广东省广州市海珠区人民法院民 事 判 决 书（2014）穗海法民一初字第1340号原告：陈宝珍，住所地武汉市武昌区紫阳路2347门602号原告：田昌琦，住所地广州市海珠区。原告：田华，住所地武汉市武昌区。上述原告共同委托代理人：甘翌晓、李倩非，广州金鹏律师事务所律师。被告：广东省第二人民医院，地址广州市海珠区。法定代表人：田军章，职务院长。委托代理人：喻桂秋，广东君之杰律师事务所律师。委托代理人：邢锐，该医院职员。原告陈宝珍、田昌琦、田华诉被告广东省第二人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈宝珍、田昌琦及三原告的委托代理人，被告的委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年3月21日，田某东因“发热、全身酸痛、乏力、无流涕、咳嗽、胸痛”到被告处发热门诊急诊就诊，但仅做了血常规检查，即进行治疗，一连三天门诊吊针和吃药后发热等症状毫无缓解，每天晚上持续高烧39℃，医生未及时提示入院治疗。也没有进行胸片透视、呼吸道咽拭纸和痰培养等检查，更没有进行H7N9筛查。2014年3月24日，患者因门诊治疗高烧不退第四次来到被告处，当晚才以“发热5天，咳嗽伴胸痛3天”在被告处收住入院。田某东于4月2日死亡。医院出具死亡诊断：l、重症肺炎：人感染H7N9禽流感；2、急性呼吸窘迫综合症；3、感染性休克；4、多器官功能不全：①呼吸衰竭②肾功能不全③肝功能不全④电解质紊乱⑤心房颤动⑥低蛋白血症。由于被告的发热门诊以及呼吸内科住院部均存在过错，现漏诊误诊，未对症治疗，且延误治疗，降低了抢救成功的机会，最终出现了死亡的损害结果。××患者家属带来了巨大的痛苦，精神和经济都遭受了严重的损失。为此，原告起诉要求：1、判决被告赔偿原告医疗费等共计347231元。2、判决本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。被告辩称，原告诉请称在被告诊治期间没有预见和考虑H7N9病毒感染、没有按照卫生部《人感染H7N9禽流感诊疗方案》治疗导致田某东死亡与事实不符。被告严格按照医疗常规，不存在误诊误治。被告诊断按照程序逐一排查最终确诊正确，治疗是得当的。第一、田某东入住呼吸科后首先考虑了H7N9病毒感染，反复询问病史并进行了一系列检查、检测，并按照《人感染H7N9禽流感诊疗方案》进行了积极排查和治疗。不存在误诊，更没有误治。第二、田某东转入重症医学科后，严格照H7N9的诊疗原则对田某东进行抢救治疗。田某东病情突发变化，被告给予及时、积极地治疗。根本没有延误。综上所述，整个治疗过程，被告严格遵守医疗卫生法律和法规，严格各按照H7N9的诊疗原则对田某东采取了积极、得力的抢救治疗措施，但是由于田某东为68岁高龄，人感染H7N9禽流感导致重症肺炎、感染性休克、ARDS，并发急性肝肾等多器官功能不全，导致最后抢救无效死亡。田某东不幸去世，是由于本身病情造成的，与被告医疗行为不构成因果关系，被告的医疗行为无过错。根据以上理由，被告认为原告对被告提出的医疗赔偿诉讼，没有事实依据，也没有法律依据，其请求应予全部驳回。经审理查明，三原告是田某东的配偶及子女。田某东因“发热、全身酸痛、乏力、无流涕、咳嗽、胸痛”到被告发热门诊急诊就诊。于2014年3月24日以“发热5天，咳嗽伴胸痛3天”到被告处入院治疗。2014年3月28日目前诊断：1、重症肺炎；2、ARDS;3、急性肾损害。2014年3月29日诊断：l、重症肺炎：①人感染H7N9禽流感？②细菌性肺炎？2、急性呼吸窘迫综合征；3、感染性休克：4、多器官功能不全（呼吸衰竭，肾、肝功能不全）；5、电解质紊乱；6、心房颤动。2014年4月2日田某东经抢救无效死亡。死亡诊断为：1、重症肺炎；①人感染H7N9禽流感？②细菌性肺炎？2、急性呼吸窘迫综合症；3、感染性休克；4、多器官功能不全（呼吸衰竭，肾、肝功能不全）；5、电解质紊乱；6、心房颤动；7、低蛋白血症。田某东死亡后，三原告以被告医疗损害责任纠纷为由于2014年8月12日向本院提起诉讼。