广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书(2014)东一法民一初字第206号原告张财顺，女，1962年6月7日出生，汉族，住广东省东莞市莞城区，委托代理人林渊，广东赋诚律师事务所律师。委托代理人孙章宾，广东赋诚律师事务所律师。被告东莞市莞城医院，住所地：东莞市莞城区莞太路**号。法定代表人林景松，该院院长。委托代理人梁佑筠，广东仁之仁律师事务所律师。委托代理人曾勇，东莞市莞城医院医务股工作人员。原告张顺财诉被告东莞市莞城医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年7月3日受理后，依法组成合议庭，于2014年11月12日公开开庭进行了审理。原告张财顺及其委托代理人林渊、孙章宾，被告东莞市莞城医院委托代理人梁佑筠、曾勇到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告于2011年8月15日进入被告处住院治疗，经被告诊断为直肠上段腺瘤直肠癌。2011年8月17日进行手术治疗，手术过程中，由于被告的医务人员诊断不准确，原定2-3小时的手术，居然用了将近8小时，原告手术后出现了肛门控制功能不佳、排便反射减弱等严重不良症状，手术后15天开始出现直肠阴道痿，在此情形下，被告于2011年9月14日为原告安排了第二次手术才勉强解决了上述问题，且告知仍需进行第三次手术。2012年2月22日，原告在东莞市人民医院住院做相关检查，经过全院会诊后，于2012年3月3日请中山医科大学韩方海教授为原告进行在便外麻加静脉麻下经肛门吻合口狭窄切除术。术后医生告知，原告直肠吻合口仍狭窄，需长期坚持前往医院进行扩肛治疗。2012年8月17日，原告第二次在东莞市人民医院住院，并于2012年8月24日进行了横结肠造痿回纳术，目前，原告大小便仍未能恢复，主要表现为小便不顺畅，大便次数过多，排便极不规律，经常一天需要排便十几次，致使睡眠质量不佳、体质急剧下降，严重影响原告生活和工作。经过原告以及原告家属质问被告的医务人员后得知，出现上述严重后果的原因是被告一肠镜定位不准致使第一次手术不到位，才导致之后的多次手术治疗和原告目前的严重病症。综上所述，由于被告医疗措施不当、违反诊疗常规、疏忽大意、不负责任，存在严重的医疗过错行为，给原告造成了严重的身心损害和巨大的物质损失，被告的医疗过错行为与原告的损害后果之间因果关系十分明确，被告的行为已构成严重侵权。为此，为维护原告的合法权益，请求判令：一、被告向原告赔礼道歉；二、被告赔偿原告：三次手术费用37936元、误工费72000元、营养费30000元、精神损失费100000元、交通费600元、门诊医疗费4697.36元、人血蛋白针费2000元、纸巾等洗护用品费2000元、陪护费10000元、住院伙食费4500元；后续治疗所需的各种费用；三、被告向原告支付残疾损害赔偿金363990元；四、被告承担本案全部诉讼费用。被告辩称，原告在起诉状中所述的：“由于被告医疗措施不当、违反诊疗常规、疏忽大意、不负责任，存在严重的医疗过错行为，给原告造成了严重的身心损害和巨大的物质损失。”的侵权理由不成立。原告患有“直肠中、下段腺癌（早期）”病变，在没有手术禁忌的情况下，采用手术根治直肠癌的措施符合《广东省产检病基本诊疗规范》中关于“直肠癌”的诊疗规范，更没有违反卫生部十一五规划教材《外科学》教科书中记述的诊疗常规。被告的主诊医生在为患者实施手术入腹探查时，对肝、脾都做了扪诊，肠系膜淋巴结也做了检查，在乙状结肠及腹膜反折以上直肠反复检查未扪及肿块时，游离乙状结肠及直肠上段后又仔细扪诊，仍未扪及肿块的情况下，申请术中肠镜检查。术中吻合器吻合结直肠时损伤了阴道壁，医生在手术台上及时发现并及时采取了有效的补救措施，把患者造成损伤的程度降到最低，故，不能因此认定为是医生疏忽大意、不负责任。原告术后出现的“直肠阴道痿”的病变，属于《手术知情同意书》中已经交代清楚的“术后可能出现吻合口痿并发症”的范畴，“横结肠造痿术”是治疗“直肠阴道痿”的有效医疗措施，实施证明通过以上治疗，直肠阴道痿已完全愈合。