江西省宜春市中级人民法院行 政 判 决 书(2021)赣09行终37号上诉人（原审被告）：高安市社会保险事业管理局，住所地高安市锦惠中路372号，统一社会信用代码12360883492120163R。法定代表人：陈庆国，该局局长。委托代理人：陈清华，高安市社会保险事业管理局副局长，特别授权。被上诉人（原审原告）：涂月花，女，1970年9月10日生，汉族，住江西省高安市。原审第三人：江西沁园春陶瓷有限公司，住所地江西省高安市石脑镇工业区，统一社会信用代码91360983343317093P。法定代表人陈林，该公司董事长。涂月花诉高安市社会保险事业管理局（以下简称高安社保局）支付工伤保险待遇一案，上高县人民法院于2020年11月12日作出（2020）赣0923行初102号判决书。高安社保局不服一审判决上诉至本院，本院于2021年1月27日受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，涂月花系原审第三人江西沁园春陶瓷有限公司（以下简称沁园春陶瓷公司）员工，从事送粉工作，公司为涂月花参加了工伤保险，缴费基数为3122元/月。2018年12月11日0时50分许，涂月花在沁园春陶瓷公司五六线原料车间开机送粉，跨过运行电机时，其裤脚被电机转运连接部位卷入，其右小腿被扯断。事故发生后，涂月花被送往江西凤凰第一医院救治，经医生诊断为：右小腿毁损离断伤，右大腿股深动、静脉断裂，右大腿股内侧皮神经、隐神经断裂，右大腿骨内侧肌、缝匠肌、股薄肌断裂，右大腿皮肤软组织挫裂伤。2019年1月12日，涂月花所受伤害经高安市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。尔后，涂月花在优邦假肢矫形器（上海）有限公司江西分公司安装假肢，花费27000元。2019年4月24日，涂月花伤情被评定为伍级伤残，辅助器具配置赣人社发(2017)43号编号为（10018）、（10022）、（10023）的辅助器具。2019年6月26日，涂月花就工伤保险待遇申请劳动仲裁，仲裁过程中涂月花与沁园春陶瓷公司达成调解，高安市劳动人事争议仲裁委员会于2019年8月12日作出高劳人仲案字﹝2019﹞第80号仲裁调解书：一、双方解除劳动关系；二、沁园春陶瓷公司2019年8月31日之前向涂月花支付一次性伤残就业补助金、护理费、停工留薪期工资、交通费合计人民币85000元；三、沁园春陶瓷公司配合涂月花向社会保险经办机构理赔其一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及辅助器具费用等，且向保险经办机构理赔的上述款项均归涂月花所得。2020年6月4日，涂月花通过EMS快递方式向高安社保局申请支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伙食补助费、残疾辅助器具费等共计447736元。2020年7月3日，高安社保局仅将一次性伤残补助金56196元、一次性工伤医疗补助金66280元汇至涂月花提供的银行账号。另查明，2019年5月10日，高安社保局已将涂月花住院34天的伙食补助费510元支付给沁园春陶瓷公司。庭审当天沁园春陶瓷公司向涂月花支付了510元伙食补助费。原审法院认为，本案的争议焦点为：1、高安社保局是否应当支付涂月花自行安装假肢产生的假肢费用；2、劳动关系解除之后，高安社保局是否应当支付涂月花的后期安装假肢所需费用以及支付的数额和方式。一、关于高安社保局是否应当支付涂月花自行安装假肢产生的假肢费用的问题。国家建立工伤保险制度，其目的在于保障因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿。用人单位有为本单位职工缴纳工伤保险费的义务，职工有享受工伤保险待遇的权利。《工伤保险条例》第三十二条规定，“工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。”本案中，涂月花于2018年12月11日发生事故伤害时，沁园春陶瓷公司为其参加了工伤保险。涂月花伤情经高安市人力资源和社会保障局认定为工伤，2019年4月24日，原告伤情经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残伍级，确认配置赣人社发(2017)43号编号为（10018）、（10022）、（10023）的辅助器具，涂月花配置辅助器具的费用应当由工伤保险基金支付。《江西省实施办法》第十九条规定，工伤职工需要安装配置辅助器具的，由本人提出申请，经劳动能力鉴定委员会确定后，到签订服务协议的辅助器具配置机构安装配置，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。