湖北省武汉市硚口区人民法院民 事 判 决 书（2005）硚民一初字第00593号原告：叶才林，男，1955年2月15日生。原告：叶芳，女，1989年3月22日生。原告：谌春香，女，1935年3月16日生。上列原告委托代理人：徐常云，男，1949年2月16日生，汉族，武汉市人，居民身份证住址：武汉市江岸区三眼桥一村157号1楼2号（特别授权）。上列原告委托代理人：叶金宝，女，1950年10月16日生，汉族，武汉市人，居民身份证住址：武汉市江岸区三眼桥一村157号1楼2号（特别授权）。被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院。住所地：武汉市解放大道1095号。法定代表人：徐永健，该院院长。委托代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师（特别授权）。委托代理人：游超，该院神经外科医生（特别授权）。原告叶才林、叶芳、谌春香与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法由审判员黄烈平与人民陪审员海天、王建敏组成合议庭，由审判员黄烈平担任审判长，公开开庭审理了本案。原告叶才林及其原告叶才林、叶芳、谌春香的委托代理人徐常云、叶金宝、被告同济医院的委托代理人杜金凤、游超均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶才林、叶芳、谌春香诉称：原告亲属方玉华于2004年9月13日因右小脑半球脑膜瘤到被告同济医院神经外科住院治疗，于同年9月20日在全麻下行右小脑半球脑膜瘤复发切除术，术毕于当晚8时40分返回病房，之前，由于方玉华术后神志昏迷不醒，直接将方玉华由手术室送入磁共振室做头颅磁共振或CT检查，约半小时后家属取出磁共振片交病房值班医生，该医生经阅片说：“肿瘤切除的很干净，但有一点脑水肿”。但是第二天早晨6时左右，当原告叶才林的姐姐叶金宝下楼给家里人打电话报平安再返回时，护工阿姨说“刚才医生找你们，说你妹妹突然停止呼吸。”，其姐姐赶忙进监护室问医生：你们一晚上都没有告知方玉华的病有什么不好，怎么突然停止了呼吸呢？医生说：我借了一早晨的呼吸机，都没有借到，叫我怎么办，我又不是本院的医生。大约在早晨7时左右，原告叶才林及家人赶往医院，医生向家属介绍了方玉华的病情，说方玉华突然停止呼吸，并建议将方玉华转入有呼吸机的ICU抢救，因原告不知ICU是什么机构，家属问该医生是去ICU好还是留在病房好，该医生说去ICU好些，同时家属问方玉华有无呼吸，该医生说现在又有了，既然该医生说方玉华有呼吸，而且ICU的治疗又比病房的效果好，家属就同意了医生的建议，该医生又说：如果你们家属同意转的话，就签字，原告叶才林就问签字单上怎么写，该医生说：“同意医生的建议转入ICU”，原告叶才林就签了字。此后直到9时15分医生极不情愿地跟随家属一起将方玉华送往ICU。在家属帮忙医生推病床送往的途中，一护士不断地捏皮球。进入ICU只有几分钟，ICU的医生给家属介绍病情时说：“方玉华进来时呼吸已停止，瞳孔已放大固定，基本没有抢救的必要，抢救也是人财两空”。家属不相信医生的话，说“来ICU之前，病房的医生说有呼吸，没有说瞳孔放大固定的问题，”当时ICU的医生就打电话神经外科病房后又给家属说“监护室的医生说在路上停止呼吸的”。根据护理记录记载：方玉华于2004年9月20日送手术室，8：40Pm，回病房监护室记载：T36℃，P112次／分，R20次／分，BP134／91mmHg，尿500ml，神志昏迷，双瞳孔等大等园，直径3.2mm，光反射存在，SPO297%，头部敷料干燥，颅腔引流通畅，引流出少量血性液体，尿管通畅，尿液清凉，腰背部大片条索状压痕，右大腿轻度压红，右侧腋前线处7×4㎝2压红，左侧腋前线5×3㎝2压红，左侧股骨大转子处1×1㎝2深压红，边缘破皮，给予心电监护及氧气吸入。9：40Pm记：P103次／分，R19次／分，BP108／69mmHg，SPO299%，神志昏迷，双瞳孔等大等园，直径3.5mm，光反射存在。上述体征多次记录至9月21日2：30Am，患者呕吐一次，为少许胃液，呈褐色，其他体征同前。3：30Am，颅腔引流管通畅，共引流出血性液约100ml，其他体征同前。