四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）川0105民初9133号 原告：张某1，男，汉族，2017年3月29日出生，住成都市金牛区。 法定代理人：张某2，男，汉族，1978年5月1日出生，住成都市金牛区。 法定代理人：赵某，女，汉族，1983年5月4日出生，住成都市金牛区。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被告：成都市妇女儿童中心医院，住所地：成都市青羊区日月大道一段**。 法定代表人：郑强，院长。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。 原告张某1与被告成都市妇女儿童中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张某1的法定代理人张某2及其委托诉讼代理人柳位禄、张英，被告成都市妇女儿童中心医院的委托诉讼代理人魏运军，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张某1向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元，已经发生的护理费81900元、医疗费33255.41元、住院生活补助费750元、营养费450元、住宿费2848元、交通费6244.33元、复印费277元，共计225724.74元；2.被告赔偿原告残疾赔偿金、护理依赖费、后续医疗费（包括康复治疗费）以及后续治疗期间的住院生活补助费、营养费及可能产生的交通、住宿费、残疾辅助器具费等费用；3.本案的鉴定费和诉讼费由被告承担。事实与理由：原告母亲赵某怀孕4个多月时，在被告的实业街院区建卡并进行产前检查。每次产检均显示原告发育正常，无胎盘、脐带异常现象。2017年3月29日，赵某怀孕38周时，至被告实业街院区入院待产，入院检查发现原告母亲宫内“羊水过少？”，但胎盘、脐带无异常。入院后，待产过程中，由于被告的医护人员严重不负责任及使用没有资质的人员进行医疗活动，对处于“羊水过少”环境中的原告处理不及时，大剂量使用催产素，导致赵某子宫急剧收缩，使原告出现“宫内窒息”，出生后即出现“新生儿窒息（重度）、新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损害、新生儿休克、呼吸衰竭”等病症。原告在被告新生儿科住院治疗15天后，病情基本稳定，但缺血缺氧性脑损伤等严重损害后果已无法挽回。新生儿科室医生的出院诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病（中-重度）、肺出血、新生儿肺炎（重症）、呼吸衰竭、双侧气胸、新生儿休克（轻度）、新生儿窒息（重度）、窒息后多脏器功能损害（脑、心、肺、血液系统）等”。原告经其他医院门诊检查和治疗，被诊断为“脑瘫”。原告家属要求被告复印病历资料，但被告为了篡改病历拖延复印，第一次只复印了少部分病历，拒不复印与纠纷有关的病历资料。多次交涉后，被告才于2017年5月15日给原告复印了已经篡改的涉案病历资料。在复印病历过程中，原告父亲了解到被告在未经原告父母亲同意的情况下，为掩盖案件事实销毁了胎盘等关键证据。并且，原告在阅读病历资料后发现，被告在此次复印和封存前对涉案病历进行了伪造、隐匿、篡改，病历不具有真实性和完整性。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，本案应适用过错推定原则，由被告承担原告全部损害赔偿责任。原告为维护其合法权益，特提起诉讼，望判如所请。 被告成都市妇女儿童中心医院答辩称：1.被告对原告母亲赵某实施的分娩方式正确。赵某系经产妇，有阴道试产的条件。整个产程进展顺利，总产程4小时25分正常，新生儿体重3160克正常；2.被告在赵某分娩过程中处置正确、及时，符合医疗规范。赵某产后使用缩宫素10Ｕ无需单独开具医嘱，被告行为符合医疗处置原则；3.赵某分娩后，其胎盘和脐带的病理检查为胎盘轻度急性绒毛膜羊膜炎，脐带扭转多周，提示胎儿是宫内缺氧所致窒息，与被告医疗行为无因果关系；4.