四川省德阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2014)德民三终字第19号上诉人（一审被告）：太平财产保险有限公司四川分公司。负责人：张玮，该公司总经理。委托代理人：彭波，公司职工。被上诉人（一审原告）：游基兴。委托代理人：周瑜，中江县凯江法律服务所法律工作者。上诉人太平财产保险有限公司四川分公司（以下简称太平财保四川分公司）与被上诉人游基兴财产保险合同纠纷一案，中江县人民法院于2013年9月4日作出(2013)中江民初字第2036号民事判决，宣判后太平财保四川分公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，审理了本案。上诉人四川财保四川分公司的委托代理人彭波，被上诉人游基兴的委托代理人周瑜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审原告游基兴诉称：2012年3月1日，原告与刘元凯合伙以按揭方式在四川省汇发机械设备有限公司购买了厂牌型号为“神钢牌”SK250-8液压挖掘机（该车发动机号为P23410，车架号为LQ13-C5018）。2012年3月3日，原告在被告太平财保四川分公司投保了施工机具综合险，保险期限为三年。在经营过程中，刘元凯退伙。2012年3月14日，原告通知了被告。2012年11月16日晚1：30分左右，原告的挖掘机在中江县回龙镇河坝正常施工时，由于河坝突然涨水，机器下方的泥土塌方，导致挖掘机立即整机沉陷被淹洪水中而致损。事故发生后，原告于事发当日将保险事故发生的情形通知了被告，被告经现场勘查后，于2012年11月22日向原告出具了《游基兴神钢挖掘机洪水事故损失核定表》，核定出险原因为洪水，核定挖掘机因事故造成的损失金额为88650.00元。2013年6月3日，被告认为原告的挖掘机因本次事故所遭受的损失，不属于保险赔付范围而拒赔，并向原告出具了拒赔通知书。原告认为其在被告处投保了施工机具综合险，事故发生在保险期内，被告对施工机具在正常工作情况下发生的意外事故所造成的损失应当给予赔偿。被告太平财保四川分公司对投保单中的免除其责任的条款未尽到合理的提示及说明义务，免责条款不应生效。且涉案保险事故出险原因为洪水，被告出具的《游基兴神钢挖掘机洪水事故损失核定表》也将出险原因定性为洪水，不属于保险合同特别约定条款中第（四）项免赔责任范围内，被告应按损失核定金额承担赔付责任。被告的拒赔行为违反了原、被告双方的约定及法律规定。为此，原告特起诉来院，请求判令：1、被告赔付原告的挖掘机损失88650.00元；2、本案诉讼费由被告承担。一审被告太平财保四川分公司辩称：原告与刘元凯合伙购买挖掘机后，在被告处购买保险属实。刘元凯退伙，四川省汇发机械设备有限公司于2012年3月14日以书面方式通知被告更改客户为游基兴，对此予以确认。事故发生在保险期限内。原、被告双方签定的保险合同成立、有效。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》之规定，被告已对投保单上中免责条款的字体进行了加粗提示，且原告在投保人、被保险人声明栏签字予以了确认，证明保险公司已尽合理提示及说明义务，特别条款应生效。在本次事故发生后，被告及时到现场勘验定损，事故挖掘机损失金额为88650.00元，但按照原、被告保险合同约定，原告选择的保险方案B中约定每次事故免赔损失金额的20%，故原告挖掘机损失核定应为70920.00元。被告向原告出具的《游基兴神钢挖掘机洪水事故损失核定表》为事故初步认定，原告主张事故原因为洪水，应向保险公司提交发生洪水的证明，而原告未向保险公司提交相关证明，原告应承担举证不利的后果。根据原、被告保险合同特别约定条款中第（四）项之规定：保险标的在未发生倾覆或洪水事故的情况下而陷入水中（或泥中）遭受的损失，不属于保险赔付范围。因本案挖掘机未发生倾覆或洪水事故而沉陷于水中致损，不属于保险赔付范围，被告不应赔付本案挖掘机所遭受的损失。一审法院经审理查明：2012年3月1日，原告与刘元凯合伙以按揭贷款方式在四川省汇发机械设备有限公司购买了厂牌型号为“神钢牌”SK250-8液压挖掘机一台（车架号：LQ13-C5018，发动机号：P23410）。2012年3月3日，原告在四川省汇发机械设备有限公司处向被告太平财保四川分公司投保了施工机具综合险，投保单载明：保险标的为“神钢牌”SK250-8液压挖掘机一台（车架号：LQ13-C5018，发动机号：P23410）。