北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终4251号上诉人（原审原告）：许风调，男，1932年10月29日出生，汉族，住山西省大同市城区。上诉人（原审原告）：许国昌，男，1958年10月9日，出生，汉族，住山西省大同市城区。上诉人（原审原告）：许丽萍，女，1962年3月18日出生，汉族，住山西省太原市杏花岭区。上诉人（原审原告）：许国东，男，1966年9月8日出生，汉族，住山西省大同市城区。上诉人兼以上四上诉人之共同委托诉讼代理人（原审原告）：许国禄，男，1956年8月8日出生，汉族，住北京市西城区。上诉人许国禄之委托诉讼代理人：卓小勤，男，住北京市朝阳区，北京市西城区牛街街道菜园北里社区居民委员会推荐。被上诉人（原审被告）：北京市房山区第一医院，住所地北京市房山区城关街道房窑路6号。法定代表人：谢宝元，院长。委托诉讼代理人：马潇，北京天霜律师事务所律师。委托诉讼代理人：张晓丽，女，该单位医调办副主任。被上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园1号。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：张珊，北京市泽文律师事务所律师。委托诉讼代理人：丛珊，北京市泽文律师事务所律师。上诉人许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东因与被上诉人北京市房山区第一医院（以下简称房山医院）、中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市房山区人民法院（2018）京0111民初5372号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人（兼上诉人许风调、许国昌、许丽萍、许国东之共同委托诉讼代理人）许国禄及许国禄委托诉讼代理人卓小勤、被上诉人房山医院之委托诉讼代理人马潇与张晓丽、被上诉人协和医院之委托诉讼代理人张珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东上诉请求：撤销一审判决，改判支持我们的一审全部诉讼请求。事实和理由：1.一审法院认定事实不清。一审法院采信“未能接受北京协和医院住院诊治”的依据是房山医院的患者住院病历首页中患方主诉“14日至协和医院复诊，……要求病人住院，病人拒绝”的内容。但从协和医院门诊病历中“收入住院”在“随诊”之后的记载，其逻辑关系已经表明院方主观初始并未建议住院，患方提出住院要求才写入病历。另外，房山医院住院病历中的患方主诉完全由院方自己书写的，没有患方的签字认可，缺少依据，与事实完全不符。所以患方拒绝住院治疗不是事实，就此问题要求与协和医院免疫科赵岩医生当面对质，并要求协和医院住院处提供2007年5月15日住院登记记录。患者赵淑珍没有肺结核病史，更不存在“有陈旧性肺结核病史数十年”。我们提供的2004年8月11日和2006年12月28日拍摄于中国医学科学院肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）的胸部X光分别显示“右下肺、肺门陈旧病变”“右肺中叶陈旧钙化”，并未诊断为肺结核病；上诉期间我们调取了赵淑珍的既往就诊病历，包括赵淑珍于1977年8月22日、1978年5月24日、1983年7月22日、1994年11月9日在大同铁路医院（太原铁路局铁路医院）接受胸部X线检查报告单和1999年10月10日国家经贸委医务室家属体检表，均不存在肺结核病的诊断。2.一审判决遗漏认定的重要事实。一审判决遗漏了协和医院在为赵淑珍使用甲氨蝶呤等具有严重副作用药物的过程中，没有按照规范“严密观察血尿常规、肝肾功能，适时调整药物种类或剂量”的事实。一审判决遗漏了我们针对房山医院住院病历首页“主诉”部分关于既往史“有陈旧性肺结核病史数十年”争议的事实。一审判决遗漏了我们申请鉴定人出庭作证的重要事实。3.一审程序错误和适用法律错误。本案针对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书，我们提出了要求鉴定人出庭作证的申请，根据民事诉讼法第七十八条之规定，应获准许。我们对房山医院病历中患方主诉关于“有陈旧性肺结核病史数十年”的记载存在争议，一审法院将有争议的病历材料作为鉴定材料提交司法鉴定中心进行鉴定，属于程序错误和适用法律错误。4.一审法院确定房山医院的过错按照50%的责任比例处理程度过低。5.一审对赔偿核定有误。房山医院、首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）要求自购的白蛋白和舒普深药费未予计入，因情况紧急未索要付款发票和收据，但医方提出并使用了患方自备药，应按其他药费同理处置。