江西省南昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣01民终1210号上诉人（原审原告）：刘善斌，男，1991年10月18日出生，汉族，住江西省萍乡市上栗县。上诉人（原审原告）：刘森，女，1988年4月26日出生，汉族，住江西省萍乡市上栗县。两上诉人共同委托诉讼代理人：刘大华，湖南锐杰律师事务所律师。上诉人（原审被告）：上栗县中医院，住所地：上栗县浏万中路，统一社会信用代码：12360322491390022W。法定代表人：柳桑田，系该院院长。委托诉讼代理人：陈日新，江西博韬律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗园花，北京雍文（萍乡）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：萍乡市人民医院，住所地：萍乡市武功山中大道8号，统一社会信用代码：12360300491330417P。法定代表人：文剑波，系该院院长。委托诉讼代理人：王鸿萍，江西赣西律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南昌大学第一附属医院，住所地：南昌市永外正街17号，统一社会信用代码：1236000049101588X7。法定代表人：张伟，系该院院长。委托诉讼代理人：张磊，江西国风律师事务所律师。上诉人刘善斌、刘森、上栗县中医院因与被上诉人萍乡市人民医院、南昌大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2019）赣0102民初4432号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。刘善斌、刘森上诉请求：请求二审法院对南昌市东湖人民法院（2019）赣0102民初4432号民事判决进行改判，支持上诉人刘善斌、刘森在一审的全部诉讼请求。事实和理由：1、一审法院判令患者刘红萍承担10%的责任没有事实和法律依据。江西中正司法鉴定中心出具的司法鉴定书中，并未提及患者刘红萍在该医疗纠纷中存在过错。且根据出庭作证鉴定人意见，患者刘红萍本身虽有疾病，自身疾病对其死亡结果有一点影响因素，但在一般情况下不会导致死亡，及早治疗生存概率非常大。可见导致患者刘红萍死亡的根本原因不是其自身疾病，而是由于医疗过错，一审法院也没有认定患者存在过错，在无过错的前提下却要承担10%的责任，显然不当。2、一审法院认定上诉人刘善斌、刘森未提供证据证明办理丧葬事宜费用，而酌定5000元，属认定事实错误。患者家属办理丧葬事宜应当支出的交通费、住宿费、误工损失，是必然发生的费用。且根据上诉人刘善斌、刘森在一审中提交的证据，2019年3月21日老百姓大药房（江苏）有限公司出具的《证明》，可证明上诉人刘森为办理其父亲丧葬事宜误工两月，工资及社保损失为13868元。因此，上诉人刘善斌、刘森对该项诉请有充分证据，应得到法院支持。3、对误工费的认定适用法律错误。一审法院认为，上诉人刘善斌、刘森未提供证据证明患者刘红萍因务工实际减少的损失，也不能举证证明近三年的平均收入状况，故参照本地上年度职工最低工资标准1680元/月计算误工损失。而根据法律规定，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业，上一年度职工的平均工资计算。因此，该案误工费应参照2019年江西省城镇私营企业建筑业职工年平均收入49223元来核算误工费，即49223÷365×28=3776元。4、上栗县中医院因逾期提供证据，导致开庭次数增加，上诉人刘善斌、刘森及代理律师均来自外地，开庭成本增加较多，法院支持上诉人刘善斌、刘森的该项诉请有法律依据。5、一审法院支持5万元精神损害抚慰金过低。长沙市中级人民法院2019年2月21日通过的《长沙市中级人民法院民事审判第一庭关于医疗纠纷案件十五个疑难问题的解答》，对于精神损害程度极大的医疗纠纷案件，精神损害抚慰金最高可达10万元。而该案中，患者刘红萍死亡时年龄不到55周岁，正值壮年，是家里的顶梁柱，却因极为普通的阑尾炎疾病就突然丧失了生命，对患者家属来说无疑是重大的打击。上诉人刘善斌、刘森的母亲早已去世，多年来姐弟俩与父亲相依为命，而父亲的突然离世给姐弟俩带来的痛苦非同寻常，精神损害程度极大。因此，上诉人刘善斌、刘森请求法院突破审判惯例，参照长沙市中级人民法院的审判精神，并结合当今平均生活水平及货币贬值程度，支持上诉人刘善斌、刘森精神损害抚慰金20万元的诉请。综上，一审法院认定事实和适用法律均错误，理应改判，请求贵院依法改判，支持上诉人刘善斌、刘森的全部诉讼请求。被上诉人上栗县中医院答辩称，1、我院认为鉴定意见依据不足，应该重新鉴定。一审判决认定对刘森、刘善斌承担10%的民事责任过轻，二审应认定承担50%民事责任。2、办理丧葬事宜5000元的一审判决认定我院无异议，应予维持。3、关于误工费的一审判决的认定我院无异议。4、对于精神抚恤金的一审判决的认定我院无异议。