河南省永城市人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1481民初4462号原告：郭秀河，男，1973年11月25日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人：胡占江，河南保航律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：永城市人民医院。住所地：永城市东城区欧亚路。统一社会信用代码：12411481418565009F。法定代表人：赵焕东，院长。委托诉讼代理人：赵超，河南正剑律师事务所律师。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：赵毅，系医院员工。代理权限：特别授权。原告郭秀河诉被告永城市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，原告郭秀河于2018年4月11日向本院起诉，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郭秀河的委托诉讼代理人胡占江，被告人民医院的委托诉讼代理人赵超、赵毅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郭秀河请求判令：要求被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费、后期治疗费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等共计10000元，后变更为：被告赔偿各项损失270000元。事实与理由：原告于2017年4月27日因腹部疼痛在被告消化内科住院，5月2日出院，后又入住普外科，被错误的诊断为壶腹部肿瘤。5月6日在没有确诊的情况下被安排做了胰十二指肠切除术，将原告的胃、胆囊、胰头、十二指肠等器官切除，后经活检未发现肿瘤，手术胰十二指肠切除术没有必要，一个错误的诊断导致原告多处脏器被切，消化系统被毁，给原告造成极大的伤害和痛苦，原告为维护自己的合法权益，具状起诉，请求贵院支持原告的诉讼请求。被告人民医院答辩要点：一、事实与经过。患者郭秀河，男，43岁，以间断性腹痛7天为主诉入住我科，患者近7天来无诱因感上腹部持续性钝痛，仰卧位明显，坐位前倾时减轻，伴有恶心、腹胀、嗳气，向腰背部放射，进食后加重，伴反酸、烧心。查尿淀粉酶2528.7U/L，血淀粉酶：503.6U/L，以急性胰腺炎于我院东区消化内科治疗，查CT示：1、十二直肠乳头部软组织样密度，胆总管及胰管扩张；2、左肾囊肿。经科室讨论会诊后，××变，建议手术治疗，遂以“胆总管扩张”收入我科。进一步检查磁共振结果：1．胆胰壶腹部软组织增厚伴对应胆总管、胰管狭窄，以上肝内外胆管扩张，主胰管不均匀扩张，2．胆囊壁稍厚，3．左肾囊肿。胰胆管水成像结果：左右肝管、肝总管及胆总管轻度扩张，主胰管明显不均匀扩张，考虑十二指肠大乳头开口处狭窄或闭塞所致，双肾囊肿。诊断十二指肠占位。经术前讨论后，××变，拟行“胰十二指肠切除术”将手术切除范围及术中、术后的并发症，经与家属沟通同意后，患者家属要求手术治疗并签字。于2017年5月6日行胰十二指肠切除术，术中发现胰头部有一5.0cm×4.0cm实质性肿块。术后切口甲级愈合，××理：××，胆囊慢性活动性炎；胰腺慢性炎，痊愈出院。二、在对郭秀河的诊疗过程中，医院履行了医疗告知义务，充分尊重了患者及家属的知情同意权。手术前我院履行了医疗告知义务，充分尊重了患者及家属的知情同意权，患者家属表示理解并签字。根据患者症状、体征及辅助检查，现诊断考虑十二指肠大乳头开口处狭窄或闭塞所致胰管（8mm正常2-3mm）及胆总管扩张（12mm，正常4-8mm），不能排除壶腹部肿瘤，手术指征明确，行胰十二指肠切除即可以达到治疗也可以明确诊断病变性质。术前与患者家属充分沟通，手术指征明确，××理可能为良性，也可能为恶性肿瘤，家属表示理解并签字行手术治疗。××理：××，胆囊慢性活动性炎；胰腺慢性炎，××理为良性，但也不属于误诊。三、诊断明确不存在误诊。1、间断性腹痛七天。2、腹部平坦，触之柔软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹无明显压痛和反跳痛，叩无移动性浊音，听诊肠鸣音正常。3、CT示：十二指肠乳头部软组织样密度，胆总管及胰管扩张。4、MR示：肝胰壶腹部软组织增厚伴对应胆总管、胰管狭窄，以上肝内外胆管扩张，主胰管不均匀扩张。胆囊壁稍厚。左肾囊肿。四、手术适应症选择正确、手术方式选择正确，不存在误治。依据第8版《外科学》第43章第4节，胰腺癌和壶腹周围癌。手术适应症包括1、患者有腹痛、恶心、腹胀症状。2、CT示：十二指肠乳头部软组织样密度，胆总管及胰管扩张。3、MR示：肝胰壶腹部软组织增厚伴对应胆总管、胰管狭窄，以上肝内外胆管扩张，主胰管不均匀扩张。胆囊壁稍厚。左肾囊肿。手术方式选择正确，根据影像资料有明确手术指征，术中探查发现胰头部有一5.0cm×4.0cm实质性肿块。随行胰十二指肠切除。××理：胆总管切缘旁胰腺组织内可见大小2＊2.5＊2cm的灰白质硬区，切面灰白灰红，质脆。于近十二指肠乳头处可见大小1.5＊1＊1cm的灰白质硬区，切面灰白灰红、质脆。病理虽为良性，但其内有明显两处质硬肿块，符合手术切除指征。五、鉴定认为我院没有进行快速冰冻存在过错，该结论没有依据。