山西省晋城市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）晋市法民终字第923号上诉人（原审原告）郝安苗，女，1949年6月15日生，汉族。委托代理人原天顺，男，1948年3月19日生，汉族。委托代理人王伟锋，山西君宜律师事务所律师。上诉人（原审被告）山西省阳城县眼科医院，住所地为阳城县凤凰北路98号法定代表人乔乾库，任院长。委托代理人郭红社，男，1967年9月22日生，汉族。委托代理人姚云霞，山西获泽律师事务所律师。上诉人郝安苗、山西省阳城县眼科医院（以下简称阳城眼科医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服阳城县人民法院（2013）阳民初字第1089号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人郝安苗及其委托代理人原天顺、王伟锋，上诉人阳城眼科医院的委托代理人郭红社、姚云霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明的事实：2012年11月6日，原告因双眼视物不清住入被告阳城眼科医院治疗，诊断为：左眼慢性闭角型青光眼、左眼视神经萎缩，双眼老年性白内障（进行中）。逐药物控制眼压，拟行手术治疗。2012年11月7日该院医师刘素梅经原告家属原天顺同意，于11月8日为原告实施了左眼小梁切除术。一、手术目的及原因：目的是降低眼压，解除痛苦，保持现有的视功能，原因是左眼视物不清，明显一月余。二、手术可能发生的情况和准备采取的对策：术中出血——止血，麻醉意外——对症。术后11月11日原告感到不适疼痛，科主任查房见左眼角膜轻度水肿、前房浅、测眼压，右眼14毫米汞柱、左眼11毫米汞柱，指示给予20%的甘露醇注射液250ml＋地塞米松5mg快速静滴，阿托品眼膏滴眼。11月17日出院，原告共住院11天，支付医疗费3844.12元（农保已报销2391.38元）。出院医嘱注意事项：局部点眼，一周复查，不适随诊。出院诊断与入院诊断一致。出院后原告分别于11月21日、28日到被告阳城眼科医院进行复查，该院医师刘素梅开处方后，原告带药自行回家治疗。2012年12月3日原告住入晋城市眼科医院行二次手术，于2012年12月28日出院，诊断为：左青光眼术后，左巩膜葡萄肿，右白内障。住院25天，支付医疗费5016.25元。后原告又到阳城县阳光眼科医院和晋城市人民医院诊治用药。另查明，原告在晋城市眼科医院住院期间，其家属曾向被告阳城眼科医院反映原告病情不好并要求复印病历，但均未得到回复。原告家属向阳城县卫生局和晋城市卫生局申诉，也未能解决。2013年1月28日，经原告申请阳城县卫生局委托晋城市医疗事故鉴定委员会对原告与被告医院之间医患纠纷进行医疗事故技术鉴定，鉴定中原告提供被告为其复印的病历为37页，被告阳城眼科医院提供的病历为40页。晋城市医学会于2013年3月22日作出分析意见：医方门诊病历书写不完整，但与第一次手术并发症无关，结论为：不构成医疗事故。此次鉴定原告支付鉴定费2500元。后原告不服，通过晋城市卫生局又向山西省医疗事故技术鉴定工作办公室申请重新鉴定，在鉴定期间原告以被告阳城眼科医院书写的病历中有伪造、篡改、涂抹、添加等情况且比原告复印的病历多出了3页为由，终止了该次医疗事故技术鉴定，导致省医学会未能鉴定。后原告将被告阳城眼科医院起诉至法院，并申请对被告书写的病历资料中有“伪造、篡改、涂抹”进行司法鉴定，阳城县人民法院在省医学会调取了全部案件材料后通过晋城市中级人民法院、山西省高级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，鉴定意见中第二项载明：首页病程中第2页倒数第7行左眼原为27改为25；第三项载明：第3页第7行有涂改，第9行的“2﹒左眼视神经萎缩”的同一行前者有荧光反应，系添加，第23行“等状视野有光感消失的可能”字迹无荧光反应“同一行其他字迹有荧光，系不是一次书写形成”，第25行“不排除”有添加，第4页第一行“恶性青光眼不能排除“不是一次形成，第2行“不能排除”有覆盖；第四项载明：医患谈话记录中第14行左眼眼压42改为43，第18行“若急需二次手术恶性青光眼不能排除，等状视野有光感消失的可能”字迹与同行字迹反应不同，系添加。原告支付鉴定费10000元。原告又申请对其左眼进行伤残等级鉴定，原审法院通过晋城市中级人民法院委托山西金诚司法鉴定中心于2014年3月6日作出鉴定意见：一、原告矫正视力：右眼视力≥0.8，左眼无光感，构成七级伤残。