广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终44号上诉人（原审原告）：胡春田。上诉人（原审原告）：李章生。上诉人（原审原告）：黎振华。上诉人（原审原告）：黎天华。上诉人（原审原告）：黎林燕。上述五上诉人共同委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第二医院（原广州医科大学附属第四医院）。法定代表人：肖国宏，该院院长。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。上诉人（原审被告）：广州市南沙区第二人民医院。法定代表人：林锦洪，该院院长。上诉人（原审被告）：广州市南沙区中医医院。法定代表人：张华林，该院院长。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：张立勇，广东经纶律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州市第一人民医院（原广州市南沙中心医院）。法定代表人：曹杰，该院院长。委托诉讼代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。上诉人胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕（以下简称胡春田等五人）、广州医科大学附属第二医院（以下简称广医二院）、广州市南沙区第二人民医院（以下简称南沙二院）、广州市南沙区中医医院（以下简称南沙中医院）与被上诉人广州市第一人民医院（以下简称广一南沙医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2016）粤0113民初10326号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。胡春田等五人上诉请求1.撤销一审判决；2.改判广医二院、南沙二院、南沙中医院、广一南沙医院赔偿胡春田等五人医疗费693280.63元、住院伙食补助费25000元、护理费37500元、误工费37500元、丧葬费63800元、被抚养人生活费24588.57元、死亡赔偿金962360元、精神损害抚慰金100000元，以上合计为1944029.2元。3.判令广医二院、南沙二院、南沙中医院、广一南沙医院承担本案一审及二审诉讼费用、鉴定费用。事实与理由：一、本案已存在鉴定意见及其他多项证据可以证明广一南沙医院存在“未行腹平片检查”等过错，但一审判决对此视而不见，作出“整个过程符合急性腹痛的处理原则”的认定，明显有误。二、本案广州市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》及专家辅助人都已认定患者到广一南沙医院就诊时已存在穿孔（医方漏诊是确定的），并且就诊时的血常规结果明显不能用普通溃疡解释，一审判决认定“无证据显示黎某球在该院就诊时即有胃十二指肠穿孔的症状和体征，不能因此推定当时广一南沙医院漏诊、误诊”明显错误。三、患者2015年3月31日就诊时实际上已经发生穿孔，当时如果进行腹平片检查，超过80%的机会可以发现穿孔，并且预后较好，一审判决盲目采信鉴定意见作出“广一南沙医院的诊疗行为与患者的死亡后果不存在因果关系”的结论明显是错误的。四、本案医疗损害鉴定的鉴定人不具有“相应临床专业高级以上技术职称”，也没有按要求征询相应医学专家的书面意见，程序不合法。五、本案的受害人事发前具有劳动能力，也有工作，一审法院以“黎某球住院与其原发疾病有直接关联性，未能证实实际收入情况”否定误工费的主张，适用法律错误，事实认定错误。广医二院上诉请求：1.依法改判医疗费项目的计算金额为15120元，广医二院只须承担10%（即1512元），精神损害抚慰金为10000元，总改判金额为87816.06元；2.依法对案件受理费和鉴定费予以改判调整。事实与理由：一、一审法院将未支付的医疗欠费计算入赔偿项目违反法律规定。根据原最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，医疗费必须有医疗机构出具的“收款凭证”才能予以认定，本案由于患者及家属一直欠费，从未主动到医院交纳结算，故根本不可能出具“收款凭证”。另外，我国侵权的损害赔偿是以填补、过错和过错相抵的原则为基础。一审法院明知胡春田等五人未交纳医疗费却仍将医疗欠费计入赔偿项目中于法无据。二、一审法院判决的精神损害抚慰金明显偏高。经鉴定广医二院只须承担10%的赔偿责任，另外两家医疗机构也只分别承担10%和5%的赔偿责任，三家医疗机构合计承担25%的赔偿责任，但一审法院却判决广医二院和另两家医疗机构均赔偿30000元的精神损害抚慰金，共计90000元，也就是说三家医疗机构总计要承担主要责任的顶格（即90%），这不仅违背鉴定结论，也不符合客观事实。南沙二院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，并依法改判驳回胡春田等五人对南沙二院的全部诉求或发回重审；2.本案一、二审诉讼费及鉴定费、鉴定人出庭费由胡春田等五人承担。事实与理由：一、一审法院不顾南沙二院合理的答辩意见、质证意见，径行依据没有客观依据、违背医学常识、完全主观臆测的鉴定意见书，错误地认定南沙二院应承担赔偿责任。1.鉴定意见书认为患者术前存在“血流动力学极不稳定”，没有客观依据。2.鉴定意见书认为“医方未及时进行积极的循环障碍支持治疗和可能的纠正酸中毒处理等”，更是对基本的事实认定错误，违背医学常识。3.“羟乙基淀粉”药物的使用具备明确适应症，且未导致任何不良后果，鉴定意见书认为“羟乙基淀粉”的使用对患者愈后产生不良影响，毫无依据，属于主观臆造。4.鉴定人在法庭上出示两位的临床专家意见均未提及南沙二院存在任何诊疗过错，鉴定人为了加重医方责任，机械地对医方行为加以评鉴，其分析意见难以信服。5.鉴定意见书对因果关系以及参与度的分析，完全偏离了客观事实，难以体现最基本的公平公正。二、胡春田等五人仍拖欠南沙二院医疗费4300元，一审法院直接认定为胡春田等五人损失，属于认定事实错误。三、一审法院直接认定本案的精神损害抚慰金90000元，并判令由南沙二院承担30000元，严重偏离司法实践，不符合公平正义原则，应予纠正。四、本案医疗技术鉴定费和中山大学法医鉴定中心死因鉴定费（合计14500元）均由南沙二院垫付，应按照双方最终责任比例承担，一审法院直接认定由双方各承担50%，缺乏法律依据。五、本案广东经纬司法鉴定所针对南沙二院是否存在过错的医疗损害鉴定费（18840元），应按照双方最终责任比例承担，一审法院直接认定由南沙二院承担全部费用，缺乏法律依据。六、南沙二院另行垫付了患者在外院治疗期间聘请护工的护理费14965元，以及患者死亡后的遗体处理费17524元，为免反复讼累，请法院一并予以处理。南沙中医院上诉请求：1.撤销一审判决第三项，并依法改判驳回胡春田等五人对南沙中医院的全部诉求或发回重审；2.本案一、二审诉讼费及鉴定费、鉴定人出庭费由南沙中医院承担。事实与理由：1.一审法院判决错误地采纳了没有客观依据、与现有证据相背离的鉴定意见书，致使南沙中医院不当地承担赔偿责任。2.胡春田等五人仍拖欠南沙中医院医疗费108026.30元，一审法院直接认定为胡春田等五人损失，属于认定事实错误。3.一审法院直接认定本案的精神损害抚慰金90000元，并判令由南沙中医院承担30000元，严重偏离司法实践，不符合公平正义原则，应予纠正。4.本案广东经纬司法鉴定所针对南沙中医院是否存在过错的医疗损害鉴定费（18840元），应按照双方最终责任比例承担，一审法院直接认定由南沙中医院承担全部费用，缺乏法律依据。广一南沙医院答辩称，该医院对患者的诊疗行为符合诊疗规范。