长春市绿园区人民法院民 事 判 决 书(2014)绿民二初字第705号原告崔亚华，女，1964年6月25日生，汉族，农民，现住扶余市。委托代理人张虎，吉林浩原律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司，住所地长春市绿园区西安大路2766号。负责人魏成和，总经理。委托代理人年秀慧，女，1980年10月1日生，汉族，该公司员工，住长春市朝阳区。原告崔亚华诉被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告崔亚华的委托代理人张虎、被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司的委托代理人年秀慧出庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告持有被告签发的保险合同一份，保险合同（组）号2013-220701-432-01500121-1，险种名称为《国寿康宁终身重大疾病保险》，保险金额为30,000.00元，保险期间为终身，合同生效日期为2013年3月31日。2013年12月10日原告因病入住吉林油田总医院住院治疗，确诊为乙型肝炎后肝硬化失代偿（肝癌病）。属于《国寿康宁终身重大疾病保险》利益条款第四条重大疾病（一）所列疾病，被告签发的保单约定的保险事故已经发生，依据《国寿康宁终身重大疾病保险》利益条款第五条保险责任（一）重大疾病保险金：“被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。”2013年12月23日，原告将出险的相关材料及保险理赔申请递交被告，要求被告承担保险责任，赔付原告保险赔偿金90,000.00元，被告至今未予答复。故原告提起诉讼，依据被告签发的保险合同，要求人民法院判决被告承担保险责任立即赔付原告保险赔偿金90,000.00元，律师代理费3,000.00,本案诉讼费由被告承担，请人民法院依法判决。被告辩称：1、双方系保险合同关系，应当按照保险法的规定、保险合同的约定确定各自的权利义务。保险法第二条：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件成就时给付保险金责任的商业保险行为。保险法第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险合同条款第二条投保范围规定，凡出生三十日以上、七十周岁以下、身体健康者均可作为被保险人，由本人或者对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。按照前述规定，投保人不仅负责有支付保险费的义务，更有如实告知的义务，被保险人应当身体健康，保险人负有按照合同约定承担保险责任的义务。没有承保的，不属于保险责任，相对人不能索赔。2、被答辩人没有履行如实告知义务，答辩人依法不承担保险责任。双方之间签订人身保险合同，保险人基于对被保险人身体状况等信息的评估，判断投保人（被保险人）是否存在逆选择、道德风险，进而确定是否同意承保、以何种费率承保。因此，被保险人的身体、健康状况等信息，直接关系保险人对被保险人疾病（身故）风险的评判，关系对其他身体健康的被保险人是否费率公平，因而保险法第十六条规定了如实告知义务，而本案被保险人投保前患有疾病，没有履行如实告知义务，按照保险法第十六条及合同的约定，答辩人已经依法解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，依法不承担保险责任。3、关于律师代理费的请求，双方之间属于保险合同关系，保险责任的各项事项应当按照合同约定履行，保险合同当中没有我公司应当承担律师代理费的约定，所以该诉讼请求没有依据。开庭审理中，原、被告为证实自己的主张，当庭进行了陈述、举证、质证以及辩论，原告提供了如下证据材料：1、保险合同一份，证明1）投保人王井志为妻子崔亚华买《国寿康宁终身重大疾病保险》，一份，合同生效日期2013年3月31日；2）被保险人崔亚华在本合同生效180天后初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病；3）被告保险公司应当根据合同规定给付保险金额的300%给付重大疾病保险金，终止本合同。被告质证：真实性没有异议，对于保险合同条款中规定的保险责任也没有异议，但是证明不了180天后初次发生保险合同所指的重大疾病。2、崔亚华病历及诊断书2份（包括：吉林油田总医院病历及诊断书1份共15页；扶余市康复医院病历及诊断书1份共13页），证明1）崔亚华于2013年12月10日因病入住吉林油田总医院住院治疗，确诊为乙型肝炎后肝硬化失代偿（肝癌病）。属于《国寿康宁终身重大疾病保险》利益条款第四条重大疾病（一）所列疾病，被告签发的保单约定的保险事故已经发生；2）崔亚华在2013年9月27日被扶余市康复医院诊断为肝硬化时是在保险合同号2013-220701-432-01500121-1生效180天后，在保险合同规定的保险赔偿范围之内。被告质证：关于油田医院的病历，真实性没有异议，被保险人疾病属于重大疾病范围，但是不是初次发生，故不属于保险责任范围。关于扶余市康复医院的病历，真实性没有异议，证明内容部分，入院病历记录里边关于病史部分，近来间断出现……腹水，证明被保险人之前有病历有肝硬化腹水，不是初次发病。3、拒绝给付保险金通知书1份，证明崔亚华在出现病情后于2013年12月23日向保险人递交了相关材料申请理赔，被告于2014年3月31日才出具《拒绝给付保险金通知书》表示拒赔并解除保险合同。