山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁10民终537号上诉人（原审被告）：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市天河区华穗路****自编**。法定代表人：曾明光，总经理。委托诉讼代理人：钱捷，男，系复星联合健康保险股份有限公司员工。被上诉人（原审原告）：姜金实，女，1974年9月20日出生，朝鲜族，户籍地山东省威海火炬高技术产业开发区，现住山东省威海火炬高技术产业开发区。委托诉讼代理人：王光辉，山东众成清泰（威海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：滕蕾，山东众成清泰（威海）律师事务所律师。上诉人复星联合健康保险股份有限公司（以下复星联合保险公司）因与被上诉人姜金实健康保险合同纠纷一案，不服山东省威海火炬高技术产业开发区人民法院(2020)鲁1091民初2380号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1.撤销案号为(2020)鲁1091民初2380号的民事判决，改判为驳回被上诉人要求上诉人支付保险金、利息和案件受理费的诉讼请求；2.一审、二审的案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，应予改判，理由如下：(一)被上诉人在等待期内即已诊断为轻症疾病，根据《复星联合康乐一生重大疾病保险(C款升级款)条款》第2.3.2轻症疾病被保险人在本合同生效(若曾复效，则自本合同最后复效)之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种轻症疾病。本保险合同的等待期截止日为2019年10月22日。常规病理报告是指手术完成后，将从患者体内取下的组织固定、取材、脱水、包埋、切片等步骤后，根据疾病情况通过HE染色、特殊染色、免疫组织化学、荧光原位杂交等技术对疾病进行确诊，并为临床后续治疗提供信息的病理报告。本案中，威海市妇女儿童医院已于2019年9月18日(保险等待期内)根据对被上诉人的病理切片出具了相应的病理报告。《保险合同》附表二轻症疾病恶性肿瘤相关疾病1)极早期恶性肿瘤或恶××变：指经组织病理学检查被明确诊断为下列一种或一种以上恶××变，并且接受了相应的治疗。a)原位癌。原位癌：指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤。本案中，根据被上诉人2019年9月18日登记的《威海市妇女儿童医院病理检查报告单》中描述：镜下所见及病理诊断：(宫颈12、1点+颈管)慢性宫颈炎并HSIL(CINII-III级)，累积腺体。高度鳞状上皮内病变(HSIL)，是宫颈癌前病变。一般是指鳞状上皮的癌前病变，又称上皮内瘤变(CIN)。一般是长期宫颈慢性炎症导致宫颈病变。其实质属于恶性肿瘤细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤。(二)被上诉人罹患轻症后拒绝治疗，直至重症疾病后再行赔付不符合保险合同约定和保险保障本质根据威海市妇幼保健院于2020年7月6日检查的报告单显示：2019年9月宫颈活检病理：CINII-III，累及腺体。其拒绝治疗。本案中被上诉人并未就该证据中有关拒绝治疗的原因和理由反馈过任何意见，该份证据显示被上诉人明显缺乏对于已经罹患轻症情况下仍然拖延至重大疾病后再行申请理赔的合法、合理依据。最大诚信原则贯穿整个保险交易过程，是保险合同不可分割的一个重要部分，这一原则要求保险活动当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。这种告知不仅仅体现在投保前的健康状况的告知，也体现在保险合同期限内对于保险事故发生的通知。根据《保险合同》3.2条投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知本公司。而被上诉人在罹患轻症后选择拒绝治疗，直至重症疾病后再行赔付，该行为本质上背离了保险保障的本质。(三)一审判决中并未对疾病本身是否符合轻症疾病给予任何说明和认定依据，仅以不予采纳作为结论有悖公允，本案件一审判决中对于上诉人提交的相关证据及抗辩主张并未给予充分的考虑，本案一审判决的内容不难看出，一审法院首先认可被上诉人在等待期经诊断罹患慢性宫颈炎并HSIL(CINII-III级)，累积腺体，诊断：HSIL。但是并未从实质上充分认定为何HSIL(CINII-III级)不属于轻症疾病，措辞仅为不予采纳，语焉不详，认定不实，全篇也并未充分、全面考虑被上诉人在等待期罹患相关病症但拒绝治疗的因素。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十五条规定，人民法院应当以证据能够证明的案件事实为根据依法作出裁判。审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。