山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）日商终字第32号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司。诉讼代表人：黄体昌，总经理。委托代理人：郑志刚，该公司职工。委托代理人：赵小强，中国平安人寿保险公司青岛分公司职工。被上诉人（原审原告）：王学同，男，。委托代理人：梁允江，山东世纪星律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称日照平安人寿）因与被上诉人王学同保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2013）东商初字第1718号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人日照平安人寿的委托代理人赵小强、被上诉人王学同的委托代理人梁允江参加诉讼。本案现已审理终结。王学同原审诉称：2011年9月8日，王学同在日照平安人寿处投保“平安智胜人生终身险”（万能型）人身保险合同一份；日照平安人寿承保的保险项目包括主险“智胜人生”，保险金额15.5万元；附加险“智胜重疾”，基本保险金额10万元；另加一年期短险“无忧意外”6万元和“无忧医疗”1万元。合同签订生效后，王学同按约履行了缴费义务，2013年4月，王学同因身体不适先后到日照市东港区人民医院和日照市人民医院检查治疗，被诊断为重型再生障碍性贫血；为此王学同住院治疗，病情现已好转出院。后王学同于2013年5月到日照平安人寿处申请理赔，日照平安人寿至今未履行赔付义务，请求判令日照平安人寿给付王学同保险金10万元，承担逾期赔付的利息及诉讼费用。日照平安人寿原审辩称：双方当事人之间系保险合同纠纷，王学同在投保前存在未履行告知行为，日照平安人寿依据保险合同之约定拒绝支付保险金，王学同主张的利息无法律依据，请求法庭依法驳回王学同的诉讼请求。原审经审理查明：2011年9月8日，王学同向日照平安人寿申请投保人身保险，并在投保提示书、电子投保申请确认书上签字；同日，王学同与日照平安人寿签订“平安智胜人生终身寿险”（万能型）人身保险合同。合同约定：投保人、被保险人、生存保险金受益人、身故保险金受益人均为王学同；投保险种主险为智胜人生（821），保险期间为终身，基本保险金额为150000元，保险费为6000元；投保附加长险为智胜重疾（822），保险期间为终身，基本保险金额为100000元；另加一年期短险“无忧意外”60000元和“无忧医疗”10000元。合同约定在附加险合同有效期内，保险公司承担如下保险责任：从附加险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病，（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任，附加险合同终止，保险公司将已收取的附加险合同终止日之后的保障成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户保单价值按退还的金额等额增加。这90日的时间称为等待期。如果在等待期后发生保险事故，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险公司按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，附加险合同终止。主险合同基本保险金额、主险合同保单账户价值均按重大疾病保险金与主险合同保险金的比例相应减少，如果主合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。另外合同约定保险公司责任免除的几种情形。合同签订当日，王学同缴纳首期保险费6000元，日照平安人寿出具保险业寿险专用发票。后王学同依合同约定按期缴纳保险费。2013年4月12日，王学同因身体不适到日照市东港区人民医院进行检查，次日到日照市人民医院住院治疗，市医院病历记载王学同入院情况：“患者10天前无诱因出现面色苍白、头晕乏力，活动时心悸，在家未作处理。2天来感觉头晕乏力加重，并出现畏寒、发热，曾去东港区医院就诊，为进一步诊治来我院，以贫血原因待诊收入我科”。2013年4月26日出院，出院诊断为：重型再生障碍性贫血。2013年5月，王学同到日照平安人寿处申请理赔，日照平安人寿于2013年6月6日出具理赔决定通知书，认为因被保人王学同投保前存在有影响日照平安人寿承保决定的健康情况，而在投保时未书面告知，严重影响了日照平安人寿的承保决定，按《中华人民共和国保险法》相关规定对王学同的理赔申请作出拒赔决定：解除保单下全部合同；歉难退还保险费；歉难给付保险金。王学同称并未收到拒赔通知书，日照平安人寿退还给王学同的只是理赔材料。原审庭审过程中，日照平安人寿主张投保人王学同在投保时存在未如实告知情形。王学同分别于2010年1月16日，2010年3月19日，2010年5月15日，2010年7月29日及2011年4月25日在日照市人民医院门诊做过血检及购买司坦唑醇片（该药系专门治疗血液病患者，如再生障碍性贫血，地贫），而王学同在投保时对询问事项中“您是否在一年内有过门诊或者服药的问题时”，回答否，王学同的不如实告知行为严重影响了日照平安人寿作出是否承保的决定，也严重违反了保险法第16条，所以保险公司做出拒绝赔偿的决定，符合法律依据。