北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2014）京铁民（商）初字第771号原告尉贺成，男，1963年6月26日出生。委托代理人宁振国，北京市方桥律师事务所律师。被告泰康人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝阳区东三环北路38号院1号楼泰康金融大厦31层3601、32层3701。负责人何承周，总经理。委托代理人赵茜，女，1984年10月31日出生，泰康人寿保险股份有限公司北京分公司法律岗职员。委托代理人赵可伟，男，1986年10月18日出生，泰康人寿保险股份有限公司北京分公司核赔岗职员。原告尉贺成与被告泰康人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称泰康公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员孙磊独任审理。本院于2014年10月22日、12月3日公开开庭进行了审理，原告尉贺成的委托代理人宁振国、被告泰康公司的委托代理人赵茜、赵可伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告尉贺成诉称：2004年3月26日，原告尉贺成作为投保人与泰康人寿保险股份有限公司北京分公司签订《世纪泰康个人住院医疗保险合同》，被告指定的个人医疗保险定点医院为包括平谷区医院在内的本市77家医院。合同履行至2014年6月5日，被告却在没有任何法定理由的情况下，单方通知原告取消平谷区医院定点医院资格。原告向被告投保，被告与原告签订了保险单，双方之间形成了保险合同关系，任何一方未经对方同意，均不得单方变更合同内容，因此被告未经投保人同意，单方取消平谷区医院为定点医院的行为，应属无效。另外，如果被告认为保险合同中“我公司保留对定点医院进行变更的权利”的声明属于赋予保险人单方变更保险合同的权利的话，那么根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定及保监会《健康保险管理办法》第二十条第二款的规定，该条款应属无效。因此其单方变更行为应属无效。综上所述，被告的行为违反公平、诚信原则，侵害了被保险人的合法权益，原告特此起诉，请求法院判令：1、依法确认被告单方取消平谷区医院定点医院资格无效；2、本案诉讼费由被告负担。被告泰康公司辩称：保险合同依约定履行，原告的诉讼请求没有依据，被告不应承担责任。具体理由如下：1、2004年3月26日，原告尉贺成投保“世纪泰康个人住院医疗”，保单号：H1289012，保险期限一年，期满可续保，现保险合同处于续保有效期内。2014年6月5日，被告向原告发出《理赔决定通知书》通知原告，被告已取消平谷医院定点医院资格。2、根据双方签订的保险合同中，关于“个人医疗保险定点医院名单”的条款：“我公司保留对定点医院进行变更的权利”，被告于2014年6月5日向原告发出的《理赔决定通知书》中明确告知：“公司已取消北京市平谷区医院定点医院资格，请选择其他定点医院就诊，否则公司将不予赔付。”3、保险合同中已经约定保险人有单方变更保险合同的权利，通知对方取消平谷医院定点医院资格是对保险合同的合法履行。4、应由原告承担本案的诉讼费用。本案在审理过程中，尉贺成向本院提交以下证据：1、尉贺成保险合同及保险条款一份；2、个人医疗保险定点医院名单一份；3、2014年6月5日被告出具的理赔决定通知书一份。泰康公司对于上述证据均无异议。本院对于上述证据予以确认。本案在审理过程中，泰康公司向本院提交以下证据：1、个人医疗保险定点医院名单一份；2、2014年6月5日被告出具的理赔决定通知书一份；3、投保单一份。尉贺成认可上述证据的真实性，但是对原告证明目的有异议。本院对于上述证据之客观真实性均予以确认，对于上述证据的证明作用另行分析。通过对上述证据的审查，结合当事人的陈述，本院对本案确认如下事实：一、2004年3月25日，尉贺成作为投保人签署了投保单，为其本人向泰康公司投保人身保险。投保单载明，尉贺成为其投保的险种为世纪泰康个人住院医疗保险。投保单“声明书和授权书”项载明：“一、你公司提供的投保须知、投保险种的保险条款，尤其是保险责任以及除外责任条款本人均已了解并同意遵守……六、你公司提供的关于投资连结保险产品、分红保险产品、万能保险产品的产品说明书，本人已认真阅读并理解产品说明书。以上应由本人亲自签名，否则本投保单无效。”该投保单投保人签名处有“尉贺成”签字，经法庭询问，原告对该签字的真实性表示认可。二、此后，保险公司同意承保并且签发了保险单，该保险单载明以下与本案有关的内容：（一）投保人为尉贺成，保险单号：H1289012，保单生效日为2004年3月26日0时，缴费频率为每年。（二）被保险人为尉贺成，本案所涉险种世纪泰康个人住院医疗保险，每期保险费为918元。保险责任包括：住院日额保险金，档次为5，日额保险金额为250元日；重大疾病住院日额保险金，档次为5，日额保险金额为200元日。三、本案所涉《世纪泰康个人住院医疗保险条款》第2.3条（保险责任）约定：“……在保险期间内，对被保险人发生在“定点医院”（见7.8）的住院……”其中“定点医院”为黑体字。第7.8条载明：“定点医院：指保险单上载明的医院。”保险条款后附个人医疗保险定点医院名单，内容为：“1、北京协和医院……70、北京市平谷区医院……”该名单下记载如下内容：“以上为投保人／被保险人投保时所在地区的定点医院名单，以上定点医院均不含其分院、分部、院外科室、家庭病床、合作医院、合资医院……我公司保留对定点医院进行变更的权利！”四、被告泰康公司于2014年6月5日出具理赔决定通知书载明：“……被保险人尉贺成世纪泰康个人住院医疗（基本）本保单年度继续有效。本次理赔不作为今后赔付依据。公司已取消北京市平谷区医院定点医院资格，请选择其他定点医院就诊，否则公司将不予赔付……”五、原被告双方在庭审过程中，均认可北京市平谷区行政区划内只有北京市平谷区医院一家医院属于《个人医疗保险定点医院名单》的医院。经法庭询问，原被告均认可本案所涉保险合同在有效期内，原告最后一次交纳保险费的日期为2014年3月26日。本院认为，原被告之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，本院确认有效。本院结合庭审情况将本案争议焦点确定为：被告是否可以依据《个人医疗保险定点医院名单》所载的“我公司保留对定点医院进行变更的权利”对该名单中的定点医院进行变更。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。原告尉贺成系本案所涉保险的投保人，其认可投保单上投保人处“尉贺成”签字的真实性。且本案所涉投保单中“声明书和授权书”项载明：“你公司提供的投保须知、投保险种的保险条款，尤其是保险责任以及除外责任条款本人均已了解并同意遵守。”故根据上述法律规定，本院认定泰康公司就保险条款特别是免责条款进行提示说明的对象应当是尉贺成，而尉贺成在投保单上签字确认，足以证明保险公司向其明确说明了保险条款特别是免责条款内容，故本案所涉保险条款包括免责条款合法有效，双方当事人均应依约履行义务。本院认为，定点医院名录上及该名录上“我公司保留对定点医院进行变更的权利”的约定，系本案所涉保险合同的组成部分，并非免责条款，故不适用《中华人民共和国合同法》第四十条及《健康保险管理办法》第二十条第二款的规定。在本案中被告已就合同条款及免责条款内容向原告尽到提示说明的情况下，其依据“我公司保留对定点医院进行变更的权利”的约定取消北京市平谷区医院定点医院资格符合合同约定及法律规定，合法有效。故原告的诉讼请求于法无据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，判决如下：驳回原告尉贺成全部诉讼请求。案件受理费三十五元，由原告尉贺成负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京铁路运输中级法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。代理审判员  孙磊二〇一四年十二月三日书 记 员  张倩