上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2014）徐民一（民）初字第7258号原告范雅芬。委托代理人孙培智。委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。被告上海市第八人民医院，住所地上海市漕宝路*号。法定代表人顾水明，院长。委托代理人王海，上海市康正律师事务所律师。原告范雅芬诉被告上海市第八人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年7月31日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年10月29日对本案公开开庭进行了审理，原告范雅芬及其委托代理人孙培智、孙乐民，被告的委托代理人王海到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。原告范雅芬诉称，1982年原告因直肠多发性绒毛状腺瘤，在中山医院行手术治疗，术后未化疗，原告服用番泻叶，大便3天一次。2012年6月21日急性肠梗阻一次，使用石蜡油、番泻叶，排便后好转，但排便变细、不成形、恶臭，且每次排便腹部疼痛。原告至龙华医院就诊，三次发现大便隐血阳性。原告考虑到大便隐血阳性有大肠癌的可能，故于2012年10月23日至被告处行肠镜检查，诊断：结肠息肉、结肠术后，人工肛门。原告做完肠镜当日下午即出现腹痛、人工肛门肿大，有血水流出，周围皮肤烧灼样疼痛，全身发冷等情况。原告第二天至被告处，被告予药物抗感染。之后原告被收治入院，住院期间，原告再次出现肠梗阻症状，被告予插胃管、打石蜡油等措施后好转。2012年11月11日，原告出院，出院后原告大便仍不畅。原告至龙华医院就诊，诊断为缺铁性贫血。原告至中山医院行PET／CT检查，再次行肠镜检查提示升结肠MT。2013年3月21日，原告在中山医院行手术，病理诊断：（右半结肠）隆起型腺癌，分化Ⅱ—Ⅲ级，癌组织浸润肠壁全层及周围纤维脂肪组织，两切缘未见癌细胞累及，检出肠系膜根部淋巴结5枚，均未见癌转移，检出肠旁淋巴结12枚，均未见癌转移，另见癌结节2枚。术后原告行化疗。原告认为，被告违反诊疗常规，未对原告进行仔细检查，肠镜未检出升结肠肿瘤，且在原告不适症状未缓解的情况下误导原告肠镜正常，导致原告肠道肿瘤的诊断和治疗延误了5个月，对疾病的预后产生影响。原告起诉要求被告对以下项目承担50%的赔偿份额：营养费1，200元（40元／天计算30天）、住院伙食补助费200元（20元／天计算10天）、护理费2，640元，另赔偿医疗费21，769.27元（其中中山医院医疗费11，645.36元计算20%，其余医院19，440.27元）、陪护费18，155.15元（其中中山医院住院陪护23天5，180.75元计算20%，看病检查陪护76天17，119元）、交通费3，520元、误工费7，000元（3，500元／月计算2个月）、鉴定费4，300元、律师费15，000元、精神损害抚慰金30，000元，并要求保留主张后续治疗费的诉权。被告上海市第八人民医院辩称，被告仅同意按照鉴定意见在合理范围内承担赔偿责任，对于赔偿比例，被告认为应在10-20%。对于具体诉请：原告在中山医院治疗原发疾病，该费用不应由被告承担；医疗费用应当扣除医保支付部分；对原告主张的陪护费，被告对中山医院陪护时间无异议，但原告主张之后的陪护计76天无依据；交通费由法院酌情确定；对原告主张的营养费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费、律师费无异议；按照原告年龄，不应存在误工费，如原告主张误工费，应当提供劳动合同；本案构成四级医疗损害，故被告不认可精神损害抚慰金。经审理查明，原告30年前因直肠多发性绒毛状腺瘤至中山医院行直肠切除术。2012年7月1日、7月9日及9月23日龙华医院三次大便隐血均为阳性。10月23日原告至被告处行结肠镜检查，据检查报告记载：将结肠镜由人工造口插入，肠道准备差，循腔进镜，至回盲部，退镜观察，回首部可见一0.2×0.2厘米小息肉，升、横、降及乙状结肠粘膜光滑，血管纹理清晰，未见新生物。