山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0681民初429号原告：郭晓莉，女，1992年4月1日出生，汉族，居民，住龙口市。原告：张斌，男，1990年9月13日出生，汉族，居民，住龙口市。两原告共同委托诉讼代理人：马国盛，山东平直律师事务所律师。被告:龙口松安门诊部，住所地：龙口市东莱街道李巷村，登记号:PDY90531037068112D2111。法定代表人：赵超，任所长。委托诉讼代理人：薛琨田，山东崇真律师事务所律师。委托诉讼代理人：曲永海，山东崇真律师事务所律师。被告:龙口市人民医院，住所地：龙口市环城北路1366，组织机构代码49365151-3。法定代表人：姜毅，任院长。委托诉讼代理人：邹中夏，医院职工。被告:烟台市北海医院，住所地：龙口市东莱街道沿河东路13号，组织机构代码：49350357-X。法定代表人：郑绪鹏，任院长。委托诉讼代理人：赵永才，烟台市北海医院法律法规室主任。委托诉讼代理人：盛善雷，烟台市北海医院医务科职工。被告:烟台毓璜顶医院，住所地：烟台市芝罘区毓璜顶东路20号，组织机构代码：49350299-9。法定代表人：杨军，任院长。委托诉讼代理人：孙维强，医院职工。委托诉讼代理人：王宝宏，医院职工。原告郭晓莉、张斌诉被告龙口松安门诊部、龙口市人民医院、烟台市北海医院、烟台毓璜顶医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。审理中，原告申请撤回对被告烟台毓璜顶医院的起诉，本院已口头裁定予以准许。原告郭晓莉、张斌的委托诉讼代理人马国盛，被告龙口松安门诊部的委托诉讼代理人薛琨田，被告龙口市人民医院的委托诉讼代理人邹中夏，被告烟台市北海医院的委托诉讼代理人赵永才、盛善雷到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告郭晓莉、张斌向本院提出诉讼请求：1.依法判令四被告赔偿二原告医疗费、护理费、交通费、精神损害抚慰金及死者的死亡赔偿金计10000元（代鉴定后另行确定诉讼标的）；2.诉讼费用由四被告承担。庭审中明确诉讼请求为：赔偿原告医疗费74248.32元（2954.67元+11395.09元+59898.56元），护理费1700元（3+5+9=17天×100元/天），住院伙食补助费1700元（17天×100元/天），营养费850元（17天×50元/天），交通费1000元，死亡赔偿金790980元（39549元/年×20年），丧葬费34204元，合计：904682.32元。被告龙口松安门诊部赔偿：904682.32元×80%×90%=651371.27元+50000元（精神抚慰金）=701371.27元，被告烟台北海医院赔偿：904682.32元×20%×90%=162842.82元+30000元（精神抚慰金）=192842.82元，合计：701371.27元+192842.82元+30000元（鉴定费）=924214.09元。根据医疗损害赔偿计算赔偿依据。松安门诊与北海医院均依据鉴定报告过错参与度，我们分别按照80%、20%计算，后面计算的90%根据《黄家驷外科学》著作中第2091页关于新生儿食管闭锁的论述，确定现在国内医疗水平已达到90%的成活率而确定的计算方法。事实与理由：2017年8月12日原告郭晓莉在被告龙口市人民医院单胎顺产女婴张荞薪，“婴儿出生登记”中“阿氏评分法”显示“总评分10分”，2017年8月15日出院，2017年8月16日因“××、新生儿高胆红素血症、低出生体重儿”入住被告烟台毓璜顶医院，出院诊断为“先天性食道闭锁”，住院5天。于2017年8月21日入首都儿科研究所附属儿童医院，住院9天，出院后死亡。原告认为：被告龙口松安门诊部、被告烟台市北海医院未尽到产前筛查之义务，导致先天发育不足的婴儿得以生产；被告龙口市人民医院对婴儿未进行全面细致检查，仅凭“阿氏评分法”就下结论为健康产儿，而且行母乳喂养，导致肺部呛入液体发炎；被告烟台毓璜顶医院在诊断后，以周六、周日不能办理出院手续使新生儿在烟台毓璜顶医院又耽误二天才得以转入首都儿科研究所附属儿童医院，××的治疗。