浙江省桐庐县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙0122民初189号 原告：王萍萍，女，1946年4月13日出生，汉族，住浙江省桐庐县。 委托诉讼代理人：陈一群，桐庐县法律援助中心指派律师。 委托诉讼代理人：申屠离玄，桐庐县法律援助中心指派实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司，住所地辽宁省辽阳市白塔区青年街65号。 负责人：陈敬东，总经理。 委托诉讼代理人：张显，辽宁诚信泰律师事务所律师。 原告王萍萍诉被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司（以下简称人保辽阳分公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月13日立案受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。本院经审查认为，本案不宜适用小额诉讼程序审理，故本案转为简易程序审理。第一次庭审，原告王萍萍的委托诉讼代理人陈一群、申屠离玄，被告人保辽阳分公司的委托诉讼代理人张显到庭参加诉讼。第二次庭审，原告王萍萍的委托诉讼代理人陈一群、被告人保辽阳分公司的委托诉讼代理人张显到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王萍萍向法院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医疗费15956.78元（住院治疗费用13355.71元，门诊费用2701.07元，共计医疗费用16056.78元，扣除100元的免赔额，为15956.78元）；2.判令被告支付原告住院津贴1200元（住院12天，按100元每天计算）；3.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告于2020年3月15日在家中不慎摔伤导致腰椎受损，因疫情防控原因不能及时就医，只能在家静养。后因病情越来越严重，原告于3月30日至桐庐县××人民医院做ＣＴ检查，诊断为：Ｌ2椎体骨折。3月31日原告又前往杭州市富阳中医骨伤医院门诊治疗，因仍在疫情期间，避免住院交叉感染，医院建议保守治疗，配药后在家静养，只于5月12日和6月23日去该院做了ＤＸ检查并配了药品。此后原告身体不但没有恢复反而越来越严重，2020年7月13日原告前往桐庐县中医院入院治疗，检查诊断为：胸12及腰1、2椎体压缩性骨折。并于7月20日进行微创手术，7月25日出院，共计住院12天。另原告于2019年5月29日通过网络向被告购买一份意外伤害保险，保险项目为：意外医疗费用补偿20000元、意外住院津贴18000元，保险期间自2019年5月29日至2020年5月28日止，保险费为280元。本次事故发生后，原告于4月2日向被告报案，并在之后的一系列治疗完成后向被告提交索赔申请书，被告于2020年10月16日向原告发出《告知函》：被保险人的保险期限于2020年5月28日二十四时届满，医疗费用属于期限届满后产生的，保险人不承担给付保险金责任。综上所述，原告认为，原告向被告购买意外伤害保险事实清楚，现原告因意外导致腰椎骨折产生了较大的医疗费用，明显属被告的保险范围，被告理应按保险合同对原告做出理赔，现被告拒绝理赔，严重侵害了原告的合法权益，为此，原告诉至法院。 原告王萍萍为支持其诉讼主张，在庭审中出示并陈述了下列证据材料：1.意外伤害保险保险单，证明原告于2019年5月29日通过网络在被告处购买意外伤害保险一份，约定由被告在自2019年5月29日零时起至2020年5月28日二十四时止的保险期限内，对王萍萍发生的意外伤害在保险金额范围内予以赔付的事实；2.CT检查报告单三份、杭州市富阳中医骨伤医院诊疗证明书二份、DX检查报告单六份、桐庐县中医院出院记录、医疗诊断证明书、MR检查报告一份、病历、医疗费发票、住院病人费用分类汇总清单、住院费用结算单，证明原告于3月30日至桐庐第二人民医院CT检查发现L2腰椎骨折，3月31日前往富阳骨伤科医院门诊就诊诊断为L2腰椎骨折，医生主张保守治疗；2020年7月13日原告前往桐庐县中医院住院就诊，经过核磁共振检查，才发现胸12椎亦骨折，7月20日进行微创手术，7月25日出院，住院12日，花费门诊费用2701.07元，住院费13355.71元，共计16056.78元；原告是在保险期间内受伤，后续也一直在医院做检查，所有诊断结果均为骨折，后期未再次受伤过；3.