河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1103民初279号原告：杜宇豪，男，汉族，2005年10月11日出生，住漯河市郾城区。法定代理人：吕梦瑶，女，汉族，1978年4月29日出生，住漯河市郾城区。系原告母亲。委托诉讼代理人：王飞，河南九九律师事务所律师。委托诉讼代理人：张延华，河南九九律师事务所实习律师。被告：新华人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区平安大道197号永和龙子湖中央广场B塔副塔1层大堂东侧、12-13、16-29层。统一社会信用代码91410100737419607K。负责人：赵登森，该公司经理。委托诉讼代理人：陈红伟，河南良承律师事务所律师。委托诉讼代理人：任欠兰，河南良承律师事务所实习律师。原告杜宇豪诉被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称新华保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。各方当事人或委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杜宇豪向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告保险金26511.21元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年2月26日，原告的法定代理人吕梦瑶在被告处为原告投保保险一份，双方签订了《保险合同》，保险生效后，原告于2020年6月1日在北京大学第六医院住院治疗，于2020年7月3日出院。原告请求被告支付保险金，被告拒绝支付。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告新华保险公司辩称，1、××投保时，故意隐瞒被保险人病情，未将被保险人的健康情况如实告知，违背了保险合同的最大诚信原则，严重影响保险人的承保决定；2、由于××未履行如实告知义务，未告知事项严重影响保险人决定是否承包及保险费率，依据《保险法》第十六条之规定，被告有权行使合同解除权，并不给付保险金；3、××的如实告知义务系法定义务，不属于免除保险人责任的条款。原告的诉求缺乏事实及法律依据，请求依法予以驳回。当事人围绕诉讼请求提交了证据，根据当事人举证、质证及当庭陈述，本院确认本案事实如下：2019年2月26日，吕梦瑶（××）与被告新华保险公司签订编号为887898860613的《人身保险合同》，为原告杜宇豪投保健康无忧青少年重大疾病保险（尊享版）、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加（2014）B款意外伤害医疗险，并按照合同约定交纳了保费。××吕梦瑶在投保告知书第6项“您是否患有或曾经患有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、××、任何身体或智力残疾、癫痫或精神障碍？”，××答“否”；第8项“在过去2年内，您是否接受过X光，超声，CT，核磁，心电图，内窥镜，病理检查，血液，尿液检查，及其他特殊检查且检查结果异常？”，××答“否”；第9项“在过去的1年内，您是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗，或因此连续服药超过1个月？”，××答“否”。同时，原告在投保单××/被保险人处签名。同时，××在电子投保单确认书确认事项中勾选“健康告知、财物告知及其他告知内容”。“康健华贵B款医疗险”的保险金额为4000000元，保险责任为：1、一般医疗费用保险金。一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。（1）住院医疗费用保险金。被保险人在本公司认可医院住院（详见释义）的住院治疗的，对被保险人每次住院时机发生并支付的医疗必须且合理（详见释义），本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付医疗费用保险金。3、医疗费保险金计算方法。对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公司计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分一年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者意外的其他途径获得的费用补偿后余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费赔付比例为100％；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或者基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60％。“附加住院无忧医疗保险”的保险金额为10000元，保险合同第六条保险责任第2项约定“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险合其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100％比例给付住院医疗费用保险金。……”2020年6月1日至2020年7月3日，原告杜宇豪因精神障碍、抽动障碍、肺感染性腹泻在北京大学第六医院住院治疗，共计支付医疗费34669.21元，河南省城乡居民医保报销8158元个人自费26511.21元。原告随后向被告新华保险理赔，2020年11月16日，被告新华保险公司作出“理赔决定通知书”，以“故意不如实告知”为由，拒绝理赔。另查明，原告杜宇豪此次住院主诉为“不自主眨眼10年，高热后行为异常1周，间断睡眠增多、乏力办情绪不稳反复发作1年”，无既往史。在保险合同成立前，原告杜宇豪于2019年1月20日在北京大学第一医院接受MRI颅脑平扫检查，检查印象“头颅MR平扫未见明确异常，左侧上颌窦囊肿可能大。”2019年11月21日，原告杜宇豪再次在漯河市中心医院进行“3T磁共振-头部平扫”及“3T磁共振-头部动脉血管成像”，检查印象分别为“1、颅脑MRI平扫未见明显异常；2、右侧筛窦炎（轻微），右侧上颌窦小囊肿。”及“头部MRA未见明显异常。”2020年5月21日，原告杜宇豪在北京大学第一医院接受脑电图检查，脑电图诊断为“正常范围”。被告新华保险认为，保险合同成立之前原告杜宇豪就患有精神障碍、抽动障碍且接受过头颅核磁、头颅CT、脑电图简称，××在投保时故意隐瞒相关情况，属于恶意骗保，故应驳回原告的诉讼请求。本院认为，原、被告之间形成的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效，本院予以确认。《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”，本案中，原告已按照约定缴纳保险金，被告应当按照合同约定承担自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条之规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，××应当如实告知。××故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……。”本案中，被告新华保险公司辩称原告于2020年6月1日在北京大学第六医院住院时，自称其服用过“阿立哌唑”，经被告新华保险公司在相关网站上查询得知，“阿立哌唑”系治疗精神分裂症、儿童抽动症的药品，故××在投保时未如实告知被保险人杜宇豪患病情况。对此，本院认为，被告新华保险无证据证明原告在投保前所患有××，且被告新华保险公司已于2020年11月16日以“故意不如实告知”为由拒赔，但无证据证明其在三十日内行使合同解除权，故其应当承担赔偿或者给付保险金的责任。根据原、被告双方之间“康健华贵B款医疗险”的及“附加住院无忧医疗保险”的约定，被告新华保险公司应当支付原告保险金26511.21元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告杜宇豪保险金26511.21元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取230元，由被告新华人寿保险有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  王佳佳二〇二一年四月十三日书记员  李 源