河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫民再308号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人民健康保险股份有限公司上海分公司,住所地上海市黄浦区制造局路130号1301－1306及1403室。负责人：康伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：苏朝军，北京盈科（上海）律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：刘向阳,男，1969年6月15日出生，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：韩方钊，河南扬善律师事务所律师。再审申请人中国人民健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称人民健康保险上海分公司）因与被申请人刘向阳人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市中级人民法院（以下简称二审法院）（2018）豫14民终3239号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年3月21日作出（2019）豫民申550号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人人民健康保险上海分公司委托诉讼代理人苏朝军，被申请人刘向阳的委托诉讼代理人韩方钊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民健康保险上海分公司申请再审请求：1.维持原审判决第一项；2.撤销原审判决第二项；3.改判人民健康保险上海分公司向刘向阳支付意外伤害医疗保险金20837.7元、意外伤残保险金2万元、意外伤害住院保险金720元，以上共计41557.7元。4.一审、二审及再审的全部诉讼费用由刘向阳承担。事实和理由:原审判决适用法律不当,导致判决结果错误。首先,人民健康保险上海分公司对保险条款已经尽到了相应的提示和说明义务。人民健康保险上海分公司销售的保险卡,背面明确写明“仅限持卡人本人激活”,而刘向阳在激活卡片的过程中必然会看到保险条款的内容。在刘向阳确认已阅读保险条款并提交申请后,人民健康保险上海分公司才会签发电子保单,并将电子保单和保险条款发送到刘向阳提供的电子邮箱中。同时，保险卡的销售人员在销售卡片的时候,也会通过口头的方式向刘向阳提示和说明保险条款的内容。其次,本案属于保险合同纠纷,应当适用我国合同法的相关规定，依据合同内容进行判决，然而二审法院却错误地适用了《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定。依据人民健康保险上海分公司与刘向阳签订的保险合同约定,人民健康保险上海分公司在符合理赔条件的情况下,应当向刘向阳给付意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金及意外伤害住院保险金三项赔偿。其中意外伤残保险金每张卡限额为10万元,计算方法为:意外伤残保险金限额乘以相对应的伤残比例(十级伤残为10%),与本案情况相结合,该项赔偿的金额应当为2万元（10万元*10%*2)。意外伤害医疗保险金每张卡限额为2万元,应当根据刘向阳实际产生的医疗费金额乘以80%的赔偿比例进行计算和给付,与本案情况相结合,该项赔偿的金额应当为20837.7元(26047.12元*80%)。意外伤害住院保险金每天30元,住院12天,共计720元。以上三项赔偿合计41557.7元。第三、原审判决认定的后续医疗费尚未实际产生，应当酌情予以减少。第四、刘向阳在保险事故发生后，没有向人民健康保险上海分公司报案申请理赔，而是直接提起了诉讼，同时伤残鉴定费用也不属于保险合同约定的赔偿项目，因此本案全部诉讼费用应由刘向阳负担。刘向阳辩称：1.涉案保险合同约定的计算方式为合同条款的一种，应当适用我国合同法关于格式条款的规定。2.刘向阳在购买该保险时，工作人员仅仅告知了医疗费及造成伤残之后的金额，并未详细阐述具体造成伤害之后如何赔偿。3.刘向阳作为一般公民，只能按照通常的理解来要求赔偿人身损害造成的各项损失。