辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终1509号上诉人（原审原告）：赵某某，男，1945年10月20日出生，汉族，住沈阳市皇姑区。法定代理人：郭某某（赵某某妻子），女，1949年7月15日出生，汉族，住沈阳市皇姑区。委托诉讼代理人：赵某（赵某某女儿），女，1977年11月21日出生，汉族，住沈阳市皇姑区。上诉人（原审被告）：沈阳市第四人民医院。法定代表人：张娟，该院院长。委托诉讼代理人：刘虹，女，1971年10月24出生，该院工作人员，住沈阳市皇姑区。委托诉讼代理人：朱丹，北京隆安（沈阳）律师事务所律师。原审被告：中国人民解放军北部战区总医院。法定代表人：陆辉，该院院长。委托诉讼代理人：周俭平，男，1974年9月29日出生，汉族，该院员工，住沈阳市沈河区。委托诉讼代理人：朱丹，北京隆安（沈阳）律师事务所律师。上诉人赵某某因与上诉人沈阳市第四人民医院、原审中国人民解放军北部战区总医院医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2018）辽0105民初8629号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。赵某某上诉请求：1.撤销沈阳市皇姑区人民法院(2018)辽0105民初8629号民事判决第一项、第二项、第四项、第六项，并改判被上诉人沈阳市第四人民医院赔偿上诉人赵某某医疗费47761.9元、鼻饲食品费用18109.25元、营养费29460元、护理费73127.4元、纸尿裤及尿垫费12597.54元、交通费1200元。2.判令本案一审、二审诉讼费用均由被上诉人沈阳市第四人民医院承担。事实和理由：原审判决存在多处认定事实错误、证据采信错误的情形，请二审法院予以纠正，依法改判。1.原审判决认定“上诉人治疗急性胆囊炎的医疗费不应计算”属于证据采信错误，认定事实错误。沈阳医学院《司法鉴定意见书》鉴定意见已经确定“沈阳市第四人民医院对赵某某的蛛网膜下腔出血、左侧枕叶硬脑膜下血肿存在未及时诊断、及时停止使用谷红、铝镁匹林片的医疗过错、与赵某某蛛网膜下腔出血后遗症有因果关系。”2019年6月10日，上诉人赵某某在沈阳医科大学附属第一医院的住院病案中记载的急性胆囊炎的诊断，也是因为被上诉人沈阳市第四人民医院的医疗过错引发的胃出血、××、尿血、发烧等一系列其他疾病，进而引发的急性胆囊炎，属于蛛网膜下腔出血后遗症所引发的病症。因此上诉人治疗急性胆囊炎所支出的医疗费13093.16元，原审判决未采信上述证据，属于证据采信错误。同时，上诉人购买的“达吉胶囊”也属于瘫痪卧床病人必须药品不属于营养品。故医疗费金额合计为159206.34元(122688.19元+13093.16元+23424.99元)与对方的医疗过错存在因果关系，被上诉人沈阳市第四人民医院应当予以赔偿159206.34的30%，即47761.9元。2.原审判决认定“被上诉人沈阳市第四人民医院赔偿上诉人营养费43200元的30%，即12960元”，属于事实认定错误，导致判决认定的营养费赔偿金额过低。(1)根据《人身损害赔偿解释》第二十四条规定，营养费应当根据受害人的伤情并参照医疗机构的意见确定。本案中，上诉人赵某某处于睁眼昏迷状态，四肢瘫，残疾程度为一级伤残。并且多次住院病案明确记载，上诉人赵某某存在偏瘫、蛛网膜下腔出血后遗症，其吞咽功能存在障碍，不能自主进食，需要低脂低盐饮食并且全流食。所以基于上诉人病情的严重程度，在治疗期间和康复期间加强营养是必要的，并且不可缺少。同时结合上诉人在庭审中提供的上诉人持续使用的营养液等票据以及中国医科大学附属第一医院出具的两份证明材料，能够确定上诉人确实需要加强营养并且一直持续使用营养液维持生命的事实。所以原审判决认定事实错误，上诉人在原审中所主张的营养费有充分的事实及法律依据，应当予以支持。(2)在本案中，沈阳医学院《司法鉴定意见书》已经明确营养期为232天从确诊之日2018年2月8日至2018年10月1日(中国医科大学附属盛京医院出院日)。在此期间，上诉人一直需要加强营养，故该期间的营养费的金额应当为23200元(232天×100元/天)。