天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终580号上诉人（原审原告）：李某，男，1948年8月13日出生，汉族，住天津市大港区。委托诉讼代理人：韩志慧，天津正阳律师事务所律师。上诉人（原审被告）：天津医科大学眼科医院，住所地天津滨海高新技术产业开发区华苑产业区榕苑路1号。法定代表人：李筱荣，院长。委托诉讼代理人：陈政，女。委托诉讼代理人：赵申，天津华盛理律师事务所律师。上诉人李某因与上诉人天津医科大学眼科医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市南开区人民法院（2019）津0104民初8519号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月20日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人李某及委托诉讼代理人韩志慧，上诉人天津医科大学眼科医院的委托诉讼代理人陈政、赵申到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李某上诉请求：1.撤销原审判决，改判支持李某原审全部诉讼请求；2.依法确定《北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书》为虚假鉴定意见；3.本案一、二审诉讼费由天津医科大学眼科医院承担。事实与理由：1.一审法院未按照审限规定进行案件审理，审判人员怠于履行审判职责，未依法秉公办案。2.一审法院对本案的审理突破了民诉法第七条“法院审判原则：人民法院审理民事案件必须以事实为根据，以法律为准绳。”一审判决故意违背事实和法律枉法裁判。李某认为其住院治疗期间前三天，院方使用的抗菌药是对的，病状越来越好，第四天给用的抗病毒药干扰素致使患者病情恶化是错误用药、违规用药，医生不能只根据患者有五年前带状疱疹病史就在没有任何检查化验报告的前提下给患者随意用药，且经白求恩医院检查化验报告证明患者的病症是因病菌感染造成的，医院应当依法承担对患者医疗损害侵权行为所造成的严重损害后果的全部赔偿责任。（1）一审法院对上诉人陈述的2014年7月24日开始医院给患者加用干扰素治疗行为的事实，没有在判决书认定事实项下进行认定，企图只要将医院使用干扰素的行为认定为没有违规，就可以不对医院给患者使用干扰素行为的存在进行事实认定，属于逻辑错误。（2）一审法院对北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书予以确认的判决结果，上诉人不予认可。上诉人认为鉴定意见存在故意隐瞒事实真相、篡改病历等情形是虚假的鉴定意见，不具备客观真实性。综上，上诉人认为鉴定机构违反客观公正诚实的鉴定原则，在鉴定意见中为医院隐瞒患者住院期间为患者实施的并导致患者病情恶化的重要诊疗行为（干扰素），对河北省医院的确诊病情不做分析说明，出具虚假鉴定意见，损害了上诉人的合法权益，属于虚假的鉴定意见。一审法院非法确认并作为裁判的依据，不符合法律的规定。（3）关于一审法院认定“原告主张被告违规使用干扰素的主张不成立”的判定，上诉人认为一审法院没有事实和法律依据。针对李某的上诉，天津医科大学眼科医院辩称，不同意李某的上诉请求，请求法院驳回上诉。事实与理由：本案一审法院委托北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见中，部分鉴定内容客观真实，但是忽略了患者在离开医院救治以后间隔了近一个月才造成损害结果。