湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂武昌民初字第04288号原告：李正伦，男，回族，1935年5月8日出生，住湖北省武汉市江夏区。原告：李立，男，回族，1973年9月19日出生，住湖北省武汉市武昌区。原告：李曼霞，女，回族，1979年5月25日出生，住湖北省武汉市江夏区。上述三原告共同的委托代理人：芦江，湖北建盛律师事务所律师。被告：武汉大学人民医院（湖北省人民医院），住所地湖北省武汉市武昌区解放路***号。法定代表人：唐其柱，院长。委托代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。委托代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师。原告李正伦、李立、李曼霞与被告武汉大学人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月6日受理后，于2016年1月14日依法由审判员祝宏担任审判长，与审判员王丽鹏、人民陪审员王文兴组成合议庭公开开庭进行了审理，原告李正伦、李立、李曼霞及其共同委托代理人芦江，被告武汉大学人民医院的委托代理人徐鸿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李正伦、李立、李曼霞诉称：原告李正伦、李立、李曼霞分别系患者陈嘉荣的配偶及子女。患者陈嘉荣因间断四肢麻木无力，于2013年2月27日到被告武汉大学人民医院住院治疗。被告诊断患者陈嘉荣为颈椎病、腰椎管狭窄症与高血压病。同年3月5日，被告预安排患者于3月6日11时以气管内插管全麻静脉复合麻醉下行腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术。次日，因患者高血压并发，取消手术，进行降压治疗。3月7日9时21分，临时决定手术，13时36分开始手术，19时手术完毕后患者返回病房，给以一级护理，21时许，患者出现生理不适，血压下降，经输血和注射生理盐水等方式救治后，生命体征恢复常态。3月8日5时49分，患者再次出现不适、血压下降等情况且更为严重，并准备转入重症监护室。患者危病重状态未得缓解，并有腹部膨隆、肺水肿、四肢水肿现象。至9时许，患者已处于昏迷，双瞳光反应消失后才被转入重症监护室。患者经抢救无效，于12时52分宣告临床死亡。被告应家属的要求，封存了患者的病历，但未将主观病历一并封存。原告认为被告的该行为属于隐匿病历的情形，应当根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定其对患者的死亡存在过错，并向原告承担医疗损害责任。原告诉至法院，请求判令：被告赔偿因其医疗过错行为造成原告的各项损失共计446,105.25元；被告承担全部诉讼费用。原告李正伦、李立、李曼霞为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：证据一：李正伦、李立、李曼霞的身份证、户口簿、武汉东湖新技术开发区流芳街社区卫生服务中心出具的《证明》、户籍证明、公证书，证明李正伦、李立、李曼霞分别与患者陈嘉荣的配偶、儿子、女儿关系。证据二：编号分别为1389647、1389648、1340569、1340570、1340990、1340991的《住院病人预交款收据》，证明被告与患者陈嘉荣的医患关系；患者陈嘉荣在被告处就医时已支付的医疗费金额。证据三：患者陈嘉荣的客观病历一套（病案号1034260），证明患者陈嘉荣在被告处住院治疗期间死亡；被告在患方家属已签字的《手术麻醉谈话内容》中，非法添加第7项内容，构成篡改病历。证据四：2013年3月15日，原告与被告共同封存患者陈嘉荣病历时的文件袋照片（照片拍摄于2014年11月3日，即武昌区人民法院组织原、被告双方对封存病历开封质证时），证明被告在封存病历时违反法律法规，未将主观病历（死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等）封存，致使无法固定主观病历的真实性，以及本次医疗纠纷发生时，主观病历去向不明，被告的该违法行为构成隐匿病历。证据五：本案预立案时，武昌区人民法院分别于2013年8月5日、2014年11月3日组织原、被告对病历的质证笔录，证明与证据四的证明目的一致，互为印证。证据六：《湖北省非税收入一般缴款书》，证明患者陈嘉荣的实际丧葬费为25,000元。