湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）湘07民终365号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司，住所地湖南省常德市武陵区。代表人宋维君，该分公司总经理。委托代理人谢石安，男，1965年12月11日出生，汉族，该分公司法务工作人员，住湖南省常德市武陵区。委托代理人曾铮，湖南协平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）张么妹，又名张幺妹，女，1946年10月13日出生，汉族，居民，住湖南省常德市武陵区。委托代理人郭纯，湖南合策律师事务所律师。委托代理人李亭，湖南合策律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）常德市公共交通有限责任公司，住所地湖南省常德市武陵区。法定代表人周峰，该公司董事长。委托代理人翦政沐，男，1990年1月12日出生，回族，该公司员工，住湖南省常德市武陵区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司（以下简称人保财险常德公司）因机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院（2015）武民初字第2099号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人人保财险常德公司的委托代理人谢石安，被上诉人张么妹的委托代理人郭纯、李亭，被上诉人常德市公共交通有限责任公司（以下简称常德公交公司）的委托代理人翦政沐到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定：2015年1月18日上午，常德公交公司驾驶员周刚驾驶1号快速公交车在常德市武陵区南坪街道办事处十字路口将正在行走的张么妹撞伤。经交警部门《道路交通事故认定书》认定，周刚负事故全部责任。张么妹伤情经常德市司法鉴定中心鉴定：损伤构成九级伤残，住院时间22天，误工时间365天，护理时间150天，营养时间180天。另查明，1号快速公交车在人保财险常德公司处购买了交强险和保额为300000元的不计免赔率商业三者险，本案交通事故发生在保险期间内。还查明，周刚系常德公交公司的驾驶员，常德公交公司已垫付了张么妹的全部医疗费82098.14元。原审法院认为：本案的争议焦点是张么妹的损失数额如何确定。1号快速公交车驾驶人周刚驾驶车辆遇行人横过道路时未避让，且未确保行车安全，应负本案事故的全部责任。因该车在人保财险常德公司投保了交强险和商业三者险，故张么妹的损失应由人保财险常德公司在保险限额范围内进行赔偿。张么妹的各项损失经核定为：1、医疗费82098.14元，依据医疗费票据确定，对人保财险常德公司关于医疗费应扣除自费用药及非交通事故用药金额的抗辩主张不予支持，理由一，保险条款是格式条款，免责条款应就其内容向被保险人明示，保险人未举证证明其已尽到充分提示说明义务，故该免责条款不对被保险人产生效力；理由二，本起交通事故的受害人即张么妹并无过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。2、住院伙食补助费660元未超过法律规定标准，予以支持。3、护理费9000元未超过法律规定标准，予以支持。4、残疾赔偿金63768元予以支持，[26570元∕年（2015年湖南省城镇居民人均可支配收入标准）×12年×20%]。5、交通费酌定为500元。6、营养费酌定为5400元，180天（依据司法鉴定意见书确定）×30元∕天。7、精神损害抚慰金结合张么妹的伤残情况依法酌定为10000元。8、误工费无证据证明，不予支持。9、律师费、被扶养人生活费无事实及法律依据，不予支持。综上，张么妹的各项损失共计171426.14元。张么妹的损失首先应由人保财险常德公司在交强险限额内赔偿93268元（医疗费10000元＋护理费9000元＋残疾赔偿金63768元＋精神损害抚慰金10000元＋交通费500元），再在商业三者险限额内赔偿78158.14元（171426.14元﹣93268元），常德公交公司垫付的医疗费82098.14元应予返还。遂据此判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司于本判决生效之日起三日内赔偿原告张么妹171426.14元（其中89328元支付给原告张么妹，82098.14元支付给被告常德市公共交通有限责任公司）；二、驳回原告张么妹其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5302元，减半收取2651元，由原告张么妹负担787元，被告常德市公共交通有限责任公司负担1864元。原审法院宣判后，人保财险常德公司不服，向本院提起上诉，请求二审撤销原判第一项，改判上诉人少承担赔偿款26192.62元，并由被上诉人负担二审诉讼费用。所持的理由为：一、原审判决多认定损失金额26192.62元。1、经司法鉴定，张么妹的医疗费用中非交通事故用药金额为4217.25元、非医保用药金额为11891.37元，依照保险合同约定，上述费用不应当由保险人承担理赔责任。2、张么妹的病历记载中并无加强营养的医嘱，但考虑其住院21天，营养费可以按照住院时间及每天30元的标准计算，原审判决多认定了营养费4770元。3、张么妹在定残时已年满69周岁，其残疾赔偿金应为58454元，原审判决多认定残疾赔偿金5314元。二、上诉人依据保险合同承担理赔责任于法有据，原审多判决的金额明显违反法律规定，二审应当依法予以纠正。在二审举证期限内，上诉人人保财险常德公司向本院提交了如下证据材料：1、交强险、商业三者险投保单各一份，拟证明事故车辆的投保情况及保险人就免责内容已履行了告知义务，还证明医疗费依约定应当按照医保规定核减；2、交强险、商业三者险保险条款各一份，拟证明依照保险条款规定，医药费应当按照医保规定予以核减；3、《投保告知确认书》两份，拟证明保险人已对投保人常德公交公司就保险条款履行了告知义务，投保人也已认可保险人履行了告知。被上诉人张么妹答辩认为：一、原审判决认定事实清楚，计算的赔偿标准正确。