江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏07民终1251号上诉人（原审被告）东海县中医院。法定代表人刘春雷，该院院长。委托代理人蒋海荣，江苏蒋海荣律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李传商。被上诉人（原审原告）付元英。被上诉人（原审原告）李道厂。被上诉人（原审原告）李伟。被上诉人（原审原告）李宁。被上诉人（原审原告）李杰。以上六被上诉人的共同委托代理人蔡正刚、王楠楠，江苏华天人律师事务所律师。上诉人东海县中医院因与被上诉人李传商、付元英、李道厂、李伟、李宁、李杰医疗损害责任纠纷一案，不服东海县人民法院（2015）连东民初字第00804号民事判决，向本院提起上诉，本院于2016年4月7日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明，2015年2月24日10时左右，李传商等人的亲属李加平因“双下肢蚯蚓状隆起伴酸胀2年”至东海县中医院处治疗，2015年3月1日东海县中医院为李加平行“双侧大隐静脉曲张剥脱术”手术。2015年3月4日11时10分，李加平突发呼吸费力、面色紫绀等情形，经东海县中医院抢救无效死亡。2015年3月7日，诉争双方达成协议，委托南京医科大学司法鉴定所对李加平死亡原因进行鉴定，2015年4月2日，南京医科大学司法鉴定所出具南医大司鉴所【2015】病鉴字第19号司法鉴定书，结论为：李加平罹患心脏肥大（重504.4g），因双侧大隐静脉剥脱术后突发肺动脉血栓栓塞，致呼吸、循环功能衰竭死亡。起诉后，原审法院委托连云港正达司法鉴定中心对东海县中医院诊疗行为是否存在过错，该诊疗行为与李加平的死亡损害后果之间是否存在因果关系及过错责任的参与度进行法医学鉴定。鉴定中心出具司法鉴定意见书，对医方医疗行为分析认为：1、结合李加平的病史、查体及辅助检查，其双侧大隐静脉曲张临床诊断明确。并选择双侧大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术进行治疗，存在手术的适应症。术后行弹力绷带包扎、活血化瘀、嘱早期下床活动等，亦符合该术后处理要求。以上医疗行为均符合诊疗常规。2、××患者如厕跌倒，院方考虑为心律失常体位性低血压，予心电监护、抬高下肢、补液等治疗，血压恢复良好，平稳后予查头颅CT。根据病历资料记载，院方并未对患者突发跌倒引起足够的重视，未进行进一步检查，只是密切观察病情变化，存在××情重视不足，对肺栓塞的认识不足，未尽到充分的注意义务，存在医疗过错。3、2015年3月4日11时10分，李加平突发呼吸困难、面色紫绀等症状，血压监测未测出血压，院方考虑患者为突发性心律失常或肺栓塞可能，予气管插管、开通静脉通道、补液等抢救治疗。11时30分许突发心跳骤停、呼吸停止，予胸个按压、心脏电除颤，阿托品、异丙肾、尼可刹米、地塞米松等先后静脉推注等抢救治疗，经抢救无效后死亡。李加平当日早晨突然跌倒，3个小时左右再次突发呼吸困难，院方考虑患者为突发性心律失常或肺栓塞可能，但是只是采取气管插管、补液、阿托品静推等常规急救措施，并未对肺栓塞引起足够的重视、警惕和采取相应的溶栓、抗凝等针对急性肺栓塞的治疗，医方存在抢救不及时、不充分。鉴定中心对因果关系及过错参与度分析认为，李加平最终死亡原因为突发肺动脉血栓栓塞致呼吸循环衰竭死亡。肺动脉血栓栓塞是术后常见并发症，具有××迅速、死亡率高等特点。而血栓形成的条件包括血流淤滞、静脉血管壁损伤、高凝状态等。李加平因自身双侧大隐静脉曲张行双侧大隐静脉曲张剥脱术，且李加平心脏肥大，血脂偏高等，存在血栓形成的高危因素。