江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏08民终704号上诉人（原审被告）：淮安同仁医院有限公司，住所地淮安市清江浦区大治路28号。法定代表人：王政，该公司总经理。委托诉讼代理人：周红，江苏群汇知缘律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁峥，江苏群汇知缘律师事务所实习律师。上诉人（原审原告）：周秀兰，女，1948年1月6日出生，汉族，住淮安市清江浦区。上诉人（原审原告）：陆亚芹，女，1967年8月22日出生，汉族，住淮安市淮安区。两上诉人共同委托诉讼代理人：陆跃亚，基本信息如下。上诉人（原审原告）：陆跃亚，男，1971年8月3日出生，汉族，住淮安市清江浦区。原审原告：陆亚军，男，1975年11月14日出生，汉族，住淮安市清江浦区。上诉人淮安同仁医院有限公司（以下除主文判决外简称同仁医院）、周秀兰、陆亚芹、陆跃亚因与原审原告陆亚军医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市清江浦区人民法院(2020)苏0812民初2264号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人同仁医院上诉请求：1、撤销原判，依法改判上诉人不承担本案赔偿责任；2、被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1、周秀兰、陆亚芹作为本案主体不适格。一审已查明购药主体为陆跃亚，根据合同相对性原理，只有陆跃亚与上诉人之间存在医疗服务合同关系，除陆跃亚之外的其他人作为本案主体不适格；2、一审判决无事实和法律依据。上诉人根据患者的要求开具处方、出售安眠药的行为与患者的死亡后果无因果关系。上诉人主观不存在过错，也无侵权行为，不构成赔偿的法定条件。被上诉人不能证明陆明栋生前曾服用安眠药，也不能证明其死因与安眠药之间有无关联。一审已查明，陆明栋生前患有呼吸衰竭病史，其死亡原因可能为该疾病导致。因此，一审推定上诉人承担过错责任无事实和法律依据。综上，请求二审撤销原判，依法改判上诉人不承担本案的民事赔偿责任。被上诉人周秀兰、陆亚芹、陆跃亚辩称：1、上诉人已提交若干证据，足以证明患者是陆明栋，一审已认定上诉人与同仁医院之间存在医疗服务合同关系。周秀兰、陆亚芹作为陆明栋的近亲属，在本案中主体适格；2、安眠药的说明书写明该药易导致老年人呼吸衰竭甚至心脏骤停，老年人不宜服用，且正常成年人每次服用1/4片，而同仁医院的医生认为老年人一次应服用一片，已明显超过正常成年人服用的药量。综上，同仁医院具有过错，应承担本案全部赔偿责任。原审原告陆亚军未作陈述。上诉人周秀兰、陆亚芹、陆跃亚上诉请求：1、依法改判同仁医院承担全部民事赔偿责任，即向上诉人增加赔偿368299.16元；同仁医院承担本案一、二审全部诉讼费用。事实和理由：1、陆明栋与同仁医院存在医疗服务关系，一审已认定陆明栋当晚服用了一片氯硝西泮片；2、同仁医院的诊疗行为存在严重过错。安眠药说明书已写明，老年人应慎用，有呼吸衰竭病史的患者不但初用量宜小且应慎用，成年人开始用药每次应服用1/4片。同仁医院并未谨慎开药，且要求陆明栋每次服用1片，是正常成年人服用量的4倍，存在严重过错；3、陆明栋死亡后果与同仁医院治疗行为之间存在直接的因果关系。陆明栋生前除有时睡眠不好和呼吸不畅外，身体一直健康，当晚按照同仁医院的医嘱服用了严重过量的安眠药后死亡，与同仁医院的医疗过错件存在直接因果关系；4、关于一审认定上诉人存在过错问题。上诉人认为望闻问切是医生的职责，医生没有问清病情才是问题所在。