河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终4266号上诉人（原审原告）：岳水法，男，1956年7月16日出生，汉族，住郑州市。上诉人（原审原告）：岳慧莹，女，1981年10月3日出生，汉族，住郑州市。上诉人（原审原告）：岳新莹，女，1984年8月24日出生，汉族，住郑州市。三上诉人共同委托诉讼代理人：杨**，河南陆达律师事务所律师。三上诉人共同委托诉讼代理人：刘亚飞，河南陆达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郑州大学第五附属医院，住所地河南省郑州市**康复前街**。法定代表人：郑鹏远，系该院院长。委托诉讼代理人：张鼎，河南秉义律师事务所律师。委托诉讼代理人：李亚平，河南秉义律师事务所实习律师。上诉人岳水法、岳新莹、岳慧莹因与被上诉人郑州大学第五附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市二七区人民法院（2021）豫0103民初1524号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月26日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，××审判员独任审理，于2021年3月30日公开开庭审理了本案。上诉人岳水法、岳新莹、岳慧莹及其委托诉讼代理人杨**，被上诉人郑州大学第五附属医院的委托诉讼代理人张鼎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。岳水法、岳新莹、岳慧莹上诉请求：1、撤销（2021）豫0103民初1524号民事判决书，发回重审或者改判支持上诉人的原审诉讼请求。2、一审、二审的诉讼费用××被上诉人承担。上诉理××：一、原审判决中关于医疗费的认定超出上诉人的诉讼请求范围，违反了民事诉讼的处分原则，程序违法。被上诉人在2020年6月1日给予患者赵玉莲“经蝶骨垂体病损切除术”的不当诊疗行为直接导致了赵玉莲颈内动脉破裂等损害后果的发生，其后产生的医疗费是被上诉人对患者赵玉莲因医疗过错抢救而发生的费用。上诉人的原审诉讼请求中医疗费的数额为24000元，并不包括损害发生后产生的医疗费（即被上诉人在一审中要求抵扣的154903.32元）。本案属于医疗侵权责任纠纷，而被上诉人答辩要求抵扣的医疗费系被上诉人基于与患者赵玉莲的《医疗服务合同》的法律关系而产生的医疗费用纠纷，系服务合同纠纷，二者并非同一法律关系，本不应当在同一案件程序中进行处理，被上诉人基于此原本可以在原审中提起反诉或者另案诉讼，然而被上诉人仅仅在答辩时要求抵扣，原审法院超出原告的诉讼请求范围，径行在本案原审中合并处理，原审法院剥夺了上诉人对于该部分医疗费答辩及申请医疗费细分的权利，严重损害了上诉人的合法权益，违反了民事诉讼法的处分原则。二、原审法院驳回上诉人扶养费的诉讼请求系事实认定错误。上诉人岳水法肢体××三级，无劳动能力，一直××患者赵玉莲履行夫妻扶养义务。虽然家庭经营的百货超市登记在上诉人岳水法名下，但这仅是为了享受政府对××人的各方面优惠政策。在日常生活中，家庭百货超市也是××患者赵玉莲打理，其收入用于家庭生活，并且在2020年9月份，一场无情的大火，将患者赵玉莲遗留的超市，化为了灰烬。原审判决中认定上诉人提交的证据不足以证明岳水法无收入来源，需要××赵玉莲扶养，属于认定事实错误。三、原审法院在不考虑客观事实的基础上，直接按照鉴定报告中的参与度认定被上诉人的责任比例，忽视了被上诉人隐匿病历的客观事实，纵容了被上诉人的过错，对上诉人极度不公平。在本案一审鉴定时，被上诉人隐匿部分关键病历资料，在鉴定听证会后，鉴定专家根据鉴定会的客观情况，要求被上诉人补充提交2020年6月1日“经蝶骨垂体病损切除术”手术记录、“右侧颈内动脉覆膜支架植入术”手术记录、术前性腺七项检验结果、××理报告及术中术后影像学资料等，但是在提交法院进行质证时，上诉人发现被上诉人根本没有2020年6月1日“经蝶骨垂体病损切除术”手术记录和××理报告，本案中，上诉人有证据证明被上诉人医生并未开始给予患者赵玉莲进行鞍区肿物切除，仅仅是××患者赵玉莲右侧颈内动脉破裂，所以被上诉人根本就没有进行鞍区肿物切除术，当然就没有手术记录，××理学检测报告，对于被上诉人未能提供鉴定检材，致使鉴定结果对上诉人不利，上诉人在一审中，对鉴定报告中原因力的鉴定意见不予认可，原审法院仍按照鉴定报告认定被上诉人的侵权责任，对于死者赵玉莲及其家人有失公允。应以被上诉人无病历材料，推定被上诉人对死者赵玉莲承担主要责任。四、一审判决对于精神损害抚慰金数额认定过低。被上诉人医生的不当诊疗行为导致赵玉莲颈内动脉破裂，从而造成赵玉莲死亡，并且在本案诉讼过程中，被上诉人故意的隐匿病历资料，篡改手术事实，不管是在鉴定中，还是在原审庭审中，被上诉人始终没有提供2020年6月1日的手术记录，这份记录能够更加直观的告诉我们2020年6月1日手术的真实状况，也更能清晰明了的认定被上诉人的过错，但是为了降低自己的过错程度，被上诉人避重就轻，完全不顾诊疗规范。