陕西省西安市中级人民法院 陕西省西安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）陕01民终12281号上诉人（原审被告）：西安市第五医院，住所地陕西省西安市莲湖区。法定代表人：张新昀，该医院院长。委托诉讼代理人：宋欣丽，女，1966年10月6日出生，汉族，该医院职工，住陕西省西安市莲湖区。委托诉讼代理人：尚进，男，1965年11月5日出生，汉族，该医院职工，住陕西省西安市新城区。被上诉人（原审原告）：李连连，女，1955年5月28日出生，汉族，无业，住陕西省咸阳市杨凌示范区。委托诉讼代理人：刘霄峰，陕西许小平律师事务所律师。委托诉讼代理人：李金泽，陕西许小平律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：张芳萍，女，1976年10月26日出生，汉族，无业，住陕西省咸阳市杨凌示范区。委托诉讼代理人：刘霄峰，陕西许小平律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李金泽，陕西许小平律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：张芳利，女，1977年10月11日出生，汉族，无业，住陕西省咸阳市杨凌区。委托诉讼代理人：刘霄峰，陕西许小平律师事务所律师。委托诉讼代理人：李金泽，陕西许小平律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：张建刚，男，1981年9月23日出生，汉族，无业，住陕西省咸阳市杨凌示范区。委托诉讼代理人：刘霄峰，陕西许小平律师事务所律师。委托诉讼代理人：李金泽，陕西许小平律师事务所实习律师。上诉人西安市第五医院因与被上诉人李连连、张芳萍、张芳利、张建刚医疗损害责任纠纷一案，不服西安市莲湖区人民法院（2017）陕0104民初4703号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 西安市第五医院上诉请求：1、依法撤销一审判决，发回重审或改判其医院不具有诊疗过错，患者死亡系疾病严重进展的必然结局，其医院医疗损害责任依法不能成立；2、依法提请符合专业鉴定要求的司法鉴定机构重新进行医疗损害鉴定；3、本案一、二审诉讼费、鉴定费由李连连、张芳萍、张芳利、张建刚承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。本案事实如下：患者张某某因“关节肿疼20年加重10天”就诊其医院 (西安市风湿病专科医院、陕西中医药大学附属陕西省中西医结合医院)，被诊断为“类风湿性关节炎、肺间质纤维化”。本次就诊之前，患者未进行规范的类风湿治疗，而且还曾在10天前和1周前接受身体局部注射和服用“曹清华薏辛除湿止疼胶囊”和其它“私人自制药”，因非规范治疗导致病情加重而于2016年8月3日入住其医院。入院后，通过超声、胸部平片等影象学检查发现，患者同时存在“右肩关节腔滑膜炎(炎性较活跃)”、“肺间质纤维化并炎症改变(结合临床)”，遂经上级医师进一步诊治于第二日即8月4日行胸部CT检查，明确诊断为“肺部间质纤维化、胸膜腔未见积液”。虽然患者伴有白细胞升高和体温间歇性升高，但考虑到患者曾经使用的院外不明制剂(此类制剂多数含有激素类药物)突然停用激素以及风湿病本身活动期病变等原因，结合胸部CT结果，肺部感染不能确诊，遂进一步检查治疗并院内会诊讨论。8月8日，患者出现右肩关节肿疼，请骨科会诊考虑化脓性关节炎，建议患者行磁共振(MRI)检查及关节腔穿刺抽液细菌培养，遭患者拒绝。考虑到患者伴发肺部出现啰音等症状，建议患者转院到上级医院进一步诊治，也遭患者拒绝。怀疑到肺部纤维化合并感染可能，遂给予经验性抗感染治疗。