山东省茌平县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1523民初768号原告刘某，女，1988年9月3日出生，汉族，无业，住茌平县。原告王某1，男，2018年1月15日出生，汉族，住址同上。法定代理人刘某，身份信息同上，系原告王某1之母。法定代理人王某2，男，1989年4月29日出生，汉族，农民，住址同上，系原告王某1之父。上述二原告共同委托代理人王吉祥，男，1952年2月1日出生，汉族，系原告所在村委会推荐的代理人。被告华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地：聊城市开发区光岳路与黄河路口市政综合楼。负责人林国栋，总经理。委托代理人张广礼、布彬，公司员工。原告刘某、王某1诉被告华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘某及二原告共同委托代理人王吉祥，被告华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司(以下简称华夏人寿保险聊城公司)的委托代理人张广礼、布彬到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告刘某、王某1向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告华夏人寿保险聊城公司单方解除刘某投保的(808113402429588)号保险合同的行为无效。2、要求被告华夏人寿保险聊城公司按合同约定赔偿原告王某1医疗费46465.01元。3、判令被告承担诉讼费用。事实和理由：2018年3月28日，刘某与华夏人寿保险股份有限公司业务员吴涛为王某1签订了一份名为华夏常青树两全保险(全能版)1份、康平意外伤害保险1份、华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)1份、华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）1份、附加意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险，合计交纳保费5963元。2018年7月7日原告王某1感冒发烧入院治疗，经医生检查为交通性脑积水，现已治愈出院。然而在原告按正常程序依据保险合同申请理赔时，保险公司却以申请理赔事项为先天性畸形属于免责任范围，解除了本保险合同，并退还了相应保费。保险公司的这一举措，致使病人家属在精神上受到重大打击。保险公司没有任何证据退掉保险，给被保险人精神上造成了重大伤害。被告华夏人寿保险聊城公司辩称：一、原告所患疾病为先天性疾病，根据保险条款，保险公司对此事故不承担给付保险金责任。2018年3月29日，投保人刘某为原告投保答辩人公司“华夏常青树两全保险(全能版)”“华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)”、“华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)”、“康平意外伤害保险”“附加意外伤害医疗保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”，保单号8808113402429588，年交保费5963元。2018年7月，原告因脑积水、Dandy-Walker综合症等疾病在聊城市人民医院、聊城市人民医院脑科医院住院治疗，并在山东省立医院行脑室腹腔分流术。该疾病对应《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(即ICD编码)第十七章“先天性畸形、变形和染色体异常”疾病类型中的“先天性脑积水”。根据“华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)”2.2条中约定：“被保险人因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人患本合同所列疾病的，本附加合同及其主合同终止，并退还合同现金价值之和”。因此被保险人此次疾病不属于答辩人保险责任范围内，答辩人拒付合理有据。二、将先天性疾病排除在保险公司保险责任范围内，是保险应有之意。保险是对未来不确定风险所提供的保障，而先天性疾病是投保前已发生，在合同生效之前即已存在，并且是确定的风险。根据保险合同的射幸性，投保时未来风险或事故是否发生不能确定，这才是可保风险。《保险法》第二条也明确规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的保险事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。显然，先天性疾病不属于“可能发生的保险事故”，因治疗先天性疾病而产生的医疗费用支出当然不在保险责任范围内。