关于胎盘的处理问题。产妇及家属确实在生产前签署了自行处理胎盘的意见，但生产后被告发现原告有窒息病理存在，就将胎盘送病检，病检后被告将胎盘和脐带进行了处理，胎盘切片保存。病理报告证实胎盘存在问题，故被告不将胎盘交给产妇及家属自行处理是符合规范的。在这个过程中，被告确实没有书面告知，告知存在问题，但告知本身与原告损害后果没有因果关系；5.关于原告诉称的其他问题。参与赵某治疗的所有医务人员均有合法的资质。被告严格按照《医疗事故处理条例》的规定对病历进行书写、复印、封存，不存在伪造、篡改、隐匿病历的情形。故被告的医疗行为无过错，原告的损害后果系其自身和赵某的原因所致，与被告医疗行为无因果关系。被告请求法院驳回原告的诉讼请求。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2016年10月10日，原告张某1的母亲赵某在被告成都市妇女儿童中心医院实业街分部建立了母子系统保健卡定期在被告处进行产前检查。赵某于2016年10月12日在被告处的检验报告单提示：风疹病毒抗体ＩｇＧ22.80ＩＵ／ｍｌ阳性，巨细胞病毒抗体ＩｇＧＣＭＶ-ＩｇＧ82.30Ｕ／ｍｌ阳性，单纯疱疹病毒Ｉ／Ⅱ型抗体ＩｇＧＨＳＶ-Ｉ／ⅡＩｇＧ24.60Ｉｎｄｅｘ阳性。赵某两次产前门诊胎监报告提示可疑。除此之外，原告在被告处进行常规产前检查，未见其他明显异常。 2017年3月29日，赵某因怀孕38周出现临产症状，进入被告处待产。赵某的住院病案首页及病程记录均记载“入院诊断：Ｇ2Ｐ138周宫内孕ＬＯ活胎临产，羊水过少？”，诊断依据为：Ｂ超提示：羊水指数7.0ｃｍ。同日9时58分，被告向赵某及其家属交代病情及风险如下：1.待产及试产过程中存在羊水进一步减少，脐带受压，出现胎儿窘迫，甚至胎死宫内等情况；2.羊水过少不排除胎儿慢性缺氧，胎盘功能不良可能；3.羊水减少原因不明，不排除胎儿畸形可能；4.病员有不规律宫缩现先兆临产可在严密观察下阴道试产，必要时急诊手术。赵某丈夫张某2在《与患者／代理人谈话记录》上签署：“我已完全知晓以上情况，接受不良结局，现要求阴道试产。”10时20分，张某2在《胎盘处置知情同意书》上画勾选择胎盘的处理方式为：产妇带回自行处理。 赵某病程记录：首次病程记录：2017年3月29日10时25分被告向患者（赵某）及家属交代羊水偏少试产风险，患者及家属要求阴道试产。目前已临产，可经阴道试产，严密监测产程进展、羊水及胎儿宫内情况。2017年3月29日10时40分主治医师查房记录：病员系经产妇，有阴道试产条件及意愿，病员Ｂ超提示羊水指数7.0ｃｍ。已告知在试产过程中存在羊水进一步减少，脐带受压，出现胎儿窘迫，甚至胎死宫内等情况等风险，病员及家属表示理解，并选择阴道试产，严密监测产程及胎儿情况。2017年3月29日11时32分副主任医师查房记录：病员目前宫口开大4ｃｍ，复查胎监Ⅰ类，且病员11：30胎膜自破，羊水清亮，目前暂不考虑胎儿窘迫，患者为经产妇，产程进展顺利，估计短时间内可经阴道分娩，密切观察产程进展及胎心情况，必要时复查胎监。2017年3月29日12时40分病程记录：孕妇于12时25分经阴道分娩壹活男婴，新生儿重度窒息，血气分析：ＰＨ值7.08。产后新生儿医师立即台旁行新生儿窒息复苏后转新生儿科。产妇目前生命体征平稳，子宫收缩好，阴道流血少。2017年3月29日15时分娩记录：病人于2017.3.29日8时出现规律宫缩，于11时30分自然破膜，羊水清亮，12时3分宫口开全，于12时25分在会阴正中切后以ＲＯＡ位娩出壹活男婴，无脐带绕颈绕体，脐带扭转30圈，脐带根部较细。产后诊断为：1.Ｇ2Ｐ238周宫内孕ＲＯＡ顺娩壹活男婴；2.新生儿重度窒息；3.脐带扭转；4.足月成熟儿。被告将胎盘及脐带送病检，病检后被告未与产妇及家属进行沟通，对胎盘及脐带进行了处理。2017年3月31日病理图文（组织学）报告单显示病理诊断：（胎盘）轻度急性绒毛膜羊膜炎；（脐带）脐带扭转多周。 2017年3月29日12时55分，原告母亲分娩后30分钟，原告被转至新生儿科重症监护病房（NICU）。新生儿科病历记载：患儿自然产，产重3160克，无胎膜早破，无宫内窘迫。羊水、胎盘未见异常，脐带细，扭转30圈。