贵州省思南县人民法院 民 事 判 决 书 (2016)黔0624民初725号 原告王安蓉，女，土家族，1968年3月3日出生，户籍地思南县，现住，系许鹰之妻。 原告许桄铭，男，土家族，1992年7月6日出生，贵州省思南县人，住址同上，系许鹰之子。 原告李昌芝，女，土家族，1942年11月29日出生，住思南县，系许鹰之母。 三原告的委托代理人冉景辉，贵州舸林律师事务所律师（特别授权）。 被告中国人民人寿保险股份有限公司铜仁中心支公司，住所地：贵州省铜仁市碧江区东太大道伍寰企业B3区十楼。 负责人代方安，系公司总经理。 委托代理人邓桉浩，贵州元朗律师事务所律师（特别授权）。 委托代理人鲁军，贵州元朗律师事务所律师（特别授权）。 原告王安蓉、许桄铭、李昌芝诉被告中国人民人寿保险股份有限公司铜仁中心支公司（以下简称：人民人寿铜仁中心支公司）人身意外保险合同纠纷一案，本院于2016年4月7日立案受理，依法适用简易程序于2016年5月5日公开开庭进行了审理，原告王安蓉、许桄铭及三原告委托代理人冉景辉、被告人民人寿铜仁中心支公司的特委托代理人邓桉浩到庭参加了诉讼，原告李昌芝经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王安蓉、许桄铭、李昌芝诉称:2014年12月31日，思南县教育局与人民人寿铜仁中心支公司签订《思南县教育局综合保障协议》，以思南县教育局为投保人，将其全体职工共119人（其中包含许鹰）向被告分别投保“人保人寿团体意外伤害保险、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险、人保寿险附加住院定额给付团体医疗保险…”等团体保险，保险限额分别为每人20万元、1万元、3000元…。保险合同号52***88，保险期限从2015年1月1日零时起至2015年12月31日24时止。协议签订后，思南县教育局按照约定支付了保险费35700元。 2015年8月30日下午许鹰乘坐由许桄铭驾驶的贵Ｄ×××××号小轿车，在思南县马家洞路段发生交通事故，致使许鹰经抢救无效死亡、许桄铭重伤、贵Ｄ×××××号小轿车严重受损。事故发生后，经路过现场的其他人报警并拨打120请求救助，随后许鹰与许桄铭被救护车送往思南县人民医院抢救，因许鹰伤情严重后转院到贵州省人民医院救治无效死亡。思南县教育局得知许鹰发生交通事故后，向被告人民人寿铜仁中心支公司报案，被告告知教育局“待原告将材料带来即可”。但，当原告将全部材料交到被告处申请给付保险金时，被告以各种理由和借口拒绝支付保险金。为此原告为保护自己的合法权益，特起诉请求人民法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十二条第一款第一项等相关法律规定，判决被告人寿铜仁中心支公司给付原告意外身故保险金200000元、意外医疗保险金10000元、住院定额给付540元（60元／天×9天），共计保险金210540元；本案的全部诉讼费由被告负担。 被告人民人寿铜仁中心支公司辩称：原告应当提交更充分的证据；原告的诉讼请求与保险合同约定的有误；原告方应当向法院提交保险合同中约定的赔偿责任的相关证据。 经审理，本院查明下列案件事实：2014年12月31日思南县教育局与被告人民人寿铜仁中心支公司签订《思南县教育局综合保障协议》，约定：一、本综合保险协议的当事人：1保险人：人民人寿铜仁公司。2、投保人：思南县教育局。3、被保险人：思南县教育局全体在职干部职工（119人）。4、受益人：被保险人意外伤残、重大疾病等保险金的受益人为被保险人本人，身故保险金的受益人为被保险人的法定继承人。…（三）保险责任及赔偿标准方案如下：（参保人数119人，人均300元，保费合计3.75万元。）表内：第二项险种：团体意外伤害保险，其责任：意外伤害身故／残疾，保额20万元／人。第四项险种：附加意外伤害团体医疗，责任为：意外伤害医疗，保额为：1万元／人，备注：给付标准：免赔100元，比例80﹪。第五项：附加住院定额给付团体医疗，责任为：住院补贴，保额为：60元／天。…。团体意外伤害保险：身故保险金，在本合同有效期内，被保险人遭受意外伤害，并且自己意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，人民人寿铜仁公司按照该被保险人的身故保险金额（20万元）给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。…因下列情形之一导致被保险人身故或者残疾的，人民人寿铜仁公司不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力的人除外）、故意自伤；（3）被保险人斗殴、酗酒、主动吸食或者注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；…。