七台河市桃山区人民法院民 事 判 决 书(2016)黑0903民初374号原告肖烽。法定代理人肖辉才，男（与原告系父子关系）。委托代理人雒仁喜，桃山区桃西街法律服务所法律工作者。被告中国太平洋财产保险股份有限公司七台河中心支公司，住所地本市桃山区大同街4号。法定代表人石洪利，职务，总经理。委托代理人赵蕊，黑龙江文龙律师事务所律师。委托代理人孙伟，男。第三人七台河市第十中学，住所地本市桃山区佳镜街*号。法定代表人付国平，职务，校长。委托代理人闫晓春，男。委托代理人魏建梅，系该单位法律顾问。原告肖烽与被告中国太平洋财产保险股份有限公司七台河中心支公司、第三人七台河市第十中学人身保险合同纠纷一案，于2016年4月5日向本院起诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人肖辉才及委托代理人雒仁喜，被告的委托代理人赵蕊、孙伟，第三人委托代理人闫晓春、魏建梅到庭参加诉讼，现本案已审理终结。原告诉称，2015年5月23日下午6时左右，原告在新兴区北岸社区文化广场体育器材上锻炼不慎掉下摔伤，后送到七煤公司总医院经诊断为右锁骨骨折，住院治疗6天，花医药费11804.84元。原告于2014年9月29日在被告处投保学生幼儿意外伤害综合保险，保险额60000.00元。事故发生后，原告多次与被告协商赔偿未果，故原告诉至法院要求被告赔偿医疗费11804.84元，护理费，伙食补助费300.00元，交通费30.00元，后期治疗费，伤残赔偿金，并承担本案诉讼费。原告所举证据：1、户口本复印件二页，身份证复印件一份，证明原告主体适格。2、学生幼儿意外伤害综合保险单复印件一份，证明原告在被告处投保附加幼儿意外伤害险，附加学生幼儿意外伤害医疗保险；3、七煤集团总医院出院证明一份及病历一份均复印件，证明原告经诊断右锁骨骨折，住院治疗六天；4、医疗票据三张，证明原告住院治疗花费11906.84元；5、鉴定费票据一张，证明鉴定费2100.00元。被告辩称，保险公司承保学生幼儿人身意外伤害综合保险，附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款，依据保险条款约定，关于医药费保险限额为10000.00元，条款第四条第一项规定，在保险期间被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害住院治疗，保险人依照下列约定给付保险金。被保险人在我国境内，保险人认可的医疗机构，二级以上或保险人认可的医疗机构住院诊疗所支出的符合当地社会医疗保险部门规定的可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内按照本保险合同所附的住院医疗分级给付比例表中的给付比例，给付意外伤害住院医疗保险金。保险期限内，保险期限届满，被保险人治疗仍未结束的，保险人所附给付保险期限至保险期满次日起到出院日止，最长以90日为限，结合原告要求的诉讼请求，应当按医保范围内进行核定，不满10000.00元的按75%比例给付。10000.00元-30000.00元按85%比例给付。对于原告后续治疗费用，因已超过保险条款四条二款，从保险期限满次日起至出院日超过90天，不应进行赔付。关于残疾赔偿金，根据保险条款所附人身残疾保险程度与保险金给付比例表，达到七级以上支付残疾赔偿金。而原告的受伤程度未达到条款约定给付残疾赔偿金的条件。原告主张的护理费、伙食补助费，交通费，诉讼费，鉴定费依保险条款，该保险条款只赔偿医药费及达到条款中约定的七级以上伤残的费用。不包括护理费、伙食补助费，交通费、诉讼费，鉴定费。同时依据投保单及保险单约定，该保险医药费限额为10000.00元，残疾赔偿金限额为20000.00元。对于保险条款中的各项约定，尤其是免除减轻保险人责任的条款是用黑体字加粗加重进行特别标注。根据保险法解释二第十一条保险合同定立时，保险人在投保单或保险单等其它保险凭证上对保险合同免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字字体符号或其它明显标志做出提示的，人民法院应认定其履行了保险法第十七条二款规定的提示义务。投保人七台河市第十中学在进行投保时，在投保单投保人声明第二项本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑字体部分的条款内容。并对保险公司就保险条款内容和说明提示完全理解，没有异议。