四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川03民终24号上诉人（原审被告）：许洪彬，男，1987年11月7日出生，汉族，住四川省富顺县。委托诉讼代理人：许茂林，男，1986年7月11日出生，汉族，住四川省富顺县，系许洪彬的哥哥。被上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司自贡中心支公司，住所地四川省自贡市丹桂大街川南机电市场西三楼。负责人：袁卉，总经理。委托诉讼代理人：方敏，男，1986年7月13日出生，汉族，住四川省马边彝族自治县，该公司员工。原审原告：陈代艮，男，1953年1月10日出生，汉族，住四川省自贡市自流井区。委托诉讼代理人：陈雪，女，1981年12月5日出生，汉族，住四川省自贡市自流井区，系陈代艮女儿。原审被告：自贡市兴达出租汽车有限公司，住所地四川省自贡市自流井区光大街48号。法定代表人：杨少钦，总经理。委托诉讼代理人：黄晓波，男，1956年6月18日出生，汉族，住四川省自贡市自流井区，该公司员工。上诉人许洪彬因与被上诉人华安财产保险股份有限公司自贡中心支公司（以下简称华安保险公司）、原审原告陈代艮、原审被告自贡市兴达出租汽车有限公司（以下简称兴达出租车公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省自贡市自流井区人民法院（2020）川0302民初1545号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。许洪彬在二审庭前会议中变更上诉请求为：撤销一审判决，依法改判，华安保险公司承担本次交通事故所有医疗费用以及案件诉讼费、鉴定费等费用。事实和理由：一审程序违法，当事人补充提交的保险合同等证据未在法庭上质证，仅由书记员在办公室主持，判决书未公开宣判即送达了当事人。华安保险公司未主张以《保险合同》第四十二条作为责任免除事由，一审却将其作为判决依据。一审认定事实错误，《司法鉴定意见书》与保险合同条款不具有关联性，保险合同约定的免责事项是“标准”，《司法鉴定意见书》的鉴定事项是“医疗费总额非基本医疗保险项目和用药金额”，该费用包含了不符合四川省基本医疗保险报销范围和不符合四川省基本医疗保险报销标准两部分，保险公司应仅对扣除了基本医疗保险同类医疗费用后的费用免责，一审法院将两者等同，属认定事实错误。同时，保险公司未对免责条款完全尽到提示义务，部分免责条款未标注，保险公司提交的《告知书》没有解释说明的内容，无法说明解释了哪些内容，是如何解释的，而兴达出租车公司经办保险合同的工作人员说没有签过任何字，《告知书》应不予采信。一审判决依据的保险合同第三章第四十二条，系机动车车上人员责任保险，与本案无关。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定以及保险合同的约定，保险公司应只对超过基本医疗保险同类医疗费用的超出部分免付保险金。华安保险公司答辩请求二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉请求，诉讼费、鉴定费由许洪彬负担。陈代艮、兴达出租车公司未发表答辩意见。陈代艮向一审法院起诉请求：1.判令许洪彬、华安保险公司、兴达出租车公司赔偿陈代艮伤残赔偿金、护理费、误工费等各项损失合计172301.20元；2.判令华安保险公司在保险责任范围内承担赔偿责任；3.诉讼费由许洪彬、华安保险公司、兴达出租车公司承担。一审庭审中，陈代艮当庭诉请变更伤残赔偿金为94000.40元、护理费为22050元、医疗费为4554.09元、残疾辅助器具费为150元，合计金额变更为142774.49元。一审法院认定事实：2019年3月22日19时52分，许洪彬驾驶川CT1XX9小型轿车，由自贡市自流井区新桥往光凤路方向行驶，当行驶至光大街第六中学红绿灯人行横道处时，与从右至左通过人行横道的陈代艮、刘锦泓发生碰撞，致陈代艮、刘锦泓受伤的交通事故。经自贡市公安局交通警察支队自流井区大队认定：许洪彬负事故全部责任，陈代艮无责。陈代艮受伤后被送自贡市第四人民医院住院治疗147天，诊断为1.左股骨近端粉碎性骨折；2.全身多处皮肤挫伤。产生住院医疗费124554.09元、门诊医疗费824.70元，合计125378.79元，其中华安保险公司垫付了70000元，许洪彬垫付了51024.70元，退还陈代艮用血互助金1035元。陈代艮住院期间，一级护理2天，其余时间均为二级护理；聘请护工护理70天，其余时间由陈代艮家属自行护理；陈代艮垫付护理费7500元，许洪彬垫付护理费3000元、住院伙食补助费500元。2020年5月20日，经四川基因格司法鉴定中心鉴定，陈代艮被评定为九级伤残，陈代艮垫付了鉴定费1200元。经华安保险公司申请，各方共同选定成都清源司法鉴定中心对陈代艮的医疗费总额非基本医疗费项目和用药的金额进行鉴定，鉴定意见为“因交通事故所受伤害，造成的医疗费总额非基本医疗费项目和用药的金额”，即非国家基本医疗保险的医疗费用（不符合四川省基本医疗保险报销范围及标准的部分）总计为25256.18元，华安保险公司垫付了鉴定费2000元。另查明，许洪彬将其所有的川CT1XX9小型轿车挂靠登记在兴达出租车公司名下，从事出租车营运；该车辆在华安保险公司投保了交强险和商业第三者责任险（限额100万元），并投保了不计免赔，事故发生在保险期间内。