生后患儿肤色发绀，心率40次/分，无反应，四肢瘫软，无自主呼吸，立即给予清理气道、气管插管、加压供氧、胸外心脏按压、肾上腺素点气管等处理，患儿仍无明显好转，且气管导管内涌出少量血性物质，分别于生后4分钟及7分钟再次给予肾上腺素点气管，患儿逐渐肤色、心率好转，出现自主呼吸（弱、欠规则），且反应及肌张力好转，在给予扩容及纠酸后，患儿在气管插管、加压供氧下肤色红润、心率120次/分，反应好转，肌张力偏弱，自主呼吸偏弱。初步诊断为：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病；3.心肌损害；4.新生儿休克（轻度）；5.呼吸衰竭；6.肺出血；7.左侧气胸？2017年4月13日，原告出院，出院诊断为：1.新生儿缺氧缺血性脑病（中-重度）；2.肺出血；3.新生儿肺炎（重症）；4.呼吸衰竭；5.双侧气胸；6.新生儿休克（轻度）；7.新生儿窒息（重度）；8.窒息后多脏器功能损害（脑、心、肺、血液系统）；9.代谢性酸中毒；10.低蛋白血症；11.低钾血症；12.低纤维蛋白血症；13.低钙血症；14.卵圆孔未闭。出院医嘱为：婴儿出生30天后或出院一周后到我院康复科门诊就诊，长期随访。原告在被告处住院15天，共花费住院费35709.9元，门诊费700元，其中住院费实际报销15642.85元。原告因复印被告处医疗病历，共花费277元。 出院后，原告多次到被告处复诊，后又多次到成都市金牛区妇幼保健院就诊。原告父母多次带原告到四川大学华西第二医院就诊，医院诊断为：运动落后；到重庆医科大学附属儿童医院就诊，医院诊断为：缺氧性脑损害；到重庆金童佳儿童医院就诊，医院诊断为：HIE（新生儿缺血脑病）。原告因持续治疗共花费门诊医疗费12480.01元。因到重庆就医，往返乘坐动车共花费2770元，共花费住宿费2848元，花费其他交通费用若干。 审理中，原告向本院提出鉴定申请，鉴定事项为：1.被告的诊疗行为是否存在过错；2.过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力。本院于2017年10月12日和2017年11月14日组织各方对原告和原告母亲的病历材料进行质证，并根据当事人的申请委托四川福森特司法鉴定所对前述事项进行鉴定。2018年1月8日，四川福森特司法鉴定所以该委托所需技术需求超出鉴定能力范围，终止了本次鉴定委托。2018年3月1日，双方经协商同意委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，委托鉴定事项不变。本院根据委托鉴定申请，于2018年4月2日委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。原告垫付鉴定费8500元。该中心于2018年4月28日受理，并于2018年7月18日作出西政司法鉴定中心[2018]鉴字第1420号司法鉴定意见书。西南政法大学司法鉴定中心根据送检材料、医患双方的陈述和现行法律规定，结合专家讨论意见，分析说明如下： （一）对医疗行为的评估：1.经产妇，足月临产，无头盆不称，有阴道试产的指征；2.羊水过少的诊断不成立，依据是：产前超声羊水指数是7cm，分娩记录中有后羊水正常；3.待产过程中，产程进展尚可。第一产程未见异常的胎心记录，第二产程中，宫口开全11分钟时，出现胎心减慢，100-120次/分，经医方积极处理，6分钟后胎心恢复正常。12时25分顺产一男活婴。从胎心变异常至胎儿娩出在半小时以内，故医方在短时间内无法改变分娩方式，未发现医方违反医疗规范；4.在由医务人员记录的病历上，未发现产前使用过催产素（缩宫素）的证据。产程进展快，与产妇是经产妇有关；5.脐带扭转，产前超声检查的技术发现不了；6.分娩过程中，有些新生儿头部可出现产瘤。本例中，所有病历资料上均未见产瘤的记录。目前儿童放射科专家会诊，也未发现产瘤；7.医方的医疗行为中，记录有不规范之处：（1）产科门诊记录中，2017年3月3日和15日，胎监报告均为可疑，告知义务记录不详，仅有“认真数胎动”告知。（2）新生儿出生时，重度窒息，抢救记录欠规范，如具体时间未记录；8.婴儿娩出后，医方记录有“脐带扭转30圈，脐带根部较细”。