河南省太康县人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1627民初1495号原告（反诉被告）郭世瀚，男，汉族，1979年3月25日生。委托代理人白春光，河南阳夏律师事务所律师。被告（反诉原告）中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地，郑州市金水区。负责人胡永智，该公司总经理。委托代理人王久安、孙岩岩，该公司员工。原告郭世瀚（反诉被告）诉被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称“平安人寿保险河南分公司”）（反诉原告）人寿保险合同纠纷一案，本院于2016年4月11日立案受理，在审理过程中，被告平安人寿保险河南分公司对原告郭世瀚提起反诉，本院予以合并审理，依法由审判员刘启适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭世瀚（反诉被告）的委托代理人白春光，被告平安人寿保险河南分公司（反诉原告）的委托代理人王久安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭世瀚诉称，2013年03月23日，原告在被告处购买了一款人身保险，险种为“平安智胜人生终身寿险（万能型）（821）”，附加“长险”两款为：1、平安附加智胜人生提前给付重大××保险（822）；2、平安附加无忧豁免保险费重大××保险（C）（836），附加“短险”四款分别为：1、平安附加无忧意外伤害保险；2、平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）；3、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）；4、平安附加住院日额医疗保险（2007）。主险及附加“长险”交费年限为20年，附加“短险”交费年限不限。附加险“智胜重疾”约定：被保险人经医院诊断初次发生××”，保险人按照合同约定给付重大××保险金150000元，本附加合同终止，主合同及其他附加合同继续有效。其中附加“短险3”约定，若被保险人因××住院，赔付实际支出的医疗费用的80%。附加“短险4”约定，被保险人因××住院，按照被保险人实际住院天数减3日给付住院日额保险金。若因初次患××”住院治疗，除了给付住院日额保险金外，还按照实际住院天数给付重大××住院日额保险金。2013年06月09日，原告又在被告处购买了险种为“平安护身福终身寿险（分红型）（1106）”人身保险，附加“长险”三款分别为：1、平安附加豁免保险费重大××保险（C，2012）；2、平安附加护身福重大××保险（1107）；3、平安附加护身福意外伤害保险（1108）。其中“重疾险”保险金额为490000元。2015年12月10日原告因身体不适，到太康县人民医院检查，诊断为：“肝脏占位”，“腹腔积液”，经“剖腹探查术”后确诊为“肝脏肿瘤”，即实施了“肝癌根治术”手术。原告所患××，符合两份保险合同约定的重大××，依照保险合同，被告应当给付重大××保险金640000元、医疗费用9000元及住院日额3900元，并给付主合同累积红利和保险金额对应的现金价值。原告向被告理赔保险金时遭拒，经多次协商无果，诉诸法院。请求依法判令：一、被告给付保险金640000元及累积红利和保险金额对应的现金价值；二、依法判令被告给付住院医疗费9000元及住院日额3900元；三、判令主保险合同、附加意外伤害险、附加短险继续有效，且不再支付保险费；四、本案诉讼费由被告承担。被告平安人寿保险河南分公司辩称，一、原告在投保前已患肝癌，并在解放军301医院行“肝癌根治术”，因此原告的肝癌不属于保险事故，被告不应该承担给付重大××保险金、住院日额保险金、住院费用保险金及豁免保险费等保险责任。2、原告在投保前已患肝癌，在投保时隐瞒已经患癌症的事实，属于恶意骗保行为，应驳回其诉讼请求。3、假设原告在投保前未患肝癌，原告主张的医疗费用也是不正确的，豁免的也只是超过一年以上的附加险种的保险费。综上所述，原告在投保前已患肝癌，本次患病还是肝癌，不属于保险事故，被告不应承担保险责任，原告隐瞒患肝癌的情况下，属于恶意骗保的行为，应驳回原告的诉讼请求。反诉原告平安人寿保险河南分公司诉称，反诉被告在投保前以“郭世玉”住院治疗癌症，投保时，又用自身的另外一个身份信息“郭世瀚”去投保，并且隐瞒了自身已患癌症，并实施治疗的事实真相，采取欺诈的方式使反诉原告在违背真实意思的情况下作出了订立保险合同的决定。请求撤销原、被告签订的两份合同，反诉费用由反诉被告承担。反诉被告郭世瀚辨称，1、反诉原告反诉理由不能成立，其应当行使的是合同解除权，而非撤销权；2、本保险合同是经反诉原告同意并收取相应保费，是依法成立的合同，至成立时生效，且反诉被告已经缴纳了三期保费；3、假定存在合同可撤销的事由，反诉原告也超出了合同法规定的解除权行使的一年除斥期间。