安徽省六安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖15民终429号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司，住所地安徽省六安市梅山南路御景龙湖山庄705层、14层1403、1405室，统一社会信用代码91341500746783427。 负责人：施袁，该公司经理。 委托诉讼代理人：张申俞，安徽元贞律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：夏先霞，女，1972年9月6日出生，汉族，住安徽省六安市裕安区。 委托诉讼代理人：杨宏金，安徽知勤律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称平安人寿六安支公司）因与被上诉人夏先霞人身保险合同纠纷一案，不服安徽省六安市裕安区人民法院（2020）皖1503民初6598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿六安支公司上诉请求：1．撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2．本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人在起诉状以及庭审中均认可保险合同解除，在保险合同己经解除的情形下，要求上诉人承担保险责任没有事实和法律依据。二、一审法院认定被上诉人因病确诊为“重症系统性红斑狼疮”符合案涉保险合同约定的“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”，既违反案件的基本事实和保险合同的约定，也违反了保险法的规定。（一）被上诉人于2020年6月15日到六安市中医院住院治疗，入院诊断为重症系统性红斑狼疮。2020年7月9日出院，出院诊断为重症系统性红斑狼疮。（二）一审庭审时，被上诉人要求上诉人承担保险责任的依据，是案涉保险合同中平安附加安鑫保提前给付重大疾病险条款（以下简称重疾条款）第7条重大疾病释义第21项“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”。根据该项约定，系统性红斑狼疮并发肾功能损害是指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量治病性自身抗体和免疫复物，造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足条款所约定的条件。（三）被上诉人所提交的医院诊断为“重症系统性红斑狼疮”，首先从文意上并非保险合同约定“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”；同时该住院病历中记载的内容也无法同时满足重疾条款必须同时满足的指标条件。一审判决超越保险合同约定的范围，要求保险人承担超过合同约定支付保险金责任。三、一审法院认为“上诉人以被上诉人未履行如实告知义务解除合同并拒赔，理由不足”是对本案基本事实的认定错误。首先，2018年9月26日，投保人李广付以及被保险人夏先霞在电子投保书中的健康告知事项中否认被保险人在过去三年内曾有医学检查（包括健康体检）结果异常；否认被保险人过去五年内曾住院检查或治疗；否认被保险人患有或过去患有疾病或者手术史。其次，一审法院只是选择性的认定“询问事项08中的F项、G项”明显是对上诉人询问事项的断章取义以及以偏概全。投保人在询问告知事项还有01至07以及09至18项，不仅仅只有08项。一审法院在选择性的认定事项，不是站在公平角度来看待整个保险行业的询问事项，是有失公平和公正的原则。最后，2015年9月28日10月5日，被上诉人到六安市人民医院住院治疗，诊断为缺铁性贫血、白细胞减少症等。入院记录现病史记载，原告有贫血史多年。至少可以说明，被保险人在过去的三年或过去的五年内曾有医学检查、曾住院或者治疗的事实。对于住院治疗的事实，无论投保人出于什么原因均未告知上诉人，都足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。综上，请二审法院撤销一原审判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求。 夏先霞答辩称，一、案涉的保险合同虽在一审认定为“合同终止”，但保险责任并不能因此免除，因平安附加险条款明确“给付重大疾病保险金后，本附加合同终止”，且终止的原因系被上诉人在向上诉人要求理赔未果的情况下对2020年9月27日后的保费未缴纳导致的合同终止，但被上诉人诊断的结论系2020年6月15日住院后作出，并不能免除上诉人在保险期间的保险责任。