上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2014）沪二中民一（民）终字第938号上诉人（原审原告）秦慧瑾。上诉人（原审原告）沈思云。上诉人（原审原告）许佩英。上诉人（原审原告）沈根弟。上述四上诉人的共同委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。上述四上诉人的共同委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海市第一人民医院。法定代表人王兴鹏。委托代理人陈蓓。委托代理人刑同海。上诉人秦慧瑾、沈思云、许佩英、沈根弟因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院（2013）虹民四（民）初字第3727号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人秦慧瑾、上诉人沈根弟及其与上诉人沈思云、许佩英的共同委托代理人栾晓丽、被上诉人上海市第一人民法院（以下简称市一医院）的委托代理人陈蓓、刑同海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，沈根弟、许佩英系患者沈伟明的父母，秦慧瑾、沈思云分别系沈伟明的妻子、女儿。沈伟明的出生日期为1961年8月23日，死亡日期为2011年10月31日，其生前户籍地属于非农业家庭户。2010年5月10日，沈伟明因“2天内呕血1次，黑便2次”，以肝炎后肝硬化（失代偿期），食道静脉曲张破裂出血，脾肿大伴脾功能亢进，入住市一医院治疗，既往有乙肝病史10年，未行抗病毒治疗，诊断肝硬化2年。胃镜检查诊断：食管中下段重度静脉曲张，门脉高压性胃病，血常规红细胞2.85×1012／L，血红蛋白78g／L，血小板85×109／L，大便潜血（＋），住院期间再次出现黑便，考虑肝硬化失代偿期伴上消化道出血，病情危重，内科保守治疗疗效差，建议行肝移植治疗。2010年5月25日，患者转入肝移植病房，完善相关检查，26日在全麻下行原位肝移植术（供体由南方医院获取，轻度脂肪变，解剖无变异，乙肝表面抗原阳性，O型）。术中见：肝脏体积明显缩小，表面结节状硬化，肝周围有粘连，胆总管直径约8mm，门静脉、肝动脉血流正常，食管胃底静脉曲张明显，脾脏肿大，有淡黄色腹水500ml。术后患者一般情况良好；术后予KF506、甲强龙、骁悉等抗排异反应，抗感染、抗病毒等对症治疗。术后病理报告“肝脏大小26cm×15cm×8cm大小，胆囊8cm×5cm×3cm大小，肝表面大小不等结节，切面灰白灰黄大小不等结节，直径0.2cm-0.5cm”，诊断为“结节性肝硬化伴慢性持续型肝炎”。患者术后恢复顺利，生命体征平稳，肝肾功能正常，7月1日查“谷丙转氨酶（GPT）34u／L，总胆红素8.4μmol／L，总蛋白78.6g／L，白蛋白37.97g／L”；7月2日出院，出院后继续抗排异反应及对症治疗，门诊随访。2010年9月9日患者复查肝功能GPT71u／L，GOT62u／L；11月4日GPT120u／L，GOT114u／L，总胆红素18.3μmol／L，予保肝对症治疗。2010年11月8日，患者因肝移植术后5个月，肝功能异常4天，再次入院治疗。入院后予保肝、抗病毒等治疗。复查GPT82u／L，乙肝病毒DNA1040拷贝／ml，乙肝病毒表面抗原﹥250（＋），核心抗体12.60（＋），E抗原474.378（＋）；总胆红素48.8μmol／L，直接胆红素37.8μmol／L；抗排异药物浓度偏高。11月17日患者无不适，全身皮肤黏膜无黄染，腹部无压痛，查：GPT70u／L，总胆红素43.6μmol／L，直接胆红素32.5μmol／L。