安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖16民终1275号 上诉人（原审被告）：恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地合肥市蜀山区潜山路320号新华金融广场B幢办2301、2302、2303、2304、2311，统一社会信用代码91340104MA2NX8DJ19。 负责人：秦岭，总经理。 委托诉讼代理人：鹿涛，安徽元贞律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马超，男，1965年6月12日出生，汉族，住安徽省涡阳县城西镇朱庄行政村马沙滩自然村144号,公民身份号码342124196506120733。 委托诉讼代理人：刘继猛，安徽永恒律师事务所律师。 上诉人恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司（以下称恒邦财险安徽公司）因与被上诉人马超意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省涡阳县人民法院（2020）皖1621民初6161号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 恒邦财险安徽公司上诉请求：一、撤销涡阳县人民法院(2020)皖1621民初6161号民事判决,依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由:一审判决认为被上诉人“在下班返回家途中发生意外摔伤,应属于在生活区域内发生的音外事故”,并认为上诉人“未有证据证明其对投保人尽了保险条款责任免际的提示注意和说明义务,亦未有证据证明保险合同约定的“相应生活区域指哪些区域”,进而判决上诉人承担赔偿责任,存在错误: 一、对相应生活区域”不应做扩大解释。保险合同中保险责任条款约定的是“工程项目施工现场或在相应生活区域内”,该条约定的“相应生活区域”,按照通常理解应是指与工程项目施工相配套的宿舍、食堂、浴池等区域,涉案被上诉人摔伤的地点的是在回家途中的的道路上,显然不在上述区域内。一审判决认定摔伤地点属于生活区域,并没有进行说理,认定简单粗暴,无限扩大了相应生活区域的范围,加大了上诉人承担保险责任的范围,也与国家设立意外伤害保险的目的相悖。一审判决实际割裂保险合同条款约定,固然,一个人生存过程中衣食住行等活动存在的区域都可以认定“生活区域”,但请注意保险责任条款约定的是“相应生活区域”,显然在理解“生活区域”时应注意前面的“相应”,应结合工程项目施工现场作限制解释。 二、一审判决混淆了“保险责任条款”和“责任免除条款”。保险责任是指保险合同所约定的危险发生并造成保险标的损失,或人身保险事故发生或期限届满时,保险人依合同应对被保险人或受益人承担赔偿或给付保金责任的范围,由投保人和保险人在保险合同中单独约定。责任免除也叫除外责任,是指保险合同所规定的保险人不承担赔偿或给付保险金责任的范围,除外责任应在保险合同中明确列明。对于保险合同来说,首先应当明确的是保险责任,在明确属于保险责任后,再看存不存责任免除的情形。本案中,保险合同约定的“保险责任”为:在保险期间内,被保险人在合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内遭受意外受伤,并由此导致残疾或者发生医疗费用,保险人按照保险合同约定给付意外残疾保险金、意外医疗保险金。另外,保险合同也对责任免除的情形中单独进行了单独明确列明。 由上可见,保险责任和责任免除的概念及内容完全不同,两者不可混同。根据规定,责任免除条款,保险人有明确说明的义务。而保险责任条款并非责任免除条款,因此,保险人没有明确说明的义务。一审判决认为上诉人应对保险责任条款的内容进行明确说明,理解明显错误,加重了包括上诉人在内的所有保险人的法定义务。 上诉人虽然对保险责任条款没有明确说明的义务,但为了投保人的利益,也进行了明确说明,从上诉人提供的投保单可以看出,投保人已经盖章确认上诉人已将涉案保险的所有条款提供给投保人,并就条款内容包括保险责任、责任免除等做了明确说明,并且投保人完全理解并认可。 综上,故上诉人出上诉,望二审人民法院依法公正裁判。 马超辩称，上诉人诉称“一审法院对相应生活区域作出了扩大解释，混淆了保险责任条款和责任免除条款”的上诉理由不能成立。一审法院判令被答辩人在医疗保险限额内承担责任，正确适当。首先，上诉人交付给上海建工七建集团有限公司保险单中，并没有载明保险责任条款和免责条款，保险法第17和18条规定了保险人就保险合同条款的说明义务，也未就保险合同的“免责条款”履行了明确说明义务，由于案涉的保险合同成立并生效，投保人七建公司缴纳了保险费用，答辩人马超作为被保险人应当获得保险赔偿金。其次，上诉人在一审中举证的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》中并未对被保险人在相应生活区域内遭受意外伤害中的“相应生活区域”作出明确限定，也没有明确“相应生活区域”是哪些区域，也没有将被保险人在下班回家途中排除在“相应生活区域”之外，更没有就“相应生活区域”向投保人七建公司或被保险人作出解释说明，没有举证证明已经就保险条款履行了说明义务。