湖南省株洲市天元区人民法院民 事 判 决 书（2015）株天法民二初字第602号原告舒丽，女，1969年1月16日出生，汉族。委托代理人王石松（原告舒丽之夫），男，1970年5月10日出生，汉族。代理权限为特别授权（即代为起诉，承认、变更、放弃、反驳诉讼请求，提起反诉，进行和解）。被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司。委托代理人邓赟敏，湖南一星律师事务所律师。代理权限为特别授权（即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉）。委托代理人聂进，男，1975年6月24日出生，汉族，该公司员工。代理权限为一般代理。原告舒丽诉被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司（以下简称人寿株洲分公司）人身保险���同纠纷一案，本院于2015年12月15日立案受理。本案依法组成由审判员王丹担任审判长、审判员袁华成、代理审理员张侣参加的合议庭，于2016年3月14日、2016年6月8日公开开庭进行了审理。原告舒丽、被告人寿株洲分公司的委托代理人邓赟敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告舒丽诉称：1998年9月30日，投保人王石松向人寿株洲分公司投保了两份保险。一是为其妻子舒丽投保了88鸿利终身保险（保单号：1998－430201－S08－00001855－5）（以下简称为主险），并签订了保险合同；二是为舒丽投保了主险的附加住院医疗日额给付保险（以下简称为附加险），并签订了保险合同，双方约定按1998－430201－F04－00004795－8号保单号条款执行。王石松自1998年开始，一直按主险和附加险的合同约定，按时、足额交纳了保费（自1998年至2015年共18年）。2014年1月7日，被保险人��丽因交通事故至市三三一医院住院治疗120天，共计花费住院费25046.56元。根据保险条款约定，投保人于2014年1月8日向该报案并得到受理（服务号为：201443000090000481号），但该公司未派员到医院核实并提供相应的保险服务，而只是通过短信向投保人说明了理赔时的要求。该要求有八项内容：1、合同原件；2、出险人身份证原件和银行卡；3、门诊或住院病历；4、疾病诊断证明和化验单等医疗文件；5、医疗费发票和费用清单/处方单；6、社保已报销单证；7、意外事故证明；8、其他可确认的事故性质/原因、申请人与出险人亲属/监护关系的资料。原告于2015年10月28日向被告理赔中心提交了上述资料，但被告以被保险人舒丽的此次医疗费已全额由肇事者承担为由，拒绝给付保险金，并于2015年11月10日向原告下达了拒付保险金通知书。原告认为被告未经投保人和被保险人同意，���方面变更保险合同条款，属于无效民事行为，同时，被保险人舒丽的本次住院医疗费用，肇事者未予以承担。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求判令：被告支付保险金肆仟元整。被告人寿株洲分公司答辩：1998年9月30日，原告确实在我公司投保了主险，同时也投保了附加住院医疗日给付津贴保险，交费是一年一交，但是在1999年投保时，原告只交付了主险的年费，根据合同约定，原告未交付附加险的保费，则附加险自动终止，2000年时，投保人和被保险人重新购买保单，并在新保单上签字，住明了附加险的保险种类是附加住院医疗保险，保险金额是4000元，保险费是80元，根据附加住院医疗保险条款第五条第七款的规定，我公司的免责责任。在本案中，原告受伤是因为交通肇事，且由第三方承担全部责任，2015年11月10日我公司以书面形式告知原告，因交通肇事引起的事故，且由肇事人承担全部责任时，我公司不负保险责任。经审理查明，确认以下案件事实：1998年9月30日，原告的丈夫王石松向人寿株洲分公司投保了88鸿利终身保险（主险，保单号：1998－430201－S08－00001855－5）和附加住院医疗日额给付保险（附加险，保单号：1998－430201－F04－00004795－8）。其中主险88鸿利终身保险单（正本）具体载明：1、被保险人：舒丽，（基本）保险金额2万元；2、保险期间：终身，保险责任起止时间：1998/09/3000：00至终身；3、交费期：20年；4、交费方式：年交，保险费：340元……。附加险附加住院医疗日额给付保险单（正本）具体载明：1、被保险人：舒丽，（基本）保险金额30元；2、保险期间：1年，保险责任起止时间：1998/09/3000：00到1999/09/3000：00；3、交费期：1年；4、交费方式：趸交，保险费：66元……。此后，��石松逐年按时足额交纳了主险的保费（自1998年至2015年）。1999年10月18日，因附加险附加住院医疗日额给付保险期限届满，附加险变更为附加住院医疗保险（99版），该保险单（正本，保单号：1999－430201－F09－00003557－9）具体载明：1、被保险人：舒丽。（基本）保险金额：1000元；2、保险期间：1年，保险责任起止时间：1999/10/1900：00到2000/10/1900：00；3、交费期：1年；4、交费方式：年交，保险费：20元……。2000年10月19日，附加住院医疗保险（99版）续保，（基本）保险金额变更为4000元，保险费变更为80元，在保障项目（给付责任）栏内添加了以下内容：我司定点医院为湘医附二、湘雅医院、省肿瘤、省人民医院、株洲市一、二、三医院、中医院、中医伤科医院、601、331、430医院、田心、铁路、冶炼厂医院（所有中医、理疗、按摩科外）、其他医��治疗（意外伤害急救除外）及家庭病床不负给付责任。此后，王石松逐年按时足额交纳了附加住院医疗保险的保费（自1999年至2015年）。