天津市河西区人民法院民 事 判 决 书（2016）津0103民初9055号原告田庆和。委托诉讼代理人刘公力，山东乾慧律师事务所律师。被告天津医科大学第二医院，住所地天津市河西区平江道23号。统一社会信用代码12120000401359129E法定代表人邵宗鸿，院长。委托诉讼代理人李跃，该院职员。原告田庆和诉被告天津医科大学第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告田庆和的委托诉讼代理人刘公力、被告天津医科大学第二医院的委托诉讼代理人李跃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告田庆和向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医药费301554.93元、误工费90000元、护理费33120元、住院伙食补助费65300元、营养费65300元、交通费7032元、住宿费501元、住院押金12000元、暖瓶押金100元、残疾赔偿金333990元、精神损害抚慰金100000元、残疾辅助器具费678元、后续治疗费200000元、鉴定费12100元，计1221675.93元。事实和理由：原告因会阴部疼痛，于2013年5月3日早到被告处就医，大夫建议住院手术治疗，对原告称完全能治好，没有一点痛苦等，原告听从大夫的意见住院，2013年5月10日被告为原告局麻下行骶管胶原酶溶解治疗术，但未向原告本人及家属交代详细的治疗方案。手术后原告出现双下肢无力，肌力0级，排尿功能丧失，全身剧痛等症状。被告考虑系胶原酶渗入蛛网膜下腔导致应激反映，查脑脊液及生化检查，予脑脊液置换治疗等措施，该手术直接导致原告脊髓空洞症，神经功能损害。经脑外科会诊考虑脊髓水肿，继续脱水及营养神经治疗。术后原告伴尿淋漓，只能下导尿管，经B超检查，发现肾积液、肾结石、多发性肾囊肿，多发性肝囊肿。被告给原告作了尿动力检查，结果是神经源性膀胱，失去了排尿功能，至今仍靠尿管导尿。原告认为被告的行为存在严重过错，为维护自身合法权益，起诉来院。原告提供如下证据：1.医药费票据211页；2.误工证明5张、下岗人员劳动协议书2份、工资表50页，证明误工损失；3.收条6张，证明护理费损失；4.住宿费发票，证明住宿费损失；5.轮椅发票，证明残疾辅助器具费损失；6.陪伴证、押金条，证明医药费损失；7.交通费票据72张，证明交通费损失；8.鉴定费发票、收费凭证，证明鉴定费损失；9.天津医科大学第二医院住院病案18张；10.天津医科大学总医院住院病案34页、关于患者田庆和的会诊意见、中日友好医院住院病案15页、医疗事故技术鉴定书2份；11.户口簿；12.病历5册；13.处方54张；14.武警医院门诊费票据3张、天津医科大学总医院门急诊医疗费用清单3张、天津河东恒山医院门急诊医疗费用清单；15.天津市河东区敬美家政服务部营业执照复印件、家政服务合同2份、发票6张、收条6张，证明护理费损失。被告天津医科大学第二医院辩称，对原告所述诊疗过程无异议，应根据2次医疗事故鉴定及1次司法鉴定的结论依法计算赔偿金。被告未提交证据。对于原告提供的证据，被告表示对证据1中与鉴定提到的和患者损害后果相关的诊疗费用认可，对于看心理门诊的费用不认可，与损害后果无关，有的发票是购买的营养保健品，不是药品，而且价格很高，都在几千元，对此不认可，有部分票据不是原告名字，不认可，有部分票据显示购买的是药品、医疗器械，无法证明是购买的何种药品及医疗器械，不能证明是治疗何种疾病的；对证据2真实性无异议，但原告发生医疗损害的时候已经退休，不知道退休人员是否还能主张误工费，误工费请法院酌定；证据3是复印件不认可，如发生护理费应提供证据发票；对证据4、5、6无异议，住院押金原告应去办理结算，也许原告还有欠费了；对证据7真实性无异议，具体数额由法院酌定；对证据8、9、10、11无异议；对证据12无异议；对证据13真实性无异议，但是与治疗泌尿系统疾病无关的不认可；对证据14中武警医院的清单认可、总医院的2014年11月20日的费用清单认可，2014年8月28日、9月26日的清单不认可，不是治疗泌尿系统疾病的，对恒山医院的清单真实性无异议；对证据15真实性无异议，原告应提供相应证据证明患者需要长期护理，存在护理依赖。诉讼期间，本院依原告申请委托西南政法大学司法鉴定中心对原告进行了医疗损害鉴定，该鉴定单位于2018年8月30日作出司法鉴定意见书，原、被告对该鉴定意见书无异议。