江西省抚州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）赣10民终182号上诉人（原审被告）江西省抚州市第一人民医院，住所地抚州市赣东大道421号（抚州市迎宾大道高速下线），统一社会信用代码12361100492610832H。法定代表人曹瑞林。委托代理人邓文波，江西抚仁律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。被上诉人（原审原告）唐天龙。法定监护人皮正秀。委托代理人唐军，代理权限为特别授权代理。上诉人江西省抚州市第一人民医院（以下简称抚州市第一人民医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服抚州市临川区人民法院（2014）临民初字第548号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2011年8月24日晚7时左右，唐天龙因骑摩托车摔伤被急救车送到被告处治疗，经CT检查唐天龙颅内有少量出血，唐天龙病情尚稳定，暂时不要做手术。同时，抚州市第一人民医院告知唐天龙第二天早上8点要再做CT检查，观察病情。2011年8月25日上午8时左右，唐天龙被告知CT机坏了，做不了检查。当天下午2时15分左右，唐天龙的病情出现恶化，手脚抽搐，唐天龙家属将情况反映给抚州市第一人民医院，并要求转院，但抚州市第一人民医院认为时间紧迫，遂将唐天龙送到抚州市第二人民医院做CT检查。检查显示唐天龙右侧颞顶硬模下血肿、双额颞叶多发性脑挫伤并血肿形成，唐天龙并发出现中度昏迷，双侧瞳孔2.5MM，光反射存在。抚州市第一人民医院向唐天龙家属交待病情危重，需要急诊全麻下行开颅血肿清除﹢去骨瓣减压术。2011年8月25日下午6时许，抚州市第一人民医院为唐天龙行开颅血肿清除﹢去骨瓣减压术。手术后，唐天龙在抚州市第一人民医院处住院治疗至2011年9月28日出院，共计花费医疗费98442.21元，住院35天。出院后唐天龙被转院至中国人民解放军第九四医院继续治疗至2012年4月24日出院，共计花费医疗费191223.7元，住院202天。出院后，唐天龙又被转至江西省中医学院附属医院住院治疗至2012年11月8日，共计花费医疗费67997.66元，住院198天。出院后，唐天龙被转至南昌大学第二附属医院住院治疗至2012年12月4日，共计花费医疗费63149.8元，住院26天。出院后，唐天龙于2012年12月5日至2013年2月7日在江西省中医学院附属医院住院治疗64天，共计花费医疗费16839.1元，于2013年5月27日至2013年7月12日在江西省中医学院附属医院住院治疗46天，共计花费医疗费14938.56元，于2014年6月6日至2014年8月22日在江西省中医学院附属医院住院治疗77天，共计花费医疗费29695.97元。以上住院天数双方共同确认为648天，医疗费共计482287元。2013年10月26日，唐天龙通过江西郎秋律师事务所委托江西南昌司法鉴定中心对抚州市第一人民医院的医疗行为进行医疗过错鉴定，鉴定意见为，抚州市第一人民医院在治疗唐天龙的过程中存在医疗过错，且过错的责任程度为50-60%；唐天龙的伤残等级为二级伤残；唐天龙的护理依赖为完全依赖和终身康复医疗依赖。唐天龙为此支付鉴定费5700元。之后，唐天龙向法院提起诉讼，要求抚州市第一人民医院承担60%的赔偿责任。在诉讼过程中，抚州市第一人民医院认为唐天龙诉前委托的鉴定系单方委托的鉴定，抚州市第一人民医院没有参与鉴定的过程，故提起重新鉴定的申请，原审法院依法委托江西神州司法鉴定中心对抚州市第一人民医院在诊疗过程中是否存在医疗过错及过错程度、因果关系、伤残等级、护理依赖进行鉴定。经鉴定，唐天龙因脑创伤到抚州市第一人民医院处治疗，抚州市第一人民医院对唐天龙行开颅血肿清除﹢去骨瓣减压术。但抚州市第一人民医院在手术前准备不够充分，延误手术时机，同时抚州市第一人民医院在对待脑创伤患者6小时后应常规复查CT，但抚州市第一人民医院在CT机出现故障后没有及时到其他医院复查，影响了对唐天龙病情发展的判断，没有及时掌握好手术时机，存在一定过错，其过错参与度为20-40%；同时鉴定唐天龙的伤残等级为二级伤残，存在大部分护理依赖。