浙江省丽水市莲都区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙1102民初61号 原告：徐可，女，1989年7月17日出生，汉族，住浙江省杭州市上城区，现住杭州市富阳区。 原告：张美云，女，1965年2月6日出生，汉族，住浙江省丽水市莲都区。 委托诉讼代理人：徐可，系原告张美云女儿。 被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司。住所地：广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****。统一社会信用代码：91440300781368528U。 法定代表人：王彤。 委托诉讼代理人：吴友胜、陈烨。 原告徐可、张美云与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司合同纠纷一案，原告徐可、张美云于2021年1月5日向本院起诉。本院受理后，依法适用简易程序，于2021年3月2日公开开庭进行了审理。原告张美云的委托诉讼代理人即本案另一原告徐可、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司的委托诉讼代理人吴友胜、陈烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐可、张美云诉称：2020年8月26日，原告徐可与被告签订人身保险合同（保单号码:×××8Ｅ），被保险人为原告张美云，保险合同于2020年08月27日零时生效，当年保费1156.08元，保费分月缴纳。2020年10月18日，原告张美云于保险期间内发生意外事故造成左胫骨平台骨折，左腓骨头骨折，于19日入院治疗。10月23日进行骨科术前检查时首次发现室性早搏，转而进行室性早搏微创治疗。后于11月9日完成骨科手术，并于11月14日出院。期间发生住院前门急诊费用388.22元；住院费用80488.76元（其中医保报销45271.5元，自费35217.26元），护理费4620元，合计自费40225.48元。2020年11月15日,原告徐可向被告提交资料并申请理赔，被告于2020年12月9日予以拒赔。拒赔理由如下：经调查核实，您“2019年11月01日-2019年11月23日期间在丽水市人民医院住院诊断锁骨骨折、多发性肋骨骨折、蛛网膜下腔出血、肝囊肿、胆囊息肉、肾结石、胸腔积液、肺大泡”，违反健康告知第1.2条，本公司决定解除×××8Ｅ号合同并不退回保费，本次理赔不予赔付。同时被告给出三点具体解释：①2019年虽是发生意外，但因意外事故引发相应疾病故而住院治疗的住院也属于疾病住院。②蛛网膜下腔出血属于脑出血，如实告知虽然只写了脑出血，也未明确定义，但投保人可以询问医生或者自行百度。③不论本次事故与2019年事故有无关联性，被告都予以拒赔并不退回保费。 原告不接受被告拒赔理由和拒赔方案，理由如下：一、投保流程中被告未履行提示和说明义务，致使原告对健康告知内容没有详尽理解，违反《中华人民共和国民法典》496条规定，故该合同中健康告知内容不成为合同内容。二、即使可采用保单上健康告知内容，本案拒赔理由也不成立。①2019年11月住院为意外事故住院，并非因病住院，故已符合该条如实告知第1条内容；②2019年11月住院期间相关并发症并未出现在第二条如实告知列明的病症内，故已符合该条如实告知内容。被告提出，蛛网膜下腔出血即为脑出血，故而判定不符合如实告知，但所有的投保资料及条款中并未明确脑出血的定义及涵盖的症状、病种。对于专业术语，被告在投保过程中未履行说明义务，违反民法典496条规定，原告无明显过错。同时按照民法典第498条规定，对格式条款的理解发生争议，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。③本次理赔事故为意外事故，受伤部位和治疗部位与2019年11月事故无关联性，不因以2019年事故作为拒赔理由。原告认为被告解除合同、不退保费、不予赔付的行为已侵犯原告合法权益。请求判令：1、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司支付原告张美云理赔款30225.48元及利息损失(以30225.48元为基数自2020年11月15日起，均按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际履行完毕之日止)；2、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司应继续履行保险合同；3、本案诉讼费用由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司承担。 被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司辩称：一、投保情况：原告张美云20**年8月26日投保《人保健康悠享保个人医疗保险》，保单号×××8Ｅ，保险金额400万，保险合同自2020年8月27日零时生效。