北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2021)京03民终4898号上诉人（原审原告）：凡利平，女，1970年12月8日出生。委托诉讼代理人：郑丁丁，北京金标律师事务所律师。上诉人（原审被告）：北京幻颜医疗美容诊所（原名：北京来美安医疗美容诊所），住所地北京市朝阳区北苑路13号院1号楼1-8号。法定代表人：刘庆杰，总经理。委托诉讼代理人：杨焕，北京望和律师事务所律师。上诉人凡利平与上诉人北京幻颜医疗美容诊所（以下简称幻颜诊所）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2019）京0105民初67918号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人凡利平及其委托诉讼代理人郑丁丁，上诉人幻颜诊所委托诉讼代理人杨焕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。凡利平上诉请求：一、请求依法撤销判决书第一项中关于医疗费、误工费和残疾赔偿金的判决；二、请求依法改判幻颜诊所支付医疗费61224.48元（含手术费27000元），误工费18000元，残疾赔偿金498723.6元。三、本案的诉讼费由幻颜诊所负担。事实与理由：一、关于医疗费的认定有误：凡利平眼部受伤后除在医院住院以外，日常需要护理，护理所需要的医疗物资有些并非是药物，也有纱布、绷带镜、胶带等医疗物资，这些医疗物资都是在药房购买的，药房也出具了发票，凡利平在一审中提出的应该由幻颜诊所支付的该部分费用并未得到支持；关于手术费27000元，幻颜诊所应全额返还，不应该按照50%来承担。二、关于误工时间认定有误：凡利平自2017年6月27日在幻颜诊所处第一次做手术，术后即发生倒睫、闭合不全的问题，凡利平于2017年7月27日开始辗转于各医院住院，凡利平最后一次住院的出院时间是2018年6月26日，至少在这300天的时间凡利平一直无法工作，亦无独立生活能力，北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见建议其误工期150-180天，一审确定的误工期为90天没有事实和法律依据。三、关于被扶养人生活费的认定有误：凡利平父亲樊某1，生于1941年9月8日，现年79岁，母亲陈某1，生于1944年3月9日，现年76岁，二人均为农业户籍，已丧失劳动能力且无生活来源，一审对此认定不清；凡利平之子鲁某1生于2002年2月16日，凡利平自2017年7月27日在幻颜诊所处因医疗行为遭受伤害，伤残的损害后果自手术后就已经造成，导致其抚养能力下降，因此，应该以受伤时认定鲁某2的被抚养人生活。幻颜诊所辩称：不同意凡利平的上诉意见。幻颜诊所上诉请求：1.请求撤销原审判决，依法改判驳回凡利平的诉讼请求。2.一审、二审诉讼费由凡利平承担。上诉事实和理由：1.根据《司法鉴定程序通则》第四条规定，司法鉴定机构和司法鉴定人进行司法鉴定活动，应当遵守法律、法规、规章，遵守职业道德和执业纪律，尊重科学，遵守技术操作规范。凡利平在幻颜诊所处就诊前双眼存在闭合不全，幻颜诊所实施诊疗行为后，凡利平的闭合状况仍为4mm，因此，闭合不全并不是造成暴露性角膜炎的原因，真实原因是凡利平因护理不当，受阳光刺激所致。在后续治疗过程中，武汉大学中南医院错误使用地塞米松造成凡利平出现心慌、气短、发抖等症状，地塞米松属激素类药物，使用后可能造成眼压变化，因此不排除加重凡利平病情。除此之外，凡利平在幻颜诊所处治疗前的视力为右眼0.15，左眼0.2，属视力较差。凡利平出院记录的患者出院状况均为好转或治愈，由此可以推定凡利平暴露性角膜炎反复发作的原因系自身护理不当所致。北京中衡司法鉴定所无视凡利平眼部问题的真正成因、不考虑武汉大学中南医院和华中科技大学同济医学院附属医院参与治疗的行为是否与凡利平眼部损害后果有因果关系、也未考虑患者本身视力状况，草率的认定伤残等级为五级且幻颜诊所和凡利平承担同等责任，明显违背科学逻辑，结论错误。