成都市成华区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0108民初3507号 原告：张治华，男，汉族，1983年8月28日出生，住四川省宣汉县。 原告：蒲传映，男，汉族，1963年10月6日出生，住四川省宣汉县。 原告：胡玉，女，汉族，1963年6月21日出生，住四川省宣汉县。 原告：张宝霜，男，汉族，2005年7月22日出生，住四川省宣汉县。 法定代理人：张治华，男，汉族，1983年8月28日出生，住四川省宣汉县。 原告：张宝均，男，汉族，2006年5月22日出生，住四川省宣汉县。 法定代理人：张治华，男，汉族，1983年8月28日出生，住四川省宣汉县。 以上五原告共同委托诉讼代理人：李刚，四川和骏律师事务所律师，特别授权。 被告：金堂县第三人民医院，住所地金堂县竹蒿镇上正街788号。 法定代表人：文豪。 委托诉讼代理人：邓国发，男，系医院员工，特别授权。 委托诉讼代理人：米仁金，律师，一般授权。 被告：成都市第六人民医院，住所地成都市建设南街16号。 法定代表人：刘德顺。 委托诉讼代理人：吴先麟，男，系医院员工，一般授权。 委托诉讼代理人：陈忠玉，律师，特别授权。 被告：中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司，住所地成都市武侯区老马路7号。 负责人：谢川峰。 委托诉讼代理人：邓佳，律师，一般授权。 原告张治华、蒲传映、胡玉、张宝霜、张宝均与被告金堂县第三人民医院（以下简称：金堂三医院）、成都市第六人民医院（以下简称：六医院）医疗损害责任纠纷一案，经成都市中级人民法院发回重审后，本院依法适用普通程序，并根据原告申请，依法追加中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司（以下简称：人保南充公司）、中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司（以下简称：人保成都公司）为共同被告，并于2018年12月17日公开开庭进行了审理，庭审中，原告提出放弃对交通事故无责方的交强险主张赔偿的权利，申请撤回对人保南充公司的起诉。本院予以准许，并于2019年3月26日再次公开开庭进行审理，原告张治华及五原告共同委托诉讼代理人李刚，被告金堂三医院的委托诉讼代理人邓国发、米仁金，被告六医院的委托诉讼代理人吴先麟、陈忠玉，被告人保成都公司的委托诉讼代理人邓佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张治华、蒲传映、胡玉、张宝霜、张宝均向本院提出诉讼请求：1、判令被告金堂三医院和被告六医院共同向原告承担连带赔偿责任，向原告赔偿992484.64元（医疗费30298.61元，误工费1123.96元，护理费1123.96元，交通费500元，伙食补助费250元，营养费250元，死亡赔偿金801463.5元，丧葬费29335.5元，办理丧事的误工费交通费3371.85元，尸体解剖、鉴定费用、冰冻费25416元，精神损害抚慰金100000元）；2、判令被告人保成都公司按照商业险中的座位保险承担赔偿责任。 原告方提出的事实与理由：2015年12月4日18时30分许，患者蒲佳兰因乘车发生交通事故，金堂三医院的“120”救护车将蒲佳兰载入该医院进行治疗。病历载明：“患者于1小时前因乘车时不慎发生车祸，伤及腹部及左下肢，当即感伤处剧烈疼痛，以腹部疼痛为甚，无昏迷、呕吐及腹胀腹泻，亦无胸闷气促及明显裂口出血，伤后急呼‘120’求治，经我院急诊科现场处置并入院检查后收入我科住院。”《外科住院病历》载明，入院当时（4日21时20分）患者下腹痛剧烈、呈急性痛苦病容，……中下腹有明显压痛；初步诊断为：一、腹部挫伤；二、左下肢多处软组织擦挫伤。”