昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2014）盘法民三初字第711号原告：文山州海联建筑工程有限责任公司。法定代表人：刘元元。住所：文山市开化镇东风路**。委托代理人：邹生龙，系云南君山律师事务所律师，特别授权代理。原告：李秀龙，男，彝族，1988年11月10日生，住，住文山州砚山县/div>委托代理人：邹生龙，系云南君山律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司。住所：云南省昆明市穿金路****/div>负责人：周卫东。委托代理人：吴培肇，系国浩（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。原告文山州海联建筑工程有限责任公司、李秀龙诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年10月8日受理后，依法组成合议庭适用普通程序于2014年11月25日公开开庭进行审理。原告文山州海联建筑工程有限责任公司、李秀龙共同委托代理人邹生龙，被告委托代理人吴培肇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年1月23日，因原告文山州海联建筑工程有限责任公司承建砚山县平远镇第二中学校舍安全工程，需购买团体人身保险，原告文山州海联建筑工程有限责任公司便与被告协商购买团体人身保险的相关事宜，被告称：“购买我公司的团体人身保险，只要在砚山县平远镇第二中学校舍工地内受伤的人员，均可每人获得不超过40万元以下的保险赔偿；但需交纳29791.58元意外伤害保险费及2767元意外伤害团体医疗保险费”。协商后，原告文山州海联建筑工程有限责任公司便于当日，将被告所称的29791.58元意外伤害保险费及2767元意外伤害团体医疗保险费，打入了被告公司的账号，后被告于当日出具了团体人身保险保险单给原告文山州海联建筑工程有限责任公司，该团体人身保险投保单的单号为220221020013115，该保单特别约定的第三项约定：“工期期满，工程未竣工，保险期限自动顺延3个月”。2013年8月23日，原告文山州海联建筑工程有限责任公司承建的砚山县平远镇第二中学校舍安全工程未竣工，施工过程中，在2楼做窗子的原告李秀龙，不慎从2楼跌落至1楼，导致其受伤，受伤后，原告文山州海联建筑工程有限责任公司马上将该工人送至文山州人民医院住院治疗。后于2013年9月11日出院，受伤住院治疗期间，共支出医疗费60826.88元，经文山州人民医院司法鉴定所鉴定为八级伤残，需后续治疗费13100元。出院后，原告文山州海联建筑工程有限责任公司为了不使矛盾扩大化，原告已经按照云南省人身损害赔偿标准，与原告李秀龙达成了赔偿协议，协议约定向被告索取的赔偿款由原告文山州海联建筑工程有限责任公司享有，签订协议后，原告即将赔偿款205642.88元支付给了原告李秀龙，后二原告多次找被告协商赔偿款赔偿事宜，但是，被告均称，八级伤残不属于其赔偿的范围，不予赔偿。综上所述，原告文山州海联建筑工程有限责任公司的员工李秀龙受伤，是在保险合同顺延期内，但是，二原告多次与被告协商支付赔偿款事宜，被告均称八级伤残不属于其赔偿的范围，其所说的与原告投保时被告承诺的不一致，故该行为属严重欺诈行为，特诉至法院请求：1、请求人民法院判令被告立即支付原告的工人受伤的各项经济损失共计205642.88元给原告文山州海联建筑工程有限责任公司；2、本案所需的诉讼费由被告承担。被告答辩称：请求人民法院依法驳回原告的起诉。一、海联建筑公司作为投保人为在其承建的砚山县平远镇第二中学校舍安全工程现场工作的人员在我公司投保了“团体意外伤害保险”；被保险人是在其施工现场从事与建筑活动相关的工作人员，而不是本案原告，投保人依法不享有向保险人请求支付保险金的权利。对此，《中华人民共和国保险法》第十二条第五款的规定“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。”所以，答辩人认为，原告根本不享有向答辩人主张意外伤害保险金的权利，依法应驳回其起诉。二、本案原告诉称的被保险人李秀龙与答辩人之间保险合同的基本组成部分为《云南省建筑施工人员人身意外伤害保险投保单》、《团体人身保险保险单》（团体意外伤害保险）、《团体人身保险保险单（意外伤害团体医疗保险）》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司建筑工程（D）团体意外伤害保险条款》(下称“意外伤害保险条款”)、《附加建筑工程（D）团体意外伤害团体医疗保险条款》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》；各方只能按照该合同的约定及法律的规定来享受权利和履行义务。