安徽省合肥高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 (2017)皖0191民初5104号 原告:夏孝富，男，1964年8月12日出生，汉族，住安徽省巢湖市庐江县。 委托诉讼代理人:洪飞，安徽金亚太律师事务所律师。 被告：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥经济技术开发区芙蓉路678号，统一社会信用代码123400007690318502。 法定代表人：鲁超，院长。 委托诉讼代理人：江振东，该公司员工。 委托诉讼代理人：郝淑红，国浩律师（合肥）事务所律师。 原告夏孝富与被告安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告夏孝富和委托诉讼代理人洪飞、被告安医二附院委托诉讼代理人郝淑红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 夏孝富向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医药费13464.99元、交通费2000元，合计15464.99元，其他赔偿费用待鉴定后予以增加。2、本案全部诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，经司法鉴定，夏孝富变更第1项诉讼请求为：判令被告赔偿原告96883.03元(126975.76元×70%+8000元)，其中医疗费16129.76元、伤残赔偿金68786元、护理费7980元、营养费1500元、住院期间伙食补助费1050元、误工费10000元、交通费及住宿费合计6000元、鉴定费15500元，以上合计126975.76元，以及精神抚慰金8000元。事实和理由：夏孝富因体检检查时发现胸部有小结节，遂去安医二附院就诊，夏孝富于2016年7月11日在安医二附院经CT检查，显示系右肺上叶小结节，安医二附院让夏孝富继续观察随访，夏孝富遂于2016年10月13日，再次去安医二附院进行就诊，经CT检查显示右肺上叶小结节，与2016年7月11日老片相仿，但因影像显示前纵隔结节影，考虑淋巴结可能，胸腺瘤不除外，夏孝富遂到胸外科进行检查，并经安医二附院诊断为胸腺良性肿瘤，并于2016年10月20日安排入院进行手术治疗，于2016年11月2日出院。但夏孝富出院后一段时间，只要稍微活动即出现呼吸困难、心慌胸闷症状，遂分别于2016年11月21日和2016年12月15日到安医二附院进行复查。并告知医生相关症状，夏孝富在安医二附院再次进行了CT检查，但医生告知夏孝富并无大碍，无需进行治疗。之后，夏孝富考虑到呼吸困难、胸闷等症状并无明显好转，遂于2017年3月24日到上海市胸外科医院进行检查治疗，经上海市胸外科医院检查诊断，夏孝富系纵隔术后改变，前纵隔胸膜增厚，并且左肺出现节段性实变，已经无法治疗。另外由于上述原因，夏孝富患咳嗽久治不愈。2017年6月6日，夏孝富又去安医二附院就诊，被告以胸腺良性肿瘤术后肺部感染将夏孝富收住入院，于2017年6月12日出院。夏孝富认为安医二附院在治疗过程中，出现漏诊、误诊或者在整个治疗过程中有明显过错，最终导致夏孝富目前损害后果的发生。因为夏孝富之前检查显示左肺一直没有问题，但经上海市胸外科医院诊断，夏孝富术后左肺出现节段性突变，而安医二附院不但没有将左肺节段性突变的事宜告知夏孝富，相反还多次告知夏孝富并无大碍。为维护自身合法权益，夏孝富诉至法院，请求判如所请。 安医二附院辩称：1、安医二附院对夏孝富的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。安医二附院对司法鉴定科学研究院（原司法部司法鉴定科学技术研究所）的鉴定意见存有异议。该鉴定意见明显缺乏医学和法律依据，不具有客观公正性，不应当采信。鉴定机构的司法鉴定意见认为安医二附院的诊断及选择外科手术不存在过错，也认为胸腔镜手术是目前胸外科治疗较为常用的手术方式，但认为本例采取剖胸手术应当更安全，但夏孝富的胸腺瘤邻近头臂静脉、主动脉弓、肺动脉及膈神经，因夏孝富疾病的解剖结构特点，无论采用哪种手术方式没有更为安全一说，而胸腔镜手术是胸外科治疗首选手术方式，相比较而言剖胸手术创伤大、麻醉时间更长、风险更大，而夏孝富胸腺瘤邻近膈神经，肿瘤侵犯周围组织，即使剖胸手术剥离肿瘤也无法避免周围组织有一定程度的损伤。