湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂09民终742号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司孝感中心支公司。住所地：湖北省孝感市长征路241号。统一社会信用代码：91420900665464053Q。负责人：刘作天，该公司总经理。委托诉讼代理人：姜小珍，女，1974年3月15日出生，汉族，住湖北省孝感市孝南区。系该公司职员。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉等。委托诉讼代理人：黄志国，湖北华忠律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉等。被上诉人（原审原告）：张银泉，男，1963年9月21日出生，汉族，住湖北省云梦县。委托诉讼代理人：许国平，云梦县法律援助中心律师。代理权限：代为出庭参加诉讼，举证、质证，调解，签收法律文书。上诉人合众人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称合众寿险孝感支公司）因与被上诉人张银泉人身保险合同纠纷一案，不服湖北省孝感市孝南区人民法院（2018）鄂0902民初2267号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。合众寿险孝感支公司上诉请求：1.依法判决撤销湖北省孝感市孝南区人民法院（2018）鄂0902民初2267号民事判决，并改判驳回张银泉的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费全部由张银泉承担。事实和理由：一、张银泉实施的主动脉造影并腔内隔绝术不属于保险合同主动脉手术的保障范围，原审法院随意扩大保险合同的适用范围，认定张银泉所患疾病符合保险合同的约定属认定事实错误。根据中国保险行业协会、中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第3.1.25条规定，以及保险条款第6.3条约定，保险合同保障的主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。即保险合同保障的主动脉手术的最基本条件之一是“实际实施了开胸或开腹”，对此《重大疾病保险的疾病定义使用规范》在第4.25条进行明确强调“须开胸或开腹手术”。张银泉实施的主动脉造影并腔内隔绝手术并未实际进行开胸或开腹手术，不属于重大疾病主动脉手术的保障范围。湖北明鉴法医司法鉴定所作出的主动脉腔内修复隔绝术等同于开胸手术，但优于开胸手术的鉴定结论，仅是从治疗效果层面主动脉腔内修复隔绝术与开胸手术等同，但从对人体损伤及痛苦等层面来看，主动脉腔内修复隔绝术达不到开胸手术程度。另外，案涉保险合同条款在中国银保监会备案。保险条款合法有效，且具体明确，不得随意对保险合同的适用范围做扩大解释，或者作出对合众寿险孝感支公司不利的解释。原审法院随意扩大保险合同的适用范围，认定张银泉所患疾病符合保险合同的约定属认定事实错误。张银泉辩称，一审判决适用法律正确，请求维持一审判决。张银泉向一审法院起诉请求：1.依法判令合众寿险孝感支公司支付保险理赔款8万元；2.由合众寿险孝感支公司承担诉讼费用。一审经审理查明，2007年12月29日、案外人陈亚丽作为投保人、张银泉作为被保险人在合众寿险孝感支公司办理了《人身保险单》，该保险单的主要相关内容为：保险项目合众幸福人生终身寿险（分红型）、保险金额50000元、保障年期终身，合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险、保险金额50000元、保障年期终身，合同生效日期2007年12月29日。2009年6月24日，张银泉作为投保人、被保险人在合众寿险孝感支公司办理了《人身保险单》，该保险单的主要相关内容为：保险项目合众幸福人生终身寿险（分红型）、保险金额30000元、保障年期终身，合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险、保险金额30000元、保障年期终身，合同生效日期2009年6月25日。张银泉依约定交纳了保险费。2018年2月9日，张银泉在郑州大学第一附属医院进行了主动脉造影并腔内隔绝术。2018年2月14日，郑州大学第一附属医院《出院证明书》记载入院诊断：张银泉1.主动脉夹层|||型（壁壁问血肿形成），2.高血压病、极高危；出院诊断：张银泉主动脉夹层、高血压病、极高危。2018年3月，张银泉向合众寿险孝感支公司申请理赔。2018年3月12日，合众寿险孝感支公司作出《理赔结案通知书》处理意见：不予给付保险金，理由为不符合合同定义之重疾标准。后张银泉诉至一审法院。2018年7月26日，张银泉向一审法院提出《法医鉴定申请书》，一审法院依法进行委托。2018年9月25日，湖北明鉴法医司法鉴定所《司法鉴定意见书》鉴定意见：被鉴定人张银泉患主动脉夹层后行腔内隔绝术（微创）属胸腔大血管（主动脉）手术。2018年12月10日，湖北明鉴法医司法鉴定所《司法鉴定补充鉴定意见书》鉴定意见：被鉴定人张银泉所患主动脉夹层属主动脉危重疾病；所实施手术属主动脉手术，其主动脉腔内修复隔绝术等同于开胸手术，但优于开胸手术，不同于单纯主动脉内血管形成术。