文书鉴定费2000元未计入。精神损害抚慰金数量过低。护理费10200元未计入，患者住院期间由两名亲属护理。律师费未计入。案件受理费一审结算增加的2477元未计入。交通费4230元未计入，2007年5月20日患者转入朝阳医院病危抢救期间，患方家属来京、返程的火车票计730元；2007年5月30日已故患者回乡安葬交通费3500元。住宿费850元未计入，2007年5月20日患者转入朝阳医院病危抢救期间，患方家属来京陪护在朝阳医院西院区附近招待所住宿部分留存的发票，计850元。房山医院辩称，同意按一审判决进行赔偿。1.根据患者2006年12月28日肿瘤医院的胸片可见，印象为右肺中叶陈旧钙化，患方二审补充提交的铁路医院病历载明患者患过淋巴结核，大同铁路医院放射学科X线检查报告单载明肺纹理重、右下肺有钙点，根据诊疗规范，患者提供的检查结果和病史均符合陈旧性肺结核表现。2.既往史系患方自述，医院只是负责记录，没有任何的诊疗规范或法律法规要求需要经过患方签字。3.一审时所有鉴定材料均经过双方当庭质证，法院对相关材料进行了认定。移送鉴定机构的材料都是法院依据双方意见认定之后的，不存在患方所述的直接移交没有认定的情况。4.鉴定意见已经认定当时诊疗水平有限，患者疾病严重，考虑这些因素法院在同等责任下认定50%责任是合理的。且我院为二级医院，并非三甲医院，如果按照对方逻辑，应该对我院适当降低责任比例。5.关于赔偿问题的认定，根据法律规定，医药费是需要收款凭证结合病理和诊断证明确定，一审时患方没有提供自购药的票据，一审未支持该部分损失是正确的。鉴定费2000元，在北京市东城区人民法院进行的鉴定和本案无关，我院不应该承担。患方没有提供亲属护理的误工证明，一审没有认定这部分护理费符合法律规定。律师费不是法定赔偿项目。交通费，是患者就诊和必须必要的亲属陪同就诊费用，患方自述的费用不属于法定的交通费范畴。住宿费，患者本身在北京市居住，本次就诊不会产生住宿费问题。协和医院辩称，同意一审判决。鉴定意见认为我院对患者的死亡不存在过错，不应该承担任何赔偿责任。许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东向一审法院起诉请求：1.判决房山医院、协和医院赔偿许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄医疗费82071.59元、住院伙食补助费1300元、丧葬费70290.5元、死亡赔偿金738490元、鉴定费61098.4元、精神损害抚慰金200000元、护理费10200元、律师费35000元、诉讼费3692元、交通费5650元、住宿费850元、误工费3000元、病例复印费293.4元，以上共计1211935.89元，许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张房山医院、协和医院承担80%的责任，即969548.71元。一审法院认定事实：赵淑珍为城镇居民，于1937年9月26日出生，系许风调之妻，系许国禄、许国昌、许丽萍、许国东之母。2007年3月14日，赵淑珍因多关节肿痛10月，晨后明显〉2小时门诊就诊于协和医院，该医院诊断赵淑珍为：RA（即类风湿性关节炎）。给予德宝松、甲氨喋呤（每周一次、每次12.5㎎）、雷公藤多苷片（每日三次、每次20㎎）治疗。2007年5月10日，赵淑珍关节肿痛好转，但发热3天，因此再次到协和医院就诊，协和医院给予胸部CXR检查，发现赵淑珍双肺多发斑片状影。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄提交的门诊病历显示：既往RA1年余，服MIT、ALT。PE:右肺呼吸音减低，心律齐，腹软无压痛，肝脾未及，双下肢轻度指凹性浮肿，皮肤巩膜黄染。给予暂停甲氨喋呤服用，给予拜复乐及易善复等治疗。2007年5月13日，赵淑珍到房山医院就诊，该院经查胸片示双肺纹理增强紊乱，呈网状改变，双上肺野中外带可见小结节状阴影，边界清楚。左肺门结构模糊，心影大小形态未见异常，双肺肋膈角锐利。房山医院的意见为双肺改变考虑间质性病变，给予“利复星”静点治疗。2007年5月14日，赵淑珍再次就诊于协和医院，该院诊断病史同前，予拜复乐0.4Qd×3d,输液当日体温未至38℃以上。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄提交的门诊病历显示：“昨日当地胸片与5月10日无明显变化，当地予拜复乐，自觉头痛、咽痛症状好转，昨日Tmax38.4℃。咳嗽轻，有痰，恶心、呕吐剧烈。诉日前与亲戚密切接触后，该患者发病与本例类似（之前4天）。既往：03年带状疱疹，04年膀胱Ca,手术切除，已愈。PE：精神差，口唇无发绀，无杵状指。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗。