广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终23825号上诉人（原审原告）：王某，男，2019年4月26日出生，汉族，户籍所在地广东省广州市黄埔区。法定代理人：吴某（系王某的母亲），1987年5月17日出生，汉族，身份证住址湖南省岳阳县。法定代理人：王某2（系王某的父亲），1982年3月4日出生，汉族，户籍所在地广东省广州市黄埔区。委托诉讼代理人：邓永佳，广东经国律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中山大学附属第三医院岭南医院，住所地广东省广州市科学城开创大道2693号。法定代表人：戎利民，职务：院长。委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：周攸，广东广信君达律师事务所律师。上诉人王某、中山大学附属第三医院岭南医院（以下简称岭南医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省广州市黄埔区人民法院（2019）粤0112民初10311号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。王某上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实与理由：1.一审遗漏查明相关事实。（1）王某已详细举证证明岭南医院既未按照诊疗规范《剖宫产后再次妊娠阴道分娩管理专家共识（2016）》明确产妇阴道试产的适应症，如医方未通过超声检查产妇子宫前壁下段或子宫切口处肌层是否连续；也未排除禁忌症，如需要了解产妇前一次剖宫产的手术方式和术后病史，通过超声检查排除胎盘附着于子宫瘢痕处的情形。岭南医院没有按照诊疗规范建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的《评估表》，就草率让产妇家属签署《剖宫产术后阴道试产知情告知书》。岭南医院显然未尽到《中华人民共和国侵权责任》第五十七条规定的“与当时医疗水平相应的诊疗义务”，依法应承担医疗损害赔偿责任。（2）岭南医院在没有书写“入院病历”时，就令产妇签署《孕产妇及家属知情同意书》，也就是说，在医方还没有对产妇入院时的症状、既往史、婚育史、四大生命体征、体格检查、专科检查、辅助检查等情况进行病历记录，还没有对产妇做出“入院诊断”，更遑论依据诊疗规范对引产与否进行评估，因此，岭南医院仅是形式上令家属签署同意书。（3）《缩宫素静脉点滴观察表》显示，医方是在2019年4月25日13点开始对产妇静滴缩宫素引产的，静滴从2滴/分开始逐步增加，到4月26日1点35分，缩宫素增加至42滴/分，2点05分增加至46滴/分，2点35分增加至50滴/分，严重违反了诊疗规范《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》“缩宫素静脉滴注最大滴速不得超过每分钟40滴”的规定，具有重大过错。对比《缩宫素静脉点滴观察表》与《分娩进行记录》可知，当医方以42－50滴/分的速度静滴缩宫素1小时零4分钟后，即出现如下情形：2点39分缩宫素滴速50滴/分，宫缩时胎心减至72次/分，持续40秒可恢复，遵医嘱停缩宫素点滴；2点42分，宫缩时用力出现胎心减速；2点58分，胎心减至79次/分，3点02分减至82次/分，3点05分减至62次/分。由此可知，缩宫素的副反应主要与滴速相关，最常见的副反应是宫缩过频和胎心率异常，宫缩过频会导致胎盘早剥或子宫破裂。2.鉴定程序违法。（1）《鉴定意见书》中鉴定材料部分显示，岭南医院病历资料（住院号：983305、983354）复印件为136页，但在2019年10月21日开庭质证时，双方确认的鉴定材料合计为347页，二者显示的鉴定材料页数差距甚大，证明鉴定材料出现大量遗漏，导致鉴定意见严重偏离本案基本事实，误导一审作出错误判决。（2）本案两位鉴定人均不具备《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第八条第三款规定的“相应临床医学专业高级以上技术职称”的资格要求，那么，鉴定人应当依据该规定，在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家，提供咨询的专家应出具书面意见。而根据《鉴定意见书》中在场人员的记录可知，在鉴定听证会中，仅有产科、儿科和重症医学科各一名专家参与鉴定。对比《鉴定意见书》中的分析说明和鉴定意见可知，两段文字内容完全一致，同时该意见书从未记载鉴定人咨询专家的情况，因此，该意见书是由参与鉴定听证会的会鉴专家径直做出的，而非鉴定人做出的，鉴定程序严重违法。（3）鉴定人肖某是中山大学博士生导师，与岭南医院存在利益冲突，具有回避事由。而且，在2019年12月30日鉴定听证会前及会议中，均未告知参与鉴定的鉴定人和某1参会人员的具体信息，以致患方无法判断是否存在回避事由。