河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀01民终3514号 上诉人（原审原告）：刘丽丽，女，1978年6月4日出生，汉族，住所地石家庄市桥**。 委托诉讼代理人：邵明涛，河北冀华律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：河北医科大学第三医院，住所地石家庄市桥**自强路**，统一社会信用代码：121300004017003746。 法定代表人：张英泽。 委托诉讼代理人：程玲，河北勤有功律师事务所律师。 上诉人刘丽丽因与被上诉人河北医科大学第三医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省石家庄市桥西区人民法院（2017）冀0104民初6597号民事驳回起诉，向本院提起上诉。本院于2019年3月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人刘丽丽及其委托诉讼代理人邵明涛、被上诉人河北医科大学第三医院的委托诉讼代理人程玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人刘丽丽的上诉请求：一、撤销石家庄市桥西区人民法院(2017)冀0104民初6597号民事判决书，并依法改判；二、本案一、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人在诊疗过程中明显存在过错，并因此致使患者错过了最佳治疗时机。上诉人母亲刘小丹自2017年3月至2017年6月期间在被上诉人医院住院三次。根据2017年3月3日至3月16日的住院病历记载，被上诉人于2017年3月5日安排上诉人母亲刘小丹做胸部CT平担检查时发现，其胆囊内可见不规则高密度，但被上诉人并未安排其做进一步检查，更没有开具相应药物进行治疗；2017年3月27日，上诉人母亲刘小丹再次到被上诉人处住院治疗，根据被上诉人于3月28日出具的检验报告单显示，患者血清内肿瘤相关抗原199（肿瘤标志物）数值已经高达正常数值的10倍、细胞角质蛋白19片段（肿瘤免疫组织化学标记物）数值也已经超过正常范围；2017年3月29日，被上诉人采用彩色超声对患者肝胆胰脾肾+门脉等部位进行检查，检查结果显示患者胆囊存在炎症，且多发结石及沉积物，之后被上诉人依旧没有告知患者到专业科室进行诊治，更没有开具任何药品对该病症进行治疗；2017年6月9日至6月26日期间，上诉人母亲再次到被上诉人医院住院治疗，经多方诊断后，确定患者此时已属胆囊癌晚期，后患者于2017年7月18日去世。综合上述病例可得知，患者刘小丹第一次在被上诉人医院住院治疗时便已经发现其胆囊存在异常，且第二次住院时的彩色超声显示结果明显比第一次严重，但被上诉人始终未对此引起重视，更未开具相应药物进行治疗。直至患者第三次住院，被上诉人才专门针对患者胆囊异常进行诊疗，然此时患者的胆囊癌已属晚期，更无彻底治愈可能。也正是由于被上诉人在发现患者胆囊内存在异常后未对此进行治疗，使得患者错过了最佳治疗时机，最终才导致了患考因痛淀晚期而去世的严重后果。上述事实足以证明被上诉人在诊疗过程中存在明显过错，其应当就患者刘小丹的死亡承担相应的赔偿责任。二、一审法院仅因鉴定机构无法出具鉴定意见便驳回上诉人的诉讼请求，理据明显不足。本案一审过程中，原审法院先后委托北京明正司法鉴定中心、北京盛唐司法鉴定所对被上诉人诊疗行为是否存在过错及过错程度进行鉴定，上述两家鉴定机构均以无尸检报告、患者死因不明而不予受理，但是在医疗损害赔偿责任纠纷案件中，鉴定意见所鉴定的问题“须是专门性问题”（沈德咏、杜万华主编《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》第159页）,并不是判断医疗行为是否存在过错的唯一标准，法院更应当结合整个诊疗过程、病情发展及最终导致的结果综合进行分析，并最终作出相应判决。然一审法院仅仅以鉴定机构无法出具鉴定意见便驳回上诉人的诉讼请求，明显属于是对鉴定意见的过于依赖。综上，一审法院所出具的判决明显存在错误，故根据《民事诉讼法》之规定，依法提出上诉，请求二审法院依法查明案件事实，并予以改判。 