山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁14民终1050号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司，住所地山东省德州市德城区青年路**。负责人：孙传鲲，总经理。委托诉讼代理人：王翠萍，山东阳光桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：王金鑫，山东阳光桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马琳琳，女，1984年7月5日出生，汉族，住山东省德州市德城区。委托诉讼代理人：王为杰，北京市大嘉（德州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘燕，北京市大嘉（德州）律师事务所实习律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司（以下简称人保财险德州分公司）因与被上诉人马琳琳人身保险合同纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院（2020）鲁1402民初5512号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月17日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。人保财险德州分公司的委托诉讼代理人王翠萍、马琳琳的委托诉讼代理人王为杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司上诉请求：1.依法改判上诉人不承担向被上诉人支付保险金的责任；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，对于双方的合同约定理解错误，判决人保财险德州分公司支付保险金没有任何依据。一、根据一审双方认定的合同：1.根据《山东移动2019-2020年补充医疗保险（框架）合同-中国人民财产》中“四、补充医疗保障保险责任（三）重大疾病保险责任在保险合同保险责任有效期间内，被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患合同约定的重大疾病（详见附件），保险公司按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的该项保险责任终止。”2.根据《中国人民财产保险股份有限公司附加重大疾病保险条款（2009版）》4.3首次发病：发病是指被保险人出现本附加险合同2.1条所约定的疾病或需接受本附加险合同2.1条所列手术的前兆、症状或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。首次发病，是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本附加险合同约定的重大疾病，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状；或被保险人第一次接受本附加险合同约定的手术，并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。二、根据一审认定的事实：1.2019年9月20日德州市人民医院的住院病历，该病历的入院记录表明马琳琳于10年前发现右臀部有一肿物，18年在人民医院做过彩超，发现结节，该病历的出院记录也记载马琳琳因右臀部进行性增大肿物10年入院，该病历上有马琳琳签字，承诺上述事实属实。2.2019年10月3日天津市肿瘤医院住院病历，该病例在入院记录中已经记载，患者入院前右臀部肿物发现一年，近一年肿物生长较快，该陈述人是马琳琳的丈夫并有马琳琳丈夫的签字。通过上述合同约定及事实可以看出，双方合同约定的首次发病包括的疾病必须是该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状，本案中被保险人在10年前就有了症状，并且2018年在人民医院做过彩超，发现结节，自己陈述近一年肿物生长较快，这都是疾病前症状。一审法院否认马琳琳投保前有症状的事实，以确诊时间在保险合同期间内认定人保财险德州分公司进行赔偿，未免偏颇。双方合同对于首次发病进行了详细的约定，双方均应遵守，并且庭审中马琳琳也出具了合同条款，证明马琳琳对于合同条款充分理解，没有任何歧义。综上，根据双方合同约定及查清的事实，一审法院对于双方合同约定的理解错误，请二审法院支持人保财险德州分公司的上诉请求。马琳琳辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确。人保财险德州分公司的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二、人保财险德州分公司对自己提供的条款在理解上断章取义。条款2.1条保险责任约定为“在保险期间内，被保险人遭遇意外伤害……，或者自保险期间开始之日起90日后，首次发病并被专科医生确诊为本附加险合同约定的重大疾病，保险人依照本附加合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金。”人保财险德州分公司只看到了“首次发病”，而忽略了“并被专科医生确诊”。首次发病是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本附加合同约定的重大疾病。首次发病的疾病应当为医院专科医生明确诊断确诊的疾病，而不是症状。保险条款4.2条“重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术：（1）恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。涉案保险合同生效日期为2019年1月1日，德州市人民医院于同年9月26日出具病理检查报告单，显示“病理诊断：（右臀部肿物）梭形细胞肿瘤，面积：2*1.5厘米，建议结合免疫组化进一步明确诊断”，该诊断为不确定的诊断。