李加平行静脉曲张高位结扎及剥脱术，诊疗规范未规定术后需预防性抗凝治疗，但是患者第一次如厕跌倒后医方采取的处理方法显示，医方对肺栓塞认识存在不足，未尽到足够的注意义务，未及时采取相应检查，及针对性的抗凝溶栓治疗，延误治疗时机。11时10分许被鉴定人突发呼吸困难、面色紫绀，虽考虑可能存在肺栓塞，但是未采取相应的针对肺栓塞的相关治疗，11时30分许心跳、呼吸停止，延误了抢救时间，医方存在对并发证认识不足、重视不够和延误抢救时间的过错，与死亡存在一定因果关系。综上所述，李加平自身存在静脉血栓形成的高危因素(心脏肥大、血脂偏高、双下肢静脉曲张等)，考虑到肺动脉血栓栓塞的危险性、诊疗难度，且医方属于基层医院，医疗资源有限，对于肺栓塞诊疗难度加大等因素，医方的医疗过错行为与李加平死亡之间存在一定的因果关系，建议参与度拟为45%-55%。另查明，李加平的父母李传商、付元英共生育八名子女。上述事实，有李传商、付元英、李道厂、李伟、李宁、李杰举证东海县青湖镇齐庄村村民委员会证明一份、东海县石梁河镇前代邑村民委员会证明一份、东海县中医院的入院通知单及入院记录各1份、东海县中医院麻醉前访视记录及麻醉后随访记录单各1份、东海县中医院手术记录1份、东海县中医院的病程记录1份、医疗事故争议尸体解剖申请书、尸检协议书、尸检观察代表委派书、尸检观察代表登记表、司法鉴定意见书，东海县中医院举证住院病历及连云港正达司法鉴定中心司法鉴定意见书予以证实。原审法院认为，2015年2月24日10时左右，李传商等人的亲属李加平因“双下肢蚯蚓状隆起伴酸胀2年”至东海县中医院处治疗，2015年3月1日东海县中医院医生为李加平做了“双侧大隐静脉曲张剥脱术”，2015年3月4日11时10分，李加平突发呼吸费力、面色紫绀等情形，经东海县中医院医生抢救无效死亡。南京医科大学司法鉴定所对李加平的死因进行了鉴定，后连云港正达司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为东海县中医院的医疗过错行为与李加平死亡之间存在一定的因果关系，建议参与度拟为45%-55%。南京医科大学司法鉴定所司法鉴定书、连云港正达司法鉴定中心司法鉴定书原审法院予以确认，东海县中医院据此应当承担相应赔偿责任。原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条的规定，判决：一、李传商、付元英、李道厂、李伟、李宁、李杰各项损失，包括李加平死亡赔偿金299160元、丧葬费25639.5元、精神抚慰金50000元、被抚养人李传商生活费7387.5元、被抚养人付元英生活费7387.5元、司法鉴定费5100元，合计394674.5元，由东海县中医院赔偿50%为197337元，定于判决生效后十日内付清给李传商、付元英、李道厂、李伟、李宁、李杰；二、驳回李传商、付元英、李道厂、李伟、李宁、李杰其他诉讼请求。案件受理费2500元，由东海县中医院负担。上诉人东海县中医院不服上述判决，向本院提起上诉，请求二审法院依法撤销原审判决，发回重审或者依法改判。主要理由为：一、原审法院以连云港正达司法鉴定中心《司法鉴定书证审查意见书》的审查意见作为认定事实和当事人责任的依据，不符合法律规定，属于认定事实错误，审理程序违法。该中心的司法鉴定人员周莉、朱蔚新只具有国家司法鉴定人的职业资格，不是临床职业医师，更不是血管外科的专业技术人员，对肺栓塞的诊疗措施缺乏应当具备的专业知识，对大隐静脉曲张术后易引起深静脉血栓形成，易引起血栓脱落、形成肺栓塞导致死亡等等专业问题缺乏临床经验和正确的认知。他们做出的“分析说明”中的分析内容以及“关于医方医疗行为的分析”中的内容前后矛盾，对于事实认证判断牵强，缺乏逻辑，在这种情况下，以“书证审查意见书”的形式出具鉴定结论，其鉴定结论缺乏专业性，不具有说服力，更不具科学性、客观性、公正性。