河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1426民初1638号原告：李西平，男，汉族，1966年11月12日出生，住所地河南省夏邑县王集乡韩庙村李子园村10号，身份证号码41232619661112421X。委托诉讼代理人：梁钊，河南栗风律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市睢阳区归德路西南京路南双嘉花园A幢1-6层，统一社会信用代码：91411400766211338M。负责人：许登辉，系该公司总经理。委托诉讼代理人：牛晓寒，河南良承律师事务所律师。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：任欠兰，河南良承律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告李西平与被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月15日受理后，依法适用简易程序，于2021年4月1日公开开庭进行了审理。原告委托代理人梁钊及被告委托代理人牛晓寒、任欠兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李西平向本院提出诉讼请求：1、要求被告退回保险单现金价值4272元。2、赔偿原告伤残赔偿金32215.86元；医疗费10000元。(共计46487.86元）3、诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年1月4日，原告在被告处投保××保险，附加个人意外伤害保险及意外伤害医疗保险。原告共缴纳三期保费17748元。2017年1月6日，原告在杭州市××区创富春壹号院工地打工期间，从三轮车上摔下受伤。住呢治疗，共支付医疗费21909元，经鉴定原告的伤构成十级伤残。原告受伤后，向被告申请理赔，湾拒。为此，特诉至你院，请依法支持原告的诉讼请求。被告辩称，1、案涉保险合同合法有效，合同条款对合同各方当事人均有法律约束力，当事人均应严格恪守履行。2015年12月28日，投保人李西平向被告投保一份保险产品，保险合同号为887284554093，××保险，附加个人（2014)意外伤害保险，保额100000元，年交保费200元，保险期间1年；附加(2014)A款意外伤害医疗保险，保额10000元，年交保费100元，保险期间1年。保单生效日期为2016年1月5日。根据被告提交的《电子投保书》《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》《保单签收回执》等一系列证据，可知对于保险条款，被告尽到了提示和明确说明义务，保险合同合法有效，双方当事人均应严格恪守履行合同约定的权利和义务。2、案涉事故发生后，原告未按照合同约定及时向被告报案，导致被告无法核实案涉事故是否属于保险事故，无法核实事故发生的性质、原因、损失程度等，原告严重违反了合同约定，应当承担相应的违约责任。根据案涉保险合同的约定，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知保险公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知保险公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。3、《附加个人（2014）意外伤害保险利益条款》第六条约定，被保险人应在治疗结束后进行伤残鉴定；如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按约定公式计算并给付意外伤害残疾保险金。该条款表明，被保险人发生意外伤害后，最迟应于发生意外伤害之日后第180日进行残疾鉴定，超过180日后进行残疾鉴定则违反合同约定。本案原告发生意外伤害的时间为2017年1月6日，申请残疾鉴定的时间为2017年7月19日(事故发生后的第194天)，违反了合同中的相关约定，应当承担相应的违约责任。上述条款也约定了被保险人发生意外伤害的，应在治疗结束后应按《人身保险伤残评定标准及代码》（以下简称“行业标准”）进行伤残鉴定。两院三部发布的《人体损伤致残程度分级》适用于交通事故案件、故意伤害案件、雇员损害等人身损害致残的鉴定，在保险产品的领域内评定伤残等级，应当适用的是保险领域的行业标准。因此，原告依据《人体损伤致残程度等级》，被评定的鉴定意见对于本案不具有参考价值。4、退一步讲，假如案涉事故符合正常赔付标准，但原告主张被告支付医疗费10000元、伤残赔偿金32215.86元(共计46487.86元)，没有事实和法律依据。根据《附加个人（2014）意外伤害保险利益条款》第六条约定，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。若原告的事故符合行业标准所列的十级伤残，则意外伤残保险金为100000元×10%=10000元。根据《附加（2014）A款意外伤害医疗保险利益条款》第六条约定，该保险系医疗费用补偿性医疗保险，意外伤害医疗保险金的理算，应在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险赔付金额或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的免赔额100元后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。案涉事故发生后，原告曾以提供劳务者受害责任纠纷为案由向杭州市富阳区人民法院提起诉讼，该院作出的《民事判决书》载明，原告的医疗费为21909.54元，徐飞为其支付医疗费19000元，余下医疗费2909.54元由何小明、徐飞一起赔偿原告。因此，原告因案涉事故产生的住院医疗费用已经从第三人处得到全部赔偿，故不应再向被告要求赔偿意外伤害医疗保险金。5、原告要求被告退回保费4272元，该项诉求并无合同依据。案涉保险合同中并未约定发生意外伤害可以豁免保费或是退还保费的情形，故原告该项诉求并没有合同依据，依法应予驳回。