鉴定结论仅仅依据院方治疗过程中的诊疗行为就给院方的诊疗行为与患者所主张的损害结果之间强行扣上因果关系，故院方认为鉴定结论忽略了一部分客观事实，损害了院方的合法权益。天津医科大学眼科医院上诉请求：1.撤销原审判决第一项内容，发回一审法院重新审理；2.本案一、二审诉讼费用由李某承担。事实与理由：1.一审法院认定事实错误且证据不足，患方在院方处停止治疗后到其他医疗机构进行治疗期间，患方的病情在持续进展中，而且患方在上诉状中明确提到患方在出院后纠结多日后于2014年8月21日入住白求恩医院，患方的损害结果并非发生在院方治疗期间，鉴定机构忽略了患方的病情自身进展情况，错误认定院方存在诊疗过错。院方认为北京中衡司法鉴定所的鉴定结论并不客观，应当重新进行司法鉴定。2.一审法院适用法律错误。一审法院适用侵权责任法却忽略了院方的合法权益，曲解了侵权责任法的初衷。院方并没有任何过错，一审法院应当依据侵权责任法判决驳回患方的诉讼请求。针对天津医科大学眼科医院的上诉请求，李某辩称，根据民事诉讼法第13条，民事诉讼应当遵循诚实信用原则，医院不仅在一审审理过程中拒不对其在整个住院期间违反诊疗规范导致患者身体损害的事实作真实完整的陈述，还在上诉状中出尔反尔，对其在一审审理中明确认可的鉴定意见进行全盘否定。院方上诉意见没有事实和法律依据，是为了逃避责任而做的与事实不符的陈述，请求法院支持患者上诉请求。李某向一审法院起诉请求：被告赔偿原告医疗费5971.26元、住院伙食补助费2000元、护理费6000元、营养费2000元、交通费500元、住宿费500元、残疾赔偿金387399.6元、精神损害抚慰金10万元、义眼安装费1万元、鉴定费21150元，并承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：原告因1月前电焊灼伤后出现左眼眼红、眼痛、视物模糊等症状，曾经在外院门诊检查，诊断为“左眼角膜炎”，经抗感染促进角膜上皮愈合药物治疗后好转，之后自行使用中药等洗眼、点眼后，自觉左眼眼红、眼痛、视物模糊逐渐加重，近2天出现左侧偏头痛且明显影响日常生活，为进一步治疗，至被告处就诊。被告门诊以“左眼角膜炎”于2014年7月21日收原告入院治疗。2014年7月28日，被告在《出院记录》中记载“住院诊疗经过：入院后完善相关检查……怀疑角膜内皮炎，予抗病毒抗炎治疗及预防感染治疗，眼部情况好转后，病情再次进展，建议患者行共焦显微镜检查，患者拒绝，出院”。2014年7月29日，原告到河北省人民医院门诊就诊，病历记录为“左眼眼痛流泪20天，左眼结膜充血（+++），角膜几乎都成灰白色，部分前突。左眼角膜溃疡，角膜葡萄肿。ＲＸ建议住院治疗”。2014年8月15日，白求恩医院门诊以“角膜穿孔”收治原告入院，入院记录载明“主诉:左眼疼痛2月,视物不见1月,有液体流出1周。现病史:缘于约2月前,看电火花后出现左眼疼痛。之后在多家医院诊治,曾先后诊断为“角膜水肿、角膜炎、角膜溃疡”具体诊断及用药不详,约1月前视力逐渐丧失,1周前突然感觉眼内有液体流出,病程中无恶心、呕吐、发热等不适,今为求手术治疗来我院……”。2014年9月3日原告自白求恩医院出院，出院记录记载“入院时病情：视力右0.6，左无光感……左眼睑无红肿，眼球轻度充血，角膜中央可见灰白色溃疡灶，已穿孔，可见玻璃体嵌顿，余看不清……治疗经过:患者入院后积极予以抗感染治疗，积极建议患者尽快行左眼球内容物剜除术，于2014年8月28日在手术室局麻急诊下行左眼球内容物剜除术。出院诊断:左眼角膜溃疡穿孔。”现原告以被告的诊疗行为存在过错，导致其在外院接受手术后左眼眼球缺失，成讼。