安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)皖01民终819号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司。负责人：蔡皖伶。委托代理人：田保华，安徽可为律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：合肥晨乐塑胶有限公司。法定代表人：吴国增。委托代理人：侯鹏，安徽徽商律师事务所律师。委托代理人：董大伟，安徽徽商律师事务所实习律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司（以下简称健康保险安徽公司）因与被上诉人合肥晨乐塑胶有限公司（以下简称晨乐公司）保险纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院2015年12月11日作出的（2015）庐民二初字第02330号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭分别于2016年3月30日、2016年6月8日公开开庭审理了本案。上诉人健康保险安徽公司的委托代理人田保华、被上诉人晨乐公司的委托代理人侯鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2015年5月22日，投保人晨乐公司以其公司员工孙军等8人为被保险人在健康保险安徽公司投保了“福佑相伴人身团体意外伤害保险”及“意外医疗和住院定额团体医疗保险”，保险期限一年，从2015年5月23日0时起至2016年5月22日24时止。其中人身意外伤害保险的保额为20万元。根据保险条款的规定，在合同有效期内，如被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次事故直接导致身故的，保险人应按保险金额给付意外身故保险金。其中保险条款对“意外伤害事故”的释义为“指外来的、突发的、非本意的、××的使被保险人身体受到伤害的客观事件”。××、身体机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡”。合同还约定因被保险人猝死引起的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。2015年7月9日23时左右，晨乐公司吸塑机操作工孙军在操作上料过程中从设备导杆上滑倒在地上，导致上嘴唇出血、牙齿折断一颗并昏迷送医院抢救无效死亡。肥西县公安局桃花派出所认定排除他杀可能，系意外死亡。2015年7月19日孙军被火化。之后晨乐公司赔偿了孙军父亲孙平乐、母亲刘庆芳各项损失100万元，孙平乐、刘庆芳已和晨乐公司达成协议将涉案的意外伤害保险金的请求权转让给了晨乐公司。庭审中，晨乐公司持合肥市第一人民医院急救中心2015年7月10日出具的死亡医学证明书载明的死亡原因系摔死，认为符合意外伤害身亡要求给予理赔。健康保险安徽公司持合肥市第一人民医院急救中心2015年10月26日出具的证明，证明死者孙军的死亡原因为猝死，认为不属于保险责任范围，不予理赔。2015年11月17日，合肥市第一人民医院急救中心出具《情况说明》一份，内容“2015年7月9日23时45分左右，120送患者孙军入我科，入院时患者呼吸心脏已停，入院后随即进行抢救，后抢救无效，宣布死亡，患者既往病史不详且随行工友未提供患者有外伤及服药史，故我院只能通过临床诊断孙军的死亡原因为猝死（心源性？）”。2015年7月14日，孙军的法定继承人孙平乐、刘庆芳将《福佑相伴人身团体意外伤害保险单》项下的保险权益转让给了晨乐公司，并声明该保单项下的权利义务由晨乐公司继受。晨乐公司诉至原审法院，请求判令：健康保险安徽公司支付晨乐公司代其垫付的孙军意外身故保险金20万元及该保险金的利息（按同期银行贷款利率，自晨乐公司起诉时开始计算，至健康保险安徽公司付清时止）。原审法院认为：晨乐公司与健康保险安徽公司签订的保险合同是双方真实意思表示，内容合法为有效合同。涉案保险合同保障的是被保险人在合同约定的施工场所因意外伤害导致的残疾、身故等。涉案保险条款对猝死的定义为：××或者身体机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡”。被保险人孙军在涉案合同约定的场所因不慎摔倒而猝死，医院最后出具的情况说明中孙军的死亡原因为猝死（心源性?）,××而引起的，同时，××或是存在某种功能障碍，故依法认定孙军系因意外伤害而猝死。健康保险安徽公司也无法提供证据证明孙军意外摔倒与其死亡之间不存在直接因果关系，故健康保险安徽公司对孙军的死亡属于责任免除事项不应承担给付保险金责任的主张因缺乏事实和法律依据，不予支持。本案意外伤害保险金的请求权，在被保险人孙军已死亡且未指定受益人的情形下，该权利专属于被保险人孙军的继承人，现晨乐公司已经取得所有继承人的同意转让，故晨乐公司作为投保人可以以原告的身份向保险公司主张意外身故保险金。晨乐公司主张的该保险金项下的利息损失，缺乏法律依据，不予支持。健康保险安徽公司应当按照生效的保险合同约定支付意外身故保险金20万元，对于晨乐公司的诉讼请求中的合理部分予以支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第三十一条之规定，判决：一、健康保险安徽公司于判决生效之日起十日内支付晨乐公司意外身故保险金20万元；二、驳回晨乐公司的其他诉讼请求。