绍兴市上虞区人民法院行 政 判 决 书（2016）浙0604行初19号原告盛木庆。委托代理人盛文斌。被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局。住所地：浙江省绍兴市柯桥区柯桥街道华齐路****号。法定代表人胡尧钦，局长。委托代理人安乾海，绍兴市柯桥区社会保险事业管理局副局长。委托代理人朱磊，绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局工作人员。原告盛木庆诉被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局社保行政给付一案，于2015年12月9日向绍兴市柯桥区人民法院提起行政诉讼，并于同日申请本案异地管辖。绍兴市中级人民法院于2015年12月29日指定本案由绍兴市上虞区人民法院管辖。本院于2016年1月27日立案后，于2016年2月4日依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年3月17日公开开庭审理了本案。原告盛木庆的委托代理人盛文斌，被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局局长胡尧钦及委托代理人安乾海、朱磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2015年10月29日，盛木庆家属至绍兴市柯桥区社会保险事业管理局处办理报销盛木庆在上海伽马医院就医产生的医疗费用，该局未予给付。后盛木庆向绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局书面信访，2015年11月23日，该单位向盛木庆作出绍柯区人社信访字[2015]496号信访事项答复意见书，告知盛木庆其就医医院上海伽玛医院不属于上海医保定点医院，故在上海伽玛医院的医疗费用不属于柯桥区城乡居民医疗保险保险范畴。原告盛木庆以被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局未给予其社保行政给付为由提起行政诉讼。原告盛木庆诉称，2015年7月原告因患鼻咽癌，经申请同意后转上海华山医院治疗，但因该医院无相关治疗设备，后转其附属上海伽玛医院治疗。在原告向被告要求报销有关的医疗费用时，被告未依法给付，并拒绝出具书面决定，直至原告书面反映，被告上级主管单位绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局于2015年11月23日作出《信访事项答复意见书》。原告认为被告的行政不作为显失公正，理由包括：一、原告到上海伽玛医院治疗非故意行为。因上海华山医院放疗科设备整修，原告被动转到上海伽玛医院治疗，并非故意为之，且原告作为一名年逾七旬、没有文化的农村老人，没有能力对柯桥区的社保政策深入理解，更不清楚上海华山医院或者其附属医院治疗，会有截然不同的医保待遇差异。另外在原告被查出患有恶性肿瘤后，到了陌生的上海就医，在医生建议下到上海伽玛医院治疗后，客观上不可能回到柯桥区咨询相关的医保政策。二、原告没有在上海伽玛医院进行特殊治疗。原告在上海伽玛医院住院治疗期间多次要求医生进行基本治疗。治疗期间，主治医生一直向原告家属推荐一种名叫“泰欣生”的药物进行辅助治疗，该药物一周费用为16,000元左右，原告断然拒绝使用。原告住院产生的费用系治疗鼻咽癌的基本药品、诊疗项目、医疗服务，未超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险条例和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围，产生的基本费用不会比所谓定点医院、特约医院昂贵。被告不予行政给付所依据的规范性文件对可报销的医院进行限制，目的是为了防止过度治疗，而原告并未进行过度治疗。三、柯桥区关于城乡居民基本医疗报销政策不合法、不合理。绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局作出的《信访事项答复意见书》中指出，“根据《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）》第十四条规定，上海伽玛医院的医疗费用不属于柯桥区城乡居民基本医疗报销范围”。该规定把参保人员住院费用可报销的范围限定在“定点医疗机构、特约医疗机构和其他当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”，原告认为这一规定，既不合理也不合法。第一，与宪法法律和有关政策的精神相违背；第二，与周边省市的普遍政策不一致，可供参考的省内外周边城市的规定，都没有这样的限定；第三，与绍兴市其他区、县（市）规定不一致，与柯桥区经济地位、社会事业发展水平不相符，对参保人不公平。柯桥区作出上述规定，为防止参保人员过度治疗、控制医保费用。原告认为，控制费用并不必然需限定医疗机构类别。柯桥区的经济状况在各区、县（市）中居于前列，但其他区、县（市）却基本没有制定如此不合理不合法的规定。《诸暨市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》第二十条规定“因病情需要，参保人员经同意转绍兴市外医疗机构住院（××种门诊），符合居民医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理10%、非特约医院自理30%后，再按规定结算。”《嵊州市城乡居民医疗保险实施办法（试行）》第十六条规定“市外特约医疗机构报销55%，市外非特约医疗机构报销45%。”