广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤06民终3115号上诉人（原审被告）：泰康养老保险股份有限公司深圳分公司，经营场所广东省深圳市福田区。法定代表人：何慧民。委托诉讼代理人：钱仓，女，该公司员工。委托诉讼代理人：杨宇飞，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：谭敏殊，女，1984年6月26日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区。委托诉讼代理人：关镇兴，广东顺科律师事务所律师。上诉人泰康养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称泰康保险公司）因与被上诉人谭敏殊人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2018）粤0606民初23069号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。泰康保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判泰康保险公司不承担保险金赔偿责任；2.判令谭敏殊承担本案一审、二审诉讼费。事实与理由：被保险人谭敏殊投保时对其曾患疾病及身体异常情况未如实告知，其行为已足以影响泰康保险公司作为保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，泰康保险公司有权依法解除保险合同，且对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。2017年3月1日，谭敏殊的工作单位某银行股份有限公司为其在泰康保险公司处投保《泰康健康有约团体终身重大疾病保险条款》，保险合同生效时间是2017年3月1日。2018年6月，谭敏殊经医院初次诊断，罹患xxx病。一、2017年3月，谭敏殊在投保时对其曾因xxx病住院治疗的情况未如实告知。在投保前，谭敏殊通过泰康保险公司的网上投保系统，填写了基本信息、健康告知等相关信息，其中在“健康告知”“3.既往是否因疾病住过院或接受过手术治疗？”询问项后勾选“否”。而根据泰康保险公司从医院调取的谭敏殊的病历资料显示，谭敏殊于2002年11月15日-11月18日，因xxxx病在医院住院治疗4天；于2002年11月17日-11月20日，因xxx病住院治疗3天，后“因患者强烈要求出院，反复劝说无效，于2002-11-20出院”。同时在医院病历记录中出院小结中记载：“患者谭敏殊，女，18岁，未婚，顺德，学生。因反复xxxxx病，于2002-11-17急诊入院，治疗后于2002-11-20出院，共住院4天。”按照常人的记忆规律，在成年后因一种疾病反复6年存在且住院接受治疗，一定会印象深刻，不会因为过了15年而遗忘。谭敏殊在投保时的健康告知中，对于“既往是否因疾病住过院或接受过手术治疗？”的询问事项勾选否。由此可见，谭敏殊在明知自己因xxx病住过院的情况下，仍对该住院情况予以否认，明显存在不实告知的故意。二、2018年7月6日，谭敏殊在泰康保险公司的理赔案件调查笔录承认“近两年有xxxx的情况”，而在健康告知对于该体检异常情况未如实告知。谭敏殊在泰康保险公司的理赔案件调查笔录中，回复“每年有参加单位体检（美年大健康），近两年有xxxx的情况，未进一步检查”，并在该调查笔录中签字并按捺手印。而谭敏殊在投保时的“健康告知”中“2.近两年内是否曾接受过健康检查？”勾选“是”，但是在该问题后的“请问检查结果有无异常，是否被建议接受其他检查或治疗”询问项后勾选“否”。由此可见，谭敏殊所工作的单位每年均组织体检，谭敏殊对于自己每年的体检结果均有所了解，且在理赔调查笔录中亲自承认体检中存在“xxxx的情况”，而谭敏殊针对该情况，在投保时却予以否认，明显存在不实告知的故意。三、谭敏殊故意未履行如实告知义务，足以影响泰康保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。保险合同是最大诚信合同，保险人评估风险依赖于投保人及被保险人对保险标的相关情况的如实告知。本案中，谭敏殊在投保前，曾因xxx病住院治疗，且在单位组织的年度体检中，存在xxx等身体异常，致使保险责任的不确定性发生改变，不符合保险的实质精神。谭敏殊的未如实告知行为亦违反保险合同的诚实信用原则规定；同时其不诚信行为严重地影响了泰康保险公司对谭敏殊的保费计算、核保等方面判断，从而导致泰康保险公司错误地认为被保险人为健康体，并以健康体的标准计算保费、核保。若谭敏殊在投保时严格履行了如实告知义务，则泰康保险公司会依据其告知的相关信息，结合《泰康健康有约终身重疾核保指引》中关于“血友病”和“乳腺疾病评估”项下的核保标准，进行综合风险判断，进而决定是否提高费率或拒保。综上，本案谭敏殊在投保时，在明知自己曾因xxxx病住院治疗且体检结果存在异常指标的情况下，仍在“健康告知”中对其应告知的事项均勾选“否”，致使泰康保险公司作出了错误的判断，并基于该错误判断而违背真实意思的情况下与谭敏殊订立了保险合同。谭敏殊的行为存在主观故意性，且其未如实告知的内容足以影响泰康保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，因此泰康保险公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第四款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条的规定，对该保险合同行使合同解除权，同时不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。