四川省江安县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川1523民初484号 原告：李某，男，2004年1月24日出生，汉族，学生，住四川省江安县。 法定代理人:宗某，女，1982年4月17日出生，汉族，住四川省江安县，系原告李某之母。 委托代理人：梁玉杰，四川蜀南律师事务所律师，执业证号：××。 被告：永安财产保险股份有限公司四川分公司，住所地:四川省成都市锦江区东大街下东大街段216号喜年广场1栋38层1、2、5、6号，统一社会信用代码：91510000MA61Y0AJ31。 负责人：贺**，总经理。 委托代理人：何旭，该公司法务员。 第三人：江安县川师大实验外国语学校，住所地：四川省江安县江安镇竹都大道东段449号，统一社会信用代码：52511523MJR136547L。 法定代表人：夏斌，该校校长。 委托代理人：张学林，该校职工。 原告李某与被告永安财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称永安保险公司四川分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年2月24日立案后，依法追加江安县川师大实验外国语学校为诉讼第三人，并适用简易程序，于2021年3月29日公开开庭进行了审理，原告的法定代理人宗某及委托代理人梁玉杰，被告的委托代理人何旭及第三人的委托代理人张学林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，原告李某系川师大外国语学校宜宾江安校区的学生。2019年8月底由原告缴费，以川师大外国语学校为投保人，在被告永安财产保险股份有限公司四川分公司处投保了一份单号为2519103482学生平安保险，根据保单载明，被保险人为李某，保险期间为2019年9月1日至2020年8月31日，保险的险种及保险金额分别为意外伤害保险其保险金额为40000元、意外医疗保险其保险金额为10000元、住院医疗保险其保险金额为120000元。2019年11月7日，原告李某骑自行车沿江安镇竹都大道西段往东段行驶，22时30分许，当原告李某骑自行车行驶至江安县竹都大道东段即四川师范大学附属宜宾××学校××部校门口处时，与马松横停放在公路边上的川Ｑ8××××号小型普通客车发生碰撞，发生原告身体受伤和车辆受损的道路交通事故。随后，原告李某被送至江安县××大学附属医院治疗，检查诊断为：1、硬膜外血肿，2、硬膜下血肿，3、蛛网膜下腔出血；并住院治疗共计64天，产生医疗费共计120427.85元。2019年12月11日，江安县公安局交通管理大队出具事故认定书，原告李某在事故中承担主要责任，马松承担次要责任。马松的川Ｑ8××××号小型普通客车在中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司投保了交强险与商业险。经江安县人民法院委托成都蓉城司法鉴定中心对原告李某的伤残、精神伤残、后续治疗进行鉴定，该鉴定中心于2020年8月19日出具鉴定意见为：1、原告李某的伤残等级为一个八级、一个九级，2、原告李某后续治疗费为5400元。原告向江安县人民法院起诉交通事故赔偿损失，经法院审理后判决：确定了原告的合理医疗费损失金额为120427.85元，续医费5400元，判决由中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司赔偿了原告住院医疗费和续医费共计为44748.36元，其中李某自行承担了医疗费部分共计81079.49元。综上所述，本次事故发生在本案的保险合同期间，原告李某事故后自行承担的医疗费部分至今未在被告处获得相应的保险赔偿金。被告应依合同的约定支付原告的保险金。为此，请求依法判决被告赔付原告李某意外伤害保险金40000元、意外医疗保险金10000元、住院医疗保险金71079.49元，共计121079.49元。 被告辩称，对发生交通事故及责任划分，对法院对交通事故作出的判决，以及第三人与被告签订的意外伤害保险合同的事实无意见。原告在我司购买“学生平安保险”，保额为：学生、幼儿意外伤害保险40000元，附加学生意外医疗保险10000元，附加学生住院医疗保险120000元。对应当赔付原告附加学生意外医疗保险10000元无意见。对于签订的本案保险合同中分级赔偿的约定，不是免责条款，而是合同约定条款，应当按照合同约定的分级标准计算责任承担金额，故对原告提出的其他两项理赔金额计算方式有意见，1、对原告在学生、幼儿意外伤害保险限额中的赔付金额，我司认可原告系八级伤残，应当按照伤残等级进行计算，为40000元×30%＝12000元；2、对原告在附加学生意外医疗保险限额中的赔付金额，由于原告没有提交费用清单，导致被告无法按社保基本医疗保险审核医疗费，非基本医疗用药费用应当在原告的医疗票据金额112899.86元中扣除20%的比例，为90319.89元；再扣除原告在交通事故案件中交强险已获赔的10000元，因原告承担70%的责任，原告剩余的合理医疗费为56223.92元，根据附加学生意外医疗保险分级计算，我司在该项保险项下应该赔付原告38401.53元，综合该三项赔付金额，本案我司应当向原告承担赔付60401.53元的保险责任。 第三人述称，我们为原告购买了保险，对法院在交通事故案件中的判决也没有意见，对本案原告向被告的索赔，我们尊重法院判决。 