福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽05民终1871号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区津淮街东段伟铭科技通信研发检测中心1#楼一层西侧5-12号店面及夹层、三层。 主要负责人：洪文庆，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张其水，福建瀛莱律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梁永槁，福建瀛莱律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：梁连辉，男，1973年6月22日出生，汉族，户籍地福建省永春县，现住福建省永春县。 委托诉讼代理人：王少宁，男，1966年11月25日出生，汉族，住福建省永春县，系福建省泉州市永春县吾峰镇吾顶村民委员会推荐。 被上诉人（原审被告）：永春县顺福物流有限公司，住所地福建省永春县桃城镇榜德工业区。 法定代表人：赵志高，该公司总经理。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称太平洋保险泉州支公司）因与被上诉人梁连辉、永春县顺福物流有限公司（以下简称顺福公司）保险纠纷一案，不服福建省永春县人民法院(2018)闽0525民初4394号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月5日立案后，依法适用普通程序进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋保险泉州支公司的上诉请求：1.撤销原判第一项，依法改判；2.梁连辉、顺福公司负担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、关于保险责任：梁连辉的损失不属于车上人员责任保险（司机）、精神损害抚慰金责任险的保险责任范围，太平洋保险泉州支公司依法依约无须承担保险赔偿责任。原审法院认定事实错误，应依法改判，理由如下：（一）在本案中，闽Ｃ×××××号车处于静止状态，梁连辉自称下车时从驾驶室摔下来导致受伤，其损失不是机动车车上人员责任保险的保险责任范围。依据《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十八条约定， 车上人员责任保险的保险责任应同时符合以下要件：1.车辆的使用人员仅限被保险人或其允许的驾驶人；2.被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险人机动车发生意外事故；3.意外事故导致车上人员遭受人身伤亡；4.不属于免除保险人责任的范围。另外，根据福建省高级人民法院民事审判第二庭《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》第三条（近因原则）规定，所谓近因，是指导致标的物损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因，而非指时间上或空间上最近的原因。如果近因属于承保风险，保险人应承担赔付责任；如果近因属于除外风险或未保风险，则保险人不承担赔付责任。而本案中，梁连辉自称从涉案车辆驾驶室摔下来受伤，不属于使用涉案车辆而发生的意外事故，受伤的直接原因与使用机动车没有直接关系，不符合保险责任的构成要件。 （二）原审庭审中顺福公司表示与梁连辉不存在劳动关系或雇佣关系。由此可以得知，事故发生时梁连辉并不是在履行职务，也不是顺福公司允许的合法驾驶人。即使顺福公司在原审庭审中表示同意其使用涉案车辆，但没有相关证据证明顺福公司在事故发生时就己同意梁连辉使用涉案车辆，事后追认的效力不能溯及至事故发生之时，因此梁连辉的损失不属于《中华保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十八条约定的保险责任范围。（三）因投保人、被保险人及驾驶人的原因，本案事故性质、原因等难以确定，太平洋保险泉州支公司依据《中华保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第四十二条第七项约定不承担保险赔偿责任。