上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）沪02民终2356号上诉人(原审原告)张毅平，男，1958年12月1日出生，汉族，住上海市。被上诉人(原审被告)上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，住所地上海市。法定代表人房敏，院长。委托代理人仇言麟。委托代理人耿志强。上诉人张毅平因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2015)虹民一(民)初字第6386号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张毅平，被上诉人上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(以下简称“岳阳医院”)委托代理人仇言麟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，张毅平因左膝肿胀2年余，伴活动不利，行走后肿胀加重，偶有疼痛，休息后缓解，于2014年8月至岳阳医院就诊。2014年8月27日左膝MRI平扫示：左侧膝关节滑膜增厚，内见多个结节样影，考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎可能，请结合临床；左膝腘窝滑膜囊肿。2014年9月1日以“左膝关节炎”收治入院。查体：左侧膝关节局部压痛(+)，肿大，肤温偏高，活动受限，屈膝时疼痛(+)，髌骨研磨试验(+)，浮髌试验(+)，内侧方挤压试验(-)，外侧(-)，抽屉试验(-)，回旋挤压试验(+)，研磨试验(+)，胫前无水肿，足背动脉搏动存在，足趾末梢感觉循环正常。左侧下肢肌力IV级，右侧下肢肌力V级，肌腱反射正常，病理征阴性。常规术前检查后，于2014年9月4日在全麻下行“左膝关节镜下探查冲洗滑膜清理术+左腘窝囊肿摘除术”。左膝髌韧带外缘关节间隙水平进入，置入鞘管左侧膝关节镜下见关节囊关节滑膜重度增生，髌骨及股骨关节面II度退变，胫骨关节面II度退变，内外侧半月板完整，表面光滑完整。关节面色暗褐色混浊，末见活动性出血。行关节腔冲洗，刨削髌韧带后方部分增生滑膜组织。因关节腔内结节病灶较多，予以髌骨前内缘做一12cm弧形切口，分离皮肤皮下，切开关节囊，囊壁下即见暗褐色绒毛样结节样增生的滑膜结缔组织，以及暗褐色关节液，予以冲洗并清理关节腔内黄褐色软组织，共获约1斤左右标本，送病理检验，探查未见残留病理组织。术毕冲洗关节腔至关节液色清。术后予患肢加压包扎防止关节腔积液，患肢抬高促进肢体回流，及消肿、改善循环，修复软骨等治疗。张毅平于9月19日出院。出院时左膝术口敷料干洁，愈合良好，周围无红肿，压痛(-)，膝关节小范围屈伸活动良好，下肢末梢感觉循环运动正常，胫前无水肿。张毅平认为，岳阳医院在未告知本人也未与其家属沟通的情况下擅自改变手术方案，致其术后膝盖处不能弯曲，行走疼痛，需另行治疗。故向原审法院起诉，要求岳阳医院赔偿医疗费人民币(以下币种同)17,743.41元、住院伙食补助费380元、营养费3,600元、护理费3,600元、误工费59,961元、交通费500元及鉴定费3,500元。原审审理中，应张毅平申请，原审法院委托上海市医学会就岳阳医院在对张毅平的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，张毅平人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年9月16日，上海市医学会出具沪医损鉴[2015]196号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明：据送鉴资料，经阅片及现场医学检查，专家组分析认为：手术指证明确，手术方法正确。依据体征及术前MRI检查结合术中所见(囊壁下见暗褐色绒毛样结节样增生的滑膜结缔组织)，医方诊断“绒毛结节性滑膜炎”，有手术切除指证，采取切开手术并切除病变滑膜组织，手术方式选择正确。色素沉着绒毛结节性滑膜炎具有肿瘤生长属性，手术难以彻底切除，且术后极易复发。医方在手术过程中改变手术方案时(原定关节镜手术切除，因发现关节腔内结节病灶较多，遂改行切开切除术)，未及时告知患者及家属并征得其同意。但上述不足与患者目前状况无因果关系。