江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终1118号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地山东省济南市历下区经十路13777号。法定代表人：李森，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭洪军，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：苏亮，男，1990年2月18日出生，汉族，住江苏省徐州市铜山区。委托诉讼代理人：汪海洋，江苏彭邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁浩，江苏彭邦律师事务所律师。原审被告：山东华劳人力资源有限公司，住所地山东省德州市经济技术开发区康博大厦1701A。法定代表人：李永欣，该公司总经理。委托诉讼代理人：安宁，该公司员工。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太保公司济南支公司）因与被上诉人苏亮、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州市铜山区人民法院（2020）苏0312民初1789号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人太保公司济南支公司上诉请求：撤销一审判决第一项并依法改判。事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误。一、本案涉及的人身保险合同系华劳公司与太保公司济南支公司订立，保险合同的内容只包括投保单、保单和保险条款，且投保人只投保了意外伤害保险，并未投保医疗费、住院津贴类保险，一审法院判令太保公司济南支公司理赔医疗费、住院津贴、误工费、鉴定费没有事实和法律依据。1、一审判决的主要依据是《服务合作协议》《保险合作协议》，但太保公司济南支公司并未参与上述协议的签订。其中《服务合作协议》是徐州圣泽清洗设备有限公司（以下简称圣泽公司）与华劳公司订立，该合同约定的内容是参保“工伤伞产品保障计划”，这一“工伤伞”产品与太保公司济南支公司毫无关系，更从不知情，也不认可。委托关系中，受托人应当以委托人名义行事，但华劳公司是以自己名义投保，其与圣泽公司或其他单位、个人之间的委托关系依法不成立。而《保险合作协议》是华劳公司与案外人中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称太保公司山东分公司）签订的，该协议既没有明确具体的被保险人，也没有最终确定的保险险种、保险金额、保费等作为保险合同必须具备的内容，华劳公司也未实际向太保公司山东分公司投保。因此，该《保险合作协议》只是一个框架合作协议，只是双方准备开展合作，华劳公司可以选择投保其中列明的意外伤害及住院补贴和医疗费这三个险种，《保险合作协议》中的保障范围及金额是投保上述三个险种后才能享有的，而保险合同中保险公司的责任应当看“保险责任”的约定。具体保险合同内容必然、也只能看华劳公司的投保选择和接受投保的保险人的承保内容。太保公司济南支公司在一审中提交了案外人温玉庆的投保单和保单，可以更进一步清楚的看到，投保人完全可以投保相应医疗费、住院补贴险种。2、据本案投保单和保单，投保人华劳公司并未向太保公司济南支公司投保医疗或住院津贴等险种，只投保了（2008）团体意外伤害保险，国家规定的该险种的保险责任范围为意外伤害造成的伤残或身故。医疗费、住院津贴、误工费等费用不在该险种保险责任范围内。一审以案外人签署的几份协议判令太保公司济南支公司承担医疗费、住院津贴和误工费，不但突破了合同相对性，而且没有任何事实和法律依据。3、华劳公司与太保公司山东分公司签订的《保险合作协议》【保险责任及条款】中约定，“本协议为新保合同，各险种按条款执行，特别约定除外。一、意外伤害保险详见2013年11月呈报中国保监会备案的（2008）团体意外伤害保险条款；二、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险详见2010年12月呈报中国保监会备案的团体长期补充医疗保险保险条款及双方确认同意的综合意外保障计划。”即，投保人可以在（2008）团体意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险这三种不同险种范围内选择投保。投保人投保哪些、投几种是投保人的权利，保险人依法承保，出具的保单最终明确了所有保险合同的要素。关于【总则】中所谓投保单、保单等属于该协议构成部分的约定，首先，这与根据投保单和保单认定保险险种及保险责任范围并不矛盾。