被告解除保险合同、拒赔不符合《保险法》第十六条第三款、第二十三条的规定；根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。……保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。另外因为被告拒赔而发生诉讼，相关的诉讼费用、律师代理费应由被告承担。被告质证：真实性没有异议。4、律师代理费发票一枚，证明因为被告拒赔原告发生额外损失3,000.00元。被告质证：真实性没有异议，认为与本案无关。被告当庭提供了如下证据材料：1、理赔申请书，证明原告是2014年3月7日向我公司提出理赔申请。原告质证：有异议，原告在2013年12月23日已经递交过了理赔申请，后期被告以核实保险为名又让崔亚华签的，故被告现在提交的理赔申请不真实。认可崔亚华签字，但是崔亚华在2013年12月23日已经递交过理赔申请书。2、医学书籍4页（人民卫生出版社《内科学》2011年11月第七版第446页至449页，内容是肝硬化的发病肌理），结合原告提交的2013年9月份在扶余市康复医院的病历可以证明肝硬化腹水的形成，肝硬化腹水有一个临床表现，而2013年9月份的病历说明被保险人有腹水，可以证明其发病很长时间。原告质证：对于被告刚才提供的该份证据，我认为针对本案不具有证据效力，这是法医学的书籍，最大化的说也就是一个学术理论，这些学术理论无法套用人的个别个体，所以医学原理、学术性的意见不能作为判案依据。3、扶余县康复医院病历复印件（原件原告已经提供），里面有日常病程记录，病史记载的是“近来间断出现纳差、乏力，间断治疗”、“腹水症状加重”，可以证明被保险人之前有病史。原告质证：真实性没有异议，对其证明问题有异议，证明不了原告在投保之前就有病，因为保险合同明确规定，在合同生效180日后初次发病并经专科医生诊断为重大疾病才确定为患病，康复医院是农村的医院，仅凭这几个字并不能证明原告在投保前有病2013年12月10日在吉林省油田总医院治疗后才确诊的，其他的医院比如康复医院根本不具备保险公司要求的资质。另外在扶余康复医院做诊断这一天也是在保险合同生效180天之后做的病史记录，在180天之后即便诊断出来疾病也属于理赔范围内，如果如原告陈述的，今天生病的就可以推定出来你以前就有病，这样的话规定180天有什么意义，病症应以发现为准。4、电子投保单、个人保险基本条款，证明投保时原告身体情况应当如实告知，原告没有告知腹水的病史，个人保险基本条款可以证明投保人的条件应当是身体健康，而原告没有如实告知。原告质证：真实性没有异议，但是对其证明问题有异议，证明不了原告没有告知，因为作为本案原告在投保时身体健康，没有任何毛病，是在合同生效180天后才发现病情的。5、拒绝理赔通知书（原告提供的证据，被告手中没有），证明被告在30天内已经下发解除合同通知书，合同已经解除。原告质证：没有异议，但是证明不了合同解除问题，被告并不是在规定的法律时间内作出的。经审理查明：2013年3月30日，原告之夫王井志以原告为被投保人在被告公司签订《保险合同》一份，险种名称为国寿康宁终身重大疾病保险，保险金额为30,000.00元。被投保人在本合同生效180日后初次发生并经专科医生明确诊断患有本合同所指的重大疾病，被告应按保险金额的300%给付重大疾病保险金。保险期间为终身，合同生效日期2013年3月31日。2013年12月10日原告因病入住吉林油田总医院住院治疗，确诊为乙型肝炎后肝硬化失代偿（肝癌病）。原告向被告申请理赔，被告拒赔。现原告诉至法院，要求被告赔付原告保险赔偿金90,000.00元，律师代理费3,000.00元及诉讼费用。本案争议的焦点为：被告是否应给付原告保险赔偿金90,000.00元、律师代理费3,000.00元及诉讼费用。依据审理查明的事实，本案争议的焦点及双方当事人提供的证据，本院综合评判如下：原告之夫王井志与被告签订的《保险合同》是双方真实意思表示，合法有效，双方应按合同约定履行各自的义务。原告之夫王井志与被告签订的《保险合同》于2013年3月31日生效。2013年12月10日原告入住吉林省油田总医院住院诊疗，经诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿（肝癌病），符合双方保险合同中约定被投保人在本合同生效180日后初次发生并经专科医生明确患有本合同所指的重大疾病，被告应按保险金额的300%支付重大疾病保险金，故原告要求被告支付保险赔偿金90,000.00元的诉讼请求本院予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”被告抗辩称，投保人没有履行告知义务，保险公司依法不承担保险责任，庭审中，被告所提供的医学书籍（内科学）4页及扶余县康复医院病历，不能证明其主张成立，不能证明原告在投保前及投保合同生效后180日内患有重大疾病，亦不能证明原告未履行如实告知义务，故被告主张本院不予支持。原告要求被告支付律师代理费的诉讼请求，因无合同约定及相关法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决生效后立即给付原告崔亚华保险赔偿金90,000.00元；二、驳回原告崔亚华其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,050.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司承担（于本判决生效后立即给付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审 判 长  马玉莲审 判 员  杨立春人民陪审员  郭 力二〇一四年十二月十九日书 记 员  赵 航