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。岳阳医院在医疗活动中存在对手术方案改变未进行告知的医疗过错，与患者人身损害结果不存在因果关系。原审法院经审理认为，医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料、当事人的主观感受进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，上海市医学会组织有关专家在充分听取医患双方陈述意见及现场阅看有关摄片，并结合相关病史材料后，对本案所涉医疗争议进行了鉴定，认为本案不属于对患者人身的医疗损害。上海市医学会的鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，应具有证明力，对此予以采信。关于张毅平认为岳阳医院存在擅自改变手术方案的过错之诉称意见，根据查明的事实，岳阳医院在术前讨论记录中，明确手术中依具体病变情况，可能改变手术方案；手术后功能恢复情况不完全取决于手术，需要配合理疗、康复锻炼等综合措施。但岳阳医院未将上述可能出现的情况术前与张毅平进行沟通说明，手术进行中确因张毅平自身病情，需要采取切开手术切除病变滑膜组织，亦未与等候的张毅平家属解释说明，以征得同意。岳阳医院在医疗活动中存在对手术方案改变未进行告知的医疗过错，但与张毅平人身损害结果不存在因果关系。张毅平要求岳阳医院承担赔偿责任于法无据，不予支持。然，岳阳医院作为专业医疗机构，在手术前应对张毅平及家属告知实际情况，更应利用其专业知识，就手术中、手术后可能出现的各种后果作出详尽、细致的解释，以避免患方因专业知识的缺乏而产生不必要的怀疑，引发诉讼。岳阳医院对此存在欠缺，故酌定由其承担本案鉴定费用、诉讼费，以化解本案纠纷。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，原审法院作出判决：张毅平的全部诉讼请求，不予支持。原审判决后，张毅平不服，向本院提起上诉称：术前医方没有向患者告知术后可能产生的不良后果，目前上诉人左膝肿胀的情况未得以改善，上诉人对此难以接受。并且，医方在术中改变手术方案却未及时告知患者及其家属并征得其同意，侵犯了患者应有的权利。故要求撤销原判，改判支持其在原审的全部诉讼请求。被上诉人岳阳医院辩称：滑膜炎具有肿瘤生长属性，手术难以彻底切除，术后容易复发，目前张毅平左膝的状况应与此有关。至于改变手术方案在临床中因病变情况经常发生，事先医方在手术知情同意书中已作告知，张毅平本人亦签字予以同意。故要求维持原判。二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。本院认为，上海市医学会就张毅平与岳阳医院之医疗争议所出具的医疗损害鉴定意见，具有专业性、科学性和权威性，在没有相反证据足以反驳的情况下，本院应予采纳。依据鉴定分析意见，虽然岳阳医院在医疗活动中存在对手术方案改变未进行告知的医疗过错，但改行切开切除术系因术中发现患者关节腔内结节病灶较多需要切除病变滑膜组织所致。因此，就医方改变手术方案的行为本身而言，岳阳医院并无不当，所欠缺的是术中或术后未及时向患者及其家属履行告知义务，但与张毅平的人身损害结果不存在因果关系。按张毅平所述，患者术后左膝肿胀的情况未得以改善，且经外院检查目前左膝仍有腘窝囊肿。对此，本院认为，患者术后恢复情况因人而异，且受多种因素影响，不能简单的以手术效果的好坏作为评判医疗机构存在医疗过错的直接依据。同时，鉴定分析意见也认定张毅平所患的色素沉着绒毛结节性滑膜炎具有肿瘤生长属性，手术难以彻底切除，且术后极易复发。据此，张毅平以其手术效果不佳、医方未对改变手术方案履行告知义务为由要求岳阳医院承担医疗损害赔偿责任的上诉请求，理由难以成立，本院不予支持。原审法院判决对张毅平的诉请不予支持并酌定岳阳医院承担本案鉴定费和一审诉讼费，符合法律规定，也考虑到了医方在本案中存在的问题，本院予以维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1,016.06元，由上诉人张毅平负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵 俊代理审判员 熊 燕代理审判员 周 喆二〇一六年六月三日书 记 员 卞耀辉附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……