在本案诉讼中，原告向本院申请进行医疗过错鉴定，遂本院委托汕头大学司法鉴定中心对被告医院在对田某东的医疗行为中是否存在医疗过错；如果存在医疗过错，过错与田某东的死亡之间是否存在因果关系及过错的参与度进行司法鉴定。汕头大学司法鉴定中心于2015年6月5日作出汕大司鉴中心[2015]临鉴字第FA-572号《司法鉴定意见书》。该鉴定中心经对委托方提供的病历、家属陈述意见等资料，根据国家卫生计生委2013年5月13日《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》和2014年1月24日《人感染H7N9禽流感诊疗方案》，以及2013年5月6日《广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引》等代表本案发生时的“当时医疗水平”相关医学基础理论和医疗常规，分析如下：1、疾病方面。××患××—4月2日死亡之间的发热、畏寒、咳嗽筹症状体征，以及相关血象、肺影像和其他化验结果的动态发展转归情况，均符合21日既呈现患原发人感染H7N9禽流感性肺炎，30日呈现合并细菌性肺炎，进而导致急性呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭死亡。2、诊断方面。××患者的2014年3月21日—27日7天急诊和住院期间临床表现：①年龄>60岁，发热、咳嗽、少痰，伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。病情发展迅速，发病5天出现肺炎，体温在药物和物理降温情况下仍波动于38℃—39℃。②血常规：白细胞总数不高，淋巴细胞减少。③血生化：肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。④胸部影像学：肺内片状阴影病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，病变分布广泛，合并少量胸腔积液。⑤当时处于广东省H7N9禽流感散发感染区。尽管，病历记载24日入院时询问1次过禽鸟接触史(28日病情恶化后，询问过2次过禽鸟接触史)，患方予否认。但是，除缺乏H7N9阳性的确诊指标之外，患者其他临床表现及其发展转归情况均符合，至少属于疑似人感染H7N9禽流感的重症病例情况。因此，认为医方在初诊8天或住院5天内，一直未能明确或者疑似禽流感及其合并肺炎的诊断，存在一定的早期漏诊的医疗过错。3、治疗方面。××患者的2014年3月21日—27日7天急诊和住院期间临床表现，符某2014年1月24日国某办医发(2014)6号《人感染H7N9禽流感诊疗方案》和2013年5月13日卫办医政函[2013]340号《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》，以及2013年5月6日《广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引》中指出的对于疑似病例，“应尽早应用抗流感病毒药物（神经氨酸酶抑制剂）”和“抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用”，以及中西结合辨证论治等治疗原则，特别是“早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控（人感染H7N9禽流感）、提高治愈率、降低病死率的关键”。尽管，医方给予了病毒唑、喜炎平等抗病毒药物，以及头孢哌酮钠他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌药。但是，医方未能按上述3个治疗原则，既未见有倾向于人感染H7N9禽流感的诊断和鉴别诊断，又未见相应的规范性预防和治疗，即未执行①对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用“神经氨酸酶抑制剂；②本病为病毒性疾病，不应常规使用抗菌药物；但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素，应选择抗菌药物治疗。