安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖01民终3123号 上诉人（原审原告）：王志军，男，1959年5月26日出生，汉族，户籍地安徽省巢湖市，现住安徽省合肥市蜀山区。 委托诉讼代理人：张开凡，安徽华皖律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司上海分公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴东路166号19楼、13楼、10楼1007-1010室，统一社会信用代码91310000738134750N。 负责人：陈红喜，总经理。 委托诉讼代理人：章文兵，安徽世邦律师事务所律师。 上诉人王志军、太平财产保险有限公司上海分公司（以下简称太平财险上海分公司）因保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2020）皖0104民初8489号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。 王志军上诉请求：一、撤销一审判决第一、二项，依法改判太平财险上海分公司支付王志军赔偿金72282.18元并判决支持王志军主张的与太平财险上海分公司续签保险合同的诉讼请求；二、二审案件受理费由太平财险上海分公司负担。事实和理由：一、一审法院未支持王志军主张的要求与太平财险上海分公司续签保险合同的诉讼请求是错误的，应予以纠正。案涉保险合同中的特别约定条款约定：“续保时保险公司不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不续保或单独调整保费。无论是否发生理赔，续保无需健康告知，无等待期。”从该条约定内容可知，涉案保险合同期限到期后，太平财险上海分公司应该无条件提供续保，该约定不违背法律行政法规的规定，合法有效，应作为认定本案事实的依据，太平财险上海分公司不同意续签合同的行为明显与其之前的意思表示相违背，也属明显不诚信的表现，严重损害了王志军的合同权利和应享受的保险利益。一审法院没有注意到保险合同中有附续签义务的意思表示，按一般合同签订原则对王志军的续签请求未予支持显然是错误的。二、一审法院扣除了王志军已从社保获得的医疗报销部分是不当的。本案是人身保险合同，不适用损失补偿原则，故已从第三方获得的赔偿部分不应该扣减。三、一审法院扣除了免赔额1万元不合理，免赔额条款属免赔限制性赔偿条款，根据保险法之规定，涉及免赔的条款需要向投保人明确说明，若未说明，免赔条款不生效，一审中太平财险上海分公司并没有提供任何证据证明已就该条款对投保人进行了说明，故该条款依法无效，不应按照该条款的约定扣除免赔额。 太平财险上海分公司辩称：王志军的上诉主张均不符合合同约定和法律规定，请求予以驳回。一、一审判决驳回王志军要求太平财险上海分公司与其续签保险合同的诉讼请求是正确的。1、案涉保险合同已于2019年9月24日解除，王志军要求太平财险上海分公司就已解除保险合同与其续签不符合法律规定。王志军于2018年8月体检发现右上肺磨玻璃结节，其投保时未向太平财险上海分公司如实告知其身体状况，属于未依法履行如实告知义务，根据《保险法》第16条之规定，太平财险上海分公司已依法解除该保险合同，并依法通知王志军。王志军在收到合同解除通知书后未向太平财险上海分公司提出异议，也未就解除合同的效力申请法院或仲裁机构予以确认，根据《合同法司法解释二》第24条之规定，案涉保险合同已解除。根据《合同法》91条和97条，合同已解除，尚未履行的，不再履行，双方权利义务终止。因此，王志军要求续签保险合同的上诉请求不符合法律规定。2.案涉保险单保险期限为2019年1月13日至2020年1月12日，为一年期的短期健康保险，保险单及保险条款中均未有保证续保的内容。保险合同是商业合同，期限届满后如需续约，应由双方根据自愿、公平、合法原则依法达成合意，太平财险上海分公司已在解除该保险单且在一审时明确表示不同意续保，因此，王志军要求太平财险上海分公司予以续保不符合法律规定。虽保险单特别约定了，续保时保险公司不会因被保险人个人身体状况或使用保险情况而不续保或单独调整保费。无论是否发生理赔，续保无需健康告知，无等待期。但该约定是指个人身体状况发生变化或保险使用情况发生变化，不是保险公司拒绝承保的理由，而不是投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率必须继续承保的意思表示。王志军认为太平财险上海分公司必须无条件续保不符合保险合同约定，而且是曲解和割裂了该特别约定。该特别约定还约定了，如果被保险人的年龄超过99周岁或保单终止或本产品统一停售，保险公司将不再接受续保。案涉保险合同已于2020年1月12日到期，保单因保险期限届满而终止，太平财险上海分公司依据该特别约定当然有权不予承保。二、一审法院扣除王志军已从社保获得的医疗报销部分是正确的。