6、原告发生事故后，未向保险公司申请理赔却直接起诉，无疑系浪费司法资源之行为，原告的各项诉求并无事实和法律依据，被告不应当承担本案诉讼费。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据和事实，本院认定如下：原告提供的证据，被告对其真实性没有异议，应予确认。原告提供的证据7，系生效的判决书，应予认定。被告提供的第一组证据本案系电子投保，真实性应予确认。被告提供的第二组证据系被告自己打印，与提供给原告的保险合同中的保险条款不一致，应以原告提供的为准。被告提供的第三组证据系生效的判决书，应予认定。经庭审，本院确认以下案件事实：2016年1月4日，原告在被告处投保××保险，附加个人意外伤害保险及意外伤害医疗保险。××保险的保险期间为2016年1月5日零时起至终身，交费期间10年，交费方式每年5616元，首期保险费缴费日为2015年12月28日。附加个人意外伤害保及意外伤害医疗保险的保险期间自2016年1月5日至2017年1月4日二十四时止，交费方式为一次性交清，附加个人意外伤害保险的保险金为200元，附加个人意外伤害医疗保险的保险费为100元。合同签订后，原告共缴纳三期保费17748元。××保险合同约定：本合同续期保险费应按保险单所载明的交费方式和交费日期交纳，您应该在所选择的交费期间内每年交纳保险费，交纳保险费的具体日期为当年的保单生效对应日(详见释义)，并在保险单上载明。如到期未交纳，自保险单所载明的交费日期的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生保险事故的，本公司承担保险责任，但在给付保险金时将扣减您欠交的保险费。除另有约定外，您逾宽限期仍未交纳续期保险费的，本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。本合同效力中止期间发生保险事故的，本公司不承担保险责任。本合同效力中止后二年内，您可以申请恢复本合同效力。经本公司与您协商并达成协议，自您补交保险费、偿还贷款及利息之日起，本合同效力恢复。自本合同效力中止之日起满二年双方未达成复效协议的，本公司有权解除本合同，并退还合同效力中止时保险单的现金价值。3年末的保险单现金价值为4272元。附加个人意外伤害保险合同约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例被保险人应在治疗结束（详见释义）后进行残疾鉴定：如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据比按上述公式计算井给付意外伤害残疾保险金。附表：人身保险伤残评定标准（行业标准)说明：(1）本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。附加个人意外伤害医疗保险合同约定：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害在本公司认可医院（详见释义）治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义)，在扣除100元免赔额后、按100%的赔付比例承担保险责任。2.被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的、本公司继续承担保险责任，但住院（详见释义）治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗最长至意外伤害发生之日起第30日止。3.被保险人不论一次或多次发生意外伤害产生的医疗费用，本公司均按本条第一款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合向终止。4.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。2017年1月6日，原告在杭州市××区创富春壹号院工地打工期间，从三轮车上摔下受伤。2017年11月17日，原告以提供劳务者受害责任为由向杭州市富阳区人民法院提起诉讼。2018年4月13日，杭州市富阳区人民法院作出浙0111民初9833号民事判决书。该判决认定原告住院治疗共支付医疗费21909.54元，原告的伤构成十级伤残。因徐飞已向原告垫付医疗费19000元，遂判决何小明、徐飞赔偿原告李西平医疗费2909.54元、残疾赔偿金49912元及其他费用合计95746.74元。本院认为，原告与被告之间的保险合同合法有效，原告按约定交纳了保险费，被告应按照约定承担保险责任。关于保险单现金价值4272元应否退还的问题，原告自续交保险费的宽限期届满没有续交保费，且自合同效力中止之日起满二年未恢复合同的效力，被告应退还3年末的保险单现金价值4272元。关于是否适用《人身保险伤残评定标准（行业标准)》进行鉴定的问题，附加个人意外伤害医疗保险条款中约定的保险责任适用《人身保险伤残评定标准（行业标准)》，但该条款属于减轻保险人责任的格式条款，没有加粗加黑，被告也没有提供证据证明进到了提示说明义务，对原告不产生效力。原告按《人体损伤致残程度分级》鉴定构成十级伤残，被告应支付伤残保险金16107.9元/年×20年×10%=32215.86元。关于原告医疗费已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿后是否应当扣除的问题，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按扣减后的标准收取保险费。被告没有提供该方面的证据，主张不能成立，原告共支付医疗费21909.54元，诉请10000元，应予支持。综上，被告支付原告保险单现金价值、伤残保险金、医疗保险金合计46487.86元。原告在发生保险事故后没有按约定申请理赔，诉讼费应由原告负担。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于判决书生效后五日内支付给原告李西平保险单现金价值、伤残保险金、医疗保险金合计46487.86元。受理费481元(已减半收取)，由原告李西平负担。如果未按本院指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  董恒体二〇二一年四月十三日书记员  陈 擎