福建省泉州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）泉民终字第6143号上诉人（原审原告）游忠樑，男，1974年9月30日出生，汉族，住福建省建瓯市。委托代理人陈玉玲、钟家永，福建宽达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区。负责人李晗晖，该支公司总经理。委托代理人陈佩汉，上海柏年（泉州）律师事务所律师。委托代理人王平，男，1987年2月3日出生，汉族，住福建省福州市鼓楼区，系该支公司员工。上诉人游忠樑因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称平安寿险公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市丰泽区人民法院（2015）丰民初字第4298号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审判决查明：2009年11月11日，游忠樑作为投保人和被保险人，与平安寿险公司签订了一份合同号码为P130000004558335的人身保险合同，向平安寿险公司投保主险平安智盈人生终身寿险（万能型）并附加寿险智盈重疾（811）、附加一年期短险，合同成立及生效日为2009年11月11日0时。上述保险项目中，附加寿险智盈重疾（811）的保险期间为终身，基本保险金额为150000元。双方之间的智盈重疾附加险合同适用《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》，该条款第2.2条约定“被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止”；第8.2条约定“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断”，该8.2条项下的“良性脑肿瘤”定义部分具体约定为“指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。游忠樑在人身保险投保书的“备注”栏写明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本品的特点和保险利益的不确定性。游忠樑”，并在投保书尾部的“投保人、被保险人声明和授权”栏的投保人签名、被保险人签名处签名确认“本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守”。2014年11月21日至2014年12月7日，游忠樑因病入住福建省泉州市第一医院治疗，期间接受手术：左侧外侧眶上入路开颅大脑中动脉动脉瘤夹闭术。经出院诊断，游忠樑患有：1、左侧大脑中动脉动脉瘤并蛛网膜下腔出血、HUNT分级2级；2、症状性癫痫；3、高胆固醇血症；4、低钠血症；5、乙肝表面抗原携带者；6、颅脑损伤术后。之后，游忠樑以所患疾病属于良性脑肿瘤为由向平安寿险公司提出理赔申请，平安寿险公司作出歉难给付保险金的理赔决定，认为被保险人本次事故不符合《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险》条款约定的“良性脑肿瘤”等重大疾病的标准。原审判决认为：游忠樑作为投保人和被保险人向平安寿险公司投保，平安寿险公司同意承保并签发保险单，双方之间的人身保险合同成立并已生效，对双方均有约束力。该保险合同约定被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，则由保险人给付保险金。对于“重大疾病”，平安寿险公司在保险合同中作了明确的释义，游忠樑也在平安寿险公司提供的人身保险投保书上写明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本品的特点和保险利益的不确定性”并签名进行了确认，同时在投保书尾部的投保人和被保险人签名处签名确认“本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守”，重疾条款虽为平安寿险公司提供的格式条款，但平安寿险公司已向游忠樑履行了对保险合同内容的明确说明义务。条款中对“良性脑肿瘤”的定义符合中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，法院予以认可。游忠樑称“重大疾病”应指花费巨大且在较长时间内影响患者正常工作生活的疾病，不限于保险合同列举的疾病，对“良性脑肿瘤”应理解为所有发生在脑部的非恶性瘤，上述主张与保险合同的约定不符，法院不予采纳。本案中，游忠樑患左侧大脑中动脉动脉瘤并蛛网膜下腔出血、HUNT分级2级等，根据医学常识，颅内动脉瘤是由颅内动脉内腔的局限性异常扩张所致动脉壁的一种瘤状突起，为脑血管性疾病。故平安寿险公司抗辩游忠樑所患疾病属于脑血管性疾病，并非保险合同约定的“良性脑肿瘤”，不在保险责任范围，应予采纳。游忠樑主张其所患脑动脉瘤疾病属于重大疾病范畴，要求平安寿险公司支付保险金150000元的理由不成立，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决：驳回游忠樑的诉讼请求。