山西省襄汾县人民法院民事判决书（2019）晋1023民初494号原告：屈某，女，1974年4月24日生，汉族。原告：王伟，男，1993年9月23日生，汉族。原告：王聪聪，男，1997年2月8日生，汉族。原告：王某，女，2007年9月6日生，汉族。法定代理人：屈某，系王某母亲，女，1974年4月24日生，汉族，襄汾县村民。原告：裴巧莲，女，1948年9月5日生，汉族。原告：王德胜，男，1944年4月24日生，汉族。六原告共同委托诉讼代理人：刘伶芹、武丽，北京盈科（太原）律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司太原中心支公司，住所地太原市亲贤北街76号太平洋保险大厦。负责人：刘晓光，该公司经理。委托诉讼代理人：赵弘璋，山西佳讯律师事务所律师。原告屈某、王伟、王聪聪、王某、裴巧莲、王德胜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司太原中心支公司（以下简称太平洋寿险太原公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年2月11日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。六原告的共同委托诉讼代理人刘伶芹、武丽、被告太平洋寿险太原公司的委托诉讼代理人赵弘璋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。屈某、王伟、王聪聪、王某、裴巧莲、王德胜向本院提出诉讼请求：1、判令被告在保险范围内赔偿原告保险金共440241.4元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年9月1日，王新民乘×××货车在荆门市××镇装货完毕后，上车厢搭棚盖进行收尾工作时不慎坠落，经抢救无效死亡。王新民在被告处投保有安康宝两全保险一份、吉祥宝两全保险两份、守护宝重疾保险两份，共五份，事故发生在保险期间内。事发后，原告向被告提出保险索赔事宜，但被告利用原告不懂保险赔偿的情况，五份保险仅赔付了59890.84元，与保单金额严重不符。被告存在少赔的情形，后经多次交涉无果。被告的行为违背保险的诚信原则，损害了原告的合法权益。六原告为支持其诉讼请求提供以下证据：1陈清云的书面证词；2汾城镇三公村村委会证明；3钟祥市双河镇卫生院诊断证明；以上三份证据证明王新民意外死亡；4安康宝两全保保单一份、吉祥宝B两全保保单二份、守护宝重大疾病保保单二份，证明王新民的投保情况；太平洋寿险太原公司辩称，1、保险合同合法有效，我公司依据保险合同约定向原告屈某代表的亲属进行了全额理赔，屈某对赔偿数额也认可，并作为申请人递交了理赔申请书，在我公司按照申请书的内容下发款项后，屈某在2017年9月25日全额领取了赔偿款59890.84元，双方合同关系终结。2、在屈某领取赔偿款一年六个月后提出异议，认为存在重大误解，依照法律规定存在重大误解提出异议的诉讼时效为一年，本案已超过诉讼时效。3、王新民的死亡原因是疾病死亡，是猝死，并非原告所述的坠落之死，猝死不属于意外事故，原告要求按意外事故赔偿没有依据，应驳回原告的诉讼请求。被告为支持其主张提供以下证据：1保险单五份及保险合同；证明王新民的投保情况；2死亡注销户口证明；3居民死亡医学证明；4调查笔录二份；5胡丽荣的证明；以上2、3、4、5证明王新民系猝死。6赔案处理工作单；7领款通知书；证据6、7证明王新民的妻子已领取了理赔款。经审理查明，王新民系襄汾县汾城镇三公村村民，于2017年9月1日在湖北省荆门市猝死。原告屈某系王新民的妻子，王伟、王聪聪系王新民的儿子，王某系王新民的女儿，裴巧莲系王新民的母亲，王德胜系王新民的父亲。王新民生前在太平洋寿险太原公司投有五份保险，分别为：1、安康宝两全保险，保单号TAYDX1210113811，每期保费255元，附加安康宝住院补贴医疗保险费66元、手术补贴医疗保险费39元，共计360元，期限自2012年10月12日零时至2044年10月11日二十四时止，按月（180期交清）。王新民已交纳59期。该保险条款2.3身故保险金约定，如被保险人身故，按以下两者中金额较大者给付身故保险金，本合同终止；（1）本合同“附加安康宝住院补贴医疗保险合同”及“附加安康宝手术补贴医疗保险合同”约定的首期保险费之和×被保险人身故时本合同已到期的保险费应付期数；（2）被保险人身故时本合同“附加安康宝住院补贴医疗保险合同”及“附加安康宝手术补贴医疗保险合同”保险单的现金价值之和。2、吉祥宝B两全保险，保单号TAYDX1407226531，保险金额250000元，每期保费459.50元，附加吉祥宝B意外伤害保险，保费103.30元，共计562.8元，期限自2014年7月23日零时起至2044年7月22日二十四时止，按月（60期交清）。该保险王新民已交纳38期。3、吉祥宝B两全保险，保单号TAYDX1410101346，保险金额80000元，每期保费89.10元，实缴107.5元，期限自2014年10月11日零时起至2044年10月10日二十四时止，按月（120期交清）。该保险王新民已交纳35期。以上吉祥宝B两全保险条款2.3中的身故保险金（2）约定，被保险人身故时年满18周岁的：1若遭受意外伤害并自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，身故保险金=该类意外伤害所对应的保险金额+被保险人身故时根据本合同及“附加吉祥宝B意外伤害保险合同”约定已支付的保险费之和×110%；2若遭受意外伤害以外的原因导致身故的，身故保险金=被保险人身故时根据本合同及“附加吉祥宝B意外伤害保险合同”约定已支付的保险费之和×110%。该条款10.6意外伤害，指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致身故，不包括猝死。