湖南省怀化市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）怀中民一终字第42号上诉人（原审蔡永顺）杨长智（又名杨锦平），男。委托代理人罗宜燕，湖南淮新律师事务所律师。被上诉人（原审被告）新晃侗族自治县人民医院，地址新晃侗族自治县新晃镇解放路21号，组织机构代码44842720-5。法定代表人宁伟民，院长。委托代理人蔡永顺（特别授权），男。上诉人杨长智因与被上诉人新晃侗族自治县人民医院（以下简称新晃县人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省新晃侗族自治县人民法院2013年11月25日（2013）晃民一初字第230号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年1月13日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年3月12日公开开庭对本案进行了审理。上诉人杨长智及其委托代理人罗宜燕、被上诉人新晃县人民医院的委托代理人蔡永顺到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原判认定：2009年10月14日上午，杨长智因被犁田机绞伤左足而入住新晃县人民医院，入院诊断为：1、左足重度开放性损伤；2、左足多发开放性骨折（粉碎性）。杨长智入院后，新晃县人民医院针对杨长智的伤情进行检查，并对杨长智进行了清创缝合、神经肌腱吻合、骨折外固定术，次日补充诊断：1、左胫神经断裂；2、左跟腱断裂、左拇长屈肌腱断裂；左拇短屈肌腱断裂。2009年10月17日，杨长智出现“发热、伤口局部肿胀明显，有炎性渗液并出现水疱”等感染并发症，新晃县人民医院在杨长智伤口感染后予以换药、坏死组织清除、伤口分泌物细菌培养＋药敏、血细菌培养＋药敏指导用药、加强抗感染等治疗；2009年11月5日，杨长智以病情治疗未见成效，每天需花400多元医药费为由要求出院，2009年11月5日新晃县人民医院病程记录：“患者要求出院，予签字出院，患者住院期间拒绝继续化验，若出院后期治疗不能实施，将影响其活足功能恢复。此情况向患者作了说明，但其执意要求出院。”杨长智在病程记录上签下“自己要求出院，后果自负。杨锦平09年11.5号”，杨长智在新晃县人民医院共住院22天，花医疗费8879元，新晃县人民医院出院后医嘱为：1、继续治疗，2、定期复查，3、不适随诊。杨长智从新晃县人民医院出院后于2009年11月6日转入新晃县方家屯卫生院住院治疗，伤口愈合后于2009年12月14日出院，出院时花医疗费3045元，该费用经新晃侗族自治县新型农村合作医疗机构结算，补偿了1767元，杨长智自负1278元。杨长智出院后，因左足疼痛行走不便于2010年3月17日到新晃县人民医院进行X光检查，检查所见：“左侧骰骨后缘见撕脱骨片，稍分离；左侧踝关节内踝见一撕脱骨片，骨片向下分离改变，同侧腓骨远段可见骨折透亮线，稍分离，余未见异常”。杨长智认为导致其左足疼痛不便行走的原因系新晃县人民医院未对杨长智骨折部位的游离骨片和移位骨片进行合理处理造成，新晃县人民医院认为其整个医疗过程中不存在过错，杨长智左足不能完全恢复系其创伤重、污染明显及后期治疗措拖因患者不配合治疗过早出院无法实施而造成，双方因此产生纠纷，2010年6月18日，新晃县卫生局就新晃县人民医院对杨锦平医案是否构成医疗事故委托怀化市医学会进行医疗事故鉴定，怀化市医学会2010年7月6日作出怀医鉴字（2010）10号医疗事故技术鉴定书，认定新晃县人民医院诊断正确，手术指征存在，手术方案恰当，整个治疗过程符合医疗常规，杨长智左足功能部分障碍与原发损伤及功能锻炼有关，患足疼痛与创伤性关节炎有关，与医疗行为无因果关系，不构成医疗事故，杨长智因此次鉴定花鉴定费2200元。2010年12月15日，杨长智因“左足内有骨碎片1年”入住新晃县方家屯卫生院，入院后进行了“左骰骨陈旧性骨折游离骨片取除术”，并于2012年12月25日出院，出院时花医疗费2522.5元。2011年2月21日杨长智起诉新晃县人民医院医疗损害赔偿纠纷，要求新晃县人民医院赔偿各项经济损失102252.5元，后以证据不足为由自行撤回起诉；杨长智因左足病情曾到中南大学湘雅二医院、贵州省铜仁地区人民医院、中国人民解放军第535医院、新晃侗族自治县中医院、湖南省人民医院等多个医院进行检查，其中2012年3月12日湖南省人民医院的X线诊断报告为：“左内踝、左腓骨下端见骨皮质边缘欠光整，骨皮质尚连续，局部骨小梁稍紊乱，左踝关节间隙正常，左侧跟距关节间隙变窄，边缘毛糙，骨质密度增高，跟骨前部可见游离的骨片影，边缘有硬化。