浙江省金华市婺城区人民法院民 事 判 决 书〔2016〕浙07**民初2188号原告：汤明，男，汉族，1977年5月30日出生，住浙江省金华市婺城区师大街***号丽泽花园*幢*单元***室（公民身份号码:3390111977********）。被告：平安养老保险股份有限公司北京分公司,住所地北京市西城区金融大街23号9层。负责人：刘晓琛，公司总经理。委托代理人（一般授权）：蔡敏敏、陈阳，公司员工。原告汤明为与被告平安养老保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一案，于2016年3月8日向本院起诉。本院于同日受理后，依法适用简易程序，由审判员邵秋玲独任审判，于同年4月12日、6月29日两次公开开庭进行了审理。原告及被告委托代理人蔡敏敏到庭参加第一次庭审；原告及被告委托代理人陈阳到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。原告起诉称：原告于2015年3月20日以其本人作为被保险人通过平安官方网站购买一年期重大保险一份。2015年8月中旬，原告因工作要求需要制作健康证，至金华广福医院体检，被医生告知心脏有杂音，估计有房间隔或室间隔缺损，建议做进一步检查。2015年9月14日，原告至浙江杭州邵逸夫医院做检查。检查结果为“二尖瓣脱垂伴闭锁不全”。当时医生即建议住院手术治疗。因考虑家庭经济能力及其他因素，原告返回金华，咨询金华市中心医院胸外科是否可以进行相关手术治疗，被告知可行手术，但手术主刀医生为浙一医院医生。2015年9月30日，原告至浙一医院心胸外科确认医生可以接受出诊手术后，于2015年10月12日至金华中心医院住院治疗。2015年10月15日，金华中心医院对原告进行“全麻低温体外循环下心内直视二尖瓣成形换术”。术后诊断为“瓣膜性，二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全”。2015年11月2日，原告出院，出院记录记载“出院诊断：瓣膜性，二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全”。原告在得后多次电联平安公司，咨询相关问题，其中特别询问了关于合同中“一次住院超过15天需书面申请，方可获赔”，但是平安公司未能提供可行的方法以便原告完成该项义务。2015年11月10日，原告通过平安公司在金华的相关机构递交了理赔申请。2015年12月24日，经原告多次催促，平安公司通过电话告知拒赔，理由是“先天性歉难给付”。原告咨询相关医生，能否确定原告的为先天性，被告知无法确定。2016年1月18日，原告电联平安理赔部门询问是否能出具医生诊断证明材料，平安公司回复大意是：已问过专家，原告所患；理由是原告的超声记录显示原告有房间隔膨出瘤，原告的超声报告及邵逸夫门诊记录有”字样。原告认为，被告给出的理由依据不充分，未给出相关鉴定报告或专家意见。现请求依法判令：⒈被告按合同赔付重大保险赔款200000元；⒉被告按合同赔付住院手术津贴5000元人民币；⒊被告按合同赔付一般住院津贴21天×80元/天﹦1680元；⒋被告支付原告因诉讼产生的各种费用及误工损失5000元。为证明上述事实及主张，原告向本院提交了下列证据：⒈保险费发票复印件一份，用以证明原告交纳保险费及保险合同成立的事实。⒉浙江大学医学院附属邵逸夫医院门诊病历单复印件一份，用以证明该院对原告的诊断经过。⒊浙江大学医学院附属邵逸夫医院超声检查报告单复印件两份，用以证明该院对原告的诊断情况。⒋浙江大学医学院附属第一医院门诊病历复印件一份，用以证明该院对原告的诊断情况。⒌金华市中心医院住院病历复印件一份，用以证明原告的住院、诊疗经过。⒍金华市中心医院出院记录复印件一份，用以证明该医院对原告的诊疗经过。⒎金华市中心医院彩色超声心动图检查报告复印件一份，用以证明原告在手术后的复检情况。⒏献血证复印件一份，用以证明原告此前的身体健康状况。⒐一年期重大保险单复印件一份，用以证明原、被告保险合同成立及约定相关保险内容的事实。⒑平安一年期重大保险条款复印件一份，用以证明保险合同约定双方权利义务的事实。⒒商业保险理赔通知单复印件一份，用以证明被告拒赔及拒赔的理由。⒓金华市区职工基本医疗保险特殊（慢性）病种门诊专用病历复印件一份，用以证明原告现在需长期用药的事实。⒔体检报告一份，用以证明原告此前身体不存在先天性或。被告在庭审中答辩称：因原告所患，有邵逸夫医院的诊断证明，故答辩人不应承担保险理赔责任，请求驳回原告诉请，原告第4项诉请没有事实和法律依据。为证明上述事实及主张，被告向本院提交了下列证据：⒈团体人身保险理赔申请书复印件一份，用以证明原告曾向被告申请理赔并提交个人病历的事实。⒉询问笔录复印件一份，用以证明原告曾向被告方工作人员承认2015年9月14日至邵逸夫医院检查的结果为先天性的事实。