2.原审法院依据错误的鉴定结论判令幻颜诊所对凡利平目前的损害后果承担50%的赔偿责任，明显认定事实错误。凡利平辩称，不同意幻颜诊所的上诉意见。凡利平向一审法院起诉请求：1.幻颜诊所返还手术费27000元；2.幻颜诊所赔偿医疗费34224.48元、住院伙食补助费8150元、护理费76250元、误工费18000元、营养费2250元、交通住宿费9528.34元、残疾赔偿金498723.6元、精神抚慰金50000元、后续治疗费暂计50000元。3.诉讼费、司法鉴定费由幻颜诊所负担。一审法院认定事实：幻颜诊所，原名称为北京来美安医疗美容诊所，于2019年8月27日变更为现名称。2017年6月27日，凡利平因“双眼上睑下垂矫正术后复发”至幻颜诊所处就诊，于2017年6月28日局麻下行“双侧上睑下垂再矫正术”。术后，凡利平于同年6月29日在幻颜诊所处复查，并于同年7月3日拆线。后，凡利平自觉不适，并于2017年7月17日至武汉大学中南医院就诊，诊断为：双眼暴露性角膜炎，双眼倒睫，双眼睑闭合不全。凡利平为寻求进一步治疗，分别于2017年7月27日至2017年8月7日，2017年8月22日至2017年9月8日在武汉大学中南医院住院治疗，2017年11月8日至2017年11月22日在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗；2018年2月22日至2018年2月27日在武汉大学中南医院住院治疗。2018年3月27日，凡利平至幻颜诊所处行“双侧上睑睑裂高度调小术”。因凡利平认为幻颜诊所对其诊疗存在过错，导致其倒睫、暴露性角膜炎反复发生、视物模糊、视力下降，双眼睑闭合不全等损害后果，双方为此发生争议，以致本案诉讼。凡利平的主要就诊及病历摘要情况如下：北京来美安医疗美容诊所病历摘抄：2017-6-27主诉：双眼上睑下垂矫正术后复发22年。现病史：患者自诉于25岁时在武汉某医院行“双侧上睑下垂再矫正术”，手术方法不详，术后逐渐又出现睁眼困难，并且持续无法闭眼，偶有眼干流泪，今因为睁眼困难影响视物及美观来我诊所就诊，要求手术改善睁眼状况。既往史：15岁行“双侧上睑下垂矫正术”。专科情况：仰头挑眉视物，限制额肌平视时眼裂纵径右眼5mm、左眼5mm，用力向下看时眼裂纵径右侧7mm、左侧8mm，提上睑肌肌力右眼2mm，左眼2mm，双眼MRDOmm;双眼闭合不全均约4mm;双眼Bell征（+）；双侧上睑联动(-)，双眼眼球运动情况正常，双眼视力：右眼0.15，左眼0.2，裂隙灯检查眼前节未见明显病变。诊断：双侧上睑下垂术后复发。治疗意见：1术前医患沟通达成美学一致；2术前检查准备；3建议手术治疗：双侧上睑下垂再矫正术。2017-6-28手术记录手术时间：9:30-10：40手术名称：双侧上睑下垂再矫正术麻醉方式：局麻手术过程：l患者仰卧位，标记原重睑线位置，左侧重睑线起点距内眦4mm，a点高5mm，b点高7mm，c点高8mm，右侧重睑线起点距内眦4mm，a点高6mm，b点高9mm：c点高10mm；设计重睑线位置，双侧重睑起点距内眦4mm，a点高4mm，b点高6mm,c点高6mm，双侧祛除疤痕性皮肤最宽处2mm。20.5%碘伏棉球消毒面部，铺无菌巾。32%利多卡因（含1:200000肾上腺素）于术区局部浸润麻醉。4沿术前设计线切开表皮，潜行分离表皮，祛除设计范围内的瘢痕性表皮，保留切口范围皮下瘢痕性结缔组织，潜行分离l-2mm以松解皮肤与眼轮匝肌间的瘢痕粘连，沿切口下唇上1mm垂直睑板向下分离睑板前瘢痕性组织，暴露睑板，见睑板前轮匝肌已经被绝大部分祛除，皮肤与睑板瘢痕性粘连。