上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2015）虹民五(商)初字第5617号原告上海良开建筑安装工程有限公司，住所地上海市松江区。法定代表人谢建国，总经理。委托代理人吴冬辉，上海市诚至信律师事务所律师。委托代理人张翕翊，上海市诚至信律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市。负责人丛新，经理。委托代理人杨雄。委托代理人周荣。原告上海良开建筑安装工程有限公司与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人吴冬辉律师、被告委托代理人杨雄、周荣均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年3月15日，原告为其在案外人上海恒江幕墙装饰工程有限公司项目施工的全体施工人员向被告投保建筑工程施工人员人身意外伤害保险，投保险种为建筑工程(B)团体意外伤害保险，保险金额每人50万元，保费总金额8万元。双方还在投保单中特别约定：(1)由于建筑行业的特殊性，施工人员流动性大，人数波动较大；(2)报案方式：项目人员出现伤亡事故后，24小时内保险公司派员核实，并转入理赔程序(除死亡以外不出具政府部门的各种依据)；(3)伤害当事人可能不在提供的名单内，但要按合同进入理赔程序。2014年3月21日被告核准同意承保，并于2014年3月25日将保单(保单号：020G141EA19000E)及保险合同提供给原告。2014年6月13日，原告员工王立新在该项目从事泥工作业时，不慎从3米高处跌落，经上海市松江区九亭医院诊断为左跟骨骨折、右尺桡骨远端骨折。2014年12月1日在该院行左跟骨骨折、右尺桡骨远端骨折切开复位内固定手术，2014年12月20日出院。2015年6月22日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心按照《劳动能力职工工伤标准》进行鉴定，王立新的伤势构成XXX伤残。2015年8月13日，因王立新经济困难，原告向其垫付了158,079元保险理赔款，并接受其委托原告向被告进行保险理赔。2015年8月6日，原告受托向被告提交了全部的理赔资料，然被告竟于申请当日就出具了不予受理通知书，拒绝赔付。后，王立新出具权益转让书，将其在该保单项下的保险理赔权益、保险金偿付请求权等全部权益转让给原告，并发函告知了被告。综上，原告认为原、被告双方签订的保险合同合法有效，被告理应按照合同约定向原告职工王立新支付保险理赔款，原告作为上述保险权益的受让人，有权要求被告支付相应的保险理赔款，被告拒不支付的行为已构成违约，要求法院判决被告支付原告人身保险理赔款158,079元(其中，伤残补助金59,961元、医疗补助金49,059元、就业补助金49,059元)。被告辩称：原告未按保险条款2.3条约定的《人身保险伤残评定标准》(中保协发【2013】88号)进行鉴定，自行按《劳动能力职工工伤标准》作出鉴定并据此要求理赔不符合保险合同的约定，不予赔付。针对被告辩称，原告认为保险条款2.3条系格式条款，被告没有尽到提示说明义务，该条款对原告不生效；原告出具投保单系2014年3月15日，保险公司于2014年3月21日前已经承保，而保险条款系2014年3月25日打印，由此可见，该条款是在保险合同签订之后被告才交付原告，并非双方在磋商基础上达成协议的条款，亦表明该条款载明的标准并未在被告的要约之中，故谈不上原告对该标准进行过承诺，实际上就不存在约定的标准。既然无约定标准，那么就应按法定的工伤标准进行鉴定并赔付；根据投保单特别约定第(2)项，只要发生工伤事故，就应当进入理赔程序进行赔付，理赔数额可在后续做商讨，但被告实际并未进入理赔程序。经审理查明：2014年3月15日，原告为其在案外人上海恒江幕墙装饰工程有限公司翻建生产及辅助用房项目施工的全体人员向被告投保建筑工程(B)团体意外伤害保险，保险期间自2014年3月21日零时起自2015年4月30日二十四时止。保险条款2.3条包括保险责任、身故保险金、残疾保险金三项内容。其中残疾保险金项下载明“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发【2013】88号，详见附录)中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金……”。投保单特别约定处载明“(2)报案方式：项目人员出现伤亡事故后，24小时内保险公司派员核实，并转入理赔程序(除死亡以外不出具政府部门的各种依据)”。