湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终2594号上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地湖北省武汉市解放大道1277号。法定代表人：胡豫，该院院长。委托诉讼代理人：王建强，该院工作人员。委托诉讼代理人：罗敬凯，湖北忠三律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贾振才，男，1935年5月26日出生，汉族，住湖北省鄂州市鄂城区，被上诉人（原审原告）：沈云，女，1974年11月15日出生，汉族，住湖北省鄂州市鄂城区，被上诉人（原审原告）：贾真，女，1995年9月6日出生，汉族，住湖北省鄂州市鄂城区，上述三被上诉人共同的委托诉讼代理人：吕渤，湖北炽升律师事务所律师。原审被告：湖北省中西医结合医院，住所地湖北省武汉市江汉区菱角湖路11号。法定代表人：席仁刚，该院院长。委托诉讼代理人：李平，该院工作人员。委托诉讼代理人：杨家伟，该院工作人员。上诉人华中科技大学同济医学院附属协和医院（下称协和医院）因与被上诉人贾振才、沈云、贾真（下并称贾振才等三人），以及原审被告湖北省中西医结合医院（下称中西医结合医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江汉区人民法院（2019）鄂0103民初348号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。协和医院上诉请求：撤销原判，并改判驳回贾振才等三人对协和医院的诉讼请求，或裁定发回重审。事实和理由：一、相关司法鉴定意见书不能作为定案的依据，一审法院依此认定协和医院存在医疗过错，为次要责任，并承担30%的赔偿责任，没有遵循客观的诊疗原则和法律依据。1、术前，协和医院已告知患者及家属有面神经微血管减压术，肉毒素注射治疗等治疗方案，详细介绍了各种治疗方案的优缺点。患者及家属充分知情后签署手术同意书，要求行面神经微血管减压术。鉴定机构认定协和医院未在术前告知替代治疗方案存在过错，没有依据。2、鉴定机构认定协和医院对手术并发症的排查和处理措施不及时到位存在过错，没有依据。术后颅内出血，是神经外科手术中可以预见但难以完全避免的并发症，患者术后病情变化加重，院方一直予以高度重视，相关教授组一直密切观察患者病情变化，积极处理和抢救，并反复与患者家属沟通病情，并无术后并发症排查和处理措施不到位的情况。3、鉴定机构认定协和医院在对患者术前血压监测欠重视存在过错，没有依据。入院时，医方充分了解患者存在轻度高血压病历，患者自行口服降压药物，血压控制良好。协和医院术前术后监测了患者血压，并根据患者血压给予对症处理，不存在对患者术前血压监测欠重视，术后血压控制不佳的过错。二、关于赔偿方面：1、医疗费方面。患者住院的费用实际上已予以报销，并且有大部分的医疗费用是治疗其原发性疾病的费用，不应计算在内。2、误工费方面。患者根本不存在误工损失，也没有提供与用人单位的劳动合同、用人单位的营业执照、受伤前领取工资的凭证、没有完税凭证等相关证据，无法认定其误工损失。误工时间420日没有依据。3、护理费用方面。护理时间420天没有依据。4、精神损害抚慰金。一审法院认定15000元过高，协和医院无过错，不应承担此责任。5、其他费用方面。协和医院没有过错，不应承担赔偿责任。贾振才等三人辩称：其基本认同一审中的鉴定意见。该鉴定意见显示协和医院存在三处诊疗错误，该院应承担次要责任。一审法院按照3：7比例划分双方责任基本合理。对一审法院认定的赔偿费用，贾振才等三人基本认同。虽然贾振才等三人对一审法院未支持死者父亲的赡养费有异议，但没有上诉，实际接受该判决结果。中西医结合医院称：根据鉴定意见，其没有过错，不应该承担本案责任。请求维持一审法院对其的判决结果。贾振才等三人向一审法院起诉请求：确认协和医院、中西医结合医院在整个治疗护理过程中存在医疗过错，并判令两医院共同赔偿各项损失合计750142元。一审法院认定事实：2018年9月3日，患者贾某因“右侧面颊部间断抽搐3年余”到协和医院住院治疗。