提示：左内、外踝骨折愈合后改变，左跟骨陈旧性骨折，左跟距关节创伤性关节炎”；2012年2月23日，杨长智单方委托湖南省人民医院司法鉴定中心进行了司法鉴定，该司法鉴定中心鉴定意见认为新晃县人民医院在诊治过程中未履行充分告知义务，存在一定的缺陷，但杨长智目前不良后果主要是由其自身损伤程度及患者（杨长智）治疗的不配合等因素造成，医方（新晃县人民医院）存在的缺陷为轻微作用，杨长智仍需要行适当康复性治疗等，建议后期医疗费用贰万元左右调处。该鉴定意见出来后，杨长智仍不服，向法院提出申请，要求法院对外委托重新鉴定，法院在杨长智、新晃县人民医院诉前共同申请下，于2012年11月8日委托贵阳医学院法医司法鉴定中心就新晃县人民医院对杨长智的治疗过程是否存在医疗过错进行司法鉴定，该中心于2012年12月18日作出了贵医司法鉴定中心（2012）临鉴字第3104号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：“新晃县人民医院对杨长智的医疗过程符合开放性粉碎性骨折处理的一般医学原则及诊疗常规，无明显医疗过错”。2013年7月5日，杨长智再次向法院提起诉讼，要求新晃县人民医院赔偿杨长智各项损失费用总额120000元（杨长智庭审中称：其中医疗费2522.5元、后期治疗费20000元、护理费781.2元、误工费21743元、住院伙食补助费360元、鉴定费2200元、被抚养人生活费24352元、残疾赔偿金27072元、精神抚慰金20000元，剩余费用为交通费、残疾用具费、出院复查费，该三项各项具体费用由法院酌情认定），庭审中杨长智将其诉讼请求变更为要求新晃县人民医院赔偿其各项损失费用总额100000元。另查明，杨长智诉请要求新晃县人民医院赔偿的被抚养人生活费指的系对其妻吴金仙支付抚养费，杨长智庭审中又陈述其妻吴金仙已于2012年5月去世。原审认为：杨长智认为新晃县人民医院在医疗服务过程中存在过错导致其受到损害，新晃县人民医院应承担损害赔偿责任，根据案情，本案案由应由立案时医疗服务合同纠纷变更为医疗损害责任纠纷。杨长智受伤后在新晃县人民医院处住院治疗，杨长智、新晃县人民医院之间形成了医疗服务合同关系，新晃县人民医院应及时提供科学、合理的医疗服务，同时，杨长智也应予积极配合医院的治疗，以达到双方共赢的目的；杨长智在新晃县人民医院住院治疗期间，在病情尚未康复需继续治疗的情况下，自行要求出院，新晃县人民医院向患者说明了若后期治疗不能实施将影响其活足功能恢复的后果，但杨长智仍执意要求出院，并承诺后果自负，新晃县人民医院签字同意杨长智出院后，双方的医疗服务合同关系终止。本案如要新晃县人民医院承担损害赔偿责任就必须证实杨长智损害结果的发生与新晃县人民医院有因果关系和新晃县人民医院存在医疗过错，从杨长智先后所作的三次鉴定来看，第一次为怀化市医学会作的医疗事故鉴定，该鉴定认为新晃县人民医院不构成医疗事故，杨长智虽对该鉴定结论质证时不认可，但未申请重新进行医疗事故鉴定，且辩论时也陈述新晃县人民医院虽构不成医疗事故，但存在一定的过错，实为认可怀化市医学会作出的鉴定结论，该医学会鉴定认为新晃县人民医院对杨长智的诊断正确，整个治疗过程符合医疗常规，杨长智左足功能部分障碍与原发损伤及功能锻炼有关，患足疼痛与创伤性关节炎有关，与医疗行为无因果关系；第二次为湖南省人民医院司法鉴定中心作出的司法鉴定，该司法鉴定为杨长智单方委托所作，杨长智对鉴定意见有异议，新晃县人民医院也不认可，故不应采信此次鉴定意见；本案杨长智所作的第三次鉴定，为贵阳医学院法医司法鉴定中心所作出的司法鉴定，该鉴定系双方当事人自愿共同要求法院委托的司法鉴定中心作出，鉴定意见客观真实，内容明确，程序合法，应以此鉴定意见为准，该鉴定意见认定新晃县人民医院对杨长智的医疗过程符合开放性粉碎性骨折处理的一般医学原则及诊疗常规，无明显医疗过错，结合本案现有证据不能认定新晃县人民医院在对杨长智的治疗过程中存在过错，杨长智左足疼痛行走不便的情形与新晃县人民医院是否存在因果关系目前尚无证据支持，杨长智主张系新晃县人民医院存在医疗过错导致杨长智花费不应当开支的费用及终生残疾，未能提供有效证据予以证实，故对杨长智要求新晃县人民医院赔偿杨长智损失的诉讼请求不予支持。