(3)根据上诉人的病情，结合医嘱，上诉人自2018年1月20日至2018年2月8日在被上诉人沈阳市第四人民医院住院治疗20天以及上诉人持续治疗以及康复期间为730天(从2018年10月1日暂计算至2020年9月30日)，共计750天，上诉人也一直需要加强营养，故该期间营养费的金额应当为75000元(750天100元天)。综上，上述营养费金额合计为98200元(23200元+75000元)，故被上诉人沈阳市第四人民医院应当赔偿上诉人的营养费为98200元的30%，即29460元。3.上诉人赵某某持续治疗和康复期间鼻饲食品所支出的费60364.18元，均是与本案有关的必要费用，被上诉人沈阳市第四人民医院应当进行赔偿。对于该部分费用，原审判决予以遗漏。本案中，中国医科大学附属第一医院医生施万英出具证明，上诉人赵某某在医大医院营养科购买鼻饲食品的事实。结合中国医科大学附属第一医院出具的两份证明材料及医嘱也能够确定上诉人确实需要外购鼻饲食品，维持生命。根据医生施万英出具证明，上诉人赵某某在医大医院营养科购买“匀浆”180袋、“全安素”30盒、“乳清蛋白粉”87盒，并证明“匀浆”每袋68元，“全安素”每罐298元，“乳清蛋白粉”每罐267元。上诉人购买上述鼻饲食品所支出的金额共计60364.18元，综上，上诉人赵某某购买上述特鼻饲食品合计支出金额共计60364.18元的30%，即18109.25元。4.原审判决认定“被上诉人沈阳市第四人民医院赔偿上诉人护理费121750.2元的30%，即36525.06元”，属于事实认定错误，导致支持的护理费赔偿金额过低，应当予以改判。沈阳医学院《司法鉴定意见书》已经明确护理期为评残前一日(即从上诉人在被上诉人处住院之日2018年1月20日开始计算至鉴定意见出具之日2020年8月24日，共计947天)，结合上诉人的住院病案及医嘱等，上诉人均需要一级护理，依照护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，护理费为128.7元天x947天x2人=243758元。故被上诉人沈阳市第四人民医院应当赔偿上诉人护理费为243758元的30%，即73127.4元。5.原审判决认定“纸尿裤、尿垫费用，因本院已经支持了护理费的请求，赵某某再行购买该物品不符合法律规定”，属于认定事实错误。纸尿裤及尿垫属于上诉人赵某某在康复和治疗期间的护理用品，而护理费属于请护工护理上诉人所支出的人工费或家属进行护理的误工费，属于两种不同性质的支出，因此不能将购买纸尿裤及尿垫所支出的费用与护理费相混同。本案中，上诉人一直处于睁眼昏迷状态，四肢瘫状态，残疾程度为一级伤残，并且需要完全护理依赖，每天均需要使用纸尿裤及尿垫。现上诉人主张的该部分费用期间为2018年1月20日起暂计算至2020年9月30日，共计981天，根据上诉人当庭提交的票据记载，每包纸尿裤的价格为41.25元，因此上诉人所使用的纸尿裤、尿垫费用为40466.25元(41.25元包x981天)。再加上上诉人另行提交的11张纸尿裤、尿垫费用票据记载的金额为1525.54元，共计41991.79元。故被上诉人沈阳市第四人民医院应当赔偿上诉人纸尿裤、尿垫费用为41991.79元的30%，即12597.54元，请二审法院予以支持。6.原审判决认定“被上诉人沈阳市第四人民医院赔偿上诉人交通费2000元的30%，即600元”，明显遗漏了相关票据，支持的赔偿金额不准确。原审判决未将上诉人提供的加油发票2000元计算在上诉人所花费的交通费范围内，属于事实认定错误，上述加油发票也属于上诉人的合理支出费用，人民法院应当予以支持。故被上诉人沈阳市第四人民医院应当赔偿上诉人交通费4000元(票据记载金额)的30%，即1200元。庭审中增加上诉意见：增加：在中国人民解放军北部战区总医院急诊室的我提交的票据是全的，但是一审没有全给判上，2018年2月8日至2月9日的票据大概7、8000元。一审判决第五页认定了急诊的事实，但是没有写这部分费用。一审判决第七页最后一行个人现金支付应该是13769元，一审认定数额错误。一审判决第八页在东北国际医院个人支付金额应该是2748元。一审庭审之后我又交了一部分医疗票据，有一部分支持了，有一部分没有支持，2020年9月8日在东北国际医院1782.13元，是个人支付的，一审没有支持。