湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终2110号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市江岸区中山大道**武汉天地一企业中心**大厦******。负责人：杨建，系公司总经理。委托诉讼代理人：李善飞，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：李倩，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：刘丽，女，1982年1月24日出生，汉族，住委托诉讼代理人：方风智，湖北仁义律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安人寿公司）因与被上诉人刘丽人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江汉区人民法院（2020）鄂0103民初8393号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法由审判员独任审理。本案现已审理终结。平安人寿公司上诉请求：一、撤销湖北省武汉市江汉区人民法院(2020)鄂0103民初8393号民事判决;二、改判驳回刘丽的全部诉求;三、本案的一、二审诉讼费用全部由刘丽承担。事实与理由：一、一审判决查明事实错误。平安人寿公司已在一审答辩中陈述,本案涉及三份保险合同,分别为不同的法律关系,不应放在一个诉中处理,但是一审法院不予支持。实际上,本案中的P090000023881203号保险合同的保险代理人为刘亚利,并非本案中的证人卢某,卢某仅销售了P090000023942795和P09000026733405保险合同,其无权对P090000023881203号保险合同发表任何证言,三份合同应该区别对待。一审法院对于证人证言并未发表采信与否的观点,但是在后续的本院认为中,一审法院又结合证人证言来进行认定,明显在事实查明和证据采信方面均存在矛盾。更何况,平安人寿公司发现在一审笔录中,刘丽在庭后修改证人证言的内容,一审法院未予制止,对此证言更不应予以采信。二、一审法院错误理解法条。首先,一审判决引用《保险法司法解释(二)》第六条的规定,但实际上从一审法院的描述可以看出,平安人寿公司的询问内容08G项为:“内分泌、血液系统疾病,例如:糖尿病、痛风、甲状腺及甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血。”此段内容非常清、地中海贫血举例的方式列举了内分泌、血液系统疾病的种类,甚至连等这样的词语都没有使用。此套询问问卷为平安保险集团结合银保监会及相关部门规章制定,适用于全国的通用健康问卷,内容清晰明了,没有任何的概括性询问和理解争议。人民法院对于概括性条款的认定应该慎之又慎,不应如此草率。结合上诉人提交的其他投保文件,完全可以看出上诉人尽到了书面的逐条询问义务。应当适用《保险法司法解释(二)》第三条的规定。其次,关于保险法十六条的理解,同样存在错误。保险询问大多数是询问的疾病系统和异常现象,再根据大数法则来评判被保险人身体状况将后来的发展方向。刘丽在投保前就已经医院确诊甲状腺结节,属于明确诊断的甲状腺疾病。投保时就应当向保险人如实告知,由保险人来判断以何种方式来进行承保。一审法院在判项前引用的法条均为宽泛空洞的原则性条款,并未对本案争议焦点列出准确适用的法律依据,判决内容难以令人信服。故一审法院在认定平安人寿公司的询问效力、刘丽是否不实告知及平安人寿公司是否有权解除合同的过程中适用法律均存在错误。三、一审法院对住院费用和住院日额的计算错误,剥夺了平安人寿公司的审查权。平安人寿公司在庭审过程中当庭陈述了住院日额的计算方法,其中一般住院日额500元,重疾住院日额因重疾确诊是6月24日,故仅应计算24-28日5天的时间500元。所以,即使正常赔付,对于住院日额保险平安人寿公司仅应赔付1000元。同样对于住院费用保险,平安人寿公司在庭审过程中同样表示,医疗费用票据上显示的实际支出虽然是13006.42元,但这里面还要按照条款规定扣除非医保类费用再行理算。一审法院错误认定平安人寿公司的实际花费为13006.42元并不做任何扣除直接乘以80%,明显违反双方合同约定,剥夺了平安人寿公司的理赔审查权。