河北省唐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀02民终3938号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司。住所地：唐山市路南区新华西道**号。代表人：张小军，该公司总经理。委托代理人：马彬斌，该公司员工。被上诉人（原审原告）：毛小柏，农民。上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司因保险合同纠纷一案，不服河北省迁安市人民法院（2015）安民初字第3430号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司委托代理人马彬斌，被上诉人毛小柏到庭参加诉讼，现已审理终结。原审经审理查明，2013年2月21日，毛小柏为冀B×××××号货车在中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司投保了雇主责任保险（1999版），保险期间自2013年2月21日起至2014年2月20日止，保险项目为每人伤亡限额20万元，每人医疗费限额4万元，毛小柏交纳保费1050元。中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司出具的雇主责任保险投保单（情况调查表）（1999版）中投保人声明记载：“保险人已向本人提供并详细介绍了《雇主责任保险条款（1999版）》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实”毛小柏在投保人处签字。中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司出具的营业性货车司机雇主责任险特别约定载明：“1、本保险适用保险条款名称为《雇主责任保险条款》不包括误工津贴。2、本保单指定车辆信息为：投保人/被保险人（车主为投保人/被保险人）毛小柏车号冀B×××××发动机号51592901车架号LFNMVPX6B1E387553、车上人员只有在驾驶或乘坐本特别约定第二条指定的车辆过程中遭受的意外事故本公司按条款规定承担赔偿责任，若为了装卸货物或维护车辆继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、故障处理、换胎等情形而遭受意外伤害则按50%进行赔付。4、本保单不承担法律费用赔偿责任。5、免赔事项约定：每次事故每人医疗费用符合医药用药扣除100元免赔后按80%赔付……”中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）第十条（二）“暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和××用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。”第十条“附加条款下列条款与基础条款相抵触之处，以附加条款为准，未尽之处，以基础条款为准。”“附表：伤残赔偿额度表……十级伤残按保险单规定赔偿的最高额度的百分比为1%。”2013年11月20日14时左右，在迁安市祺光路祺光收费站东路北处，毛小柏雇佣的司机王建坤在冀B×××××号自卸货车上解苫布时，不慎从车上摔落受伤，同日15时，王建坤被送往迁安市人民医院进行救治，开支门诊费2181元，住院费1930.54元（包括检查费12元），同日19时，转院至唐山市工人医院住院治疗19天，开支医疗费25379.79元（包括检查费1546.12元）。王建坤于唐山市工人医院2014年1月22日开支门诊费521.15元，2014年3月7日开支门诊费3042.79元，2014年5月28日开支门诊费798.81元。2014年10月6日王建坤于唐山市工人医院住院治疗8天，开支门诊费223.06元，住院费5845.45元（包括检查费350元）。2014年11月17日，王建坤于唐山市工人医院开支病历取证费17.4元。以上医疗费合计39939.99元（包含检查费1908.12元）。2014年12月2日，王建坤于河北联合大学附属医院开支鉴定检查费722元，2014年12月29日，王建坤之伤经唐山市法医鉴定中心鉴定为十级伤残，开支鉴定费800元。王建坤父亲王和平1955年4月4日出生，母亲张爱荣1959年12月15日出生，女儿王启萱2013年6月4日出生。此次事故造成王建坤的损失包括:医疗费39939.99元（包含检查费1908.12元）、误工费17864元（44元/天×406天）、××赔偿金18204元、王建坤女儿王启萱的被抚养人生活费5520.6元（6134元/年×18年×10%÷2人）、鉴定费800元。毛小柏已先行赔偿王建坤各项损失合计255830元。原审法院认为，毛小柏在中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司投保，并签订了保险合同，中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司已向毛小柏履行了相应的告知义务，故双方应按约定行使权利，履行义务。因保险条款约定医疗费扣除100元后按照80%赔付，检查费以300元为限，故毛小柏主张的医疗费部分应为30585.5元；误工费部分，按保险条款约定，按照当地政府最低生活标准赔偿，2014年唐山市最低工资水平为1320元，故王建坤的误工费应为17864元（44元/天×406天）；保险条款的附加条款伤残赔偿额度表约定十级伤残按照1%赔偿，故中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司应给付毛小柏的××赔偿金为1820.4元（9012元×10%×20年×1%）；王建坤女儿王启萱的被抚养人生活费为5520.6元，毛小柏的主张，理据充分，本院予以支持。毛小柏主张的鉴定费800元，理据充分，本院予以支持。毛小柏主张的鉴定检查费，因保险条款约定检查费以300元为限，故对该部分费用，本院不予支持。毛小柏主张的住院伙食补助费、护理费、交通费因保险条款已约定中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司不予赔偿，故毛小柏的上述主张，理据不足，本院不予支持。毛小柏主张的住宿费、精神抚慰金及王建坤父母的被抚养人生活费，理据不足，本院不予支持。综上，毛小柏损失共计56590.5元，因毛小柏司机王建坤系因在车上解苫布时摔落受伤，根据雇主责任险特别约定第三条的约定，中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司对毛小柏的损失按照50%进行赔付，故中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司应赔偿毛小柏的损失28295.25元（56590.5元×50%）。毛小柏主张中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司交付其的雇主责任保险条款（1999版）未记载伤残赔偿额度表，故中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司不应按照该表进行赔偿，但因保险条款第十条已约定“附加条款下列条款与基础条款相抵触之处，以附加条款为准，未尽之处，以基础条款为准”，故对毛小柏的以上主张，理据不足，本院不予支持。中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司主张的应扣除的医疗费非医保用药部分，未能提交证据证明其合理性，故对其抗辩主张，本院不予采信。遂判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告毛小柏损失28295.25元。二、驳回原告毛小柏其他诉讼请求。案件受理费4317元，由原告毛小柏负担3710元，由被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司负担607元。判后，中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司不服，提出上诉，上诉理由为，一审认定事实不清，证据不足。一审法院认定的医疗费不予认可，误工费、被扶养人生活费、鉴定费不在保险合同约定的赔偿范围内，应依照合同约定处理，请求改判。毛小柏辩称坚持一审意见，有证据证实损失情况，证据符合规定应依法采纳，同意原判决。本院二审查明事实与一审判决认定事实相一致。本院认为，本案保险合同有效。被上诉人毛小柏主张的合理损失依法应得到赔偿。一审法院判决对本案的雇主责任险理赔法律关系及损失数额认定并不违反法律规定，上诉人无依据否定一审法院判决的认定，一审法院对本案处理适当；二审中上诉人未提交依据证实其主张，上诉人应承担举证不能的责任；故上诉人的上诉理据不足，本院不能支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4317元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  赵阳利代理审判员  赵君优代理审判员  孙申惠二〇一六年六月十六日书 记 员  马 迪