5、对增加成本一审的判决的认定我院无异议。被上诉人萍乡市人民医院答辩称，1、上诉人刘森、刘善斌承担10%的民事责任是过轻的，2、关于误工费和丧葬费的上诉请求无事实依法处理据，请求二审法院依法驳回。被上诉人南昌大学第一附属医院答辩称，上诉人刘森、刘善斌的上诉请求与我院无关，我院不应该承担民事责任。上栗县中医院上诉请求：1、判令撤销原审判决，发回重审，或者依法改判上诉人上栗县中医院不承担责任。2、本案诉讼费用等由被上诉人刘森、刘善斌负担。事实与理由：一、本案一审判决程序错误，应当依法准许重新鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第三项“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（三）鉴定意见明显依据不足的；”之规定，应当准许重新鉴定。鉴定意见明显依据不足的理由如下：1、上栗县中医院只考虑肠梗阻、局限性腹膜炎，入院后约1天通过CT才考虑阑尾炎，第二天中午才手术等行为与患者死亡的结果之间不存在直接的因果关系。鉴定意见认为，患者死亡的直接原因：感染性休克，多器官功能衰竭，根本死因：结肠穿孔，肠瘘，腹腔感染，败血症。患者于2018年12月24日23：45分入院上栗县中医院，于2018年12月29日23：00分出院，实际住院5天。2018年12月24日23：45分上栗县中医院开具了双肾输卵管膀胱阑尾B超，12月24日彩超检查报告单显示右下腹阑尾区暂未见明显异常。因此在两个小时内，上诉人上栗县中医院就开具了全腹部CT平扫。但是因患者自身未积极配合，未及时做全腹CT平扫。当上栗县中医院一得到CT结果之后，立即要求患者进行手术。而鉴定机构认为，上栗县中医院对上述临床针状的诊断思路狭窄，只考虑肠梗阻、局限性腹膜炎，入院后约1天通过CT才考虑阑尾炎，第二天中午才手术。关于延误病情的问题，鉴定人出庭现场解答时称。1.急性阑尾炎手术无法确定一定要多长时间内马上进行手术；2.患者的情况不需要做CT即可快速断定是阑尾炎。对于这个解答，上诉人上栗县中医院认为鉴定人员太过于主观，且不科学合理。因为根据《外科学》第9版第36章急性阑尾炎手术治疗中证实急性阑尾炎一旦确诊，可选择非手术治疗，从时间上来讲，上栗县中医院不存在延误手术的情形。并且还需要确定其是否存在并发症的情形的，应当以超声和CT扫描协助定位。其实可以说上栗县中医院已经考虑到了阑尾炎。因此不存在诊断思路狭窄的问题。因此进行CT平扫后确定急性阑尾炎不存在违反诊疗规范。未立即进行手术治疗也未违反诊疗规范。当上诉人上栗县中医院引用医学教材《外科学》中的内容时，鉴定人称，不能全部按照《外科学》死板操作，在那么严谨的医学中，竟然称医学教材都不能参照，所得出来的鉴定结论又何谈公平公正。2、上诉人上栗县中医院的手术中手术方式选择正确。上诉人上栗县中医院的手术记录关于手术经过：见结肠（回盲部）处可见一约1.5*1.0cm穿孔，其内有少量大便粪渣。患者刘红萍：1.全身情况良好。2.结肠（回盲部）穿孔为1.5×1.0CM，穿孔小于2.0CM。3.腹腔内脓液主要位于阑尾周围，且已被大网膜包裹。结肠（回盲部）其内有少量大便粪渣，污染不重。回盲部肠管水肿不重，回盲部未触及包块。4.肠壁血运好，肠系膜血管无损伤。患者无结肠穿孔一期修补手术禁忌症。符合结肠（回盲部）穿孔一期修补。综上所述，上诉人上栗县中医院选择手术方案正确。而鉴定人出庭现场解答时称，患者已经50ml的脓液，就不应该以穿孔修补方式，但是在实践中，脓液达100ml的量的，同样选择穿孔修补方式也是可以治疗好患者的。而专家所谓的脓液达到50ml的就不能使用此种手术方式并没有诊疗规范。同时这种做法也时符合医学教材《外科学》的内容的。一审庭审时，鉴定人又是以不能死板参照诊疗规范或者《外科学》的说法来解答，显然是其鉴定结论没有科学依据。3、鉴定意见称上诉人上栗县中医院术后引流不到位没有事实和医学的依据。根据萍乡市人民医院病历本第119页门诊通用病历记载：神志清楚，腹部切口处敷料干燥，固定，切口处，腹腔引流管留置通畅。也就是说，刘红萍在离开上栗县中医院转入萍乡市人民医院的时候引流管留置通畅的。鉴定人出庭现场解答时却说，引流管通畅不等同于引流到位，但是又没有讲清楚引流量为多少方为引流到位。因为患者在病情可控之时已经送往萍乡市人民医院住院治疗，不能把死亡的原因都算成是上栗县中医院引起，即使是上栗县中医院存在术后引流不到位，也不是病情恶化的最主要的责任。4、鉴定意见称上栗县中医院未能尽早诊断感染性休克没有事实和医学的依据。萍乡市人民医院病历本门诊通用病历记载：第119页神志清楚。腹部切口处敷料干燥，固定，切口处，腹腔引流管留置通畅。此时，刘红萍没有休克、没有花斑，没有休克的前兆。第7页18年12月30日02：06分。入院查体：T39℃P172次/分R45次/分BP103/71mmHg神志模糊，全身可见花斑，以腹部及双下肢为甚。可见：在市医院时已经查出病情已经在变化。上栗县中医院在刘红萍病情发生变化之时，第一时间送往上级医院进行救治，但是此时并无花斑、神志改变等症状，上栗县中医院对此也作出了及时的反应。