河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终3970号上诉人（原审被告）：河南锦源建设有限公司，住所河南省郑州市郑州矿区七里岗街35号。法定代表人：邓文朴，该公司董事长。委托诉讼代理人：常晓莉，河南裕达律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司，营业场所郑州市金水区金水路299号浦发国际金融中心B座16层。负责人：吴国华，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘子晨，河南科技通律师事务所律师。委托诉讼代理人：秦俊才，河南科技通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张亮亮，男，汉族，1988年6月7日出生，住河南省商丘市睢阳区。委托诉讼代理人：焦广华，河南方邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张义军，男，1991年11月28日出生，汉族，住河南省商丘市睢阳区。原审被告：陈光辉，男，1977年10月20日出生，汉族，住河南省新密市。上诉人河南锦源建设有限公司（以下简称锦源公司）、中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称大地公司）因与被上诉人张亮亮、张义军、原审被告陈光辉提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省荥阳市人民法院（2020）豫0182民初6327号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。锦源公司上诉请求：1.依法改判一审判决中认定的张亮亮的损失总额196244.93元，将被扶养人生活费52464.73元从196244.93元中扣除；2.上诉费用由张亮亮承担。事实与理由：一、2010年6月30日，最高人民法院公布适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知，其第四条明确，人民法院适用侵权责任法审理民事案件，如受害人有被扶养人，应当将被扶养人生活费计入残疾赔偿金。故，如按《侵权责任法》审理，不应当将张亮亮主张的被扶养人生活费单独列项，并得到法院的支持。二、2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》第1179条规定，人身损害赔偿项目有医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金或死亡赔偿金，唯独没有被扶养人生活费一项。故，如按《民法典》审理，也不应当支持张亮亮的被扶养人生活费。综上，一审法院认定张亮亮的损失包容52464.73元被扶养人生活费，于法无据，加重了锦源公司的负担。请求二审法院依法改判。针对锦源公司的上诉，张亮亮辩称：原审判决认定争议充分，事实清楚，适用法律正确，判决正确，锦源公司的上诉不成立。因为民法典生效后最高人民法院修改的审理人身损害赔偿案件适用法律问题若干问题的解释第16条、第17条、第18条规定的非常明确。被抚养人生活费是计入残疾赔偿金，而不是由残疾赔偿金替代被抚养人生活费。被抚养人生活费是单列计算的。该解释第17条，对计算方法规定的也非常明确。所以锦源公司的上述观点违背法律规定，是不成立的。请求二审法院判决驳回锦源公司上诉，维持一审判决。针对锦源公司的上诉，陈光辉、张义军述称，同意锦源公司的上诉意见。针对锦源公司的上诉，大地公司述称，请法院依法认定，但是被抚养人生活费不属于大地公司保险合同的理赔范围。大地公司上诉请求：一、依法撤销一审判决第一项“被告中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告张亮亮保险金124000元”，改判为：“被告中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告张亮亮保险金20092.4元（不服一审判决的金额为124000-20092.4元=103907.6元）;二、诉讼费用由张亮亮、锦源公司、张义军承担。事实与理由：一、涉案保险合同中关于意外伤害保险金按照伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付的约定属于保险责任条款，不属于免责条款，该条款公平公正，符合权责一致原则，合法有效，保险公司应当按照该条款约定承担保险责任。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，符合侵权责任法按照伤残轻重区分对应的伤残赔偿金额的基本原则，该保险合同约定合法有效，本案鉴定的伤残等级为9级，对应的赔付比例为20%，应支付的伤残赔偿金为10万元X20%=2万元。