文书内容江苏省扬州市广陵区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏1002民初1956号原告：鲁文秀，女，1980年2月8日生，汉族，住浙江省温州市瓯海区。委托代理人：黄雨，湖北搏发律师事务所律师。委托代理人：李伦，湖北达讼律师事务所律师。被告：扬州市第一人民医院，住所地在江苏省扬州市广陵区泰州路45号。法定代表人：刘歆农，院长。委托代理人：佘杰，该单位员工。委托代理人：蒋敏，江苏华朋律师事务所律师。原告鲁文秀与被告扬州市第一人民医院（以下简称第一人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告鲁文秀及其委托代理人黄雨、李伦，被告第一人民医院的委托代理人佘杰、蒋敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鲁文秀向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗等费用62647.87元（残疾赔偿金、护理费、交通费、住宿费、误工费、营养费、住院伙食补助费、后期治疗费用、精神损害抚慰金等相关费用待司法鉴定结果作出后再行主张）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2012年5月8日，原告鲁文秀因“觉双下颌颧骨宽大12年”到被告处住院进行手术整形。入院后于2012年5月10日在全麻下为原告行“双侧下颌角磨削术+双侧颧骨颧弓成形术+面部软组织提升术+隆颏术”。手术完成当晚，因被告手术粗暴导致原告失血过多，进而出现眩晕、昏迷症状。2012年5月22日原告出院，出院诊断“双侧颧骨颧弓肥大、双侧下颌角肥大”。原告出院后发现脸部左侧颧骨处有一条非常明显的沟壑，多次与被告交涉，被告称需等待较长时间恢复，同时建议原告可通过修复手术改善80%。原告无奈，于2014年5月25日再次入院，于2014年5月26日在全麻下行“双侧颧骨颧弓修复术”，于2014年6月3日出院。在等待一年多修复期后，发现脸部凹陷形状从长沟变成圆洞，颧骨出现大面积吸收，情况更加恶化。原告多次找被告协商，被告均未理睬。原告认为，被告在诊疗过程中未尽全面医疗义务，存在多项严重的医疗过错，给原告造成无可挽回的身体伤残及严重的精神伤害。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求判如所请。被告第一人民医院辩称：1.因原告的手术范围及创面较大，手术时间较长，术中术后创面渗出血较多导致其血容量不足，而并非其诉状中称“手术粗暴导致被答辩人失血过多，进而出现眩晕，昏迷症状”。原告第一次手术后出现双侧颧骨部位凹陷畸形，双侧颧骨颧弓交接部位骨缺损、骨愈合不良，在与原告充分沟通手术方法及可能并发症（尤其强调骨不粘连、骨愈合不良、骨缺损可能）后，得到原告同意实施第二次修复手术，虽然术后患者骨缺损未得到纠正，但被告的医疗行为符合医疗常规、规范。2.因个体差异、现代医疗水平限制及个人审美观的不同，手术效果不能完全满足手术者的要求，但被告已经尽到与同期医疗水平相应的诊疗义务。3.原告骨愈合不良、骨缺损不是手术中直接导致的，而是可以预见但难以避免的并发症。综上，被告的诊疗行为符合医学诊疗规范，履行了相应的责任义务，不存在医疗过失，诊疗行为与原告诉称的损害后果之间不存在直接因果关系。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对事实和证据认定如下：2012年5月8日，原告鲁文秀因“自觉双下颌颧骨宽大12年要求手术整形”入住第一人民医院口腔颌面外科，入院时专科检查：面形方大，面部上中下1/3高度分别约为5.7cm、5.7cm、5.6cm，双颞宽约16cm，下颌宽约15.7cm，扪及双下颌宽大，外板肥厚，颏部外形略后缩，入院诊断为“双侧颧骨颧弓肥大、双侧下颌角肥大”。鲁文秀入院后完善相关检查，未见手术禁忌症。