河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终4594号上诉人（原审原告）：巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司，住所地，郑州市巩义市产业集聚区。负责人：赵有政，经理。委托诉讼代理人：郭会政，河南博同律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕银果，河南博同律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地，郑州市金水区自贸试验区郑州片区（郑东）商务外环路3号中华大厦一楼101-106、201-209、四楼。负责人：王洪涛，经理。委托诉讼代理人：李海亮，河南科言律师事务所律师。上诉人巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司（以下简称巩义二建）因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称联合保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省巩义市人民法院（2020）豫0181民初7163号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法对本案进行了审理。本案现已审理终结。巩义二建上诉请求：请求撤销原审判决改判联合保险公司向巩义二建支付保险金430000元（上诉金额83678.55元）；一、二审诉讼费用由联合保险公司承担。事实及理由，1、一审法院认定部分事实不清，计算附加意外伤害医疗保险保险金方法错误，联合保险公司应当向巩义二建支付附加意外伤害医疗保险保险金10万元。巩义二建就巩义市裕恒秀园项目建筑工程施工人员在联合保险公司处投保了建筑工程人员团体意外伤害保险和建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，并交纳了相应的保险费，该保险合同已生效。被保险人郭刚领在保险合同期间内发生保险事故，被保险人郭刚领向巩义市人民法院诉讼并达成调解协议，约定由巩义二建向郭刚领给付医疗费、伤残赔偿金等费用共计46万元（不含已垫付的医疗费14.5万元），案涉保险合同受益人郭刚领将其保险金收益和理赔权依法转让给巩义二建拥有，并由巩义二建向联合保险公司主张保险金给付请求权。同时，经李学品之手向郭刚领垫付的14.5万元医疗费实际上是巩义二建给付的，该部分费用的保险金理赔权应由巩义二建享有。保险协议约定附加意外伤害医疗保险的保险金计算方法为：在免赔100元后按80%赔付。巩义二建针对案涉保险事故，已向被保险人郭刚领支付医疗费共计173316元，按照保险协议约定，联合保险公司应当巩义二建给付的保险金为：（173316-100）*80%=138562.8元。因该金额已超出附加意外伤害医疗保险的保险金额10万元，故联合保险公司应向巩义二建支付附加意外伤害医疗保险的保险金为10万元。2、联合保险公司对原审判决认定的事实和法律适用均无异议，已按照原审判决于2021年3月6日和2021年3月17日分别向巩义二建给付保险金346321.45元和诉讼费2920元。现有新的证据能够证明前期垫付给被保险人郭刚领的14.5万元医疗费系巩义二建支付，该部分医疗费对应的保险金理应由巩义二建享有，因此，联合保险公司仍应当另行支付巩义二建附加意外伤害医疗保险保险金83678.55（100000-16321.45）元。综上，一审法院认定部分事实清楚，判令的附加意外伤害医疗保险金金额错误，二审法院应当依法改判联合保险公司给付巩义二建附加意外伤害医疗保险金10万元，附加意外伤害伤残保险金33万元，共计43万元。联合保险公司答辩称，一、巩义二建诉讼主体不适格，其中医疗费并非是巩义二建全部垫付，且即使存在巩义二建垫付的情况也是巩义二建自己应当承担责任而出的医疗费，该责任不应当转嫁给联合保险公司。二、郭刚领不属于保险合同约定的被保险人员，保险公司不应当承担赔偿责任。三、保险金的给付，应当按照保险合同约定的十级伤残程度与保险金给付比例表来进行计算。针对保险合同巩义二建在一审中已经进行了认可相关的合同约定。另外本案中的医疗费应当按照过错责任进行计算，联合保险公司仅应当承担医疗费即应当按照郭刚领承担责任的25%来计算医疗费的赔偿。另外本案的诉讼费应当由巩义二建承担。巩义二建向一审法院起诉请求：1、判令联合保险公司向巩义二建支付保险金592,000元；2、本案诉讼费用由联合保险公司承担。一审法院认定事实：2018年8月，巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司与中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司就“巩义市裕恒秀园项目建筑工程施工人员团体意外伤害保险”签订保险协议，投保险种：建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014）版，投保人：巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司。被保险人名称：投保人承建建筑安装工程施工现场从事生产管理和作业工作人员，以及事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员可作为被保险人，但不包括与工程施工无直接关系的人员。保险项目及保险金额：第一部分，建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险金额每人600,000元；第二部分，建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，保险金额每人100,000元。每次事故绝对免赔额，社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用在免赔100元后按80%赔付。保险费用：200,000元。基本条款：建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014）版及附加意外伤害医疗保险条款。2018年8月30日，巩义二建向联合保险公司交纳了保费费用200,000元。2019年6月17日，“巩义市裕恒秀园项目”的施工人员郭刚领在工作期间从13号楼3楼窗户处坠落受伤。并就诊于巩义市阳光医院、郑州大学第一附属医院、河南中医药大学第一附院豫东医院睢县中医院住院治疗。花费医疗费共计173,316元。2020年5月7日，郑州衡星法医临床司法鉴定所受巩义市人民法院委托对郭纲领的伤情等级进行了评定，2020年5月13日，该所司法鉴定意见书鉴定意见为，1、郭刚领腰1椎体爆裂骨折并脊髓损伤双下肢不全瘫评定为三级伤残；2、郭刚领双侧多发肋骨骨折评定为九级伤残。郭刚领就其遭受的损失于2020年9月2日向巩义市人民法院进行诉讼。其诉讼的事实与理由为：2019春，郭刚领受李学品雇佣，到李学品分包的“巩义市裕恒秀园项目”13号楼工地上干活，该工程项目是赵黎明以巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司名义承包的，并将外粉劳务作业以个人名义分包给李学品。2019年6月17日，郭刚领在工作期间坠落受伤，该事故李学品支付了医疗费145,000元，后赔偿没有达成一致。郭刚领以李学品、赵黎明、巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司为联合保险公司，要求赔偿各项损失。