江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏09民终1173号上诉人(原审原告)黄巧英。委托代理人许斌、赵龙生，江苏鼎盛律师事务所律师。上诉人（原审被告）盐城市第三人民医院，住所地江苏省盐城市亭湖区剧场路**号。法定代表人单际平，该院院长。委托代理人蔡胜华，江苏兴时代律师事务所律师。上诉人黄巧英、盐城市第三人民医院（以下简称盐城三院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2014）亭民初字第2199号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明，黄巧英因病于2009年3月18日到盐城三院门诊，经检查诊断为鳞状上皮细胞癌II级，于同年3月19日住院治疗，入院诊断宫颈鳞癌Ib期，同月23日盐城三院对黄巧英行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，同年4月4日出院，术后三周行放疗术。2012年2月20日，黄巧英诉至原审法院，要求盐城三院赔偿医药费、住院补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、精神抚慰金、鉴定费合计301922.52元。在该案审理过程中，对黄巧英的损害是否与盐城三院的���疗行为存在因果关系，原审法院委托盐城市医学会进行医疗事故技术鉴定，盐城市医学会于2010年12月1日作出盐城医鉴[2010]058号医疗事故技术鉴定书，主要内容为：医疗行为与损害后果之间无因果关系，不构成医疗事故。黄巧英对盐城市医学会的鉴定结论意见不服，向江苏省医学会申请重新鉴定。原审法院委托江苏省医学会对本案重新进行鉴定。江苏省医学会于2011年6月14日组织医、患双方进行再次鉴定，后作出江苏医鉴[2011]040号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第三条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。原审法院于2012年7月30日作出（2012）亭初字第1009号民事判决，判令盐城三院承担50%的赔偿责任，判决内容为：1.盐城三院在判决生��后十日内赔偿黄巧英医药费42569.28元、住院伙食补助费1746元、营养费873元、护理费10912.5元、误工费55636.9元、交通及住宿费3511元,合计115248.68元。2.盐城三院在判决生效后十日内一次性赔偿黄巧英精神抚慰金1万元。后双方当事人均未上诉，该判决生效。盐城三院履行了该判决确定的义务。黄巧英再次诉至原审法院，要求盐城三院赔偿后续治疗过程中产生的医药费、护理费、误工费等费用合计39248.51元。本案审理中，根据盐城三院的申请，原审法院依法委托盐城市医学会对黄巧英的伤情再次进行医疗损害鉴定。2014年5月22日，盐城市医学会作出答复函：省医学会已组织鉴定并有明确结论，市医学会不再对本案组织鉴定。盐城三院对市医学会结论不服，申请重新鉴定。根据盐城三院的申请，原审法院委托南京东南司法鉴定中心对黄巧英目前腹部和下肢淋巴管感染反复发作与2009年3月行宫颈癌手术治疗等医疗行为的因果关系，与其自身宫颈癌和其他基础性疾病之间的因果关系以及在本案中黄巧英产生医疗费用的合理性及医保支出部门、相关误工费进行鉴定。2015年2月5日，该中心作出退卷函，并说明：该中心鉴定人集体讨论认为本案前期已于江苏省医学会行医疗事故鉴定，对本次委托事项该中心鉴定能力所限，难以得出明确的鉴定意见。后根据盐城三院的申请，原审法院依法委托中华医学会对黄巧英的伤情进行医疗损害鉴定，2015年5月8日，中华医学会答复原审法院：此案不符合委托中华医学会鉴定的程序，故中华医学会不能受理此案。根据盐城三院的申请，原审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所对黄巧英的伤情进行鉴定，2015年9月1日该所作出终止鉴定函：本案超出我所能力范围，无法完成鉴定委托。原审法院认为，公民的身体健康权及财产权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。（一）关于医疗过错、诊疗行为与损害后果之间的因果关系问题。黄巧英因病到盐城三院就医，盐城三院的初期诊断、手术方式及手术范围符合规范，但手术后对黄巧英盆腔引流管拔除过早，容易引起淋巴囊肿，放疗前未做盆腔影像学检查，发生淋巴管炎和淋巴囊肿后，使用抗生素剂量不足，手术前关于病情预后及手术范围对黄巧英交待不够，由于盐城三院上述的不足，与黄巧英目前的状况有一定的因果关系，经鉴定为四级医疗事故，医方承担次要责任。结合本案案情，对黄巧英在后续治疗所产生有关检查治疗及相关支出，盐城三院应承担50%的赔偿责任。（二）关于损害后果的审核确定。