浙江省宁波市鄞州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0212民初17918号 原告：张玲娟，女，1970年10月9日出生，汉族，住象山县。 原告：张林江，男，1973年7月5日出生，汉族，住象山县。 原告：张慧娟，女，1977年1月12日出生，汉族，住象山县。 三原告共同的委托诉讼代理人：杨余娜，浙江共业律师事务所律师。 被告：宁波大学附属人民医院（宁波市鄞州人民医院医共体，宁波市鄞州人民医院）（统一社会信用代码为12330227MB1752191C）。住所地：宁波市鄞州区百丈东路251号。 法定代表人：陆勤康，该院院长。 委托诉讼代理人：任立峰，浙江红邦律师事务所律师。 原告张玲娟、张林江、张慧娟为与被告宁波大学附属人民医院（宁波市鄞州人民医院医共体，宁波市鄞州人民医院）医疗损害责任纠纷一案，于2020年12月9日向本院提起诉讼，本院于同日受理后，依法由审判员徐旭霞适用普通程序独任审理。本案于2020年12月30日公开开庭进行审理，原告张玲娟及三原告共同的委托诉讼代理人杨余娜、被告的委托诉讼代理人任立峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 三原告起诉称：2017年11月27日，原告的母亲林芝兰至被告处急诊。次日，林芝兰因“左下肢乏力2天”入院治疗。入院后予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂稳定斑块，长春西丁改善循环等治疗，血糖高予胰岛素针控制，后改甘精胰岛素针联合口服降糖药治疗。后林芝兰左下肢乏力明显好转，于2017年12月8日出院。2018年2月25日，林芝兰至被告处急诊。次日，林芝兰因“发热两天”入住EICU，入院给予完善相关检查。同年2月27日，全腹部CT平扫提示：右侧输尿管段结石伴其上段输尿管及右肾盂扩张，胆囊结石，胆囊炎。同年3月1日，转泌尿外科继续诊治。同年3月5日，腰麻下行经尿道右侧输尿管镜取石术，术顺。同年3月11日，林芝兰再次出现高热39.6℃，并于10:10突发意识不清，呼吸心跳骤停，急诊予胸外按压，气管插管抢救，约1分钟后自主循环恢复，大动脉博动可扪及，双瞳孔散大，考虑脑出血可能，进一步急诊颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，请神经外科及ICU急会诊，不排除外血管瘤破裂出血，考虑病情危重，随时有死亡可能，转入ICU监护治疗。同年3月12日，林芝兰大动脉博消失，给予多巴胺针静推后动脉恢复，癫痫控制，自主呼吸恢复，但意识反应改善不理想，且循环欠稳定。后医生跟家属说治不好，医治也是植物人，叫家属让林芝兰出院。同年3月13日23时许林芝兰出院，于次日死亡。原告认为，被告没有全面正确地诊断林芝兰的病情，在没有充分依据及患者情况稳定的情况下，盲目实施手术。术前未尽到审慎的医疗责任，且术前也未对家属作详细交代，在术后出现相应症状时违反诊疗常规，监护及检查不利，导致患者病情突发，出院后死亡。被告存在明显过错，与林芝兰死亡之间存在直接因果关系，应承担相应的侵权责任。故原告请求判令：被告赔偿原告经济损失592827.78元（医疗费42344.61元、住院伙食补助费2600元、护理费5433.79元、营养费1560元、死亡赔偿金713746元、丧葬费38141元、交通费2000元，上述损失按70%比例计算为564077.78元，加鉴定费8750元、精神抚慰金20000元）。 被告答辩称：根据司法鉴定结果，患者林芝兰死亡这一损害结果与被告的医疗行为没有因果关系，请求驳回原告的诉讼请求。 本院认定本案事实如下： 2017年11月28日，患者林芝兰因“左下肢乏力2天”入被告处住院治疗，同年12月8日出院，住院10日。