浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）浙04民终585号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司海宁支公司，营业场所：浙江省海宁市海洲街道钱江东路8号，统一社会信用代码：91330481846751297M。负责人：陆正，总经理。委托诉讼代理人：顾昱临，上海申伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘晓凤，上海申伦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：章雪珍，女，1948年5月28日出生，汉族，住浙江省海宁市。委托诉讼代理人：朱雯婷，浙江虎良律师事务所律师。委托诉讼代理人：金漪，浙江虎良律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：徐周洁，女，1987年10月28日出生，汉族，住浙江省海宁市。被上诉人（原审被告）：孟海东，男，1988年7月2日出生，汉族，住浙江省海宁市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司海宁支公司（以下简称人保财险海宁公司）因与被上诉人章雪珍、徐周洁、孟海东机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省海宁市人民法院（2018）浙0481民初10144号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月21日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。人保财险海宁公司上诉请求：撤销原判，依法改判人保财险海宁公司赔付章雪珍98410.24元。事实和理由：一审判决认定事实不清。1.章雪珍因交通事故受伤的主要部位为其右膝。其左膝退行性改变行人工单踝关节置换术，与涉案交通事故无关，一审判决与事故无关的费用亦由人保财险海宁公司负担，显属错误。2.章雪珍使用社保卡报销的98939.87元应从其医疗费用中扣除。章雪珍共产生医疗费用134585.45元，其在缴费时已直接使用社保卡并报销了98939.87元，其医疗费损失金额仅为35645.58元。根据保险法损失补偿原则，人保财险海宁公司仅需对该损失部分进行赔偿。原审法院判决全额赔偿医疗费违反了损失补偿原则。3.计算章雪珍的残疾赔偿金、精神损害抚慰金时，应考虑外伤参与度。章雪珍的右膝损伤经鉴定为九级伤残，但本次外伤参与度仅为45%-55%，其自身体质导致了损害后果扩大，损害后果超过了正常情况下的预期范围。残疾赔偿金按照外伤参与度45%计算，为46134.9元；精神损害抚慰金按照外伤参与度45%计算，为4500元。一审法院未考虑损伤参与度，所作判决有失公允。章雪珍辩称：1.医保报销部分是章雪珍与相关社保机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能因此减轻。2.涉案交通事故致章雪珍双膝受伤而非仅右膝受伤，只是鉴定报告仅就右膝的损伤进行了鉴定，结论是右膝损伤与涉案交通事故存在密切关联。3.人保财险海宁公司要求按损伤参与度计算残疾赔偿金、精神损害抚慰金，没有法律依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。徐周洁、孟海东辩称，认同一审判决。章雪珍向一审法院提出诉讼请求：判令徐周洁、孟海东、人保财险海宁公司赔偿章雪珍264087.21元，由人保财险海宁公司在保险范围内承担先行赔付责任〔精神损害抚慰金在机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）中优先赔付〕。一审法院认定事实：2018年1月22日12时50分许，徐周洁驾驶浙Ｆ×××××号小型轿车由西向东行驶至浙江省海宁市文苑路学林街路口地方时，与由南往北行驶的章雪珍驾驶的电动自行车发生碰撞，造成两车不同程度损坏、章雪珍受伤的道路交通事故。经海宁市公安局交通警察大队认定，徐周洁负本起事故的全部责任，章雪珍无责任。事故发生后，章雪珍在海宁市人民医院、海宁市中医院住院及门诊治疗，共计住院38天，花去医疗费134585.45元（其中9105.24元系徐周洁垫付）。章雪珍之伤经嘉兴志源司法鉴定所鉴定，评定为九级伤残，本次外伤与残疾后果之间存在相当因果关系，损伤起同等作用，建议本次外伤参与度为45%-55%，拟给予误工150日、护理60日、营养60日。