5沿已经暴露的睑板表面向上分离，在睑板上缘离断与睑板上缘连接的软组织(该软组织瓣包括瘢痕组织和上几次手术缝合到睑板上的肌肉组织，仅仅保留结膜的完整性)，宽度大约16毫米，在该软组织瓣与结膜之间向穹窿方向分离，越过穹窿暴露出适当范围的位于上直肌与提上睑肌之间的联合筋膜鞘(CFS)，在睑板中部用6/0尼龙线U形缝合固定睑板与联合筋膜鞘，7/0尼龙线间断缝合加固；6用7/0尼龙线行内、中、外3针重睑成形缝合（分别将切口下唇的软组织与相对应高度的睑板固定缝合）。7观察无活动性出血及血肿，7/0尼龙线全层间断缝合切口，缝合中瞩患者睁眼，观察双眼重睑的宽窄、深浅及弧度，适时调整，使双侧基本对称，7/0尼龙线自内向外连续全层外翻对位缝合皮肤。8手术后因为闭眼不全，为防止角膜损伤给予双眼佩戴零度软镜片，结膜囊涂抗生素眼膏，术眼敷料包扎。2017-6-29复查切口愈合可，换药。2017-7-3复查切口愈合佳，拆线。武汉大学中南医院诊断证明书：2017-7-17诊断意见：双眼暴露性角膜炎，双眼倒睫，双眼睑闭合不全。武汉大学中南医院住院病案（病案号：1092279）摘抄：入、出院日期：2017年7月27日至2017年8月7日主诉：双眼红痛2周余现病史：患者两周前无明显诱因出现双眼疼痛，有畏光流泪不适，期间在当地医院行头孢输液治疗，病情反复，今来我院就诊，门诊以“双眼暴露性角膜炎”收住院。专科体检：VOD0.8，VOS0.8；右眼情况：结膜充血（+++），角膜上皮缺损，可见多个浸润灶，基质层水肿，贝尔征（+），前房中深，瞳孔2.5mm，光反应稍迟，眼底：小瞳下来见明显异常；左眼情况：结膜充血（+++），角膜上皮缺损，可见多个浸润灶，基质层水肿，贝尔征(+)，前房中深，瞳孔2.5mm，光反应稍迟，眼底：未见明显异常；眼压：OD13mmHg，OS12mmHg。双眼红绿可辫，光定位正常，双眼运动可。诊疗经过：患者入院后给予抗炎、促进角膜上皮愈合、并用胶膏暂时性封闭双眼等治疗；后给予双眼绷带镜治疗，考虑到患者左眼炎症稍重，给予左眼球结膜下注射阿托品地塞米松，进行抗炎扩瞳治疗……现患者无头痛等全身不适，眼部炎症已基本控制，病情恢复可。出院诊断：双眼暴露性角膜炎，上睑下垂上睑提肌缩短术后，上睑下垂额肌悬吊术后，上脸下垂CFS术后，双眼上睑眼睑闭合不全。出院情况：患者左眼视物稍模糊：右眼：闭合不全，上睑迟滞，退缩；左眼：闭合不全，上睑迟滞，退缩，结膜稍充血，角膜中央可见一点状浸润灶，局部角膜稍水肿。武汉大学中南医院住院病案（病案号：1092279）摘抄：入、出院日期：2017年8月22日至2017年9月8日入院情况及诊疗经过：因“双眼红痛不适1月余”入院。局部给予激素、散瞳，抗炎、促角膜修复治疗。出院诊断：双眼暴露性角膜炎，双眼上睑下垂术后，双上眼睑闭合不全。华中科技大学同济医学院附属协和医院住院病案（病案号：1896974）摘抄：入、出院日期：2017年11月8日至2017年11月22日入院时病情：VR：CF/1m，VL：0.15，双眼睑无红肿，闭合不全，BELL阴性，结膜充血，角膜溃疡，角膜后KP，光反应迟钝。治疗：抗炎对症治疗。出院诊断：双眼角膜虹膜炎入、出院日期：2018年1月22日至2018年2月12日治疗：抗炎对症治疗。出院诊断：双眼角膜炎武汉大学中南医院住院病案（病案号：1152658）摘抄：入、出院日期：2018年2月22日至2018年2月27日主诉：双眼CFS术后7月余，双眼闭合不全。现病史：曾就诊于我院及其他医院，门诊及住院给予保护角膜，湿房镜、抗炎、促进角膜上皮愈合、并用胶膏暂时性封闭双眼、结膜下注射阿托品和地塞米松针、双眼绷带镜等治疗，病情反复，未见明显好转，现病情加重，目前视力下降严重，今再来我院复诊，门诊以“双眼暴露性角膜炎”收住院。入院情况：VOD0.05，VOS:指数眼前（均矫正不应）；双眼睑稍红肿、闭合不全，结膜充血(+++)，角膜斑翳，贝尔征(+)，光反应稍迟，其后模糊不清无法检查；眼压：OD13mmHg，OS12mmHg。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，于2018-2-23在局麻下行双眼睑裂缝合术，术后给予抗炎、促角膜修复治疗。