⒊浙江大学医学院附属邵逸夫医院超声检查报告单复印件两份，用以证明原告所患的事实。⒋平安重大保险条款一份，用以证明投保前已患保险人不承担保险责任的事实。⒌邵逸夫医院门诊病历单复印件一份，用以证明”和“二尖瓣脱垂伴闭锁不全”不是并列诊断，有时间先后，但并非是互斥诊断。⒍投保流程截图及视频各一份，用以证明双方合同建立的过程和内容，保险公司对投保前已患不承担责任，也作出温馨提示，健康告知和免责条款都需投保人同意才可进行下一步操作。在审理过程中，本院依法组织双方当事人对上述证据进行了当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：1.对原告提交的证据1、11，被告均无异议，本院确认上述证据的证明力。⒉对原告提交的证据2、3，被告对其真实性、合法性无异议，认为恰能证明原告是先天性。本院认为，被告对上述证据的真实性无异议，故对上述证据载明的相关内容予以确认。⒊对原告提交的证据4、5、6、7，被告对其真实性、合法性无异议，认为上述证据均未否认原告是先天性，也未做继发性的描述。本院认为，被告对上述证据的真实性无异议，故对上述证据载明的相关内容予以确认。⒋对原告提交的证据8，被告对其真实性无异议，认为只能证明原告献血的事实不能证明原告的健康状况。本院认为，被告对该证据的真实性无异议，故对该证据载明的相关内容予以确认。⒌对原告提交的证据9，被告对其三性均无异议，但是提醒注意在保险单最下方有温馨提示内容。本院认为，被告对该证据的真实性无异议，故对该证据载明的相关内容予以确认。⒍对原告提交的证据10，被告对其真实性无异议，对关联性有异议，认为原告提供的是黑白文本，而被告方系用红色字体标注了责任免责条款和减轻保险人责任条款。本院认为，被告对该证据的真实性无异议，故对该证据载明的相关内容予以确认。⒎对原告提交的证据12，被告对其真实性、合法性无异议，但认为该证据与本案无关。本院认为，被告的异议成立，对该证据的证明力不予确认。⒏对原告提交的证据13，被告对其真实性无异议，对关联性有意义，认为该体检报告时间久远，当年的医疗水平无法与现在相比，且体检机构无法对先天性作出判断。本院认为，被告对该证据的真实性无异议，故对该证据载明的相关内容予以确认。⒐对被告提交的证据1、4，原告对其三性均无异议，本院确认上述证据的证明力。⒑对被告提交的证据2，原告对其真实性无异议，要说明只是检查显示先天性，并非最终结论。本院认为，原告对该证据的真实性无异议，故对该证据载明的相关内容予以确认。⒒对被告提交的证据3，原告对其真实性无异议，对证明目的有异议，认为临床诊断只是一个病由并非最终结论。本院认为，原告对该证据的真实性无异议，故对该证据载明的相关内容予以确认。⒓对被告提交的证据5，原告对其真实性、合法性无异议，对证明目的有异议，认为先天性有很多种，二尖瓣脱垂有先天和后天两种。作出先天性诊断结果的基础是房缺，没有房缺的诊断就不能确诊是先天性。本院认为，原告对该证据的真实性无异议，故对该证据载明的相关内容予以确认。⒔对被告提交的证据6，原告提出异议，认为其投保是一年前，而被告提交的截图是上周，不清楚有无发生变化，有提醒注意免责条款是事实。本院认为，原告认可投保时有提醒注意免责条款，故对该事实予以确认。根据本院确认证明力的上述证据及双方当事人、委托代理人的当庭陈述，本院确认本案事实如下：2015年3月20日，原告通过被告的官方网站购买了以其本人为被保险人的一年期重大保险一份，并支付了保险费1910元。在被告出具的保险单中载明：保险期间自2015年3月21日零时起至2016年3月20日二十四时止（北京时间）。投保险种为：平安短期意外伤害保险（2013版），保险金额500000元；平安重大保险，保险金额200000元；平安住院安心医疗保险，一般住院津贴保险金额80元/天，癌症住院津贴保险金额100元/天，住院手术津贴保险金额5000元。原告在被告官网投保时，被要求特别注意被告的免责条款内容。原告知晓被告不承担先天性的赔付责任。在《平安重大保险条款》第四条载明，被保险人经医院确诊初次发生重大的，保险公司按其保险金额给付重大保险金，本保险合同终止；在该保险条款第二十条载明，重大是指被保险人初次发生符合定义的，或初次接受符合定义的手术；心脏瓣膜手术是指为治疗心脏瓣膜，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，该手术属于合同约定的重大。在《平安住院安心医疗保险条款》第五条载明，被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，保险公司承担给付保险金的责任；被保险人因遭受意外事故或因，经医院确诊必须住院治疗的，保险公司自被保险人每次住院的第4日起每日按约定的每日住院津贴给付一般住院医疗津贴，每次住院的给付日数为合理住院日数减3日；被保险人每次住院日数超过15日的，须事先向公司提出书面申请，经公司同意后，公司方对超过15日的住院日数部分给付住院医疗津贴，否则，公司对每次住院的住院医疗津贴给付以15日为限；被保险人因遭受意外事故或因，经医院确诊且施行手术的，公司根据被保险人所施行手术项目按附表标准给付手术医疗津贴，手术医疗津贴给付金额以5000元为限。