江西省赣州市中级人民法院行 政 判 决 书（2021）赣07行终32号上诉人（原审原告）：刘永峰，男，1985年1月3日出生，汉族，住赣州市章贡区。委托代理人：严娜，女，1986年4月12日生，汉族，住赣州市章贡区，系上诉人妻子。被上诉人（原审被告）：赣州市医疗保障基金管理中心，住所地：赣州市章贡区兴国路**。法定代表人：徐晓明，主任。委托代理人：周振华，江西凯莱律师事务所律师。委托代理人：谢庆华，该中心科长。上诉人刘永峰因给付基本医疗保险金一案，不服于都县人民法院（2020）赣0731行初141号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审判决查明，2019年11月25日赣州市医疗保险基金现金收款凭证载明，付款人原告刘永峰向收款人被告赣州市医保中心缴纳了2019年6月至2020年12月的医疗保险费计4,366.35元（其中缴费比例5.00%、医保费用4,021.35元、大病补充保险304元，滞纳金41元）。2019年12月6日，原告因病在赣南医学院第一附属医院住院治疗至同年12月16日，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病等，花费医疗费用46,119.66元。2019年12月23日，原告至被告的业务办理窗口要求核报其住院期间所花费的医疗费用；同年12月26日，被告向原告出具审核意见函并于同日送达。原告遂于2020年6月24日诉至原审法院成讼。庭审时，原告称其2019年12月23日持病历、参保资料至被告的业务窗口要求报销医疗费，该业务窗口工作人员审核材料后，口头告知不符合报销条件；经其要求，被告作出案涉审核意见函；原告自认其2015年在赣州市国瑞泰担保公司上班，2016年后在一家保险公司上班至2019年6月，2019年6月后至2020年2月待业；对案涉审核意见函的事实认定部分表示没有意见。2020年8月24日，被告向原审法院提交笔误更正情况说明，认为案涉《审核意见函》主文中倒数第二、三行内容“不符合赣市府办发〔2019〕9号政策待遇范围之内”出现个别笔误，将该部分内容中的“赣市府办发〔2019〕9号”更正为“赣市府办发〔2012〕9号”。原审法院认为，经审查，赣州市人民政府制定赣市府办发〔2012〕9号文件未超越权限，未违反法定程序；涉诉审核意见所依据的条款与上位法并不相抵触；原告对涉诉审核意见事实认定部分无异议，故被告经审核原告提交的材料后，作出的涉诉行政行为认定事实清楚，适用法律法规正确，程序合法。综上所述，原告的诉讼请求理由不成立，依法不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：一、驳回原告刘永峰要求撤销被告赣州市医疗保障基金管理中心2019年12月26日作出的《审核意见函》的诉讼请求；二、驳回原告刘永峰的其他诉讼请求。案件受理费50元，由原告刘永峰负担。上诉人刘永峰向本院提起上诉，要求：1.判令撤销原审法院做出的（2020）赣0731行初141号一审判决；2.改判撤销被上诉人2019年12月26日出具给上诉人的《审核意见函》；3.改判被上诉人为上诉人开通医保卡就医结算功能，让上诉人享受医疗保险待遇，为上诉人2019年12月住院期间产生的医药费46,690.12元，履行核定报销的法定职责；4.确认被上诉人依据的规范性文件《关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（赣市府发〔2012〕9号）不合法；5.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实与理由：一、被上诉人出具《审核意见函》行为所依据的法律依据违法。被上诉人依据的《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》（赣劳社医〔2003〕16号）、《关于印发〈赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案〉的通知》（以下简称9号文）文件中“灵活就业人员办理新参保缴费手续的第4个月起，开始享受以下医疗待遇”和“自补缴欠费后的第4个月起，开始享受医疗保险待遇”规定系对原劳动保障部《关于城镇灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》（劳社厅发〔2003〕10号，以下简称：10号文）文件精神的错误解读和不当扩充，扩大了上位法《社会保险法》规定的不支付范围（免责范围），限制或者剥夺、缩小了参保人的权利范围，按照规定，属于法律保留、法律优先的规定，规范性文件无权对此作出规定，本案被上诉人在《审核意见函》中引用的16号文、9号文制定违背了上述原则，明显不合法；二、被上诉人出具《审核意见函》行为所依据的事实依据违法。被上诉人及原审法院认定上诉人属于“灵活就业人员”参保人身份或以灵活就业人员身份参保后出现中断情形明显错误，被上诉人在《审核意见函》描述的事实可以得出：1.