南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2014）鼓民初字第3960号原告高孟英，女，汉族，1931年9月4日生。原告王小玉，男，汉族，1953年11月13日生。原告王强，男，汉族，1980年2月11日生。委托代理人晏红梅，江苏建康律师事务所律师。委托代理人陈鹏，江苏建康律师事务所律师。被告东南大学附属中大医院，住所地江苏省南京市鼓楼区丁家桥**号。法定代表人刘乃丰，院长。委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。委托代理人游洋，东南大学附属中大医院神经外科副主任医师。原告高孟英、王小玉、王强与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告高孟英、王小玉、王强及其委托代理人晏红梅、陈鹏，被告委托代理人改宏斌、游洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高孟英、王小玉、王强诉称，2014年1月7日骆继兰突发意识不清伴呕吐至被告急诊科救治，头颅CT检查示，“右侧基底节区出血破入脑室，枕骨陈旧性骨折伴硬膜下积液”。急诊收住神经外科，入院诊断，“右侧基底节区脑出血破入脑室，高血压3级（极高危)，2型糖尿病、脑梗塞、陈旧性枕骨骨折”。入院当日急诊行双侧脑室钻孔外引流术，1月14日拔除右侧脑室引流管，1月16日拔除左侧脑室引流管。患者后发生颅内感染，医方多次予腰椎穿刺术。医方抗感染治疗效果不佳，患者相继发生肺部感染与尿路感染。3月26日患者出现呼吸衰竭，3月28日下午深静脉置管破裂出血。4月6日下午18:15宣告临床死亡。死亡诊断为，“呼吸循环衰竭、肺部感染、颅内感染、脑积水、右侧基底节区脑出血破入脑室、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、脑梗塞、陈旧性枕骨骨折”。原告认为被告行右侧脑室引流管引流不畅，两侧脑室引流管拔管延迟，导致患者双侧脑室钻孔外引流术后发生颅内感染，进而发生肺部感染、尿路感染，最终因呼吸循环功能衰竭而死亡。因此，被告存在医疗过错，应承担赔赔偿责任。为维护自身合法权益，原告提起诉讼，请求法院判决被告赔偿医疗费77654.78元、护理费7120元（80元/天×89天）、住院伙食补助费1780元（20元/天×89天）、营养费1780元（20元/天×89天）、交通费500元、死亡赔偿金669114元（37173/年×18年）、丧葬费30891.5元（61783元÷2）、被抚养人生活费32207.5元（12883×5年÷2），精神损害抚慰金50000元，上述各项损失合计871047.78元，被告承担其中的20%，即174209.56元。鉴定费、诉讼费由被告承担。被告中大医院辩称，患者最终死亡与原发病及多种并发症有关，院方在患者治疗过程中积极及时处理患者出现的多种情况，延长了患者的生命，诊疗行为不存在过错；患者最终死亡与被告的诊疗行为无因果关系，故不应当承担医疗损害赔偿责任。经审理查明，患者骆继兰出生于1952年3月10日，原告高孟英系其母亲，原告王小玉系其配偶，原告王强系其唯一子女，其父骆文章已去世。患者骆继兰因“突发意识不清约九小时”，于2014年1月7日17:06时入住中大医院神经外科。入院查体：昏迷，刺痛右侧肢体稍有回缩，无言语应答，无法遵嘱活动，查体无法合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射消失，双侧鼻唇沟对称，鼻腔、外耳道未见分泌物，伸舌检查不合作，咽反射尚可。