山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁03民终697号 上诉人（原审原告）：刘苗裔，女，1992年10月1日出生，汉族，现住淄博市临淄区。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所执业律师。 被上诉人（原审被告）：淄博市临淄区人民医院，住所地：淄博市临淄区桓公路139号。组织机构代码49319708-2。 法定代表人：路世勇，院长。 委托诉讼代理人：高云江，男，1974年2月26日出生，淄博市临淄区人民医院职工，现住。 委托诉讼代理人：魏勇，男，1975年4月18日出生，淄博市临淄区人民医院职工，现住。 上诉人刘苗裔因与被上诉人淄博市临淄区人民医院（以下简称临淄区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省淄博市临淄区人民法院（2018）鲁0305民初1061号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人刘苗裔及其委托诉讼代理人肖兴国，被上诉人临淄区医院的委托诉讼代理人高云江、魏勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘苗裔上诉请求：1、撤销一审判决，改判支持上诉人的诉讼请求(上诉人不服一审判决的数额为690208元)；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、原审判决程序错误，原审法院没有对上诉人提交的多项证据进行审查核实并进行判断，判决书中也未阐明不予采纳上诉人证据的理由，此举严重违反了证据审核的程序性法律规定，导致原审判决完全错误。原审第二次开庭中上诉人提供多项证据以证明被上诉人诊疗行为存在过错、诊疗行为与患者苗翠华死亡之间存在因果关系。但是，原审判决对上述证据不仅没有按照法律规定的程序进行审查判断，而且判决书中对上述证据只字未提，也没有阐明是否采纳的理由，违反了有关法律和规定要求全面地、客观地审查核实证据的原则，严重违反证据审核的程序性法律规定；2、原审判决事实不清、证据不足，对于有关医疗损害鉴定的定性及法律适用错误，仅因上诉人“未能缴纳鉴定费用”而不具体分析其原因、便以“证据不足”为由驳回上诉人的诉讼请求是完全错误的。1）上诉人未缴纳鉴定费用的原因是鉴定机构的鉴定内容与原审法院委托的内容不一致。2018年9月3日上诉人向原审法院明确申请鉴定内容为：“1.损害后果包括：肩锁关节脱位术后感染、术后抑郁症、自杀身亡；2.诊疗行为与肩锁关节脱位术后感染、术后抑郁症的发生是否存在因果关系及原因力大小；3.医院不具备精神疾病诊疗资质、违法违规实施针对术后抑郁症的诊治等诊疗行为与患者自杀身亡之间是否存在因果关系及原因力大小。”原审法院同意该申请事项，并委托鉴定机构天津市津实司法鉴定中心进行鉴定。但是，该鉴定机构在2018年11月13日《缴费通知》中明确：“对于'诊疗行为与术后抑郁症的发生是否存在因果关系及原因力大小；医院不具备精神疾病诊疗资质、违法违规实施针对术后抑郁症的诊治等诊疗行为与患者自杀身亡之间是否存在因果关系及原因力大小'的委托项目我中心不予受理；针对‘诊疗行为与肩锁关节脱位术后感染是否存在因果关系及原因力大小'请预缴鉴定费10000元(过错因果关系参与度)，专家会诊费1000元”。由此可见，该鉴定机构所做鉴定内容与原审法院委托内容不一致，不能完成原审法院的委托要求，原审法院委托内容的最终损害后果是“患者苗翠华的死亡”，而非“肩锁关节脱位术后感染”，因此该鉴定机构鉴定内容对于案件的实体审理没有意义。鉴于此，上诉人暂时没有缴费，而是在庭审中进一步明确了申请鉴定的事项，原审法院对上诉人的要求予以拒绝。