安徽省阜南县人民法院民 事 判 决 书（2016）皖1225民初1753号原告：崔棚棚，男，汉族，1994年5月17日出生，住安徽省阜南县。委托代理人：席敬，安徽董阔律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司阜南支公司，住所地阜南县。代表人：张大清，经理。委托代理人：袁洪涛，中国人寿保险股份有限公司阜南支公司综合部主任。原告崔棚棚与被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年4月27日立案受理后，依法由审判员姚栋梁适用简易程序独任审判，于2016年6月7日公开开庭进行了审理。原告崔棚棚的委托代理人席敬，被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司的委托代理人袁洪涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告崔棚棚诉称：原告于2013年11月份在被告处购买险种为“吉祥卡C”保险一份，保险期间为1年。该份保险合同约定保险金额：意外伤害保险金额20000元；意外医疗保险金额4000元；医院伤害住院日定额给付金额30元／日。2014年4月1日22时许，被告丁子亮驾驶未悬挂号牌的轻型普通货车，沿阜南县环城北路由西向东行驶，行驶至教育局门前路段时，与相对行驶崔棚棚驾驶的两轮电瓶车相撞，造��两车受损、崔棚棚及乘车人李远远受伤，李远远经抢救无效死亡的交通事故。事故发生后，崔棚棚送往阜南县人民医院抢救治疗，于2014年5月13日出院，2014年5月13日转入鹿城镇城北卫生社区服务中心进行康复治疗，2014年5月30日出院，回家休养。该事故经阜南县公安局交通警察大队依法调查处理，作出皖公交认字（2014）第00013号道路交通事故认定书，认定：丁子亮负事故的全部责任；崔棚棚、李远远无责任。崔棚棚的损害后果经鉴定构成十级伤残，休息期限180日、营养期限60日、护理期限80日。原告因交通事故花费医疗费用126854.12元，远远超出意外医疗保险金额4000元，其损害后果经鉴定构成十级伤残，休息期限180日、营养期限60日、护理期限80日，其损失远远超出意外伤害保险金额20000元；原告为治疗住院62天，按照约定医院伤害住院日定额给付金额30元／日，应给付1860元，三项合计25860元。原告在保险期间内遭受自身没有过错的意外伤害，被告依法应当依约赔偿原告赔偿金。为维护合法权益，原告具状起诉，请求依法判令被告给付保险金25860元，本案诉讼费用由被告承担。原告崔棚棚为证明其主张，向本院提供如下证据：证据一、原告的身份证复印件一份。证明：原告的主体资格；证据二、阜南县公安局出具的事故认定书一份。证明：原告遭受意外伤害的事实；证据三、阜阳市中级人民法院出具的民事判决书一份。证明：原告住院天数、开支的医疗费情况；证据四、安徽公平司法鉴定所出具的鉴定意见书、鉴定费发票各一份。证明：原告的损害后果，伤残级别、三期期限��后续治疗费用；证据五、原告提供的保险卡一张。证明：原告在被告处购买保险的事实，事故发生在保险期间内，被告应该按照合同约定支付保险金。被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司对原告崔棚棚所举的证据发表质证意见为：对证据一、二、三、四、五均无异议。被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司辩称：一、被答辩人诉称的交通事故不属于保险事故，且被答辩人的伤残级别不符合保险条款规定，答辩人不承担给付保险金责任。被答辩人在答辩人处投保的险种为国寿绿舟意外伤害保险、意外费用补偿医疗保险、意外住院定额给付医疗保险，国寿绿舟意外伤害保险金额为20000元，根据保险单的���定与保险条款的约定，该险种理赔条件为发生伤残或死亡，其伤残标准应当符合保险合同约定。因被答辩人的伤情不符合保险条款中第四条对于定残疾赔付标准即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，被答辩人的伤残程度并未达到赔付程度，故原告受伤的事故并不属于保险合同，且其伤情并不符合理赔的范围，故该险种不发生理赔。对于被答辩人因事故产生的医疗费用，被答辩人受伤后已经通过交通事故侵权以及报销获得相关赔偿，按照保险条款约定，对于医药费用应当扣除已获得补偿或者报销、免赔的部分，由答辩人按照比例进行赔付，故被答辩人要求给付意外费用补偿医疗保险金4000元不应得到支持；对于意外住院定额给付医疗保险定额给付30元／日，被答辩人已获得相关住院伙食补助费、营养费用均是每日30元，答辩人不承担给付保险金的责任。二、保险条款合法有效，答辩人已经就保险条款与免责事项的约定向原告进行提示说明，已经生效的保险合同、保险条款内容未违反法律强制性规定，应当确认合法有效，应当作为本案认定被答辩人是否承担保险责任、如何承担保险责任的依据。按照保险条款的约定，因原告花费的医疗费用以及产生的其他损失，已通过交通事故诉讼获得报销赔偿，答辩人无需承担保险责任。综上，请求法院依法判决驳回被答辩人的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司为证明其主张，向本院提供如下证据：证据一、营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证明。证明：证明被告的身份；证据二、保单信息一份。证明：原告于2013年12月在被告处投保信息，即其投保国寿绿舟意外伤害保险、意外费用补偿医疗保险、意外住院定额给付医疗保险的事实；证据三、保险条款。证明：原告投保的险种系意外伤害保险，其因交通事故受伤并不属于投保险种的承包范围，原告的伤情也不符合保险条款中定残疾赔付标准即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，且按照保险条款的约定原告的医疗费用应当扣除获得赔偿或者报销、免赔的部分后进行赔付，本案被告不承担给付保险金的责任。原告崔棚棚对被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司所举的证据发表质证意见为：对于证据一、证据二均无异议；对于证据三的真实性没有异议，对其证明目的有异议。��们认为交通事故属于意外伤害，且本案原告对交通事故不承担任何责任，被告依法应当按照约定进行理赔。第二点，伤残级别未达到保单约定的伤残程度，因被告在与原告签订保险合同时，未向原告进行充分的解释说明，该条款加重了原告的责任，减轻了被告的责任，因是格式合同，故对原告不产生法律效力。第三点，原告因机动车交通事故进行的民事诉讼与本案保险合同纠纷不属于同一法律关系，适用不同的法律，两者之间不存在冲突，不能作为被告减免赔偿的法定事由，且交通事故责任纠纷，原告至今未获得任何赔偿。