河北省滦州市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0223民初1022号 原告：解立明，男，1978年12月24日出生，汉族，住滦州市。 委托诉讼代理人：秦男男，女，河北滦天律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路**。 负责人：王吉山，总经理。 委托诉讼代理人：李振明，男，公司员工。 委托诉讼代理人：李军，男，公司员工。 原告解立明与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年4月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告解立明及委托诉讼代理人秦男男和被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托诉讼代理人李振明、李军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告解立明向本院提出诉讼请求：依法判令被告给付原告保险理赔款76174.09元，并由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告在被告处投保了团体意外险，保险期限为2018年7月4日至2019年7月3日。2018年10月1日晚9时许，原告驾驶冀Ｂ205**重型半挂牵引车行至乐亭县听见轮胎跑气，临时停车下车查看轮胎情况，在下车时原告不小心从车上掉下来摔伤左腕部。原告受伤后到滦州市人民法院住院治疗。经滦州市人民医院诊断原告左桡骨远端粉碎骨折伴腕关节脱位，左尺骨茎突骨折，左腕部软组织挫擦伤。住院治疗14天。产生医药费14074.09元，经法医鉴定为十级伤残、误工期180天、护理期60天、营养期90天，后续治疗费10000元。 根据保险合同的约定被告应给付原告医药费24074.09元，住院定额给付2100元，伤残赔偿金50000元，共计76174.09元。为了维护原告的合法权益，故诉至贵院，望贵院判如所请。 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，原告在我公司投保没有异议，但此次事故不属于保险理赔范围，请法院依法驳回原告诉请。 原告解立明为证明自己的主张，提交以下证据及被告质证意见： 1、出险记录，证明事故真实性。经过当庭质证，被告保险公司对出险记录不认可，但对事故发生的原因及真实性没有异议。 2、保单，证明双方存在保险合同关系，投保险种及期限。经过当庭质证，被告保险公司对电子保单的真实性没有异议，但对证明目的有异议，保险凭证特别约定的第三条明确写明保险公司承担保单所列承保车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或为维护车辆继续运行临时停靠过程中因交通事故造成意外伤害的保险责任。原告次此出险既不属于行驶中发生的意外伤害，也不属于临时停靠发生的交通事故，所以公司不承担理赔责任。 3.事故发生后报险的电话录音（核实材料）。证明事故发生后，当事人及时保险并说明了事故发生的时间、原因、车牌号等。经过当庭质证，被告保险公司对录音材料不予认可。认为原告提交的录音不是报案的原始录音，且录音中已经说明原告是在下车时从车上摔下受伤，车辆已经停止运行，所以不在保险理赔范围。 4.原告驾驶证、从业资格证、营运证、行驶证，证明原告符合驾驶条件。经过当庭质证，被告保险公司请求法院依法核实原件真实性。 5.诊断证明、病历、医药费票据、出院证，证明原告受伤情况，产生药费14074.09元。经过当庭质证，被告保险公司对证据的真实性没有异议，但对证明目的有异议。在保单中第四条明确写明应扣除100元免赔额后对余额按照85%给付。 6.法医鉴定书，证明原告10级伤残，后续医疗费1万元。经过当庭质证，被告保险公司对后续医疗费10000元有异议，没有实际票据更没有实际发生。对伤残鉴定的标准不认可。与国寿通泰交通团体意外伤害保险A款2017版条款第5条保险责任第2款伤残保险金写明的保险承保的标准不一致。 被告保险公司为证明自己的主张，提交以下证据，及质证意见。 1.，保险单和保险条款，证明原告事故不属于保险理赔的范围。经过当庭质证，原告方对保单真实性认可。对被告辩称不属于保险责任范围不予认可，理由是原告在行驶过程中听到轮胎存在故障,原告为维护车辆继续运行停靠在路边，因此发生的意外伤害应属于保险理赔范围。