广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终140号上诉人（原审原告）：谢毅昌，男，1983年1月5日出生，汉族。上诉人（原审原告）：谢馨颐，女，2012年5月29日出生，汉族。法定代理人：谢毅昌，男，1983年1月5日出生，汉族。上诉人（原审原告）：汪淑容，女，1958年3月13日出生，汉族。上列三上诉人共同委托诉讼代理人：陈鉴忠，国信信扬律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第二医院，住所地广东省广州市海珠区昌岗东路250号。法定代表人：肖国宏，院长。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托诉讼代理人：何小诗，该医院医师。上诉人谢毅昌、谢馨颐、汪淑容因与被上诉人广州医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2018）粤0105民初19013号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。谢毅昌、谢馨颐、汪淑容上诉请求：撤销一审判决，支持谢毅昌、谢馨颐、汪淑容一审诉讼请求或发回重审，本案一审、二审诉讼费用由广州医科大学附属第二医院承担。事实与理由：一审判决事实不清，认定依据不足，适用法律错误，依法应当予以改判或发回重审。一、本案事实不清，认定依据不足。1.1重症肌无力危象死亡率高，不能推定必然死亡，本案是介入医方过错后，才导致患者何庆芬死亡的医疗损害后果，一审法院对此存在事实未审理清楚的情况。《南方医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》（穗司鉴20440100021500490）断章取义，仅强调死亡率，却没有全面讲清楚重症肌无力，神经病学第七版第380页“重症肌无力患者一般预后较好，但危象的死亡率较高”，同时，也明确“一般预后较好”、“危象病死率为15.4%—50%”、“随治疗进展病死率已明显下降”、“停用抗胆碱酯酶药物”、“必要时采用血浆置换”。1.2重症肌无力危象是广州医科大学附属第二医院过错导致，与广州医科大学附属第二医院过错存在因果关系，一审法院对此事实未审理清楚。一方面，广州医科大学附属第二医院大剂量使用溴斯的明片，溴斯的明片就是属于抗胆碱酯酶药物，导致患者病情持续加重，无法耐受，神经病学第七版明确提到“停用抗胆碱酯酶药物”，但广州医科大学附属第二医院并没有停用溴斯的明片；另一方面，××的延误诊治也是广州医科大学附属第二医院过错导致。2018年1月11日以“头痛，胡言乱语”入院时患者并没有危象，2018年1月13日副主任医师查房后表示“脑炎可能性大”，在2018年1月11日至1月24日（1月13日石宇文出具《放射科X报告》显示患者张丽“左侧少量胸腔积液”，1月23日床边胸水超声科黑白超报告张华医生“左侧胸腔少量积液”；1月24日李志铭医生胸部平扫+头颅螺旋平扫CT报告“双××症，并双下肺部分实变，建议治疗后复查”）李志铭医生胸部平扫+头颅螺旋平扫CT报告期间，鉴定意见第11页至12页偏偏回避分析此期间多次提示“治疗后复查”来控制肺部感染，但广州医科大学附属第二医院长达入院12天均未能有效、及时控制肺部感染，对造成重症肌无力危象结果延误的过错。2018年1月22日由神经内科转到ICU之后，才被慢慢重视要控制肺部感染问题。1.3本案最严重事实认定错误是“气管溃疡属于气管切开的少见并发症”的司法鉴定结论，南方医科大学司法鉴定中心在没有证据证实的情况下结论“属于并发症”，更没有证据证明能适用并发症免责，此属于“以鉴代审”。由于《南方医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》（穗司鉴20440100021500490）提到的田勇泉主编《耳鼻咽喉头颈外科学》第八版204-205、208页并没有明确“气管溃疡属于气管切开的少见并发症”，是否属于并发症，不仅是医学问题，更是法律问题，但本案司法鉴定机构的结论并没有明确、充分依据，却直接适用并发症，属于严重错误，请求纠正。