天津市河西区人民法院民 事 判 决 书（2018）津0103民初12487号原告张正海。委托诉讼代理人张金荣，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人贾龙宇，北京至普律师事务所律师。被告天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院），住所地天津市河西区体院北环湖西路。统一社会信用代码12120000401354328J法定代表人王平，院长。委托诉讼代理人张佳庆，该院职工。委托诉讼代理人王旭东，该院职工。原告张正海诉被告天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张正海的委托诉讼代理人张金荣、贾龙宇、被告天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院）的委托诉讼代理人张佳庆、王旭东到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张正海向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费130999.80元、误工费96250元、护理费1238520元、住宿费9230元、交通费22023.50元、住院伙食补助费22800元、必要营养费438000元、残疾赔偿金725004元、被扶养人生活费42096元、残疾辅助器具费110427元，合计2835350.30元，按照50%参与度请求损失费用合计1417675.15元、精神损害抚慰金100000元，合计1517675.15元；2.请求判令被告负担鉴定费3500元；3.原告保留后期医疗、康复等费用的诉权；4.诉讼费由被告负担。事实和理由：原告于2016年12月12日到被告处住院治疗甲状腺转移淋巴髓样癌，经被告术前检查各项生理指标均正常，并确诊后，于2016年12月27日为原告作甲状腺全切手术，12月27日22时30分手术结束后，原告上肢及胸部以下没有知觉，12月28日凌晨2点，被告给家属打电话要求配合予以作核磁检查，检查发现原告椎间盘滑出压迫髓管，导致原告没有知觉。2016年12月28日12时，被告为原告行颈椎椎间盘减压手术（二次手术），当天下午4点多结束，术后原告逐渐恢复知觉。2017年1月3日4：45分原告双上肢不能活动，检查右上肢肌力2级，左上肢肌力0级。再次行颈椎手术，术后仍未见明显好转，双下肢仍处于瘫痪状态。2017年2月23日原告出院，2月24日先后转到黑龙江中医药大学附属第一医院、附属第二医院进行康复治疗，治疗效果不佳。2017年8月24日因经济条件出院一直在家。2018年6月，原、被告同意经法院委托天津市医学会诉前医疗过错鉴定，鉴定报告已经做出，被告对原告诊疗行为存在过错，与原告目前损害后果有因果关系，其原因力为半量原因。原告神经功能障碍构成二级伤残。为维护自身合法权益，起诉来院。原告提供如下证据：1、结算单、医药费票据，证明医药费支出；2、住宿费票据（收据3张），证明陪护人员住宿费损失；3、交通费票据2页，包含急救车费用；4、残疾辅助器具费票据8页，证明残疾辅助器具的费用；5、2018年7月15日拜泉县长春镇新春村委员会出具的证明材料，证明张正海的父母需要扶养，无劳动能力及收入来源；6、社会保障卡1份、营业执照复印件1份，2018年7月13日克山县兴安林木专业合作社证明材料1份、中国农业银行交易明细13页，兴安林木专业合作社聘用合同书3页，证明张正海误工费；7、鉴定费票据1张，证明鉴定费损失；8、天津医学会医疗损害鉴定意见书；9、户口簿2份，证明原告及原告父母户籍情况；10、护理费收据2张，证明黑龙江中医药大学第二附属医院就诊期间的护理费票据。