广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0104民初11019号原告：黄小风，男，1955年12月20日出生，汉族，住广州市荔湾区。委托诉讼代理人：席大斌，广东润科律师事务所律师。被告：广州军区广州总医院，住所地广州市越秀区流花路111号。法定代表人：刘坚,院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人:刘俊，被告单位主治医师，联系地址。原告黄小风诉被告广州军区广州总医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人席大斌，被告委托诉讼代理人周辉、刘俊均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:1.被告赔偿原告损失617865.6元（其中残疾赔偿金420660元、医疗费30311.8元、住院伙食补助费1100元、误工费9803元、被扶养人生活费55990.8元、精神损失费100000元，诉讼过程中，原告调整以上各项诉求按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准计算）；2.被告退还原告三次住院的医疗费44038.01元。事实和理由：2012年11月25日，原告腰痛到被告处急诊，B超确认为左肾结石。2012年12月5日，原告在被告泌尿外科做肾造影检查，确认为左肾结石轻度积水。2012年12月底前，原告在被告处做了两次体外冲击波碎石，均碎石失败。2013年1月5日，原告到被告泌尿外科住院治疗。期间，被告医务人员（刘骏）为原告选择了左输尿管镜下钬激光碎石手术，手术失败，石头掉回肾脏内，术后留置DJ管。术后三日又进行了一次体外冲击波碎石，但结果又失败。2013年1月17日原告办理出院手续，共花费医疗费用20393.03元。出院医嘱为一个半月回医院拔管，拔管后观察三个月复查。2013年3月上旬，原告到被告泌尿外科住院部找到医务人员（胡辉）进行拔管，拔管后，医务人员嘱咐原告三个月后回来复查，拔管后医务人员未对原告采取其他任何治疗措施。2013年6月初，原告找到刘骏医生复查，但刘骏医生休假，其他医生接诊后拍了一个平片。2013年6月14日刘骏医生坐诊时，原告找到其复查，刘医生让原告做了一个彩B检查。随后刘医生约了原告2013年7月1日办理住院手续。住院后，检查结果显示原告左肾已不显影，左肾功能近乎丧失。2013年7月10日，被告处医生给原告又做了左输尿管镜下钬激光碎石手术，结果手术又失败，术后留置DJ管，2013年7月14日出院。此次住院共花费医疗费19385.17元，2013年9月10日原告又入住被告泌尿外科，2013年9月13日，被告医务人员（王尉）通知原告拔DJ管，并告知因原告左肾功能已丧失，已没手术必要。2013年9月14日，原告办理了出院手续。此次住院共花费医疗费4259.81元。在此情况下，为寻求有效治疗，避免出现左肾被摘除的情况。原告分别于2013年10月16日至2013年10月23日，2013年11月19日至2013年12月2日到广州医科大学附属第一医院住院治疗，住院期间将结石取出，同时在左肾功能丧失的情况下成功保住了肾。两次住院共花费30311.8元，出院后共全休两个月。原告是广州广骏集团的员工，从事出租车运营工作。原告有一小孩叫黄建禧，2000年8月22日出生。此外，原告在被告处住院时已检查出在右肾有一错构瘤，原告在左肾功能丧失的情况下，一旦对错构瘤进行手术，必然对右肾功能产生很大影响，因此原告的左肾功能丧失给原告造成巨大的精神伤害。原告认为，被告在原告第一次住院时并没有采用彻底根治的开刀取石或微创取石，而是采用保守的左输尿管镜下钬激光碎石手术，手术失败后，在拔除原告DJ管后，又没有采取任何医疗措施方案跟进治疗，致使原告左肾在复查前长期处于无保护状态，导致了原告左肾功能近乎丧失的结果。在原告左肾功能丧失的情况下，被告未及时告知原告病情，又为原告实施同样的手术方案，导致结石又未被取出，加重了原告的医疗负担。原告认为，导致原告左肾功能丧失的原因就是在2013年3月6日门诊复诊并拔除DJ管后，被告未对原告采取任何治疗措施并进行有关医嘱，导致原告在拔除DJ管后，结石堵塞输尿管口导致尿液排出受阻引起肾内压力升高，肾盏扩张，由于长期严重积水，导致肾功能丧失。因此，原告目前遭受损害的唯一原因就是被告在治疗过程中存在明显过错，被告应当承担全部过错责任。此外，原告在被告处住院三次，第一、二次手术均失败，第三次住院后医生又说无需手术，因此这三次的住院费用理应退回给原告。被告广州军区广州总医院辩称：一、关于原告在被告处的诊疗经过：1.第一次住院：原告因“体检发现左肾结石3年，反复腰痛3月余”于2013年1月6日入住被告处，入院后完善B超、逆行肾盂造影及CT等相关检查，拟诊“1、左输尿管上段结石并左肾积水；2、左肾结石；3、右肾肿瘤”，全科讨论后认为原告左输尿管上段结石并左肾积水诊断明确，未发现绝对手术禁忌，具有手术指征，左肾结石可暂不手术处理，手术方式可考虑输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜及开腹手术，上述方式各有利弊，将上述讨论意见详细向原告及家属交代，其经过认真考虑后要求行输尿管镜下钬激光碎石术，由于左侧输尿管内结石位置高，还重点向原告交代术中结石上行至肾盂可能性非常大，手术主要目的是尽可能碎石、置管，使左侧输尿管恢复通畅引流、保护左肾功能，另原告右肾占位经完善CT检查，考虑错构瘤（小于4cm)，科室讨论认为可暂不手术处理，严密观察。原告及其妻子对于手术各种风险表示理解并签署手术同意书，于2013年1月14日在椎管麻醉下行左输尿管镜下钬激光碎石术，术中镜下见左侧输尿管上段紧邻肾盂处有一结石，钬激光击碎部分结石后，结石上行至左肾盂内，无法在输尿管镜下继续碎石，遂放置双J管引流。手术进行顺利，术后抗感染等对症治疗，复查X线片提示左侧输尿管内双J管位置正常，残留结石位于左肾内，术后左肾内结石行ESWL治疗一次。安排出院，出院医嘱：1.继续口服抗生素、排石药；2.多饮水，近期避免剧烈运动；3.两周后回院复诊，视情况左肾结石再次行ESWL治疗；4.