广西壮族自治区北海市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）北民一终字第246号上诉人（一审原告）：陈耀珍。上诉人（一审原告）：李其文。上诉人（一审原告）：李其斌。上诉人（一审原告）：李其英。上诉人（一审原告）：李其良。委托代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师（同为上述上诉人委托代理人）。委托代理人：廖淑莲，广西创和律师事务所实习律师（同为上述上诉人委托代理人）。被上诉人（一审被告）：北海市人民医院。法定代表人：钟宇华。委托代理人：黄慧嫦。委托代理人：欧作贤，广西汇百川律师事务所律师。上诉人陈耀珍、李其文、李其斌、李其英和李其良因与被上诉人北海市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北海市海城区人民法院作出的（2010）海民初字第2031号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年5月27日受理后依法组成由审判长何能媛和审判员叶萍、代理审判员杨天隆参加的合议庭，并于2014年7月24日公开开庭进行审理。书记员陈永辉担任法庭记录。上诉人李其英及五个上诉人的共同委托代理人董毛金，被上诉人委托代理人欧作贤、黄慧嫦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，患者李和系陈耀珍的丈夫，系李其文、李其斌、李其英、李其良的父亲。患者李和于1998年12月14日起至2006年12月12日止，先后十一次因“寻常型银屑病”到被告处住院治疗，多次出现皮疹加重、泛发脓疱及红皮病样改变，反复使用乙双吗啉、普鲁卡因、环磷酰胺、甲氨喋呤、复方氨肽素、复方甘草酸苷、强力宁、维胺酯、阿维A、糖皮质激素及抗菌药物、免疫增强、支持、对症等治疗，均好转出院。根据人民医院住院病历材料中记载，患者李和此期间基本治疗情况如下：（一）人民医院住院病历材料中记载：1、入院日期：1998年12月14日。2、出院日期：1999年2月8日。3、入院诊断：寻常型银屑病。4、出院诊断：寻常型银屑病、脂肪肝。5、出院小结记载：使用普鲁卡因、乙双吗啉。（二）人民医院住院病历材料中记载：1、入院日期：2002年11月27日10时30分。2、出院日期：2002年12月20日。3、入院诊断：寻常型银屑病、足癣、趾甲癣。4、出院诊断：寻常型银屑病、足癣（双足）、趾甲癣（双足）、老年性白内障（左眼）。5、长期医嘱单中记载：（1）2002年12月10日9时，乙双吗啉片0.2Tid，停止日期时间：2002年12月18日9时。（2）2002年12月18日9时，乙双吗啉片0.1Tid。（三）人民医院住院病历材料中记载：1.入院日期：2003年11月19日。2.出院日期：2004年1月16日。3.入院诊断：寻常型银屑病，双足甲癣，双足癣，老年性白内障，左髋关节缺血性坏死并髋关节退行性变，左髋关节半脱位，右髋关节置换术后，骶椎隐性裂。4.出院诊断：寻常型银屑病，双足甲癣，双足癣，老年性白内障，左髋关节缺血性坏死并髋关节退行性变，左髋关节半脱位，右髋关节置换术后，骶椎隐性裂。5.长期医嘱单中记载：2003年12月30日9时，乙双吗啉片0.2Bid。6.临时医嘱单中记载：2004年1月16日9时，乙双吗啉脱囊0.2×14#／0.2Qd。7.2003年12月30日人民医院医院钟永军付主任查房记录：……患者要求服用乙双吗啉片治疗。钟永军副主任查房后将服用乙双吗啉可能出现骨髓抑制、白细胞减少、肝肾功能损害、消化道反应等不良反应同患者解释清楚，患者表示理解并要求使用。钟主任同时指示定期复查自常规、生化、肝功能等相关检查。（四）人民医院住院病历材料中记载：1.入院日期：2004年2月9日。2.出院日期：2004年2月22日。3.出院诊断：寻常型银屑病，双足癣、双足甲癣，左侧股骨头缺血性坏死并髋关节退行性变，右侧髋关节置换术后改变，老年性白内障。4.出院诊断：寻常型银屑病，双足甲癣，双足癣，老年生白内障，左髋关节缺血性坏死并髋关节退行性变，左髋关节半脱位，右髋关节置换术后，骶椎隐性裂。5.长期医嘱单中记载：2004年2月11日8时30分，乙双吗啉胶囊0.2Tid。6.临时医嘱单位中记载：2004年2月20日9时，乙双吗啉胶囊0.2×14#／0.2Bid。（五）人民医院住院病历材料（入院科别：皮肤病室，出院科别：皮肤病室）中记载：1.入院日期：2005年8月15日9时。2.出院日期：2005年9月9日9时。3.入院诊断：寻常型银屑病。4.出院诊断：主要诊断：寻常型银屑病。5.过敏药物：无。6.