鉴于肺纤维化合并肺部感染和患者原有疾病的长期存在，向患者告知病情进展及严重性并下了病危通知书，患者拒绝签字。随后，疾病继续进展，转入重症监护室ICU继续治疗。复行CT等检查，明确肺纤维化并肺部感染，并请西安交通大学医学院第二附属医院重症监护室主任王小闯教授会诊，认为诊断正确。风湿病活动期病情进展较快且合并多种疾病、呼吸衰竭累及心脏肾脏，继续加大抗感染力度并告病危，必要时给予气管插管呼吸机辅助呼吸，但家属拒绝部分诊疗措施且拒绝在知情告知书上签字。8月9日晚间，患者病情加重意识丧失，但家属拒绝一切有效抢救措施包括心电图检查。其医院将一切诊疗情况告知医院领导并与患者加速沟通。患者于当晚死于类风湿性关节炎、肺间质纤维化并感染、呼吸衰竭、心律失常、阵发性房颤、急性肾前性肾损伤等疾病。一审法院无视其医院提供的已经形成证据链的证据，仅依据陕西西安中恒法医司法鉴定意见书，错误认定其医院医疗行为存在过错，且和患者死亡存在因果关系，属于事实认定不清。二、在一审中进行的医疗损害司法鉴定有违《司法鉴定程序通则》等法律规定，且鉴定人员接受质询时对于质询问题要么拒绝回答，要么游离于质询问题之外。无论是鉴定意见书还是对鉴定人员的当庭质询，都无法显示本次鉴定所采用的技术标准、技术规范和技术方法。特别是在当庭质询鉴定人员时，无论是关于类风湿疾病的诊疗规范还是肺部纤维化肺部感染呼吸衰竭的诊疗规范还是抗生素使用原则的诊疗规范，鉴定人员均无法回答，甚至鉴定人员都不知晓上述疾病的诊疗存在哪个层次的诊疗规范。并且鉴定人员还当庭拒绝回答其是否从事过临床诊疗，是否从事过类风湿、呼吸、重症医学这三个涉及本案疾病诊疗的专业，拒绝回答其是否具备医疗专业技术职称与专业资格，只是反复强调其是拥有司法鉴定资格的法医，鉴定人员的该行为违反了《司法鉴定程序通则》第40条的规定。故本案的司法鉴定意见书存在司法鉴定人员实质资格的缺陷和鉴定程序、鉴定结论的违法性，存在实体和程序错误，不应被法院采纳。三、李连连、张芳萍、张芳利、张建刚没有提交法定证据证明张某某生前居住在城市且有固定收入来源，一审判决参照城镇居民标准认定死亡赔偿金，属于认定事实错误、适用法律错误。四、李连连、张芳萍、张芳利、张建刚主张的医疗费属于原发疾病的治疗费用，随之而产生的护理费、住院伙食补助费等也都属于治疗原发疾病的相关费用，而医疗损害赔偿的医疗费等相关费用是原发疾病之外恢复医疗损害的费用，因此一审判定其医院承担本案医疗费等相关费用属于事实认定错误和法律适用错误。五、李连连、张芳萍、张芳利、张建刚主张的鉴定费依法属于其四人履行举证义务的必须开支，一审判令其医院承担部分鉴定费于法无依，同时判令其医院承担部分案件受理费亦于法无依。六、患者张某某的死亡是其疾病严重不治的最终结局，其医院的医疗行为只是阻止或延缓病程进展，并不能保证控制或阻止疾病严重的患者死亡，其医院和医务人员也并未对患者有过此承诺，故一审判令其医院承担死亡赔偿金和精神损害抚慰金于法无依。综上，其医院诊疗积极正确，本案鉴定意见不具有科学性专业性，不存在鉴定必须依据的技术标准、技术规范和技术方法，有违司法鉴定的形式要件和实质要件要求，且经当庭质询鉴定人员也未能回答关键质疑，根据证据规则依法不应被法庭采信，其医院提供的证据优于鉴定意见，依法应得到认定。本案证据支持其医院不存在医疗过错，患者死于疾病的严重恶化，且医疗行为和患者死亡之间不存在因果关系，加之患者及其家属的拒绝与不配合治疗，其医院具有法定的免责事由，李连连、张芳萍、张芳利、张建刚诉其医院的医疗损害责任依法不能成立。李连连、张芳萍、张芳利、张建刚共同辩称，一、一审判决认定事实正确，适用法律正确。1、本案事实清楚，张某某年仅61岁，到西安市第五医院住院治疗风湿病，入院时并不存在感染情况，是在住院几天后才出现了严重的感染症状，而西安市第五医院在患者感染后并没有及时救治，在长达1周的时间内未给患者使用抗生素，将患者拖至病危。