广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)粤01民终3244号上诉人（一审原告）：陈友忠，男，汉族，住xxxxxx。上诉人（一审原告）：陈捷纯，女，汉族，住址xxxxx。上诉人（一审原告）：陈婕琳，1995年3月18日出生，汉族，住址同上。上诉人（一审原告）：陈妙娟，女，汉族，住xxxxxx。上述四上诉人共同委托代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：中山大学孙逸仙纪念医院，住所地广东省广州市沿江西路107号。法定代表人：宋尔卫，该院院长。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑伟佳，广东广信君达律师事务所实习人员。上诉人陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟与被上诉人中山大学孙逸仙纪念医院（下称孙逸仙医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初3218号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟上诉请求：撤销原判，改判支持其的原审诉讼请求，本案诉讼费、鉴定费由孙逸仙医院负担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误，未充分考虑医方的过错，过度考虑医疗风险，减轻了医方的责任，应予提高。理由如下：1.本案诊疗过程中，医方欠缺责任心，未尽到谨慎注意义务，过错明显，是导致患者死亡的主要原因。鉴定意见对医疗风险评判过高，结肠切除术后发生吻合口瘘在医方的预见范围内，医方应采取措施避免此后果发生，但其未履行预见义务和结果回避义务，如未留置胃肠减压、术后第一日就进食流食，导致进食的流食混合肠液漏入腹腔感染切口，造成患者感染性休克、出血性休克死亡，应承担主要责任。2.术前未做肠道准备，发生吻合口瘘后继续进食流食、第二次手术时机掌握欠妥等延误了救治时间。因此，患者的死亡主要是因医方的过错行为造成。患者术前身体状况良好，即使肿瘤成分倾向于去分化脂肪肉瘤，浸润肠壁浆膜层及肌层，也不会发生死亡的后果。3.一审遗漏医方侵犯知情权的认定。医方侵犯知情权，导致患者失去救治机会，应承担相应责任。第一次手术时同意书上手术名称为腹腔肿物切除术，术中根据探查改变手术方式（肠管部分切除），未告知患者切除的范围、并发症、日后影响、病理结果等；发现吻合口瘘后也未如实告知，直到患者心脏骤停才下发病情危重通知书。4.一审判决过于考虑医疗复杂性，不参考鉴定意见的参与度认定，由我方承担85%的责任不合理、不公正。鉴定意见已经考虑患者的病情、医疗复杂性，已经作出事实因果关系的评判，一审在此基础上再减轻医方的责任比例是重复考虑医疗风险。吻合口瘘是可避免的医疗风险，患者的原发疾病及医疗风险为次要因素。二、一审判决赔偿数额错误。1.护理费过低。我方已提供个人收入证明证明陪护人陈捷纯月收入4200元，一审判决按2100元/月计算不当。2.死亡赔偿金过低。死亡赔偿金包括被扶养人生活费，患者的母亲无劳动能力，无生活来源，应当予以支持。3.交通费，汕头到广州的交通费用每次200元，一审判决酌情1500元不足以弥补该损失。4.住宿费。患者住院33天，每天2人陪护，探视的亲属更多，均需要住宿。5.一审判决支持的精神损害抚慰金过低。孙逸仙医院答辩称，同意原审判决。陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟起诉请求：判令孙逸仙医院赔偿以下费用：1.医疗费295533元；2.误工费6827.5元；3.护理费1230.5元；4.交通费2000元；5.住宿费14850元；6.住院伙食补助费3300元；7.营养费630元；8.丧葬费41433元；9.死亡补偿金789452.6元；10.办理丧葬费事宜支出的交通费、误工损失2300元；精神损害抚慰金50000元，以上合计1207557元。一审法院查明：陈妙娟系患者陈某某的母亲，陈某某的父亲陈某已故。陈友忠与陈某某系夫妻关系，于1993年10月23日生育陈捷纯、于1995年3月18日生育陈婕琳。据病历资料等记载，患者陈某某于2016年10月8日以“平滑肌脂肪瘤术后发现盆腹腔占位1月”为主诉入住孙逸仙医院妇科肿瘤专科二区，于同月14日转肝胆外科一区，于同年11月8日转重症医学科（ICU）二区；入院诊断为：1.盆腹腔包块：平滑肌脂肪瘤复发？2.高血压3.右肾周脂肪瘤术后4.宫颈鳞癌Ibl期术后5.××病毒携带者；入院后于2016年10月17日在全麻下行“剖腹探查+右侧腹膜后脂肪肉瘤切除术+右半结肠切除术”，术后患者出现吻合口瘘等并发症，孙逸仙医院给予剖腹探查+吻合口瘘修补术+回肠造口术+腹腔冲洗及术后抗感染、止血、补充白蛋白等对症治疗，但患者病情持续恶化，于2016年11月10日出院后当日死亡。陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟为证明其损失，提交了以下证据：1.孙逸仙医院开具的医疗费票据3张，个人缴费金额合计95909.95元；2.广州市海珠区中二大药房开具的发票1张，货物内容为云南白药粉、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、20%白蛋白，金额为22234.4元；3.汕头市××区外砂镇华新培苗幼儿园出具的《证明书》，证明陈某某生前为该园园长；4.深圳市国资土地房地产评估有限公司汕头分公司出具的《个人收入证明》，证明陈捷纯在该公司任职房地产估价师助理，月收入4200元。本案审理过程中，经陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟申请并经双方同意，法院依法委托北京明正司法鉴定中心就孙逸仙医院对患者陈某某实施的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，其过错与该患者陈某某死亡之间是否存在因果关系及因果关系类型（过错参与度）进行鉴定。