江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏06民终218号上诉人（原审原告）：王小飞，男，1968年10月15日生，住海安市。上诉人（原审原告）：王某，男，1991年2月20日生，住海安市。委托诉讼代理人：王小飞（系王某父亲），男，1968年10月15日生，住海安市。两上诉人共同委托诉讼代理人：石松金，海安市孙庄法律服务所法律服务工作者。被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区工农路33号金融汇18层。负责人：尹建乐，总经理。上诉人王小飞、王某因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称人民人寿保险公司）保险合同纠纷一案，不服海安市人民法院（2020）苏0621民初2268号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王小飞、王某上诉请求：1.撤销原判并依法改判；2.一、二审诉讼费用由人民人寿保险公司承担。事实与理由：一审法院对相应保险条款理解有误，导致判决结果错误。1.上诉人在一审判决后，向有关保险机构营销服务人员了解得知，在进行案涉保险险种销售前，人民人寿保险公司在业务辅导和宣传时，均明确被保险人在70周岁前，以乘客身份搭乘或作为驾驶员驾驶自驾车时遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该事故伤害导致身故或全残，均按基本保额10倍给付自驾车意外身故或全残保险金。2020年10月28日上午，上诉人通过电话咨询人民人寿保险公司客服人员，询问53周岁的被保险人在自驾车过程中意外身故按什么标准赔偿，答复是按基本保额的10倍赔偿。2.2020年6月1日庭审过程中，一审法官询问上诉人关于诉讼请求金额的组成、计算方式和计算依据，上诉人作了如实陈述。当一审法官问人民人寿保险公司对此有无补充答辩意见时，其代理人表示不清楚，经电话询问后称“按照原告的主张，其计算方式是这样的，但是我们认为其不属于意外导致的身故，所以我们计算的赔偿金额与其主张不相同”。3.保险条款设置时，不可能不考虑被保险人70周岁前自驾车意外身故或全残保险赔偿的问题，如未能设计和制定被保险人70周岁前因自驾车意外身故或全残保险条款，一旦发生自驾车意外伤害，被保险人就不能得到应有的赔偿。何况按现行法律法规规定，70周岁以上人员禁止驾驶机动车。一审法院对保险条款理解有误，意味着70周岁前的人投保了自驾车意外身故或全残保险后，一旦发生事故,将不能得到任何保障。人民人寿保险公司书面答辩称：1.一审法院查明的事实清楚。2.一审法院在认定事实过程中，对被保险人张某的死亡认定是否属于“自愿性”时举证责任分配错误，导致错误认定其死亡系“非自愿性”。上诉人一审中仅递交了张某死亡的证据及发生所谓交通事故的初步证据，我公司递交了张某的死亡应属于“自愿性”追求死亡结果的相关证据，证明其存在相应动机，并进一步证明其在特定时间段大量购买类似人身死亡类保险并曾试图通过相同手段追求死亡的事实，足以证明张某的事发经过十分蹊跷，当时不具备发生意外的条件。故我公司提供的证据已经形成证据链，足以推翻上诉人的主张。上诉人应进一步举证证明张某系“非自愿性”死亡，否则应认定其举证不能，应作出对其不利的认定。3.案涉保险条款约定内容清楚，不存在歧义。王小飞、王某向一审法院起诉请求：判令人民人寿保险公司赔偿1534000元。一审法院认定事实：2012年6月27日，投保人张某（女，1966年12月2日生，住海安市向人民人寿保险公司投保人保寿险温暖人生终身寿险（分红型）保险及附加温暖人生提前给付重大疾病保险，被保险人均为张某，张某在相应的人身保险投保单、投保人声明和产品说明书中投保人一栏内签名。上述两种人身保险的保险期间均自2012年6月28日零时零分起生效，保险期间均为终身，交费期满日均为2032年6月27日，基本保险金额均为34000元，每年缴纳保险费合计为1608元。人民人寿保险公司向张某出具了相应的保险单和保险合同，该保险单中载明：可续保的一年期附加险种若经我们同意，您于每个保险期间届满时，向我们按时交纳保险费，则该附加合同将延续有效期一年。2012年6月29日，人民人寿保险公司向张某开具了一份保险费收据，载明收到保险费1608元。