河北省正定县人民法院民 事 判 决 书（2012）正民一初字第00480号原告李华山，男，1950年12月20日出生，汉族，住正定县委托代理人张和平，河北俱时律师事务所律师。委托代理人董桂兰，女，住正定县被告正定县人民医院。法定代表人张钢，该院院长。委托代理人高雪峰，该院职工。委托代理人刘立杰，河北马倍战律师事务所律师。原告李华山与被告正定县人民医院（以下简称县医院）为医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李华山的委托代理人张和平、董桂兰、被告县医院的委托代理人高雪峰、刘立杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李华山起诉称，原告于2011年12月14日因患病住进被告处。入院后被诊断为蛛网膜下腔出血、高血压，次日，被告介入科为原告做血管造影，诊断为颅内左侧后交通动脉瘤。后时任被告内三科主任、介入科主任同原告家属谈话说，原告的病做介入手术比较好，该手术操作简单，手术风险小，不开刀、创伤小，安全可靠，恢复快，无后遗症，并发症少，并称他们可以请省二院的专家来合作手术。后来得知，被告根本没有开展介入诊疗活动的资质，被告属非法行医，且被告也一直没有向原告提供其聘请的省二院医师是否有做介入手术的资质证明。2011年11月18日，被告时任介入科主任拿着《介入检查、治疗知情选择书》催原告家属签字，并称，省二院的专家到了，还有别的手术，他做的手术不会有问题，督促赶快签字。家属还没有签字，原告已被推进手术室实施麻醉，原告家属只好签字。当天上午10点多手术结束，11点多原告从麻醉中醒来发现右侧肢体不能活动，神志模糊，烦躁不安，呕吐厉害，病情较术前明显加重。面对这种情况，原告家属多次找医务人员反映，但他们在长达27小时的时间内一直未采取有效的治疗措施，致使原告病情进一步恶化，左眼不能睁开，随后呈甚至昏迷状态。而被告对此毫无办法。2011年12月20日上午，在原告方一再请求下被告方才决定将原告转入省二院治疗，转院诊断证明书载明：患者脑出血，介入治疗术后病情加重，经上级大夫会诊转往省级医院。在省二院治疗26天，原告于2012年1月15日出院回家治疗。原告现在的病情是意识障碍，间断性丧失记忆，语言表达有障碍，左眼复视，右侧肢体活动受限，生活主要依靠家人全天护理。被告及其医务人员在诊疗活动中严重违反法律、行政法规、卫生部规章及医疗常规常识，未履行应有的告知义务、说明义务和诊疗注意义务，有严重的医疗过错且给原告造成严重的人身损害。1、被告作为二级医院擅自开展未经依法核准登记的神经介入诊疗科目的活动，是无资质行医。被告在为原告实施神经介入手术时，聘请省二院医师，该医师在其注册执业地点以外的正定县人民医院为原告实施介入手术，是超注册执业地点行医。被告及其聘请的医师违反行政法规和卫生部的规定，属非法行医。2、《中华人民共和国侵权责任法》第58条规定，患者有损害且医疗机构的诊疗行为有违反法律、法规、规章及其他有关诊疗规范的规定行为的，推定医疗机构有过错。本案中，被告违反了《医疗机构管理条例》第27条关于“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动”的强制性规定；其聘请的医师违反了《医师执业注册暂行办法》第2条的规定，应当推定被告及其聘请的医师有医疗过错。3、被告的医务人员在对原告的诊疗活动中没有如实而完整的履行告知义务和说明义务，夸大拟实施的介入手术的医疗效果，给原告造成损害。被告的医务人员在术前向原告家属说介入手术操作简便，风险小，安全可靠疗效好，无并发症，并说术后几天患者就可以出院恢复正常。被告关于介入手术向原告家属做了虚假说明，是医疗过错行为。被告在术前隐瞒了其没有开展神经介入诊疗活动的资质这一重大事实，也没有向原告方告知其聘请的医师是否具有做神经介入手术的资格。这些都证明被告及其医务人员没有履行法律规定的告知义务和说明义务，是明显的医疗过错。被告的医务人员在术前一直未向原告及其家属告知高风险、高收费的介入手术外还有其他可供选择的低风险、低收费的替代医疗方案，更没有向原告说明各种不同医疗方案的利弊以供原告自主选择。被告的《治疗知情选择书》中仅仅告知了介入手术这一唯一的医疗方案及其风险，使得原告方处于别无选择的境地。