专科情况：全身多处泛发大小不等鳞屑性红斑，呈地图状及不规则形状，表面覆盖多层银白色鳞屑，可见点状出血及薄膜现象。7.住院诊疗经过：入院予普鲁卡因，强力宁封闭治疗，皮疹逐渐消退。8.出院时情况：全身皮疹消退。（六）人民医院住院病历材料（入院科别：神内病室，出院科别：皮肤病室）中记载：1.入院日期：2006年9月29日12时。2.出院日期：2006年12月12日9时。3.入院诊断：脑血栓形成；银屑病。4.出院诊断：主要诊断：银屑病（寻常型）。其它诊断：腔隙性脑梗塞，右股骨头坏煞费苦心置换术后，高尿酸血症。5.过敏药物：无。6.2006年10月31日转入记录：患者李和，男，77岁，因“右侧肢体力弱1天”于2006年9月29日入院。入院查体：右上肢肌力5级，右下肢肌力3级。入院查头颅CT示双基底节腔隙性梗塞。入院诊断：腔隙性脑梗塞，银屑病，高尿酸血症，右股骨头置换术后，周围血管病。入院改善微循环，营养脑细胞，对症支持治疗病情好转，肌力恢复。经请我科钟永军主任会诊后同意转我科继续治疗银屑病。转入诊断：寻常型银屑病，腔隙性脑梗塞，高血酸血症，右股骨头置换术后，周围血管病。转入诊疗计划：予普鲁卡因、强力宁封闭治疗。7.住院诊诊经过：入院后完善各项相关检查，予尼莫地平，维脑路通等改善脑微循环，予茴拉西坦、博爽改善脑细胞代谢，病情好转，四肢、躯干皮疹增多，请皮肤科会诊，会诊后认为银屑病成立，转皮肤治疗，予普鲁卡因，强力宁封闭治疗。8.出院时情况：……神清，全身鳞屑性红斑皮疹已明显消退，病情好转，经上级医师同意予出院。2008年10月15日，患者李和因病再次到被告处住院治疗，根据人民医院住院病历材料（入院科别：皮肤病室，出院科别：皮肤病室）对李和此次的住院情况记载：1、入院日期：2008年10月15日10时。2、出院日期：2008年11月7日15时。3、门（急）诊诊断：寻常型银屑病；左股骨头缺血性坏死。4、入院诊断：寻常型银屑病；左股骨头缺血性坏死。5、出院诊断：主要诊断：寻常型银屑病。其它诊断：右下肺炎，药疗，左股骨头缺血性坏死，右髋关节人工关节置推术，脂肪肝。6、过敏药物：甲氨蝶呤。7、入院记录：（1）入院日期：2008年10月15日10时0分。（2）主诉：反复全身鳞屑性红斑30＋年，加重2月。（3）现病史：患者于30＋年前始无明显诱因下出现头面、四肢、躯干鳞，偶伴瘙痒，皮疹反复，冬重夏轻。曾在我院及外院确诊为“寻常型银屑病”，多次在我科及外院门诊、住院治疗，曾应用普鲁卡因、乙双吗啉、维胺脂、阿维A等药物，但皮疹一直未见完全消退。近2年皮疹略减少，未行规则治疗。近2月皮疹再次增多，以四肢为主，瘙痒明显，自用“药酒”外用（不详）无好转，为进一步诊治门诊拟“银屑病”收入院。近日无咳嗽、气促，无发热，无腹痛、腹泻，无头屑头晕，精神、食欲良好，二便正常，体重无明显改变。（4）既往史：……无药物及食物过敏史。（5）体格检查：T36.5℃，P80次／分，R20次／分，BP142／76mmHg，体重60kg。……专科情况：四肢、双肩胛部位散在暗红色斑块，表面细小银白色鳞屑，指头至巴掌大小，可见点状出血及薄膜现象，头皮稍潮红，少许鳞屑。（6）初步诊断：银屑病（寻常型）；右股骨坏死。8、2008年10月15日3pm病程记录：……初步诊断：银屑病（寻常型）；右股骨头坏死。诊疗计划：完善检查，如血常规，肝功能等；药物治疗：普鲁卡因静脉封闭，外用药物治疗；对症，支持治疗。9、2008年10月16日病程记录：昨夜患者无瘙痒，能安静入睡，治疗无增多。精神、食欲良好。查体：生命征正常，心肺腹（-），NS（-），皮疹无增多，患者一般情况好，暂按现方案治疗，待结果回报后调整治疗方案。10、2008年10月17日苏腾良副主任医师查房记录：患者无瘙痒，无明显新皮疹，精神、食欲良好，二便正常。查体：T37.1℃，HR80次／分，R20次／分，BP140／76mmHg，神清，精神好，双肺呼吸音清，无噪音，心肺（-），NS（-）。专科：四肢散在指头至巴掌大小暗红斑，表面鳞屑少。辅查：血白细胞数目5.62×10#／L，中性粒细胞百分比54.9%，血红蛋白123g／L，血小板数目169×109／L，尿酸602μmol／L，胸片示右下肺炎症，骨盆片示右髋关节呈人工置换术后改变，左侧肢骨头缺血坏死并左髋关节退行性变，两侧骶髂关节退行变。今日苏腾良副主任医师查房后指出：根据病型、类型皮疹特点，诊断寻常型银屑病明确；患者无咳嗽无肺部体征，肺炎之诊断未能明确，可治疗后复查；股骨头、髋关节改变，考虑患者年龄大，长期在外院治疗，且现除行动不便外无明显疼痛，暂不予特殊治疗。治疗上考虑皮疹呈进展期改变，且GDP增高，可予抗生素静滴治疗，继续外用药物治疗，遵嘱执行。11、2008年10月26日人民医院钟永军主任查房记录：患者似间断有新皮疹，量不多，以背部明显，皮疹较潮红，无瘙痒，精神、食欲良好。