诊疗规范并未要求所有的腹痛都要进行肝功能、尿常规、腹平片的检查。且每个人的病情进展是不一致的，不能以24小时以后存在穿孔的情况就推定24小时前就存在穿孔。本案患者的病情进展极快，不清楚其离开该医院后有无到其他医院就诊，但其在该医院诊治时，并不存在胃穿孔的情况，胡春田等五人认为穿孔超过24小时是主观臆断。患者在2015年1月17、19日也因为腹痛就诊番禺区中心医院，也没有进行腹平片检查。患方没有证据证明我方的诊疗行为存在过错，患者的死亡是自身延误病情及病情发展迅猛所致，与该医院的诊疗行为无因果关系。胡春田等五人对广医二院的上诉答辩称，该医院在CT发现腹腔积液的情况下没有进行积极的复查和关注，导致变成了慢性的腹腔积液和脓肿，故一审认定广医二院承担10%的责任偏低。对南沙中医院的上诉答辩称，因南沙二院在手术过程中出现了严重问题，其认为自己存在过错，所以和广医二院表示尽力救治，费用由其承担，后来因为费用过高，广医二院还对南沙二院进行起诉。正是因为有过上述承诺，患方才没有再缴纳费用，结果广医二院在向南沙二院追讨医疗费未成功的情况下，未与患方商量，私下把患者转到南沙中医院，胡春田等五人对此并不同意；胡春田等五人确实没有缴费，但是不存在医院联系不上的情况；如果当时进行复查CT，及时发现患者的腹腔脓肿，对症治疗，患者是有机会救治的；该医院在治疗过程中也有专家会诊，专家也表示要进行CT检查，但其并没有进行检查；广医二院把患者换到南沙中医院并非是因为患者是终末期，而是因为不想承担救治费用。对南沙二院的上诉答辩称，一审判决对其过错进行了分析，在肾功能明显受损的情况下，使用羟乙基淀粉是存在禁忌的。且南沙二院只做手术，没有对休克进行有效处理，一审未对该问题进行分析及认定。广医二院答辩称，关于患者的误工费问题，一审法院认定无误。对南沙中医院及南沙二院的上诉，无异议。南沙二院答辩称，本案发生后，曾做过医疗事故鉴定，鉴定结论明确其不存在医疗过错，在此情况下，医疗损害鉴定意见强行推断我院存在救治不足，把责任强加给我院，该鉴定不可采取。关于羟乙基淀粉的使用问题，本案的患者无肾功能受损的情况，所以不存在使用禁忌。关于感染性休克的问题，此是疾病发展的结果，并非是疾病发生的原因。在治疗的时候我方是针对原发疾病进行治疗，只有治疗了消化道穿孔休克才会逆转，胡春田等五人对此提出异议，系对先后顺序的误解。南沙中医院答辩称，胡春田等五人提到的本案鉴定人不具备临床医学知识，我方予以认同，鉴定人确实对复查措施及治疗措施都分不清楚。胡春田等五人上诉认为，鉴定结论不具备专业性及客观性，我方也予以认同，故我方认为本案中，鉴定人没有医疗知识和专家意见的情况下作出的鉴定不能作为本案的定案依据。胡春田等五人向一审法院提出诉讼请求：1.医疗费15120元、住院伙食补助费25000元、护理费37500元、误工费37500元、丧葬费63800元、被扶养人生活费24588.57元、死亡赔偿金962360元、精神损害抚慰金10万元。合计：1265869元。2.判令广医二院、南沙二院、南沙中医院、广一南沙医院承担本案所有的诉讼费用和鉴定费75360元、鉴定人出庭费用3000元。广医二院在一审中答辩称，不同意胡春田等五人的诉讼请求。南沙二院在一审中答辩称，不同意胡春田等五人的诉讼请求。南沙中医院在一审中答辩称，不同意胡春田等五人的诉讼请求。广一南沙医院在一审中答辩称，不同意胡春田等五人的诉讼请求。一审法院经审理查明：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证：一、本案患者黎某球，男，1961年7月15日出生，2015年12月21日死亡。是胡春田之子，李章生的配偶。胡春田生育了包含黎某球在内的子女七人。黎某球与李章生生育了黎振华、黎天华、黎林燕。本案的胡春田等五人是黎某球的第一顺位继承人。黎某球生前已经常居住在广州市南沙区满一年，有固定收入，可按城镇标准计算相关赔偿。二、根据胡春田等五人、广医二院、南沙二院、南沙中医院、广一南沙医院以及一审法院依申请调取的病历资料，黎某球自2014年开始就医情况如下：1.2014年09月15日、2015年01月17日、2015年01月19日于广州市番禺区中心医院门诊治疗；2.2015年03月31日下午17:58分前往广一南沙医院急诊治疗。3.2015年04月01日在南沙二院住院治疗。4.2015年04月01日至在2015年10月15日在广医二院住院治疗。5.2015年10月15日至2015年12月21日在南沙中医院住院治疗。三、黎某球在广一南沙医院的治疗情况归纳如下：2015年03月31日黎某球因腹痛前往广一南沙医院。主诉：腹痛，有十二指肠溃疡，胃炎史，无黑便。体格检查：神清，咽充血（+），双扁不大，心肺（-），腹软，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。初步诊断：腹痛。Rx:血常规，血淀粉酶；诺仕帕，耐信，间苯三酚（ivdip）；诺仕帕，兰索拉唑，达喜，世福素。辅助检查：白细胞数量13.92×109/L，中性粒细胞百分数87.6%，血淀粉酶78.1U/L。医嘱：不适随诊。黎某球在广一南沙医院花费医疗费300.78元，胡春田等五人在本案中未主张。四、黎某球在南沙二院的治疗情况归纳如下：住院日期：2015年04月01日16时至于2015年04月01日21时15分。首次病程记录：患者黎某球，男，52岁，以腹痛逐渐加重4天为主诉收入院。病例特点：患者老年男性，以腹痛发病，既往有胃溃疡病史，有饮酒嗜好。患者于4天前饮酒后出现上腹部疼痛，可以忍受。曾在外院门诊就诊给予输液治疗1次，疼痛无明显缓解，病情逐渐加重，无冷烧，无恶心、呕吐。今来我院门诊给予查腹部B超，胸、腹部X线片、心电图后，以“急腹症、上消化道穿孔”收住院。病后饮食少，大小便正常，睡眠差。查体：T36.1℃，P68次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，发育正常，饮食差，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，全腹压痛，以上腹剑突下明显，腹肌紧张，反跳痛，肝脾肋下未能及，可叩及移动性浊音，肠鸣音减弱。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC10.27×109/L，HGB190g/L，N77.5%，L14.1%，PCT164×109/L。胸、腹部X线片：气腹，心肺无异常。腹部B超：腹腔积液，肝稍大，肝实质回声增粗、增强；胆囊壁增厚；胰脾未见明显异常；双肾未见明显异常。心电图：窦性心动过速。拟诊断：上消化道穿孔，化脓性腹膜炎。诊疗计划：完善辅助检查；抗感染、维持水电解质平衡；急诊手术治疗；对症治疗。当日下午5点55分黎某球送往手术室，进行硬膜外麻下行剖腹探查+胃穿孔修补术，术中黎某球于18:30时突发心跳停止，立即予以气管插管、胸外心脏按压及电击除颤处理，心肺复苏10分钟后心跳恢复。因病情严重，当日黎某球出院转入广医二院继续治疗。出院诊断：胃穿孔，中毒性休克，呼吸心跳骤停。南沙二院主张黎某球拖欠医疗费4300元。五、黎某球在广医二院的治疗情况部分摘抄归纳如下：2015年04月01日入院检查：体温37.2℃，脉搏170次/分，呼吸50次/分，血压测不出，昏迷状，气管插管呼吸机辅助通气中，双侧瞳孔等大等圆，直径6.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。留置胃管接负压盒，腹部可见手术已缝合切口，敷料有血迹，留置腹腔引流管接引流袋，腹软，压痛、反跳痛检查不配合，肝脾肋下未触及，四肢肌力检查不合作，肌张力下降，双下肢无水肿。浅反射、深反射消失，双侧侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。