在该条款附表中载明，单瓣心脏瓣膜替换术手术津贴为4000元。2015年9月14日，原告至浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊。在该院门诊病历单上记载：主诉体检发现房缺，无胸闷、无气急；8:20初步诊断先天性，9:25初步诊断二尖瓣脱垂伴闭锁不全。当日该院对原告进行超声检查后，出具超声检查报告单两份。两份报告单载明，临床诊断先天性，超声诊断为：⒈二尖瓣后叶P2区脱垂（后叶P2区飘带样回声，考虑部分腱索断裂），重度二尖瓣关闭不全；⒉房间隔膨出瘤；⒊左房、左心耳内未见明显云雾影，未见明显血栓形成；⒋二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全；⒌轻度三尖瓣返流；⒍左心增大。2015年10月12日，原告至浙江省金华市中心医院住院治疗；2015年10月15日，原告在该院行“全麻低温体外循环下心内直视二尖瓣成形换术”；2015年11月2日，原告出院（共住院21天）。在该院的出院记录中载明：入院诊断：瓣膜性，二尖瓣后叶脱垂伴中度关闭不全；出院诊断：瓣膜性，二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全。2015年11月10日，原告向被告提出理赔申请。2015年11月19日，被告工作人员对原告做询问笔录一份。2016年1月9日，被告以原告所患为由拒绝向原告进行理赔，并向原告出具商业保险理赔通知书一份。2016年4月12日（第一次庭审后），原告申请对其所患进行鉴定。本院依法委托金华精诚司法鉴定所鉴定。2016年4月25日，该所函复本院，称以该所鉴定技术条件无法作出鉴定意见，不予受理。另查，原告在中学、大学体检时，体检表心脏栏中均载明正常。原告所行的“全麻低温体外循环下心内直视二尖瓣成形换术”系心脏瓣膜手术（单瓣）。本院认为，原、被告之间存在人身保险合同，该合同系双方当事人的真实意思表示，应受法律保护。本案的争议焦点为原告所患及所行手术是否属于保险合同免责范围。原告因患至医院就诊，并进行了心脏瓣膜手术，该手术属于双方合同约定的重大。原告已尽到举证义务。被告认为原告所患，依据仅为浙江大学医学院附属邵逸夫医院在最初接诊原告时所作出的初步诊断及该院出具的超声检查报告单中记载的“临床诊断：先天性”，但上述诊断应是接诊医生于接诊当日8时20分依据原告主诉作出的初步诊断，且其于当日9时25分依据超声报告再次作出初步诊断，结果为“二尖瓣脱垂伴闭锁不全”，该诊断并未体现出“先天性”字样。原告至浙江大学医学院附属第一医院、浙江省金华市中心医院就诊，上述医院的诊断结果也均未体现出“先天性”，原告以往在学校就读时所做体检也未显示心脏异常。被告所主张的原告所患并无充分有效的证据予以证明，其理应承担举证不能的法律后果，应当按照合同约定赔付原告重大保险金200000元。原、被告合同约定一般住院津贴按合理住院日数扣减3天计付，住院时间超过15日需向保险人提出书面申请，原告并未能举证证明其曾向被告提交书面申请，故其一般住院津贴应按15天计算。原告所行手术为单瓣心脏瓣膜手术，按照双方合同约定，住院手术津贴为4000元，本院按此标准确定原告的住院手术津贴。原告要求被告赔偿误工等损失5000元缺乏相应依据，不予支持。综上，原告诉讼请求中合理合法部分，本院予以支持；原告诉讼请求中于法无据部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定：一、被告平安养老保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告汤明个人重大保险金200000元、一般住院津贴1200元、住院手术津贴4000元，合计人民币205200元。二、驳回原告汤明的其他诉讼请求。案件受理费2238元（减半收取，原告已预交），由原告汤明承担69元，由被告平安养老保险股份有限公司北京分公司承担2169元，款于本判决生效之日起十日内直接给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。审 判 员 邵秋玲二〇一六年六月三十日代书记员 倪 婕附：适用法律条文：⒈《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。⒉《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。⒊《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。