湖北省孝昌县人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0921民初163号原告：陈倩倩,女,1989年2月26日出生,汉族,湖北省孝昌县人,住孝昌县,委托诉讼代理人：李丽芳，女，1970年12月29日出生，汉族，湖北省孝昌县人，系原告小姨。代理权限为特别授权：代为聘请律师，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，代为起诉、上诉或反诉，进行和解，参加调解，提出管辖权异议，签收法律文书等。委托诉讼代理人：赵红军，湖北瀛楚律师事务所律师。代理权限为特别授权：代为起诉、投诉、申诉，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行和解，参加调解，提出管辖权异议，签收法律文书等特别授权代理。被告：孝昌县十真医院管理有限公司。住所地：孝昌县北京路特1号。统一社会信用代码91420921343506142P。法定代表人：欧阳运英，任院长。委托诉讼代理人：罗玉华、董小琴，湖北仁伦律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院。住所地：武汉市解放大道1095号。法定代表人：王伟，任院长。委托诉讼代理人：林星光，男，1979年10月7日出生，汉族，湖北省武汉市人，该医院医师。代理权限：代为承认、放弃或者变更诉讼请求，选择鉴定机构，参加鉴定听证会，进行和解（调解），提起反诉或上诉，签收法律文书，提交书面申请。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃或者变更诉讼请求，选择鉴定机构，参加鉴定听证会，进行和解（调解），提起反诉或上诉，签收法律文书，提交书面申请。原告陈倩倩诉被告孝昌县十真医院管理有限公司（以下简称十真医院）、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月10日立案后，因涉及医疗过错等医学专业问题，本院委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定，并依法适用简易程序，于2020年12月4日公开开庭进行了审理。原告陈倩倩及其委托诉讼代理人李丽芳、赵红军、被告十真医院委托诉讼代理人董小琴、被告同济医院委托诉讼代理人林星光、杜金凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈倩倩起诉至本院要求1、依法判令被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神赔偿金、交通费、鉴定费等各项费用人民币407233.64元；2、后续费用（合法代孕及其他费用）另行主张；3、依法判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：孕妇陈倩倩2019年11月21日、22日、23日在华中科技大学同济医学院附属协和医院、省妇幼保健院、武汉市妇幼保健院发现胎儿双侧胸腔积液，25日以“胎儿胸腹腔大量积液，孕33+2周待产，G2P0，单活胎，头位”收入同济医院围产医学科进一步治疗。于2019年11月28日行“次全子宫切除术”，2019年12月13日出院，转至孝昌十真医院继续治疗。两被告医院在原告的诊疗过错：1、治疗方案选择错误；2、产前评估不到位；3、被告履行告知义务不充分。综上，患者因两被告医院违反相关诊疗规范，没有尽到关注义务，手术中、术后诊疗不到位、临床医师延误诊治是导致患者子宫切除（无法生育）的直接原因，多次与院方协商赔偿事宜未果。被告十真医院答辩：通过鉴定结论可以看出，原告的损害结果与被告十真医院没有因果关系，不构成侵权行为，请求依法驳回原告对被告十真医院的诉讼请求。被告同济医院答辩：2019年11月25日，患者因“孕33+2周，胎儿发育异常：胎儿水肿原因待查”于我院就诊。考虑胎儿水肿、胸腹腔积液进展迅速，入院当日完成妇产超声科、新生儿科、小儿外科、麻醉科多学科会诊，评估胎儿情况和新生儿娩出后救治注意事项及相关风险，并告知其家属新生儿预后不良，并向医务处备案。患者当晚出现频繁宫缩，与患者及家属充分沟通病情，谈话签字告知剖宫产和经阴道试产的利弊，患者及家属签字要求硫酸镁保胎，遂予以硫酸镁抑制宫缩治疗。11月26日晨查房后，患者及家属商议后拒绝剖宫产，要求放弃胎儿。经充分告知各种引产方式的利弊及风险，患者及家属在办理引产证明后签字“要求紫韵+利凡诺羊膜腔注射引产”并经阴道试产。遂行胎儿脐静脉注射高钾+羊膜腔注药引产术。考虑诊断羊水栓塞，立即送往手术室抢救。同时向患者家属告知病情，羊水栓塞死亡率极高，为挽救患者生命必要时需切除子宫，患者家属签字同意切除子宫。12:50查血结果DIC报告危急值。