广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤20民终479号上诉人(原审原告)：曹汉华，男，1954年11月14日出生，汉族，住广东省中山市××。委托诉讼代理人：庄铎，广东泓业正杰律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区××。负责人：唐金荣，该公司总经理。委托诉讼代理人：盛阳州，该公司员工。上诉人曹汉华因与上诉人中国人寿财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称人寿财险中山中心支公司）责任保险合同纠纷一案，均不服广东省中山市第一人民法院（2020）粤2071民初21736号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷，询问，审查上诉意见，认为本案事实清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。曹汉华上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判人寿财险中山中心支公司向曹汉华赔付15万元及逾期支付利息（以15万元为基数，自2019年5月1日起至2019年8月19日按银行同期同类贷款利率计算；2019年8月20日至实际履行之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的利率计算）；二、人寿财险中山中心支公司承担本案一、二审的全部诉讼费用。事实和理由：一、曹汉华投保的目的是当雇员发生约定情形时，本应该由雇主承担的赔偿责任转为由保险公司在约定限额内承担。1.曹汉华经营中山市大涌镇浩展制衣厂（以下简称浩展制衣厂），为避免自己的员工因工作或者意外导致伤亡而需要赔偿时，希望转嫁赔偿风险，人寿财险中山中心支公司推荐涉案险种，承诺其员工发生伤亡，每个员工均可以获得不超过15万元的死亡伤残赔偿金。现其员工死亡，符合双方约定的赔偿情形，人寿财险中山中心支公司应在15万元的赔偿限额内足额赔付，这才符合曹汉华购买本案保险的目的，也是人寿财险中山中心支公司应担之责。二、一审法院忽略了财产保险与社会保险之区别，违反了双方意定的真实意思表示，套用《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》做出判决，损害了曹汉华的保险合同利益。雇主责任险属于财产险范畴，是商业保险的形式之一。该险种针对双方约定的保险情形出现时才承担保险责任。而社会保险的本质是强制性，是不需要协商一致的。雇主责任险及附加24小时个人事故保险条款是强制社会保险的补充，也是对曹汉华的充分保障。曹汉华的员工李国和因个人事故导致死亡，其按照约定通知了人寿财险中山中心支公司，人寿财险中山中心支公司派出了查勘现场的员工确认李国和的死亡是符合赔付的情形，因此，人寿财险中山中心支公司应当按照15万元的限额足额向曹汉华赔偿。三、一审判决忽略了社会影响及个人得失之间的因果关系。曹汉华在人寿财险中山中心支公司处投保雇主责任险时也投保了附加24小时个人事故附加险，该险种已经覆盖了曹汉华作为雇主应承担雇员的经济损失（或者赔偿责任）。当发生雇员李国和个人伤亡时，其完全可以将该赔偿责任直接推给人寿财险中山中心支公司，如此死者家属必然激动，会作出过激的行为，从而影响公司的正常生产活动，也可能发生扰乱社会秩序的过激行为。曹汉华为避免这些情况的出现，自己出钱出力将死者问题妥善处理，这是履行社会责任的体现，法院应通过公正判决褒扬曹汉华的这一行为，而不是通过判决损害其合法利益。四、人寿财险中山中心支公司诚信缺失，履行社会责任缺失，一审法院理应通过判决进行惩戒，从而引导社会成员讲诚信、讲正气。人寿财险中山中心支公司应将社会责任放在第一位，曹汉华多次取得人寿财险中山中心支公司员工的承诺，可以在15万元的保险限额内全额赔付，其在作出赔偿时已经与人寿财险中山中心支公司商讨过，也经过人寿财险中山中心支公司口头确认可以足额理赔，才愿意扣除保额外再人道主义多赔偿死者家属3万元，共计18万元，后来，人寿财险中山中心支公司告知是省公司不同意赔付。一审判决支持人寿财险中山中心支公司的不诚信行为是非常不妥当的。针对曹汉华的上诉，人寿财险中山中心支公司口头答辩称，1.曹汉华经营的浩展制衣厂购买的保险并不代表所有的风险均转嫁人寿财险中山中心支公司，人寿财险中山中心支公司仅需要根据签订的保险合同和保险责任约定的赔偿金额进行赔偿。