江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣08民终1068号被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司江西分公司，住所地：南昌市西湖区八一大道2号南宾国际金融大厦19层、22层，统一社会信用代码91360000756760499U。负责人：杨宏，该公司总经理。委托诉讼代理人：熊涛、周广超，该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘小江，男，1971年7月19日出生，汉族，住吉安市吉州区。上诉人泰康人寿保险有限责任公司江西分公司（以下简称泰康人寿江西分公司）因与被上诉人刘小江人身保险合同纠纷一案，不服吉安市吉州区人民法院（2019）赣0802民初465号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人泰康人寿江西分公司委托诉讼代理人熊涛、周广超及被上诉人刘小江到庭参加诉讼，本案现已审理终结。泰康人寿江西分公司上诉请求：1、撤销原判，改判驳回刘小江诉讼请求；2、刘小江负担一、二审诉讼费。事实与理由：1、双方签订的保险合同已经成立并生效，根据该保险合同第2.4条：恶性肿瘤住院费用医疗保险金记载的内容，符合本保险合同理赔范围的医疗费应该是发生在医院且有医院出具的医疗费用收据或者发票。刘小江本次诉请的医药费系医院外由药店开具的发票，不属于保险合同约定的理赔范围，上诉人无需理赔；2、2017年12月26日发布赣社保中心函【2017】148号“关于进一步完善江西省医疗保险特殊药品经办工作的通知”系地方性规范文件，不应作为约束合同权利义务的条款。刘小江辩称：井冈山大学附属医院已证实本人所购利妥昔—美罗华药品确系住院治疗所需且在实际治疗中已经使用，答辩人在井冈山大学附属医院的要求下，依据江西省社会保险管理中心【2017】148号通知要求，到吉安市定点医院刷医保卡购买该药，上述药品经医保统筹支付后答辩人个人自付的4231.5元，泰康人寿江西分公司应予理赔。刘小江向一审法院起诉请求：判令泰康人寿江西分公司支付其住院医疗药品费用4231.5元并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年10月3日，刘小江与泰康人寿江西分公司签订一份《泰康健康优享住院费用医疗保险》（保单号：13782288），并缴纳保险费，该合同于2016年10月4日起生效。根据该保险合同2.4条，刘小江如因治疗恶性肿瘤必须住院治疗而发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用包括床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费、器官移植费为泰康人寿保险有限责任公司江西分公司的保险责任范围。对该保险责任中的“医学必需”、“药品费”，其条款7.12、7.14分别解释为治疗疾病所必需、不超过安全、足量治疗原则、由医生开具的处方药、非实验性、非研究性、与治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目；药品费为住院就医期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。保险合同生效后，刘小江于2017年被诊断患有胃淋巴瘤，该疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴。泰康人寿保险有限责任公司江西分公司曾对刘小江因治疗该疾病住院花费的医疗费用（包括利妥昔—美罗华药品费用）予以了理赔。2018年8月10日至21日，刘小江因该疾病又入本市井冈山大学附属医院住院治疗，住院期间该院根据以往的治疗方案，仍采取使用进口靶向药品利妥昔---美罗华维持治疗。由于该药品是特效药且已纳入医保基本医疗报销，江西省社会保险管理中心于2017年12月26日发布赣社保中心函【2017】148号“关于进一步完善江西省医疗保险特殊药品经办工作的通知”，确定了使用该药品需填写完整的江西省医疗保险特药使用申请及评估表并持医院处方到指定的药店刷卡购买才能领取。刘小江遂在住院期间凭井冈山大学附属医院签章及医生签字的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及医生处方到定点药店刷卡购买了7支该药品用于其在井冈山大学附属医院的住院治疗。