上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2015）静民四(商)初字第6458号原告李豪宇，男，汉族，2011年7月16日出生，住安徽省亳州市。法定代理人李小娜，女，汉族，1989年3月5日出生，住安徽省亳州市。委托代理人万文俊，湖北万文俊律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人丁新民，董事长。委托代理人刘开屏。委托代理人姚惟成。被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人韩光，总经理。委托代理人刘开屏。委托代理人姚惟成。原告李豪宇诉被告中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称“平安人寿”)、被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称“平安上海分公司”)人身保险合同纠纷一案，本院于2015年12月15日立案受理后，依法适用普通程序，组成合议庭审判。本案于2016年1月14日、3月15日分别公开开庭审理，原告委托代理人万文俊、两被告委托代理人姚惟成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，经被告业务员夏勇宣传，2012年11月21日，原告之父李坤峰投保，被告审核承保，双方订立人身保险合同。合同项下由一份主保险合同与四份附加从合同组成，年交保费5,223.50元。其中，主保险合同是以原告之父李坤峰身故为保险责任的终身寿险，保险金额人民币(以下币种同)200,000元，原告之父李坤峰指定原告为100%身故保险金受益人。李坤峰按期支付保费。2015年7月20日，原告之父李坤峰去世。故原告诉至法院，要求判令两被告给付原告身故保险金人民币200,000元，诉讼费由被告负担。被告平安人寿、平安上海分公司共同辩称：不同意原告诉请。之前被保险人李坤峰在向两被告理赔时，曾提供虚假住院病史，故两被告已根据保险法规定解除了涉案保险合同。此外，被保险人还存在投保时隐瞒病史，未如实告知的情况，据此，被告也可解除合同。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、人身保险合同，证明原、被告双方之间的保险合同关系；2、居民死亡医学证明，证明被保险人已死亡；3、亳州市医院诊断证明，证明2014年7月下旬，被保险人李坤峰在南京军区总医院看了门诊，后前往亳州市医院住院治疗。两被告对原告提供的证据真实性均无异议。但是两被告强调其已于2014年11月18日通知李坤峰解除涉案保险合同。两被告为证明其诉讼主张，向本院提供如下证据：1、李坤峰在亳州市医院的住院记录，证明李坤峰在投保前有严重膀胱疾病，投保时未向被告如实告知；2、李坤峰提交的理赔申请书2份、出院记录和发票，证明李坤峰从未在南京医院住院治疗，李坤峰住院医疗事故是谎称；3、人身保险投保书及电子投保申请确认书，证明李坤峰在投保时未如实告知投保事实；4、理赔决定通知书，证明被告通知李坤峰解除保险合同。原告对于两被告提交的2014年10月20日的理赔申请书有异议，认为签字不是被保险人李坤峰所签，同时记载的时间也不予认可。李坤峰向被告第二次申请理赔应在2014年9月30日，但是原告对此也没有证据证明。对于两被告的其他证据原告认为，真实性均无异议，但不同意两被告的证明主张，不能证明李坤峰投保时没有如实告知，另外，虽然李坤峰当时未在南京医院住院，但是实际在亳州市医院住院，并不是谎称事故。案件审理中，原告表示李坤峰之前向两被告理赔所得的9,000元，同意在两被告本案中应赔付的保险金中予以扣除。原、被告双方提供的证据均真实合法，且经庭审质证，可以证明本案的事实，本院予以确认。经审理查明，2012年11月21日，投保人李坤峰向被告平安人寿投保平安智胜人生终身寿险(万能型)，包括智胜人生主险、智胜重疾、无忧意外、无忧意外医疗、健享人生A等附加险。其中智胜人生主险的保险金额200,000元，保险期间为终身。被保险人为李坤峰，身故保险金受益人为原告李豪宇，李坤峰与李豪宇系父子关系。投保人按约交纳相应保费。平安智胜人生终身寿险(万能型)条款第3.2条约定“被保险人身故，我们按身故当时的保险金额给付‘身故保险金’，本主险合同终止。给付的身故保险金已包含身故当时的保单账户价值。”；平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款第2.2条约定“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围(同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围)内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金……”与该保单对应的人身保险投保书中“健康告知”栏，07项“您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若‘是’请在说明栏告知”，其中E条目为“泌尿系统疾病，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、XXX疾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史。”被保险人栏中填写的是“否”。投保人、被保险人李坤峰于2012年11月21日签署“电子投保确认书”，确认上述人身保险投保书中被保险人信息、健康信息及其他告知内容属实。