上诉人未进行尸检，因事发突然，上诉人当时并未意识到陆明栋的死亡可能与服用安眠药有关。且基于亲情，情感上无法接受尸检。因此，上诉人并无过错。综上，为维护上诉人的合法权益，基于《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《处方管理办法》等法律法规，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人同仁医院辩称：1、死者陆明栋与同仁医院不存在医疗服务合同关系。从原始证据看，购药人是陆跃亚，性别男，年龄50岁，临床诊断失眠。所以购药人、看病人都是陆跃亚；2、陆跃亚应当承担本案全部过错。陆跃亚购药时声称是自己使用，购买原因是自己失眠多梦，没有向医生告知其父亲的年龄、病史和真实情况。作为同仁医院的门诊医生，主观上并不明知是其父亲使用此药。所以，陆跃亚本人隐瞒事实，欺骗医生，应该承担本案全部过错。根据说明书记载，成人用量不能超过10片（20mg），而在陆跃亚购药时，同仁医院的门诊医生已经明确说明用药次数和用量，没有超过用药的剂量。所以，同仁医院主观上没有过错；3、陆明栋死亡与同仁医院不存在直接的因果关系。首先，被上诉人没有进行尸检，陆明栋死亡原因不明。其次，该案经过医学会鉴定被退回，由此证明陆明栋死亡的原因与同仁医院无因果关系。再次，现有证据无法证明陆明栋生前服用过安眠药，上诉人主张陆明栋生前曾服用过过量的安眠药无事实依据。综上，上诉人选择侵权的法律关系向同仁医院主张赔偿，却无直接证据证明我方构成侵权的法定要件。因此，同仁医院不应承担本案的民事赔偿责任。原审原告陆亚军未作陈述。周秀兰、陆亚芹、陆跃亚、陆亚军向一审法院起诉请求：1、判令同仁医院赔偿周秀兰、陆亚芹、陆跃亚、陆亚军医疗费1283.7元、丧葬费39870元、死亡赔偿金367221.12元、精神损害赔偿金50000元、亲属等奔丧交通费等2000元；2、由同仁医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：关于双方当事人无异议的证据和事实。周秀兰、陆跃亚、陆亚军、陆亚芹系死者陆明栋妻子女。2020年4月21日23时13分，陆明栋因20余分钟前被家属发现神志不清，伴有呼吸困难，紧急拨打120，五分钟前120到达时即发现无自主呼吸、无自主心律，立即予持续胸外按压、呼吸囊辅助呼吸，急送至淮安市第一人民医院。病历记载，陆明栋既往有呼吸衰竭病史。23时59分，陆明栋经抢救无效死亡。共计发生医疗费用1381.35元。死亡诊断为，猝死。患者家属可在48小时内申请尸检。4月23日，陆明栋火化。一审另查，陆明栋生于1946年6月4日。关于双方有争议的证据和事实。1、陆明栋与同仁医院之间是否存在医疗服务关系问题。原审原告提供一份购药记录，称4月21日陆跃亚到同仁医院为父亲陆明栋购买氯硝西泮片，陆明栋与同仁医院之间存在医疗服务关系。一审经质证，同仁医院表示否认，称处方记载就诊人为陆跃亚。为此，一审法院从同仁医院处调取了4月21日处方单(编号为0000437)，处方单记载，就诊时间为2020年4月21日，就诊人陆跃亚，性别男，年龄50岁，临床诊断失眠，药品为氯硝西泮片2mg×20片，每日1片，口服。原审原告提供处方单、录音资料两组，证明事发后家人周爱红、陆跃亚到同仁医院处仍能够为陆明栋购买氯硝西泮片，陆明栋与同仁医院之间存在医疗服务关系。经查，陆跃亚购药处方单记载，就诊时间为2020年4月30日，就诊人姚正名，性别男，年龄75岁，临床诊断为失眠，药品为氯硝西泮片20毫克*20片。一审法院又调取了周爱红购药处方单，记载就诊时间为2020年4月25日，就诊人周爱红，性别女，年龄26岁，临床诊断为神经衰弱，药品为氯硝西泮片20毫克*20片。