北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2014）京铁民初字第88号原告李斌，男，1982年9月16日出生。委托代理人范亚锐，北京市元甲律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层。负责人臧炜，总经理。委托代理人李媛媛，北京东远鹤锜律师事务律师。委托代理人杜昆志，北京东远鹤锜律师事务律师。原告李斌与被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由法官张博适用简易程序于2014年2月24日、3月19日公开开庭进行了审理，原告李斌的委托代理人范亚锐、被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司委托代理人李媛媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李斌诉称：2012年8月16日6时30分，在北京市海淀区马连洼北路竹园中街南口，原告驾驶自己所有的京NDQ731小轿车倒车时与行人杨秀芝发生碰撞，致使杨秀芝受伤。北京市公安局公安交通管理局海淀交通支队温泉大队出具NO.4034983《简易程序处理道路交通事故认定书》，认定原告负此次事故的全部责任，杨秀芝无责。事发后原告送杨秀芝去北京市海淀医院、北京积水潭医院看病及住院治疗。2013年7月15日此事经海淀区人民法院出具第10238号民事调解书，被告支付杨秀芝伤残类赔偿金70000元，原告垫付的住院期间的护理费及医疗费自行去保险公司理赔。因本次事故，原告支付了杨秀芝医疗费57510.11元、住院护理费1100元。原告于2011年12月1日为［厂牌型号：蒙迪欧CAF7230A］京NDQ731小轿车向被告投保了赔偿限额为122000元的机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、赔偿限额为200000元且不计免赔的机动车第三者责任保险（以下简称三责险），保险期间为一年。此次交通事故发生在保险合同有效期内，被告应当在交强险、三责险的责任限额内全额向原告支付相关费用。但是，保险事故发生至今，被告根据《机动车第三者责任保险条款》（以下简称三责险条款）第14条肆意扣减医疗费，拒绝向原告全额支付保险金，既不符合保险法精神，也违反“救死扶伤”的理念，不利于交通事故的化解。三责险条款第十四条并没有明确告知“自费药不赔”，被告也没有向我方作重点提示、告知，也没有我方的签字认可。此次事故的医药费损失都是合理损失，被告收取商业保险费的同时又按照国家医保标准进行理赔，既不合法也有违诚信。另外，关于（2013）海民初字第10238号民事调解书中双方达成的协议“被告给付杨秀芝住院伙食补助费五百元、营养费四千五百元”不属于交强险医疗费用赔偿限额内，而属于交强险死亡伤残赔偿限额内。故依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条、《中华人民共和国保险法》相关规定，请求法院判令被告在交强险和三责险的限额内赔偿原告垫付的医疗费57510.11元、护理费1100元，以上共计58610.11元（在交强险限额内优先支付）；诉讼费用由被告承担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司辩称：原告所驾车辆在我公司投保交强险及保险限额为二十万元的三责险（不计免赔）。交通事故发生在保险期间内，我方认可交通事故责任认定。三责险条款第十四条约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。在保险合同订立之初，我方就已经把保险条款交付原告并作了详细说明，交强险和三责险保单正面下方即有“重要提示”、“明示告知”栏，我方已经充分履行提示告知义务。我公司在收取保险费用时，已将“自费药部分不予赔偿”因素考虑在内，如果我方在此案中支付了医保范围外的用药费用，那么对其他被保险人是显失公平的。因此，原告为杨秀芝所垫付的医疗费用57510.11元，我方只同意赔偿医保范围内的费用。经我方医疗审核，我方同意赔偿原告31501.4元（其中住院医疗费28782.7元，门诊医疗费2718.7元）。认可原告垫付的护理费1100元。以上共计同意赔付原告32601.4元。另外，（2013）海民初字第10238号民事调解书中双方达成的协议“被告给付杨秀芝住院伙食补助费五百元、营养费四千五百元”应属于交强险医疗费用赔偿限额，不属于死亡伤残赔偿限额。经审理查明：2011年12月1日，原告李斌为其车牌号为京NDQ731轿车在被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司处投保了交强险（保险单号为×××）和商业保险（保险单号为×××）。被告签发了交强险保险单（正本）和神行车保系列产品保险单（正本）。交强险保险单（正本）记载：1、被保险人为李斌；2、死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元；3、保险期间为自2011年12月2日起至2012年12月1日止。《机动车交通事故责任强制保险条款》约定的保险责任为：在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿……医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。神行车保系列产品保险单（正本）记载：1、被保险人为李斌；2、承保险别包括第三者商业责任险，赔偿金额为200000元且不计免赔；3、保险期间为自2011年12月2日起至2012年12月1日止。