在原审法院拒绝上诉人进一步明确申请鉴定事项后，上诉人庭审中提交了被上诉人诊疗行为存在过错、诊疗行为与患者死亡存在因果关系的证据，因此本案无需进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定仅仅是医疗侵权案件中的证据之一，更不是前置程序。在上诉人“提交医疗机构及其义务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据”后，无需提出医疗损害鉴定申请，原审法院应当依据《医疗损害司法解释》的规定进行判决。即便上诉人不申请鉴定，如果人民法院认为有必要应当依职权委托鉴定，因此原审法院以上诉人“未缴费”认定上诉人“证据不足”驳回上诉人诉讼请求是完全错误的。3、上诉人原审中提交的证据完全能够证明本案事实、能够充分证明被上诉人诊疗行为存在过错、诊疗行为与患者苗翠华死亡之间存在因果关系，被上诉人应当对患者的死亡承担全部或主要责任：1）被上诉人临淄区人民医院属于一家综合性医院，医院不具备精神障碍诊疗资质，不具备《中华人民共和国精神卫生法》的精神障碍疾病诊疗资质，不应对患者开展相关诊疗；被上诉人违反转诊义务。2）《精神卫生法》第17条规定：“医务人员开展疾病诊疗服务，应当按照诊断标准和治疗规范的要求，对就诊者进行心理健康指导；发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。”在患者出现精神障碍表现时，被上诉人未告知患者及其家属转诊精神疾病专科医疗机构。3）被上诉人对患者进行精神障碍疾病的诊断治疗行为属于严重违法行为。本例患者已经发生伤害自身的自杀行为，因此应当到精神专科医疗机构进行住院治疗，但被上诉人医院却无视法律规定，违法收留患者实施精神障碍诊疗行为，没有邀请精神科执业医生进行诊断。更为严重的是治疗由骨科医生而非精神科执业医生具体实施，此举严重违反《精神卫生法》的相关规定；被上诉人没有向患者及家属说明精神障碍的严重性及可能发生的严重后果，明显违反法律规定的说明义务。4）被上诉人在诊疗过程中未尽到相应的高度注意义务和安全管理职责。5）被上诉人诊疗行为与患者苗翠华死亡之间存在因果关系，应当对患者的死亡承担全部或主要责任。医疗行为的目的是阻止疾病向不良方向发展，对于精神疾病患者而言，自杀属于疾病发展的严重不良后果，正确的医疗干预的必要性就是避免不良结果的出现。被上诉人作为医疗机构应当尽其法律规定的高度注意义务和安全管理职责，阻止患者疾病向不良方向发展，避免患者自杀的发生。本案中，如果被上诉人能够在以下任何一个环节处理正确，均可避免发生患者自杀身亡的结果：(1)肩锁关节脱位诊疗措施得当，对感染处理及时有效；(2)医务人员发现患者精神障碍后及时转诊精神疾病专科医院；(3)不要盲目违法实施对患者精神障碍的诊疗行为；(4)及时履行告知义务，使患者及家属对精神障碍疾病有正确的认识，以便家属可以正确而有针对性的进行护理。综上所述，原审判决明显存在事实不清、证据不足、定性及适用法律错误、程序违法的情形。 临淄区医院答辩称：1、对患者处置得当。该患者系肩锁关节完全脱位，无手术绝对禁忌症。术前已交代切口感染风险，患者要求手术治疗并签署手术同意书。术后观察处置及时，发现切口感染后立即开放引流。术后按时换药，感染逐步好转，倾向创面愈合；2、切口感染是手术最常见的并发症，术前患方已知情并签字。术前、书中、术后我院按正常的诊疗规范进行，无违规行为；3、切口感染并非是导致患者精神障碍并自杀的原因。患者系自杀，与我院诊疗行为没有因果关系；4、患者并非精神障碍患者，我院也非诊断、治疗精神障碍患者的收治机构。2017年11月2日，在请我院神经内科会诊后，诊断“焦虑状态”，据此用药治疗有理有据；5、截止患者离世前，术后感染为其住院的主要疾病，需长时间进行诊治，未达到出院标准，不存在给予患者转医的情形；6、患者及其家属并未告知医方患者有自杀倾向，我院并不知情。