本案要适用并发症免责，应当做到并发症免责的五个条件，但广州医科大学附属第二医院明显未做到。（1）医务人员是否对原发性疾病的生理病理变化过程有清晰、明确的认识，是否尽到了对并发症的预见义务；（2）是否履行了全面告知义务，切实维护患者的知情同意权；（3）是否对患者已经出现的并发症有明确的诊断，并进行了积极有效的对症治疗，即是否尽到积极救治义务；（4）是否采取了相应的诊疗措施避免并发症的发生；（5）最终发生的损害结果与原发性疾病是否具有因果关系。广州医科大学附属第二医院不能适用并发症免责，仅仅依据错过鉴定意见就可以知道广州医科大学附属第二医院告知不足。1.4广州医科大学附属第二医院除了医疗存在过错外，还有其他过错，评价医方赔偿责任，一审法院仅仅依据司法鉴定意见，忽略案件要求全面、全过程评价，属于严重错误，请求纠正。广州医科大学附属第二医院侵犯知情同意权，恰好该过错又与何庆芬死亡损害结果有关。整个医疗过程应当先向患者本人告知，取得签字同意。本案既没有患者本人知情同意，又没有授权委托书患者本人的签字确认，司法鉴定意见书承认广州医科大学附属第二医院存在告知不足，但一审法院却没有判决广州医科大学附属第二医院承担赔偿责任。除此之外，具体侵犯知情同意权还包括多次、长时间的特殊检查、特殊治疗（即气管插管术、气管切开术等），既没有患者本人签字同意，又没有医生签字和意见。整个医疗过程仅有2018年2月12日局麻“气管切开术”知情同意书，而且该文书也没有医师签字和意见。本案存在护理过错，违反导管滑脱登记报告制度，司法鉴定意见书也承认广州医科大学附属第二医院有护理过错，却没有认定广州医科大学附属第二医院责任比例，前后矛盾，应当重新鉴定，且2020年8月28日开庭广州医科大学附属第二医院居然后补护理记录等病历资料，整个一审庭审过程混乱，违反程序，适用法律错误。广州医科大学附属第二医院没有填写患者管路登记表，没有报告护理部，导致再次发生类似问题风险增加，属于隐瞒不报情形。依据医院工作制度与人员岗位职责第七十三导管脱落登记制度第6条、第8条规定，当事人应当立即向护士长汇报，并将经过、患者状况及后果及时报护理部，按照规定填写患者管路登记表，24小时-48小时内报护理部。本案病历资料严重违反病历书写制度。入院记录上沈岩松没有签名，2018年1月11日至2018年1月22日病程记录全部没有医生签名，2018年4月10日至2018年4月30日病程记录全部没有医生签名，2018年4月10日至2018年4月23日缺少转回神经内科3区的护理记录，缺失病重（病危）护理客观记录。广州医科大学附属第二医院下病重病危通知，却没有相应护理记录。本案是医疗和护理均构成侵权纠纷。2018年1月21日11:52、2018年1月21日16:41会诊单，既没有请求会诊医师的签名，也没有会诊医师的签名，会诊意见未执行。除此之外，2018年2月9日、2月22日、2月24日、3月14日、3月20日、3月21日、4月11日、4月22日会诊单，均没有任何医师签字确认。隐匿病历资料，2018年4月10日至2018年4月23日缺少转回神经内科3区的护理记录。上述过错，一审法院直接未予以认定。二、本案程序违法，适用法律错误。2020年8月28日一审法院组织双方开庭审理，广州医科大学附属第二医院当庭提交几十页护理等后补病历资料，庭审笔录记载广州医科大学附属第二医院提交此后补病历资料证明其不存在[2019]医鉴字第55号《司法鉴定意见书》医疗过错，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容当庭提出重新鉴定申请，理由是广州医科大学附属第二医院隐匿重要病历资料，并且足以影响鉴定。依据司法鉴定程序通则第四条、第十二条、第三十条、第三十一条等规定，本案应当补充鉴定或者重新鉴定。从鉴定意见书罗列参考文献，并未能够得出“其破裂出血十分凶险”及“因气管溃疡破裂并头臂干破裂出血就是少见并发症”。