……专科情况：四肢、躯干散在鲜红斑块，无明显渗出，少量脱屑。ECC示完全性右束支传导阻滞，T波改变，Ⅲ，ac下呈gr或Qr型。今日钟永军主任查房后指出，患者病情反复，皮疹控制欠佳，可考虑加用免疫抑制剂如MTX；心电图改变但患者无症状，体征，暂不予处理。目前可暂按原方案治疗，观察。遵嘱执行。12、2008年10月28日人民医院钟永军主任查房记录：患者似有新皮疹，瘙痒轻，无咳嗽、发热，精神食欲良好。查：生命征正常，心肺肠（-），NS（-），专科：双病散在红斑块，躯干、四肢可见新鲜红斑。今日钟主任查房后指出，患者经普鲁卡因，抗炎等治疗效果不明显，目前血常规、肝肾功能无明显异常，可加免疫抑制剂氨甲喋呤7.5mg／d口服。遒嘱执行。13、2008年10月31日人民医院苏腾良副主任医师查房记录：患者皮肤瘙痒，近2天未见明显新皮疹，昨日不慎扭伤右手腕，经外用跌打药酒后好转，一般情况良好。查：T36.5℃，BP128／80mmHg，心肺腹（-），NS（-），今身皮疹较前变暗，脱屑少。右手大鱼际处淤血。今日苏腾良副主任医师查房后指出，患者经常规药物皮疹控制不理想，目前继续免疫控制剂治疗，观察皮疹变化，注意MTX（甲氨蝶呤）的毒副作用；阿奇霉素应用已2周，目前无明显感染迹象，可停用，遵医嘱执行。14、2008年11月3日人民医院交班记录：患者李和，男，79岁，因反复全身鳞屑性红斑30＋年，加重于2月，于2008-10-1510Am入院。曾于外院有我院确认为“银屑病”，皮疹反复，近2月再次加重。既往“股骨头坏死”史。入院查T36.5℃，P80次／L，R20次／L，BP142／76mmHg，神清，双肺无明显罗音，心肺（-），NS（-）。专科：四肢，双肩岬部散在暗红色斑块，表面细小鳞屑，可见点状出血及薄膜现象，头皮潮红，鳞屑。入院查血WBC5.62×109／L，N54.9%，HB123g／L，胸片示右下肺炎症，CRP30.8mg／L，Cr142μmol／L。心电图示完全性右束支传导阻滞，T波改变，入院后予抗炎及外用激素软膏等治疗；皮疹曾好转。26／10始患者皮疹增多，潮红明显，先后加用普鲁卡因静脉封闭，28／10始口服氨甲喋呤，但患者皮疹仍有增多，背部皮损渗液，糜烂，1／11曾有一过性出血，复查……，全身皮疹鲜红色斑块，脱屑，渗液，渗血，交班诊：银屑病（寻常型），右股骨头坏死。交班注意事项：患者皮疹加重，考虑合并感染的可能；患者年老，注意呼吸感染等及心脏疾病，防治器官衰竭；调整药物用量如普鲁卡因、氨甲喋呤等，注意药物副作用；密切观察病情变化。15、2008年11月3日人民医院接班记录：患者李和，男，79岁，因反复全身鳞屑性红斑30年，加重2月，于2008年10月15日10AM，第六次入院，既往在我院确认为“银屑病”住院五次，出院后间断不规则用药，皮疹反复，近2月症状加重，门诊拟“银屑病”再次入院，既往有“股骨头坏死”。入院查体：……1周前皮疹增多，加用普鲁卡因静脉封闭及复方甘草酸苷6mg／日静脉治疗。28／日始口服氨甲喋呤，3天后皮疹增多，红斑，糜烂，渗血。11／11体温38.7℃，查血NEU83.4%，WBC7.75×109／L，接斑时病人体温37℃，神清，卧床，查体：一般情况尚可，两肺呼吸音粗，右下肺未闻湿罗音……HR70次／分，偶有早搏，6次／分。各瓣膜听诊区未闻杂音，腹平软，肝脾未及。皮肤科情况：头、面、四肢、躯干泛发性大片状片斑，鳞屑，其上糜烂，渗出，口腔、口唇、粘膜破损出血，血痂，包皮龟头红斑肿胀，糜烂，少许渗出。……接班诊疗计划：复查血常规，肝功肾功，电解质……停用氨甲喋呤，避免使用结构相似药物。进一步明确氨甲喋吟所致药疹，过敏监测血象，肝肾，避免白细胞减少，肝纤维化等。使用抗组胺药……，避免继发坠积性肺炎，避免皮疹继发感染，使用头孢唑肟钠抗感染……，复方甘草酸苷第1疗程结束。普鲁卡因静脉封闭第1疗程可近期结束。护理方面：避免进食带刺，质硬食物，避免外用热水、肥皂洗创面。外用表皮细胞生长因子喷剂涂口腔及包皮，凝胶涂四肢躯干。16、2008年11月5日3PM人民医院钟永军主任查房记录：患者体温上升38.6℃无心悸、胸闷、无炎症、抽搐，无咳血性痰，无呕血，无呕吐咖啡物，无柏油样便，无尿频尿痛尿急，无血尿，考虑发热与低白细胞血症及创面炎症有关。钟永军主任查房认为氨甲喋呤药疗明确，且甲氨喋噙骨髓抑制已发生，可能继续恶化，密切监测血象，肝肾功能，防止继发感染，败血症，内脏出血等。今天起使用陪他米松磷酸钠……大量使用维生素C，考虑促粒素可能引起患者发热造成感染无法控制，暂时只使用肌苷提升白细胞，停用普鲁卡因静脉封闭，加强口腔护理，流质饮食，加强创面护理。17、出院记录：（1）住院日期：2008年10月15日。