江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏04民终376号上诉人（原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司，统一社会信用代码91320400837164963H，住所地常州市钟楼区广化街**。负责人：汪长毓，该分公司总经理。委托诉讼代理人：周菊，江苏周菊律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁筱姗，女，1964年6月5日生，汉族，住常州市天宁区。委托诉讼代理人：殷涛，江苏六友律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司（以下简称太保公司）因与被上诉人丁筱姗保险纠纷一案，不服江苏省常州市钟楼区人民法院（2020）苏0404民初2970号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。太保公司上诉请求：一、请求撤销一审判决，对本案发回重审或者依法改判。二、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，无论从投保流程的梳理，还是既往病史的理解，甚至如实告知的认定，加之承保原则的判断均存在错误。1、一审法院对于投保流程的查明有误。在通行的投保过程中，投保单系由保险代理人指导投保人填写，投保单中重要栏目一律不得涂改，重要栏目包括但不限于：投保人信息（法人客户）、健康告知、签章栏等。如涂改，则需更换投保单重新填写，或涂改处由保险人和投保人均加盖公章后方可生效。本案中，在重要的健康告知栏第13项对于被保险人现在或过去2年内是否患下列症状或疾病的“是”与“否”选择项上出现了明显的手动涂改痕迹，但该涂改并未经由保险人及投保人签章予以确认。根据投保单中黑色加粗加黑体字提示说明，若第13项告知事项为“是”，则需填写《被保险人个人事项告知书》。事实上，保险人在后期审核时亦发现了此涂改，经询问，投保人告知没有相关情况故没有进一步提交《被保险人个人事项告知书》，鉴于此，投保人未就涂改部分与保险人磋商，重新发出要约，也未就涂改的告知事项向保险人进一步确认，提交相关材料并告知，保险人未对此进行承诺，故对于保险合同重要事项的修改，无论从事实上还是法律程序上双方均没有达成合意，该告知修改应视为无效。从投保人的被保险人数看来，当时投保3988人，上诉人不可能对众多被保险人一一进行体检，而投保人每年均于常州市第一人民医院为被保险人安排体检，理应对其健康状况及既往病史相当清楚。被保险人范建和于2016年罹患膀胱癌，自2016年6月21日至2017年11月14日先后于常州市第二人民医院有4次住院报销记录及金坛区人民医院和金坛区中医院的多次门诊报销记录，提供的被保险人范建和在2017年8月5日的体检报告，亦是只字未提罹患癌症的情况。基于诚实信用原则，投保人在明知被保险人范建和罹患癌症的情况下，未及时并如实告知，且未按报价单和投保单要求填写并向保险人提交告知书，反而提交了未提及既往病症的体检报告（鉴于上诉人取证困难，是否真实有效恳请二审法院依法予以查实）以通过核保，理应由其承担不利法律后果。2、一审法院对于既往病史的理解有误。既往症是指被保险人在本合同生效之日前已知或应知已患疾病及症状，在投保人加盖公章的投保单第三页第13项中予以了列明，被保险人现在或过去2年内罹患下列症状或疾病，尤其是（ｉ）任何癌症或任何未经证实的良性、恶性肿瘤……被保险人的死亡原因系由既往症疾病导致，并非由保险期限内新发的其他疾病甚至是并发症导致，不属于保险合同责任范围，上诉人不应承担保险赔偿责任。一审法院认为特别约定中的疾病不因病史导致赔付障碍，无视投保单中列明的除外既往病史，对既往病史错误进行了扩大解释，属于理解有误。3、一审法院对于如实告知的认定有误。我国采取的是询问告知主义，对于应当如何询问、告知的内容、程序和补证方式，我国法律没有明确规定的方式方法，即使保险人向投保人或者被保险人进行过健康询问，被保险人或投保人亦未履行如实告知义务。从其提交的2017年体检报告核保就可看出投保人或被保险人带病投保，恶意隐瞒的事实。纵观被保险人的就诊史横跨2016年到2018年，而在健康告知第12项中询问被保险人正在住院或被告知需要进行医疗治疗、手术或住院治疗时，投保人勾画的则为“否”。根据保险条款1.7条明确说明与如实告知中“如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”。保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。