文书内容广东省东莞市第二人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1972民初3077号原告：肖烈荣，男，1970年6月14日出生，汉族，住湖南省洞口县。委托诉讼代理人：彭建军，广东宏尚律师事务所律师。委托诉讼代理人：付艳红，女，1969年11月24日出生，汉族，住湖南省洞口县，系原告的妻子。被告：东莞长安厦边医院。住所地：广东省东莞市长安镇厦边社区厦边大道260号。组织机构代码为67138765-6。法定代表人：秦伟田。委托诉讼代理人：陈正华，广东星啸律师事务所律师。原告肖烈荣与被告东莞长安厦边医院（以下简称厦边医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月30日立案后，依法适用普通程序，于2019年3月26日公开开庭进行了审理。原告肖烈荣及其委托诉讼代理人彭建军、付艳红，被告厦边医院的委托诉讼代理人陈正华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖烈荣向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费57929.76元、误工费38159.33元、住院期间护理费4500元、住院伙食补助费3000元、营养费1500元、交通费3500元、住宿费1000元、残疾赔偿金195900元、被扶养人生活费61841.38元、后续治疗费150000元、精神损害抚慰金20000元、伤残辅助器具费1325元、鉴定费23090元；2.判令被告的过错与原告的损害后果之间存在全部因果关系，参与度为100%；3.本案诉讼费由被告承担。审理过程中，原告变更误工费金额为49107.33元、残疾赔偿金金额为202884元、被扶养人生活费金额为69094.6元，并增加要求被告支付鉴定人出庭费3000元。事实与理由：2011年8月8日，原告因交通事故受伤被送往被告处治疗，入院被诊断为失血性休克、右小腿挤压离断、右股骨粗隆骨折、右胫腓骨粉碎性骨折、尿道膜部断裂、睾丸挫裂、骨盆、坐骨、耻骨骨折、左侧枕骨、上颌窦骨折、左侧骶椎粉碎骨折、左右足足趾离断。2011年8月29日，被告为原告行右股骨切开复位钢板内固定手术（右股骨粗隆骨折内固定术）。术后原告坐不端正，髋部痛，至2012年2月18日出院时，该症状仍未改善。2012年3月，原告在东莞市太平人民医院住院治疗，被诊断为右股骨粗隆骨折内固定术后髋关节僵硬。2012年3月23日行右股骨粗隆骨折内固定取出术。原告于2012年5月14日出院，但髋部仍僵硬且痛。2013年1月8日，原告在东莞市人民医院住院治疗，被诊断为右股骨头坏死，需行右侧全髋关节置换术。2013年1月11日行全髋置换术，术后髋功能已改善，原告并于2013年2月7日出院。2016年12月，原告经了解得知自己的“右股骨头坏死”极有可能是被告的医疗过错造成，即被告对原告行右股骨切开复位钢板内固定手术操作不当，具体为：被告对原告实施右股骨粗隆骨折内固定术中DHS的头颈钉置于股骨头颈的后外侧，钉尖穿出股骨头，进入关节腔，导致创伤性关节炎，阻碍股骨头供血，并因此造成股骨头缺血而坏死。原告认为被告对原告的诊疗行为存在过错，且该过错与原告的所受损害之间存在因果关系，过错参与度为100%。故原告提起本案诉讼，请求判如所请。被告厦边医院超辩称：1.被告的诊疗行为符合卫生行政法律法规，符合诊疗规范，不存在诊疗过错。2.原告的损害与被告的诊疗行为不存在因果关系，原告术后髋骨头缺血性坏死是目前医学上难以避免的并发症，其损害并非诊疗行为导致。3.被告认可原告主张的医疗费、后续治疗费及住院伙食补助费；对于营养费，没有事实依据；住宿费不是原告产生的费用；精神损害抚慰金明显过高；护理费没有产生；残疾赔偿金和被抚养人生活费由法院依法认定，应按农村居民标准计算；鉴定人出庭费、交通费与本案无关。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据双方陈述以及经审查确认的证据，本院认定事实如下：被告原名为“东莞长安厦边手外科医院”。