5Am，患者腹胀，遵医嘱上胃管，接引管袋，引流出褐色胃液少许，5：30Am，SPO2100%，神志昏迷，双瞳孔等大等园，直径3.5mm，光反射存在，尿管畅通，尿色呈淡红色，通知医生，继续观察尿色变化，胃管通畅。9月21日7：10Am，光反射消失，患者呼吸骤停，立即行呼吸气囊面罩辅助呼吸，请麻醉科气管插管，遵医嘱给予20%甘露醇250ml静脉推注及地塞米松10mg，速尿20mg静脉推注。7：20Am记：P150次／分，气囊辅助呼吸，BP82／67mmHg，SPO294%，神志昏迷，右侧瞳孔直径3mm，光反射消失。7：40Am，P154次／分，气囊辅助呼吸，BP82／47mmHg，尿1000ml，SPO293%，神志昏迷，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，血压低，给5%GS250ml＋多巴胺80mg静脉滴注。8：20Am记：P146次／分，气囊辅助呼吸，BP111／67mmHg，SPO294%，神志昏迷，双侧瞳孔散大固定，光反射消失。8：40Am记：P148次／分，气囊辅助呼吸，BP96／63mmHg，SPO293%，神志昏迷，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，转ICU治疗。综上所述，被告手术是盲目的，即术前没有做磁共振，没有进行术前分析、讨论。被告主治医生特别是主刀医生，接诊病人至确定手术日期后，准备手术时才发现无头颅磁共振片，方决定推迟手术日期，直到第三天拿到磁共振片，连放射科报告都没有就将方玉华送上手术台，不通过会诊制定手术方案，以老大自居，极不负责任。手术中因盲目施行而导致方玉华横窦破裂，导致颅内出血，颅内压增高。术毕患者不清醒，呼吸浅快，经术后头颅CT或磁共振检查，颅内虽无出血，但具有脑水肿，被告仍将方玉华送入病房监护，给予一般监护直至呼吸骤停，经过时间长达10余个小时，期间方玉华出现呕吐一次，表明其脑压在逐渐增高，尿液由清凉变淡红色，表明其血循环在逐渐衰竭，护士告知医生采取的措施只是观察，任其发展，这与三等甲级的被告的技术是显然不符的；方玉华呼吸骤停后才请麻醉科医生来插管，根据护理记录，呼吸骤停至气囊插管辅助呼吸之间有10分钟，10分钟的呼吸停止，脑细胞早已死亡，更何况没有呼吸机辅助呼吸，这与三等甲级的被告技术条件也显然不符；被告明知方玉华呼吸已停止，瞳孔散大固定，并欺骗ICU的医生说是送往ICU路上停止呼吸的，是想逃避责任还是想诈一笔钱财，也与三等甲级医院不符；期间，被告并未及时告知原告方玉华病危，亦未下达病危通知书。方玉华停止了呼吸，外援的刘医生值班，而且到处借呼吸机都借不到，原告认为方玉华的死亡是一起严重的医疗事故，被告存在重大过错，被告理应承担赔偿责任。现原告诉至法院，请求法院依法判令被告赔偿：医疗费24965.64元、死亡赔偿金458120元、被扶养人生活费：叶芳31500元、谌春香59062.50元、诉讼费3976元、中南鉴定费2500元、旅差费2967元、鉴定费8040元、上海鉴定交通费529元、上海交通费122元、上海住宿费268元、北京交通费1711元、精神抚慰金100000元、交通费3000元、护理费360元，共计697130.14元。被告同济医院辩称：原告陈述的方玉华生前系被告病人，并经过治疗后死亡是事实，但并非被告医疗行为不当所致，其死亡系因其疾病自身的原因。第一，被告对方玉华的病症诊断明确，医疗行为符合医疗规范。患者方玉华曾于2000年10月在华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）进行过脑膜瘤手术，被告结合2004年8月16日协和医院的CT片提示：脑膜瘤术后，右侧小脑半球高密度病灶，考虑为脑膜瘤残余病灶，初步诊断：右侧小脑半球脑膜瘤复发。术前经被告讨论后制了定治疗方案，有手术指征，并做好术前准备。考虑患者方玉华系原发疾病的复发，虽加重了手术难度，但被告仍认真细致对手术的风险进行了相关评估，从术后的记录足以证实：术前的肿瘤大小为6×6cm2，术后发现的肿瘤大小为5×6×6cm3，显然，不存在被告对术前估计不足的问题。术前本院不仅对患者行MRI检查，并且科室进行讨论，术前医疗风险均告知患方。