浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙07民终1462号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司，住所地：浙江省金华市婺城区中山路293号。 负责人：毛新龙，经理。 委托诉讼代理人：毛长征、童美玲，浙江金奥律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：潘美芬，女，1963年11月3日出生，汉族，住浙江省兰溪市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司（以下简称人保财险金华分公司）为与被上诉人潘美芬人身保险合同纠纷一案，不服浙江省兰溪市人民法院（2018）浙0781民初6874号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险金华分公司上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判，由潘美芬承担本案诉讼费用。事实与理由：1、一审法院认定人保财险金华分公司应给付意外伤害医疗保险金错误。根据损失补偿原则，潘美芬不应以同一起侵权事故为由获得双重赔偿。人身意外险主要有两方面的险种：意外伤害险、意外医疗险。意外伤害险是承担意外伤害事故致人死亡或残疾的，按照保额赔偿，与医疗费无关。意外医疗险是承担因意外伤害事故而产生的医药费，且意外伤害造成的医疗费支出是一种经济损失，这种损失数额可以确定，故各家保险公司赔付的总额不超过医院发票的总额。本案中，据人保财险金华分公司与侵权人陈燕飞核实，陈燕飞与潘美芬已就交通事故导致的损失在交警队协商处理，相关损失已获得侵权人的赔偿，故潘美芬不应当再请求重复赔偿。事实上，健康保险或意外伤害中医疗费用保险，其目的仅在于补偿被保险人因治疗疾病所产生的费用，被保险人不得因疾病或受伤治疗而获得不当得利，应当适用保险法中“禁止不当得利原则”的规定。一审法院将“意外伤害险”与“意外医疗险”简单等同系理解错误，其认定潘美芬可以重复获赔医疗费与保险法基本原则相违背。2、一审法院认定“扣除免赔额100元后按80%的比例进行赔付”的约定不产生法律效力错误。根据潘美芬一审陈述，涉案保险系其工作单位为其投保，而非其自行到保险公司投保。潘美芬提交的保险单中对“扣除免赔额100元后按80%的比例进行赔付”的内容予以明确记载，故一审认定保险公司未作明确告知义务错误。 潘美芬辩称，保险金要赔的，其投保了意外保险，根据保险合同应该获得保险赔偿金。关于是否要扣100元再按80%赔付，不能按80%赔付，应当按医药费发票赔付。如果没有投保意外险，厂里也会赔给潘美芬；如果保险不赔付，厂里也不会赔偿，其损失无法弥补。 潘美芬向一审法院起诉请求：1、人保财险金华分公司支付潘美芬保险金38700元（意外医疗保险金36000元、住院津贴保险金2700元）；2、案件诉讼费用由人保财险金华分公司承担。 一审法院认定事实：2016年8月22日，人保财险金华分公司承保了以潘美芬为被保险人的农村小额意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，并签发了保险单。保险单载明，意外医疗费用补偿每人保险金额36000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；特别约定被保险人参加过社会医疗保险的（含农村合作医疗保险），意外医疗费用补偿责任免赔为零，给付比例为100%；意外住院津贴每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准为100元，每次最高额给付津贴日数90日，总给付日数180日；保险期间自2016年8月23日零时起至2017年8月22日二十四时。中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）第2.2条约定：“本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”2017年1月20日，陈燕飞骑电动三轮车从兰溪市马涧集镇骑往寺方村方向，18时25分许行驶至大塘村至寺方村路段与对向潘美芬骑的电动车发生碰撞后驶离现场，造成两车受损及潘美芬受伤的道路交通事故。潘美芬无事故责任。潘美芬经兰溪市中医院住院治疗花费医疗费37212.83元，住院日期自2017年1月21日至2017年2月17日，共计27天。人保财险金华分公司未予理赔。 一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。潘美芬在保险期间发生保险事故，人保财险金华分公司应按约履行给付保险金的义务。我国保险法第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生伤残等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。人保财险金华分公司所提供附加意外伤害医疗保险条款（2009版）属于格式条款，其中第2.2条对于意外伤害医疗费用适用补偿原则的约定，排除了被保险人依法享有的可同时向保险人及第三者请求赔偿的权利，且人保财险金华分公司未举证证明其已尽明确说明义务，人保财险金华分公司请求在扣除陈燕飞赔款后进行赔付的主张，不予支持。对于“扣除免赔额100元后按80%的比例进行赔付”的约定，因该条约定同属于格式合同文本中“免除保险人责任的条款”，人保财险金华分公司未就此作明确说明，不产生效力。潘美芬因第三者陈燕飞侵权导致伤害支付医疗费37212.83元，人保财险金华分公司应按保险金额36000元进行赔付。对于住院津贴2700元，人保财险金华分公司已在庭审中表示认可。综上，潘美芬的诉请，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：人保财险金华分公司于判决生效之日起十日内向潘美芬支付保险金38700元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费384元（已减半），由人保财险金华分公司负担。 本院二审期间，人保财险金华分公司未提交新的证据。 潘美芬向本院提交证明一份，证明潘美芬参加了兰溪市居民医疗保险和大病保险，因投保了意外伤害险，如果意外险不赔，医保也不能赔付，损失无法得到补偿。人保财险金华分公司质证意见：没有异议。本院认证意见：对该证据的真实性予以确认。 本院对一审认定的事实予以确认。另查明，潘美芬参加了2016年至2019年度兰溪市城乡居民医疗保险和2018、2019年度兰溪市大病医疗保险。 本院认为，本案所涉的意外伤害医疗保险属于人身保险范畴。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。故被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，其可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。人保财险金华分公司认为潘美芬已经从侵权人陈燕飞处获得赔偿，但其并未提供充分证据证明；其提供的附加意外伤害医疗保险（2009版）格式条款将“任何第三方（包括任何商业医疗保险）”的赔偿款予以排除，排除了被保险人应享有的权利，且人保财险金华分公司亦未提供证据证明已就该免责条款的内容及其法律后果向投保人作出明确说明，故该条款不产生法律效力。人保财险金华分公司关于不应给付意外伤害医疗保险金的主张不能成立，本院不予采信。关于“扣除免赔额100元后按80%的比例进行赔付”约定，亦属于免责条款，且保险单中特别约定中明确约定“被保险人参加过社会医疗保险的（含农村合作医疗保险），意外医疗费用补偿责任免赔为零，给付比例为100%”，该条款属特别条款，在与一般条款有抵触时应适用特别条款。一审法院认定人保财险金华分公司在保险金额范围内全额赔付并无不当。综上，人保财险金华分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费768元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  吴 伟 审 判 员  应 倩 审 判 员  范继军 二〇一九年五月五日 法官助理朱骏焘 代书记员  戴晨璐