一审错误判决给付伤残赔偿金10万元属于事实认定错误，法律适用错误，违背了侵权法、合同法、保险法、民法典等最基本的法理、法律常识，违背了最基本的公平原则，权责一致原则，合同严守原则，诚实信用原则，严重侵害了大地公司的合法权益，使保险人和被保险人的权利义务严重失衡。一审法院的判决错误，与基本的保险原理，权责一致相违背，与保险行业基本的监管制度相违背，如果制定不分伤残等级赔付的保险条款，不会通过保监会的保险产品备案，制定销售不区分伤残等级对应赔付金额的意外险产品将会受到保险监管部门的处罚。法院审判案件应当懂得基本的社会知识、保险常识，在不学习也不懂基本保险常识的情况下应当主动学习，错误裁判案件，是法律的灾难，将会损害整个保险行业的良性发展，最终损害的保险整体行业的秩序。《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》（以下简称保险条款）第五条：被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任……（二）意外伤残保险责任被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%……《中华人民共和国保险法》第十一条：订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。保险条款第五条的约定系约定保险责任的条款，是投保人与保险人真实的意思表示，保险公司承担责任时，应当按照该条款的约定承担保险责任，该条款不属于免责条款。“根据《保险法》第十一条第一款的规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则：对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准，也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人;认定和解释保险条款时，亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响，从而对各方权利义务予以权衡。根据《保险法解释二》第九条的规定，《保险法》第十七条第二款规定的保险合同中“免除或者减轻保险人责任”的条款属于免除保险人责任的条款。免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。”（引自（2016）苏民再47号民事判决书）保险条款第五条约定的内容，系保险公司根据保险合同按照被保险人伤残等级应赔付金额的约定，并非保险人根据被保险人实际损失承担的比例，不属于免责条款的内容，是保险合同约定的保险责任的内容。并且，根据保监会与保险行业协会发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之规定，保险公司根据被保险人伤残等级，按照意外伤残保险金总额的比例支付意外伤残保险金，既是保险合同的约定，也是中国保险行业协会与中国法医学会联合发布、国务院保险监督机构明令各保险公司采用的商业意外保险中残疾给付的行业标准。本案中，保险条款第五条的约定，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，也是保险行业的法律规定，该约定并没有在保险公司保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失，不应认定为免除保险人责任的条款。一审法院认定张亮亮的伤残等级为9级，即使保险公司应当支付保险金，也应按照保险合同的约定，承担意外伤残保险金总额20%的赔偿。一审法院认定保险公司承担100000意外伤残保险金，明显加重了保险公司的责任，违反了保险法第十一条规定的公平原则。二、原判认定事实错误，上述保险责任条款不是免责条款，而且保险公司已经对上述保险条款、免责条款进行了提示说明，涉案保险条款、免责条款均为有效约定，不能认定这些条款无效。《投保单》投保提示部分：为维护您的合法权益，请在投保前认真阅读本须知，并向本公司业务代表索要保险条款全文，请在业务代表已向您提供保险条款并作出解释，你仔细阅读且充分理解保险条款和本保险相关内容特别是保险责任、责任免除、如实告知、合同解除等重要内容后做出投保决定。《投保单》第九部分投保人声明：“1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。2.上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐满，你公司有权按照《保险法）及保险合同的规定解除合同并确定是否承担保险责任。”根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条：“投保人对保险人履行了符合本解释第十二条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，投保单投保提示部分及投保人声明部分均约定，投保人声明保险公司已将所有保险条款向投保人提供并做了明确解释说明，投保人完全理解并认可保险条款。