河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫03民终2098号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号2单元5、6、10、11层。负责人：刘敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：凌栋，该公司员工。被上诉人（原审原告）：吴元堂，男，1956年8月6日出生，汉族，住河南省洛阳市涧西区。委托诉讼代理人：吴倩，女，汉族，1991年2月27日出生，住河南省洛阳市涧西区，系吴元堂女儿。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平洋保险河南分公司）因与被上诉人吴元堂人身保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳市涧西区人民法院（2020）豫0305民初7657号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。太平洋保险河南分公司上诉请求：1、太平洋保险河南分公司不承担保险金49320.13元的赔偿责任；2、本案一、二审诉讼费用由吴元堂承担。事实和理由：一审法院认为吴元堂在太平洋保险河南分公司投保住院医疗保险，双方签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，该合同为有效合同。但是吴元堂在投保时未履行如实告知义务，吴元堂现有病史记载其高血压10余年，保险条款上若投保人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同。综上，一审判决认定事实不清，判决错误，请求二审法院依法改判，支持太平洋保险河南分公司的上诉请求。吴元堂答辩称，在太平洋保险河南分公司处投保中高端住院医疗保险，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法定规定意思表示真实，为有效合同，太平洋保险河南分公司应当按照合同约定承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中吴元堂家人在投保时，太平洋保险河南分公司的保险代理人并未就吴元堂的情况进行询问，因此吴元堂无从告知。根据相关法律规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中太平洋保险河南分公司并无证据证明其已经就吴元堂是××进行询问，吴元堂自然无法就询问内容进行告知，太平洋保险河南分公司以吴元堂未如实告知为由解除和吴元堂自2019年8月3日至2020年8月3日期间的中高端住院医疗保险合同于法无据。双方订立该期间的合同，保险合同在保险期间内继续有效。吴元堂在保险期间因疾病支付支出的住院费用，属于太平洋保险河南分公司承保的保险责任，扣除免赔金额1万元后，剩余部分应由太平洋保险河南分公司在保险范围内负担。综上，一审判决事实清楚，适用于法律正确，请求依法驳回上诉，维持原判。吴元堂向一审法院起诉请求：1、判令被告赔付原告保险金69965.16元；2、诉讼受理费由被告承担。一审法院认定事实：2017年8月2日，原告吴元堂作为投保人和被保险人，在被告太平洋保险河南分公司投保“住院医疗保险”，保险期间一年，自2017年8月3日起至2018年8月3日止。保障内容为住院医疗（免赔额1万元/人、100%给付），保险金额10万元/人。在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按照下列约定给付保险金：（一）住院医疗费用保险金，被保险人在中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付，住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费等；（二）补偿原则和给付标准，本合同适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付；本合同中所指免赔额均指年免赔额，从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免额；保险人对被保险人各项医疗费用给付限额以合同约定的各项医疗保险金的保险金额为限，当保险人累计给付金额达到合同约定的保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。保险到期后，吴元堂于2018年8月25日和2019年8月22日连续两次投保上述险种，太平洋保险河南分公司均同意承保，保险期间至2020年8月3日止。另查明，2019年11月28日，原告吴元堂因脑出血到河南科技大学第一附属医院住院治疗，后于2020年3月12日转至洛阳市中医院继续住院治疗，于2020年10月22日出院。上述住院期间支出医疗费共计209010.24元，期间截止到2020年7月10日前的费用为161879元，其中吴元堂个人支付部分为59320.13元。此后吴元堂向太平洋保险河南分公司要求理赔，2020年6月30日，太平洋保险河南分公司向吴元堂发出了解除合同及拒赔通知书，主要内容为“经审核，被保人吴元堂病史记载高血压10余年，最高260㎜Hg的住院病历，贵方在投保时未如实告知本公司上述事项，根据《中华人民共和国保险法》第十六条及保险合同有关条款的约定，保险合同自生效之日2019年8月3日起解除，我司对保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任”。一审法院认为，原告吴元堂向被告太平洋保险河南分公司投保住院医疗保险，双方签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，该合同为有效合同。当事人应按照合同约定履行各自义务，原告吴元堂按照保险合同约定缴纳保险费，被告太平洋保险河南分公司应当在发生保险合同约定的情形时赔付保险金。原告吴元堂在保险合同期间因病住院治疗，符合保险合同约定的给付保险金的情形，故原告吴元堂要求被告太平洋保险河南分公司在扣除免赔额后给付保险金的诉讼请求，该院予以支持。关于被告太平洋保险河南分公司提出的原告吴元堂投保时未如实告知既往病史、不承担保险责任的辩解意见，根据法律规定，原告吴元堂的告知义务限于被告太平洋保险河南分公司询问的范围和内容，被告太平洋保险河南分公司未提供证据证明其在原告吴元堂投保前向其询问过既往病史，故该辩解意见，该院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第六条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险有限公司河南分公司于本判决生效后十日内，向原告吴元堂支付保险金49320.13元。二、原告吴元堂的其它诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费775元，由被告中国太平洋财产保险有限公司河南分公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案涉案保险合同是双方当事人在平等自愿的基础上签订的，合法有效，双方均应依合同内容履行相应义务。太平洋保险河南分公司上诉称吴元堂未尽到如实告知义务其不应承担赔偿责任，对此本院认为，吴元堂的告知义务应限于太平洋保险河南分公司询问的范围和内容，但在本案庭审过程中太平洋保险河南分公司未提供证据证明其在吴元堂投保前向其询问过既往病史，且吴元堂是将购买保险的费用交给保险公司工作人员由其直接操作购买，吴元堂抗辩称其在投保过程中并未知晓免责条款，加之太平洋保险河南分公司并未提供任何证据对此予以反驳，故本院对吴元堂的抗辩意见予以采信，一审法院认定太平洋保险河南分公司在保险限额内承担赔偿责任并无不当，本院对其上诉主张不予支持。综上，太平洋保险河南分公司的上诉主张不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1033元，由中国太平洋财产保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员  李慧二〇二一年四月二十二日法官助理南志丹书记员侯少祎