河南省新郑市人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0184民初2916号原告张晓玲，女，1968年10月12日出生，汉族。被告平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区。负责人程延龙，该公司总经理。委托代理人刘现春，该公司员工。委托代理人丁志杰，该公司员工。原告张晓玲诉被告平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员高魁适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张晓玲，被告平安养老河南分公司的委托代理人刘现春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张晓玲诉称，2014年3月10日，原告成为中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的业务员，当天原告公司为其在平安养老河南分公司处购买人身意外团体保险，意外伤害保险金额为50000元。2014年4月14日1l时10分，原告驾驶电动自行车行驶至新郑市梨河镇黄桥村东边十字口处时，被许明军驾驶的豫A×××××（临）小型轿车撞伤。该事故经新郑市公安局交通巡逻警察大队事故认定，许明军承担事故的主要责任，原告承担事故的次要责任。事故发生后，原告被送往新郑市人民医院住院治疗。因病情需要，转入中国人民解放军第一五三中心医院住院治疗。2014年10月l4日，郑州安博法医临床司法鉴定所受新郑市人民法院委托，对原告因交通事故造成的伤情进行鉴定。鉴定意见为：原告因交通事故致腰l椎体压缩性骨折，遗留腰部活动受限，其损伤鉴定为十级伤残。原告曾多次向被告协商理赔事宜未果，故诉至法院请求判令平安养老河南分公司支付其意外意外伤残保险金5000元。诉讼过程中，原告又将其诉讼请求变更为请求判令被告支付其意外医疗、住院医疗保险金36685.38元，意外残疾保险金7000元，共计43685.38元，诉讼费由被告承担。被告平安养老河南分公司辩称，其已经按照合同约定给付了医疗保险金；原告未提供符合保险合同约定的伤残等级鉴定结论，被告无法计算残疾保险金数额，不利后果应当由原告自行承担，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年12月31日，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司在平安养老河南分公司处投保团体人身险。投保单载明：投保单位中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，投保性质团体，投保单位人数14581人，主被保险人数14581人，首期保费合计367093.02元。险种分别为：险种P1445团体意外伤害保险；险种P0410团体一年迟期寿险；险种P0512团体附加意外伤害医疗；险种P0550团体住院医疗保险，保险期限为12个月。投保单F项团体投保人告知声明书中载明：“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是对保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定���，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书（告知声明书中填√，即作为投保人“是”的答复）、投保人告知材料、被保险人告知材料以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。”中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司在告知声明书一栏中加盖公章，该公司负责人胡永智在告知声明书一栏中签字。张晓玲的保单显示，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司为张晓玲购买团体人身险，保险期间为2014年03月10日零时起至2014年12月31日二十四时止，保险单号为GP32002000329892，保险责任项目包含：身故责任，保额30000元；意外医疗责任，保额2000元；住院医疗责任，保额40000元；意外身故责任，保额70000元；行标意外残疾，保额70000元。平安养老保险股份有限公司《平安住院团体医疗保险条款》第四条保险责任部分有如下约定，“本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的各项费用限额内按照约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金”。《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条保险责任部分也约定，“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公��在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外伤害医疗保险金。”2014年4月14日11时10分，许明军驾驶豫A×××××（临）小型轿车沿新郑市梨河镇黄桥村东西街由西向东行驶至黄桥村东边十字口处时，与骑电动自行车由北向南行驶的张晓玲发生交通事故，造成两车损坏及张晓玲受伤。新郑市公安局交通巡逻警察大队对此事故调查后认定许明军承担此事故的主要责任，张晓玲承担此事故的次要责任。事故发生后，张晓玲先后在新郑市人民医院和解放军第一五三中心医院住院治疗，共花费医疗费52905.09元，2014年4月23日，张晓玲遵医嘱在郑州红马医疗器械有限公司支付800元购买腰背支具一个。2014年10月14日，郑州安博法医临床司法鉴定所接受本院委托，对张晓玲的损伤进行伤残等级鉴定，该所于2014年10月29日作出郑州安博法医临床司法鉴定所（2014）伤残鉴字第341号伤残鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人张晓玲因交通事故致腰1椎体压缩性骨折，遗留腰部活动受限，其损伤构成Ⅹ（10）级伤残。张晓玲支付鉴定费700元。另查明，2014年8月8日，张晓玲以许明军、吕小芳、中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司为被告向本院提起诉讼，请求判令三被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、残疾辅助器具费等各项费用共计133340.13元。2015年3月10日，新郑市人民法院作出（2014）新民初字第3094号民事判决书。该判决已发生法律效力。