山东省泰安市泰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0902民初445号 原告：王衍兑，男，1952年出生，汉族，住泰安市岱岳区。 原告：王纪荣，女，1972年出生，汉族，住泰安市岱岳区。 原告：王继梅，女，1974年出生，汉族，住泰安市岱岳区。 原告：王翠红，女，1977年出生，满族，住辽宁省辽阳县。 原告：王秀云，女，1979年出生，汉族，住泰安市岱岳区。 五原告委托诉讼代理人：孙晓华，山东金长虹律师事务所律师。 被告：泰安市中心医院，住山东省泰安市龙潭路29号。 法定代表人：刘君职务：院长。 委托诉讼代理人：王美兰，山东华林律师事务所律师。 原告王衍兑、王纪荣、王继梅、王翠红、王秀云与被告泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王衍兑、王纪荣、王继梅、王翠红、王秀云及其委托诉讼代理人孙晓华，被告泰安市中心医院的委托诉讼代理人王美兰均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告王衍兑、王纪荣、王继梅、王翠红、王秀云向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神抚慰金等共计40万元（暂定）；2、本案诉讼费由被告承担。审理中原告变更诉讼请求为1、判令被告赔偿原告医疗费25219.98元、住院伙食补助费4130元、护理费61108元、死亡赔偿金551835元、丧葬费34652.5元、交通费506元、精神损害抚慰金100000元，共计777451.48元，被告承担70%责任，再加上鉴定费15000元，被告共计赔偿559216元；2、本案诉讼费等费用由被告承担。事实与理由：2013年5月份，患者程合香因患乳腺恶性肿瘤入住被告泰安市中心医院接受治疗，2013年7月份行左乳腺癌改良根治手术后。2013年12月2日为求更进一步的治疗，在被告处接受放射性治疗。在放射治疗过程中，由于放射器械发生故障，致使患者放射区域出现红肿、水泡、溃烂、疼痛不止，并伴有咳嗽及呼吸不畅的症状。为缓解上述症状，患者辗转到多家医院接受治疗，虽有缓解但却无法根治，导致患者于2015年2月3日不幸去世。原告认为，被告为患者程合香放射治疗过程中违反诊疗规范，是导致死亡的主要原因。审理中申请人提出司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心已出具鉴定意见，根据该鉴定意见的论述、案件的特殊情况及相关法律规定，原告提出上述赔偿请求，请求法院判如所诉。 被告泰安市中心医院辩称，同意依法赔偿，对各项赔偿项目的具体意见在发表质证意见的时候陈述。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证。本院经审理认定事实如下：2013年5月27日患者程合香因病入住被告泰安市中心医院，入院记录初步诊断：左乳肿块性质待查。于2013年5月29日局麻下行左乳肿块穿刺活检术，术后顺利，术后病理示：（左乳）浸润性乳腺癌。术后给予TE方案辅助化疗，同时给予抑酸、止吐、保肝等对抗化疗副反应。住院治疗6天后，于2013年6月2日出院，出院诊断：左乳癌。 2013年6月19日患者程合香因左乳癌新辅助化疗入住被告泰安市中心医院治疗，住院治疗5天后，于2013年6月24日出院。 2013年7月13日患者程合香因左乳癌入住被告泰安市中心医院治疗，7月16日行左乳腺癌改良根治手术，住院治疗28天后，于2013年8月10日出院。2013年8月26日患者程合香因恶性肿瘤术后化疗入住被告泰安市中心医院，住院治疗5天后，于2013年8月31日出院。2013年9月16日患者程合香因恶性肿瘤术后化疗入住被告泰安市中心医院，住院治疗5天后，于2013年9月21日出院。2013年10月7日患者程合香因恶性肿瘤术后化疗入住被告泰安市中心医院，住院治疗5天后，于2013年10月12日出院。