河北省遵化市人民法院民 事 判 决 书（2014）遵民初字第2976号原告：高秀军，农民。委托代理人：龚双生，男，1964年7月27日出生，汉族，代理权限为特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司唐山分公司，住所地：唐山市路北区西山道39号，组织机构代码75403981-7。负责人：王晓克，公司经理。委托代理人：郑海艳，代理权限为特别授权代理。委托代理人：徐立增，河北力公律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告高秀军与被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司（以下简称人寿保险唐山分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2014年6月18日立案受理。原告高秀军的委托代理人龚双生、被告人寿保险唐山分公司的委托代理人郑海艳、徐立增到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告高秀军诉称：原告于2003年7月22日与被告签订康宁定期保险合同，在保险期间内确诊为乳腺癌，被告以原告所患乳腺癌不属于保险赔偿范围为由拒赔，故诉至法院，请求判令被告给付原告保险赔偿金3万元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告人寿保险唐山分公司辩称：一、对原告在被告公司投保康宁定期保险合同，被保险人在保险期间内患左侧乳腺导管内癌的事实无异议；二、原告所患癌症不属于保险赔偿范围，应驳回原告诉请。经审理查明：2003年7月17日，原告高秀军与被告人寿保险唐山分公司签订康宁定期保险合同，保险单载明：合同号码2003-130200-S43-00127075-7，投保人、被保险人均为高秀军，合同生效日期为2003年7月22日，缴费方式为年交，险种名称为康宁定期保险，保险金额3万元，保险期满日为2036年7月21日，保险费为780元／年。声明与授权：⒈贵公司已对保险条款的内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填写投保单各项及告知事项均属事实并却无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。⒉本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将有关资料提供给贵公司，此授权的影印本也同样有效。投保人高秀军签名。康宁定期保险条款的主要内容为：第二条，投保范围，凡六十五周岁以下、身体健康者均可作为被保险人，由本人或者对其具有保险利益的人作为投保人向中国人寿保险公司投保本保险。第四条，保险责任，在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止；二、被保险人身故，本公司按基本保额给付身故保险金，本合同终止；三、被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额给付高度残疾保险金，本合同终止；四、被保险人生存至七十周岁的生效对应日，本公司按所缴付的保险费（不计利息）给付满期保险金，本合同终止。第二十三条，释义，重大疾病：是指下列疾病或手术之一：（五）癌症，（注5）癌症指组织细胞异常增生且有转移的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部（国际疾病伤害及死因分类标准）归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：①第一期何杰金氏病，②慢性淋巴性白血病，③原位癌，④恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。2014年3月18日至2014年4月13日，高秀军在唐山市妇幼保健院住院治疗，住院病历首页记载的主要诊断为：左侧乳腺导管内癌，疾病编码为D05900。2014年4月13日，唐山市妇幼保健院出具诊断证明书，主要内容为：高秀军，女，48岁，诊断或印象：左侧乳腺癌。上述事实，原、被告双方均无异议，本院予以确认。庭审中，双方对原告所患乳腺癌是否属于保险赔偿范围发生争议。原告主张：原告所患疾病经唐山市妇幼保健院确诊为乳腺癌，原、被告双方签订的康宁定期保险合同中并未约定乳腺癌不属于保险赔偿范围；原告患乳腺癌，并未患原位癌，保险条款中并未解释什么是原位癌，原告认为原位癌属于癌症的一种，原位癌和原告所患乳腺导管内癌之间不存在交叉，是并列关系。被告主张：保险条款中明确载明原位癌不属于保险赔偿范围，原告所患乳腺癌系原位癌，不属于保险赔偿范围。为证明自己的主张成立，被告提交关于乳腺导管内癌的释义一份，主要内容为：乳腺导管内原位癌（DCIS）也称为导管内癌或管内癌，指癌细胞克隆样增生并在乳腺导管管腔内聚集。临床表现和自然病程，DCIS一般均是由体检发现的可触及的乳房包块，在钼靶摄片广泛用于临床和普查以来，则不少是经X线发现的触不到肿块的病灶，多表现为密集的微小钙化影。又因其病变位于导管内，部分病例会出现乳头溢液，向乳头表面蔓延而表现为派杰病。乳腺原位癌的国际疾病标准编码为D05.900，乳腺（房）原位癌在其他方面未特指RXFYWA，国际疾病标准编码为D05.901。经质证，原告称在签订保险合同时，被告并未将该释义送达给原告，对该证据不予认可。本院认为：原告高秀军于2003年7月17日与被告人寿保险唐山分公司签订的康宁定期保险合同有效，双方均应依据合同约定履行己方义务。唐山市妇幼保健院出具的诊断证明载明的原告高秀军所患左侧乳腺导管内癌的疾病编码与被告提供的乳腺导管内癌释义中乳腺原位癌疾病编码一致，可以认定原告所患乳腺癌为原位癌。原告在保险合同的声明与授权处签名，依据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条关于：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”之规定，能够证实被告对其提供的格式条款中的免责条款对原告进行了提示。原、被告双方签订的康宁定期保险合同中涉及医学专用术语，保险人亦有义务向投保人予以明确说明。庭审中，原告主张原位癌属于癌症的一种，原位癌和原告所患乳腺导管内癌之间不存在交叉，是并列关系；被告主张原告所患的乳腺导管内癌系原位癌。康宁定期保险条款系被告单方拟定的格式条款，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条关于：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”之规定，原告将原位癌理解为与乳腺癌并列的癌症的一种，与医学术语中原位癌的释义产生了歧义，但对原告的该主张本院应予采信；且被告未能提交证据证实其对原告所患乳腺癌属于免责条款中约定的原位癌的概念、内容、法律后果等以书面或者口头形式作出了常人能够理解的解释、说明，故该免责条款对原告不产生法律效力，被告应当按保险合同约定承担保险赔偿责任。综上，被告人寿保险唐山分公司应当给付原告高秀军重大疾病保险金3万元。为维护双方当事人的正当、合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）第十三条及《中华人民共和国保险法》第四十一条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司于本判决生效后10日内赔偿原告高秀军保险赔偿金3万元；二、原被告双方于2003年7月17日签订的康宁定期保险合同（合同号码2003-130200-S43-00127075-7）终止履行。本案案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。代理审判员  张洪艳二〇一四年七月三十日书 记 员  王 贺