投保险种为施工机具综合险，附加了第三者责任险。保险金额为990000.00元。保险期限为36个月，自2012年3月3日零时起至2015年3月2日二十四时止。投保单还载明：保险方案为B方案：“费率0.95%，无扩展责任，免赔及施救费限额为每次事故免赔损失金额的20%，保险事故的施救费用年累计赔偿限额为5万元。”投保单中特别约定条款：“……（四）保险标的在未发生倾覆或洪水事故的情况下而陷入水中（或泥中）遭受的损失，不属于保险赔付范围。（投保方案中已扩展沉陷责任的无此项特别约定）”。原告在投保人、被保险人声明栏：“上述各项内容填写属实，如非本投保人亲笔填写亦属于在本投保人授权下的行为。本人已详细阅读投保险种对应的贵公司保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容：并对保险公司就保险条款内容，特别是免除保险公司责任的条款的提示和说明完全理解，没有异议，申请投保。”原告在被保险人签章处签名捺印。《太平财产保险有限公司施工机具综合险条款（四川）》在“保险责任”部份第三条规定：“在保险期间内，本保险条款对被保险人或其允许的合法使用人在约定区域内使用被保险人自有的施工机具的过程中，因下列原因造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：1、火灾、爆炸；2、雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、突发性滑坡、崩塌、泥石流；3、飞行物体及其他空中运行物体坠落；4、碰撞、倾覆、外界物体倒塌。”在“释义”部分第三十七条规定：“本保险合同涉及下列术语时，适用下列释义：（五）洪水：指山洪暴发、江河泛滥、潮水上岸及倒灌。但规律性的涨潮、自动灭火设施漏水以及在常年水位以下或地下渗水、水管爆裂不属洪水责任。”原告按该保单约定支付了保险费。原告和刘元凯在经营过程中，刘元凯退伙，四川省汇发机械设备有限公司于2012年3月14日以书面方式通知被告更改客户为游基兴。2012年11月16日晚1：30分左右，原告雇佣的驾驶员钟太航操作涉案挖掘机在中江县回龙镇石庙乡河坝挖沙时，由于河坝突然涨水，机器下方的泥土塌方，导致挖掘机整机沉陷被淹洪水中而致损。事故发生后，原告于事发当日将保险事故发生的情形通知了被告，被告经现场勘查后，于2012年11月22日向原告出具了《游基兴神钢挖掘机洪水事故损失核定表》，对原告挖掘机的损失进行了定损。《游基兴神钢挖掘机洪水事故损失核定表》载明内容为：“保单号码：65001010620120003957；被保险人：游基兴；保险项目：施工机具综合险；出险地点：四川德阳中江县石庙乡河里；出险原因：洪水；出险时间：2012年11月16日；保险标的：车架号：LQ13-C5018；核定日期：2012年11月22日；损失金额：损失金额合计=核定配件金额+核定修理金额+核定施救费-残值，损失金额为88650.00元；免赔规定：每次事故免赔损失的20%......。”“被保险人：游基兴，保险人：太平财产保险有限公司四川分公司、漆志；2012年11月22日。”2013年6月3日，被告认为原告的挖掘机损失原因为挖掘机在施工时沉陷于水中，该挖掘机本次事故所遭受的损失，不属于保险赔付范围，遂向原告出具了《拒赔通知书》，至今未向原告理赔。为此，原告起诉来院，并提出前述诉讼请求。上述事实，有原、被告的陈述，原告的居民身份证复印件、中国太平财产保险有限公司施工机具综合险投保单、施工机具综合险（四川）承保明细表、太平工程机械设备保险单明细表、客户更改情况说明、太平财产保险有限公司施工机具综合险条款（四川）、出险通知书、询问钟太航调查笔录、游基兴神钢挖掘机洪水事故损失核定表、拒赔通知书、维修收款收据、中江县气象局证明、中江县水务局证明，购机和按揭手续复印件一份共5页，证人王永贵、钟小明的当庭证言、定损现场图片等在卷佐证。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金的商业保险行为。