广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终324号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区。负责人：贾平民，总经理。委托诉讼代理人：黄铭晖，该司员工。委托诉讼代理人：曾炎林，广东启源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：何碧莹，女，1979年4月14日出生，汉族，住广东省广州市番禺区。委托诉讼代理人：邓淑文，广东百健律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭益铭，广东百健律师事务所律师助理。原审被告：太平人寿保险有限公司广州中心支公司，住所地：广东省广州市天河区。负责人：徐申，总经理。委托诉讼代理人：黄铭晖，太平人寿保险有限公司广东分公司员工。委托诉讼代理人：曾炎林，广东启源律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司广东分公司（以下简称太平人寿广东分公司）因与被上诉人何碧莹及原审被告太平人寿保险有限公司广州中心支公司（以下简称太平人寿广州中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2020）粤0113民初9030号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。太平人寿广东分公司上诉请求：1.请求二审法院依法改判，驳回何碧莹全部的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由何碧莹承担。事实和理由：一、郭炎玲协助投保不能免除何碧莹如实告知的义务，何碧莹缴纳保费的行为视为对郭炎玲协助投保过程的追认，故协助投保所产生的法律后果应由何碧莹承担。无论是谁具体的操作网上电子投保行为，均不能免除投保人如实告知的义务，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第三条第一款“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或保险人的代理人代为签字或盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为对其代签字或者盖章行为的追认。”本案中，何碧莹因某种原因指示郭炎玲代为投保，且其作为购买过多份保险具有丰富投保和理赔经验的投保人，其非常清楚健康告知属于投保过程中的重要一项工作环节，即保险公司会通过电子数据的形式向投保人进行健康询问，这也是保险公司履行询问义务的另外一种外在表现形式，何碧莹虽未亲自操作录入，但其后续的缴纳保费的行为是对太平人寿广东分公司询问行为的一种认可。故太平人寿广东分公司在案涉两份保险单投保时已经尽到了询问告知的义务。加之，郭炎玲在投保人每次投保时，均在微信上通过截屏的方式逐页向何碧莹发送了“健康告知”的内容，此种截屏的方式向投保人进行健康询问，如投保人看过，即代表代理人已逐一询问。在收到郭炎玲的上述截图后，投保人也对上述内容作出了回应，称其身份没有异常，通过何碧莹的“身体没有异常”的回复，也可以看出何碧莹是看了上述健康告知的内容，并认为自己符合投保条件，同时也知道如果有一项疾病，太平人寿广东分公司均不会承保何碧莹的投保。一审法院忽略本案电子投保这一新的投保形式，以常规投保（即纸制投保）的形式要件要求太平人寿广东分公司对何碧莹进行逐一询问没有法律依据，根据保险法解释（二）第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。通过上述司法解释可以看出，法律认可采用网页形式替代常规投保里的健康告知口头询问的方式，并没有额外要求保险公司另行提供或保留电子投保里的逐一询问这一流程。保险合同是最大诚信的合同，要求投保各方要尽到最大诚信义务，如果按一审法院所要求的另行逐一询问，保险公司必然考虑上述方法成本，重新精算保险费的缴纳金额，这将本末倒置，无形中提高了所有善意投保人的投保成本，侵害了其善意投保人的权益，不利于我国保险市场的健康发展。二、一审法院认定事实错误，太平人寿广东分公司提供充分证据证明何碧莹在投保时没有履行如实告知义务，一审法院仍然作出了与客观事实相反的认定，认为何碧莹履行了如实告知义务，与客观事实不符。（一）一审庭审过程中，太平人寿广东分公司提供的保险代理人郭炎玲在投保时曾在微信里将电子投保里的“健康告知”内容逐页用微信截图的方式全部发送给何碧莹，询问其健康状况，但何碧莹隐瞒其身体异常的事实，声称其身体健康，没有任何疾病，该隐瞒行为足以影响太平人寿广东分公司作出是否承保的决定。