《外科学》第3版第44章第3节慢性胰腺炎及第8版《外科学》第43章第4节，胰腺癌和壶腹周围癌的有关描述，××理检查，因此医院在术中没有进行快速病理切片检查没有过错。××理检查为良性，亦可以选择手术切除，以缓解胰胆管梗阻。六、根据商丘医鉴字［2018］004号《医疗事故技术鉴定书》意见：本病例不属于医疗事故。七、西南政法大学司法鉴定意见鉴定结论中没有提到胰头切除存在过错，且事实上胰头切除无任何过错，故对该处伤残我院不应承担责任。综上，分析认为永城市人民医院在对原告郭秀河的医疗活动中没有违反相关的法律、法规，手术适应症、手术方式选择正确，根据商丘医鉴字［2018］004号《医疗事故技术鉴定书》意见：本病例不属于医疗事故，我院医疗行为无过错。西南政法大学鉴定不应采纳，患者目前出现的一切症状只是术后体质的恢复性改变，医院没有给患者造成不当损害后果。应驳回原告诉请。根据原、被告的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下案件事实：一、双方当事人无异议的事实。1、2017年4月27日，原告郭秀河以腹痛3天入住被告人民医院消化内科接受治疗，初步诊断为1、腹痛待查：急性胰腺炎？弹道结石？2、慢性浅表性胃炎；3、食管炎；4、Barrett食管。4月29日CT检查报告单显示：1、十二指肠乳头部软组织样密度，胆总管及胰管扩张，建议十二指肠镜检查。于5月2日出院，出院诊断为：1、急性胰腺炎；2、胆总管扩张原因待查；3、十二指肠占位？4、左肾肿瘤；5、慢性浅表性胃炎；6、食管炎；7、锁骨畸形。出院医嘱：转入外科受伤治疗，于5月2日转入外科手术治疗。2017年5月2日10时40分，原告郭秀河入被告人民医院东区外二科住院治疗，5月6日进行手术，手术名称胰十二指肠切除术。手术开始时间2017年5月6日9时12分，手术结束时间2017年5月6日12时58分。2017年5月18日8时41分，患者要求出院，出院情况为：患者无发热，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，饮食、睡眠及大小便正常。查体：腹部平坦，无压痛、反跳痛，腹肌不紧，手术切口已拆线、无红肿及渗出，敷料干燥，肠鸣音正常。出院医嘱：1、适当活动；2、合理饮食；3、如有腹部不适，及时复查。2018年1月31日8时39分，原告郭秀河再次入住被告人民医院住院治疗，入院诊断：1、胰十二指肠术后；2、肠梗阻，于2月3日出院。2018年10月24日在永城市中心医院住院治疗，10月26日出院。共计住院26天，支出医疗费15377.96元（不含医保报销部分）。2、2018年12月20日，原告郭秀河之损害结果经西南政法大学司法鉴定中心作出鉴定意见：被鉴定人郭秀河胰头合并十二指肠切除术后的伤残等级属于五级伤残，胆道损伤、胆肠吻合术后属于八级伤残，胆囊切除术后属于九级伤残，胃部分切除的伤残为九级伤残。3、2018年3月25日，原告郭秀河以被告人民医院在为其诊疗过程中存在过错为由向本院提出申请，请求对被告的医疗过错进行法医学鉴定，本院征求各方当事人意见后依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心出具的分析说明中指出：（一）对医疗行为的评估：××人有胆总管下段狭窄，急性胰腺炎，胰头肿瘤待除外，说明有手术指征。②医方术前未行肿瘤标记物检查，未行ERCP检查，××检是医方存在的缺陷。③医方施行胰十二指肠切除是可以选择的一种治疗方法，但术前最好先行ERCP检查。××程中医患沟通欠缺。××变，××，××和恶性肿瘤，但限于本院的技术条件，未开展这两项检查，为降低手术扩大切除的风险，应建议或者去上级医院诊治。××患者知情后，仍要坚持在本院手术治疗，那是患者自愿承担高风险的选择，可酌情予医方免责或减责，而本例中，医方未履行上述充分的告知义务，为有过错。××灶周围淋巴结肿大。××变的情况下，选择了肝胆外科最大的手术术式。按照国内最先进的肿瘤外科学理念，即使恶性肿瘤切除时，也要尽量保留周围正常的组织和器官，因治疗恶性肿瘤的方法不止一种，还有放疗和化疗等治疗手段，这些手段可以综合应用。何况该例在手术进行时尚未完全明确诊断，更该如此。医方术前内镜诊断：慢性浅表性胃炎、食管炎、Barrett食管？术中未发现胃部有包块，××检是：“沿胃大弯侧剖开胃粘膜未见异常、十二指肠未见明显异常”，术中切除胃的范围是40%，十二指肠切除16cm，××变是：“壶腹部可及一约5.0cm＊4.0cm大小实质性肿块”。说明医方对胃和十二指肠作了较广泛的切除。××而言，这样的切除不当无可挽回。若是恶性肿瘤切除的范围小一点（××灶周围的正常组织和器官），还有补救措施，即术后用放化疗等。（二）因果关系及参与度。××人经历较大的手术后，有损害发生，如：体重下降、消化能力减退、胃痛等。②根据医方的上述诊治错误，与患者目前的损害之问有着关联性。××（炎症）有手术指征，术后不适与自身疾病和手术均有关系。③根据2017年12月14日起实施的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”，可下调医方的责任等级。综上所述，永城市人民医院对郭秀河的诊疗行为有过错，××人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要因素。有过错、次要因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用。