根据ESWL治疗情况，三月内限期拔除或更换左侧输尿管内双J管;5.严密观察右肾错构瘤，必要时手术治疗；6.定期复查，不适随诊。2.第二次住院：原告于2013年7月1日因“左输尿管结石术后半年余，复查发现左输尿管结石、左肾结石、左肾积水”入院，入院后行静脉泌尿系造影检查，明确诊断为：左输尿管结石、左肾结石、左肾积水，ECT检查提示左肾功能重度受损，经全科讨论认为：原告左输尿管上段结石诊断成立，大小0.8×0.9cm，同时有左肾结石及左肾积水，可行输尿管镜下钬激光碎石术，术中放置DJ管引流，保护肾功能并观察肾功能恢复情况，视肾功能恢复情况决定下一步治疗方案。2013年7月9日，经与原告充分沟通，交待病情及手术方案和手术并发症，原告对手术方案和手术并发症知情，同意手术方案，能够充分理解手术可能出现的并发症并签署手术同意书。2013年7月10日，行左侧输尿管镜检+置管术，术中发现结石下方有狭窄环，周围见息肉增生及少量炎性渗出物，输尿管镜通过狭窄环时结石上移至肾盂，放置DJ管保护肾功能，术后原告恢复良好，术后第3天出院。3.第三次住院：原告于2013年1月6日在被告处住院给予行左输尿管镜下碎石术。2013年7月1日再次来被告处住院治疗，予在左输尿管镜下放置D-J管。2013年9月14日为进一步复查入院，入院后予查肾脏ECT示左侧GFR3.07ml/min;右侧GFR52.61ml/min，鉴于原告现一般情况稳定，无明显腰痛等排尿不适；请示上级医师后，交待原告：与上次住院经管医师沟通，如左肾功能进一步稳定、好转，可行取石手术，或酌情预约拔除左输尿管D-J管，并严密定期复查，不适随诊，与原告详细沟通病情后，原告要求出院，遂安排出院。二、针对原告认为在其第一次住院时被告“没有采用彻底根治的开刀取石或微创取石，而是采用保守的左输尿管镜下钬激光碎石手术”作如下答辩：1.被告对原告的诊断与治疗是严格按照诊疗常规规范进行的。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版)》，输尿管结石的治疗方法有体外冲击波碎石（ESWL)、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石(PCNL)、腹腔镜及开放手术等，对于上段输尿管直径大于lcm结石，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版)》推荐首选ESWL,次选输尿管镜碎石。输尿管镜碎石的适应证包括：输尿管下段结石；输尿管中段结石；ESWL失败后的输尿管上段结石；ESWL后的“石街”；停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难等。PCNL、腹腔镜及开放手术，则创伤相对较大，适应证包括ESWL无效或输尿管镜失败。2.被告严格按照医疗核心制度的病例讨论制度确定手术方案，在原告术前，被告组织了全科术前讨论确定诊疗方案，科室讨论认为，原告左侧输尿管上段结石诊断明确，大小约1×1.6cm,原告入院前左侧输尿管上段结石行ESWL治疗两次没有效果，具有手术指征，确定了输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜及开放手术等几种可选方案，分析了上述手术方式的利弊。输尿管镜碎石创伤小、恢复快，但由于原告结石位置高，术中结石上行至肾盂的可能性大，术后可能需要ESWL等后续治疗；左肾结石位于下盏，可暂不手术处理。3.被告严格执行三级医师查房制度及尊重原告知情权。吕军主任医师带领刘俊主治医师及研究生曹曙等查房时，将科室讨论确定的上述方案与原告及家属做了详细告知，原告经过综合考虑、慎重选择，要求选择输尿管镜碎石的方法，我们特别向其说明由于输尿管结石位置高，如果选择输尿管镜碎石，术中结石上行至肾盂可能性大，术后可能需后续处理，手术主要目的是尽可能碎石、置管，使左侧输尿管恢复通畅引流、保护左肾功能，以利于后续的ESWL治疗，原告及家属均表示理解并在手术同意书上签字。由此可见，原告第一次住院时采用左输尿管镜下钬激光碎石术，是以《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版)》作为指导，在全科讨论确定的备选方案基础上，原告自愿选择所确定的，对于原告首次手术治疗是适宜的，术前被告已对各种术式的利弊做了详细告知，在病程记录、手术同意书及术前讨论记录中均有记载。三、针对“在拔除DJ管后，又没有采取任何医疗措施方案及跟进治疗，致使左肾在复查前长期处于无保护状态，导致左肾功能近乎丧失的结果”作如下答辩：1.被告根据原告第一次术后情况，制定了详细的后续治疗方案。根据原告术中结石上行的情况，被告详细向原告告知了后续的治疗方案及注意事项，一方面左肾内残留的结石需再行ESWL治疗，左侧输尿管内留置的双J管是保证其引流通畅的重要条件，何时拔管、拔管后是否需要再留置，是否需要进一步治疗，被告都对原告和其家属做了详尽说明，并且均在出院医嘱中有记录，原文为“3.两周后回院复诊，视情况左肾结石再次行ESWL治疗；4.根据ESWL治疗情况，三月内限期拔除或更换左侧输尿管内双J管（预约电话：3665×××3)”，而不是原告所说“出院医嘱为一个半月回医院拔管，拔管后观察三个月复查”。2.原告依从性差。原告出院后没有按照医嘱及时来院复诊，没有按出院医嘱再次行ESWL治疗，通过查阅被告膀胱镜检查室保存的膀胱镜检查知情同意书及有创操作安全核查表，原告是2013年3月6日在被告膀胱镜室拔除其左侧输尿管内双J管，王尉副主任医师（拔管医师)在拔管后向其特别交代“严密随诊，监测肾功能、肾积液情况，复诊，不适随诊”，但原告并未及时复诊，直到6月份来门诊找刘俊主治医师看病时说其双J管已拔了，根据门诊检查的情况，建议他要尽快再次住院治疗。由此可见，被告已经对其出院后的后续诊治做了详细具体的规划，并且告知了联系电话，但由于原告自身依从性差，导致其疾病的延误。3.关于原告第一次住院治疗到第三次住院治疗左肾功能变化及左肾功能下降原因说明：原告2013年6月14日在被告门诊B超检查报告提示“双肾轮廓清楚，大小形态正常，肾包膜完整，皮质回声均匀，皮质髓质界限清晰”，2013年7月5日CT提示左肾实质仍有相当厚度，这些都间接提示直到2013年7月，也就是原告第二次住院治疗前，原告左肾仍有相当的功能，而不是原告所说“左肾功能近乎丧失”，直到2013年11月20日原告于广州医学院第一附属医院行ECT检查，左肾GFR:10.87ml/min，并不是原告所说的“左肾功能丧失的情况”。