根据保险合同的《意外伤害保险条款》第2.3条第三款的约定，意外伤害保险的保险责任是指：“若被保险人自意外伤害发生之日起180天内以该意外伤害为直接原因导致中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一，本公司按该项身体残疾对应的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。第3.1条约定的受益人为：“意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。”关于附加医疗保险的保险责任《保险合同》第2.4条第三款约定了医疗费补偿原则是：“本附加合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿和补偿后剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。”第2.5条责任免除第（4）项被保险人支出的医疗费用中依法已有第三方赔偿或补偿的部分。三、因原告诉称的被保险人李秀龙的伤情尚未达到保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的任何一项，所以答辩人不应承担意外伤害保险的保险责任。关于医疗费，根据原告的陈述李秀龙的医疗费：“共支付医疗费60826.88元。”以及上述保险合同关于附加医疗保险责任的约定，若被保险人从任何途径取得医疗费用赔偿，答辩人给付保险金以扣除上述所得医疗赔偿后的剩余医疗费用，现被保险人的医疗费全部由原告支付，被保险人李秀龙并未实际支付医疗费，不符合团体意外伤害保险关于答辩人支付医疗费的条件。第二位原告的委托手续是否是其本人签发不能确认。答辩人承担意外伤害的责任是指，被保险人至意外伤害之日起180提内，应该按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》予以赔偿，李秀龙提交的伤残等级鉴定不是按照合同约定的伤残等级鉴定为标准。原告诉请误工费，护理费，伙食费交通费不属于保险合同约定的保险合同范围。根据合同第三点第三条第三款第四项，被保险人要求保险人支付赔偿金，首先应当证明保险合同人受到意外伤害，提供建筑安全部门的鉴定。原告为证明其主张向本院提交了以下证据：证据一、发票联、中国工商银行现金存款凭条。欲证明原告文山州海联建筑工程有限责任公司按照约定，将保险价款支付给被告，原告文山州海联建筑工程有限责任公司履行完毕约定义务；证据二、云南省建筑施工人员人事意外伤害保险绿色救助卡；保险合同。欲证明双方之间的权利义务；证据三、入院记录、手术记录、CT.DR诊断报告书、病情证明。欲证明原告李秀龙于2013年8月23日跌伤及其病情情况。证据四、出院记录。欲证明原告李秀龙于2013年8月23日至2013年9月11日在文山州人民医院住院治疗，共住院19天；证据五、文山州人民医院用药清单。欲证明原告李秀龙的用药情况；证据六、发票联。欲证明原告李秀龙受伤支出伤残等级鉴定、后续治疗费共计500元；证据七、门诊收费收据、发票联、住院医、住院医疗收费收据原告李秀龙受伤支出医疗费60826.88元，交通费300元；证据八、文山州人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书。欲证明原告李秀龙的伤残等级为八级，需后续治疗费13100元；证据九、云南省劳动合同。欲证明原告李秀龙于2012年1月1日至2014年3月31日在文山州海联建筑工程有限责任公司上班；证据十、工资证明、工资花名册。欲证明原告李秀龙的每月工资为4200元，每天工资为140元；证据十一、证明。欲证明原告李秀龙系原告文山州海联建筑工程有限责任公司的员工，于2013年8月23日在平远镇第二中学校舍安全工程做工过程跌落；2、受伤所在地系在原告文山州海联建筑工程有限责任公司投保的工地做窗子时跌落所致；3、受伤时为人身保险合同自动顺延期内；证据十二、赔偿协议，收条。欲证明原告文山州海联建筑工程有限责任公司与原告达成赔偿协议，原告文山州海联建筑工程有限责任公司按照协议支付205642.88元给原告李秀龙。证据十三、调查笔录。欲证明原告确实在原告文山州海联建筑工程有限责任公司投保的工地做窗子时跌落所致。被告质证认为：对证据一、证据二、真实性认可，保险合同只有封面条款，而实际上条款就在原告证据原件中，原告证据原件19页约定了《比例表》的保险标准，对证明内容不认可，保险合同没有约定只要有人在工地受伤就要赔偿。