四川省长宁县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川1524民初8号 原告：何夕洪，男，1972年7月3日出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：李文贵，长宁县龙头法律服务所法律工作者。 被告：永安财产保险股份有限公司长宁支公司。住所地长宁县长宁镇东山江长路竹海温州商城****楼****。 负责人：李**，经理。 委托诉讼代理人：李林杰，四川舟度律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨**，四川舟度律师事务所律师。 原告何夕洪与被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何夕洪的委托诉讼代理人李文贵、被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司的委托诉讼代理人李林杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 何夕洪向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告赔偿原告意外伤害医疗费用30000元、意外伤害住院津贴7400元（37天×200元／天）、普通意外伤害（残疾）77308元等合计114708元。2.本案案件受理费用由被告承担。事实和理由：2020年3月24日，原告驾驶川Ｑ4××××号普通二轮摩托车从长宁县龙头镇方向经长宁县双河镇笔架新村交叉路口往双河镇犁头村方向行驶，当日00时10分，当车行使至双河街道（长宁县双河镇笔架新村交叉路口）处时，与右方路口驶出由潘宗奎驾驶的川ＫＲ××××号小型普通轿车相撞，造成原告受伤及车辆受损的道路交通事故。长宁县中医医院诊断为：1.右手第5掌骨基底部粉碎性骨折;2.右下颌皮肤裂伤;3.上颌骨牙槽部分粉碎性骨折;4.右上第1前磨牙、第2前磨牙脱落，右下中切牙、侧切牙脱落，左下中切牙脱落;5.右下颌口腔粘膜裂伤;6.全身多处软组织损伤;7.右乙状窦占位。原告住院治疗37天，于2020年4月30日好转出院，产生医疗费24460元。2020年3月31日，长宁县公安局交通管理大队作出第511524120200000444号道路交通事故认定，认定原告与潘宗奎分别承担此次事故同等责任。2020年5月26日，宜宾新兴司法鉴定中心对原告因本次事故受伤被评定为10级伤残，后续医疗费约需38000元。2020年3月8日，原告向被告投保意外伤害医疗费用30000元，意外伤害住院津贴18000元，普通意外伤害（残疾）30万元。本次事故发生在保险期间，被告应按保险合同约定对原告履行赔偿义务。综上所述，原告为维护其合法权益，依照我国《民事诉讼法》第119条等相关规定，请求判决支持原告的诉讼请求。 永安财产保险股份有限公司长宁支公司辩称，对原告在我司投保是事实和原告发生交通事故没有异议，在我司投保是以微信的方式投保的，我司就保险条款尽到了告知义务，原告伤残等级无法达到保险赔偿的伤残等级，保险合同约定按照原告伤残等级进行陪护，原告十级伤残，保险就赔偿百分之十，原告医疗报销 要提供正式医疗票据，被告主张误工按照每天100元计算，根据保险合同的约定，原告是交通事故，原告应该提供合法的驾驶证，驾驶证，没有的话是免赔的。 何夕洪为证明自己的主张，向本院提交了原告身份证复印件；事故认定书；永安财产保险股份有限公司长宁支公司国家信息登记表；行驶证、驾驶证；人身险通用险种保险单；6、住院病历、出院证等；鉴定意见书；本院（2020）川1524民初1984号民事判决书。 原告提交的身份证复印件；事故认定书；永安财产保险股份有限公司长宁支公司国家信息登记表；行驶证、驾驶证；人身险通用险种保险单；住院病历、出院证；本院（2020）川1524民初1984号民事判决书符合证据的的真实性、合法性、关联性，本院予以采信。 永安财产保险股份有限公司长宁支公司为证明自己的主张，向本院提交了光盘一个；保险条款和人身保险伤残评定标准；宜宾市中院判决书案例。 永安财产保险股份有限公司长宁支公司提交的证据，能否作为认定案件事实的依据，将在以下文书中予以认定。 本院经审理认定事实如下，2020年3月24日，原告驾驶川Ｑ4××××号普通二轮摩托车从长宁县龙头镇方向经长宁县双河镇笔架新村交叉路口往双河镇犁头村方向行驶，当日00时10分，当车行使至双河街道（长宁县双河镇笔架新村交叉路口）处时，与右方路口驶出由潘宗奎驾驶的川ＫＲ××××号小型普通轿车相撞，造成原告受伤及车辆受损的道路交通事故。长宁县中医医院诊断为：1.右手第5掌骨基底部粉碎性骨折;2.右下颌皮肤裂伤;3.上颌骨牙槽部分粉碎性骨折;4.右上第1前磨牙、第2前磨牙脱落，右下中切牙、侧切牙脱落，左下中切牙脱落;5.右下颌口腔粘膜裂伤;6.全身多处软组织损伤;7.右乙状窦占位。原告住院治疗37天，于2020年4月30日好转出院，产生医疗费24460元。