为此，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟预付鉴定费17000元。后北京明正司法鉴定中心作出京正[2017]临医鉴字第427号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》“资料摘要”部分载明：孙逸仙医院陈某某住院病历（病案号：1000412）出院记录摘录：入院情况：平滑肌脂肪瘤术后发现盆腹腔占位1月。腹部触诊：右侧上中腹部可扪及肿块，大小约15*9cm，右侧达腋中线，左侧达脐部正中线，上缘平肋缘，活动欠佳；左侧下腹部可扪及大小约4*5cm肿物，活动欠佳。妇检：外阴发育正常，尿道口无红肿，前列大腺开口无红肿；阴道残端恢复可，双合诊子宫区未扪及异常肿物，无压痛；三合诊未扪及异常。胸部+全腹部的CT+增强（22016-09-22、汕头大学医学院附属肿瘤医院、检查号09027854）：右上中腹部至下腹部髂窝见一巨大混杂致密软组织肿块，大小约9.6*6.9*15cm，肿块内见明显囊状及片状脂肪成分，伴少量条状分隔及不规则实质性成分，另外还可见少量斑点状钙化成分，边缘分叶，边界不清，上界达肝胆区，肝右叶、胆囊及十二指肠降段轻度受压，胰头受压左移，右肾部分受包埋，考虑血管平滑肌脂肪瘤术后复发。宫颈癌术后改变，未见复发征象。左侧臀大肌脂肪瘤。左上肺尖点状影，左肺上叶下舌段少许慢性炎症。双侧骶髂关节面骨质硬化，以右侧髂骨面硬化明显。22016-09-21汕头大学医学院附属肿瘤医院血CEA0.938ng/ml、AFP5.53ng/ml、CA12513.80U/ml、CA19910.99U/ml、CA1539.23U／ml。诊疗经过：入院完善相关术前检查：……；2016-10-29于全麻下行剖腹探查+腹腔冲洗+回肠造口术，术后引流管引流通畅。2016-11-8发现患者腹腔引流管引流出较多暗红色液体，无伴血块，量较多，当时患者神清，自诉稍感疲倦，测血压123/58mmHg,HR：97bpm，SPO2:97%，予急抽血，并予止血、扩容、输血治疗。抽血结果示血细胞分析（静脉血）：白细胞计数13.90×109／L，红细胞计数2.37×1012／L；血红蛋白68g/L。急诊生化A（南院）：血清钙1.70mmol/L。凝血常规：D-二聚体6.15mg/LFEU，予补钙治疗，密切监测血压、心率及血氧。下午14:00血压113/62mmHg。14:15患者诉有恶心感，血压未见明显降低，继续心电监测，急抽血，血细胞分析（静脉血）：白细胞计数13.90*10^9/L，红细胞计数2.37*10^12/L；血红蛋白68g/L。急诊生化A（南院）：血清钙1.70mmol/L，凝血常规：D-二聚体6.15mg/LFEU，并申请同型红细胞2单位。14:20予冰盐水500ml冲洗双侧腹腔引流管。15:00发现患者双侧引流管仍引出红色液钵，测量血压偏低，87/75mmHg，心率119，SPO2:98%，通知上级医师。陈涛主任医师到床边查看病人情况，患者诉呼吸困难，予面罩高流量吸氧，万汶扩容，ICU急会诊，并与患者家属再次沟通，告知病情危重。15:20复测患者95/54mmHg。15:35患者陷入昏迷，双侧瞳孔散大约4.5mm，对光反射消失，患者牙关禁闭，四肢抽搐，后心率降至lObpm，血压无法测出，予人工胸外按压及球囊人工呼吸，继续扩容、止血等治疗。15:45予静脉注射肾上腺素1支，并麻醉科会诊，行气管插管，并予林格500ml扩容。后患者于15:44恢复自主心率，在75-82bpm之间。会诊后，考虑患者已行气管插管术，病情较重，于16:00转入ICU，转入后患者心率为0次／分，BP68/34mmHg，予肾上腺素1mg静脉注射并行心肺复苏术，急查血气分析：pCO240.1mmHg,pO237.4mmHg，血钾5.5mmol/L，血钠147mmol/L，乳酸19mmol/L，复苏后患者于16：20恢复窦性心律，心率46次／分，BP62/42mmHg，予升压、扩容治疗，复查血气：pCO234.1mmHg,pO247.1mmHg，血钾4.6mmol/L，血钠143mmol/L，乳酸11.1mmol/L。予心电监测、血氧饱和度测定、呼吸机辅助呼吸、抗感染、纠正水电解质失衡、止血、输血、营养支持等治疗后，患者腹腔持续出血，已多次输注诺其，仍不能纠正，依靠大剂量血管活性药物维持血压。于2016-11-102：01出现心率减慢，血压不能测出，血氧下降，遂急予肾上腺素1mg静注，血压上升至175/90mmHg，心率100bpm，血氧100%，与家属积极沟通后，患者家属表示知情并表示同意自动离院，返回当地。出院情况：患者气管插管，呼吸机辅助呼吸，体温：35.4℃，脉搏：90次/分，呼吸：18次／分，血压：175/90mmHg。发育正常，全身皮肤黄染，双肺呼吸音清，双侧肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦首，腹稍膨隆，引流管可见大量血性液体。出院医嘱：自动离院，返回当地。该《司法鉴定意见书》“分析说明”部分载明：1.患者陈某某2016年10月8日以“平滑肌脂肪瘤术后发现盆腹腔占位1月”为主诉入住孙逸仙医院，入院后医方依据其主诉、病史、查体及相关辅助检查结果，初步诊断为“1.盆腹腔包块：平滑肌脂肪瘤复发？2.高血压3.右肾周脂肪瘤术后4.宫颈鳞癌Ibl期术后5.××病毒携带者”成立，入院后经完善相关检查，该患者由明确的手术适应症，无明显手术禁忌症，医方将患者转入肝胆外科行手术治疗符合诊疗规范，但根据医方现有病历所载，医方术前缺少手术讨论记录，对于肿瘤反复复发并多次手术治疗的该患者，医方术前准备不足，对手术复杂程度估计不足，缺少围手术期可能引起的并发症的治疗预案，存在过错。2.