江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏06民终182号上诉人（原审原告）：华诚保安服务南通有限公司，住所地江苏省南通市崇川区越江新村103幢404、405、406室。法定代表人：杨春，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈燕，江苏圣典(南通)律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市越秀区广州大道中人保大厦303、305号。负责人：张道明，该公司总经理。委托诉讼代理人：张善斌，江苏通南律师事务所律师。原审第三人：陈某，男，1955年10月16日生，住江苏省南通市崇川区。上诉人华诚保安服务南通有限公司（以下简称华诚公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人民财保广东公司）及原审第三人陈某财产保险合同纠纷一案，不服江苏省南通市崇川区人民法院（2020）苏0602民初4258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。华诚公司上诉请求：改判支持我司一审诉讼请求或发回重审；本案一、二审诉讼费用由人民财保广东公司承担。事实和理由：1、陈某在上班途中发生交通事故受伤，符合案涉附加上下班责任条款的约定，一审判决错误。2、人民财保广东公司向我司代理人陆某即证人出具的理算报告载明“2019年9月5日陈某（批单内）上下班途中不慎骑车摔倒受伤”，此处应该是上班途中，不是上下班途中。也就是说，人民财保广东公司根据我司报案情况，对本案的基本事实进行了确认。一审法院认为“周帅标向社会保险中介人员作出的初步理赔审查意见有可能损害被告利益，存在利益输送嫌疑”。一审法院的此种认定方式，动摇诚信原则、偏离保险理赔常规程序。且如果涉嫌存在利益输送嫌疑，即涉嫌保险诈骗，一审法院应将本案移送公安机关。一审法院对前述怀疑的论证为“保险理赔需以原告向第三人赔偿为前提，周帅标未能审查原告是否已向第三人赔付”，此系一审法院的理解出现重大偏差。我司理赔时、诉讼时均要求保险公司向第三人赔付，有效避免了可能的不当得利问题。我司代理人的当庭陈述，基本符合案件发生事实，对具体细节不清楚实属正常，一审法院以此为由不认可事故的基本事实，有违一般认知。另外，我司对人民财保广东公司的拒赔理由存在两种说法，但一方面，两种理由可以同时存在，另一方面，拒赔理由不属我司的举证范围，一审法院要求我司予以举证，系适用刑事案件的证据标准。人民财保广东公司辩称,本案事故未向交警部门报警，无证据证明陈某系在上下班途中发生了交通事故而受伤。且，即使陈某发生了交通事故，因其系自行摔倒，属单方事故，不属于工伤，华诚公司不承担工伤责任，我司也无需向华诚公司承担雇主责任险责任。陈某述称，尊重华诚公司的意思，本人应当得到赔偿。事故从2019年至今，本人没有拿到一分钱。华诚公司向一审法院起诉请求：1.要求人民财保广东公司赔付其员工陈某医疗费9029.43元、伤残金50000元、法律费用1200元；2.本案诉讼费由人民财保广东公司承担。后变更诉讼请求为要求人民财保广东公司向陈某赔付医疗费9029.43元、伤残金50000元，撤回法律费用1200元的诉讼请求。一审法院认定事实：华诚公司向人民财保广东公司投保雇主责任险，保险期限自2018年9月28日零时至2019年9月27日二十四时止。投保人数共119人，包含陈某在内。保险明细记载：（保险责任）在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；……（附加条款）一、附加上下班责任条款：经合同双方同意，被保险人的任何雇员应被保险人的要求出勤，在直接去工作地点的途中或从工作地点直接返家的途中受伤或死亡，此种受伤或死亡在本保险单中应视为在受雇过程中发生。主险条款与本附加条款相抵触之处，以本附加条款为准；本附加条款未约定事项，以主险条款为准。（赔偿限额）死亡、伤残限额50万/每人，医疗费用5万/每人，每次事故绝对免赔100元，误工费（每次事故每人免赔前5天，每次事故最多赔偿不超过100元/人天，单次不超过90天，累计事故赔付以180天为限），法律费用限额累计赔偿责任为人民币10万元。（特别约定）1.残疾赔偿的标准按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）执行，赔偿限额比例一级到十级分别为：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%；2.针对医疗费用部分，针对有社保的雇员，若发生保险事故，则需由社保进行赔偿后，剩余部分由本保单负责，但赔偿金额不超过本保单所约束的责任限额；5.工伤残疾赔付：理赔时出具劳动保障行政部门的工伤认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人的工伤残疾程度鉴定书。针对雇员男60岁、女50岁以上发生工伤残疾，由投保单位委托当地司法鉴定所参照国家工伤保险标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014）所出具的伤残等级鉴定报告理赔，不需要工伤认定。雇主责任保险条款（2015版）第二十五条以黑体字记载：除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人未向该雇主赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。2019年9月5日，陈某至南通市第六人民医院诊治，经检查，陈某右桡骨头骨折，关节面稍塌陷见骨折线影，余骨未见异常，关节间隙正常，右肘软组织稍肿胀。