朝阳市双塔区人民法院民 事 判 决 书（2021）辽1302民初347号原告：何某，女，2019年2月17日出生，汉族，住辽宁省大连市瓦房店市。法定代理人：韩继芳（系何某母亲），女，1990年8月8日出生，汉族，瓦房店政府办公室雇员，住辽宁省大连市瓦房店市。法定代理人：何涛（系何某父亲），男，1990年6月29日出生，汉族，个体，住辽宁省大连市瓦房店市。委托诉讼代理人：郭昱昕，朝阳市双塔区南塔法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司,住所地辽宁省朝阳市双塔区朝阳大街鑫源桃居1号3、4、5、6、7、8、9号3-5层,统一社会信用代码91211300744344543Y。负责人：韩冰，总经理。委托诉讼代理人：杨雪莹，女，1993年4月15日出生，蒙古族，该公司职员，住辽宁省沈阳市浑南区。委托诉讼代理人：张雅昕，女，1990年2月27日出生，汉族，该公司职员，住辽宁省本溪市平山区。原告何某与被告中国平安人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司（以下简称平安人寿朝阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何某的法定代理人韩继芳和何涛及其委托诉讼代理人郭昱昕，被告平安人寿朝阳公司的委托诉讼代理人杨雪莹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告何某向本院提出诉讼请求：1、判令被告所作“D060100002774370”号及“D060100002774630”号理赔决定无效，保险合同继续履行；2、判令被告立即履行理赔义务，赔付原告少儿福疾19基本保险金300,000元、少儿特定重疾陪护保险金60,000元、少儿福保保重大疾病保险金350,000元、住院日额18保险金7,800元，合计保险金717,800元；3、判令被告免于收取涉案主险及各附加险合同自2020年9月7日起保险期间剩余各期保险费用；4、诉讼费用，由被告承担。事实和理由：2019年4月19日，原告母亲韩继芳作为投保人，在被告处为原告投保了“平安少儿平安福19终身寿险”系列人身保险，具体包括：“平安少儿平安福19终身寿险”、“平安附加少儿平安福19提前给付重大疾病险”、“平安附加少儿定期寿险条款”、“平安附加少儿福保保终身寿险”、“平安附加少儿福保保提前给付重大疾病险”、“平安附加住院日额18医疗保险”及其他豁免保险费的附加险种。原告的母亲自合同签订后，便足额交纳保险费用。2020年7月28日，原告因身体患病，前往被告指定医院--大连市儿童医院就诊治疗，共住院治疗11天，于2020年8月8日出院，并确诊为“胆总管囊肿”、“胆管炎”等重大疾病。因原告为年幼患儿，所患疾病又系重大疑难疾病，该院因医疗水平受限，故原告于2020年9月1日前往首都儿科研究所附属儿童医院就诊，经诊断：原告胆总管囊肿、胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆管结石伴胆管炎等病情，两次住院共计21天。住院期间，为原告实施“胆囊切除”“胆总管囊肿切除术”、“肝管空肠吻合术”等多种手术项目。故此，原告所接受的手术，具备双方保险合同约定的“第3类：与器官功能严重受损相关的疾病”中第49项“胆道重建手术”的重大疾病情形，具备诉讼请求所列各项“重大疾病保险金”及其他保险金的理赔条件。原告出院后，原告母亲向被告提出了理赔请求，被告作出“D060100002774370”号及“D060100002774630”号“理赔决定通知书”，拒绝理赔，并提出终止（解除）保险合同。原告认为，原、被告双方依法订立的保险合同，对双方均有约束效力，且约定的理赔情形已经出现，被告作为保险机构，应积极履行保险人义务，依照合同约定的保险金额，对原告予以赔付。现被告明确拒绝履行合同义务，并要求终止履行，严重侵害原告的合法权益。故此，原告向贵院提出诉讼，请支持原告的诉讼请求。被告平安人寿朝阳公司辩称，原告母亲于2019年4月19日以原告为被保险人投保保单P060000016860490，该保单生效日期为2019年4月19日，投保险种有主险、附加险和豁免保险。原告患疾病，依据通用的《国际疾病分类第十次修订本》（以下简称ICD-10），胆总管囊肿疾病编码为Q44.4,属于“胆囊、胆管和肝先天性疾病”，按照涉案保险合同的约定，属于先天性畸形导致的疾病“胆总管囊肿”。原告所患疾病属于涉案保险合同约定的除外责任中的“先天性畸形、变形或染色体异常”，依照合同约定，为涉案保险合同约定的免责条款，答辩人已对该条免责条款履行了提示和明确说明义务，故该条款生效，对合同双方具有约束力。答辩人不承担给付保险金和重大疾病豁免保险费及特定疾病豁免保险费的责任，并有权终止保险合同。