沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0102民初7730号原告：沈阳市吉时达现代物流产业发展有限公司，住所地:沈阳市沈河区青年大街219号(4-HI)，统一社会信用代码:9121010331390183U。法定代表人：李万军，系执行董事。委托代理人：李兵，系本公司员工。被告：中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司，住所地：辽宁省沈阳市和平区南五马路135号，统一社会信用代码：91210100578384557W。法定代表人：王国志，系负责人委托诉讼代理人：杨晓磊，系本公司员工。原告沈阳市吉时达现代物流产业发展有限公司诉被告中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年4月28日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告沈阳市吉时达现代物流产业发展有限公司委托李兵，被告中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司委托诉讼代理人杨晓磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告沈阳市吉时达现代物流产业发展有限公司向本院提出诉讼请求：：一、判令被告支付原告保险理赔款39537.11元（包括医疗费20625.11元，护理费1155元，误工费6957元，住院期间伙食补助800元，营养费3000元，交通费2000元，精神抚慰金5000元）二、判令被告支付原告伤残赔偿金、被扶养人生活费（以评定的伤残等级为标准计算）三、判令被告承担诉讼费及鉴定费等费用。事实与理由：2017年3月14日，原告在被告处投保“团体意外伤害保险”并签订《保险合同》，约定保险单中记载的对被保险人的保险事项其中包括意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，赔付比例100%;及伤残赔偿保险，每个人保险金额200000元。2017年8月，原告投保的《保险合同》中约定的被保险人（受益人）宋志勇在工作期间意外受伤，导致右跟骨骨折，因第一次治疗时植入金属固定物，需在一年后产生二次手术，故宋志勇于2018年8月13日再次住院手术治疗8天，二级护理，需要加强营养及产生交通费等费用。在本次保险事故发生后，宋志勇已将作为（被保险人）受益人的保险权益转让给原告。故，被告应按照《保险合同》的约定对原告的主张予以赔偿。请法院依法支持原告的诉讼请求，以维护原告的合法权益。案件审理过程中，原告变更诉讼请求第一项撤销护理费1155元，误工费6957元，住院期间伙食补助800元，营养费3000元，交通费2000元，精神抚慰金5000元。被告中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司辩称：一、原告起诉状描述被保险人宋志勇在2017年8月受伤，我公司在2018年7月已对宋志勇的首次治疗进行过赔付。被保险人如申请伤残可在诉讼时效内正常来我公司提交材料就可以申请。现原告在未按照合同约定的赔偿时效内进行2次治疗的医疗理赔是不符合合同约定的无效诉讼申请，根据保险合同约定在保险期间内，在保单约定的保险金额范围内，我公司承担因意外伤害医疗中骨折的取钢板和钢钉的二次手术的保险责任，原告的团体意外伤害保险承保日为2017年3月14日，保险期间为一年，就是到2018年3月13日到期，被保险的二次治疗是在2018年8月，超出了保险期间，原告在起诉书中让我方按照保险合同进行赔偿严重违反保险合同约定，原告方没有按照合同约定向法院如实说明情况就直接起诉，我公司认为原告故意浪费司法资源，所以我方不能承担此次案件的诉讼费用。针对原告的诉讼请求及事实理由，被告认为案涉人身保险合同为包含以被保险人意外死亡20万、意外残疾20万、意外医疗5万保额，100免赔、100%报销、意外住院定额每日30元。为给付保险金条件的人身保险合同，根据《保险法》关于人身保险合同的相关规定，我方不承担合同约定额外费用（如原告申请的护理费、误工费、住院伙食补助、营养费、交通费、精神抚慰金、被抚养人生活费、伤残鉴定费），被保险人宋志勇虽然将保险权益转让给了原告，但是不能把未投保的风险转加给我方，被保险人没有商业保险项目的损失是应该由原告承担的。人身保险合同与车辆财产合同针对保险标的的赔偿是不同的，人身保险合同是明示类，我们会按照客户投保项来计算保费。在投保时投保单位也会确认（加盖公章），保险公司只承担保险合同明示范围内的赔偿，而车辆财产保险第三者责任中会因事故引发的合理费用都来进行赔偿，包含护理费、误工费等。这些保费计算时这些都是在内的风险因素。我方认为按照保险合同范围的理赔我方可以接受，关于伤残原告可以由法院指定或者我公司指定的司法鉴定机构进行，相关费用因谁主张谁举证的原则，由原告承担。如不能提供伤残报告我公司不承担伤残赔偿责任。综上所述，我方认为在诉讼时效内，原告正常提交我公司需要的理赔材料进行伤残申请，我公司会按照评残后的对照伤残等级相应的赔付。此案医疗费用的诉求已经涉及超过保险合同约定的理赔时效，本着遵守保险法，尊重合同的原则，现请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2017年3月11日，原告向被告投保团体保险，保险合同号210001907129088.保险期间为2017年3月14日零时至2018年3月13日24时止。保险人数2789人，以被保险人意外死亡20万、意外残疾20万、意外医疗5万保额，100免赔、100%报销、意外住院定额每日30元。其中中国人民人寿保险股份有限公司团体保险投保单（A）款特约定：“3、在保险期间内，在保单约定的保险金额范围内，我公司承担因意外伤害医疗中骨折的取钢板和钢钉的二次手术的保险责任。”2.2017年8月，原告投保的《保险合同》中约定的被保险人（受益人）宋志勇在工作期间意外受伤，导致右跟骨骨折，第一次治疗时植入金属固定物，宋志勇于2018年8月15日再次住院手术治疗8天，二级护理，第二次手术共花费医疗费20625.11元。3、在本次保险事故发生后，宋志勇已将作为（被保险人）受益人的保险权益转让给原告。本院认为，原、被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律及强制性法规的规定，故合法有效，双方均应恪守履行合同义务。关于原告要求被告赔偿20625.11的诉讼请求。被告辩称，根据保险合同约定在保险期间内，在保单约定的保险金额范围内，我公司承担因意外伤害医疗中骨折的取钢板和钢钉的二次手术的保险责任，原告的团体意外伤害保险承保日为2017年3月14日，保险期间为一年，就是到2018年3月13日到期，被保险的二次治疗是在2018年8月，超出了保险期间，不应予以赔偿。本院认为，关于该项约定，首先合同条款并没有明确约定原告超过保险期间二次取钢钉手术费用不予理赔。其次该条款具有排除原告权利的内容，被告并没有提交证据证明被告在签订保险合同时，针对该条款对原告进行了合理的解释说明。故本院对原告的该项诉请予以支持，对被告的抗辩不予采信。关于原告要求被告支付原告伤残赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费（以评定的伤残等级为标准计算）的诉讼请求，因原告并未提交相应的证据证明伤残等级、伤残鉴定费发票，故本院对原告的该项请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决生效后三十日内给付原告沈阳市吉时达现代物流产业发展有限公司保险赔偿金20625.11元；二、驳回原告沈阳市吉时达现代物流产业发展有限公司其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费394元（已减半收取），由被告中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  李学佳二〇二一年月四月十六日书记员  宋娇娇本判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本判决所依据的相关法律《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第二十三条一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。