广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）青民一初字第1894号 原告：甘绍成，男，1971年2月9日出生，汉族，住广西钦州市钦**。 委托诉讼代理人：李金东，广西金湾律师事务所律师。 被告：广西医科大学第一附属医院，住所地：南宁市双拥路**。 法定代表人：陈俊强。 委托诉讼代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。 委托诉讼代理人：江建宁，该医院感染性疾病科科主任。 案由：医疗损害责任纠纷 适用程序：简易程序（）普通程序（√） 立案时间：2015年6月5日 开庭时间：2019年3月25日 当事人到庭情况： 原告方：委托诉讼代理人李金东到庭 被告方：委托诉讼代理人董毛金、江建宁到庭 原告诉请要点 一、被告承担医疗事故责任并赔偿原告医疗费134307.61元、误工费488640元（24432元/年×20年）、营养费374400元、陪侍费940082元、精神损害抚慰金50000元，后续治疗费、交通费、住宿费、住院伙食补助费每年支付原告60000元；二、本案一切诉讼费用由被告承担。 被告答辩要点 被告在本案中不存在医疗过错，患者的损害后果与被告的诊疗行为之间没有因果关系，被告不应承担本案的赔偿责任。 事实认定 2012年9月19日，原告因“腹痛40余天，尿黄、身目黄染10余天”入被告处住院治疗，并于《患者授权委托书》上签字捺印确认自愿委托陈雪芳作为其在本次住院期间的全权代理人，代理其本人行使本次住院期间所有的知情告知同意的权利、代为行使接受、变更、放弃医疗服务的权力、代为行使签署知情同意书、告知书等医疗文件及办理相关医疗手续的权利。入院诊断：黄疸查因。2012年9月21日第一次修正诊断为：慢性××、慢加急性肝衰竭、自发性腹膜炎；当日查房记录显示：甲戊××病毒、××、艾滋抗体均阴性；同日，陈雪芳签署知情同意书后对原告行人工肝血浆置换术。自2012年9月21日起至2012年11月13日止期间，陈雪芳陆续在被告提供的1份血液净化同意书及29份输成分血/血液制品治疗知情同意书上签字确认；自2012年9月21日起至2012年11月30日止期间，原告日常病程记录上记录有29次输血记录，“补充凝血因子，改善凝血功能……输注A型Rh阳性新鲜冰冻血浆”。2012年11月29日第二次修正诊断为：乙型××后肝硬化失代偿期、慢加急性肝衰竭、自发性腹膜炎、门脉高压性胃病、慢性喉炎。2012年11月30日，原告出院，出院诊断如下：1.乙型××后肝硬化失代偿期、慢加急性肝衰竭、自发性腹膜炎、门脉高压性胃病；2.慢性喉炎。住院期间，共发生费用合计134307.61元。 2012年12月10日，钦州市第二人民医院HIV实验室在收到该院消化科送检的原告血清样品后出具《HIV抗体筛查报告》，其上载明：检测方法为酶免实验（ELISA）和快速实验（RT），该两项的检测结果均为阳性，初筛结论为HIV抗体待复查。2012年12月17日，钦州市第二人民医院将原告血清样品送检钦州市疾病预防控制中心，该中心于2012年12月20日作出《HIV抗体检测确认报告》（编号NO.2012QZ5522A），其上载明：检测方法为ELISA和WB带型，其中，ELISA的检测结果为阳性反应，WB带型的检测结果为gp160p24p17，结论为HIV抗体不确定，备注“此结果仅对送检血样负责建议一个月后复查”。2014年3月25日，钦州市第一人民医院将原告血清样品送检钦州市疾病预防控制中心，该中心于2014年3月27日作出《HIV抗体检测确认报告》（编号NO.2014QZ1823AB），其上载明：检测方法为DETERMINE和WB带型，其中，DETERMINE的检测结果为阳性反应，WB带型的检测结果为gp160gp120p66p51gp41p31p24,结论为HIV-1抗体阳性。 2012年8月3日，被告与南宁中心血站签订《供血协议书》，约定2012年8月3日至2015年8月3日期间由南宁中心血站根据被告临床用血申请及时向其供应血液及血液成分制品。2015年7月9日，被告发函至南宁中心血站请求协助核查原告住院过程中进行人工肝、输注红细胞等治疗共输注的68袋血液成分对应的献血员××及××检测结果。