血常规白细胞2.6×109／L，血红蛋白140g／L，血小板92×109／L，外院肝病专家会诊考虑患者慢性活动性肝炎，予抗病毒、保肝等治疗；肝功能指标逐步好转，29日GPT43u／L，总胆红素32.1μmol／L；继续对症治疗，12月20日患者一般情况好，查GPT53u／L，总胆红素39.9μmol／L，直接胆红素34.3μmol／L；继续保肝对症治疗，未诉特殊不适；12月30日出院。2011年1月13日，患者再次因肝功能异常入院治疗，入院后考虑肝移植术后，肝功能异常（乙肝复发），予保肝、退黄、抗病毒支持治疗。2月16日超声检查“胆总管偏细，肝内胆管轻度扩张，肝门处肝动脉变细、迂曲成团，肝实质灌注欠佳、不均匀”；2月23日胃镜提示食道胃底静脉曲张；25日GPT44u／L，总胆红素54.3μmol／L；3月4日复查HBV-DNA转阴；3月14日期生化检查提示胆红素进行性升高；3月21日腹部CT示：移植肝较大，肝脏淋巴回流瘀滞征象，脾大，右中下腹肿胀。患者黄疸逐渐加重，27日总胆红素58.8μmol／L。3月31日消化科会诊后行ERCP，术中见胆总管吻合口狭窄，予胆道扩张并放置双猪尾支架2根；术后予常规抗感染等对症治疗；4月3日GPT151u／L，总胆红素123.9μmol／L，直接胆红素101.7μmol／L；4月15日患者出现发热、最高体温达38.9℃，黄疸加重，胆红素进行性升高，考虑胆道感染，抗感染治疗效果不佳；4月18日超声检查：移植肝肿大，胆总管扩张，脾大，少量腹水。4月19日再次行ERCP，术中见食管侧壁静脉曲张呈紫红色，乳头外口支架显露，拔出支架，造影见胆总管上段狭窄，术后予禁食、抑酸、抗感染、对症治疗；术后患者仍发热；20日复查GPT90u／L，总胆红素183.6μmol／L，直接胆红素171.2μmol／L；4月28日患者发热，5月3日胸片左肺下野大片实变，炎症？5月4日超声：双侧胸腔积液，行左侧胸腔穿刺引流。6月7日肝穿检查报告：移植肝慢性炎症性改变伴早期肝硬化，移植肝重度胆汁淤积，提示胆道系统病变。7月4日患者出现高热，7月5日患者出现少尿，黄疸加重，查：血常规白细胞2.80×109／L，血红蛋白100g／L，血小板67×109／L，总胆红素333.0μmol／L，直接胆红素298.0μmol／L，当日行ERCP＋ERBD取石术并植入支架2根，术后患者胆红素稍有所下降，继续抗感染，保肝，退黄，抗病毒、营养支持等治疗。患者双侧胸水，腹水，肺部感染、胆道感染明显，发热，一般情况差，感染始终控制不理想。7月20日行胸腔穿刺引流。8月17日患者发热，黄疸改善：总胆红素141.5μmol／L，直接胆红素129.1μmol／L，乙肝表面抗原（＋），核心抗体IGM（＋），乙肝E抗体（＋），胸片右下肺炎症较前加重，予泰能抗感染治疗。8月20日血红蛋白76g／L，予输血治疗，继续抗感染、对症支持治疗；9月13日拔出胸水引流管；9月21日患者体温持续在38℃以上，血红蛋白81.00g／L，总胆红素137.0μmol／L，直接胆红素118.0μmol／L，继续抗感染，对症支持治疗，胸穿引流。10月13日患者无发热，血常规白细胞2.10×109／L，血红蛋白79g／L，血小板71×109／L，总胆红素80.7μmol／L，直接胆红素65.5μmol／L，继续对症治疗。10月26日患者一般情况可，无发热，拔出胸水引流管，为患者肝移植做术前准备。10月28日再次行肝移植术，术中见“腹腔内少量腹水，腹腔广泛粘连，大网膜、胃、小肠、结肠与第一肝门粘连致密，难以分离。肝脏膈面和第三肝门与膈肌粘连，脾肿大超过脐平面，肝脏颜色红，稍肿大，胆道硬化表现，内有支架，可引出混合样胆汁，未发现结节性肝硬化改变。”