人保寿险温暖人生终身寿险（分红型）保险合同中约定：……第2.4条、在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：……被保险人因遭受意外伤害（见第7.2条）或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因疾病导致身故或全残，我们按基本保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止；……第7.2条、意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2013年6月10日，投保人张某向人民人寿保险公司投保人保寿险百万身价惠民两全保险及附加百万身价惠民意外伤害保险和百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险，被保险人均为张某，保险期间均为自2013年6月11日零时零分起生效，保险期间均为30年，三种险种的基本保险金额依法分别为10万元、5万元、100元，每年缴纳的保险费合计为2860元，交费期间为5年，交费方式为年缴。张某在相应的人身保险简易投保单、投保人声明中投保人一栏内签名。人民人寿保险公司向张某出具了相应的保险单和保险合同，该保险单中载明：可续保的一年期附加险种若经我们同意，您于每个保险期间届满时，向我们按时交纳保险费，则该附加合同将延续有效期一年。2013年6月14日，人民人寿保险公司向张某开具了一份保险费收据，载明收到保险费2860元。该人保寿险百万身价惠民两全保险合同中款约定：……第2.3条保险责任：在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：……一般身故或全残保险金：被保险人身故或全残（见第7.1条），我们按所交保险费（不计利息）的105%给付一般身故或全残保险金，本合同终止；意外身故或全残保险金：被保险人因遭受意外伤害（见第7.2条），并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止；自驾车意外身故或全残保险金：被保险人于年满70周岁（见第7.3条）后的首个保单周年日零时之前，以乘客身份搭乘或作为驾驶员驾驶自驾车（见第7.4条）时遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的10倍给付自驾车意外身故或全残保险金，本合同终止；被保险人于年满70周岁后的首个保单周年日零时之后，以乘客身份搭乘或作为驾驶员驾驶自驾车时遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付自驾车意外身故或全残保险金，本合同终止；第2.4条责任免除……（二）因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，我们不承担给付意外身故或全残保险金、自驾车意外身故或全残保险金的责任：（1）被保险人自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力的除外）或斗殴、酗酒（见第7.13条）、猝死（见第7.14条）；……第7.2条意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；第7.3条周岁：以有效身份中记载的出生日期为基准计算；第7.4条自驾车：指同时符合以下三条规定的车辆：（1）符合汽车分类国家标准（GB/T3730，1-2001）中的乘用车定义；（2）在境内登记、登记的使用性质为非营业性运输（非营运）且有合法有效机动车行驶执照的机动车；（3）主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位；登记为非营业性运输（非营运）的机动车，如从事以牟利为目的旅客运输、货物运输的行为，视为营业性运输（营运）。附加百万身价惠民意外伤害保险条款中约定：……第2.3条保险责任：在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：自驾车意外身故或全残保险金：被保险人于年满70周岁后的首个保单周年日零时之前，以乘客身份搭乘或作为驾驶员驾驶自驾车时遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的10倍给付自驾车意外身故或全残保险金，本合同终止；被保险人于年满70周岁后的首个保单周年日零时之后，以乘客身份搭乘或作为驾驶员驾驶自驾车时遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付自驾车意外身故或全残保险金，本合同终止；本附加合同所列各种保险金的给付累计以1种和1次为限；第2.4条责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，我们不承担给付保险金的责任：（1）主合同中列明的“责任免除”事项等。