2020年9月10日在医大一院急诊发生的费用，这个票据是我在一审庭审后又提交的，一审法官说等我，但是等我提交票据后又退给我了，也没有判决这部分费用，个人支付28560.4元。关于急性胆囊炎的费用，因为鼻饲导致感染，胆囊炎也是因为鼻饲导致的全身感染的症状之一，胆囊炎的费用也应该支持。达吉胶囊是消化药，从胃出血时开始吃的，是医大一院医生开的。2019年6月10日到医大住院18天，之前6月5日先到急诊，急诊和住院的费用只支持了之一，我也不知道是哪个没支持，应该两个都支持。鼻饲管的费用也没有支持。不属于护理费，应该单独计算。评残后完全护理依赖我认为应该是判两个人的。沈阳市第四人民医院辩称，我方认为通过一审鉴定人出庭接受咨询的程序，沈阳医学院法医司法鉴定所出具的鉴定意见明显依据不足，赵某某主张的上诉请求都不应支持。沈阳市第四人民医院上诉请求：1.请求人民法院在查清案件事实的基础上，依法改判或发回原审人民法院重新审理;2.请求人民法院判令被上诉人承担上诉费。事实和理由：一、通过鉴定人出庭接受质询程序，沈阳医学院法医司法鉴定所出具的鉴定意见明显依据不足，不应予以采信，原审法院采信该鉴定意见并判令上诉人承担30％偿责任明显缺乏依据。(一)鉴定意见认定四院在整个诊疗过程中存在四方面不足，关于前三个方面，鉴定人在出庭过程中已经明确表示与患者的损害后果无关。(二)关于鉴定意见认定的第四个方面的不足，即未能及时发现、诊断和及时治疗“外伤性蛛网膜下腔出血、左侧枕叶硬脑膜下血肿”，根据鉴定人出质询过程，明确可以认定缺乏事实和医学根据，具体如下:鉴定人没有任何直接证据证明患者的外伤是在四院住院期间造成的。2018年1月20日患者在入四院时行头CT检查时并没有提示存在“硬脑膜下血肿、网膜下腔出血”。2018年1月25日患者离院回诊后，述昨日跌坐于地，无头痛头，查体无异常，生命体征平稳，因患者头部并无受伤，无头痛头，亦无神经定位体征，颅压升高表现，说明此时也并未发生“硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血”。2018年2月8日虑者从四院出院，到北部战区总医院就诊时复查头部CT诊断为“硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血”，鉴定人在庭审中明确表示此时CT上显示出的蛛网膜下腔出血发生时间最长不超过48小时，也可以说明与患者1月25日所述的发生联坐于地无关。由此可见，鉴定意见认定者在四院治疗期间就已经发生“硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血“显然没有任何依据。(三)即使四院的诊疗行为确实存在不足，患者目前的损害后果也并非是由于四院诊疗行为导致的。患者2018年2月8日从四院出院到北部战区总医院就诊时病历记载神志清楚，语官流畅，四肢肌力V级，说明患者在四院期间的治疗是有效的，病情已经得到极大缓解。但是患者在到北部战区总医院就诊后自行离院，至2月23日才又回到北部战区总医院住院，随后又经过多家医院治疗，最后鉴定为睁眼昏迷、四肢，构成一级伤残，说明患者目前病情加重构成一级残的损害后果完全是由于其自身廷误治疗导致的，与四院的诊疗行为之间无任何因果关系。综上所述，上诉人认为沈阳医学院的鉴定意见明显依据不足，不应予以采信。即使最终法院经审查认为可以采信，也应考虑鉴定意见中存在的上述问题，对四院所应承担的责任比例作出合理认定。原审法院完全以鉴代审，径直按照鉴定意见判令上诉人承担30％赔偿责任，显属认定事实不清。二、原审法院一次性判令支持四年的后续护理费，明显时间过长。本案患者已年满75周岁，自身基础疾病较多，目前处于常年卧床状态，根据其年龄和身体状况，对于后续所需护理的年限目前无法确定，应当待实际发生后另诉，原审法院一次性判令支持四年的后续护理费明显过长。三、原审法院没有考虑上诉人的医疗过错程度以及与患者损害后果之间的因果关系大小，径直判令上诉人承担三万元的精神抚慰金，明显过高。综上，请求二审人民法院保护上诉人的合法权益，在查清案件事实的础上，依法予以改判或发回重审。赵某某辩称，沈阳市第四人民医院不承认鉴定结论是错误的。