河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫03民终2091号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园路52号。负责人：朱海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：李峰，该公司员工。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王光勇，男，1964年11月8日出生，汉族，住河南省洛阳市西工区。被上诉人（原审原告）：王明阳，男，1991年6月7日出生，汉族，住河南省洛阳市西工区。王光勇、王明阳共同委托代理人：王娟，北京观韬中茂（郑州）律师事务所律师。王光勇、王明阳共同委托代理人：李元鹏，北京观韬中茂（郑州）律师事务所实习律师。原审被告：中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司，住所地河南省洛阳市涧西区延安路21号。负责人：王金超，该公司总经理。委托诉讼代理人：李峰，该公司员工。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿保险河南省分公司）因与被上诉人王光勇、王明阳及原审被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司（以下简称中国人寿保险洛阳分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳市涧西区人民法院（2020）豫0305民初7697号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。中国人寿保险河南省公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判驳回王光勇、王明阳的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由王光勇、王明阳承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。本案中被保险人杨秀卿是因××导致身故的，根据案涉保险合同约定，只有在被保险人遭受意外伤害导致身故的情况下，中国人寿保险河南省分公司才承担保险责任。一审中王光勇、王明阳向法庭提供的病例中，明确写明被保险人死亡诊断为：多发脑梗死、肺栓塞、左肩骨折等，充分证明被保险人是因××导致的死亡，而不是因骨折导致死亡，因此，中国人寿保险河南省分公司不应当承担给付身故保险金的责任。医疗费部分只承担遭受意外伤害治疗的费用，××部分不承担赔偿责任，并且按照保险合同约定给付。一审法院对此认定错误，请求二审法院查明事实，依法改判。王光勇、王明阳共同答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。本案被保险人杨秀卿因意外伤害造成死亡，××。中国人寿保险河南省公司应当根据保险合同条款的约定赔付王光勇、王明阳保险金。杨秀卿的住院诊断非常明确，左肩关节脱位、左肱骨大结节骨折，左眼外伤，左肘开放性伤口，左膝关节损伤，××。病历中死亡记录虽然记载的是肺栓塞、脑梗死，但该两项均是由于杨秀卿意外受伤骨折导致的并发症，××。一审中王光勇、王明阳曾提交外科学教科书以及中华医学会相关的诊疗诊疗指南，说明了肺栓塞是骨折的并发症且可以致死。杨秀卿在术后第二天出现肺栓塞，并且导致呼吸心跳停止虽经抢救，呼吸和心跳得以恢复，但是意识却未能恢复，一直处于昏迷状态，直到七天后死亡。脑梗死的出现是在抢救之后，××，而是因在抢救期间呼吸多次停止，根据抢救记录了呼吸停止了一个多小时，心跳停止的时间长达16分钟，就会导致其大脑严重缺氧，而且时间过长导致不可逆的损坏，会导致梗死。因此杨秀卿的直接死因仍然是意外受伤导致的，一审法院认定事实并无不当，应当依法予以维持。中国人寿保险洛阳分公司答辩称，同意中国人寿保险河南省分公司的上诉意见。王光勇、王明阳向一审法院起诉请求：1、二被告向原告赔偿国寿绿洲团体意外险保险金120000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金10000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险保险金850元，国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险保险金850元，共计131700元。2、本案诉讼费由二被告承担。一审法院认定事实：2020年7月28日，杨秀卿骑电动车摔倒受伤，随即到洛阳市第一人民医院治疗，入院诊断为：1.左肩关节脱位；2.左肱骨大结节骨折；3.左眼外伤；4.左肘开放性伤口；5.左膝关节损伤。入院后，于2020年8月3日进行名称为左肱骨大结节骨折切开复位内固定术的手术。术后第二天晚上杨秀卿在厕所晕倒，紧急转入重症监护室治疗，经积极治疗后出现呼吸心脏停止，于2020年8月13日去世，杨秀卿的死亡诊断为：1.多发脑梗死；2.肺栓塞；3.左肩关节脱位合并肱骨大结节骨折；4.双侧肺炎合并胸腔积液；5.腹腔积液；6.双眼外伤；7.左肘开放性伤口；8.左膝关节损伤。在此期间，杨秀卿共住院16天，花费医疗费33722.92元。