保险合作协议从其内容看是一个框架协议，并没有具体的保险条款和被保险人，需要根据投保人对投保险种的选择及提供的被保险人详单来确定其投保要求，然后根据保险人出具的保单来最终确定保险合同内容。如果太保公司山东分公司接受了投保人的投保并出具了保单，其相应的行为是在履行框架协议，将投保单和保单认定为该合作协议组成部分也无不可。但是，本案投保人华劳公司是向太保公司济南支公司投保，太保公司济南支公司承保并出具保单，这一事实与该协议如何就形成了组成部分的关系？即使太保公司山东公司和太保公司济南支公司存在关联关系，就能如此草率认定？而且，要约和承诺构成合同，投保单和保单才是保险合同。一审判决抛开本案保险合同，以《保险合作协议》甚至与太保公司济南支公司毫不相干的《服务合作协议》来认定和判决保险责任，显然没有事实和法律依据。实际上，在逻辑上也是大错特错的。试想，如果只要保险合作协议中出现过医疗或补贴的内容就可以不投保而要求理赔，那还要投保单、保单干什么?更何况，保单特别约定中还明确载明：“除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”。二、苏亮未进行工伤认定，无法证明其构成工伤，保险合同保单特约明确载明保险责任为“只承担工伤范畴内的身故及伤残”，既不包括医疗费、住院津贴、误工费，也不包括非工伤的伤残赔偿。一审法院超越权限实质认定工伤并超出保险责任范围判决上诉人承担无关费用也没有事实和法律依据。1、《工伤保险条例》第十七条规定，“职工发生事故伤害，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请”。根据上述规定，苏亮主张按照工伤进行理赔，需要提交社会保险行政机关的工伤认定结论。司法不干涉行政，各有各的权限范围。一审法院认定属于工伤类保险事故实际上是一种越权行为，应予纠正。2、法律的明文规定即使未在合同中约定，也应遵守，更何况，（2008）团体意外伤害保险条款第3.3条【意外残疾保险金申请】第（4）项“公安等有权部门出具的意外事故证明”和第（5）项“所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料”也明确对于提交相应材料进行了约定。而苏亮及华劳公司提交的无论是济南市市中区法院（2019）鲁0103民初3954号判决书还是圣泽公司单方出具的证明，都无法证明苏亮工伤的性质，更不能以此代替工伤认定书。3、《工伤保险条例》第十四条规定的是应当认定工伤的情形或者条件，但是否认定为工伤应以《工伤保险条例》第十七条规定的社会保险行政部门出具的工伤认定为准，否则只要符合申请条件就是工伤，还要工伤认定机构做什么呢？还要工伤认定这一行政行为做什么呢？本案苏亮关于受伤的证据一个是病历，一个是用工单位出具的说明，但首先，这两个证据均不能代替社会保险行政部门的工伤认定书；其次，病历中即使有受伤的经过也只是病人的主述，相当于苏亮陈述，没有证明力；而用工单位的说明，只有公章，没有法定代表人签字，既不符合民诉法规定的证据形式，也没有出庭作证，况且，用工单位与苏亮受伤之间存在利害关系，其说明不具有证据效力。根据谁主张谁举证的证据规则，苏亮无法举证其属于工伤，应承担相应法律后果。最后，因一审已查明，苏亮并非华劳公司员工，也没有其在华劳公司为其投保时即同意投保并认可保险金额的证据，本案保险合同涉及苏亮的部分因违反保险法第十二条、第三十一和第三十四条的效力性强制性规定应属无效。被上诉人苏亮辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。苏亮向一审法院起诉请求：判决太保公司济南支公司、华劳公司给付医疗费40403.62元、住院津贴1200元、误工费6000元、伤残赔偿金40000元、鉴定费1800元，共计89403.62元。经审理查明：华劳公司（甲方）与太保公司山东分公司（乙方）签订《保险合作协议》，约定协议时限为2017年3月1日起至2018年2月28日止，凡年龄在十六至七十周岁、身体健康、能正常工作的甲方在职人员，均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划，其中“保险费与保险金额”项下约定保险费分A、B两档，A档30元/人/月，适用于本合同特别约定第二款中四大类行业，B档20元/人/月，适用于本合同特别约定第二款中四大类行业以外的行业；“工伤类保障范围及金额”项下约定保障类型包括团体意外伤害、意外伤害医疗保险和意外伤害补贴三项，分别对应不同的保险责任和保险金额，其中意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元/人，十级伤残赔偿比例为5%，意外伤害医疗保险金额20万元/人，免赔0元，医疗费≤2000元的全额赔付医疗费>2000元的依