原告左肾功能下降的原因在于原告依从性差，耽误梗阻性肾病的及时处理，造成左肾损害进一步加重，形成了左肾功能的不可逆损伤。原告第一次手术后，首先没有按出院医嘱再次行ESWL治疗，拔除左侧输尿管内双J管后没有按照医师要求及时复诊，导致左肾内残留结石再次下移重新堵塞左侧输尿管，造成左肾功能的进一步损害。另外也是原告疾病的自然发展，原告入院前左肾结石病史已有3年余，尽管在被告处通过第一次手术解除了左侧输尿管梗阻，但并不意味着术后肾功能就一定恢复或改善，长期的梗阻可能导致不可逆的肾功能损害，因此梗阻即使解除，左肾功能仍有可能恶化、衰竭甚至左肾萎缩，这些情况被告在原告第一次手术前的谈话中已向原告详细交代，原告及家属均表示理解并且签署手术同意书。四、针对原告“第一次住院手术失败”作如下答辩：1.该次手术操作规范、过程顺利：镜下击碎部分左侧输尿管结石，于左侧输尿管内顺利放置双J管引流，手术过程顺利，手术时间约25分钟，无明显出血及其他并发症;2.实现手术主要目的：于镜下成功放置左侧输尿管内双J管，解除了左侧输尿管梗阻，同时为术后进一步行ESWL治疗创造了条件；3.术后恢复良好，无血尿、发热等严重并发症出现，复查X线片提示左侧输尿管内双J管位置良好。因此，被告认为第一次输尿管镜下钬激光碎石手术操作规范，手术过程顺利，术后恢复良好，达到了手术主要目的。五、针对原告提出“7月10日第二次行左输尿管镜下钬激光碎石手术，结果手术失败，术后留置DJ管”做如下答辩：原告2013年7月1日因左输尿管结石术后半年余，复查发现左输尿管结石、左肾结石、左肾积水入院，入院后行静脉泌尿系造影检查明确诊断为：左输尿管结石、左肾结石、左肾积水，ECT检查提示左肾功能重度受损，经全科讨论认为：原告左输尿管上段结石诊断成立，结石大小0.8×0.9cm，并有左肾结石及左肾积水，科室讨论认为可行输尿管镜下钬激光碎石术，术中放置DJ管引流，保护肾功能并观察肾功能恢复情况，视肾功能恢复情况决定下一步治疗方案。2013年7月9日与原告充分沟通，交待病情及手术方案和手术并发症，原告对手术方案和手术并发症知情，同意手术方案，能够充分理解结石上移等手术可能出现的并发症并签署手术同意书。术中发现结石下方有狭窄环，周围见息肉增生及少量炎性渗出物，输尿管镜通过狭窄环时结石上移至肾盂，放置DJ管保护肾功能。术后原告恢复良好，术后第3天出院，出院前再次与原告交待病情，并嘱原告2个月后复查肾功能，根据肾功能恢复情况决定下一步治疗方案。因此，第二次手术符合输尿管上段结石治疗原则，在与原告充分沟通病情后原告同意手术，且术中放置DJ管保护了肾功能，原告所说第二次手术失败不成立。六、针对原告“第三次住院后医生又说无需手术”作出如下答辩：原告入院后查肾脏ECT示左侧GFR3.07ml/min;右侧GFR52.61ml/min，鉴于原告现一般情况稳定，无明显腰痛等排尿不适；请示上级医师后，交待原告：与上次住院经管医师沟通，如左肾功能进一步稳定、好转，可行取石手术，或酌情预约拔除左输尿管D-J管，并严密定期复查，不适随诊，与原告详细沟通病情后，原告要求出院，遂安排出院。被告在出院医嘱中也向原告详细交代：1.健康教育；2.观察左肾腰痛及复查肾脏B超，严密随诊；3.定期复查，不适随诊；4.按上次住院指定时间内拔除左输尿管D-J管（周二、三、四下午，预约电话：020-88654683)。七、1.原告迄今为止没有提交与本案有密切关联的病历资料，即2013年3月6日的门诊病历资料，这份病历资料可以充分说明原告没有按照当时治疗医生的要求到医院及时复诊，这与原告主张的损害后果是有直接的因果关系的。且根据现有的病历资料同样显示原告在2013年6月和8月也没有按照医嘱的要求及时入院进行相应的检查治疗。2.原告在2013年7月和9月两次住院治疗后，一直到2013年10月原告去往其他医院进行治疗，从检查结果可以看出原告的肾功能有所改善。原告的损害后果不排除与其自身疾病有一定因果关系，也不能排除与其他医院的治疗有直接关系。综上所述，被告认为对原告三次入院后的诊断及治疗是严格按照诊疗常规规范进行的，第一次手术选择输尿管镜钬激光碎石术，是以《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版)》作为指导，在全科讨论确定的备选方案基础上，充分尊重原告知情权由其选择所确定的，对于原告首次手术治疗是适宜的，术前被告已对各种术式的利弊做了详细告知，术中击碎部分结石并成功放置双J管，解除了左侧输尿管梗阻，达到手术主要目的。同样第二次手术方案的选择也是适合的。被告在术前对其术后可能出现的风险及并发症均作了详细告知，术后也向原告告知了注意事项及复诊要求，但是由于原告自身依从性差，第一次术后未按要求再次行ESWL治疗，拔除双J管后未及时复诊，这些是导致其左肾功能下降的主要原因；此外由于其左肾结石病史较长，疾病的自然发展也是导致其左肾功能下降的原因之一。因此，在对原告的整个诊疗过程中，被告不存在医疗过错，也无医疗损害行为。经审理查明：2013年1月6日，原告因“左肾结石并左肾积水”入住被告泌尿外科治疗，经被告提供，原告确认的2013年1月6日的首次病程记录显示原告病例特点为“1.患者中年男性，病程3年；2.体检发现左肾结石3年，反复腰痛3月余；3.缘于3年体检时发现左肾结石，当时无明显不适，未在意，3月前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，以胀痛为主，偶有绞痛发作，无明显加重及减轻因素，未向他处放射，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，每次均给予解痉、止痛等相关治疗后症状缓解，就诊于我院查超声提示1.左肾结石2.右肾内高回声（考虑错构瘤），静脉泌尿系造影提示左肾结石并积水，于2012-12-7及2012-12-27两次行ESWL术碎石，术后复查结石大小、位置未见明显改变，遂今日为求进一步诊治再次就诊于我院经门诊以‘左肾结石并左肾积水’收住入我科……”。初步诊断为左肾盂输尿管结石并左肾积水。