对证据三、真实性没有异议，对证明内容在工地跌伤不予认可，不能证明是在保险合同所约定工地跌伤。对证据四、证据五、真实性认可，关联性不认可，不能证明是在保险合同所约定工地受伤。对证据六、真实性认可，证明内容及关联性不认可，鉴定费不属于保险的赔偿范围。对证据七、真实性认可，证明内容及关联性不认可，系复印件由医院在复印件上加盖公章。对证据八、真实性不认可，鉴定报告第一页的事实，其自述在工地坠落受伤不能确认。其鉴定标准为职工工伤与职业病鉴定标准，而不是保险合同约定的《比例表》。后续治疗费13100元不予认可，真实性不能确认，保险合同约定的医药费是指实际产生的医药费，而不是鉴定将来产生的医药费。我方也申请按照合同约定进行重新鉴定。对证据九、证据十、真实性不认可，劳动合同上的李秀龙的签字不能确认是其本人所签，根据合同的约定每月工资是1200元，工资表显示其每月工资都是4200元。对证据十一、真实性不认可，是否受到伤害应该由安监部门确认是否发生事故伤害。对证据十二、真实性无法确认，是否是李秀龙所签，此份赔偿协议是两原告之间的法律关系，不能约束我们的合同关系。保险合同的赔偿款是不能转让的。对证据十三、三性均不认可。被告为证明其答辩主张向本院提交了以下证据：证据一、《云南省建筑施工人员人身意外伤害保险投保单》、《团体人身保险单》（2份）及其所适用的《建筑工程（D）团体意外伤害保险条款》、《附加建筑工程（D）意外伤害团体医疗保险条款》。欲证明该《投保单》、《保险单》及《保险条款》为本保险合同的基本组成内容，应该按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例执行，另约定本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿和补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限，且约定的收益人为被保险人本人，文山州海联建筑工程有限责任公司并不是本保险的被保险人或受益人，其主体不适格；证据二、中国保险监督管理委员会《关于继续适用的通知》[保监发（1999）237号]及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。欲证明该表作为国家最高保险行政主管机关强制要求以及人身保险合同中确定的被保险人参加程度与保险金给付比例的标准。保险人是否应当给付被保险人保险金及给付的比例应当以《人身保险参加程度与保险金给付比例表》所规定的残疾等级总共只有七个级别。原告所称的“八级伤残”显然不符合给付参加保险金的条件。原告质证认为：对证据一《云南省建筑施工人员人身意外伤害保险投保单》、《团体人身保险单》（2份）系格式合同，应当按照司法解释的规定来进行赔款。《建筑工程（D）团体意外伤害保险条款》，《附加建筑工程（D）意外伤害团体医疗保险条款》真实性认可，是格式合同，且没有向我方阐明，证明目的不认可，该份证据恰好能够证明投保金额为每人40万元，从《云南省建筑施工人员人身意外伤害保险投保单》中可以看出，原告投保的系人身意外伤害保险，应当按照人身损害赔偿标准进行计算赔偿标准。证据二、中国保险监督管理委员会《关于继续适用的通知》[保监发（1999）237号]及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，与本案无关。本院认为:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、关联性、合法性三个特征。被告对原告提交的十三组证据中证据一至证据七的真实性认可，对其真实性本院予以确认。对证据八系正规司法鉴定，对其真实性本院予以确认。对证据九系原告之间签订的劳动合同，对其真实性本院予以支持。对证据十系原告方出具的工资证明，对其真实性本院予以确认。对证据十一系原告方出具的事故证明且有住院治疗相佐证，对其真实性本院予以确认。对证据十二系原告方之间的协议，对其真实性本院予以确认。对证据十三系无利害关系人证言，对其真实性予以确认。原告对被告提交的证据一的真实性认可，对其真实性本院予以确认，对证据二系中国保险监督管理委员会抄件，对其真实性本院予以确认。原被告双方提交证据能否证明自己的主张，本院将在其后结合案件事实进行综合评判。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：2013年1月23日，原告文山州海联建筑工程有限责任公司为本案另一位原告也是其公司员工的李秀龙在被告处购买建筑工程（D）团体意外伤害保险，期间自2013年1月23日至2013年8月18日，保险费为29791.58元，保险金额为400000元；又购买附加建筑工程（D）意外伤害团体医疗保险，期间自2013年1月23日至2013年8月18日，保险费为2946.42元，保险金额为30000元。