被上诉人认定上诉人以职工身份中断缴费；2.被上诉人也认为从2019年11月25日开始上诉人才是以灵活就业人员身份的参保人员。所以，上诉人即非首次参保的人员，也非中断缴费的灵活就业人员，被上诉人据此作出不予开通就医结算功能，不享受医疗保险待遇的决定是明显错误。另9号文及《审核意见函》规定“自补缴欠费后的第4个月起，开始享受医疗保险待遇，补缴期间的个人账户予以补划（仅指参加统账结合的城镇职工基本医疗保险）”，对此正确理解应当是：补缴的欠费期间，欠费前3个月不能享受医疗保险待遇，补缴欠费后，从其欠费期间的第4个月起开始享受医疗保险待遇，而非被上诉人所理解的：从缴纳费用后的第4个月起享受医疗保险待遇。三、被上诉人通过其他规范性文件方式对灵活就业人员参保设置等待期，其本质上属于合同法规定的附生效期限合同，等待期即为法律上的权利义务起效时限。附生效期限合同中，履行期限是以所附期限到来为必要条件，所附期限尚未到来之前，履行义务并不存在，债权人不能要求债务人履行债务。上诉人在2019年11月份办理基本养老保险时就依被上诉人要求缴纳欠缴保险费并预交至2020年底的保险费，已完全履行了合同的义务，该履行时间即为履行期限，即合同已过等待期，进入了生效阶段，上诉人于2019年12月突发疾病状况应当依法享受医疗保险待遇；此外，行政机关设置等待期这样免除参保人权利的条款应当进行充分的提示和告知，在行政机关未尽提示和告知义务的情形下，该条款对参保人不生效。四、被上诉人出具《审核意见函》行为明显且重大不合理：1.上诉人与城镇职工群体缴纳了相同的保费，待遇不是与城镇职工一样从新参保次月起享受医疗待遇，而是第4个月起享受医疗待遇，这样的区别对待条款对灵活就业人员明显不公平；2.上诉人罹患疾病的情形与行政机关制定9号文防止“带病投保”“没病不保”的情况有本质的区别，行政机关制定该规定是为了防止少数参保人在确诊疾病后紧急参保，加重医保基金的支付负担。本案中，上诉人所患疾病是“急性心梗”，该疾病具有不可预测性，而且发病时具有高度危险性，如果不及时治疗可能随时致命，行政机关在预防带病投保时不应当将诚信参保人排除在外。3.上诉人所患疾病一类参保人不可能出现先确诊再投保的情形。上诉人罹患的“急性心梗”具有不可预测性、突发性的特点，而且在青年人中的发病率较低，如果制定机关制定相关规范性文件将此种突发疾病排除在外显然违背了文件的制定初衷。被上诉人赣州市医疗保障基金管理中心答辩称：一、答辩人作出对被答辩人刘永峰不予开通医保卡结算功能及不享受医疗保险待遇的审核意见，事实清楚、证据确凿，适用法律、法规正确。一审判决驳回被答辩人刘永峰的诉讼请求，完全正确。2010年2月至2013年3月和2015年4月至2019年5月期间，被答辩人刘永峰参加了城镇职工基本医疗保险，2014年，刘永峰仅参加了城乡居民基本医疗保险。自2019年6月起，刘永峰未继续缴纳医疗保险费。2019年11月25日，刘永峰以灵活就业人员的身份参加职工基本医疗保险，缴纳了2019年6月至2020年12月的医疗保险费合计4,366.35元（含大病补充保险及滞纳金）2019年12月6日，刘永峰因病到赣南医学院第一附属医院住院治疗。根据赣州市人民政府办公厅《关于印发〈赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案〉的通知》（以下简称9号文）规定“（三）统一待遇水平。……用人单位和职工办理新参保手续的次月起，灵活就业人员办理新参保缴费手续的第4个月起，开始享受以下医疗待遇”“（四）统一基金管理。……灵活就业人员……自补缴欠费后的第4个月起，开始享受医疗保险待遇”，被答辩人2019年12月6日因病入院治疗，根据上述规定，刘永峰不符合享受医疗保险待遇的条件。二、赣市府办发〔2012〕9号文件合法有效，系依法定程序制定和发布，内容符合法律规定，被答辩人刘永峰提出该规范性文件不合法的主张或不适用于其情形的理由依法不能成立。一审判决认定答辩人所依据的条款与上位法并不相抵触，完全正确。赣市府办发〔2012〕9号文件根据劳动和社会保障部办公厅发布的《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发〔2003〕10号）及江西省劳动和社会保障厅制定的赣劳社医〔2003〕16号文件制定，符合法律规定。三、被答辩人刘永峰中断缴费导致的法律后果应由其自行承担。被答辩人刘永峰持有的《赣州市医疗保险证》有关“参保人的权利和义务”中已明确载明“二、履行的义务1.参保单位和个人须按时足额缴纳医疗保险费，否则自欠费之日起暂停参保单位和个人医疗保险待遇（包括个人账户和统筹基金支付待遇），并按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处理，暂停期间发生的一切费用自理。”根据该内容，刘永峰中断缴费导致的法律后果应由其自行承担。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。