山东省青岛市市南区人民法院民 事 判 决 书（2012）南民初字第40403号原告孙建青。委托代理人刘勇，山东柏瑞律师事务所律师。原告刘朋。委托代理人刘勇，山东柏瑞律师事务所律师。被告青岛大学附属医院。法定代表人王新生，职务院长。委托代理人肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。委托代理人邹艳霞，山东瑞康律师事务所律师。原告孙建青、原告刘朋诉被告青岛大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙建青和原告刘朋的共同委托代理人刘勇，被告青岛大学附属医院的委托代理人肖兴国、邹艳霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙建青和原告刘朋诉称，2012年5月3日早晨，原告亲属刘旭辉因“胸痛1天，加重2小时”到被告处就诊，被诊断为ACS（急性冠脉××征）？××、高血压、××，继而留院治疗。在治疗期间，由于被告诊疗措施不当，导致刘旭辉发生消化道出血，因失血性休克最终抢救无效死亡。原告认为，被告错误的医疗行为是导致刘旭辉死亡的直接原因，被告对此应当承担全部法律责任。为维护合法权益不受侵害，原告特向法院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告医疗费、丧葬费等共计10,000元，其他赔偿项目待鉴定后予以明确；本案诉讼费由被告承担。审理过程中，原告将诉讼请求××计算方式明确如下：（医疗费5,045.30元＋护理费294元（53,715元／年÷365天×1天×2人）＋交通费100元＋住院伙食补助费20元＋丧葬费26,858元＋死亡赔偿金807,400元）×40%＋鉴定费8,600元＋精神损害抚慰金30,000元，共计374,487元。被告青岛大学附属医院辩称，1、患者刘旭辉在被告处的诊疗经过。患者刘旭辉（男，就诊时59岁），因“胸痛1天，加重2小时”于2012年5月3日早晨6点多到被告处急诊内科门诊就诊并留观，以往有高血压×××史，未诉胃病史。患者胸痛呈持续性，心电图示Ⅱ、aVF、V3-V6多导联ST段显著压低（因胸痛两小时，急查心肌损伤标志物尚未升高），诊断考虑急性冠脉××征（急性非ST段抬高性心肌梗死可能性大）。立即按治疗原则给予强化抗血小板、抗凝、他汀、硝酸酯类药物、活血化瘀等标准治疗，并为防止消化道出血，给予静脉应用制酸剂。××患者仍胸痛，并伴呕吐咖啡样液体，Bp108／77mmHg，双肺底少量湿罗音。复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6多导联ST段水平压低，复查血常规Hb87g／L，××、急性冠脉××征合并上消化道出血，××危。给予抑酸、积极补液、止痛、输血等治疗。患者于11:05突然血压下降至78／55mmHg，并再次呕吐咖啡样液体并黑便，考虑出血性休克，给予积极升压、补液、输血等治疗，并由消化内科、胃镜室、介入科进行会诊，按会诊意见给予抢救措施，××因病情进展迅速，患者于12:06出现呼吸、心跳骤停，于13:12抢救无效死亡。2、被告对患者刘旭辉所采取的医疗措施符合诊疗规范，××发展的结果，与被告的诊疗行为并无因果关系，被告医疗行为不存在过错。患者诊断急性冠脉××征正确，××治疗原则之一是强化抗血小板与抗凝治疗，××可能导致出血，而止血剂因有促进凝血作用可能会加重心肌梗死，两者之间存在着治疗矛盾。被告尽到了高度注意义务，采用了符合急性冠脉××征治疗指南的诊疗措施。××患者病情凶险，休克出现迅速，其原因考虑为失血性休克可能合并心源性休克。因病情迅速恶化，最终抢救无效死亡，××的自然转归，非被告医疗行为导致的后果。综上，被告的医疗行为符合诊疗规范，不存在任何过错，与原告所谓的损害后果之间没有因果关系，请求法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2012年5月3日6时15分许，患者刘旭辉因“胸痛1天、加重2小时”至被告青岛大学附属医院急诊内科就诊，主诉：发作性胸痛、为胸骨后闷痛、初阵发，含“硝酸甘油”可缓解，于2小时前持续、加重、伴大汗，诉“紧”感。既往：××、××、××，无药敏史。××、××、××，给予吸氧、心电血压监护××拜阿司匹林、波立维、川青等治疗，告知随时有猝死风险。同日9时50分，患者刘旭辉呕吐咖啡样物约200ml，10时30分，胸痛加重，11时5分，BP78／55mmHg，11时20分，呕咖啡样物约300ml、黑便250ml、BP91／55mmHg，给予扩容治疗，请消化科、胃镜室、介入科会诊等处理。11时40分许，呕吐咖啡样物约300ml，黑便约250ml、BP92／60mmHg，交代急诊胃镜风险大，家属暂不同意胃镜检查。患者刘旭辉于12时6分许呼吸、心跳停止，给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸、肾上腺素、体外起搏等处理，抢救约50分钟，心电图示直线，双侧瞳孔散大，患者刘旭辉于2012年5月3日13时12分死亡，其在被告处花费医疗费5,045.30元。经原告申请，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告在对患者刘旭辉的诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错，其与患者刘旭辉的损害后果之间是否存在因果关系××参与度进行鉴定，该鉴定中心于2015年11月20日出具鉴定意见书，分析认为，急性冠状动脉××征（ACS）指××中急性发病的临床类型，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死等。××理生理学机制，视心肌缺血程度、范围和侧支循环形成速度的不同，临床上可出现不同的表现。ACS以发作性胸痛为主要临床表现，相较稳定性心绞痛，程度更重，持续时间更长，并可在休息时发生，心电图、心肌标志物、冠状动脉造影等检查可以协助诊断。