肠镜诊断为结肠息肉、结肠术后、人工肛门。10月25日原告因腹痛门诊就诊，查体：左下腹轻压痛。请直肠外科会诊。查血常规：白细胞13.56×109／L（参考值4.0-10×109／L），中性粒细胞73.8%（参考值45-77%）。诊断：造口周围软组织炎、造口瘘。处理：头孢西丁、甲硝唑抗炎。10月26日原告因“结肠镜后左下腹痛，淡血色水样便3天”入院。入院查体：左下腹人工肛门，粘膜充血水肿、外翻；腹软，左下腹压痛，无反跳痛。入院诊断：肛门造瘘口炎。予以抗感染、止酸、促消化等治疗。11月3日原告腹部疼痛，以隐痛为主，伴恶心、呕吐，大便解出困难。查大便隐血：阴性。外科会诊后处理：胃肠减压、禁食。11月5日临时医嘱：下腹部增强CT（拒绝，取消）。11月8日大便有排出。11月11日出院。出院诊断：肛门造瘘口炎、直肠切除术后、电解质紊乱、贫血、慢性浅表性胃炎。2013年2月22日原告至中山医院行PET／CT检查示：直肠癌术后改变，右半结肠局部肠壁增厚伴糖代谢增高，考虑恶性病变可能。3月12日肠镜检查，据检查报告记载：结肠镜自造瘘口检查至升结肠可见一圈肿块，菜花状，表面有糜烂坏死，活检4块，质地硬脆，易出血，肠腔狭窄，无法继续进镜，所见余大肠未见异常；肠镜诊断为升结肠癌。3月18日原告因“体检发现大便隐血一年”入住中山医院，于3月21日手术。3月27日病理示：（右半结肠）隆起型腺癌，分化Ⅱ—Ⅲ级，癌组织浸润肠壁全层及周围纤维脂肪组织。原告于3月28日出院，出院诊断：右半结肠癌。原告认为被告医疗行为存在过错，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。本院委托上海市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：患者系升结肠癌，医方行结肠镜检查未检出癌肿，后患者在其他医院经结肠镜检查明确诊断并给予手术治疗。患者因大便隐血阳性至八院就诊，为明确诊断，医方行结肠镜检查有指证。但医方在诊疗过程中存在漏诊的过错，具体如下：根据送鉴的八院结肠镜检查的图像判断，医方结肠镜检查未达回盲部，且在肠道准备差的情况下未告知患者应重新检查，存在漏诊的过错（漏诊时间4月余）。不能排除漏诊与患者结肠癌肿块的增大存在一定的因果关系。但根据送鉴的病史材料，患者在结肠镜检查后出现腹痛等症状，2012年11月5日（结肠镜检查后第13天）医方曾医嘱行下腹部增强CT检查，但因患方拒绝而未实施，错过了影像学检查发现癌肿的机会。患者在中山医院结肠镜检查提示升结肠癌肿可见一圈，根据结肠恶性肿瘤生长规律，八院结肠镜检查之前癌肿已存在，对治疗方案影响有限。综合以上因素，医方承担轻微责任。患者经手术治疗，肿瘤切除，目前病情稳定。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、八院在医疗活动中存在漏诊的医疗过错，与患者范雅芬的结肠癌肿块增大的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者范雅芬的人身损害等级为四级。4、本医疗损害医方的责任程度为轻度责任。上海市医学会另出具三期鉴定意见：休息期60日、护理期0日、营养期30日。原告支付鉴定费4，300元。对上述鉴定意见，原告认为，鉴定意见认定被告承担轻微责任是基于被告漏诊、原告拒绝行CT检查、原告自身疾病原因，但原告在鉴定会时提出被告并未告知原告需要行CT检查，原告也没有拒绝过该检查，鉴定专家当时称不会以此作为依据，让原、被告就此问题在诉讼中向法院提出，故原告认为鉴定意见认定的被告责任程度过低，被告应承担50%的责任。被告对上述鉴定意见无异议。对于原告异议，被告认为，该记录是同时形成的，没有添加，一般情况下，特别重要的告知应有患者签字。另查明，上海某激光科技有限公司于2014年10月27日出具证明，证明原告系该公司股东，2012年11月前在公司上班，2012年11月后因病未上班，每月扣发工资3，500元。