（二）一审法院无视电子投保的特殊性便捷性，按传统的投保方式要求太平人寿广东分公司举证证明询问义务加重太平人寿广东分公司的举证义务。电子投保是适应社会发展而开发的一种全新的投保方式，除了其电子投保便捷性、成本低廉的特点以外，对于健康询问等询问方式均与传统的投保存在很大的差异，即电子投保是通过电子数据展示的方式取代了传统投保中保险代理人的逐一询问。本案中，保险代理人郭炎玲已将相关的健康询问逐页截屏全部展示给投保人，等同于投保人自己投保，且截屏后的内容与本人投保流程中的内容展示时间更为久远更为长久，只是投保人不删除该截屏，投保人可以永远查询，根据保险法司法解释，电子投保方式的保单，只要采取了电子询问的方式，就证明太平人寿广东分公司履行了询问义务，而非一审法院认定的太平人寿广东分公司的保险代理人应就何碧莹的健康状况再逐一询问，故一审法院属于举证责任分配不当，加重了太平人寿广东分公司的举证义务。三、何碧莹投保前曾检查出乳腺结节、乳腺瘤样增生、乳腺肿块，但投保人在投保时没有履行如实告知义务，对于健康告知全部勾选未患有上述病症，何碧莹带病投保的主观恶意比较明显，且何碧莹在太平人寿广东分公司投保的其它保险产品已因太平人寿广东分公司的不可抗辩，已额外获得不当的保险利益，如果对此种恶意投保予以支持，将对保险市场造成巨大的冲击，损害其他投保人的合法权益。太平人寿广东分公司在收到理赔材料后，经过理赔调查得知如下事实：（一）2020年3月3日，被保人因乳腺恶性肿瘤向太平人寿广东分公司申请理赔，太平人寿广东分公司经调查发现被保险人存在不宜投保的既往病史。即2012年6月25日至2012年7月3日，被保险人因右侧肾炎住院治疗期间，被检查出“双侧乳腺结节”、“纤维腺瘤或腺瘤样增生结节可能”，2016年在外科门诊被诊断为“双乳结节”、“乳腺肿物”，并进行了药物治疗。对于何碧莹购买2014年的福利健康附加工PA组合，公司已进行了赔付，共赔付104814.01元；对于购买于2019年的爱健康特定疾病保险、超e保，因投保时未告知事项影响承保决定，太平人寿广东分公司于2020年3月18日解除保险合同并拒赔。（二）太平关爱健康特定疾病保险投保界面的健康询问中，有“您既往曾经或正患有下列疾病……肿块、息肉或结节……”内容，且告知“如有任意一项为是则无法投保”。超e保投保界面的健康询问中，有“被保险人目前或过往被诊断患有下列疾病……乳房肿块……”内容，且告知“如有任意一项为是则无法投保”。何碧莹投保前曾检查出乳腺结节、乳腺瘤样增生、乳腺肿块，该情况足以影响保险人决定是否同意承保，依据保险法第十六条、保险条款第十七条（爱健康特定疾病保险）、保险条款第二十条（超e保），太平人寿广东分公司解除保险合同符合法律规定和合同约定。通过上述内容可以看出，何碧莹带病投保的主观故意非常明显，并非是一般过失，对于此种恶意投保行为，不应得到法律的支持。四、何碧莹投保前所患病部位与本次治疗的乳腺恶性肿瘤部位存在高度一致性，该肿块一直存在的可能性极大，何碧莹隐瞒病情的意思表示较为明显。一审法院认为太平人寿广东分公司的“健康告知”内的“被保险人在过去2年内是否存在性质不明的肿块、结节、囊肿等症状以及半年内是否存在阴道异常出血、乳房肿块、乳头异常溢液等症状”等内容表明仅限于过于2年的身体健康状况，但太平人寿广东分公司认为乳房肿块、结节属于不能自愈的常见疾病，何碧莹没有证据证明其就上述疾病进行过相关的治疗，故太平人寿广东分公司有充分理由认为2016年1月13日何碧莹检出的乳腺肿物一直存在，只不过该疾病一直没有引起何碧莹的重视，后面该部位出现保险事故，被确诊为乳房恶性肿瘤也证明该肿块一直存在的事实，即何碧莹投保时该肿块也是一直存在的，何碧莹不符合投保条件，但何碧莹隐瞒了这一重要事实，影响了太平人寿广东分公司承保或是否增加保费的决定。五、一审法院的理赔金额计算错误。首先，根据涉案《太平超e保合同》的约定，特殊门诊医疗费的理赔不仅要提供治疗明细，还要提供门诊病历。其次，一审法院对住院天数计算错误。住院的天数应该是14天，具体是从2020年1月17日至2020年1月18日，何碧莹在番禺区中心医院住院，第二阶段是2020年2月18日至3月2日，前后一共住院的天数只有14天，并非18天。六、何碧莹除了2012年住院诊断是乳腺结节之外，其在2016年1月3日在中心医院的门诊进行外科检查，发现双侧乳腺结节，按照体征描述，边界欠清楚，质地硬，压痛。按照这种描述，从医学上应该是作相对偏恶性的解读。而且住院期间，针对乳腺肿块的用药包括塔莫西方这种对抗雌激素的药物，最终无任何证据证明其乳腺结节已治愈。何碧莹本次诊断是乳腺恶性肿瘤，可见其既往病史跟发病有直接关系。何碧莹辩称，请求驳回太平人寿广东分公司全部的上诉请求，维持原判。理由如下：第一，本案中《太平超e保合同》的投保过程，全程都是太平人寿广东分公司的代理人郭炎玲完成的。