投保人也已经在投保单上盖章确认，认可投保单中的内容。在保险条款中保险公司也明确写明了保险责任、责任免除等条款，并对免责条款用加黑加粗的字体进行了提示。根据《保险法解释二》第13条第2款的规定，应当认定投保人对保险人履行了符合本解释第11条第2款要求的明确说明义务。因此，在投保人于相关文书上对保险人履行明确说明义务予以签字或盖章认可的情形下，已有初步证据表明保险人已履行了明确说明义务，此时投保人或被保险人如主张保险人未履行明确说明义务，则举证责任转移于投保人或被保险人。河南省高院（2019）豫民再880号民事判决书中也认为，投保人在盖章的投保单中声明保险人已经对保险条款、免责条款履行解释说明义务的，应当认为该保险条款、免责条款有效。本案中，投保人锦源公司已经在投保单上盖章认可，承诺保险公司已经对保险条款、免责条款进行了解释说明，投保人已经知悉保险条款、免责条款全部内容已有证据表明保险公司已经履行了明确说明的义务。在投保人或被保险人没有相反证据的情况下，一审法院认定保险公司没有履行解释说明的义务不符合保险法司法解释二的规定，不符合保险法的立法精神，河南省高院的司法观点相悖。三、本案中，张亮亮起诉（诉讼请求）要求支付的医药费为92.40元，即使大地公司承担保险责任，也应仅在张亮亮医药费的诉讼请求范围内承担张亮亮的医药费92.40元。一审法院认定大地公司承担24000元意外伤害医疗保险金属于严重错误，超出了张亮亮的诉讼请求判案。《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》（以下简称附加险保险条款）第四条规定：“在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭受意外，并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地社会基本医疗保险的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（以下简称“每次意外合理医疗费用”，其中每次保险事故门、急诊检查费以人民币300元为上限，本附加险合同另有约定的不在此限），除本附加险合同另有约定外，保险人按“（每次意外合理医疗费用-次免赔额100元）×赔付比例80%”给付意外医疗保险金。”保险公司意外伤害医疗保险的保险责任仅限于在保险额度内的医药费。附加险保险条款第九条：被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。附加险保险条款第四条明确约定了意外伤害医疗保险保险责任的范围，张亮亮主张的被扶养人生活费、精神损害抚慰金、护理费、误工费、交通费等本就不是保险责任的范围。附加险保险条款第九条也约定了医疗费用的补偿原则。张亮亮在赔偿清单里也写明，医药费一共花费44149.48元，锦源公司已经支付44057.08元，剩余的医药费为92.40元。即使保险承担保险责任，也仅在92.40元范围内承担责任。大地公司承担责任的依据是保险合同，大地公司与张亮亮之间不存在侵权法律关系，张亮亮的被扶养人生活费、精神损害抚慰金、护理费、误工费、交通费等损失，不属于保险责任的范围，应当由本次事故的责任人张义军、锦源公司和张亮亮自行承担。一审法院认定大地公司承担24000元的意外伤害医疗保险金显然错误。四、本案大地公司承担保险责任的依据是保险合同，应当按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》确定伤残等级，一审法院依据《人体损伤致残程度分级标准》确定伤残等级，系认定事实错误，适用法律错误。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;（二）鉴定程序严重违法的;（三）鉴定结论明显依据不足的;（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;（二）鉴定程序严重违法的;（三）鉴定结论明显依据不足的;（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。保险合同中约定，确定伤残等级时，应按照《人身保险伤残评定标准及代码》中的标准确定。本案中，涉案保险合同为团体意外伤害保险合同，不是责任保险合同，应当按照保险合同的约定来界定保险公司和被保险人的权利义务。而张亮亮鉴定依据的《人体损伤致残程度分级标准》。主要用于确定侵权责任，一审法院认定以《人体损伤致残程度分级标准》作出的伤情鉴定报告认定伤残级别明显错误。《人身保险伤残评定标准及代码》是由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准，编号JR/T0083—2013。