赵某某在四院住院躺了20天没有给做CT诊断错误，四年的护理期不长，精神抚慰金也不高。中国人民解放军北部战区总医院对赵某某和沈阳市第四人民医院的上诉请求辩称，对一审判决没有意见，同意一审判决。赵某某向一审法院的诉讼请求为：判令沈阳市第四人民医院赔偿赵某某医疗费278204.23元、急救费2894.5元、营养费98100元、护理费243758元、护理依赖费469700元、住院伙食补助费29900元、纸尿裤、尿垫费用40466.25元、残疾赔偿金190920元、残疾辅助器具费10389.7元、精神抚慰金100000元、鉴定费10980元、交通费10000元、复印费158.5元，合计1787480.37元，鉴于鉴定报告40%比例，总额为714992元；判令中国人民解放军北部战区总医院承担连带责任，本案诉讼费用由沈阳市第四人民医院、中国人民解放军北部战区总医院承担。一审法院认定事实：2018年1月20日，赵某某到沈阳市第四人民医院住院治疗，诊断为:“多发性脑梗死、高胆固醇血症、蛋白尿、高血压3级、冠心病等”赵某某住院19天，住院期间二级护理。赵某某共计支出住院医疗费18024.4元，赵某某个人账户和现金支付1741.6元。2018年2月8日，赵某某从沈阳市第四人民医院转院至中国人民解放军北部战区总医院，急诊病历记载：“××、冠心病、硬膜下血肿等”，赵某某回家休养。2018年2月23日，赵某某入住沈阳军区总医院，诊断为：“继发性癫痫，外伤性蛛网膜下腔出血、左侧枕叶硬膜下血肿、陈旧性脑梗塞”，赵某某住院治疗5天，住院期间二级护理、普食。赵某某支出住院治疗费5870.83元，其中个人支付1674.88元。2018年3月16日，赵某某到辽宁中医药大学附属医院住院治疗，诊断为：“脑血管病恢复期、继发性癫痫”，赵某某住院12天，住院期间二级护理、低脂低盐饮食。赵某某住院支付费用7228.25元，个人账户和现金支付1149.58元。2018年3月28日，赵某某到辽宁中医药大学附属医院住院治疗，诊断为：“脑血管病恢复期、癫痫、高血压3级很高危、高血脂症等”，赵某某住院16天，住院期间二级护理、低脂低盐饮食。赵某某住院支付费用4588.73元，个人账户和现金支付4588.73元。2018年5月9日，赵某某到辽宁中医药大学附属医院住院治疗，诊断为：“脑血管病恢复期、癫痫、高血压3级很高危、高血脂症、脑萎缩等”，赵某某住院15天，住院期间二级护理14天、低脂低盐饮食。赵某某住院支付费用7375.24元，个人账户和现金支付2182.53元。2018年5月24日，赵某某继续在辽宁中医药大学附属医院住院治疗，诊断为：“脑血管病恢复期、癫痫、高血压3级很高危、高血脂症等”，赵某某住院15天，住院期间二级护理14天、低脂低盐饮食。赵某某住院支付费用5884.22元，个人账户和现金支付5884.22元。2018年6月11日，赵某某到辽宁中医药大学附属医院住院治疗，诊断为：“脑血管病恢复期、癫痫、高血压3级很高危、高血脂症等”，赵某某住院15天，住院期间二级护理14天、低脂低盐饮食。赵某某住院支付费用9618.43元，个人账户和现金支付3390.24元。2018年7月19日，赵某某到辽宁中医药大学附属医院住院治疗，诊断为：“××、脑血管病恢复期、癫痫、高血压3级很高危等”，赵某某住院13天，住院期间二级护理12天、低脂低盐饮食。赵某某住院支付费用8921.04元，个人账户和现金支付2939.39元。2018年8月2日，赵某某到辽宁中医药大学附属第二医院住院治疗，诊断为：“蛛网膜下腔出血后遗症、癫痫、脑萎缩、低钠血症等”，赵某某住院14天，住院期间二级护理、低脂低盐饮食。赵某某住院支付费用8502.05元，个人账户和现金支付1396.51元。2018年8月16日，赵某某到辽宁中医药大学附属医院住院治疗，诊断为：“脑积水、脑梗塞、癫痫、肾功能不全等”，赵某某住院15天，住院期间二级护理、半流食14天，全流食1天。赵某某住院支付费用15334.28元，个人账户和现金支付4695.9元。2018年8月31日，赵某某到辽宁中医嘉和医院住院治疗，诊断为：“蛛网膜下腔出血后遗症、癫痫、脑梗死后遗症、脑萎缩、脑积水、高血压3级等”，赵某某住院14天，住院期间二级护理、低脂低盐饮食、全流食。