重庆市开县人民法院民 事 判 决 书(2016)渝0234民初368号原告开县文峰街道社区卫生服务中心，住所地重庆市开县文峰街道福宏街一支路83号，组织机构代码56162868-2。法定代表人吴开源，书记。委托代理人张冲，开县文峰法律服务所法律工作者，系特别授权。被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市开县支公司，住所地重庆市开县文峰街道南山东路1359号2幢1单元2楼，组织机构代码32042572-9。负责人朱汝谆，系该公司总经理。委托代理人向静，女，1993年4月17日出生，汉族，住重庆市开县。原告开县文峰街道社区卫生服务中心与被告中国人寿财产保险股份公司重庆市开县支公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员肖曼捷担任审判长，与代理审判员张永利，人民陪审员徐心华组成合议庭，于2016年3月29日第一次公开开庭进行了审理，原告开县文峰街道社区卫生服务中心的委托代理人张冲，被告中国人寿财产保险股份公司重庆市开县支公司的委托代理人向静到庭参加了诉讼；后由于工作原因，合议庭组成发生变更，由代理审判员肖曼捷担任审判长，与人民陪审员吴兴祥、成进组成合议庭，于2016年6月1日第二次公开开庭进行了审理，原告开县文峰街道社区卫生服务中心的委托代理人张冲，被告中国人寿财产保险股份公司重庆市开县支公司的委托代理人向静均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告开县文峰街道社区卫生服务中心诉称：2015年7月21日，原、被告签订了一份医疗责任保险单，被保险人为开县文峰街道社区卫生服务中心文峰社区卫生服务站，保险期间从2015年7月22日至2016年7月21日。2015年7月25日，原告按照约定向被告支付保险费380元。2015年12月10日，患者李芝玉因双膝关节痛到原告处就诊，李芝玉于当日12时40分回家，12时45分晕倒，后经抢救无效死亡。经开县医患纠纷调解中心调解，认为原告的诊断不准确，用药不合理，存在过错行为，应承担本次医患纠纷的主要责任，最后，原告已经赔偿李芝玉直系亲属220000元，损失具体构成如下：丧葬费28428元；死亡赔偿金150882元；精神抚慰金50000元；被扶养人生活费14623元；误工费、住宿费、交通费共计8000元，之后被告公司已经向原告支付了5000元，对于误工费，原告是主张的参与此事的死者家属的误工费，对于精神抚慰金，由于死者的丈夫患有重大疾病，50000元并不过分，本案被告应承担70%的责任，扣除先行支付的5000元，以及免赔的部分后向原告支付相应保险金。综上，请求法院判令：1、判令被告立即支付原告保险金145000元；2、本案诉讼费用由被告承担。开县文峰街道社区卫生服务中心、文峰社区卫生服务站与开县文峰街道中心卫生院系一个机构，几块牌子，被告公司抗辩的原告系私立医院的性质不能成立，本案不适用特别约定，被告应按照原保险合同的约定向原告支付剩余保险金，现原、被告对赔偿事宜协商无果，故原告起诉来院，请求判令：1、请求判令被告支付原告医疗责任保险金145000元，2、本案诉讼费由被告承担。被告中国人寿财产保险股份公司重庆市开县支公司辩称：公司与原告之间的保险合同属实，但是被告公司是按照公立医院的标准签订的合同，合同签订之后，公司发现，原告实际上是私立医院，故公司与原告签订了补充协议，即单独的特别约定，在投保时，原告也没有如实告知被告其为公立医院，且原告是按照私立医院的标准交纳的保险费，现在被告要求按照补充协议的约定进行赔付，根据补充协议的约定，被告最多赔付5000元。若法院认定本案符合公立医院的赔偿标准，则被告公司对于原告主张的损失中的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费没有异议，但是对于误工费、交通费、住宿费、精神损害赔偿均有异议，对于误工费，由于死者的年龄已经超过60岁，不应当主张；对于交通费、住宿费，原告没有提供票据予以证明，不予认可；对于精神损害赔偿，原告主张的50000元过高，被告公司仅认可30000元，且该30000元还要按照责任比例70%进行计算，综上，请求法院依法判决。原告开县文峰街道社区卫生服务中心为支持自己的主张，提交了如下证据：1.原告的营业执照和组织机构代码证（复印件）。2.被告公司的工商登记信息和组织机构代码证（复印件）。证据1、2用以证明原告、被告的身份信息。3.医疗责任保险单（原件），用以证明原、被告双方的权利义务。4.保险费发票（原件），用以证明原、被告签订保险合同后，于2015年7月向被告支付了保险费380元。5.调解协议（原件），用以证明原告在治疗行为中存在过错，以及医疗纠纷发生的时间、地点。6.转账凭证（原件）、收据（复印件），用以证明原告已经履行了赔偿义务。7.情况说明（原件），用以证明保险费支付人与被保险人不一致的原因。8.乡村医生执业证书（复印件），用以证明治疗医生有相应的从业资格。