天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终2175号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司天津市分公司,住所地天津市南开区水上东路宁汇大厦**写字楼**301、302、303、305及**整层。负责人:赵荣宾，经理。委托诉讼代理人：石亚鑫，天津津瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：颜世军,男，1963年1月26日出生,汉族,住江苏省赣榆县。委托诉讼代理人:李苗，天津瑞雁律师事务所律师。委托诉讼代理人:高汝艳，天津瑞雁律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司天津市分公司（以下简称阳光财保公司）因与被上诉人颜世军人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2020）津8601民初1594号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人阳光财保公司的上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判阳光财保公司不承担赔偿责任；2．两审诉讼费由颜世军负担。事实和理由：第一，颜世军的疾病“颈部淋巴结继发恶性肿瘤”和“下咽恶性肿瘤”属于保险单中特别约定的甲状腺疾病，等待期为120天。第二，该等待期为保险条款的特别约定，不属于免责条款。被上诉人颜世军辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实与理由：第一，阳光财保公司认为颜世军的疾病为甲状腺疾病没有事实依据，在保险条款中亦未有约定。第二，阳光财保公司在拒赔告知书和一审审理期间均主张本案适用30天的等待期，在上诉中提出等待期为120天，属于自相矛盾。第三，等待期条款排除了阳光财保公司的主要义务，属于免责条款。颜世军向一审法院起诉请求：1.请求判令阳光财保公司赔偿颜世军医疗保险金共计42185.83元;2.本案诉讼费用由阳光财保公司承担。一审法院审理查明，2018年10月12日，颜世军在阳光财保公司投保了《爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）保险单》，保险期间自2018年10月13日0时起至2019年10月12日24时止。2019年12月18日，颜世军配偶汪务莉在阳光财保公司投保了《爱健康百万医疗险2019版电子保单(家庭版)》，被保险人为配偶颜世军。保险期间自2019年12月19日至2020年12月18日。包括主险个人医疗费用保险，该保险项下保险责任为一般医疗保险责任和重大疾病医疗保险责任，其中重大疾病医疗保险责任保额1000000元，免赔额0元，赔付比例100%。保险责任约定了重大疾病医疗保险责任：“1.重大疾病住院医疗费用：指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的治疗重大疾病住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、医生费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费。2.重大疾病特殊门诊医疗费用。3.重大疾病门诊手术医疗费用。4.重大疾病住院前后门急诊医疗费用。”特别约定第2条约定为：“等待期：本合同的等待期为30天，扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗等待期为120天。”特别约定第3条约定为：“免赔额：（1）本合同的年免赔额为1万元。如果被保险人罹患本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，则自确诊之日起，被保险人治疗重大疾病的相关医药费用年免赔额为0。”保险合同第九条责任免除载明：“在下列期间发生导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：......（七）被保险人在初次投保或非续保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；......”2020年2月11日，颜世军在连云港市第一人民医院甲乳外科住院，经诊断患有颈部淋巴结继发性恶性肿瘤。医院的入院记录载明：“患者1月余前发现颈左侧肿物，约指头大小，范围疼痛。患者在当地医院查血常规，提示白细胞高，查颈部彩超提示左侧颈部多枚低回声结节，建议进一步检查。.......2020-02-11我院行彩超检查。超声所见甲状腺双侧结节（BI-RADS3级）。左侧颈部多发低回声包块，考虑肿大淋巴结，建议进一步检查。......”。2020年2月24日，颜世军转入连云港市第一人民医院肿瘤科，住院期间颜世军个人共支付医药费42185.83元，其中含在江苏润天医药连锁药房有限公司连云港第一药店购买的化学药品制剂注射用的卡瑞利珠单抗一瓶，单价19800元。该药剂是治疗癌症方面的药品，有后期医院开具的处方予以证明。保险代理人到庭表示，投保时，投保人本人未在现场，是代理人通过自己的手机进行投保，投保人再将保险费微信转账给代理人。投保过程，无人脸识别，也无询问等相关程序。一审法院认为，双方当事人之间签订的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点是：涉案保险事故是否符合合同约定的等待期内出现的症状以及涉案的免责条款是否有效。首先，阳光财保公司仅从颜世军提交的住院病案中有：“患者1月余前发现颈左侧肿物......”的叙述来证明颜世军在合同约定的30日等待期内出现相关病症，但未提交其他证据予以证明颜世军在什么时候出现了和本次保险事故相关的病症，也未提交其他证据证明该记载的确切性，故对于阳光财保公司认为颜世军在等待期内出现相关症状不予理赔的抗辩意见不予采纳。其次，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应对免责条款尽到提示和明确说明的义务。涉案保险合同的保险代理人表示投保人在投保时并没有本人亲自参与投保过程，那么对于保险合同中的免责条款保险人在投保时未尽到提示和明确说明的义务，该免责条款不产生效力。最后，化学药品制剂注射用的卡瑞利珠单抗费用是在本次治疗中产生，有医生后期开具的处方证明该药品用于治疗相关癌症，属于保险责任约定的赔偿范围，故对于该笔费用一审法院予以支持。综上所述，对颜世军提出的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款的规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告颜世军保险金42185.83元。如果被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费427.5元，由被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。经审理查明，一审法院查明的事实无误，本院予以确认。另查明，阳光财保公司在理赔告知书和一审庭审中，均主张涉案保险事故的等待期为30天。涉案保险合同的保险条款第九条第二款第九项约定，“责任免除……因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：……（九）被保险人在初次投保或非续保的合同起保之日起120日内（含第120日）接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖器系统疾病的检查与治疗”。以上事实有颜世军在一审期间提交的理赔告知书、阳光财保公司提交的保险条款和一审庭审笔录为证。本院认为，根据双方当事人诉辩意见，本案的争议焦点为：一是涉案保险事故等待期是否为120天；二是保险事故等待期条款是否属于免责条款。关于争议焦点一，本院认为，首先，阳光财保公司提出颜世军所患“颈部淋巴结继发恶性肿瘤”和“下咽恶性肿瘤”属于甲状腺疾病，但未提供相应的诊断证明等证据，亦未说明保险条款依据。其次，阳光财保公司在颜世军申请理赔阶段和一审阶段均主张涉案保险事故的等待期为30天，未提出涉案保险事故等待期为120天的主张。综上，阳光财保公司提出的涉案保险事故等待期为120天的主张，没有事实依据，本院不予支持。关于争议焦点二，本院认为，首先，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，判断保险事故等待期条款是否属于免责条款，关键在于该条款是否免除或者减轻了保险人依据法律和合同应当承担的给付保险金的责任。其次，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”在本案中，双方当事人约定的保险期间为2019年12月19日至2020年12月18日，投保人亦缴纳了保险费。根据上述法律规定和合同约定，阳光财保公司应当对颜世军在2019年12月19日至2020年12月18日期间所患保险合同约定的疾病承担保险责任。在本案中，阳光财保公司通过保险事故等待期条款，免除了其在部分保险期间内的保险责任，该等待期条款应当认定为免责条款。此外，在阳光财保公司的提供的书面保险条款中，关于保险事故等待期的约定亦在“第九条责任免除”的条目之内。综上，保险事故等待期条款属于免责条款，阳光财保公司应当依法履行提示和说明义务。综上，阳光财保公司关于等待期为120天的主张没有事实依据，且未就该免责条款向投保人履行提示和说明义务，其上诉请求，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费855元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司天津市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  史会明审判员  张 炜审判员  杨燕丽二〇二一年四月二十一日法官助理蒋卫蔚书记员程倩附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；