吻口狭窄是所有肠吻合手术不可完全避免的并发症，患者出现吻口狭窄属于并发症的范畴，不是手术操作失误所致，之后在市人民医院行得“肛门吻合口狭窄切除术”和“横结肠造痿口回纳术”，都属于患者手术后病情自然发展过程中必要的医疗措施，并不是被告给患者造成的身心和物质损害。经审理查明，原告张财顺于2011年8月15日入东莞市莞城医院住院，诊断为直肠上段腺瘤伴上皮内肿瘤，于8月17日行直肠肿块前切除术，于8月17日因术中吻合器吻合时损伤阴道壁，予以重新吻合及阴道裂口修补，术后原告出现排便反射损伤，阴道直肠痿，于9月14日行横结肠造痿术，10月7日患者出院，出院诊断为直肠中段腺癌（早期），直肠阴道痿。后因尿潴留、直肠吻合口狭窄、直肠阴道痿等分别于2012年2月22日至4月17日，8月17日至9月26日期间两次至东莞市人民医院住院治疗行扩肛治疗、肛门吻合口狭窄切除术、横结肠造痿还纳术。目前原告仍遗留由排尿、排便功能障碍。为此，原告申请对东莞市莞城医院对其诊疗行为进行医疗过错鉴定，经南方医科大学司法鉴定中心依照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》进行伤残程度鉴定，出具意见书，认为东莞市莞城医院在对张财顺的诊疗过程中存在术中肿瘤位置定位错误，致手术操作方式、手术实施范围错误过失，该过失在患者损害后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为61-90%。张财顺遗留小便失禁的伤残程度为ⅴ（伍）级，排便障碍的伤残等级为Ⅹ（拾）级。分析如下：1.关于医方的手术操作是否得当。根据原告病历资料，原告以“大便习惯改变3年，发现直肠肿块10天”为主诉入院，根据其临床表现及入院前8月5日的电子结肠镜检查和8月10日的病理检查结果（绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内肿瘤），其入院诊断为直肠上段腺瘤伴上皮内肿瘤，诊断明确。高级别上皮内肿瘤由恶性改变，具备手术治疗指征。经腹部直肠癌切除术是目前应用最多的直肠癌根治术，医方予以患者采取经腹直肠癌根治术以及直肠前切除手的手术方式符合疾病诊疗常规。根据和2011年8月5日的电子结肠镜检查结果，肿物的位置在直-乙状结肠处，应属于直肠上段高位肿瘤。而根据手术记录的描述，医院在术中探查时，乙状结肠及腹膜反折以上直肠均未扪及肿块，游离乙状结肠及直肠上段后仔细扪诊，仍未扪及肿块，考虑肿块质软，不可扪及，因此术中申请肠镜检查，最后肠镜检查对肿块的定位于下段直肠，与术前电子肠镜及术后病理所显示的部位（上段直肠）均不吻合，术中对肿瘤的定位错误，而医方在术中一直未扪及肿物即术者在不能明确肿物位置的情况下，仅根据术中肠镜给出的定位实施手术操作具有一定的盲目性，并因此导致手术操作的方式、肠管切除的范围与根据肿瘤实际准确位置应当实施的手术方式不符合。根据解剖学知识，女性直肠下段是借直肠阴道隔与阴道后壁相邻的，医方手术记录明确记载在手术吻合器吻合的过程将阴道后壁钉合，导致阴道后壁裂伤，不能排除与前述医方术中肿瘤定位不准确，在直肠下段实施切除手术有直接关系，也与术中操作不仔细有一定关系，阴道壁损伤又进一步导致术后直肠阴道痿的出现。因阴道壁损伤后需要重新吻合及修补阴道损伤，但由于肿瘤定位错误，手术实施部位过低，导致直肠残端位置较低，游离困难，改为经肛门游离，上述操作可导致神经源性逼尿肌反射降低、直肠肛门结构及功能受损，与患者术后即出现排尿、排便反射异常，排尿、排便功能障碍有直接关系，因此，认定为医方存在明确的过失行为。2.医方的过失行为与患者目前损害后果之间的因果关系。医生在对患者诊疗过程中存在术中肿瘤位置定位错误，致手术操作方式方法、手术实施范围错误的过失，该过失与患者阴道后壁损伤及上述系列并发症发生有直接因果关系，是导致患者目前损害后果的主要因素。患者患有直肠癌，因治病治疗需要进行手术，疾病本身需要承担一定的手术并发症发生的风险，是与患者目前损害后果有关的另一方面因素。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件，认为医方的过失在患者损害后果中的原因力大小属于主要因素，拟参与度为61-90%。