患者的全腹CT检查未报告腹腔、盆腔存在积液。患者也无盆腔炎及其他妇科病的病史。次日，彩超检查显示患者发生“盆腔液性暗区，深约2.3厘米”，影像诊断意见为盆腔积液。金堂三医院忽视患者的车祸伤，错误诊断患者为“急性盆腔炎”。2015年12月7日9时50分腹部B超显示患者患有腹膜炎，但金堂三医院并未对症治疗。2015年12月8日上午，金堂三医院对患者做上、下腹CT检查，诊断意见为：1.低位不完全性小肠梗阻？请结合临床，2.左胸腔少量积液，3.盆腔积液。金堂三医院从患者入院后到出院共有4天未对患者进行任何观察、未调整诊疗计划、病情评估、未进行病情处理。2015年12月8日晚23时50分，因患者腹痛加重，患者及亲属强烈要求转上一级医院诊断治疗，金堂三医院才于2015年12月9日00时将患者转院至六医院继续诊疗。患者入院后被诊断为腹腔脏器穿孔、弥漫性腹膜炎、中毒性休克、电解质系乱（低钾）、低蛋白血症、胸腔积液、肺不张。患者转入成都六医院后4小时（2015年12月9日4时15分），六医院为患者全麻行急诊手术，手术名称：剖腹探查手术+回肠穿孔修补术、腹腔冲洗术。手术所见回肠距回盲部20厘米处见0.8*0.8厘米大小破溃，可见食糜样物质流出，腹腔脏器表面被服较多脓苔。术后患者被转入ICU。术后20小时，即2015年12月9日23时48分，患者被宣布临床死亡。六医院对患者的死亡原因主要诊断为：小肠破裂，回肠穿孔；其他诊断为：弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克、左下肺不张伴胸腔积液、呼吸衰竭、酸中毒、低蛋白血症、电解质紊乱（低钾血症）、凝血功能紊乱。2015年12月30日，四川省公安厅交警总队高速公路支队成南高速公路一大队委托四川华西法医学鉴定中心对患者的死因进行鉴定。2016年2月5日，该鉴定中心出具《鉴定意见书》（法解：2015-543），鉴定意见为：“根据法医病理解剖检验，结合送检材料，蒲佳兰死亡原因符合回肠破裂穿孔致腹腔急性弥漫性腹膜炎死亡。”五原告认为，金堂三医院在对患者的诊疗中存有下列过错：1.违反相关诊疗技术规范，未对患者腹部损伤进行规范的动态观察，存在过错；未对患者短时间内发生的盆腔积液进行穿刺检查，存在过错；2.违反腹部闭合性损伤处理原则，未尽早期剖腹探查诊疗注意义务，存在过错；3.患者入院次日，即5日，医方明知患者因交通事故存在腹部挫伤，却想当然地诊断患者为急性盆腔炎，存在过错；4.违反卫生部核心医疗质量管理制度，无医师查房、无三级医师查房、无会诊，存在过错；5.对于已经明确诊断的腹膜炎，没有任何进一步检查、诊断和处理，存在过错；6.违反急性继发性腹膜炎诊疗技术规范，未尽与该病有关的任何诊疗义务，存在过错；7.违反相关诊疗技术规范的规定，在病情诊断不明的情况下，大剂量滥用止痛药物，掩盖患者肠穿孔、继发性腹膜炎真实病情，导致临床医生漏诊该病的医疗行为，存在过错。六医院存在以下过错：患者在2015年12月4日21时左右腹部受伤发生小肠穿孔破裂，到经金堂三医院治疗4天多，且腹腔内感染极为严重，存在继发性腹膜炎的情况下，未探查患者破裂处肠管血供情况，未对破裂处小肠是否存在感染坏死进行探查，直接缝合该肠管破裂处，不符合相关技术要求，存在过错。二被告的上述过错极为严重，且是造成患者死亡的直接原因，二被告应当对患者的死亡承担全部连带赔偿责任。 被告金堂三医院辩称，该院医务人员在治疗蒲佳兰的医疗活动中，没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，也没有医疗过失，蒲佳兰的死亡后果与该院的医疗行为无因果关系，该院依法不应对蒲佳兰的死亡承担任何法律责任。