安徽省宣城市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)皖18民终659号上诉人（原审原告）：国元农业保险股份有限公司广德支公司。负责人：胡伟民。委托代理人：毛凌霞，安徽大旗律师事务所律师。委托代理人：黄大为，安徽大旗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张浩然。委托代理人：付明友，受广德县法律援助中心指派律师。上诉人国元农业保险股份有限公司广德支公司（以下简称国元保险公司）因与被上诉人张浩然不当得利纠纷一案，不服广德县人民法院于2015年12月24日作出的（2015）广民一初字第02462号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月7日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年6月16日公开开庭进行了审理。上诉人国元保险公司的委托代理人毛凌霞、黄大为，被上诉人张浩然的委托代理人付明友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：张浩然因癫痫于2015年3月9日在广东三九脑科医院住院治疗，2015年6月10日出院，花去医疗费308042.33元，2015年7月14、15日在广德县城乡居民新型合作医疗管理中心（以下简称合作医疗中心）报销163367.20元。2015年7月21日，张浩然就未报销部分到国元保险公司办理新型合作医疗大病保险的理赔。国元保险公司受理后于2015年7月30日向张浩然赔付59986.45元。事后，国元保险公司在复核过程中发现，张浩然就诊的广东三九脑科医院在2015年1月19日被安徽省农村合作医疗领导小组办公室确定为预警医院。根据报销政策，在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医疗费用不列入医疗大病保险赔付范围。国元保险公司认为张浩然的行为构成不当得利，应当及时返还。2015年8月14日，国元保险公司诉至原审法院，请求判令张浩然返还报销的医疗费59986.45元并承担诉讼费用。原审法院另查明：2015年1月19日，安徽省农村合作医疗领导小组办公室向各市、县（市、区）卫生局、新农合管理经办机构下发皖农合组[2015]1号《关于公布第三批预警管理省外医疗机构名单的通知》，通知规定：自2015年3月1日（以入院日期为准）起，凡我省参合患者到上述医疗机构就诊住院，报销政策参照《关于进一步完善2015年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘[2014]484号）相关规定执行。该通知明确要求各地务必采取新农合短信平台、“致农民的一封信”等多种行之有效的形式，将上述医疗机构名单及新农合补偿政策广泛告知当地参合农民，并切实做好宣传解释工作。2015年4月20日广德县人民政府办公室下发了关于广德县城乡居民新型合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2015年度），该方案第3条资金用途及合规费用补偿范围第2款第3项规定在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用不列入城乡居民医保大病保险合规费用范围。2015年4月8日，广德县城乡居民新型合作医疗管理中心（甲方）与国元保险公司广德支公司（乙方）签订《广德县2015年新型合作医疗大病保险合作协议》，第八条除外责任约定：乙方对甲方规定的不列入合作医疗大病保险合规费用范围内的项目，不承担赔偿给付责任：……4、在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。第十二条甲方义务第1项约定：甲方负责国家和省级新农合大病保险制度政策及规定的贯彻执行，并指导、监督乙方做好合作医疗大病保险工作。第十三条第3项约定：因乙方审核把关不严造成基金不合理支出的，由乙方全额承担。原审法院审理认为：一、2015年1月19日安徽省农村合作医疗领导小组办公室关于公布第三批预警管理省外医疗机构名单的通知，下发对象是各市、县（市、区）卫生局、新农合管理经办机构，通知明确要求各地务必采取新农合短信平台、“致农民的一封信”等多种行之有效的形式，将上述医疗机构名单及新农合补偿政策广泛告知当地参合农民，并切实做好宣传解释工作。国元保险公司提供的证据不足以证明有关单位已采取了短信平台，“致农民的一封信”等多种行之有效的形式将第三批预警管理省外医疗机构名单（含广东三九脑科医院）告之参合的农民，并切实做好了宣传解释的工作。二、2015年4月8日，合作医疗中心（甲方）与国元保险公司（乙方）签订《广德县2015年新型合作医疗大病保险合作协议》，是双方的真实意思表示，不违反法律的禁止性规定，应为有效协议。根据该协议“乙方对甲方规定的不列入合作医疗大病保险合规费用范围内的项目，不承担赔偿给付责任。甲方负责国家和省级新农合大病保险制度政策及规定的贯彻执行并指导、监督乙方做好合作医疗大病保险工作；因乙方审核把关不严造成基金不合理支出的，由乙方全额承担。”该协议在甲乙双方之间发生法律效力。协议签订时间是2015年4月8日，张浩然于2015年3月9日入广东三九脑科医院住院治疗，住院治疗在先，协议签订在后，且国元保险公司未能举证证明张浩然方知晓该合作协议中的除外责任条款。故该条款对张浩然不发生法律效力。