气管溃疡不属于临床并发症，本案是多因一果造成的医疗损害，应当补充鉴定或重新鉴定，从医疗全过程，综合、全面评价广州医科大学附属第二医院过错，而不能以鉴代审，因为一审委托的鉴定存在过错，该鉴定机构曾作出《受理告知函》（2019医函第417号），谢毅昌、谢馨颐、汪淑容一审法院证据有提交尸体解剖报告，但南方医科大学司法鉴定中心却回函给一审法院，因未进行尸检所以拒绝鉴定，此乌龙属于严重错误。请求二审法院公正客观审理，依法查清本案事实，支持谢毅昌、谢馨颐、汪淑容的上诉请求。补充上诉理由：明确本案应重新鉴定。依据司法鉴定程序通则第4、12、30、31条规定，一审法院程序违法，适用法律错误。广州医科大学附属第二医院一审最后一次开庭才补充提交病历资料，违反举证责任期限，也影响本案鉴定结论。一审法院开庭审理过程中，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容当庭提出重新鉴定，但一审法院不予处理。气管溃疡不属于并发症，本案存在以鉴代审的情况，鉴定意见是参考作用，但一审法院判决没有全面评价整个医疗行为。广州医科大学附属第二医院答辩称，一、经一审法院委托后南方医科大学司法鉴定中心作出穗司鉴204401000212500490号司法鉴定意见书，证明患者自身疾病、治疗需要及风险以及头臂干破裂病情凶险性等因素与其死亡存在直接因果关系，系其死亡后果的根本原因，与广州医科大学附属第二医院的医疗行为之间不存在因果关系。一审法院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定后，经受理、邀请相关专家、听证和专家合议后作出司法鉴定意见书。该鉴定书明确指出广州医科大学附属第二医院的诊断明确，处理合理，抢救积极，用药符合常规规范。二、针对谢毅昌、谢馨颐、汪淑容上诉状所提问题的意见。1.关于溴斯的明片问题。在人民卫生出版社出版的第七版《神经病学》中，重症肌无力患者溴吡斯的明的推荐剂量为60-120mg/次，3-4次/日（180-360mg/日）。患者入院后开始使用剂量为60mg/次，4次/日，总剂量为240mg/天，其后随着患者病情进展，溴吡斯的明药物剂量调整为每日总剂量300mg(60mg-90mg-90mg-60mg)。根据中华医学会2015年版的中国重症肌无力诊断和治疗指南，胆碱酯酶抑制剂治疗是所有类型重症肌无力的一线药物，可以改善患者临床症状，且患者每日最大剂量为300mg，远小于指南中所提及的最大剂量480mg/日，与谢毅昌、谢馨颐、汪淑容上诉状提及的大剂量使用溴吡斯的明导致患者病情持续加重明显不符合。随着患者病情进展开始出现呼吸困难时，结合当时患者溴吡斯的明使用剂量为300mg/日（远小于可能导致胆碱能危象的大剂量480mg/日），广州医科大学附属第二医院考虑患者肌无力危象而非胆碱能危象，根据重症肌无力诊治指南而未停用抗胆碱酯酶药物，与谢毅昌、谢馨颐、汪淑容上诉状提及的未停用抗胆碱酯酶药物导致重症肌无力危象明显不符，此外当患者出现呼吸困难时，广州医科大学附属第二医院积极进行气管插管进行人工辅助呼吸治疗并转送患者至我院ICU进一步治疗，未耽误患者病情救治。2.关于肺部感染使用抗生素问题。患者2018年1月11日办理入院，入院时患者并无发热、咳嗽、咳痰及气促等肺部感染症状，双肺听诊未闻及干、湿啰音，血常规化验血象未见异常升高，且两次胸片检查（2018年1月13日和2018年1月22日）无肺部感染影像学证据，考虑患者无明确肺部感染证据而未使用抗生素，完全符合卫健委颁布的抗生素使用规范。其后随着患者病情进展加重，患者在住院期间（2018年1月17日）出现明确肺部感染征象时，我们已经开始使用抗生素抗感染治疗；由于患者病情持续加重，于1月23日转入ICU进一步治疗，1月24日胸部CT检查显示双××症（鉴定书有详细论述）。3.关于知情同意书签名问题。