浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙07民终1351号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地浙江省杭州市中河中路80、82号，统一社会信用代码：91330000842920997C。 负责人：林守道，总经理。 委托诉讼代理人：楼艳，女，系该公司员工。 委托诉讼代理人：罗娟香，浙江如初律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈金通，男，1964年8月8日出生，汉族，住浙江省永康市。 委托诉讼代理人：李玉洁，浙江陈志毅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王超，浙江陈志毅律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称浙江人寿）因与被上诉人陈金通人身保险合同纠纷一案，不服浙江省永康市人民法院（2018）浙0784民初3799号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 浙江人寿上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回陈金通的诉讼请求；2.一审、二审诉讼费由陈金通负担。事实与理由：一审判决存在法律认定和法律适用的错误。一、一审认定交警部门将案涉电动车鉴定为机动车，又认为一般人都认为电动车是非机动车，不需要领取行驶证相互矛盾。电动车是否是机动车应当以专业的鉴定结论为准。《电动车国家新标准》将“40公斤以上、时速20公里以上的电动自行车，称为轻便电动摩托车或电动摩托车，划入机动车范畴”是从2010年1月1日开始实施至今已近10年。即便是无法办理机动车行驶证，但机动车驾驶证仍然可以考。陈金通为了获取自己的保险利益对十年前就明确了“标准”视而不见，是不成立的。因此，案涉电动车为机动车，适用无驾驶证驾驶无号牌车辆，浙江人寿免责应当获得支持，驳回陈金通的所有诉讼请求。二、即使按照一审认定的案涉电动车为非机动车，一审判决也存在如下法律认定和法律适用的错误：在双方合同明确事故伤残评定适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的情况下，一审判决将该标准认定为对被保险人不生效存在错误。该条款是关于保险范围和保险金赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第9条所规定的“免除或者减保险人责任“的比例赔付条款，保险人不需要特别提示、说明，条款即生效。保险合同通常为保险人单方提供的格式条款，但并非所有格式条款均为免责条款，需经保险人提示、说明方为有效。”按照《给付比例表》给付残疾保险金”条款体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相互对应，避免了伤轻伤重均等额赔偿，兼顾了保险人与被保险人双方的利益，也反映了保险风险由众多投保人分担，对受到特定风险损害的投保人予以救济的风险功能，并未在保险人承担保险责任范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于免责条款。正确识别相关保险条款是否属于最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第9条所列举“比例赔付或给付”字样，更要分析该条款的内容是意在“确定”保险人的保险责任范围，还是“免除”保险人的保险责任。按《行业标准》认定伤残确实可能存在重于、等同、轻于《人体损伤致残程度分级》标准的情况，这正说明标准不同，赔偿责任不同。一审未查清按《行业标准》伤残程度到底多少的情况下，有分析、推理来代替法院查明事实，认定事实不清。三、一审认定医疗费为38120.8元，但陈金通提交的平安财险《机动车保险人伤费用清单》中审核金额为36253元，应以此为准，减去26973.10元，再按给付比例95%支付，浙江人寿应给付的金额为8815.91元。 陈金通二审辩称，一、双方之间的保险合同不应按照机动车来处理。公安机关将电动车纳入了机动车范畴进行事故处理仅是在行政管理领域对发生交通事故的电动车所作出的一种认定，对于电动车是否需要机动车驾驶证，目前我国法律法规没有明文规定。而且在大众的认知下，使用电动车不需要行驶证和驾驶证，电动车不需要登记上牌投保交强险。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对保险条款有两种以上解释的人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。二、关于伤残鉴定报告中使用的伤残评定依据，陈金通提交的伤残鉴定报告中使用的伤残评定依据是2017年1月1日起实施的，人体损伤致残程度分级该评定标准是当前司法审查、审判中伤残评定通用的标准。本案约定人身保险伤残评定也就是所谓的行业标准是保险行业伤残评定标准，如果对陈金通适用该标准作出评定的话，可能会出现减轻浙江人寿的责任或免除责任，该条款所使用的字体与其他字体没有任何区别，隐藏在大段的普通文字中，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保单凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的方式向投保人做出明确说明，不说明该条款不产生法律效力。陈金通的文化程度较低，根本不清楚该免责条款，而且该保单一直由业务员保管，陈金通并不知情。浙江人寿的业务员一直清楚陈金通通常惯用的交通工具是两轮电动车。三、陈金通的医疗费用为38120.8元，在交通事故纠纷案件处理中，对方保险公司已经赔了26973.1元，因此尚有11147.7未获赔付，按照双方的约定给付比例为95%，这个比例依然超过了1万元，因此浙江人寿应当按照最高赔付金额1万元给付陈金通赔偿款。请求驳回上诉，维持原判。 