第二，原告多次指责被告没有在术前进行MRI检查，而磁共振是否检查原告自己已经作出了说明，即原告已在诉状中承认“9月20日上午家属才拿到磁共振片，”，说明系原告催要后取走了磁共振片。根据证据规则第74条的规定，当事人在诉状中承认的对已方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认。住院病历的医嘱中取消的MRI，并非没有进行测磁共振检查，而是由于当时医生没有看到磁共振片，无法出具报告，亦不符合病历归档要求，故病历中归档时医嘱显示“取消”。但不能成为原告认为被告术前没有重视病情、没有术前评估的依据。第三，术中和术后本院非常重视患者病情及时采取措施、积极抢救患者均符合医疗原则。术前本院考虑到患者肿瘤位于后颅窝，骑跨小脑幕上，包裹侵犯并部分阻塞横窦，这个部位的手术容易发生难治性致命脑水肿。手术中，被告已非常仔细，认真。横窦虽破裂，但被告术中及时压迫止血，术后，CT也未显示出血。患者术后苏醒虽欠佳，但能自主呼吸恢复，在脱氧的情况下，氧饱和度在97%以上达10分钟，循环稳定，拔出气管有指征。2004年9月20日晚上10点至9月21日上午7点以前，患者病情平稳，直至7点后病情发生变化，被告也采取了相应的治疗措施，如：面罩呼吸机，麻醉科及时完成器管插管等，及时转入ICU，9月23日，家属要求放弃治疗后，拔呼吸机。以上被告并没有违反医疗原则。第四，原告认为被告提供的脑电图病历资料为伪造的证据不足，原告在诉讼中认为，被告提供的住院病历中涉及的患者术后的脑电图是假的亦不符合实际，本案的鉴定是由武汉市中级人民法院选号确定并委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定，但鉴定结论并未达到原告的目的，原告故意编造认为送检的材料是假的，其实是送检材料系原告代理人与中级法院一起前往送至鉴定机构的，怎么是假的呢，原告申请再次鉴定不符合证据规则第27条的规定即重新鉴定的法定条件，故被告不同意对脑电图再次鉴定。第五，中南财经政法大学司法鉴定中心和武汉市司法鉴定委员会作出的鉴定内容相互矛盾，不能作为定案根据。在诉讼过程中，法院就被告的医疗行为是否存在过错，是否与患者损害后果存在因果关系两次委托鉴定机构鉴定，从鉴定文书上看，两份鉴定均认为医方的诊断明确，治疗措施正确，履行了告知义务，手术符合医疗原则及操作规程，既然如此，何来被告的过错，这是自相矛盾的。第六，原告诉请的赔偿金额过高。关于叶芳和谌春香被扶养人生活费的问题。叶芳的扶养费只应计算3年，而不是4年；谌春香的扶养费，谌春香是诉讼过程中参加的，应以身份证上的年龄计算扶养费的时间，并由四子女共同承担后才是扶养费的金额。关于医疗费的问题，患者分别在被告神经外科和ICU住院治疗，神经外科治疗的是原发疾病，即脑膜瘤，不应计算在损失中，该费用15017.27元，扣除后实际的金额应为9948.37元。关于中南财经政法大学司法鉴定中心和武汉市司法鉴定委员会应以合法有效的票据为准。关于多次前往上海和北京的交通费、鉴定费，与被告无关。精神抚慰金的赔偿请求过高。综上，原告的诉请没有任何证据证实被告的医疗行为存在过错，故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。原告叶才林、叶芳、谌春香为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一、被告同济医院病历。该证据证明患者在被告住院治疗的情况。证据二、武汉市硚口区人民法院受理案件通知书。该证据证明原告诉被告医疗损害赔偿一案法院已受理立案。证据三、中南财经政法大学司法鉴定中心法医鉴定书。该证据证明该案首次在中南财经政法大学法医司法鉴定中心进行法医鉴定被告有过错。证据四、武汉市司法鉴定委员会司法鉴定书。该证据证明该案进行了第二次法医鉴定，该鉴定仍认为被告有过错。证据五、法院传票。该证据证明原告收到法院一天两次签发的传票。证据六、患者临时医嘱单。该证据证明原告在起诉前、后在被告处各复印一次该病历材料，而起诉后复印的病历中有添加修改，属于诉讼期间修改病历；还证明患者在术前未作MRI检查。证据七、患者脑电图报告。