而张亮亮进行伤情鉴定确定伤残等级时依据的是《人体损伤致残程度分级标准》，两者的鉴定技术标准因其适用范围不同，其条款制定时也各有侧重，《人体损伤残疾程度分级标准》，更加关注工伤事故中受伤机会较多的损伤（如手损伤）等较常见的职业病类型，而《人身保险伤残评定标准及代码》则适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用以评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。一审法院以人身损伤残疾程度分级标准评定伤残等级认定保险公司支付伤残保险金，不符合保险合同约定。根据保险合同的约定，本案的伤残等级鉴定标准，应当为《人身保险伤残评定标准及代码》。一审法院以《人体损伤致残程度分级标准》确定伤残等级标准，是适用法律错误，根据证据规定第二十七条，一审法院应当准许大地公司申请对张亮亮的伤情进行重新鉴定。五、一审诉讼程序严重错误，保险合同中明确约定申请意外伤残保险金的应当提交二级以上（含）医疗机构或者司法鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的伤残程度鉴定诊断书，张亮亮的伤情鉴定标准不符合保险合同的约定，其伤情鉴定结果不能作为意外伤残保险金的理赔依据，大地公司提出重新鉴定申请后，法院应当委托鉴定机构重新鉴定。意外伤害保险条款第二十条约定：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当提交下列证明和资料。8.申请意外伤残保险金的，除第1至6项约定的证明和资料外，还须提供二级以上（含）医疗机构或者司法鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的伤残程度鉴定诊断书。”释义部分约定：“。《人身保险伤残评定标准及代码》：指由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准，编号JR/T0083—2013”意外伤害险保险条款中明确规定了伤情鉴定的标准为《人身保险伤残评定标准及代码》，而且须由二级以上（含）医疗机构或者司法鉴定机构提供伤残程度鉴定诊断书，而且释义部分也对《人身保险伤残评定标准及代码》进行进一步明确。但张亮亮提供的鉴定报告的鉴定标准并不是《人身保险伤残评定标准及代码》，而是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。张亮亮提供的鉴定标准与合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》相较而言，两者的鉴定技术标准因其适用范围不同，其条款制定时也各有侧重，其伤残鉴定结果与以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准的伤残鉴定结果也有巨大的差别。保险条款中明确约定了伤残鉴定的机构、伤残鉴定的标准，投保人和保险公司就应当按照该标准、流程进行伤残鉴定。张亮亮没有按照合同的约定进行伤残鉴定，其行为违反了合同约定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十五条第三款、《关于民事诉讼证据若干规定》第二十七条第一款之规定，本案属于应当重新鉴定的情况，张亮亮的伤残鉴定报告不能作为理赔的依据，大地公司不应向张亮亮支付意外伤残保险金。六、一审认定案件性质、案由错误，由于本案系提供劳务者受害责任纠纷，张亮亮的对保险公司的权利主张系保险合同纠纷，与本案并不是同一法律关系，故张亮亮对保险公司的诉请法院不应支持，不应在本次诉讼中处理，各方可依据保险合同另行主张权利。本案张亮亮起诉案由系提供劳务者受害责任纠纷，而保险公司在本案中仅与锦源公司存在保险合同关系。保险公司与锦源公司之间的保险合同关系和张亮亮与陈光辉、锦源公司之间的关系不属于同一个法律关系，张亮亮要求保险公司依据保险合同赔偿张亮亮的损失，没有法律依据。七、本案存在两种不同性质的法律关系，张亮亮与锦源公司之间的提供劳务者受害责任纠纷（侵权责任纠纷），锦源公司与大地公司之间的保险合同纠纷，两者适用的法律依据和事实依据明显不同，侵权责任纠纷不适用合同关系，认定侵权责任的依据适用侵权法律规定;而在保险合同纠纷中双方的权利义务应依照签订的保险合同约定，来判断识别各方的权利义务关系。大地公司承担责任的基础和依据是团体意外伤害保险合同。不能抛开团体意外伤害保险合同约定的权利义务，判决大地公司按照侵权法规定责任承担侵权责任。保险公司承担责任的基础和依据是保险合同，一审法院抛开保险合同约定的权利义务，判决保险公司按照侵权法规定责任承担侵权责任没有法律依据。八、本案中，投保人锦源公司在保险公司投的是建筑工程施工人员团体意外伤害保险，不是雇主责任保险，两种保险性质不同，保障对象不同，保障范围不同，保险受益人不同。不能把本案的建筑工程施工人员团体意外伤害保险（属于人身保险合同）等同于雇主责任保险（属于财产保险合同），不能直接判决保险公司替代建筑公司锦源公司承担责任，具体详见《保险法》等相关规定。