四川省宜宾市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川15民终1087号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司南昌中心支公司，住所地：江西省南昌市西湖区站前西路226号。负责人：张庆，总经理。委托代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。委托代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:罗国兵，男，1967年10月出生，汉族，住四川省江安县。委托代理人：黄六生，四川景上律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司南昌中心公司（以下简称“太保南昌支公司”）因与被上诉人罗国兵意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院（2016）川1523民初135号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月7日受理后，依法组成合议庭于2016年6月20日公开开庭审理了本案。上诉人太保南昌支公司的委托代理人麦春芒及被上诉人罗国兵的委托代理人黄六生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明，2014年10月9日，原告罗国兵委托他人在被告处购买了一份“出行平安”个人人身意外伤害综合保险；保险期间为2014年10月9日至2015年10月8日；其分项保险金额为：意外伤害保险金额为100000元，附加个人意外伤害医疗保险金额为10000元，意外伤害每日住院医疗补贴金额为30元/天（90天为限）。该合同第7页人身保险伤残评定标准（行业标准）“说明”项注明为：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。该“说明”的文字、字体与本页其他内容没有明显的差异，也无其他明显标志。2014年11月1日，原告罗国兵因交通事故受伤后，被送往江安县川南医院抢救治疗，又转入泸州医学院附属医院住院治疗，并于2015年1月21日出院，共住院81天。出院后，原告委托四川博宇司法鉴定所对其伤情进行鉴定，该司法鉴定所于2015年3月19日作出川博宇鉴[2015]临鉴字第21号司法鉴定意见书，鉴定意见为：罗国兵右股骨发性骨折、右髌骨骨折内固定术后伴右膝韧带、半月板损伤遗留右下肢功能障碍属九级伤残。右足骨多发性骨折伴足弓破坏属十级伤残。原告曾向一审法院提起交通事故责任纠纷的诉讼，一审法院开庭审理后于2015年11月9日作出了（2015）江安民初字第1188号民事判决书，确定原告的残疾赔偿金为107276.40元。因被告未按约定给付保险金，原告罗国兵起诉至法院请求：1、判令被告给付原告保险金115400元；2、诉讼费由被告承担。一审审理中，原告自愿放弃对附加个人意外伤害医疗保险金的请求，仅主张由被告赔偿原告意外伤害保险金100000元、意外伤害每日住院医疗补贴金2430元（30元/天×81天），两项合计102430元。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，原、被告之间签订的保险合同真实、合法、有效。本次保险事故发生在保险期间，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，被告应当按照约定履行承担保险责任的义务。关于赔付比例的“说明”，原告主张系免责条款，而被告却以该条款不属于免责条款为由提出异议，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定，该“说明”系免责条款。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，应由被告对该免责条款履行提示、明确说明的义务承担举证责任。该“说明”的文字、字体与本页其他内容没有明显的差异，也无其他明显标志，被告也未提供证据证明已履行提示、明确说明的义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，该条款对原告不产生法律约束力，被告关于按给付比例赔付的抗辩意见一审法院不予以采纳。被告虽对原告提交的伤残等级持异议，但未申请重新鉴定，也未提供足以反驳的证据，其异议不成立。一审审理中，原告自愿放弃对附加个人意外伤害医疗保险金的请求，系其真实意思的表示，且不违反法律规定，一审法院予以确认。关于原告主张的意外伤害保险金100000元、意外伤害每日住院医疗补贴金2430元，两项合计102430元，符合合同约定，一审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南昌中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告罗国兵保险金102430元；二、驳回原告罗国兵的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2608元，依法减半收取1304元，由原告罗国兵负担124元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南昌中心支公司负担1180元；此款原告罗国兵已预交，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南昌中心支公司负担的于本判决生效后十日内直接支付给原告。判决后，太保南昌支公司不服，向本院提起上诉称，1、保险法中免除责任的条款应当以保险人需要承担保险责任为前提，案涉保险合同中关于按比例给付保险金的约定，是对不同残疾程度分别的责任内容，在每一残疾等级内，没有免除或减轻保险人的责任，故保险法第十七条第二款不适用于按比例给付保险金的条款；2、案涉保险合同最高赔付限额为10万元，一审法院在被上诉人罗国兵被评定为九级伤残的情况下判决上诉人赔付10万元残疾保险金无合同及法律依据；3、本案是保险合同纠纷，被上诉人参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对其伤残进行鉴定不恰当。被上诉人罗国兵答辩称，1、比例给付残疾保险金条款属于免责条款，上诉人应予以明确说明；2、案涉保险合同所附行业标准有一部分内容残缺不全，上诉人属于典型的不当使用保险备案条款；3、因保险人未对行业标准履行明确说明义务，被上诉人依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定伤残等级并无不当。本院经二审审理，对一审认定事实予以确认。二审另查明，《“出行平安”个人人身意外伤害综合保障计划卡》第5页记载“……（二）保险责任……2、被保险人因意外伤害所致伤残，本公司按被保险人对应的伤害保险金额、该被保险人事故发生时的职业类别及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（太保协发[2013]88号）中该项身体伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。……”本院认为，根据《“出行平安”个人人身意外伤害综合保障计划卡》第5页第（二）条的记载，被保险人因意外伤害所致伤残保险人应承担保险责任，意外伤害致残是上诉人太保南昌支公司的保险责任范围。以身体伤残所对应比例给付伤残保险金的比例赔付条款缩小了保险事故发生后保险人太保南昌支公司的义务范围，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，以身体伤残所对应比例给付伤残保险金的比例赔付条款是免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，因上诉人太保南昌支公司对此免责条款未尽提示说明义务，该免责条款不产生效力，故上诉人太保南昌支公司主张按身体伤残所对应比例给付伤残保险金的上诉理由，本院不予支持。被上诉人罗国兵因交通事故导致身体残疾属于保险人太保南昌支公司承保的责任范围，因以身体伤残所对应比例给付伤残保险金的条款不产生效力，一审法院根据《“出行平安”个人人身意外伤害综合保障计划卡》第1页约定的意外伤害保险金额为10万元判决上诉人太保南昌支公司向被上诉人罗国兵支付10万意外伤害保险金并无不当。故上诉人太保南昌支公司以一审法院判决其给付10万元保险金无合同及法律依据的上诉理由，本院不予支持。因《人身伤残评定标准（行业标准）》不产生效力，一审法院认定了被上诉人依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出的伤残等级并无不当，故上诉人主张被上诉人参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对其伤残进行鉴定不恰当的上诉理由，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2349.00元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司南昌中心公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张 军审 判 员 李 荷代理审判员 罗 润二〇一六年六月二十二日书 记 员 王付兵