江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏09民终1498号上诉人(原审被告)盐城市第一人民医院，住所地江苏省盐城市越河路**号。法定代表人李大林，该院院长。委托代理人夏阳，该院医患沟通办公室科长。委托代理人黄权，江苏兴时代律师事务所律师。被上诉人(原审原告)杨洪俊。委托代理人戴海霞，江苏一正律师事务所律师。被上诉人(原审被告)祁彩霞，（盐城迎宾桥北侧）。委托代理人时广洋，（盐城迎宾桥北侧）。委托代理人于海兵，江苏行正律师事务所律师。上诉人盐城市第一人民医院（以下简称盐城一院）因与被上诉人杨洪俊、祁彩霞医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2015）亭民初字第01753号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明，2011年2月24日11时左右，杨洪俊到祁彩霞经营的东方按摩足疗二店进行按摩。按摩后杨洪俊感到腿部发麻，疼通难忍，心里发悬，该店员工倒一杯糖茶给杨洪俊喝下，杨洪俊感觉仍不见好转，便通知其家人将其带回家。回家后，杨洪俊感觉腿麻得厉害。当日中午，杨洪俊到盐城一院进行住院治疗，入院诊断为：脊髓损伤、肺部感染。盐城一院根据杨洪俊病情采取保守治疗，后杨洪俊病情加重。2011年3月23日杨洪俊出院。次日，杨洪俊到上海长海医院住院进行手术治疗，病情诊断为：颈胸段脊髓损伤伴全瘫，4月5日杨洪俊出院。除医保报销外，杨洪俊个人应负担医疗费为131521元，其中由祁彩霞支付18000元。经杨洪俊申请，原审法院委托盐城市医学会对杨洪俊瘫痪原因、以及是否与足疗店的按摩具有因果关系、伤残等级、后续康复治疗费用，盐城一院在诊疗过程中是否存在过错进行鉴定。2013年6月25日，盐城市医学会作出盐医损鉴[2013]8号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：杨洪俊瘫痪原因为在自身病变的基础上遭受外力损伤所致；东方按摩足疗二店的按摩行为与杨洪俊瘫痪等人身损害后果存在因果关系，关系度为同等因素；盐城一院存在沟通告知不充分的过错，但与杨洪俊人身损害后果无因果关系；杨洪俊构成四级伤残；杨洪俊需要后续治疗，但费用难以确定。杨洪俊对该鉴定不服，申请江苏省医学会重新鉴定，原审法院又委托江苏省医学会进行鉴定。2014年6月13日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2014]005号医疗损害鉴定书，分析意见为：1.根据影像检查判断，该患者原患有颈胸椎黄韧带骨化症。由于不适当的推拿按摩，尤其是强力“板脊柱”手法，导致颈胸段脊髓损伤，进而出现截瘫。黄韧带骨化是一种缓慢、渐进发展加重的椎管内韧带骨化病变，严重时骨化的黄韧带可以压迫脊髓，导致相应的神经损害甚至瘫痪。当病变未对脊髓神经形成压迫时，患者可以没有明显临床症状，或仅有颈肩腰背酸痛；在这个阶段，患者可因一些偶然原因如剧烈运动、扭伤、以及强力推拿按摩等，致使骨化的黄韧带突然挤压脊髓，引发脊髓损伤。2.××患者就诊后第一时间做出颈胸椎黄韧带骨化、脊髓损伤的诊断，医方的诊断准确。黄韧带骨化症未出现脊髓神经压迫症状时，可以暂不手术，但必须严密观察；如果已出现脊髓神经损害，则应尽快进行手术治疗，解除压迫；同时手术的意义还在于稳定病变节段，防止脊髓损害进一步扩大，这是目前骨科界的共识。医方对本病认识不足，在诊断已明确，且患者病情仍在发展，损伤平面有所上升的情况下，未及时选择手术治疗，不符合诊疗规范，存在过错。3.黄韧带骨化的手术治疗具有一定的难度和风险，手术效果也可能不佳，但手术是解除脊髓神经受压的唯一有效方法。医方应将病情的发展转归、手术风险和手术效果等明确告知患方，供其选择；如果医方不具备手术条件，则应尽快让患者转院。患者入院当天，医患双方曾有一次沟通，从沟通记录看，医方的告知不明确，也不全面；患者住院一月后才转往上海长海医院手术治疗；对此医方负有责任。4.患者自身存在××变，由于板脊柱手法造成脊髓损伤。在脊髓损伤已经形成后，即使立即手术，神经功能也很难完全恢复，甚至可能不恢复，这是由脊髓损伤的性质和程度决定的。专家鉴定组根据现有资料及对医患双方的现场提问认为，患者自身的基础××、外伤史及医方诊疗行为中的过错（未及时为患者进行手术治疗，或者未及时让患者转院）共同导致了患者目前截瘫不能恢复的损害状况。结论意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者杨洪俊伤残等级为三级；××患者杨洪俊目前损害状况之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。