新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州塔城地区中级人民法院民 事 判 决 书(2016)新42民终661号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司。住所地：新疆塔城地区额敏县文化路。负责人：张国杰，系该公司经理。委托代理人：张忠，新疆西陲律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：高春霞，女，1970年3月16日出生，汉族，住额敏县。被上诉人(原审原告)：高岳飞，男，1988年1月13日出生，汉族，住额敏县。被上诉人(原审原告)：高松松，女，1993年3月13日出生，汉族，住额敏县。被上诉人(原审原告)：高蕾蕾，女，1997年3月13日出生，汉族，住额敏县。共同委托代理人：王相坤，新疆塔原律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司(以下简称人寿保险额敏支公司)因与被上诉人高春霞、高岳飞、高松松、高蕾蕾意外伤害保险合同纠纷一案，不服额敏县人民法院(2015)额民一初字第1437号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月17日受理后，依法组成合议庭，于2016年6月8日公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险额敏支公司的负责人张国杰及委托代理人张忠，被上诉人高春霞及其与被上诉人高岳飞、高松松、高蕾蕾的共同委托代理人王相坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审认定，2014年12月18日，被保险人高成委在被告处投保了两份吉祥卡（E）。保险单卡号分别为：5133651400024140和5133651400024141。保险金额约定：意外伤害保险金额6万元，搭乘机动车意外伤害保险金额10万元。每一被保险人限投保2份，多投无效。每份保险费100元。保险期间为一年。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》约定的保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》约定的保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按合同约定的相应交通工具保险金额扣除已从该项保险金中给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。2015年1月10日8时许，被保险人高成委驾驶新GB59**号小型普通客车，在S201线由南向北行驶车辆发生侧滑至肇事处，与前方道路东侧路基下周双停放的新GD80**号及新J38**号挂车相撞，致高成委受伤，车辆损坏的交通事故。2015年1月14日，额敏县公安交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定高成委承担此次交通事故的全部责任。2015年1月10日-2015年2月16日，高成委入住农九师医院住院治疗，诊断为：1、闭合性腹外伤；2、失血性休克；3、右侧头皮裂伤；4、多发肋骨折；5、腰3、4横突骨折；6、肺部结节待查；7、不全性肠梗阻。2015年4月18日-4月23日高成委入住额敏县人民医院治疗，诊断为：1、下消化道出血；2、失血性休克。2015年4月24日高成委入住新疆医科大学一附院治疗，4月30日高成委出现病情变化经抢救无效死亡。死亡诊断：脑水肿、脑疝、呼吸衰竭、肝衰竭；自发性腹膜炎、肝性脑病；消化道出血；腹部外伤术后。2015年8月24日，原告高春霞委托新疆科正司法鉴定所对死亡原因、损伤与疾病因果关系鉴定。2015年9月14日，新疆科正司法鉴定所作出鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人高成委本次车祸致肠系膜多处破裂损伤，大量失血，临床手术后产生并发症（不全性肠梗阻、腹膜炎、腹腔积液），最终导致肝功能衰竭、进而发展全身脏器功能衰竭而死亡。故在死亡过程中，车祸所造成的原发性损害与死亡之间存在因果关系。原告支付鉴定费2600元。庭审中，被告申请重新鉴定车祸与高成委死亡的因果关系。2015年12月30日，受法院委托新疆新医司法鉴定所作出鉴定意见书。鉴定意见为：1、就现有资料提供的鉴定条件，高成委死亡原因符合肝脏衰竭引发的肝性脑病，进而引起脑水肿、脑疝最终导致呼吸循环衰竭所致。肝衰竭是死亡的根本原因，脑水肿、脑疝引起的呼吸循环衰竭是死亡的直接原因。2、高成委出院后发生的肝衰竭符合多种因素共同所致，车祸与死亡后果之间存在一定因果关系不能排除。自身因素（病毒性肝炎、长期大量饮酒）是肝衰竭的内因，对死亡后果起到主要作用，车祸外伤引起的大失血可能是外因（诱因），对死亡后果起到次要作用。外伤对死亡后果的参与度考虑为25%（比例划分仅供参考）。另查，原告高春霞系被保险人高成委的妻子。原告高岳飞、高松松、高蕾蕾系被保险人高成委的子女。高某某系高成委的父亲、马某某系高成委的母亲。