患者家属在患者出现自杀倾向后未引起警觉、未尽到看护义务，致使患者出现了自杀行为；7、依照《精神卫生法》有关规定，除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。该规定说明是否到专科医疗机构进行就诊，应由患者亲属判断并选择。综上，我院在诊治过程中完全符合诊疗规范，无医疗过错，且患者系自杀，与我院的诊疗行为不存在因果关系。 刘苗裔向一审法院起诉请求：判令临淄区医院赔偿刘苗裔医疗费等损失暂定10000元，(其他诉讼请求待司法鉴定后变更增加)。第二次庭审当庭变更诉讼请求为各项经济损失共计690208元。 一审法院认定：刘苗裔系刘玉兴、苗翠华之女，刘玉兴、苗翠华于2009年3月27日登记离婚，苗翠华之父、母苗升文、杨秀英分别于2017年9月1日、2018年1月20日因病去世。2017年9月25日9时55分，苗翠华因18小时前骑电动车失去重心摔伤，伤及右肩部入住临淄区医院，经诊断为右肩锁关节脱位，皮肤挫伤，临淄区医院于2017年9月26日10时为苗翠华行右肩锁关节切开复位钢板内固定术。术后刀口感染，给予对症治疗，效果欠佳，2017年12月13日苗翠华因生前高坠死亡，同日11时，办理出院。第一次庭审中刘苗裔申请司法鉴定休庭，刘苗裔于当日向一审法院递交鉴定申请书，申请鉴定事项为：临淄区医院的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，一审法院委托天津市津实司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2018年7月30日给一审法院出具沟通函一份，对委托鉴定事项做如下沟通“本案的损害后果包括：肩锁关节脱位术后感染、术后抑郁症、自杀身亡，因此因果关系为：肩锁关节脱位术后感染与诊疗行为过错之间是否存在因果关系及原因力大小；术后抑郁症，医方给予药物治疗是否有精神病医生的行医资质、自杀身亡与诊疗行为之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。这两个鉴定分属不同的学科，鉴定人的资质亦不同。请贵院明确详细内容，函告我中心，以便我中心进行下一步鉴定程序”。一审法院与刘苗裔沟通后，其委托诉讼代理人肖兴国于2018年9月3日出具回复意见，明确鉴定事项为“1.损害后果包括：肩锁关节脱位术后感染、术后抑郁症、自杀身亡；2.诊疗行为与肩锁关节脱位术后感染、术后抑郁症的发生是否存在因果关系及原因力大小；3.医院不具备精神疾病诊疗资质、违法违规实施针对术后抑郁症的诊疗行为与患者自杀身亡之间是否存在因果关系及原因力大小”。一审法院重新委托该鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2018年12月12日作出津津实[2018]法临回字2283-4-号终止鉴定报告书，以刘苗裔未缴纳鉴定费用终止本次鉴定。上述事实有双方的陈述及原告提供的身份证、户口簿、苗翠华的离婚证、户籍证明、居民死亡医学证明、死亡证明及临淄区医院提供的苗翠华住院病历，经对方质证无异议，予以确认并在卷佐证。当事人对以下事实存在争议：刘苗裔对津津实[2018]法临回字2283号终止鉴定报告书的真实性无异议，但认为其没有按照缴费通知缴费是因该鉴定中心在缴费通知中所表达的鉴定内容并非其申请的鉴定事项，理由如下：该缴费通知载明对于“诊疗行为与术后抑郁症的发生是否存在因果关系及原因力大小；医院不具备精神疾病治疗资质、违法违规对术后抑郁症的诊治等诊疗行为与患者自杀身亡之间是否存在因果关系及原因力大小”的委托项目我中心不予受理；针对“诊疗行为与肩锁关节脱位术后感染是否存在因果关系及原因力大小”请预缴鉴定费10000元(过错因果关系参与度)，专家会诊费1000元。显然该鉴定中心所要进行的鉴定内容并非申请人申请的内容，本案刘苗裔主张的损害后果是患者苗翠华的死亡，而非肩锁关节脱位术后感染。