烟台市牟平区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0612民初1940号原告：孙壮玉，女，1976年12月24日出生，汉族，住烟台市牟平区。委托诉讼代理人：张磊，山东鑫士铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：辛虎，山东鑫士铭律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区。负责人：童燹，经理。委托诉讼代理人：付美娜，山东德扬律师事务所律师。原告孙壮玉与被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张磊和被告委托诉讼代理人付美娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付××保险金60000元、住院医疗费13218.09元，合计73218.09元；2、判令被告承担本案一切诉讼费用。事实和理由：2017年3月30日，原告在被告处投保了“平安鑫盛终身寿险”、××保险”、××保险”和二份“平安附加健享人生住院费用医疗保险B”等。其中，××保险金额为6万元，约定：××，××保险金；住院医疗费用保险约定每次住院基本部分给付限额是3000元、可选部分非器官移植手术费用给付限额1500元。2018年3月份，原告腹痛确认为××到烟台毓璜顶医院住院治疗，医保报销后个人承担医疗费4218.09元；4月份经医院诊断原告患有左肺下叶恶性肿瘤并进行了手术治疗，个人承担医疗费31850.33元。出院后原告向被告申请理赔，但被告拒赔。原告认为，原告所患××保险中约定的保障范围，被告应当支付重疾保险金6万元，原告住院两次依据住院费用医疗保险的约定，被告应当支付住院医疗费13218.09元。为保护原告合法权益，维护司法的公平与正义，特向法院提起诉讼，望判如所请。被告辩称，兰明海以及配偶即原告本人为被保险人在2017年3月30日通过掌上宝在线投保了险种为平安鑫盛终身寿险，××保险，平安附加健享人身住院费用医疗保险，××保险，平安附加意外医疗保险B，××病史，而被保险人和投保人在投保时未履行如实告知义务，该病史是严重影响了被告的承保决定的，依据保险法第16条的规定和双方签订的人身保险合同的约定，被告不承担给付保险金的基本责任，并不退还保险费，同时根据保险条款对被保险人住院治疗被告也不承担给付住院医疗保险金的责任。综上，原告的诉请没有事实根据和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。原告向本院提交了如下证据：一、保险合同号码：P110000017856127的保险单一份，证明2017年3月30日原告在被告处投保了“平安鑫盛终身寿险”、××保险”、××保险”和二份含可选的“平安附加健享人生住院费用医疗保险B”等，保险合同合法有效。保险合同成立日为2017年3月30日，生效日为2017年4月1日。二、××保险条款、××保险金：被保险人经医院（见8.10）诊断初次发生“××”，××保险金”。8.3××：恶性肿瘤、烟台××案、××人费用明细清单各一份，证明2018年3月原告因腹痛到烟台毓璜顶医院住院治疗4天诊断为××，第1次住院时间：2018.3.29—2018.4.2，实际住院4天，××；4月份经医院诊断原告患左肺下叶恶性肿瘤并进行手术治疗住院9天，第2次住院时间：2018.4.12—2018.4.21，实际住院9天，诊断左肺下叶恶性肿瘤；原告所患××保险关于恶性肿瘤的约定，属于保险范围，被告应当依据合同约定支付保险金6万元。三、平安附加健享人生住院费用医疗保险B条款、山东省医疗住院收费票据2份、（1）2份含可选（2）2.2基本部分：住院费用保险金限额3000元，可选部分：非器官移植手术费用保险金限额1500元和器官移植手术费用保险金限额10000元烟台市城镇居民基本医疗保险统筹费用计算单2份，证明原告第一次住院治疗胃炎扣除医保报销后个人承担医疗费4218.09元，第二次住院手术治疗肺部恶性肿瘤扣除医保部分个人承担医疗费31850.33元，依据住院费用医疗保险约定，被告应支付第一次住院费用保险金4218.09元、第二次住院费用保险金9000元，合计13218.09元。四、提交理赔决定通知书。证明原告在起诉之前向被告申请过理赔，被拒绝。被告质证意见如下：一、对证据一无异议，通过该证据可以看出，在该保险合同所附人身保险投保书电子版打印件有投保人和原告的亲笔签名，以及对健康告知询问事项作出的全部否定性回答。人身保险投保提示书也有投保人兰明海的亲笔签名。