综上，原告诉求没有事实和法律依据，请求依法驳回。同时申请对原告所患疾病进行鉴定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，当事人对于中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同保险单、平安少儿平安福19终身寿险条款、平安附加少儿平安福19提前给付重大疾病险条款、平安附加少儿定期寿险条款、平安附加少儿长期意外伤害保险条款、平安附加少儿福保保终身寿险条款、平安附加少儿福保保提前给付重大疾病险条款、平安附加豁免保险费（C19Ⅱ）重大疾病保险条款、平安附加少儿平安福19豁免保险费疾病保险条款、辽宁增值税电子普通发票、理赔决定通知书、大连市儿童医院病案及辽宁省医疗住院收费票据、首都儿科研究所附属儿童医院病案及北京市医疗住院收费票据、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）等证据的真实性无异议，本院予以确认，并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月19日，原告何某的母亲韩继芳在被告平安人寿朝阳公司为原告投保了人身保险，投保主险为：少儿平安福19（1329），保险期间为终身，自本主险合同生效时起至被保险人身故时止，交费年限20年，基本保险金额310,000元；投保的附加长险为：少儿福疾19基（1330J），保险期间终身，交费年限为20年，基本保险金额300,000元；少儿福疾19选（1330K），保险期间至25岁，交费年限为20年，基本保险份数5份；少儿定期（1169），保险期间至25岁，交费年限为20年，基本保险金额200,000元;少儿长期意外（1168）,保险期间至70岁，交费年限为20年，基本保险金额150,000元；少儿福保保（1353），保险期间终身，交费年限为15年，基本保险金额350,000元；少儿保保疾基（1354J）,保险期间终身，交费年限为15年，基本保险金额350,000元；豁免C19Ⅱ（1366）,保险期间同主险，交费年限19年；少儿豁免19（1331），保险期间同主险，交费年限19年；另投保了一年期短险：住院日额18（571），基本保险份数为10份。少儿平安福19（1329）保险责任约定：身故保险金，包括基本身故保险金和额外身故保险金；少儿福疾19基（1330J）和少儿福疾19选（1330K）保险条款的保险责任载明：重大疾病保险金：（一）基本重大疾病保险金，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金；（二）额外重大疾病保险金；少儿特定重疾保险金、特定轻度重疾保险金；可选部分包括重大疾病陪护保险金、少儿特定重疾陪护保险金、特定轻度重疾陪护保险金。该附加险约定保障的重大疾病共有100种，其中第3类：与器官功能严重受损相关的疾病第49种为胆道重建手术。重大疾病释义：胆道重建手术指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科医生认为是医疗所需的情况下进行。胆道闭锁并不在保障范围内。2.1责任免除，因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”或“特定轻度重疾”的，保险人不承担给付保险金的责任：……（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本附加险合同终止，保险人退还本附加险合同的现金价值。同时对于先天性畸形、变形或染色体异常解释为，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）确定。少儿定期（1169）保险条款的保险责任载明：在本附加险合同保险期间内，被保险人身故，保险人按身故时的基本保险金额给付身故保险金，本附加合同终止；少儿长期意外（1168）保险条款的保险责任载明：在本附加险合同保险期间内，保险人承担意外伤残保险金、意外身故保险金、自驾车意外伤残或身故特别保险金和公共交通意外伤残或身故特别保险金；少儿福保保（1353）保险条款的保险责任载明：在本附加险合同保险期间内，被保险人于18周岁的保单周年日之前身故，保险人无息返还所交保险费，本附加险合同终止。被保险人于18周岁的保单周年日之后（含该保单周年日）身故，保险人按照身故时本附加险合同基本保险金额给付身故保险金，本附加合同终止。“所交保险费”按照身故当时本附加险合同的基本保险金额确定的年交保险费和保单年度数（交费期满后为交费年度数）计算。少儿保保疾基（1354J）保险条款的保险责任载明：重大疾病保险金、少儿特定重疾保险金、特定轻度重疾保险金。