河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终346号上诉人（原审原告）：拜永梅，女，1971年4月15日出生，回族，住河南省沁阳市。委托诉讼代理人：许立，河南敏学律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司。住所地：河南省焦作市解放东路体育馆东侧。负责人：刘建玲，该公司总经理。委托诉讼代理人：冯利红，河南苗硕（郑州）律师事务所律师。上诉人拜永梅因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司（以下简称人保财险焦作分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省焦作市山阳区人民法院（2020）豫0811民初4895号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。拜永梅上诉请求：请求依法撤销原判，改判支持上诉人的诉讼请求。事实和理由：一审法院以上诉人不具备意外伤害险的被保险人条件为由，驳回上诉人的诉讼请求属于事实不清、证据不立。理由如下：1、在保单特别约定部分第一条：本保单承保2人；第二条：经双方协商一致，使用《附加调整承包期间保险条款2009版》，同时约定：保险人对被保险人驾驶和乘坐保险合同列明的投保人的车辆发生意外伤害事故的，承担保险责任。该条款证明了保险合同约定的赔偿主体包含驾驶人及乘坐人。2、《附加调整承保期间保险条款2009版》的内容证明了双方约定的效力。该条款是中国人民财产保险股份有限公司意外健康险的附加条款。根据该条款规定：本附加险合同与主合同相抵触之处，以本附加合同为准，本附加险合同未约定事项，以主合同为准。凡涉及附加险合同的约定，均应采用书面形式。所以，双方约定的特别约定部分，是附加险的内容，该约定合法有效。3、根据特别约定第四条：保险人承保的指定车辆号牌为豫Ｈ×××××，核定载客人数2人。这足以证明了上诉人系保险约定的被保险人范围。4、保险特别约定内容是保险人与投保人对于保险合同内容的特殊约定，其效力优于基本条款。为此，根据特别约定条款的内容，证明了上诉人系保险约定的被保险人范围。综上，请二审人民法院依法查明案件事实，撤销一审判决，改判支持上诉人的诉讼请求。人保财险焦作分公司辩称，1、本案上诉人持有的保险单上明确载明了保险险种为《机动车驾驶人员意外伤害保险》，从该保险名称就可以很清楚地看到保障对象为“机动车的驾驶人员”，上诉人并非驾驶人员，一审时上诉人的陈述仅仅是跟车人员，且也没有任何驾照，从根本上不具备驾驶人员资格，事实上也不是为了驾驶车辆才乘坐的车辆。2、上诉人持有的保险单上清晰明确的载明了被保险人范围即驾驶人员以及准驾车型，也就是说首先要是本车驾驶人员才能成为本保险的被保险人，其次要持有相应的准驾车型驾驶证才能属于被保险人的范畴，除了保险单上列明的几种准驾车型之外的其他人员，即使驾驶了被保险车辆，也不属于被保险人的范畴。3、投保人在投保《机动车驾驶人员意外伤害保险》时，其初衷就是为了给本车辆的驾驶人员购买一份保障，保障驾驶人员在驾驶车辆过程中发生人身意外之后，能够得到一定的经济补偿，其目的并非是为了给其他非驾驶人员购买保险。4、上诉人所指的特别约定处第2条“保险人对被保险人驾驶和乘坐保险合同列明的投保人的车辆发生意外伤害事故的，承担保险责任”，其前提条件是“被保险人”驾驶和乘坐车辆发生保险事故，保单上面明确了被保险人的范围是持有准驾车型驾驶证的人员，而不是单纯指驾驶和乘坐车辆的人员。5、《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第1.2条也明确了被保险人的定义，即“持有公安交通管理部门发放的有效驾驶执照、身体健康、年龄在18周岁至60周岁的驾驶各类机动车辆的人员，可以作为本保险合同的被保险人”。上诉人没有任何驾驶资格，不属于本案保险合同的被保险人。综上，一审法院判决正确无误，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。拜永梅向一审法院起诉请求：1、判令被告立即理赔因交通事故给原告造成的各项经济损失共计550000元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：博爱县鹏程汽车运输有限公司在被告人保财险焦作分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，保单中被保险人信息处载明：虚拟被保险人，准驾车型为牵引车和B1、B2、M。特别约定处载明：1、本保单承保2人，每人意外身故、残疾、烧伤保险金额为50万元，其中含意外医疗费5万元；2、经双方协商一致，使用《附加调整承保期间保险条款（2009版）》，保险人仅对被保险人驾驶和乘坐保险合同列明的投保人的车辆，在行驶过程中或维护车辆继续运行（包括不仅限于加油、加水、故障、维修、换胎和装卸货物期间等）的临时停放过程中发生的符合本保险合同规定的意外伤害事故，承担保险责任；3、出险时以实际人员为准；4、同一保险期限内保险人对同一被保险人所承担的保险金给付责任以一份为限，超过部分无效；指定车辆车牌号为豫Ｈ×××××。2017年10月4日11时许，在S303线108KM＋500M处，买战备驾驶豫Ｈ×××××（豫H215R挂）号牌重型半挂牵引车载拜永梅由西向东行驶时，与同向车道张卫星驾驶的豫Ｈ×××××（豫139R挂）号牌重型半挂牵引车发生碰撞，造成拜永梅受伤，两车损坏的交通事故。巴里坤县公安局交通管理大队出具巴公交认字【2017】第0423号事故认定书，认定买战备在此事故中承担主要责任、张卫星在此事故中承担次要责任、拜永梅在此事故中不承担责任。