广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0111民初14732号原告：靳润岐，男，汉族，1948年4月2日出生，身份证住址黑龙江省哈尔滨市南岗区。委托诉讼代理人：张丽丽，系原告配偶。被告：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市广州大道北1838号。法定代表人：李文源。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：史占军，系被告处医师。原告靳润岐与被告南方医科大学南方医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月6日受理后，依法组成合议庭适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告靳润岐及其委托诉讼代理人张丽丽，被告南方医科大学南方医院委托诉讼代理人周辉、史占军均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告靳润岐诉称：2012年7月20日22时，原告发生交通事故，并于次日在被告处检查后确诊为“颈骨闭合性骨折”，后被告处医生在未明确告知手术风险的情况下，安排了原告进行了“右侧人工全髋关节置换术”，后又由于被告手术时存在操作不当，严重失职甚至过错，导致原告残疾，经鉴定伤残等级为九级伤残，被告的诊疗行为已严重违反诊疗常规，手术上存在过失，不仅损害了原告身体健康，且延误原告宝贵治疗时间，导致完全不能康复且反复出现并发症的状况，原告认为被告应承担主要过错责任，为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院判令：1.被告支付原告后续治疗费150000元（含后续治疗产生的食宿费、交通费10000元）；2.被告支付原告伤残补助金65560元；3.被告支付原告精神损害抚慰金50000元；4.司法鉴定费840元和医疗损害鉴定费18300元由被告承担；5.本案受理费由被告承担。被告南方医科大学南方医院辩称：被告在对原告的治疗不存在过失、过错行为，被告根据患者的病情行右侧人工全髋关节置换术，手术十分顺利。被告的医疗行为符合医疗诊疗规范，原告主张的损害后果与我方的医疗行为无因果关系，请求驳回原告的所有的诉求。另，被告方没有切除原告的髋臼，只是进行修整，修整后把人工的髋关节安装上去。对原告诉讼请求的意见如下：1.原告诉请第一项无依据，不予认可；2.伤残补助费，对于标准无异议，对原告九级伤残有异议，对伤残等级鉴定报告有异议,鉴定方在复函中指出：患者评为九级伤残的依据仅仅是髋关节置换术后，并不包括假体松动的情况，也即是说患者目前评残的等级只与“进行过关节置换术”这一事实有关，而与假体松动无关，即使效果完全满意的关节置换术也会评为这一等级，这显然不符合常理，据此我方认为鉴定方所指称的我院诊疗过错，与患者目前评残结果没有因果关系，患者的伤残鉴定不能作为索赔依据；3.精神抚慰金要根据原告的损害后果以及医方的是否有医疗过错行为综合来认定；4.鉴定费。对鉴定费的数额我们没有异议，但是关联性不予确认。综上，我方认为应该驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：原告因车祸受伤致右髋部疼痛畸形活动受限4小时，于2012年7月21日到被告处治疗，于7月25日进行了右侧人工全髋关节置换术，并于7月29日出院。出院诊断：右股骨颈闭合性骨折。关于原告的具体诊疗经过，其病历材料记载如下：1.原告第一次于南方医科大学南方医院住院的病历材料：2012年7月21日入院记录，主诉摔伤右髋部疼痛畸形活动受限4小时，现病史：缘患者于4小时前在行走时不慎摔倒在地，右髋部先着地，当即自觉伤处疼痛难忍、畸形、不能站立行走，当时无昏迷头晕、无心悸胸痛、无恶心呕吐、无腹痛腹泻、四肢无抽搐，无大小便失禁，家人发现后及送往广州市正骨医院行X线检查示：右股骨颈骨折。