山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁13民终2640号上诉人（原审被告）：中荷人寿保险股份有限公司山东省分公司临沂营销服务部。住所地：临沂市新华一路与金雀山二路交汇处锦园商务中心*楼。负责人：李金强，总经理。委托代理人：张春普，男，1985年1月19日出生，汉族，中荷人寿保险股份有限公司山东省分公���法律顾问，住。被上诉人（原审原告）：孙思华，男，1970年10月8日出生，汉族，住郯城县。委托代理人：丁可华，郯城星洋法律服务所法律工作者。上诉人中荷人寿保险股份有限公司山东省分公司临沂营销服务部（以下简称：中荷人寿临沂营销部）因与被上诉人孙思华人身保险合同纠纷一案，不服临沂市兰山区人民法院（2014）临兰商初字第2638号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明：2010年6月29日，原告孙思华之妻周效娟以原告为被保险人在被告处投保了首创安泰医储宝终身寿险A款及首创安泰附加住院费用医疗保险D款。其中首创安泰医储宝终身寿险A款的保险金额为10万元，保险期间为终身；首创安泰附加住院费用医疗保险D款约定的住院病房费用保险金每日限额��60元，住院医疗费用保险金每次限额为3000元，首期合同有效期为2010年6月29日至2011年6月28日。保险费缴付频率为年缴，各期保险费的缴付及各类退费使用授权账户转账。投保人周效娟对被告出具的投保单中有关健康情况的书面询问均作了明确否定的回答（其中包括××、脂肪肝的询问），投保人周效娟按约定分别于2011年6月29日、2012年8月27日、2013年8月15日交纳了保险费。原被告签订的首创安泰附加住院费用医疗保险D款的2.2项保险责任约定，在合同有效期内，被保险人因意外伤害事故或于本合同持续时效九十日以后（不含当日）发生疾病（合同续保后，被保险人发生疾病，不受续保生效九十日的限制），应到保险公司指定的医院就诊，经医师诊断必须住院并正式办理住院手续入院治疗，在其入住指定医院治疗期间，保险公司依照合同约定承担保险责任。2.2.1���院病房费用保险金约定，被保险人每次入住医院，保险公司将按实际支付的必要且合理的下列三项费用总和的70%给付住院病房费用保险金，但最高不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院病房费用保险金每日限额”乘以实际住院天数所得金额：（1）床位费；（2）诊疗费；（3）护理费；2.2.3住院医疗费用保险金约定，被保险人每次入住医院，保险公司将按实际支付的必要且合理的下列三项费用总和扣除50元免赔额后剩余部分的70%给付住院医疗费用保险金，但同一次住院的最高给付金额不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院医疗费保险金每次限额”：（1）药费；（2）治疗费；（3）检查费；2.2.4项保险金给付限制约定，若被保险人支付的上述任何费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补���，保险公司仅对剩余部分按90%的比例依据上述相应规则给付保险金。1.2如实告知条款约定，订立本附加合同，保险公司可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知；如果投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本附加合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，保险公司对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。2013年10月18日，原告因腹痛进入郯城县第一人民医院，后被该院确诊为××酮症酸中毒，并于2013年10月31日出院，共住院13天，花费医疗费用共计11952.43元（包含会诊费13.5元、材料费795.74元、彩超费426元、护理费189元、中成药费159.58元、注射费460元、放射费832元、其他费48元、治疗费691元、西药费5662.61元、化验费1375元、床位费1300元），新农合补偿7980.2元。对于原告的病情及医疗费用情况，原告提交了郯城县第一人民医院的住院病历、住院病人费用清单、住院收费专用票据及郯城县农村合作医疗住院结算单，被告对此无异议，但向法庭提交了原告孙思华于2009年8月31日至2009年9月9日的郯城县第一人民医院住院病历、经投保人周效娟签字的投保单及理赔通知书，拟证实原告孙思华于2009年8月31日至9月9日在郯城县第一人民医院住院并被诊断为二型××，但原告之妻投保时未向被告告知该情况，未履行如实告知义务，根据保险合同约定，被告有权拒绝给付保险金。