被告武汉大学人民医院辩称：本案系医疗损害责任纠纷，根据法律规定，原告应当就医疗机构的诊疗行为是否存在医疗过错、该过错与患者损害后果是否存在因果关系及其责任比例等要件事实承担举证责任。原告虽然申请司法鉴定，但是因未对死者进行尸体解剖检验导致鉴定无法进行，这种不利的诉讼法律后果应当由原告方自行承担。原告对双方封存病历的过程的陈述不符合事实，对于双方同意仅封存客观资料的理解没有法律依据，被告不存在隐匿病历的行为。特别是原告对病历资料的异议属于质证意见，在鉴定程序启动之前就已经表达过。现因未尸检导致鉴定不能，而非隐匿病历，更不是病历不全导致鉴定不能，后果应由原告承担。被告对病历的管理和提供、封存不违反法律规定。综上，患者死亡后，由于原告的原因未进行尸检，由此导致司法鉴定无法进行，原告方应当承担举证不能的责任，其诉讼请求没有事实依据，请求法院查明事实，依法判决驳回原告方的全部诉讼请求。被告武汉大学人民医院为支持其抗辩意见，向本院提交如下证据：证据一：患者陈嘉荣的全套住院病历，证明医院对患者实施治疗的完整过程及提交鉴定的原始资料，患者的病历资料是真实、完整、合法的。证据二：2013年3月15日，原告与被告共同封存患者陈嘉荣客观病历的档案袋原件，证明双方在封存的当时就明确封存的内容是客观病历而不是全套病历，被告不存在隐匿病历资料的行为。证据三：武汉市武昌区卫生和计划生育委员会出具的证明一份，证明2013年3月9日，患者家属在卫生部门办理申请尸检手续的过程中放弃尸检的事实，由此导致司法鉴定不能的责任依法由原告方承担。经庭审举证、质证，被告武汉大学人民医院对原告李正伦、李立、李曼霞提交的证据一无异议，请法院审查原告与死者之间的关系；对证据二真实性无异议，认为患方有义务在治疗终结时办理结账手续，并有义务提交有效的费用票据；对证据三真实性无异议，但《手术麻醉谈话内容》不属于非法添加内容，不构成篡改病历；对证据四真实性无异议，但该证据正好证明了原、被告双方在封存病历时确认封存的病历内容就是客观病历部分，该封存行为不违反任何法律法规，病历未封存不能推断出未封存的病历不真实，也不能推断出未封存的部分属于去向不明，病历资料封存不完整并不属于法律上界定的隐匿病历；证据五法院的笔录等工作资料不属于任何一方当事人的证据，仅仅是双方当事人的观点，该笔录正好说明了原告起诉陈述的观点是诉讼前期质证的观点，与鉴定机构退案的理由没有关联性；对证据六的真实性无异议。原告李正伦、李立、李曼霞对被告武汉大学人民医院提交证据的质证意见如下：证据一分为客观病历和主观病历，对客观病历真实性予以认可，麻醉记录反映出被告在原告签名后违规添加了第七项内容，属于篡改病历行为；因被告没有在发生医疗纠纷的第一时间依法封存主观病历，其真实性无法保证，事实上封存病历的法律依据有两条，第一是《医疗事故处理条例》第十六条，第二是《医疗机构病历管理规定》第十九条，这两条规定关于封存病历的范围表述是完全一致的，即发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。由此可以看出行政立法机构对于病历的封存实际上是要求对主观病历进行封存而非客观病历，被告以封存客观病历的行为误导原告方，以为封存了全部病历，虽然在进入诉讼程序前患方无权复印主观病历，但因为封存后的病历并不仅仅属于医方，而是属于医患双方的共同证据，所以医院只封存客观病历的行为在当时等同于向原告方隐匿病历。主观病历不是在鉴定时提交的原始病历，向鉴定机构提交的只有客观病历。对证据二真实性无异议，该证据恰好证明了被告在封存病历时违反法律法规，误导原告方认为患者的原始病历已经全部封存，该证据直接证明被告方隐匿主观病历。证据三的证明中公章和批注内容真实性无异议，需要说明的是，根据法律（宪法第四条第四款、刑法第二百五十一条、殡葬管理条例第六条）规定，原告属于少数民族，其丧葬习俗受到宪法和法律保护，而对于尸体的处理属于丧葬的一部分，关于医疗纠纷是否需要进行尸检的法律依据是医疗事故处理条例第十八条，患者死亡时，医患双方对当事人不能确定患者死亡原因或对患者死亡原因有异议的，应当在患者死亡后四十八小时内进行尸检，根据该条规定，只有对死亡原因有异议时尸检才是必经程序，在对死亡原因无异议时，尸检不是司法鉴定的必经程序和前提条件，因此被告认为因未尸检造成鉴定不能的后果由原告承担的主张不能成立。