供肝（乙肝表面抗原阴性），术后患者出血量大，10月31日22时患者心率减慢，血压下降，抢救无效死亡。秦慧瑾、沈思云、沈根弟、许佩英认为，1、市一医院违反《人体器官移植条例》及《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》，将不能移植的阳性肝脏移植给了患者；2、市一医院侵犯了患者的知情权，明知移植的肝源是阳性病变肝脏，却没告知患者及其家属，事实上，市一医院也没有证据证明其提供的肝源除了肝表面抗阳性外不存在其他问题；3、市一医院在患者肝功能损害加重时，仅考虑为排异或药物影响，在外院会诊后才给予加强抗乙肝治疗；4、由于市一医院手术不当造成患者胆管狭窄；5、第二次手术的术前准备不充分，在没有得到报告数据的前提下就施行了手术，且手术本身也是不成功的；6、市一医院存在涂改、伪造病史记录的行为，目的在于掩盖其移植手术的不合法性；7、市一医院违法收取肝脏移植的高额费用。正是基于市一医院在对患者沈伟明的诊疗过程中移植了HBsAg阳性肝脏，且未将情况明确告知患者及其家属，才导致患者原有的病情没有得到改善，反而加重，不得已之下进行了第二次肝移植手术，而手术也再次失败，这一系列因素最终导致患者死亡。遂向原审提起诉讼，要求市一医院赔偿医疗费人民币（以下币种同）912，613.62元、住院伙食补助费7，680元、营养费22，840元、护理费28，550元、交通费30，966元、住宿费540元、丧葬费28，150元、死亡赔偿金803，760元、精神损害抚慰金100，000元、律师代理费30，000元、翻译费240元、鉴定费12，000元。2012年2月16日，上海市医学会受原审法院委托，对本案所涉的医疗争议进行了医疗损害鉴定，该医学会于7月30日作出沪医损鉴（2012）070号医疗损害鉴定意见书，“分析说明”部分的意见为：“1、患者系乙肝后肝硬化，肝功能失代偿，门脉高压症，上消化道大出血，有施行原位肝移植的手术适应证。医方的手术操作未发现违反肝移植的操作常规，但存在病历资料中未见有告知家属供肝HBsAg阳性的相关记录，同时出现欠缺医院器官移植伦理委员会讨论意见等不符合移植规范的行为。2、第一次移植术后患者肝功能正常出院。10个月后因移植肝的严重胆道狭窄致慢性肝功能衰竭，此为肝移植术后常见的不良预后。虽经两次ERCP补救治疗，但未见肝功能明显好转，故实施第二次肝移植不违反医疗规范。而患者第一次肝移植后肝功能衰竭系术后胆道狭窄所致，与供肝HBsAg阳性之间并没有相关性。3、患者接受第二次肝移植的实际手术风险极大，根据现有病历材料表明，医方未充分向家属强调二次移植的风险（第二次术前谈话内容与第一次相比并没有显著差别）。4、医方在患者第二次肝移植后的临床处置没有原则性问题，而患者的死亡原因为手术创伤，肝功能失代偿，凝血功能障碍，出血性休克致多器官衰竭的结果，非医疗过失行为所造成。”鉴定结论为：“1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在术前未履行供肝HBsAg阳性的告知和未充分强调二次手术风险的医疗过错，但与患者沈伟明的死亡之间不存在因果关系。”秦慧瑾等赔偿权利人对上述沪医损鉴（2012）070号医疗损害鉴定意见书的分析说明及鉴定意见持有异议，故申请由中华医学会重新鉴定。2013年6月8日，中华医学会受上海市高级人民法院委托，对本案所涉医疗争议进行医疗事故技术鉴定，该医学会于7月13日作出中华医鉴（2013）10号医疗事故技术鉴定书，“分析意见”为：“根据委托单位提供的鉴定材料及现场调查，专家分析认为：患者因乙肝肝硬化（失代偿期）、门脉高压症、上消化道出血于2010年5月26日接受肝移植治疗，手术适应症明确，手术时机无不妥。