被告天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院）辩称，被告因甲状腺肿物入院治疗，2016年12月15日行手术治疗入院，治疗后进行超声检查，考虑甲状腺左叶实性肿物怀疑恶性，双颈部多发肿物，考虑转移瘤，入院后完善检查于2016年12月27日全麻下行全甲状腺切除加左颈及右中央区淋巴结清扫，术后病理左侧髓样癌，2016年12月28日1点30分术后3小时患者出现肢体运动技感觉异常，经会诊查体及检查，体温39度，双侧前臂双手尺侧感觉减退，躯干胸颈以下感觉消失，双侧三角肌肌力5级，肱二头肌肌力4级，双侧伸腕肌肌力3级，双侧伸肘肌3级，双侧握力3级，核磁显示颈椎管狭窄，颈6、7椎间盘突出，2016年12月28日12时5分，行颈椎后部单开门椎管扩大成形术，2017年1月1日，患者双侧躯干感觉明显恢复至双侧髂级水平，双侧膝以下感觉恢复，肛周感觉恢复，肱二头肌肌力5级，双侧握力4级，双侧肱三头肌肌力4级+，2017年1月23日，患者自手双上肢不能活动，再次进行核磁检查，发现存在硬膜外血肿压迫硬膜囊可能，行血肿清除术，术后予以营养神经及对症支持治疗，后患者出院。根据上述的住院及治疗情况，我院在对原告的治疗过程中术前准确充分完备，检查项目齐全，且均按照有关指南和诊疗规范予以进行，手术方案制订合理，操作合理，无违规处，术后出现不良情况及时对症治疗，但因患者在后期未交纳住院费的原因，可能对患者的治疗造成一定影响。此事实，已由贵院（2017）津0103民初2440号民事调解书予以认定，当时原告处于欠费状态，我们起诉要求给付医疗费，当时以医疗服务合同为案由起诉。我院对患者的治疗不存在过错，在诉前原告申请进行了医疗损害鉴定，鉴定结论出来后，诉前并未组织双方进行质证，我方申请鉴定人出庭接受质询。请求驳回原告的诉讼请求。被告就其主张提交下列证据：1.病历册；2.每日清单。被告对原告提供的证据表示对证据1无异议；证据2因其非法定收据，且无收款单位盖章无法证明此金额为患者实际支出，关联性证明目的不认可；证据3因乘坐人非患者本人，对关联性、证明目的不认可，120的相关收费我方认为此收费是患者及家属在转运过程中产生的费用与本身的治疗无因果关系，因此对该证据关联性、证明目的不认可，且没有相关缴费记录；证据4因其非正式票据，无法证明实际支出，同时相关外购器械无相关医嘱或鉴定结论明确患者所需，故对出货单的真实性、证明目的、关联性不认可，另外三张发票的真实性认可，对关联性、证明目的不认可；证据5无经手人签字且印章为介绍信专用章，无法证明其家属实际状况，故对该证据关联性、证明目的不认可；证据6合同书并非国家正式人事劳动聘用合同，对该合同真实性不认可，相关银行流水无法证明患者本人的实际收入及支出，大多数记录为几十元几元几百元等，故对其关联性证明目的不认可，合作社出具的证明材料真实性不认可，证明目的不认可，对该营业执照因系复印件虽加盖红章，但该红章没有相关编码证明其真实性，故对真实性不予认可；对证据7、8真实性、关联性认可，对证明目的不认可，对鉴定意见书关联性不认可；对证据9无异议；证据10非正式票据同时无相应护理医嘱，无法证明实际支出，故对该收据真实性、合法性、关联性不予认可，证明目的不予认可。原告对被告提交的证据1的真实性无异议；对证据2真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的有异议，原告在2016年12月15日入住被告医院起即与被告产生权利义务关系，期间产生的所有费用都是本案实际发生的费用，手术前的费用是手术必须的准备工作产生的费用，与被告后来的手术准备不充分、损伤脊髓导致原告高位截瘫损害后果有直接因果关系，被告的诊疗行为存在过错，不应当在侵权费用中被扣除，手术当天产生大量的手术费用和抢救费用，是被告手术失败后导致原告支付的额外费用，不应在侵权费用中扣除。