入院诊断为“感染性发热”，治疗经过：入院后给予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂稳定斑块，长春西丁改善循环等治疗，血糖高，予胰岛素针控制血糖，后改甘精胰岛素针联合口服降血糖药治疗；出院情况：患者左下肢乏力明显好转，出院诊断为“脑梗塞，2型糖尿病，2型糖尿病性肾病，高血压病，甲状腺结节，肺结节，感染性发热”。该次住院治疗共计支出医疗费7953.15元。同年12月22日，林芝兰至被告门诊治疗，支出医疗费1697.20元。后续林芝兰在其他医疗机构治疗或购药，支出费用共计232.65元。 2018年2月25日，患者林芝兰因发热至被告门诊治疗，次日住院治疗，初步诊断为“感染性发热：脓毒症？感染性休克，2型糖尿病，2型糖尿病性肾病，高血压病，脑梗死后遗症，甲状腺结节”。同年3月1日，补充诊断“右输尿管结石伴肾积水，尿路感染”，同年3月5日，林芝兰在被告处行“右侧输尿管镜取石术”。同年3月11日补充诊断“蛛网膜下腔出血，脑疝，心跳呼吸骤停，心肺复苏术后”。同年3月13日，林芝兰出院，住院15日。出院记录记载的治疗经过显示，林芝兰入院给予完善相关检查，给予哌拉西林他唑巴坦4.5vigttq8h抗菌治疗；奥美拉唑针抑酸护胃，血培养口头回报革兰氏阴性菌生长，入院检查尿白细胞4+，双肾区叩痛，血培养口头回报革兰氏阴性菌生长，2018-02-27CRP（病房）（临检检验）：C反应蛋白233.6mg/L,2018-02-27生化（住院）（生化学检验）：肌酐155umol/L,2018-02-26PCT（EICU床旁）：降钙素原＞100ng/ml，2018-02-27全腹部CT平扫提示：右侧输尿管下段结石伴其上段输尿管及右肾盂扩张，胆囊结石，胆囊炎。故考虑泌尿系感染，脓毒血症，脓毒症休克；患者仍有发热，循环稳定后，请泌尿外科会诊，于3-1转泌尿外科继续诊治；转入泌尿外科后给予哌拉西林他唑巴坦4.5vigttq8h抗菌，并积极给予补液，控制血糖、血压处理；经处理患者炎症指标显著下降，2018-03-03C反应蛋白下降至126mg/L前降钙素下降至5.49ng/ml，但患者仍有高热，考虑右输尿管梗阻较重，兼糖尿病患者，遂拟提前解除右侧输尿管梗阻，于2018.3.5腰麻下行经尿道右侧输尿管镜取石术，术顺，术后继续哌拉西林他唑巴坦针4.5gq6h抗感染及对症支持治疗，并于3-6更改美罗培南针0.5gq8h静滴抗感染治疗，3-8起体温恢复正常，2018-03-08降钙素原下降至0.37ng/ml，于3-10停用美罗培南针改用哌拉西林他唑巴坦针4.5gq8h静滴抗感染、氟康唑胶囊100mgpoqd抗真菌治疗；3-11晨患者再次出现高热39.6℃，并于10:10突发意识不清，呼吸心跳骤停，急诊予胸外按压，气管插管抢救，约1分钟后患者自主循环恢复，大动脉搏动可扪及，双瞳孔散大，考虑脑出血可能，给予甘露醇针125ml静滴脱水降颅压，进一步急诊头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，请神经外科及ICU急会诊，不除外血管瘤破裂出血，考虑目前病情危重，随时有死亡可能，病情告知患者家属，转ICU监护治疗。入我科后常规心电、血压、氧合、血糖、出入量、意识、瞳孔监测，甘露醇针125mlq8h静滴脱水减轻脑水肿，予氨甲环酸针止血，尼莫地平针预防脑血管痉挛，哌拉西林他唑巴坦针4.5q8h静脉应用加强抗感染治疗；入我科后患者自主呼吸无，并出现颜面部抽搐，两眼上翻等癫痫表现，给予力月西针、德巴**针抗癫痫治疗；于3-11夜间自主呼吸逐步恢复，3-12晨查房时患者出现深大呼吸，伴心率增快，血压上升，瞳孔扩大至4.0mm，考虑脑疝，给予甘露醇针125ml静滴脱水降颅压治疗，约半小时后患者心率减慢至108次/分，血压下降至96/56mmHg水平，瞳孔回缩，血压逐渐稳定在96-125/55-65mmHg水平，为进一步明确诊断，于3-12送患者行脑血管CTA，途中出现大动脉博动消失，给予多巴胺针静推后动脉搏动恢复，遂未行CTA检查返回病房，患者癫痫控制，自主呼吸恢复，但意识反应改善不理想，且循环欠稳定，预后不良，今患者家属要求自动出院，签字办理出院手续。