术后出现肝功能异常、胆道梗阻等并发症，经ERCP等治疗后，胆道梗阻及胆道感染难以控制，出现严重高胆红素血症、肝功能衰竭等，2011年10月行二次肝移植后死亡。医方在诊疗过程中存在以下过失行为：1、移植前已知供肝为乙肝表面抗原阳性，但未向患者及家属进行书面告知。患者有肝移植指征，手术过程顺利，术后常规抗排异反应等治疗，病情恢复好，在肝移植术后1月出院时肝功能已经基本正常（2010年7月1日查：谷丙转氨酶34u／L，总胆红素8.4μmol／L，总蛋白78.6g／L，白蛋白37.97g／L），表明移植肝脏功能较好，可以作为供肝进行移植。《人体器官移植条例》2007年5月1日起实施后未再将HBsAg（＋）的供体器官列为移植的禁止性条款，在临床中将HBsAg（＋）供者质地良好的肝脏给予因HBV感染导致的终末期（肝硬化、上消化道出血）肝病患者行肝脏移植是可行的，但医方在移植前未向患者及家属履行书面告知义务。2、对术后5个月出现的肝功能异常、胆红素增高等未进行必要的鉴别诊断。患者第一次肝移植术后约4个月始（2010年9月9日）出现肝功能指标轻度异常，术后5个月时逐渐出现黄疸（11月8日入院后至12月30日出院，期间总胆红素最高达48.8μmol／L，出院时为40.5μmol／L），患者总蛋白及白蛋白在正常范围，提示期间肝脏合成功能尚正常，医方主要考虑为慢性活动性肝炎（乙肝复发），而未重视肝移植病人可能出现胆道、血管等常见的并发症，未进行必要的鉴别诊断。3、医方对第一次肝移植术后发生的胆总管狭窄-胆道梗阻的并发症处理欠规范。胆总管狭窄是肝移植术后常见并发症，患者2011年1月13日再次因“肝移植术后7个月，发现肝功能异常3天”入院时，总胆红素52.1μmol／L，2月16日（术后9月余）超声检查提示患者肝内胆管轻度扩张，后肝功能指标中胆红素明显升高，保肝、退黄、抗病毒等治疗病情无明显改善。医方未经选择无创、非侵袭性检查（如核磁共振胰胆管成像）评价胆道形态、明确胆系并发症的类型，未就不同的治疗方式的选择（如外科手术处理胆管狭窄、内镜下逆行胆胰管造影＋胆道支架植入、经皮肝穿刺建立窦道球囊扩张处理胆管狭窄、再次肝移植，等）的适应症、医疗风险及预后进行充分考虑和权衡后向患方书面告知，而直接采取内镜下逆行胆胰管造影＋胆道支架植入的有创诊断治疗措施，反复三次操作在一定程度上增加了胆道感染的风险。患者胆道感染反复发作，不易控制，黄疸进行性加重，总胆红素最高达333.0μmol／L，出现肝功能不全、肝功能衰竭等表现，与反复ERCP加重胆道感染有一定关系。4、医方对再次肝移植的风险告知不够。患者在接受第二次肝移植前，因反复严重感染病情已经十分严重，出现肝功能衰竭的表现，全身状况难以耐受再次肝移植，此时实施第二次肝移植风险极大（但已缺乏其他有效措施改善患者预后）。医方对此风险向患方告知不够充分。患者因乙肝肝硬化、肝功能失代偿、门脉高压症、上消化道出血入院，实施肝移植术适应证明确，手术时机恰当。虽然给予患者的是HBV阳性的供肝，但术后一月肝功能指标即正常，表明供肝质量尚好，对远期恢复并未造成不良影响。肝移植术后可发生多种常见并发症，如原发性移植肝无功能、腹腔内出血与血管并发症、胆道并发症、排斥反应、感染等，某些并发症如肝内胆道缺血型病变的发生机制尚不明确。本例患者术后出现胆道梗阻、感染等均是肝移植目前常见的并发症，针对术后出现的胆道梗阻，选择内镜下逆行胆胰管造影＋胆道支架植入增加了胆道感染的风险，但导致患者胆系感染、全身感染的主要原因与移植后长期应用广谱免疫抑制剂导致的低免疫功能状态、不利于感染的治疗和控制等密切相关。医方以上过失行为违反了肝胆外科的相应诊疗常规，与患者的胆道感染反复发作、不易控制，终致肝功能衰竭及最终死亡的医疗结果有一定因果关系，故本例属于医疗事故，医方承担次要责任。”