江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏06民终222号上诉人（原审原告）：徐某，男，1964年4月11日生，住江苏省如东县。委托诉讼代理人：徐维军，江苏大仁律师事务所律师。被上诉人（原审被告)：平安养老保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区常熟路8号7楼。负责人：于洋，总经理。委托诉讼代理人：葛景霞，北京市隆安律师事务所上海分所律师。委托诉讼代理人：陈璐，北京市隆安律师事务所上海分所律师。上诉人徐某因与被上诉人平安养老保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安上海分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省如东县人民法院（2020）苏0623民初2799号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。徐某上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费用由平安上海分公司承担。事实和理由：1.一审法院认定事实错误，平安上海分公司未能举证证明其就免责条款尽到了提示和明确说明义务。案涉保险系由案外人上海市松江第五建筑工程有限公司（以下简称松江建筑公司）通过网络方式投保，平安上海分公司提交“网上投保流程截屏”以证明投保人在投保时对于一般意外伤残和工伤意外伤残赔付标准及所需材料清楚，但是该截屏系平安上海分公司在一审阶段从系统中打印的，并非投保时的流程截屏。且即使其公司能够证明与投保人投保时的流程一致，操作界面上的“特别约定”一栏仅仅记载“1.意外险P1445仅承担意外身故责任；2.非工伤意外伤残P1463的伤残标准为《人身保险伤残评定标准》1-7级，不承担8-10级保险责任……”，平安上海分公司未通过任何口头或书面方式，就免责条款的概念、内容及其法律后果向被保险人进行说明。2.徐某在一审中提交的“院前急救电子病历”及“出院记录”显示，徐某系在唐镇高科东路唐安路口(工地上)从高处坠落入院。事故发生后，徐某与工程实际负责人达成工伤赔偿协议，足以证明徐某所受伤害属于工伤。3.根据徐某的受伤情况及伤残评定标准，其符合平安上海分公司意外伤残赔付标准。代码为P1463的保险全称是平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款，该条款与P1461是单独的附加条款。两个条款区别仅在于评残标准，P1463条款不仅只赔付非工伤意外，对于工伤意外同样可以赔付。平安上海分公司在保险特别约定第2条仅仅适用于非工伤意外情况下在该保险条款中的赔付情况，对于徐某属于工伤的这种意外伤害赔偿并没有特别约定，应当适用保险条款中的一般条款。平安上海分公司辩称，1.徐某一审称投保流程截屏真实性由法院核实，在法院询问其是否查看演示流程时其表示拒绝，上诉状中却又主张投保时的流程截屏未能提供投保原始数据或公证文书。案涉保险是松江建筑公司投保的，整个投保过程由平安上海分公司先向投保人对保险进行讲解。在讲解结束以后，如果投保人对该保险感兴趣愿意购买，那么网上投保流程实际上就是一个购买过程，平安上海分公司已经提供了投保人通过“e企赢”购买保险时候的一个流程截图，能够看到投保人在投保过程中是有两次反复确认。保险特别约定的内容本身也是加黑加粗的，并且在特别约定下方都有需要投保人打勾确认的内容。整个投保过程，实际上投保人也是确认平安上海分公司已经就保险合同的条款尽到了提示和明确说明义务的。依据保险法司法解释（二）第十二条，通过网络进行提示和明确说明也是法院认可的一种形式。同时，投保结束以后，平安上海分公司还会向投保人寄送保险合同条款，投保人也需要在收到条款以后在最后一页对保险合同内容再一次进行确认，并将回执寄送给平安上海分公司，所以整个保险合同条款其实是经过投保人反复确认的。平安上海分公司已经就保险合同条款尽到了提示和明确说明义务，徐某是被保险人没有参与整个投保过程，其主张**安上海分公司没有向投保人尽到提示和明确说明义务没有依据。2.徐某主张本案可以适用工伤意外伤残进行理赔，但没有提交工伤认定书，也不符合工伤意外伤残的理赔条件。3.P1461和P1463不同，P1461是对工伤意外的理赔，P1463是针对一般情况下意外伤害的理赔，两者所适用的鉴定结论所依据的标准不同。实际上徐某也是做了两个伤残等级鉴定，一个是根据人身保险伤残评定标准作的鉴定，一个是根据工伤鉴定标准作的鉴定，这两个鉴定标准分别适用不同的条款。