以上诸多原因最终导致新生儿张荞薪死亡结果的发生。原告诉至法院，请求公正裁判。被告龙口松安门诊部辩称，彩超检查仅是一种参考并非最终的诊断结果，因此对于张荞薪的死亡与检查结果没有任何的因果关系，我方不存在任何的过错，请法院驳回原告的诉请。被告龙口市人民医院辩称，新生儿张荞薪是在我院生产，我院采取阿氏评分法认定张荞薪出生后达到十分标准，是完全根据阿氏评分法的测定办法予以测定的。所以张荞薪的死亡与我方不存在关联。被告烟台市北海医院辩称，烟台市北海医院是超声产前筛查机构，不是诊断机构，依据山东省产前超声检查技术规范相关规定，胎儿先天性食管闭锁不是一般产科超声检查与产前筛查的法定检测项目，××变，××畸形，胎儿先天性食道闭锁未在其中。同时，依据胎儿产前检查知情同意书，对烟台市北海医院超声检查的内容已进行明确告知，且超声检查结果仅供临床医师参考，不是最后诊断，被答辩人签字确认，烟台市北海医院已尽产前筛查注意义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：原告提交的龙口市人民医院、龙口松安门诊部、烟台市北海医院超声检查报告单共5份，山东省孕产妇保健档案手册一份，龙口市人民医院、烟台毓璜顶医院住院收据及医疗保险统筹费用结算单共4份，龙口市人民医院住院病历一宗及诊断书一份，烟台毓璜顶医院住院病历一份，首都儿科研究所附属儿童医院住院病历一份，龙口市徐福街道乡城东村村委会证明二份，死亡证明一份，出生证明一份；被告龙口市人民医院提交的原告入院生产病历一份，被告烟台市北海医院提交的胎儿超前检查知情同意书一份，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2017年2月14日，原告郭晓莉在被告龙口市人民医院作超声检查，报告单记载：“超声特征:子宫前位，宫体增大，宫腔内可探及一孕囊，内可见胎儿，头臀长约5.8cm(12W2D)，可见心管搏动；双侧附件区未见明显异常。超声提示：单胎早中孕。”2017年3月15日，原告郭晓莉在被告龙口松安门诊部作美国GE-E8彩超检查，报告单记载：“超声所见:臀位，双顶径3.35cm(16w+3d),胎心搏动规律，心率147次/分，脊柱排列整齐，股骨长：1.87cm,长骨可见，胎盘后壁，羊水最深3.89cm。检查告知：超声显示胎儿四肢，不包括指、趾骨，不排除胎儿手指、脚趾的异常。胎儿四腔未见异常，只能排除50%-70%胎儿先心病，报告未做描述的内容不在超声检查范围内。超声提示：单胎中孕。”2017年5月8日，原告郭晓莉再次在被告龙口松安门诊部作美国GE-E8彩超检查，报告单记载：“超声所见:宫内单胎，胎头位于下方，颅骨光环完整，脑中线居中，胎动有。双顶径约6.01cm,一侧脑室宽0.56cm,胎儿脊柱排列整齐规整，股骨长约4.40cm.胎心率155次/分，节律规整，四腔心大致可见，房室比例大致正常。胎儿上腹部未显示胃泡回声，双肾、膀胱显示。胎儿脐带：脐动脉两条。胎盘位于后壁，厚度2.52cm,成熟度0级。羊水深约4.82cm。检查告知：超声显示胎儿四肢，不包括指、趾骨，不排除胎儿手指、脚趾的异常。胎儿四腔未见异常，只能排除50%-70%胎儿先心病，胎儿耳朵，性别、生殖器及报告未做描述的内容不在超声检查范围内。超声提示：单胎中孕，胃泡未显示，建议复查。”2017年6月13日，原告郭晓莉第三次在被告龙口松安门诊部作美国GE-E8彩超检查，报告单记载：“超声所见:头位，双顶径7.34cm,胎心搏动规律，心率139次/分,脊柱排列整齐，股骨长：5.45cm，长骨可见，胎盘后壁，羊水最深5.10cm。S/D2.72.因胎儿体位受限，部分胎儿躯体显示不清。检查告知：超声显示胎儿四肢，不包括指、趾骨，不排除胎儿手指、脚趾的异常。胎儿四腔未见异常，只能排除50%-70%胎儿先心病，报告未做描述的内容不在超声检查范围内。