山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁02民终4722号上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司青岛分公司。代表人宋涛，总经理。委托代理人范军涛。被上诉人（原审原告）郑文宝。委托代理人徐振强，平度瑞强法律服务所法律服务工作者。上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司与被上诉人郑文宝保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2015）南商初20171号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月18日受理后，由审判员程超担任审判长，审判员冷杰担任本案主审、与代理审判员李鸿宾共同组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。郑文宝在一审中诉称，2012年9月25日，郑文宝通过平安养老保险股份有限公司青岛分公司的业务员在平度市购买两份乐享平安意外卡A款（青岛版)商业保险，保险期限自2012年9月25日至2013年9月24日，一般意外伤害保额每份50000元。2012年12月10日，郑文宝因电褥子起火烫伤背部、臀部、双大腿后侧部，入平度市人民医院治疗21天，经司法鉴定原告构成九级伤残。2013年3月23日原告因不慎被电锯割伤左前臂，致使左前臂关节上5cm离断，住院10天，经司法鉴定郑文宝构成五级伤残。两次保险事故发生在保险期内，依据双方签订的合同及法律规定，平安养老保险股份有限公司青岛分公司应当支付赔偿金100000元。平安养老保险股份有限公司青岛分公司拒付保险金的行为侵犯了郑文宝的合法权益。请求依法判令：1、平安养老保险股份有限公司青岛分公司给付保险金100000元；2、本案诉讼费用由平安养老保险股份有限公司青岛分公司承担。平安养老保险股份有限公司青岛分公司在一审中辩称：1、郑文宝没有证据证明其伤残是意外事故所致，仅能提供医院病历证明其在医院治疗的事实。2、郑文宝拒绝配合伤残鉴定的行为本身不符合常理，应由其承担拒绝配合伤残鉴定的不利后果，依法驳回郑文宝的诉讼请求。3、郑文宝没有证据证明其对烧伤部分向我公司申请过理赔，郑文宝主张烧伤部分保险金已超过诉讼时效。4、我公司在投保前已经以书面形式向郑文宝告知了包括“××程度与给付比例表”在内的各项内容，郑文宝在投保前也已知悉相关内容，同时郑文宝的伤残程度未达到全残标准，郑文宝主张按全残标准支付保险金没有法律依据。5、本案郑文宝有涉嫌保险诈骗的重大嫌疑，已超出民事案件审判范围，应当依法驳回郑文宝起诉，将案件移送公安机关处理。原审法院经审理查明：一、2012年，郑文宝购买了平安养老保险股份有限公司青岛分公司的乐享平安意外保险卡A款两份，保险卡记载意外伤害保额分别为50000元。二、乐享平安意外保险卡A款的自助卡手册中载有保险合同生效流程，郑文宝可通过登录保险公司的网站激活保险卡。另保险卡自助卡手册载有的《适用条款保险责任及责任免除摘要》规定：本卡适用条款为《平安短期综合意外伤害保险条款》，被保险人因遭受意外事故并自事故发生之日起180日内因该事故造成卡册所附“××程度与给付比例表”所列××之一的，保险人按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付“意外××保险金”。保险公司通过其网站上的网页设置，在激活保险卡过程中，列出的投保规则和投保须知均规定：在确认投保书之前，请详细阅读本卡册有关保险责任及责任免除的相关约定。激活过程中，如果需要查看保险条款，需要另行点击下载条款。但投保人必须在投保人声明页面中“本人已经阅读并理解本卡卡册内容和条款内容，并同意接受投保规则全部内容。确认保险人已经向本人明确说明了投保须知及包括责任免除条款在内的全部保险条款的内容，本人同意接受并遵守上述内容，自愿投保本保险”的提示内容下方，点击“我同意”并“确认”后，才能进入后续的激活程序，否则不能继续激活保险卡，无法形成电子保单。郑文宝按照保险卡生效流程激活后生成了保险单两份，保险期限均自2012年9月25日至2013年9月24日，意外伤害保险金额均为50000元。三、2012年12月10日，郑文宝因烧伤在平度市人民医院住院治疗21天。2013年3月23日，郑文宝因左手臂被电锯锯断在平度市人民医院住院治疗10天，医院诊断为：左前臂离断伤（腕上5cm）。四、2013年8月20日，郑文宝就手臂割伤向平安养老保险股份有限公司青岛分公司申请理赔，平安养老保险股份有限公司青岛分公司以手臂离断伤中应赔付的医疗费用已经全部由第三方支付为由拒绝向郑文宝赔付保险金。郑文宝未就烧伤向平安养老保险股份有限公司青岛分公司申请理赔。五、2013年10月10日和2014年4月29日，青岛青大司法鉴定所接受郑文宝的委托对手臂离断伤和烧伤的伤残等级进行鉴定。