综上所述，请求法院驳回原告的诉讼请求。围绕诉讼请求原告刘某、王某1向本院提交证据如下：1、保险合同一份，证明合同成立并生效。2、聊城市人民医院住院病历一份，山东省立医院住院病历一份，证明王某1的住院治疗情况。3、聊城市人民医院脑科医院医学诊断证明一份，证明王某1Dandy-walker综合征未确诊，确诊的是脑积水，且在山东省立医院已经确诊治愈。山东省立医院医疗费单据一张，数额为46456.01元。4、拒赔决定通知书一份，条款说明是‘申请事项为先天性畸形属于免除范围’。5、聊城市人民医院脑科医院住院病历一份。被告华夏人寿保险聊城公司辩称：对证据真实性无异议，但对证明目的有异议。证据1保险合同的第38页有关于先天性疾病不属于保险合同范围的约定。证据2、3真实性无异议，对证明目的有异议。根据2018年7月5日聊城市人民医院住院病案的第三页显示诊疗经过：“建议转脑科医院进一步治疗”，但原告并未提供脑科医院的住院病案，无法证明诊疗经过。对医学诊断证明书真实性有异议，该医生姓名傅强，并非证据2中两份病历的任何一位主任医师，根据中华人民共和国执业医师法及医疗机构病历管理规定，诊断证明书要由主治医生开具。且该证明书打印日期为2018年12月25日，为原告出院五个月，答辩人公司拒付结论送达后去聊城市人民医院补充开具的，此时已存在理赔纠纷，该病案无证据效力，不应被采纳。医疗费单据真实性无异议，证明目的有异议，因原告所患疾病为先天性疾病，我方不予赔付。证据4真实性及证明目的无异议，答辩人公司确系因原告先天性畸形疾病而解约拒付。证据5真实性无异议，但结合原告证据3中的医学诊断书，虽然两份证据科主任都为傅强，但诊断内容不一致，在该证据的住院病案首页中，出院诊断中明确疾病为Dandy-walker综合征，诊断时间为2018年7月7日，与其他的治疗检查诊断记录装订成册，在医院病案室存档。而该疾病为先天性脑积水。证据3同样是傅强主任开具的单张诊断证明中却将出院诊断变更为Dandy-walker综合征进一步检查确诊，该诊断证明书为2018年12月25日单张开具，是答辩人公司拒赔后，原告前往医院要求医生补充开具。根据医疗机构病历管理规定‘每名医生要以科学严谨求实的态度，认真开具诊断证明书，其内容应与病历记载一致’，因此，对比两份证据，因以开具在先的且无理赔纠纷在其中的主治医生独立出具的住院病案确认疾病为准，先天性疾病已确诊，并非需要进一步检查确诊。原告刘某、王某1述称：王某1实际所住院即聊城市人民医院脑科医院，病历显示其主任为傅强，医学诊断证明签字也是傅强，并非是两个人，证明目的是对于Dandy-walker综合征未确诊，只是脑积水。王某1在聊城市人民医院脑科医院共住院5个小时，随后直接转入山东省立医院，确诊为脑积水，在山东省立医院住院17天，经治愈后出院。被告出具的拒付通知没有相应的证据来确认王某1为先天性疾病。被告的质证均属于心理推断，2018年12月25日傅强主任看王某1精神很好，不确诊王某1的病情。后来去省立医院没有提及先天性畸形的病情，基本上否认了聊城市脑科医院的诊断结论，只确认为脑积水，现已治愈。所以与保险条款中生效前与生效后所得的轻症疾病不一致，应予以赔偿，不应将其他险种予以撤销。被告华夏人寿保险聊城公司向本院提交证据如下：1、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第628页，证明原告所患疾病Dandy-walker综合征确系先天性脑积水。2、中国保监会官网备案产品查询页一份。3、平安人寿“平安福佳平安福提前给付重大疾病保险条款”、太平人寿“太平附加福利金佑重大疾病保险条款”，中国人寿“康宁终身重大疾病保险条款”。我方所依据的免赔条款是合同第38页第一条（第九项）、第66页第一条（第十四项）。对保险合同中的第2、4、5、6项险种与原告意见一致，认为不应当解除。对第1、3项险种，根据原告所患先天性畸形这一疾病，相应的险种应当终止。因为系统的原因，导致合同全部解除。原告的病情是先天性疾病，不属于保险合同范围，不存在提示和说明义务。原告刘某、王某1质证后辩称：对于被告提交的证据，投保时未向当事人明确告知。其中所提及的Dandy-walker综合征，聊城市人民医院没有确诊，山东省立医院予以否认，所以该组证据对原告无约束力和对应的相关条例，不认可被告的证据。聊城市人民医院脑科医院住院病历中诊断的Dandy-walker综合征系误诊，当时孩子仅在脑科医院呆了5个小时，随即转山东省立医院。后来聊城市人民医院脑科医院的诊断医师傅强查阅了原告的所有病历及原告的伤情，说Dandy-walker综合征不确定。本院组织当事人进行了证据质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有异议的证据，本院认定如下：被告提交的证据3，与涉案保险合同无关，本院不予认可。原告方提交的聊城市人民医院住院病历记载：入院情况：查体：T36.5℃，P126次/分，R30次/分，WT8Kg头围48cm，神志清，精神差，呼吸平稳。