原告对上述证据的真实性均无异议，但主张根据保险法的规定，投保超过两年的保险合同，保险人不得单方解除。原审法院认为：原告孙思华作��被保险人在被告中荷人寿临沂营销部处投保首创安泰医储宝终身寿险A款及首创安泰附加住院费用医疗保险D款，双方签订的保险合同未违反国家法律法规的强制性规定，为有效合同，合同双方应当按照约定履行义务。原告提交的其于2013年10月18日至2013年10月31日郯城县第一人民医院的住院病历、住院病人费用清单、住院收费专用票据及郯城县农村合作医疗住院结算单，能够证实原告的病情及医疗费支出情况，且被告对此无异议，本院予以确认。对于被告保险公司对原告的住院医疗费用是否承担赔偿责任的问题，被告提交的住院病历，能够证实原告孙思华于2009年8月31日至2009年9月9日因患××入郯城县第一人民医院住院治疗，而从被告提交的首创安泰人寿保险有××的事实，根据原被告签订的首创安泰附加住院费用医疗保险D款的1.2如实告知条款关于“如果投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本附加合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，保险公司对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”的约定，原告之妻周效娟作为投保人在投保时故意未履行如实告知义务，被告保险公司有权解除保险合同并不承担保险合同解除前发生保险事故的保险责任，但被告提交的理赔通知书仅是向原告通知其拒绝赔偿原告医疗费用的书面材料，并非行使合同解除权，同时根据《中华人民共和国保险法》第十六条“合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，原被告双方签订的首创安泰医储宝终身寿险A款及首创安泰附加住院费用医疗保险D款均自2010年6月29日成立，至被告于2014年5月21日作出拒赔通知已超过二年，被告一直未行使解除权，故其不得解除合同。原告在合同有××住院系保险合同约定的保险事故，被告应当承担给付保险金的责任。根据原被告签订的首创安泰附加住院费用医疗保险D款2.2.1住院病房费用保险金约定，保险公司将床位费、诊疗费、护理费总和的70%给付住院病房费用保险金，但最高不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院病房费用保险金每日限额”乘以实际住院天数所得金额，原告实际住院13天，住院病房费用保险金每日限额为60元，故被告给付住院病房费用保险金限额为780元。原告住院13天支付医疗费用11952.43元，经郯城县农村合作医疗报销7980.2元，其自行承担3972.23元，未报销比例为33%，根据原被告签订的首创安泰附加住院费用医疗保险D款2.2.4项保险金给付限制关于“若被保险人支付的上述任何费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，保险公司仅对剩余部分按90%的比例依据上述相应规则给付保险金”及2.2.1住院病房费用保险金、2.2.3住院医疗费用保险金的约定，原告自行承担的床位费、诊疗费、护理费由被告按90%的比例在住院病房费用保险金限额780元内予以赔偿，原告自行承担的药费、治疗费、检查费由被告按90%的比例在住院医疗费用保险金限额3000元内予以赔偿。原告自行承担的床位费为429元（住院结算单中床位费1300元×33%）、诊疗费为232.5元（住院结算单中治疗费691元×33%+会诊费13.5元×33%）��护理费为62.37元（住院结算单中护理费189元×33%），共计723.87元；原告自行承担的药费为1921.32元（住院结算单中西药费5662.61元×33%+中药费159.58元×33%）、治疗费为414.39元（住院结算单中注射费460元×33%+材料费795.74元×33%）、检查费为868.89元（住院结算单中彩超费426元×33%+放射费832元×33%+化验费1375元×33%），共计3204.6元。综上，原告要求被告支付保险金3575.007元，对于其合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：一、被告中荷人寿保险股份有限公司山东省分公司临沂营销服务部在首创安泰附加住院病房费用保险金限额内赔偿原告孙思华保险金651.48元（723.87元×90%）。二、被告中荷人寿保险股份有限公司山东省分公司临沂营销服务部在首创安泰附加住院医疗费用保险金限额内赔偿原告孙思华保险金2884.14元（3204.6元×90%）。