原告2013年1月7日的CT诊断报告显示“1.右肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）；2.左肾囊肿；3.左侧肾盂及左侧输尿管上段多发结石，左侧输尿管上段轻度扩张积液”。当日的超声影像科检查报告显示“左肾结石，左肾积液，左侧输尿管上段扩张；右肾高回声光团（考虑错构瘤可能）；膀胱、前列腺未见明显异常”。2013年1月14日，被告为原告行左输尿管镜下钬激光碎石术，手术步骤为“麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒术野、铺无菌巾单。从尿道口伸进输尿管镜至膀胱，找到左侧输尿管口，插入输尿管导管，直视下沿输尿管导管顺利插入输尿管镜进入输尿管腔内，镜下视野清晰，无出血，沿导丝前进约20cm处，见一敉黄褐色结石，大小约1.6×1.0cm，与周围组织稍有粘连。即用钬激光碎石，由于结石紧邻肾盂，击碎部分结石后上行至左肾盂内，输尿管镜进入肾盂未见结石，无法再行碎石处理，遂放置D-J管引流，遂退镜，留置F16导尿管。术毕。”原告此次住院共11天，于2013年1月17日出院，其出院记录上记载出院情况为：“1.症状体征转归：目前患者无明显不适，一般情况可，术后给予ESWL术碎石1次，导尿管已拔，可自行顺畅排出淡黄色清亮尿液。2.辅助检查结果：术后复查服部平片：左输尿管D-J管形态、位置正常，左肾内残留结石数颗。3.治疗效果判断：好转”，记载出院医嘱为“1.继续口服抗生素、排石药；2.多饮水，近期避免剧烈运动；3.两周后回院复诊，视情况左肾结石再次行ESWL治疗；4.根据ESWL治疗情况，三月内限期拔除或更换左侧输尿管内双J管（预约电话：3665×××3）；5.严密观察右肾错构瘤，必要时手术治疗；6.定期复查，不适随诊。”原告质疑该次出院记录未盖出院专用章，陈某1是其于2013年6月14日门诊时，刘俊医生将其第一次的门诊病历、出院证明、检查单等有关资料收回去了，然后就说遗失了，所以重新打印了一份出院记录，却没有盖出院专用章，原告怀疑有修改。被告解释其出院记录分两种，给病人的出院证、诊断证明是有盖章的，保存在病历里的才是出院记录，是不盖章的。原告自己的出院证、诊断证明应该是拿去报销了才找不到的，被告没有对病历、病程记录、出院记录作任何修改。原告此次住院共计花费医疗费20393.03元，其中自费支付7051元。2013年6月14日，原告至被告处门诊检查，该日的超声影像科检查报告显示“左输尿管上段第一狭窄处结石伴扩张，左肾积水、左肾结石，右肾高回声（考虑错构瘤）”，门诊病历记载“左肾结石复查，B超提示：左输尿管上段结石（12×9mm），左肾积水，左肾结石。诊断：左输尿管上段结石并左肾积水；2.左肾结石。RX：收住泌尿外科，交押金3000元。”2013年7月1日，原告因半个月前复查B超时提示左输尿管上段结石伴扩张、左肾积水、左肾结石入住被告泌尿外科治疗，于2013年7月10日行左输尿管镜检+置管术，手术步骤为“麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒术野、铺无菌巾单。从尿道口伸进输尿管镜至膀胱，找到左侧输尿管口位置，见输尿管周围滤泡样增生明显，输尿管导管探查插入左输尿管，直视下沿输尿管导管顺利插入输尿管镜进入输尿管腔内，镜下视野清晰，无出血，沿导丝前进约18cm处，见输尿管一狭窄部，周围见息肉增生及少量炎性渗出物，通过狭窄环可见大小不等黄褐色结石，最大0.5×0.7cm。输尿管镜缓慢通过狭窄部，结石上行跑至左肾下盏，沿输尿管探查至左肾盂。输尿管镜下放置D-J管引流，遂退镜，留置F16导尿管。术毕。”原告此次住院共12天，于2013年7月13日出院，出院情况“1.症状体征转归:排尿通畅。2.辅助检查结果：超声提示：1.左输尿管上段结石伴扩张、左肾积水、左肾结石；入泌尿系造影提示：左肾及左输尿管上段结石，左肾不显影，右肾显影良好。CT检查提示：左肾及输尿管结石，左侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张；ECT提示：1.左肾接近无功能；2.右肾功能大致正常。3.治疗效果判断：好转”，出院医嘱“1.出院带药：五淋化石丸。2.给病人的建议：1.健康教育；2.继续口服药物治疗；3.贰个月后复查是否行手术取石治疗；4.定期复查，不适随诊。3.随访：2个月。”原告此次住院共计花费医疗费19385.17元，其中自费支付7782元。2013年9月10日，原告因“反复腰部疼痛12月余，加重1月”再次入住被告处，治疗经过为“入院后完善相关检查，明确诊断为‘1.左肾结石；2.左侧输尿管镜下置管术后’，在予以解痉、止痛等治疗后，患者腰部疼痛症状消失，经与患者及其家属沟通后，安排其出院继续口服药物治疗，定期复查。”原告此次住院共4天，于2013年9月14日出院，出院情况“1.症状体征转归:患者一般情况良好，未诉腰部疼痛等不适，大、小便正常。2.辅助检查结果：肾血流、肾功能显像提示：右肾功能大致正常，左肾近乎无功能。3.治疗效果判断：好转”。出院医嘱“1.专科护士予以健康教育；2.注意休息，多饮水、勤排尿，继续口服药物治疗，适当运动；3.2周后复查B超或X线；4.不适我科随诊。”原告此次住院共计花费医疗费4259.81元，其中自费支付2307元。2013年10月16日，原告因“腰部酸痛不适1年余”入住广州医科大学附属第一医院（原名：广州医学院第一附属医院），于2013年10月31日行左侧URL术，住院7天，于2013年10月23日出院，住院时情况“患者排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛，亦无腰腹疼痛”，出院医嘱“注意休息，多饮水，避免剧烈活动及重体力劳动，按时服药，注意观察排尿情况，4周后回院拔除左输尿管内支架管并复查ECT后决定下一步治疗方案，不适随诊，定期复查肾功能”。原告此次住院共计花费医疗费12012.47元，其中自费支付4434.49元。2013年11月19日，原告因“腰部酸痛不适1年余”第二次入住广州医科大学附属第一医院，于2013年11月25日行左PCNL术，住院13天，于2013年12月2日出院，住院时情况“患者无排血尿，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹胀，无畏寒发热等不适，精神、睡眠、胃纳可。