甘肃省山丹县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘0725民初970号 原告：祝XX，女，1969年7月14日出生，汉族，山丹县老军乡祝庄村四社居民，现住该村社。公民身份号码：622226196907143624。 委托诉讼代理人：刘XX，甘肃锦舒律师事务所律师。 原告：郭X，男，1965年5月1日出生，汉族，山丹县陈户镇孙营村四社居民，现住该村社。公民身份号码：622226196505013632。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司。地址：山丹县新城区艾黎大道中段万恒家园商住组团三号综合楼二层。统一社会信用代码：91620000561115019T。 负责人：康XX，该公司经理。 委托诉讼代理人:王XX，该公司法律顾问。 委托诉讼代理人：吴X，该公司员工。 原告祝XX、郭X诉被告中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年2月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告祝XX及其委托诉讼代理人刘XX、原告郭X，被告中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司的委托诉讼代理人王XX、吴X均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告祝XX、郭X提出诉讼请求：一、要求被告承担保险赔偿金60000元。二、由被告承担本案所有诉讼费用。事实和理由：何XX系二原告的儿子。2018年6月19日，何XX作为投保人在被告处投保了“仁安个人综合意外险产品组合”，被保险人系何XX本人。保险合同约定意外伤害身故保险金60000元，身故受益人为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，保险费100元。保险期限自2018年6月20日零时至2019年6月19日二十四时止。2018年12月19日，何XX前往青海省玉树州时发生高原反应，同行人员立即将其送往青海省玉树州人民医院，经诊断为因高原反应造成的“肺水肿”死亡。何XX死亡后原告立即向被告报案，被告以“肺水肿”不是意外伤害造成的死亡为由拒绝赔偿。故原告起诉提出上述诉讼请求。 被告中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司辩称，1.原告陈述何XX投保时间及投保情况均属实。根据合同约定，何XX投保的险种明确为被告保险责任仅为意外伤害和意外身故，原告要求赔偿的理由是被保险人“肺水肿”死亡，明显不属于被告理赔范畴。2.原告陈述2018年12月19日何XX发生肺水肿与客观事实不符，有诊断证明证实，何XX是因为疾病死亡而非发生意外。保险合同中明确载明赔付为意外身故。何XX死亡原因为肺水肿，无法证明与意外身故有直接关系。因此原告的诉讼请求没有法律依据，请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年6月19日，山丹县老军乡祝庄村居民何XX在被告处投保“仁安个人综合意外险产品组合”。保险合同约定：被保险人系何XX本人，其中意外伤害身故保险金额为60000元；身故受益人为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女；保险期间自2018年6月20日零时至2019年6月19日二十四时止。何XX依约向被告公司交纳了保险费100元。2018年12月19日，何XX前往青海省玉树藏族自治州务工时时发生高原反应，被送往青海省玉树藏族自治州人民医院救治途中死亡，经该医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》证明，何XX死亡原因为“肺水肿”。何XX死亡后，原告在向被告咨询要求赔付保险金的过程中，被告公司的工作人员以何XX因“肺水肿”死亡不是意外伤害，不属于保险理赔范畴为由口头向原告答复拒赔。故原告起诉提出上述诉讼请求。 另查明，被保险人何XX出生于1996年9月10日，系原告祝XX与前夫之子，其生父于2001年身故。原告祝XX于2002年5月带何XX与原告郭X再婚，二原告共同抚养何XX，原告郭X与何XX之间系养父养子关系，何XX身故时22岁，未婚。 上述事实，由原告提交的保险单1份、居民死亡医学证明（推断）书1份、山丹县陈户镇孙营村村委会出具的证明1份，被告提交的保险单1份、保险条款1份、保险流程单1份，以及原、被告在庭审中的陈述等证据予以证实。 本院认为，投保人何XX在被告处投保了“仁安个人综合意外险产品组合”的险种，并依约向被告交清了保险费。双方之间形成的保险合同合法有效，受法律保护。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，提供格式条款的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。《中华人民共和国保险法》第十七条对保险人免责条款的注意提示义务作出了明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。经审查，本案中，被告虽说明其工作人员在何XX通过微信投保时已向其送达电子保单和保险条款，但经本院征询，被告未提交有力证据证实在何XX投保时向其出示了相对应的保险条款并加以说明和提示注意。由此说明，被告的行为不符合保险法对保险免责条款生效规定的形式，故不能认定被告主张的《人寿保险安祥意外伤害保险条款》中第2.4条款规定的免责事由向原告履行了注意提示或者明确说明义务，被告在本案中辩称的保险免责条款依法对原告不产生法律效力。 同时，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，将核定结果通知被保险人或者受益人；保险人未及时履行上述规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中，原告在被保险人何XX死亡后向被告咨询并要求赔付保险金，被告也口头答复拒赔。庭审中，被告陈述对被保险人何XX身故的保险事故并未进行核定，被告也未提交任何证据可以证明被保险人何XX发生该保险事故系因自身内在疾病所致。根据常理分析，正常人发生高原反应可能出现多种表现，并不必然导致死亡的结果。由此说明，被保险人何XX发生高原反应造成“肺水肿”是因外来物理因素给身体带来的不良反应所导致，其死亡符合保险条款中关于“意外伤害”中“外来性”“非疾病性”的定义。何XX对自身会发生高原反应可能致死的结果根本不具有预见性，非其本意，属于突发事件，故其死亡的客观事实完全符合“意外伤害”的定义。据此，保险法中并没有规定被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求必须以书面提出，双方保险合同中也无此约定，被告作为保险人，未履行上述核定义务，依法应当承担向受益人即本案原告支付被保险人何XX的身故保险金。 综上所述，本院为保护权益人的合法利益，维护正常的社会经济秩序，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司向原告祝XX、郭X支付被保险人何XX身故保险金60000元，限于本判决生效后三十日内付清。 案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司负担，限于本判决生效后七日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。 审判员  卢殿宏 二〇一九年五月三十日 书记员  吴 涛 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国合同法》 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 申请执行事项告知： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。