南宁中心血站于2015年7月13日复函称：经查阅相关原始检测记录，该68袋血液成分的血液标本均经过两遍ELISA方法的检测，所涉及到的检测人员资质均符合要求，检测试剂均经过抽检合格并在有效期内使用，检测设备均在校验合格有效期内，检测过程和方法均符合相关法律法规的要求，HCV和HIV项目的检测结果均为阴性，符合国家标准《全血及成分血质量要求》的要求。 原告提供的户口簿显示，陈雪芳系原告的妻子。 在案件审理过程中，经原被告申请、本院依法委托，南宁市医学会对被告的诊疗行为是否存在违反法律、法规及其他诊疗规范的情形、是否存在过错、其过错与患者感染××的损害后果是否存在因果关系进行鉴定并于2016年7月20日作出南宁医鉴[2016]19号医疗事故技术鉴定书，分析意见如下：（一）根据患者临床表现、肝功能（总胆红素482umol/L）、凝血功能（凝血酶原时间41.3s）及肝脏CT等检查结果，诊断乙型××后肝硬化失代偿期慢性肝衰竭自发性细菌性腹膜炎门脉高压性胃病，诊断明确，根据《肝衰竭诊疗指南》（2012）年版，患者有输注血浆、人工肝血浆置换术的适应症，在其签署了《人工肝血浆置换术知情同意书》后，医方给予抗病毒、护肝、抗感染、输血浆、行人工肝血浆置换术等治疗，符合诊疗常规，住院期间患者两次检查血常规均提示血红蛋白低于60g/L，有输血指征；（二）输血前，医方予以检查××、××、××、××等项目，与患方签署了《输成分血/血液制品治疗知情同意书》，充分告知了输血治疗的风险（包括感染××、××、××），根据医方的医嘱、输血记录单、输血记录、执行输血人员的资质等资料，医方输血符合《临床输血技术规范》（卫医发[2000]184号）的相关规定；（三）根据广西医科大学第一附属医院与南宁中心血站签署的《供血协议书》及广西壮族自治区南宁中心血站《关于协助广西医科大学第一附属医院核查献血员检查结果的复函》，医方使用卫生行政部门指定的采供血机构提供的血液，符合《医疗机构临床用血管理方法》（卫生部令第85号）的相关规定；（四）感染××病毒后存在窗口期（即检测盲区），根据现有资料，无法确定患者感染××病毒的原因，医方按照有关规定和操作规范给有输血指征的患者输血治疗，无违法违规、违反相应诊疗义务的过失行为。得出结论如下：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。原告对鉴定结论持有异议，但在本院指定的期限内，既未申请再次鉴定，亦未申请鉴定人员出庭接受质询；被告认可该鉴定结论，并表示愿意承担本次鉴定费用，故不再提交鉴定费发票。之后，原告向本院申请对被告提供给原告的血制品是否合格进行鉴定，因《国家司法鉴定人和司法鉴定机构名册广西分册（2017年度）》中无机构可选、无法摇珠选定机构作为本案鉴定机构，经双方协商选定，本院依法委托广西壮族自治区疾病预防控制中心、南宁市疾病预防控制中心分别作为首选和备选鉴定机构，该两中心先后于2018年12月25日、2019年1月9日向本院复函明确因不具有鉴定血制品是否合格的资质和不具备检测条件和相应的检测资质，故均不能接受前述鉴定委托。原、被告双方虽均表示愿意继续申请鉴定，但均未在本院指定期限内提交备选的鉴定机构名录清单。 另，为查明案件事实，本院依法向钦州市第二人民医院发函调查，该院于2019年4月9日向本院复函答复如下：（一）患者甘绍成因“上腹隐痛1月余”于2012年9月10日门诊（第一次）入院。入院后完善相关检查。医生告知患者病情、按诊疗常规拟申请做胃镜检查、化验等，患者及家属（陈雪芳）同意。2012年9月10日科室抽血送医院检验科做相关检查，人类免疫缺陷病毒抗体HIV初筛阴性。本次未输血。2012年9月19日患者及家属（陈雪芳）要求转上级医院进一步治疗并签《自动出院知情同意书》后办理出院手续。（二）患者甘绍成因“反复上腹隐痛4月余、身目黄染3月”于2012年12月9日门诊（第二次）入院。入院诊断：1.××后肝硬化（失代偿期）2.病毒性××（乙型）慢性（重度）3.原发性腹膜炎4.肺部感染？5.中度贫血。患者有输血适应症，拟予血型配血（血浆）、抽血做输血前感染性疾病一套（HIV、TTELISA、TIUST）检测。