贵州省贵阳市南明区人民法院民 事 判 决 书(2019)黔0102民初4062号原告：刘显华，男，汉族，1972年3月12日生，住贵州省黔西县。委托诉讼代理人：刘政宁、邓明松，北京盈科（贵阳）律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区农林路69号深国投广场1栋7楼。法定代表人：尤程明，该分公司总经理。委托诉讼代理人：刘柳、胡菲，贵州黔翰律师事务所律师，一般授权代理。原告刘显华与被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年3月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人邓明松、刘政宁与被告委托诉讼代理人胡菲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘显华向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险赔偿金243552.64元；2、诉讼费由被告承担。事实及理由：2017年11月6日贵阳蓝天海洋城际广告传媒有限公司向被告投保平安团体意外伤害保险，约定保费为21400元，保险期限为2017年11月9日至2018年11月8日止。2017年12月17日原告受雇为贵阳蓝天海洋城际广告传媒有限公司安装贵阳市瑞金南路金熙府广告时，意外从约九米多的高空坠落。事故发生后原告到贵阳市第一人民医院救治，2018年2月3日经治疗出院，同年7月18日经贵州医科大学法医司法鉴定中心鉴定原告因受伤为9级伤残。为此产生医疗费101107.64元、住院伙食补助费4800元、护理费5825元、残疾赔偿金116320元、营养费4800元、鉴定费700元、精神抚慰金1万元等共计253600.64元。原告多次要求被告支付保险赔偿款，但被告却以种种理由拒绝。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判如所请。审理中，原告因依据2018年人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金为126368元，将诉讼请求第1项变更为：判令被告支付原告保险赔偿金253600.64元。被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司辩称：1.对于原告受伤的事实无异议，但是需提供相关客观证据证实本次事故的发生属于保险责任范围，原告属于保险合同被保险人之一；2.原告的伤残鉴定应该按照合同约定的相关行业标准进行鉴定；3.对于原告的损失应当按照合同约定的范围进行赔偿，不属于赔偿范围的部分我司不予承担，诉讼费不予承担；4.原告诉请的各项赔偿计算标准过高。原告从事高空作业，该行为属于危险施工行为，其本人以及所在单位应当是明知需要取得对应的特种操作作业证才可进行相关施工，我司在原告所在单位投保时对保险条款进行了明确告知，本案原告未取得有效操作证，仍然进行危险施工，我司拒赔有事实以及法律依据，因此请求法院驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告于2016年3月22日起租住在本市云石巷20-1-1-1号。2017年11月6日，贵阳蓝天海洋城际广告传媒有限公司向被告投保了平安团体意外伤害保险，保险合同号码为10560001900388047633，保险期间从2017年11月9日0时0分至2018年11月8日24时0分止，保费合计21400元，投保险种为平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安附加意外伤害团体医疗保险（B）款、平安团体意外伤害保险，保险责任分别为意外住院津贴、意外住院和门急诊、意外伤害身故和残疾，对应保险金额以每人计分别为36000元、5万元、100万元。该保单为格式保单，所附被保险人清单上列有原告姓名，所列职业为广告招牌架设人员。2017年12月17日，原告在贵阳市金熙府架设广告招牌时从高处坠落致伤，当天被送往贵阳市第一人民医院治疗，入院诊断为：高处坠落伤：1.失血性休克；2.右侧股骨近端骨折；3.右侧髋臼骨折；4.骨盆骨折（右侧耻骨上支、坐骨支骨折）；5.右侧第9-12后肋骨折；6.第1-5腰椎右侧横突骨折；7.右侧骼骨翼骨折；8.左侧腰大肌旁血肿；9.左肾挫伤？10.全身多发软组织挫伤。住院5天后，原告由该院骨科二病区转至该院骨科龙洞堡病区住院，在该病区住院治疗43天后于2018年2月3日出院，出院诊断为：高处坠落伤：1.右侧股骨近端粉碎性骨折；2.左侧胫骨平台骨折（Schatzker分型Ⅳ型）；3.双侧胸腔积液；4.右侧髋臼骨折；5.骨盆骨折（右侧耻骨上支、坐骨支骨折）；6.右侧第9-12后肋骨折；7.第1-5腰椎右侧横突骨折；8.右侧骼骨翼骨折；9.右侧腓骨近端骨折；10.右足拇趾远节趾骨骨折；11.右侧外踝撕脱骨折；12.左侧腰大肌旁血肿；13.双肾挫伤；14.全身多发软组织挫伤。原告于前述住院期间，共产生医疗费用101107.64元。2018年6月25日，原告向贵州医科大学法医司法鉴定中心申请伤残等级鉴定，该鉴定中心参照《人身保险伤残评定标准》，于2018年7月30日作出贵医大司法鉴定中心[2018]临鉴字第3103号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：刘显华因外伤致右侧第9-12后肋骨折、右侧髋臼及右股骨近端骨折、左胫骨近端骨折属9级伤残。该次鉴定费用700元。涉案事故发生后，原告于2017年12月19日向被告申请理赔，被告以被保人因从事户外广告安装时坠落受伤，属特种行业，被保人无特种作业操作证；根据保单约定未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任为由拒绝理赔。原告遂诉至本院，提出诉请如前。另，被告出具给投保人贵阳蓝天海洋城际广告传媒有限公司的格式保单文尾印有“特别约定”，内容为“……4.未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准……。以上事实，有双方当事人陈述及原告提交相关证据在卷佐证，并经庭审质证核实。本院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案争议焦点在于：一、被告拒绝理赔的理由是否成立？二、原告请求被告支付的保险赔偿金额是否合理？关于焦点一，被告以被保人因从事户外广告安装时坠落受伤，属特种行业，被保人无特种作业操作证；根据保单约定未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任为由拒绝理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”涉案格式保单虽确实印有“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”的特别约定，但被告并未举证证明已就该限制被保险人权利的免责条款对投保人进行过充分的提示、说明，故根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，本院认定被告未向投保人提示、说明免责条款对其权利的限制，故该免责条款的效力不及于原告，被告拒绝理赔的理由不成立。关于焦点二，因被告拒绝理赔的理由不成立，原告有权请求被告支付保险赔偿金，但应以保险合同约定的保险金额为限。具体为：1.意外住院津贴，根据原告住院天数和受伤情况，原告请求的住院伙食补助费、营养费和护理费应确定为13025元，该金额未超出被告的保险范围，本院在该项下予以支持；2、意外住院和门急诊，因原告实际支出医疗费已超过保险金额，本院确定在该项下支持5万元；3、意外伤害身故和残疾，根据原告伤情经鉴定为9级伤残和原告实际居住在城镇的事实，原告请求的残疾赔偿金126368元未超出被告的保险范围，本院确定在该项下予以支持。原告其余请求超出被告的承保范围，本院不予支持。综上，对原告诉请有理部分，本院予以支持，确定被告应支付原告保险赔偿金189393元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘显华保险赔偿金189393元；二、驳回原告刘显华其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2477元，由被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。审判员  何骧二〇一九年五月二十一日法官助理邵良书书记员赵锐