山东省潍坊市奎文区人民法院行 政 判 决 书（2016）鲁0705行初4号原告白兆军。委托代理人傅文，山东傅文律师事务所律师。被告潍坊市社会保险事业管理中心。法定代表人张廷贵，主任。委托代理人张军，潍坊市社会保险事业管理中心工伤保险科科长。委托代理人孙君，山东富佳律师事务所律师。第三人山东万泉食品有限公司。法定代表人尹炳涛，总经理。原告白兆军因要求被告潍坊市社会保险事业管理中心履行保险金给付义务，以山东万泉食品有限公司作为第三人，于2016年1月18日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，分别于2016年3月16日和2016年6月3日公开开庭审理了本案。原告委托代理人傅文，被告委托代理人张军、孙君到庭参加了诉讼，第三人经依法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告白兆军诉称，原告原系第三人山东万泉食品有限公司职工，于2013年1月5日在第三人处工作期间受到事故伤害。经申请和鉴定，原告所受事故伤害被依法认定为工伤，劳动功能障碍程度为五级。2014年4月9日，第三人向原告出具了解除劳动合同证明书。原告为主张工伤待遇，经劳动仲裁和民事诉讼，于2015年5月20日由潍坊市中级人民法院终审确认工伤医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金应当从工伤保险基金中支付，第三人向原告支付赔偿金、一次性伤残就业补助金、停工留薪待遇等共计173650.39元，该款项第三人已经支付。后原告向被告主张保险理赔，但被告以第三人拒不出具三方协议书，且出具解除劳动合同证明书的时间早于鉴定结论出具的时间为由，拒不履行工伤保险赔付义务。原告遂诉至法院，请求法院依法判令被告支付原告工伤保险待遇共计238114元（含工伤医疗费108914元，一次性伤残补助金44676元，一次性工伤医疗补助金84524元）。原告为证明其主张，向本院提交了以下证据、依据：1、潍坊市经济开发区仲裁委员会仲裁裁决书一份、寒亭区人民法院民事判决书一份、潍坊市中级人民法院民事判决书一份。证明司法机关认定工伤医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金应当由工伤保险基金支付，同时证明原告月平均工资为2482元，2013年度在岗职工平均工资为46100元（月均3842元）。2、邮政特快专递单一份，证明2015年9月15日原告向被告递交工伤保险理赔资料。3、潍坊人社局工伤认定书一份，证明原告所受伤害被认定为工伤，同时证明原告与第三人之间是劳动合同关系而不是灵活用工人员。4、潍坊市劳动能力鉴定委员会鉴定结论一份，证明原告劳动功能障碍程度为五级。5、开除通报、用工变动备案表和解除劳动合同证明各一份，证明2014年4月9日第三人违法解除劳动关系。6、寒亭区人民法院证明、民事判决书各一份、医疗费发票四张，证明原告的工伤医疗费为108914元，医疗费单据原件在寒亭区人民法院民事卷宗中。7、工伤保险业务指南一份，该指南系被告提供，证明原告曾经向被告提出过申请，同时证实被告不予支付的原因为缺少医疗费单据原件和终止工伤保险关系三方协议、工伤保险待遇核定表、一次性伤残就业补助金财务凭证原件。被告潍坊市社会保险事业管理中心辩称：一、原告白兆军发生工伤时的参保单位为潍坊市劳动保障事务代理中心，其参保身份为灵活就业人员，工伤认定申请人是第三人山东万泉食品有限公司。原告发生工伤时的参保单位和工伤事故单位不是同一单位，且第三人于2013年1月参加了工伤保险，但并未给原告投保。二、原告在处理完交通事故后，可携带相关材料到被告处申请保险理赔，经审核后，给付医疗费差额部分、一次性伤残补助金和五级伤残的18个月本人工资。三、原告于2014年4月9日解除合同，2014年6月12日进行劳动能力鉴定，其在解除合同时无伤残等级。原告在被告处的参保身份为灵活就业人员，其与参保单位潍坊市劳动保障事务代理中心无劳动用工合同，且不能达到“终止或解除劳动合同”的条件。因此，根据相关法律法规的规定，工伤保险基金不予支付一次性工伤医疗补助金。被告为证明其主张，向本院提交了以下证据、依据：1、《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发[2012]11号）中《工伤保险经办规程》第七十四条之规定。2、《关于有民事赔偿计算工伤保险待遇问题的函》（潍劳社办函[2007]11号）之规定。