一审法院在本案中选择对上诉人提供的证据置若罔闻，全盘接受被上诉人的主张和证据，该行为有悖法院公平、正义、中立的诉讼角色。综上，被上诉人的诉请缺乏依据，上诉人在本案中不具有赔付的理由和依据，请求二审法院依法查明事实，撤销一审法院判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求。被上诉人辩称，原审法院认定事实清楚，证据确实充分，应予维持：1、上诉人关于被上诉人被明确诊断为“原位癌”的陈述缺乏事实依据。上诉人认为被上诉人2019年9月18日在威海市妇幼保健院诊断为“慢性宫颈炎”属于确诊《保险合同》第30页附表二轻症疾病a)“原位癌”。但上诉人的主张缺少证据证实，无事实根据，不应被采纳。1)2019年9月18日被上诉人的《威海市妇女儿童医院病理检查报告单》，诊断病症为“慢性宫颈炎并HSIL(CINⅡI一Ⅲ级)，累及腺体”。而慢性宫颈炎并HSIL(CINⅡ一Ⅲ级)，并不是“原位癌”。所以，该诊断结果不属于《保险合同》第如页附表二轻症疾病的范畴。2)根据《保险合同》第27页附表二关于“轻症疾病”的列明：1)被明确诊断为下列一种或一种以上恶××变，并且接受了相应的治疗a)原位癌。说明上诉人的举证责任需要达到被上诉人“被明确诊断为”“原位癌”的充分程度。但是上诉人仅仅是在推断被上诉人在2019年9月18日诊断“慢性宫颈炎并HSIL(CINⅡI一ⅢI级)，累及腺体”属于保险合同轻症疾病中“原位癌”的情形，而并未能提供证据证实被上诉人“被明确诊断为”原位癌的明确事实。所以，上诉人主张无事实根据。2、上诉人称被上诉人罹患“原位癌”而拒绝治疗，故意拖延为恶性肿瘤的观点，违背人之常情。浸润性鳞状细胞癌是非常严重的恶性肿瘤。罹患癌症所承担的生命风险远高于所获得的保险金利益。被上诉人不可能冒着严重损害健康甚至生命的风险，恶意拖延治疗直至罹患癌症。上诉人的逻辑完全不符合人之常情，不应当被采纳。3、被上诉人2020年7月28日确诊病情属于《保险合同》约定的重大疾病范畴，上诉人应履行重大保险金给付义务。双方《保险合同》第10页2.3.1条约定“被保险人在保险期间内因意外，或本合同生效之日起180天后，因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止”。关于重大疾病的范围适用《保险合同》第20页附表一重大疾病1)恶性肿瘤。2020年07月28日，威海市妇幼保健院病理检查报告单证明被上诉人姜金实于2020年07月28日被确诊为浸润性鳞状细胞癌，浸润宽度>2cm，浸润深度>0.5cm。被确诊的浸润性鳞状细胞癌属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)中2.1C00-C97恶性肿瘤的范畴。符合《保险合同》第10页2.3.1条、第20页附表一关于重大疾病的约定。综上，上诉人应当依据约定给付重大疾病保险金300,000元及保险金占用期间的利息损失。姜金实向一审法院起诉请求：判令被告赔偿保险金300,000元及保险金占用期间的利息损失(按人民银行公布的银行间同业拆借利率计算，自起诉之日至实际给付之日止)。一审法院认定事实：原告于2019年4月25日购买被告的“康乐一生重大疾病保险(C款升级款)”，保单号：W86190004097228，投保人与被保险人均为原告姜金实本人，合同生效日为2019年4月26日，保险期间自2019年4月26日零时起至2055年4月26日二十四时止，缴费方式为年交，缴费期20年，年交保费为4755元，重大疾病保险金额为300,000元。该保险单第4条约定本保险等待期为180天。第2.3.2轻症疾病约定被保险人在本合同生效(若曾复效，则自本合同最后复效)之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种轻症疾病，本公司将按投保人已交纳的本合同累计保险费数额(不计息)给付轻症疾病保险金，同时本合同终止，本合同提供保障的轻症疾病共有35种，名单如下，详见本保险条款附表。其中恶性肿瘤相关疾病：极早期恶性肿瘤或恶××变。附表二轻症疾病恶性肿瘤相关疾病1)极早期恶性肿瘤或恶××变：指经组织病理学检查被明确诊断为下列一种或一种以上恶××变，并且接受了相应的治疗.a)原位癌：指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤.2019年9月18日原告在威海市妇女儿童医院(威海市立第二医院)门诊检查病历记载：威海市两病筛查(2019年6月)行tct回报“HSIL”，诊断：HSIL.同年9月26日病理回报：(宫颈12、1点+颈管)慢性宫颈炎并HSIL(CINII-III级)，累积腺体，诊断：HSIL.2020年7月30日威海市妇女儿童医院关于原告的病理检查报告单(病理号：B202005221)镜下所见及病理诊断：(宫颈椎切1、2、7、8、9、10、11、12点)慢性宫颈炎并HSIL(CINII-III级)，累积腺体，深部间质可见不规则细胞巢，部分细胞巢周围可见淋巴细胞浸润，细胞巢可见分化成熟现象，巢内可见脉管轴心，符合膨胀生长的浸润性鳞状细胞癌，浸润宽度大于2cm，深度大于0.5cm，组织基底切缘未净。