福建省漳州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）闽06民终408号上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司，住所地福建省漳州市芗城区新华西路247号9幢。组织机构代码：73567593-0。负责人赖少强，副总经理。委托代理人叶庆瑞，福建泾渭明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）方元珠，女，1965年4月2日出生，汉族，住福建省云霄县。被上诉人（原审原告）林小韦，男，1985年11月17日出生，汉族，住福建省云霄县。被上诉人（原审原告）林伟捷，男，1990年5月26日出生，汉族，住福建省云霄县。以上三被上诉人委托代理人张建宗、郑木生，福建宗瞿律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司（以下简称太平洋人寿保险漳州公司）与被上诉人方元珠、林小韦、林伟捷人身保险合同纠纷一案，不服福建省云霄县人民法院（2015）云民初字第1641号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人叶庆瑞、被上诉人林小韦及三被上诉人的委托代理人张建宗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，云霄县农村信用合作联社受太平洋人寿保险漳州公司委托，在办理贷款时代理销售各类借款人身意外伤害保险业务。2012年7月17日方元珠的丈夫林盘山因经营需要向云霄县农村信用合作联社借款人民币150000元。为防止借款人因病或意外死亡造成履行贷款债务风险，林盘山于2012年7月17日通过云霄县农村信用合作联社向太平洋人寿保险漳州公司投保安贷宝意外伤害保险（A款）、附加安贷宝定期寿险1份。合同约定：投保人被保险人林盘山；保险期间自2012年7月18日零时起至2013年7月15日二十四时止；安贷宝意外伤害保险（A）款保险金额为人民币150000元，保费人民币224元；附加安贷宝定期寿险保险金额为人民币100000元，保费人民币119.4元；第一受益人为云霄县农村信用合作联社，第二受益人为法定受益人。2012年7月17日，投保人林盘山缴纳保费人民币343.4元。2013年4月20日-2013年4月25日，投保人林盘山在云霄县医院确诊为1、右颞顶区占位性病变并癫痫，2高血压病3级（及高危），3、2型糖尿病4、冠状动脉性心脏病陈旧性心肌梗死冠状动脉搭桥术后。并住院治疗。2013年4月25日-2013年5月20日，投保人林盘山在漳州市医院确诊为1、右顶胶质母细胞瘤（WHOIV级）；2、继发性癫痫；3、原发性高血压；4、心肌梗塞心脏搭桥术后；5、电解质紊乱。并住院治疗。2013年8月15日太平洋人寿保险漳州公司委托福建义成司法鉴定所对投保人林盘山人身保险伤残等级评定，该所出具闽义成司鉴（2013）临鉴字第08-07号鉴定书，评定林盘山的伤残等级为3级。2013年11月3日投保人林盘山因病在家里病逝。方元珠系林盘山妻子，林小韦、林伟捷系林盘山儿子。2014年3月11日云霄县农村信用合作联社向云霄县人民法院起诉方元珠、林小韦、林伟捷被继承人债务清偿，要求方元珠、林小韦、林伟捷偿还林盘山借款人民币150000元及利息。2014年8月15日云霄县人民法院作出一审判决，判令方元珠、林小韦、林伟捷应在被继承人林盘山的遗产范围内清偿林盘山生前向云霄县农村信用合作联社的借款人民币150000元及其利息。判决生效后云霄县农村信用合作联社向云霄县人民法院申请强制执行。原审认为，投保人林盘山与云霄县农村信用合作联社签订借款合同的同时，通过云霄县农村信用合作联社向太平洋人寿保险漳州公司投保安贷宝意外伤害保险（A款）、附加安贷宝定期寿险1份，林盘山依约交纳了相应的保费，双方即形成了相应的保险合同关系，该保险合同系双方真实的意思表示，为有效合同，依法应予保护。根据双方当事人保险合同的约定，本案保险金的第一受益人为云霄县农村信用合作联社，但在投保人林盘山因病死亡后，云霄县农村信用合作联社作为第一受益人并没有直接向太平洋人寿保险漳州公司主张因被保险人林盘山死亡应向其支付保险金权利，而向方元珠、林小韦、林伟捷主张被继承人债务清偿，并在法院判决生效后，依法申请强制执行，应视为云霄县农村信用合作联社放弃向太平洋人寿保险漳州公司主张被保险人林盘山死亡保险金的受益权。方元珠、林小韦、林伟捷作为被保险人林盘山的第一顺序继承人，在保险合同明确约定有受益人的情况下，受益人不行使权利，第一顺序继承人享有保险金的继承权，因此方元珠、林小韦、林伟捷享有请求太平洋人寿保险漳州公司支付被保险人林盘山因死亡产生保险金的权利。太平洋人寿保险漳州公司认为本案方元珠、林小韦、林伟捷不是本案适格的原告主体，不予采纳。关于被保险人林盘山因病死亡，是否达到保险金的给付条件的问题：1、一般人对因病至全残定义理解为患有绝症、丧失原有的劳动能力、生活不能自理、且因该病治疗无效死亡；方元珠、林小韦、林伟捷认为全残定义应是患者患有绝症，丧失原有的劳动能力，符合一般人的理解；根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，在双方当事人对合同理解产生歧义的情况下，应作出不利于提供格式条款一方的解释。