广东省东莞市第二人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1972民初881号原告：庞桂兰，女，1966年10月10日出生，汉族，住广东省遂溪县。委托诉讼代理人：陈锦凤，广东旭利律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司广东分公司。住所地：广东省广州市越秀区东风中路****（自编**）及**（自编号**）。统一社会信用代码：9144010168134086XH。负责人：赵春勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：周庆元，广东连越律师事务所律师。第三人：东莞市巨冈机械工业有限公司。住所地：广东省东莞市厚街镇科技工业城东业。住所地：广东省东莞市厚街镇科技工业城东业路边4707624。法定代表人：黄光景。原告庞桂兰诉被告太平养老保险股份有限公司广东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年1月7日正式立案后，由审判员陈燕玲适用简易程序于2019年3月12日公开开庭进行审理。原告的委托诉讼代理人陈锦凤以及被告的委托诉讼代理人周庆元到庭参加了第一次庭审。后本案转换为适用普通程序审理。本院依职权追加东莞市巨冈机械工业有限公司（以下简称巨冈公司）为第三人参加诉讼，并由审判员陈燕玲担任审判长，与人民审判员李爱娥、人民陪审员梁嘉仪组成合议庭于2019年5月15日公开开庭进行审理。原告的委托诉讼代理人陈锦凤以及被告的委托诉讼代理人周庆元到庭参加诉讼，第三人经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付意外残疾保险金10000元及意外住院津贴保险金3800元，合计13800元；2.判令被告承担诉讼费。事实和理由:原告于2015年3月11日入职巨冈公司。2017年8月14日，巨冈公司为原告向被告投保了太平盛世团体意外伤害保险（保额为10万元/人）、太平附加盛世团体意外医疗保险（保额为1万元/人）及太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险（保额为9000元/人）。2017年8月22日19时10分，第三人李敏智驾驶粤Ｓ×××**小车与原告发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。经东莞市公安局交通警察支队厚街大队认定，第三人李敏智负事故的全部责任，原告不负事故责任。事故发生后，原告被送往东莞市××街医院住院治疗，共住院了76天。经广东岭南法医临床司法鉴定所鉴定，原告的伤情构成了十级伤残。2018年7月11日，原告通过巨冈公司递交了理赔申请材料，但却被告知未达到《太平盛世团体意外伤害保险条款》中的最低残疾标准而拒赔。原告认为，被告的拒赔行为严重侵犯了原告的合法权益，为此诉至法院，请求法院依法判决支持原告所有的诉讼请求。被告答辩称：原告的诉请包括两项，一是支付意外住院津贴保险金3800元，二是支付意外残疾保险金10000元。原告2018年7月3日以遭受意外伤害住院为由向被告提出意外住院津贴保险金给付请求，被告已经于当天向原告支付了3850元意外住院津贴保险金，因此原告的该项请求被告已经支付，不应该重复支付，请法庭对该项请求予以驳回。关于意外残疾保险金，2018年8月14日以巨冈公司为投保人，原告作为被保险人之一，被告承担了团体意外伤害保险约定的意外伤害保险金额为100000元，保险期间从2017年8月18日零时到2018年8月17日24时，投保人为巨冈公司，其在投保单及之后的保险签收回执上均确认对保险责任等条款理解并同意遵守该条款的约定，因此本案的保险责任范围条款发生法律效力。原告2018年7月3日以其遭受意外残疾伤害为由，请求支付意外残疾保险金，保险金的支付应该按照条款的约定进行请求。但保险条款中约定的范围是参照人身保险残疾评定标准来进行评定，而原告提出的要求支付十级伤残保险金所依据的是人体损伤残疾程度分级，因此不符合保险条款中所约定的应当支付意外残疾保险金的条件。请求法庭依法驳回其要求按照十级伤残的标准支付10000元的意外残疾保险金的诉讼请求。第三人提交书面意见书陈述意见称：一、本案中的《团体人身保险投保单》、《等级保益清单》、《被保险人承保名册》属实。二、保险公司在巨冈公司提交投保单后，并未另外出具保险单，对保险公司所说《投保单》、《等级保益清单》、《被保险人承保名册》、《保险条款》等文件为双方全部保险合同内容的说法，巨冈公司予以确认。三、庞桂兰确为本投保单被保险人之一。四、巨冈公司投保后，收到上述保险合同内容以及附件《太平附加盛世团体意外医疗保险条款》、《太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款》以及《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》等三份保险条款。原告围绕诉讼请求依法提交了团体人身保险投保单、被保险人承保名册、个人理赔结案通知书、道路交通事故认定书、出院小结、司法鉴定意见书、工作证明、企业公示信息报告等证据。被告提交了团体人身保险投保单、被保险人承保名册、等级保益清单、阅读指引、太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款、人身保险伤残评定标准、团体保险合同签收回执、团体保险理赔申请书、个人理赔结案通知书、银行卡、司法鉴定意见书等证据。第三人没有提交证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，查明及认定主要事实如下：一、投保及保险合同的内容2017年8月14日，第三人巨冈公司向被告投团体人身保险并交纳了保费，险种包括意外伤害、意外医疗、意外住院津贴，保险期限为一年。原告庞桂兰为被保险人之一，其为巨冈公司的员工。巨冈公司向原告提交《团体人身保险投保单》（以下简称《投保单》）后，被告未出具单独的保险单，但被告及第三人均确认，《投保单》、《等级保益清单》、《被保险人承保名册》、保险条款等文件为双方全部保险合同的内容。第三人还确认在投保后收到上述保险合同内容以及附件《太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款》、《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》等三份保险条款。