上诉人在收到该《司法鉴定书证审查意见书》后，书面要求原审人民法院按照《医疗事故处理条例》的规定，委托省级医学会并请相关专业的专家对本案重新鉴定，但原审法院未予理会并直接作出了判决，剥夺了上诉人的诉讼权利，属于程序违法。二、被上诉人李宁、李杰的出生日期明显存在不合理的问题，原审未进行审查明显不当。被上诉人李传商等人共同答辩称：一、原审法院认定事实正确，程序合法，适用法律正确。1.司法鉴定程序合法，司法鉴定机构及人员均具有相关资质。2.《司法鉴定书证审查意见书》里“分析说明”中的分析内容以及“关于医方医疗行为的分析”内容并不矛盾，该司法鉴定对于事实认证判断正确。3.原审法院未准许上诉人的重新鉴定申请是正确的，连云港正达司法鉴定中心出具的《司法鉴定书证审查意见书》可以作为认定事实和当事人责任的依据。根据相关法律规定，只有委托程序违法、鉴定机构及人员不具备资质或存在受贿情形、作出鉴定结论证据不足、经过质证由证据证实鉴定结论不能适用的情形才能重新鉴定。4.本案属于医疗损害案件，应当适用《侵权责任法》的相关规定，而不应适用《医疗事故处理条例》。二、被上诉人李宁、李杰的出生时间是公安机关出具的，不是原审法院查明的事实重点，且李宁、李杰均已满18周岁，不需要上诉人另外赔偿抚养费，并未增加上诉人的任何责任，对本案的审理结果并无影响。综上，原判决认定事实正确，审理程序合法，判决结果公正合理，请依法驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。本院经审理查明，原判决查明的事实清楚，本院依法予以确认。二审期间双方均未提交新的证据。本院认为，连云港正达司法鉴定中心是原审法院依法委托的鉴定机构，作出案涉《司法鉴定书证审查意见书》的两名鉴定人员朱蔚新、周莉亦具备相应的司法鉴定资质，且该《司法鉴定书证审查意见书》经过双方的质证，故该《司法鉴定书证审查意见书》可以作为认定本案事实的依据，上诉人东海县中医院关于原审法院以该《司法鉴定书证审查意见书》作为认定事实和当事人责任的依据，不符合法律规定，属于认定事实错误的主张本院不予支持。关于上诉人东海县中医院主张原审法院未准许上诉人要求重新鉴定的申请属于程序违法的问题，本院认为，上诉人东海县中医院就连云港正达司法鉴定中心出具的《司法鉴定书证审查意见书》申请重新鉴定不符合《最高人民法院关于民事诉讼若干规定》二十七条规定的法定情形，原审法院不予准许并无不当，本院予以认同。关于上诉人认为原审法院未审查被上诉人李宁、李杰的出生日期存在明显不当的问题，本院经审查，上诉人李宁、李杰的出生日期系因户口登记原因而产生的不合理情况（两人登记年龄差一个月），且李宁、李杰均系成年人，并未增加上诉人东海县中医院的赔偿负担，故本院对上诉人的该上诉理由不予采信。综上，上诉人东海县中医院的上诉理由均不能成立，本院依法不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决结果正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案案件受理费2500元（东海县中医院已预交），由上诉人东海县中医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  应庆国代理审判员  刘井鑫代理审判员  陈其庆二〇一六年六月二十七日书 记 员  董小倩法律条文附录一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或变更；(三)原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；