辽宁省锦州市太和区人民法院行 政 判 决 书(2016)辽0792行初13号原告崔某，女，1984年10月1日出生，汉族，会计，居住地锦州市凌河区。被告锦州市医疗保险管理中心，住所地锦州市市府路**号。法定代表人杜恒，该中心主任。委托代理人谢华，该中心职员。被告锦州市人力资源和社会保障局，住所地锦州市松山新区市府路72号。法定代表人ＸＸＸ，该局局长。委托代理人鞠兴元、程光远，该局职员。原告崔某诉被告锦州市医疗保险管理中心、被告锦州市人力资源和社会保障局不履行法定职责一案，原告于2015年4月17日诉至本院，本院于2015年7月8日作出（2015）太松行初字第00017号行政判决书，宣判后原告崔某不服提出上诉，锦州市中级人民法院于2015年12月4日作出（2015）锦行终字第00088号行政裁定书，以原审判决认定事实不清、遗漏当事人，撤销本院（2015）太松行初字第00017号行政判决书，发回我院重审。本院于2016年2月16日立案后，另行组成合议庭，于2016年3月30日公开开庭进行了审理。原告崔某、被告锦州市医疗保险管理中心委托代理人谢华、被告锦州市人力资源和社会保障局委托代理人鞠兴元、程光远到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告崔某诉称，原告于2007年9月就职于锦州市XXXX有限公司，该公司为原告缴纳了生育险，2009年12月24日，原告登记结婚，2014年2月24日原告在锦州市凌河区办理了一孩生育登记，登记期限为于2014年8月前生育第一个孩子。2014年5月20日，原告在沈阳出差期间早产急诊入沈阳市中国医科大学附属盛京医院剖腹产��术生育二个男孩。在生育后原告持生育证、出生证明、急诊证明等相关手续到被告处办理生育保险待遇，被告以原告没有在其定点医疗机构生育、没有转院证明为由拒绝为原告办理生育保险待遇、未核发生育医疗和生育津贴，被告的具体行为违反了《社会保险法》规定，属行政不作为，故诉至法院请法院依据本案的事实和相关的法律规定予以公正判决，维护原告的合法权益。为此原告向法庭提供1、结婚证、一孩生育登记通知单、出生医学证明、诊断书、住院病历；2、住院生育津贴核定表、2014年4月社会保险费申报表等证据证明自己的意见。被告锦州市医疗保险管理中心辩称，原告诉被告不予办理生育保险的行为违法与事实不符且无法律依据。依据锦州市人民政府令第6号《锦州市城镇企业职工生育保险办法》中第十一条的规定“符合条件享受生育保险待��的职工，必须到生育保险定点医疗机构生育就医”。依据锦政办发[2007]93号《锦州市城镇企业职工生育保险医疗管理和费用结算实施细则》中第七条第一款第一项的规定“用人单位持职工身份证、《一孩生育登记单》、一寸免冠照片一张、IC卡、单位缴费收据复印件等材料到生育保险经办机构进行登记，并领取《锦州市职工工伤、生育保险证》”。又依据锦人社发[2011]163号《关于工伤、生育保险若干问题的补充规定》中第十七条：“下列情形发生的医疗费用和生育津贴，基金不予支付”中第二款“就医前未按规定登记、进行计划生育四项手术前未办理《锦州市城镇企业职工计划生育手术资格单》的”。崔某没有在生育前到医保中心进行生育登记，也没有到指定的生育保险定点医疗机构去就医。依据领取生育津贴的流程，医保中心只有对原告信息登记的权利，而生育��贴发放审批的权利在于锦州市人力资源和社会保障局工伤处，我单位对此没有行政职权。因此，其生育津贴的报销不在我单位的工作范围之内。综上所述，答辩人认为，原告崔某未到定点医疗机构生育，未按规定在就医前进行登记，不符合生育保险相关规定。且所诉的诉讼请求不完全属于医保中心的职权范围。故请求驳回其诉讼请求。被告锦州市人力资源和社会保障局辩称，原告在2007年就职于锦州市XXXX有限公司，该公司在2013年7月至2014年4月期间为其缴纳了生育保险费用，2009年12月24日，原告登记结婚，2014年2月24日原告在榴花街道办理了一孩生育登记单，登记期限为于2014年8月前生育第一个孩子。2014年5月11日，原告在沈阳于5月12日入中国医科大学附属盛京医院住院治疗，行剖腹产手术生育了双胞胎。现原告要求支付其生育保险待遇。根据《锦州市城镇企���职工生育保险办法》（锦州市人民政府第6号令）第十一条规定，符合条件享受生育保险待遇的职工，必须到生育保险定点医疗机构生育就医。