原告方对被告的误导，使原告家属在未能客观而完整的了解和比较不同医疗方案的情况下，在知情选择书上签了字。但这并不能免除被告及其医务人员因没有履行法定义务而应当承担的法律责任。相对于被告而言，原告在医疗专业知识上处于明显的劣势。原告依法享有的对医疗方案的自主决定权及同意权有赖于被告履行客观而完整的告知义务和说明义务。本案中，被告及其医务人员未履行上述法定义务，这在很大程度上限制了原告的知情权，使得原告得不到客观而完整的相关医疗信息，无法对涉及本人人身健ＸＸ命安全的重大医疗方案做出了解和比较，从而无法正确行使手术同意权。依照法律规定，被告在为原告实施手术前，不仅要告知介入手术的风险，而且必须告知还有其他替代医疗方案，以供原告选择。但是，被告违反了这一法律强制性规定，术前仅告知介入手术的风险而未告知其他替代医疗方案，使原告失去了选择权，从而加大了原告的医疗风险，并最终使原告术后残疾。被告的上述行为，是明显的医疗过错。被告及其医务人员严重违法违规，侵害了原告的自主决定权和同意权。在被告方对原告实施高风险、高收费的介入手术前，一直未向原告本人履行告知义务和说明义务，在未取得原告本人的书面同意的情况下，就擅自为原告做了介入手术，使原告致残。在实施事关原告人身健康和生命安全的重大手术时，竟一直不向原告说明他们拟实施的手术方案。原告被糊里糊涂推进手术室，等术后醒来，原告成了残疾人。原告在术前神志清醒、双手活动方便，完全能自主决定是否同意实施介入治疗，并决定是否在知情选择书上签字。可被告剥夺了原告的知情权、自主决定权和同意权，哄骗原告家属在知情选择书上签字，从而使原告在不知情的情况下被实施了介入手术，并造成术后残疾。被告方的上述行为是地地道道的医疗过错。被告方在诊疗过程中，未尽到应有的诊疗注意义务，从而出现“误治”，给原告造成损害。原告患病入院后被诊断为颅内动脉瘤。对该病的医疗，在我国医学界有多种方法，不同的医疗方法其技术难度和风险度也不尽相同。根据国家卫生部认可和我国医学界公认的医疗常识常规，介入手术不是最佳的、最理想的医疗方法，不应当是首先选择的医疗方法，而是不得已而为之的医疗方法。可见，被告选择实施的介入手术不适应原告的病情，是手术适应症错误，是典型的“误治”行为。被告错误地为原告首选介入手术是明显的医疗过错。另外，根据《河北省医院手术分级管理规范》的规定，介入手术属甲类手术，其特点是手术技术操作复杂、手术技术难度大、手术风险高。根据上述权威科学的医疗常识常规，被告不应当首先选择手术难度大、风险高的介入手术对原告实施治疗。而被告及其医务人员受经济利益驱动，违反医疗常识常规，未尽应有的诊疗注意义务，为原告首选的治疗方案人为地加大了手术风险几率，且最终致原告术后残疾。被告的行为，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第57条的规定，给原告造成损害，是显而易见的医疗过错。被告方为原告实施手术后，原告的病情不仅没有好转，反而进一步加重，出现神志不清、呕吐、烦躁不安、右侧肢体不能动弹等症状，在术后开始出现严重症状后长达27小时的时间里，被告一直未积极采取有效地治疗措施，致使原告病情不断加重，后来转省二院治疗，落下残疾。被告方的上述行为是明显的医疗过错。综上，被告及其医务人员既有依法推定的医疗过错，又有事实医疗过错，并造成了原告的损害。《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，被告应当向原告承担全部赔偿责任。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求依法判令被告赔偿因其非法行医给原告造成的各项损失958492元；本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更赔偿数额为929158元。被告县医院答辩称，原告李华山系县医院退休职工，其于1987年任县医院内科主治医师，1993年12月任县医院业务副院长，1996年担任县医院书记兼业务副院长，2006年任医务科科长，2010年12月退休，退休时的专业职称为内科副主任医师（副高职）。2011年12月14日，原告因突发头痛伴恶心2小时入县医院内三科住院治疗。期间享受一切待遇从优，手续从简，至今仍欠县医院医药费5万余元。