5、上诉人上栗县中医院使用头孢噻肟（saiwo）钠和奥硝唑（zuò）氯化钠注射液不存在过错和在使用抗生素用量到位。上诉人上栗县中医院对患者刘红萍使用的是注射头孢噻肟（saiwo）钠，奥硝唑（zuò）氯化钠注射液抗感染，头孢噻肟（saiwo）钠，奥硝唑（zuò）氯化钠注射液均属于广谱抗生素。根据《外科学》认为单一广谱抗生素治疗大肠埃希菌的效果可能更好。注射头孢噻肟（saiwo）钠和奥硝唑（zuò）氯化钠注射液说明书也证实，可使用此种抗生素。根据上栗县中医院的血常规的白细胞的数据变化，可以看出，刘红萍的感染是得到了有效的控制的，此时不存在上栗县中医院的抗感染不到位的情况。鉴定人出庭现场解答时称，也不是不能用这两种抗生素，所以说，专家庭审时自认为上栗县中医院使用该两种抗生素治疗并无不对，与其鉴定意见中的结论不相符，庭审时陈述与鉴定意见相矛盾。因此鉴定结论明显的依据不足，应当依法重新鉴定。综上，从鉴定人庭审的解答和鉴定意见中存在多处矛盾，因此鉴定意见明显依据不足。不能作为证据使用，应当依法重新鉴定。二、一审判决认定死亡赔偿金按照城镇居民标准计算无事实依据，证据不足。一审时，被上诉人一、二所提供的证据不足以证实患者生前居住在城镇，而其户口薄属于农村户口性质，应当按照农村居民的赔偿标准计算死亡赔偿金。三、患者刘红萍自身疾病和术后的进食行为的也应是导致死亡的重要原因。患者刘红萍并非单纯阑尾炎手术，而是阑尾炎合并肠梗阻，手术发现还合并肠穿孔。三种疾病同时存在本身存在很高的风险。另外术后，患者未听劝阻进食，加重肠道的负担，导致手术修复的创口无法愈合，更有可能让引流管堵塞，因此患者自身的疾病和术后的行为也是导致死亡的重要原因。综上所述，应当综合考虑各被上诉人的过错程度而确定其承担责任的比例。一审判决程序违法，适用法律错误，证据不足。应当依法发回重审或者依据重新鉴定后的鉴定意见依法改判。被上诉人刘森、刘善斌答辩称，上诉人上栗县中医院伪造了部分病历资料，捏造了患者“手术后进食＂病历记录，企图嫁祸死者。在一审中，被上诉人刘森、刘善斌已充分揭露了其伪造病历的行为，彻底否定了部分病历的真实性。因为争执于该部分伪造的病历，使得医疗技术鉴定无法进行，后在一审法官的协调下，被上诉人刘森、刘善斌才勉强同意将该病历作为鉴定材料。而司法鉴定机构的专家显然也注意到了上诉人上栗县中医院伪造病历的痕迹，没有采信上诉人上栗县中医院伪造的＂孤证＂。上诉人上栗县中医院在二审时仍企图利用该伪造的孤证，嫁祸死者，主观恶性程度极高。另，上诉人上栗县中医院对鉴定意见的质疑，在一审庭审时，均由鉴定人出庭接受咨了质询，鉴定人给予了圆满的解释，上诉人上栗县中医院的质疑没有任何科学依据。阑尾炎手术是二类手术，该手术二级以上医院都能治疗。因此不存在上诉人上栗县中医院所说的医疗水平不足的情况。该病是典型阑尾炎手术，进医院之前就有病发症状，在其他医院这是无论如何都不会延误手术的，但是上栗县医院却还是延误了大量时间才进行手术，这就导致了病人有生命危险。恢复期间引流管不畅通，导致病人腹部内有异物处于发酵状态。死者长期居住在城镇是有充分的证据支持的，按照城镇居民标准计算死亡赔偿金符合法律规定。被上诉人萍乡市人民医院答辩称，原审认定上诉人上栗县中医院的民事责任有事实依据，应予维持。被上诉人南昌大学第一附属医院答辩称，上诉人上栗县中医院的上诉请求与我院无关，我院不应该承担民事责任。原审原告刘森、刘善斌在一审诉请：一、判令三被告赔偿两原告人身损害赔偿金共计人民币1476674.49元[赔偿清单：1.医疗费：451070.29元；2.误工费：8400元（300元/天×28天）；3.护理费：5600元（200元/天×28天）；4.交通费：16620.7元；5.住宿费：3298元（100元/天×28天+498元）；6.住院伙食补助费：2800元（100元/天×28天）；7.营养费：1400元（50元/天×28天）；8.丧葬费：39565.5元；9.死亡赔偿金：730920元；10.办理丧葬事宜支出的费用17000元（交通费3000元，住宿费2000元，误工损失12000元）；11.精神损害抚慰金20万元；二、判令三被告承担鉴定费15000元及诉讼费；三、判令被告上栗县中医院赔偿原告增加的开庭成本共计3950元（交通费950元，误工费3000元）。原审法院经审理查明，患者刘红萍，男，1964年9月11日出生，汉族，住江西省萍乡市上栗县下山湾2号，公民身份号码：3603111964××××××××。原告刘森系其女儿，原告刘善斌系其儿子。2018年12月24日，患者刘红萍因“右下腹部疼痛1天”至被告上栗县中医院外一科住院治疗，入院诊断：1.肠梗阻；2.局限性腹膜炎；3.左输尿管结石；4.双肾结石。2018年12月26日，患者刘红萍在全麻下行腹腔镜下腹腔探查＋肠粘连松解＋结肠（回盲部）穿孔修补＋阑尾切除术＋腹腔引流。2018年12月29日，患者刘红萍出院，住院天数为5天，支付住院费用17373.08元。出院诊断：1.结肠（回盲部）穿孔；2.急性阑尾炎；3.粘连性肠梗阻；4.局限性腹膜炎；5.