患方亦在《广东中一司法鉴定中心医疗损害鉴定陈述会记录表》中说明一栏，写下了“未具体告知参与专家的具体信息”。3.一审在2020年5月20日开庭时，径直进入法庭辩论程序，导致双方在庭后提出的新事实，无法进行法庭调查和辩论，一审剥夺了王某的辩论权利，依法应发回重审。岭南医院答辩称：医方在对王某诊疗过程中严格按照诊疗规范执行，产妇具有明确的剖宫产后阴道再次分娩的指征，使用缩宫素的剂量符合诊疗规范，在产妇出现胎儿窘迫，因不能排除胎盘早剥，故而尝试产钳助产，在发现胎头回缩时，即刻送到手术室进行剖腹产，产妇子宫破裂的症状并不典型，医方的行为符合诊疗规范。岭南医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项；2.改判岭南医院对王某的损害后果承担40%以下的责任；3.请求二审合并处理王某拖欠岭南医院的医疗费22579.39元；4.本案一、二审诉讼费均由王某承担。事实与理由：1.一审认定医方承担的过错比例过高。（1）医方已针对产妇进行常规的宫内复苏。2019年4月26日2时39分产妇在宫缩用力出现胎心减速时，医方已第一时间采取了停止静脉滴注缩宫素，予吸氧和改变体位等宫内复苏措施。鉴定机构回函认为医方长达40分钟未再采取静脉输液等其他复苏手段来改善胎儿的宫内状况不当，医方是根据中华医学会围产医学分会关于“胎心电子监护专家共识”建议的宫内复苏措施进行处理的。（2）产妇为瘢痕子宫破裂，症状和体征并不明显，在临床上难以第一时间精确诊断，存在不能排除胎盘早剖的可能。《妇产科学》教材中对此作了明确说明。《剖宫术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》也明确指出，子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出。而2点58分医方对患者的瘢痕处检查无压痛，3点13分出现血性羊水，此时症状和胎盘早剥产生的出血具有相似之处，医方考虑可能胎盘早剥有其合理性，医方据此尝试产钳助产亦有一定的合理性。2.岭南医院一审时已提交了王某拖欠医疗费的相关证据和材料，并要求合并处理，但一审以王某对拖欠事实和金额有异议为由，未合并处理，故请求二审一并处理，以免当事人诉累。王某答辩称：不同意岭南医院的上诉请求，其不存在拖欠医疗费的情况，且医方本应承担全部的赔偿责任，医方应当另诉。王某向一审法院起诉请求：1.判令岭南医院支付医疗费115286.71元、交通费12000元、伙食补助费12200元；2.本案司法鉴定费和诉讼费由岭南医院承担。一审查明的主要事实：吴某因“孕38+1周，下腹痛伴阴道流液l+小时”于2019年4月25日4时32分入住岭南医院。专科检查情况为宫高35厘米，腹围97厘米，胎心140次/分，头先露，已入盆。宫颈内口探查示：宫颈消90％，先露S-2，胎膜已破，羊水清。辅助检查情况为2018年10月15日该院查G6PD+地贫常规：红细胞脆性试验49.900％。2019年2月23日常规心电图：窦性心律；PR间期缩短。2019年4月22日该院彩超示：宫内妊娠，头位，单活胎。根据生物学测量，胎儿大小相当于妊娠足月(双顶径91mm，股骨长68mm，头围333mm，腹围336mm)。胎盘I-II度。羊水量正常(羊水深度58)。子宫前壁下段肌层疤痕厚度2.3mm。既往史：2014年行“剖宫产”1次。入院诊断为：1.胎膜早破（G2Pl孕38+l周ROA单活胎先兆临产）；2.瘢痕子宫；3.地中海贫血(?)；4.心电图异常(PR间期缩短)。《剖宫产后阴道试产（TOLAC）知情告知书》在首行载明：“对于瘢痕子宫的孕产妇，我们建议权衡选择再次阴道分娩的风险和好处，慎重作出决定。目前，尝试TOLAC的孕妇成功阴道分娩率为60%～80%”，同时列明了瘢痕子宫阴道分娩（VBAC）与择期剖宫产比较和TOLAC的适应征，包括：1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件；2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案；3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；4.胎儿为头位；5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征；6.2次分娩间隔≥18个月；7.B超检查子宫前壁下段肌层连续；8.估计胎儿体重≤3.5kg。综上所述：2.医生进行专业的个体化评估、知悉TOLAC与择期剖宫产分别发生并发症的可能性以及未来的妊娠计划等，综合这些因素与丈夫及家人商量，权衡潜在的风险和获益后，再选择具体分娩方式。3.有疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，需要在最短时间内剖宫产终止妊娠（局麻下剖宫产可能）。