江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏10民终1530号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号。负责人俞德本，该公司总经理。委托代理人何钧，江苏忠信义律师事务所律师。被上诉人（原审原告）管树珍。被上诉人（原审原告）倪小香。被上诉人（原审原告）管小伟。上述三被上诉人共同委托代理人韩玉军，江苏江淮盛律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人管树珍、倪小香、管小伟保险合同纠纷一案，不服扬州市江都区人民法院（2015）扬江商初字第00239号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。管树珍、倪小香、管小伟的共同委托代理人韩玉军和保险公司代理人何钧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。管树珍、倪小香、管小伟原审诉称：三原审原告近亲属管友宏于2014年8月22日与保险公司签订国寿新简易人身两全保险及国寿防癌疾病保险、国寿附加防癌两全保险，同年在保险公司处投有全家福卡保险。保险期间管友宏于2015年2月22日下午发生意外死亡，后三原审原告持保险凭证向保险公司主张给付保险金遭拒。故诉至法院，请求判令：保险公司承担保险责任102256元（国寿全家福意外伤害保险主张赔偿18000元；国寿新简易人身两全保险意外伤害金额81920元；国寿防癌疾病保险意外伤害身故保险金1470元；国寿附加防癌两全保险身故保险金866元）。保险公司原审辩称：1、被保险人管友宏死亡原因为“猝死”，而“猝死”在医学上明确归类为疾病死亡。2、被保险人管友宏所参保的国寿新简易人身保险和全家福卡保险的意外伤害保险责任，对于疾病身故不承担保险责任。3、保险公司已按被保险人管友宏为“疾病死亡”履行了各险种的保险责任。综上，请求法院驳回诉讼请求。原审法院查明：2014年6月18日，管友宏在保险公司处投保了国寿全家福意外伤害保险，保险金额9万元，家庭成员为5人，人均保险金额1.8万元，保险期间1年、缴费期间1年，缴费金额200元/年，约定被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害身故，保险公司按人均意外伤害保险金额给付身故保险金，保险合同终止。该合同责任免除条款第4项中载明，因被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品，造成被保险人身故、残疾、烧伤或支出意外伤害住院医疗费用的，保险公司不承担给付保险金的责任。2014年8月20日，管友宏在被告处投保了国寿新简易人身两全保险、国寿防癌疾病保险、国寿附加防癌两全保险，保险的被保险人为管友宏。其中国寿新简易人身两全保险的保险金额为10240元，保险期间10年，缴费金额1000元/年，缴费期间10年，合同约定被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害之日起180日内身故，保险公司按基本保险金额的8倍给付身故保险金，保险合同终止；国寿防癌疾病保险的保险金额5万元，保险期间32年，缴费期间20年，缴费金额1400元/年，约定被保险人非因疾病身故，保险合同终止，保险公司按照被保险人身故当时下列两者的较大值给付保险赔偿金：一、本合同所交的保险费（不计利息）的105%，二、本合同的现金价值；国寿附加防癌两全保险的保险金额5万元，保险期间32年、缴费期间20年，缴费金额825元/年，约定被保险人于年满18周岁的年生效对应日期身故，保险合同终止，保险公司按被保险人身故当时下列两者的较大值给付保险赔偿金：一、本合同所交的保险费（不计利息）的105%，二、本合同的现金价值。上述四种保险管友宏均缴纳了一年的保费。2015年2月22日（正月初四），管友宏在其岳母家吃午饭，进餐过程中曾饮酒，后于下午死亡。管友宏家属2015年2月23日到死者所属的江都区宜陵镇卫生院开具居民死亡医学证明（推断）书时，宜陵镇卫生院依照死者家属的描述在死亡原因一栏填写“猝死（醉酒）”，在该居民死亡医学证明（推断）书派出所意见一栏加盖有江都市公安局宜陵镇派出所公章。管友宏家属曾于2015年2月23日向保险公司报险，保险公司接险后未到现场进行勘验。另查明，管树珍系管友宏的母亲，倪小香系管友宏之妻，管小伟系管友宏的女儿。原审法院认为：管友宏在保险公司处投保国寿全家福意外伤害保险、国寿新简易人身两全保险、国寿防癌疾病保险、国寿附加防癌两全保险并缴纳了保费，双方形成保险合同关系，该合同是当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，应认定合法有效。原审争议焦点在于被保险人管友宏的死亡原因是否属于保险公司承保的保险事故以及本案相关的举证责任分配问题。（一）被保险人管友宏的死亡原因是否属于意外死亡。本案原告提供的居民死亡医学证明（推断）书、原告邻居出具的事发现场证明均证实管友宏的死亡原因是“猝死（醉酒）”。“猝死”即突然死亡，从生活习惯来说，喝酒是一种文化，并不是一种高度危险的行为，按照社会大众的普遍认识，醉酒死亡确属意外，加之宜陵镇卫生院依照死者家属的描述出具的居民死亡医学证明（推断）书并未认为管友宏的死亡原因是疾病死亡，故综合判断认为管友宏属于意外死亡。