在《投保单》第3页“声明事项”第2条用黑色粗体注明内容为“本单位已详细阅读本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜。本单位了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定”，右下方“投保单位”处加盖了巨冈公司的印章，左下方则有投保单位经办人签名确认。《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》第四条第二款约定为：“被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金；被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金……”。第十条第一款约定：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。”第十一条第二项约定，意外残疾保险金由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供投保人证明人文件、保险单及其他保险凭证、被保险人的有效身份证件、医院或法定残疾鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书以及所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。二、保险事故发生及处理情况2018年6月26日，庞桂兰以其曾于2017年8月22日遭受意外为由通过巨冈公司向被告申请附加团体意外住院津贴理赔。被告经审查后，于2018年7月3日作出结案通知，同意赔付3850元住院津贴给原告，且双方确认已经实际赔付。2018年7月11日，庞桂兰又通过巨冈公司向被告申请赔付残疾保险金10000元，被告经审查后于2018年7月13日作出拒赔通知，认为未达到《太平盛世团体意外伤害保险条款》中的最低残疾标准。2018年6月11日，原告曾单方委托广东岭南法医临床司法鉴定所进行伤残等级鉴定，该所于2018年6月28日作出广东岭南法医鉴定所[2018]临鉴字第253号《司法鉴定意见书》。根据上述《司法鉴定意见书》记载，鉴定材料包括司法鉴定委托书一份、东莞市厚街医院病历资料一份（出院记录、诊断证明、影像检查报告等共6张）及影像片1张、东莞市公安局交通警察支队厚街大队道路交通事故认定书1份；采用的鉴定标准、规范包括2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》及适用指南、《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）；依照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.2条的规定，其伤残等级鉴定为十级。被告对上述鉴定机构的鉴定资质没有异议，但认为原告在未通知被告的情况下单方委托鉴定，且本案应依保险条款的约定按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。原、被告均确认，若构成十级伤残，则对应的残疾保险金为10000元。庭审中，原、被告均明确表示不申请重新鉴定。在本院明确作出举证责任分配之后，原告仍未在本院指定的期限内提交重新鉴定的申请。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。第三人巨冈公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，应视为自愿放弃当庭进行质证及陈述意见的权利。巨冈公司在为庞桂兰投保时，庞桂兰系其员工，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第四项的规定，巨冈公司在投保时对庞桂兰有保险利益，故涉案保险合同合法有效。经庭审调查，被告已经向原告赔付了住院津贴，原告再要求被告支付住院津贴3800元，缺乏依据，本院不予支持。本案的焦点为：原告要求被告支付意外伤害残疾保险金10000元是否有充足的依据。对于该焦点，本院分析如下：《中华人民共和国保险法》第十八条第一款第四项规定：“保险合同应当包括下列事项：……（四）保险责任和责任免除”。巨冈公司系投保人，被告在承保时已将《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》送达给巨冈公司，且《投保单》中已明确需遵守保险条款的约定，保险条款应为涉案保险合同的内容之一。在《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》第四条第二款明确约定了因意外伤害导致身体残疾的，被告将根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金，该条款属于保险责任范围，显然不属于免责条款。本院认为，涉案保险合同为商业保险合同，被告及巨冈公司是在平等、自愿的基础上订立合同，并明确约定了伤残等级所采用的评定标准及赔付方式，被保险人在申请理赔时，亦应当受此约束。原告要求被告按照保险合同约定支付残疾保险金，应当举证证明其残疾程度符合被告及第三人在保险合同内容中所罗列的残疾等级。但原告在未通知被告的情况下，单方委托鉴定机构根据有别于合同约定的其他标准进行伤残等级鉴定，且被告对此明确提出异议，故虽然该鉴定意见书认定原告构成十级伤残，但此次司法鉴定的标准不符合保险合同的约定，不能作为本案理赔的依据。且在本院明确将举证责任分配给原告的情况下，原告仍然拒不申请重新鉴定，举证不力的后果应由原告自行承担。综上，本院认为原告要求被告支付残疾保险金10000元，不符合保险合同的约定，本院不予支持。综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第十八条第一款第四项、第三十一条第一款第四项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告庞桂兰的全部诉讼请求。本案适用普通程序收取受理费为145元，由原告庞桂兰负担。如不服本判决，原、被告可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 长  陈燕玲人民陪审员  李爱娥人民陪审员  梁嘉仪二〇一九年五月三十一日书 记 员  何卓云