吴某及其丈夫王某分别作为患者及家属在上述知情告知书上签字，被勾选项为“阴道分娩”，日期为2019年4月10日。《孕产妇及家属知情同意书》详细列明了阴道分娩过程中可能出现的情况，共计16种情形，其中第16点为“既往行剖宫产术，此次妊娠为瘢痕子宫，阴道试产过程中有发生阴道试产失败改为剖宫产终止妊娠、先兆子宫破裂、子宫破裂等风险，产后出血发生风险高，一旦出现子宫破裂，孕产妇及胎儿可能出现失血性休克、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿宫内死亡等风险，严重时危及母儿生命及切除子宫可能，必要时需紧急阴道助产或改为紧急剖宫产终止妊娠。”阴道试产过程中根据病情可能需行以下处理：静滴小剂量缩宫素，刺激/加强宫缩、促进分娩，但因妊娠子宫对缩宫素的敏感度个体间差异极大，可能出现以下风险：药物过敏、宫缩过强、先兆子宫破裂、子宫破裂、胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水栓塞、用药失败，需改其他方式终止妊娠等。吴某和王某分别作为患者及家属在上述知情同意书上签字，表示了解情况要求阴道试产，了解瘢痕子宫破裂风险，日期为2019年4月25日。据《病程记录》记载：2019年4月26日3时20分35秒，患者胎心出现延长减速，胎心波动在60-70次之间，予改变体位等未恢复正常，查宫口示：宫口近全，现露S+1.5，予上推胎头后见血液及血块涌出。考虑胎盘早剥可能。二值医师查看病人，查宫口全开，先露S+2，宫缩时胎头有下降感。予尝试钳产，放置一叶产钳后发现胎头回缩，考虑子宫破裂可能性大，建议立即急诊剖宫产终止妊娠。术前诊断为：1.子宫破裂？2.胎膜早破（G2Pl孕38+l周ROA单活胎临产）；2．瘢痕子宫；3．地中海贫血(?)；4．心电图异常(PR间期缩短)；5.胎儿宫内窘迫。手术指征：子宫破裂？王乐王某手术知情同意书》中“患者监护人/家属”栏签字。《缩宫素静脉点滴观察表》记录如下：2019年4月25日13时00分，缩宫素浓度为2.5u/500ml，2滴/分，胎心149次/分钟；14时00分，缩宫素浓度为2.5u/500ml，6滴/分，胎心140次/分钟，宫口扩张2cm，先露S-2；18时15分，缩宫素浓度为2.5u/500ml，22滴/分，胎心139次/分钟，宫口扩张3cm，先露S-1；22时00分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,22滴/分，胎心157次/分钟，宫口扩张4cm，先露S=0；23时30分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,26滴/分，胎心137次/分钟，宫口扩张5cm，先露S=0；4月26日0时45分，缩宫素浓度为2.5u/500ml，34滴/分，宫口扩张8cm，先露S+0.5；2时39分，缩宫素浓度为2.5u/500ml，50滴/分，胎心72-137次/分钟，宫缩时胎心减至72次/分，持续40秒可恢复，黄珊瑜医生在场，遵医嘱停催产素点滴转分娩进行记录单。《分娩进行记录》主要记载如下：2019年4月26日2时42分，宫口扩张9cm，先露S+1，未见明显羊水流出，患者有便感，宫缩时用力出现胎心减速，予吸氧，暂停用力，胎心可恢复；2时58分，胎心79-142次/分，胎心减速至79次/分，持续约50-60秒予左侧卧位，胎心可恢复，尿色清，疤痕处无压痛；3时2分，胎心82-136次/分，胎心减至82次/分，持续30-40秒可恢复；3时5分，胎心63-105次/分，胎心减至63次/分，不可恢复，准备消毒阴检；3时8分，宫口扩张近全，先露S+1，可疑血性羊水，胎心仍不可恢复；3时13分，宫口扩张近全，先露S+1.5，予改变体位后胎心无恢复，阴检时轻推胎头，可见血性羊水，混有血块流出，量约100ml，予通知二值医生；3时17分，宫口扩张近全，先露S+2，宫缩时宫口开全，嘱产妇用力时胎头可明显下降，予尝试产钳助产，放置一叶产钳后胎头回缩，立即退出钳产，即刻推病人入手术室行剖宫产手术；3时31分，胎心80次/分，麻醉前听胎心。《剖宫产手术记录表》载明：手术指征：子宫破裂？手术开始时间是2019年4月26日3时34分，结束时间是2019年4月26日4时28分，新生儿娩出时间是2019年4月26日3时36分。术中进腹膜后可见血块约4OOg，见子宫破裂，破裂口长约6cm，破裂口位于原瘢痕处，可见疤痕全层裂开，可见胎肩。2019年4月26日4时5分，患儿王某因“窒息复苏后30分钟”收入新生儿科。入院诊断：1.严重的出生窒息；2.代谢性酸中毒(重度)；3.产伤致新生儿头皮水肿。王某于2019年4月30日出院，共住院4天。出院医嘱：转至外院进一步治疗。2019年4月30日，王某转入南方医科大学珠江医院住院治疗，于2019年5月22日出院，实际住院22天。出院诊断：1.新生儿重度窒息；2.新生儿缺氧缺血性脑病；3.新生儿肺炎××.中度贫血；5.