河北省雄县人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0638民初544号原告：乔根波，男，1971年8月5日出生，汉族，住雄县。委托代理人：何秋龙，河北助友律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路1８号。统一社会信用代码9113000075403272XJ。负责人：王吉山。委托代理人：赵庆霖，公司法律顾问。委托代理人：胡芳芳，公司法律顾问。原告乔根波与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告乔根波的委托代理人何秋龙，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的委托代理人赵庆霖、胡芳芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告乔根波诉称,2015年12月12日，郭兰英（系原告之妻）在被告处投保了国寿康宁终身重大疾病保险，被保险人为原告，合同号码为2015-130600-478-01598898-9，保险金额为200000元，保险期限终身；2016年1月7日郭兰英在被告处投保了国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额为10000元，保险期间一年，合同号码为2016-130600-682-01508832-6。投保以后，投保人按时缴费。2017年7月9日，原告因阵发性胸痛20天，加重5小时，去新疆医科大学第二附属医院住院治疗，诊断为急性冠脉综合征、下壁急性心肌梗死ST段抬高型、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，住院期间进行冠状动脉支架植入术，花费医疗费39099.26元，2017年7月13日原告出院。事后，原告向被告要求支付保险金和住院费用补偿医疗保险金，被告拒绝，为了维护原告的合法权益，故诉至贵院，请求：1.判令被告给付原告保险金200000元；2.判令被告给付原告住院费用补偿医疗保险金10000元；3.诉讼费用由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称,一、答辩人不承担涉案保险合同的保险责任。1.被答辩人在与答辩人订立保险合同前故意隐瞒曾患有急性冠状综合征、不稳定性心绞痛等足以影响保险合同订立的病情，未履行如实告知义务，我公司依法不承担保险责任。2015年12月12日被答辩人与我公司订立了国寿康宁重大疾病保险合同，被保险人为被答辩人。根据被答辩人2012年2月20日在新疆医科大学附属新疆维吾尔自治区中医医院住院治疗的病历和出院诊断，原告在投保前已经患有“急性冠状综合征、高血压3级极高危。不稳定性心绞痛、高血压3级极高危”等疾病，被答辩人订立保险合同时故意向答辩人隐瞒病情及住院治疗经历，对我公司的病情询问故意不履行如实告知义务。根据《保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”故答辩人在被答辩人故意隐瞒病情的情况下依据法律和合同约定不承担保险责任；2.即使保险合同有效，根据重大疾病保险合同第五条约定的重大疾病范围以及被答辩人提供的新疆医科大学第二附属医院病历、出院记录、诊断证明书等，被答辩人患有的疾病未满足合同第五条约定的重大疾病范围和重大疾病状态，不属于我公司承担保险责任的范围，因此我公司不承担保险责任；3.被答辩人与答辩人签订的住院费用补偿医疗保险合同第四条明确约定了保险责任。假设人民法院判决我公司承担保险责任，应核实该保险合同的约定。二、答辩人依照法律、合同约定不承担保险责任，因此本案诉讼费答辩人不应承担。综上所述，答辩人因被答辩人故意隐瞒病情不履行如实告知义务，根据法律规定我公司不承担重大疾病保险合同的保险责任，且被答辩人病情未达到合同约定的“重大疾病”标准，因此我公司不承担涉案合同的保险责任，亦不承担本案的诉讼费。经审理查明，2015年12月11日，原告的妻子郭兰英为原告在被告处投保国寿康宁终身重大疾病保险，合同号码为2015-130600-478-01598898-9，保险金额为200000元，保险期限终身。其中个人保险基本条款第四条约定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保费费率的，本公司有权解除合同。”、“投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保费。”国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第五条约定重大疾病的名称及定义为：1.恶性肿瘤，2.急性心肌梗塞，3.脑中风后遗症，4.重大器官移植术或造血干细胞移植术，5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），7.多个肢体缺失，8.××，9.良性脑肿瘤，10.慢性肝功能衰竭失代偿期，11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，12.深度昏迷，13.特定年龄双耳失聪，14.特定年龄双目失明，15.瘫痪，16.心脏瓣膜手术，17.严重阿尔兹海默症，18.严重脑损伤，19.××，20.严重Ⅲ度烧伤，21.严重原发性肺动脉高压，22.严重运动神经元病，23.语言能力丧失，24.重型再生障碍性贫血，25.主动脉手术，26.严重心肌病，27.严重重症肌无力，28.严重多发性硬化症，29.严重××，30.严重类风湿性关节炎，31.严重系统性红斑狼疮性肾病，32.终末期肺病，33.严重克隆病，34.严重溃疡性结肠炎，35.持续植物人状态，36.严重胰岛素依赖型糖尿病，37.严重冠心病，38.急性坏死性胰腺炎开腹手术，39.经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染，40.非阿尔兹海默病所致严重痴呆。2016年1月7日郭兰英在被告处投保了国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额为10000元，保险期间一年，合同号码为2016-130600-682-01508832-6。该保险利益条款第四条保险责任中约定“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日其九十日内日所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”以上两份保险的被保险人均为原告乔根波且每年均依约交纳保费。2017年7月9日，原告因阵发性胸痛20天，加重5小时，去新疆医科大学第二附属医院住院治疗4天，诊断为急性冠脉综合征、下壁急性心肌梗死ST段抬高型、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、kiliip1级、原发性高血压2级，住院期间进行冠状动脉支架植入术，花费医疗费39099.26元，后经医保报销20090元，实际本人支付19009.26元。以上事实，有原告提交的原告身份证复印件、国寿康宁终身重大疾病保险保险合同、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险合同、中国建设银行个人账户交易明细、新疆医科大学第二附属医院诊断证明、病历、保定市城乡居民待遇支付审核表及本院庭审笔录等证据证明。本院认为，郭兰英与被告签订的国寿康宁终身重大疾病保险保险合同、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同合法有效，本院予以确认，投保人郭兰英依约交纳保费后，被保险人乔根波在保险期间内发生保险事故，被保险人乔根波有权依照保险合同要求被告按约定理赔。原告提交的新疆医科大学第二附属医院诊断证明虽为复印件，但其与新疆医科大学第二附属医院住院病历相互印证，且被告对该病例真实性认可，故本院对此证据予以认定。被告以新疆维吾尔自治区中医医院病例复印件主张投保人未如实履行告知义务不予赔付，因该复印件原告不认可且被告无其他证据佐证，本院不予采信。且个人保险基本条款第四条责任免除条款系格式条款，被告应在该保险合同上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人做出明确说明，现有证据不能证明投保时被告已尽说明义务，故该免责条款作为格式条款不生效，对被告此项辩解本院不予采信。被告所辩原告所患疾病未满足合同第五条约定的重大疾病范围和重大疾病状态，不属于其承担保险责任的范围，因国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第五条严格限制了对“重大疾病”的定义，与一般公众对“重大疾病”的认知不符，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”。故原告所患疾病应属保险事故，被告应予理赔，对被告以上辩解，本院亦不予采信。综上所述，被告应按保险合同约定支付原告国寿康宁终身重大疾病保险保险金200000元，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险金10000元，以上共计210000元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第十九条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后七日内支付原告乔根波保险金共计210000元。如果未按本判决书规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2225元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北雄安新区中级人民法院。审判员  高建平二〇一九年五月二十二日书记员  化丹林