约定上述保险，如工期期满，工程未竣工，保险期限自动顺延3个月。2013年8月23日，李秀龙发生意外事故，2014年2月24日经文山州人民医院司法鉴定所鉴定，原告李秀龙伤残等级为八级，后续医疗费13100元。并于2013年8月23日至2013年9月11日在文山州人民医院进行住院治疗，住院1，住院19天疗费60741.51元及后期诊查费85.37元共计60826.88元。另查明原告李秀龙与原告文山州海联建筑工程有限责任公司签订《赔偿协议》，就原告方李秀龙的意外事故约定如下：“一、原告文山州海联建筑工程有限责任公司同意根据云南省人身损害赔偿标准，支付（医疗费60826.88元、误工费17天×200元＝3400元、伙食补助费17天×50元＝850元、护理费17天×50元＝850元、交通费300元、伤残赔偿金23236×20年×30%＝139416元）给李秀龙，上述赔偿项目共计205642.88元。二、文山州海联建筑工程有限责任公司应在签订本协议时，一次性付清205642.88元给李秀龙。三、李秀龙自愿放弃在文山州海联建筑工程有限责任公司承包的砚山县平远镇第二中学工地做工受伤索赔的一切诉讼请求，不得再向文山州海联建筑工程有限责任公司索要任何费用。四、李秀龙收到上述赔偿款后，今后双方向保险公司索取的保险赔偿款，由文山州海联建筑工程有限责任公司享有索取的保险赔偿款，李秀龙不再享有。五、任何一方不得解除本协议，否则违约方需支付守约方5万元的违约金”。2014年3月6日，李秀龙出具收条载明：“今收到文山州海联建筑工程有限责任公司支付的赔偿款人民币205642.88元”。原告文山州海联建筑工程有限责任公司向被告主张理赔未果遂诉至法院主张权利。本院认为：双方签订的建筑工程（D）团体意外伤害保险、附加建筑工程（D）意外伤害团体医疗保险，是双方的真实意思表示，合法有效，本院依法予以确认。对于原告文山州海联建筑工程有限责任公司主张的赔偿费用，被告方辩称本案实际被保险人是李秀龙，原告文山州海联建筑工程有限责任公司主体不适格，不应获得赔偿。本院认为，对于被告辩称原告文山州海联建筑工程有限责任公司主体不适格，根据《中华人民共和国合同法》第79条规定：“债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人，但由下列情形之一的除外：（一）根据合同性质不得转让；（二）按照当事人约定不得转让；（三）依照法律规定不得转让；”《中华人民共和国合同法》第73条规定：“因债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害的，债权人可以向人民法院请求以自己的名义代位行使债务人的债权，但该债权专属于债务人自身的除外……”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）第20条：“合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利”，本案中原告李秀龙是基于人身伤害产生的保险，根据法律规定此权利属于李秀龙专属债权，不得转让。据此原告李秀龙与原告文山州海联建筑工程有限责任公司在《赔偿协议》中约定：“李秀龙自愿放弃在文山州海联建筑工程有限责任公司承包的砚山县平远镇第二中学工地做工受伤索赔的一切诉讼请求，不得再向文山州海联建筑工程有限责任公司索要任何费用。四、李秀龙收到上述赔偿款后，今后双方向保险公司索取的保险赔偿款，由文山州海联建筑工程有限责任公司享有索取的保险赔偿款，李秀龙不再享有。”不符合法律规定，原告文山州海联建筑工程有限责任公司不能代位行使李秀龙保险债权。故对原告方诉请本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第七十三条、第七十九条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）第二十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条，判决如下：驳回原告文山州海联建筑工程有限责任公司、李秀龙的诉讼请求。案件受理费人民币4385元由原告文山州海联建筑工程有限责任公司、李秀龙共同承担。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行,申请强制执行的期限为两年。审 判 长  吴彦梅人民陪审员  吴 菡人民陪审员  王 雪二〇一四年十二月十三日书 记 员  胡龙坤