经向患者本人告知手术风险并征得其签字同意后，医方于2016年10月17日对该患者行“剖腹探查+右侧腹膜后脂肪肉瘤切除术+右半结肠切除术”，手术操作符合临床技术操作规范，但术后处理中没有常规行胃肠减压，术后查房记录中缺少腹部体征的描述，对于患者术后辅助检查提示血钾低的异常情况未引起高度重视，没有及时进行分析讨论并给予纠正处理，存在过错；10月21日腹部引流管引流出黄褐色液体后，医方没有对引流液进行化验分析及分析讨论，未能及时明确病因，在一定程度上延误了患者吻合口瘘的早期诊断、早期治疗时机，且考虑患者为吻合口瘘后，医方二次手术时机掌握欠妥当，未及时给予吻合口瘘修补术，存在过错，影响了患者疾病的预后及诊治效果。3.该患者发现吻合口瘘后经行剖腹探查+吻合口瘘修补术+回场造口术＋腹腔冲洗及术后抗感染、止血、补充白蛋白等对症治疗，术后辅助检查提示患存在腹腔内出血，医方给予止血、补充营养、输血等治疗后病情未见明显好转，11月8日患者出现病情危重、陷入昏迷，经该院行胸外按压、气管插管、扩容、止血等抢救治疗措施后当日转ICU进一步治疗，但患者病情持续恶化，11月10日患者出现病危，经向患者家属告知病情后患者家属决定带患者离院，离院后患者于当日死亡。4.因该患者死亡后未作尸检，故未取得其死亡的病理学诊断，依据其疾病发生、发展过程，结合有关辅助检查结果，考虑其死亡原因为盆腹腔肿瘤切除术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡。根据第一次术中探查所见及术后病理检查所见，该患者所患肿瘤为盆腔去分化性脂肪肉瘤，肿瘤与结肠分界不清，肠壁已受侵犯，且肿瘤巨大，与周围多部位脏器组织有粘连，手术难度大、风险高，术后易并发各种并发症，疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与其术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡之间存在一定的因果关系。该《司法鉴定意见书》“鉴定意见”部分载明：孙逸仙医院在对该患者陈某某的诊治过程中存在术前准备不足、术后没有常规行胃肠减压、术后病情观察不足及处置欠及时的医疗过错，该医疗过错与该患者陈某某的死亡后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型（过错参与度）为共同因果关系。陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：一、司法鉴定意见书的因果关系（过错参与度）为共同因果关系，我方认为孙逸仙医院的医疗过错参与度应为主要因果关系。理由如下：l.孙逸仙医院未履行预见义务和结果回避义务，孙逸仙医院应预见到患者术前应该要做肠道准备，但未做肠道准备就行右半结肠切除，切除肠道后未履行预防吻合口瘘的义务，术后没有做胃肠减压、禁食，发现吻合口瘘未及时手术治疗，导致漏出的肠液感染切口，患者因感染性休克、出血性休克死亡。2.患者的死亡原因主要是孙逸仙医院的医疗过错行为造成，如果没有医疗过错的发生，患者不会死亡，本身身体状况良好，即使肿瘤成分倾向于去分化脂肪肉瘤，浸润肠壁浆膜层及肌层，也不会发生死亡的后果。二、发现吻合口瘘后，孙逸仙医院未履行告知义务，一直告诉患者和家属很快就可以出院了，侵犯知情权，导致失去救治机会。孙逸仙医院对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：一、真实性：无异议。二、合法性：《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条第三款规定：“鉴定人应当从具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家中确定。”但是，本案的鉴定人中并无所涉专业（普通外科或胃肠外科）的专家，出席听证会的临床专家是妇产科专业的，在听证会的问答环节中，该妇产科专家对胃肠外科的专业知识匮乏，不具对胃肠外科疾病进行鉴定的资格与能力。因此，鉴于本案争议焦点是我院肝胆外科在诊疗过程是否存在过错，因此，本案鉴定机构及鉴定人均不具备相应鉴定能力，不符合司法解释相应规定，依法应当进行重新鉴定。三、关联性：（一）关于孙逸仙医院过错及因果关系，认同《鉴定意见书》第6页中所分析及确认的：1.“入院完善相关检查，该患者有明确的手术适应症，无明显手术禁忌症，医方将患者转入肝胆外科行手术治疗符合诊疗规范”；2.“经向患者本人告知手术风险并征得其签字同意后，医方于2016年10月17日行剖腹探查+右侧腹膜后脂肪肉瘤切除术+右半结肠切除术,手术操作符合临床技术操作规范”；3.“考虑其死亡原因为盆腹腔切除肿瘤术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡。根据术中探查所见及术后病理检查所见，患者所患肿瘤为盆腔去分化脂肪肉瘤，肿瘤与结肠分界不清，肠壁已受侵犯，且肿瘤巨大，与周围多部委脏器组织有粘连，手术难度大，风险高，术后易并发各种并发症，疾病自身特点及诊治过程中本身的高风险性与其术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡之间存在一定的因果关系。”以上，证明我院的手术方案及手术操作符合诊疗规范的要求，术程顺利，术后患者恢复良好，我院诊疗不存在任何过错。同时可明确，患者所患肿瘤为恶性肿瘤，本身病情复杂，系外院求诊建议转上级医院治疗后入我院治疗，手术难度大，风险高，术后易并发各种并发症。以此进一步证明患者的死亡是由于其原发性疾病及特殊体质因素所引起。（二）不认同鉴定意见书中所认为的医院过错方面。1.关于术前准备，鉴定意见书中的认定错误。（1）不认同鉴定意见书第6页记载：“医院术前缺少手术讨论记录，对于肿瘤反复复发并多次手术治疗的患者，医方术前准备不足，对手术复杂程度估计不足，缺少围手术期可能引起的并发症的治疗预案，存在过错”。针对以上问题，我院在听证会时已明确作出回答，病历书写规范并未强制性要求对所有病人进行术前病例讨论，也未对病例讨论的病历书写形式进行要求，我院已对于该病例有进行术前讨论，包括对该病人的基础病情分析、不同治疗方案的对比、不同手术方式的对比等等，上述讨论于术前科内例会中完成，并记载在病程记录中，并由管床医生在签订手术同意书时向患者（或家属）逐一详细讲解，手术同意书上对可能进行的不同手术方式、围手术期的处理、术后可能出现的并发症及相应的应对措施也都已明确写上并由管床医生口头讲解，最后由患者或家属表示理解后签字表示同意手术，本病例第一次手术的术前同意书上，患者本人已签字同意手术，代表患者已理解手术方式、围手术期的处理、术后可能出现的并发症及相应的应对措施。