北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2021)京02民终4192号上诉人（原审原告）：任素苹，女，1971年2月3日出生，汉族，农民，住河北省张家口市万全区。上诉人兼任素苹之委托诉讼代理人（原审原告）：王巨朋（任素苹之夫），1971年8月28日出生，汉族，农民，住河北省张家口市万全区。被上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园1号。法定代表人：张抒扬，院长。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：岳靓，北京市华卫律师事务所实习律师。原审被告：河北北方学院附属第一医院，住所地河北省张家口市桥西区长青路12号。法定代表人：张志华，院长。委托诉讼代理人：任昱君，男，河北北方学院附属第一医院职员。原审被告：张家口市万全区北沙城乡卫生院，住所地河北省张家口市万全区北沙城乡北沙城村。法定代表人：韩少兵，院长。委托诉讼代理人：白松峰，男，张家口市万全区北沙城乡卫生院副院长。上诉人王巨朋、任素苹因与被上诉人中国医学科学院北京协和医院及原审被告河北北方学院附属第一医院、张家口市万全区北沙城乡卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院(2017)京0101民初2795号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。王巨朋、任素苹上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判中国医学科学院北京协和医院（下称协和医院）按20%的责任比例赔偿王巨朋、任素苹医疗费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费、餐费、死亡赔偿金、丧葬费共计247907.54元，并赔偿王巨朋、任素苹精神损害抚慰金100000元；2.诉讼费由中国医学科学院北京协和医院（下称协和医院）承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。1.“没有明显过错”不是“没有过错”。北京医学会在鉴定意见明确协和医院存在“未组织多学科会诊、诊断不明、未引起足够重视、沟通欠充分”等过错，在复函中认为协和医院存在“重视不够、未能及时收住患者住院，对患者系统性的治疗有一定影响、未启动多科会诊，上述情况与患者未能明确诊断，持续进展恶化至死亡有不能除外的关系，建议承担轻微至次要责任”，然而出庭人员含糊的一句“没有明显过错”就把前面的书面意见全推翻了。2.“没有直接的因果关系”不是“没有因果关系”。本案定责轻微至次要责任，就是考虑存在间接的因果关系才定的，所以与“没有直接的因果关系”这句话并不矛盾。二、一审判决适用法律不当。1.关于鉴定意见不被采信的处理。北京市第二中级人民法院发表的《关于医疗纠纷若干问题的研究》认为，鉴定机构出具鉴定意见，不能随意变更，一旦鉴定意见作出并提交法院，就应由法院通过举证、质证、认证的程序决定是否采纳或采信，而不应由鉴定机构对该证据进行处分；对于有瑕疵的鉴定意见，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条明确提及如果鉴定意见不被采信，应采取重新鉴定的程序来解决。而一审法院却用曲解出庭人员用语的方式直接否定鉴定意见，没有法律依据。2.其他人提供的意见证明力低于鉴定结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条第（二）项规定：物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言，即出庭人员提供的意见，其法律效力低于鉴定意见，更不能代替鉴定意见。三、一审法院违反法定程序。一审法院在否定鉴定意见的前提下，未按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定程序重新进行鉴定，明显违反法定程序。老来丧女对我们的精神打击可想而知，一审法院却轻描淡写地否定鉴定意见，毫无法律依据的驳回了我们的诉讼请求，请求二审法院依法改判或发回重审。