2015年6月3日，高某某、马某某出具《放弃权益声明书》，自愿放弃本案被保险人高成委保险金额叁拾贰万元（32万元）的身故理赔金受益权。原审认为，被保险人高成委在被告处投保了两份吉祥卡（E）保险单是事实。该保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，双方当事人应当严格按照合同约定行使权利、履行义务。保险合同约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。”被保险人高成委因车祸所致的意外伤害，有《道路交通事故认定书》、《医院诊断证明》为证。新疆科正司法鉴定所和新疆新医司法鉴定所的鉴定意见均认为：车祸所造成的原发性损害与死亡之间存在因果关系。据此，足以认定被保险人高成委因该意外伤害导致身故，且被保险人高成委身故在意外伤害发生之日起一百八十日期限内，因此，被告应当遵循诚实信用原则，按照保险合同约定赔付保险金。关于被告抗辩主张承担部分保险金问题，因为保险合同约定的保险责任和责任免除条款中并没约定承担部分赔偿保险金的情形，被告以此为由进行抗辩，理由不能成立。遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十二条，《中华人民共和国法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司于判决生效之日起十五日内给付原告高春霞、高岳飞、高松松、高蕾蕾意外伤害保险金32万元。二、被告中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司于判决生效之日起十五日内给付原告高春霞、高岳飞、高松松、高蕾蕾鉴定费2600元。该案争议标的额32万元，案件受理费减半收取3050元，投递费130元，合计3180元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司负担。宣判后，人寿保险额敏支公司不服上诉称，被上诉人高春霞的丈夫高成委因交通事故受伤住院，并于事故发生后三个多月后死亡以及事故发生在保险期间内上诉人无异议。但一审法院不予采信新疆新医鉴定所的鉴定意见是不正确的。根据该鉴定意见，自身原因是肝衰竭的内因，对死亡后果起到主要作用，车祸外伤引起的大失血是外因(诱因)，对死亡后果起到次要作用，外伤对死亡的参与度考虑为25%。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，应判决上诉人按比例赔付保险金。故上诉人认为一审判决上诉人承担合同约定的全部保险金与事实不符，请求二审明查并予以改判。被上诉人答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。被保险人高成委的死亡与交通事故具有直接因果关系，虽然也有自身疾病因素，但保险合同中并未约定比例赔付。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定内容与本案不符，不适用本案。上诉人的上诉请求不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：上诉人应全额支付保险金还是应按比例支付保险金。根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。在合同约定的期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定承担赔偿或者给付保险金的责任。该法第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为第第二款规定的“免除保险人责任的条款”。即，责任免除、比例赔付及其他减轻保险人责任的条款均应在保险合同中明确约定并向投保人作出足以引起投保人注意的提示或明确说明。合同未约定或未作特别提示和说明的，保险人不享有免除责任。本案中，上诉人人寿保险额敏支公司与投保人高成委签订的系意外伤害保险合同，合同约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险公司即应支付身故保险金。合同约定了免除责任条款，但未约定比例赔付及其他减轻保险人责任的条款。被保险人高成委在保险期间因交通事故受伤住院，并于事故发生之日一百八十日内死亡是双方无争议的事实。交通事故属于意外伤害，且该意外伤害是导致被保险人高成委死亡的直接原因，交通事故伤害与其死亡结果具有因果关系。故按照合同约定，上诉人应当全额支付保险金。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，而本案中，并不存在“难以确定”的因素，故不适用该条规定。据此，上诉人关于应当按比例赔付的上诉理由不符合合同约定和法律规定，本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费6139元，投递费160元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  范淑桂审 判 员  巴 图代理审判员  盛成盼二〇一六年六月十二日书 记 员  ＸＸ孜