夏孝富术后发生心慌胸闷，查肺功能提示以阻塞为主的混合性通气功能障碍，根据《协和胸外科学》(86页)及《肺功能结果判读》(68页),膈肌麻痹、膈膨升患者检查肺功能会出现以限制性通气功能障碍为主，阻塞性通气障碍主要见于小气道疾病和慢性阻寒性肺疾病，通过夏孝富多次肺功能的检查均提示为以阻塞性为主的通气功能障碍，夏孝富术前的肺功能检查已经提示小气道力能减退，残气量增多，夏孝富术后胸闷应当是其自身肺基础疾病所致。鉴定机构认为安医二附院在夏孝富第二次住院时的处理措施没有达到预期治疗效果，存在过错，应当配合使用经纤维支气管镜吸痰等治疗措施，该意见明显错误。根据医学文献膈神经受损后需观察半年至9个月，待其恢复，若不能恢复则需进步治疗。夏孝富在第二次住院前即术后5个月自行去上海胸科医院主诉胸闷气喘就诊，医生检查后的处理是建议做深呼吸锻炼，并无其他特殊处理意见，鉴定机构认定应采取的治疗措施与多年经验的临床医生的处理意见相违背，该意见依法不应当采信。2、即使按照鉴定意见承担责任，安医二附院也只应在鉴定机构确定的责任范围内承担。鉴定意见认为安医二附院的过错与夏孝富术后损害结果之间存在直接因果关系，系主要原因，过错参与程度拟为60%-70%，如果需要承担责任，安医二附院只应在该责任范围内承担赔偿责任。双方都没有法定的按照最低或最高程度计算的事由，按65%计算赔偿责任比较公平。3、夏孝富主张的有些项目数额明显过高，有些没有法律和事实依据。具体为：医疗费应以扣除医保报销费用后个人支付数额为实际损失额，对医疗费16129.76元没有异议。护理费应是7972.6元。对伤残赔偿金的计算标准没有异议。根据合肥市中级人民法院的通知，2018年3月1日尚未审结的案件仍适用老的住院伙食补助费和营养费标准，即按30元/天计算，故营养费为900元。从鉴定机构的意见可以看出，安医二附院的诊断及确定手术治疗均不存在过错，在实施手术过程才存在过错，因此计算住院伙食补助费应当减去不存在过错的入院至实施手术的3天时间，夏孝富应当计算的两次住院期间共计18天，住院伙食补助费应为540元。误工费，夏孝富应提供银行流水、劳动合同等证明实际减少的收入，如未因病治疗减少收入，误工费不应当支持。交通费认为不应当超过1000元。鉴定费也应当按照过错责任比例分担。精神抚慰金也应根据过错参与程度酌定，夏孝富主张的精神抚慰金请法院予以酌减。 经审理查明：2016年10月20日，夏孝富因“体检发现纵膈肿物2月余”就诊于安医二附院，予行“胸腔镜下左胸入路纵膈肿瘤切除术”等治疗，术后病理诊断考虑为“纵隔B2型胸腺瘤”。术后近一个月，临床摄片提示其左侧横膈抬高，左肺节段性肺不张，并相继出现肺部感染、左肺慢性炎症伴纤维化等表现。近期临床肺功能检测报告结果提示其肺功能中度损害等。现夏孝富认为安医二附院在对夏孝富的诊疗过程中存在医疗过错，遂向本院提起诉讼。诉讼过程中，夏孝富在法定期限内向本院提出鉴定申请，要求就安医二附院对夏孝富的诊疗过错中是否存在医疗过错，如有过错，其与夏孝富的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与程度进行法医学鉴定。经夏孝富与安医二附院协商一致，本院委托司法鉴定科学研究院进行了上述鉴定。司法鉴定科学研究院于2018年12月4日作出司鉴院[2018]临鉴字第2878号《司法鉴定意见书》，在分析说明部分认定安医二附院在对夏孝富的诊疗过程存在损伤膈神经并后期治疗措施不力等医疗过错，该过错与夏孝富术后长时间左肺节段性肺不张.继发炎症伴纤维化并遗留肺功能中度损害等损害后果之间存在直接因果关系，医疗过错系主要原因(过错参与程度拟为60%～70%)。该鉴定意见书鉴定意见为：安医二附院在对夏孝富的诊疗过程中存在医疗过错，上述过错与夏孝富术后长时间左肺节段性肺不张、继发炎症伴纤维化并遗留肺功能中度损害等损害后果之间存在直接因果关系，医疗过错系主要原因(过错参与程度拟为60%～70%)。夏孝富为上述鉴定预付鉴定费用13500元。 司法鉴定意见书送达后，安医二附院提出质疑：“1、该患者胸腺瘤术后膈肌抬高以及膈肌抬高压迫肺组织后产生局部肺不张应属于该种手术后的正常并发症，并不能归类于医疗过错。