协和医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，同意一审判决，不同意王巨朋、任素苹的上诉请求。首先，委托鉴定是北京医学会作出的，开始没有进行因果关系鉴定，后来北京医学会出具复函，建议我院承担20%的责任，我院收到复函后，认为复函意见不清晰且依据不足，故申请医学会专家出庭质询，出庭人员就是作出鉴定结论的专家组成员。其次，鉴定专家出庭不仅是证人身份，还是鉴定意见的延伸，鉴定人出庭可以对鉴定意见进行解释说明或补正。鉴定人员出庭质询时，一审法官要求明确最后的结论，出庭人员明确我院没有明显过错，只有不良的就医感受，我院承担20%的责任和患者死亡没有直接的因果关系。综上，鉴定人的出庭质询使鉴定结论更清晰明确，王巨朋、任素苹的上诉请求没有事实依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。河北北方学院附属第一医院（下称北方学院附属一院）述称，我院的诊疗符合医疗规范，王巨朋、任素苹并未针对我院上诉。张家口市万全区北沙城乡卫生院（下称北沙城乡卫生院）述称，我院的诊疗符合医疗规范，王巨朋、任素苹并未针对我院上诉。王巨朋、任素苹向一审法院起诉请求：1.判令协和医院、北方学院附属一院、北沙城乡卫生院赔偿王巨朋、任素苹医疗费30758.21元，营养费3100元，误工费917元，护理费4650元，交通费3774元，住宿费4200元，餐费400元，死亡赔偿金1145500元，丧葬费46238.5元，上述费用按20%的责任比例主张共计247907.54元。2.判令协和医院、北方学院附属一院、北沙城乡卫生院赔偿王巨朋、任素苹精神损害抚慰金100000元。3.诉讼费、鉴定费由协和医院、北方学院附属一院、北沙城乡卫生院承担。一审法院认定事实如下：王巨朋系患者王霞之父，任素苹系患者王霞之母。2015年4月25日，患者王霞到北沙城乡卫生院就诊，给予抗感染治疗，共8天。2015年5月11日，患者因口唇肿胀，颌下肿痛20余天，全身疼痛到北方学院附属一院就诊，临床诊断为“待查”并给予骨龙胶囊、活络消痛胶囊、克拉霉素片、酮洛芬缓释片等治疗；5月15日患者全身疼痛、咽痛，服药后好转；当日下午发热头痛再次到该院就诊；5月18日患者因游走性关节疼痛半年，发热2周入住该院风湿免疫科，初步诊断“发热原因待查”；5月19日，患者腰骶处可见片状红斑，请皮肤科会诊后给予外用药治疗；5月20日实验室检查显示患者肝功能异常，给予异甘草酸镁静点，尿常规检查有白细胞，考虑泌尿系感染，给予抗感染治疗；5月25日复查显示患者肝功能好转，停用异甘草酸镁；5月26日患者要求转上级医院，出院诊断为泌尿系感染，肝功能异常，皮炎。5月27日，患者因口唇肿胀1个月，发热半个月到协和医院就诊，初步诊断为“发热待查”并给予血常规、肝肾功能等各项检查，考虑不除外伤寒。家属要求住院治疗，为等床位在发热门诊留观，诊断为发热原因待查，伤寒可能性大，药物性肝损害可能性大，并进行相应治疗。6月22日，患者被收入急诊留观室进一步治疗，诊断为发热原因待查，伤寒可能性大，药物性肝损害可能性大，继续给予抗感染、护肝退黄等治疗。6月27日0时16分，患者病情重，仍发热，反复恶心呕吐，呕吐物潜血（+），考虑消化道出血，转入抢救室给予检查，血气分析提示代谢性酸中毒，高血钾，低血糖，血两系减低，凝血功能差，肝肾功能异常，少尿，给予补液、升压、纠酸、纠正凝血、纠正内环境紊乱等治疗。6时20分，患者在医护人员陪同下准备外出检查时，突然出现抽搐伴意识丧失，经抢救1小时后无效死亡，死亡诊断为感染性休克，伤寒不除外，多脏器功能衰竭，急性肾功能损伤，弥漫性血管内凝血，应激性溃疡，心肌损害。本案审理期间，经王巨朋、任素苹申请，法院委托北京医学会对协和医院、北方学院附属一院、北沙城乡卫生院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与患者王霞死亡的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。北京医学会出具鉴定意见：1.北沙城乡卫生院没有给患者做血常规等必要检查，抗生素使用欠规范，没有按相关规范要求书写门诊病历，上述违规行为与患者最终死亡后果之间无因果关系；2.未发现北方学院附属一院有违反诊疗常规和规范的行为；3.患者多次在协和医院多学科就诊，诊断不明，未引起该院足够重视，沟通欠充分。