并已取得被保险人或法定监护人同意申请投保。投保人加盖公章，由此可证明保险人对投保人被保险人就免除减轻保险责任条款已尽到告知义务。被告所举证据：1、学生幼儿人身意外伤害综合保险条款一份、附加住院医疗保险条款一份（均复印件），证明保险条款约定只有达到保险合同约定的七级伤残才支付残疾赔偿金。对于医药费保险条款第四条第一款约定应当按照社会医疗保险的报销范围进行核定，并且按照条款所附住院医疗费用分级累近给付比例表中确定的给付比例进行核定进行计算。同时保险条款第八条约定，被保险人在向保险人索赔时应当提供医疗费用结帐明细清单，而且对意外伤害还应提供事发当时意外伤害事故证明，应提供确认保险事故的性质原因损失程度等有关的其它证明和资料。现原告没提供任何证据证实，因何受伤，受伤是否属于保险赔偿范围。2、投保单一份，证明保险期限2014年9月29日至2015年9月28日。原告索要2016年治疗产生的后续费用超过保险合同约定的保险截止后的九十天。投保人声明一项，投保人已收到并仔细阅读保险条款，尤其是黑字体的条款内容，并对保险条款的说明提示完全理解没有异议，并加盖公章。保险人对免责条款已尽到解释说明告知义务。第三人辩称，学校统一为学生办理保险，学生缴纳保费，投保人应该是学生本人，在办理保险时，未有保险公司工作人员明确说明合同条款、免责条款等内容。第三人未出示证据。经黑龙江省七台河警官医院司法鉴定所法医临床司法鉴定，被鉴定人肖烽之损伤构成十级伤残，医疗终结期五个月，后续治疗费用4000.00元。本院经审理查明，认证如下：对原、被告所举证据真实性予以确认。通过以上证据的分析与确认，结合原、被告当庭的陈述，认定事实如下：2014年9月28日，七台河市第十中学在被告处投保学生幼儿意外伤害综合保险，保险金额60000.00元，附加学生幼儿意外伤害住院医疗保险，保险金额10000.00元。保险期间自2014年9月29日零时起至2015年9月28日二十四时止。保险费每人100.00元，由学校将学生的保费收齐后统一缴纳给被告，金额182400.00元。投保人七台河市第十中学在投保单投保人声明处盖章。但保险公司工作人员未向投保人说明免责条款的具体内容。同日出具保单，投保人变更为投保人本人。2015年5月23日下午6时左右，原告在新兴区北岸社区文化广场体育器材上锻炼不慎掉下摔伤，后送到七煤公司总医院经诊断为右锁骨骨折，住院治疗6天，花医药费11804.84元。经黑龙江省七台河警官医院司法鉴定所法医临床司法鉴定，被鉴定人肖烽之损伤构成十级伤残，医疗终结期五个月，后续治疗费用4000.00元。另查明，原告肖峰系七台河市第十中学学生。基于上述事实和证据的认定，本院认为，投保人七台河市第十中学与被告中国太平洋财产保险股份有限公司七台河中心支公司签订保险合同，被保险人原告肖峰交纳保费，保险合同成立。订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。现投保人的经办人证明在保险合同副本投保人声明处投保人盖章时，保险公司的经办人员没有将合同条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，且变更投保人后，被告没有提供证据证明向投保人尽到明确说明义务，该格式条款无效，不产生效力。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）第十三条、第十四条（一）款之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司七台河中心支公司给付原告肖峰意外伤害保险金50058.00元（伤残赔偿金45218.00元、后期治疗费4000.00元、伙食补助费90.00元、护理费732.00元、交通费18.00元）；意外伤害住院医疗保险金10000.00元，合计60058.00元于判决生效之日起立即支付。案件受理费1301.00元、鉴定费2100.00元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司七台河中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务时，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省七台河市中级人民法院。申请执行的期限为履行期限届满后二年内。审 判 长  孙晓东代理审判员  孟 晖人民陪审员  李 艳二〇一六年六月二十一日书 记 员  白晓丽