听证会时，我院向鉴定人说明上述情况，并说明我院作为重点教学院校，对于肿瘤复发的患者，均在术前的每周例会上作为例会重点讨论病例，例会中已对患者可能并发症及预案等进行了充分讨论。当时鉴定专家也予以肯定：“像贵医院这种级别的医院及本案患者的情况，应该是有过术前讨论的”。因此，鉴定人是理解及认同此种临床常规做法的，但却在鉴定意见书中作出与当时询问事实完全不一样的内容。因此，此项认定明显错误。其次，我院在《手术同意书》已明确第一次手术可能存在的风险及术后可能的并发症，包括“4、剖腹探查+右侧腹膜后脂肪肉瘤切除术+右半结肠切除术术后引起相应并发症，如胰漏、胆漏、肠瘘、尿漏等；5、术后腹腔内感染；6、术后吻合口瘘、吻合口梗阻、吻合口出血，严重时需要再次手术。”等等，同时《手术同意书》中已明确术后并发症的应对措施、可能进行的不同手术方式、围手术期的处理等，手术后对于出现吻合口瘘的诊断与处理已在2016-10-21至10-28的病程记录中详细写明。以上可证明我院在术前已对手术复杂程度、可能引起的并发症及治疗预案等进行充分预估并积极处理，已充分尽到谨慎注意义务，不存在术前预估不足和处理不当的过错，鉴定意见认定明显有误。（2）关于肠道准备的问题，我院的处理是：“术前病人准备（2016年10月10日起肠道准备，10月16日术前日予甘露醇250ml口服）”。根据《中国实用外科杂志》刊载的《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》中关于“术前肠道准备”的必要性描述：“术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，肠道准备对结肠手术病人无益处，还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险，因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。”因此，我院的术前肠道处理是符合最新诊疗规范的，鉴定人由于对本专业知识匮乏，不了解专业知识进展，从而做出了错误认定。结合目前外科医学共识的“快速康复理念”要求，“快速康复理念是指贯穿围手术期的各种措施，要想在治疗过程中在患者身上体现出有效性，一般是通过对比，如伤口疼痛较轻微、较早排气排便、较早出院等等，但这个对比只要能通过以往的数据得出结论后对病人实施或观察。例如不插胃管确实能减少病人因放置胃管后带来的喉头不适感。”快速康复理念是贯穿围手术期的各种措施，本病例在处置中已体现其有效性，如患者术后有排气，一度恢复良好等。关于鉴定人所称的术前灌肠问题，术前灌肠并非术前必须进行的措施，而且会极大地增加患者术后发生肠吻合口瘘的可能性，因此，外科医学指南及临床诊疗中早已摒弃术前常规灌肠的做法。基于此，本案中我院已于2016年10月10日起为患者进行肠道准备，术前予口服甘露醇进行肠道准备，符合诊疗常规的要求。鉴定意见以此认定我院术前准备不足（专家在听证会称我院未进行术前灌肠），明显已不符合目前外科诊疗规范及指南的要求，属于医学界已摒弃的陈旧临床诊疗知识，以此作出的鉴定意见明显有误，依法不应得到采纳。以上情况，听证会时鉴定专家都进行了详细询问，可最终记载认定的结果却跟当时询问的事实完全颠倒，以此为推论的结果当然存在极大的偏差。根据以上陈述，我院的术前准备充分，不存在任何过错。2.关于医院的术后诊疗过程，鉴定意见书中的过错认定错误。（1）不认同鉴定意见书第6页中认为：“术后处理中没有常规行胃肠减压，术后查房记录中缺少腹部体征的描述，对患者术后辅助检查提示血钾低的异常情况未引起高度重视，没有及时进行分析讨论并给予纠正处理，存在过错”。关于术后行胃肠减压，根据《中国实用外科杂志》刊载的《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》中关于“术后放置鼻胃管减压”的必要性描述：“结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及××的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。因此，在术后不应常规使用鼻胃管减压。通过鼻胃管给予流食有返流、误吸的情况。”又根据《中华外科杂志》刊载的《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016版）》中的描述：“手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。Meta分析及系统评价结果均表明，与常规留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院时间缩短，腹部并发症并未增加。”因此，结合目前外科医学共识的“快速康复理念”的要求，术后胃肠减压已并非必须常规进行的措施，胃肠减压可能给患者带来喉头疼痛、恶心、睡眠障碍等。反之，如果不留置胃管，患者胃肠功能恢复较快，且可明显减少肺部并发症，因此，外科医学指南及临床诊疗中早已摒弃术后常规胃肠减压的做法。本案中，2016年10月18日术后第一天，患者神志清楚，腹部伤口疼痛，生命体征平稳。复查验血结果提示血钾:2.96mmol/L，血红蛋白94g/L，白细胞计数6.25*10^9/L，予补钾、预防性使用抗生素、补充营养等治疗。病程中没有记录上消化道不适感，以此可以明确该患者在无胃肠减压的情况下，各项体征平稳，不放置鼻胃管可以避免胃肠减压造成的不适感，符合诊疗常规的要求。鉴定意见认定我院术后未行常规胃肠减压，明显已不符合目前外科诊疗规范及指南的要求，属于医学界已摒弃的陈旧的临床诊疗知识，以此作出的鉴定意见明显有误，依法不应得到采纳。（2）关于术后患者血钾低。