双耳听力异常；6.卵圆孔未闭。出院医嘱：1.合理喂养，预防感染，加强皮肤护理及清洁，注意保暖，防止着凉；2.注意吃奶、有无呕吐、腹胀及神志情况；3.定期门诊行神经生长发育评估（每月1次，儿科门诊，周一上午，李宏教授）；4.1个月后复查头颅MRI，3个月后复查听信脑干反应，6个月后复查心脏彩超；5.不适随诊。经双方同意，依次选定汕头大学司法鉴定中心、广东中一司法鉴定中心等鉴定机构对本案中岭南医院实施的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、王某的伤残程度及护理期、营养期进行鉴定。汕头大学司法鉴定中心出具《不予受理函》，广东中一司法鉴定中心予以受理。2019年12月30日，王乐王某某暂不适合行伤残程度及护理期、营养期评定为由书面申请撤回相应鉴定事项。广东中一司法鉴定中心于2020年4月8日作出粤中一鉴[2019]临鉴字第3589号《司法鉴定意见书》，鉴定日期为2019年12月30日，在场人员：孙波（产科主任医师）、蔡茵莎（儿科副主任医师）、孟新科（重症医学科主任医师）、肖某湧溪、米某、林某、医患双方代表。会鉴专家分析认为：（1）产妇吴某宫产史，经医方评估，在无瘢痕子宫阴道试产禁忌症的情况下予进行阴道试产，试产前医方已交代病情及风险并由产妇及家属签定知情同意书，医方处理符合诊疗常规；（2）医方在产妇临产后使用缩宫素调整宫缩，4月26日02：39出现反复晚期减速和变异减速时停用催产素，但未行有效的宫内复苏，存在过错；（3）4月26日03：03分胎儿宫内窘迫、心动过缓、血性羊水，医方未考虑瘢痕子宫破裂可能，未及时行剖宫产，而是采取了不恰当的产钳助产；4月26日03：12胎心基线平直，胎心率60－70次/分持续不恢复，医方未采取即刻产房内剖宫产，而是转至手术室全麻手术，存在过错，医方上述诊疗过程延误胎儿娩出；（4）医方对患儿的救治过程符合诊疗规范。综上，鉴定意见为岭南医院在王某诊疗过程中存在分娩过程中未行有效的宫内复苏及延误胎儿娩出的过错，其过错与王某不良结果存在一定因果关系，鉴于试产前医方已交代病情及风险并由产妇及家属签定知情同意书，子宫破裂为瘢痕子宫阴道试产严重并发症且子宫破裂后胎儿预后无法预估，医方过错与王某的不良结果存在同等因果关系，责任参与度为41%-60%。王某预交鉴定费17562元（含医疗损害鉴定8820元、法医临床鉴定文证审查1160元、专家会鉴5000元、伤残程度评定1910元、护理、营养时限评定672元）。广东中一司法鉴定中心因王某撤回伤残程度评定及护理、营养时限评定，退还该部分鉴定费用2582元，王某实际交纳鉴定费14980元。王某对上述鉴定意见提出异议，广东中一司法鉴定中心书面复函称：1.该中心会前已充分核实鉴定人员情况，所安排的鉴定人员均不属于需要回避的情形。2019年12月30日陈述会上，主持人已向医、患双方介绍参会人员，双方并未提出需要申请回避，并在《医疗损害鉴定陈述会记录表》上签字确认不需要申请回避。2.产科诊疗和操作规范依据的是人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材及中华医学会妇产科学会发布的相关指南、专家共识，岭南医院在吴某中催产素的使用上指征明确，使用剂量和时间并未超过教材及共识的要求，查看产时胎心监护图，亦未发现因催产素使用导致过强、过密宫缩。3.查阅病历资料，岭南医院在吴某待产时已向其本人及家属告知瘢痕子宫阴道分娩过程中可能出现的情况，共计16条，尤其在第16条详细说明了瘢痕子宫阴道试产过程中可能发生的母儿风险，吴某家属均已书面签字，写明“了解情况要求阴道试产”和“了解瘢痕子宫破裂风险”。4.由于子宫瘢痕的存在，剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)子宫破裂的风险明显高于选择性再次剖宫产，因此只对有阴道试产意愿、并签署知情同意的孕妇实施。吴某院待产时即被告知TOLAC过程中可能出现的母儿风险，其本人及家属均已书面签字。岭南医院对其进行了充分评估(特别说明评估子宫肌层连续性，而不是瘢痕厚度)，具备阴道分娩的适应症、无绝对禁忌症，产时规范管理，不存在催产素使用不当及产程过长问题，产程过程中行持续胎心监护，并严密监测生命体征、宫缩频率、宫缩疼痛情况、有无瘢痕部位压痛及产程进展情况等，并在首次出现胎心减速时即停用了催产素。《妇产科学》教材中对子宫破裂的诊断中明确说明：子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常发生于瞬间，缺乏先兆破裂症状，体征也不明显，故临床上难以在第一时间精确诊断，《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》中也明确指出子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出。