超声提示：单胎晚孕”。2017年6月29日，原告郭晓莉在被告烟台市北海医院作彩色多普勒超声检查，检查前，原告郭晓莉签署了《胎儿产前超声检查知情同意书》，记载：“1、超声检查是一种无创的高科技检查技术，有一定的局限性，不是一种万能的检查方法。2、超声检查结果受多种因素影响，包括孕妇自身因素、孕周、羊水、胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影等。超声检查不可能将胎儿的所有结构显示清楚，胎儿某些器官、某些部位可能显示不清或不能显示，如：胎儿手指、脚趾、耳朵、唇部等。3、在整个妊娠期，产科超声检查在孕10-14周、18-24周、32-36周为胎儿检查的黄金时间段，建议您在这三个时间段内进行三次超声检查，请您千万不要错过。4、目前我院开展的产科超声检查是指一般产科超声检查和部分常规产科超声检查，只能对无脑儿、严重脑膨出、严重胸腹壁缺损内脏外翻胎儿畸形进行检查和诊断。5、××胎儿的心脏发育异常，结构复杂，而且受检查医师诊断水平及超声设备自身局限性的限制，诊断难度大，目前我院胎儿心脏检查只能观察四腔心切面，测量胎心率，其他心脏切面显示不清或不能显示，××，建议到三级医院做系统超声检查。6、胎儿自身畸形和胚胎生长发育一样，是一个动态发育的过程，伴随着孕期的延长，胎儿长大而长大。因胎儿畸形没有发展到一定程度时，可能不为超声所显示，所以部分较为明显的胎儿畸形超声检查可以诊断，但不是全部胎儿畸形。7、超声检查结果仅供临床医师参考，不是最后诊断。”检查报告单记载：“检查所见:双顶径8.3cm,头围29.3cm,腹围26.3cm,股骨长6.2cm,羊水最深处cm,羊水指数cm,胎盘位于子宫前壁，成熟度0级，脐动脉，RI,S/D,HR次/分。胎儿头部：大脑回声可见，脑中线居中，上唇皮肤回声未见明显连续性中断。胎儿颈部：未见（U/W形）脐带压迹及彩色血流环绕。胎儿胸部：心率整，四腔心可见，房室大小比例未见明显异常，左右室流出道可见。胎儿腹部：肝、胃、双肾可见。胎儿脊柱：颈、胸、腰、骶尾段可见。胎儿四肢：因胎位等原因胎儿肢体无法完全显示。超声提示：宫内妊娠，单胎头位（符合31-32周妊娠），脐动脉血流频谱测值正常，建议定期复查。检查告知：鉴于目前超声技术条件或孕妇、胎儿本身情况，胎儿耳朵、手指、足趾、眼内容物及软组织异常多不易显示，对胎儿心脏不做针对性筛查，本报告结果仅反映孕妇当时情况。”2017年3月17日原告郭晓莉在被告龙口市人民医院建立孕产妇保健档案，之后定期做产前检查，直至2017年8月10日，在被告龙口市人民医院做超声检查，报告单记载：“耻上见一胎儿头颅光环，完整，BPD：9.2cm,脊柱排列规整，胎心搏动规律，胎盘位于后壁II级，FL；7.2cm,羊水最深约：6.5cm.脐动脉S/D：2.3。超声提示：单胎头位晚孕”。原告郭晓莉2017年8月12日在被告龙口市人民医院办理入院手续，2017年8月15日单胎顺产女婴张荞薪，“婴儿出生登记”中“阿氏评分法”显示“总评分10分”。2017年8月15日原告郭晓莉出院，花医疗费2954.67元。2017年8月16日被告龙口市人民医院出具诊断书一份，记载：郭晓莉之女，出生3天，“临床症状及体征：因生后发热、拒乳、面色苍黄就诊，××，建议立即转上级医院诊治。”2017年8月16日，因“××、新生儿高胆红素血症、低出生体重儿”入住烟台毓璜顶医院，住院5天，出院诊断为：“先天性食道闭锁”。花医疗费11395.09元。2017年8月21日，郭晓莉之女入首都儿科研究所附属儿童医院，初步诊断：1.先天性食管闭锁，2.××，3.室内隔缺损，4.房间隔缺损，5.动脉导管未闭，6.新生儿肺动脉高压。住院9天，2017年8月30日出院诊断：1.先天性食管闭锁，2.××II型呼吸衰竭，3.××（1）室内隔缺损、（2）动脉导管未闭、（3）心功能I级（NYHA分级），4.新生儿肺动脉高压，5.卵圆孔未闭，6.新生儿贫血，7.凝血功能异常，8.新生儿颅内出血，9.