四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川09民终115号 上诉人（原审原告）：衡建琼，女，1968年2月14日出生，汉族，住四川省蓬溪县。 委托诉讼代理人（特别授权）：秦兴明，系衡建琼丈夫，1966年2月17日出生，汉族，住四川省蓬溪县。 委托诉讼代理人（特别授权）：罗世华，重庆锦世律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：遂宁市中心医院，住所地四川省遂宁市船山区德胜西路127号，统一社会信用代码1251080045131317XH。 法定代表人：陈拥军，该院院长。 委托诉讼代理人（特别授权）：张利彬，系该院医疗综合科科长，男，1979年10月28日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 上诉人衡建琼因与上诉人遂宁市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省遂宁市船山区人民医院(2017）川0903民初653号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月24日立案后，依法组成合议庭审理本案。上诉人衡建琼的委托诉讼代理人秦兴明、罗世华，上诉人中心医院的委托诉讼代理人张利彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 衡建琼上诉请求：1.撤销原判；2.改判被上诉人赔偿上诉人医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、续医费等各项损失共计332028元；3.本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定部分事实错误，被上诉人存在伪造、隐匿病历资料的行为，并非是一审法院认定的病历管理不规范。其一，病历资料中“要求自动转院”文件和《医患沟通记录》中“病人及家属（代理人签字）”处“秦兴明”的签字系中心医院伪造的，中心医院无法提供病历资料中“要求自动转院”文件的原件，其主张在医调中心丢失的不能成立；其二，《住院病人出院病情证明书》、《出院记录》中记载“患者及家属要求上级医院进行治疗，予以今日签字出院”是不真实的，上诉人并未对任何出院文件进行签字；其三，被上诉人出具的一份《住院病人出院病情证明书》中记载治疗期进行体外反搏四次，但双方共同封存的病历中的《住院病人出院病情证明书》未记载“体外反搏”，但《长期医嘱单》上记载“体外反搏治疗（已停）12-16”，实际上一共进行了4次体外反搏，《临时医嘱单》上没有任何记载；其四，病历资料中存在多个出院时间，故中心医院存在伪造病历的行为。二、一审法院适用法律错误，赔偿责任划分不当，中心医院存在伪造、隐匿病历情形，应承担全部赔偿责任。本案中，医疗损害是客观存在的事实，且中心医院存在伪造、隐匿病历的情况，应当推定其存在过错，由于其伪造、隐匿的行为导致不能进行司法鉴定从而确定过错程度和损害因果关系鉴定，因此，被上诉人应就其侵权行为承担全部赔偿责任。综上所述，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。 中心医院辩称，1.答辩人如实向法院提交了病历原件及相关材料，不存在伪造、隐匿病历资料的行为，一审法院对此的认定准确，其一，答辩人于2016年5月16日将“第21页病历”病历等原件交予遂宁市医患纠纷调解中心举行指纹鉴定，该调解中心向答辩人出具了收条，病历原件不能提供并非答辩人过错和故意行为；其二，被是、答辩人认为《医患沟通记录》“秦兴明”的签字并非其本人所写，依照证据规则，应由其举证证明；其三，被答辩人2016年1月1日自愿离开我院，系其要求自动转院；其四，案涉的三份出院证明书记载内容一致，其形成原因已在一审庭审中作了合理解释；其五，长期医嘱关于体外反搏的医嘱符合病历书写规范，不需要在临时医嘱上另行记录；其六，出院时间不符系电子病历系统自动生成导致的笔误，可以做合理解释。2.答辩人诊疗行为与患者损害后果无因果关系，依法不应承担民事责任。其一，答辩人系离开我院后，未经规范、及时治疗导致左下肢不全性瘫痪；其二，本案受理后，先后委托多家司法鉴定机构对医疗过错进行鉴定，由于答辩人不配合，导致医疗过错未能顺利进行。 中心医院上诉请求：1.撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原判认定事实错误。