湖南省长沙市芙蓉区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0102民初672号原告：周某某，男，汉族，住湖南省宁乡县。委托诉讼代理人：陈蓉，湖南科云律师事务所律师。委托诉讼代理人：张明玉，湖南科云律师事务所律师。被告：宁乡市中医医院，住所地宁乡市玉潭街道楚沩中路171号。法定代表人：杨曙光，院长。委托诉讼代理人：罗红点，男，住宁乡县，医院职工。委托诉讼代理人：陈清华，男，住宁乡县，医院职工。被告：湖南省人民医院，住所地长沙市解放西路61号。法定代表人：李小松，院长。委托诉讼代理人：王惠琼，女，住长沙市芙蓉区，医院职工。委托诉讼代理人：陈博宇，湖南昌言律师事务所律师。原告周某某诉被告宁乡市中医医院、湖南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周某某的委托诉讼代理人陈蓉、张明玉，被告湖南省人民医院的委托诉讼代理人陈博宇，被告宁乡市中医医院的委托诉讼代理人罗红点、陈清华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周某某向本院提出诉讼请求：1、被告宁乡市中医医院退还原告医疗费3925.19元；2、被告湖南省人民医院退还原告医疗费23523.37元；3、被告湖南省人民医院赔偿原告在长沙市芙蓉区瑞吉药店所购买的外用药费20819.5元；4、两被告共同赔偿原告其他医疗费用81160.31元、交通费5000元、误工费182663元、护理费138900元、住院伙食补助费8400元、营养费8400元、精神抚慰金20000元，以上合计492791.37元。事实与理由：2017年6月24日，原告因双足底前端肿块红肿疼痛，前往宁乡市中医医院接受治疗，被诊断为皮肤病（鸡眼），宁乡市中医医院将原告收治入院，对双足底行鸡眼切除手术，住院33天后出院。原告出院后一直遵医嘱按时到医院换药治疗，但未见任何恢复效果，原告的正常工作生活受影响。因疼痛难忍，于是原告又前往长沙肤康皮肤病医院检查，确定为创口皮肤感染，原告遂至宁乡市中医医院咨询，该医院的医生建议原告前往正规大医院接受治疗。2017年12月12日，原告前往湖南省人民医院接受治疗，该院没有对原告疾病作认真分析，简单认为皮肤感染收院治疗，行右侧足底清创术，治疗后不仅没有好转，反而出现创口化脓红肿的现象，于是原告应湖南省人民医院的要求住院11天后出院，医嘱出院后继续至门诊换药，不适随诊。主治医生还向原告开出药品单，要求原告自行到药店购买外用盐酸氨酮戊酸外用散，并叮嘱只有使用这种药才能控制皮肤溃疡。原告基于对被告医生专业水平信任，按要求购买了20819.5元的盐酸氨酮戊酸外用散使用，同时遵医嘱到门诊换药，但至2018年7月，原告的病情仍然没有任何改观。经过长达一年的治疗，原告的病情没有任何好转，原告对治疗几乎丧失信心。经反复打听，原告获知中南大学湘雅二医院是长沙市最好的医院，于是，原告于2018年7月30日前往中南大学湘雅二医院接受治疗，使用外用药后未见效果，于是遵医嘱再次前往该医院治疗，经中南大学湘雅二医院专家医生诊断为双侧马蹄内翻足，腓骨肌萎缩。2018年11月12日，原告入院接受治疗，于2018年11月15日行右跟骨截骨外移空心钉内固定+腓骨长肌切断转腓骨短肌+胫骨前肌前置止点重建锚钉固定+第一跖骨楔形截骨钢板螺钉内固定术，住院治疗11天，三个月后，原告已经能够下地行走，右足的肿块随即自然脱落。至此，原告才完全明白之前在两被告处进行的两次手术治疗均系误诊，从而导致原告花费巨额医疗费，期间还遭受巨大痛苦与精神折磨，为此造成巨大经济损失。