该次治疗共计支出医疗费32461.61元。2018年3月14日，林芝兰死亡，死亡证明上记载的死亡原因为呼吸衰竭。 经原告申请，本院依法委托浙江省医学会就被告对林芝兰的医疗诊断和治疗过程是否存在过错，如有过错，该过错与林芝兰的死亡之间是否存在因果关系，过错参与度是多少进行司法鉴定。2020年9月17日，鉴定机构出具《医疗损害鉴定书》，鉴定分析意见记载，患者林芝兰2017年11月28日因“左下肢乏力2天”入住医方，入院诊断为脑梗塞？2型糖尿病等，入院后予保守治疗，12月8日出院。2018年2月26日患者因“发热2天”再次入住医方，入院诊断为感染性发热：脓毒症？感染性休克，2型糖尿病等。2月27日全腹部CT平扫诊断意见：右侧输尿管下段结石伴其上段输尿管及右肾盂扩张等。3月5日行“右侧输尿管镜取石术”。3月11日患者突发神志不清，呼之不应，立即胸外按压、气管插管等抢救，转ICU监护治疗。3月12日患者出现病情变化，考虑脑疝，予甘露醇脱水降颅压治疗，为进一步明确诊断，送患者行脑血管CTA，途中出现大动脉搏动消失，予多巴胺针静推后恢复，返回病房。患者预后不良，家属要求自动出院，3月13日出院，3月14日于家中死亡。根据患者第一次入院的主诉、查体及相关辅助检查，医方诊断“脑梗塞、2型糖尿病、高血压病”明确。予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、控制血糖等治疗合理，治疗后患者左下肢乏力明显好转，治疗有效。根据患者有糖尿病史，就诊时查血糖（随时）：葡萄糖20.95mmol/L，入住内分泌科符合常规。患者第二次入住医方，医方诊断“感染休克性”明确，根据2月27日全腹部CT平扫诊断意见，医方予行“右侧输尿管镜取石术”，手术指征存在，手术时机合适，术前已签署手术知情同意书，根据现有病历资料，术中操作未见违规，术后予抗感染、止血等对症支持治疗合理，病情好转。3月11日患者突发神志不清、呼之不应，院方予胸外心脏按压、气管插管等抢救及时，CT确诊“蛛网膜下腔出血”，予脱水减轻脑水肿、预防脑血管痉挛、抗感染、抗癫痫治疗合理。发生脑疝后，予甘露醇降颅压治疗合理，送CTA途中患者大动脉搏动消失，予多巴胺针抢救及时。另外，患者2月26日服用阿司匹林，医方3月1日停用阿司匹林，3月5日行“右侧输尿管镜取石术”，符合用药规范。但医方在患者第一次住院期间，诊断“脑梗阻”，却未对缺血性脑血管病做血管评估，如CTA、MR、脑灌注成像检查等，存在不足，但与患者死亡无因果关系。因本例未行尸检，患者确切死因难以明确。根据现有鉴定资料，专家组分析认为其死亡原因系蛛网膜下腔广泛出血、脑疝等颅脑病变死亡。根据CT表现判断，蛛网膜下腔出血的病因考虑动脉瘤出血可能性大，该疾病病情进展迅速且医方无法防范。患者死亡系其自身疾病发展所致，医方存在上述不足，但与患者死亡无因果关系。鉴定意见：宁波市鄞州区人民医院在对患者林芝兰的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间不存在因果关系。原告支出鉴定费8750元。 另查明，三原告系患者林芝兰的子女，林芝兰的丈夫已去世。 上述事实，由原告提供的身份证、证明、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、病历资料、住院证、住院病案、入院记录、手术记录、出院记录、检查报告单、医嘱单、检验报告单、护理记录单、住院费用清单、医疗费票据、门诊收费发票、鉴定费发票、病人费用结算单、录音及原、被告当庭陈述等证据为证。