重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2016)渝01民终3527号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区经纬大道780号1幢6-1至10-8，组织机构代码73657905-1。负责人：韩敏，该公司经理。委托代理人：李娟，女，1980年12月11日出生，汉族，公司员工，住重庆市沙坪坝区。被上诉人（原审原告）：汪道池，男，1952年10月19日出生，汉族，住重庆市长寿区。被上诉人（原审原告）：张云华，男，1947年8月18日出生，汉族，住重庆市长寿区。二被上诉人的委托代理人：岳华中，重庆市垫江县白家法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称“新华寿险重庆分公司”）与被上诉人汪道池、张云华保险合同纠纷一案，重庆市长寿区人民法院于2015年12月10日作出(2015)长法民初字第04356号民事判决。上诉人不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员刘晓瑛担任审判长，审判员郑鹏主审，与代理审判员黄清山共同负责对本案的审理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院于2016年6月6日组织双方当事人进行了询问调查。上诉人新华寿险重庆分公司的委托代理人李娟，被上诉人汪道池、张云华及其委托代理人岳华中到庭参加了询问调查。本案现已审理终结。汪道池、张云华向一审法院诉称：被保险人薛某系张云华之女。2014年，薛某在新华寿险重庆分公司处以200元的价格购买旅途无忧C款激活性保险卡一份（卡号：10×××46），该卡激活日期为2014年4月27日，保险期限为一年（2014年4月30日至2015年4月30日），被保险人如意外身故则赔付保险金额100000元。2014年11月12日，被保险人薛某在家中因开水器碰线发生火灾全身多处烧伤，后于2014年12月4日因医治无效死亡，按照保险卡的条款，新华寿险重庆分公司应当向汪道池、张云华支付保险金100000元，汪道池、张云华作为薛某保险的法定受益人于2015年1月10日向新华寿险重庆分公司提出保险理赔申请，新华寿险重庆分公司于2015年2月6日向汪道池、张云华出具《拒赔通知书》拒绝赔付。现依法起诉要求判令新华寿险重庆分公司立即赔付汪道池、张云华保险金100000元及利息损失（以100000元为基数从2015年3月18日起按照中国人民银行同期贷款利率计算至实际清偿时止）。新华寿险重庆分公司向一审法院辩称：××、智力低下，属于保险合同免责条款中的“精神和行为障碍”，且被保险人出院时状况良好，火灾事故并非保险事故的近因，不符合保险金支付条件。一审法院经审理查明：2014年4月，经新华寿险重庆分公司的保险业务员夏于开介绍，薛某以200元的价格购买新华寿险公司“祥瑞A款意外伤害保险”一份并于2014年4月27日激活保险卡（卡号：10×××46），该卡系新华寿险公司的网络激活卡系列产品（需在2014年12月31日前激活），该卡意外身故、意外残疾、意外伤害医疗的保险金额分别为10万元、2万元、5000元、保险期限为1年，自保险卡成功激活后第3日零时开始生效。该卡的保险条款（简明版）：一、投保范围：1、被保险人范围……；2、投保人范围……；二、保险金额……；三、合同的成立与生效……；四、保险期间……；五、保险责任：在本合同保险期间，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担以下保险责任：5.1意外伤害残疾保险金……；5.2意外伤害身故保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按本合同意外伤害身故保险金额给付意外伤害身故保险金，本合同终止。被保险人因同一意外事故造成伤残且身故的，本公司只给付意外伤害身故保险金或意外伤害残疾保险金二者中之较高金额的保险金，本公司对该保险人的保险责任终止。六、责任免除：被保险人因下列1-8项情形之一残疾或身故的，本公司不承担保险责任：……7、被保险人的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《××和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》为准）……；七、保险费缴纳；八、保险金受益人的指定和变更。2014年11月12日，被保险人薛某在家中因开水器碰线发生火灾全身多处烧伤，同日被送至垫江县中医院治疗，初步诊断为全身多处烫伤5%，同年11月16日，薛某出院，垫江县中医院诊断其为全身多处烫伤TBSA5%II°并载明治疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断，予以烧伤清创、抗感染、改善循环、补液等对症支持治疗，患者要求出院，劝患者继续治疗，患者拒绝，自动出院。后薛某于同年12月4日死亡，同月19日，公安机关因火灾事故死亡注销薛某的户口。2015年1月10日，张云华作为薛某保险的法定受益人向新华寿险重庆分公司提出保险理赔申请，新华寿险重庆分公司于2015年2月6日向张云华出具《拒赔通知书》，以薛某患先天性智力障碍，根据《旅途无忧C款（升级版）祥瑞A款意外伤害保险条款》责任免除第7条，薛某诊断结果为智力低下（××编码F79.902）属于××和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》范围，不予给付意外伤害身故保险金。另查明，张云华系被保险人薛某之父。2013年10月，薛某在垫江县中医院被诊断为：1、××；2、先天性智力障碍。一审法院认为：《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十四条第一款规定，依法成立的合同，自成立时生效。