福建省泉州市泉港区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽0505民初3716号 原告：张清山，男，汉族，1986年11月4日出生，住福建省泉州市泉港区。 委托诉讼代理人：连梅明，福建泉南律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郑燕萍，福建泉南律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司马尾营销服务部，统一社会信用代码91350105660399854P，营业场所福建省福州市马尾区港口路36号贸盛大厦2座四层（自贸试验区内）。 代表人：罗国伟，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：林定龙，中国大地财产保险股份有限公司泉州中心支公司员工。 原告张清山与被告中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司马尾营销服务部（以下简称“大地保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张清山的委托诉讼代理人连梅明、郑燕萍及被告大地保险公司的委托诉讼代理人林定龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张清山向本院提出诉讼请求：一、判令被告大地保险公司支付原告大地团体人身意外伤害保险理赔款222605.91元{其中，医疗费116766.35元、误工费42017.2元（51121元／年÷365天×300天）、护理费12605.17元（51121元／年÷365天×90天）、营养费10987.19元（109871.9元×10%）、残疾赔偿金32670元（16335元／年×20年×10%）、意外住院补贴960元（60元／天×16天）、住院伙食补助费300元（30元／天×10天）、交通费300元（30元／天×10天）、精神损害抚慰金6000元}；二、被告支付原告鉴定费1000元。事实与理由：原告系惠安县华友电器有限公司（以下简称“华友电器公司”）员工。2016年12月20日，华友电器公司为包括原告在内的十一人投保被告团体人身意外伤害保险，保险期间自2017年1月1日起至2017年12月31日止。2017年1月15日上午5时55分许，原告驾驶闽Ｃ×××××号普通二轮摩托车沿Ｇ324线自福州往泉州方向行驶，与停靠于同一方向的前方最右侧机动车道由范道辉驾驶的闽Ａ×××××号重型仓栅式货车相碰撞，造成原告受伤及两车损坏的交通事故。事故发生后，原告被送往福建省惠安县医院治疗，次日转至福建医科大学附属第二医院治疗。2017年1月26日，原告出院。原告的伤情经该院诊断为：下颌骨骨折、颧眶颌复合体多发性粉碎性骨折（双侧）、双侧鼻骨及鼻中隔骨折、双侧蝶骨翼突骨折、上唇裂伤、创伤性牙齿脱落、牙体断裂、脑震荡、右膝部挫伤、双侧第一肋骨骨折、右侧液气胸、双眼结膜出血等。2017年2月19日，惠安县公安局交通管理大队出具第201731007号交通事故认定书，认定原告与范道辉负同等责任。2017年4月20日，原告前往福建医科大学附一闽南医院泉州市泉港区医院复查。2017年7月31日，原告前往中国人民解放军第一八〇医院住院治疗。2017年8月6日，原告出院。原告的伤情经该院出院诊断为：右膝后交叉韧带损伤、右膝前交叉韧带损伤、右膝关节外侧半月板损伤、右膝滑膜皱襞综合征。2017年11月13日，原告的伤情经福建万鸿司法鉴定所鉴定，原告构成十级伤残。原告在保险期间内因意外伤害而发生的经济损失，应由承保单位即被告在保险责任范围内予以赔偿。 被告大地保险公司辩称，其对原告张清山投保情况、发生交通事故情况、交通事故责任认定情况均无异议，但认为：根据保险合同第七条第（四）款的约定“酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的交通工具期间”不负责任赔偿，由于原告驾驶无有效行驶证的摩托车（即行驶证过期，事故发生期间，车辆没有年检），故不属于保险赔偿责任；对于原告参照《人体损伤致残程度分级》鉴定属适用错误，本案应当参照《人身保险伤残评定标准及代码》作为伤残评定的依据，故原告提供的伤残鉴定意见书不能采纳，其在举证期限对伤残等级申请重新鉴定；根据保险合同约定，原告请求的赔偿项目不属于保险赔偿范围，即使有构成伤残等级，其只赔偿合理的伤残。综上，依法判令驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2016年12月20日，华友电器公司为包括原告张清山在内的十一名员工投保被告大地保险公司团体人身意外伤害保险单。约定：条款名称为大地团体意外伤害保险条款、保险责任为意外伤害、保额为80万元；大地附加团体意外伤害医疗保险条款、保险责任为意外医疗、保额为10万元；大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款、保险责任为意外住院补贴、保额为60元/日×180天；总保费：7040元；特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发【2014】6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。