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付；意外伤害补贴0免赔，补贴天数≤365天，住院补贴60元/天，其他补贴按实际误工天数为准按100元/天补偿；“保险责任及条款”项下约定本协议为新保合同，各险种按条款执行，特别约定除外，并列明意外伤害保险和意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险两项，分别详见中国保监会备案的（2008）团体意外伤害保险条款、团体长期补充医疗保险条款及双方确认同意的综合意外保障计划；“索赔资料清单”项下约定，员工伤残的须提供：A有鉴定资格的权威机构鉴定的伤残鉴定书、鉴定费发票，B用工单位出具的详细的、经甲方确认的事故经过报告（必须加盖公章），C员工在医院时的住院病历、诊断证明、就诊记录、发票原件、用药清单等，D出险员工的身份证复印件、户口本索引表；“特别约定”项下约定，工伤与非工伤的定性以《工伤保险条例》第十四条、第十五条、第十六条作为依据进行判定；“总则”项下约定，保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分。2017年6月28日，苏亮所工作的单位圣泽公司（乙方）与华劳公司（甲方）签订《服务合作协议》，约定甲方根据《工伤伞》保障条款给乙方人员参保，享受《工伤伞》产品保障，合同期限自2017年6月28日至2018年6月27日，合作价格为99元/人/月，《工伤伞》有效保障期间为参保生效当日起至参保当月的最后一日的24时止。作为该协议附件的《工伤伞产品保险条款及必要性说明》，列明工伤伞保障条款包括雇主工伤责任和非工伤意外两个项目，其中雇主工伤责任项目的保障内容为因工死亡伤残赔偿、医疗费用、住院津贴、误工费，具体保障额度与《保险合作协议》中“工伤类保障范围及金额”“意外伤残赔偿比例表”项下约定完全一致。2018年1月1日，华劳公司作为投保人向太保公司济南支公司投保（2008）团体意外伤害保险，共为1631人投保，苏亮是其中之一，每人保险费为39元，保险期间为2018年1月1日至2018年1月31日二十四时，保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金）。2018年1月22日13时45分左右，苏亮在操作磨光机工作时，不慎被机器切伤左手示指远节。苏亮伤后到徐州市仁慈医院住院治疗，于2018年2月11日出院，住院治疗20天，共花费医疗费40403.62元。苏亮向一审法院提起诉讼后申请伤残等级鉴定，一审法院委托邳州市人民医院司法鉴定所对苏亮的人体损伤致残程度、误工期限进行鉴定，邳州市人民医院司法鉴定所出具了鉴定意见书，结论为：苏亮因外伤致左手开放性外伤术后，遗留左手示指远节指间关节功能丧失，构成职工工伤十级残疾，损伤后需误工60日。苏亮支付司法鉴定费1800元。另查明，2019年4月25日，苏亮向山东省济南市市中区人民法院起诉华劳公司要求赔偿医疗费用，该院于2019年9月20日作出（2019）鲁0103民初3954号民事判决书，认为华劳公司根据《工伤伞》服务合作协议为苏亮投保了太平洋人寿股份有限公司的团体意外保险，华劳公司尽到了《工伤伞》服务合作协议的义务，判决驳回苏亮的诉讼请求。一审法院认为，一、关于苏亮与投保人华劳公司是否存在保险利益的问题。《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定：“……被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”。苏亮作为圣泽公司的员工在劳动过程中享有劳动安全保护以及因工受伤获得赔偿的权利，圣泽公司为保障员工在劳动过程中可能发生的人身伤害获得救治和保险金，与华劳公司签订了《服务合作协议》，华劳公司根据该协议约定与太保公司山东分公司签订《保险合作协议》，并向太保公司济南支公司为包括苏亮在内的圣泽公司员工投保团体意外伤害保险，目的就是为了使包括苏亮在内的劳动者在因工受伤时能够得到及时的救治和赔偿，且太保公司济南支公司作为保险人，在华劳公司投保时亦未要求提供被保险人同意并认可的书面材料，故能够确认包括苏亮在内的被保险人对华劳公司为其投保意外伤害保险是知晓和同意的，并且华劳公司经营范围包括受用人单位或者劳动者委托代理社会保险事务。因此，作为投保人的华劳公司对作为被保险人的苏亮具有保险利益。二、关于苏亮的伤害是否应由社会保险行政部门先行进行工伤认定的问题。本案系人身保险合同纠纷，而非劳动争议纠纷，本案《保险合作协议》未约定被保险人在申请工伤赔偿时首先应当进行工伤认定并作出工伤认定书。《保险合作协议》特别约定，工伤与非工伤的定性以《工伤保险条例》第十四、十五、十六条作为依据进行判定，而《工伤保险条例》第十四条规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……。”