原告提供的关于林芝兰病程的记录属于原告陈述，本院不作为证据认定；原告提供的网络资料截图，与本案缺乏关联性，本院不予认定。 对浙江省医学会作出的《医疗损害鉴定书》，被告无异议，原告的异议及鉴定机构答复如下：1.2018年2月25日头颅CT平扫，影像所见未显示左侧大脑情况，仅有右侧脑部情况且单个医生出具报告单，未双人核对。2018年3月11日头颅CT平扫，显示左侧侧裂池、环池、第四脑室，部分脑沟内见高密度影（即左侧脑部蛛网膜下腔出血）。故2018年2月25日单个医生出具的CT报告存在未准确检测左侧大脑情况，未及时发现左侧大脑异常存在过错，导致被告误认为左脑没有问题，后转错至泌尿外科，以及后续治疗未考虑脑部情况。该意见在患者陈述中已指出，但鉴定报告未提及。鉴定机构回复，专家组现场阅2018年2月25日头颅CT影像片，未发现患者左侧大脑有异常，且常规CT无法看出脑动脉瘤。医方影像片报告单未双人核对签名，存在医疗文书书写不足，但对阅片结果无影响。2.患者林芝兰在2月26日使用阿司匹林肠溶片，3月1日停药，3月5日行“右侧输尿管镜取石术”。《临床用药须知》在阿司匹林的给药说明第3条明确，外科手术病人，应在术前7天停用本品，以免引起出血倾向。被告未停用阿司匹林一周以上即对林芝兰进行手术，违反了诊疗常规，加重了患者伤情及蛛网膜下腔出血，脑瘤的出现症状及加重。鉴定机构回复，患者2月26日服用阿司匹林，医方3月1日停阿司匹林，3月5日行“右侧输尿管镜取石术”，符合临床用药情况。患者蛛网膜下腔出血考虑动脉瘤破裂出血可能性大，且患者3月11日发生蛛网膜下腔出血，已过阿司匹林代谢期，出血与阿司匹林用药无关。3.林芝兰在术后出现相应症状（持续头痛）时，被告违反诊疗常规，监护及检测不利，对患者病情变化认识不足，未及时请专科医生会诊，导致患者病情突发，未能及时有效抢救。类似案件宁波医学会判断医方存在医疗过错。鉴定机构回复，3月11日患者出现病情变化，医方请神经外科及ICU急会诊，详见病历会诊单。本案与患方提交的甬医学鉴（2019）044号鉴定书，不属于同一类型疾病，不能相提并论。4.被告用药未考虑患者具有脑梗塞、高血压、糖尿病等病史。帕拉西林钠他唑巴坦钠说明书显示有过敏史、出血史者皆应慎用；肾功能减退者应适量减量；在肾功能减退病人应用本品或应用期中要测定凝血时间，一旦发生出血，应即停用；现有的临床研究资料表明本品对于医院内下呼吸道感染及复杂性尿路感染的疗效不佳。地塞米松磷酸钠，禁忌症“高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡等患者一般不宜适用”，注意事项“糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用，老年患者用药易产生高血压及糖尿病”，林芝兰在双侧瞳孔散大前使用过该药品。被告长时间使用上述两种药物，使得林芝兰高血压等病情加重，导致蛛网膜下腔出血。鉴定机构回复，医方考虑到患者脑梗塞予阿司匹林治疗，关于哌拉西林钠他唑巴坦钠及地塞米松磷酸钠用药问题，专家组讨论认为用药符合临床情况。5.林芝兰从2018年2月26日急诊起，反应出来的病况是血压骤升，加上原有脑梗塞、高血压、糖尿病病史，医生应给林芝兰做脑部CT。但被告医生前3天一直当作急性发热医治，后错误认为是输尿管结石引起。林芝兰在医院住了15天左右，一直表现出脑梗塞，高血压（持续头痛、大便失禁）症状，医院应一开始就将林芝兰转入脑神经科，而非泌尿科。院方错误诊断，延误病情，导致林芝兰死亡。鉴定机构认为被告存在诊疗错误，又称与林芝兰死亡无因果关系，自相矛盾。鉴定机构回复，患者2018年2月26日因“发热2天”入院，患者反复出现发热，查体：脉博93次/分，血压88/54mmHg。2月25日头颅+胸部CT平扫显示：1、脑多发软化灶，2、脑白质缺血性改变，老年脑，3、两肺纹理增多，两侧胸膜局限性增生厚。