江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏02民终641号上诉人（原审原告）：邵洪方，男，1951年2月16日生，汉族，住宜兴市。委托诉讼代理人:魏良利，北京市京师（无锡）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：宜兴市人民医院，住所地宜兴市通贞观路75号。法定代表人：葛志军，该院院长。委托诉讼代理人：许敏新，江苏氿韬律师事务所律师。上诉人邵洪方因与被上诉人宜兴市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2020）苏0282民初65号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。邵洪方上诉请求：1.撤销原审判决，准许重新鉴定，根据重新鉴定结果依法判决或者将本案发回重审。一审、二审诉讼费及鉴定费由人民医院承担。事实和理由：原审质证笔录记载内容不明，未仔细审查丁涛的医师资质就作出认定，对关键争议事实认定不清。苏州市医学会的鉴定意见存在明显错误，依据不足，责任划分不清，理应准许重新鉴定，但原审判决机械采用错误鉴定结论，以鉴代审，导致判决错误。鉴定机构仅依据送鉴的一份丁涛的结业证书就认为其资质合格的结论是错误的。对于术中出现的一过性低血压在短时间内很快恢复的问题，邵洪方认为这是明显的异常情况，并且是导致邵洪方脑损害的主要原因。鉴定意见认为脑损害系体外循环手术后的并发症，但与医方诊疗行为之间无因果关系的结论是错误的。鉴定意见存在分析说明的前后矛盾。请求法院依法处理。人民医院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。邵洪方向一审法院起诉请求：1.判令由人民医院赔偿医疗费120143.75元；2.判令由人民医院承担本案诉讼费和鉴定费。一审法院认定事实：双方当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，法院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，法院予以确认并在卷佐证。质证中，双方争议的焦点是：苏州医损鉴（2020）040号《医疗损害鉴定书》是否合理、是否应予采纳。法院委托苏州市医学会就本病例的诊疗行为是否存在过错、与患者人身损害后果间的因果关系及原因力大小等事项进行了鉴定。苏州市医学会进行鉴定后，于2020年9月8日出具了苏州医损鉴（2020）040号《医疗损害鉴定书》。该鉴定书第七项分析说明部分主要载明：【专家鉴定组依据宜兴市人民法院提交的经质证过的送鉴材料结合现场调查、质询医患双方、现场检查情况等,结合卫生管理、医疗专业理论知识、技术和临床经验,依据医疗专业领域的技术标准、投术规范、操作规范等,对委托鉴定事项相关的关键性问题迸行综合分析。分析如下：1、2018年10月17日患者因“10年余,加重2周”住医方。入院诊断:（1）心脏瓣膜病①主动脉瓣重度关闭不全、②二尖瓣重度关闭不全、③三尖瓣中度关闭不全、④心功能Ⅳ级、⑤心房颤动(心房纤颤)，(2)、双侧胸腔积液，（3）、高血压病。心脏瓣膜病根据病因、病变程度及患者个体情况选择手术方式。根据患者临床表现、辅助检查，医方诊断明确。入院检查发现冠心病,存在手术指征,术前排除手术禁忌。于2018年10月25日行二尖瓣、主动脉瓣生物瓣臵换+三尖瓣成形术,医方在麻醉知情同意书及手术知情同意书中告知心脑血管意外等手术风险,家属签字确认。审阅鉴定资料，参与诊治的相关医护人员均具有相关资质，符合《江苏省体外循环技术管理规范(2018版)》要求。2、根据病历资料，医方术中严密监测ACT、温度、灌注流量、动脉压、中心静脉压、泵压、血气、电解质及血氧饱和度等指标，相关数值均在手术允许范围内。术中曾出现一过性低血压(平均动脉压小于30mmHg),但短时间内很快恢复,手术过程基本顺利,不存在过错。利尿剂是治疗心力衰竭的常用治疗方法及有效手段,可减轻体液瀦留、降低心脏负荷。医方针对患者具体情况,使用利尿剂治疗的剂量亦符合规范。3、医方发现患者术后出现病情变化后即请神经内科会诊,后进入ICU科治疗,予监测维护生命体征平衡,改善脑血循环,神经保护、强心、营养心肌、防治感染,调理免疫,祛痰、营养支持、保护脏器功能、维持内环境稳定。