最后不想着怎么救人，反而想着怎么把患者推出去，还诬赖患者家属不配合治疗。2、本案一审中，经其申请，西安市中级人民法院经摇号确定并委托鉴定单位对“西安市第五医院在为患者实施诊疗行为过程中是否存在医疗过错，医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系及参与度”进行司法鉴定。本次鉴定检材由西安市第五医院制作、保管并提交，经过一审法院开庭质证，随卷送西安市中级人民法院并转至司法鉴定单位。对于鉴定单位和鉴定人员的资质，从确定鉴定单位到鉴定报告送达之前，西安市第五医院没有提任何异议。鉴定过程中，司法鉴定单位组织双方召开了听证会，西安市第五医院代理人和临床工作人员数人全部出席了听证会并发表了陈述意见，回答了鉴定专家的提问。对于鉴定人员的资质和能力，是否回避，程序是否正确等，西安市第五医院未提出任何异议。鉴定报告作出后，西安市第五医院申请鉴定人员出庭，鉴定人员依法出庭并回答了西安市第五医院和法庭的质询。3、无论是一审还是二审都不应同意西安市第五医院重新鉴定的申请。因西安市第五医院没有提供证据证明本次鉴定存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定情形，故其重新鉴定申请没有法律依据。第一，关于资质问题。司法鉴定人员只需要有司法厅颁发的资质即可，西安市第五医院非让医生来作司法鉴定于法无据。第二、关于鉴定结论的依据问题。本案鉴定结论的依据即住院病案，由西安市第五医院书写、保管并提交，病案中清楚地记载了未给患者使用抗生素的事实。并且在鉴定过程中召开了听证会，医患双方都提交了书面陈述意见，双方都当庭回答了专家的提问，故该鉴定意见依据充分。第三、西安市第五医院所谓的证据链，仍是其自己提交的病案，也就是鉴定检材，而鉴定检材本身就是鉴定结论的依据，已经经过鉴定机构的充分审查和引用。第四、本案鉴定机构和鉴定人员在一审中已经按照西安市第五医院的询问，回答了与鉴定过程和鉴定意见有关的问题，至于与鉴定无关的问题，鉴定人员不回答或拒绝回答合理合法，并不违反法律规定。二、其在一审中提交的证明张某某居住在城镇且有固定收入来源的证据符合法律规定，一审判决参照城镇居民标准认定死亡赔偿金适用法律正确。一审中其提交了两份证据，一份是张某某于2015年至身故前一直居住在淡家堡公租房的证据，有邰南社区居民委员会的盖章。另一份是张某某于2014年2月至身故前在杨凌好又多超市二店承包车棚，盈亏自负，超市每月补贴四百元的证据，有杨凌好又多第二商贸有限公司的盖章。上述证据符合法律规定，西安市第五医院无任何相反证据反驳其证据和所证事实。三、一审判决西安市第五医院承担其主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费等相关费用，事实清楚，适用法律正确。鉴定意见确认西安市第五医院对患者实施的医疗行为存在过错，过错程度为20％一30％，一审认定的过错程度为25％。而患者的医疗费、护理费、住院伙食补助费等费用均系因西安市第五医院的过错行为所致。医疗行为是整体的，医疗费的计算不应进行“物理切割”，理应由西安市第五医院按比例承担赔偿责任。四、一审判令西安市第五医院承担鉴定费、诉讼费于法有据，合理合法。其因西安市第五医院的过错医疗行为诉至法院，其要求西安市第五医院承担鉴定费和诉讼费，是民事诉讼法赋予当事人的诉讼权利，依法应由西安市第五医院承担。五、一审法院依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定判决的死亡赔偿金和精神损害抚慰金于法有据。综上所述，一审判决认定事实清楚，判决合法、合理，请求驳回西安市第五医院的上诉，维持原判。