上海市工商行政管理局青浦分局档案室调取的企业法人营业执照、股东信息，记载周某某、范雅芬为公司股东。原告在审理中确认已领取养老金。上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、陪护费发票、交通费发票、鉴定费发票、误工证明、营业执照、工商登记信息、护理费收据及说明、律师费发票，被告提供的病史，另有上海市医学会的医疗损害鉴定意见书、上海市医学会三期鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗争议经过上海市医学会组织鉴定，鉴定意见确认被告在对原告的医疗活动中存在漏诊的医疗过错，与原告结肠癌肿块的增大存在一定因果关系，但由于原告拒绝行下腹部增强CT检查，错过了通过影像学检查发现癌肿的机会，且原告至被告处行肠镜检查之前癌肿已经存在，故被告的漏诊对治疗方案影响有限，因此判断被告承担轻微责任。原告认为上海市医学会认定原告拒绝行下腹部增强CT检查，因而认定被告承担轻微责任，而事实上被告未告知原告需要行该检查，故原告认为上海市医学会认定的被告责任程度过低。本院认为，根据被告提供的病史，11月5日临时医嘱单记载：下腹部增强CT（拒绝，取消，方德宁，11.7），其中括弧内系红色字迹，另按照其行文布局，“拒绝”两字系与其他红笔字迹形成后书写，故仅以该病史认定原告拒绝检查依据不足，对原告异议本院予以认同，对上海市医学会确认的被告责任程度本院酌情予以调整。本院根据被告的过错、原告疾病情况，酌情判令被告承担30%的赔偿比例。本案的具体赔偿项目如下：对于医疗费，本院认为，原告入住中山医院治疗原发疾病，但被告的漏诊对治疗有一定影响，故对该费用被告仍需要按其责任程度予以承担，根据原告提供的医疗费发票，本院确认医疗费31，066.22元（已扣除统筹支付、附加支付、伙食费）；被告对原告主张的营养费、住院伙食补助费、护理费、律师费无异议，对原告上述诉请本院予以确认；被告对原告陪护费中在中山医院的陪护时间（23天）无异议，故本院酌情确认陪护费920元，原告主张看病检查陪护76天，无依据，本院不予支持；原告提供的交通费发票系上海公共交通卡股份有限公司的定额发票、停车场定额发票，无法印证与本案的关联性，故对其主张的金额本院不予支持，本院根据原告就诊、处理纠纷需要，酌情确认交通费1，000元；原告已经退休，领取养老金，原告系上海某激光科技有限公司股东，仅提供了误工证明，无其他证据予以印证，故原告主张误工费依据不足，本院不予支持；本院考虑到被告漏诊，延误了原告的治疗，故酌情判令被告赔偿原告精神损害抚慰金3，000元。原告如因本案医疗损害导致后续治疗的，可在实际发生后再行主张。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海市第八人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告范雅芬营养费1，200元、护理费2，640元、住院伙食补助费200元、医疗费31，066.22元、陪护费920元、交通费1，000元、律师费15，000元，共计52，026.22元的30%计15，607.87元；二、被告上海市第八人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告范雅芬精神损害抚慰金3，000元；三、驳回原告范雅芬要求被告上海市第八人民医院赔偿误工费的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，236元，减半收取计1，118元，鉴定费4，300元，共计5，418元（原告已缴纳5，085元），由原告范雅芬负担918元，被告上海市第八人民医院负担4，500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。代理审判员 陈 怡二〇一四年十二月一日书 记 员 薛清华附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。