结论为：“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》等，本例属于壹级甲等医疗事故，医方应承担次要责任。”对于上述中华医鉴（2013）10号医疗事故技术鉴定书，秦慧瑾等赔偿权利人对此鉴定书的真实性没有异议，但对分析意见及结论持有异议：医院在移植手术前、中、后都没有向患者及家属告知肝源（表面抗原阳性）情况，而这样的肝脏是不应作为移植来源的；对于分析意见第2、3、4点均没有异议，已经明确了市一医院的责任，表明医院的诊疗过错对于患者的死亡具有直接因果关系，如果没有第一次移植病变肝源，就不会导致第二次的移植手术，因此市一医院对于本次医疗事故应当承担全部责任。市一医院对此鉴定书予以认可。嗣后，原审法院就秦慧瑾等赔偿权利人提出的主要焦点问题，即医院为患者移植了乙肝表面抗原阳性的肝脏问题，发函咨询中华医学会。中华医学会答复如下：1、2006年卫生部发布《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》，第三十一条“医疗机构对人体器官捐赠者和需要移植的人体器官应当进行必要的检查，防止患者因人体器官移植感染其它疾病，保证人体器官移植的临床疗效”“艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者、肝炎病毒携带者、梅毒患者等患有XXX疾病者和恶性肿瘤患者等的器官不得用于人体器官移植。”但在2007年3月21日国务院颁布的《人体器官移植条例》（以下简称“条例”），自2007年5月1日起施行。该《条例》的法律效力高于卫生部发布的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》。《条例》在第十六条中规定“实施人体器官移植手术的医疗机构及其医务人员应当对人体器官捐献人进行医学检查，对接受人因人体器官移植感染疾病的风险进行评估，并采取措施，降低风险。”未再将HBsAg（＋）的供体器官列为移植的禁止性条款。在临床中将HBsAg（＋）供者质地良好的肝脏给予因HBV感染导致的终末期肝病患者行肝脏移植是可行的，也是目前国际国内业界通行的做法，但必须在移植前向家属告知并征得同意。患者有肝移植指征，手术过程顺利，病情恢复好，在肝移植术后1月出院时肝功能已经基本正常表明移植肝脏功能较好，可以作为供肝进行移植。但医方术前没有向家属详细告知移植肝的情况，未尽到告知义务，存在过失，在鉴定书分析意见中已明确指出。……2、患者术后出现肝功异常、胆红素增高，以及肝功能衰竭，主要是肝移植术后发生的胆总管狭窄—胆道梗阻的并发症所致，而不考虑是由于移植肝脏出现的乙肝复发所致。……3、患者乙肝肝硬化（失代偿期）、门脉高压症、上消化道出血。提示原发疾病病情严重，需行肝移植手术治疗。移植手术本身存在风险，肝移植术后可发生多种常见并发症，如原发性移植肝无功能、腹腔内出血与血管并发症、胆道并发症、排斥反应、感染等，某些并发症如肝内胆道缺血型病变的发生机制尚不明确。患者术后出现胆道梗阻、感染等均是肝移植目前常见的并发症，虽然医院对胆道梗阻的处理有一定过失，但导致患者胆系感染、全身感染的主要原因与移植后长期应用广谱免疫抑制剂导致的低免疫功能状态、不利于感染的治疗和控制等密切相关。因此原发疾病以及移植后的不可避免的并发症对患者的死亡有主要影响，故判定医院承担次要责任。对于上述中华医学会的回复意见，秦慧瑾等赔偿权利人坚持认为：卫生部发布《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》明确规定不应以表面抗原阳性的肝脏作为肝移植来源；回复中提及的“国际国内业界通行的做法”没有根据；肝功能在第一次移植后1个月内的指标正常，只能证明在该时间段内其肝源的正常。