保单下方“明示告知”栏载明：“3、请您详细阅读所附保险条款，特别是加黑突出标注的、免除保险人责任部分的条款内容”。三责险条款约定的保险责任为：保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。三责险条款第十四条约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。另查明，2012年8月16日6时30分，在北京市海淀区马连洼北路竹园中街南口，原告驾驶京NDQ731小轿车由西向东倒车时与站在原地的行人杨秀芝发生碰撞，致使杨秀芝受伤。北京市公安局公安交通管理局海淀交通支队温泉大队出具NO.4034983《简易程序处理道路交通事故认定书》，认定原告负此次事故的全部责任，杨秀芝无责。受伤后，杨秀芝即被送往北京市海淀医院和北京积水潭医院就诊，并于8月19日至8月29日在北京积水潭医院住院治疗。诊断证明书诊断杨秀芝为：1、股骨颈骨折（右）；2、高血压病（3极、极高危）；3、冠心病。原告为杨秀芝垫付了医疗费用共计57510.11元（其中住院费用54742.61元，门、急诊费用2767.5元）。除此，原告还为其垫付住院期间的护理费1100元。再查明，2013年7月15日，杨秀芝与本案被告在（2013）海民初字第10238号民事调解书中自愿达成如下协议：“中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司给付杨秀芝住院伙食补助费五百元、营养费四千五百元、出院后护理费九千元、残疾赔偿金四万五千五百八十六元、交通费四百一十四元、精神损害抚慰金一万元，以上共计七万元”。本案原告先前垫付的58610.11元在该案中未作处理。上述事实有机动车驾驶证、行驶证、交强险保险单及条款、神行车保系列产品保险单及条款、《简易程序处理道路交通事故认定书》、北京市积水潭医院诊断证明书、住院病历及住院费用明细、门诊收费专用收据及急诊病人收费清单、北京市海淀医院诊断证明书及门诊费用专用收据、护理费发票、（2013）海民初字第10238号民事调解书、医疗费用理算表及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为：本案争议所涉及的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效。保险事故为被保险车辆与行人发生碰撞，且发生在保险期间内，属于交强险和三责险所约定的保险责任范围。原、被告双方对原告先前垫付的医疗费用及护理费用共计58610.11元的事实并无争议，只是对被告应赔偿的数额持不同意见。因此，本案的争议焦点为被告是否就三责险条款第十四条向原告履行了提示、明确说明义务。我国《保险法》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本院认为，三责险条款第十四条的性质为免责条款，被告仅在《神行车保系列产品保险单》的下方设有“明示告知”栏，但并没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对该条款作出提示，没有尽到提示义务；保险人对于免责条款的明确说明应以投保人对免责条款的概念、内容及其法律后果知晓为标准。而该条款专业术语较多，投保人在对《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准不了解的情况下，保险人更应该充分履行其明确说明义务。但是被告未提交相关证据证明其向原告以口头或书面方式对该条款进行了“医保外用药不予理赔”的明确说明。因此，该条款不产生效力。此外，被告作为该格式条款的制定者，应以清晰、无争议的表述直接表达条款的含义，而就本条而言，无法从文义上直接得出“医保外用药不予理赔”的含义，因此，被告的主张本院不予采信。另外，原告认为（2013）海民初字第10238号民事调解书中“中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司给付杨秀芝住院伙食补助费五百元和营养费四千五百元”不属于交强险医疗费用赔偿限额，而属于死亡伤残赔偿限额。《机动车交通事故责任强制保险条款》明确约定：医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。因此，本院不予采信原告的该主张，住院伙食补助费五百元和营养费四千五百元属于交强险医疗费用赔偿限额内的赔付。综上，被告在交强险医疗费用赔偿限额内给付原告保险金5000元；在三责险赔偿限额内给付原告保险金53610.11元。以上共计58610.11元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告李斌保险金五万八千六百一十元一角一分。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费六百三十三元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担，因该笔费用原告李斌已向法院预交，故被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内直接给付原告李斌。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京铁路运输中级法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。代理审判员 张 博二〇一四年三月十九日书 记 员 经雯洁