新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）新29民终333号 上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏市解放中路10号。 负责人：关益刚，该公司总经理。 委托诉讼代理人：姜楠，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：候林丹，新疆天山律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)：李某1，女，2007年9月28日出生，汉族，学生，住新疆维吾尔自治区阿克苏市。 法定代理人：罗某，女，1983年8月7日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区阿克苏市(系李某1母亲)。 法定代理人：李某2，男，1980年7月27日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区阿克苏市（系李某1父亲）。 委托诉讼代理人：田海龙，新疆和远律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司(以下简称人寿公司)因与被上诉人李某1人身保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院（2020）新2901民初4995号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月24日立案后，依法组成合议庭于2021年3月1日对当事人进行了调查，充分询问和听取了双方当事人的意见后未开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿公司上诉请求：1.请求撤销新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院（2020）新2901民初4995号民事判决，并依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人2017年11月18日在阿克苏地区第一人民医院进行血清检查，显示“谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶”比值均高出参考区间几倍，“谷草谷丙”比值结果低于参考区间；其于2017年11月19日进行进一步超声波检查，报告显示“肝光点略增粗”。但2018年1月29日被上诉人李某1的母亲为其投保时，确故意隐瞒了被上诉人在投保三个月前就诊过，且存在数据异常的事实，未如实履行告知义务；二、上诉人于2020年1月17日通过电话和微信向被上诉人传送了《解除合同通知书》，与被上诉人解除了保险合同关系，被上诉人的法定代理人也认可收到，且被上诉人也停止缴纳了2020年的保险费用，明显也是认可双方之间的解除关系；三、如果被上诉人当时如实告知数据异常的情况，上诉人可能按规定提高保费，也可能会拒保，但因被上诉人的故意隐瞒，剥夺了上诉人的以上权利，且违反了《保险法》第十六条，因此上诉人在知道其存在未履行如实告知义务后的三十天内，依法与其解除了合同，有法律依据；四、李某1患“肝豆状核变性”疾病的特征不符合保险合同约定的理赔条件，被上诉人的病例明显缺少保险合同中所列的第一项、第三项和第四项特征，不符合合同约定的所列“五项全部满足”的条件。 李某1辩称，一审法院认定事实清楚，处理正确，请求驳回上诉，维持原判。一、投保人罗某在2019年11月中旬就向上诉人要求理赔，其实上诉人早就知道被上诉人发生保险事故，但没有在法定期间一个月的时间内下发盖有单位公章的《解除合同通知书》。因此从上诉人早就知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭；二、保险合同的告知内容均是由上诉人单方机打在保险合同上，并不是让投保人自己逐项勾选，且上诉人根本就不能证明询问过被上诉人保险合同中的询问问题；三、被上诉人购买保险是2018年1月29日，确诊时间是2019年9月30日，这早就超过了合同约定的180天；四、被上诉人被多家医院确诊的就是保险合同重疾险的肝豆状核变性，被上诉人的病情是符合保险合同的五项条件，只是医生的表述与保险合同的表述有细微差别。 李某1向一审法院起诉请求：判令人寿保险公司支付李某1保险金300,000元。 一审法院认定事实：2017年11月18日，李某1在阿克苏地区第一人民医院检验中心儿科门诊进行血清检查，显示“谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶”比值均高出参考区间，“谷草谷丙”比值结果低于参考区间。2017年11月19日，李某1的超声诊断报告，超声描述：肝光点略增粗。