其一，体外反搏系无创气压治疗，上诉人入院治疗时具备体外反搏的适应症、无体外反搏的禁忌症，该治疗不会导致或者加重被上诉人腰椎感染，中心医院尽到了注意义务。二、原判适用法律错误。上诉人的损害后果与中心医院无因果关系，上诉人不应承担责任。综上所述，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。 衡建琼辩称，1.被答辩人伪造“秦兴明”的签字，隐匿病历；2.答辩人在做体外反搏感觉不适，要求停止，被答辩人做了四次后才停止。 衡建琼一审法院起诉请求：1.被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损失费、被抚养人生活费、精神抚慰金、续医费、交通费等各项损失共计人民币314169元；2.本案诉讼费由被告承担。审理中，原告撤回其关于续医费人民币14000元的诉讼请求。 一审法院认定事实如下：2015年3月23日，原告于解放军180医院行椎间盘突出手术，2015年4月2日出院。2015年12月12日，原告因“反复心悸、气促、头昏4＋月，加重2天”症状于被告中心医院心血管中心二病区住院治疗。入院时，原告委托其父衡廷桂负责其一切诊疗及相关事宜，并出具《住院病人授权委托书》。《内科入院记录》载明原告病史：“入院前4＋月，无明显诱因出现心悸、气促，伴头昏、视物旋转，无胸闷、胸痛、背部放射痛、压榨感、反酸、烧心、晕厥等，曾于福建省某医院就诊，诊断为‘冠心病、心绞痛、高脂血症，焦虑状态’，给予营养心肌，改善循环等对症治疗后，病情好转出院，此后反复发作。2天前，患者无明显诱因出现上述症状加重，稍感胸闷，无胸痛、肩背部放射痛、压榨感、反酸、烧心、晕厥、大汗淋漓等，为求进一步诊治，遂于我院就诊，门诊以‘冠心病、心绞痛’不伴有大汗淋漓，持续数分钟，休息后可缓解”。“既往史：一般，8＋月前行腰椎融合术......。”入院诊断：“1.心悸原因待查：心律失常？2.冠心病、心绞痛？3.焦虑状态；4.高脂血症。”12月13日至12月16日，被告每日一次对原告采用体外反搏治疗。12月13日，因原告失眠，住院医师申请心身医学科会诊。12月18日，因原告诉腰部疼痛，住院医师申请骨科会诊。同日，原告12月19日，原告病情经ＣＴ影像检查，诊断意见载明：“1、腰3-4、腰4-5，腰5-骶1椎间盘膨出。2、腰骶椎术后改变，螺钉前端超出骶1左前缘，请结合临床。3、腰椎轻度骨质增生，移行椎。”12月26日，因原告诉腰部疼痛、无力，住院医师再次申请骨科会诊。2015年12月28日，原告病情经核磁影像诊断，诊断意见载明：“8＋月前行腰椎融合术：1.腰椎术后改变，腰4、5椎体骨髓水肿信号，椎旁软组织肿胀；腰4／5平面椎体左后方团状稍长Ｔ1、长Ｔ2信号，大小约2.0ｃｍ×1.5ｃｍ，左侧侧隐窝及神经根受压，椎管明显狭窄。2.腰1／2、3／4、4／5椎间盘变性，伴腰2／3、3／4、4／5椎间盘膨出。3.移行椎，请结合历史片。”2016年1月1日，原告至成都华西医院求诊。原告于被告处住院21天，用去医疗费人民币12856.59元，其中统筹支付人民币5437.45元，大病报销人民币1804.74元，自付人民币5614.40元。被告出院诊断：“1.心悸；2.高脂血压；3.焦虑状态；4.腰5／6椎间隙感染；5.骶椎腰化；6.腰椎术后。”2016年1月16日至2016年1月29日，原告“腰椎术后1年，伴疼痛3月，切口渗液1＋月”于蓬溪县蓬南镇同济骨科医院住院13天，用去医疗费人民币810元。2016年3月17日至2016年3月31日，原告因“腰椎术后9月腰部感染”于遂宁市第一人民医院住院14天，用去医疗费人民币3350.37元，其中统筹支付人民币1482.02元，自付人民币1868.35元。2016年8月17日至2016年8月24日，原告因“腰椎间盘突出术后伴感染”于蓬溪县蓬南中心卫生院住院7天，用去医疗费人民币2540.22元，其中统筹支付人民币1689.10元，自付人民币851.12元。2017年3月31日至2017年4月5日，原告因“腰椎术后伴感染”于蓬溪县蓬南镇同济骨科医院住院5天，用去医疗费人民币1599.08元，其中统筹支付人民币1139.16元，自付人民币459.92元。截止2018年6月26日，原告用去门诊费共计人民币4230.73元。被告中心医院病历第17页医患沟通记录载明：“告知内容：患者病情重，在住院期间随时可能发生心衰、恶性心律失常，头痛，意识障碍，肢体活动障碍，心源性猝死，脑卒中等并发症及其他不可预知的风险，需家属24小时留陪，与患者家属沟通后签字。”病人及家属或（代理人签名）处有“秦兴明”字样签名及捺印。第21页记载：“要求自动转院，秦兴明（夫妻），2016.1.1”。该页原件现遗失。