河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民终851号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司洛阳中心支公司。住所地：洛阳市西工区中州中路429号凯瑞君临广场5号楼。负责人：彭善华，该公司总经理。委托诉讼代理人：蔡战宾，该公司员工，特别授权。委托诉讼代理人：王飞，河南汇纳律师事务所律师，特别授权。被上诉人（原审原告）：白庆芳，男，汉族，1959年7月18日出生，住河南省宜阳县。委托诉讼代理人：邢亚林，河南仕起律师事务所律师，特别授权。上诉人太平人寿保险有限公司洛阳中心支公司（以下简称太平人寿公司）因与被上诉人白庆芳保险合同纠纷一案，不服河南省宜阳县人民法院（2018）豫0327民初2431号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平人寿公司的委托诉讼代理人蔡战宾、王飞，被上诉人白庆芳的委托诉讼代理人邢亚林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿公司上诉请求：1.在查明事实的基础上，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人投保时和抽检时均故意隐瞒其已患高血压十年且长期服用药物治疗，未履行如实告知义务，上诉人依法享有解除合同权。二、上诉人要求被上诉人体检并不能免除被上诉人的如实告知义务。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第五条第一款规定：保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。虽然被上诉人在上诉人指定的医疗机构进行了体检，但保险代理人在进行展业时，被上诉人否认了高血压在内的病情，且在上诉人下发核保特别问卷时，被上诉人仍对××史及治疗史做否认回答，可见被上诉人系故意未履行如实告知义务。三、被上诉人所行手术与保险条款约定的重疾标准不符。四、一审法院查明有误，上诉人已向被上诉人退还保费49603元。五、被上诉人此次××不××标准，一审判令上诉人免收被上诉人剩余各期保费认定错误。白庆芳辩称，一、被上诉人认为一审查明的事实清楚，适用法律正确，应当予以维持，上诉人与被上诉人签订的保险合同真实合法有效，不存在法定解除事由，上诉人应当继续履行保险合同约定的义务；二、上诉人应当按照重大××的标准向被上诉人支付保险金，一审判决正确，应当予以维持。白庆芳向一审法院起诉请求：1.请求判决被告依法继续履行合同义务，并按合同约定向原告支付保险金105240元；2.请求被告按照合同约定豁免原告剩余保费的交纳义务；3.本案的诉讼费等必要费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年8月18日，原告白庆芳向被告投保××保险，被保险人为原告白庆芳，基本保额100000元，保险年限为保终身，交费年限为5年，标准保费24820元。2016年9月7日，原告白庆芳签收了被告太平人寿向原告发出的“送达通知书（电子投保）”，该通知书载明保险合同生效日期为2016年8月19日。2016年8月23日，原告白庆芳按被告太平人寿公司的要求到河南科技大学第二附属医院进行了体检，在体检告知事项中，原告对过去曾否患××的部分选择为否。体检中发现原告白庆芳的血压较高。2016年8月31日，被告太平人寿公司向原告白庆芳发出审核通知书，告知原告白庆芳因其血压较高，其可对提高保费或降低保额进行选择。原告白庆芳选择削减保额，将保险额降为87700元，并向原告提交保险合同内容变更申请书。原告白庆芳按照合同约定已交纳保费两次共计49603元。2018年6月2日，原告白庆芳因患××到河南科技大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：××，不稳定性心绞痛，心功能II级（NYIIA分级）。住院病历载明：否认××史；于2018-06-05择期进行冠脉造影检查示右冠近段至远段长段弥漫性病变，中段局限性加重，95%以上狭窄，后降支开口至近段95％以上狭窄。××变，××变，最重80%-90%狭窄，第一对角支开口至近段50%-70%狭窄。中间支开口70%-80%狭窄。回旋支相对较小，OM支起始部闭塞，远端隐约显影。××变，于前降支植入2枚支架，右冠植入1枚支架，OM支开通后行PTCA。原告白庆芳向被告进行理赔，被告于2018年6月29日向原告发出理赔通知书，其结果为：解除保险合同并拒付，退还保费49603元。另查明：1.2010年1月24日-2010年2月7日，原告白庆芳因患××在宜阳县人民医院住院治疗。2.原告所投保的××保险条款部分内容为：第六条约定等待期为合同生效零时起90日内。××保险金的第1种情况约定为，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十四条所定义的重大××，被告按本合同的基本保险金额给付第一次重大××保险金，且以一次为限。被告给付第一次重大××保险金后，本合同的现金价值降为零，同时被告将豁免本合同在第一次重大××确诊日后的首个保险费约定支付日至交费期满之间本合同剩余的各期保险费，××确诊日之前所欠交的保险费及利息。××确诊日起，被告不再承担给付××保险金的责任。××保险金第1种情况约定为，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的××，被告按本合同基本保险金额的20%额外给付××保险金。同时本项责任终止。第二十四条约定，如果原告故意不履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告有权解除本合同。如果原告故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任并不退还保险费。