广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初5709号原告：中山市蜘蛛人清洁水电安装工程有限公司，住所地中山市石岐区安山大街西十二巷**之**，统一社会信用代码914420005863086349。法定代表人：王婷，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄鑫，该公司员工。委托诉讼代理人：刘俊光，该公司员工。被告：都邦财产保险股份有限公司中山中心支公司，住，住所地中山市石岐区民生中路**民生大厦第**一社会信用代码9144200079298713XG。主要负责人：郑晓山，该公司总经理。委托诉讼代理人：余震海，该公司员工。委托诉讼代理人：孔嘉汝，该公司员工。原告中山市蜘蛛人清洁水电安装工程有限公司（以下简称蜘蛛人公司）诉被告都邦财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称都邦财保中山支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年3月6日立案受理，由审判员陈春华独任审判，于2019年4月16日公开开庭进行了审理。原告蜘蛛人公司的委托诉讼代理人黄鑫、刘俊光，都邦财保中山支公司的委托诉讼代理人余震海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蜘蛛人公司向本院提出诉讼请求：判令被告承担保险责任，向原告支付保险赔偿金47541.96元。诉讼中，原告蜘蛛人公司明确其主张的保险赔偿金由其支付给朱祖未的医疗费33541.96元和生活费14000元构成。事实与理由如下：2017年7月26日，原告在被告处投保，保单号为20405244200017000165，保险期限为2017年7月27日起至2018年7月26日，保险赔偿金限额为意外医疗60000元的雇主责任险。2017年11月5日下午，原告安排朱祖未等3人到中山市××××号保利香槟国际小区在建楼盘安装广告画，并按对方管理规定佩戴安全带、安全绳和安全帽进场施工，完工后下楼时，朱祖未不慎二楼坠落一楼造成骨折受伤。意外发生后，原告及时通知了被告。朱祖未住院后手术前，被告的黄圃分部调查员吴伟兴曾到事故××及中山市黄圃人民医院进行调查。2018年12月27日，朱祖未骨伤治疗完毕，原告向被告提交资料申请理赔，被告以被保险人未按高空作业安全操作规范系安全绳或安全带为由拒赔，但并未提供充分证据和理由。原告认为被告的拒赔行为侵犯了原告的合法权益，据此原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国保险法》等相关法律法规提起诉讼，请求判令被告向原告支付保险赔偿金47541.96元。被告都邦财保中山支公司辩称，原告在被告处投保雇主责任险、保单号：20405244200017000165、保险期限自2017年7月27日起至2018年7月26日的情况属实，该公司投保名单上有朱祖未。2017年11月5日，原告报案称朱祖未于黄圃镇横石路63号保利香槟国际小区安装广告牌，不慎从二楼坠落出险造成骨折受伤，遂向被告提出索赔。被告经过查勘，核实出险经过，认为该事故不属于雇主责任险保险责任，理由如下：一、经被告查勘了解，原告的员工朱祖未于2017年11月5日“在外墙挂广告牌，大概3米左右高，然后是踩着木板在干活，可能踏空就摔下去”（见朱祖未笔录），出险时未按高空作业安全操作规范系上安全绳或安全带。根据雇主责任险保险合同的特别约定第7条：“被保险人从事高空作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备），否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。”被告的查勘员吴伟兴、余家柱对朱祖未以及与朱祖未同时工作的员工张林发所作的询问笔录，两当事人均确认出险当时朱祖未没有按照操作规程系上安全绳。“已经挂好了一个牌，就取下保险绳去挂第二个广告牌，就是这个时候踏空的。”（见朱祖未笔录出险陈述）“他当时有穿安全绳、安全帽，但都已经取下来了，就摔下来了”（见张林发笔录）。二、原告在投保时，被告对原告有进行免责条款的明示告知。对原告这种高空作业性质的投保单位，风险极高，必然协商约定高空规范条款并明示告知，原告在投保单、保险合同签收回执、特别约定清单均有盖章确认。综上，被告认为朱祖未在出险时未做好系安全绳、安全帽事实清楚，保险条款约定明确并有明确告知，对此事故不予受理有理有据，请法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年7月26日，蜘蛛人公司向都邦财保中山支公司投保雇主责任保险（保单号：20405244200017000165），保险期限自2017年7月27日0时起至2018年7月26日24时止。