四川省眉山市东坡区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1402民初825号 原告：丹棱县顺安页岩砖厂，住所：丹棱县仁美镇正安村十社，统一社会信用代码：91511424789138559U。 投资人：胡仕成。 委托诉讼代理人：杜宇，四川法奥律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄历，四川法奥律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司，营业场所：眉山市新区南北干道，统一社会信用代码：91511400720830272J。 负责人：陈军，总经理。 委托诉讼代理人：曹宇杰，四川达宽律师事务所律师。 原告丹棱县顺安页岩砖厂与被告中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年2月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告丹棱县顺安页岩砖厂的诉讼代理人杜宇和黄历、被告中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司的诉讼代理人曹宇杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告丹棱县顺安页岩砖厂向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险理赔款167，000元。事实和理由：2017年4月20日，原告在被告处投保了雇主责任险并于当天支付了保费20，460元，保险期限一年。2018年2月6日，原告职工江吉平在原告处工作时被机器压伤，入丹棱县人民医院住院治疗，原告垫付了医疗费用58，220.48元。2018年6月11日，眉山市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书认定江吉平构成工伤。2018年8月7日，眉山市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论，认定江吉平伤残等级为九级。2018年10月12日，原告与江吉平达成工伤赔偿协议书，原告按照《工伤保险条例》规定赔偿江吉平各项费用117，000元。2018年10月18日，原告全部支付江吉平。 被告中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司承认原告陈述的投保雇主责任险、被告员工江吉平受伤、住院治疗、评定工伤以及伤残等级的事实，但认为原告协商赔付达成的赔偿协议以及履行没有按照合同约定告知被告故不予认可，原告主张赔付117，000元，无事实和法律依据，亦不符合公平原则，应按保险合同约定赔付。依据中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）和保险单载明的内容，每人医药费用责任限额50，000元，免赔率为10%，绝对免赔率为10%，故医疗赔偿费应为45，000元。每人人身伤亡责任限额500，000元，按保单所附伤残赔偿额度表计算应赔偿20，000元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人对真实性无异议的原告提交的原告与被告身份信息、雇主责任险保单一份一页和中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）一份2页、保费发票、雇主责任雇员信息列表、江吉平出院证明和住院病历以及发票复印件、江吉平工伤认定书和劳动能力鉴定报告、江吉平夫妻结婚证和身份证、（2018）川1424民初953号，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的《工伤赔偿协议书》、《授权委托书》、《收条》，被告有异议，但系原件，被告亦未提供足以反驳的相反证据，结合江吉平夫妻结婚证和身份证，本院应予采纳。对被告提交的中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）打印件，原告有异议，被告没有说明来源，本院不予采纳。根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年4月20日，原告在被告处投保了雇主责任险并于当天支付了保费20，460元。被告向原告出具了雇主责任保险（1999版）保险单、雇主责任雇员信息、中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）载明：投保人和被保险人为原告，原告聘用员工人数为33人，雇主责任雇员信息有江吉平等；保障内容为按照《雇主责任保险条款（1999版）》，雇主责任保险费10，460元、费率0.30%、累计责任限额16，500，000元、每人人身伤亡责任限额500，000元，雇主责任保险费10，000元、费率0.30%、每人医药费用责任限额50，000元、医疗费用累计责任限额1，650，000元、免赔率10%；保险责任期限为2017年4月21日-2018年4月20日；备注每次事故医疗费用绝对免赔10%，为维护您的权益，请仔细阅读、核对本保险单的各项内容，并仔细阅读所附贴的保险条款；中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）及附加险条款（共2页，无伤亡赔偿比例表）。2018年2月6日，原告职工江吉平在原告处工作时被机器压伤，入丹棱县人民医院住院治疗，2018年3月8日出院，花去医疗费用58，220.48元。2018年6月11日，眉山市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书认定江吉平构成工伤。2018年8月17日，眉山市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论，认定江吉平为九级伤残。2018年10月12日，原告与受害方签订《工伤赔偿协议书》约定：即日解除劳动关系，原告赔偿江吉平《工伤保险条例》规定的各项赔偿费用共计117，000元，已付2000元，余款在2018年10月19日前一次性付清。江吉平受伤住院医疗费、门诊费共计58，349.48元，由甲方全额承担（已支付）。2018年10月18日，江吉平受托人在收条上签字确认收到原告方支付的工伤赔偿款117，000元。 本院认为：保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，应当按照合同约定理赔并给付保险金。1.医疗费用赔付金额？《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，“每人医疗费用限额50，000元，免赔率10%，备注每次事故医疗费用绝对免赔10%”系被告方提供的保单载明的格式条款，结合其他保险条款，通常有两种解释：当医疗费用超过限额50，000元时，即在限额50，000元基础上扣除按照每人医药费用责任限额50，000元绝对免赔的10%即5000元，实际赔付45，000元或按照受害者医药费用总额绝对免赔10%，实际赔付以每人医药费用责任限额50，000元为限。依法应当作出利于原告的解释。本案原告赔付了住院医疗费58，220.48元，依照保险合同约定，被告应支付原告保险金50，000元。2.伤残赔偿金额？双方无争议的中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）第十条明确约定：伤残赔偿标准按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的伤残赔偿限额赔付。被告认为完整的中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）包含了伤残赔偿额度表且向原告出具，原告不认可，而被告未提供确实充分的证据证明，本院不予采信。按照原告提供的雇主责任险保单一份一页和中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）一份2页，仅有每人伤残赔偿限额，却无保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比，经本院释明，双方亦未协议补充，伤残赔偿金额因保险合同约定不明而无计算依据。原告认为无约定即应根据保险条款第四条以不超过按照解除劳动合同的工伤赔付标准计付的金额为前提下按照其与受害人协商一致赔付的金额理赔。而保险单上明确“本保险单内容主要包括明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免除、保险期限、赔偿处理、被保险人义务、总则、附加条款等”，并写明“为了维护您的权益，请仔细阅读、核对本保险单的各项内容，并注意阅读所附贴的保险条款”。而“保险对象范围、保险责任范围、责任免除、保险期限、赔偿处理、被保险人义务、总则、附加条款等”具体定义或约定均见于保险条款。中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）载明：“…二、保险责任第四条：凡被保险人所聘用的员工，……，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。……在本保险期限内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿责任之和不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。…七、赔偿处理第十条：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。……（三）医疗费用……注：保险人对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保单规定的每人的各项赔偿金额。…”。保险单与保险条款是一个统一的整体，第四条仅是对保险责任范围的限定，而第十条才是对理赔款具体计算方式的约定。故原告的该主张与保险合同的明确约定相悖，亦无法律依据，且有违公平原则，本院不予支持。但一般情况下，中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款依法应由保监会批准，其格式条款内容明确确定，原告可依据该保险条款的完整内容理赔或另寻途径主张权利。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十一条，《中华人民共和国保险法》第二条、第九条、第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十五条、第三十条、第六十五条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司于本判决生效之日起30日内给付原告丹棱县顺安页岩砖厂保险理赔款50，000元； 二、驳回原告丹棱县顺安页岩砖厂的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1820元，由原告丹棱县顺安页岩砖厂负担1000元，由被告中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司负担820元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省眉山市中级人民法院。 审判员  沈志全 二〇一九年五月八日 书记员  杨 娟