二、原告左眼胀痛伴左侧偏头痛，建议药物或手术方法控制眼压，减轻症状。尽量避免左眼球摘除。原告支付鉴定检查费102.5元、鉴定费2300元。2013年12月12日，被告阳城眼科医院申请进行医疗过错责任鉴定，但原被告于2014年3月17日在山西省高级人民法院选择鉴定机构时，原告以被告书写的病历中有“伪造、篡改、涂抹、添加”为由，不同意该次司法鉴定。原审法院认为，原告的损失为：医疗费除去已报销的部分剩余6885.89元及三次鉴定费14800元，有相关票据证实，予以确认。护理费为2494.80元（36天×69.3元∕天），住院伙食补助费为1800元（36天×50元∕天），营养费为720元（36天×20元∕天）。残疾赔偿金为43224.88元，交通费为2897元，住宿费为1561元，邮政特快专递费83元，复印费酌定为300元。原告主张的误工费、被扶养人生活费，因原告已63周岁，超过了法定退休年龄，其已丧失了劳动能力，自身并无收入来源也不符合抚养人的条件，不予支持。原告主张的代理费、餐饮费不符合法律规定，于法无据，不予支持。以上原告的损失确认为73766.57元。对原告主张的精神损害抚慰金，结合案件实际情况，综合考虑原被告的过错程度，酌情确定为20000元。本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中医患双方发生争议后，被告阳城眼科医院没有在医患双方均在场的情况下对患者的病历资料进行封存。在患者要求复印病历资料时，被告阳城眼科医院拒绝提供病历资料。后原告通过阳城县卫生局复印的病历资料明显比被告阳城眼科医院提供的原始病历少了3页。诉讼中，经鉴定该病历资料存在部分篡改、添加、涂抹的情况。由于被告阳城眼科医院提供的病历资料的真实性不能确认，致使医疗过错责任鉴定没有依据。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，鉴于被告阳城眼科医院不能举证证明其医疗行为不存在过错，其对原告的损失应当承担相应的责任。此外，因病历资料是医护人员对患者进行医疗活动全过程的记录和总结，真实性和完整性是其本质要求。《医疗事故处理条例》第九条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范。依据上述行政法规的规定，被告阳城眼科医院篡改、添加、涂抹病历的行为违反了法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定，可推定被告阳城眼科医院存在医疗过错。综合本案的原因力和过错大小，该院酌情确定被告阳城眼科医院对原告的经济损失承担50%的赔偿责任。原告之伤情经鉴定构成七级伤残，其在身体和精神上均遭受了巨大的痛苦，被告阳城眼科医院应依法给予原告一定的精神损害抚慰金。原告在被告阳城眼科医院治疗出院时医嘱记载不适随诊，但原告出院后到被告阳城眼科医院复查过两次后即前往多家医院就诊。原告在与被告阳城眼科医院发生争议时，未及时向医院和主管单位申请封存病历资料，且自己本身所患疾病存在转变严重的可能，应当减轻被告的责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定，遂判决：一、被告山西省阳城县眼科医院在本判决生效之日起10日内赔偿原告郝安苗各项经济损失36883.29元。二、被告山西省阳城县眼科医院在本判决生效之日起10日内赔偿原告郝安苗精神损害抚慰金20000元。判后，原审原告郝安苗、原审被告阳城眼科医院均不服，先后向本院提出上诉。原审原告郝安苗的上诉理由为：原审判决阳城眼科医院对上诉人郝安苗的经济损失承担50%的赔偿责任，显然错误，应由其承担全部赔偿责任。原审未认定误工费错误。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。原审被告阳城眼科医院的上诉理由为：原审未追加必要共同诉讼当事人即晋城市眼科医院参加诉讼存在程序错误。原审认定上诉人存在过错缺乏事实和法律依据。鉴定中认定的添加部分均属于细枝末节上的修改，系形式瑕疵，根本不影响病历资料的真实性。原审认定郝安苗的医疗费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等各项损失明显超出法定范围。请求二审法院撤销原判，依法改判。