特别约定清单规定：“一、本保单的医药费指意外伤害医疗费，医疗费用每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按照出险当地医保标准核算费用的100%进行赔付；二、发生本保单责任范围内的事故，保险人按100元/人/日扣除3天后赔偿住院误工费，每次事故以90天为限，住院治疗按实际住院天数赔偿，每人每年最高赔偿限额180天；……六、保险人负责赔偿实际支出的按照就诊地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用……七、被保险人从事高空作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任……”蜘蛛人公司在特别约定清单上的“投保人”处盖章确认。2017年10月17日，都邦财保中山支公司出具批单，经蜘蛛人公司申请，为朱祖未加保死亡/伤残费用、医疗费用、附加二十四小时条款。朱祖未于2017年10月入职蜘蛛人公司。2017年11月5日下午，蜘蛛人公司安排朱祖未、张林发等人去中山市××××号保利香槟国际小区安装广告牌，朱祖未不慎从二楼坠落造成骨折。同日，朱祖未被送往中山市黄圃人民医院住院治疗，诊断为：1.左跟骨粉碎性骨折；2.腰2椎体压缩性骨折并骨性椎管狭窄，后于2017年11月30日出院。2018年12月10日朱祖未再次入院治疗，诊断为：左跟骨骨折术后、高血压病，于2018年12月26日出院。2017年11月6日，蜘蛛人公司通知都邦财保中山支公司关于朱祖未受伤出险的情况。2018年12月27日，蜘蛛人公司与朱祖未签订工伤待遇补偿终结协议书，约定由蜘蛛人公司一次性补偿朱祖未待遇款47541.96元（含工伤医疗费用33541.96元+误工费用14000元）。同日，蜘蛛人公司向都邦财保中山支公司提交责任保险索赔申请书。2019年1月17日，都邦财保中山支公司的员工余家柱给朱祖未、张林发作询问笔录。朱祖未陈述：“当时是有带安全绳，但已经挂好了一个牌就取下保险绳去挂第二个广告牌，就是这个时候踏空的，后面掉下来其他事就不清楚了。”张林发陈述：“当时朱祖未怎么摔下来的没有看到，但知道他当时是在二层楼高的排栅挂广告牌，都已经挂完了就准备回去，在下来的时候可能有一块木板比较薄他就踩下来。由于已经挂完了，他当时有穿安全绳、安全帽，但都已经取下来了就摔下来了。”而朱祖未于2019年4月22日向本院反映称：“我站在二楼外墙的排栅处挂广告牌，在挂好所有广告牌之后，准备休工下班，我把固定点的安全绳与连接我身上的安全带中间的环扣解开，但没有取下身上的安生带与安全帽，走了大概有7、8米左右远处，我踩破了其中一块木板，导致我从这个洞掉到了一楼。”另，朱祖未就其2019年1月17日与同年4月22日所作的不一致的陈述解释道：“我当时头脑清醒，但是我不识字，保险公司员工叫我签字我就签字了。”蜘蛛人公司员工杨旭华向本院反映称：“我们已经收工下了楼但没有出工地，但是朱祖未没有跟我们一起出来，几分钟后听工地的工人说朱祖未受伤了，但是没有看到他是怎么受伤的。”庭审中，蜘蛛人公司提供作业安装现场图拟证明原告当时派去现场施工的工人为7个，把广告牌安装完收工后，工人从室内的楼梯间走下来时，从二楼踩空摔下致伤。2019年1月30日，都邦财保中山支公司向蜘蛛人公司出具不予受理通知书，以朱祖未2017年11月5日在出险地点安装广告牌未按高空作业安全操作规范系上安全绳或安全带为由，根据雇主责任险保险合同的特别约定第7条的规定，对朱祖未的出险事故不予受理。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。蜘蛛人公司和都邦财保中山支公司对双方之间存在合法有效的雇主责任保险合同关系无异议。本案的争议焦点在于：朱祖未的保险事故是否属于都邦财保中山支公司的保险责任？《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。本案中，朱祖未坠落受伤时其同事并不在现场，张林发、杨旭华的笔录均显示未看见朱祖未坠落受伤的具体情况，无论是张林发、杨旭华还是蜘蛛人公司，对朱祖未坠楼受伤的具体情况只是听说而已。而朱祖未作为被保险人，前后两次的陈述虽然不一致，但是均显示其坠楼地点系建筑物外墙的排栅上，仍属于高空作业的范围，而非蜘蛛人公司所陈述的朱祖未完工后从室内楼梯间坠落。根据蜘蛛人公司与都邦财保中山支公司签订的特别约定清单第七条的规定，朱祖未在从事高空作业时必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于佩带安全绳、安全带或者安全防护网架等安全设施设备）开展作业活动，但是朱祖未解开安全绳与安全带之间的环扣让自己在一种不安全的环境中作业，已明显违反高空作业的规定。故都邦财保中山支公司根据特别约定清单第七条的规定作出不予理赔的抗辩，理据充分，本院予以采信，就蜘蛛人公司的诉求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二项的规定，判决如下：驳回原告中山市蜘蛛人清洁水电安装工程有限公司的诉讼请求。案件受理费989元，减半收取为494元（原告中山市蜘蛛人清洁水电安装工程有限公司已预交），由原告中山市蜘蛛人清洁水电安装工程有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陈春华二〇一九年五月七日书记员  叶丽敏杨莉芳