该保险合同中关于主险以及原告所述附加险的保险条款均列明了关于投保人应当如实告知以及相应的法律后果。二、对住院病历、费用明细清单真实性均无异议，对证明内容有异议，被告不应当给付保险金6万元，理由同答辩意见。三、对于原告主张要求被告支付住院医疗费用，被告认为不应当支付，理由同答辩意见。补充说明一下，如果不存在被告答辩意见中原告不如实告知的情况下，正常理赔金额为被保险人支付的全部医疗费用扣除社会医疗保险报销部分再扣除自付部分和全额自费部分并且不超过保险金限额。四、对证据四真实性无异议，该理赔决定通知书是被告发出的，该理赔通知书已经明确载明解除双方签订的保险合同并退还部分保险费，该部分保险费，原告尚未去被告处领取。被告向本院提交了如下证据：一、提交以被告委托诉讼代理人为投保人的掌上宝在线购买案涉保险流程手机截图和操作视频。证明：通过掌上宝手机在线购买案涉保险的流程。具体如下：分两个阶段操作，首先是保险代理人在自己手机上登陆e行销系统，然后边询问边制作投保书，询问内容包含投保书中的健康询问告知事项所有项目，投保书制作完成后代理人在手机上签字后生成链接，通过微信发送至投保人，投保人点击链接后登陆投保人个人的平安金管家账户，即可阅读到投保提示书及代理人制作的投保书，投保书中的健康告知事项及所有保险条款必须阅读，投保人如果发现投保书内容有错误，可以要求代理人重新制作投保书，若确认所有内容无误，则在投保书页面最下方签字确认。二、投保人和被保险人签名的人身保险投保书（电子版）打印件一份。与原告提供的内容一致。证明：1、2017年3月30日，兰明海以原告为被保险人与被告建立人身保险合同关系。在第二页健康告知询问事项被保险人即原告在回答被告的询问事项中04项“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗，”、第05项“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、第06项即“您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？”原告的都回答“否”。2、在最后一页投保人被保险人声明授权部分载明：中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。3、本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。4、投保人和被保险人本人已经阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。三、原告签字确认的人身保险投保提示书。证明：被告已经提示投保人认真阅读条款内容，如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。四、人身保险合同中平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）条款和××保险条款、平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款、××保险（C，2012）条款。证明：平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）条款中第9.1明确说明与如实告知载明：我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。××保险条款第7条其他需要关注的事项7.3适用主险合同条款载明：明确说明与如实告知条款适用主险合同条款。平安附加健享人生住院费用医疗保险条款第2.3条责任免除：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（10）既往症；××或症状。6.1明确说明与如实告知载明的内容与鑫盛终身寿险（分红型，2012）条款中9.1明确说明与如实告知载明的内容一致。五、2017年4月11日被告工作人员对原告的回访电话录音以及录音笔录。证明：原告电子投保确认书、投保提示书都是原告和被保险人亲自签名，原告在签订保险合同时，对保险条款、产品说明书、投保提示书都已经看过，对被告和被保险人的有关情况提出询问，原告应当如实告知以及未如实告知的后果，保险责任和责任免除条款都了解的事实。证据一至五这五份证据相结合可以证实被告就涉案保险已经向原告在保险条款、免除责任的条款的内容作出了足以引起投保人注意的提示和明确说明。原告对保险条款、免除责任的条款是清楚了解的。对被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，保险人有权解除主险合同。