浙江省湖州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙05民终505号 上诉人（原审原告）：盛峭洪，男，汉族，1964年11月4日出生，住安吉县。 委托诉讼代理人：曹毅，浙江泰杭（宁海）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司，住所地湖州市南街368、370号。 负责人：吴生强，总经理。 委托诉讼代理人：俞凯敏，公司员工。 上诉人盛峭洪因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖州市吴兴区人民法院（2018）浙0502民初6982号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 盛峭洪上诉请求：1.撤销湖州市吴兴区人民法院（2018）浙0502民初6982号民事判决，改判支持其一审全部诉讼请求；2.由保险公司承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一审认定事实不清。我在投保时保险公司未向我出示和交付保单，保险公司也没有提供证据证明已向我出示和交付了保单。一审法院刻意回避了保险公司未向我交付保单及未对格式条款尽到提示和告知义务的事实。一审适用法律错误。根据合同法第三十九条第一款规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。且保险法第十七、十九、三十条及保险法司法解释第十一条，都同样明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而本案中对双方争议的保险合同第2.1.2条，保险公司并未尽到法律规定的提示说明义务，免责条款无效。一审法院仅以我缴纳了保费就视为对保单及所有合同条款的认可，明显系适用法律错误。 保险公司答辩称：本案双方所争议的赔偿标准条款并非合同的免责条款，该条款也不存在减轻或者免除我公司保险责任的问题。双方之间的保险合同合法有效，是否承担保险责任就应当按照合同约定进行判断。盛峭洪所主张的伤残评定标准显然与合同的约定不符，我公司无需对盛峭洪承担伤残赔偿责任。 盛峭洪向一审法院起诉请求：1.保险公司支付其医疗费用补偿保险金12000元、残疾保险金91464元、住院津贴保险金1260元，共计104724元；2.本案诉讼费由保险公司承担。 一审法院经审理查明：2016年12月22日，盛峭洪向保险公司购买农村小额意外伤害保险，保障项目有：意外身故、残疾保险金100000元、意外医疗费用补偿保险金12000元、意外住院津贴保险金10800元（每人每日津贴给付标准60元），保险费150元，保险期间自2016年12月23日至2017年12月22日。《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任约定，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，监保发[2014]6号）（简称评定标准及代码）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。盛峭洪向保险公司缴纳保险费150元，未在投保单上签字。2017年1月19日下午，盛峭洪不慎从高处跌落，被送往安吉县第二人民医院治疗。2017年2月15日，盛峭洪转入中国人民解放军第九八医院治疗，住院14天，支出医疗费48319.49元。2017年11月27日，盛峭洪委托湖州浙北司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，湖州浙北司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》评定盛峭洪构成九级伤残。2018年1月22日，盛峭洪再次到中国人民解放军第九八医院行双跟骨内固定物取出术，住院7天，支出医疗费14484.23元。现盛峭洪为主张保险金诉至该院。 一审法院认为，虽盛峭洪与保险公司共同确认投保单上“盛峭洪”的签名非其本人所签，但是盛峭洪支付保险费、保险公司出具保险单的行为视为双方建立了保险合同关系，该保险合同对双方均具有法律约束力。对盛峭洪主张保险公司支付医疗费用补偿保险金12000元、住院津贴保险金1260元（60元/天×21天）的请求，符合保险合同的约定，保险公司亦无异议，对盛峭洪的该项诉讼请求予以支持。对盛峭洪主张保险公司支付残疾保险金91464元的请求，保险公司认为盛峭洪伤残鉴定的适用标准与保险合同约定的适用标准不一致，对于伤残等级不予认可。盛峭洪则认为保险合同约定的评残标准《人身保险伤残评定标准及代码》严苛于通常意义上《人体损伤致残程度分级》评残标准，属于保险公司提供的格式条款中减轻保险人责任的条款，保险公司未尽到说明义务，故对盛峭洪不发生法律效力，伤残等级应按照通常意义上的《人体损伤致残程度分级》进行评定。该院认为，双方订立的《农村小额意外伤害保险》中关于伤残等级评定标准的约定属于意外伤害保险合同的主要内容，目前关于伤残等级评定标准并未统一适用《人体损伤致残程度分级》，不同对象不同事由导致的伤残适用不同的伤残评定标准。本案中，保险条款2.1.2系双方对于伤残评定标准的明确约定，并非免除或者限制保险人责任的条款，盛峭洪虽未在投保单上签字，但其缴纳保险费的行为视为其认可该保险合同约定的内容，应受保险条款的约束。对于盛峭洪主张的按照其自身理解的评残标准评定伤残等级所产生的残疾赔偿金不符合保险合同约定，对该项诉讼请求不予支持。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司应支付盛峭洪意外医疗费用补偿保险金12000元、意外住院津贴保险金1260元，合计13260元，限于判决生效之日起十日内清偿。二、驳回盛峭洪的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1197元，由盛峭洪负担1045元，中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司负担152元。 二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据。 本院二审查明，保险公司未向盛峭洪交付保险条款及保险条款中约定的作为评残依据的《人身保险伤残评定标准及代码》。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，对一审查明的事实予以确认。 根据当事人的上诉理由及答辩意见，本案的二审争议焦点为：保险公司是否应当向盛峭洪支付合同约定的残疾赔偿金。本院认为，根据本案查明的事实，盛峭洪向保险公司投保小额意外伤害保险，保险公司的代理人在保险单上代盛峭洪签字，且盛峭洪缴纳了保险费，双方之间的保险合同依法成立并生效，应按合同约定行使权利，履行义务。《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任约定，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，监保发[2014]6号）（简称评定标准及代码）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。双方对该条款是否具有法律效力及如何理解存在重大争议并提出了各自的理由。本院认为，首先，该条款并非保险公司减轻或免除自身责任的条款，仅是以何种标准作为评定伤残的依据，故并非保险法规定的免责条款；其次，该保险条款为格式条款，保险公司应根据保险法第十七条第一款之规定，向投保人盛峭洪提供附有格式条款的投保单，并向盛峭洪说明该评残依据。但是本案中保险公司并未举证证明其已将格式条款及条款中约定的作为评残依据的《人身保险伤残评定标准及代码》交付给盛峭洪，并将该评残标准的内容向盛峭洪进行说明，盛峭洪并不知道应以该标准作为评残依据。由于该评残标准对残疾程度的规定较为严苛，系保险行业标准，在该标准未向投保人进行说明且未明确该标准之外的残疾不予赔偿的情况下，应以有资质的鉴定机构和人员所出具鉴定意见作为评定盛峭洪伤残等级的依据，本院根据鉴定意见认定盛峭洪之伤情构成九级伤残。第三，双方合同约定的意外伤害残疾保险金金额为10万元，并约定保险人按照对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，故保险公司应支付的赔偿金为100000元×20%＝20000元，而非盛峭洪主张的91464元，对超出部分不予支持。 综上，盛峭洪的上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销湖州市吴兴区人民法院（2018）浙0502民初6982号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司应支付盛峭洪意外医疗费用补偿保险金12000元、意外住院津贴保险金1260元，意外伤害残疾保险金20000元，合计33260元，限于本判决生效之日起十日内清偿。 三、驳回盛峭洪其余诉讼请求。 如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取1197元，由中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司负担380元，盛峭洪负担817元；二审案件受理费2394元，由中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司负担760元，盛峭洪负担1634元。 本判决为终审判决。 审判长 程 烨 审判员 赵哨兵 审判员 周辰晨 二〇一九年五月二十九日 书记员 沈 燕