出院日期：2008年11月7日。（2）入院时病情摘要：因反复全身鳞疹性红斑30年，加重2月入院。查体：T36.5℃，BP142／76mmHg，……胸片示：右下肺炎症。（3）住院诊疗经过：入院后予阿奇霉素0.5qd2周抗感染，复方甘草酸苷60g／日，2周抗炎……普鲁卡因静脉封闭1疗程，皮疹好转。28／10加用氨甲喋呤7.5m×3d，3天后陈旧性皮疹充血，水肿，逐渐出现口腔、包皮破溃出血，伴发热38.9℃，查血……WBC7.57×109／L，考虑继发药疹，使用陪他米松，症状好转。（4）出院诊断：寻常型银屑病，右下肺炎，左股骨头坏死，右髋关节人工关节置换术后，脂肪肝，药疹。（5）出院时情况：体温正常，精神尚可。查体：T37℃，两呼吸音清，HR8次／分，律齐，皮肤：口腔、龟头肛门无活动性性出血，四肢躯干无发新糜烂面，未见淤血淤斑，查血WBC0.37×104／C，PLT39g／L，右下肺胸片示：炎症已吸收，AST24u／L……。18、一般患者护理记录：（1）2008-10-15-5pm：患者，男性，79岁，于10AM步行入院，入院时T：36.5℃，P：80次／分，R：20次／分，BP：142／76mmHg，患者因反复性全身鳞屑红斑30年，加重2月，门诊拟“银屑病”收住院。患者神志清，精神一般，遵医嘱予Ⅱ级护理，普食。遵医嘱给予口服药、外用药。完善相关检查。（2）2008-10-17-10AM：10AM：T37.1℃，P84次／分，R20次／分，患者精神一般，自诉皮疹瘙痒减轻，鳞屑有所减少。全身红斑未消退，继续按医嘱执行治疗。（3）2008-11-5-5PM：3PM：T38.6℃，P80次／分，R20次／分。患者精神差，发热，吞咽疼痛，咳痰，头面，四肢，躯干大片红斑，糜烂，全身不适感，遵医嘱，予抗炎、排毒治疗，嘱病人保持清洁卫生，加强口腔护理。（4）2008-11-7-9-AM：出院小结：患者因反复性全身鳞屑红斑30年，加重2个月，门诊拟“银屑病”，于10月15日收住院。予输液，外涂等治疗，患者红斑未明显好转。今天强烈要求出院，准予出院，作好出院指导。19、长期医嘱单：（1）10月17日9时，生理盐水250ml＋阿奇霉素0.25g×2支，ivdirpqd。停止日期时间：10月30日9时。（2）10月23日9时，5%葡萄糖注射液500ml＋2%普鲁卡因2ml×10支ivdirpqd，AST（一）。停止日期时间：11月5日8时。（3）11月5日10时，注射用生理盐水100ml＋注射用陪他米松5.20mg×2支＋注射用维生素C0.5g×4支，ivdirpqd，停止日期时间：11月7日8时。（4）11月5日10时，注射用肌苷0.4g加入平衡液中滴注。20、临时医嘱单：（1）10月15日10时20分，肝功能，肾功能＋血糖，肌酶……。（2）10月21日9时，卤米松软膏5g×8支／外用，每天1次。（3）10月27日9时，甲氨蝶呤片2.5mg×21片（门诊取药）／2.5mgTid，新霉素氟轻松软膏20g×2支／外用。（4）11月1日8时30时，血常规（五分类）。（5）11月1日9时15分，平衡液500mlivdirp萘普生缓释胶囊0.25P.o。（6）11月2日9时，莫匹罗星软膏5g×4支／外用，每天2次；生理盐水250ml×2瓶＋头孢噻肟钠针2.0×2支，1／2，AST（-）ivdirpBid。（7）11月3日10时，血常规，肝功能，肾功能＋血糖，电解质，肌酶，凝血三项，心电图床边，全胸正侧位片床边……。此次住院治疗，患者李和共花费医疗费15998.68元。2008年11月7日17时，患者李和转入广西医科大学第一附属医院住院治疗。2008年11月10日20时45分，患者李和在广西医科大学第一附属医院死亡，其死亡原因为：粒细胞缺乏，血小板极度低下，引起颅内出血，导致中枢性呼吸功能衰竭。患者肺部严重多重感染，导致通气及换气功能加重呼吸衰竭。五个上诉人认为患者李和的死亡，是由于被上诉人对其的诊疗行为所导致，双方为此产生争议，以致涉诉，请求：1、被告人民医院赔偿原告275497.18元（医疗费15998.68元、住院伙食补助费1080元、陪护费2411.50元、死亡赔偿金106215元、丧葬费18810元、被抚养人生活费71220元、交通费500元、住宿费500元、误工费1000元、精神抚慰金57762元），其中65313.50元为当庭增加的部分金额；2、被告人民医院承担全部诉讼费用。。一审案件在审理过程中，根据五个原告的申请，一审法院委托广西公众司法鉴定中心对“被告对患者李和的医疗行为是否存在医疗过错”进行鉴定。