经审理查明：2013年03月23日，原告在被告处购买了一款人身保险，保险单号为P3××××300，投保保险主险险种为“平安智胜人生终身寿险（万能型）（821）”，保险期间为终身，交费年限不限，基本保险金额180000元，保险费为6000元，该主险附加“长险”两款为：1、平安附加智胜人生提前给付重大××保险（822），保险期间终身，交费年限不限，基本保险金额150000元；2、平安附加无忧豁免保险费重大××保险（C）（836）。附加“短险”四款分别为：1、平安附加无忧意外伤害保险，基本保险金额为100000元；2、平安附加无忧意外伤害医疗保险（A），基本保险金额为100000元；3、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）（521），两份含可选，保险费为390元；4、平安附加住院日额医疗保险07（516），基本保险份数为10份，保险费为260元。主险及附加“长险”交费年限为20年，附加“短险”交费年限不限。附加险“智胜重疾”约定：被保险人经医院诊断初次发生××”，保险人按照合同约定给付重大××保险金150000元，本附加合同终止，主合同及其他附加合同继续有效。其中附加“短险3”约定，若被保险人因××住院，赔付实际支出的医疗费用的80%。附加“短险4”约定，被保险人因××住院，按照被保险人实际住院天数减3日给付住院日额保险金。若因初次患××”住院治疗，除了给付住院日额保险金外，还按照实际住院天数给付重大××住院日额保险金。2013年03月23日原、被告签订的保险单号为P3××××300，该保险公司代理人为王敏娜。被告的保险代理人对原告就有关情况××，在该合同第92--93页询问事项中，除第15项原告是否有驾驶证及驾驶证类型标注“是”，其他均为“否”，所有标注为“否”的勾划，均系保险合同自带的电子打印版，非投保人亲笔勾划。在该合同的第99页，有被告代理人代替原告郭世瀚书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性”的内容，并在投保人签名处书写“郭世瀚”字样。该保险合同成立及生效日为2013年03月23日。该合同生效后，被告要求原告增加保费，原告郭世瀚于2013年5月4日又与被告签订保单号为P3××××869人身保险合同一份，该合同签订后按照被告的要求，原告于2013年5月15日在郑州仁人健康体检中心，对原告郭世瀚进行了全面体检，该体检报告的出具时间为2013年5月17日，经被告确认后，原告增加了保费，该合同于2013年6月9日生效。原告在被告处购买的该险种为“平安护身福终身寿险（分红型）（1106）”人身保险，附加“长险”三款分别为：1、平安附加豁免保险费重大××保险（C，2012）；2、平安附加护身福重大××保险（1107）；3、平安附加护身福意外伤害保险（1108）。其中“重疾险”保险金额为490000元。在该合同第17页，9.2本公司合同解除权的限制规定：“前条规定的合同解除权，自我们知道有解除权事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。在该合同第60页“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。原告郭世瀚并在投保人签名处本人书写“郭世瀚”字样。另查明，原告郭世瀚，其驾驶证姓名为郭世玉，准驾车型为C1，初次领证日期为2010年1月28日。原告郭世瀚用驾驶证上的姓名郭世玉于2012年4月25日因病在河南省肿瘤医院治疗，入院诊断为：1、原发性肝癌；2、慢性乙型病毒性肝炎，2012年4月29日出院。后原告多次在河南省肿瘤医院治疗。2015年12月10日原告郭世瀚在太康县人民医院入院治疗，入院诊断为：1、肝占位；2、腹腔积液，2015年12月31日出院，出院诊断为肝Ca，支付医疗费14300元。2016年3月29日原告在河南省肿瘤医院治疗，入院诊断为：1、肝细胞癌术后介入后；2、慢性乙型病毒性肝炎，2016年4月1日出院。后原告郭世瀚分别以2013年06月09日签订保单号为P3××××869人身保险合同和2013年3月23日原、被告签订的保险单号为P3××××300的人身保险合同向被告理赔，被告以“被保人投保时故意隐瞒已患恶性肿瘤的事实，使我公司在违背真实意愿的情况下作出缔约决定，故本次拒付事故保险金”。原、被告2013年03月23日签订的保险单号为P3××××300的人身保险合同第17页的重大××保险金约定：被保险人经医院（见8.9）诊断初次发生××“，我们按照收到重大××保险金给付申请书当时的保险金额给付××保险金”，本附加险合同终止。主险合同基本保险金额、主险合同保单账户价值均按重大××保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，我们不再承担减少部分所对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。