同年10月7日，天津医科大学附属肿瘤医院出具病理会诊报告单，显示“病理诊断：（右臀部）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化符合隆突性皮肤纤维肉瘤，局部区域核分裂象见，建议扩切”。同年10月14日天津市肿瘤医院住院病历，出院诊断为（右侧）躯干结缔组织和软组织的恶性肿瘤。该诊断为专科医生明确诊断，即马琳琳所患疾病确认的时间。从上述时间段可以反映，涉案保险合同生效日至医院初次出具不确定的病理检查报告单为271日，已超过合同约定90日的等待期，至10月l4日天津市肿瘤医院出院诊断为（右侧）躯干结缔组织和软组织的恶性肿瘤的明确诊断意见，系马琳琳所患疾病首次被明确诊断。涉案保险合同约定：“被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的‘重大疾病’”且需“经病理学检查结果明确诊断”结果为依据。马琳琳经医院确诊为合同约定的重大疾病的时间，已超过了保险合同约定的90日的等待期，属于保险合同有效期内出险，人保财险德州分公司应当按照约定进行赔付。人保财险德州分公司在保险条款中没有对“症状”进行定义，“症状”是一个模糊不清的概念，假设允许其对合同条款进行任意扩大解释，那么日常的头疼脑热也会认为是症状，也会成为拒赔的理由。因此，人保财险德州分公司的上诉理由不成立。本案应驳回上诉，维持原判。马琳琳向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告给付保险金300000元；2.请求本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：中国移动通信集团山东有限公司作为投保人，以包括原告马琳琳在内的874人作为被保险人与人保财险德州分公司订立《团体住院补充医疗保险条款（B款）》，保单号码PWBH201837140000000002，保险期间自2019年1月1日至2019年12月31日二十四时止，其中约定“保障内容3、按照《附加重大疾病保险条款（2009版）》保障项目：重大疾病给付，每人保险金额￥300,000.00元。”2019年10月3日至2019年10月14日，原告在天津市肿瘤医院入院接受治疗，天津市肿瘤医院出具入院记录中记载“初步诊断：1.右臀部皮隆突纤维肉瘤局切术后”，其出具的住院病案首页显示“出院诊断主要诊断：（右侧）躯干结缔组织和软组织的恶性肿瘤疾病编码C49.600”。原告向被告人保财险德州分公司提出理赔申请，被告出具《保险不予受理通知书》，理赔结论为“因您的病例注明10年前已有此病，属于既往病史，不属于初次发生此病。对此我公司不予以赔付，请予以理解。”原告不服，诉至一审法院。一审法院认为，根据当事人诉辩主张，本案的争议焦点为：被告人保财险德州分公司应否向原告马琳琳给付保险金300000元。中国移动通信集团山东有限公司以原告马琳琳为被保险人与人保财险德州分公司订立保险单系双方当事人真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，双方应依约切实履行。投保人按约定向被告交纳保险费，被告应按保险合同的约定在保险金额限度内承担保险理赔责任。本案中，原告于2019年10月3日至2019年10月14日在天津市肿瘤医院入院接受治疗，天津市肿瘤医院出具的住院病案首页记载“出院诊断主要诊断：（右侧）躯干结缔组织和软组织的恶性肿瘤。”由此可见，原告的病情属于保险合同约定的重大疾病，即恶性肿瘤，其确诊时间为2019年，系涉案保单约定的保险期间2019年1月1日至2019年12月31日内，被告应按照保险约定向原告支付重大疾病保险金30万元。被告辩称原告不属于初次发生此病，并提供德州市人民医院的住院病历予以证明，但根据该病历显示原告入院是发现右臀部皮下肿物，未经专科医生确认为恶性肿瘤，不符合《山东移动2019-2020年补充医疗保险（框架）合同-中国人民财产》中“四、补充医疗保障保险责任（三）重大疾病保险责任在保险合同保险责任有效期间内，被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患合同约定的重大疾病（详见附件），保险公司按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的该项保险责任终止。”中关于“被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患合同约定的重大疾病”的规定。因此，被告的该项抗辩理由不能成立，一审法院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司于本判决生效之日起十日内向原告马琳琳支付保险金300000元。案件受理费2900元，减半收取计1450元，由被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是：马琳琳的发病是否属于保险合同约定的“首次发病”，人保财险德州分公司是否应当支付保险金30万元。虽然在向人保财险德州分公司投保前，马琳琳已经发现其右臀部有一肿物，并曾在德州市人民医院做过彩超，显示存在结节，但是，存在肿物或者结节并不是恶性肿瘤的特异性症状，多种疾病均可能形成肿物或者结节，其中因恶性肿瘤形成肿物或者结节的比例相对较低，投保前马琳琳并未经专科医生确认肿物或者结节为恶性肿瘤，保险合同期间内才经专科医生明确诊断为恶性肿瘤。因此，出现肿物或者结节不属于保险合同约定的“首次发病”。人保财险德州分公司提出的马琳琳“首次发病”不在保险期间内的理由不能成立，一审法院未予支持并无不当。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费5800元，减半收取2900元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担；二审案件受理费5800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王子超审判员  王 芳审判员  宋珊珊二〇二一年四月二日法官助理王一琪书记员潘科雯