县医院对原告的诊疗行为完全符合法律、法规及相关规章制度，不存在非法行医的问题。原告入院后经CT诊断为：蛛网膜下腔出血。后经进一步检查，行脑血管造影术，诊断为左后侧交通动脉瘤。被告没有侵犯原告的知情权、同意权。首先，在检查结果出来后，被告时任内三科主任及CT室主任在第一时间之内就将病情告知了原告本人及其家属。其次，原告系内科副主任医师，对其病情在进行介入手术之前是非常清楚的。再次，被告的医务人员已经将治疗方案及替代治疗方案（1、介入；2、保守治疗）明确的告知了原告及其家属，有签字为证。被告时任内三科主任、CT室主任及河北省第二医院介入科医师均可证实已进行告知。被告方的医务人员对原告充分告知病情及治疗方案后，原告自己选择介入治疗的方案，就此，以下事实可以说明：1、在被告方的医务人员告知原告病情后，原告明确表示在被告处做介入手术，不到石家庄做手术。2、原告的儿子在2011年12月15日下午从被告处拿走光盘到省二院找手术医师会诊。3、原告对脑动脉瘤这一常见病的治疗是非常清楚的（治疗颅内动脉瘤方案有两种，一种是开颅夹闭动脉瘤，另一种是介入手术治疗），但原告所患左后交通动脉瘤不是夹闭术的适应症，被告对此没有选择。被告方的介入科系原告在任时所建，因原告不同于普通的患者，对此简单的医学问题，原告自身所知道的医学知识已经超过了普通患者。介入治疗室系原告在任期间经常出入的场所，进入介入室应当知道是干什么的。根据司法实践，判断医务人员是否尽到说明义务的标准必须根据患者的需要来确定，如果医务人员对患者决策具有重要作用的信息没有充分披露，就应当认为医务人员行为违法，没有尽到法律规定的说明义务。结合本案，原告对自身疾病的认识能力与被告方医务人员向被告所告知的病情信息足以使原告作出正当合理的判断。故被告对原告的术前告知符合《侵权责任法》的规定，不存在过错。对于脑血管交通动脉瘤，先前治疗方案是开颅，随着医学科技的发展，介入治疗以不用开刀的优势逐渐取代了开颅。被告已尽了对原告的最佳诊治，被告的左后交通动脉瘤不是动脉瘤夹闭术手术适应症。原告诉求的赔偿数额没有依据。综上，原告的诉讼理由及请求不能成立，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告李华山退休前系被告县医院职工，历任内科主治医师、业务副院长、书记兼副院长、医务科科长，2010年12月从县医院退休。2011年12月14日，李华山因突发头痛伴恶心入院，经诊断为蛛网膜下腔出血（左侧后交通动脉瘤）；高血压病。2011年12月18日，被告县医院聘请河北医科大学第二医院的医师到被告处为原告进行了颅内动脉瘤栓塞术，原告李华山的妻子董桂兰在该院介入检查、治疗知情选择书上签名。术后，由麻醉中转醒后发现右侧肢体功能障碍，于2011年12月20日转河北医科大学第二医院住院治疗，2012年1月15日出院。诉讼期间，原告怀疑被告提交的双方封存病历被拆封过，提出申请，要求对被告县医院持有的、经双方签字封存的病历是否被拆封过进行鉴定。经本院委托，北京华夏物证鉴定中心于2012年12月26日作出华夏物鉴中心（2012）文检字第422号司法鉴定意见书，认为检材未被拆封过。该鉴定书送达后，原告方又提出对原告李华山的伤残等级、医疗依赖和护理依赖及被告县医院的诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及县医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。经本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对原告的上述鉴定请求进行鉴定，该所分别于出具了（京）法源司鉴（2013）临鉴字第344号、345号鉴定意见书，认为县医院对原告李华山的诊疗行为存在过错，该过错行为与原告的不良后果具有一定的因果关系，法医学参与度评定为C级；认定李华山右侧肢体偏瘫评定为四级伤残；部分护理依赖；一般医疗依赖，建议参考李华山近半年内平均每月医疗费作为基数。