《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》（以下简称意外伤害险保险条款）第二条约定：“年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人。”投保人锦源公司在保险公司投的是建筑工程施工人员团体意外伤害保险，不是雇主责任保险，两种保险性质不同，保障对象不同，保障范围不同，保险受益人不同。“设立团体人身意外伤害保险的本意，是企业给员工多一种保障。员工在工作时间发生意外事故导致伤、残、身故，企业本应根据相关法律承担经济赔偿，企业给员工投保团体人身意外伤害保险的赔偿金不能用来抵扣企业应支付的赔偿金。企业给员工投保团体人身意外伤害保险的赔偿金额多少与企业应支付的赔偿金无关。”（引自《中国银行保险报》2015年6月2日）保险公司承担建筑工程施工人员团体意外伤害保险的保险责任不能抵扣锦源公司应承担的赔偿责任。即使保险公司应当承担保险责任，也应当按照保险合同的约定承担责任。一审法院认定保险公司在保险金范围内赔偿张亮亮的损失后，张亮亮损失剩余的部分，由锦源公司承担，混淆了团体人身意外伤害保险和雇主责任险，不符合法律规定。九、锦源公司投保的《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险》及《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》的保险保障范围，根据《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第五条和《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第四条，大地公司理赔范围仅限于伤残赔偿保险金和医疗费（限额2.4万元）保险金，对于其他赔偿项目，如被扶养人生活费、精神损害抚慰金、护理费、误工费、交通费等，不属于大地公司的理赔范围。十、本案中，大地公司提交的证据《投保单》、《保险单》、保险条款等证据，庭审中投保人锦源公司已经认可其真实性，因本案的保险合同经办签订，系投保人锦源公司与大地公司之间签订，双方关系投保资料的真实性予以认可，法院应当认定其真实性。保险合同关于保险责任等的约定属于保险责任条款，内容公平合法，不属于免责条款，不属于明确说明的对象，对保险合同各方均具有约束力，是认定各方权利义务的基础，各方应当遵守，法院应当据此认定案件事实。并且，投保单第九部分投保人声明：“1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。2.上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法）及保险合同的规定解除合同并确定是否承担保险责任。”在投保单及保险单中均写明，保险公司已经向张亮亮提示保险合同的内容，投保人也承诺已经充分理解并知悉保险条款、责任免除等重要内容。保险合同是投保人和保险合同真实意思的表示，双方应当按照保险合同的约定确定保险责任、行使权利和义务，按照保险合同的约定确定保险责任的范围。投保人锦源公司已经在《投保单》上盖章，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定，故，对张亮亮诉称保险公司未履行免责条款说明义务的请求，不能支持。本案中，根据保险合同的约定，即使保险公司承担保险责任，也仅承担九级伤残的意外伤残保险金2万元和意外伤害医疗保险金医药费92.40元，除此之外，张亮亮要求保险公司承担伙食补助费、营养费、护理费、交通费、鉴定费、被抚养人生活费、被赡养人生活费、精神抚慰金等损失，没有事实和法律依据。十一、保险合同《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》（以下简称意外伤害险保险条款）第五条约定：“被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任。（二）意外伤残保险责任。被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”张亮亮提交的伤残鉴定报告认定张亮亮构成九级伤残，而九级伤残的保额为意外伤残保险金总额的20%，即2万元，即使保险公司应当为本次事故承担保险责任，向张亮亮支付的意外伤残保险金也不应超过2万元。保险条款第五条约定了人身伤残保险金的赔付比例。张亮亮提交的鉴定报告显示，张亮亮的伤残等级为九级。九级伤残对应的保额为意外伤残保险金总额的20%，即2万元。即使按照张亮亮的伤残鉴定标准、保险公司应当为本次事故承担保险责任，保险公司承担的意外伤残保险金也不应超过保额2万元。十二、大地公司提交的《团体人身保险投保单》的证据内容，一审法院粗心大意不负责任根本未看。《团体人身保险投保单》证明内容：“投保须知中写明：为维护您的合法权益，请在投保前认真阅读本须知，并向本公司业务代表索要保险条款全文，请在业务代表已向您提供保险条款并作出解释。您已仔细阅读且充分理解保险条款和本保险相关内容，特别是保险责任责任免除，如实告知合同解除等重要内容后做出投保决定。