金华市婺城区人民法院民 事 判 决 书（2016）浙0702民初475号原告：石周荣。委托代理人：吴旭，浙江八婺律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司，住所地：金华市婺州街55号一至七层。负责人：陈驰波，总经理。委托代理人：梁君临，公司员工。委托代理人：卢海霞，公司员工。原告石周荣为与被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称平安寿险公司）人身保险合同纠纷一案，于2016年1月13日向本院提起诉讼，本院于同日受理后依法由审判员胡曼独任审判，于同年2月5日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人吴旭、被告的委托代理人梁君临到庭参加诉讼。本案经双方庭外和解，现已审理终结。原告石周荣起诉称：2014年2月28日，原告配偶田茂碧在被告处投保平安意外险（2013）、附加意外医疗。2015年1月3日14时55分许，原告在金衢路××××东直行时发生交通事故，该事故经交警队认定，原告承担次要责任。现原告诉至本院，要求：判令被告支付保险金22000元。被告平安寿险公司答辩称：意外医疗保险适用补偿原则，原告起诉要求支付该险的保险金不合理。原告的伤残不符合保险合同约定的理赔标准，不应支付保险金。在审理过程中，本院依法组织双方当事人进行举证并当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：对原告提交的证据：1.身份证复印件，证明原告诉讼主体资格；2.事故认定书，证明交通事故发生经过及责任划分；3.病历、医疗费发票、出院记录，证明原告因交通事故受伤住院及支出医疗费的事实；4.鉴定意见书，证明因事故造成的伤残情况（证据2-4加盖金华市婺城区人民法院调查材料专用章）；5.保险单，证明原告的投保情况；6.[2015]金婺民初字第1791号民事判决书，证明原告因交通事故受伤后，应由赔偿义务人承担的损失已经获得赔偿。被告提出质证意见：对证据1、2、5无异议，本院确认其证明力。证据3：从原告提供的证据，可以看出医疗费已经获得赔偿，根据医疗费的补偿原则，仅针对未获赔的医疗费进行赔付。本院认为，该组证据能够证明待证事实，对其证明力予以确认。证据4：对证据本身无异议，但该鉴定结论系适用交通事故人身损害的鉴定标准，原告的伤情并不符合残疾给付比例表所列举的伤情情形。本院认为，该组证据能够反映原告因交通事故所导致的伤残程度，对其证明力予以确认，但对于被告是否应当支付意外伤害保险金予以综合认定。证据6：对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，医疗费赔偿适用补偿原则。本院认为，该组证据可予证明原告因交通事故导致损伤及相关赔偿义务人的赔偿数额，结合原告陈述，能够证明待证事实，对其证明力予以确认，对于被告是否应当支付意外医疗保险金予以综合认定。对被告提交的证据：1.电子投保申请确认书、人身保险投保提示书，证明原告已经知晓合同内容，被告已经履行告知义务；2.平安意外伤害保险条款复印件，证明根据双方合同约定，原告的伤情不符合理赔条件；3.平安附加意外伤害医疗保险条款复印件，证明该份保险的保险责任和保险原则；4.理赔决定通知书，证明被告解除保险合同、拒赔保险金符合保险合同的相关约定及法律规定。原告提出质证意见：证据1：对真实性无异议，对证明目的有异议，如对医疗费减少赔付的，构成免责条款，但被告仅是笼统的告知，没有针对该免责情形在投保提示书中列明并进行明确告知。本院认为原告的异议成立，仅予确认该组证据的真实性。证据2：对真实性无异议，但该条款中被告自行设置了标准，违背了保监会的规定，不能达到证明目的。本院认为原告的异议成立，仅予确认保险条款的真实性。证据3：对真实性无异议，但医疗费采取补差赔偿是违反法律规定的，被告应当进行明确的免责告知。本院认为原告的异议成立，仅予确认保险条款的真实性。证据4：对真实性无异议，但我方对解除合同及拒赔决定持有异议，因此向法院起诉。本院确认该组证据的真实性。根据本院确认证明力的上述证据及到庭当事人当庭陈述，本院确认本案事实如下：2014年2月28日，原告石周荣的妻子田茂碧向被告平安寿险公司投保了一份意外伤害险（保险金额为120000元）、附加无忧医疗A（保险金额为10000元），被保险人为石周荣。被告在承保后向原告送达了编号为P120000008930919的保险合同，内附电子投保申请确认书、投保提示书、保险单及《平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款》、《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》等保险凭证。其中“电子投保申请确认书”有田茂碧书写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并签字。《平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款》第2.3条载明：若被保险人遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人依据该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本标准金金额给付“意外伤残保险金”。合同所附《人身保险伤残评定标准》系由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布。《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》第2.2条载明：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；如被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、其他商业保险机构等）取得补偿的，保险人在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。2015年1月3日14时55分许，原告在金衢路××××东直行时发生交通事故，于当日到金华市中医医院住院治疗，12556.47元。后石周荣于2015年6月16日向金华市婺城区人民法院起诉，要求侵权行为人及机动车保险人承担赔偿责任。诉讼过程中，经司法鉴定，原告因交通事故致左锁骨骨折和右肩袖损伤，遗留右肩关节活动受限，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准构成十级伤残。原告此次事故就医所花医疗费已由侵权行为人及机动车保险人处获赔11789.53元（超出强制险范围的损失由侵权行为人及商业险保险人承担70%的赔偿责任）。后原告向被告申请给付保险金，被告认为原告的本次事故不符合合同约定的保险金给付条件，向原告发出理赔决定通知，原告遂诉至本院。本院认为：对于田茂碧向被告平安寿险公司投保、被保险人为原告石周荣等事实，以及原告在2015年1月3日发生意外伤害事故的事实，原、被告双方当事人均无异议，本院予以确认。本案争议焦点主要包括：第一，在原告的意外伤害未达《人身保险伤残评定标准》列明的残疾情形的情形下，原告是否有权主张意外伤残保险金；第二，在原告因交通事故所花医疗费等费用已在侵权诉讼中得到部分赔偿的情形下，被告仅对未获赔的医疗费进行理赔的主张能否成立。对于第一个争议焦点：首先，中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》，系保险行业及鉴定机构的行业标准，相对《残疾程度给付比例表》而言具有其合理性。但依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，保险人在其提供的格式条款中载明按照一定比例赔付的，属于“免除保险人责任的条款”，如保险人未向投保人作出明确说明的，该条款不产生效力。但依据现有证据，被告以要求投保人在投保书中写明“本人已阅读……”等文字、在未列明任何免责情形的投保提示书中签字的方式，并不能证明被告已就该免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该条款不产生效力。根据原告的伤残程度，酌定被告按照保险金额的最低赔付比例即10%给付保险金，即为12000元。对于第二个争议焦点：意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，虽意外事故中医疗费的支出数额是可以货币价值化的，但该险种属人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则，且依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。被告在其提供的格式条款中对“其他途径的赔偿款”理解为含人身损害赔偿金在内，有违法律规定，如格式条款含有此意的，属“排除被保险人依法享有的权利”的无效条款。原告因本次意外事故就医花去1万余元的医疗费，被告应在10000元的保险金额范围内赔付。综上，被告应支付原告的保险金数额为22000元（意外伤残12000元+意外医疗10000元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十八条第四款、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项等规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司应支付原告石周荣保险金22000元，款于本判决生效之日起7日内履行。被告如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费175元（减半收取，原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。应在递交上诉状时按不服部分诉讼标的额预交案件受理费。上诉期满之日起7日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 员  胡 曼二〇一六年六月二日代书记员  徐筱玮