本院审查各方提交的证据，认证意见如下：原告提交的证据1具有真实性，但其中外购的保健食品及与本案所涉伤情无关的诊疗票据与本案不存在关联性，本院不予认定，对其他票据证明力予以认定；证据2因无其他证据佐证其真实性，本院对该证据的真实性不予认定；证据4、5、8-14具有真实性，合法性，关联性，本院对上述证据证明力予以认定；证据3、6、15具有真实性，本院对该证据真实性予以认定；证据7中部分票据对本案具有证明作用，本院对该部分票据的证明力予以认定。鉴定单位出具的鉴定意见书具有真实性、合法性、关联性，本院予以认定。经本院开庭审理，依据当事人陈述及本院采信的证据，认定如下事实：原告田庆和，1951年7月3日出生，非农业户籍，主因“双下肢及会阴区疼痛伴麻木2年余”于2013年5月3日至被告天津医科大学第二医院疼痛科住院治疗，入院诊断：腰椎间盘术后疼痛、腰椎间盘突出症伴椎管狭窄；腰椎退行性骨关节病、马尾神经综合症？会阴神经痛？入院后行相关检查，2013年5月10日8:30在介入治疗室经骶裂孔穿刺成功后，置入钢丝导管后返回病房，当日上午10点在病房经骶裂孔硬膜外导管在骶管给予甲强龙40ｍｌ，胶原酶1200ＩＵ。治疗后，原告突发双下肢无力，肌力0级，考虑胶原酶渗入蛛网膜下腔导致应激反应，查脑脊液及生化检查。予脑脊液置换治疗，抗炎、营养神经，改善循环，补液等对症治疗。经脑外科会诊考虑脊髓水肿，继续脱水及营养神经治疗。20余天后原告开始下地，1月余原告诉排尿淋漓，请泌尿科会诊考虑神经源性膀胱，给予对症治疗，2013年7月26日原告出院。2013年8月6日原告再次至被告疼痛科住院治疗，入院诊断：1、腰椎间盘突出症术后；2、腰椎介入术后脊髓病变；3、马尾神经功能障碍；4、周围神经病变。入院后，给予营养神经，促进神经功能恢复治疗。原告自述会阴部疼痛伴麻木缓解不明显，于2013年11月4日原告出院。原告支付被告挂号费、门诊费307.60元，其中自费部分304.30元。原告于2013年12月3日至2013年12月12日在中日友好医院住院治疗，入院诊断为神经病理学疼痛、会阴疼痛、腰椎术后，出院诊断为神经病理性疼痛、会阴疼痛、腰椎术后、肾囊肿、肝囊肿，原告支付医药费7667.37元。原告于2014年11月10日至2014年12月6日在天津医科大学总医院住院治疗，入院诊断为腰部以下麻木原因待查，脊髓炎，脊髓占位，腰椎间盘突出症。出院诊断为脊髓空洞症，神经源性膀胱，腰椎间盘突出术后，尿路感染，脂肪肝，肾结石（左侧），原告支付医药费19900.62元，其中自费部分8173.93元。原告是2017年8月20日至2017年9月14日在天津市第一中心医院住院治疗，共支付医药费12392.41元，其中自费部分9310.56元。原告在天津市第三中心医院就诊，共支付医药费15349.93元，其中自费部分9385.52元。原告在天津河东海津医院就诊，共支付医药费538.98元，其中自费部分124.40元。原告在天津河东恒山医院就诊，共支付医药费787元，其中自费部分526.66元。原告在天津市人民医院就诊，支付医药费8元。原告在天津市河东区卫生服务中心就诊，支付医药费119.25元，其中自费部分36.56元。原告在天津市东丽区卫生服务中心就诊，支付医药费348.67元，其中自费部分87.17元。原告在中国人民武装警察部队后勤学院附属医院就诊，支付医药费842.68元，其中自费部分425.71元。原告支付外购药费7543.33元。原告另支付住宿费501元、残疾辅助器具费678元。天津市河西区卫生局于2014年7月2日移送天津市河西区医学会对原告与被告医疗事故进行技术鉴定，该鉴定单位于2014年7月31日所出医疗事故技术鉴定书，分析意见为1、患者为腰4-5椎板减压术、椎间ｃａｇｅ植入术、椎弓根钉内固定术后两年，腰5骶1椎间盘突出；马尾神经综合症。医方经骶裂孔硬膜外导管注射胶原酶治疗，诊断明确，诊疗过程符合规范。2、医方在操作过程中胶原酶渗入蛛网膜下腔，导致患者神经功能损伤加重，及排尿功能障碍加重。3、患者目前查体所见双下肢肌力Ⅳ级，排尿功能障碍，与医方诊疗行为有因果关系。结论为本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。后原告不服，由天津市河西区卫生局移交天津市医学会就原、被告医疗事故争议做再次医疗事故技术鉴定，该鉴定单位于2015年7月14日做出医疗事故技术鉴定书，分析意见为原告主因“双下肢及会阴区疼痛伴麻木二年余，加重2月余”入被告疼痛科住院治疗，入院诊断为“椎间盘术后神经痛，腰椎间盘突出症伴椎管狭窄，腰椎退行性骨关节病，马尾神经综合症？会阴神经痛？”2013年5月10日局麻下行骶管胶原酶溶解治疗，治疗后即出现双下肢无力，肌力1级，后肌力逐渐恢复，给予肌肉注射强痛定100ｍｌ，症状缓解，查脑脊液常规和生化，后给予脑脊液置换治疗，予激素抗炎、抑酸、营养神经、改善循环、补液、补充维生素，补充能量等对症治疗。