安徽省六安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖15民终989号 上诉人（一审被告）：皖西卫生职业学院附属医院（原六安市第二人民医院、六安市精神病医院），住所地安徽省六安市磨子潭南路73号，统一社会信用代码12341400788563975T。 法定代表人：金平，该院院长。 委托诉讼代理人：朱家萍，安徽皋兴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：匡光银，安徽皋兴律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：苏定美，女，1976年12月8日出生，汉族，住安徽省寿县。 委托诉讼代理人：韩云龙，安徽金亚太（六安）律师事务所律师。 一审被告：中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司，住所地安徽省六安市金安区佛子岭路103号地矿大厦4楼，统一社会信用代码913415007467808247。 负责人：王前柱，该支公司经理。 委托诉讼代理人：张新，安徽律维律师事务所律师。 上诉人皖西卫生职业学院附属医院（以下简称六安二院）因与被上诉人苏定美及一审被告中国平安财产保险股份有限公司六安市中心支公司（以下简称平安财险六安公司）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省六安市裕安区人民法院(2020)皖1503民初6513号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 六安二院上诉请求:一、撤销一审判决第四项，直接改判被上诉人苏定美从赔偿款中返还上诉人替被上诉人垫付的医疗费14749.02元；二、本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由:一、被上诉人在起诉时和当庭变更诉讼请求时主张的医疗费总额是5282.95元，事实上，被上诉人主张的医疗费正确数额应是4782.95元，另500元不是医疗费发票，而是预缴金收据500元；二、被上诉人住院总计花去医疗费43207.17元属实，医疗费理应由被上诉人预交，然后再通过新农合报销结算，但被上诉人苏定美只实际支付4000元(对此事实一审也已查明并在判决书中予以认定)，余款39207.17元全部由上诉人垫付。上诉人按新农合报销结算，国家医保承担了24458.15元，被上诉人苏定美个人应自费部分是18749.02元，减去被上诉人实际支付的4000元，下剩14749.2元由上诉人垫付；三、被上诉人支付医疗费4782.95元,上诉人垫付14749.02元事实清楚，一审法院在计算被上诉人的医疗费数额时不仅将国家医保政策报销的24458.15元视为被上诉人本人支付的医疗费用，而且也将上诉人垫付的14749.02元也计入医疗费总额视为被上诉人本人所缴的医疗费用；四、一审法院既然将43990.12元医疗费计入赔偿总额了，也按照医疗损害责任程度的20%-40%的最高责任40%判决由平安财险六安公司赔偿95%，上诉人承担5%，亦应在该判决第四项中直接判决由被上诉人在赔偿款中返还给上诉人垫付的医疗费14749.02元即可。但一审法院却把简单的计算方式复杂化，又错误地将国家报销的24458.15元加上被上诉人实际支付的4782.95后减去总医疗费的60%，判决上诉人返还被上诉人医疗费2847.03元。不论是交通事故还是医疗纠纷等人身损害责任纠纷案件，被告方垫付医疗费是经常发生的，也不论是原告缴多少，被告垫付多少，是可以将总医疗费计入损失总额后按责任判决，至于被告方垫付的费用是应该从赔偿款中返还或比除的。 苏定美答辩称：一、一审法院认定的医疗费金额与计算方法是正确的。一审法院已经查明答辩人2020年7月14日至9月18日在被答辩人处住院花去医疗费43207.17元、另有门诊花去医疗费782.95元，医疗费损失共计43990.12元。其中，住院期间花去的43207.17元，其中包括:新农合报销21306.63元、大病保险报销3151.52元、答辩人支付4000元，被答辩人垫付14749.02元。一审法院判决被答辩人应按40%的责任比例承担医疗费17596.05元(39012元×40%)，扣减其已实际垫付的14749.02元后还应返还答辩人2847.03元，计算方式并无不当，判决正确；二、医保报销的24458.15元(新农合21306.63元+大病保险3151.52元)，性质上仍是医疗费，当然属于答辩人因本次医疗损害产生的损失范围之内。1、无论是新农合还是大病保险，均是答辩人自行依照政策缴费参保的，参保行为与被答辩人无关，参保费用系答辩人按期缴纳，依政策享受的报销部分也应属于答辩人的利益，且其报销行为本身依法、依规有着不同的报销范围和报销比例，被答辩人无权要求扣除；2、根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。