2016年3月24日，原告向遂宁市医患纠纷调解中心申请立案调解。2016年4月12日，经原、被告协商自愿选择西南政法大学司法鉴定中心，对原告医疗争议进行鉴定，用去鉴定费人民币1500元。2016年4月14日，原、被告共同对病历进行编号封存，双方均认可因工作疏忽，未编写第81至89页码。2016年5月16日，双方同意对被告病历中17页、21页医患沟通记录签字与指纹进行鉴定。同日，遂宁市医患纠纷调解中心向被告出具收条，载明：“今收到遂宁市中心医院与衡建琼医疗纠纷封存件17页与21页，用作指纹鉴定。”2016年9月20日，西南政法大学出具《说明函》，载明限于检材和样本字迹条件，难以作出明确判断。2016年11月3日，西南政法大学作出《鉴定意见书》，认为：1.中心医院在对衡建琼的诊疗过程中存在过错；2.中心医院的过错是导致衡建琼损害后果的次要因素。此次鉴定用去鉴定费人民币1500元，由原告垫付。后原、被告就赔偿事宜协商未果，原告遂向法院起诉，提出前述诉讼请求。2014年，原告购买位于四川省住房,并居住至今。审理中，被告对西南政法大学作出的鉴定意见提出异议，申请对医疗过错进行重新鉴定。原告对西南政法大学作出的鉴定意见亦不予认可。原告对自身残疾等级、误工期、护理期等申请鉴定，并对病历资料中其丈夫秦兴明的多处签名及捺印真实性有异议，提出鉴定申请。2017年5月31日，四川求实司法鉴定所出具《情况说明》，认为：“病历上秦兴明的签名笔迹，与样本上的秦兴明签名笔迹有差异特征与相符特征相当，难以作出鉴定意见”。故退回一审法院。2017年7月28日，四川中益司法鉴定中心作出《鉴定意见书》，认为：“样本与样本之间相互间存在本质的差异点，不能作为鉴定样本使用，故不能做出鉴定结论。”原告垫付鉴定费人民币1200元。2018年1月3日，重庆市法医学会司法鉴定所作出《终止鉴定告知书》，认为：“该案超出我所技术条件，致使鉴定工作无法继续进行。”2018年6月8日，四川旭日司法鉴定中心作出《不予受理鉴定告知书》，认为：“因原告方对送检材料真实性存疑”，故对本案的委托鉴定不予受理。成都联合司法鉴定中心于2018年5月24日作出《司法鉴定意见书》，认为原告伤残等级为八级，误工期为365日，护理期为365日，后续治疗费为人民币12500元至14000元（不包括再次行椎间盘突出内固定手术的费用），此次鉴定用去鉴定费人民币2800元，由原告垫付。一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点一是被告是否存在伪造病历以及是否应在本案中承担赔偿责任。原告主张被告伪造病历资料，应当按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定被告在对原告的治疗过程中存在过错，承担医疗损害赔偿责任。关于被告是否伪造病历资料的问题。其一，原告主张病历资料第17页医患沟通记录中原告丈夫秦兴明的签名及捺印系被告伪造。本案中，本院委托多家鉴定机构对该签名及捺印的真实性进行鉴定因技术原因均未果。被告提供了该页原件，但基于现有技术，鉴定机构对其真实性无法进行判断，亦无法认定其系伪造。故原告的该项主张，无事实依据，一审法院不予支持。其二，原告主张病历资料第21页中“要求自动转院，秦兴明（夫妻），2016.1.1”系被告伪造。虽然被告未提供该页原件，但被告提供了遂宁市医患纠纷调解中心出具的收条证实了原件系在该中心作指纹鉴定时遗失，故不能认定被告隐匿病历资料。且虽然该字迹与秦兴明字迹有异，但通过复印件可知该页有当事人捺印，因无法确定该捺印是否秦兴明本人捺印，故不能据此认定该页系被告伪造。其三，原告主张被告出具的住院病人出院病情证明书3份内容相互矛盾，系被告伪造。出院病情证明书系被告出具用于证明原告在被告处住院的相关情况的证明文书。其中有被告医师应原告要求手写添加了部分内容，及注明的原告出院日期有异，均属于被告在开具出院病情证明书管理的不规范，但不能因此认定被告伪造病历资料。综上，原告主张被告伪造、隐匿病历资料，无事实依据，不予支持。但被告在病历资料管理上确存在不规范之处，应当承担相应责任。本案的争议焦点二是被告是否应当承担医疗损害的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件包括四个方面：一是医疗机构和医务人员的诊断行为，二是患者的损害，三是诊断行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员有过错。首先，在本案中，原告主张被告在治疗原告的过程中存在过错，应当对原告的伤残承担赔偿责任。按照“谁主张，谁举证”的证据规则，原告应当举证证明被告在对原告的治疗过程中，被告治疗行为与原告的伤残后果有因果关系，且被告的治疗行为存在过错。