首先，太平财险上海分公司因王志军未履行如实告知义务依法解除案涉保险合同，故，太平财险上海分公司依法依约不应承担本案保险理赔责任。一审判决太平财险上海分公司承担保险理赔责任不符合法律规定，太平财险上海分公司已就此提起上诉。其次，依据案涉保险单及保险条款之约定，案涉医疗费医疗保险为费用补偿性医疗保险，即仅对王志军通过其他途径未能获得赔偿的实际发生的医疗费用予以赔偿。根据《健康保险管理办法》第5条之规定，医疗保险理赔金额限定于被保险人未实际获得赔偿的部分。王志军通过社会保险报销的医疗费用当然不在保险赔付范围，其“本案是人身保险，不适用损失补偿原则”的主张是不符合合同约定及法律规定的。三、一审法院扣除免赔额1万元正确。一审时，太平财险上海分公司提交医疗保险客户端投保流程页面截图，该投保流程载明了免赔额为1万的事实，而且太平财险上海分公司代理人于一审时也当庭演示医疗保险手机终端投保过程中，该投保流程中亦载明了免赔额为1万元的投保页面。另外，案涉保险单特别约定亦载明了本保险免赔额为1万元。因此，一审判决扣除1万元免赔额是符合合同约定及法律规定，王志军的上诉主张依法不应支持。 太平财险上海分公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回王志军的全部诉讼请求；二、本案诉讼费用由王志军负担。事实和理由：一审法院已查明王志军于2018年8月体检发现右上肺磨玻璃结节。太平财险上海分公司提交了太平e家百万医疗保险客户端投保流程页面截图并当庭演示了投保流程，在该流程中“健康告知”中有7项内容，依法履行告知义务后，方可下一步的投保页面。在该健康告知中载明“被保险人过去1年内有健康检查结果异常（如血液、超声、内镜、影像、病理检查）……”，王志军对其身体状况是明知，其明知其身体状况在体检出现异常，在投保时不履行如实告知义务，违反了《保险法》第16条之规定。鉴于王志军未依法履行如实告知义务，太平财险上海分公司依法无需承担保险赔付责任，且根据《保险法》第16条之规定解除了双方保险合同并就合同解除事实通知了王志军。王志军在收到合同解除通知书未向太平财险上海分公司提出异议，也未就解除合同的效力申请法院或仲裁机构确认，根据《合同法司法解释二》第24条之规定，案涉保险合同已解除。 王志军辩称：太平财险上海分公司的上诉请求不能成立。一、王志军没有故意隐瞒身体检查事实。根据保险法原则，实行询问告知原则，太平财险上海分公司并没有提供证据证明投保时向王志军进行询问以及询问内容，因此太平财险上海分公司的主张不能成立。二、太平财险上海分公司单方面解除合同不符合合同约定和法律规定，本案中，太平财险上海分公司没有约定或法定的合同解除权，其解除合同缺少事实与法律依据，其主张不承担保险责任的理由不能成立。请求驳回太平财险上海分公司的上诉理由和请求。 王志军向一审法院起诉请求：一、判令太平财险上海分公司支付王志军保险理赔款72282.18元；二、判令太平财险上海分公司续签与王志军之间的保险合同；三、本案诉讼费由太平财险上海分公司承担。 一审法院认定事实：2019年1月，王志军（投保人、被保险人）通过电子投保的方式在太平财险上海分公司（保险人）处购买了太平百万医疗保险计划一份。在收取王志军缴纳的1465元保险费后，太平保险上海分公司出具的电子保单号为EP201900000000174505的保险单载明：投保人、被保险人为王志军；保险期间为12个月，自2019年1月13日0时起至2020年1月12日24日止；有社保，承保方案为个人版（600万），一般医疗保险金保险赔偿保额为300万元，恶性肿瘤医疗保险金保险赔偿保额为300万元。该保险单特别约定栏还载明：续保时保险公司不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不续保或单独调整保费。无论是否发生理赔，续保无需健康告知，无等待期。如果被保险人的年龄超过99周岁或保单终止或本产品统一停售，我们将不接受续保；以有社会医疗保险身份参保，并未以社会保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付；本保险免赔额为1万元，社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额。由太平保险上海分公司提供的太平财产保险有限公司太平综合医疗保险条款载明：保险期间内，被保险人在本保险合同约定的保险区域内遭受意外伤害，或自本保险合同生效之日起经过本合同约定的等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构治疗时发生的合理且必要的住院医疗费用，保险人将按照以下约定承担保险责任。（一）一般医疗保险金。包括1住院医疗费用，2特殊门诊医疗费用，3住院前后门诊急诊费用。当累计给付的一般医疗保险金额达到本合同约定的一般医疗保险金额时，保险人给付一般医疗保险金额后本条第（一）款责任终止。（二）恶性肿瘤医疗保险金。