医生于2012年12月9日向患者及家属（陈雪芳）告知病情及诊疗、输血前检查、输血治疗计划，患者家属表示理解并同意。2012年12月10日科室抽血送我院检验科做相关化验并行HIV筛查阳性。2012年12月11日医生将患者HIV筛查阳性及患者需要输血治疗的方案告知患者家属（陈雪芳）（家属要求不要把患者的病情及HIV筛查结果告知患者）。患者家属（陈雪芳）表示理解并签输血治疗同意书。患者于2012年12月9日、11日、12日、13日、14日分别输红细胞悬液6U、普通冰冻血浆1650ML。（三）2012年12月10日16时00分患者因出现意识障碍于12时40分转送入ICU监护抢救治疗。2012年12月11日患者病情危重，合并多脏器病变，随时有生命危险。医生将病情等及其他不可预知的医疗风险告知患者家属（陈雪芳）。患者家属（陈雪芳）对患者的病情和诊疗计划表示理解并同意转传染科普通病房。患者肝功能损害较严重，为补充凝血因子及纠正凝血功能，需要输血浆治疗。医生向患者家属告知输血的风险、患者HIV初筛阳性等，经患者家属（陈雪芳）同意后签字行输血治疗。患者家属（陈雪芳）以因经济原因与家人商议后决定放弃治疗，强烈要求出院，反复劝说无效，经患者家属（陈雪芳）签署自动出院同意书后办理出院。（四）该院为国家三级甲等综合性医院。根据《临床诊疗规范》、《临床输血技术规范》中附件的要求，2012年12月10日临床科室抽血送医院检验科化验并行HIV筛查阳性，2012年12月17日医生通知患者家属（陈雪芳）来院完善相关手续（提供患者身份证复印件）等后，并告知送患者血清至钦州市疾病预防控制中心进行检测确认（患者血清在40度下保存，每周一次送标本），患者家属（陈雪芳）同意送检确认。2012年12月22日该院收到钦州市疾病预防控制中心（20日）检测并作出的确认报告：HIV抗体不确定，建议一个月后复查。收到市疾疾病预防控制中心回报后，医生将钦州市疾病预防控制中心检测作出的HIV抗体确认报告结果及建议告知患者家属（陈雪芳），同时通知患者家属（陈雪芳）尽快来院领取HIV抗体确认报告及复查。患者家属（陈雪芳）于12月23日来院传染科领HIV抗体确认报告（原件）并复印一份确认书交给传染科。 被告提交的由中华医学会感染病学分会××丙型××学组和中国疾病预防控制中心共同作出的《中国××诊疗指南（2018版）》中“实验室检查”部分记载：HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准，包括筛查试验和补充试验；筛查方法包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、快速试验、简单试验等；补充试验方法包括抗体确证试验和核酸试验；筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1/2抗体阴性报告，见于未被HIV感染的个体，但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反应；若呈阳性反应，用原有试剂双份（快速试验）/双孔（化学发光试验或ELISA）或两种试剂进行重复检测，如均呈阴性反应，则报告为HIV抗体阴性；如一阴一阳或均呈阳性反应，需进行补充试验；补充试验：抗体确证试验无HIV特异性条带产生，报告HIV-1/2抗体阴性；出现条带但不满足诊断条件的报告不确定，可进行核酸试验或2-4周后随访，根据核酸试验或随访结果进行判断；补充实验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确证报告。“诊断标准”部分载明：成人符合下列一项者即可诊断：（1）HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性；（2）HIV分离试验阳性。 在庭审中，原被告均一致确认在本案中不要求追加南宁中心血站参加本案诉讼。