签订团体意外伤害保险（2014）时，在投保单中以加黑加粗大字体提示告知投保人仔细阅读所附保险条款中的保险责任、责任免除、投保人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款内容，投保人在投保单声明栏加盖公章确认，保险人对投保人已履行了《中华人民共和国保险法》第十七条规定的告知和提示义务，其应该明了该条款的真实意义和法律后果。故一审法院根据投保单中涂改未生效的是否选项，和不应归责于上诉人的举证责任，径自认定投保人对保险人已履行如实告知义务，明显认定错误。4、一审法院对于承保原则的判断有误。投保人明知被保险人罹患癌症，被保险人亦为了得到保险金而带病投保，违反了《中华人民共和国民法通则》第四条和《中华人民共和国保险法》第五条“诚实信用原则”的规定，存在重大过错，严重损害了上诉人的合法利益，不应当得到保险赔付。本案有一个不容置疑的事实是，投保人明知被保险人2016年罹患膀胱癌，提供了2017年体检报告为其带病投保，被保险人范建和于2018年死亡。结合调查公司调查的多次就诊及住院记录可见，投保人购买保险时被保险人范建和已经患病，而且已经非常严重。自2016年7月7日确诊，直至2018年6月22日死亡，期间没有治愈过且一直在治疗，其提交的常州市第一人民医院的体检报告上诉人在无法查核的情况下只能认可其真实性，为其核发保单。投保人购买保险不是为了以防被保险人生病可以得到保障，而是其已经患病为了得到保险赔付而投保。投保人为被保险人带病投保，被保险人的死亡与投保时所患疾病具有直接的因果关系，保险的特征是危险是否转化为现实具有不确定性，在保险合同成立之前已经发生的致损事件，由于该事件的结果是确定的，违反了射幸原则，所以不属于保险意义上的危险，不构成保险事故，且破坏了正常的保险经济秩序，不应得到保险赔付。保险人以被保险人的健康身体作为保险标的，订立合同，收取保险费标是以“健康身体”为前提确立的。如果被保险人身患疾病，保险人肯定不予承保或提高保费标准，并且在2017年12月4日的报价单中的特别约定中写到全员统一方案参保，不支持自选参保，而本案中被保险人范建和的保费与其余健康被保险人的保费一般无二，如果上诉人明知被保险人患病情况，绝不可能让其统一参保，并且也不会接受自选参保的方式，从事实及逻辑上都能推断出系由投保人未如实告知导致。综上所述，上诉人认为一审法院对于承保的射幸原则的判定是错误的。本案投保人及被保险人范建和带病投保，被上诉人依法不应当得到保险赔付。而且，无论保险人是否存在过错，都不能成为“带病投保”的正当理由。故意带病投保的行为属于《中华人民共和国刑法》第一百九十八条所列的情形之一，是国家法律明令禁止的，是不应当得到保险赔付的。请求贵院查明事实后，对本案发回重审或依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。丁晓姗辩称，一审认定事实清楚，适用法律适当，判决正确。上诉人的全部上诉理由均不成立，请求二审驳回上诉。丁晓姗向一审法院起诉请求：1.请求判令被告支付保险金200000元，自2019年11月28日起至实际支付之日止按全国银行间同业拆借中心贷款市场报价利率计付利息；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年12月14日,被告太保公司出具团体意外伤害保险（Ｈ2014）保险单一份，保险单号为ＡＣＨＺＤ18Ｇ9917Ｂ000××××,约定江南银行以包括范建和在内的3988名员工为被保险人向被告太保公司投保团体意外伤害保险（Ｈ2014）、团体疾病身故保险（Ｈ2014）、附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）、附加团体意外伤害医疗保险（Ａ款）（Ｈ2014），其中团体疾病身故保险（Ｈ2014）的保险金额为200000元；保险期间自2017年12月15日零时起至2018年12月15日零时止；保险单特别约定载明“2、既往症：不承担被保险人因本次投保前既往症引起的疾病身故责任或疾病全残责任”等事项。2017年12月18日，被告太保公司出具批单一份，对上述保险单进行批改，载明“特别约定（标准）由……2、既往症：不承担被保险人因本次投保前既往症引起的疾病身故责任或疾病全残责任。更正为……2、既往症：……更正为1、保险期限内，意外伤害不分事件（违法事件除外）、地、地域病不因病史导致赔付障碍。2、保单约定中与本特别约定有冲突的以本特别约定为准”等事项。中国太平洋财产保险股份有限公司团体疾病身故保险（H2014）条款第1条基本条款1.7明确说明与如实告知载明了本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任等事项。