如果原告因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。××的定义，其中第3项对冠状动脉介入手术(非开胸手术)的定义为，冠状动脉介入手术是指为了治疗明显的冠状动脉狭窄性××，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。××的定义，其中第29项对严重××定义为，指根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管(左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上)。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。一审法院认为，原告在被告太平人寿公司投保了“××保险”，双方形成了保险合同关系，该保险合同合法有效，双方均应依据合同约定全面履行义务。关于原告之间的“××保险”合同是否已经解除。被告提交的原告白庆芳住院病历证明白庆芳在2010年1月24日-2010年2月7日因患高血压在宜阳县人民医院住院治疗，白庆芳在投保及体检时均未告知其曾患××，故原告白庆芳未履行如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条第二款“保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持”之规定，被告太平人寿公司在原告体检后已经知道原告患有××，被告在评估后，仍愿意降低保费接受原告的投保申请，原告也已按照约定交纳两次保费共计49603元，被告以原告未履行如实告知义务为由解除其与原告之间的“××保险”合同，不符合法律规定，系被告的单方解除行为，该解除行为无效，故被告主张双方之间的涉案合同已经解除不能成立，原告要求被告太平人寿公司继续履行合同，理由正当，予以支持。关于原告所患××。因涉及医学专业性知识，被告主张原告所患××，但被告并未提出原告所患××的合理解释。原告白庆芳在河南科技大学第一附属××变，左冠状动脉主干、前降支、××变，狭窄程度达到了涉案合同条款所约定的“至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上”的严重程度，××，故原告所患××。因原告所患重大××系等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊，原告要求被告支付重大××保险金87700元，以及豁免原告剩余保费的交纳义务，符合双方合同约定，理由正当，予以支持。原告要求被告支付××保险金17540元，因原告白庆芳所患××的定义，原告该项主张符合合同约定，理由正当，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第五条第二款之规定，判决：一、限被告太平人寿保险有限公司洛阳中心支公司于本判决生效之日起二十日内赔偿原告白庆芳重大××保险金87700元、××保险金17540元，共计105240元。二、被告太平人寿保险有限公司洛阳中心支公司应免于收取原告白庆芳2018年6月12日起以后“××保险”剩余各期保险费。如不按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1202元，由被告太平人寿保险有限公司洛阳中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审时，白庆芳认可已收到太平人寿公司退回的49603元保费。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，依照最高人民法院《关于适用若干问题的解释(三)》第五条“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持”的规定，太平人寿公司已经知道白庆芳的体检结果，并削减了保险金额，现仍以白庆芳未就高血压情况履行如实告知义务为由要求解除合同，本院不予支持。关于白庆芳的病情是××的问题，××保险条款为太平人寿公司提供的格式条款，××的定义为三支主要血管(左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上)，但其关于三支主要血管列举了两种情况，第一种情况“左冠状动脉主干和右冠状动脉”仅为两条血管，文义存在明显矛盾，白庆芳的冠状动脉造影报告单显示“××变”，依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，太平人寿公司关于白庆芳的病情不构成重大××的上诉主张，依据不足，本院不予支持；但依据该条款第七条的相关规定，太平人寿公司不再承担给付白庆芳××保险金的责任。太平人寿公司已向白庆芳退还保费49603元，白庆芳对此也无异议，已退还的保费应在支付给白庆芳的保险金中予以扣减。综上所述，太平人寿公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省宜阳县人民法院（2018）豫0327民初2431号民事判决第二项；二、变更河南省宜阳县人民法院（2018）豫0327民初2431号民事判决第一项为：太平人寿保险有限公司洛阳中心支公司应于本判决生效后二十日给付白庆芳重大××保险金38097元（87700-49603）；三、驳回白庆芳的其他诉讼请求；四、驳回太平人寿保险有限公司洛阳中心支公司的其他上诉请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费1202元，由太平人寿保险有限公司洛阳中心支公司负担1002元，由白庆芳负担200元；二审案件受理费2405元，由太平人寿保险有限公司洛阳中心支公司负担2005元，由白庆芳负担400元。本判决为终审判决。审判长  郝丹丹审判员  焦丽娟审判员  李青青二〇一九年五月二十日书记员  王佳欣