因此，医方存在一定治疗方面的医疗过错。此外，医方的病历中，尚存在不规范之处:①2014年3月24日的急诊和门诊病历中，字迹潦草，难以辨认，特别是有两处不能辨认；②参加死亡讨论，仅有ICU医师，而无出现上述医疗过错的呼吸科医生。需要指出，××患××属于自然疫原性，若不经医院相应的治疗，病情可能发展更快，甚至死亡更早。但是，不排除医方在前8天急诊和住院期间，若按相关的医疗规范，尽早应用当时已公认的特效抗流感病毒药物（神经氨酸酶抑制剂）和／或中西结合辨证论治等治疗，存在治愈或减缓病情的可能性。因此，××患者的原发人感染H7N9禽流感及其重症肺炎，合并细菌性肺炎，导致急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭死亡，应分别属于根本死因、中介原因和直接死因。有关医方的相应医疗过错，应属于辅助死因。鉴定意见：××患者的原发人感染H7N9禽流感及其重症肺炎，合并细菌性肺炎，导致急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭死亡。汕头大学司法鉴定中心于2015年9月1日作出《关于田某东医疗损害纠纷案的补充意见函》。原鉴定结论修改为：1、××患者的原发人感染H7N9禽流感及其重症肺炎，合并细菌性肺炎，导致急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭死亡，分别属于根本原因、中介原因和直接原因。2、××患者2014年3月21日—4月2日在广东省第二人民医院门诊和住院期间的医疗过程中，医方存在一定的医疗过错，与患者死亡后果有一定的因果关系，应属于辅助原因。3、××患××与医疗过错的因果关系及其原因力或参与度约为30%—40%。汕头大学司法鉴定中心作出上述鉴定结论后，被告不予认同。认为1、鉴定认定医方在初诊8天或住院5天内，一直未能明确或者疑似禽流感及其合并肺炎的诊断，存在一定的早期漏诊的医疗过错。医方认为鉴定机构没有科学依据，患××例”诊断标准。在检测指标不满足禽流感“疑似病例”诊断标准之前，医方不能强行认定。2、患××例，故不存在使用神经氨酸酶抑制剂的条件。3、鉴定书中提到医方未执行“本病为病毒性疾病，不应常规使用抗菌药物。”医方认为鉴定机构的假定前提依据是己明确诊断是H7N9，在明确诊断是H7N9，不常规使用抗菌药物尚且可以说说，本案还未明确诊断是H7N9，而患者发热，胸片示肺炎，在无病毒性肺炎确切依据下，不能排除细菌所致大叶性肺炎，因此应用抗生素治疗是合理的。反过来讲，如果医方不使用抗生素，就是违背基本常规，应承担不作为的过错责任。4、神经氨酸酶抑制剂不是特效药，在省卫生厅的文件中没有提到在确诊前需试用神经氨酸酶抑制剂的救治方法，医方行医，必须遵守法律及行政机关制定的基本行为规范。××患者住院时，哪怕立刻使用神经氨酸酶抑制剂也无法避免患者最终死亡。(1)说明书明确指出：该类药物须在发病48h内使用才能确保发挥最佳效果。(2)即使48h内使用也有××情进展。(3)发病超过48h后用药实际效果微乎其微。(4)患××5天后才来医院住院，自己耽误病情，自己应当承担责任。(5)在患方未确诊为H7N9禽流感性肺炎的情况下，医方已经根据省卫生厅的诊疗方案，使用了中成某炎平。医方没有任何违规和不作为的行为。5、鉴定书中认定事实的其它内容存在明显违背常识的错误。被告于2015年10月15日申请汕头大学司法鉴定中心鉴定人员出庭作证。本院遂通知专家证人出庭接受双方当事人就本医案鉴定结论所依据的事实和法律依据提出的质询。另查，田某东在被告处住院治疗期间，共发生医疗费86212.07元，医嘱自购人血白蛋白1512元，合共87724.07元。本院认为，原告与被告就双方存在医患关系没有异议，本院予以确认。在本案诉讼中，经本院委托汕头大学司法鉴定中心对该案进行医疗过错鉴定后，被告认为该司法鉴定程序上和实体上都存在违法之处，要求再次鉴定。由于被告没有充分提交证据证明在上述医疗过错鉴定过程中存在违法情形影响鉴定的合法性和公正性，故本案不再再次委托司法鉴定机构对本医案进行医疗过错鉴定。