江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0281民初5451号原告江阴市鸿之阳纺织有限公司，住所地江阴市华士镇华西十二村环村南路6号。法定代表人浦秀英，该公司执行董事。委托代理人李锋，江苏维一律师事务所律师。被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司，住所地江阴市延陵路494号401-425室、402-424室。负责人俞强，该公司经理。委托代理人薛白，该公司员工。原告江阴市鸿之阳纺织有限公司（以下简称鸿之阳公司）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司（以下简称人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年4月19日立案受理后，依法由审判员沈洪兴适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鸿之阳公司委托代理人李锋、被告人寿保险公司的委托代理人薛白到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鸿之阳公司诉称：鸿之阳公司于2014年4月24日为其员工柳小敬等40人在人寿保险公司处投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用保险及意外伤害生活津贴保险，支付保险费13200元，约定保险期间为12个月，自2014年4月25日起至2015年4月24日止。2014年11月24日，柳小敬在鸿之阳公司工作时右手不慎被机器打伤，经江阴市第四人民医院诊断为右手第一掌骨骨折。2014年12月8日柳小敬行切开复位内固定及肌腱修复术，并于2014年12月16日出院，共花费医疗费6506.99元。经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定，柳小敬构成十级伤残。鸿之阳公司按照（2015）澄民初字第01216号民事调解书履行了给付柳小敬76000元的赔款义务。2016年2月3日，柳小敬将该保单项下保险赔偿款项授权支付给鸿之阳公司，并承诺如以后发生任何纠纷和法律后果均与人寿保险公司无关。后鸿之阳公司向人寿保险公司索赔时，人寿保险公司以该工伤等级不在《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度中为由拒绝理赔。为维护自身合法权益，鸿之阳公司诉至法院，请求法院：判令人寿保险公司在团体人身意外伤害保险项下赔偿35226.99元，并承担本案诉讼费用。被告人寿保险公司辩称：对保险合同关系及事故事实均无异议。但是，对于医疗费用，应当扣除100元免赔额后按照80%的比例给付；根据保险条款第五条第二项，伤残保险金应当按照《人身保险伤残评定标准》来赔偿，故要求柳小敬按照该标准进行伤残鉴定；对于住院津贴，应按照约定免赔3天。经审理查明：2014年4月24日，鸿之阳公司作为投保人为其公司的40名员工（包括柳小敬）向人寿保险公司投保了团体人身意外伤害保险及附加险意外伤害医疗费用保险条款、意外伤害生活津贴保险条款，保险期间自2014年4月25日起至2015年4月24日止，其中团体人身意外伤害险保额为28万元/人，附加意外伤害医疗费用险保额为2万元/人，医疗费用免赔额为100元，给付比例为80%，附加意外伤害生活津贴险保额为80元/人/天（免赔3天），累计180天为限，此处津贴指住院津贴。2014年11月24日，柳小敬在单位工作时不慎被机器所伤，经诊断为右手第一掌骨骨折，且于2014年12月8日进行了切开复位内固定加肌腱修复手术。柳小敬入院日期为2014年12月7日，出院日期为2014年12月16日，为治疗共花费医疗费6506.99元。2015年5月8日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论通知书，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，认定柳小敬伤残等级为十级。2015年10月28日，鸿之阳公司与柳小敬在本院进行调解，本院依法出具（2015）澄民初字第01216号民事调解书。2016年2月3日，柳小敬出具赔款授权说明一份，说明：因意外发生的所有费用由鸿之阳公司垫付，现鸿之阳公司已赔付柳小敬各项工伤保险待遇共计76000元。作为受益人，申请人寿保险公司将赔款支付给鸿之阳公司的帐户。如以后发生任何纠纷和法律后果，与人寿保险公司无关。此后，鸿之阳公司向人寿保险公司理赔无果，起诉来院。另查明：团体人身意外伤害保险条款第五条约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额：（二）伤残保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（下称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。审理中，人寿保险公司提出柳小敬的伤情应依据《伤残评定标准》而非工伤标准评定伤残等级。但人寿保险公司陈述其在鸿之阳公司投保时，未向鸿之阳公司说明《伤残评定标准》与《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》之间的差异，仅说明伤残等级按照行业标准评定。上述事实，由保险单、被保险人清单、病历卡、出院记录、医疗费用发票、劳动能力鉴定结论通知书、保险条款、民事调解书、赔款授权说明、投保单、保险单副本及当事人的陈述等在卷予以佐证。本院认为：鸿之阳公司为柳小敬等人与人寿保险公司签订的保险合同合法有效，人寿保险公司应按合同约定对保险范围内的损失作出相应的赔偿。现柳小敬出具赔款授权说明，申请将赔款支付给鸿之阳公司，系其对自身权利的处分，不违反法律法规的强制性规定，本院予以认可，人寿保险公司应向鸿之阳公司履行保险理赔之责。关于柳小敬伤残等级及赔付问题，本院认为，《伤残评定标准》限制了保险公司赔偿责任范围，应视为免责条款，保险公司未对其作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”，人寿保险公司在鸿之阳公司投保时未将《伤残评定标准》附于保险条款之后，也未向鸿之阳公司说明《伤残评定标准》与《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》之间的差异，故依现有证据不能证明人寿保险公司已履行了明确说明义务。并且截至本案庭审终结前，人寿保险公司也未向本院提交《伤残评定标准》，由此产生的不利法律后果由人寿保险公司承担。故人寿保险公司提出对柳小敬伤残程度进行重新鉴定的抗辩意见，无事实依据和法律依据，本院不予采纳。根据有关规定，对于依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相关标准评定的伤残级别与人寿保险公司依据的《伤残评定标准》相一致的，保险人应当按照《伤残评定标准》对应的赔付比例赔付，对于依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相关标准评定构成残疾而在《伤残评定标准》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《伤残评定标准》中相应等级的赔付比例赔付。柳小敬的伤残等级评定为十级，人寿保险公司即应按10%比例进行赔偿。人寿保险公司提出医疗费用应按保险单的约定扣除免赔额100元后按80%的比例赔付，生活津贴应免赔3天的抗辩意见，符合保险合同约定，且鸿之阳公司对此表示认可，故本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付江阴市鸿之阳纺织有限公司保险理赔款33605.59元。二、驳回江阴市鸿之阳纺织有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费680元已减半收取340元（江阴市鸿之阳纺织有限公司已预交），由中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付江阴市鸿之阳纺织有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（户名：江苏省无锡市中级人民法院，开户银行：中国工商银行无锡城中支行，账号：11×××05）审判员  沈洪兴二〇一六年六月十三日书记员  李柳艳本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的人寿保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》：第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。