南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书依据事实准备充分、检验过程正确，分析说明客观、公正，本院予以采纳，确认东莞市莞城医院在对张财顺的诊疗过程中存在术中肿瘤位置定位错误，致手术操作方式、手术实施范围错误过失，该过失在患者损害后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为61-90%。张财顺遗留小便失禁的伤残程度为ⅴ（伍）级，排便障碍的伤残等级为Ⅹ（拾）级。原告主张其从事家政服务，每月收入3000元，诉请两年的误工费。以上事实，有入院记录、医院检查报告单、诊断报告、电子肠镜诊疗报告、住院诊断证明书、病程记录、手术记录表、出院记录、交换证据笔录、司法鉴定意见书、医疗费发票及本案庭审笔录等附卷为证。本院认为，原告因手术导致损害，其损害后果及被告的过错程度，已经本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定并出具鉴定意见书，该鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定依据充分，本院予以采纳。被告否认鉴定意见书，并申请重新鉴定，本院对其提出异议发函向鉴定机构进行询问，鉴定机构亦出具了答复函，对被告的异议进行了全面的解释，本院予以采信，认定被告存在“术中肿瘤位置定位错误，至手术操作方式、手术实施范围错误的过失”。被告申请重新鉴定，依据不足，本院不予准许。参考鉴定意见书的意见，本院酌定被告应对原告的损失承担80%的赔偿责任。根据原告提交的证据，本院依照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》对原告的损失计算如下：1、医疗费：三次手术原告个人缴纳医疗费的共计37935.37元。2、误工费：原告没有提交其工作情况，本院按照广东省城镇居民人均可支配收入32598.7元/年的标准计算误工费。原告2011年8月17日第一次手术，2012年9月16日第三次手术出院，本院计算其误工时间为13个月，计算误工费为35315.26元。3、营养费：本院酌情支持2000元。4、残疾赔偿金：原告为5级、10级伤残，原告2011年8月17日手术之日为49岁，按照广东省城镇居民人均可支配收入标准，本院计算残疾赔偿金为32598.7元/年×20年×61%=397704.14元。5、住院伙食补助费：原告自手术日起住院共计138天，原告诉请伙食补助费4500元，并无不妥，本院予以支持。6、护理费：按照东莞市护工收入水平50元/天计算138天为6900元。7、门诊医疗费、人血蛋白针费：原告诉请6697.36元，有票据证实，本院予以支持。8、纸巾等洗护用品费：原告未能提交购买发票，本院不予支持。9、交通费：原告诉请600元，在合理范围内，本院予以支持。10、鉴定费：原告预交了11140元鉴定费。以上十项共计502792.13元，由被告承担80%即402233.70元。原告超过以上标准的诉请，本院不予支持。另外，原告因本次医疗纠纷的确造成一定的精神损失，本院酌定精神损害抚慰金为30000元，故合计为432233.70元。原告诉请的后续治疗费，因鉴定机构无法鉴定，本院不予处理，原告可待实际产生后另行主张。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告东莞市莞城医院应于本判决发生法律效力之日起三日内赔偿原告张财顺432233.70元。二、驳回原告张财顺的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费用10077.23元（原告已预交），由原告张财顺负担2377.72元，被告东莞市莞城医院负担7699.51元。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 员  黄 薇代理审判员  陆春明代理审判员  李淑萍二〇一四年十二月十七日书 记 员  罗俊斌附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。