本案案件受理费减半收取为2150元，由健康保险安徽公司负担。健康保险安徽公司不服上述判决，向本院上诉称：1、合同中约定的猝死条款，原判认定和理解错误。心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡。其有三个特点，一是死亡急骤，二是死亡出人意料，三是自然死亡或非暴力死亡。从医学理论的解释可以说明，猝死和人身在猝死前的意外发生没有关联，原判认定孙军系因意外伤害而猝死与医学理论解释定义的猝死相违背。××或存在某种功能障碍。合同约定猝死不理赔，本案的证据已充分证明孙军的死亡系猝死，健康保险安徽公司在本案中不应承担民事法律责任。2、原判认定2015年7月9日23时左右晨乐公司吸塑操作工孙军在操作上料过程中从设备导杆上滑倒在地上，导致上嘴唇出血、牙齿折断一颗并昏迷送医院抢救无效死亡，该法律事实的认定错误。晨乐公司未提供证据证明上述事实，与医学方面的猝死无关。孙军在合肥市第一人民医院抢救的病历中没有“嘴唇出血、牙齿折断一颗”的记录，不存在孙军在生前有意外伤害的事实。3、晨乐公司主体资格不合法。虽孙军的法定继承人将保险权益转让给晨乐公司，但没有健康保险安徽公司认可而转让的保险权益无效，该行为的无效意味着晨乐公司没有受益权。请求依法撤销一审判决，改判驳回晨乐公司一审全部诉讼请求。晨乐公司答辩称：1、根据合肥市第一人民医院2015年11月17日出具的情况说明，医院不能确定孙军的死亡原因，并且明确了孙军的死亡原因由警方确定。根据肥西县公安局出具的情况说明，孙军在操作时摔倒在地，经过公安机关检查，孙军的牙齿有一颗被摔断，证明孙军当时摔的过程非常严重，并且明确了孙军是意外死亡，××导致的死亡，孙军的死亡原因不属于保险公司免责条款的范围。2、保险公司提供的保险合同，属于格式条款，××导致，保险公司应承担理赔责任。3、晨乐公司作为本案原告主体适格。二审期间，健康保险安徽公司提交以下证据：询问笔录。证明：不能确定孙军的死亡原因是意外伤害。晨乐公司质证认为：公安机关的调查笔录仅是对在场人员所看到情况的调查，仅是公安机关走访的基础性材料，最终的死亡原因应当以公安机关结论性意见为准。二审期间，晨乐公司提交以下证据：情况补充说明一份及肥西县桃花派出所现场勘查测量图片。证明：孙军系坠落摔伤导致意外死亡，而非合同约定的猝死。健康保险安徽公司质证认为：对情况补充说明中表述的经法医鉴定孙军系坠落摔伤导致意外死亡表述有异议，应当有法医鉴定报告。对双方于二审期间提交的证据的真实性，本院依法予以确认。二审查明：肥西县公安局桃花派出所于2016年4月25日出具情况补充说明一份，载明：经民警现场勘查，孙军为该公司吸塑机操作工，由于设备故障，在维修操作时不慎坠落，孙军坠落处距离地面有2.1米，坠落时导致脑部着地，上嘴唇出血，牙齿折断一颗并昏迷，后送医院抢救无效死亡。经法医鉴定，孙军系坠落摔伤导致意外死亡。健康保险安徽公司于二审中陈述，晨乐公司于事故第二天向健康保险安徽公司报险，健康保险安徽公司没有申请对孙军死亡原因进行鉴定。除本院认定的上述事实，原审认定的其他事实本院予以确认。本院认为：晨乐公司为其公司在职员工孙军等人在健康保险安徽公司投保团体意外伤害保险，健康保险安徽公司在保险事故发生后应依约承担保险赔付责任。关于晨乐公司作为本案原告的诉讼主体是否适格的问题。因案涉人身保险合同关系中，投保人晨乐公司、被保险人孙军均未指定人身保险受益人，保险条款中亦未明确约定受益人，故在被保险人孙军死亡后，保险金作为被保险人的遗产，应当由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定向被保险人的继承人履行给付保险金的义务，被保险人继承人当然享有向保险人主张保险金的赔偿请求权。本案在起诉前，被保险人孙军的继承人孙平乐、刘庆芳已将案涉团体意外伤害保险单项下的保险金赔偿请求权转让给晨乐公司，此举并不违反法律规定，案涉保险合同也未约定保险金请求权不得转让。晨乐公司提起本案之诉并不是基于受益人的身份，而是作为保险金请求权的受让人，故晨乐公司作为本案原告诉讼主体适格。关于健康保险安徽公司是否应当承担保险赔付责任的问题。根据保险条款的约定，被保险人因遭受意外伤害导致身故的，健康保险安徽公司按保险金额给付意外身故保险金。保险遵循近因原则，属于合同约定的原因导致事故的发生，保险公司应承担赔付责任。案涉事故发生后，晨乐公司及时报警并向健康保险安徽公司报险，健康保险安徽公司应积极对事故发生的原因及时地进行调查，但健康保险安徽公司在孙军死亡后直至尸体火化前并未对孙军死亡原因要求鉴定。根据肥西县公安局桃花派出所于二审出具的情况补充说明，公安机关确定孙军系从操作机器上摔下导致意外死亡，健康保险安徽公司无反驳证据证明孙军的死亡不是意外伤害所致。健康保险安徽公司认为孙军系猝死属于保险公司的免责范围的上诉理由不能成立，本院不予采信。综上所述，原审判决认定事实清楚，判决结果并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  钱爱民审 判 员  程亚娟代理审判员  王 倩二〇一六年六月二十三日书 记 员  汪 磊附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。