2011年8月8日，原告因车祸致全身多处疼痛、流血、活动障碍20分钟，被送往被告处治疗，被诊断为：右小腿重度挤压离断伤；右股骨粗隆下骨折；骨盆、坐骨、耻骨粉碎性骨折；右胫腓骨开放性粉碎性骨折；左侧枕骨、上颌窦前壁骨折；左侧骶椎多发性粉碎性骨折；失血性休克；全身多处皮肤软组织挫伤；尿道膜部断裂；右侧阴囊、睾丸挫裂；左足1-5趾挤压撕脱骨折。原告入院后，被告为原告行全麻下清创术、全身多处软组织挫裂伤缝合、右胫腓骨骨折内固定术、右小腿减压术、膀胱造瘘、尿道会师术等。据原告的病程记录显示，至2011年8月28日原告的生化指标都在正常范围内，术前准备和化验室准备已完善，故被告拟定于次日为原告进行“右股骨切开骨折复位钢板内固定术和尿道重建手术”。同日，被告向原告发出《手术知情同意书》，该同意书载明，因个体差异及某些不可预测的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，所涉的情况包括但不限于“术中可能会损伤神经、血管及邻近器官”等情况。该同意书由原告的妻子付艳红于2011年8月28日21时30分签字，表示知情风险并同意手术。2011年8月29日，被告为原告行右股骨切开骨折复位钢板内固定术和尿道重建手术。关于“右股骨切开骨折复位钢板内固定术”的手术经过，原告提交的《手术记录》载明：“被告术中沿原告右侧股骨粗隆处做纵型切口，长约12cm，切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌肉，显露骨折断端，见骨折端嵌插，打通骨髓腔，下肢牵拉，骨折复位，量角器135°予股骨粗隆下进针9cm，套入组合铰刀钻入，拉力螺钉丝锥铰丝，上钉器入拉力螺钉，套入DHS钢板，螺钉逐一固定七枚，见骨折端牢靠，无松动，生理盐水冲洗，7号丝线缝合肌肉，4号丝线缝合皮下组织、皮肤，包扎。骨盆髂前上棘上打孔，左右侧各上骨盆外固定支架螺钉各两枚，上外固定支架，调整位置。”2012年2月17日，在被告查房时原告自诉右下肢疼痛、肿胀明显、功能受限、排尿略变小，肢体乏力，并自行要求出院转院治疗，被告向原告交代病情，告知原告注意伤口换药及保护情况，如有发生功能恢复欠佳及骨髓炎情况后果自负，同意原告出院。原告于2012年2月18日从被告处出院，出院诊断为：失血性休克，右小腿挤压离断，右股骨粗隆下骨折，骨盆、坐骨骨折，右胫腓骨开放性粉碎性骨折，尿道膜部断裂，右侧阴囊睾丸挫裂，左足1-5趾离断。2012年3月6日至2012年5月14日，原告在东莞市太平人民医院住院治疗。入院诊断为：右股骨粗隆骨折内固定术后髋关节僵硬；右胫腓骨粉碎性骨折内固定术后软组织缺损骨外露、骨坏死；右胫腓骨骨髓炎、胫神经损伤；右踝畸形、关节僵硬；盆骨陈旧性骨折；左足第一趾缺如；尿道狭窄；右膝韧带损伤；右膝关节僵硬。东莞市太平人民医院于2012年3月23日给原告行右股骨、右胫腓骨内固定取除术及右小腿截肢术。据该医院的出院记录显示，出院时原告的髋关节仍有僵硬，但较术前有明显松解；出院医嘱（部分）：定期复查，必要时行右髋关节置换术。2013年1月8日，原告因“车祸伤后髋关节活动受限17月余”到东莞市人民医院住院治疗。入院诊断为：右股骨骨头坏死；右股骨粗隆骨折不愈合；右小腿截肢术后；尿道狭窄术后（创伤性）；全身多发伤愈后。2013年1月11日，东莞市人民医院为原告行右侧股骨头坏死，右髋关节强直，右侧全髋关节置换术（德国LINK产品）。手术过程顺利，原告恢复良好，于2013年2月7日出院，共住院30天。出院诊断为：右股骨头坏死；右股骨粗隆骨折不愈合；右小腿截肢术后；尿道狭窄术后（创伤性）；全身多发伤愈后；左侧输尿管上段扩张伴左肾轻度积液；双肾小结石。出院时，原告右髋关节手术伤口愈合良好，已拆线，患端髋关节屈曲、伸直活动范围较术前明显改善。出院医嘱为（部分）：住院期间留一名陪人，住院过程由付艳红陪护；出院后需定期返院复查，复查时间最少一年（至少1次/月，每次约400元左右，不舒服时返院复诊）；出院后加强营养；建议全休三个月。原告主张，其右股骨骨头坏死的损害结果，是因被告的医疗行为过错造成，过错参与度为100%。