且刘苗裔收到缴费通知后向贵院技术室出具函件，请鉴定中心解释对死亡原因力不予受理的理由及依据，技术室拒绝了刘苗裔的函件，据刘苗裔了解该鉴定中心不予受理的理由是这部分内容属于法庭依法审理的部分，不属于司法鉴定的范畴，鉴于该情况没有缴纳鉴定费。临淄区医院对津津实[2018]法临回字2283号终止鉴定报告书的真实性无异议，刘苗裔未按通知缴费，应承担举证不能的法律后果。刘苗裔的鉴定申请中明确鉴定事项为“1.损害后果包括：肩锁关节脱位术后感染、术后抑郁症、自杀身亡；2.诊疗行为与肩锁关节脱位术后感染、术后抑郁症的发生是否存在因果关系及原因力大小；3.医院不具备精神疾病诊疗资质、违法违规实施针对术后抑郁症的诊疗行为与患者自杀身亡之间是否存在因果关系及原因力大小”，鉴定中心缴费通知中明确“诊疗行为与术后抑郁症的发生是否存在因果关系及原因力大小；医院不具备精神疾病治疗资质、违法违规对术后抑郁症的诊治等诊疗行为与患者自杀身亡之间是否存在因果关系及原因力大小”的委托项目我中心不予受理。针对“诊疗行为与肩锁关节脱位术后感染是否存在因果关系及原因力大小”请预缴鉴定费10000元(过错因果关系参与度)，专家会诊费1000元。因刘苗裔未能按期缴纳相应的鉴定费用，该鉴定中心终止本次鉴定，双方对津津实[2018]法临回字2283号终止鉴定报告书的真实性无异议，一审法院予以确认。鉴定中心根据刘苗裔申请鉴定的事项分别作出不予受理和部分事项受理并通知缴纳相应的鉴定费用缴费通知，刘苗裔根据自己的认知，选择了不缴纳鉴定费用，导致本次鉴定终止，其应当承担相应的法律后果。刘苗裔认为鉴定中心不予受理的理由是这部分内容属于法庭依法审理的部分，不属于司法鉴定的范畴，但未提供证据证实，不予采信。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到伤害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、治疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案苗翠华因骑电动车失去重心摔伤，伤及右肩部入住临淄区医院，经诊断为右肩锁关节脱位，皮肤挫伤到临淄区医院住院治疗，行右肩锁关节切开复位钢板内固定术，术后刀口感染，给予对症治疗，效果欠佳，后苗翠华生前高坠死亡，双方一致认可，予以确认。双方争执的焦点问题是临淄区医院对苗翠华实施的诊疗行为与其术后感染及高坠身亡的后果是否存在过错、是否存在因果关系及原因力大小。因刘苗裔无法提供临淄区医院及其医务人员对苗翠华实施的诊疗行为有过错、治疗行为与损害之间具有因果关系及原因力大小的证据，申请司法鉴定，一审法院委托天津市津实司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定中心因刘苗裔未能缴纳鉴定费用而终止本次鉴定，导致临淄区医院对苗翠华损害后果是否存在过错、是否存在因果关系及原因力大小无法认定。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。根据双方庭审陈述及提供的证据，无法认定临淄区医院对苗翠华的诊疗行为存在过错而导致其死亡，刘苗裔要求临淄区医院赔偿经济损失690208元的诉讼请求，证据不足，不予支持。依照《中国人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回刘苗裔的诉讼请求；案件受理费5351元，由刘苗裔负担。 二审期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审一致，对一审认定的事实，本院予以确认。 本院认为，二审期间，双方当事人争议的焦点如下：一是一审法院是否存在程序错误；二是被上诉人临淄区医院对患者苗翠华的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与苗翠华自杀死亡之间是否具有因果关系。 