四川省盐边县人民法院民 事 判 决 书(2016)川0422民初408号原告:杨兴维，男，彝族，1954年12月10日生，四川省盐边县人，住四川省盐边县。原告:杨友兰，女，彝族，1981年11月13日生，四川省盐边县人，住四川省盐边县。委托代理人:张家平(系杨友兰丈夫)，男，彝族，1973年1月16日生，住四川省会理县。原告:杨友剑，男，彝族，1986年5月4日生，四川省盐边县人，住四川省成都市成华区。上列三原告共同委托代理人周勇，盐边县桐子林法律服务所法律工作者。被告:中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司。住所地：四川省攀枝花市盐边县桐子林镇西城街**号。代表人:于快，该公司经理。委托代理:人卢鑫，该公司员工。委托代理人:王德森，四川安宁律师事务所律师。原告杨兴维、杨友兰、杨友剑与诉被告中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年3月17日立案受理后，依法由审判员冯川东适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨友兰及其委托代理人张家平、三原告共同的委托代理人周勇、被告中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司的委托代理人卢鑫、王德森到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨兴维、杨友兰、杨友剑共同诉称：原告亲属蔡兴敏(原告杨兴维之妻，原告杨友兰、杨友剑之母)2015年6月29日在盐边县和爱乡团结村委会参加了被告中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司的三种保险：1.国寿农村小额定期寿险(A型)；2.国寿农村小额意外伤害保险(2013版)；3.国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险。并交纳了保险费37.5元，保险合同生效日期为2015年7月1日，保险责任期间为2015年7月1日至2016年7月1日。2015年10月8日上��8点多钟，蔡兴敏在家中院坝内不慎摔倒，落下院坝下方，原告立即将蔡兴敏送往盐边县红格卫生院做初步检查，并于当日上午9点多转入攀枝花市中西医结合医院抢救治疗，经诊断为1.右侧颞叶-基底节区脑出血2.蛛网膜下腔积血等病症，经医院抢救无效，于2015年10月9日中午12点20分出院，下午3点多钟回到家中死亡。蔡兴敏住院1天，产生医药费34248.85元，报销医药费12694.07元，自费医药费21554.78元。原告2015年10月10日早上9点多及时将情况告知被告，2015年10月11日蔡兴敏安葬、后事处理完毕后，原告向被告提交了申请理赔相关资料；然而被告仅理赔了蔡兴敏的国寿农村小额定期寿险1500元，对其余两个险种不予理赔。原告多次要求被告支付这两项保险赔款，被告一直不予赔付，为此原告特提起诉讼，请求判令被告向原告支付蔡兴敏意外伤害保险金24000元、索要保险金产生的��工交通费1230元。为支持自己的主张，原告杨兴维、杨友兰、杨友剑共同向本院提交了如下证据加以证明：1.户主为杨友兰的家庭户口本、杨友剑的身份证复印件、盐边县和爱彝族乡团结社区村民委员会2016年3月13日出具的证明。欲证明蔡兴敏现有第一顺序继承人丈夫杨兴维、女儿杨友兰、儿子杨友剑；2.盐边县和爱彝族乡团结社区村民委员会2016年3月2日、2016年3月13日(证据1第三份)出具的证明各一份、和爱乡团结社区民主村民小组与团结社区村委会2016年5月15日联合出具的证明一份。欲证明蔡兴敏2015年10月8日在家中不慎摔倒，2015年5月9日医院救治无效下午3时许在家中死亡，2015年10月10日早晨杨友兰将情况向民主组队长进行了报告，队长及时报了被告驻和爱乡政府农业服务中心保险经办人黄啓红；3.被告向原告户出具的农村小额��身保险告知书、原告从盐边县和爱彝族乡农业服务中心查询取得的小额保险投保情况登记表。欲证明原告亲属蔡兴敏因摔倒医治无效死亡不属于保险免责范围，被告应当承担保险责任；4.原告亲属蔡兴敏2015年10月8日至2015年10月9日在攀枝花市中西医结合医院住院治疗的住院病历、蔡兴敏住院的新农合意外伤害住院申报表、新农合住院补偿审核表、住院医疗费用结算票据。欲证明原告亲属蔡兴敏死亡的直接原因是意外摔伤引起脑出血，住院生命体征不平稳，住院医疗费用新农合是按照意外伤害标准进行的报销；5.盐边县公安局红格派出所2015年10月23日出具的死亡证明、蔡兴敏家摔倒处现场照片2张、金额240元的攀枝花地区车票、杨友兰的农村信用社银行卡2015年11月22日至2016年2月22日明细清单。欲证明蔡兴敏因意外摔倒医治无效死亡、原告及时申报保��，保险赔付了国寿农村小额定期寿险1500元，原告因申报保险支出交通费300元。