为证明两者之间的因果关系，原告在本案预备立案阶段，向本院提出医疗过错司法鉴定申请。2017年5月2日，本院依据原告的申请，委托广东通济司法鉴定中心就被告的医疗行为是否存在过错，该过错与原告的损害是否存在因果关系及过错参与度问题进行鉴定。广东通济司法鉴定中心于2018年1月2日作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第020号司法鉴定意见书。该鉴定意见书第四部分“分析说明”第（二）点“医方诊疗行为分析评价”主要载明：一、被告在原告2011年8月8日入院后即予以抗休克、全麻下清创、右胫腓骨骨折内固定术、血管神经肌肉探查术、足趾再植术、尿道会师术、膀胱造瘘术、睾丸修补术等紧急救治，以挽救生命、稳定病情，符合诊疗规范。二、被告关于股骨粗隆下骨折的治疗，其根据原告病史、症状体征、辅助检查结果做出的诊断，以及考虑到原告的病情危重，采取先救治生命，待病情基本稳定后再择期行股骨粗隆下骨折内固定术的策略及采用的“DHS内固定术”，均符合诊疗规范。三、不足的方面：1.DHS内固定术操作有误，导致髋关节损伤。（1）DHS内固定“头颈钉”置入过长导致开发性关节损伤。2011年9月30日的右股骨正侧位X线片（术后次日），提示存在内固定“头颈钉”旋入过长，突破股骨头骨皮质及软骨进入关节腔的可能。究其原因，或许源于当时被告行右股骨粗隆下骨折DHS内固定时，因在无移动X线设备监控的情况下，易导致“头颈钉”置入定位欠准确。DHS手术过程中，骨折复位、插入导针、打孔、选择拉力钉、固定钢板等都需要在X线设备指引下进行。任何一处操作不当，都将会导致手术的失败。这种过长的内固定“头颈钉”突破骨皮质及软骨，可视为一种在关节囊内部形成的外力直接破入关节腔，从而导致的一种特殊的医源性开放性髋关节损伤。髋关节腔的空隙较为狭窄，过长的头颈钉进入关节腔，必将造成其内的股骨头韧带和相关组织损伤，从而导致髋关节和关节腔的异物性创伤，产生疼痛、活动障碍、关节僵硬等症状和体征。这也可从原告DHS内固定术后长达半年多时间内，右下肢一直疼痛，活动受限，右髋关节功能恢复不好，最终出现僵硬不能活动等病情所印证。（2）髋关节损伤导致疼痛、活动受限进一步增加关节僵硬。原告自2011年8月29日在被告处接受右股骨粗隆下骨折DHS内固定术后至2012年2月18日出院，一直有右下肢疼痛、活动受限。半年多时间后的2012年3月6日，因右髋关节僵硬等就诊东莞市太平人民医院时，其右侧髋关节僵硬已发展成为不能活动。究其原因，不排除与被告实施DHS内固定“头颈钉”置入过长，导致右髋关节损伤有关。由于原告髋关节和关节腔的异物性创伤，发生的右下肢疼痛、活动障碍等症状和体征，必然致使关节废用性僵硬。该病理过程反复存在和发展，长时间的活动障碍，必然进一步加重关节僵硬，造成关节功能的继续损伤，如此形成的恶性循环，最终导致入住东莞市太平人民医院时右髋关节僵硬已完全不能活动。2.DHS内固定术操作不当，有导致股骨头坏死的可能性，但也不能排除由其他原因。供应股骨头、颈的血供共有四个来源，即旋骨内外侧动脉、闭孔动脉及股骨滋养动脉，除小部分通过股骨头的股圆韧带外，大部分从关节囊进入，其中旋骨内侧动脉最为重要。旋骨内侧动脉发出许多小的分支，在髋关节囊的下面行走，沿支持带动脉的股骨被滑膜所覆盖，其终末支在股骨头的软骨边缘进入骨内。股骨头缺血性坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果，是临床常见病之一。关于股骨头缺血性坏死的病因，可分为两类：一是创伤性股骨头缺血性坏死，是由于供应股骨头的血供突然中断而造成的结果；二是非创伤性股骨头缺血性坏死，其发病机制是渐进的慢性过程。原告于2011年8月29日在被告处接受DHS内固定术后至在东莞市人民医院行“右股骨坏死，右髋关节强直，右侧全髋关节置换术”近17个月，发生右股骨头坏死。根据原告的车祸病史、在被告处接受右股骨粗隆下骨折DHS内固定术的诊疗过程、术后右下肢活动及右髋关节功能障碍等情况综合分析，原告出现的股骨坏死的部分成因，与被告实施内固定头颈钉置入过长，导致右髋关节创伤和（或）直接损害了右侧股骨头的血液供应血管有关，但也不能排除高动能导致的骨盆严重骨折、髋关节脱位及原告自身其他严重复合损伤等原因。