北京来美安医疗美容诊所病历摘抄：2018-3-27主诉：要求睑裂调小现病史：患者于2017年6月在我诊所行“双侧上睑下垂再矫正术”，术后近半个月出现双眼间断性畏光、流泪症状，就诊于当地医院，诊断为“暴露性角膜炎”，给予药物治疗症状好转，反复发作……当地医生及我诊所工作人员多次建议其将睑裂调小以辅助治疗角膜病变，但患者因担心外观问题未同意。患者因近期角膜病变接续加重，并伴视力下降……来我诊所要求手术调小睑裂。专科情况：双眼上睑可见重睑疤痕，限制额肌平视时睑裂纵径右眼7mm，左眼8.5mm；双眼闭合不全均4mm，双眼结膜混合充血，角膜水肿，中央部见椭圆形上皮缺损区。诊断：l双侧上睑下垂再矫正术后；2双侧眼睑闭合不全；3双侧角膜炎。治疗意见：1术前医患沟通达成美学一致；2术前检查准备；3建议双侧上睑睑裂高度调小术。2018年3月27日手术记录手术名称：双侧上睑睑裂高度调小术手术过程：1患者仰卧位……于术区局部浸润麻醉，每侧1.5ml；沿术前设计线切开表皮，用刀片潜行分离表皮，沿切口上唇皮下潜行分离l-2mm以松解皮肤与眼轮匝肌间的瘢痕粘连，沿切口下唇上lmm垂直睑板向下分离睑板前瘢痕性组织，暴露睑板，松解睑板前组织粘连。将联合筋膜鞘与睑板附着处离断，在其与结膜间向上分离5mm，使联合筋膜组织充分退回，上睑高度充分下降，找到原提上睑肌残端下缘，用6-0尼龙线U形固定于睑板上，并隐蔽所有线结，观察睑裂无明显闭合不全。用7/0尼龙线行内、中2针重睑成形缝合，缝合中瞩患者睁眼，观察双眼重睑的宽窄、深浅及弧度，适时调整，使双侧基本对称。7/0尼龙线全层间断缝合切口。缝合中瞩患者睁眼，观察双眼重睑的宽窄、深浅及弧度，适时调整，使双侧基本对称，7/0尼龙线自内向外连续全层外翻缝合皮肤。切口涂红霉素眼膏，术毕。2018-4-1复查切口愈合佳，拆线。北京美目尚医医院病历摘抄：专科情况：视力右0.02，左指数/20cm，眼睑闭合不全约4mm，闭眼时眼球上转，结膜充血+，角膜雾状混合。2018-4-1右眼角膜中央仍见2mm×3mm溃疡面，拆除眼睑缝线，局部涂红霉素眼膏。北京协和医院门诊病历摘抄：2018-5-22查：VR：0.15，VL：0.02。双眼结膜充血，绷带镜在位，角膜混浊，水肿，全层浸润，左眼重，双眼前房深，晶状体轻混。2018-6-8双眼角膜炎复诊，诉双眼流泪。PE:VR：0.1，VL：0.05。华中科技大学同济医学院附属协和医院诊断证明书：2018-8-9诊断：双眼暴露性角膜炎，左眼倒睫，双眼闭合不全，双眼上睑下垂术后。VR:0.08,VL:0.08，加减不应。首都医科大学附属北京朝阳医院门诊病历摘抄：2019-10-10右：0.06，左：0.05初步诊断：角膜斑翳，结膜炎（主），干眼症。协和医院眼科门诊病历摘抄：2019-3-4VR:0.09，加片不好；VL:0.08，加片不好。2019-5-25VR:0.08，-3.500.2；VL:0.08，-3.500.12PE：双眼角膜炎2019-7-18VR:0.04，加片不好；VL:0.02，加片不好。2019-9-19PX：拔倒睫2019-12-2复查，无特殊治疗。VR:0.04，-4.00.06；VL:0.04，-4.00.08。本案在审理过程中，经凡利平申请，商双方当事人同意，本院曾先后委托中天司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行司法鉴定，上述鉴定机构审查后以超出鉴定能力为由，不予受理。后，商双方当事人同意，本院委托北京中衡司法鉴定所对本案进行相关司法鉴定，鉴定事项为：1.凡利平的损害后果是什么；2.幻颜诊所对凡利平的医疗行为有无过错，如有过错与凡利平的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；3.伤残等级；4.护理期、营养期、误工期。