人民健康保险上海分公司未告知刘向阳相关的保险条款以及合同约定的伤残保险金的计算方式，刘向阳对此也不知情。因此，人民健康保险上海分公司的申请理由均不能成立，应予驳回。原审判决正确，请求予以维持。2018年5月9日，刘向阳向商丘市梁园区人民法院（以下简称一审法院）起诉请求：1、判令人民健康保险上海分公司赔偿其医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金等暂计22万元，后变更诉讼请求为25万元；2、本案诉讼费用由人民健康保险上海分公司承担。一审法院认定事实，2017年4月9日，刘向阳在人民健康保险上海分公司处投保了两份e安健10+2健康保险，有效期是2017年4月12日至2018年4月11日。合同约定：意外伤害身故、伤残10万元，意外伤害医疗2万元（100元免赔，80%赔付），意外伤害住院津贴30元/天。2017年12月12日，刘向阳因意外身体受到伤害。事故发生后刘向阳被送至商丘第三人民医院治疗，经诊断为肱骨骨折。同年12月24日出院，住院12天，支付医疗费26047.12元。在诉前调解阶段一审法院根据刘向阳的申请，委托商丘京九法医临床鉴定所对刘向阳的伤残程度、护理期限、二次手术治疗费进行司法鉴定。2018年4月26日该所出具了商京九司鉴所〔2018〕临鉴字第31号意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘向阳右上肢损伤为十级伤残；刘向阳二次手术治疗费约为1万元，护理期限为90日。刘向阳支付鉴定费1900元。刘向阳购买的两份e安健10+2健康保险卡系销售人员激活，激活时刘向阳不在现场，对激活的过程并不知情。2017年度河南省城镇居民人均可支配收入29557.86元/年，居民服务、修理和其他服务业为36848元/年。一审法院认为，合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议，依法成立的合同对当事人具有约束力。刘向阳在人民健康保险上海分公司投保了人身意外伤害险，双方形成合法有效的人身保险合同关系。关于人民健康保险上海分公司对免责条款是否尽到明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。刘向阳投保的是电子保险单，人民健康保险上海分公司并没有提交在订立合同时或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的明确说明的相关证据，故人民健康保险上海分公司辩称在投保时已经尽到完整合理的告知义务证据不足，免责条款对刘向阳不发生法律效力。关于是否适用《人身保险伤残评定标准及代码》标准进行评定。人民健康保险上海分公司并未提供相关证据证明其在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，及已对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人履行了明确说明义务。人民健康保险上海分公司明知本案系保险合同纠纷，在选取鉴定机构，以及鉴定过程中对鉴定标准的适用，均未作出说明，应认定人民健康保险上海分公司已经放弃其权利，其申请重新鉴定的要求不予支持。鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》标准作出的鉴定意见书为有效证据，人民健康保险上海分公司主张适用《人身保险伤残评定标准及代码》标准进行评定的意见不予采信。刘向阳损失为：1、医疗费26047.12元、后续治疗费1万元；2、护理费36848元/年÷365天/年×102天＝10297.25元；3、误工费29557.86元/年÷365天/年×134天＝10851.38元；4、住院伙食补助费30元/天×12天＝360元；5、交通费300元；6、残疾赔偿金29557.86元/年×20年×10%＝59115.72元×2=118231.44元。意外伤害身故、伤残139680.07元（护理费、误工费、精神抚慰金、交通费、伤残赔偿金）。意外伤害医疗36047.12元-200元=35847.12元×80%=28677.70元。意外伤害住院津贴360元。关于人民健康保险上海分公司是否承担诉讼费、鉴定费。因人民健康保险上海分公司怠于履行赔偿义务，刘向阳起诉所产生的诉讼费、鉴定费是实际支出，该费用应由人民健康保险上海分公司承担。