梁连辉于2018年3月11日21时51分向坑仔口派出所报警称从闽Ｃ×××××号车摔下来受伤，于2018年3月12日10时43分向保险人报案。梁连辉受伤后十二小时才向保险人报案，仅有梁连辉提供的报警回执（报警回执的内容仅是梁连辉的单方陈述，公安机关根据梁连辉的陈述记录，内容的真实性无法查证），事故性质、原因无法查明，太平洋保险泉州支公司不承担保险赔偿责任。二、若太平洋保险泉州支公司应承担保险赔偿责任，原审法院认定部分赔偿项目事实认定或适用法律错误，具体如下：（一）梁连辉户籍是农村，没有证据证明在事故发生前持续居住在永春县富临国际8幢1005室，且收入来源于城镇的事实，原审法院按城镇标准计算残疾赔偿金没有事实和法律依据；残疾赔偿金应以梁连辉实际伤残等级按农村标准计算（16334元／年）。（二）《中华保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第四十二条第六项约定诉讼费不属保险责任范围，太平洋保险泉州支公司不需要承担。（三）原审法院认定梁连辉的出院后护理时间150天，明显偏长，且根据梁连辉的伤情，出院后无需全部护理依赖。原审法院按全部护理依赖计算出院后（150天）护理费没有事实和法律依据，应按30%护理依赖计算出院后护理费。（四）梁连辉职业是司机，有稳定的工作和固定收入，误工费应按实际减少的收入计算。梁连辉没有提供证据证明存在实际的误工损失，误工费依法不应得到支持。（五）精神损害抚慰金总额至多在8000元内确定，同时依据《精神损害抚慰金责任险》第二条第四项约定，应扣除20%的绝对免赔率，且不适用主险中的各项免赔率、免赔额的约定，原审法院对此未作出认定。（六）后续置换髋关节费用应待实际发生后再行主张，且诉求费用过高。综上所述，原审认定事实错误，适用法律不当，判决错误，应予纠正，请求撤销原判，依法改判。 梁连辉辩称，一、关于本案事故是否属于保险责任的问题：1.根据《中华保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十八条的规定，驾驶人在使用车辆过程中发生意外的，保险公司应当承担赔偿责任，梁连辉为驾驶员，其履行驾驶员职责的行为应视为使用机动车，其次根据《太平洋保险公司机动车综合商业保险免责事项说明书》的规定，本车车上人员为发生意外事故瞬间在被保险机动车车体内或车体上的人员，包括正在上下车的人员，为此梁连辉下车时从驾驶室摔伤属于保险责任范畴。2.事故发生之后，梁连辉向永春县公安局坑仔口派出所报案，并依照《中华保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第四十五条的规定，在保险事故发生后48小时内通知保险人，已经履行了相关义务，太平洋保险泉州支公司如果认为本案并非保险事故，应提供相应证据，否则应承担举证不能的责任。二、关于赔偿项目问题：1.梁连辉的职业为驾驶员，其收入远远超过农村收入，且梁连辉提供了永春县不动产登记中心出具的不动产登记证明及永春县桃城镇环翠社区居民委员会、永春县公安局桃城派出所盖章确认的居住证明书，可以证明梁连辉长期居住生活在城镇社区和收入来源于城镇。2.诉讼费用负担问题是人民法院的一项司法权力，太平洋保险泉州支公司利用格式合同的制定权，事先对诉讼费用的负担作出约定，其行为违反法律规定，且太平洋保险泉州支公司也是赔偿义务主体，其应承担本案诉讼费。3.梁连辉的护理期限有司法鉴定中心出具的鉴定报告书予以证明，梁连辉伤情较为严重，一审法院按全部护理依赖计算护理费并无不当，应予维持。4.梁连辉职业是货车驾驶员，由于工资均以现金结算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。为此一审法院按照福建省交通运输业平均工资计算并无不当，应予维持。5.梁连辉因伤致残，一审法院认定的精神抚慰金是正确的，并且涉案保险投有不计免赔险，太平洋保险泉州支公司不应再行主张绝对免赔率。6.后续治疗费用有司法鉴定中心出具的鉴定报告书予以证明，为了减轻诉累，依法也应一并处理，一审法院支持梁连辉诉请，并无不当，应予维持。综上所述，梁连辉从驾驶室下车时摔伤应属于保险责任范畴，且梁连辉履行报案报险的相关义务，太平洋保险泉州支公司的各项免责主张均不能成立。