综上，被告在为原告实施右股骨粗隆骨折内固定术中，存在不足行为，该不足行为不排除与原告右髋关节损伤及股骨坏死的后果相关。考虑到临床上造成股骨头缺血性坏死有关的疾病复杂多样，且原告车祸后出现右小腿重度挤压离断伤，右股骨粗隆下骨折，骨盆、坐骨、耻骨粉碎性骨折，右胫腓骨开放性粉碎性骨折，尿道膜部断裂，右侧阴囊、睾丸挫裂，左足1-5趾挤压撕脱骨折，左侧枕骨、上颌窦前壁骨折，左侧骶椎多发性粉碎性骨折，失血性休克，全身多处皮肤软组织挫伤等极为严重的、危及生命的病情，全身总体状态极差等综合因素，亦可导致右髋关节损伤及股骨坏死的难治性高、恢复差。但被告的诊疗行为中的不足之处不排除与原告的后果存在次要因果关系，参与度21-40%，建议参与度30-40%。最后鉴定意见为：被告在对原告的诊疗行为中存在过错，与原告的后果之间存在次要因果关系，建议参与度为30-40%。原告为该次鉴定支出鉴定费18300元。原告对上述鉴定意见书的质证意见为：1.鉴定结论所引用的依据髋关节脱位与鉴定资料不一致。2.鉴定书中医疗诊疗行为分析评价不全面，漏列重要事实：（1）术前未告知手术风险和替代性医疗方案；（2）术前准备不足，没有术前计划、术前讨论，手术医生陈燕林、曹阳生没有取得医师执业证。3.鉴定结论不符合事实，鉴定机构未全面评析被告的过错与原告损害后果之间的因果关系，且在鉴定材料没有提示的情况下错误认为原告有髋关节脱位。鉴定结论仅认为被告应承担轻微责任不符合事实，被告应承担完全责任。另，原告向本院提交了一份有手写添加内容的东莞市人民医院住院诊断证明书，该诊断证明书的诊断意见处，有东莞市人民医院医生郭建恩于2018年1月24日手写添加的内容即“补充诊断：右髋关节强直”。原告据此主张，作出上述鉴定意见所依据的鉴定材料之一即东莞市太平人民医院住院诊断证明书遗漏了“右髋关节强直”的损害结果，且该损害结果与被告的医疗过错行为存在因果关系，故申请就其因果关系进行补充司法鉴定。针对原告该申请，本院于2018年5月22日向广东通济司法鉴定中心发函调查：1.“右髋关节强直”的损害结果，是否会影响上述鉴定意见的过错参与度，如有，参与度应为多少？2.针对原告的上述质证意见进行答复。2018年6月14日，广东通济司法鉴定中心作出复函，内容为：一、关于“右髋关节强直”的补充诊断与医疗过错鉴定参与度。医疗过错鉴定已明确被告在实施右股骨粗隆骨折内固定术中存在不足行为，该不足行为与原告右髋关节损伤及股骨坏死的后果相关。实际上髋关节损伤及股骨坏死的后果的具体表现形式，是出现关节运动受限即关节强直。因此，在上述补充诊断未作出之前，原告的右髋关节强直状态已在医疗过错鉴定中予以充分考虑，故不影响参与度。二、关于质证意见书的答复。1.针对“鉴定结论所引用的依据髋关节脱位与鉴定资料不一致”。医疗过错鉴定在分析原告的车祸史和在接受右股骨粗隆下骨折DHS内固定术诊疗过程的基础上，考虑原告右髋关节损伤及股骨坏死的成因包括两方面：一是被告内固定头颈钉置入过长，导致右髋关节创伤及直接损害了右侧股骨头的血液供应血管；二是车祸导致髋关节脱位，车祸时高动能导致的骨盆粉碎性骨折、髋关节脱位及原告自身其他严重复合损伤等导致股骨头缺血性坏死。上述医疗过错鉴定在充分考虑到上述两方面原因共同构成原告右髋关节损伤及股骨坏死的成因基础上，全面客观地完成相关鉴定意见。2.针对“鉴定书中医疗诊疗评价不全面，其漏列重要事实”。随着髋关节损伤和股骨头坏死的不断发展，在临床上可具体表现为髋关节强直及右股骨粗隆骨骨折不愈合等后果。该次鉴定已充分考虑到由于被告的诊疗失误导致原告最终出现股骨头坏死、髋关节强直及右股骨粗隆骨折不愈合等三个损伤后果，不存在遗漏被告诊疗不足。（1）关于“术前未告知手术风险、替代性医疗方案”。DHS固定术操作相对简单，创伤较少，骨折复位较好等，是目前临床上治疗股骨粗隆下骨折最常用的手术方法之一。被告于2011年已下达行“右股骨粗隆下骨折DHS内固定手术知情同意书”，其中有告知手术风险，由付艳红签名。