颈软，四肢肌张力稍高，肌力检查无法合作，左侧病理征阳性，右侧阴性。头颅CT示：右侧基底节区出血破入脑室，枕骨陈旧性骨折伴硬膜下积液。初步诊断：右侧基底节区脑出血破入脑室，高血压3级（极高危），2型糖尿病，陈旧性枕骨骨折。17:50时，急诊在局麻下行“双侧侧脑室钻孔引流术”，术后予抗感染、营养脑神经等治疗。1月8日，患者有发热，头颅+胸部CT示：较前片，脑室内血肿范围减小，部分脑室内血肿有所吸收，中线移位稍有改善，余大致相仿；两肺间质性改变伴炎症，创伤性湿肺待排，左下肺肺大疱形成。l月9日头颅+胸部CT示：较前片，右侧脑室积气稍有吸收，中线移位稍有改善，余大致相仿；两肺间质性改变伴两下肺少许感染可能。l月11日，针对肺部感染较重情况，加用莫西沙星抗感染治疗。1月14日患者出现全身多处皮疹，停用邦达，对症处理皮疹；患者右侧脑室引流少，且出血有所吸收，予以拔除右侧引流管，继予左侧引流。1月13日，头颅+胸部CT示：较前片，右侧基底节区出血、右侧脑室内积血积气均有所吸收，中线移位有改善，余大致相仿；两下肺少许感染可能，较前片两下肺渗出有所进展。1月16日，头颅+胸部CT示：较前片，右侧基底节区出血、两侧侧脑室内积血积气均有所吸收，侧脑室受压及中线移位有所改善，余大致相仿；两下肺叶少许感染，较前片两下叶渗出稍有所进展。当日拔除左侧引流管，予万古霉素加强抗感染治疗。1月23日，患者全身皮疹较前好转，1月26日，全身皮疹消退。I月31日，行腰椎穿刺术，脑脊液检查提示颅内感染，继予抗感染等治疗。2月1日，再次行腰椎穿刺术。2月4日，患者再次出现皮疹，予加强抗过敏治疗。患者间断发热，请感染科会诊，于2月8日调整抗菌药物。2月19日被告应家属要求，停用美罗培南，改用利奈唑安抗感染治疗；2月22日改替考拉林抗感染治疗；2月24日，加用大扶康抗真菌治疗；2月25日，改头孢噻利抗感染治疗：3月4日，改比阿培南抗感染治疗。3月13日、3月17日行腰椎穿刺术，提示颅内感染明显，3月18日，行脑脊液置换，3月19日行腰大池持续外引流术。3月26日患者出现呼吸衰竭，予气管插管、呼吸机控制呼吸及对症支持处理。患者病情无明显好转，逐渐出现血压不稳，4月6日18：05时，出现血氧、血压、心率下降，经抢救无效，18:15时心率为O次/分，血压、血氧测不出，宣布临床死亡。审理中，原告向南京医学会申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费2200元。本院接受原告申请，就被告在诊疗过程中是否存有过错，如果存在过错，与原告损害后果之间是否存在因果关系及参与度，原告伤残等级诸事项委托南京医学会进行鉴定。该会组织鉴定后，作出如下分析：患者因“突发意识不清约九小时”入院，“右侧基底节区出血破入脑室”诊断明确，急诊行“双侧侧脑室钻孔引流术”指征明确，手术方式选择正确，术后予抗感染、营养脑神经等治疗，处理符合诊疗常规。侧脑室钻孔引流术为局麻下一类切口手术，术前不常规使用抗菌药物。患者术后右侧侧脑室引流量较少，考虑与右侧侧脑室血凝块有关，在左侧侧脑室引流通畅的情况下，可以不进行处理，对治疗效果亦无影响。关于侧脑室引流管的拔除时机无明确时间规定，需根据患者病情及影像学复查情况决定，根据1月13日、1月16日所复查的头颅CT，医方拔除引流管的时机合理。根据现有病历记录及现场调查分析，因患者出现全身多处皮疹，医方1月15日未行“腰椎穿刺术”，但医方未取消临时医嘱，在会诊记录中有“已行脑脊液穿刺检查”的记录，存在病历记录方面的缺陷。患者存在腰椎穿刺术的指征，在全身皮疹消退后，医方于1月31日首次行“腰椎穿刺术”，因之前1月15日拟行“腰椎穿刺术”前，患方已签署了《知情同意书》，故未再签署《知情同意书》，不违反医疗常规。