即使何碧莹进行了保费的缴纳，不代表是对郭炎玲投保过程的追认，只能是代表对涉案保险合同效力的确认。但由于保险人并没有对何碧莹的健康告知事项进行逐条询问，因此不能以何碧莹没有履行告知义务而免除太平人寿广东分公司的保险赔款义务。太平人寿广东分公司在涉案合同中的免责条款依法不应当发生免责效力。被保险人的代理人郭炎玲不是普通的代理人，郭炎玲代何碧莹操作电子投保流程的行为，只能理解为是一种帮助的行为，郭炎玲在此过程中的身份仍然是太平人寿广东分公司的保险代理人，郭炎玲作为保险代理人，其明确知道投保的过程中，投保人必须就被保人健康告知事项作如实的回答，郭炎玲在操作电子投保时必须就被保人健康告知事项逐条询问何碧莹后，再根据何碧莹的回复进行勾选，是部分是或者是以上全否，但太平人寿广东分公司并没有提交证据证明郭炎玲在帮助何碧莹投保时有就被保人健康告知事项逐条进行询问何碧莹。因此太平人寿广东分公司要求免除保险的赔款责任的上诉请求是不应当得到支持的。并且太平人寿广东分公司提到以网页音频、视频等形式免除保险人的责任条款，其实太平人寿广东分公司的理解是错误的。以网页音频、视频只是投保的形式的变更，但不能免除保险人对于免责条款的提示，还有明确说明的义务。在本案中，保险人提交了微信的截图作为证据证明其履行了告知询问的义务，但实际上该聊天截图还有聊天记录视频，保险人未提交原件核对，由于何碧莹的手机已经坏了，无法核对聊天记录是否完整真实，所以何碧莹也没办法认可所谓健康询问的真实性、合法性还有关联性。退一步来讲，即使保险代理人郭炎玲真的有发过这几张截图，但是保险代理人郭炎玲并没有对截图里面的内容进行过详细具体的解释或者举例说明，也没有向何碧莹进行过具体乳腺结节的询问，何碧莹认为保险代理人仅仅发几张截图跟何碧莹发几页纸，其实本质上是一样的。该几张截图不足以证明太平人寿广东分公司作为保险代理人，已经履行了特别提示和明确说明的法定义务。退一万步讲，如果法院认为这几张截图已经履行了特别提示和明确说明的义务，但是根据我国保险法第十六条第一款，以及我国保险法司法解释二第六条第一款的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任，也就是说投保人仅需对保险人提出询问的事项进行告知，对保险人未提出询问的事项无需告知。那么根据微信截图的内容来看，里面提到保险人在过去两年内是否存在性质不明的肿块、结节、囊肿等症状，以及半年内是否存在阴道异常出血、乳房肿块、乳头异常等症状，实际上何碧莹仅在投保时半年多前曾被诊断出由乳腺肿块，或者两年前曾被诊断出有不明原因肿块或结节就不需要向保险人进行告知。实际上何碧莹最近一次是在2016年1月13日，曾经因生理期乳房肿胀去中心医院看乳头乳腺，但是2016年1月13日至何碧莹投保本案涉案合同时已经是超过了半年和两年的时间，所以根据刚才所说的法律规定，何碧莹也不存在告知的义务。第二，乳腺结节或者肿物和何碧莹癌症之间其实是没有因果关系的，从乳腺结节的医学解释以及一般的医学观念，有些结节并非疾病。它与女性的雌激素水平内分泌以及月经周期有关。其实作为女性，大部分成年的女性都有乳腺结节的症状。很多患有乳腺结节的女性，也终身无需采取任何的治疗措施。所以乳腺结节和乳腺癌之间是不存在任何的因果关系的。第三，在本案当中，太平人寿广东分公司从来没有具体询问过何碧莹是否乳腺结节的情况，其实作为一名普通的妇女，对于乳腺结节是否属于乳腺疾病，还是说生理的症状，也存在认知的模糊，何碧莹在2016年1月因生理期乳房不舒服，到医院看门诊后，医生也没有提示何碧莹要继续检查或者治疗，所以何碧莹对于有乳腺结节是不是疾病，是否患有疾病自己完全不知情，所以何碧莹也不存在未尽如实告知义务。第四，关于住院的天数计算。其实是太平人寿广东分公司没有看清楚住院病历，何碧莹是在1月18日到3月2日有住院，3月6日到3月7日也是有住院的，太平人寿广东分公司可能看漏了。关于何碧莹没有针对特殊门诊医疗费提供病历，所以认为不应该支付那笔费用，该说法不成立。因为本案当中全部涉及的都是治疗何碧莹乳腺癌，所以在有相关的病历、清单、发票的情况下，太平人寿广东分公司应该支付。第五，关于何碧莹在2012年6月被诊断出肾炎，太平人寿广东分公司认为何碧莹不应该投保本案的合同，也是不成立的。何碧莹不认可太平人寿广东分公司已经履行询问的义务，而且从何碧莹病历里面可以看出，何碧莹被诊断出的是右侧肾盂肾炎，也不属于太平人寿广东分公司告知事项里面的肾萎缩、肾功能不全，或者慢性肾炎，所以太平人寿广东分公司这个说法也是不成立的。太平人寿广州中心支公司述称，同意太平人寿广东分公司的上诉请求。何碧莹向一审法院起诉请求：1.