山东省五莲县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1121民初1号原告：山东得乐麦面业有限公司，住所地五莲县许孟镇许寿路北，统一社会信用代码91371121MA3BYB8Q1N1-1。法定代表人：胡雪梅，经理。委托诉讼代理人：王发金，山东竞天律师事务所律师。委托诉讼代理人:臧传海，男，该单位员工。被告：中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司，住所地五莲县城济南路**，统一社会信用代码91371121X13614378N。负责人：尚庆市，经理。委托诉讼代理人：王玉霞，山东天祥信合律师事务所律师。委托诉讼代理人：林西安，男，该公司员工。原告山东得乐麦面业有限公司（下称原告）与被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司（下称被告）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年1月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王发金、臧传海，被告委托诉讼代理人王玉霞、林西安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:l、判令被告赔偿原告保险金148622元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告作为投保人在被告处为其职工投保国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。在保险期间内，被保险人李某、孙某、韩文富、丁某发生保险事故受伤。事故发生后，原告将上述被保险人送到医院治疗并支付了全部医疗费用。被保险人李某、孙某、韩文富、丁某就本次事故向被告理赔，被告迟迟未予赔付。后上述被保险人将保险受益权转让给原告，原告继续向被告理赔，被告一直拖延至今。被告辩称，原告诉状中所依据的事实和理由与事实不符，诉讼请求不符合保险条款约定的保险责任，我公司依法不承担给付保险金的保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的保险合同一份本院予以确认，并在卷佐证。该保险合同证实，2017年2月22日，原告作为投保人，在被告处为李某、孙某、韩文富、丁某等35名公司员工投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），合同生效日为2017年2月22日，合同期满日为2018年2月21日。其中，李某、孙某、韩文富、丁某四人保险组别均属于2组，国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）保险金额100000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保险金额20000元，免赔额100元，给付比例100%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险金额9000元，给付方式为住院日定额给付金额乘以实际住院日数，住院给付的日津贴金额为50元，每次住院的免赔天数为0天，每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180天。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、原告的诉讼主体资格问题。原告提交李某、孙某、韩文富、丁某四人出具的保险权益转让证明四份，证实涉案事故发生后受伤四人的医疗费均由原告支付，四人自愿将保险受益权转让给原告。案件审理过程中，本院依法向李某、孙某、丁某本人及韩文富的妻子丁桂叶进行了核实，四人均认可上述保险权益转让证明的真实性，故对保险权益转让证明本院予以采信。二、事故的发生情况。原告陈述，2017年3月3日凌晨，包括李某、孙某、韩文富、丁某在内的公司员工在车间干活时，韩文富突发××，将李某、孙某、丁某三人打伤，韩文富从楼梯中摔落受伤。为证实上述事实，原告申请证人程某、于某出庭作证，两位证人均证实2017年3月3日凌晨，李某、孙某、丁某在工作时，被一起工作的韩文富打伤，韩文富自己从楼梯摔落受伤。原告还提交韩文富在五莲县××院住院病案及诊断证明一份，证实韩文富患有精神分裂症，该两份证据均载明韩文富被诊断为精神分裂症。对此，被告提交李某、孙某、丁某三人在被告处所作询问笔录三份，抗辩原告陈述的事故发生过程与事故发生后李某、孙某、丁某三人在被告处所做陈述不一致。针对事故的发生情况，本院依法向孙某、丁某二人进行了调查，二人均陈述是在工作过程中被韩文富打伤。综上，结合韩文富的住院病案、诊断证明以及证人证言，可以认定韩文富确实患有精神疾病，其在疾病发作过程中将李某、孙某、丁某三人打伤，自己也从楼梯上摔伤。三、保险金的计算方式。原告提交李某、孙某、丁某、韩文富四人的住院病案、诊断证明书、住院费票据及明细、门诊票据，证实四人的治疗情况。其中，李某住院45天，支出医疗费38416.30元；孙某住院32天，支出医疗费20594.85元；丁某住院40天，支出医疗费31778.8元；韩文富住院20天，支出医疗费45318.3元。另外，原告提交通过本院技术室委托、日照光明法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书一份、鉴定费发票一份，证实李某的伤情构成九级伤残。据此，原告主张保险金共计148622元，具体明细如下：1.李某：国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）保险金60472元（15118元/年×20年×20%）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保险金20000元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险金2250元（50元/天×45天），上述三项共计82722元；2.孙某：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保险金20000元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险金1600元（50元/天×32天），上述两项共计21600元；3.丁某：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保险金20000元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险金2000元（50元/天×40天），上述两项共计22000元；4.韩文富：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保险金20000元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险金1000元（50元/天×20天），上述两项共计21000元；5.鉴定费1300元。对于国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保险金，因合同约定免赔额100元，给付比例100%，李某、孙某、丁某、韩文富四人的医疗费扣除免赔额100元后，均超过20000元，故原告按照保险金额20000元主张，符合保险合同约定；对于国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险金，原告按照住院给付的日津贴金额50元乘以实际住院天数计算，符合保险合同约定；对于被保险人李某的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）保险金，被告辩称，依据合同约定的工伤伤残程度与保险金给付比例表，九级伤残的给付比例为5%。该保险金给付比例表属于免责条款，但被告在印刷时并没有通过加粗加黑等特别方式与其他条款进行区别以履行保险人的提示义务，且在投保单的其他约定和投保人及被保险人声明两个栏目项下，也没有提及该保险金给付比例表，故无法证实保险人已经履行完毕提示和说明义务。本院认为，本案中，李某、孙某、丁某、韩文富自愿将保险受益权转让给原告，系其真实意思表示，故原告是本案适格主体。依法成立的合同,对合同双方具有约束力,双方应当按照合同约定履行自己的义务。本案中,原、被告双方对签订保险合同无异议,且所签订的保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定,系合法有效合同。本案被告虽对事故的发生原因及过程有异议，但原告提交的病案、诊断证明、证人证言可以认定被保险人韩文富在工作过程中××发作将被保险人李某、孙某、丁某三人打伤，其本人也从楼梯摔落受伤，该过程符合保险合同约定的意外伤害情形。关于被保险人李某、孙某、丁某、韩文富的医疗费和住院津贴，原告的计算方式符合保险合同的约定，本院予以支持。关于被保险人李某的残疾赔偿金，因保险人提供的证据不能证实其已经对工伤伤残程度与保险金给付比例表履行了提示和明确说明义务，故该给付比例表对投保人不生效，因此，被告应给付原告残疾赔偿金60472元。关于鉴定费，因该项费用系查明被保险人受损失程度所支出的必要的、合理的费用，应由被告支付，故对该项费用本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十四条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司于本判决生效后十日内赔偿原告山东得乐麦面业有限公司保险金147322元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3272元，鉴定费1300元，合计4572元，由被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长  钊守明审 判 员  孙著国人民陪审员  陈永义二〇一九年五月二十三日法官助理李丛蕙书记员苗壮