南京市玄武区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）玄民初字第840号 原告王隆平，男，汉族，1940年12月5日生，住南京市江宁区。 被告中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地在南京市中山东路305号。 法定代表人史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。 委托代理人陶广伦，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。 委托代理人王俊，中国人民解放军南京军区南京总医院心脏内科主治医师。 原告王隆平诉被告中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称南京军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王隆平、被告南京军区总医院委托代理人陶广伦、王俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王隆平诉称,原告妻子施某因患尿毒症、脑梗于2010年11月5日入住南京军区总医院神经内科治疗。次日凌晨施某出现心肌梗塞症状，被告将施某转入心脏内科重症监护室。同年11月8日被告为施某进行透析，因医护人员疏忽，导致血液大量流失，血液中的毒素不能有效排除，有毒血液渗透到施某整个左臂，造成施某左臂严重血肿。因患者在血透时手脚均被捆绑在病床上，家属不能入内，医生护士无人过问，在长达4个小时的血透过程中，患者痛苦难忍。由于被告的过错造成患者只能进行胸部插管血透。由于被告在血透过程中的过错，造成了施某缺血性脑血管病，生命垂危。在患者病情尚未稳定的情况下，被告通知出院，遭到原告拒绝。后被告强行要求患者出院，最终在南京市玄武区公安机关的调解下，原告将患者转入鼓楼医院继续治疗。施某几经波折最后于2012年2月25日因呼吸衰竭去世，对此被告有不可推卸的责任。故诉至法院，请求判令被告赔偿原告丧葬费16800元、死亡赔偿金436800元、医疗费459628.2元、护理费39030元、营养费28200元、住院伙食补助费76400元、交通费2450元、精神损害抚慰金50000元、亲友丧葬支出10500元、律师费3500元、复印费300元。 被告南京军区总医院辩称，被告对于原告疾病诊断明确，治疗得当，在患者病情危重时抢救及时、规范，不存在医疗过错；患者在血液透析过程中出现血肿属于常见的并发症，并非被告医疗行为不当所造成。原告认为南京军区总医院医生失职，无事实依据；患者后期出现的相关疾病是自身疾病所致，与血肿无因果关系；被告出具的病案资料也完全尊重事实；被告在诊疗过程中已给予患者足够的照顾和治疗。综上所述，请求法院驳回原告诉讼请求。 经审理查明：原告与患者施某系夫妻关系。 2010年11月5日施某因“头痛伴走路不稳15天”入住被告神经内科。既往病史如下：2000年患肾功能衰竭、高血压病3级，2008年接受血透治疗，2010年患脑梗塞。入院初步诊断为：脑梗塞、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、高血压病3级（极高危组）。入院后被告给予施某活血化瘀、改善脑微循环、神经营养等治疗。当日夜间患者施某在无明显诱因下突发左侧胸部疼痛，心电图检查提示施某急性下壁心肌梗死，肌钙蛋白T0.35ng/ml。经神经内科与心内科会诊，给予施某硝酸甘油、氯吡格雷、低分子肝素等治疗，后施某症状好转。次日施某被转入心内科监护病房，被告给予其抗血小板、抗心肌缺血、降压、扩冠等治疗。当日血红蛋白126g/L。同年11月8日被告给予患者施某血液透析治疗，血透过程中施某出现左上肢肿胀伴疼痛，被告肾内科医生给予施某相应处理。当时血常规检查提示血红蛋白112g/L。因施某左上臂血肿，被告对施某停用低分子肝素。同年11月10日被告给予施某右颈内静脉置管进行血液透析。同年11月12日施某血常规检查提示血红蛋白77g/L。同年11月15日施某血常规检查提示血红蛋白67g/L，被告考虑施某肾性贫血较重，给予红细胞生成素治疗。同年11月17日18时施某突发急性左心衰，被告给予硝酸甘油、低分子肝素钠等治疗并转入监护病房。同年11月20日施某血常规检查提示血红蛋白62g/L。同年11月23日被告给予施某输红细胞悬液。同年11月24日19时施某突发一过性双手、嘴角抽搐，考虑为继发性小癫痫。同年11月25日、26日施某反复发生双手、嘴角抽搐，考虑为癫痫发作，被告给予卡马西平治疗。施某头颅MRI检查提示：双侧侧脑室旁多发急性梗塞，双侧侧脑室旁、半卵圆中心及脑干缺血性改变，双侧基底节区、右侧小脑多发陈旧性腔梗，脑萎缩。施某同年１２月３日、９日、２０日血红蛋白分别为８８g/L、９７g/L、８２g/L。同年12月25日施某出院。 出院后施某于同年12月31日入住南京市鼓楼医院，入院诊断为：慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎、心功能不全、冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、脑梗死、继发性癫痫。南京市鼓楼医院给予施某抗感染、营养心肌等治疗。2011年1月25日施某出院。 后施某多次入住江苏省中医院治疗，2012年2月25日施某死亡。 案件审理过程中，原告王隆平申请对被告涉案医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等事项进行医疗损害鉴定。经本院委托，南京医学会于2013年11月26日出具医疗损害鉴定书。鉴定书“七、鉴定意见”为：“医方在医疗过程中存在一定缺陷，但与患者疾病的发展及最终死亡无因果关系”。原告对南京医学会出具的医疗损害鉴定书不服，申请重新鉴定，后经本院委托，江苏省医学会于2014年11月20日出具医疗损害鉴定书。鉴定书“七、分析说明”为：“1、患者因‘头痛伴走路不稳15天’于2010年11月5日收住中国人民解放军南京军区南京总医院神经内科。既往史：患者2000年发现肾功能衰竭、高血压病3级，2008年行血透治疗，每周行三次血透，2010年有脑梗塞病史。