（2）关于“术前准备不足，没有术前计划等”。在2011年8月22日的被告术前讨论记录中，对手术风险、术前计划、手术方案和策略等均有考虑。由于被告未在X线指引下行DHS内固定术，从而可能导致一系列操作不当，其诊疗失误与原告髋关节损伤和股骨头坏死，以及随之出现的髋关节强直及右股骨粗隆骨折不愈合具有一定的相关性等，已在鉴定中充分考虑。3.关于鉴定结论。该次鉴定是在充分考虑被告的诊疗不足以及车祸本身的严重复合损伤等，共同构成原告髋关节损伤和股骨头坏死，以及随后出现的髋关节强直及右股骨粗隆骨折不愈合等成因基础上，全面客观地完成相关鉴定意见。因此，关于被告的诊疗行为不足与原告损害后果之间的参与度，广东通济司法鉴定中心仍维持原鉴定意见。原告对广东通济司法鉴定中心作出的上述鉴定意见有异议，向本院提出鉴定人员出庭申请。鉴定人员经本院通知出庭作证。庭审中，原告向鉴定人员提出以下问题：1.医疗机构和医务人员的资质问题；2.有无履行包括告知医疗损害后果在内的充分的术前告知义务；3.被告有无对可能存在的手术风险进行术前讨论；4.鉴定报告对被告的过错分析，有无涉及头颈钉置入关节腔导致关节活动受限；5.头颈钉置入关节腔后半年之久，被告却没有发现，鉴定报告的过错参与度是否对该过错进行了考量；6.鉴定报告分析原告右股骨头坏死不排除与高动能导致的骨盆严重骨折、髋关节脱位及原告自身其他严重复合损伤等原因有关，但原告没有髋关节脱位，如此分析有何依据；7.鉴定报告有无对医疗过错和车祸各自的原因力大小进行分析。针对原告的上述问题，鉴定人员分别回答如下：1.医疗机构及医务人员均有相应的资质或手术资格。2.术前有向原告下达手术知情同意书，告知了原告手术名称、麻醉方式及手术风险，手术风险共列举了18项，其中“术中可能会损伤神经，血管及邻近器官”的风险，即跟可能产生骨头坏死有关，该同意书由原告妻子付艳红签署。3.被告术前有就手术风险向原告进行告知，被告是在原告身体条件允许、术前准备已完善的情况下进行的手术。4.鉴定报告对被告的过错已进行详尽的分析。5.过错参与度已对被告未及时发现原告病情的原因力进行了考量，如果被告及时发现了病情，过错参与度不会如鉴定报告这么高。6.原告是骨盆粉碎性骨折，不排除骨折瞬间脱位造成血管损伤，导致骨头坏死。7.鉴定人员仅就医方的医疗行为是否存在过错进行分析评定。原告支付了鉴定人员出庭费3000元。2018年5月21日，原告就其所受损害申请伤残等级和手续治疗费鉴定。本院依法委托广东医科大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2018年10月22日作出广医鉴中心[2018]临鉴字第146号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人肖烈荣2011年8月8日车祸致右股骨粗隆下骨折，在原发性损伤及诊疗行为过程中对右髋部损伤符合因素情况下行“右侧全髋关节置换术”治疗，构成九级伤残一处，其假肢更换后续治疗费共计150000元。原告为该次鉴定支出鉴定费4790元。被告对上述两份鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但认为过错参与度应为20%。原告对医疗过错鉴定意见书不服，要求重新进行鉴定。原告主张其诉请的残疾赔偿金和被扶养人生活费均按城镇标准计算。原告提交了其在中国建设银行2010年10月28日至2012年7月12日的银行流水明细、东莞市社会保险基金管理中心出具的参保人险种缴费明细表、东莞市信丰五金机械塑胶工业有限公司出具的工作证明、东莞曜达塑胶五金制品有限公司的工作证、考勤卡及工资条，拟证明其受伤前在东莞居住一年以上，并有固定收入来源。其中东莞市社会保险基金管理中心出具的参保人险种缴费明细表显示原告自2010年6月起在东莞有参加社会保险的记录，东莞市信丰五金机械塑胶工业有限公司出具的工作证明显示原告在2010年11月30日至2011年7月25日在该公司上班，东莞曜达塑胶五金制品有限公司的工作证显示原告自2011年7月26日起在该公司上班。