本案审理中，应原告申请，一审法院委托北京中衡司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与原告的损害结果（2014年7月29日河北省人民医院门诊病历中记载的病情）是否存在因果关系及原因力大小；伤残等级（按目前左眼眼球缺失）、护理期、营养期进行司法鉴定。2020年10月16日，该鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，载明“根据案件资料及双方陈述意见并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论,达成一致意见如下:（一）关于天津医科大学眼科医院对被鉴定人诊疗行为的评价:1、被鉴定人李某,男,时年66岁,2014年7月21日因“左眼角膜炎1月＋、眼疼、头疼2-3天”就诊医方门诊,于1月前开始电焊灼伤后发现左眼眼红、眼痛、视物模糊等症状。曾经在外院门诊诊断为“左眼角膜炎”,经抗感染促进角膜上皮愈合药物治疗后好转,之后自行使用中药等洗眼点眼后,自觉左眼眼红、眼痛、视物模糊逐渐加重,近2天出现左侧偏头痛。门诊以“左眼角膜炎”收入院,查体见左眼远视力光感,5米光感存在,1米光定位正常,红绿色觉正常,眼压13ｍｍＨｇ,眼睑红肿,泪道冲洗通畅,未见分泌物,结膜明显充血水肿,巩膜无黄染及充血,角膜中央区偏鼻侧5ｍｍ直径内皮面及深层基质浑浊,上皮粗糙,余位置基质水肿增厚,虹膜纹理欠清,瞳孔圆光反射消失,晶状体皮质及后囊下浑油,核Ⅱ级,玻璃体点条状浑浊,眼底窥不入。诊断:左眼角膜炎、性质待查。入院后给予完善相关检查,给予抗感染等治疗。医方根据被鉴定人既往有带状疱疹病史,左眼、同侧头皮、面部疼痛,考虑眼角膜内皮炎可能,拟给予抗病毒治疗,并行地塞米松球旁注射,症状有所缓解。三天后被鉴定人眼痛显著,查体见左眼视力无改变,眼睑、结膜水肿减轻,前房、下方可见少许积脓,虹膜纹理欠清等,继续予地塞米松球旁注射,加用阿昔洛韦口服治疗。医方未完善相关检查进行鉴别诊断,以明确感染性质,在入院即考虑存在病毒感染可能的情况下,抗病毒治疗时间偏晚,以上诊疗行为不够规范,存在过错；2、2014年7月28医方因被鉴定人无法配合行共焦显微镜检查,给予其出院。医方对于检查的必要性及不及时治疗的严重后果无书面告知,出院嘱一周后主任医师门诊复查,未向被鉴定人方说明此时的病情性质不宜出院,或建议其他医院进一步治疗。被鉴定人于7月29日入外院,诊断“左眼角膜炎、角膜葡萄肿”,建议住院治疗。8月21日因“左眼疼痛2月,视物不见1月,有液体流出1周”入解放军白求恩国际和平医院,诊断“左眼角膜溃疡穿孔”,细菌培养为肺炎克雷伯菌,8月28日行左眼球内容物剜除术。医方在诊疗过程中存在告知不足；（二）关于天津医科大学眼科医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析:被鉴定人因诊断左眼角膜炎性质待查入医方,给予抗感染等治疗,病情略有好转后加重,后因被鉴定人无法配合行共焦显微镜检查而给予出院,出院后一月余因“左眼角膜溃疡穿孔”于外院行左眼球内容物剜除术,现左眼球缺失。角膜炎通常伴有不同程度的视力下降,若病变位于中央光学区,则视力下降更明显。化脓性角膜炎除出现角膜化脓××灶外,其浸润灶表面还伴有不同性状的脓性分泌物。根据典型的临床表现及睫状充血、角膜浸润和角膜溃疡的形态特征等,角膜炎的临床诊断通常不困难,但应强调病因诊断。首先要确定是感染性或非感染性。不能单纯根据临床表现作出病因诊断。溃疡组织刮片行Ｇｒａｍ和Ｇｉｅｍｓａ染色可在早期行病因学诊断,还可同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养,为选择敏感的抗菌药物提供可靠的依据。