浙江省湖州市吴兴区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙0502民初350号 原告：王霜晨，女，1972年1月15日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 原告：计向红，女，1951年12月7日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 原告：琚理，男，1998年10月2日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 三原告共同委托诉讼代理人：张丽霞、徐涛，浙江银湖律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司，住所地浙江省湖州市吴兴区南街368、370号。 负责人：吴生强，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王洁，北京隆安（湖州）律师事务所律师。 原告王霜晨、计向红、琚理与被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司（以下简称人保湖州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月11日立案受理后，依法适用简易程序于同年3月17日公开开庭进行了审理。三原告共同委托诉讼代理人张丽霞、徐涛与被告人保湖州分公司的委托诉讼代理人王洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王霜晨、计向红、琚理起诉称：琚风华生前为湖州华数广电网络有限公司（以下简称华数公司）正式员工。2019年9月4日，投保人华数公司为员工购买保险，与被告签订《保险协议》一份，协议第四条“合同期限”约定服务期为两年（2018年9月5日0时起至2020年9月4日24时止），合同一年一签）。同日，被告向华数公司出具保险单一份，载明被保险人为华数公司员工。2018年12月22日，被保险人琚风华出现意识不清等情形，被家属送往安吉县人民医院就诊，于2018年12月25日转入湖州市第一人民医院，后被确诊为脑疝等，并持续住院接受治疗。2020年1月19日，被保险人琚风华在湖州市第一人民医院病逝，死亡诊断为脑出血后遗症等。三原告作为被保险人琚风华第一顺位继承人，向被告申请赔付，遭到被告拒绝赔付。琚风华与被告之间建立了保险合同关系，投保人华数公司依约缴纳了保险费，被告应依约履行责任保险的相关义务，其不按约履行赔付义务已构成违约。请求判令：1.被告赔付三原告医疗保险金119000元及利息（自起诉之日起计算至债务履行完毕之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付）；2.本案诉讼费由被告承担。在诉讼过程中，原告主张被告已赔付基本住院补充医疗费用补偿10000元，原告变更第1项诉讼请求为被告赔付三原告医疗保险金109000元（疾病身故保险金50000元、重大疾病保险金50000元、疾病住院津贴9000元）及利息（自起诉之日起计算至债务履行完毕之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付）。 被告人保湖州分公司答辩称：华数公司投保时，被保险人琚风华存在高血压、糖尿病等疾病，既往病史未如实告知属于保险合同约定的免赔情形，不应赔付。 经审理，本院认定事实如下：2018年9月4日，华数公司在被告人保湖州分公司为包括琚风华的员工投保了团体意外伤害身故保险及附加保险，包括《附加疾病身故保险条款（2009版）》、《附加重大疾病保险条款（2009版）》、《附加疾病住院津贴保险条款（2009版）》等。其中疾病身故给付保险金额为5万元，重大疾病给付保险金额为5万元，住院津贴每人每日给付标准为50元，每次最高给付津贴日数为180日，每次免赔日数为3天；重大疾病包括脑中风后遗症、严重脑损伤等。保险期间自2018年9月5日零时起至2019年9月4日二十四时止。2019年9月4日，湖州华数广电网络有限公司在被告人保湖州分公司为包括琚风华的员工继续投保了前述团体意外伤害身故保险及附加保险，保险期间自2019年9月5日零时起至2020年9月4日二十四时止。2018年12月22日，琚风华因出现意识不清等情形，被送至安吉县人民医院就诊，于2018年12月25日转入湖州市第一人民医院治疗，后被确诊为脑疝等，并持续住院治疗。2020年1月19日，琚风华在湖州市第一人民医院死亡，死亡诊断为、脑出血后遗症、肾衰竭（尿毒症期）等。三原告系被保险人琚风华法定第一顺序继承人，因未能与被告协商解决理赔事宜，遂诉至本院。 另查明，附加疾病身故保险条款（2009版）约定保险期间内，被保险人自保险期间开始之日起90日后（如主险合同为团体保险，则被保险人自获得保险资格之日起90日后）患有疾病（续保者不受90日规定的限制），并在保险期间内因该疾病导致身故的，保险人按本附加险合同项下的保险金额给付疾病身故保险金。责任免除条款约定被保险人因既往病症（释义见4.1）及其病发症患病身故的，保险人不承担给付保险金责任。4.1既往病症是指被保险人在保险期间开始之日前或自保险期间开始之日起90日内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医疗治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。附加疾病住院津贴保险条款（2009版）中关于责任免除条款亦约定被保险人因既往病症及其并发症入住医疗机构的，保险人不承担给付保险金责任，既往病症的释义同上。 以上事实有原告提交的户口本、结婚证、出生证明、死亡记录、住院费用清单及收费票据、团体意外伤害身故保险保险单等证据，被告提交的团体意外伤害身故保险保险单、投保单、团体意外伤害身故保险条款（2009版）、附加重大疾病保险条款（2009版）、附加疾病身故保险条款（2009版）、附加疾病住院津贴保险条款（2009版）等证据结合原、被告的当庭陈述予以证实。 本院认为，被保险人琚风华参加的人保湖州分公司的团体意外伤害身故保险及附加保险是由华数公司投保，被保险人受益的保险。被保险人琚风华在投保的第一期保险期间内患保险合同约定的重大疾病，人保湖州分公司应按保险合同约定给付保险金。案涉保险合同没有指定受益人，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照我国继承法的规定履行给付保险金的义务。三原告系被保险人琚风华法定第一顺序继承人，有权要求被告支付保险金。按照第一期投保的团体意外伤害身故保险及附加保险的保险合同的约定，附加重大疾病保险金为50000元，住院津贴给付标准为每人每天50元，被保险人琚风华住院天数超过最高给付津贴日数180天，住院津贴为9000元；因被保险人琚风华未在第一期保险的保险期间内死亡，不符合疾病身故给付保险金的赔付情形。综上，三原告应取得的保险金合计为59000元。因双方对既往病史是否如实告知及是否属于保险合同约定的免赔情形存在争议，需通过诉讼程序解决，被告未支付保险金存在客观原因，故对原告要求被告支付保险金利息的诉讼请求不予支持。关于被告人保湖州分公司辩称被保险人琚风华存在高血压、糖尿病等疾病，既往病史未如实告知属于保险合同约定的免赔情形的意见，本院认为投保人告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，案涉保险投保时，被告人保湖州分公司提交的证据不足以证明其向投保人询问了被保险人所患既往疾病的具体内容、范围，投保人也无法通过既往病症的释义理解高血压、糖尿病等慢××是否属于案涉保险必需告知的疾病范畴，故对被告陈述的未如实告知既往病史不予赔付的意见不予采信。关于原告主张被保险人琚风华在第二期保险的保险期间内死亡，被告应根据第二期保险合同赔付疾病身故保险金的意见。本院认为第二期保险投保时，琚风华已因重大疾病长期住院治疗，按通常理解，琚风华所患疾病属于既往疾病的范畴，华数公司作为琚风华的用人单位理应知道琚风华所患重大疾病的事实，但在投保时未如实告知被告，符合保险合同约定的免赔情形，故对于原告主张的疾病身故保险金的诉讼请求，不予支持。因本案系《中华人民共和国民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，应适用当时的法律、司法解释的规定。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告王霜晨、计向红、琚理保险金59000元。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费2680元，减半收取1340元，由原告王霜晨、计向红、琚理共同负担676元，由被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司负担664元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。 审判员  李元光 二〇二一年四月七日 书记员  吕成勇 7-