2、被保险人林盘山自2013年4月20日发现并确诊病因后，积极治疗，因病于2013年11月3日在家里病逝；虽林盘山的死亡时间发生在其保险时限之外即2013年7月15日之后，但自2013年5月20日漳州市医院出院后，林盘山的病情也应不属于治疗结束；且根据太平洋人寿保险漳州公司提供的证据“福建义成司法鉴定所2013年8月15日出具的林盘山的伤残等级鉴定书”里面的内容显示“2013年6月18日，林盘山有经广州华侨医院行开颅肿瘤切除术和珈玛刀治疗”。因此，太平洋人寿保险漳州公司认为林盘山在保险期限内（2013年7月15日前）的伤残等级未达到全残，依据不足。3、根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”如何理解的问题的答复》，“明确说明”是指“保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”本案中，投保人林盘山向太平洋人寿保险漳州公司投保安贷宝意外伤害保险（A款）、附加安贷宝定期寿险，太平洋人寿保险漳州公司提供格式合同，投保人林盘山在被保险人一栏中签名，该事实仅能证明投保人林盘山向太平洋人寿保险漳州公司投保安贷宝意外伤害保险（A款）、附加安贷宝定期寿险，双方保险合同成立的事实，但不足以证明太平洋人寿保险漳州公司就保险免责条款及相关的释义对投保人尽到明确说明义务，故保险公司主张其已就保险免责条款及关于全残的定义、释义对投保人尽到明确说明义务，欠缺事实要件，不予采信。综上，太平洋人寿保险漳州公司应根据双方保险合同的约定，对因被保险人林盘山因病全残至死亡所产生的保险金人民币100000元予以理赔。太平洋人寿保险漳州公司认为方元珠、林小韦、林伟捷主体不适格，被保险人林盘山因病未达到全残的给付条件，太平洋人寿保险漳州公司不用承担保险责任的意见，缺乏依据，不予支持。据此，原审依照根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第四十二条第一款第（三）项，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国继承法》第十条之规定判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应在判决生效后十日内支付方元珠、林小韦、林伟捷保险金人民币100000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2300元，减半收取人民币1150元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司负担。方元珠已垫付，中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应于判决生效后十日内径付方元珠。一审判决后，太平洋人寿保险漳州公司不服，向本院提起上诉称，请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审，主要理由：1、原审判决认定上诉人应支付保险金存在错误，原审认为本案合同理解存在歧义缺乏依据，应予纠正，首先，涉案险种为全残保险，非重大疾病保险，残疾是以被保险人机体功能受限为条件，并非原审所认为以绝症为条件，对于全残的条件，本案《附加安贷宝定期寿险条款》第7.1条对全残的界定具体明确，不存在歧义问题，且根据中国人民银行公布适用于人身保险合同纠纷的《人身保险残疾程度和保险金给付比例表》，其所界定一级残疾的标准与本案保险合同界定的全残标准完全一致，人民银行所公布标准属公认的行业标准、通用标准，不可能存在任何歧义；其次，被上诉人未能举证林盘山达到全残给付条件，其主张与事实不符，林盘山在有效保险期限内治疗结束后由福建义成司法鉴定所于2013年8月15日作出残疾等级仅为三级的鉴定意见，据此林盘山并未发生全残的保险事故，不符合保险金的给付条件；再次，原审认定上诉人未就保险合同免责条款及相关释义对投保人尽到明确说明义务存在错误，本案上诉人对投保人尽到前述明确说明义务已有林盘山签名确认，该事实足以认定上诉人已尽前述义务；最后，本案全残条款的约定，属保险责任范围的界定，并非免责条款的范畴，且残疾标准属于行业标准，亦非免责条款。2、被上诉人的诉讼主体不适格，本案应通知保险合同第一受益人云霄县农村信用合作联社参加诉讼，原审遗漏当事人，被上诉人并不是保险合同约定的实际受益人，云霄县农村信用合作联社向被上诉人主张借款属另一法律关系，不足以推定其放弃受益权，被上诉人应当偿还贷款后方可取得本案受益权，或者由云霄县农村信用合作联社主张受益权，如获得赔偿，则被上诉人的债务相应扣减，因此，本案的处理与云霄县信用合作联社具有利害关系，应通知其作为当事人参加诉讼。被上诉人方元珠、林小韦、林伟捷答辩称，本案一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院维持原审判决，驳回上诉人的上诉请求。