2018年广州医科大学附属第二医院刚刚开始逐步推行电子签名，由于刚刚开始，故在病历的归档中存在一些不足，导致未能及时将患者家属电子签名的一些知情同意书归档到病历原件中，在鉴定专家指出后广州医科大学附属第二医院也已及时向法庭提出，一审开庭时谢毅昌、谢馨颐、汪淑容无异议和否认。事实上这些电子签名是客观真实存在的，经得起任何鉴定。4.关于患者气管插管脱管问题。在患者发生气管插管脱管事件后广州医科大学附属第二医院已及时进行处理，并且按规定进行科室、大科室讨论，同时报告医院护理质量与安全管理委员会，形成《非计划拔管报告分析表》。该分析表按规定存放于医院行政部门，未放入病历中，故鉴定专家指出后广州医科大学附属第二医院也已及时向法庭提出，一审开庭时谢毅昌、谢馨颐、汪淑容无异议和否认。综上，一审法院对本案事实查明基本清楚，责任认定客观公正，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容的上诉请求不应得到二审法院支持。南方医科大学司法鉴定中心作出穗司鉴204401000212500490号司法鉴定意见书的鉴定程序合法，是对本医案争议的专门性问题进行分析、评定的结论，依法应作为认定本案事实的重要依据并得到采信。我方不同意重新鉴定。南方医科大学鉴定中心是华南地区最权威的司法鉴定中心，虽然鉴定意见提出知情同意书没有提交、脱管没有报告护理部过错，但这两个过错并非客观存在，一审我方也提交相关材料证明，对于知情同意书的签名问题，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容一审对此没有异议，如果有异议可以对电子签名申请鉴定，但谢毅昌、谢馨颐、汪淑容没有申请。谢毅昌、谢馨颐、汪淑容向一审法院起诉请求：判令广州医科大学附属第二医院赔偿医疗费59649.87元、护理费80025元、住院伙食补助费11000元、交通费19000元、住宿费49500元、营养费77166元、丧葬费111052元、被抚养人生活费483168元、死亡赔偿金819500元、精神损害抚慰金100000元、死因鉴定费12240元，合计1822300.87元；本案诉讼费由广州医科大学附属第二医院承担。一审法院查明：患者何庆芬，于2018年1月11日因“头痛、胡言乱语3天”前往广州医科大学附属第二医院处住院治疗，初步诊断为：1、头痛、意识丧失查因；2、重症肌无力；3、胸腺瘤术后。入院后完善相关检查，予补液、改善循环、抗重症肌无力等治疗。4月29日23:18突然气管切开处及鼻腔涌出大量活动性鲜血，持续胸外按压，心肺复苏抢救治疗，患者心率、血压、血氧仍无恢复，于4月30日00:45大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，宣告临床死亡。2018年5月18日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11012号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为何庆芬符合因气管溃疡（气管插管切口下方）破裂并头臂干破裂、出血致大失血并呼吸道血液吸入引起急性呼吸、循环功能障碍死亡。为查明本案事实，一审法院经谢毅昌、谢馨颐、汪淑容、广州医科大学附属第二医院双方协商一致，依法委托南方医科大学司法鉴定中心对广州医科大学附属第二医院对患者何庆芬的医疗行为是否存在过错、医疗行为于患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定。该鉴定中心于2020年7月14日作出南方医大司法鉴定中心[2019]医鉴字第55号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、广州医科大学附属第二医院对被鉴定人何庆芬的诊疗过程中存在医疗过错（未将患者气管插管脱管情况及填写管路登记表报护理部、电子病历管理不规范），其过错行为与患者死亡后果无因果关系。2、广州医科大学附属第二医院在患者何庆芬普通病房诊疗期间未善尽告知义务。在该鉴定意见书中，南方医科大学司法鉴定中心指出：重症肌无力危象的死亡率较高。