P1463按照特别约定这种非工伤意外伤残的九级是不承担保险责任的。徐某向一审法院提出诉讼请求：1.判令平安上海分公司向其支付意外伤残保险金14万元；2.诉讼费由平安上海分公司承担。一审法院认定事实：2018年1月，案外人松江建筑公司通过网络投保方式向平安上海分公司为公司工人投保《团体人身保险》，平安上海分公司同意承保后出具人身保险合同（团体保单号码：GP02×××18），保险合同中《团体人身保险保险单》特别约定部分载明（字体加黑加粗）：“1.意外险P1445仅承担意外身故责任；2.非工伤意外伤残P1463的伤残标准为《人身保险伤残评定标准》1-7级，不承担8-10级保险责任。……；3.工伤事故残疾P1461赔付比例为一级100%……九级5%、十级3%。工伤等级标准参照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），理赔时需提供工伤认定书及鉴定书。……”。2018年10月，松江建筑公司向平安上海分公司申请在案涉《团体人身保险》中追加徐某为被保险人，平安上海分公司同意后出具保险凭证（个人保险凭证号：GP02×××18），凭证载明的投保险种、保额及保险期间如下：平安团体意外伤害保险（2013版）（P1445）、保额为70万元；平安附加意外伤害团体医疗保险（P0512）、保额为5万元；平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（B款）（P1461）、保额为70万元；平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）（P1463）、保额为70万元；保险期间为2018年10月9日零时起至2019年1月17日二十四时止。同时，该保险凭证的“温馨提示”一栏载明：“本凭证仅作为被保险人参加保险的证明，不作为退保、理赔、给付等申请的依据，未尽事宜以保险合同为准。……”2018年10月11日，徐某在上海进行装修工程工作时不慎摔下，随即被送往上海中医大学附属曙光医院救治，后经治疗于2018年11月10日出院，出院记录载明徐某（左侧额颞顶枕部)创伤性硬膜下出血、(右侧对冲性)脑挫伤、创伤性蛛网膜下出血、(右前、中)颅底骨骨折、(右侧第2-7)肋骨骨折、(右侧)锁骨骨折、(右肺上叶)肺挫伤。后徐某至平安上海分公司处理赔，平安上海分公司于2019年6月26日出具了理赔通知书，对案涉平安附加意外伤害团体医疗保险（P0512）予以全额赔付保额5万元。案件审理中，徐某申请进行伤残等级鉴定，一审法院依法审核后予以准许。2020年8月12日，常州市德安医院司法鉴定所接受一审法院委托，对徐某的精神损伤程度进行法医学评定。同年9月2日，该所作出德安司鉴所（2020）精鉴字第406号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人徐某因意外事故致脑外伤所致器质性人格改变。徐某为此花费鉴定费3545元。2020年10月15日，如东县人民医院司法鉴定所接受一审法院委托，对徐某的伤残等级进行鉴定。同年11月4日，该所分别作出如东人医司鉴所（2020）临鉴字第338号司法鉴定意见书和如东人医司鉴所（2020）临鉴字第339号司法鉴定意见书，鉴定意见分别为：被鉴定人徐某因施工时从高处坠下致多发性肋骨骨折，阅片显示共八根肋骨骨折，依照《人身保险伤残评定标准》构成人身保险九级伤残；被鉴定人徐某因施工时从高处坠下致多伤，参照（GB/T16180-2014）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，最终评定为工伤九级伤残。徐某为此花费鉴定费2410元。另查明，2018年2月5日，松江建筑公司在平安上海分公司制作的《回执》中“投保人”一栏加盖公司印章，该《回执》载明：“本投保人于今日收到贵公司送达的编号为GP02×××18的保险合同一份及对应的保险费发票。如本投保人在收到保险合同起的10或15日内申请解约，贵公司将全额无息退还所缴的保险费。如本投保人在收到保险合同起的10或15日后申请解约，贵公司将按合同约定支付退保金……经认真审核，本投保人已知晓本保险合同及发票上所列各项内容并确认无误，予以签收。”此外，通过网络方式进行案涉保险投保时，在“保障方案”流程确定投保险种时，操作界面“特别约定”一栏明确载明：“1.意外险P1445仅承担意外身故责任；2.非工伤意外伤残P1463的伤残标准为《人身保险伤残评定标准》1-7级，不承担8-10级保险责任。……；3.