陈金通向一审法院起诉请求：一、由浙江人寿向陈金通支付意外伤害保险金4万元；二、由浙江人寿向陈金通支付意外医疗保险金1万元；三、由浙江人寿支付意外伤害住院日定额给付金额2160元（36*60）。审理过程中，陈金通增加一项诉讼请求为：由浙江人寿支付搭乘机动车意外伤害保险金2万元。 一审法院认定事实：陈金通于2017年1月18日在浙江人寿处投保“吉祥卡D-300元”意外伤害保险，保险期间1年。该保险产品包含四个险种，分别为《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》；《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》；《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》；《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）》。交付给陈金通的保险单中，记载了上述四个险种的利益条款简介，并载明意外伤害保险金额为20万元；意外医疗保险金额为1万元；意外伤害住院日定额给付金额为60元每日；搭乘机动车意外伤害保险金额为10万元等。另外，该保单中记载了道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表。上述四种险种可以叠加计算。2017年6月1日，陈金通在永康市湖石线驾驶两轮轻便电动车行驶时，遇见同方向行驶的停靠车辆打开驾驶室车门，导致其撞到打开的车门而发生交通事故受伤。陈金通被送入医院住院治疗，至2017年7月7日出院，共住院36天，支出医疗费38120.8元。后经温州康宁司法鉴定所鉴定，并由该所出具了法医精神病鉴定意见书，意见为：陈金通为脑外伤所致轻度智能减退，该病与交通事故所致脑外伤有直接因果关系，伤残等级为9级。经金华广福司法鉴定所鉴定，并由该所出具了鉴定意见书，意见为：陈金通因本次事故造成的误工期180日；护理期60日；营养期60日。陈金通已从肇事对方车辆保险公司处获得赔偿款185546.74元，其中包括医疗费26973.1元。另外，陈金通驾驶的两轮轻便电动车被鉴定为机动车，交警部门认定陈金通因未取得机动车驾驶证驾驶无号牌机动车而承担次要责任。 一审法院认为，双方当事人之间签订的保险合同依法成立并生效。该保险合同中包含四个险种，陈金通在保险期间内发生交通事故受伤，现就每个险种，浙江人寿是否需要支付保险金分别作阐述。 一、国寿绿舟意外伤害保险。 保单中对此部分约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任，包括无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车等情形。保单中记载意外伤害保险金额为20万元，9级伤残的给付比例为20%。陈金通根据上述内容认为其因交通事故意外受伤导致9级伤残，浙江人寿应该按约赔偿4万元意外伤害保险金。浙江人寿认为陈金通系无证驾驶，浙江人寿根据免责条款可以不用支付保险金，即使要支付保险金，伤残等级也应该按照约定的行业评定标准确定，而陈金通提交的鉴定报告并非是按照该评定标准确定伤残等级。陈金通就此提出其驾驶的仅系电动车，“无证驾驶”的免责条款对陈金通无效，约定适用行业标准评定伤残等级的条款也无效。因此，双方主要争议就是：1、“无证驾驶”的免责条款是否对陈金通生效；2、约定使用行业伤残评定标准的条款是否有效。对第一个问题，“无证驾驶”的免责条款对本案陈金通不生效，理由如下：首先，本案陈金通所驾驶的是当下社会大众通常使用的两轮轻便电动车，该类车辆如无专业鉴定机构鉴定，一般人均会下意识的将其认为是非机动车。在普通社会民众的认识中，该车辆向电动车销售商购买后就可上路行驶，不需要领取该类车的行驶证，也不需要考取相关驾驶证。而且，当前并无法律法规或规章规定，该类车辆须考取相关驾照和取得车辆行驶证方可上路行驶，也没有相应的该类驾照考取项目和发放该类车辆行驶证的部门。鉴于上述社会环境和因素，对于本案保单免责条款中的相关表述，即“无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”，一般人均下意识的会将其中约定的机动车认识为是需要考取驾照和取得行驶证的机动车，即通常的两轮燃油车和四轮动力车。根据保险法第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。浙江人寿提供的保单中无证驾驶的免责条款，双方对本案两轮电动车属于该条款中的机动车有争议，在此情况下，应当按照通常人的理解予以解释，以及作出有利于被保险人的解释，而无论选择何种解释，均应解释为“无证驾驶机动车”不包括驾驶两轮轻便电动车。其次，浙江人寿作为合同订立过程中的强势一方，该强势包括法律法规及政策等方面的认知能力、风险防控能力、合同条款拟定能力、社会情况了解能力等，在当下社会大众普遍使用该类电动车辆的情况下，如果其认为此类车辆是属于免责条款中的机动车，不应仅是简单的记载上述免责内容，而应当在出售此类保险产品时，就明确告知购买保险产品的投保人，两轮电动车也可能会被视为机动车，或者起码应在该条款中附加特别注明“包括经检测为机动车的两轮电动车”之类的内容。本案陈金通作为一般民众，无法认识到其驾驶电动车的情形会被认定为无证驾驶，苛责其应当认识到该情形，无异于加重了陈金通的负担。保险法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。根据上述规定，本案无证驾驶的免责条款是格式条款，该条款的适用将是加重陈金通负担的情况下，也应当认定为对陈金通不发生效力。对于适用行业标准评定伤残等级的条款是否生效的问题，本院认为该条款同样对陈金通无效。理由为：陈金通所提交的伤残等级鉴定报告中使用的伤残等级评定依据为2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》，该评定标准是当前司法审判中伤残鉴定所通用的评定规范。本案双方约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系保险行业伤残评定标准，如果对本案陈金通适用该标准作出伤残评定，产生的无非是三种情形，其一是仍旧构成九级伤残，其二是比九级伤残更加严重，其三是达不到九级伤残。