三、不当得利是指没有法律上的根据，使得他人遭受损失而自己获得利益。本案中张浩然因癫痫病2015年在广东三九脑科医院接受治疗，花去医疗费308042.33元，在医保中心报销了163367.2元，在国元保险公司处报销59986.45元，报销是根据以前的相关规定，并非没有法律上的依据，自己获得利益的行为，且张浩然在报销过程中没有过错。国元保险公司主张张浩然系不当得利，应当举证证明，但未能提供证据证明，应承担不利的后果。综上，原审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回国元农业保险股份有限公司广德支公司的诉讼请求。案件受理费1300元，由国元农业保险股份有限公司广德支公司负担。国元保险公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、原审认定《广德县城乡居民新型合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2015年度）》关于预警医院的报销规定不适用本案错误。1、合作医疗中心已对第三批预警管理省外医疗机构名单及补偿政策以发布信息等多种行之有效的形式，广泛告知当地参合农民，并切实做好宣传解释工作。2、大病保险统筹补偿实施方案执行时间为2015年1月1日，张浩然就诊时间为2015年3月，申请补偿的时间为同年7月，故张浩然应按照上述文件规定报销相关医疗费用。3、国元保险公司理赔的依据《广德县2015年新型合作医疗大病保险合作协议》及大病保险统筹补偿实施方案，本案应依照当事人的约定进行裁判。二、原审对不当得利的理解错误。不当得利不应以张浩然有无过错为衡量标准，而应以其取得该利益有无合法依据，根据上述事实，张浩然在广东三九脑科医院住院治疗的费用不属于大病医保的报销范围，故其应将已取得的补偿款项予以返还。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持国元保险公司的原审诉讼请求。张浩然在庭审中辩称：1、国元保险公司称将免责事由告知义务委托给合作医疗中心，但合作医疗中心并没有履行告知义务，该免责条款依法不发生法律效力，其后果应由国元保险公司自行承担。2、国元保险公司没有证据证明其实施了多种行之有效的方法，将预警医疗机构名单及相关政策广泛告知当地参合农民，并切实做好宣传解释工作。3、张浩然于2015年1月15日入院，因临近春节，暂时办理出院，后再次返院进行手术治疗，故该费用应予报销。4、本案系人身保险合同纠纷，非不当得利纠纷，各方应依据合作协议的约定由国元保险公司自行承担费用。5、《社会保险法》第89条亦规定了报销错误的法律责任承担者。综上，国元保险公司的上诉理由依法不能成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。双方当事人在二审中均未向本院提举新证据。双方于原审中所举证据的举证意见及相对方质证意见均同于原审，本院认证意见与原审一致。本院对原审查明的事实依法予以确认。本院另查明：2012年1月5日至2012年7月19日，2014年1月7日，张浩然在广东三九脑科医院治疗，合作医疗中心于2012年11月27日，2014年11月24日分别对上述两次费用予以报销，在2014年11月24日的结算单上注明医院级别为省外非预警医院。2015年1月15日，张浩然再次入广东三九脑科医院住院治疗，同年2月5日出院，共发生医疗费用27332.47元。本院认为：合作医疗大病保险制度是政府为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病的保障水平而制定实施，承办机构虽为保险公司，但其不同于商业保险，张浩然的相关医疗报销应依据合作医疗政策执行。案涉的广东三九脑科医院虽在2015年1月19日被安徽省农村合作医疗领导小组办公室确定为预警医院，根据报销政策，在该院发生的医疗费用不列入医疗大病保险赔付范围，但政策亦同时要求各地新农合管理经办机构务必做好宣传解释工作，将预警医疗机构名单及补偿政策广泛告知当地参合农民。本案一、二审中，国元保险公司提举的证据不足以证明合作医疗中心已就新列入预警医院的名单及相关政策宣传到位，已为参合农户所知晓。张浩然2014年11月24日的合作医疗结算单上注明该院级别为省外非预警医院，2015年初张浩然再次入住该院，在其不知情的情况下，其有理由相信广东三九脑科医院仍为非预警医院，故张浩然仍按非预警医院发生的费用予以报销，并非没有合法依据，国元保险公司的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。关于本案案由的确定，本案系国元保险公司认为张浩然所领取的报销款项没有合法依据而主张返还的民事纠纷，非国元保险公司与合作医疗中心之间就双方签订的《广德县2015年新型合作医疗大病保险合作协议》产生的权利、义务纠纷，故本案不属于保险合同纠纷，原审对本案定性准确。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，二审依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人国元农业保险股份有限公司广德支公司负担。本判决为终审判决。审判长  汪令璋审判员  周宏韬审判员  严荣荣二〇一六年六月二十三日书记员  丁 环附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……