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条的规定，对双方当事人无异议的证据作为认定案件事实的依据，对双方有异议的证据在本案中的证明目的，结合案情进行综合审查判断。经审理查明，2013年2月27日，陈嘉荣因“间断四肢麻木无力2年，加重2月”到被告武汉大学人民医院就诊，入院诊断为颈椎病、腰椎管狭窄症。入院后医方完善相关检查，考虑陈嘉荣年纪较大，给予降压对症治疗，术前Bp：120/70mmHg，无手术禁忌症。同年3月7日，医方在全麻下对陈嘉荣行腰椎管狭窄症椎管后路减压，L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘摘除，神经根管扩大，腰3，4，5椎弓根螺钉内固定植骨融合术，当日19：00返回病房，给予心电监护及持续吸氧，心电监护显示血压117/70mmHg，HR80bpm，氧饱和度100%，并给予抗炎、止血、补液、对症支持治疗。3月8日凌晨时分，陈嘉荣全身不适，烦躁，心电监护提示Bp：90/55mmHg，HR：85bpm，面色苍白，医方查体：腹部压痛及反跳痛（-），腹部叩诊呈鼓音，引流管引流通畅，引流出血性液体约250ml，伤口外敷料干燥；急查血常规及生化全套，同时给予补液治疗；血常规报告提示：红细胞RBC↓2.7610?12个/L，血红蛋白Hb↓84.00g/L，医方立即给予输血（RBC1.5u，血浆200ml），补液，对症支持治疗，经治疗后患者生命体征恢复平稳，BP：110/65mmHg，HR84bpm。3月8日6时许，陈嘉荣再次出现烦躁不安，心电监护提示Bp：77/47mmHg，HR84bpm，医方查体：面色苍白，明显贫血貌，腹部压痛及反跳痛（-），腹部叩诊呈鼓音，引流管引流通畅，引流出血性液体约300ml，医方给予红细胞1.5U，血浆200ml，多巴胺180mg（微量泵泵入，1-10ml/小时，视血压情况调整泵入量），天晴宁针500ml，给予大流量吸氧，急查血常规，血气分析，血气分析提示氧饱和度02Sat↓78.00%；氧分压p02↓45.00mmHg；二氧化碳分压pC02↓31.00mmHg；碳酸氢盐HC03↓17.10mmol/L；标准碳酸氢盐st.HC03↓18.70mmol/L；二氧化碳总量TC02↓18.10mmol/L；碱剩余BE↓-7.7mmol/L；血红蛋白Hb↓71.00g/L；红细胞比积HCT↓23.000L/L；医方持续心电监护，密切观察患者病情变化，与重症监护室联系准备转入重症监护室继续治疗，并与家属交代病情。3月8日7时许陈嘉荣呼吸、咳痰困难，心电监护提示Bp：90/66mmHg，HR84bpm，医方查体：腹部压痛及反跳痛（-），腹部叩诊呈鼓音，引流管引流通畅，引流出血性液体约300ml；医方给予吸痰及雾化吸入，雾化吸入后症状有所缓解；约8时许，患者舌头后坠致吸引器管不能顺利伸入气管，导致痰液无法完全吸出，心电监护提示氧饱和度80%，医方给予压舌板压舌吸痰、拍背等处理，但痰液仍无法吸出，此时氧饱和度下降到65%，遂请重症监护室急会诊，同时给予肾上腺素、碳酸氢钠等治疗；查体后考虑患者存在肺水肿可能，建议请麻醉科会诊给予气管插管，此时心率将为40bpm，给予心外按压，按压期间心率维持100bpm左右，停止按压心率将为40bpm，氧饱和度65%，给予气管插管给氧，此期间持续心外按压，心率维持100bpm左右，经抢救后血压升至90/65mmHg，氧饱和度80%，按压心率100bpm左右，与家属沟通并交代病情，转入重症监护室。约9时许，陈嘉荣转入重症监护室，转入时患者神志昏迷，双瞳4mm，光反应消失，面色及唇苍白，呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FI02100%，f15bpm），心电监护示室性心律，BP73/45mmHg，SP0265%，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音，心音未闻及，腹部膨隆，四肢水肿。医方行胸外心脏按压，间断推注肾上腺素，予碳酸氢钠纠酸等处理，测血气分析示代酸，电解质正常，后患者自主心律恢复，与患者家属告知目前病情危重性，预后极差，随时可能再次发生心搏骤停、恶性心律失常等致死亡，家属知情表示积极抢救。9时29分陈嘉荣再次出现心跳停止，医方进行胸外心脏按压，持续呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持血压，并给予肾上腺素等抢救药品，抢救约12分钟，患者心跳恢复。