2013年12月2日患者程合香因恶性肿瘤术后化疗入住被告泰安市中心医院，住院治疗4天后，于2013年12月6日出院。 2014年7月1日患者程合香因左乳癌术后放化疗后入住北京肿瘤医院，住院治疗7天后，于2014年7月8日出院。2014年10月16日患者程合香因恶性肿瘤支持治疗入住被告泰安市中心医院，住院治疗77天后，于2015年1月1日出院。2015年1月1日患者程合香因恶性肿瘤术后化疗入住被告泰安市中心医院，住院治疗33天后，于2015年2月3日死亡。 患者程合香出生于1949年5月20日。原告王衍兑系患者程合香的丈夫，原告王纪荣、王继梅、王翠红、王秀云系患者程合香的女儿。原告认为被告泰安市中心医院对患者程合香诊疗有过错，导致其死亡，故起诉至本院，要求被告承担赔偿责任。案件在审理过程中，原告申请对被告为患者程合香进行放射治疗过程中，诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错与患者最初的损害后果左胸壁放射坏死及随着损害后果的发展出现左××症、双侧胸腔积液、左侧液气胸、心包积液、肋骨骨折等症状，最终导致呼吸循环衰竭而死亡的结果间是否存在因果关系；若因果关系存在，该过错对损害后果所占的比例是多少？进行司法鉴定，本院组织原被告对鉴定检查进行了质证，后经原被告共同选定鉴定机构，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2018年7月20日作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第114号司法鉴定意见书，该意见书分析说明：1、审查送检病历资料，2013年-05-27患者程合香因发现左乳肿块1年余，破溃流液伴乳头内陷6天余入泰安市中心医院，经穿刺活检示左乳浸润性乳腺癌，后续给予辅助化疗，2013年-07-16在全麻下行左乳癌改良根治术，术后病历示浸润性导管癌，给予行新辅助化疗。据此，患者乳腺癌的病情明确。2、乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，其病因尚不清楚，与性激素、环境因素及生活方式等有一定关系。目前认为乳腺癌在肿块较小时就是全身性疾病，必须采取综合治疗方法，手术治疗是主要治疗方法之一，其他还有化学药物、内分泌、放射、免疫及生物学治疗。中国抗癌协会《乳腺癌诊断指南与规范》中指出，全乳切除术患者术后照射剂量为50Gy/5周/25次。本案患者乳腺癌的病情明确，临床予以左乳癌改良根治术，术后行新辅助化疗，后续给予放疗具有适应证。3、送检病历资料记载，2013-12-02患者左乳癌术后4月余入院，入院当日医院与患者方签署放射治疗同意书，告知放疗目的、放疗部位（左胸壁、锁骨上下）、操作潜在风险和对策等问题，此后患者在被告医院接受放射治疗。2014年-07-01患者因左乳腺癌术后10月，辅助放化疗后切口周围皮肤溃疡6月入住北京肿瘤医院诊治，明确诊断为左乳癌术后放化疗后、左胸壁放射性坏死。对此问题现具体分析如下：（1）关于患者出现皮肤放射性溃疡的确切时间：现有病历记载显示，2013-12-06患者于被告医院出院时未见皮肤伤记载。陈述会时患者陈述，患者在接受放疗过程中，于2013-12-31因感觉放射区域不适曾于被告医院门诊就诊，但该日门诊记载患者主诉胸痛、心悸、呃逆半天，查体亦未见放射部位皮肤异常表现。2014-07-01患者收住北京肿瘤医院时局放疗结束已半年余，因现有送检病历中未见患者放疗后至2014-07-01收住外院期间的病历资料，患者出现皮肤放射性溃疡的具体时间难以明确。但从北京肿瘤医院现病历史记载反映，患者在放疗结束15天后出现左乳手术区水泡，并出现溃烂，给予湿润烧伤膏涂抹，效果欠佳。而从北京肿瘤医院入院查体显示，患者胸部手术区皮肤可见2处溃疡，最大直径10cm，提示溃疡面积较大，已具由一定时间。（2）放射性损伤本身属于放射性治疗的并发症之一，本案患者病情具有接受放射性治疗的适应证，且治疗前医院一患方签署放射治疗同意书，告知放疗目的、放疗部位（左胸壁、锁骨上下）、操作潜在风险和对策等问题符合告知程序要求，从医院放射治疗单记载的放射剂量、次数亦符合规范要求。