江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏05民终3051号上诉人(原审被告)国泰财产保险有限责任公司江苏分公司，住所地江苏省南京市奥体大街128号奥体名座D座317室。诉讼代表人涂群，该公司总经理。委托代理人王绍蓉，该公司职员。委托代理人方青松，该公司职员。被上诉人（原审原告）昆山天利管桩有限公司，住所地江苏省昆山市张浦镇台玻西路388号。法定代表人邵绕莲，该公司总经理。委托代理人金夷，江苏圣辉律师事务所律师。原审被告国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部，住所地江苏省苏州工业园区环府路66号信息大厦。诉讼代表人刘宜泰，该服务部总经理。上诉人国泰财产保险有限责任公司江苏分公司（以下简称国泰财险江苏分公司）因与被上诉人昆山天利管桩有限公司（以下简称天利公司），原审被告国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部（以下简称国泰财险苏州服务部）保险合同纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院（2015）昆商初字第00478号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月28日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。天利公司一审诉称：2012年6月30日，天利公司投保雇主责任保险，适用新员工自动保障与申报宽限期扩展条款，保险期间2012年6月30日至2013年6月29日。2013年5月28日，天利公司员工徐远智发生工伤，经鉴定为伤残十级。天利公司多次要求按合同约定赔偿保险金，对方开始同意赔偿，后以各种理由推诿不赔。为此提起诉讼，请求判令赔偿保险金132153.9元（包括伤残补偿50000元、医疗费1071.89元、误工费9100元、一次性伤残就业补助金14406元，一次性工伤医疗补助金34536元、一次性伤残补助金21000元、公证费2040元）并负担本案诉讼费用。为支持其诉讼，天利公司提交下列证据：1、雇主责任险保险单、批单，证明双方间合同内容。2、劳动合同，证明徐远智于2013年2月19日入职、为天利公司员工。3、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知，证明2013年5月28日徐远智受伤、2013年12月20日认定工伤、2014年2月15日鉴定伤残十级。4、医药费收据、门诊病历，证明徐远智诊疗情况、医药费支出。5、离职材料，证明天利公司于2014年2月20日与徐远智解除劳动合同。6、公证费发票，证明公证费支出。7、公证书，证明天利公司于2013年3月28日将徐远智入职信息提交至保险公司。8、转账凭证，证明天利公司已履行对徐远智赔偿义务。9、医事证明书，证明误工天数。10、徐远智遭受工伤前工资明细，证明伤前工资情况。11、徐远智考勤表及工资发放凭证，证明出勤及伤前工资情况。12、社保证明，证明徐远智没有参加社保。国泰财险江苏分公司一审辩称：1、天利公司未按约及时报案，致使保险人不能核实徐远智受伤真实情况，根据保险条款，保险人不承担赔偿责任。2、天利公司原始参保名单及后续批单中没有徐远智，天利公司未申请批加徐远智，也未缴纳相应保险费。3、根据天利公司员工是否参加社保的情况分别承保，天利公司应提供徐远智是否参加社保的证明。4、对天利公司主张的金额有异议。综上，请求驳回天利公司的诉讼请求。被告国泰财险江苏分公司提交证据投保单、批改申请书一套，证明名单中没有徐远智。国泰财险苏州服务部无答辩，未提交证据。经庭审举证、质证，国泰财险江苏分公司对天利公司证据1无异议；证据2真实性不认可；证据3、4无异议；证据5不认可；证据6、7不认可，不能证明收到批改文件资料；证据8真实性无异议，关联性不认可；证据9与就诊记录不符；证据10、11、12无异议。天利公司对国泰财险江苏分公司证据真实性无异议。国泰财险苏州服务部未到庭，放弃质证。