左输尿管结石；6.双肾结石；7.肝囊肿；8.低蛋白血症。出院情况：出院时仍有寒战，精神差，稍有腹胀痛，肛门未排气、排便，查体：体温38.3℃，脉搏150次／分，呼吸24次／分，血压120／62ｍｍＨｇ，神志清楚，双肺未闻及罗音，心率150次／分，未闻及杂音，胃肠减压管引流通畅，腹部稍隆起，全腹部稍有压痛、反跳痛，右下腹部切口稍水肿，有一针处有少量脂肪液化，予以撑开，清洗引流，余切口处无红肿，挤压无分泌物，右骼窝引流管引流出少量淡黄色液体，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音弱。出院医嘱：转上级医院治疗。2018年12月30日，患者刘红萍因“反复腹痛6天，加重4小时”至被告萍乡市人民医院住院治疗，入院诊断：1.感染性休克；2.弥漫性腹膜炎；3.腹腔内感染；4.结肠穿孔修补术后。修正诊断：1.肠瘘并感染性休克；2.弥漫性腹膜炎；3.结肠穿孔修补术后；4.心肺复苏术后；5.低蛋白血症；6.多脏肠穿孔？2018年12月31日，患者刘红萍拟行剖腹探查术，麻醉科行全身麻醉后出现心跳骤停，予以持续胸外按压，呼吸机控制通气，盐酸肾上腺素静推强心后恢复自主心率……2019年1月6日，患者刘红萍出院，住院天数为7天，支付住院费用62598.7元。出院诊断：1.肠瘘并感染性休克；2.弥漫性腹膜炎；3.结肠穿孔修补术后；4.心肺复苏术后；5.低蛋白血症；6.多脏器功能障碍综合症。出院时情况：患者神志昏迷，查体：体温36.9℃，脉搏132次／分，血压141／69ｍｍＨｇ，血氧饱和度97%（气管出院接呼吸机控制通气）神志呈昏迷状，双肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音，心率132次／分，律齐，无杂音，腹部软，未见胃肠型及蠕动波，未见浅表静脉曲张，腹肌无紧张，压痛反跳痛不能配合，肝脾肋下未及，全腹未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱，腹部引流切口处可见大量粪水流出，双下肢无水肿。出院医嘱：转上级医院继续治疗。2019年1月6日，患者刘红萍因“剖腹探查术后12天，神志不清6天”至被告南昌大学第一附属医院住院治疗，入院诊断：1.肠瘘；2.腹腔感染；3.心肺复苏术后状态；4.缺氧缺血性脑病；5.感染性休克；6.阑尾切除术后状态；7.回肠穿孔术后。同日，患者刘红萍在全麻下行剖腹探查术＋肠粘连松解术＋回盲部穿孔修补术＋回肠造瘘术，手术顺利，术后送ＩＣＵ。2019年1月21日，患者刘红萍出院，住院天数为15天，支付住院费用223337.31元。出院诊断：肠瘘，腹腔感染，回肠穿孔术后，心肺复苏术后状态，缺氧缺血性脑病，尿崩症，败血症，感染性休克，肺部感染，呼吸衰竭，肝衰竭，阑尾切除术后状态，肾积水伴输尿管结石（左），肾结石（双），低蛋白血症。出院时情况：目前患者深昏迷，双侧瞳孔等大，直径约1.5ｍｍ，对光反射迟钝，全身皮肤、黏膜、巩膜重度黄染，仍有发热，气管插管连接呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素（1ｕｇ／ｋｇ.ｍｉｎ）维持血压，结肠造瘘口，右侧腹腔引流管均引流出少量液体，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，腹部平坦，腹肌软，腹部敷料可见少许分泌物渗出，移动性浊音阴性，造瘘口未见排气，双下肢有凹陷性水肿。出院医嘱：自动出院。2019年1月22日，患者刘红萍因“剖腹探查术后27天，神志不清21天”再次至被告上栗县中医院住院治疗，修正诊断：中医诊断：昏迷，热入营血，痰蒙神窍；西医诊断：1.多脏器功能衰竭；2.感染性休克；3.肠瘘；4.腹腔感染；5.心肺复苏后；6.缺血缺氧性脑病；7.结肠穿孔术后；8.阑尾切除术后状态；9.肺部感染；10.凝血功能障碍；11.电解质紊乱；12.营养不良。2019年1月23日10时37分，患者刘红萍生命体征消失，组织抢救，予以胸外心脏按压、三联静推，电除颤，2019年1月23日11时42分，患者刘红萍抢救无效，死亡出院，住院天数为1天，支付住院费用500元（预交）。死亡原因：多器官功能障碍综合征，死亡诊断：1.中医：阴阳离决；2.西医：心脏停搏，多器官功能衰竭，感染性休克，肠瘘，腹腔感染，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病，结肠穿孔术后，阑尾切除术后状态，肺部感染，凝血功能障碍，电解质紊乱，营养不良。综上所述，患者刘红萍共计住院28天，共计支付住院费用303809.09元。原告另提供江西增值税普通发票、江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司机打发票、江西省政府非税收入票据、火车票显示：患者刘红萍购买人血白蛋白、中药、（冷）注射用达托霉素、醋酸去氨加压素片（弥凝）、注射用硫酸多黏菌素Ｂ共计支付147261.2元；支付住宿费498元（开票日期为2019年1月20日）；支付院后服务费、治疗药品等费用、担架费、救护车费15425元；支付高速公路费用、火车票、汽车票752.7元（与就医地点相关，乘车人为刘森，乘车时间均发生在2018年12月29日以后）。