4月26日2时39分出现胎心减速，吴某下段瘢痕部位无压痛、疼痛评分无变化(记录7分)，亦无血尿、阴道流血、低血压或休克等表现，引起胎心减速的原因有多种，并不能明确诊断子宫破裂的发生。在3时17分产钳助产失败，出现胎头回缩征象时，诊断子宫破裂的可能性增大，但确定诊断在剖宫产手术时。综合上述，瘢痕子宫破裂并非岭南医院医疗行为所致，但在胎儿窘迫、疑诊子宫破裂的情况下选择转运至手术室剖宫产，处理上有所延误。本次医疗鉴定依据充分，分析细致，不存在鉴定意见逻辑上的缺陷。该中心维持原鉴定意见。王某不予认可，以上述鉴定意见明显依据不足、鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法为由申请重新鉴定，主张鉴定人肖某湧溪非本案相关临床专业，肖某山大学博士生导师，与本案存在利害冲突，依法应当回避。岭南医院对上述鉴定意见提出异议，广东中一司法鉴定中心书面复函称：1.吴某月26日2时39分开始出现反复晚期减速和变异减速，岭南医院仅予改变体位、吸氧处理(无医嘱)，中间虽有短暂恢复，但很快再次出现反复性晚期减速，直至出现血性羊水产钳助产，近40分钟的过程中未再采取静脉输液等其他复苏手段来改善胎儿宫内状况，故认为医方未行有效的宫内复苏。2.依据《妇产科学》第九版教材P177剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的描述：异常胎心监护图是子宫破裂最早、最常见的征象，子宫破裂的其他表现有异常阴道出血……，应高度警惕子宫破裂的可能性，放宽重复剖宫产指征。当怀疑或诊断子宫破裂时，应实施紧急剖腹探查。《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》中指出：胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等是子宫破裂的征象，是子宫破裂最常见的临床表现，发生率66％-75％。吴某痕子宫阴道试产过程中出现反复胎心减速，应高度警惕子宫破裂的可能，当出现血性羊水，有产前异常出血的情况下，更应首先疑诊子宫破裂，而非胎盘早剥。岭南医院在TOLAC过程中出现胎儿窘迫，阴查上推胎头见血液及血块涌出的情况下考虑胎盘早剥可能，并选择了产钳助产的方式是不恰当的。共识中明确在行阴道助产前需排除先兆子宫破裂。发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿。正因为子宫切口瘢痕破裂症状体征不明显，才更应高度重视胎心监护异常这个最早、最常见的征象，尤其在出现异常产前出血的情况下考虑诊断胎盘早剥而非子宫破裂，不符合诊疗共识，在没有排除子宫破裂可能时实施产钳助就更加不符合诊疗规范，这对于医方并不是苛刻要求，而是应该遵循的共识。3.吴某时39分开始出现反复晚期减速、变异减速，经改变体位、吸氧短暂恢复后再次出现反复晚期减速，胎儿窘迫诊断明确，胎儿宫内状况堪忧，3时13分产时胎监示：胎心基线无变异，胎心率60-70次/分，持续不恢复，为III类电子胎监，并出现产前异常出血，由于诊断上未考虑子宫破裂的可能而采用了不恰当的产钳助产方式，助产失败本身已延误了时间，在决定剖宫产手术时应采取最为迅速的产房剖宫产，甚至可以局麻+监护下即刻手术，减少转运时间，以最快速度娩出胎儿，为新生儿复苏争取时间。《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》指出：疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠。针对被鉴定人胎儿宫内窘迫、子宫破裂可能的严重、危急状态，转运至手术室手术，导致从决定手术到胎儿娩出用时达17分钟。而从诊断胎儿窘迫到胎儿娩出的时间已超过30分钟不止，该中心关注的不是手术地点，而是病情的危重程度及分娩时间。综上所述，该中心维持原鉴定意见。岭南医院确认上述复函内容的真实性、合法性，认为该院并未实施产钳助产，不存在因实施产钳助产耽误吴某产的时间。另查明，王某提交的外院住院病案和医疗收费票据显示其共住院76天，个人负担医疗费用合计68986.26元，其中9655.01元为正常票据，59331.25元为有加盖广州市医疗保险业务专用章的票据。王某提交的门诊病历、门诊诊断证明书以及门诊医疗收费票据显示其门诊自费金额合计16178.82元。王某在2019年5月4日至2020年3月20日期间凭医院开具的处方笺到广州市博惠大药房和广州市海珠区盈和药房自费购药合计6775.75元。另，中山大学附属第六医院遗传代谢病检测中心于2019年5月20日出具的收款收据显示，王某因进行遗传代谢病尿液检测和血液检测花费2160元。岭南医院主张王某的住院医疗费为25579.39元，扣减住院预交金3000元后，实际欠付医疗费用22579.39元。王某表示从未收到过岭南医院的催收通知，不确认是否拖欠前述医疗费用。