另查，浙Ｆ×××××号小型轿车登记在孟海东名下，在人保财险海宁公司处投保了交强险和责任限额为1000000元的机动车商业第三者责任保险（以下简称商业三者险）含不计免赔，事故发生在保险期内。徐周洁庭前向章雪珍垫付了医疗费9105.24元。一审法院认为，本案争议焦点为：1.章雪珍已在社保报销的医疗费是否有权向赔偿义务人进行主张；2.章雪珍自身疾病（特殊体质）与交通事故外伤各占一定比例的参与度，是否可据此减轻赔偿义务人的赔偿责任。就争议焦点1，章雪珍因交通事故造成伤害就医发生的医疗费用，已在其享受的城镇职工（居民）基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分医疗费用的，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。我国现行法律并未禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费赔付请求权，章雪珍享受医疗保险待遇亦不是侵权责任法规定的减轻或免除侵权人责任的事由，因此章雪珍的损害赔偿请求权不因其所享有的社会医疗保险而予以抵减。人保财险海宁公司提出应从损害赔偿费用总额中扣除核销部分医疗费的抗辩意见，不予采纳，该费用可由社保部门与章雪珍另行结算，本案不予理涉。就争议焦点2，具有特殊体质的受害人遭受侵害的，赔偿义务人原则上应对受害人所遭受的全部损害承担赔偿责任，但损害后果超出正常情形下可预期范围且侵权人不存在故意或者重大过失的，可综合考量侵权人过错程度、侵害的手段、行为方式等具体情节、侵权行为通常所可能造成的后果与实际损害后果之间的差距、侵权人承担责任的经济能力等因素适当减轻赔偿义务人的责任。章雪珍之伤被评定为九级伤残，此次交通事故造成的损害后果并未超出正常情形下可预期范围，章雪珍自身存在右膝关节退行性改变，虽对本案交通事故造成的损害后果具有一定的影响，但这不是侵权责任法中规定的过错，不构成减轻赔偿义务人赔偿责任的法定理由。章雪珍自身疾病仅是事故造成后果的客观因素，并无法律上的因果关系，章雪珍对本次损害的发生或者扩大没有过错，不应因其个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任，因此赔偿义务人理应对章雪珍所遭受的全部损害承担赔偿责任。综上，章雪珍因本次交通事故遭受损害而引起的损失，相关赔偿义务人应依法作出合理的赔偿。海宁市公安局交通警察大队对本案事故责任的认定，并无不当，予以确认，即徐周洁负事故的全部责任，章雪珍无责任。就医疗费，根据发票金额核算为134585.45元，人保财险海宁公司提出扣除非医保费用，未提交证据证明，不予采信。就住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费，章雪珍的主张均在合理范围，予以支持。就误工费，根据章雪珍提交的误工损失的证据，对章雪珍主张的误工费金额予以认定。就交通费，章雪珍未提交证据，考虑章雪珍就医必然支出交通费用的事实，结合章雪珍就医的地点、次数等，酌定500元。就车辆修理费，保险公司已定损，予以支持。就鉴定费，系章雪珍诉前自行委托鉴定机构确认伤残情况而支出的取证费用，列入赔偿范围没有依据，不予支持。一审确定章雪珍的各项财产性损失为：医疗费134585.45元、住院伙食补助费570元、营养费1800元、残疾赔偿金102522元、误工费9595元、护理费7920元、交通费500元、车辆修理费850元，合计258342.45元。另，章雪珍因本起事故造成身体损伤，构成九级伤残，精神损害抚慰金酌定为10000元。章雪珍要求精神损害抚慰金在交强险限额内先行赔偿，系章雪珍对自身权利的处分，不违反法律规定，予以照准。本起交通事故属机动车与非机动车之间发生的交通事故，依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，首先应由浙Ｆ×××××号小型轿车的交强险保险公司，即人保财险海宁公司在交强险责任限额范围内予以赔偿。就章雪珍的上述损失，医疗费项下的赔偿费用已超出限额10000元（医疗费134585.45元、住院伙食补助费570元、营养费1800元），死亡伤残项下的赔偿费用已超出限额110000元（残疾赔偿金102522元、误工费9595元、护理费7920元、交通费500元、精神损害抚慰金10000元），财产损失项下的赔偿费用为车辆修理费850元，故人保财险海宁公司合计应在交强险责任限额范围内赔偿章雪珍120850元。就超出交强险范围的损失，依据事故双方的交通方式及责任大小，应由徐周洁一方承担全部赔偿责任。