原告提供的上栗县医疗保险管理局城乡居民医药费报销结算单显示：患者刘红萍通过城乡居民医保报销累计275223.22元。另查明，南昌大学第一附属医院重症医学科出具《用药证明》，其主要内容为：兹证明重症医学科住院病人刘红萍，针对性选用注射用硫酸多粘菌素Ｂ及注射用达托霉素抗感染，其中注射用多粘菌素Ｂ共计外购44支，注射用达托霉素共计外购8支，上述药品该院均无备药，全部由患者家属外购提供。2019年2月22日，萍乡市人民医院重症医学科出具《刘红萍外购药品说明》，其主要内容为：患者家属于1月1日至1月6日院外自购白蛋白（10ｇ×1瓶）共14瓶输注补充蛋白治疗。再查明，2019年2月22日，上栗县上栗镇新民村村民委员会出具《证明》，其主要内容为：该村刘红萍父亲刘日富，母亲文玖莲，配偶黄燕均已病故，只有刘森、刘善斌两人是法定继承人，并无其他直系亲属属实。2019年3月10日，上栗县上栗镇新群村村民委员会出具《证明》，其主要内容为：兹有刘红萍，于1998年9月21日在上栗停车场第一幢购买商品住房一幢，已划为城市范围管理，并一直居住至今属实。审理中，原告向原审法院提出鉴定申请，申请事项：确认被告南昌大学第一附属医院、萍乡市人民医院、上栗县中医院在对患者刘红萍诊疗的过程中是否存在过错，如有过错，该过错与患者的损害后果是否存在因果关系，被告应承担何种责任。原审法院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心就上述事项进行鉴定，后该鉴定中心以鉴定要求超出该机构鉴定能力为由，决定不予受理此次委托。后原审法院依法委托江西中正司法鉴定中心就上述事项进行鉴定，2020年8月28日，该鉴定中心出具赣中正司鉴［2020］医鉴字第35号《江西中正司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明部分内容为：一、关于死亡原因：患者刘红萍的死亡原因：①直接死因：感染性休克，多器官功能衰竭；②根本死因或称原发性死因：结肠（回盲部）穿孔，肠瘘，腹腔感染，败血症。二、关于医疗行为的评价：1.被告上栗县中医院：被告上栗县中医院对患者刘红萍临床症状诊断思路狭窄，只考虑肠梗阻、局限性腹膜炎，未追究其原因，右下腹腹肌紧张，右下腹部压痛，反跳痛明显，白细胞升高，是否存在急性阑尾炎？是否有穿孔？是否应急诊行剖腹探查？入院后约1天通过ＣＴ才考虑阑尾炎，第二天中午才手术。被告上栗县中医院对病情严重性估计不足，延误诊断，延误了手术时机，存在过错。手术方式：患者刘红萍术前肠道准备不充分，术中可见混浊白色脓液约50ｍＬ，结肠（回盲部）处穿孔可见大便粪渣，存在感染情况，此时已不适合行单纯肠修补术，极易发生肠瘘，最好行回肠造瘘术，术后应采取半卧位，以利引流，被告上栗县中医院对患者刘红萍的病情认识不清，手术方式选择不尽妥当，存在过错。患者刘红萍长时间心率120次／分以上，白细胞明显偏高，12月25日01:01达23.57×10^9／Ｌ，实际上已有感染性休克的早期症状，被告上栗县中医院未予以高度重视，术后3天有发热、心率快，腹胀未排气，仍未意识到病情的严重性，抗生素使用不到位，特别是术中发现肠穿孔，术前术后仍使用头孢塞污钠，被告上栗县中医院对病情的严重性评估不足，抗感染治疗不到位，存在过错。2.被告萍乡市人民医院：患者刘红萍2018年12月30日转入被告萍乡市人民医院，已存在感染性休克，并弥漫性腹膜炎，急诊行剖腹探查手术治疗，符合诊疗常规，麻醉阶段出现心脏骤停，经抢救恢复自主心率，未再继续进行手术，而转入ＩＣＵ继续抢救，符合诊疗常规。患者弥漫性腹膜炎，存在肠瘘可能，存在感染性休克，手术治疗风险很大，但不手术患者感染性休克死亡的可能性也很大，被告萍乡市人民医院在患者刘红萍急诊手术出现心脏骤停并抢救恢复自主心率后应与患者家属充分沟通，争取手术治疗，并增加患者生存的希望，被告萍乡市人民医院治疗积极性不足，存在过错。患者刘红萍在被告萍乡市人民医院住院6天，被告萍乡市人民医院进行了急重症抢救治疗外，应尽早积极采取适当的腹腔引流等外科措施，积极抗感染，被告萍乡市人民医院治疗处理措施不积极，存在过错。3.被告南昌大学第一附属医院：被告南昌大学第一附属医院抢救积极，符合诊疗常规，术后予以抗感染、补液、腹腔冲洗，输血等治疗，符合诊疗常规。被告南昌大学第一附属医院在出入院记录、病程记录等病历记录中医师签名存在不足，对三级医师查房制度记录不完善。三、关于因果关系及参与度：被告上栗县中医院在患者刘红萍入院后，对患者疾病认识不清，对病情严重性认识不足，未能及时明确诊断，未及时尽早手术，存在过错，手术中手术方式选择不尽妥当，存在过错，术后引流不到位，未能尽早诊断感染性休克，使用抗生素不到位，存在过错，上栗县中医院的过错与患者刘红萍的死亡结果存在因果关系，应当承担主要责任。