对江苏省医学会的鉴定意见，杨洪俊因江苏省医学会未对其误工、护理、营养期限作鉴定，盐城一院认为对责任比例未进行鉴定，双方均申请中华医学会再次鉴定。因中华医学会未受理，经当事人同意，原审法院委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2015年4月14日，南京金陵司法鉴定书作出宁金司[2015]临鉴字第0845号法医临床司法鉴定意见书，对“用药合理性进行鉴定”的委托事项因鉴定材料不足，对被鉴定人杨洪俊治疗期间所有医药费合理性的鉴定暂不予评定。鉴定意见为：1.盐城市东方按摩足疗二店的按摩行为与被鉴定人杨洪俊的损害后果之间存在因果关系，参与度建议以25%左右为宜；2.盐城一院在治疗上没有给予手术治疗，使患者错失了唯一可能的康复机会，存在过错，该过错与患者目前的损害后果存在因果关系，参与度建议以45%左右为宜；3.被鉴定人杨洪俊误工期限、营养期限以24个月为宜；4.被鉴定人杨洪俊目前的损伤后果构成完全护理依赖，护理期限以长期为宜，护理人数以一人为宜。对该鉴定意见，杨洪俊无异议，盐城一院、祁彩霞虽有异议，但不申请重新鉴定。庭审中，盐城一院对杨洪俊医疗费用的合理性提出异议，但未提供证据予以证明。2013年11月13日，祁彩霞领取江苏省盲人保健按摩机构开业许可证经营“东方按摩足疗二店”。该店负责人祁彩霞；按摩项目：按摩、足疗；有效期2013年11月13日至2016年11月13日。杨洪俊的父亲杨其虎，1933年10月5日生，母亲刘秀军，1938年4月25日生，杨其虎与刘秀军生育三男二女，杨洪俊系次子，女儿杨雯婷，1999年8月26日生，均与杨洪俊共同生活。原审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。（一）关于各方当事人的过错1.关于盐城一院的过错。本案中，杨洪俊因病在盐城一院处进行治疗，根据医学部门的鉴定意见，盐城一院在治疗过程中存在以下过错：①盐城一院在治疗过程中不符合诊疗规范：××患者就诊后第一时间做出颈胸椎黄韧带骨化、脊髓损伤的诊断，医方的诊断准确，但医方对本病认识不足，在诊断已明确，且患者病情仍在发展，损伤平面有所上升的情况下，未及时选择手术治疗，不符合诊疗规范，存在过错。②盐城一院未充分履行告知义务：黄韧带骨化的手术治疗具有一定的难度和风险，手术效果也可能不佳，但手术是解除脊髓神经受压的唯一有效方法。医方应将病情的发展转归、手术风险和手术效果等明确告知患方，供其选择；如果医方不具备手术条件，则应尽快让患者转院。患者入院当天，医患双方曾有一次沟通，从沟通记录看，医方的告知不明确，也不全面；患者住院一月后才转往上海长海医院手术治疗，对此医方存在一定的过错。2.关于祁彩霞的过错。祁彩霞经营的东方按摩足疗二店在给杨洪俊进行按摩时，虽不知杨洪俊原患有颈胸椎黄韧带骨化症，当病变未对脊髓神经形成压迫时，患者可以没有明显临床症状，或仅有颈肩腰背酸痛，在这个阶段，患者可因一些偶然原因如剧烈运动、扭伤、以及强力推拿按摩等，致使骨化的黄韧带突然挤压脊髓，引发脊髓损伤。本案中，由于不适当的推拿按摩，导致颈胸段脊髓损伤，进而出现截瘫，对此祁彩霞也负有一定的过错。（二）关于杨洪俊损失的审核确定。1.医疗费。根据医疗机构盐城一院、上海长海医院出具的医药费、住院费等收款凭证，并结合病历和诊断证明等相关证据审核，确定医疗费为131521元。2.住院伙食补助费。根据医疗机构记录记载，杨洪俊的住院时间为49天，参照法院所在地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准18元/日计算，确定住院伙食补助费为882元。3.营养费。根据鉴定意见，杨洪俊的营养期限为24个月，按照9元/日的标准计算，确定营养费为6480元。4.护理费。根据鉴定意见，杨洪俊目前的损伤后果构成完全护理依赖，护理期限以长期为宜，护理人数以一人为宜，按照90元/日的标准计算，确定护理费为657000元。5.交通费。根据受害人及其必要的陪护人员就医治疗需要发生交通费用的实际情况，确定交通费为2000元。6.误工费。根据鉴定意见，杨洪俊的误工期限为24个月，参照江苏省2014年度城镇居民人均可支配收入标准94.1元计算，确定误工费为67752元。7.残疾赔偿金。根据受害人经法医鉴定的伤残等级，依法应按照法院所在地2014年城镇居民人均可支配收入标准34342元，自定残之日起按二十年并结合伤残等级系数计算，确定残疾赔偿金为549536元。8.精神损害抚慰金。根据医疗损害后果发生的过程情况，考虑到该起事故给杨洪俊带来一定的精神痛苦和内体痛苦，确定精神损害抚慰金为2万元。9.残疾辅助器具费。杨洪俊因身体致残需购买站床、电动轮椅、护理床，尿不湿并提供购买票据，经审核确认站床4500元、电动轮椅18800元、护理床6280元，尿不湿2555元，计32135元。