赵某某住院支付费用2167.36元，个人账户和现金支付2167.36元。2018年9月17日，赵某某到中国医科大学附属盛京医院住院治疗，诊断为：“偏瘫、蛛网膜下腔出血后遗症、吞咽障碍”，赵某某住院16天，住院期间二级护理、低脂低盐饮食。赵某某住院支付费用4588.73元，个人账户和现金支付4588.73元。2019年3月8日，赵某某到辽宁中医药大学附属医院就诊，诊断为：“上消化道出血、癫痫、脑积水、蛛网膜下腔出血、脑萎缩、脑梗塞”，赵某某住院18天，住院期间一级护理二天，二级护理15天，全流食。赵某某住院支出17317.59元，个人支付3140.34元。2019年4月19日，赵某某到辽宁中医药大学附属医院就诊，诊断为：“上消化道出血、××、低钠血症、癫痫、脑积水、蛛网膜下腔出血、脑梗塞等”，赵某某住院47天，住院期间一级护理，禁食水、鼻饲饮食。赵某某住院支出106905.7元，个人账户和现金支付8175.1元。2019年6月5日至10日，赵某某在中国医科大学附属第一医院门诊住院治疗，并于2020年9月21日换取门诊收费票据，票据总额为25317.54元，个人现金支付13671.9元。2019年6月10日，赵某某到中国医科大学附属第一医院住院治疗，门诊诊断为急性胆囊炎，出院诊断为：“败血症、感染性心内膜炎不除外、泌尿系感染、急性胆囊炎、陈旧性脑梗死等”，赵某某住院18天，住院期间一级护理二天，二级护理16天，鼻饲饮食。赵某某住院支出医疗费46293.88元，个人支付金额为13093.16元。2019年8月8日，赵某某到中一东北国际医院有限公司治疗，诊断为：“吸入性××、冠状动脉粥样硬化性心脏病、低钠血症、贫血”，赵某某住院8天，住院期间一级护理四天、二级护理四天，流食、鼻饲饮食。赵某某住院支出医疗费9395.21元，个人支付金额为2478.3元。2019年10月20日，赵某某到中一东北国际医院有限公司治疗，诊断为：“泌尿系感染、冠心病、脑出血后遗症等”，赵某某住院9天，住院期间一级护理五天、二级护理四天，鼻饲饮食。赵某某住院支出医疗费14307.69元，个人支付金额为6521.98元。2019年12月23日，赵某某到中一东北国际医院有限公司治疗，诊断为：“泌尿系感染、冠心病、缺血性心肌病、脑出血后遗症”，赵某某住院17天，住院期间一级护理7天、二级护理10天，鼻饲饮食。赵某某住院支出医疗费25978.85元，个人支付金额为6367.44元。2020年1月9日，赵某某到中国医科大学附属第一医院住院治疗，门诊诊断为泌尿系感染，出院诊断为：“复杂性尿路感染、化脓性脊柱炎、肝功能异常、癫痫、蛛网膜下腔出血后遗症等”，赵某某住院25天，住院期间二级护理，鼻饲饮食。赵某某住院支出医疗费59415.53元，个人账户和现金支付金额为16172.08元。赵某某在2018年1月至2020年9月的门诊治疗费收据共计16143.58元。赵某某在住院及转院期间共发生急救车费用3014.5元。赵某某复印病历支出173.5元。赵某某购买护理辅助器具支出8507.25元。赵某某外购药支出13617.8元。赵某某外购营养品票据支出金额16082.83元。中国医科大学附属第一医院医生施万英出具证明，赵某某在医大医院营养科购买“匀浆”180袋、“全安素”30盒、“乳清蛋白粉”87盒，并证明“匀浆”每袋68元，“全安素”每罐298元，“乳清蛋白粉”每罐267元。一审法院受理案件后，根据当事人的申请，先后委托北京法源司法科学证据鉴定中心和司法鉴定科学研究院进行鉴定，均被退鉴。后一审法院委托沈阳医学院司法鉴定所对医方是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定。后补充鉴定赵某某的伤残等级、护理依赖、护理期、营养期。2020年8月24日，该鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：“沈阳市第四人民医院对赵某某的‘外伤性蛛网膜下腔出血、左侧枕叶硬脑膜下血肿’存在未及时诊断、及时停止使用谷红、铝镁匹林片的医疗过错，与赵某某‘蛛网膜下腔出血后遗症’有因果关系，参与度为次要责任；伤残程度为一级；需要完全护理依赖；护理期为评残前一日，营养期为232日”。