广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终3155号上诉人（原审被告）：广州市从化区中医医院，住所地广州市从化区街口街镇北路21号。法定代表人：吴敏刚，该单位院长。委托诉讼代理人：**全，广东君厚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张赛金，女，1975年7月18日出生，汉族，住广东省从化市。被上诉人（原审原告）：蔡德汉，男，1942年7月9日出生，汉族，住广东省从化市。被上诉人（原审原告）：曾少卿，女，1942年4月10日出生，汉族，住广东省从化市。三被上诉人共同委托诉讼代理人：顾力，广东思为律师事务所律师。三被上诉人共同委托诉讼代理人：谢子仟，广东思为律师事务所实习人员。原审被告：钱少萍，女，1981年11月10日出生，汉族，住广州市越秀区。上诉人广州市从化区中医医院（以下简称从化中医院）与被上诉人张赛金、被上诉人蔡德汉、被上诉人曾少卿、原审被告钱少萍医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市从化区人民法院（2018）粤0117民初2662号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。原审法院经审理查明：从化中医院为经核准登记的非营利性医疗机构，钱少萍为该院的执业医师。2018年3月23日0时34分，患者蔡建燊在其妻子即张赛金陪同下到从化中医院急诊科诊室就诊，主诉“胸痛及上腹部疼痛3天，加重1小时”，3天前出现胸痛及上腹部疼痛，1小时前上症再发加重，伴左肩背部疼痛，嗳气。既往有高血压、胃痛病史，否认药物过敏史。钱少萍对患者进行了体格检查：67次/分，R22次/分，BP171/104mng，神清、双肺呼吸音粗、率67次/分，律不齐，S1弱，杂音。腹平软，脐周轻压痛无反跳痛。后从化中医院开具处置申请单，由患者自行去做心电图检查及抽血检查。0时46分，患者将心电图检查记录单交给钱少萍，心电图检查显示患者为急性心肌梗塞、室性早搏。1时26分血清检验报告单作出，组合类别为心肌酶，检验项目为肌钙蛋白Ⅰ,结果为1001ng/ml，状态正常。1时5分，钱少萍给患者蔡建燊服硝酸甘油，1时8分，蔡建燊出现全身痉挛抽搐，呼吸困难，从化中医院组织进行抢救，2时12分左右经抢救无效死亡。蔡建燊死亡后，并未进行死因鉴定。在原审庭审过程中，张赛金、蔡德汉、曾少卿申请对从化中医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与蔡建燊的死亡结果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。经双方协商选定中山大学法医鉴定中心进行鉴定。但中山大学法医鉴定中心复函本院，表示被鉴定人蔡建燊未做死因鉴定，且根据目前材料，无法进行死因推断，死因的确定和医患双方一致认可的病历资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，故予以退案处理。后原审法院经摇珠选定广东经纬司法鉴定所进行鉴定，该所复函原审法院称：请说明死者蔡建燊是否做过死因鉴定，如有，请提供死因鉴定书复印件；如无，只能根据现有材料并结合医学知识进行分析（死因推断需经双方同意且需另行收费），或由医患双方确定一个共同死因，我所才能受理此案。原审法院征求双方意见，从化中医院、钱少萍从化中医院表示，病例中蔡建燊的临床诊断的死因考虑是“急性心肌梗死”，但是不排除主动脉夹层、肺栓塞等可能，也就是临床诊断和真正死因（死因鉴定）存在不同的可能性。基于上述原因，不同意鉴定机构根据现有材料并结合医学知识进行分析（死因推断），亦不同意由医患双方确定一个共同死因，并同意由法院根据证据规则进行审理判定。综上，基于蔡建燊未进行死因鉴定，且双方当事人就死因无法达成一致意见，鉴定机构无法进行鉴定，原审法院不再委托鉴定。另查，张赛金为蔡建燊的配偶，双方并无子女。