黑龙江省七台河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑09民终132号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司，住所地七台河市桃山区山湖路**（市总工会**）。负责人：徐振寰，该公司总经理。委托诉讼代理人：巴黎，该公司员工。委托诉讼代理人：张伟华，黑龙江元辰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王桂玲，女，1972年9月3日出生，汉族，个体，现住七台河市桃山区。委托诉讼代理人：王本林，七台河市新兴区北山法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司（以下简称七台河太平洋人寿）因与被上诉人王桂玲人身保险合同纠纷一案，不服七台河市桃山区人民法院（2020）黑0903民初1425号民事判决，提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人七台河太平洋人寿的委托诉讼代理人巴黎、张伟华，被上诉人王桂玲及其委托诉讼代理人王本林到庭参加诉讼，本案现已审理终结。七台河太平洋人寿上诉请求：1、撤销一审第一项判项，改判上诉人在被上诉人医疗费总额减去1万元免赔额基础上按60%的比例赔付被上诉人的医药费；2、一审二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审法院没有查清案件事实，认定事实错误，导致错误裁判。一审庭审中，原告已经向法庭出示了案涉保险合同。保险合同第11页保险金计算方法处特意用描黑的形式提醒被保险人“对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请医疗保险金时未从公费医疗保险处也未从社会医疗保险处获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金为医疗费总和减去免赔额后，乘以60%。同时保险合同第11页2.5条款明确约定本合同免赔额为1万元，且用描黑形式提醒被保险人。保险合同第43页声明与授权处，明确写明业务人员已经将格式条款提供给王桂玲，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是限制与免除本公司责任的条款）做详细的解释和说明。同时，在保险合同第41页，被上诉人选择的是电子保单形式，被上诉人参加了公费医疗或社会医疗保险，被上诉人王桂玲签字确认了上述内容。以上内容足以说明，案涉保险合同有免赔额1万元的约定，如果被保险人参加了公费医保或社会医疗保险，在没有获得第三方赔偿的情况下上诉人的保险赔偿金应按总医疗费减去1万元免赔额，再乘以60%。同时，上诉人对被上诉人已经尽到解释说明义务，被上诉人也签字确认，本案理应按照保险合同的约定对被上诉人进行赔付。本案系保险合同纠纷，争议的焦点即为保险合同，一审庭审中原告证据（5）出示的即是案涉保险合同，上诉人代理人也向法庭说明案涉保险合同系网上投保，电子保单，庭后按照法庭的要求提交的保险合同。但是一审法院却没有对案涉保险合同进行仔细审查，错误分配了举证责任，错误的认定上诉人没有尽到告知义务等，从而得出让上诉人赔付全部医疗费的错误裁判，请二审法院予以纠正。王桂玲辩称：一审法院判决事实清楚，证据充分，适用法律正确，依法应驳回上诉人的上诉请求。上诉人没有把保险条款给被上诉人，被上诉人在发生意外事故后，到保险公司才取得保险条款，保险人没有把合同的内容、法律后果向被上诉人做出解释，未履行说明义务，应承担举证责任。依据保险法第19条规定，保险公司提供的格式条款，订立的保险合同，免除保险人依法应承担的义务，加重投保人被保险人责任的，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，该条款自始无效。被上诉人提供的所有医疗费票据，全是正规票据，没有从第三方得到赔偿。综上，请求依法驳回上诉。王桂玲向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费339247.04元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定：2019年6月18日，原告在被告处投保了乐享百万医疗保险，到期日为2020年6月17日，理赔限额为1000000.00元，理赔费用包括住院医疗费用、门诊手术费用、住院前后门诊、急诊医疗费用。2020年3月17日，案外人于广驾驶黑Ｋ×××**号大型普通客车，在驶至七彩城公交车站进站时，将行人王桂玲撞伤。原告王桂玲被送至七台河七煤医院治疗，诊断为左肱骨骨折并血管神经损伤、肌肉损伤（左肱二头肌、三角肌、喙肱肌）等多处伤，住院治疗1天。