山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁01民终3104号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：高国梁、连迪，山东崇则律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：山东优维和业企业管理咨询有限公司，住所地山东省济南市，统一社会信用代码913701000611653948。法定代表人：丁泽升，总经理。委托诉讼代理人：唐玉林，山东瀛岱律师事务所律师。委托诉讼代理人：安建军，辽宁必达律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）因与被上诉人山东优维和业企业管理咨询有限公司（以下简称优维和业公司）人身保险合同纠纷一案，不服济南高新技术产业开发区人民法院（2020）鲁0191民初5181号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月17日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，于2021年4月13日公开开庭审理了本案。上诉人安心财险公司委托诉讼代理人连迪，被上诉人优维和业公司委托诉讼代理人唐玉林、安建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安心财险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由优维和业公司承担。事实与理由：（一）一审法院认定事实不清，对于案件重要事实未作调查。受伤人员赵某某在受伤时从事的工作系生产线压块机固体胶加工工作，该职业属于化纤聚合工人，属第5类职业，但是安心财险公司投保的该份保险合同仅包括第一至四类职业工作人员，该受伤人员的职业类别已超过了承保范围，不属于安心财险公司的承保范围。一审法院对于该重要事实并未进行核实调查，导致一审判决显失公平。按照优维和业公司投保的雇主责任保险电子保险单的内容，该保险单适用于《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险(A)条款(2016版)》，该条款是电子保单的组成部分之一。按照该条款第二十七条规定，优维和业公司给其工作人员造成损害，在优维和业公司未向该工作人员赔偿的，安心财险公司不得向优维和业公司赔偿保险金。优维和业公司在起诉安心财险公司时并未支付该受伤工作人员伤残赔偿金以及误工费，仅支付了部分医药费，在优维和业公司未对受伤工作人员赔偿各项费用前，安心财险公司无需向优维和业公司支付其所主张的各项费用。（二）一审法院判决安心财险公司支付优维和业公司伤残赔偿金389426.8元以及误工费错误。如果法院认为安心财险公司仍需赔偿，则关于伤残赔偿金方面，受伤人员的赔偿应当按照《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险(A)条款(2016)版》第二十八条第二项A款关于伤残赔偿的计算方式即依据鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿，且在该条款最后附有伤亡赔偿比例表，七级伤残保险合同约定每人伤亡责任限额百分比为百分之三十，即安心财险公司应支付的伤残赔偿数额为每人伤亡赔偿限额80万乘以七级伤残的责任限额30%，共计24万元。并非一审法院认定的38万余元。按照《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险(A)条款(2016)版》第二十八条第二项B款规定，如经过保险人认可的鉴定机构确定为伤残的，保险人按A款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。即上述24万元的伤残赔偿金已经包含了受伤人员的务工补助。安心财险公司在需要赔偿的情况下，只需支付各项赔偿共计24万元。优维和业公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。对电子保险单中的条款不予认可，虽然保单中有适用条款信息，但在优维和业公司投保时，安心财险公司未对《安心财产保险有限责任公司雇主责任险（A）条款2016版》予以明示，也未采取相应的措施对具体内容及法律后果以书面或者口头形式向优维和业公司作出明确的常人能够理解的解释说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的规定（二）》第九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，该条款不产生效力。