河南省栾川县人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0324民初398号原告尚银芳，女，汉族，1960年12月25日生。委托代理人昝高明，系河南天豫律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地郑州市。组织机构代码证号码86997513-8。法定代表人王新生，系该公司经理。委托代理人张辉，系该公司员工。委托代理人王秋霞，系河南开物律师事务所律师。原告尚银芳与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告尚银芳及其诉讼代理人与被告诉讼代理人到庭参与了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2010年9月17日投保人朱红钦与被告签订《国寿康宁终身××保险》保险合同，合同签订后投保人依约支付了每一年度的保费，第四个缴费年度（2014年度）因投保人朱红钦家庭事务原因导致缴费延迟，期间也未接到被告缴费的通知。2014年11月20日投保人向被告缴纳了第四年度的保费及利息，按被告方要求完成合同复效。2015年12月22日投保人因患胃癌去世，后原告向被告报案，请求按照保险合同约定支付原告保险金的义务。2016年2月20日被告告知原告在合同复效之日起一百八十日内，患××身故，只退回现金价值9230元，并指出不承担此事故的保险责任，终止了合同。随即向原告送达了《拒绝给付保险金通知书》。综上，投保人与被告签订的保险合同合法有效，现发生保险事故，被告拒绝承担保险责任没有事实依据和法律依据，为维护原告方的合法权利诉至法院。请求：1.判令被告以保险合同的约定履行给付身故保险金30000元的义务；2.本案的诉讼费用由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司辩称，原告诉称投保人投保情况属实，但诉讼请求无依据。由于投保人在合同履行过程中未按合同约定缴纳保费，造成保单失效，于2014年11月20日办理了复效手续，被保险人在2014年11月26日至12月21日因患胃癌在河科大一附院住院治疗，于2015年12月22日去世，根据双方签订保险合同第六条，责任免除条款第六款约定，被保险人在本合同复效之日起一百八十天内患××或身故的本合同终止，因被保险人在合同复效之日起一百八十日内患××，本公司已按合同上约定的现金价值9230元退给了投保人，保险合同终止。我公司不应承担给付保险金的责任。应驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，向法庭提交下列四组证据：一、保险合同一份，拟证明2010年9月17日，投保人朱红钦与被告签订保险合同一份，投保人依法享有依照保险合同的约定享有保险权利。二、被告业务受理单、尚银芳身份证复印件、户口本复印件各一份，拟证明投保人2014年11月21日申请变更保险合同保险金受益人为其妻子尚银芳，本案原告主体适格。三、2014年11月20日的保险业务受理单、缴费发票各一份，拟证明投保人本应在2014年9月18日前交付保险费用，因家庭事务导致缴费延迟，投保人于2014年11月20日提出复效申请，缴纳了保费并支付了复效利息0.87元，被告于当日受理，办毕复效手续。四、河科大一附院诊断证明书、火化证明各一份，拟证明朱红钦因胃癌恶性肿瘤住院治疗后于2015年12月22日去世。五、拒绝给付保险金通知书一份，拟证明投保人去世后，作为受益人向保险公司报案，要求保险公司承担保险责任，被告以合同复效之日起180日内患××身故为由，拒绝给付身故保险金的事实。被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司对原告提交的五组证据的真实性均无异议，但认为保险公司已经履行了告知义务并按照合同约定履行了相应给付义务，因被保险人在办理复效手续后180日内患××，故依约不应承担给付身故保险金的保险责任。被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司为支持其辩解向法庭提交下列三组证据：一、2014年11月20日保险业务受理单一份，拟证明投保人于2014年11月20日办理了复效手续。二、河科大一附院住院病例一份，拟证明被保险人2014年11月26日至12月21日因患胃恶性肿瘤在该院住院治疗，同时证明在180内患××。三、保险条款一份，拟证明根据保险合同第六条责任免除条款及第六款约定，我公司不应承担给付身故保险金的责任。