首先，我院在诊疗中已充分考虑到该情况并相应预案，术后已对患者的血钾情况予以充分关注，在患者出现血钾低的情况时及时予以补钾处理。2016年10月18日术后第一天，患者神志清楚，腹部伤口疼痛，生命体征平稳。复查验血结果提示血钾:2.96mmol/L，血红蛋白94g/L，白细胞计数6.25*10^9/L，予补钾、预防性使用抗生素、补充营养等治疗。长嘱大补液中有补钾，临嘱中有口服氯化钾溶液。因此，鉴定意见的相应认定明显不符合实际情况，我院已及时行补钾处理，此项不存在过错。根据以上陈述，术后行常规胃肠减压已不符合目前外科诊疗规范及指南的要求，属于医学界已摒弃的陈旧的临床诊疗知识，而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快，且可明显减少肺部并发症，目前早已成为外科医学专家的共识，并已全面推广使用于外科临床诊疗当中。我院在术后已对患者的血钾情况予以充分关注，在患者出现血钾低的情况时及时予以补钾处理，不存在过错。因此，鉴定意见基于陈旧的临床诊疗知识，且忽略了我院病历记载的补钾处理的事实，作出的过错认定明显错误，依法不应得到采纳。（3）我院不认同鉴定意见书第6页中所认为的：“医方没有对引流液进行化验分析及分析讨论，未能及时明确病因，在一定程度上延误了患者吻合口瘘的早期诊断、早期治疗时机，且考虑患者为吻合口瘘后，医方二次手术时机掌握欠妥当，未及时给予吻合口瘘修补术，存在过错，影响了患者疾病的预后及诊治效果”。我院积极监测患者各项指标，包括对患者引流液进行密切监测，并积极予以治疗，包括2016年10月21日至23日、28日的病程记录中均有对引流液性状详细记录，包括引流量及颜色等，并根据引流液情况作出相应处理，包括禁食、肠外营养、护胃、抗感染并加强腹腔冲洗等。患者出现吻合瘘的可能征象后，临床分析，由于第一次术后患者血色素有缓慢下降及白细胞升高的情况出现，考虑患者有术后应激反应和感染存在的可能，过早的二次手术可能是阴性探查；且考虑恶性肿瘤患者本身多合并凝血功能紊乱，而二次手术创伤和应激反应较大，不利于患者自身快速康复，存在加重患者失血情况继而引发不良后果的可能性；又结合患者的身体耐受情况等，我院按诊疗常规先予以禁食、持续腹腔冲洗、生长抑素、肠外营养支持等保守治疗，择机再进行包括手术在内的处置措施，符合诊疗规范及患者的临床利益。后我院根据病情变化，观察患者见神志清楚，腹胀、腹部压痛症状无改善。腹部CT报告提示：1.弥漫性腹膜炎，全腹肠管肠淤张征象，不除外合并低位不完全性肠梗阻；盆腹腔多发包裹性积液，建议增强扫描检查，以除外腹腔脓肿形成；2.腹腔积气，拟术后所致，不除外胃肠空腔器官穿孔可能，建议结合临床考虑；3.子宫、双侧附件未见显示，呈术后改变；4.右中腹一引流管留置；双下腹多发金属夹，呈术后改变；5.扫描范围双肺下叶炎症并双侧少量胸腔积液，邻近双肺下叶局部受压含气不全；扫描范围胸腰椎骨质增生；双侧骶髂关节致密性骨炎。因此留胃管胃肠减压，当日下午行彩超引导下腹腔脓肿穿刺引流术，抽出较多带黄色粪臭味液体，考虑患者肠瘘症状明显，经治疗组讨论，拟行急诊剖腹探查手术，因此告知家属，家属同意并签字为证。以上，说明我院对肠吻合口瘘的发现和处理是谨慎与及时的，第一次手术后对因对症治疗，术后积极复查各项指标，持续监测生命体征。患者出现吻合瘘后，我院考虑患者身体耐受情况和诊疗常规，先予以药物和腹腔冲洗的治疗，随后及时进行二次手术，二次手术时机不存在任何延误。医生不是神仙，更不能以事后诸葛亮的方式判断当时诊疗措施是否存在过错。鉴定机构的过错认定明显有误，根本不符合本案的实际情况。二次术后考虑腹腔创面出血时，积极予止血、输血等治疗，并继续心电监护、复查抽血，后患者血红蛋白水平持续稳定。（4）不认同鉴定意见书第7页认定的“医方存在术前准备不足，术后没有常规行胃肠减压，术后病情观察不足及处置欠及时的医疗过错，该过错与陈某某的死亡结果存在一定的因果关系。”鉴定意见认定患者死因为盆腹腔切除肿瘤术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面，属于不可完全避免的手术并发症。本案患者肠瘘的发生发展系患者自身原发性疾病及特殊体质因素所致，与我院诊疗行为不存在因果关系。根据病历中详细的病程记录及两次手术同意书内容，可明确说明我院术前已对患者可能并发症及相应预案进行充分预估，术后观察密切到位，二次手术及时得当，诊疗中不存在任何过错。因此，鉴定意见的相应认定不符合本案的实际情况及诊疗常规的要求，依法不应得到采纳。综上，鉴定意见书由于鉴定人的资格问题，属于非法鉴定意见书;鉴定人由于专业知识匮乏而对我院诊疗行为进行错误的过错认定，对我院极为不公，我院不存在诊疗过错，患者的死亡后果完全系由于自身疾病所造成的；本案鉴定人不具备相应的鉴定能力，不符合司法解释的相应规定。庭审中，孙逸仙医院以上述司法鉴定意见书的鉴定意见明显有误为由申请重新进行医疗过错鉴定，但孙逸仙医院没有举证证明存在法定可以重新鉴定的条件，故已当庭告知孙逸仙医院不予接纳其重新鉴定申请。孙逸仙医院于庭后提交《复议申请书》，坚持申请重新进行医疗损害司法鉴定。一审法院认为，患者陈某某因“平滑肌脂肪瘤术后发现盆腹腔占位1月”到孙逸仙医院处住院治疗，入院后经完善相关检查，于2016年10月17日行剖腹探查+右侧腹膜后脂肪肉瘤切除术+右半结肠切除术，术后患者出现吻合口瘘等并发症，孙逸仙医院给予剖腹探查+吻合口瘘修补术+回肠造口术+腹腔冲洗及术后抗感染、止血、补充白蛋白等对症治疗，但患者病情持续恶化，于2016年11月10日出院后当日死亡。结合双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：1.孙逸仙医院对患者陈某某所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，2.若存在过错，其过错与该患者陈某某死亡之间是否存在因果关系及因果关系类型（过错参与度）。因涉及专业的医疗问题，在双方均同意的情形下，该院依法委托北京明正司法鉴定中心对本案进行过错鉴定。