原告多次找两被告要求退还全部医疗费及赔偿经济损失，两被告均予推脱，原告故诉至本院。湖南省人民医院答辩：患者入院检查及宁乡市中医院住院诊疗资料看出患者当时是双足底术后皮肤感染，患者在入院之前曾在附二诊断过马蹄内翻足畸形，患者没有向医院告知该病史，医院诊疗行为没有过错。宁乡市中医医院答辩：医疗费3925.19元系治疗原发疾病所产生应不予退还；医院只承担2017年7月27日至11月3日期间原告损失的次要责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下：一、病历摘要（一）宁乡县中医医院病历摘要：住院时间：2017年6月24日到2017年7月27日，住院33天。主诉：发现双足底肿块疼痛8年余。初步诊断：双足底鸡眼。手术记录：手术日期：2017-6-27.术前诊断：双足底鸡眼。手术名称：双足底鸡眼切除术。手术经过：于9:35开始，俯卧位，常规消毒、铺巾，先于后左足底鸡眼肿块处取梭形切口，约4cm,依次切开皮肤及皮下组织，见肿块位于皮肤层，肿块包膜不明显，完整切除硬化皮肤，创面彻底止血，4号丝线间断缝合皮肤。同法切除右足底鸡眼。于10::4顺利完成手术。2017-7-2病程记录：今收到病理图文报告（左、右足底皮肤）：鳞状上皮增生，上皮脚下延，角质层过度角化及角化不全，结合临床符合“鸡眼”。2017-7-27病程记录：于7月10日发现切口感染，继续予以切口换药及对症处理。患者病情好转要求出院，嘱回当地医院继续换药治疗。出院情况：左足切口已愈合，无红肿感染现象，右足外侧切口已愈合，右足内侧切口仍有少量渗出。出院诊断：（1)双足底鸡眼；（2)脂肪肝；（3)右肾结石。出院医嘱：回当地医院继续换药治疗。（二）湖南省人民医院病历摘要：住院时间：2017年12月12日到2017年12月23日，住院11天。入院方式：步行。主诉：双足底黄色斑块8年，加重伴疼痛1月。现病史：患者自诉8年前无明显诱因出现双足底数个钱币大小黄色斑块，半年前双足斑块处出现疼痛，行走及活动时明显，于当地医院就诊，诊断“疣”，部分皮损予以手术切除，术后右足内侧迁延不愈，1月前右足底内侧原伤口处出现破溃，伴渗液，疼痛明显，行走时加重，为进一步诊治来皮肤科门诊就诊。专科情况：右足底内侧可见－3x3cm大小黄色斑块，边周有脱屑，触之质硬，压痛明显，中央可见－1x1cm大小圆形溃疡面，基底面潮湿，可见不规则疣状增生，脓血性分泌物，疣状增生周边可见一潜在腔隙，有脓血性渗液，右足底外侧及左足外侧均可见一钱币大小黄色斑块，表面干燥、无糜、渗出。入院诊断：术后皮肤感染、皮肤溃疡。2017-12-12病历记录：目前诊断术后皮肤感染，皮肤溃疡。治疗上予以抗感染、改善循环、活血化瘀等对症支持治疗。足底溃疡处基底非新鲜肉芽组织，且溃疡迁延不愈，在充分抗感染的情况下，必要时局部清创，并再取皮损组织送病理检查明确其性质。2017-12-14术后小结：患者于今日上午10:30在我科门诊手术室局麻下行右侧足底斑块切除清创术。2017-12-15病历记录：分泌物培养：黄金葡萄球菌，与皮肤感染诊断相符。在目前系统抗感染基础上，加强局部处理，每日换药加氦氖激光照射1次／日，避免患处受力。2017-12-19病历记录：右足底斑块病理组织活检：送检皮肤组织表面鳞状上皮假瘤样增生，溃疡形成，较多炎性渗出坏死组织，大量中性粒细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润，未见恶性证据。病理结果提示局部以炎性坏死组织为主，目前已清创，治疗以促进愈合为主。