人力资源和社会保障部颁布的《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：参加基本本医疗保险的职工或者居民，由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。本案中，被答辩人在对答辩人的治疗过程中存在过错，对答辩人所受损失应承担相应的赔偿责任。按照以上规定，医疗费用应先由被答辩人按照确定的责任大小承担。本案计算医疗费损失的基数应为未扣减新农合、大病保险报销前的总额，即实际住院和门诊发生的总医疗费用共计43990.12元，故一审法院判决被答辩人应按40%的责任比例承担答辩人的医疗费损失17596.05元，扣减其已实际垫付的14749.02元后还应返还2847.03元。综上所述，一审法院在认定答辩人医疗费损失为43990.12元的基础上，结合安徽天正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，一审判决书第四项判决被答辩人返还答辩人医疗费2847.03元，具有事实和法律依据，应予以认定，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。 平安财险六安公司答辩称：同意上诉人的上诉请求。 苏定美一审诉讼请求：一、被告一赔偿原告医疗费5282.95元、住院伙食补助费1980元、交通费2000元、暂计人民币9262.95元，残疾赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、营养费等待鉴定后确定，被告二在医疗责任保险限额范围内承担赔偿责任；二、被告承担本案鉴定费、诉讼费。变更诉讼请求：一、被告一赔偿原告医疗费5282.95元、住院伙食补助费1980元、残疾赔偿金75080元、精神损害抚慰金8000元、误工费11568.6元、护理费：12960.75元、营养费：3600元、鉴定费：9430元、交通费2000元，本项合计129902.3元；二、被告二在医疗责任保险限额范围内承担赔偿责任；三、被告承担本案诉讼费。 一审法院查明的事实：2020年7月14日，苏定美因“月经量增多2年”入住六安二院妇科，经诊断为子宫肌瘤。2020年7月16日，全麻下行“腹腔镜转经腹全子宫切除双侧输卵管切除右侧阔韧带肌瘤剥除盆腔粘连松解术”。术后第3天，苏定美诉腹胀腹痛不适，腹腔引流管引出墨绿色液体。2020年7月20日，行剖腹探查术＋肠瘘修补术，术后给予抗感染、纠正低蛋白血症、营养支持补液治疗。2020年9月18日，苏定美出院。出院医嘱：注意休息，加强营养；禁止同房2个月；避免腹部加压动作3个月；2个月后复查。苏定美住院用去医疗费43207.17元，新农合补偿21306.63元，大病保险补偿3151.52元，苏定美实际支付医疗费4000元。苏定美门诊费用51.72元＋190元+15元+51元+240.58元+243.65元计782.95元。2020年11月3日，苏定美申请对六安二院在苏定美诊疗过程是否存在过错，与苏定美损害后果的因果关系及原因力、误工期、护理期、营养期进行鉴定。本院依法委托安徽天正司法鉴定中心进行鉴定。2020年12月23日，安徽天正司法鉴定中心出具皖天正司鉴[2020]法临鉴字第2329号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、六安二院的诊疗行为存在过错，其过错与被鉴定人苏定美损害后果存在次要因果关系，参与度建议为20%-40%。2、被鉴定人苏定美因肠瘘行“剖腹探查术+肠瘘修补术”，构成伤残等级十级。3、被鉴定人苏定美的误工期90日，护理期75日，营养期120日，苏定美用去鉴定费9430元。 另，2019年9月29日，六安二院在平安财险六安公司投保了医疗责任保险附加精神损害责任保险每次事故责任限额为30万元，累计赔偿限额200万元，精神损害赔偿限额6万元。对每次事故绝对免赔额人民币1000元或损失额的5%，以高者为准。法律费用每次赔偿限额为3万元，法律费用包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费。保险期限自0时起至24时止。 一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在过错，应当承担赔偿责任。医疗机构在保险公司投保了医疗责任保险，保险公司应当在保险范围内承担保险责任。原告损失：1、医疗费43207.17元+782.95元计43990.12元；2、住院伙食补助费66日×30元／日计1980元；3、营养费120日×30元／日计3600元；4、护理费75日×135.54元计10165.5元；5、伤残赔偿金20年×37540元／年×10%计75080元；6、精神抚慰金酌定4000元；7、交通费酌定1000元；8、鉴定费9430元；9、误工费128.54元/日×90日计11568.6元。