安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖16民终1376号 上诉人(原审被告）：恒邦财产保险股份有限公司肥东支公司，住所地安徽省肥东县肥东经济开发区临泉路与柳孜路交口驿淘互联网产业园。 负责人：高政，该公司总经理。 委托诉讼代理人：夏冰，北京大成（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张镇，北京大成（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：董万银，男，1970年7月19日出生，汉族，住涡阳县。 被上诉人（原审被告）：方茂祥，男，1979年7月3日出生，汉族，住涡阳县。 被上诉人(原审被告）：安徽启航建筑装饰工程有限公司，住所地安徽省涡阳县城西镇S307线北侧（金桂山庄会所二楼）。 法定代表人：马华，董事长。 委托诉讼代理人：许岩，安徽重信众合律师事务所律师。 被上诉人(原审被告）：涡阳县祥龙劳务分包有限公司，住所地安徽省涡阳县淮中大道S307线路南商铺085。 法定代表人：刘祥龙，该公司经理。 上诉人恒邦财产保险股份有限公司肥东支公司（以下简称恒邦财保肥东支公司）与被上诉人董万银、方茂祥、安徽启航建筑装饰工程有限公司（以下简称启航公司）、涡阳县祥龙劳务分包有限公司（以下简称祥龙公司）劳务合同纠纷一案，不服安徽省涡阳县人民法院（2020）皖1621民初7437号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。恒邦财保肥东支公司的委托诉讼代理人张镇、被上诉人董万银、被上诉人启航公司的委托诉讼代理人许岩、被上诉人祥龙公司的法定代表人刘祥龙到庭参加诉讼。被上诉人方茂祥经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 恒邦财保肥东支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判恒邦财保肥东支公司不承担赔偿金额155537.78元或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费用由董万银、方茂祥、启航公司、祥龙公司承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。董万银有受伤的事实，但未提供其受伤原因的相关证明材料，无法认定其伤情的成因，本案因果关系无法确定，是否有第二人侵权不明确，同时一审法院责任划分比例也有违常理。依据主险保险条款约定第二条，被保险人应为与本合同载明的启航公司建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，董万银自认其受方茂祥雇佣，因此二者是雇佣关系，其与启航公司并不存在直接劳动关系，因此其并不在被保险人范围之内。依据保险条款的约定，保险赔付的伤残应该是依据《人身保险伤残评定标准（行业标准)》作出的伤残等级认定，而董万银提供的报告并非是依据该标准作出，因此不能作为保险赔付赔偿金的请求依据，对此，恒邦财保肥东支公司一审申请了重新鉴定，但是一审法院并未给予重新鉴定的机会，程序违法。依据保险条款的约定，伤残赔偿金的赔付标准分为十档，伤残一级的赔付标准为100%，伤残十级为10%，每级相差10%。通俗来讲就是，如果保险公司需要承担十级赔偿责任，赔偿金的限额为6万元，一审法院无视保险条款的约定，将责任完全加在恒邦财保肥东支公司身上，没有任何事实及法律依据。依据保险条款约定，恒邦财保肥东支公司的医疗费赔付原则是在实际发生的医疗费扣减非医保费用后再扣减100元绝对免赔额，然后按照90%的比例赔付，一审法院也并未支持。保险合同并非是单一合同，而是由合同相应保险条款、保险单、投保单等组成。司法裁判事实，如果保险公司提供了有效投保单，可以视为已经尽相关保险约定及免责事由尽到了告知义务。一审已知，祥龙公司与方茂祥产生了劳务再分包关系，方茂祥不具备劳务再分包资质，双方属于违法分包，依据保险条款主险第7条规定，违法用工、违法施工致伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任。综上，请求二审法院判如所请。 董万银辩称，董万银受伤是事实，一审认定金额正确，要求维持原判。 方茂祥未向本院提交书面答辩意见。 启航公司辩称，一审认定事实清楚，董万银在被保险人范围内，其他答辩意见与一审答辩状一致。 祥龙公司的答辩意见与启航公司一致。 董万银向一审法院起诉请求：1.判令财保肥东支公司、方茂祥、启航公司、祥龙公司赔偿董万银各项损失190000元；2.本案诉讼费用由财保肥东支公司、方茂祥、启航公司、祥龙公司承担。 一审法院认定事实：董万银受雇于方茂祥在涡阳县锦绣·雲庐小区工地干活。2020年7月21日，董万银在地下室干活时从脚手架上摔下致伤，经诊断为腰椎骨折L2，住院治疗25天，花费医疗费30939.75元。经安徽恒正司法鉴定所鉴定，董万银因摔伤致L2椎体压缩性骨折并行内固定手术治疗，构成十级伤残，误工期为180日、护理期为90日、营养期为90日，后续治疗费为18000元，并产生鉴定费2400元。另查明，启航公司为涉案工程的发包人，其将部分工程分包给祥龙公司，祥龙公司又将木工活分包给方茂祥，方茂祥雇佣董万银从事木工支壳子工作。