原、被告于2012年5月9日沟通手术项目、手术过程、手术效果及手术风险，鲁文秀签名确认，并于2012年5月10日全麻下行“双侧下颌角磨削术+双侧颧骨颧弓成形术+面部软组织提升术+隆颏术”，术后给予抗炎、止血、消肿、对症及支持治疗；麻醉单记载术中失血量为300ml。术后当晚23：30，鲁文秀突感头晕，呼吸困难，血氧饱和度为98%，血压降至76/38mmHg，急查血常规、血糖，血红蛋白63g/L,快速血糖8.1mmol/L,予输血治疗后，鲁文秀头晕症状减轻，呼吸顺畅,血氧饱和度100%，血压为98/63mmHg，第一人民医院继续密切观察，同时予营养支持补液对症处理。术后第十天拆除口头缝线。2012年5月22日鲁文秀出院，出院记录记载“患者面部稍肿胀，形态轮廓可，患者较满意，口内切口愈合，未见红肿渗出”。2014年5月25日，鲁文秀因“自觉左侧颧骨外侧软组织凹陷要求行颧骨颧弓再次修复整形”再次入住第一人民医院，入院时专科检查：面部大致对称，面上中下高度分别约为5.7cm、5.9cm、6.1cm，扪及双下颌角下边缘光滑流畅，双下颌角约118°，左侧颧骨于眶外侧缘和颧骨之间可见软组织斜向内下轻度凹陷，右侧颧骨轻度低平，轮廓感稍差，颧弓根部近耳屏前方约2.5cm处扪及轻度台阶感；双下颌角间距约为11.9cm，双颧间距约为12.2cm；口内前庭沟可见手术切口疤痕。鲁文秀入院后完善相关检查，未见手术禁忌症。原、被告经过沟通确定手术目的，制定手术方案，告知手术风险，鲁文秀亦签名确认，于2014年5月26日在全麻下行“双侧颧骨颧弓修复术”。术中复位右侧颧骨颧弓，重新调整右侧颧骨颧弓位置，消除右侧颧面部斜向凹陷，术中因固定方式调整为颧骨自外向内穿入，需要反复调整，手术时间明显延长。术后予以抗炎、止血消肿对症治疗。2014年6月3日鲁文秀出院，出院时面部稍肿胀，形态轮廓可，未扪及积液，无感染迹象，手术切口愈合，未见红肿、渗出。2016年5月11日，鲁文秀诉至本院要求第一人民医院赔偿。诉讼前，鲁文秀自行委托湖北诚信司法鉴定所出具鄂诚信（2016）临鉴字第665号法医学司法鉴定意见书，结论为九级残疾。诉讼中，根据本院的委托，江苏省人民医院司法鉴定所于2018年12月25日出具省人医司鉴所（2018）临鉴字第218号司法鉴定意见书，结论为：1.第一人民医院存在的医疗过错为（1）病历书写欠规范，患者术后当晚23：30，突感头晕，呼吸困难，血氧饱和度为98%，血压降至76/38mmHg，急查血常规，血红蛋白63g/L,而术前患者血红蛋白为105g/L，医方麻醉单记载术中失血量仅为300ml，手术记录无相关记载，从术前与术后血红蛋白下降的程度推算，医疗记载术中失血300ml存疑；（2）术前告知内容未详尽，未告知患者术后可能出现颧弓缺损的情况；（3）根据现有资料，术前医方未考虑颧弓缺损发生可能，不能证实医方在手术过程中尽到高度注意义务；患者术后出现血压下降，血红蛋白从术前的105g/L降至63g/L,提示患者术中可能有较多出血，但医方对此并未予充分注意，麻醉单记载术中失血量仅为300ml，而手术记录则是无相关记载。2.鲁文秀目前遗有双侧颧骨颧弓手术截骨端不完全对称、左面部局部略显凹陷、张口度轻度受限等损害后果，医方的诊断过错行为与患者的损害后果存在一定的因果关系；鉴于颧弓缺损、凹陷为此类手术可能出现的并发症之一，但对于颧弓缺损、凹陷，医方术前预知、告知及术中注意义务的缺失与患者的损害后果存在因果关系，原因为建议为同等因素；3.鲁文秀目前遗有双侧颧骨颧弓手术截骨端不完全对称、左面部局部略显凹陷及张口度轻度受限等损害后果，参照《医疗事故分级标准（试行）》三级戊等之规定，构成十级伤残；比照《人身损害误工期护理期评定规范》规定，结合被鉴定人实际伤情及临床治疗过程，误工期限建议以90日为宜，护理期限建议以30日为宜，营养期限建议以60日为宜；后续治疗费难以事前评估，建议以实际发生为准。诉讼中，鲁文秀变更诉讼请求，主张医疗费62647.87元、住院伙食补助费2500元、营养费6000元、残疾赔偿金102522元、护理费5021.84元、误工费120000元、被抚养人生活费36712.6元、精神损害抚慰金100000元、交通费5000元、鉴定费12000元，合计452404.31元，要求第一人民医院承担100%的赔偿责任。