江西省奉新县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）赣0921民初813号 原告：张艳春，女，1963年3月20日出生，汉族，奉新县人，住奉新县。 原告：张艳红，女，1967年7月3日出生，汉族，奉新县人，住奉新县。 原告：张黎明，男，1970年9月20日出生，汉族，奉新县人，住奉新县。 原告：张艳茹，女，1974年7月5日出生，汉族，奉新县人，住奉新县。 共同委托诉讼代理人：周放洋，江西康拓律师事务所律师，执业证号：13609199510169759。（特别授权） 被告：奉新县人民医院，住所地：奉新县冯川镇狮山大道179号，统一社会信用代码：12360826492130310W。 法定代表人：胡俊，该院院长。 委托诉讼代理人：张谦，男，1970年1月31日出生，汉族，奉新县人，院长助理，住奉新县，（特别授权） 委托诉讼代理人：熊建国，奉新县海华法律服务所法律工作者，执业证号：31409091109564。（一般代理） 原告张艳春、张艳红、张黎明、张艳茹与被告奉新县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张艳红及原告方共同委托诉讼代理人周放洋、被告奉新县人民医院的委托诉讼代理人张谦、熊建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张艳春、张艳红、张黎明、张艳茹共同向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费等各项医疗损害损失共计人民币265624.69元；2.本案诉讼费由被告承担。庭审过程中，原告变更部分诉讼请求，要求将增加的鉴定费8000元计入损失，即各项损失共计273624.69元。事实和理由：2017年12月26日，原告的母亲刘秀云因“头昏、双下肢乏力两月余、腹胀三天”入住奉新县人民医院，初步诊断：脑梗死、高血压病、2型糖尿病。26日进行头颈部彩超，28日进行头颅核磁共振平扫，1月8日进行腹部彩超等检查，治疗经过：开窍醒脑、平稳血压血糖、对症支持治疗。1月9日，在医生的建议下出院，出院医嘱按时服用治疗高血脂及糖尿病的药。出院后，原告的母亲按医嘱服药，但还是腹疼腹胀，打电话给之前的主治医生，医生的答复是胃气痛，买点药就行。2018年1月22日，原告母亲刘秀云以“右上腹疼痛不适1周”入住县医院，入院记录载明：1周前无明显诱因开始右上腹部疼痛，呈持续性胀痛，疼痛可向右肩部放射。经22日腹部CT平扫，提示腹腔游离气体及少量积液，医生仍然诊断为胆结石病及糖尿病，进行保守治疗。到了第三天晚上，原告母亲刘秀云痛的越来越厉害，经与医生商量，家属连夜通过医院的救护车将病人送往南昌治疗。此次住院的治疗经过为：予以抗感染、平稳血糖、止痛、对症支持治疗。出院诊断：胆囊结石伴有急性胆囊炎、2型糖尿病、高血压3级、颈动脉硬化、胆囊穿孔。1月24日晚送到省人民医院，医院当即诊断为消化道穿孔，经必要检查，当晚深夜手术：十二指肠溃疡穿孔修补+腹腔冲洗引流术。住院29日，出院诊断：肺部感染、呼吸衰竭、十二指肠溃疡伴穿孔、急性弥漫性腹膜炎、营养不良、电解质代谢紊乱、心房颤动、2型糖尿病、2型糖尿病高渗性昏迷、高血压病。2月22日，因病危且预后极差，心脏随时可能再次骤停而自动出院，原告母亲刘秀云于当日死亡。原告经咨询后认为，原告母亲的死亡完全是奉新县人民医院的误诊漏诊造成的。消化道溃疡不是一两天形成的，第一次在县医院住院时，医生仅当作糖尿病、高血压一般治疗，没有进行必要的检查，在认为有“胆囊结石伴有慢性胆囊炎”时，也没有进行排除胆囊癌、胆总管结石、胃十二指肠溃疡等疾病的诊断。原告母亲虽有糖尿病、高血压、高脂血症，但其也绝不是脑梗死，其症状根本不符合脑梗死的临床表现。1月8日进行腹部彩超检查，检查报告提示有胆囊多发性结石，医生并没有进行CT腹部平扫，没有检查胃十二指肠情况，却在1月9日建议出院。在整个住院期间，被告对腹部腹胀没有尽到治疗义务、注意义务和预见义务，不但诊断错误，而且治疗也错误，第二次进院，被告依然一错再错。原告认为，对于原告母亲的死，被告应当承担医疗损害过错责任，赔偿相关经济损失，故向法院提起诉讼。 被告奉新县人民医院辩称：一、我院在患者刘秀云诊疗过程中不存在误诊、漏诊行为。