患者3月21日血常规检查提示血红蛋白113g/L，3月27日血常规检查提示血红蛋白66g/L，医方发现血红蛋白下降后及时予输血治疗，处理符合常规。根据现场调查及所提供的现场照片，患者枕头血染系输液管道渗液、渗血所致，不符合外渗性大出血。患者右侧基底节区大面积出血累及丘脑并破入脑室系统，第四脑室血凝块堵塞，且存在糖尿病，病情严重，预后极差，在治疗过程中难以避免并发感染，最终死亡系原发疾病及难以避免的并发症所致，与医方诊疗行为无因果关系。鉴定意见认为，医方不存在医疗过错行为，在病历记录和医患沟通方面有一定缺陷。本院组织双方对南京医学会作出的上述医疗损害鉴定书进行质证，原告对此鉴定意见不予认可，被告对鉴定意见予以认可。原告认为，医方病历记载不规范，右侧脑室引流管不畅，左侧脑室引流管拔管延迟，未及时行腰椎穿刺术延误颅内感染诊治。因此，医方的医疗过错行为与患者的死亡后果存在因果关系。原告提出由江苏省医学会重新鉴定的申请，本院予以准许，原告预交鉴定费2200元。江苏省医学会接受委托后组织专家从三个方面予以分析说明：医方诊断治疗行为分析，1、根据既往病史、临床症状体征及影像学检查结果，入院诊断正确。有急诊手术指征，方式选择得当，术后处理未违反诊疗规范。2、患者术后右侧侧脑室引流量较少，考虑与破入脑室的积血量大，血凝块堵塞及引流液粘滞度高有关，故医方于1月9日向脑室腔内注射尿激酶用于溶解血凝块。临床上，尿激酶的使用时机、次数在教科书中未有明确规定，且多次使用会增加颅内感染的风险，故医方的操作未违反诊疗常规。3、关于侧脑室引流管的拔除时机目前无明确时间规定，需根据患者病情及影像学复查结果确定，医方拔除左、右侧引流管的时间分别系术后9天（1月16日）及术后7天(1月14日)，时机掌握合理。4、临床实践中，一般在拔除脑室外引流管后24小时行腰椎穿刺术，但穿刺点皮肤有皮疹感染，是腰椎穿刺的禁忌症之一。本案患者有行腰椎穿刺术的指征，鉴于存在禁忌症故延迟腰穿（计划时间：1月15日，实际时间：1月31日），且医患双方已签署“知情同意书”，腰椎穿刺术未违反操作规范。依据体温单记载，患者在穿刺术后3小时体温上升至39℃，提示患者预后不良，脑脊液检查亦明确存在颅内感染，腰椎穿刺术达到了诊疗的目的。5、依据3月21日、3月27日血常规检查提示的血红蛋白结果，医方予以输血治疗，处理未违反诊疗规范。根据患方现场陈述的枕头血染情况，专家鉴定组分析后认为，此表现不符合临床上因大出血导致的血红蛋白下降。医方诊疗行为过错分析，1、病历记录不严谨。根据现场调查，因皮疹原因患者首次腰穿时间由1月15日推迟至1月31日，但医方未取消1月15日的临时医嘱。1月15日的会诊录中记载的“已行脑脊液穿刺检查”与实际不符。针对疑难病例，医方无院内多科室共同讨论记录，未针对皮疹出现的原因进行探究，未追查患者血红蛋白下降的原因。病历中亦未见输液管渗液、渗血的相关记载。2、医患沟通不足。患者因“突发意识不清9小时伴呕吐”急诊入院，结合其既往有糖尿病、高血压病史，医方未能充分告知患者家属病情恶化的可能性。鉴于患者存在腰穿穿刺的禁忌症，医方未能及时向患者家属书面告知延迟腰椎穿刺的原因。3、抗生素的使用不规范。医方未能针对脑脊液培养结果（鲍曼不动杆菌）进行有效的抗生素治疗。因果关系及责任程度分析，1、专家鉴定组临床推断患者主要系高血压，右侧基底节区出血破入脑室，各脑室积血量大，加之自身糖尿病免疫力差，继发颅内感染、肺部感染及尿路感染，最终因多脏器功能衰竭致死。患者入院时病情危重，由于存在基础疾病，故多系统的感染系术后难以完全避免的并发症，医方针对术后病情变化给予了抗感染及对症处理，专家鉴定组认为患者的最终结局主要与其自身疾病危重存在相关性。