四川省广元市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)川08民终172号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司苍溪支公司。负责人汤晓霞，经理。委托代理人张科，四川利州律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李艳，女，生于1989年2月19日，汉族。被上诉人（原审原告）杨楠，男，生于1983年8月28日，汉族，系原告李艳之夫。上列二被上诉人委托代理人蒋斌，四川天称律师事务所律师。上诉人因财产损失保险合同纠纷一案，不服四川省苍溪县人民法院(2015)苍溪民初字第2515号民事判决向本院提起上诉。本院于2016年3月7日立案受理后，于2016年4月11日组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人的委托代理人张科、被上诉人杨楠及其委托代理人蒋斌到庭参加了诉讼。本案经合议庭合议并报审判委员会讨论决定，现已审理终结。原审法院经审理查明，2014年6月，原告李艳在被告平安保险苍溪支公司为其所有的川H636**号东风日产轿车购买了机动车辆保险并交纳了保险费。保险期限从2014年6月19日至2015年6月18日。在《机动车辆保险单》中载明车辆损失险的赔偿限额为197300元，商业第三者责任保险限额为500000.00元，车上人员责任险（司机）的赔偿限额为50000.00元等。同时原告还购买了上述三项险别的不计免赔率。被告在庭审中提供了中国平安机动车辆保险条款（2009版四川专用）中第二部分通用条款第十一条约定：“发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的，必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并在保险事故发生后及时（48小时内）通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第十二条：“被保险人申请索赔时，应向保险人提交能证明事故原因、性质、责任划分和损失确定等的书面材料。被保险人索赔时不得有隐瞒事实，伪造单证、制造假案等欺诈行为。被保险人未提供有关材料，导致保险人无法核实材料的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不负赔偿责任”。2015年4月7日凌晨0时30分，原告杨楠驾驶川H636**号轿车从苍溪县国际大酒店沿滨江路往状元桥方向行驶，当车行至黄哈儿鱼庄外时撞上路边围墙，致川H636**车受损，杨楠受伤。事发后案外人陶力（系原告杨楠朋友）得知情况立即到达现场，联系拖车将事故车辆拖至修理厂，后因该厂人员提醒陶力应通过交警确认现场保险公司才能理赔，随后修理厂又将事故车辆拖回事故现场并将车辆放回原处。当日2时23分，陶力向被告报案称自己驾驶川H636**轿车在苍溪县滨江路撞上围墙，没有人员受伤，但车已不能开。2时28分，陶力向公安机关报案，称川H636**号小型客车系自己驾驶发生事故，无人员受伤。事后苍溪县公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书认定：“经调查，杨楠驾驶机动车上道路行驶对道路情况缺乏观察，操作失误是发生本次事故的直接原因，确定杨楠承担本次事故的全部责任。本案因陶力顶替驾驶员杨楠，隐瞒事实真相，杨楠是否涉嫌酒驾已无法查证”。2015年4月10日，原告向案外人李军支付围墙损失费2650元。2015年5月13日原告向金豪汽修厂支付施救费1000元。受损车辆川H636**经广元佳兴销售服务公司估价，作出《委托维修估价单》明确维修该事故车辆所需费用为126536.90元。杨楠受伤后随即被送至苍溪县社会保险医院就诊，该医院诊断结果为：“1、腹腔多发性出血。2、空肠破裂。3、横结肠挫伤。4、急性腹膜炎。5、左膝部皮肤裂伤。6、左腓骨头骨折”。杨楠住院治疗并于2015年4月20日出院。支付医疗费用12923.24元。出院后杨楠要求被告理赔，被告于2015年7月30日出具机动车辆保险拒赔通知书，对本案所涉商业险作拒赔处理。其拒赔理由为：“1、苍溪县公安局交通警察大队事故证明载明：陶力谎称自己驾驶川H636**发生事故，隐瞒事实真相，顶替驾驶员杨楠。2、根据机动车辆保险条款（2009版）中通用条款投保人、被保险人义务第十二条：被保险人申请索赔时，应向保险人提交能证明事故原因、性质、责任划分和损失确定等的书面材料。被保险人索赔时不得有隐瞒事实、伪造单证、制造假案等欺诈行为。被保险人未提供相关材料，致保险人无法核实材料的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不负责赔偿责任。故对本商业险拒赔。特此通知。”，原告在收到拒赔通知书后于2015年8月27日诉至本院，主张前述请求。庭审中，双方对本次事故的损失数额达成一致意见：1、医疗费12923.24元，减扣15％的自费药费用。2、杨楠误工费按80元/天计算，误工时间计算13天。3、李艳护理杨楠的费用按80元/天计算，护理时间计算13天。4、住院伙食补助费按30元/天计算，计算13天。5、围墙损失费协商按2000元计算。6、交通费按100元计算。7、川H636**的车辆维修费用按116500元计算。8、拖车费按400元计算。原审法院认为，原告李艳为其所有的川H636**轿车在被告平安保险苍溪支公司购买了机动车商业保险并交纳了保险费用，双方形成了保险合同关系。