2017-12-22病历记录：患者创面恢复可，可出院后门诊继续治疗。嘱卧床休息，清淡饮食，忌烟酒；出院带药：外用冻干重组人酸性成纤维细胞生长因子：外用2次／天，脉管康复片：口服4片／次、3次／天；出院后继续至门诊换药；不适我科随诊。出院情况：右足底圆形创面深度较前变浅，无脓性分泌物，周围无红肿，右足底外侧及左足底外侧均可见一钱币大小黄色斑块，表面干燥、无糜烂、渗出。出院诊断：（1)术后皮肤感染；（2)皮肤溃疡。出院医嘱：伤口预防感染，出院后继续门诊换药，不适随诊等。（三）中南大学湘雅二医院病历摘要：1.住院时间：2018年11月12日到2018年11月23日，住院11天。出院诊断：（1)双侧马蹄内翻足；（2)腓骨肌萎缩症（CMT).2.住院时间：2019年4月25日到2019年5月6日，住院11天。出院诊断：（1)左侧高弓足；（2)右足畸形矫正术后。出院医嘱：全休3月，合理营养，适度活动，出院后1月、3月、6月复查，不适随诊等。（四）宁乡市人民医院病历摘要：1、住院时间：2019年6月26日至2019年8月27日，住院63天。出院诊断：（1）双侧马蹄内翻足矫形术后感染；（2）右马蹄内翻足矫形术后。二、鉴定意见（一）湖南省文成司法鉴定中心出具【2020】临鉴字第1136号司法鉴定意见书，意见如下：1.关于诊疗过程：1.1患者周某某（患方）因患先天遗传性“双侧马蹄内翻足”，发现双足畸形20余年，双足底肿块行走疼痛8年余，既往自行清理足底磨皮。因双足底肿块疼痛加重，于2017年6月24日自行前往宁乡县中医医院（医方）外二科住院治疗。诊断：“双足底鸡眼”。医方于2017年6月27日为患者行“双足底鸡眼切除术”，术后患者手术创口出现感染及反复渗液、渗血。医方予以抗炎、换药消毒、生肌敛疮、中医辨证等对症支持治疗。患者病情好转，左足创口恢复愈合，右足内侧切口仍有少量渗出，要求出院，予以办理。嘱其：当地医院继续换药治疗。出院后患者右足手术创口持续不见好转，遂前往湖南省人民医院、中南大学湘雅二医院诊治。在中南大学湘雅二医院诊断为：“双侧马蹄内翻足”，予以双足矫正手术，目前恢复良好。1.2患者入院后，医方诊断：“双足底鸡眼”，诊断明确，有手术指征，完善术前检查。于2017年6月27日为患者行：“双足底鸡眼切除术”，术后行抗炎、换药消毒等对症治疗。以上诊疗行为符合医院《临床诊疗常规》及《皮肤××学》的诊疗规范。2.关于诊疗过错：先天性马蹄内翻足出生后一侧或双侧足显示程度不等，内翻下垂畸形。轻者足前部内收、下垂、足跖面出现皱褶，背伸外展有弹性阻力，至小儿学走路后，畸形逐渐加重，足部及小腿肌力平衡失调，健康肌挛缩，加之体重影响，足内分下垂加重，步态不稳，跛行，用足背外缘着地，延误治疗畸形愈加严重，足前部向后内翻，足背负重部位产生胼胝（鸡眼）及滑囊，胫骨内旋加重。随年龄增长，体重越来越大，畸形更趋严重，跟腱、胫后、趾长屈，拇长屈等肌腱及跖腱膜极度挛缩，具有强的弹性阻力，足部外侧软组织及肌肉持续被牵拉而延伸，足外展功能基本丧失，但肌神经功能无损，肌电兴奋性尚存在。患者双侧足底前端内、外侧胼胝（鸡眼）的产生，其根本病因是由“先天遗传性马蹄内翻足”所导致。患者入院后，医方针对患者胼胝（鸡眼）的诊断及手术治疗符合《临床诊疗常规》规范，但未高度注意患者陈述的“高跟足”病史，未予以明确诊断。故说明医方存在部分医学专科认知的不足和缺陷，致患者疾病“治标不治本”，存在过错。3.关于诊疗过错与医疗损害因果关系及参与度：综上所述：患者周某某（患方）因患先天遗传性“双侧马蹄内翻足”，双足底肿块行走疼痛8年余，双足底肿块疼痛加重到医方就诊，医为未高度注意患者自诉的“高跟足”病史，未予以明确诊断，存在部分医学专科认知的不足和缺陷，致患者出现术后创口长期迁延不愈，医方的诊疗行为存在过错。