初步诊断：胃溃疡并穿孔，感染性休克，心肺复苏术后。诊疗计划：完善常规检查：三大常规、肝、肾功能、凝血功能、胸片、心脏彩超、腹部、泌尿系B超等检查；告病危，请上级医生查房指导抢救治疗；呼吸机辅助呼吸，营养脑神经，亚胺培南/西司他汀联合万古霉素抗感染；维持电解质酸碱平衡等对症支持治疗。根据病历记录，在住院期间广医二院前后对黎某球给予呼吸机通气、积极补液、升压、抗感染、营养神经等治疗，留取相关标本寻找感染病原体依据，后黎某球休克逐步得到纠正。2015年4月20日行气管切开，4月24日置入空肠营养管，并开始肠内鼻饲营养液。5月5日改可乐必妥联合头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗。5月12日停用呼吸机辅助通气，期间血氧饱和度理想。5月15日行气管切开套管封管，期间黎某球呼吸平顺，痰量少，血氧饱和度理想，胸片提示肺部炎症基本消失。5月18日行气管切开套管拔除，脱机及拔除气管套管后患者呼吸情况可，5月19日转入神经内科。5月20日转ICU进一步治疗。2015年6月29日转入神经内科康复治疗。2015年10月15日因黎某球病情稳定，生命体征平稳，已经符合出院转二级医院继续康复治疗的标准，安排黎某球出院并转至南沙中医院进一步康复治疗。出院诊断：胃溃疡并穿孔，感染性休克，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，双××，骶尾部褥疮，低蛋白血症，胰腺炎，腹腔积液。广医二院指出黎某球住院期间其家属虽有来院探视，但短时间停留即离去，均未提供照料及饮食，家属放弃陪护已经42天。根据生效的（2016）粤0113民初1513号民事判决书，黎某球住院期间拖欠医疗费565834.33元应由李章生负责支付。该案广医二院已经申请强制执行，现该案处于中止状态。六、黎某球在南沙中医院处的治疗情况部分摘抄归纳如下：2015年10月15日入院症见：神清，精神可，言语欠清，四肢可自主活动，稍受限。有咳嗽，痰量少，白色，黏稠，可自行咳出。无发热、头痛、头晕、腹痛、腹泻等。鼻饲流质饮食，大大小便正常。体格检查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP84/50mmHg。舟状腹，腹部正中见一长约10cm陈旧性手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。诊断：缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后，胃溃疡并穿孔术后，双侧××，骶尾部褥疮，重度营养不良，低蛋白血症？胰腺炎？腹腔积液？2015年10月17日辅助检查：血常规、大便常规未见异常。心电图示：窦性心律，正常心电图。DR胸片示：考虑两下肺感染，建议治疗后复查。予抗感染、营养、化痰、补液及对症处理。2015年10月18日辅助检查：HIV（-），××血清试验（-）。HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。血脂六项：HDLC0.93mmol/L，LDLC1.50mmol/L载脂蛋白A10.79g/L，载脂蛋白B0.45g/L。痰培养未见明显异常。诊断：缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后，胃溃疡并穿孔术后；双侧××；骶尾部褥疮；重度营养不良；低蛋白血症；胰腺炎？腹腔积液？乙型××。继续加强营养，注意防治感染。继观。2015年10月20日辅助检查：血常规WBC15.14×109/L，Neu12.76×109/L，C反应蛋白56.4mg/L，血沉5mm/h。淀粉酶：236U/L。腹部CT：考虑肝右叶后段钙化灶；腹腔积液；胆囊显示欠清；双肺下叶炎症；右侧后下胸膜增厚粘连；左侧腹部气液平面形成，肠梗阻？2015年10月21日辅助检查：生化：钠13.8mmol/L，肌酐37umol/L。C反应蛋白73.0mg/L。加强补液、营养等对症支持治疗。会诊后考虑：肠梗阻，胰腺炎待查，电解质紊乱。建议补充水电解质、加强抗感染，予解痉、保护胃黏膜，加强营养支持，必要时适当输血浆。2015年10月24日辅助检查：坐位腹部平片示：小肠可见多个气液平，提示肠梗阻。继续予禁食。加强补液、营养、抗感染等对症支持治疗。2015年10月27日辅助检查：胸片示考虑两下××症。坐位腹部平片示未见明显异常。肠梗阻情况缓解，暂予鼻饲全流质饮食。加强补液、营养、抗感染等对症支持治疗。2015年11月13日辅助检查：急查腹部平片：右髂窝钙化灶影，肠道内？两下××症。胃管引流出少量暗红色胃内容物，腹平片未见明显穿孔征象，鉴于患者既往有胃溃疡病史，曾因胃穿孔并出血行修补术，考虑上消化道出血可能性大。本应行纤维胃镜检查明确出血灶及出血情况，但由于患者家属不在，且患者机体状况欠佳，暂不予行胃镜检查，密切观察出血情况。2015年11月14日患者出现反应迟钝，呼之不应，皮肤湿冷，当日对黎某球进行了抢救：后诊断：缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后，胃溃疡并穿孔术后，双侧××，骶尾部褥疮，低蛋白血症；腹腔积液；乙型××，丙型××，肠梗阻，感染性休克，上消化道出血，低血容量性休克。予告病危；加强补液，扩充血容量，多巴胺升压等抗休克治疗；加强抗感染；予禁食，护胃等。2015年11月15日查房记录摘要：患者神志清楚，精神差，面色苍白，伴气促，胃管引流出暗红色胃液。辅助检查：C-反应蛋白133.0mg/L。2015年11月16日对黎某球进行抢救。记录摘要：2015年11月16日14:00突然出现呼之不应，口唇及四肢肢端紫绀，潮气样呼吸，口中见大量白色泡沫样痰。予吸痰、吸出黄白色黏痰约50ml，静推西地兰0.2mg强心，予氨茶碱0.125+可拉明3支+洛贝林3支兴奋呼吸。插尿管。急查血气分析：pH7.11，PO?60mmHg，PCO?87.2mmHg，K+2.64mmol/L，CL-96mmol/L，ABE-6.0mmol,SBE--2.0mmol/L。考虑Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒。14:50呼之不应，压眶反应迟钝。患者双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直径和间接对光反射迟钝。予20%甘露醇注射液静滴脱水。15:00复查血气分析：pH7.28，PO?147mmHg，PCO?56.7mmHg，K+2.29mmol/L，Na+133mmol/L，CL-96mmol/L，Ca++0.95mmol/L。继续予多巴胺升压，营养等对症治疗。16:50患者神志转清，口唇及四肢肢端无紫绀。密切观察生命体征。2015年11月23日因黎某球患者病情危重，该院治疗条件有限，建议转上级医院进一步诊治，但其家属不在场，目前继续予对症处理。2015年11月24日暨南大学第一附属医院高友山主任医师详细了解病史及检查病人后，建议同意我科抗感染、营养支持等治疗；肠道功能恢复后，可渐恢复肠内营养；如家属同意，可转我院治疗。已将专家意见告知患者家属，家属提出因费用问题未与南沙区第二人民医院达成一致意见，拒绝转院。已反复告知家属目前患者病情较危重，如不及时转往上一级医院进一步诊治，鉴于我院条件有限，随时可能出现死亡。患者家属对病情表示理解，仍拒绝今日转往暨南大学第一附属医院，并拒绝在谈话记录上签名。2015年11月27日痰培养检出孔氏葡萄G+球菌，为多重耐药菌株。与11月23日检出菌不同，考虑院内感染，已报告医务科。继续接触隔离，加强营养支持治疗。