该证据证明：1、患者的脑电图报告是虚假的；2、患者的脑电图报告是活的脑电图报告；3、患者脑电图报告的时间是2005年9月22日。证据八、由检察官在北京鉴定所复印的三份脑电图报告。该证据证明该三份脑电图报告是虚假的，不是原告提供的鉴定材料。证据九、由检察官在法官处复印的上海鉴定所文检鉴定书。该证据证明鉴定书中的样本材料三份脑电图报告是虚假的，不是原告提供的三分脑电图报告原件所复印。证据十、手术记录单。该证据证明手术一开始就造成横窦大血管破裂。证据十一、麻醉记录单。该证据证明：1、麻醉记录附记：患者目前处知痛，呼吸浅、快，不清醒，送CT室检查；2、证明患者术后深度昏迷（GCS3分），呼吸功能紊乱（呼吸浅快），还证明患者手术的时间为下午2时；3、患者术中失血1500ml。证据十二、术后护理记录单。该证据证明：1、患者术后除昏迷外，其他生命体征包括呼吸功能均为正常；2、患者术后除输液外未采取其他任何抢救措施；3、患者处于深度昏迷，伴呼吸紊乱时拔管撤除呼吸机并被送至无抢救措施的病房；4、患者的瞳孔散大固定、光反射消失，记录时间2004年9月21日；5、患者于2004年9月20日上午8时被送入手术室。证据十三、北京鉴定所文检鉴定书。该证据证明北京鉴定所的文检鉴定，鉴定依据不是用原告提的鉴定材料即三份脑电图报告原件所进行的鉴定，鉴定人明知鉴定材料有假，不要求法院提供三份脑电图报告原件，而是教授法院提取相关人的临场描摹笔迹进行鉴定。难道案发当时的原件材料与多年以后描摹的笔迹的证据力能相等吗？证据十四、法院送达回证，被告代理人收取材料签字单。该证据证明法院在原告不知情时，将原告的诉讼证据即三份脑电图报告原件送给被告的事实。证据十五、CT报告单。该证据证明患者当时病情严重，其呼吸、心跳、血压、瞳孔等生命体征不可能正常。证据十六、医疗费票据24965.64元、诉讼费票据3976元、中南鉴定费2500元、上海差旅费2967元、上海文件鉴定费4000元、汇款手续费40元、北京文检鉴定费4000元、上海火车票529元、上海、北京交通费122元、北京住宿费268元、北京文检鉴定火车票1711元，共计45078.64元。该证据证明方玉华因病花去医疗费、死亡后产生的各项费用。被告同济医院为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：证据一、病历资料原件。该证据证明患者方玉华在被告的就诊过程，其中手术方式、手术风险、并发症，重症通知、放弃治疗等风险均已书面方式告知患方，被告医疗行为符合医疗原则和规范。证据二、原告起诉状副本。该证据第四页中证明原告自己承认被告对“患者方玉华2004年9月20日前即2004年9月17日已进行过MRI检查，20日上午家属拿到磁共振片”，说明被告对患者进行过术前磁共振的检查，术前准备工作已经完成。证据三、中南财经政法大学司法鉴定中心法医学鉴定书和武汉市司法鉴定委员会司法鉴定书。该证据证明虽然被告对中南财经政法大学司法鉴定中心和武汉市司法鉴定委员会出具的鉴定结论有异议，并已申请重新鉴定，但对其中的两份鉴定文书中相关内容表示认可。即对武汉市司法鉴定委员会鉴定书中分析说明中第一点认可，对第二、三点不予认可。对中南财经政法大学司法鉴定中心的鉴定书中第2页资料说明的第1、2予以认可。对第3和鉴定结论中的“医方的医疗行为存在相应的责任，但与患者的死亡无直接因果关系，医方应承担次要的责任”不予认可。从而更加证实被告的医疗行为不存在过错。经庭审质证，被告对原告提供的证据一、二、五、十的真实性及所证明的内容均无异议。对证据三、四、六、七、八、九、十一、十二、十三、十四、十五的真实性无异议，但对其所证明的内容有异议。认为证据三、四中不能证明被告有过错；证据六中是因被告归档时的处理，而不是未进行磁共振检查；证据七中原告没有证据证明被告脑电图是假的；证据八、九中的资料均是经被告代理人同意认可才作为鉴定材料后所进行的鉴定；证据十一、十二说明手术难度大、风险高，被告已经向原告释明了；证据十三中原告所称不实，所有的鉴定资料均是通过原、被告双方认可的前提下才作为鉴定依据的；证据十四中原告所称的病历，与本案无关，但应原告要求已经对原件相关部分复印了，被告收回该三份与本案无关的病历归档是病案管理的要求和规定。证据十五，原告未提供片子的原件，故被告不能对原告所称的片子是CT片还是磁共振片进行质证；对证据十六中的部分有票据的予以认可，没有票据的不予认可。