《江西省工伤保险业务经办规程》第四十一条规定，受到事故伤害的职工持社会保障卡或有效身份证明到工伤保险服务协议机构就医或配置辅助器具。为减轻工伤职工资金垫付负担，对已认定为工伤其符合待遇享受资格的参保工伤职工，定点机构应当进行联网结算。上述规范性文件对工伤职工配置残疾辅助器具以及辅助器具费用的支付作出的相关规定，这些规定作出的初衷，一是为了减轻工伤职工负担，方便工伤职工更好享受工伤保险待遇；二是规范工伤职工伤残待遇的管理，而非排除工伤职工享受相应工伤待遇。此外，《江西省工伤保险业务经办规程》第四十三条规定，工伤医疗、康复、辅助器具配置费用的报销需提供原始票据。从该条条文来看，辅助器具配置费用的支付方式除了社保经办机构与定点辅助器具配置服务机构结算费用外，还存在工伤职工垫付费用后到社保经办机构理赔报销费用的形式。本案涂月花虽在劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论之前已自行配置了残疾辅助器具，但涂月花的伤情事后经劳动能力鉴定委员会鉴定确认配置辅助器具，且其配置残疾辅助器具并未超过鉴定确认的配置项目范围，即赣人社发(2017)43号编号为（10018）、（10022）、（10023）的辅助器具，其配置辅助器具的机构亦属于江西省工伤保险定点辅助器具配置机构，仅是其假肢配置费用为27000元超过赣人社发(2017)43号编号为（10018）、（10022）、（10023）的辅助器具最高支付限额总额22300元。根据江西省人力资源和社会保障厅关于印发《江西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法》的通知（赣人社发﹝2012﹞45号）第九条“工伤职工配置辅助器具的项目和费用标准按不高于《江西省工伤职工辅助器具项目与费用限额标准》执行”之规定，涂月花配置残疾辅助器具费用最高支付限额22300元，属于高安社保局的法定支付义务，高安社保局应该向涂月花支付22300元的辅助器具费，对超出最高限额部分费用，一审法院不予支持。二、关于劳动关系解除之后，高安社保局是否应当支付涂月花的后期安装假肢所需费用以及支付的数额和方式问题。涂月花发生工伤，用人单位为其参保工伤保险，涂月花享受的工伤保险待遇由工伤保险基金按照《工伤保险条例》及《江西省实施办法》的规定支付，其中安装配置伤残辅助器具的费用包括首期安装费用和后期安装费用。涂月花之后与用人单位解除劳动关系，应当享受一次性工伤医疗补助金，涂月花在享受一次性工伤医疗补助金后，工伤保险基金对其之后的工伤医疗费用不再支付，但并不影响其从工伤保险基金中获得后期的安装假肢所需费用。一次性工伤医疗补助金与残疾辅助器具费分属工伤保险基金不同的支付项目，两者为工伤职工不同的工伤保险待遇，残疾辅助器具费的支付不受劳动关系解除的限制。故在劳动关系解除之后，高安社保局应当支付涂月花的后期安装假肢所需费用。《工伤保险辅助器具配置管理办法》（人力资源和社会保障部、民政部、国家卫生和计划生育委员会令第27号令）第六条规定：“人力资源社会保障部根据社会经济发展水平、工伤职工日常生活和就业需要等，组织制定国家工伤保险辅助器具配置目录，确定配置项目、适用范围、最低使用年限等内容，并适时调整。省、自治区、直辖市人力资源社会保障行政部门可以结合本地区实际，在国家目录确定的配置项目基础上，制定省级工伤保险辅助器具配置目录，适当增加辅助器具配置项目，并确定本地区辅助器具配置最高支付限额等具体标准。”江西省人力资源和社会保障厅制定了《江西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法》（赣人社发﹝2012﹞45号）及《江西省工伤保险辅助器具配置目录》，故涂月花后期安装假肢所需费用应当由社会保险经办机构按照工伤职工申请时实施的相关规定进行支付。关于涂月花请求一次性支付后期残疾辅助器具费的主张，一审法院认为，《工伤保险条例》等相关行政法规均未明确规定工伤保险经办机构应当一次性支付后期辅助器具费用。且随着社会经济发展，人力资源社会保障部也会根据社会经济发展水平、工伤职工日常生活和就业需要等，组织制定国家工伤保险辅助器具配置目录，确定并适时调整配置项目、适用范围、最低使用年限等内容，一次性支付后期残疾辅助器具费，则不利于充分保障当事人的合法权益。故涂月花要求高安社保局一次性支付其后期残疾辅助器具费的诉请，一审法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下：一、责令高安市社会保险事业管理局在本判决生效后七日内支付原告涂月花首次安装假肢费用22300元。