患者外周血管硬化，静脉穿刺困难，需予深静脉穿刺维持静脉补液。当日将目前病情电话告知患者儿子，如予深静脉穿刺需患者家属签字同意。但患者儿子拒绝配合我院治疗，已反复告知如果不能维持静脉输液，患者出现低血糖、低血压等可导致患者死亡。严密监测病情变化。2015年12月01日查房记录摘要：辅助检查：肝功：ALT562U/L，AST749U/L，AST/ALT1.333，总胆红素32umol/L，直接胆红素21umol/L，总蛋白54.0g/L，白蛋白25.4g/L，A/G0.900，胆碱酯酶2062U/L，前白蛋白37.4mg/L。血脂：CHOL0.94mmol/L，TG0.06mmol/L，HDLC0.6mmol/L，LDLC0.23mmol/L，APOA0.35g/L，APOB0.12g/L。C-反应蛋白46.8mg/L。曾庆寿副主任医师详细查房后指示：患者肝功能障碍，考虑以下原因：病毒性××，长期重度营养不良。予加强护肝等对症治疗。患者营养状态极差，我院条件有限，无法有效改善患者营养状况，建议于上一级医院行进一步治疗。2015年12月04日查房记录摘要：患者约于20:30出现嗜睡状态，刺激有反应，但刺激取出后很快入睡。即予抽血检查，同时建议患者行头颅CT检查，已告知患者家属目前患者状况，病情有所加重，随时发生心跳呼吸骤停而致死亡，并告知送患者检查过程中亦存在随时发生心跳呼吸骤停而致死亡的风险，患者家属表示知情但拒绝在谈话记录中签字，故无法行头颅CT检查。于23:00患者嗜睡状态有所加重，不易唤醒，予压迫眶上神经时可唤醒，但很快又再入睡。经向患者家属详细告知病情，患者家属表示知情但拒绝在病情告知书中签字，予纳洛酮催醒，密切观察病情变化。2015年12月09日查房记录摘要：辅助检查：中度尿培养：培养出真菌。尿培养见真菌属院内感染，已报告院感科。患者低血糖症较前明显改善。2015年12月16日查房记录摘要：辅助检查：大便常规未见明显异常。痰培养检出洋葱伯克霍尔德氏菌G-杆菌，且为多重耐药。此次痰培养检出细菌与之前不符，考虑院内感染，已报告院感科，做好接触隔离。根据药敏结果，无敏感药物，暂未予抗感染治疗。2015年12月20日21:30暨南大学第一附属医院高友山主任医师来会诊。20:49患者心跳骤停，颈动脉搏动消失，立刻予心肺复苏术，予肾上腺素静注提升血压、纳洛酮静注兴奋呼吸，5%碳酸氢钠注射液、葡萄糖酸钙静注对抗高钾血症。经处理后，21:38患者恢复心跳，颈动脉搏动可触及。2015年12月21日黎某球于11:50突然出现神志不清，心跳骤停，血压、血氧饱和度测不出，立即予行心肺复苏等一系列抢救措施。经抢救至13:30，患者心跳仍未恢复，血压为0，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动未扪及，心电图成一直线。于2015-12-2113:30宣布临床死亡。死亡原因：Ⅱ型呼吸衰竭，重度营养不良，缺血缺氧性脑病。死亡诊断：缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后，双侧××，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，感染性休克，重度营养不良、重度低蛋白血症、重度低脂血症，水电解质紊乱，重度低钾，中度低钠，中度低氯、中度低钙血症、低血糖症，上消化道出血、低血容量性休克、乙型××，丙型××，肝功能损害、胃溃疡并穿孔术后。南沙中医院主张黎某球住院期间拖欠医疗费108026.30元。七、2015年11月11日黎某球与南沙二院共同委托广州市医学会对南沙二院的诊疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。该会做出广州医鉴[2015]075号医疗事故技术鉴定书，认为南沙二院在诊疗过程中存在医疗缺陷：1.术前对患者感染性休克的进展、预后评估不足；2.与患方的沟通不足。对患者术前已存在感染性休克、多器官功能不同程度受损的病情及其可能出现的预后等情况，向患方告知不足；3.作为基层医院，医疗条件等有待不断改善和提高。最后结论为南沙二院的医疗行为不构成医疗事故。为此南沙二院垫付了医疗事故技术鉴定费用3500元。八、黎某球死亡后，由家属黎天华（胡春田等五人之一）与南沙二院共同委托中山大学法医鉴定中心对黎某球尸体进行解剖检验，并做出中大法鉴中心[2015]病鉴字第B9505号司法鉴定意见书。尸体解剖及组织学检验证实存在以下病理学改变：恶病质（体质消瘦）；重症××，心外膜炎，灶性心肌炎；十二指肠穿孔修补术后缝合口异物肉芽肿形成；弥漫性化脓性腹膜炎；肝硬化；脑淤血、水肿；脾、肾、胰腺、胃肠等脏器：淤血。鉴定意见为黎某球符合在十二指肠穿孔并发弥漫性化脓性腹膜炎的基础上，最终因恶病质并发多器官功能衰竭而死亡。为此南沙二院垫付了尸检费用11000元。九、因胡春田等五人提出要对广医二院、南沙二院、南沙中医院的医疗行为是否存在过错进行医疗损害鉴定。一审法院于2017年5月27日摇珠选定西南政法大学司法鉴定中心作为首选鉴定机构、广东华生司法鉴定中心作为备选鉴定机构。2017年9月28日西南政法大学司法鉴定中心在收取一审法院送达的鉴定材料后以超出该机构技术条件和鉴定能力为由向一审法院发出终止鉴定告知书并退案。本案依据各当事人事前的约定，依法由第二顺位的备选机构广东华生司法鉴定中心作为鉴定机构继续鉴定。2018年4月广东华生司法鉴定中心就本案组织医患双方听证，在鉴定听证阶段，胡春田等五人认为首诊医院（广一南沙医院）存在过错于2018年4月25日要求追加广一南沙医院作为本案被告，并于2018年5月25日申请撤回了鉴定申请。在依法追加广一南沙医院后，于2018年10月再次摇珠，重新选定了广东经纬司法鉴定所作为鉴定机构，要求对四家医院的诊疗行为是否存在过错，其过错行为与黎某球的死亡后果存在因果关系进行鉴定。十、2020年6月28日广东经纬司法鉴定所做出粤纬司鉴所[2020]司鉴（医）字第149号司法鉴定意见书，结论为：1、广一南沙医院对被鉴定人黎某球的诊疗行为存在不足，但与被鉴定人的死亡后果不存在因果关系。2、医方南沙二院对被鉴定人黎某球的诊疗行为存在不足；与被鉴定人黎某球的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为10%。3、医方广医二院对被鉴定人黎某球的诊疗行为存在不足；与被鉴定人黎某球的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为10%。4、医方南沙中医院对被鉴定人黎某球的诊疗行为存在不足；与被鉴定人黎某球的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为5%。十一、胡春田等五人对第十项中的鉴定报告意见如下：1.该《鉴定书》对广一南沙医院的鉴定结论违背科学、客观、公正的原则。其一方面认定医方存在多方面“不足”（其实就是过错），但另一方面又认为与患者的死亡没有因果关系，没有法律及医学依据。理由如下:①腹平片在诊断上消化道穿孔（胃十二指肠穿孔）方面具有特定的价值，是诊断腹部空腔脏器穿孔的首选方法，本案只要医生进行腹平片检查，就可发现上消化道穿孔，并进行针对性的治疗，从而避免发展到脓毒性休克才手术治疗，完全有机会避免死亡的后果。而鉴定书已明确认定“医方没有进行腹平片检查”存在不足（过错），却又以“胃穿孔修补术和后续处理在其他医院进行”否定与死亡后果之间的因果关系，完全没有医学及法律依据。②黎某球平素患有十二指肠溃疡，该病如果没有发生并发症，应该是比较稳定的，本次患者却因疼痛而急诊，表明病情已发生急剧变化，从后面的发展来看，就是发生了穿孔的并发症。此时疼痛的性质、部位、规律等都有可能发生改变，如果医生详细询问，是有可能考虑到穿孔进而及早作出诊断治疗的，进而避免发展到后面的严重病情，但由于医生没有详细询问病史，没有详细了解腹痛特点，错失了及早诊断的机会。