赵某某支出鉴定费10980元。一审法院认为，公民的合法权益受法律保护。赵某某在沈阳市第四人民医院就医，经过鉴定机构鉴定，出具的鉴定意见为“沈阳市第四人民医院对赵某某的‘外伤性蛛网膜下腔出血、左侧枕叶硬脑膜下血肿’存在未及时诊断、及时停止使用谷红、铝镁匹林片的医疗过错，与赵某某‘蛛网膜下腔出血后遗症’有因果关系，参与度为次要责任。”说明患者赵某某在诊疗活动中收到了损害，医疗机构有过错的，应承担赔偿责任。但沈阳市第四人民医院提出鉴定机构的鉴定意见存在问题，没有明确外伤性网膜下腔出血、左侧枕叶硬脑膜下血肿的形成的具体原因等，鉴定机构不能给与明确的答复。结合赵某某现损害后果有自身疾病原因和鉴定参与度为次要责任的意见，一审法院确定沈阳市第四人民医院的赔偿责任比例为30%。赵某某请求中国人民解放军北部战区总医院承担连带责任，因鉴定机构没有明确被告具有过错，不符合承担责任的基础条件，故对该请求一审法院不予支持。赵某某在法庭辩论终结后，提出变更诉讼请求，不符合诉讼法的规定，一审法院按赵某某庭审时的诉讼请求予以审理。关于医疗费的问题，赵某某门诊和住院治疗所支出的费用，有部分已经通过医保进行了报销，赵某某请求被告赔偿医保报销的部分医疗费，因我国民法为填补被害人损失为原则，不能在受损害后而额外得利，在赵某某的医疗费已经进行了医保报销的情况下，被告暂不应承担医保报销部分的费用。赵某某门诊和住院治疗自行支付的费用，应作为计算赔偿医疗费的数额。沈阳市第四人民医院提出，赵某某在住院治疗过程中有治疗急性胆囊炎的医疗费，因沈阳市第四人民医院的诊疗行为只与赵某某‘蛛网膜下腔出血后遗症’有因果关系，赵某某治疗急性胆囊炎的医疗费不应计算，被告的抗辩一审法院予以支持。沈阳市第四人民医院提出的赵某某治疗××、上消化道出血、尿路感染所支出的费用与本案无关的抗辩，因赵某某的鉴定意见为一级伤残，需要卧床和鼻饲，××和上消化道出血、尿路感染均与卧床和鼻饲有一定的医学上的关系，故沈阳市第四人民医院的该抗辩一审法院不予支持。赵某某主张关于的医疗费，包括医疗费、外购药的费用，赵某某提供了相应的医院医疗票据与其提交的门诊病历、住院病历相吻合，属合理费用，一审法院应予以支持。被告抗辩赵某某外购药无医嘱，且大部分为用于消化类疾病不予赔偿，因一审法院已经论述了应当作为赔偿数额的理由，在此不再赘述，被告的抗辩一审法院不予支持。关于赵某某主张的住院伙食补助费，应以国家机关工作人员出差补助每天100元为标准，结合赵某某住院天数317天计算，应为31700元。关于赵某某主张的营养费98100元，赵某某经鉴定营养期为232天，一审法院对此予以支持，每天按100元予以计算。赵某某评定伤残后的营养费，一审法院予以酌定20000元。关于护理费的请求，赵某某经鉴定机构鉴定其护理期为评定伤残前一日，赵某某没有提供相应的护理合同、护理费发票等证据，赵某某提出的按社会评价工资标准予以计算没有法律依据，一审法院不予支持。故一审法院按居民服务业的标准，按一人标准予以计算。评定伤残后的护理依赖费用，根据司法解释的规定，受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。根据鉴定意见，赵某某为完全护理依赖，护理期限应计算至受害人回复生活自理能力时止，由于赵某某为一级伤残，受害人因残疾不能回复生活自理能力，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，最长不超过二十年。本案赵某某已经74周岁，且为完全护理依赖的一级伤残，身体健康状况不佳，一审法院综合考虑年龄和健康状况先行确定护理期限为四年。超过确定的护理期限，赔偿权利人仍可向法院起诉请求继续给付护理费。关于赵某某主张残疾赔偿金190920元，评定伤残时赵某某年满74周岁。根据法律规定，残疾赔偿金在2020年1月1日之后起诉到法院的案件应适用统一的标准31820元/年计算，以6年为期限，结合其一级伤残，参考伤残系数100%，应为190920元。关于赵某某主张的精神损害抚慰金，赵某某因本次医疗行为致一级伤残，其请求符合法律规定，一审法院予以支持。一审法院酌定精神损害抚慰金为30000元。关于赵某某主张的鉴定费10980元，该鉴定费用属于确定本次被告的诊疗行为与赵某某的损害后果有无因果关系所支出，属合理必要的费用，该费用应由被告承担。