另被扶养人叶芳应计算3年被扶养人生活费，谌春香无权要求被扶养人生活费，医疗票据对治疗原发疾病的费用不予认可。该费用为15017.27元不应计算在内，即实际费用为9948.37元。另原告支出的鉴定费、旅差费与被告无关，精神抚慰金的请求过高，被告不予认可。原告对被告提供的证据一的真实性有异议，认为术后方玉华的家属一晚上都没有接到重症通知，到了天亮，方玉华呼吸停止，才给下了重症通知。还有放弃治疗告知书，就是一般的常规手续。对证据二，磁共振检查要求被告提供磁共振报告，被告两次下单两次取消，最后病历中没有磁共振报告。对证据三，两次鉴定书均不予认可。对中南鉴定书中所有的内容不予认可。其根本就没有挨边。对武汉市司法鉴定委员会鉴定书中“术后未作任何检查”表示认可。其他所有的均不予认可。经本院审核认定，上述由原、被告提供的证据均可作为本案认定事实的参考依据。经审理查明：原告叶才林、叶芳、谌春香分别系方玉华生前的丈夫、女儿和母亲。患者方玉华因间断反复发作头痛2月，于2004年9月13日就诊于被告处。依据患者症状、体查和CT等资料认为患者方玉华有既往手术史，同时被诊断为：右小脑半球脑膜瘤（复发），并被收入被告神经外科住院治疗。当日被告拟定治疗计划：1、完善术前各项检查；2、手术治疗；3、术后检查对症治疗；4、遵医嘱。14日、15日教授及主治医师查房记录：根据症状及相关CT资料诊断明确、完善术前辅检，做手术前准备、手术时间待定。9月17日术前讨论：术前已完善各项辅查、未见明显异常，手术指征可以行右小脑半球脑膜瘤（复发）切除术，并于同日由患者签订麻醉知情同意书。9月19日患者方玉华签字同意输血。9月20日上午9时，患者方玉华及家属在神经外科手术同意书上签字。9月19日教授查房术前小结，患者术前准备完善，诊断及手术指征明确，患者及家属要求手术治疗，已向其交代手术的相关风险性，拟于明日行脑膜瘤切除术。9月20日被告对患者方玉华在全麻下行右小脑脑膜瘤（复发）切除术。20日8：50／Pm：术后苏醒欠佳，复查头部CT未见明显出血，10Pm：患者呈深昏迷状，监测Bp125／76mmHg、Spo297%、P96次／分、R26次／分，双侧瞳孔等大约3mm、光反射存在，刺痛肢体呈过伸，GCS评分为4分，伤口敷料干燥、颅腔引流管畅通、引流液约20ml、呈暗红色、目前治疗上给氧、心电监护、脱水、抗炎等对症处理，观察病情变化。21日7：40分／Am突然出现呼吸急促，R37此／分、唇发绀，瞳孔右约4mm、左约3mm，随后出现呼吸骤停，立即给20%Mannitol250ml静滴、速尿20ml和Dxm静注，同时气囊辅助呼吸，间歇胸外按压。已向家属交代病情，经上述抢救治疗，患者仍呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆约5mm、光反射消失，监测Bp95／62mmHg、Spo299%、P148次／分，气囊辅助呼吸，8：40／Am：拟转ICU进一步治疗，家属签字：医生要求转入ICU抢救家属同意医生建议，11／Am转入小结：8：40／Am被告向家属下达重症通知书，并经患者家属同意将患者转入ICU。入科查体：HR170bmp、Bp100／64mmHg、Spo2100%，呼吸机辅助通气，双侧瞳孔较大、D=5.5mm、光反射消失。2：50／Pm：患者于2：26／Pm出现室颤、血压测不出，经过抢救于2：50／Pm转为室上性心动过速、HR1101bpm、血压逐渐恢复至93／68mmHg，向家属交待病危情况。9月23日，11：45／Am：因一直病情危重、深昏迷状，家属要求放弃治疗，后于12：38／Pm宣告临床死亡。死亡诊断：右小脑半球脑膜瘤手术后，呼吸循环衰竭。后原告认为方玉华的死亡是被告的手术不慎而导致的结果，且被告抢救也不力，延误了治疗的最佳时机，故方玉华的死亡被告存在过错。双方经协商赔偿事宜未果，原告于2005年7月起诉至本院。本案受理后，本院曾征求方玉华的父母的意见，是否主张权利并作为本案的原告参加诉讼，但均表示放弃。本案在审理过程中，被告向本院提出申请，要求委托鉴定机构对其给患者方玉华的治疗后方玉华死亡的结果进行医疗事故技术鉴定，但原告坚持要求进行法医司法鉴定，经双方协商一致后，本院于2005年9月10日委托中南财经政法大学司法鉴定中心对方玉华的死亡与被告手术是否有因果关系、被告医疗行为是否存在过错，其责任程度等进行司法鉴定。