江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）苏中民终字第03859号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地江苏省苏州高新区运河路8号。负责人沈丽敏，总经理。委托代理人沈晓东，江苏狮山律师事务所律师。被上诉人（原审原告）羊文男。委托代理人栗树花，江苏尔雅律师事务所律师。被上诉人（原审被告）徐健。上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州公司）与被上诉人羊文男、徐健机动车交通事故责任纠纷一案，不服苏州市吴中区人民法院（2014）吴木民初字第00341号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年10月22日立案受理后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2013年8月1日23时56分，徐健驾驶苏E×××××轿车由东向西行驶至藏书镇区道路穹灵路马巷口与由东向西从非机动车道进入机动车道行驶（非机动车道内有障碍物影响通行）的羊文男骑行的电动自行车相撞，导致羊文男受伤，两车受损，羊文男的电动自行车经原审被告人保苏州公司定损金额为1100元。该起交通事故，经交警部门认定原审被告徐健负事故主要责任，羊文男负事故次要责任。羊文男受伤后，被送往苏州大学附属第二医院（以下简称苏大附二院）救治。事故发生后，徐健为羊文男垫付54788.2元。苏E×××××轿车登记所有人为徐健，该车在人保苏州公司处投保了交强险和保险金额为50万元的商业三责险及不计免赔险，本案事故发生在保险期间内。另查明，羊文男入苏大附二院日期为2013年8月2日，出院日期为2013年9月2日，其中2013年8月30日至同年9月2日在苏大附二院血液科治疗，入院诊断为：1、白细胞血红蛋白减少待查，2、双侧股骨髁上骨折，左桡骨远端骨折，3、高血压病。2013年12月18日羊文男再次至苏大附二院住院治疗，入院诊断为：1、右侧股骨髁上骨折术后内固定物断裂，2、垂体功能低下，3、甲状腺功能低下，4、贫血。2014年2月14日行右股骨内固定取出术＋右股骨髁上骨折切开复位内固定术＋植骨术，出院日期2014年3月5日。关于羊文男主张的医疗费184271.09元（截至2014年4月30日），两原审被告对金额无异议，但认为应扣除外购药1512元及统筹基金支付费用33918.83元及治疗高血压等疾病非交通事故相关用药费用。对此，羊文男认为，统筹基金支付费用33918.83元，也系羊文男交通事故治疗费用，应由原审被告依事故责任予以赔偿。羊文男交通事故受伤后，苏大附二院对其的治疗均与本次交通事故有关，羊文男手术前后即使有治疗检查非交通事故导致的疾病，也是治疗本次交通事故伤情所需，遵医嘱进行的治疗。对于外购药1512元，其自愿放弃，不再主张。一审庭审中，人保苏州公司对羊文男治疗用药与本次交通事故的关联性提出异议，认为羊文男自身存在高血压、贫血等疾病，该部分疾病用药与此次交通事故无关，并向原审法院申请对羊文男的治疗用药与此次交通事故的关联性进行鉴定。但原审原、被告均同意由原审法院至苏大附二院核实，听取医院意见。审理中，原审法院至苏大附二院医院调查，该院称：羊文男因交通事故受伤需进行手术，在手术过程中需要对羊文男所患的高血压、贫血等病症进行必要的检查治疗以便手术，羊文男转入血液科是骨科手术后治疗所必需。羊文男在该院用药清单中的用药均与治疗羊文男交通事故伤情所必需。以上事实有羊文男举证的徐健驾驶证、行驶证、道路交通事故认定书、交强险保单、商业三责险保单、出院记录、用药清单、医疗费发票，原审法院至苏大附二院的调查笔录及庭审中原审原、被告的陈述予以佐证。原审原告羊文男的诉讼请求为：原审被告赔偿其医疗费184271.09元、财产损失1100元，其中人保苏州公司在交强险和商业三责险范围内承担赔偿责任。原审法院认为：机动车与非机动车之间发生交通事故，造成非机动车一方人身伤亡的，应首先由保险公司在交强险限额范围内予以赔偿；超过交强险责任限额部分的损失，非机动车驾驶人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。本案中，羊文男因本次交通事故产生的前期医疗费总额为184271.09元（截至2014年4月30日），羊文男自愿放弃主张外购药1512元，原审法院予以准许。两原审被告辩称应当扣除非事故相关用药费用。原审法院认为，依据原审法院的调查，可以证实羊文男在苏大附二院的用药均与本案交通事故有关，且属于羊文男的合理治疗支出，应当予以赔偿。对于羊文男医疗费中统筹基金支付费用33918.83元，原审法院认为该款虽系由统筹基金支付，但是居民享受医疗保险须以其交纳了相应的保险费用为前提，根据“谁支出、谁受益”的原则，交纳保险费用的居民本人才是享受医疗保险待遇的合法主体，若不支持该项费用，则会存在被侵权人支出成本却由侵权人享受利益的后果，显然不尽公平合理，故该项费用亦应予以赔偿。综上，羊文男的医疗费损失182759.09元，应由人保苏州公司在交强险限额内先行赔付羊文男1万元，对于超出交强险赔偿限额部分的172759.09元，因徐健驾驶机动车负事故主要责任，羊文男驾驶非机动车负事故次要责任，故原审法院酌定由徐健承担75%的赔偿责任即人民币129569.32元。