南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0104民初10783号原告：蔡某某，女，汉族，1949年3月27日生，住本市秦淮区。被告：南京市中医院，住所地本市秦淮区金陵路1号、许家巷44号、大明路157号。法定代表人：陈延年，该医院院长。委托诉讼代理人：陈彦，江苏振泽律师事务所律师。委托诉讼代理人：闫乐薇，江苏振泽律师事务所律师。原告蔡某某诉被告南京市中医院（以下简称市中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理。依法适用普通程序，组成合议庭公开开庭进行了审理。原告蔡某某、被告市中医院的委托诉讼代理人陈彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡某某向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费11904.33元、住院伙食补助费2000元（100元/天×20天）、营养费4720元（80元/天×59天）、护理费4540元［住院期间1000元+出院3540元（60元/天×59天）］、交通费386元、鉴定费3900元，以上合计27450.33元，2、因原告神经损伤、肌肉萎缩恢复较慢，被告补偿后续长期康复治疗费40000元，3、被告承担全部诉讼费，4、保留对左手腕伤残定级的权利。事实与理由：原告在2015年4月20日晚约7时许不慎跌倒，伤及左手腕，遂到三甲医院市中医院急诊治疗，摄X片示：左腕桡骨远端骨折。原告当即进入该医院二病区骨科。2015年4月23日，原告行左桡骨远端巴通氏骨折切开复位锁定钢板内固定术，术后恢复良好，于2015年5月4日出院。遵医嘱，原告于2016年6月6日再次进入被告市中医院行内固定装置取出术，入院时，原告左腕无疼痛，无手指麻木感。2016年6月8日，被告医院医生为原告行钢板取出术。术后第二天，原告左手腕肿痛厉害，左手指麻木，尤其中指最为严重，当时就将情况反应给医生。医生建议原告服用甲钴胺片治疗，并表示手术恢复期三个月。但三个月后，原告伤情仍无好转，反而出现肌肉萎缩。此时医生建议原告去外院就诊。原告认为，被告安排的手术医生当时是带病工作，不可避免地存在思想不够集中而出现问题的情况，故对原告的损害后果，被告医院负有责任。2016年10月21日，原告前往江苏省人民医院就诊，医院诊断为周围神经损伤，肌电图显示结论为左正中神经损害。原告在本次诉讼前，曾就双方之间的医疗损害责任纠纷诉至法院。在该案中，南京医学会和江苏省医学会都出具了医疗损害鉴定意见。鉴定意见表明，医疗行为存在过错，该过错与原告的损害后果存在因果关系。原告认为，鉴定分析说明中“不排除术后愈合期局部组织增生嵌压影响”的推测缺乏依据。实际情况是在此次手术前的2007年、2008年、2015年三次在同院同骨科实施过三次骨折内固定和内固定取出术，都不存在伤口愈合期组织增生嵌压的问题。此次手术伤口也不应存在组织增生嵌压影响神经损害的情况。原告肌肉萎缩不见好转，反而更加严重，所以鉴定中的“原因力大小为次要因素”是不存在的，过错完全在被告。被告应当负医疗事故的全部责任。经过2017年6月22日手术，原告自感手的麻木好转，由于拖了一年多才治疗，失去了最佳治疗时间，肌肉萎缩明显，虽积极治疗，但效果不佳。近期医生诊断为左鱼际肌萎缩。江苏省医学会鉴定听证现场专家对原告体检结论为左手桡侧31/2手指指腹轻度萎缩。医院建议原告继续营养神经治疗，加强功能锻炼，不适随诊。原告随诊治疗，遵医嘱针灸，以防病情恶化。考虑原告需要较长时间的康复治疗，原告主张了后续治疗费用。另由于江苏省医学会的专家在鉴定听证时仅对原告手掌、手指进行了检查，但并未对受伤手腕检查，故原告保留对左手腕伤残定级的权利。综上，原告诉至法院，请求判决被告赔偿相关损失。被告市中医院辩称：原被告之间的医疗损害责任纠纷已经过南京医学会和江苏省医学会的两次鉴定，鉴定结论认定被告构成次要责任，且两次鉴定均认定原告不构成伤残。关于原告的诉讼请求中医疗费的金额，经与原告核算，双方达成了一致。原告主张的营养费4720元及住院期间护理费1000元，标准明显过高。交通费请求法庭酌定。对于鉴定费票面金额3900元，被告不持异议。关于后续康复费40000元的请求，原告的证据及现有鉴定结论均不足以支持原告的请求，被告不予认可。关于诉讼费用，请求按照相应比例裁判。左手腕伤残定级的事宜，因两次鉴定均已明确原告的伤情不构成伤残，故对原告该项请求不予认可。综上，请求法院依法判决。经审理查明，原告蔡某某因“左腕外伤术后活动已正常14个月”于2016年6月6日进入被告市中医院骨伤科。在入院14个月前，原告不慎跌伤，X片示：左腕桡骨远端骨折。2015年4月23日，原告行“左桡骨远端巴通氏骨折切开复位内固定术”，术后恢复良好。