抚州市第一人民医院为此支付鉴定费9800元。2014年11月30日，经原审法院委托抚州思康××学司法鉴定所对唐天龙民事行为能力进行鉴定，经鉴定唐天龙为限制民事行为能力。唐天龙为此支付鉴定费1159元。另查明，唐天龙在抚州市第一人民医院处住院期间为了治疗需要，自购了3支人血白蛋白，共计1350元；出院后，唐天龙自购了轮椅，花费1100元；自购拐杖2根，花费70元；上厕所坐具240元。唐天龙还诉称其在出院后在社区刘伯裕诊所进行中医治疗花费了19200元，在九四医院进行按摩针灸花费6000元，出院自购抗癫痫药花费4193.4元，但以上唐天龙均未提供正式发票予以证实。唐天龙女儿唐书缘，1999年6月12日出生；母亲皮正秀，1948年1月22日出生。原审法院认为，唐天龙因摔伤到抚州市第一人民医院处治疗，经抚州市第一人民医院检查当时就发现唐天龙颅内有少量出血，因出血量少无需手术治疗，并嘱第二天CT检查，但第二天因抚州市第一人民医院CT机损坏了，无法进行检查，导致抚州市第一人民医院没有对唐天龙病情进行及时监测，以致唐天龙病情极度恶化，对此抚州市第一人民医院存在医疗过错，唐天龙委托江西南昌司法鉴定中心鉴定认定抚州市第一人民医院存在医疗过错，过错的责任程度为50-60%。原审法院委托江西神州司法鉴定中心鉴定认为抚州市第一人民医院同样存在医疗过错，其过错参与度为20-40%。江西南昌司法鉴定中心及江西神州司法鉴定中心出具的鉴定意见均认为抚州市第一人民医院存在过错，原审法院对该两份鉴定意见认定抚州市第一人民医院存在医疗过错的意见依法予以采信。对于抚州市第一人民医院应承担责任大小问题，唐天龙因头部及身体多处摔伤到抚州市第一人民医院处就诊，在第一次的CT检查中，抚州市第一人民医院就发现唐天龙颅内有少量出血，抚州市第一人民医院按照常规应当在脑创伤后6小时复查CT，而在唐天龙受伤第二天在抚州市第一人民医院CT机损坏后，抚州市第一人民医院没有及时到其他医院行CT复查，怠于对唐天龙实施积极治疗，直到下午唐天龙病情出现迅速恶化，才将唐天龙送到其他医院检查，导致唐天龙病情恶化并出现严重后果，对此抚州市第一人民医院方没有尽到特殊注意义务，综合本案的基本事实及两份鉴定报告对抚州市第一人民医院过错程度的划分认定抚州市第一人民医院对唐天龙损害后果应当承担50%的赔偿责任。经双方确认唐天龙住院共计648天，医疗费合计482287元，抚州市第一人民医院对唐天龙提供的其中3份发票提出异议，认为唐天龙没有提供发票原件，唐天龙虽然没有提供原件，但其提供了用药清单及药费结算清单，且用药清单及药费结算清单与唐天龙提供的医疗费发票能相互印证，故对唐天龙住院医疗费482287元予以确认。唐天龙还提出了在住院时自购三支白蛋白，合计1350元，因该药是抚州市第一人民医院开具的处方药，且实际使用了，故对于该1350元医药费予以认可。唐天龙还诉称其在出院后在社区刘伯裕诊所进行中医治疗花费了19200元，在九四医院进行按摩针灸花费6000元，出院自购抗癫痫药花费4193.4元，但以上唐天龙均未提供正式发票予以证实，故对于唐天龙提出的医疗费不予支持。唐天龙伤残等级为二级伤残，伤残赔偿金为24309元／年×18年＝437562元；精神抚慰金参照唐天龙伤残等级为28000元；唐天龙为鉴定支付鉴定费6859元，依法予以认可；被抚养人生活费唐天龙女儿唐书缘，1999年6月12日出生，唐天龙母亲皮正秀，1948年1月22日出生。根据定残之日2013年11月29日起算，唐天龙女儿的抚养年限为3年半，即为15142元／年×3.5年÷2×90%＝23848.65元；唐天龙母亲赡养年限为15年，即为7548元／年×15年÷3×90%＝33966元；唐天龙误工费从受伤到定残之日起为两年零三个月，唐天龙因有固定收入，其每月实际减少的工资每月为2262.9元，故认定唐天龙误工费为61098.3元；交通费因唐天龙未提供相关票据，但考虑到交通费实际必能发生，且唐天龙住院时间较长，酌定为3000元；住宿费唐天龙也未提供相关票据，但考虑到住宿费实际必能发生，且唐天龙住院时间较长，酌定为2500元；住院伙食补助费根据唐天龙住院天数648天×50元／日＝32400元；营养费根据唐天龙伤残等级及伤情酌定为每天20元，648天×20元／日＝12960元；住院期间护理费因唐天龙头部受伤且伤情较重，手术后留下严重后遗症，唐天龙被鉴定为限制行为能力人，故住院期间护理应以2人护理为宜，故住院期间护理费为648天×42746元／年÷365天×2＝151777.6元；对于××辅助器具费，唐天龙出院后行动受限其购买的轮椅、拐杖及坐便器均属合理费用，且唐天龙提出费用金额合计1480元较为合理，依法予以采信。