由于徐健在人保苏州公司投保了商业三责险（保险金额50万元，含不计免赔险），故该款应由人保苏州公司在商业三责险限额内赔偿羊文男，其余损失由羊文男自负。羊文男主张财产损失1100元，各原审被告均无异议，该款项应由人保苏州公司在交强险限额内赔偿。综上，人保苏州公司应赔偿羊文男140669.32元。徐健在事故发生后垫付了羊文男54788.2元，该款本应由羊文男返还给徐健，但由于羊文男现仅主张前期医疗费及车辆损失，对于本案交通事故的其他赔偿项目尚未主张，考虑到羊文男目前治疗尚未终结，对于后期损失仍可向徐健进行主张，故对于徐健先行垫付的54788.2元在本案中暂不进行结算，待羊文男后期损失另行主张后一并予以结算。据此，原审法院遂依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第二款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告羊文男人民币140669.32元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取人民币557元，由原告羊文男负担140元，被告徐健负担417元。上诉人人保苏州公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：1、羊文男自身存在高血压、贫血等疾病，因此部分用药与本案事故并无关系，上诉人在一审中提出了药物关联性的要求，但一审未予鉴定，导致查明事实不清。2、药费中由医保统筹支付的33918.83元，不应当再由人保苏州公司赔偿。请求撤销原判，根据上诉请求依法改判。被上诉人羊文男答辩称：1、羊文男在事故发生时自身的疾病都处于稳定期，无需治疗和检查，但因交通事故受伤后，需要手术，故医生根据伤者的伤情安排做必要的检查和治疗，以配合治疗交通事故的伤情，一审法官也对主治医生就该项目治疗与交通事故的关联性进行了询问，医生予以确认。因此，该用药与本次事故有因果关系。2、医保统筹支付的金额来自是羊文男的医保个人账户。医保支付与交通事故分属两个不同的法律关系，且根据社会保险“谁付出，谁受益”的基本原则，不应扣除该笔医疗费用。请求驳回上诉，维持原判。被上诉人徐健答辩称：认可人保苏州公司的上诉请求和理由。二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为：根据交警部门就本案所涉交通事故出具的事故认定书和羊文男的身份证信息，羊文男在因本案所涉交通事故受伤时，年逾51周岁。根据苏州大学附属第二医院门诊病历、住院结算单、出院记录等医学书证，本案所涉交通事故导致羊文男股骨、桡骨多处骨折，医院为治疗其伤情，对其进行了内固定植入和复位手术和植骨手术。根据原审法院对主治医师进行调查所了解到的情况，羊文男存在高血压、血小板成熟障碍等在先疾病，这些疾病并非因为交通事故所致。但是，医院为实施手术之需，必须使用药物对其血压进行控制；为其术后康复之需，必须将其转入血液科进行治疗并使用相关药物。换言之，对羊文男使用与治疗高血压、贫血有关的药物与治疗羊文男因本案所涉交通事故而致伤情系基于医师的专业判断和医学上的必要性。因此，上述费用尽管并非治疗羊文男因本案所涉事故所致伤情所花费，但却与本案所涉交通事故有事实上的、直接的因果关系。这一因果关系是十分明确的，故在本案中无需通过司法鉴定来确定其上述用药的关联性。原审法院对上述医疗费予以支持，并无不当；原审法院未支持人保苏州公司要求对用药关联度进行司法鉴定的申请，亦无不当。对上诉人人保苏州公司要求扣除治疗高血压、贫血相关药物费用和要求鉴定其关联性的上诉请求，本院均不予以支持。本案所涉商业三责险条款系人保苏州公司向投保人徐健提供的格式条款，其第二十七条第二款是减轻保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，应当由人保苏州公司向投保人尽到提示和明确说明义务，人保苏州公司并未提供证据证实其向投保人尽到上述义务，故相关条款依法不发生法律效力。另一方面，本案所涉商业三责险保险条款第二十七条第二款关于“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定系对医疗费用核定标准的约定，并非免除保险人对交通事故受害人在治疗期间因使用非医保用药所致费用的免责条款。人保苏州公司如欲援引该条约定核定医疗费用，必须就与治疗期间使用的非医保用药疗效相同或者相近的医保用药的名目和价格尽到相应的举证责任。因此，上诉人人保苏州公司上诉主张从医疗费中扣除已由医保统筹支付的33918.83元的上诉请求，本院不予支持。综上，上诉人人保苏州公司的上诉理由均不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下∶驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1114元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 顾 平代理审判员 赵 东代理审判员 姚 望二〇一四年十二月十八日书 记 员 张维雯