《新昌县人民政府关于做好2015年城乡居民医疗保险工作的通知》第五条规定“在上述规定外的医疗机构住院的，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，先由个人自理40%后，再按规定报销75%。”其他地方对外地住院治疗的费用报销问题作了非常人性化又合法合理的规定，即使绍兴市级，参保人员在上海伽玛医院住院治疗费用也可报销。综上，原告认为柯桥区人民政府所制定的规范性文件不合法不合理，被告据此作出的行政行为明显失当，请求：一、判令被告依法履行职责，按公平合理合法原则，向原告给付有关医疗费用96,883.31元。二、依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三规定对被告不予行政给付所依据的《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）》等规范性文件进行合法性审查。原告盛木庆在举证期限内向本院提供了以下证据、依据：1、2015年11月23日绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局《信访事项答复意见书》一份；2、绍兴市柯桥区城乡居民医疗保险费用报销审核结算单一份；3、上海伽玛医院医疗住院收费票据一份；4、××人费用清单三份；5、××理检查报告单一份；6、绍兴市人民医院CT多媒体图文报告单一份；7、绍兴市柯桥区城乡居民基本医疗保险转外就医申请表一份；8、复旦大学附属华山医院门诊记录册二份；9、复旦大学附属华山医院情况说明一份；10、上海伽玛医院门诊就医记录册一份；11、××案二份；12、上海伽玛医院放疗科出院记录一份，上述证据证明原告的病情、医疗费用、华山医院缺少相关的医疗设备并建议原告去伽玛医院治疗以及原告向被告提出申请报销的事实。原告盛木庆当庭提交证据一份：13、上海伽玛医院官方网页复印件一份，证明该医院系伽玛刀专业定点医院。被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局辩称，一、原告在上海伽玛医院就医费用不属于基本医疗保险报销范围。原告盛木庆系2015年度绍兴市柯桥区城乡居民医疗保险参保人员，2015年7月16日经绍兴市人民医院审批转往上海华山医院（上海华山医院为柯桥区特约医院）。2015年7月16日至2015年9月29日盛木庆在上海伽玛医院就诊治疗。2015年10月29日盛木庆家属至被告处报销原告在上海伽玛医院就医产生的医疗费用。根据《绍兴市柯桥区人民政府关于印发柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）的通知》（绍柯政发[2014]32号）第三章第十四条的规定，即参保人员在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及其他相关文件规定除自费、自理费用外，起付标准以上、最高支付限额以内的医疗费用按本办法规定报销。经查询上海伽玛医院非上海医保定点医院，因此根据前述规定上海伽玛医院的医疗费用不属于柯桥区城乡居民基本医疗保险报销范围。二、对基本医疗保险医疗机构实行定点管理，是国家和省统一的规定，是各个医疗保险统筹区普遍实施的制度，并非是被告辖区的特创。《绍兴市柯桥区人民政府关于印发柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）的通知》（绍柯政发[2014]32号）文件中的相关规定，完全符合《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医院管理局关于印发的通知》（劳社部发[1999]14号）、《浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《浙江省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《关于印发》（浙卫发[2014]121号）、《绍兴市人民政府关于印发绍兴市城乡居民基本医疗保险办法（试行）的通知》等文件的相关规定,同时与全国各地的做法也基本一致。三、原告没有按规定在经审批转诊的医院上海华山医院就诊，而是擅自到没有经过审批的上海伽玛医院就医。原告所称其到上海伽玛医院治疗非故意行为，也没有在上海伽玛医院进行特殊治疗的说法不能改变上海伽玛医院不是上海医保定点医院的事实，故请求依法驳回原告的诉讼请求。被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局在举证期限内向本院提交了以下证据、依据：1、绍柯政发[2014]32号《绍兴市柯桥区人民政府关于印发柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）的通知》第十四条，证明被告不予医保支付的直接依据。2、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；3、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》；4、劳社部发[1999]14号《关于印发的通知》；5、浙劳社险[2000]49号《关于印发的通知》;6、浙劳社医[2000]50号《关于印发的通知》；7、浙卫发[2004]121号《关于印发的通知》；8、绍政发[2012]43号《绍兴市人民政府关于印发的通知》，证据2—8系被告作出不予支付的相关依据。经庭审质证，被告提供的证据1—8，原告质证对其真实性均无异议。补充到对证据1，被告依据的是其中第十四条，该条规定在浙江省的相关规定中不能找到，且对非定点医疗机构能否报销也无明确规定。被告提供的证据1—8，原告对其真实性均无异议，本院对其真实性予以认定。