广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终4426号上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司广东分公司。住所地：广东省广州市越秀区。负责人：赵春勇，总经理。委托诉讼代理人：黄熙荣，该公司员工。委托诉讼代理人：欧利华，该公司员工。被上诉人（原审原告）：江怀平，男，1951年10月6日出生，汉族，住广东省普宁市。被上诉人（原审原告）：江铭浩，男，2008年2月12日出生，汉族，住广东省普宁市。被上诉人（原审原告）：江铭杰，男，2012年1月6日出生，汉族，住广东省普宁市。被上诉人（原审原告）：江梦洁，女，2014年8月22日出生，汉族，住广东省普宁市。被上诉人（原审原告）：江育兰，女，1958年8月21日出生，汉族，住广东省普宁市。五被上诉人共同委托诉讼代理人：杨红超，广东品济律师事务所律师。五被上诉人共同委托诉讼代理人：王延锦，广东品济律师事务所律师。上诉人太平养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平养老保险广东公司）因与被上诉人江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初35259号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月24日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。太平养老保险广东公司上诉请求：1.依法撤销原判，驳回江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰全部的诉讼请求；2.由江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审法院认定被保险人江阳星确定死于急性心肌梗塞，是事实认定不清。一、在一审庭审过程中，根据江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰提供的被保险人的病历上显示，诊断为“昏迷查因：心梗、脑干出血？呼吸心跳骤停”，此病历上的诊断说明被保险人的诊断并不明确。其诊断结果还可能是脑干出血。根据保险合同所附太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款第四条第三点“自本合同生效日起三十曰后，被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义年所述条件的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断，本公司按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。”也就是说，明确诊断是太平养老保险广东公司履行重大疾病保险金的必要条件。但显然被保人的诊断并不明确。二、太平养老保险广东公司提交一份新证据《朱**杰医生的询问笔录》。这是太平养老保险广东公司工作人员向被保险人江阳星的主诊医生朱**杰了解关于江阳星在2020年6月6日时的病情及诊断的过程中，朱**杰医生提供的书面证词，证明被保险人江阳星的死亡原因诊断不明确，存在脑干出血的可能性，但是由于情况紧急，未来得及查心电图和颅脑CT，所以两个推断的诊断都未能明确。三、本次保险事故中，被保险人被发现昏迷，验血发现肌钙蛋白有上升，这是江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰在一审时提出证明被保险人诊断为急性心梗的理据。但太平养老保险广东公司在一审时提交的作为证据的两则真实病例，患者都存在肌钙蛋白的升高，同样存在意识不清或者昏迷的症状，而且脑干出血亦会出现昏迷及肌钙蛋白升高的临床症状，这些最终诊断都不是急性心肌梗塞，从客观上证明昏迷患者存在肌钙蛋白的升高，不等于患者的诊断是急性心肌梗塞。综上所述，被保险人江阳星的诊断并不确定是急性心肌梗塞。江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰共同辩称：一、太平养老保险广东公司提供的二审证据2020年12月21日的《朱**杰医生的询问笔录》已超越举证期限，发生失去证明力的法律后果，二审法院不应采纳该证据。在本案一审开庭前，江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰及一审法院已经将证明江阳星的死于急性心肌梗塞的关键证据，南方医科大学中西医结合医院于2020年8月8日出具的《南方医科大学中西医结合医院门诊诊断证明书》送达给太平养老保险广东公司，根据民事诉讼法第六十五条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的解释》第一百零二条的规定，太平养老保险广东公司应在一审举证期限届满前，向一审法院提供反驳上述《南方医科大学中西医结合医院门诊诊断证明书》所证明内容的证据，而不应在举证期限届满后（即一审法庭辩论终结后），且在一审判决之后再提供所谓的2020年12月21日《朱**杰医生的询问笔录》，太平养老保险广东公司超越举证期限提供的证据发生失去证明力的法律后果，二审法院应不采纳。二、被保险人江阳星死于急性心肌梗塞是明确的，太平养老保险广东公司提供的二审证据无法推翻江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰提供的《南方医科大学中西医结合医院门诊诊断证明书》所证明的内容。该诊断证明书不仅有主治医生朱**杰签名确认的，更盖有南方医科大学中西医结合医院疾病诊断证明专用章，由南方医科大学中西医结合医院确认。该证据中江阳星的主治医生朱**杰对江阳星死亡诊断原因为：急性心肌梗死；呼吸心跳骤停。充分证明江阳星的死亡原因是急性心肌梗死，其诊断证明是准确无误的。而太平养老保险广东公司超越举证期限提供的证据既无证明效力，真实性、合法性也存疑。