判令太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司继续履行《太平超e保2018医疗保险》保险合同，太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司按照保险条款的约定履行续保义务，即续保“太平超e保2018医疗保险”；2.判令太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司根据保险合同条款对何碧莹已发生的医疗费用自费部分41868.52元【含医疗费用40068.52元和住院膳食费1800元（18天×100元/天）】作出保险理赔并支付逾期赔付利息（利息以逾期支付的理赔金额41868.52元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率从2020年3月12日计算至实际清偿之日止）；3.判令太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司根据保险合同条款向何碧莹赔付恶性肿瘤住院津贴保险金5400元并支付逾期赔付利息（利息以逾期支付的理赔金额5400元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率从2020年3月12日计算至实际清偿之日止）；4.判令太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：何碧莹作为被保险人，太平人寿保险广东分公司作为保险人的人身保险合同有三个，分别为《太平超e保2018医疗保险电子保险合同》《太平爱健康特定疾病保险电子保险合同》和《太平福利健康终生寿险》。其中《太平超e保2018医疗保险电子保险合同》对应的保险单显示投保人为何永福（何碧莹丈夫），保险生效日期为2019年4月19日0时，保险期间1年，标准保费509元。《太平爱健康特定疾病保险电子保险合同》对应的保险单显示投保人为何碧莹本人，保险生效日期为2019年3月9日0时，保险期间1年，标准保费88.8元。何碧莹是以其为《太平超e保2018医疗保险电子保险合同》（以下简称“《太平超e保合同》”）的被保险人而提起本案诉讼的。该《太平超e保合同》及所附保险利益表约定：本合同所提供的保障对应的一般医疗年限额为200万、恶性肿瘤医疗年限额为200万、恶性肿瘤住院津贴日额为每日300元（最高以200日为限）。自本合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期。如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，保险人对被保险人每次住院实际发生的恶性肿瘤住院医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。恶性肿瘤住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检査化验费、护理费、膳食费、救护车费。如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受特定门诊治疗，保险人对被保险人在保险期间内实际发生的特定门诊医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。恶性肿瘤特定门诊治疗是指以门诊方式接受的恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、质子重离子疗法。被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受治疗所给付的一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金无年免赔额。如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，保险人仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剰余部分承担给付责任。对符合条款约定的医疗费用在扣除取得的补偿和免赔额后的剰余部分保险人按100%的给付比例进行给付。如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，保险人对被保险人在保险期间内的住院按以下方式给付恶性肿瘤住院津贴保险金：恶性肿瘤住院津贴保险金=实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额，在同一保单年度内累计所承担的住院给付日数，最高以200日为限。