9.李芝玉损失清单（复印件），用以证明李芝玉产生的损失。10.死亡证明（原件），用以证明李芝玉死亡的事实。11.向社会公布公立医院的通知（复印件），用以证明原告系公立医院。12.开县机构编制委员会下发的（2010）86号文件（复印件），用以证明原告与开县文峰街道中心卫生院、开县肛肠专科医院、开县文峰街道公共卫生管理中心实行一个机构4块牌子的管理体制。被告对原告提交证据的质证意见为：对证据1-10均无异议，都是事实；对证据11、12的真实性无异议，但是原告在投保时并未告知被告其为公立医院，被告认为原告在投保时有隐瞒。被告为证明自己的主张，向本院提交如下证据：13.特别约定（复印件）。14.保险合同投保单（复印件）。15.保险合同送达书（复印件）。证据13-15，用以证明按照约定，被告仅应向原告支付保险金5000元。16.医疗责任险非车险业务承保方案（复印件），用以证明被告的收费标准区分个人诊所、中心卫生院的收费标准。17.特别约定（复印件），用以证明中心医院与卫生院进行了区分。18.中心卫生院的投保单、保险单（复印件），用以证明被告是按照个人诊所收取的保险费，也是按照个人诊所进行约定的。原告对被告提交证据的质证意见为：对证据13有异议，该约定形成的时间不清楚；对证据14无异议；对证据15的真实性无异议，但是该送达书中有“其他”项，该项内容为空白，证据13的特别约定应属于这个“其他”项，该送达书并不能体现；对证据16-18的真实性、关联性不予认可，另外对于是否是公立医院属于被告自己审查的范围，被告方自己没有核实清楚，原告没有责任，被告对文峰中心医院按照公立医院承保，对卫生院是按照私立医院承保，不合常理，达不到被告的证明目的。本院对原、被告提交证据的认证意见为：原告提交的证据1-10，被告无异议，且符合证据的真实性、合法性、关联性，本院对其予以认定。证据11、12符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信。被告提交的证据14，原告对其真实性无异议，本院予以认可，对证据13、15，本院将进行综合认定；对证据16-18，与本案无关联性，本院不予采信。根据原、被告的陈述、举证、质证及本院的认证情况，本院确认以下主要法律事实：2015年7月21日，开县文峰街道中心卫生院在被告公司处投保医疗责任保险，双方约定：被保险人为开县文峰街道社区卫生服务中心文峰社区卫生服务站，类别：公立医院保险期间为2015年7月22日至2016年7月21日，医疗责任赔偿限额150000元（每人），累计赔偿限额300000元，医疗责任每次索赔免赔额1000元。特别约定：开县医患纠纷调解中心在调解时不能超过保险费的2倍，根据事实，医院医务人员明确有过错的，但未明确责任赔偿比例的，为主要责任的，我司赔付时量化主要责任承担70%责任，每次事故免赔额1000元，或每次事故免赔率5%，两者以高者为准。2015年12月10日，李芝玉因双膝关节痛到开县文峰街道社区卫生服务中心陈明荣医生处就诊，后李芝玉于当日经抢救无效死亡，2015年12月12日，经开县医患纠纷人民调解委员会组织调解，原告与李芝玉的亲属达成调解协议书，认定原告在对患者李芝玉的诊疗过程中存在过错，应承担主要责任，同日，原告按照调解协议书的确定的金额向李芝玉的亲属履行了赔偿义务，之后，被告公司向原告支付了5000元。另查明，死者李芝玉于1941年6月17日出生，系城镇户口。还查明，原告与开县文峰街道中心卫生院、开县肛肠专科医院、开县文峰街道公共卫生管理中心实行一个机构4块牌子的管理体制；开县文峰街道社区卫生服务中心与开县文峰街道文峰社区卫生服务站均系公立医疗机构。开县文峰街道中心卫生院在被告公司中国人寿财险开县支公司医责险特别约定上盖章，上载明“……医疗纠纷第三方调解委员会处理的医疗纠纷，根据事实，医院人员明确有过错的，每次赔偿限额5000元，每保单每年累计赔偿限额10000元……”等内容。本院认为，开县文峰街道中心卫生院在被告中国人寿财产保险股份公司重庆市开县支公司投保了医疗责任保险，并按约定缴纳了保险费，被告同意承保，依据《保险法》第十三条：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立……依法成立的合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”之规定，本案保险合同依法成立、合法有效，应当受到法律保护。对于被告抗辩开县文峰街道社区卫生服务中心系私立医院，且保险费实际也是按照私立医院的标准缴纳的，在投保时，原告故意隐瞒未告知其性质，且被告关于开县文峰街道中心卫生院在被告公司中国人寿财险开县支公司医责险特别约定上盖章确认，则本案被告公司按照该特别约定实际仅应赔付原告5000元的抗辩。