2020年3月31日，长宁县公安局交通管理大队作出第511524120200000444号道路交通事故认定，认定原告与潘宗奎分别承担此次事故同等责任。2020年5月26日，宜宾新兴司法鉴定中心对原告因本次事故受伤被评定为10级伤残，后续医疗费约需38000元。2020年11月2日，原告向本院起诉。本院于2020年11月24日作出（2020）川1524民事判决书。该判决书确定原告的医疗费为26681.10元，续医费36000元，误工费为100元每天。2020年3月3日，原告通过“微信”向被告投保了人身意外伤害保险。意外伤害医疗费用30000元，意外伤害住院津贴18000元，普通意外伤害（身故）600000元，普通意外伤害（残疾）300000元。保险期间2020年3月8日至2021年3月7日。具体的投保程序为，如某人需投保，在“微信”中向保险公司出具身份证明，保险公司操作人员向投保人发送链接，投保人点击链接，然后便跳出产品信息页面，页面中有方案、保额、保费等内容。同时有一对话框。内容为：□我已认真阅读《投保须知及重要告知》、《永安人身意外伤害保险Ｂ款2019版》、《特别约定》了解并接受包括有关在责任保险及免除责任条款，承保责任等约定。附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）、《人身险职业分类表》。投保人需逐一点击《投保须知及重要告知》、《永安人身意外伤害保险Ｂ款2019版》、《特别约定》、《人身保险伤残评定标准》（行业标准）、《人身险职业分类表》后，才能在“□”打勾。如未逐一阅读，页面上便跳出一个对话框，内容为“请先阅读并勾选同意相关条款”。打勾后，页面上跳出“温馨提示”。内容为“1.你在点击下一步投保之前，请先仔细阅读并确认该产品对应的投保须知和重要告知，产品条款等信息。2.为保证投保人的合法权益，你在此页面以及后续流程中的所有操作将被记录。3.本产品投保人被保险人以及受益人必须为实名，如经验证非实名将不能投保。我已阅读并核实□”，在“□”打勾后进入下一个健康问答页面。并有特别声明。内容为“□本人已仔细阅读《投保条款》尤其是保险责任责任免除等规定，同时确认填写的投保资料正确有效，并同意遵守。本人的一切陈述及本申请将作为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，本人承诺完全知晓被保险人的所有健康／职业状况。如有不实告知，贵公司有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。在“□”打勾后进入“客户签名确认”页面，当事人签字后点击“下一步”进入“投保支付”页面，支付完毕后点击“下一步”进入“永安保险页面”，点击“下一步”进入“支付信息”页面，点击“确认”便完成全部的投保流程。《永安人身意外伤害保险Ｂ款2019版条款总则》第六条在保险期间内，保险人按照下列约定承担保险责任（一）意外伤害保险责任被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金。1.意外伤害身故被保险人自遭受意外事故之日起180日内（含第180日）以该次意外伤害为直接、完全原因而身故的，保险人按保险单载明的该被保险人的保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受该意外而下落不明，后经中华人民共和国（不含港、澳、台地区，下同）法院宣告死亡的，保险人按保险单载明的该被保险人的保险金额给付意外身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。但若该被保险人生还，保险金受领人应于知道或者应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已给付的意外身故保险金;30日内未退还的，保险人有权追索。被保险人身故前已按照本条第（一）款第2项领取意外伤残保险金的，意外身故保险金为本合同中对应每人保险金额扣除已给付意外伤残保险金后的余额。2.意外伤害伤残被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内（含第180日）因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（原保监会发布，保监发［2014］6号，国家金融标准编号ＪＲ／Ｔ0083-2013，以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残之一的，保险人按该《伤残评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。被保险人如在本次意外伤害事故之前己有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。（二）投保人在投保了意外伤害保险责任基础上，方可选择投保以下保险责任。1.