关于第一个焦点即一审法院是否存在程序错误的问题，本院认为，上诉人诉称一审法院没有对其提交的涉案证据进行审核、在判决书中没有予以提及及阐明是否采纳的理由，本院经审查，一审法院开庭审理过程中，已经对本案双方当事人提交的证据进行了法庭调查，双方当事人对证据进行了质证，上诉人诉称一审法院未予审核的主张与事实不符，本院不予采信。关于一审判决书对有关证据的阐述问题，本院认为，人民法院裁判案件是在对涉案证据综合审查分析后得出的审判结论，是否在判决中对涉案证据逐项评析及判决书制作内容的繁简详略，属于人民法院在遵守有关规定下有权确定的范畴。本案一审判决系一审法院根据对当事人提交的证据进行分析判断及听取诉辩双方的观点后作出的判决结论，一审法院已经在判决书中对其审判理由及意见进行了阐述，亦并未违反相关规定要求，上诉人有关一审判决在证据阐述及采信方面不当的主张于法无据，本院不予采纳。关于一审法院在委托鉴定事项中是否存在过错的问题，经审查，上诉人申请委托鉴定后，一审法院于2018年5月23日向司法鉴定科学研究院委托鉴定，该院以委托要求超出其业务范围为由不予受理。其后，一审法院又于2018年7月12日向中山大学法医鉴定中心委托鉴定，该中心以无相关专家顾问、不能给出确切意见为由予以退回；一审法院又于2018年11月13日向天津市津实司法鉴定中心委托鉴定，该中心在缴费通知中称其对于“诊疗行为与术后抑郁症的发生是否存在因果关系及原因力大小；医院不具备精神疾病治疗资质、违法违规对术后抑郁症的诊治等诊疗行为与患者自杀身亡之间是否存在因果关系及原因力大小”的委托项目不予受理；对“诊疗行为与肩锁关节脱位术后感染是否存在因果关系及原因力大小”请预缴鉴定费10000元(过错因果关系参与度)，专家会诊费1000元，上诉人没予缴费，该中心终止了鉴定。本院认为，根据上述委托鉴定事实，一审法院已经尽到了委托鉴定职责，并不存在程序过错。一审判决中有关天津市津实司法鉴定中心因上诉人没有交费因而终止鉴定的阐述亦有事实依据，并无不当。 关于第二个焦点问题即被上诉人临淄区医院对患者苗翠华的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与苗翠华自杀死亡之间是否具有因果关系,本院认为，当事人对己方的主张，有责任提供证据，不能提供证据或提供证据不足以证实其主张的，应当承担举证不能的法律后果。本案中，上诉人刘苗裔所提证据并不能证明被上诉人临淄区医院的治疗行为系引发患者苗翠华切口感染的原因；临淄区医院在发现苗翠华“入睡困难、感烦躁”症状后，邀请本院神经科医生参与会诊，诊断结论为“焦虑状态”，并建议服用“黛力新、帕罗西汀、阿普唑仑”等相应药物予以治疗。其后，临淄区医院相关参与治疗的医生在治疗苗翠华肩关节伤病时同时开具帕罗西汀、阿普唑仑、奥氮平片、艾司唑仑等药物予以治疗，临淄区医院已经对患者苗翠华的相应病症给予了相应的注意义务和诊疗职责，上诉人并无证据证明患者苗翠华及其家人向医院反映了苗翠华具有自杀或其他严重精神障碍，亦无证据证明医院方对此应当知晓，因此上诉人主张临淄区医院没有主动将苗翠华转至精神疾病专科医疗机构或建议转院以及看护失责因而应当承担法律责任的主张，缺乏事实依据，对其该项主张，本院不予支持；临淄区医院所开具药物并不违反卫生部《处方管理办法》有关处方开具的相关规定，上诉人有关被上诉人不具有相应资质、其诊疗行为严重违法的主张亦缺乏有效证据证实。综上，上诉人刘苗裔主张被上诉人临淄区医院对患者苗翠华的诊疗行为存在过错及其诊疗行为与苗翠华死亡之间具有因果关系因而应当承担相应赔偿责任的主张，并无足够有效的证据予以支持，一审判决驳回其诉讼请求并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10702元，由上诉人刘苗裔负担。 本判决为终审判决。 审判长  王光龙 审判员  徐连宏 审判员  刘 宁 二〇一九年五月三十日 书记员  刘 敏