赵某某的伤残赔偿金应该按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》予以确定。关于赵某某受伤是否属于保险理赔范围，在（2019）鲁0191民初949号判决中已认定。优维和业公司向一审法院起诉请求：1.判令安心财险公司向优维和业公司赔偿员工赵某某伤残赔偿金389426.8元；2.判令安心财险公司向优维和业公司支付误工费126081.65元；3.本案诉讼费、鉴定费3000元由安心财险公司承担。一审法院认定事实：2019年2月21日，优维和业公司起诉安心财险公司至一审法院，要求：1.判令安心财险公司向优维和业公司赔偿医疗费200000元；2.判令安心财险公司向优维和业公司赔偿住院现金保障23700元；3.判令安心财险公司向优维和业公司赔偿伤残赔偿金、误工费；4.诉讼费用由安心财险公司承担。诉讼中，优维和业公司放弃第3项关于赔偿伤残赔偿金、误工费的诉讼请求，一审法院予以准许。2019年4月28日一审法院作出（2019）鲁0191民初949号民事判决，认定：2018年1月30日，安心财险公司向优维和业公司出具雇主责任保险电子保险单一份，保险单号为1000006040002180000000465。该保单投保人为优维和业公司，保险期间自2018年2月1日至2018年2月28日。保障内容为，累计赔偿限额44569500元，每人伤亡赔偿限额80万元，每人医疗费用赔偿限额20万元。特别约定：1.误工费限额，出险当地工资最低标准，最长一年；2.每日住院现金保障为100元/人，最长一年；3.法律费用责任限额10万元。雇主责任保险雇员信息中包含赵某某，工种为生产工人。2018年2月19日，赵某某在工作中受伤，后被送往沈阳军区总医院住院治疗，伤情诊断为左前臂完全离断，住院101天后出院。2018年6月5日，赵某某至中国医科大学附属盛京医院住院治疗伤情，伤情诊断为腕关节僵硬，住院136天后出院。截至2018年10月22日，赵某某医疗费已超过431000元，上述医疗费皆由优维和业公司垫付。2018年7月19日，安心财险公司向优维和业公司出具告知书，载明“受伤雇员赵某某从事生产线压块机固体胶加工工作，属于化纤聚合工人，系第5类职业，本保单仅承包1-4类职业工作人员，雇员赵某某职业类别超出承包范围，我司对本次报案所列内容不承担赔偿责任”。（2019）鲁0191民初949号民事判决判令：一、安心财险公司于判决生效之日起十日内赔偿优维和业公司医疗费20万元；二、安心财险公司于判决生效之日起十日内赔偿优维和业公司住院现金保障23700元；三、驳回优维和业公司其他诉讼请求。该判决已生效并执行完毕。诉讼中，优维和业公司申请司法鉴定，一审法院通过技术室委托山东交通学院司法鉴定中心进行司法鉴定，该所于2020年8月17日作出山东交通学院司法鉴定中心[2020]临鉴字第0691号司法鉴定意见书。鉴定意见为：1.被鉴定人赵某某左上肢重要神经损害后左手大部分肌瘫（肌力2级以下），鉴定为七级伤残；其双上肢不等长，鉴定为八级伤残；其左腕关节功能障碍，鉴定为八级伤残；其左肘关节功能障碍，鉴定为九级伤残。2.被鉴定人赵某某误工期限自受伤之日起至伤残评定前一日为止，后续治疗取内固定物的误工时间为30日。3.被鉴定人赵某某伤后护理期限为270日，其中住院期间2人护理，出院后1人护理。后续治疗取内固定物期间需1人护理15日。4.被鉴定人赵某某伤后营养期限为240日，后续治疗取内固定物期间的营养期限为15日。5.被鉴定人赵某某的后续治疗费见“分析说明5”（被鉴定人赵某某左前臂离断伤后行断肢再植术治疗，近期影像资料显示内固定物仍存留，今后如取除，取除费用为12000元人民币或以实际支出核定。被鉴定人目前左肘、腕及左手各指活动功能障碍，如今后行相关治疗，后续治疗费建议以实际支出核定）。优维和业公司为此支出鉴定费3000元。2018年1月15日、2月13日、3月15日，赵某某尾号为6822号抚顺银行东洲支行账户分别转入工资4077.5元、4057.75元、3649.32元。另查明，2018年济南市最低工资标准为1910元/月。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”。第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。安心财险公司向优维和业公司出具保险单，双方之间形成保险合同法律关系，保险单雇主责任保险雇员信息中载明了赵某某的信息，赵某某于2018年2月19日受伤，受伤时间处于保险期间。在雇员赵某某发生保险事故后，安心财险公司应按保险单约定向被保险人优维和业公司进行赔付。关于赵某某的伤残等级、误工期限、护理期限及护理人数、营养期限及后续治疗费、后续误工期限、后续护理人数及护理期限、后续营养期限等，依优维和业公司申请，委托山东交通学院司法鉴定中心进行司法鉴定，优维和业公司及安心财险公司对该鉴定意见书均未提出异议，鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相应的鉴定资质，故对该鉴定意见书予以采信。