河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫15民终912号上诉人（原审原告）：付琳，女，1968年1月4日出生，汉族，住河南省信阳市平桥区,系付国辉长女。上诉人（原审原告）：付琍，女，1968年1月4日出生，汉族，住河南省信阳市平桥区，系付国辉次女。上诉人（原审原告）：邹开书，女，1936年2月4日出生，汉族，住河南省信阳市平桥区，系付国辉配偶。上诉人（原审原告）：付华，男，1958年6月15日出生，汉族，住河南省信阳市平桥区，系付国辉长子。上诉人（原审原告）：付杰，男，1963年11月30日出生，汉族，住信阳市平桥区，系付国辉次子。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：付琳，女，1968年1月4日出生，汉族，住河南省信阳市平桥区,系付国辉长女。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：张楠楠，河南银辉律师事务所律师。上诉人：信阳市第一人民医院，住所地：河南省信阳市京汉街364号。法定代表人：汪心同，该院院长。委托诉讼代理人：何帅，该院职工。委托诉讼代理人：胡睿，河南豫金律师事务所律师。上诉人付琳、付琍、邹开书、付华、付杰因与上诉人信阳市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省信阳市平桥区人民法院（2019）豫1503民初2628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人付琳及付琳、付琍、邹开书、付华、付杰的委托代理人张楠楠到庭参加诉讼，上诉人信阳市第一人民医院的委托诉讼代理人何帅、胡睿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。付琳、付琍、邹开书、付华、付杰上诉请求：1、请求撤销一审法院作出的（2019）豫1503民初2628号判决，并依法改判被上诉人承担全部过错，支持上诉人的全部诉讼请求；2、本案一审诉讼费用、上诉费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定被上诉人承担部分过错，系认定事实错误。1、被上诉人伪造××历，应当承担全部责任；2、因被上诉人伪造××历的行为导致司法鉴定无法进行，被上诉人应对本案损害后果承担全部赔偿责任；3、被上诉人当事医生萧超优不具备化疗资质；4、被上诉人未尽告知义务；5、被上诉人全程违规医疗和化疗，违规使用两种超量翻倍化疗药，并不按化疗要求进行充分水化和监测，变相加速了对患者的人为多重损害，应负全责。二、原审判决关于部分证据的认定，适用法律错误。1、医学会的鉴定报告不能作为本案定案的依据。2、××，且患者年龄大并不是减轻被上诉人侵权责任的情形。综上所述，被上诉人的诊疗行为严重违反医疗规范，并伪造篡改藏匿病历、阻止原告复印病历和销毁病案室《病历借阅登记本》，应当承担全部责任。信阳市第一人民医院辩称，一、答辩人不存在任何伪造××历的行为，不应当承担全部责任。一审中，被上诉人提交的《病案室借阅登记表》照片明确显示，被上诉人付琳已在第一时间拿走病历，其诉讼中所提供的病历与现存病历完全一致，不存在伪造、篡改的迹象。二、本案无法进行医疗损害司法鉴定以及向河南省进行医疗事故技术鉴定并不是答辩人的原因导致的，系被上诉人不认可病历资料自行放弃鉴定申请的，其放弃导致的后果应由被上诉人自行承担。三、一审中答辩人提交了萧超优医生的执业资质的相关材料，加之信阳医鉴（2017）13号医疗事故技术鉴定书中也明确了萧医生具备合法的执业资格。四、被上诉人在病历材料中针对化疗药品、化疗风险等材料签名，表明萧医生已将化疗的全过程向患者家属进行了解释说明。五、被上诉人诉状称违规化疗、使用反药、禁药、值班打游戏等行为纯属个人主观臆断，没有任何证据证明。六、信阳医鉴（2017）13号医疗事故技术鉴定书系法院委托鉴定出的结果，程序合法，可以作为证据使用，××答辩人不应当对死亡承担全部赔偿责任，应参照《医疗损害司法解释》第25条公平原则承担10％的赔偿责任。××患者的多份病历中查阅得出，××严重影响着其身体健康和生命，加之其患的是膀胱癌晚期，同时也有前列腺癌、右输尿管残端原位癌、淋巴结见癌转移等，且化疗本身就存在一些不良反应，难以避免。七、付国辉在中心医院住院33天，并在该医院去世，患者在两个以上医疗机构就诊，却未将中心医院列为共同被告，被上诉人针对付国辉的死因未在第一时间进行尸检便将其下葬，无法确定是答辩人医疗行为导致患者死亡的。