被告萍乡市人民医院在接诊时，患者刘红萍病情已经很严重，在行急诊手术时出现心脏骤停并抢救恢复自主心率后，被告萍乡市人民医院对是否再次手术不够积极，对进行腹腔引流等外科处置不够积极，存在过错，被告萍乡市人民医院的过错与患者刘红萍的死亡结果存在一定的因果关系，应当承担轻微责任。被告南昌大学第一附属医院在病历签名存在不足，执行三级医师查房制度不完善，与患者刘红萍死亡结果没有因果关系。鉴定意见：被告上栗县中医院在为患者刘红萍的诊疗过程中存在过错，其过错与患者刘红萍死亡结果存在因果关系，应当承担主要责任。被告萍乡市人民医院在为患者刘红萍的诊疗过程中存在过错，其过错与患者刘红萍死亡结果存在一定因果关系，应当承担轻微责任。被告南昌大学第一附属医院在为患者刘红萍的诊疗过程中存在过错，其过错与患者刘红萍的死亡结果没有因果关系。原告为此支付鉴定费15000元。后被告上栗县中医院认为江西中正司法鉴定中心出具的鉴定意见书依据不足，不客观、不科学、有失公正，不符合医学规范及法律规定，申请重新鉴定并申请鉴定人员出庭，原审法院通知鉴定人乔某1庭作证。庭审中，鉴定人乔某2：1.患者刘红萍入院后，根据入院时体征，被告上栗县中医院未考虑阑尾炎可能性，腹部ＣＴ检查报告开出后一天也未做该项检查，根据法律、行业内专家共识及教科书上相关症状记载，患者刘红萍有明显的阑尾炎等症状，一般医生根据临床经验都能鉴别，当地医生也应当具备相应鉴别水平，另外两家医院在三小时内做完检查就进行了手术，被告上栗县中医院明显耽误了时间；2.阑尾炎手术延误治疗依据为手术时间，不一定所有阑尾炎都必须进行手术，要根据具体情况确定，根据患者刘红萍的临床症状、化验检查，本案患者刘红萍必须进行紧急手术，患者刘红萍打开腹腔后出现大量白色液体等，感染现象严重，手术方式不正确，应该清洗腹腔，再用些抗生素；3.麻醉医生一般是做准备工作，鉴定人员鉴定时会依据手术安全核查制度，但鉴定看的是主要、大的方面，不会看的很细，被告萍乡市人民医院在麻醉实施前组织三方核查及填写手术安全核查表格方面虽有瑕疵，做的不够，但在陈述会上鉴定机构请了麻醉专家进行核查及评述，认为不是主要问题，手术安全核查表应由三方确认后签字，实际工作中手术安全核查不会按照步骤按部就班进行，但这都不是主要问题；4.麻醉前要进行风险评估，麻醉用药用量需要根据术前风险评估予以确定，该案中患者刘红萍出现术中心脏骤停不是因为未进行风险评估，但根据患者当时情况一定要进行手术，要冒这个风险，因患者刘红萍本身休克可能导致心脏骤停，在未进行风险评估的情况下，鉴定机构是根据麻醉科专家意见进行评述后确定被告萍乡市人民医院用药及用量是准确的；5.在手术过程中发生心脏骤停的情况时，被告萍乡市人民医院停下来先抢救生命，之后不够积极，应和家属沟通冒着风险继续手术，弥漫性腹膜炎应当及时手术，避免形成弥漫，如未及时手术，则会导致炎症加重；6.鉴定意见中认定被告上栗县中医院术后引流管不到位的依据是根据病历，观察引流管方面做的不到位，引流不通畅时要进行处理，引流不到位不仅要看是否通畅还要看引流的量以及效果，引流量是通过专家进行综合判断；7.被告萍乡市人民医院病历上记载无引流管流出是阻塞原因，患者刘红萍病情恶化最主要的原因是出现了肠瘘，患者送至被告萍乡市人民医院时已经出现感染性休克，被告萍乡市人民医院后期操作存在过错，但患者死亡主要原因为肠瘘，在感染性休克的情况下出现了心脏骤停；8.感染性休克要使用抗生素，出现肠穿孔后不是不能使用头孢塞污钠，而是此时使用该药物药力不够，作用较小，应提高用药档次，严重感染用该药物解决不了问题；9.患者刘红萍转至被告萍乡市人民医院时已经休克，全身花斑都出来了，血管扩张，当时患者刘红萍救回的几率不大且被告萍乡市人民医院未很好的把握，综合分析被告萍乡市人民医院要承担一定的责任；10.阑尾炎急性发作，此种疾病不是很危险，通过正常医疗水平抢救，死亡概率比较低，患者刘红萍在转至被告萍乡市人民医院时救治几率较低，在被告萍乡市人民医院转至被告南昌大学第一附属医院时，根据引流量、血压等判断，患者病情未得到改善，感染持续加重，被告萍乡市人民医院处理不及时，例如引流管堵住，应及早发现并进行更换；11.患者刘红萍本身虽有疾病，自身疾病对其死亡结果有一点影响因素，但在一般情况下不会导致死亡，及早治疗生存概率非常大。原告称其主张的医疗费报销了27万余元，主张时未扣除已报销费用，误工费主张依据是患者刘红萍生前做瓷砖及建材生意，交通费计算依据是上栗县至萍乡、萍乡至南昌、南昌至上栗县救护车及呼吸机费用，原告主张的精神损害抚慰金20万元是依据湖南省最新标准，赔偿比例应为100%，赔偿标准应按城镇标准计算，本案无需进行重新鉴定。被告南昌大学第一附属医院称其认可该案鉴定意见。被告萍乡市人民医院称医疗费应核减报销部分，该案鉴定意见虽科学合理作出了结论，但被告萍乡市人民医院不应承担赔偿责任。被告上栗县中医院称其诊疗符合规范，不应承担主要责任，鉴定结论依据不足，需进行重新鉴定。