内蒙古自治区阿荣旗人民法院民 事 判 决 书(2016)内0721民初1189号原告陈传祯，男，1972年9月17日出生，汉族，无职业，住内蒙古自治区阿荣旗。委托代理人宋丽融，黑龙江百发律师事务所律师。被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区。负责人刘国萍，总经理。委托代理人陈登峰，中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司法律顾问。委托代理人冷德双，中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司理赔部经理。原告陈传祯与被告中华联合财产保险股份有限公司阿荣旗支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年4月13日立案受理后，依法由审判员张维娜适用简易程序于2016年5月13日公开开庭进行了审理。中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司以被告名义出庭应诉，原告陈传祯同意变更被告名称为中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称“中华保险呼伦贝尔支公司”）。原告陈传祯委托代理人宋丽融及被告中华保险呼伦贝尔支公司委托代理人陈登峰、冷德双到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈传祯诉称，2014年9月，陈传祯所在的工作单位为其在被告处投保了一份名为“生肖卡”的个人人身意外伤害保险，被保险人为陈传祯，合同中包括主险责任为“个人人身意外伤害保险金额50000元”、附加险为“意外伤害医疗保险金额10000元”，保险期限自2014年9月23日零时至2015年9月22日二十四时止。2015年8月7日，陈传祯因交通事故被送往齐齐哈尔市中医医院，经诊断为胸椎骨折伴截瘫、多发肋骨骨折、颈3椎体轻度后滑脱、右侧额部及左侧顶部皮下血肿、双肺创伤性湿肺、双侧胸腔积液、双肺下叶膨胀不全、双侧少许气胸、腹部闭合性损伤，住院治疗62天于2015年10月8日出院。现陈传祯遗留下肢瘫痪，生活无法自理。事故发生后，陈传祯曾多次向被告申请保险理赔，均遭被告拒绝。请求判令被告支付意外伤害保险金50000元、意外医疗保险金10000元并承担诉讼费用。被告中华保险呼伦贝尔支公司庭审答辩称，对于原告陈述的事实认可，但是本次事故的发生是由于原告没有有效的驾驶证驾驶摩托车上路造成的，原告在事故中有重大过失，保险合同中免责条款进行了明确约定。原告的伤情不符合保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，被告不应予以理赔，请求法院驳回原告的诉讼请求。经本院审理查明，2014年9月份，阿荣旗某某镇计划生育服务中心为陈传祯在中华保险呼伦贝尔支公司办理了生肖卡（仅限内蒙古销售）保险，保险期限自2014年9月23日零时至2015年9月22日二十四时止，生肖卡说明书提示本激活卡适用条款为（中华联合）（备-意外）[2012](主)1号个人人身意外伤害保险；（中华联合）（备-健康）[2012]（附）7号附加意外伤害医疗保险。保险方案为意外伤害保险金额50000（元/份），意外医疗10000（元/份）。（中华联合）（备-意外）[2012](主)1号个人人身意外伤害保险条款第五条第（二）项约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。该条款第七条同时约定，被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤，保险人也不承担给付保险金责任：(四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。（中华联合）（备-健康）[2012]（附）7号附加意外伤害医疗保险条款第三条第（一）项约定，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。2015年8月7日9时许，陈传祯未取得两轮摩托车驾驶证驾驶无号牌隆鑫牌125型两轮摩托车由北向南行驶至301国道（阿荣旗辖区）1012公里+700米处左转弯时与同方向刘江驾驶的蒙EM6X**号北京现代牌轿车相撞，造成陈传祯受伤的交通事故。陈传祯受伤当日被送往齐齐哈尔市中医医院住院治疗，诊断为胸椎骨折伴截瘫、多发肋骨骨折、颈3椎体轻度后滑脱、右侧额部及左侧顶部皮下血肿、双肺创伤性湿肺、双侧胸腔积液、双肺下叶膨胀不全、双侧少许气胸、腹部闭合性损伤，住院62天于2015年10月8日转院至阿荣旗中蒙医院治疗，支付住院医疗费98605.79元。