故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费是明确知道的。六、原告在向被告申请理赔后，被告通过排查得知，孙壮玉在2016年10月31日和2017年7月11日在烟台市中医医院的拍片报告，2016年12月21日、2017年10月13日、2017年7月11日在烟台市中医医院超声报告，被告申请法院调取。提交被告工作人员黄兆鑫与原告的通话录音一份，证明原告认可其在上述时间内进行检查的事实。该证据可以证明：1、原告在2016年12月21日身体不适去医院检查，查出原告腹水，2017年7月11日拍片显示肺纹理增多。以及在2016年10月31日、2017年10月13日、2017年7月11日根据超声看出原告肝实质回声粗的事实。2、兰明海、原告与被告在2017年3月30日建立人身保险合同关系时，在被告对健康告知询问事项对原告和投保人进行询问事项中原告在订立保险合同时故意不履行如实告知义务的事实。七、EMS快递单一份、全程跟踪查询单一份、人身险理赔批单一份即原告提交的理赔决定通知书。证明：被告已经在2018年6月20日向原告发出了人身险理赔通知单，原告已经在2018年6月22日收到，原、被告解除了人身保险合同的事实。原告的质证意见为：一、对证据一真实性无异议，但仅是保险人手机投保的网上流程，原告并不清楚该流程，同时在投保时并非原告以及投保人自行操作，从该证据可以看出，其操作界面中仅是对保险的险种、保额及收费和相关事项进行了罗列式说明，××或意外专业医疗术语作出常人可以理解的解释说明。二、对证据二真实性无异议，但当时投保时被告代理人并没有向投保人询问投保书中载明的各个事项，只是最后要求投保人在手机上签字确认，因此在保险人未事先询问的情况下，投保人不存在如实告知义务。三、对证据三投保提示书真实性无异议，但在投保时代理人并没有向投保人出示并予以说明，只是要求投保人在其指定位置签字。四、对三份保险条款真实性无异议，但在投保时，被告并未就条款中的责任免除向投保人进行明确说明。五、对兰明海的电话回访录音证据的真实性没有异议，对证明内容有异议。投保时，被保险人孙壮玉并不在现场，因此“电子投保确认书是被保险人亲笔签名”不属实。同时，投保后，被告代理人告知投保人会有回访电话，要求投保人全部做肯定性回答，否则可能影响承保。该证据无法充分证明被告就相关事项询问过投保人，以及对免责条款等尽到明确说明义务。六、对调查录音的真实性没有异议，对证明内容有异议。该电话回访时间是2018年5月30日，被询问人是被保险人，但是在投保时被保险人并不在现场，无法证明投保时被告就相关事项对投保人进行过询问，也无法证明投保人未尽到如实告知义务。对被告主张的原告分别于2016年10月31日、12月21日、2017年7月11日、2017年10月13日进行的身体检查体检认可。但本案投保时间是2017年3月30日，保险合同生效时间是2017年4月1日。因此，被保险人在投保之前进行的两次检查分别是2016年10月31日肝脏检查和2016年12月21日腹部检查，与此次保险事故被保险人发病部位没有必然的直接联系，同时也无法证明投保时被告就被保险人是否进行过体检对投保人进行过询问。七、对证据七无异议。本院经审理认定事实如下：2017年3月30日，兰明海作为投保人通过被告保险代理人王京涛在代理人手机网络投保系统上为其妻子孙壮玉在被告处投保了主险险种为鑫盛12（996）的人身保险。保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额为80000元，保险费为2696元。附加险一共五种，包括附加长险：鑫盛重疾（940）、豁免重疾C12（1103）、附加一年期短险：意外13（551）、健享人生B（522）基本+可选、意外医疗B（528）。鑫盛重疾（940）基本保险金额为60000元，保险期间终身，交费年期20年，保险费666元。两份健享人生B（522）基本+可选，保险期间为1年，交费年期1年，年交保险费475.50元。一年期附加险自动申请续保。合同生效日为2017年4月1日。投保从首次交纳保费共计4168.64元。保费交至2018年4月1日。投保人交纳保费后，被告向投保人签发了号码为P110000017856127纸质保险合同一份。保险合同包括保险单、平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）条款、××保险条款、平安附加意外伤害保险（2013）条款、人身保险伤残评定标准、平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款、平安附加意外伤害医疗保险（B）条款、××保险（C，2012）条款、人身保险投保书（电子版）、人身保险（个险渠道）投保提示书、契约作业通知函、偿付能力信息、客户服务指南、中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明（附中国平安人寿保险股份有限公司山东省定点医院列表）、首期保险费交纳对账单、致客户书。