原告提供的证据1—12，被告质证对其真实性均无异议，可以证实原告住院、治疗及向被告提出医疗费报销申请的事实，但认为原告的申请不符合现行文件规定，其中证据9显示“建议患者去上海伽玛医院诊疗，涉及的医疗费问题与当地有关部门进行确认”，可以证明原告对伽玛医院系非医保定点医院是明知的。对原告当庭提交的证据13，被告质证认为被告已向上海市医保局专门了解该医院不是上海医保定点医院，但上海市人民政府通过政府购买取得伽玛刀手术这一项业务，上海市民可以报销伽玛刀费用，但不可报销该院的他项医疗费用。原告提供的证据1—12，被告对其真实性均无异议，故本院对原告提供的证据1—12的真实性予以认定。原告当庭提供的证据13，已经超过原告举证期限且未向本院申请延期举证，故本院对该份证据不予认定。经审理查明，2015年10月29日，原告盛木庆家属至被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局处填写《绍兴市柯桥区城乡居民医疗保险费用报销审核结算单》，申请原告盛木庆于2015年7月16日至2015年9月29日就诊于上海伽马医院医药费用共计人民币96,888.31元进行报销，同时附具上海伽马医院医疗住院收费票据及费用清单。后被告经审查后认为原告不符合医疗保销的情形，故将申请材料退回给原告。原告向绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局书面信访，要求被告作出不予报销的书面决定。2015年11月23日，绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局向原告作出绍柯区人社信访答字[2015]496号《信访事项答复意见书》，告知其经查询上海市人力资源和社会保障局网站，上海伽马医院非上海医保定点医院，原告在上海伽马医院的医疗费用不属于柯桥区城乡居民基本医疗保险报销范围。原告不服后，以被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局未给予其社保行政给付为由提起行政诉讼。另查明，原告盛木庆于2015年7月10日至绍兴市人民医院门诊耳鼻喉科进行就诊，经CT多媒体图文报告单显示，其左侧鼻咽部占位，鼻咽癌考虑。2015年7月14日，××理检查报告单显示，其（鼻咽）考虑非角化性癌。同日，原告申请要求转上级医院诊治，2015年7月16日经副主任医师建议、绍兴市人民医院医保办同意后，原告转往上海复旦大学附属华山医院就诊。后原告称该院放疗科设备进行整修于2015年7月16日14时30分至上海伽马医院进行诊断。2015年10月13日，上海复旦大学附属华山医院出具情况说明一份，主要内容为：因该院缺少伽马刀相关治疗设备，建议患者至上海伽马医院继续诊疗，涉及医疗费用报销问题请患方与当地医保部门及时联系确认，本人对于院方告知内容已经理解。盛木庆在上海伽马医院住院病案显示：抢救0次，手术无；上海伽马医院放疗科出院记录显示：入院时生命体征平稳，2015年9月19日出院时一般情况可、生命体征平稳，实际住院75天，总费用96,888.31元。还查明，原告盛木庆，系绍兴市柯桥区柯桥街道双梅居委会农民，其参加绍兴市柯桥区城乡居民医疗保险。上海伽马医院不属于上海市医保定点医院，其中伽马刀项目与医保结算关系系购买服务。本院认为，首先，《中华人民共和国社会保险法》第二条规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、××、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第七条第二款规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作。第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。本案中，被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局享有法律赋予的辖区内医疗保险待遇支付的权力，故被告主体资格适格。其次，《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定，职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第三十一条第一款规定，社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[１９９８]４４号）在“五、加强医疗服务管理”中明确基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（人力资源和社会保障部令第13号）第八条规定，参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。本案中，一方面原告盛木庆参保地区为绍兴市柯桥区，其通过绍兴市人民医院同意后转往上海市医保定点医院复旦大学附属华山医院就诊，但其称因该定点医院缺少伽马刀设备后转至非定点医院上海伽马医院进行治疗，但从原告提供的2015年10月13日复旦大学附属华山医院出具的情况说明分析，原告转至上海伽马医院进行治疗是否客观必要以及原告有无向绍兴市人民医院或绍兴市柯桥区社会保险经办机构进行咨询反映，其未提供相关证据加以证明，且原告前往上海伽马医院就诊客观上并未实施属于医保购买服务的伽马刀手术项目。另一方面，从原告提供的相关病例资料看，原告前往非医保地点医院进行就诊产生的费用，亦不符合上述规定中“参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医”而可以从医保基金中支付的情形。故原告从医保定点医院复旦大学附属华山医院至非医保定点医院上海伽马医院进行诊断治疗产生的费用，客观上不符合关于“参保人员在非选定的定点医疗机构不得从医保基金中予以支付”的规定。