医方给予的综合性治疗符合规范,经治疗后患者病情出现好转。4、医方存在的过错：(1)术后患者出现脑损害的相关症状,医方虽进行了相关科室会诊,但未及时进行鉴别诊断以明确病因系脑部出血或缺血；也未进行脑血管等相关检查,排除患者自身大动脉血管狭窄、畸形导致的缺血,并根据检查结果针对性进行治疗,存在过错。(2)意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷;后者表现为意识模糊和谵妄。医方对患者意识状态的观察不细致,对患者意识状态的描述不清。如2018年10月25日至10月26日病程录及护理记录中描述患者状态为神志模糊，而同时间段会诊记录中描述为昏迷等。在病历记录中对患者体格检查情况描述不详尽。病历书写存在缺陷。(3)根据病历资料结合现场提问,术后医患沟通不及时、不充分。5、近期辅助检查结合现场体格检查,专家组认为患者目前符合缺血缺氧性脑损害后遗症表现。6、因果关系分析：患者因“1、心脏瓣膜病(1)主动脉瓣重度关闭不全(2)二尖瓣重度关闭不全(3)三尖瓣中度关闭不全(4)心功能Ⅳ级2、冠状动脉硬化性心脏病”进行手术治疗,术后出现脑损害。经治疗目前存在脑损伤后遗症。根据法院递交的病历资料,专家组回顾性分析患者脑损害系脑灌注减少缺血缺氧造成。体外循环心脏手术在外科手术中属于高风险手术,循环过程相对是一个低血压、低灌注的过程,也是一个易形成微栓的过程。这些因素都有导致脑损害的可能。在此基础上,本例患者有高血压病史、体外循环手术中出现一过性低血压,也可能与患者缺血缺氧性脑损害之间有一定关系。专家组认为,本例患者出现的脑损害是体外循环手术并发症。医方的主要过错在于:患者出现脑损害表现后未及时进行鉴别诊断、未进行脑血管等相关检查以明确脑损害发生原因。但医方在相关科室会诊后考虑到缺血缺氧性脑病的可能给予了针对缺血的综合性治疗,且经积极治疗,患者脑损害表现逐渐好转。因此,医方的上述过错,客观上未对患者实际治疗产生影响,与患者的损害后果之间不存在因果关系。】等内容。该鉴定书第八项结论性意见主要载明：“人民医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者目前损害后果之间不存在因果关系”。该《医疗损害鉴定意见书》送交双方当事人后，邵洪方先向法院提出重新鉴定申请、并要求鉴定人员出庭接受质询，为此法院通知鉴定机构派员出庭，在鉴定机构决定派员出庭接受质询、并要求邵洪方交纳出庭费用后，邵洪方又提交书面异议，要求鉴定机构书面释疑。法院将邵洪方提交的书面异议送交苏州市医学会，苏州市医学会于2020年12月3日作出了书面答复。该书面答复主要载明“关于苏州医损鉴[2020]040号医疗损害鉴定书要求专家组成员释疑的函于2020年11月26日收悉,我会组织鉴定组专家组成员针对申请人所持异议,书面答复如下：1、鉴定书中明确:审阅鉴定资料,参与诊治的相关医护人员均具有相关资质,符合《江苏省体外循环技术管理规范(2018版)》的要求。2、关于脑损害可能的原因在鉴定书中己经综合分析,考虑单一因素造成脑损害的临床依据不足。体外循环心脏手术在外科手术中属于高风险手术,循环过程相对是一个低血压、低灌注的过程,也是一个易形成微栓的过程，这些因素都有导致脑损害的可能。在此基础上,本例患者有高血压病史、体外循环手术中出现一过性低血压,也可能与患者缺血缺氧性脑损害之间有一定关系，根据递交的病历资料,本例患者出现的脑损害是体外循环手术并发症。3、体外循环心脏手术过程中一过性血压波动是一个常见现象,整个手术过程中血压波动属于正常可控范围,不存在过错。4、手术中SVO2指标非体外循环心脏手术必须监测。5.术中动脉血氧分压超过200mmHg属于正常范围。6、患者所进行的手术为非深低温停循环手术,无需额外脑保护措施。7、2018年10月25日医方术后即维持呼吸机辅助呼吸、给氧,血管活性药物维持血压，改善脑供血供氧,17时30分给予依达拉奉、醒脑静等药物治疗,测神志瞳孔Q2h(17时30分),神经内科会诊(19时35分),后进入ICU治疗,予监测维护生命体征平衡,改善脑血循环,神经保护、强心、营养心肌、防治感染,调理免疫,褪痰、营养支持、保护脏器功能、维持内环境稳定。