胸腺瘤切除术中约近20%患者会出现不同程度的膈神经损伤,而膈神经损伤后膈肌抬高会使患者出现呼吸困难,同时膈肌压迫肺组织出现“节段性肺实变”。而胸腺瘤手术后的总并发症发生率可高达20%。2、鉴定机构认为该患者手术方式应选取胸骨中正中切口或左经胸手术。现在越来越多的学者认为，相比传统开胸术式,胸腔镜手术短期疗效优势明显,远期疗效相当甚至优于开胸术式。包括普胸外科经典的教科书也指出但肿瘤分期较早时选取胸腔镜手术是合适的。因此,对该患者实行胸腔镜手术也是合适的。3、鉴定机构认为在患者出现术后膈肌抬高导致局限肺不张时应采取反复纤维支气管镜吸痰、灌洗、体位排痰等措施或可以缓解／避免左肺节段性肺不张等。因纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗是一项高风险的操作，可导致操作期间缺氧及呼吸道出血等并发症,因此一般只适用于某些肺部感染较重的患者，且该患者手术后的肺不张是由于膈肌抬高压迫所致，纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗并不能改变膈肌抬高的事实，只能作为一项对症处理，故意义有限。患者在再次入住我院后积极给予抗感染、溴己新等化痰处理，至出院前几天体温以及血常规均恢复正常，说明我们的治疗恰当且有效。4、根据以上逐条确凿证据证实，我院从手术到手术处理均是正确且恰当的，在治疗上无明显过错，只能是轻微责任或次要责任，患者手术后的一系列症状主要是由疾病本质所决定，应占主要责任。请鉴定机构予以核查后修正鉴定意见。”司法鉴定科学研究院对安医二附院的质疑作出答复：“1、被鉴定人夏孝富术前多次胸部摄片检查未见左侧横膈抬高表现，其左侧横膈抬高、左肺节段性肺不张及左××症伴纤维灶等表现出现于本次手术之后，两者在时间间隔上存在连续性、在解剖部位上存在一致性，应系医方胸腔镜术中损伤左侧膈神经，属医疗过错。据此认为，虽然胸腺瘤术中损伤膈神经有一定的发生率，但这不能作为医方术中损伤左侧膈神经致膈肌抬高并后期出现左肺节段性肺不张、继发炎症伴纤维化并遗留肺功能中度损害等损害后果发生的免责理由。2、虽然胸腔镜手术是目前胸外科治疗较为常用的手术方式，但考虑到本例胸腺瘤在胸腔解剖部位的特殊性以及与周围组织器官毗邻关系的复杂性，胸腔镜在术中因高频电钩、超声刀的热灼效应以及纵隔肿瘤导致局部解剖结构的变异等因素损伤膈神经的可能性较大。据此认为，本例若能够选择胸骨正中切口或左侧剖胸术等手术方式相对于胸腔镜手术更安全。3、本次鉴定过程中，我院对夏孝富复摄胸部ＣＴ见其仍遗留左肺慢性炎症伴纤维化、左肺节段性肺不张等表现。据此认为，医方的处理措施并没有达到预期治疗效果。若医方能配合使用经纤维支气管镜吸痰、灌洗，体位排痰或雾化吸入等措施积极排出气道分泌物，保持气道通畅，很可能在一定程度上可以缓解／避免左肺节段性肺不张、左××症伴纤维化等肺功能损害的病程进展。” 2019年1月2日，夏孝富向本院申请对其伤残等级、误工期、护理费及营养期进行法医学鉴定，经本院委托，安徽中衡司法鉴定中心于2019年4月10日出具皖中衡司鉴[2019]法临鉴字第230号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、夏孝富因医疗过错致肺功能损害，现遗轻度呼吸困难，评定为十级伤残；2、夏孝富因医疗过错致肺功能损害，建议其误工期为伤后60日，护理期为伤后60日，营养期为伤后30日。夏孝富为此支出鉴定费2000元。 另查明：夏孝富为治疗肺部纵隔胸腺瘤及术后改变累计支出医疗费41422.26元，其中夏孝富个人支付医药费17691.78元，医保统筹支付23730.48元。 再查明，自1993年至今，夏孝富在合肥庐源电力工程有限公司庐江分公司从事电工工作。 上述事实，有身份证、组织机构代码证、医疗机构执业许可证、病历材料、医药费发票、住院结算单、社保参保证明、工作证明、司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书及鉴定费发票、安徽中衡司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费发票、庭审笔录及当事人陈述等证据在卷证实。 本院认为：公民享有健康权。