李连连、张芳萍、张芳利、张建刚向一审法院起诉请求：1、判令西安市第五医院赔偿其因亲属张某某死亡所致医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等合计216691.42元；2、判令西安市第五医院承担本案鉴定费、诉讼费。事实和理由：患者张某某（系李连连之夫，张芳萍、张芳利、张建刚之父），2016年8月3日主诉因“多关节肿痛20年，加重10天”至西安市第五医院处住院就医。入院诊断为“类风湿关节炎、肺间质纤维化”。在住院过程中，非但原有症状未见减轻，反而发生严重的肺部感染，而西安市第五医院对此治疗不利。2016年8月9日，张某某不幸去世，殁年60岁。其认为，西安市第五医院作为依法设立的专业医疗机构，理应为患者提供符合诊治常规的医疗服务，现由于西安市第五医院发生医疗过错，导致患者发生死亡的损害后果，依法应当承担赔偿责任。经协商无果，故诉至法院。西安市第五医院辩称，其医院对张某某的病情，对患者诊断是正确的，处理也是正确的，类风湿诊断是符合行业标准的。患者入院前自述用过成分不明的自制药品，导致白细胞上升，医院也做过排查，根据医疗诊疗规范，经交大二附院等医生会诊后建议患者转院，遭到患者拒绝，导致患者不治身亡，其医院尽到了注意义务，患者死亡的原因是患者疾病进展加重的结果，而且患方的拒绝配合是一个重要的辅助因素，和其医院治疗无关系，请求驳回李连连、张芳萍、张芳利、张建刚的诉请。一审法院认定事实：死者张某某，男，系李连连之夫 ，张芳萍、张芳利、张建刚之父，死亡时60岁。其户籍住址为陕西省咸阳市杨陵区XX乡XX村XX组XX街XX号，系农业户口，2015年居住在咸阳市杨陵区XX街道XX堡公租房与张建刚生活，自2014年2月承包杨凌好又多超市二店自行车棚看管自行车。2016年8月3日，张某某主诉因“多关节肿痛20年，加重10天”至西安市第五医院住院就医。初步诊断：中医诊断：痹、湿热痹阻证；西医诊断：类风湿关节炎。入院后查尿常规、肾功、血糖、血脂、乙肝系列、HCV－AbANA、ANA谱均未见异常入院后给予醋氯芬酸抗炎、镇痛，葡醛内酯、联苯双滴丸保肝、降酶，血塞通、四妙丸清热祛湿、活血通络治疗。患者于2016年8月8日晚出现周身疼痛，烦躁不安，呕吐1次，呈深褐色胃内容物，请ICU会诊后于2016年8月9日晨1：00转入ICU。患者转入后心电监护示心率波动于180－200次／分之间，查心电图示：快速心房颤动。考虑患者多方因素于2016年8月9日下午16:40请西安交通大学第二附属医院ICU王小闯主任医师会诊，意见：该患者今日复查胸部CT：双肺可见片状渗出，考虑原因：1、短时间内类风湿活动；2、肺间质纤维化合并感染。患者目前为快速房颤，既往无心脏病史，考虑为低氧血症诱发房颤，如持续快速房颤可致心衰，可给予洋地黄治疗，每天复查BNP，鼓励患者多饮水。患者于2016年8月9日晚18：00时仍呼吸急促，烦躁，考虑患者肺部感染明显，呼吸衰竭，向家属告知病情，给予无创呼吸机辅助呼吸治疗，后因患者拒不配合停用。考虑患者病情较重，予以告病危。患者于2016年8月9日晚20：30突然出现意识丧失，心电监护示心率、呼吸频率、血压及指脉氧快速下降，患者对呼叫无反应，双侧瞳孔对光反射消失，于20：40生命体征未恢复，心电监护示无心脏电活动，呼吸0次／分，血氧饱和度、血压测不出，双瞳孔直径5mm，对光反射消失，宣告生物学死亡。死亡诊断为：1、类风关节炎肺间质纤维化并感染1型呼吸衰竭；2、心律失常阵发性心房颤动；3、急性肾前性肾损伤；4、肝囊肿；5、右肩关节腔滑膜炎。另查明，李连连、张芳萍、张芳利、张建刚因张某某死亡共支出医疗费7125.06元。