山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0602民初4044号原告：丛晓明，女，1982年11月12日出生，汉族，住烟台市芝罘区。委托诉讼代理人：祁伟、孙昌通，山东西政律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区环山路96号。负责人：童燹，总经理。委托诉讼代理人：付美娜，山东德扬律师事务所律师。原告丛晓明与被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司保险纠纷一案，本院于2018年4月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人祁伟、孙昌通与被告的委托诉讼代理人付美娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付重大疾病保险金200000元；2.判令被告赔付住院医疗保险金27070.61元；3、判令被告继续履行原、被告签订的《人身保险合同》。诉讼过程中，原告变更第2项诉讼请求为：判令被告赔付住院医疗保险金8604.86元。事实和理由：2017年2月3日，原告作为投保人在被告处投保了《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）》，保险金额为200000元，保险期间为终身；原告同时投保了《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）》。2017年9月4日，原告因10天前查体发现甲状腺肿物前往烟台毓璜顶医院检查治疗，诊断结果为：1、甲状腺癌（右）2、左侧甲状腺肿物。原告出院后向被告申请理赔，被告于2017年11月24日出具《理赔决定通知书》，以原告故意不履行如实告知义务为由拒赔。被告辩称，原告在投保前存在疾病病史，但在投保时未履行如实告知义务，该病史会严重影响被告的承保决定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定和人身保险合同之约定，被告不承担给付保险金的责任并不退还保险费，因既往症造成被保险人住院治疗，被告不承担给付住院医疗保险金的责任。综上，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人无异议的证据，本院认定事实如下：2017年2月3日，原告在被告处投保了人身保险，保险单载明：保险合同号码为P110000017050471，合同生效日为2017年2月3日，投保人、被保险人、生存保险金受益人均为原告丛晓明；投保主险为平安福16，保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额为300000元，保险费4350元；附加长险平安福重疾16，保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额为200000元，保险费2160元；附加长险长期意外13，保险期间为36年，交费年限30年，基本保险金额为400000元，保险费1520元；附加长险豁免C16，保险期间为终身，交费年限29年，保险费301.63元；附加一年期短险健享人生B，份数为3份含可选，保险费468元；附加一年期短险住院日额07，份数为10份，保险费260元；附加一年期短险意外医疗B，基本保险金额为30000元，保险费167元；以上豁免C16所豁免的保险费为“平安福16”100000元基本保险金额对应的年交保险费1450元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。原告及被告代理人阎俊共同签署的《人身保险（个险渠道）投保提示书）》载明：“十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于代理人询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障您的权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名或亲自确认。”原告及被告代理人阎俊共同签署的《人身保险投保书（电子版）》“询问事项”栏目载明：“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？否√；08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若是请在说明栏告知。……G.内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病……否√”。该投保书“投保人、被保险人声明和授权”处未由原告对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容进行抄录。《平安平安福终身寿险（2016）条款》第7.5条“明确说明与如实告知”载明：我们就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》1.1条“保险责任”载明：保险人给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定；当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止；重大疾病保险金给付以一次为限。第7条“重大疾病释义”载明：与恶性肿瘤相关的疾病包括恶性肿瘤、侵蚀性葡萄胎。第9.6条“适用主险合同条款”载明：下列各项条款，适用主险合同条款：（1）保险事故通知；（2）明确说明与如实告知；（3）未还款项；（4）合同内容变更；（5）联系方式变更；（6）争议处理。《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》第1.1条“保险责任”载明：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费；本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包括保险期间不超过1年的附加险的保险费。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》第2.2条“保险责任”载明：保险责任分为基本部分和可选部分；基本部分住院费用保险金指被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表；可选部分非器官移植手术费用保险金指被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》所附《每次住院相应项目给付限额表》载明：基本部分医疗费用给付限额为3000元/份（其中门诊费不得超过300元），可选部分非器官移植手术费用给付限额为1500元/份，器官移植手术费用给付限额为10000元/份。2017年8月31日，原告因查体发现甲状腺结节至烟台毓璜顶医院门诊检查，初步诊断结果为甲状腺肿物性质待查（双）。2017年9月4日，原告在烟台毓璜顶医院住院治疗。2017年9月6日，烟台毓璜顶医院对原告实施甲状腺癌根治术（右侧+峡部+右六区清扫术），术中冰冻切片病理报告显示初步诊断结果为（右侧甲状腺）甲状腺乳头状癌（最大径约0.8cm），术后病理图文报告显示诊断结果为（右侧甲状腺）甲状腺乳头状癌（0.8*0.7cm）。