云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2017）云0103民初6301号原告：施培荣，男，汉族，1946年10月29日出生，云南省昆明市人，云南省医疗器械厂退休职工，现住云南省昆明市。委托诉讼代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。原告：施春玲，女，汉族，1975年2月20日出生，云南省昆明市人，在昆明医科大学第一附属医院工作，现住云南省昆明市。委托诉讼代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。原告：施春茹，女，汉族，1977年12月14日出生，云南省昆明市人，在兴义仁爱精神病康复医院工作，现住云南省昆明市。委托诉讼代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市第一人民医院，住所为云南省昆明市盘龙区北京路1228号。法定代表人：李立，系该院院长。委托诉讼代理人：杨皓然，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：张升宁，男，汉族，1973年9月20日出生，四川省巴中市人，系昆明市第一人民医院甘美国际医院肝胆胰血管外科移植科主任，特别授权代理。原告施培荣、施春玲、施春茹诉被告昆明市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月16日受理后，依法适用普通程序，组成合议庭,于2018年11月20日公开开庭进行了审理。原告施培荣、施春玲、施春茹及其共同委托诉讼代理人张永平，被告昆明市第一人民医院的委托诉讼代理人杨皓然、张升宁到庭参加了诉讼。本案于2019年1月22日第二次公开开庭进行了审理。原告施培荣、施春茹及其共同委托诉讼代理人张永平，被告的委托诉讼代理人杨皓然、张升宁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告施培荣、施春玲、施春茹向本院提出诉讼请求：1、判令被告市一院赔偿熊玉萍死亡的各项经济损失共计1777765.27元，其中包括：死亡赔偿金464940元、丧葬费47844元、医疗费1158384.83元、护理费42596.44元、住院伙食补助费24500元、营养费24500元、鉴定费15000元；2、判令被告市一院赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3、本案的诉讼费用及其他相关费用由被告市一院承担。事实与理由：2016年5月31日,患者熊玉萍因“反复右上腹疼痛2年，腹胀乏力纳差1年，再发加重伴发热1天”到昆明医科大学第一附属医院就诊，诊断为“亚急性肝衰竭”并被收住入院，入院后进行了2次人工肝治疗，但效果不佳。为了进行肝移植治疗，患者从该院出院后，于2016年6月22日10:59到被告处就诊，并由被告收住肝胆胰血管外科。入院后，被告给患者完善相关检查，给予保肝、改善凝血功能、抑制胃酸分泌对症支持等治疗，并行多次“人工肝治疗”及“血液净化治疗”。2016年7月25日和2016年8月12日，因病房周转需要，被告两次给患者办理出院，并于同日又办理入院。第2次、第3次入院后，被告均继续给患者进行上述治疗，经治疗后患者症状有所好转。2016年8月14日12:15，被告给患者在全麻气管插管下行“同种异体原位肝移植术”，术后患者被转入ICU继续治疗，2016年8月22日11:50，经治疗病情平稳后，患者又被转回肝胆胰血管外科继续治疗。9月3日12:00左右患者突然发作呼吸困难，DPO2下降至75%左右，HR120次/分，但被告未给患者进行及时处理。9月4日06：30，患者突然出现呼吸心跳骤停，经抢救后患者心跳恢复再次被转入ICU，之后患者一直处于昏迷状态并进行监护治疗。2017年1月9日，因病房周转需要被告于同日给患者办理出院并于同日又办理了入院，此次住院患者最终被诊断为植物状态。住院期间，患者一直病情平稳，患者肝肾功能逐渐恢复，也没有出现排斥反应。2017年1月29日患者肝总胆红素及肝酶等急剧上升，肝功能受损，但被告没有积极治疗。2017年2月11日患者出现低血钾（2.97mmol/L）,被告给患者进行补钾治疗，但由于补钾不当导致患者出现高钾血症，2017年2月11日23:06:55，测血钾为6.7mmol/L,心率30余次，请相关科室会诊，考虑为高钾血症抑制呼吸及心率，2017年2月12日03:20患者出现心跳骤停,03：48：23，被告紧急给患者复查血钾，结果为9mmol/L，被告对患者进行抢救，但抢救无效，患者熊玉萍最终于2月12日4：20不幸死亡。原告认为被告违反诊疗规范和常规，在给患者进行诊疗的过程中，因为诊疗不当导致患者在肝移植术后恢复期出现心跳骤停，经抢救后变成植物人，并最终因治疗不当，导致患者出现死亡的严重损害后果。根据我国法律的相关规定，被告应当对此承担损害赔偿责任，为维护原告的合法权益，故诉至法院主张权利。