山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终2241号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司烟台市芝罘区支公司。住所地：烟台市芝罘区南大街103号。负责人：孙爱国，经理。委托诉讼代理人：王兰兰，山东众成清泰（烟台）律师事务所律师。委托诉讼代理人：田春光，该公司员工。被上诉人（原审原告）：于某，女，2006年10月25日出生，汉族，住烟台市芝罘区。法定代理人：秦某，女，1974年7月2日出生，汉族，住烟台市芝罘区。委托诉讼代理人:姜兆亮、王磊，山东信谊律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司烟台市芝罘区支公司因与被上诉人于某人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2017）鲁0602民初10615号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司烟台市芝罘区支公司上诉请求：1.请求法院判决上诉人不承担伤残保险金54000元，及自费药、社保报销药费24325.58元。2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人在投保时已经就保险条款的内容在保险凭证上做出了明确的提示和说明。上诉人在向被上诉人交付的《致家长的一封信》中已将保险合同的内容，特别是关于免赔额、免赔率、按照比例赔付等保险条款做出了明确提示，并以书面形式向被上诉人做出了说明，被上诉人予以认可并签字。因此可以认定上诉人在投保过程中已经尽到了提示和明确说明义务。二、被上诉人通过医保报销的医药费不能得到重复赔偿，上诉人不应承担被上诉人医药费中医保报销部分和自费药部分。被上诉人于某答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。被上诉人于某向一审法院起诉请求：判令上诉人赔付医疗费31546.46元、残疾赔偿金60000元、鉴定费1300元。一审法院认定事实：被上诉人于2006年10月25日出生，系烟台市毓璜顶小学学生，被上诉人法定监护人为其母秦某、其父于兴钰。2016年8月9日，被上诉人通过学校在上诉人处投保国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险期间均为1年，保险金额分别为15000元、60000元、3000元、80000元。上诉人向被上诉人交付《致家长的一封信》，该信所附国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险条款载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见释义）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；《标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级，本公司与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该信所附国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）条款载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及下表所列明的免赔额后，对其余额按下表所列明的给付比例给付保险金。该信所附国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）条款载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本附加合同生效之日起九十日（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受该九十日规定的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任；对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及下表所列明的免赔额后，对其余额按下表列明的给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。2016年9月9日，被上诉人骑车不慎摔倒，送至烟台山医院住院治疗，诊断为右胫骨远端骨骺损伤、右腓骨远端骨折，住院11天，花费医疗费31546.46元。2017年8月30日，烟台衡信司法鉴定中心出具鉴定意见书，认定被上诉人外伤致右胫骨远端骨折、骨骺损伤，右踝关节功能部分丧失，评定为《人身保险伤残评定标准》10级伤残。一审法院认为，被上诉人作为被保险人在上诉人处投保国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），上诉人对该事实不持异议，故保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，一审法院予以确认。本案争议的焦点为保险合同中关于免赔额、免赔率、按比例赔付的保险条款对被上诉人是否生效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险条款中关于按保险金额乘以伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金的约定属于比例赔付条款，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）条款中关于在扣除学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及免赔额后按给付比例给付保险金的约定属于免赔额、免赔率条款，上诉人应当按照法律规定履行提示和明确说明义务。但上诉人对前述免除保险人责任的条款均未采取足以引起投保人注意的方式进行提示，故前述免除保险人责任的条款对被上诉人不产生效力，上诉人应向被上诉人赔付医疗保险金31546.46元、伤残保险金60000元。关于被上诉人主张鉴定费1300元之诉讼请求，一审法院认为，该费用系为确定保险金赔付数额的必要支出，且被上诉人已提交证据予以证明，一审法院对该项诉讼请求依法予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条之规定，判决：限中国人寿保险股份有限公司烟台市芝罘区支公司于判决生效后十日内赔付于某医疗保险金31546.46元、伤残保险金60000元、鉴定费1300元。案件受理费2121元，由中国人寿保险股份有限公司烟台市芝罘区支公司负担。因于某已向一审法院全额预交，于某同意由中国人寿保险股份有限公司烟台市芝罘区支公司于判决生效之日起10日内迳付给其2121元。本院二审查明的事实同一审。本院认为，本案争议焦点有二：一是被上诉人已获得医疗保险报销补偿后，是否有权对已报销医疗费部分享有保险金请求权。二是关于涉案保险条款中的免责条款是否对投保人发生法律效力。关于被上诉人对已获医疗保险报销部分是否享有保险金请求权，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，上诉人提交的证据不足以证明其在厘定医疗费用保险费率时已将社会医疗保险部分扣除，故上诉人主张不承担该部分医疗费，证据不足，本院不予支持。关于本案涉案保险条款中免责条款是否发生法律效力，本院认为保险条款中关于免赔额、保险金给付比例的约定系免责条款，上诉人应当向投保人履行提示和明确说明义务。投保确认单中虽然载明“本人对上述保险的保险责任和责任免除内容已经详细阅读、理解”。但从保险条款内容看，相关免责条款、免赔额、按比例给付等内容并未采取足以引起被上诉人注意的文字、符号、字体等特别标识，且在《致家长的一封信》中在责任免除部分也未列明。因此，上诉人提交的证据不足以证明其已履行了提示和明确说明义务，故一审法院认定涉案免责条款对投保人不发生法律效力，并无不当。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司烟台市芝罘区支公司上诉理由不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1759元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司芝罘区支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李同民审判员  孙 威审判员  王汝娟二〇一九年五月三十日书记员  战 琛