上述事实，有原告提供的死亡证明、病历材料、江西省医疗住院收费票据、江西增值税普通发票、江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司机打发票、江西省政府非税收入票据、上栗县医疗保险管理局城乡居民医药费报销结算单、《用药证明》、《刘红萍外购药品说明》、《证明》、《复旦大学上海医学院司法鉴定中心告知书》、赣中正司鉴［2020］医鉴字第35号《江西中正司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》、鉴定费发票、被告南昌大学第一附属医院、萍乡市人民医院、上栗县中医院提供的病历材料、鉴定人出庭证言及原、被告的陈述等证据在卷佐证。原审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者刘红萍因“右下腹疼痛一天”至被告上栗县中医院住院治疗，后转至被告萍乡市人民医院及被告南昌大学第一附属医院住院治疗，原、被告形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务的义务，而在诊疗过程中被告上栗县中医院对患者刘红萍疾病认识不清，对病情严重性估计不足，未能及时明确诊断及进行手术，手术中手术方式选择不尽妥当，术后引流不到位，未能尽早诊断感染性休克，使用抗生素不到位，存在过错，与患者刘红萍死亡结果存在因果关系，应当承担主要责任；被告萍乡市人民医院在对患者刘红萍行急诊手术时出现心脏骤停并抢救恢复自主心率后对是否再次手术不够积极，存在过错，与患者刘红萍死亡结果存在一定因果关系，应承担轻微责任；被告南昌大学第一附属医院在为患者刘红萍诊疗过程中病历签名存在不足，执行三级医师查房制度不完善，存在过错，其过错与患者刘红萍死亡结果之间无因果关系。三被告的上述行为经江西中正司法鉴定中心出具的鉴定意见书确认，该鉴定经本院依法委托进行，程序合法，分析翔实，鉴定人亦出庭接受质询并对相关问题进行了答复，医学鉴定是一项专业性极强的鉴定，并需要相应的临床经验进行综合系统分析，被告上栗县中医院提出的重新鉴定理由不足以推翻该鉴定意见，原审法院对该鉴定意见予以采信，对被告上栗县中医院申请重新鉴定的请求不予准许。根据鉴定意见的分析内容，综合鉴定人员出庭的陈述及该案具体案情，患者在入被告萍乡市人民医院时状况已非常严重，但并不代表患者已必然无法挽救，被告萍乡市人民医院的手术不及时及引流不到位依然是构成患者感染持续恶化导致最终不治的重要原因，原审法院确定被告萍乡市人民医院承担20%的赔偿责任，被告上栗县中医院承担70%的赔偿责任，被告南昌大学第一附属医院不承担赔偿责任。关于原告主张的各项损失赔偿基数，原审法院认定如下：1.医疗费确定为175847.07元（住院费用303809.09元+购买药品费用147261.2元-报销金额275223.22元）；2.关于误工费，原告称患者刘红萍生前从事瓷砖、建材行业，但原告未提供证据证明患者刘红萍因误工实际减少的损失，亦不能举证证明近三年的平均收入状况，故原审法院参照本地上年度职工最低工资标准1680元/月确定误工期28天即1568元（1680元/月÷30天×28天）；3.护理费3220元（115元/天×28天）；4.关于交通费，原审法院根据与就医地点相关，以实际发生费用为准确定为16177.7元（15425元+752.7元）；5.关于住宿费，原审法院以实际发生费用为准确定为498元；6.住院伙食补助费2800元（100元/天×28天）；7.营养费560元（20元/天×28天）；8.丧葬费38065.5元；9.死亡赔偿金确定为730920元（36546元/年×20年）；10.原告主张办理丧葬事宜17000元（交通费3000元、住宿费2000元、误工损失12000元），因原告未提供证据证明，原审法院酌定5000元；前述合计974656.27元，根据各自责任比例，被告萍乡市人民医院应赔偿194931.25元（974656.27元×20%），被告上栗县中医院应赔偿682259.39元（974656.27元×70%）。根据该案具体案情及原告家庭情况，原审法院另酌定精神损害抚慰金5万元，即被告萍乡市人民医院应赔偿原告共计206931.25元（194931.25元+12000元），被告上栗县中医院应赔偿原告共计720259.39元（682259.39元+38000元）。原告要求被告上栗县中医院赔偿原告增加的开庭成本3950元，该诉请无法律依据，原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告萍乡市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘善斌、刘森各项损失合计206931.25元；二、被告上栗县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘善斌、刘森各项损失合计720259.39元；三、驳回原告刘善斌、刘森的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18090元，鉴定费15000元，合计33090元，由原告刘善斌、刘森负担3000元，被告萍乡市人民医院负担8300元，被告上栗县中医院负担21790元（均于本判决生效之日起十日内向原告刘善斌、刘森支付）。