二、上诉人关于“被上诉人住院诊断的病症不符合保险条款的约定”理由不能成立。被上诉人的住院病案中“出院诊断中诊断为：系统性红斑狼疮，累及器官或系统”，符合理赔条件。三、被上诉人已经履行了如实告知义务，上诉人不履行如实说明义务，不能免除给付保险金的责任。本案中保险公司仅用“一纸打钩”的书面说明来履行说明义务，是远远不够的，保险公司不能以此作为抗辩的理由，更何况本案中上诉人说明提醒义务都没有尽到。上诉人在订立合同时应全面的、合理的提供投保人了解合同的免责条款、限制条款、解除条款及相应内容，进而说明哪些情形是引发拒保或拒赔的情形，要向投保人说明对保险人的询问要如实告知以及不如实告知将会产生的法律后果，而不能在保险事故发生后被上诉人提起索赔时，才向被上诉人提出未如实告知而拒赔。被上诉人已经履行了如实告知义务，没有隐瞒事实的故意或者过失。被上诉人在投保前患“缺铁性贫血”但未患“系统性红斑狼疮”，现被上诉人诊断为“系统性红斑狼疮”依法有权要求上诉人理赔。综上，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 夏先霞向一审法院起诉请求：1．平安人寿六安支公司单方解除与夏先霞签订的人身保险合同P250000032047692行为无效；2．判令平安人寿六安支公司支付保险理赔款122734.74元，其中安鑫保18II两全保险理赔款110000元，住院日额1150元，住院费用11570.74元（医药费8374.26元、护理费3210.48元），合计122720.74元；3．本案的诉讼费等费用由平安人寿六安支公司承担。 一审法院认定事实：2018年9月27日，投保人李广付（夏先霞丈夫）以夏先霞为100%生存保险金受益人、100%身故保险金受益人为李明，向平安人寿六安支公司投保人身保险，投保险种：（主）安鑫保Ⅱ（1310），基本保险金11万元，保费1936元；（附）安鑫保疾Ⅱ（1311），基本保险金11万元，保险费3762元；（附）住院日额18（571），5份，保险费190元，（附）住院费用B（508）基本＋可选，2份，保险费529.5元；(附)意外医疾B（528），基本保险金2万元，保险费184元；（附）附加意外13（551），基本保险金10万元，保险费300元。投保人支付保费6901.5元。该合同成立日和生效日均为2018年9月27日。该合同关于平安附加安鑫保18Ⅱ提前给付重大疾病保险条款明确“给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止，重大疾病保险金给付以一次为限”；同时在重大疾病第3类（与器官功能严重受损相关的疾病）栏：16、重型再生障碍性贫血……，21、系统性红斑狼疮并发肾功能损害……。该合同关于平安附加住院日额18医疗保险条款明确：住院日额保险金（重大疾病住院日额保险金）明确“每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数”；该合同平安附加住院费用医疗保险（B）条款明确“发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的65%分项给付保险金，各项保险金的限额见附表”；该附表分基本部分：医疗费给付限额2600元，床位费给付限额300元，门诊费给付限额100元……。2019年9月又支付第二次保险费6983元，保险期限至2020年9月27日。 夏先霞于2020年6月15日入六安市中医院治疗，入院诊断：重症系统性红斑狼疮，于2020年7月9日出院，住院治疗25天，出院诊断为重症系统性红斑狼疮，花费20900.65元，城乡居民医疗保险报销12540.39元，个人实际自付8360.26元。夏先霞申请理赔，平安人寿六安支公司出具理赔决定通知书：1.解除保险单项下所有保险合同并歉难退还保险费；2.解除上述保险合同后，歉难给付保险金。本公司作出上述决定的理由是：投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定……。 另查明：投保人李广付在投保时就平安人寿六安支公司询问事项08：F、骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，如……，系统性红斑狼疮；G、内分泌、血液系统疾病，如……再生障碍性贫血、地中海贫血等，均回答“否”，被保险人夏先霞均回答“否”。平安人寿六安支公司提供夏先霞在六安市人民医院住院病案，载明“2015年9月28日-2015年10月5日在六安市人民医院住院治疗，主要诊断是：缺铁性贫血、白细胞减少症等”。另庭审中夏先霞陈述其已经未续交保费，认可保险公司解除保险合同。 一审法院认为，本案争议的焦点是投保人和被保险人是否履行了如实告知义务。投保人的告知义务限于被保险人的询问的范围和内容。