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。 顺福公司未作答辩。 梁连辉向一审法院起诉请求：判令太平洋保险泉州支公司支付梁连辉保险金318600元（车上司机责任险300000元；精神损害抚慰金责任险16000元；鉴定费2600元）。 一审法院认定事实：梁连辉系许章志雇佣从事道路货物运输的驾驶员，闽Ｃ×××××号重型半挂牵引车实际车主为许章志，该车挂靠于顺福公司，该车以顺福公司为被保险人向太平洋保险泉州支公司投保了车上司机责任险（保险金额30万元）、车上司机责任险不计免赔率及精神损害抚慰金责任险（保险金额5万元）、精神损害抚慰金不计免赔率等险种，顺福公司在投保人声明栏及投保人签章处盖章，确保已收到了条款全文及投保告知书，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款部分的条款内容。保险期间为2017年3月25日0时起至2018年3月24日24时止。2018年3月11日，梁连辉驾驶闽Ｃ×××××号车到永春县坑仔口美岭水泥厂装载水泥，当日21时51分许梁连辉从该车驾驶室摔下受伤，梁连辉向公安机关报警，永春县公安局坑仔口派出所出警到现场处理并出具报警回执；2018年3月12日10时43分梁连辉向太平洋保险泉州支公司报案。事故发生后，梁连辉被送往中国人民解放军第一八〇医院治疗，住院12天（2018年3月12日至2018年3月24日），医疗费82685.49元（其中非医保医疗费101.77元），出院诊断：左股骨颈骨折。2018年10月18日，福建万鸿司法鉴定所出具法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人梁连辉的损伤评定为九级伤残；2.被鉴定人梁连辉的护理期评定为出院后150天；3.被鉴定人梁连辉的后续医疗费用评定为人民币十万元。该次鉴定费用为2600元。事故发生后，太平洋保险泉州支公司、顺福公司均未向梁连辉支付赔偿金，实际车主许章志为梁连辉垫付了部分医疗费。经庭审及向许章志询问，顺福公司及许章志均同意太平洋保险泉州支公司先将保险赔偿金支付给梁连辉。梁连辉于2017年2月入住永春县富临国际8幢1005室，职业为道路货物运输驾驶员。另查，2017年福建省城镇居民人均可支配收入为39001.36元／年，农村居民人均可支配收入为16334.8元／年，农、林、牧、渔业在岗职业平均工资为58068元，交通运输、仓储和邮政业在岗职业平均工资为79143元。 一审法院认为，本案争议焦点为太平洋保险泉州支公司对梁连辉摔伤是否需要承担赔偿责任及具体赔偿项目、数额怎样确定。梁连辉所驾驶的闽Ｃ×××××号重型半挂牵引车已向太平洋保险泉州支公司投保车上司机责任险、车上司机责任险不计免赔率及精神损害抚慰金责任险、精神损害抚慰金不计免赔率等险种，并签订保险合同，合同依法有效，双方应按保险合同的约定履行义务。梁连辉在永春县摔下受伤，虽然梁连辉没有立即向太平洋保险泉州支公司报案，而是在次日通知太平洋保险泉州支公司，但并未违反《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》中“保险事故发生后48小时内通知保险人”，该保险事故发生在保险期间内，太平洋保险泉州支公司依法应按保险合同的约定承担保险赔偿责任。综合双方的质证意见，梁连辉因本事故造成的经济损失确定如下：1.梁连辉请求医疗费82685.49元，太平洋保险泉州支公司认为非医保医疗费不属于保险责任范围，按照保险合同约定，非医保医疗费1701.77元予以扣除，医疗费确定为80983.72元；2.梁连辉请求营养费10000元，太平洋保险泉州支公司认为住院医嘱没有加强营养的内容，最多按医疗费5%予以酌定，一审法院考虑梁连辉伤情及受伤住院确需营养，酌定营养费为8000元；3.梁连辉请求支付护理费30637.44元（162天×189.12元／天），太平洋保险泉州支公司认为应按（住院时间12天＋90天×护理依赖30%）×136元／天计算（居民服务业标准）计算，一审法院认为梁连辉未提供具体护理人员及其从业收入证据，护理费应依照农村居民标准159.09元／天计算，住院护理费确定为1909.08元（12天×159.09元／天）；出院后护理期经鉴定为150天，出院后护理费为23863.5元（150天×159.09元／天）；4.