对保险条款的真实性认可，但该条款属于格式条款，被告没有对投保人做出提示注意的义务。 本院对证据的分析与认定： 原告提交出险记录、报险电话录音，被告虽然提出异议，但对事故发生的真实性没有异议，故对该证据的真实性本院予以确认；对保单、原告驾驶证、从业资格证、营运证、行驶证、诊断证明、病历、医药费票据、出院证等证据本身的客观性、真实性本院予以确认；法医鉴定书，被告方虽然提出异议，但在举证期限内未提出重新鉴定的主张，且被告未提交证据证明原告委托具有鉴定资质的鉴定机构所做鉴定结论的不妥之处，本院对鉴定结论的客观性、真实性、合法性予以确认。 对被告提交保险单和保险条款的客观性、真实性本院予以确认，只是对条款的理解与被告不同。 本院经审理认定事实如下：2018年10月1日晚9时许，原告解立明驾驶冀Ｂ205**重型半挂牵引车行至乐亭县时听见轮胎跑气，临时停车下车查看轮胎情况。原告在下车时不小心从车上掉下来摔伤左腕部，事故发生后原告第一时间向自己投保交强险和商业险的阳光保险公司报案。并到滦州市人民医院住院治疗，诊断为：左桡骨远端粉碎骨折伴腕关节脱位，左尺骨茎突骨折，左腕部软组织挫擦伤。住院治疗14天，支付医药费14074.09元。2019年2月21日原告伤情委托天津市天意物证司法鉴定所鉴定，确定：解立明左腕关节损伤符合十级伤残；自外伤之日起误工期需180日、护理期需60日、营养期需90日；解立明后续治疗取内固定费用约10000元（仅供参考）。 另查明，原告解立明于2018年7月4日在被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版），伤残、身故保险金额50万元/人；附加意外伤害医疗5万元/人；附加意外住院定额给付150元/天/人。保险期限自2018年7月4日至2019年7月3日。事故发生后，因赔偿事宜原被告双方协商未果，原告诉至法院，要求被告根据保险合同的约定给付医药费24074.09元，住院定额给付2100元，伤残赔偿金50000元，共计76174.09元。 本院认为，保险的功能在于投保人通过向保险人支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。本案原告解立明和被告中国人寿保险公司河北省分公司签订的《国寿通泰交通团体意外伤害保险合同》系双方当事人真实意思表示，且内容未违反法律、行政法规的禁止性规定，保险合同合法有效，原被告双方均应按合同约定的权利、义务认真履行。原告解立明系投保车辆的驾驶员，在因车辆故障临时停车时下车摔伤，属于双方签订保险合同第五条保险责任约定“被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害”的保险范围，且此次意外事故在保险合同期限内，被告应当承担赔付保险理赔款的责任。原告因此次事故造成的损失有： 1．医疗费14074.09元，二次手术费10000元，上述两笔费用有医疗机构的医疗票据和伤残鉴定予以证实，本院予以采信。按双方合同约定，意外医疗免赔额为100元，赔付比例85%，即被告应赔付原告医疗费用为：（14074.09元＋10000元－100元）×85%＝20377.98元； 2．伤残赔偿金50000元，原告经司法鉴定机构鉴定为十级伤残，按双方合同约定，被告应赔偿原告伤残赔偿金500000元×10%＝50000元： 3．住院津贴2100元，原告住院治疗14天，按双方合同约定，意外住院补贴给付标准150元/日/人，住院津贴合计为2100元。 综上所述，原告因此次意外事故造成的损失合计为72477.98元，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司按合同约定应当进行赔付，对于原告诉请超出部分本院不予支持。被告所辩此次事故不属于保险合同理赔范围及法医鉴定不符合合同约定的主张，证据不足，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十一条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内赔偿原告解立明各项损失人民币72477.98元； 二、驳回原告解立明的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费281元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  张翠荣 二〇一九年五月十日 书记员  王 岚 ——