2.曹汉华的员工李国和死亡原因不明，并不能证实属于人寿财险中山中心支公司承保责任，曹汉华要承担不利后果。3.曹汉华称人寿财险中山中心支公司承诺15万元全额赔付的说法没有相应的事实和证据佐证。人寿财险中山中心支公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，驳回曹汉华的全部诉求；2.本案一、二审诉讼费由曹汉华承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清楚。1.依据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”曹汉华未对李国和属于意外死亡尽到举证责任，应承担举证不能的不利后果。曹汉华仅提交《居民死亡医学证明（推断）书》拟证实李国和“猝死”，而“猝死”仅是一种死亡表现形式，并非死亡原因。一审法院认为“公安部门出具的居民死亡医学证明书上，列明李国和的死因为猝死，人寿财险中山中心支公司主张李国和的死亡原因是由于其自身疾病导致的，没有证据证实，不予认定。”属于错误的举证规则认定，应当是由曹汉华举证证实李国和之死是由意外造成的。二、李国和的死亡事故，不属于工伤事故，也不属于人寿财险中山中心支公司承保的雇主责任险及附加24小时个人事故条款的保险责任，人寿财险中山中心支公司无需承担赔偿责任。1.浩展制衣厂在人寿财险中山中心支公司购买的雇主责任保险及24小时个人事故条款附加险，采用的是列举式保险责任，保险合同条款第四条明确约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……，人寿财险中山中心支公司仅需在列举的十种情形的工伤事故按保险合同约定支付保险金。本案已经非常明确李国和属于非因工死亡，不属于保险责任列举的十种情形之一，同时李国和的死因不能证实属于意外造成的，曹汉华的损失不属于人寿财险中山中心支公司的保险责任。三、人寿财险中山中心支公司与浩展制衣厂签订的保险合同合法有效，保险条款中免责部分字体已做加粗加黑、足以引起被保险人注意的提示，投保单上投保人亦有签章确认，人寿财险中山中心支公司已尽到充分的提示和说明的义务。保险合同条款包含免赔条款约定亦不违反我国法律的规定，均合法有效，对合同双方均有约束力，双方应当恪守合同约定。针对人寿财险中山中心支公司的上诉，曹汉华口头答辩称，1.曹汉华购买了附加24小时的个人事故保险，意味着员工个人事故的风险可以由保险公司进行赔付。2.李国和的死亡证明是猝死，是意外死亡，人寿财险中山中心支公司不认可，双方在此处的理解不一致。涉案保险条款是人寿财险中山中心支公司提供的格式条款，保险条款中对意外并没有进一步的条款解释，也没有因意外导致的条款约定，依据法律对于格式条款发生争议的规定，应该按照通常理解予以解释，存在两种以上的解释，应该作出不利于提供格式条款一方的解释。一审法院认为该情形属于保险责任是正确的。3.事故发生后，死者家属闹到中山市大涌镇维稳办，经中山市大涌镇维稳办建议可以按保额赔付后，曹汉华才赔付的，并基于人道主义另外还支付3万元。一审法院认定事实：2010年3月17日，个体户性质的浩展制衣厂登记成立，经营者曹汉华。2018年7月30日，人寿财险中山中心支公司出具雇主责任险保险单，被保险人浩展制衣厂，被保险人工作人员人数80人，普通员工（生产）每人责任限额15万元，保险期限2018年8月4日至2019年8月3日。雇主责任险并附加24小时个人事故险，扩展承保被保险人的雇员在24小时内因个人事故所遭受的伤残、死亡、意外医疗费支出等。人寿财险中山中心支公司的雇主责任保险（A）条款第四条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。条款还规定了其他事项。2018年7月31日，人寿财险中山中心支公司开具发票，收到浩展制衣厂雇主责任保险费16000元。2018年8月4日，甲方浩展制衣厂与乙方李国和签订劳动合同，约定：合同期限2018年8月4日至2019年8月3日，乙方工作岗位杂工，劳动报酬：计件工资，以确认公布产品单价为准计件，不低于3500元/月。合同还约定了其他事项。合同甲方落款处盖浩展制衣厂印章，乙方落款处签李国和名。2019年3月27日凌晨4时30分左右李国和在自己租住的出租屋内死亡。同年3月28日，中山市公安局大涌分局旗南派出所出具居民死亡医学证明书，李国和于2019年3月27日猝死。2019年3月27日，李玉光、聂四连、颜细吾、李玉美出具收据，收到浩展制衣厂补偿款现金15000元。