查体：生命体征平稳，伤口无红肿，伤口敷料干洁，无渗液渗血，心肺腹查体大致同前”，出院医嘱“1.全休三周，多饮水，避免剧烈运动；2.4周后返院复诊，拔除左输尿管内支架管；3.有发热、血尿来院就诊”。原告此次住院共计花费医疗费18299.33元，其中自费支付6162.79元。诉讼中，经原告申请，被告同意，由本院摇珠确定并依法委托广东通济司法鉴定中心对被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定，原告为此预付鉴定费用13600元。2015年11月28日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2014]医鉴字第84号《鉴定意见书》，其中分析说明部分载明：“经对所送材料进行审查，综合分析意见如下：（一）、患者左尿管上段结石并左肾积水、左肾结石可以认定。根据2013-7-4((048189)和2013-9-12((048189-2)SPECT/CT诊断报告书，患者左侧肾血流、肾功能显像GFR分别为3.59ml/min和3.07ml/min,及2013-7-2(13070206)静脉泌尿系造影报告：左侧肾盂肾盏及左侧输尿管无显影。患方左肾功能重度减退可以认定。2013-1-6第一次住院期间经临床检查、影像学检查及静脉泌尿系造影检查均无证据表明患方存在左肾近乎无功能状态，医方为患方施行三次(入院前二次)ESWL(体外冲击波碎石术）治疗及左输尿管镜下钬激光碎石术，术后留置左输尿管D-J管1根，于2013-1-17出院，嘱两周后回院复诊，视情况左肾结石再次行ESWL治疗；根据ESWL治疗情况，三月内限期拔除或更换左侧输尿管内双J管；定期复查，不适随诊。患方自诉于3月6日门诊复诊并拔除双J管。2013-7-1第二次住院，2013-7-4SPECT/CT检查报告：“左肾近乎无功能，请结合临床”。患方的左肾功能重度减退应与医方的诊疗行为相关。放射性核素显像检查主要用于确定分侧肾功能，评价治疗前肾功能情况及治疗后肾功能恢复情况。患方发现左肾结石三年，术前经B超、CT及静脉泌尿系造影检查诊为左肾结石、左肾积水、左输尿管上段结石并积水，未作SPECT/CT检查（不提倡常规检查)，不能完全排除术前存在左肾功能减退的情况。(二)、医方在对患方的医疗服务中存在过失行为1、医方分别于2012-12-7及2012-12-27两次行ESWL术碎石，术后复查结石大小、位置未见明显改变，提示ESWL术对患方治疗效果不佳；于2013-1-17左输尿管镜下钬激光碎石术后再次给予ESWL术碎石1次；第一次住院出院医嘱：视情况左肾结石再次行ESWL治疗。ESWL术反复治疗失败应考虑改用其它治疗手段。根据《体外冲击波碎石术（ESWL)临床技术操作规范》的有关规定，复碎石时间>1周，ESWL治疗≦3次。2、患方第一次住院，医方为其施行左输尿管镜下钬激光碎石术有手术适应症。超声、CT及静脉泌尿系造影检查均提示左侧输尿管上段扩张积液；2013-1-7超声检查左输尿管上段内径9mm,显示长度30mm，提示左侧输尿管上段结石距肾盂长度30mm;输尿管镜进入输尿管后，应尽量减低注水压力，以免将结石冲走，进镜要轻;不排除输尿管结石移入肾盂与术中操作因素有关。医生在拟定治疗方案前，需考虑各种方法的并发症，如术中结石移动等，患方结石距离肾盂较近，术中结石有可能移动进入肾盂，医方已经预见但未采取有效措施加以防范。结石进入肾盂并未达到手术碎石目的；2013年6月中旬及7月上旬多次影像检查示左肾及输尿管结石、左侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张、积水，左肾近乎无功能。3、医方于2013-7-10第二次为患方施行左输尿管镜下钬激光碎石术时，应总结上次手术失败的教训，切实采取有效措施防止术中结石再次上移进入肾盂（手术结石上行跑至左肾下盏)。术中见结石最大0.5×0.7cm,可酌情试用取石钳取出。输尿管狭窄部周围息肉可用钬激光或用活检钳将其切除。4、患方自诉于2013年3月6日门诊复诊并拔除双J管，由于不能提供门诊病历，没有证据表明患方已遵医嘱复诊（直至2013年6月14日方至医院门诊急诊并于2013年7月1日再次住院治疗),也没有材料证实医方，除为患方拔除双J管（医方答辩书中认可2013年3月6日为患方拔除双J管）外，还进行了其他检查、复查项目及有关医嘱；若患方2013年1月17日出院后遵医嘱复诊并接受医方合理治疗，可能不致出现左肾无功能状态。5、患方左输尿管上段结石并左肾积水、左肾结石，输尿管结石约1.6×1.0cm,经两次ESWL术治疗无明显效果。输尿管镜碎石取石术（+钬激光碎石术)、经皮肾镜（PCNL)、腹腔镜及开放手术均为手术治疗可选择的方式。患方为输尿管上段结石，医方在ESWL、输尿管镜碎石术手术不成功时均可考虑行PCNL，其损伤较腹腔镜及开放手术小，必要时也可考虑施行腹腔镜及开放手术。综上所述，医方在对患方的医疗服务中存在过失行为。其过失行为与患方的损害后果相关。考虑到患方不能完全排除术前存在左肾功能减退、没有依据证明第一次住院出院后已遵医嘱复诊及2013年6月14日未遵医嘱按时住院治疗等情况，医方应负次要责任，建议参与度30-40%左右。”结论为“医方在对患方的医疗服务中存在过失行为。其过失行为与患方的损害后果相关。医方应负次要责任；建议参与度为30-40%左右。”原告对上述《鉴定意见书》部分有异议，认可鉴定结论中确认被告在医疗服务中存在过失，对损害后果应承担责任的初步判断，但对鉴定结论认定原告不能完全排除术前存在左肾功能减退以及认定原告没有证据证明第一次住院出院后已遵医嘱复诊和2013年6月14日未遵医嘱按时住院治疗不予认可，对鉴定结论认为被告负次要责任及责任比例不予认可。被告对上述《鉴定意见书》有异议，认为：1.本次鉴定未进行听证程序；2.广州医科大学附属第一医院应当作为当事人进入本案诉讼程序；3.鉴定材料中遗漏了原告于2013年3月6日在被告处拔除双J管的门诊病历，原告于2013年10月21日、2013年11月25日两次在广州医科大学附属第一医院住院手术治疗期间相关病历资料、检查、检验结果及复查的相关资料，以及被告提交的2013年1月7日第一次住院术前讨论记录、2013年1月8日第一次手术同意书、2013年3月6日原告拔除双J管知情文件；4.