河南省商水县人民法院民 事 判 决 书(2016）豫1623民初653号原告郭雷，男，1985年12月20日生，汉族，住商水县。委托代理人郑克钦，系河南平原律师事务所律师，代理权限一般代理。被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司。负责人张龙，系该公司总经理。统一社会信用代码91410100692155416J。地址：郑州市金水区花园路59号省邮政大厦23层。委托代理人黄瑞敏，系该公司职工，代理权限全权代理。委托代理人李洋，系该公司职工，代理权限全权代理。原告郭雷诉被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，原告于2016年2月25日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2016年5月3日公开开庭进行了审理。原告郭雷及其委托代理人郑克钦、被告保险公司的委托代理人黄瑞敏、李洋到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告郭雷诉称，2015年10月20日，原告在被告处投保了阳光人寿真心守护两全保险和阳光人寿附加真心守护意外伤害保险，保险期间内，原告于2015年11月15日在家干活时意外受伤，即到周口协和骨科医院住院治疗，花费医疗费万余元。故要求被告赔偿医疗费16968.01元、护理费5073元、误工费892元、营养费1800元、住院伙食补助费630元、残疾赔偿金43412元、被抚养人生活费19717元、住院津贴1050元、后续治疗费5000元、交通费300元、鉴定费1900元，共计96742元。被告保险公司辩称，原告不应该没有向保险公司申请理赔就直接起诉。原告主张的各项费用于法无据。保险条款作为保险合同的一部分，合法有效。条款明确约定保险责任，伤残赔偿金和住院津贴，但是根据原告提供的鉴定结论可以看出，其鉴定标准不是合同约定的人身保险伤残评定的标准，我公司不应赔偿伤残赔偿金，关于住院津贴，被保险人就诊医院应符合合同的约定，并得到公司认可的医院。“指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，××院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、××人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务”。我公司不应承担诉讼费。原告向本院提交的证据材料有：1、原告郭雷的身份证及户口薄复印件各1份，用以证明原告的身份信息。被告无异议，应确认为有效证据使用。2、阳光人寿保险股份有限公司保险合同1份，用以证明2015年10月20日原告在被告处购买有阳光人寿真心守护两全保险及阳光人寿附加真心守护意外伤害保险，两种保险的基本保险金额均为10万元，意外受伤时处于保险期间内。被告无异议，应确认为有效证据使用。3、原告的诊断证明书、××例、住院清单各1份，用以证明原告于2015年11月15日因意外事故受伤的事实及原告受伤后的伤情。被告对真实性无异议，称与本案无关，就诊医院不符合合同约定的医院标准。本院认为被告未采取足以引起原告注意、理解的方式提请被告注意、理解免除或限制其责任的条款，被告异议不能成立，原告提交的该组证据材料内容客观、真实，应确认为有效证据使用。4、周口三川法医临床司法鉴定所伤残程度鉴定意见书1份、鉴定费票据1张，用以证明原告意外受伤致残，伤残等级为九级，鉴定费支出1900元。被告对真实性无异议，但称鉴定标准不符合合同的约定，对鉴定结论不认可，鉴定费与本案无关。本院认为，该鉴定机构作出的鉴定，鉴定程序合法，鉴定费真实可信，应确认为有效证据使用。5、医疗费票据2份，用以证明原告受伤后医疗费支出数额为16968.01元（其中2016年4月11日专科病医院门诊收费票据金额330元，为鉴定时拍片、处置费）。被告对真实性无异议，称不在赔偿范围之内。本院认为该证据材料为原告受伤后真实的医疗花费，内容客观、真实，应确认为有效证据使用。6、护理人员原告之妻钊丽英及被抚养人原告之子郭浩然、郭文帝户口簿各1份，用以证明护理人员及被抚养人的基本情况。被告对真实性无异议，称不在赔偿范围之内。本院认为护理人员及原告被抚养人的基本情况，内容客观、真实，应确认为有效证据使用。7、交通费票据22张，金额300元，用以证明，原告受伤后交通费支出数额为300元。被告异议称，该票据连号，且不在赔偿范围之内。参照原告住院时间及地点，本院酌定为200元。被告保险公司向本院提交的证据材料有：保险合同签订后对原告的电话回访录音1份、原告所签的投保单及保单回执各1份，用以证明原、被告所签的保险合同真实、有效，对保险条款的保险保障范围、免责事由，了解并认可。