重庆市第四中级人民法院行 政 裁 定 书(2016)渝04行终21号上诉人（一审原告）：石邦渊，男，苗族，1953年8月8日出生，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。委托代理人：王学斌，男，土家族，1970年2月27日出生，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。系上诉人石邦渊女婿。委托代理人：袁向东，重庆汇润律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局。住所地：重庆市酉阳土家族苗族自治县钟多镇桃花源中路***号。法定代表人：杨正东，局长。委托代理人：樊洪，重庆汇润律师事务所律师。一审第三人：酉阳土家族苗族自治县人民医院。住所地：酉阳土家族苗族自治县钟多镇桃花源中路***号。法定代表人：陈若飞，院长。委托代理人：莫代余，酉阳土家族苗族自治县人民医院医患沟通办公室主任。委托代理人：郭沛然，重庆市渝鑫律师事务所律师。上诉人石邦渊因诉被上诉人酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局（以下简称酉阳县医保局）及一审第三人酉阳土家族苗族自治县人民医院（以下简称酉阳县医院）社会保障行政给付一案，不服秀山土家族苗族自治县人民法院（以下简称秀山县法院）于2015年12月21日作出的（2015）秀法行初字第00042号行政裁定，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年4月19日公开开庭审理了本案。上诉人石邦渊的委托代理人王学斌、袁向东，被上诉人酉阳县医保局的行政机关负责人黄旺、委托代理人樊洪，一审第三人酉阳县医院的委托代理人莫代余、郭沛然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审裁定认定事实如下：重庆市居民医保市级统筹实行“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”模式。石邦渊参保了重庆市城乡居民合作医疗保险，参保档次为一档。酉阳县医院为二级医院，系定点医疗机构。2015年4月29日，石邦渊因病在酉阳县医院住院治疗，于2015年5月12日出院，医疗费用共计14172.01元。出院时，酉阳县医院与石邦渊进行了医疗费用结算，扣除医疗保险报销费用5764.99元，由石邦渊个人自理8407.02元。另查明，石邦渊未直接向酉阳县医保局提出过医疗保险费用报销申请，酉阳县医保局也未对石邦渊直接作出过医疗保险费用如何报销的决定，只是石邦渊认为酉阳县医院对其医疗保险费用报销的行为系酉阳县医保局的授权行为。一审法院认为，人民法院审理行政案件，是对行政行为的合法性进行审查。行政行为分为作为行政行为和不作为行政行为。本案石邦渊的诉讼请求是请求撤销酉阳县医保局作出的报销医疗保险费用5764.99元的决定，即其起诉的是酉阳县医保局的行政作为。酉阳县医保局对石邦渊作出报销医疗保险费用5764.99元的行政决定这一行政行为存在是本院审查的前提。首先，从本案庭审查明的事实看，石邦渊在酉阳县医院处入院治疗，预交医疗费13600元。石邦渊出院时与酉阳县医院进行就医费用结算，石邦渊医疗费用共计14172.01元，扣除医疗保险费用应报销的5764.99元，个人支付8407.02元，酉阳县医院退还石邦渊现金5192.98元。石邦渊在庭审中自认未向酉阳县医保局提出过医疗保险费用报销申请，仅是认为酉阳县医院与其进行医疗保险费用结算系酉阳县医保局对酉阳县医院的授权行为。酉阳县医保局举示了渝人社发[2012]127号《关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法的通知》用以抗辩其未作出过被诉行政行为，该通知上明确规定市内就医产生的医疗费用，由参保人员持社会保障卡直接与定点服务机构结算（酉阳县医院）。其次，从法律、规章、规范性文件看，《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第一款规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。重庆市人民政府根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，制定了《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》，该办法规定参保居民在全市范围内就医实时结算。在参保所在区县（自治县）定点医疗机构就医，产生的按规定应由居民医保基金报销的费用，由参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算支付；区县（自治县）医疗保险经办机构的职责为具体承担行政区域内居民医保定点服务机构的医疗保险费用审核、结算、支付管理工作等。重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局根据《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》制定了《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法》，该实施办法对城乡居民合作医疗保险市级统筹办法做了进一步细化。