广西公众司法鉴定中心为此作出（2011）法鉴字第113号《广西公众司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》，认为：1、被告在国家药品监督管理局（2002）329号发布通知后，仍给李和使用乙双吗啉片、乙双吗啉胶囊，存在违反国家药品监督管理局（2002）329号有关规定的过错；2、被告于2008年10月15日至2008年11月7日期间对李和诊断为“寻常型银屑病”明确，符合治疗常规。鉴定意见为：人民医院对李和的医疗行为存在过错。根据人民医院的申请，一审法院委托广西医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对“被告对患者李和的医疗行为是否构成医疗事故进行技术鉴定。广西医学会医疗事故技术鉴定工作办公室为此作出广西医鉴（2013）46号《医疗事故技术鉴定书》，认为：1、患者因“寻常型银屑病”于2002年至2006年期间在医方治疗，医方给予患者使用乙双吗啉片、乙双吗啉胶囊，现有的证据不能证明使用该药与患者2008年10月15日至11月7日病情加重有因果关系；2、患者于2008年10月15日入住医方皮肤病科时，其诊断“寻常型银屑病”成立，依据充分；医方当时给予的治疗措施符合2008年该病的治疗原则；2008年10月28日医方加用甲氨蝶呤片口服，患者有用药指征，使用该药物不违反诊疗规程；医方予以甲氨蝶呤片口服2.5mg，3次／日（11月2日晚上停用，共42.5mg），该药的使用方式和用量符合诊疗常规；使用该药后医方的观察、监测不违反诊疗常规；3、2008年11月4日患者病情发生变化后，医方未请相应科室会诊，处置措施不全面。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。五个原告对上述两份鉴定报告有异议，但经一审法院释明，表示不申请对相关事由作重新鉴定。另根据国家药品监督管理局于2002年9月20日发布的《关于公布第一批停止使用药品地标品种名单的通知》（国药监安（2002）329号）中记载：停止使用的非抗生素类抗感染药的品种名称有“乙双吗啉”、“乙双吗啉胶囊”、“乙双吗啉片”，停止理由：、为“不安全（已发现有些患者服用后出现白血病）”。一审法院认为，该案争议的的焦点为：被告对患者李和的医疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错是否与李和的死亡存在因果关系；原告的诉讼请求有否事实和法律依据，是否应当支持。关于被告对患者李和的医疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错是否与李和的死亡存在因果关系的问题。对于被告对患者李和的医疗行为，广西公众司法鉴定中心作出了（2011）法鉴字第113号《广西公众司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》、广西医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出了广西医鉴（2013）46号《医疗事故技术鉴定书》，两份鉴定意见书符合法律规定，其鉴定结论该院予以采信。原、被告争议的该焦点问题，可通过鉴定结论进行确认。（2011）法鉴字第113号《广西公众司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》作出的鉴定意见认为被告对李和的医疗行为存在过错，但同时明确该过错所指是在2002年至2004年期间“被告在国家药品监督管理局（2002）329号发布通知后，仍给李和使用乙双吗啉片、乙双吗啉胶囊，存在违反国家药品监督管理局（2002）329号有关规定的过错”；从该鉴定意见中，不能认定被告在2002年至2004年期间对患者李和的用药过错与患者李和的死亡存在因果关系。广西医鉴（2013）46号《医疗事故技术鉴定书》的结论认为患者李和的病例不属于医疗事故，同时在分析意见中也明确了“医方给予患者使用乙双吗啉片、乙双吗啉胶囊，现有的证据不能证明使用该药与患者2008年10月15日至11月7日病情加重有因果关系”。关于原告的诉讼请求有否事实和法律依据，是否应当支持的问题。该案中原告的诉讼请求，是基于患者李和的死亡结果提出的。结合上述“医疗过错鉴定”及“医疗事故鉴定”的鉴定结论，被告针对患者李和的医疗行为，对于患者李和的死亡后果没有过错，也没有证据证明其间存在因果关系，故原告的诉讼请求，没有依据，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院<；关于民事诉讼证据的若干规定>；》第二条的规定，判决：驳回原告陈耀珍、李其文、李其斌、李其英、李其良的诉讼请求。案件受理费4452元，鉴定费（医疗过错鉴定）4330元，合计8782元，由原告负担；鉴定费（医疗事故鉴定）3000元，由被告负担。