2014年6月13日，原告员工王立新在该项目从事泥工作业时，不慎从3米高处跌落，经上海市松江区九亭医院诊断为左跟骨骨折、右尺桡骨远端骨折。2014年12月1日在该院行左跟骨骨折、右尺桡骨远端骨折切开复位内固定手术，2014年12月20日出院。2015年6月22日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心按照《劳动能力职工工伤标准》进行鉴定，王立新的伤势构成XXX伤残。2015年8月13日，因王立新经济困难，原告向其垫付了158,079元保险理赔款，并接受其委托原告向被告进行保险理赔。2015年8月6日，原告受托向被告提交了全部的理赔资料，然被告竟于申请当日就出具了不予受理通知书，拒绝赔付。后，王立新出具权益转让书，将其在该保单项下的保险理赔权益、保险金偿付请求权等全部权益转让给原告，并发函告知了被告。庭审中，原告表示鉴定机构曾告知若按《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发【2013】88号)进行评定，则王立新的伤情构不成伤残等级。在发生肢体冲突后，鉴定机构才按照《劳动能力职工工伤标准》作出伤残鉴定。另，原告在庭审中坚持按照其现有的鉴定报告来诉请，不同意按《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发【2013】88号)进行重新鉴定。以上事实，由原告提交的人身保险合同(含保险单、保险条款、投保单)、司法鉴定报告、赔偿协议书、收条、权益转让书以及当事人陈述等材料为证，本院予以确认。本院认为：原、被告之间的保险合同依法成立，对双方均有法律约束力。本案原告已经向伤者王立新作出赔付并取得其权益转让书，可作为适格的诉讼主体向被告主张保险权益。本案的争议焦点在于原告应按何种标准对王立新的伤情进行鉴定进而据此理赔。对此，本院认为保险人有权对其提供的保险产品所涉保险服务范畴等作出规定。本案中保险条款2.3条即系对建筑工程(B)团体意外伤害保险这一险种的保险责任范围、残疾保险金的计算标准、计算方式等作出的规定，合同相对方自愿签订投保该险种后理应予以遵守。该条款区别于原告所述的“免责条款”，被告无需履行解释说明义务，投保人在投保前有义务对其所投保的险种、所涉基本范畴、保险责任范围、赔付标准等进行充分了解和注意，如果凡因涉及限定理赔标准而被视为免责条款，则会导致对“排除投保人、被保险人或者受益人的权利”进行过分扩张性解读，亦有违契约精神，故保险条款2.3条所载明的评定标准为合同约定，应对原告产生约束力。被保险人应对按照保险条款规定的按《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发【2013】88号)进行鉴定，但本案原告并未提供按合同约定标准进行鉴定的证据材料，且在鉴定机构告知王立新的伤情构不成《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发【2013】88号)伤残等级后，甚至通过冲突的方式要求鉴定机构按《劳动能力职工工伤标准》作出更重的伤残等级评定，实属不当。另经法庭释明，原告在庭审中仍明确表示不再按约定标准进行鉴定，故本院认为原告诉请的依据不足，不予支持，可待相关证据收集后另行起诉。关于原告依据投保单“特别约定(2)”要求被告赔付的述称，本院认为投保单“特别约定(2)”系对发生事故后派员核实、转入理赔程序的时间作出了限定，对繁杂的行政手续予以了排除，可见该特别约定的目的在于强调理赔效率，而非原告理解的强调理赔结果。保险事故发生后，即便能够迅速及时转入理赔程序，亦会产生予以赔付、不予赔付等不同的理赔结果，故原告不能据此要求被告对伤者一律予以赔付。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告上海良开建筑安装工程有限公司要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司给付保险金158,079元的诉讼请求。本案受理费3,461.58元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长 张 毅代理审判员 张 静人民陪审员 朱慧勇二〇一六年六月二十九日书 记 员 王 潇附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十二条……人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。……三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。