上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2013）静民二（商）初字第2399号上海市静安区人民法院民事判决书（2013）静民二（商）初字第2399号原告刘岩。被告中国平安财产保险股份有限公司。法定代表人孙建平。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。负责人吴军。委托代理人丁兴锋，北京市隆安律师事务所上海分所律师。原告刘岩诉被告中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安公司）、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安上海分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2013年12月18日立案受理后，依法由代理审判员唐星芝适用简易程序，于2014年1月6日公开开庭进行了审理。原告刘岩、被告平安上海分公司委托代理人丁兴锋到庭参加诉讼，被告平安公司经本院传唤，无正当理由未到庭应诉。本案现已审理终结。原告诉称，2011年10月18日，原告就其所有的牌照为沪G7XX**的机动车向被告投保了机动车辆交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和商业险，保险期限自2011年10月23日至2012年10月22日。2012年1月4日，原告驾驶保险车辆发生交通事故，造成案外人李建平受伤，原告对事故负主要责任。后原告以此向被告申请理赔，因被告只履行部分赔付责任，原告遂起诉，要求判令被告支付原告保险金人民币（下同）47，743.08元，并承担本案诉讼费。审理中，原告当庭变更诉请为：要求判令被告支付原告保险金41，067.36元（其中第三者医疗费38，987.36元、护理费1，580元、助动车修理费400元、本车修理费100元）。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、交强险、商业险保险单及保险条款，证明原、被告之间的保险合同法律关系；2、驾驶证、行驶证，证明原告的驾驶证和车辆行驶证均在有效期内；3、道路交通事故认定书，证明事故发生的经过及责任认定；4、（2013）杨民一（民）初字第1873号民事判决书、上海市杨浦区人民法院代管款收据，证明第三者李建平的损失及原告支付的各项费用；5、机动车辆保险人伤费用清单，证明被告的赔付情况和原告诉请的构成；6、医院门诊病历、出院小结、医疗费收据、植（介）入物手术材料使用清单、住院病人费用清单，证明第三者李建平的治疗情况及产生的医疗费用；7、机动车辆保险定损单及发票，证明本车的修理费用；8、机动车辆保险事故（现场）损失评估单及发票，证明第三者助动车的修理费用。被告平安上海分公司辩称，原告诉请中的第三者医疗费属于医保范围外的内固定材料费，根据上海市基本医疗保险支付标准，脊柱部位内固定材料费赔付20，000元，非脊柱部位内固定材料费赔付10，000元，超出部分不属于被告的理赔范围；护理费1，580元和助动车修理费400元予以认可；本车修理费已按责赔付700元，剩余100元不应理赔。被告平安上海分公司对原告提供的证据发表如下质证意见：对证据1-4的真实性无异议，但保险条款中明确约定医保范围外的医疗费不予理赔，保险车辆方负主要责任的，事故责任比例不超过70%；对证据5的真实性无异议，超出交强险部分的护理费应当在商业险中予以赔付；对证据6的真实性无异议，但植入项目属于自费项目；对证据7、8的真实性无异议。被告平安上海分公司为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：上海市医疗保险办公室关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知，证明非脊柱部位内固定材料费用医保用药的支付标准，超过10，000元的部分不计入医保范围。原告对被告平安上海分公司提供证据的真实性无异议，但认为与本案无关联性，投保时被告并未就该通知向原告作明确告知与说明，故对原告不发生法律效力。被告平安公司未答辩，亦未向本院提供证据。本院对双方当事人就真实性无异议的证据予以确认。经审理查明，2011年10月18日，原告就其所有的牌照为沪G7XX**的机动车向被告投保了交强险和商业险，保险期限自2011年10月23日起至2012年10月22日止。《电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》规定：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿”，“保险车辆发生道路交通事故，保险人根据驾驶人在交通事故中所负事故责任比例相应承担赔偿责任。被保险人或保险车辆驾驶人根据有关法律规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列规定确定事故责任比例：保险车辆方负主要事故责任的，事故责任比例不超过70%”，“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”，“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中，因下列原因造成保险车辆的损失，保险人按照本保险合同的规定负责赔偿：（一）碰撞、倾覆”。2012年1月4日，原告驾驶保险车辆发生交通事故，造成李建平受伤，交警部门认定原告对事故应负主要责任。后李建平向上海市杨浦区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷的诉讼，（2013）杨民一（民）初字第1873号《民事判决书》确认原告赔偿李建平超出交强险的损失如下：护理费1，580.80元、交通费160元、律师费3，200元、医疗辅助用品费52.8元，鉴定费1，440元（李建平在取得平安上海分公司赔付的医疗费6，160元后，应将原告垫付的医疗费5，312元返还或予以折抵）；原告还应负担案件受理费1，132元。2013年6月7日，原告在上海市杨浦区人民法院缴纳代管款2，253.60元。另，原告支付助动车修理费2，045元，本车修理费1，000元。庭审中，原告与被告平安上海分公司确认：医保范围内的医疗费32，683.62元，被告在商业险中已按70%的责任比例赔付22，878.53元，非医保范围内的医疗费44，648.76元尚未赔付；本车修理费1，000元，被告在商业险中已按70%的责任比例赔付700元。以上事实，有原、被告提供的证据及当事人陈述为证，经庭审质证，本院予以确认。本院认为，原、被告间的保险合同合法有效，双方应予遵守。本案的争议焦点在于：一、被告应当按照何种责任比例承担赔偿责任；二、非医保范围的医疗费是否应当由被告承担。一、被告应当按照何种责任比例承担赔偿责任原告认为，上海市杨浦区人民法院在机动车交通事故责任纠纷中已经明确原告对于超出交强险理赔限额和范围的部分承担80%的赔偿责任，故被告亦应当按照80%的责任比例承担给付保险金的责任。被告平安上海分公司认为，对于原告赔付给第三者李建平的费用，同意按照80%的责任比例予以理赔；对于本车的修理费用，根据保险条款的约定，保险车辆方负主要事故责任的，事故责任比例不超过70%，故被告对本车的修理费用只应承担70%的赔偿责任。本院认为，保险条款明确约定，保险人根据驾驶人在交通事故中所负责任比例相应承担赔偿责任，现驾驶人所负事故责任比例已经由法院生效判决所确认，不属于事故责任比例不能确定的情形，故被告应当统一按照80%的责任比例承担相应的赔偿责任。对于医保范围内的医疗费，被告还需赔付3，268.36元；对于本车的修理费，被告还需赔付100元。二、非医保范围内的医疗费是否应当由被告承担保险条款系由被告统一制定并重复使用的合同文本，应属于格式条款。保险条款中关于保险人根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定医疗费用的约定，虽未规定在保险合同中的责任免除部分，但事实上免除了被告对非医保范围内医疗费的赔偿责任，应属于免责条款，而被告并未就该条款对投保人作出足以引起注意的提示，亦未就该条款的内容向投保人作出明确说明，仅将该条款作为普通条款设置在赔偿处理部分，与法相悖，故该条款对原告不产生效力，被告应当按照80%的责任比例对该部分医疗费用承担赔偿责任。至于护理费1，580元，助动车修理费400元，因被告平安上海分公司同意赔付，本院予以确认。被告平安公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告刘岩保险金人民币41，067.36元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币826.70元，减半收取计人民币413.40元，由两被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。代理审判员  唐星芝二〇一四年三月七日书 记 员  郑 珂代理审判员  唐星芝二〇一四年三月十日书 记 员  郑 珂附：相关法律条文附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。