角膜共焦显微镜是一种无创性的检查手段,对感染性角膜炎如棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎的早期诊断有较高的价值,而且还可在治疗过程中多次使用以判断治疗是否有效。本案被鉴定人入院时诊断左眼角膜炎、性质待查,出院时诊断仍为左眼角膜炎性质待查,虽然根据病史及症状考虑病毒性感染,但给予抗病毒治疗不够及时。同时没有行相关病原学检查及眼内液的检查以明确病因,给予有效治疗。在被鉴定人无法配合角膜共聚焦显微镜检查时,未告知相关检查的重要性,医方存在过错,与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人所患眼角膜炎症持续时间较长,性质复杂不明确;在眼疾严重的情况下自动出院,自身存在一定不利因素；（三）伤残等级、护理期、营养期:1.检验方法:本项鉴定按照《法医临床检验规范》（ＳＦ／ＺＪＤＯ103003-2011）、《人体损伤致残程度分级》及《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（ＧＡ／Ｔ1193-2014）,对被鉴定人进行检验鉴定。2.体格检查:被鉴定人李某步行入室,神清语利,对答切题,检查合作。左眼窝凹陷,眼球缺如,分泌物较多。右眼外观（-）,眼球活动灵活,直接光反射正常。3.伤残等级：被鉴定人李某因诊断左眼角膜炎性质待查入医方,给予抗感染等治疗,病情略有好转后加重,因被鉴定人无法配合行共焦显微镜检查而出院,出院后一月余因“左眼角膜溃疡穿孔”于外院行左眼球内容物剜除术,现左眼球缺失。现被鉴定人术后6年余,经对症治疗及恢复,伤情稳定,具备评残的条件。目前遗留:左眼球缺失。依据《人体损伤致残程度分级》第5.7.24）条之规定,符合七级伤残。被鉴定人目前伤残情况主要与自身所患疾病相关。4.护理期、营养期：确定被鉴定人左眼角膜溃疡穿孔,临床予以手术摘除。参考《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（ＧＡ／Ｔ1193-2014）标准第5.1.12）、Ａ.7条之规定,建议护理期为15-30日、营养期为15-20日。”综合以上分析，鉴定机构作出鉴定意见如下：1.天津医科大学眼科医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错,该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系,属轻微至次要原因；2.被鉴定人符合七级伤残;3.建议其护理期为15-20日、营养期为15-20日。经质证，原告对该鉴定意见存有如下异议：1.首先鉴定机构故意隐瞒被告违规给原告使用“干扰素”的重要事实，属于事实认定不清。原告在被告处住院时的三级医师分别为主任医师赵少贞、主治医师杨瑞波、住院医师刘慧。但在2014年7月23日原告症状已有所缓解时，出现不明身份人员祁晓丽，在未经初步判断确认原告没有绝对禁忌症的情况下开出了使用干扰素滴眼液的长期医嘱，2014年7月24日开始其他医护人员根据该医嘱给原告使用了干扰素，且未证实使用的是正规合格药物，其行为严重违反了相关诊疗规范；2.在给原告使用干扰素后，被告没有遵守主治医师查房制度，也没有按照医师刘慧2014年7月21日开具的长期医嘱“裂隙灯检查双眼ＢＩＤ、视功能检查ＢＩＤ”为原告进行常规检查，导致原告左眼病情恶化不能及时被发现。直至2014年7月28日被告才发现原告左眼溃烂失明，其病历记载的“前房下方积脓”表明此时原告的虹膜已经开始发炎，并出现了化脓性溃疡，相对于未使用干扰素前，角膜炎症状逐步缓解的事实，足以说明在被告违规使用干扰素后，原告左眼病症恶化明显，与出院后24小时之内河北省人民医院“角膜几乎都成灰白色，部分前突，左眼角膜溃疡、角膜葡萄肿”的描述和诊断相符，说明此时原告左眼眼球已经不保，摘除只是时间问题，与被告违规使用干扰素以及不按照诊疗规范提供诊疗服务有直接因果关系；3.