1、患者刘秀云于2017年12月26日因头晕、双下肢乏力二月余、腹胀三天第一次入住我院内二科住院治疗，我院经过对症支持治疗，患者双下肢乏力明显得到改善、腹胀症状消失后于2018年1月9日出院。原告提出患者刘秀云的症状不符合脑梗死的质疑是不成立的。首先，不论是胆囊结石还是脑梗死均有影像辅助检查证实，不能仅凭个人理解或猜测，脑梗死的影像结论是存在的；其次，根据已做的腹部彩超检查仅提示有胆囊结石，其实已经排除了胆囊癌和胆总管结石的可能；最后，之所以没有进行十二指肠的检查是因为患者无明显十二指肠检查指征且年龄偏大，基础病较多，且有脑梗死，故未进行胃镜检查，而非我院遗漏此项检查。2、针对原告提出患者刘秀云在第二次住院时存在误诊和漏诊以及没有手术的质疑，我院认为这些问题根本不存在。患者刘秀云在2018年1月22日中午第二次入院，当晚7时左右腹痛加重，当即做了腹部X线和CT，均提示有腹部空腔脏器穿孔，无论是十二指肠穿孔还是胆囊穿孔均属于腹腔空腔脏器穿孔的范围，首选的治疗方式是手术治疗。我院在给患者刘秀云进行影像检查后立即请外科魏主任医师会诊，魏主任检查后考虑腹部空腔脏器穿孔可能，认为必须进行手术治疗，但考虑患者刘秀云年龄较大，建议转上级医院尽快手术治疗。经管医生多次找患者家属谈话，建议转上级医院尽快手术治疗，患者家属虽理解病情的严重性，但不同意转院，要求我院保守治疗，在此情况下，我院医生只好按照家属的意愿采取保守治疗措施。由此可见，在整个医疗过程中，我院不存在任何误诊、漏诊行为，对患者家属也尽到了如实告知病情的义务。二、我院在诊疗过程中无任何医疗过错。1、我院医生未有任何违反诊疗操作规程的行为；2、我院履行了如实告知义务，没有违反诊疗原则，患者家属拒绝转上级医院第一时间手术治疗，非我院所能控制和决定；3患者刘秀云的死亡是由于手术后的并发症和自身病情过重所致。三、原告要求我院赔偿，没有事实及法律依据。患者刘秀云两次进入我院进行治疗，我院既无误诊、漏诊的行为，也无任何医疗诊断上的过错，对原告也履行了如实告知义务，原告也知情。患者刘秀云的死亡系在江西省人民医院手术治疗后原发病加重及并发症所导致的。如坚持认为我院治疗有误，亦应通过医疗事故鉴定委员会作出鉴定后才能确定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交了病历记录、入院记录、出院记录、医学诊断证明书、术前小结、手术记录单、医疗住院收费票据、医疗收费票据、居民死亡医学证明（推断）书，用于证明被告对患者刘秀云存在误诊、漏诊，有重大医疗过错以及患者住院经过和治疗费用，本院认为，原告提交的这一系列证据材料能够证实患者刘秀云住院诊疗的经过，至于被告是否存在医疗过错，应结合鉴定结论予以综合认定；2、根据原告的申请，江西求实司法鉴定中心于2019年1月18日出具法医学鉴定意见书，原告经质证后认为，鉴定结论可以证明被告存在医疗过错，但原告认为鉴定报告在某些方面偏袒了医院。被告经质证后认为，鉴定的合法性没有异议，但真实性有部分意见，与说明的事实有出入，且比例明显过高。本院认为，江西求实司法鉴定中心作为依法成立的第三方鉴定机构，其鉴定程序正当，作出的鉴定结论具有法律效力，原、被告的异议理由并无事实和法律依据，故对该鉴定报告的真实性、合法性、关联性予以采信；3、被告为证实诊疗经过，申请了证人周某、涂某出庭作证。对于二位证人的当庭证言，原告经质证后认为，证人是经办医生，其证言属于被告的辩解，证人所言没有客观证据能够证实，医院有规定在急需抢救的情况下即使没有家属同意也应立即手术，故对证人陈述的真实性不予认可。本院认为，上述证人系被告的职工，在无其他证据予以佐证的前提下，只能作为被告的单方辩解理由，至于被告是否存在医疗过错，应以鉴定结论为准。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者刘秀云因“头昏、双下肢乏力两月余、腹胀3天”于2017年12月26日第一次到被告处进行住院治疗，根据被告于2018年1月9日出具的出院记录显示，患者刘秀云住院14天，被告对患者采取了开窍醒脑、平稳血压、血糖、对症支持治疗。出院诊断：脑梗死、高血压二期、2型糖尿病、颈动脉硬化、高脂血症、胆囊结石伴慢性胆囊炎。