审理中，原告坚持要求在保证病历资料完整、真实的情况下才同意鉴定，导致本案鉴定不能，致使不能通过鉴定的方式查明被告在治疗原告的过程中是否具有过错，也不能查明被告的治疗行为与原告伤残后果之间是否存在因果关系。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，原告未对自己的诉讼主张完成举证责任，应当承担举证不能的法律后果。其次，由于医疗损害责任纠纷具有高度的专业性，医疗损害因果关系鉴定是辅助查明案件事实的重要手段。对医疗鉴定材料包括病历材料的审查是进行医疗鉴定的前提，在没有进入医疗损害因果关系鉴定的情况下，原告单方面主张病历不真实、不完整，进而导致鉴定不能，应当承担举证不能的法律后果。再次，原告主张被告伪造、隐匿病历资料，应当按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定被告在对原告的治疗过程中存在过错，应当承担医疗损害赔偿责任。虽然被告在病历管理规范上确有不规范之处，但其诊疗行为与原告伤残之间是否存在因果应当通过医疗损害因果关系鉴定进行确定，现原告仅因被告存在病历资料管理不规范就主张其对原告的伤残存在过错，应承担全部赔偿责任，明显证据不足，一审法院不予支持。本案的争议焦点三是，被告是否应当在本案中承担赔偿责任。本案中，原告主张，被告对原告采取体外反搏治疗后，原告出现高热现象，经检查发生感染征象，被告的诊疗行为不当，应当承担赔偿责任。被告辩称，体外反搏系无创性治疗，原告的感染灶并非系被告诊疗所产生，其不应当承担赔偿责任。结合原告在被告处诊疗经过，虽然体外反搏系无创性治疗，但其禁忌症为肢体有感染灶。原告入院时曾告知被告其数月前于其他医院进行过腰椎融合术。虽然原告入院时未出现感染征象，但在被告对原告采取体外反搏治疗后原告出现明显不适，被告作为专业医疗机构，应当及时停止体外反搏治疗，采取符合其医疗水平的医疗措施，对原告进行治疗。被告因为感染灶并非因其治疗产生，即推卸责任不符合医疗机构救死扶伤的本职。综合被告对原告采取的全部诊疗过程，被告在对原告的诊疗过程中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，应当承担相应赔偿责任。结合本案实际情况，原告的各项损失由被告赔偿30%为宜。依照《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》的规定，确认原告的损失为：1.医疗费,其中住院费人民币9603.79元（不含统筹支付及保险报销部分），门诊费人民币4230.73元，共计人民币13834.52元；2.为治疗和康复支出的合理费用，其中住院伙食补助费人民币20元／天×60天＝1200元，营养费，结合原告伤情，对住院期间的营养费予以支持，应为人民币20元／天×60天＝1200元；3.护理费，原告未提供证据证明护理人员的收入，参照全省居民服务、修理和其它服务业平均工资计算为宜，为人民币37401元／年÷365天×365＝37401元；4.误工费，原告主张误工费人民币37763元，但未向法院提供证据予以证明其收入状况，参照2017年度四川省居民服务行业平均工资计算为宜，经鉴定原告误工期为365日，原告的误工期限经鉴定为365日，故误工费应为人民币37401元／年÷365天×365天≈37401元；5.残疾赔偿金，原告虽然系农村居民，但其在城镇购买住房，长期居住于城镇，参照四川省2017年度城镇居民人均可支配收入计算为宜，经鉴定其伤残等级为八级，故残疾赔偿金为人民币28335元／年×20年×0.3≈170010元；6.精神损害抚慰金，结合本案实际情况，酌情支持人民币5000元；7.交通费，原告主张人民币7286元，但其提供的票据无法确定与本案的关联性，结合原告就医情况，酌情支持人民币1000元；8.鉴定费，原告主张人民币8000元，关于遂宁市医患纠纷调解中心收取的鉴定费人民币1500元，其鉴定意见原、被告均有异议，不作为本案定案依据，本案不予处理；关于四川中益司法鉴定中心收取的鉴定费人民币1200元，其未作出明确的鉴定意见，不作为本案定案依据，本案不予处理；关于成都联合司法鉴定中心收取的鉴定费人民币2800元，其中关于续医费的鉴定意见，因原告撤回该项主张，另行主张权利，对该项费用，不予处理，余下人民币2000元，予以支持。以上8项，共计人民币269046.52元。原告主张的部分医疗费票据无法确定真实性及与本案的关系性，该部分不予支持。原告主张的住宿费，其提供的票据无法确定真实性及与本案的关联性，一审法院不予支持。原告的各项损失共计人民币269046.52元。