吉林省辽源市中级人民法院民事判决书（2021）吉04民终151号上诉人(原审被告)：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号。负责人：杨龙飞，总经理。委托诉讼代理人：尚永海、许海荣，北京大成（大连）律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：中辰翔宇建设集团有限公司，住所四川省南充市嘉陵区嘉育路116号美宇悦庭1幢2层8号。法定代表人：晏阳昶，经理。委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐保险公司）因与被上诉人中辰翔宇建设集团有限公司（以下简称中辰翔宇公司）人身保险合同纠纷一案，不服吉林省东丰县人民法院（2020）吉0421民初1272号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。和谐保险公司的委托诉讼代理人许海荣、中辰翔宇公司的委托诉讼代理人毕精华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。和谐保险公司上诉请求：1.依法撤销吉林省东丰县人民法院（2020）吉0421民初1272号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。2.本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院遗漏重要事实，认定事实不清。原审法院认为“二人为工地的普通工人，无需具备特殊资质”，即认定其下井不违反施工章程规定，显然不够严谨。我们认为原审法院至少未查明渗滤液监测井的工作原理，作为普通员工的被保险人是否有权下井。而且在上诉人提交的公估材料中明确记载，渗滤液监测井旁立有“此井有毒，请勿靠近”，那么在进行有关监测井的作业时是否需要特种作业资格即使不需要特种作业资格，是不是可以不配备任何防护装置即可下井另，被上诉人提交的与二被保险人的《劳动合同书》第二条“工作内容及工作地点”（一）均载明：乙方根据甲方要求，经过协商，从事普工工作。那么普工工作的工作范围包括哪些除了普工之外，被上诉人是否还存在其他特殊岗位在上述一系列问题未查明之前，原审法院草率认定二被保险人擅自下井符合施工章程，显然属于遗漏了对案件性质有重大影响的关键事实。而且，被上诉人提交的起诉状、事故证明以及东丰县应急管理局出具的事故证明中均记载：“徐万永在地面施工，因手指工具钢筋钩不慎掉入渗滤液监测井中，徐万永擅自下井捡工具失足掉入井底，马云付没有叫人擅自下井营救，两人同时倒在井底”。而原审法院在一审判决中描述“且二人发生的事故系工具掉入渗滤液监测井中引发的意外事件”，显然原审法院刻意回避了被保险人主动下井的事实。如果本案所涉及的渗滤液监测井的工作原理确如上诉人所述需要一系列的特殊资格或者特殊防护，那么本案二被保险人在无任何防护措施的情况下擅自下井的行为至少违反了《安全生产法》，原审法院在重大事实未查明的情况下又是如何认定被保险人不违反施工章程规定呢二、原审法院适用法律错误。按照《保险法若干问题的解释二》第十一条，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，上诉人在原审庭审时提交的投保单“投保单位声明”一栏，由黑色加粗字体明确记载“我单位确认已经收到了投保险种条款且保险人对于投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任条款、犹豫期条款（如有）、合同生效条款和合同解除条款进行了说明”，被上诉人的法定代表人晏博在投保单位法定代表人/授权人签字处签字，并在投保单位盖章处加盖被上诉人公章。按照《保险法若干问题的解释二》第十三条规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行说明义务的除外。显然，本案中，上诉人已经按照法律规定履行了提示说明义务，且被上诉人并未提供相反证据。因此，免责条款应对其具有法律约束力，原审法院显然属于适用法律错误。另外，如前文所述，本案中存在未查明的对案件性质存在重大影响的关键事实，若如上诉人所主张，本案涉及被上诉人及二被保险人存在违反《安全生产法》禁止性规定的情形，那么按照《保险法若干问题的解释二》第十条规定，保险人将法律、行政法规中禁止性规定做为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行说明义务为由主张该条款不成为合同内容的，人民法院不予支持。因此，我们认为，在本案上述事实未查明的情况下，原审法院不可能正确的适用法律。如果原审法院主观臆断的认为普通工人无需具备特殊资质，但可随意进入有毒的渗滤液检测井，这就出现了严重的逻辑错误。如果按此逻辑就能推理出不是驾驶员不需要驾驶证，但可以随意开车的错误结论。三、原审法院认定的赔付金额错误。案涉《团体人身保险》中关于意外伤害团体医疗保险的赔付比例明确约定，医疗保险责任为限额6万元，医疗保险责任的免赔额为100元，且赔付比例为80%，而且相应自费科目也不在理赔范围。在上诉人充分履行了提示说明义务的情况下，该约定内容自然应对被上诉人具有约束力，原审法院想当然的按照全额赔付显然没有事实与法律依据。综上所述，一审判决明显不当，请求二审法院审理后，支持上诉人的全部诉讼请求。中辰翔宇公司辩称：一、上诉人与被上诉人签订的保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律法规的规定，保险期间内上诉人应当依照保险合同理赔；二、保险合同是上诉人提供的格式合同，包括投保单免责声明，都是事先打印的，上诉人没有就保险合同中的免责条款和内容向投保人明确说明和解释，该条款不发生效力。上诉人的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。中辰翔宇公司向一审法院起诉请求：1．