江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）苏中少民终字第00122号上诉人（原审原告）顾某甲。法定代理人顾某乙（顾某甲之母）。委托代理人黄某，江苏新开利律师事务所律师。被上诉人（原审被告）苏州某医院委托代理人戎某，周某。上诉人顾某甲因与被上诉人苏州某医院医疗服务合同纠纷一案，不服苏州市虎丘区人民法院（2014）虎少民初字第0033号民事判决，向本院提出上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明，2013年12月7日，原告因发热、咳嗽一天，于晚上11点左右被其父母送至被告处内科急诊。体检情况为体温38.7度，体重19千克，神志清楚，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴未扪及肿大，咽部明显充血、双侧扁桃体二度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音；心腹未见异常，肢体活动自如，无浮肿。原告经血液常规检验，原告的白细胞16.76×109L、中性细胞数11.37×109L，均明显高于正常值。被告医师诊断为上呼吸道感染，并根据情况给予头孢替胺1.0g，静脉滴注，喜炎平5ML加入0.9%氯化钠100ML，静脉滴注；降温贴1片，外用，布洛芬混悬液2ML，口服；头孢克洛干混悬剂1.5袋（0.125g／袋），蒲地兰消炎口服液1支（10ml每支）口服。并嘱咐：1、清单饮食，多饮水；2、注意保暖，避免受凉3、体温38.5度以上建议降温治疗，4、如有异常请随诊。次日中午，原告复诊，被告医师仍诊断为上呼吸道感染，继续输液治疗。2013年12月9日上午，原告再次复诊，中午11时06分胸片示右上、下肺支气管肺炎，被告医生对原告进行微生物培养及鉴定，下午17点34分肺炎支原体检查阳性，诊断为上呼吸道感染，支气管炎。继续抗感染治疗。此时原告父母要求住院治疗，但被告没有儿科病房，原告父母即将原告送至苏州市立医院，被诊断为支气管肺炎、支原体感染，并于2013年12月10日住院治疗，至2013年12月16日治愈出院。原告在被告处花费医疗费870.8元，在苏州市立医院花费医疗费1747.57元。原告认为系被告的误诊行为，加重了原告的病痛折磨和监护人的经济、时间成本，遂向法院提起诉讼。原审另查明，被告在工商行政管理部门登记的经营范围许可经营项目：为中外患者提供诊疗、保健及相关服务（具体科目为：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科、中医科、肿瘤科、康复医学科、麻醉科、急症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科）。被告为原告治疗的三位医师赵建修、胡阿虎、孟昭春均取得中华人民共和国卫生部颁发的执业医师资格。上述事实有病历单、检验报告单、说明书、医药费发票、用药清单、出院记录、执业医师证书等证据予以证实。本案在原审审理过程中，原告提出申请，要求对被告的诊断结果、诊断期间诊断程序是否有过失、用药的品种和药量对比原告病历上的既往用药史是否有过当进行司法鉴定。原审于2014年5月20日委托苏州市医学会进行鉴定，委托鉴定事项为：1，苏州某医院对顾某甲的医疗行为是否存在过错（苏州某医院的诊断结果、诊断期间、诊断程序是否存在过失、苏州某医院医生用药的品种和药量对比原告病历上的既往用药史是否有过当）；2，如存在医疗过错，判定过错行为与患者顾某甲人身损害后果之间是否存在因果关系；3，如有因果关系，判定原因力大小及伤残等级。2014年7月11日，苏州市医学会作出苏州医损鉴（2014）037号《医疗损害鉴定书》，该鉴定书认为：1，患儿顾某甲，2013年12月7日晚因发热、咳嗽1天就诊于苏州苏州某医院。血常规16.76×109L。诊断：上呼吸道感染。给予喜炎平、头孢替安静脉滴注，蒲地兰、布洛芬、头孢克洛口服。嘱随诊。12月8日继续补液治疗。12月9日胸片示右上、下肺支气管肺炎，肺炎支原体检查阳性。转诊苏州市立医院。经治疗痊愈出院。2，2013年12月7日急诊，根据患者发热、咳嗽、血象偏高，扁桃体二度肿大，医方考虑细菌感染有依据；给予抗生素（头孢替安静脉滴注＋头孢克洛口服）及对症治疗，药物品种的选择、剂量、用法符合规范。其中，抗生素的使用方法符合该抗生素的药物动力学原则（头孢替安的有效血药浓度只能维持12小时，加用头孢克洛口服系序贯疗法）。3，疾病的诊断需要一个过程。门诊3天内作出明确诊断，包括病因诊断-肺炎、支原体感染，符合医疗常规，不存在延误诊断。患儿也得到了及时治疗，无人身损害。4，医方在病程中，应当就治疗方案，与患方充分沟通。结论性意见为医方的诊疗行为不存在过错。原告支付了鉴定费1700元。原审双方争议的焦点是：关于被告对原告的诊疗行为是否存在过错的问题。原告认为，被告仅仅诊断为上呼吸道感染是不准确的，所用药品低档，药量偏低，不能治好原告的病情，故被告存在医疗差错。原告对于苏州市医学会作出苏州医损鉴（2014）037号《医疗损害鉴定书》提出异议，主要观点：一、鉴定书没有分析说明12月7日诊断原告为上呼吸道感染是否正确；二、关于抗生素的使用符合该抗生素的药物动力学原则的解释牵强；三、没有分析说明为什么到12月9日才能确诊是肺炎；四、没有对比原告病例上已往用药史来说明被告用药品种和药量合理。