平安人寿六安支公司认为投保人、被保险人未如实告之询问事项08中的F项和G项，从该询问事项看是其询问内容是具体的，即夏先霞及其投保人李广付履行投保告知义务时，夏先霞未患有上述F项“系统性红斑狼疮”和G项中“再生障碍性贫血、地中海贫血”，从平安人寿六安支公司提供的夏先霞2015年9月病历看，夏先霞是患“缺铁性贫血”，不属于询问表G项列明的重大疾病。综上，平安人寿六安支公司以夏先霞等未履行如实告之义务，解除该人身保险合同并拒赔，理由不足，不予认可。 鉴于夏先霞认可平安人寿六安支公司解除该人身保险合同，另平安附加安鑫保18Ⅱ提前给付重大疾病保险条款明确“给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止，重大疾病保险金给付以一次为限”，该院认可该人身保险合同终止。 关于夏先霞主张的保险理赔事项：1.（附）安鑫保疾Ⅱ（1311）：基本保险金11万元；2.（附）住院日额18（571）（每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数）25×5×10=1250元；3.（附）住院费用B（508）基本+可选：2600×2=5200元。上述保险理赔款合计116450元。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司六安市中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告夏先霞保险理赔款116450元；二、驳回原告夏先霞的其他诉讼请求。案件受理费2750元减半收取1375元，由中国平安人寿保险股份有限公司六安市中心支公司负担。 二审中，当事人没有提交新的证据。 本院对一审法院查明的基本事实予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为：一、平安人寿六安支公司是否具有解除保险合同的权利；二、夏先霞所患重症系统性红斑狼疮是否属于保险合同约定的重大疾病范围。分析认定如下： 关于焦点一。首先，二审中，平安人寿六安支公司主张投保人李广付在投保时否认以下事实：“被保险人夏先霞在过去三年内曾有医学检查（包括健康体检）结果异常，在过去五年内曾住院检查或治疗，患有或过去患有疾病或者手术史”。但平安人寿六安支公司未提供证据证明在为投保人、被保险人办理保险业务时,该公司业务员就投保人、被保险人应如实告知的详细内容和未如实告知的后果作出足以让投保人、被保险人理解的询问,以及投保人必须如实履行对足以影响保险人是否承保事项的告知义务,如不履行,会面临何种后果。对此平安人寿六安支公司应当承担举证不能的不利后果。一审判决据此认定平安人寿六安支公司主张的解除人身保险合同并拒赔的理由不足，并无不当。 关于焦点二。案涉平安附加安鑫保18Ⅱ提前给付重大疾病保险条款第1.1条规定的保险责任是,被保险人等待期后经医院诊断初次发生“重大疾病”时,平安人寿六安支公司即给付“重大疾病保险金”,双方在此项约定中没有对“重大疾病”作具体解释。而是在该条款第7释义中将“重大疾病”限定为80种,这一限定,远小于常人所理解的重大疾病的范围,这一释义是对第1.1条保险人承保的重大疾病范围的缩小,即保险人免责范围的扩大。条款第7释义中承保的80种重大疾病中,第21种是系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害,该病描述为一种自身免疫性结缔组织病,于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤。这不是常人所理解的红斑狼疮病,且释义又对系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害的临床表现及检测结果作出了限定,这是进一步对常人所理解的重大疾病范围的缩小,即对保险人免责范围的进一步扩大,其本质上是属于限责条款,平安人寿六安支公司就该限责的具体内容应向投保人作特别解释和说明。现有证据不能证明平安人寿六安支公司已经对投保人明确说明该释义。因此,一审判决认定夏先霞所患重症系统性红斑狼疮属于保险合同约定的重大疾病范围，并据此判决平安人寿六安支公司支付夏先霞保险金110000元，并无不当。 综上，平安人寿六安支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2750元，由中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 林 莉 审判员 王世如 审判员 高 华 二〇二一年四月十二日 法官助理耿广玉 书记员荣元亮 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。