诊断：RA,CAP等。RX：胸HRCT，口服补液盐，痰培养＋药敏等。……收住院。”赵淑珍未住院。2007年5月16日，赵淑珍因10天前乘车受凉后出现发热、全身乏力伴食欲不振10天到房山医院住院治疗。房山医院的住院病历显示：“现病史：患者10天前乘车受凉后出现发热、症状，伴有全身乏力、饮食不振。未测体温及行特殊处理。5月10日至协和医院就诊，予易善复等药物静点3天。发热等不适症状明显好转。13日9PM至我院急诊时T39℃，予利复星、参麦处理。14日至协和医院复诊，予利复星、拜复乐等药物治疗，并要求病人住院，病人拒绝。回家后病情无好转，今日9AM复因发热、乏力、食欲不振等不适至我院就诊，当时T38.3℃，予赖氨匹林等处理后收入院治疗。病程中无明显咳嗽、咳痰、胸痛、咯血症状，热峰39.2℃，食欲睡眠差，二便正常。既往病史：多关节肿痛1年余，晨后明显，今年3月份就诊于协和医院，诊为类风湿性关节炎，予雷公藤、甲氨蝶呤等药物治疗（具体剂量、用法不详），发病后已停药，有陈旧性肺结核病史数十年，否认高血压、糖尿病、肝炎病史，否认药物实物过敏史。查体：T38℃，P82次/分，R20次/分，BP100/50mmHg。神志清醒，唇无绀，两肺呼吸音粗，可及散在爆裂音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软，无压痛、反跳痛、移动性浊音阴性，双膝关节肿胀，双下肢非凹陷性水肿，胸片：双肺改变考虑间质性病变，血气分析：PH7.51，PCO230mmHg，PaO243mmHg，FIO221%。初步诊断赵淑珍的病情为：肺间质纤维化、类风湿关节炎，混合型结缔组织病？对赵淑珍的诊疗计为：1.完善相关检查，进一步明确病情。2.抗感染，免疫抑制剂（激素等）治疗。3.家属交待病情。4.请示上级医师指导。房山医院2007年5月16日3PM医师查房记录显示，张文须主治医师查看病人后分析病情，患者目前发热考虑1.肺部支原体病毒等病菌的混合性感染所致；2.与类风湿性关节炎活动有关，肺部胸片表现主要与结缔组织病肺内表现符合；3.受凉后诱发感染亦为发热的因素。目前诊断为主要肺间质纤维化，类风湿性关节炎，结缔组织并不除外。治疗方面：考虑患者病情及于外院已使用多种广谱抗生素，现主要给予阿奇霉素、头孢三代抗感染，予地塞米松、甲泼尼龙抑制体温上升，同时继续口服雷公藤，以控制类风关活动，口服非甾体抗炎药，调节免疫功能，必要时行激素治疗。目前拟完善各种辅助检查，进一步明确诊断及了解病情，继观。房山医院2007年5月17日11AM查房记录显示：朱树坤副主任医师查房，患者诊为肺间质纤维化、类风湿性关节炎。依据如下：1.患者年轻时曾患有多关节肿痛病史，后有数十年的较长时间缓解期，本次入院前有风寒受凉病史，出现间断发热、乏力、食欲不振症状，并伴有咳嗽、咳白粘痰，不易咳出症状。于我科用激素治疗后至今无明显发热，但有明显喘憋，活动时耐力下降表现。2.查体：唇无紫绀，咽稍红，两肺呼吸音粗，闻及散在响亮爆裂音，腕指、双膝关节肿胀，双下肢对称性非凹陷性水肿……房山医院2007年5月18日5PM院外专家会诊记录显示：朝阳医院张洪玉主任会诊：张主任查看病人及病历资料后分析病情：患者老年女性，病史长，合并有类风湿性关节炎基础病，本次受凉后急性起病，查体示双手各指关节梭形改变，双膝关节及下肢对称性浮肿，两肺啰音明显，有响亮爆裂音，左侧尤明显。实验室检查血象WBC高，分类中性粒细胞高，提示有细菌感染现象，ESR、CRP明显升高表明病人有急性炎症过程，近期白蛋白快速下降，A/G倒置示为消耗体质，胸部CT显示双肺有蜂窝状、毛玻璃样改变，且有斑片装高密度影并存。进一步支持肺内改变为全身免疫系统病变的一部分，合并细菌或其他病原体混合型感染。故目前诊断考虑为类风湿肺合并感染，类风湿性关节炎。治疗方面：肺内感染按非典型感染治疗的同时治疗全身免疫性疾病。1.支持使用阿奇霉素及加用β-内酰胺酶药物，辅以沐舒坦、乙酰半胱氨酸等药物，以提高肺泡内局部血药浓度，促进纤毛运动，稀释痰液。2.体位引流，排痰。3.低蛋白血症可予人血白蛋白治疗。4.使用雷公藤、甲氨蝶呤、糖皮质激素等免疫抑制剂，甲泼尼龙起始量为80mg/天，静脉使用3至5天后改为口服，应用激素的同时监测ESR、CRP变化。据此及病情调整用量。本患在诊疗过程中需注意：1.患者有膀胱癌病史，为患第二种瘤高风险者，可能出现肺泡癌，应查肿瘤标志物。2.因联合使用多种抗生素及免疫抑制剂，需注意风真菌感染及病程中菌群的变化，监测痰涂片，痰培养，痰找癌细胞，痰找抗酸杆菌检查。3.控制血糖，防治医源性糖尿病加重病情。4.改为交流量吸氧，4-6L/min,必要时可用面罩，无创呼吸机等手段辅助通气。调整甲泼尼龙用量，家属要求输参麦增强体质，尊上级医师嘱调整医嘱。密切监测病情变化。房山医院2007年5月18日6PM护理记录显示，患者诉喘憋明显好转。房山医院2007年5月18日申请痰涂片，2007年5月21日结果示：G染色：可见G+球菌及G-球菌。