市一医院对该回复意见没有异议。原审法院另查明，医疗费：2010年5月25日至7月2日的住院医药费为256，461.01元（包括伙食费390元）；2010年11月8日至12月30日的住院医药费为46，881.81元（包含伙食费780元），扣除统筹支付31，879.20元，秦慧瑾等赔偿权利人实际支付15，002.61元；2011年1月13日至10月28日的住院医药费为735，892.88元（包含伙食费690元），扣除统筹支付257，600元、附加支付304，536.07元，秦慧瑾等赔偿权利人实际支付173，756.81元；2011年10月28日至10月31日的住院医药费为175，359.19元（包含伙食费18元）。沈伟民于2011年6月至10月进行门急诊诊疗（提供了34张门急诊医药费收据），秦慧瑾等赔偿权利人支付医药费2，842元；沈伟民因治疗所需外购药品，秦慧瑾等赔偿权利人共计支付费用52，148元（其中，2010年5月25日产生140元、5月28日产生9，960元）；沈伟民进行结核感染T细胞检测（2011年9月15日），支付检测费800元。第一次肝移植（肝源）费用140，000元（无票据），第二次肝移植（肝源）费用250，000元（有票据），专家会诊费1，500元（无票据）。上述门急诊医药费中，上海市医疗保险报销现金206.50元；2011年1月13日至10月28日住院医药费的个人自负医疗费（161，609.66元）部分，由上海市城镇基本医疗保险综合减负139，731元；审理中，秦慧瑾等赔偿权利人自认，通过街道报销费用5，190元、11，161元。秦慧瑾等赔偿权利人主张的交通费分为三部分：1、市内交通产生的费用，酌情主张2，000元（无票据）；2、患者沈伟明的胞妹沈丽蓉于2011年4月20日往返澳大利亚与上海的飞机票费12，266元、7月2日从澳大利亚至上海的飞机票费5，756元、8月9日从上海至澳大利亚的飞机票费4，792元；3、秦慧瑾等赔偿权利人参加中华医学会组织的鉴定程序，分别于2013年6月20日上海至北京、6月21日北京至上海、7月10日上海至北京、7月11日北京至上海，产生火车票费6，152元（含保险费）。秦慧瑾等赔偿权利人为主张住宿费540元，提供了2013年7月11日发票1张，收款单位为中华医学会招待所。秦慧瑾等赔偿权利人为主张翻译费240元，提供了上海译协翻译咨询服务有限公司开具的发票1张。秦慧瑾等赔偿权利人为提起本案诉讼聘请律师，支付律师代理费30，000元，提供了上海市中天阳律师事务所开具的发票1张。原审法院经审理认为，医疗活动具有高度专业性、相当复杂性，并同时具有一定的风险性；而就医疗行为引起的损害赔偿纠纷，应当由医学会对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系等进行鉴定。本案所涉纠纷系医疗行为所引起，双方之间的医疗争议已经上海市医学会、中华医学会进行鉴定，虽两次鉴定意见有所不同，但鉴定程序均无不当。现经审查，中华医学会根据本案相关客观病史资料，并听取患方和医方的陈述后，所提出的分析意见及鉴定意见更为缜密、合理；而就秦慧瑾等赔偿权利人提出的关于移植了乙肝表面抗原阳性的肝脏问题等意见，中华医学会专家亦已明确说明。故中华医学会的鉴定书更具有客观性、科学性及证明力，应当予以采信，该鉴定意见应作为确定本案民事损害赔偿责任的依据。现根据一级甲等事故等级及市一医院在诊疗过程中的过错、应承担的责任程度，酌定市一医院按照40%比例承担次要赔偿责任。秦慧瑾等赔偿权利人作为已故患者沈伟明的法定继承人，有权请求市一医院承担侵权赔偿责任。