本院通过双方提交的证据材料及专家证人出庭进行质证的证人证言，对本案事实进行综合认定。被告在对田某东的医疗过程中，被告既未见有倾向于人感染H7N9禽流感的诊断和鉴别诊断，又未见相应的规范性预防和治疗。因此，被告存在一定治疗方面的医疗过错。由于田某东的原发人感染H7N9禽流感及其重症肺炎，合并细菌性肺炎，导致急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭死亡，分别属于根本原因、中介原因和直接原因。其于2014年3月21日—4月2日在被告医院门诊和住院期间的医疗过程中，被告存在一定的医疗过错，与其死亡后果有一定的因果关系，应属于辅助原因。需要指出，田某东的重症人感染H7N9禽流感疾病属于自然疫原性，若不经被告医院相应的治疗，病情可能发展更快，甚至死亡更早。但是，不排除医方在前8天急诊和住院期间，若按相关的医疗规范，尽早应用当时已公认的特效抗流感病毒药物（神经氨酸酶抑制剂）和／或中西结合辨证论治等治疗，存在治愈或减缓病情的可能性。由于医疗结果本身具有相应的不可预测性和高度风险，因此，本院确认被告医院的医疗行为存在一定风险的合理性。本院根据被告的医疗过错在田某东死亡中的参与度的大小，酌情确认被告应承担原告损失20%的民事赔偿责任。原告的损失经本院核查如下：1.医疗费。双方对田某东在被告处住院治疗期间，共发生医疗费共发生医疗费87724.07元（医疗费86212.07元，医嘱自购人血白蛋白1512元）没有异议，本院予以确认。2.丧葬费。原告要求参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》2014年全省国有单位在岗职工平均工资64790元/年计算田某东的丧葬费为32395元（64790元/年÷12个月×6个月），符合法律规定，本院予以确认。3.死亡赔偿金。原告要求田某东（1946年1月26日出生、2014年4月2日死亡）死亡赔偿金参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》城镇居民可支配收入30192.9元/年计算为362314.80元（30192.9元/年×12年）符合法律规定，本院予以确认。4.住院伙食补助费。原告要求按100元/天计算田某东9天的住院伙食补助费为900元，本院予以确认。5.护理费。田某东住院期间确实需要护理，按80元/天计算9天为720元6.交通费。原告虽没有提交交通费的单据，但原告因处理田某东后事确实产生交通费，本院酌情按500元计算。7.住宿费。原告家人均在本地居住，且其没有提交住宿费的发票，对此，本院不予确认。8.法医鉴定费。原告因对田某东的本医案进行过错鉴定支出鉴定费10050元本院予以确认。9.精神损害抚慰金。因田某东死亡给原告造成严重的精神损害，但其提出精神损害抚慰金100000元没有依据，本院调整为20000元。10.其他费用。原告没有提交其产生其他费用30000元单据和依据，本院不予确认。依前所述，以上赔偿数额应由原告自负80%(精神损害抚慰金除外)，被告承担20%。即被告应赔偿死亡赔偿金362314.80元、医疗费87724.07元、丧葬费32395元、交通费500元、住院伙食补助费900元、护理费720元、法医鉴定费10050元，合共494603.87元的20%即98920.77元及精神损害抚慰金20000元，共计118920.77元给原告。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：一、被告在本判决生效之日起7日内支付赔偿款合计118920.77元给原告。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2236元由原告负担1141元、被告负担1095元。被告在本判决生效后3日内将应负担的受理费支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  黎 昕人民陪审员  麦霭妮人民陪审员  何正珍二〇一六年六月七日书 记 员  韩 寒窦若婷