广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终497号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区天河北路**太平洋保险大厦。负责人：郁宝玉，总经理。委托诉讼代理人：庞韦娜，该公司职员。被上诉人（原审原告）：李广英，男，1970年5月1日出生，汉族，住广东省阳西县。委托诉讼代理人：吕芳芳，广东盈安律师事务所律师。委托诉讼代理人：李来斌，广东盈安律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平洋保险广东分公司）因与被上诉人李广英保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初27330号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人太平洋保险广东分公司的上诉请求：1.改判一审判决第一项为太平洋保险广东分公司赔付李广英7398.45元。2.本案争议金额为14521.55元，以此计算二审受理费。3.一、二审受理费由李广英承担。事实与理由：一、一审法院认定李广英为十级伤残，判决太平洋保险广东分公司赔付保险金12000元不合理。首先，根据《君安驾人身意外伤害保险（2013版）条款》第二部分保险责任和责任免除第二款残疾保险责任规定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发【2013】88号）所列残疾所对应的给付比例给付伤残保险金。2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》是商业保险意外险领域残疾给付普遍采用的行业标准，而2016年4月18日国家五部联合制定的《人体损伤致残程度分级》主要用于道路交通事故受伤人员伤残鉴定、刑事案件的伤残鉴定的司法解释。李广英使用《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残鉴定明显违反合同约定。其次，本次诉讼为保险合同纠纷，李广英与太平洋保险广东分公司应当遵循保险合同的约定，但是李广英在委托鉴定机构进行鉴定时并未通知太平洋保险广东分公司，同时李广英已在太平洋保险广东分公司理赔过机动车车上人员责任保险，并不存在联系不到工作人员的情况。最后，一审法院在未审理查明李广英的伤残是否合理情况下，直接通过李广英提供的鉴定报告认定李广英符合与太平洋保险广东分公司签订保险合同约定中的十级伤残，明显缺乏依据。故请二审法院支持太平洋保险广东分公司对李广英的伤残使用《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）标准进行重新鉴定。二、一审法院认定意外伤害医疗保险金不合理。首先，李广英实际产生医疗费为20380.33元，根据《附加意外伤害医疗保险B款（2016版）条款》第五条的约定，李广英本次的非医保用药为2907.27元（即清单里面自费药及乙类药物10％）应当予以扣除。其次，本保险合同为费用补偿性保险合同，适用医疗费用补偿原则，因此李广英已在太平洋保险广东分公司机动车车上人员责任险内赔付10000元，亦应当先予以扣除。最后，对于李广英附加意外伤害医疗保险金应当为5898.45元【（20380.33-2907.27-10000-100）*80％=5898.45】。综上所述，请求二审法院查明事实，公正裁决。被上诉人李广英答辩称：一、关于伤残等级问题，根据李广英提交的司法鉴定意见书，其适用的是《人体损伤致残程度分级》的标准，该标准中规定四肢任一大关节功能丧失25%以上的评定为十级伤残，是指任意一个关节丧失功能25%以上的情形。太平洋保险广东分公司提交的意外伤害保险条款中，对于适用的《人身保险伤残评定标准》第7.3条内容为“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”的，为伤残十级。从这两个评残的标准可以看出，人体损伤致残程度分级的标准比太平洋保险广东分公司所要求的标准反而更加严苛。而太平洋保险广东分公司中记载的条款只需要功能部分丧失就可以了，甚至不需要是丧失比例。李广英锁骨骨折并做了内固定手术，所以必然是导致功能丧失。所以李广英被评定为十级伤残是符合法律依据以及事实情况，太平洋保险广东分公司请求重新鉴定是浪费司法资源，是没有必要的。二、关于医疗保险金问题，太平洋保险广东分公司提交的医疗保险条款中约定每次的医疗费先扣除100元免赔额后再按80%的比例给付，一审法院据此作出的判决是正确的。至于太平洋保险广东分公司提出扣除非医保用药，但是太平洋保险广东分公司在一审时并没有提出对医疗费合理性的鉴定，且其认为扣除乙类药物10%也没有相应条款约定。太平洋保险广东分公司认为先扣除医疗费1万元后再乘以80%计算方式是不符合规定的。李广英向一审法院起诉请求：判决太平洋保险广东分公司在人身意外伤害保险责任范围内赔偿李广英因此造成的损失144900元。一审法院认定事实：李广英提供向太平洋保险广东分公司投保的《“乐驾人生”驾驶员及随车人员意外保险单》（电销专属），写明：投保人李广英，车牌号粤Ｅ×××**。险种为意外伤害身故、残疾（君安驾13版乐人生电销）人数5人，每人保额12万元；附加意外伤害骨折保险人数5人，每人4000元；附加意外伤害医疗保险B款（2016版）保额20000元；附加意外伤害住院津贴保险人数1人，每天100元。保险期限为2018年7月28日至2019年7月28日。保单特别约定第二条写明意外伤害医疗保额扣除100元免赔额后按80%的比例给付，明示告知第一条写明保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果。太平洋保险广东分公司提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》写明，本标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%等。该标准第7.3条内容为“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”的，为伤残十级。太平洋保险广东分公司提供的《附加意外伤害骨折保险条款》中，关于意外伤害骨折和关节脱位类型与保险金给付比例表写明：锁骨、肩胛骨骨折，闭合性骨折行切开复位的，给付比例为15%。