河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫03民终1710号上诉人（原审原告）：洛阳康辉旅行社有限公司，住所地河南省洛阳市西工区中州中路329号枫叶国际909室。法定代表人：田文选，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘红军，河南经源律师事务所律师。委托诉讼代理人：李书红，该公司员工。被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地河南省洛阳市涧西区黄河路南段地久商务大厦。负责人：李玉杰，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔金峰，河南蓝锐律师事务所律师。上诉人洛阳康辉旅行社有限公司（以下简称：康辉公司）因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称：保险公司）保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳市涧西区人民法院（2020）豫0305民初7224号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。康辉公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，发回重审或依法改判；2、本案一、二审诉讼费由保险公司承担。事实与理由：一审审理查明康辉公司与保险公司之间成立合法有效的旅行社责任保险合同，合同双方应当按照保险合同约定履行各自的义务。涉案徐红利在参加康辉公司组织的云南双飞6日游旅行活动中意外身亡，根据云南省急救中心出具的医疗尸检建议书和昆明公安局五华分局出具的死亡鉴定通知书，徐红利死亡原因为心脏骤停猝死。猝死作为死亡的一种表现形式不能当然作为意外伤害的免责事由，应当进一步明确受害人死亡的真实原因。一审认定康辉公司在处理徐红利死亡后的善后事宜过程中已经明确认可了徐红利系因疾病死亡，在并无尸检结论等其他有效证据证实徐红利的死亡并非疾病的情况下，不能认定徐红利的死亡属于涉案保险的理赔范围，从而驳回康辉公司的一审诉讼请求，一审判决对双方举证责任分配不准确，前述认定事实错误。首先，康辉公司在事故发生后已经按照保险条款约定及时向保险公司告知相关情况，保险公司未到现场核查及要求进行尸检，后康辉公司按照合同约定递交理赔材料后保险公司不予理赔。其次，根据民事诉讼法相关规定，当事人达成调解协议或者出于和解目的做出的妥协所涉及的对案件事实的认可，在其后诉讼中不得作为对其不利的证据。故，康辉公司出于和解与徐红利家属达成的协议内容并不能等同于双方对案件真实情况的自认，一审法院对此认定错误。最后，根据民诉法，××原因的证据并不直接充分，不应予以采信。综上，一审法院认定事实不清，请求二审法院查明事实，依法予以改判或发回重审。保险公司答辩称，1、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回康辉公司的诉讼请求。2、一审判决所认定的事实以及康辉公司所提供的证据，均清晰明确的能够证明徐红利系因自身疾病心脏骤停死亡，显然与保险合同所约定的意外事故不属于同一个概念，不符合保险合同所要求的理赔事项。3、在一审庭审期间一审法官明确告知康辉公司在庭后向一审法院提交其所称的赔偿给徐红利家属23万元的资金交付情况，但是截止本案二审开庭依然没有提供。康辉公司对保险公司的诉求和主张没有任何事实依据和法律依据。综上，请求二审法院维持一审判决，驳回康辉公司的诉讼请求。康辉公司向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告支付保险赔偿金200000元；2、本案全部诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年4月16日，原告康辉公司（被保险人）在被告保险公司处投保旅行社责任保险，保险期限自2018年4月17日0时起至2019年4月16日24时止，赔偿限额为：国内旅游每人赔偿限额200000元，国际旅游每人赔偿限额0元，年度累计赔偿限额2000000元。每次事故绝对免赔额1000元或损失金额的10%，两者以高者为准。加盖有原告康辉公司公章（作为投保人）的《旅行社责任保险投保单》中的“特别约定和投保人声明”一栏中显示：投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了明确说明，投保人对该保险条款及保险条件已完全了解，并同意接受保险条款的约束。另外，《阳光财产保险股份有限公司旅行社责任保险条款（2011版）》的保险条款还载明：第三条、保险责任为在保险期间内，被保险人从事旅行社经营活动时，因下列情形造成被保险人接待的境内外旅游者的人身伤亡和财产损失，或造成受旅行社委派并为旅游者提供服务的导游或者领队人员的人身伤亡，依照中国人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。