2020年4月20日，该鉴定所作出中衡司法鉴定所[2019]临床医鉴字第141号司法鉴定意见书，该鉴定意见中的分析说明部分为：“根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于北京来美安医疗美容诊所对被鉴定人医疗行为的评价：1.被鉴定人，女，时年48岁，于2017年6月27日就诊医方。既往于15岁及25岁两次行双侧上睑下垂矫正术。本次医方专科检查：仰头挑眉视物，限制额肌平视时眼裂纵径右眼5mm、左眼5mm，用力向下看时眼裂纵径右侧7mm、左侧8mm，双眼提上睑肌肌力2mm;双眼闭合不全均约4mm;双眼Bell征（+）；双侧上睑联动(-)，双眼视力：右眼0.15，左眼0.2。诊断为：双侧上睑下垂术后复发，拟行手术治疗，完善相关术前检查，向被鉴定人方告知手术相关风险，被鉴定人方同意手术并签字。结合被鉴定人病史及检查，有手术治疗的指征，医方上述诊疗过程不存在过错。2.医方于2017年6月28日9时30分至10时40分在局麻下行“双侧上睑下垂再矫正术”。查阅手术记录，手术步骤清楚，操作规范，手术结束双眼闭合不全，给予双眼佩戴零度软镜片，结膜囊涂抗生素眼膏，术眼敷料包扎。术后被鉴定人双眼疼痛，畏光流泪，7月17日到武汉大学中南医院就诊，诊断：双眼暴露性角膜炎，双眼倒睫，双眼睑闭合不全，后逐渐加重，间断于外院给予抗炎、促进角膜上皮愈合、胶膏暂时性封闭双眼、绷带镜、双眼睑裂缝合术等治疗，病情没有得到有效控制。被鉴定人术后发生暴露性角膜炎及倒睫，不除外与医方手术矫正过度有关，医方存在过错。3.2018年3月27日被鉴定人再次到医方就诊，专科检查：限制额肌平视时睑裂纵径右眼7mm，左眼8.5mm，双眼闭合不全均4mm。于当日行“双侧上睑睑裂高度调小术”，术中松解皮肤与眼轮匝肌间的瘢痕粘连，松解睑板前组织粘连，将联合筋膜鞘与睑板附着处离断，使联合筋膜组织充分退回，上睑高度充分下降；术后继续预防感染、促进上皮愈合、自体血清点眼等治疗，症状好转出院。医方在被鉴定人出现倒睫、暴露性角膜炎时没有尽快给予行松解手术，加重了角膜及视力的损害，存在过错。（二）关于对北京来美安医疗美容诊所与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“双眼上睑下垂矫正术后复发”到医方，行“双侧上睑下垂再矫正术”，术后双眼倒睫、眼睑闭合不全、暴露性角膜炎。9个月后医方行双侧上睑松解手术治疗。目前留有双眼角膜受损，视力下降。上睑下垂指上睑的提上睑肌和Muller平滑肌的功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。可分为先天性或获得性。先天性以手术治疗为主。暴露性角膜炎是角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜炎症。上睑下垂矫正术所造成的严重睑闭合不全，应立即手术处理，恢复闭睑功能。被鉴定人先天性上睑下垂，既往两次行手术治疗，后再次复发，有行再矫正术的指征，被鉴定人同意医方手术方式并签署知情同意书。但是医方行再矫正手术时矫正过度，造成倒睫，角膜、结膜暴露，形成暴露性角膜炎、结膜炎、干眼症、视力受损等，同时由于双方共同原因致使发生暴露性角膜炎后未能及时回医方就诊，综合评定，双方共同原因导致了被鉴定人目前的损害后果。（三）伤残等级，护理期、营养期、误工期评定：1.检验方法：本项鉴定按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《人体损伤致残程度分级》及《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）对被鉴定人进行检验鉴定。2.体格检查：被鉴定人凡利平步行入室，查体：神清语利，问答切题，查体合作。双侧上睑可见术后瘢痕。双侧上睑下垂，覆盖大部分瞳孔，左侧为著。双侧瞳孔等大等圆，对光反射略迟钝，眼球活动大致正常。3.伤残等级评定：2017年6月27日被鉴定人凡利平因“双眼上睑下垂矫正术后复发”到医方，行“双侧上睑下垂再矫正术”。