但从现有病历记载反映，患者左胸部术后出现大面积皮肤破溃。可见脓性分泌物，后续出现局部皮肤坏死。肺组织暴露，提示患者放射性损伤程度重，皮肤损伤经长期治疗难以治愈，并继发肺部感染等并发症，以上情况不符合一般情形下放疗并发症，提示患者存在接受过强放射治疗情形，即被鉴定人放疗后出现的放射性损害严重性与病历材料之中放疗内容记载不相匹配，存在难以解释的矛盾性。故需要法庭进一步调查医院放疗设备和日常质量控制记录，以查明所使用的放疗设备和日常放射治疗工作是否具有严格的质量控制和管理，例如患者接受的放射照射时间、每次接受的放射治疗剂量确实与材料之中记载的数据相吻合。同时患方陈述材料反映，除本案患者外，同一段时间内还有数名在被告医院接受放疗患者出现类似放射性损伤症状，故请求法庭对此调查查明以明确是否存在群体性不良事件。（3）从送检病历资料显示，2014-07-01患者收住北京肿瘤医院明确诊断为左乳癌术后放射化疗后、左胸壁放射性坏死，给予左胸壁坏死溃疡换药处理。2014年-10-16日患者因左乳癌术后1年3月余，咳嗽2天，发热1天收住被告医院，主要考虑肺部感染病情，给予抗感染、对症支持等治疗，最终于2015—2-03死亡。本案患者死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度对患者确切死亡原因，以及其左胸部放射性损伤的具体程度、是否存在肿瘤转移等问题予以明确，仅能依据现有临床资料进行有限分析，对完整评价医院诊疗行为及诊断行为与患者死亡的因果关系具有不利影响。从现有临床资料显示，患者在接受治疗后出现左胸部放射性损伤，其损伤程度重、范围广，胸壁皮肤破溃、化脓、坏死，肺组织外露，继发肺部感染等病情；加之自身基础条件差，呈恶病质状态，感染难以控制。另外，2014-10-18胸部CT显示，患者左肺上叶可见结节灶，不排除出现肿瘤转移可能，对局部感染病灶的恢复具有一定不利影响，因此，本案患者符合在接受放射性治疗后出现左胸部放射性坏死，继发局部及深部组织感染，合并肿瘤消耗性影响，最终致呼吸、循环衰竭死亡的病情特点。 综上所述，泰安市中心医院在对患者程合香的放疗过程中，就患者病情具有接受放射治疗的适应证，医院给予患者放射性治疗符合规范要求，治疗前签署相关告知材料符合医学告知程序性要求，就现有放射治疗单记载情况，医院采取的放疗方案基本符合诊疗规范，但患者出现放射性损伤的程度不符合常规剂量放疗所出现的放射性损伤病发症，提示其存在接受过度放射治疗情形，但医院的过错及相应因果关系判断还需要结合法庭对医院相关质量控制记录及本案是否存在群体性不良事件的调查结果进行综合判断。 损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有困难和争议的工作，本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一、本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身乳腺癌病情具有放射治疗适应症，医院术前进行相应风险告知；（2）法庭对于本案涉及的相关质量控制记录及是否存在群体性事件的调查结果；（3）放射性损伤的难治性；（4）患者出现放射性损伤早期缺乏规范的就诊资料，对其病情的早期治疗及对预后的影响难以完整评价；（5）患者死亡后为尸体解剖检验，是否存在晚期肿瘤转移对病情的影响亦难以完整评价。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：若经法庭调查明确，医院无法提供相关质量控制记录或者质量控制记录不符合规范，或本案存在群体性不良事件，则表明医院放射治疗设备管理存在质量控制方面的医疗过错；（1）该过错于被鉴定人最初出现左胸壁放射性损伤以及继发肺部感染等并发症结果的因果关系程度，从技术鉴定立场评价为主要因果关系程度范围；（2）该过错与被鉴定人最终死亡结果的因果关系程度，从技术鉴定立场评价为同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。 