该过错与患者术后创口长期不愈合存在因果关系，系次要原因；患者自身基础疾病系主要原因。4.鉴定结论为：患者周某某因双足底肿块疼痛加重，到医方就诊，医方的诊疗行为存在过错；该过错与患者出现术后创口长期不愈合存在因果关系，系次要原因；患者自身基础疾病系主要原因。（二）湖南省文成司法鉴定中心出具【2020】临鉴字第1137号司法鉴定意见书，意见如下：1.关于诊疗过程：1.1患者周某某（患方）患先天遗传性“双侧马蹄内翻足”，发现双足畸形20余年，患双足底肿块行走疼痛8年余，既往自行清理足底磨皮，于2017年6月27日在当地医院行：“双足底鸡眼切除术”，术后右足创口迁延不愈，到湖南省人民医院（医方）门诊换药消毒治疗（具体时间不详），因病情加重于2017年12月12日入住医方皮肤科住院治疗。入院诊断：患者周某某”。2017年12月14日为患者行：“右侧足底斑块切除清创术”，病理组织活检示（右足底斑块）：送检皮肤组织表面鳞状上皮假瘤样增生，溃疡形成，较多炎性渗出坏死组织，大量中性粒细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润。提示：局部以炎性坏死组织为主。予以抗感染、加强局部处理、促愈合等对症支持治疗，患者病情好转出院。医嘱：带药、不适随诊。出院后，患者病情仍迁延不愈，遂前往中南大学湘雅二医院诊治，诊断为“双侧马蹄内翻足”，予以双足矫正手术，目前恢复良好。1.2患者入院后，医方诊断：“术后皮肤感染、皮肤溃疡”，于2017年12月14日为患者行：“右侧足底斑块切除清创术”，术后进行抗感染、加强局部处理、促愈合等对症支持治疗。以上诊疗行为符合医院《临床诊疗常规》及《皮肤××学》的诊疗规范。2.关于诊疗过错：先天性马蹄内翻足出生后，一侧或双侧足显示程度不等内翻下垂畸形。轻者足前部内收、下垂、足跖面出现皱褶，背伸外展有弹性阻力，至小儿学走路后，畸形逐渐加重，足部及小腿肌力平衡失调，健康肌挛缩，加之体重影响，足内翻下垂加重，步态不稳，跛行，用足背外缘着地，延误治疗畸形愈加严重，足前部向后内翻，足背负重部位产生胼胝（鸡眼）及滑囊，胫骨内旋加重。随年龄增长，体重越来越大，畸形更趋严重，跟腱、胫后、趾长屈，拇长屈等肌腱及跖腱膜极度挛缩，具有强的弹性阻力，足部外侧软组织及肌肉持续被牵拉而延伸，足外展功能基本丧失，但肌神经功能无损，肌电兴奋性尚存在。患者入院后，医方针对患者术后皮肤感染、皮肤溃疡的诊断及手术治疗符合《临床诊疗常规》规范。但医方未高度关注患者创口迁延不愈的病史及根本原因；未详细了解患者既往家族病史；未请相关科室会诊。致使患者所患“先天性马蹄内翻足”的疾病漏诊情况发生，延误了患者病情的及时诊断治疗。故说明医方未综合考虑患者的病情发展，只是针对患者“皮肤感染”对症处理，并未解决患者所患疾病的根本原因，致创口迁延不愈，对患者未尽到高度关注、合理、规范的责任义务，其诊疗行为存在过错。3.关于诊疗过错与医疗损害因果关系及参与度：综上所述：患者周某某（患方）因“双足底鸡眼切除术”，术后“皮肤感染、皮肤溃疡”到医方就诊，医方未高度关注患者创口迁延不愈的病史及病因；未予以详细了解既往家族病史；未请相关科室会诊。致使患者所患“先天性马蹄内翻足”的疾病漏诊，延误了患者病情的及时诊断治疗，医方的诊疗行为存在过错。该过错致患者出现后期创口迁延不愈合存在因果关系。综合医院的诊疗技术和能力分析：该过错与患者自身基础疾病致创口迁延不愈合系同等原因。4.鉴定结论为：患者周某某因术后“皮肤感染、皮肤溃疡”到医方就诊。