这种情况在临床上并不多见，如果存在，可能是新生儿出生后重度窒息的原因。根据国家卫计委的相关法规规定，医方有病情的告知义务，但未见医方对患方的相关书面告知书。遇此特殊情况，医方本应将脐带当场交产妇家属过目，并让其签字留证。时过境迁后，建议法庭考虑医方承担这一关键证据灭失的风险；9.对患方所提医方其他病历造假的分析和建议：（1）医疗费用的收费清单非由医生、护士经手制作。医疗费用的收费清单与病历资料记载不吻合，仅说明医方存在不合理收费的问题，不能作为医方病历造假的证据。（2）医生检查宫口开多大的时间与“产房信息发布”的照片显示时间不同步的问题不属于鉴定的技术问题，从理论上推测，两者自然会有前后不同步的时间差。（3）患方提出医方胎盘送检时间过了2天，怀疑送检胎盘非患者的胎盘，属于合理的怀疑。依照临床医疗常规，当医方怀疑胎盘有病变时，医方可以单独决定对胎盘进行病检。基于医方在胎盘处置知情同意书上写有“产妇带回自行处理”的协议存在，医方在对胎盘送检前，应向患方履行书面说明义务，并与患方协商该病检由谁（医方或医患双方共同选定的第三方）来完成。 （二）因果关系及原因力。因双方当事人对送鉴材料争议大，而参与鉴定的专家又受客观条件所限，只能发表四点推论性看法。1.病人产前检查中有两点异常：一为可能有远期感染的存在，证据是：“2016年10月12日，13：17（收样时间）：检验示：风疹病毒抗体IgG22.80IU/ml阳性，巨细胞病毒抗体IgGCMV-IgG82.30U/ml阳性，单纯疱疹病毒I/Ⅱ型抗体IgGHSV-I/ⅡIgG24.60Index阳性。二为门诊胎监（胎心检查）有两次可疑存在，而该经产妇宫缩强，宫内感染致胎儿的耐受性差，表现为胎儿宫内窘迫不明显，出生后出现重度窒息。因患儿自身疾病的特殊性和非典型性，医方的诊疗过错与患儿损害之间的联系小或无；2.尽管风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒的感染会导致胎儿的先天缺陷，不过引起急性绒毛膜羊膜炎的可能性却小，急性绒毛膜羊膜炎最常见的病原体为B族溶血性链球菌。该产妇没有胎膜早破、产程短（急性绒毛膜羊膜炎常伴随宫缩乏力，引起产程延长），这两点不太支持急性绒毛膜羊膜炎的诊断。胎盘病检有助于明确诊断，但医方单方所作的病检结果又有前述瑕疵，致证据的证明力大大削弱；3.临床上偶存在分娩过程顺利，仍可不明原因地娩出重度窒息的新生儿；4.医方记载的“脐带扭转30圈，脐带根部较细”存疑。西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见为：被告对原告的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与患儿损害之间的因果关系如上述分析，原因力的范围请法庭综合考量。 2018年10月22日，被告申请西南政法大学司法鉴定中心对原因力进行补充鉴定，西南政法大学司法鉴定中心作出补充鉴定意见：因委托方提供的证据材料中，有比较关键的证据存疑，故鉴定不具备出具明确鉴定意见的条件。 上述事实有经当庭举证、质证的出生医学证明、户口簿、医院病历材料、司法鉴定意见书、补充鉴定意见、医疗费发票、住院费发票、成都到重庆往返动车票、出租车发票、鉴定费票据、复印费收据等证据在案为证，本院予以确认。 本院认为，一、关于被告的责任认定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，本院根据原告的申请依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定程序符合法律规定，西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见具有客观性、合法性和关联性，本院予以采信。西南政法大学司法鉴定中心认为，被告对原告的诊疗行为存在过错，但由于双方对送鉴定的材料争议较大，被告记载的“脐带扭转30圈，脐带根部较细”，这种情况在临床上并不多见，如果存在，可能是新生儿出生后重度窒息的原因，但因脐带灭失，该记载存疑，导致鉴定机构无法作出明确鉴定意见。