原审法院认证如下：国泰财险江苏分公司对天利公司证据1、3、4、8、10、11、12真实性无异议，对此予以认定。天利公司能够提供证据2、5、6、7、9原件，对形式真实性予以认定。天利公司对国泰财险江苏分公司证据真实性无异议，对此予以认定。根据上述认定的证据，结合双方在庭审中的陈述，原审法院经审理查明：2012年6月29日，天利公司投保国泰财险苏州服务部雇主责任保险，同日，国泰财险苏州服务部签发J312NF000463号保险单，投保人、被保险人均为天利公司，保险期间2012年6月30日至2013年6月29日。参保总人数106人，每人伤残补偿赔偿限额500000元、每人身故补偿赔偿限额500000元、每人停工留薪补偿限额每天100元、每人医疗费用补偿赔偿限额60000元，每次事故赔偿限额1000000元，保险期间内累计赔偿限额2000000元。保险单注明无免赔额，误工费最长180天，累计医疗费赔偿限额600000元，并注明适用条款包括新员工自动保障与申报宽限期扩展条款。根据双方确认的保险明细单，雇主责任险的保险责任范围为：在保险期间内，被保险人的雇员，在受雇过程中，从事与本保单所载明的被保险人业务有关的工伤时，因遭受意外而导致受伤，××，所致伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。投保人数，无社保人员106人，按员工是否参加社保区分不同保额。其中，无社保身故保额50万元，伤残保额50万元（一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级15%，十级10%），意外医疗费每人每次最高6万元，误工费每天100元，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金依照《江苏省工伤保险条例》相关规定进行赔付。有社保身故保额40万元，伤残保额40万元（一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级15%，十级10%），意外医疗费每人每次最高2万元，误工费每天100元，一次性伤残就业补助金依照《江苏省工伤保险条例》相关规定进行赔付。每次事故赔偿限额100万元，累计事故责任赔偿限额200万元，医疗费累计赔偿限额60万元。特别约定包括：雇主责任险项下的死亡、残疾责任，雇员因工致残一至十级，保险人按照保险约定的各项赔偿限额向被保险人给付。误工费的赔偿标准，以保单项下约定的日工资限额乘以误工天数。被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后24小时内向保险公司报案，报案电话为400-808-5188，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿。根据保险单所附保险条款。雇主责任保险条款第四条规定，在保险期间内，被保险人的雇员在从事保险合同载明的业务时遭受工伤所致伤残或身故，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。保险合同保障项目包括伤残补偿、身故补偿、停工留薪补偿及医疗费用补偿。新员工自动保障与申报宽限期附加条款规定，投保人应在投保时提供被保险人的全体雇员名单及其信息资料包括工种、工资、社会保险参保情况等作为保险费计算和理赔的基础，发生名单或信息资料变动时，投保人须以书面形式在30个工作日即申报宽限期内向保险人申报，由保险人确认后办理批改手续，相应的变更于次日零时生效，并据此计算变动人员的承保期间和实际应收保险费。保险人将以被保险人最新申报的名单为理赔的依据。保险事故发生时，遭受身体伤害的被保险人的雇员尚未列入名单，但同时满足下列条件的，保险人仍同意按保险合同的规定承担赔偿责任：1、被保险人于事故发生时可以提供最新的全体雇员信息；2、被保险人于事故发生时可以提供合理的证明文件如劳动合同，说明遭受身体伤害的雇员因为是在上述申报宽限期内入职所以尚未申报。徐远智于2013年2月20日与天利公司签订劳动合同，劳动合同期限自2013年2月19日至2014年2月19日，试用期自2013年2月19日至2013年3月10日，每月工资为3000元，试用期内工资为每月2000元。