事故发生后，原告住院治疗131天，花费医疗费共计338888.65元。经中国人寿保险股份有限公司焦作分公司委托鉴定，焦作怀庆法医临床司法鉴定所鉴定意见为拜永梅符合3级伤残。原告据此计算医疗费338888.65元、护理费70556.4元、营养费3930元、住院伙食补助费6550元、误工费40572.66元、残疾赔偿金547215.52元、精神抚慰金50000元、交通费3000元，合计1060713.23元。现原告要求被告在意外险限额内承担500000元，在医疗限额内承担50000元。一审法院认为，被告人保财险焦作分公司为豫Ｈ×××××车辆承保的机动车驾驶人员意外伤害险，保单中被保险人信息栏载明准驾车型为牵引车和B1、B2、M。由此可认定该保险的理赔事宜系具备上述准驾资格的被保险人驾驶和乘坐该保险车辆发生意外伤害事故时才予以发生。原告拜永梅乘坐该保险车辆时发生意外造成伤害，但其本人无驾驶资格，不具备该意外伤害险的被保险人条件，故原告依据该机动车驾驶人员意外伤害保险要求被告承担理赔义务，缺乏依据，该院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：驳回原告拜永梅的诉讼请求。案件受理费4650元，由原告拜永梅负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，事故发生后，拜永梅住院接受治疗，其主张支出医疗费共计338888.65元。另查明，案涉保险单载明：第1组被保险人，人数：1人；1、按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》。保障项目：意外身故残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例：80.00%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金的：10.00%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限；2、按照《附加调整承保期间保险条款（2009版）》。保障项目：调整承保期间。中国人民财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》载明：2.1.2残疾保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。2.1.3意外医疗保险责任对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。再查明，《人身保险伤残评定标准》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院审理查明的其他事实与一审相同。本院认为，关于拜永梅所受损伤是否属于案涉保险理赔范围的问题。拜永梅认为车辆乘客属于被保险人且不需要有相应的驾驶资格，人保财险焦作分公司则认为只有具有相应驾驶资格的被保险人驾驶和乘坐车辆发生意外事故的，保险人才承担保险责任。本案中，案涉保险单正文部分虽约定虚拟被保险人准驾车型为牵引车和B1、B2、M，但其约束范围是人数为1人的被保险人。本案中，在特别约定部分保险公司将承保人数扩大为2人，同时对正文部分约定的保险金额亦作出了变更，该特别约定应视为合同双方达成了新的合意，且合同双方未对承保人员中的乘车人员的身份作出明确约定，在此情况下，本案双方当事人对被保险人范围的理解产生了分歧。依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，结合特别约定中使用的语句等案件具体情况，拜永梅对特别约定的理解符合通常理解，应按照有利于拜永梅的解释由人保财险焦作分公司承担保险责任。关于保险公司如何理赔的问题。案涉《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》约定，在承担保险责任时，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。本案中，拜永梅被鉴定为三级伤残，其残疾保险金给付比例为80%，故其残疾保险金应计算为：意外残疾保险金额50万元×80%＝40万元。关于意外医疗保险金，结合拜永梅一方在事故中承担的责任比例、所花费的医疗费等案件具体情况，拜永梅主张人保财险焦作分公司赔付5万元意外医疗保险金，符合合同约定，本院予以支持。综上，人保财险焦作分公司应赔付拜永梅意外残疾保险金40万元、意外医疗保险金5万元，共计45万元。综上所述，拜永梅的上诉请求部分成立，对其上诉请求的合理部分，本院予以支持。一审法院以拜永梅不具备意外伤害险的被保险人条件为由，判决驳回拜永梅的诉讼请求，属于适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省焦作市山阳区人民法院（2020）豫0811民初4895号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司于本判决生效之日起十日内赔付拜永梅保险金45万元；三、驳回拜永梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9300元，减半收取4650元，由拜永梅负担837元，由中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司负担3813元；二审案件受理费9300元，由拜永梅负担1674元，由中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司负担7626元。本判决为终审判决。审判长  李进忠审判员  李艳敏审判员  宋德勇二〇二一年四月八日法官助理韩小转书记员王东娟