本院审查各方提交的证据，认证意见如下：原告提供的证据1、4、5、7、8、9具有真实性、合法性、与本案具有关联性，本院予以确认；证据2不是正式发票，且无收款单位财务章，对该证据的证明力，本院不予支持；证据3、6、10具有真实性，本院对该证据的真实性予以认定。被告提交的证据具有真实性、合法性、与本案具有关联性，本院予以确认。经本院开庭审理，依据当事人陈述及本院采信的证据，认定如下事实：原告张正海，1971年2月25日出生，农业户籍，主因“发现甲状腺肿物一个月”于2016年12月15日拟行手术治疗入被告天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院）。行超声检查示：甲状腺左叶实性肿物伴钙化一考虑恶性：双侧多发性肿物一考虑转移瘤；甲状腺左叶及峡叶实性结节；甲状腺右叶多发结节一考虑结甲。入院完善检查于2016年12月27日全麻下行全甲状腺切除冰冻＋左颈淋巴结结清扫右中央区淋巴结清扫术，术后病理报：（左叶）甲状腺髓样癌，贴近脂肪及血管（MEE）2．（右叶）结节性甲状腺肿。据病历记载，2016年12月28日凌晨1点30分（术后3小时）发现原告肢体运动及感觉异常。经外院急会诊医生查体：体温39℃，双前臂、双手尺侧感觉减退，躯干胸骨柄以下感觉消失，双侧三角肌肌力V级，双侧肱二头肌肌力IV级、双侧伸腕肌肌力III级、双侧伸肘肌肌力III级、双侧握力III级，双下肢肌力0级。核磁MRI示：颈椎管狭窄、颈6、7椎间盘突出、颈6、7水平脊髓高信号。2016年12月28日12时05分行颈椎后路（颈3－颈7）单开门椎管扩大形成术，2017年1月1日（术后4天）原告双侧躯干感觉明显恢复至双侧髂棘水平，双侧膝以下感觉恢复，双侧髂棘至膝之间感觉未恢复，肛周感觉恢复。双侧肱二头肌肌力V级，双手握力IV级，双侧肱三头肌肌力IV＋级，双侧下肢肌力0级，双侧Babinski征（一）。2017年1月23日4点45分原告自述双上肢不能活动，检查右上肢肌力II级，左上肢0级。结合MR检查存在硬膜外血肿压迫硬膜囊，行血肿清除术。2017年2月23日原告出院。原告共花费医药费132587.43元，其中自费部分医药费为58571.79元，2016年12月15日至2016年12月26日医药费为5821.93元。2017年2月24日至2017年3月21日在黑龙江中医药大学附属第一医院住院就诊，花费医药费22143.05元，其中自费部分医药费8915.33元，2017年3月21日至2017年5月15日在黑龙江中医药大学附属第二医院住院就诊，花费医药费30760.48元，其中自费部分医药费8381.06元，2017年5月17日至2017年6月2日在黑龙江中医药大学附属第二医院住院就诊，花费医药费33172.30元，其中自费部分医药费6854.10元，2017年6月16日至2017年8月28日在黑龙江中医药大学附属第二医院住院就诊，花费医药费63165.23元，其中自费部分医药费12849.31元，2018年5月10日至2018年5月15日在中国人民解放军第二〇三医院住院就诊，花费医药费5537.44元，其中自费部分医药费为2620.44元。原告另支付外购药1080元，残疾辅助器具费7769元。原告向本院诉讼服务中心申请对原告在被告诊疗期间，被告的医疗行为是否存在过错以及与原告的损害后果是否存在因果关系，过错参与度，原告的伤残等级进行鉴定。天津市医学会于2018年5月31日受理了鉴定申请，2018年6月21日召开了鉴定会，作出《医疗损害意见书》，分析意见为：1．患者张正海男45岁（就诊时年龄），主因“发现甲状腺肿物一个月”于2016年12月15日拟行手术治疗入院。超声检查示：甲状腺左叶实性肿物伴钙化—考虑恶性：颈部双侧多发性肿物—考虑转移瘤；甲状腺左叶及峡叶实性结节：甲状腺右叶多发结节—考虑结甲。