河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终232号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司孟州支公司。住所地：河南省孟州市市内武松路中段。负责人：谷延明，该公司经理。委托诉讼代理人：薛俊博，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。被上诉人（原审原告)：孟庆臣，男，1964年2月17日出生，汉族，住山东省枣庄市市中区。委托诉讼代理人：崔南方，孟州市法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司孟州支公司（以下简称人寿保险孟州公司）因与被上诉人孟庆臣人身保险合同纠纷一案，不服河南省孟州市人民法院（2020）豫0883民初2120号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险孟州公司上诉请求：一、请求撤销孟州市人民法院）2020)豫0883民初2120号民事判决书,发回重审或依法改判驳回孟庆臣的一审诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决程序违法。上诉人诉讼请求和事实理由陈述均未涉及尾号5619保险合同,在举证完毕后,提出新的请求,明显超过法定举证及增加、变更诉讼请求期限，不应纳入审理范围;且至庭审全部结束后,法庭并未明确告知上诉人是否接受被上诉人的新的请求,未询问被上诉人是否需要举证答辩期,剥夺了上诉人就该诉请的答辩、举证权利,违反法定程序。二、一审判决认定事实错误，本案中不存在“保险人在订立合同时已经知道投保人未如实履行告知义务情况”的事实。案涉保险合同的投保人、保险代理人均为孟庆臣本人,证人李某与该保险合同没有任何法律关系,其身份仅为上诉人公司业务代理人员之一,不负有审核、调查的代理权限，且其孟庆臣之间存在密切的亲属关系，一审法院仅凭其证言,就认定被上诉人“明知”孟庆臣未履行如实告知义务，于理不合,与法相悖。保险合同的签订往往是通过保险代理人员完成,孟庆臣本人作为该保险合同的代理人,其更加明知不如实告知的法律后果,更应履行投保人的告知义务,尽到代理人代理职责。一审判决对其违背保险合同最大诚信原则、不履行代理法定义务的行为予以认定，将影响保险行业市场的诚信体系,损害保险人及诚信投保人员利益。综上所述,请求二审法院查明事实，支持上诉人的上诉请求。孟庆臣辩称，一、关于程序问题。一审起诉书上虽然只显示是三个合同尾号8923、5420、5435，但是一审时被上诉人的诉讼请求中要求上诉人给付的数额是四份合同，诉讼请求包含5619，只是上面打印起诉书的时候，没有把5619这个号打上去。一审第一次开庭的时候，被上诉人已经向法庭说明，且一审法院又二次开庭，被上诉人就该问题进行了明确。二、关于事实问题。虽然被上诉人是双重身份，既是保险合同的投保人，又是保险公司的业务代理人，但因为被上诉人是新进保险公司的业务员，对业务不精通，保险公司的其他业务员，也是被上诉人的经理李某协助被上诉人办理了投保业务。况且孟庆臣作为保险公司代理人，知道保险公司是如何规定的，保险公司就应该承担赔偿责任。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。孟庆臣向一审法院起诉请求：1、判令确认人寿保险孟州公司单方解除保险合同的行为无效，由人寿保险孟州公司继续履行编号为2019410800546015068923、2019410800305300055420、2019410800310300055435的保险合同；2、判令人寿保险孟州公司向孟庆臣理赔保险金138918.70元，并支付诉讼代理费用5000元；3、案件受理费用3078元，由人寿保险孟州公司承担。庭审中，孟庆臣明确依据2019年6月16日双方签订的编号为2019410800982650355619保险合同主张人寿保险孟州公司应当履行给付医疗费89918.70元。一审法院认定事实：2019年2月1日，孟庆臣到孟州支公司上班。孟庆臣家属李三玲，妻妹李某。孟庆臣妻妹李某于2018年7月15日到孟州支公司上班，系公司员工，日常从事保险代理业务，推荐增员、扩展保险业务。由李某推荐，孟庆臣到人寿保险孟州公司从事保险代理。2019年2月14日，到孟州支公司初始，孟庆臣为自己投保办理保险，为一份主险两份附加险保险合同。合同载明：“合同(组)号码:2019410800000016734，投保单号:1191410001615236，合同成立日期:2019年2月14日，合同生效日期:2019年2月15日，投保人:孟庆臣，交费方式:年交，交费日期:每年的2月15日，险种名称：主险保单号:2019410800546015068923，国寿祥瑞终身寿险，保险金额49000元；附加险标识:2019410800305300055420，××保险，保险金额49000元；附加险标识:2019410800310300055435，××保险(尊享版)，保险金额49000元。个人保险基本条款第四条明确约定公司（保险人）可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知……被保险人当时的健康状况。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，公司不得解除合同；发生保险事故的，公司承担给付保险金的责任。国寿祥瑞终身寿险利益条款第四条约定本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，××保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。本合同发生基本保险金额为零时终止。××保险利益条款第四条约定本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。第五条第三款约定脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性障碍。指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后仍留下一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；3、自主生活能力完全丧失……。第七条约定被保险人于本附加合同生效之日起180日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，××保险金。