急来我院门诊求治拟“右股骨颈骨折”家属要求手术治疗收住我科。患者近两周来，精神睡眠好，食欲正常。大小便正常。2012年7月21日，膝关节X线片示：右股骨颈短缩；右髋关节来见脱位；周缘软组织稍肿胀；其它：未见异常。右股骨颈骨折。初步诊断：股骨颈闭合性骨折。2012年7月24日10时07分术前小结，拟行手术：右侧人工全髋关节置换术手术指征：1.患者目前关节功能障碍，影响日常工作和生活，非手术治疗无良效；2.手术可明确诊断，并完成相关治疗。3.手术有望改善症状，提高生活质量；4.患者及家属要求手术治疗。未发现绝对手术禁忌。2012年7月24日，医方将手术必要性、风险性、术中及术后可能出现的问题向患者家属交代，患者及家属在手术同意书上签字，并表示同意接受治疗方案并愿意承担治疗风险。2017年7月24日签署输血治疗同意书、麻醉同意书。手术同意书的内容为：“拟行手术名称：右侧髋关节置换术，拟行麻醉方式：全麻。手术指征：患者“右股骨颈闭合性骨折”诊断明确，非手术不能治愈，症状已影响日常生活，手术指征明确。已完善相关术前检查，无明显手术禁忌症，患者及其家属强烈要求手术治疗，拟明日于全麻下行“右侧人工全髋关节置换术”。手术风险和可能发生的并发症：1．麻醉意外，呼吸、循环骡停，危及生命（具体由麻醉医师解释）；2．术中可能损伤重要血管，导致术中、术后失血过多，失血性休克可能，术后血肿；3．手术可能导致副损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官的损伤；4．术中可能损伤重要神经，特别是坐骨神经，将导致肢体运动、感觉功能障碍；5．术中操作导致对侧髋关节脱位可能；6．术后感染致手术失败，出现菌血症、败血症，危及生命；术后关节假体周围深部感染，需再次手术取出人工关节，多次手术的可能；7．术后双下肢不等长，出现跛行、甚至反复脱位需翻修可能；8．术后髋关脱位、半脱位可能，有可能需要进行关节翻修手术，严重者需更换人工关节假体；9．术后深静脉血栓、脂肪栓塞可能，造成心肺等血管栓塞形成，有生命危险；10.术后髋关节功能改善不理想或术后症状复发；11.术中出现股骨骨折、髋臼骨折、骨缺损形成关节功能障碍，需植骨或加用钛网、螺钉内固定；12.手术操作困难，导致肢体血管损伤，肢体缺血坏死可能；13.术后有可能出现人工髋关节假体松动、碎裂、骨溶解、骨折断裂，需再次返修；14.术后出现异位骨化，致髋部疼痛、髋关节功能减退，需服药治疗，甚至手术切除异位骨质可能；15．人工假体有一定使用年限，理论设计年限为15-20年，但个体活动强度过大、或不正确使用人工假体，可致使用年限缩短。16.普通人工髋关节的设计屈曲角度为90度，但仍不能完全保证术后恢复到正常人的髋关节功能；17.术后出现排斥反应，造成假体周围组织萎缩、坏死等，可能需再次手术治疗；18.其他一切不可预料以及可预料但无法完全避免的意外。经谈话医生详细解释，本人（或法定代理人、或近亲属、或关系人）对以上内容已经理解，知道手术及围术期的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意与医生共同承担风险，同意(或要求)手术治疗。本人（或法定代理人等）还郑重授权医师在实施手术中，如出现术前无法预料告知的特殊情况，为了抢救本人（病人）的生命或为了本人（病人）根本利益，医师可根据具体情况，而采取必要的救治措施。”同意书下方附有原告及原告家属的签名。2012年7月25日手术记录，手术名称：右髋关节置换术。手术11时50分至13时34分，术中见：右股骨头变扁、塌陷、横径增大、右髋关节髋臼缘骨赘形成。2012年7月27日8：40术后第2天病程记录，患者一般情况良好，诉右髋部手术切口疼痛较昨日明显减轻。已下地活动。患肢活动可，屈曲度，伸直度。2012年7月29日办理出院，出院当天病程记录，患者术后恢复良好，目前病情稳定，予办理今日出院。出院诊断：1．右股骨颈闭合性骨折。出院情况：患者诉手术切口轻微疼痛，精神食欲睡眠好，二便正常。查体：神志清楚，无发热，切口敷料干洁，换药见切口愈合可，少许淡红色渗液，未拆线，患肢术后恢复良好。心肺查体无异常。