经审理查明，原告李某系第三人江安县川师大实验外国语学校初中部的在校学生。2019年第三人作为投保人，以原告为被保险人，在被告处投保了学生平安保险，原告的保单号为ＮＯ：2519103482，保险期间为2019年9月1日零时至2020年8月31日二十四时，其中学生、幼儿意外伤害保险的保险金额为40000元，附加学生意外医疗保险的保险金额为10000元，附加学生住院医疗保险的保险金额为120000元。原告与第三人在保险告知单中，对学生意外医疗费用保险责任、学生住院医疗保险责任进行了特别约定，其中对学生住院医疗保险责任约定为根据医疗费的金额进行分级累进赔付。2019年11月7日，原告骑自行车时与他人的小型普通客车发生碰撞，发生原告受伤的交通事故。该事故经江安县公安局交通管理大队《道路交通事故认定书》认定，原告承担此交通事故主要责任，客车方承担次要责任。原告的伤情经司法鉴定机构鉴定为:1、原告的伤残等级为一个八级、一个九级，2、原告后续治疗费为5400元。该交通事故经本院（2020）川1523民初2097号生效《民事判决书》认定，原告因该交通事故共产生医疗费120427.85元，续医费5400元，残疾赔偿金为231386元，原告应承担事故70%的责任。判决中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司在交强险责任限额范围内赔付原告交通事故医疗费10000元；在第三者责任商业保险限额范围内赔付原告交通事故医疗费34748.36元。原告尚有医疗费81079.49元未获赔偿。 以上事实，有原告举证的原告及其法定代理人的身份证、常住人口登记卡，《道路交通事故认定书》，保险单及被告永安保险公司四川分公司的工商登记信息，住院病历、出院证明书、医疗费发票，司法鉴定书，民事判决书，太平洋保险公司的损失赔偿计算书。被告举证的学生平安保险B款电子保单及双方当事人在法庭审理时的陈述在卷佐证，足以认定。 本院认为，本案原、被告及第三人对案涉保险合同的真实性、合法性、有效性无异议；对人民法院(2020)川1523民初2097号《民事判决书》确认的原告因交通事故产生的残疾赔偿金、医疗费、续医费金额及责任划分标准无异议，对附加学生意外医疗保险中应当赔付原告医疗费10000元无异议，对此本院予以确认。对被告辩称原告的医疗费中应当扣除80%的非基本医疗用药费用的主张，本院认为，对于原告在医疗过程中是否使用了非基本医疗用药，应当由被告举证证明，本案中被告未举证证明，应承担举证不能的责任，对被告该主张不予支持。对被告辩称在学生、幼儿意外伤害保险中应当按照交通事故划分的责任比例计算赔偿金的主张，无法律依据和合同约定，且原告请求该项保险金部分，未超过原告的残疾赔偿金总额，我国现行《保险法》对于人身保险也未限制重复投保，故被告应在该项保险的保险责任内足额赔付原告40000元，本院对被告该主张不予支持。对被告辩称附加学生住院医疗保险的特别约定不属免责条款，赔付金额应当按照合同中特别约定的分级累进计算方式计算赔偿金额的辩解意见，本院认为，在保险合同中明确对赔偿标准的约定，应区别于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条中关于免责条款范围的解释，案涉保险合同的该项约定没有违反法律、行政法规的强制性规定，是双方当事人签订合同时的真实意思表示，该约定内容合法有效，双方均有依约履行合同，故被告应当按照案涉保险合同约定，在附加学生住院医疗保险中，按照原告尚未获赔的医疗费用81079.49元，减去本案附加学生意外医疗保险应获赔的10000元后，按照合同中特别约定的分级累进方式计算赔偿金，故原告应当获赔的附加学生住院医疗保险赔偿金为61771.54元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，第四十四条第一款，第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条，第十二条，第二十三，《中华人民共和国民事诉讼法》，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款之规定，判决如下： 一、由被告永安财产保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十日内，在学生、幼儿意外伤害保险责任范围内，赔付原告李某因交通事故产生的保险金40000元。 二、由被告永安财产保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十日内，在附加学生意外医疗保险责任范围内，赔付原告李某因交通事故产生的保险金10000元。 三、由被告永安财产保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十日内，在附加学生住院医疗保险责任范围内，赔付原告李某因交通事故产生的保险金61771.54元。 四、驳回原告李某的其他诉讼请求。 案件受理费减半后收取1361元，由原告李某负担200元，被告永安财产保险股份有限公司四川分公司负担1161元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员 薛 亮 二〇二一年四月十二日 书记员 何秋梦