3、《工伤保险条例》第三十六条之规定。4、《工伤保险条例》第六十四条之规定。5、《中华人民共和国社会保险法》第三十八条之规定。6、《关于灵活就业人员参加工伤保险的通知》（潍劳社办[2009]11号）第四条待遇支付规定。1-6号证明工伤保险基金不能支付一次性工伤医疗补助金，系被告处理工伤保险事项的法律依据。7、原告在劳动保障代理中心缴纳保险的明细一份。8、第三人缴纳保险人员的名单一份。7-8号证据证明第三人没有为原告缴纳保险。第三人书面述称，第三人多次通知原告上班，原告拒不上班，第三人迫不得已于2014年4月9日解除了劳动合同。原告明知已解除劳动合同，却恶意再次住院，利用该手段向第三人和劳动保险部门索取高额赔偿。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。第三人未提交相关证据、依据。根据原告主张、被告答辩及第三人陈述，合议庭归纳本案的争议焦点为：被告是否存在不履行保险金给付义务的情形。审理重点为：1、原告是否向被告提出给付保险金的申请；2、被告是否存在不支付社会保险金的情形？如存在，被告的行为是否合法（包括认定事实是否清楚，程序是否合法，适用法律法规是否正确）。针对以上争议焦点和审理重点，在第三人缺席审理的情况下，合议庭引导双方当事人进行了充分的举证、质证和辩论。关于原告提交的7份证据、依据，被告质证认为：1号证据与第一个审理重点没有关联性，且原告提交的生效法律文书均不能证明被告未履行法定职责，恰恰证明第三人没有给原告缴纳相关保险，如缴纳保险，其完全可以拿着相关材料到被告处为原告主张权利，由相应保险基金予以支付。如被告答辩意见所称，原告很多费用完全可以由缴费单位劳动事务代理中心出面到被告处办理相关支付手续。对2号证据的真实性及关联性有异议，直到现在为止，被告没有收到原告要求履行法定职责的相关材料。对3号、4号证据没有异议，虽然该两份证据中的用人单位是第三人，但第三人在原告受伤时并没有为其缴纳相应保险。5号、6号证据与本案无关联性。7号证据是被告作为公示的材料，并不能证明原告已经向被告申请了履行职责的行为，恰恰相反，原告没有按照要求及业务流程来办理相关申请事宜。如像原告所称，原告到被告处去过，也只是一种咨询行为，按照程序，应当由原告保险缴纳单位来申请相关支付。关于被告提交的8份证据、依据，原告质证认为：对1-2号证据的真实性没有异议，但寒亭区人民法院的证明已经说明医疗费并没有实际执行，不存在重复计算，因此该两项规定不适用于本案。对3号证据的真实性没有异议，但该条还有第二款，即双方解除劳动关系后由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。对4-5号证据没有异议。对第6号证据有异议，生效的法律文书已经认定原告与第三人是劳动合同关系，并非灵活就业人员，灵活就业是潍坊本地所谓的发明创造，并不符合《劳动合同法》的有关规定，因此不适用于本案。对7-8号证据的真实性没有异议，但原告在被告处缴纳保险是基本事实，在工伤认定书中载明的用人单位也是第三人，出现原告在统计上没有列入名单的原因是由于第三人的保险待遇行为，灵活就业人员参保身份是潍坊本地的土政策，不符合国家规定和政策。根据《民法通则》，代理人行为的法律后果应该由被代理人承担，因此，第三人以劳动代理中心的名义缴纳社保，其法律后果应该由第三人承担。第三人未给原告投保的事实并不存在，被告可向劳动保险代理中心查询社保交费的来源。经庭审质证，合议庭对原告提交的上述证据、依据作如下认定：1号、3号、4号、5号、6号证据具备证据的真实性、合法性、关联性，能够证明原告自受到事故伤害后，先后经历的工伤认定、劳动功能障碍程度评定、劳动仲裁、以灵活就业人员身份与第三人解除劳动合同、民事诉讼及民事裁判文书执行等的基本情况，确认为有效证据。2号证据具备证据的真实性、合法性，且与本案有关联，能够证明原告已向被告提出工伤保险理赔申请，确认为有效证据。7号证据与本案无关联性，确认为无效证据。经庭审质证，合议庭对被告提交的上述证据、依据作如下认定：《中华人民共和国社会保险法》作为法律，《工伤保险条例》作为行政法规，《关于印发工伤保险经办规程的通知》作为部门规章，系工伤保险方面的主要规范性文件，适用于本案。《关于有民事赔偿计算工伤保险待遇问题的函》和《关于灵活就业人员参加工伤保险的通知》系潍坊市关于工伤保险方面的规范性文件，虽不能作为本案审理的法律依据，但仍可予以借鉴和参考。