江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏02民终461号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司，住所地无锡市县前东街86号-B。负责人：陈平，该分公司总经理。委托诉讼代理人：施睚奇。委托诉讼代理人：易凤琳，江苏英特东华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕富强，男，汉族，1978年4月2日生，住宜兴市。委托诉讼代理人：祝强，宜兴市飞扬法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司(以下简称太平洋保险无锡公司)因与被上诉人吕富强健康保险合同纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2020）苏0282民初9033号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险无锡公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回吕富强的诉讼请求。事实与理由：1.本案应适用严格保险责任，不能以病情是否严重作为评判重大疾病的标准。吕富强确诊为“乙状结肠穿孔伴腹膜炎”，未诊断为“严重溃疡性结肠炎”，且提供的材料不符合“严重溃疡性结肠炎”即“伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征”所释义的组织病理学特点，一审法院对保险条款作出任意、扩大解释是错误的。2.乙状结肠穿孔并不是导致溃疡性结肠炎的唯一原因，确诊患有“严重溃疡性结肠炎”要根据病理特点进行推断，而不是以结果倒推过程。3.退一步说，即使需要支付保险金，一审法院判决2019年5月25日即吕富强报案次日开始计算利息也是错误的。按照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，起码有一个月核定期，一审法院苛求其在吕富强报案后的第二天就要赔付，于法不符。另外，吕富强主张的红利、关爱金每月都在增长（2020年10月红利为1203.60元、关爱金为287.20元）与报案时的2019年5月金额相差很大。吕富强辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审驳回上诉，维持原判。吕富强向一审法院起诉请求：1.请求判令太平洋保险无锡公司支付保险金额139080元；2.请求判令太平洋保险无锡公司支付相应利息(以139080元为基数，自2019年4月12日起至2019年8月19日止按照中国人民银行同期同档贷款基准利率计算，自2019年8月20日起至实际支付完毕之日止按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计收利息)；3.本案受理费等诉讼费用由太平洋保险无锡公司承担。一审法院认定事实：2017年2月27日，吕富强在太平洋保险无锡公司投保了10份“金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)”保险，该保险的个人人身保险保险单载明：投保人吕富强，被保险人吕富强，身故受益人及分配方式为法定；保险期间自2017年2月27日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日为2017年2月27日；交费方式按年(15次交清)；每期保险费4580元；投保份数10份；年度红利分配方式为增额红利；保险金额10000元/份×10份=100000元。该保险的条款约定：本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额，本合同的基本保险金额按份计算，每份10000元；本合同的红利包括年度红利和终了红利，本合同终了红利分为关爱金和特别红利两种，若被保险人在“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)”合同最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)”合同约定的重大疾病的，本合同的年度红利由保险人按累积红利保险金额所对应的现金价值给付，若被保险人在“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)”因遭受意外伤害外被确诊初次发生“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)”合同约定的重大疾病，且未发生“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)”合同责任免除事项的，保险人将根据分红保险业务的实际经营状况进行核算，若确定本合同终止时有关爱金分配的，保险人将以关爱金的形式给付。该保险的现金价值表载明：每份保单第3保单年度末的基本保额对应的现金价值为365元，第3保单年度末每万元累积红利保额对应的现金价值为2757元。