本案在审理中，经李连连、张芳萍、张芳利、张建刚申请，经本院委托陕西中恒法医司法鉴定所就“西安市第五医院在对患者张某某实施诊疗行为过程中是否存在医疗过错，如果存在医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系及责任程度多少”等进行鉴定。陕西中恒法医司法鉴定所出具《陕中恒司鉴所【2017】临鉴字516号司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：1、被鉴定人张某某（已逝）系患类风湿性关节炎病史20年，并伴有关节外多脏器病变，故西安市第五医院对其诊断为类风湿关节炎、肺间质纤维化，诊断正确。2、从目前病历资料看，西安市第五医院针对其类风湿病的诊疗行为符合临床诊疗规范。3、患者系类风湿病致肺纤维化合并感染，导致呼吸衰竭及恶性心电紊乱死亡，患者的疾病是其死亡的主要原因。4、患者入院时除血象高、中性粒细胞分类高外，2016年8月4日体温单及护理记录均记载患者体温38.5℃－39.1℃，故不能排除此时患者已有肺部感染存在。5、西安市第五医院对患者病情危重程度认识不足，对可能存在肺部感染认识不到位，抗感染措施不得力，未能有效控制患者的肺部感染等，存在一定医疗过错，应承担一定责任，责任比例20％－30％。综上认定了西安市第五医院在对患者张某某诊疗过程中存在一定医疗过错，该过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其参与度为20％－30％。李连连、张芳萍、张芳利、张建刚对该鉴定报告表示认可。西安市第五医院对鉴定报告提出异议，其认为鉴定人员的实体资格、规范标准都与司法鉴定通则相违背，此鉴定意见不能反映本案的性质。且其充分证明了患者没有配合诊疗，拒绝用呼吸机和转院，其尽到了诊疗义务。肺部纤维化不是每个患者都能治疗好，患者的死亡结果是其疾病发展的不治必然，而不是医疗诊断的结果。经西安市第五医院申请鉴定人出庭接受质询，一审法院安排鉴定人员出庭接受了西安市第五医院的质询。一审法院认为，公民的生命权、身体权及健康权受法律保护。李连连、张芳萍、张芳利、张建刚之近亲属张某某在西安市第五医院处就诊，双方形成医疗服务合同关系。西安市第五医院应按照相关法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定，本着治病救人的医疗目的，对患者施以适当的医疗行为。现鉴定报告确认张某某在西安市第五医院处就诊时，医方对其实施的医疗行为存在过错，其过错在导致张某某死亡后果的参与度（责任程度）为20%-30%。西安市第五医院虽在质证中不服该鉴定意见，但未提交证据证明该鉴定意见属于可以重新鉴定的情形。因此，一审法院依据该鉴定报告，认定西安市第五医院对导致张某某死亡的赔偿责任为25%。关于李连连、张芳萍、张芳利、张建刚各项损失赔偿依据，死者张某某虽户籍为农村，但其生前多年居住在城区，且有固定收入来源，可参照城镇居民认定死亡赔偿金。另根据住院病案等证据，可知其住院等客观事实。据此认定各项赔偿金额如下：死亡赔偿金30810×20年=616200元、丧葬费30813元、医疗费7125.06元、护理费6日×100元×2人=1200元、住院伙食补助费6日×50元=300元，计655638.06元。由西安市第五医院按照25%的责任比例予以承担，应为163909元。关于精神损害抚慰金，一审法院酌情认定为20000元，由西安市第五医院承担。