2007年5月18日血气分析，PH7.43，PCO230mmHg，PaO248mmHg，FLO229%。2007年5月19日护理记录：患者神志清楚，精神弱，口唇及甲床紫绀，轻度喘憋，自诉呼吸困难，遵医嘱内科Ⅱ级护理改为特级护理。2007年5月19日10时20分病程记录：患者今日诉胸憋，乏力，活动后明显，睡眠可。查体：……向家属交代病情后，应用无创呼吸机辅助通气，且患者年老、体弱，免疫疾病合并感染，病情较重，改为特级护理，多参数监测，密切观察病情。于10时20分上无创呼吸机辅助通气，氧饱和度为97%～99%。2007年5月19日3PM抢救记录显示：患者于中午1时40分诉呼吸困难，胸憋明显，气促，心电监护所示心率98次/分，BP120/70mmHg,SPO288%。患者家属诉氧饱和度由99%逐渐将至88%。考虑患者无创呼吸机辅助通气不耐受，予停用，改为鼻导管吸氧，氧饱和度由59%缓慢升至80%，症状于半小时后缓解。当时吸氧6L每分钟，现多参数监测为HR89%，BP106/67mmHg，SO287%。患者诉无特殊不适，胸憋明显好转，但低氧血症明显，向家属交代病情，由多器官缺氧受损害的可能。2007年5月19日10PM病程记录：……2007年5月20日6PM病程记录：患者病情不稳定，轻微活动或面罩脱离后即SaPO2开始下降，平静时SaPO290%左右。目前无创呼吸机氧流量10L/min，向病人家属说明情况后，家属通过联系后要求转院至北京朝阳医院进一步治疗。建议转院前行气管插管后更安全及转院途中的风险，病人家属坚持不气管插管，用无创呼吸机转院，与999急救人员协商后转院到北京。出院诊断：类风湿、肺间质纤维化、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病。房山医院2007年5月16日医嘱单摘要，洛索洛芬60mgTid,2007年5月20日停止；雷公藤2#Bid，2007年5月20日停止。2007年5月17日医嘱单摘要：甲氨蝶呤12.5mgQw,2007年5月20日停止。2007年5月16日、17、18、19长期医嘱执行单摘要：洛索洛芬钠胶—规格：60mg,单位：粒，数量3；用法/用量/频次/医嘱，Po/1/7-11-5。雷公藤多甙片—规格：10mg，单位：片，数量4；用法/用量/频次/医嘱：Po/2/7-5/。2007年5月17、18、19长期医嘱执行单摘要：甲氨蝶呤片—规格：2.5mg；单位：片；数量：5；用法/用量/频次/医嘱：Po/12.5mg/qn/。赵淑珍于2007年5月20日转至首都医科大学附属北京朝阳医院住院（以下简称朝阳医院）治疗，朝阳医院对赵淑珍病情诊断为：类风湿性关节炎、继发性肺间质纤维化，右侧肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭。朝阳医院的病历显示：主因“进行性呼吸困难2月余，加重伴发热7天”入院。赵淑珍在该医院的治疗经过为：入院后积极完善相关检查，行气管插管，气管切开，深静脉穿刺等对症治疗，于2007年5月28日经抢救无效死亡。赵淑珍于2007年6月1日赵淑珍被葬于河北省易县七峪乡七峪村。2007年5月30日，因对赵淑珍死因有异议，经许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄方同意，朝阳医院委托北京市尸检中心对赵淑珍的尸体进行尸检。2007年9月30日，北京市尸检中心出具了赵淑珍的尸检解剖报告书，该报告书的结论为：终末期普通型间质性肺炎患者，合并急性呼吸窘迫综合征，因呼吸衰竭死亡。该报告书的病理诊断部分载明：1.普通型间质性肺炎（UIP）伴蜂窝肺，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；2.心肌褐色萎缩，心肌间质内小灶状瘢痕形成，心肌脂肪浸润；3.主动脉及其分支粥样硬化症；4.肝脏大泡性及小泡性脂肪变性；5.脑水肿；6.全身皮肤水肿；7.右侧胸膜粘连；8.肺门淋巴反应性增生。该尸检报告书的讨论部分载明：1.患者有慢性间质性肺炎，并已形成蜂窝肺，提示病变已进入晚期，会影响肺的呼吸功能。同时，患者存在明显的ARDS急性期病变，使肺的呼气功能障碍进一步加剧。呼吸功能衰竭会导致机体严重缺氧而死亡。2.间质性肺炎的病因有多种，如病毒感染、自身免疫病、药物等，还有一些原因不明。肺组织PCR检测未发现常见的病毒类型，肺内炎症细胞的浸润不甚显著，细胞内未见确切病毒性包含体，因此，病毒性肺炎的可能性较小。临床上患者有多年类风湿性关节炎病史。类风湿病是一种自身免疫病，除表现为关节炎外，可以累及全身多器官系统，对肺的影响主要是造成间质性肺病。另据临床资料，赵淑珍在治疗过程中曾使用过甲氨喋呤。甲氨喋呤治疗的副反应之一是导致间质性肺病，其严重程度与剂量有关，也与个人体质有关。