出院时情况：患者双下肢乏力改善明显，无头疼、头晕、无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无发热、咳嗽，无胸闷、心悸……。出院医嘱：1、出院健康指导，注意休息，防寒保暖；2、住院药物治疗及注意事项，低盐低脂糖尿病饮食，按时服药……；3、随诊安排；4、身体有不适情况，随时到医院就诊。2017年1月9日患者症状缓解出院，此次住院共花费医疗费6317.03元。2018年1月22日患者刘秀云因“右上腹部疼痛不适1周”第二次到被告处住院治疗，根据被告于2018年1月24日出具的出院记录显示，患者住院2天，入院诊断：胆囊结石伴有急性胆囊炎、2型糖尿病、高血压2级、颈动脉硬化。治疗经过：入院后予以抗感染、平稳血糖、止痛、对症支持治疗。出院诊断：胆囊结石伴有急性胆囊炎、2型糖尿病、高血压2级、颈动脉硬化、胆囊穿孔？出院医嘱：转上级医院进一步治疗。此次住院共花费医疗费4252.38元。2018年1月24日，患者家属通过被告医院的救护车将患者送往江西省人民医院进行治疗，花费650元。根据江西省人民医院于2018年2月22日出具的出院记录显示，患者刘秀云住院29天，入院诊断：消化道穿孔、糖尿病。出院诊断：肺部感染、呼吸衰竭、十二指肠溃疡伴穿孔、急性弥漫性腹膜炎、营养不良、电解质代谢紊乱、心房颤动、2型糖尿病、2型糖尿病性高渗性昏迷、高血压病。出院情况：患者呼之不应，心电监护提示心率50次/min，指脉氧、血压测不出，告知患者家属目前情况危急，随时可能再次心脏骤停，且预后极差，患者家属决定放弃继续抢救，给予自动出院。患者刘秀云在江西省人民医院共花费医疗费104976.86元，于2018年2月22日出院，并于当日去世。现原告以被告误诊漏诊耽误患者最佳手术时机为由向本院提起诉讼并提起前列诉讼请求。诉讼过程中，经原告提出申请，本院委托江西求实司法鉴定中心对本次医疗纠纷中被告的诊疗行为是否存在过错，过错与患者刘秀云的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。2019年1月18日，江西求实司法鉴定中心作出法医学鉴定意见书，认定如下：“……（一）对医方诊疗行为的分析：……患者后因“右上腹部疼痛不适1周”于2018年1月22日再次至医方就诊，入院当日行腹部CT平扫提示腹腔游离气体及少量积气，考虑空腔脏器穿孔，请外科医师进行会诊后综合考虑空腔脏器穿孔可能，需手术治疗，但手术风险极大，家属表示拒绝手术及转院治疗继续留内科治疗，此时患者空腔脏器穿孔并急性腹膜炎，病情危重，医方未下达病危通知书，详细告知病情，具有急诊手术指征，需尽快行手术治疗并告知相关风险，无论患者家属是否同意手术治疗，均应签字为证，而医方只在病程记录中简单描述，且无会诊记录单，医方病历书写不规范，未尽到充分的告知义务，以致家属未能及时充分了解手术治疗的必要性和急迫性，从而延误手术治疗的最佳时机。此外，腹部CT提示腹腔游离气体，医方应考虑到为胃肠道穿孔，该疾病属于外科急症，即使家属选择非手术治疗，也应及时转至外科对症治疗，外科会诊考虑急性腹膜炎，但医方内科查体不细致，未及时发现并记录腹膜炎体征，医方未尽到高度注意义务，存在过错。（二）诊疗行为与患者死亡后果的因果关系。……被鉴定人刘秀云，女，78岁，既往有高血压病、糖尿病、脑梗死、胆囊结石病史，此次因十二指肠溃疡穿孔并发急性腹膜炎入院，保守治疗无效后病情加重，虽经手术治疗但全身情况仍差，且并发肺部感染、呼吸衰竭、电解质代谢紊乱、2型糖尿病高渗性昏迷，其死亡主要与自身高龄、基础疾病多、身体状况差、机体抵抗力差存在相关性有关。但医方在考虑患者存在空腔脏器穿孔并急性腹膜炎时，未充分告知家属患者病情危重性，需紧急手术的必要性和急迫性，未积极动员家属在本院或尽快转上级医院手术治疗，从而延误了手术治疗的最佳时机，且患者为外科急症宜转至外科对症处理，医方未尽到高度的注意义务，存在过错，过错与患者死亡存在一定的因果关系，拟定过错参与度为30%-40%。五、鉴定意见奉新县人民医院在为刘秀云提供的诊疗行为存在过错，过错与患者死亡后果存在一定的因果关系，拟定过错参与度为30%-40%”。另查明，原告刘秀云为非农业家庭户口，于1939年11月11日出生，其丈夫张阳桂已亡故，夫妻二人生育有四个子女，系长女张艳春、次女张艳红、儿子张黎明、小女张艳茹。 