患者何庆芬重症肌无力诊断明确，因病情需要不得不行气管插管，因其呼吸肌无力，对呼吸机依赖强，需行气管切开。后因气管溃疡（气管插管切口下方）破裂并头臂干破裂、出血致大失血并急性呼吸道血液吸入而死亡（详见尸体解剖结果）。气管溃疡属于气管切开的少见并发症，且尸检证实溃疡处在气管切口下方气管前壁，其位置特殊，即便行纤支镜检查仍无法发现。加之头臂干为主动脉弓凸侧发出的血管分支，其破裂出血十分凶险，属气管切开的少见并发症，一旦发生诊治难度极大（破裂出血后失血病情进展迅速），死亡后果严重。相应于当前的医疗水平在临床上尚无法准确预测，亦无法完全避免。综合分析，认为患者自身疾病、治疗需要及风险以及头臂干破裂病情凶险性等因素与其死亡存在直接的因果关系，系其死亡后果的根本原因。医方对患者诊疗过程中存在：1月21日未将患者气管插管脱管情况填表报告护理部、电子病历管理不规范的过错，此过错行为与患者气管溃疡破裂、头臂干破裂大出血的发生及死亡结果之间无因果关系。另，医方在普通病房诊疗期间，《入院知情同意书》无患者签名，有创操作、约束性措施等无书面同意，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条，医方未善尽告知义务。对该鉴定意见，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容表示存异，认为并没有证据证明“气管溃疡属于气管切开的少见并发症”等，故认为医方不能适用并发症免责，并申请重新鉴定；广州医科大学附属第二医院对该鉴定意见表示无异议。根据谢毅昌、谢馨颐、汪淑容的申请，鉴定人岳霞、龙玲于2020年8月28日出庭作证，并对谢毅昌、谢馨颐、汪淑容、广州医科大学附属第二医院双方的问题进行了详尽回复。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”故本案的争议焦点是广州医科大学附属第二医院对患者所实施的诊疗行为中是否存在过错或过失，以及该诊疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系。本案中，在谢毅昌、谢馨颐、汪淑容、广州医科大学附属第二医院双方均同意的情况下，南方医科大学司法鉴定中心已对患者在广州医科大学附属第二医院处的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定，该鉴定中心作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见。且谢毅昌、谢馨颐、汪淑容亦不能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故一审法院采纳南方医科大学司法鉴定中心所作出的《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，结论依法有效。故谢毅昌、谢馨颐、汪淑容申请重新鉴定的依据不足，一审法院不予采纳。正如鉴定报告指出：患者何庆芬重症肌无力诊断明确，因病情需要不得不行气管插管，因其呼吸肌无力，对呼吸机依赖强，需行气管切开。后因气管溃疡（气管插管切口下方）破裂并头臂干破裂、出血致大失血并急性呼吸道血液吸入而死亡。尸检证实溃疡处在气管切口下方气管前壁，其位置特殊，即便行纤支镜检查仍无法发现，加之头臂干为主动脉弓凸侧发出的血管分支，其破裂出血十分凶险，一旦发生诊治难度极大（破裂出血后失血病情进展迅速），死亡后果严重。因此，该死亡事实的发生都是现阶段医学中没有办法提前排查、提前预料的，与广州医科大学附属第二医院在诊疗过程中存在的病历管理不规范等过错无因果关系。鉴此，广州医科大学附属第二医院对患者的诊治已进行了积极的鉴别、诊断及治疗，尽管患者最终不治身亡，但谢毅昌、谢馨颐、汪淑容认为广州医科大学附属第二医院对患者的诊断及治疗存在漏诊、护理不当等的过错理据不足，一审法院不予采纳。