刘向阳要求人民健康保险上海分公司赔偿各项损失168717.77元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，予以支持，但超出的部分没有法律依据，不予支持。一审法院于2018年7月10日作出（2018）豫1402民初5000号民事判决：一、人民健康保险上海分公司赔付刘向阳伤残赔偿金、医疗费、住院伙食补助费总计168717.77元，于判决生效后十日内付清。二、驳回刘向阳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2525元，鉴定费1900元，合计4425元，刘向阳负担690元，人民健康保险上海分公司负担3735元。人民健康保险上海分公司不服一审判决，向二审法院上诉请求：1、依法撤销一审判决第一项并依法改判人民健康保险上海分公司支付刘向阳各项赔偿计41557.7元；2、本案诉讼费用由刘向阳承担。二审法院认定事实与一审一致。二审法院认为，本案的争议焦点为：1、后续治疗费1万元应否计入医疗费的赔偿范围；2、一审对残疾赔偿金的计算是否正确；3、误工费、护理费、交通费应否由人民健康保险上海分公司承担赔付责任。从刘向阳的诊断证明、住院病历及出院证中可以看出，刘向阳的伤情为“右肱骨远端骨折”，采取的手术为“右肱骨骨折切开复位内固定术”，给予两块钢板固定骨折，在骨折愈合后，需要二次手术取出内固定物。商丘京九法医临床司法鉴定所经评定，确定刘向阳二次手术的费用为1万元。该1万元系将来必然发生的手术费用，属于医疗费的赔偿范围，一审判决将其与已经发生的医疗费一并予以计算并无不当，人民健康保险上海分公司的该项上诉主张不能成立，不予支持。人民健康保险上海分公司在一审期间提交的保险条款中显示，意外伤残保险金＝意外伤害保险金额×伤残等级对应的给付比例，但在条款中并未明确给付比例，而且该项约定属于减轻己方责任、排除对方主要权利的格式条款，人民健康保险上海分公司应当证实其已就格式条款向投保人尽到提示和明确说明义务，但其在一、二审中均未提交投保单或其他有效证据，不能证实其已履行保险人的该项义务，故该项约定不发生效力，一审判决认定伤残保险金为118231.44元正确，人民健康保险上海分公司的该项上诉主张也不能成立，不予支持。刘向阳与人民健康保险上海分公司之间系保险合同关系，按照保险合同的约定，人民健康保险上海分公司应承担的是给付意外伤害伤残保险金、意外伤害医疗费及住院津贴的保险责任，误工费、护理费和交通费不属于合同约定的给付范围，一审判决人民健康保险上海分公司给付上述三项费用不当，予以纠正。另住院伙食补助费360元也不属于保险合同的赔偿范围，应当予以扣除，同时一审在计算住院津贴时仅计算一份，应当将另一份住院津贴360元计算进来，对此一并予以纠正，人民健康保险上海分公司应承担的赔偿责任是医疗费28677.70元＋伤残保险金118231.44元＋住院津贴720元＝147629.14元。二审法院于2018年9月6日作出（2018）豫14民终3239号民事判决：一、维持一审判决第二项，即“驳回刘向阳的其他诉讼请求”；二、变更一审判决第一项为“中国人民健康保险股份有限公司上海分公司赔付刘向阳医疗费、伤残保险金、住院津贴共计147629.14元”。一审案件受理费2525元，鉴定费1900元，二审案件受理费5050元，共计9475元，由人民健康保险上海分公司负担8475元，刘向阳负担1000元。本院再审认定事实：1、2018年6月5日一审庭审期间，刘向阳委托诉讼代理人陈述，投保时刘向阳在电脑上操作激活的保险卡，没有纸质保险合同，不知道两份保险单销售人员是谁。庭审后，一审法院询问李正义，李正义称涉案保险业务是其销售的，保险卡是李正义激活的，李正义不认识刘向阳。因客户有要求，所以根据保险公司内部工作安排进行激活，当时刘向阳不在场。人民健康保险上海分公司对该询问笔录的内容不予认可。2、刘向阳一审期间提交的两份保险卡内容一致，载明涉案保险品种为：“保障内容10+2综合服务卡意外伤害身故、伤残10万元意外伤害医疗2万元（100元免赔，80%赔付）意外伤害住院津贴30元/天（详细保障内容说明请参见保险条款）”保险卡背面有激活流程示意图，但无具体的保险期间等内容。3、一审期间人民健康保险上海分公司提交的涉案保险合同包括电子保险单、保险条款、客户告知内容、服务指南等文件。