湖北省公安县人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂1022民初459号原告：刘丽，女，1968年12月30日出生，汉族，住公安县，委托诉讼代理人：李亚军，湖北国亚律师事务所律师。委托诉讼代理人：粟庭元，湖北国亚律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市罗湖区罗芳璐122号南方大厦A座2-10.17-28层.B座1-14.15-19层，统一社会信用代码：91440300892305861T.负责人：李振平，该公司总经理。委托诉讼代理人：丁阳光，湖北恒典律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱慧生，湖北恒典律师事务所律师。原告刘丽与被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月24日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘丽的委托诉讼代理人李亚军、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司的委托诉讼代理人丁阳光均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告刘丽向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付保险理赔金41980.57元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2020年2月1日通过微信方式向被告购买了一份“微医保·癌症医疗险”。保单约定：保险期间为一年，分月逐次交纳保费共计669.60元，以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例为100%。原告依约交纳了保费。2020年8月26日至2020年9月9日，原告因病在宜昌市中心人民医住院，诊断为右肺上叶恶性肿瘤，肝囊肿。原告负担住院费32944.51元，另支出门诊费、检查费9036.06元。原告出院后向被告理赔，2020年9月28日，被告向原告发出《理赔意见函》，称原告于2019年6月19日至6月26日在同济医院住院期间，存在“肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常”，原告未向被告如实履行告知义务，存在重大过错，因此拒赔。原告认为被告的拒赔理由不成立，糖类抗原125偏高不能等同于“已存在肿瘤指标物异常”，糖类抗原125偏高已经远超出了一般注意义务，且被告对属于免责条款的“健康告知”第d项并没有履行明确的说明义务，该条款不产生效力。原告在投保前根本不知道所谓的肿瘤标志物异常，不存在重大过失，遂诉至法院要求被告支付保险理赔金。原告刘丽为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：1.原告身份证，拟证明原告身份；2.被告基本信息，拟证明被告身份；3.保单，拟证明原被告保险约定；4.微信账单，拟证明原告缴纳保费；5.理赔意见函，拟证明被告拒赔理由；6.宜昌市中心医院住院病历，拟证明原告在宜昌就医及诊断结论；7.宜昌住院费用单据，拟证明原告自理费用41980.57元；8.同济医院的出院记录及糖类抗原体报告单，拟证明同济医院出院诊断结论并没有印证被告的拒赔理由；9.同济医院的各类检查报告单，拟证明同济医院住院各类检查指标多达200多项，原告不可能也无从记住。10.专家学术性文章截图，拟证明糖类125在什么情况下才属于异常。被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司辩称：原告在投保前在相关医院检查时查出糖类抗原125超出正常标准，而糖类抗原125为肿瘤标志物之一，我司在原告投保时已就其健康状况进行了告知询问，其中就有对于肿瘤标志物检查是否存在异常，而原告在明知其糖类抗原125存在异常的情况下，没有履行如实告知的义务，足以影响我司是否同意承保，因此，根据保险法第16条第1款第4款的规定，请求原告驳回原告对我司的全部诉请。被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司为支持其抗辩理由，向本院提交如下证据：1.同济医院检验报告，拟证明原告在投保前已查出肿瘤标志的糖类抗原125超出异常；2.健康告知及投保过程视频，拟证明我司在原告投保时就原告自身情况进行了询问，但原告故意隐瞒其检查出肿瘤标志的事实。经审理查明认定事实：2020年2月1日，原告刘丽通过手机微信向被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司投保一份《中国人民财产保险股份有限公司微医保·癌症医疗险（基础版）》保险，保险期间为2020年2月16日零时起至2021年2月15日二十四时止，保额为2000000元，保费为669.60元，保费缴纳方式为按月缴纳。原告刘丽按照约定逐月足额缴纳全部保费。2020年8月26日，原告因病在宜昌市中心人民医院门诊处诊查，花去门诊检查费8817.71元；2020年8月30日，原告继续因病在宜昌市中心人民医院住院治疗，其入院诊断为：1.右侧肺占位××变、右肺上叶恶性肿瘤可能；2.肝囊肿；3.子宫术后。原告于2020年9月9日出院，住院期间花去医疗费45522.70元，其职工医保统筹支出12578.19元，原告个人自费32944.51元。原告出院后即向被告报案申请理赔，被告于2020年9月28日向原告出具《理赔意见函》拒赔，该函载明：经我司核实了解，被保险人刘丽于2019年6月20日在华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤标志物检查结果为糖类抗原125升高（39.6U/mL），可知被保险人刘丽在投保前已存在肿瘤标志物异常。