其因车祸受伤应当由交通事故责任方及保险公司承担其损失。尸体冰冻费是扩大的损失，应当由原告自己承担，其他各项请求过高。治疗蒲佳兰受伤的医疗费用不应该计入损失。 被告六医院辩称，六医院对蒲佳兰的诊疗行为符合诊疗常规，诊疗行为没有过错，其损害结果与六医院实施的治疗行为没有因果关系，故不应当承担损害赔偿责任。四川华大司法鉴定所做的司法鉴定意见认为六医院“存在手术相对欠及时的不足，对其腹膜炎、脓毒性休克的进展恶化存在一定的不利影响，建议参与度为10%”的结论没有科学依据，不能作为人民法院定案依据。 被告人保成都公司辩称，张治华小型轿车在人保成都公司购买了商业保险，但是人保成都公司与张治华是保险合同关系，所以不是本案的适格主体，不应在本案中处理。请求法院驳回原告对人保成都公司的诉讼请求。 经审理查明，一、2015年12月4日，张治华驾驶川Ａ×××××号北京现代牌小型轿车由达州驶往成都，18时30分许，该车行驶至沪蓉高速公路（成南段）1930公里300米路段与魏福生驾驶的川Ｒ×××××号克莱斯勒小型轿车发生追尾碰撞，造成川Ａ×××××号车、川Ｒ×××××号车受损，川Ａ×××××号车乘车人蒲佳兰、符纯建受伤，蒲佳兰被送往金堂三医院住院治疗至同年2015年12月9日。出院诊断为：腹部挫伤，左下肢软组织擦挫伤，急性盆腔炎、腹膜炎。产生医疗费2478.43元。蒲佳兰于当日0时40分左右转入至六医院住院治疗，六医院的《手术记录》载明手术名称为剖腹探查＋回肠穿孔修补＋腹腔冲洗术，手术开始时间为4时15分，完成时间为6时55分。蒲佳兰于同日23时48分死亡。出院诊断为：小肠破裂，回肠穿孔；弥漫性腹膜炎；感染中毒性休克；左下肺不张伴胸腔积液；急性呼吸衰竭；酸中毒；低蛋白血症；电解质絮乱、低钾血症；凝血功能絮乱。产生医疗费27820.18元。 本次事故经四川省公安厅交警总队高速公路支队成南一大队作出事故认定，张治华负此事故的全部责任，魏福生、蒲佳兰、符纯建不负事故责任。经交警部门委托，四川华西法医学鉴定中心对蒲佳兰的死亡原因进行鉴定，于2016年2月5日出具《四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定意见书》，鉴定意见为“根据法医病理解剖检验，结合送检材料，蒲佳兰死亡原因符合回肠破裂穿孔致腹腔急性弥漫性腹膜炎死亡”，产生鉴定费10000元。 二、本案发回重审前的一审程序中，五原告申请对：金堂三医院、六医院的医疗行为是否具有过错，过错与蒲佳兰死亡之间的因果关系及过错参与度进行鉴定，经本院委托，四川华大司法鉴定所于2017年7月27日出具《四川华大司法鉴定所司法鉴定意见书》，鉴定结果为“根据送检资料，金堂县第三人民医院在对蒲佳兰的诊疗过程中，存在延误腹腔闭合性损伤并肠穿孔诊治的过错，对其腹膜炎、脓毒性休克的进展恶化具有主要作用，建议参与度为60%；成都市第六人民医院存在手术相对欠及时的不足，对其腹膜炎、脓毒性休克的进展恶化存在一定的不利影响，建议参与度为10%。”，产生鉴定费8,300元。 庭审中，原告方及人保成都公司对鉴定意见无异议。金堂三医院及六医院对四川华大司法鉴定所的鉴定意见提出异议，六医院申请鉴定人员出庭作证。作出《四川华大司法鉴定所司法鉴定意见书》的鉴定人员刘珍珍到庭作证。 关于何时作出存在肠穿孔诊断的问题，鉴定人员刘珍珍陈述：死者是12月7日腹部诊断就已经加重，入院时主要是中下腹压痛，没有肌紧张、反跳痛。12月5日血常规中性粒细胞比是89.3%，血红蛋白是107,12月7日查体是全腹压痛、中下腹明显有肌紧张、反跳痛，腹部稍微丰满，血常规中性粒细胞比是92.1%，血红蛋白是88。12月8日查体和12月7日基本一致，另外有肠鸣音减弱，CT提示肠穿孔。再结合12月9日0点33分CT、手术记录综合做出的判断。