河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫民再148号再审申请人（一审被告、二审被上诉人）：富德生命人寿保险股份有限公司焦作中心支公司。住所地：焦作市友谊路628号。负责人：荆振军，该公司总经理。委托诉讼代理人：王春磊，该公司法务人员。被申请人（一审原告、二审上诉人）：郑春华，女，汉族，1956年2月6日出生，住河南省温县。再审申请人富德生命人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称富德保险公司）因与被申请人郑春华人身保险合同纠纷一案，不服河南省焦作市中级人民法院（2015）焦民二金终字第00165号民事判决，向本院申请再审。本院于2018年11月22日作出（2018）豫民申1447号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，于2019年3月28日开庭审理了本案。再审申请人富德保险公司的委托诉讼代理人王春磊到庭参加诉讼，被申请人郑春华经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。富德保险公司申请再审称，一、郑春华在一审期间主张富德保险公司应承担重大疾病保险责任，但郑春华在二审期间改变了一审的诉求，称郭荣体系遭受意外伤害事故死亡，要求其承担意外伤害致死的保险责任，××是两个相互排斥的概念，郑春华二审新增加了诉讼请求，二审法院并未就此调解，也未告知郑春华另行起诉，直接审理本案，属于违反法定程序的情形。二、二审法院将郭荣体死亡认定为遭受意外伤害身故缺乏客观证据证明。二审法院将不明原因的意外死亡事件认定合同约定的意外伤害事故，将意外伤害定义中的非本意条件片面做扩大解释，忽略另外三个必要条件，要求富德保险公司承担保险责任以外的赔偿责任，判决理由牵强附会。综上请求撤销本案二审民事判决，驳回郑春华的诉讼请求，本案诉讼费用全部由郑春华承担。郑春华未出庭也未书面答辩。郑春华于2015年7月28日向焦作市解放区人民法院起诉请求：判令富德保险公司承担其附加理赔金2万元；本案的一切费用由富德保险公司承担。焦作市解放区人民法院一审认定事实，郑春华和郭荣体原系夫妻关系。郑春华在富德保险公司从事保险代理人职业。2012年6月29日，郑春华为其丈夫郭荣体在富德保险公司处购买了《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》及《××保险》。保险单载明：投保人是郑春华，被保险人是郭荣体，郑春华为第一受益人。《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》和《××保险》的保险期间均为20年，自2012年6月29日起至2022年6月28日止，保险金额分别为20000元等内容。××保险条款第一条保险合同的构成载明：××保险（A款）合同依主保险合同投保人的申请，经本公司同意，附加于主保险合同后始为有效。××保险（A款）条款和主保险合同中与本附加合同相关的内容和文件。第五条保险责任载明：在本附加合同责任开始后的有效期内，××保险金给付保险责任：一、若被保险人于本附加合同生效日起一年或效力恢复之日起一年内，因疾病导致首次达到附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，本公司将无息退还已交保险费，本附加合同终止；二、若被保险人于本附加合同生效日起一年或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，××保险金，本附加合同终止；三、若被保险人因意外伤害事故导致首次达到本附加合同定义的重大疾病状态，或者因意外伤害事故导致被确诊首次患本附加合同定义的重大事故或进行本附加合同定义的手术，且上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，××保险金，本附加合同终止。郑春华与郭荣体在富德保险公司统一印制的投保单上的声明和授权栏内签署了姓名。合同签订后，郑春华按保险合同约定向富德保险公司交付了保险费。2014年6月3日，郭荣体经抢救无效死亡,玉门油田医院出具死亡通知单，载明：死亡诊断呼吸、心跳停止。2014年9月11日，郑春华通过电话向富德保险公司申请理赔，2014年9月24日，富德保险公司向郑春华出具理赔决定通知书，向郑春华给付身故保险金20488.00元。焦作市解放区人民法院一审认为，郑春华与富德保险公司签订的《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》和《××保险》合同，不违反法律法规的强制性规定，且系双方当事人的真实意思表示，确认为有效合同。××保险》第五条保险责任约定：在本附加合同责任开始后的有效期内，××保险金给付保险责任：一、若被保险人于本附加合同生效日起一年或效力恢复之日起一年内，因疾病导致首次达到附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，本公司将无息退还已交保险费，本附加合同终止；二、若被保险人于本附加合同生效日起一年或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，××保险金，本附加合同终止。因此，根据合同约定，富德保险公司承担保险责任的条件是：被保险人因疾病导致达到附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存。而本案中，郑春华作为富德保险公司处工作的保险代理人从业人员，应当具有一定的保险职业素养，应知晓保险理赔应符合的条件，但郑春华提供的证据不足以证明被保险人患有××发生之日起三十日二十四时仍生存，故郑春华的诉讼请求无事实和法律依据，不予支持。2015年10月10日，焦作市解放区人民法院作出（2015）解民二金初字第167号民事判决：驳回郑春华的诉讼请求。郑春华不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决，一、二审诉讼费用由富德保险公司承担，富德保险公司支付保险理赔金，从理赔开始到理赔结束，按照国家的贷款利息四倍支付违约金。河南省焦作市中级人民法院二审审理查明事实与一审相同。河南省焦作市中级人民法院二审认为，双方保险合同及附加合同合法有效，郑春华依约缴纳了保险费及附加保险费。在保险责任开始后的有效期内，被保险人意外死亡，属于合同约定的意外事故，富德保险公司应当按照约定赔偿郑春华附加保险金20000元。郑春华请求从理赔开始到理赔结束按国家贷款利息四倍支付违约金，一审诉讼中未主张，亦没有法律依据，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律错误。2015年12月7日，河南省焦作市中级人民法院作出（2015）焦民二金终字第00165号民事判决：撤销焦作市解放区人民法院（2015）解民二金初字第167号民事判决；富德保险公司于该判决生效之日起十日内赔偿郑春华附加保险金20000元。本院再审认定的基本事实与原审一致。本院再审认为，郑春华与富德保险公司签订《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》和《××保险》合同，该保险合同合法有效。保险法律关系是存在对价因素的合同关系，郑春华依约缴纳了保险费用，基于对价均衡原则的考虑，富德保险公司应承担相应的保险责任。结合本案诉讼过程中实际情况来看，郑春华系基于购买上述主险和附加险的事实，主张富德保险公司应在已经理赔的款项之外再支付其附加理赔金20000元。郑春华为支持其诉讼请求在诉讼中提出按照意外伤害身故进行理赔的理由，综合其提交的反映郭荣体死亡情况的相关材料来看，可以认定郭荣体的死亡符合案涉保险合同关于意外伤害身故的相关约定，故，原二审判令富德保险公司支付郑春华20000元并无不当，本院再审予以维持。综上，富德保险公司的申请再审理由不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：维持河南省焦作市中级人民法院（2015）焦民二金终字第00165号民事判决。本判决为终审判决。审判长  林秀敏审判员  卞亚峰审判员  邹新哲二〇一九年五月二十八日书记员  张淑俐