本院认为，根据法律规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。现双方争议点在于被告的诊疗行为与患者刘秀云的死亡是否存在因果关系及过错参与度的问题，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条明确规定：“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。即上述争议事项属于医疗损害鉴定范围，应当交由专业鉴定机构去做鉴定。现对于2019年1月18日江西求实司法鉴定中心出具的法医学鉴定意见书，本院认为，该鉴定程序正当，其鉴定结论具有法律效力，应当作为本案确定事实的依据。据此，本院依法确认被告的诊疗过错行为与患者刘秀云的死亡之间存在因果关系，鉴定结果拟定的过错参与度为30%-40%，综合本案具体案情，本院认定被告承担责任比例为40%为宜。关于损失范围：1、死亡赔偿金：155990元（因患者刘秀云属于非农家庭户口，故应按城镇标准计算：31198元×5年）；2、丧葬费：31534.5元（63069元/年÷12×6个月）；3、医疗费：对于被告提出的“患者在南昌治疗原发病的费用不应由院方承担”的主张，本院认为，首先被告在2018年1月24日的出院记录中明确载明“转上级医院进一步治疗”，系患者刘秀云在江西省人民医院的治疗符合正常的治疗流程，其次，经鉴定被告为患者刘秀云提供的诊疗行为存在过错，该过错比例已经考虑了患者的原发病因素在内，故本院认为原告将患者刘秀云在江西省人民医院的治疗费用计入损失范围，合情合理，故对被告的该抗辩主张不予支持。经核算医疗费损失共计115546.27元；4、护理费，原告未提供护理人员的收入证明，参照2017年城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资33662元，住院45天，计算为5803.8元（33662元/12个月/21.75天×45天）；5、伙食补助费：本院认定50元/天，计2250元（50元/天×45天）；6、营养费：本院认定30元/天，计1350元（30元/天×45天）；7、误工费：原告四人作为患者刘秀云的子女，因丧事误工3日，合情合理，但原告并未提供原告的收入证明，故本院酌情参照2017年城镇私营单位就业人员年平均工资40310元，计算为1853.3元（40310元/12个月/21.75天×4人×3天）；8、交通费，本院酌定为1500元。9、鉴定费：8000元。以上损失共计323827.87元。被告按责承担129531.15元（323827.87元×40%），另考虑被告在诊疗过程中存在的一定过错，致使患者刘秀云死亡，给患者家属即原告方带来一定精神痛苦，被告应赔偿一定精神抚慰金，本院酌定为20000元。即被告需向原告支付各项赔偿共计149531.15元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第一款第一项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告奉新县人民医院应于本判决生效后二十日内赔偿原告张艳春、张艳红、张黎明、张艳茹各项损失合计149531.15元； 二、驳回原告张艳春、张艳红、张黎明、张艳茹的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5404元，由被告奉新县人民医院负担2953元，由原告张艳春、张艳红、张黎明、张艳茹负担2451元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费5404元，款汇至江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××07，开户银行：中国农业银行宜春经济开发区支行，逾期未交纳，按自动撤回上诉处理）。 义务人在本判决书规定的期限内拒不履行其义务的，权利人可在本判决书发生法律效力后，上述履行期限的最后一日起二年内向本院申请强制执行，申请强制执行应递交申请执行书与被执行人财产状况证据或线索材料。 审 判 长  涂小娟 审 判 员  杨春林 人民陪审员  熊衍铭 二〇一九年五月二十二日 代书 记员  李聘芬