二、驳回涂月花请求被告高安市社会保险事业管理局一次性支付残疾辅助器具费的诉讼请求，涂月花后期安装假肢所需费用由高安市社会保险事业管理局依照法律法规从工伤保险基金中支付。上诉人高安市社会保险事业管理局上诉称，一审判决理解和适用法律与适用政策错误，一审法院片面理解《工伤保险辅助器具配置管理办法》（人社部、民政部、卫计委令第27号）和关于印发《江西省工伤职工辅助器配置管理暂行办法》的通知（赣人社发《2012》45号）作出此判决。《工伤保险辅助器具配置管理办法》（人社部、民政部、卫计委令第27号）明确规定：“第二十四条有下列情形之一的，经办机构不予支付配置费用：（一）未经劳动能力鉴定委员会确认，自行配置辅助具的；（二）在非协议配置辅助器具的”；（三）配置辅助器超目录或者超出限额部分的”；关于印发《江西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法》的通知（赣人社发《2012》45号）第四条、第五条、第七条明确规定了工伤职工申请办理配置辅助器具的有关程序。根据上述两个文件明确规定，被上诉人在2019年4月24日前在未经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定前在我局非定点辅助器具配置机构优邦假肢矫形器（上海）有限公司江西分公司安装了假肢因而无法享受工伤保险基金支持待遇的权利。被上诉人已于2019年8月12日经高安市劳动人事仲裁委员会仲裁调解与用工单位解除了劳动关系，用人单位依法支付了一次性伤残就业补助金，终止解除了其劳动关系及工伤保险关系。我局也依法依规分别支付了被上诉人的一次性伤残补助金56196元和一次性医疗补助金66280元。根据江西省人力资源和社会保障厅关于印发《江西省工伤保险业务经办规程》的通知（赣人社【2020】3号）第四十六条：发生下列情形之一的，参保单位在终止（解除）合同后及时为工伤职工申请一次性工伤医疗补助金，填写《工伤保险待遇申领表》（表7-4），并提供终止解除劳动关系、支付一次性伤残就业补助金等相关材料。（一）五、六级工伤职工经本人提出，与用人单位解除或者终止劳动关系的；……五、六级工伤职工领取一次性医疗补助金后，工伤保险关系终止。参保地经办机构根据工伤职工伤残等级和终止解除劳动关系的时间，按照规定标准计算一次性医疗补助金，打印《工伤（亡）职工伤残待遇核定表》（表8-1），信息系统自动做终止工伤保险关系处理，相关资料归档。退一步说，高安市社会保险事业局想执行一审判决书，系统也无法操作。从政策层面来说，涂月花同志已经与用人单位解除了劳动关系，在系统中显示为工伤保险关系终止状态，今后也无法支付后续安装假肢所需费用。综上所述，一审判决理解和适用法律与政策错误，请求二手法院依法改判。被上诉人涂月花未作答辩。原审第三人江西沁园春陶瓷有限公司未作陈述。各方当事人在二审期间均未提供新的证据,本院对各方当事人提交的证据认定与原审法院一致。经审理并综合案卷证据材料和一审庭审笔录，二审确认一审查明的事实。本院认为，关于上诉人高安社保局提出被上诉人涂月花在未经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定前在非定点辅助器具配置机构安装了假肢，所以无法享受工伤保险基金支付待遇这一主张。设立工伤保险的目的是为了保障因工作遭受伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿。为此而制定相关规定和操作规程，其本意，是为了规范工伤职工获取伤残待遇的管理，方便工伤职工更好享受工伤保险待遇，而非排除工伤职工享受相应工伤待遇。故上诉人提出的上述意见不能成立，本院不予支持。涂月花后期安装假肢所需费用系因参加工伤保险期间受到事故伤害产生，之后与用人单位解除劳动关系，并不影响其从工伤保险基金中获得后期安装假肢所需费用，且涂月花与用人单位通过仲裁调解获得的伤残就业补助金并不包含假肢费用，上诉人提出的上述意见不能成立，本院不予支持。同时应该指出的是，涂月花第一次安装假肢时，未按照社保部门的要求去定点的辅助器具配置机构安装，是因为前期申请工伤和工伤等级鉴定等程序需要较长时间，其行为有一定的客观原因，但在后续的假肢安装时，仍须遵守社保部门的相关规定，到定点辅助器具配置机构安装假肢，否则，社保部门可以拒绝为其承担相关费用。综上，原审法院认定事实清楚，处理正确，应予维持，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。一审、二审案件受理费共计100元，由上诉人高安市社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审判长  吴建平审判员  黄 礼审判员  潘丽平二〇二一年四月五日书记员  易 艳