原、被告2013年06月09日签订的保险单号为P3××××869的人身保险合同第33页的重大××保险金约定：被保险人经医院（见9.12）诊断初次发生××”，我们按照基本保险金额给付“重大基本保险金”。我们给付××保险金”后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大基本基本保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。上述事实有住院病历、人身保险合同、医疗费票据、驾驶证复印件、理赔决定通知书、情况说明及当事人陈述等在卷为证。本院认为，原告郭世瀚与被告平安人寿保险河南分公司签订的两份人身保险合同是双方真实意思表示，且不违背国家法律、法规的禁止性规定，依法成立并生效，应予保护，双方当事人应按合同约定全面履行自己的义务。原告郭世瀚投保后，按照保险合同的约定履行了缴纳保险费的义务，发生保险事故后，被告就应当按照合同约定给付重大××保险金、医疗费、住院日额保险金等。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同，作为提供格式条款的被告，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，明确说明保险合同的内容，如果保险合同中规定有关保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。本案的第一份合同，被告的保险代理人没有将上述内容向原告明确说明，并代替原告填写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容，代替原告在投保人处书写“郭世瀚”字样。被告的保险代理人不但没有让原告阅读上述内容，也没有向原告宣读其他有关免责条款的确认内容及被保险人签名均不是原告亲自书写，故保险人对其履行了明确说明义务应负举证责任，现被告没有证据能够证明已经向原告尽到了明确说明义务，应当承担举证不能的不利法律后果，有关合同中免责条款系无效条款，被告不得以此拒绝理赔。根据法律规定，被保险人或投保人的如实告知义务，限于保险人的询问范围，虽然本案原告投保前已经知道自己身体有病，但并不知道自己所患××为该投保所拒赔的事由，原告其从家庭和医生那里得知的是其所患为良性肿瘤，并且已经切除并治愈，所以，在保险代理人没有询问其病情的情况下，保险代理人代替原告签订第一份保险合同，保险代理人并未询问原告健康状况，该健康信息告知表中的对勾及签名不是原告书写，保险公司代理人未就原告健康状况××，原告并不存在故意未履行如实告知义务的情形。结合该案说明原告在投保前已经尽到告知义务，不存在所谓的“投保时故意隐瞒已患恶性肿瘤的重要事实”的情况。保险公司在投保单健康告知书中，未明确说明若患有××中的任何一种，保险公司则可以免责。保险代理人对免责条款未予以解释和说明，故保险公司的抗辩没有法律依据，本院不予支持。2013年5月4日被告的保险代理人要求被告增加保费又与被告签订保单号为P3××××869人身保险合同一份，本合同签订后，应被告要求，对原告进行了全面体检，体检报告经被告确认后，合同于2013年6月9日生效。被告知道原告体检结果后仍然承保，说明原告当时的××不足以影响被告是否承保。体检结果为“尿检异常、肝脏B超检查异常、乙肝五项异常”等，但被告并没有拒绝承保，而是让原告增加了保险费，既然被告在已经知道原告患有××的情形下，仍然与原告签订保险合同，同意承保，就应视为被告同意承担原告的××风险，因此，被告应当在因该××所导致的保险事故后发生后承担相应的保险责任。该份保险合同第六十三页“核保意见通知函”及倒数第二页收费凭证上能够清楚证实上述情况。以上情况可以证明原告投保时不存在隐瞒自己患病的主观故意，不存在未尽如实告知义务的情形。《中华人民共和国保险法》第十六条第（三）款规定：“前款规定的合同解除权，保险人自知道或者应当知道之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第五条第二款规定，“保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。”结合本案基本事实，根据上述法律规定，被告在投保时已经知道原告的体检结果，仍以原告未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同，拒绝给付保险金，没有事实根据和法律依据。同时，两份保险合同从成立之日至保险事故发生之日均已超过2年。保险法修改后增加的“不可抗辩条款”是对保险人在投保人或者被保险人违反如实告知义务的情况下，行使解除权的一种限制，以保障被保险人的合理期待和依赖利益。