案件受理费3300元，减半收取1650元，由游忠樑负担。原审判决宣判后，上诉人游忠樑不服，提起上诉称：1.根据《保险法》第三十条的规定，对于保险人提供的格式合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常解释予以理解，对合同条款有两种以上解释的，作出有利于被保险人或受益人的解释，结合本案，对重大疾病的理解应运用保险合同的不利解释原则。在一般人的认知中，对重大疾病的理解应是那些医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，对良性脑肿瘤的理解应是所有发生在脑部的非恶性瘤都是良性脑肿瘤。游忠樑所患的大脑动脉瘤，按照保险法的不利解释原则及一般人的理解，应认定为良性脑肿瘤，属于重大疾病的范畴。2.平安寿险公司与游忠樑签订的重大疾病保险合同是由平安寿险公司提供的格式条款合同，合同中对重大疾病的释义中仅列举了30种疾病并约定必须达到其规定的疾病状态或手术才予以理赔，减轻了平安寿险公司的保险责任，属于免责条款，但对于免责条款，平安寿险公司未尽提示说明义务，合同条款对游忠樑不具有约束力。综上，请求撤销原审判决，依法改判平安寿险公司支付游忠樑重大疾病保险金150000元。被上诉人平安寿险公司辩称：1.平安寿险公司与游忠樑签订的人身保险合同，对重大疾病的涵盖范围进行了明确的约定，不存在两种以上的理解，不存在适用不利解释原则的情形。2.游忠樑所患疾病，不属于人身保险合同约定的理赔范围，其要求支付重大疾病保险金没有依据。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持原判。二审期间，上诉人游忠樑与被上诉人平安寿险公司对原审判决查明的事实均不持异议，本院依法予以确认。二审争议焦点为：1.平安寿险公司是否就《人身保险合同》中的免责条款向游忠樑做出了明确的提示说明；2.《人身保险合同》的条款应该如何理解；3.本案是否属于《人身保险合同》约定的保险责任范围。上诉人游忠樑与被上诉人平安寿险公司对上述争议焦点的意见与各自的上诉、答辩主张基本相同。本院认为：关于争议焦点1.平安寿险公司是否就《人身保险合同》中的免责条款向游忠樑做出了明确的提示说明的问题，游忠樑在其与平安寿险公司签订的《人身保险投保书》尾部签名确认：“本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守”；平安寿险公司在本案《人身保险合同》所附的保险条款第二条第三项的责任免除条款及第八条第二款第十项良性脑肿瘤释义的最后一段：“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”，均进行了底部加阴影处理，故根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第二款之规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”，可认定平安寿险公司在本案中已经对免责条款进行了明确的提示说明义务。关于争议焦点2.《人身保险合同》的条款应该如何理解的问题，游忠樑在《人身保险投保书》备注一栏中写明：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本品的特点和保险利益的不确定性”并签名确认，说明游忠樑在签订涉案的《人身保险合同》时，对合同的条款了解且不持异议；涉案保险条款关于良性脑肿瘤等重大疾病的释义，与中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义及中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》相关内容表述一致，故可认定涉案的《人身保险合同》及相关保险条款字面含义清楚明确，双方无异议，不存在需要解释的情形。关于争议焦点3.本案是否属于《人身保险合同》约定的保险责任范围的问题，游忠樑所患疾病为左侧大脑中动脉动脉瘤并蛛网膜下腔出血，HUNT分级2级等，根据相关医学认定，颅内动脉瘤属于脑血管性疾病，不属于良性脑肿瘤；根据本案保险条款关于良性脑肿瘤的释义及中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》第三条第一款第九项关于良性脑肿瘤的规定，脑血管性疾病不在保障范围内，故游忠樑所患的颅内动脉瘤疾病，不属于涉案《人身保险合同》的保险责任范围，平安寿险公司无需支付保险金。综上，上诉人游忠樑上诉请求缺乏事实和法律依据，本院依法予以驳回。原审认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费3300元，由上诉人游忠樑负担。本判决为终审判决。审 判 长  黄海清代理审判员  傅天真代理审判员  詹扬东二〇一六年六月二十八日书 记 员  林嘉锟引用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。