被告医院的种种行为，严重冲击了患者家属的底线，对于自己的过错行为，百般狡辩，这给患者家属造成了巨大的精神伤害，患者的家属至今还不能从患者赵玉莲的死亡中走出来，一审判决认定精神抚慰金数额过低，不足以抚慰上诉人受伤的心灵。综上，原审法院程序违法、认定事实错误，望二审法院查清事实，依法发回重审或者改判支持上诉人的诉讼请求。郑州大学第五附属医院辩称，一审判决认定事实正确，适用法律得当，恳请二审法院维持原判，驳回上诉请求。一、一审法院对医疗费用一并处理未损害被上诉人合法权利，医疗费用一并抵充具备法理依据。医院对患者的救治，实质上是医患双方设立了医疗服务性质的合同。在本案中被上诉人的违法（过错）行为，兼具违约行为和侵权行为的双重特征，从而导致在法律上同时产生了违约责任与侵权责任。出现了责任竞合。当竞合发生时，一审法院直接对医疗费用抵充，是有法理依据的。因此，不存在损害上诉人合法权益的情况。二、岳水法不应获被扶养人生活费。1、不能仅凭岳水法与患者系夫妻关系，就确认岳水法为患者的被扶养人。《婚姻法》对夫妻相互扶养义务的规定是个广义的概念，不仅是经济上协助（该经济上的协助与人身损害赔偿案件中抚养人和被抚养人之间的经济依赖不同），更是精神上的扶助，强调的是婚姻家庭的稳定。因此，不能依照《婚姻法》对夫妻相互扶养义务的规定在夫或妻一方发生人身侵权时计算另一方的抚养费，否则不仅是对《婚姻法》条文的狭义理解，更是对“被扶养人生活费”概念的误解。可参考杭州市中级人民法院《关于道路交通事故损害赔偿纠纷案件相关问题的处理意见》第十一条的意见。2、岳水法是否××与是否具有劳动能力不具有等价性，因此不能仅凭三级××判断岳水法无劳动能力。3、岳水法个体工商户登记信息可反映其有收入来源。同时个体工商户系家庭经营，也反证了岳水法与患者共同经营，共同收入，不存在谁扶养谁的问题。三、被上诉人不存在隐匿病历的事实，本案全部的鉴定程序不存在违法情况。被上诉人依法向鉴定机关补充了相关病历材料，否则不会有鉴定意见中关于对手术过程中止血情况的记载的。因此，该鉴定合法有效，一审法院参考该意见作出裁判无可厚非。四、一审对精神抚慰金依法裁量，不存在过低情况。岳水法、岳慧莹、岳新莹向一审法院起诉请求：1．判令被告赔偿三原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费等费用暂计24000元（死亡赔偿金、精神抚慰金等待鉴定后另行追加）；2．本案诉讼费用××被告承担。后原告将第一项诉讼请求变更为：请求判令被告赔偿三原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计640702.97元。一审法院认定事实：患者赵玉莲，女，1956年12月15日出生，家住郑州市××街区××窝镇××村沙固**。岳水法与患者赵玉莲系夫妻关系，岳慧莹、岳新莹系其二人婚生女。患者赵玉莲以“双眼视力下降1年余”为主诉，于2020年5月25日至6月10日至郑州大学第五附属医院就诊，住院16天，于2020年6月10日抢救无效死亡。初步诊断为：××变，患者入院后完善相关检查，于2020年6月1日行“经蝶骨鞍区病损切除术”，术中出血、出现循环衰竭，紧急行“右侧颈内动脉覆膜支架置入术”；术后于当日19:20分入ICU。于2020年6月10日20点44分呼吸、心跳停止，心电图呈直线，临床死亡。患者住院扣除医保报销外个人应付178903.32元，实际支付金额为24000元，被告结算剩余医疗费为154903.32元。患者去世后，原、被告各方因民事赔偿协商未果，原告诉至该院。在本案诉前调解过程中，原告申请司法鉴定，鉴定事项：被告的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与患者赵玉莲的死亡结果有无因果关系及原因力大小。2021年1月6日，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所作出京迪安[2020]医疗鉴字第96号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明如下：本案中，被鉴定人赵玉莲因“双眼视力下降1年余”入院，根据被鉴定人临床表现及辅助检查结果，医方选择行经蝶骨鞍区占位切除术符合被鉴定人病情的客观需要，而书中损伤颈内动脉系该手术的并发症之一，可预见但难以完全避免，且医方在术前已告知存在相关风险并××患者签字确认。但考虑到医方存在术前准备不足以及术中出血后处置欠佳的过错，在一定程度上对死亡的发生产生负面的影响。因此，结合医方的过错、医疗本身存在的风险及被鉴定人自身因素等综合分析认为：医方过错与被鉴定人赵玉莲的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为次要原因。