根据投保的《健康告知》内容，刘丽不符合《健康告知》“1.被保险人未被诊断患有以下任一疾病，或未出现以下任一体征或检查异常：D、肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常。”·······1、根据保险合同《健康告知》：“如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。”······因您在投保时存在未如实告知的情形，故本次事故我司无法给予赔付，且依条款解除保险合同。同时查明：2019年6月19日，原告刘丽因被诊断子宫平滑肌瘤于华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗；2019年6月20日，原告在该院检验报告单载明：项目糖类抗原125，结果39.6，参考区间≤35.2019年6月26日，原告治疗完毕后出院，其出院诊断为：子宫平滑肌瘤，子宫腺肌症，输卵管系膜囊肿；其出院情况载明：生命体征平稳，神清，心肺未及异常······。另查明：原告刘丽向被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司投保的《中国人民财产保险股份有限公司微医保·癌症医疗险（基础版）》保险，原告按照流程步骤操作投保后未进行签名；被告亦未通电话或面对面方式提请投保人注意免责事项。上述查明事实，有原、被告到庭的陈述及相关证据在卷，并经庭审举证、质证，可以采信。本院认为：依法成立的合同受法律保护。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十一条第二款：当事人一方通过互联网等信息网络发布的商品或者服务信息符合要约条件的，对方选择该商品或者服务并提交订单成功时合同成立。本案中，原告刘丽通过手机微信看到被告在互联网发布的商品即保险项目，且在手机微信上按照操作步骤投保并缴纳首期保费，虽原告在投保时未进行签名确认，但原告持续按照被告保险保费的缴纳时间逐月足额缴纳保费，本院确认原、被告之间成立健康保险合同关系，且是双方真实意思表示，不违反法律法规的规定，合同合法有效。2019年6月19日原告因子宫平滑肌瘤于华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，该院的检验科报告单虽载明糖类抗原125项目的结果为39.6，参考区间为≤35，但该结果仅为一组数据，且该院的出院诊断为心肺未及异常，亦未载明或向原告说明糖类抗原125指数偏高等同于肿瘤标志物异常，原告作为非医护人员，也非医学专业，其也不可能知道糖类抗原125偏高代表什么意思，且原告也不存在被告提供的保单上的健康告知中的任何一项疾病而住院。被告对保险单上健康告知栏中“肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常”的内容，没有向原告作出明确的书面或口头形式的说明。合同签订时，被告也没有向原告询问是否有住院病史，更没有实际调查。故对被告辩称原告对其糖类抗原125的检查结果异常是明知，在其明知存在肿瘤标志物异常的情况下，未如实告知，没有履行其法定的告知义务的辩称观点，本院不予采信；另外，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：格式条款时当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。本案中，被告在互联网上发布商品广告并自带链接至投保界面，属于为了重复使用而预先设定，属于提供格式条款的一方，被告应采取合理的方式,如实告知投保方保险合同的内容,如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的,保险人应当在签订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意,向投保人作明确的说明或作特别的解释,以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后,决定是否投保,如果保险人未作明确说明的,该条款对投保人不产生效力，且健康告知的内容、项目繁多,需要一一点开查看，不具单一的告知书性质,且其仍然是保险公司提供的事先拟制好的格式文件,不容易引起投保人注意,被告亦无任何证据证明其业务员或保险代理人针对上述内容已经向投保人作了明确的说明或作了充分的解释,无据证实投保人在投保时,已经向投保人即本案原告详细具体地解释了何谓“肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常”，且被告混淆了投保人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款解释与免责条款特别提醒的界限。现被告无据证实已就限责、免责条款进行了特别说明的情况下,以投保人明知其患有肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常为由拒赔保险金的理由不能成立，解除保险合同的条件没有成就。原告据此主张被告向原告支付保险理赔金41980.57元的诉请，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十一条第二款、第四百九十六条、中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款、第十九条第一款《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘丽保险理赔金41980.57元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费850元，依法减半收取425元，由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审判员  杨鹏二〇二一年四月一日书记员  杨欢