对于唐天龙提出的其以后要更换××辅助器具，该费用暂时尚未发生，唐天龙可以等实际发生后再另行主张。对于唐天龙提出的康复费，因该费用唐天龙没有提供相关证据予以证明，且康复费应以实际发生费用为准，故唐天龙康复费待实际发生后另行主张。因唐天龙被认定为限制行为能力人，并伴有严重的后遗症，且经鉴定存在大部分护理依赖，结合唐天龙现在的年龄状况，故其出院后护理期限应当认定为20年，其护理费为42764元／年×20年×40%＝342112元。以上各项费用合计1621200.55元。对于唐天龙提出的因处理事故所花费的开支14275.18元，因该花费的开支不属于法律规定的合理赔偿范围，对此不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：江西省抚州市第一人民医院在判决生效之日起五日内赔偿唐天龙医疗费483637元、伤残赔偿金为437562元、被抚养人生活费57814.65元、精神抚慰金28000元、鉴定费6859元、误工费61098.3元、交通费3000元、住宿费2500元、住院伙食补助费32400元、营养费12960元、住院期间护理费151777.6元、××辅助器具费1480元、出院后的护理费342112元，以上合计1621200.55元的50%，即计人民币810600.28元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11743元及鉴定费9800元合计21543元由唐天龙承担4900元，江西省抚州市第一人民医院承担16643元。一审宣判后，抚州市第一人民医院不服，上诉至本院，诉称唐天龙在起诉之前单方委托了江西南昌司法鉴定中心对抚州市第一人民医院的医疗过错进行鉴定，鉴定意见是过错责任程度为50%-60%，护理依赖为完全依赖。在一审诉讼过程中，抚州市第一人民医院提出重新鉴定申请，原审人民法院依法委托了江西神州司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见是过错参与度为20%-40%，存在大部分护理依赖。但是原审法院却在一审判决书中，判决抚州市第一人民医院对唐天龙的损失承担50%的赔偿责任，并未依据江西神州司法鉴定中心出具的20%-40%的过错参与度作出公正的判决。同时本案的部分费用发票没有提供原件，但是，一审法院都予以认定。原审法院在定案时适用了错误的鉴定意见，进而作出了错误的判决。请求二审法院判决撤销（2014）临民初字第548号民事判决书，依法判决上诉人抚州市第一人民医院承担20%的赔偿责任，并由被上诉人承担本案上诉费用。被上诉人唐天龙答辩称，根据《王忠诚神经外科学》、《黄家驷外科学》、卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《卫生部办公厅﹤关于印发颅骨凹陷性骨折等神经外科11个病种临床路径的通知﹥》等权威著作、国家规定，硬膜下血肿的诊疗规范是：1、应密切观察病情变化；2、应反复进行CT动态扫描；3、做好随时手术的准备；4、符合手术指征，应尽早实施手术治疗。因此及时手术是治疗关键。抚州市第一人民医院未密切观察病情变化；未反复进行CT动态扫描；未提前做好手术前准备；在CT机出现故障不能使用后，没有采取任何措施预防患者损害的发生；未及时进行手术。违反了诊疗规范和《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第五十八条之规定，是有过错的。抚州市第一人民医院的医生明知损害结果可能发生，而且放任这种结果发生，是间接故意，医生不负责程度极其严重，造成的损害后果极其严重。