关于各项赔偿项目及金额，确定如下：1、医疗费：患者沈伟明系自身原发性疾病入院治疗，而根据中华医学会的分析意见，患者在第一次肝移植术后出院时的肝功能已经基本正常，表明移植肝脏功能较好，可以作为供肝进行移植，因此患者于2010年5月25日至7月2日住院期间产生的诊疗费用（含住院医药费及外购药费用）应由秦慧瑾等赔偿权利人自行承担；然，市一医院在第一次移植术前，未向患方就肝脏情况履行书面告知义务，违反了相应诊疗常规，亦属于医疗过错，因此该次移植的肝源费用应计入总额中；患者住院期间的伙食费，应由秦慧瑾等赔偿权利人自行承担，予以扣除。故根据相关单据等，确认该项医疗费共计643，532.11元。2、住院伙食补助费：根据患者实际住院天数（除2010年5月25日至7月2日住院期间），参照相关标准规定，确定为6，900元。3、营养费、护理费：患者第一次肝移植术后出现肝功异常、胆红素增高，以及肝功能衰竭，主要是移植术后发生的胆总管狭窄—胆道梗阻的并发症所致，而正是由于患者于2010年11月8日入院后，市一医院未重视肝移植病人可能出现的胆道、血管等常见并发症，未进行必要的鉴别诊断，以及之后对并发症处理欠规范等，致使诊疗行为与患者死亡结果之间存在一定因果关系。故该两项费用应从2010年11月8日开始计算，酌定营养费按照40元／天、护理费按照50元／天，确定营养费为14，320元、护理费为17，900元。4、交通费：秦慧瑾等赔偿权利人主张的市内交通费2，000元，虽无单据，但合情合理，故予以确认；患者胞妹产生的飞机票费，无法证明与本案纠纷具有直接因果关系，故不予支持；秦慧瑾等赔偿权利人因至中华医学会鉴定产生的交通费6，152元，有凭据为证，予以确认，由市一医院全额承担。5、丧葬费：按照本市上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，秦慧瑾等赔偿权利人主张28，150元，并无不当，予以确认。6、死亡赔偿金：患者沈伟明生前系本市城镇户籍，故该项费用应按照本市城镇居民人均可支配收入标准计算，现结合患者死亡时的实际年龄，确定该项赔偿金为803，760元。上述确定的各项赔偿项目及金额，由市一医院承担40%的赔偿责任（其中，因至中华医学会鉴定产生的交通费，不再按比例承担）。7、精神损害抚慰金：患者死亡，给其父母、妻女均造成极大的伤痛，故结合市一医院的过错程度、承担责任的能力等因素，酌情确定由市一医院赔偿精神损害抚慰金30，000元。8、住宿费：秦慧瑾等赔偿权利人因参与中华医学会鉴定，产生的住宿费，属于因本案纠纷所产生的合理损失，予以确认，由市一医院全额承担。9、律师代理费：秦慧瑾等赔偿权利人为维护权利提起诉讼，并聘请律师代理，并无不当，现根据案件实际情况，确定由市一医院赔偿10，000元。10、鉴定费：根据两次鉴定的票据，确认12，000元，由市一医院承担。11、关于秦慧瑾等赔偿权利人主张的翻译费，于法无据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款之规定，原审法院作出判决：一、自本判决生效之日起十日内，市一医院赔偿秦慧瑾、沈思云、许佩英、沈根弟医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、住宿费，合计643，316.84元；二、自本判决生效之日起十日内，市一医院赔偿秦慧瑾、沈思云、许佩英、沈根弟鉴定费、律师代理费，合计22，000元；三、秦慧瑾、沈思云、许佩英、沈根弟要求市一医院赔偿翻译费的诉讼请求，不予支持。原审判决后，秦慧瑾、沈思云、许佩英、沈根弟不服，向本院提起上诉称：患者沈伟民肝移植术前肝功能正常、乙肝小三阳，术后第三天出现肝功能异常，第六天即为乙肝大三阳。