三、驳回原告孙思华的其他诉讼请求。上述判决一至二项合计3535.62元，于本判决发生法律效力后十日内履行完毕。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中荷人寿保险股份有限公司山东省分公司临沂营销服务部负担。上诉人中荷人寿临沂营销部不服原审判决上诉称：一、一审判决认定上诉人理赔通知书未行使合同解除权属事实认定错误。从理赔通知书的理赔结论中足以证实上诉人已明确行使合同解除权，解除了涉诉附加险合同。故一审法院认定上诉人未行驶合同解释权属认定事实错误。二、一审判决认定上诉人之涉诉附加保险合同解释权因该合同成立超过二年而消灭，对争议保险事故应予赔偿，该事实认定不清，适用法律不当。涉诉附加保险合同即首创安康附加住院费用医疗保险D款首期合同有效期为2010年6月29日至2011年6月28日，保险费缴付率为年缴。因此，涉诉附加保险合同为一年期合约，期满续交保费实质为重新签订新的一年期附加险合同，不存在超过二年抗辩期情况。被上诉人2013年10月18日因××酮症酸中毒住院治疗后，要求上诉人理赔的依据即为有效期2013年6月29日至2014年6月28日的首创安康附加住院费用医疗保险D款合同。该合同成立日期为2013年6月29日，上诉人于2014年5月21日作出拒赔及解约通知，该行为未超出两年时效。一审法院在查明上述事实及被上诉人之妻在投保时故意未履行如实告知义务，上诉人有权解除合同并不承担保险合同解除前发生保险事故责任的情况下，仍认定上诉人合同解释权��超出二年而消灭，判决上诉人承担保险责任，属认定事实不清，适用法律错误。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。被上诉人孙思华答辩称：一、上诉人的理赔结论属拒赔通知书，而非合同解除通知书。被上诉的投保时间与出险时间已逾两年之久，上诉人的合同解除权已经丧失，其在理赔通知书表明的解除合同的意思表示也无效，不具法律效果。二、投保人在投保时，已经上诉人履行了告知义务，不存在故意或重大过失情形，“投保人的告知义务限于保险人的询问范围和内容，当事人对询问的范围和内容有争议的保险人负举证责任”。三、即使被上诉人未履行告知义务，但在保险合同成立后上诉人仍然收取保费的，后又主张解除合同的，无法律依据，不能得到法院的支持。四、上诉人未行使合同解除权，直接以被上诉人存在故意或重大过失为由拒绝���偿的或给付保险金的，人民法院不予支持。五、被上诉人投保时，已按照上诉人的要求，到其指定的医疗机构体检，上诉人是知道被上诉人的体检结果的，仍以未履行告知义务为由，要求解除合同和拒赔的，无法律规定。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。二审查明的事实与原审查明的事实相一致。本院认为：当事人双方对涉案保险合同的效力均无异议，本院予以确认。针对双方在二审中的诉辩主张，争议的主要焦点问题是：上诉人拒绝理赔的理由是否成立即是否有权解除合同的认定问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实���知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，2010年6月29日上诉人与被上诉人签订保险合同，首期合同有效期为2010年6月29日至2011年6月28日，合同约定了保险费为年缴，各期保险费的缴付及各类退费使用授权账户转账。投保人周效娟按约定分别于2011年6月29日、2012年8月27日、2013年8月15日交纳了保险费。被上诉人于2013年10月18日出险，上诉人于2014年5月21日向被上诉人发出拒赔通知书，由于上诉人未在法律规定的期间内及时行使合同解除权，其合同解除权已消灭。因此，双方之间的保险合同依然有效。且双方签订的保险合同已实际履行三年多，早已超过了法律规定的二年解除合同期间，上诉人已丧失了合同解除权，其应当承担给付保险金的责任。上诉人主张：“涉诉附加保险合同为一年期合约，期满续缴保费实质为重新签订新的一年期附加险合同，不存在超二年抗辩期的情况”。本院认为，根据合同约定，缴纳保费为年度缴付，合同具有连续性，被上诉人已经按照合同的约定连续三年支付了保险费，应当适用保险法规定的二年解除合同期间。为此，上诉人关于涉案附加合同不适用合同解除权的上���理由，于法无据，不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中荷人寿保险股份有限公司山东省分公司临沂营销服务部负担。本判决为终审判决。审判长  翟建光审判员  王希锐审判员  赵修娜二〇一六年六月二十二日书记员  倪美丽