2017年2月27日，吕富强在太平洋保险无锡公司投保了10份“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)”保险,该保险的个人人身保险保险单载明：投保人吕富强，被保险人吕富强；保险期间自2017年2月27日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日为2017年2月27日；交费方式按年(15次交清)；每期保险费1230元；投保份数10份；本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。该保险的条款约定：本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额；若被保险人因遭受意外伤害被确诊发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同的有效保险金额降为零；本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期内经专科医生明确诊断初次患疾病或初次达到疾病状态或在医院初次接受下列手术的，其中，严重溃疡性结肠炎的定义为：伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术，溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。该保险的现金价值表载明：每份保单第3保单年度末对应主险基本保额现金价值为68元，第3保单年度末对应主险每万元累积红利保额现金价值为718元。2017年3月1日，吕富强向太平洋保险无锡公司交纳了2017年2月27日至2018年2月26日的10份“金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)”及10份“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)”的年度保费5810元。后吕富强每年按约缴费。2020年5月7日，太平洋保险无锡公司向吕富强开具增值税电子普通发票3张，每张发票的开票金额均为5810元，合计17430元。另查明：2019年4月12日，吕富强因“腹痛1周，加重伴发热3天”到无锡市人民医院入院治疗，入院当日即行“腹腔镜检查中转开腹＋乙状结肠切除＋横结肠造口术”，无锡市人民医院出院诊断为乙状结肠穿孔、腹腔积液、感染性休克、急性弥漫性腹膜炎，吕富强支付医疗费用126441.65元。2019年11月22日，吕富强到江苏省中医院南京××大学附属医院住院治疗，于同年12月3日行“肠粘连松解＋横结肠横结肠端侧吻合＋降结肠直肠端侧吻合术”，吕富强支付医疗费用62649.86元。2020年9月16日，吕富强诉至法院。又查明：内科学溃疡性结肠炎的概述为非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，病变位于大肠结肠，呈连续性非节段公布，多数为直肠、乙状结肠，扩展为降结肠、横结肠。病理特点为充血、水肿、点状出血→隐窝脓肿（小凹陷、腺口）→浅溃疡→大片坏死→穿孔或畸形或增生性肉芽肿(假息肉)→癌变。庭审中，太平洋保险无锡公司主张吕富强投保的10份“金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)”保险及10份“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)”保险，如果符合重大疾病的理赔标准，按照保险合同约定是赔付10万元保险金、1203.6元红利、2287.2元关爱金，合计103490.8元。吕富强同意按太平洋保险无锡公司主张的该金额进行赔付。庭审中，太平洋保险无锡公司抗辩称吕富强的申请理赔时间为2019年11月13日，对此，太平洋保险无锡公司提供理赔审批表打印件1份。经审理查明，该理赔审批表载明：2019年11月13日，吕富强向太平洋保险无锡公司报案并申请理赔，太平洋保险无锡公司认为吕富强“出院诊断为乙状结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎，不属于重大疾病保险责任范围，本案拟不承担保险金给付责任”。吕富强质证认为其于2019年4月12日入院确诊时就已经休克了，其当日即向太平洋保险无锡公司进行了报案。庭审后，吕富强提供微信聊天记录打印件1份。经审理查明，该微信聊天记录为吕富强与太平洋保险无锡公司业务人员葛新慧的微信聊天记录，吕富强告知葛新慧病情后，葛新慧分别于2019年5月8日、5月10日告知吕富强“你把身份证正反面拍给我，我来报个案”、“先帮你报案，要银行卡的。就是你原来做保险的卡”。太平洋保险无锡公司质证认为，对该微信聊天记录的真实性予以认可，业务人员葛新慧于2019年5月24日向太平洋保险无锡公司进行了报案，由于部分信息填写错误，葛新慧撤销了报案，后葛新慧于2019年11月11日再次报案，太平洋保险无锡公司于2019年11月13日作出不予理赔的决定。以上事实，有人身保险合同、个人人身保险保险单、现金价值表、保险条款、增值税电子普通发票、门诊病历、出院记录、住院费用结算清单、中医住院病案、住院通知单、入院记录、住院收费票据、微信聊天记录、理赔审批表等证据及本案庭审笔录在卷佐证。一审法院认为，吕富强在被告太平洋保险无锡公司处投保的“金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)”保险及“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)”保险是双方的真实意思表示，不违反法律规定，该保险合同合法有效，吕富强按约缴纳了保险费，太平洋保险无锡公司应按保险合同约定承担保险责任。