两份录音均为就诊过程对话内容，二人称父亲70多岁，睡眠不好，询问能否开点安眠药。医生答复可以，嘱咐每晚吃1粒。一审经质证，同仁医院对证据真实性无异议，但表示均是陆明栋去世后形成，与本案无关。2、陆明栋是否服用氯硝西泮片问题。原审原告提供周秀兰、花锋(陆明栋女婿)、陆跃亚、陆亚芹及邻居秦梅个人陈述及陆亚军微信截图一张，证明陆明栋按医嘱服用氯硝西泮片。上述陈述主要内容如下：2019年，陆明栋感觉胸闷气不大够喘，有时睡眠不好，经医院检查没有问题后回家休息。4月15日，家人为他购买使用呼吸机，情况改善。事发当日下午，陆明栋与邻居秦梅在院内休闲，陆跃亚递了一袋药品给陆明栋，其中有一盒安眠药。陆明栋让陆跃亚把每晚吃半颗写在盒子上。晚上，陆明栋和花锋在院内散步。睡前，陆明栋与陆亚芹微信聊天。21时许，陆明栋服用半粒氯硝西泮。半小时后，陆明栋因睡不着，又服用另外半粒。十几分钟后，花锋发现陆明栋大量出汗、呼吸困难，与陆跃亚联系，陆跃亚拨打120后送至淮安市第一人民医院救治。微信截图显示4月21日23时05分，陆亚军得知陆明栋服用安眠药后向朋友咨询。3、陆明栋死亡后果与同仁医院诊疗行为之间是否存在因果关系问题。对此，一审法院依原审原告申请委托司法鉴定，鉴定机构审查认为根据现有病案资料无法判断医疗行为是否存在过错，退回鉴定。一审中，原审原告提供氯硝西泮片说明书及药品信息查询截图，主张根据《处方管理办法》第十四条规定(医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方)，同仁医院的诊疗行为存在过错，与陆明栋死亡后果存在因果关系。经查，说明记载，成人常用量：开始用每次0.5毫克，每日3次，第3天增加0.5-1毫克…。注意事项记载，老年人中枢神经系统对本药较敏感。对以下情况慎用：(6)严重慢性阻塞性肺部病变，可加重呼吸衰竭；(13)老年用药：老年人中枢神经系统对本品较敏感，用药易产生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止，应慎用。一审经质证，同仁医院对证明目的表示不认可。一审法院认为：首先，陆明栋与同仁医院之间是否存在医疗服务关系，陆明栋当晚是否服用了氯硝西泮片的事实认定问题。分析如下：1、原审原告提供的4月21日处方单记载就诊人虽不是陆明栋，但陆跃亚、周爱红的就诊经过证明同仁医院存在允许他人代购安眠药的情况。2、邻居秦梅陈述4月21日陆跃亚为陆明栋购买氯硝西泮片，并将药品送给陆明栋，可以进一步证明陆跃亚是为陆明栋购买氯硝西泮片。3、就诊记录记载陆明栋到达医院时间为23时13分，陆亚军向朋友咨询时间为11时05分许，时间点相互吻合，能够印证陆明栋当晚服用了氯硝西泮片。上述证据相互印证，能够证明陆明栋与同仁医院之间存在医疗服务关系，陆明栋当晚服用了氯硝西泮片。其次，同仁医院诊疗行为是否存在过错问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。《中华人民共和国执业医师法》第二十三条第一款规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。《处方管理办法》第十四条规定，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。本案中，同仁医院医师违反上述规定开具处方，一审法院认定同仁医院诊疗行为存在过错。第三、陆明栋死亡后果与同仁医院诊疗行为之间是否存在因果关系问题。陆明栋自身患有呼吸衰竭病史，其死亡原因可能是该疾病导致，但事发当日下午陆明栋仍与邻居聊天、散步，身体状况正常，当晚服用氯硝西泮片后出现呼吸困难等症状，该症状与氯硝西泮片不良反应相符，故不能排除与服用氯硝西泮片无关。