鉴定意见为：郑州大学第五附属医院对被鉴定人赵玉莲的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与被鉴定人赵玉莲的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为次要责任。原告为此支出鉴定费20000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，××医疗机构承担赔偿责任。本案中患者因“右膝关节肿痛、活动受限4小时”到被告郑州大学第五附属医院住院治疗，于2020年6月1日行“经蝶骨鞍区病损切除术”，术中出血、出现循环衰竭，紧急行“右侧颈内动脉覆膜支架置入术”。经鉴定，郑州大学第五附属医院的医疗过错与患者赵玉莲的损害后果存在因果关系，该过错与损害后果之间存在次要因果关系，原因力大小建议为次要责任。故被告郑州大学第五附属医院应依在对患者赵玉莲治疗过程中的过错程度承担40%的赔偿责任。原告要求被告郑州大学第五附属医院赔偿医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等符合法律规定，但赔偿的数额应以原告的实际损失依法计算为限。关于原告损失的确认，根据原告提供的证据和相关法律法规规定，该院依法确定如下：1.医疗费根据被告提供的住院结算单和原告提交的病人住院预交款收据，确认原告实际自费医疗费为24000元及应支付医疗费154903.32，共计178903.32元；2.护理费按1人计算，以河南省上一年度居民服务、修理和其他服务业46858元/年计算赵玉莲住院16天计为2054.05元；3.营养费按30元/天计算赵玉莲住院16天为480元；4.住院伙食补助费按50元/天计算赵玉莲住院16天为800元；5.交通费（含鉴定听证会交通费）原告诉求过高，且提供的证据部分不具有关联性，该院酌定支持1500元；6.死亡赔偿金，原告要求按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入34750.34元/年计算17年为590755.78元，不违反法律规定，该院予以支持；7.丧葬费按照河南省上一年度职工平均工资68305元/年计算六个月为34152.5元；8.鉴定费以票据为准，为20000元。上述原告的损失共计828645.65元，××被告承担40%的赔偿责任，为331458.26元。精神损害抚慰金该院酌定支持35000元，以上被告应赔偿原告的损失数额共366458.26元，扣除原告尚未结算的医疗费154903.32元，被告应赔偿原告各项损失共计211554.94元。原告请求过高部分，该院不予支持。原告诉求被告支付被扶养人生活费，但其提供的证据并不足以证明原告岳水法无收入来源，需要××患者扶养，故对该项诉讼请求该院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十五条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告郑州大学第五附属医院赔偿原告岳水法、岳慧莹、岳新莹医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费及精神损害抚慰金等共计211554.94元，于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告岳水法、岳慧莹、岳新莹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取5104元，××原告岳水法、岳慧莹、岳新莹负担3419元，××被告郑州大学第五附属医院负担1685元。本院二审期间，上诉人岳水法、岳新莹、岳慧莹提交下列证据：1、郑州市上街区天顺祥百货商店发生火灾的情况说明1份1页（复印件）；2、郑州市上街区天顺祥百货商店发生火灾后的照片1份2页（复印件）；3、郑州市上街区天顺祥百货商店工商登记材料1份1页（网络打印）；4、岳水法申请政府临时救助的申请书1份1页（复印件）；5、政府临时救助公示照片1份1页（复印件）；证明目的：1、患者赵玉莲生前经营的百货商店于2020年9月4日意外发生火灾，现已注销营业执照；2、上诉人岳水法因肢体××三级，自身无劳动能力，一直依靠患者赵玉莲经营百货商店的收入维系生活。现因患者赵玉莲去世，其生前经营的百货商店意外发生火灾，岳水法无收入来源，生活难以维系、依靠政府救助艰难生活。被上诉人郑州大学第五附属医院质证称，证据均系复印件，对该组证据当中的真实性存疑。工商登记材料在一审已经提交，不再发表质证意见。对于该组证据的证明目的不予认可。因为发生了火灾以及临时救助只能证明是发生了损失，不能确认岳水法没有收入来源；也不能证明赵玉莲在死亡前对岳水法具有抚养的义务，因此岳水法主张的被抚养人生活费于法无据。本院经审查认为，上诉人岳水法、岳新莹、岳慧莹提交的证据均系复印件，且其证明的发生火灾的事件发生于患者赵玉莲去世之后，本院不予认定。本院二审查明的事实同一审。本院认为，本案二审的争议焦点是：第一、一审法院认定的相关费用问题。