专家讨论认为，1、根据2013年2月20日天津医院影像资料，专家组诊断腰5-骶1椎间盘后突出症，结合上述症状和体征，医方经骶裂孔硬膜外导管注射胶原酶治疗适应症存在。2、医方选用的介入治疗方法及治疗药物正确。3、医方在胶原酶注射后患者出现肌力下降，经脑脊液化验考虑为胶原酶浸入蛛网膜下腔引起患者神经功能损害，二者存在因果关系。4、患者出现神经功能损害后，医方采取了脑脊液置换治疗、激素抗炎、抑酸、营养神经、改善循环、补液、补充维生素、补充能量等对症治疗，措施得当。结论为本病例属于三级乙等医疗事故，医方负次要责任。诉讼期间，原告向本院提交申请，要求委托鉴定单位对被告对原告的医疗诊疗，手术行为是否存在过错，如存在过错，该过错与原告的损害后果是否存在关联性，以及原告所受伤害进行伤残等级鉴定。本院于2016年11月17日委托天津市医学会进行医疗损害鉴定。该鉴定单位于2016年12月22日出具书面函件。表示因该单位已于2015年7月14日对本医疗争议进行了医疗事故技术鉴定并出具鉴定书，故该鉴定单位不再受理医疗损害鉴定。2017年1月17日本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该鉴定单位于2017年4月19日出具退卷函，认为经阅览送检材料，鉴定要求中所涉专门性问题，超出本中心技术条件或鉴定能力，本中心无法出具明确鉴定意见，决定不予受理。2017年5月17日本院委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定，该鉴定单位与2017年5月26日出具暂停受理医疗损害责任纠纷鉴定函，表示由于承接全国范围的鉴定委托，目前要求本中心鉴定的医疗损害案件数量已远远超过本中心的实际承受能力，为了保证鉴定质量，不耽误贵院对案件的审理，本中心抱歉地告知贵院，自2017年5月1日起至2017年12月31日期间，本中心暂停受理新的医疗损害责任纠纷鉴定委托。2017年6月22日本院委托西南政法大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该鉴定单位于2018年8月30日做出司法鉴定意见书，分析说明如下：（一）医疗行为评估：1、本例医方诊断成立，予胶原酶溶核术治疗指征明确，术式合理，但医方经骶裂孔硬膜外导管药物中出现双下肢无力等病变后，医方应考虑药物进入蛛网膜下腔，应予中止手术，尽早行脑脊液置换、激素等对症治疗，应认为医方操作存在不足，出现并发症后处置延误。2、患者术后6小时许再次出现突发双下肢无力等病变后，医方诊疗符合常规。（二）因果关系分析：1、本例医方在原告手术治疗中存在不足，出现病变后的处置存在延误，应认为医方诊疗存在过错，其过错与原告目前损害后果存在一定因果关系。2、微创介入穿刺过程中误伤脊髓神经外膜系本类手术的并发症，本例患者系老年男性，自身存在腰椎退变、多节段椎间盘突出及腰椎手术史，不能排除患者自身病情导致其目前损害后果。患者术前签署手术同意书，愿意承担相应手术风险。应认为存在患者自身病情和治疗风险因素。综上所述，被告在原告的诊疗过程中存在过错，其过错与原告目前损害后果存在一定因果关系，同时存在患者自身疾病等因素，综合医、患双方因素，以认定被告的诊疗过错因素系原告目前损害后果的次要至共同因素之间，患者因素系其损害后果的主要因素较为适宜合理。（三）伤残等级：原告2013年5月3日入院后查体，见步态稍有不稳，双下肢感觉减退，肌力正常。经医方诊疗后，目前双下肢肌力4级，伤残等级符合两院三部2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》5.7.1.5之规定，属七级残；原告2013年5月3日入院后查体见会阴区及肛周感觉障碍，伴排尿困难，虽未予性功能检查，但可能伴发一定障碍，其发病原因均系患者自身病情；经医方手术后出现马尾神经综合征、神经源性膀胱等，2013年5月10日术后四年余出现尿潴留、神经源性膀胱、男性勃起障碍等，应认为系在患者病情基础上的继续发展，其目前排尿功能障碍的损害后果无尿动力学检查证实，建议伤残等级参照两院三部2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》5.7.1.9之规定，评定为七级残。鉴定意见：1、被告在原告诊疗过程中存在过错；2、被告的诊疗过错因素系原告目前损害后果的次要至共同因素之间；3、原告目前损害后果评定为两个七级残。原告支付鉴定费12100元。本院认为，原、被告系医疗损害责任纠纷，根据西南政法大学司法鉴定中心做出的医疗损害责任鉴定结论，医方的诊疗行为存在过错，与患者目前损害后果有因果关系，被告的诊疗过错因素，系原告目前损害后果的次要至共同因素之间。