无出血点及皮疹，竖头不稳，前额突出，前囟膨隆，大小4.0cm×4.0cm，张力增高，浅表淋巴结未触及肿大，口腔黏膜光滑，咽部无充血，无疱疹，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率126次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，肝牌肋下未触及肿大，无拒按，肠鸣音正常。双下肢肌张力稍低，双上肢肌张力正常，病理征阴性。入院诊断：精神差、前囟隆起原因待查：(1.脑积水?)(2.颅内占位?)诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示：交通性脑积水。入院后予甘露醇降颅压及适当补液治疗。家属携颅脑MRI赴神经外科门诊就诊，建议转脑科医院进一步治疗，今予办理出院手续。出院情况：患儿入院后无发热，未再呕吐，无抽搐，无阵发性哭闹及用手拍头，精神反应一般，大小便正常。查体：头围48cm，神志清，精神一般，呼吸平稳。无出血点及皮疹，竖头不稳，前额突出，前囟膨隆，大小4.0cmx4.0cm，张力增高，浅表淋巴结未触及肿大，口腔黏膜光滑，咽部无充血，无疱疹，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率116次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，肝牌肋下未触及肿大，无拒按，肠鸣音正常。双下肢肌张力稍低，双上肢肌张力正常，病理征阴性。出院诊断：交通性脑积水。聊城市人民医院脑科医院住院病历记载：入院情况：患者王某1，男,5月，因“发现拍头无力1周。”于2018-07-0611:45入院。查体：T36.8℃P120次/分R20次/分体重8Kg身高78cm头围49cm；神志清，精神欠佳，前囟饱满未闭，触之皮下张力高，自主睁眼，无明显眼震及内视，落日征(-)，双侧瞳孔等大，直径2mm，光反射灵敏。鼻外形正常，口周无疱疹，双耳道无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。四肢肌张力不高，肌力可，双侧巴氏征(-)。辅助检查:201807-05，头部MRI：脑积水并小脑萎缩。入院诊断:1.脑积水2.Dandy-Walker综合征。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，头+胸CT示：脑积水。双肺渗出××变。患者脑积水、Dandy-Walker综合征，手术治疗症状可缓解，已向患者家属交待病情及诊疗计划、手术必要性，患者家属经考虑后，要求出院。出院诊断:1.脑积水2.Dandy-Walker综合征3.双肺渗出××变。出院情况：神志清，精神欠佳，前囟饱满未闭，触之皮下张力高，自主睁眼，无明显眼震及内视，落日征(-)，双侧瞳孔等大，直径2mm，光反射灵敏。鼻外形正常，口周无疱疹，双耳道无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。四肢肌张力不高，肌力可，双侧巴氏征(-)。聊城市人民医院脑科医院放射报告单载明：影像表现：脑室系统明显扩张，脑实质受压，侧脑室务点片状低密度灶，中线结构居中。胸廓对称，纵隔居中；双肺纹理增多、增粗并走行紊乱，肺野透光度减低，支气管周围絮状高密度影，肺门结构清晰，纵隔内未见肿大淋巴结：胸膜及胸膜腔内未见异常。影像诊断：脑积水。双肺渗出××变。山东省立医院住院病历记载：入院情况：患儿王文额，男,5个月，因“精神不振伴肢体无力半月余，行颅脑C示脑积水”于2018年O7月07门收入我院。患儿足月剖宫产，产后常规查体及体检未见明显异常。近半月来，患儿家长发现患儿肢体无力，精神不振，哭闹及玩要减少，于当地医院行颅脑CT示脑积水，今为求手术治疗，入我院。入院诊断：脑积水。诊疗经过：入院后完善各种检查，患儿未表现明显手术禁忌情况，于07月10日全麻下行脑室腹腔分流术，术后患儿情况平稳，经抗炎、营养支持、神经营养药物对痖处理，恢复情况良好。出院诊断：脑积水。出院情况：患儿神志淸，精神好，查体合作，体温不高，一般情况良好。双侧瞳孔等大等圆，光反射良好。四肢肢体活动可。患儿复查颅脑CT示脑积水情况明显好转，刀口已拆线，对合生长良好。经本院审查后认为，原告方提交的聊城市人民医院住院病历、山东省立医院住院病历均未诊断王某1的症状属于先天性脑积水，聊城市人民医院脑科医院放射报告单影像诊断为脑积水，聊城市人民医院脑科医院医学诊断证明诊断王某1Dandy-walker综合征未确诊，综上本院认为被告华夏人寿保险聊城公司认为王某1的症状属于先天性疾病证据不足，本院不予认可。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年4月12日，原告刘某在被告华夏人寿保险聊城公司投保了个人保险合同(编号8808113402429588)一份，被保险人为王某1，投保险种包括：1、华夏常青树两全保险(全能版)1份：保险金额300000元、保险费3294元、保险期间终身。