间质性肺病可以隐匿起病，也可以急性起病，急性期可以表现为急性呼吸窘迫综合症，慢性期表现为肺间质纤维化。根据临床资料，患者有多年类风湿病史，入院前曾有2个月的甲氨喋呤使用史，但既往用药史不祥，因此考虑患者慢性肺间质纤维化主要与类风湿病本身有关，而ARDS急性期病变与甲氨喋呤使用有关的可能性较大。3.赵淑珍心脏、肝脏以及脑的病理改变为非致死性因素。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄为此支付病理检查费7000元（即尸检费）。2008年9月29日，许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄方曾以医疗损害赔偿纠纷为由将协和医院、房山医院诉至北京市东城区人民法院（以下简称东城法院），要求赔偿损失。审理中，东城法院委托北京市东城区医学会（以下简称东城医学会）作了医疗事故鉴定。2012年2月22日，东城医学会出具了东医鉴字[法委11-023]号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书载明：许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄方认为协和医院存在以下过错：1.违反“处方管理办法（试行）规定，违反‘甲氨喋呤说明书’”中药物总量的限定，违规开具大处方。2.药物选择存在错误，甲氨喋呤片和雷公藤多苷片两种药物联合使用明显不当。3.使用有严重不良反应的两药前，未告知亦未提醒赵淑珍或家属注意不良反应，存在过错且违反常规。4.给赵淑珍使用具有肺间质纤维化及骨髓抑制的药物治疗前未完善检查，用药中亦未嘱定期检查。5.赵淑珍发生药物性损伤协和医院发现后，不书写病历，不告知赵淑珍药物损害的真实情况，不给有效的处理办法。房山医院存在的以下过错：1.对赵淑珍所出现症状原因诊断错误。2.误治，入院后仍然错误使用引起不良反应的药物，导致赵淑珍病情急剧恶化。3.将本不该使用、正规使用也仅是每周使用1次的甲氨喋呤片实际每晚1次给赵淑珍使用。4.执行医嘱错误，缺乏责任心和基本的专业水准。5.朝阳医院病历显示赵淑珍存在严重骨髓抑制不良反应，与前述协和医院、房山医院错误的长期使用具有多种具有骨髓抑制不良反应的药物直接有关。6.协和医院、房山医院的诊疗过错与赵淑珍死亡之间存在直接因果关系。……专家分析意见：（一）协和医院：1.对赵淑珍诊断无误。2.对赵淑珍的治疗方案和剂量符合类风湿关节炎国际指南规定。3.甲氨喋呤处方未违反药品最小包装单位规定。4.5月10日及14日，赵淑珍病情加重再次就诊该院时，处理得当（停甲氨喋呤，做相应检查，给予对症治疗）。（二）房山医院：1.对赵淑珍诊断无误。2.在执行医嘱的过程中，违反长期医嘱，超常规频率使用甲氨喋呤（长期医嘱显示甲氨喋呤12.5㎎Qw，但长期医嘱执行单显示2007年17日18日及19日连续3天给予甲氨喋呤12.5㎎口服）。3.赵淑珍尸检报告提示存在类风湿关节炎导致的肺部病变，成人呼吸窘迫综合症是赵淑珍的直接死亡原因，而成人呼吸窘迫综合症与高频率甲氨喋呤的使用存在一定相关性。结论：……本医案属于一级甲等医疗事故，房山医院承担轻微责任。2014年6月30日，许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄方撤回起诉。于2015年6月29日许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄诉至法院要求房山医院、协和医院赔偿损失。2016年12月28日法院作出了（2015）房民初字第10623号民事判决，许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄不服提起上诉，北京市第二中级人民法院于2017年9月25日作出了（2017）京02民终4429号民事裁定，裁定撤销法院作出的（2015）房民初字第10623号民事判决，发回法院重审。在法院重审中，许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄申请对协和医院、房山医院对赵淑珍的诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与赵淑珍损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。2018年11月9日法院经摇号产生本案的鉴定机构为北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所，2018年11月13日该鉴定所向法院发出不予受理通知书，认为经过审查法院送检材料获知，本案可能涉及风湿免疫、呼吸系统、药学、病理等多学科领域专业知识，且为死亡病例，鉴定要求超出该机构技术条件和鉴定能力，决定不予受理。