辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终3134号上诉人（原审原告）：马艳，女，汉族，1978年5月16日出生，住吉林省靖宇县。委托诉讼代理人：赵晓龙，系辽宁冠维律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜欢，系辽宁冠维律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：：横琴人寿保险有限公司，住所地珠海市横琴新区。法定代表人：兰亚东，系该公司董事长。委托诉讼代理人：项薇，系内蒙古奥星律师事务所律师。上诉人马艳因与被上诉人横琴人寿保险有限公司保险合同纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2020）辽0105民初11903号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。马艳上诉请求：1、请求撤销原审判决；2、改判被上诉人继续履行合同，按照保险合同的约定给付上诉人保险金20万元；3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审认定事实错误，一审查明上诉人2020年购买的保险实际均为2019年购买；原审遗漏重大事实，上诉人仅是以兼职身份作为保险代理人，不应因其身份，要求其投保时有更高的注意义务；上诉人在购买保险时不知道有保额的限制，且在被上诉人处购买保险时其他保额仅为110万元，保险公司仅因超过10万元就拒赔，缺乏依据；即使上诉人累计保额超过100万元，也不必然影响保险公司的承保和理赔，一审法院引用被上诉人内部投保规则，该规则既不是部门规章，也不是行业规范，一审属于适用法律错误；上诉人在同业多家保险公司购买了保险，目前其他家均已赔付，可见对于涉案健康和财务告知询问，可见保险行业并无统一要求投保超过100万需要告知，横琴人寿只是自己公司内部有此类免责事由，显失公平，有违保险的保障本质等横琴人寿保险有限公司辩称，一、原审法院认定事实清楚，证据充分，应予维持。上诉人主张一审法院认定错误的事实，不影响一审判决的合法性和合理性。上诉人于2019年9月9日至2019年10月5日的短短一个月时间内，至少分别向五家保险公司累计购买了五份重疾保险、重疾保额累计达130万元且各份保险的投保日期极为相近。由此可见，上诉人在答辩人处投保重大疾病保险时，对于答辩人就其在其他保险公司投保寿险或者重疾险投保情况的询问，故意不如实告知的情况属实，原审法院据此判决上诉人败诉并无不当。二、原审法院适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉理由不能成立。原审法院作出一审判决的最重要的事实依据是“上诉人在投保时未就保险人询问的事项进行如实告知且未如实告知事项已足以影响保险人是否同意承保”，而不是上诉人提及的“买保险买多了”。保险公司在投保人购买人身保险时询问其在其他同业公司的投保情况是行业惯例，并非答辩人内部独有的做法。短期内多家公司分散购买较高保额的保险，是保险欺诈案件常见的行为特征，也正是基于防范保险欺诈风险的需要，包括答辩人在内的众多保险公司均要求投保人告知其在同业公司购买保险的情况。现阶段，并无任何保险法律法规对订立保险合同环节保险人询问的内容或范围进行统一规定，不同的保险公司均是结合自身业务状况及对保险标的风险大小判断设置符合自身业务要求的询问事项，既不违法亦不违规等。综上，上诉人的上诉理由不能成立，答辩人恳请二审法院在审理后，驳回上诉人的诉讼请求，依法维持原判。马艳向一审法院起诉请求：1、判令被告履行P971900446XXX号保险合同约定给付原告重大疾病保险金200000元；2、判令被告继续履行P971900446XXX号保险合同保险责任；3、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年10月13日，原告马艳通过网络在被告横琴人寿保险有限公司投保了横琴优康保终身重大疾病保险，基本保险金额200000元，保险期间终身，交费期间20年，每期保险费5900元。保险合同生效日期：2019年10月13日，保险合同单号为P971900446163。原告在购买该保险过程中，横琴人寿保险有限公司电子投保书（电子投保单号：A51102100684568）财务及其他告知中载明：您是否在其他保险公司投保寿险或者重疾险，且保额超过100万元？被保险人勾选“否”；被告在线回访影像载明：4、您是否已阅读并理解了《人身保险投保提示书》及投保时的各项资料？原告勾选内容为“是”。经查，原告因体检发现甲状腺左叶肿物于2020年3月13日到吉林大学中日联谊医院住院治疗，住院期间被诊断为甲状腺癌（左叶）、结节性甲状腺肿。2020年3月16日，医生对原告甲状腺左叶癌进行根治、峡部切除、中央组淋巴结清扫、左侧喉返神经探查术，手术顺利，术后恢复良好。2020年4月11日，原告通过被告App申请理赔，理赔依据为《保险合同》2.4保险责任及9.6重大疾病，原告所患疾病属于《保险合同》重大疾病恶性肿瘤的承保范畴。2020年4月30日被告通过顺丰速运向原告发出《横琴人寿保险有限公司理赔决定通知书》，载明：“不予赔付原因：经核实，您在我司投保《横琴优康保终身重大疾病保险》时，已在多家保险公司投保重大疾病保险且累计保险金额超过100万，相关情况未按照我司投保单“财务及其告知”条款第1条进行如实告知，结合您从事保险相关工作及短期内多家保险公司投保的情形，认定您本次未如实告知情形属于故意行为。