江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0102民初1685号原告：冯康琴，女，1972年9月2日生，汉族，住江苏省句容市。原告：潘雨晨，女，1996年11月7日生，汉族，住江苏省句容市。两原告共同委托诉讼代理人：王沛荣、窦红，北京市京师（南京）律师事务所律师。被告：中国人民解放军东部战区总医院，住所地在南京市中山东路305号。法定代表人：苏皖，中国人民解放军东部战区总医院院长。委托诉讼代理人：姚安龙，中国人民解放军东部战区总医院医生。原告冯康琴、潘雨晨与被告中国人民解放军东部战区总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告冯康琴以及原告冯康琴、潘雨晨的委托诉讼代理人王沛荣、被告中国人民解放军东部战区总医院的委托诉讼代理人姚安龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冯康琴、潘雨晨向本院提出诉讼请求：依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、护理费、营养费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费共计647375.2元。事实与理由：2017年12月15日，患者潘志斌因反复上腹部疼痛一月到被告医院就诊，诊断为：十二指肠肿瘤。12月25日被告对潘志斌实施了“胰十二指肠切除术”，术后出现上消化道出血及腹腔出血、感染、胰漏等情况，延迟到2018年2月5日再次对患者进行手术，术中门静脉破裂大出血，留置纱布填塞止血，术后第二天潘志斌死亡。由于被告在患者入院诊断、手术方案、术后病情观察、紧急处理，二次手术等方面存在严重过错，并直接导致了患者的死亡后果，给患者的直系亲属造成了巨大的伤害。为维护原告的合法权益，根据《侵权责任法》等法律规定，特向法院提起诉讼，望判如所请。被告中国人民解放军东部战区总医院辩称，根据南京金陵司法鉴定所的鉴定结果，我方认为应该按照轻微因素处理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者潘志斌于2017年11月底无明显诱因下出现胸闷，伴上腹部疼痛，2017年12月15日，患者到被告处就诊，经检查后初步诊断为：十二指肠肿瘤（腺瘤？腺癌？）。患者当天即住院，入院后完善相关检验、检查，告知患者存在十二指肠肿瘤，且十二指肠癌可能性大，患者家属签署手术同意书，于2017年12月25日在气管插管、静脉复合麻醉下行“胰十二指肠切除术”。术后患者反复出现上消化道出血。经科内讨论，认为患者诊断明确，有手术指征，患者目前一般情况欠佳，如不手术，则存在生命危险，无法止血，此次手术风险极大，于2018年2月5日夜间急诊在全麻下行“剖腹探查术、腹腔纱布填塞止血术、腹腔引流术。术后患者回ICU救治，术后仍存在大量出血，告知患者家属病情危重性，2月6日凌晨2时47分下病危通知书，家属拒绝签字。2月6日凌晨患者家属要求出院，患者家属拒签自动出院风险告知书，出院时患者镇静中，血压低，病情仍危重。后患者家属用救护车送患者回家，途中患者死亡。在本案审理期间，原告就被告的诊疗行为有无过错、与患者潘志斌的死亡后果之间有无因果关系及原因力大小向本院申请委托进行医疗损害鉴定。经法定程序，本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，南京金陵司法鉴定所于2018年12月12日做出金陵司法鉴定所[2018]医损鉴字第130号法医临床司法鉴定意见书，其分析说明为：（一）医方诊疗行为的评价。根据患者方诉、临床表现、身体及辅助检查，结合首次术后病理所见，医方诊断十二指肠肿瘤（乳头癌）明确，行手术治疗具有指征，术式选择符合治疗规范，术前准备充分，其行为符合诊疗常规。首次术后，根据患者临床表现及引流液体量及颜色等，医方已经考虑到胰瘘可能，多次行胃镜检查、DSA及CT等检查，以明确出血部位，给予更换腹腔引流管、经引流管予以冲洗、输血及对症支持等治疗，并根据患者术后临床表现进行二次腹腔探查手术，医方以上诊疗行为未违反相关诊疗常规。但是，医方诊疗行为存在以下过错：1、对首次手术后出现的“胰瘘”并发症处置欠积极。胰瘘发生后，必须预防胰液积聚或扩散，以预防腹腔感染的发生。医方在基本确诊胰瘘后，对腹腔内反复间断少量出血仅依赖DSA检查，仅是多次置换引流管，未能尽早行腹腔探查手术，故医方对胰瘘处置欠积极。2、在再次手术中对术中发生大出血的预防尚不到位。根据再次手术记录，医方在发现胰瘘口紧贴门静脉后，未能先采取预防性阻断远近两端门静脉血流、而后打开脓腔的方法，而直接打开脓腔，导致门静脉血液大量涌出，巨大量的出血加重患者失血性休克的临床症状，增加后期抢救治疗的难度。3、病历书写存在不规范、不一致等瑕疵，一是手术记录未能说明腹腔内引流管放置的具体位置，难以证明其引流管放置是否正确之问题；二是手术记录过于简单，遗漏了胰腺空肠浆肌层加强缝合的记录；三是胰管引流液量记录，病程记录与出入量记录单中记载不一致。（二）因果关系及原因力大小分析。患者因十二指肠乳头腺癌术后并发胰瘘、继发感染、腹腔出血、失血性休克及多器官衰竭而死亡。致患者死亡的主要原因是其自身疾病因素，即患者患有十二指肠乳头腺癌。