太平洋保险广东分公司提供的《附加意外伤害医疗保险B款（2016版）条款》中，第五条保险责任第一条写明：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。2019年1月29日，李广英因车祸撞伤入院治疗，广州中西结合医院出具的《疾病诊断证明》《出院记录》、医疗收费票据清单等载明：住院时间为2019年1月30日-2月7日，住院9天，诊断为“上肢骨折、左锁骨远端骨折”。李广英缴费20380.33元。2019年1月30日，广州市公安局交通警察支队花都大队对上述事故出具《道路交通事故认定书》，认定当事人李广英未确保安全驾驶受伤，负事故全部责任。同年3月5日，太平洋保险广东分公司先行支付李广英保险金10000元。同年5月17日，广东德胜法医临床司法鉴定所受李广英委托作出《司法鉴定意见书》，写明李广英主要损伤经X光影像片检查显示左锁骨远端骨折，经治疗康复后，现遗留左肩关节活动功能部分障碍，经测算得左肩关节功能丧失33%以上，根据《人体损伤致残程度分级》标准规定，四肢任一大关节功能丧失25%以上，符合评为十级伤残。李广英支付鉴定费2500元。一审法院认为：李广英与太平洋保险广东分公司的保险合同关系，有李广英提供的保险单、太平洋保险广东分公司提供的附加意外伤害骨折保险条款和附加意外伤害医疗保险B款（2016版）条款等予以证明，合法有效，予以确认。李广英提供的保险单中明示告知写明，保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果，双方均应按保险合同条款的约定履行。李广英称太平洋保险广东分公司未告知保险条款内容，并要求按人身损害赔偿案件的规定计算赔偿各项损失，缺乏合同依据，不予支持。李广英经委托有合法资质的鉴定机构鉴定，符合《人体损伤致残程度分级》标准的第十级伤残程度，与太平洋保险广东分公司提出的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》相比，两个标准关于伤情的描述、评残的标准和依据基本一致，符合保险合同的约定，予以采纳。太平洋保险广东分公司对上述鉴定未提供证据予以反驳，其要求重新鉴定，不予采纳。太平洋保险广东分公司应承担的保险责任，按保险合同条款约定为：1.伤残十级保险金120000元×10%=12000元；2.附加意外伤害骨折保险金4000元×15%=600元；3.附加意外伤害医疗保险金（20000元-100元）×80%=15920元；4.附加意外伤害住院津贴保险金100元×9天=900元。上述四项保险金共29420元，太平洋保险广东分公司已先行支付10000元，应予以扣减。李广英支付的鉴定费2500元，作为理赔必要合理费用，也应由太平洋保险广东分公司负担。李广英其他超出上述四项保险金和鉴定费的请求部分，缺乏合同依据，不予支持。为此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第二十五条、第三十九条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司于判决发生法律效力之日起十五日内向李广英支付保险金19420元和鉴定费2500元；二、驳回李广英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3200元，由李广英负担2850元，中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担350元。经二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另，二审庭审上，太平洋保险广东分公司解释称，其上诉状中提及医疗保险金应扣除的2907.27元指的是李广英医疗费用清单中的自费药累计659.40元以及乙类药物费用的10%，但确认乙类药物报销比例在保险条款中没有约定，现在也无法算出具体数额。李广英回应认为，现有医院出具的医疗费发票数额是20380.33元，而且出院记录中记载“术后1年回医院拆除内固定，约需现时物价人民币8000元”，两个项目加起来的医疗费总额远超20000元计算基数。经核，李广英在一审时提交的《出院记录》中确实有上述出院医嘱内容。本院认为，本案系保险合同纠纷，二审的主要争议焦点为：一、李广英的伤残等级是否需要重新进行鉴定；二、一审法院认定的意外伤残医疗保险金是否合理。关于争议焦点一。经审查，李广英因车祸受伤，医院诊断为“上肢骨折、左锁骨远端骨折”，并经有合法资质的鉴定机构鉴定其左肩关节功能丧失33%以上，符合太平洋保险广东分公司提出的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中关于伤残十级描述的“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”的标准情形，一审判决按伤残十级标准计算李广英可获赔的保险金，并无不当。即使《人体损伤致残程度分级》与《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的适用范围有所区别，亦不影响李广英的伤情属于第十级伤残程度的事实认定。现太平洋保险广东分公司仍要求重新鉴定，理据不足，本院不予采纳。关于争议焦点二。李广英入院治疗期间缴费20380.33元，太平洋保险广东分公司上诉提出应扣除包括自费药659.40元以及乙类药物费用的10%共计2907.27元。但是，太平洋保险广东分公司亦确认乙类药物报销比例在保险条款中没有约定，现无法算出具体数额。而即使李广英的缴费中包含有几百元的自费药，考虑到出院医嘱中记载李广英术后将会有后续医疗费用发生，一审判决以20000元作为医疗保险金的计算基数，并按照保险合同条款的约定在扣除100元免赔额后按80%给付比例计算医疗保险金数额，且在太平洋保险广东分公司应付保险金总额中也已经扣减了该公司先行支付的10000元，合理有据，本院予以维持。综上所述，太平洋保险广东分公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费163元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  邹迎晖审判员  许雪芳审判员  李璐思二〇二一年四月十九日法官助理林洁裕书记员何贤羡