复查X线结果：右髋置换关节位于关节腔内；未见明确松脱及折断现象。出院医嘱：1．注意休息，均衡饮食，加强营养；2．保持切口敷料干洁，术后2周拆线，必要时当地医院换药，遵嘱继续服药：3．出院后复查肝功能，血常规：4．加强患肢功能恢复锻炼，1个月后复查；5．不适随诊。2.靳润歧第一次于南方医科大学南方医院住院的检查报告：2012年7月21日3：46放射检查报告单（检查号：DR699069），检查所见：右股骨颈短缩；右髋关节未见脱位；周缘软组织稍肿胀。放射诊断：右股骨颈骨折。3.靳润歧第二次于南方医科大学南方医院住院的病历材料：2016年9月5日11：41入院记录：主诉右髋关节置换术后有髋关节疼痛3年，现病史：患者于2012年摔伤致右股骨颈骨折，2013年7月25日于我院在腰麻下行“有髋关节置换术”。2年前患者自觉右髋关节疼痛，行止痛等治疗，右髋关节疼痛稍好转。2016年5月来我院复查X线片时发现：右髋关节假体松动。专科情况：右侧髋关节无肿胀，局部皮温正常，无红、热等急性炎性改变征象。双下肢等长，血运，感觉良好。右侧髋关节主动屈曲约60度，内10度，外展20度，内旋外旋障碍，主动被动背伸膝关节可伸直。右侧髋关节外侧压痛(+)，右侧髋关节4字试验(+)，膝、踝关节活动如常。初步诊断：右髋关节置换术后假体松动。2016年9月6日13:03术前小结：拟行手术：右髋关节假体翻修术。手术指征：1.患者目前关节功能障碍，影响日常工作和生活，非手术治疗无良效；2.手术可明确诊断，并完成相关治疗；3.手术有望改善症状，提高生活质量；4.患者及家属要求手术治疗。2016年9月7日出院小结：诊疗经过：入院后积极完善相关术前检查，无明显手术禁忌。患者及其家属不同意手术治疗，要求出院，予以办理。出院诊断：右髋关节置换术后假体松动出院医嘱：1.注意休息，均衡饮食；2.建议手术治疗。4.靳润歧第二次于南方医科大学南方医院住院的检查报告：2016年9月5日17:00放射检查报告单（检查号：X16199982）：检查所见：右髋置换关节位于关节腔内；未见明确松脱及折断现象；右髋置换关节周围骨质疏松；骨盆余骨骨质结构完整，未见明确骨折及骨质破坏现象，双髋关节未见明确脱位；所及腰椎体缘见唇刺状骨质增生影。放射诊断：1、两肺纹理增粗；2、主动脉硬化；3、右髋关节置换术后改变；4、胸腰椎退行性变。5.靳润岐门诊病历及检查报告：2012年8月6日15:33番禺区南村医院门诊病历（门诊号：00434698）主诉：右侧髋关节术后换药。PE：右下肢轻度肿胀，伤口干洁。随访要求：不适时随诊；处理：1.大换药1次；2.云南白药胶囊0.25gX24粒(0.5gPOqid)。2012年11月12日9：44，南方医科大学南方医院门诊病历，第三次门诊临床症状：右髋人工关节置换术后3个多月，诊断：右髋人工关节置换术后。处理意见：门诊随访。2012年9月24日15:30，南方医科大学南方医院放射检查报告单（检查号：DR727404），检查所见：右髋置换关节位于关节腔内；未见明确松脱及折断现象；未见明确骨质疏松、破坏。放射诊断：右髋关节置换术后改变。2016年5月5日16:18南方医科大学南方医院放射检查报告单（检查号：X16147205），检查所见：右髋置换关节位于关节腔内；未见明确松脱及折断现象；右髋置换关节周围骨质疏松；骨盆余骨骨质结构完整，未见明确骨折及骨质破坏现象，双髋关节未见明确脱位；所及腰椎体缘见唇刺状骨质增生影。放射诊断：1、右髋关节置换术后改变。2、腰椎退行性变。2017年3月1日，番禺区南村医院DR检查报告书（影像号：1524840），影像所见：右髋部见人工全款存在，骨盆余骨皮质完整，骨质结构内未见明显异常低密度线影，两侧骶髂关节、两髋关节对位关系正常，耻骨联合间隙未见明显增宽。诊断意见：符合右髋部置换术后图像改变。经原告申请，本院委托广东通济司法鉴定中心对南方医科大学南方医院在靳润歧的诊疗行为上是否存在过错行为；若存在过错，其过错行为与靳润岐的损害后果是否有因果关系及参与度的大小进行医疗损害鉴定。