一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷，根据王某的申请依法委托广东中一司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，该鉴定中心作出了粤中一鉴[2019]临鉴字第3589号《司法鉴定意见书》。首先，关于鉴定人的资质。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第八条第三款规定：“司法鉴定机构应指定或选择二名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家。提供咨询的专家应出具书面意见。”具体到本案，广东中一司法鉴定中心指派的鉴定人员肖某湧溪分别具有主任医师和主检法医师的专业技术职称，该鉴定中心在鉴定前召开了医疗损害鉴定听证会，并邀请二名以上具有高级专业技术职称的相应专业医学专家共同会诊，符合上述规定。其次，关于鉴定人的回避。即便鉴定人肖某山大学任教，中山大学与岭南医院也并非同一法律主体，鉴定人肖某南医院不存在利害关系，仅凭鉴定人任教参与治疗王某的岭南医院存在微弱的联系就提出回避要求，缺乏依据。除此之外，王某未能举证证明鉴定人肖某其他可能影响公正鉴定的情形，故对王某有关鉴定程序方面的异议，不予采纳。最后，关于重新鉴定。广东中一司法鉴定中心是双方共同选择确定，该中心及其指派的鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序正当，送检材料亦经双方确认。针对双方对鉴定意见书提出的异议，广东中一司法鉴定中心也一一作了分析说明。王某提出的意见不能证明该鉴定意见书存在法定应当重新鉴定的情形，故对重新鉴定申请不予准许。综上，上述鉴定意见书可以作为本案定案的依据。本案的争议焦点是岭南医院实施诊疗行为是否存在过错以及该诊疗行为与王某的不良结果之间是否存在因果关系。第一，岭南医院在吴某后已经履行瘢痕子宫阴道试产过程中可能发生子宫破裂等风险的告知义务，对吴某肌层连续性进行了充分评估，具备阴道分娩的适应症、无绝对禁忌症，吴某选择阴道分娩并签订阴道试产知情同意书，岭南医院的处理符合诊疗常规。第二，吴某月26日2时39分开始出现胎心反复晚期减速和变异减速时，经改变体位、吸氧处理短暂恢复后再次出现反复晚期减速，胎儿窘迫诊断明确，但是岭南医院未行有效的宫内复苏手段来改善胎儿宫内状况。第三，剖宫产术后阴道分娩的主要并发症为子宫破裂，是导致母儿不良预后的主要原因，而改善母儿预后的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。吴某痕子宫阴道试产过程中出现反复胎心减速，岭南医院应当高度警惕子宫破裂的可能。在吴某过程中出现反复胎心减速、产前异常出血的情况下，岭南医院首先考虑为胎盘早剥而非为子宫破裂，从而选择钳产助产的方式不恰当。第四，胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等是子宫破裂的征象，也是子宫破裂最常见的临床表现。岭南医院采用不恰当的助产方式延误了胎儿娩出时间。岭南医院本应采取产房内剖宫产，减少转运时间，以最快速度娩出胎儿，为新生儿复苏争取时间，却最终选择转至手术室进行全麻手术，延误胎儿娩出时间。综上，岭南医院对王某的诊疗行为存在分娩过程中未行有效的宫内复苏及延误胎儿娩出的过错，该过错与王某的不良结果存在因果关系。综合考虑岭南医院的过错在导致王某损害后果的原因力大小，岭南医院应当承担60%的过错责任。关于王某的各项损失，核定如下：一、医疗费32609.58元。根据侵权责任损失填补原则，王某的住院医疗费损失应以个人自费金额为准。至于岭南医院主张在本案中抵扣2019年4月26日至4月30日的住院医疗费，但其未提出反诉请求，王某对拖欠事实及金额有异议，王某也未在本案中主张该段时间的费用，故岭南医院可另案主张。二、住院伙食补助费8000元。三、交通费5000元。四、鉴定费14980元。上述损失共计60589.58元，应由岭南医院向王某赔付60%即36353.75元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，于2020年8月31日判决：一、岭南医院自该判决生效之日起十日内向王某支付医疗费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费合计36353.75元；二、驳回王某的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3389元，由王某负担2591元，由岭南医院负担798元。二审中，针对双方所提异议，广东中一司法鉴定中心书面回复称：1.因本案涉及产科、新生儿科及重症医学科(ICU)(产妇吴某、新生儿出生后在新生儿科、ICU治疗)，该中心指派肖某湧溪两位司法鉴定人为本案鉴定人，同时聘请了三位具有相应专业技术职称的临床医学专家孙波(深圳市第二人民医院，产科主任医师)、蔡茵莎(深圳市第二人民医院，儿科副主任医师)及孟新科(深圳市第二人民医院，重症医学科主任医师)，三位临床专家均具有较强的专科及涉及专科抢救重症病人的综合能力。