又查明，启航公司为涉案工程的施工人员在恒邦财保肥东支公司购买了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，每人保险限额600000元，附加个人意外伤害医疗保险，每人保险限额60000元，本次事故发生在保险期限内。再查明，方茂祥为董万银垫付医疗费15000元，祥龙公司为董万银垫付医疗费10000元。因赔偿问题协商未果，现董万银具状诉至法院。 一审法院认为，本案董万银在启航公司发包的案涉工程工地从事木工工作，启航公司为施工人员在恒邦财保肥东支公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加个人意外伤害医疗保险，恒邦财保肥东支公司为启航公司出具了保险单，双方之间已经形成合法、有效的保险合同关系。董万银作为案涉工程工地的施工人员，在作业时发生意外伤害事故，其所受到的损失，恒邦保险公司理应在保险责任限额范围内予以赔偿。关于恒邦财保肥东支公司的董万银系临时雇佣、非劳动关系、不属被保险人范围的辩称意见，因保险单中只显示被保险人年龄范围需在16-65周岁，保险条款虽有劳动关系的表述，但恒邦财保肥东支公司并无证据证明已就该保险条款对启航公司作出了明确的提示和说明，且在建设工程领域，施工人的流动性大、临时用工是客观存在的现实，承建人购买建工团体险的目的是为转移自身风险，临时施工人员如非被保险人范畴，则承建人购买保险的目的就形同虚设，故董万银应属本案被保险人，对恒邦财保肥东支公司该辩称意见，不予采信。关于恒邦财保肥东支公司认为董万银采用《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定不当，应按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定的意见，因恒邦财保肥东支公司对保险条款及相关附件是否已经交付启航公司及是否履行提示和明确说明义务，均未提供证据，且恒邦财保肥东支公司称未收到相关条款及附件，故董万银适用《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定并无不当，对恒邦财保肥东支公司的重新鉴定的申请，不予准许。关于是否分级赔付及扣减免赔额后按比例赔付的问题，启航公司投保时，恒邦财保肥东支公司未对赔偿范围作提示和明确说明，故恒邦财保肥东支公司应在保险责任限额范围内赔偿董万银主张的医疗费、误工费、护理费等各项损失。诉讼费、鉴定费为原告为主张权利所产生的必要的、合理的费用，故对恒邦财保肥东支公司的不承担诉讼费、鉴定费的意见亦不予采信。董万银因本次事故所受的损失为：1.医疗费30939.75元；2.关于误工费，因董万银不能提供工资发放证明或近三年平均收入情况，故误工费标准应按照农林牧渔业标准计算，即23130元（128.5元/天×180天）；3.护理费，董万银主张123元/天，计算为11070元（123元/天×90天）；4.营养费2700元（30元/天×90天）；5.住院伙食补助费2500元（100元/天×25天）；6.伤残赔偿金75080元（37540元/年×20年×10%）；7.关于精神抚慰金，根据董万银的伤残等级，一审法院酌定为6000元；8.后续治疗费18000元；9.鉴定费2400元；10、交通费，考虑董万银伤情及住院时间等因素，一审法院酌定为1000元。以上各项共计172819.75元。董万银作为具有完全民事行为能力的成年人，在工作中应尽到必要的安全注意义务，现其从架子上摔下致伤，其本人应承担一定的责任，结合本案实际情况，一审法院酌定其承担自身损失的10%为宜，其余损失155537.78元（172819.75元×90%），在保险责任限额范围内，应由恒邦财保肥东支公司予以赔偿。方茂祥垫付的15000元、祥龙公司垫付的10000元，应从恒邦财保肥东支公司赔偿给董万银的数额中予以扣除，即恒邦财保肥东支公司应支付董万银130537.78元，且恒邦财保肥东支公司应将垫付款分别返还给方茂祥、祥龙公司。一审判决：一、恒邦财保肥东支公司于本判决生效之日起十日内赔付董万银各项损失130537.78元；二、恒邦财保肥东支公司于本判决生效之日起十日内返还方茂祥垫付款15000元、返还祥龙公司垫付款10000元；三、驳回董万银的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4100元，减半收取2050元，由董万银负担642元，恒邦财保肥东支公司负担1408元。 本案二审审理期间，各方当事人均未提交新证据。本院审理查明的事实与原审相一致。 本院认为，综合当事人诉辩意见，本案二审争议的焦点是：恒邦财保肥东支公司是否尽到提示和明确说明义务，是否应当承担给付保险金的责任；一审认定伤残赔偿金、医疗费金额是否正确； 恒邦财保肥东支公司主张已将案涉保险合同的保险条款交付投保人启航公司，但并未提供证据予以证明，其提供的投保单在启航公司签章处亦没有相关提示告知信息，故对于案涉争议的保险条款恒邦财保肥东支公司不能证明其已经尽到相关提示和明确说明义务，其主张赔付的伤残赔偿金、医疗费赔付标准和比例，本院不予支持，对此一审法院已经详细论述，本院不再赘述，恒邦财保肥东支公司对此应承担相应不利后果。 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3411元，由上诉人恒邦财产保险股份有限公司肥东支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 刘 强 审判员 朱晓非 审判员 李红波 二〇二一年四月九日 法官助理欧阳萍 书记员陈方舟