被告对原告的治疗维持了原告左肾功能稳定及好转，但之后原告在广州医科大学附属第一医院的治疗与原告左肾不可逆的功能损害、左肾萎缩之间存在因果关系；5.对于鉴定意见中认为被告存在的过失，被告认为：第一，被告对原告进行的ESWL治疗符合诊疗操作规范，因原告输尿管镜碎石术后结石位置出现变化，被告再次为其行ESWL治疗，是针对结石上移至肾脏的有效治疗方法，具有充分的诊疗规范依据。第二，对于输尿管上段的结石，为防止或减少结石滑落回肾盂，被告常规会采取尽量减少灌洗液体的压力，调整体位为头高脚低位，减少碎石的能量和频率，采用套石篮或封堵器固定结石的方法，尽管采取了这些预防措施，在目前医疗操作条件下，输尿管上段结石在行输尿管镜碎石操作时结石上移仍难以避免，并非鉴定意见所述的“医方已经预见但未采取有效措施加以防范”，从原告2013年7月和2013年10月在被告及广州医科大学附属第一医院再次行输尿管镜碎石术时结石均返回肾盂，可说明对于这个位置的结石，输尿管镜碎石时结石上移确实难以避免。第三，对于鉴定意见认为“结石进入肾盂并未达到手术碎石目的”，手术中已经击碎部分结石，同时成功放置了双J管，解除了左侧输尿管梗阻，保护了左肾功能，且结石上行至肾盂为再次行ESWL治疗创造了条件，同时并未出现手术并发症，已经完全达到了手术目的。第四，对于鉴定意见认为“医方于2013-7-10第二次为患方施行左输尿管镜下钬激光碎石术时，应总结上次手术失败的教训，切实采取有效措施防止术中结石再次上移进入肾盂（手术结石上行跑至左肾下盏)。术中见结石最大0.5×0.7cm,可酌情试用取石钳取出。输尿管狭窄部周围息肉可用钬激光或用活检钳将其切除”，如前所述，即使医生会采取使用阻石篮、在保证术野清晰的前提下尽量减小冲水量等措施，也不能完全保证术中结石不上移，所以术前与患者交代病情和签署手术同意书时都会强调术中结石上移至肾盂导致无法完全击碎结石这一后果，对于原告来说，第二次手术当中发现结石下方有息肉增生和狭窄，为保证术野清晰必须适当加压冲水，小心通过息肉和狭窄部位，防止通过时引起输尿管穿孔或撕脱等严重并发症，但不可避免造成结石上移可能性增加，加之原告结石位置较高，更容易上移至肾盂，原告于2013年10月21日在广州医科大学附属第一医院再次行输尿管镜手术，术中结石也同样上移至肾盂，证实了无论哪家医院、预防措施多么充分都无法避免术中结石上移。而且正常输尿管管径为0.5cm，原告结石为0.5×0.7cm，且结石下方息肉和狭窄，根本无法通过结石，绝对禁止用取石钳取石，所以原告在广州医科大学附属第一医院输尿管镜手术时同样没有用取石钳取石。对于输尿管息肉，是结石导致的后果，其形成的根本原因是结石，结石不在局部反复刺激输尿管息肉会自行消退，所以结石导致的输尿管息肉原则上只处理结石，不处理息肉，原告在广州医科大学附属第一医院手术时术中未发现息肉，证明处理结石后息肉会自行消退，对于输尿管息肉的处理不建议使用钬激光，因输尿管管腔本身狭小，钬激光烧灼后容易引起瘢痕狭窄，活检钳夹取息肉时因无止血功能，容易导致术后出血、膀胱血块填塞、肾绞痛等并发症；第四，对于鉴定意见认为“患方自诉于2013年3月6日门诊复诊并拔除双J管，由于不能提供门诊病历，没有证据表明患方已遵医嘱复诊（直至2013年6月14日方至医院门诊急诊并于2013年7月1日再次住院治疗),也没有材料证实医方，除为患方拔除双J管（医方答辩书中认可2013年3月6日为患方拔除双J管）外，还进行了其他检查、复查项目及有关医嘱；若患方2013年1月17日出院后遵医嘱复诊并接受医方合理治疗，可能不致出现左肾无功能状态”，遗漏了2013年3月6日的《膀胱镜检查知情同意书》，该同意书第6项、第8项证实被告在拔管后对原告有交代并有书面医嘱，但由于原告自身的依从性差，导致其疾病的延误。第五，对于鉴定意见认为“患方左输尿管上段结石并左肾积水、左肾结石，输尿管结石约1.6×1.0cm,经两次ESWL术治疗无明显效果。输尿管镜碎石取石术（+钬激光碎石术)、经皮肾镜（PCNL)、腹腔镜及开放手术均为手术治疗可选择的方式。患方为输尿管上段结石，医方在ESWL、输尿管镜碎石术手术不成功时均可考虑行PCNL，其损伤较腹腔镜及开放手术小，必要时也可考虑施行腹腔镜及开放手术”，根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）》，输尿管结石的治疗方法有体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石（PCNL）、腹腔镜及开放手术等，对于上段输尿管直径大于1cm结石，推荐首选ESWL，次选输尿管镜碎石，被告已经熟练开展PCNL、腹腔镜及开放手术多年，鉴于原告一般情况稳定，无明显腰痛等排尿不适，与原告详细沟通病情并交代原告如左肾功能进一步稳定、好转，可行取石手术，或酌情预约拔除左输尿管D-J管，遂安排其出院。综上，被告认为鉴定方严重缺乏相关临床知识背景和临床相关专业常识，故意遗漏重要证据材料，不以事实为依据，最终得出不公正和错误的鉴定结论，因此要求重新鉴定。本院向广东通济司法鉴定中心发函询问是否需对本案进行重新鉴定，并附上被告的上述意见，该中心回函经讨论和研究后认为本案无需重新进行鉴定。诉讼中，被告申请本案鉴定人出庭。鉴定人刘某、潘某庭。对于原告提出的《鉴定意见书》第15页第3-5行反映原告的左肾功能正常与第17页综上所述部分的内容有冲突，鉴定人员从原告的角度要如何才能证明左肾功能之前正常？鉴定人陈某1：从病历来看，原告在手术前3-5年发现左肾有结石，后通过手术碎石，至2013年6月时发现左肾功能基本丧失，经过这么长一段时间，结石的后果对身体的影响主要是造成肾功能障碍，导致肾功能的减退，因此不能完全排除原告肾功能之前存在减退。对于原告提出的鉴定专家认为因肾结石导致原告左肾功能减退的几率有多大？鉴定人陈某1：原告患有肾结石多年，导致肾功能减退的可能性很小，但不能确定其具体比例。一个正常人拥有两个肾脏，但仅有半个肾脏即能够维持人体的正常运转，所以即使肾功能出现异常也不会马上体现在检查结果中，且本案是原告的左肾功能减退而非全部肾功能减退。