一审法院认为，许洪彬驾驶其所有的川CT1XX9小型轿车从事道路运输经营活动中，违反道路交通安全法，造成交通事故致陈代艮受伤，许洪彬对事故负全部责任，川CT1XX9小型轿车挂靠登记在兴达出租车公司，陈代艮请求许洪彬与兴达出租车公司承担连带赔偿责任，符合法律规定，应予支持。川CT1XX9小型轿车在华安保险公司投保了交强险、商业第三者责任险（限额100万元），并投保了不计免赔险，事故发生在保险期限内。陈代艮的损失依法计算，由华安保险公司在交强险和商业险责任限额内承担赔付责任；超出部分由许洪彬、兴达出租车公司承担连带赔偿责任。陈代艮主张的伤残赔偿金、辅助器具费、精神抚慰金符合法律规定，应予支持。陈代艮住院产生的医疗费扣减已退还的用血互助金1035元后，依法确认为124343.79元；护理费，按自贡的司法实践，确定为住院期间一级护理90元/天计算、二级护理80元/天计算；超出护理等级标准的费用，由许洪彬承担赔偿责任；后续治疗费，无事实依据，不予支持；住院伙食补助费按照20元/天计算147天；营养费参照住院伙食补助费的标准计算147天；交通费酌情支持500元。伤残鉴定费1200元系查明案件事实而产生的必要、合理的费用，应予支持。许洪彬辩称，医疗费中非国家基本医疗保险的医疗费用（不符合四川省基本医疗保险报销范围及标准的部分）25256.18元应由华安保险公司承担。根据兴达出租车公司与华安保险公司签订的《保险合同》第三章第四十二条的约定“下列人身伤亡、损失和费用保险人不负责赔偿：……（五）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用；（六）律师费，未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费；”该约定在合同中字体进行了加粗、加黑，兴达出租车公司在投保人声明处确认保险人告知投保人仔细阅读条款，特别提示阅读黑体、加粗部分条款，保险人已经对保险合同的内容，尤其是免除保险人责任的条款已经向投保人进行了明确说明，且投保人已经充分理解并接受上述内容。华安保险公司亦向兴达出租车公司送达了《机动车综合商业保险免责事项说明书》，并书面确认保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。该约定系双方真实意思表示，且鉴定机构依据国家基本医疗保险同类医疗费用标准鉴定出医疗费中非国家基本医疗保险的医疗费用（不符合四川省基本医疗保险报销范围及标准的部分）总计为25256.18元。华安保险公司依法对免责条款尽到了提示说明义务，且该约定不违反法律规定，应予确认。许洪彬称基于“标准”与“范围”的不同，华安保险公司的证据不足以支持扣减自费药的主张和华安保险公司未对合同中的免责条款尽到提示说明义务的抗辩理由不成立；不计免赔险是基于投保人与保险人根据合同约定了免赔率，故该不计免赔险是免除被保险机动车一方发生事故时的责任免赔率，许洪彬辩称基于不计免赔险合同，相关费用均由华安保险公司承担的理由不成立。综上，医疗费中非基本医疗费项目和用药的金额25256.18元由许洪彬承担。因此产生的鉴定费2000元，由华安保险公司、许洪彬各承担1000元。综上，陈代艮的损失为：医疗费124343.79元（非医保部分费用25256.18元）；伤残赔偿金94000.40元（36154元/年×13年×20%）；护理费11780元（80元/天×145天+90元/天×2天，其中超出护理标准的部分为4880元）；住院伙食补助费2940元（20元/天×147天）；营养费2940元（20元/天×147天）；精神损害抚慰金6000元；残疾人辅助器具费150元；交通费500元；鉴定费3200元，上述费用合计245854.19元。华安保险公司在川CT1XX9小型轿车保险责任限额内承担219598.01元（10000元+110000元+99598.01元）；许洪彬、兴达出租车公司应共同承担31136.18元（非医保部分25256.18元、超出标准的护理费4880元、鉴定费1000元）。品迭后，华安保险公司应直接支付陈代艮赔偿款124209.49元；同期支付许洪彬垫付款23388.52元。判决：一、华安保险公司于判决生效之日起十日内支付给陈代艮机动车交通事故损害赔偿款126082.49元；同期支付许洪彬垫付款21515.52元；二、驳回陈代艮的其他诉讼请求。本院二审期间，许洪彬为证明其主张,提交了一份新证据：2021年3月30日下午许茂林与颜汐函的电话录音，拟证明购买保险当天，华安保险公司未交付保险条款，未尽到提示义务。华安保险公司质证认为，对证据的三性不予认可，接话人颜汐函明确表示了拒绝许茂林录音，该录音证据违反法律规定，录音内容亦达不到上诉人的证明目的。陈代艮质证认为，对证据的三性无意见，陈代艮在本次事故中不承担责任，自费药承担方式与陈代艮无关。兴达出租车公司质证认为，对证据的三性无意见，兴达出租车公司对事故不承担关联责任，颜汐函只是公司业务人员，经办保险，无任何责任。根据当事人的举证、质证，本院认证如下：电话录音内容仅是通话人对投保的部分过程的交谈，无其他证据予以佐证，本院不予采信。一审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。