2013年5月28日，徐远智在工作中受伤。2013年12月20日，昆工伤认字[2013]第08801号工伤认定决定书认定徐远智受伤害属于工伤。2014年2月15日，（2013）工（昆）第0583号劳动能力鉴定结论通知核准徐远智伤残等级符合十级。期间徐远智发生医疗费用1071.89元，另有医嘱休息91天。2014年2月20日，徐远智在退工备案表签名确认退工时间为2014年2月20日。2015年2月4日，天利公司向徐远智银行帐户付款53000元，另已于2014年6月19日向徐远智帐户付款79669元。后天利公司认为保险公司应按保险合同约定赔偿保险金132153.9元，协商未果，遂提起诉讼。另查明，2013年3月至5月间，天利公司向“guoyuqinnci”发送主题为“2013人员保险”的电子邮件，均包括“天利管桩理赔报案”和“2013人员保险”两个文件，2013年3月28日的“2013人员保险”，列明2013年3月份新增人员包括徐远智等30人。天利公司认为“guoyuqinnci”是郭玉琴邮件帐号，郭玉琴系保险公司保险联系人，并已在对方证据中列明为承办人员。国泰财险江苏分公司认为郭玉琴不是其员工，也未经授权。本案审理期间，国泰财险江苏分公司确认自2013年2月19日至3月28日不满30个工作日，另就天利公司补充的证据，确认徐远智一次性伤残就业补助金14406元，一次性伤残医疗补助金34536元、一次性伤残补助金20168.4元。对双方有争议的一次性伤残补助金，天利公司认为按徐远智伤前工资计算月工资超3000元，月工资应按3000元计算，国泰财险江苏分公司认为如按伤前实际收入计算月工资超出3500元应纳税限额，天利公司没有提交缴税凭证，应按社会平均工资的60%即每月2881.2元计算。原审法院认为：投保单、保险单均使用国泰财险苏州服务部印章，故本案保险人为国泰财险苏州服务部。天利公司与国泰财险苏州服务部之间的保险合同关系合法有效，双方应按约履行。涉案保险合同适用新员工自动保障与申报宽限期附加条款，根据条款约定，宽限期30个工作日。天利公司于2013年2月20日与徐远智签订劳动合同后，在宽限期内于2013年3月28日发出电子邮件列明徐远智为2013年3月份新增人员，没有拖延申报的故意或重大过失，国泰财险苏州服务部应按新员工自动保障与申报宽限期附加条款的约定承担赔偿责任。关于赔偿的金额，按明细表各项内容，结合天利公司主张，认定如下：1、伤残保额50万元，徐远智工伤十级，按10%计算伤残补偿50000元；2、意外医疗费，实际医疗费用1071.89元，限额6万元，按实际费用计算1071.89元；3、误工费，徐远智医嘱休息91天，约定标准为每天100元，计算误工费9100元；4、一次性伤残就业补助金，按双方确认14406元计算；5、一次性伤残医疗补助金，按双方确认34536元；6、一次性伤残补助金，双方就计算应适用的月工资标准有争议，徐远智遭受工伤前在天利公司工作时间较久，按实际收入计算月工资超出劳动合同约定的月工资3000元，故就本案实际情况，按每月3000元计算为宜，据此认定一次性伤残补助金21000元。天利公司要求对方承担公证费，缺乏依据。故国泰财险苏州服务部合计应赔偿保险金130113.89元。天利公司持有徐远智医疗费用票据原件，可以认定其垫付费用，且天利公司于2014年6月19日向徐远智帐户付款79669元，2015年2月4日向徐远智银行帐户付款53000元，故天利公司有权以自己名义主张保险金。综上，国泰财险苏州服务部应向天利公司赔偿保险金130113.89元。原审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部于本判决生效之日起十日内赔偿原告昆山天利管桩有限公司保险金130113.89元。二、驳回原告昆山天利管桩有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2944元，由原告天利公司负担50元，被告国泰财险苏州服务部负担2894元。