2019年4月3日，甲方浩展制衣厂、乙方李玉光、聂四连、颜细吾、李玉美签订协议书，主要内容：乙方确认上述四人系李国和全部第一顺序继承人，双方就李国和非因工死亡相关补偿事宜达成本协议：双方确认李国和系甲方处工人，于2019年3月27日凌晨4时30分左右在其自己租住的出租屋猝死，甲方补偿乙方18万元，此款项包括但不限于供养直系亲属一次性救济金、丧葬补助费、一次性抚恤金等所有非因工死亡情况下乙方能获得的所有待遇。协议还约定了其他事项。协议甲方落款处盖浩展制衣厂印章，乙方落款处签乙方四人名。同日，浩展制衣厂通过掌上银行向聂四连账户转账10万元。李玉光、聂四连、颜细吾、李玉美出具收据，收到浩展制衣厂补偿款转账10万元。同日，中山市殡仪馆出具遗体火化证，李国和于当日火化。2018年4月25日（应为2019年4月25日），湖南省涟源市公证处出具公证书（2019）湘娄涟证字第384号，主要内容：兹证明李国和的配偶、子女共有如下四人：配偶聂四连，公民身份号码××；父亲李送喜，于2006年7月21日死亡；母亲颜细吾，公民身份号码：××；儿子李玉光，公民身份号码：××；女儿李玉美，公民身份号码：××。2019年5月8日，浩展制衣厂通过掌上银行向聂四连账户转账65000元，李玉光、聂四连、颜细吾、李玉美出具收据，收到浩展制衣厂补偿款转账65000元。2019年9月30日，浩展制衣厂因生意清淡注销。一审法院认为，人寿财险中山中心支公司向浩展制衣厂出具雇主责任险保险单，浩展制衣厂与人寿财险中山中心支公司形成保险合同关系，浩展制衣厂系曹汉华经营的个体户，因生意清淡注销，其权利义务由曹汉华承担，故曹汉华承继浩展制衣厂的权利义务，与人寿财险中山中心支公司形成保险合同关系，双方应按法律规定和合同约定履行自己义务。根据雇主责任险附加24小时个人事故条款，该附加险扩展承保被保险人的雇员在24小时内因个人事故所遭受的伤残、死亡、意外医疗费支出等，根据该条款内容，第一、该条款明确是扩展承保，因此承保范围不限于主险范围，第二、该条款明确承保24小时内的事故，众所周知，人不可能24小时处于工作状态，人寿财险中山中心支公司承保24小时的事故，应包含工作时间内的事故，也包含工作时间外的事故；第三、该条款明确约定了赔偿因个人事故造成的伤残、死亡、意外医疗费支出，而非工作事故造成的伤残、死亡、意外医疗费支出。故人寿财险中山中心支公司关于附加险属于主险的衍生险种，其保险责任的理赔原因不应突破主险的主张，与附加险条款内容明显相悖，该主张不能成立，不予支持。公安部门出具的居民死亡医学证明书上，列明李国和的死因为猝死，人寿财险中山中心支公司主张李国和的死亡原因是由于其自身疾病导致的,没有证据证实，不予认定。根据《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》第十条的规定，职工（含离退休人员）因病或非因工负伤死亡，发给丧葬补助费、供养直系亲属一次性救济金（或供养直系亲属生活补助费）、一次性抚恤金。丧葬补助费的标准：３个月工资（月工资按当地上年度社会月平均工资计，下同）；供养直系亲属一次性救济金标准：６个月工资；一次性抚恤金标准：在职职工６个月工资；共计15个月工资，又参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》，2019年度国有同行业在岗职工年平均工资纺织服装业、服饰业年工资标准39627元。故曹汉华应发给李国和非因工死亡待遇49533.75元（39627元/年÷12个月/年×15个月）。人寿财险中山中心支公司的赔偿数额直至本案审理结束才能确定，对曹汉华要求计算利息的请求不支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决：一、人寿财险中山中心支公司应向曹汉华支付保险赔偿款49533.75元，于判决发生法律效力之日起七日内付清；二、驳回曹汉华其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3478元，减半收取计1739元（曹汉华已预交），由人寿财险中山中心支公司负担，于判决生效之日起七日内迳付曹汉华。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。本院审理查明：一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院另查明，人寿财险中山中心支公司在李国和死亡后第二天到达现场进行查勘。