江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏06民终1816号上诉人（原审原告）李彩南。上诉人（原审原告）方永。两上诉人共同的委托代理人徐友付，上海市树声律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市青年中路90号。负责人高峰，该公司经理。委托代理人张善斌，江苏通南律师事务所律师。上诉人李彩南、方永与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人保南通分公司）保险合同纠纷一案，不服海门市人民法院（2016）苏0684民初1074号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月13日受理后，依法组成合议庭，于2016年6月20日公开开庭审理了本案。上诉人李彩南、方永的委托代理人徐友付，被上诉人人保南通分公司的委托代理人张善斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李彩南、方永原审诉称，其二人系方宇的法定继承人，方宇是海门市包场镇保洁中心（下称保洁中心）的清洁工。2015年6月16日，保洁中心在人保海门公司为方宇投保了团体意外伤害保险。2015年11月22日，方宇在从事保洁作业期间摔倒昏迷，后经抢救无效于次日死亡。李彩南、方永以保险受益人的身份向人保南通分公司理赔身故保险金未果，现请求法院判令人保南通分公司支付意外身故保险金50万元、医疗费7640.22元，并承担本案诉讼费用。人保南通分公司原审辩称，方宇因病住院抢救无效并于次日死亡，属于自身疾病引发的死亡，并非意外伤害致死，故其死亡不属于保险赔偿责任范围，请求法院驳回李彩南、方永的诉请。原审查明，保洁中心为方宇等清洁工向人保南通分公司投保了团体意外伤害保险等商业险，保险期限自2015年7月7日7至2016年7月1日，其中每人意外身故、残疾、烧伤给付金额为50万元；意外医疗费用补偿，每人保险金额5万元。团体意外伤害保险条款第二条约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.3），并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第8.3条约定：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。另查明，方宇，男，××××年××月××日生，系保洁中心清洁工。2015年11月22日，方宇送至海门市第三人民医院抢救，当天转至海门市人民医院，经医院诊断患者病情危重，自主呼吸不稳，生存希望不大。2015年11月23日，方宇经宣布抢救无效死亡。其在海门市第三人民医院、海门市人民医院共用去医疗费7640.22元。海门市人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明：方宇死亡原因系左侧基底节区脑出血、蛛网膜下腔出血、脑疝、脑室积血。2015年11月24日，海门市公安局包场派出所出具情况说明一份，载明：“方宇的死亡排除交通事故，排除他杀。”再查明，方宇第一顺序继承人为其妻李彩南、其子方永。原审认为，本案的争议焦点在于李彩南、方永主张方宇系因意外伤害死亡进而要求人保南通分公司予以理赔依据是否充分。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”李彩南、方永主张方宇系意外伤害而死亡，应当对此承担举证责任。而保险条款中约定的意外伤害系指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。故李彩南、方永应当证明方宇遭受了外来的非疾病的客观事件，并且该客观事件系造成方宇死亡的直接且单独的原因。但本案中，李彩南、方永举证的病历、入出院记录仅载明方宇存在左侧基底节区脑出血、蛛网膜下腔出血、脑疝、脑室积血的症状，并未载明系外伤所致，并不足以证明方宇死亡是由外来原因单独导致。加之更需说明的是，人保南通分公司在方宇死亡后已明确告知死亡非因意外伤害所致，不属保险事故。基于此前提，关于方宇死亡原因应由李彩南、方永进一步进行举证。现方宇遗体已被火化致死亡原因无法查明，李彩南、方永应对此承担举证不能的法律后果。因此，李彩南、方永主张方宇系因意外伤害死亡进而要求人保南通分公司予以理赔的依据并不充分，对其诉讼请求原审不予支持。据此，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决驳回李彩南、方永的诉讼请求等。李彩南、方永不服原审判决，向本院提起上诉称，方宇因摔倒而死亡，公安机关出具的“情况说明”以及方宇的病历档案均可以证明方宇摔倒受伤的事实。