国泰财险江苏分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、保险公司未收到被保险人批改要约，更未收到相应保费，根据见费出单的规定，涉案保险合同未成立，保险公司不承担理赔义务。2、天利公司主张的徐远智伤残补偿50000元不属于其法定赔偿责任，故也不应由保险公司向天利公司赔付该款。3、郭玉琴并非国泰财险的员工也非国泰财险认可的保险联系人，也没有授权其批改或确认保单。请求二审法院依法改判支持上诉请求。上诉人国泰财险江苏分公司为支持其上诉请求，二审中提供以下新证据：1、苏保协发（2010）72号文件，证明保险公司行业规定必须见费出单，据此涉案保险合同不成立。2、国泰财险江苏分公司与江苏华阳保险销售有限公司的保险专业代理合同，证明郭玉琴不是国泰财险江苏分公司员工，江苏华阳保险销售有限公司未得到授权批改或确认国泰财险的保单。被上诉人天利公司答辩称：1、涉案保险合同于签订时即生效。2、其是按照涉案保险合同约定的具体赔偿项目先行赔付给雇员，涉案合同约定了伤残补偿。3、郭玉琴系涉案保险合同的联系人，且郭玉琴的身份与涉案保险合同成立不具有关联性。请求二审法院维持原判。被上诉人天利公司为支持其答辩理由，二审中提供以下新证据：本院（2015）苏中商终字第01246号民事判决书，证明郭玉琴的身份与涉案保险合同成立不具有关联性。二审庭审中，天利公司对国泰财险江苏分公司举证的质证意见：对于证据1真实性认可，但依据合同法，双方的保险合同已经成立，此文件不能对抗合同法的相关规定。证据2与本案没有关联性，其对国泰财险江苏分公司与江苏华阳保险销售有限公司的关系不得而知，与其签订涉案保险合同及联系的郭玉琴。国泰财险江苏分公司对天利公司举证的质证意见：对该判决真实性没有异议，但在该判决对郭玉琴的身份未作认定，郭玉琴非国泰财险员工。原审被告国泰财险苏州服务部经本院传唤未到庭应诉，亦未提交书面答辩意见。本院认证意见：苏保协发（2010）72号文件系保险行业内部的操作规定，保险人未按此操作，不影响保险合同的效力，不能对抗被保险人。保险专业代理合同仅证明江苏华阳保险销售有限公司有权代理国泰财险的保险业务，并不能证明江苏华阳保险销售有限公司超出授权范围签订涉案保险合同。本院（2015）苏中商终字第01246号民事判决书对郭玉琴的身份并未认定。双方当事人虽在二审提交了真实合法的证据，但该些证据与本案不具有关联性，不影响原审查明的事实，故均不予采纳。本院经审理查明：对于原审查明的案件事实，当事人并无异议，本院予以确认。经当事人确认，二审归纳本案争议焦点为：一、涉案保险合同是否成立？二、天利公司主张的雇员伤残补偿是否应予理赔？三、郭玉琴的身份是否影响涉案保险合同的成立？本院认为：关于争议焦点一，根据投保单、保险单显示，天利公司与国泰财险苏州服务部构成保险合同关系。保险人国泰财险苏州服务部，投保人、被保险人均为天利公司。保险合同系天利公司与国泰财险苏州服务部自愿签订，内容不违反法律禁止性规定，合法有效。根据涉案保险合同中新员工自动保障与申报宽限期附加条款的约定，存在被保险人新雇员的申报宽限期，在该期间内遭受身体伤害的雇员，保险人仍同意按涉案保险合同承担赔偿责任。根据查明的事实，天利公司在宽限期内已列明徐远智为新增人员，没有拖延申报的故意或重大过失，故国泰财险苏州服务部应按约承担赔偿责任。关于争议焦点二，涉案保险合同约定的保障项目有伤残补偿，即被保险人的雇员因工伤致残并已依法鉴定伤残等级，保险人应按每人伤残责任限额乘以伤残等级赔偿比例后补偿被保险人。涉案保险合同并未约定除《江苏省工伤保险条例》规定的赔付范围之外不予赔付。天利公司雇员徐远智按涉案保险合同约定的保额为50万元，其工伤十级，按10%计算伤残补偿为50000元。天利公司主张的雇员伤残补偿有合同依据，保险公司应按约理赔。关于争议焦点三，郭玉琴的身份不影响对天利公司与国泰财险苏州服务部之间保险合同关系成立的认定，故对此不予理涉。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2944元，由上诉人国泰财产保险有限责任公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审判长  骆利群审判员  孙晓蕾审判员  管 丰二〇一六年六月二十七日书记员  汤烨雯