二、根据投保时的健康告知询问，原告未如实告知投保前2年内住院的事实，根据保险法第十六条的相关规定，被告有权解除合同，并对解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。在本案涉案保险合同中，原告在投保时被告明确就其既往健康状况做了询问：1.就医行为和保险情况：被保险人过去2年内，因病住院、手术或因病遵医嘱连续服药超过30天……。2.被保险人正在或者曾经患有下列疾病或症状：…脑疾病：脑梗死、脑出血、脑血管畸形或脑血管瘤、癫痫、帕金森病…。下述情况，仍可正常投保：….；外伤：软组织损伤、上／下肢骨折且已痊愈、意外住院在5天以内且已痊愈（无后遗症或器官缺损）…。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。原告出险后，被告在调查时发现，原告在投保9个月前，即2019年11月1日至2019年11月23日因“锁骨骨折、韧带疾患、多发性肋骨骨折、蛛网膜下腔出血、肝囊肿、肝血管瘤、胆囊息肉、肾结石、胸腔积液、肺大泡”入院治疗，并于2019年11月7日行“左锁骨远端骨折切复内固定＋喙锁韧带修复术”（本次住院的联系人为投保人徐可）。被告在健康告知事项中明确询问被保险人是否存在2年内“因病住院、手术”等情况，且就意外住院做出了例外说明，明确“意外住院在5天以内且已痊愈（无后遗症或器官缺损）”的，才可以正常承保，原告投保前9个月住院，且进行了手术治疗，住院日期还超过了5天，已明确不符合投保条件。此外，原底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。健康告知1就医行为和保险情况：被保险人过去2年内，因病住院、手术或因病遵医嘱需连续服药超过30天；…脑出血…；下述情况，仍可正常投保：…；外伤：软组织损伤、上／下肢骨折且已痊愈、意外住院在5天以内且已痊愈（无后遗症或器官缺损）…。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。从上述情况可以看出，被保险人存在多处不符合健康告知询问事项要求的情况，但投保人徐可在投保时未如实将被保险人健康情况和既往住院手术情况进行告知，导致被告因原告不真实的健康告知作出正常承保的决定。保险是最大诚信合同，合同成立的关键在于投保人、被保险人如实告知身体健康状况，保险公司对被保险人的风险状况进行评估后方能做出是否承保的决定。本案原告在投保时故意隐瞒既往住院治疗的事实，其实际已违反了保险的最大诚信原则。根据保险法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。故被告依保险法之相关规定做出的拒付解约结论合理有效。三、原告申请医疗费用报销金额诉求错误，原告因为自己骑电动车发生交通事故，承担事故的全部责任，不存在任何侵权，被告与其仅是单纯的保险合同关系，而本保险合同约定承担的是合理且必须的住院及前7天后30天内的门诊医疗费。在符合保险责任的前提下，被告也必须根据合同条款约定给付理赔款，原告该案件具体医疗费用理算情况如下；根据保险合同约定，被保险人如符合保险责任，则保险人在扣除10000元免赔额及其他自费金额后，对被保险人接受治疗期间产生的合理且必须的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用承担赔付责任。本次事故中原告累计住院花费80488.76元，住院医保报销45271.5元，其中客躺椅52元不属于保险责任；门急诊费用388.22元，门诊医保报销134.3元，合计医疗费用为80876.98元（80488.76＋388.22），上述费用减去医保报销的45271.5元，再减去住院医保134.3元，再减去门诊躺椅费52元，属保险理赔金额为35429.18元，扣除10000元免赔额后，保险理赔金额应为25429.18元。综上，请求依法处理。 经审理查明：2020年8月26日，原告徐可通过手机网上下单的方式与被告签订人身保险合同（保单号码×××8Ｅ），被保险人为原告张美云，保险合同于2020年08月27日零时生效，当年保费1156.08元，保费分月缴纳。投保后，原告按保险合同约定缴纳了相应的保费。2020年10月18日，原告张美云于保险期间内发生意外事故造成左胫骨平台骨折，左腓骨头骨折，于同月19日入院治疗。同年10月23日进行骨科术前检查时首次发现室性早搏，转而进行室性早搏微创治疗。后于11月9日完成骨科手术，并于11月14日出院。期间发生住院前门急诊费用388.22元；住院费用80488.76元（其中医保报销45271.5元，自费35217.26元），护理费4620元，合计自费40225.48元。支付相应费用后，原告徐可于2020年11月15日向被告提交资料并申请理赔，被告于2020年12月9日予以拒赔。拒赔理由如下：经调查核实，您“2019年11月01日-2019年11月23日期间在丽水市人民医院住院诊断锁骨骨折、多发性肋骨骨折、蛛网膜下腔出血、肝囊肿、胆囊息肉、肾结石、胸腔积液、肺大泡”，违反健康告知第1.2条，本公司决定解除×××8Ｅ号合同并不退回保费，本次理赔不予赔付。同时被告给出三点具体解释：①2019年虽是发生意外，但因意外事故引发相应疾病故而住院治疗的住院也属于疾病住院。