该鉴定书鉴定意见：1、依据现有送检资料，泰安市中心医院对被鉴定人程合香进行放射治疗的诊疗行为符合临床诊断要求，但被鉴定人程合香在放射治疗后出现的左胸壁放射性损害程度提示其具有接受过强放射治疗情形；即被鉴定人放疗后出现的放射性损害严重性与病历材料之中放射内容记载不相匹配，存在难以解释的矛盾性。2、被鉴定人程合香所出现的放射性严重损害原因，需法庭进一步审理医院放射质量控制和管理记录，以及是否同期存在群体性不良事件。若经法庭审理确定存在放疗质量控制和管理方面的过错，则（1）医院的放疗行为过错与被鉴定人最初出现左胸壁放射性损伤以及继发肺部感染等并发症结果的因果关系程度，从技术鉴定立场评价为主要因果关系程度范围；（2）该过错与被鉴定人最终死亡结果的因果关系程度，从技术鉴定立场评价为同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。 原告提交山东省齐鲁医院于2014年6月25日出具的医疗门诊收费票据两张，主张医疗费20元；提交泰安市中心医院门诊收费票据两张，主张医疗费161元；提交中国人民解放军第八十八医院门诊收费票据三张，主张医疗费2621.94元；提交北京肿瘤医院住院结算单一张、门诊收费票据一张，主张医疗费5180.28元；提交新型农村合作医疗门诊特病补助收费一张，证实花费医疗费1868.6元、医疗补助金额732.20元，主张医疗费1136.4元；提交泰山区吉安大药房处方签八张，主张医疗费11856元；提交在辽宁省（公章不详）购买愈合膏票据三张，主张医疗费4320元；以上原告主张医疗费共计25295.62元。原告提交王继梅与杨永生签订的购房合同一份、收款收据一份，证实王继梅于2009年10月24日购买泰安市泰山区五马温泉小区3号楼3单元401室的房屋一套。出卖人杨永生出庭作证，证实买卖合同系其签订、真实意思表示，同时还证明程合香跟随其女儿王继梅居住。原告提交泰安市岱庙办事处五马居民委员会于2018年8月13日出具的证明信一份，内容为：“兹证明本社区（居民、户）王衍兑，男、1952年11月4日出生，身份证号码，程合香，女、1949年5月20日出生，身份证号码（2015年去世）与王继梅，身份证号码于2012年共同居住至2015年2月去世。”据此原告按照城镇居民的标准36789元主张程合香的死亡赔偿金551835元（36789元×15年）、丧葬费34652.5元。原告提交泰安市中心医院诊断证明及王继梅的营业执照，主张程合香住院期间由王继梅护理，按照批发零售业主张1年的护理费61108元。原告提交火车票，主张交通费506元。原告提交鉴定费发票，主张鉴定费15000元。因程合香死亡，原告主张精神抚慰金100000元。 另查明，2007年6月15日，被告泰安市中心医院与江苏海明医疗器械有限公司签订技术设备转让及服务协议书，约定由江苏海明医疗器械有限公司向被告提供双光子直线加速器（HM-J-16-I）一套，国产X-刀放射系统一套。协议签订后，该设备投入使用。患者张丽君进行放射治疗即使用该设备。2013年10月底，江苏海明医疗器械有限公司工程师对海明医用电子加速器进行维修，同年12月初，对海明医用电子加速器进行维修。在本院审结的患者张丽君死亡（2015）泰山民初字第545号案件中，查明2013年11月5日至2014年1月15日，被告在该医疗设备上为85例患者进行放疗，共有5例（含本案患者程合香）患者出现放射性损伤。 本院认为，患者程合香到被告泰安市中心医院处就诊，双方构成医患关系，被告在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意、救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给他人造成了损害，则应承担相应的民事责任。 