③腹痛并非一个诊断，而仅是一个临床症状，对于腹痛的病人，应该查找腹痛的原因并作出诊断，进而才是针对性的治疗，本案医生就是没有去查找腹痛的原因并作出明确诊断，故鉴定人认定医方存在“以腹痛作为诊断不恰当”的过错。而只要医生依诊疗规范及常规去尝试查找腹痛的原因，是完全有机会作出明确的上消化道穿孔诊断并针对性治疗的。综上，如果医生规范诊疗，患者上消化道穿孔的病情完全是可以及时发现的，即使医方没有治疗条件，也有足够的时间转到上一级医院治疗，针对性治疗，绝大部分能完全治愈，预后良好。但由于医方存在鉴定书所认定的医方的三点不足（过错），病情延误了差不多一天，在发展到脓毒性休克的情况下才手术，结果发生了术中心跳呼吸骤停，严重地影响了预后。2.单纯溃疡病人不会白细胞明显增高，只有发生穿孔并且病情发展到全身感染中毒才会出现白细胞增高，而本案患者就诊时已有白细胞明显增高，表明当时已经发生了穿孔并且已经有全身感染；本案就诊时如果医生进行立位腹部X线（立位腹平片）检查有极大机会发现穿孔。3.医疗损害民事诉讼中，鉴定结论只是证据之一种，它不是认定案件事实的当然依据，过错、因果关系等案件事实，应当综合全案所有证据进行客观科学的认定，而不是完全采信鉴定结论来进行认定：①对于广州市第一人民医院，鉴定书已认定存在“医方没有进行腹平片检查”过错，并且鉴定书中同时认为“立位腹部X线检查约80%病人可见右隔下新月形游离气体”。说明只要医方规范履行义务，从医学角度完全有机会及早发现穿孔，从而避免患者死亡后果。对于“其行为与患者的死亡后果不存在因果关系”这样的因果关系认定，当然不应该采信。②对于后面三家医院，胡春田等五人对于鉴定书所认定的过错没有异议，但对于其认定的原因力比例有异议：2015年3月31日患者在突发剧烈腹痛的情况下，已经第一时间就诊，其初始疾病上消化道穿孔初诊时只要规范治疗，预后良好，而且他也不存在延误就诊或不配合治疗的过错，在不认定广一南沙医院责任的情况下，没有过错的患者要对死亡后果承担主要责任（后三家医院次要责任），显然没有法律依据及医学依据。如果广一南沙医院承担主要或同等责任情况下，后面三家医院整体承担次要责任是合理的，但具体的责任比例，应该由法院认定，而不是完全采信鉴定意见。十二、广一南沙医院对鉴定报告的意见如下：1.鉴定报告28页倒数第7行阐述“通过病史询问、体查和辅助检查，患者没有消化道出血的表现，没有腹膜刺激征，结合患者有十二指肠溃疡、胃炎等病史，医方给予制酸止痛等对症处理，以上措施符合常规”、倒数第2行“就诊时无胃十二指肠穿孔的症状和体征”来看，广一南沙医院所有的辅助检查都针对患者的临床症状的，而非以结论倒推就诊时应需要作出的检查。2.对鉴定结论予以确认，广一南沙医院的诊疗行为与黎某球的死亡结果没有因果关系。根据广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见，医疗过错是指在诊疗过程中明显的存在违反诊疗规范的原则；医疗不足，是医疗本身的不足，医学是经验性学科，不能要求所有的医护人员的诊疗水平都是按照最高要求进行，只要符合诊疗规范即可。故我方认为医疗不足不应当成为承担过错参与度的依据。3.黎某球长期酗酒，多次在外院就诊，对自己身体状况不予重视，在南沙中医院就医时黎某球及胡春田等五人不配合医疗机构进行规范性诊疗，理应承担责任，不应由被告承担。十三、广医二院对鉴定报告的意见如下：广东经纬司法鉴定所作出的鉴定意见书完全符合相关法律法规，是对本医案争议的专门性问题进行分析、评定的结论，依法应作为认定本案事实的重要依据。至于鉴定意见书中所提到的医疗不足更多的是鉴定专家的临床经验总结。医学是一门经验性学科，存在相当大的局限性和风险性；且患者病情重，病情反复，救治难度大，且患者及家属依丛性差，自身因素是致其死亡的主要原因。鉴此恳请法庭在进一步明确责任划分时能予以充分考虑医学之局限性和风险性，广医二院理应承担的责任比例不应超过10%。十四、南沙二院对鉴定报告的意见如下：不认可南沙二院存在过错。1.鉴定意见29页第五段：“术前生命体征为“心率140次/分，血压80/60mmHg，呼吸频率28次/分，CRP345.373mg/L”所载明的术前生命体征的数据实际是进入手术后的数据，并非手术前的数据，术前的数据与进入手术之后的数据是有较大的差距的，数据差距的原因应当是以手术的应激反应及患者的情绪有关。患者入院时并无感染性休克的情况出现。鉴定意见认为我方要有针对性的进行治疗，鉴定的基础是错误的。2.即使患者出现感染性休克的情况，根据我方医嘱及麻醉记录，我方在当日的14点已经使用了林格氏液、5%的糖，还补充了其他的微量元素及维生素B6、维生素C，我方手术期间也针对性的用药。以上的用药都是针对患者电解质絮乱作出的治疗用药。3.治疗过程中对羟乙基淀粉的使用是符合用药规范的。患者不存在明显的肾功能损害，或者程度没有达到禁用羟乙基淀粉的程度。在我方病历资料的31页，黎某球在使用羟乙基淀粉前后的血清肌酐是没有实际性的变化的，故我方使用该药没有影响到患者的，患者转到广医二院治疗的时候也没有肾功能障碍的情况，鉴定意见认为我方存在以上医疗过错是错误的，法庭不应采纳，我方不同意承担责任。十五、南沙中医院对鉴定报告的意见如下：该鉴定结论是相互矛盾的，不具有证明力。1.鉴定报告的30页第四点关于南沙中医院的分析认为南沙中医院没有定期复查患者腹腔情况与法院移交给鉴定机构的病历资料是相互矛盾的。2015年10月20日发现黎某球可能有腹腔积液以后，在21日我方就有普外科的医生进行会诊，我方对腹腔积液已经打上问号的，因为患者在广医二院进行长期治疗了，广医二院对患者的腹腔积液已经基本处理，我方已经考虑可能有腹腔积液，并非鉴定机构认定的一定有腹腔积液。2.鉴定报告认为我方没有定期复查与事实不符合，在2015年10月21日会诊之后，在10月24日再次进行了腹部平片的检查，胡春田等五人认为腹部平片对胃穿孔有较大的作用，我方认可，但是在10月24日的腹部平片是没有看见有积液的，是支持10月21日的肠梗阻的诊断，10月27日我方再次做了一次腹部平片的检查且立式体位做的腹部平片的检查，这时没有看到异常的，也就是说10月27日的检查再次证实了患者当时是不存在腹部积液的，也就是说鉴定结论针对我方的第二段认定当时存在腹部积液与本案的客观检查是相违背的。其认定我方没有定期复查是不符合事实的。在发现异常后，我方也多次进行影像学复查，期间我方每天都有查房记录。无论是仪器的检查，还是医生的临床检查上，我方也做到了，也确认了没有腹腔积液，鉴定书认定我方承担5%的责任，是无视客观情况的下做出的。从中山大学法医鉴定中心对黎某球所做的尸体的解剖也可以明显看到，尸检时法医并无认为患者存在腹腔积液，真正的死亡原因是腹腔的感染及肺部感染，腹腔的感染原发疾病是十二指肠穿孔造成的感染，所以患者的死亡原因和南沙中医院的医疗行为没有任何的因果关系。综上，我方认为鉴定书没有客观性及科学性，故认为我方应承担5%的责任不具有客观性，我方不应当承担责任。另，患者进入我院以后家属基本放弃患者，我院在没有家属签名及欠费的情况下，我方还坚持为病人治疗，包括请专家会诊都是我院垫付费用的。在患者病情出现危急状况的情况下，其实病人应当转到上一级医院，但是因为找不到家属，所以我院才没有办法。现在胡春田等五人尚欠我院108026.30元医疗费。十六、由于胡春田等五人向一审法院申请鉴定人出庭接受询问，一审法院经通知广东经纬司法鉴定中心出庭，该单位派出鉴定人张某庭，并就黎某球、广一南沙医院、南沙二院、广医二院、南沙中医院对鉴定意见中关于医学方面的知识当场回复，总结各方的争议焦点如下：1.鉴定过程中鉴定人咨询了两位临床医学专家，并由专家提供了书面意见。A专家认为：关于诊断，广一南沙医院诊断与患者就诊时症状相符。