②蛛网膜下腔出血属于脑出血，如实告知虽然只写了脑出血，也未明确定义，但投保人可以询问医生或者自行百度。③不论本次事故与2019年事故有无关联性，被告都予以拒赔并不退回保费。 在本案审理过程中被告陈述，案涉保险合同全程在网上签订，签订后被告方不再对合同进行审核，在发生保险事故后再经投保人授权对被保险人过往事项进行核查。 在审理过程中被告核对确认属于本次保险理赔范围的金额为25429.18元，对该确认金额，原告已予以认可。 另查明，原告张美云曾因交通事故于2019年11月01日在丽水市人民医院住院治疗，医疗诊断为锁骨骨折、多发性肋骨骨折、蛛网膜下腔出血、肝囊肿、胆囊息肉、肾结石、胸腔积液、肺大泡。治疗终结后，原告张美云于2019年11月23日出院。 原告徐可演示被告公司的与案涉保险合同相类似的保险产品投保流程为：打开案涉保险页面首页后点击底部的“我要投保”框，进入健康告知页面，该页面罗列了投保需告知的事项，告知事项第一类就医行为和保险情况第一项的约定为：被保险人过去2年内，因病住院、手术或因病遵医嘱连续服药超过30天。告知事项中关于可正常投保情形关于外伤的约定为“软组织损伤、上/下肢骨折且已痊愈、意外住院在5天以内且已痊愈(无后遗症或器官缺损)”。告知事项还就其他事项进行了约定。该告知事项底部的黑体字为“投保人已确认被保险人无健康告知所述事项。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者付保修金的责任”，在上述黑体字下方有两个确认框，一个框为“有部分问题”，另一个框为“确认无以上问题”，其中“确认无以上问题”首选推荐框。点击“确认无以上问题”后，进入案涉保险条款页面，进入该页面后，可查看相应的保险条款，其条款尾部的界面底部为两个框，一个框为“暂不同意”，另一个框为“了解并继续”，其中“了解并继续”框为首选推荐框。点击该框后，页面进入重要信息栏，如点击该页面底部的“同意协议并投保”框，投保人与被告保险合同即告成立，并形成电子保单。 本院采信并据以认定上述事实的证据有：原告提供的原、被告身份信息材料、保单号为保单号码×××8Ｅ的电子保单、道路交通事故认定书、丽水市人民医院的住院出院记录、住院病人费用汇总清单、住院医疗发票、门诊医疗发票、拒赔决定通知书、原告提供的被告公司类似产品保险流程截图和视频、被告提供的原告张美云在2019年11月住院期间的住院病历、手术记录单、出院记录及当事人当庭陈述。 本院认为,本案争议焦点为原告徐可在健康告知中未就原告张美云在2019年11月因车祸住院23天并进行手术治疗向被告进行告知的行为是否达到被告有权解除保险合同并拒赔后果？ 本案中，被告设置的《健康告知》第一类第一项要求告知的内容为“被保险人过去2年内，因病住院、手术或因病遵医嘱连续服药超过30天”。在通常情形下，对“因病住院和手术”理解并不包含因受外力的作用所造成的损伤，且被告保险条款的名词释义中未对“因病”进行解释，也未注明因外伤住院、手术属因病住院和手术范围。至于蛛网膜下腔出血是否属于脑出血，更无从谈起。其次即使被告在仍可正常投保情形中关于外伤的表述为“软组织损伤、上/下肢骨折且已痊愈、意外住院在5天以内且已痊愈(无后遗症或器官缺损)”，也未注明软组织损伤、上/下肢骨折且已痊愈、意外住院在5天以上且已痊愈(无后遗症或器官缺损)的情形不能投保的。第三、该条款属于典型的免责条款，且需对所列明的全部事项进行仔细核对才能理解其含义。根据保险法规定,被告必须就该条款向投保人作出明确说明,否则条款不产生效力。综上，虽然,被告在销售保险产品时已通过网上投保流程促使投保人阅读保险合同条款的内容,但由于保险合同条款篇幅大，专业性和复杂性强,这样的措施明显不能保证普通投保人对保险合同条款特别是对免责条款的充分理解。在保险公司确实未履行免责条款提示、解释和说明情况下,该免责条款不能生效。为此，案涉保险合同真实、合法有效。故对被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司有权解除保险合同的抗辩意见不予采纳，应继续履行保险合同。被告作为保险人，在被保险人发生保险合同约定的保险事故后，应按合同约定履行所应承担的保险理赔义务，对原告因本次保险责任事故所支付的费用承担25429.18元的保险赔付责任。原告要求被告承担利息损失的诉请，依据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十七条第二款和第三十条之规定,判决如下: 一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司继续履行与原告徐可签订的保险合同（保单号码×××8Ｅ）； 二、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十五日内向原告张美云赔付保险金25429.18元； 三、驳回原告徐可、张美云的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费556元，减半收取278元，由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 员 蒋俊伶 二〇二一年四月二日 代书记员 莫一帆