江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣11民终332号上诉人（原审被告）：华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司，住所地江西省上饶市信州区赣东北大道8号（名星广场）3幢3-1，统一社会信用代码：91361100091065714J。负责人：郑伯橹，总经理。委托诉讼代理人：盛文兵，该公司员工。委托诉讼代理人：宋琦，该公司员工。被上诉人（原审原告）：焦艳，女，1985年12月23日出生，汉族，住江苏省无锡市北塘区。委托诉讼代理人：郑诚，江西邦隆律师事务所律师。上诉人华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司（以下简称华泰人保上饶市支公司）因与被上诉人焦艳健康保险合同纠纷一案，不服江西省上饶市信州区人民法院（2020）赣1102民初4910号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年2月1日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。华泰人保上饶市支公司上诉请求：依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：1、一审判决认定事实不清，法律适用不当。一审判决未按照合同约定将住院医院费用区分医保范围内、医保范围外用药费用。根据被上诉人提供的医疗单据，扣除医保报销后8276.23元，其中医保政策内3984.08元，医保政策外4292.15元，对于4292.15元应该按照80%计算，最终计算出上诉人应给付的医疗费是7417.8元。2、一审判决上诉人承担20640元，不是住院医疗费用保险金，院外药店购药费用发票不属于合同约定的“住院医疗费用保险金”责任范围。3、一审判决以错误的事实为基础，适用法律不当。焦艳辩称，1、一审判决认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人提交的医疗费发票已经扣减了医保费用，剩余8000余元。上诉人要求二次扣除缺乏事实依据，且保险条款中，约定了应扣除非医保费用，上诉人要求在医保报销外再扣减自费项目，违背了投保人投保的意愿，一审法院支持了报销费用适用法律正确。2、被上诉人另外购买的药品20640元，因医院没有该药，经医嘱确定伤者需要才院外购买，用于伤者的疾病救治中，符合医疗费用性质，上诉人要求被上诉人出具医院医疗费发票，加重了投保人的负担。焦艳向一审法院起诉请求：1、请求被告依法向原告支付保险金34076.23元，在诉讼过程中，焦艳放弃自2019年12月1日起以保险金34076.23元为基数，按中国人民银行公布的金融机构当期人民币活期存款基准利率的二倍计算利息，直至保险金给付之日止（截止2020年5月31日利息为34076.23×0.0037÷2半年×2倍=1260元）的诉讼请求；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告焦艳的丈夫廖超作为投保人于2018年2月1日在被告华泰人保上饶市支公司投保康顺无忧住院费用医疗保险，原告焦艳为被保险人，保险期限自2018年2月2日起，保单周年日为2月3日，保险条款约定：2.1保险金额：一、住院医疗费用保险金给付限额20万元，二、特殊门诊医疗费用保险金给付限额8万元；2.3保险责任：1、针对享有社会医疗保险或公费医疗保障的被保险人（1）住院医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害事故（见8.8）或者自等待期后患疾病（见8.9）（及时续保者无等待期的限制），经专科医生（见8.10）诊断必须在医院（见8.11）住院治疗，我们对其在住院期间已实际支出的、必须且合理的、符合被保险人所在地的社会医疗保险支付范围及标准规定的住院医疗费用（见8.12），在扣除被保险人从社会医疗保险或公费医疗取得的该次住院医疗费用补偿后，按照100%给付该次住院医疗费用；对社会医疗保险支付范围及标准规定范围外的合理的且必要的住院医疗费用，按照80%给付该次住院医疗费用。在每一保险期间内，我们仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任，且累计给付额度不得超过“保险金额”表中相应的给付限额。原告焦艳因病于2019年11月4日到无锡市第三人民医院住院治疗，于2019年11月19日出院，住院15天用去医疗费27192.84元，其中医保统筹支付18916.61元，个人支付金额为8276.23元。