福建省厦门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽02民终727号 上诉人（原审被告）：陈世堂，男，1985年8月12日出生，汉族，住湖北省通山县。 委托诉讼代理人：肖兴刚、柯莹，北京京师（厦门）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：徐腊先，女，1950年7月19日出生，汉族，住武汉市黄陂区。 委托诉讼代理人：周丽慧,福建天翼律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司，住所地厦门市思明区厦禾路189号银行中心35楼3501-3503、3505-3508单元。 主要负责人：林晟，总经理。 委托诉讼代理人：王鹭杰、叶少凤，上海段和段（厦门）律师事务所律师。 上诉人陈世堂因与被上诉人徐腊先、中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司（以下简称平安财险厦门分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服厦门市思明区人民法院(2018）闽0203民初6898号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 陈世堂上诉请求：撤销一审判决，改判由平安财险厦门分公司向徐腊先支付赔偿款33610.16元。事实与理由：一审判决由陈世堂向徐腊先赔偿非医保部分医疗费，事实认定错误，法律适用错误。一、医疗用药是抢救生命所必需，应当根据患者具体伤情而定，否则造成严重后果的，保险人将承担更多的赔付责任，故该费用符合保险人和被保险人的利益，平安财险厦门分公司应当负责赔偿。二、陈世堂购买保险时，平安财险厦门分公司仅出具交强险和商业三者险保单；一审庭审时，平安财险厦门分公司仅出具《中国平安机动车辆保险条款》打印件一份，该打印件是格式合同，没有陈世堂签字。陈世堂购买保险时，平安财险厦门分公司未出示保险合同，也未提醒陈世堂注意免除或限制其责任的条款。平安财险厦门分公司在向陈世堂出具保单时未附保险条款，且在保单上明确注明不计免赔，陈世堂始终不知道非医保部分这个保险条款，根据保险法第十七条、合同法第四十条的规定，平安财险厦门分公司提供的格式条款中关于非医保部分应由陈世堂承担的约定对陈世堂不产生法律效力，应由平安财险厦门分公司承担。 徐腊先辩称，非医保费用也是徐腊先的损失，至于由谁承担，是陈世堂与保险公司的争议，由法院依法认定。鉴于陈世堂对赔偿金额没有异议，只是认为非医保部分应由保险公司负担，故要求徐腊先承担上诉费没有依据。 平安财险厦门分公司辩称，一、案涉保险条款，系经由银保监局登记备案，并向全社会公示的统一条款，是据以确定保险合同各方主体权利义务的基础，无合同，则无权利亦无义务。保险条款是保险人据以承担保险责任的基础，陈世堂否认保险条款，却未能提供存在其他条款或约定，应当承担举证不能之责。 二、双方关于基本医疗保险理赔范围的约定完全有效。具体而言：1.该条款是对理赔范围进行界定的“保险范围条款”，并没有免除保险人法定义务，不属于免责格式条款。案涉条款为《机动车辆保险条款》第十七条，位于第一章商业第三者责任险条款中“赔偿处理”章节项下，属于关于保险理赔范围的界定条款，而非免责条款，不适用免责格式条款无效之法律规定。2.医保范围用药限制条款属商业保险内容的约定，涉及是否应当存在此种商业保险的问题。保险合同既然明确约定保险公司仅赔付医保范围内用药支出，则应当尊重当事人之间的意思自治，不应过度干预。3.保险人仅赔付医保范围内用药支出的约定是保险精算的基础，否定医保范围用药限制条款，将导致整个社会用药非理性增长，最终导致社会保险成本与公共成本的增加。 三、商业三者责险义务基于保险合同产生，系合同责任，而非侵权责任。本案系机动车交通事故责任纠纷，旨在处理侵权人的损害赔偿。案涉非医保用药争议系两当事人之间的商业保险合同法律关系，应当另案处理。 徐腊先向一审法院起诉请求：1.判令平安财险厦门分公司在机动车交通事故强制责任保险限额内赔偿120000元（精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付），并在商业第三者责任保险限额内优先赔偿徐腊先因本起交通事故造成的各项经济损失暂计427879.55元；2.判令陈世堂对平安财险厦门分公司赔偿不足部分承担连带赔偿责任。 一审法院认定事实：2017年6月30日21时18分许，陈世堂驾驶闽Ｄ×××××号小型轿车沿厦门市思明区环岛南路由东往西方向行驶至环岛南路（457号灯杆）前路段时，车前左侧与沿人行横道由南往北方向横过机动车道的行人徐腊先发生相撞，造成徐腊先受伤及车辆损坏和徐腊先佩戴的手镯、手机损坏的道路交通事故。本起事故经厦门市公安局思明分局交警大队认定：陈世堂负本次交通事故全部责任，徐腊先无责。事故发生当日，徐腊先被送往医院治疗，住院两次，共计26天。经徐腊先自行委托，福建正泰司法鉴定中心于2017年12月15日评定徐腊先构成十级伤残、十级伤残、十级伤残，出院后护理期90日，后续治疗费20000元。经平安财险厦门分公司申请，一审法院委托福建历思司法鉴定所对徐腊先非医保费用进行鉴定。鉴定机构于2018年6月28日评定徐腊先医疗费用清单中（309848.99元），其中非医保费用47179.66元。肇事车辆闽Ｄ×××××号的登记车主为陈世堂，车辆机动车交通事故责任强制保险及机动车第三者责任商业保险均投保于平安财险厦门分公司，其中商业第三者险保险金额为100万元。平安财险厦门分公司垫付50000元。 一审法院认为，陈世堂在本案事故中导致徐腊先受伤并承担事故全部责任，陈世堂的责任比例为100%。