岳水法、岳新莹、岳慧莹未结算支付的医疗费应否在本案中一并解决；岳水法所主张的被抚养人生活费有无依据；一审法院认定精神抚慰金数额是否过低。第二、案涉司法鉴定所依据的鉴定检材有无瑕疵，是否存在隐匿病历的情形，一审法院参照鉴定报告过错与损害后果的因果关系参与度认定郑州大学第五附属医院承担40%的责任比例是否适当。关于郑州大学第五附属医院应当承担责任的比例问题。一审法院委托北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所对于郑州大学第五附属医院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该诊疗行为与患者赵玉莲的死亡结果有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定。送检检材经过双方当事人质证，鉴定机构审查后对于缺少的鉴定材料通知医方补交并告知一审法院协助质证提交该机构。郑州大学第五附属医院补交了部分补充材料，经质证后提交鉴定机构。上诉人岳水法、岳新莹、岳慧莹认为郑州大学第五附属医院存在隐匿病历的依据不足。该司法鉴定所作出京迪安[2020]医疗鉴字第96号司法鉴定意见书，分析说明后出具鉴定意见为：郑州大学第五附属医院对被鉴定人赵玉莲的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与被鉴定人赵玉莲的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为次要责任。上诉人岳水法、岳新莹、岳慧莹并无充分证据推翻该鉴定意见，一审法院参照鉴定意见，认定医院承担40%的责任并无不当。关于一审法院认定的损失相关费用问题。1.关于未结算的医疗费应否在本案中一并解决问题。本案是岳水法、岳新莹、岳慧莹提起的医疗损害责任纠纷，审理的是医疗损害赔偿的侵权法律关系，郑州大学第五附属××的患者欠付医疗费目的为了抵销医疗损害侵权行为的赔偿费用，郑州大学第五附属××患者家属支付医疗费是其与患者之间医疗服务合同纠纷的范畴，二者的法律关系不同。若双方当事人同意，或双方争议不大的，可视具体情况一并处理。但本案关于未支付部分的医疗费用双方当事人争议较大，岳水法、岳新莹、岳慧莹明确表示不同意在本案中一并审理；根据鉴定报告分析说明部分“术后转入重症医学科，意识不清，深昏迷状态，最终于6月10日死亡”，并未就6月1日术后至6月10日期间的诊疗行为进行描述，关于医疗费还需根据病历等进行审查；另外，未支付医疗费的债务性质与本案损害赔偿责任性质不同，未付医疗费应在继承人继承遗产范围内支付，本案对于患者家属的赔偿费用不属于遗产范围，直接抵扣亦不当。因此，本院认为郑州大学第五附属医院的该项抗辩超出本案的审理范围，在本案中应不予处理更为适宜。2.关于上诉人岳水法主张的被抚养人生活费问题。患者赵玉莲于1956年12月15日出生，岳水法于1956年7月16日出生，二人共同经营百货商店，夫妻具有互相扶养义务，并无证据证明岳水法无劳动能力，岳水法在赵玉莲生前××赵玉莲抚养。因此，上诉人岳水法、主张被扶养人生活费的事实依据不足，本院不予支持。3.一审法院根据当事人的过错、因果关系，结合本案实际情况，酌情认定精神抚慰金35000元并无不当。综上，上诉人岳水法、岳新莹、岳慧莹的损失数额为：1.医疗费按照上诉人支付的医疗费24000元确定；其于项目按照一审法院认定，分别为：2.护理费2054.05元；3.营养费480元；4.住院伙食补助费800元；5.交通费1500元；6.死亡赔偿金590755.78元；7.丧葬费34152.5元；8.鉴定费20000元。上述上诉人的损失共计673742.33元，××被上诉人承担40%的赔偿责任，为269496.93元。精神损害抚慰金酌定支持35000元，以上被上诉人应赔偿上诉人各项损失共计304496.93元。综上所述，岳水法、岳新莹、岳慧莹的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省郑州市二七区人民法院（2021）豫0103民初1524号民事判决第二项，即“驳回原告岳水法、岳慧莹、岳新莹的其他诉讼请求；”二、变更河南省郑州市二七区人民法院（2021）豫0103民初1524号民事判决第一项为：郑州大学第五附属医院赔偿原告岳水法、岳慧莹、岳新莹医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费及精神损害抚慰金等共计304496.93元，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取5104元，××岳水法、岳慧莹、岳新莹负担2552元，××郑州大学第五附属医院负担2552元。二审案件受理费10208元，××岳水法、岳慧莹、岳新莹负担5104元，××郑州大学第五附属医院负担5104元。本判决为终审判决。审判员  王燕燕二〇二一年四月十二日书记员  刘 洋