被告明确其在原告住院后输血前为原告所作的××抗体检测的检测方法为酶免实验（ELISA），全称为HIV酶免筛查实验，并辩称：酶免实验（ELISA）、快速实验（RT）呈阳性不能确诊已经感染HIV病毒，要看WB带型是否满足，如果WB带型不满足就要一个月后复查，从2012年12月20日的《HIV抗体检测确认报告》与2014年3月27日的《HIV抗体检测确认报告》中WB带型的检测结果不一致也可以看出原告出院后作的两次筛查及确认中原告是否感染HIV病毒尚无法得到确认。 判决理由 本案系因输血引起的医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”本案争议焦点在于被告向原告输血诊疗的行为是否存在过错、所输血液是否合格以及输血行为与原告感染××的损害后果之间是否存在因果关系，重点涉及医患双方举证责任的分配。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第七条规定：“患者依据侵权责任法第五十九条规定请求赔偿的，应当提交使用医疗产品或者输入血液、受到损害的证据。患者无法提交使用医疗产品或者输入血液与损害之间具有因果关系的证据，依法申请鉴定的，人民法院应予准许。医疗机构，医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构主张不承担责任的，应当对医疗产品不存在缺陷或者血液合格等抗辩事由承担举证证明责任。”根据前述法律规定，原告以被告对其输入的血液不合格致其感染××病毒而主张侵权损害赔偿，则应首先就该项事实承担举证证明责任。根据现已查明的事实及双方陈述，虽能明确原告在被告处接受输血前艾滋抗体检测为阴性，但被告已提交证据证明其所提供的血液符合国家标准，南宁市医学会作出的南宁医鉴[2016]19号医疗事故技术鉴定书亦认定住院期间患者有输血指征、医方输血及用血符合相关规定、医方按照有关规定和操作规范给有输血指征的患者输血治疗无违法违规、违反相应诊疗义务的过失行为并最终得出“本病例不属于医疗事故”的鉴定结论，而原告提交的其出院后所作《HIV抗体筛查报告》初筛结论为HIV抗体待复查、《HIV抗体检测确认报告》（编号NO.2012QZ5522A）结论为HIV抗体不确定并建议一个月后复查，但原告并未于前述期限内进行复查以确认是否感染，且其所提交的在时隔一年多后作出的《HIV抗体检测确认报告》（编号NO.2014QZ1823AB）结论虽为HIV-1抗体阳性，但检测方法与前有所不同，WB带型的检测结果亦远较《HIV抗体检测确认报告》（编号NO.2012QZ5522A）为长，亦即原告并未提交其在被告处输入血液、受到损害的充分证据，随后，在双方选定的鉴定机构明确无法对涉案血制品是否合格进行鉴定后，原告又未于限期内提交新的备选鉴定机构名录清单导致鉴定程序因无法继续而终结，再结合××病毒感染途径的多样性、窗口期特性、南宁市医学会在南宁医鉴[2016]19号医疗事故技术鉴定书中所载关于“感染××病毒后存在窗口期（即检测盲区），根据现有资料，无法确定患者感染××病毒的原因”的分析意见及《中国××诊疗指南（2018版）》所载关于HIV感染诊断标准的内容，应认现有证据尚不足以确认原告系在被告处住院期间因被告的输血诊疗行为导致其感染××病毒，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，原告作为负有举证证明责任的当事人，应承担不利的后果，故对其要求被告承担医疗事故责任并赔偿各项费用的诉讼请求，因缺乏充分的事实和法律依据，本院不予支持。 判决结果 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十九条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告甘绍成的全部诉讼请求。 案件受理费23179元（本院已准许原告甘绍成缓交），由原告甘绍成负担。鉴定费由被告广西医科大学第一附属医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××28。网银转账先选古城支行，再在备注栏注明竹溪支行）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  韦伟杰 人民陪审员  蒋京红 人民陪审员  康海桥 二〇一九年五月十日 书 记 员  杨中稳