浙江省丽水市莲都区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙1102民初5802号 原告：丽水市金晖养老服务有限公司，住所地：浙江省丽水市莲都区寿尔福路530号。统一社会信用代码：91331102MA2E0YWH9B。 法定代表人：潘莉丽，总经理。 委托诉讼代理人：徐凯，浙江丽大律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司丽水中心支公司，住所地：浙江省丽水市莲都区庆春街979号一层、二层。统一社会信用代码：91331102680705820W。 法定代表人：吴锦豪，总经理。 委托诉讼代理人：刘孝礼，男，1991年3月27日出生，汉族，住安徽省宿州市砀山县。 委托诉讼代理人：唐素红，女，1986年12月17日出生，汉族，住浙江省遂昌县。 原告丽水市金晖养老服务有限公司为与被告阳光财产保险股份有限公司丽水中心支公司（以下简称阳光保险丽水支公司）人身保险合同纠纷一案，于2020年11月5日向本院起诉，本院受理后，依法组成由审判员练卿担任审判长，人民陪审员汪向阳、吕丽月参加评议的合议庭，于2020年12月29日公开开庭进行了审理。原告丽水市金晖养老服务有限公司的委托诉讼代理人徐凯，被告阳光保险丽水支公司的委托诉讼代理人刘孝礼、唐素红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告丽水市金晖养老服务有限公司诉称：2020年2月22日下午，受害人陈玉娥（我司养老人员）在上卫生间时不小心跌倒，后脑勺着地出血，我司工作人员立即将受害人陈玉娥送到丽水市人民医院抢救治疗，受害人陈玉娥于2020年2月22日经抢救无效死亡。2020年2月24日，经丽水市莲都区××街道人民调解委员会组织调解，基于受害人陈玉娥本次事故双方都存在责任，经协商，根据责任大小双方达成一致意见，由我司赔偿受害人陈玉娥人身损害赔偿金107447.03元（包含为受害人陈玉娥急诊抢救所花费医药费），该笔赔偿款于2020年3月2日已全部付清。该起事故处理完毕后，我司向被告阳光保险丽水支公司申请赔偿，被告以不属于保险责任拒绝理赔。另该份保险我司正常缴纳保费，被告已正常收取保费，被告应依照承保险种及合同条款约定履行赔偿。综上，根据合同条款的约定，以及我国法律的相关规定，特起诉要求：1、依法判令被告赔偿原告已支付受害人陈玉娥人身损害赔偿金总计107447.03元；2、本案诉讼费由被告承担。 被告阳光保险丽水支公司辩称：1、原告公司内部设施比较完善，服务比较到位，根据我司工作人员现场过去勘察，养老机构设施充足，无障碍化设施包括扶手、床头灯、厕所里均配有呼叫铃，若有需求均可按铃在第一时间寻求帮助。根据原告丽水市金晖养老服务有限公司提供的护理记录，其配有专人每天为老人提供服务及进行各项护理，且自入住以来均为同一人员进行看护，根据合同可以了解到陈玉娥已入住三个月，在接近三个月的时间内陈玉娥对养老机构的环境、服务以及相关人员已充分熟悉。2、陈玉娥入住时身体状况较差，根据入院体检情况可以看出其身体欠佳，入院前有诸多肺恶性肿瘤、骨头性坏死、骨质疏松等疾病。根据体检表也可以看出其身体的问题，主要表现为行走不便，卧床排泄、脱衣物、洗澡等需要帮助，但是情感、思维认知的注意力均正常。可以简单的理解就是老人身体不好，但是大脑状态依然良好，思维正常，当陪护去推另外一个老人去晒太阳时，若有上厕所等需求时，应当稍等或按床头铃等，而非自行下地行走，因老人自行下地而导致摔倒，不幸去世，死者陈玉娥自身存在一定的责任。3、相关的风险已在陈玉娥入住时明确告知其及家属，根据其入住的合同，陈玉娥在入住时已签字确认，原告提供的入院风险告知在合同中对若干情况有明确，养老机构除提供必要的帮助和救助外不承担法律责任，养老机构在场地与设施无过错情况下，养老人员在自行行走跌伤的情况，养老机构不用承担法律责任，故我司不需要承担责任。综上，我司认为原告方行为合法并无过错，未构成过错侵权，不属于保险责任，原告诉请缺乏事实和法律依据，应予以驳回或仅需承担轻微责任。