本案的医疗费实际赔付金额应当为4813.01元乘以80%,即3850.41元。四、刘丽未缴纳新增诉讼请求部分的讼费,应视作撤诉处理。一审第一次开庭审理过程中,刘丽当庭新增两项诉讼请求,合计金额21380元。截至目前刘丽新增的诉讼请求并未补缴诉讼费。因此,平安人寿公司认为对于新增的诉讼请求部分,因未缴诉讼费应视作做撤诉处理,不应在判决中审理及支持。综上,平安人寿公司认为一审判决事实认定错误,适用法律不当,判项金额计算缺乏合同依据,应当依法予以改判,恳请二审法院支持平安人寿公司的诉求,维护平安人寿公司的合法权益。刘丽辩称，一审法院事实认定清楚,适用法律正确,应当驳回平安人寿公司的全部上诉请求。一、平安人寿公司所称的三份保险合同分属不同法律关系应当分别审理问题,平安人寿公司为了逃避理赔,对于刘丽先后签订的3份合同在一份《理赔决定通知书》中一并处理,该行为与本次所称的应当分别处理自相矛盾。故一审法院认为三份保险合同的权利义务主体相同,均为保险合同关系,进行合并审理并无不当。二、关于证人证言,对于证人卢某与刘丽签订的两份合同,证人当庭陈述投保时仅进行简单询问,其仅对当时系统显示的内容进行了询问,且当时系统内的问题与电子投保单的条款并不一致。因此电子投保单不能证明投保时被答辩人就甲状腺结节是否进行了询问,也不能证明刘丽在投保时故意隐瞒,刘丽不存在未如实告知的情形,平安人寿公司应当按照法律规定给付重大疾病保险金。三、电子投保单中关于健康询问事项第8款询问项目共计9项,其中仅G项列明“甲状腺或甲状旁腺疾病…”并未就甲状腺结节进行询问,且9个询问事项对应一个勾选项,结合证人证言,平安人寿公司并没有尽到书面的逐条询问义务。四、平安人寿公司所称住院费用及住院日额保险金,一审法院认定正确无误。平安人寿公司在上诉状中的计算方式与合同约定不符,应当按照一审法院认定金额给付医疗费及住院日额保险金。五、关于诉讼费,刘丽立案时全额缴纳诉讼费,后经审理符合减半收取条件,剩余诉讼费支付新增的诉讼请求对应的诉讼费且有结余,不存在未缴诉讼费的情形。刘丽向一审法院起诉请求：1.请求法院判令平安人寿公司继续履行P090000023881203项下《平安附加豁免保险费重大疾病保险（B,2016）》保险合同、P090000023942795、P090000026733405号保单项下所有保险合同，按照合同约定履行刘丽确诊后的应豁免保险费；2.请求依法判令平安人寿公司给付刘丽重大疾病保险金750000元，并自起诉之日起按照判令法院判令平安人寿公司从起诉之日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支付资金占用费至清偿之日止；3.判令平安人寿公司给付刘丽住院日额保险金及重大疾病住院日额保险金3380元（260元/日×13日＝3380元）；4.判令平安人寿公司给付刘丽住院费用医疗保险金18000元（4500元/份×4＝18000元）；5、本案诉讼费由平安人寿公司承担。一审法院查明，一、2015年11月5日至11月12日，刘丽在武汉市中心医院住院治疗，出院诊断为：颈椎退行性变、甲状腺结节、乳腺增生伴结节、高血脂症。二、2018年5月16日，刘丽作为投保人向平安人寿公司投保《平安少儿平安福18终身寿险》，保险单号P090000023881203，被保险人为卢佳欣（刘丽之女），投保保险单号P090000023881203号人寿保险。该保险含附加险即平安附加豁免保险费重大疾病保险（B，2016），保险期间为终身。保险对象为投保人即刘丽。同年5月22日，刘丽作为投保人向平安人寿公司投保《平安平安福（至尊18）终身寿险》，保险单号为P090000023942795，被保险人为刘丽。其中“附加平安福疾尊18（1243）”的基本重大疾病保险金为30万元，保险期间为终身。该保险还包括平安附加健享人生住院费用医疗保险4份，平安附加住院日额医疗保险10份。同年11月29日，刘丽作为投保人向平安人寿公司投保《平安福满分两全保险》，保险单号P090000026733405,被保险人为刘丽,其中“附加福满分重疾（1286）”的基本保险金额为45万元。三、上述三份保险的保险条款均约定：就保险人向投保人和被保险人有关问题的询问，投保人应当如实告知，如故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人有权依照法律规定解除合同；投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，且不退还已缴保险费。