鉴定意见对2014年7月28日原告因何出院的事实认定缺乏证据支持。被告在发现给原告造成严重损害后，为了逃避责任，恐吓欺骗原告出院。原告虽没有直接证据证实，但通过出院不足24小时后河北省人民医院的病历记载可见，被告在原告出院当天的病历记录不实。鉴定意见以被告的记载为依据，认定原告“在眼疾严重的情况下自动出院，自身存在一定不利因素”的分析意见显然错误；4.鉴定意见对原告进行伤残等级评定时，仅对原告右眼进行了外观检查，未对右眼视力进行检测。因一眼摘除后，另一眼的视力情况直接影响到伤残等级评定，比照相关规定，原告应至少被评定为六级伤残；5.鉴定机构在摘录2014年7月29日河北省人民医院门诊病历时，将“左眼角膜溃疡”篡改为“左眼角膜炎症”，以此证明被告出院诊断的“左眼角膜炎性质待查”是真实的，其所作出的司法鉴定意见虚假，符合法律规定的重新鉴定的法定条件。被告认可司法鉴定意见的全部结论，认可按照“轻微至次要责任”的比例向原告承担赔偿责任。针对干扰素的使用问题查明事实如下：被告提交了祁晓丽的医师资格证书和医师执业证书，其中资格证书颁发日期为2006年12月8日，执业证书颁发日期为2007年4月25日并注明2008年1月18日变更执业地点为被告处。被告表明在为原告提供诊疗服务时，祁晓丽系该院眼科医师，参与了伴随查房和科室团队合作；被告的病历长期医嘱单显示，7月23日16:21医生祁晓丽医嘱“重组人干扰素α2ｂ滴眼液0.1ｍｌＱＩＤ点左眼”。为证实该医嘱使用“重组人干扰素α2ｂ滴眼液”的目的为抗炎抗病毒，被告提交了同名药物使用说明书，载明该药物的“适应症为用于治疗单纯疱疹病毒性角膜炎；用法用量为直接将本品滴于患眼的结膜囊内，每日6次，每次1-2滴……必要时可遵医嘱；不良反应为少数患者可能会出现眼部刺痛、轻度眼痒等症状，但多为一过性反应，停药后症状一般会自行消失；目前尚缺乏详细的研究资料，尚不清楚老年患者使用时应特别注意的事项；药理毒理：本品具有广谱抗病毒、抑制细胞增殖以及提高免疫功能等作用”。经质证，原告表示对祁晓丽的资格证书和执业证书无法辨别真伪，被告不能证明其出示的“重组人干扰素α2ｂ滴眼液”说明书中的药品是当时给原告使用的药品；被告处的病程记录记载“2014年7月24日8:00赵少贞主任医师查房。患者诉症状缓解，头痛眼痛减轻……继续予ＤＸＭ5ｍｇ半球后注射，加用干扰素ＯＳｑｉｄ抗病毒抗炎治疗，继观患者情况”，“2014年7月27日8:00患者诉症状加重，眼痛显著……继续予ＤＸＭ5ｍｇ半球后注射，加用阿昔洛韦4＃，继观患者情况”；出院记录记载“出院医嘱：出院带药：左眼，干扰素滴眼液ｑｉｄ……”。针对被告是否实际按照2014年7月21日“裂隙灯检查双眼ＢＩＤ”、“视功能检查ＢＩＤ”的长期医嘱执行问题，一审法院向鉴定机构发出书面质询，同时要求明确如有，相应的检查报告是哪些？如未进行，是否将未执行上述长期医嘱的行为考虑为医方的过错或在评定原因力大小时予以考虑？鉴定机构于2020年11月13日复函载明：一、根据法院提供的鉴定资料2014-7-21、2014-7-22、2014-7-23、2014-7-24、2014-7-27、2014-7-28病程记录中均有裂隙灯检查及视功能检查的相关记录（对结膜、角膜等的相关检查及视力检查）,符合病历书写规范,医方2014年7月21日长期医嘱载明“裂隙灯检查双眼ＢＩＤ、视功能检查ＢＩＤ”,贵院明确该病历资料作为鉴定依据,本所依据病历认定医方进行了相应的检查。