南京市玄武区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）玄民初字第1083号 原告陈旭，男，汉族，1959年4月2日生，无业，住江苏省滨海县。 委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。 委托代理人罗小雨，江苏圣典律师事务所律师。 被告中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地在南京市玄武区中山东路305号。 法定代表人史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。 委托代理人施家新，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。 委托代理人赵坤，男，中国人民解放军南京军区南京总医院医生，住南京市玄武区。 被告滨海县人民医院，住所地在江苏省滨海县阜东中路248号。 法定代表人吴限，滨海县人民医院院长。 委托代理人王凤毅，江苏强仕律师事务所律师。 委托代理人杨宝才，男，滨海县人民医院医生，住江苏省滨海县。 原告陈旭诉被告中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总医院）、滨海县人民医院（以下简称滨海县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈旭及其委托代理人龚拥军，被告军区总医院委托代理人施家新，滨海县医院委托代理人王凤毅、杨宝才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈旭诉称：原告因“大便变细伴间歇性血便一年余”于2011年6月19日入住滨海县医院，2011年6月22日接受“直肠癌前切除术”，2011年7月2日经碘剂造影证实为肠吻合口瘘，次日接受回肠造口与部分小肠切除术，同年7月28日出院。2012年1月10日原告入住军区总医院普外科，于同年1月12日接受造口还纳手术，1月21日出院。术后原告持续性腹泻不止，2012年4月13日原告入住滨海县医院，经胃肠道钡餐检查提示，军区总医院在为原告实施造口还纳手术时将原告上端小肠直接与乙状结肠吻合，致原告出现短肠综合征。2012年5月7日原告入住军区总医院，接受“剖腹探查术”，手术将原告小肠与横结肠侧侧吻合。2012年8月4日原告出院。原告认为军区总医院因医疗过错致原告短肠综合征，严重损害原告身体健康。滨海县医院未待原告肠道功能恢复即予饮食，致原告出现吻合口瘘，也存在医疗过错。原告支出医疗费216152.51元、护理费44800元、住院伙食补助费3690元、交通费14402.5元、陪护人员食宿费1319元、鉴定费2200元、精神损害抚慰金50000元、残疾赔偿金158046元，总计490610.01元，按90%计算为441549.01元。根据两被告过错，请求判令滨海县医院赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、陪护人员食宿费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等共计132464.70元；军区总医院赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、陪护人员食宿费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等共计309084.31元。 军区总医院辩称，军区总医院的医疗行为符合诊疗常规，手术及治疗方案均具有合理性，原告目前身体状况系原发性疾病及并发症所致，请求法院驳回原告诉讼请求。 滨海县医院辩称，滨海县医院在诊疗过程中不存在医疗过错，请求法院驳回原告诉讼请求。如果人民法院判决滨海县医院承担赔偿责任，应予扣除滨海县医院出借原告的3万元借款以及医疗保险报销的医疗费等。 经审理查明，2011年6月19日原告因“大便变细伴间隙性血便1年余”入住滨海县医院外科接受治疗。肠镜检查显示：进镜距肛缘10cm见一肿块，全周，伴管腔狭窄。病理诊断为高分化腺癌。入院诊断为直肠癌。2011年6月22日滨海县医院为原告实施“直肠癌前切除术”，术后给予原告抗感染、营养支持、胃肠减压等治疗。鉴于原告肠鸣音正常，一般情况良好，2011年6月28日滨海县医院停止对原告胃肠减压，给予流质饮食。2011年7月1日原告诉称其在直立状态下下腹有闷胀感，平卧后症状缓解。当日原告骶前引流管引出少许脓性液体。2011年7月2日原告诉称腹胀，并有阵发性腹痛。滨海县医院对原告进行造影检查，证实吻合口瘘。2011年7月3日滨海县医院为原告实施回肠造口手术、小肠切除手术、切口全层减张缝合手术。