术后眼睑闭合不全、暴露性角膜炎、双眼倒睫，并视力逐渐下降。2018-2019年期间多次行视力检查，其结果并不稳定（考虑可能有炎症及倒睫等因素影响），至2019年12月2日双眼矫正视力右：0.06，左：0.08。现被鉴定人伤后2年余，经相关对症治疗及恢复，病情基本稳定，具备评残的条件。目前遗留：双眼视力下降（右眼：0.06；左眼：0.08）。依据《人体损伤致残程度分级》第5.5.23）条（双眼重度视力损害）之规定，符合五级伤残。注：根据病历记载，被鉴定人术前已存在视功能较差，其目前伤残与自身疾病有一定的因果关系。4.误工期、护理期、营养期评定：比照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第5.1.1条、5.1.1条、5.1.5条及附录A.7条之规定，建议其误工期为150-180日，护理期为60-90日，营养期为60-90日。”凡利平为上述司法鉴定支出鉴定费18150元。上述鉴定意见送达后，凡利平认可鉴定意见；幻颜诊所不认可鉴定意见，申请了追加当事人申请书、调取病历申请书，综合现有证据材料，考虑其申请内容与待证事实无关，本院未予准许。幻颜诊所还申请了重新鉴定，但因不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》（法释〔2019〕19号）第四十条之规定，本院未予准许。后，幻颜诊所申请了司法鉴定人出庭，并交纳2000元鉴定人出庭费，幻颜诊所还申请了具有专门知识的人赵颖（女，1953年12月21日出生，首都医科大学附属北京同仁医院眼科主任医师退休，现任北京普瑞华德眼科医院特聘专家、北京民众眼科医院特聘专家、北京美尔目医院特聘专家。）、陈凤超（男，1968年8月17日出生，首都医科大学附属北京友谊医院副主任医师、中国医学科学院整形外科医院副主任医师。）到庭参加质询。北京中衡司法鉴定所鉴定人周某1、郭某1出庭接受质询，并一一回答了幻颜诊所的提问和质询，并坚持其鉴定所作出的鉴定意见。幻颜诊所申请的具有专门知识的人在庭审中述称，凡利平曾做过两次手术，术前就有眼睑闭合不全，做手术当时矫正视力左眼0.8、右眼0.6。在武汉治疗的时候还有双眼0.8的矫正视力，术后4个月视力才有所下降。凡利平认可鉴定意见及鉴定人的陈述；幻颜诊所认为鉴定意见错误，认为治疗上睑下垂的目的，就是让患者睁开眼睛，但同时必然会带来闭合不全。凡利平出现角膜炎后，未到幻颜诊所处治疗，故幻颜诊所不应对其医疗行为、过程、结果负责，凡利平目前的后果不应由幻颜诊所负担。诉讼中，凡利平提交了医疗费票据，经核算，显示其于2017年6月27日在幻颜诊所处支出医疗费27000元，经幻颜诊所联系在北京美目尚医医院支出住院费2233元（于2018年3月28日至2018年6月26日住院）；于2017年7月2日-2020年7月17日分别在武汉大学中南医院、华中科技大学同济医学院、武汉武昌医院、省人民医院等医疗机构支出门诊医疗费共计14568.78元，在武汉市天明视觉眼镜商贸有限公司支出3606元；于2017年7月27日至2017年8月7日在武汉大学中南医院共住院11天支出医疗费2914.25元，2017年8月22日至2017年9月8日在武汉大学中南医院共住院17天支出医疗费5173.3元，2018年2月22日至2018年2月27日在武汉大学中南医院共住院5天支出医疗费3709.22元；2017年11月8日至2017年11月22日、2018年1月22日至2018年2月12日在华中科技大学同济医学院附属协和医院分别住院14天、21天，支出医疗费分别为7181.99元、3334.81元。以上外院门诊医疗费及住院费共计43351.35元。对于凡利平提交的其他票据，因难以显示其支出与本案的关联性，故对凡利平其他医疗费的主张，本院不予采信。凡利平为证明其交通费主张，提交了火车票、出租车票等票据，经核算，武汉往返北京的火车票金额共计6252元，打车票998.73元。