原、被告对该鉴定意见均无异议，本院对该司法鉴定意见书予以认定，被告应对原告的经济损失按45%比例承担赔偿责任。关于原告主张的医疗费301554.93元，原告提交的天津市环湖医院、天津市安定医院就诊票据、被告医院眼科就诊票据以及外购保健食品票据，因无其他证据佐证，与本案案涉伤情及损害存在关联性，本院对该部分医药费用不予支持，其余医药费用因存在社保报销情况，应扣除社保报销费用，原告实际支付医药费用为304.30元+7667.37元+8173.93元+9310.56元+9385.52元+124.40元+526.66元+8元+36.56元+87.17元+425.71元+7543.33元=43593.51元，由被告按比例赔偿原告19617.08元。关于原告主张的误工费90000元，原告在治疗时已年满60周岁，其提交的证据不足以证明其误工损失，本院对于原告该项诉讼请求不予支持。关于原告主张的护理费33120元，原告提交证据证明医方加强护理的医嘱，但是不能证明护理费的损失，根据原告伤情及治疗的需要，原告主张183天护理期并无不当，本院予以支持，本院按本市2017年度居民服务业平均工资标准计算护理费，即44898元/年÷365天×183天=22510.50元，由被告按比例赔偿原告护理费10129.73元。关于原告主张的住院伙食补助费65300元，原告在天津医科大学第二医院、天津医科大学总医院、中日友好医院、天津市第一中心医院实际住院219天，原告的住院伙食补助费为21900元，由被告按比例赔偿原告住院伙食补助费9855元。关于原告主张的营养费65300元，原告虽未提交证据证明加强营养的医嘱，根据原告伤情及治疗情况，本院酌定为50000元，由被告按比例赔偿原告营养费22500元。关于原告主张的交通费7032元，原告提交的部分证据证明该项损失，根据原告病情及就诊情况，本院酌定为7000元，由被告按比例赔偿原告交通费3150元。关于原告主张的住宿费501元，被告对原告该项诉讼请求并无异议，本院予以支持，由被告按比例赔偿原告住宿费225.45元。关于原告主张的住院押金12000元、暖瓶押金100元，该费用属于住院保证金，原告可在办理出院手续时要求被告办理保证金退还手续，因此不属于原告损失，故对该项诉讼请求本院不予支持。关于原告主张的残疾赔偿金333990元，根据鉴定意见书，原告的伤残等级为二个七级伤残，原告系非农业户籍，至定残日年满67周岁，其残疾赔偿金应按本市2017年城镇居民人均可支配收入计算13年，再乘以伤残赔偿指数0.44，即40278元/年×13年×0.44=230390.16元，由被告按比例赔偿原告残疾赔偿金103675.57元。关于原告主张的精神损害抚慰金100000元，原告的伤残等级为二个七级伤残，被告在诊疗过程中存在过错，与原告目前后果存在一定的因果关系，其原因力为次要至共同因素之间，因此本院确定原告的精神损害抚慰金为19800元，由被告按责任比例赔偿原告。关于原告主张的残疾辅助器具费678元，被告表示无异议，本院予以支持，由被告按比例赔偿原告残疾辅助器具费305.10元，后续残疾辅助器具费待期满后发生另行主张。关于原告主张的后续治疗费200000元，因未实际发生，本院不予支持，原告可待发生后另行主张。关于原告支付的鉴定费12100元，原告提交的证据证明该项损失，被告并无异议，由被告按比例赔偿原告5445元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条条规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十日内，被告天津医科大学第二医院赔偿原告田庆和医药费19617.08元、护理费10129.73元、住院伙食补助费9855元、营养费22500元、交通费3150元、住宿费225.45元、残疾赔偿金103675.57元、精神损害抚慰金19800元、残疾辅助器具费305.10元、鉴定费5445元；二、驳回原告田庆和其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6208元，由原告田庆和负担5214.72元，被告天津医科大学第二医院负担993.28元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状（上诉费向天津市第二中级人民法院交纳），并按照对方当事人人数提供副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审 判 长  洪 岩审 判 员  安 铭人民陪审员  魏洪新二〇一九年五月二十一日书 记 员  周筱雪本案引用的法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。