关于检查问题，血常规、血淀粉酶，其结果显示存在感染，排除急性胰腺炎，若有腹部平片则更完善；关于用药问题，无原则性错误。B专家认为：广医二院诊断心肺复苏后缺血缺氧性脑病、感染性休克，经过ICU的救治，患者能从昏迷转为意识清醒，该救治是有成效的。广医二院关于腹腔脓肿的问题，在ICU救治的过程中发现有腹腔积液，没有做B超定位、B超动态监测，有做腹腔引流，和引流液细菌培养（无菌生长）、抗生素治疗。2.南沙二院、南沙中医院认为临床医学专家并未对南沙二院、南沙中医院的诊疗行为发表会诊意见，对鉴定意见报告最终认定南沙二院、南沙中医院需要承担责任有异议。3.南沙二院认为鉴定意见认定术前存在“血流动力学极不稳定”与客观事实不符。关于是否针对循环障碍、电解质紊乱而作出对症性处理问题，南沙二院针对患者病情处置规范，不存在过错。鉴定意见评述南沙二院使用羟乙基淀粉不当缺乏依据。鉴定人认为根据南沙二院的病历资料，在2015年4月1日的检验单中黎某球血清肌酐和尿素氮水平显著升高，说明黎某球存在急性肾功能损害，并且患者感染性休克的诊断明确，根据《急诊内科学》的内容，此时对于感染性休克的治疗中使用羟乙基淀粉不当。4.南沙中医院认为鉴定意见中认定黎某球存在腹腔积液且医方没定期复查缺乏依据，因中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见亦明确“腹腔无积液”。鉴定人则认为根据2015年10月20日的腹部CT，报告结论是腹腔积液。南沙中医院认为2016年10月24日、2016年10月27日实施腹部平片复查监测已属于定期复查。鉴定人认为黎某球的感染部位用腹部平片检查可能会看不到，应行CT或B超检查，因此认为医方仍存在不足。十七、由于胡春田等五人向一审法院申请专家辅助人黎红光出庭作证，并就黎某球在广一南沙医院的治疗过程发表意见，专家证人认为：黎某球到广一南沙医院就诊的时候，诊断是不符合规范的。诊断结果是腹痛，没有说明考虑是何种病。询问病史的时候非常不仔细，问的过程需要有排除性，病史应当写进去病历中，体检中，对于急性的疾病，体温、脉搏等都需要检查及记载。关于化验，只是查了血象，只排除了急性胰腺炎，没有排除其他疾病。黎某球看病之后，输液三个小时，把报告给医生的时候，应当写病程记录，医生还要检查，看病情有无变化，在治疗过程中患者按照溃疡治疗，当时用了两种止痛药，并且一起用，有可能掩盖病情。且医院没有让黎某球留下观察，是明显的过错。从黎某球之后的病情看，推测第一次到广一南沙医院检查时已经穿孔了。如果当时广一南沙医院有做腹部平片等检查，即及时发现穿孔，否则会漏诊。如果早期（早6-8小时）发现，黎某球只会是化学性腹膜炎。但是输液之后黎某球回去，用了两种止痛药，掩盖了病情，延误了治疗时间。广一南沙医院针对黎红光的意见认为：1.在2015年1月19日黎某球在外院治疗时病史、当时的黎某球的病症表现与2015年3月31日时一致，不能因此推断3月31日穿孔。2.专家证人是胡春田等五人申请的，与胡春田等五人有利害关系，其证言不应采信。3.专家证人对病历书写规范规定的颁布时间表述不清，因此质疑专家证人的专业性。4.要求专家证人承诺就本案的出庭作证行为不向任何人收取费用以示公正。一审法院认为：关于本案中胡春田等五人针对广一南沙医院的起诉是否超过诉讼时效的问题。患者黎某球于2015年12月21日死亡，胡春田等五人在2016年11月21日起诉了南沙二院、广医二院、南沙中医院三家医院，未超出诉讼时效期间。在2018年4月17日胡春田等五人向一审法院申请追加广一南沙医院作为被告。由于此时胡春田等五人针对黎某球生前参与的医疗行为正在进行民事诉讼，正是因为本案的启动在审理过程中胡春田等五人才知道或应当知道首诊的广一南沙医院可能存在过错，因此胡春田等五人于2018年4月17日申请追加广一南沙医院作为本案的被告，未超出诉讼时效期间。本案是医疗损害责任纠纷案件，审查的主要内容是黎某球是否在诊疗活动中受到损害，医疗机构以及医务人员是否存在过错，医疗机构是否需承担赔偿责任的问题。广东经纬司法鉴定所是具有鉴定资质的鉴定机关，在对本医案的鉴定中召开了听证会听取了医患双方的意见，并结合本案提交的鉴定材料和《胃肠病学》、《外科学》等相关高等学校教材及临床专家意见对本案进行了分析，其分析意见客观、合理。现就四医院的诊疗过程是否存在过错、存在何种过错以及该过错是否与黎某球的死亡之间存在因果关系的问题，按照黎某球的就医顺序认定如下：一、关于广一南沙医院的诊疗行为：黎某球在该院就诊时已由广一南沙医院做到了严密观察生命体征，检查腹部体征的变化，行血常规，血淀粉酶必要的相关检查，同时给与了必要的解痉治疗，最后黎某球症状好转，并取药离开医院。广一南沙医院医嘱黎某球有不适随时返回医院诊治。整个过程符合急性腹痛的处理原则。现无证据显示黎某球在该院就医时即有胃十二指肠穿孔的症状和体征，不能因此推定当时广一南沙医院漏诊、误诊。鉴定意见认为广一南沙医院的诊疗行为与患者的死亡后果不存在因果关系，一审法院予以采信。二、关于南沙二院的诊疗行为：鉴定意见认为依据南沙二院提供的病历资料，黎某球的检验单显示当日其血清肌酐、尿素氮水平显著升高，已经存在明显肾功能损害，不应当使用羟乙基淀粉静滴，对于患者随后发生的心跳呼吸骤停必然产生不良的影响，与黎某球术中突发呼吸心跳骤停存在因果关系，进而必然对其预后产生不良影响。南沙二院的诊疗行为与黎某球的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，过错参与度为10%，一审法院予以采信。三、关于广医二院的诊疗行为：黎某球在2015年8月15日B超检查示右侧膈肌与肝包膜间低回声区，2015年8月25日CT示肝右叶膈肌、肝包膜间包裹性积液及肝包膜下少许积液，结合临床考虑慢性脓肿形成，普外科会诊考虑肝周积液量少，暂不予穿刺引流，建议予加强营养支持，定期复查，如积液增多或考虑积液引起发热及感染表现并难以控制，可考虑予超声定位下穿刺引流。但医方在随后的近两个月时间并未跟踪监测患者肝周积液的情况，此外，黎某球出院时无慢性腹腔脓肿相关的诊断或提示也影响到下一个医院的诊疗，可见，医方对于黎某球慢性腹腔脓肿的关注不足，客观上对患者慢性膈下脓肿的迁延不愈产生不良影响，使机体处于持续感染状态，不断消耗机体，导致恶病质，最终致多器官功能衰竭，医方的诊疗行为存在过错与不足。原因力为轻微因素，过错参与度为10%，一审法院予以采信。四、关于南沙中医院的诊疗行为：根据南沙中医院2015年10月20日腹部CT提示（肝周缘及肝肾隐窝见液性低密度影）腹腔积液，且中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书指出黎某球“肝膈面广泛与膈肌绵连，局部浓腔形成、内有黄色、粘稠状脓性物”，可见医方未结合患者的整个病程进一步评估腹腔积液的性质及数量等，也没有使用CT或B超手段对其复查，延误对黎某球腹部感染原因的评价和进一步的治疗，医方行为存在不足，与患者的死亡后果存在因果关系。原因力为轻微因素，过错参与度为5%，一审法院予以采信。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”一审法院依据鉴定意见认定：南沙二院、广医二院、南沙中医院在对黎某球的诊疗过程中存在一定不足，应分别对黎某球的死亡后果承担10%、10%、5%的赔偿责任。关于本案损失的计算问题：（一）本案赔偿的适用标准问题。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，应以广东省2020年度人身损害赔偿标准计算本案的赔偿。（二）各项赔偿项目：1.医疗费：693280.63元（南沙二院4300元、广医二院565834.33元、南沙中医院108026.30元，广一南沙医院医疗费胡春田等五人未主张、胡春田等五人自付15120元）该费用医患双方均无意见，一审法院予以确认。