此外,无锡市第三人民医院的出院记录中记载：住院期间予静注人免疫球蛋白（2019-11-5至2019-11-9）每日20ｇ，连用5天后好转。该静注人免疫球蛋白系原告焦艳到无锡市园大药房有限公司购买，共花费25800元。原告焦艳住院期间根据医嘱在医院外购买的药品费用25800元，被告作为保险人应否承担赔偿责任的问题。被告华泰人保上饶市支公司辩称静注人免疫球蛋白费用发票不符合合同约定的费用收据，康盛无忧住院费用医疗保险条款保险金申请中明确规定医院出具的医疗费用收据，才能向公司申请理赔，而原告提供的静注人免疫球蛋白费用发票为药房发票，非治疗医院的发票或者收据。假如该票据是医院出具的，这种药品也属于自费药品，按照合同的约定80%赔付，即可以赔付2万元，也就是说假如这是医院的发票，也是按照自费药品的80%赔付的。虽然原告焦艳提供的是药房发票，非治疗医院的发票，但是根据住院医院的治疗需要和医嘱到医院外购买并提供了税务发票，依据原、被告双方所签订的《康盛无忧住院费用医疗保险条款》第2.3保险责任中1的约定，对社会医疗保险支付范围及标准规定范围外的合理的且必要的住院医疗费用，应当按照80%即20640元给付该次住院医疗费用。被告华泰人保上饶市支公司以《康盛无忧住院费用医疗保险条款》第3.3保险金申请中1的约定，应当提供医院出具的医疗费用收据申请给付保险金，但该内容为被告所提供的格式条款，没有进行“足以引起投保人注意”的提示，即以应当提供医院出具的医疗费用收据为由不予理赔，本院不予支持。一审法院认为，投保人廖超与被告华泰人保上饶市支公司双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，依法成立，合法有效。原告焦艳作为被保险保人在住院期间产生的合理和必要的费用，被告华泰人保上饶市支公司在无证据证明系原告焦艳擅自购买的情况下，应当按照保险合同约定履行赔偿保险金义务。故原告焦艳诉请被告华泰人保上饶市支公司支付保险金34076.23元，其中8276.23元为医院医疗住院收费票据中其个人应支付的部分，被告华泰人保上饶市支公司应当在保险金给付限额内予以支付；其中25800元系原告焦艳根据医院治疗需要和医嘱在药房购买，被告华泰人保上饶市支公司应当依照保险合同约定按照80%即20640元给付。故对于原告的诉请予以部分支持。被告华泰人保上饶市支公司的辩称意见，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告焦艳住院医疗费用保险金人民币28916.23元；如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费684元，减半收取计342元，由原告焦艳负担62元、被告中华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司负担280元。二审期间，华泰人保上饶市支公司、焦艳均未向法庭提交证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，二审争议焦点是：上诉人华泰人保上饶市支公司应承担多少赔偿责任。本案中，焦艳的丈夫廖超作为投保人以焦艳为被保险人在华泰人保上饶市支公司投保康顺无忧住院费用医疗保险，对于焦艳在住院期间产生的合理和必要的费用，华泰人保上饶市支公司应当按照保险合同约定履行赔偿保险金义务。焦艳因病住院15天用去医疗费27192.84元，其中医保统筹支付18916.61元，对于个人支付的8276.23元部分，华泰人保上饶市支公司应当在保险金给付限额内予以支付。华泰人保上饶市支公司上诉称个人支付金额8276.23元中的有4292.15元是医保政策外的费用应该按照80%计算，缺乏相应证据支持，本院不予支持。焦艳在住院期间予静注人免疫球蛋白共花费25800元，该部分用药焦艳无法提交医院出具的医疗费用收据，但是提供了药房发票及税务发票，该部分费用是焦艳因病住院根据治疗需要和医嘱而客观发生的费用，该部分用药对于焦艳的健康恢复是必要且合理的，本院认为，华泰人保上饶市支公司应当承担相应赔偿责任，一审法院依据《康盛无忧住院费用医疗保险条款》第2.3保险责任中1的约定，对社会医疗保险支付范围及标准规定范围外的合理的且必要的住院医疗费用，判决华泰人保上饶市支公司按照25800元的80%承担20640元赔偿责任，并无不当。华泰人保上饶市支公司以焦艳没有提供医院出具的医疗费用收据为由主张不承担赔偿责任，本院不予支持。综上所述，上诉人华泰人保上饶市支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费523元，由上诉人华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱晖华审判员  夏旭莉审判员  姜一珉二〇二一年四月十二日书记员  林也力