上述事实，有原审法院随卷移送的证据以及本院询问协调笔录在卷可以证实。本院认为，本案的争议焦点为《审核意见函》所依据的事实是否充分、赣市府办发〔2012〕9号文件是否合法有效。关于被上诉人作出的《审核意见函》所依据的事实是否充分的问题。《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。《江西省灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》（赣劳社医〔2003〕16号）第一条规定，本试行办法所称灵活就业人员是指劳动年龄内以非全日制、临时性、季节性、弹性工作等灵活多样形式实现就业或再就业的国有集体企业下岗失业人员、机关事业单位离岗人员、个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员。本案中，2010年2月至2013年3月、2015年4月至2019年5月期间，上诉人参加了城镇职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳医疗保险费，并由用人单位代扣代缴。上诉人从单位离职后，如果没有用人单位继续为其代扣、代缴医疗保险费，上诉人有两种选择，一种是选择以灵活就业人员身份继续缴纳城镇职工基本医疗保险，另一种是参加城镇居民基本医疗保险，均由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。上诉人离职后，若选择城镇职工基本医疗保险，就只能以灵活就业人员身份参保，故上诉人于2019年6月后应视为以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。上诉人提出“自补缴欠费后的第4个月起”的理解应当是补缴的欠费期间欠费前3个月不能享有医疗保险待遇，补缴欠费后第4个月起开始享受医疗保险待遇。对此，本院认为，《江西省灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》中有更为清晰的表述，即“……未经批准中断缴费或超过批准缓缴期，又开始缴费的，必须将中断缴费期间的保险费补齐，并从开始缴费后的第4个月起享受待遇”。上诉人于2019年11月25日补缴医疗保险费，属于以灵活就业人员参保中断的情形，应在2019年11月开始缴费后的第4个月起享有医疗保险待遇，故上诉人于2019年12月产生的住院费用，不属于医疗保险待遇支付的范围，被上诉人据此不予开通医保卡就医结算功能，具有充分的事实和法律法规依据。上诉人提出的理解不符合上述规定，本院不予采纳。关于赣市府办发〔2012〕9号文件是否合法有效问题。本院认为，原劳动和社会保障部办公厅《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发〔2003〕10号）中明确“对首次参加医疗保险的灵活就业人员，可规定其参加基本医疗保险到开始享受相关医疗保险待遇的期限。要考虑灵活就业人员收入不稳定等特点，明确中断缴费的认定和处理办法。”原江西省劳动和社会保障厅作为江西省灵活就业人员基本医疗保险的主管行政部门，根据中共中央、国务院及江西省有关文件精神，出台了《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》（赣劳社医〔2003〕16号），对灵活就业人员参加医疗保险享受医疗保险待遇进行了具体规定，即“灵活就业人员参加医疗保险，在连续缴费4个月后，开始享受相对应的医疗保险待遇；参保后必须连续缴费，遇到困难暂时无力缴费的，经当地医疗保险经办机构批准，最长可缓缴3个月，缓缴期间发生的医药费需补缴所欠医疗保险费后，才能由基金支付；未经批准中断缴费或超过批准缓缴期，又开始缴费的，必须将中断缴费期间的保险费补齐，并从开始缴费后的第4个月起享受待遇，中断缴费期间不享受医疗保险待遇。”该试行办法在未被撤销之前，应认定为合法有效，可以作为市级政府制定城镇职工医疗保险统筹方案的依据。赣市府办发〔2012〕9号文件对灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险进行具体细化，并规定灵活就业人员“补缴欠费后的第4个月起开始享受医疗保险待遇”，没有违反上述试行办法的规定。上诉人提到的社会保险法第三十三条规定，该条法律规定的是不纳入基本医疗保险基金支付范围，而不是限制参保人员享受待遇的条款，二者意义并不一致。上诉人以此认为赣市府办发〔2012〕9号文违反上位法规定，依据不足，本院不予采纳。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，处理结果正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一、二审案件受理费共100元，由上诉人刘永峰负担。本判决为终审判决。审判长  周洋发审判员  刘定丰审判员  陈煜龙二〇二一年四月七日法官助理何春桥书记员黄婷