原告杨楠在驾驶车辆时发生交通事故，致其本人受伤、所驾车辆受损以及第三方财产受损，其保险理赔条件已经成就，被告应当根据合同的约定向原告支付保险金。被告辩称原告在交通事故发生后未及时报案，同时原告因涉嫌酒驾找人顶替，隐瞒事故真相，其行为导致保险人无法核实保险事故的真实情况，故根据保险条款的约定拒绝理赔。但根据庭审查明的事实，原告的朋友案外人陶力在交通事故发生后2个小时内就向被告报案，符合保险条款中事故发生后48小时内报案的约定。虽然陶力在报案过程中有不实陈述，且在本次事故发生后在未经现场勘验的情况下将事故车辆拖至修理厂又拖回事故地点，但苍溪县公安局交通警察大队作出的道路交通事故责任认定书依法对事故的经过和责任进行了认定，该证据应当予以采信。且陶力的不当行为是否受原告指使，被告未提供证据证明。至于原告杨楠是否酒后驾车，通过原告就诊的苍溪县社会保险医院出具的病历资料和道路交通事故认定书均没有进行确认，因此被告的该辩解理由没有证据证实，不予认可。陶力在报案中的不实陈述以及顶替行为虽然不当，但不是原告本人的行为，被告也未提供证据证实被保险人（即本案原告）存在隐瞒事故真相的行为。因此被告向原告拒绝赔付的理由不充分，证据不足，不予支持。由于双方在庭审中对损失数额已协商一致，且未超过保险单约定的赔偿限额，因此予以确认。即被告应向原告支付保险金：一、医疗费12923.24元（1－15％）＝10984.75元。二、杨楠误工费80元13天＝1040元。三、李艳护理费80元13天＝1040元。四、住院伙食补助费30元13天＝390元。五、围墙损失费2000元。六、交通费100元。七、川H636**的车辆维修费用116500元。八、拖车费400元。以上共计132454.75元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：限被告中国平安财产保险股份有限公司苍溪支公司在本判决发生法律效力后立即向原告李艳、杨楠支付保险金132454.75元。上诉人平安保险苍溪支公司上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。理由是，在被上诉人杨楠受伤后，找人顶替驾驶，谎称无人受伤，将事故车辆拖离现场，由于被上诉人杨楠故意隐瞒事实，造成保险人无法查明事故发生的原因、性质，根据保险法第二十一条及保险合同第十二条的规定，只要由于被保险人的原因导致无法查明事故原因、性质的，保险公司就应当免责，无需证明被上诉人是否有酒驾的事实。被上诉人李艳、杨楠答辩称，被上诉人不存在酒驾，如实提供了相关索赔资料，应由上诉人承担保险责任，请求驳回上诉，维持原判。除原审查明的事实外，本院审理时查明：1、2015年2月7日，被上诉人杨楠的入院（苍溪县社会保险医院）记录：…伤后无恶心、呕吐，无腹胀，无意识障碍，无呼吸困难等症状…。2、2015年2月20日，被上诉人杨楠的出院（苍溪县社会保险医院）记录:(入院情况)…表情痛苦，神智清楚，查体合作…。3、2015年5月8日，上诉人的工作人员询问陶力的笔录。该笔录中，记载“…在凌晨1点左右接到电话，刘江龙打电话给我说杨楠出车祸住院，…到医院后看到杨楠在五楼缝针，杨楠左腿受伤。（第一次询问时为何承认自己驾车）自己以为是个小事故，认为只有腿有小伤”。4、2015年5月8日，上诉人的工作人员询问杨楠的笔录。该笔录中，记载“（出事后你怎么处理的）出事后我就昏了，到第二日早上醒了才知道在医院的”。本院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循自愿和诚实信用原则，这是保险法规定的保险活动当事人应当遵循的基本原则。保险合同虽是格式合同，但除合同中有免除保险人责任或者加重投保人责任以及排出投保人主要权利的条款外，保险合同一经签订，双方当事人即应按照合同的约定履行相应的义务。中国平安机动车辆保险条款（2009版四川专用）中第二部分通用条款第十一条规定“发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并在保险事故发生后及时（48小时内）通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”，第十二条规定“被保险人申请索赔时，应向保险人提交能证明事故原因、性质、责任划分和损失确定等的书面材料。被保险人索赔时不得有隐瞒事实，伪造单证、制造假案等欺诈行为。被保险人未提供有关材料，导致保险人无法核实材料的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不负赔偿责任”，这些内容是对投保人（受益人等）因不遵循诚实信用原则应当承担的法律后果的具体约定，对这些内容的理解无需作出特别提示或说明。本案所涉交通事故造成被上诉人杨楠所驾车辆严重受损，其本人受伤住院。在事故发生时，根据被上诉人杨楠入院及出院记录，其神智清楚，完全有能力第一时间向交警部门及上诉人报案。但其自述出事后一直昏迷到第二天早晨，默许他人顶包报案，只报车辆受损而称人员未受伤，共同与他人刻意隐瞒事故发生时的真实情况，逃避调查。致使事故发生的原因及责任无法查清，责任在被上诉人杨楠。故上诉人作出不予赔偿的通知是正确的。综上，原审认定事实清楚，但实体处理不当，应予纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：一、撤销四川省苍溪县人民法院(2015)苍溪民初字第2515号民事判决；二、驳回被上诉人要求上诉人赔偿的诉讼请求。一审案件受理费1579元，二审案件受理费2949元，由被上诉人承担。本判决为终审判决。审 判 长  夏茂中审 判 员  熊剑洪代理审判员  徐小雁二〇一六年六月七日书 记 员  黄 琴