四、上述三份保险均通过电子方式投保，投保时，平安人寿公司均通过《人身保险投保书》电子版对刘丽的健康情况进行了询问，投保书“健康告知”的第8款就是否现在正患有或过去曾患有下列疾病或手术史向刘丽进行了询问，询问项目有9项，其中G项为“内分泌、血液系统疾病”，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血；上述九项对应一个、地中海贫血单载明的勾选项回答为“否”。五、2020年1月20日，华中科技大学同济医学院附属协和医院细针穿刺细胞病理学检查报告单显示刘丽疑似罹患甲状腺癌。六、2020年5月18日，刘丽向平安人寿公司报案申请理赔。2020年6月16日，平安人寿公司作出《理赔决定通知书》，通知刘丽：1.解除解除P090000023881203号项下《平安附加豁免保险费重大疾病保险（B,2016）》保险合同、P090000023942795、P090000026733405号保单项下所有保险合同并不退还保险费；2.解除上述保险合同后，不给付保险金及不豁免保险费；理由为：被保人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响保险公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条及保险条款的相关约定做出上述决定。七、2020年6月20日至2020年6月28日，刘丽入住华中科技大学同济医学院附属协和医院进行手术治疗，出院诊断为甲状腺恶性肿瘤。住院花费医疗费35980.37元，刘丽自费金额为13006.42元。一审法院认为，平安人寿公司与刘丽签订的案涉人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。关于双方当事人争议的焦点问题，法院评析如下：1.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但概括性条款有具体内容的除外”的规定，平安人寿公司应举证证明其在订立合同时对投保人进行询问的范围和内容。通过庭审查明的事实，刘丽系在业务员辅助下进行的电子投保，这种投保方式并不能免除平安人寿公司的主动询问义务。根据平安人寿公司提供的证据、结合证人证言，不足以证明平安人寿公司就询问部分的全部内容对刘丽进行了逐一询问。2.即使业务员按投保书“询问事项”的G项对刘丽进行了询问，仍不能认定刘丽违反了告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，平安人寿公司作为专业的保险机构在询问中，没有详细询问刘丽是否有甲状腺结节，也没有明确约定甲状腺结节属于甲状腺疾病之一。根据普通人的生活常识，甲状腺结节与甲状腺癌属于不同性质的变异，二者间并不存在必然的因果关系。刘丽作为普通人，要求其认识到甲状腺结节与甲状腺癌的关系及与涉案保险间存在重大的利害关系，明显有违公平原则。故法院认为刘丽未告知有甲状腺结节的行为不构成故意或重大过失，刘丽未违反如实告知义务。综上，本案不用适用《中华人民共和国保险法》第十六条解除保险合同的情形，平安人寿公司以刘丽违反投保人如实告知义务为由解除合同于法无据。刘丽与平安人寿公司应依照合同约定继续履行。关于案涉保险金的认定问题。根据案涉保险合同的约定，平安人寿公司应当向刘丽支付“附加平安福疾尊18（1243）”的基本重大疾病保险金30万元、“附加福满分重疾（1286）”的基本保险金额为45万元。关于住院日额保险金，合同约定日额保险金为每份每日10元。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。因刘丽投保10份，平安人寿公司应给付刘丽住院日额保险金10元×10份×（8-3）＝500元。按重大疾病住院日额保险金条款约定，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数，平安人寿公司还应给付刘丽重大疾病住院日额保险金10元×10份×8＝800元。关于住院费用保险金，根据健享人生保险条款，被保险人因疾病必须住院治疗，保险人按照被保险人每次住院在约定范围内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金。