针对为原告进行伤残等级评定时是否考虑了其右眼目前的视力状况和左眼球缺失后对右眼视力的影响，一审法院同函向鉴定机构进行了书面质询。鉴定机构在前述回函中载明：二、根据被鉴定人入院前的病历资料,其右眼视力正常(0.8),入医方后“右眼远视力0.5,左眼远视力光感”,因被鉴定人对其入医方时的视力检查存在争议,故本所评定伤残等级时未考虑入院时的视力检查,被鉴定人右眼无相应的疾病及损伤,且入院前视力正常,故不予考虑。针对2014年7月28日原告出院时的病历记录问题查明，当日病程记录记载“2014年7月28日8:00赵少贞主任医师查房患者诉症状加重，眼痛显著。左眼远视力光感，眼睑轻肿，结膜水肿（+），角膜中央区环形溃疡，中央5ｍｍ，内皮面白色渗出，前房下方可见2ｍｍ积脓，虹膜纹理欠清，瞳孔圆，直径3ｍｍ，光反射消失，余同前。……”；出院记录记载“左眼远视力光感……中央区环形溃疡，中央5ｍｍ，内皮面白色渗出，前房下方可见2ｍｍ积脓，虹膜纹理欠清，瞳孔圆，直径3ｍｍ，光反射消失，余同前。”针对鉴定意见书中将2014年7月29日河北省人民医院门诊病历中“左眼角膜溃疡”摘录为“左眼角膜炎症”问题，2020年12月7日，鉴定机构致函一审法院表明“贵院转交鉴定材料中2014年7月29日河北省门诊病历是手写病历且为复印件，鉴定意见摘录病历为左眼角膜炎症。贵院经核实认定病历内容为左眼角膜溃疡，摘录存在误差，现予以更正。经本所鉴定人讨论认为该处摘录误差对鉴定结论无实质性影响”。另查明，原告支出的各项费用如下：2014年7月21日至2014年7月28日在被告处住院7天，虽无医疗费票据，但被告认可原告支出了医疗费共1734.76元；原告2014年8月21日至2014年9月3日在白求恩医院住院治疗共13天，支出医疗费共4236.5元。原告主张2014年7月28日因到河北省人民医院就诊产生住宿费，但未提交证据证实费用支出情况。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于被告在对原告的诊疗行为中的责任问题，一审法院委托具有资质的机构进行了司法鉴定，鉴定意见已确认被告诊疗行为具有过错，与患者的损害后果具有因果关系，应承担轻微至次要责任。关于原告对鉴定意见相关异议，首先针对干扰素使用问题，被告举证证实了2014年7月23日为原告开出长期医嘱的医生祁晓丽具备医师资格和在被告处执业的资格，祁晓丽开出使用干扰素医嘱次日的病程记录显示，主任医师赵少贞查房后，也给出了“加用干扰素ＯＳｑｉｄ抗病毒抗炎治疗”的意见；被告提交了“重组人干扰素α2ｂ滴眼液”的说明书，该药物的适应症为疱疹病毒性角膜炎，药理毒理为广谱抗病毒。结合被告对原告的诊疗，其给予原告抗炎抗感染药物并无不当。该药物不良反应之一为眼部刺痛，在原告主诉眼痛显著的情况下，被告未继续给药；在出院时，被告医嘱原告带药中包含干扰素。现原告以被告当庭提供说明书的药物不能确定是当初为原告使用的药物，但未就此举证证实，一审法院对其该项主张不予采信。综合上述查明事实，原告主张被告违规使用干扰素的主张不能成立；第二，就“裂隙灯检查双眼ＢＩＤ”、“视功能检查ＢＩＤ”长期医嘱执行情况，经一审法院质询，鉴定机构已经确认被告按照医嘱进行了相应的检查；第三，对2014年7月28日原告出院原因一节，原告虽对被告在病历记录中的记载不予认可，但通过出院后到河北省人民医院就医病历的记载不能直接推论被告在当天病程和出院记录中记载不真实。此外原告确无证据证实被告存在恐吓、欺骗等情形。然一审法院认为，在医疗机构明确向患者告知相关检查的必要性及病情实情后，患者有权利选择在哪家医疗机构接受服务。