电子保险单显示：保险产品名称为惠心无忧综合意外伤害保险（B款），保险期间自2017年4月12日零时起至2018年4月11日24时止。保费系心影网络支付赠送。投保人、被保险人声明“保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、明确知晓客户保障内容，理解保险条款，尤其是责任免除、医疗保险的给付原则等条款内容的含义，并予同意……”保险条款中用黑体字载明：意外伤害保险金（基本部分），包括意外身故保险金、意外伤残保险金，意外伤残保险金=意外伤害保险金额×伤残等级对应的给付比例。4、再审庭审期间，双方均认可意外伤害发生后，刘向阳未向人民健康保险上海分公司申请理赔，而是直接提起诉讼要求赔偿。本院认定的其他事实与原审一致。本院再审认为，本案双方争议的核心问题有三个，一是意外伤残保险金的计算方式；二是1万元后续治疗费用应否包含在人身意外医疗保险金中；三是本案全部诉讼费用，尤其是伤残鉴定费用，应否由人民健康保险上海分公司负担。本案刘向阳主张其与人民健康保险上海分公司存在人身意外伤害保险合同关系，人民健康保险上海分公司应赔偿其人身意外伤害引起的各项损失，因此本案系保险合同纠纷，认定各方的权利义务应以双方签订的人身意外伤害保险合同为依据。关于外伤残保险金的计算方式问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款关于保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，前述第一、第二个争点均涉及“免除保险人责任的条款”。按照涉案保险条款的内容，相关免除保险人责任的条款系对保险金计算支付内容的约定，不存在无效因素。因此本案是否适用该条款，赖于保险人是否事先尽了提示、说明义务。一审期间，刘向阳庭审陈述其只有两张保险卡，无纸质保险合同，也不认识保险销售人员，保险卡是刘向阳自己激活的。涉案惠心无忧综合意外伤害保险（B款）保费是心影网络赠送的。结合刘向阳以及业务员李正义的陈述，可以认定涉案保险非刘向阳亲自购买，而是接受赠予、激活保险卡成为投保人和被保险人。刘向阳持有的保险卡明确载明详细保障内容应参见保险条款，刘向阳如需了解具体保险内容，应索要或下载查看相关保险合同。因此对于保险人人民健康保险上海分公司是否就相关免除责任条款尽了提示义务的认定，应根据涉案保险合同的书面内容确定。前已述及涉案人身意外伤害保险条款中用黑体字标注了免除保险人责任的条款，人民健康保险上海分公司尽到了保险人的提示义务，该免责条款适用于本案。刘向阳的人身意外伤残保险金应按照保险合同约定的方式计算，即意外伤害保险金额10万元×伤残等级对应的给付比例1/10=1万元，刘向阳购买了两份保险，该项赔付额应为2万元。关于医疗费用保险金问题，根据刘向阳人身意外伤害的伤情、治疗方案和治疗经过，取出内置固定钢板的后续治疗是实际、必需的，因此原审判决将1万元后续治疗费用计入人身意外伤残医疗费用保险金中并无不当。关于本案诉讼费用负担问题，保险事故发生后，刘向阳未申请理赔而是直接提起诉讼，虽然有扩大损失之嫌，但根据本案双方的诉辩情况，双方的争议最终还需要通过诉讼解决。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付必要的、合理的费用，由保险人承担。因此，人民健康保险上海分公司应合理分担本案诉讼费用。综上，人民健康保险上海分公司的再审请求部分成立，本院予以支持。原判部分事实认定不清，处理欠妥，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销商丘市梁园区人民法院（2018）豫1402民初5000号民事判决和河南省商丘市中级人民法院（2018）豫14民终3239号民事判决；二、中国人民健康保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内赔付刘向阳医疗费、伤残保险金、住院津贴共计49397.70元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2525元，鉴定费1900元，二审案件受理费5050元，共计9475元，由中国人民健康保险股份有限公司上海分公司负担4475元，刘向阳负担5000元。本判决为终审判决。审判长 冯 童审判员 王 磊审判员 卞亚峰二〇一九年五月三十日书记员 韩 宇