山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁11民终846号上诉人（原审原告）：厉建桂，女。委托代理人：贺洪。委托代理人：房克团，日照五莲明辨法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司。法定代表人：刘智海，经理。委托代理人：付伟，山东天蓝律师事务所律师。上诉人历建桂与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称日照平安人寿）因保险合同纠纷一案，不服山东省五莲县人民法院(2015)莲商初字第705号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人历建桂的委托代理人贺洪、房克团，上诉人日照平安人寿的委托代理人付伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。历建桂原审诉称：历建桂自1997年7月23日开始在日照平安人寿处投保××责任保险，约定脑中风属××责任保险赔偿范围之一。2013年8月23日和2015年6月19日，历建桂因脑中风两次入院治疗，历建桂及其丈夫贺洪多次找日照平安人寿理赔未果。请求判令日照平安人寿赔偿历建桂保险金19968.1元，诉讼费由日照平安人寿承担。日照平安人寿原审辩称：历建桂投保××责任险属实，但历建桂所患××保险条款第1条第6项规定的条件，我公司不应承担××责任险赔偿责任。历建桂未投保医疗费保险，我公司对历建桂的医疗费不应承担赔偿责任。原审查明：1997年7月23日，投保人厉建桂在日照平安人寿处投保××保险，被保险人厉建桂，保险金额10000元，保险期间自1997年7月23日12时起，保险年限21年，保险费259元/年，缴费期10年。合同条款约定××是指被保险人初次患××：……六、脑中风：指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗死致永久性神经功能障碍，所谓永久性神经功能障碍指事故发生六个月后经脑神经专科医师认定仍残留下列一种或一种以上障碍之一：1、一肢以上感觉或运动完全丧失；2、两肢以上感觉或运功障碍而无法自理日常生活；所谓无法自理日常生活指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。2013年8月23日，历建桂在五莲县中医医院接受脑中风治疗，于2013年8月27日好转出院，支出医疗费2088.45元。2015年6月19日，历建桂在五莲县人民医院再次接受脑中风治疗，于2015年6月27日好转出院，支出医疗费5597.65元。历建桂向日照平安人寿主张××险10000元以及脑中风治疗支出的门诊医疗费和住院医疗费合计9968.1元，提交保险单以及住院病历、住院费用明细、诊断证明、收费票据证明。日照平安人寿质证对历建桂提交证据的真实性无异议，但历建桂的脑梗死不符合约定的赔偿条件，不应给予赔偿。原审认定上述事实的证据，有历建桂提供的保险合同、住院病历、诊断证明、住院费用明细、日照平安人寿提交的付款记录及当事人当庭陈述等。原审法院认为：保险合同成立后，保险人应按照合同约定承担保险责任。本案，历建桂、日照平安人寿对双方之间存在保险合同关系无异议，且有保险单予以证明，双方自愿订立保险合同，不违背法律、行政法规的强制性规定，合法、有效。根据合同约定，历建桂所患××”的约定范围，而日照平安人寿通过格式条款对脑中风疾病进一步的限定缩小了其承担保险责任的范围，加重了投保人或者被保险人的责任，根据《保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、保险人责任的；……”的规定，涉案保险单上约定的“脑中风”赔偿范围无效，历建桂所患××险的保险责任范围，日照平安人寿应予赔偿，原审法院对历建桂主张××保险金10000元予以支持。由于历建桂未投保附加意外伤害医疗费保险，因此，对历建桂向日照平安人寿主张的医疗费9968.1元不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十九条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条的规定，原审判决：一、日照平安人寿赔偿厉建桂××保险金10000元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回厉建桂的其他诉讼请求。一审案件受理费299元，由日照平安人寿负担。上诉人历建桂不服原审判决上诉称：历建桂自1997年7月至2006年7月连续十年每年缴纳保费1178元，其中包括了附加医疗险和意外伤害险，为终身受益保险。原审法院认定历建桂未投保附加意外伤害医疗费保险错误。原审审理过程中，日照平安人寿认可历建桂提交的保险单、住院病历、住院费用明细、诊断证明、收费票据证明等证据，就应当承担附加医疗险的赔付责任。对以上上诉意见，提交以下证据证实：1、五莲洪凝镇卫生院出具的证明一份，证明CT费20元；2、提交一审邮寄费160元单据一份；3、1997年至2007年的日照平安人寿发票十张；3、提交平安长寿保险保单及保险条款、批单一宗；4、（2009）莲商初1号民事判决书。故原审法院认定事实错误，请求二审法院撤销一审判决，在判决日照平安人寿赔偿××保险金10000元的基础上，另判决日照平安人寿赔付医疗保险金9968.10元，一并处理一审漏判的邮寄费160元。上诉人日照平安人寿不服原审判决上诉称：一、原审法院适用保险法第十九条错误。保险法第十九条的合理适用范围应限于具有远期性、不确定性的约定义务条款，尤其是隐藏性义务条款，而不应当适用于保险给付事由（包括危险描述条款与危险限制条款）、保险金计算方式或给付标准及保险费等核心给付条款。原审争议的脑中风释义条款完全是对保险给付事由的风险范围的一种规定，并不属于保险法第十九条所规定的加重投保人或被保险人责任的条款，原审法院对保险法十九条适用错误。根据合同条款对脑中风疾病的理赔约定，被保险人在罹患“脑中风”后，只要在事故发生6个月后且经脑神经专科医师认定仍残留肢能障碍的情形下，保险人自然会负担保险给付责任，该约定对投保人、被保险人并未超出正常合理要求。