江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏04民终1333号上诉人（原审被告）常州市公共交通集团公司，住所地常州市钟楼区中吴大道2188号。法定代表人蔡健臣，该公司总经理。委托代理人张璞，江苏常运律师事务所律师。委托代理人周吉，江苏常运律师事务所律师。被上诉人（原审原告）刘士岗。委托代理人袁黎梦，北京市惠诚（常州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司，住所地常州市和平北路11号保险大厦。负责人蒋旭，该公司总经理。委托代理人谢平，江苏日月泰律师事务所律师。上诉人常州市公共交通集团公司（以下简称常州公交公司）因机动车交通事故责任纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2015）天民初字第2387号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审情况：刘士岗诉称，2015年2月27日蒋平驾驶的大型普通客车撞上本人驾驶的电动三轮车，致本人车损人伤。事发后，本人被送往医院治疗。交警部门认定蒋平和本人承担事故的同等责任。因为蒋平为常州公交公司的员工，事发时正在执行工作任务，且常州公交公司向中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司（以下简称人保常州公司）投保了交强险，故本人起诉，要求常州公交公司、人保常州公司赔偿本人的损失。本人的损失有：医疗费14113.78元、交通费500元及通过司法鉴定后能够确定的住院伙食补助费324元、营养费720元、护理费3600元、误工费8150元（按每月1630元计算5个月）、残疾赔偿金123645.60元（按照城镇居民人均可支配收入34346元/年的标准计算）、精神抚慰金10000元、鉴定费2520元、车损3000元（该车于2013年1月2日购买，价格4600元，在事故中已受损）。其中超出交强险部分要求按照50%的比例赔付，合计应赔付143286.69元。常州公交公司答辩称，对于刘士岗所陈述的事故发生的经过没有异议。我公司向刘士岗垫付了医疗费3249.53元和购买日用品的37.30元，要求一并处理。由于在交通事故中还有另外两个伤者，且没有责任，要求保险公司对交强险限额预留足够份额，超出交强险的部分由我公司与刘士岗按照50%分担。人保常州公司答辩称，对于刘士岗所述的事故经过、责任的认定及公交公司向我公司投保机动车交强险的事实没有异议。公交公司仅向我公司投保交强险，故对超出部分我公司不承担赔付责任。对于刘士岗主张的医疗费损失，其中发生的52.90元医疗费和4.5元挂号费没有病历记载，不予认可。具体金额由法院核定和按照10%的比例扣除，作为医保外用药费用；对刘士岗提交的租房合同和村委会出具的证明不予认可，残疾赔偿金应按照农村的标准计算，误工费不予认可；车辆没有进行定损，不予认可；精神抚慰金认可5000元，交通费认可200元；对刘士岗主张的住院伙食补助费、营养费、护理费均没有异议。保险公司不承担案件的诉讼费和鉴定费。原审法院经审理查明，2015年2月27日18:16时许，常州公交公司的员工蒋平驾驶注册登记在该公司名下的牌号为苏D×××××公交车沿常州市中吴大道由东向西（绿灯闪烁）进入中吴大道大明路路口，遇刘士岗驾驶未依法取得机动车驾驶证、未经公安机关交通管理部门注册登记的电瓶三轮车并搭载马耀、朱信国，在该路段路口东西方向交通直行信号灯为绿灯、左转弯为红灯时，由西向北左转弯进入路口，公交车的左前部与电瓶三轮车车身右侧发生碰撞，致三轮车侧翻，发生交通事故。造成刘士岗和搭乘三轮车的两个乘员受伤，两车受损。经交警部门的调查取证，确认刘士岗和蒋平均有违反交通法规的行为，承担事故的同等责任，两乘员不承担责任。事发后，刘士岗被送往常州市中医医院住院治疗18天，期间支出医疗费17363.31元，常州公交公司垫付了其中的3249.53元，还为刘士岗购买生活用品支出37.30元。刘士岗于2015年9月向法院起诉后，向法院提出伤残等级等司法鉴定的申请，法院依法委托南京东南司法鉴定中心进行了相应的鉴定。分析认为，刘士岗的8根肋骨骨折构成九级伤残、腰部活动度丧失10%以上构成十级伤残，另建议误工期150日、营养期60日、护理期60日。刘士岗因此在审理中增加诉讼请求，要求赔偿损失143286.69元。由于本起事故中还有另外两个伤者，各方同意预留交强险三分之二的份额。原审还查明，常州公交公司为苏D×××××公交车向人保常州公司投保了交强险，但未为该车投保商业第三者责任险。本起事故发生在保险期内。原审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。侵害公民身体，造成损害的，应当承担民事赔偿责任。