关于辅助器具费（含尿垫等）的请求，赵某某购买辅助器具费支出的费用，系因护理所需要，赵某某提供了相关的票据的部分，一审法院予以支持。纸尿裤、尿垫费用，因一审法院已经支出了护理费的请求，赵某某再行购买该物品不符合法律规定，一审法院不予支持。关于复印费的请求，该费用系因诉讼发生，沈阳市第四人民医院应予赔偿。关于急救车费和交通费的请求，因一审法院支持了赵某某的评定伤残之前的全部护理人员费用，故在护理期间内原则不应存在支付交通费的事实。但考虑其具体情况，一审法院酌定交通费用2000元。赵某某就医转院所支付的急救车费用，按赵某某提供的票据予以确定。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国合同法》第一百二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某医疗费（门诊、住院、外购药物）122688.19元的30%，即36806.46元；二、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某营养费43200元的30%，即12960元；三、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某急救费3014.5元的30%，即904.35元；四、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某交通费2000元的30%，即600元；五、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某住院伙食补助费31700元的30%,即9510元；六、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某护理费121750.2元的30%，即36525.06元；七、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某评残后护理依赖费用187880元的30%，即56364元；八、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某辅助器具费8507.25元的30%，即2552.18元；九、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某残疾赔偿金190920元的30%，即57276元；十、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某复印费173.5元的30%，即52.05元；十一、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某鉴定费10980元；十二、沈阳市第四人民医院赔偿赵某某精神损害抚慰金30000元；上述款项于本判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。十三、驳回赵某某的其他诉讼请求。案件受理费4074元，由沈阳市第四人民医院承担1223元，赵某某承担2851元。二审中，赵某某提交医疗费票据，要求法院予以支持。沈阳市第四人民医院认为超出了一审诉讼请求，不予质证。本院二审依法确认一审法院查明的事实。但一审对2020年9月21日中国医科大学附属第一医院门诊收费票据中的个人现金支付数额认定为13671.9元有误，应为13761.9元。一审对2019年8月8日中一东北国际医院有限公司治疗费用认定个人支付金额2478.3元有误，应为2748.3元。本院认为，本案二审争议焦点为沈阳市第四人民医院是否存在医疗过错及应承担的责任比例，赵某某上诉主张的各项费用是否应当予以支持。关于医疗过错和责任比例问题，一审法院依法委托鉴定机构进行鉴定，针对沈阳市第四人民医院提出的异议，鉴定人员到庭接受了质询，充分说明了鉴定依据。沈阳市第四人民医院未能提供充分证据推翻鉴定结论，一审据以认定该院承担的责任比例，并无不当。关于沈阳市第四人民医院主张精神抚慰金过高的问题，一审考虑到赵某某的伤残情况，综合案情酌定精神抚慰金，无明显不当，本院予以维持。