ACS是内科急症，治疗效果主要受是否××时诊断和治疗方案选择的影响，措施主要有心电监护、吸氧等一般治疗，抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂等药物治疗，以××血运重建治疗（如经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥术）等。本例中，刘旭辉为59岁男性，既往××、×××××史，此次因发作性胸痛就诊，伴有“紧缩感”，本中心复阅其三次心电图（6:14、7:26、9:54）显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6导联普遍ST段压低，而AVR导联ST段抬高，提示广泛大面积心肌缺血，××变可能性大，故其ACS明确。医方予以抗血小板、抗凝治疗是合理的，××的记载，亦未见明确的心内科会诊记录，在急诊患者使用“川青”等活血化瘀类中成药等处置存在不足或值得商榷。在刘旭辉病情变化，出现消化道出血后，医方主要是针对其消化道出血进行扩容、输血、升压等治疗，并请消化科、胃镜室、介入科等会诊，后病情继续进展，最终死亡。就现有材料，本中心分析认为，刘旭辉出现消化道出血后，医方予以上述抗休克治疗是合理的，××效果不佳，且10:19时所查的血常规显示血红蛋白为87g／L，故考虑失血性休克并非其病情变化乃至死亡的主要原因，而应为其原发病ACS所致的严重心肌缺血伴心源性休克的可能性大。在此情况下，医方若能××早采取血运重建治疗，必要时给予主动脉内球囊反博支持，则仍有一定的可能挽救其生命，故医方在该诊疗过程中存在过错行为。当然，刘旭辉自身广泛大面积心肌缺血病情严重，进展亦较快，即使医方采取针对性治疗措施，仍有较大的可能难以避免死亡后果的发生。该鉴定中心的鉴定意见为：青岛大学附属医院在对被鉴定人刘旭辉实施的诊疗过程中存在医疗过错；其医疗过错与刘旭辉的死亡后果之间存在因果关系（系次要作用，参与程度拟为20%-40%）。原告支出鉴定费8,600元。经质证，被告申请鉴定人出庭接受质询，质询中，鉴定人认为本案患者在消化道出血前可进行血运重建等治疗措施，被告作为三甲医院在本案中应具备血运重建治疗的能力和条件。被告认为以当时的医疗水平，在患者出现消化道出血前的短时间内不具备进行血运重建的能力和条件，且患者消化道出血不适宜进行血运重建。对于被告是××患者输血治疗，因失血性休克非患者死亡的主要原因，故是否输血对参与度无影响。鉴定人陈某与度以书面鉴定意见为准。后被告提交书面申请要求重新鉴定。另查明，原告孙建青系患者刘旭辉的配偶，原告刘朋系患者刘旭辉的女儿，二原告主体适格。患者刘旭辉系城镇户口。上述事实有户口本、（2012）青市中证民字第004041号公证书、死亡医学证明书、门诊病历、报告单、医疗费发票、鉴定意见书、鉴定费发票等证据××庭审笔录在案佐证，上述证据业已经本院审查和庭审质证。本院认为，公民的合法权益受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构××其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告未能××时对患有急性冠状动脉××征的患者刘旭辉采取血运重建或必要时给予主动脉球囊反博支持的治疗措施，在一定程度上减少了患者生存的机会；被告亦存在××的情况下使用“川青”等活血化瘀中成药等处置的不足。被告的上述过错行为与患者的死亡后果之间存在因果关系，故被告应对原告的合理损失承担相应赔偿责任。××患者刘旭辉自身病情严重且进展较快，应系死亡的主要原因。××患者原发病的恶性程度、被告应具有的三甲医院的医疗水平××鉴定意见，本院酌情确定被告对原告的损失承担28%的赔偿责任。关于被告要求重新鉴定的主张，本院认为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心在经法院依法委托并对原被告质证后的病历材料分析论证的基础上出具的鉴定意见，客观公正，程序合法，结论依法有效，本院予以采信。被告提出的相关质疑已经鉴定人出庭做出解释，且被告未举证证明存在需重新鉴定的情形，故本院对被告要求重新鉴定的申请不予准许。根据相关法律规定，结合原、被告提交的证据和质证意见，本院对原告的诉请作如下认定：医疗费5,045.30元，有病历和医疗费发票佐证，应系原告的实际支出，本院予以确认，按比例支持1,412.68元（5,045.30元×28%）。护理费，考虑原告与患者的关系××患者病情，原告主张2人护理亦属合理，根据实际护理时间，本院酌情确认护理费250元，按比例支持70元（250元×28%）。交通费，患者就医确需支出交通费，原告主张该费用亦属合理，××数额过高，本院酌情确认50元，按比例支持14元（50元×28%）。住院伙食补助费20元，被告无异议，本院予以确认，按比例支持5.6元（20元×28%）。丧葬费，原告主张该费用于法有据，本院确认丧葬费26,857.50元（53,715元／年÷2），按比例支持7,520.10元（26,857.50元×28%）。死亡赔偿金807,400元（40,370元／年×20年），于法有据，数额适当，本院予以确认，按比例支持226,072元（807,400元×28%）。鉴定费8,600元，有鉴定意见书和鉴定费发票佐证，本院予以确认，按比例支持2,408元（8,600元×28%）。精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金于法有据，××数额过高，本院酌情支持精神损害抚慰金15,000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙建青、原告刘朋医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计252,502.38元；二、驳回原告孙建青、原告刘朋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,917元，由原告负担2,247元，由被告负担4,670元。因原告已预交，被告应负担部分于本判决生效之日起十日内给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长  袁洪娥人民陪审员  王晓菊人民陪审员  韩丽华二〇一六年六月二十七日书 记 员  刘志超