广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）韶中法民二终字第140号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司。负责人：李劲松，该公司经理。委托代理人：刘朝峰，该公司职员。被上诉人（原审原告）：沈亮玲，女，汉族，1966年7月23出生。被上诉人（原审原告）：丘建明，男，汉族，1958年5月7日出生。以上两被上诉人的委托代理人：陈宜辉，广东翁江律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司（以下简称财产保险韶关分公司）因与被上诉人沈亮玲、丘建明责任保险合同纠纷一案，不服广东省翁源县人民法院（2014）韶翁法民二初字第20号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。本院经审理查明：丘建明、沈亮玲是夫妻关系。2012年4月5日，沈亮玲为其所有的粤F×××××号小型轿车在财产保险韶关分公司处投保，双方签订了《机动车交通事故责任强制保险单》及商业险《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单》，承保险种为：1、机动车损失保险（A）；2盗抢险（G）；3、第三者责任保险（B）；4、车上人员责任险（司机）（D11）；5、车上人员责任险（乘客）（D12）；6、玻璃单独破碎险条款（国产）（F）；7、自燃损失险条款（Z）；8、不计免赔率（M）覆盖A／B／D11／D12。特别约定：保险事故发生后，按照对应投保的险种规定的免赔率计算的、应当由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险人负责赔偿。下列情况下，应当由被保险人自行承担的免赔金额，保险人不负责赔偿：一、机动车损失保险中应当由第三方负责赔偿而无法找到第三方的；二、被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，但不能证明事故原因的；三、因违反安全装载规定而增加的；四、投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车而增加的；五、投保时约定行使区域，保险事故发生在约定区域以外而增加的；六、因保险期间内发生多次保险事故而增加的；七、发生机动车盗抢保险规定的全车损失保险事故时，被保险人未能提供《机动车行驶证》、《机动车登记证书》、机动车来历凭证、车辆购置税完税证明（车辆购置附加费缴费证明）或免税证明而增加的；八、可附加本条款但未选择附加本条款的险种规定的；九、不可附加本条款的险种规定的。保险期间自2012年4月8日0时起至2013年4月7日24时止。2013年1月27日下午14时30分，丘建明驾驶粤F×××××号小型轿车由松塘往六里方向行驶至S245线34km＋800m路段时与同方向涂永新驾驶、搭载王思勤的无号牌轻便二轮摩车托车发生碰撞，造成涂永新、王思勤受伤，两车不同程度损坏的交通事故。事故发生后，翁源县公安局交通警察大队经查验现场后作出翁公交认字（2013）第04009号《道路交通事故认定书》，认定丘建明承担事故的主要责任，涂永新承担事故的次要责任，王思勤无责任。涂永新受伤后于当天到翁源县中医院住院治疗，伤情诊断为头部软组织挫伤，后于2月25日出院，治疗费为4646.37元；3月7日至17日继续在翁源县中医院住院治疗，治疗费为4623.71元；3月17日至5月5日在翁源县人民医院住院治疗，治疗费为10088.40元；在翁源县人民医院住院治疗期间的4月11日及5月11日、12日，涂永新又到韶关市粤北人民医院做头颅MR检查及拿药，检查费及药费为951.20元；5月6日、6月19日到南方医科大学南方医院做磁共振检查及拿药，检查费及医药费为1430.80元；7月30日至10月4日在翁源县人民医院住院治疗，治疗费为12116.60元；10月5日经翁源县人民医院联系当天转院到广东三九脑科医院住院治疗至24日出院，治疗费为12981.31元，家政收取陪床费40元。涂永新伤后曾在翁源县人民医院门诊、翁源县爱心大药房、翁源县乡亲大药房及私人处拿药，费用合计2023元（含在广州三九脑科医院住院治疗期间家政收取的陪床费40元）。王思勤伤后于2013年1月27日至2月25日在翁源县中医院住院治疗，治疗费为2874.88元。上述各项费用合计51736.27元，已由丘建明垫付。伤者涂永新仍在翁源县中医院骨科住院治疗，沈亮玲、丘建明仍继续垫付医疗费。2014年3月31日，沈亮玲、丘建明向原审法院提起诉讼，请求判决财产保险韶关分公司：一、在交强险中支付医疗费10000元给沈亮玲、丘建明；二、在沈亮玲、丘建明购买的商业险中支付沈亮玲、丘建明为受害人涂永新、王思勤垫付的医疗费41035.79元；三、负担案件诉讼费。在一审庭审中，在法庭组织调解时，财产保险韶关分公司的委托代理人提出涂永新在爱心大药房、亲大药房的药费无法赔付，但其他正规医院出具的票据只要酬谢配齐门诊病历和药费清单后，经核对后在2014年5月30日给予答复。丘建明表示同意。但庭后原审法院在向丘建明做调解时，其表示同意放弃所垫付的涂永新在翁源县爱心大药房、乡亲大药房的药费合计2023元（含在广州三九脑科医院住院治疗期间家政收取的陪床费40元），要求财产保险韶关分公司赔偿医疗总额为49713.27元。以上双方的所提调解方案均未得到对方的同意。原审法院认为：此案是保险合同纠纷。