浙Ｆ×××××号小型轿车在人保财险海宁公司处投保了责任限额为1000000元的商业三者险含不计免赔，故章雪珍要求人保财险海宁公司在商业三者险范围内先行赔付，于法有据，予以支持。人保财险海宁公司合计应在交强险和商业三者险范围内赔偿章雪珍损失268342.45元，徐周洁已垫付的9105.24元，可视为徐周洁替人保财险海宁公司垫付的款项，应从人保财险海宁公司的赔偿总额中予以扣除，由徐周洁自行与人保财险海宁公司进行结算。故人保财险海宁公司还需赔偿章雪珍损失259237.21元。综上，章雪珍的诉讼请求，合理部分予以支持，其余不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、人保财险海宁公司于判决生效之日起十日内赔偿章雪珍交通事故损失259237.21元；二、驳回章雪珍的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1720元，减半收取计860元，由章雪珍负担16元，由徐周洁负担844元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。经审理，本院除对一审认定的事实予以确认外，另认定，章雪珍的医疗费总额为134585.45元，其中，已由医保统筹支付88682.93元，章雪珍自付现金36797.3元，徐周洁垫付医疗费9105.24元。本院认为，本案二审争议焦点为：一、医疗费中是否应扣除章雪珍治疗左膝的相关费用；二、章雪珍已由医保统筹支付的费用是否应由人保财险海宁公司负担；三、计算残疾赔偿金、精神损害抚慰金时，是否应当考虑章雪珍自身原有疾病、损伤参与度因素。关于争议焦点一。驾驶员徐周洁在二审中确认，事故发生时电瓶车倒地，的确压到了章雪珍的双膝。章雪珍的门诊病历、检查报告、住院病历也可印证章雪珍双膝受伤的事实：2018年1月22日，章雪珍初诊主诉，“车祸致双膝部疼痛半小时”，有软组织挫伤。当天即行“左膝关节正侧位”“右膝关节正侧位”X线放射检查，影像诊断为“双膝关节组成骨未见明显骨折征象，请结合临床复查除外隐性骨折”。2018年1月24日，章雪珍因“左膝部仍痛”复诊。2018年2月16日，章雪珍因“双膝外伤二十余天”复诊，主诉“先是左膝痛严重，现昨日起右膝关节疼痛”。后住院进行手术治疗。因此，可以认定涉案交通事故导致章雪珍双膝受伤的事实。人保财险海宁公司上诉所提章雪珍左膝治疗费用与涉案交通事故无关的意见，与事实相悖，本院不予采信。关于争议焦点二。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:…（二）应当由第三人负担的。…医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第9条规定：“被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或免除。…”本案中，章雪珍的医疗费因徐周洁侵权行为而产生，应由徐周洁负担，并不属于基本医疗保险基金支付范围；章雪珍已由基本医疗保险基金统筹支付的费用88682.93元，只是基本医疗保险基金先行代侵权第三人支付的款项，不因医疗保险基金的先行支付行为而免除侵权人应承担的赔偿责任。徐周洁在人保财险海宁公司投保了交强险及商业三者险，故人保财险海宁公司对章雪珍在基本医疗保险基金报销的医疗费，仍应承担赔偿责任。章雪珍在收取了赔付款后，应将医保统筹支付的费用，全额返还给相关社保部门。人保财险海宁公司上诉所提就章雪珍已由基本医疗保险统筹支付的医疗费，其不承担赔偿责任的意见，于法无据，本院不予采纳。关于争议焦点三。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。因此，交通事故中在计算残疾赔偿金是否应当扣减时应当根据受害人对损失的发生或扩大是否存在过错进行分析。本案中，虽然章雪珍的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错，章雪珍不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任，人保财险海宁公司以“损伤参与度评定为45%-55%”为由，主张按45%比例计算残疾赔偿金及精神损害抚慰金，没有法律依据，对其该上诉主张，本院不予支持。综上所述，人保财险海宁公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1204元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司海宁支公司负担。本判决为终审判决。(本页无正文)审判长  帅国珍审判员  杨 剑审判员  王黎明二〇一九年五月十日书记员  马佳丽