因其他的票据无发票或对应的关联性证明，故本院不予采信。凡利平为证明其护理费支出，提交了收据及家政服务合同等，幻颜诊所不认可其关联性。凡利平为证明其住宿费，提交了支付速八酒店的截图（2018年3月26日-31日），显示消费金额1140元。幻颜诊所不认可关联性，因幻颜诊所未提交有效证据反驳其真实性，加之凡利平确实在上述期间来京就诊，本院采信其真实性。凡利平为证明其主张的被扶养人生活费，提交了户口本复印件及应城市档案馆底档，显示凡利平之子鲁某1（2002年2月16日生），樊某1与陈某1系夫妻，二人育有樊某2、樊某3、樊某4、樊某5等子女。另，凡利平称其自己开公司，监管财务等，但未提交收入证明资料。一审法院认为，医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，幻颜诊所的诊疗行为存在过错，与凡利平倒睫，角膜、结膜暴露，形成暴露性角膜炎、结膜炎、干眼症、视力受损，进行导致双眼角膜受损，视力下降存在同等因果关系，凡利平目前伤残等级为五级。幻颜诊所虽不认可该鉴定意见，但未提交有效证据反驳，一审法院采信该鉴定意见。综合考虑凡利平的自身疾病及幻颜诊所的过错及原因力等因素，一审法院酌定幻颜诊所对凡利平目前的损害后果承担50％的赔偿责任。关于医疗费，经审阅病历材料，凡利平在幻颜诊所处支出27000元，按照一审法院确定的50％责任比例，幻颜诊所应返还13500元。凡利平在外院治疗的医疗（药）费共计43351.35元，由幻颜诊所承担50％的赔偿责任，即21676元。上述两项医疗费，一审法院在判项中一并计算，表述赔偿。关于住院伙食补助费，凡利平在各院住院共计159天，一审法院按照每天100元计算，由幻颜诊所承担50％的赔偿责任，即7950元。关于护理费，凡利平虽提交证据，参考鉴定意见，结合其病情，一审法院确定其护理期为90天，每天按照200元的标准计算，由幻颜诊所承担50％的赔偿责任，即9000元。关于误工费，凡利平称自己开公司，并按照200元每天的标准主张误工收入，因其未提交固定收入证明，考虑到其病情及就医确实会影响其劳动及收入，一审法院参考鉴定意见确定其误工期为90天及其主张的标准，由幻颜诊所承担50％的责任比例，即9000元。关于营养费，一审法院参考鉴定意见，确定其营养期为90天，每天按照50元的标准计算，由幻颜诊所承担50％的赔偿责任，即2250元。关于交通费及住宿费，一审法院结合凡利平提交的交通费票据，住宿费支出凭证，考虑凡利平就医的实际情况及幻颜诊所的赔偿比例，酌情确定由幻颜诊所赔偿8000元。关于残疾赔偿金，凡利平目前的视力构成五级伤残，一审法院按照2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元，计算20年有依据，一审法院按照伤残赔偿系数60％，由幻颜诊所承担50％的赔偿责任，即443094元。关于被抚养人生活费，凡利平提交的其父母的证据材料不足以证明其属于法定的既无劳动能力又无生活来源的范畴，故一审法院对其此项请求，不予支持。凡利平之子鲁某1在定残意见作出时已满18周岁，不符合法定被抚养人生活费的支付范畴，故对凡利平的此项请求，一审法院不予支持。关于精神损害抚慰金，凡利平主张合理，一审法院支持。关于后续治疗费，凡利平尚未实际发生，如有发生，凡利平可再行主张。一审法院判决如下：一、北京幻颜医疗美容诊所于判决生效后十五日内赔偿凡利平医疗费35176元、住院伙食补助费7950元、护理费9000元、误工费9000元、营养费2250元、交通费及住宿费8000元、残疾赔偿金443094元、精神损害抚慰金50000元；二、驳回凡利平的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定人出庭费2000元，由北京幻颜医疗美容诊所负担（已交纳）。司法鉴定费18150元，由凡利平负担8150元（已交纳），由北京幻颜医疗美容诊所负担10000元（已由凡利平垫交，北京幻颜医疗美容诊所于判决生效后十五日内直接给付凡利平）。