河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀06民终2324号上诉人（原审原告）：张生，男，1969年4月6日出生，汉族，住山东省肥城市。委托诉讼代理人：许双全，河北颂和安达律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔东东，河北颂和安达律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李传英，女，1967年7月15日出生，汉族，住山东省肥城市。委托诉讼代理人：许双全，河北颂和安达律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔东东，河北颂和安达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河北省第六人民医院，住所地河北省保定市东风东路572号。法定代表人：栗克清，该院院长。委托诉讼代理人：刘永桥，该院职工。委托诉讼代理人：刘宏昌，河北保师律师事务所律师。上诉人张生、李传英因与被上诉人河北省第六人民医院（以下简称第六医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省保定市莲池区人民法院（2018）冀0606民初3855号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张生、李传英上诉请求：一、撤销(2018)冀0606民初3855号民事判决并发回重审或依法改判；二、一审诉讼费、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、2018年5月10日，本案死者张某因身体不适前往被上诉人河北省第六人民医院就诊，经过检查，第六医院主治医生诊断为中度焦虑症及重度抑郁症。而后，主冶医生向张某开具“盐酸文拉法辛缓释片”等药物用于冶疗其病情，该药物说明书中明确载明，24岁以下抑郁症患者在服用该药物后会增加自杀风险，但是被上诉人工作人员作为专业的医疗人员未能考虑死者张某尚未达到24周岁，错误地开具“盐酸文拉法辛缓释片”等药物，同时被上诉人的工作人员在明知该药物存在增加自杀风险的前提下，未能提示死者张某服药危害及后果，更未能尽到必要的安全保障义务，因此张某的死亡与被上诉人错误开药冶疗有直接的因果关系。二、一审中被上诉人未能提供证据证明其尽到了必要的义务，也未能提交证明开具“盐酸文拉法辛缓释片”等药物具有合理性的证据，一审法院在被上诉人没有任何证据证明的情况下就认定其不具有过错，同时认为应由上诉人承担此项举证责任，明显不当，上诉人作为患者家属没有能力调查证明医院诊断过程，也并非专业医疗人员判断被上诉人是否存在其他错误行为，并且，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项巳经明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，一审法院适用法律错误，应当由被上诉人承担自身不存在过错、医疗行为与损害结果之间不存在因果联系的举证责任。河北省第六人民医院辩称，上诉状第一条没有事实根据，没有证据支持；上诉状第二条引用的法律已经被2010年7月1日生效的侵权责任法第54条废止，引用的法条是失效法律。要求维持原判。张生、李传英向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费等合计660426元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年5月10日下午，患者张某第一次到被告处就诊时主诉“心情不好1年余，加重伴想死1个月余”，主要表现为“心情不好，高兴不起来，抑郁寡欢，感觉现实和理想差距巨大，兴趣下降，疲乏，不想吃饭，近一个月病情加重，表现为想死，控制不住的出现这种念头，曾想过用氰化物结束生命”，精神检查所见为“情绪低落，兴趣下降，有消极观念和企图情感协调，自知力存在”，我院诊断为“抑郁症”，具体处理为“精神科A类量表、精神压力分析检测、首诊检查、心理治疗”，“建议患者住院治疗，患者拒绝服药和住院，且无法联系家属和相关人员，建议密切随诊”。