内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）内04民终573号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：赤峰市松山区临潢大街西段内蒙古地质矿产勘查开发院综合办公楼。负责人：贾悦，总经理。委托诉讼代理人：赵甄甄，女，1981年2月2日出生，汉族，现住赤峰市。被上诉人（原审原告）：彭瑞莲，女，1960年3月16日出生，蒙古族，无职业，现住赤峰市。被上诉人（原审原告）：朱鹏博，男，1992年7月12日出生，蒙古族，无职业，现住赤峰市。二被上诉人委托诉讼代理人：李娜，北京市中盾（赤峰）律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称阳光保险赤峰支公司）因与被上诉人彭瑞莲、朱鹏博人身保险合同纠纷一案，不服赤峰市松山区人民法院（2020）内0404民初7329号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。阳光保险赤峰支公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判。事实与理由：被上诉人朱鹏博为其父亲朱金和在上诉人处投保爱健康百万医疗保险一份，保险期间自2020年2月11日零时起至2021年2月10日二十四时止。原审中上诉人出示了被上诉人朱鹏博为其父亲朱金和投保的爱健康百万医疗的投保单及投保须知、保险条款等证据，一审法院及被上诉人朱鹏博已经对投保单等保险告知义务以及保险合同予以认可，已经证明上诉人就免责条款与保险合同约定已经尽到了告知义务。一审中，上诉人已经举证朱金和因身体不适于2020年2月24日起就开始在赤峰上京医院检査，于2020年3月4日在赤峰市医院门诊检查，医生建议住院进一步治疗，于2020年3月6日直接在赤峰市医院入住肿瘤外科病房，足以说明3月4日门诊的CT检查结果就已经初步确诊胃部有肿瘤，否则医院不会让直接在肿瘤外科病房办理入院，而一审法院认为朱金和的确诊时间为2020年3月16日无事实依据，认定事实错误。本保险合同中已经明确特别约定内容：第2条，被保险人过去1年内未发现健康检查异常（如血液、超声、影像检査、内镜、病理检査等）。第3条，被保险人过去1年内不存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咳血、反复呕吐、进食哽咽感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸、便血、血尿、蛋白尿、肿块、不明原因的消瘦（体重减轻5公斤以上）、智能障碍、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺损/畸形或功能障碍。本合同的等待期为30天。另外，依据个人医疗费用保险条款第九条责任免除，因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：（七）被保险人在初次投保或非续保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；而朱金和病历入院记录中患者本人陈述：上腹部饱不适一月余。近期体重下降约5KG。病历中检查报告中：1.市医院病历中（门诊）胸部T平扫，检查日期2020年3月4日17:43分，报告日期2020年3月5日8:00检号：012003040203，诊断意见左肺上叶陈旧索条、肝左外叶占位性病变、胃幽门改变、肝胃间隙淋巴结增大。均建议进一步结合腹检及镜检；2.市医院病历中（住院）上腹肝胆增强CT平扫，检查日期2020年3月9日16:12分，报告日期2020年3月9日19:22，检查号：012003090092，诊断意见胃窦部及幽门部增厚、肝左外叶海绵状血管瘤、胃小弯区、肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结，建议镜检；遂朱金和于2020年3月10日做胃镜检查并于当天取样送检做病理检査。以上事实一审法院并未一一审核，朱金和已经有多项违反上诉人的保险合同约定，即一审法院与被上诉人均已经认可保险合同的事实，又做出违背保险合同的判决，一审法院判决上诉人全额赔付被上诉人医疗费亦属于认定事实错误。彭瑞莲、朱鹏博辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。关于朱金和胃癌的确诊时间，被上诉人方并不是专业的医生，对于是否患有重大疾病应由专业诊断予以确定。上诉人认为朱金和3月4日进行检查就认定被上诉人确诊恶性肿瘤与事实不符。