虽然广州医科大学附属第二医院在本案的诊疗行为中存在电子病历管理不规范等过错，但由于该过错与患者死亡之间不存在因果关系，患者死亡为疾病自身的隐匿性、进展迅猛性和现代医学科学的局限性共同导致，故谢毅昌、谢馨颐、汪淑容要求广州医科大学附属第二医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回谢毅昌、谢馨颐、汪淑容的全部诉讼请求。案件受理费9611.5元，由谢毅昌、谢馨颐、汪淑容共同负担；案件鉴定费16680元，由谢毅昌、谢馨颐、汪淑容共同负担。对于一审判决查明的事实本院予以确认。本院另查明，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容在二审中向本院申请委托中山大学司法鉴定中心对广州医科大学附属第二医院在诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗损害等进行重新鉴定。再查明，入住危重病科知情同意书中载明“在住院和抢救过程中，随时可能进行一些有创操作或者治疗，有可能发生相应并发症，包括但不限于下列项目：……（3）气管插管或气管切开，可导致气道损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等；（4）住院及抢救过程中，可随时合并严重心律失常，气管功能衰竭、休克、大出血、呼吸心跳骤停、猝死等突发现象。”本院认为，结合双方的诉辩意见，归纳本案二审争议的焦点为：本案是否应进行重新鉴定及一审法院程序是否违法？广州医科大学附属第二医院是否应承担赔偿责任？关于本案是否应进行重新鉴定的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资质的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，鉴定意见系一审法院在医患双方协商一致的情况下，委托南方医科大学司法鉴定中心作出，鉴定机构及鉴定人具备相应鉴定资质。同时，鉴定机构在组织医患双方听证并对双方提交的证据材料进行分析的基础上，形成鉴定意见，鉴定程序合法。而谢毅昌、谢馨颐、汪淑容申请重新鉴定的主要理由为：鉴定意见书未认定广州医科大学附属第二医院存在大剂量使用溴吡斯的明片导致患者病情持续加重以及医院延误治疗患者的××；鉴定结论“气管溃疡属于并发症”没有证据证实，鉴定意见书提到的田勇泉主编《耳鼻咽喉头颈外科学》第八版中并未明确“气管溃疡属于气管切开的少见并发症”；广州医科大学附属第二医院隐匿重要病历资料足以影响鉴定。对此，本院认为，首先，根据相关治疗和诊断指南，胆碱酯酶抑制剂可以用于重症肌无力的治疗，溴吡斯的明即属于胆碱酯酶抑制药物，患者在入院前即有服用溴吡斯的明，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容也未提交证据证明广州医科大学附属第二医院存在过量使用溴吡斯的明进而导致患者病情持续加重，故其主张患者的重症肌无力危象是广州医科大学附属第二医院过错导致，缺乏事实依据，本院不予采纳。其次，鉴定机构结合医疗过程认定广州医科大学附属第二医院的抗感染治疗方案符合临床常规和患者病情变化需要，不存在过错，有相应事实依据。谢毅昌、谢馨颐、汪淑容主张广州医科大学附属第二医院延误治疗患者的××，但未提交充分证据证实，本院不予采纳。再次，鉴于患者的病情，广州医科大学附属第二医院对其进行气管插管和气管切开手术符合治疗需要及一般临床规范。本案鉴定人岳霞、龙玲在一审出庭作证时已就涉案并发症问题进行了阐述，而谢毅昌、谢馨颐、汪淑容既未提交证据证明广州医科大学附属第二医院在气管插管或者气管切开手术过程中存在过错并导致了患者气管溃疡，也未提交证据证明气管溃疡并非气管切开的并发症，而以教科书未提及即否定气管溃疡属于气管切开的少见并发症，缺乏充分有效的依据，本院难以采纳。