（四）附加意外伤害团体医疗：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在人民人寿铜仁中心支公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免除赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。本公司对每一被保险人在保险期间内累计给付的意外伤害医疗保险金，以本附加合同对该被保险人的基本保险金额为限。当一次或者累计给付的意外伤害医疗保险金达到该被保险人的基本保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按照本附加合同的约定承担给付保险金的责任。具体意外伤害保险金1万元，给付标准：免赔额100元，比例80﹪。因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，人民人寿铜仁公司不承担给付保险的责任：（1）主合同中列明的“责任免除”事项；…。（五）附加住院定额给付团体医疗保险：被保险人因遭受意外伤害或者残疾，在本公司认可的医院住院进行合理且必要的治疗，本公司将按本附加合同对该被保险人的基本保险金额乘以住院日数给付住院补贴保险金。…对每一被保险人，住院津贴保险金的给付，累计最高日数以50日为限，因同一住院原因的给付，最高以30日为限。若被保险人因同一原因间歇入住医院，前次出院与后次入院日期间歇未达90日，则视为同一住院原因给付。给付标准60元／天。因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，人民人寿铜仁中心支公司不承担给付保险金的责任：…（11）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；…。六、保险费率和保险期间：每一被保险人收取保险费用标准为人民币300元，保险期间为一年，具体保险生效日以人民人寿铜仁中心支公司签发的保险合同为准。七、保险金的申请：（一）申请资料：1、意外死亡：（1）相关部门出具的意外死亡证明（工伤由单位、劳动保障部门，交通事故由交通管理部门，涉及刑事责任者由公安部门出具）。（2）、户籍销户证明；（3）申请人有效身份证明；被保险人身份证明及受益人身份证复印件；（4）申请人与被保险人关系证明；（5）保险金继承协议书（未指定受益人或者指定受益人为法定继承人提供）；（6）受益人的存折（卡）复印件（银行转账）；（7）理赔申请书。…九、争议处理…（三）该协议有效期限三年，自2015年1月1日起至2018年1月1日止，…。”2014年12月31日，思南县教育局作为投保人，为其包含许鹰在内的119名职工向被告人民人寿铜仁公司投保了五种团体保险（团体保险单及附属团体保险被保险人清单）：…险种人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-身故保险金（基本保险金额23800000元，人数119人，保险费3570元）、…人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）（基本保险金额为1190000元，119人，保险费7140元）、人保寿险附加住院定额给付团体医疗保险（基本保险金额为7140元，119人，7140元）。保险期限均为：自2015年1月1日零时起至2015年12月31日24时止。 2015年8月30日下午许鹰乘坐由许桄铭驾驶的贵Ｄ×××××号小轿车，在思南县马家洞路段发生交通事故，致使许鹰重伤昏迷、许桄铭重伤、贵Ｄ×××××号小轿车严重受损。事故发生后当日，经路过现场的其他人报警并拨打120请求救助，伤者许鹰、许桄铭被许家坝镇卫生院及许家坝仁爱医院的120救护车送往思南县人民医院抢救医治，其伤情经医院诊断为：“创伤性失血性休克；2、右胫腓骨多发性开放性粉碎性骨折；3、右关节脱位；…”因许鹰伤情严重，于2015年9月1日转院到贵州省人民医院救治，2015年9月7日，许鹰的伤情经抢救医治无效出院。出院情况：“患者仍呈深昏迷，呼吸控制呼吸，血压多巴胺、去甲肾上腺素维持，有发热，最高体温38.3℃，经抢救后仍有心率不齐，110-150ｂｐｍ”,双侧瞳孔等大等圆。直径约5ｍｍ，对光反射消失。头部数料干燥，双肺呼吸音粗，…。”许鹰出院后次日，即于2015年9月8日凌晨1时许死亡。许鹰在思南县人民医院及贵州省人民医院住院医治产生医疗费共计93910.62元。 事故发生后，交通警察部门未出事故现场及作出相关交通事故责任认定书。 思南县教育局得知许鹰发生交通事故后，向被告人民人寿铜仁中心支公司报案并提出理赔，被告以原告未提交交通警察部门作出的事故责任认定书为由拒绝支付保险金。原告遂诉至本院，请求依法判决被告支付保险金。 