现鉴定机构已经对原告出院时被告履行相关告知义务方面存有过错给予确认，故一审法院认定原告是在不清楚共焦显微镜检查的必要性及出院时病情严重程度的情形下作出出院决定，其是否“自行出院”在本案中不构成影响责任比例划分的因素；第四，对于鉴定意见书将2014年7月29日河北省人民医院门诊病历中的“左眼角膜溃疡”摘录为“左眼角膜炎症”，鉴定机构已经作出更正，明确了此情节对于鉴定结论的认定无实质性影响。鉴定机构在鉴定意见书“(二)关于天津医科大学眼科医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析”已经阐述了“角膜溃疡”是判断“角膜炎症”的临床形态特征之一，强调了治疗角膜炎不能单纯根据临床表现作出病因诊断，而应首先确定是感染性或非感染性，指明了被告是根据病史及症状考虑病毒性感染，但给予抗病毒治疗不及时，同时没有行相关病原学检查及眼内液检查以明确病因，给予有效治疗。上述分析充分有据，一审法院不予支持原告认为鉴定机构篡改病历进行虚假鉴定，要求重新进行司法鉴定的主张；第五，对于伤残等级和评残时对原告右眼状况的检查问题，因原告不认可其入医方后“右眼远视力0.5,左眼远视力光感”的视力检查结果,且其右眼入院前视力正常,无相应的疾病及损伤。本案系针对与医疗行为具有因果关系的损害后果进行伤残等级评定，被告对原告提供的医疗服务仅针对左眼，鉴定机构依据原告左眼目前眼球缺失的现状作出伤残等级评定，不予考虑未接受医疗服务的右眼状况并无不妥。一审法院对鉴定意见确定的原告伤残等级和相应护理期、营养期予以确认。综合上述分析，司法鉴定意见对被告向原告提供诊疗行为过程中，在未完善相关检查进行鉴别诊断以明确感染性质，给予抗病毒治疗时间偏晚；对于共焦显微镜检查的必要性、重要性及不及时治疗的严重后果无书面告知；未向原告说明病情性质不宜出院或建议其他医院进一步治疗等方面存在过错的认定，一审法院均予确认。鉴定意见认定原告自身患病时间较长，性质复杂不明确等亦无不妥。又，原告在从被告处出院后次日到河北省人民医院就诊后，未及时接纳医院住院治疗的建议，以致最终在时隔一个月后产生左眼眼球摘除的后果，其本人应承担一定责任。现一审法院对司法鉴定意见予以确认，考虑鉴定意见对被告过错程度的认定，酌情由被告对原告的损失承担40%的赔偿责任。原告各项赔偿请求，结合其提供的证据，对应赔偿的项目、数额认定如下：1.医疗费，原告在被告处和白求恩医院支出医疗费共5971.26元一审法院予以确认；2.住院伙食补助费，原告在被告处和白求恩医院住院共20天，应有住院伙食补助费2000元；3.营养费，考虑鉴定意见的营养期、护理期时长，结合原告年龄及损害程度，认定营养期、护理期均为20日，酌定营养费5000元，按照本市上一年度居民服务业在岗职工年平均工资标准60912元计付护理费3338元；4.交通费酌情认定原告主张的500元；5.残疾赔偿金、精神损害抚慰金，原告被评定为七级伤残，其定残时年满72周岁，以本市上一年度城镇常住居民人均可支配收入46119元为标准计算，应有残疾赔偿金147580.8元，按伤残等级酌定精神损害抚慰金40000元；6.鉴定费21150元予以确认。一审法院认定的上述项目由被告赔偿其中的40%。另，原告主张的住宿费500元没有证据证实，义眼安装费用未发生且不属于必要的治疗费用，一审法院对原告相应诉讼请求不予支持。一审法院判决：一、本判决生效后十五日内，被告天津医科大学眼科医院赔偿原告李某医疗费2389元、住院伙食补助费800元、营养费2000元、护理费1335元、残疾赔偿金59032元、精神损害抚慰金16000元、司法鉴定费8460元，共90016元；二、驳回原告李某其他诉讼请求。