经查，第一人民医院医生郭军、常财旺为鲁文秀的主治医师，其执业范围为口腔专业，郭军为鲁文秀施行了双侧下颌角磨削术、双侧颧骨颧弓成形术、隆颏术、面部软组织提升术，其中面部软组织提升术属于外科的诊疗，超出口腔科的诊疗范围。以上事实，有病历、司法鉴定意见书、执业证书、扬州市卫生健康委员会关于鲁文秀投诉事项的答复、当事人陈述等证据附卷证实。本院认为，医疗活动是一种具有高度专业性、复杂性和风险性的活动，它要求医疗机构及其医务人员在从事医疗活动时，既要严格依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规按部就班行事，也要依靠自身的设备、条件以及专业知识、技能对患者的病情加以判断并随机应变进行处理。本案中，尽管江苏省人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认为鲁文秀目前遗有双侧颧骨颧弓手术截骨端不完全对称、左面部局部略显凹陷、张口度轻度受限等损害后果，与第一人民医院的诊疗过错行为存在一定的因果关系，原因建议为同等因素，但医生应在注册的执业范围内进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案，而第一人民医院为鲁文秀诊疗的医生郭军、常财旺的执业范围为口腔专业，郭军为鲁文秀施行的双侧下颌角磨削术、双侧颧骨颧弓成形术、隆颏术、面部软组织提升术中的面部软组织提升术属于外科的诊疗，超出口腔科的诊疗范围，且诊疗行为是整体性的行为，不可分割，故第一人民医院应对鲁文秀的损害后果承担100%的赔偿责任。对于医疗费，根据鲁文秀提供的医疗费票据，本院予以确认，但应扣除伙食费154.9元、209.8元，故医疗费金额为62283.17元。对于住院伙食补助费，按40元/天计算两次住院23天，金额为920元。对于营养费，按30元/天、参照鉴定意见确定的营养期60天计算，金额为1800元。对于护理费，按住院期间按80元/天、出院后按50元/天，参照鉴定意见确定的护理期30天计算，金额为2190元（80×23+50×7）。对于误工费，鲁文秀主张按40000元/月计算，因其提供的证据不足以证明其月收入40000元，故参照批发和零售业上年度在岗职工平均工资73363元/年计算3个月，金额为18340.75元（73363÷12×3）。对于残疾赔偿金，根据鲁文秀提供的证据，原告要求按浙江省城镇居民人均可支配收入结合十级伤残的后果计算计102522元，符合法律规定，本院予以支持。对于精神抚慰金，根据原告所受伤害的后果，结合扬州市目前实际经济发展水平，本院酌情确定为5000元。对于交通费，考虑实际发生的合理性，本院酌情确定为2000元。对于鉴定费，根据鲁文秀提供的票据，本院确认金额为10550元。尽管鲁文秀的伤残等级为十级，但其伤情不足以证明其丧失劳动能力，故鲁文秀主张被抚养人生活费，本院不予支持。综上，原告的损失为：医疗费62283.17元、住院伙食补助费920元、营养费1800元、护理费2190元、误工费18340.75元、残疾赔偿金102522元、精神抚慰金5000元、交通费2000元，合计195055.92元，由第一人民医院承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第一项，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告江苏省苏北人民医院于本判决生效后七日内给付原告鲁文秀赔偿款195055.92元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2662元，由原告负担1512元，被告负担1150元；鉴定费10550元，由被告负担（原告已预交，被告于本判决生效后七日内给付原告11700元）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。审 判 长  袁 蓓人民陪审员  高旭东人民陪审员  任群山二〇一九年五月三十日法官 助理  刘 瀛书 记 员  陈 娟