根据合同法的规定，合同双方当事人应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行，采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，原、被告双方签订的保险合同是当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议焦点为：一、案涉保险事故是否因洪水造成；二、本案争议所涉及的免责条款是否对双方当事人产生法律效力；三、被告是否承担赔偿责任。就双方争议的焦点，本院评判如下：针对争议焦点一，一审法院认为，在本案事故发生后，被告太平财保四川分公司经对事故现场勘查，于2012年11月22日向原告出具的中国太平财产保险有限公司四川分公司《游基兴神钢挖掘机洪水事故损失核定表》中对涉案挖掘机出险原因载明为洪水，并核定损失金额为88650.00元。在2013年6月3日被告向原告出具拒赔通知书前，被告并未要求原告提交或补充确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。据此应确认被告已确定保险事故的性质、原因、损失程度等。故被告辩称其出具的《游基兴神钢挖掘机洪水事故损失核定表》为事故初步认定的抗辩意见，本院不予采纳。被告向本庭提交的中江县气象局出具的《证明》两份及中江县水务局出具的《证明》一份：证明本案事发当月降水量仅2.6mm,总降雨量仅0.8毫米，事发当日未下雨及未发生洪水，以证明本案出险原因非“洪水”。《太平财产保险有限公司施工机具综合险条款（四川）》第三十七条第（五）项对“洪水”的定义为山洪暴发、江河泛滥、潮水上岸及倒灌。根据本院查明的事实，原告所指的保险事故发生原因的洪水为堤坝开闸河水倒灌，包括在被告定义的“洪水”中。中江县气象局、水务局所证明的“洪水”为自然降雨所引发的山洪暴发、江河泛滥。被告未提供证据证明涉案事故原因不是堤坝开闸河水倒灌引发洪水致挖掘机受损。被告也未提供相反证据推翻其在定损时确定的事故原因。故本案事故原因为洪水造成。针对争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，被告太平财保四川分公司向本院提交投保单作为证据，投保单中对免赔额、特别约定条款进行了加粗并加标了横线，并依据投保单上“投保人、被保险人声明栏”所载明的内容，证明该公司向投保人交付了格式条款，并就格式条款中的免责条款提示投保人、被保险人注意、作出了明确说明。原告游基兴在投保单上签字确认的行为，证明保险公司已尽合理提示及说明义务，免责条款应产生法律效力，约束双方当事人。故被告的该抗辩理由成立，本院予以采纳。针对争议焦点三，投保单中特别约定条款：“……（四）保险标的在未发生倾覆或洪水事故的情况下而陷入水中（或泥中）遭受的损失，不属于保险赔付范围。（投保方案中已扩展沉陷责任的无此项特别约定）”。《太平财产保险有限公司施工机具综合险条款（四川）》在“保险责任”部份约定，“第三条在保险期间内，本保险条款对被保险人或其允许的合法使用人在约定区域内使用被保险人自有的施工机具的过程中，因下列原因造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：……2、雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、突发性滑坡、崩塌、泥石流；……”本案事故原因为洪水造成，在保险责任赔偿范围内，被告应负赔偿责任。综上所述，本案事故原因为洪水造成，保险事故在保险责任赔偿范围内，被告应负赔偿责任。投保单载明：“保险方案为B方案：费率0.95%，无扩展责任，免赔及施救费限额为每次事故免赔损失金额的20%，保险事故的施救费用年累计赔偿限额为5万元。”原告主张被告应赔付挖掘机损失88650.00元，被告核定损失金额为88650.00元。根据保险合同约定，原告投保的B保险方案中免赔限额为每次事故免赔损失金额的20%。故被告应向原告赔付挖掘机损失赔偿金为70920.00元（88650.00-88650.00×20%）。综上，原告要求被告赔偿挖掘机损失保险金70920.00元，符合法律规定，一审法院予以支持。超出部分，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十七条、第二十二条第二款、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十六条之规定，判决如下:一、被告太平财产保险有限公司四川分公司赔偿原告游基兴挖掘机损失保险70920.00元。