2005年12月20日，该中心作出中南大司鉴中心（2005）临鉴字第152号法医学鉴定书，该鉴定结论：方玉华因右小脑半球脑膜瘤手术后，并发呼吸循环衰竭而死亡；医方的医疗行为存在相应的过失，但与患者的死亡无直接因果关系，医院应承担次要责任。后被告以该结论自相矛盾为由不服并申请再次鉴定，原告亦不服其认为被告应负全部责任，双方均要求再次鉴定。经双方协商并同意，经本院委托，2006年4月2日武汉市司法鉴定委员会作出武司鉴医字（2006）第3号司法鉴定书，该鉴定结论为：被告在对方玉华的医疗行为中存在一定过错；被告方的医疗行为与方玉华的死亡存在一定的因果关系。后被告以该鉴定委员会不具备国家鉴定资质为由不服该鉴定结论并提出要求再次进行司法鉴定。经双方协商一致后，本院于2006年5月11日委托司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告的医疗行为是否有过错及责任程度进行鉴定。在该鉴定过程中，原告申请对方玉华病历中书写签名是否为同一进行文检鉴定，经被告同意，本院又于2009年4月9日委托该中心进行鉴定。2009年6月29日该中心作出司鉴中心（2009）技鉴字第183号鉴定意见书，该鉴定意见为：（一）检材1上需检的“王金祥”签名与样本上的“王金祥”签名是同一人所写；（二）检材2上“9.16”栏中用红色墨水笔书写的“取消”两字与“9.14”栏中用红色墨水笔书写的“取消”两字不是同一人所写；（三）检材2上“9.16”栏中用红色墨水笔书写的“吴敏”两字与检材2上其他“吴敏”签名不是同一人所写；（四）检材2上“9.16”栏中用红色墨水笔书写的“刘燕”两字与检材2上其他“刘燕”签名不是同一人所写。后原告对此不服，仍要求对方玉华住院病历中的书写签名等进行司法鉴定，经双方协商并同意，本院于2010年7月2日委托湖北三真司法鉴定所进行鉴定，该所以其不具备技术条件和鉴定能力为由，于2010年9月28日作出三真司鉴所（2010）司鉴字第0034号不予受理通知书。后原告要求对上述异议部分进行鉴定，经双方协商同意，要求由武汉市中级人民法院法医鉴定处主持摇号选择鉴定机构，摇中鉴定机构为北京明正司法鉴定中心，经本院通过武汉市中级人民法院委托，该鉴定中心于2011年12月5日作出京正（2010）司文鉴字第0461号文件鉴定意见书，该鉴定意见为：标称日期为“2004.9-22.下午1：10′”的“华中科技大学同济医学院附属同济医院癫痫中心脑电图报告”中字迹与样本字迹是同一人所写。原告对此以法院提交的鉴定材料不是原件为由仍不服该鉴定意见。在上述期间，本院多次致函司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心征求是否能启动本院已经委托的司法鉴定程序，但该中心得知原告对病历的真实性仍有异议后，该中心则表示须双方对病历无异议且均同意将该病历作为鉴定依据，方能启动鉴定程序。至此原告仍然对病历的真实性有异议，但被告亦予以否认且原来鉴定程序仍不能启动，故经本院审判委员会讨论决定，综合并参考现有鉴定意见开庭审理本案。本院启动审理程序。审理中，方玉华母亲谌春香申请参加诉讼并要求向被告主张权利。原告变更诉讼请求，其诉请如前。被告仍坚持答辩意见，坚决不同意原告的诉讼请求，并请求法院驳回原告全部诉讼请求。经本院主持调解，双方仍各执己见未能达成协议。本院认为：原告亲属方玉华因病就治于被告处，双方构成医患关系。患者方玉华在被告处手术前，被告对其进行了相关的术前辅助检查，并向患者和家属进行了详细具体的术前谈话。同时尊重了患者家属对患者所患疾病、接受治疗和存在风险的知情权，即履行了告知义务。并分别由患者和家属在麻醉同意书、输血同意书、手术同意书上签字认可。故由此应当认定被告在术前所进行的上述工作既符合医疗规范亦符合医疗原则。与此同时，被告对患者所持的CT片等资料结合患者的症状又根据辅助检查的结果，诊断患者所患右小脑半球脑膜瘤（复发）并经讨论确定在全麻下对患者施行右小脑半球脑膜瘤切除术。该一切行为说明被告对患者的病情诊断明确、具体且具有手术指征。