因“相应生活区域”有多种解释，根据保险法的规定，应作出不利于保险人的解释，因此，一审法院认定“答辩人在下班返回家的途中意外摔伤，应属于在相应生活区域内发生意外伤害，保险人应当在保险限额内支付保险金”是正确的。再次，依据上诉人举证的保险条款，其中关于保险责任的第四条，共包含三款，其中第一款为：在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程施工项目现场从事管理和作业过程中或在相应的生活区域内遭受意外伤害……。第二款为：被保险人因公往返主险合同载明的工程项目施工工地途中遭受意外伤害，保险人亦按上述约定承担保险责任。本案中，马超在中午下班返回家中吃饭，在吃饭后仍返回工程项目施工地点上班，显然答辩人本次事故也是因公往返项目施工工地途中发生的，即使依据保险条款第四条第二款规定，保险人也应在医疗保险限额内承担保险责任。综上，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉请求。 马超向一审法院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告意外医疗费38800元。2、本案的诉讼费用由被告承担。 一审法院查明事实：上海建工七建集团有限公司将位于涡阳县星园安置小区工程发包给安徽功臣劳务有限公司施工，于2019年5月30日签订建设工程劳务分包施工合同，承包范围涡阳县星园安置小区工程结构劳务分包及脚手架搭拆工程，原告马超系安徽功臣劳务有限公司架子工工人，上海建工七建集团有限公司在被告恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司投保有建筑工程施工人员团体意外伤害保险，工程名称涡阳县星园安置小区工程，保险期间为2019年7月30日至2021年6月17日，附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险保险金额6万元，原告马超于2020年3月12日中午骑电动车下班回家途中发生意外摔伤，于2020年3月12日至2020年3月30日在安徽省涡阳县人民医院住院治疗，实际住院18天，医疗费38718.61元。原告申请被告赔偿，被告恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司于2020年4月28日作出不予受理通知书，对原告马超的非车险索赔申请不予受理。 一审法院认为：上海建工七建集团有限公司将位于涡阳县星园安置小区工程发包给安徽功臣劳务有限公司施工，并签订建设工程劳务分包施工合同，在被告恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司投保有建筑工程施工人员团体意外伤害保险，原告马超系安徽功臣劳务有限公司架子工工人，原告马超在下班返回家途中发生意外摔伤，应属于在生活区域内发生的意外伤害，本次事故发生在保险期内。被告恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司未有证据证明其对投保人尽了保险条款责任免除的提示注意和说明义务，亦未有证据证明保险合同约定的“相应生活区域”指哪些区域。因此，被告的辩称理由不成立，原告合理的诉讼请求，本院予以支持。原告的其他诉讼请求，因无证据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告马超医疗费38718.61元；二、驳回原告马超的其他诉讼请求。案件受理费385元，由被告恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司负担。 二审中，双方当事人均未举出新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是马超发生意外伤害是否在上诉人保险条款规定的“相应的生活区域”内。一审判决已经查明，马超是案涉工程施工地当地人，他是在工作日中午下班回家吃饭的途中发生意外摔伤的，可以确定其回家吃饭后还要按时上班，其回家吃饭无疑是一种生活和工作需要，应认定该意外伤害发生在上诉人保险条款规定的“相应的生活区域”内。针对恒邦财险安徽公司的上诉理由，经查，上诉人在一审中举证的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》并未对被保险人在相应的生活区域内遭受意外伤害中的“相应的生活区域”作出明确限定，没有明确“相应生活区域”是哪些区域，也没有将被保险人在下班回家吃饭途中排除在“相应的生活区域”之外；因“相应的生活区域”存在多种解释，上诉人提供的是格式条款，根据保险法的规定，应作出不利于保险人的解释，因此一审法院认定马超的意外伤害发生在“相应的生活区域”内并无不妥。至于一审判决是否混淆了“保险责任条款”和“责任免除条款”，并不影响本案的判决结果。综上，一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持；上诉人恒邦财险安徽公司的上诉请求不能成立，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费770元，由上诉人恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  过传之 审判员  张贝贝 审判员  马 超 二〇二一年四月十六日 书记员  张 聪