通辽铁路运输法院民 事 判 决 书(2016)内7104民初124号原告孟长明，男，蒙古族，农民，现住内蒙古自治区通辽市科尔沁区。委托代理人王俊艳，内蒙古义源律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司，住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区明仁大街611号。负责人田国华，总经理。委托代理人王湛波，该公司工作人员。委托代理人黄杏，北京市尚衡律师事务所通辽分所律师。原告孟长明诉被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司（以下简称中国人寿通辽分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2016年4月18日立案受理，依法由代理审判员刘丽适用简易程序公开开庭进行了审理。原告孟长明的委托代理人王俊艳，被告中国人寿通辽分公司的委托代理人王湛波、黄杏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2015年4月11日，孟玉莲为原告孟长明在中国人寿通辽分公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），投保单号为1132151000990721，主险保单号2015—152303—478—01500638—6，保险金额50000元，保险费4295元/年，投保人按期缴纳了保险费。2015年12月13日，原告患病入住通辽市医院进行治疗，出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级；2、高血压3级（很高危）；3、糖耐量异常；4、冠状动脉造影球囊扩张及支架植入术后。依据原被告签订的保险合同，原告所患疾病属于保险合同所约定的保险范畴，但被告拒绝赔偿，故诉至法院，请求法院支持原告诉讼请求。被告庭审答辩称：我公司在受理原告理赔时，经核实，原告曾于2014年10月19日在通辽市医院住院，病历号为X141019142，诊断其患有高血压二级为公司不予投保疾病范围。其在2015年4月11日投保时没有履行如实告知义务，按照保险条款约定，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响本公司决定是否承保或提高保险费率的，我公司有权解除合同，发生保险事故的，我公司不承担给付保险金责任；同时，依照国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第五条中的第五项规定，被保险人所患疾病没有达到合同约定的给付标准，合同约定冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术不在保障范围内。依据以上两点，我公司不同意赔付，请求驳回原告诉请。经审理查明，2015年4月11日，孟玉莲为原告孟长明在中国人寿通辽分公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），投保单号为1132151000990721，主险保单号2015—152303—478—01500638—6，保险金额50000元，保险期间终身，保险费4295元/年，投保人按期缴纳了保险费。另查明，2015年12月13日，原告患病入住通辽市医院进行治疗，于2015年12月15日在通辽市医院实施冠状动脉造影球囊扩张及支架植入术。出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级；2、高血压3级（很高危）；3、糖耐量异常；4、冠状动脉造影球囊扩张及支架植入术后。又查明，原、被告间签订的《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条重大疾病中第五项约定：冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。以上事实，有原、被告当庭陈述及原告所举保险合同、住院病历及诊断证明等证据予以证实。原告为支持其诉讼请求，举证为：1、原被告签订的保险合同一份，证明保障范围包括冠状动脉搭桥术；2、通辽市医院住院病历一份、诊断书一份，证明原告于2015年12月13日被诊断患有冠状动脉粥样性硬化心脏病，并进行了支架手术。被告质证为：对证据1真实性无异议，对证明的问题有异议，保险合同中明确载明了患有高危型高血压不属于投保范围，原告隐瞒病史投保的行为没有申请理赔的事实依据。另外依据保险合同附加条款约定，原告所患疾病未能达到理赔所要求的疾病等级，故该保险合同不能为原告申请理赔提供事实依据。对证据2真实性无异议，对于证明问题质证同上。本院认证为：原告所举证据1、2能够证明原告在保险期间患病并且治疗的情况，来源合法、内容客观真实、与本案具有关联性，本院予以确认。被告为支持其抗辩主张，举证：1、复举保险合同，证明在投保单中第十七页第7项对投保人病史询问时，投保人对患有高血压病史进行隐瞒；2、通辽市医院住院病历一份，证明2014年10月19日，原告曾住院治疗，经诊断患有高血压二级（中危）。该病史早于原告投保日期，原告于投保时已知患有中危高血压的事实。原告质证为：对被告所举证据1真实性、关联性有异议，本合同中17页中并没有原告孟长明的签字，在签订合同过程中，被告没有向原告方询问过身体状况，因此不存在原告隐瞒病史的情况。从关联性上看，原告要求被告赔付的依据是其患有冠状动脉粥样硬化性心脏病并进行手术，而不是依据其患有高血压而向被告方申请理赔；对证据2真实性无异议，但对关联性有异议。原告患有高血压与要求被告支付保险金没有关联性。本院认证为：对被告所举证据1、2真实性予以确认，因被告所举证据能够证明原告患有高血压的事实，而原告在投保单上否认曾有高血压病史，故对被告所举证据1、2予以确认。本院认为，原、被告之间签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方应遵守最大诚信原则，履行合同内容。被告主张原告在投保时隐瞒病情，被告已向原告发出解除通知的辩解意见，在庭审过程中，原告否认双方已经解除合同且被告无证据证明其已向原告发出解除通知并正式解除合同，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二、三款的规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”庭审中，被告不能举证证明其已经与原告解除合同，故原被告间的合同合法有效，原、被告均应按照合同约定行使权利、履行义务。原告孟长明患冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级，经通辽市医院手术治疗。虽根据《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条重大疾病中第五项约定：“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”，但原告所投保的保险为重大疾病保险，顾名思义该类保险保障的应该是重大疾病，而不是重大疾病的治疗方法。保险条款中对“冠状动脉搭桥术”的解释显然不是对疾病症状的描述，而是对于疾病治疗方式的限制，且该条款进一步明确了实施该手术的目的是为了治疗严重的冠心病。根据医院诊断病例，被保险人患有合同中约定的重大疾病治疗方法中的疾病——冠心病，并且进行了手术治疗，至于患病选择采取何种方式治疗是患者的个人权利，被保险人认为保险人应该履行给付保险金的责任符合一般人的理解。根据保险法第三十条的规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。至于保险人辩解原告患病没有实施保险合同约定的手术方式的辩解意见，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原来需要开胸的手术，已经被创伤较小的腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往是终身，因此，保险人以制定该格式条款时该疾病的治疗方式限定后来投保人患重大疾病时的治疗方式，不符合医学发展的规律。保险人不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝赔偿。综上，原告要求被告给付保险金50000元的诉讼请求，符合双方合同约定，符合法律规定，其诉讼主张予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第二款、第三款、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司给付原告孟长明保险赔偿金50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元，由被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。代理审判员 刘 丽二〇一六年六月十六日书 记 员 冯晓宇