如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2678元，由原告李某负担678元，被告天津医科大学眼科医院负担2000元，被告负担部分于本判决生效后十五日内交付一审法院。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。关于李某主张医院错误使用、违规使用抗病毒药干扰素一节，一审法院结合开具药物的祁晓丽医生具备医师资格和执业资格，次日病程记录记载“2014年7月24日8:00赵少贞主任医师查房。患者诉症状缓解，头痛眼痛减轻……继续予ＤＸＭ5ｍｇ半球后注射，加用干扰素ＯＳｑｉｄ抗病毒抗炎治疗，继观患者情况”及“重组人干扰素α2ｂ滴眼液”的说明书，该药物的适应症为疱疹病毒性角膜炎，药理毒理为广谱抗病毒。再考虑该药物不良反应之一为眼部刺痛，在李某主诉眼痛显著的情况下，医院未继续给药及出院医嘱李某带药中包含干扰素的事实，认定医院对李某的诊疗中给予抗炎抗感染药物并无不当，李某虽主张医院当庭提供说明书的药物不能确定是当初为其使用的药物，但未提供证据证实，进而认定李某主张医院违规使用干扰素不能成立，正确，本院予以确认。关于李某主张2014年7月28日出院当天病程和出院记录中记载不真实，医院存在恐吓、欺骗等情形，因其未提供证据证实其主张，且患者有权选择在哪家医疗机构接受服务，另鉴定意见已对李某出院时天津医科大学眼科医院履行相关告知义务方面存在过错给予确认，故一审法院认定李某是在不清楚共焦显微镜检查的必要性及出院时严重程度的情形下做出出院决定，其是否自行出院在本案中不构成影响责任比例划分的因素，并无不当，本院予以确认。本案鉴定意见是由一审法院委托有资质的鉴定机构出具，鉴定程序合法，鉴定人员具有相应资质，一审中亦就李某提出的鉴定意见中病例摘录问题、是否考虑右眼视力问题等进行函询，鉴定机构复函解释，一审判决已详细论述。李某及天津医科大学眼科医院虽对上述鉴定意见不予认可，但并未提供证据证实上述鉴定意见存在法定不应采纳的情形。一审法院对李某及天津医科大学眼科医院要求重新鉴定的申请不予准许，并对原鉴定意见予以确认，符合法律规定。一审法院依据鉴定意见就医院向李某提供诊疗行为过程中，在未完善相关检查进行鉴别诊断以明确感染性质，给予抗病毒治疗时间偏晚；对于共焦显微镜检查的必要性、重要性及不及时治疗的严重后果无书面告知；未向李某说明病情性质不宜出院或建议其他医院进一步治疗等方面存在过错及考虑李某从天津医科大学眼科医院出院后次日到河北省人民医院就诊后未及时接纳医院住院治疗的建议，以致最终在时隔一个月后产生左眼眼球摘除的后果，其本人应承担一定责任，根据双方的过错程度，酌定天津医科大学眼科医院承担李某各项损失40%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。李某主张天津医科大学眼科医院应承担全部赔偿责任，天津医科大学眼科医院主张最多承担30%的赔偿责任，均缺乏事实及法律依据，本院均不予支持。综上所述，上诉人李某、天津医科大学眼科医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5356元，由李某负担2678元，由天津医科大学眼科医院负担2678元。本判决为终审判决。审判长  刘应红审判员  纪曼丽审判员  李 芳二〇二一年四月十二日书记员  宋丽娜附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……3.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十四条：第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。