2018年9月6日全麻下行“面神经微血管减压术”，2018年9月8日行“颅骨钻孔外引流术”，2019年9月10日行后颅窝开颅探查+去骨瓣减压术。2018年11月5日出院后多次在中西医结合医院及鄂州市中医医院住院治疗。2019年10月28日，患者贾某死亡。在审理过程中，经贾振才等三人申请，一审法院委托上海润家生物医药科技有限公司对协和医院、中西医结合医院在对患者的治疗过程中是否存在医疗过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年9月3日，该公司出具沪润司鉴（2019）临鉴定字第69号司法鉴定意见书载明：一、协和医院的医疗行为是否存在过错分析如下：（1）根据被鉴定人入院时主诉、现病史、体格检查以及辅助检查结果，医方入院诊断为面肌痉挛，高血压病I级成立。（2）患者三年余右侧面部抽搐，临床上有针灸、理疗、药物注射等多种治疗方法，但不能根治。目前临床上面神经微血管减压术有较好的治疗效果，因此患者有明确的手术指征。但医方在手术知情同意书中未告知替代治疗方案，对手术风险告知不全面，存在不足。医方术前各项检查到位，排除了颅内占位性的因素，并对重要的心肺情况做了完善的术前检查。根据手术记录，手术操作规范，无明显过错。（3）面神经微血管减压术后第一天（2018.9.7），患者出现嗜睡，头颅CT检查发现右侧桥小脑角区外侧积血呈片状，脑室系统积血，枕骨大孔后下缘积血。根据患者临床表现和影像学检查，其发生意识障碍系颅内手术区域出血所致。术后出血是颅神经微血管减压术常见的可预见但难以避免的手术并发症，其临床发生概率大约在1%左右，与手术的操作无必然关系。（4）患者出现意识障碍后，医方给予了脱水、抗炎等药物治疗，面神经微血管减压术后第二天患者意识障碍程度加重，左侧偏瘫，复查头颅CT检查提示脑室系统扩大，颅内出血无进一步增加，于当日下午行脑室外引流术，术后意识情况无明显改善，第二天下午患者的意识情况进行性恶化，复查头颅CT检查提示右侧大脑角、桥脑新发出血灶，急诊行后颅窝去骨瓣减压术，术后患者昏迷，意识障碍无任何改善。根据二次手术记录均未探查到出血点，也未清除手术区域的血肿，因此脑室外引流术后患者的意识障碍继续恶化，并且继续有新的出血发生。医方在治疗手术并发症的过程中存在以下不足:①对手术并发症的排查和处理措施不及时到位:2018年9月8日患者行脑室外引流术后仍有新的颅内出血，医方于2018年9月9日实施后颅窝去骨瓣减压术，但术中采取的手术方法欠妥当，相对保守。因未能及时清除手术区域的血肿，是患者病情恶化无法挽回的因素之一。②面神经微血管减压术后五天内患者血压在149~180/97~102mmHg之间波动，医方存在对患者术后血压控制不佳，也未邀请相关专业科室进行会诊给予技术支持，对患者的病情发展有一定影响。（5）入院诊断中有高血压病的诊断，但入院后至面神经微血管减压术前，病程记录中只记载了入院当天的血压，体温单中也未见面神经微血管减压术前的每天血压记录，医方存在对患者血压的监测欠重视的过错。二、中西医结合医院的医疗行为是否存在过错分析如下：（1）患者多次在医方住院治疗，根据代主诉、现病史、体格检查以及辅助检查结果，医方的诊断正确，制定的治疗方案符合患者病情。（2）患者有脑室腹腔分流术的手术指征，术前检查完善。根据手术记录，实施的手术规范，未见明显过错。（3）高压氧治疗对于昏迷病人的康复有一定帮助，但不是必须的，与患者预后无必然相关性。三、医疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小分析。1、患者的损害后果分析。患者死亡即损害后果，患者死亡后未行尸体检验查明其确切的死亡原因，根据现有鉴定材料分析:被鉴定人患者贾某因右侧面颊部间断抽搐接受颅内神经血管减压术后发生了脑出血的手术并发症，出现意识障碍，肢体活动障碍等症状体征，继发肺部感染，经脱水、抗感染、控制血压、促醒、抗癫病、护胃、化痰、营养等对症支持治疗，最终因多器官功能衰竭引起呼吸循环衰竭导致死亡的可能性大。2、医疗过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。