被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知保险人，保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定，对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务，保险人未及时履行保险金给付义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失，对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。该保险合同第十二条“续保”约定，在本合同期满日前，若保险人未收到投保人停止续保本合同的书面申请，保险人将为投保人自动办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日零时起生效，有效期为1年。每次续保，均按前述规则执行。续保时，保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本合同整体经营状况调整被保险人在续保时的续保保险费。续保保险费的调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保保险费。如果保险人认为需要调整续保保险费，将在本合同期满日前以书面形式通知投保人，在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理续保手续。如果被保险人的年龄超过100周岁或本产品统一停售，保险人将不再接受续保。第二十条约定，被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，保险人有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。第二十三条约定，除本合同另有约定外，本合同在发生下列情况之一时自动终止：一、被保险人身故；二、投保人不再续保；三、本合同内约定的其他终止情况。2020年1月17日，何碧莹因发现左侧乳房肿物一周余到广州市番禺区中心医院就诊，并被收入该院住院查因。该院经检查后初步诊断为“乳腺良性肿瘤（左侧）”，最后又修正诊断为“乳腺恶性肿瘤（左侧）”。之后，该院对何碧莹施行了“左乳肿物微创切除术”，并于2020年1月18日出院。住院期间共发生医疗费用7197.97元，其中5602.38元通过医保统筹支付，何碧莹自负1595.59元。2020年2月18日，何碧莹到广东省人民医院住院治疗，经体检后诊断为乳房恶性肿瘤，3月2日出院。住院期间共发生各种医疗费用39908.43元，其中24237.26元通过医保统筹支付，何碧莹自负15671.17元。3月6日，何碧莹再次到广东省人民医院住院治疗，经诊断为乳房恶性肿瘤、腋下淋巴结继发恶性肿瘤、为肿瘤化学治疗疗程。3月7日出院。住院期间共发生各种医疗费用13672.92元，其中6903.89元通过医疗统筹方式支付，何碧莹自负6769.03元。另，2020年3月2日至4月13日期间，何碧莹多次因上述乳房恶性肿瘤到广东省人民医院接受特殊门诊化疗和放疗，共自付医疗费15593.13元。何碧莹出院后依据上述《太平超e保合同》和《太平福利健康终生寿险》向太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司申请支付保险金。太平人寿保险广州中心支公司于2020年3月18日向何碧莹出具《理赔结果通知书》，告知何碧莹，依据《太平福利健康终生寿险》，其公司同意赔付105411.81元，其中包括住院费用补偿2000元、手术费用补偿2000元以及住院津贴160元。而就《太平超e保合同》，因何碧莹投保时未如实告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除《太平超e保合同》并拒付保险金。何碧莹遂提起本案诉讼。就太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司根据《太平福利健康终生寿险》已经赔付的住院费用补偿2000元、手术费用补偿2000元，何碧莹同意在本案《太平超e保合同》应赔付的金额中予以扣减。但认为住院津贴160元不是本案《太平超e保合同》所约定的实际发生的医疗费用的范畴，且该住院津贴属于定额赔付型的保险产品而非报销类型的保险产品，不应在本案《太平超e保合同》应赔付的理赔款中扣减。一审诉讼中，太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司向一审法院提交太平超e保保险电子投保流程视频和何碧莹的就诊记录，拟证实何碧莹曾因肾炎入院治疗，住院中诊断出“双侧乳腺结节”、“乳腺肿物”等疾病，但何碧莹在投保过程中的健康告知中未如实告知这些疾病。