五上诉人均不服一审判决，向本院提起上诉称，一、一审判决以医疗服务合同纠纷作为案由审理本案是错误的。上诉人是以人身损害赔偿提起的诉讼，主张的是侵权之诉，并非主张医疗服务合同违约之诉。因此，原审判决以医疗服务合同纠纷作为案由审理本案是错误的；二、一审判决不仅适用法律错误，并且对举证责任的分配也是违反法律规定的。根据《中华人民共和国侵权责任法》第九十二条规定：“本法自2010年7月1日起施行”以及《最高人民法院关于适用<；中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知》第一条规定：“侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定”。本案患者李和早于2008年11月10日晚8时离我们而去，本案不适用《中华人民共和国侵权责任法》。另外，根据《最高人民法院<；关于民事诉讼套证据的若干问题规定>；》第四条规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，医疗侵权诉讼适用举证责任倒置原则，是由医疗机构承担举证责任，而不是“谁主张谁举证”的患方举证责任，也不是侵权责任法确定的过错责任原则来举证。由此可见，一审判决适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及《最高人民法院<；关于民事诉讼证据的若干问题规定>；》第二条规定来审理本案不仅适用法律错误，并且对举证责任的分配上也是违反法律规定的；三、无论是《司法鉴定意见书》，还是《医疗事故技术鉴定书》都已经足以证实被上诉人存在的过错与不足，但一审判决竟然对此视而不见，驳回原告的全部诉讼请求，如此漠视患者依法享有的生命健康权和知情权的裁判，有违司法公正。《司法鉴定意见书》作出的鉴定结论就是：“北海市人民医院对李和的医疗行为存在过错”，这就足以证实被上诉人违反医学诊疗规范，长期以来一直给患者服用违禁药物乙双吗啉，严重损害了患者的身体健康。而《医疗事故技术鉴定书》中分析意见也明确指出：“2008年11月4日患者病情发生变化后，医方未请相应科室会诊，处置措施不全面”。2008年11月3日患者查血白细胞已经降到了0.54×109／L，血小板86×109／L；患者从2008年11月4日发生病情变化，2008年11月6日患者查血白细胞更是降至了0.37×109／L，血小板39×109／L。但是，被上诉人的医生们仍然是无动于衷。面对患者如此危重的病情，被上诉人竟然隐瞒病情不告知患者及家属，既未尽到如实告知义务，侵犯患者的知情权，又没有采取任何有效的抢救治疗措施，或者是建议转上级医院治疗，至2008年11月1O日晚8时因抢救无效而死亡，短短的几天时间，就是因为医方未请相应科室会诊，处置措施不全面导致死亡结果，也就足以证明被上诉人的医疗行为与患者的死亡后果之间存在因果关系。根据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款以及第一百一十九条规定，上诉人提出的各项诉讼请求事实清楚，证据确凿，依法有据，应当得到人民法院的支持；四、上诉人在质证过程中仅对《司法鉴定意见书》和《医疗事故技术鉴定书》中的部分鉴定意见持有异议，从未全盘否定过两份鉴定报告。因此两份鉴定意见足以作为本案的定案依据，是否重新鉴定根本不影响两份鉴定报告的法律效力。综上，一审认定事实不清，适用法律错误，五上诉人上诉请求：l、撤销一审判决；2、判令被上诉人赔偿上诉人人民币275497.18元（其中包括医疗费、住院伙食补助费、陪护费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金）；3、判令被上诉人承担全部诉讼费用。被上诉人人民医院答辩称，一、原判确定案由及举证责任分配并无不当。（一）一审以“医疗服务合同纠纷”作为案由并无不当。上诉人起诉称死者李和多次在被上诉人住院治疗，被上诉人曾给李和服用违禁药物乙双吗啉，使用副作用极大的抗癌药物甲胺喋呤片，没有按上诉人意见及时办理转院治疗。上诉人认为被上诉人履行医疗服务合同违约，故原判将医疗服务合同纠纷作为案由并无不当；（二）一审对举证责任分配并无不当。一审举证期间，被上诉人提供李和三次部分住院病历，并申请医疗事故技术鉴定。被上诉人已按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八条第一款第（八）项的规定承担举证责任。双方提供的证据经质证后，上诉人提出先委托其申请的司法鉴定，得出结果后，再直接委托自治区医学会进行被上诉人申请的医疗事故技术鉴定，被上诉人同意上诉人的意见，一审法院也完全按上诉人的意见委托鉴定。