（1）被鉴定人贾某因“右侧面颊部间断抽搐3年余”到协和医院住院治疗，接受颅内神经血管减压术（右侧）后发生颅内出血，导致意识障碍，肢体活动障碍，给予脑室穿刺引流术（右侧）、开颅探查术（双侧）、后颅窝去骨瓣减压术后仍未能改善，经抗感染、高压氧、控制血压、促醒、抗癫病、护胃、化痰、营养支持等治疗，患者病情仍无较好改善，于2019年10月28日死亡。术后颅内出血，是神经外科手术中可以预见但难以完全避免的手术并发症，与手术的操作无必然关系。但协和医院对被鉴定人贾某的诊疗过程中存在以下过错:①术前未告知替代治疗方案，对手术风险告知不全面；②对手术并发症的排查和处理措施不及时到位；③对患者术前血压监测欠重视，术后血压控制不佳，对患者的病情发展有一定影响。医方诊疗行为中存在的上述过错，与患者损害后果之间存在因果关系。综合分析患者自身疾病基础、诊疗风险和医方过错等因素，建议原因力大小为次要。（2）湖北省中西医结合医院对鉴定人贾某的诊疗过程未见明显过错，与其损害后果之间无因果关系。四、鉴定意见：1、协和医院对被鉴定人贾某的诊疗过程存在医疗过错；其医疗过错与被鉴定人贾某的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为次要。2、中西医结合医院对鉴定人贾某的诊疗过程未见明显过错，与其损害后果之间无因果关系。本次鉴定费用18000元。另查明，患者贾某因本次医疗行为从2018年9月3日至2019年3月12日，连续在协和医院、中西医结合医院、鄂州市中医医院住院治疗，共计住院190天。其中协和医院住院费用共计180240.39元，扣除医保报销后，患方负担的医疗费91480.72元；中西医结合医院住院费用292800.76元，扣除医保报销后，患方负担医疗费150228.1元；鄂州市中医医院住院费用16841.07元，扣除医保销部分，患方负担5556.3元；另外，患者其他门诊费用及治疗所需在药店购药等共计花费19301元。以上自费医疗费共计266566.12元。一审法院还查明：患者贾某生前在湖北治金建设有限公司下属麻城大别山发电项目任电工，其月工资标准为5500元，其治疗期间上述单位每月发病假公司1120元，每月实际减少收入4380元。另外，贾振才等三人方还主张两医院赔偿被扶养人生活费，但未提交相应证据对贾振才无其他的生活来源及扶养人人数的予以证明。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。现患者贾某在协和医院诊疗过程中的损害系术后并发颅内出血的并发症，最后导致死亡的损害后果。经相关司法鉴定，颅内出血是神经外科手术中可以预见但难以完全避免的手术并发症引起，与手术操作无必然关系，但协和医院在诊疗过程中仍存在未告知替代治疗方案，对手术告知不合全面；对手上并发症的排查和处理措施不及时到位；对患者术前血压监测欠重视，术后血压控制不佳等过错，对于上述过错主要是由于医方未尽到审慎的注意义务而造成，结合协和医院的医疗水平，上述过失在很大程度上是能够避免的，从而减少或减轻手术发症发生及并发症发生后对贾某造成的身体损害，根据鉴定意见协和医院的上述过失对贾某在接受诊疗过程产生并发症，及产生并发症后导致损害结果与患者死亡有因果关系，对此协和医院应当承担相应的过错赔偿责任。参照司法鉴定意见，根据上述的过失的对损害的原因力大小的评价（协和医院医疗行为原因力大小为次要），一审法院认为协和医院应承担30％的过错赔偿责任为宜。经司法鉴定，中西医结合医院在诊疗过程中未见明显过错，与患者死亡后果之间无因果关系，故不应承担相应的赔偿责任。对于贾振才等三人在本案中提出的损失项目及金额，符合相关标准规定的部分予以支持，不符合的部分不予支持。本次事故中，一审法院确定的赔偿项目及金额为：1、医疗费266566.12元，以实际票据为准，已扣除医疗护报销部分。2、护理费49108元，按2020年度湖北省居民服务业的在岗职工人均年收入42677元，420天（从2018年9月3日至2019年10月28日，下同）。3、误工费60480元，按每月实际收入减少4380元，按420天计。4、交通费、住宿费10000元，按患者实际住院天数、转诊等情况，酌情考虑计付。5、住院伙食补助费9500元，按每天50元，住院190天计。6、营养费9500元，按每天50元，住院190天计付。