湖北省大悟县人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂0922民初815号原告：李美英，女，1999年4月25日出生，汉族，湖北省大悟县人，居民，住湖北省大悟县。委托诉讼代理人：徐其江，湖北君兆律师事务所律师。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：魏年通，湖北君兆律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司，住所地湖北省孝感市文化路123号。统一社会信用代码：91420900880814669X。代表人：陶俊明，该公司经理。委托诉讼代理人：张望华，湖北睡虎律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告李美英与被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司（以下简称“人民财保孝感分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年4月4日立案受理，依法适用简易程序，于2019年5月6日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人徐其江、魏年通，被告的委托诉讼代理人张望华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李美英向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险限额赔偿原告75000元，2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年9月1日，原告在大悟县中等职业技术学校读书期间，在被告处投保学生、幼儿意外伤害保险，险种包括学生、幼儿意外伤害保险、附加学生、幼儿疾病身故保险（2009版）、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险、附加学生、幼儿疾病住院医疗保险，保险期自2016年9月1日至2017年8月31日止，并向被告支付保险费50元。2017年8月1日，发生原告乘坐的车与虎保山、虎鹏驾驶的豫Ｓ×××××低速货车相撞的交通事故，为治疗伤情原告支付医疗费6万余元，事故造成原告十级伤残。意外事故发生在保险期内。事故发生后，原告要求被告理赔，被告认为不属于赔偿责任范围拒绝赔偿。原告依据相关法规提起诉讼，请依法判决。被告的委托诉讼代理人庭审中口头辩称，原告投保事实存在，被告将依据合同约定处理本案。原告在被告处投保意外伤害保险的医疗费限额5000元，残疾赔偿金限额10000元，依据约定，残疾赔偿金根据伤残等级按照赔偿限额的10%赔偿。原告的损失是因交通事故引起，本案起诉前已经通过其他司法途径获得赔偿，另一侵权人（原告之母）未予赔偿的部分不属于保险公司赔偿范畴。原告李美英为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：一、学生平安保险保单通知书一份，证明李美英于2016年9月1日在被告处投保学生平安保险并交纳保险费50元。保险期间为2016年9月1日起至2017年8月31日止。通知单上面没有保险期间的约定，但按照学生保险惯例，其保险期间为一年。二、李美英身份证复印件、学籍证明各一份，证明原告的身份情况，诉讼主体适格。三、悟公交认字[2017]第237号道路交通事故认定书、孝康鉴[2018]精鉴字第92号精神伤残鉴定意见书各一份，证明李美英于保险期内的2017年8月1日发生道路交通事故，并为此花费医疗费65195.32元，此次交通事故造成原告十级伤残。四、大悟县人民医院、中国人民解放军第161医院病历资料及医疗费发票7张，证明原告因交通事故受伤住院的事实，并为此花去医疗费65195.32元。五、学生幼儿意外伤害保险汇交承保确认书，证明保险期间自2016年9月1日至2017年8月31日。被告学校为楚才高一和中等职业技术学校，保障内容有四项。按照保障项目我方主张残疾赔偿金10000元，意外医疗和疾病赔偿金65000元，共计75000元。特别约定及声明未告知原告，对原告不发生法律效力。承保确认书上有两天内打印保单，但原告证据一上面并没有说必须两天内上网打印保单。保险事故事发后原告上网查不到保单，更无法打印。被告人民财保孝感分公司为支持其抗辩理由，向本院提交如下证据：一、意外伤害保险通用条款，证明保险人对被保险人发生意外后，承担两项赔偿，一项是医疗费在5000元限额内承担赔偿责任，一项是残疾赔偿金在10000元限额内承担赔偿责任。因精神残疾造成的伤残不属于意外伤害赔偿范围。二、大悟县人民法院作出的（2018）鄂0922民初1308号民事判决书一份，证明原告花费医疗费的事实，但医疗费已经由侵权人进行了赔偿。被告只对另案中未予赔偿的医疗费在医疗费限额内进行赔偿。