甘肃省古浪县人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0622民初746号原告：甘肃通隆建设安装工程有限公司。法定代表人：代某，该公司总经理。委托诉讼代理人：王某，男，该公司帝景豪庭项目部施工队长。委托诉讼代理人：赵某，甘肃纵横律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司古浪支公司。负责人：杨某1，系该公司经理。委托诉讼代理人：许某，系该公司员工。委托诉讼代理人：杨某2，系甘肃姜学濂律师事务所律师。原告甘肃通隆建设安装工程有限公司（以下简称甘肃通隆公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司古浪支公司（以下简称人保财险古浪支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告甘肃通隆公司委托诉讼代理人赵某、王某，被告人保财险古浪支公司委托诉讼代理人杨某2、许某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告向原告支付王林山的身故保险金500000元。事实与理由：原告系古浪大靖镇帝景豪庭小区商住楼建设项目施工单位，2018年9月18日原告向被告投保，被告向原告签发了《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，保险单约定：保险期间自2018年9月19日零时至2019年9月18日24时；保障内容按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，意外身故每人保险金额50万元；保险费124821.16元等事项。原告于2019年9月20日交清保险费。后原告组织工人正常施工，在2018年9月29日凌晨原告工人王林山在浇筑混凝土时意外死亡，原告当日打电话报案于被告，被告到现场进行调查。为尽快解决赔偿事宜，死者王林山家属李能翠、王岳川、王莉莉与被告协商一致，于2018年10月2日通过司法调解达成《赔偿协议》，约定先由原告向王林山家属支付赔偿款636000元，家属配合保险理赔。原告及家属询问被告理赔结果，被告称先让家属葬人处理后事。后原告于2018年10月17日收到被告《拒赔通知书》，原告及家属提出异议。因原告已先期赔偿了工人王林山的各项死亡赔偿金，原告与王林山家属李能翠、王岳川、王莉莉于2018年12月15日签订了《保险金请求权转让协议》，家属承诺将保险金赔偿请求权转让给原告享有和行使。原告认为，本案人身保险合同受法律保护，工人王林山在被保险的施工地浇筑混凝土时意外死亡属被告保险责任范围，被告拒绝理赔违反合同约定和法律规定，现原告已受让保险理赔权，为维护合法权益，提起诉讼。人保财险古浪支公司辩称：原告在我公司投保了团体险，但王林山死亡后，我公司调查中发现王林山死亡并没有受到任何意外伤害，不属于该保险条款中所说的意外伤害保险范围，故我公司对原告的理赔请求作出拒赔。另外原告方在凌晨4点施工，属于在违法施工期间施工，也属于我方免责范围。故请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。围绕诉讼请求，双方当事人提交了证据，本院组织双方进行了质证。对原告提交的《人民调解协议书》1份及收条2份、《保险金请求权转让书》1份、保险单1份、发票2份、死者王林山身份证复印件及王林山家属户口本、身份证复印件，被告无异议，本院确认其证明效力并在卷佐证。对有争议的证据，认定如下：原告提交的的证据：1、建筑工程施工许可证1份，证明原告属于合法施工，不存在违法；2、抢救记录1份、居民死亡医学证明书1份，证明王林山在工地作业时意外死亡的事实；3、报案手机短信1条、通话录音1份、拒赔通知书1份，证明王林山死亡后工地负责人王某向保险公司报案，保险公司调查后同意让家属处理尸体，后又作出拒赔通知。被告对以上证据真实性均无异议，但对证明目的有异议，认为夜间施工需要施工许可证，否则属于违法行为。抢救记录和死亡证明均记载是入院前死亡，无法证明死者是意外伤害死亡。基于死者家属不同意解剖尸体查明死因，才同意先让死者家属处理尸体。被告提交了以下证据：调查笔录10份，证明被告经原告方同意后聘请第三方做调查，调查笔录证明王林山死亡时身上没有任何血迹，也未遭受意外伤害的事实。查勘记录一份，证明王林山死亡的位置属开阔地带，不存在任何障碍物，发生意外事故的可能性非常小。居民死亡医学证明书和抢救记录各一份（与原告提交的相同），证明医院初步判断是王林山死于心源性猝死，不属于意外伤害死亡。评估方工作人员袁玉提供的短信聊天记录截图1份，证明评估公司在调查过程中，施工方王某企图通过不正当手段作出偏向于其的结论。投保单1份及《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，证明其公司承保范围为被保险人遭受意外伤害，且对于非法施工期间造成的伤害不承担责任，保险条款已向投保人进行了详细解释说明的义务。经质证，原告对以上证据的真实性均无异议，对证明目的有异议。对证据1，认为是一周之后的现场，且也不能证明王林山不是因意外伤害死亡的事实；证据2，认为王林山在工地作业时死亡系事实，不能说死者身上没有血迹就不是因意外伤害，应对意外伤害做广义理解；证据3，认为王林山的死亡原因“心源性猝死”是打了问号的，需要进一步确定死因，不能以不确定的结论确认王林山的死因；证据4，认为虽有不正当意思表示，但并未实际发生，和本案没有关联；证据5，不能说明被告已经尽到告知、解释、说明的义务，对免责条款不知情，而且关于意外伤害条款解释含混不清，违法施工的条款没有法律依据，不认可。本院认为，证据1、2、3、5，均具有真实性，来源合法，与本案有关联，对其“三性”予以认定；证据4，与本案事实无关联，其证明效力不予确认。