南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 (2013)鼓民初字第4754号 原告张喆，男，汉族，1980年1月28日生，无业，住南京市。 原告褚顺英，女，汉族，1953年5月14日生，，住南京市。 原告张子晓，男，汉族，1920年3月3日生，，住南京市。 三原告委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。 被告南京市胸科医院，住所地南京市。 法定代表人陈宇宁，。 委托代理人杨如松，。 委托代理人李卫林，该院医务处干事。 原告张喆、褚顺英、张子晓诉被告南京市胸科医院医疗损害责任纠纷一案,本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张喆、褚顺英及三原告的委托代理人龚拥军，被告南京市胸科医院的委托代理人李卫林、杨如松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张喆、褚顺英、张子晓诉称，患者张乐平因体检发现“右肺中叶结核”于2012年9月24日入住被告南京市胸科医院呼吸内科病房，检查发现患者合并有糖尿病、肺气肿、部分肺间质纤维化。10月15日患者被转到胸外科病房，10月17日患者在全麻下行“右肺中叶切除术”。术后患者病情恶化，出现严重呼吸困难，肺部感染，呼吸衰竭，于2012年12月6日在被告处去世。原告认为患者的××应当用抗痨药物进行治疗，被告违反诊疗规范，不顾患者的身体情况，错误的采取手术切除，导致患者病情恶化，最后去世，其医疗行为存在过错，对此被告应承担民事赔偿责任，故原告诉至法院，请求判令:1、被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计621804.5元；2、本案诉讼费用由被告承担。 被告南京市胸科医院辩称，1、原告所述患者的诊疗过程是事实；2、患者在呼吸内科检查治疗期间发现诊断××的依据不足，且两肺多发肺大泡，肺质量差，合并间质性改变，不宜行经皮肺穿刺，故在此肿块诊断不明、恶性肿瘤无法排除的情况下，采取手术是合情合理，符合规范的；3、患者死亡是因为术后出现较为罕见的并发症（左侧肺的单侧急性呼吸窘迫综合症），进而引发纤维化急性加重。 经审理查明，患者张乐平（男，1952年8月18日生）与原告褚顺英系夫妻关系，育有一子，即原告张喆。原告张子晓系张乐平的父亲。 2012年9月20日，患者张乐平因无明显诱因下咳嗽，至南京军区总医院查胸部CT示：轻度肺气肿，两肺上叶散在肺大泡，部分肺间质纤维化，右肺中叶及左肺上叶多发结节影，肿瘤待排，脂肪肝。9月24日，患者入住被告南京市胸科医院肺内科。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次／分，血压135/82mmHg；听诊双肺呼吸音粗，两下肺可闻及细湿啰音；9月20日胸部CT示：轻度肺气肿，两肺上叶散在肺大泡，部分肺间质纤维化，右肺中叶及左肺上叶多发结节影，肿瘤待排。入院诊断：右中肺、左上肺多发结节性质待查：××？××？肺癌？，肺大泡，肺气肿，肺间质纤维化伴感染。入院后予抗炎、止咳、化痰等治疗。9月26日，患者血糖16.9，经血抗结核抗体、痰脱落细胞、肿瘤标志物等检查，肺癌不能排除。 同年10月9日，外院PET/CT示：慢性肺气肿，局部肺大泡形成；两肺间质性炎症及纤维化改变；右肺中叶结节及左肺上叶小结节状影；FDG摄取稍高，考虑良××变可能大，尚不完全除外恶××变：建议随访，必要时穿刺活检。10月15日，患者转入胸外科。10月17日，被告为患者在全麻下行“右肺中叶切除术”，术中快速病理诊断：结核可能性大。术后予抗炎、止血、抗结核等治疗。术后病理诊断：右中肺浸润性××，淋巴结慢性炎。10月25日，患者自觉胸气促明显，感心悸，血气分析提示低氧血症，予气管插管，转入ICU，诊断：急性呼吸衰竭、I型呼衰，重症肺部感染，急性肺栓？急性冠脉综合征（ACS）？，2型糖尿病。予呼吸机辅助通气、抗感染、化痰、保护脏器功能等治疗。