原告2016年6月6日进入被告市中医院后检查：左手腕无明显肿胀，左腕正中可见一长约6cm纵行陈旧性手术疤痕，左腕屈伸活动度良好，皮下无瘀斑瘀点，左桡动脉搏动可，左手指甲床血运正常，左手感觉无异常；西医初步诊断：左桡骨远端骨折术后骨愈合。6月8日，原告在臂丛麻醉下行“左桡骨远端骨折术后骨愈合内固定取出术”，术中见原手术切口疤痕增生，切除手术疤痕，取出内固定，术程顺利；术后予清除炎症因子、改善微循环、止痛等治疗。原告手术切口愈合良好，于6月14日出院。原告出院后曾复诊。2016年10月21日，原告至江苏省人民医院门诊就诊，主诉“左腕骨折内固定取出术后麻木4月”，查体：左手中指、食指麻木，感觉减退，虎口区感觉减退，各指活动正常，末梢循环正常，夹纸试验阳性；诊断：周围神经损伤。当日肌电图检查示：左正中神经损害（感觉纤维受累，轴索损害）。原告认为被告对其实施的诊疗行为存在过错导致其身体健康受损，故诉至法院。经原告申请，被告同意，本院委托南京医学会进行医疗损害鉴定。2017年5月4日，南京医学会出具医损鉴［2017］041号医疗损害鉴定书，分析说明：“患者因‘左桡骨远端骨折’于2015年4月23日行‘骨折切开复位内固定术’，术后骨折愈合，于2016年6月6日入院，有‘内固定取出术’的手术指征，无禁忌症；‘钢板内固定取出术’属于二级手术，手术者系主治医师，具备手术资质；根据手术记录，手术过程顺利，手术操作未见违规之处。根据现场调查，患者诉术后第3日出现左手指麻木，医方诉出院后2周左右患者反应了相关症状。根据患者临床症状及2016年10月21日肌电图检查所示，患者系左正中神经损害（感觉纤维受累，轴索损害）。根据患者神经损害的部位、程度及演变过程，不考虑取内固定手术操作直接所致，考虑与术后局部血肿形成、肿胀压迫等因素有关，属于难以防范的手术并发症范畴。患者所诉病情演变过程符合该手术并发症的发生、发展规律，鉴于医方住院病历存在诸多不严谨之处，考虑其术后对患者左手症状疏于观察及处理。根据现场医学检查，患者左手运动功能正常，左正中神经支配区感觉减退，损害后果不构成伤残。患者发生难以防范的手术并发症，是其损害后果的主要因素；医方在并发症的认识及处理方面有一定过错，与损害后果有一定因果关系，为次要因素。鉴定意见：医方存在医疗过错，与患者损害后果有一定因果关系，原因力为次要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者损害后果不构成伤残。”原告对该鉴定意见不服，申请由江苏省医学会重新鉴定。2018年1月2日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定意见，分析说明：“患者因‘左桡骨远端骨折’于2015年4月23日在市中医院行‘骨折切开复位内固定术’，术后骨折愈合，恢复良好。2016年6月6日再次入院，行‘内固定取出术’手术指征存在，无禁忌症；根据手术记录，手术过程顺利，手术操作未见违规之处。根据病史患者诉术后第3日出现左手指麻木，结合2016年10月21日肌电图检查所示：正中神经损害（感觉纤维受累，轴索损害）。参考患者提供2017年江苏省人民医院出院记录中记载2017年6月22日行‘正中神经探查松解手术’，体检发现左手腕管部位手术切口，专家认可患者在外院曾行腕管松解。专家分析患者正中神经损害原因主要与内固定取出手术干扰有关，即在取内固定的过程中需要显露手术部位、剥离粘连组织，不可避免地要对手术区域邻近肌肉、神经组织进行牵拉、分离操作，超过组织承受的限度，即可发生副损伤，此类损伤属于手术并发症范畴。此外，不排除术后愈合期局部组织的增生嵌压影响。纵观整个医疗过程，医方主要存在以下过错行为：1、术前谈话对可能损伤邻近血管、神经交待尚不够详细；2、患者反映左手指麻木后，未及时仔细体检并行肌电图检查，处理欠积极。医方在手术操作中无违规操作，患者左正中神经损害属于手术并发症。但医方在术后对患者主诉左手麻木症状出现后未积极处置，一定程度上也影响神经功能的恢复，与目前损害有一定因果关系，原因力为次要因素。根据现场体检，患者左手运动功能基本正常，左正中神经支配区感觉有所恢复，不构成伤残。专家意见：市中医院的医疗行为存在过错，医疗过错行为与患者目前损害后果存在因果关系，原因力大小为次要因素；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前不构成伤残。”原告支付两次鉴定费合计3900元。前述两次鉴定意见出具后，原告以诉状存在瑕疵，未将自身权益予以明确说明为由，以书面形式向本院申请撤诉。本院于2018年3月28日裁定准许蔡某某撤回该案起诉。随后，原告于2018年10月15日再次诉至本院，主张判如所请。以上事实有当事人陈述、病历、出院记录、肌电图分析报告、医疗费发票、两份鉴定意见书等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。