第十四条约定1、主合同终止、2、本附加合同约定的其他终止事项发生时，本附加合同终止。××保险(尊享版)利益条款第四条约定本附加合同的基本保险金额是指本附加合同保险单上载明的保险金额。第十一条约定1、主合同终止、……、3、本附加合同约定的其他终止事项发生时，附加合同终止。销售人员：孟庆臣”。该合同订立之时，电子投保单告知事项病史询问A高血压……、××、痛风……，栏内载明：投保人、被保险人均选择勾划“否”；诊疗、检查经历C过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术，栏内载明：投保人、被保险人选择勾划“否”。2019年6月16日，孟庆臣与孟州支公司订立一份保险合同，该合同载明：“合同号码:2019410800982650355619，投保单号:1133411010917901，投保人:孟庆臣，被保险人：孟庆臣，合同生效日期:2019年6月17日，保险期间1年，合同期满日2020年6月6日，保险费合计1119元，险种名称：国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额205万元。短期保险基本条款第二条明确约定公司（保险人）可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知……被保险人当时的健康状况。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，公司不得解除合同；发生保险事故的，公司承担给付保险金的责任。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第四条约定保险责任：一、一般医疗费用保险金，……（一）住院医疗费用保险金，住院费用指被保险人住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。第五条一约定本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额，一般医疗费用年限额为1000000元；二约定本合同约定的医疗费用给付比例为100%，若被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三约定本合同约定的年免赔偿额10000元，被保险人通过社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。四约定医疗费用保险金计算方法：医疗费用保险金＝（发生的医疗费用-从社会基本医疗保险途径获得的医疗费用补偿-年免赔额余额）。特别约定：982-1有社会基本医疗保险责任，国寿如E康悦百万医疗保险（A款）产品为：1、医疗报销型产品，保险金额等于一般医疗费用年限额、……；2、一般医疗费用年限额为1000000元”。该合同订立之时，电子投保单投保补充告知问卷病史询问A高血压……、××、痛风……栏内载明：被保险人均选择勾划“否”；诊疗、检查经历C过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术栏内载明：被保险人选择勾划“否”。该份合同的订立，实际业务员是孟庆臣本人。2019年11月9日，孟庆臣与家属李三玲开车到北京自驾游，途经河北时，孟庆臣初感不舒服，既而头疼，接着伴随着肢体无力、流口水症状，随后意识不清、昏迷。家属李三玲一边打120、一边开车带着孟庆臣到了廊坊爱德堡医院接受抢救治疗，医院诊断为“脑出血、高血压3级”，住院期间医疗费发生额112238.63元。孟庆臣在河南省××已十年有余，在原籍山东省枣庄市享有新农合医保。在廊坊爱德堡医院住院期间医疗费用依该医保，应支付基本统筹金22319.93元，其中实际支付基本统筹额16134.10元、××医疗补助额6185.83元，孟庆臣自己支付医疗费额为89918.70元[计算标准方式为：医疗费发生额112238.63元-22319.93元（基本统筹实际支付额22319.93元+大病医疗补助支付额6185.83元）＝医疗费89918.70元]。2020年7月3日人寿保险孟州公司向孟庆臣邮寄送达了解除保险合同通知书、拒赔给付保险金通知书，孟庆臣于2020年7月4日签收。2020年7月初，经委托鉴定，焦作诚君法医临床司法鉴定所于2020年7月15日作出焦诚君司鉴所[2020]临鉴字第29号司法鉴定意见书，载明：“‘分析说明部分：孟庆臣身体状况××保险利益条款第五条第三款脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍，××确诊180天后仍留下一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、3、自主生活能力完全丧失……’的保险条款。鉴定意见部分：孟庆臣为脑出血后左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，肌张力低，腱反射减弱，左侧巴斯征阳性。右侧肌体肌力、肌张力正常。”一审法院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。订立合同时，投保人应当如实履行告知义务。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实履行告知义务的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的保险责任。结合本案，在案证据能够充分证明，孟庆臣在到人寿保险孟州公司从事保险代理业务之初，作为孟州支公司销售员，即为自己于2019年2月14日、2019年6月16日，在公司其他业务员的协助下，订立了两份人身保险合同。订立合同之时，孟庆臣没有如实履行告知义务。孟庆臣没有如实告知的身体患病情况足以影响人寿保险孟州公司决定是否同意承保。在此情况下，作为人寿保险孟州公司的其他业务员，依然协助孟庆臣同人寿保险孟州公司先后订立了两份保险合同，并最终经由人寿保险孟州公司先后完成了核保程序。两份保险合同先后生效，对双方具有法律约束力。人寿保险孟州公司依然进行核保，能够足以证明人寿保险孟州公司的行为符合“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实履行告知的情况”。2019年11月9日，孟庆臣患病，住进爱德堡医院，孟庆臣进而依照2019年2月14日、2019年6月16日两份保险合同，要求人寿保险孟州公司理赔，符合双方合同约定。