工伤事故残疾P1461赔付比例为一级100%……九级5%、十级3%。工伤等级标准参照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），理赔时需提供工伤认定书及鉴定书。……”同时，在该界面下方需勾选“已阅读并同意以上特别约定内容”后才可进行投保流程的下一步操作；在“投保确认”流程操作界面上“特别约定”一栏明确载明：“1.工伤事故残疾等级赔付比例为一级100%……九级5%、十级3%。工伤等级标准参照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），理赔时需提供由当地政府劳动或社保部门出具的工伤认定书。意外伤害及工伤意外残疾共用保额。……”案涉平安团体意外伤害保险（2013版）条款：第四条保险责任。……（二）意外伤残保险金。被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。……第十三条保险金申请。……（二）意外伤残保险金的申请。……3.由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据本合同《人身保险伤残评定标准》出具的伤残程度鉴定书。……；《人身保险伤残评定标准》载明：1.适用范围。本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。……3.标准的内容和结构。……与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（B款）条款：第四条保险责任。被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)确定的伤残的，除另有约定外，本公司按本附加合同所附“工伤伤残程度与给付比例表”（以下简称《给付比例表》）规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。……第十二条保险金申请。（一）保险合同。（二）申请人的有效身份证件。（三）由劳动能力鉴定委员会出具的被保险人劳动能力鉴定书结论或由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)出具的伤残程度鉴定书。（四）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。……《给付比例表》约定伤残等级为九级伤残的给付比例为20%。平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款：第四条保险责任。被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。……第十二条保险金申请。……（三）由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据本附加合同《人身保险伤残评定标准》出具的伤残程度鉴定书。……；《人身保险伤残评定标准》载明：1.适用范围。本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。……3.标准的内容和结构。……与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。庭审中，徐某认为其在工作中因意外事故受到伤害属于工伤，现其伤情已经司法鉴定确定伤残等级，故平安上海分公司应按约进行理赔。但关于工伤认定，徐某除提供其与工程实际负责人之间的赔偿协议书外，未能提供《工伤认定书》或其他证据予以证明。一审法院认为，松江建筑公司与平安上海分公司所签订的保险合同，系当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法成立且已生效，双方应依照约定履行合同义务并享受权利。根据案涉保险合同的投保险种及保险条款的内容，保险单中关于非工伤意外伤残8-10级予以免赔以及工伤伤残险种理赔时需提供工伤认定书的特别约定属于免除保险人责任的免责条款，因案涉保险系团体意外保险，故保险人需举证已对投保人即松江建筑公司履行了免责条款的明确提示及说明义务。