保险期间吕富强因腹痛就医，医院诊断为乙状结肠穿孔、腹腔积液、感染性休克、急性弥漫性腹膜炎，并进行“乙状结肠切除+横结肠造口术手术”，太平洋保险无锡公司对此事实无异议，予以确认。内科学溃疡性结肠炎的病理特点为充血、水肿、点状出血→隐窝脓肿（小凹陷、腺口）→浅溃疡→大片坏死→穿孔或畸形或增生性肉芽肿(假息肉)→癌变，可见溃疡性结肠炎达到穿孔或畸形或增生性肉芽肿是溃疡性结肠炎加重的症状，故吕富强所患“乙状结肠穿孔、腹腔积液、感染性休克、急性弥漫性腹膜炎”符合“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)”保险所约定的重大疾病严重溃疡性结肠炎的病理特点，予以确认。保险合同条款中称严重溃疡性结肠炎的治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术，该条款描述的仅是治疗方案，被保险人是否采取该治疗方案并不影响对被保险人是否构成严重溃疡性结肠炎的认定，故本案中医院综合吕富强的病症及吕富强的个人意愿，未采取全结肠切除和回肠造瘘术，不影响本案中吕富强构成保险合同约定的重大疾病严重溃疡性结肠炎的认定，故太平洋保险无锡公司抗辩吕富强的溃疡性结肠炎的疾病程度及未作全结肠切除和回肠造瘘术，不构成保险合同约定的重大疾病，与事实不符，不予采信。庭审中，吕富强同意按太平洋保险无锡公司主张的赔偿标准103490.8元进行理赔，不违反法律规定，予以确认。出险后，吕富强于2019年5月8日向太平洋保险无锡公司业务人员葛新慧报案，葛新慧于2019年5月24日向太平洋保险无锡公司报案，太平洋保险无锡公司拒不理赔构成违约，现吕富强要求太平洋保险无锡公司支付保险理赔款并赔偿利息损失的诉讼请求，符合合同约定，也不违反法律规定，予以支持。利息损失应自报案次日即2019年5月25日起计算，对于超出部分，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司于判决发生法律效力之日起10日内支付吕富强保险赔偿款103490.8元及利息损失(以103490.8元为基数，分别自2019年5月25日起至2019年8月19日止按照中国人民银行同期同档贷款基准利率计算、自2019年8月20日起至实际给付之日止按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算)。二、驳回吕富强的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1541元，由吕富强负担394元，太平洋保险无锡公司负担1147元。该款已由吕富强垫付，太平洋保险无锡公司于判决发生法律效力之日起10日内将款1147元直接付给吕富强。二审经审理，对一审认定的事实予以确认。二审中，太平洋保险无锡公司提供证据：2021年1月21日其调查人员史云顺与吕富强的主治医生无锡市人民医院肝胆外科乔谦的电话录音，证明吕富强并没有患有溃疡性结肠炎，吕富强的结肠穿孔具体是什么原因造成的不清楚。因此，不能认定吕富强的结肠穿孔是溃疡性结肠炎导致的，吕富强的疾病不是保险条款约定的重大疾病的范围。吕富强的质证意见：对该录音的真实性有异议。即使是真实的，录音时间与其入院时间2019年4月12日相隔近两年时间，且医生的答复也是模糊的，故对该录音证据的真实性、合法性、关联性均不予认可。本院认为，关于吕富强所患疾病是否属于保险条款约定的保险责任范围的问题。案涉保险条款约定，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生约定的重大疾病或者在附加保险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生合同约定的重大疾病，保险公司按附加保险合同有效保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病中“严重溃疡性结肠炎”是指伴有致使性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征。本案中，吕富强在保险期间内因腹痛就医，医院诊断为乙状结肠穿孔、腹腔积液、感染性休克、急性弥漫性腹膜炎，并进行“乙状结肠切除+横结肠造口术手术”。一审法院依据内科学溃疡性结肠炎的病理特点认定吕富强所患疾病符合保险条款约定的重大疾病严重溃疡性结肠炎的病理特点，属于太平洋保险无锡公司保险责任范围并无不当。关于吕富强主张保险金的利息起算问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定。情形复杂的，应当在三十日内作出核实。案涉保险条款约定，保险公司收到保险金给付及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的在三十日作出核定。一审法院认定太平洋保险无锡公司的赔付责任自吕富强于2019年5月24日向太平洋保险无锡公司报案的第二天起算，并未超出上述法定及约定的保险金赔付期范围，故一审法院支持了吕富强主张保险金自2019年5月25日起的利息亦无明显不当。综上所述，太平洋保险无锡公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3082元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司负担。本判决为终审判决。审判长 沈 君审判员 贾建中审判员 龚 甜二〇二一年四月九日书记员 王晴雯