现原告向本院主张以下损失：1、医疗费115780元，其中正定县医院医疗费102349元（付押金50000元，尚未进行结算），河北医大二院医疗费63895.9元，扣除已报销的50464元，余13431.9元，两项合计115780元；2、护理费243650元，称住院期间按照每天100元计算护理费，其中住院期间两人护理，共计32天，出院后需要长期护理，护理费按照每天50元计算13年；3、住院伙食补助费1600元，按照每天50元的标准计算32天；4、交通费3510元；5、营养费48090元，称住院期间按照每天20元的标准计算32天，出院后至起诉之日共计1820元。出院后长期需要营养，按照每天20元的标准计算13年，共计为47450元；6、残疾赔偿金234145.8元，按照每年18583元的标准的70%计算18年；7、精神损害抚慰金100000元；8、残疾器具费16000元；9、后续治疗费150000元；10、司法鉴定费14600元。被告对原告主张的各项损失及提供证据质证称，原告主张医疗费115780元没有依据，原告在被告处治疗的费用还没有报销，同时假设被告存有过错的话，医疗费也应当按照参与度计算；原告主张住院期间两人护理没有依据，住院期间应按照一人护理计算护理费，同时参考参与度。原告主张出院后的护理费没有依据，护理期限应当以医疗机构的证明为准；对原告主张的住院伙食补助费没有异议；原告主张的交通费票据系往返北京的费用票据，与本案不具有关联性；原告主张营养费没有依据，不同意赔偿。另外，原告系退休人员，其退休后的工资收入没有减少，不同意支付残疾赔偿金；原告主张精神损害抚慰金10万元不符合法律规定，依法不应当支持。原告没有提供证据证实其病情需要残疾辅助器具，对原告主张的残疾器具费不同意支付。原告没有提供相关医疗机构出具的发生的后续医疗费的数额，对原告的此项主张不同意支付。原告对被告的质证意见补充称，在原告提交的司法鉴定书中显示原告需要部分护理依赖，故应当支持原告关于护理费的主张。另外，原告主张的残疾赔偿金与其实际收入是否减少没有关系，原告不是主张的误工费，对此法院应予支持。关于后续治疗费，原告从出院后到2013年12月31日共计花费46595.5元，对此要求被告予以赔偿，其它后续治疗费代实际发生后另行主张。被告针对原告提出的出院后截止2013年年底的用药花费质证称，该费用均不是正式票据，也没有正式处方，依据原告认可的司法鉴定意见书，原告出院后只是服用两种药品，且根据临床需要，只服用两个月，故对原告所主张的中药、按摩等的费用不认可。另，原告在县医院住院的医疗费102349元没有进行结算，原告交纳押金5万元。后，原告方将主张的医疗费数额并更为63431.9元（省二院医疗费中未报销部分及交到县医院的押金5万元）。（京）法源司鉴（2013）临鉴字第344号鉴定意见书中送检材料包括了医患双方的陈述意见材料，其中患者方观点：正定县医院存在明显过错，主要有：A、被告未取得神经介入诊疗的行政许可，这证明被告尚不具备施行介入手术的医疗水平；B、被告对原告的脑动脉瘤首选介入手术治疗时是典型的适应症错误等等。在分析说明部分，认为根据原告的病情，开颅夹闭动脉瘤蒂仍是首选治疗方法，但本次医方在手术知情同意书中，仅就介入栓塞术予以告知，未将开颅夹闭动脉瘤作为一个替代手术方案对患方进行告知，也未对两种手术方法的优缺点进行比较说明，故医院在术前手术治疗告知方面不符合法律要求，存在过错。关于本案双方争议的焦点及处理意见，本院做以下处理：被告县医院的诊疗行为是否存在过错及过错程度。关于这一问题，在诉讼期间，北京法源司法科学证据鉴定中心接受本院的委托，在综合双方送检材料及陈述意见的基础上，相对专业的角度对此问题进行了分析并出具了（京）法源司鉴（2013）临鉴字第344号，认定县医院对李华山的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者李华山的不良后果具有一定的因果关系。尽管被告县医院对鉴定结果持有异议，认为鉴定程序及鉴定意见存在错误，不应当作为有效证据使用，但其未能提供证据证实鉴定程序违法，对其抗辩意见本院不予采信。考虑到原告李华山所患疾病本身可能出现的不良并发症，结合被告县医院的过错程度，本院认为对原告李华山的合理损失由被告县医院承担30%为妥。二、关于原告诉求赔偿数额的处理意见1、医疗费63431.9元。该费用的构成为：原告已付被告县医院的押金50000元；省二院花费未报销部分13431.9元。对以上费用被告县医院认为原告尚未报销可以报销的费用，对原告的实际损失数额不明确，原告所诉没有依据。