被告市一院辩称：1、患者熊玉平是一个极高危终末期肝病患者，自身病情比较重，经过手术的打击，其在恢复治疗过程当中会出现相应的并发症。从其死因鉴定中亦可以看出其死亡都属于术后的并发症引起的，被告方的诊疗行为没有过错。被告在患者整个的诊疗过程手术适应症、手术的选择符合诊疗规范。患者熊玉平的死亡是去自身病情严重所导致的，与被告方所进行的人工肝治疗手术治疗术以及肝移植手术没有因果关系，被告不应当承担赔偿责任；2、鉴定意见无法作出主要是因为原告反复印封存病历导致的。虽然说被告应当承担病历的保管义务，但是患者前后入院出院三次，但原告要求封存病历前后共计七八次。病历有部分遗漏和缺失，被告有不可推卸的责任，但原告也应当承担相应的责任；3、对于原告主张的各项费用。医疗费，原告仅支付了3000000余元，并不是其主张的1000000元。死亡赔偿金，原告起诉的时间是2017年8月16日，应当适用的是2016年的标准。护理费，原告叙述患者本人神志清楚，体态正常，可以自行走路。按照原告的叙述，患者是不需要护理的。护理费245元/天也缺乏相应的事实依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认为，当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。被告对原告提交的出院证、住院证及病情证明书、死亡医学证明书、法医病理学尸体检验鉴定意见书、身份证、户口簿、鉴定费发票、太平间收款票据无异议。三原告对被告提交的住院病人结算发票、医疗费用结算单、住院费用清单、患者熊玉萍住院明细无异议，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。被告认可云南增值税普通专用发票及云南长松陵园有限责任公司的真实性，本院确认其真实性，但是否能够证明原告的待证目的，本院待后综合评述。针对被告有异议的证据，住院收费票据、门诊收费票据加盖了被告医院的印章，本院予以采信；住院费用清单、预交款收据系患者在被告医院治疗过程中产生，本院确认其真实性，然相关费用未经结算，不能证明原告实际支出的费用情况；云南联顿医药有限公司收据及销售出库清单与患者的治疗情况能够相互印证，本院予以采信；云南春城司法鉴定中心退函、情况说明系具有相应鉴定资质的鉴定机构依法作出，与本案具有关联性，本院予以采信。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：2016年5月31日,患者熊玉萍因“乏力、纳差、腹胀小便黄1月，加重伴双下肢水肿2天”到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，入院诊断为肝损查因，观肝硬化。经相应治疗并请相关科室及昆明市一院肝胆科会诊后建议行肝移植手术，患者考虑后，今日转至昆明市一院行肝移植手术，目前患者病情危重。出院诊断：1、亚急性肝衰竭晚期；2、肝硬化失代偿期活动期；3、结缔组织病待排；4、药物性肝损伤；5、原发性腹膜炎；6、肝性脑病Ⅰ期；7、消化道出血；8、肝肾综合征；9、口腔真菌感染；10、糖尿病。2016年6月12日至2016年7月25日期间，患者熊玉萍因“反复右上腹疼痛2年，腹胀乏力纳差1年再发加重半月”到被告市一院就诊并收住肝胆胰血管外科住院治疗，入院诊断：1、肝功能衰竭；2、肝硬化，功能失代偿期，肝功能child-puphC级；3、肝肾综合征；4、肾功能不全；5、多器官功能不全；6、凝血功能异常；7、重度贫血；8、低蛋白血症；9、腹水。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，保肝，改善凝血功能，抑制胃酸分泌对症支持治疗。并行多次“人工肝治疗”及“血液净化治疗”。出院诊断：1、肝功能衰竭；2、肝硬化，功能失代偿期，肝功能child-puphC级；3、肝肾综合征；4、肾功能不全；5、多器官功能不全；6、凝血功能异常；7、重度贫血；8、自发性腹膜炎；9、肺部感染；10、低蛋白血症；11、腹水；12、胸腔积液。出院情况：患者一般情况较差，但神志仍清，皮肤巩膜重度黄染，生命征平稳，胸腔积液，腹腔积液，右侧股动脉留置透析管。出院医嘱：1、继续治疗；2、等待肝脏移植手术；3、患者病情危重，随时有死亡风险；4、不适随诊。2016年7月25日至2016年8月12日期间第二次在被告处住院，入院诊断及出院诊断、出院医嘱与第一次住院的出院诊断、出院医嘱一致。2016年8月12日至2017年1月9日期间，熊玉萍第三次在被告处住院治疗，入院诊断：1、肝功能衰竭；2、肝硬化、肝功能失代偿；3、肝肾综合征；4、多脏器功能不全。2016年8月14日，被告为熊玉萍行“肝移植术”。2016年9月3日，熊玉萍出现血氧饱和度下降，给面罩吸氧等处理。2016年9月4日熊玉萍出现心跳骤停，经抢救后心跳恢复，深昏迷。在ICU呼吸机辅助呼吸维持生命。2017年1月9日至2017年2月12日期间，熊玉萍第四次在被告处住院治疗。