江苏省扬州市邗江区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏1003民初2431号原告仪征市恒泰运输服务中心，住所地仪征市园艺试验场河湾队。投资人郑传凡，该企业总经理。委托代理人杭天朗，该企业员工。被告百年人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市太平南路450号1301室、1302室、1303室、1304室、1305室、1306室。负责人申成强，该公司总经理。委托代理人张光利，该公司员工。委托代理人管慧，该公司员工。原告仪征市恒泰运输服务中心（以下简称恒泰运输中心）与被告百年人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称百年人险江苏分公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年3月22日立案受理后，依法由代理审判员毛晶晶独任审判，并分别于2016年4月28日、2016年5月31日公开开庭进行了审理。两次开庭，原告委托代理人杭天朗，被告委托代理人张光利、管慧（第一次开庭到庭）均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告恒泰运输中心诉称：2015年2月11日，原告在被告处为单位员工朱祥宝等人投保《百年团体意外伤害保险》、《百年附加残疾和烧烫伤团体意外伤害保险条款》、《百年附加意外医疗保险》等险种，人均保险限额分别为50万元、50万元、2万元，保险期限自2015年2月12日至2016年2月11日。2016年2月3日下午3时许，被保险人朱祥宝驾驶电动自行车由西向东沿宁通公路南辅道行驶至仪征市大庆北路加油站附近路段因接电话不慎摔倒，虽然感觉腹部难受，但没有在意，回家后感觉越发难受，家属也发觉其脸色难看，当天下午4时20分左右，朱祥宝在家属陪同下就诊于仪征市人民医院，被诊断为：外伤性脾破裂；左侧第6、7、8肋骨骨折；左下肺挫裂伤；左侧胸腔少量积液。当日行脾切除术。该次意外事故产生医疗费24819.51元。根据保险合同，被保险人朱祥宝因腹部损伤导致脾切除属八级伤残，被告应按30%的比例向其赔付伤残保险金15万元、医疗保险金2万元，但原告多次索赔未果，故请求判令被告给付原告伤残保险金15万元、医疗保险金2万元。原告恒泰运输中心提供了下列证据：1、《保险金权益转让协议书》、身份证复印件各一份，证明被保险人朱祥宝自愿将涉案部分保险金权益转让给原告，由原告负责相应理赔事宜；2、团体人身保险单、被保险人承保名册、《百年团体意外伤害保险条款》、《百年附加残疾和烧烫伤团体意外伤害保险条款》、《百年附加意外费用补偿团体医疗保险条款》各一份，证明原告为朱祥宝等职工在被告处投保相应险种，且涉案事故发生在保险期间内；3、门诊病历、出院小结、诊断证明书、住院患者费用清单各一份，诊断报告单、医疗费票据各一组，证明被保险人因涉案事故行脾切除术且花费医疗费共计24819.51元。被告百年人险江苏分公司辩称：一、对原告在被告处投保、涉案意外事故的发生、产生医疗费的数额及该事故致被保险人朱祥宝脾切除构成八级伤残无异议；二、根据双方的特别约定，被告对附加残疾意外险中八至十级伤残不承担保险责任；三、被保险人因涉案事故共计产生医疗费24819.51元，但其已通过职工医保统筹支付17679.44元，根据损失填平原则，应扣除该部分金额。且根据双方的特别约定，附加医疗险保险金应当先行扣除100元免赔额，再按90%的比例予以赔付，故被告实际应赔数额应为6336.06元。被告百年人险江苏分公司提供了团体人身保险投保书复印件、团体人身保险合同签收回执各一份，证明原、被告已就伤残赔付、免赔额及赔付比例进行了特别约定，且被告向原告履行了明确说明义务。经审理查明：2015年2月11日，原告为包括朱祥宝在内的24名员工在被告处投保了百年团体意外伤害保险、百年附加残疾和烧烫伤团体意外伤害保险及百年附加意外费用补偿团体医疗保险等险种，人均保险金额分别为50万元、50万元、2万元，保险期间自2015年2月12日零时起至2016年2月11日24时止。被告后向原告送达了团体人身保险合同，签收回执载明：保险合同号码为2321001000003678，其组成部分包括如下内容：保险费发票、团体人身保险单、保险计划层级信息表、被保险人承保名册、团体人身保险投保书（副本）、投保险种的条款、团体人身保险合同签收回执，原告在该签收回执上签章。团体人身保险单载明：特别约定：《百年团体意外伤害保险》和《百年附加残疾和烧烫伤团体意外伤害保险》险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任。除以上约定外，无其他特别约定。团体人身保险投保书第二页D投保险种基本信息一栏特别约定部分手写下列内容：《百年团体意外伤害保险》和《百年附加残疾和烧烫伤团体意外伤害保险》两险种累计保险金额最高为50万元。《百年附加残疾和烧烫伤团体意外伤害保险》险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任。除以上约定外，无其他特别约定。投保书第二页E被保险人层级保障信息一栏手写下列内容：险种代码为5803的险种免赔额为100元、赔付比例为90%。《百年附加残疾和烧烫伤团体意外伤害保险条款》第五条保险责任约定：在本合同有效期内，本公司按约定承担下列保险责任：被保险人遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内因该事故导致中国保险监督管理委员会发布的标准编号为JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》保监发【2014】6号（以下简称“《伤残标准》”并详见附件）所列伤残之一的，本公司将按该表所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付意外伤残保险金。