四川省高县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川1525民初666号 原告：陈龙根，男，1974年12月4日出生，汉族，住四川省宜宾市高县。 委托诉讼代理人：芦涛，四川川宜律师事务所律师。执业证号：15115201610267383。 被告：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，住所地浙江省杭州市下城区体育场路27号1-7层、10-14层、19-21层。统一社会信用代码：913301008430342843。 负责人：朱俞震，总经理。 委托诉讼代理人：张敏，四川酒都律师事务所律师。执业证号：15115201311653085。 原告陈龙根与被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司（以下至判决主文前简称人民保险杭州分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈龙根委托诉讼代理人芦涛、被告人民保险杭州分公司委托诉讼代理人张敏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告陈龙根向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外残疾保险金300000元、意外医疗补偿金30000元、意外伤害住院津贴21900元;2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月29日9时55分，金德贵驾驶川X号小型普通客车由月江镇川新村往沙河镇方向行驶，当车行驶至宜威路24公里＋300米处左转弯时，与沙河镇方向驶来由原告驾驶的川Y号普通二轮摩托车发生碰撞，造成两车受损，原告受伤的交通事故。经高县公安局交通管理大队认定：金德贵承担事故全部责任，原告无责任。原告受伤后在宜宾市第二人民医院住院治疗32天后转入宜宾蜀南医院住院治疗114天。经法院委托四川金沙司法鉴定所鉴定，原告伤残等级被评定为十级。原告在被告处投保了意外伤害保险，约定意外伤残保险金限额为300000元，意外医疗费费用补偿金限额为30000元，意外住院津贴限额为27000元。保险期间自2019年4月6日起至2020年4月5日。本次事故发生在保险期间内，且属于意外伤害事故，符合保险赔付条件，被告人民保险杭州分公司应当在保险责任限额内承担保险责任。因原、被告就保险理赔事宜协商未果，原告依法提起诉讼。 被告人民保险杭州分公司辩称，答辩人对陈龙根主张的在答辩人处投保及发生保险事故的事实无异议。根据宜宾新兴司法鉴定中心鉴定意见，陈龙根未达到伤残等级评定标准，故答辩人不应赔付意外伤残保险金。意外医疗保险金实行补偿原则，陈龙根产生的医疗费，已在交通事故案件中得到赔付，不应重复主张。按照保险合同约定，意外住院津贴标准为150元/天，每次事故免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90天，陈龙根主张住院津贴计算146天，不符合保险合同约定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据和事实，本院在本判决书说理部分进行阐释。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月3日，陈龙根在人民保险杭州分公司投保一份意外伤害保险，保险合同约定：意外身故、残疾给付保险金限额300000元，意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔额100元）限额30000元，意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90天，每份每日津贴给付标准150元/天，总给付日数180天）限额27000元。保险期间自2019年4月6日起至2020年4月5日。 2019年6月29日9时55分，金德贵驾驶川X号小型普通客车由月江镇川新村往沙河镇方向行驶，当车行驶至宜威路24公里＋300米处左转弯时，与沙河镇方向驶来由陈龙根驾驶的川Y号普通二轮摩托车发生碰撞，造成两车受损，陈龙根受伤的交通事故。经高县公安局交通管理大队认定：金德贵承担事故全部责任，陈龙根无责任。陈龙根受伤后，在宜宾市第二人民医院住院治疗32天，后转入宜宾蜀南医院住院治疗114天。陈龙根住院期间共产生医疗费115929.58元。2020年3月3日，四川金沙司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》标准，将陈龙根伤残等级评定为十级伤残。本案诉讼过程中，人民保险杭州分公司申请对陈龙根伤残等级进行重新鉴定。双方当事人共同选定宜宾新兴司法鉴定中心作为鉴定机构。2020年12月8日，宜宾新兴司法鉴定中心参照《人身保险伤残评定标准》，作出鉴定意见：陈龙根因外伤致右侧胫骨中下段开放性骨折，不构成本标准之规定，不予以评定伤残等级。 本院认为，原告陈龙根与被告人民保险杭州分公司对双方之间的保险合同关系均无异议，本院予以确认。当事人均应当按照法律规定和合同约定全面履行自己的义务。 本案主要的争议焦点为：一、案涉保险合同约定的鉴定标准《人身保险伤残评定标准》是否生效；二、比例赔付条款是否属于免责条款；三、医疗费用能否在交通事故侵权责任纠纷和本案保险合同纠纷双重赔偿。 针对争议焦点一，《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部以公告形式发布的于2017年1月1日施行的,统一人体损伤致残程度鉴定标准,而《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，《人体损伤致残程度分级》的中立性、客观性优于《人身保险伤残评定标准》。《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限,同样的伤残部位,存在依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残,而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围,属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”被告人民保险杭州分公司未提交证据证明其对上述免责条款进行了提示和明确说明，应自行承担举证不能的不利后果，该条款对原告陈龙根不产生效力。四川金沙司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》标准，对陈龙根伤残等级评定为十级，符合法律规定。 针对争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定:“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人、被保险人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。案涉保险合同的残疾保险责任部分约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付残疾保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，对应给付比例是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于“免除保险人责任的条款”。故原告陈龙根主张的残疾保险金应按照保险合同约定的给付比例进行计算，被告人民保险杭州分公司应给付原告陈龙根残疾保险金30000元。 针对争议焦点三，首先，案涉保险合同约定的医疗保险金扣除基本医疗保险或第三人已赔偿的部分，其实质是减轻或免除保险人保险责任，属于免责条款，保险人应当履行提示和明确说明义务。被告人民保险杭州分公司未提交相应证据予以证明。其次，第三人侵权赔偿是基于侵权事实而承担赔偿责任,意外伤害保险赔偿是基于保险合同关系做出的赔偿,两种不同的法律关系,不能相互替代。人身意外伤害保险合同是一种给付性质的保险合同,法律上并没有禁止双重赔偿的规定,只要发生合同约定的保险事故且无免赔事由,保险人均要给付保险金,而不论被保险人是否已从其他途径得到侵权赔偿。人民保险杭州分公司不能因第三人承担侵权责任而免除其保险赔付义务,本案原告陈龙根实际产生的医疗费已超过30000元,故人民保险杭州分公司应全额赔付陈龙根意外医疗保险金30000元。 关于原告陈龙根主张的意外伤害住院津贴，保险合同明确约定了住院津贴计算标准及最高给付日数，并且在保险单中予以载明，因此陈龙根主张的意外伤害住院津贴应计算为13500元（150元/天×90天）。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告陈龙根残疾保险金、医疗费用保险金、住院津贴，共计73500元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3289元，由原告陈龙根负担2470元，由被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担819元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员 张 利 二〇二一年四月十九日 书记员 曾志红