河南省汝阳县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫0326民初266号原告：李妞，女，汉族，1979年7月29日生，住汝阳县。委托诉讼代理人：张跃铧，洛阳市汝阳县公正法律服务所法律工作者，特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，地址：郑州市花园路**。统一社会信用代码：91410000869975138L。负责人：朱海涛，职务：总经理。委托诉讼代理人：段明跃，中国人寿保险股份有限公司汝阳支公司工作人员，特别授权。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师，特别授权。原告李妞与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2021年3月4日公开开庭进行了审理。原告李妞及委托诉讼代理人张跃铧，被告中国人寿河南分公司委托诉讼代理人段明跃、王秋霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李妞向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告赔偿款70万元，意外伤害住院定额25天2500元，意外伤害费用补偿医疗费2337.62元，合计704837.62元；诉讼费由被告负担。事实与理由：2017年3月16日原告李妞的丈夫王海军与被告中国人寿河南分公司签订了保单号为1132411005654029险种名称为国寿如意随行两全保险，保单号2017-410300-522-01528029-6国寿附加如意随行意外伤害住院定额，附加险标识2017-410300-778-30018676-3，购买国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保单号2017-410300-681-01528030-4，生效日期2017年3月17日，保险期限30年。王海军生前按时交费，2020年7月24日13时王海军驾驶豫Ｃ×××**号小型客车沿王坪乡王坪村西沟的乡村道路行驶至河西路段时发生交通事故，事故发生后王海军在汝阳县卫生院住院治疗，被诊断为肋骨骨折、肺挫伤，后于2020年8月19日早上死亡。根据国寿如意随行两全保险利益条款第五条第三款，“自驾车意外伤害身故”给付意外保险金，再按本合同基本保险金额的13倍给付自驾车意外伤害身故保险金。根据国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款第五条约定，每天100元，应该赔付2500元。根据国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款第四条约定，应该赔付医疗费用2337.62元。原告李妞的丈夫王海军自己驾驶车辆发生交通事故造成王海军死亡，事故发生在保险期间内，被告应该给予理赔。被告中国人寿河南分公司辩称：本案投保属实，但原告的诉讼请求没有事实和法律依据，对于被保险人是否发生交通事故，原告没有向我公司出具任何发生交通事故的证据，没有交警部门出具的交通事故认定书，而且根据原告提供的病历显示，被保险人在住院后已经治愈的情况下出院，被保险人死亡是出院后9天左右，因此不能证明被保险人是因交通事故造成的死亡，因此我公司不应当支付保险金，请法庭查明事实，依法驳回原告诉讼请求。经审理查明：2017年3月16日原告李妞的丈夫王海军以自己为投保人、被保险人，在被告中国人寿河南分公司投保：主险保单号2017-410300-522-01528029-6“国寿如意随行两全保险”，保险金额5万元，保险期间30年；附加险标识2017-410300-778-30018676-3“国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险”，保险金额5万元，保险期间30年；主险保单号2017-410300-681-01528030-4“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”，保险金额1万元，保险期间1年，合同生效日期为2017年3月17日，每年保费合计1368.5元，受益人为原告李妞。王海军按约定交纳了各期保费。《国寿如意随行两全保险利益条款》第五条保险责任，二、意外伤害身故或身体高度残疾保险金，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金后，本公司按本合同基本保险金额的2倍扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。三、自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金，被保险人以驾驶员身份驾驶或乘客身份乘坐私家车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致年满七十周岁的年生效对应日前身故或高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或高度残疾保险金、上述第二款的约定给付意外伤害身故或高度残疾保险金后，再按本合同基本保险金额的13倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金。《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条保险责任，在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金。《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自该意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的门急诊和住院医疗费用，本公司按如下规定给付医疗保险金：一、门急诊费用…，二、住院医疗费用…。2020年7月24日13时许，王海军驾驶豫Ｃ×××**号小型客车沿王坪乡王坪村西沟的乡村道路行驶至河西路段时与对向行驶的蒙Ｄ×××**号车相撞，发生致使王海军受伤、两车损坏的交通事故。事故发生当天王海军到汝阳县中医院作CT检查，结论：1双肺间质性改变…2两肺局限性肺气肿…3扫及肝内钙化…4所示右侧肋骨局限性骨折。次日王海军到汝阳县卫生院住院治疗，至2020年8月10日王海军要求出院，出院诊断为肋骨骨折、肺挫伤，出院医嘱：1.院外继续药物治疗2.保持轻体力劳动3.嘱其15天后来院复诊。王海军共支付医疗费用2337.62元。2020年8月19日晨5时王海军妻子李妞通知王坪乡卫生院医生到家中，发现王海军已死亡。原告提供有《交通事故接警登记表》，证明交通事故发生后有人打电话向交警大队报警；交警大队派人到现场拍摄照片8张，能清晰看出王海军驾驶的豫Ｃ×××**号车与蒙Ｄ×××**号车相撞后的状况；交警大队也曾向王坪乡卫生院发出书面通知索要王海军伤情诊断证明。因王海军出院后未及时到交警大队办理相关手续，交警部门未对该次事故作出事故认定。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，原告丈夫王海军与被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合同应为有效，双方应依合同约定履行自己的义务。原告按约定交纳保费，被告应按合同约定履行保险赔付义务。本案争议的是王海军死亡是否符合《国寿如意随行两全保险利益条款》第五条第三款约定的“自驾车意外伤害身故”。该次事故虽然没有交警部门出具的事故认定书，但原告提供的《交通事故接警登记表》、8张事故现场照片、王海军住院病历、诊断证明、出院证、死亡证明、注销户口证明等证据，能证明2020年7月24日王海军驾驶豫Ｃ×××**号小型客车发生交通事故，因事故受伤在汝阳县卫生院住院16天的事实。王海军于2020年8月10日主动要求出院，医嘱继续药物治疗、定期复查，说明王海军并非痊愈出院，2020年8月19日晨经王坪乡卫生院医生检查证实王海军在家中死亡。能够认定王海军符合保险合同约定的自驾车意外伤害身故情形，但不能排除王海军的死亡与其过早出院、未能得到持续有效治疗存在一定关联。根据《国寿如意随行两全保险利益条款》第五条第二款、第三款，意外伤害身故保险金、自驾车意外伤害身故保险金分别按基本保险金额的2倍、13倍计算保险金。考虑到王海军身故系综合因素造成，本院酌定被告中国人寿河南分公司按上述保险金总额75万元×80%即60万元支付保险金。原告主张被告支付意外伤害住院定额25天即2500元，意外伤害费用补偿医疗费2337.62元，符合《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条、《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》第四条约定，应予支持。原告李妞系保险合同约定的受益人，上述款项应支付给原告。本案系民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷，应适用当时的法律和司法解释的规定。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第四十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李妞保险金604837.62元；驳回原告李妞的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5424.18元，由原告李妞负担770元，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担4654.18元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。审判员  吴文波二〇二一年四月六日书记员  梁汝笑