初步诊断：脑梗塞；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；高血压病3级（极高危组）。予活血化瘀、改善脑微循环、神经营养等治疗。当日夜间患者无明显诱因下突发左侧胸部疼痛，急查心电图提示急性下壁心肌梗死，肌钙蛋白T0.35ng/ml。请心内科会诊，予硝酸甘油、氯吡格雷、低分子肝素等治疗后于11月6日转入心内科监护病房，予抗血小板、抗心肌缺血、降压、扩冠等治疗。医方诊断明确，治疗方案未违反此类疾病的诊疗常规和规范。2、患者入院后延续维持性血液透析治疗，指征明确，并依照规定履行了告知义务。血液透析必须进行血管穿刺，使用的穿刺针较粗，透析中常规使用抗凝剂，因此透析前后穿刺点出血或者皮下血肿是常见并发症。发生血肿后医方予停用低分子肝素，改右颈内静脉置管行血液透析的处理符合医疗规范。根据患者11月6日血红蛋白126g/L，11月8日血红蛋白112g/L的数值变化，说明血肿出现后血红蛋白浓度仅轻度下降，提示出血量不大，未造成严重的血流动力学紊乱。3、人民卫生出版社第7版《内科学》第五篇泌尿系统疾病第十一章慢性肾衰竭：慢性肾衰竭患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血。11月12日血红蛋白77g/L，11月15日血红蛋白67g/L；考虑肾性贫血较重，予红细胞生成素治疗。11月20日血红蛋白62g/L，11月23日予输红细胞悬液。医方上述处理未违反此类疾病的诊疗常规和规范。根据血红蛋白12月3日88g/L、12月9日97g/L、12月20日82g/L的检查结果，患者之前血红蛋白进一步下降，是由于慢性肾衰竭的患者红细胞生成素缺乏所致，经对症治疗后，血红蛋白有一定程度的升高。4、癫痫是大脑神经细胞异常放电引起的短暂的发作性大脑功能失调，按病因可分为原发性和继发性两类。继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多起病于青壮年之后。继发性癫痫的原因很多，许多中枢神经系统疾病或全身疾病都可以引起癫痫。常见致病因素有：脑血管疾病：如脑血管畸形、脑动脉硬化、脑出血、脑缺血、脑梗塞、脑血栓等。其他：如结节性硬化、老年期痴呆也常伴有癫痫。患者病程中出现双手、眼角抽搐，经神经内科会诊考虑癫痫发作，予对症治疗符合诊疗常规，考虑为双侧侧脑室旁多发急性梗塞的继发症状。5、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）在血液透析过程中关于何时发生出血、血肿大小范围如何，如何处理等记录不详，对血肿的发生发展及观察不够细致。（2）关于疾病的发生、发展及预后等，医患沟通不够。（3）血肿发生后，硫酸镁湿敷有医嘱，但病程记录中无记载。（4）在出院小结中把住院期间所行的头颅MRI检查写成入院检查。（5）鉴定材料中未见右颈内静脉置管术的记录。6、因果关系分析：人民卫生出版社第7版《内科学》第五篇泌尿系统疾病第十一章慢性肾衰竭：心血管病变是慢性肾衰竭患者的主要并发症之一和最常见的死因。国际血液透析流行病学数据，维持性血液透析患者50%以上的死亡原因是心、脑血管事件。患者住院后期病情持续恶化，与患者的基础疾病以及本次急性发病有关：在尿毒症、维持性血液透析基础上，并发急性心肌梗死，进而导致心力衰竭。同时患者合并脑梗塞，出现神经系统症状。该列患者病程中出现心、脑、肾多器官功能障碍，其死亡系自身疾病发展的自然转归，与医方在诊疗过程中存在的过错之间无因果关系。“”八、专家意见”为：“医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间无因果关系。“ 以上事实有施某病历、照片、南京医学会、江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书以及庭审笔录中原、被告陈述等证据证实。 本院认为，根据南京医学会、江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书可以看出，患者施某入院后延续维持性血液透析治疗，指征明确。因血液透析使用的穿刺针较粗，透析中常规使用抗凝剂，故透析前后穿刺点出血或者皮下血肿属常见并发症。发生血肿后被告给予停用低分子肝素，改右颈内静脉置管血液透析符合医疗规范。且患者血红蛋白浓度仅轻度下降，提示出血量不大，未造成严重的血流动力学紊乱。但被告关于在血液透析过程中何时发生出血、血肿大小范围如何，如何处理等病案记录不详，对血肿的发生发展及观察不够细致，关于疾病的发生、发展及预后等，医患沟通不够，血肿发生后，硫酸镁湿敷有医嘱，但病程记录中无记载，在出院小结中把住院期间进行的头颅MRI检查写成入院检查，鉴定材料中也未见右颈内静脉置管手术的记录。虽然被告在诊疗过程中存在上述过错，但施某身患肾、心、脑多器官疾病，病情较多较重，其死亡符合自身疾病发展的转归，上述过错与患者施某死亡之间不存在因果关系。鉴于被告在医疗过程中存在上述过错，造成原告严重精神损害，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金3000元。综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第五条、《最高人民法院》第八条第二款之规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军南京军区南京总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王隆平精神损害抚慰金3000元。 二、驳回原告王隆平对被告中国人民解放军南京军区南京总医院的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费580元，鉴定费5400元，共计5980元。原告王隆平负担5964元，被告中国人民解放军南京军区南京总医院负担16元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 员  崔 颢 人民陪审员  唐晓妹 人民陪审员  王浴江 二〇一四年十二月二十九日 书 记 员  丁会敏