原告尚银芳对被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司提交的三组证据的真实性均无异议，但认为保险公司在办理复效时并未要求对投保人的身体进行检查，也未尽到责任免除的告知义务；投保人患的是恶性肿瘤，只是在2014年11月26日住院治疗时才得以确诊的，不可能投保人是在合同复效180日之内得病；根据双方合同的约定，投保人是在2015年12月22日去世，虽是在复效期间确诊的胃癌，但确是在180日后死亡，并不符合双方合同的第六条责任免除的约定，故被告应当依照合同第五条保险责任的约定支付身故保险金。双方当事人对对方提交的证据真实性均无异议，经本院核实，双方的证据均符合合法性、关联性和真实性，本院对双方当事人提交的证据予以确认。根据认定有效的证据，本院认定以下案件事实：2010年9月17日投保人朱红钦与被告签订《国寿康宁终身××保险》保险合同，合同签订后投保人依约支付了每一年度的保费，2014年投保人朱红钦因故未能按时缴纳保费，宽限期届满之后，经投保人申请，双方协商一致，于2014年11月20日向被告缴纳了第四年度的保费及利息，并按被告要求完成合同复效。2014年11月27日投保人确诊胃癌，2015年12月22日投保人因患胃癌去世。后原告向被告报案，请求按照保险合同约定支付原告身故保险金的义务。2016年2月17日被告作出《拒绝给付保险金通知书》内容为“被保险人在本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，患××而身故，退还现金价值9230元，合同终止。本次事故属于条款约定的责任免除范围，我公司不承担本次事故的保险责任，根据保险合同和相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所缴保费金额9230元。”2016年2月20日原告收到《拒绝给付保险金通知书》后不服被告的拒赔，故诉至本院。本院认为，原、被告双方之间签订的《国寿康宁终身××保险》保险合同，是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，合法有效，当事人应全面、正确履行其义务。依照双方签订的保险合同，根据查明的事实，围绕原告的诉求，结合被告拒赔的理由，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司已作出不予赔偿原告身故保险金的决定及庭审中的抗辩理由存在以下不当：一、被告的拒付决定有失公平原则。原、被告双方签订的保险合同于2010年9月17日生效。在履行中由于原告迟延缴纳保险费，在宽限期后，经双方协商一致，于2014年11月20日复效。2014年11月27日确诊胃癌，于2015年12月22日因患胃癌死亡。投保人为了合同目的履行五年之余，被告又不能提交证据证明被保险人有骗保行为，对被保险人突发保险事件不予理赔，有失公平。二、被告在履行合同中有疏忽。被告在受理被保险人合同复效前未要求投保人提交体检报告，在复效后一百八十日内也没有相应的监督措施进行监管，对被保险人患××情况不知晓，未主动终止合同，形成被保险人已患××还在履行合同。致使被保险人因疾病死亡，才告知原告终止合同。三、保险合同对被保险人的保险事件是否承担保险责任约定不明。针对被保险人患病在复效后一百八十日内，死于一百八十日后的客观事实，如何承担保险责任，合同中第六条约定不清晰不明确。四、合同中责任条款言辞不严谨，逻辑性不强。在合同中第五条第一款与第六条第六款出现“本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日······”，该表述存在合同复效后，可抗辩期间是否重新计算问题，该争议目前尚未有明确的法律规定，从而难以认定被保险人究竟患病在有效期一百八十日以内还是在有效期一百八十日之后。五、被告拒赔的理由依据与原告请求标的不一致。被保险人死于保险合同复效后180日后，原告认为符合理赔条件，依约要求赔偿的是身故保险金，而被告是依据保险合同中患××的保险条件提出抗辩和作出拒赔决定。综合以上情形，认为双方签订保险合同中的免责条款约定不够明确，被告拒赔理由不充分，因此原告诉求被告给付身故保险金30000元的请求予以支持（被告已给付的现金价值9230元可从保险金中扣除）。故依照《中华人民共和国保险法第十一条》、《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应在本判决生效之日起十日内给付原告尚银芳身故保险金20770元。本案诉讼费550元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担380元，原告尚银芳负担170元（原告已垫付部分待执行中一并返还）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审 判 长  杨当柱审 判 员  郭宏舟人民陪审员  杜金鑫二〇一六年六月一日书 记 员  高荣静