本病例病情复杂，病因不明，诊治困难，未进行尸检，患者的确切死亡原因不能明确。该院上述不足与患者最终死亡之间是否存在因果关系，专家鉴定组无法判断。王巨朋、任素苹、协和医院、北方学院附属一院、北沙城乡卫生院收到鉴定意见书后，王巨朋、任素苹对鉴定意见书提出书面质询，北京医学会针对王巨朋、任素苹提出的问题出具了复函，复函认为协和医院对患者重视不够，未能及时收住患者住院，对患者系统性的诊断治疗有一定影响，未启动多科会诊，上述情况与患者未能明确诊断，持续进展恶化至死亡有不能除外的关系，建议承担轻微至次要责任（20%）。随后，协和医院针对复函申请鉴定人出庭质询，北京医学会鉴定人针对协和医院提出的问题进行了回答。质询过程中，法院当庭要求鉴定人明确回答，协和医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者王霞死亡的损害后果是否有因果关系。鉴定人当庭答复法院，协和医院的诊疗行为没有明显过错，与患者王霞死亡的损害后果不存在直接因果关系，关于复函中所称协和医院未能及时收住患者住院等情况，即使及时收患者住院治疗，可能也无法挽救患者的生命，但上述情况若能加以改进，可以提升患者的就医体验。法院继续询问鉴定人，是否坚持建议协和医院承担轻微到次要责任的鉴定意见，鉴定人答复称，协和医院的诊疗行为没有明显过错，与患者死亡的损害后果之间无直接因果关系，患者死亡是其病症发展的自然转归，责任比例请法院结合鉴定意见书、复函及鉴定人当庭答复综合考虑认定。一审法院认为，行为、过错、损害后果及过错行为与损害后果之间的因果关系是一般侵权行为构成要件。医疗机构承担侵权责任，其诊疗行为需存在过错，该过错与患者的损害后果的发生之间存在因果关系。结合北京医学会的鉴定意见、书面复函及鉴定人出庭陈述，北沙城乡卫生院存在抗生素使用不规范、病历书写不规范等过错，但上述过错与患者王霞死亡的损害后果之间不存在因果关系，故不应承担侵权责任。北方学院附属一院的诊疗行为不存在过错，故不应承担侵权责任。协和医院虽未收患者住院治疗，但在门诊、急诊留观过程中，对患者采取了对症治疗，纵观诊疗行为全过程，无明显过错。患者王霞的最终死亡系其疾病的发展与转归，与协和医院的诊疗行为无因果关系。鉴定人虽指出协和医院的诊疗情况影响了患者的就医体验，在医疗管理方面有待加强，但协和医院针对患者王霞的诊疗行为不存在过错并且与王霞死亡的损害后果不存在因果关系，不符合一般侵权行为的构成要件，故不应承担侵权责任。综上所述，一审法院于2018年3月判决：驳回王巨朋、任素苹的诉讼请求。本院查明的事实与一审基本一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王巨朋、任素苹对协和医院的诊疗行为对王霞死亡的后果具有过错、以及协和医院的诊疗行为对王霞死亡的后果存在因果关系的事实，负有举证责任。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案为确定医疗机构的医疗行为与王霞死亡是否存在因果关系、医院是否存在医疗过错及该过错与损害结果之间的参与度，一审法院委托北京医学会进行了鉴定，鉴定意见为协和医院的诊疗行为没有明显过错，与患者死亡的损害后果之间无直接因果关系，患者死亡是其病症发展的自然转归。原审法院以该鉴定意见作为判案的依据，未支持王巨朋、任素苹的诉讼请求，并无不妥，本院予以维持。王巨朋、任素苹上诉要求重新鉴定，但未提供证据证明鉴定违反法定程序或鉴定结论不能作为证据使用，故本院对其要求重新鉴定的要求，不予支持。王巨朋、任素苹上诉称协和医院与损害后果“没有直接的因果关系”不是“没有因果关系”进而要求协和医院承担赔偿责任。医疗行为与损害后果的因果关系可以区分为直接因果关系与间接因果关系，无论是直接因果关系或是间接因果关系，前提系诊疗行为存在过错，本案中北京医学会鉴定意见明确说明了协和医院的诊疗行为没有明显过错，因此说明鉴定意见对于间接因果关系亦持否定态度，故本院对于王巨朋、任素苹对鉴定意见的单方面解读意见不予采纳。综上所述，王巨朋、任素苹的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6518元，由王巨朋负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二一年四月八日法官助理 黄 骏书 记 员 张晓鸥