文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏11民终348号上诉人（原审原告）：袁耀英，女，汉族，住丹阳市。委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：丹阳市人民医院，统一社会信用代码1232118146877831XA，住所地丹阳市新民西路2号。法定代表人：林翼金，该院党委书记。委托诉讼代理人：陈波，江苏君合力律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑红花，江苏君合力律师事务所律师。上诉人袁耀英因与被上诉人丹阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服丹阳市人民法院（2019）苏1181民初3467号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日受理后依法组成合议庭，公开进行审理。本案现已审理终结。袁耀英上诉请求：撤销一审判决，改判支持袁耀英的全部诉讼请求。主要事实及理由：一、丹阳市人民医院对袁耀英急诊病情反应不及时，治疗行为存在过错，与袁耀英目前的损害后果存在不可推卸的因果关系；二、袁耀英到达当地卫生院就诊时神智清醒，当地卫生院也对袁耀英的病情进行了初步诊断。丹阳市人民医院作为上级医院医疗条件和水平应该更高，应该作出快速准确的反应，及时手术治疗。但丹阳市人民医院未及时给予“三降两抗”治疗，导致袁耀英颅内出血没有得到较好控制，延误了手术时间；三、丹阳市人民医院对袁耀英可能发生的下肢深静脉血栓没有采取有效预防措施；四、一审中，鉴定专家出庭接受质询时，对相关与本案有直接关联的问题采取模糊回答，不能支持鉴定意见书的结论。因此，丹阳市人民医院存在过错，至少应当承担袁耀英各项损失30%的赔偿责任。丹阳市人民医院答辩，丹阳市人民医院的诊疗行为与袁耀英损害后果之间是否存在因果关系，先后经镇江市医学会、南京金陵司法鉴定所进行鉴定。上述两家专业鉴定机构经分析后均得出丹阳市人民医院诊疗行为与袁耀英损害后果之间无因果关系的鉴定结论。一审判决认定事实清楚，证据充分，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。袁耀英向一审法院提出诉讼请求：判令丹阳市人民医院赔偿各项损失423746元。一审法院认定事实：袁耀英既往有高血压病史，因“突发头痛3小时伴意识不清1小时”，于2015年1月22日16时55分入住丹阳市人民医院处治疗，查头颅CT显示蛛网膜下腔积血，后袁耀英出现意识不清，双侧瞳孔散大，复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，脑疝，右侧颞叶血肿，右侧额颞叶硬膜下血肿。入院后予以补液、解痉、脱水降颅压等对症处理，袁耀英的女儿潘丽媛在手术知情同意书、麻醉知情同意书上签字，丹阳市人民医院在手术知情同意书中告知袁耀英方，手术可能发生的18项医疗风险，其中第16项为其他系统并发症，包括高血压危象、长期昏迷卧床并发症、下肢静脉栓塞等。当日21时20分至23时50分，对袁耀英行“动脉瘤夹闭术＋血肿清除＋去骨瓣减压”术。2015年2月2日下午，丹阳市人民医院发现袁耀英左下肢深静脉血栓形成，同年2月3日上午对袁耀英行“下腔静脉造影＋滤器植入术”。2015年2月9日，袁耀英家属要求转上级医院进一步治疗，丹阳市人民医院同意并告知袁耀英转运中的注意事项及风险。袁耀英在丹阳市人民医院处的医疗费用扣除新型农村合作医疗保险报销部分后共计为68327.2元。当日，袁耀英转往江苏大学附属医院住院治疗，该院于2月16日对袁耀英行“钻孔引流术”，袁耀英于同年4月20日出院，出院时神志基本清晰，可服从简单指令，有简单言语表达，生命体征平稳。袁耀英在江苏大学附属医院的医疗费用扣除新型农村合作医疗保险报销部分后共计支出42192.56元。2015年4月20日至同年6月1日，袁耀英在丹阳市中医院住院治疗，扣除医保统筹支付等部分后实际支出费用4397.42元。袁耀英与丹阳市人民医院于2018年8月10日委托镇江市医学会对丹阳市人民医院在对袁耀英的诊治过程中是否存在过错，如存在过错，医方的医疗过错行为与袁耀英的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。镇江市医学会于2018年9月27日出具镇江医损鉴（2018）027号医疗损害鉴定书，分析认为：1、根据袁耀英的病症，结合检查结果，有行“动脉瘤夹闭术＋血肿清除＋去骨瓣减压术”的手术指征，无手术禁忌，手术治疗符合诊疗规范；2、根据病历记载，医方行“动脉瘤夹闭术＋血肿清除＋去骨瓣减压术”术的手术方式、手术风险及该疾病的预后均对患者家属进行告知，有患者的女儿潘丽媛在手术同意书上签字；3、盐酸纳美芬主要用于急性颅脑与脊髓损伤、脑缺血、脑梗塞等神经功能损坏性疾病，白蛋白主要功能是维持血浆胶体渗透压的恒定，增强人体的免疫力和抵抗力，根据袁耀英的病情，严重脑损伤病人可以使用此类药品；4、深静脉血栓形成为严重脑损伤术后常见并发症，医方已针对并发症采取预防措施；5、袁耀英目前的损害后果系脑动脉瘤反复破裂出血致严重脑损伤所致，与医方的医疗行为无因果关系。专家意见认为，医方的医疗行为与患者的损害后果之间无因果关系。袁耀英因本次鉴定于2018年9月25日支出费用5000元。袁耀英方在第一次庭审中认为丹阳市人民医院提供的病历资料在镇江医学会鉴定前未经袁耀英质证，为此对医疗损害鉴定书及病历资料提出异议。2019年11月1日，袁耀英方对丹阳市人民医院提供的病历资料真实性予以认可。