该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》明确孙逸仙医院对患者诊治过程中存在术前准备不足、术后没有常规行胃肠减压、术后病情观察不足及处置欠及时的医疗过错，该医疗过错在一定程度上影响了患者疾病的预后及诊治效果，与患者死亡后果之间存在一定的因果关系。但也分析因该患者死亡后未作尸检，故未取得其死亡的病理学诊断，依据患者疾病发生、发展过程，结合有关辅助检查结果，考虑其死亡原因为盆腹腔肿瘤切除术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡；根据第一次术中探查所见及术后病理检查所见，该患者所患肿瘤为盆腔去分化性脂肪肉瘤，肿瘤与结肠分界不清，肠壁已受侵犯，且肿瘤巨大，与周围多部位脏器组织有粘连，手术难度大、风险高，术后易并发各种并发症，疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与其术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡之间也存在一定的因果关系。该《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序未提出异议,孙逸仙医院虽认为鉴定人不具备相应鉴定能力、存在鉴定程序违法，但未能举证予以证明，也没有提供足以反驳的相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》，故采纳该《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，可以作为本案分析事实的证据。孙逸仙医院申请重新鉴定依据不足，故不予采纳。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”从科学的角度分析，医疗行为是具有高风险的专业行为，医学是一门探索性、经验性的学科，在医疗实践中尚有许多未知领域，这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程，是一个需要高度科学积累和探索的领域。时至今天，人类对许多疾病的发生原因还不了解，已知发病原因的也有相当一部分难以治愈，对许多药品副作用的认识也非常有限，由此造成在医疗行为过程中不但会经常出现各种事前可预知或不可预知的并发症，也常会因患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外。甚至基于人体的基因、体质、情绪、所处环境等的不同，患者在疾病表现与治疗效果上也存在差异，同时亦不可避免的会出现在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险。在这种高风险的情况下，医疗机构或医方从其救死扶伤、治病救人的职业操守出发，运用专业的、科学的技能及专业设备进行诊治，诊治的过程不但是治疗病患以降低病患者致死致残风险或减轻其生活质量降低程度的过程，也是向未知医疗领域探索的过程、向未知病患挑战的过程。与此同时，病患一方对自己病情专业性知识了解的匮乏及渴望尽早恢复健康的心情也是常人可以理解的，但如果将所有的医疗风险完全让医疗机构承担，势必违背了法的基本价值，得不到社会的公认，从而使社会价值观失衡，违背科学认识世界的观念。综合考虑医学的复杂性及本案实际情况，并参考鉴定意见，酌情确定孙逸仙医院对陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟损失承担15%的赔偿责任。关于陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟的损失。根据陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟提供的证据并结合庭审双方意见，认定如下：1.医疗费，应根据医疗机构出具的收款凭证，结合病历、用药清单等相关证据确定。现根据医疗费票据显示个人缴费金额为95909.95元，外购药物支出22234.4元，合计118144.35元。2.住院伙食补助费，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟主张3300元，没有超出法定标准，该院予以确认。3.护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定；护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。陈某某住院治疗33天，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟自述住院期间由陈某某丈夫陈友忠及女儿陈捷纯、陈婕琳对其进行照顾，其主张的陈捷纯误工费实为护理费，但只提供了陈捷纯的《个人收入证明》证明其月收入4200元，没有提交劳动合同、缴税证明及购买社保记录等证据予以佐证，也没有提交陈友忠、陈婕琳收入及误工减少损失的证据，故护理费按照广州市最低工资标准2100元/月计算，确定为2310元。陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟还另行诉请护理费1230.5元，属重新主张，该院不予支持。4.丧葬费，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟主张41433元，没有超出法定标准，该院予以照准。5.死亡赔偿金，陈某某住所地位于汕头市××区，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟主张789452.6元，金额过高，根据《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》规定的，2016年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入37684.3元/年计算二十年，死亡赔偿金应为753686元。6.交通费。陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟主张交通费2000元，但无提交相应票据支持。另陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟主张办理丧葬事宜也有发生交通费，但无明确主张的数额，故综合考虑患者的病情、就诊事实及乘坐交通工具的合理性、亲属办理丧葬相关事宜的事实，该院酌情确定交通费为1500元。7.住宿费。陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟主张住宿费14850元，虽无票据支持，但考虑患者家属陪同患者从外地来广州市区住院治疗、护理，确需产生住宿费，故该院酌情确定按3人7天，每天450元的标准，住宿费为3150元。8.办理丧葬事宜的误工损失，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟主张2300元，但未提交证据证实其因误工导致收入减少的情况，故参照广州市最低工资标准2100元/月的标准，酌情按照3人7天计算，确定该误工损失为1470元。9.营养费。陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟主张630元，综合考虑陈某某的病情以及住院情况，予以照准。10.精神损害抚慰金。根据本案医方的过错程度及司法惯例的标准，该院酌情确定精神损害抚慰金为20000元。11.鉴定费。陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟主张鉴定费17000元，有票据为证，该院予以认可。综上，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟的经济损失是925623.35元，精神损失是20000元。鉴于精神损害已考虑孙逸仙医院的过错程度，故精神损失不再按比例分责，孙逸仙医院应赔偿的金额是925623.35×15%+20000=158843.5元。据此，一审法院于2018年9月3日作出判决如下：一、孙逸仙医院应于该判决发生法律效力之日起十日内，一次性向陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟赔偿158843.5元。二、驳回陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟的其他诉讼请求。本案受理费6292元，由陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟共同负担4997.78元，孙逸仙医院负担1294.22元。二审时，陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟提交：1.陈捷纯的银行账户明细查询打印件，拟证明陈捷纯的工资标准；2.汕头市××区外砂镇华新村民委员会于2019年4月12日出具的证明及陈妙娟三个儿子（陈明坤、陈明鑫、陈明峰）的户口登记卡复印件，称陈妙娟无退休金，无生活来源，靠子女赡养，共生育三子一女，其中女儿陈某某已去世。孙逸仙医院质证对银行查询明细的真实性、合法性和关联性均不予认可，认为该证据没有原件，也无劳动合同、工资单、社保证明等予以佐证，且并非一审时无法提交的证据材料；对证明的真实性有异议，认为无法核实其的真实性，而且不属新证据，依法不能被采信，同时对证明和户口本复印件的关联性有异议，根据该证据可确认陈妙娟是农村户籍，且无法证明陈妙娟由陈某某生前进行扶养。庭询时，陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟确认其所主张的医疗费包括医疗机构的费用和外购药物费用，其中医疗机构的费用是按照全部金额请求，包含医保已经报销的部分。另查明，2016年10月17日，陈某某签署《手术同意书》，拟行手术名称：腹腔肿物切除术，告知的风险包括“术中根据探查改变手术方式，如单纯剖腹探查、腹部肿物切除、肠管部分切除、淋巴结清扫等”。2016年10月16日，陈捷纯签署《手术同意书》。手术同意书载明：术前诊断为腹腔平滑肌脂肪瘤术后、吻合口瘘和腹腔感染，拟行手术名称为剖腹探查、腹腔冲洗和回肠造口，告知风险包括：术中术后大出血、术中术后出现全身多器官功能衰竭危及生命、术后全身感染、败血症危及生命等。二审庭询时，对于签署时间，孙逸仙医院称存在笔误，应当是2016年10月29日术前与家属谈话后签署的，该事实患方一直认可，不存在病历伪造篡改，笔误也不属于医疗过错。此后，陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟则就两份手术同意书和病情危重通知书（2016年11月8日）上陈某某和陈捷纯的签字申请进行真伪鉴定，称并非其本人所签。经查，陈某某作为患者，在2016年10月15日的“使用医疗器械、一次性医用消耗材料知情同意书”（拟行手术名称如上）、“输血治疗知情同意书”上面签字；陈捷纯作为病者家属和见证人，还在2016年10月16日的“使用医疗器械、一次性医用消耗材料知情同意书”（拟行手术名称如上）、“输血治疗知情同意书”、2016年11月8日的“入ICU同意书”、“重症医学科紧急有创治疗及手术同意书”、“麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书”、“约束带使用知情同意书”、“输血同意书”、“使用自费药品、检查及治疗项目同意书”等上面签字，陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟并未就此提出笔迹鉴定申请。一审时，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟确认有封存病历，并确认封存病历的真实性。双方均表示以该套封存病历及各自提交的证据材料作为鉴定材料。