术中因患者疾病病灶复杂的原因，被告方仍将位于后颅窝、骑跨小脑幕上、包裹侵犯并部分阻塞横窦的肿瘤予以切除，术后当患者出现异常现象时被告方亦采取了相应的措施给予患者抢救，被告尽到了其应尽的义务。尽管如此，最终未能挽救患者方玉华的生命。患者方玉华的死亡及死亡后未进行尸检，故其死亡最终的直接原因是呼吸、循环衰竭。但从患者在被告处治疗的各环节中亦均可看到被告方在对其医疗过程中存在瑕疵。首先，对于医疗风险提示告知存在不足。患者的肿瘤位于后颅窝、并骑跨小脑幕上、包裹侵犯并部分阻塞横窦，在此种情形下对要切除干净该肿瘤不伤及横窦等的概率极低，亦即风险系数极大，对此，被告并未明确具体地向原告说明，从而让患者及其家属心理准备不足，而未能充分地行使其他方法治疗的选择权、有效地规避风险。其次，手术中发现肿瘤处于高风险区域、手术难度极大时，被告并未及时与患者家属沟通，并仍将该手术进行到底，从而导致手术风险增大，让原告方丧失了是否继续该手术了选择权。再次，病历的记载中即书写存在瑕疵，双方争议的关键还在于手术方案制定的依据即MRI检查是否已进行过。虽原告在诉状中承认该检查已实施、该片由原告持有，现原告表示否认，但被告却不能提供该片的检查报告及与此相关的资料予以证实。与此同时，在被告病历的临时医嘱中的记载与被告的陈述亦存在不一致，病历的记载MRI两次取消，而庭审中坚持陈述MRI已做过，是因为找不到相关资料后，为了归档的需要不得已而为之。被告该辩解与病案的管理及被告对医疗过程中实事求是的科学、严谨态度存在差异，亦令原告不能信服，其应承担举证不利的后果。另原告对脑电图报告的真实性亦提出质疑，被告虽对此作出了解释但原告仍存疑虑，说明被告存在未及时与原告进行有效沟通的瑕疵。故原告认为被告的医疗行为是导致患者的最后死亡的原因。尽管被告上述存在的瑕疵并未必是导致方玉华死亡的直接原因，但该瑕疵是被告在医疗中存在的不足之所在。除上述被告存在的瑕疵之外，已经完成的两次法医司法鉴定结论亦认为被告医疗行为中存在过错，即被告术前未进行影像学检查，而导致手术风险情况估计不足；诊断虽明确，但对病情的发展估计不足，即此次手术范围比前次有所扩大，肿瘤侵犯小脑幕上及横窦、向幕上发展；另在术后患者昏迷状态下，苏醒评估只有3分的情况下仍将其转出手术室，且在昏迷中，十几个小时被告没有做对症检查等，并均认为被告存在过错，应承担次要责任。关于原告称北京明鉴鉴定中心依据的鉴定资料与其要提供的材料有悖的问题，原、被告通过摇号选好鉴定机构后，本院按要求将委托书及双方提供的资料转给了武汉市中级人民法院鉴定部门。2011年1月24日原告代理人徐常云向本院递交的《变更鉴定要求申请书》中，要求鉴定“方玉华的脑电图报告中的所有字迹（包括姓名栏、内容栏、签名栏的字迹）是否为王金祥所写”。其中，原告代理人徐常云还提交了《相关证据说明》和方玉华《脑电图报告》及其自己的门诊病历和脑电图报告等一组资料。原告代理人徐常云的上述要求与2011年3月28日武汉市中级人民法院转至本院的北京明正司法鉴定中心致该院的《补充样本通知》的要求相吻合。2011年4月27日，根据原告代理人徐常云称鉴定机构要求王金祥将方玉华的脑电图报告单上的共六行字抄写三遍的意见，本院组织原、被告代理人见证王金祥对上述内容的抄写，根据武汉市中级人民法院鉴定处要求，本院分别于2010年11月19日、2011年4月11日、5月10日将鉴定委托书、869120号方玉华病历原件、原告的申请提供的脑电图报告资料共8页等转给了武汉市中级人民法院鉴定处。期间，原告并未对其所提共的和本院按要求转给武汉市中级人民法院的脑电图报告单、相关人员书写的资料等提出异议，且原告亦参加相关的听证会，其在鉴定中有权提出质疑和异议，否则应视为认可鉴定材料，现原告收到该司法鉴定书后提出异议，对此，本院不予采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”、第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”的规定，原告要求被告赔偿的请求有理、合法，但部分赔偿请求过高，本院不予完全支持。