13:10将患者立即转运至手术室，结合DIC结果有明显子宫切除指征，遂立即行子宫次全切除。针对上述诊过程，答辩人在对患者诊疗经过中符合医疗规范，表现如下：一、医方为患者使用利凡诺引产有指征。利凡诺羊膜腔内注射引产一直被临床广泛使用，操作简单，安全有效，不良反应少，在我国一般作为中期妊娠引产的首选。引产成功率在95%以上，从给药至胎儿胎盘娩出的时间为38~48h。中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)》指出：利凡诺引产术适用于妊娠14～27周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠27周后产前诊断发现胎儿具有严重畸形者。患者采用利凡诺羊膜腔穿刺引产指征明确，同时已充分告知引产可能发生子宫破裂、羊水栓塞等危及患者生命等风险（详见11月26谈话签字），引产过程中我方也积极采取了可控性的抽吸羊水、缓慢释放羊水等预防羊水栓塞措施，密切观察用药后的生命体征。对可能出现的风险积极采取预防措施，用药后严密观察，未出现药物不良反应，引产效果确切。二、患者羊水栓塞诊断正确，救治及时，有效，为挽救患者生命不得已切除子宫符合医疗原则。羊水栓塞是产科特有的罕见并发症，其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测，可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。最新版人民卫生出版社出版《妇产科学》第9版第211页中也明确指出：“羊水栓塞的诊断是临床诊断，母血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分不是诊断羊水栓塞的必需依据，即使找到羊水有形成分，如果临床表现不支持，也不能诊断羊水栓塞；如果临床表现支持羊水栓塞的诊断，即使没有找到羊水有形成分，也应该诊断羊水栓塞。”国际上2016年美国母胎医学会发布的羊水栓塞诊断和处理指南指出：羊水栓塞的诊断是临床诊断；符合羊水栓塞临床特点的孕产妇，可以做出羊水栓塞的诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必须依据。2018年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识》建议的诊断标准如下：（1）急性发生的低血压或心脏骤停；（2）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止；（3）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因；（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30min内）；（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。患者的临床表现均符合上述五条，凝血功能结果报告危急值，符合DIC状态，结合患者临床表现诊断为羊水栓塞明确。羊水栓塞的治疗主要采取生命支持、对症治疗和保护器官功能。《妇产科学》第9版第211页产科处理提出：“发生羊水栓塞时，出现凝血功能障碍，应果断快速的实施子宫切除术。”由于患者生命体征极不稳定，出现休克、皮肤出血点，急查凝血功能提示DIC，危及产妇生命，果断、快速地切除子宫是必要的。成功挽救患者生命，术后未遗留心、脑、肾等并发症。三、湖南湘雅司法鉴定中心作出的鉴定意见不能作为本案定案根据。湖南湘雅司法鉴定中心在鉴定意见中已认可答辩人诊断羊水栓塞正确的情况下，却无视权威教科书、专家共识等关于羊水栓塞的处理原则，故其作出的结论缺乏有效依据，不应采信。对此，我们庭前根据《证据规则》第37条向法院提出书面异议质询，现等待相关回复，以及后续出庭质证环节。四、赔偿明细和项目标准不符合最高院的相关规定，其相关的具体赔偿项目待法庭质证环节予以发表，及第二项诉讼请求没有法律依据，鉴定意见也明确说明后期没有治疗费用。综上所述，答辩人在诊治过程中，各级医生恪尽职守，观察仔细，告知充分，诊断迅速准确，多学科团队协作，救治流程顺畅有效，成功挽救了患者的生命，诊疗过程无医疗过错，请驳回原告对被告的全部诉讼请求。本院经审理，确认以下事实：患者陈倩倩,女,1989年2月26日出生,2019年11月25日，因“孕33＋2周，发现胎儿胸腹腔积液3天”至同济医院待产，2019年11月28日11:05分人工破膜，11:57经阴道娩出一死女婴，12:05胎盘胎膜娩出，后出现产后出血，考虑羊水栓塞，于2019年11月28日13:10入手术室行子宫次全切除术。2019年12月13日出院，出院诊断：羊水栓塞，DIC，休克，子宫次全切除术后，羊水过多，头位顺产，孕33+3周，G2P1，ROA,一死女婴。陈倩倩出院后在孝昌十真医院继续治疗。