江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）宁民终字第3668号上诉人（原审原告）王家秀，女，汉族，农民。委托代理人王朝银，男，汉族，南京长江油运公司原油运输公司船员。被上诉人（原审被告）南京市鼓楼医院。法定代表人丁义涛，南京市鼓楼医院院长。委托代理人方吉，男，汉族，南京市鼓楼医院医生。委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。上诉人王家秀与被上诉人南京市鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院做出（2012）鼓民初字第2768号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人王家秀的委托代理人王朝银及被上诉人鼓楼医院的委托代理人黎玫玫、方吉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2012年6月4日，王家秀不慎跌倒将脚部踝关节摔伤，随即送至鼓楼医院治疗，经检查，王家秀为右脚踝开放性骨折伴脱位，鼓楼医院遂于当天对王家秀施行“清创缝合＋骨折复位＋石膏外固定”手术，并决定执行“静脉内全麻”麻醉方法。手术前，王家秀二儿子王朝雪在《麻醉知情同意书》及《骨科手术同意书》上签名。在手术过程中，王家秀麻醉后生命体征不稳定，存在低血压过程，鼓楼医院予以碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，手法复位骨折端，见右踝部畸形明显纠正，全层缝合局部伤口，石膏外固定。手术后，王家秀转入ICU抢救治疗。2012年6月14日，王家秀生命体征平稳后，由ICU转入普通病房继续治疗骨折，直至出院。王家秀诉至法院，请求判令：1、王家秀在鼓楼医院治疗的所有费用由鼓楼医院承担；2、鼓楼医院退还王家秀预交的治疗骨折的费用12000元中的10000元；3、王家秀后续治疗费用由鼓楼医院承担；4、鼓楼医院给付王家秀陪护费273560元，残疾赔偿金103820元，精神损害抚慰金100000元，交通、营养费用等20560元，合计497940元。本案审理中，王家秀申请医疗损害鉴定，法院依法委托南京医学会进行鉴定。对鼓楼医院提交的作为鉴定材料的王家秀《住院病案》，法院将2012年6月4日涂改过时间的5张化验单、6月4日时间为00：04分的心电图、ICU的护理记录中改动过的部分排除在鉴定材料之外；《骨科手术同意书》上，王家秀儿子王朝雪的名字系其本人所签，但“王家秀”三字非其本人所签，此证据虽有瑕疵，但可以表明医院已履行告知义务，故法院予以采纳。南京医学会于2013年4月12日出具医损鉴［2013］009号医疗损害鉴定书，鉴定书中“分析说明”部分认为：“排除法院所确认的相关瑕疵病历，不影响本案鉴定意见的产生。患者受伤后急诊就诊，‘右踝开放性骨折伴脱位’诊断明确，有急诊手术指征；患者高龄、血压高，选择静脉全麻，麻醉方式选择符合医疗规范；麻醉前麻醉医生访视了患者，患方签署了《麻醉知情同意书》，麻醉操作前生命体征指标记录完善，麻醉药物选择符合常规，药物剂量在规定范围之内。患者在麻醉诱导后发生低血压，为可预见、难以防范的麻醉并发症，医方术前履行了风险告知义务。患者在麻醉过程中血压下降后，麻醉记录单未见医方所诉使用麻黄碱的记录，低血压持续时间偏长，对患者损害后果有一定程度的影响。在患者出现麻醉并发症后，骨科及时予手法复位、清创缝合及石膏外固定，术后予加强换药、抗感染等治疗，患者出院前复查X线片提示骨折复位尚可，而伤口感染、组织坏死为开放性骨折难以避免的并发症，骨科处理不存在过错。患方所诉患者用药导致听力、视力下降的依据不足。患者目前主要表现为动作性震颤，为发生麻醉并发症后脑缺氧的后遗症。患者目前损害后果与其高龄、创伤、发生麻醉并发症等综合因素有关。”最后鉴定意见为：“医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为八级。”王家秀提供购买轮椅、坐便器的发票，汽车加油发票，工资、奖金发放单，以证明残疾用具、交通、误工费用等。鼓楼医院对残疾用具费用予以认可，对其它费用不予认可，认为证据相互矛盾，与本案无关。王家秀住院期间产生各项费用共计46437.61元，双方一致认可王家秀治疗骨折的费用为2000元。经法院释明，王家秀表示暂不就其是否需要护理、护理期限以及营养期限作鉴定。原审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。医疗损害鉴定书中分析说明认为，患者在麻醉过程中血压下降后，麻醉记录单未见医方所诉使用麻黄碱的记录，低血压持续时间偏长，对患者损害后果有一定程度的影响。鼓楼医院抗辩系由于抢救紧急，漏记了使用麻黄碱，但其未提供证据予以证明，法院对此抗辩不予认可。法院对鼓楼医院存在医疗过错行为的鉴定意见予以认可。鼓楼医院认为王家秀目前状况并非麻醉操作失误所致，是与术前原告本身年纪大、血压高、且自身低血钾状态密切相关，但鼓楼医院提供的证据不能充分证明术前王家秀系低血钾状态，且鼓楼医院存在过错，故综合各方因素，法院认为鼓楼医院承担30%的责任较为适宜。王家秀住院期间共产生各项费用计46437.61元，双方认可治疗骨折费用为2000元，故其余住院期间产生费用为44437.61元，按上述比例应承担31106.33元。