最后，涉案鉴定意见中已经认定患者自身疾病、治疗需要及风险以及头臂干破裂病情凶险性等因素是其死亡的直接原因，并认定广州医科大学附属第二医院未将患者气管插管脱管情况及填写管路登记表报护理部、电子病历管理不规范行为与患者的死亡后果无因果关系，故是否提交非计划拔管报告分析表等资料作为鉴定材料，并不会影响鉴定意见关于因果关系的认定，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容以此要求重新鉴定，亦不能成立。综上，本案不符合重新鉴定的情形，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容申请要求中山大学司法鉴定中心对本案进行重新鉴定，于法无据，本院不予准许。如前所述，本案鉴定意见系有资质的鉴定机构依据合法程序作出，且谢毅昌、谢馨颐、汪淑容未提交充分有效的证据反驳前述鉴定意见，故一审法院采纳该鉴定意见作为本案认定依据，并无不当。据此，一审法院对重新鉴定申请不予同意，程序上并无不当。谢毅昌、谢馨颐、汪淑容主张一审法院程序违法，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。关于广州医科大学附属第二医院是否应承担诊疗行为的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。据此，医院承担赔偿责任的前提是医院在诊疗对患者实施的诊疗行为有过错，且过错与患者的损害后果之间存在因果关系。正如本案鉴定意见所述，尸检证实溃疡处在气管切口下方气管前壁，位置特殊，即便行纤支镜检查仍无法发现，加之头臂干为主动脉弓凸侧发出的血管分支，其破裂出血十分凶险（破裂出血后失血病情进展迅速），属气管切开的少见并发症，一旦发生诊治难度极大，死亡后果严重。相应于当前的医疗水平在临床上尚无法准确预测，亦无法完全避免。鉴定机构经综合分析认定本案患者自身疾病、治疗需要及风险以及头臂干破裂病情凶险等因素与其死亡存在直接因果关系，系其死亡的根本原因。鉴定机构亦认定医方未将患者气管插管脱管情况及填写管路登记表报护理部、电子病历管理不规范行为与患者死亡后果之间无因果关系。故一审法院根据前述法律规定并结合鉴定意见认定的结论，对谢毅昌、谢馨颐、汪淑容要求广州医科大学附属第二医院承担诊疗行为的赔偿责任不予支持，并无不当，本院予以确认。至于谢毅昌、谢馨颐、汪淑容上诉主张广州医科大学附属第二医院侵犯患者的知情同意权。本院认为，首先，虽然本案鉴定意见认定广州医科大学附属第二医院在普通病房诊疗期间未善尽告知义务，但其具体理由为2018年1月11日的《入院知情同意书》中无患者本人签名。其次，鉴定意见亦认定患者在普通病房诊疗期间的2018年1月12日腰穿、2018年1月21日气管插管、2018年4月12日、23日的纤支镜治疗均是针对患者病情的诊疗行为，是符合患者治疗需要的。再次，患者家属缴纳诊疗费及购买特殊治疗药物的行为，表明患者家属对广州医科大学附属第二医院对患者实施诊疗行为是知情并同意的。而患者家属谢毅昌认可其签署过2018年2月12日气管切开手术知情同意书，且其2018年1月22日、4月23日在入住危重病科知情同意书上签名，故结合前述知情同意书的内容，可以认定广州医科大学附属第二医院对于入住危重病科的气管插管、气管切开等抢救措施可能发生的相应并发症等风险对患者家属进行了告知。最后，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容并未举证证明广州医科大学附属第二医院在普通病房诊疗期间未善尽告知义务与患者的死亡结果之间有因果关系。故谢毅昌、谢馨颐、汪淑容以侵犯知情同意权要求广州医科大学附属第二医院承担赔偿责任，缺乏充分的事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，谢毅昌、谢馨颐、汪淑容的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费9611.5元，由上诉人谢毅昌、谢馨颐、汪淑容负担。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 乔 营审判员 李 婷二〇二一年四月七日书记员 薛淑婷方蕾