沈亮玲、丘建明、财产保险韶关分公司于2012年4月5日签订的《机动车交通事故责任强制保险单》及商业险《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单》系双方当事人的真实意思表示，为有效保险合同，受国家法律保护，双方当事人均应自觉履行各自的义务。丘建明驾驶被保险车辆在保险期限内发生交通事故，致涂永新、王思勤受伤，公安交警部门认定丘建明负主要责任，涂永新负次要责任，双方当事人均没有异议，应予采信。案件争议的焦点是沈亮玲、丘建明为交通事故的伤者涂永新、王思勤垫付的医疗费如何理赔的问题。沈亮玲、丘建明主张其已垫付给涂永新、王思勤的医疗费51736.27元应由财产保险韶关分公司全部理赔，理由是其已购买不计免赔，而财产保险韶关分公司主张应根据保险合同中交强险保险条款赔偿处理“第十九条”及商业第三者保险条款赔偿处理“第二十七条”规定处理，涉及的医疗费用应“参照国家、社保、工伤等有关规定执行”，即“参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定”。而保险合同中交强险保险条款赔偿处理“第十九条”内容是：机动车交通事故责任强制保险合同期满，投保人应当及时续保，并提供上一年度的保险单，此规定与理赔无关；至于商业第三者保险条款赔偿处理第二十七条对医疗费的理赔倒是作了规定，但是根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》的附加条款之不计免赔率特约条款的规定，丘建明并无所约定的保险人不负责赔偿的情况，而且依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”及《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见（2011年7月22日由审判委员会第51次会议讨论通过）》，该指导意见中“四、保险理赔20、责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或约定不明确的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外”的规定，伤者涂永新、王思勤的用药是由医生决定，而非沈亮玲、丘建明所能控制，财产保险韶关分公司亦未提交证据证明涂永新、王思勤所用药物不属于治疗所必需药品，且沈亮玲、丘建明未违反不计免赔的特约条款，故对财产保险韶关分公司的抗辩不予支持；至于沈亮玲、丘建明在诉讼中同意放弃所垫付的涂永新在翁源县人民医院门诊、翁源县爱心大药房、翁源县乡亲大药房及私人处拿药的费用，合计2023元（含在广州三九脑科医院住院治疗期间家政收取的陪床费40元），未侵害财产保险韶关分公司及他人利益，应予准许；沈亮玲、丘建明请求判令财产保险韶关分公司在交强险中支付医疗费10000元给沈亮玲、丘建明，符合法律规定，应予支持；至于沈亮玲、丘建明请求判令财产保险韶关分公司在商业险中赔偿沈亮玲、丘建明为受害人涂永新、王思勤垫付的医疗费51736.27元，因财产保险韶关分公司应从交强险中赔偿医疗费10000元给沈亮玲、丘建明，因此应从51736.27元中减除这10000元；虽然丘建明在交通事故的责任划分中仅承担主要责任，按照《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十六条的规定，沈亮玲、丘建明对其为涂永新、王思勤垫付的医疗费只应赔偿的比例为70%，但是，沈亮玲、丘建明积极主动垫付伤者涂永新、王思勤本应由财产保险韶关分公司赔偿的医疗费，是国家所倡导的诚实信用、减少纠纷的积极行为，应予肯定，且涂永新的伤尚未治愈，还有医疗费、误工费、护理费等费用有待赔偿，故沈亮玲、丘建明请求判令财产保险韶关分公司全额赔偿其垫付的医疗费，有理有据，符合法律规定，应亦支持。综上所述，原审法院根据《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条，《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，于2014年7月30日作出判决：一、财产保险韶关分公司应在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿医疗费10000元给沈亮玲、丘建明；二、财产保险韶关分公司应在商业第三者责任险限额内赔偿沈亮玲、丘建明为受害人涂永新、王思勤垫付的医疗费41756.27元给沈亮玲、丘建明；上述一、二项判决内容，财产保险韶关分公司应在判决生效之日起10日内支付给沈亮玲、丘建明；未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、案件受理费1075元由财产保险韶关分公司负担。财产保险韶关分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审判决超出诉讼请求。沈亮玲、丘建明的原审诉请为51035.79元，且当庭并未变更诉请。原审判决财产保险韶关分公司承担51756.27元违反《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定。二、原审法院对于沈亮玲、丘建明诉请的门诊票据、外购药品票据金额判决证据不足。财产保险韶关分公司就沈亮玲、丘建明诉请的相关票据的“关联性”提出异议，原审法院仅凭相关票据认定其与本案有直接关联性，缺乏证据支持。