2、医方入院诊断明确，手术及时，避免了脑疝危象出现。但对于患者术后病情存在恶化的可能性估计不足，处理术后感染的针对性不强，抗感染力度不到位。鉴定意见认为，医方诊疗行为中存在的过错患者最终死亡之间也存在一定的因果关系，建议医方承担责任的原因力大小为轻微因素。本院组织双方对江苏省医学会作出的上述医疗损害鉴定书进行质证，原告对此鉴定意见予认可，被告对鉴定意见不予以认可。被告认为：1、鉴定报告中认定的病历记录不严谨以及医患沟通不足，与损害后果不构成医学上的关联性。2、不认可鉴定报告中关于使用抗生素不规范的意见，抗生素使用规范主要焦点是在两次脑脊液培养，2014年2月1日第一次培养结果有多种抗生素敏感，对这次使用抗生素没有异议；第二次是鲍曼不动杆菌，所有抗生素全部耐药，在这种情况下医方只能使用容易透过血脑屏障的抗生素，当时使用的抗生素是正确的。因此，鉴定结论认为医方医疗行为存在过错，建议承担责任的原因力大小为轻微因素依据不足。审理中，原告申请对以下事项进行笔迹鉴定，并预交鉴定费6000元：对署期分别为“2014年1月15日”、“2014年2月1日”、“2014年2月28日”、“2014年3月17日”、“2014年3月26日”的五份《知情同意书》中“王强”签名与提供的王强字迹样本是否为同一人书写进行鉴定。被告申请对以下事项进行笔迹鉴定，并预交鉴定费6000元：对上述五份《知情同意书》中“王强”签名与提供的王小玉字迹样本是否为同一人书写进行鉴定。本院依法委托南京师范大学司法鉴定中心对上述事项予以鉴定，鉴定意见为上述五份《知情同意书》中“王强”签名与提供的王强字迹样本均不是同一人书写；倾向认为“2014年3月26日”的《知情同意书》中“王强”签名与提供的王小玉字迹样本不是同一人书写，其余四份“王强”签名与提供的王小玉字迹样本均为同一人书写。原、被告双方对鉴定意见均予以认可。上述事实，有原、被告的当庭陈述，原告提交的医疗费发票、病历，户籍证明，村民委员会证明，被告提交的病案材料，以及南京医学会医损鉴[2015]007号医疗损害鉴定书、江苏省医学会江苏医损鉴[2015]085号医疗损害鉴定书、本院庭审笔录、谈话笔录等证据证实。本院认为，患者享有生命健康权，在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。当事人之间的争议归属医疗侵权法律关系，责任构成要件包括医疗过错、损害后果和因果关系。现根据案件证据和相关规范，针对侵权责任构成要件，分析评判如下：关于医疗过错，根据医疗损害鉴定意见书及现有证据，被告存在以下过错：病历记录不规范，腰椎穿刺术因患者皮疹原因由1月15日推迟至1月31日，被告未取消1月15日的临时医嘱，病历中亦未见输液管渗液、渗血的相关记载；医患沟通不充分，患者存在腰穿穿刺的禁忌症，医方未能及时告知原告。关于因果关系，患者出现多脏器功能衰竭而死亡的损害后果与多种因素有关：患者自身存在高血压3级（极高危），2型糖尿病，这些基础性疾病经过长期发展导致右侧基底节区脑出血破入脑室。患者继发颅内感染、肺部感染及尿路感染，最终因多脏器功能衰竭等病情变化，主要是患者入院时病情危重，多系统感染是术后难以完全避免的并发症，自身疾病是导致损害结果的主要因素。本案中，对于被告的诊疗过错与原告本身疾病、死亡后果之间的因果关系，江苏省医学会作出的鉴定意见书中均予以明确，对原因力的判断亦考虑了各种因素成分，分析更为清晰，依据比较充分，所做的鉴定意见较之南京医学会的鉴定意见更为客观全面。被告虽对江苏省医学会医疗损害鉴定提出异议，但未能提交有效证据予以证明，故本院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信。