被上诉人在一审举证期限提供证据并申请鉴定，承担了法律规定的举证责任。上诉人称一审对举证责任的分配违反法律规定证据不足。二、李和病情加重与被上诉人医疗行为没有因果关系。（一）司法鉴定认为被上诉人存在医疗过错但与李和病情加重没有因果关系。国家药品监督管理局2002年9月发布《关于公布第一批停止使用药品地标品种名单的通知》（国药监安（2002）329号）。此后至2004年2月20日，被上诉人六次医嘱李和使用乙双吗啉，存在用药医疗过错。《司法鉴定意见书》根据这一事实，认为被上诉人对李和的医疗行为存在过错。但鉴定报告同时指出被上诉人对李和“寻常型银屑病”诊治符合治疗常规。且被上诉人申请的医疗事故技术鉴定也明确被上诉人存在用药医疗过错，但与李和病情加重没有因果关系。原判认为不能认定被上诉人在2002年至2004年期间对患者李和的用药过错与患者李和的死亡存在因果关系是客观的；（二）李和病情发生变化后被上诉人处置得当。李和先后在被上诉人医院八次住院，但儿女极少探望，只有其妻陈耀珍陪伴。或许因为李和前七次住院医务人员给予很多方便和关照，双方建立了深厚的感情，故最后一次入院填具《患者知情同意征求意见书》第三项“如果不将真实情况告知您本人，不由您本人签署同意书，你决定委托一作您的知情同意事项代理人”时，这位中学退休教师在“一”留下了空白。尽管李和没有委托知情同意事项代理人，但2008年11月4日其病情发生变化后，被上诉人皮肤科主任钟永军、主管医生曾华、黄慧嫦多次要求陈耀珍通知儿女来院商量，直到曾华医生打电话，儿女才于11月6日来到被上诉人医院。皮肤科钟永军主任停诊向他们介绍、分析了李和的病情及转院的利弊。因此，上诉人称被上诉人隐瞒病情不告知患者家属，侵犯患者的知情权不成立；（三）李和病情发生变化后被上诉人处理符合诊疗规范。《司法鉴定意见书》认为2008年11月4日患者病情发生变化后，被上诉人予以使用肌苷提升白细胞、血小板等对症处理，符合诊疗规范。因此《医疗事故技术鉴定书》以医方未请相应科室会诊，认为被上诉人处置措施不全面是不客观的。上诉人认为医方未请相应科室会诊，处置措施不全面，足以证明被上诉人的医疗行为与患者的死亡后果之间存在因果关系更不成立。综上，被上诉人虽存在用药医疗过错，但与李和病情加重不存在因果关系，被上诉人对李和疾病诊治符合诊疗常规，其病情发生变化后处理得当。一审认定事实清楚，判决正确，应依法驳回上诉，维持原判。二审期间双方当事人均无新证据向本院提交。对一审查明的事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。二审查明的事实与一审查明的事实一致。综合双方诉辩意见，归纳本案争议焦点为：1、一审对本案案由定性为医疗服务合同纠纷是否正确，如果不正确该做何定性；2、被上诉人对李和的医疗行为有无过错，该医疗行为与李和死亡后果有无因果关系；3、上诉人诉请被上诉人承担民事赔偿责任理据是否成立。针对第一个争议焦点即一审对本案案由定性为医疗服务合同纠纷是否正确，如果不正确该做何定性的问题，本院认为，五上诉人起诉时主张因被上诉人的医疗过错行为导致李和的死亡结果，被上诉人的过错行为构成侵权，应承担相应的民事责任。该主张为侵权责任纠纷，案由应定性为医疗损害责任纠纷为宜。一审认定该案案由为医疗服务合同纠纷，属违约之诉范畴，与当事人的起诉主张不一致，本院予以纠正。针对第二个争议焦点即被上诉人对李和的医疗行为有无过错，该医疗行为与李和死亡后果有无因果关系的问题，本院认为，从广西公众司法鉴定中心作出的（2011）法鉴字第113号《广西公众司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》）可知，被上诉人在国家药品监督管理局（2002）329号发布通知后，仍给李和使用乙双吗啉片、乙双吗啉胶囊，存在违反国家药品监督管理局（2002）329号有关规定的过错。广西医学会作出的广西医鉴（2013）46号《医疗事故技术鉴定书》（以下简称《医疗事故技术鉴定书》）也指出，2008年11月4日患者病情发生变化后，被上诉人未请相应科室会诊，存在处置措施不全面的过错。但针对使用乙双吗啉片、乙双吗啉胶囊的问题，《医疗事故技术鉴定书》指出被上诉人给李和使用该药，从现有的证据不能证明与李和病情加重有因果关系。因此五上诉人主张被上诉人的用药过错行为导致李和的死亡缺乏证据支持，本院不予支持。《医疗事故技术鉴定书》虽指出被上诉人在李和病情变化后，未请相应科室会诊存在过错，但《医疗事故技术鉴定书》同时指出李和的病例不属于医疗事故。依照《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”，被上诉人未请相应科室会诊的行为并不构成医疗事故，因此该过错行为与李和的死亡结果并无因果关系。