河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1328民初191号原告王保华，男，生于1967年11月11日，汉族。委托代理人曹建锋，河南恒阳律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司唐河支公司（以下简称人民财险唐河支公司）。代表人张亚戈，任经理。委托代理人王红玫，河南雷雨律师事务所律师。原告王保华与被告人民财险唐河支公司为意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王保华的委托代理人曹建锋，被告人民财险唐河支公司的委托代理人王红玫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王保华诉称：原告王保华于2015年7月20日在被告处投了意外伤害保险。2015年7月25日，原告在家里上梯子时梯子断裂，被摔倒致伤，送至唐河县人民医院治疗，经诊断为左足跟骨粉碎性骨折，且对其进行伤残司法评定为九级伤残。原告向投保的人民财险唐河支公司要求理赔，而被告拒不按保险约定进行理赔。原告依法提起诉讼，请求依法判令被告理赔原告保险金118324元。原告王保华为支持其诉讼请求，向法庭提交了如下证据：1、原告王保华的身份证。证实投保人原告的身份情况。2、保险单（抄件）一份。证实：原告王保华于2015年7月20日在中国人民财产保险股份有限公司唐河支公司投保，与被告形成保险合同法律关系；被告没有履行合同条款告知义务，也没有给付原告保险单，仅仅给原告保险单（抄件），且也没有相关构成九级伤残不支付伤残保险金的条款。3、唐河县人民医院的诊断证、出院证、住院病历。证实原告因意外受伤治疗情况。4、南阳溯源法医临床司法鉴定意见书。证实原告王保华左足跟骨碎折切开复位内固定术构成九级伤残。5、住院费用清单、住院票据及鉴定费票。证实原告因意外受伤治疗费用和支出鉴定费700元情况。被告人民财险唐河支公司辩称：1、事故发生后，原告没有及时向保险公司报案，无法确定事故发生的真实性，所以，原告应提供事故发生的真实证据，如无法提供或证据不充分，保险公司不承担赔偿责任。同时提醒法庭注意：依据原告诉状，原告的购买保险日期是7月20日，仅事隔5天，就发生意外事故，故本案对事故发生的真实性应当予以查明。2、如果事故属实，本案为保险合同纠纷，保险公司按照所购买的险种，合同的约定，对合理部分予以赔偿。3、原告购买的险种为意外伤害，同时附加了住院津贴和医疗保险，三个险种项下的赔偿项目，仅为残疾赔偿、医疗费赔偿、和住院津贴，原告的其它赔偿不在其列。对于伤残的认定，按照合同约定，其标准是人身保险评定标准，而非工伤和道交标准。对于残疾赔偿金，是以伤残等级的给付比例乘以保险金额来计算。对于医疗费，按照合同约定，扣除基本医疗保险和任何第三方医疗保险已补偿的及本合同约定的免赔额后，对余额按约定比例和门诊、急诊的限额给付。4、截至目前为止，原告无证据证明其向保险人申请过保险理赔，故按照民法的过错原则及合同约定，保险人不承担诉讼费和鉴定费。被告人民财险唐河支公司为证实其抗辩理由，向法庭提交了如下证据：1、意外伤害条款、附加医疗费条款、住院津贴。以证明定残标准及残疾赔偿金支付办法，医疗费适用补偿原则，要扣除免赔日；2、人身保险伤残评定标准。以证明原告应当按照合同约定适用该标准。经庭审质证，被告人民财险唐河支公司对原告王保华提交的证据发表如下质证意见：对证据1无异议；对证据2有异议，认为：（证明原、被告双方合同关系是保单，该保单存放于原告处，而该抄单是我公司对保险产品的统计信息，故不能证明双方的合同关系。（保单的背面就有合同条款，不存在未告知和不交付的过错。人民财险唐河支公司公司对该保单抄件的真实性无异议。对证据3中的出院证有异议，依据原告的病情，原告两人护理不符合诊疗指南，对于出院后半年内一人护理的医嘱，不认可。护理要经第三方评估，同时护理是指吃饭、穿衣、大小便、洗手基本生活不能自理，而原告的伤情为左跟跟骨骨折。所以，人民财险唐河支公司对院外半年护理不认可。对病历无异议，但病历上记载的出院医嘱并没有手写的出院证上内容，即：二人护理、院外护理，和后续治疗费。