原告对保单回执有异议，该证据只能证明原告在投保之后收到投保单，并不能证明被告将投保风险及相关的免责条款对原告尽了告知义务，达不到被告的证明目的。回访录音也不能说明被告尽了告知义务。本院认为，电话回访录音及投保单、保单回执不能证明被告对原告就医医院的具体要求尽行了明确告知义务，原告就医医院为周口协和骨科医院，在原告住院期间，被告也没有明确告知其该医院是否是被告认可的医院，仅就原告就医的医院不是被告所认可的医院这一点，不能免除被告的保险责任，原告异议成立，该证据材料不能作为被告免除保险责任的有效证据使用。依据有效证据及双方当事人一致部分的陈述，本院确认以下案件事实：2015年10月20日，原告在被告处投保了阳光人寿真心守护两全保险和阳光人寿附加真心守护意外伤害保险，保险期间均为25年，基本保险金额均为10万元。保险期间内，原告于2015年11月15日在家干活时不慎从高处摔下，致右脚跟粉碎性骨折，原告于当日到周口协和骨科医院住院治疗，于2015年12月4日出院，住院19天，花费医疗费16648.01元。2016年4月18日，周口三川法医临床司法鉴定所对原告的此次伤残程度、误工、护理、营养“三期”、后期治疗费作出周阳城司鉴所【2016】临鉴字第2号鉴定意见书，鉴定意见为：（一）、被鉴定人郭雷伤残程度应评定为九级伤残；（二）、自受伤之日起建议给予被鉴定人郭雷误工期限150日、护理期60日、营养期限90日；（三）、建议给予被鉴定人郭雷二期手术及治疗住院总费用为5000元。鉴定费为1900元，拍片费180元、处置费150元，共计2230元。同时查明，原告为农村居民，河南省农村居民2015年度年人均纯收入为10853元，人均消费性支出为7887元。2015年度河南省居民服务业和其他服务业在岗职工平均工资为30482元。另查明，原告与其妻钊丽英于2008年9月18日生育长子郭浩然，2015年7月17日生育次子郭文帝。本院认为，原告在被告处投保阳光人寿真心守护两全保险和阳光人寿附加真心守护意外伤害保险，其中前者是对意外身故的保险约定，后者包括对基本意外伤残保险的约定，保险金额均为10万元。原告在保险期间内意外伤残，被告应在阳光人寿附加真心守护意外伤害保险限额内承担保险责任，赔偿原告的合理损失。被告辩称原告所住的医院不是被告所认可的医院，其伤残鉴定标准不是保险合同约定的伤残鉴定标准，本院认为该保险合同属格式合同，格式合同条款的定型化导致了对方当事人不能就合同条款进行协商，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，被告未在投保单、保单回执上作出足以引起原告注意的提示，并对合同约定的免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该免责条款不产生效力，其保险责任不能免除。原告的此次伤残鉴定，该鉴定机构是双方协商委托，鉴定程序合法，鉴定分析说明及鉴定意见科学、可信，被告所辩不予支持。原告此次事故的损失为：医疗费16648.01元、后期治疗费为5000元、误工费892元（10853元÷365天×150天×20%）、营养费1800元（20元×90天）、护理费5011元（30482元÷365天×60天）、住院伙食补助费570元（30元×19天）、住院津贴按保险合同约定的“实际住院日数×本附加合同基本保险金额的0.05%给付意外住院津贴保险金”，为950元（19天×10万元×0.05%）、鉴定费用2230元、交通费酌定为200元、残疾赔偿金43412元（10853元×20×20%）、被抚养人生活费为19717元{7887元×（长子8年＋次子17年）÷2×20%}。以上共计96430.01元。被告应在阳光人寿附加真心守护意外伤害保险限额范围内直接给予赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第二条、十条、十四条、第十七条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内在阳光人寿附加真心守护意外伤害保险限额范围内赔偿原告郭雷医疗费、后期治疗费、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、住院津贴、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、被抚养人生活费共计96430.01元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 长  袁幸福审 判 员  曾照平人民陪审员  许余粮二〇一六年六月十六日书 记 员  程俊生