法院委托鉴定部门作出的鉴定结论是案件的一种证据，人民法院应结合案件的具体情况进行认定采信，本院就被告对患者程合香的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与其死亡有无因果关系，参与度为多少等问题委托有关部门进行鉴定是完全必要的，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，按照法定程序并经当事人核对鉴定材料无误后，委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以上问题进行了鉴定，该证据可以认定采信。 结合本案的具体情况，分析被告的医疗行为，被告泰安市中心医院在对患者程合香的放疗过程中，就患者病情具有接受放射治疗的适应证，医院给予患者放射性治疗符合规范要求，治疗前签署相关告知材料符合医学告知程序性要求，就现有放射治疗单记载情况，医院采取的放疗方案基本符合诊疗规范，但患者出现放射性损伤的程度不符合常规剂量放疗所出现的放射性损伤病发症，提示其存在接受过度放射治疗情形，且在同一时段，其他接受放疗的部分患者亦出现类似情况，说明被告存在放疗质量控制和管理方面的过错，同时考虑放射性损伤的难治性。被告的上述过错与被鉴定人死亡结果之间存在一定的因果关系，故本案考虑以上因素，结合司法鉴定意见书的鉴定意见，本院酌情认定被告泰安市中心医院承担损失后果50%的赔偿责任。 关于原告的损失： 一、医疗费，原告提交的在泰山区吉安大药房的购药花费，仅提交了处方签，未提交发票，该医疗费本院不予采信。原告提交的在辽宁省（公章不详）购买愈合膏的花费，仅提交了票据，但未提交处方签，无法证实该药物与患者程合香的病情具有关联性，故原告的该主张本院不予采信，故原告主张的医疗费应为9119.62元。 二、住院伙食补助费，患者程合香在北京住院8天，按照100元主张住院伙食补助费，在泰安住院111天，按照30元/天主张住院伙食补助费，并无不当，本院予以支持。住院伙食补助费共计4130元。 三、死亡赔偿金，患者程合香死亡时66岁，死亡赔偿金应计算14年，原告提交的患者程合香生前在城镇居住的证据充分，本院予以支持，故死亡赔偿金应为515046（36789元×14年）。 四、丧葬费，原告主张丧葬费34652.50元并无不当，本院予以支持。 五、护理费，关于护理期限，原告主张1年的护理期限，根据原告住院治疗的实际情况，结合原告病情及医院出具的诊断证明，原告该主张本院予以支持。原告未提交护理人收入实际减少的证据，对护理费本院确定按照城镇居民的收入标准计算为宜，护理费为36789元（36789元×1年×1人）。 六、交通费，原告主张交通费506元，该主张本院予以支持。 七、鉴定费，原告主张鉴定费15000元，并提交相关票据证实，结合本案实际情况，本院予以确认。 八、精神损害抚慰金，根据本案的实际情况，结合原告的过错程度，本院酌情认定被告赔偿原告精神抚慰金10000元。 为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下： 一、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王衍兑、王纪荣、王继梅、王翠红、王秀云医疗费9119.62元、住院伙食补助费4130元、死亡赔偿金515046元、丧葬费34652.5元、护理费36789元、交通费506元、鉴定费15000元，共计615243.12元的50%，即307621.56元； 二、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王衍兑、王纪荣、王继梅、王翠红、王秀云精神损害抚慰金10000元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4696元，由原告王衍兑、王纪荣、王继梅、王翠红、王秀云负担2348元，被告泰安市中心医院负担2348元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 审判员  林玉兰 二〇一九年五月三十日 书记员  刘振年