本院认为，原告主张的在省二院的花费系报销后的医疗费，对此予以确认。原告在县医院的花费数额已超出原告预付押金，被告对原告已付的押金没有提出异议，关于是否可以报销，双方均可在判决生效履行后分别到相关部门进行办理，故对原告主张的医疗费63431.9元本院予以确认。2、护理费243650元。原告主张住院期间两人护理，护理人员的日工资为100元，住院32天，住院期间护理费为6400元。出院后按照每天50元的护理费计算13年，出院后的护理费为237250元。被告认为原告主张住院期间两人护理没有依据，应当按一人护理计算。原告主张出院后的护理费没有依据，不应当支持。本院认为，原告没有提供证据证实住院期间需要两人护理，对原告主张住院期间两个人的护理费本院不予采信，住院期间的护理费按照一人计算为妥，为3200元。原告提供的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第345号鉴定意见书，认定李华山右侧肢体偏瘫评定为四级伤残；部分护理依赖；一般医疗依赖，建议参考李华山近半年内平均每月医疗费作为基数。故对原告主张的出院后的护理费，结合其伤残等级本院认为按照70%计算为妥，经计算为166075元，两项共计169275元。3、住院伙食补助费1600元。被告县医院对此数额没有异议，本院对此予以确认。4、交通费3510元。被告认为原告主张的交通费票据系石家庄到北京的往返车票，与本案不具有关联性，对此不予认可。本院认为，原告李华山因病住院、出院、转院必然产生一定的交通费，结合原告就医地点及诊疗时间，对原告主张的交通费本院酌定为1500元。5、营养费48090元。被告对此主张不予认可，原告也没有提供医疗机构出具的关于李华山需要加强营养的证明，故对此主张本院不予支持。6、残疾赔偿金234145.8元。被告对此认为原告没有因为病情减少收入，故此不同意支付残疾赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。本案中，原告的伤残等级经鉴定为四级，原告主张的伤残赔偿金的计算方式符合法律规定，但参照的2011年度城镇居民人均年可支配收入标准有误，应为年18292.23元而不是原告参照的年18583元，被告抗辩收入没有减少就不应当支付残疾赔偿金没有法律依据，故原告主张的残疾赔偿金经计算为230482.10元。7、精神损害抚慰金100000元。对原告的此项主张，被告认为不符合我国的司法实践，不应当支持。结合原告的伤残等级及本地实际，原告主张的精神损害抚慰金本院酌定为21000元。8、残疾器具费16000元。对此主张，被告认为，原告没有提供相应的证据，依法不应当支持。本院认为，原告没有提供医疗机构关于配备使用辅助器具的意见，也没有提供相应的证据证实购置了辅助器具，对原告的此项主张本院不予支持。9、后续治疗费150000元。对此主张，原告在庭审表示放弃，原告可待实际费用发生后另行主张。10、鉴定费14600元。原告提供了鉴定费收取票据，对此本院予以采信。综上，原告的各项合理损失数额为：医疗费63431.9元、护理费169275元、住院伙食补助费1600元、交通费1500元、残疾赔偿金230482.10元、精神损害抚慰金21000元、鉴定费14600元，共计为501889元。综合本次诊疗过程中被告县医院的过错程度，被告县医院应当对原告的上述合理损失承担30%的赔偿责任，即150566.7元。综上，本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、被告正定县人民医院于本判决生效后十五日内赔偿原告李华山医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计150566.7元。二、驳回原告李华山的其他诉讼请求。如果未能按照判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5092元，由原告李华山负担4253元，被告正定县人民医院负担839元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。审 判 长  张丽萍审 判 员  张俊华（此页无正文）人民陪审员  兰保环二〇一四年七月三十一日书 记 员  刘苗苗