对此肿瘤的根治手术术式是胰十二指肠切除术，该术式操作复杂（需重建胃肠、胆肠、胰肠三个吻合口），手术创伤大（切除胆囊、胰头、钩突、胃部分、胆管下段、十二指肠、上段空肠），术后并发症较多（如术后出血、各吻合口溃疡、各吻合口瘘等），且一旦发生并发症常常危及生命。当然，医方上述诊疗过错行为与患者死亡后果之间也存在一定的因果关系，即医方对胰瘘处置欠积极，再次剖腹探查术略迟缓，预防腹腔感染效果欠佳，以及再次手术中预防静脉大出血的措施尚不得力等诊疗过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，医方诊疗过错行为的原因力大小介于轻微因素至次要因素之间，以次要因素为主。医方病历书写不规范、不一致等瑕疵与患者死亡后果之间无因果关系。鉴定意见为：中国人民解放军南京军区总医院的诊疗行为存在过错，与患者潘志斌死亡后果之间存在一定因果关系，原因力介于轻微因素至次要因素之间，以次要因素为主。审理中，原告对南京金陵司法鉴定所出具的鉴定意见书的质证意见为：鉴定机构认定医方病历书写存在不规范、不一致等瑕疵，但认为与患者死亡后果之间无因果关系，原告认为有因果关系，应当增加医方的责任比例，原告认为被告的过错责任达到60%。被告对南京金陵司法鉴定所出具的鉴定意见书无异议。另查明，原告冯康琴是患者潘志斌的妻子，原告潘雨晨患者潘志斌之女。潘志斌于1970年8月10日出生，于2018年2月6日死亡。中国人民解放军南京军区南京总院在审理中更名为中国人民解放军东部战区总医院。原告主张的损失、提供的证据及被告的质证意见如下：一、死亡赔偿金944000元，计算方法47200元*20年，证据为政府信息公开答复书。被告的质证意见为：对47200元不认可，要求依法处理。二、丧葬费36342元，计算方法6057元*6个月，证据为死亡证明、户口注销证明。被告要求依法处理。三、护理费6890元，计算方法130元/天*53天，没有票据。被告要求依法处理。四、营养费2120元，每天40元，住院53天，没有票据，证据为出院记录。被告要求依法处理。五、住院伙食补助费1590元，每天30元，住院53天，证据为出院记录。被告要求依法处理。六、住宿费7950元，每天150元，53天，证据为出院记录。被告的质证意见为：原告应该提供住宿发票，如果没有住宿发票，请求依法处理。七、交通费3000元，没有票据，请法院酌定。被告认为原告应该提供交通费发票，如果没有交通费发票，请求法院依法处理。八、精神损害抚慰金40000元，被告要求依法处理。九、鉴定费10000元，证据为鉴定费发票。被告要求依法处理。原告认为根据被告的诊疗过错，被告应承担全部损失的60%的赔偿责任。被告只同意承担20%的赔偿责任。本院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经南京金陵司法鉴定所出具鉴定意见，认定医方对患者潘志斌的诊疗过程中存在过错，其诊疗过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力介于轻微因素至次要因素之间，以次要因素为主，本院予以采信。故对于患者潘志斌死亡造成的损失，应当由被告承担30%赔偿责任。关于原告主张的各项损失，认定如下：1、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费，原告的主张有法律依据，应予支持。2、营养费，原告主张的住院天数53天，有证据证明，应予采信；但原告主张的营养费每天40元较高，本院认为以每天30元为宜，本院支持营养费1590元。3、住宿费，原告的主张无证据证明，无法证明该项损失确实存在，故本院不予支持。4、交通费，原告在患者住院期间及处理本案期间确实产生交通费用，但因没有交通费票据，故本院酌定交通费为1000元。5、精神损害抚慰金，原告主张40000元。被告请求依法处理。本院认为，潘志斌生前在被告处治疗过程中死亡，给原告的精神上造成一定的损害，根据本地实际生活水平以及本案被告在该案中的过错程度，本院认定精神抚慰金为15000元。6、鉴定费，原告主张10000元，有证据证明，应予采信。综上，原告因潘志斌死亡产生的各项损失共计1001412元（精神损害抚慰金除外），由被告赔偿30%，即300423.60元，另被告应赔偿原告精神损害抚慰金15000元，共计315423.60元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民解放军东部战区总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯康琴、潘雨晨315423.60元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费400元，由原告负担280元，由被告中国人民解放军东部战区总医院负担120元（该款原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内交付此款于原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并根据对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长 何 俊人民陪审员 郑 如人民陪审员 黄 光二〇一九年五月七日见习书记员 朱礼杨