本院认为，产妇及家属作为患方很难对当时的情况进行举证，而被告作为医方，从医学专业能力、离证据的远近等来说，具有更强的举证能力，故应由被告举证证明存在“脐带扭转30圈，脐带根部较细”的事实。但除病历记载以外，被告未提供其他证据证明该事实存在，故被告应承担举证不能的不利后果，本院推定被告的过错诊疗行为与原告的损害之间存在一定因果关系。 根据鉴定意见，赵某产前检查中有两点异常，原告出生后出现重度窒息，因自身疾病的特殊性和非典型性，被告的诊疗过错与原告损害之间的联系小或无。临床上偶存在分娩过程顺利，仍可不明原因地娩出重度窒息的新生儿。由此可见，原告娩出时重度窒息被确诊为新生儿缺氧缺血性脑病，应推定系被告的诊疗行为与原告自身因素共同作用导致。故虽然被告的诊疗行为存在过错，但仍应考虑被告的过错程度和诊疗行为对原告损害结果发生的原因力大小即被告的过错行为与原告损害结果之间因果关系的程度大小。本院根据本案的具体情况，酌定被告对原告的损害负同等责任即被告对原告损害后果承担50%的民事赔偿责任。原告主张应由被告承担全部损害赔偿责任，依据不足，本院不予支持。 二、对于原告主张的各项损失，本院评判如下：1.关于医疗费。根据医疗费票据，本院认定33247.06元（35709.9元-15642.85元+700元+12480.01元）。2.关于住院伙食补助费。原告请求住院伙食补助费共计750元，被告予以认可，故本院对原告的请求予以支持。3.关于营养费。虽然没有医疗机构加强营养的医嘱，但原告出生时重度窒息被诊断为新生儿缺氧缺血性脑病，其加强营养促进恢复，合情合理，故本院对原告主张营养费450元，予以支持。4.关于护理费及护理依赖费。（1）住院期间的护理费。原告出生时重度窒息，被收入新生儿科，在新生儿重症监护病房住院治疗，因此原告住院期间是由医护人员进行护理，并不需要且也未另外再聘请护工进行护理，故本院对原告主张住院期间的护理费不予支持。（2）出院后的护理费。虽然原告出院时被诊断为新生儿缺氧缺血性脑病，但原告作为一个不满两岁的婴儿，其本身就需要专人照顾和护理，这并非因其疾病导致，故本院对原告主张出院后至2018年9月的护理费不予支持。对于原告主张护理依赖费，没有依据，本院不予支持。待原告生长发育到一定程度，若确需护理依赖，原告可另行起诉。5.关于住宿费。原告异地就医产生了住宿费，被告对原告主张的住宿费2848元认可，本院对原告的该诉讼请求予以支持。6.关于交通费。原告的异地就医，乘坐动车往返，共花费2770元，属于合理的交通费开支，本院对原告主张的该部分费用予以支持。对于原告主张乘坐其他交通工具产生的费用如打“滴滴”车的费用，本院根据本案的具体情况，酌情认定2000元。故交通费共计4770元。7.关于复印费。该费用是原告进行本案的必需发生的费用，应予支持。根据原告出示的票据，本院认定277元。8.关于精神损害抚慰金。根据原告受损害现状及被告的过错程度等情况，本院酌定20000元。9.关于原告主张的残疾赔偿金、后续治疗费以及后续治疗期间的住院生活补助费、营养费、可能产生的交通费、住宿费、残疾辅助器具费等，因原告未申请对其伤残等级以及是否需要后续治疗等进行鉴定，故原告的伤残程度及前述费用是否发生，尚不确定，故本案对原告的该诉讼请求不予处理，原告可待实际发生后另行主张。以上金额合计62342.06元。 综上，被告应赔偿原告各项损失21171.03元[(62342.06元-20000元）×50%]及精神损害抚慰金20000元，共计41171.03元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告成都市妇女儿童中心医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张某1支付41171.03元。 二、驳回原告张某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1158元，鉴定费8500元，共计9658元，由原告张某1负担4000元，被告成都妇女儿童中心医院负担5658元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  古夏飞 人民陪审员  徐 红 人民陪审员  曾国州 二〇一九年五月十三日 书 记 员  罗双利