王家秀共缴纳12000元，因此剩余10000元应充抵上述王家秀应承担的费用，故王家秀要求退回治疗骨折的费用10000元的诉讼请求法院不予支持。王家秀要求后续治疗费用由鼓楼医院承担，王家秀可于实际产生费用后另案主张。王家秀主张按城镇居民标准计算残疾赔偿金，但其未提供证据证明，法院不予认可。王家秀现已年满79周岁，构成八级伤残程度，其残疾赔偿金按应赔偿5490.90元；法院酌定王家秀住院期间产生的交通费用为1000元，鼓楼医院应赔偿300元；法院对王家秀主张的误工费用不予认可；王家秀的残疾用具费用为1060元，鼓楼医院应赔偿318元；法院并认定护理费为1260元、住院伙食补助费为378元，鼓楼医院应分别赔偿378元、113.40元。关于王家秀主张的精神损害抚慰金100000元，考虑本案中鼓楼医院应承担的责任、王家秀的伤残等级等情况，法院认可该金额为13000元。原审法院，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、以及《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决：一、鼓楼医院于判决生效之日起三日内一次性赔偿王家秀残疾赔偿金5490.90元、护理费378元、住院伙食补助费113.40元、交通费300元、残疾用具费用318元、精神损害抚慰金13000元，共计19600.30元；二、驳回王家秀的其他诉讼请求。宣判后，上诉人王家秀不服一审判决，向本院提起上诉称：鼓楼医院诊疗中存在重大过错，致王家秀低血压时间过长，留下终身残疾，不能正常生活，应承担侵权责任。另，一审中上诉方没有申请医疗损害鉴定，法院鉴定时将伪造的证据排除在外是不合理的，一审法院适用法律不当，要求依法改判，支持上诉人的诉讼请求。被上诉人鼓楼医院辩称，一审法院认定的事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。二审经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。二审另查明，一审中上诉人王家秀同意做医疗损害鉴定，并在确定鉴定材料中，要求将2012年6月4日涂改过时间的5张化验单、6月4日时间为00：04分的心电图、ICU的护理记录中改动过部分等排除在鉴定材料之外，鼓楼医院仅同意其中部分材料可不作为鉴定材料，一审法院结合本案案情，采纳了上诉人王家秀的部分意见，将涂改过时间的5张化验单、心电图、和ICU的护理记录中改动过的部分排除在鉴定材料之外。以上事实有双方提供的病历资料、医疗损害鉴定书以及双方当事人陈述等证据证实。经当事人确认，本案二审争议焦点为：一、原审中鉴定程序是否合法；二、原审认定双方责任承担比例是否正确？关于争议焦点一，原审中鉴定程序是否合法，经查本案原审中王家秀及鼓楼医院均同意做医疗损害鉴定，在确定鉴定材料中，王家秀要求将涂改过时间的5张化验单、心电图、ICU的护理记录中改动过部分等排除在鉴定材料之外，鼓楼医院同意其中部分材料可不作为鉴定材料，一审法院结合本案案情，采纳了上诉人王家秀的部分意见，将涂改过时间的5张化验单、心电图、和ICU的护理记录中改动过的部分排除在鉴定材料之外。本院认为，原审中接受委托的鉴定机构具备法定的鉴定资格，鉴定程序合法，上诉人王家秀虽对鉴定意见及鉴定程序的合法性有异议，但未能提供相关证据证明存在应当重新鉴定的法定情形，原审法院依法采信该鉴定结论并无不当。上诉人的该项上诉理由缺乏事实及法律依据，本院依法不予采纳。关于争议焦点二，原审认定双方责任承担比例是否正确，经查王家秀不慎跌倒将脚部踝关节摔伤，后送至鼓楼医院治疗，并于当天施行“清创缝合＋骨折复位＋石膏外固定”手术，执行“静脉内全麻”麻醉方法。在手术过程中，患者麻醉后生命体征不稳定，存在低血压过程，鼓楼医院予以碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，手法复位骨折端，见右踝部畸形明显纠正，全层缝合局部伤口，石膏外固定。手术后，王家秀转入ICU抢救治疗，待生命体征平稳后，转入普通病房继续治疗骨折，直至王家秀要求出院。本院认为，据南京医学会的鉴定意见分析认为：王家秀在麻醉过程中血压下降后，麻醉记录单未见鼓楼医院所诉使用麻黄碱的记录，低血压持续时间偏长，对其损害后果有一定程度的影响。王家秀目前损害后果与其高龄、创伤、发生麻醉并发症等综合因素有关。最后鉴定意见为：“医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为八级。”。该鉴定意见明确认定鼓楼医院存在医疗过失，且医疗过失行为与患者损害后果有因果关系。综合本案鼓楼医院的过错程度和原因力大小，原审酌定鼓楼医院承担30%的责任，并无不当。上诉人主张自己的病情未得到有效治疗，留下终身残疾，鼓楼医院应承担全部民事赔偿责任的上诉理由，缺乏论据支持，本院依法不予采纳。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，上诉人的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2490元，由上诉人王家秀负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 丽审 判 员  路进良代理审判员  安媛媛二〇一四年三月十四日书 记 员  陈思羽