当日10:10出现血压88/54mmHg，尿量少，心率92次/分，考虑感染性休克。2月27日患者主诉：今日发热，最高37.8℃，伴尿频尿急尿痛。2月27日全腹部CT显示：右侧输尿管下段结石伴其上段输尿管及右肾盂扩张，胆囊结石，胆囊炎。根据患者入院时的主诉、查体、相关辅助检查及入院后的病情变化，考虑患者病因系输尿管结石引发尿路感染，入住泌尿科符合常规。经3月5日行“右侧输尿管镜取石术”后，3月7日患者体温波峰较前降低，CPR指标有所下降，治疗有效。6.2018年3月11日早晨，林芝兰体温上升到40.9℃，这时医生应该会诊脑科、神经科等，但医院没有会诊，只让医生的助手来开处方打针。当天9点左右，医生开出治疗霉菌的药水给林芝兰注射，林芝兰打了一个呼噜，甩了一下手就瞳孔放大死亡，说明林芝兰系被该枚针注射而死，但药水名称被被告销毁。打针情况有医生录音作证。鉴定机构回复，相关病历资料经双方质证和法院确认后作为鉴定依据，2018年3月11日病历中未见患者体温40.9℃、无注射治疗霉菌药水相关记录。病历护理记录记载3月11日6:00患者体温39.4℃，医方予地塞米松针、物理降温、抽血送检等措施合理。7.答复函仅有浙江省医学会鉴定办公室盖章，未有鉴定专家签字。本院认为，对于原告提出的CT阅片、用药、诊疗经过等异议，鉴定机构已给出合理的阐述和解释，原告也并无相反证据予以反驳，而原告提出的在2018年3月11日为林芝兰注射霉菌药水及被告销毁注射记录等异议，则缺乏证据支持。答复函件加盖了浙江省医学会医学鉴定办公室的公章，函件中也记载系根据专家复核意见出具，符合鉴定答复相关流程。综上，本院对《医疗损害鉴定书》及对应的答复函件予以认定。 本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。《医疗损害鉴定书》虽记载被告的医疗过错与患者林芝兰死亡后果之间不存在因果关系，但被告在患者第一次住院期间，诊断“脑梗阻”，却未对缺血性脑血管病做血管评估，存在不足；此外，根据鉴定机构回复，医方影像片报告单未双人核对签名，存在医疗文书书写不足。在对患者林芝兰进行诊疗过程中，被告的医疗行为尚不够规范、细致、全面。被告作为向不特定公众提供公共医疗服务的专业机构，在医疗过程中的诊疗行为应该审慎全面，各项操作流程也应当规范细致，现因被告不够规范细致的医疗行为，给病人家属带来疑虑，造成其精神压力，从规范医院诊疗行为和避免患者及家属对医务工作者的职业素养产生不必要质疑出发，本院认为应由被告予以适当补偿。补偿数额由本院综合被告医疗过错行为的性质、严重程度、患者损失等，酌情确定为50000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条、第五十四条、第五十八条、第六十一条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下： 一、限被告宁波大学附属人民医院（宁波市鄞州人民医院医共体，宁波市鄞州人民医院）于本判决生效后十日内赔偿原告张玲娟、张林江、张慧娟50000元； 二、驳回原告张玲娟、张林江、张慧娟的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息＝债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 案件受理费9728元，减半收取4864元，由原告张玲娟、张林江、张慧娟和被告宁波大学附属人民医院（宁波市鄞州人民医院医共体，宁波市鄞州人民医院）各负担2432元；鉴定费8750元（原告预交），由三原告和被告各负担4375元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审 判 员 徐旭霞 二〇二一年四月二日 代书记员 李始丰