判令和谐保险公司按“和谐建筑施工人员团体意外伤害保险”、“和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险”合同约定，给付保险金1,201,549.32元及利息；2．本案诉讼费用由和谐保险公司负担。一审法院认定事实：2018年9月14日，中辰翔宇公司在和谐保险公司为中辰翔宇公司在东丰县生活垃圾填埋场综合环境治理工程的施工人员投保了“和谐建筑施工人员团体意外伤害保险”、“和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险”，保险期间自2018年9月14日零时起至2019年10月31日24时止，意外身故责任保险金额600,000.00元，意外伤害医疗责任保险金额60,000.00元，保险费45,005.00元。中辰翔宇公司支付了保险费，和谐保险公司出具了保单。2019年2月27日，中辰翔宇公司工人徐万永因到渗滤液监测井中捡不慎掉入井中的工具，失足掉入井底。工友马云付发现后下井营救，也因吸入有毒气体倒在井底，二人经东丰县医院抢救无效死亡。2019年2月28日，中辰翔宇公司分别与徐万永、马云付的近亲属签订协议，赔偿徐万永、马云付的近亲属各1,300,000.00元。徐万永、马云付的近亲属经和谐保险公司同意将本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让绘中辰翔宇公司。事故发生后，中辰翔宇公司及时向和谐保险公司报险并提出理赔申请。2020年7月24日，和谐保险公司出具《理赔结案报告》，以“此事故的发生系施工人员未严格遵守有限空间作业程序而导致，涉及保单约定责任免除事项：（11）被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”为由，拒绝理赔。一审法院认为，中辰翔宇公司与和谐保险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。事故发生在保险期间内，和谐保险公司应按合同约定履行义务。徐万永、马云付系中辰翔宇公司在和谐保险公司投保团体险的被保险人，二人为工地的普通工人，无需具备特殊资质，且二人发生的事故系因工具不慎掉入渗滤液监测井中引发的意外事件，不属于合同约定的保险责任的免除第（11）“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”，和谐保险公司抗辩的免责事由不成立，应承担保险理赔责任。和谐保险公司未对有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人做出常人能够理解的解释说明，且未提供证据佐证，故对和谐保险公司抗辩免责事由不予采信。徐万永、马云付的近亲属将保险金请求权转让给中辰翔宇公司，不违反法律规定。关于赔付数额，根据《团体人身保险投保单》显示，中辰翔宇公司的诉讼请求未超出限额规定，故应认定赔付数额为1,201,549.32元。中辰翔宇公司主张给付利息，无相关法律依据，不予支持。判决：一、和谐保险公司于判决发生法律效力后十日内赔偿中辰翔宇公司保险金1,201,549.32元；二、驳回中辰翔宇公司其他诉讼请求。案件受理费15,614.00元，由和谐保险公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，和谐保险公司与中辰翔宇公司签订的《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险合同》、《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险合同》，是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效的人身保险合同。案涉保险事故发生在保险期间内，和谐保险公司应当按照合同约定支付保险金。被保险人徐万永因下井捡拾工具而死亡、被保险人马云付因下井对徐万永进行营救而死亡，不属于保险合同约定的“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”。而且，该免责条款为格式条款，当对格式条款有两种以上解释时，应当作出不利于提供格式条款一方的理解，和谐保险公司不能根据该条款免除保险责任。因此，和谐保险公司应当按照合同的约定向中辰翔宇公司支付意外身故保险金1,200,000.00元。和谐保险公司与中辰翔宇公司在保险合同中明确约定，意外伤害医疗责任的免赔金额为100.00元，给付比例为80%。中辰翔宇公司提高的两张《吉林省医疗机构门诊收费专用票据》，不能证明其主张的意外伤害医疗费用在理赔范围内。因此，对中辰翔宇公司要求和谐保险公司支付意外伤害医疗保险金1,549.32元的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，和谐保险公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更吉林省东丰县人民法院（2020）吉0421民初1272号民事判决主文第一项为“和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决发生法律效力后十日内赔偿中辰翔宇建设集团有限公司保险金1,200,000.00元”；二、撤销吉林省东丰县人民法院（2020）吉0421民初1272号民事判决主文第二项；三、驳回中辰翔宇建设集团有限公司的其他诉讼请求。一审案件受理费15,614.00元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。二审案件受理费15,614.00元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。本判决为终审判决。审判长李爽审判员温桂杰审判员夏丹二〇二一年四月七日书记员 刘颖