本院认为，被告公司向原告签发保险单，上面载明了如下内容：“类别：公立医院实收保险费：380元”，说明被告公司在签发投保单、保险单，同意承保时，是承认原告的性质为公立医院，且明确了案涉保险合同的实收保险费即为380元，在庭审中，原告举证证明了被保险人为公立医疗机构的性质，与保险单上载明的内容相互吻合，被告公司在庭审中陈述，上述特别约定适用于私立医院，现原告即被保险人证明了其为公立医疗机构，本案不符合被告陈述的该特别约定的适用条件，故对被告的上述抗辩，本院不予支持。案涉保险合同约定保险期间自2015年7月22日至2016年7月21日，李芝玉在原告处就诊时间在保险期间内，且经开县医患纠纷人民调解委员会组织调解确认，原告对李芝玉的治疗存在过错，且原告已经对李芝玉的亲属进行了赔偿，依据《合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、《保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，被告理应按保险合同的约定对原告进行赔偿。对于如何确定被告公司应向原告支付保险金的数额的问题。根据合同的相对性原则，原告与死者家属达成的协议只能约束协议双方，并不能对被告产生约束力，本案中，各项赔偿项目仍应按法律规定计算。原告主张的损失包括：丧葬费28428元；死亡赔偿金150882元；精神抚慰金50000元；被扶养人生活费14623元；误工费、住宿费、交通费共计8000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”之规定，原告主张的赔偿项目符合法律规定，对于各项目的赔偿金额，本院认为，（1）对于误工费、住宿费、交通费，虽然原告未向本院提交证据证明，但其亲属为其办理丧葬事宜必定会支出一定的的交通费、住宿费和产生一定误工损失，故本院酌情认定2000元；（2）根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”之规定，对于精神抚慰金，本院酌情支持40000元；（3）依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”；根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”；第二十八条：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定，对于原告主张的丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费的金额，均符合法律规定，且被告无异议，本院予以确认，上述各项共计235933元，原告实际仅向李芝玉的亲属支付220000元。关于赔偿额的计算基数问题：原告主张以实际损失220000元为基数计算赔偿额，而被告辩称应以保险单约定的赔偿限额150000元为基数计算赔偿额。本院认为，《医疗责任保险条款》第三十二条虽然对赔偿额的计算方式进行了约定，但对于赔偿额的计算基数约定不明确，导致原、被告双方对赔偿额的计算基数的理解产生了分歧，而本案《医疗责任保险条款》是被告提供的格式条款，根据《合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”之规定，应当作出不利于被告的解释，故本案应当以实际损失为基数计算赔偿额。原告主张的丧葬费；死亡赔偿金；精神抚慰金；被扶养人生活费等损失共计220000元，均属原、被告约定的赔偿范围，则按照合同的约定，被告仅应承担70%的赔偿责任，220000元×70%=154000元，再扣除约定的免赔金额，被告公司应向原告赔偿的金额为：146300元，低于赔偿限额150000元，故本案的赔偿额应为146300元，扣除被告已经履行的5000元，现被告仅应向原告支付保险金141300元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条第一款；《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿财产保险股份公司重庆市开县支公司在本判决生效后十日内向原告开县文峰街道社区卫生服务中心支付保险金141300元。二、驳回原告开县文峰街道社区卫生服务中心的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3200元，由被告中国人寿财产保险股份公司重庆市开县支公司负担（直付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。本判决生效后，当事人可以向本院或者与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。本案申请执行的期间为两年。该期间，从本判决书规定履行期间的最后一日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用有关诉讼时效的中止、中断的规定。权利人逾期不申请执行的，视为放弃申请执行的权利。审 判 长  肖曼捷人民陪审员  吴兴祥人民陪审员  成 进二〇一六年六月二十三日书 记 员  王 黎