关于肾结石是否会导致肾功能障碍，任何疾病都是要发生到一定程度才会造成影响。对于原告提出的《鉴定意见书》第16页第4点第1-2行和第17页第2-3行显示原告2013年3月6日的门诊病历遗失，但根据被告的陈某1可见，被告已确认原告于2013年3月6日门诊复诊并拔除双J管，被告自认的部分原告无需再提交相关材料。鉴定人陈某1：根据《鉴定意见书》第16页第4点的陈某1即可解释，被告为原告拔除双J管虽可证明原告去被告处拔管，但由于原告未提供相应病历，不能证明被告之前除对原告拔除双J管外还有何医嘱等内容。对于原告提出的2013年6月14日经过B超检查发现原告左肾功能近乎丧失，到2013年7月1日再入住治疗，这半个月期间会对肾功能造成何种损害？鉴定人陈某1：发现损失后，时间的延续会导致肾功能持续损害，具体的损害程度医学现无法证明。对于原告提出的鉴定人员认定医方负次要责任及比例的依据是？鉴定人陈某1：原告的原发疾病引起肾功能障碍，这是主要原因。原告患有肾结石三年多，不能排除其疾病本身造成的肾功能障碍。原告在2013年1月手术后一般需进行继续处理，如果能得到正确合理的治疗，可能不会导致肾功能障碍的后果，现在的情况是没有得到及时合理的治疗导致这样的后果。目前没有依据表明原告有按照被告的要求就诊和治疗，因此原告也应承担相应责任，据此认定被告承担次要责任。对于原告提出的如果抛开原告是否遵医嘱的问题，鉴定人员认为造成原告左肾功能障碍的主要原因是？鉴定人陈某1：结石导致尿道阻塞，长期积水。对于原告提出的造成原告尿道阻塞长期积水的原因是否是由于被告拔管后未采取相应保护措施？鉴定人陈某1：原告长期患有肾结石，本身就有一定积水。在第一次手术后，原告如果继续配合治疗，就不会加重。鉴定人另陈某1：本案鉴定时有咨询相应泌尿外科的专家，鉴定时向原告索要门诊病历及有关检查报告单未果，鉴定时有看过原告做过的影像资料，没有开听证会，虽然《鉴定意见书》的摘要未对全部病历进行摘录，但在鉴定过程中所有材料鉴定人员均会查看。对于被告提出的假如原告在2013年3月6日拔管后及2013年6月14日门诊复查时、2013年8月7日门诊时均遵医嘱住院治疗，是否会对左肾功能产生极大影响？鉴定人陈某1：这一假设性问题无法回答，在医学上人的器官并不是匀速改变的，不具规律性。对于被告提出的《鉴定意见书》第15页中关于被告过失行为的陈某1中第一项中所引用的临床技术操作规范是否有明确依据？鉴定人陈某2在临床技术操作规范和被告提交的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011年版）》中对ESWL治疗标准均有陈某1，尽量不要超过三次。对于被告提出的《鉴定意见书》第16页第5-6行中的陈某1，鉴定人员得出医方未采取有效措施防范结石进入肾盂的依据是？鉴定人陈某1：2013年1月14日，被告在为原告行手术时有手术适应症，为防止结石进入肾盂，术中应采取一系列措施，这些措施的结合可以提高碎石的成功率，但在被告提供的证据中并未显示采取了相应措施，结石本身有一定质量，不是以漂浮形式存在的，根据手术记录的显示有一定的操作空间，因此不能排除手术中有操作的失误。被告在重新鉴定申请书中陈某1采取了一些措施，根据病历书写规范，对于这些特殊处理措施均应在手术记录中体现，但查阅被告的相关病历并未发现有相应记录，因此无法认定被告采取了有效措施防范结石进入肾盂。且在2013年7月10日被告再次为患者行手术时手术记录中记载的手术名称与目标手术并不一致，而根据术前讨论记录和麻醉评估、手术安全核查、麻醉记录、2013年7月9日的知情同意书中均能体现目标手术。对于被告提出的原告在广州医科大学附属第一医院的后续治疗对本案鉴定是否有影响？鉴定人陈某1：2013年7月4日至2013年9月12日，原告在被告处通过检查显示左肾近乎没有功能，原告左肾功能严重减退是客观存在的事实。后原告去广州医科大学附属第一医院治疗前检查显示肾功能数据有所回升，不排除不同医院的检查仪器显示存在差异，也不排除原告经过三个月的时间后肾功能有所变化，因为原告的右肾功能在此后的检查中也有所提升。对于被告提出的ECT反映的只是功能性的改变，这种改变有时是可以逆转的，但形态的改变是不能逆转的，原告在被告处住院期间检查反映肾脏的形态都是正常的，被告不否认原告肾脏损害的存在，但如果原告根据被告的医嘱进行相应治疗，会对原告的肾脏功能进行改善。鉴定人陈某1：不排除被告陈某1的这种可能。被告另认为其提交的2013年3月6日的《膀胱镜检查知情同意书》中第6项“检查后出现严重血尿，高热、腹痛、排尿不畅者，请及时就医”、第8项“严密随访，监测肾功能、肾积液情况，复诊，不适随诊”（第8项为手写，原告确认有在该知情同意书上签名，但签名时没有手写的第8项）会对鉴定意见产生重大影响。经当庭向鉴定人出示该知情同意书，鉴定人认为该知情同意书第6项、第8项对本案鉴定不会产生重大影响。诉讼中，经原告申请，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，原告为此预付鉴定费用1956元。2018年10月15日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2018]临鉴字第L64217号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书“鉴定意见”部分载明“黄小风符合《人体损伤致残程度分级》七级伤残”。原告认可该鉴定意见。被告认为该鉴定意见适用的是左肾切除的鉴定标准，但是原告只是左肾肾功能受损，且若适用该鉴定作为标准，是基于健康的肾脏作为基础，而原告本身左肾是有病的肾脏，需要区分原发和医疗行为造成的损害两种共同的因果关系来确定损害赔偿的计算比例。关于医疗费，原告提交了医疗票据，显示其共计花费医疗费74349.81元，其中自费支付27737.28元。被告对原告提交的医疗票据无异议，但认为应剔除医保缴费部分，只计算自费缴纳部分。原告不同意剔除医保缴纳部分，认为应以原告实际支付的全部费用为准，被告不能因原告缴纳医保而获益。、关于残疾赔偿金，原告提供了户口本证实其是广州市城镇户口，主张按照2017年广州市城镇标准计算，并按照伤残等级七级计算残疾系数40%。被告对此无异议。关于住院伙食补助费，原告主张按住院22天，每天100元计算。