河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终4581号上诉人（原审被告）民生人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区祥盛街8号附1号福晟国际2号楼17层。统一社会信用代码91410000766239760Y。负责人杨东时，总经理。委托代理人张景岁，河南荟智源策律师事务所律师。被上诉人（原审原告）潘俊杰，男，1973年4月23日出生，汉族，住河南省西平县杨庄乡。委托代理人周凡，上海市浩信（郑州）律师事务所律师。委托代理人刘建辉，上海市浩信（郑州）律师事务所实习律师。上诉人民生人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称民生保险河南分公司）因与被上诉人潘俊杰人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州高新技术产业开发区人民法院（2020）豫0191民初19311号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法公开开庭进行了审理。上诉人民生保险河南分公司的委托代理人张景岁，被上诉人潘俊杰的委托代理人周凡、刘建辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。潘俊杰向一审法院起诉请求：1、判令民生保险河南分公司向潘俊杰支付重大疾病保险金100000元；2、判令民生保险河南分公司向潘俊杰支付医疗保险金188314元；3、判令民生保险河南分公司按照保险合同约定豁免合同号为86410820190210001141的保险合同支付剩余保险费；4、本案诉讼费由民生保险河南分公司承担。一审法院审理查明：1、潘俊杰在民生保险河南分公司投保了名为“民生如意隽康终身寿险”一份，其中基本保险金额为300000元（后减额为100000元），保险期间为终身。潘俊杰在民生保险河南分公司投保了名为××保险”一份，其中基本保险金额为300000元（后减额为100000元），保险期间为终身。潘俊杰在民生保险河南分公司投保了名为“民生优医保费用补偿医疗保险”一份，其中基本保险金额为300000元，保险期间为2019年1月30日零时零分至2020年1月30日零时零分，后经缴费续期至2021年1月30日零时零分。2、2020年4月26日12时35分许，潘俊杰驾驶电动自行车沿红莲街由西向东行驶至河南省××街北红莲街××区外围墙处，与路边停放的豫Ｑ×××××重型自卸货车发生交通事故，致潘俊杰受伤，车辆受损。道路交通事故证据及事故形成原因分析中记载：潘俊杰的血样中检出乙醇，其含量为372.71mg/100ml，潘俊杰醉酒驾驶电动自行车且未确保安全。经河南省郑州市公安局交通警察支队二大队处理认定：潘俊杰负事故全部责任，杨超无责任。潘俊杰以“外伤致意识不清，呼吸困难约一小时余”为主诉入郑州市中心医院，门诊诊断为重度颅脑损伤，入院后给予重症监护，经治疗后出院。医疗费合计220814.27元。3、《民生人寿保险股份有限公司民生如意隽康终身寿险》保险条款附表二重大疾病说明第十二项深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgawcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。4、××保险金的约定：若被保险人经诊断因意外事故或于本附加合同等待期后因疾病导致首次发病，××，且确诊时被保险人仍然生存，本公司按本附加合同的基本保险金额的100%给付××保险金”，本附加合同终止。××保险金”的给付以一次为限。××保险金”后，主合同的基本保险金额按本附加合同的基本保险金额等额减少至零，主合同终止。5、《民生人寿保险股份有限公司民生如意隽康终身寿险》保险条款第2.3条第5项及《民生人寿保险股份有限公司附加如意隽康提前给付重大疾病保险》保险条款2.3条第6项责任免除中约定：被保险人饮酒后驾驶或醉酒驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车属于责任免除范围。《民生人寿保险股份有限公司优医保费用补偿医疗保险》保险条款第2.6条第17项责任免除中约定：被保险人饮酒后驾驶或醉酒驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致交通意外引起的医疗费用属于责任免除范围，民生保险河南分公司保险公司已用黑色加粗字体对投保人潘俊杰进行提示告知。一审法院认为：依法成立的保险合同自成立时生效。潘俊杰驾驶电动自行车为非机动车发生交通受伤导致重度颅脑损伤，属于民生保险河南分公司《民生如意隽康终身寿险》、××保险》、《民生优医保费用补偿医疗保险》保险条款约定的赔付范围。本案中，根据潘俊杰投保的《民生如意隽康终身寿险》、××保险》，潘俊杰被诊断出属于××，故民生保险河南分公司应当赔偿潘俊杰100000元；根据潘俊杰投保的《民生优医保费用补偿医疗保险》，潘俊杰医药费合计220814.27元，案外人平安寿险已支付给潘俊杰32500元，故民生保险河南分公司应当赔偿潘俊杰188314元。根据《民生如意隽康终身寿险》、××保险金的约定，故对潘俊杰要求确认民生保险河南分公司豁免合同号为86410820190210001141的保险合同剩余保险费的主张，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十六条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、民生保险河南分公司于本判决生效后十日内支付潘俊杰288314元。二、驳回潘俊杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2812元，由民生保险河南分公司负担。民生保险河南分公司上诉称：潘俊杰醉酒驾驶（酒精含量为372.71mg）撞到停驶的车辆是导致其受伤的直接原因，交警队也据此认定其负事故全部责任。