被上诉人河北医科大学第三医院答辩称，被上诉人认为石家庄市桥西区判决认定事实清楚，适用法律正确，请求市中院判决驳回上诉维持原判。一、患者在省三院住院期间，省三院对患者的历次诊断及各项检查治疗措施均符合相关疾病诊疗规范，被上诉人不存在任何过错，结合上诉人的理由补充三点意见，1、2017年3月5日胸部CT报告所载胆囊内多发高密度仅为影像印象，一般描述不能作为疾病诊断依据。2、2017年3月29日肿瘤标志物检查CA199结果对胆道肿瘤无诊断价值，省三院按规定安排腹部B超检查，该检查为筛选胆囊癌的首选检查，超声结果明确提示患者仅为胆囊炎症多发性结石，并未提示胆囊占位病变，结合患者第一次第二次住院期间相关生化检查及临床症状，既往也无胆囊胆结石反复发作史，血清生化指标胆红素、胆汁酸等均正常，故省三院根据中国慢性胆囊炎，胆囊结石诊疗共识，对无症状的患者采用饮食调整，观察及必要时对症治疗的方式符合相关共识要求。3、恶性肿瘤的诊断以病理诊断价值为最高，肿瘤标志物检测，主要用于肿瘤的辅助诊断，不能仅凭结果阳性进行确诊，且每个肿瘤患者对于各种标志物都有各自的基础水平，参考意义不大。4、患者最后一次住院期间，诊断为胆囊癌后，省三院立即采取措施，进行会诊，转科对症治疗等，上诉人所称错过最佳治疗时机与事实不符。二、患者死亡极可能因其自身疾病发展所致，并与患者拒绝进一步治疗自动出院有关，而与医方的诊疗行为之间并无因果关系。三、患者于2017年7月18日去世，但是具体死因并不明确，且无尸检报告，上诉人所称医方过错诊疗行为与患者的损害之间存在因果关系并无事实依据，上诉人因承担举证不能的全部后果。 刘丽丽向一审法院起诉请求：一、依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金、精神损失费等合计人民币417481.5元。二、因本案所产生的全部诉讼费用由被告承担。 一审法院认定的事实 一、患者刘小丹系原告母亲，于2017年3月3日至2017年3月16日第一次入住被告医院，诊断为：类风湿关节炎、肺间质纤维化、陈旧性脑梗塞；于2017年3月27日至2017年4月7日第二次入住被告医院，诊断为：多发性肌炎、肺间质病变、陈旧性脑梗塞；于2017年6月9日至2017年6月26日第三次入住被告医院，诊断为：胆囊癌IV期、慢性癌痛、胆系感染、多发性肌炎、肺间质病变、骨关节炎、陈旧性脑梗塞。2017年7月18日，刘小丹去世。 二、原告诉称，患者第二次住院时，被告对其进行胸部CT检查时发现存在肺间质病变及胆囊内多发高密度等症状，2017年3月28日肿瘤标志物检查，其中CA199一项的数值是272，高出正常值10倍，但被告并未对上述症状进行详细诊断，仅是采用泼尼松及乙酰半胱氨酸泡腾片进行治疗，并未告知患者引发该症状的原因，也未进行进一步检查。2017年6月9日，患者再次因多关节肿痛入院时，经诊断才发现患有胆囊癌，此时已属于晚期，患者于2017年7月18日去世。被告的诊疗过错，使患者错过了最佳的治疗时机，与损害结果之间具有直接因果关系，应承担侵权责任。请求法院判令被告支付原告死亡赔偿金338988元、丧葬费28493.5元，精神损失抚慰金5万元，本案诉讼费用由被告承担。 三、被告辩称，被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在任何过错，患者因多关节肿痛一个月住院，入院后被告根据患者病情进行了多项检查，诊断为类风湿关节炎，因患者仅有关节疼痛没有肌肉症状，所以与患者协商暂不使用抗生素治疗，符合类风湿关节炎治疗的临床路径，虽然患者检查有肺间质纤维化，但胸部CT显示患者并无其他感染，无呼吸道症状，所以不适合使用抗感染治疗，使用乙酰半胱氨酸泡腾片符合治疗规范。2017年3月5日患者CT提示胆囊内多发高密度，但患者并无任何临床表现，且被告也建议做进一步检查，但由于没有临床表现，患者于3月16日出院。在第二次住院时，患者才要求进行进一步检查，做了腹部超声，进一步的检查提示肝多发囊肿、胆囊多发结石及沉积物，但并未提示肿瘤，根据临床路径，第二次患者住院时因诊断为多发性肌炎，而多发性肌炎一般会合并肿瘤，所以首选超声排除肿瘤同样符合诊疗规范，但是超声并未提示患者存在肿瘤，且患者既往无胆囊炎、胆结石反复发作史，也无该方面临床表现，所以建议随诊观察，被告诊疗行为不存在任何过错，也未造成患者错过最佳治疗时机。