意外伤害医疗保险责任被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害而经认可的医院进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起180内（含第180日）实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除约定的免赔额后，按照约定的比例在意外伤害保险金额范围内给付医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗至出院之日或90日止（以先发生者为准）。保险人所负给付意外医疗保险金的责任以意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到此限额时，该项保险责任终止。若被保险人于中国境外（包括中国台湾、香港、澳门）发生意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照投保当地医疗机构同等诊疗标准进行给付;但必须提供当地使领馆或法律上认可的机构出具的保险事故性质确认文件。2.意外伤害住院津贴保险责任被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害事故为直接原因并经认可的医院诊断必须住院治疗，保险人扣除本合同约定的每次住院免赔天数后（最少免赔3天），按照“意外伤害住院每日津贴金额×（每次实际住院天数-免赔天数）”给付意外住院津贴，但同一次住院给付天数不超过90天，在保险期间内累计给付天数不超过180天。《人身保险伤残评定标准》（行业标准）3.2口腔的结果损伤口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚为伤残10级。被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司对原告的伤残等级不服，申请本院按《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行重新评定。因未举证和质证，本院未按被告的标准进行评定，而参照了《人体损伤致残程度分级》标准。经本院委托，四川求实司法鉴定所于2020年12月23日作出川求实鉴［2020］临鉴4987号司法鉴定意见书。鉴定意见被鉴定人何夕洪口腔内多枚牙齿缺失的致残程度为十级。被告支付鉴定费1890元。原告的牙齿缺失为7枚。 本院认为，原告何夕洪向被告中国人民财产保险股份有限公司长宁支公司投保了意外伤害保险，双方成立保险合同关系，该合同是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。本案争议焦点即原告的伤残等级评定标准应当参照《人身保险伤残评定标准》还是《人体损伤程度鉴定标准》。被告认为应当依照《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残进行鉴定。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”之规定，参照《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残进行鉴定属于免责条款，被告中国人民财产保险股份有限公司长宁支公司未尽到了提示及明确说明义务，故对被告主张，本院不予支持。原告发生保险事故致残疾，达到了给付保险金的条件，原告要求被告按照普通意外伤害（残疾）77308元支付保险金，本院不予支持，对其普通意外伤害（残疾）保险金本院支持30000元（300000元×10%），意外伤害住院津贴本院支持3400元（37天-3天×100元/天），意外伤害医疗费用本院支持8340.55元(原告因本次事故在另一案件中已经获得赔偿18340.55元，且在另一案中，已扣减了非基本医保费用部分)。被告提交的《永安人身意外伤害保险B款2019版》条款中虽约定“保险人扣除约定的免赔额后，按照约定的比例在意外伤害保险金额范围内给付医疗保险金。”，但该条款中未约定扣除的金额和比例。因此，被告要求扣除部分医疗费，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下： 一、被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司于本判决生效后十日内赔偿原告何夕洪意外伤害（残疾）保险金30000元、意外伤害住院津贴3400元、意外伤害医疗费用8340.55元，共计41740.55元； 二、驳回原告何夕洪其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2594元，减半收取计1297元，鉴定费1890元，共计3187元，由何夕洪597元，由永安财产保险股份有限公司长宁支公司负担2590元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  邓凯 二〇二一年三月二十七日 书记员  梁彬