请求法院根据案件事实作出公正合理判决，对原告主张的赔偿金额真实性无异议。 经审理查明：2019年9月25日，原告丽水市金晖养老服务有限公司向被告阳光保险丽水支公司投保了养老服务机构责任保险，保险单保险合同要素摘要表（一）载明：保险险种为养老服务机构责任保险Ａ款条款（2017版），保险责任为养老人员每人伤亡责任，每人伤亡责任限额为30万元，每次事故责任限额为36万元，床位数为40个，累计责任限额为1200万元。保险合同要素摘要表（二）限额类型：养老人员每人医疗费用责任限额30万元；养老人员每人住院津贴1.8万元；养老人员骨折保险金2万元；第三者每人伤亡责任限额30万元；养老人员残疾用具保险金、养老人员紧急救援费、累计法律费用责任限额、每次事故法律费用责任限额、养老人员每人伤亡责任限额均为0。特别约定：1、每次事故每人医疗费用免赔额：每次事故每人医疗费用免赔额免赔为500元。2020年2月22日下午，在原告丽水市金晖养老服务有限公司接受服务的老人陈玉娥，上洗手间过程中不慎摔倒，受害人陈玉娥最终抢救无效死亡，原告丽水市金晖养老服务有限公司因此支付急诊抢救费2947.03元。2020年2月24日，受害人陈玉娥家属与原告丽水市金晖养老服务有限公司在丽水市莲都区××街道人民调解委员会的主持下调解并达成《人民调解协议书》，约定原告丽水市金晖养老服务有限公司赔偿受害人陈玉娥家属死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰、交通费等其他费用计10万元，另加抢救费4500元。原告丽水市金晖养老服务有限公司于2020年3月2日付清全部赔偿款。 本院采信并据以认定上述事实的证据有原告提供的受害人陈玉娥身份证、死亡证明、遗体火化证明、人民调解协议书、常住人口登记卡、收条及取款凭证、医院收费票据、保险单、病历记录、医嘱信息、病程记录及当事人庭审陈述。 本院认为，原告丽水市金晖养老服务有限公司向被告阳光保险丽水支公司投保养老保险机构责任保险，并由被告阳光保险丽水支公司出具保险单，双方之间的保险合同关系成立并合法有效。在原告丽水市金晖养老服务有限公司接受服务的被保险人陈玉娥于保险期间发生意外事故后死亡，据被告阳光保险丽水支公司陈述，受害人陈玉娥入住养老机构以来需由专人看护，因此受害人陈玉娥在没有护理人员的陪同下自行上洗手间发生意外事故，原告丽水市金晖养老服务有限公司未尽到护理责任，存在一定过错，应当承担一定的赔偿责任，在人民调解委员会的主持调解下，原告丽水市金晖养老服务有限公司赔偿受害人陈玉娥家属10万元及抢救费2947.03元，尚属合理范围，该责任的承担属于保险合同约定的保险责任范围，且未超过责任限额，扣除医疗费免赔额500元，被告阳光保险丽水支公司应当按合同约定给付受害人陈玉娥家属责任保险金102447.03元。原告主张的赔偿款抢救费4500元，应以实际开支为准，未实际开支部分应视为原告对受害人家属的补偿。被告阳光保险丽水支公司抗辩保险单中限额类型中养老人员每人伤亡责任限额为0，但根据保险合同要素摘要表（一）中明确养老人员每人伤亡责任限额为30万元，因此，如果出现相矛盾或不明确的保险条款解释，应以有利于被保险人的原则进行理解，故对被告阳光保险丽水支公司的该抗辩意见，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下： 一、限被告阳光财产保险股份有限公司丽水中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告丽水市金晖养老服务有限公司保险金人民币102447.03元； 二、驳回原告丽水市金晖养老服务有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2449元，由被告阳光财产保险股份有限公司丽水中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 长  练 卿 人民陪审员  汪向阳 人民陪审员  吕丽月 二〇二一年四月六日 代书 记员  蓝祖仙