医方的诊疗行为存在过错；该过错与患者术后创口长期迁延不愈合存在因果关系；与患者自身基础疾病系同等原因。（三）湖南省文成司法鉴定中心补充意见：1、马蹄内翻足的畸形包括马蹄、高弓、足骨内翻、前足内收和内旋，通常还有胫骨内旋：（1）马蹄畸形：是由于距骨的跖骨，后踝关节囊在挛缩和跟腱的短缩；（2）高弓畸形：是由于跖筋膜的挛缩，伴有后足的向前足跖屈；（3）内翻：是由于距下关节的内翻；（4）内旋和内收：是由于距骨劲向内偏移，距舟关节向内侧移位，以及距骨的内收，故说明马蹄内翻足包括高弓足畸形。2、被鉴定人先天性马蹄内翻足为其自身基础疾病，在宁乡县中医医院病历中就有记载“高跟足”的既往病史。说明患者在就诊前就已经出现高弓畸形，故不存在因先天性马蹄内翻足漏诊引发高弓足。三、费用支出情况1．宁乡县中医院治疗支付费用3925.19元；2．湖南省人民医院治疗支付费用23523.37元，其中有6张湖南省人民医院门诊收费单据票面总金额为4500.8元，该单据虽无原件核对，但从收费清单可知，周某某于单据收费日曾在湖南省人民医院治疗，根据该事实，本院对6张门诊收费单复印件予以采信。3．周某某在长沙市芙蓉区瑞吉药店购买药品盐酸氨酮戊酸外用散花费19920元，系根据医嘱意见购买，周某某提供了医院开具的处方笺佐证，本院予以采信；周某某于2018年3月31日在长沙市芙蓉区万顺雅馨药房购买药品脾氨肽冻干粉5盒花费899.5元，该药品系用于治疗细胞免疫功能低下，降低感染发生率的药物，符合周某某治疗皮肤感染的病症，周某某陈述其系遵医生口头医嘱购买，且发生在医院就诊期间，本院对此予以认可；本项自购药品费用总额为20819.5元。3．湘雅二医院第一次住院治疗支付费用26610.82元，第二次治疗费用36561.88元，合计63172.7元；4．宁乡市人民医院治疗支付费用8408.68元；5．周某某委托湖南省文成司法鉴定中心进行司法鉴定支付鉴定费用15600元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗行为的专业性、复杂性，关于诊疗行为是否有过错，以及过错行为与损害后果之间的因果关系以及原因力大小的认定，一般参照司法鉴定机构出具的鉴定意见确定。本案原告周某某因长期足底肿块疼痛，先后在宁乡市中医医院、湖南省人民医院、中南大学湘雅二医院就诊。湖南省文成司法鉴定中心出具的【2020】临鉴字第1136、1137号司法鉴定意见认为，宁乡市中医医院未高度注意患者自诉的“高跟足”病史，未予明确诊断，存在部分医学专科认知的不足和缺陷，致使患者术后创口长期迁延不愈，宁乡市中医医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者术后创口长期不愈合存在因果关系，系次要原因，患者自身基础疾病系主要原因。湖南省人民医院未高度关注患者创口迁延不愈的病史及病因，未予详细了解既往家庭病史，未请相关科室会诊，致使患者所患“先天性马蹄内翻足”的疾病漏诊，延误了患者病情的及时诊断治疗，医方的诊疗行为存在过错，该过错致患者出现后期创口迁延不愈合存在因果关系，综合医院的诊疗技术和能力分析，该过错与患者自身基础疾病致创口迁延不愈合系同等原因。上述意见认为宁乡市中医医院、湖南省人民医院在对患者周某某的诊疗过程中存在漏诊以致患者创口长期不愈合的过错，宁乡市中医医院应对患者入住该院后至湖南省人民医院就诊以前，产生的损失承担次要责任，即2017年6月24日至2017年12月11日期间共计169天，本院酌定责任比例为30%，湖南省人民医院应对患者入住该院后至中南大学湘雅二医院就诊以前产生的损失承担同等责任，本院酌定责任比例为50%。