综上，对李连连、张芳萍、张芳利、张建刚的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条之规定，原审遂判决：一、本判决生效后十日内被告西安市第五医院赔偿原告李连连、张芳萍、张芳利、张建刚因其近亲属张某某死亡所导致的医疗费1781元、护理费300元、住院伙食补助费75元、丧葬费7703元、死亡赔偿金154050元，共计163909元；二、本判决生效后十日内被告西安市第五医院赔偿原告李连连、张芳萍、张芳利、张建刚精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告李连连、张芳萍、张芳利、张建刚其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4550元，由原告负担3412元，被告负担1138元。鉴定费12000元，由原告负担6000元，被告负担6000元。（原告已预交，被告在执行本判决时一并支付给原告）。经审理查明，二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，李连连、张芳萍、张芳利、张建刚在本案中以西安市第五医院在对李连连之夫，张芳萍、张芳利、张建刚之父张某某的诊疗过程中存在医疗过错，造成张某某死亡的损害后果，西安市第五医院应承担医疗损害责任为由，起诉要求西安市第五医院赔偿其医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失。故本案争议的焦点为对于西安市第五医院责任的认定。在本案审理期间，经李连连、张芳萍、张芳利、张建刚申请，本院委托陕西西安中恒法医司法鉴定所对“西安市第五医院在对患者张某某实施诊疗行为过程中是否存在医疗过错，如果存在医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系及责任程度多少”进行鉴定，该鉴定机构作出的陕中恒司鉴所[2017]临鉴字516号《司法鉴定意见书》认为：“西安市第五医院在对患者张某某诊疗过程中存在一定医疗过错；该过错与患者死亡之间存在一定的因果关系；其参与度为20%-30%”。李连连、张芳萍、张芳利、张建刚对该鉴定意见予以认可，西安市第五医院虽不予认可并申请重新鉴定，但其并未提供充分证据证明鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定情形，故一审法院未准许其重新鉴定申请，采纳上述鉴定意见判决西安市第五医院按照25%的比例承担赔偿责任于法有据，本院予以确认。对于西安市第五医院上诉称，鉴定意见不应作为本案判决依据，其对张某某的诊疗积极正确，不存在医疗过错，不应承担赔偿责任的理由，缺乏充分证据证明，本院不予采纳。关于西安市第五医院上诉认为，一审判决按照城镇居民标准计算死亡赔偿金依据不足的主张，一审法院根据李连连、张芳萍、张芳利、张建刚提供的张某某生前居住的社区居委会出具的居住证明以及承包车棚所在单位出具的工作证明，按照城镇居民标准计算的死亡赔偿金并无不当，西安市第五医院对其该项上诉主张并未提供充分证据予以佐证，本院不予支持。至于西安市第五医院上诉称，李连连、张芳萍、张芳利、张建刚主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金不属于医疗损害赔偿范围的理由，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，上述费用均属于因张某某生命遭受损害，李连连、张芳萍、张芳利、张建刚作为赔偿权利人根据张某某生前的抢救治疗情况及死亡后依法可以主张的费用，西安市第五医院该上诉理由缺乏法律依据，不予支持。而一审判决西安市第五医院承担部分鉴定费及案件受理费亦于法不悖，应予认定。综上，一审判决正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3978元（西安市第五医院已预交），由西安市第五医院承担。本判决为终审判决。审 判 长  张 亚 凤审 判 员  王 慧 芳审  判  员  辛   娟 二○一九年五月   日 书 记 员  刘 燕 子 1