人寿财险中山中心支公司一审时对曹汉华主张的赔偿金额的合理性提出了异议，认为应根据《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》计算，赔偿标准是不固定的。本院认为，综合曹汉华与人寿财险中山中心支公司分别提出的上诉请求，本案的争议焦点：一是李国和“猝死”是否属于保险合同中约定的保险责任范围；二是保险金赔偿额如何确定。关于争议焦点一，李国和“猝死”是否属于保险合同中约定的保险责任范围问题。曹汉华向人寿财险中山中心支公司投保的是雇主责任保险及24小时个人事故附加险。依据24小时个人事故附加险的条款内容，本保险扩展承保被保险人的雇员在24小时内因个人事故所遭受的伤残、死亡、意外医疗费支出等，其中约定因疾病原因直接或间接导致被保险人之雇员死亡或者人身伤害不负责赔偿责任。曹汉华的雇员李国和系在工作时间外的24小时内死亡，公安机关出具的死亡医学证明书载明是“猝死”，保险合同中并没有直接约定“猝死”属于保险责任范围或者免责范围，而“猝死”本身是死亡的一种特殊状态，并不是死亡的原因，只有造成死亡的原因是保险人承保的保险事故，保险人才予以赔偿。对于李国和的死亡原因是属于合同约定的保险责任范围中的“个人事故”还是免责条款中的“疾病”所致，直接影响到人寿财险中山中心支公司是否承担相应的保险责任。对此，本院认为，“猝死”的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，不能将猝死当然等同于疾病死亡。对于猝死的原因，应结合猝死的定义和死者的具体情况加以认定，造成猝死可以有某些诱因，如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因，由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，人寿财险中山中心支公司认为“猝死”当然系由潜在疾病导致的理由不能成立。本案保险事故发生后，曹汉华已经及时通知人寿财险中山中心支公司，人寿财险中山中心支公司出险后，并没有向公安机关明确提出尸体解剖的要求，对公安机关出具的“猝死”结论也没有提出任何异议，现并无证据显示李国和生前存在潜在疾病，因此，在双方就李国和“猝死”原因存在争议而曹汉华已尽初步证明义务的情况下，人寿财险中山中心支公司不能证明其主张的李国和死亡是由潜在疾病所致，应承担举证不能的不利后果。因此，李国和“猝死”原因属于保险合同约定的“个人事故”，属于人寿财险中山中心支公司应当承担的保险责任范围。关于争议焦点二，依据保险合同约定，被保险人的工作人员死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。作为保险人的人寿财险中山中心支公司应当承担的赔偿数额，是就被保险人曹汉华依照法律规定对李国和非因公死亡应当承担的经济赔偿责任负责赔偿。即人寿财险中山中心支公司的赔偿责任为曹汉华依法承担的经济赔偿责任。由此可见，保险合同约定的赔偿限额为15万元，是指最高赔偿数额而非15万元的固定赔偿数额。李国和属于非因公死亡，一审法院依据《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》以及《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》确定曹汉华应当承担的经济赔偿责任是符合法律规定，该经济赔偿责任依据保险合同约定应由人寿财险中山中心支公司支付。至于曹汉华向李国和亲属支付了补偿款18万元中超过上述依法应当承担的赔偿责任数额部分为其自愿履行行为，对人寿财险中山中心支公司无法律约束力。曹汉华认为按照保险合同条款，只要符合保险责任范围即可获得15万元赔偿限额保险赔偿金是其对保险条款的错误理解，于法无据，不予支持。人寿财险中山中心支公司的赔偿数额直至本案审理结束才能确定，对曹汉华要求计算利息的请求不支持。综上所述，曹汉华及人寿财险中山中心支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3347.66元（其中曹汉华预交2309.32元，中国人寿财产保险股份有限公司中山中心支公司预交1038.34元），由曹汉华负担2309.32元，由中国人寿财产保险股份有限公司中山中心支公司负担1038.34元。本判决为终审判决。审判长  徐红妮审判员  谢劲东审判员  赵 娟二〇二一年四月十日书记员  欧绮琪古莉娟