从目前的资料来看，不知道什么时候发生，但是12月8日10点过的CT已提示有肠穿孔。就是从这个时候医生就应该对肠穿孔、腹膜炎进行诊断及鉴别诊断、处理及采取相应的措施。 关于鉴定意见书第12页倒数第四行提到的“脓毒性休克”诊断如何得出的问题。鉴定人员刘珍珍陈述：患者术后有感染中毒性休克、水电解质紊乱、酸中毒、急性呼吸衰竭等提示其存在脓毒性休克。 关于为什么在死因报告中没有提及脓毒性休克的问题。鉴定人员刘珍珍陈述：脓毒性休克是临床表现，不是病理诊断。 关于从肠穿孔到脓毒性休克的过程需要多长时间的问题，鉴定人员刘珍珍陈述：临床上不可能等到病人从肠穿孔发展到脓毒性休克才处理，一旦高度怀疑肠穿孔、腹膜炎就应尽早处理。这个过程的时间依据病人个体情况而异。 关于鉴定意见中载明“中空脏器破裂并有腹膜炎迹象者需紧急手术，术前等候时间应小于2小时”的依据问题，鉴定人员刘珍珍陈述：肠穿孔后肠内容物并消化液等，溢入腹腔会刺激性引起化学性腹膜炎，肠内容物含有大量细菌，随着时间的推移，细菌繁殖和扩散会引起细菌性腹膜炎。渗液含大量白细胞、吞噬细胞、多种生物活性物质、细胞因子、大量纤维蛋白原，在凝血活酶的作用下，转变成纤维蛋白，白细胞、吞噬细胞等坏死后，形成脓细胞，最后转变成细菌性、化脓性腹膜炎。腹膜的面积很大，渗出量很大，每小时可达300-500毫升，因前述细菌毒素经血液循环到全身，易引起全身性的感染、休克，因体液、消化液大量渗入腹腔引起脱水，出现低血血容量休克。腹膜炎的病理表现是充血、水肿，肠壁因充血、水肿导致肠蠕动减慢，内脏神经反射会抑制肠蠕动，水电解质失衡，和消化道激素分泌失调也会引起肠蠕动减慢，出现麻痹性肠梗阻。在肠穿孔并急性腹膜炎、肠梗阻的情况下，更易出现全身性的感染、休克。肠穿孔和急性腹膜炎均系急诊手术的指征，从手术记录所见，大量的腹腔积液、腹腔内较多脓苔、腹腔脏器炎性粘连，表明较多脓苔，小肠淤张、水肿，回肠穿孔处见食糜样物质持续流出，再次证实其具有急诊手术指征。 鉴定人员刘珍珍陈述：一般情况下，医生是先看到病人再写病历记录。提供的病历记录（注：六医院）书写时间是0点52分，首次医生查房是1点33分，在0点52分书写之前已经看过病人及0点33分的CT。根据患者的入院临床及CT，高度提示患者是肠穿孔并急性腹膜炎而具有急诊手术指征的情况下，1点33分做首次病程，1点42分上级医师查房，4点15分手术。病人的实际情况就是一个急诊手术，一个急诊手术为什么从0点33分到4点15分才手术？ 三、蒲佳兰1988年5月1日出生。张治华为蒲佳兰丈夫，张宝霜、张宝均为蒲佳兰儿子，均系城镇户口。蒲传映、胡玉为蒲佳兰父母。张宝霜、张宝均、蒲传映、胡玉向本院提出放弃要求张治华赔偿因交通事故对蒲佳兰造成损害的权利。 四、五原告出示2016年1月4日、2016年1月13日的2张《四川省政府非税收入通用票据》，拟证明：鉴定期间产生遗体冰冻、灵车使用等费用7,114元。 上述事实，有双方当事人身份信息、亲属关系证明、户口簿、道路交通事故认定书、病历、医疗费票据、死亡医学证明、《四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定意见书》、《四川华大司法鉴定所司法鉴定意见书》、鉴定费票据，鉴定人员证言以及双方当庭陈述在案证实。 本院认为，蒲佳兰的死亡系交通事故及医院的诊疗行为共同导致，交通事故中应承担赔偿责任的主体为原告张治华及无责方保险公司，由于原告方已放弃对交通事故无责方的交强险主张赔偿的权利，且放弃向原告张治华主张赔偿的权利，故本案赔偿责任主体仅为医疗损害赔偿的责任方。由于蒲佳兰为人保成都公司承保车辆（张治华驾驶车辆）的车上人员，双方之间的保险赔偿关系属于保险合同纠纷，不属于本案侵权纠纷的处理范围，故人保成都公司不应在本案中承担赔偿责任。