从上述规定看，参加了医疗保险的城乡居民，在本地定点医疗机构就医后，其医疗费用属于医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与参保人员进行结算，结算后，定点医疗机构再与医疗保险经办机构进行定期结算。因此，本案中酉阳县医院与石邦渊进行医疗保险费用结算是基于法律、地方性规章以及规范性文件的规定，并非石邦渊所诉称的系酉阳县医保局的授权行为。关于石邦渊在诉状中一并请求判令酉阳县医保局报销其医疗保险费用14172.01元的诉讼请求。对于石邦渊的医疗保险费应不应该报销，该报销多少，属行政权审查范畴，不属于司法权审查范畴。因此，对石邦渊该项请求不予审理。石邦渊在庭审中提出对渝人社发[2012]127号《关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法的通知》以及诊疗、药品、病种三大类医疗保险目录进行合法性审查。经审查，渝人社发[2012]127号文件系重庆市人力资源和社会保障局会同有关部门依据《中华人民共和国社会保险法》作出，该规范性文件内容与上位法无冲突之处，予以采信。诊疗、药品、病种三大医疗保险目录系根据国务院相关规定作出，与上位法无冲突之处，予以采信。综上，石邦渊未能举示证据证明酉阳县医保局作出过被诉行政行为，其所诉行政行为并不存在，因而石邦渊的起诉无事实依据，其起诉不符合《中华人民共和国行政诉讼法》第四十九条规定的起诉条件。依照最高人民法院《关于适用若干问题的解释》第三条第一款第（一）项之规定，裁定：驳回石邦渊的起诉。案件受理费50元，予以退还。上诉人石邦渊上诉称：1.一审裁定程序违法。被上诉人酉阳县医保局举示的药品目录电子文档，不符合证据的形式要件，且没有组织石邦渊质证，一审予以采信违法。2.一审裁定认定事实不清。一审第三人酉阳县医院已为石邦渊报销农合5764.99元，应当认定为代表酉阳县医保局作出了行政行为，一审认定酉阳县医保局未作出涉案行政行为错误。3.一审裁定认定石邦渊要求合法性审查的规范性文件合法不能令人信服。该规范性文件与《中华人民共和国社会保险法》等上位法相冲突。4.一审不予审理上诉人要求“判令被告报销原告医疗费用14172.01元”的请求，违反了《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定。综上，请求撤销秀山土家族苗族自治县法院作出的（2015）秀法行初字第00042号行政裁定，发回重审或改判支持石邦渊的诉讼请求。一、二审诉讼费用由酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局承担。被上诉人酉阳县医保局答辩称，上诉人石邦渊的医疗保险费用应在酉阳县医保局行政区域内医疗保险定点服务机构进行结算和支付，法律没有赋予酉阳县医保局与石邦渊间直接结算，故酉阳县医院的结算行为不是行政行为。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，石邦渊的上诉理由不能成立，请求驳回石邦渊的上诉请求。一审第三人酉阳县医院述称，医疗保险经办机构具有对医疗保险费用监管、结算和支付职责。为了方便结算，患者产生医疗保险费用后，先由医院与患者结算，再由医院与医疗保险经办机构结算。酉阳县医院是医疗保险服务机构，酉阳县医院与石邦渊的医疗保险费用结算是按规范性文件进行的，其结算行为不是行政行为，一审认定事实正确，请求驳回石邦渊的上诉请求。一审时，被上诉人酉阳县医保局在法定期限内提交了以下证据：1.渝人社发[2012]127号《关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法的通知》。证明参保人员医疗费用结算方式。2.《重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表》、《酉阳土家族苗族自治县人民医院住院费用清单》、《麻醉种药品和耗材使用同意书》、《酉阳县人民医院医疗告知书》、《参保人民身份核定与资费项目确认表》。证明原告的医疗费结算单位是酉阳县医院。3.诊疗、药品、病种三大类医保目录。证明报销范畴明确。经一审庭审质证，石邦渊对酉阳县医保局提交的证据质证意见为：证1真实性无异议，但该证据与本案无关联，酉阳县医保局与酉阳县医院是委托关系，所以石邦渊向医院提出申请也就是向酉阳县医保局提出申请。石邦渊请求对该通知的合法性进行审查。证2的真实性、合法性无异议，关联性有异议，不能证明酉阳县医保局作出的行为合法。证3，要求对其合法性进行审查。经一审庭审质证，酉阳县医院对酉阳县医保局提交的证据质证意见为：对酉阳县医保局提交的证据无异议。一审时，上诉人石邦渊提交的证据如下：1.《重庆市酉阳县住院医疗费专用收据》、《重庆市酉阳县门诊医药费专用收据》。证明石邦渊支付医疗费用的事实。2.《酉阳县人民医院诊断证明》。证明石邦渊住院事实。3.《参保人员身份核定与自费项目确认表》。证明石邦渊住院事实。经一审庭审质证，酉阳县医保局对石邦渊提交的证据质证意见如下：证1无异议。证2的真实性无异议，对关联性有异议，与本案的行政行为无关。证3的真实性无异议，但不能证明石邦渊向酉阳县医保局提出过申请。经一审庭审质证，酉阳县医院对石邦渊提交的证据的质证意见为：证1中的门诊专用收据有异议，该门诊费用发生在医疗费报销之后。证2不认可，诊断证明是在医疗费用报销之后。