7、死亡赔偿金752020元，按2020年度湖北省城镇居民人均可支配收入37601元，按20年计。8、丧葬费32330元，按湖北省2020年度在岗职工平均工资每年64661元，6个月计付。9、鉴定费18000元。上述费用1－9项，共计1207504.12元，由协和医院承担赔偿和补偿共计30%金额即362251.24元，剩余部分由其贾振才等三人自行承担。8、精神损害抚慰金，结合协和医院过错及贾某病情等因素，一审法院确认给付15000元。对于贾振才等三人方主张的被扶养人生活费，因其未提供相关证据予以证明，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百五十条规定，一审法院判决：一、协和医院于判决生效之日起五日内向贾振才等三人赔偿362251.24元；二、协和医院于判决生效之日起五日内向贾振才等三人给付精神损害抚慰金15000元；三、驳回贾振才等三人的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3851元，贾振才等三人共同负担2695元，协和医院负担1156元。二审中，贾振才等三人提交证据，拟证明死者有兄弟姐妹六人，应该支持对贾振才的被扶养人生活费。协和医院质证认为，贾振才等三人没有提出上诉，故该证据与本案无关，其不发表质证意见。中西医结合医院认为该证据与其无关。本院审核认为，贾振才等三人一审中提出了被扶养人生活费方面的诉讼请求，一审法院就此作出的处理结果并不存在《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第二项“当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”所规定的二审法院应当依职权审理的情形，贾振才等三人未提出上诉，应视为其认可该处理结果，故其二审中提交的证据不影响本案审理，本院不予采信。各方当事人均认可：一审法院认定事实中的“2019年9月10日行后颅窝开颅探查+去骨瓣减压术”存在笔误，应为“2018年9月10日……”，对原判认定其他事实无异议。本院对各方当事人均无异议的事实予以确认。本院认为，经一审法院委托，相关鉴定机构作出鉴定意见。协和医院虽在一审中就鉴定意见提出异议，但未申请鉴定人出庭接受质询，未申请进行重新鉴定，也未提交充足的相反证据证明鉴定意见确有错误。一审法院依该鉴定意见认定本案事实，并无不当。协和医院二审中就鉴定意见提出异议与其一审所提异议相同，本院不予支持。由此，协和医院在诊疗过程中存在过错，应当向贾某的家属赔偿相应的赔偿责任。协和医院称其无过错，不应当承担本案相应责任，该上诉理由没有事实和法律依据。协和医院还就一审法院认定的赔偿损失方面提出异议，本院分别予以评述：1、关于医疗费方面。贾振才等三人一审中提交了医疗费票据，协和医院并无证据证明其中部分费用用于治疗贾某的其他原发性疾病，且本案诊疗行为与这些原发性疾病无关，故一审法院在扣减已报销的费用后认定的医疗费损失并无不当。2、关于误工费、护理费方面。贾某身前有工作单位，且贾振才等三人一审中提交的证据可以证明贾某发生了误工，故协和医院上诉认为本案中不应当计算误工费损失的理由不成立。贾某入院治疗到去世，其间共420天。贾某在该期间内无法提供劳动，也需要他人护理，一审法院计算该期间内的误工费、护理费损失，处理正确。3、关于精神损害抚慰金方面。贾某治疗疾病未果后死亡，经鉴定协和医院诊疗中存在过错，贾某的家属有权要求协和医院赔偿精神损害抚慰金。一审法院判决协和医院赔偿该损失1.5万元，符合当时现行有效的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”的规定。由此，协和医院就应赔偿损失范围及数额提出的异议，没有事实和法律依据。综上，协和医院的上诉请求和理由均不成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3851元，由华中科技大学同济医学院附属协和医院负担。本判决为终审判决。审判长  何义林审判员  王丹红审判员  张 剑二〇二一年四月二十二日法官助理刘霞书记员钟家鹏