其中太平超e保保险电子投保流程视频显示，在投保人点击“立即购买”后，出现一个“被保人健康告知”页面，询问被保险人是否有以下情况：……5.被保险人目前或过往被诊断患有下列疾病：……慢性肾炎、肾萎缩、肾功能不全……6．被保险人过去2年内存在下列症状：……性质不明的肿块、结节、囊肿……7．适用于女性被保险人：……半年内存在阴道异常出血、乳房肿块、乳头异常溢液……？页面下方有两个按钮：“部分是”和“以上全否”。何碧莹在投保时点击了“以上全否”。何碧莹的就诊记录反映：何碧莹曾于2012年6月25日因病到广州市番禺区人民医院住院治疗，经诊断为：右侧肾盂肾炎、右肾绞痛、剖宫产后术、胆囊缩小、双侧乳腺结节。2016年1月13日，何碧莹到广州市番禺区中心医院门诊就诊，经门诊诊断：乳腺肿物、急性咽炎。太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司称，何碧莹明知自己有双侧乳腺结节和乳腺肿物，但在投保过程中故意不告知以上身体情况，在“被保人健康告知”事项中点击“以上全否”。何碧莹称，本保险的投保过程是太平人寿广州中心支公司的保险代理人郭炎玲代何碧莹操作完成的，郭炎玲在为何碧莹操作投保时，并未就“被保人健康告知”事项中的事项询问何碧莹，何碧莹根本不知道有这些事项需要告知。且该询问问题中的“肿块”、“结节”均不明确具体，属于概括性条款。太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司确认郭炎玲为其公司的保险代理人，也确认本案保险合同的保险代理人为郭炎玲，并于庭审后补充提交了投保前郭炎玲与何碧莹的微信聊天记录，拟证实郭炎玲已就电子投保过程中的须告知事项询问何碧莹。根据郭炎玲与何碧莹的微信聊天记录内容反映：郭炎玲曾于2019年4月3日向何碧莹推荐涉案太平超e保保险险种，并将上述该保险电子投保过程中弹出的“被保人健康告知”页面截图发给了何碧莹，跟何碧莹说“超E只要看看这个治病告知，如果以上全否就能参保。”4月18日时，何碧莹通过微信跟郭炎玲说，想帮自己和其丈夫各买一份涉案超e保。郭炎玲便再次将超e保电子投保过程中弹出的“被保人健康告知”页面截图发给了何碧莹。何碧莹回复：我要回去看看他的体检报告才可以。我身体就没什么问题。另，本案一审庭审中，太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司确认案涉太平超e保保险的投保只能通过手机操作完成，并确认该保险目前尚未停售。一审法院认为，根据太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司提交的郭炎玲与何碧莹之间的微信沟通记录可知，在投保前，郭炎玲有就《太平超e保合同》的电子投保过程中弹出的“被保人健康告知”页面中问题询问何碧莹。那么何碧莹是否构成未履行如实告知义务？根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”的规定，以及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，投保人仅需对保险人提出询问的事项进行告知，对保险人未提出询问的事项，无需告知。根据太平超e保保险电子投保流程过程中弹出的“被保人健康告知”内容，有关“肿块”“乳房肿块”“结节”症状，保险人仅询问了被保险人在过去2年内是否存在性质不明的肿块、结节、囊肿等症状以及半年内是否存在阴道异常出血、乳房肿块、乳头异常溢液等症状。即如果被保险人仅在投保时的半年多前曾被诊断出有乳房肿块，或两年前曾被诊断出有不明原因的肿块或结节，而在两年内没有诊断出有不明原因的肿块或结节，也未在半年内被诊断出有乳房肿块，则无需告知保险人。而根据太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司提交的何碧莹的就诊记录，何碧莹被检查出有乳腺肿物的最后时间为2016年1月13日，此时距何碧莹丈夫为其投保本案保险时已经过3年多，故该次检查出的乳腺肿物以及此前检查出的双侧乳腺结节均不属于应告知的事项。至于2012年6月，何碧莹被诊断的“右侧肾盂肾炎”是否属于应如实告知的事项。根据投保流程，有关肾方面的身体状况问题，保险人仅就被保险人目前或过往是否被诊断患有慢性肾炎、肾萎缩、肾功能不全进行了询问。然而，并没有证据表明何碧莹2012年6月时被诊断出的“右侧肾盂肾炎”属于慢性肾炎。右侧肾盂肾炎显然也不属于肾萎缩、肾功能不全疾病。事实上，也没有证据表明何碧莹在往后这么多年有就肾方面的疾病进行诊治。故而，何碧莹2012年6月时被诊断出的“右侧肾盂肾炎”亦不在保险人询问的事项之列，不属于应告知的内容。故太平人寿广东分公司、太平人寿广州中心支公司以何碧莹没有尽如实告知义务而拒绝赔偿保险金，没有事实依据。