二审另查明，《保险合同》第三十六条约定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额……”。第二十六条“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（七）律师费，未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费；……”。本院认为,本案二审争议焦点为：1.华安保险公司对案涉保险合同中关于医疗费用的免责条款是否尽到了提示义务。2.一审认定的非国家基本医疗保险的医疗费用（不符合四川省基本医疗保险报销范围及标准的部分）25256.18元是否扣除了国家基本医疗保险同类医疗费用标准，若没有，是否应扣除。关于华安保险公司对案涉保险合同中关于医疗费用的免责条款是否尽到了提示义务的问题，《保险合同》第二章第三十六条中的“不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”内容字体加粗、加黑，兴达出租车公司在投保人声明处确认保险人告知投保人仔细阅读条款，提示阅读黑体、加粗部分条款，保险人已经对保险合同的内容，尤其是免除保险人责任的条款向投保人进行了明确说明，投保人已经充分理解并接受上述内容，投保人已确认收到保险条款及相应事项免责说明书。兴达出租车公司亦在《机动车综合商业保险免责事项说明书》上盖章确认：保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。综上，本院认定华安保险公司依法对免责条款尽到了提示说明义务。关于非国家基本医疗保险的医疗费用25256.18元是否扣除了国家基本医疗保险同类医疗费用标准的问题，成都清源司法鉴定中心出具的《法医学司法鉴定意见书》中载明“非国家基本医疗保险的医疗费用（不符合四川省基本医疗保险报销范围及标准的部分），包括有以下项目费用：1.诊疗项目（含自费部分和按一定比例自付的部分费用）……2.药品费用（不属于四川省基本医疗保险药品目录报销范围的药品：含自费药品及按比例不予部分报销的药品）……3.医用材料和非医用材料（含非医用材料和部分自付一定比例的一次性医用材料、特殊医用材料等）……4.生活服务设施项目（含床位费和涉及生活服务设施方面的自费部分费用……）”，同时，经本院致电询问本案鉴定人袁建辉副主任医师，其陈述该25256.18元费用即是四川省基本医疗保险不能报销的费用，没有扣除基本医疗保险同类医疗费用（用同类代替）的鉴定事项。综上，本院认为，《法医学司法鉴定意见书》对超出非医保范围的项目未有清楚列出在医保范围内的相应替代医疗费清单，即医保同类医疗费用清单，结合鉴定人的答复，本院认定鉴定得出的非国家基本医疗保险的医疗费用25256.18元没有扣除超过基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，《法医学司法鉴定意见书》不足以证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的具体费用金额，华安保险公司亦没有提供其他证据材料予以佐证。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”之规定，本案华安保险公司未有充分证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应承担举证不能的责任。上诉人关于该25256.18元费用没有扣除国家基本医疗保险同类医疗费用标准，华安保险公司不能证明本案支出的费用中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，对该25256.18元费用不能免予赔付的主张符合法律规定，本院予以支持。综上所述，上诉人许洪彬的部分上诉请求,符合法律规定,本院依法予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十五条第（六）项、第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国合同法》第八条、第三十二条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条第一款、第六十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、变更四川省自贡市自流井区人民法院（2020）川0302民初1545号民事判决第一项为华安财产保险股份有限公司自贡中心支公司于本判决生效之日起十日内支付给陈代艮机动车交通事故损害赔偿款126082.49元；同期支付许洪彬垫付款46771.7元；二、维持四川省自贡市自流井区人民法院（2020）川0302民初1545号民事判决第二项；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1873元，由许洪彬、自贡市兴达出租汽车有限公司负担（陈代艮已预交，已在上述赔偿款中品迭）。二审案件受理费3252元，由上诉人许洪彬负担。本判决为终审判决。审 判 长 龚梦香审 判 员 谢邑钦审 判 员 黄观海二〇二一年四月九日法官助理 吴彩霞书 记 员 杨玉玲