1、张么妹住院治疗期间所用药物均是因本次侵权行为导致，人保财险常德公司理应承担赔偿责任。2、司法鉴定书已确定张么妹的营养时间为180天，原审再按照每天30元的标准认定5400元的营养费并无不当。3、张么妹在定残时并未满69周岁，原审判决以68周岁为标准计算张么妹的残疾赔偿金是正确的。二、原审判决适用法律正确，实体裁判公正，请求二审依法驳回上诉，维持原判。被上诉人常德公交公司口头答辩认为：一、本案事故发生后，常德公交公司已采取了积极的救助措施，张么妹的医疗费用也均由常德公交公司先行承担，在原审期间已经提交了相关医疗费用票据予以证实。二、上诉人人保财险常德公司主张核减非医保用药费用没有道理，张么妹的住院用药均是由专业医生开具，常德公交公司并不能区别哪部分是非医保用药，也不能为此而影响张么妹的医疗效果。三、上诉人和常德公交公司签订保险合同时，未明确告知如何按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用，常德公交公司对该条款也并不明知，上诉人要求核减非医保用药医疗费，对投保人常德公交公司显失公平。答辩请求二审对本案依法裁判。在二审举证期限内，被上诉人张么妹、常德公交公司均未向本院提交新的证据材料。经庭审质证，对于上诉人人保财险常德公司所提交的证据，被上诉人张么妹对证据1的真实性没有异议，但对证明目的提出异议，认为保单内容属于格式条款，不能证明就医疗费用核减向投保人履行了告知义务；证据2属于部门规章，不符合证据的形式，对其效力提出异议；对证据3的真实性及证明目的均提出质疑，认为虽有投保人的签章，但不能证明投保人已经阅看了条款内容，也不能证明人保财险常德公司就条款内容向投保人履行了告知。常德公交公司质证对上诉人人保财险常德公司所提交证据的真实性没有异议，对其关联性及合法性同意张么妹一方的质证意见。本院认为：对于上诉人人保财险常德公司所提交证据的真实性应予确认，但人保财险常德公司所提供的投保单、《投保告知确认书》等均系其单方约定和格式条款，不能证明就医疗费用按照国家基本医疗保险标准核定等免责内容已向投保人常德公交公司进行了充分的提示和说明义务，也不能据此免除其应当承担的理赔责任，故对其证明目的本院不予采纳。本院经审理查明：张么妹因本案交通事故受伤于2015年1月18日住院治疗，后于2月9日出院，在其出院医嘱中，明确要求加强营养。另查明，张么妹出生于1946年10月13日，常德市司法鉴定中心对其伤残等级作出鉴定的时间为2015年5月18日，至定残之日止，张么妹尚未年满69周岁。还查明，人保财险常德公司在原审庭审中提出要求对张么妹医疗费中自付用药比例及非交通事故用药金额进行鉴定的申请，原审法院委托的常德市凯信司法鉴定所作出了常凯司鉴[2015]临鉴字第268号《司法鉴定意见书》，其结论为：张么妹本次交通事故治疗的医疗费中，自付用药比例为11891.37元，非交通事故用药为4217.25元。本案其他事实与原审法院认定事实一致，本院予以确认。本院认为：本案争议焦点之一是张么妹医疗费中非交通事故用药、非医保用药部分的金额应当如何承担。交强险和商业三者险的设立目的就是最大限度的保障投保人的损失能够得到及时有效的赔偿，而且保险合同不仅仅涉及投保人与保险人之间的关系，还涉及受害人利益。医疗机构在治疗时也是根据受害人的伤情需要自主用药，投保人及受害人并不能进行有效的控制和审核，对医疗费按照国家基本医疗保险标准核减并区分非交通事故用药，既减少了保险人的赔偿责任，也对投保人和受害人显失公平。就本案而言，首先，张么妹对事故的发生并无过错，其因伤住院所支出的医疗费均为治疗交通事故所受损伤而开支，该医疗费用的支出与交通事故具有直接因果关系，也是受害人由此造成的直接损失之一，即使其中存在部分非交通事故用药，也是因受害人体质差异及医疗机构为控制和稳定病情需要而自主开支，不应以此为由免除保险人所应承担的理赔责任。其次，人保财险常德公司所提交的投保单、《投保告知确认书》等均为单方约定及格式条款，在该约定或条款中，并未明确医疗费用按照国家基本医疗保险标准核定，也不能证明就该免责内容已向投保人常德公交公司进行了充分的提示和说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条约定，该免责条款对投保人常德公交公司不产生法律约束力。再次，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条明确规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和真转证明等相关证据确定”，这一规定并未将医疗费限定在医保用药范围之内，依照立法本意及公平原则，张么妹的医疗费不应当扣除非交通事故用药及非医保用药金额。综上，原审判决对于张么妹的医疗费未予核减，据实认定正确，本院予以支持，人保财险常德公司应当对张么妹医疗费中非交通事故用药、非医保用药部分的金额承担全额理赔责任。争议焦点之二是原审判决对于张么妹的营养费、残疾赔偿金的金额认定是否正确。营养费是受害人机体受到侵害而需要补充营养所需的费用。根据本案查明事实，张么妹的出院医嘱中已明确要求加强营养，原审判决根据司法鉴定结论确定的营养时间180天，并按照每天30元的标准所认定的营养费金额恰当，对此本院予以支持。张么妹系城镇居民，至定残之日止，尚未年满69周岁，原审判决按照2015年度湖南省城镇居民人均可支配收入标准，并结合伤残等级和12年的赔偿年限，对其残疾赔偿金所作认定并无不当，本院予以确认。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，应当予以维持。人保财险常德公司上诉所提理由均不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费454.82元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  涂江波审 判 员  谭洪妮代理审判员  张 利二〇一六年六月十三日书 记 员  宋金灵附：本判决所依据的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提出上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。