2018年１月29日，李某1的母亲罗某作为投保人在人寿公司申请为李某1投保，并在电子投保确认单上签字确认投保。人寿公司签发了合同编号为2018-652901-560-01500395-6、投保单号为1132651010266762的保险单。该保险单载明，合同成立日期为2018年1月31日，合同生效日期为2018年2月1日。该保险包括两个险种：1．“国寿少儿国寿福终身寿险（至尊版）”（主合同，主险保单号：2018-652901-560-01500395-6）；2．“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）（附加合同，附加险标识：2018-652901-318-30000173-8）”。1．“国寿少儿国寿福终身寿险（至尊版）（主合同）”，保险金额为300,000元，保险期限为终身，每年交纳的保险费2,880元，交纳至2038年1月31日。该险种是身故保险，仅在被保险人身故情况下，才涉及是否理赔的问题，非原告索赔险种，不作详细阐述。2．“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）（附加合同）”，保险金额为300,000元，保险期限为终身，每年交纳的保险费1,680元，交纳至2038年1月31日。该附加合同利益条款第五条重大疾病，第四十八项规定，肝豆状核变性（wilson病）：指由于铜代谢障碍所引起的一种疾病，其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，且须经专科医生明确诊断，并必须满足下列全部条件：1．临床表现同时包括进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和精神异常；2．角膜色素环（K-F环）；3．血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加；4．食管静脉曲张；5．腹水。”第八条保险责任，第一项规定，被保险人在保险合同生效之日起180后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。2019年7月20日，李某1经北京市儿童医院确认为“肝豆状核变性”。2019年9月30日，李某1被阿克苏地区第一人民医院入院诊断为“肝豆状核变性”，入院情况全身皮肤粘膜及巩膜可见重度黄染，双侧瞳孔等大等圆。出院诊断为“肝豆状核变性、肝硬化失代偿期（自发性腹膜炎、低蛋白血症）、亚急性肝衰竭”。出院遗嘱：转乌鲁木齐儿童医院儿童重症监护室。2019年9月30日，李某1在乌鲁木齐市第一人民医院儿童医院进行治疗，治疗期间，李某1病情为：神志清、精神欠佳，偶有胡言乱语，无扑翼样震颤，全身皮肤及巩膜轻度黄染，……腹部膨隆明显，……患儿腹胀明显……铜蓝蛋白：7（mg/L）下降明显。腹腔积液，肝硬化并门静脉增宽……但患儿腹水……。出院诊断为暴发性肝衰竭型肝豆状核变性、急性肝衰竭、肝硬化、腹膜炎、腹腔积液，低蛋白血症、凝血功能障碍、中度贫血等。2019年10月6日，李某1到安徽中医药大学神经病学研究所附属医院治疗，入院诊断为：肝豆状核变性（肝型Ⅳ级）、肝硬化（失代偿期）、慢性肝衰竭、腹水、低蛋白血症、中度贫血、肝性脑病（前驱期）。入院时情况：面色黝黑，精神稍差，……双下肢可见重度凹陷性水肿。住院情况：肝炎十项、免疫组合正常。角膜K-F环（＋），生活完全不能自理。 一审法院认为，李某1、人寿公司签订的国寿少儿国寿福终身寿险及附加险不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院对李某1、人寿公司之间的健康保险合同关系予以确认。本案的争议焦点为：人寿公司以投保人罗某未如实履行告知义务为由主张已解除了《保险合同》是否成立；李某1患“肝豆状核变性”疾病是否符合保险合同约定的五项理赔条件。 关于人寿公司以投保人罗某未如实履行告知义务为由主张已经解除涉案保险合同是否成立的问题。首先，案涉保险的投保方式为电子投保，从投保单的填写来看，投保人罗某仅在案涉保险合同的电子投保确认单上签字确认投保，人寿公司未能提交充分证据证明其就被保险人李某1的诊疗、检查经历向投保人罗某进行询问。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第二款规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。人寿公司虽提交证据证实李某1进行了体检，但未提供证据证明李某1经过医生诊断和治疗，检查、诊疗经历中所谓的“检查”和“体检异常”，较保险公司告知事项中列明的疾病种类和症状，有极强的概括性，人寿公司仅以李某1血清检验单中几项检查结果不在参考值区间，概括性定义为李某1健康检查异常，而主张投保人未履行如实告知义务从而要求解除保险合同，无疑加重了投保人的责任，理由不能成立。