该笔录内容是否由经过朱**杰医生的确认存疑，朱**杰医生的签名是否由其签署也存疑，关键在于该证据中也无南方医科大学中西医结合医院的盖章确认，是无法律效力的，应不予采纳。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条的规定，盖有南方医科大学中西医结合医院疾病诊断证明专用章的《南方医科大学中西医结合医院门诊诊断证明书》证据的证明效力明显大于太平养老保险广东公司二审提供的证据。故依据江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰上述证据，被保险人江阳星死于急性心肌梗塞是明确的，其死亡原因符合《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款》给付保险金的条件，太平养老保险广东公司应履行赔付保险金的义务。江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰向一审的诉讼请求：1.太平养老保险广东公司向江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰支付15万元保险赔偿金及支付其利息（自2020年7月3日起至付清之日止，按15万元为本金，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；2.太平养老保险广东公司承担律师费5000元；3.太平养老保险广东公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：太平养老保险广东公司为被保险人江阳星在太平养老保险广东公司投保了《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款》，保险期间自2020年4月25日零时起至2021年4月24日二十四时止。《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款》第四条保险责任部分约定，自本合同生效日起三十日后，被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义中所述条件的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断，本公司按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。第二十一条释义部分约定，急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，是符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。第十二条保险金支付部分约定，本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司对未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。2020年6月6日，被保险人江阳星被家人发现意识不清，家人遂拨打120急救电话，南方医科大学中西医结合医院派出救护车，经抢救无效死亡。当日的医院门诊病例载明昏迷查因：心梗、脑干出血？呼吸心跳骤停，当日检测肌钙蛋白为0.18ng/ml（参考区间为0-0.05）。同日，南方医科大学中西医结合医院出具死亡证明，载明死亡原因为呼吸心跳骤停。2020年8月8日，南方医科大学中西医结合医院出具《南方医科大学中西医结合医院门诊诊断证明书》，载明诊断结果为急性心肌梗死；呼吸心跳骤停。2020年6月22日，被保险人江阳星的家属向太平养老保险广东公司递交理赔申请资料，太平养老保险广东公司于2020年7月3日出具《个人理赔结案通知书》，载明理赔结论为拒赔，结论说明为被保险人本次因呼吸心跳骤停出险，无“心梗”的明确诊断且无心电图支持，经审核，未达到《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款》的重疾赔付标准。一审另查明，江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰为被保险人江阳星的第一顺位继承人，其中江铭浩、江铭杰、江梦洁系江阳星的子女，江怀平、江育兰为江阳星的父母。2020年7月28日，江怀平与广东品济律师事务所签订《民事委托代理合同》，聘请该律师事务所的律师作为本案的委托代理人，前期律师费为5000元，2020年9月27日，广东品济律师事务所向江怀平开具律师费发票，金额5000元。一审法院认为：根据南方医科大学中西医结合医院的门诊病例和诊断证明书，被保险人江阳星发生急性心肌梗塞是确定的。至于本案保险条款约定的急性心肌梗塞须满足四个条件中的三个，该约定是用于区分一般情形下病情的轻重，只有满足三个条件才构成重大疾病，太平养老保险广东公司应承担保险责任，如未满足，则属病情轻微，太平养老保险广东公司无需承担保险责任。而本案被保险人江阳星因急性心肌梗塞在发病后短时间内死亡，显然属病情最为严重的一种，符合保险条款当中约定的重大疾病，太平养老保险广东公司应当予以理赔。在被保险人昏迷、心跳骤停的情况下，太平养老保险广东公司机械适用保险条款所设定的条件既不合理，亦违背了保险法的最大诚信原则，对其抗辩，一审法院不予采纳。对江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰要求太平养老保险广东公司支付保险赔偿金及利息的诉讼请求，一审法院予以支持。至于江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰所主张的律师费，保险合同中并无约定，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十三条、第四十二条之规定，判决：一、自判决发生法律效力之日起五日内，太平养老保险广东公司向江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰支付保险赔偿金15万元及利息（自2020年7月4日起至付清之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；二、驳回江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3400元，由江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰负担102元，由太平养老保险广东公司负担3298元。