原告诉请的各项赔偿项目及对损失的举证情况如下：1.医疗费57929.76元：原告主张该医疗费包括2013年1月8日至2013年2月7日在东莞市人民医院住院治疗产生的50562.76元和后续门诊治疗产生的7367元，并提供了相应的病历（诊断证明书）及医疗费发票为据。2.误工费49107.33元：误工费标准按2380元/月计算，误工期间包括在东莞市人民医院住院30天、出院全休3个月即90天、门诊治疗48次及门诊医嘱全休累计天数451天。关于门诊次数，原告出院后先后在东莞市人民医院和东莞市中医院进行门诊治疗，诊断内容为“右人工全髋关节置换术后”，在东莞市人民医院门诊治疗的时间分布在2013年3月份至2014年10月份期间共25次，在东莞市中医院门诊治疗的时间分布在2015年至2019年间共9次，以上合计34次（25次+9次）。关于医嘱全休天数，根据原告提供的门诊诊断证明书统计，共计371天，具体情况见下表：                          就诊时间              医嘱全休天数              起止                  东莞市人民医院              2014.3.11              20              2014.3.12-2014.3.31                  东莞市中医院              2016.3.23              30              2016.3.24-2016.4.22                  2016.5.14              21              2016.5.15-2016.6.4                  2017.6.1              30              2017.6.2-2017.7.1                  2018.1.20              30              2018.1.21-2018.2.19                  2018.5.10              90              2018.5.11-2018.8.8                  2018.11.29              30              2018.11.30-2018.12.29                  2018.12.28              30              2018.12.29-2019.1.27                  2019.2.28              90              2019.3.1-2019.5.29      3.住院期间护理费4500元：按150元/天计算30天。4.住院伙食补助费3000元：按100元/天计算30天。5.营养费1500元：根据伤残情况及医嘱需要加强营养。6.交通费3500元：提供交通费发票若干份。7.住宿费1000元：原告主张该费用是因一次住院，两次鉴定需要产生，原告提供一份由佛山市某公寓于2017年10月23日开具的收据显示住宿费为100元。8.残疾赔偿金202884元：原告主张按城镇标准计算二十年。9.被扶养人生活费69094.6元：原告提供的洞口县公安局城关镇派出所出具的《亲属关系证明》显示，原告的配偶和直系亲属有5人：母亲胡才贞于1929年4月14日出生，哥哥肖列刚于1965年11月1日出生，妻子付艳红于1969年11月24日出生，儿子付跃力于1991年3月28日出生，女儿肖希于2006年9月27日出生。原告主张按城镇标准计算。10.后续治疗费150000元：依据伤残等级鉴定报告主张。11.残疾辅助器具费（轮椅、拐杖、便凳）共计1325元：原告提供的相应购买发票及收据，显示购买便凳、拐杖、轮椅分别支付了250元、50元和1025元。12.其他：精神损害抚慰金20000元，鉴定费23090元，鉴定人出庭费3000元。