根据《保险法》第十六条第四款规定，解除P971900446163号保险合同，并不退还保费，对本次索赔不予赔付”。原告于2020年5月2日签收上述文件。审理中，原告自诉，2019年9月9日，在百年人寿购买30万保额重疾险；2020年9月30日购买光大永明20万保额重疾险；2020年10月1日购买人保健康30万保额重疾险；2020年10月5日，购买泰康30万保额重疾险；2020年10月12日购买在被告处购买20万保额横琴优康保终身重大疾病保险。原告在投保横琴优康保终身重大疾病保险之前，保额共计110万元。另查，通过保险中介监管信息系统保险中介从业人员查询详情显示，原告马艳所属公司为新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司抚松支公司。一审法院认为，本案争议的焦点问题是：原告马艳在投保时是否履行了如实告知义务；是否足以构成被告横琴人寿保险有限公司行使解除权的事由并拒绝承担保险责任。关于原告在投保时是否履行了如实告知义务问题，保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保书中列出的询问事项，均以根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。本案中，原告在投保涉案“横琴优康保终身重大疾病保险”时，被告向原告做出了关于原告是否在其他保险公司投保寿险或者重疾险，且保额超过100万元的询问，但原告隐瞒了自己在其他保险公司多次投保保额超过100万元的实际情况，做出了与事实明显不符的答复，违反了如实告知的法定义务。关于原告未履行如实告知义务，是否足以构成被告行使解除权的事由并拒绝承担保险责任问题。投保人未如实告知的事项是否出于故意或重大过失以及是否足以影响保险人决定同意承保或者提高保险费率为判断标准。本院结合原告多次投保且时间密集及其作为保险中介从业人员的具体情况，原告不履行如实告知义务的行为违反了《中华人民共和国保险法》第十六条规定的“故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务”。同时，关于原告未告知的事项，被告提供的《横琴优康保终身重大疾病保险运营规则》第一章投保规则二、互联网渠道投保特别规则（五）核保要求：2．下述投保询问事项若告知为“是”，不接受投保：（1）您是否在其他保险公司投保寿险或者重疾险，且保额超过100万元？上述内容为内嵌于被告业务系统的自动核保功能，如原告投保时勾选“是”，则被告系统自动不予承保。鉴于上述情形的存在，应认定原告未如实告知的事项足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的因素。被告作出的《横琴人寿保险有限公司理赔决定通知书》“解除与原告签订的P971900446163号保险合同，并不退还保险费，对本次索赔不予赔付”。符合法律规定，并无不当。虽原告称未收到被告的《横琴人寿保险有限公司理赔决定通知书》，但结合被告向法庭提供的证据，可以确认被告已向原告送达该通知书。故对原告要求被告依据P971900446163号保险合同支付保险赔偿金的诉讼请求，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告马艳的诉讼请求。案件受理费1500元，减半收取750元，由原告马艳负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的相关事实予以确认。本院认为，根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。故本案争议焦点为投保人未如实告知事项是否构成导致保险人解除合同的法定事由。本案中，横琴保险主张拒绝赔付并解除合同的未如实告知事项为“是否在其他保险公司投保寿险或者重疾险，且保额超过100万元”，根据《横琴优康保终身重大疾病保险运营规则》规定，下述投保询问事项若告知为“是”，不接受投保：（1）您是否在其他保险公司投保寿险或者重疾险，且保额超过100万元？上述内容为内嵌于被告业务系统的自动核保功能，如原告投保时勾选“是”，则被告系统自动不予承保。同时，马艳为在线投保，根据其一审庭审陈述“该系统（即投保系统）系被告（即横琴保险公司）制作，我方购买时对该软件的操作均由被告销售员的指挥下完成，如被告所述，如勾选“是”无法投保”，可见，该投保运营规则实际运用于投保业务系统，该询问事项实际影响保险人是否承保，符合《保险法》第十六条规定的保险人解除合同的事由。投保人作为完全民事行为能力人，对其在此前投保的险种及金额应为明知或应知，但其未尽如实告知义务，故一审认定横琴保险公司享有合同解除权并不予赔付并无不当，本院予以维持。上诉人的其他上诉请求缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人马艳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1500元，由上诉人马艳负担。本判决为终审判决。审判长  林晓楠审判员  葛 钧审判员  宋 喆二〇二一年四月十四日法官助理陈凯书记员张淋茜本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。