酒驾属于法律规定的禁止性行为，也属于《如意隽康终身寿险条款》第2.3条第5项以及《附加如意隽康提前给付重大疾病保险条款》第2.3条第6项约定的免赔情形，民生保险河南分公司一审时已提交证明民生保险河南分公司已按法律规定履行了提示说明义务，民生保险河南分公司不承担赔偿责任。但一审法院在没有说明免赔理由为何不成立的情况下，判决民生保险河南分公司承担赔偿责任明显不当，且理解适用法律错误，请查明事实，依法纠正。1、依据郑州市公安局交通警察支队二大队出具的（编号第410191120200000581号）事故认定书记载可知，潘俊杰醉酒驾驶（酒精含量为372.7lmg）撞到停驶的机动车上导致其受伤，也是导致本事故发生的直接原因，交警队据此认定潘俊杰承担事故全部责任。2、保险合同属于商业合同，合法有效，对双方均有约束力。依据《如意隽康终身寿险条款》第2.3条第5项以及《附加如意隽康提前给付重大疾病保险条款》第2.3条第6项约定免赔情形定可知，被保险人重度醉酒驾驶，民生保险河南分公司不承担赔偿责任。一审时民生保险河南分公司已向法院提交了潘俊杰签字的投保单、回执等证据，证明民生保险河南分公司已按法律规定向潘俊杰履行了提示说明义务，故民生保险河南分公司的免赔主张应当得到法院支持。但一审法院没有支持民生保险河南分公司的免赔主张，但也未说明未支持免赔的原因。民生保险河南分公司认为一审判决认定事实不清，理解适用法律不当。3、醉驾属于法律规定的禁止性行为，将醉驾行为列为免赔情形与立法精神一致，目的在于打击醉驾等违法犯罪行为，且民生保险河南分公司已按照法律规定履行了提示说明义务。一审法院不支持民生保险河南分公司的免赔主张且未说明理由明显不当，且理解适用法律错误。醉驾者应当为自己的行为付出相应代价，若醉驾造成的后果法院都判决保险公司承担赔偿，无疑将向社会大众释放错误的信号，即变相鼓励酒驾等违法犯罪行为，不仅不利于良好社会秩序的建设，而且会影响公共交通安全。综上，一审判决认定事实不清，理解适用法律错误。请求依法撤销一审判决第一项，改判驳回潘俊杰的诉讼请求。潘俊杰答辩称：一审法院事实认定正确，法律适用正确，应予维持；民生保险河南分公司依据《道路交通事故认定书》主张潘俊杰醉酒驾驶属于免赔事项，是对《道路交通事故认定书》和本案保险合同断章取义的片面阐述。一、《道路交通事故认定书》载明潘俊杰驾驶的是电动自行车，民生保险河南分公司依据的《民生如意隽康终身寿险》保险条款第2.3条第5项及《附加如意隽康提前给付重大疾病保险》保险条款第2.3条第6项责任免除中约定的是机动车。即潘俊杰驾驶电动自行车发生交通事故不属于民生保险河南分公司的免责范围，民生保险河南分公司不予理赔无事实和法律依据。《道路交通安全法》第二条：中华人民共和国境内的车辆驾驶人、行人、乘车人以及与道路交通活动有关的单位和个人，都应当遵守本法。第二章车辆和驾驶人共包含两节，第一节机动车、非机动车，第二节机动车驾驶人。即在法律层面车辆分为机动车和非机动车，《道路交通事故认定书》作为交通警察出具的生效行政文书，已从专业的角度对潘俊杰驾驶的车辆予以认定，民生保险河南分公司依据《道路交通事故认定书》主张潘俊杰构成醉酒驾驶，却故意忽视电动自行车不属于保险合同约定的机动车这一关键要素，属于不诚信诉讼行为。二、民生保险河南分公司在上诉状第二条主张保险合同属于商业合同，本案保险合同合法有效，对合同双方均有约束力。那么民生保险河南分公司就应该践行契约，依照本案保险合同约定对潘俊杰的理赔申请予以理赔。潘俊杰在保险事故发生后及时向民生保险河南分公司提交了理赔申请和民生保险河南分公司要求提供的材料，根据民生保险河南分公司与潘俊杰签订的保险合同约定，潘俊杰符合理赔条件，民生保险河南分公司应予理赔。且自潘俊杰提交理赔申请至今，民生保险河南分公司从未主张潘俊杰不符合理赔条件，而是引用免责条款主张免于履行赔偿责任，即民生保险河南分公司已认可潘俊杰符合理赔条件，只是民生保险河南分公司的理赔责任应予免除。但如上所述，民生保险河南分公司主张免除理赔责任不符合本案保险合同中免责条款的约定。三、民生保险河南分公司是否就免责条款向潘俊杰履行提示说明义务不是本案的争议焦点，民生保险河南分公司主张“一审法院在没有说明免赔理由为何不成立的情况下判决民生保险河南分公司承担赔偿责任明显不当”，无事实和法律依据。一审法院的裁判依据之一正是本案保险合同约定的责任免除条款，对民生保险河南分公司在保险合同中已用黑色加粗字体对潘俊杰进行提示告知的事实也予以认定。并且，根据民事诉讼法第一百五十二条，判决书内容包括：（一）案由、诉讼请求、争议的事实和理由；（二）判决认定的事实和理由、适用的法律和理由。对于不存在争议的事实和理由，即便一审判决书未予说明也符合法律规定。综上所述，民生保险河南分公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，一审认定事实、适用法律正确，请求予以维持。本院经审理查明的事实与一审一致。本院认为：本案中，潘俊杰与民生保险河南分公司之间具有保险合同关系，潘俊杰在保险期间发生保险事故，民生保险河南分公司应按约定承担赔偿责任。××保险》约定，被保险人饮酒后驾驶或醉酒驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车属于责任免除范围。《民生人寿保险股份有限公司优医保费用补偿医疗保险》约定，被保险人饮酒后驾驶或醉酒驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致交通意外引起的医疗费用属于责任免除范围。上述保险合同免责条款中约定的车辆均系机动车，本案事故中，交警部门出具的交通事故认定书载明潘俊杰驾驶的是电动自行车。民生保险河南分公司没有证据证明潘俊杰驾驶的电动车属于机动车，故其以潘俊杰醉酒驾驶机动车发生事故为由，主张其不应承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，其上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5625元，由民生人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员  张永军二〇二一年四月十九日书记员  翟贝贝