附加住院医疗保险条款的主要内容有：1、附加住院医疗保险合同附加于主保险合同投保；2、保险责任：在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：一、药品费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的45%。二、住院费。本公司对被保险人实际支出的住院费用按85%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的6%。三、治疗费。本公司对被保险人实际支出的治疗费用按80%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的30%。四、检察费。本公司对被保险人实际支出的检查费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的14%。5、材料费。本公司对被保险人实际支出的材料费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的5%。六、在每一保险年度内本公司累计给付的医疗保险金以本附加合同的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨第二个保险年度时，本公司以被保险人开始住院日当年度附加合同的保险金额为限给付医疗保险金。七、被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任……。2014年1月7日，被保险人舒丽因交通事故在株洲市331医院住院治疗120天���共计花费各项费用25046.56元（西药5805.4元、中成药1264.63元、中草药749.82元、床位费2665元、检查费1884元、治疗费1291.2元……）。事故发生后，王石松向被告人寿株洲分公司并得到受理，被告人寿株洲分公司于2015年11月10日向原告发出《拒付保险金通知书》一份，载明：经核实，被保险人的此次车祸导致的医疗费用已经全额由肇事者承担，根据《国寿附加住院医疗保险》相关条款，我司不承担给付保险金的责任。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求判如所请。以上事实有原告身份证，被告工商资料，《拒付保险金通知书》，资料交按凭证，住院费发票、住院清单、住院病历及相关检查、疾病诊断证明书，住院费发票，住院清单，住院病历及相关检查，疾病诊断证明书，附加险保单（98版）、附加险保单（99版）、附加险保单（2000版）、附加住院医疗保险条款，附加险缴费单，附加住院医疗日给付津贴特约条款第三条、第五条，附加险保单（2001版），上诉状，申请投保单（2000年），保单及条款，民事判决书，原、被告陈述及庭审笔录予以证实。本院认为：本案案由为人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为被告是否需要支付原告保险金4000元？原告的丈夫王石松与被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司所签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律的规定，本院对该合同的效力予以确认。该保险合同中的免责条款属于格式条款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明。本案原告舒丽及投保人王石松均否认被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司��该条款向投保人王石松做过任何解释，被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司也未提供其他证据证明就有关责任免除的内容已向投保人作出明确的说明。因此该条款内容对投保人及原告不产生法律效力。保险法对于人身保险并不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种，被保险人舒丽在保险事故发生后依据保险合同取得赔偿是一种合同关系，是合同之债。原告舒丽在交通事故中因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人还是格式合同的提供方，因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告舒丽4000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费50元，由被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。提起上诉的，应在递交上诉状后七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院交纳上诉费，现金交纳的，直接向农行驻株洲市中级人民法院收费点交纳。汇款或转帐的，开户行：市农行红广支行，收款单位：代收法院诉讼费财政专户，帐号：18－161101040002686。逾期未缴纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。审 判 长  王 丹审 判 员  袁华成代理审判员  张 侣二〇一六年六月八日书 记 员  陈 园附判决书引用的法律条文的原文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人��当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。