因病历具有科学性、客观性，符合诊疗指南，故请求法院参照病历记载。对证据4有异议，认为是单方委托，伤残级别与标准不符，同时合同约定，定残标准为人身保险残疾标准，而非工伤标准。对证据5真实性无异议，但限额仅为15000元，超出限额。鉴定费系间接费用，原告未向我公司请求予以定残，为扩大损失，被告不承担。原告王保华对被告人民财险唐河支公司提供的证据发表如下质证意见：对证据1真实性无异议，但对其证明方向有异议，认为三份条款均为格式条款，对本案不应适用。对证据2的真实性无异议，但对其证明方向有异议，认为应当按照人身伤害伤残评定通行标准予以定残，且应按伤残比例20%的标准系数，按上一年度城镇收入标准赔偿。合议庭评议认定，原告王保华提供的证据1，被告不持异议，为有效证据；证据2虽然为抄件，但客观真实，为有效证据；证据3为相关部门出具，客观真实，为有效证据；证据4为相关部门出具，但被告没有申请重新鉴定，没有相关证据能够推翻该鉴定意见书，故该证据为有效证据；对证据5，被告对其真实性没有异议，为有效证据。被告人民财险唐河支公司提供的证据1、2，原告不予认可，为无效证据。依据当事人陈述及有效证据的分析，合议庭确认以下案件事实：2015年7月25日，原告王保华在家里上梯子时梯子断裂，原告王保华摔倒致伤。当日，原告王保华被送至唐河县人民医院治疗，经诊断为左跟骨粉碎性骨折。2015年8月11日出院，住院17天，花费医疗费19347.04元。2015年11月25日，南阳溯源法医临床司法鉴定所作出（2015）临鉴字第1006号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王保华因本次损伤致左跟骨碎折行骨折切开复位内固定术属于九级伤残。2015年7月20日，原告王保华在被告人民财险唐河支公司投了意外伤害保险。保险期间为2015年7月21日至2016年7月20日止。意外伤害保险保障内容：“……2、按照保障项目：意外伤故、残疾给付，每人保险金额￥150000元；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款》，保障项目：意外住院津贴，每人保险金额￥1800元，每人每天津贴给付标准：￥60元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数：30日；4、按照《附加意外伤害住院医疗保险条款》，保障项目：意外住院费用补偿，每人保险金额￥15000元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例：80%”。本院认为，原告王保华在被告人民财险唐河支公司投了意外伤害保险，并足额交纳了保费，原、被告之间的保险合同依法有效。原告王保华在家中上梯子时梯子断裂，摔倒致伤，应为意外事故，当时也送到医疗部门治疗，且在被告承保的意外伤害险保期内，根据《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”原告要求被告理赔原告保险金的理由，应予以支持。原告王保华受伤住院17天，支付医疗费19347.04元，且左跟骨碎折行骨折切开复位内固定术属于九级伤残，伤疾给付保险金25576元／年（上一年城镇居民人均可支配收入）×20年×20%=102304元；意外住院津贴保险金60元／天×14天=840元；意外住院医疗费用补偿保险金15000元；以上共计118144元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十五条、《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司唐河支公司应于判决生效后三十日内支付原告王保华各项保险金118144元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2667元，由原告王保华负担4元，被告中国人民财产保险股份有限公司唐河支公司负担2663元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长  刘书堂审 判 员  杨金菊代理审判员  杨兴果二〇一六年六月二十三日书 记 员  孙香莲