江西神州司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》认定第一医院诊疗过程“符合一般医疗常规”，但从其简单描述医疗过程可以看出第一医院实际违反了“医疗常规”。神州司法鉴定中心没有说明硬膜下血肿的“诊疗规范”或者“医疗常规”，没有根据患者的病情发展变化说明第一医院诊疗为什么符合“医疗常规”，没有分析和说明依据什么情况、标准、理论等，断定唐天龙的损害后果主要是颅脑外伤所致，医方的过错参与度为20—40%；没有分析和说明医方耽误了多长时间、耽误的时间对治疗和预后有何影响。神州鉴定的第7页两次写道，医方“未能及早的了解病情，及时掌握手术时机，早期行手术治疗”，“未能较早的了解病情，早期行手术治疗”。因此，“存在一定的过错”。这个分析是错误的。首先，病情是不断发展变化的，医方只能通过密切观察和CT检查，“及时”了解病情，不可能“及早”或者“较早”了解病情。其次，硬膜下血肿应该施行及时手术治疗，所有相关医学书籍、文章、医疗规范写的是符合手术指征时，”尽早”或“及时”施行手术治疗，没有“早期”行手术治疗。“早期行手术治疗”是完全错误的，病情一定要发展到符合手术指征，才能施行手术治疗。神州鉴定用如此错误的、不专业的“术语”，轻描淡写的掩盖医方的错误，可以看出神州鉴定明显偏袒第一医院。依据《人身损害护理依赖程度评定》的规定，唐天龙的床椅转移和行走得分应该均为0分。总分应为15分，属完全护理依赖，神州鉴定认定唐天龙存在大部分护理依赖错误，且未对唐天龙康复依赖进行鉴定。江西神州司法鉴定中心的鉴定，鉴定结论明显依据不足，是错误的、该鉴定意见缺乏专业水准。江西南昌司法鉴定中心的鉴定，虽然也较简单，但其分析和说明比神州鉴定更有说服力。一审法院判决认定抚州市第一人民医院承担50%责任太低，唐天龙在治疗期间大量合理医疗费用和其他支出一审法院未认定，一些费用虽然认定，但数额过低。综上，唐天龙入院生命体征正常平稳，如果正常治疗，良好恢复的可能性很大；第一医院在治疗过程中严重违反诊疗规范和医疗常规，有严重过错，并造成了极其严重的损害；一审法院认定第一医院只承担50%责任和确定的赔偿数额太低。答辩人全家为此事已经非常疲惫，只能请求维持一审法院判决。二审诉讼过程中，双方当事人均未提交新证据。经审理查明，双方当事人对原审法院查明的事实无异议，本院对原审法院查明的事实予以确认。本案经本院组织双方调解，未能达成调解协议。二审争议焦点为：上诉人抚州市第一人民医院对被上诉人唐天龙的损害应承担的责任比例问题。本院认为，江西神州司法鉴定中心所作的鉴定意见认为，抚州市第一人民医院在对唐天龙的诊疗过程中存在一定过错，其过错参与度为20-40%。但过错参与度与民事损害赔偿责任并不完全等同，在损伤与疾病共同存在的案件中，参与度是指诸因素的共同作用导致的某种结果，是将特定的损伤在其中所起作用的程度进行定量分割，从而明确其参与因果关系的程度。参与度是一个纯粹技术方面的概念，是考量损伤与疾病之间的比例关系，非民事损害赔偿责任划分的比例。根据江西南昌司法鉴定中心与江西神州司法鉴定中心的鉴定意见，抚州市第一人民医院在唐天龙因车祸昏迷入院后已发现其颅内有出血，并对病情作出明确诊断，但抚州市第一人民医院作出诊断后却未密切观察唐天龙的病情，按照诊疗规范，脑创伤后6小时应复查CT，而抚州市第一人民医院在唐天龙受伤第二天发现CT机损坏后，没有及时带唐天龙到其他医院行CT复查，直至唐天龙手脚抽搐后两个多小时才将其送到其他医院进行CT检查，导致唐天龙病情恶化并出现严重后果。抚州市第一人民医院的医疗行为在一定程度上延迟了诊断和治疗，综合抚州市第一人民医院医疗过失行为的过错、其医疗过失行为在损害后果中的参与程度、医疗行为与损害后果间的因果关系，原审法院确定抚州市第一人民医院对唐天龙的损害后果承担50%的赔偿责任并无不当。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8595.4元，由上诉人江西省抚州市第一人民医院公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄慧群审判员  王 琳审判员  刘志军二〇一六年六月六日书记员  华丽娜