被告中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司辩称：死者蔡兴敏投保了国寿农村小额定期寿险(A型)、国寿农村小额意外伤害保险(2013版)、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险三个险种，以及被告向原告赔付了定期寿险1500元属实。死者不是摔倒，而是在家中睡觉时，在床上突感头晕，家属送医后诊断为脑出血，经抢救家属要求出院后在家中死亡。死者几年前因脑出血和动脉瘤进行过左侧大脑中动脉动脉瘤夹闭手术，此次住院中医诊断为出血中风，西医诊断为脑出血；在医学上脑出血是专指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，如果是因外伤造成脑部损伤出血则是用单独的其他表述而不是脑出血。所以死者是因脑出血疾病死亡，不属另两个意外伤害保险的赔付范围，其主张��能成立。原告主张的办理保险产生的误工及交通费与原被告之间保险合同无关，应当驳回其诉求。为支持自己辩解理由的成立，被告中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司向本院提交了如下证据加以证明：1.由死者蔡兴敏的丈夫杨兴维签字确认的参保登记表。欲证明投保时被告已告知了保险合同的内容并经投保人签署了声明，应当受声明内容的约束；2.从盐边县红格医院调取的蔡兴敏转诊记录。欲证明蔡兴敏2015年10月8日先是在盐边县红格人民医院治疗，后以脑梗塞转院到攀枝花市中西医结合医院治疗；3.2016年4月25日被告对和爱乡保险经办人黄啓红所作的询问录音及笔录，黄啓红与被告部门经理喻福平的短信截屏。欲证明死者家属是2015年10月18日才向被告报案蔡兴敏死亡，超过了告知的应在24小时内报案的及时通知义务时间���4.从攀枝花市中西医结合医院调取的蔡兴敏2011年3月19日至2011年4月7日住院病历。欲证明死者曾因脑出血和脑动脉瘤进行过治疗和手术；5.盐边府办发[2014]60号关于印发农村小额人身保险工作实施方案的通知。欲证明本案保险的险种是由政府鼓励在农村开展的微利、普惠、弥补新农合的保障性险种；6.被告在理赔案件调查过程中对张家平、杨兴维和杨友兰、蔡彦军、郭英江所作的调查笔录及录音。欲证明死者是在床上因发病送医，并没有摔倒的事实，医院及派出所的记载均是根据原告口述所作；7.被告在理赔案件调查过程中对收治蔡兴敏的医生王栋华作的调查笔录、对派出所毛警官做的询问录音。欲证明死者是因为颅内出血送医而不是因为外伤和摔伤，医院及派出所记载均是依据家属口述所作，派出所出具证明是家属用于注销���者的户籍而不是死亡原因认定；8.国寿农村小额定期寿险(A型)、国寿农村小额意外伤害保险(2013版)、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险三项保险的保险条款。欲证明本案涉及的三项保险的险种及保险合同约定。经过庭审质证，被告对原告提交的证据真实性本身没有异议，但是原告证据相互矛盾。医院病历记载前后矛盾，入院记录是不慎摔倒，出院记录是睡觉时突感头痛；入院时间是9点40多分，医院记载入院前4小时余应当在凌晨5点，人们一般不会在凌晨5点多起来做事，与原告主张8点多在家中摔倒相互矛盾；死者家属在送医过程中向医院的陈述前后矛盾。死者在医治过程中是家属要求放弃治疗出院，医嘱也载明了随时有生命危险而家属要求出院。综合原告的证据，原告关于死者是否摔倒的证据前后矛盾，有很多疑点，而摔倒的表述均是依据与本案有直接利害关系的死者家属陈述形成，应当认定死者是发病送医而没有摔倒事实。原告对被告提交的证据2、4、5、8真实性没有异议。原告认为被告证据1是在投保后很久才交给原告的告知书，告知书的签字不是原告签字；认为证据3与实际情况不符，原告是在蔡兴敏死亡后及时向村社联系和进行了报告；认为被告证据6、7不能否定蔡兴敏因摔倒家属及时送医的事实。当事人提交的以上证据，对各方当事人无异议的证据本院依法予以采信；对各方当事人有异议的证据本院综合判断，符合证据真实性、合法性、关联性的部分本院依法予以采信；不符合证据真实性、合法性、关联性的部分本院依法不予采信。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条第一款“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。”的规定，对死者蔡兴敏在送医前是否有摔倒的事实，双方均提出相反的证据，但是原告证据有基层群众组织和派出所的证明，而被告的证据是个人的证言和常理推论，因此对蔡兴敏是否摔倒的事实本院依据证明力的大小确定原告关于蔡兴敏有摔倒事实的证明主张成立。