一、原审判决认定事实清楚，适用法律正确，理由如下：1、上诉人原审所提供林盘山伤残等级鉴定结论不符客观事实，适用法律错误，程序违法，不能作为定案依据，首先，该鉴定行为是上诉人单方面委托，并未与被上诉人协商，违反《附加安贷宝定期寿险条款》关于全残的鉴定应在治疗结束之后，由二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）进行的约定，程序违法；其次，法医鉴定过程中前后陈述矛盾，在鉴定书第一页最后一段第一行“被鉴定者林盘山神志清楚，平卧于家中床上，营养一般，呼之不应答”的陈述明显矛盾，既然神志清楚为何呼之不应答，事实是林盘山当时已经不醒人事，吃饭、生活全需他人照顾，处于昏迷状态；最后，鉴定书应当附伤者照片，而上诉人提交鉴定书没有照片，鉴定书形式不合法，照片可以更具体看到林盘山当时的病情，照片应该与鉴定结论一并出具；2、上诉人对保险合同免责条款及关于全残的定义、释义并未向投保人林盘山尽到明确说明义务，林盘山在投保签名时，保险公司的工作人员并没有在现场，何以说明其已尽明确说明义务。二、被上诉人的诉讼主体适格，云霄县农村信用合作联社作为第一受益人并没有直接向上诉人主张因被保险人林盘山死亡应支付保险金的权利，而是向被上诉人主张清偿被继承人债务，并在法院判决生效后依法申请强制执行，此应视为云霄县农村信用合作联社放弃向上诉人主张本案保险金的受益权，被上诉人作为被保险人林盘山的第一顺序继承人，在保险合同明确有受益人且受益人不行使权利的情况下，享有保险金的继承权，因此被上诉人请求上诉人支付本案保险金的诉讼主体适格。二审庭审过程中，双方当事人对原审查明的事实均无异议，本院予以确认。双方当事人二审期间均未提交证据。二审过程中，本院于2016年6月1日告知云霄县农村信用合作联社因其系本案保险合同约定的第一受益人，本案中其可依法主张保险合同的权利，云霄县农村信用合作联社则明确表示其已就本案被保险人林盘山的贷款以林盘山的继承人为被告向法院提起诉讼并经法院作出生效判决后向法院申请强制执行，故云霄县农村信用合作联社明确放弃作为本案保险合同约定的第一受益人向保险公司主张权利，云霄县信用合作联社同时明确表示同意由林盘山的继承人依照保险合同的约定主张权利。本案的争议焦点为：1、被上诉人的诉讼主体是否适格，即本案是否应当追加云霄县农村信用合作联社作为当事人参加诉讼；2、本案被保险人林盘山的情形是否符合《附加安贷宝定期寿险》合同中保险人支付全残保险金的约定。本院认为，关于焦点问题1，上诉人主张被上诉人的诉讼主体不适格、原审遗漏当事人，其理由是保险合同约定的第一受益人云霄县农村信用合作联社应当作为当事人参加诉讼。本院认为，二审期间云霄县农村信用合作联社已明确表示放弃作为保险合同约定的第一受益人在本案中主张保险合同的权利，并同意由被上诉人依法主张保险合同的权利，故被上诉人作为被保险人林盘山的法定继承人可依法行使保险合同约定的权利，本案无需追加云霄县农村信用合作联社作为当事人参加诉讼，上诉人的该点上诉主张不能成立。关于焦点问题2，本案被上诉人是以被保险人林盘山因病致全残为由主张上诉人支付保险金，上诉人以林盘山的病情并不符合全残的约定情形为由主张不予支付保险金。本院认为，首先，上诉人前述主张主要依据其于2013年8月15日委托鉴定机构所作出“林盘山目前的伤残等级属第三级”的鉴定意见，但是根据《附加安贷宝定期寿险条款》第7.1条全残释义第二款“全残的鉴定应在治疗结束之后，由二级以上医院或者双方认可的医疗机构（或鉴定机构）进行”的约定，对于全残的鉴定应在被保险人治疗结束以后进行，然而本案鉴定机构进行鉴定时林盘山虽已经医疗机构治疗后出院，但综合林盘山在保险期间内经医疗机构诊断患有恶性肿瘤的病情及鉴定过后不足三个月即死亡的事实，可以认定该鉴定并不符合“全残鉴定应在治疗结束之后进行”的约定，因此，前述鉴定意见与合同约定的鉴定要求不符，上诉人以此为据主张不予支付保险金，本院不予支持；其次，本案被保险人林盘山保险期间内患恶性肿瘤并先后在漳州市医院和广州华侨医院行“开颅肿瘤切除术”和“珈玛刀治疗”等治疗，根据病历资料及鉴定意见书的记载，鉴定时林盘山病情包含“继发性癫痫”和“因患右顶叶胶质母细胞瘤致左侧肢体无力…左下肢各大关节不能虽意识运动（不能抵抗重力）”，根据《附加安贷宝定期寿险条款》第7.1条全残释义第一款第（8）项“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”的约定，可以认定本案被保险人林盘山的病情符合涉案保险合同对全残的释义，故被上诉人主张林盘山因病致全残，上诉人应当支付全残保险金的意见，有事实和法律依据，本院予以支持。综上所述，本院认为，上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2300元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司负担，一审案件受理费负担按一审判决执行。本判决为终审判决。审 判 长  蔡钟麟审 判 员  姚若贤代理审判员  康少敏二〇一六年六月二十八日书 记 员  肖 薇相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。