2、康平意外伤害保险1份：保险金额100000元、保险费55元、保险期间至2019年3月29日。3、华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)1份：保险金额300000元、保险费1719元、保险期间终身。4、华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）1份：保险金额10000元、保险费850元、保险期间至2019年3月29日。5、附加意外伤害医疗保险：保险金额10000元、保险费25元、保险期间至2019年3月29日。6、华夏附加意外住院津贴医疗保险：保险金额100元、保险费20元、保险期间至2019年3月29日。合计交纳保险费5963元。保单显示合同成立时间为2018年3月28日。投保后，原告刘某依照约定缴纳了保险费5963元。华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)险种的保险条款显示：2.2责任免除一、因下列情形之一在本附加合同有效期间内导致被保险人患本附加合同所列的轻症疾病、重大疾病或进入疾病终末期阶段的，我们不承担给付各项保险金的责任：……（九）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。10.8对于被保险人在本附加合同生效日前出现的本附加合同所列的疾病之症状体征或所患的疾病，我们不承担保险责任。……34.脑室腹腔分流术指为脑室腹腔分流术指为治疗脑积水，将一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，以降低脑脊液的压力。手术必须在神经外科庄科医生证实植入分流器为医疗所需的情况下进行。王某1于2018年7月5日至2018年7月6日入聊城市人民医院住院治疗，诊断为交通性脑积水。2018年7月6日至2018年7月7日王某1入聊城市人民医院脑科医院住院治疗，诊断为脑积水。2018年7月7日至2018年7月24日王某1入山东省立医院住院治疗，诊断为脑积水，支出医疗费46465.01元，其手术治疗即为脑室腹腔分流术。2018年12月19日被告华夏人寿保险聊城公司以原告申请理赔事项为先天性畸形属于责任免除范围为由终止涉案保单，不承担轻症疾病保险金赔偿责任。上述事实有当事人的陈述、庭审笔录、调查笔录、原告提交的相应证据在卷佐证，经本院审查，可以作为本案的定案依据。本院认为本案的争议焦点为：原告刘某、王某1要求被告华夏人寿保险聊城公司按合同约定赔偿原告王某1医疗费46465.01元是否有事实及法律上的依据。本案中，原、被告双方对于保险合同的真实性均无异议，因此，该保险合同及相应的保险条款系当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，具有法律约束力。双方应按合同约定履行各自的权利义务。投保人已经按合同约定履行了缴纳保险费的义务，被告华夏人寿保险聊城公司应当按照合同约定承担保险责任。根据《中华人民共和国合同法》第九十四条的规定和涉案保险合同约定，被告华夏人寿保险聊城公司终止涉案保单不符合法律规定和合同约定。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定:“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”,第一百零七条规定:“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”,被告华夏人寿保险聊城公司应继续履行涉案个人保险合同(编号8808113402429588)。涉案保险品种为华夏附加常青树重大疾病保险，该险种的主要保险对象为因意外伤害引起的轻症疾病及重大疾病医疗费用，从该险种所对应的保险条款中可以看出，脑室腹腔分流术属于保险合同约定的应承担赔偿责任情形之一。结合已经查明的事实及相关法律法规，本院认为，原告王某1的住院病症即为脑积水，治疗过程中进行脑室腹腔分流术，符合保险合同轻症疾病及重大疾病条款的约定。故原告方要求被告赔付重大疾病保险金的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十六条第三款、第三十九条，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司给付原告王某1保险金46465.01元。（上述款项于本判决生效后十日内通过本院过付，账号86×××92，开户行：齐鲁银行茌平支行，行号313471500011，收款单位：茌平县人民法院，并注明案号及办案人员名称。）如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费481元，由被告华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员  陈绪光二〇一九年五月六日书记员  姜 晴