由于金堂三医院及六医院均参与了本院委托的医疗过错及过错与蒲佳兰死亡参与度的鉴定程序，故对两医院提出的上述鉴定违反法定程序的主张，本院不予支持。由于《四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定意见书》的鉴定结论为“蒲佳兰死亡原因符合回肠破裂穿孔致腹腔急性弥漫性腹膜炎死亡”，而鉴定人员的证言能够说明鉴定意见书认定金堂三医院（存在延误腹腔闭合性损伤并肠穿孔诊治的过错，对其腹膜炎、脓毒性休克的进展恶化具有主要作用）及六医院（存在手术相对欠及时的不足，对其腹膜炎、脓毒性休克的进展恶化存在一定的不利影响）的过错行为及与蒲佳兰死亡的参与度的合理性，即该鉴定意见不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的“鉴定结论明显依据不足”的情形，故对案涉医疗过错及参与度的鉴定，本院予以采信，对两医院提出的重新鉴定的申请，本院不予准许。据鉴定结论，本院认定由金堂三医院承担原告方60%合理费用的赔偿责任，由六医院承担原告方10%合理费用的赔偿责任。 关于原告方的合理损失，本院认定如下：1、医疗费：两医院共计产生医疗费30298.61元（2478.43元＋27820.18元），本院予以确认。2.护理费：500元（5天×100元／天）。3.住院伙食补助费：150元（5天×30元／天）。4.营养费：100元（5天×20元／天）。5.误工费：五原告未举证证明蒲佳兰工资收入的具体情况，本院酌情依照2017年四川省居民服务行业平均工资标准计算蒲佳兰的误工费为512.34元（37401元÷365天×5天）。6.交通费：酌情认定500元。7.死亡赔偿金：614540元（30727元／年×20年）。8.被抚养人生活费：被抚养人张宝霜生活费87964元【21991元／年×（18-10）年÷2】、被抚养人张宝均98959.5元【21991元／年×（18-9）年÷2】，共计186923.5元。9.丧葬费：29335.5元（58671元÷12月×6月）。10.办理丧葬事务误工费：酌情计算为1446.68元（58671元÷365天×3人×3天）。11、办理丧葬事宜产生的交通费酌情认定500元。12.鉴定费：18300元（10000元＋8300元）。13.遗体冰冻费用：由于原告方未举出本案鉴定必然会产生冰冻费用的依据，故本院不予支持。14、精神损害抚慰金：酌情认定50000元。以上费用共计933106.63元，对于原告方请求超出该金额的部分，本院不予支持。故金堂三医院应支付原告方559863.98元（933106.63元×60%），六医院应支付原告方93310.66元（933106.63元×10%）。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决如下： 一、被告金堂县第三人民医院在本判决生效之日起十五日内向原告张治华、蒲传映、胡玉、张宝霜、张宝均支付559863.98元； 二、被告成都市第六人民医院在本判决生效之日起十五日内向原告张治华、蒲传映、胡玉、张宝霜、张宝均支付93310.66元； 三、驳回原告张治华、蒲传映、胡玉、张宝霜、张宝均的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，由被告金堂县第三人民医院承担1380元，由被告成都市第六人民医院承担230元，由原告张治华、蒲传映、胡玉、张宝霜、张宝均承担690元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  王 演 人民陪审员  林亨荣 人民陪审员  罗国福 二〇一九年五月十五日 书 记 员  薛 素