××保险条款约定保险责任为：××”，××保险金”。××保险金”后，本附加险合同终止，××保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。××或初次接受符合下列定义的手术，××或手术由专科医生明确诊断。其中第一项即为恶性肿瘤。平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款中载明保险责任分为基本部分和可选部分，在合同有效期内，保险人承担如下保险责任。基本部分有住院费用保险金，对于每次住院的约定范围内的医疗费用在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金。医疗费用基本部分的给付限额为3000元。可选部分（非器官移植手术费用）给付限额为1500元。在本次投保之前，原告曾于2016年10月31日到烟台市中医院脾胃病科门诊就诊，该院为其进行了“肝胆胰脾双肾超声”检查，检查结果为：“肝实质回声略粗糙，请结合肝功。胆囊壁毛糙”。2016年12月21日对腹水进行了检查。双方均未提交相关检查材料。投保后原告又于2017年7月11日、10月13日到烟台市中医医院进行了身体检查。2017年7月11日的肺病科检查报告单上记载检查意见为：“双肺纹理增多，请结合临床，建议必要时CT检查。”2017年10月13日脾胃病科门诊进行的“肝胆胰脾双肾超声”检查，结果为：“肝实质回声增清，请结合肝功。胆囊壁毛糙。”2018年3月29日，原告孙壮玉在烟台毓璜顶医院消化内科住院至4月2日共4天，主要诊断为：××，其他诊断为：××变、内痔。出院记录上记载：“胸部增强CT：左肺下叶占位（有结节），考虑肺Ca可能大，建议结合穿刺活检。建议患者出院后于相关科室进一步检查及治疗。”本次住院医疗费共计7879.49元，扣除城镇居民基本医疗保险报销3661.40元外，原告个人负担4218.09元。2018年4月12日，原告再次入住烟台毓璜顶医院，住院9天，于4月21日出院。主要诊断为：左肺下叶恶性肿瘤。2018年4月16日该院为其进行了电视胸腔镜左肺下叶切除+淋巴结清扫术。本次住院医疗费共计52715.39元，扣除城镇居民基本医疗保险报销20865.06元外，原告个人负担31850.33元。原告出院后向被告申请理赔，被告于2018年6月20日作出了《理赔决定通知书》，内容为：“因被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条及保险条款的相关约定做出如下决定：1、解除P110000017856127号保单项下所有保险合同并通融退还部分保险费，合计退还4783.50元，其中：1）主险《鑫盛12》退还610.72元；2）附加险《鑫盛重疾》退还0.72元；3）附加险《附加意外13》退还0.64元；4）附加险《健享人生B》退还1.82元；5）附加险《意外医疗B》退还0.45元；6）附加险《豁免重疾C12》退还0.51元；7）退还该保单下的保费余额4168.64元。2、解除上述保险合同后，歉难给付保险金、歉难豁免保险费。该案件共计退还4783.50元。”原告于2018年6月22日收到该通知书后因不同意被告的理赔决定起诉至本院，也未领取该部分退还的保险费。在人身保险投保书中“健康告知”一栏中设置了针对投保人、被保险人的询问事项，问题及回答均系打印，其中与本案有关的询问事项有：04您目前或过去一年内是否去进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？回答为否。05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？回答为否。06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）07您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、原因不明的发热、体重下降（3个月内超过5公斤）、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物？08您是否目前患有或过去曾经患过下列××或手术史？若“是”请在说明栏告知。A、脑、××……。B、××……。