天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终716号上诉人（原审原告）:王某，女，2006年12月28日出生，满族，住河北省三河市燕郊开发区。法定代理人：曹某（系王某之母），住河北省三河市燕郊开发区。委托诉讼代理人：宋晔，北京京腾律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市和平区曲阜道****。主要负责人：刘凤基，总经理。委托诉讼代理人：付瑞馨，女。委托诉讼代理人：邢维民，女。上诉人王某因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人寿天津市分公司）人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2020）津8601民初126号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月22日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。王某上诉请求：1.撤销（2020）津8601民初126号民事判决书;2.依法改判被上诉人赔偿上诉人医疗费用246029.09元,或将本案发回重新审理;3.本案诉讼费及上诉费由被上诉人承担。事实和理由:1.根据《保险合同》原文,非“二级以上(含二级)公立医院”产生的医疗费用并不属于被上诉人不承担给付保险金义务的情况。关于医院级别的限制约定在双方签定《保险合同》第四条“保险责任”下第一款“一般医疗费用保险金”之下的第(一)项“住院医疗费用保险金”的约定之中。但在本条中,只约定了“二级以上(含二级)公立医院”产生的医疗费用被上诉人可以赔付,却并没有明确非“二级以上(含二级)公立医院”产生的医疗费用被上诉人不承担赔付责任。而在《保险合同》第六条责任免除条款的约定中,并没有将在非“二级以上(含二级)公立医院”产生的医疗费用作为不承担给付保险金义务的情况予以列明。《保险合同》第六条在行文上属于“穷尽式列举”,应当理解为除了第六条明确列明的情况外,其他的任何情况被上诉人均有赔付义务。而在第六条中所列举的二十二种情况中,没有一种可以为被上诉人拒绝承担赔付义务提供合理的依据。从整体上理解《保险合同》第四条与第六条的约定,可以明显看出非“二级以上(含二级)公立医院”产生的医疗费用并不属于被上诉人不承担赔付责任的范围。非“二级以上(含二级)公立医院”产生的医疗费用是否赔付,这一问题处于一种模糊不清的状态。《保险合同》属于被上诉人提供的格式合同,根据《合同法》第四十一条应当作出不利于提供格式条款一方的解释,即应当认定非“二级以上(含二级)公立医院”产生的医疗费用被上诉人有义务进行赔付；2.即便第四条第一款第(一)项的约定有限制或免除被上诉人赔付范围的意思,也应当认定该条款未尽法律上的提示义务,因而不成为合同内容。关于第四条第一款第(一)项的约定不能作为被上诉人不承担赔付义务的理由这一点前已论述。但即便第四条第一款第(一)项可以作为被上诉人不承担赔付义务的理由,该条款也不能成为合同内容。第四条第一款第(一)项表述方式为明确为可赔付范围,如果将可赔付范围之外认定为不赔付范围的话,实际上本条的作用正在于限缩被上诉人的赔付范围,免除被上诉人的赔付责任。依据《合同法》第三十九条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条的规定,对于“免除或者限制其责任的内容”,提供格式合同一方应当“采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识”进行提示。而在双方签订的《保险合同》第四条第一款第(一)项的文本中,既没有变换字体,也没有采用任何符号标识,被上诉人并没有采用任何足以引起上诉人注意的方式进行提示。而根据实施的《中华人民共和国民法典》第四百九十六条的规定“提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。”而一审法院根据《保险合同》第四条第一款第(一)项的约定,限制上诉人取得保险赔付的合同权利,显然违背了法律规定。综合以上两点,一审法院在没有准确理解《保险合同》内容的基础上,片面作出有利于格式合同提供一方的解释,造成适用法律错误。如该判决得以执行,将不可避免的导致上诉人的重大经济损失。为维护自身合法权益,上诉人依法提出上诉,望法院支持上诉人的上诉请求。人寿天津市分公司辩称，不同意上诉人的上诉请求。原审法院认定事实清楚，适用法律正确。事实和理由：合同文本第四条指的是我公司的保险责任，并不是上诉人所说的责任免除条款。涉案保险利益条款已经保监会的备案，经批复后进行销售，是合法有效的。另外第六条指的是责任免除条款，这个条款我公司已经按照保监会的要求进行了加黑加粗。关于说明义务，我公司在一审中也提交过，上诉人也提交过电子投保单，上面已经经投保人曹某亲笔签名认可了我公司对条款履行了说明义务。对责任免除条款履行了明确说明义务。王某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费用246029.09元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：曹某系王某的母亲，2018年4月12日曹某与人寿天津市分公司签订保险合同一份。合同生效日为2018年4月13日，期满日为2019年4月12日，保险期间1年。合同约定，投保人曹某，被保险人王某，投保险种为国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ｃ款），保险金额6050000元，保险费318元。保险责任包括“一般医疗费用保险金”，该项保险金中又分为“住院医疗费用保险金”、“特殊门诊医疗费用保险金”、“住院前后门（急）诊医疗费用保险金”、“门诊手术医疗费用保险金”，合同约定上述医疗费用均需被保险人在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、ＶＩＰ病房）或保险公司认可的其他医疗机构门诊或住院治疗产生，保险公司按照合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。2019年3月10日，王某在北京国丹××医院被诊断为××，住院治疗至2019年4月7日，产生医疗等各项费用共计246029.09元。另查明，北京市卫生和计划生育委员会于2019年6月22日批准北京国丹××医院为三级专科医院。该医院在网站上公示信息为股份制医院。一审法院认为，涉案保险合同由投保人与保险人签订，是双方真实意思表示，合法有效。本案的争议焦点是：1、被保险人王某所产生的治疗费用是否属于保险合同约定的保险责任赔偿范围；2、被告是否应当向原告承担保险金赔付责任。对此一审法院分析如下：涉案人身保险约定的保险责任包括被保险人所产生的一般医疗费用保险金，符合合同约定情形时保险公司应当按照保险金额给付保险金。该医疗费用的产生应当在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、ＶＩＰ病房）或保险公司认可的其他医疗机构门诊或住院治疗。保险条款的约定是双方真实意思表示，且保险公司在厘定保险费率时已经考虑到了医院级别的约定，符合对价平衡的原理，应当尊重合同约定。而王某在患病后所就诊的医院不符合合同中对医院形式的相应约定，故所产生的医疗费用不属于涉案合同的保险责任范围，一审法院不予支持。综上所述，一审法院对原告王某要求被告支付保险金的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决为：驳回原告王某的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4990元，由原告王某负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。案经调解，双方未能达成一致意见。本院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，双方当事人签订的涉案保险合同合法有效，对双方当事人具有约束力。涉案保险合同第四条约定：“被保险人遭受意外伤害或因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，保险公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金”。从上述文义可以看出，该条款约定的“二级以上(含二级)公立医院”所指的是保险理赔的责任范围而非免责事由，上诉人以该条款属于免责事由，主张被上诉人未尽提示和说明义务，应当承担赔偿责任的上诉请求，事实及法律依据不足，本院不予支持。对于上诉人主张被上诉人在合同文本第六条责任免除条款中未明确列举二级以上(含二级)公立医院产生的医疗费用以外不予赔偿，就应当作出不利于提供格式条款一方的解释，对上诉人在二级以上(含二级)公立医院以外就医的医疗费用，承担赔偿责任一节，法律依据不足，本院不予支持。综上所述，王某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4990元，由上诉人王某负担。本判决为终审判决。审判长  张吉堂审判员  王润生审判员  刘 文二〇二一年四月七日书记员  陈晓娜附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……