新生儿便血，10.股静脉血栓形成，11.新生儿心肌损害，12.新生儿代谢性酸中毒，13.新生儿低钾血症，14.新生儿低蛋白血症，15.新生儿黄疸。花医疗费59898.56元。2017年8月31日张荞薪死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》上记载死亡原因是××”。两原告系张荞薪的父母。经原告申请，本院委托山东永鼎司法鉴定中心关于被告在诊疗过程中是否存在过错及过错与张荞薪死亡之间的因果关系、参与度进行鉴定，该鉴定中心于2018年12月17日分别出具了鲁永司鉴中心[2018]医鉴字第2079号、20810号、2081号司法鉴定意见书三份，其中鲁永司鉴中心[2018]医鉴字第2079号关于被告龙口松安门诊部的分析说明中记载：“综上：龙口松安门诊不能提供大型设备上岗证，产前筛查培训证，在发现胃泡未显示未告知到上级医院进一步筛查或产前诊断，龙口松安门诊存在过错，违背了生育权，但胎儿畸形与过错无关，其过错参与度60-90%。”鉴定意见是：“龙口市松安门诊存在过错，但胎儿畸形与过错无关，其过错参与度60-90%。”鲁永司鉴中心[2018]医鉴字第2080号关于被告烟台市北海医院的分析说明中记载：“综上：烟台市北海医院已签署了普通检查告知书，院方有资质未做筛查，超声报告多处地方为空白，院方存在过错，其过错参与度为1-20%。”鉴定意见：烟台市北海医院存在过错，其过错参与度为1-20%。鲁永司鉴中心[2018]医鉴字第2081号关于被告龙口市人民医院的分析说明中记载：“综上：龙口市人民医院在婴儿分娩、喂养过程中符合要求，超声未发现异常，无产前诊断，已正常处理，无明显过错，与患儿死亡之间不存在因果关系。”鉴定意见：龙口市人民医院不存在过错。鉴定费30000元已由原告预交。原告及被告龙口市人民医院对鉴定意见没有异议。被告龙口松安门诊部对鉴定意见提出异议，主张在鉴定前征求意见时所有被告均要求由北京或上海的司法鉴定所进行鉴定，而原告要求由威海司法鉴定所进行鉴定，因此对该鉴定意见不认可，要求由原被告认可的北京或上海的司法鉴定所进行鉴定；另外，没有所谓的因果关系，何来参与度之说，该鉴定意见自相矛盾。被告龙口松安门诊部申请鉴定人员出庭，鉴定人员按要求出庭，并对被告龙口松安门诊部的质疑进行了解答。被告烟台市北海医院认为鉴定意见的过错参与度过高，原告在被告烟台市北海医院进行的是普通的产前检查，且双方签订了知情同意书。经本院委托，山东永鼎司法鉴定中心作出补充鉴定，鉴定意见：“因未提供尸检报告，原鉴定意见书只对医疗过错进行鉴定，鉴定意见书中的参与度为医疗行为过错的参与度，并非医疗过错与死亡之间的参与度。目前贵院委托我鉴定中心对张荞薪的死亡与其先天性食管闭锁之间是否存在因果关系进行鉴定，因未提供尸检报告，无法对委托事项做出正确结论。”原告不认可该意见，主张应按照报告认定的参与度为准，或者申请重新鉴定。被告龙口松安门诊部认为未进行尸检的不利后果应由原告承担，不能按照鉴定意见中的参与度计算原告损失。被告龙口市人民医院对鉴定意见没有异议。被告烟台市北海医院认为原告应承担举证不能的法律责任。本院认为，关于鉴定机构的指定，系因原被告未能协商一致，本院根据规定指定的、有鉴定资质的山东永鼎司法鉴定中心进行鉴定，符合法律规定。被告龙口松安门诊部对鉴定意见提出质疑，鉴定人员亦出庭进行解释说明，并进行了补充鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。山东永鼎司法鉴定中心出具的鉴定报告不存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的、鉴定程序严重违法的或鉴定结论明显依据不足的等情形，原告申请重新鉴定，本院不予准许。该鉴定报告应作为本案定案的依据。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。