2018年5月4日，广东通济司法鉴定中心就本案作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第52号司法鉴定意见书，上述鉴定意见书分析说明认为：南方医科大学南方医院对靳润岐所作的诊断和所选择的治疗方法是正确的，医方未充分履行告知义务，假体安装存在不足，出现假体下沉和松动未采取必要的措施，病历书写不规范等。考虑到人工关节置换术的并发症受多因素影响（术者的技术水平、假体的形状与设计、假体材料的选择、患者的身体状况、术后康复及活动等），手术难度大、手术并发症风险高，尽管当前医疗技术有明显的提高，仍然有手术不成功的案例，包括假体松动、术区疼痛及关节活动受限等，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（三）款规定，医方的诊疗过程与患者假体下沉与松动导致的疼痛及活动功能受限的损害后果存在因果关系，其医疗过错与患方的损伤后果存在次要因果关系，建议参与度在21-30%（仅供法庭参考）。鉴定意见：医方南方医科大学南方医院在对患者靳润岐的诊疗行为中存在过错。其过错与靳润岐人工髋关节下沉、松动、右侧髋关节疼痛、活动功能受限等损害后果存在次要因果关系，参与度在21-30%。原告为此支付鉴定费18300元。本案在审理过程中，被告申请鉴定人员出庭作证，鉴定人出庭时表示：此次鉴定有两位骨科临床医学专家参与，鉴定意见书基于专家的意见形成；髋关节置换手术、股骨柄假体没有固定标准，但医师在做固定术的前后是有一系列的要求和标准；关于鉴定报告中认为医师假体安装位置欠妥的原因为：从X光片上看假体的位置一开始是平行的，但是两个月以后，假体就下沉到原位置接近1公分以下，假体与骨组织还没有明显达到牢固的程度，导致了假体早期下沉，从X光片也能明显看出假体安放位置偏高；根据患者的病历材料记载，患者有明显的炎症反应，医方应当在术前或者术中使用抗生素，在2012年11月12日门诊复查时，患者已经出现手术部位疼，是否存在感染，应该做相关检查，但是医方并未予以高度关注，只是药物止痛治疗，在2016年9月5日的病历中也未见有这方面的相关检查；抗生素使用与假体松动不能排除因果关系；关节置换术后早期出现假体柄轻微沉降，医方在观察的同时还应当根据患者的情况作出相应的措施，但2012年9月24日及以后的病历并未显示医方有对患者进行检查，也没有采取相应的措施；临床指南骨科分册中对于股骨骨折治疗有全髋关节和半髋关节，虽然术前有明确的手术知情同意书，但是医方没有告知患者手术有全髋关节和半髋关节置换手术，让患者失去了选择权。被告为此支付了专家出庭费用3000元。对上述鉴定意见及专家出庭意见，原告无异议。对上述鉴定意见及专家出庭意见，被告意见如下：1.报告没有反应参与鉴定的人员有骨科的临床医疗专家对医方的诊疗行为进行分析和认定，形式上不符合规定。2.不予认可鉴定报告，包括最后参与度和因果关系的结论。3.关于手术假体安装的问题，手术当中假体的安装是按照医疗诊疗规范和相应的医疗产品的标准来进行。4.关于抗菌素的使用，手术记录里面显示在患者的手术开始之前就已经预防性使用了抗菌素。5.患者术后出现了假体的沉降，这个本身就是髋关节置换手术可能会存在的并发症，不是所有的患者都能够保证髋关节置换以后，两侧肢体能够绝对的长短一致，假体置换以后可能会有一定的固定，这个区域可能会有一定变化。6.关于知情告知、病历书写，手术同意书已经能够证实医方在手术之前的谈话，向患方充分履行了病情的告知义务，书面记录了包括手术事项及整个手术的必要性和风险。患者也书面签署同意书。7.病历书写与患者病情一致，且病历书写的问题与和患者术后出现的髋关节置换术后假体下沉没有因果关系。综合以上，鉴定报告结论不能作为本案审理的证据采信。另外，鉴定中认为假体近端没给骨皮质贴壁，但按照现在手术要求是可以不贴的，并且现在的假体设计有两种类型，一种叫压配固定，一种叫填充固定，压配固定不一定要假体形状跟骨头完全相符，只要牢固固定于髓腔内就可以；而填充固定是需要专门类型的假体柄，本案中所使用的是压配固定的股骨柄材料。而鉴定人员认为没给骨皮质贴壁是由于X线衍射造成的视觉误差，实际上本案手术压迫固定已经非常充分，完全符合手术要求。