前项损失扣除精神抚慰金，即人民币264046.52元，由被告赔偿原告30%即人民币79213.96元，余下损失由原告自行负担。精神抚慰金人民币5000元，由被告承担。综上，经一审法院审判委员会讨论后决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决：“一、原告衡建琼因此次损害造成的各项损失含医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费共计人民币269046.52元，由被告遂宁市中心医院赔偿原告衡建琼人民币84213.96元，限被告遂宁市中心医院于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告衡建琼其他诉讼请求。案件受理费人民币2140元，由原告衡建琼负担人民币1498元，被告遂宁市中心医院负担人民币642元。” 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人衡建琼提交了《证明》复印件一份，由遂宁市医患纠纷调解中心出具，拟证实中心医院已将病历收回，故存在隐匿病历的行为。结合上诉人中心医院的质证意见，合议庭经评议后对该组证据的真实性不予确认。二审经审理查明的基本事实与一审判决认定的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1.中心医院是否存在伪造、隐匿病例资料的行为。上诉人衡建琼称病历资料第17页《医患沟通记录》、第21页备注内容以及《住院病人出院病情书》等资料系中心医院伪造，但衡建琼在一、二审中均未提供诸如鉴定机构的鉴定意见等证据证实其主张。关于病历资料第21页原件是否由中心医院隐匿的问题，中心医院一审时提供了由遂宁市医患纠纷调解中心出具的《收条》原件，该《收条》能够证明第21页病例资料原件由遂宁市医患纠纷调解中心收取后未退还给中心医院，故应当认定中心医院不存在隐匿病历资料的行为。虽然上诉人衡建琼二审中提供了遂宁市医患纠纷调解中心出具的《证明》，证明该页已被医院取回，但医院仍持有医患纠纷调解中心的病历收条，因病例资料丢失原因不明，故该《证明》不能证明中心医院存在隐匿病例资料的情况。2.中心医院是否存在过错，是否应对衡建琼的损失承担责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，上诉人衡建琼需提供证据证实中心医院在对其治疗的过程中，该医院的治疗行为与衡建琼的损害后果之间具有因果关系，同时中心医院在诊疗过程中存在过错。由于医疗损害责任纠纷中关于医疗行为与损害结果之间因果关系的认定具有高度的专业性，人民法院仅能依据专业鉴定机构作出的鉴定结论进行认定。由于衡建琼坚持不进行医疗过错鉴定，导致本案至今无法通过专业鉴定对因果关系和过错进行认定。本案作为主张权利的衡建琼在一、二审也未提供其他充分的证据证实中心医院的治疗行为与其损害后果之间存在因果关系。由于上诉人衡建琼未提供证据证实中心医院存在伪造、隐匿病例资料的行为，故不能依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定推定中心医院存在过错。但根据本案查明的事实，中心医院对衡建琼采取体外反搏治疗时，确实存在衡建琼入院时曾明确告知中心医院有数月前腰椎融合术史，但中心医院未尽到对体外反搏系无创性治疗禁忌症的充分注意和告知义务的情况，即存在医疗行为不当的情况，故中心医院应当承担相应的赔偿责任。3.关于赔偿责任比例的认定问题，由于中心医院在本案中不存在伪造、隐匿医疗资料的情形，且现有证据无法证实中心医院的医疗行为与衡建琼损害后果之间存在因果关系，故上诉人衡建琼要求按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定中心医院存在过错，并承担全部赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人中心医院称其不存在违反医疗护理规范，治疗行为无过错与查明的事实不符，中心医院存在医疗行为不当，未尽到一定诊疗义务的情形，一审法院结合本案实际情况，认定中心医院对衡建琼的损失承担30%的赔偿责任并无不当。 综上所述，上诉人衡建琼、中心医院的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2140元，由上诉人衡建琼负担1070元；由上诉人遂宁市中心医院负担1070元。 本判决为终审判决。 审判长  任红兵 审判员  康 英 审判员  杨怡伶 二〇一九年五月七日 书记员  肖 敏