南京医学会、江苏省医学会均认定被告市中医院对原告蔡某某的诊疗行为存在过错。前者认为，被告的住院病历存在诸多不严谨之处，且术后对原告左手症状疏于观察及处理；后者认为，被告在与原告术前谈话时对可能损伤邻近血管、神经交待尚不够详细，在原告反映左手指麻木后被告未及时仔细体检并行肌电图检查，处理欠积极。根据鉴定意见，医疗过错行为与原告目前的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要因素。因此，本院酌定被告市中医院对原告的相关损失承担45%的赔偿责任。本案中，关于原告的损失，本院综合证据作如下认定：1、医疗费。原被告庭审中一致确认医疗费为11904.13元，本院依法予以确认。2、住院伙食补助费。原告主张2000元（100元/天×20天）。医疗过错行为发生于原告2016年6月6日至2016年6月14日住院期间，此后原告于2017年6月19日进入江苏省人民医院继续治疗，于同年7月1日出院。原告两次住院天数合计20天，综合本地居民平均生活水平等情形，本院酌定原告住院伙食补助费1000元（50元/天×20天）。3、营养费。原告主张4720元（80元/天×59天）。原告于2016年6月6日出院，出院诊断为左桡骨远端骨折术后骨愈合、骨质疏松症、高血压病、2型糖尿病、腔隙性脑梗塞。但直至2016年10月21日，原告在江苏省人民医院康复医学科电生理评定室进行肌电图分析时，检查结论为左正中神经损害（感觉纤维受累，轴索损害），考虑原告的病情康复情况，本院对其主张的59天营养期予以支持。关于营养费标准，本院综合本地居民平均生活水平，酌定按照35元/天计算，故原告营养费为2065元（35元/天×59天）。4、护理费。原告主张由亲属护理，费用为4540元（住院1000元+出院后60元/天×59天）。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。关于护理期限，原告在2016年6月14日出院时，医嘱表示原告伤口仍有感染及崩裂可能，建议避免触碰生水及剧烈活动，并于2周后拆线，但直至2016年10月21日肌电图分析时原告仍存在左正中神经损害（感觉纤维受累，轴索损害）的情形，考虑医嘱及伤情，本院对原告出院后需59天护理期的请求予以支持。原告按照60元/标准主张护理费，未超出本地同级别护工市场劳务报酬标准，故确认出院后护理费3540元（出院后60元/天×59天）。至于原告主张的住院期间护理费1000元，考虑其伤情及实际住院20天的情况，本院对该项请求亦予以支持。综合计算，原告护理费合计4540元。5、交通费。原告主张386元。本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告虽然未提交相关票据，但考虑其实际就诊次数、就诊距离等，本院对原告该项请求予以确认。6、鉴定费。原被告一致确认两次鉴定费合计3900元，本院依法予以确认。原告前述损失合计23795.13元（医疗费11904.13元＋住院伙食补助费1000元＋营养费2065元＋护理费4540元＋交通费386元＋鉴定费3900元），由被告市中医院赔偿原告蔡某某10707.81元（23795.13元×45%）。关于原告主张的后续治疗费40000元，原告对该项损失未举证证明，本院对该项请求不予支持。至于手腕定残事宜，原告认为江苏省医学会的专家在鉴定听证时仅对其手掌、手指进行了检查，未对受伤手腕检查，故要求保留对手腕伤残定级的权利，本院认为，首先，南京医学会及江苏省医学会在鉴定意见中均已明确参照《医疗事故分级标准（试行）》，截至鉴定时原告因被告医疗过错导致的所有伤情均不构成伤残；其次，原被告的医疗纠纷行为发生于2016年6月，截至2019年4月本案法庭辩论终结前，原告尚无证据证明医疗过错行为导致其有新伤情发生；再次，若原告后期申请伤残定级将无法排除出现其他可能影响伤残定级的情况，综合上述原因，在本起医疗损害责任纠纷中原告主张保留左手腕伤残定级权利的请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告蔡某某10707.81元。二、驳回原告蔡某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被告南京市中医院负担180元，原告蔡某某负担220元。（被告应负担的案件受理费已由原告预交，被告南京市中医院于本判决生效后十日内将该款给付至原告蔡某某。）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（此页无正文）审 判 长  陈君君人民陪审员  颜 华人民陪审员  吴晓燕二〇一九年五月十六日书 记 员  彭 婷