1.投保单被保险人清单及其它本公司认为必要的资料（以下简称投保资料）是本公司签发保险单的依据是保险合同的重要组成部分，请如实填写。对于本公司提出的各项询问，投保人，被保险人需如实告知本公司。承诺对投保资料和告知内容保密。2.投保单需加盖投保人公章，并由投保单位法定代表人或授权经办人签名章。确认授权经办人的所有行为将全权代表投保人的意愿，所有投保资料需加盖骑缝章，若您已写投保资料且已填写。并签名章将视为投保人和被保险人已充分理解保险条款并同意遵守保险合同的各项约定。3.本投保单是用建筑工程施工单位团体意外伤害保险，交通工具司乘人员意外险类保险，补充工伤保险，出境意外保险，矿工团体意外伤害保险。”团体人身保险投保单（以下简称投保单）第一部分投保人资料一一投保单位名称为“河南锦源建设有限公司（以下简称锦源公司）”。第二部分投保情况——投保险种及金额：“主险：建筑工程施工人员团体意外伤害保险（以下简称意外伤害保险）。附加险：建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款（以下简称附加险）”第三部分施工项目情况——施工项目名称为“金城1号院建设项目”。第九部分投保人声明：“1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。2.上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》及保险合同的规定解除合同并确定是否承担保险责任。”《团体人身保险投保单》等证据足以证明，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”保险公司履行了明确说明义务。综上所述，1、一审法院判决违背了侵权法、合同法、保险法、民法典等最基本的法理、法律常识，违背了最基本的公平原则，权责一致原则，合同严守原则诚实信用原则，严重侵害了上诉人的合法权益，使保险人和被保险人的权利义务严重失衡。2、错误判决与基本的保险原理，权责一致相违背，与保险行业基本的监管制度相违背，如果制定不分伤残等级赔付的保险条款，不会通过保监会的保险产品备案，制定销售不区分伤残等级对应赔付金额的意外险产品将会收到保险监管部门的处罚。法院审判案件应当懂得基本的社会知识、保险常识，在不学习也不懂基本保险常识的情况下应当主动学习，错误裁判案件，是法律的灾难，将会损害整个保险行业的良性发展，最终损害的保险整体行业的秩序。3、本案是提供劳务受害责任纠纷，而意外伤害保险属于保险合同纠纷，不属于同一法律关系，不应当在本案中一并处理，应当另案处理。4、保险合同中约定九级伤残的伤残保险金为20000元、保险公司意外伤害医疗保险的保险责任仅为符合当地社会基本医疗保险的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用，而且张亮亮起诉要求的医药费仅为92.40元，即使保险公司应当为本次事故承担保险责任，也只应承担九级伤残保险金2万元和医药费92.40元（一审判决医药费24000元超出诉讼请求判案）。5、按照伤残等级对应比例给付保险金，是保险责任条款，不是免责条款，且已经进行了说明。6、张亮亮提供的伤残鉴定报告不能作为定案依据，大地公司已经申请法院重新鉴定。请求二审法院，依法公正审理，纠正一审错误判决，维护各方当事人的合法权益，营造良好的营商环境，维护保险行业正常发展的权利，公正裁决，以维护法律的公平正义。针对大地公司的上诉，张亮亮辩称：大地公司上诉没有事实依据和法律依据，且自相矛盾不能成立。原审判决认定事实和判决正确，请求法庭驳回上诉维持原判。理由如下：第一、大地公司主张保险合同依据保险法第11条规定，公平协商确定的，明显与事实不符。众所周知保险合同是保险公司的格式合同，任何投保人均不能更改和更正，其公平协商没有体现。第二、保险法解释二第九条规定非常明确，比例赔付认定为保险法规定的免责条款，保险人对此有明确说明的义务。本案在原一审中保险公司的另一代理人是保险公司的职工。当庭确认没有向投保人锦源公司解释说明。第三、保险法解释适用规定也非常明确，保险单保险合同条款投保单约定不一致的，以有利于投保人或者被保险人的意思解释为准，其意思无法理解的依照民事诉讼法司法解释规定按通常的按通俗的理解解释为准补偿的。大地公司自己可以看一下，保险单上明确记载每人最高赔偿限额医疗费是24000元，残疾赔偿金是10万元。按正常人的理解，这10万元就是赔偿的最高限额。被保险人受伤产生的合理费用，在此范围内均应赔偿，而不是再以10万元的赔偿总额的乘以相应比例。本案事实，大地公司刚才也说的非常明确，被保险人是劳动者，而张亮亮就是劳动者，大地公司在事发的当时派人到了现场进行了现场勘验。所以不论大地公司如何偷换概念，否定不了张亮亮被保险人这一事实。大地公司说那么多的学理解释和判例均不能代替法律规定。原审法院依照案件性质确定鉴定标准鉴定时大地公司未提出任何异议，鉴定的程序合法，所以一审法院不准许大地公司重新鉴定的申请是正确的。