同时，原告在庭审中提出了重新鉴定的申请。被告认为其不存在任何医疗过错，为证明其主张，被告提交的证据有：（一）、中华医学会编著的《临床诊疗指南--呼吸病学分册》（人民卫生出版社2009年1月第1版，2012年6月第1版第4次印刷），从该书第一章急性上呼吸道感染的【诊断要点】、【治疗原则和方案】等相关内容，证明被告根据常规检测对原告作出上呼吸道感染的诊断是符合诊疗规范的，用药也符合诊疗规范。（二）、中华医学会编著的《临床诊疗指南--小儿内科分册》（人民卫生出版社2005年6月第1版，2012年9月第1版第7次印刷），从该书第九章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染以及第四节肺炎中对支原体肺炎的相关论述内容，证明被告对原告的治疗符合规范。因上呼吸道感染的治疗方案没有要求X线检查，且原告双肺未闻及明显干湿罗音（由细菌和病毒引起肺炎的典型症状），被告没有违反诊疗规范实施不必要的检查。治疗两天后原告咳嗽症状缓解不明显，考虑除细菌感染之外其他病原微生物感染的可能性，给予原告X光胸片及支原体的特项检查，确诊支原体肺炎，没有任何延误之说。（三）、喜炎平注射液说明书，证明原告的体重为19kg，合理用药范围在95mg－19０mg之间，被告使用125mg在合理用药范围之内。（四）、注射用盐酸头孢替胺说明书，证明原告的体重为19kg，合理用药范围在76０mg－152０mg之间，被告使用1０００mg在合理用药范围之内，不存在剂量偏小的问题。被告对于苏州市医学会作出苏州医损鉴（2014）037号《医疗损害鉴定书》没有异议。原审法院认为，判断医务人员对患者在诊疗活动中所受损害是否存在过错，应以其“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”作为标准。本案中，被告对原告的全部诊疗行为，包括是否存在诊断错误以及用药不当，苏州市医学会的上述《医疗损害鉴定书》已经作出明确的分析说明，并得出结论性意见，即医方的诊疗行为不存在过错。结合被告提交的中华医学会编著的《临床诊疗指南--小儿内科分册》、《临床诊疗指南--呼吸病学分册》的相关内容，可以认定被告医务人员对原告的诊疗行为，已尽到了相当的注意义务，符合目前医疗领域被普遍接受的医疗实践或观点，不存在过错。原告虽对上述《医疗损害鉴定书》提出异议并申请重新鉴定，但没有足以反驳的相反证据和理由，且不符合可以重新鉴定的法定情形，故对于原告要求重新鉴定的请求，不予支持，对于上述鉴定结论的证明力，予以认定。被告医务人员在对原告的疾病诊疗过程中按照常规问诊、检查等程序对原告及时制定了用药治疗方案，并在原告病情未有明显好转的情况下进行了进一步的科学检验，找出了原告的感染源，已尽到客观上的注意义务，符合病程发展的客观规律，诊疗行为遵守具体的操作规范，不存在过错，且原告亦未能提供相应证据证明其存在损害后果，故原告关于本案系医疗损害赔偿纠纷之主张不能成立，原告要求被告赔偿相应损失的诉讼请求，没有法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十二条的规定，作出如下判决：驳回原告顾某甲对被告苏州某医院的全部诉讼请求。案件受理费50元和鉴定费1700元，由原告负担。原审宣判后，顾某甲不服提出上诉，其上诉的主要理由为：1、上诉人一审以医疗损害责任纠纷案由起诉，但一审法院在未征求上诉人意见情况下，以医疗服务合同纠纷加以审理，侵犯了上诉人的诉权。2、《医疗损害鉴定书》是毫无科学依据的鉴定报告，没有针对委托事项进行鉴定，被上诉人诊断是否正确、用药是否合理、抗生素使用是否符合规定等均没有作出明确。请求二审撤销原判，发回重新，重新鉴定。被上诉人苏州某医院辩称，原审判决认定事实清楚，实体处理并无不当，请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。关于上诉人上诉提出的案由问题。本院认为，根据最高人民法院相关民事案件案由规定，第一审人民法院在立案时可根据当事人的起诉确定案由。因此，本案中原审法院根据上诉人起诉的事实及诉请，确定本案案由为医疗服务合同纠纷，并无不当，并未侵犯上诉人的诉权。上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。关于上诉人上诉提出的医疗损害鉴定结论的科学性问题。本院认为，1、该医疗鉴定报告程序合法，鉴定机构、鉴定人员均有医疗鉴定权限及鉴定资质。2、该医疗鉴定报告的结论内容也是客观科学的。疾病的诊断需要一个过程，是一个逐步认知的过程，很多情况下需要经过相关医疗仪器及科技实验手段才能确诊。上诉人第一天就诊苏州某医院时，医生根据上诉人的病症，双肺未闻及明显干湿罗音（由细菌和病毒引起肺炎的典型症状）诊断为上呼吸道感染，上呼吸道感染的治疗方案没有要求X线检查。苏州某医院所开具的药物也是针对相应病症进行治疗的。治疗两天后上诉人咳嗽症状缓解不明显，考虑除细菌感染之外其他病原微生物感染的可能性，给予上诉人X光胸片及支原体的特项检查，确诊为支原体肺炎。上述诊断过程符合医疗常规，不存在延误诊断。鉴定报告据此认为苏州某医院诊疗行为不存在过错，依据充分，结论客观。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长  周耀荣审判员  朱洪文审判员  高 晴二〇一四年十二月十八日书记员  金莉娟