入室后查胸片示左肺透光度差，血常规示血象高。患者经治疗病情渐好转，10月29日拔除气管插管，10月31日转回胸外科，考虑重度肺部感染，予加强抗感染、抗结核等治疗。11月6日，患者呼吸困难进行性加重，呼吸衰竭，转入ICU，予呼吸机辅助通气、抗感染等治疗，肺动脉CTA排除肺动脉动栓塞。11月13日行气管切开术。患者肺部感染较重，予调整抗菌药物并请外院会诊指导治疗。患者呼吸面积进行性减少，肺部纤维化急性加重肺部感染，经治无效，于12月6日死亡。 因原告认为被告选择手术治疗不当，未尽检查注意义务，存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，故原告诉至本院，要求判如所请。 审理中，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：根据原始病历及现场调查分析，患者入院前胸部CT检查提示右肺中叶及左肺上叶多发结节影，结核、肿瘤均有可能，入院后经痰结核杆菌、痰脱落细胞、血肿瘤标志物等常规检查及PET-CT检查，不能明确诊断××，恶性肿瘤不排除，选择行“右肺中叶切除术”以达到诊断和治疗的目的，符合医疗常规。医方手术指征明确，手术方式正确，手术操作符合规范，且术前患者本人签署了《手术知情同意书》，履行了书面告知义务。该类性质待查病例，通过肺穿刺活检术、气管镜检查有助于明确诊断，但本例患者存在肺大泡、肺气肿，有一定风险，且“患者表示不行肺穿刺、气管镜”，在此情况下，选择手术治疗合理。择期肺部手术前常规应进行肺功能测定，医方术前未行该检查。根据术前胸部CT及血气分析结果，可以判断本例患者在肺功能方面可以耐受右肺中叶切除术。患者术后早期恢复尚可，术后第八天(2012年10月25日）病情变化，发生低氧血症，此后病情反复并最终死亡，考虑为在自身肺部疾病、糖尿病的基础上，右肺中叶切除术后并发难以控制的肺部感染所致。根据相关影像学资料，以非手术侧肺（左肺）感染为主，与手术关联性较小。鉴定意见为：医方在术前检查方面有不完善之处，但与患者死亡不存在因果关系。 因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。该鉴定意见认为：1、患者因咳嗽、咳痰入院，经CT检查发现右肺中叶及左肺上叶多发性结节影，肿瘤待排。为进一步明确诊断，医方先后进行了痰找抗酸杆菌、痰脱落细胞检查、肿瘤标志物检查、血结核抗体检查，并经外科会诊建议行肺穿刺明确诊断，或行中叶切除，以明确诊断。在患者明确表示不行肺穿刺、气管镜检查，并且要求医方手术的前提下，医方行诊断性右肺中叶切除可行，无手术禁忌症。2、患者术前胸部CT，PET-CT检查均提示患者有肺气肿，两肺间质纤维化等基础病变，由于手术创伤合并术后感染诱发患者术后发生肺纤维化急性加重致呼吸循环功能衰竭死亡。3、医方在医疗过程存在以下过错：⑴术前多项检查支持良××变可能性更大，在结核与肿瘤不能明确鉴别的情形下，术前未行试验性抗结核治疗，也未就此与患者沟通，10月12日己决定请结核科会诊以排除结核可能但未能实施；⑵医方对患者术前检查己提示肺纤维化、肺弥散功能降低的严重性认识不足，在此基础上手术风险评估不充分，对于手术风险大于肺穿刺风险，有关手术效果事先未与患者家属进行有效沟通：术前讨论及术前小结中均提及患者及家属积极要求手术切除右肺中叶，但手术前所有书面沟通记录仅有患者本人的签字；⑶该患者原来肺间质纤维化等肺部基础病变在手术创伤及感染的诱发下急性加重致呼吸衰竭死亡属于术后并发症，鉴于医方对手术风险评估不全面，未能让患方充分了解手术风险并权衡选择，对患者死亡承担轻微责任。专家意见为：医方术前对患者手术风险评估不足，医患沟通不够与患者术后发生感染、肺纤维化急性加重致患者死亡有因果关系，原因力大小为轻微因素。经质证，原、被告虽均对该鉴定书提出异议，但未能提交证据予以证明。 庭审中，原告变更诉讼请求为：1、要求被告赔偿原告医疗费23600元、死亡赔偿金650760元、丧葬费25639元、鉴定费5400元、鉴定人出庭费2000元、护理费7400元（100元/天×74天）、住院伙食补助费1332元（18元/天×74天）、精神损害抚慰金50000元；2、被告承担本案的全部诉讼费用。