江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0311民初6997号原告：张学美，女，1962年11月12日生，汉族，住徐州市铜山区。委托诉讼代理人：时瑞，江苏达谕律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨振（系原告之子），男，1987年4月28日生，汉族，联邦制药员工，住徐州市铜山区。被告：徐州市第一人民医院，住所地徐州市泉山区中山北路19号。法定代表人：杜钟祥，该医院院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该医院法律顾问，住本市泉山区。委托诉讼代理人：杨可心，女，1979年7月9日生，汉族，该医院医患沟通办副主任，住本市泉山区。原告张学美与被告徐州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月13日立案后，依法适用普通程序，于2019年4月25日公开开庭进行了庭审，原告张学美的委托诉讼代理人时瑞、杨振，被告徐州市第一人民医院的委托诉讼代理人崔铁军、杨可心到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张学美向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告赔偿医疗费、住院期间营养费、住院期间伙食补助费合计73584.183元（其他损失如残疾赔偿金、三期费用等另行主张）。2、请求判令被告承担两次医疗损害鉴定的费用17800元及二次鉴定原告支出的合理交通费用897元。3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年9月4日，原告张学美因病入住被告徐州市第一人民医院处入院治疗，入院后经该院诊断为动脉瘤，后被告进行手术治疗，被告称“手术十分成功”。但是术后原告多次反映头痛，被告对此未加重视，至9月14日原告开始频繁抽搐等，但是被告还是称属术后正常现象。至9月16日原告半边身子偏瘫明显，此后被告才对原告进行脑部CT、二次手术减压等。原告认为，被告手术不成功、治疗诊断不及时、告知不充分，致使原告半身瘫痪，不能正常生活。基于上述事实，原告认为由于被告诊疗过程中行为已构成医疗过错，故依据《侵权责任法》第五十五条、第五十八条之规定及相关法律规定特提起诉讼，请求判如所请。被告徐州市第一人民医院辩称，1、根据南京医科大学鉴定意见书被告的过错为轻微因素，根据人民法院出版社出版的最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用的书籍中载明，轻微因素是10%的责任。2、医疗费里绝大部分医疗费是治疗原发病，可以双方商议原发病的数额。区分原发病医疗费可以通过鉴定，也可以通过临床医生初步区分。2016年9月17日后被告观察不仔细，之前是无过错的。营养费的标准是36元/每天。鉴定费、诉讼费也应按照比例承担10%。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证，对于原、被告双方无异议的证据本院予以确认并在卷佐证，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月4日，张学美因“突发头疼头晕1小时余”入住徐州市第一人民医院脑外科。入院诊断：患者1小时前突发头疼头晕，左侧肢体无力，站立不能，急送当地诊所，具体治疗不详，后患者意识障碍逐渐加重，呼之不应，120急送至徐州市第一人民医院。急诊头颅CT示：蛛网膜下腔出血，提示动脉瘤可能。以“蛛网膜下腔出血（动脉瘤？）”收入院。入院查：血压156/88mniHg,意识嗜睡，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏。四肢肌张力正常，双上下肢肌力IV级，病理反射征阴性。入院诊断：自发性蛛网膜下腔出血。修正诊断：自发性蛛网膜下腔出血、右侧后交通动脉瘤(9月5日）。当日晚颅脑CTA示：右侧大脑后交通动脉起始部动脉瘤。