若患者不按照医嘱来复查，医方无法及时给出进一步的建议。假体下沉是髋关节置换术常见的并发症，短时间内都可能会有一定程度的沉降，这属于合理范畴内，之后还会有二期稳定，这次以后就可以牢固稳定下来，所以说术后早期少量的下沉，是不值得进行干预的。针对原被告提出的异议，本院向广东通济司法鉴定中心发函询问，该所于2019年3月15日向本院复函，内容为：一、关于抗生素使用问题。在鉴定书第12页2标题中明确记载关于“广东省关于临床抗生素临床应用指导意见”有明确规定：对髋关节置换术患者，术前应进行抗生素预防用药，最佳时间是术前1小时用药，医方没有按规定进行用药，查看医方麻醉记录，医方是在术前2分钟（11时48分）使用，而手术时间是11时50分。没有执行“广东省关于临床抗生素临床应用指导意见”的相关规定。特别是患者在术后2个月后（2012年9月24日）拍片见已经有假体下沉，下沉约1厘米，并伴有疼痛，此时是否存在感染，不得而知。如发现患者假体下沉，首先应排除是否与感染有关，临床上可以做一些检查，如血常规、血沉和CPR检查。二、关于髋关节置换手术问题。半髋关节置换术就是指的股骨头置换术，医方在病历中记有全髋关节置换术的文字描述，又有髋关节置换术的描述，表述内容不统一。通常情况下，术前应该对股骨颈的骨折进行临床分型（Gardan分型），医方在术前虽然未明确分型，但并未影响对患者治疗方式的选择。我们在鉴定书中已经明确（见鉴定意见书10页），医方的诊断和术取的治疗方法是正确的。三、关于诊疗事实认定方面的问题。1.抗生素问题已在前面提及。2.医方在手术中对股骨头的描述与入院时所拍片明显不一致，我们也请位专家阅患者2012年7月15日在入院时所拍的X线片，未见医方手术记录中所描述的情况。而与本次手术相关的股骨颈骨折却没有任何描述。3.目前教科书和一些资料中没有查到单独提及假体安置（包括髋臼、股骨头和股骨柄）的描述。但术前准备、假体的选择、手术操作、术后护理很重要，任何一个环节都会影响到手术的成败。医方入院和术后2个月拍片对比，股骨炳假体有明显下沉，医方强调术后下沉是正常情况，不能令人信服。有关资料记载，术后可以出现假体下沉，即使术后一年，下沉也不应该超过1cm，该患者术后两个月假体下沉就接近1厘米。4.知情告知方面。在鉴定书中已经详细说明了医方存在的不足。这里要强调的是，在“临床技术操作规范”骨科学分册中，髋关节置换术是包括股骨头置换术和全髋关节置换术及髋关节表面置换术的，手术适应症各不相同，权威骨科学也明确了人工关节置换术包括人工股骨头置换和人工全髋关节置换。医方病历中既有全髋关节置换术又有髋关节置换术的描述，怎么能让—个不懂得医学知识的人，怎么能搞清楚髋关节置换术包括哪些内容呢？医方没有明确告知患者采取哪种手术，剥夺了患者的知情权利。四、关于术后处理。医方只是强调了术后4年患者出现假体下沉未配合治疗的问题，鉴定书中也没有对此进行诊疗方面的评价，属于患者自己的行为。鉴定书中（12页）对假体下沉和松动主要是指早期出现的假体下沉，因为早期假体下沉会导致骨组织难以长入假体涂层的微孔内，无法将假体与骨组织牢固在一起，导致后期稳定欠佳。当然导致假体下沉与松动，与多种因素有关，鉴定书中把导致假体下沉与松动主要归结于患者的自身因素。所以医方承担次要责任是客观的。五、关于患者的伤残程度。《人体损伤程度分级》标准5.9.6.5条规定（四肢任一大关节行关节假体置换术后），评九级伤残。髋关节属于四肢大关节，假体置换术后评九级是具有客观依据的。与假体下沉与松动无关，也与患者是否配合治疗无关，是鉴定条款硬性标准所规定的。六、关于手术并发症的问题。任何一种手术都可能有并发症，《实用骨科学》中指出假体松动的根本原因是人工关节所用的材料，发生率在0.3-27.5%。但是书中也同样指出手术与操作的关系，手术操作不当同样是假体下沉与松动的原因之一。鉴定书中(10页)专门一个章节描述假体下沉与松动的原因。在听证会上，我们已经明确医方的“知情告知不充分与病历书写不规范”是医方在医疗行为中存在过错，但与患者的损害后果无关。