蔡德汉、曾少卿为蔡建燊的父母，本案张赛金、蔡德汉、曾少卿为蔡建燊法定第一顺序继承人。张赛金、蔡德汉、曾少卿向原审法院提起诉讼请求：1.从化中医院、钱少萍以口头及书面方式向张赛金、蔡德汉、曾少卿公开赔礼道歉；2.从化中医院、钱少萍赔偿张赛金、蔡德汉、曾少卿医疗费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费、住宿费、交通费等其他合理费用940010.24元；3.从化中医院、钱少萍赔偿张赛金、蔡德汉、曾少卿精神损害抚慰金1000000元；4.从化中医院、钱少萍承担本案的全部诉讼费用。从化中医院在原审中辩称：张赛金、蔡德汉、曾少卿要求从化中医院承担医疗损害赔偿责任无事实和法律依据。钱少萍经原审法院依法传唤未到庭参加诉讼，但提交书面答辩状辩称，本人的医师执业证书的执业地点是从化中医院，本人和从化中医院签订了无固定期限的聘用合同，本人的医疗行为为职务行为，由此产生的医患纠纷的法律责任由从化中医院承担。原审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷，双方争议的焦点为从化中医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与蔡建燊的死亡是否存在因果关系及参与度。原审法院从以下方面加以认定：一、蔡建燊的死因蔡建燊因胸痛及上腹部疼痛到从化中医院急诊，经心电图检查显示为急性心肌梗塞、室性早搏，后经抢救无效死亡。从化中医院门急诊病历诊断为急性心肌梗死、消化性溃疡、高血压病，出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明的死亡原因为急性心肌梗死，原审庭审中从化中医院亦自述按心梗的治疗原则作相应的处理。蔡建燊死亡后未进行死因鉴定，而鉴定机构对“从化中医院的诊疗行为是否存在过错，及过错与患者死亡的因果关系及参与度”进行鉴定的前提是需要有一个确定或双方认可的死因。张赛金、蔡德汉、曾少卿根据从化中医院的门急诊病历及死亡证明书的记载，认可蔡建燊的死因为急性心肌梗死。但从化中医院并不认可其自行作出的死亡证明书记载的死因，不同意与张赛金、蔡德汉、曾少卿共同确定一个死因。因双方无法达成一致，无法进行相关司法鉴定。由于蔡建燊死亡后未进行死因鉴定，依据上述证据，原审法院确认蔡建燊的死因为急性心肌梗死。二、从化中医院对蔡建燊的诊疗行为是否存在过错（一）接诊医师的执业资格问题蔡建燊因胸痛到从化中医院急诊，由医师钱少萍接诊。根据从化中医院提交的钱少萍的执业医师资格证显示，钱少萍专业为针灸推拿学，类别为中医。执业医师执业证书执业地点为从化中医院，执业类别为中医，执业范围为中医专业。《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发[2001]169号）规定，医师执业范围分为临床类别医师执业范围、口腔类别医师执业范围、公共卫生医师执业范围、中医类别（包括中医、民族医、中西医结合）医师执业范围四大类，其中临床类别医师执业范围分为内科专业、外科专业、全科医学专业、急救医学专业等17类专业。中医类别（包括中医、民族医、中西医结合）医师执业范围分为中医专业、中西医结合专业等7类专业，医师进行执业注册的类别必须以取得医师资格的类别为依据。钱少萍的执业类别为中医，执业范围为中医专业，其不具有临床类别医师执业资质，而事发当日其是在急诊内科坐诊，属超执业类别、执业范围执业，从化中医院、钱少萍对此存在过错。（二）从化中医院的诊疗过程是否符合规范根据事发时的视频监控显示，走廊视频监控时间比急诊室内视频监控时间晚2分钟。急诊室内视频监控显示，2018年3月23日0时34分，患者蔡建燊进入急诊室，表情痛苦。钱少萍为蔡建燊测量了血压，进行了体格检查。0时43分开单给张赛金进行心电图检查，0时46分钱少萍收到心电图检查单。0时50分开单给蔡建燊验血，蔡建燊自行去抽血，并于0时53分回到急诊室。根据一楼走廊监控视频显示，蔡建燊在此期间均表情痛苦，除了自己去做心电图检查及抽血，其余时间或坐在走廊座位，或进出诊室。