刘士岗在本起交通事故中的损失，其中医药费17363.31元有医疗机构出具的票据、用药清单和病历印证，法院予以确认；交通费可根据其就医时间、次数等因素，酌情支持200元；常州公交公司、人保常州公司对于刘士岗所主张的住院伙食补助费324元、营养费720元、护理费3600元均认可，且符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所规定的相关标准，均予确认；刘士岗已满退休年龄，且其主张误工损失没有相应的证据证明，法院不予支持；根据刘士岗提交的租赁合同和其居住地所在的村委、出租人常州市荣涛纺织品有限公司联合出具的证明，可以证明刘士岗实际在本地区长期居住和生活的事实，因此，对于残疾赔偿金可以按照本地区城镇人均可支配收入每年34346元的标准计算，参考司法鉴定意见所对刘士岗两处损伤构成九级和十级伤残等级的评定，刘士岗主张按城镇居民人均可支配收入的标准以九级伤残计算残疾赔偿金，理由正当，符合相关规定，法院予以确认；结合刘士岗在事故中的责任、受损害的程度等因素，确认精神损害抚慰金确认5000元；刘士岗的车辆在事故中虽有损坏，但其没有证据证明受损的程度，又未经定损，其主张全额赔付的依据不足，法院不予支持；鉴定费用2520元有相应的票据佐证，法院予以确认。公交公司为刘士岗购买生活用品支出的37.30元视为对刘士岗所作的补偿，不再结退。综上，确定刘士岗的损失为：医药费17363.31元（含常州公交公司垫付的3249.53元）、住院伙食补助费324元、营养费720元、护理费3600元、残疾赔偿金123645.60元、精神损害抚慰金5000元、交通费200元、鉴定费2520元，合计153372.91元。该医药费中法院按10%的比例扣减计1736元作为医保外用药费用，由常州公交公司赔付868元，刘士岗自理868元。其余损失的赔付按照《最高人民法院》的处理规则，由承保机动车交强险的人保常州公司在交强险责任限额范围内负责赔付，不足部分由刘士岗和常州公交公司各按50%的比例分担。由于本起交通事故中造成刘士岗和其他两受害人受伤，故法院对交强险医疗费赔偿限额10000元项下中预留6500元、死亡伤残赔偿限额110000元项下中预留73000元。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《最高人民法院》第十六条第一款、《最高人民法院》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院》第八条第二款、第十条、第十一条的规定，作出如下判决：一、中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司向刘士岗赔付40500元；常州市公共交通集团公司向刘士岗赔付56436元，扣除其垫付的3249.53元后，还需支付53186.47元；刘士岗的其余损失由其自理。上述判决内容均于本判决发生法律效力之日起三十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回刘士岗的其余诉讼请求。案件受理费1116元（刘士岗已预交），减半收取558元，由刘士岗负担150元，常州公交公司负担200元，人保常州公司负担208元。上诉人常州公交公司不服原审判决，向本院提起上诉称，原审法院直接将10%的医药费作为医保外用药费用扣减错误。一、根据《合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，不利于被保险人和受益人。因此，在这种对格式条款有争议的情况下，法院应作出不利于提供格式条款一方的解释，即对保险公司“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。二、根据《保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被上诉人保险公司仅以合同约定为由，要求对医保外用药费用不予赔偿，并没有举证说明其已尽到说明义务。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审，诉讼费由被上诉人承担。被上诉人刘士岗答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判，驳回上诉。被上诉人人保常州公司答辩称，同意刘士岗代理人的意见。另外，原审判决依据常州中院的惯例扣除10%医保外用药，符合事实情况，请求驳回上诉，维持原判。二审经审理查明，常州公交公司与人保常州公司就被保险机动车苏D×××××客车签订的《机动车交通事故责任强制保险条款》第二十一条约定：“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。”同时，该条款已被加黑提示。二审经审理查明的本案其他事实与原审相一致，本院依法予以确认。本院认为，一、上诉人上诉所称的“医保外用药不予理赔”条款即其与人保常州公司签订的《机动车交通事故责任强制保险条款》第二十一条。该条款系格式条款并无疑义，但是，对于该条款的理解是确定无异议的，即对于医保外用药保险人不予理赔，并非如上诉人所述能得出两种以上解释。二、该条款明显限缩了保险人的赔偿范围，属于免责条款，但是保险人已加黑提示上诉人。因此，该条款应属合法有效。三、上诉人对原审法院扣除10%的医保外用药费用提出异议，但未能充分证据证明实际发生的医保外用药费用低于10%，故原审法院按照10%核定医保外用药费用，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1116元，由上诉人常州公交公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 丁 飞代理审判员 张 玺代理审判员 刘岳庆二〇一六年六月二十日书 记 员 蒋丽萍