原告于2020年8月5日以确诊罹患浸润性鳞状细胞癌申请重大疾病赔付，申请金额30万元。被告于2020年9月1日出具《理赔通知书》，向原告支付相应保险金并退还第二期保费，共计人民币9510元。被告具体审核意见为：根据您提供的理赔申请资料，并经核实，发现您与2019年9月在威海市妇幼保健院病理诊断为高度鳞状上皮内瘤变，为保单生效180日内诊断轻症疾病，根据合同约定，本公司将按投保人已交纳本合同累计保险费金额(不计息)给付轻症疾病保险金，同时本合同终止。医疗险赔付明细、扣除明细及说明见附件。原告不服，遂诉至法院，请求处理。上述事实，有当事人庭审陈述、保险单、门诊病历检查结论、病理检查报告书、客户电子回单、理赔通知书等证据在案佐证。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同受法律保护。本案中原、被告签订的康乐一生重大疾病保险(C款升级款)单系双方真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，应为合法有效，双方均应遵照执行。现双方争议的焦点是原告在保单签订后的180日等待期内是否发生了合同约定的轻症疾病。根据等待期内原告病理回报：(宫颈12、1点+颈管)慢性宫颈炎并HSIL(CINII-III级)，累积腺体，诊断：HSIL。HSIL是指官颈高级别上皮内瘤样变，又被称为宫颈癌前病变。很容易发展成宫颈癌，同时它癌变的几率很大。而保险单附表二轻症疾病中关于恶性肿瘤相关疾病1)极早期恶性肿瘤或恶××变是指经组织病理学检查被明确诊断为下列一种或一种以上恶××变，并且接受了相应的治疗a)原位癌：指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤。故被告认为原告在保单等待期内经病理检查诊断HSIL即为轻症疾病，继而拒绝理赔的辩称，与事实及合同约定均不符，不予采纳。原告在等待期后被确诊浸润性鳞状细胞癌，属于发生了保险合同约定的重大疾病，保险合同依约终止。原告有权请求被告依据合同约定进行赔付，并自起诉之日起至实际偿还之日止，以赔付金额为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支付相应的利息。综上，原告诉讼请求中的合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零六条第一款、第一百一十一条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条规定，判决：被告复星联合健康保险股份有限公司于判决生效后十日内退还原告姜金实保险合同赔偿款300,000元，并以300,000元为基数，自2020年10月20日起至实际偿还之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支付利息。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由被告复星联合健康保险股份有限公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案双方争议的主要焦点为被上诉人是否在等待期患有保险合同约定的轻症疾病，其要求上诉人支付保险赔偿金300,000元及资金占用利息，有无事实和法律依据。上诉人主张被上诉人姜金实在等待期经检查患有保险合同约定的轻症疾病，其拒绝治疗，拖延至重大疾病后再申请理赔，被上诉人不应支付重大疾病保险金。对此，本院认为，案涉保险合同2.3.2条约定轻症疾病包括恶性肿瘤相关疾病1.极早期恶性肿瘤或恶××变。上诉人主张被上诉人的病情系案涉保险合同附表二轻症疾病中恶性肿瘤相关疾病包括1）极早期恶性肿瘤或恶××变a)原位癌。根据该合同的约定，原位癌是恶性肿瘤细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤。根据被上诉人的诊断记录，其在2019年被诊断为慢性宫颈炎并HSIL(CINII-III级)，并非原位癌。且根据医院检验报告单，HSIL系高度鳞状上皮内病变，并非恶××变，对是否能引起恶××变尚不确定，不符合同约定的轻症疾病要件。一审法院对该事实的认定并无不当。此外，因上诉人主张被上诉人拒绝治疗，导致发展成重疾，其不应承担相应的保险赔偿责任。对此，本院认为，生命健康权是公民最基本人权，在公民人格权中居首位，是公民享有其他权利的先决条件。如被上诉人所述，罹患癌症所承担的生命风险远高于所获得的保险金利益。被上诉人不可能冒着严重损害健康甚至生命的风险，恶意拖延治疗直至罹患癌症，上诉人该上诉理由亦不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人复星联合健康保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  马树芳审判员  于 晶二〇二一年四月一日法官助理肖芸芸书记员刘亚萍