《伤残标准》列明的范围为：本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。其中，腹部损伤导致脾切除（伤残代码为s4203.419）确定为八级伤残。《百年附加意外费用补偿团体医疗保险条款》第五条保险责任约定：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可的医院诊疗，对于被保险人自该意外伤害发生之日起180日内实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理且必要的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付保险金，其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险合同上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。2016年2月3日下午3时许，被保险人朱祥宝驾驶电动自行车不慎摔倒，4时20分左右就诊于仪征市人民医院，经诊断为：外伤性脾破裂；左侧第6、7、8肋骨骨折；左下肺挫裂伤；左侧胸腔少量积液…当日行脾切除术。住院时间自2016年2月3日至2016年2月26日，共计产生医疗费24819.51元，其中职工医保统筹支付17679.44元，个人支付7140.07元。上述事实，有原、被告的当庭陈述及原、被告提供的《保险金权益转让协议书》、身份证复印件、团体人身保险单、被保险人承保名册、《百年团体意外伤害保险条款》、《百年附加残疾和烧烫伤团体意外伤害保险条款》、《百年附加意外费用补偿团体医疗保险条款》、门诊病历、出院小结、诊断证明书、住院患者费用清单、诊断报告单、医疗费票据、团体人身保险投保书复印件、团体人身保险合同签收回执等证据在卷佐证，本院予以确认。本案的争议焦点为：一、本案保险合同中关于不承担八至十级伤残保险责任、100元免赔额及90%赔付比例的内容是否有效；二、被告向原告给付医疗保险金应否扣除职工医保统筹支付部分。对于争议焦点一，本院认为：本案保险合同中关于不承担八至十级伤残保险责任、100元免赔额及90%赔付比例的内容无效。保险合同中“不承担八至十级伤残保险责任”均以特别约定的形式分别出现在团体人身保险单和团体人身保险投保书中，而“100元免赔额及90%赔付比例”的约定仅出现在团体人身保险投保书中。一方面，该保险单系被告单方出具，无原告方签章确认且该特别约定未以足以引起原告注意的文字、字体、符号或其他明显标志向原告作出提示；另一方面，上述特别约定、免赔额及赔付比例等内容在投保书中均为空白部分手写添加，该投保书系由被告将空白版本通过网上邮件方式发送原告，再由原告打印盖章后空白送至被告，被告未能提供证据证明上述约定系原、被告达成一致意见的结果，被告提供的签收回执亦不足以证明被告已就上述“不承担八至十级伤残保险责任、100元免赔额及90%赔付比例”的内容向原告履行了明确说明义务，该内容不产生法律效力。故对于被告不应向原告给付意外伤残保险金及应在扣除100元免赔额后再按90%的比例赔付医疗保险金的抗辩，本院不予采信。对于争议焦点二，本院认为，被告向原告给付医疗保险金不应扣除职工医保统筹支付部分。虽然《百年附加意外费用补偿团体医疗保险条款》将被保险人从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径已获得的补偿或给付部分排除在保险人保险责任范围之外，但保险人主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，还应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案被告在厘定费率时并未将公费医疗或者社会医疗保险部分予以相应扣除，故对于其扣减职工医保统筹支付费用的辩称，本院不予采信。综上，原、被告间的保险合同关系依法成立且合法有效，双方应当按照合同约定全面履行各自的义务。被保险人朱祥宝自愿将涉案部分保险金权益转让给原告，并由原告负责一应索赔事宜的意思表示真实，且不违法法律、行政法规禁止性规定，应当认定为合法有效。被保险人在保险期间内发生保险事故，被确认构成八级伤残，因保险合同中关于不承担八至十级保险责任的内容不产生法律效力，被告应按《伤残标准》中对应的30%的比例乘以被保险人的保险金额50万元给付原告意外伤残保险金15万元。被保险人因涉案事故产生医疗费共计24819.51元，因职工医保统筹支付部分不应扣除，且保险合同中关于100元免赔额、90%赔付比例的内容不产生法律效力，被告应在医疗保险限额范围内给付原告保险金2万元。原告的诉讼请求有事实和法律依据，本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：被告百年人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告仪征市恒泰运输服务中心伤残保险金15万元、医疗保险金2万元，合计17万元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取1721元，由被告百年人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。此款原告已垫付，由被告于本判决生效之日起十日内给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费交纳办法》规定向江苏省扬州市中级人民法院预交上诉案件受理费3442元（江苏省扬州市中级人民法院开户行：工商银行扬州分行汶河支行，户名：江苏省扬州市中级人民法院，账号：1108020909000104857）。代理审判员  毛晶晶二〇一六年六月十二日书 记 员  魏明霞