2.住院伙食补助费：25000元（按照住院250天计算，100元/天×250天）。3.护理费：37500元（按照住院250天计算，150元/天×250天）。因未有证据证实胡春田等五人从未前往医院探望守护，因此一审法院按实践标准予以支持护理费。4.丧葬费：63800元（127600/年÷2）。按广东省2020年度人身损害赔偿标准中全省（一般地区）国有单位在岗职工年平均工资127600/年计算6个月为63800元。5.被扶养人生活费：24588.57元（按照广东省2020年度人身损害赔偿标准中2019年全省（一般地区）城镇居民人均生活消费性支出34424/年×5年÷7抚养人计算）。6.死亡赔偿金：962360元（按照广东省2020年度人身损害赔偿标准中2019年全省（一般地区）城镇居民人均可支配收入48118/年×20年）。至此前述1-6项目合计1806529.2元按照前述分析的过错责任赔偿比例：南沙二院应赔偿胡春田等五人180652.92元，广医二院应赔偿胡春田等五人180652.92元，南沙中医院应赔偿胡春田等五人90326.46元。关于精神损害抚慰金。黎某球死亡确给胡春田等五人造成巨大的精神损害，故一审法院考虑前述三个医院的过错程度，酌情支持胡春田等五人精神损害抚慰金90000元，由南沙二院、广医二院、南沙中医院各承担30000元。关于误工费。本案中胡春田等五人主张黎某球的误工费，因黎某球住院与其原发疾病有直接关联性，且黎某球未能提供劳动合同或者社保记录证实实际收入情况，该部分一审法院不予支持。关于医疗技术鉴定以及中山大学法医鉴定中心的鉴定费用（合计14500元），是由南沙二院与黎某球家属共同委托的，应由胡春田等五人与南沙二院分别负担7250元。关于广东经纬司法鉴定所的鉴定费用（四个诊疗行为按照每个18840元×4，合计75360元），应按照鉴定结论由存在不足的医院予以分担，即广一南沙医院不承担鉴定费用，南沙二院承担18840元、广医二院承担18840元、南沙中医院承担18840元；剩余部分由胡春田等五人承担18840元。关于广东经纬司法鉴定所的鉴定人出庭费用3000元。由于该鉴定人出庭申请由胡春田等五人提出，目的是针对鉴定意见中关于广一南沙医院的鉴定结论提出异议，但一审法院最终未采信胡春田等五人的主张，应视为胡春田等五人的诉讼成本由胡春田等五人自行承担鉴定人出庭费用3000元。医患双方互付的费用，抵扣之后（不含未付的医疗费，另案处理），南沙二院还应支付胡春田等五人222242.92元（180652.92元+30000元-7250元+18840元），广医二院还应支付胡春田等五人229492.92元（180652.92元+30000元+18840元），南沙中医院还应支付胡春田等五人139166.46元（90326.46元+30000元+18840元）。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，作出如下判决：一、南沙二院于判决生效之日起三日内向胡春田等五人赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计222242.92元；二、广医二院于判决生效之日起三日内向胡春田等五人赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计229492.92元；三、南沙中医院于判决生效之日起三日内向胡春田等五人赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计139166.46元；四、驳回胡春田等五人的其余诉讼请求。本案一审案件受理费16193元，由南沙二院负担4525元，由广医二院负担4743元，由南沙中医院负担3083元，由胡春田等五人负担3842元。二审中，南沙二院提交如下证据：1.护理费支付凭证，拟证明南沙二院垫付了患者黎某球在外院住院期间的护理费共计14965元（5000+2705+6300+960）。2.遗体处理费支付凭证，拟证明南沙二院垫付了黎某球遗体处理费共计17524元（13860+600+3064）。胡春田等五人对上述证据的真实性无异议，但认为南沙二院在一审未出示，不属于新证据，二审不应当对该证据进行审查。广医二院、南沙中医院、广一南沙医院对上述证据的真实性、合法性和关联性无异议。本院二审查明的其他事实与一审查明的一致。本院认为，本案医患双方的主要争议焦点在于就涉案医疗行为所致患方损失的承责比例分配和损失数额确定问题。关于承责比例分配问题。其一，鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价。本案一审法院委托广东经纬司法鉴定所进行医疗损害鉴定程序基本合法，现有鉴定意见对涉案医疗行为在医学上的专业问题作了一定的分析和说明。虽然广东经纬司法鉴定所在本案的鉴定活动存在咨询临床专家数量不足等争议，但并未发现足以影响鉴定意见真实性和科学性的情节，故该鉴定意见中的部分内容，可作为本案判决医方是否存在过错及如何承担赔偿责任的依据之一。当然，鉴定意见属于民事诉讼证据的一种，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性，对其与本案案情不符的部分，本院亦不予采信。其二，关于广一南沙医院的责任承担。（一）上述医疗损害鉴定意见明确指出“医方以腹痛作为诊断不恰当，未详细了解患者腹痛的特点，未常规行尿常规、肝功能检查，也没有行腹平片检查，医方行为存在不足”，已显示广一南沙医院在涉案诊疗行为中存在过错，即仅对患者作“腹痛”的诊断，并未对“腹痛”的原因作出全面检查，腹痛仅为症状，而并非引起该症状的疾病本身。结合上述医疗损害鉴定意见、鉴定人出庭陈述及参照《外科学》部分内容，患者即使不具备胃十二指肠穿孔的典型特征，但在其具有腹痛、白细胞数值升高等症状的情况下，广一南沙医院应对其进行腹平片等影像学检查，以查找病因。（二）而根据本案医疗事故鉴定的部分意见“考虑患者胃穿孔时间超过24小时”，可以推断患者在就诊广一南沙医院急诊科时，具有胃十二指肠穿孔的较大可能性。而此时行相关影像学检查，存在发现该穿孔的较大概率。（三）基于上述，广一南沙医院未进行相应检查，确实一定程度上延误了发现患者胃十二指肠穿孔的时机，相应也影响其及时治疗，对该疾病的发展及后续治疗难度产生明显影响，应与患者疾病恶化直至最终死亡存在一定的因果关系。上述医疗过错鉴定意见一方面认为广一南沙医院存在的不足，一方面又认为该不足与患者的损害后果无因果关系，存在矛盾，本院不予采信。（四）但考虑患者出现病情恶化及最终死亡，与其疾病本身的自然转归亦存在必然联系。且即使及时行腹平片检查，发现胃十二指肠穿孔，即进行对症治疗，是否一定即可治愈，依然存在不确定性。假如当时已经穿孔一段时间，且已出现腹膜炎（如食物等经穿孔处进入腹腔，此具有较大可能性），仍然存在治疗难度，存在出现此后治疗中的“感染性休克”等的可能性。故，二审中，患方表示只是对广一南沙医院的承责比例分配存在异议，具有一定的合理性，但患者又主张广一南沙医院对涉案损害后果承担主要责任，依据不足，本院不予支持。结合上述分析，本院酌定广一南沙医院对涉案损害后果承担10%的责任，一审法院未认定其承担责任，明显不当，本院予以纠正。其三，关于南沙二院、南沙中医院的责任承担。一审法院结合上述医疗损害鉴定意见，对两医院在涉案诊疗行为中存在的过错进行了分析认定，并酌定了其承责比例（10%、5%），基本符合本案案情。两医院虽有异议，但其一、二审陈述及其提供的证据，尚无法推翻鉴定意见的相关分析。故对于一审法院对两医院责任比例的认定，本院不再调整，予以确认。其四，关于广医二院的责任比例。因各方（包括广医二院）对一审法院认定其责任比例（10%）均无异议，故本院予以确认。