综上所述，谭敏殊在投保时的未如实告知行为，足以影响泰康保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，泰康保险公司依法解除该保险合同，同时依法不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。一审法院以证据不足，否定泰康保险公司依法享有的合同解除权，属认定事实不清，请求二审法院依法改判或发回重审，以维护泰康保险公司的合法权益。谭敏殊辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。谭敏殊没有故意不履行如实告知义务，泰康保险公司主张免责的理由没有任何依据。恳请二审法院维持一审判决，驳回泰康保险公司的上诉。谭敏殊向一审法院起诉请求：1.判令泰康保险公司给付谭敏殊重大疾病保险金30万元；2.本案的诉讼费由泰康保险公司承担。一审法院查明事实：某银行股份有限公司作为投保人，向泰康保险公司投保《泰康健康有约团体终身重大疾病保险》，被保险人为谭敏殊，保险期间为终身，保险金额为30万元。被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本合同生效之日起90日后非因意外伤害导致罹患该合同所定义的重大疾病，泰康保险公司按合同项上该被保险人名下的保险金额向该被保险人的重大疾病受益人给付重大疾病保险金。如果投保人故意不履行如实告知义务，对该合同解除或部分解除前发生的保险事故，泰康保险公司对该合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。该保险合同于2017年3月1日生效。在投保前，谭敏珠通过网上投保系统填写“健康告知”中，在“5.是否患有或曾患有下列疾病中的任何一种或几种？……（8）血液系统疾病例如：…血友病、白血病…”的询问项后勾选“否”。2018年6月3日，谭敏珠到医院住院治疗，入院时初步诊断为：xxxx。出院诊断为：xxxx。2002年11月15日，谭敏珠到医院治疗，病案首页及出院记录均反映其他诊断为“xxx病”。2002年11月17日，谭敏珠曾到医院住院治疗，于11月20日出院，出院诊断为“xxxx病”，治疗结果为治愈。2018年7月20日，泰康保险公司出具《理赔决定通知书》，认为谭敏珠于2017年3月1日投保《泰康健康有约团体终身重大疾病保险》，经核实，谭敏珠于2002年11月份因xxx病住院治疗，诊断为：xxxx病。因谭敏珠未履行如实告知义务，故泰康保险公司解除保险合同，并不承担给付保险金的责任。一审法院认为：本案争议焦点在于，一、合同效力；二、关于如实告知义务；三、保险金赔付条件是否成就。就上述争议焦点，分析如下：一、合同效力。1.某银行股份有限公司作为投保人为谭敏殊在泰康保险处投保人身保险，泰康保险予以承保，双方之间成立人身保险合同关系。案涉保险合同是双方当事人真实意思表示，没有违反法律、法规强制性效力规定，应依法认定合法有效，对双方均具约束力。2.《中华人民共和国保险法》第二条规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。2018年6月3日，谭敏珠到医院住院治疗，入院时初步诊断为：xxxx。出院诊断为：xxxx。据此可见，即使是专业医疗机构，亦未能对谭敏珠是否罹患xxxx作出准确判断。故有理由相信谭敏珠在进行投保时，并不知道自己已患有xxxx。因此，谭敏珠在投保后确诊罹患xxxx属于“可能发生的事故”，谭敏珠向泰康保险公司进行投保符合法律规定。二、关于如实告知义务。1.《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。2.泰康保险公司在谭敏珠投保前并没有向谭敏珠询问是否曾患有xxxxx病，泰康保险公司提供的“健康告知”中，并没有关于上述内容的询问。由于泰康保险公司并没有向谭敏珠提出上述询问。故依据上述规定，谭敏珠未在投保前向泰康保险公司告知“曾有xxxx”并不违反如实告知义务。另，现无证据反映“有xxxx病”属于应告知泰康保险公司的疾病。3.在投保前，谭敏珠通过网上投保系统填写“健康告知”中，在“5.是否患有或曾患有下列疾病中的任何一种或几种？……（8）血液系统疾病例如：…血友病、白血病…”的询问项后勾选“否”。2002年11月15日，谭敏珠到医院治疗，病案首页及出院记录均反映其他诊断为xxx病。2002年11月17日，谭敏珠曾到医院住院治疗，于11月20日出院，出院诊断为xxx病，治疗结果为治愈。泰康保险公司认为谭敏珠未反映曾患xxx病，违反如实告知义务，据此要求解除合同，并拒绝赔付保险金。（1）订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应如实告知。据泰康保险公司提供的谭敏珠病历反映，谭敏珠曾患有“xxxx病”或“xxx病”，且经医治医院确诊治疗结果为治愈。而泰康保险公司主张的血友病为“终生性疾病”，谭敏珠作为非专业医疗人员，在没有正确指引下，并不一定能正确认定“xxx病”或“xxx病”与泰康保险公司询问的“血友病”是否属同一种疾病。（2）在2018年6月3日，谭敏珠到医院治疗期间，现有医疗记录并没有反映谭敏珠曾告知医院其曾患有“xx病”，在进行手术治疗中，亦没有反映需注意“xxx病”史，医疗记录中更没有反映治疗中检查出谭敏珠仍患有“xx病”。“xx病”是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，凝血功能障碍对进行手术治疗存在影响，若谭敏珠明知自己患有“xx病”，为保障其生命安全，应在手术前向医院陈述。