2015年6月11日，张某从公安机关领取机动车驾驶证，准驾车型为C1。2016年11月2日，王小飞从公安机关领取机动车行驶证，其中载明：苏Ｆ×××××号小型轿车的所有人为王小飞，使用性质为非营运。2020年1月5日，张某驾驶苏Ｆ×××××号轿车由东向西行驶至海安市孙庄街道夏岔村地段撞断一座两侧均有水泥护栏的桥梁的部分桥桩和护栏，致该轿车、相应的桥桩和护栏受损。海安市公安局交通警察大队在其出具一份相应的事故证明中载明张某承担该起事故的全部责任。2020年2月18日7时5分左右，张某驾驶苏Ｆ×××××号小型轿车由西向东行驶至海安市孙庄街道孙庄村十七组一座仅一侧有水泥护栏的小型桥梁上时，该轿车从该桥梁的没有水泥护栏的一侧坠入河中，致张某当场死亡，车辆受损。2020年2月25日，海安市公安局交通警察大队事故处理中队出具了该起交通事故的证明一份。2020年2月18日下午，海安市公安局交通警察大队对王小飞进行询问，并形成了询问笔录，公安机关询问“事故发生的时候，张某是去哪儿的？”，王小飞陈述：“我老婆（张某）现在在家里带小孩，早上6点50分左右，乘着小孩还没有醒，她说去孙庄办点事顺便买点东西回家，后来我接到我哥哥的电话才知道她出事了。”在本案的庭审过程中，王小飞陈述：2020年2月18日，张某系因当地习俗需去附近的小庙敬香从而发生意外事故。2020年2月18日，海安市公安局出具一份鉴定文书，认为张某符合生前溺死。2020年4月22日，中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司作出一份不予受理通知书，其中载明：上述保单项下被保险人张某因材料不全，故不予受理。又查明，王小飞与张某系夫妻关系，双方于1994年4月1日在民政部门登记结婚，王某系二人婚生子。2010年6月24日，张某与中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司签订保险营销员保险代理合同，合同有效期为3年，合同期限届满后，双方均无异议的情况下，合同有效期自动延展3年。2019年1月15日，张某向中国人民健康保险股份有限公司投保附加百万安行个人意外伤害保险，且在百万安行投保补充告知书中对“被保险人是否已购买或正在申请含有自驾车、交通工具类意外伤害保障的保险产品？”，选择了“否”。在个人财务问卷中，在“负债情况”一栏内填写“无”。2019年3月1日，张某在新华保险公司投保一份畅行无忧A款两全保险。一审法院认为，张某与人民人寿保险公司之间建立的人身保险合同关系，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，均合法有效。上述保险合同条款中约定意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病使身体受到伤害的客观事件。可见，意外伤害具有四个特征：外来性、突发性、非本意性和非疾病性。外来性、突发性属于积极事实，被保险人或受益人应就意外伤害的保险事故具有外来性、突发性承担举证责任；非自愿性、非疾病性对被保险人或受益人来说属于消极事实，相较之下，人身保险合同条款中规定了“非本意”之要件外，又特意设置了故意免责条款，故将其目的解释为保险人应当承担“非自愿性、非疾病性”的相应举证证明责任，更具合理性。如果保险人能够举证证明被保险人遭受的伤害系被保险人自身的“自愿性、疾病性”导致的，可以免除保险人给付保险金的责任，属于有利于保险人的事实。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十一条规定，保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任；受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任。在本案中，根据王小飞、王某提供的居民死亡医学证明（推断）书、海安市公安局交警大队事故处理中队出具的交通事故证明可知，张某死亡原因是驾驶机动车坠落河中溺水身亡，张某的死亡符合外来性、突发性要件。人民人寿保险公司未举证证明张某的死亡系其生前自身存在的疾病导致，人民人寿保险公司提交的相关证据，不足以证明被保险人张某上述驾驶机动车通过桥梁过程中坠入河中死亡系张某自杀，人民人寿保险公司应当承担举证不利的后果，张某的死亡应推定为非疾病性、非自愿性。对照人保寿险温暖人生终身寿险（分红型）合同中第2.4条（保险责任）的约定，现被保险人张某因遭受意外伤害导致身故，人民人寿保险公司应当按基本保险金额给付身故保险金34000元，本合同终止。