2020年3月18日，原告入哈尔滨市第五医院治疗，诊断为左侧肱骨干骨折术后、左肱动脉吻合术后、左上臂皮肤脱套伤术后、左侧壁丛神经损伤等多处伤，住院治疗1天。2020年3月19日，原告入哈尔滨医科大学附属第二医院治疗78天，诊断为左上肢挤压伤、左上肢骨筋膜室综合征等多处伤。原告王桂玲住院共计80天，花费医疗费共计339247.04元。一审法院认为：原告王桂玲在被告七台河太平洋人寿处投保了乐享百万医疗保险，双方成立保险合同关系。原告已经履行了被保险人交纳保费的义务，投保的保险在保险期内，且符合遭受意外伤害产生医疗费用的理赔内容，被告作为保险人应当履行理赔的义务。关于被告委托诉讼代理人巴黎庭后口头抗辩，由于原告王桂玲是被告公司的保险业务员，对条款均熟知，应适用免责条款的意见；原告提交的证据为原件，因此符合合同中约定的申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的情况，应当给付60％的合理的保险金的意见；保险合同约定的免赔额为1万元，因此赔偿的金额应当扣除1万元的意见。本院认为，投保人是否是保险业务员并不影响保险人应尽的义务，庭审前后被告七台河太平洋人寿无相关证据证明已经通过书面或者口头方式对提供的格式条款尽到提示或明确说明义务，且无证据充分推定原告未从公费医疗、社会医疗保险获得医疗费用补偿，亦未申请调取证据，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；《中华人民共和国合同法》第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。综上对被告七台河太平洋人寿的以上抗辩理由不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司于判决生效后十日内给付原告王桂玲保险金共计339247.04元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6388.71元，减半收取3194.35元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。本院二审期间，上诉人、被上诉人在庭审中均未提交新证据。二审庭审结束后，上诉人委托诉讼代理人巴黎向法院提交书证，主张被上诉人王桂玲于2017年3月至2018年1月曾在其公司从事保险业务员工作，期间工资合计总额为9925.01元，同时提交了其公司对业务员高云芝的谈话记录，该记录没有询问人，只是简单记载高云芝回答，称其就本案王桂玲投保的乐享百万医疗保险，在投保讲解中就免赔额,及有、无医保报销时的赔付比例和计算方式有说明告知，称保单投保时是客户本人签字。对此，王桂玲表示“本案乐享百万医疗保险是由被上诉人公司员工高云芝在其商店完成的投保，当时因为忙着卖货，是高云芝拿我的手机代为操作的，告诉我是管意外，出现意外全部赔付医药费，免赔额1万元我也不清楚。我没有看合同条款，只是在手机软件上签字并支付保费。确实在上诉人单位做了几天业务员，是为了家里亲属办保险少花点钱，保险成本低一些。是2017年3月份入职，但没有参加培训，例行刷脸、签到。也不了解怎么卖保险，只是在入职的前两个月给自己及姐夫曲建民投保了金佑人生及附加险，入职后前两个月实发工作9000余元，主要就是这两份保单的提成，这在上诉人提交的工资表里能体现出来，以后基本上就没有业务，我就退出了”。因高云芝没有出庭，且其为上诉人公司员工，与本案有利害关系，以上上诉人庭审后提供的书证及其证人证言，本院依法不予认定。本院二审对一审判决认定的其他事实予以确认。本院认为，本案双方当事人签订的乐享百万医疗保险合同为手机上的电子保单，电子保单签订后，直至保险事故发生前，上诉人公司未提供纸质合同给被上诉人。现双方争议的焦点问题是签订保险合同时上诉人是否就保险责任、免赔额、保险金计算方法、费用补偿原则、责任免除等合同主要条款对王桂玲作出明确说明或告知，对此，一审中上诉人未提供充分的证据证明已经通过书面或者口头方式对提供的格式条款尽到提示或明确说明义务，二审庭审后提交的相关材料亦不能证实相关事实。因此，一审法院根据双方的举证，依法确认上诉人作为提供格式条款一方，未就其合同中免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款尽到提示或明确说明义务，确认格式条款中有关免赔额、保险金计算方法等条款不产生效力，符合本案实情，未有不当。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6388.71元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 潘 伟审判员 杨青涛审判员 丁文博二〇二一年四月十二日法官助理吴春刚书记员关芳羽