以上药品经医保统筹支付后，刘小江个人自付4231.5元。后刘小江要求泰康人寿江西分公司予以理赔，该公司以其该次花费的利妥昔—美罗华药品系院外购买而非住院用药为由对该4231.5元拒绝理赔。刘小江遂起诉。一审法院认为：刘小江与泰康人寿江西分公司签订了保险合同，且按合同约定缴纳了保险费用，该保险合同已经生效，双方均应遵照合同执行。根据双方签订的保险合同，刘小江患的胃淋巴瘤属于保险合同中关于恶性肿瘤的疾病范围，泰康人寿江西分公司应当按合同约定向刘小江支付医疗保险金。从双方的庭审陈述可知，在本次争议之前，双方均按约履行了各自的合同义务。双方本次争议主要在于刘小江此次花费的4231.5元是否符合保险责任范围。泰康人寿江西分公司认为该费用系刘小江在医院外的药房购买，其提供的发票亦为药房出具的发票，故认定其不属保险责任范围而拒绝理赔。一审认为，是否应当对刘小江关于利妥昔—美罗华药品的花费进行理赔，不能仅凭该药品在何处取得及发票由谁出具来判断，而应综合刘小江的病情、医院的治疗方案及当地的政策来考量。本案中，泰康人寿江西分公司对刘小江以往治疗花费的理赔中均包含利妥昔—美罗华药品的花费，说明此次用药并非偶然；2017年12月26日，江西省社会保险管理中心【2017】148号文件对利妥昔—美罗华在内的特效药品的使用和购买进行规范——需符合特定条件后到指定的药店刷卡购买；按照上述文件，井冈山大学附属医院对刘小江是否需使用该药品进行评估后出具诊断意见和处方，由刘小江到该药品在本地的定点医院经医保刷卡结算购买；经井冈山大学附属医院证实刘小江购买的该药品确系该院治疗所需药品并在实际治疗中使用；以上事实说明刘小江此次院外购药系因医院治疗所需、政策调整所致，其4231.5元的药品花费符合保险合同中对“医学必需”、“药品费”的释义。泰康人寿江西分公司在答辩中将其保险责任范围仅界定为由医院出具医疗费发票的费用系不利于被保险人的缩小解释，不予采信，其应当向刘小江支付该4231.5元医疗保险金。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决：泰康人寿江西分公司在判决生效后七日内向刘小江支付医疗保险金4231.5元。案件受理费50元，减半收取25元，由泰康人寿江西分公司负担。二审中，当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点是刘小江个人自付的4231.5元医疗费是否符合保险责任范围，泰康人寿江西分公司应否理赔的问题。刘小江所患胃淋巴瘤属保险合同约定的恶性肿瘤范畴，泰康人寿江西分公司对刘小江曾因该病住院花费的医疗费用（包括利妥昔—美罗华药品费用）予以了理赔，可认定利妥昔—美罗华医疗费用属于保险合同约定的理赔范围。泰康人寿江西分公司以2018年8月10日至21日，刘小江使用的利妥昔—美罗华系在医院外药店所购，其自付的4231.5元利妥昔—美罗华医药费未提供医院医疗费发票为由拒赔。本院认为，刘小江因该病入井冈山大学附属医院住院，仍依据以往治疗方案采取使用进口靶向药品利妥昔---美罗华维持治疗，可认定刘小江该次用药并非偶然且有必要。依据2017年12月26日江西省社会保险管理中心【2017】148号文件《关于进一步完善江西省医疗保险特殊药品经办工作的通知》规定，对利妥昔—美罗华在内的特效药品，符合特定条件后可到指定的药店刷卡购买。井冈山大学附属医院依据上述文件对刘小江评估后出具诊断意见和处方，要求刘小江到该药品在本地的定点医院经医保刷卡结算购买，且证实刘小江所购利妥昔---美罗华确系治疗所需且在实际医疗中使用，以上事实足以证明刘小江院外药店购药确系政策调整所致，也系医院治疗所需，刘小江亦提供该药4231.5元个人自付的正式发票，可认定该费用属保险责任范围，泰康人寿江西分公司应予理赔。泰康人寿江西分公司将保险责任界定为医院出具医疗费发票系不利于被保险人的缩小解释，不予采信，其关于该合同不适用江西省社会保险管理中心【2017】148号文件于法无据，亦不予采信。综上所述，泰康人寿江西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司江西分公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗良华审判员  陈 麒审判员  胡文君二〇一九年五月二十日法官助理王拯书记员纪慧