人寿保险孟州公司以投保人孟庆臣订立保险合同时没有如实履行告知义务为理由，进而通知解除2019年2月14日编号2019410800546015068923、2019410800305300055420、2019410800310300055435的保险合同，并拒绝理赔，违背了保险法律规定。孟庆臣依据2019年6月16日保险合同要求孟州支公司给付一般医疗费用保险金89918.7元，是在获得社会基本医疗保险费用补偿之后计算出的数据，应当一并就当年免赔额10000元予以抵扣，一般医疗费用保险金额应当为79918.7元，人寿保险孟州公司就此提出的相关质辩意见，该院不予采纳。孟庆臣进住爱德堡医院治疗所患病症，发生的这一保险事故，××保险利益条款约定，××保险金额应当是49000元。孟庆臣主张理赔保险金138918.7元（49000元＋89918.7元），应当修正为128918.7元（49000元＋79918.7元）。孟庆臣一并要求人寿保险孟州公司给付本案诉讼代理费用5000元，因其委托的诉讼代理行为尚未完成，费用数额具有不确定性，且没有证据充分证明，对于孟庆臣的这一请求，该院不予支持。人寿保险孟州公司关于程序性意义上的质辩理由，该院不予采纳。故根据《中华人民共和国民法总则》第一百六十八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款、第六款、第七款之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司在判决生效之日起五日内向原告孟庆臣给付保险金128918.7元；二、驳回原告孟庆臣的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3078元，减半收取1539元，由原告孟庆臣负担139元，被告孟州支公司负担1400元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，2019年2月14日，孟庆臣投保国寿祥瑞终身寿险、××保险、××保险(尊享版)时，投保人、被保险人及保险代理人均为孟庆臣。2019年6月16日，孟庆臣投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款）时，保险代理人为花雪玲。2016年11月24日至2016年12月1日，孟庆臣在孟州市第二人民医院住院治疗，出院诊断：2型××并2型××性肾病、高血压2级极高危。另查明，人寿保险孟州公司在二审期间表示，未在解除保险合同通知书中列明案涉的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同，现该合同已期满终止。本院审理查明的其他事实与一审相同。本院认为，关于一审法院审理程序的问题。孟庆臣起诉请求金额包含了医疗费用保险金，其在起诉状中虽未将案涉的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）作为理赔依据，但在一审法庭辩论终结前对其诉讼请求进行了明确，并将国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同作为证据进行举证，人寿保险孟州公司亦就该证据发表了质证意见，故一审法院将孟庆臣主张的医疗费用保险金纳入审理范围，并未限制、剥夺人寿保险孟州公司的诉讼权利，审理程序并无不当。关于人寿保险孟州公司应否在案涉国寿祥瑞终身寿险、××保险、××保险(尊享版)范围内理赔的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条规定：“下列证据不能单独作为认定案件事实的根据：（一）当事人的陈述；……（三）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人陈述的证言；……。”本案中，证人李某与孟庆臣存在利害关系，其证言在没有其他证据的补强下，不能单独作为认定案件事实的根据。故一审法院在没有其他证据的印证下，认定人寿保险孟州公司的其他业务员，协助孟庆臣同保险公司订立了上述保险合同，进而认定保险人在合同订立时已经知道投保人未如实履行告知的情况，证据不足，本院不予采信。根据电子投保单等现有证据，本院认定孟庆臣作为人寿保险孟州公司的保险代理人，为自己投保并办理了上述保险。在此情况下，孟庆臣2016年在孟州市第二人民医院住院治疗的情况,属于其应当如实告知人寿保险孟州公司的内容。在上述保险合同订立时,保险合同所附询问事项对孟庆臣身体健康情况作出列举式询问,其中包括是否患有或接受治疗过高血压、××、××，过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术，被保险人及投保人项下均打钩选择“否”。孟庆臣依法负有如实告知义务,其在投保前在孟州市第二人民医院住院治疗,出院诊断为2型××并2型××性肾病、高血压2级极高危，该情况与其在询问事项中向人寿保险孟州公司告知的情况明显不符，应认定孟庆臣存在未履行如实告知义务的情形。人寿保险孟州公司解除案涉保险合同并拒绝理赔符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，一审法院判令人寿保险孟州公司赔付孟庆臣××保险金额49000元，适用法律错误，本院予以纠正。关于人寿保险孟州公司应否在案涉国寿如E康悦百万医疗保险（A款）范围内理赔的问题。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，人寿保险孟州公司认可其未对国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同行使解除权，故其依法应承担给付保险金的责任，且一审法院认定的医疗费用保险金79918.7元，不违反双方合同约定，本院予以支持。综上所述，人寿保险孟州公司的上诉请求部分成立，对其上诉请求的合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省孟州市人民法院（2020）豫0883民初2120号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司孟州支公司于本判决生效之日起十日内给付孟庆臣保险金79918.7元；三、驳回孟庆臣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3078元，减半收取1539元，由孟庆臣负担646元，中国人寿保险股份有限公司孟州支公司负担893元；二审案件受理费2878元，由孟庆臣负担1094元，中国人寿保险股份有限公司孟州支公司负担1784元。本判决为终审判决。审判长  李进忠审判员  李艳敏审判员  宋德勇二〇二一年四月二日法官助理韩小转书记员杨贝斯