鉴定书中充分考虑到人工关节置换术的并发症受多因素影响（术者的技术水平、假体的形状与设计、假体材料的选择、患者的身体状况、术后康复及活动等），手术难度大、手术并发症风险高，尽管当前医疗技术有明显的提高，仍然有手术不成功的案例，包括假体松动、术区疼痛及关节活动受限等，因此根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（三）款规定，医方的诊疗过程与患者假体下沉与松动导致的疼痛及活动功能受限的损害后果存在因果关系，其医疗过错与患方的损伤后果存在次要因果关系，建议参与度在21-30%。我们认为确定医方的医疗过错是符合该医疗损害案件的实际情况的，医方次要责任是客观的。对上述复函意见。原告质证认为，患者是积极配合治疗的，在术后曾经由妻子张丽丽陪同多次去南方医院骨关节外科病房找主治医生复查，不应判定属于患者自己的行为，而应该是被告方的过错行为，髋关节置换术是一个成熟的手术，据了解做过髋关节置换术的所有人恢复的都很好，可以正常行走，但原告仍旧不能正常走路被评定为九级伤残，是一个实质上的“残疾人”，鉴定条款硬性标准与实际情况并不是一回事，原告糟糕的身体状况就是被告过错所产生的严重后果，而且实际的伤残程度远远超过九级；另，如果医方负有次要责任的参与度应该在21-40%之间，但鉴定意见书判定南方医院负次要责任，却把过错参与度取下限为21-30%，原告认为无论医方的医疗过错参与度大与小，对于原告身体的伤害度都是100%的。被告质证认为：“1.复函引用的规定明确了术前用药的必要性，对用药时间只提出最佳的建议，我院严格遵守了该规定，术前进行了抗生素用药，但结合实际，选择了次佳的用药时间，并未违反该规定。2.术前抗生素应用情况与患者损害不存在因果关系，不能作为医方损害参与度的判断依据。抗生素目的是预防术后感染，患者目前是假体松动，不是感染。3.鉴定方责任参与度划分主观随意，不以事实为依据。二、关于髋关节置换手术名称与知情告知的问题。1.我院对手术名称的描述虽不统一，但是正确，不违反法律法规和诊疗规范，“髋关节置换术”和“全髋关节置换术”所指都是全髋关节置换术，鉴定书亦指出“医方诊断和采取的治疗方式是正确的”，未选择错误的手术方式，我院文书表述不统一并不是过错，更与患者损害不存在因果关系。2.病历书写与患者损害不存在因果关系。3.髋关节置换手术名称存在不同标准，我院在病历记载和知情同意过程中选择其中一种，是正确的。三、关于诊疗事实认定方面的问题。假体安装位置有明确要求，手术符合要求。患者使用的假体根据其生产厂商公布的技术说明书股骨柄的高度可以根据术前规划来决定，设计是故意不贴合髓腔，保留空间，从而保护骨床血运，利于长期稳定，且根据权威期刊发表的文献，该股骨柄允许外科医生无限制地调整柄的高度。我院为恢复患者肢体长度，将股骨柄稳定放置于此位置，术后X线可证明假体安装情况符合假体说明书要求，符合文献中的诊疗常规，符合医疗原则。鉴定方对假体松动带来的损害进行鉴定，却不仔细阅读病历资料了解假体品牌型号，也不去下载阅读简单易得的假体说明书，可见其鉴定过程缺乏专业性甚至缺乏责任心。四、关于患者的伤残程度。鉴定方在复函中指出：患者评为九级伤残的依据仅仅是髋关节置换术后，并不包括假体松动的情况，也即是说患者目前评残的等级只与“进行过关节置换术”这一事实有关，而与假体松动无关，即使效果完全满意的关节置换术也会评为这一等级，这显然不符合常理，据此鉴定方所指称的我院诊疗过错，与患者目前评残结果没有因果关系。患者的伤残鉴定不能作为索赔依据。五、关于手术并发症的问题及关于术后处理的问题。鉴定方未能明确指出我院手术技术存在哪些过失，未能明确说明我院诊疗行为与假体松动所致的疼痛和活动受限如何构成因果关系，且鉴定方连假体的官方说明书都没有参考，对假体固定方式的分类也不了解，对骨科专业知识如此匮乏，还不积极去做基本的了解和探究，连随便就能下载到的假体官方说明书都不去看，这种做法是不专业的；鉴定方在不能说明具体技术错误情况下，而仅仅凭借在“术者技术水平是外科手术并发症的影响因素之一”“髋关节假体下沉与松动与多种因素有关”这种在一切病例中总体存在，但在此病例中并无证据支持的可能性，就判定我院诊疗行为与患者损害存在确定的因果关系；这种判断是违背逻辑的。”