本案原告按侵权责任向被告主张权利，系其自主选择民事救济方式的体现，故本案按原告主张的从侵权角度予以分析。根据山东永鼎司法鉴定中心鉴定，能够认定被告龙口松安门诊部和被告烟台市北海医院存在过错，但该过错并非直接导致张荞薪死亡之过错，因此本案首先应确定被告龙口松安门诊部和被告烟台市北海医院的过错与因张荞薪死亡而给原告造成损失之间的因果关系。就被告龙口松安门诊部而言，其没有大型设备上岗证和产前筛查培训证，在2017年5月8日给原告郭晓莉检查时已发现异常（胃泡未显示），但其只建议复查，而未告知到上级医院进一步筛查或产前诊断；在原告再次到该门诊部检查时，其亦未尽到充分谨慎的检查义务，因而导致张荞薪的先天性食管闭锁未能尽早发现，以致未能尽早解决。如果被告龙口松安门诊部履行了告知义务，原告可能及早发现胎儿病情，并尽早作出进一步的诊治，进而选择更合理的诊疗方案，本案事故可能不会发生。因此应认定被告龙口松安门诊部对于张荞薪的死亡虽无直接诊疗因果关系，但存在未履行告知义务、漏诊、疏忽而产生的间接因果关系，考虑到被告龙口松安门诊部系基层私人诊所，虽存在便民、快捷等有利条件，但其诊疗水平存在局限性。原告作为完全民事行为能力人，应当对被告龙口松安门诊部的诊疗能力有合理预断，并因此而自负可能产生的风险。故本院酌情确认被告龙口松安门诊部诊疗行为对张荞薪的死亡承担一定的赔偿责任，以20%为宜。原告郭晓莉2017年6月29日在被告烟台市北海医院进行检查时，签署了《胎儿产前超声检查知情同意书》，对有关超声检查的事项是知情的，但被告烟台市北海医院“有资质未做筛查，超声报告多处地方为空白”，山东永鼎司法鉴定中心鉴定其存在过错，其过错参与度为1-20%。基于以上理由，被告烟台市北海医院对张荞薪的死亡亦应承担一定的赔偿责任，以5%为宜。被告龙口市人民医院因不存在过错，因而不应承担责任。原告郭晓莉在被告龙口市人民医院因生产而发生的费用2954.67元系原告正常应当支出的，不应包括在损害赔偿范围之内。两原告均系农村户口，其死亡赔偿金应为325940元。原告主张营养费850元、交通费1000元未提交证据证明，本院不予支持。因被告龙口松安门诊部和被告烟台市北海医院存在一定的医疗过错，给原告造成一定的精神损害，原告请求分别赔偿精神抚慰金50000元和30000元过高，以10000元和5000元为宜。综上所述，原告的经济损失包括：医疗费71293.65元，护理费1400元，住院伙食补助费1400元，死亡赔偿金325940元，丧葬费34204元，合计434237.65元，由被告龙口松安门诊部赔偿其中的20%，即86847.53元，加上精神抚慰金10000元，共计96847.53元；由被告烟台市北海医院赔偿其中的5%，即21711.88元，加上精神抚慰金5000元，共计26711.88元。鉴定费30000元，根据双方的过错程度由被告龙口松安门诊部承担8000元，被告烟台市北海医院承担1000元，其余由原告自负。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：一、被告龙口松安门诊部于本判决生效后十日内赔偿原告郭晓莉、张斌医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神抚慰金共计104847.53元；二、被告烟台市北海医院于本判决生效后十日内赔偿原告郭晓莉、张斌医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神抚慰金共计27711.88元；三、驳回原告郭晓莉、张斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13395元，由原告郭晓莉、张斌承担10444元，被告龙口松安门诊部承担2334元，被告烟台市北海医院承担617元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长  王桂红人民陪审员  王连来人民陪审员  郑丽英二〇一九年五月三十一日书 记 员  王 莉