经鉴定：郑文宝左手功能完全丧失，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）》B.1分级系列e)五级14条）“一手功能完全丧失”之规定，其左上肢损伤构成五级伤残。郑文宝烫伤总面积大于全身体表面积5%以上，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）》B.1分级系列i)九级10条）“全身瘢痕占体表面积≥5%”之规定，其体表损伤已构成九级伤残。六、《××程度与保险金给付比例表》××等级共为七级，对应的给付比例为：第一级100%、第二级75%、第三级50%、第四级30%、第五级20%、第六级15%、第七级10%，但未列出皮肤结构损伤和修复的伤残程度。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）下发保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知要求各保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，并宣布中国保监会《关于继续使用的通知》同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会和中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》（以下简称新《标准》），该标准作为商业保险意外险领域××给付新的行业标准，规定了人身保险××程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和办法。该标准自2014年1月1日起开始实施。本案审理过程中，平安养老保险股份有限公司青岛分公司申请按照中国保险行业协会和中国法医学会2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》对郑文宝的伤残程度进行鉴定。原审法院依法委托青岛万方医学司法鉴定所后，因郑文宝拒不配合进行检查，青岛万方医学司法鉴定所将鉴定材料退回。七、平安养老保险股份有限公司青岛分公司提交对郑文宝的询问笔录，郑文宝称因电褥子起火造成其背部等烧伤，在家割木头时造成左手臂受伤。平安养老保险股份有限公司青岛分公司认为郑文宝在回答询问时所称的在家割木头造成左手臂受伤与平度市人民法院（2013）平商初字第3022号民事判决书的查明不一致，且根据郑文宝的陈述不能造成郑文宝的伤情，故郑文宝存有保险诈骗的嫌疑。但平安养老保险股份有限公司青岛分公司一直未能提交公安机关立案侦查的相关材料。对平安养老保险股份有限公司青岛分公司的主张，原审法院不予支持。原审法院认为，郑文宝与平安养老保险股份有限公司青岛分公司之间的保险合同合法有效，双方应当依法依约履行各自的义务。平安养老保险股份有限公司青岛分公司辩称保险期间郑文宝造成的烧伤和手臂离断伤不属于意外伤害致伤的情形，但未能提交相关证据证明，原审法院不予支持。平安养老保险股份有限公司青岛分公司应当按照保险合同的约定承担相应的保险责任。针对本案郑文宝与被告争议的焦点，原审法院认为：一、郑文宝请求给付烧烫伤保险金的诉讼请求是否超过诉讼时效期间。保险法第二十六条第一款规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。郑文宝的烧烫伤2013年1月治疗终结，期间郑文宝未向平安养老保险股份有限公司青岛分公司提出相应的理赔申请，至2015年1月6日郑文宝提起诉讼时，郑文宝的诉讼请求已经超出诉讼时效期间。故，郑文宝请求给付烧伤保险金的诉讼请求，于法无据，原审法院不予支持。二、平安养老保险股份有限公司青岛分公司是否应给付手臂离断伤意外伤害保险金及应给付保险金的数额。本案保险合同中《××程度与给付比例表》在合同签订时是有效的，双方应当按照合同约定的标准进行赔付保险金。虽然平安养老保险股份有限公司青岛分公司在庭审过程中申请依照2014年1月1日开始实施的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，但因郑文宝拒不配合进行检查致使鉴定无法继续进行，郑文宝的行为视为其未与被告就适用《人身保险伤残评定标准》重新作出约定，本案仍然适用《××程度与给付比例表》。郑文宝的手臂离断伤××程度，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）》构成五级伤残，对照《××程度与给付比例表》中第五级××程度的描述，原审法院认为郑文宝的××程度与该级别相当，平安养老保险股份有限公司青岛分公司应当按照保险金额的20%给付保险金。每份保险合同平安养老保险股份有限公司青岛分公司应给付保险金10000元，平安养老保险股份有限公司青岛分公司应给付保险金20000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十六条第一款规定判决：一、平安养老保险股份有限公司青岛分公司于判决生效之日起十日内赔付郑文宝保险金20000元。二、驳回郑文宝的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由平安养老保险股份有限公司青岛分公司负担460元，郑文宝负担1840元。