该项保险基本部分医疗费用给付限额为3000元，刘丽购买了4份，总限额为12000元，刘丽享有的住院费用保险金为13006.42×80%＝10405.13元，赔付金额在该限额内。关于其它事项。平安人寿公司提出案涉三份保险合同，合同约定事项不同，分属不同的法律关系，不应在同一诉中处理，刘丽应分别起诉。法院认为，案涉三份保险合同虽然相对独立，但权利义务主体相同，法律关系均为保险合同关系，刘丽一并起诉至法院，法院立案受理，属于诉的客体合并，并不违反法律规定，对上述辩解意见，法院不予支持。关于刘丽诉讼请求中主张按合同约定豁免保险费的问题，三份保险合同对保险费豁免的条件、对象及金额约定均不一致，刘丽主张豁免保险费的具体金额亦不明确。法院已认定双方应按保险合同约定继续履行义务，对尚未实际发生的保险费如何豁免的问题，双方依合同约定办理即可，暂不予处理。对于刘丽主张的迟延履行利息的问题，刘丽在向平安人寿公司报案申请理赔时尚未最后确诊，平安人寿公司是否应履行赔偿责任及具体赔偿金额尚需法院审理确定。故对该项诉讼请求，法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、平安人寿公司继续履行与刘丽签订的P090000023881203项下《平安附加豁免保险费重大疾病保险（B,2016）》保险合同、P090000023942795、P090000026733405号保单项下所有保险合同；二、平安人寿公司于判决生效之日起十日内向刘丽支付重大疾病保险金750000元、住院日额保险金及重大疾病住院日额保险金1300元、住院费用医疗保险金10405.13元，以上合计761705.13元；三、驳回刘丽的其他诉讼请求。案件受理费5065元，由平安人寿公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。平安人寿公司认为一审法院遗漏认定事实，即编号P090000023881203合同对应的是《平安少儿平安福18终身寿险》，保险代理人为刘亚利。一审判决查明的事实有证据予以证实，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，二审应对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。针对平安人寿公司的上诉理由，本院综合评判如下：1.关于卢某的证人证言效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但概括性条款有具体内容的除外”的规定，平安人寿公司应举证证明其在订立合同时对投保人进行询问的范围和内容。卢某作为刘丽购买的保险合同的业务员，其清楚投保时的情形，但其证言前后不一致，无法证明保险人尽到了就询问部分的全部内容向刘丽进行了逐一询问的义务，同时平安人寿公司亦未提交其他有效证据予以证实，一审法院据此认定在案证据不足以证明平安人寿公司就询问部分的全部内容对刘丽进行了逐一询问并无不当，同时P090000023881203《平安少儿平安福18终身寿险》合同的保险代理人身份并不影响对上述部分的认定。2.根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，平安人寿公司作为专业的保险机构在询问中没有尽到逐一询问的义务，据此认定刘丽未告知自身有甲状腺结节属于故意或者因重大过失未履行如实告知义务有违公平原则。3.关于住院费用和住院日额的计算。一审法院根据案涉合同的约定对其进行计算并无不当，计算标准和方式已进行了详细阐述，本院不予赘述。4.关于人寿保险公司提到的刘丽新增诉讼请求，但未缴纳费用，应按撤诉处理的问题。一审法院立案时对刘丽的诉讼费用按照全额费用进行了收取，但本案一审适用简易程序，简易程序收费减半，一审法院承办人对此已进行了释明，其新增的诉讼请求以另外一半费用进行折抵。人寿保险公司的上诉主张本院均不予支持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5065元，由中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判员  周伶俐二〇二一年四月六日法官助理孙仪书记员叶紫云