二、本案所涉保险合同主险为终身受益保险，附加险为一年期保险，历建桂上诉请求没有依据。对于历建桂新提交的证据，均已超出举证期限，日照平安人寿不予质证，但发表如下辩论意见：历建桂的上诉请求是基于附加意外伤害医疗保险，该保险属于一年期保险，涉案事故的发生不在该附加险保险期间内。历建桂提交的（2009）莲商初1号民事判决书与本案无关，我国不是判例法适用国家。同时，（2009）莲商初1号民事判决书把一年期的保险理解为终身受益存在重大错误，申请二审法院对该（2009）莲商初1号民事判决书审慎审查并予以改判。综上，历建桂不符合保险给付的条件和范围，没有诉权，不能向日照平安人寿主张保险给付，原审法院认定事实不清、适用法律错误，申请二审法院撤销一审判决发回重审或予以改判。经审理查明，1997年7月23日，投保人厉建桂在日照平安人寿处投保平安长寿保险附加人身伤害意外险、意外伤害附加医疗险，被保险人厉建桂。历建桂提交的人身意外伤害医疗特约保险条款约定，治疗各种疾病而支出的医疗医药费用日照平安人寿不予赔付。日照平安人寿在原审审理过程中提交的人身意外伤害医疗特约保险条款载明意外伤害指外来的、突然的、被保险人无法预料并不可抗拒的，使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。查明以上事实的证据有双方当事人提交的人身意外伤害医疗特约保险条款。本院查明的其他案件事实与原审相同。本院认为：本案双方当事人对保险合同的成立和保费的缴纳付无异议，本院予以确认。本案争议焦点为日照平安人寿是否应给付××保险金10000元、日照平安人寿是否应给付医疗费9968.1元。首先关于日照平安人寿是否应给付××保险金10000元。根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，无效的保险合同格式条款主要包括以下三种情况：1、免除保险人依法承担的义务；2、加重投保人、被保险人责任的；3、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权力的。根据涉案争议条款对“脑中风”的约定，因“脑中风”而获得××保险理赔金必须同时满足以下几个条件：1、由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗死；2、发生永久性神经功能障碍。而合同约定的发生永久性神经功能障碍又必须满足以下几个条件：（1）事故发生六个月后仍残留障碍；（2）残留障碍须经脑神经专科医师认定；（3）障碍包括下列一种或一种以上障碍：①一肢以上感觉或运动完全丧失；②两肢以上感觉或运功障碍而无法自理日常生活（所谓无法自理日常生活指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态）。根据以上合同条款的约定，没有发生永久性神经功能障碍的，或者事故时存有障碍但经治疗、在事故发生六个月之后未残留障碍的，或者残留障碍程度较轻未包含在合同约定的障碍范围内的，均不能获得××保险的赔偿金。××保险约定的是在被保险人罹患××时保险人应该负担给付保险金的责任，争议的“脑中风”释义条款免除了保险人在部分情况下的赔付义务，免除的是保险人依合同约定应当承担的义务，而非依法承担的义务，排除的是投保人、被保险人或者受益人依约定享有的权力而非依法享有的权力，且不存在加重投保人、被保险人责任（即需要投保人、被保险人额外履行法律规定的义务之外的义务）的情况，故该争议条款应适用《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第九条的规定，认定为免除保险人责任的免责条款，而非《中华人民共和国保险法》第十九条所规定的无效条款。上诉人日照平安人寿关于原审法院适用《中华人民共和国保险法》第十九条错误的上诉意见成立，本院予以支持。然因该争议条款属于免责条款，故该条款对投保人暨被保险人历建桂发生效力的前提是保险人日照平安人寿已对投保人历建桂履行完毕提示说明义务，然日照平安人寿并未提供证据证实其已履行该义务，故该条款对上诉人历建桂不发生效力。历建桂罹患脑中风的事实清楚，日照平安人寿应负担10000元××保险赔偿金的给付义务。其次关于日照平安人寿是否应给付医疗费9968.1元。虽然历建桂主张其已投保医疗费用保险，但经查明其投保的为意外伤害附加医疗险而非××附加医疗险，无论是从合同条款约定还是从保险名称，均可知该意外伤害医疗费用保险的给付情况是因意外伤害而支出的医疗费。历建桂罹患××而非意外事故，故不能适用该意外伤害附加医疗险。历建桂在二审提交的证据已超过举证期限且与本案事实无关，本院不予采纳。故历建桂关于关于日照平安人寿应向其给付医疗费9968.1元的上诉意见不能成立，本院不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律有误，但未影响案件正确处理，本院予以维持。（2009）莲商初字第1号民事判决与本案无关，本院不予审核。一审案件邮寄费160元应由上诉人历建桂、日照平安人寿各负担80元。依照《最高人民法院关于若干问题的解释》第三百三十四条、《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第一款第（一）项、第一百七十五条、《诉讼费交纳办法》第二十九条第二款之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉人历建桂的二审案件诉讼费50元由历建桂负担，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司的二审案件诉讼费299元由中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担；一审案件邮递费160元，由上诉人历建桂、中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司各负担80元。本判决为终审判决。审 判 长  公衍义审 判 员  刘端珂代理审判员  田仕杰二〇一六年六月二十二日书 记 员  武德娟