因郑文宝已向原审法院预交，平安养老保险股份有限公司青岛分公司应于判决生效后十日内支付郑文宝。宣判后，平安养老保险股份有限公司青岛分公司不服，上诉至本院。上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司上诉称：被上诉人没有证据证明其左手臂伤残是意外事故所致，其自称由电锯所致没有证据证明。被保险人在多家保险公司投保高额意外伤害保险后，在短期内发生两起意外事故，使发生伤残的过程存在多处疑点，已涉嫌保险诈骗，应当移送公安机关处理。综上，原审判决认定事实不清，请求依法驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人郑文宝答辩称：原审认定事实清楚，判决结果正确，应当依法予以维持。本院经审理查明，二审期间，被上诉人提交被保险车辆购置发票，购置发票载明被保险车辆的购置价格为362000元。《机动车辆保险条款》第二章车辆损失险第十九条约定：根据保险车辆的损失情况，保险人按以下规定赔偿：（一）全部损失保险车辆发生全部损失后，如果保险金额高于出险当时的实际价值，按出险时的实际价值计算赔偿。（二）部分损失1、保险车辆的保险金额按投保时新车购置价确定的，无论保险金额是否低于出险当时的新车购置价，发生部分损失按照实际修复费用赔偿；2、保险车辆的保险金额低于投保时的新车购置价，发生部分损失按照保险金额与投保时的新车购置价比例计算赔偿；3、实秋费用的赔偿同上述第1、2项的规定。第四部分释义全部损失定义为：指保险车辆整体损毁、或保险车辆的修复费用与施救费用之和达到或超过出险当时的实际价值，保险人可推定全损。本案被保险车辆系2015年6月购买，并于当月第一次投保。上诉人对交警部门作出的事故认定书和原审法院委托鉴定机构作出的鉴定报告虽有异议，但均未提交证据证明其提出异议所依据的事实存在。上诉人明确表示如本案被保险车辆不构成推定全损，则放弃对被保险车辆维修残值的主张。本院查明的其他事实与原审查明的事实一致。本案经调解，未能达成协议。本院认为，本案争议的焦点问题是：上诉人应当如何承担被保险车辆损失的保险赔偿责任。本院认为，公安交警部门是法定的对道路交通事故进行事故责任认定的部门，其所做出的道路交通事故认定书是确定事故责任的依据，在没有其他证据推翻事故责任认定书所作出的结论的情况下，应当依据事故责任认定书认定事故责任。本案被保险车辆发生事故后，公安交警部门对事故责任作出了事故责任认定书，上诉人认为该事故责任认定书认定的事实存在瑕疵，应为多方事故，但上诉人未提交证据证明其主张，因此对上诉人关于事故责任认定书存在瑕疵的主张，因缺乏证据证明，本院不予支持。被保险车辆发生交通事故后，保险人有责任到事故现场进行勘查以确定被保险车辆的车损，并就勘定的车损与被保险人协商，协商不成应共同委托鉴定机构进行定损以确定车损。本案保险事故发生后，上诉人对被保险车辆进行了定损，但未与被上诉人就车损达成一致意见，交警部门委托鉴定机构对被保险车辆车损进行鉴定，上诉人在一审期间对该鉴定报告提出异议，但未提交证据证明其提出异议所依据的事实存在，因此，原审法院按照该鉴定确定被保险车辆的车损并无不当。本案被保险车辆的车损为317782元、施救费2680元，两项合计320462元，被保险车辆发生事故时的实际价值为362000-（362000×6‰×5）=351140元，被保险车辆出险时的实际价值高于保险车辆的修复费用与施救费用之和，不构成被保险车辆的全部损失和推定全损的条件，因此，上诉人应当按照部分损失予以赔偿。同时，被保险车辆属于首次投保，保险金额为324000元，低于新车购置价362000元，属于不足额投保，上诉人应当按照保险金额与新车购置价的比例计算被保险车辆车辆损失和施救费的保险赔偿金额，即320462×324000÷362000=286822元，另被保险车辆车辆损失的评估费9500元也应当由上诉人承担。综上，因当事人提交新的证据，导致对案件事实的重新认定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、变更山东省莱西市人民法院（2016）鲁0285民初508号民事判决第一项为：中国平安财产保险股份有限公司芜湖中心支公司于判决生效之日起十日内赔付王丽保险金296322元；二、维持山东省莱西市人民法院（2016）鲁0285民初508号民事判决第二项。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3130元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司芜湖中心支公司负担2805元，被上诉人王丽负担325元。二审案件受理费6260元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司芜湖中心支公司负担5610元，被上诉人王丽负担650元。本判决为终审判决。审 判 长  程 超审 判 员  冷 杰代理审判员  李鸿宾二〇一六年六月二十五日书 记 员  张雅彬