巩义市人民法院于2020年9月4日制作了（2020）豫0181民初4843号民事调解书，调解协议内容为：一、郭刚领承担事故25%的责任，李学品、赵黎明、巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司共同承担75%的责任；二、巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司、李学品、赵黎明赔偿郭刚领医疗费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、住院期间的伙食补助费、营养费、护理费、部分护理依赖费（10年）、误工费等经济损失共计460,000元（不含已垫付的医疗费14.5万元），巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司、李学品、赵黎明于2020年9月4日当庭支付郭刚领400,000元，于2020年9月21日前支付郭刚领60,000元；三、郭刚领将巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司就巩义市裕恒秀园建筑工程在中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司投保的建筑工程施工人员团体意外伤害保险和建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险（保单号：01201841011901191100000002）的受益权和理赔权转让给巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司，并于2020年9月21日前协助巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司向保险公司办理保险理赔保险金给付手续；四、郭刚领的损失除10年后的护理费用外，其余损失本案已处理完毕，无其他争执。郭刚领自愿放弃其他诉讼请求。巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司给付了郭刚领赔偿款400,000元。建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014）版第五条残疾保险责任，被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。附表，十级残疾程度与保险金给付比例表显示，残疾程度三级，给付比例50%；残疾程度九级，给付比例5%。一审法院认为，巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司与中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司就“巩义市裕恒秀园项目建筑工程施工人员团体意外伤害保险”签订了保险协议，约定了保险事由和保险主体，郭刚领作为该项目的建筑工程施工人员在发生保险事故后可以按照保险合同的约定请求中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司给付保险金。当然，郭刚领也可以按照提供劳务者受害责任纠纷对其所遭受的损失进行诉讼，要求李学品、赵黎明、巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司对其所遭受的损失进行赔偿。事实上，郭刚领也选择了这种方式，巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司也与郭刚领达成了赔偿协议。这两种方式赔偿的理由、项目和数额是不一致的。巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司在赔偿郭刚领后，可以享有向中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司主张的权利，但仅限于保险合同所获得的利益。郭刚领的伤残等级为三级、九级，保险金给付比例为50%、5%，以600,000元标准计算，共计330,000元。巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司与郭刚领达成的赔偿协议第二项为赔偿医疗费、伤残赔偿金等共计460,000元。该数额涵盖了伤残赔偿金。由此，中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司应当赔偿伤残赔偿金330,000元。郭刚领花费医疗费共计173,316元，按照“免赔100元按80%”比例计算后，按照99,900元予以赔偿。但郭刚领称145,000元医疗费为李学品支付，巩义二建未能提供145,000元系其支付的证据，该部分不予认定，但剩余医疗费28,316元涵盖在460,000元的赔偿项目中，可以认定为巩义二建支付，按比例受偿应为16,321.45元。由此，中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司应当赔偿巩义二建共计为346,321.45元。依照《中华人民共和国保险法》第五十五条规定，判决一、中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起10日内给付巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司346,321.45元；二、驳回巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9,720元，减半收取4,860元，由巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司负担1,940元；由中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担2,920元。本院二审期间，巩义二建申请李学品出庭作证，证明郭刚领收到李学品支付的145000元医疗费实际是巩义二建安排其支付给郭刚领的，郭刚领的全部医疗费最终由巩义二建负担。联合保险公司质证称，该金额属于大额金钱，应当有相应转账凭证予以证明。医疗费的赔偿原则是损失补偿原则，该费用是他们承担了事故责任而应当承担的医疗费。本院认为，巩义二建与联合保险公司就“巩义市裕恒秀园项目建筑工程施工人员团队意外伤害保险”签订保险协议，该保险协议成立并生效。保险期间被保险人郭刚领发生保险事故，后郭刚领向法院提起诉讼，审理中郭刚领与巩义二建达成调解一致意见，约定将涉案保险的受益权和理赔权转让给巩义二建。原审判决认定联合保险公司应当赔偿伤残赔偿金330000元事实清楚。因郭刚领花费医疗费共计173316元，按照保险协议约定医疗保险的保险金额为10万元，超出部分不应得到支持。巩义二建上诉主张联合保险公司应赔偿医疗保险金10万元的诉请，理由正当，应予认定。综上，巩义二建的上诉请求成立，一审判决实体处理部分不当，本院予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省巩义市人民法院（2020）豫0181民初7163号民事判决的第二项；二、变更河南省巩义市人民法院（2020）豫0181民初7163号民事判决第一项为：中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起10日内赔付巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司430000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9720元，减半收取4860元，由巩义市第二建筑有限公司回郭镇分公司负担1940元，由中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担2920元。二审案件受理费1892元，由中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员 陈 赞二〇二一年四月十九日书记员 黄莉敏