案涉损害赔偿的项目和标准应按法律和司法解释的有关规定计算确定。（1）医疗费。根据黄巧英提供的医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，并结合病历和诊断证明等相关证据审核，黄巧英的医疗费为27130.17元。（2）住院伙食补助费。根据医疗机构出具的出院记录记载，黄巧英的住院时间为51天，参照法院所在地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准18元/日计算，确定住院伙食补助费为918元。（3）营养费。黄巧英主张营养期限为60天，盐城三院予以认可，按照9元/日的标准计算，确定营养费为540元。（4）护理费。根据医疗机构出具的出院记录记载，黄巧英的住院时间为51天，住院期间需要护理，参照盐城当地护工报酬计算，确定护理费为3570元。（5）交通费、住宿费。由于黄巧英提供的交通费、住宿费发票经庭审质证部分与事实不符，但考虑到受害人及其必要的陪护人员就医治疗支出交通、住宿费用的实际情况，确定交通费为2000元，住宿费1000元。（6）误工费。根据相关司法解释的规定，黄巧英无固定收入，可以参照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算，按照2012年度在岗职工平均工资52141元/年计算，误工期限应为住院天数51天加医生建议休息天数119天共计170天，确定误工费为24284.85元。（7）精神损害抚慰金。在(2012)亭民初字第1009号民事判决书中，已作出盐城三院一次性赔偿黄巧英精神抚慰金1万元的判决，故该费用不再重复支持，该项诉讼请求依法不予支持。上述第（1）至（6）项合计59443.02元。据此原审法院判决：盐城三院在判决生效后十日内赔偿黄巧英29721.51元。一审案件受理费570元，由黄巧英负担160元，盐城三院负担410元。上诉人黄巧英不服原审判决，向本院提起上诉称：1.原审判决对住院伙食补助费、营养费���护理费的计算标准过低；2.上诉人原审主张交通住宿费7812元，均是实际产生的费用，原审仅支持交通费2000元，住宿费1000元，显失公正；3.原审驳回上诉人要求支付精神抚慰金10000元的诉讼请求，显失公正。请求二审法院撤销原判，依法改判。上诉人盐城三院不服原审判决，向本院提起上诉称：1.原审判决认定黄巧英患有下腹部及右下肢丹毒与医院实施的手术存在因果关系缺乏事实依据；2.原审判决医院承担50%的赔偿责任认定明显不当；3.原审判决认定的已由黄巧英公费医疗报支的相关医疗费用、跨区域治疗产生的费用、护理费、误工费不应成立。请求二审法院撤销原判，依法改判。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致，对原审查明的事实本院予以确认。经本院主持协调，因各方当事人意见分歧较大，致协调未成。根据当事人双方的诉辩意见，本案二审期间的争议焦点为：1.黄巧英的损害后果与盐城三院的医疗行为是否存在因果关系，如有因果关系，原审判决确定的赔偿责任比例是否适当；2.原审判决确定赔偿项目和标准是否正确。针对上述争议焦点，本院分述意见如下：本院认为，关于黄巧英的损害后果与盐城三院的医疗行为是否存在因果关系以及原审判决确定的赔偿责任比例是否适当的问题。盐城三院手术后对黄巧英盆腔引流管拔除过早，容易引起淋巴囊肿，放疗前未做盆腔影像学检查，发生淋巴管炎和淋巴囊肿后，使用抗生素剂量不足，手术前关于病情预后及手术范围对黄巧英交待不够，由于盐城三院存在上述不足，与黄巧英目前的状况有一定的因果关系，经江苏省医学会鉴定为四级医疗事故，医方承担次要责任。原审法院结合本案案情并结合前案审理情况��对黄巧英在后续治疗中产生有关检查治疗及相关支出，判决由盐城三院承担50%的赔偿责任，并无不当。关于涉案赔偿项目和标准的认定是否正确的问题。经审核，原审法院认定的住院伙食补助费按照18元∕日，营养费按照9元∕日，护理费参照当地护工报酬按照70元∕日的标准，均符合法律规定。原审法院根据黄巧英提供的交通费、住宿费发票情况，同时考虑到其医疗支出的实际情况，确定支持交通费2000元，住宿费1000元，亦符合法律规定。因原审法院在之前生效判决中已经支持过黄巧英精神抚慰金，故本次不再重复予以支持正确。另，原审法院根据黄巧英提供的医疗机构出具的收款凭证、出院记录、误工损失的实际情况等证据，认定的医疗费、护理费误工费，均符合法律规定，并无不当。综上，上诉人黄巧英、盐城三院的上诉理由均不能成��，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，适用法律准确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费620元，由黄巧英负担50元，盐城市第三人民医院负担570元。本判决为终审判决。审 判 长  郑 治代理审判员  姚海斌代理审判员  刘圣磊二〇一六年六月六日书 记 员  万雅雯