根据袁耀英方的申请，法院委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，委托事项为丹阳市人民医院对袁耀英的诊疗行为有无过错，丹阳市人民医院的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。2020年6月28日，南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2020]医损鉴字第78号法医临床司法鉴定意见书。鉴定意见书分析说明对医方医疗行为评价认为，医方诊断成立，有手术指征，无手术禁忌症，手术过程符合规范，且术前告知了手术风险、并发症及疾病预后情况，医方在病程中采取“踝泵运动”等措施预防下肢静脉血栓形成，当明确患者出现左下肢静脉血栓时，予以“下腔静脉造影＋滤器植入术”合理，未违反医疗规范。但是，医方存在下列过错（不足）：1、应用盐酸纳美芬（外出自费购药）未与患者家属详细书面沟通，由此增加了相关费用，但是，该药属于脑保护药物，有用药指征；2、部分病历书写存在笔误，如病程记录中记录“左侧下肢深动脉血栓形成”。鉴定意见书对因果关系及原因力分析认为，患者目前偏瘫、认知功能障碍等损害后果系自身脑出血致严重脑损伤所致，属于自身疾病发展转归，目前的损害后果系自身疾病发展所致，丹阳市人民医院在医疗过程中让患者家属外出自费购买盐酸纳美芬存在不够规范之处，额外增加了相关费用，但是该过错（不足）与患者目前损害后果之间无因果关系。鉴定意见认为：1、丹阳市人民医院在对袁耀英的诊疗过程中，让患者家属外出自费购买盐酸纳美芬的行为不够规范，额外增加了相关费用，其余诊疗行为无过错；2、丹阳市人民医院的诊疗行为与袁耀英目前的损害后果之间无因果关系。袁耀英因本次鉴定支出费用13200元。2020年9月11日，袁耀英方变更诉讼请求，要求丹阳市人民医院赔偿下列损失：医疗费、营养费、交通费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费共计1218152元的30%，共计365446元。另外，由丹阳市人民医院承担精神损害抚慰金40000元、鉴定费18300元，共计为423746元。2020年10月12日，本案进行第三次庭审，袁耀英申请鉴定人员到庭接受质询，南京金陵司法鉴定所主任法医师沈恂怡、法医师丁灿到庭，就袁耀英方提出的手术治疗是否及时、对深静脉血栓形成的治疗措施是否规范等问题接受质询，鉴定人员坚持鉴定意见书的结论及分析意见。袁耀英向南京金陵司法鉴定所交纳出庭费用1231.5元。一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。袁耀英主张丹阳市人民医院的医疗行为存在过错，为此，申请对医疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。法院依法委托鉴定机构进行鉴定，根据南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书，袁耀英目前偏瘫、认知功能障碍等损害后果系自身脑出血致严重脑损伤所致，属于自身疾病发展转归，丹阳市人民医院的诊疗行为与袁耀英目前的损害后果之间无因果关系。袁耀英主张丹阳市人民医院对病情处理迟缓，但是，丹阳市人民医院在袁耀英入院当天晚上数小时后即手术治疗，在手术前向袁耀英家属告知了手术存在的风险；术后，发现袁耀英左下肢静脉血栓形成后及时进行“下腔静脉造影＋滤器植入术”，也不存在迟缓。综上，丹阳市人民医院的诊疗行为未违反医疗规范，诊疗行为与袁耀英目前的损害后果之间无因果关系，袁耀英的诉讼请求依法应当予以驳回。对于诊疗行为存在由袁耀英方外出自费购药物、病历书写存在笔误等过错或不足，应当由卫生主管部门进行处理，并由丹阳市人民医院方在今后的医疗行为中进行改进，但由于这些过错或不足与袁耀英的损害后果不存在因果关系，因此，袁耀英不能据此要求丹阳市人民医院方承担赔偿责任。遂判决：驳回袁耀英的全部诉讼请求。本院对一审法院认定的事实予以确认。本案争议焦点：一审法院依据南京金陵司法鉴定所就涉案医疗事故作出的鉴定意见，驳回袁耀英诉讼请求是否正确。本院认为，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，一审法院就丹阳市人民医院的医疗行为有无过错、诊疗行为与袁耀英损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小等待证事实，委托南京金陵司法鉴定所进行了司法鉴定。南京金陵司法鉴定所作出的[2020]医损鉴字第78号法医临床司法鉴定意见认为：袁耀英目前偏瘫、认知功能障碍等损害后果系自身脑出血致严重脑损伤所致，属于自身疾病发展转归。虽然丹阳市人民医院在对袁耀英诊疗行为中，让患者家属外出自费购买盐酸纳美芬的行为不够规范，额外增加了相关费用，但该过错（不足）与袁耀英目前的损害后果之间无因果关系。一审法院依据南京金陵司法鉴定所作出有关丹阳市人民医院的诊疗行为与袁耀英目前的损害后果之间无因果关系的鉴定意见，驳回袁耀英的诉讼请求是正确的，应当予以维持。综上所述，袁耀英的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项及第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2418元，由袁耀英负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨道骏审 判 员 葛荣贵审 判 员 黄 甦二〇二一年四月十三日法官助理 李宏敏书 记 员 王 伟