本案中，被上诉人没有在规定时间要求对死者进行尸检，根据规定，应由被上诉人承担责任。信阳市第一人民医院上诉请求：1、依法撤销原判，改判上诉人只承担10％的赔偿责任或将本案发回重审；2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、医疗事故技术鉴定是由信阳市平桥区人民法院委托信阳市医学会进行的，结果应当予以认定，且结果显示无法确定上诉人的医疗行为与付国辉的死亡之间存在因果关系，故上诉人不应当对付国辉的死亡承担赔偿责任。二、一审法院酌定上诉人承担50％的赔偿责任明显过重，显失公平，综合医疗行为的过失程度以及付国辉自身存在的健康、生命风险，应当酌定上诉人承担10％的责任。三、一审法院认为上诉人针对被上诉人提出病历质疑没有做出合理解释是错误，对举证责任的分配也是错误的。被上诉人多次主张上诉人伪造××历，然而没有提出任何证据予以证实，应当承担不利后果。付琳、付琍、邹开书、付华、付杰辩称，一、本案中上诉人付琳认定医院伪造××历的基础事实清楚。××，××关于相关诊断并无相应的检查结果印证。第一医院在没有相关检查结果的情况下，××，显而易见存在篡改、伪造等问题。院方医生萧超优违规借出病历后私自保存，并长期不予归还，无法排除其违规篡改并伪造病历的嫌疑。二、上诉人第一医院负责化疗的医生萧超优不具备相应的专业资质。三、上诉人第一医院存在伪造、××历的情形，且无法做出合理的解释和说明，应推定其医疗行为存在过错。四、××及年龄不是过错，不应当承担任何责任。五、院方的过错××患者损害并最终导致患者死亡之间存在法律上的因果联系。患者虽患有癌症，××其在北京朝阳医院手术非常成功，证明当时的医疗条件及医疗水平可以治疗。而第一医院的医生因自身业务素质欠缺，缺少相应的化疗资质和能力，最终因其过错导致患者加重身体损害，并最终造成死亡，六、上诉人的原审诉讼请求主张的赔偿项目及数额均应得到赔偿。造成死亡的，除了丧葬费和死亡赔偿金，医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费等合理费用均应得到支持。综上，请求依法改判上诉人信阳市第一人民医院承担全部赔偿责任。付琳、付琍、邹开书、付华、付杰向一审法院起诉请求：一、请求判令被告赔偿原告各项经济损失共计462614.56元；二、本案的诉讼费以及所有相关费用都由被告承担。一审法院认定事实：原告的亲属付国辉（患者）男，78岁，2015年12月22日因查出膀胱癌在北京朝阳医院行腹腔镜膀胱癌根治术＋输尿管皮肤造瘘术，于2016年1月4日出院，出院诊断：主要诊断：膀胱恶性肿瘤；其他诊断：输尿管恶性肿瘤、前列腺恶性肿瘤。2016年1月8日患者入住信阳市第一人民医院外科一科室，进行拔除左侧腹部引流管及化疗。2016年1月24日，患者转院至信阳市中心医院治疗。在信阳市中心医院的入院病历记载：现病史：1月余前在北京市朝阳医院行“膀胱癌根治术”，××理不详，术后在信阳市第一人民医院行“GP”行全身化疗1周期，具体剂量不详，1天前出现少尿，嗜睡，发热，由120急诊入院，患病以来，嗜睡，精神差，饮食欠佳，睡眠可，少尿，大便正常。2016年2月26日，患者临床死亡，死亡诊断：1、膀胱癌术后；2、急性肾衰竭；3、肺部感染；4、呼吸衰竭。2017年，原告起诉被告至平桥区法院。经司法委托鉴定，2017年10月15日，信阳市医学会出具信阳医鉴［2017］13号医疗事故技术鉴定书，其中第八、分析意见1、××患者的管床医生具有合法的执业医师资格证书和执业医师执业证书。2、患者经北京朝阳医院手术治疗和切除病理标本的病理检验诊断为膀胱癌，并已侵犯到输尿管和前列腺，髂血管旁淋巴结亦有转移，诊断是明确的，应属晚期膀胱癌。3、根据患者的具体情况，术后体内仍存在有癌瘤灶，故具有术后化疗的指征，采用“GC”化疗方案是正确的。4、化疗前医患双方共同签约了“化疗协议书”，医方已履行了告知义务。5、患者为78岁高龄，又患有晚期膀胱癌，行根治术后不久，免疫功能较低下，××，对硝苯地平缓释片、青霉素，食虾等有过敏史，可能具有过敏体质，对药物的敏感性较高。而“GC"化疗方案中的两种药物又具有肾毒、耳毒、神经毒，抑制骨髓的造血功能，且易引起胃肠功能损害等较多的毒副作用和不良反应，故以上对患者的不利因素应引起重视，化疗中应采取个体化治疗。6、医方的过失行为：（1）医方对患者“GC"化疗方案中使用的顺铂和吉西他滨用量相对偏高，化疗前后未进行充分的水化，故在化疗药物的毒性反应的基础。