入院完善检查于2016年12月27日病人全麻下仰卧位、颈部后伸、肩部垫枕抬高体位消毒铺单，首先行甲状腺结节冰冻活检证实为甲状腺癌，遂按照术前拟定手术方案行全甲状腺切除＋左颈淋巴结清扫＋右中央区淋巴结清扫术，术后病理报：（左叶）甲状腺髓样癌，贴近脂肪及血管（MEE）2．（右叶）结节性甲状腺肿，淋巴结转移和清扫数目：51／78。结合现场询问调查及复习病人在当地医院有关甲状腺癌术后复查的影像学资料截止目前无明确的癌肿瘤复发与转移症像。说明医方术前诊断正确，手术方式选择得当，手术做到RO切除，甲状腺癌手术疗效理想。2．据病历记载，2016年12月28日凌晨1点30分（术后约3小时）发现病人肢体运动及感觉异常。经外院急会诊医生查体：体温39℃，双前臂、双手尺侧感觉减退，躯干胸骨柄以下感觉消失，双侧三角肌肌力V级、双侧肱二头肌肌力IV级、双侧伸腕肌肌力III级、双侧伸肘肌肌力III级、双侧握力III级、双下肢肌力0级。急做MRI示：颈椎管狭窄、颈6、7椎间盘突出、颈6、7水平脊髓高信号。上述情况提示病人出现了急性颈脊髓损伤。3．2016年12月28日12时05分邀请专科医院医生行颈椎后路（颈3一颈7）单开门椎管扩大成形术。该次手术后第4天，即2017年1月1日查体病人双侧躯干感觉明显恢复至双侧髂棘水平，双侧膝以下感觉恢复，双侧髂棘至膝之间感觉未恢复，肛周感觉恢复。双侧肱二头肌肌力V级，双手握力IV级，双侧肱三头肌肌力IV＋级，双侧下肢肌力0级，双侧Babinski征（一）。说明医方在病人出现急性颈脊髓损伤后处理及时，施行的抢救脊髓的手术方式符合手术原则，亦是当时情况下的较好选择，术后神经功能部分恢复证实这一点。4．2017年1月3日4点45分病人自述双上肢不能活动，查体右上肢肌力I级，左上肢0级。复查MR示硬膜外血肿压迫硬膜囊，急症行血肿清除术，术中清出积血、积液和陈旧性血块。该次术后至今据2018年5月10日中国人民解放军203医院病历记载：第二胸椎以下深、浅感觉障碍，右上肢近端肌力III级，左上肢肌力Ⅱ级，双上肢屈曲，双手指间肌萎缩，双下肢肌力0级，肌张力减低，肌容积减少，双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射消失，双侧克尼格征、双侧Babinski征未引出。上述记录显示，颈脊髓损伤神经功能无明显恢复。医方2016年12月28日甲癌术后发现颈脊髓急性损伤后及时行颈椎（C3－7）单开门椎管扩大成形，术后部分神经功能恢复。颈椎术后第6天再次出现神经功能障碍，手术证实为血肿压迫所致，颈椎术后为什么出现血肿？复习病人在ICU期间的治疗记录，见到术后即使用抗凝药物的记录（16-12-3115：30肝素钙0．80mlqn皮下注射：17-01-0115：30肝素钙0．80mlqn皮下注射）。脊椎术后是否抗凝治疗目前仍然是一个争论的学术问题，但均不建议术后即刻抗凝治疗。对于有充足抗凝治疗指征与需要的病人，在排除存在明显出血倾向的前提下，最好手术3天后再使用较为安全。如上所述，颈椎术后出现血肿致使已经损伤的颈脊髓再次受到压迫，双重的创伤打击是造成目前高位不全性截瘫的主要原因，虽然血肿的形成有多种主客观原因，但抗凝药物使用指征、时机不恰当是血肿形成的参与因素之一不能排除。5．病人既往存在颈椎病，依据①术前约1个月，2016年11月21日外院颈椎CT示：颈椎间盘突出②病历中记载病人诉背部疼痛③病例中未见否认既往存在颈椎病的描述。颈椎病有多种类型（神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型），故临床表现各有侧重，另外由于颈椎病变处于不同的病理改变阶段，疼痛部位与神经系统运动和感觉障碍表现不一，颈椎病可以出现项肩背臂疼痛，疼痛可时轻时重。临床医生在基本排除心肺疾病与甲状腺癌所致背痛的病因后，应寻找和解释病人背痛的其他原因。