限于本判决生效后30日内履行。二、驳回原告游基兴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2016.00元，减半收取1008.00元，由被告太平财产保险有限公司四川分公司负担。宣判后，一审被告太平财保四川分公司不服，向本院提起上诉，其主要理由如下：原判认定事实错误，涉案保险事故不是洪水造成，上诉人依照保险合同约定，不应承担给付保险金的责任。出险原因系洪水造成的证明责任应当由被上诉人承担，被上诉人未提交堤坝水文记录等证据证明出险原因系洪水，故被上诉人应承担不利的法律后果。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，裁判结果错误，请求二审法院撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人游基兴答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。二审审理查明的基本事实与一审无异，本院对一审查明的基本事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是，保险人否定已经确认的事故为保险事故的，应当达到何种证明程度？上诉人认为，虽然其在出险当天即确认事故原因为“洪水”，但从气象资料可以得知当月该河流域总降雨量仅0.8毫米，不可能导致山洪爆发，故不应担责。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人提出索赔申请的，保险公司应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。在核定前，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，如果保险人认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。如果保险人认为保险事故不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。本案保险事故发生后，被上诉人即通知了上诉人，并提出索赔申请。2012年11月16日，上诉人对事故现场进行勘查，并出具了《游基兴神钢挖掘机洪水事故损失核定表》，在损失核定表出险原因栏处写明为“洪水”。按照保险合同的约定，保险公司应当为因下列原因造成保险标的物损失承担赔偿责任：1.火灾、爆炸；2.雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、突发性滑坡、崩塌、泥石流；3.飞行物体及其他空中运行物体坠落；4.碰撞、倾覆、外界物体倒塌。如若保险公司不确认为“洪水”事故，则投保人可以寻求其他事故原因并予以证明。保险公司作为专业机构，有能力判断事故原因，一经确定为责任事故后，即免除了被上诉人继续举证的责任。一般而言，在事故发生后，一旦经保险公司确认为保险事故，投保人、被保险人或者受益人不会再去寻求事故发生的原因，故不应准许保险公司轻易否定先前的判断。尽管保险法没有规定保险公司不能主张先前判断错误。但由于时过境迁，证据灭失，仍然让投保人、被保险人或者受益人承担举证责任明显不当，故保险公司应当承担更大的证明责任，至少应当证明：1.保险事故的真正原因（而不仅仅是否定先前判断）；2.排除作为保险事故的所有可能性；3.证明先前判断系欺诈、胁迫或者恶意串通的结果等等。本案中，保险公司在时隔六个月之后，向被上诉人出具了《拒赔通知书》，并且仅以中江县气象局和中江县水务局的气象水文资料证明当时不可能发生洪水。但其并未证明事故的真正原因，也未能排除应当承担责任的所有事故原因，更未证明投保人对保险公司工作人员进行了欺诈、胁迫或者双方有恶意串通的行为。故上诉人太平财保四川分公司的上诉理由不成立，依法应予驳回。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案一审受理费2016.00元，减半收取1008.00元，二审案件受理费1573.00元，均由被告太平财产保险有限公司四川分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  江 黔审 判 员  费元汉代理审判员  毛文婷二〇一四年三月四日书 记 员  王菲菲