手术后病理诊断报告显示：小肠一段，大小为28cm×3cm,局部肠壁变薄，距一切缘12cm处肠腔局部狭窄。此后滨海县医院给予原告抗感染、营养支持等治疗，原告病情好转，伤口II/甲愈合，造口在位通畅，于2011年7月28日出院。 2012年1月10日原告住入军区总医院普外科，并于2012年1月12日接受造口还纳手术。手术记录记载：术中见造口处粘连较重，有轻度炎症，腹腔内无渗出，肝脏质地柔软，未扪及占位；分离粘连后切除原造口处小肠，以可吸收线行回肠端端吻合。手术后军区总医院给予原告抗感染、止血、补液、营养支持等治疗。2012年1月21日原告出院。 2012年2月6日原告因“持续腹泻3天”再次入住军区总医院，军区总医院给予原告止泻、补液等处理。2012年2月22日原告出院。 2012年3月14日原告因“便秘十余天”第三次入住军区总医院，接受抗真菌、肠外营养支持等治疗，于2012年3月27日出院。 2012年4月13日原告因反复腹泻入住滨海县医院，2012年4月18日胃肠道钡餐检查结果为：部分小肠及直肠显示，升结肠、横结肠、降结肠未显影。滨海县医院给予原告抗炎、缓解肠蠕动等治疗，但原告排便次数仍然较多，且粪便中有未消化食物。2012年4月26日原告出院。 出院后原告仍反复腹泻，2012年5月16日又入住军区总医院，该院给予原告禁食、肠外营养支持、止泻等治疗，但原告病情无明显缓解。2012年7月17日原告接受剖腹探查手术，手术中见腹腔内粘连较重，有部分肠管粘连于切口下腹壁，自屈氏韧带向远端探查约2米小肠，探查到原告部分小肠系膜与肠管粘连，小肠与乙状结肠吻合处愈合良好。军区总医院为原告分离松解粘连，实施小肠与横结肠侧侧吻合手术，并于吻合口近端约10cm处提起小肠，在原告左下腹实施造口手术。原告手术后恢复良好，腹泻次数明显减少，于2012年8月4日出院。出院诊断为：肠功能不全，重度营养不良，直肠癌术后，回肠造口还纳术后。 案件审理过程中，原告申请对两被告涉案医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系；医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小及伤残等级等事项进行医疗损害鉴定。经本院委托，南京医学会于2013年9月12日出具医疗损害鉴定书。鉴定书“六、分析说明”部分为：“患者‘直肠癌’诊断明确，滨海县人民医院行‘直肠癌前切除术’有手术指征，术式选择符合医疗常规，手术操作未见违规之处；术后第六天停胃肠减压，嘱进流质，不违反医疗常规。直肠癌术后发生吻合口瘘属于难以完全避免的并发症，腹腔感染及肠粘连为吻合口瘘的继发改变。医方对术后发生吻合口瘘认识不足，有一定时间的延迟，对患者腹腔病情加重有一定影响。医方行‘剖腹探查术’明确诊断吻合口瘘后，行‘回肠造口术’不违反医疗原则，但在单腔造口的情况下远闭合端未置造口旁，给后期造口还纳增加了困难。因肠粘连严重，行‘部分小肠切除术’，病理报告提示切除了28cm。患者至南京军区南京总医院行‘造口还纳术’，根据2012年1月12日手术记录，医方施行了‘回肠端端吻合’，而根据患者术后临床表现及影像学检查，实际施行了‘回肠乙状结肠吻合’；手术探查腹腔记录提示具备‘回肠横结肠吻合’的条件，医方诉手术时因腹腔粘连严重而只能行‘回肠乙状结肠吻合’的依据不足；医方行‘造口还纳术’时选择吻合部位不当，存在医疗过错。另外，医方手术切除造口段肠管长度未见记录，且未进行病理检查，亦有违反医疗常规。医方医疗过错与患者术后一段时间严重腹泻及营养不良有因果关系。2012年7月17日医方第二次手术成功行‘回肠横结肠吻合’，患者临床症状改善。根据最后一次手术记录，患者具备功能的小肠总长约2米，目前有一定功能障碍”。“七、鉴定意见”为“滨海县人民医院和南京军区南京总医院均存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为八级。建议在主要因素中，滨海县人民医院承担30%，南京军区南京总医院承担70%。” 对于南京医学会出具的医疗损害鉴定结论，军区总医院表示对其真实性不持异议，但是认为鉴定意见书的“分析说明”部分不够客观，导致鉴定结论错误，请求重新予以鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，必须提供证据证明存在下列情形：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用。现军区总医院不能提供证据证明存在需要重新鉴定的情形，故对军区总医院提出的重新鉴定申请，本院未予准许。 庭审中，原告要求被告赔偿的项目、金额以及被告的质证意见如下： 一、医疗费支出216152.51元。军区总医院质证认为没有医嘱证明与本案有关联性的票据不予认可。滨海县医院质证认为原告不应对报销的医疗费主张权利，对外购药物票据以及所有的医疗费收据不予认可。 