C、××，××、肺气肿、××、哮喘、肺结核、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、××、肺纤维化。D、××，例如：胃和/或十二指肠溃疡、××、××（请注明类型）、××携带、多囊肿、××、肝硬化、胆结石、××、××、腹部手术史。E、××……。F、骨骼、肌肉、××……。G、内分泌、××……。H、××……。I、以上未提及的肿瘤：包括内瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。在需要回答的每一项“询问事项”，投保人的回答均为“否”。投保人、被保险人声明和授权一栏中按照要求手写抄录了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利率的不确定性”。兰明海在投保人签名处签名，被保险人处显示有“孙壮玉”签名。原告陈述投保时原告本人并未在场，也没有签名，系投保人代为签字办理。兰明海在被告出具的《人身保险（个险渠道）投保提示书》上“投保人签名”处签名。本院认为，投保人兰明海为其妻子孙壮玉于2017年3月在被告处投保涉案的人身保险，被告同意承保，保险人已经向投保人签发包括保险单在内的保险合同。原告表示其本人并未在投保单上签字。本院认为，在原告明知其丈夫代其签名同意亦未表示异议的情况下，视为其同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额。保险合同依法成立。保险合同成立后，投保人已经按照约定向被告交纳了首期保费，保险合同合法有效。在保险期间发生保险事故的，被告应当按照约定承担保险责任。本案争议焦点为：被告解除保险合同、拒绝给付保险金的理由是否正当？本院认为，根据我国保险法的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。首先，本案中，虽然人身保险投保书（电子版）记载了非常详细的各种询问内容，但是该询问是保险代理人代为填写后再经投保人确认，客观上使投保人失去了仔细阅读并审慎填写的机会，使得投保人对于保险代理人代填内容的准确性和重要性缺乏足够的认识，对于上述事项与双方保险合同的订立及最终能否达到保险目的之间的重要关联缺乏正确的估量。即便记载了各种询问事项，但是并非完全是投保人真实意思表示，未能如实告知，也不能归责于投保人。其次，被告公司的保险代理人是否实际进行了询问无法认定。从该投保书形式上看，人身保险投保书中的全部询问事项均系打印形成，投保人兰明海对各种问题（除当事人身高、体重之外）均作了否定回答。被告的询问事项中与本案有关的即投保人、被保险人目前或过去一年内是否去进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？投保单上无一例外的记载的也是否定回答。再次，被告也未证明该第04项内容询问事项是否属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事项。××并没有必然的关联，××的部位。被告没有证据证明投保时原告可能存在××之间存在明显的因果对应关系，因此，被告以投保人存在投保人在投保时未如实告知被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况××，理由不当，本院不予支持。被告理应按照保险合同约定向被告给付××保险金60000元。原告在被告处投保了2份平安附加健享人生B（522）一年期短险，每份包括基本部分和可选部分2项。每次住院基本部分的住院费用给付限额为3000元，可选部分中非器官移植手术费用的给付限额为1500元。原告第一次住院扣除社保之后实际承担的费用是4218.09元，低于两份基本部分6000元的限额，被告应当按照原告个人自负的住院费用4218.09元予以理赔；第二次住院因患左肺下叶恶性肿瘤进行了非器官移植手术，每份保险的限额为基本部分3000元加可选部分1500元共2份合计9000元，原告个人已支出住院费用31850.33元，故对于第二次手术被告应当按照给付限额9000元予以理赔。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效后十日内给付原告孙壮玉保险金60000元、平安附加健享人生住院医疗保险金13218.09元，合计73218.09元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1630元减半收取计815元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  余春桃二〇一九年五月三十日书记员  李浩嘉