关于后续护理费，一审酌情先行确定四年的护理期限，并无不当，沈阳市第四人民医院主张期限过长，没有事实和法律依据，本院不予支持。关于赵某某主张的各项费用，2018年1月至2020年9月门诊费用和急救费用，一审均已经核算在内，并无不当。但2020年9月21日中国医科大学附属第一医院和2019年8月8日中一东北国际医院有限公司个人支付金额有误，差额360元，本院予以认定，沈阳市第四人民医院应按比例再承担360×30%=108元。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，之后再发生的费用和提交的证据，超过举证期限，一审未予审理认定，并无不当。赵某某发病时距到沈阳市第四人民医院治疗时已间隔一年五个月，没有充分证据证明其患急性胆囊炎与沈阳市第四人民医院治疗脑血管疾病的行为之间存在因果关系，故一审法院未支持赵某某治疗急性胆囊炎的相关费用，并无不当。“达吉胶囊”用于食欲缺乏、消化不良，主治胆囊除去患者的消化不良等症，故亦不能证明与沈阳市第四人民医院诊疗行为有关，本院亦不予支持。关于营养费，赵某某经鉴定营养期为232天，一审法院已对此予以支持，并酌情确定了评残后的营养费20000元，已经充分考虑了赵某某的病情和营养所需，并无不当。关于鼻饲食品费用、鼻饲管费用，与住院伙食补助费、营养费性质相同，赵某某不能重复主张。关于纸尿裤、尿垫费用，考虑赵某某一级伤残及完全护理依赖的情况，确需配置纸尿裤、尿垫等生活类辅助器具，该费用不同于根据护理人员的收入状况、护理人数、护理期限所确定的护理费，应根据其所需情况予以支持。纸尿裤、尿垫费用，按照每日4个纸尿裤、2个尿垫，均价4元左右计算，每日费用24元。自2018年1月20日计至一审辩论终结之日2020年9月17日共971天，沈阳市第四人民医院应按责任比例承担24×971×30%=6991.2元，计入辅助器具费判项内。关于交通费，一审法院已经支持了赵某某本人因就医转院所发生的急救车费用，其主张的交通费实为家属往来医院发生的交通费，一审在支持护理费的基础上，酌情认定了交通费2000元，已经充分保护了赵某某的权利，赵某某要求支持更多交通费，依据不足，本院不予支持。关于评残后的护理依赖费用，护理依赖患者的护理期限均较长，考虑公平的原则，一般情况下，一名护理人员能够满足患者的后续生活。在没有专业鉴定机构的意见和充分证据证明的情况下，一审法院按照护理人员为一人的标准确定评残后护理费用，并无不当。第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理,故对当事人没有提出请求的部分，不再审理。综上，上诉人赵某某的部分上诉请求成立，上诉人沈阳市第四人民医院的上诉请求不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持沈阳市皇姑区人民法院（2018）辽0105民初8629号民事判决第二项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项、第九项、第十项、第十一项、第十二项；二、撤销沈阳市皇姑区人民法院（2018）辽0105民初8629号民事判决第十三项；三、变更沈阳市皇姑区人民法院（2018）辽0105民初8629号民事判决第一项为：沈阳市第四人民医院赔偿赵某某医疗费（门诊、住院、外购药物）36914.46元；四、变更沈阳市皇姑区人民法院（2018）辽0105民初8629号民事判决第八项为：沈阳市第四人民医院赔偿赵某某辅助器具费9543.38元；上述款项于本判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。五、驳回当事人其他诉讼请求。一审案件受理费4074元，二审案件受理费4542.92元，合计8616.92元，由沈阳市第四人民医院承担5497元，赵某某承担3119.92元。本判决为终审判决。审判长 高 悦审判员 郭 净审判员 冯立波二〇二一年四月十四日法官助理韩雪书记员王星丹本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。