二、护理费44800元。原告主张按每天100元标准，从2011年6月28日计算至2013年9月12日。 三、住院伙食补助费3690元。原告按每天18元，住院205天，计算为3690元。 四、交通费14402.5元。军区总医院质证认为与本案没有关联性。滨海县医院质证表示认可合理的交通费。 五、陪护人员食宿费1319元。军区总医院质证认为与本案没有关联性。滨海县医院质证表示不予认可。 六、精神损害抚慰金50000元。滨海县医院认为计算标准过高。 七、残疾赔偿金158046元。滨海县医院认为不应依据城镇户籍标准计算残疾赔偿金。 以上事实有医疗损害鉴定书、病历、医疗费票据、交通费票据以及庭审笔录中原、被告陈述等证据证实。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告因患直肠癌入住滨海县医院，滨海县医院为原告实施“直肠癌前切除术”，虽然发生吻合口瘘属于难以完全避免的并发症，但滨海县医院对发生口瘘认识不足，加重了原告腹腔病情。且滨海县医院经“剖腹探查术”诊断吻合口瘘后，为原告实施的“回肠造口术”在单腔造口的情况下远闭合端未置造口旁，为后期造口还纳增加了困难。军区总医院在原告具备“回肠横结肠吻合手术”的条件下，为原告实施“回肠乙状结肠吻合”依据不足，且实施“造口还纳手术”选择吻合部位不当，切除造口段肠管未进行病理检查，病历中也未见切除长度记录。综上所述，两被告均存在医疗过错，且与原告损害后果之间存在因果关系，根据南京医学会出具的医疗损害鉴定结论，本院认定滨海县医院对于原告医疗损害后果承担百分之二十七的赔偿责任，军区总医院对原告医疗损害后果承担百分之六十三的赔偿责任。 一、关于医疗费，原告提供了滨海县新型农村合作医疗县外住院医药费用补偿结算单以及多家医院的医疗费票据。对于原告提交的医疗费票据，因原告不能证明其支出的合理性，故本院不予认定。经核定，原告在滨海县医院支出的未获新型农村合作医疗补偿的医疗费为7086.61元，在军区总医院支出的未获新型农村合作医疗补偿的医疗费为8402.84元，共计15489.45元。 二、关于护理费，按每天100元标准，原告住院178天，共计17800元。 三、关于住院伙食补助费，按每天18元标准计算，原告共计住院178天，共计3204元。 四、关于交通费，考虑原告往返南京以及到滨海县医院就医的次数，以及两名人员陪同的必要性，本院酌定交通费4000元。 五、关于陪护人员食宿费，因原告已主张护理费，故本院对原告该项主张不予支持。 六、关于残疾赔偿金，原告八级伤残，主张应按照江苏省2012年度城镇居民人均可支配收入29677元计算，因原告未能提供证据支持其主张，本院对原告的主张不予采纳，依据2012年度农村居民人均纯收入12202元计算，计算20年，为73212元。 根据两被告分别对原告损失的赔偿比例，滨海县医院应赔偿原告医疗费4182元、护理费4806元、住院伙食补助费865元、交通费1080元、残疾赔偿金19767元。军区总医院应赔偿原告医疗费9758元、护理费11214元、住院伙食补助费2019元、交通费2520元、残疾赔偿金46124元。 精神损害抚慰金，本院考虑两被告过错程度等因素，酌定滨海县医院赔偿原告4050元，军区总医院赔偿原告9450元。 滨海县医院主张原告向其借款3万元，应予抵销。原告主张该借款与本案无关，表示不同意。本案对该借款不予理涉。 综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下： 一、被告滨海县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈旭4182元、护理费4806元、住院伙食补助费865元、交通费1080元、残疾赔偿金19767元、精神损害抚慰金4050元，共计34750元。 二、被告中国人民解放军南京军区南京总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈旭医疗费9758元、护理费11214元、住院伙食补助费2019元、交通费2520元、残疾赔偿金46124元、精神损害抚慰金9450元，共计81085元。 三、驳回原告陈旭其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1175元，原告陈旭负担129元，被告中国人民解放军南京军区南京总医院负担697元，被告滨海县人民医院负担349元。鉴定费2200元，被告中国人民解放军南京军区南京总医院负担1540元，滨海县人民医院负担660元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  崔颢 人民陪审员  盛美 人民陪审员  赫静 二〇一四年十二月一日 见习书记员  周灿