根据鉴定意见，赵某某左上肢重要神经损害后左手大部分肌瘫（肌力2级以下），鉴定为七级伤残；其双上肢不等长，鉴定为八级伤残；其左腕关节功能障碍，鉴定为八级伤残；其左肘关节功能障碍，鉴定为九级伤残。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《山东省高级人民法院关于多等级伤残者的伤残赔偿计算指导意见》，赵某某伤残赔偿金赔偿比例为46%，故优维和业公司要求安心财险公司向其支付伤残赔偿金389426.8元（2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元×20年×46%），符合合同及法律规定，予以支持。关于误工费。根据鉴定意见，赵某某误工期限自受伤之日起至伤残评定前一日为止，后续治疗取内固定物的误工时间为30日，即赵某某误工期共计940天。优维和业公司主张特别约定第1条“误工费限额：出险当地工资最低标准，最长一年”的约定属于减轻安心财险公司责任的条款，而优维和业公司投保时，安心财险公司并未明示，且在保单中未作出明确的提示说明，故该条款无效。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。涉案保险单上误工费限额的特别约定属于对误工费最高赔付金额的约定，而非上述法律规定的免除保险人责任的条款，合法有效，且优维和业公司在前案中，亦根据特别约定第2条“每日住院现金保障为100元/人，最长一年”主张住院现金保障，故对优维和业公司的上述主张不予采纳。综上，一审法院确定，安心财险公司应支付误工费为22920元（2018年济南市最低工资标准1910元/月×12个月）。故对优维和业公司要求安心财险公司支付误工费22920元的诉讼请求，一审法院予以支持。超出部分，不予支持。优维和业公司要求安心财险公司支付鉴定费3000元，该费用确系因本案而实际产生，且未超出保险单中“法律费用责任限额：人民币10万元”的特别约定，予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百四十四条规定，判决：一、安心财险公司于判决生效之日起十日内支付优维和业公司伤残赔偿金389426.8元；二、安心财险公司于判决生效之日起十日内支付优维和业公司误工费22920元；三、安心财险公司于判决生效之日起十日内支付优维和业公司鉴定费3000元；四、驳回优维和业公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4519元，由优维和业公司负担904元，安心财险公司负担3615元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对一审查明的事实予以认定。另查明，2018年1月30日的雇主责任保险电子保险单显示，适用条款《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险（A）条款（2016版）》《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险附加每日住院现金保障保险条款》。安心财险公司未提交证据证实，优维和业公司投保时，上述保险条款内容已经向优维和业公司出示并提示或说明。安心财险公司亦未提交证据证实，本案雇主责任险的雇员职业类别范围仅为第一至四类职业工作人员。截至2021年3月19日，抚顺伊科思新材料有限公司接受优维和业公司委托，已将伤残赔偿金、误工费等总计42万元支付给赵某某，由抚顺伊科思新材料有限公司先行垫付。上述事实有电子保险单、当事人陈述、说明、网上银行电子回单、银行账户历史交易明细清单在卷佐证。本院认为，安心财险公司并无证据证实，在优维和业公司投保时，电子保险单显示的适用条款《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险（A）条款（2016版）》《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险附加每日住院现金保障保险条款》内容已经向优维和业公司出示并提示或说明。安心财险公司亦无证据证实，本案雇主责任险的雇员职业类别范围仅限于第一至四类职业工作人员。故安心财险公司主张赵某某的伤残赔偿金应按照保险条款计算，以及赵某某的职业类别超过了承保范围，不符合《中华人民共和国保险法》第十七条规定，本院不予支持。安心财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9038元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判员 孙 潇二〇二一年四月十四日书记员 孙红杰