因同仁医院违反诊疗规范开具处方存在过错，故对原审原告损失应承担一定赔偿责任。其次，虽无直接证据证明诊疗过程，但陆跃亚作为家属在就诊过程中未详尽陈述陆明栋病情，陆明栋死亡后，家属明知死亡原因可能与服用氯硝西泮片有关但未申请进行尸检，导致死亡原因无法确定。综上，一审法院酌定同仁医院承担20%的民事赔偿责任。原审原告各项损失认定如下，1、原审原告主张医疗费1283.7元、丧葬费39870元，不违反法律规定，一审法院予以支持。2、死亡赔偿金367221.12元(52460.16元/年*7年)、精神损害赔偿金10000元、亲属办理丧葬事宜产生的交通、食宿及误工等费用2000元。合计420374.82元。综上，同仁医院应赔偿原审原告92074.96元（410374.82元*20%+10000元）。一审法院判决：一、原审被告同仁医院于判决生效后十日内一次性赔偿原审原告周秀兰、陆亚芹、陆跃亚、陆亚军92074.96元；二、驳回原审原告其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8058元，由周秀兰、陆亚芹、陆跃亚、陆亚军负担6411元，同仁医院负担1647元。二审中，当事人均未提交新的证据。本院经审理确认一审法院查明的事实。本院认为：关于上诉人周秀兰、陆亚芹诉讼主体是否适格问题。首先，虽然4月21日处方单记载的就诊人不是陆明栋，但陆跃亚、周爱红的就诊经过及录音能够证明同仁医院允许他人代买安眠药。其次，根据周秀兰、花锋、陆跃亚、陆亚芹及邻居秦梅的陈述，可以认定是陆跃亚为陆明栋购买氯硝西泮片。最后，一审陆跃亚提供的事发当晚家庭成员之间微信聊天记录的显示内容，能够证明当晚陆明栋因服用氯硝西泮片过量送医院抢救。结合陆明栋抢救病程记录、抢救病历，以及陆跃亚4月22日0时5分咨询医生的录音记录，可以印证证实陆明栋当晚服用了氯硝西泮片，应认定陆明栋与同仁医院之间存在医疗服务合同关系。上诉人周秀兰、陆亚芹作为陆明栋的妻子、女儿，在本案中主体适格。关于同仁医院认为周秀兰、陆亚芹主体不适格的主张，本院不予支持。关于同仁医院与周秀兰、陆亚芹、陆跃亚是否存在过错，以及责任大小问题。经查，氯硝西泮片属第二类精神药品，应依据相关制度规范出售。同仁医院存在允许他人代买氯硝西泮片的情况，管理并不规范。氯硝西泮片的说明书中也明确记载，成人常用量：开始用每次0.5mg(1/4片)，且严重慢性阻塞性肺部病变，可加重呼吸衰竭，应慎用。老年人中枢神经系统对本品较敏感，用药易产生呼吸困难、低血压，心动过缓甚至心跳停止，应慎用。同仁医院的医生在开具处方时并未提醒老年人应慎用氯硝西泮片，且超出成人初次用药剂量开药，应认定同仁医院具有过错，应当承担一定的赔偿责任。陆明栋生前有呼吸衰竭病史，而陆跃亚在购药过程中并未将其病史告知医生。在陆明栋死亡后，陆跃亚曾于4月22日0时5分在淮安市第一人民医院急诊室咨询医生，陆明栋是否因服用安眠药而导致其死亡，说明陆跃亚已经意识到陆明栋的死亡可能与服用氯硝西泮片有关。在此情况下，周秀兰、陆亚芹、陆跃亚并未申请对陆明栋进行尸检，致使陆明栋死因无法查明。一审综合考虑，酌定同仁医院承担20%的赔偿责任，并无不当。综上，上诉人同仁医院、周秀兰、陆亚芹、陆跃亚的上诉理由均不能成立，应予驳回。一审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉人淮安同仁医院有限公司上诉交纳的二审案件受理费2102元，上诉人周秀兰、陆亚芹、陆跃亚上诉交纳的二审案件受理费6824元，各自负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙晓明审 判 员 王 纯审 判 员 庞海涛二〇二一年四月十四日法官助理 魏丽丽书 记 员 刘 凯