1时01分，钱少萍让蔡建燊上了诊室外停放的移动平板车。1时05分，蔡建燊服用了硝酸甘油。1时07分，护士将氧气瓶从抢救室拿出走廊，但随即蔡建燊发生全身抽搐，呼吸困难，1时08分被送入抢救室抢救。1时11分，有其他医生来到抢救室。2时12分左右经抢救无效死亡。钱少萍在急诊室监控视频显示0时46分，一楼走廊监控视频显示0时48分时已拿到蔡建燊的心电图检查单，已知悉患者为急性心肌梗塞，室性早搏，应意识到患者病情危急，并对其进行紧急医疗救治，如让患者卧床，停止任何主动活动；吸氧，建立静脉通道，心电监护；进行相关实验室检查，及时处理各种并发症，同时及时给予相关药物治疗，并请心内科医生会诊，确定并安排进一步治疗。但接诊医师钱少萍并未及时规范地实施上述紧急处理措施，而是任由患者自行去抽血，在外走动，直到1时01分才让患者卧床，1时05分才让患者服用药物，而患者在1时07分便发生全身抽搐，呼吸困难。由此可知，对于急性心肌梗塞这种急重病症，时间就是生命，应争分夺秒进行诊治，但从化中医院、钱少萍的诊疗行为明显不规范及时，存在过错。（三）从化中医院有无尽到告知义务从化中医院表示，钱少萍在收到心电图检查单后，已向患者及家属说明了病情的严重性，并建议患者转院南方医科大学第五附属医院进行心脏介入治疗，但患者不听劝阻，仍然自行走动。原审法院认为，第一，张赛金、蔡德汉、曾少卿对此不予确认，从化中医院、钱少萍未能提供相关证据予以证明，且根据从化中医院、钱少萍提交的监控视频亦无法证实从化中医院、钱少萍实施了上述行为，故从化中医院并未进行相关告知义务。第二，即使从化中医院尽告知转院治疗，但患者因急重病症前往从化中医院医院治疗，从化中医院理应按规范进行及时救治，是否建议患者治疗以及患者是否听从转院建议均不能成为从化中医院免责的理由。三、从化中医院的过错与蔡建燊的死亡是否存在因果关系及参与度如前所述，从化中医院的诊疗行为存在明显过错，且上述过错导致患者蔡建燊未能得到及时的救治并最终死亡，从化中医院的过错与蔡建燊的死亡结果之间存在因果关系。患者因急病到从化中医院急诊，是出于对医疗机构的充分信任，认为医疗机构能对其病情进行规范且及时的诊疗，患者在其就诊过程中并不存在过错，张赛金、蔡德汉、曾少卿的全部损失应由从化中医院赔偿。钱少萍为从化中医院注册的医师，其实施的诊疗行为属于职务行为，由此产生的相关损失应由从化中医院负担。四、张赛金、蔡德汉、曾少卿损失的认定由于蔡建燊死亡，对于张赛金、蔡德汉、曾少卿的损失，根据《中华人民共和国民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，原审法院认定如下：1.医疗费，蔡建燊因病到从化中医院急诊，共花费医疗费1024.74元，张赛金、蔡德汉、曾少卿提交了相应医疗票据，原审法院予以确认；2.丧葬费，蔡建燊因病死亡，张赛金、蔡德汉、曾少卿要求丧葬费按照2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年计算6个月为41433元，原审法院予以支持；3.死亡赔偿金，蔡建燊因病死亡且为城镇居民，张赛金、蔡德汉、曾少卿要求按照2016年度城镇居民人均可支配收入37684.3元/年计算20年为753686元，原审法院予以确认；4.被扶养人生活费，张赛金、蔡德汉、曾少卿提交证据证明蔡建燊的被扶养人为其父亲蔡德汉（1942年7月9日出生）及母亲曾少卿（1942年4月10日出生）。广州市公安局从化区分局河西派出所出具的证明显示，蔡建燊有胞姐一名。蔡德汉、曾少卿在蔡建燊死亡时均已年满75周岁，张赛金、蔡德汉、曾少卿要求两被扶养人抚养年限为5年，参照2016年全省城镇居民人均消费性支出28613.3元/年的标准计算两被扶养人生活费为143066.5元（28613.3元/年×5年÷2人×2），原审法院予以确认；5.交通费，蔡建燊死亡后，张赛金、蔡德汉、曾少卿办理丧葬事宜支出交通费客观存在，张赛金、蔡德汉、曾少卿要求500元，原审法院予以支持；6.