当日下病危，并行医患沟通，决定明日上午行介入治疗，并告知手术费用约17万元，患者家属知情并承诺：医生已充分解释如下相关替代治疗方案：开颅动脉瘤夹闭（详见2016-9-421:50首次医患沟通记录)。术前告知可能存在的风险，签署手术知情同意书（…导管、导丝或造影剂刺激脑血管痉挛导致脑缺血脑梗塞。…动脉瘤栓塞后仍可能再复发在破裂再出血。…）。2016年9月5日11:30-13:40行右侧后交通动脉瘤栓塞术，术中造影显示：右侧颈内动脉后交通动脉起始部不规则宽颈动脉瘤，大小约10.2mm,指向内后下方，顶端有小泡，考虑为出血动脉瘤。栓塞后造影显示动脉瘤已基本不显影，载瘤动脉通畅，颅内血管未见明显栓塞现象。复苏后患者神志清楚，四肢活动正常。术后评估：患者右侧后交通动脉瘤栓塞满意，出血风险已基本消除。但患者蛛网膜下腔积血较多，术后有脑血管痉挛风险。予法舒地尔预防脑血管痉挛、甘露醇降颅压、氨甲环酸止血、小牛血去蛋白水解物及脑蛋白水解物营养神经等对症支持治疗，并观察病情变化。9月6日神志清楚，血压137/76mmHg,四肢肌张力正常、肌力V级。2016年9月7日，患者诉头痛较甚，血压161/95_Hg。四肢肌张力正常、肌力V级；当日查头颅CT示动脉瘤术后、蛛网膜下腔出血、右额颞顶部少量硬膜下血肿。予法苏地尔改善微循环后患者而感觉头痛有所好转。被告所做的护理记录显示：9月14日11:10患者右侧肢体抽搐，牙关紧闭，口角歪斜，10秒后自行缓解。后续反复出现短暂嘴角抽搐（详见护理记录）。考虑蛛网膜下腔出血所致，予丙戊酸钠抗癫痫治疗，动态脑电图监测（2016-9-14，11:04临时医嘱）。9月16日06:30左下肢肢体肌力I级，07:00医生陪同下行CT检查，07:15CT示脑梗塞（见护理记录)。9月17日病程记录：患者神志昏睡，无阵发性抽搐。四肢肌力检查刺激可定位，左侧肢体肌力2级。患者复查头颅CT示“右侧额颞顶散在梗塞灶”（9月16日检查），给予清除氧自由基、营养神经及改善循环等治疗。9月19日复查头颅CT见：右侧鞍旁见高密度金属结节，周围见大量伪影，左侧侧脑室后角见少量高密度影，右侧大脑半球脑池及脑沟缩小，右侧额顶枕叶见片状低密度影，境界尚清。右侧颞顶部颅板下见少量条状低密度增高影，右侧脑室受压，中线结构左侧移位。下病危，并行医患沟通，告知患者脑梗塞考虑动脉瘤出血血管痉挛所致，脑水肿进行性加重，建议行“右侧额颞顶去骨瓣减压术”，术前告知手术的必要性及可能存在的风险（…长期昏迷偏瘫失语，植物状态…），患者家属签署手术知情同意书。当日20:15-22:40行“右侧额颞顶去骨瓣减压术”，手术顺利，术后安返病房，术后给予抗感染、降颅压、营养神经、抗血管痉挛等治疗。9月20日复查头颅CT示：中线结果移位不明显。2016年10月20日，原告出院，出院时患者神志清楚，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力III级。出院诊断：自发性蛛网膜下腔出血、右侧后交通动脉瘤、右侧额颞顶多发梗塞。原告张学美在被告处住院共计46天。2017年2月14日至2017年2月23日，原告张学美在徐州市康复医院进行康复治疗，共计住院9.5天。2017年11月13日，原告以诉称理由起诉来院，请求判令被告赔偿其各项损失合计为240396.61元（其他损失如残疾赔偿金、三期费用等另行主张）。依据司法鉴定意见被告为轻微责任，赔偿责任按照30%计算，被告应赔偿各项损失为73584.183元。被告则以辩称理由予以抗辩，经调解未果。在本案审理期间，原告就被告对其医疗行为是否存在医疗过错，医疗行为与其损害后果是否存在因果关系向本院申请委托进行医疗损害责任司法鉴定。经本院依法委托，徐州市医学会于2018年2月23日受理了张学美的医疗损害鉴定。同年4月3日作出徐州医损鉴（2018）011号医疗损害鉴定书，鉴定意见为医院的医疗行为无过错，原告为此支付鉴定费7800元。经本院主持质证，原告对此鉴定结论不予认可，并提出请求重新鉴定。2018年7月16日，本院针对原告的重新鉴定请求委托南京医科大学司法鉴定所重新鉴定。2019年4月1日，南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所（2018）医损鉴字第216号司法鉴定意见，其分析说明：1.