本溪市平山区人民法院民 事 判 决 书(2019)辽0502民初980号原告：丁继华，男，1949年3月20日出生，汉族，辽宁省开原市人，本溪钢铁（集团）修建有限责任公司退休职工，现住平山区。被告：本溪钢铁（集团）修建有限责任公司，住所地：辽宁省本溪市平山区平山路15栋。法定代表人：张弛，该公司董事长兼经理。委托代理人：贾蕊，该公司法律顾问。委托代理人：程宁，该公司工作人员。原告丁继华与被告本溪钢铁（集团）修建有限责任公司劳动争议一案，本院于2019年4月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告丁继华，被告本溪钢铁（集团）修建有限责任公司的委托诉讼代理人贾蕊、程宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告丁继华向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告医疗费15223.3元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：1980年8月原告在二铁厂施工中，天车将原告左脚1、2、3脚趾压伤，1993年1月12日，经本溪市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。后期因旧病复发，导致原告出现左下肢静脉血栓后遗症，由于本溪市所有医院对原告的病情均没有好的治疗效果，2018年5月24日，经本溪市社会保险事业管理局本钢分局同意，将原告转入石家庄医结合医院治疗，原告在治疗工伤过程中产生医疗费33146.13元，其中产生的二级医院床费300元，绷带费100元，一次性输血器224元，空调费70元，马栗种子提取物1767元，复方甘露醇注射液60元，杏芎氯化钠注射液8868.30元，注射用纤溶酶3834元，合计15233.3元的医疗费本溪市社会保险事业管理局本钢分局无法报销。原告认为，上述医疗费均系原告治疗工伤产生的必需的、合理的费用，依据《工伤保险条例》规定，社保局无法报销的费用应由用人单位承担。2019年2月21日，原告向本溪市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，本溪市劳动人事争议仲裁委员会以原告的仲裁请求不属于劳动人事争议处理范围为由做出不予受理通知书，无奈之下，原告诉至人民法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告本溪钢铁（集团）修建有限责任公司辩称：不同意原告的诉讼请求。因被告已经给原告参保了工伤保险，保险部门不予报销部分与用人单位无关，原告应将社保局也作为被诉主体进行诉讼，因为工伤保险制度就是为受伤职工提供帮助的社会保险制度，不能因诊疗目录中没有该药品就拒绝承担责任，加大参保人的负担，对工伤职工和参保人都显失公平。另，原告转院异地就医，治疗中发生的自费药品被告不知情，原告没有与用人单位进行沟通和协商，自作主张产生的扩大费用理应自行承担，该自费药品是否属于治疗而必需的用药，被告也不了解，所以发生的自费医疗费15223.30元被告不应承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告系被告单位职工。1980年10月，原告在工作中致左足外伤、拇指部分缺失，被鉴定为工伤八级伤残。2011年12月5日，经本溪市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告左下肢深静血栓形成后遗症与外伤有关。2018年5月18日，原告经被告同意并履行转诊审批手续到石家庄医结合医院住院治疗，治疗期间发生的医疗费工伤保险未报销金额为15223.3元。原告于2019年2月21日向本溪市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求被告支付工伤保险未报销的医疗费，同年2月25日仲裁委以不符合受理条件为由，决定不予受理。本院认为，《工伤保险条例》第三十三条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。至于超出上述目录和标准不由工伤保险基金支付的医疗费，由用人单位还是工伤职工负担，当前法律法规未作直接明确的规定，应根据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。首先，《中华人民共和国劳动法》第七十条规定，国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。《中华人民共和国社会保险法》第二条规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。《工伤保险条例》第一条规定，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。通过以上规定可知，作为工伤保险的社会保险它的首要目的是及时救治和补偿职工，其次才是分散用人单位的工伤风险，也就是说在职工发生了工伤时，工伤保险对用人单位应承担的责任予以部分替代，而不是完全替代或者免除用人单位的全部损害赔偿责任，这也是社会保险法的立法宗旨和目的，所以说工伤保险的作用是对劳动者帮助和补偿，而不是全部赔偿；其次，工伤系无过错赔偿原则，虽然《工伤保险条例》规定了工伤保险待遇事宜，但这仅是作为保险方面的法规对工伤保险理赔方面的规范，不能以此规定否认用人单位在工伤保险外应承担的责任和义务，同时，法律并没有规定用人单位只要缴纳了工伤保险就不需要承担工伤引起的责任；最后，假设用人单位未参加工伤保险或者双方不构成劳动关系，系雇佣关系，无特殊情况下，用人单位或者雇主是承担全部医药费的，而法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。综上，从保护处于弱势地位的劳动者以及工伤救治客观需要考虑，该部分费用由用人单位负担更为合理。从本案出发，虽然《工伤保险条例》第三十条规定了工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，但是该条同时规定职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。本案原告伤情较重，在与被告签订服务协议的医疗机构已经无法医治，故原告在经过被告同意且履行了转诊审批手续的情况下到非定点医院就诊发生的非报销范围的费用不能只按照定点医院受服务协议约束的情况处理，即只单纯地由工伤保险基金支付，对于工伤保险基金不能报销的费用应该由被告单位承担。关于被告辩称治疗中发生的自费药品被告不知情，原告没有与被告沟通和协商，系原告自作主张产生的扩大费用，该自费药品是否属于治疗而必需的用药被告不了解，故被告不应承担该费用，因被告未向法庭提交能够证明以上费用与原告病情无关或者原告属于过度医疗的证据，故被告不能以原告未尽到告知义务而免除自身赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国劳动法》第七十条，《中华人民共和国社会保险法》，《工伤保险条例》第二条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：被告本溪钢铁（集团）修建有限责任公司在本判决生效后5日内支付原告丁继华诉求的医疗费15223.3元；如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元（原告丁继华已预交），由被告本溪钢铁（集团）修建有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省本溪市中级人民法院。审 判 长  郭薇薇人民陪审员  徐桂丽人民陪审员  赵 宏二〇一九年五月十日书 记 员  李卉玉附：相关法律条文《中华人民共和国劳动法》第七十条国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。《工伤保险条例》第二条中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。附2：执行须知《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。