该附加险约定保障的重大疾病共有100种，其中第3类：与器官功能严重受损相关的疾病第49种为胆道重建手术。豁免C19Ⅱ保险条款的保险责任载明：在本附加险合同保险期内，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本项责任所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费及附加疾病保险的保险费。该附加险约定保障的重大疾病共有100种，其中第3类：与器官功能严重受损相关的疾病第49种为胆道重建手术。少儿豁免19（1331）保险条款的保险责任载明：在本附加险合同保险期间内，被保险人经医院确诊，初次发生本附加险合同约定的“少儿特定重疾”或“特定轻度重疾”，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。若被保险人在本附加险合同生效前已发生“少儿特定重疾”，本附加险合同生效后再次发生该“少儿特定重疾”的，保险人不承担豁免保险费保险责任。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。住院日额18（571）保险条款的保险责任载明：在本附加险合同保险期间内，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗。保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次疾病住院日额保险金给付天数＝实际住院天数－３日。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次意外伤害住院日额保险金给付天数＝实际住院天数，在每一保险期间内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。重大疾病住院日额保险金，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，且必须住院治疗，保险人除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金。每次重大疾病住院日额保险金给付天数＝因重大疾病实际住院天数。在每一保险期间内，重大疾病住院日额保险金给付天数最多可达90日。其中该附加险提供保障的重大疾病共有80种，其中第3类：与器官功能严重受损相关的疾病第43种为胆道重建手术。以上附加险少儿保保疾基、豁免C19Ⅱ、住院日额18的保险条款中的责任免除条款与少儿福疾19基（1330J）和少儿福疾19选（1330K）保险条款责任免除条款一致。上述保险项目的保险费合计10,852.10元，以上豁免C19Ⅱ所豁免的保险费为“少儿平安福19”10000元基本保险金额对应的年交保险费65.00元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。以上少儿豁免19所豁免的保险费为“少儿平安福19”310000元基本保险金额对应的年交保险费2015.00元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。合同签订后，原告的母亲韩继芳按约向被告交纳了保险费。2020年7月28日，原告因身体不适到大连市儿童医疗就诊治疗，诊断为“胆总管囊肿，胆管炎，L3半椎体”，于2020年8月8日出院，共住院治疗11天，产生医疗费9,612.40元。2020年9月1日，原告前往首都儿科研究所附属儿童医院就诊，主要诊断为“胆总管囊肿”，其他诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆管结石伴胆管炎、轻度贫血、肝功能异常、低蛋白血症、凝血功能异常、低纤维蛋白原血症”。同年9月7日在全麻下腹腔镜探查+胆道造影+胆道探查+胆囊切除+粘连松解+胆总管囊肿切除+肝管空肠吻合术+肝活检，手术顺利。于2020年9月11日出院，共住院10天，产生医疗费32,260.84元。原告向被告申请理赔，2020年11月10日被告作出“D060100002774370”号及“D060100002774630”号理赔决定通知书，以被保险人本次事故属于《少儿福疾19基》、《少儿福疾19选》、《少儿保保疾基》、《豁免C19Ⅱ》、《住院日额18》条款约定的责任免除事项为由，拒绝理赔，并终止保单项下《少儿福疾19基》、《少儿福疾19选》、《少儿保保疾基》、《豁免C19Ⅱ》保险合同，并将上述4项附加险的现金价值10,743.84元退还。为此，原告诉至本院。在本案审理过程中，被告认可原告所作的手术属于重大疾病范围，但是认为原告所患疾病可能是先天性的为由，申请对原告所确诊的疾病进行鉴定，以确定原告该次患病属于保险合中约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”。