山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁08民终6938号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，营业场所山东省济南市市中区经七路156号国际财富中心6层、20层、21层，统一社会信用代码91370100727558259J。负责人：夏胜斌，该分公司总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：王昆峰，山东济正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孔凡芹，女，汉族，1962年12月13日生，住山东省曲阜市。委托诉讼代理人（特别授权）：黄伟松，山东华政律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司因与被上诉人孔凡芹人寿保险合同纠纷一案，不服曲阜市人民法院(2020)鲁0881民初1875号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿保险有限责任公司山东分公司上诉请求：撤销(2020)鲁0881民初1875号民事判决，发回重审或改判。事实与理由：1、被上诉人申请理赔时所提交的病历等材料，足以证明被保险人并非死于保险合同约定的重大疾病，不符合理赔条件。一审中查明被保险人死于心脏性猝死，不在保险合同约定的42种重大疾病之内。一审判决认定无法查明死亡具体原因，在这种情况下应认定不符合理赔条件，拒赔合法。被上诉人申请理赔依法有义务提交材料证明保险合同约定的保险事故发生，上诉人也告知了应提交的材料，被上诉人将掌握的全部材料提交上诉人，材料不能证明属于保险事故。无法查明死亡具体原因起因是被上诉人未要求尸体检验、火速火化。2、保险法22条规定的是申请理赔者的义务，一审理解成保险人的指导义务，且对指导义务范围无限扩大，适用法律错误。孔凡芹辩称，1、被上诉人提交证据证明夏元平死因为“心脏性猝死”，不能排除被保险人急性心肌梗塞引发“心脏性猝死”，不能排除被保险人死于保险合同约定的重大疾病。2、上诉人未告知被上诉人需要进行尸检，无法查明死亡原因是上诉人原因所致，上诉人应当给付保险金。3、上诉人无法证明向投保人出示过保险条款，对格式条款中的保险责任、免责事项等向投保人进行了明确说明。4、被保险人因疾病经抢救无效死亡，比涉案保险条款中“深度昏迷”、“瘫痪”、“持续植物人状态”更严重，按照举轻以明重的原则，上诉人应支付保险金。孔凡芹向一审法院提出诉讼请求：请求判令被告支付保险金10万元并承担本案的诉讼费等费用。一审法院认定如下事实：原告与案外人夏元平系夫妻关系。2014年8月23日夏元平向被告投保，购买了泰康畅赢人生年金保险（分红型）、泰康附加基本C款重大疾病保险，保险单号为47475180，被保险人为夏元平，受益人为原告。保险合同约定，泰康附加基本C款重大疾病保险的保险期间为至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日前一日，保险金额10万元。夏元平投保后，被告组织夏元平进行了体检，经检查身体健康。2020年5月4日，夏元平在家中被家人发现呼之不应、面色青紫，家人拨打120送至曲阜市人民医院救治，经抢救无效，夏元平于当日上午8时50分死亡。对其死亡原因，该院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示为“心脏性猝死”。夏元平死亡当天，其亲属向被告电话报案，被告于当日下午2时59分通过短信形式进行提示，内容为“受益人申请理赔时请提供以下单证：理赔申请书、保险单、有效身份证件、申请人银行账户、死亡证明”。夏元平死亡当天尸体在曲阜市殡仪馆火化。夏元平死亡后未进行尸检，现已无法查明其死亡的具体原因。2020年6月2日，被告向原告出具《理赔决定通知书》，通知书中被告同意对泰康畅赢人生年金保险（分红型）等险种承担保险责任，但对泰康附加基本C款重大疾病不同意承担保险责任，并提出被保险人夏元平泰康附加基本C款重大疾病终止，终止的理由是本次事故不符合合同中重大疾病保险责任约定。另查明，泰康附加基本C款重大疾病保险条款中，2.3保险责任约定：本附件合同生效之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将按您已交纳的本附加合同的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同终止。被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种）；或者本附件合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同终止。9重大疾病定义部分所定义的重大疾病共有42种，其中第1种至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至42种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。一审法院认为，根据医学专业概念，心脏性猝死定义为由心脏原因引起的自然死亡。该“自然死亡”包含生理性死亡和病理性死亡，因死者夏元平并未进行尸检，故根据现有证据，被保险人夏元平“自然死亡”原因并不能排除疾病死亡。由于被保险人夏元平在被告出具对案涉重大疾病拒赔的通知书前已经火化，致使其死亡的真正原因无法查清，但夏元平死亡当天其亲属就立即向被告进行了电话报案，被告虽通过短信向原告方提示了理赔所需提供的单证，但其所列的单证中并未有死亡原因证明，也未提示进行尸检以确定是否属于其应予理赔的范围。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。该条虽规定了确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料应由被保险人或投保人、受益人提供，但法律并不苛求被保险人或投保人、受益人超出其一般人的正常认知水平，一次性完备地提供相应的证明和资料，尤其是在原告及其亲属因家人死亡而处于极度悲痛中，作为提供各式条款和专业性水平更高的被告更应清楚此种情形下作为受益人应提供哪些证明和资料，并且有义务“及时一次性通知”受益人。本案中，被告向原告发出拒绝案涉保险理赔的通知书的时间为2020年6月2日，此时距被保险人夏元平死亡已经近一个月的时间，被告也没有提供证据证明其于此较长时间内已向原告提示需准备死因证明的材料，致被夏元平在未明确死因的情况下尸体被火化，现原告对夏元平的死因已举证不能。根据前述保险法第二十二条规定，本案中保险人即被告未尽到通知和指导受益人提供完备理赔资料的义务，致使案涉重大疾病保险部分重要资料欠缺，而且被告也没有举证证明夏元平系死于42种重大疾病之外的其他疾病或事由，其应当承担举证不能的责任，所以，原告要求被告支付10万元保险金的诉请，法院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十一条、第二十二条、第四十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司于本判决生效后十日内给付原告孔凡芹保险金人民币10万元。如果未按本判决指定的期间履行上述给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。当事人二审未提交新证据。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实相一致。本院认为，涉案保险合同依法成立并生效。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”夏元平于2020年5月4日死亡，对其死亡原因，《居民死亡医学证明（推断）书》显示为“心脏性猝死”，当日，其亲属向上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司电话报案。上诉人于当日下午通过短信形式进行提示，内容为“受益人申请理赔时请提供以下单证：理赔申请书、保险单、有效身份证件、申请人银行账户、死亡证明”。2020年6月2日，上诉人向被上诉人孔凡芹出具《理赔决定通知书》，对泰康附加基本C款重大疾病不同意承担保险责任。上诉人认为夏元平的死因不在涉案保险合同约定的42种重大疾病之内，其应及时一次性通知被上诉人补充提供死因材料，而上诉人的短信提示中未提及申请理赔还需要死因证明材料，亦未提交充分证据证明其在发送短信提示后又及时一次性通知被上诉人补充提供死因证明材料。上诉人也没有举证证明夏元平系死于42种重大疾病之外的其他疾病或事由。因此，上诉人应给付被上诉人保险金人民币10万元。综上所述，泰康人寿保险有限责任公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡玉松审判员  张 鹏审判员  张 涵书记员  汤 洋