（一）被保险人疏忽或过失；（二）意外事故；（三）国家旅游局会同中国保险监督管理委员会规定的其他情形。第六条、下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）旅游者、导游或领队人员的犯罪、故意、××；（二）旅游者、导游或领队人员不服从旅游区或旅游团管理规定；（三）旅游者、导游或领队人员妊娠、流产、分娩、药物过敏；（四）旅游者、导游或领队人员接受整容手术和任何医疗事故；（五）旅游者、导游或领队人员未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物等。上述保险合同签订后，案外人徐红利在参加原告康辉公司组织的旅游活动中，于2019年4月2日在云南省昆明市五华区西北部客运站明都商务酒店8501室因心脏骤停死亡。另查明，2019年4月26日，原告康辉公司栾川分公司负责人李书红（乙方）与案外人徐红利的丈夫刘狮子（甲方）等亲属签订《协议书》一份，该协议书载明：刘狮子的妻子徐红利，在2019年4月2日，在旅行至昆明时，因自身发生疾病意外去世，作为徐红利的亲人和作为栾川康辉旅行社的负责人李书红，都深切悲痛和惋惜。意外事件发生后，双方都本着客观、合理、互谅互让、自愿公平的原则进行了多次协商，最终双方达成如下协议：一、甲乙双方均同意按照贰拾叁万元的赔偿数额来解决徐红利意外去世所引起的争议事宜。贰拾叁万元赔偿总额的计算方式为：保险理赔加上乙方的个人赔偿。二、贰拾叁万元的赔偿包括：死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人或供养亲属生活费等各项费用，甲方不再另行主张其他任何赔偿。双方为办理火化等事宜，乙方为此已支付的差旅费用、火化等费用不包括在本赔偿数额内。三、甲方应配合乙方办理保险理赔事宜，所赔付的数额保险公司直接支付给甲方，最终保险赔付的数额，应在贰拾叁万元赔偿总额里扣减后，不足的部分由乙方赔偿。乙方不得以保险公司拒绝赔付或赔付数额过低等理由拒绝赔偿。即使最终保险公司未赔偿任何费用，乙方也应当按照贰拾叁万元的数额赔付给甲方。四、考虑到徐红利属于意外去世，也考虑到乙方的实际困难，甲方同意，就保险赔偿的部分，按照保险公司的理赔期限进行，在保险公司赔偿后或未赔偿时，2019年7月1号前由乙方向甲方一次性付清加保险公司的余款共计贰拾叁万元等。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。原告康辉公司与被告保险公司之间形成的保险合同关系，有投保单等证据为证且双方当事人无异议，本院依法予以认定。关于被告保险公司是否应当就徐红利的死亡承担保险责任的问题，本院认为，根据庭审查明的事实，原告康辉公司在处理徐红利死亡后的善后事宜过程中已经明确认可了徐红利系因疾病死亡，在并无尸检结论等其他有效证据证实徐红利的死亡并非疾病的情况下，不能认定徐红利的死亡造成的原告康辉公司的经济损失属于涉案保险的理赔范围，故此，对于原告康辉公司的诉讼请求，本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第七条、第八条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告洛阳康辉旅行社有限公司的诉讼请求。案件受理费2150元，由原告洛阳康辉旅行社有限公司负担。本院二审期间，保险公司提交来源为康辉公司向其申请保险理赔时所提供的徐红利死亡情况说明一份。证明：徐红丽在2019年4月2日早上6:05，突然感觉身体不适，心脏骤停死亡，自称的死亡时间为6:30左右，与康辉公司向其提供材料不符，康辉公司存在恶意申请理赔行为。康辉公司发表质证意见称，保险公司提交的情况说明并不完全是真实情况，徐红利是因为旅行途中照顾老人劳累造成的意外身亡。本院对一审法院认定事实予以确认。本院认为，本案涉案的保险合同是双方当事人在平等自愿的基础上签订的，合法有效，双方均应依合同内容履行相应义务。康辉公司上诉称一审法院未认定保险公司对徐红利的死亡承担保险责任存在不当，对此本院认为，猝死只是死亡的表象，不是死亡的原因，引发猝死的原因既可能是病理性的，××、××、××、××等内部原因；××理性的，如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、过度疲劳等。根据本案保险合同约定：“保险人按照本保险合同约定负责赔偿。（一）被保险人疏忽或过失；（二）意外事故；（三）国家旅游局会同中国保险监督管理委员会规定的其他情形”，故本案中只有在徐红利确因非病理性原因引发猝死的情况下，保险公司才应当对徐红利的死亡承担保险责任。但根据一、二审查明事实，康辉公司所提交的证据不足以证明徐红利确因非病理性原因引发的猝死，故一审法院对此认定并无不当，本院对其上诉主张不予支持。综上，康辉公司上诉主张不能成立，本院对此不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4300元，由洛阳康辉旅行社有限公司负担。本判决为终审判决。审判员  李慧二〇二一年四月一日法官助理南志丹书记员刘阳