2017年2月3日的病情证明书记载的诊断为1、心跳骤停，心肺复苏术后，急性呼吸功能衰竭；2、心功能不全；3、多器官脏器功能不全；4、肺不张；5、胸腔积液；6、腹水；7、肝移植术后；8、植物状态。2017年2月12日，熊玉萍经抢救无效死亡。患者熊玉萍在被告处第一次住院时间为：2016年6月12日至2016年7月25日，共计43天，产生医疗费276990.74元；第二次住院时间为2016年7月25日至2016年8月12日，共计18天，产生医疗费116945.89元；第三次住院时间为2016年8月12日至2017年1月9日，共计150天，产生医疗费642045.55元；第四次住院时间为2017年1月9日至2017年2月12日，共计34天，产生医疗费98562.65元。上述费用共计1134544.8元，其中原告已经支付715936.63元，余下418608.2元未支付。熊玉萍在2016年8月18日及8月25日在被告处产生门诊费16980元；在云南联顿医药有限公司购买药物人血白蛋白支出6860元。2017年7月6日，云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎鉴尸字2017第161号法医病理学尸体检验鉴定意见书，分析说明载明：1、熊玉萍系肝移植术后恢复期心跳骤停心肺复苏术后广泛脑组织软化、液化、坏死，中枢神经功能障碍，以及肺、心、肾、肝等全身多器官功能衰竭死亡；2、因尸体检验时间距2016年9月4日发生心跳骤停的时间较长，无法通过尸体检验明确当时发生心跳骤停的原因，其原因请结合临床分析。鉴定意见：1、熊玉萍系肝移植术后恢复期心跳骤停心肺复苏术后广泛脑组织软化、液化、坏死，中枢神经功能障碍，以及肺、心、肾、肝等全身多器官功能衰竭死亡；2、2016年9月4日发生心跳骤停原因请结合临床分析。原告为此垫付鉴定费12000元。2018年10月23日云南春城司法鉴定中心出具退函，载明申请人施培荣、施春玲、施春茹与被申请人市一院的医疗损害责任纠纷鉴定一案因送检的封存病历中缺失部分病程记录、医嘱单等大量内容，后市一院单方提供相关病历复印件，但医患双方对鉴定材料确认意见不统一，导致鉴定工作无法继续进行。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（一）款和第十五条第（二）款“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”之规定，决定终止鉴定工作，退回鉴定委托书。2018年10月28日，云南春城司法鉴定中心出具情况说明，载明：由于退鉴后昆明市第一人民医院对本中心的鉴定资质和鉴定能力提出异议，现已回复如下：本中心接受的委托内容为医疗过错鉴定，医疗过错鉴定属于法医临床的鉴定范围，为云南春城司法鉴定中心的业务范围。同时，本中心参与医疗过错鉴定的鉴定人员属国家认可的司法鉴定人，本中心开展的医疗过错鉴定业务完全符合司法鉴定程序通则。云南春城司法鉴定中心的司法鉴定许可证正本载明其业务范围包括法医临床鉴定、法医病理鉴定、法医物证鉴定等。原告为此支出鉴定咨询服务费3000元。原告施培荣与患者熊玉萍系夫妻关系，原告施春玲、施春茹系二人共同生育的女儿。患者熊玉萍为昆明市滇池路柳苑小区13幢2单元402号，为非农业家庭户口。庭审中，原告陈述熊玉萍住院期间由原告施春玲、施春茹护理。原告施春玲陈述其在昆明医科大学第一附属医院工作，被告施春茹陈述其在兴义仁爱精神病康复医院工作。另查明，双方确认原告要求封存熊玉萍的病历资料时给予了被告一个月的病历准备时间。本案的争议焦点：第一，本案的医疗损害责任鉴定无法判断被告的诊疗行为是否存在过错与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例？第二，原告主张的各项费用是否有法律依据？本院认为：针对第一个争议焦点，本案的医疗损害责任鉴定无法判断被告的诊疗行为是否存在过错与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。本案中，患者熊玉萍死亡，应当对被告的诊疗行为是否符合诊疗规范，是否存在过错，如果存在过错，该过错是否与患者熊玉萍的死亡之间是否存在因果关系的问题进行审查。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款：患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。由上述规定可见，妥善保管并提供完整病历资料是医院的法定义务。本案中，被告在封存病历时遗漏了以下病历资料：2016年9月28日至2017年1月9日的临时医嘱单及病程记录、2016年8月19日的临时医嘱单、2016年6月12日至2016年8月12日的全部病历资料。由于被告市一院遗漏封存病历，导致鉴定机构及鉴定人员对是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断，故可以推定被告对原告的诊疗有过错。对于被告所反驳的认为病历未完全封存是由于原告多次反复封存病历导致被告对各项病历的封存情况掌握不明确的观点，本院认为，原告多次要求封存是患方合法的权利，而病历保存是被告的义务，每一次封存的情况被告均应当掌握，故对被告的观点，本院不予采纳。