（3）因意外伤害而发生医药费用，保险公司对于每一次事故中符合福建省社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用范围，100元以上部分按100%的比例赔付。保险期间：自2017年1月1日起至2017年12月31日止。责任免除：详见保险条款“责任免除”部分。大地团体意外伤害保险条款第七条约定：被保险人在下列任何期间遭受意外而致身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：（四）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。附加团体伤害医疗保险条款第五条意外医疗保险责任约定：在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险（未约定的则为当地城镇职工基本医疗保险，下同）规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用（以下简称“每次意外合理医疗费用”），保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。第六条约定：对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：（三）不符合约定的当地社会基本医疗规定的支/给付范围和标准的医疗费用，在非社会基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，在主要提供康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似服务的医疗机构发生的医疗费用；（六）医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪、死亡且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款第四条约定：在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的。除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外住院补贴保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。 另查明，2017年1月15日5时55分许，原告张清山驾驶闽Ｃ×××××号普通二轮摩托车（检验有效期至：2015年9月30日）沿Ｇ324线自福州往泉州方向行驶，至肇事路段，碰撞停于同方向前方最右侧机动车道由范道辉驾驶的闽Ａ×××××号重型仓栅式货车，造成原告受伤及两车损坏的交通事故。该次事故经惠安县公安局交通管理大队认定：原告承担本次事故同等责任，范道辉承担本次事故同等责任。原告受伤后先后在福建惠安县闽南医院、中国人民解放军第180医院治疗，共住院16天（10天＋6天），共花费医疗费116766.35元（3774.45元＋718元＋98977.80元＋10894.10元＋2402元）。2017年11月13日，原告的伤情经福建万鸿司法鉴定所鉴定，该所出具的闽万鸿司鉴【2017】临鉴字第0427号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据《人体损伤致残程度分级》标准的5.10.2.27款之规定，原告的损伤评定为十级伤残。 再查明，范道辉驾驶的闽Ａ×××××号重型仓栅式货车由福州丰成运输有限公司向中华联合财产保险股份有限公司福州中心支公司（以下简称“中华联合福州公司”）投保机动车辆交通强制保险及机动车辆商业保险，保险期间自2016年6月13日至2017年6月12日。中华联合福州公司核定原告张清山的各项赔偿费用为：医疗费10000元、医疗费85748.41元（保险公司剔除非医保费用21017.94元）、后续治疗费13000元、住院伙食补助费480元、营养费5000元、护理费6440元、误工费36287.79元、残疾赔偿金29998元、交通费160元，合计187114.2元。因原告在本次事故中承担同等责任，故中华联合福州公司在交强险的范围内赔偿原告82885.79元（医疗费10000元＋护理费6440元＋误工费36287.79元＋残疾赔偿金29998元＋交通费160元），在商业险的范围内赔偿原告52114.20元{（医疗费85748.41元＋后续治疗费13000元＋住院伙食补助费480元＋营养费5000元）×50%}，合计134999.99元。福州丰成运输有限公司作为甲方、原告作为乙方和中华联合福州公司作为丙方签订《交通事故人身伤害见证赔偿协议》，约定：一、张清山因本事故受伤的各项损失按责任划分后，由甲方一次性赔偿乙方医疗费（已扣除非医保）、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费、误工费、护理费、出院后护理、残疾赔偿金、交通费等费用合计135000元。备注：其中保险公司前期垫付医疗费45000元；三、经甲乙双方约定，由丙方直接将张清山人伤赔偿款9万元直接打入张清山账户。等等。 