诊疗行为评价。张学美因“突发头疼头晕1小时余”入住徐州市第一人民医院，根据临床表现、头颅CT及CTA检查所示，入院诊断“自发性蛛网膜下腔出血、右侧后交通动脉瘤”明确，手术治疗指征明确。入院当日行医患沟通，家属决定明日行介入治疗，医方告知手术费用约17万元，患者家属知情并承诺“医生已充分解释如下相关替代治疗方案：开颅动脉瘤夹闭”。术前患方签署了手术知情同意书，告知患方手术可能存在的风险，徐州市第一人民医院履行了相应的告知义务。徐州市第一人民医院于9月5日行“右侧后交通动脉瘤栓塞术”，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，手术过程顺利；造影结果提示动脉瘤基本不显影、载瘤动脉通畅，患者麻醉复苏后神志清楚，四肢活动正常，9月7日复查头颅CT提示无新发异常，达到预期较好手术效果。徐州市第一人民医院考虑患者蛛网膜下腔积血较多，术后有脑血管痉挛风险，予法舒地尔预防脑血管痉挛、甘露醇降颅压、氨甲环酸止血、小牛血去蛋白水解物及脑蛋白水解物营养神经等对症支持治疗，并观察病情变化，医方以上诊疗措施符合常规。患者介入术后第二日主诉头痛，考虑为蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛的表现，医方继续予法苏地尔改善微循环等治疗，后头痛好转。9月14日患者发生癫痫，考虑蛛网膜下腔出血所致，予丙戊酸钠抗癫痫治疗，动态脑电图监测等治疗，医方以上诊疗行为符合常规。介入手术的目的为防止破裂的动脉瘤再发出血，患者术前已发生动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，且出血量较多，术后脑血管痉挛、继发癫痫属于常见并发症。张学美2016年9月16日06:30时左下肢肢体肌力I级，07:00医方予复查头颅CT片提示“右侧额顶枕叶脑梗塞”，当日予清除氧自由基、营养神经、改善循环等治疗，医方的处理措施及时得当。患者脑梗死进展，9月19日复查头颅CT提示中线移位，急诊行“右侧额颞顶去骨瓣减压术”有手术指征，手术操作未见违规之处。术前患方签署手术知情同意书，告知其手术的必要性及手术可能存在的风险，医方尽到告知义务。根据送鉴的病历资料、鉴定听证时医患双方陈述及现场调查，认为徐州市第一人民医院在诊疗过程中存在以下过错：根据护理记录单，张学美2016年9月14日11:10起反复发作癫痫，9月15日08:00起意识较前改变、呈嗜睡状态，9月16日06:30时左下肢肢体肌力I级，14:00时起呈昏睡状态，9月17日08:30时左侧肢体肌力II级；医方在此期间病历书写不规范，病程记录只有9月14日及9月17日两次，不能反映其对病情变化尽到了高度注意义务，存在对患者病情观察欠仔细的过错。2.因果关系及原因力。张学美经手术及综合康复治疗，病情平稳，2016年10月20日出院时表现为左侧肢体偏瘫(肌力HI级)；经现场查体，患者目前仍主要表现为左侧肢体偏瘫。张学美目前状态与其发生脑梗死的部位及程度直接相关。其脑梗死的发生与颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛有关，难以完全防范和避免。徐州市第一人民医院在患者术后脑梗死发展演变过程中存在病历书写不规范、对患者病情观察欠仔细的过错，不能排除该过错行为对患者脑梗死预后有影响，故考虑与患者目前左侧肢体偏瘫的损害后果存在一定因果关系，为轻微原因。鉴定意见：1.徐州市第一人民医院对患者张学美的诊疗过程中存在过错。2.徐州市第一人民医院存在的诊疗过错与患者张学美目前存在的左侧肢体偏瘫之间存在因果关系，为轻微原因。原告为本次鉴定支付了鉴定费10000元。原、被告双方对该鉴定意见均无异议。上述事实有原告张学美提交的如下证据证明：一、南京医科大学的司法鉴定意见书，证明目的为南京医科大学司法鉴定，被告对原告张学美的诊疗过程存在过错，被告的诊疗过错与原告目前状况之间存在因果关系，为轻微责任。二、徐州市第一人民医院费用明细清单4页，证明原告张学美在被告处住院治疗支付各项费用230692.71元。