被告同意按每天100元计算，对于住院天数由法庭依法核实。关于误工费，原告提供了：1.广州市广骏旅游集团公司第一分公司于2014年5月12日出具的《证明》，内容为原告是该单位承包出租车司机；2.广州市广骏旅游汽车企业集团有限公司第一分公司于2018年11月19日出具的《证明》，内容为原告曾是该单位承包出租司机，于2015年10月退休，其中根据原告提供的医院证明，2013年10月24日至2013年11月23日和2013年12月2日至2014年1月2日期间因病没有上班；3.广州医学院第一附属医院出具的《病假建议书》两份，内容分别为由2013年10月24日至2013年11月23日全休1月及由2013年12月3日至2014年1月2日全休1月。原告据此主张误工费应计算住院22天加全休两个月，共计82天，参照出租车司机2017年同行业标准计算误工损失。被告对以上证据1、3的真实性、合法性确认，但认为不能证实原告在2013年10月24日至2013年11月23日和2013年12月2日至2014年1月2日期间存在误工；对于证据2，被告不确认真实性、合法性和关联性，认为该证明的出具主体为分公司，不是合格的法人单位，且作为出租车管理公司，应监控承包出租车司机的出车和运行情况，如果原告确实未出车，该司可以直接出具证明而不是陈某1医院证明的内容，显然该司不出证明，证实原告实际出车未误工。关于被扶养人生活费，原告提供了户口本证实其跟妻子共同抚养儿子黄建禧（2000年8月22日出生），主张按照2017年广州市城镇标准计算被扶养人生活费，并按照伤残等级七级计算残疾系数40%。被告对此无异议，认为应计算两人共同抚养且应当计算残疾系数。关于精神损失费，原告酌情主张100000元。被告认为按照司法实践，由法院酌情认定。本院认为，本案争议的焦点之一是被告对原告的诊疗行为是否存在过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因本案涉及专业医学问题，本院委托了鉴定机构对被告的诊疗行为进行过错鉴定，鉴定机构所出具的鉴定意见程序合法、论述充分，原、被告未能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故本院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。被告申请重新鉴定依据不足，本院不予采纳。结合《鉴定意见书》，因被告在为原告两次行左输尿管镜下钬激光碎石术时对可预见的风险未采取有效措施加以防范，导致结石进入肾盂，且之后未选择更适宜的手术方式，被告的上述不足行为与原告左肾功能重度受损之间存在因果关系，但考虑到不能排除原告术前已存在左肾功能减退和原告未能提供其于2013年3月6日门诊复诊并拔除双J管的门诊病历，无证据证实原告是否遵医嘱复诊，另外原告本身病情复杂，也是导致目前后果的重要原因，故本院在结合鉴定意见的基础上认定被告对原告的损害承担40%的责任。本案的争议焦点之二为原告的各项损失应如何确定。对于原告主张的各项损失，本院审查确定如下：医疗费：原告在被告处及广州医科大学附属第一医院住院治疗期间，共花费医疗费74349.81元，其中自费支付27737.28元，因原告自费支付的部分才是其实际的损失，故本院认定原告实际医疗费损失为27737.28元。残疾赔偿金：被告对原告主张的计算标准无异议，本院采纳双方意见，以2017年广州市城镇居民人均可支配收入40975元/年计算，但原告1955年12月20日出生，至定残之日2018年10月15日时为62周岁，因此原告的残疾赔偿金应为295020元（40975元/年×18年×40%）。住院伙食补助费：双方同意按每天100元计算，原告2013年10月16日入院，至2013年10月23日出院以及2013年11月19日入院，至2013年12月2日出院，实际住院天数应为20天，故本院认定其住院伙食补助费应为2000元（100元/天×20天）。误工费：原告提供了广州市广骏旅游集团公司第一分公司出具的《证明》，证实其职业为承包出租车司机，并主张计算住院22天加2013年10月24日至2013年11月23日全休1月及2013年12月3日至2014年1月2日全休1月期间为其误工时间。对于全休2个月，原告提供了广州医学院第一附属医院出具的《病假建议书》，结合其出院情况，本院予以采纳。对于住院时间，虽然原告实际住院天数为20天，但考虑到2013年10月23日及2013年12月2日是原告出院时间，且与之后的病假时间连续，实际上原告无法工作，因此，本院认定原告实际误工天数为82天。原告职业为承包出租车司机，参照2017年广东省城镇私营单位就业人员年平均工资53347元/年计算，原告的误工费应为11984.81元（53347元/年÷365天×82天）。被扶养人生活费：原告儿子黄建禧于2000年8月22日出生，至原告定残之日即2018年10月15日已满18周岁，因此对于被扶养人生活费，本院不予支持。精神损害抚慰金：结合原告伤情及被告过错，本院酌定原告的精神损害抚慰金为16000元（100000元×40%×40%）。综上，被告总赔偿金额应为150696.84元[（27737.28元+295020元+2000元+11984.81元）×40%+16000元]。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十三条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院》第八条第二款之规定，判决如下：一、被告广州军区广州总医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告黄小风赔偿150696.84元。二、驳回原告黄小风的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3810元，鉴定费15556元，合计19366元（原告已预付），由原告黄小风负担12276.17元，由被告广州军区广州总医院负担7089.83元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  崔 玉人民陪审员  曹鸿燕人民陪审员  钱卫光二〇一九年五月八日书 记 员  郭 麟