本院认为，原告何某母亲韩继芳与被告平安人寿朝阳公司之间订立的主险及附加险保险合同均系双方当事人真实意思表示，合法有效，保险合同成立后，原告母亲韩继芳按期支付保险费用，在保险期间，原告经医院确诊患有胆总管囊肿等疾病，医院为原告实施了胆囊切除、胆总管囊肿切除和胆管空肠吻合术等手术，符合保险合同中重大疾病第3类与器官功能严重受损相关的疾病中的胆道重建手术的定义，原告所患疾病属于保险合同约定的初次发生的重大疾病范畴。本案争议的焦点是原告所患疾病是否属于保险合同中责任免除的情形，被告应否根据保险合同对原告予以赔偿。少儿福疾19基（1330J）和少儿福疾19选（1330K）、少儿保保疾基（1354J）、豁免C19Ⅱ（1366）、少儿豁免C19（1331）、住院日额18（571）条款中的责任免除条款均约定遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病”的，保险人不承担给付保险金的责任，该条款系保险人为了重复使用而预先拟定的条款，订立合同时未与对方协商制定的格式条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，应当认定保险人履行了明确说明的义务。结合本案，保险条款中对先天性畸形、变形或染色体异常解释为依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）确定，由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）为专业性文件，属于医学词汇范畴，先天性畸形类别达数百种，具有极强的专业性，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，被告不能证明就该条款所指引的专业内容向投保人韩继芳进行解释说明，故认定被告对免责条款没有尽到了提示和明确说明的义务，该格式条款系被告方不合理地免除或减轻其责任、加重对方责任的条款，该免责条款不发生效力。被告作出的理赔决定通知书终止与原告之间的《少儿福疾19基》、《少儿福疾19选》、《少儿保保疾基》、《豁免C19Ⅱ》保险合同并拒绝赔付保险金违反法律规定，应予纠正，原、被告之间继续履行保险合同，被告应按保险合同的约定对原告在保险期间发现并治疗的胆道重建手术的重大疾病予以理赔。被告依保险合同应赔偿的各项保险金为：1、附加长险：被告按照少儿福疾19基（1330J）和少儿福疾19选（1330K）条款保险责任给付原告重大疾病保险金300,000元，重大疾病陪护保险金2,000元/份×5份×6个月＝60,000元，本险种合计赔付保险金360,000元；2、平安附加少儿福保保提前给付重大疾病保险合同应赔付重大疾病保险金350,000元；3、平安附加住院日额18医疗保险，被告应赔付日额保险金：10元/份×10份×（11-3）天+10元/份×10份×（10-3）天＝1,500元，重大疾病日额保险金：10元/份×10份×21天＝2,100元，上述日额保险金合计3,600元；4、根据平安附加豁免C19Ⅱ条款豁免保险费的约定，被告应自原告确认初次发生重大疾病之日即2020年9月7日起至保险期间内剩余各期的（不含一年期附加险）保险费。综上，对原告的诉讼请求予以支持。对被告的辩解理由不予采信，并对被告的鉴定申请亦不予准许。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、第九条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司继续履行与原告何某母亲韩继芳签订的保险合同；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司赔偿原告何某重大疾病保险金300,000元、重大疾病陪护保险金60,000元、提前给付重大疾病保险金350,000元、住院日额保险金1,500元、重大疾病日额保险金2,100元，合计713,600元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司豁免被保险人原告何某自2020年9月7日起至保险期间剩余的各期（不含一年期附加险）保险费。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,489元（原告预交，已减半收取），由原告何某负担21元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司负担5,468元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审判员  杨春玲二〇二一年四月十六日书记员  陈丽华