8、本例患者出现的脑损害属体外循环手术并发症之一,医方在术前已充分沟通,术后考虑到缺血缺氧性脑病后给予了针对缺血的综合性治疗,且经积极治疗,患者脑损害表现逐渐好转。”等内容。上述《医疗损害鉴定书》和书面释疑经质证，人民医院无异议。邵洪方则认为：该《医疗损害鉴定意见书》分析说明避重就轻，对于医方体外循环手术中明显的过错行为没有认定和说明，且前后矛盾，违背了基本的医学认知，将所有的风险强加给了患方，明显依据不足，责任划分不清。对此异议，邵洪方提供了“（1）、2018版江苏省体外循环技术管理规范、人民军医出版社于2004年2月出版发行的体外循环学一书节录复印件”等证据。称：（1）、其对术中唯一的灌注师丁涛是否具备2018版江苏省体外循环技术管理规范规定的资质存有异议，邵洪方的心脏手术属四级心脏手术，丁涛在取得结业证书的次月就主导了这次体外循环手术，在庭审质证中人民医院从未提交过丁涛的主治医师资质证明和其他的达标证明，仅提交了一份丁涛的结业证书，故其有理由认为人民医院应进行详细的说明和提交相应的资质证书。（2）、在该鉴定报告分析意见2中仅仅是描述了术中曾出现一过性的低血压，但是短时间内很快恢复，其在递交的书面异议中要求鉴定机构答复此低血压状态究竟持续了多久，但是鉴定机构在复函中对此问题没有明确，仍然以模糊的态度回避了该问题，根据体外循环学等相关的医学专著可知，术中最低安全的MAP应当不低于50，低于此血压将导致脑缺血的发生，尤其是对于长期有高血压的老年患者，应当维持MAP在60-90，但从医方的麻醉单中可看出邵洪方术中有过三次低于了50、最低一次达30，累计低于50以下的时间最少超过了十分钟；如此明显的过错，鉴定机构却认为是正常的波动，其是不认可的。（3）、邵洪方有高血压，相对于血压正常的患者讲，术中应该维持较高水平的MAP，对于术中血压的控制，专业的操作完全依赖于人民医院灌注师的水平，显然人民医院是没有将患者的血压控制在合理的范围，反而造成了术中持续多次低压的状态，其认为这是最终造成其脑损害的根本原因；退一万步讲，也无理由排除术中因素与其脑损害之间的因果关系，邵洪方即使有高血压的病史也不是造成右脑损害的必然原因，最多是风险相对会增加，需要医生高度关注和控制，只有医生尽到了相关义务，在医学上也无法完全克服才可减轻医方责任的理由，因此其对无因果关系的鉴定结果结论不予认可。（4）、鉴定报告的分析意见第4.1条中，鉴定机构既已认定医方没有进行鉴别诊断，也没有进行脑血管等相关检查、并根据检查结果针对性治疗、存在过错；却又在第6条因果关系中又认为医方在相关科室会诊后考虑到了缺血缺氧脑病的可能，给与了针对缺血的治疗，对患者的实际治疗未产生影响。两者明显自相矛盾，事实上其是在手术后当日就昏迷，是家属首先发现并找到医生，医生居然说他们也不知道是什么情况，并没有打算采取抢救措施，还问家属要不要把人拉回家，后来在家属的强烈要求下才把邵洪方转入到ICU进行脑部救治；即使医方最后采取的治疗措施有改善症状的效果，也不能完全抵消其没有及时发现和针对性治疗的过错。（5）、术后予以头部降温，是术后已知脑损害发生的情况下医方应当采取的最基础、却相当有效的治疗方法，但是医方没有采取，对此院方显然存在不足。（6）、关于术前告知，既然是心脏大手术要做体外循环，可能会发生脑损害，人民医院应当明确告知，而院方只字未提，术前同意书中也仅是用模糊的脑血管意外的概念一带而过，导致家属对于这一事项完全不知情。综上，其认为鉴定报告不能作为定案的依据，故要求准许重新鉴定。人民医院认为，丁涛资质证书在送交鉴定前质证中已由双方质证确认，而作出苏州医损鉴（2020）040号《医疗损害鉴定书》的鉴定机构具有法定资质、鉴定程序合法，专家组意见医学依据充分、且具有临床医学的权威性和专业性，该鉴定意见理应采纳。为此，法院要求异议方除已提供的2018版江苏省体外循环技术管理规范、人民军医出版社于2004年2月出版发行的体外循环学一书节录复印件外，限期再行提供足以推翻苏州市医学会出具的苏州医损鉴（2020）040号《医疗损害鉴定书》及书页答复所载明诊疗事实和适用法律、法规不当的相关证据，然嗣后邵洪方并未能提供。法院认为，委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定前，法院征询了双方当事人对鉴定机构的选定意见，苏州市医学会及相关鉴定人员具备相应的鉴定资质，委托程序合法。