在本案开庭审理后，被告向本院提交了《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》（加盖公章，内容与原告的证据五一致）、中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款、附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款。因提交的上述证据材料不在指定的举证期限，且无正当延期提交理由，本院未组织质证。经庭审质证，被告对原告提交的证据一、二无异议；对证据三交通事故认定书真实性、合法性、关联性无异议，但原告母亲也是侵权人，侵权人与受害人之间是直系亲属关系，对另一侵权人应承担的赔偿份额保险公司不能赔偿；对精神伤残鉴定意见书的真实性、合法性、关联性无异议，原告是因交通事故造成精神障碍构成伤残，但保险合同约定是对肢体伤残承担赔偿；对证据四的真实性、关联性无异议，医疗费发票原告已经通过另案处理，不应重复计算；证据五真实性需要核查，为打印件未盖章，附加学生意外伤害保险是否投保不清楚，即使投保，主险赔偿限额为10000元，附加学生、幼儿意外伤害保险限额为5000元。本案伤者系意外受伤住院，不属于附加学生、幼儿疾病住院保险条款赔偿范围。经庭审质证，原告对被告提交的证据一的真实性、合法性、关联性均有异议，不能证明被告证明目的，学生平安保险应该有四个保险条款，一是学生幼儿意外伤害保险条款（保险金额10000元）；二是附加学生幼儿疾病身故保险条款2009版（保险金额10000元）；三是附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款（保险金额5000元）；四是附加学生幼儿疾病住院保险条款（保险金额60000元）。每个保险条款保障项目均不一样；对证据二的真实性、合法性无异议，但与本案缺乏关联性，不能证明被告证明目的；仅以判决书不能证明原告已经实际获得赔偿，被告未向原告告知“医疗费由侵权人赔偿后，保险公司不再赔偿”相应保险条款，对原告不发生效力。根据证据的真实性、关联性、合法性特征，本院对本案的证据认证意见如下：被告对原告提交的证据一、二无异议，予以采信；被告对道路交通事故认定书无异议，结合证据一，可以证明导致原告受伤的交通事故是一起发生在保险期间的保险事故；被告对鉴定意见的真实性、合法性、关联性均无异议，可以证明交通事故中原告因脑外伤所致的精神障碍，构成十级伤残；住院病历、诊断证明及医疗费票据等可以证明原告受伤后住院治疗、支付医疗费用的情况；原告提交的证据五的内容与被告在庭审后提交的证据完全一致，结合相关证据，可以证明2016年8月31日原告投保了学生、幼儿意外伤害保险及三个附加险，每个险种的保险金额。被告提交的证据一为格式条款，且在原告投保时未告知其内容，也没有履行提示、说明的义务，对该证据的证明目的不予采信；证据二为生效判决书，可以证明李美英因交通事故受伤提起的损害赔偿已经本院作出判决。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案的事实如下：2017年8月1日15时56分，在湖北××省道××镇××王村芦岗路段，虎保山驾驶豫Ｓ×××××低速货车沿湖北108省道自北向南行驶，遇黄花荣（原告之母）驾驶二轮轻便摩托车载李美英右转弯行驶，两车相撞，造成黄花荣、李美英受伤及摩托车受损的道路交通事故。事发当天，原告被送至大悟县第二人民医院住院治疗，诊断为右侧第2肋骨骨折、右股骨中断骨折、脑挫裂伤等。2017年8月3日，该院建议转上级医院治疗，并办理出院手续，原告支付了门诊费用226元及住院费用5664.90元。原告于2017年8月3日转入中国人民解放军第161医院住院治疗32天，并于同月17日在该院做右侧股骨开放性骨折切开复位内固定术；2017年9月4日出院，出院诊断：1.创伤性中型颅脑损伤，2.右眼眶内侧壁骨折、内直肌损伤，3.右侧股骨开放性骨折；原告支付门诊费用218.50元及住院费用58585.72元。2018年5月10日，湖北省孝感市康复医院法医精神病司法鉴定所作出司法鉴定意见，李美英患脑外伤所致精神障碍，与本次道路交通事故导致死亡脑外伤存在完全作用，综合评定为十级伤残。原告出院后共发生鉴定费、检查费等共计3100.20元。因被告拒绝给付保险金，原告遂诉至本院。另查明，被告的诉讼代理人提交的《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》载明“除另有约定外，保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准”。本院认为，根据法律的规定，保险当事人应当按照诚实信用原则行使权利，履行义务。本案致使原告受伤的交通事故发生在保险期间，属于保险法第十六条规定的保险事故。本案当事人争议的焦点问题：一、人民法院判决侵权第三人对原告进行赔偿后，原告是否还可以要求被告给付保险金，已经判决赔偿的医疗费用是否在本案中扣减相应的保险金；二、原告所主张赔偿的数额是否应予支持。