徐州市康复医院发票1张，证明原告张学美进行康复支付各项费用9703.9元。三、鉴定费发票2张，证明原告张学美为鉴定所花费的鉴定费用，徐州医学会为7800元，南京医科大学为10000元。南京二次鉴定交通票丢失，费用由法院酌定，原告本人及代理人2人共6人次，每次去南京鉴定为149.5元/人，合计897元。被告徐州市第一人民医院对上述证据质证认为：对证据一无异议，质证意见同答辩意见，第五页第四段张学美于2016年9月16日病情变化一级，9月19日出现问题，推断医疗过错在16、17日是没有问题的。之前全部符合医疗规范，没有过错和发生过错之后不存在因果关系。对证据二我院明细清单，根据损害赔偿填平原则医保报销的不赔偿，合计是72211.86元，依据是社会保险法。康复医院医保统筹支付5869.67元,个人支付3833.93元。对证据三鉴定费发票无异议。交通费认可患者本人及代理人2人共6人次，每次149.5元，合计897元。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医疗人员在诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的医疗机构应承担赔偿责任。本案中，针对被告对原告的医疗行为，南京医科大学司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》中已经详细分析认定了被告的诊疗过错、因果关系，并出具了明确的鉴定意见：1.徐州市第一人民医院对患者张学美的诊疗过程中存在过错。2.徐州市第一人民医院存在的诊疗过错与患者张学美目前存在的左侧肢体偏瘫之间存在因果关系，为轻微原因。对于该鉴定意见原被告双方均无异议。本院对上述鉴定意见依法予以确认并采信。本院认为，被告对原告损害后果的形成存在一定的过错，结合原告目前的状态伤情及对其以后生活的影响，本院酌定被告对原告损害承担20%的赔偿责任。原告主张医疗费240396.61元（230692.71元+9703.9元），有医疗费发票、费用明细等证明，对此医疗费本院依法予以确认。被告抗辩其中医保报销部分应当予以扣除，本院认为原告从医保处获得报销的医疗费，系基于医疗保险关系所得，与本案并非同一法律关系，医保保险不能减轻被告的赔偿义务，同时考虑到被告对原告医疗过程中的过错，故对被告该项抗辩本院不予采信。原告主张营养费2109元（38元/天*55.5天），根据相关规定本院支持营养费1998元（36元/天*55.5天）；原告主张住院期间伙食补助费2775元（50元/天*55.5天），符合法律规定，本院依法予以确认；原告主张交通费897元，系为医疗损害鉴定原告及其委托诉讼代理人2人共6人次前往南京的交通费，对此被告予以认可，本院予以确认；原告主张两次鉴定费17800元，有鉴定费发票证实，本院对此主张予以确认，并在本案诉讼费用负担中予以处理。综上，根据上述赔偿数额的确认，按照20%的赔偿比例计算，被告赔偿原告本次医疗纠纷所造成的损失：医疗费48079.32元（240396.61元*20%）、住院伙食补助费555元（2775元*20%）、营养费399.6元（1998元*20%）、交通费179.4元（897元*20%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告徐州市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张学美赔偿医疗费48079.32元、住院伙食补助费555元、营养费399.6元、交通费179.4元。二、驳回原告张学美对被告徐州市第一人民医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，由原告张学美负担300元，被告徐州市第一人民医院负担600元，鉴定费用17800元由原告张学美负担7800元，被告徐州市第一人民医院负担10000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长 王 强人民陪审员 张 慧人民陪审员 许庆顺二〇一九年五月二十四日书 记 员 魏 菲