二审中，凡利平提供湖北省应城市郎君镇王桥村村民委员会出具的三份证明（证明签字人为湖北省应城市郎君镇王桥村村民委员会副主任樊某6），用以证明凡利平的父母樊某1、陈某1均丧失劳动能力、无生活来源。幻颜诊所对上述证据形式上真实性、证明目的均不予确认。本院向樊某6电话核实了其出具的证明的事实和内容，同时向湖北省应城市郎君镇镇办公室电话核实了樊某6村委会副主任的身份，故本院对于上述证明的真实性予以认可。对于上述证据的证明目的本院将结合查明的事实予以认定。一审法院认定的其他事实本院予以确认。本院认为，本案争议焦点在于幻颜诊所的医疗行为与凡利平的损害后果有无因果关系及应承担的责任比例。对于幻颜诊所提出系因凡利平术后护理不当受阳光刺激所致暴露性角膜炎反复发作，与手术无关且鉴定结论错误，不应承担责任，不认可一审法院认定的责任比例一节。本院认为，根据司法鉴定，幻颜诊所的诊疗行为被认定存在过错，与凡利平倒睫，角膜、结膜暴露，形成暴露性角膜炎、结膜炎、干眼症、视力受损，进而导致双眼角膜受损，视力下降存在同等因果关系，故幻颜诊所的医疗行为存在过错并与凡利平的损害后果有因果关系。关于幻颜诊所不认可鉴定意见，要求重新鉴定一节，首先，幻颜诊所未提交有效证据反驳，其次，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定，故本院不予准许。一审法院综合考虑凡利平的自身疾病及幻颜诊所的过错及原因力等因素，酌定幻颜诊所应对凡利平的损害后果承担50%的责任并无不当。关于凡利平提出医疗费、误工费、残疾赔偿金的认定有误一节。本院认为，根据凡利平提交的在外院治疗的医疗（药）费单据、参考鉴定意见、结合凡利平本次手术前的状况，一审法院对于医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费、交通费及住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金的认定数额并无明显不当，本院予以维持。关于被抚养人生活费，依照查明的事实，结合凡利平提交的其父母的身份证、村委会证明，能够认定凡利平父母符合既无劳动能力又无生活来源的情形，故凡利平该项上诉请求本院予以支持。幻颜诊所应向凡利平支付被抚养人生活费34768.5元。综上所述，幻颜诊所的上诉请求不能成立，应予驳回，凡利平的上诉请求部分成立，应予部分支持，一审法院对被抚养人生活费认定有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销北京市朝阳区人民法院（2019）京0105民初67918号民事判决；二、北京幻颜医疗美容诊所于判决生效后十五日内赔偿凡利平医疗费35176元、住院伙食补助费7950元、护理费9000元、误工费9000元、营养费2250元、交通费及住宿费8000元、残疾赔偿金477862.5元、精神损害抚慰金50000元；三、驳回凡利平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定人出庭费2000元，由北京幻颜医疗美容诊所负担（已交纳）。司法鉴定费18150元，由凡利平负担8150元（已交纳），由北京幻颜医疗美容诊所负担10000元（已由凡利平垫交，北京幻颜医疗美容诊所于本判决生效后十五日内直接给付凡利平）。一审案件受理费11541元，由凡利平负担1749元（已交纳），由北京幻颜医疗美容诊所负担9792元（已由凡利平垫交，北京幻颜医疗美容诊所于本判决生效后十五日内直接给付凡利平）。二审案件受理费11541元，由北京幻颜医疗美容诊所负担9792元（已交纳），由凡利平负担1749元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  孙 京审 判 员  蒋 巍审 判 员  闫 慧二〇二一年四月九日法官助理  王玮玮法官助理  张钰鑫书 记 员  何昕燏