上加重了肾功能损害和骨髓抑制作用。（2）医嘱中未开写对患者24小时的出入水量及尿量的观察记录，故无法判定是否已达到水化的要求。（3）医方在施行三次化疗药物的时间即2016-01-14、01-15、01-21的病程记录中无任何记载，对化疗期间的血常规、肝肾功能、血尿酸、电解质等监测以及对化疗后出现的不良反应和并发症观察和处理欠及时到位，尤其是2016-0121上午开的血常规、肾功能等化验单在尚未报回时，医方再次应用了吉西他滨2g，从而进一步加重了肾功能损害和骨髓抑制作用。（4）在对患者化疗期间出现的毒副作用和不良反应，医方与患方沟通不到位。7、患者转到信阳市中心医院月余后死亡，死亡原因为呼吸衰竭，死亡诊断：1、膀胱癌术后：2、信阳医学会医疗事故技术鉴定书。急性肾衰：3、肺部感染；4、呼吸衰竭。××死亡后未行尸体解剖，其死亡的具体原因无法明确认定。综上分析，医方的过失行为××患者肾功能损害后致肾衰和骨髓抑制作用，存在有一定的因果关系。第九、结论医方的医疗行为存在有一定的过失之处，加重了化疗药物自身的毒性反应（肾功能损害后致肾衰和骨髓抑制作用），给患者造成了较明显的医疗损害。××患者自身也存在着影响身体健康和生命的不利因素（78岁高龄、晚期膀胱癌、高血压、××、低蛋白血症、多发腔隙性脑梗塞）。因患者死亡后未进行尸体解剖，无法了解患者死亡时的身体状态，所以无法确认患者死亡与医方的医疗过失行为是否存在因果关系。2017年12月6日，河南省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具书面函，内容为：“信阳市平桥区人民法院：贵院寄来的关于患者付国辉与信阳市第一人民医院医疗纠纷一案委托书，我办于2017年12月5日收到，因该案委托案由为医疗损害鉴定，我办目前尚未开展医疗损害鉴定工作，故不予受理该案委托，鉴定材料退回。”2018年1月22日，原告方因对被告提供的病历不认可为由放弃医疗事故技术鉴定，并对该案件申请撤诉。2019年，原告又起诉至法院。在审理过程中，原告申请司法鉴定，鉴定申请事项：一、依法指定司法鉴定机构对被申请人（指被告）实施诊疗行为有无过错进行鉴定；二、对被申请人实施的诊疗行为与死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定；三、对被申请人是否尽到了说明义务、××患者近亲属书面同意的义务进行鉴定。2019年7月30日，原告方向法院出具“司法鉴定确认书”，载明：“司法鉴定确认书信阳市平桥区人民法院：付琳、付琍、邹开书、付杰诉信阳市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案已经立案，并进入司法鉴定程序，为了进一步明确信阳市第一人民医院在诊疗行为中是否存在过错，过错参与度以及医院的诊疗行为与患者的死亡之间是否存在因果关系。现经征得委托人付琳的同意，我方认可将信阳市第一人民医院提供的主观住院病历和我方提供的客观住院病历为鉴定样本进行司法鉴定。特此确认。确认人：付琳，诉讼代理人：张楠楠。”在开庭过程中，原告与被告向法院提供的机打病历一致。2019年9月23日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具［2019］医鉴字第791号“不予受理告知书”，载明：“信阳市平桥区人民法院：贵单位委托我中心的付国辉与信阳市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，经审查送检病历材料并讨论，因患方对病历材料提出‘隐匿、伪造、××历资料’争议问题，我中心无法完成贵院鉴定委托事项。根据《司法鉴定程序通知》相关规定，我鉴定中心予以不予受理处理，送检材料一并退还贵院。特此告知。”2019年10月21日，司法鉴定科学研究院检案科出具“退卷函”，载明：“河南省信阳市平桥区人民法院：贵单位委托本院对‘患者付国辉死亡’医疗损害责任纠纷一案进行司法鉴定，送检材料已审阅。经本院相关专业鉴定人研究，认为本案被鉴定人付国辉死亡后未进行尸体解剖，本院无法依据现有材料进行鉴定，相关委托要求超出本院鉴定能力。根据《司法鉴定程序规则》第十五条第（五）款之规定，决定不予受理，故退卷。”一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，故医疗机构在医疗损害赔偿案件中承担的是过错责任。首先应当由原告承担过错的举证责任。