关于原告的伤残等级，原告自行委托了广东广大法医临床司法鉴定所进行鉴定，广东广大法医临床司法鉴定所出具了广大司鉴所[2017]临鉴字第18号鉴定意见书认定原告为九级伤残。原告为此支付了鉴定费840元。被告对该鉴定意见书存疑，认为适用评定标准有误，但表示不申请重新鉴定。原告主张后续治疗费150000元，原告为此提交了电话录音拟证实。原告于2012年7月21日至7月29日共计花费51816元，原告在法庭辩论终结后申请增加诉讼请求，要求被告退回医疗费50761元。原告主张其为城镇户口，并提供养老保险个人账户、银行卡、银行交易明细为证，被告表示无异议。以上事实，有书证以及当事人陈述等证据证实。本院认为：因本案涉及专业医学问题，故本院委托专业鉴定机构对本案诊疗行为是否存在过错进行鉴定。根据鉴定意见，被告在对原告的治疗过程中，存在假体位置安装欠妥；对抗生素应用和术区疼痛重视不够；出现假体下沉和松动，未及时采取措施；知情告知不充分；病历书写不规范的过错，被告的上述过错与原告的人工髋关节下沉、松动、右侧髋关节疼痛、活动功能受限等后果存在一定因果关系，原因力大小为次要因素，过错参与度在21%—30%。对此，原、被告虽然均持有异议，但均无充分证据足以推翻上述鉴定意见，广东通济司法鉴定中心具有鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见分析论理充分，对各方存有异议的部分，鉴定机构亦通过书面答复函的形式进行了充分的解释说明，本院对原、被告的异议不予采纳。综上，上述鉴定意见应作为本案证据予以采信。根据鉴定意见并综合考虑到医学的复杂性及本案实际情形，本院酌情确定，被告南方医院对原告损失承担25%的赔偿责任。本案为侵权纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，对原告主张的各项诉讼请求认定如下：1.残疾赔偿金，虽然被告对原告构成九级伤残存疑，但未提交证据且未申请重新鉴定，对原告提交的鉴定结论，本院予以采信。原告构成9级伤残，其为城镇户口，伤残赔偿金按照法庭辩论终结时上一年度，即2017年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入40975元/年计算，原告主张65560元未超出标准，本院予以认可。2.伤残鉴定费840元，有票据予以证实，本院予以确认。上述损失合计66400元，被告按责任比例应赔偿16600元（66400元×25%）。原告构成九级伤残，对原告造成极大精神损害，结合被告的过错程度，被告支付原告的精神损害抚慰金以5000元为宜。关于鉴定费18300元，本院依照责任比例确定由原告自负13725元，被告负担4575元。鉴定人出庭费3000元，由被告自行负担。综上，被告应向原告支付赔偿款26175元（16600元＋4575元+5000元）。原告主张的后续治疗费150000元（含后续治疗所需的食宿费、交通费10000元），尚未实际发生，数额未确定，且原告提交的证据不足以证实其主张的后续治疗费用数额，故原告可待实际发生后再行主张。至于原告在法庭辩论终结后增加的诉讼请求，本案不予调处，原被告可另寻途径解决。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起十日内，南方医科大学南方医院赔偿靳润岐残疾赔偿金、鉴定费及精神损害抚慰金合计26175元；二、驳回靳润岐的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2082元，由靳润岐负担1892.7元，南方医科大学南方医院负担189.3元（于本判决生效之日起十日内，靳润岐本院缴纳受理费197元，南方医科大学南方医院本院缴纳受理费189.3元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  李光华人民陪审员  曾祥兴人民陪审员  曹 兰二〇一九年五月二十八日书 记 员  柯芷榕