保险合同是最大诚信合同，若干年后如还允许保险人因投保人投保时未履行如实告知义务而行使解除权，则会出现保险人明知投保不诚信而不提示、不说明，或者故意诱导投保人实施不诚信行为的现象，会造成双方权利义务严重失衡，有违公平。因此，退一步讲，无论投保人在投保时是否履行如实告知义务，该保险合同已超过两年，且从保险人知道之日未在30日内行使合同解除权，因此，被告保险公司不得解除合同，发生保险事故，保险公司就应当承担给付保险金的责任。故被告反诉称投保人和被保险人在投保时未履行如实告知义务，带病投保，拒绝给付保险金，要求解除保险合同，不符合法律规定，本院不予支持。原告要求被告按两份保险合同给付保险金640000元的请求本院应予支持。附加“短险4”约定，被保险人因××住院，按照被保险人实际住院天数减3日给付住院日额保险金。若因初次患××”住院治疗，除了给付住院日额保险金外，还按照实际住院天数给付重大××住院日额保险金。原告于2015年12月10日到太康县人民医院入院治疗，实际住院天数为22天，医疗费合计14391元。根据保险合同约定，医疗费按照80%计算，且各分项限额分别为医疗费限额为300元，非器官移植术费用不超过1500元。原告购买了2份本附加合同，合计医疗费用不得超过9000元［（3000＋1500）×2］。同时，根据合同约定的差补条款，如通过医疗保险报销后的费用不超过医疗费用上限，应按照报销后的费用支付。因此，原告已经通过新农合报销了相应的医疗费用，下余医疗费用为4500元，在合同约定的最高限额内，原告主张的医疗费用之合理部分予以支持，即应当支持4500元。住院日额保险金依法核定为（22-3）×100=1900元和22×100=2200元，合计为4100元。原告在诉状中请求给付3900元，没有超过合同约定的限额，超出部分视为放弃，其主张依法应当支持。原、被告在两份人身保险合同中均约定被告给付××保险金”后，本附加险合同终止。如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。现两份主险基本保险金额已全部赔偿，故主险合同亦终止。被告不按照保险法规定依法行使合同解除权，而是当庭提起反诉，要求行使合同撤销权。依照《中华人民共和国合同法》第五十五条第（一）款规定：“具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行驶，撤销权消灭。”本案第二份保险合同的签订生效时间为在2013年06月09日，原告按照被告的要求在指定的医院进行体检，且检查结果存在四项异常，该体检结果四项异常，说明原告患有××，但被告仍然在增加保费的情况下同意承保，此时应当认定被告已经知道原告投保时身体有病的事实，且于本案开庭时提出反诉，要求撤销合同，时间已经远远超过行使撤销权一年的除斥期间，其权利同样已消灭，故被告的反诉请求本院不予支持。被告作为拥有专业知识的保险公司，应当对影响其决定是否签订保险合同的健康因素进行全面考虑，本案中被告对被保险人进行了健康检查，检查结果为合格，被告据此与原告签订了保险合同，应视为其认可被保险人的健康状况××，故被告认为原告未履行告知义务，故意带病投保的理由不能成立，其辩称不院本院不予支持。故依照《中华人民共和国合同法》第五十五条第（一）款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第（一）款、第（二）款、第（三）款、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第三条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第五条（二）款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决书生效之日起五日内赔付原告郭世瀚重大××保险金640000元。二、原、被告签订的保单号为P329900006228300及保单号为P329900006575869的两份人身保险合同附加险及主合同终止。三、被告平安人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决书生效之日起五日内给付原告郭世瀚医疗费4500元及住院日额补助3900元。四、驳回原告郭世瀚的其他诉讼请求五、驳回反诉原告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的反诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费5100元及反诉受理费5100元，共计10200元，由被告（反诉原告）中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在接到本判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员 刘 启二〇一六年六月十五日书记员 张海亮