根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，夏孝富因“体检发现纵膈肿物2月余”就诊于安医二附院，由此双方建立了医疗法律关系。经司法鉴定科学研究院鉴定，结论为安医二附院对夏孝富的诊疗过程中存在过错，系主要原因，建议参与度为60%～70%，故安医二附院应当按照其医疗过错的参与度承担相应赔偿责任。本案赔偿责任比例，本院酌定为65%。安医二附院辩称鉴定结论明显错误，依法不应当采信。本院认为，医学鉴定本就是专业人员运用专业技术或技能，对专业问题进行检验、分析后作出的科学判断。司法鉴定科学研究院在鉴定意见书中已载明了其推断的理由和过程，也针对安医二附院的质疑作出解释说明，安医二附院并无充分证据证明司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见书存在需要重新鉴定的情形，本院依法不予采信。 对夏孝富主张的各项费用损失中的合理部分本院确认如下： 一、医疗费，依据医疗费发票，夏孝富个人实际支付医药费17691.78元，夏孝富仅主张医疗费16129.76元，系对其自身权利的合法处分，本院予以认定。 二、住院伙食补助费，依据住院费发票记载，本院核定夏孝富累计住院天数为19天，参照合肥地区通常标准，本项本院认定为950元（50元/天×19天）。 三、营养费，依据鉴定意见，夏孝富营养期为30天，夏孝富主张营养费1500元（50元/天×30天），数额合理，本院予以认定； 四、护理费，依据鉴定意见，夏孝富护理期为60天，参照2017年度安徽省居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资48500元标准计算其护理费，本项本院认定为7972.6元（48500元÷365天×60天）； 五、误工费，夏孝富主张其月平均工资为5000元，但未提供银行流水予以佐证，本院不予采信。夏孝富从事电工工作，本院酌情参照2017年度安徽省居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资48500元标准计算其误工损失，依据鉴定意见，夏孝富误工期为60天，本项本院认定7972.6元； 六、残疾赔偿金，依据鉴定意见，夏孝富因医疗过错致肺功能损害，构成十级伤残，夏孝富参照2018年度安徽省城镇居民人均可支配收入34393元标准计算20年，主张残疾赔偿金68786元，数额合理，本院予以认定； 七、交通费，考虑夏孝富数次就诊的情况，交通费本院酌定为1500元。 上述损失合计为104810.96元。根据本院酌定的赔偿比例，安医二附院应赔偿夏孝富主张中合理部分的65%，即赔偿夏孝富68127元（103830.96元×65%）。关于夏孝富主张的精神损害抚慰金，因安医二附院在对夏孝富的诊疗过程中存在过错，系主要原因，且导致夏孝富肺功能损害，构成十级伤残，本项本院酌定为5000元。 关于鉴定费，鉴定费用是为确定各方过错程度而产生的必然、合理费用，鉴定费用应当按照已经确定的各方在诊疗过程中的过错比例予以承担。结合本案各方的责任比例，鉴定费用合计15500元，应由安医二附院承担其中的10075元（15500元×65%），其余5425元应由夏孝富自行承担。鉴定费用已由夏孝富全额垫付，故安医二附院应直接支付夏孝富鉴定费10075元。 综上，夏孝富在本案中应得的赔偿款项为83202元（68127元＋5000元+10075元）。 据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条规定，判决如下： 一、被告安徽医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告夏孝富各项损失合计83202元； 二、驳回原告夏孝富的其他诉讼请求。 如果本案赔偿义务人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2222元，减半收取计1111元，由原告夏孝富负担389元，由被告安徽医科大学第二附属医院负担722元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员 李 刚 二〇一九年五月二十七日 书记员 沈奇奇