根据《锦州市城镇企业职工生育保险医疗管理和费用结算实施细则》（锦政办发[2007]93号）第七条等相关规定，职工生育医疗费用报销及待遇支付程序为，用人单位持相关证件到生育保险经办机构办理《锦州市城镇职工工伤、生育保险证》，生育职工凭此证到定点医院生育。定点医院为办过证件的生育职工直接结算医疗费用。结算过医疗费的生育职工名单由生育保险经办机构上传到行政部门，用人单位在行政部门为之办理《锦州市城镇企业职工生育保险待遇支付卡》，领取生育津贴。根据《关于工伤、生育保险若干问题的补充规定》（锦人社发[2011]163号）第十七条规定，就医前未按规定登记的，发生的医疗费用和生育津贴基��不予支付。原告在生育前既未到生育保险经办机构登记（未办理《锦州市城镇职工工伤、生育保险证》），也没有在定点医院就医，因此生育保险基金不能支付其医疗费用及生育津贴等生育保险待遇。综上所述，我局对原告提出的诉求不予支付并无不妥，请驳回原告诉讼请求，维持答辩人的正常行政行为。经庭审质证，本院对原告提供的结婚证、一孩生育登记通知单、出生医学证明、诊断书、住院病历、住院生育津贴核定表、2014年4月社会保险费申报表等证据作如下确认，上述证据，证据来源合法，与本案具有关联性，能够证明案件的真实情况，本院予以确认。经审理查明，原告崔某系锦州市XXXX有限公司职工（2007年入职），该公司在2013年7月至2014年4月期间为原告缴纳了生育险费用。原告于2014年2月24日在锦州市凌河区街道办事处办理了一孩生育登记单，登记单写明“根据夫妻双方自愿，于2014年8月前生育第一个孩子，逾期另行登记。原告的孕期是2013年10月到2014年7月。2014年5月12日，原告在沈阳因血压升高到中国医科大学附属盛京医院住院治疗，入院途径为急诊，被诊断为“子痫前期重度”，于2014年5月20日实施子宫下段横切口剖宫产术，生育两孩，于2014年5月23日出院，共花费医疗费11381.78元。原告在生育前未办理锦州市生育保险生育登记证，经被告锦州市医疗保险管理中心的医疗专家鉴定，原告入院不属于急诊，综合上述原因，被告锦州市医疗保险管理中心不予报销原告的医疗费。被告认为原告生育津贴虽然由其发放，但应先经锦州市人力资源和社会保障局工伤处审批，被告没有审批发放的职权。被告锦州市人力资源和社会保障局认为原告就医前未按规定登记且未在定点医院就医，不应支付其医疗费用���生育津贴。本院认为，根据《锦州市城镇企业职工生育报销办法》第十一条第二款规定，职工生育就医后，由所在单位持准生证、婴儿出生证（流产或死亡证明）、《独生子女父母光荣证》和医疗费用票据到劳动和社会保障行政部门领取《锦州市城镇企业职工生育保险待遇支付卡》一次性支付生育津贴和报销医疗费。按领取生育津贴的流程，先由被告锦州市医疗保险管理中心对原告崔某相关信息的登记，再由被告锦州市人力资源和社会保障局工伤处审批，最后由被告锦州市医疗保险管理中心发放该笔费用。被告锦州市人力资源和社会保障局作为本地区审批报销生育津贴和医疗费机构，其对参加生育保险的城镇居民因生育产生的生育津贴和医疗费有权决定是否审批的职权；被告锦州市医疗保险管理中心作为本地区的医疗保险经办机构，对参加生育保险的城镇居民因生育产生的生育津贴和医疗费有权决定是否核销的职权。原告是锦州市社会保险生育险的参保人员，其生育不违反国家法律规定，原告是异地急诊就医，符合报销条件，因此，原告因生育产生的生育津贴和医疗费，被告锦州市医疗保险管理中心、被告锦州市人力资源和社会保障局应根据法律规定予以核销。被告锦州市医疗保险管理中心认为经过其专家组的评定，原告的入院治疗不能评定为急诊的抗辩主张，缺乏事实依据和法律依据，原告未能在住院前办理生育登记，并不是原告主观意愿，被告此项抗辩主张，本院不予支持。依据《中华人民共和国社会保险法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（三）项之规定，判决如下：一、被告锦州市人力资源和社会保障局在法定期限内对原告崔某生育津贴和医疗费予以��批。二、被告锦州市医疗保险管理中心在法定期限内对原告崔某生育津贴和医疗费予以核销后并支付给原告崔某。案件受理费50元，由被告锦州市医疗保险管理中心、被告锦州市人力资源和社会保障局共同负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审 判 长  于海生代理审判员  贾 雪人民陪审员  杨 璐二〇一六年六月十二日书 记 员  王 肖