梁连辉请求误工费47702.6元（220天×216.83元／天），太平洋保险泉州支公司认为梁连辉不存在持续误工和实际的误工损失，误工费不应得到支持，一审法院认为梁连辉从事道路货物运输工作，误工费应按福建省交通运输、仓储和邮政业在岗职工平均工资216.83元／天计算，故核定误工费为35126.46元【（住院12天＋护理期150天）×216.83元／天】；5.梁连辉请求住院伙食费600元（12天×50元／天），太平洋保险泉州支公司认为住院伙食补助费应按30元／天标准计算，一审法院认为住院伙食补助费应按事故发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准50元／天计算，住院伙食补助费确定为600元（12天×50元／天）；6.梁连辉请求残疾赔偿金156004元（20年×20%×39001元／年），太平洋保险泉州支公司认为梁连辉户籍农村，残疾赔偿金应按2017年农村居民人均可支配收入16334.8元／年计算，经查明梁连辉住所地为城镇，应按照2017年城镇居民人均可支配收入39001.4元／年的标准计算，故梁连辉请求残疾赔偿金156004元（20年×20%×39001元／年）予以支持；7.梁连辉请求精神损害抚慰金16000元，太平洋保险泉州支公司认为精神损害抚慰金应在8000元内酌定，鉴于梁连辉伤残程度为九级，酌情确定精神损害抚慰金为10000元；8.梁连辉请求鉴定费2600元，太平洋保险泉州支公司认为鉴定费不属于保险责任范围，一审法院认为鉴定费系因太平洋保险泉州支公司未能及时理赔而产生的费用，故对梁连辉请求鉴定费2600元予以支持；9.梁连辉请求交通费1000元，太平洋保险泉州支公司认为梁连辉并未提供交通费正式票据，一审法院认为结合梁连辉的住院时间、地点，梁连辉及陪护人员在就医期间确实存在一定的交通费用的支出，酌情交通费为500元；10.梁连辉请求后续治疗费100000元，太平洋保险泉州支公司认为后续治疗费过高，梁连辉已45周岁，仅需再置换一次人工髋关节，一审法院认为太平洋保险泉州支公司有关仅需再置换一次人工髋关节的说法无相关证据支持，故依据福建万鸿司法鉴定所司法鉴定意见，对梁连辉请求的后续治疗费100000元予以支持。因此，梁连辉因本事故造成的经济损失合计为419586.76元。综上所述，梁连辉诉请太平洋保险泉州支公司赔偿因保险事故造成的经济损失，依法有据，予以支持，但梁连辉诉请赔偿的数额偏高，应以一审法院依法核定的赔偿项目、数额为据。太平洋保险泉州支公司辩称其不必对梁连辉承担保险赔偿责任，依据不足，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、太平洋保险泉州支公司应于判决生效之日起十日内支付梁连辉保险赔偿金310000元（其中机动车车上司机责任保险300000元、精神损害抚慰金责任险10000元）、鉴定费2600元，合计312600元；二、驳回梁连辉的其他诉讼请求。案件受理费6079元，减半收取计3039.5元，由梁连辉负担57.5元，由太平洋保险泉州支公司负担2982元。 二审期间，梁连辉为证明其主张，提供《太平洋保险机动车综合险的免责事项说明书》，证明保险人的保险责任范围。太平洋保险泉州支公司质证称，对证据三性没有异议，结合《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十八条的规定，在保险期间内，被保险人或者允许的驾驶人在使用被保险机动车时发生意外事故，致使车上人员人身伤亡且不属于免责范围的，依法对车上人员承担损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。在本案事故中，梁连辉已经将车辆停好，在下车的过程中自己发生意外，并不是机动车发生意外导致受伤，不属于保险合同约定的保险范围。顺福公司未发表质证意见。本院经审查认为，当事人对梁连辉二审提供的证据没有提出异议，予以确认，可以证明本案保险的承保范围及约定的免责事由。 本院认为，本案的争议焦点为：一、本案事故是否属于太平洋保险泉州支公司的赔偿范围；二、原审判决认定的残疾赔偿金、诉讼费、护理费、误工费、精神损害抚慰金、后续治疗费是否正确。关于焦点一，根据原审查明的事实，顺福公司向太平洋保险泉州支公司投保了车上司机责任险（保险金额30万元）、车上司机责任险不计免赔率及精神损害抚慰金责任险（保险金额5万元）、精神损害抚慰金不计免赔率等险种，被保险人是顺福公司、被保险机动车系闽Ｃ×××××号车辆。