该条款第2条保险保障条款2.3疾病身故保险金载明若被保险人因疾病导致身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付疾病身故保险金……2.4责任免除载明被保险人因下列情形之一导致身故的，本公司不承担保险责任……（4）被保险人在本合同生效前所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但本公司在承保时已知晓并做出书面认可的除外等事项。团体人身险投保单载明投保人为江南银行，投保事项为员工，3988人，险种为疾病身故等，团体健康告知栏13、本申请涵盖的被保险人现在或过去2年内是否患下列症状或疾病？……i）任何癌症或任何未经证实的良性、恶性肿瘤，癌前病变、息肉、囊肿、结节、白斑、肿块、溃疡……该表格栏后在“是”的前面手动勾选了“是”，在“否”前面打印勾选的基础上手动写了叉；该栏表格下方说明载明上述第4、9-13项告知事项若为“是”，填写《团体人身保险-被保险人个人事项告知书》等事项。江南银行在投保单位栏予以盖章。另查明,范方俊、戴素娣于1962年12月5日生育一子范建和，1987年5月11日，范建和与丁筱姗登记结婚，婚后生育一子范淳。2016年6月21日,范建和因膀胱肿瘤至常州市第二人民医院住院治疗，2016年7月9日出院诊断为膀胱尿路上皮癌，此后又至多家医院进行治疗，2018年6月22日,范建和死亡，同日常州市天宁区茶山街道清凉新村社区卫生服务站出具了居民死亡医学证明（推断）书一份,载明范建和的死亡原因为:膀胱癌。2019年1月29日，范方俊、戴素娣、丁筱姗、范淳经常州市天宁区人民法院调解达成一致意见，该院（2018）苏0402民初4045号民事调解书载明范建和名下的其他遗产及保险权益、丧葬费、抚恤金等非属于遗产的权益部分均归丁筱姗所有等事项。2020年7月1日，原告诉至一审法院，请求判如所请。一审法院认为，本案争议焦点为：1、投保人江南银行对与被保险人有关的情况是否已向被告太保公司履行如实告知义务？2、被保险人范建和在保险合同生效前被诊断为膀胱尿路上皮癌是否属于疾病身故保险金赔偿范围，被告太保公司是否应予给付？关于第1个争议焦点，原告丁筱姗认为，投保人江南银行对与被保险人有关的情况已经向被告太保公司履行了如实告知义务，理由是：根据团体人身险投保单来看，投保人已经告知被告有上述疾病的人员，并无隐瞒，至于是否要填写告知书，应当由被告工作人员拿出单子让投保人的工作人员填写，但被告未要求投保人的工作人员填写。被告太保公司认为，投保人江南银行对与被保险人有关的情况未向被告太保公司履行如实告知义务，理由是：被告在承保过程中已详细询问过投保人，被保险人中是否患有重大疾病，在团体人身险投保单第3页对癌症的情况也进行了询问，并且明确要求如有上述情况，应当提供《被保险人个人事项告知书》。而投保人在投保时声明没有相关情况，也没有提供该告知书，投保人之前是在“是”打了勾，被告要求提供《被保险人个人事项告知书》，投保人又说没有这样的情况，所以在“否”打了叉，当时共投保了3988人，被告不可能一一对其进行体检，投保人并没有如实告知上述疾病存在的情况，被告也不可能预见到。一审法院认为，订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容,当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。本案中，被告太保公司通过团体人身险投保单向投保人江南银行询问与被保险人相关的情况，投保人江南银行亦对团体人身险投保单进行了填写申报，在该投保单健康告知栏第13项，被告询问被保险人现在或过去2年内是否患下列症状或疾病？……i）任何癌症或任何未经证实的良性、恶性肿瘤，癌前病变、息肉、囊肿、结节、白斑、肿块、溃疡……该表格栏后有“是”与“否”两个选项，“是”前面进行了手动勾选，“否”前面在打印勾选的基础上手动写了叉，鉴于该投保单系被告保存并提交，不可能由投保人或被保险人事后改动，应理解为投保人向被告告知被保险人是患有癌症等信息，对说明中要求提交《团体人身保险-被保险人个人事项告知书》，则应由被告提供该告知书后让投保人填写告知，但被告作为保险人未能举证证明，亦未提供其提供告知书后投保人拒绝填写的相应证据，故应认定投保人江南银行对保险人太保公司询问与被保险人有关情况的范围和内容进行了如实告知。关于第2个争议焦点，原告丁筱姗认为，被保险人范建和在保险合同生效前被诊断为膀胱尿路上皮癌属于团体疾病身故保险赔偿范围，被告应予赔偿。理由是：被告与江南银行签订的保险单批单中明确将既往症进行了批改，将保险单特别约定的既往症不承担更正为既往症，保险期限内意外伤害不分事件地域;疾病不因病史导致赔付障碍，同时约定保单约定中与本特别约定有冲突的以本特别约定为准;按正常人的理解，不管什么时候得的什么病，只要在保险期间都应当得到赔偿，被告不应将批改过的条款进行对其有利的解释，如对正常条款也有非正常的理解，专业的保险公司应当作出明确具体的说明，但该批单中未予以明确。