根据苏亮及华劳公司提交的证据，能够认定苏亮系在工作时间、工作场所内因工作原因受到的伤害，属于涉案保险合同约定的工伤类保险事故，苏亮所受到的伤害无需先行进行工伤认定。三、涉案保险合同的保险责任除工伤范畴内的身故及伤残赔偿责任外，是否包括医疗费、住院津贴、误工费的赔偿问题。华劳公司与圣泽公司、太保公司山东分公司分别签订了《服务合作协议》和《保险合作协议》，并又向太保公司山东分公司下设的太保公司济南支公司投保了团体意外伤害保险。《保险合作协议》总则部分约定：保险单或者其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分，并且《服务合作协议》和《保险合作协议》明确约定了工伤类保障范围及金额。因此，涉案保险合同的保险责任除工伤范畴内的身故及伤残赔偿责任外，还包括医疗费、住院津贴、误工费等费用的赔偿。四、关于苏亮工伤保险责任承担问题。太保公司济南支公司虽非《服务合作协议》的一方，但华劳公司与太保公司山东分公司签订了《保险合作协议》，又向太保公司济南支公司投保了包括苏亮在内的团体意外伤害保险，故太保公司济南支公司应当依据法律规定和合同约定向苏亮承担保险责任。华劳公司已为苏亮及时投保了团体意外伤害保险，履行了《服务合作协议》的义务，故其不应当承担责任。综上，本案《服务合作协议》《保险合作协议》以及团体意外伤害保险保险单，均是当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的规定，合法有效。华劳公司为苏亮向太保公司济南支公司投保了团体意外伤害保险后，太保公司济南支公司应当为苏亮的伤害承担保险责任。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、太保公司济南支公司于判决生效之日起十日内支付苏亮伤残赔偿金40000元（800000元×5%）、医疗费40403.62元、误工费6000元（100元/天×60天）、住院津贴1200元（60元/天×20天）、鉴定费1800元，合计89403.62元；二、驳回苏亮其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为，1.医疗费用、住院津贴、误工费是否属于太保公司济南支公司理赔范围，2.本案理赔是否需要以工伤认定为前提。关于争议焦点1。第一，太保公司济南支公司主张其不受华劳公司与太保公司山东分公司签订的《保险合作协议》的约束，但太保公司济南支公司系太保公司山东分公司下设的分支机构，华劳公司系因履行《保险合作协议》而向太保公司济南支公司投保，故太保公司济南支公司应当按照《保险合作协议》的约定承担保险责任。第二，太保公司济南支公司主张《保险合作协议》中载明的意外伤害保险和意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险应当分别投保，但如该主张成立，《保险合作协议》应当分别列明各项保险的保险费供投保人选择。然而，《保险合作协议》仅区分不同行业对保险费划分了A、B两档，在“工伤类保障范围及金额”项下列明了保障类型包括团体意外伤害、意外伤害医疗保险和意外伤害补贴三项，在“保险责任及条款”项下列明意外伤害保险和意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险两项。因此，无论哪一行业，只要投保该保险计划，均能得到上述全部保障。第三，太保公司济南支公司提交案外人温玉庆的保单，以证明医疗费、住院补贴保障需单独投保，然而温玉庆分别投保所交三项保费总计仅25元/月，与温玉庆同一时期投保的苏亮等被保险人，保险费则为39元/人/月，太保公司济南支公司对此不能作出合理解释。且苏亮的保险费用已经高于《保险合作协议》约定的A档标准，此时如仍不能得到《保险合作协议》约定范围内的全部保障，明显违背诚实信用原则。关于争议焦点2。太保公司济南支公司本案理赔应当先行进行工伤认定，但《保险合作协议》“索赔资料清单”项下约定的员工伤残须提供的资料清单中不包含工伤认定书，本案中苏亮提交索赔资料完全符合上述约定，太保公司济南支公司的上述主张不能成立。另外，太保公司济南支公司关于本案保险合同无效的主张，一审判决已作详细论述，该主张没有法律依据，不能成立。综上所述，一审法院依据《保险合作协议》判令太保公司太保公司济南支公司对医疗费用、住院津贴、误工费予以赔偿，并判令太保公司济南支公司承担鉴定费用，并无不当。太保公司济南支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费781元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张演亮审 判 员 单德水审 判 员 曹 辛二〇二一年四月十六日法官助理 杨淑娴书 记 员 张冉冉