2014年7月24日至同年7月28日，被保险人李坤峰于亳州市人民医院住院治疗，主要诊断为肾功能不全，其他诊断为双肾积水、双肾萎缩。在出院记录中记载“患者因排尿困难12年，肾功能不全半年入院”。入院记录中记载“患者12年前因排尿困难、双肾积水，诊断神经源性膀胱，在河南某医院行膀胱手术”。亳州市人民医院于2016年1月31日出具诊断证明书，证明患者李坤峰于2014年7月24日至同年7月28日在该院住院治疗，诊断病症为肾功能不全、双肾积水。2014年8月13日，被保险人李坤峰向两被告申请就其住院治疗的保险事故进行理赔，在理赔申请书中记载的事故为，时间“2014年7月11日”，地点“南京军区南京总医院”，原因“双肾多发性结石伴双肾积水”，详细经过见出院记录。同时，李坤峰向两被告提交“中国人民解放军南京军区南京总医院出院记录”及该院住院收费票据一张，金额计38,145.40元。据此，两被告向李坤峰支付保险金9,000元。之后被保险人李坤峰又以其2014年9月就医的情况向两被告申请理赔。被告平安上海分公司于2014年11月18日出具理赔决定通知书，告知被保险人李坤峰因其涉及保险欺诈，被告平安上海分公司作出解除保险合同并不退还保险费的决定。本院另查明，2015年3月18日中国人民解放军南京军区南京总医院住院处出具证明，称经查实，患者李坤峰曾在该院门诊就诊，未在该院住院治疗，无任何住院信息。庭审中原告确认，李坤峰于2014年7月在中国人民解放军南京军区南京总医院就医，但是没有住院治疗，提供的相关住院记录以及发票均系伪造的。本院再查明，2015年7月20日，被保险人李坤峰因呼吸系统衰竭死亡。原告向两被告申请理赔遭拒，遂起诉至法院。以上事实，有原、被告提供的证据及庭审笔录为证，本院予以确认。本院认为，本案所涉保险合同依法订立，合法有效，系当事人的真实意思表示，合同各方均应恪守。第一，投保人、被保险人李坤峰在涉案的保险合同关系内确实存在投保时未如实告知既往病史以及提供虚假保险申请理赔材料的情况。根据亳州市人民医院的病历记载，李坤峰在投保前曾患有XXX疾病，属于人身保险投保书中“健康告知”栏E项的询问范畴。但是，投保人李坤峰在投保时却就有无病史填写了“无”的答案，其行为属于《中华人民共和国保险法》第十六条规定的未履行如实告知义务的情形。此外，李坤峰于2014年8月向两被告申请理赔时，提供了虚假的住院就医凭证，并就此获得了两被告的部分理赔款，其行为应当属于欺诈，据此获得的理赔款应当返还两被告。第二，虽然被保险人存在不当行为，但两被告并不能因此获得解除合同的权利。首先，李坤峰存在未如实告知的情况，但是两被告并未依法行使针对未如实告知的合同解除权。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险人因投保人未如实告知而获得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。涉案的保险合同签订于2012年11月21日。而两被告至诉讼，未以李坤峰未如实告知为由行使过合同解除权，因此，两被告已丧失针对未如实告知的合同解除权。其次，李坤峰提交虚假理赔材料的行为并不属于两被告可以解除合同的理由。根据《中华人民共和国保险法》第二十七条的规定，未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。但是本案中，李坤峰虽然未在中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗，但是在同一时间段其确实在亳州市人民医院住院就医，的确发生了保险事故。而且，在李坤峰提供虚假的在南京就医的材料而获得理赔后，其并未就同一时期在亳州市人民医院就医的情况再次向两被告申请理赔。李坤峰的该项行为并不属于法律规定的“谎称发生保险事故”的情况，其实质也不是骗取保险金的行为。故两被告并不能据此获得解除合同的权利，被告平安上海分公司以理赔决定书的形式作出的解除保险合同并不退还保险费的意思表示无效。但是，根据《中华人民共和国保险法》第二十七条的规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任，由此致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。庭审中原告亦表示，两被告已赔付的9,000元可于其诉请中予以扣除。第三，被保险人李坤峰已身故，符合合同约定的保险事故，两被告应当按约予以赔偿。由于被告平安上海分公司的合同解除行为无效，涉案的保险合同仍然有效，合同各方均应按约继续履行。现被保险人李坤峰已身故，属于合同约定的保险事故，两被告亦应按约承担保险责任，向合同约定的受益人，即原告给付相应的保险金。综上所述，涉案保险合同合法有效，未经解除，各方均应按合同约定履行。被保险人身故，两被告有义务按约给付保险金，但应扣除两被告之前基于伪造的理赔材料给付的保险金额。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十七条第三、四款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告李豪宇保险金人民币191,000元。案件受理费人民币4,300元，由原告负担人民币50元，两被告共同负担人民币4,250元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  李伟民代理审判员  吴剑峰人民陪审员  傅瑾波二〇一六年六月六日书 记 员  蒋卫丽附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二十七条……保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。