依据当事人的陈述和本院依法采信的证据，本院依法确认以下法律事实：2015年7月1日，盐边县和爱彝族乡团结村民主组的杨友兰户投保了(参保人员杨兴维、杨友兰、蔡兴敏、张家平四人，蔡兴敏系杨友兰之母、杨兴维之妻、张家平岳母)被告中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司的农村小额人身保险并缴纳了保费，包括国寿农村小额定期寿险(简称小额寿险)、国寿农村小额意外伤害保险(简称小额意外险)、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险(简称小额医疗险)三个险种。其中小额寿险约定在保险期内被保险人意外伤害或疾病身故，被告按保险金额给付保险金合同终止，保险金额1500元每人；小额意外险约定在保险期内被保险人遭受意外伤害并且该意外伤害发生180日内因该意外伤害导致身故的，被告按保险金额给付身故保险金合同终止，保险金额22500元每人；小额医疗险约定在保险期内被保险人遭受意外伤害，被告扣除已获得补偿的免赔额后给付医疗保险金，一次或累计赔付达到保险金额时合同终止，保险金额1500元每人；三项保险均未指定受益人。2015年10月8日早晨，蔡兴敏在家中不慎摔倒，经亲属送至盐边县红格医院后转院至攀枝花市中西医结合医院治疗，诊断为1.右侧颞叶-基底节区脑出血，2.蛛网膜���腔积血,hunt-hess分级3级,右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，3.肺部感染，4.高血压病，5.左侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术后，中医诊断为出血中风。2015年10月9日12时20分，蔡兴敏家属在医院签字放弃抢救治疗，要求保留气管插管，股动脉鞘管，外周静脉留置管后自动出院，蔡兴敏当日下午3时许在家中死亡。蔡兴敏此次住院产生住院医疗费34248.85元，其中新型农村合作医疗补偿12694.07元。蔡兴敏现有第一顺序继承人丈夫杨兴维、女儿杨友兰，儿子杨友剑，即本案原告，经原告向被告申请理赔，被告向原告赔付了小额寿险1500元。现原告提起诉讼，要求被告赔付因蔡兴敏死亡的小额意外险22500元、小额医疗险1500元，并由被告赔偿办理保险产生的医疗误工费1630元。本院认为：蔡兴敏2015年7月1日作为杨友兰户家庭成员参保了被告中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司的农村小额人身保险，在蔡兴敏与被告之间形成《中华人民共和国保险法》第十二条规定的人身保险合同关系。蔡兴敏2015年10月9日在保险期内死亡，其继承人即本案原告有权根据《中华人民共和国保险法》第四十二条“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：(一)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；…”的规定，要求被告按保险合同约定给付保险金。对于被保险人蔡兴敏投保的农村小额人身保险包括的小额寿险、小额意外险、小额医疗险三个险种，被告向原告赔付了小额寿险的保险金额1500元，并提出被保险人系因疾病死亡，不属于小额意外险和小额医疗险约定的以被保险人遭受意外伤害为赔付条件的情形。被保险人是脑出血在治疗过程中经家属要求出院后死亡，曾经在2011年3月进行过大脑中动脉动脉瘤夹闭术；虽然被告提出脑出血是疾病而不是意外伤害，但原告的证据证实被保险人先有摔倒的意外伤害事实存在；由于原、被告均无证据对被保险人意外摔倒是引起脑出血的全部还是部分原因加以证明、被告也没有证据证明被保险人发生脑出血与摔倒无关，故不能排除被保险人由于摔倒导致脑出血的发生。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险公司给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，本院确定由原、被告各自承担50%的责任，即由被告在被保险人蔡兴敏的小额意外险险种下给付保险金11250元，在小额医疗险险种下给付保险金750元，合计12000元。本案��方当事人是基于原告亲属蔡兴敏与被告的保险合同产生的法律关系，原告要求被告赔偿办理保险理赔产生的交通和误工费诉讼请求没有约定依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第四十二条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司于本判决生效后10日内给付原告杨兴维、杨友兰、杨友剑保险金12000元；二、驳回原告杨兴维、杨友兰、杨友剑的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费220元，由原告杨兴维、杨友兰、杨友剑共同负担115元，由被告中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司负担105元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。审判员  冯川东二〇一六年六月二十七日书记员  王国兰