针对第三个争议焦点即上诉人诉请被上诉人承担民事赔偿责任理据是否成立的问题，本院认为，如前所述，被上诉人在医疗过程中确实存在过错行为，该过错行为虽与死亡结果无直接因果关系，但服用违禁药品可能会潜在造成患者身体受损，科室会诊也可以使患者获得最佳治疗方案，杜绝单科治疗对病症治疗不全面的可能，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”，五上诉人要求被上诉人承担与其过错相应的民事责任，本院予以支持。因五上诉人未能提供证据证实被上诉人应承担何种责任比例，但该过错又确实存在，综合两份鉴定书指出的被上诉人存在的过错是轻微的，本院酌情确定被上诉人对其过错行为应承担五上诉人损失的10%。对于五上诉人主张损失中的医疗费15998.68元、住院伙食补助费1080元、陪护费2411.5元、死亡赔偿金106215元及丧葬费18810元，被上诉人并无异议，本院予以确认。对于五上诉人主张的交通费500元、住宿费500元，误工费1000元，被上诉人提出因无具体票据予以证实，上述费用不应支持。本院认为，五上诉人虽未提供上述费用的相应票据，但在治疗李和的过程中，上诉人确实因多次异地往返产生交通费、住宿费和误工费，五上诉人酌情主张的费用并无不合理，本院予以支持。对于五上诉人主张的被抚养人生活费和精神抚慰金，被上诉人不予认可。本院认为，李和生前虽对上诉人陈耀珍负有法定抚养义务，但李和死亡时年龄近78岁高龄已无劳动能力，五上诉人亦未能提供证据证明李和有固定收入具备足以承担抚养上诉人陈耀珍的能力。且上诉人李其文、李其斌、李其英和李其良作为被抚养人陈耀珍的子女，应负担上诉人陈耀珍的抚养义务。因此对五上诉人主张的被抚养人生活费，本院不予支持。因被上诉人的过错行为并未造成李和死亡的严重结果，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉”，五上诉人主张的精神抚慰金因侵权行为与死亡后果之间不存在因果关系，本院不予支持。综上，五上诉人在本案的损失总额为146515.18元（包括医疗费15998.68元、住院伙食补助费1080元、陪护费2411.5元、死亡赔偿金106215元、丧葬费18810元交通费500元、住宿费500元和误工费1000元）。被上诉人应赔偿五上诉人的损失为146515.18×10%=14651.52元。综上所述，被上诉人因过错行为应承担相应的过错责任，一审查明事实虽正确，但适用法律错误，导致实体处理有误，本院予以纠正。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款规定和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销北海市海城区人民法院作出的（2010）海民初字第2031号民事判决；二、被上诉人北海市人民医院向上诉人陈耀珍、李其文、李其斌、李其英和李其良赔偿医疗费、住院伙食补助费、陪护费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费和误工费损失共计14651.52元。一审案件受理费4452元，鉴定费（医疗过错鉴定）4330元，合计8782元，由五上诉人负担；鉴定费（医疗事故鉴定）3000元，由被上诉人负担。二审案件受理费4452元，由五上诉人负担4006.8元，被上诉人负担445.2元。（二审案件诉讼费上诉人已经预交，被上诉人在履行本判决确定的给付义务时一并向上诉人支付）。上述债务，义务人应于本判决送达之日起十五天内履行完毕。逾期不履行，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决书规定的履行期限最后一日起二年内向一审法院申请执行。本判决为终审判决。审 判 长  何能媛审 判 员  叶 萍代理审判员  杨天隆二〇一四年十二月一日书 记 员  陈永辉附：本判决书引用的法律条文一、《医疗事故处理条例》第二条规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故；二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任；三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定：因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉；四、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用；