综上所述，对杨长智要求新晃县人民医院赔偿损失的诉讼请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条第一款（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，并经一审法院审判委员会讨论决定，判决：驳回杨长智的诉讼请求。案件受理费2700元，由杨长智负担。宣判后，杨长智不服，以新晃县人民医院未取出骨折碎片等存在过错，未提供完整病历、举证虚假、未尽告知义务，应向杨长智承担赔偿责任，一审不判新晃县人民医院承担责任属适用法律错误等为由上诉本院，要求二审公正判决。新晃县人民医院对杨长智的上诉主张及理由答辩称：杨长智上诉中所述事实不成立。原判事实清楚，处理正确。本案应维持原判。二审期间，杨长智当庭提供张本元的证词1份，以证明张本元和杨长智系同样的病情，张本元一个月就病愈出院，医院给张本元的骨头做了固定，但没有给杨长智做固定。新晃县人民医院对上述杨长智所举张本元证词发表质证意见为：这个证明与本案没有关联性，同一种病在不同人身上的结果是不一样的。本院认为，因张本元本人未到庭作证，不符号证人作证的法定要求，且新晃县人民医院不认可，故对上述杨长智所举张本元证词不予采信。本院二审查明，原审认定的事实属实。上述事实，经一、二审公开开庭审理，双方当事人到庭举证、质证和辩论，本院确认有下列证据予以证实：1、一审所列证据；2、杨长智于二审期间当庭提供的张本元证词1份；3、一、二审庭审笔录。本院认为：医疗活动是一项科学性、专业性的救治活动，医疗机构在医疗活动中是否存在过错须经专门的鉴定机构鉴定方能确定。在本案杨长智与新晃县人民医院发生医患纠纷过程中，就新晃县人民医院是否存在医疗行为的过错这一争议焦点问题，存在三份鉴定，即怀化市医学会2010年7月6日怀医鉴字（2010）10号医疗事故技术鉴定书、2012年2月23日杨长智单方委托湖南省人民医院司法鉴定中心所作的司法鉴定、2012年11月8日法院委托贵阳医学院法医司法鉴定中心所作2012年12月18日（2012）临鉴字第3104号法医临床鉴定意见书。上述三份鉴定中，第二份鉴定即杨长智单方委托湖南省人民医院司法鉴定中心所作的司法鉴定认为新晃县人民医院在诊治过程中未履行充分告知义务，存在一定的缺陷，但杨长智目前不良后果主要是由其自身损伤程度及杨长智治疗的不配合等因素造成，新晃县人民医院存在的缺陷为轻微作用。由于杨长智、新晃县人民医院双方对该鉴定均不予认可，且与其他鉴定结论相矛盾，故该鉴定不能采信；余下的两份鉴定即第1份和第3份鉴定均确认新晃县人民医院对杨长智的医疗过程无明显医疗过错，杨长智左足功能部分障碍与原发损伤及功能锻炼有关，患足疼痛与创伤性关节炎有关，与医疗行为无因果关系。新晃县人民医院对上述第1份和第3份鉴定均认可，虽然杨长智不认可，但未提供充分有效的证据加以反驳和否定，故上述第1份和第3份鉴定均为有效证据，应予采信，依据该2份有效鉴定应确认新晃县人民医院对杨长智的医疗过程无医疗过错。由于杨长智自己要求出院，新晃县人民医院2009年11月5日病程记录已经记载“患者要求出院，予签字出院，患者住院期间拒绝继续化验，若出院后期治疗不能实施，将影响其活足功能恢复。此情况向患者作了说明，但其执意要求出院”，杨长智在病程记录上亦已签下“自己要求出院，后果自负。杨锦平09年11.5号”，上述病程记录内容足以证明新晃县人民医院已向杨长智了履行了告知义务，杨长智在上诉中提出新晃县人民医院未尽告知义务的主张与上述病程记录内容相矛盾，不能成立。另外，杨长智还提出新晃县人民医院未提供完整病历以及病历虚假之主张，但并无证据证明，按照“谁主张、谁举证”的民事诉讼举证原则，杨长智所提上述主张因缺乏证据支持亦不能成立。由于新晃县人民医院在本案中无过错，不存在因过错而担责和其他符合过错推定归责原则的情形，新晃县人民医院依法不应向杨长智承担民事侵权赔偿责任，原审依照相关法律确定新晃县人民医院在本案中无责任正确，杨长智上诉提出原审适用法律错误的主张亦不能成立。综上，原判事实清楚，处理正确。杨长智的上诉主张及理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费2700元予以司法援助性免交。本判决为终审判决。审 判 长  刘士平审 判 员  向淑莉审 判 员  王文利二〇一四年三月十六日代理书记员  杨云智