经原告申请，本院委托湖南省湘雅司法鉴定中心对院方的过错参与度、伤残等级、护理期限、误工时间、后续治疗费等进行鉴定，鉴定意见如下：同济医院在对陈倩倩的诊疗过程中，产时对于宫缩的观察欠仔细，产后未能行积极争取保留子宫的机会，存在过错。其过错与陈倩倩子宫次全切除存在因果关系，建议医方医疗过错参与度为同等原因。孝昌十真医院的诊疗行为与陈倩倩子宫次全切除之间无因果关系。陈倩倩子宫次全切除术后构成柒级伤残。误工期为９０日。护理期60日。营养期60日。后期无特殊治疗。该鉴定结论作出后，原被告均提出不同意见，湖南省湘雅司法鉴定中心书面回复了原被告双方的质疑。同济医院并申请重新鉴定。本院认为，本案系在诊疗过程中因医患双方对患者子宫次全切除手术是否适当引发的医疗损害责任纠纷，涉及的医学问题专业性强，本院依据原告的申请，经原被告双方共同选定，本院委托湖南省湘雅司法鉴定中心对相关专业问题进行了鉴定。原被告双方对鉴定意见不服，各自提出了不同意见，鉴定机构对此进行了书面回复。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条规定：人民法院对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托法院的名称；（二）委托鉴定的内容、要求；（三）鉴定材料；（四）鉴定所依据的原理、方法；（五）对鉴定过程的说明；（六）鉴定意见；（七）承诺书。鉴定书应当由鉴定人签名或者盖章，并附鉴定人相某资格证明。委托机构鉴定的，鉴定书应当由鉴定机构盖章，并由从事鉴定的人员签名。本院依据以上规定对鉴定意见书进行了审查，其符合本条规定要求的鉴定意见书内容。对同济医院的重新鉴定申请，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定：当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。经审查，同济医院的申请不符合以上应当准许重新鉴定的情形，本院不予准许重新鉴定，并以该鉴定意见书作为确定各方责任及计算原告损失的依据，即认定同济医院的过错与陈倩倩子宫次全切除存在因果关系，其过错参与度为同等原因。孝昌十真医院的诊疗行为与陈倩倩子宫次全切除之间无因果关系。陈倩倩子宫次全切除术后构成柒级伤残，误工期为９０日，护理期60日，营养期60日。后期无特殊治疗。关于原告的损失，本院核定如下：医疗费55798.28元（票据47469.04元+556.23元+197.45元+319.7元+1822元+1915.9元；电子发票313.8元+87元+442元+608.76元+26.5元+54.4元+5.5元+外购药品1980元）；2、住院伙食补助1200元(50元／天×24天)；3、营养费3000元（50元／天×60天）；4、残疾赔偿金：300808元（37601元／年×20年×0.4）；5、护理费7112.8元（42677元／年÷12个月×2个月）；6、误工费16165.25元（64661元／年÷12个月×3个月）；7、交通费3000元；8、被抚养人生活费40874.7元（陈泽平原告之父15328×20年×0.4÷3李秀芳原告之母40874.7元15328×20年×0.4÷3）；9、鉴定费9300元，以上共计478133.73元；以上损失由被告同济医院承担50%的赔偿责任即239067元，同济医院另承担原告精神损害赔偿金50000元，共计289067元。被告十真医院在本案中无过错，不承担赔偿责任。综上，依据【最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定】第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、原告陈倩倩的损失包括医疗费55798.28元、住院伙食补助1200元、营养费3000元、残疾赔偿金300808元、护理费7112.8元、误工费16165.25元、交通费3000元、被抚养人生活费81749.4元、鉴定费9300元，合计478133.73元，由被告华中科技大学同济医学院附属同济医院承担50%的赔偿责任即239067元，华中科技大学同济医学院附属同济医院另承担原告陈倩倩精神损害赔偿金50000元，共计289067元。以上款项应于本判决生效之日起十五日内履行。二、被告孝昌县十真医院管理有限公司不承担赔偿责任。如未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2818元，由被告华中科技大学同济医学院附属同济医院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件诉讼费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。审判员  黄登高二〇二一年四月十五日书记员  袁腾建