被告对原告主张的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、鉴定人出庭费的数额均没有异议。对于原告主张的护理费7400元，被告对按照每天100元的标准计算没有异议，但认为计算期间应扣除患者手术前和在ICU病房的时间。对于原告主张的住院伙食补助费1332元，被告对按照每天18元的标准计算没有异议，但认为计算期间应为手术后的时间。对于原告主张的精神损害抚慰金50000元，被告认为数额过高。 上述事实，有双方当事人的陈述；原告提供的户籍证明材料、预交金收据和医疗费票据；被告提供的病历资料；南京医学会和江苏省医学会两份医疗损害鉴定书等证据证实。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，被告南京市胸科医院在其诊疗过程中存在过错，被告的过错与损害后果之间有因果关系。具体而言，第一，患者术前多项检查支持良××变可能性更大，在结核与肿瘤不能明确鉴别的情形下，被告未行试验性抗结核治疗，也未就此与患者沟通，10月12日虽己决定请结核科会诊以排除结核可能但未能实施；第二，患者术前检查己提示肺纤维化、肺弥散功能降低，被告未认识到该情况的严重性，在手术风险评估时未作充分考虑，同时就手术风险大于肺穿刺风险以及手术效果的问题，根据手术前所有书面沟通记录可见，被告未向患者说明本病例的特殊性，同时被告也未与患者家属进行有效沟通，术前讨论及术前小结中虽均提及患者及家属积极要求手术切除右肺中叶，但沟通记录仅有患者本人的签字。因此，被告的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，鉴于患者原来肺间质纤维化等肺部基础病变在手术创伤及感染的诱发下急性加重致呼吸衰竭死亡属于术后并发症，应认定被告对患者死亡承担次要责任。结合本案的具体情况，被告应承担25%的赔偿责任。 据此，本院确定本案的赔偿数额：原告主张护理费7400元，因术前护理是患者自身疾病需要，术后在ICU病房期间并不产生护理的需要，故对原告主张的术前以及ICU病房期间的护理费本院不予支持，护理费应为1500元（100元/天×15天）。原告主张住院伙食补助费1332元，患者因自身疾病住院治疗，术后产生损害后果，故对术前的住院伙食补助费本院不予支持，住院伙食补助费应为918元（18元/天×51天）。此外，医疗费23600元、死亡赔偿金650760元、丧葬费25639元也应纳入赔偿范围，故上述费用共计702417元，25%的份额为175604.25元。原告主张的精神损害抚慰金过高，本院综合被告的过失性质和程度以及原告精神痛苦，酌定精神损害抚慰金为20000元。故被告应承担的赔偿费用为195604.25元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、被告南京市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张喆、褚顺英、张子晓195604.25元。 二、驳回原告张喆、褚顺英、张子晓的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费3109元，由原告张喆、褚顺英、张子晓承担2109元，被告南京市胸科医院负担1000元；南京医学会医疗损害鉴定费2200元，由被告南京市胸科医院承担；江苏省医学会医疗损害鉴定费3200元和鉴定人出庭费2000元，由原告张喆、褚顺英、张子晓承担2000元，被告南京市胸科医院负担3200元（三原告已预交全部受理费和鉴定费，被告于本判决生效之日起十日内支付三原告6400元）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  辛 靓 人民陪审员  汪巧莲 人民陪审员  王金生 二〇一四年十二月五日 见习书记员  刘春龄