7号、8号证据具备证据的真实性、合法性、关联性，能够证明原告未在第三人处缴纳保险，而是由潍坊市劳动保障事务代理中心代为缴纳，确认为有效证据。经审理查明，原告白兆军于2008年9月1日到第三人山东万泉食品有限公司处工作，双方于2009年2月16日签订劳动合同。2013年1月5日，原告在下班途中发生交通事故，经潍坊市人力资源和社会保障局认定，其所受伤害为工伤。后经潍坊市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告劳动功能障碍程度为五级。原告与第三人因劳动争议纠纷，先后经潍坊经济开发区劳动人事争议仲裁委员会仲裁、寒亭区人民法院和潍坊市中级人民法院民事诉讼。其中，寒亭区人民法院民事判决：山东万泉食品有限公司支付白兆军一次性伤残就业补助金138300元、停工留薪期工资10530.39元、赔偿金24820元，共计173650.39元；潍坊市中级人民法院的民事判决维持了上述判决结果。原告在收到第三人支付的上述款项后，向被告潍坊市社会保险事业管理中心提出工伤保险金理赔申请。被告认为，原告系以灵活就业人员身份缴纳的保险，其主张的一次性工伤医疗补助金不在工伤保险基金赔付范围之内，因此，向原告作出了仅可以向其支付一次性伤残补助金及工伤医疗费差额部分的答复。原告不认同被告的上述答复，遂诉至法院。另查明，原告发生工伤时的参保单位为潍坊市劳动保障事务代理中心，而非第三人山东万泉食品有限公司。本院认为：一、根据《工伤保险条例》第十条“用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。”之规定，自原告到第三人处工作开始，就应当由第三人为其缴纳工伤保险费。本案中，第三人并没有为原告缴纳工伤保险费，而是由潍坊市劳动保障事务代理中心代为缴纳的工伤保险费，应视为原告在第三人处工作期间未参加工伤保险。二、根据《山东省贯彻《工伤保险条例》实施办法》第二十五条第四款：“一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金所需资金，用人单位已经参加工伤保险的，一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付，一次性伤残就业补助金由用人单位支付;未参加工伤保险的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，由用人单位支付。”之规定，因原告在第三人处工作期间未参加工伤保险，其一次性工伤医疗补助金不应由工伤保险基金支付，被告不具有支付原告一次性工伤医疗补助金的义务。三、根据《工伤保险条例》第三十条第一款：“职工因工作遭受事故伤害或者患进行治疗，享受工伤医疗待遇。”及第三十六条第一款第一项：“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资”之规定，以及《山东省贯彻〈工伤保险条例〉实施办法》第十条第一款：“工伤保险基金用于下列支出：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）经确认安装配置伤残辅助器具所需费用；（三）住院伙食补助费；（四）经批准到统筹地区以外就医、配置辅助器具的交通食宿费；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费；（十）工伤预防的宣传、培训等费用；（十一）法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用。”之规定，因原告已从第三人处实际取得了一次性伤残就业补助金，对于一次性伤残补助金及工伤医疗费的差额等其他应当从被告处取得的工伤保险待遇，原告应按法定程序到被告处提出申请，被告对原告的申请应当依法受理并按照法律规定及时予以办理。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十三条之规定，判决如下：一、被告潍坊市社会保险事业管理中心依法受理原告白兆军的保险理赔申请，对于工伤医疗费、一次性伤残补助金等符合法律规定的情形及时履行给付义务。二、驳回原告白兆军关于支付一次性工伤医疗补助金的诉讼请求。案件受理费50元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审 判 长  柴象坤审 判 员  王爱民人民陪审员  徐春燕二〇一六年六月二十二日书 记 员  马晓丽