该中心指派的司法鉴定人和聘和某2床医学会鉴专家完全符合相关规定。2.一审法院同时委托该中心对吴某某进行医疗损害鉴定，根据2019年10月21日《庭前会议》记录和对送鉴材料的核实，王某案相关病历共计159页，吴某关病历资料共计259页。王某案中，上述《庭前会议》记录：“原代当庭提交：证据一，从医院复印的病历资料一份(共24页)；证据二，原告的后续治疗病历资料(共23页)”“被代当庭提交：住院病案一份(1－112页)”。上述病历资料共计159页，其中王某提交的证据二为外院病历，因不对王某行伤残等级评定，上述送鉴材料不计入鉴定材料，故该案鉴定材料选取王某提交的证据一及岭南医院提交的病历，共计136页。3.查阅孕期产检及住院病历资料，吴某规律产检，在岭南医院入院前2019－4－19产检1次，4－22行B超检查，入院时亦行病史询问及查体，故医方让患者签署TOLAC知情告知书前，亦进行了检查和评估，且告知书中明确说明“医生进行专业的个体化评估”，患方有阴道试产的适应证，也同时排除了禁忌症。4.首次病程记录记载，吴某019－4－2504∶32收入病区，04∶34进行了专科检查，临时医嘱亦有录入宫颈内扣探查术(备注：ST)，缩宫素知情同意的签署时间是4－2504∶38，不存在患方所说的“在产妇住院前未做任何检查前告知产妇使用静滴缩宫素引产”的情况。而且，如果在产程过程中有可能使用缩宫素，提前告知风险签署同意书，在需要使用的时候及时使用，不违反诊疗规范。实际上缩宫素使用时间是4－2513∶00，是在产妇宫缩减弱时才使用的。5.患方指出缩宫素静滴不能超过每分钟40滴，适用于“缩宫素用于常规引产”时。缩宫素用于产程过程中加强宫缩时，最大给药剂量通常不超过20mU／min。对于不敏感者，可酌情增加缩宫素给药剂量（详见人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材P182－183）。20mU／min相当于60d／min，医方的诊疗行为并不违反诊疗常规，且查阅病产时胎心监护图，亦未发现过强、过密宫缩。6.该中心聘请了三位临床医学专家，提供咨询的专家按照规定要求出具了书面意见《医疗损害鉴定专家会鉴意见表》，该中心鉴定人参考咨询专家的意见，结合委托方送鉴材料，综合分析得出鉴定结论并出具鉴定意见书。7.吴某19－4－22超声检查提示子宫前壁下段肌层厚度2.3mm，浆膜层回声尚连续，可以认定子宫前壁下段肌层是连续的。综上，该中心维持原鉴定意见。王某回应称：1.在鉴定陈述会中，患方没有签字表示“不需要申请回避”，且在“说明”一栏有“未具体告知参会专家的具体信息”的字样。2.鉴定中心明知鉴定人肖某湧溪均不具备相应资格要求，却对此避而不谈，同时各专科仅有一名专家参与鉴定程序。3.患方没有见过《庭前会议》记录，且复函所转述的该记录与岭南医院二审时当庭认可的“中山大学附属第三医院岭南医院病历资料(住院号：983305、983354)合计：347页”不符。4.鉴定机构完全无视了医方令产妇签署TOLAC知情告知书的时间是2019年4月10日，此时产妇距临产尚有15天。5.收入院区不等于医方对产妇完善了使用缩宫素的评估，复函所谓的4点34分进行了专科检查，其实是临时医嘱单显示的“医方下医嘱的时间”，而且护士执行医嘱的时间是4点53分到6点16分之间。同时，有关缩宫素的知情同意书落款时间2019年4月25日4点38分47秒，早于“入院记录”的落款时间。另外，复函所谓的“提前告知风险签署同意书，在需要使用的时候及时使用”，亦违反了诊疗规范《剖宫产后再次妊娠阴道分娩管理专家共识(2016)》。6.医方记录了多次“胎心率异常”，但复函却认为“查阅病产时的胎心监护图，亦未发现过强、过密官缩”。7.患方从未见过《医疗损害鉴定专家会鉴意见表》，即使存在该表，也改变不了鉴定意见是由参与鉴定听证会的会鉴专家径直做出的事实。岭南医院回应称：对鉴定机构书面回函的三性予以确认。对于一审查明的事实，本院予以确认。另查明，王某的母亲吴某南医院在对吴某疗过程中存在过错为由提起医疗损害责任纠纷诉讼，一审法院以（2019）粤0112民初10312号受理该案。本院认为，本案的争议焦点是岭南医院对王某所实施的医疗行为是否存在过错以及该医疗行为与王某的损害后果是否存在因果关系。关于本案是否存在重新鉴定情形的问题，一审法院委托广东中一司法鉴定中心作出了《司法鉴定意见书》，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”。首先，关于鉴定人员资格。广东中一司法鉴定中心持有司法鉴定许可证，出具鉴定意见的时间在有效期限内，鉴定业务范围包含有法医病理司法鉴定、法医临床鉴定等。《司法鉴定意见书》署名的鉴定人员肖某技术职称为主任医师，执业范围为法医临床司法鉴定；鉴定人员温某技术职称为主检法医师，执业范围为法医病理司法鉴定和法医临床司法鉴定。