住宿费，张赛金、蔡德汉、曾少卿表示在蔡建燊诊疗过程中及抢救无效死亡后，其家属到医院处理相关事项后住宿产生住宿费，但张赛金、蔡德汉、曾少卿未提交相关证据予以证明，原审法院不予支持；7.精神损害抚慰金，蔡建燊在从化中医院、钱少萍处急诊并经抢救无效死亡，从化中医院存在未按规范及时救治的过错，对张赛金、蔡德汉、曾少卿的精神造成重大损害，应予抚慰，张赛金、蔡德汉、曾少卿要求1000000元，原审法院确定为100000元。综上，张赛金、蔡德汉、曾少卿的损失为医疗费1024.74元、丧葬费41433元、死亡赔偿金753686元、被扶养人生活费143066.5元、交通费500元、精神损害抚慰金100000元，合计1039710.24元。五、张赛金、蔡德汉、曾少卿要求从化中医院、钱少萍赔礼道歉诉请的处理从化中医院在对蔡建燊的诊疗过程中存在过错，并与蔡建燊的死亡存在因果关系。原审法院已支持张赛金、蔡德汉、曾少卿要求从化中医院赔偿的相关损失，包括精神损害抚慰金。从化中医院诊疗行为虽存在过错，但对患者亦进行了相应救治，相关损害后果亦非其本意所愿，故对张赛金、蔡德汉、曾少卿要求从化中医院以口头及书面方式向张赛金、蔡德汉、曾少卿公开赔礼道歉的诉请，原审法院不予支持。钱少萍经原审法院依法传唤未到庭参加诉讼，原审法院依法缺席判决。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国执业医师法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、一百四十四条之规定，判决如下：一、广州市从化区中医医院自判决发生法律效力之日起十日内赔偿1039710.24元给张赛金、蔡德汉、曾少卿；二、驳回张赛金、蔡德汉、曾少卿的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费10200.1元，由张赛金、蔡德汉、曾少卿自行负担4733.56元，由广州市从化区中医医院负担5466.54元。判后，从化中医院不服，向本院提起上诉称：一、中医医师在急诊科执业具有合法依据，不存在超范围执业情形，且该认定属于卫生行政部门职责，一审法院超越审判权限错误的作出认定，明显违反司法程序；二、在缺失尸体解剖检验结果的情况下，仅依据有限的临床资料作出死因认定依据不足，属于事实认定不清；三、一审法院未经医学会或者司法鉴定机构做医疗损害鉴定，直接认定上诉人的诊疗行为存在过错，明显适用法律不当，违反司法程序且导致事实认定错误；四、未考虑患者自身隐匿疾病急剧恶化及医疗固有风险等因素，将死亡结果完全归结于上诉人的诊疗行为，将医疗机构及医务人员视同“神医”，显然不公平、不客观；五、未考虑患者疾病突发性抢救情形，且无视监控视频反映的医生与患者本人交流病情、说明告知等情况，径行认定上诉人告知不足，有违客观公平原则。故上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判或者发回重审；2.一、二审诉讼费用由上诉人承担。张赛金、蔡德汉、曾少卿共同答辩称，不同意上诉人的上诉请求。钱少萍未到庭参加诉讼，书面答辩称，其同意从化中医院的上诉意见，且其涉案诊疗行为系职务行为，由此引发的后果应由从化中医院负担。二审中，从化中医院提交了关于医疗机构诊疗科目名录的文件及钱少萍在南方医科大学高级研修班的结业证书，用以证实钱少萍医生经过了培训，且中医的二级科目也有急诊科。张赛金、蔡德汉、曾少卿认为上述证据的真实性、合法性无法确认，且与本案不存在关联。另，本院就涉案接诊医师的执业资格问题向广东省中医药局发函询问，该局回函称：“一、按照《中华人民共和国中医药法》的有关规定，经考试取得医师资格的中医医师按照国家有关规定，经培训、考核合格后（指的是对于国家有专门规定的医疗技术使用，如关节置换、介入等限制类医疗技术，对于一般的现代诊疗技术，则无须进行专门培训和考核），可以在执业活动中采用与其专业相关的现代科学技术方法。二、按照原卫生部《卫生部关于中医类别医师可以从事急救工作的批复》（卫医政函﹝2009﹞335号）规定，中医类别执业医师（中医专业或中西医结合专业）可以在急诊内科开展诊疗活动。”