安徽省临泉县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖1221民初891号 原告：王福美，男，1965年3月6日出生，汉族，住安徽省临泉县。 委托诉讼代理人：樊明全，安徽浙江乾衡律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司，统一社会信用代码91330000735259099T，住所地浙江省杭州市西湖区莫干山路501号一至十四层。 负责人：郦晓东，任公司经理。 委托诉讼代理人：程晴晴，安徽恒冉律师事务所律师。 原告王福美诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称太平洋财险浙江分公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月12日立案后，依法适用简易程序，由审判员刘渊公开开庭进行了审理。原告王福美及其委托诉讼代理人樊明全，被告太平洋财险浙江分公司的委托诉讼代理人程晴晴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王福美向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告王福美意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、鉴定费等合计165,794.81元；2.判决被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年11月2日，原告王福美的女儿张亚婷以王福美为受益人向被告购买了人身保险。该人身保险的险种名称分别为个人人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，个人人身意外伤害保险的保险金额分别为50万，附意外伤害医疗保险的保险金额为5万元。2019年11月13日，原告女儿张亚婷再次为原告购买住院医疗保险一份，保险标的为100万元。2020年5月13日，原告王福美的右前臂不慎被电锯打伤，后被送往临泉县人民医院等医疗机构住院治疗11天，共支付医疗费14,453.68元，此医疗费由新农合报销4,658.87元，个人承担9,794.81元。经安徽天地司法鉴定所司法鉴定，原告王福美的损伤致残为人身保险伤残8级和10级，原告花去鉴定费1,000元。该意外伤害发生在保险期限内，被告未依法对原告王福美作出赔偿，为维护原告王福美合法权益，特提起民事诉讼，请依法支持原告的诉讼请求。庭审中原告变更诉求标的为170,453.68元。 被告太平洋财险浙江分公司辩称，原告出险时从事的职业与保单约定的职业不符，保险公司不承担赔偿责任。2019年11月2日，张亚婷以原告为被保险人在我司投保个人人身意外伤害保险，保险金额为50万元，附加意外伤害医疗保险，保险金额为5万元，保险期限自2019年11月5日零时至2019年11月4日二十四时止。依据我司与投保人签订的保单，约定本保险仅承保职业类别为1-2类人员，但是原告陈述其系在锯木头的时候受伤，应该认定木工一类，与保单约定承保的职业类别不符，保险公司不承担赔偿责任。退一步说，我司需承担赔付责任，但原告诉求金额过高。依据我司与投保人签订的保单及人身意外保险条款约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。对于不同保险事故造成的伤残，本次保险事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级。本案中原告主张的伤残等级系原告单方进行鉴定，鉴定程序不合法，鉴定等级过高，我司保留申请重新鉴定的权利。依据我司与投保人签订的保单以及附加意外伤害医疗保险（2016版）条款约定：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元的免赔额后，按照80%的比例支付，一次或多次给付保险金，以保险金额为限。本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。原告主张赔付的医疗费应当扣除外购药等不合理费用。依据保险合同约定，我司不承担本案的诉讼费、鉴定费用。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年11月2日，案外人张亚婷为原告王福美在被告太平洋财险浙江分公司购买人身保险一份，保单号码为AHAZ01WE0219PAAAY904，保险期间自2019年11月5日零时起至2020年11月4日24时止，受益方式为法定，其中个人人身意外伤害保险（13版单证通用）保险金额为50万元，附加意外伤害医疗保险（2016版）保险金额为5万元。2019年11月13日，张亚婷为原告王福美购买住院医疗保险一份，保险期间自2019年11月14日0时起至2020年11月4日0时止，保险金额为100万元。2020年5月13日，原告王福美在锯木头时右前臂被电锯打伤。同日，原告王福美被送往临泉县人民医院住院治疗11天，共产生医疗费12,914.98元，其中新农合报销4,658.87元，个人支付8,256.11元。经安徽天地司法鉴定所司法鉴定，原告王福美的伤残程度为8级和10级各一处，原告支付鉴定费1,000元。现原告以诉中理由诉至本院，请求判如所请。 本院认为，张亚婷作为投保人与被告太平洋财险浙江分公司签订的《人身保险合同》系双方真实意思表示，合法有效，原告王福美作为被保险人依法享有保险利益。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条的规定，案涉《人身保险保险单》中约定的《个人人身意外伤害保险(13版)》中除“责任免除”项下的相关条款外，其“保险责任”项下“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔2013〕88号)所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。”等相关约定，均属于免除保险人责任的条款。依照法律规定，对于免责条款，作为保险人的被告负有提示和明确说明义务。本案中，被告未提供证据证明投保时向投保人提供了保险条款，且就免责条款、赔偿范围、赔付比例等免除或者减轻保险人责任的条款进行过提示和明确的解释说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免责条款不发生法律效力。被告辩称原告系在锯木头的时候受伤，应认定木工一类，与保单约定承保的职业类别不符，被告公司不承担赔偿责任。原告生活在农村，系农民，被告辩称原告系木工证据不足，被告拒赔理由不成立。原告委托的鉴定机构具有相应质证，鉴定程序合法，且被告未申请重新鉴定，故本院对鉴定意见予以采信。原告构成8级和10级伤残各一处，故被告应赔付原告残疾保险金为155,000元（500,000元×0.31）。鉴定费系为原告为查明事实支付的必要费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，应由被告承担。原告住院期间产生的医疗费，扣除原告已报销的部分，被告应赔付原告医疗费为8,256.11元。原告未提供证据证明其主张的其他医疗费与本案有关联性，故本院不予支持。 综上，原告的合理诉求，本院予以支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十一条第一款、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王福美各项损失共计164,256.11元； 二、驳回原告王福美的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3,616元，减半收取计1,808元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审判员  刘渊 二〇二一年四月九日 法官助理毕雯琦 书记员王鹏飞 附本判决适用的相关法律条文： 《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。