王学同称是否购买过日照平安人寿所陈述的药物忘记了，但是王学同没有住过院，从司坦唑醇片说明书中可以看出，其适应症为（1）遗传性血管神经性水肿的预防和治疗；（2）严重创伤、慢性感染、营养不良等消耗性疾病，该药物并不是日照平安人寿所称的专门治疗重型再生障碍性贫血的药物。日照平安人寿同时认为王学同提交的住院病历中有嗜烟、嗜酒的记载，而在投保时也未如实告知。王学同认为这只是医生对王学同之妻询问的单方记录，并不真实可靠。原审认定上述事实的证据，有当事人陈述、人身保险合同、发票、人身保险投保书（电子版）、人身保险投保提示书、确认书、理赔决定通知书、医院诊断证明书、病例等。原审法院认为：双方当事人于2011年9月8日所签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违背法律规定，双方之间保险合同关系成立且合法有效。王学同作为该人身保险合同附加险条款所约定的被保险人及受益人，于2013年4月经医院诊断初次发生重大疾病重型再生障碍性贫血时，以此保险事故向日照平安人寿申请理赔，日照平安人寿应按保险合同约定承担保险责任。日照平安人寿虽抗辩称投保人在投保时未尽如实告知义务，认为投保人投保前存在有影响保险人公司承保决定的健康情况，以此拒绝支付保险金，但日照平安人寿未能提交相应的证据证实其主张，日照平安人寿称王学同投保前曾购买过专门治疗重型再生障碍性贫血的司坦唑醇片，王学同称忘记是否购买过该药物。原审法院认为，即使王学同购买过该药物，也不能当然证实是其自己服用，且通过该药物的说明书来看，其适应症状明显不是日照平安人寿陈述的专门治疗重型再生障碍性贫血，日照平安人寿未提供证据证明王学同投保前即患有重型再生障碍性贫血；因此不存在投保人在投保时故意隐瞒被保险人病情的情形。关于日照平安人寿主张王学同在病历中有嗜烟、嗜酒记载的问题。首先，不论王学同是否认可，嗜烟、嗜酒与王学同所生病情不存在关联性，根据双方所签订的人身保险合同责任免除条款约定保单中特别约定的除外疾病和未告知的既往症的约定，日照平安人寿对被保险人初次发生重大疾病重型再生障碍性贫血时，不能免除其承担给付保险金的责任。并且，因涉案投保书关于告知栏内容等均是电子版，虽然在申请确认书上提示投保人，投保书应在签署确认书前完成并上传成功后，再在确认书上亲笔签名，王学同事实上也在确认书上签名，但是日照平安人寿在诉讼过程中并不能证明就《电子版投保书》列明的所有告知事项逐一向投保人当面询问，就免除保险人责任条款进行了提示和说明义务，故日照平安人寿关于王学同违反如实告知义务的主张不成立。现王学同主张要求日照平安人寿按保险合同约定支付重大疾病保险金保险金额10万元，理由正当，予以支持。王学同要求日照平安人寿承担逾期赔付的利息损失，因日照平安人寿已经及时作出理赔决定，在诉讼纠纷过程中王学同主张利息损失，并无充分依据，对王学同该项请求不予支持。故原审判决：一、日照平安人寿于判决生效后十日内支付王学同重大疾病保险金10万元。二、驳回王学同本案的其他诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由日照平安人寿负担。上诉人日照平安人寿不服原审判决上诉称：1、原审中被上诉人明确承认了有购买、服用司坦唑醇片的事实，该药系治疗再生性障碍贫血的主要药物，该事实在被上诉人提交的证据病历长期医嘱单中可以证明，所以该服药史与保险事故的发生之间有因果关系，被上诉人在投保时未如实告知严重影响了上诉人做出是否承保的决定，故上诉人做出解除保险合同、拒绝给付保险金的决定符合法律依据。2、投保书的电子版不能作为认定上诉人没有履行询问义务的依据。《山东省高院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第八条明确规定“保险代理人代为填写后经投保人签名确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示”，本案中被上诉人已经在投保提示书和确认书中亲笔签名确认，而原审法院的认定严重侵犯了上诉人的合法权益。故，原审法院认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院撤销原审判决并驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人王学同答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。本院查明的案件事实和证据与一审相同。本院认为：双方当事人对保险关系的成立并无异议，本院予以确认。本案争议焦点为被上诉人王学同是否在投保前即患有重型再生障碍性贫血及是否在投保时向保险人隐瞒了相关重要事实。虽然上诉人在原审中即提出王学同在投保前即曾在日照市人民医院门诊做过血检及购买司坦唑醇片用于治疗重型再生障碍性贫血，但从该药品的使用说明来看，并无直接证据证实该药品专用于治疗重型再生障碍性贫血，上诉人也无充分证据证实王学同在投保前即确诊患有重型再生障碍性贫血，故上诉人提出的被上诉人王学同在投保前即患有重型再生障碍性贫血且在投保时向保险人隐瞒了相关重要事实的上诉意见不能成立，本院不予支持。故本案不存在投保人隐瞒足以影响保险人决定是否承保的事实的情况，保险人是否履行了询问义务不妨碍对以上事实的确认，原审法院认定事实清楚、适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李曰方代理审判员  刘 芳代理审判员  田仕杰二〇一四年三月十一日书 记 员  武德娟