三、财产保险韶关分公司已将《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》作为合同附件交予沈亮玲、丘建明，该条款“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”，证明财产保险韶关分公司已履行提示义务。并且财产保险韶关分公司就相关条款内容向沈亮玲、丘建明作出了常人能够理解的解释说明，沈亮玲、丘建明已表示“充分理解并接受上述内容”，并在投保单声明处签名确认，证明财产保险韶关分公司已履行明确说明义务。四、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》与《不计免赔率特约条款》分属不同的保险条款。《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”规定是对于医疗费用赔偿的一种约定，与“是否购买不计免赔”没有关联。五、因本案沈亮玲、丘建明承担事故的主要责任，则超过交强险赔偿责任的相关损失，应按责任人比例承担相应的赔偿责任。原审法院认定财产保险韶关分公司承担沈亮玲、丘建明自愿承担的损失是没有法律依据的。综上所述，请求二审法院依法改判财产保险韶关分公司承担沈亮玲、丘建明各项损失较原审判决减少l8990.07元，一、二审诉讼费用由沈亮玲、丘建明负担。沈亮玲、丘建明答辩称：一、财产保险韶关分公司所诉理由是不成立的，因为在开庭时沈亮玲、丘建明已向法庭陈述清楚，沈亮玲、丘建明陪受害人涂永新在翁源县人民医院和粤北医院门诊诊断支付治疗费少未计入，而财产保险韶关分公司的代理人则提出没有治疗费则医院诊断证明不成立，为此，法庭则要求沈亮玲、丘建明在7个工作日由提交门诊收费单据，财产保险韶关分公司对法庭的意见没有提出异议，沈亮玲、丘建明就到医院将门诊交费收据开具票据找到交给法庭，因此出现判决的结果，可见，财产保险韶关分公司是不实事求是。二、合法正规医院门诊开具药方到外购买是因为医院没有这些药品，且开具正式发票，因此，财产保险韶关分公司不认可完全不合情理。三、财产保险韶关分公司提供的保险单和保险条款中均没有对免责条款用加粗、加黑字体和用符号注明，为此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥解释（二）》规定，财产保险韶关分公司的理由不成立。沈亮玲、丘建明认为原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持，驳回上诉。本院认为：本案系责任保险合同纠纷。原审法院将案由定为责任保险合同纠纷的上一级案由财产保险合同纠纷不恰当，本院予以更正。根据双方当事人的上诉请求和答辩意见，本案的争议焦点是：一、原审判决是否超出沈亮玲、丘建明的诉讼请求；二、沈亮玲、丘建明提供的门诊票据、外购药品票据能否作为原审判决的依据；三、财产保险韶关分公司就《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》履行了明确说明义务；四、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》与《不计免赔率特约条款》分属不同的保险条款。丘建明承担事故的主要责任，事故责任比例为70%，不在“不计免赔”保险范围内；五、原审法院认定财产保险韶关分公司承担沈亮玲、丘建明自愿承担的损失是否有法律依据。关于沈亮玲、丘建明提供的门诊票据、外购药品票据能否作为原审判决的依据，虽然财产保险韶关分公司对沈亮玲、丘建明提供的部分医疗票据的关联性提出异议，但其并没有对相关用药与治疗涂永新的伤病无关联或合理性提供证据予以证实，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，本院对财产保险韶关分公司该上诉请求不予采纳。一审期间，虽然丘建明在调解时表示放弃对翁源爱心大药房、乡亲大药房的2023元药费的赔偿要求，但该调解意向并没得到财产保险韶关分公司的同意，故不能认定沈亮玲、丘建明放弃了2023元药费的诉求。至于原审判决是否超出沈亮玲、丘建明的诉讼请求的问题，虽然沈亮玲、丘建明起诉的金额是51035.97元，而在一审庭后已提出要求按其垫付51736.27元医疗费进行赔偿，原审以此处理程序上存在瑕疵，但是鉴于伤者涂永新仍在治疗中，而沈亮玲、丘建明也仍在继续垫付医疗费，原审予以一并处理也未损害双方当事人的利益，因此，原审法院以51736.27元进行判决不宜认定为超出诉讼请求。《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》与《不计免赔率特约条款》均为保险条款并提交给了被保险人，虽然丘建明负事故主要责任，但投保人已为购买商业保险不计免赔率并交纳了保费，而本案沈亮玲、丘建明垫付的也是商业保险承保的第三者的医疗费用，因此，财产保险韶关分公司认为上述两保险条款分属不同保险条款的理由不成立。沈亮玲、丘建明为救治伤者先行垫付医疗费，不应认定是其自愿承担伤者自负责任部分的医疗费，且也不符合《不计免赔率特约条款》关于财产保险韶关分公司免责情形，故财产保险韶关分公司依责任保险条款的约定仍对沈亮玲、丘建明垫付的医疗费予以赔偿。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。财产保险韶关分公司的上诉理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费999.61元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审判长 危 晖审判员 王 勇审判员 叶金华二〇一四年十二月五日书记员 张倍旗