另查明：许鹰生前系思南县教育局职工，系思南县教育局与被告人民人寿铜仁中心支公司签订《思南县教育局综合保障协议》及附属团体保险单及团体保险被保险人清单中的被保险人之一，其法定第一顺序继承人即配偶王安蓉、子许桄铭、母亲李昌芝。许鹰之父亲许义友已于1997年病故。 思南县公安局城南派出所于2015年9月9日以许鹰于2015年8月30日在思南县马家洞路段发生车祸后经抢救无效，于2015年9月8日凌晨1时许死亡为由，将许鹰的户口予以注销。 上述事实，有原、被告的陈述及原告提交的庭审中质证的下列证据：团体保险投保单、《思南县教育局综合保障协议》、团体保险单、团体保险被保险人清单各一份，中国人民财产保险股份有限公司思南支公司《事故现场照片》、思南县卫生院《出车证明》、思南县许家坝仁爱医院《出车证明》、思南县公安局城南派出所《证明》各一份、思南县人民医院《住院病案资料》及《发票》、贵州省人民医院《住院病案资料》及《发票》各一份、居民户口簿、许家坝村民委员会《证明》、思南县人民法院（2016）黔0624民初23号《民事判决书》各一份、许鹰驾驶证、许桄铭驾驶证、贵Ｄ×××××号车辆行驶证各一份、户口注销证明、火化证明书、思南县教育局《证明》各一份及蒲元进的庭审证人证言，相互佐证，予以认定。 本院认为，思南县教育局为其职工许鹰等119人，向向被告人民人寿铜仁公司提出保险要求，并按时交纳保险费，被告人民人寿铜仁中心支公司向思南县教育局签发保险单后，双方签订相关保险险种主要为团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险、附加住院定额给付团体医疗保险等五种保险的《思南县教育局综合保障协议》的保险合同成立，协议合法有效。原告王安蓉之夫、许桄铭之父、李昌芝之子许鹰系思南县教育局职工，因乘坐他人驾驶的车辆发生交通事故，虽在本案事故发生后交通警察部门未出现场及作出事故责任认定，事故责任认定书仅系行政责任划分的依据，并非系民事赔偿的唯一认定依据，本案原告提供的证据足以证明许膺是乘坐车辆发生的交通事故导致遭受伤害经抢救无效死亡，应当系思南教育局与被告签订保险合同中约定的保证责任范围。 思南县教育局与被告人民人寿铜仁中心支公司签订的《思南县教育局综合保障协议》第一条约定，被保险人为思南县教育局全体在职干部职工（119人）；被保险人意外伤残、重大疾病等保险金的受益人为被保险人本人，身故保险金的受益人为被保险人的法定继承人。许鹰系思南县教育局职工之一，系被保险人，其现已因交通事故受伤经抢救无效死亡，其身故保险金的受益人为其法定继承人配偶王安蓉、子许桄铭、母李昌芝。《思南县教育局综合保障协议》约定，团体意外伤害保险：身故保险金，在本合同有效期内，被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，人民人寿铜仁中心支公司按照该被保险人的身故保险金额（20万元）给付身故保险金。被保险人许鹰因交通事故抢救无效死亡发生在保险期限内，被告人民人寿铜仁中心支公司应当按照协议约定，将被保险人许鹰身故保险金200000元支付给三原告。 许鹰生前因交通事故受伤抢救医治在思南县人民医院及贵州省人民医院住院医治共计住院9天，共支付医疗费93910.62元。按照思南县教育局与被告签订的团体保障协议及保险单约定的附加意外伤害团体医疗保险金为每人10000元（给付标准：免赔100元，比例80﹪）、附加住院定额给付团体医疗保险的住院补贴为每天60元的标准，被告应当支付三原告因被保险人许鹰因交通事故受伤医治的附加意外伤害团体医疗保险金为：（10000元-100元）×80％=7920元、住院补贴保险金为：9天×60元／天=540元。故对三原告主张被告支付被保险人许鹰身故保险赔偿金200000元、附加住院定额给付团体医疗保险的住院补贴保险金540元的诉讼请求，予以支持，对原告主张赔偿附加意外伤害团体医疗保险金10000元的诉讼请求按双方约定标准计算所得7920元，予以支持，超出部分不予支持。 被告辩称被保险人许鹰虽因交通事故受伤经抢救无效死亡，但未有相关交通警察部门作出事故责任认定，不符合保险责任范围而不同意赔偿三原告所主张的相关保险金的请求，理由不成立，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下： 由被告中国人民人寿保险股份有限公司铜仁中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告王安蓉、许桄铭、李昌芝身故保险赔偿金200000元、附加意外伤害团体医疗保险金7920元、附加住院定额给付团体医疗保险的住院补贴保险金540元，共计人民币208460元。 本案受理费4458元，减半收取2229元由被告中国人民人寿保险股份有限公司铜仁中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉费，上诉于贵州省铜仁市中级人民法院。 审判员  周仕健 二〇一六年六月二十一日 书记员  魏 东