何碧莹作为被保险人，在涉案保险合同保险期间，且在等待期后经医院诊断为乳房恶性肿瘤，属于保险合同约定的保险人应承担保险责任的保险事故。由于《保险单》是太平人寿广东分公司签发，太平人寿保险有限公司广州中心支公司与何碧莹之间不存在保险合同关系，故而给付保险金的责任应由太平人寿广东分公司承担，何碧莹要求太平人寿保险有限公司广州中心支公司支付保险金没有依据，一审法院不予支持。何碧莹因治疗乳房恶性肿瘤先后三次住院，一共住院18天，自付住院医疗费用共计24035.79元。3月2日至4月13日期间又因治疗乳房恶性肿瘤多次接受特殊门诊化疗和放疗，共自付医疗费用15593.13元。根据《太平超e保合同》约定，因治疗恶性肿瘤所支付的住院医疗费用和接受化疗、放疗等特殊门诊医疗费用均为保险人赔付范围。因何碧莹已根据《太平福利健康终生寿险》获得住院费用补偿2000元、手术费用补偿2000元，故本案中太平人寿广东分公司的理赔款应扣减该4000元。根据《太平超e保合同》约定，被保险人因疾病住院期间的膳食费也是保险人赔付范围。何碧莹主张太平人寿广东分公司支付住院期间的膳食费符合合同约定。何碧莹主张按每日100元计算，属于合理范围，一审法院予以支持。何碧莹因罹患恶性肿瘤住院18天，故太平人寿广东分公司应向何碧莹支付1800元膳食费。综上，太平人寿广东分公司应向何碧莹支付医疗费用（住院医疗费37428.92元（24035.79元+特殊门诊医疗费15593.13元+膳食费1800元-4000元））。《太平超e保合同》约定，如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，保险人对被保险人在保险期间内的住院按每日300元给付恶性肿瘤住院津贴保险金。何碧莹因罹患恶性肿瘤住院18天，故太平人寿广东分公司应向何碧莹支付5400元恶性肿瘤住院津贴。虽然何碧莹已根据《太平福利健康终生寿险》约定获得住院津贴160元，但该住院津贴及本案《太平超e保合同》约定的住院津贴均属于定额赔付型的保险产品，而非报销类型的保险产品，故何碧莹可以依据不同的合同分别获取，因此该已取得的160元住院津贴不应在本案《太平超e保合同》应赔付的住院津贴中扣减。《太平超e保合同》约定，保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定，对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务，保险人未及时履行保险金给付义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。据此，何碧莹请求太平人寿广东分公司支付自其拒赔之日（即2020年3月18日）起，以应付未付保险金42828.92元（医疗费用37428.92元+住院津贴5400元）为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，计算至实际付清之日止的利息损失，符合双方约定和法律规定，一审法院予以支持。关于何碧莹提出要求继续履行《太平超e保合同》，并要求太平人寿广东分公司按照保险条款的约定履行续保义务的请求。因何碧莹并不存在未如实告知的违约情形，故太平人寿广东分公司无权解除合同。根据《太平超e保合同》第二十三条约定，仅在被保险人身故、投保人不再续保或出现本合同内约定的其他终止情况时，涉案保险合同才终止。现并无证据反映存在致涉案《太平超e保合同》终止的情况，故应继续履行。关于续保问题，因未来是否能续保，存在很多不确定因素，例如本保险险种是否还在售，若将来保险费调高，投保人是否还愿意续保等问题，故一审法院对何碧莹提出的续保请求不予支持，何碧莹可待合同约定的续保时间到来后再向太平人寿广东分公司申请续保。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第一款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决如下：一、何碧莹与太平人寿广东分公司间订立的《太平超e保2018医疗保险电子保险合同》继续履行；二、太平人寿广东分公司于一审判决发生法律效力之日起五日内向何碧莹支付医疗费用37428.92元、住院津贴5400元和以总应赔付保险金42828.92元为基数，从2020年3月18日起，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，计算至实际付清之日止的逾期利息；三、驳回何碧莹的其余诉讼请求。如未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费981元，由何碧莹负担92元，太平人寿广东分公司负担889元。