依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条第一款、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条、第一千二百二十一条，《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条的规定，一审判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司应予本判决生效之日起十日内在医疗责任险的范围内赔偿原告苏定美医疗费等损失156814.22元×40%×95%计59589.40元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司应于本判决生效之日起十日内在医疗责任险的范围内赔偿原告苏定美精神抚慰金4000元；三、被告皖西卫生职业学院附属医院应予本判决生效之日起十日内赔偿原告苏定美医疗费等损失156814.22元×40%×5%计3136.28元；四、被告皖西卫生职业学院附属医院应予本判决生效之日起十日内返还原告苏定美医疗费21306.63元+3151.52元+4000元+782.95元-43990.12元×60%计2847.03元；五、驳回原告苏定美其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，减半收取1450元，由被告中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司负担805元，由原告苏定美负担645元。 二审中，双方当事人均未提供新证据。 二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，本案争议的焦点：苏定美是否应当返还六安二院垫付的医疗费14749.02元。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的;医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，六安二院在对苏定美治疗过程中存在过错，对苏定美所受损失应承担相应的赔偿责任。根据上述规定，医疗费用应先由六安二院按照确定的责任大小承担赔偿责任。本案计算医疗费损失的基数应为未扣减新农合及大病医疗保险报销前的数额，即实际发生的总医疗费用43990.12元（其中六安二院代为垫付43207.17元），六安二院应按责任比例40%承担医疗费损失17596.05元，对于该医疗费的损失费用，一审法院已判决由平安财险六安公司承担95%及六安二院承担5%的赔偿责任；苏定美个人应承担的医疗费为26394.07元，扣除新农合报销21306.63元、大病保险3151.52元、已付医疗费4782.95元，六安二院应返还苏定美医疗费2847.03元，因苏定美获得赔偿的医疗费17596.05元系六安二院垫付，故苏定美应当承担返还责任。上述两项费用比除后，苏定美应返还六安二院垫付的医疗费14749.02元。 综上所述，一审判决认定事实清楚，但对六安二院垫付的医疗费未一并判决错误，应予纠正。上诉人六安二院的上诉所持苏定美应当返还上诉人垫付的医疗费之理由，经查属实，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、维持安徽省六安市裕安区人民法院(2020)皖1503民初6513号民事判决第一、二、三、五项，即：一、被告中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司应予本判决生效之日起十日内在医疗责任险的范围内赔偿原告苏定美医疗费等损失156814.22元×40%×95%计59589.40元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司应于本判决生效之日起十日内在医疗责任险的范围内赔偿原告苏定美精神抚慰金4000元；三、被告皖西卫生职业学院附属医院应予本判决生效之日起十日内赔偿原告苏定美医疗费等损失156814.22元×40%×5%计3136.28元；五、驳回原告苏定美其他诉讼请求。 二、变更安徽省六安市裕安区人民法院(2020)皖1503民初6513号民事判决第四项为：苏定美于本判决送达之日起十日内返还皖西卫生职业学院附属医院垫付的医疗费14749.02元。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费169元，由被上诉人苏定美承担。 本判决为终审判决。 审判长  张德兵 审判员  王 军 审判员  孙如意 二〇二一年四月十三日 书记员  吕永永 附：相关法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； ……