被告太保公司认为，被保险人范建和在保险合同生效前被诊断为膀胱尿路上皮癌不属于团体疾病身故保险赔偿范围，被告不应赔偿。理由是：在团体疾病身故保险（H2014）条款第2.4条第4项明确载明了本合同生效前所患或出现疾病，造成的死亡，保险公司不承担赔偿责任；批单中既往症不因病史导致赔付障碍，指的既往症譬如高血压、糖尿病引起新的疾病，保险人予以赔付，并非承保前已经确定罹患的疾病，且根据保险原理，保险具有射幸性质，保险人不可能承保已经确定的风险，而本案中被保险人范建和死于保险期之前已经确诊的癌症，从保险原理上讲也不符合保险承保的原则。一审法院认为，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被告太保公司出具的保险单、批单对既往症的约定内容不同，应以批单约定为准，而批单约定疾病不因病史导致赔付障碍，现原、被告对该约定出现两种不同解释，应作出有利于被保险人的解释；被告太保公司询问投保人江南银行被保险人现在或过去2年内患有任何癌症或任何未经证实的良性、恶性肿瘤，癌前病变、息肉、囊肿、结节、白斑、肿块、溃疡等内容时，投保人江南银行作了“是”的如实告知，在此基础上被告太保公司仍予以承保，结合批单对既往症不因病史导致赔付障碍的特别约定，应理解为被告太保公司对被保险人在合同生效前所患或出现的疾病（或其并发症）同意承保并不因既往的病史导致赔付障碍，现被保险人范建和因患膀胱癌身故，属于疾病身故保险赔偿范围，被告太保公司应予给付；被告太保公司辩称其不承担赔偿责任的意见不予采纳。被告太保公司辩称保险具有射幸性质，保险人不可能承保已经确定的风险的意见，因罹患癌症是否能治愈，若不能治愈是否会在保险期间内身故等仍具有不确定性，与保险合同具有射幸性相吻合，故对该辩解意见亦不予采纳。综上,原告要求被告支付保险金200000元的诉请，法院予以支持；对原告要求被告支付相应利息的诉请，因无合同约定及相应法律规定，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第一款、第二十条、第三十条、第四十二条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百三十四条第一款之规定，作出如下判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司于本判决生效之日起十日内给付原告丁筱姗疾病身故保险金200000元。二、驳回原告丁筱姗的其他诉讼请求。如未按判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4300元（原告已预交），由原告丁筱姗负担100元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司负担4200元。二审中，双方均未提交新证据。但太保公司要求丁筱姗提交范建和在2017年8月5日江南银行统一体检时所做的体检报告，理由是太保公司核保时发现了投保单的改动情况，江南银行也提交了该份体检报告给保险公司当面看过，正是因为该份体检报告上未显示范建和疑患癌症的情况，所以太保公司未要求单位填写被保险人个人事项告知书。丁筱姗表示范建和是否有参加2017年度的单位体检自己并不清楚。双方对一审查明的事实无异议。本院二审查明的本案基本事实与一审一致。本院认为，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，根据太保公司二审中要求丁筱姗提交范建和在2017年8月5日体检报告的理由可知，在投保时，江南银行不仅在团体健康告知栏13、本申请涵盖的被保险人现在或过去2年内是否患下列症状或疾病？……i）任何癌症或任何未经证实的良性、恶性肿瘤，癌前病变、息肉、囊肿、结节、白斑、肿块、溃疡……该表格栏后在“是”的前面手动勾选了“是”，在“否”前面打印勾选的基础上手动写了叉，而且是将有该情况的人员系范建和这一点明确告知太保公司的，在此情形下，即便江南银行出具了范建和的体检记录，但基于统一体检往往比较基本、涵盖面不够全面等情况，故在江南银行已明确告知范建和可能存在13项情况的前提下，太保公司并未要求填写《被保险人个人事项告知书》而直接予以承保，属于怠于履行自己的核保义务；结合批单对既往症不因病史导致赔付障碍的特别约定，应当看到，本案范建和因患膀胱癌身故，属于疾病身故保险赔偿范围。一审判令太保公司予以理赔，并无不当。综上，太保公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 佳审判员 周韵琪审判员 张 梅二〇二一年四月十二日书记员 周嘉怡