被告对原告主张的医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费及鉴定费予以认可；残疾赔偿金、被扶养人生活费应当按照农村标准计算；营养费没有事实依据；误工费方面，原告提供的部分诊断证明书的全休天数有修改痕迹，不符合书写习惯，并当庭提出对笔迹真伪申请司法鉴定，对该申请本院不予准许，并告知被告可向本院申请律师调查令到相关医疗机构核实笔迹的真伪，但被告未在本院给予的期限内提交律师调查令申请，另，被告认为门诊开具病休假时间不应超过三天，相关医疗机构开具全休天数均不符合规定；交通费的票据真实性确认，关联性不确认，由其是从东莞至湖南武冈的往返票据系原告自身生活需要，与本案无关；护理费没有产生；住宿费不是原告自己产生；精神损害抚慰金要求过高；鉴定人员出庭费用与本案无关。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案争议焦点有二：一是被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与原告右股骨坏死、右髋关节强直、右股骨粗隆骨骨折不愈合的损害后果之间是否存在因果关系，过错参与度应如何认定；二是原告主张的各赔偿项目有无依据。本院依法委托广东通济司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，鉴定人员经原告申请出庭作证，就原告对鉴定意见书的疑惑进行了详细全面的分析解答，本院认为广东通济司法鉴定中心作出的司法鉴定意见依据充分，予以采信。原告要求重新鉴定，理由不充分，本院不予支持。结合鉴定意见书及本案案情可知：首先，被告为原告行DHS内固定手术过程中，因操作有误，使内固定“头颈钉”置入过长，突破股骨头骨皮质及软骨进入关节腔，导致原告右股骨开放性髋关节损伤，而髋关节损伤破坏了股骨头的血液供应导致右股骨坏死，髋关节损伤和股骨头坏死的不断发展，导致原告右下肢疼痛、活动受限，临床表现为髋关节强直和右股骨粗隆骨折不愈合。故被告存在医疗过错，该过错与原告右股骨坏死、右髋关节强直、右股骨粗隆骨骨折不愈合之间存在因果关系。其次，如鉴定意见所言，根据原告的车祸病史、在被告处接受右股骨粗隆骨下骨折DHS内固定术的诊疗过程、术后右下肢活动及右髋关节功能障碍等情况综合分析，原告出现右股骨坏死的部分成因，与被告实施内固定头颈钉置入过长，导致右髋关节创伤和直接损害了右侧股骨头的血液供应有关，但也不能排除原告车祸时高动能导致的骨盆粉碎性骨折、髋关节脱位及原告自身其他严重复合损伤等原因。庭审中，鉴定人员作证陈述鉴定意见是在充分考虑到被告的诊疗不足以及车祸本身的严重复合损伤的成因基础上作出，故本院认为被告的医疗过错对于原告右股骨坏死、右髋关节强直的损害后果属次要因素。综上，被告的的过错与原告的损害后果之间存在因果关系，理应承担相应的赔偿责任。参考鉴定机构关于过错参与度的意见，本院酌情确定被告应就上述损害结果承担30%的赔偿责任。关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律法规的相关规定，参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》，本院核定原告方的各项损失如下：1.医疗费：原告主张的医疗费57929.76元有相应的票据为证，且被告予以认可，故本院对此予以确认，对原告主张的医疗费予以支持。2.误工费：根据原告提供的银行流水及工资证明显示，原告受伤前的月平均工资经核算为2307元/月。根据本院的查明，原告误工期间应计算为：住院30天+全休90天+门诊34天+门诊医嘱全休天数371天=525天。故原告的误工费为40372.5元（2307元/月÷30天×525天）。3.住院期间护理费：原告住院期间由付艳红一人护理，原告未举证证明付艳红的收入情况，故护理费应为4500元（150元/天×30天）。4.住院伙食补助费：参照东莞国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准100元/天计算为3000元（100元/天×30天）。