辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽08民终879号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司，住所地营口市站**东风路**。法定代表人：隋金萍，系公司总经理。委托诉讼代理人：曲言民，辽宁昌赢律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张振群，男，1964年1月27日出生，汉族，住辽宁省大石桥市。委托诉讼代理人：曲文杰，辽宁百运律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区北站二路**。法定代表人：刘彩霞，公司总经理。委托诉讼代理人：关宇泽，辽宁思韬律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：大石桥市宝鑫矿业有限公司，住，住所地大石桥市黄土岭镇七一村/div>法定代表人：冯延德，公司总经理。委托诉讼代理人：曹鑫，公司员工。上诉人中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司因与被上诉人张振群、中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司、大石桥市宝鑫矿业有限公司保险合同纠纷一案，不服辽宁省大石桥市人民法院（2020）辽0882民初2377号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司上诉请求：一、请求二审法院撤销大石桥市人民法院（2020)辽0882民初2377号民事判决书，依法发回重审或改判我公司不承担赔偿责任56569元。二、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：第三人在我公司投保了团体意外险限额40万元。根据保险合同约定发生保险事故，如需进行伤残鉴定应依据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定。并且对该条款已经向被上诉人方释明：在被上诉人已经经工伤认定为工伤等级9级的情况下，被上诉人在起诉后向法院申请对被上诉人的伤残等级进行鉴定，并且依据的标准就是保险条款中约定的标准。即被上诉人已经明确知道该保险应该适用何种鉴定依据，鉴定后确定被上诉人未构成伤残等级。故依据保险合同约定，我公司不应该赔偿被上诉人伤残赔偿金。张振群辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。大石桥市宝鑫矿业有限公司辩称，同张振群答辩意见。中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称，中国人寿既不是上诉人也不是被上诉人，对一审判决无异议，已经赔付完毕。张振群向一审法院起诉请求：1、要求二被告在保险范围内赔付原告53626.96元（暂定）;2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告系第三人处员工。2018年4月28日第三人与第一被告签定了《团体保险投保单》，保单投保人及被保险人声明处有第三人员工张振明签字并加盖了第三人公章，备注栏中载明：“FAR02,本人已阅读特约，并同意依此执行,张振明”；同日，第三人在被告出具的投保声明书上盖章。但投保单及FAR02特约部分和投保声明书中并未有明确告知人身保险伤残评定标准的内容。第三人为包括原告在内的35人在第一被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险金额为50万元；投保了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额为5万元；投保了国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额9000元。保险期间为2018年5月12日起至2019年5月11日止。合同条款中特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，意外免赔额为100元，合理部分给付比例为80%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，每人每天补助50元，但每次住院给付日数以90天为限。被保险人多次住院的，累计给付日以180天为限，若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，且前次住院与本次住院间隔不超过三十日，本次住院与前次住院视为同一次住院。2018年5月8日第三人在第二被告处为包括原告在内的35人投保了团体意外伤害保险，保险项目为意外身故、残疾给付，每人保险限额为40万元，保险期间自2018年5月9日起至2019年5月8日止。2018年8月9日11时，原告在工作中受伤，被送至大石桥市中心医院治疗102天，诊断为双腓骨多发骨折。出院诊断休息一周。共花医疗费18325.54元。第一被告付原告补偿团体医疗保险理赔款18261.18元。另查：2019年2月25日大石桥市人力资源和社会保障局作出工伤认定书认定原告工伤。2019年5月9日营口市劳动能力鉴定委员会作出初次鉴定结论书，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，鉴定为伤残9级。再查：依原告申请并由营口市中级人民法院委托大石桥陆合医院法医司法鉴定所于2019年6月17日作出司法鉴定意见书，认定原告的误工期为130天，护理期为90天，营养期为90天。并认定原告损伤程度未构成评残条件。原告支付鉴定费720元。一审法院认为，原告在第三人处工作期间受伤，经大石桥市人力资源和社会保障局认定其为工伤，后经营口市劳动能力鉴定委员会鉴定其为9级伤残的事实清楚，证据充分。原告依据保险合同要求二被告给付保险金理由正当，本院应予支持。对于第一被告提出原告伤残鉴定结论，应以大石桥市陆合医院法医司法鉴定所鉴定的未构成伤残等级为准的抗辩，因第一被告提供的相关证据中未能够证明其向第三人或原告对《人身保险伤残评定标准》的名称以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦未提供证据证明其在投保过程中对投保人就适用标准进行了释明。故对第一被告的该抗辩，本院不予支持。第二被告也未能提供相关证据证明其向投保人作出了《人身保险伤残评定标准》的释明。故本案应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定的原告伤残程度9级，二被告应按此等级赔付意外伤残金给原告。关于伤残赔偿金，第一被告依约应按原告对应的保险金限额即50万元乘以原告伤残9级的赔付比例即20%予以赔付伤残赔偿金为10万元，第二被告依约应按原告对应的保险金限额即40万元乘以原告伤残9级的赔付比例即20%予以赔付伤残赔偿金为8万元，现原告依辽宁省道路交通事故赔偿标准及伤残等级向二被告主张伤残赔偿金127280元的诉请，并不违反法律规定及双方合同约定，本院应予支持，伤残赔偿金的赔付，依公平原则，应按原告在二被告处的保险限额比例即5:4由第一被告和第二被告赔付为宜。关于补偿医疗费用的赔偿，因诉前第一被告已按约向原告作出赔偿，原告并已接收，其也未提供出赔偿时对此有异议的证据，应视为双方对此已按约履行完毕，故本院不易再行论处。关于住院定额的给付，依特别约定确认每人每天补助50元，给付天数确认为90日。对诉讼费，亦应按二被告赔偿比例确认为宜。关于误工费、护理费、营养费及交通费，不在保险合同保险范围内，故原告的该项诉请，本院不予支持。对原告在本案申请的伤残鉴定，因鉴定事项与保险合同已约定的赔偿事项无关，故该鉴定费用应由原告自行承担。综上所述，为保护当事人的合法权益。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生效力之日起7日内赔付原告张振群理赔款75211元（柒万伍仟贰佰壹拾壹元）；二、被告中国人民财产保险股份有限公司营口分公司于本判决发生效力之日起7日内赔付原告张振群理赔款56569元（伍万陆仟伍佰陆拾玖圆）；二被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费3227元，按各自赔偿金额比例酌定，由第一被告负担1986元，第二被告负担1241元。鉴定费720元由原告自行承担。本院二审期间，当事人未提交新证据，本院审理查明的事实与原审认定事实相一致。本院认为，本案争议焦点为本案应当适用何种伤残鉴定标准。虽然涉案保险条款中明确约定了评定伤残等级适用标准为《人身保险伤残评定标准》，但《人身保险伤残评定标准》与相关职能部门依据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级评定的伤残等级并不完全对应，该标准限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任，且上诉人仅向被上诉人送达了保险合同书，对保险条款第五条约定的《人身保险伤残评定标准》的名称未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦未充分提供证据证明其在投保过程中与投保人就案涉保险合同的适用标准进行释明和详细磋商，综上，本案应适用法定标准。营口市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定被上诉人致残程度为九级，故上诉人应按照九级伤残等级赔付被上诉人意外伤残保险金。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司上诉请求不成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1214.23元，由中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司上诉人负担。本判决为终审判决。审判长  段建勇审判员  朱隆升审判员  杨名环二〇二一年四月二日法官助理宫剑书记员杜梓琦