2018年5月14日下午，患者张某第二次到被告处就诊时病程为“患者抑郁情绪明显，有消极观念，建议住院治疗，但患者拒绝，同时拒绝告知家属及同学、老师等相关联系方式，建议患者坚持服药，规律门诊治疗，必要时来院住院治疗”，具体处理为“文拉法辛缓释片（75.mg*14t）,一次/日，1片/次，共28片”，“右左匹克隆片（7T）（3mg*7片/盒），一次/每晚，1片/次，共14片”。2018年5月28日，张某在学校宿舍自杀身亡。原告在整理张某遗物时发现批号为180123的“盐酸文拉法辛缓释片”一盒及空盒一个，及张某在被告处就诊的就诊卡和手机内的门诊病历照片，遂认为被告未尽到必要保障义务并存在明显过错，未考虑受害者张某的实际病情以及年龄错误开药，并向诊断为重度抑郁症的张某提供增加自杀风险的药物直接导致其病情恶化直至自杀身亡，继而委托律师提起本案诉讼。另查明：被告为张某开具的文拉法辛缓释片的说明书注意事项一栏载明：“患有抑郁症的成年和儿童患者，无论是否服用抗抑郁药物，他们的抑郁症都有可能恶化，并有可能出现自杀意念和自杀行为以及行为异常变化，这种风险一直会持续到病情发生明显缓解时为止。已知抑郁和某些精神障碍与自杀风险有关，并且这些精神障碍本身为自杀的最强的预兆。然而，长期以来有这些担忧：在某些患者的治疗早期，抗抑郁药物可能起着诱导抑郁症恶化，以及产生自杀意念、行为的作用。抗抑郁药物（SSRIs和其他）短期安慰剂对照研究汇总分析显示，在患有抑郁症（MDD）和其他精神障碍的儿童、青少年和青年（18-24岁）中，与安慰剂相比，抗抑郁药物增加了儿童、青少年和青年（＜24岁）患者自杀的想法和实施自杀行为（自杀意念、行为）的风险。”“在患有抑郁症、强迫症（OCD）或其他精神障碍的儿童和青少年中进行的安慰剂对照试验（共计24项短期临床试验，9种抗抑郁药物，包括愈4400例患者）和在患有抑郁症或其他精神障碍的成年患者中进行的安慰剂对照试验（共计295项短期临床试验（中位持续时间为2个月），11种抗抑郁药，愈77000例患者），各种药物引起的自杀意念、行为的风险有很大差异，但是大部分的药物研究显现出较年轻患者自杀意念、行为风险增加的趋势。在各个不同的适应症中，自杀意念、行为的绝对风险不同，在抑郁症中的绝对风险最高。虽然在各个适应症中的绝对风险有所不同（药物和安慰剂相比），但是，在不同适应症的年龄层中的风险相对稳定。”“在18-24年龄范围，每1000名患者中药物和安慰剂治疗产生的自杀意念、行为风险差异增加的例数为增加5例”。“在成人临床试验中有自杀事件的发生，但是发生的数量不足以对药物在自杀中的影响作出结论。”“无论治疗哪种适应症，对接受抗抑郁药物治疗的所有患者，都应当适当监察和密切观察其临床症状恶化、自杀倾向以及行为变化异常情况。尤其在药物最初治疗的数月内，及增加或减少剂量的时候。”“当患者的症状持续恶化，出现自杀倾向，或出现可能是抑郁症状恶化或自杀倾向的先兆时，应当仔细考虑包括可能中止药物治疗在内的治疗方案调整。如果这些症状是严重的、突发的、或与患者当前症状不符合时更应如此。”在患者用药信息栏注明：“医生或者其他医疗卫生专业人士应当告知患者、他们的家属和他们的看护人有关使用盐酸文拉法辛缓释片治疗的利益和风险，并且告知他们正确的用药方法”。一审法院认为，张某在被告处被诊断为抑郁症，该院医生开具了盐酸文拉法辛缓释片让其服用，14天后张某在学校宿舍自缢身亡的事实，双方当事人均无异议，法院予以确认。从盐酸文拉法辛缓释片药物所附说明书的内容看，该药是用于治疗抑郁症的药物，在短期的临床试验中，“在18-24年龄范围，每1000名患者中药物和安慰剂治疗产生的自杀意念、行为风险差异增加的例数为5例”，且其中位持续时间为2个月，而抑郁症患者本身有可能出现自杀意念和自杀行为。