如果是第一种情形，适用何种标准都一样。如果是第二种情形，那么则是陈金通自己放弃可以获得更高赔偿额的权利，减轻了浙江人寿的义务，对该情形应予以准许。如果是第三种情形，即适用行业标准可能使陈金通的损伤只构成十级伤残或者不构成伤残，则该行业标准与通用的评定标准相比，明显是加重了陈金通的负担或者是免除了保险人的责任。而且该条款所使用的字体与其他字体无区别，隐藏在大段的普通文字中间。根据保险法第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。加之上文提及的保险法第十九条，加重被保险人负担的格式条款无效的规定，适用行业标准评定伤残等级的条款应该被认定为对陈金通不发生效力。综上，浙江人寿应当支付陈金通意外伤害保险金，金额为20万元乘以20%的给付比例，即4万元。 二、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险。 该部分约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。另外，保单特别约定部分载明，若已在当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得补偿或给付，对于扣除已获得补偿或给付后的剩余金额，意外医疗保险金免赔额为0元，给付比例为95%。意外医疗保险金额为1万元。本案陈金通因交通事故受伤后，在永康市第一人民医院就医支出医疗费为38120.8元，其已从交通事故纠纷处理案件中对方保险公司处获得26973.1元的医疗费赔付，因此尚有11147.7元医疗费未获赔付。按照上述约定，给付比例为95%，11147.7元乘以95%以后，仍然超过1万元，因此浙江人寿应按最高赔付金额1万元赔付给陈金通。 三、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险。 该部分约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。意外伤害住院日定额给付金额为60元每日。本案陈金通因交通事故受伤后，在永康市第一人民医院住院治疗36天，因此浙江人寿应该给付保险金2160元。 四、国寿通泰交通意外伤害保险。 该部分约定，在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司按约给付保险金。在保单特别约定部分记载：本卡《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）》约定的交通工具包括领有相关主管部门依法颁发行驶执照的机动车、水上交通工具、轨道交通工具、飞机。该险种在保险范围中即约定，仅限于驾驶或搭乘领有主管部门颁发行驶执照的交通工具，而本案陈金通所驾驶的两轮电动车，没有任何主管部门颁发的行驶执照，其在投保时就应当能够认识到其所骑行的电动车不在保险范围之内，故陈金通不能主张此项险种的保险金。 综上，对陈金通合理部分的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，第十九条，第二十三条第一款，第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：一、由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司支付陈金通意外伤害保险金40000元。二、由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司支付陈金通意外医疗保险金10000元。三、由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司支付陈金通意外伤害住院日定额给付金额2160元。四、驳回陈金通的其余诉讼请求。以上款项限判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费702元（已减半收取），由陈金通负担150元，由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担552元。 二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。 经审查，本院对原审法院查明的事实予以确认。 本院认为，一、关于浙江人寿能否免赔的问题，也即本案是否属于“无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”的情形。陈金通所驾驶的两轮电动车购买后即可上路行驶，相关法律法规及交警部门并未要求驾驶此类两轮电动车上路前需取得相应的驾驶证和行驶证，交通管理部门也从未对此类两轮电动车颁发过行驶证，陈金通实际亦无法取得该两轮电动车的行驶证。故陈金通驾驶两轮电动车在道路上行驶不属于“无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”的情形,浙江人寿不因陈金通无驾驶证和行驶证驾驶两轮电动车而免责。二、关于陈金通的伤残等级适用什么标准的问题。虽然在投保卡中对评估标准有注明，但浙江人寿并未提供证据证明投保时已将该投保卡交付给陈金通，且浙江人寿也未就适用该标准及标准的内容对陈金通进行明确告知，故该条款对陈金通不发生法律效力。三、关于医疗费的数额问题。陈金通共计支出医疗费38120.8元，有相关医疗费发票为凭，一审认定并无不当。 综上，浙江人寿的上诉请求，缺乏事实与法律依据，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律及实体处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1104元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 胡玲玲 审 判 员 钱 萍 审 判 员 叶金龙 二〇一九年五月二十一日 代书记员 曹 慧