2011年11月7日，再次切除肝脏的病理检查报告显示肝组织小叶结构破坏，肉芽组织及纤维结缔组织增生，证明市一医院为患者移植的肝脏是病变的坏肝。卫生部《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》是人体器官移植技术管理规范，并未因《人体器官移植条例》的实施而被废止。因此，根据《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》第三十一条的规定，HBsAg（＋）的供体器官不得用于人体器官移植。现市一医院侵犯患者及其家属的知情选择权，未经伦理委员会讨论，就为患者移植乙肝阳性病肝，且其后造成胆总管狭窄，反复胆道感染，又不及时为患者进行第二次换肝，最终导致患者肝功能衰竭死亡。对此，市一医院应当承担全部责任。中华医学会认定市一医院承担次要责任，缺乏事实依据，对该结论不予认可。要求撤销原判，改判支持其在原审的全部诉请。被上诉人市一医院辩称：对于中华医学会就医方责任的认定表示同意，愿意承担相应的赔偿责任。要求维持原判。二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。二审庭审中，秦慧瑾等赔偿权利人表示，沈伟民在2010年5月25日至7月2日的医疗费支出，应纳入医疗费赔偿范围，而不应由其自行负担。本院认为，对于市一医院在诊疗过程中存在的过失行为，中华医学会在其鉴定报告的分析意见部分已有详尽的阐述，二审不再赘述。医患双方目前所争议的是乙肝表面抗原阳性的肝脏是否可以作为肝脏移植的供肝使用。从患者角度，其需要质地良好没有任何问题的供肝，确实无可厚非。但从临床角度，患者的合理需求受到诸如供求矛盾、时间限制等多种因素的制约。因此，《人体器官移植条例》第十六条对人体器官移植作了原则性规定，要求实施人体器官移植手术的医疗机构及其医务人员对人体器官捐献人进行医学检查，对接收人因人体器官移植感染疾病的风险进行评估，并采取措施，降低风险。本案中，根据中华医学会专家鉴定组的意见，在临床中将HBsAg（＋）供者质地良好的肝脏给予因HBV感染导致的终末期肝病患者行肝脏移植是可行的，也是目前国际国内业界通行的做法。而从患者移植后的情况看，沈伟民在肝移植术后1月出院时肝功能已经基本正常，表明移植肝脏功能较好，可以作为供肝进行移植。患者术后出现肝功能异常、胆红素增高以及肝功能衰竭，主要是肝移植术后发生的胆总管狭窄—胆道梗阻的并发症所致，与供肝HBsAg阳性之间并没有关联性。鉴于上述理由，秦慧瑾等赔偿权利人主张本案乙肝表面抗原阳性的肝脏不能用于沈伟民肝脏移植的供肝使用，缺乏医学理论和临床依据，本院予以采纳。中华医学会根据医疗机构的过错大小及与患者死亡的医疗结果之间的因果关系程度认定市一医院承担次要责任，理由翔实充分，本院予以采纳。原审法院据此判令市一医院对沈伟民死亡所产生的损失承担40%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。上诉人秦慧瑾等赔偿权利人要求市一医院承担全部赔偿责任的上诉请求，依据不足，本院不予支持。至于秦慧瑾等赔偿权利人对医疗费损失范围所提出的异议，经审查理由亦不成立，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币21，245.91元，由上诉人秦慧瑾、沈思云、许佩英、沈根弟共同负担。本判决为终审判决。审 判 长  赵 俊代理审判员  曹俊华代理审判员  周 喆二〇一四年七月二十八日书 记 员  卞耀辉附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……