5.营养费：原告的出院医嘱需要加强营养，根据原告的伤残情况，本院酌定营养费1000元。6.交通费：根据原告的实际情况，本院酌定交通费1000元。7.住宿费：原告主张住宿费因住院和两次鉴定产生，由于原告居住地在东莞，在东莞就医，故在其住院期间，护理人员不需产生住宿费；两次鉴定中，其中广东通济司法鉴定中心位于佛山，广东医科大学司法鉴定中心位于东莞，本院支持一次住宿情况。根据原告提供的票据，住宿费为100元。8.残疾赔偿金：根据原告提供的银行流水明细、社保险种缴费明细表、工作证明、考勤卡及工资条，可证明原告遭受医疗损害前在东莞居住和工作一年以上，原告九级伤残，医疗事故发生时（2011年8月29日）41周岁，残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算为163900元（40975元/年×20年×伤残系数0.2）。原告主张超过该金额的部分，本院不予支持。9.被扶养人生活费：在医疗损害发生时即2011年8月29日，原告的母亲胡才贞82周岁，儿子付跃力20周岁，女儿肖希4周岁11个月。故原告母亲胡才贞的扶养年限为5年，共2人扶养；女儿的扶养年限为13年1个月，共2人扶养。如前所述，原告主张按照城镇标准计算被扶养人生活费，本院予以支持。被扶养人生活费计算为：1.第1年至第5年的被扶养人生活费年赔偿额为30198元/年【30198元/年×（1/2+1/2）】，故该期间的被扶养人生活费计算为150990元（30198元/年×5年）；2.第6年至第13年1个月的被扶养人生活费年赔偿额为15099元（30198元/年×1/2），故该期间的被扶养人生活费计算为122050.25元【15099元/年×（8年+1/12年）】。原告的被扶养人生活费为54608.05元【（150990元+122050.25元）×0.2】。原告诉请超过该金额的部分，本院不予支持。10.后续治疗费：原告主张该费用为150000元，有鉴定意见为据，本院予以支持。11.残疾辅助器具费：原告主张该费用包括轮椅、拐杖、便凳费用共计1325元，有相应的票据为证，本院予以支持。12.鉴定费：本案两次鉴定共计23090元（18300元+4790元）。13.鉴定人出庭费：该费用非必然产生的费用，应由原告自行负担。以上各项合计500825.31元，根据前述论证，被告应就案涉损害结果承担30%的责任，故被告应向原告方赔偿上述金额的30%即150247.59元。根据损害后果和被告的过错程度，本院酌情确定精神损害抚慰金为10000元。综上，被告共需赔偿原告方损失160247.59元，对于原告方超出上述数额的诉讼请求，缺乏法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及第一百四十二条的规定，判决如下：一、限被告东莞长安厦边医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告肖烈荣支付医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、后续治疗费、残疾辅助器具费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计160247.59元；二、驳回原告肖烈荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9699.31元，由原告肖烈荣负担7064.61元，被告东莞长安厦边医院负担2634.7元。原告肖烈荣起诉时因经济困难申请免交受理费，本院予以准许。被告东莞长安厦边医院应于本判决生效之日起三日内将应负担的受理费迳付本院。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于东莞市中级人民法院。审 判 长  李阳河人民陪审员  叶伟忠人民陪审员  万德培二〇一九年五月二十七日书 记 员  欧凯桦附：相关的主要法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。