原告诉称中提到的其在非定点医疗机构进行治疗系被动性且其由于年龄较大、文化程度不高等因素无法知晓统筹地区的医保政策的意见，本院不予采信。再次，关于原告诉请中要求对《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）》等规范性文件进行合法性审查的内容，本院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定，公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。该规范性文件的制定经绍兴市柯桥区人民政府同意后予以印发，其制定内容符合《中华人民共和国社会保险法》和国家有关基本医疗保险政策及相关规定，不存在与上位法冲突的情形，且关于参保人员急诊、抢救的医疗服务，前述规章亦授权具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。故《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）》不存在原告诉称中提到的不合法情形。最后，行政主体实施行政行为应当遵循正当程序、公平合理的原则。原告家属于2015年10月29日至被告处填写《绍兴市柯桥区城乡居民医疗保险费用报销审核结算单》，申请原告盛木庆于2015年7月16日至2015年9月29日就诊于上海伽马医院医药费用共计人民币96,888.31元进行报销，被告工作人员审查后直接将材料予以退回，并未出具书面不予给付的决定，未就不予支付的相关法律依据进行明确，未就不予支付的相关法律救济途径进行告知，导致原告向被告的上级单位绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局进行信访。故被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局不予社保行政给付的行政程序存在轻微违法，对原告权利义务不产生实际影响。综上，原告盛木庆诉请要求判令被告依法履行职责，按公平合理合法原则，向原告给付有关医疗费用96,883.31元的请求本院不予支持；其诉请要求依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三规定对被告不予行政给付所依据的《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）》等规范性文件进行合法性审查的内容，本院已经审查，不存在违法事项。被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局不予社保行政给付的行政程序存在轻微违法，对原告权利义务不产生实际影响，应当确认违法。据此，依照《中华人民共和行政诉讼法》第七十四条第一款第（二）项、《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：一、确认被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2015年10月29日对原告盛木庆不予社保行政给付的行政程序违法。二、驳回原告盛木庆的其他诉讼请求。本案受理费50元，由原告盛木庆负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院【在递交上诉状之日起七日内，先预交上诉案件受理费50元，款汇绍兴市非税收入结算分户，账号：09×××13-9008，开户行：绍兴银行营业部。邮编312000，逾期不缴，按自动撤回上诉处理】。审 判 长  陶秋文审 判 员  李运福代理审判员  薛 敏二〇一六年六月十五日书 记 员  徐淑娜附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、××、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。第七十四条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决确认违法，但不撤销行政行为：（一）行政行为依法应当撤销，但撤销会给国家利益、社会公共利益造成重大损害的；（二）行政行为程序轻微违法，但对原告权利不产生实际影响的。行政行为有下列情形之一，不需要撤销或者判决履行的，人民法院判决确认违法：（一）行政行为违法，但不具有可撤销内容的；（二）被告改变原违法行政行为，原告仍要求确认原行政行为违法的；（三）被告不履行或者拖延履行法定职责，判决履行没有意义的。《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条有下列情形之一的，人民法院应当判决驳回原告的诉讼请求：（一）起诉被告不作为理由不能成立的；（二）被诉具体行政行为合法但存在合理性问题的；（三）被诉具体行政行为合法，但因法律、政策变化需要变更或者废止的；（四）其他应当判决驳回诉讼请求的情形。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）五、加强医疗服务管理要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。劳动保障会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方使职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（人力资源和社会保障部令第13号）第八条参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。