最后，“谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶”比值高出参考区间，“谷草谷丙”比值低于参考区间并不必然导致李某1申请理赔的“肝豆状核变性”疾病，二者之间不能同等对待。李某1患“肝豆状核变性”疾病是在投保的一年半之后，人寿公司没有证据证明投保人罗某在投保时知道李某1患有或者可能患有“肝豆状核变性”。人寿公司应继续履行双方签订的国寿少儿国寿福终身寿险及附加险合同。 关于李某1所患“肝豆状核变性”疾病是否符合保险合同约定的五项理赔条件的问题。李某1的三份住院病历中，乌鲁木齐儿童医院的出院证明中明确载明治疗经过李某1“精神欠佳，偶有胡言乱语，无扑翼样震颤，全身皮肤及巩膜轻度黄染，腹部膨隆明显，患儿腹胀明显，铜蓝蛋白：7（mg/L）下降明显。腹腔积液，肝硬化并门静脉增宽，患儿腹水”等症状。李某1在安徽中医药大学神经病学研究所附属医院的住院病历也明确载明角膜K-F环（＋）。上述症状已满足保险合同中对此种疾病赔付的条件。故对人寿公司认为李某1的病情未满足保险合同约定的五项理赔条件的抗辩意见，本院不予采纳。对李某1主张人寿公司按约定支付保险金300,000元的诉讼请求，一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司于本判决生效后十五日内支付李某1保险金300,000元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审认定的事实一致，本院经审理确认一审法院认定的事实。 本院认为，本案的争议焦点为：一、人寿公司以因投保人罗某未如实履行告知义务而已解除《保险合同》为由拒绝理赔保险金是否有法律依据；二、李某1患“肝豆状核变性”疾病是否符合保险合同约定的五项理赔条件。 一、人寿公司以因投保人罗某未如实履行告知义务而已解除《保险合同》为由拒绝理赔保险金是否有法律依据。本院认为，被保险人是否履行如实告知义务，需保险人先行向投保人明确告知哪些情况会影响保险人的承保及若不如实告知，保险人将不予理赔等情况，因投保人不具备专业保险知识，对哪种情况可能会出现拒保不具有判断力，而人寿公司作为专业保险机构，是投保书及保险合同条款的制定者，对保险公司能否承保情况完全知情，故人寿公司作为保险人首先应尽到投保前的明确告知义务，因保险人未履行明确告知义务，导致投保人投保后权益受损，投保人不应承担责任。本案中李某1在2017年11月18日在阿克苏地区第一人民医院进行检查，但人寿公司不能证明其工作人员在承保前对《电子投保书》中涉及的事项会影响是否承保向李某1明确告知过，也无证据证明人寿公司工作人员向李某1表示如果隐瞒《电子投保书》中的告知事项，人寿公司将可能拒绝承保，且人寿公司不能提供证据加以证明其向李某1明确告知过投保人存在哪些行为公司将拒绝承保。根据保险合同基本条款第四条的约定，只有在投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，保险人才有权解除合同。疾病的确诊应以医院的诊断为准，本案中李某1投保时没有确诊肝豆状核变性，而人寿公司并未提供医院的诊断证明书证明李某1曾确诊过肝豆状核变性，故罗某未告知人寿公司工作人员李某1在医院检查的情况，还不足以构成故意或者重大过失。人寿公司解除合同不符合法定或约定条件，故其单方通知解除合同行为对罗某不发生法律效力。人寿公司应按照保险合同的约定，承担赔偿责任。上诉人人寿公司此项上诉请求没有依据，本院不予支持。 二、关于李某1患“肝豆状核变性”疾病是否符合保险合同约定的五项理赔条件的问题。本院认为，本案中李某1与人寿公司签订的合同是典型的格式合同。格式条款又称为标准条款，是指当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”；另根据保监会制定的《健康保险管理办法》相关规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”李某1被乌鲁木齐儿童医院、安徽中医药大学神经病学研究所附属医院诊断为肝豆状核变性。根据李某1的病历记载，其尽管未出现食管静脉曲张等症状，但依据相关医疗常识，并非所有临床症状均会涵盖病症的所有典型症状。故上诉人人寿公司关于李某1的症状不符合保险合同约定的理赔条件的上诉请求没有依据，本院不予支持。 综上所述，人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5,800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 丁    占     国 审 判 员 古再丽努尔阿布都热西提 审 判 员 吐尼沙古  丽  托合提 二〇二一年四月二十一日 法官助理 阿 曼 古  力 牙 生 书 记 员 王    明     明