2018年10月18日，西南政法大学司法鉴定中心作出鉴定意见：永城市人民医院对郭秀河的诊疗行为有过错，××人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要因素。共支出鉴定费9300元。4、原告郭秀河的被扶养人有其母亲邓向兰（1925年7月15日出生），邓向兰育有四个人子女，尚健在二人。二、双方当事人有争议的事实。1、关于被告人民医院在与郭秀河的诊疗行为否存在过错。西南政法大学司法鉴定中心作出鉴定意见：永城市人民医院对郭秀河的诊疗行为有过错，××人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要因素。被告人民医院对该鉴定意见有异议，申请重新鉴定。本院认为，该鉴定意见系本院征求各方当事人意见后共同选定的鉴定机构，鉴定人员具有鉴定资质，被告未举证证明此鉴定意见书程序和结论存在错误，故被告人民医院申请重新鉴定不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的需重新鉴定的情形，本院依法予以驳回。本院依据该鉴定意见认定被告人民医院在与郭秀河治疗过程中是存在过错，应在其过错程度范围内对原告承担赔偿责任。2、关于郭秀河的赔偿标准问题。原告提供的户口本、永城市演集镇百花居委会证明，能够印证原告自2014年起在城镇居住生活。故本院认定其赔偿标准按照城镇标准计算。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，被告人民医院在给原告郭秀河诊疗过程中，在未进行充分检查及论证的前提下，为原告行胰头合并十二指肠切除术，致原告胃、胆囊、胰头合并十二指肠等器官切除，医方术前未行肿瘤标记物检查，未行ERCP检查，××检是医方存在的缺陷。医方施行胰十二指肠切除是可以选择的一种治疗方法，但术前最好先行ERCP检查。病程中医患沟通欠缺。××变，××，××和恶性肿瘤，但限于本院的技术条件，未开展这两项检查，为降低手术扩大切除的风险，应建议或者去上级医院诊治。××患者知情后，仍要坚持在本院手术治疗，那是患者自愿承担高风险的选择，可酌情予医方免责或减责，而本例中，医方未履行上述充分的告知义务，为有过错。××灶周围淋巴结肿大。××变的情况下，选择了肝胆外科最大的手术术式。按照国内最先进的肿瘤外科学理念，即使恶性肿瘤切除时，也要尽量保留周围正常的组织和器官，因治疗恶性肿瘤的方法不止一种，还有放疗和化疗等治疗手段，这些手段可以综合应用。而本病例在手术进行时尚未完全明确诊断，更该如此。医方术前内镜诊断：慢性浅表性胃炎、食管炎、Barrett食管？术中未发现胃部有包块，××检是：“沿胃大弯侧剖开胃粘膜未见异常、十二指肠未见明显异常”，术中切除胃的范围是40%，十二指肠切除16cm，××变是：“壶腹部可及一约5.0cm＊4.0cm大小实质性肿块”。说明医方对胃和十二指肠作了较广泛的切除。××而言，这样的切除不当无可挽回。若是恶性肿瘤切除的范围小一点（××灶周围的正常组织和器官），还有补救措施，即术后用放化疗等，造致原告郭秀河胰头合并十二指肠切除术后的伤残等级属于五级伤残，胆道损伤、胆肠吻合术后属于八级伤残，胆囊切除术后属于九级伤残，胃部分切除的伤残为九级伤残。给原告身心造成严重伤害，根据其过错程度，结合西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，本院酌情认定被告对原告郭秀河的医疗行为过错承担30%的责任比例。本院经核算，原告郭秀河产生如下损失：医疗费15377.96元、住院伙食补助费1300元（50元/天×26天）、营养费520元（20元/天×26天）、护理费2815.27元（39522元/365天×26天）、误工费52570.58元（自2017年4月27日至2018年12月19日共计602天×31874.19元/365天）、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）462271元［（31874.19元/年×20年×67%）＋（20989.15元/年×5年×67%）÷2人］、鉴定费9300元、住宿费198元、交通费3000元，共计547352.81元。以上损失由被告承担164205.84元（547352.81元×30%）；精神损害抚慰金15000元，以上合计179205.84元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释〉》第二条、第十九条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告永城市人民医院赔偿原告郭秀河因其过错产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金、鉴定费、住宿费、交通费共计179205.84元，于本判决生效后十日内履行完毕；二、驳回原告郭秀河其余诉讼请求。××被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5350元，由原告郭秀河负担1800元，由被告永城市人民医院负担3550元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判长 赵 昕审判员 崔丹丹审判员 邱 恺二〇一九年五月二十八日书记员 王胜华