河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终430号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司焦作市中心支公司。住所地：河南省焦作市人民路1159号商务大厦第12层、第13层67号房间。负责人：贺彦霄，该公司经理。委托诉讼代理人：李盼盼，河南苍穹律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李玉礼，男，1968年7月9日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：宋中海，焦作市武陟县中信法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司焦作市中心支公司（以下简称人寿财险焦作公司）因与被上诉人李玉礼保险纠纷一案，不服河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初4410号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿财险焦作公司上诉请求：一、请求撤销河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初4410号民事判决，并依法改判上诉人赔偿被上诉人各项损失共计15万元，即不服金额为54126.62元；二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，导致判决赔偿的金额及项目错误。本案为人身保险合同纠纷，投保人河南元达物流有限公司投保的险种为驾乘人员意外伤害保险，同时在被上诉人提交的保单特别约定中明确写明了适用的条款为“机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款”。一审中上诉人也提交了该条款，根据该条款内容来看，条款中是明确约定了赔偿的项目和相应的计算方式仅包含医疗费和死亡、伤残保险金两项，其中第五条保险责任中写明了伤残保险责任的内容及给付伤残保险金的标准和计算方法。从该条内容可以看出伤残评定的标准是依据《人身保险伤残评定标准》作出的，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。而被上诉人的伤残等级依据的是《人体损伤致残程度分级》标准做出的，显然不符合合同约定。退一步讲，即使被上诉人的伤残按照八级伤残认定，根据《人身保险伤残评定标准》对应的保险金给付比例，也应当是按照50万乘以30%的比例给付被上诉人伤残保险金即15万。一审法院却按照侵权类案件的计算方法认定被上诉人的残疾赔偿金并计算被扶养人生活费，显然是错误的，不符合人身保险约定的保险责任赔偿范围。综上，请求二审法院查明事实，并依法改判，支持上诉人的上诉请求。李玉礼辩称，上诉人没有向投保人出示保险条款，也没有证据证明其作出明确的说明。一审法院适用法律准确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。李玉礼向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、交通费、被扶养人生活费、鉴定费等共计291043.76元；2、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2017年11月25日，柴志强挂靠在河南元达物流有限公司名下的豫HHK2107号半挂牵引车，在被告人寿财险焦作公司处投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险，保险期间自2017年11月25日起至2018年11月24日止。该合同约定：机动车驾乘人员团体意外伤害保险的保额为每人500000元，意外伤害保险附加意外伤害医疗费用的保额为每人50000元；其中，涉及医疗费用案件依照承保地医保用药范围内扣除200元免赔后，在保险金范围内，按80％比例给付医疗保险金。2018年7月16日3时15分许，驾驶人李喜俊驾驶豫HHK2107／豫Ｈ×××××挂号解放牌重型半挂牵引车，沿京港澳高速公路东半幅由南向北行驶至641公里加500米处时，与白增伟驾驶的豫Ｇ×××××／豫GB867挂号解放牌重型半挂牵引车尾部发生相撞，造成豫Ｈ×××××／豫Ｈ×××××号车驾驶人李喜俊、原告李玉礼受伤及两车不同程度损坏的交通事故。该事故经河南省公安厅高速公路交通警察总队八支队做出处理，认定白增伟负该事故的主要责任，驾驶人李喜俊负该事故的次要责任，乘坐人李玉礼不负该事故责任。该事故发生后，原告曾以机动车交通事故责任纠纷于2019年7月22日将白增伟、封丘县第三运输有限公司、中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司诉至河南省原阳县人民法院。该案经河南省原阳县人民法院审理，于2019年12月3日作出（2019）豫0725民初2478号民事判决书（该判决书已发生法律效力）。该判决书认定，原告因本次事故所遭受的损失为：医疗费243556.58元、住院伙食补助费2500元、营养费2200元、误工费28622.9元、护理费11910.74元、交通费1000元、残疾赔偿金197619.98元、被扶养人生活费6506.64元、鉴定费2500元，以上各项损失共计513416.84元。该判决确定，中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司于判决生效后十日内赔偿原告李玉礼各项损失共计376346.73元。还查明，李玉礼已从柴志强处获赔医疗费109700元。一审法院认为，豫HHK2107号货车在被告人寿财险焦作公司处，投保有机动车驾乘人员安全意外伤害保险，双方存在保险合同关系，该保险合同合法有效，受法律保护。原告李玉礼受伤的事实，属于保险合同约定的保险责任范围，也属于保险期限内发生的、合同约定的保险责任事项，被告人寿财险焦作公司应在意外险的赔偿范围及限额内予以赔付。经该院核算，原告李玉礼的医疗费已获得赔付，在本案中不可重复获赔，故被告人寿财险焦作公司在意外险的赔偿范围及限额内应赔偿原告李玉礼的损失为：残疾赔偿金197619.98元、被扶养人生活费6506.64元，合计204126.62元。至于原告的其他诉讼请求，于法无据，该院不予支持。因被告人寿财险焦作公司未提供有效证据，证明其就按比例赔付的约定履行了提示和明确说明的义务，故人寿财险焦作公司对此辩称的理由，明显不足，该院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第六十六条的规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司焦作市中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告李玉礼204126.62元；二、驳回原告李玉礼的其他诉讼请求。案件受理费5666元，减半收取计2833元，由原告李玉礼负担847元，保险公司负担1986元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审相同。另查明，李玉礼因本次事故经鉴定腹部损伤致脾破裂切除术后评为八级伤残，胸部损伤评为十级伤残。案涉保险单载明投保的主险为机动车驾乘人员团体意外伤害保险。特别约定处载明：该保单主险条款适用于“机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款”。中国人寿财产保险股份有限公司《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》第五条第二项伤残保险责任中载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发［2014］6号，标准编号为JR/T0083-2013，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。再查明，《伤残评定标准》中载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。本院认为，关于案涉伤残保险金的计算问题。案涉《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》约定，在承担保险责任时，保险人按照《伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。该该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，属于保险责任条款而非免责条款，且本案系保险纠纷，保险人应当按照保险责任条款的约定支付伤残保险金。本案中，李玉礼因事故构成八级伤残和十级伤残，根据《伤残评定标准》，以最重的伤残等级即八级伤残作为最终的评定结论，按照保险合同约定保险金给付比例为30%，其伤残保险金应计算为：身故、伤残保险金额500000元×30%＝150000元。一审法院按照人身损害赔偿标准认定李玉礼的残疾赔偿金并计算被扶养人生活费，属于适用法律错误，本院予以纠正。综上所述，人寿财险焦作公司的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初4410号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司焦作市中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿李玉礼150000元；三、驳回李玉礼的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5666元，减半收取计2833元，由李玉礼负担1360元，中国人寿财产保险股份有限公司焦作市中心支公司负担1473元；二审案件受理费1153元，由李玉礼负担。本判决为终审判决。审判长  李进忠审判员  李艳敏审判员  宋德勇二〇二一年四月七日法官助理韩小转书记员杨贝斯