10.被扶养人生活费。杨洪俊父亲杨其虎、母亲刘秀军已年满75周岁，计算5年，并结合扶养人人数为5人计算，女儿杨雯婷自杨洪俊定残之日起计算3年，并结合扶养人人数2人计算，依法应按照法院所在地2014年度农村居民人均消费性支出23476元，确定被扶养人的生活费杨其虎、刘秀军各为23476，杨雯婷为35214元，合计82166元。上述第1至10项合计1549472元。（三）关于赔偿责任的承担1.关于盐城一院应承担的责任。本案中，根据江苏省医学会及南京金陵司法鉴定所鉴定意见，盐城一院在杨洪俊的治疗上没有给予手术治疗，使患者错失了唯一可能的康复机会，存在过错，该过错与患者目前的损害后果存在因果关系，参与度建议以45%左右为宜，故盐城一院应承担杨洪俊损失45%的赔偿责任。2.关于祁彩霞应承担的赔偿责任。根据鉴定意见，盐城市东方按摩足疗二店的按摩行为与被鉴定人杨洪俊的损害后果之间存在因果关系，参与度建议以25%左右为宜，故祁彩霞应承担杨洪俊损失25%的赔偿责任。据此，原审法院判决：盐城一院于判决生效之日起十五日内赔偿杨洪俊698262元；祁彩霞于判决生效之日起十五日内赔偿杨洪俊386368元，扣除祁彩霞已付的18000元，实际再赔偿368368元。上诉人盐城一院不服原审判决，向本院提起上诉称：1.原审判令祁彩霞承担25%的责任不当，祁彩霞的行为属于非法行医，应对杨洪俊的损害承担全部责任；2.原审判决没有考虑受害人自身过错，判令杨洪俊自己承担的责任比例过低，我院的责任比例过高；3.原审判决对杨洪俊的医疗费审核认定不当，一次性判令支付20年的全部护理费不合理，尿不湿不属于法定赔偿项目，站床、电动轮椅、护理床是否合理，杨洪俊未提供证据证明。请求二审法院撤销原判，依法改判上诉人盐城一院赔偿20万元。被上诉人杨洪俊答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人祁彩霞答辩称，按摩店是按照正常程序按摩，杨洪俊存在××没有告知，原审判令我承担25%的赔偿责任过高，请求二审法院予以调整。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致，对原审查明的事实本院予以确认。经本院主持协调，因各方当事人意见分歧较大，致协调未成。本院另查明，因原审判决文书存在笔误，原审法院于2016年5月18日作出补正裁定。内容为：该民事判决书中第10页倒数第一行“695337元”应为“698262元”，第11页正数第二行“384743元”应为“386368元”，正数第三行“366743元”应为“368368元”。本案二审期间的争议焦点为：1.原审判决确定的医疗损害赔偿责任比例是否适当；2.原审判决认定的赔偿项目和数额是否正确。对上述争议焦点，本院分述意见如下：本院认为，关于原审判决确定的医疗损害赔偿责任比例是否适当的问题。经审查，江苏省医学会及南京金陵司法鉴定所对涉案医疗损害所作的鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人员均具有相应鉴定资质，鉴定意见明确，且经过原审法院庭审质证，应作为认定案件事实的依据。原审法院根据各当事人在医疗损害中的参与度，判令盐城一院、祁彩霞分别承担杨洪俊损失的45%、25%的赔偿责任，具有充足的事实依据和法律根据。盐城一院上诉称祁彩霞在本案中存在非法行医行为，原审判决祁彩霞承担的责任比例不当，对此盐城一院没有提供充足有效的相关证据予以证实，故本院不予采信。关于原审判决认定的赔偿项目和数额是否正确的问题。经审核，原审法院根据杨洪俊提供的医疗机构出具的收款凭证，并结合病历和诊断证明等相关证据确定的医疗费数额正确，并无不当，盐城一院虽对杨洪俊的医疗费用合理性持有异议，但未提供证据予以证实，故本院对其主张，不予支持。根据鉴定意见，杨洪俊目前的损伤后果构成完全护理依赖，护理期限以长期为宜，原审法院支持其20年的护理期限，符合法律规定。杨洪俊因身体致残需购买站床、电动轮椅、护理床，尿不湿等在性质上属于残疾辅助器具费范畴，原审法院根据杨洪俊的损害情况，结合其提供的相关票据予以支持亦符合法律规定。综上，上诉人盐城一院的上诉理由不能成立，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，适用法律准确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8730元，由上诉人盐城市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  郑 治代理审判员  姚海斌代理审判员  刘圣磊二〇一六年六月二十七日书 记 员  万雅雯