针对大地公司的上诉，锦源公司辩称，第一、锦源公司在大地公司处投保有建筑工程施工人员团体意外伤害保及附加意外伤害医疗保险，每一项每人的保额分别为10万及24000元。那么当保险事故发生的时候，大地公司应当按照合同约定进行赔付。第二、当人身伤害保险事故有大地公司参与的情况下，法院判令大地公司直接向受伤害者支付保险金，这也是一个司法惯例。第三、其他答辩意见同张亮亮。针对大地公司的上诉，陈光辉、张义军辩称，认同锦源公司的观点和意见。张亮亮向一审法院起诉请求：1.判决陈光辉、张义军、锦源公司、大地公司赔偿张亮亮医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、鉴定费、后续治疗费、被抚养人生活费、被赡养人生活费、精神抚慰金、伤残赔偿金等共计10万元（暂定数额，待伤残评定后变更）；2.本案诉讼费由陈光辉、张义军、锦源公司、大地公司承担。本案在审理过程中，张亮亮将第一项诉讼请求变更为：要求陈光辉、张义军、锦源公司、大地公司赔偿张亮亮医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费、被赡养人生活费、鉴定费、交通费共计233115.38元。一审法院认定事实：2016年12月1日锦源公司（承包人）与河南金苑西部置业有限公司（发包人）签订建设工程施工合同一份，锦源公司承包了由河南金苑西部置业有限公司发包的金苑城1号院建设项目。2017年2月13日，锦源公司在大地公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险（C款）、附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，意外伤害保额为每人100000元，意外医疗保额为每人24000元；工程名称为金苑城1号院建设项目；保险期间自2017年2月14日起至2020年10月20日止；锦源公司向大地公司支付保费304615元。陈光辉系锦源公司涉案项目的外墙粉刷组组长，张亮亮与张义军系外墙粉刷组成员，三人在金苑城1号院建设项目工地做外墙粉刷工作。2020年4月29日上午8点左右，张亮亮在该工地B6号楼二楼进行外墙粉刷时，吊篮坠落，导致张亮亮被摔伤。锦源公司及时通知了大地公司，大地公司的工作人员赵聪聪（即本案中该公司的委托诉讼代理人）到现场进行了拍照取证。当天张亮亮被送至荥阳市人民医院住院治疗，被诊断为：1.胸部闭合伤（左侧多发肋骨骨折并血气胸；双肺挫裂伤；左侧颈胸部皮下气肿）；2.左下颌骨骨折并局部血肿形成；3.鼻骨骨折；4.多处软组织损伤；5.左肾结石。2020年5月24日张亮亮出院，住院26天，共支出医疗费44057.08元及门诊费92.4元，陈光辉受锦源公司委托垫付44057.08元。2020年9月21日，张亮亮诉至该院，要求处理。本案在审理过程中，经张亮亮申请，该院委托河南唯实司法鉴定中心对张亮亮的伤残等级及后续治疗费进行鉴定，该中心于2020年12月31日作出豫唯实司鉴中心[2020]临鉴字第1197号司法鉴定意见书，鉴定意见为：张亮亮左侧肋骨骨折的伤残等级为九级，其余损伤未达到伤残等级评定标准，其后续治疗总费用评估为12000元左右。张亮亮支出鉴定检查费1300.5元、鉴定费1300元。另查明，张亮亮母亲丁成莲1953年12月2日出生，父亲张敏光1951年8月19日出生，张亮亮父母共生育四个子女；张亮亮与其妻共生育两个女儿，长女张悦然2015年10月21日出生，次女张偌郗2017年10月23日出生。河南省上年度农村居民人均可支配收入为16107.93元/年，农村居民人均生活消费支出为12201.1元/年，居民服务和其他服务业职工平均工资为46858元/年，建筑业职工平均工资为54972元/年。一审法院认为，锦源公司为金苑城1号院建设项目的建筑施工人员在大地公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，张亮亮是在对涉案项目进行施工时受伤，该事实本案当事人均予以认可，张亮亮作为施工人员在保险期间发生保险事故，大地公司应在保险限额范围内支付张亮亮保险金。锦源公司作为张亮亮的雇主，应在保险金赔偿不足部分对张亮亮的各项损失承担赔偿责任。张亮亮未提供证据证明其与陈光辉、张义军之间存在雇佣关系，故其要求二人承担赔偿责任的诉讼请求，该院不予支持。大地公司未提供证据证明其对免除或者减轻其责任的格式保险条款尽到了明确的提示说明义务，故对其辩解理由该院不予采信，其提出的对张亮亮伤残等级重新鉴定的申请，该院不予准许。