上述事实，有原告张清山、被告大地保险公司的陈述及原告提供的《大地团体人身意外伤害保险单》、《人身险被保险人清单》、《交通事故认定书》、福建惠安县医院住院收费票据、福建医科大学附属第二医院入院记录、手术记录、临时医嘱单、长期医嘱单、出院小结、住院费用票据、费用汇总清单、福建医科大学附一闽南医院磁共振检查报告单、门诊收费票据、中国人民解放军第180医院入院记录、手术记录单、诊断报告、临时医嘱单、长期医嘱单、诊断证明书、出院小结、门诊收费票据、住院收费票据、病人费用清单、福建万鸿司法鉴定所司法鉴定意见书及福建增值税普通发票、《机动车辆商业保险赔款计算书》、《机动车辆交通强制保险赔款计算书》、《交通事故人身伤害见证赔偿协议》、被告提供的保险合同送达书、保险单、投保单、被保险人清单和保险条款及本院依职权调取的《机动车辆保险人员伤亡费用清单》等证据予以证实。上述证据的来源合法，内容真实，与本案具有关联性，本院予以认定。 本院认为，原告张清山作为投保人华友电器公司在被告大地保险公司投保的大地团体意外伤害的被保险人，对该保险具有保险利益。原告在保险期限内，受到符合投保保险合同约定的意外伤害，有权向被告主张保险金。合同履行期间，被保险人即原告张清山驾驶行驶证过期的摩托车发生事故，符合大地团体意外伤害保险条款项下责任免除中的第四款“酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”规定的情形。原告认为其及华友电器公司均未收到保险条款，被告亦未对保险单、投保单的相关内容做提示和解释说明的义务。被告认为其已向投保人送达了保险合同全套资料并就保险责任、责任免除、合同解除等重要事项向投保人履行明确告知义务，投保人亦加盖其公司印章后将送达回执邮寄给被告，并提供保险合同送达书及保险合同送达回执等予以证实。本院认为，被告提供的保险合同送达书、保险合同送达回执及团体人身保险投保单（普通业务适用）等可以证实被告已向投保人即华友电器公司送达了包括保险单、投保单、保险条款等保险合同全套资料，华友电器公司亦明确其已经了解和认可包括保险责任、责任免除等重要事项，故原告的上述主张，本院均不予采信。同时，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同的免责条款的免责事由，保险人对该条款提示后，投保人、被保险人以保险人未尽到履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定，因此，本案原告驾驶行驶证过期的摩托车属于违反法律、行政法规中的禁止性规定，在被告已经告知投保人该情形属于团体意外伤害保险责任免除的情况下，原告要求被告赔偿残疾赔偿金32670元，不符合法律规定和双方的约定，故本院对原告的该项请求，不予支持。因此，审理过程中被告对原告的伤残提出的重新鉴定申请，已无实际必要，不予准许。针对原告主张的被告应支付其意外伤害医疗费用的问题。被告辩解交强险限额内的1万元医疗费已由第三人赔偿、其对非医保部分免赔、需适用原告的责任比例50%。本院认为，根据中华联合财产保险股份有限公司向本院出具的《机动车辆保险人员伤残费用清单》显示，第三人已赔偿原告的医疗费用为52874.20元（交通强制保险范围内赔偿10000元+商业保险范围内医疗费85748.41元×50%），故被告仍需支付原告医疗费42774.21元{（花费的医疗费116766.35元-非医保费用21017.94元-第三人已赔52874.20元-次免赔额100元）×100%}。针对原告主张被告支付意外住院补贴960元的问题。被告认为根据保险条款的约定，住院天数应当扣除3天。本院认为，大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款中的第四条明确规定，被告应当按照（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额给付意外住院补贴保险金，故本院对意外住院补贴费用认定为780元【（16天-3天）×60元/天】。因原告仅在被告处投保以上三种险种，故对原告主张的其他费用，本院均不予支持。故被告应在其保险范围内支付原告保险赔偿金43554.21元（42774.21元+780元）。 综上所述，原告张清山的上述诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第一百一十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司马尾营销服务部应于本判决生效之日起十日内支付原告张清山保险赔偿金43554.21元； 二、驳回原告张清山的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4654元，减半收取计2327元，由原告张清山负担1882.5元（原告多预交的2771.5元予以退回）、由被告中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司马尾营销服务部负担444.5元。被告中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司马尾营销服务部负担的款项，限于本判决生效后五日内向本院交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审判员  郭文波 二〇一九年五月二十三日 法官助理刘梅秀 书记员郭展玲 附：本案适用的主要法律条文及申请执行提示 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第一百一十四条保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。 保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 -13-