对于被告应该承担过错比例，因熊玉萍的自身疾病和严重程度，结合现有的医疗水平及手术本身具有一定风险，本院认为被告应当承担50%的责任为宜。针对第二个争议焦点，原告主张的各项费用是否应当得到支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”第三款规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”针对原告主张的各项费用：1、死亡赔偿金464940元，因熊玉萍生前在昆明居住生活，其死亡赔偿金可按云南省2017年城镇居民家庭人均全年可支配收入30996元的标准计算，熊玉萍1951年12月19日，死亡时年满65周岁，应赔偿15年，原告主张的死亡赔偿金符合法律的规定，本院予以确认死亡赔偿金为464940元（30996元*15年）。被告市一院主张死亡赔偿金应按2016年度云南省城镇居民人均可支配收入标准计算的观点不符合法律的规定，本院不予采纳。2、丧葬费47844元，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，即2017年昆明市在岗职工月平均工资5697.52元，以6个月计算，本院确认丧葬费为34185.12元（5697.52元*6个月）。3、医疗费1158384.83元，患者熊玉萍在被告处诊疗期间，产生住院医疗费1134544.8元、门诊治疗费16980元，购买药物支出6860元，共计1158384.83元，对于原告未缴纳的部分，本院待后进行相应的扣减。4、护理费42596.44元。原告未提交支出护理费的证据，原告陈述，患者熊玉萍其住院期间由其两个女儿即原告施春玲、施春茹护理，原告方未提交施春玲、施春茹的收入状况证据，然患者熊玉萍住院期间确需一人专人护理。患者熊玉萍住院245天，其从2016年9月4日出现深昏迷后即转ICU治疗，在ICU治疗期间由ICU内医护人员护理。故本院确认熊玉萍的护理期为84天，本院参照昆明市从事同等级别护理的护工费用100/天的标准确认护理费为8400元（100/天*84天）。5、住院伙食补助费24500元，熊玉萍住院245天，参照云南省省级国家机关、事业单位一般工作人员出差补助费开支标准每人每天伙食补助费100元，本院确认住院伙食补助费24500元。6、营养费24500元，医嘱未提示须加强营养，结合原告肝移植后身体恢复所须及在治疗期间死亡的情况，本院酌情支持营养费3000元。7、鉴定费15000元。原告提交了正式发票，本院确认鉴定费为15000元。综上，本院确认原告方因患者熊玉萍死亡产生的损失为：死亡赔偿金464940元、丧葬费34185.12元、医疗费1158384.8元、护理费8400元、住院伙食补助费24500元、营养费3000元、鉴定费15000元，共计1708409.9元。上述损失由被告市一院承担50%的赔偿责任，即854204.95元，扣除原告方未缴纳的医疗费418608.2元，被告市一院应赔偿的费用为435596.75元。针对原告要求精神损害抚慰金50000元的诉讼请求。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，由于被告封存的病历资料不完整，导致鉴定机构和鉴定人员对是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断，而推定被告有过错。结合原告的病情特点及被告的过错情况，本院酌情支持5000元。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第二项，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决如下：一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告施培荣、施春玲、施春茹赔偿因熊玉萍死亡造成的损失死亡赔偿金464940元、丧葬费34185.12元、医疗费1158384.8元、护理费8400元、住院伙食补助费24500元、营养费3000元、鉴定费15000元，共计1708409.9元的50%，即435596.75元（扣除未缴医疗费418608.2元）；二、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告施培荣、施春玲、施春茹赔偿精神损害抚慰金5000元；三、驳回原告施培荣、施春玲、施春茹的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费21250元由原告施培荣、施春玲、施春茹负担16150元、由被告昆明市第一人民医院负担5100元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  祁艺丹人民陪审员  杨瑾雯人民陪审员  刘慧琼二〇一九年五月八日法官助理阳廷望书记员夏伶俐