只有在特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，才适用过错推定责任原则，发生举证责任倒置。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，因双方存在病历真伪的争议，医疗事故技术鉴定机构的相关鉴定工作不能开展，故对涉案病历真伪的认定系本案主要的争议焦点。病历是患方就诊时医院采取治疗措施的记录，也是医院根据医疗规范制作的患者医疗健康档案，因病历由医院单方制作，故在患方对病历真实性产生质疑时，应当由医院承担相应的证明责任。本案中，被告提出的抗辩意见，仅为口头陈述，未达到合理解释的标准或者提供证据证明以排除患方的合理怀疑，因此应当由被告承担相应的不利后果。病历应当具有完整性，如被告不能就病历整体的真实性完成证明责任，亦导致鉴定不能，故，被告应当承担损害赔偿责任。被告就下列问题未提供证据证实其合理性和作出合理解释：1、患者是在北京朝阳医院术后17天入被告医院治疗，病历中却写在术后一个月入院治疗；2、××患者入院前做过膀胱镜检，原告有异议，被告未提供证据证实进行了该项检查；3、××-心功能2级”的诊断，被告未提供诊断依据；4、原告认为被告没有给患者做过心电图胸片检查，病历中却记载的有该项检查，被告无证据证明其实际实施了该项检查；5、1月18日北京朝阳医院将病理报告内容发给原告，原告才发给当时医生，××在病历中1月8日就有记载，被告方没有提供相关证据证明其合理性；6、1月24日因患者病情加重，经原告方拨打急救电话，患者转院至信阳市中心医院救治，而病历中却显示在1月27日患者还在被告医院注射两瓶静滴，被告没有提供证据证实该事实的存在；7、本案纠纷发生后，被告医生长期借阅病历并保存，对在什么地方保存，被告未提供证据证实，且在诉讼中被告称《病历借阅登记本》销毁，导致原告合理怀疑被告方伪造病历。在原告对被告病历存疑的情况下，被告未提供证据证实其客观性、真实性、合法性，从而导致案涉鉴定无法进行，××被告自认的医学会鉴定报告认定的被告医院“医方的过失行为××患者肾功能损害后致肾衰和骨髓抑制作用，存在一定的因果关系”的意见，推定被告有过错，应当承担赔偿责任。××患者本身患有膀胱恶性肿瘤、输尿管恶性肿瘤、前列腺恶性肿瘤（北京朝阳医院出院诊断）及其他老年基础病，加上年龄又偏大，应当适当减少被告的损失赔偿责任，以各承担一半的赔偿责任为宜。关于原告诉请数额，参照相关规定和标准，确认如下：1、死亡赔偿金80341.4元；2、丧葬费68305元÷2=34152.5元；3、医疗费81353.16元，4、误工费4160元（亲属处理丧事的相关费用，酌定支持）；5、营养费17天×20元=340元；6、住院伙食补助费17天×50元=850元；7、护理费17天×125元=2125元；8、交通费340元；以上共计203662.06元；9、精神抚慰金50000元（酌定支持）。被告应当向原告赔偿5000元＋203662.06元×50％=151831.03元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十五条第六项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告信阳市第一人民医院于判决生效之日起十日内向原告邹开书、付华、付杰、付琳、付琳赔偿各项经济损失151831.03元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8239元（含减交2850元），由被告承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。上诉人付琳、付琍、邹开书、付华、付杰向本院补充提交了以下证据：证据一，信阳市中心医院医疗费用票据及费用清单一份，显示付国辉在该院住院治疗时花费78688.75元。证据二，白蛋白药品随货同行单三份，显示为治疗花费了三份共计5280元。信阳市第一人民医院质证认为，关于证据一，医疗费票据异议，中心医院的票据不是原始票据，对真实性有异议。如果票据属实的话，金额有异议，中心医院票据的实付金额为15547.3元，一审中第一人医院的票据，实付金额为1774.39元，医保部分已经报销，实际支付数额没有这么多，不应当承担。关于证据二，白蛋白部分和本案没有关联性，三份票据的供货单位均不是付国辉治疗的第一人民医院和中心医院，是否为付国辉治疗所用，没有医嘱予以确定，无法证明该药为付国辉的必需用药，对该费用不予认可。