诊断为右桡骨头骨折。陈某此次花费医疗费933.62元。2019年9月11日至2019年9月19日，陈某于南京市第一医院住院治疗，出院诊断为右桡骨小头骨折、高血压并、2型糖尿病，该期间共花费医疗费8195.81元。2020年4月30日，南通市第一人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定陈某因外伤致右桡骨头骨折，构成工伤十级伤残。2020年6月4日，人民财保广东公司工作人员周帅标向陆某发送邮件，称“2019年9月5日陈某（批单内）上下班途中不慎骑车摔倒受伤，根据资料理算如下：1、医疗费：医疗费为9129.43元，扣除自费药1840.42元，根据保单约定每次事故免赔100元，故医疗费理算为7189.01元；2、伤残金：工伤认定伤残十级，根据资料显示被保险人与雇员签订的赔偿协议书为50000元伤残部分，该金额我司给予认可，故伤残金理算为50000元。以上合计为57189.01元。补充资料如下：1、出险电动车型号及说明书；2、保险赔付协议书”。证人陆某出庭陈述，其与华诚公司法定代表人相识，是经其介绍，华诚公司才投保了案涉雇主责任险。陈某的理赔事宜，由其与人民财保广东公司工作人员周帅标进行协调，但具体事故经过并不清楚。一审法院认为，华诚公司为其雇员陈某在人民财保广东公司投保雇主责任险，双方之间形成保险合同关系，且内容不违反法律、行政法规强制性规定，属合法有效，双方应依约全面履行己方义务。按照合同约定，人民财保广东公司承担保险责任的前提是发生了保险事故，即陈某在上下班途中发生了非本人主要责任的交通事故而受到伤害。就华诚公司主张的交通事故，一审法院在开庭审理过程中，多次要求华诚公司准确陈述交通事故发生的具体地点，华诚公司经多次核实亦无法向一审法院准确陈述，只是提供了其制作的事故情况说明以及下载的地图，标注事故地点。由于事故情况说明和地图标注事故地点均是华诚公司自行制作，不具有任何证明效力。陆某出庭作证陈述其亦不清楚交通事故发生的事实，其只是协助华诚公司向人民财保广东公司申请理赔，故陆某的证人证言亦不能证明案涉交通事故发生的时间、地点等情况。人民财保广东公司工作人员周帅标曾于2020年6月4日向陆某发送电子邮件，该邮件虽然显示记载“2019年9月5日陈某（批单内）上下班途中不慎骑车摔倒受伤”，但是一审法院结合以下分析无法认定其证明效力：第一，华诚公司通过陆某和社会保险中介机构向人民财保广东公司邮送的事故证明是华诚公司自己出具的事故证明，并非公安机关出具的交通事故证明，事实上华诚公司没有证据证明当时曾向人民财保广东公司进行报险，周帅标向保险中介人员陆某确认保险事故的依据明显不足；第二，周帅标确认的内容也与保险合同约定不符。一是只有非陈某主要责任的交通事故方构成保险事故，周帅标未能核查事故责任就作出初步同意理赔的审核意见，明显与保险合同约定不符。二是保险理赔需以华诚公司向陈某赔偿为前提，周帅标未能审查华诚公司是否已向陈某赔付。由此可见，周帅标向社会保险中介人员作出的初步理赔审查意见有可能损害人民财保广东公司利益，存在利益输送嫌疑。因此，一审法院不可能仅凭人民财保广东公司工作人员向社会保险中介人员作出的初步理赔审查意见，来认定人民财保广东公司已确认发生了保险事故。根据华诚公司、人民财保广东公司的陈述，可以确认周帅标的审核仅是初步审核，而非最终审核，故周帅标的审核意见即便是向华诚公司作出的，也对人民财保广东公司不具有法律约束力。事实上，人民财保广东公司最终审核也拒绝理赔。拒赔的原因，华诚公司在诉状中陈述是因为其增加了伤残金赔偿请求而被拒赔，但在庭审过程中又陈述人民财保广东公司认为陈某驾驶电瓶车需有驾驶证，因没有驾驶证而被拒赔。华诚公司对拒赔原因作出多种陈述，对于人民财保广东公司真实拒赔原因，是否排除了该公司不确认案涉保险事故这一原因，未能向一审法院进行举证证明。综上，因华诚公司举证不能，一审法院无法确认华诚公司主张的交通事故属实。即便可以认定陈某在上班途中发生交通事故，根据华诚公司陈述该交通事故是单方事故，责任完全在于陈某。根据案涉保险事故的约定，只有在上下班途中非本人主要责任的交通事故方构成保险事故，故华诚公司主张的交通事故亦不构成保险事故。华诚公司的诉请缺乏事实和法律依据，一审法院依法不予支持。判决：驳回华诚公司的诉讼请求。案件受理费2612元，减半收取计1306元，由华诚公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理，对一审法院认定的案件基本事实予以确认。本案二审争议焦点为:人民财保广东公司对陈某发生的事故是否应当承担保险责任？本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。案涉保险合同约定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：……（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害……根据该约定，人民财保广东公司在本案中承担保险责任的前提为陈某在上下班途中发生事故。而华诚公司主张陈某系在上班途中发生事故，但纵观全案，除其单方陈述外，并无其他有效证据证实陈某发生事故的具体时间、地点，故根据现有证据，本院碍难确认陈某系在上班途中发生事故，华诚公司要求人民财保广东公司在本案中承担保险责任依据不足。综上所述，华诚公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2612元，由华诚保安服务南通有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘丽云审判员  张 敏审判员  王作杰二〇二一年四月七日书记员  杨 茜