根据当事人陈述及确认的证据，本院认定如下事实：原告甘肃通隆公司承包修建古浪大靖镇帝景豪庭小区商住楼建设项目，2018年9月18日，原告甘肃通隆公司在被告人保财险古浪支公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险单约定：保险期间自2018年9月19日零时至2019年9月18日24时；保障内容按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，意外身故每人保险金额为50万元。保险条款中，对于责任免除，原因除外的情形包括“疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死”。期间除外包括“违法施工期间”。保险条款对“意外伤害”的释义为：“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。对猝死的释义为：“外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡”。2018年9月29日凌晨5时许，原告在组织工人施工时，施工人员王林山被工友发现倒在一楼施工工地，遂送往古浪县中医医院抢救。同日5时55分，医院向王林山家属及工友宣布抢救无效。医院抢救记录记载死者“系院前死亡，死因不详，心源性猝死？”，医院出具的居民死亡医学诊断证明（推断）书载明王林山死亡原因为：院前死亡，死因不明。原告于当日向被告报案后，被告短信回复原告案件已受理。2018年10月2日，通过司法调解，死者王林山家属李能翠、王岳川、王莉莉与原告协商一致，约定由原告向王林山家属支付赔偿款636000元，家属配合保险理赔，双方达成了《赔偿协议》并支付了部分赔偿金。同日甘肃通隆公司打电话征询被告工作人员意见，被告同意原告处理王林山尸体（办理丧事）。2018年10月7日，被告经与原告协商后，聘请深圳市信诚联合保险公估有限公司（甘肃分部）对王林山死亡原因进行调查，调查后被告认为王林山不属于保险合同中约定的意外伤害死亡，于2018年10月17日做出了《拒赔通知书》后送达原告，原告表示有异议。2018年12月15日原告与王林山家属李能翠、王岳川、王莉莉签订了《保险金请求权转让协议》，取得了保险金赔偿请求权后提起诉讼，被告人保财险古浪支公司对甘肃通隆公司作为原告主张保险金无异议。本案的争议焦点是：1、王林山死亡原因不明是否属于保险合同免责范围及举证责任；2、对“非法施工期间”的认定。本院认为，原告甘肃通隆公司为其承建的古浪大靖镇帝景豪庭小区商住楼建设项目在被告人保财险古浪支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，被告承保并收取保费，双方形成了合法有效的保险合同关系，应当按照合同约定严格履行。本案所涉保险险种为意外伤害险，从其文义理解，“意外”应指意料之外、不可预见，意外伤害是指意料之外的原因导致的伤害。意外伤害险的保险责任范围，应为因意料之外的原因导致的伤害由保险公司负责赔偿。保险条款对意外伤害所做的释义，应理解为保险公司对其除外责任的约定，即伤害如果是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，则保险人不承担保险责任。因此，被保险人只要证明其受到了意料之外的伤害既已完成举证责任，保险公司如拒赔，应当对伤害存在“不是外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这一免责情形举证。事发后，原告向被告报案，被告于当日17时17分通过手机短信回复原告案件已受理，被告应当及时核查案件事实。如果被告对王林山死亡原因存疑，则应当及时对死亡原因进行鉴定。但被告保险公司在接到报案后，并未明确要求进行医学解剖以查明死因。被告辩称死者家属不同意解剖尸体，但对该抗辩事由并未提交相关证据。在事发后三天（10月2日），原告方打电话要求办理丧事时，也未明确提出可能会因死因不明导致理赔风险而要求家属暂缓办理丧事，以备有争议时尸检，而是在死者下葬丧事处理完后，才委托第三方进行调查，另根据第三方调查取得的证据，死者王林山的确死于建筑工地，但何时倒地、如何倒地的具体情况，当时并无现场证人予以证明，古浪县中医医院出具的居民死亡医学诊断证明（推断）书死因原因栏填写的内容亦为：“院前死亡，死因不明”。综上，王林山死因无法查明，系因保险公司怠于履行其相关义务的行为导致，由此造成的不利后果，其应承担责任。保险条款对“违法施工”及“违法施工期间”未做释义与界定。保险合同属于格式合同，对格式条款的理解发生争议，应当首先按照通常理解予以解释。根据涉案保险合同的性质，对该条款的“违法施工”，应当理解为增加意外伤害事故发生概率的施工行为。被告认为原告“违法施工”系违反《中华人民共和国环境噪声污染防治法》第三十条的规定，本院认为，《中华人民共和国环境噪声污染防治法》的立法目的，主要在于防治因施工造成的环境噪声污染，第三十条的规定也是为防止夜间施工造成的噪声影响到医院、学校及居民区等环境的安静。对本案而言，即使原告夜间施工造成噪声污染，在正常情况下，与王林山的死亡后果也不存在因果关系，故被告以夜间施工属于保险条款中除外责任中的“违法施工期间”而拒绝支付保险金无法律依据。综上，被告拒绝向原告赔付王林山意外伤害保险金的抗辩理由均不能成立。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司古浪县支公司于本判决生效之日起10日内向甘肃通隆建设安装工程有限公司赔付王林山的身故保险金50万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3000元，由中国人民财产保险股份有限公司古浪县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省武威市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人必须履行，一方当事人不主动履行法律文书所确定的义务，对方当事人应在法定期限内申请本院执行，逾期不申请的，本院将不予立案执行。（申请执行的期限为二年。从法律文书规定的履行期间的最后一日起计算，规定分期履行的，从每次履行期限的最后一日算起。）审 判 长  尹文霞人民陪审员  洪永兰人民陪审员  吕兴惠二〇一九年五月二十六日书 记 员  王晓荣