二审查明，信阳市第一人民法院医疗费合计金额为12141.11元，住院天数为16天，信阳市中心医院医疗费合计金额为78688.75元，实际住院天数为34天。关于三份白蛋白花费，因上述两项费用相加已经超出一审诉讼请求及上诉请求的81353.16元医疗费，本院不予采信。关于其提交鉴定费票据，因本案一审诉讼请求及上诉请求中均未主张，本院不予采信。二审查明的其他事实与一审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。本院认为，当事人对自己的主张，有责任提供证据予以证明。根据双方当事人上诉、答辩情况，本院归纳争议焦点为：一、医院是否存在伪造、××例的行为；二、医院是否尽到告知义务，医学会鉴定能否作为定案依据，医疗行为是否存在过错，一审责任划分是否正确；三、萧超优医生是否具备相关资质；四、一审案件赔偿项目与数额是否正确。关于争议焦点一，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。上诉人患者家属在庭审时称，医院存在伪造、××例的行为，××例（已经遗失）与双方向法院提交的病例不一致，××未提交任何证据证明，××例前后不一致的陈述，本院无法予以认定。关于争议焦点二，患者近亲属付琍在化疗协议书、乙类、丙类药品及诊疗项目知情同意书等材料上均签字确认，医院履行了相关告知义务。关于信阳市医学会出具的信阳医鉴［2017］13号医疗事故技术鉴定书是否能够作为定案依据，该鉴定系原告一审时提交，被告对鉴定书的真实性无异议，对该鉴定结论也予以认可，该鉴定书可以作为定案依据之一，一审法院的判决综合了包括该鉴定书在内的案件情况，认定双方责任符合事实及法律规定。根据该鉴定书，医院存在一定过错，一审法院按照该鉴定书判决双方各承担50%的责任符合事实和法律规定。关于争议焦点三，医院向一审法院提交了萧超优医生的医疗资质，信阳市医学会出具的信阳医鉴［2017］13号医疗事故技术鉴定书也予以确认，上诉人患者家属认为化疗应当有专门资质，××未提交相关依据，其提交的《法条》系医疗资质的划分，不能证明萧超优医生不具有相关资质。关于争议焦点四，上诉人患者家属一审起诉要求赔偿医疗费81353.16元、死亡赔偿金180341.4元，营养费1560元，丧葬费90000元，误工费4160元，住院伙食补助1040元，护理费4160元，交通费728元。关于两医院医疗费问题，上诉人信阳市第一人民医院质证认为，医保报销部分不应当计算入赔偿数额。本院认为，患者住院的医疗费中由医保统筹基金支付的费用，是××患者缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益，该部分系医疗保险政策救济，并不能因此免除医院的赔偿义务，医保基金支付数额亦不能冲抵医院的赔偿数额，医院主张不能成立。上诉人患者家属提交的两项医疗费票据共计90829.86元，其诉讼请求主张81353.16元，本院予以支持，医疗费为81353.16元；死亡赔偿金34200.97元×5年=171004.85元；营养费20元/天×（16天+34天）=1000元；丧葬费，医院未就该项上诉，按一审计算为34152.5元；误工费，医院未就该项上诉，按一审酌定的计算为4160元；住院伙食补助，按照50元/天计算超过一审主张，按一审主张1040元计算；护理费，按照服务业行业标准乘以住院天数计算超过诉讼请求，按一审主张计算为4160元，交通费酌定340元，以上合计297210.51元，精神抚慰金酌定50000元，以上按照双方各承担50%责任划分，计算如下：50000元＋297210.51元×50％=198605.26元。综上所述，付琳、付琍、邹开书、付华、付杰上诉请求部分成立，予以支持；信阳市第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条规定，判决如下：一、变更河南省信阳市平桥区人民法院（2019）豫1503民初2628号民事判决第一项为被告信阳市第一人民医院于判决生效之日起十日内向原告邹开书、付华、付杰、付琳、付琳赔偿各项经济损失198605.26元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费按照一审判决执行。二审案件受理费8372元，由上诉人付琳、付琍、邹开书、付华、付杰承担5500元，上诉人信阳市第一人民医院承担2872元。本判决为终审判决。审判长  简立存审判员  吴孔玉审判员  张 伟二〇二一年四月七日法官助理段雅娴书记员段凤娇