鉴定人员肖某湧溪具有法医临床鉴定执业资格。鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格。其次，关于鉴定程序。鉴定机构是在双方协商一致的范围内选定，鉴定程序符合规定。至于王某上诉称鉴定人肖某回避情形的问题，肖某山大学医学院的博士生导师，并未在岭南医院工作，王某主张肖某与岭南医院存在利害关系，但并未提供明确证据，在本案中也无充分证据证实肖某需回避的情形，且在王某对该鉴定意见提出异议主张无法行使回避申请权后，广东中一司法鉴定中心出具了书面复函，载明在2019年12月30日陈述会上，主持人已向医、患双方介绍参会人员，双方并未提出需要申请回避。一审法院对涉案鉴定人员是否存在回避的情形，论述充分，本院予以采纳。王某在本案中并未提供充分证据证实鉴定程序严重违法，本院对王某该上诉理由不予采纳。关于王某上诉提出一审遗漏鉴定材料与质证确认材料不符的问题，在2019年10月21日的《庭前会议》上，双方确认了王某提交的医方病历材料24页，岭南医院提交的病历材料112页，共136页，与《司法鉴定意见书》所载明的鉴定材料岭南医院病历资料136页一致，王某的法定代理人吴某代理律师均在上述《庭前会议》笔录上签名确认，故本院对王某该上诉理由不予采纳。关于鉴定意见是否明显依据不足的问题，即涉及到岭南医院是否存在过错的问题，首先，关于王某上诉主张岭南医院违反剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）适应症和禁忌症的问题，王某主张岭南医院违反了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》“一、TOLAC的适应症”第7点以及“二、TOLAC的禁忌症”，“TOLAC的适应症”第7点为“B超检查子宫前壁下段肌层连续”，在岭南医院2019年4月22日对吴某色多普勒超声检查报告显示，子宫前壁下段肌层厚度约2.3mm，浆膜层回声尚连续，并未有子宫肌层不连续或瘢痕子宫处有羊膜囊突出的记载，故本院认为吴某TOLAC的适应症。至于是否存在禁忌症的问题，在该专家共识中共列有9点禁忌症，王某在本案中也未提供证据证实吴某上述9种情形之一，因此，本院对王某上诉主张吴某TOLAC的适应症以及具有TOLAC的禁忌症的理由不予采纳。其次，关于缩宫素的使用问题。对此，广东中一司法鉴定中心在复函中明确，对本案的产科诊疗和操作规范评判的依据是人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材以及中华医学会妇产科学会发布的相关指南、专家共识，岭南医院在吴某过程中使用的缩宫素在使用剂量和时间并未超过教材及共识的要求，20mU/mim相当于60d/min，且查阅胎心监测图，也未发现过强、过密宫缩，因此岭南医院在本案中使用缩宫素的行为不违反诊疗常规，本院对王某该上诉理由不予采纳。再次，关于岭南医院有无尽到告知义务的问题，岭南医院提供了落款日期为2019年4月25日的《孕产妇及家属知情同意书》，第16条提及在此次阴道分娩中可能存在子宫破裂等风险，吴某属有在该告知书上签名，且有手写“了解情况，要求阴道试产，了解瘢痕子宫破裂风险”，即岭南医院已将相关风险明确告知吴某于静滴缩宫素的告知问题，根据知情同意书，岭南医院是在4月25日4时38分对吴某缩宫素的风险进行告知，吴某同意，而《缩宫素静脉点滴观察表》显示缩宫素的使用时间是4月25日13时，即岭南医院是在吴某缩宫素之前进行了告知，故本院对王某该上诉理由不予采纳。最后，关于岭南医院的过错问题。岭南医院上诉主张已对吴某了常规的宫内复苏以及没有延误胎儿娩出，对此，广东中一司法鉴定中心在复函中明确，岭南医院在近40分钟的过程中未再采取静脉输液等其他复苏手段来改善胎儿宫内状况，吴某痕子宫阴道试产过程中出现反复胎心减速，应高度警惕子宫破裂的可能，当出现血性羊水，更应首先疑诊子宫破裂，并尽快娩出胎儿，而从诊断胎儿窘迫到胎儿娩出的时间已超过30分钟不止。即岭南医院在对王某诊疗过程中存在分娩过程中未行有效的宫内复苏以及延误胎儿娩出的过错，故本院对岭南医院该上诉理由不予采纳。一审判决根据瘢痕子宫阴道试产的风险和岭南医院的过错，结合鉴定意见分析，认定岭南医院应对王某的损害承担60%的赔偿责任，并无明显不当，本院予以维持。至于岭南医院要求合并处理王某所拖欠的医疗费用问题，由于岭南医院在一审时并未提出反诉，故一审指引岭南医院另案主张并无不妥，本院予以维持。另，一审法院对诉讼费用处理有误，本院予以纠正。综上所述，王某和岭南医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费872元，由王某负担667元，由中山大学附属第三医院岭南医院负担205元；二审案件受理费200元，由王某、中山大学附属第三医院岭南医院各负担100元。本判决为终审判决。审判长  苗玉红审判员  黄文劲审判员  彭国强二〇二一年四月十二日本件记员黄李洁霏