经审理，二审查明的事实与原审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案涉及以下焦点：1、上诉人阳城眼科医院是否应对上诉人郝安苗的损失承担赔偿责任？2、上诉人郝安苗的损失数额是多少？3、原审未追加晋城市眼科医院为被告程序是否适当？针对上诉人郝安苗及阳城眼科医院的请求，结合本案证据，分别评判如下：关于赔偿责任的承担及比例问题。病历资料在医疗纠纷中是非常重要的证据，也是认定医疗机构是否存在过错以及因果关系是否成立的重要依据。诉讼中，经鉴定病历资料存在部分篡改、添加、涂抹的情况，由于上诉人阳城眼科医院提供的病历资料真实性无法确认，致使本案医疗过错责任鉴定缺乏依据，原审据此推定上诉人阳城眼科医院存在医疗过错，进而判决由其承担赔偿责任并无不当。上诉人郝安苗在与上诉人阳城眼科医院发生争议时，未及时向医院和主管单位申请封存病历资料，同时自身所患疾病存在转变严重的可能，原审据此减轻上诉人阳城眼科医院的责任亦无不当。综上，原审认定双方各自承担50%的责任比例适当，本院予以确认。2、关于上诉人郝安苗的损失数额问题。根据法律规定，上诉人郝安苗遭受的经济损失包括医疗费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、复印费、残疾赔偿金等项目。（1）关于医疗费，上诉人阳城眼科医院仅对上诉人郝安苗在晋城市眼科医院花费的医疗费有异议，因该部分费用亦属上诉人郝安苗治疗所受损害发生的实际支出，且有医疗机构出具的正式票据佐证，故原审认定包含该部分在内的医疗费为6885.89元（除去已报销部分）适当。（2）关于鉴定费，上诉人阳城眼科医院认为按三次鉴定的全部费用计算不合理，因该三次鉴定均与上诉人郝安苗及上诉人阳城眼科医院的医疗损害责任纠纷息息相关，故原审对该三次鉴定费用予以确认并无不当。（3）关于护理费、营养费，原审考虑上诉人郝安苗的病情需要，按住院天数及相关标准计算护理费和营养费分别为2494.80元、720元，既符合法律规定，亦符合客观实际。上诉人阳城眼科医院认为不应计算该两项费用的理由不能成立。（4）关于住院伙食补助费，上诉人阳城眼科医院认为应按每天15元标准计算，根据《医疗事故处理条例》第五十条第（三）项之规定：“住院伙食补助费按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算”原审参照山西省国家工作人员出差伙食补助标准，按每天50元计算符合法律、行政法规的规定。（5）关于交通费，原审依据《医疗事故处理条例》的相关规定，按照患者实际必需的交通费用，区分不同就医时间、地点、不同鉴定事由计算交通费为2897元适当，应予确认。上诉人阳城眼科医院认为交通费计算过高的理由不能成立。（6）关于住宿费，原审依据上诉人郝安苗提供的住宿费正式票据认定住宿费为1561元，符合法律规定。原审酌情确定的复印费为300元并无不当。（7）关于残疾赔偿金，原审法院依照相关法律规定计算为43224.88元并无不当，应予确认。（8）关于误工费，上诉人郝安苗主张误工费应为33264元，因上诉人郝安苗已年满60周岁，其亦未举证证明确实存在误工损失，原审未予支持并无不妥。（9）关于精神损害抚慰金。根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。上诉人郝安苗之伤情经鉴定构成七级伤残，并因此在身体和精神上遭受了巨大的痛苦，原审考虑案件实际情况及各种因素，在损失范围外另行酌情确定精神损害抚慰金为20000元并无不妥。3、关于原审程序问题。上诉人阳城眼科医院主张原审未追加晋城市眼科医院为当事人，属程序违法。因上诉人郝安苗认为晋城市眼科医院不是侵权人不需要追加，上诉人阳城眼科医院亦未举证证明晋城市眼科医院存在医疗过错，且医疗过错与上诉人郝安苗的损害之间存在因果关系，故原审程序合法，上诉人阳城眼科医院的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，上诉人郝安苗、阳城眼科医院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原判决认定事实清楚，程序合法，判决适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由阳城县眼科医院承担1222元，由郝安苗承担328元。本判决为终审判决。审 判 长  董丽萍审 判 员  张 钰代理审判员  郭淑娟二〇一四年十二月八日书 记 员  姚 瑜