保险事故发生后，上诉人及时履行了通知义务，而保险人仅凭主观臆断口头认定不属于保险事故，未尽到对死亡原因进行查明的义务，原审认定由上诉人承担死亡原因无法查明的不利后果，举证责任分配有失公允。综上，请求二审法院依法改判。被上诉人人保南通分公司答辩称，公安机关出具的情况说明排除了交通事故和排除他杀，方宇并无受到意外伤害的事实。病历记载方宇脑部曾经开过刀，死因是左侧基底节区脑出血、蛛网膜下腔缺血、脑疝、脑室积血，可以认定是其由于疾病引起脑缺血。南通三院司法鉴定所对方宇死亡原因进行了文证分析鉴定，鉴定结论排除了意外伤害死亡。综上，请求维持原判。本院经审理，对原审法院采信的证据以及据此认定的案件基本事实予以确认。人保南通分公司在原审中提供了南通三院司法鉴定所作出的《关于方宇死亡原因的分析意见书》，以证明方宇系自身疾病引起死亡。李彩南、方永质证认为该鉴定意见系人保南通分公司单方委托鉴定，且未经对方宇遗体进行解剖，鉴定结论本身也并未排除意外伤害的可能。原审对该份证据未作认定，本院认证认为，该鉴定意见虽系单方委托鉴定，但鉴定依据客观真实，鉴定程序不存在违法情形，应当予以采信。据此，本院补充认定以下事实：人保南通分公司在原审中委托南通三院司法鉴定所对方宇的死亡原因进行鉴定，该所依据方宇在海门市人民医院就医的入院、出院、死亡记录以及海门市公安局包场派出所出具的情况说明等书面材料分析认为:“方宇的死亡系自身疾病引起的脑基底节区出血可能性较大，目前未发现意外伤害（外界暴力）死亡的依据。”此外，上诉人李彩南、方永在二审中提供人保南通分公司出具的理赔材料收据，以证明曾向人保南通分公司要求理赔，方宇死亡原因无法查清的责任在人保南通分公司；被上诉人人保南通分公司提供保洁中心投保单，证明保险公司已就保险条款、免责条款进行了明确说明。人保南通分公司对李彩南、方永提供的证据质证认为与本案无关联性；李彩南、方永对人保南通分公司提供的证据质证认为，人保南通分公司没有向被保险人进行过说明。本院认证认为，双方所提供的证据真实性均应予以确认。但上诉人李彩南、方永提供的证据对其主张并无证明作用，本院不予采信；被上诉人人保南通分公司提供的投保单表明其已向投保人履行了保险条款的说明义务，保险条款对当事人具有约束力，对该证据本院予以采信。经当事人确认，本案二审的争议焦点为：方宇身故是否属于案涉保险合同约定的保险范围。本院认为，案涉保险类型为团体意外伤害保险，保险条款就保险责任约定，在保险期内被保险人遭受意外伤害（释义见8.3），并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金。条款第8.3条将意外伤害定义为指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。由此可见案涉保险合同的保险范围限于意外事故造成身故、残疾的情形。李彩南、方永主张方宇的死亡原因为意外事故，应当就此承担初步的举证责任，证明方宇有遭受意外伤害的迹象。其所举证的海门市公安局包场派出所出具的情况说明虽然记载方宇摔倒受伤，但仅系110指令所接获的报案信息，而非公安机关对于事实的判断；方宇入院记录虽然记载“被人发现神志不清、跌倒在地”，但系××患者家属主诉记载，并非医院诊断结论。以上两方面记载均系对传闻的记录，不能据此认定方宇系因摔倒而受伤。李彩南、方永提供上述证据不足以完成其初步举证义务，在人保南通分公司明确提出方宇死亡原因不属于意外事故的情况下，李彩南、方永应当就自己的主张进一步举证。其本可以申请尸体检验，以检验结论来证明其主张。但其主观认为证明方宇非意外事故死亡的义务在保险公司，如需尸检应由保险公司提出，此系错误地理解举证责任转换。其明知人保南通分公司因死亡原因问题拒绝赔偿，却未及时要求尸检，现方宇的遗体已经火化，通过尸检确定死亡原因的条件已经丧失，责任在李彩南、方永，方宇的死亡原因只能××现有证据作出判断。李彩南、方永未能就自己的主张完成举证义务，而人保南通分公司却提供了南通三院司法鉴定所《关于方宇死亡原因的分析意见书》，证明方宇的死亡系自身疾病引起的脑基底节区出血可能性较大，目前未发现意外伤害（外界暴力）死亡的依据。该鉴定结论虽系人保南通分公司单方委托形成，但鉴定依据和鉴定程序没有明显瑕疵，李彩南、方永亦未能提供证据推翻该结论，可以据之认定方宇死亡系由自身疾病引起，不属于案涉保险合同承保范围。综上，上诉人李彩南、方永的上诉理由均不能成立，对其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费8876元，由上诉人李彩南、方永负担。本判决为终审判决。审 判 长  韩兴娟审 判 员  蔡荣花代理审判员  陈燮峰二〇一六年六月二十一日书 记 员  顾 星附：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。