本院经审理查明，上诉人刘善斌、刘森提交一份《个体信息》材料，证明内容为：死者刘红萍自2006年9月21日起一直在经营上栗县红星招待所，应按照城市居民标准计算死亡赔偿金。上粟县中医院质证认为，该营业执照状态是注销状态，对该组证据的真实性无异议，对关联性和证明目的均有异议；萍乡市人民医院质证认为，同上栗县中医院的质证意见一致；南昌大学一附院质证认为，与我院无关，我院不承担责任。本院认证认为，该营业执照状态是注销状态，是因为患者刘红萍已死亡，对该组证据的真实性、合法性、关联性予以认定。另查明，上栗县中医院2018年12月25日张文崇主治医师查房病程记录：患者晚间右下腹部疼痛，予以凯芬及曲马多治疗后疼痛好转。本院查明的其他事实与原审法院认定的事实一致。本院认为，关于鉴定结论的认定（是否启动重新鉴定）问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条：人民法院对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托法院的名称；（二）委托鉴定的内容、要求；（三）鉴定材料；（四）鉴定所依据的原理、方法；（五）对鉴定过程的说明；（六）鉴定意见；（七）承诺书。鉴定书应当由鉴定人签名或者盖章，并附鉴定人的相应资格证明。委托机构鉴定的，鉴定书应当由鉴定机构盖章，并由从事鉴定的人员签名。人民法院收到鉴定书后，应当及时将副本送交当事人。当事人对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的，可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。本案中，经查，原审法院依法委托江西中正司法鉴定中心就进行鉴定，2020年8月28日，该鉴定中心出具赣中正司鉴[2020]医鉴字第35号《江西中正司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》，原审法院对鉴定结论严格按照上述程序进行，并无不当。另，上诉人刘善斌、刘森、上栗县中医院均未能提供有效证据存在下列情形：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。上诉人上栗县中医院提出的重新鉴定理由不足以推翻该鉴定意见，其上诉理由不能成立，本院认定江西中正司法鉴定中心出具赣中正司鉴[2020]医鉴字第35号《江西中正司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》合法有效，应予采信。关于患者刘红萍是否自身承担10%的民事责任问题。上诉人刘善斌、刘森认为，患者刘红萍只是患有急性阑尾炎，病不致死，不应承担民事责任。本院认为，医学是个复杂科学，应该允许探索和包容。上栗县中医院是一家基层医院，在右下腹痛原因不明的情况下，未查明原因，予以凯芬及曲马多治疗后疼痛好延误病情，违反了诊疗规范，以致病情发展，存在过错，但患者刘红萍自身存在感染性的基础病，上栗县中医院对症抗炎治疗未能有效控制，患者刘红萍自身原因对病情的发展也存一定关联性，原审法院酌定由其自身承担10%的民事责任，并无不当，上诉人刘善斌、刘森认为不应承担民事责任的理由不能成立，本院不予支持，本院维持原审法院关于由患者刘红萍自身承担10%的民事责任的认定。关于精神抚慰金的认定问题。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。上诉人刘善斌、刘森认为精神损害抚慰金应认定20万元，但与南昌地区此类案件的认定明显不符，原审认定赔偿上诉人刘善斌、刘森5万元，是南昌地区的类案判决，并无不当，上诉人刘善斌、刘森上诉理由不能成立，本院不予支持，本院维持原审法院关于精神抚慰金的判决。关于上诉人刘善斌、刘森要求被上诉人上栗县中医院赔偿增加的开庭成本3950元诉请的问题。本院认为，上栗县中医院如实陈述要求延期开庭，并得到法院的许可，并无过错，上诉人刘善斌、刘森要求被上诉人上栗县中医院赔偿增加的开庭成本3950元诉请，没有事实依据，其上诉理由不能成立，本院不予支持。关于赔偿费用的认定问题。本院经审查原审法院对各项费用的认定，原审法院依据标准及类案认定各项费用并无不当，应予认定。综上，上诉人刘善斌、刘森、上栗县中医院关于办理丧葬事宜应当支出的交通费、住宿费、误工损失的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审中由上诉人刘善斌、刘森预交的案件受理费9292元，由上诉人上栗县中医院预交的案件受理费11003元，本院共收取18090元，其中由上诉人上栗县中医院负担案件受理费11003元，由上诉人刘善斌、刘森负担案件受理费7060元；余额2232元，由本院退回给上诉人刘善斌、刘森。本判决为终审判决。审判长 周 兵审判员 姚永忠审判员 张美燕二〇二一年四月六日法官助理郭雨歌书记员汪海星