分别阐述如下：一、被保险人李美英所投保的《学生、幼儿意外伤害保险》属于保险法第九十五条第一款第一项所规定的人身保险。根据保险法第四十六条的规定，人身保险的被保险人具有双重求偿权，该权利不因一方的赔偿而丧失，结合本案的案情，即使李美英已经实际获得了侵权人及承保交强险的保险公司的赔偿，在本案处理时也不能对已赔偿的医疗费用予以扣减。保险法中有关财产保险的赔偿是以填补实际损失为原则，而对人身保险赔偿并未作类似的规定。由此可见，保险法对人身保险和财产保险赔偿的立法倾向并不相同；故本案原告在主张侵权人承担侵权损害赔偿后，仍可以依法要求被告按照合同约定给付相应的保险金，已经判决给付的医疗费不应在本案中扣减。二、根据保险法第十条、第十三条的规定，投保人购买保险，保险人承保后，保险合同成立；保险人应当及时向投保人签发保险单。向投保人签发保险单是保险人的法定义务。保单通知书并不等同于保险单，原告投保时被告也未提供相关的保险条款。根据保险法第十七条第一款、第二款的规定，保险人在订立保险合同时对投保人有提示、说明的义务，提示的方式应当是“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志”，第一款规定了对格式条款的一般说明义务，第二款规定了对格式条款中免除保险人责任条款的明确说明义务。承保确认书中的特别约定和保险条款中的免赔额、比例给付等约定均为免责条款。被告辩称①原告所受伤为意外伤害，不应适用原告证据五承保确认书中疾病住院医疗保险条款的约定，②合同约定的残疾为肢体残疾，原告的精神障碍不属于约定的残疾。被告的辩解意在免除其给付保险金的责任，但被告在当事人投保时未提供订立合同的保险条款，更没有尽到提示和说明的义务，根据保险法第十九条的规定，可以认为免责条款对被告不产生免责的法律效力，被告的辩解理由不予采纳；原告因交通事故受伤所致精神障碍构成十级伤残，被告应当赔偿。原告因伤发生的医疗费用共计64695.12元。孝感市康复医院的费用2938元，其中司法鉴定费2600元，上述费用不属医疗费用，其他诊疗费用162.20元缺乏诊断证明等证据证实，均不应作为医疗费用主张。根据保险法第三十条的规定，原、被告对承保确认书中的意外伤害医疗保险条款和疾病住院医疗保险条款的保障内容理解存在差异，从该保险的主险和三个附加险的关系看，意外伤害险也涵盖了疾病住院医疗险，根据上述法条的规定，应当作出有利于被保险人的解释，即原告因伤住院发生的医疗费64695.12元，由被告在附加疾病住院医疗险项下给付保险金60000元；但原告主张同时适用以上两个附加保险条款给付保险金，缺乏法律依据，不予支持。本案原告投保的是学生平安保险(意外伤害保险)，是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的的人身保险；从双方当事人所提交的证据看，对李美英投保意外伤害险并无争议，立案案由确定为保险纠纷过于宽泛，按照本案法律关系的性质案由应变更为意外伤害保险合同纠纷。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第一款、第三款、第四款、第五款、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条第三款、第四款、第十九条、第三十条、第四十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、第十九条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司于本判决生效后七日内给付原告李美英保险金70000元；二、驳回原告李美英的其他诉讼请求。案件受理费1675元，减半收取837.50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司负担778.88元，原告李美英负担58.62元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件的上诉费用，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。审判员 肖 刚二〇一九年五月二十二日书记员 周升翠附：相关法律及司法解释条文：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十八条保险合同应当包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（二）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。第十九条保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。财产保险事故发生后，被保险人就其所受损失从第三者取得赔偿后的不足部分提起诉讼，请求保险人赔偿的，人民法院应予依法受理。