关于医疗费44057.08元及门诊费92.4元，有票据为证，该院予以认定；张亮亮主张的住院伙食补助费780元（26天×30元），营养费780元（26天×30元），符合法律规定，该院予以支持；关于护理费，因张亮亮未提供充分证据证明护理人员的收入状况，故该院参照受诉法院所在地居民服务业职工平均工资的标准，并结合张亮亮的伤情计算为11714.5元（46858元/年÷12个月×3个月），张亮亮该项诉请的超出部分，该院不予支持；关于误工费，因张亮亮的收入不固定，且未提交最近三年的平均收入状况，故该院参照受诉法院所在地建筑业职工平均工资标准，并结合张亮亮的伤情计算为18324元（54972元/年÷12个月×4个月），张亮亮该项诉请的超出部分，该院不予支持；关于残疾赔偿金，张亮亮主张为64431.72元（16107.93元/年×20年×20%），符合法律规定，该院予以支持；关于精神抚慰金，因张亮亮所受的伤害不是非法侵害所致，故对张亮亮的该项诉讼请求，该院不予支持；张亮亮主张被扶养人生活费共计52464.73元（其父母的生活费为15861.43元、其两个女儿生活费为36603.3元），符合法律规定，该院予以支持；关于交通费，结合张亮亮就医的情况及其伤情，该院酌定为1000元，张亮亮该项诉请的超出部分，该院不予支持；张亮亮主张的鉴定费1300元、鉴定检查费1300.5元，提供有票据为证，该院予以支持。以上张亮亮的损失共计为196244.93元。大地公司应支付张亮亮意外伤害保险金100000元及意外伤害医疗保险金24000元，超出保险限额的部分（包括剩余的医药费、鉴定费、鉴定检查费及剩余的其他各项损失）共计72244.93元，由锦源公司承担，扣除锦源公司已经支付张亮亮的44057.08元，余款28187.85元锦源公司应予赔偿。一审法院依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百九十二条，《中华人民共和国保险法》第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告张亮亮保险金124000元；二、被告河南锦源建设有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告张亮亮各项损失共计28187.85元；三、驳回原告张亮亮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4797元，由原告张亮亮负担1454元，被告河南锦源建设有限公司负担3343元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，锦源公司在案涉投保单第九部分条“投保人声明栏”处加盖公章。该“投保人声明栏”载明“……你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人……”案涉保险条款第五条载明“……（二）意外伤残保险责任……保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。本院查明的其他事实与一审查明相同。本院认为，当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。锦源公司在投保单“投保人声明栏”处加盖公章，应视为锦源公司在签订案涉保险合同时对该声明栏中注明的合同条款已经明知其含义。因此，大地公司和锦源公司应当按照案涉保险合同的约定承担责任。根据保险合同约定，大地公司应当根据张亮亮的伤残等级按比例承担责任，即20000元=100000×20%。一审对此处理有误，本院予以纠正。对于张亮亮的伤残等级，本案中已经依法经过鉴定作出了鉴定结论。而对于该鉴定，本案当事人均未提供证据否定其正确性。同时，大地公司亦未提供充分的证据证明因依据本案鉴定结论而加重了大地公司责任的事实。因此，一审判决依据该鉴定结论认定责任并无不当。张亮亮在本案起诉时根据其本人支付的医药费情况主张的医疗费为92.40元，但存在锦源公司垫付相关医疗费的事实，张亮亮对于该事实亦予以认可，大地公司也未提供证据否定该事实，该部分医疗费应当由大地公司按照案涉保险合同予以承担，一审法院对此据实处理，并无不当。大地公司在本案诉讼中认可案涉保险合同的受益人为张亮亮，一审将大地公司作为本案当事人，并无不当。张亮亮因案涉事故造成残疾，而张亮亮负有赡养其父母和抚养其自女的义务，一审根据张亮亮的伤残情况及被抚养人的情况，认定应支付的被扶养人生活费并无不当。综上，锦源公司的上诉请求不能成立，应予驳回；大地公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销河南省荥阳市人民法院（2020）豫0182民初6327号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付张亮亮保险金44000元；三、河南锦源建设有限公司于本判决生效之日起十日内支付张亮亮各项损失共计108187.85元；四、驳回张亮亮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4797元，由张亮亮负担1454元，河南锦源建设有限公司负担3343元。二审案件受理费3892元，由河南锦源建设有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 周 金审判员 张晶晶审判员 黄智勇二〇二一年四月二十日书记员 刘泽玉