陕西省西安市中级人民法院 陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书 (2019)陕01民终3844号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司。住所地：西安市高新区。负责人：孙财汇，该分公司总经理。委托诉讼代理人：杨霞，女，1990年1月2日出生，汉族，该分公司员工，住西安市雁塔区。委托诉讼代理人：刘静欣，陕西丰瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贺某某，男，2013年8月28日出生，汉族，渭南市高新区学生，住渭南市高新区。法定代理人：贺超，男，1986年1月5日出生，汉族，河北水利工程局陕西分公司员工，住址同上，系贺某某之父。委托诉讼代理人：胡永亮，陕西省富平县148法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人贺某某人身保险合同纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院（2018）陕0113民初9613号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险公司的委托诉讼代理人杨霞、刘静欣，被上诉人贺某某的法定代理人贺超、委托诉讼代理人胡永亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回贺某某的诉讼请求；2、本案诉讼费由贺某某承担。事实和理由：贺某某因与富平县朱老二骨伤医院医疗事故责任纠纷，富平县人民法院作出的民事判决书认定，贺某某遭受的人身损害属医疗事故所致，因医疗事故所产生的医疗费、伤残赔偿金等，应由富平县朱老二骨伤医院承担。根据《平安附加无忧意外伤害医疗保险B》2.3条（9）责任免除条款及7.11条的约定，因医疗机构及其义务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，平安人寿保险公司对该项免赔。根据保险法及合同约定，其只赔偿因不慎摔伤引起的医疗费等费用，不承担扩大部分的责任。故该费用不应由其承担。另外，根据合同保险金申请条款，对保险金的申请方式及时间有明确约定，须由伤残保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供相关证明材料，其在收到保险金给付申请书及证明材料后，作出是否赔付的核定。但贺某某在发生保险事故后，未按合同约定提交资料申请赔付。故本案因缺少必要的赔付资料及程序，其不应承担赔付义务。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，请求依法改判。贺某某辩称，平安人寿保险公司的上诉无事实和法律依据，上诉理由不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。贺某某投保的附加险有两项，一项是无忧医疗B（530）保额是10000元，第二项是无忧意外13（552）保险，该项没有免除责任，一审判决依据是第二项无忧意外13（552）保险进行赔偿，并未根据第一项判决赔偿。贺某某选择通过法院诉讼、提交相关证据来维权，没有选择赔付材料维权，系贺某某的权利，合理合法。表示不同意平安人寿保险公司的上诉请求。贺某某向一审法院起诉请求： 1、判令平安人寿保险公司履行双方签订的“平安智能星终身寿险（万能型）”保险合同约定的义务，依法支付贺某某保险赔偿金110000元。2、平安人寿保险公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：王二莉系贺某某之母。2016年4月13日，王二莉为贺某某在平安人寿保险公司投保有平安智能星终身寿险（万能型），其中，附加长险为智能星重疾（843），保险期间为终身，保险金额为150000元；附加一年期短险，其中无忧医疗B（530）保险金额为10000元，无忧意外13（552）保险金额为100000元。生存保险金受益人为贺某某100%。平安人寿保险公司平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款意外伤害医疗保险金部分规定，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，就事故发生之日起180日内实际支出、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，且给付的保险金不超过上述医疗费用在被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后的余额。发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分的80％给付“意外伤害医疗保险金”，且给付的保险金不超过上述医疗费用扣除被保险人从其他途径（包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿后的余额的80％。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。合同同时还约定，被保险人应在本附加险合同中列明的定点医院就诊，平安人寿保险公司陕西省定点医院包括中国人民解放军第四军医大学西京医院。平安人寿保险公司平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款意外伤残保险金部分规定，被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，平安人寿保险公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。意外伤残保险金以基本保险金额为限，累计给付的意外伤残保险金的总额达到基本保险金额时，本附加险合同终止。2016年9月8日贺某某在玩耍时不慎摔伤至左肱骨髁上骨折，2016年9月9日，贺某某先后在富平县朱老二骨伤医院、渭南市中心医院、西安市红会医院、复旦大学附属华山医院、中国解放军第四军医大学西京医院进行治疗。后贺某某以富平县朱老二骨伤医院为平安人寿保险公司，向陕西省富平县人民法院起诉，在该院审理期间，贺某某申请对其伤残等级进行鉴定，经渭南市中级人民法院委托，2017年11月5日，陕西公正司法鉴定中心作出陕公正司鉴（2017）临鉴字第549号鉴定意见书，鉴定贺某某的伤残等级为八级，后续治疗费为5000元。陕西省富平县人民法院认定贺某某共花费医疗费32283.52元，伤残赔偿金为170640元、后续治疗费5000元及其他费用共计271718.52元，由富平县朱老二骨伤医院承担其中的70%。后富平县朱老二骨伤医院不服该判决，上诉于陕西省渭南市中级人民法院，该院经审理作出（2018）陕05民终112号民事判决书，维持了一审判决。另查，2017年3月6日至3月9日期间，贺某某在中国人民解放军第四军医大学西京医院进行住院治疗，共花费医疗费18722.45元，2017年1月23日至2017年2月27日贺某某在中国人民解放军第四军医大学西京医院花费门诊费用21元。