陈传祯在阿荣旗中蒙医院诊断为胸椎骨折术后、双下肢截瘫、过敏性皮炎、失眠症，住院治疗42天于2015年11月18日出院，支付医疗费13800.09元。经本院委托，齐齐哈尔医学院附属第三医院法医鉴定中心于2016年4月18日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为陈传祯所受损伤评定为伤残一级。原告陈传祯向本院提交了以下证据：证据一，中华联合财产保险股份有限公司生肖卡一份，欲证明陈传祯在中华保险呼伦贝尔支公司处购买了人身保险并约定了保险金额。被告对生肖卡的真实性没有异议，但认为保险合同明确约定了被保险人无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证驾驶机动车，保险人不予赔偿，且陈传祯的损伤不符合保险人的理赔范围。本院经审核认为，原告提供的生肖卡客观、真实，并与本案具有关联性，故予以采信；证据二，道路交通事故认定书一份，欲证明陈传祯在保险期间内发生意外。被告对真实性没有异议，但认为陈传祯无证驾驶机动车造成交通事故，被告拒绝赔偿。本院经审核认为，原告提供的道路交通事故认定书客观、真实，并与本案具有关联性，故予以采信；证据三，齐齐哈尔市中医医院住院诊断书一份、住院病历一份、医疗住院费票据一张、住院费用汇总清单一份、阿荣旗中蒙医院诊断书一份、住院病历一份、医疗住院结算专用收据一张、住院一日清单一份，欲证明原告因意外事故造成的伤情以及住院治疗支付医疗费的具体情况。被告对真实性没有异议，但是认为原告重大过失造成本次事故发生。本院经审核认为，原告提供的上述证据客观、真实，并与本案具有关联性，故予以采信；证据四，齐齐哈尔医学院附属第三医院法医鉴定中心司法鉴定意见书一份，欲证明原告的伤残程度。被告质证认为司法鉴定意见书的形成不符合法定程序，同时鉴定的内容也不符合保险合同约定应当理赔的情形。本院经审核认为，原告提供的司法鉴定意见书客观、真实，并与本案具有关联性，故予以采信；被告中华保险呼伦贝尔支公司未提供证据。本院认为，原告陈传祯通过阿荣旗某某镇计划生育服务中心在被告中华保险呼伦贝尔支公司办理“生肖卡”保险并据此主张保险金，陈传祯同意订立保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第三十一条第二款的规定，该保险合同依法成立并有效。原告陈传祯在保险期间内发生交通事故导致身体损伤，其有权请求保险人支付医疗保险金、残疾保险金。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，生肖卡所适用的个人人身意外伤害保险条款关于“按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度对应给付残疾保险金、保险人在被保险人无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间不承担给付保险金责任”以及附加意外伤害医疗保险条款关于“医疗费用扣除100元免赔额后按80%的比例给付医疗保险金”的约定，均属于格式文本中免除保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，被告应对其向投保人履行了明确说明义务负举证责任。上述免责条款与其他非免责条款无明显的差异，也无其他明显标志，被告也未提供证据证明向投保人履行了上述条款的明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险合同中的上述条款对原告不产生效力，作为格式条款提供方的被告应承担不利的后果。原告陈传祯作为被保险人，因发生交通事故致其身体损伤，经有资质的鉴定机构鉴定，构成一级伤残，原告陈传祯据此诉求被告给付残疾赔偿金50000元并无不当，应予支持。原告陈传祯因该事故支付医疗费112405.88元，诉求被告赔付医疗保险金10000元，有事实和法律依据，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后三日内给付原告陈传祯意外伤害残疾保险金50000元；二、被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后三日内给付原告陈传祯意外伤害医疗保险金10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判员  张维娜二〇一六年六月二日书记员  侯 萌附：本判决所依据的相关法律一、《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。二、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。