杨秀卿系洛阳市第一人民医院职工，洛阳市第一人民医院在被告中国人寿保险河南省分公司处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）和国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）四种险种，其中约定：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保额200000元，被保险人在依法执业过程中因医患矛盾遭受的意外伤害，身故保险金20万元，意外伤残按照残疾比例登记表给付，保险金额最高20万元，被保险人在执业过程中因非医患矛盾遭受意外伤害，以及在非执业过程中遭受意外伤害的身故赔偿金为12万元，意外伤残按照残疾比例等级表给付，保险金额最高12万元；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保额10000元，其中被保险人有医保，每次扣除免赔额50元后，给付比例85%；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保额4500元，每天给付50元津贴，最高累计给付以90天为限；4、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版），保额4500元，每天给付50元津贴，最高累计给付以90天为限。以上保险有效期为2019年9月26日至2020年9月25日，被保险人数为856人，杨秀卿系被保险人之一。原告王光勇与杨秀卿系夫妻关系，二人育有一子为原告王明阳。杨秀卿的父亲杨茂君、母亲肖彩霞均在其去世前已经离世，原告王光勇、王明阳系杨秀卿的法定继承人。原告王光勇、王明阳向被告主张理赔，被告以被保险人杨秀卿是因××导致身故的，而不是遭受意外伤害造成的身故为由拒绝赔付，故原告诉至该院。一审法院认为，洛阳市第一人民医院在被告中国人寿保险河南省分公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险和国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险，被告中国人寿保险河南省分公司同意承保并收取了保险费，双方之间的保险合同成立，保险合同系双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，该院予以确认。杨秀卿系洛阳市第一人民医院职工，为被保险人之一，本案的争议焦点系被保险人杨秀卿的死亡是否属意外伤害导致及被告中国人寿保险河南省分公司应否承担保险责任。确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的范围，认定本案因果关系的关键在于确认该案的损因是意外骨折还是多发脑梗死、肺栓塞等。根据原告提交的病历等证据显示，杨秀卿因意外受伤骨折住院，××，骨折术后的第二天杨秀卿出现胸闷、呼吸困难，经进一步治疗无效后死亡，死亡原因显示为多发脑梗死、肺栓塞；表面上看，似乎多发脑梗死、肺栓塞系保险事故的发生原因，但从近因原则分析，肺栓塞、脑梗死的原因是意外事故骨折导致，意外伤害是造成保险事故最直接的、起决定作用的原因，保险事故的发生与死亡结果的形成，具有直接的因果关系；故杨秀卿死亡的近因仍为意外伤害，保险人应按约定给付保险金。根据国寿绿洲团体意外伤害保险中约定“在非执业过程中遭受意外伤害的身故保险金为120000元”，被告中国人寿保险河南省分公司应向原告王光勇、王明阳支付身故保险金120000元；关于国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险三个附加险种的赔付，被保险人杨秀卿共住院16天，花费医疗费33722.92元，故被告中国人寿保险河南省分公司应按约定向原告王光勇、王明阳支付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金10000元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金800元、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险金800元。关于原告要求被告中国人寿保险河南省分公司与中国人寿保险洛阳分公司共同承担保险责任的主张，因保险凭证上签章为中国人寿保险河南省分公司，二被告在庭审也中认可保险人为中国人寿保险河南省分公司，故对原告的该诉求，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内向原告王光勇、王明阳支付国寿绿洲团体意外伤害保险身故保险金120000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金10000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金800元，国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险金800元；二、驳回原告王光勇、王明阳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1467元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担。二审中，双方当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为：本案涉案的保险合同是双方当事人在平等自愿的基础上签订的，合法有效，双方均应依合同内容履行相应义务。根据一、二审庭审查明事实，可以确认杨秀卿因意外受伤骨折住院，××，骨折术后的第二天杨秀卿出现胸闷、呼吸困难，经进一步治疗无效后死亡，死亡原因显示为多发脑梗死、肺栓塞；表面上看，似乎多发脑梗死、肺栓塞系保险事故的发生原因，但从近因原则分析，肺栓塞、脑梗死的原因是意外事故骨折导致，意外伤害是造成保险事故最直接的、起决定作用的原因，保险事故的发生与死亡结果的形成，具有直接的因果关系；故一审法院认定杨秀卿死亡的近因为意外伤害，并判决保险人应按约定给付保险金并无不当，中国人寿保险河南省分公司上诉称杨秀卿的死亡并非意外伤害导致其不应承担保险责任的主张依据不足，本院对此不予支持。综上，中国人寿保险河南省分公司的上诉主张不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2932元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判员  李慧二〇二一年四月二十二日法官助理南志丹书记员侯少祎