村委证明，证明原告于2020年3月15日在家中不慎摔伤导致腰椎受损，因疫情防控原因在家保守治疗；4.告知函，证明被告拒绝对原告进行赔付；5.中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款及附加意外伤害医疗保险条款（2009版），证明原告系在保险期限内受伤，被告应当赔付。 被告人保辽阳分公司答辩称，一、原告与被告之间的意外保险期限为2019年5月29日零时起至2020年5月28日二十四时止，现原告诉求的医药费及意外住院津贴发生在2020年7月13日之后，已经超过了保险期限，故根据保险条款的约定，被告不承担保险赔付责任。二、原告自诉2020年3月15日意外摔倒，因疫情防控无法去医院就诊，但是其提供的村委会证实中记载了2020年3月30日前往医院进行就诊，也就是说疫情防控并不能影响其住院治疗，现原告不能证明此后间隔4个月才去住院是由于意外造成的伤情，原告系举证不能，故不能证明被告有意外险的保险赔付义务。综上所述，原告在保险期限届满时未在医院进行住院治疗，被告对于医疗费用的给付以保险期间届满之日起为限，故请求法院依法查明本案事实，被告不同意按原告主张承担保险赔付责任。 被告人保辽阳分公司为支持其答辩意见，在庭审中出示并陈述了下列证据材料：意外险网上投保操作演示过程图，证明案涉保险属于网上投保，被告已在界面上进行明确告知，原告所述保险代理并未提供相应证据证明，根据保险法的司法解释，对于在网页当中已经通过罗列这样一个形式需要点击确认确实已经明确、知晓相应的条款内容，该条款是有法律上的效力。 原告提供的证据，被告质证认为，证据1，真实性没有异议，关联性和证明目的不认可，原告医疗费发生在保期之外，被告不承担保险赔付责任；证据2，真实性及关联性有异议，按原告所诉，其伤于2020年3月15日，就诊于2020年3月30日、31日，并没有住院治疗，直至7月13日进行住院治疗，此时已经超过了2020年5月28日保险的最后期限，故结合原告本身年龄及自身原有病情，不能证明2020年7月13日住院系意外导致，故被告对于超保期发生的医药费及住院津贴没有保险赔付义务；证据3，真实性、合理性、合法性、关联性有异议，根据《证据规则》要求，村委会出具证明的必须有村主任等负责人签字及联系电话。另外证明中写明，3月30日原告已经到医院就诊，故疫情并未导致其无法前去医院就诊治疗，故不能认定超保期的住院就诊系意外造成；证据4，没有异议，该告知函已经明确了保险公司拒赔的原因及条款依据，拒赔符合保险条款的约定内容。对于保险期限届满后再次入院发生的医疗费用，不符合保险赔付条款约定，被告拒赔并无不当；证据5，没有异议，根据保险条款及附加意外伤害医疗保险条款（2009版）第2.1条款（2）的约定，原告主张的理赔医药费及住院津贴均发生在保险期限届满后，未在保险期限内，故保险公司无法对其进行理赔，符合条款约定。 被告提供的证据，原告质证认为，真实性没有异议，关联性及证明目的有异议，该证据只能证明网上投保时需要进行这些操作，不能证明被告已经尽到了合理的告知义务，因为作为一个老人，且是在线投保的，所有操作都是由被告线下的销售人员经手操作，具体操作流程原告不知情，在书面的保险条款中未进行合理的提示，在线操作完后也没有通过电话等方式进行提示告知，相反这恰恰证明了作为一个老人在线操作可能会使其忽略相关保险公司减轻其责任的与其有重大利害关系的相关条款。 对原告提供的证据1、4、5，被告对其真实性没有异议，本院对其真实性予以确认；对原告提供的证据2、3，本院结合庭审及其他证据，对其真实性予以认定。对被告提供的证据，原告对其真实性没有异议，本院对其真实性予以确认。 本院经审理认定本案事实如下：原告通过网络在被告处投保了意外伤害保险，并交纳保险费280元，保险期间自2019年5月29日零时起至2020年5月28日二十四时止。该险种保障项目为：意外医疗费用补偿每人保险金额20000元，给付比例100%，每次事故门、急诊限额20000元，每次事故免赔额100元；意外住院津贴每人保险金额18000元，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日。该险种的附加意外伤害医疗保险条款（2009版）第2.1保险责任第（2）条规定：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。” 2020年3月15日，原告不慎摔伤。