张银泉支付会诊费1500元。另查明，2007年1月23日，案外人陈亚丽与张银泉办理了结婚登记。2016年11月10日，案外人陈亚丽与张银泉办理了离婚登记。一审法院认为，案外人陈亚丽、张银泉作为投保人对张银泉具有保险利益。案外人陈亚丽、张银泉与合众寿险孝感支公司办理的保险单是双方真实意思表示，不违反法律或者社会公共利益，双方之间形成了人身保险合同关系，该合同合法有效。张银泉经郑州大学第一附属医院诊断患有主动脉夹层、高血压病、极高危。湖北明鉴法医司法鉴定所做出的鉴定，是一审法院依法委托具有鉴定许可证的单位及具有鉴定资格的鉴定人作出，有证明力且证明力大，应采信。现张银泉所患疾病符合保险合同的约定，张银泉作为被保险人依照法律规定、合同的约定有权请求获得保险金。合众寿险孝感支公司做出的《理赔结案通知书》不应得到支持。综上所述，张银泉的诉讼请求，符合法律规定、合同约定，一审法院予以支持；合众寿险孝感支公司的辩论意见，与事实及合同约定不符，一审法院未予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第二十三条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，遂判决：合众寿险孝感支公司于判决发生法律效力之日起十日内给付张银泉保险金80000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元及鉴定人出庭费用1800元共计3600元，由合众寿险孝感支公司负担。本案二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。二审经审理查明，一审查明事实属实，本院依法予以确认。另查明，1.湖北明鉴法医司法鉴定所具备司法鉴定资质，司法鉴定机构许可证号为420010483，业务范围为法医病理、法医临床、法医物证（个体识别、亲权鉴定）、法医毒物（血液乙醇含量检测）；鉴定人员杨南芹（执业证号：4201184831308）、蔺启英（执业证号：4201184831309）具备司法鉴定人资质。2.二审庭审中，双方当事人均认可：①双方当事人对湖北明鉴法医司法鉴定所作出的司法鉴定程序及鉴定机构、鉴定人员资质均无异议；②对于湖北明鉴法医司法鉴定所作出的鄂明医临鉴字［2018]第2535-1号《司法鉴定补充鉴定意见书》在鉴定人员一审出庭接受质询时，鉴定人员表示张银泉的疾病并非为轻疾，且审判员征询双方当事人意见，如双方当事人没有异议则直接采信，双方当事人表示同意不再进行质证。本院认为，本案系因张银泉与合众寿险孝感支公司之间《人身保险合同》的履行而引起，故应定性为人身保险合同纠纷。案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，没有违反国家法律、行政法规的禁止性规定，该合同成立并生效，合同当事人应依照合同的约定全面、正确的履行合同义务。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，本案二审针对上诉人的上诉请求进行审理。本案二审讼争的焦点问题为：张银泉实施的“主动脉造影并腔内隔绝术”是否属于案涉保险合同赔付范围；合众寿险孝感支公司应否向张银泉承担赔付责任。针对本案二审讼争的焦点问题，本院认为，张银泉实施的“主动脉造影并腔内隔绝术”属于案涉保险合同赔付范围；合众寿险孝感支公司应向张银泉承担赔付责任。理由如下：1.虽然案涉保险合同约定主动脉手术的保障范围为“须开胸或开腹手术”，而张银泉未实施开胸手术，但湖北明鉴法医司法鉴定所作出的司法鉴定意见为张银泉实施的主动脉腔内修复隔绝术（属于主动脉手术）等同于开胸手术，且该司法鉴定意见系一审法院委托作出，鉴定机构湖北明鉴法医司法鉴定所具备鉴定资质，其作出的鉴定程序合法、鉴定人员出庭接受了质询，合众寿险孝感支公司对此亦予以认可。故湖北明鉴法医司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》及《司法鉴定补充鉴定意见书》应予采信。2.《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，案涉两份保险合同系合众寿险孝感支公司提供的格式条款，现合众寿险孝感支公司与张银泉对保险合同约定的主动脉手术保障范围理解有争议，人民法院应当作出有利于被保险人张银泉的解释，即其实施的主动脉造影并腔内隔绝术属于保险合同主动脉手术保障范围。合众寿险孝感支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。3.案外人陈亚丽以及张银泉与合众寿险孝感支公司签订人身保险合同，张银泉已按约交纳了保险费，按照《中华人民共和国保险法》第十四条规定，张银泉发生保险事故时，合众寿险孝感支公司应向张银泉承担保险合同约定的赔付责任即给付保险金80000元，一审判决并无不当。综上，合众寿险孝感支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，实体处理得当，依法应予维持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 洁审判员 代绍娟审判员 胡 红二〇一九年五月三十一日书记员 潘 洁附：适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；