对于本案的赔偿费用的计算，本院将依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》以及《2014年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准》的相关标准及参照中南财经政法大学司法鉴定中心法医学鉴定结论和武汉市司法鉴定委员会司法鉴定结论确认的责任程度进行计算。现由被告承担次要责任，由被告按40%的比例承担赔偿责任。关于医疗费的认定问题，原告提供的住院医疗收费收据的费用为24965.64元，是患者在被告处接受治疗和抢救时所花，被告不认可治疗部分的费用，于事实有悖，本院不予支持。本院认定原告在被告处住院费用为9986.26元（24965.64元×40%）。关于被扶养人生活费的问题，原告叶芳于1989年3月22日生，至其母去世时近15周岁，离其成年尚有3年零1个月，原、被告对该费用的计算均有出入，故对原告的该请求及被告对该请求的辩解本院均不予完全支持，该费用为9712.5元［（15750元／年×3×40%÷2）＋（15750元／年÷12×40%÷2）］。原告谌春香系死者方玉华之母，其生育4子女，方玉华去世后，其母有权主张权利，其要求于法有据。原告谌春香于1935年3月16日生，其至方玉华去世时年龄为63岁零11个月，其被扶养人生活费应计算16年零1个月，该费用为25331.25元［（15750元／年×16×40%÷4）＋（15750元／年÷12×40%÷4）］。死亡赔偿金为183248元（22906元／年×20年×40%）。关于鉴定费的问题，本案曾3次鉴定，其鉴定费共计为4360元［（4400元＋2500元＋4000元）×40%］。关于交通费是否认定的问题，原告所提供的火车及其他交通等费用票据共计5362元及差旅费2967元、住宿费428元（160元＋268元）均与本案鉴定有关，本院对被告均不予认可的辩解意见，不予支持。故交通费为2144.8元（5362元×40%）、才差旅费为1186.8元（2967元×40%）、住宿费为171.2元［（160元＋268元）×40%］。对原告要求赔偿护理费360元的请求，本院予以认定亦予以支持，该护理费用为144元（360元×40%）。对原告要求被告赔偿请求过高的部分，本院不予支持。经计算原告应获得的赔偿项目和数额为：医疗费9986.26元、被扶养人叶芳生活费为9712.5元、被扶养人谌春香生活费为25331.25元、死亡赔偿金183248元、鉴定费4360元、交通费2144.8元、差旅费1186.8元、住宿费171.2元、护理费144元、精神抚慰金20000元，上述共计256284.81元。对被告不同意赔偿的辩解，本院不予采信亦不予支持。为此，经合议庭评议、本院审委会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百十一九条、第一百三十四条第一款第（七）项、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十八条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决如下：一、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院在本判决书生效后十日内赔偿原告叶才林、叶芳、谌春香医疗费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、鉴定费、差旅费、住宿费、护理费、交通费、精神抚慰金等共计人民币256284.81元。二、驳回原告叶才林、叶芳、谌春香其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3976元，由被告承担2385.6元，原告承担1590.4元（该款原告叶才林、叶芳、谌春香已垫付，被告华中科技大学同济医学院附属同济医院随同上述赔偿款项一并支付给原告叶才林、叶芳、谌春香）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：武汉市财政局非税收入汇缴专户市中院诉讼费分户；上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判长黄烈平人民陪审员海天人民陪审员王建敏二〇一四年十二月十七日书记员王玥