后许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄又申请增加回避的鉴定机构，经第二次摇号，确定鉴定机构为北京市红十字会急诊抢救中心，法院移送相关送检材料后，该鉴定机构经审查送检材料，认为本案不排除涉及风湿免疫、呼吸系统、药理学、病理学等多学科领域专业知识，该中心无法完成此次鉴定决定，于2019年3月11日向法院出具了不予受理。后再经摇号，确定鉴定机构为北京龙晟交通事故司法鉴定所，经该鉴定机构审查法院送检的鉴定材料，该机构于2019年5月15日出具了不予受理函。又经摇号，再次确定鉴定机构为北京法源司法科学技术证据鉴定中心。2020年9月7日北京法源司法科学技术证据鉴定中心出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.协和医院在对被鉴定人赵淑珍的门诊就医诊疗过程中，对其病情诊断具有依据，予以相应药物治疗符合临床规范要求，但存在对其间质性肺疾病相关病因诊断思维和告知上的一定不足。但该不足因被鉴定人未能接受医院收入院予以诊治的建议，丧失在高水准医疗机构规范诊治的机会，故虽医院存在一定的不足，但与被鉴定人后续病情发展的结局不具有医学上的因果关系。2.房山医院对被鉴定人赵淑珍的诊疗过程中，对其病情诊断具有依据，制定的诊疗计划符合病情治疗原则要求。但存在临床用药严重不当以及病情观察不足的医疗过错，该医疗过错与被鉴定人肺间质行病变迅速加重、骨髓抑制剂以及最终死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等程度范围，请法庭结合审理情况确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。此外，该意见书中，还提到需要说明的是，当时年代临床医学文献中已有不少结缔组织疾病相关性肺疾病论文报道，提示临床理论和实践中对此已有逐步认识和警觉。但至2018年出台《中国结缔组织疾病相关间质性肺病诊断和治疗专家共识》临床技术指导规范，说明临床医学规范和标准制定具有一定的滞后性，本案当时医院诊治过程中邀请外院专家会诊，会诊专家也建议继续使用MIT，表明当时的医疗水准仍受到诊疗技术规范的一定程度局限性影响。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄为此支付鉴定费24000元。另查明，赵淑珍在房山医院住院产生的医疗费用为6143.74元。赵淑珍由房山医院转院到朝阳医院产生救护车费420元、医疗费110元。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄在朝阳医院产生住院费用为57088.21元。一审法院认为，许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄提交的北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书，因该鉴定系许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄申请，且经法院准许，北京法源司法科学证据鉴定中心系法院通过随机摇号程序产生，且不属许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄、房山医院、协和医院申请回避的鉴定机构，该鉴定机构符合法定资质。北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定程序合法，因此，法院对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书予以采信。根据该鉴定意见，协和医院对赵淑珍的间质性肺疾病相关病因诊断思维和告知上存在一定不足，但于被鉴定人后续疾病情发展不具有医学上的因果关系。因此，协和医院对许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄的损失不承担赔偿责任。房山医院在对赵淑珍的诊疗过程中，制定的诊疗计划符合病情治疗原则要求，但存在临床用药严重不当以及病情观察不足的医疗过错，该医疗过错于被鉴定人肺间质病变迅速加重、骨髓抑制剂以及最终死亡结果具有一定因果关系，医疗过错原因力程度根据鉴定结论，法院按照同等责任比例进行处理。赵淑珍在房山医院的住院费、在朝阳医院的住院费以及转院所产生的救护车费、医疗费系许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄的合理损失。赵淑珍住院13天所产生的伙食补助费，系许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄的合理损失。