孙逸仙医院提交霍枫主任医师【解放军广州军区高级专业技术职务评委会认定的肝胆外科主任医师、广东省医学会肝胆胰外科学会第三届委员会前任主任委员（证书日期：2017年4月27日，任期四年）】、周杰主任医师【南方医科大学南方医院肝胆外科主任医师、解放军总后勤高级专业职务评委会认定的外科学教授、广东省医学会肝胆胰外科学会第三届委员会候任主任委员（证书日期：2017年4月27日，任期四年）、首届中国研究型医院协会加速康复外科专业委员会常务委员（证书日期：2016年2月4日，任期五年）】、俞金龙主任医师【南方医科大学高级专业技术资格评委会认定的普通外科主任医师、广东省医师协会加速康复外科医师分会第一届委员会副主任委员（证书日期：2016年8月13日）、广东省医学会消化道肿瘤分会第一届委员会副主任委员（证书日期：2017年，任期四年）】提供的专家意见，称该次手术方案正确，术前肠道及其他围手术准备符合新近发表的共识，是当今腹部外科界的通常做法，术后措施符合诊疗规范等。还提交了中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组发布的“结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）”、中国加速康复外科专家组发布的“中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）”两份诊疗规范。对此，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟称对专家意见的真实性、合法性和关联性均不确认，因为这些专家不了解本案情况，未经过合法的程序，其出具的意见属于医方的单方意见；医方提交的材料没有卫生主管部门的认可，不是诊疗规范，医方的诊治行为不符合《结肠癌根治切除手术临床路径表单》的相关规定。本院二审查明的其他事实，与一审法院查明的事实相同，双方均无异议，本院予以确认。本院认为，本案中，双方当事人对住院伙食补助费、丧葬费、营养费、鉴定费的数额均无异议，视为服判，本院予以维持。本案二审的争议焦点是孙逸仙医院应当承担的医疗损害责任比例以及相关赔偿项目的确定及数额问题。首先，关于孙逸仙医院应当承担的医疗损害责任比例问题。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。本案中，一审法院根据鉴定意见及双方的陈述、病历资料等证据材料，综合考虑患者病情的复杂性、危重性，酌定孙逸仙医院对患者的死亡应当承担15%的赔偿责任符合本案实际情况，并无不当，本院予以确认。陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟上诉主张患者的死因主要是医方的过错造成，以及医方侵权了其的知情权等，事实依据均不足，本院不予采信。陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟二审时还提出笔迹鉴定申请，但其申请理由、依据并不充分，亦与其确认病历真实性的陈述矛盾，而且亦不足以此认定医方侵犯其知情权的事实，故其的申请对本案待证事实无意义，本院不予许可。其次，关于具体赔偿项目的问题。陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟对医疗费、办理丧葬事宜的误工损失等的数额虽有异议，但二审期间并未提出具体理由及举证，故本院对其的该项上诉请求不予采纳。关于护理费、交通费、住宿费和精神损害抚慰金，一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定和当事人的举证酌定的数额并无明显不当之处，本院予以维持。关于死亡赔偿金。陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟上诉主张还应当包括被扶养人生活费，并为此提交了村委证明予以佐证陈妙娟符合扶养条件，其的该项请求符合法律规定，本院予以支持，确定被扶养人生活费为35766.6元（28613.3元×5÷4）。因此死亡赔偿金应为789452.6元（753686+35766.6）。综上，陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟的经济损失是978389.95元（118144.35+3300+2310+41433+789452.6+1500+3150+1470+630+17000），精神损失20000元，孙逸仙医院应赔偿陈友忠、陈捷纯、陈捷琳、陈妙娟166758元（978389.95×15%+20000）。综上所述，陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟的上诉理由部分成立，本院就其合理部分予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下:一、维持广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初3218号民事判决第二项。二、变更广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初3218号民事判决第一项为：中山大学孙逸仙纪念医院应于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性向陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟赔偿166758元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费6438元，由陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟共同负担5549元，中山大学孙逸仙纪念医院负担889元。二审案件受理费5644元，由陈友忠、陈捷纯、陈婕琳、陈妙娟共同负担5452元，中山大学孙逸仙纪念医院负担192元。本判决为终审判决。审判长  崔利平审判员  年 亚审判员  乔 营二〇一九年五月二十二日书记员  朱鹏程李书琪