由此可见，谭敏珠未向泰康保险公司反映其曾患“xx病”或“xxx病”，并非故意或重大过失。（3）谭敏珠于2002年11月20日出院时已治愈“xxx病”，在谭敏珠于2017年投保时，已长达15年。并无证据反映此后该病再次发生且需治疗。对于已治愈的疾病，无证据反映足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。综上，泰康保险公司认为谭敏珠违反如实告知义务，依据不足，一审法院不予采信。泰康保险公司以投保时未如实告知为由解除保险合同，缺乏依据，应当认定其作出的《理赔决定通知书》不发生解除合同的效力。在泰康保险公司依合同约定完成保险金赔付义务前，泰康保险公司应当继续履行与谭敏殊签订的《泰康健康有约团体终身重大疾病保险》。三、保险金赔付条件是否成就。1.保险合同约定，被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本合同生效之日起90日后非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病，泰康保险公司按合同项上该被保险人名下的保险金额向该被保险人的重大疾病受益人给付重大疾病保险金。2.医院出具的《出院小结》《出院通知书》《诊断证明书》《病理检查报告单》均反映谭敏珠在投保后初次确诊罹患“xxxx病”。依据合同约定，保险事故已发生，保险金赔付条件已成就。据此，谭敏珠要求泰康保险公司赔付重大疾病保险金30万元，合法有理，一审法院予以支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：泰康保险公司应在判决发生法律效力之日起十日内，向谭敏殊给付保险金30万元。一审案件受理费2900元，由泰康保险公司负担。本院二审期间，泰康保险公司向本院提交《健康有约终身重疾核保指引》及《理赔案件调查笔录》各1份，以证明谭敏殊曾因xxx病住院治疗，体检存在xxxx等情况，在投保时未如实告知，足以影响泰康保险公司是否同意承保或者提高保险费率。谭敏殊质证认为，不确认证据的真实性、合法性及关联性，《健康有约终身重疾核保指引》是打印件，而且该证据是泰康保险公司单方制作，不能作为证据采纳。《理赔案件调查笔录》不属于二审新证据范畴，一审时泰康保险公司已提交过，谭敏殊也发表了质证意见。谭敏殊在二审期间没有向本院提交新的证据。经审查，本院对泰康保险公司提交的证据认证如下：《健康有约终身重疾核保指引》为泰康保险公司内部核保资料，该证据不能直接反映谭敏殊投保情况，本院不予采信。《理赔案件调查笔录》泰康保险公司一审已作为证据提交，谭敏殊已在一审庭审中发表质证意见，故本院对该证据不再作审查。经审理，一审判决认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为谭敏殊在向泰康保险公司投保重大疾病保险时，是否存在未履行如实告知义务的情形，泰康保险公司应否承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”依此规定，投保人负有如实告知保险人询问的相关事项的义务。涉诉保险属团体险，投保人为某银行股份有限公司，谭敏殊为被保险人，在此种投保人与被保险人不一致的情况下，被保险人在回答保险人的有关询问时，也应当如实告知。本案中，保险人泰康保险公司在投保系统中设置“询问事项”，要求被保险人在填写时勾选“是”或“否”一一作答，谭敏殊在填写网上投保系统中的“健康告知”时，在“5.是否患有或曾患有下列疾病中的任何一种或几种？……（8）血液系统疾病例如：……血友病、白血病……”的询问项后勾选了“否”。而谭敏殊2002年在医院的住院病史记录能证明谭敏殊曾患有xx病，且谭敏殊在客观上知悉此情况。是否患有或曾患有xx病为泰康保险公司明确询问的事项，泰康保险公司的该询问事项设置清晰，内容不存在歧义，参照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条第一款的规定，该事项属于谭敏殊应当如实告知的内容。谭敏殊在曾两次住院治疗xxx病的情况下，仍在该询问事项作答勾选“否”，明显对保险人提出的询问未作如实告知。参照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定及保险合同的约定，泰康保险公司可以解除本案保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。因此，谭敏殊要求泰康保险公司给付保险金30万元的主张，不符合保险合同约定及法律原理与规定，本院难以支持。至于谭敏殊2018年7月6日在泰康保险公司所作理赔案件调查笔录中陈述“近两年有xxxx的情况”，因泰康保险公司未提供证据证明曾就此事项进行询问，故泰康保险公司以谭敏殊对此未尽告知义务，没有事实依据，本院不予支持。综上所述，一审法院认定谭敏殊未向泰康保险公司反映曾患xxxx病并非故意或重大过失，而判决泰康保险公司向谭敏殊给付保险金30万元，处理不当，本院予以纠正。一审认定事实清楚，但适用法律不当，本院据此对一审判决作出改判；泰康保险公司上诉所提有理，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销广东省佛山市顺德区人民法院（2018）粤0606民初23069号民事判决;二、驳回谭敏殊的诉讼请求。一审案件受理费2900元，二审案件受理费5800元，均由被上诉人谭敏殊负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈儒峰审 判 员 贾小平审 判 员 李 炜二〇一九年五月十五日法官助理 黄燕芝书 记 员 李燕美