医院检查期间所出病例没有明确告知朱金和患有胃部恶性肿瘤，家属是在2020年3月16日，经书面诊断和医生告知才知道其患恶性肿瘤。保险合同中关于保险等待期有明确约定，但是该特别约定属于免责条款，上诉人未向被上诉人尽到提示告知义务，不能就依免责条款进行免责。彭瑞莲、朱鹏博向一审法院起诉请求：1.要求阳光保险赤峰支公司给付保险金193759.59元；2.由阳光保险赤峰支公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2020年2月10日，朱鹏博为其父亲朱金和、母亲彭瑞莲在阳光保险赤峰支公司投保了爱健康百万医疗险，保险期间为2020年2月11日至2021年2月10日，主险包含重大疾病医疗保险，保额为3000000元。2020年3月6日，朱金和因上腹部饱胀不适入住赤峰市医院，于2020年3月16日诊断为胃癌，住院25天，于2020年3月31日出院。自付医疗费41629.25元。2020年4月14日，朱金和再次入住赤峰市医院，住院27天，于2020年5月11日出院。自付医疗费17252.65元。2020年5月11日，朱金和继续入住赤峰市医院，住院28天，于2020年6月8日出院。自付医疗费38503.30元。2020年6月8日，朱金和第四次入住赤峰市医院，住院7天，于2020年6月15日出院。自付医疗费15398.91元。2020年7月1日，朱金和因消化道恶性肿瘤入住赤峰学院附属医院，住院治疗5天，于2020年7月6日出院。自付医疗费3114.69元。2020年7月27日，朱金和第五次入住赤峰市医院，住院30天，于2020年8月26日出院。自付医疗费24675.51元。2020年8月26日，朱金和第六次入住赤峰市医院，住院7天，于2020年9月2日出院。自付医疗费4835.69元。2020年8月29日，朱金和于赤峰市医院医治无效死亡。2020年7月24日，阳光保险赤峰支公司以合同等待期为30天为由，作出解除保险合同并拒绝赔付的理赔决定通知书。彭瑞莲系朱金和之妻，朱鹏博系朱金和之子。朱金和无其他继承人。一审法院认为，朱鹏博为其父亲朱金和、母亲彭瑞莲在阳光保险赤峰支公司投保了爱健康百万医疗险，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。双方的争议焦点在于朱金和患重大疾病的首次发病时间是否符合约定的赔付条件。朱金和患有的胃癌属于阳光保险赤峰支公司承保的重大疾病范围，经诊断，于2020年3月16日确诊为胃癌。朱鹏博投保时间为2020年2月10日，距此已超过30天等待期，符合赔付条件，阳光保险赤峰支公司应在保险限额内，对未报销费用进行赔付，合计为145410元。阳光保险赤峰支公司辩称的应以首次住院时间作为首次发病时间，不符合客观实际。病情应经医院确诊，方能确定是否符合保险合同约定的重大疾病范围，仅凭患者自述的身体不适或未经确诊的住院治疗，不能确定是否达到重大疾病程度，故在保险理赔中，应认定确诊之日为首次发病时间。对阳光保险赤峰支公司的答辩意见，该院不予支持。朱鹏博、阳光保险赤峰支公司签订的保险合同未约定护理费及住院伙食补助费，故对彭瑞莲、朱鹏博的该项请求，该院不予支持。综上所述，对彭瑞莲、朱鹏博的诉讼请求，该院予以部分支持。判决：一、阳光财产保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内赔付彭瑞莲、朱鹏博医疗费145410元；二、驳回彭瑞莲、朱鹏博的其他诉讼请求。二审中，双方当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。本院认为，朱鹏博于2020年2月10日为彭瑞莲、朱金和投保了案涉保险，朱金和于2020年3月16日经医疗机构确诊为胃癌。该疾病确诊之日已经超过保险合同约定的30日等待期，符合保险赔付条件。阳光保险赤峰支公司称3月4日的门诊CT检查结果已初步确诊胃部有肿瘤，对此，因CT检查结果并非疾病确诊结果，故阳光保险公司该主张不能成立。现阳光保险赤峰支公司并未提交充分有效证据证实朱金和在等待期内存在相应确诊情况，一审法院依据医疗机构确诊时间认定已超过30天等待期并判决阳光保险赤峰支公司承担保险赔付责任并无不当。综上所述，阳光保险赤峰支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3210元，由阳光财产保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。本判决为终审判决。   审判长    姚美竹  审判员    黄树华                         审判员    张斯琪                             二〇二一年四月七日 法 官 助 理    刘威       书记员     李思颖