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的误工费，其在诉讼中称其护理时产生的误工费，是许国禄、许国昌的误工费，因许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄未提交相应的误工证明，法院对许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的误工费不予支持。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的护理费，许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄称许国禄、许国昌对赵淑珍进行了护理，但许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄未提交其因护理赵淑珍被扣工资的证明，因此，法院对许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的护理费不予支持。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的死亡赔偿金，法院根据北京市上一年度城镇居民可支配收入标准进行计算。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄的精神损害抚慰金，法院酌定为50000元。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的丧葬费，法院按照上年度职工平均工资标准予以计算。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的住宿费，因无相关的证据原件，许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄在庭审中也陈述是赵淑珍住院时产生的费用，故法院对许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的住宿费不予支持。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的交通费，根据许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄提交的证据及赵淑珍葬于河北省易县的实际情况，法院酌定为3000元。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的在北京市东城区人民法院发生的诉讼费、鉴定费，不属本案处理范围。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的原审的鉴定费和证人出庭费用，因原审的鉴定程序违法，应由原鉴定机构依法予以退回。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄要求房山医院、协和医院承担原审的鉴定费和鉴定人出庭费用无法律依据，法院不予支持。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的北京市尸检中心产生的病理检查费7000元，属许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄的合理损失，法院予以支持。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的复印费系其为诉讼准备所支出的费用，法院不予支持。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄主张的律师费，没有法律依据，法院不予支持。综上许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄的合理损失为医疗费63761.95元、住院伙食补助费1300元、丧葬费53084元、死亡赔偿金738490元、精神损害抚慰金50000元、交通费3000元、尸检费7000元，以上共计916635.95元。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄的上述损失，房山医院按照责任比例承担50%，即458317.98元。许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄过高的诉讼请求法院不予支持。综上，一审法院判决：一、北京市房山区第一医院于判决生效后十日内赔偿许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、尸检费各项共计458317.98元；二、驳回许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院与一审查明的事实无异。