本案中，根据案涉团体人身保险合同的内容，上述特别约定部分采取了加黑加粗字体，字体清晰，语言通顺，内容明确，同时平安上海分公司提供了加盖松江建筑公司印章的回执为证，根据回执内容，松江建筑公司不仅知晓自身对保险合同享有的解约权利，而且也明确表示知晓保险合同上所列的各项内容，加之案涉保险进行网络投保时也对涉及免责内容的特别约定部分在操作界面进行了明确标注和勾选提示，且现徐某亦未能提供任何证据予以证明平安上海分公司并未对松江建筑公司履行免责条款的明确说明和提示义务，故法院予以认定平安上海分公司已就案涉保险的免责条款对投保人松江建筑公司履行了明确提示和说明义务，松江建筑公司已充分了解知晓免责条款的内容，该免责条款对松江建筑公司已生效，据此，平安上海分公司以案涉事故既未达到特别约定中一般意外伤害人身残疾的赔付标准，也不具备工伤残疾赔付的前提条件为由，予以拒赔保险理赔金有事实和法律依据，法院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、第十三条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回徐某的全部诉讼请求。案件受理费减半收取1550元，由徐某负担。二审中,徐某提交了：1.案外人张洪林、季德斌等人出具证明及身份证复印件，以证明徐某工作时受伤的事实。2.上海市浦东新区人力资源和社会保障局补正材料告知单，以证明徐某曾于2019年10月9日申请工伤认定。3.上海市浦东新区劳动维权申请书复印件、上海市浦东新区劳动人事争议仲裁委员会受理通知、上海市浦东新区劳动人事争议仲裁委员会通知书，以证明徐某为补正工伤认定材料，就其与用人单位是否存在劳动关系申请劳动仲裁。4.工伤赔偿协议书，借记卡账户历史明细清单及汇款情况图片打印件，以证明徐某与案外人达成工伤赔偿协议。平安上海分公司质证认为，对证据1两份证明的真实性难以确认，证明材料属于证人证言，证人应当要出庭接受法庭询问，否则不能作为证据，但是我们确认徐某确实有受伤。对证据2、3的真实性确认，但都不能证明徐某已经认定了工伤，根据保险合同在理赔时应当提供工伤认定书。对证据4，工伤赔偿协议书的真实性无法确认，而且如果说是工伤，都是员工在一家公司上班受伤后所认定的，但该工伤理赔协议书中甲方和乙方没有一方是公司，甲方协议书上面写的甲方是本案的投保人但没有加盖公章，并且从协议的内容来看，也不能看出徐某本身是工伤。对借记卡账户历史明细清单及汇款情况图片打印件的真实性认可，但不能证明徐某是工伤，而且保险人根据保险合同需要徐某提供工伤认定书。平安上海分公司提交了网络投保流程截图打印件，以证明相应的投保过程。徐某质证认为，对于该截屏打印件真实性没有异议，但对关联性不认可，平安上海分公司不能够保证投保人在投保时的网络截屏与现在的截屏完全相同。本院认证如下：对徐某提交的证据2、3，以及证据4中的借记卡账户历史明细清单及汇款情况图片打印件，平安上海分公司对其真实性没有异议，本院对其真实性予以确认，关联性结合全案综合认定；对徐某提交的其他证据，本案中不予确认。平安上海分公司提交的证据，徐某对其真实性没有异议，本院对其真实性予以确认，关联性结合全案综合认定。本院经审理查明，一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，案涉保险合同保险单中关于非工伤意外伤残8-10级予以免赔以及工伤伤残险种理赔时需提供工伤认定书的特别约定等属于免除保险人责任的免责条款，已经用加黑加粗字体标明，相应的内容清晰，同时松江建筑公司在给平安上海分公司的回执中也明确其公司已知晓案涉保险合同上所列各项内容，故一审法院认定平安上海分公司已就案涉保险的免责条款对投保人松江建筑公司履行了提示和明确说明义务，并无不当。徐某未能提供工伤认定书，不符合根据《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（B款）条款》赔付的条件。案涉保险合同保险单特别约定中用加黑加粗字体明确标注“2.非工伤意外伤残P1463的伤残标准为《人身保险伤残评定标准》1-7级，不承担8-10级保险责任。”案涉《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》第四条也明确载明，“保险责任。……（二）意外伤残保险金。被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。”根据上述内容，已经明确了该条款相应的赔付标准应依据该合同所附的《人身保险伤残评定标准》评定的伤残情况进行确定，徐某亦不符合根据该条款进行赔付的条件。综上所述，徐某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3100元，由上诉人徐某负担。本判决为终审判决。审判长  韩兴娟审判员  张 敏审判员  王作杰二〇二一年四月八日书记员  许笔砚