9时56分陈嘉荣再次出现心跳停止，持续呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持血压，并给予肾上腺素、糖钙等抢救药品，抢救近3个小时。陈嘉荣心跳始终不能恢复，于12时52分宣告临床死亡。死亡原因：心功能衰竭、肺水肿、肺功能衰竭。患者陈嘉荣死亡后，其女儿李曼霞与武汉大学人民医院于2013年3月15日封存陈嘉荣住院客观病历（住院号1034260）复印件一套，双方在封存件上签字盖章。陈嘉荣家属因风俗习惯放弃尸检。原告李正伦、李立、李曼霞向本院提出申请，请求鉴定被告武汉大学人民医院对陈嘉荣的诊疗行为是否存在过错、过错参与度及诊疗行为与陈嘉荣死亡后果之间是否存在因果关系。经本院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，该中心认为：目前未对死者陈嘉荣进行全面系统的法医病理学检查，就本鉴定中心现有技术水平及现有材料不能确定其真实死亡原因，不能对所委托事项进行判定，作出不予受理决定，将鉴定退回。经原告李正伦、李立、李曼霞申请，本院再次依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该中心认为本案缺少被鉴定人陈嘉荣死后尸体解剖报告，无法依据现有材料对委托要求进行鉴定，决定不予受理。另查明，陈嘉荣，女，回族，1945年10月23日出生，原告李正伦、李立、李曼霞分别系陈嘉荣的配偶、儿子、女儿。本案审理中，原告李正伦、李立、李曼霞表示，其要求被告武汉大学人民医院承担赔偿责任的依据系医方未封存主观病历，存在隐匿病历的情形，故应直接推定被告武汉大学人民医院存在过错并承担赔偿责任。本院认为，陈嘉荣因病在被告武汉大学人民医院就诊，双方之间的医患关系成立。现陈嘉荣的法定继承人原告李正伦、李立、李曼霞以被告武汉大学人民医院存在隐匿病历的情形为由要求医方承担民事赔偿责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，故本案属于医疗损害责任纠纷。病历资料是认定案件事实、明确责任的最重要证据，而病历主要由医疗机构掌握，如果医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料及有关资料，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，医方应当承担侵权责任。本案中，原告方认为被告明知封存病历的相关规定，仅封存了客观病历，其行为属于隐匿病历资料，根据上述法律规定，应当承担相应的赔偿责任。对此，本院认为，《医疗机构病历管理规定》第十九条规定：“发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等”。该项规定系赋予患方及其家属在医疗事故发生后享有封存全部病历资料的权利，即患方及其家属可自行选择封存全部或部分病历资料，而非强制要求医方必须履行的义务。患者陈嘉荣死亡后，被告根据其家属的请求，仅封存了客观病历，该行为系患者家属自主选择的结果。虽然医方在封存病历时未主动告知患者家属可以封存主观病历，但在本案鉴定阶段，被告提交了陈嘉荣的全套病历资料，包括主观病历和客观病历进行质证，故其行为并不存在隐匿病历之情形。同时本案鉴定不能系因为陈嘉荣死亡后未进行尸检，而非医方未封存主观病历所致。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，因原告方提交的证据不能证明被告存在隐匿病历的行为，故对其提出的推定医方存在过错并应当承担赔偿责任的诉讼请求不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告李正伦、李立、李曼霞的诉讼请求。本案案件受理费2,428元，由原告李正伦、李立、李曼霞承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据《诉讼费用交纳办法》的规定预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，户名：湖北省武汉市中级人民法院；账号：17×××67；开户行：农行武汉市民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。审 判 长  祝 宏审 判 员  王丽鹏人民陪审员  王文兴二〇一六年六月二十二日书 记 员  胡 雪