本院二审期间，太平养老保险广东公司提交了一份证据《朱**杰医生的询问笔录》，拟证明被保险人江阳星的死亡原因诊断不明确，存在脑干出血的可能性。江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰提交了微信聊天记录、百度查询截屏，微信聊天记录拟证明死者死亡后家属与太平养老保险广东公司的工作人员陈映芬沟通是否需要尸检，太平养老保险广东公司称不需要；百度查询截屏拟证明陈映芬是太平养老保险广东公司的工作人员。本院组织当事人进行了证据交换和质证。江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰对太平养老保险广东公司提交的证据质证认为，该份证据不属于二审中的新证据，不同意质证，对其真实性、关联性、合法性不予认可。该证据抬头是太平养老保险广东公司调查询问笔录，形式上属于当事人单方陈述，缺乏客观性和证明力。因该证据仅有朱**杰字样的医生签名，没有加盖南方医科大学中西医结合医院疾病诊断证明专用章字样的公章，因此其没有证明力。另外，该证据是证人证言，因证人未出庭，不符合新民事诉讼法规定，故不应采纳该证据。太平养老保险广东公司对江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰提交的证据质证认为，第一，从微信记录上并不知道这个陈陈是谁，看不出双方的身份。第二，被保险人是2020年6月6日身故，而微信记录是2020年7月7日，在双方身份不明的情况下，他问了一个要不要做尸检，但是被保险的理赔申请是2020年6月15日，也就是已经来太平养老保险广东公司申请理赔后的一个月，他再去问这个叫陈陈的人。太平养老保险广东公司不知道陈陈是谁，因为是一个微信号的名字，这个证据根本就是个无效的沟通。太平养老保险广东公司已经作出拒赔之后，他就问要不要尸检，死了大概两个多月了。而且对方的身份太平养老保险广东公司也不知道是谁，因为不认识。对于太平养老保险广东公司、江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰二审提交的证据，本院审查后认为，上述证据不足以推翻一审认定事实，故本院不予采纳作为认定本案事实的依据。经审查，本院对一审法院查明的事实予以认定。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。结合双方当事人的辩诉意见，本案二审争议的焦点为对于被保险人江阳星的死亡，太平养老保险广东公司应否承担保险责任。就此争议焦点，双方的分歧主要在于以下两个方面：一是依据现有证据能否认定江阳星的死因为急性心肌梗塞；二是江阳星的死亡是否达到涉案保险合同约定的重疾理赔标准。对此，本院分析如下：关于江阳星死因的认定问题，根据2020年8月8日《南方医科大学中西医结合医院门诊诊断证明书》显示，江阳星的诊断结果为“急性心肌梗死；呼吸心跳骤停”。该证明书上加盖有“南方医科大学中西医结合医院疾病诊断证明专用章”和朱**杰医生的签名，一审法院以此作为认定江阳星死因的证据并无不当。太平养老保险广东公司对此不予认可，拟以南方医科大学中西医结合医院门诊病历、《居民死亡医学证明（推断）书》及《朱**杰医生的询问笔录》推翻上述结论。本院审查前述证据后认为，该些证据并不足以推翻上述诊断证明书的结论。理由如下：首先，虽然南方医科大学中西医结合医院门诊病历上载明昏迷查因为“心梗、脑干出血？呼吸心跳骤停”，但该证据并未排除死因为急性心肌梗塞；其次，《居民死亡医学证明（推断）书》上载明上死亡原因为“呼吸心跳骤停”，但该证明并未载明呼吸心跳骤停的缘由，也未否定江阳星死于急性心肌梗塞，与诊断证明书的结论并不冲突；再次，太平养老保险广东公司提交的《朱**杰医生的询问笔录》仅有太平养老保险广东公司盖章及字样为“朱**杰”的签名，并无南方医科大学中西医结合医院的盖章确认，且朱**杰医生也并未出庭作证接受法庭调查和双方质询。退一步说，即使该笔录真实，朱**杰医生在笔录中对江阳星的死因所述为：“临床推断为急性心梗导致的呼吸心跳骤停。也不排除是脑干出血可能。”该陈述也仅为朱**杰医生的临床诊断，无法否定和推翻诊断证明书的最终结论。同时，因为该笔录并无南方医科大学中西医结合医院的盖章确认，该证据的证明力小于诊断证明书。因此，根据民事证据优势规则，太平养老保险广东公司提供的证据依然不足以推翻《南方医科大学中西医结合医院门诊诊断证明书》的结论，一审法院认定江阳星的死因为急性心肌梗塞合理合法，本院予以认可。太平养老保险广东公司主张江阳星的死因无法确定为急性心肌梗塞的理由不能成立，本院不予采纳。关于江阳星的死亡是否达到涉案保险合同约定的重疾理赔标准的问题，首先，涉案保险合同对于急性心肌梗塞作出了明确定义：“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”前述定义所使用的是“须满足下列至少三项条件”的表述，正如一审法院所述，这是为了区分轻症和重症即一般疾病和重大疾病，而非为了排除构成重大疾病的其他情形。在本案中，被保险人江阳星在发病当晚即因抢救无效死亡，显然属于病情极其严重，即便依常理判断，其病情都应属“重疾”范畴。一审法院在依据医院出具的诊断证明书依法认定江阳星系死于急性心肌梗塞的情况下，判令太平养老保险广东公司承担保险责任，符合涉案保险合同关于首次发生重大疾病予以给付保险金的约定，本院依法予以支持。综上所述，上诉人太平养老保险广东公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3400元，由上诉人太平养老保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈舒舒审判员  余锦霞审判员  王泳涌二〇二一年四月九日书记员  杨 琳