《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案的争议焦点在于新华寿险重庆分公司是否应当向张云华赔付薛某身故的保险金，亦即被保险人薛某身故原因是否属于新华寿险重庆分公司责任免除的情形之一。新华寿险重庆分公司以薛某患先天性智力障碍，符合《保险条款》责任免除条款第7条中“被保险人精神和行为障碍”的情形，拒绝赔付保险金，新华寿险重庆分公司在庭审中举示了被保险人薛某在垫江县中医院治疗的病历资料，病历资料中载明薛某系“智力低下”、“先天性智力障碍”，但该病历资料不足以证明薛某具有“精神和行为障碍”，且即使薛某具有“精神和行为障碍”，新华寿险重庆分公司也未举示相应的证据证明薛某系因“精神和行为障碍”导致意外身故，不能证明本案符合责任免除条款的情形，同时，公安机关在注销薛某的户口时载明的死亡原因为“火灾事故死亡”，新华寿险重庆分公司亦未举示证据证明薛某的死亡系其他原因，综上，新华寿险重庆分公司的抗辩理由均不能成立，应按合同的约定支付保险金。张云华系薛某之父，系薛某的继承人，而汪道池并非薛某的继承人，保险公司的保险金应向张云华支付。因保险人未及时履行支付保险金，应当赔偿张云华因此受到的损失，对于张云华利息损失的请求，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条之规定，判决：一、限被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后五日内支付原告张云华保险金100000元及利息（以100000元为基数自2015年3月18日起按照中国人民银行同期同类贷款利率计算至清偿时止）；二、驳回原告汪道池的诉讼请求。本案案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。新华寿险重庆分公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一审法院认定事实错误，理由如下：首先，死者薛某购买的保险产品，明确约定了投保人和被保险人的基本情况，即有精神和行为障碍的情况上诉人不承担保险责任。从死者的病历上反映，死者是先天的智力障碍，故上诉人不承担保险责任有法律依据。其次，薛某并非死于火灾，从上诉人向法庭提供的病历看，死者因火灾受伤后经过医院治疗，自动出院且是在出院后死亡的，其死亡与火灾之间无必然的因果关系。再次，公安机关不具备判断死亡原因的职能，其死亡原因应当由法医或医院作出，一审法院的认定显然是错误的。上诉请求：1、撤销（2015）长法民初字第04356号民事判决，并判决驳回被上诉人的全部诉讼请求。2、由被上诉人承担全部诉讼费用。张云华、汪道池一并答辩称：1、××，符合投保条件。（1）被保险人投保时是经上诉人的业务员夏于开宣传而投保，并经业务员审查符合保险条件而承保，业务员夏于开在一审中作为证人也出庭予以证明。（2）被保险人虽属于智力障碍，只是平时的反应比正常人慢一点，××，智力障碍不在上诉人的保险合同中的免赔条款里面。（3）根据民事诉讼法的举证责任规则，上诉人应对免责条款是否尽到明确的说明告知义务负有举证责任，上诉人应承担举证不能的法律后果。2、被保险人的死亡属于意外死亡。（1）被保险人在家中是因家电碰线起火发生火灾烧伤身体，并经派出所现场勘查作出证明。（2）被保险人的死亡是因发生火灾原因被烧伤医治无效死亡，符合保险理赔条件。（3）上诉人应提供证据来否认被保险人的死亡与火灾的因果关系，否则不能推翻一审认定的事实。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉，维持原判。二审查明事实与一审相同，本院对原审查明的事实予以确认。根据上诉人的上诉请求和被上诉人的答辩意见归纳本案二审的争议焦点为新华寿险重庆分公司的保险责任应否免除的问题。本院认为：关于被保险人病历记载的先天性智力障碍能否构成上诉人的免责事由的问题。被保险人病历记载的是“先天性智力障碍”，保险合同免责条款第7项约定的是“精神和行为障碍”，从字面含义来看，二者存在明显的差异。由于上诉人没有举示证据证明“先天性智力障碍”与“精神和行为××，也未举示证据证明“先天性智力障碍”是“精神和行为障碍”××的一种表现形式，因此，本院对上诉人提出的被保险人具有精神和行为障碍而不承担保险责任的上诉主张不予支持。关于被保险的死亡与火灾事故是否存在直接的因果关系的问题。经查，被上诉人向法庭提供的病历能够证明，被保险人因火灾受伤后送医院治疗，而公安机关出具的死亡注销户口证明也载明，被保险人的死亡原因为火灾事故死亡，在无其他相反的足以推翻上述证据的情形下，一审法院作出的火灾事故与被保险人死亡之间存在直接因果关系的认定并无不妥。本院对上诉人提出的被保险人死亡与火灾之间无必然的因果关系，不符合近因原则的上诉主张不予支持。关于免责条款的说明告知义务问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上述法律所规定的“明确说明”，应指保险人在与投保人签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，上诉人未举示相应证据证明已对保险责任免除条款尽到了明确说明义务，因此，本院对其免责的上诉请求不予支持。综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，新华寿险重庆分公司的上诉请求不能成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由新华人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘晓瑛审 判 员  郑 鹏代理审判员  黄清山二〇一六年六月十五日（）书 记 员  彭仲达