4、守护宝重大疾病保险，保单号TAYDX1509189791，保险金额50000元，每期保费278.40元，按月（120期交清）期限自2015年9月19日零时起至终身止。王新民已交纳24期。5、守护宝重大疾病保险，保单号TAYDX1606277164，保险金额50000元，每期保费287.80元，按月（120期交清）期限自2016年6月28日零时起至终身止。王新民已交纳15期。以上守护宝重大疾病保险条款，2.3身故保险金：若被保险人身故，按以下两项中金额较大者给付身故保险金，本合同终止：（1）被保险人身故时根据本合同约定已支付的保险费总额；（2）被保险人身故时本合同保险单的现金价值。重大疾病保险金：若被保险人在因遭受意外伤害被确认初次发生本合同约定的重大疾病，或在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，按本合同约定的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。在任何情况下，身故保险金和重大疾病保险金不可兼得。以上保险合同均未指定受益人。王新民死亡后，被告太平洋人寿保险太原公司已赔付王新民亲属第1份保单21240元（360元×59期）；第2份保单赔付23525.04元（562.8元×38期×110%）；第3份保单赔付4127.2元（107.2元×35期×110%）；第4份保单赔付6681.6元（278.40元×24期）；第5份保单赔付4317元（287.8元×15期）；以上共计59890.84元，已由屈某全部领取。以上系本案简要事实。上述事实有王新民的投保单、保险合同、保险条款、死亡户口注销证明、死亡医学证明、钟祥市双河镇卫生院诊断证明及当事人的陈述在案佐证。本院认为，被保险人王新民投保了《安康宝两全保险》一份及两份附加险、《吉祥宝B两全保险》两份并附加吉祥宝意外伤害保险、《守护宝重大疾病保险》两份，双方之间建立了人身保险合同关系，该合同意思表示真实，合法有效，双方均应按合同约定履行各自的义务。被保险人王新民猝死，王新民亲属要求理赔，被告赔付六原告共计59890.84元。王新民投保的《安康宝两全保险》，根据该合同约定赔付计算方法为：首期保险费之和乘以保险费的应付期数59期，而该保单上明确约定首次交两期保费，原告按约定首次交纳了360元+360元=720元，因此主张按720元×59期计算，被告认为首期保费之和是主保险费与附加险费用之和，为255元+66元+39元=360元，应按360元×59期进行计算，双方对合同约定理解不一致，本院认为，因被告提供的是格式合同，根据合同法的规定，应当按照不利于提供格式条款合同一方的解释，按通常理解予以解释，王新民首次交了720元，因此，该份保单的赔付计算方法应按42480元（720元×59期）赔付给原告。对《吉祥宝B两全保险》两份的赔付，被告认为被保险人王新民系猝死应按身故保险金的第二种计算方法即：已支付的保险费之和×110%进行了赔付，分别为23525.04元（562.8元×38期×110%）和4127.2元（107.2元×35期×110%），原告主张王新民系意外跌落后致死，属意外伤害身故按第一种计算方法即：保险金额+已支付的保费×110%，两份保单分别应赔付273525.04元（250000元+562.8元×38期×110%=273525.04元）和84127.2元（80000元+107.2元×35期×110%=84127.2元），本院认为，针对《吉祥宝B两全保险》的赔付，争议的焦点是被保险人王新民是否意外伤害致死，该保险条款明确说明意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，且明确说明本合同所述意外导致身故，不包括猝死。而王新民的死亡，从公安局的死亡注销户口证明和死亡医学证明及医院的诊断证明，均说明王新民的死亡系猝死，该合同明确将猝死排除在外，因此，被告计算赔付的方法并无不当。针对《守护宝重大疾病保险》两份的赔付，该合同属于格式合同，根据合同法的规定，当保险合同出现两种不同的解释时，应作出不利于格式合同提供方的解释。本案中，王新民的死亡为猝死，而猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因，被告没有证据证明王新民的死亡非疾病引发，应按基本保险金额给付重大疾病保险金，每份保险金额50000元，共计100000元。综上，被告共应赔付170132.24元（42480元+23525.04元+4127.2元+50000元+50000元=170132.24元），减去被告已赔付的59890.84元，再赔付110241.4元。对于被告认为原告已领取了保险理赔款，依照法律规定存在重大误解提出异议的诉讼时效为一年，已超过诉讼时效的主张，本院认为，本案保险纠纷，原、被告是在理赔阶段发生的争议，不适用该法律规定，对其主张不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第三款、第十四条、第二十二条、第二十三条、第三十一条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司太原中心支公司于本判决生效后十日内给付原告屈某、王伟、王聪聪、王某、裴巧莲、裴巧莲、王德胜保险理赔款110241.4元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7903元，减半收取3951.5元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司太原中心支公司负担990元，屈某、王伟、王聪聪、王某、裴巧莲、裴巧莲、王德胜负担2961.5元；剩余3951.5元待本判决生效后退还原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于临汾市中级人民法院。审判员 孙丽芳 二0一九年五月七日书记员 刘 琦