证3无异议。一审时，一审第三人未提交证据。根据被上诉人酉阳县医保局、上诉人石邦渊及一审第三人酉阳县医院在一审庭审中的举证、质证情况，一审作如下认证：酉阳县医保局举示的证据，能证明其未作出行政行为，能反映本案石邦渊在酉阳县医院处住院治疗，产生的医疗费用由酉阳县医院与石邦渊进行了结算，予以采信。石邦渊举示的证据，能证明本案部分客观事实，予以采信。在二审审理过程中，为了查清案件事实，本院要求被上诉人酉阳县医保局提交了重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议。酉阳县医保局认为该份证据证明其与酉阳县医院是服务和监督关系。上诉人石邦渊认为该份证据具有真实性，能证明酉阳县医保局将报销义务委托给了酉阳县医院，报销行为属行政行为，法律责任应由酉阳县医保局承担。一审第三人酉阳县医院对该份证据的真实性、合法性不持异议，酉阳县医院是根据协议来履行报销义务的。以上罗列的被上诉人酉阳县医保局和上诉人石邦渊在一审时举示的证据，均已随案移送到本院。一审法院对酉阳县医保局和石邦渊举示的证据评判理由充分，予以支持。本院要求酉阳县医保局提交的重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议具有真实性、合法性和关联性，予以采信。经审理查明，2015年4月24日，酉阳县医保局与酉阳县医院签订重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，协议就医疗保险服务管理、医疗保险就医管理、医疗保险结算管理、违约责任等进行了约定。另，上诉人石邦渊在一审庭审过程中提出对渝人社发[2012]127号《关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法的通知》和诊疗、药品、病种三大类医保目录进行合法性审查。其余查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案是上诉人石邦渊不服医疗保险费用结算的社会保障行政给付上诉案件。石邦渊认为其于2015年4月29日在一审第三人酉阳县医院就医的医疗费用14172.01元应当在医疗保险基金中全部报销，酉阳县医保局授权酉阳县医院仅给其结算部分费用的决定应予撤销。酉阳县医保局认为其没有向石邦渊作出过报销决定。本案的争议焦点为酉阳县医保局与石邦渊间是否存在医疗保险费用结算行为。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第二十八条规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”上述法律规定，参保人员就医产生的是否符合在医疗保险基金中报销的医疗费用审核结算工作是社会保险经办机构的法定职责，经审核符合报销条件的医疗费用在医疗保险基金中支付。本案中，石邦渊参加了城乡居民合作医疗保险，在参保期间其在社会保险经办机构酉阳县医保局确定的定点医疗机构酉阳县医院就医产生的医疗费用，经审核符合报销条件的，应当在医疗保险基金中支付。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条规定，“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”第三十一条第一款规定，“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”该条第二款规定，“医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”《重庆市城乡居民合作医疗保险基金结算暂行办法》第五条、第八条、第九条和第十条，规定了参保人员的医疗保险费用结算方式。根据上述规定，参保人员在参保期间的医疗保险费用结算流程为：由参保人员与定点医疗机构进行结算，医疗机构再与社会保险经办机构进行结算。在结算形式上，参保人员与社会保险经办机构间没有联系，实质上定点医疗机构与参保人员的结算是基于其与社会保险经办机构签订的服务协议，并非法定。参保人员的医疗保险费用最终需经过社会保险经办机构审核符合报销条件、范围等后，在医疗保险基金中支付。故参保人员医疗保险费用的结算与社会保险经办机构间存在法律上的利害关系。本案中，石邦渊的医疗保险费用从形式上看是与酉阳县医院进行的结算，但实质上是经过酉阳县医保局审核确定后在医疗保险基金中支付的，石邦渊医疗保险费用报销与酉阳县医保局间存在法律上的利害关系。综上，一审法院驳回石邦渊的起诉有误，本院要求酉阳县医保局提交的证据和石邦渊提交的其他证据能初步证明石邦渊的起诉符合起诉条件，故本院依此新证据并结合本案其他证据证明的事实决定撤销一审裁定，指令一审法院继续审理。关于上诉人石邦渊提出的对规范性文件合法性一并审查问题，因主诉已指令一审法院继续审理，由一审法院对其所提的规范性文件合法性重新审查。依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第六十八条的规定，裁定如下：一、撤销秀山土家族苗族自治县人民法院作出的（2015）秀法行初字第00042号行政裁定；二、指令秀山土家族苗族自治县人民法院继续审理。二审案件受理费50元，退还上诉人石邦渊。本裁定为终审裁定。审 判 长  蒲开明代理审判员  王 宏代理审判员  陶仕俊二〇一六年六月十二日书 记 员  刘津坤