本院认为，原告的损害后果固然有其自身疾病自然转归的原因，亦是其自身极高危高血压、糖尿病等基础疾病发展演变的结果，但被告未充分告知原告患者病情恶化的可能性；同时患者存在腰穿穿刺的禁忌症，被告未能及时向原告书面告知延迟腰椎穿刺的原因。尤其在在2014年1月15日的会诊记录中记载的“已行脑脊液穿刺检查”与事实不符，在2014年3月17日的知情同意书上由原告王强、王小玉之外的人员书写了王强的签名。因此，本院确定原告疾病参与度为主要因素，被告过错参与度为轻微因素，被告应对原告的损失承担10%的赔偿责任。关于原告的各项损失，本院认为，1、医疗费，原告住院费用共计77654.78元，被告予以认可，对医疗费，本院确认为77654.78元。2、住院伙食补助费，原告主张1780元（20元/天×89天），被告认为住院伙食补助费应按照法律规定计算，考虑到原告病情及实际情况，本院酌定为1400元。3、营养费，原告主张1780元（20元/天×89天），被告认为，原告应提供患者需要营养的医院证明，考虑到患者病情及实际情况，本院对原告的营养费主张予以支持。4、护理费，原告主张护理费7120元（80元/天×89天），被告认为，原告如果请护理人员，则需要相关票据加以证明，本院认为，骆继兰作为右侧基底节区脑出血破入脑室的危重患者，住院期间需要护理，对护理费本院予以支持。5、交通费，原告主张500元，本院认为，原告作为必要的陪护人员因就医会实际发生交通费，酌定交通费为100元。6、死亡赔偿金，应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。因骆继兰死亡时六十二周岁，故原告主张死亡赔偿金669114元（37173/年×18年）本院予以支持。7、丧葬费，应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告主张此项费用30891.5元（61783元/12个月×6个月）于法有据，本院予以支持。8、被抚养人生活费，原告主张32207.5元（12883×5年÷2）。本院认为，原告未提供高孟英丧失劳动能力又无其他生活来源的证据予以证明，对于该项费用不予支持。9、精神损害抚慰金，结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，本院酌定该项损失为10000元。据此，应纳入本案赔偿的医疗费77654.78元、住院伙食补助费1400元、营养费1780元、护理费7120元、交通费100元、死亡赔偿金669114元、丧葬费30891.5元，共计788060.28元，按10%的份额计算应为78806.03元。此外，被告还需赔偿原告10000元的精神损害抚慰金，上述赔偿项合计88806.03元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告高孟英、王小玉、王强各项损失共计88806.03元。二、驳回原告高孟英、王小玉、王强其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费963元，由原告高孟英、王小玉、王强负担866.7元，被告东南大学附属中大医院负担96.3元，鉴定费4400元，由原告负担3960元，被告负担440元，笔迹鉴定费12000元，由原告负担6000元，被告负担6000元。（案件受理费、鉴定费原告已预付，笔迹鉴定费原、被告各自预付6000元，被告在向原告给付上述款项时加付此款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  朱锡平人民陪审员  张东平人民陪审员  赵 萍二〇一六年六月八日见习书记员  方梦珺