本院二审期间，许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东为证明患者赵淑珍不存在肺结核病的病史，另行提供患者赵淑珍于1977年8月22日至1999年10月10日期间于其他医院就诊的病历资料、体检单等予以证明，本院组织各方进行了质证。另，二审审理期间，许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东申请鉴定人出庭接受质询，北京法源司法科学证据鉴定中心委派鉴定人出庭并回答了质询问题，经询，鉴定人表示坚持原鉴定意见。许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东向鉴定人预付了出庭费用1000元。此外，许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东申请委托北京法源司法科学证据鉴定中心就其所提供的前述病历资料以及协和医院为患者赵淑珍使用甲氨蝶呤等是否符合用药规范及临床指南作出补充鉴定。本院认为，本案中，许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东以协和医院、房山医院对患者赵淑珍的诊疗行为存在过错为由提起本案之诉。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。当事人没有相反证据的，一般应认定司法鉴定意见书的证明效力。北京法源司法科学证据鉴定中心就本案病例已经进行了司法鉴定，出具了鉴定意见书，并针对许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东提出的质疑，逐一进行了答复。本院对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见，协和医院对患者病情的诊断具有依据，予以相应药物治疗符合临床规范要求，诊断思维和告知上的不足与患者后续病情发展的结局不具有医学上的因果关系，故一审法院认定协和医院对许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东的损失不承担赔偿责任，处理并无不妥。关于房山医院的诊疗行为，鉴定意见认为房山医院对患者病情诊断具有依据，诊疗计划符合病情治疗原则要求，但存在临床用药严重不当以及病情观察不足的医疗过错，与患者的损害后果存在一定的因果关系，建议在同等程度范围内承担责任，并指出因临床医学规范和标准制定具有一定的滞后性，当时的医疗水准仍受到诊疗技术规范的一定程度局限性影响，一审法院综合本案情况酌情确定房山医院按照50%的责任比例承担损失赔偿责任，并无明显不妥。许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东要求增加赔偿比例的理由并不充分。一审法院根据许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东提供的证据情况对各项费用的赔偿数额予以确定，未见不妥，许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东要求增加赔偿依据不足。其中，许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东于一审中主张的护理费的理由为许国禄、许国昌实际护理，二审上诉又称住院期间两名其他亲属固定护理，诉讼主张前后不一，且缺乏必要的证据支持，本院对其关于护理费的主张难以支持。一审法院已经阐述的各项费用的赔偿问题，本院不再赘述。至于许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东二审提出的补充鉴定事项，因北京法源司法科学证据鉴定中心已就协和医院、房山医院对患者赵淑珍的诊疗行为是否存在过错进行了全面审查和评价，现有证据无法证明鉴定意见存在瑕疵，本院对许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东提出的补充鉴定申请不予准许。综上所述，许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定人出庭费1000元，由许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东负担（已支付）。二审案件受理费8912元，由许风调、许国禄、许国昌、许丽萍、许国东负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 刘苑薇二〇二一年四月八日法官助理 孙春玮书 记 员 刘梓晨