鉴定会现场患方申诉在甲状腺癌手术前已将2016年11月21日外院CT片提供给医方，医方否认见过此CT片。鉴定专家组无法判定患方将CT片提供给医方的具体时间以及医方有无见到和分析该CT片。由于医方主诊医疗组均为甲状腺肿瘤专科医生，不熟悉关于颈椎病的理论知识与临床实践，加之病人缺乏典型的颈椎病临床表现，未针对背痛的原因深究并请相应专科会诊，忽视颈椎病的诊断应是事实。6．病人患甲状腺癌、淋巴结转移，属肿瘤晚期。术前拟定手术方式：全甲状腺切除术＋左淋巴结清扫术＋右淋巴结清扫术，手术复杂、范围大，预计手术时间＞2小时。按照甲状腺手术术前准备诊疗护理常规应对病人进行体位训练。目的是训练病人适应手术体位，减少术后头晕、头痛、呕吐等体位综合征。查阅2018年3月出版的天津市肿瘤医院陈荣秀任总主编的《外科常见疾病护理常规》中甲状腺肿瘤章节术前体位训练的内容没有改变。但近年来临床实际情况是，由于甲状腺手术采取静吸复合的全麻方式，消除了病人术中的疼痛感、不适感以及恐惧感。医生和病人们倾向于愿意选择全麻，对术前体位训练的意识趋于淡化，或未严格执行。但任何事物具有双重性，对患有脊椎疾患的病人，在麻醉非清醒状态下则不能及时向医生表达自己的感受，提醒医生及时采取措施。如此看来2018版甲状腺手术术前体位训练的常规并未修改有充足的理由与科学性。术前体位训练对患有脊椎疾患的病人不能耐受，可能会诱发颈椎疾患的症状加重，引起医护人员的警觉，提醒医生明确诊断，评估手术安全性。在诊疗过程中医方是否尽到了诊疗义务，其中最关键的部分就是医务人员是否尽到了高度谨慎的注意义务。忽视这一点恰恰是多数外科医生的通病。假如术前明确病人并存颈椎病，是先治疗甲癌？还是先治疗颈椎病？如果选择前者，采取哪些防范颈椎病病情加重的措施？如果是脊髓型颈椎病又应采取哪些措施？该病人应进行多学科的术前讨论（MDT）。并将讨论结果与病人和近亲属充分沟通交流，说明各种治疗方案的利弊，达成双方认可的治疗方案。这样医方尽到了高度谨慎的注意义务，脊髓损伤可能不发生或损伤程度较轻，同时亦合理的规避医疗纠纷的发生。7．医方医疗过失行为与损害后果因果关系及原因力大小分析：（1）检索文献非脊柱手术脊髓损伤致术后瘫痪14例，1例口腔手术，7例冠脉旁路手术、6例甲状腺和甲状旁腺手术。这些手术的共同点均需要颈椎后伸，另外手术时间长，第三是若术中出现较长时间的低血压导致脊髓灌注下降，这些都是脊髓损伤的危险因素。文献报道的病例并存病中包括颈椎病，并指出尽管部分病人已有脊髓压迫，但大多数无明显症状。脊髓损伤的预后常常是灾难性的，14例中仅3例获得较好的康复，其余病人均无明显的恢复，2例死亡，2例长期呼吸机辅助呼吸。本病例与文献报道中甲状腺术后截瘫的病例类似，同样并存颈椎病，术中体位肩部垫枕、颈部后伸。需要指出的是，即使是符合常规的手术体位，相对于颈椎病的病人，可能就是造成脊髓损伤的体位，因为脊髓过度后伸，椎管容积减少，导致脊髓急性损伤，而椎间盘突出加重，则压迫神经根。手术是一项系统工程，涉及方方面面，规范的术前准备和精细的术前评估，是保障手术成功，病人顺利康复的重要组成部分，往往起到事半功倍的作用。该例晚期甲状腺髓样癌的手术，做到RO切除，未出现甲状腺手术本身的并发症，急性脊髓损伤与甲状腺手术操作无关，目前未发现肿瘤复发和转移的明确证据，甲癌的手术效果是较好的。但如前所述医方在围手术期处理中存在过错或缺陷①术前准备仓促，未重视并存颈椎病②依据拟定的手术方案，医方预计手术时间较长，术前未常规行甲状腺手术体位训练③就颈椎病人而言，存在颈椎过度过伸，椎管容积减小，是导致脊髓急性损伤的病因④颈椎术后抗凝治疗是形成血肿原因之一，颈脊髓在短时间内两次急性损伤是造成高位不全性截瘫的始发与加重原因。