二审期间，太平人寿广东分公司提交一份关于肾盂肾炎的资料，证明何碧莹2012年6月份医院诊断的右侧肾炎，包括何碧莹前面所诊断的肾盂肾炎，都是肾炎的一种，但何碧莹在太平人寿广东分公司进行健康询问的时候，都没有在这方面作否定的回答，都肯定回答说他身体是没有问题的，所以何碧莹有带病投保嫌疑。何碧莹对太平人寿广东分公司提交的该证据真实性、合法性、关联性不予认可，也不认可其证明的内容，该证据没有原件，也不知道其出处，跟本案也没有任何的关联性。第一，太平人寿广东分公司是没有履行过健康的询问，哪怕法院认为那几张截图属于健康询问，但是在健康询问里面也只是针对是否有慢性肾炎、肾萎缩、肾功能不全进行了概括，但是何碧莹在2012年6月份的时候诊断出来的是右侧肾盂肾炎，不属于这三个病中的一个。而且何碧莹在那次手术之后，这么多年来也没有就肾方面的疾病进行过症治，所以该证据不足以免除太平人寿广东分公司的理赔责任。太平人寿广州中心支公司对太平人寿广东分公司提交的证据真实性、合法性、关联性予以认可，同意太平人寿广东分公司的证明目的。二审查明，太平人寿广东分公司在一审中并未提交相关微信聊天记录的原始载体以供核对，何碧莹对其真实性不予认可。一审庭审中，对于“如果不存在原告没有如实告知健康状况的情况下，原告的诉讼请求是可以得到支持的吗？”的问题，太平人寿广东分公司回答称，只要是用于治疗恶性肿瘤所发生的费用扣除社保报销外的全部都可以理赔，但保险合同第5页注释第14药品费中有约定的营养补充类药品等不能赔付。太平人寿广东分公司未提出其他异议。经审查，一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，综合当事人的上诉、答辩意见，本案二审的争议焦点为：何碧莹是否构成未履行如实告知义务，太平人寿广东分公司应否承担涉案保险理赔责任，以及具体理赔数额问题。关于争议焦点之一。综合本案中各方当事人的陈述，本院可以认定涉案保险系太平人寿广东分公司的保险代理人郭炎玲代为操作投保，太平人寿广东分公司提交的上诉状中对此亦是认可的。太平人寿广东分公司一审中提交了微信聊天记录，证明郭炎玲在投保前曾将健康告知内容截图发送给何碧莹，进行询问。但太平人寿广东分公司未提交该证据的原始载体，何碧莹对该证据的真实性亦不予认可。即使该证据为真实的，本院认为，也不能就此认定何碧莹未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”的规定，以及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，投保人仅需对保险人提出询问的事项进行告知，对保险人未提出询问的事项，无需告知。根据太平超e保保险电子投保流程过程中弹出的“被保人健康告知”内容，有关“肿块”“乳房肿块”“结节”症状，保险人仅询问了被保险人在过去2年内是否存在性质不明的肿块、结节、囊肿等症状以及半年内是否存在阴道异常出血、乳房肿块、乳头异常溢液等症状。何碧莹在2012年和2016年在医院进行的诊断并不属于上述询问范围，何碧莹未进行告知并未违反如实告知义务。至于何碧莹诊断出的右侧肾盂肾炎，现无证据证明属于询问内容中的“慢性肾炎、肾萎缩、肾功能不全”中的一种，何碧莹未予告知，亦未违反如实告知义务。至于太平人寿广东分公司上诉认为何碧莹投保前患病部位与本次治疗的乳腺恶性肿瘤部位存在高度一致性，何碧莹投保时该肿块一直存在的可能性极大，本院认为，太平人寿广东分公司该上诉意见并无相应证据证明，本院难以采信。综上所述，太平人寿广东分公司上诉认为何碧莹未履行如实告知义务证据不充分，本院不予采信。太平人寿广东分公司应就涉案保险承担赔偿责任。关于争议焦点之二。关于特殊门诊医疗费的问题。本院认为，虽然何碧莹一审时未提交相应门诊病历，但太平人寿广东分公司一审时并未对此提出异议，且从何碧莹提交的收费票据来看，相关费用均发生在其治疗乳腺恶性肿瘤期间，故太平人寿广东分公司应向何碧莹赔付相关费用。关于门诊天数，经一审法院查明，何碧莹于2020年1月17-18日、2月18日-3月2日、3月6-7日住院，何碧莹在一审中主张住院天数为18天，太平人寿广东分公司并未对此提出异议，一审法院予以支持并无不妥。太平人寿广东分公司在二审中对此提出异议，本院不予采信。太平人寿广东分公司二审提交的关于肾盂肾炎的资料，并不足以证明何碧莹所患的“右侧肾盂肾炎”属于慢性肾炎、肾萎缩、肾功能不全中的一种，本院对该证据不予采信。综上所述，太平人寿广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费981元，由上诉人太平人寿保险有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 汪 婷审判员 王泳涌审判员 李 杰二〇二一年四月二日书记员 李小兵廖舒婷