保险公司若认为管友宏的死亡原因是疾病死亡，应当提供更为充分的证据支持其主张。（二）基于保险业的成立意义及保险法的立法目的，投保人对意外伤害等保险事项进行投保的目的，在于分散风险，意外事故可能使投保人受伤、死亡或家庭财产受到损失，进而导致生活产生困难等，通过保险则可以使投保人或其家人得到一定的补偿，因此保险合同应当充分维护投保人（被保险人）的合法经济利益。保险公司作为专业从事保险工作的机构，应当对于事故原因具有更为专业的、审慎的判断，并且基于优势地位，也应当承担相应的举证责任。保险公司仅仅以其提供的医学著作中定义“猝死”属于疾病死亡，尚不能足以证明本案中管友宏的死亡原因是疾病死亡。死亡原因对于是否理赔具有重大影响，在管友宏亲属及时报险的情况下，保险公司未到现场进行勘验，也未要求对死者管友宏进行尸检，致使尸体已经火化，无法查明管友宏死亡的真正原因。保险公司应对其主张管友宏死亡系疾病导致承担举证不能的法律后果。综上，原审认为管友宏系意外死亡，保险公司应当按照保险合同约定给付保险金。依照保险法的相关规定，被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，被保险人管友宏意外死亡，其法定继承人为本案原告，故保险公司应向本案原告给付保险金。此外，原告要求被告在国寿全家福意外伤害保险责任范围内按人均意外伤害保险金额给付身故保险金18000元的主张，因该保险合同责任免除条款第4项中明确载明因被保险人醉酒造成被保险人身故的，保险公司不承担给付保险金的责任，且该免责条款已用足以引起投保人注意的明显标志作出提示，投保人在投保时签字确认保险公司已履行对免责条款的说明义务，可以认定保险公司已履行了对免责条款的提示义务，免责条款产生效力，而管友宏的死亡原因是“猝死（醉酒）”，属于保险公司免责情形，故对于该项诉讼请求依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第四十二条第一款第（一）项，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、保险公司于判决生效之日起10日内，向管树珍、倪小香、管小伟给付保险金84256元（其中国寿新简易人身两全保险意外伤害赔偿金额81920元；国寿防癌疾病保险意外伤害身故保险金赔偿金额1470元；国寿附加防癌两全保险身故保险金赔偿金额866元）；二、驳回管树珍、倪小香、管小伟的其他诉讼请求。案件受理费2350元保险公司负担1936元，管树珍、倪小香、管小伟负担414元。一审判决后，保险公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求依法改判驳回管树珍、倪小香、管小伟诉讼请求。其上诉主要理由为：原审认定管友宏系意外死亡缺乏事实依据，保险公司不应承担保险责任。被上诉人管树珍、倪小香、管小伟答辩称：原审认定事实清楚，法律适用正确，依法应予维持。二审中，双方当事人均未提供新证据。二审经审理查明，双方当事人对原审查明的基本事实均予认可，本院依法予以确认。二审另查明，保险公司被保险人管友宏死亡当日即知道该消息，但一直未要求进行尸检。二审中双方当事人均表示对只对国寿新简易人身两全保险是否应予理赔存在争议。本案二审争议焦点为：被保险人管友宏的死亡原因及是否属于保险公司国寿新简易人身两全保险理赔范围。本院认为：根据国寿新简易人身两全保险利益条款，意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，由于疾病而引起的保险事故则不属于理赔范围，故首先需对双方当事人争议的死亡原因进行认定。本案中，医院于2015年2月23日出具的居民死亡医学证明（推断）书中死亡原因一栏填写“猝死（醉酒）”，当地公安部门亦盖章。上诉人认为猝死即为因病死亡，依照保险合同应不予理赔。中国保险监督管理委员会于2004年5月引发的《关于引发人身保险条款存在问题示例的通知》第24条指出各保险公司意外伤害险条款中对意外伤害的定义“指遭受外来的、非本意的、突然的、非疾病的使身体收到伤害的客观条件”未将被保险人因“病理性猝死”包括在内，且除外责任中也不包括该项内容。可见保监机构认为猝死的原因包括病理性和非病理性。在对猝死概念和范围认识不一的情况下，保险公司应当将其认为的猝死概念，内容及免赔责任等向被保险人进行提示和明确说明，而本案中保险公司并未能证明已尽此义务。被保险人管友宏死因不明，不能排除系意外导致死亡。在管友宏的近亲属向保险公司及时报案后，保险公司对其主张的管友宏系疾病导致死亡的事实应负举证责任，应及时通知死者近亲属很可能不予赔付、并告知不要火化尸体和需要进行尸检等情况，以便及时查明死亡原因。保险公司未通知尸检，也未通知保全尸体以备尸检，致死亡原因未能查清，对此应承担举证不能的法律后果，故保险公司应按保险合同约定进行理赔。综上、原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由缺乏依据，原审所作判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费2350元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担（已交）。审 判 长  秦集成代理审判员  韩 凯代理审判员  袁海兰二〇一六年六月十六日书 记 员  孙海洋