2017年9月9日，原告出院，医疗费总计27070.61元，其中医院垫付统筹金额为18465.75元、医院收病人金额为8604.86元（包含部分统筹项目自负部分金额1611.45元和全额自费金额3574.99元）。嗣后，原告向被告申请理赔，被告于2017年11月24日出具《理赔决定通知书》，以原告故意不履行如实告知义务为由拒赔，并退还原告保单现金价值合计842.59元。另查明，2016年7月14日，原告在爱康国宾烟台莱山区分院体检，体检报告写有“右侧甲状腺见边界尚清晰的多发结节，最大约1.1×0.6cm”、“右侧甲状腺结节”、“左侧卵巢囊肿”等内容。原告已交纳首期保险费9226.63元。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效，双方应恪守履行相关合同义务。本案的争议焦点在于：一、被告能否以原告未履行如实告知义务为由解除保险合同并拒付重疾险保险金200000元；二、原告主张被告赔付住院医疗保险金8604.86元的诉讼请求能否得到支持。针对争议焦点一，被告提交手机在线投保流程截图、《人身保险投保书（电子版）》、电话回访录音，证明原告投保时，被告已就包括甲状腺疾病在内的疾病史、体检结果异常等事项提出询问，原告均作出否定回答，应认定原告未履行如实告知义务，则被告可依据《平安平安福终身寿险（2016）条款》第7.5条之约定及《中华人民共和国保险法》第十六条第二款之规定，解除合同并不承担给付保险金的责任。原告认为，其未对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容进行抄录，且投保书均是由保险代理人代为操作，不能证明被告已就相关事项履行了询问义务和明确说明义务；原告例行体检查出的甲状腺结节为普通结节，不属于足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的疾病，原告在投保时并未故意隐瞒相关疾病。结合双方当事人提交的证据和庭审陈述，本院对被告以原告未履行如实告知义务为由要求解除保险合同并拒付重大疾病保险金200000元的抗辩理由不予采纳，理由如下：第一，《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。本案人身保险投保书第三页“询问事项”第08条G款列明的需由投保人履行告知义务的事项标明为“内分泌、血液系统疾病，例如：……甲状腺或甲状旁腺疾病……”，该条款为概括性条款，属于笼统疾病告知单，并没有明确说明具体病种，原告作为不具备专业医学知识的普通人无法准确具体回答，且被告亦未举证证明其已向原告充分阐释了甲状腺疾病的内涵、外延或明确询问原告是否存在“甲状腺结节”，故被告应承担举证不能的法律后果。第二，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条之规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。据此，投保人应当如实告知的事项限于“明知”的事实，投保人承担的并非无限告知义务。从专业医学的角度看，烟台作为沿海地区属于甲状腺结节高发区域，且绝大多数甲状腺结节并无临床症状，无需介入治疗，故在没有经过专门医学诊断作为依据的情况下，单凭生活常识无法确定体检报告记载的“右侧甲状腺结节”属于甲状腺疾病的范畴。被告仅以体检报告记载的初步意见证明原告明知自己患有甲状腺疾病而故意不履行如实告知义务，证据不足。第三，本院注意到原告未对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容进行抄录，而抄录该内容系判断保险人是否已就保险条款尤其是免除保险人责任和合同解除条款履行明确说明义务的初步依据，故仅凭投保书、投保提示书中原告的签字及电话回访录音中的笼统回复，不足以认定被告已就责任免除条款和合同解除条款履行明确说明义务。综上所述，原告被确诊患有甲状腺乳头状癌并接受手术治疗发生在保险期间内，且甲状腺乳头状癌属于《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第7条约定的重大疾病范畴，故原告要求继续履行保险合同、由被告赔付重大疾病保险金的诉讼请求于约相合、于法不悖；但本院同时注意到，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》1.1条“保险责任”明确约定保险人给付重大疾病保险金后，重疾险合同终止，主险合同基本保险金额按重疾险合同的基本保险金额等额减少，且被告向原告退还过保单现金价值842.59元，故本院在确认合同号为P110000017050471的保险合同继续履行(其中平安福提前给付重大疾病附加险终止，主险合同基本保险金额减少为100000元)、由被告赔付原告重大疾病保险金199157.41元（200000元-842.59元）的范围内支持原告的诉讼请求，超出部分予以驳回。针对争议焦点二，原告要求按医院收病人金额8604.86元主张住院医疗保险金，被告辩称根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》第2.2条的约定，应当扣除不属于社会医疗保险赔付范围的医疗费用，包括部分统筹项目自负部分金额1611.45元和全额自费金额3574.99元。本院认为，《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》第2.2条约定的“在社会医疗保险规定的赔付范围内给付保险金”属于免除保险人责任的条款，如前所述，被告未充分举证证明已就上述条款对原告履行明确说明义务，也未举证证明该部分医疗费用为非合理或非必要，故本院对被告关于应当扣除部分统筹项目自负部分金额1611.45元和全额自费金额3574.99元之辩称不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条第二款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条、第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，判决如下：一、限被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日10日内给付原告丛晓明平安福提前给付重大疾病保险金199157.41元、健享人生住院费用医疗保险金8604.86元。二、合同号为P110000017050471的保险合同继续履行(前述款项全部赔付后，平安福提前给付重大疾病附加险终止，主险合同基本保险金额减少为100000元)。三、驳回原告丛晓明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4430元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。因原告丛晓明已向本院全额预交，原告丛晓明同意被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内迳付给其4430元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本7份，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长  王 琳人民陪审员  于泽福人民陪审员  汤美玉二〇一九年五月三十一日书 记 员  赵京雪