（2）自2016年12月28日算起至今已1年半左右的时间，据2018年5月10日解放军203医院病历记载（专家组未现场检查病人）目前病人处于高位不完全性截瘫状态，病人虽行多种康复治疗，神经功能恢复不理想，第二胸椎以下深浅感觉障碍，右上肢近端肌力Ⅲ级，左上肢肌力Ⅱ级，双上肢屈曲，双手指间肌萎缩，双下肢肌力0级，肌张力减低，肌容积减少，3个肢体肌力＜II级，双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射消失，双侧克尼格征、双侧Babinski征未引出，排尿依靠导尿，排便尚有感觉、肛门括约肌有收缩，自颈脊髓损伤后距今将近1年半的时间，损伤神经功能无明显恢复，估计神经功能完全恢复的几率甚微。分析原因：①病人并存颈椎病②围术期出现颈脊髓急性损伤③急症颈椎单开门扩大成形术后神经功能部分恢复④颈椎术后出现硬膜外血肿压迫硬膜囊再次造成脊髓损伤。（3）医方承担半量责任的理由：①甲状腺髓样癌（晚期）手术效果较好②甲状腺术后出现急性颈脊髓损伤后治疗及时③非脊柱手术急性脊髓损伤为少见罕见病例④由于主客观原因医方甲状腺肿瘤主诊医疗组对发生急性颈脊髓损伤后的诊疗无法或无能力参与。结论为医方的诊疗行为存在过错，与患者目前损害后果有因果关系，其原因力为半量原因。根据《医疗事故分级标准（试行）》条款之规定，目前患者神经功能障碍构成二级伤残。原告支付鉴定费3500元。另查，原告有被抚养人二人，即其父张义文（1949年3月6日生人）、其母周井贤（1949年3月7日生人），二人有子女四人。诉讼期间，鉴定人员依被告申请出庭接受质询。被告支付鉴定人出庭费1600元。本院认为，原、被告系医疗损害责任纠纷，根据天津市医学会做出的医疗损害责任鉴定结论，医方的诊疗行为存在过错，与患者目前损害后果有因果关系，其原因力为半量原因。根据《医疗事故分级标准（试行）》条款之规定，目前原告神经功能障碍构成二级伤残。被告抗辩鉴定意见事实不清、程序违法、依据不足要求重新鉴定，该鉴定单位由本院依法定程序选定且具有相应鉴定资质，被告要求重新鉴定但未提交证据证明符合重新鉴定的情形，本院对该鉴定报告的证明力予以认定，对于被告的重新鉴定申请不予支持。被告应对原告的经济损失按50%比例承担赔偿责任。关于原告主张的医疗费99272.50元，原告花费的医药费中部分费用已由社保单位支付，该费用应予扣除，根据鉴定意见书，被告自手术后出现急性脊髓损伤，因此原告在2016年12月15日至2016年12月26日在被告处的医药费不在被告赔偿范围，应从原告在被告处医药费中按个人支付比例予以扣除，根据采信的证据，原告的医药费应为（132587.43元-5821.93元）÷132587.43元×58571.79元+8915.33元+8381.06元+6854.10元+12849.31元+1080元=94079.70元，由被告按比例赔偿原告医药费47039.85元。关于原告主张的误工费96250元，原告提交证据证明其系从事的行业为林业，其主张的误工费标准未超过本市标准，本院予以支持，因此本院每月5500元标准支持原告自2016年12月27日至2018年6月21日的误工费，即5500元/月÷30天×542天=99366.67元，由被告按比例赔偿原告误工费49683.34元。关于原告主张的护理费1238520元，原告提交证据不能证明护理费的损失，根据原告伤情及治疗的需要，原告按每天150元主张并无不当，本院予以支持，本院按该标准支持原告定残前542天的护理费及定残后10年的护理费，即150元/天×542天+150元/天×365天×10年=628800元，由被告按比例赔偿原告护理费314400元，原告后续护理费待期满后发生另行主张。关于原告主张的住宿费9230元，原告提交的证据不能证明该项主张，考虑原告系外地人，其家属在原告治疗过程中确存在住宿费损失的情形，本院酌定为8000元，由被告按比例赔偿原告住宿费4000元。