根据《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十八条的规定，保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。第四条规定，本保险合同的车上人员是指发生意外事故的瞬间，在被保险机动车车体内或者车体上的人员，包括正在上下车的人员。根据梁连辉提供的报警回执以及《永春县公安局坑仔口派出所现场处警情况登记表》，可以证明梁连辉系从闽Ｃ×××××号车辆驾驶室上摔下来受伤，太平洋保险泉州支公司提供的《出险车辆信息表》也载明梁连辉在事故发生时是驾驶员，从驾驶室摔下来受伤。顺福公司对梁连辉作为闽Ｃ×××××号车辆驾驶员没有异议，同意梁连辉领取保险金，且本案事故不属于《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第四十条、第四十一条规定的责任免除范围，事故发生后，梁连辉于2018年3月11日21时51分报警，于2018年3月12日10时43分保险，符合《中华保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第四十五条有关在事故发生后48小时内保险的规定，梁连辉已经履行了保险合同约定义务，太平洋保险泉州支公司应承担保险理赔责任。关于焦点二，关于赔偿项目和数额问题，1.关于残疾赔偿金，梁连辉提供的永春县不动产登记中心出具的《永春县不动产登记情况证明》、永春县公安局桃城派出所、永春县桃城镇环翠社区居民委员会出具的《说明书》，可以证明梁连辉购置永春县富临国际8幢1005号房产并于2017年2月份入住居住至今，太平洋保险泉州支公司主张梁连辉按农村标准计算残疾赔偿金，没有提供相反证据证明梁连辉没有实际居住在前述地址，应承担举证不能的法律后果，一审判决按城镇居民标准认定残疾赔偿金正确，应予维持。2.关于诉讼费，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。因此本案诉讼费用的负担应由法院根据判决结果确定。3.关于护理费问题，根据《福建万鸿司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书》的鉴定意见，梁连辉的护理期限为出院后150天，太平洋保险泉州支公司在一审中对该护理时间的鉴定意见并没有提出异议，现主张护理时间过长，护理依赖仅为30%，并没有提供证据证明，也未申请对护理依赖程度进行鉴定，一审判决认定的护理费并无不当，应予维持。4.关于误工费，《诊断证明书》、《出院小结》可以证明，梁连辉因本案事故导致左股骨颈骨折，两个月内避免患肢负重，三个月内禁止屈髋90度，六个月内避免患髋内收、内旋、过屈等，梁连辉系驾驶员，本案事故会导致其误工，一审判决认定太平洋保险泉州支公司支付误工费并无不当，应予维持。5.关于精神损害抚慰金，梁连辉伤残程度为九级，一审法院酌情确定精神损害抚慰金为10000元并无不当。顺福公司投保了精神损害抚慰金责任险不计免赔率险，根据不计免赔率险第一条的规定，保险事故发生后，按照对应投保的险种约定的免赔率计算的、应当由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险人负责赔偿。因此太平洋保险泉州支公司主张精神损害抚慰金扣除20%的绝对免赔率，没有合同依据，不予支持。6.关于后续治疗费，《福建万鸿司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书》体现后续治疗费10万元，太平洋保险泉州支公司没有提出重新鉴定，一审判决后续治疗费10万元并无不当，应予维持。 综上所述，太平洋保险泉州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费2982元，由中国太平洋财产保险股份有限公司泉州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  傅家顶 审判员  李志军 审判员  陈 琼 二〇一九年五月三十日 书记员  黄司宪 一、引用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。