原告主张被告的医生在治疗张某抑郁症过程中，没有尽到告知患者关于服用盐酸文拉法辛缓释片药物风险的义务，是导致张某自杀死亡的原因。但根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条及《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，医生是在其诊疗行为会产生一定风险、可能会产生不良后果的特殊治疗情况下才有特别的风险告知义务。本案中，没有证据表明医生开具盐酸文拉法辛缓释片治疗张某的抑郁症属于特殊治疗情形。同时，被告为张某开出服用的盐酸文拉法辛缓释片药物说明书，在注意事项中已经附带有详细的说明，抑郁本身与自杀风险的增加有关，且原告并未提交张某因服用该药物后出现明显不适、病情明显加重及多次出现自杀倾向的任何证据。综上，虽然公民的身体健康权受法律保护，禁止任何形式的不法侵害，张某死亡后作为其近亲属的二原告有权依法向侵权人主张赔偿。但在诉讼中，二原告未提交充分证据证明被告的医生对张某的诊疗行为存在过错。因此，对于二原告诉讼请求，法院不予支持。遂依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款之规定判决：驳回原告张生、李传英要求被告河北省第六人民医院赔偿损失的诉讼请求。案件受理费10404元，减半收取计5202元，由原告张生、李传英负担。二审中，上诉人以新证据提交并当庭播放死者张某手机中Tim通讯软件中，通过语音方式向同学表述的“吃了药以后很难受不想去了”的语音，时间为2018年5月21日上午9点16分，欲证明张某的死亡与服用的涉案的药物有因果联系，被上诉人应当承担责任。被上诉人认为该手机无法确定是否是死者张某的，无法确定语音中声音是否是张某，其内容陈述“吃了药”无法确定是吃了何种药物，即使以上都是真的，也无法认定张某自杀死亡与被上诉人有法律上的因果关系，包括本案涉案药物文拉法辛缓释片在内的精神科的药物可以说全部有副作用，上述证据不能证明药物和死亡有因果关系。二审查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点是，对张某自杀死亡的损害后果，被上诉人第六医院是否存在过错，应否承担责任。被上诉人提交的张某两次就诊病历均明确表明，其就诊时已存在自杀观念且有以氰化物自杀的计划，如当时有家人亲友或相关人员陪同就诊，应该住院治疗为宜。因张某第一次就诊就明确拒绝住院和服药，又拒绝提供家属和相关人员联系方式；第二次就诊仍存在消极观念，仍然拒绝住院的建议，同时拒绝告知家属及同学、老师等相关人员的联系方式。被上诉人作为医疗机构不具有强制其住院治疗的权力，其对门诊患者开具抗抑郁药物盐酸文拉法辛缓释片，并叮嘱患者必要时来院住院治疗，符合医疗行为规范。张某接受诊疗时拒绝住院建议、拒绝告知监护人、同学、老师等联系方式，在此情况下，被上诉人已穷尽预防措施，无法对其离院后的病情及行为加以观察和控制，对相应的损害后果亦不能及时采取防范治疗措施。同时，盐酸文拉法辛缓释片药物说明书注意事项中已经附带有详细的说明，因抑郁本身与自杀风险的增加有关；而从张某门诊病历记录内容看，其在接受诊疗之前已有自杀观念和计划；目前并无证据证明且上诉人亦未申请进行医疗过错鉴定。故对张某自杀系其自身抑郁症引起，还是药物副作用反应所致，抑或是医疗机构错误用药导致，目前无据证实。据此，上诉人未举证证明被上诉人第六医院对张某的诊疗行为存在过错，一审法院对其要求被上诉人承担损害赔偿责任的诉讼请求不予支持，并无不当。综上所述，张生、李传英的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10404元，由上诉人张生、李传英负担。本判决为终审判决。审判长  霍丽芳审判员  张峰先审判员  庞 茜二〇一九年五月二十八日法官助理周超楠书记员张佳伟