在患者第三次住院发现肿瘤后，被告积极为患者治疗，后患者自己放弃治疗出院。关于恶性肿瘤的诊断，一般包括临床诊断、手术诊断、病理诊断，其中以病理诊断价值为最高，血清学检测结果CA199对胆道肿瘤无早期诊断价值，临床一般以B超作为首选检查；患者第一次入院仅多关节肿痛并无任何消化道症状，胸部CT所示胆囊内多发高密度仅为CT肝胆一般描述，该描述情况不能作为一种疾病进行诊断，医方在患者出院时已明确告知半月后复诊，复诊即包含对明确疾病常规的复查、调整治疗，并能结合病情的动态变化完成相应的诊治措施；患者第二次住院腹部B超提示肝多发囊肿、胆囊炎症、胆囊多发结石及沉积物并未提示有肿瘤，根据临床诊疗路径，筛查时如未发现肿瘤一般建议每隔六个月至12个月随检，而患者第二次住院时并无胆囊炎等发作史，血清生化指标胆红素、胆汁酸均正常。按照中国慢性胆囊炎、胆囊结石、内科诊疗共识意见，无需治疗，医方已经告知患者定期门诊、复诊，不适随诊，在患者无临床症状的情况下采取不必要的诊疗措施，属于过度性医疗，医方根据患者病情已做出适当处理，不存在任何过错；胆囊癌临床具有发病时即为晚期的特征，且五年存活率极低，患者的死亡是因其自身疾病发展所致，与其身体特点有关，与医方的诊疗行为没有因果关系。综上，被告不应当承担任何责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。 四、在本案审理过程中，原告申请对被告诊疗行为是否存在过错以及过错程度进行司法鉴定，本院先后委托北京明正司法鉴定中心、北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，二家鉴定机构以本案无尸检报告，患者死亡原因不明确，鉴定材料不充分等理由不予受理。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案中，原告称患者第二次住院时，被告对其进行胸部CT检查时发现存在肺间质病变及胆囊内多发高密度等症状，但被告并未对上述症状进行详细诊断，并未告知患者引发该症状的原因，也未进行进一步检查，致使患者错过了最佳的治疗时机，被告的诊疗行为存在过错，该过错与损害结果之间具有直接因果关系，被告应承担侵权责任。对此，本院先后委托北京明正司法鉴定中心、北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，二家鉴定机构以本案无尸检报告，患者死亡原因不明确，鉴定材料不充分等理由不予受理，故无法认定被告的诊疗行为存在过错以及被告的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，一审法院判决如下：驳回原告刘丽丽的诉讼请求。本案受理费7562元，因适用简易程序审理减半收取3781元，由原告刘丽丽负担。 本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据，二审查明事实同一审。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上诉人称上诉人母亲在被上诉人处住院治疗期间，被上诉人在诊疗过程中存在过错，被上诉人予以否认。一审法院先后委托北京明正司法鉴定中心、北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，二家鉴定机构均以本案无尸检报告，患者死亡原因不明确，鉴定材料不充分等理由不予受理。医院对病人的治疗行为，属于专业性较强的职业范畴，在专业鉴定部门对被上诉人的治疗行为无法认定存在过错的情况下，上诉人要被上诉人承担过错责任，没有事实和法律依据，对上诉人的上诉理由，本院不予采信。综上所述，刘丽丽的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7,562.0元，由上诉人刘丽丽负担。 本判决为终审判决。 审判长  李秀云 审判员  高瑞江 审判员  寻 亚 二〇一九年五月十六日 书记员  张 林