3月30日，原告至桐庐县××人民医院门诊治疗，病历本记载：腰部外伤疼痛半月，伤后活动受限；检查，腰部触痛，腰部活动严重受限，能独立行走，腰椎2压缩性骨折。当日ＣＴ报告单影像诊断：Ｌ2椎体骨折；Ｌ4椎体骨水泥形成术后。杭州市富阳中医骨伤医院3月31日、5月12日的ＤＸ检查报告单诊断意见均显示：Ｌ4骨折椎体成形术后改变，Ｌ2陈旧压缩骨折，腰椎退行性改变。6月23日，原告又至杭州市富阳中医骨伤医院就诊，ＤＸ检查报告单诊断意见显示：Ｌ4骨折椎体成形术后改变，Ｌ1椎体形态似变扁；Ｌ2陈旧压缩骨折，腰椎退行性改变。7月13日，原告至桐庐县中医院入院治疗，入院西医诊断：胸12、腰1、2椎体骨折；腰4椎体骨折骨水泥成形术后。入院情况记载：外伤致胸腰背部疼痛，伴活动受限3月余。7月14日的ＤＸ检查报告影像诊断：腰1、2、4椎体压缩骨折，腰4椎成形术改变；腰椎退行性变。ＣＴ检查报告影像诊断：胸12及腰1、2椎体压缩性骨折伴局部骨块向椎管内移位，局部椎管狭窄；腰4椎体成形术后改变；腰椎退变伴腰椎间盘膨、突出。7月15日的ＭＲ检查报告影像诊断：胸12、腰1、2椎体压缩性骨折；腰1-5椎间盘膨出、突出；腰椎退行性改变；腰4椎体术后改变可能。原告于7月20日在局麻下行胸12、腰1椎体压缩性骨折椎体成形术，术后予以止痛对症治疗。原告住院12日，于7月25日出院，出院医嘱：术后1月门诊复查。原告花费住院费13355.71元，门诊治疗费2701.07元。 另查明，事故发生后，原告于4月2日向被告报案，并在治疗完成后向被告提交索赔申请书以及相关的索赔资料，被告于10月16日向原告发出《告知函》，认为原告主张理赔的医疗费均系保险期限届满后再次入院发生的医疗费用，并不属于保险条款约定的保险人所负保险责任期间可延长的情形，因此，被告不受理原告的理赔申请。 本院认为，原告与被告签订的保险合同约定了发生保险事故的赔付条件，应当全面履行。原告出险后，因伤情需要多次在医院进行治疗，其产生的合理合法的费用，被告应在保险合同的理赔限额内依法予以赔付。被告辩称，原告的治疗已超出了保险期间并且超出保险期间延续的时间，原告亦不能证明此后间隔4个月才去住院系治疗意外造成的伤情，本院认为，被告未提供可以证明原告住院治疗的伤情系保险期限外造成的证据，根据原告提供的证据，可以证明原告的治疗具有连续性，其在保险期间届满后的治疗，系其受伤所必须进行的后续治疗，系保险期间内意外伤害所造成的后果，被告的格式保险条款显示保险人对保险期间发生的保险事故予以理赔，但保险条款中又以被保险人治疗的时间作为界定赔付范围的标准，实质上是将医疗机构对病情的诊治水平、治疗风险等被保险人不能预知、不能控制的客观因素导致的后果排除于保险理赔的责任范围，客观上也排除了法律规定的人身损害案件中的“继续治疗”费用。本案中，原告系通过网络进行投保，被告提供的证据不能充分证明其就该保险责任条款向投保人作出明确说明或足以引起投保人注意的提示，故该条款对投保人不产生效力。综上，对被告的抗辩，不予采信。现原告主张被告给付医疗费15956.78元、住院津贴1200元，既有事实依据，也符合双方的保险合同约定。因此，对原告的诉讼请求，予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条、第十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王萍萍保险金17156.78元。 如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计115元，由被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担。 原告王萍萍于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院。并向浙江省杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用缴纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。浙江省杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用缴纳通知书》。 审 判 员  濮丽琴 二〇二一年四月十二日 代理书记员  史 佳 附法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 12- 11-