至于对邵洪方以“鉴定意见书中分析说明避重就轻，对于医方体外循环手术中明显的过错行为没有认定和说明，且前后矛盾，违背了基本的医学认知，将所有的风险强加给了患方，明显依据不足，责任划分不清”为由，申请重新鉴定的意见。则因鉴定意见系有资质的鉴定机构在鉴定程序合法的情况下作出，鉴定机构所采用的病历资料、医方诊疗人员的资质证书等也均经双方当事人质证确认，鉴定意见详细列明了病历资料内容、载明得出鉴定结论的分析过程和理由。而邵洪方对鉴定意见的异议，仅提供2018版江苏省体外循环技术管理规范、人民军医出版社于2004年2月出版发行的体外循环学一书节录复印件以用于证明其异议主张。但就邵洪方对丁涛医师质资的异议，事实上丁涛医师的医师资质在鉴定前已经双方质证确认，且丁涛医师的体外循环技术操作证书本身是应鉴定机构在鉴定中要求补充提供，该证书也经双方质证后作为鉴定依据提交鉴定机构，邵洪方就此所提异议本身与质证笔录载明事实不符；而邵洪方所提供人民军医出版社于2004年2月出版发行的体外循环学一书节录复印件，也并非国家卫计委发布的诊疗规范或专家共识，尚不足以推翻鉴定机构根据个案案情作出的专业性鉴定意见，邵洪方未能充分举证证明鉴定结论明显依据不足，故对其要求重新鉴定的申请，法院不予准许。综上，苏州市医学会出具的苏州医损鉴（2020）040号《医疗损害鉴定书》的鉴定意见依据明确、程序合法，法院应予采信。以上事实，由门诊病历、出入院记录、患者病历档案等医疗资料，鉴定意见书、2018版江苏省体外循环技术管理规范、人民军医出版社于2004年2月出版发行的体外循环学一书节录复印件及法院的质证和庭审笔录在卷佐证。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，我国侵权责任法规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；限于当时医疗水平难以诊疗或医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已尽到合理诊疗义务的，医疗机构不承担责任。本案中，人民医院在对邵洪方住院就诊期间所对其采取的诊疗行为及病历记录，经鉴定确有少部份过错或不规范之处，虽本病例患者目前的损害后果系患者原有疾病的不良转归、与医方的诊疗行为间不存在因果关系，不应由人民医院承担赔偿责任；但人民医院在今后的诊疗行为中确应对个例中存在的特别是与患者沟通不足、病历书写不规范等问题引起重视，以减少本身可避免的医患矛盾。综上，邵洪方的诉讼请求，因无事实和法律依据，故法院不予支持。一审法院判决：驳回邵洪方的诉讼请求。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：案涉《医疗损害鉴定书》能否作为本案的定案依据，是否准许重新鉴定。提起重新鉴定应具有明确的前提条件：（1）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（2）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论明显依据不足的；（4）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，苏州市医学会具备相应的鉴定资格，其在本案中作出的鉴定意见程序合法，鉴定人员亦具有相应的鉴定资格。苏州市医学会已经对邵洪方提出的问题进行了解释说明，上诉人邵洪方关于鉴定意见书明显依据不足的主张缺乏证据支持，一审采信苏州市医学会作出的鉴定意见书符合法律规定。因上诉人邵洪方未能提出证据证明本案存在重新鉴定的法定情形，故一审对其重新鉴定申请不予准许并无不当，其在二审中仍提出重新鉴定，本院不予准许。根据案涉鉴定意见，邵洪方的损害后果系其原有疾病的不良转归，与人民医院的诊疗行为不存在因果关系，因此，人民医院无需承担赔偿责任。综上所述，邵洪方的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2702元，由邵洪方负担。本判决为终审判决。审判长 谢 伟审判员 潘晓峰审判员 仓 勇二〇二一年四月十九日书记员 庄茂根