周某某在中南大学湘雅二医院、宁乡市人民医院就诊系治疗其原发疾病，该疾病与宁乡市中医院、湖南省人民医院的过错诊疗行为没有因果关系，周某某应自行负担其在该两家医院及以后所产生的各项诊疗费用。根据上文分析，本院核定宁乡市人民医院应予承担的损失费用如下：1、医疗费3925.19元；2、交通费根据周某某的就医状况酌定按30元/天的标准计算住院期间33天的损失为990元；3、误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。周某某未提交有效证据证明其实际工作状况，但是根据其劳动能力以及其提交的健康证明，本院认为周某某在外工作的情况应当属实，应予核算误工损失，并参照2020年湖南省城镇居民人均可支配收入41698元/年的标准核定。关于误工时间，周某某在宁乡市中医医院诊治后创口长期不愈合，根据医嘱意见及一般生活常理，周某某应当及时就医复诊，而周某某自宁乡市中医医院出院后长达近半年的时间才去湖南省人民医院就诊，造成长期误工损失，本院结合宁乡市中医院、湘雅二医院的出院医嘱，酌情认定出院后的误工时间为3个月。本项误工费用核定为14051.65元（41698/365*123）；4、护理费，周某某未举证证明其所需要的护理依赖程度，本院根据周某某的伤病情况酌情按照150元/天的标准，计算住院期间33天的护理费用为4950元；5、住院伙食补助费参照湖南省机关事业单位人员出差补助标准100元/天计算33天为3300元；6、营养费根据实际情况酌定按30元/天补助990元；7、鉴定费7800元；前述第1-7项费用共计36006.84元，按30%的比例折算总损失为10802.05元；8、精神损失费根据实际情况及本地赔偿标准酌定2000元。根据上述认定理由和事实，本院核定湖南省人民医院应予赔偿的损失如下：1、医疗费23523.37元；2、自购药费20819.5元；3、交通费330元（30*11）；4、护理费1650元（150*11）；5、误工费11538.35元（41698/365*101）；6、住院伙食补助费1100元（100*11）；7、营养费330元（30*11）；8、鉴定费7800元；前述第1-8项费用共计67091.22元，按50%的比例折算总损失为33545.61元；9、精神损失费根据实际情况及本地赔偿标准酌定2000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：一、宁乡市中医医院在本判决生效后三日内赔偿周某某医疗费、交通费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费损失10802.05元；二、宁乡市中医医院在本判决生效后三日内赔偿周某某精神损害抚慰金2000元；三、湖南省人民医院在本判决生效后三日内赔偿周某某医疗费、交通费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费损失33545.61元；四、湖南省人民医院在本判决生效后三日内赔偿周某某精神损害抚慰金2000元；五、驳回周某某对湖南省人民医院的其他诉讼请求；六、驳回周某某对宁乡市中医医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1382元，由宁乡市人民医院负担40元，湖南省人民医院负担100元，周某某自行负担1242元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  杨惠二〇二一年四月六日法官助理周曼书记员郭芳