对照人保寿险百万身价惠民两全保险合同中第2.3条中意外身故保险金的约定，现被保险人张某因遭受意外伤害导致身故，人民人寿保险公司应当按基本保险金额的2倍给付意外身故给付身故保险金，本合同终止，所以人民人寿保险公司应当给付基本保险金额（10万元）的2倍计20万元。综上所述，人民人寿保险公司应给付上述张某意外伤害导致死亡的身故保险金234000元。王小飞、王某主张上述张某意外伤害导致死亡符合自驾车意外身故保险金的给付约定，应按基本保险金的10倍计算和给付自驾车意外身故保险金。但是上述保险合同中自驾车意外身故保险金条款载明，自驾车意外身故保险金，被保险人作为驾驶员驾驶自驾车时须年满70周岁，而张某在2020年2月18日驾驶上述机动车的时候，年龄为53周岁，并没有达到年满70周岁，不符合上述自驾车意外身故保险金条款的约定，王小飞、王某主张按基本保险金的10倍计付自驾车意外身故保险金，一审法院不予采信。判决：一、人民人寿保险公司于判决生效后十日内给付王小飞、王某上述张某意外伤害导致死亡的身故保险金234000元。二、驳回王小飞、王某的其他诉讼请求。案件受理费18060元，由王小飞、王某负担15768元，人民人寿保险公司负担2838元，人民人寿保险公司于判决发生法律效力后十日内将缴至一审法院。二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。王小飞、王某提交两份证据：证据一为电话录音及相应的文字整理稿，证据二为案涉百万身价惠民两全保险宣传资料三份，共同证明被保险人70周岁之前驾乘自驾车意外身故的，应按照基本保额的10倍赔偿。人民人寿保险公司未到庭发表意见。本院认证认为，对于上诉人所提交证据的真实性予以确认，可作为认定本案事实的依据。本院经审理，对一审法院认定的案件事实予以确认。本案二审争议焦点为：案涉自驾车意外身故或全残保险金相应保险条款应如何理解，人民人寿保险公司承担的保险赔偿责任应如何认定？本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第一款的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，故本院仅围绕王小飞、王某的上诉请求进行审理。根据案涉人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险条款第2.3条保险责任部分均约定，被保险人以乘客身份搭乘或作为驾驶员驾驶自驾车时遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残的，按基本保险金额的10倍给付自驾车意外身故或全残保险金的时间节点为“被保险人于年满70周岁后的首个保单周年日零时之前”。其中，人保寿险百万身价惠民两全保险基本保险金额为10万元，人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险基本保险金额为5万元。本案中，被保险人张某出生于1966年12月2日，于2013年6月10日投保。其于2036年12月2日年满70周岁，直到2037年的保单周年日零时之前，如驾驶自驾车遭受意外伤害身故或全残，人民人寿保险公司均应按照基本保险金额的10倍给付自驾车意外身故保险金。张某于2020年2月18日驾车身故时年龄仅为53周岁，在该时间节点内，其继承人王小飞、王某主张按照基本保险金额的10倍赔偿符合合同约定，也与人民人寿保险公司保险宣传材料及客服人员的反馈相一致，应予支持，即人民人寿保险公司应当赔偿的保险金额为1534000元（人保寿险百万身价惠民两全保险金10万元*10+人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险金5万元*10+人保寿险温暖人生终身寿险保险金34000元）。一审法院对前述保险条款理解有误，应予纠正。综上所述，王小飞、王某的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销海安市人民法院（2020）苏0621民初2268号民事判决；二、中国人民人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效之日起十日内支付王小飞、王某保险理赔款合计1534000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费18606元，二审案件受理费16500元，均由中国人民人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘丽云审判员  张 敏审判员  王作杰二〇二一年四月七日书记员  周文彧