经审理查明：2013年12月7日，原告崔棚棚在被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司处投保了险种为“吉祥卡C”保险一份，保险期间为一年，2014年12月6日到期。该份保险合同约定保险金额：国寿绿舟意外伤害保险金额20000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额4000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险30元／日。2014年4月1日，丁子亮驾驶未悬挂号牌的轻型普通货车，沿阜南县环城北路由西向东行驶，行驶至教育局门前路段时，与相对行驶崔棚棚驾驶的两轮电瓶车相撞，造成两车受损、崔棚棚及乘车人李远远受伤，李远远经抢救无效死亡的交通事故。事故发生后，崔棚棚被送往阜南县人民医院治疗，于2014年5月13日出院，2014年5月13日转入阜南县鹿城镇城北卫生社区服务中心进行康复治疗，2014年5月30日出院。该事故经阜南县公安局交通警察大队依法调查处理，作出皖公交认字（2014）第00013号道路交通事故认定书，认定：丁子亮负事故的全部责任；崔棚棚、李远远无责任。崔棚棚的损害后果经安徽公平司法鉴定所鉴定构成十级伤残，休息期��180日、营养期限60日、护理期限80日。本院认为：原告崔棚棚于2013年12月7日在被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司处投保的“吉祥卡C”，形成的保险合同关系系原、被告双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同。原、被告均应按合同的约定严格履行自己的义务。后原告崔棚棚发生交通事故，符合原被告保险合同条款约定的被保险人遭受意外伤害的情况，被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司应当承担给付保险金给原告的责任。被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司主张交通事故不属于保险事故，因其在保险条款的责任免除情形中并未将交通事故排除在外，因此，其主张交通事故不属于保险事故没有法定依据，本院不予支持。原告在被告处投保的险种为国寿绿��意外伤害保险、意外费用补偿医疗保险、意外住院定额给付医疗保险。其中，国寿绿舟意外伤害保险金额为20000元，根据国寿绿舟意外伤害保险条款的约定，该险种发生理赔的条件为发生伤残或死亡，原告崔棚棚发生交通事故构成伤残，符合保险条款的约定，被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司应当承担给付保险金给原告的责任。被告辩解，原告的伤情不符合保险条款中第四条对于定残疾赔付标准即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告的伤残程度未达到赔付程度，被告不承担给付保险金责任，本院不予支持。该规定属于保险人提供的格式合同文本中免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，对于该免责条款，被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司未能举证证明其对原告崔棚棚在投保时尽到了明确的提示与说明义务，因此，该免责条款对于原告不发生法律效力，被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司应当承担给付意外伤害保险金20000元的责任。国寿绿舟意外费用补偿医疗保险金额为4000元，原告崔棚棚因交通事故产生的医疗费用，符合国寿绿舟意外费用补偿医疗保险条款的约定，被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司应当承担给付意外费用补偿医疗保险金的责任。被告辩解，原告受伤后已经通过交通事故侵权以及报销获得相关赔偿，按照保险条款约定，对于医药费用应当扣除已获得补偿或者报销、免赔的部分，由被告按照合同约定比例进行赔付，本院不予支持。因该条款属于保险人提供的格式条款中排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款，该格式条款无效，对于原告不发生法律效力，被告中���人寿保险股份有限公司阜南支公司应当承当给付意外费用补偿医疗保险金4000元的责任。对于意外住院定额给付医疗保险定额给付30元／日，被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司应当承担给付保险金的责任。被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司辩解原告崔棚棚已获得相关住院伙食补助费、营养费用均是每日30元，其不承担给付保险金的责任，本院不予支持。根据国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险条款的约定，其并没有将被保险人已获得相关住院补助排除在外，因此，被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司应当承担意外住院定额给付医疗保险责任30元／日，原告住院治疗60天，合计1800元。综上，原告崔棚棚发生交通事故，属于保险合同中约定的保险事故，且符合保险条款中约定的给付保险金条件，被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司应当承担���付国寿绿舟意外伤害保险金20000元、意外费用补偿医疗保险金4000元、意外住院定额给付医疗保险金1800元的责任，合计25800元。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司于本判决生效之日起十日内给付原告崔棚棚保险金25800元。如果未能按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费447元，由被告中国人寿保险股份有限公司阜南支公司负担223元，本院减收224元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判员  姚栋梁二〇一六年六月七日书记员  岳燕妮（2013）南民二初字第00087号判决书适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并���该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。告知：本案申请执行期限为二年，时间从本判决生效后规定的履行期间的最后一日起计算，逾期不申请人民法院强制执行，视为放弃权利。