从化中医院对该复函无异议；张赛金、蔡德汉、曾少卿则认为关于执业医师的执业范围，广东省中医药局并无解释权，且回函对原卫生部的规范性文件作了扩大化解释。钱少萍执业医师证的执业范围为中医专业，并非中医内科或中西医结合专业，该医生在急诊科从事急救工作不符合执业医师法律法规。此外，从化中医院在二审中再次申请医疗损害鉴定。本院二审查明的其他事实与原审查明的一致。本院认为：本案双方主要争议焦点在于，从化中医院是否在涉案医疗行为中存在过错，如果存在过错，应该如何确定其承责比例。其一，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条第一款规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”本案中，医患双方对患者死亡原因存在明显争议，应对患者进行尸检以确定其死因。患者在从化中医院死亡，作为医疗机构，该医院具有提示患方进行尸检的义务。虽然该医院主张其多次提示患方进行尸检，但并未提供证据证实，而患方亦不予确认，故本院认定从化中医院未能履行其提示患方进行尸检的义务，具有一定过错。而未进行尸检确定患者死因，也是本案未能进行医疗损害鉴定的主要原因。至于从化中医院二审再次申请进行医疗损害鉴定的问题，一审法院在原审程序中两次委托鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定机构均以未进行尸检，或医患双方不能就患者死因达成一致予以退案。二审中，医患双方仍未就患者死因达成一致。故，本案仍未具备进行医疗损害鉴定的条件，故对该医院的鉴定申请，本院不予准许。此外，关于从化中医院在上诉中提及的死因认定问题，该医院门急诊病历显示其对患者的临床诊断为急性心肌梗死、消化性溃疡、高血压病，而其出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明患者的死亡原因亦为急性心肌梗死。至于患者病理学上的死因，如上述，本案未进行尸检，从化中医院认为也不排除主动脉夹层、肺栓塞等可能性。在尸检已无可能，且双方存在争议的情况下，法院不宜作出认定。其二，结合涉案医疗纠纷事发时监控视频及双方陈述，从化中医院接诊医生通过心电图检查已知悉患者为急性心肌梗塞、室性早搏，却并未按照处理上述病症的诊疗措施及时处理，而是任由患者自行去抽血，在外走动，该医院的涉案诊疗行为明显不规范且延误治疗时机，存在明显过错。至于从化中医院主张接诊医生曾与患者及其家属交流病情、说明告知的事实，即使属实，亦不能减轻其在上述诊疗方面的过错。其三，关于接诊医生的执业资格问题。广东省中医药局作为主管中医药事业的行政机构，属从化中医院的主管部门，其回函称，中医医师经培训、考核合格后，可以在执业活动中采用与其专业相关的现代科学技术方法。中医类别执业医师（中医专业或中西医结合专业）可以在急诊内科开展诊疗活动。患方虽不予确认，但缺乏充分有效的依据予以反驳。故本院采信上述复函，认定钱少萍在本案中并不存在超执业类别、执业范围执业的问题。综上所述，从化中医院的诊疗行为存在明显过错，且该医院未能提示患方进行死因鉴定，导致本案无法进行医疗损害鉴定，亦存在过错。而本案并无证据证实患者在其就诊过程中存在过错。故，一审法院认定从化中医院就患方损失承担全部责任，并无不当，本院予以确认。又因双方就患方因患者死亡所致各项损失数额并无异议，故对于原审判决数额，本院予以支持。原审被告钱少萍经本院合法传唤，无正当理由未到庭，违反了到庭诉讼义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十四条之规定，本院缺席判决。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费5699元，由上诉人广州市从化区中医医院负担。本判决为终审判决。审判长 乔 营审判员 年 亚审判员 崔利平二〇一九年五月十五日异书记员 郭晓琳杨琳