关于损失数额的确定问题。本案各上诉人主要对医疗费、精神抚慰金、鉴定费用、误工费等提出异议，本院具体分析如下：其一，医疗费。（一）因涉案诊疗行为所发生的医疗费共包括广一南沙医院300.78元、南沙二院4300元、广医二院565834.33元、南沙中医院108026.30元、患方自付费用15120元。其中患方虽对广一南沙医院的医疗费予以缴纳，却未提出诉讼请求，一审未予处理，各方亦无异议，故本院不再审查。而对其余费用，除患方自付费用外，其余均处于拖欠状态，患方并未实际支付。（二）需指出，本案中，各医院的诊疗过错导致了同一损害后果（患者最终死亡），虽各医院并不符合共同侵权之法定要件，无需承担连带责任。但各医院所承担的按份责任，系针对患者死亡的整体损害后果，而非仅针对本医院的诊疗部分，比如在医疗费方面，各医院需对涉案诊疗行为发生的全部医疗费承担其上述责任份额，而非仅针对发生在本医院的医疗费用承担上述责任份额。（三）结合上述责任比例分配。医患双方就医疗费的承担本应为广一南沙医院、广医二院、南沙二院均各负担69328.06元〖（4300元+565834.33元+108026.30元+15120元）×10%〗，南沙中医院负担34664.03元〖（4300元+565834.33元+108026.30元+15120元）×5%〗。其余为患者负担。但本案医疗费问题较为复杂，部分费用患方未缴纳，亦未在一审中提出诉讼主张，故本案医疗费仍应结合实际情况作不同的处理。（四）医疗费患方自付的15120元实际发生，各方均未提出异议，本院予以确认。（五）而发生于广医二院的565834.33元患方虽未实际缴纳，但已经诉讼，且被生效法律文书认定，并处于强制执行状态，从法律层面分析，此属患方必须履行之义务，应认定为患方的实际损失，本应在本案中实际处理。但患方却未在一审中对此提出诉讼请求，系其对自身权利的处分，本院予以确认，故对于该部分医疗费，本院不予处理。（六）对在南沙二院发生的4300元、在南沙中医院发生的108026.30元，因患方未实际缴纳，且如上述，该两部分费用患方在一审中也未提出相应的诉讼请求，故本院亦不予处理。如医方之后进行追索，可参考本案处理情况判断患方还应缴纳的医疗费。（七）至于患方在二审中又对上述除自付费用外的其他医疗费提出上诉请求，属二审新增之诉讼请求，在医方未同意二审一并处理或予以调解的情况下，本院不予处理。其二，精神抚慰金。该项费用系弥补受害方精神损害的费用项目，在确定具体数额时，虽缺乏明确的量化标准，但其酌定也需考量各方过错程度、承责比例等因素，一审法院酌定患方精神损害抚慰金为90000元，由南沙二院、广医二院、南沙中医院各负担30000元，与本案各医方的诊疗过错及承责比例明显不符，本院不予支持。本院结合本案案情，酌定精神抚慰金共计35000元，由广一南沙医院、南沙二院、广医二院各承担10000元，南沙中医院承担5000元。其三，鉴定费用。涉案鉴定费用包括医疗损害鉴定费、医疗事故鉴定费、死因鉴定费用及鉴定人出庭费用。（一）医疗损害鉴定费。本项鉴定费用共计75360元，应结合各方承责比例分配，由广一南沙医院、广医二院、南沙二院各负担7536元，南沙中医院负担3768元，胡春田等五人负担48984元。一审法院关于此项费用的认定明显不当，本院依法予以纠正。（二）医疗事故鉴定费用。医疗事故鉴定非医疗损害民事纠纷案件的必要鉴定种类，虽不否认本案部分参考了该鉴定结论，但是否进行该鉴定，与本案的最终处理无必然关联。故对于该项鉴定费用，医患双方可循法律途径予以解决，本案不予处理。（三）死因鉴定费用共计11000元，由南沙二院垫付。结合上述承责比例等因素，本院酌定由广一南沙医院、广医二院、南沙二院各负担1100元，南沙中医院负担550元，胡春田等五人负担7150元。（四）鉴定人出庭费用，一审已作论述，由胡春田等五人自行负担，本院予以确认。其四，误工费。一审法院已作分析认定，未支持该部分费用，合理合法，本院予以确认，不再赘述。其五，至于南沙二院主张其垫付的护理费和遗体处理费用，本案不予处理，其可另循法律途径予以解决。综上述，结合一审认定的其他各项费用，广一南沙医院共应向胡春田等五人赔偿131472.86元【（15120元+25000元+37500元+63800元+24588.57元+962360元）×10%+10000元+7536元+1100元】，广医二院共应向胡春田等五人赔偿131472.86元【（15120元+25000元+37500元+63800元+24588.57元+962360元）×10%+10000元+7536元+1100元】，南沙二院共应向胡春田等五人赔偿120472.86元【（15120元+25000元+37500元+63800元+24588.57元+962360元）×10%+10000元+7536元+1100元-11000元】，南沙中医院共应向胡春田等五人赔偿65736.43元【（15120元+25000元+37500元+63800元+24588.57元+962360元）×5%+5000元+3768元+550元】。此外，至于各医院之间如因上述医疗费用、鉴定费等负担之分配存在异议，系各医院之间的内部关系，可另循法律途径予以解决。综上所述，一审判决部分事实认定不清，导致部分判决有误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：一、撤销广东省广州市番禺区人民法院（2016）粤0113民初10326号民事判决第四项；二、变更广东省广州市番禺区人民法院（2016）粤0113民初10326号民事判决第一项为：广州市南沙区第二人民医院于本判决生效之日起三日内向胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕赔偿各项损失共计120472.86元；三、变更广东省广州市番禺区人民法院（2016）粤0113民初10326号民事判决第二项为：广州医科大学附属第二医院于本判决生效之日起三日内向胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕赔偿各项损失共计131472.86元；四、变更广东省广州市番禺区人民法院（2016）粤0113民初10326号民事判决第三项为：广州市南沙区中医医院于本判决生效之日起三日内向胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕赔偿各项损失共计65736.43元；五、广州市第一人民医院（原广州市南沙中心医院）于本判决生效之日起三日内向胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕赔偿各项损失共计131472.86元；六、驳回胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行上述付款义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费7221元，由广州市第一人民医院（原广州市南沙中心医院）、广州市南沙区第二人民医院、广州医科大学附属第二医院各负担722元，由广州市南沙区中医医院负担361元，由胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕负担4694元；本案二审案件受理费7221元，由广州市第一人民医院（原广州市南沙中心医院）、广州市南沙区第二人民医院、广州医科大学附属第二医院各负担722元，由广州市南沙区中医医院负担361元，由胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕负担4694元。本判决为终审判决。审判长  乔营审判员  刘敏审判员  李婷二〇二一年四月六日书记员  姚菲杨昕梁安安