重庆市垫江县人民法院民 事 判 决 书(2016)渝0231民初字2077号原告程素碧，女，1976年6月20日出生，汉族，居民，住重庆市垫江县。委托代理人曾凡强，重庆贤正律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区经纬大道780号1幢6-1至10-8，统一社会信用代码91500000736579051C。负责人韩敏，该公司总经理。委托代理人程霞，该公司员工。被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司，住所地重庆市垫江县桂溪镇龙凤一社（桂南大道稽征所北侧A5号），统一社会信用代码915002315889376373。负责人晏小兵，职务不详。原告程素碧诉被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司、新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员吕建适用简易程序，并公开开庭进行了审理。原告程素碧及其委托代理人曾凡强与被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司委托代理人程霞到庭参加了诉讼。被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司经本院合法传唤逾期无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告程素碧诉称，2015年7月2日，我在被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司处投保了健康福星增额（2014）重大疾病险。2015年9月6日，我在被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司处投保了健康无忧C款重大疾病保险。2015年9月24日，我在被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司投保了健康福享重大疾病保险及附加福享两全保险。2015年9月28日，我再向被告投保健康无忧C款重大疾病保险及住院费用医疗保险（2007）。2016年2月18日，我因病入住垫江县中医院治疗。2016年3月8日，我出院后依据保险合同向被告申请理赔医疗费4600.02元。2016年4月8日，被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司以投保人未履行如实告知义务而作出不予给付合同项下对应医疗保险金、解除4份保险合同、不退还保费的决定。为维护合法权益，遂诉至法院，请求：1.确认我与被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司签订的保险合同有效；2.判令二被告共同支付我医疗费4600.02元。被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司辩称，原告程素碧向我公司投保购买4份保险属实，但原告投保前已患高血压，投保时没有如实告知，原告也是因高血压住院治疗，我们拒赔原告是因原告没有尽到如实告知义务。被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司未作答辩。经审理查明，2015年7月2日，原告程素碧通过被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司向被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司投保健康福星增额（2014）重大疾病险，并缴纳保险费4144元。2015年9月6日，原告通过被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司向被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司投保了健康无忧C款重大疾病保险，并缴纳保险费2142元。2015年9月24日，原告通过被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司向被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司投保健康福享重大疾病保险及附加福享两全保险（，并缴纳保险费1500元。2015年9月28日，原告通过被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司再向被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司投保健康无忧C款重大疾病保险及住院费用医疗保险（2007），并缴纳保险费2089元。原告投保的4份保险合同被保险人均为原告程素碧本人，四份保险合同基本条款5.1明确说明与如实告知均约定“订立本合同时，本公司会向您说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除合同。您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费。您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际缴纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”住院费用医疗保险（2007）条款保险金额约定为100000元、保险期间为一年（2015年9月29日至2016年9月28日），保险责任条款约定“1.……如被保险人不是以城镇职工基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对超过500元的部分，按附表中（二）所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金。杂项费及手术费指：一般护理费、医疗费、治疗费、诊疗费、检查费、化疗费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。2.被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。3.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险（祥见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司及对剩余部分按上述约定承担保险责任。”2016年2月18日，原告程素碧因咳嗽、急性上呼吸道感染入住垫江县中医院治疗。2016年3月8日，原告办理出院手续，经垫江县中医院初步诊断：原告程素碧患有急性上呼吸道感染、系统西硬化症。原告程素碧因病住院治疗产生医疗费14280.24元，医保报销6442.01元，民政补助2782元，积分冲交456.21元，原告实际支出医疗费4600.02元。原告程素碧出院后向被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司申请理赔医疗费4600.02元。2016年4月8日，被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司以投保人未履行如实告知义务而作出理赔决定：1.不予给付合同项下对应医疗保险金；2.解除健康无忧C款重大疾病保险附加住院费用医疗保险（2007）合同、解除健康无忧C款重大疾病保险合同、解除健康福享重大疾病保险及附加福享两全保险合同、解除健康福星增额（2014）重大疾病保险合同；3.不退还上述合同所缴纳的保险费。原告程素碧不服被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司理赔决定，遂诉至本院，诉请如前。庭审中，被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司代理人陈述被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司隶属于被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司。上述事实，有原、被告的陈述以及原告提交的住院病历就诊费用结算表、诊断证明、四份保险合同及保险单、理赔决定通知书等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告程素碧向被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司投保并缴纳保费，双方所订立的4份保险合同就生效，保险合同条款对双方均具有约束力，双方均应按照保险合同约定履行义务。原告投保的住院费用医疗保险（2007）保险条款中约定了被告新华人寿保险股份有限公司重庆分应承担的保险责任和赔付标准，原告发生疾病并因病住院医治，对于其未获补偿或赔偿部分费用，被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司应当按照合同约定承担保险责任。庭审中查明原告程素碧通过被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司向被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司投保，但保险合同双方为原告程素碧与被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司，被告新华人寿保险股份有限公司重庆市垫江支公司并非保险合同相对方，不应当承担相应保险责任。据此，对于原告要求确认四份保险合同有效及要求二被告共同支付医疗费的诉讼请求本院予以部分支持。被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司辩称原告未履行如实告知义务，由于其并未举示充分证据予以证明，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条、第二十一条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、确认原告程素碧与被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司签订的健康无忧C款重大疾病保险及附加住院费用医疗保险（2007）合同、健康无忧C款重大疾病保险合同、健康福享重大疾病保及险附加福享两全保险合同、健康福星增额（2014）重大疾病保险合同有效。二、由被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后10日内支付原告程素碧医疗费4600.02元。三、驳回原告程素碧其他诉讼请求。如被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，依法减半收取25元，由被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。代理审判员 吕 建二〇一六年六月十二日书 记 员 吴小庆