在保险期间内，被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤并在合同约定的医疗机构接受治疗的，保险人首先按照本条第（一）款的约定给付一般医疗保险金。当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额的，保险人将按照以下约定给付恶性肿瘤医疗保险金。包括1恶性肿瘤住院医疗费用、2恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、3恶性肿瘤门诊手术医疗费用、4恶性肿瘤住院前后门诊费用。当累计给付的一般医疗保险金额达到本合同约定的一般医疗保险金额时，保险人给付一般医疗保险金额与恶性肿瘤医疗保险金额之和达到本保险合同约定的一般医疗保险金额与恶性肿瘤医疗保险金额之和时，本保险合同责任终止；就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用有效金额-年免赔额余额）×赔付比例......；如被保险人已从其他途径包括社会医疗保险、公费医疗、任何商业保险机构取得补偿的，保险人将先扣除其所获补偿，并对扣除后的余额按照前述约定计算并支付保险金；经保险人同意，投保人可于每个保险期间届满时或之前，按照续保当时保险人执行的费率向保险人缴纳续保保费，则本保险合同将延续有效一年；订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。 2019年7月12日，王志军经复旦大学附属华山医院确诊为右侧肺癌（右肺上叶微浸润腺癌），并于同年7月12日至7月23日期间在该院进行住院治疗。期间，王志军共计支出住院治疗费、检查费、检测费等合计72282.18元。其中，复旦大学附属华山医院于2019年7月23日出具的医疗住院收费票据载明：费用总额53271.08元，现金支付27862.35元，个人账户支付512.07元、医保统筹支付24896.66元。2019年8月25日，王志军向太平财险上海分公司申请予以保险理赔。同年9月24日，太平财险上海分公司以王志军在投保前已患有相关疾病且未告知既往病史，向王志军发出理赔告知函，通知自即日起解除双方保险合同，且对于王志军提出的保险索赔不予赔付。 另，复旦大学附属华山医院的入院记录对于王志军的现病史记载为：患者2018年8月体检发现右上肺磨玻璃结节，大小约0.5mm，未予重视......。庭审中，王志军对于入院记录的该节记载事实不持异议。 一审法院认为：本案各方提交的保险单、保险条款以及相关病案资料等能够清晰的反映王志军在保险期间内发生了合同约定的保险事故。对此，依法应予确认。本案各方的争议焦点在于王志军作为投保人是否存在违反如实告知义务行为以及太平财险上海分公司据此解除保险合同的行为是否符合法律规定。太平财险上海分公司认为王志军在2018年8月体检时已经知道其“右上肺磨玻璃结节（大小约0.5mm）”，但其故意向太平财险上海分公司隐瞒了该事实，构成违反如实告知义务，故太平财险上海分公司依法有权解除案涉保险合同，并有权对案涉保险事故损失不予赔偿。一审法院认为，太平财险上海分公司在其通过网络进行保险销售的流程中，虽强行设定了“健康告知”的程序环节，但其健康告知的内容具有明显的概括性和理解方面的不确定性，也无证据表明其已对强行设定的“健康告知”中所述的内容以及相应的概念、范围、外延、法律后果作出了特别提示及明确说明。在健康告知内容没有明确限定“大小约0.5mm右上肺磨玻璃结节”属于不能购买保险的情形，且肺部玻璃结节形成的原因也可能基于一般炎症引发的情况下。无法据此作出王志军故意隐瞒该事实与太平财险上海分公司签订案涉保险合同或其在签订保险合同时存在重大过失的结论。太平财险上海分公司以此为由主张解除保险合同，依据不足，其依法应对本案项下的保险事故向王志军支付保险赔偿金。根据双方保险合同的特别约定、保险条款关于保险赔偿金的计算方法，王志军起诉要求太平财险上海分公司支付保险理赔款37385.52元（总医疗费用72282.18元-医保统筹支付部分24896.66元-1万元绝对免赔额），有事实和法律依据，予以支持。超出部分，不予支持。王志军在住院期间支出的11925元外购用药（瑞力能）及6600元基因检测费用，有复旦大学附属华山医院的注射证明单、病理报告书等相关病案资料相互佐证，太平财险上海分公司关于该两部分费用不应予以赔偿的辩解意见，不予采信。 对于王志军起诉要求太平财险上海分公司与之续签保险合同问题。一审法院认为，本案保险合同确定的保险期间为12个月，即至2020年1月12日24时保险期限届满。该合同期限届满后，如需续约，理应由合同当事人根据自愿、公平的原则依法达成合意。在案涉短期健康保险并无《健康保险管理办法》等相关法律法规规定的“保证续保条款”，且太平财险上海分公司已经明确拒绝续保的情形下，王志军起诉要求太平财险上海分公司与之续签保险合同，缺乏相应的法律依据，且与保险法订立的原则相悖，不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，该院判决：一、太平财险上海分公司于判决生效之日起十日内支付王志军保险赔偿金37385.52元；二、驳回王志军的其他诉讼请求。