平安财险厦门分公司作为肇事车辆承保公司，应依照法律规定和合同约定承担交强险及商业第三者险保险限额内的赔偿责任。根据商业保险条款的约定，非医保费用不属于保险赔付范围，其中非医保费用总金额为47179.66元，扣除交强险医疗保险限额1万元外，剩余37179.66元应由陈世堂承担。 徐腊先的各项损失认定如下（单位：元）： 赔偿项目金额计算公式/方法交强险商业险保险外金额 医疗费用赔偿限额医疗费310399.69（其中非医保47179.66）发票10000（非医保费用优先承担）315820.0337179.66（非医保余额） 后续治疗费20000鉴定 住院伙食补助费2600100元/天×26天 营养费30000酌定 小计362999.69- 死亡伤残赔偿限额护理费497070元/天×26天×1人+70元/天×90天×50%×1人94119.3300 交通费500酌定 残疾赔偿金78029.3350018.8元/年×13年×12% 残疾辅助器具费1620发票 精神损害抚慰金9000酌定 小计94119.33- 财产损失手镯费用1800酌定180000 小计1800- 其它鉴定费2600发票002600 小计2600- 以上项目合计461519.02-105919.33315820.0339779.66 按责任比例计算后合计-100%105919.33315820.0333610.16 抵扣垫付款后371739.3633610.16 计算说明1、医疗费：扣除徐腊先主张的特需救护费用120元，无发票，且无医嘱证明该费用的必要性。2、护理费：院外护理依赖程度未作鉴定，依照部分依赖程度50%计算。3、徐腊先为非农业家庭户，故按照厦门市的城镇标准计算残疾赔偿金。4、残疾辅助器具费：结合徐腊先伤情，固定器具、助行器、轮椅确有必要，按发票金额予以支持；术后腰带无发票不予支持；徐腊先未举证证明护理床的必要性，不予支持。5、交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，以正式票据为凭，有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，徐腊先提交的票据无法证明与就医的关联性，故酌定交通费500元。6、住宿费：是指受害人因客观原因不能住院也不能住在家里确需就地住宿的费用，本案不存在上述情形，故不予支持。7、徐腊先主张的租赁服务费、房屋租赁费于法无据，不予支持。8、根据徐腊先举证，结合手镯损失确实存在及折旧等因素，酌定该损失为1800元。9、根据陈世堂提交的银行明细、结婚证、门诊预缴金收据，认定其垫付徐腊先医疗费10150元，其中3953.5元发票原件在陈世堂处，徐腊先就该部分未提出诉求，故陈世堂垫付款按6169.5元抵扣，陈世堂持有发票原件部分3953.5元由其与保险公司另行解决。 综上所述，平安财险厦门分公司在交强险赔偿限额及商业第三者险内赔偿徐腊先371739.36元，陈世堂应赔偿徐腊先33610.16元。对徐腊先的赔偿诉求，在前述认定范围内予以支持，超出部分缺乏依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司应于判决生效之日起十五日内赔偿徐腊先各项损失371739.36元；二、陈世堂应于判决生效之日起十五日内向徐腊先支付33610.16元；三、驳回徐腊先的其他诉讼请求。 二审中，各方当事人未提交新证据。对于一审判决查明的事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。 本院认为，二审争议焦点为平安财险厦门分公司是否应承担本案非医保费用。最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”根据该规定，保险公司不得以医疗费用超过医保范围作为拒绝赔偿非医保费用的抗辩理由，但可以根据医保目录主张医疗费用实际支出超过同类医保费用标准，超出部分保险公司有权不予赔偿。该规定并未以保险公司是否已尽提示或者说明义务为前提，故“医保标准条款”不属于免除保险人责任的条款，不适用免责条款的相关法律规定。本案中，平安财险厦门分公司并未主张和举证非医保费用实际支出超过同类医保费用标准，不具有及必要性和合理性，故其应当承担徐腊先医疗费用中的非医保费用。不属于保险赔偿范围的鉴定费2600元应由陈世堂承担，陈世堂已先行支付徐腊先医疗费10150元超过该金额。平安财险厦门分公司应在交强险赔偿限额及商业第三者险内赔偿徐腊先405349.52元。陈世堂与平安财险厦门分公司的款项问题，由其与保险公司另行解决。 综上，陈世堂的上诉请求成立，予以支持。依照最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销厦门市思明区人民法院(2018）闽0203民初6898号民事判决第二项； 二、变更厦门市思明区人民法院(2018）闽0203民初6898号民事判决第一项为：中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司于本判决生效之日起十五日内赔偿徐腊先各项损失405349.52元。 二审案件受理费350元，由中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郑承茂 审 判 员 许向毅 审 判 员 刘国如 二〇一九年五月三十一日 法官助理庄维旸 书记员 阮冬 梅 附本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第一百七十一条第二审人民法院对不服第一审人民法院裁定的上诉案件的处理，一律使用裁定。