审理中，平安养老河南分公司陈述，原告所述的医疗保险金的计算方���没有考虑应该扣除的自费项目以及第三方赔付的部分，所以对其计算方法不予认可；原告理赔时向被告提交的赔偿项目不包括伤残支具费800元、伤残鉴定费700元；投保时投保人已经就保险事宜向原告进行了沟通和说明，并取得了原告的同意；对张晓玲要求的意外残疾赔偿金有异议，认为张晓玲的伤残鉴定意见书的鉴定标准不符合合同约定，无法计算其意外残疾赔偿金的数额，应按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，但拒绝对张晓玲的伤残等级申请重新鉴定。张晓玲称，保险合同包括保险责任、免除责任、保险条款，本应该向被保险人如实告知，但是入保险时被告公司没有向其提供保险单、保险合同、发票，对被告提供的保险条款因未加盖公章不予认可；农合自费项目被告不予赔偿，跟理赔决定通知书相矛盾；提交的鉴定意见书是按道路交通事故事故受伤人员伤��评定标准，是法院委托有资质的鉴定机构做的伤残鉴定，应该可以证明其伤残等级，且入保险时被告也没有告知必须按照什么伤残鉴定标准执行。上述事实，有张晓玲提交的保单、道路交通事故认定书、理赔决定通知书、住院病历、医疗收费票据、鉴定意见书、商业保险理赔通知书，平安养老河南分公司提交的团体人身险投保单、保险条款、本院（2014）新民初字第3094号民事判决书，当事人的陈述、本案庭审笔录等相关证据证明。本院认为，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司在平安养老河南分公司投保团体人身险，张晓玲作为中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的员工，在平安养老河南分公司办理保险的相关手续后，已与平安养老河南分公司形成保险合同法律关系。原告张晓玲作为保险合同的被保险人之一，有权作为原告提起本案诉讼。关于意外医疗、住院医疗保险金的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二项规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，投保人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司在投保单F项团体投保人告知声明书一栏中明确记载有“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认���阅读、理解并同意遵守”之内容，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司在告知声明书一栏加盖公章，该公司负责人胡永智在该栏签字予以确认，且投保人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司作为专业从事保险业务的保险公司，其对保险免责条款的熟悉程度和理解能力本来就高于一般的民事主体，因此本案应当认定被告平安养老河南分公司已经向投保人履行了提示和说明义务。张晓玲主张被告未向其本人履行提示和说明义务，因张晓玲在本案团体人身保险合同中的法律地位是被保险人而非投保人，而保险法规定的保险人履行提示和说明义务的法定对象仅限于投保人，故被告是否向原告本人履行提示和说明义务对相关免责条款的效力不产生影响。因此，本院认为，本案中《平安住院团体医疗保险条款》第四条和《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第��条的前述免责条款对原告张晓玲发生法律效力。原告张晓玲因交通事故所花费的医疗费52905.09元、鉴定费700元、残疾辅助器具费800元，共计54405.09元。本院（2014）新民初字第3094号民事判决判令中国人民财产保险有限公司郑州市分公司应当在机动车交通事故责任强制保险医疗费用赔偿限额10000元的范围内赔偿张晓玲医疗费、住院伙食补助费、营养费共计10000元，扣除住院伙食补助费2160元、营养费1080元，中国人民财产保险有限公司郑州市分公司应当在机动车交通事故责任强制保险医疗费用赔偿限额范围内赔偿张晓玲医疗费的数额为6760元，下余47645.09元，前述判决已判令中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（在机动车第三者责任保险赔偿限额范围内）及许明军依据事故责任赔偿张晓玲下余损失数额的80%即38116.07元，加上张晓玲已经从被告平安养老河南分公司��得的理赔款5314.62元，张晓玲仍有4214.4元医疗费用未获理赔（54405.09-6760-38116.07-5314.62=4214.4）。平安养老河南分公司辩称本案医疗费用应扣除免赔额及扣除非医保用药数额，但未能提交相关证据支持其主张，本院对其该项辩称意见不予支持。综上，被告平安养老河南分公司应当支付原告张晓玲意外医疗、住院医疗保险金的数额为4214.4元。关于意外残疾赔偿金的问题。在张晓玲提起的（2014）新民初字第3094号民事诉讼中，本院委托的郑州安博法医临床司法鉴定所出具的（2014）伤残鉴字第341号伤残鉴定意见书依据中华人民共和国国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对原告张晓玲进行了伤残鉴定，该鉴定程序合法，鉴定结果有效。平安养老河南分公司认为张晓玲伤残鉴定意见书的鉴定标准不符合合同约定，无法计算其意外残疾赔偿金的数额��应按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，但其当庭明确表示不对张晓玲的伤残等级进行重新鉴定，因此对其该辩称意见本院不予支持。原告张晓玲的意外残疾赔偿责任限额为70000元，原告的伤残等级为十级，其主张意外残疾保险金7000元，符合《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》的约定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告张晓玲意外医疗、住院医疗保险金4214.4元，意外残疾保险金7000元，以上共计11214.4元。二、驳回原告张晓玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费892元，减半收取446元，由被告平安养老保险股份有限公司河南分公司负担114元，由原告张晓玲负担332元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状八份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费后将交费凭证递交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 员  高 魁二〇一六年六月三十日代理书记员  张二红