案件受理费1607元，减半收取803.5元，由太平财险上海分公司负担416元，由王志军负担387.5元。 二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。 一审认定事实正确，本院予以确认。另查明，案涉保险网上投保流程中，“健康告知”页面中载明投保人确认被保险人没有以下情况：1、被保险人过去2年内投保人身保险健康保险时，被保险公司担保、延期、加费或者附加条件承保。2、被保险人目前专职或兼职从事属于《特别职业表》中所列种类的职业。3、被保险人过去1年内有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）；过去2年曾住院（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性胃肠炎、××、上呼吸道感染住院）等。王志军2018年8月体检时，肺部ＣＴ诊断报告单载明王志军右肺上叶磨玻璃结节直径约0.5ｍｍ，医生建议结合临床，定期复查。2019年6月29日，王志军再次体检时，通过ＣＴ检查发现右肺上叶前段磨玻璃密度结节，大小约5.8ｍｍ×4.7ｍｍ，医生建议抗炎治疗1月后复查。一审法院2020年7月6日立案受理本案诉讼。 本院认为：关于王志军是否存在故意隐瞒身体检查结果异常的问题。医学知识博大精深，专业性非常强，一般人对自己身体异常的判断来自于直接感知或医学诊断，本案中，虽然王志军投保前通过CT检查知晓其右肺上叶出现磨玻璃结节，但因该结节直径约0.5mm，且医生的建议为结合临床，定期复查，结合王志军2019年6月的体检结论和医生建议，王志军在进入复旦大学附属华山医院治疗时陈述的其对于2018年体检的CT检查结果未予重视应当属实，其作为不具有医学知识的一般人依据结节的大小和医嘱不认为该CT检查结果代表其健康检查结果异常符合其对健康检查结果异常的认知能力，故虽然王志军在投保时对于健康告知内容中提示的“被保险人过去1年内有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）”未予陈述，但太平财险上海分公司据此主张王志军投保时存在故意隐瞒身体检查结果异常的意见证据不足，本院不予支持，太平财险上海分公司据此解除案涉保险合同缺乏法律依据，本院亦不予支持。 关于太平财险上海分公司应否与王志军续保的问题。续保是保险合同即将期满时，被保险人向保险人提出申请，要求延长该保险合同的期限或重新办理保险手续的行为。案涉投保单特别约定中关于续保既约定了“续保时保险公司不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不续保或单独调整保费。无论是否发生理赔，续保无需健康告知，无等待期。”，但又约定了“如果被保险人的年龄超过99周岁或保单终止或产品统一停售，我们将不再接受续保”。本案中，案涉保单保险期间为自2019年1月13日零时起至2020年1月12日24时止，且太平财险上海分公司于2019年9月24日通知王志军解除案涉保险合同，但王志军在本案中未举证证明其在2020年1月12日24时前向太平财险上海分公司提出了续保申请，故案涉保单于2020年1月12日24时因期限届满而终止，2020年7月王志军提起本案诉讼时要求太平财险上海分公司与其续签保险合同既缺乏事实依据亦缺乏合同依据，本院不予支持。 关于王志军主张保险赔付金额不应扣除社保报销部分及免赔额的问题。本案中，王志军系通过网络投保，众所周知，网络投保程序中，投保人如果对保险条款及保单内容不确认阅读知晓是无法成功投保的，依据王志军投保成功的事实，王志军应当知晓案涉保险合同的内容，且王志军主张续保的依据即为保单中的特别约定，该特别约定中亦约定了免赔额为1万元，以有社会医疗保险身份参保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，保险按照应赔付金额的60%进行赔付，故一审法院依据保险条款扣除医保统筹支付的费用和免赔额以后确定保险公司应当赔付的金额符合合同约定。虽然本案是人身保险合同，但合同中对于医疗费的给付约定的是费用补偿型，且医疗费应当属于财产损失，王志军上诉主张不应扣除社会医疗保险支付的金额与合同不符，本院不予支持。王志军上诉主张保险人未告知其1万元免赔额的意见与其知晓并依据保单中的特别约定主张续保的事实相矛盾，本院不予支持。 综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3214元，由王志军负担1607元，太平财产保险有限公司上海分公司负担1607元。 本判决为终审判决。 审判长  王丽 审判员  陈烜 审判员  王苗 二〇二一年四月二十日 法官助理宋知龙 书记员柳旭晨 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。