关于原告主张的交通费22800元，原告提交的部分证据证明该项损失，根据原告病情及就诊情况，本院定为22000元，由被告按比例赔偿原告交通费11000元。关于原告主张的住院伙食补助费22800元，原告自在被告处手术后累计住院233天，原告的诉讼请求并无不当，由被告按比例赔偿原告住院伙食补助费11400元。关于原告主张的营养费438000元，原告未提交证据证明加强营养的医嘱，根据原告伤情及住院治疗情况，本院酌定原告的营养费为30000元，由被告按比例赔偿原告营养费15000元。关于原告主张的残疾赔偿金725004元，根据鉴定意见书，原告的伤残等级为二级伤残，原告系农业户籍，至定残日未年满60周岁，其残疾赔偿金应按本市2017年农村居民人均可支配收入计算20年，再乘以伤残赔偿指数0.9，即21754元/年×20年×0.9=391572元，由被告按比例赔偿原告残疾赔偿金195786元。关于原告主张的被扶养人生活费42096元，原告提交证据证明被扶养人无劳动能力且无收入的情况，二位被扶养人至原告定残日年满69周岁，有4名扶养人，因此本院按本市2017年度农村常住居民人均消费支出计算11年，乘以伤残赔偿指数0.9，再除以扶养人数（4人），即16386元/年×19年×0.9×2人÷4人=140100.30元，由被告按比例赔偿原告被扶养人生活费70050.15元，计入残疾赔偿金。关于原告主张的残疾辅助器具费110427元，原告提交的证据证明原告已支出残疾辅助器具费7769元，原告主张按每年该标准主张定残后的残疾辅助器具费并无不当，本院按每年7769元支持原告10年的残疾辅助器具费，即77690元，由被告按比例赔偿原告残疾辅助器具费38845元，后续残疾辅助器具费待期满后发生另行主张。关于原告主张的精神损害抚慰金100000元，原告的伤残等级为二级伤残，被告在诊疗过程中存在过错，与原告目前后果存在一定的因果关系，其原因力为半量原因，因此本院确定原告的精神损害抚慰金为45000元，由被告赔偿原告。关于原告支付的鉴定费3500元，原告提交的证据证明该项损失，由被告按比例赔偿原告1750元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院）赔偿原告张正海医药费47039.85元、误工费49683.34元、住宿费4000元、护理费314400元、交通费11000元、住院伙食补助费11400元、营养费15000元、残疾赔偿金265836.15元、残疾辅助器具费38845元、精神损害抚慰金45000元；二、驳回原告张正海其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7906元，由原告张正海负担3557.70元，被告天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院）负担4348.30元；鉴定费3500元，由原告张正海负担1750元，由被告天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院）负担1750元；鉴定人出庭费1600元，由被告天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院）负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状（上诉费向天津市第二中级人民法院交纳），并按照对方当事人人数提供副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审 判 长  洪岩审 判 员  安铭人民陪审员  叶红二〇一九年五月十四日书 记 员  张铎本案引用的法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。