上述事实，有人身保险合同、（2017）陕0528民初3718号民事判决书、（2018）陕05民终112号民事判决书、医疗费票据、住院病案、平安附加无忧意外伤害保险（B）条款、平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款及当事人陈述在卷佐证，可以认定。一审法院认为，王二莉为贺某某在平安人寿保险公司处投保平安智能星终身寿险，贺某某与平安人寿保险公司之间成立保险合同关系，该保险合同合法有效，双方均应依约履行。王二莉为贺某某在平安人寿保险公司处投保有无忧医疗B（530）保险（保额为10000元）及无忧意外13（552）保险（保险金额为100000元）。2016年9月8日，贺某某在玩耍时不慎摔伤，根据保险合同约定，平安人寿保险公司对贺某某自事故发生之日起180日内的实际支出的合理支出超出100元部分的80%予以赔付，贺某某在中国人民解放军第四军医大学西京医院自贺某某受伤之日起180日共支出医疗费18743.45元，因该费用已由富平县朱老二骨伤医院承担70%，剩余30%共计5623.03元由平安人寿保险公司在80%的范围内予以赔偿，即平安人寿保险公司应在保险责任范围内赔偿贺某某医疗费4498.43元。关于无忧意外保险金，贺某某在由陕西省富平县人民法院审理的其与富平县朱老二骨伤医院的医疗损害责任纠纷一案中，申请对贺某某的伤残等级进行鉴定，经渭南市中级人民法院委托，陕西公正司法鉴定中心对贺某某的伤残等级评定为八级伤残，该伤残等级已经富平县人民法院及渭南市中级人民法院两级法院确认，一审法院予以认定。陕西省富平县人民法院及陕西省渭南市中级人民法院两审判决认定贺某某的伤残等级赔偿金为170640元，该费用已经超过了保险合同约定的无忧意外的保险金额100000元，故平安人寿保险公司应支付贺某某该保险金额100000元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十日内支付原告贺某某保险金104498.43元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告贺某某的其余诉讼请求。本案案件受理费2500元，由原告承担130元，由被告承担2370元。因原告已预交，由被告在履行上述金钱义务时一并给付原告。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，根据当事人上诉答辩情况及庭审情况总结本案争议焦点为：1、贺某某因医疗事故所产生的医疗费、伤残赔偿金等是否应由平安人寿保险公司承担，是否适用免责条款不予承担。2、贺某某未按保险合同约定向平安人寿保险公司提交资料申请赔付而是诉讼至法院，平安人寿保险公司是否可拒绝赔偿。本院认为，王二莉与平安人寿保险公司于2016年4月13日签订的为贺某某投保平安智能星终身寿险合同，系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应依约履行。按照合同约定，王二莉为贺某某在平安人寿保险公司投保的无忧医疗B（530）保险保额为10000元，无忧意外13（552）保险金额为100000元。因贺某某于2016年9月8日在玩耍时不慎摔伤致左肱骨髁上骨折，后经富平县朱老二骨伤医院进行治疗之后，贺某某出现左肱骨髁上骨折术后桡神经损伤，之后在中国人民解放军第四军医大学西京医院治疗并产生医疗费用。经陕西省渭南市中级人民法院（2018）陕05民终112号民事判决书认定，富平县朱老二骨伤医院在对贺某某的诊疗过程中对贺某某造成损害，判决富平县朱老二骨伤医院对贺某某承担70%的责任。依据无忧医疗B（530）2.3责任免除条款（9）“因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：（9）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《基本和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害。”约定，贺某某出现左肱骨髁上骨折术后桡神经损失系富平县朱老二骨伤医院在对贺某某的诊疗过程中对贺某某造成损害所致，按照该约定，贺某某在中国人民解放军第四军医大学西京医院治疗桡神经损伤所产生的费用，适用该免责条款，不予赔付，一审判决平安人寿保险公司向贺某某赔付医疗费4498.43元，违反合同约定，应予纠正。经陕西公正司法鉴定中心对贺某某的伤残等级评定为八级伤残，该伤残等级已经生效民事判决确认，并确认伤残等级赔偿金为170640元，依据王二莉为贺某某在平安人寿保险公司投保无忧意外13（552）（保险金额为100000元）的合同条款2.3约定“被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，平安人寿保险公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。意外伤残保险金以基本保险金额为限，累计给付的意外伤残保险金的总额达到基本保险金额时，本附加险合同终止。”无忧意外13（552）免责条款中无医疗事故或医疗损害免责条款，故平安人寿保险公司应在其保险合同范围内支付贺某某保险金100000元，一审判决平安人寿保险公司支付贺某某保险金额100000元，符合合同约定，应予维持。综上，平安人寿保险公司上诉主张贺某某因医疗事故所产生的医疗费适用免责条款其不予承担的理由成立，主张贺某某因医疗事故所产生的伤残赔偿金适用免责条款其不予承担的理由，不能成立。关于平安人寿保险公司上诉主张贺某某未按保险合同约定向平安人寿保险公司提交资料申请赔付，平安人寿保险公司不予赔付的理由，本院认为，贺某某将平安人寿保险公司诉讼至法院，并向法庭提交了相关证据证明其发生意外并发生伤残、产生医疗费等事实，法庭组织双方当事人对证据进行了交换和质证，平安人寿保险公司亦可在卷宗中复印相关证据材料，贺某某选择诉讼来行使自己的权利，合理合法，故平安人寿保险公司该上诉主张理由，不能成立。综上所述，平安人寿保险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销西安市雁塔区人民法院（2018）陕0113民初9613号民事判决第二项即：二、驳回原告贺某某的其余诉讼请求。二、变更西安市雁塔区人民法院（2018）陕0113民初9613号民事判决第一项为：本判决生效之日起十日内，中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司支付贺某某保险金100000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回贺某某其余诉讼请求。一审案件受理费2500元，由贺某某承担225元，由中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司承担2275元。二审案件受理费2390元，由由贺某某承担120元，由中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司承担2270元。本判决为终审判决。   审判长  郝卫审判员  朱筱滢审判员  刘溪 二〇一九年五月十五日 （院印）书 记 员 李琪