山东省威海市文登区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1003民初1456号 原告：赵殿国，男，1972年5月18日出生，汉族，居民，住威海市文登区。 委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市泺源大街**。 负责人：魏成和，总经理。 委托诉讼代理人：王超，山东鸿源律师事务所律师。 原告赵殿国与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月27日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵殿国委托诉讼代理人鞠传胜、被告人寿保险山东分公司委托诉讼代理人王超均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 赵殿国向本院提出诉讼请求：1.请求判令人寿保险山东分公司支付其国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险保险金4420元；2.请求判令人寿保险山东分公司支付其国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险赔偿金19960.96元；3.诉讼费用由人寿保险山东分公司承担。事实与理由：赵殿国于2018年6月27日在人寿保险山东分公司投保了国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额130000元）及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（保险金额20000元）。2018年12月27日，赵殿国在家中不慎摔伤右膝及右腕部，次日到山东省文登整骨医院住院治疗17天，花费医疗费19960.96元,其中医保统筹支付10819.73元，赵殿国个人支付9141.23元。后赵殿国到人寿保险山东分公司进行理赔，但就理赔金额无法达成协议。现诉至法院，请求法院判如所请。 人寿保险山东分公司辩称，赵殿国本次的治疗费用包括对意外受伤和固有疾病两部分的治疗。赵殿国的住院病历记载，赵殿国股骨滑车软骨磨损严重、部分软骨下骨裸露、髌骨关节面磨损重、外侧半月板后角及内侧半月板后角磨损，均为老化磨损。赵殿国既往四次理赔记录中有三次均涉及膝部增生、老化疼痛等。赵殿国本次受伤的原因为其膝关节退行××变与意外并存，以赵殿国本身的疾病为主。另外，国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款明确约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或在本公司认可的其他医疗机构诊疗，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的门（急）诊或住院医疗费用，人寿保险山东分公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分及合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。但每一保单年度内住院医疗保险金支付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。住院医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。综上，请求法院依法公正判决。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 人寿保险山东分公司主张，赵殿国本次住院治疗费用中包括对意外受伤和固有疾病两部分的治疗，应在原有数额上按50％计算，但未提交任何证据予以证实，故对其上述主张的事实，本院不予认定。 根据中国人寿保险股份有限公司工作人员当庭使用手机演示的电子投保的流程，投保人需使用手机现场采集投保人的人像及身份证原件照片，然后进行人脸比对，完成身份证识别后就要对被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保险等事项进行选择设置，然后进行投保险种、缴费方式等选择，选择投保产品后会弹出对话框，保险公司提示客户对投保的产品及特别约定内容进行仔细阅读，点击同意后继续投保，点击不同意终止投保。赵殿国投保的“国寿呵护意外伤害费用补偿医疗保险”提示的内容为“投保产品国寿呵护意外伤害费用补偿医疗保险（有社保）特别约定内容门（急）诊医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为95%。”。然后还需要填写投保人、被保险人的银行卡信息，详细录入被保险人身高体重等基本信息，逐页阅读《人身投保提示书》的内容后从“同意”与“不同意”中选择点击“同意”，然后由投保人进行电子签名。信息全部确认无误后上传，系统发送手机验证码进行支付保险费前的验证，交费确认后完成支付。上述流程多个步骤都要求投保人或被保险人本人当场进行操作，应默认为投保人本人进行的操作。赵殿国并无相反证据足以推翻上述事实。赵殿国在进行电子投保后收到了人寿保险山东分公司送达的纸质投保单，纸质投保单中亦对免赔额、免赔比例等进行了特别备注并加黑加粗记载，赵殿国亦未提出任何异议。且2018年8月21日、2019年5月14日赵殿国因身体其他部位损伤治疗花销的医疗费根据本案诉争国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险保险合同约定已在人寿保险山东分公司进行了两次理赔，且均已理赔完毕。赵殿国明确表示上述两次保险理赔均为其本人进行的理赔，关于人寿保险山东分公司对其花销的医疗费扣除社会报销部分、自费部分及其他途径报销的金额后按照责任约定给付其保险金的事实亦清楚。结合上述本院查明的事实及投保后人寿保险山东分公司客服人员对赵殿国进行电话回访时询问赵殿国“请问保险责任、责任免除、保险期间、理赔费用补偿和定额给付的相关规定是否了解？”，赵殿国本人明确回答“都了解了”的情况，本院认定人寿保险山东分公司已尽到对免除保险人责任的条款的提示说明义务。赵殿国主张诉争保险系人寿保险山东分公司业务员为赵殿国进行投保操作未提交任何证据予以证实，对于赵殿国主张的诉争保险条款的各项约定包括责任免除条款的内容其均不清楚的事实，本院不予认定。 根据人寿保险山东分公司提交的国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款中产品费率表记载，该保险的保险费按照职业类别分为六个档次，同一职业类别，被保险人参加公费医疗、社会医疗保险的保险费低于未参加公费医疗、社会医疗保险的。且未参加公费医疗、社会医疗保险与参加公费医疗、社会医疗保险，保险公司赔付的比例亦不同。人寿保险山东分公司主张赵殿国职业类别为其公司核定的二类职业，参加公费医疗、社会医疗保险的年保险费为保险金额每1000元支付5元，赵殿国保险金额选择了20000元，故其国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险保险费为100元。案件审理过程中，中国人寿保险股份有限公司工作人员当庭操作手机用其本人信息（其职业为中国人寿保险股份有限公司核定的一类职业）演示通过网络电子投保国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，其他信息填写一致，基本保额均选择10000元，选择未参加公费医疗、社会医疗保险的保费金额为一年60元，而选择参加公费医疗、社会医疗保险的保费金额为一年40元。该演示过程体现的人寿保险山东分公司的国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险针对是否参加公费医疗、社会医疗保险收取投保人保险费金额的差别与人寿保险山东分公司提交的国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款中产品费率表记载的内容一致。根据查明的上述事实，本院对于人寿保险山东分公司主张的诉争意外伤害费用补偿医疗保险在拟定保险费用时已将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除的事实予以认定。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，赵殿国通过手机网络与人寿保险山东分公司签订了国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额130000元）及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（保险金额20000元），保险合同成立。赵殿国按照约定交纳了保险费，人寿保险山东分公司应按照约定承担保险责任。通过本院查明的事实可以认定人寿保险山东分公司已尽到对免除保险人责任的条款的提示说明义务。赵殿国主张人寿保险山东分公司未就保险免责条款的内容及法律后果向其履行提示和明确说明义务，免责条款均无效的主张，本院不予采信。《健康保险管理办法》规定，保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中赵殿国投保的国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险属于“补偿型”保险，保险条款中人寿保险山东分公司的保险责任约定为在被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或在本公司认可的其他医疗机构诊疗，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的门（急）诊或住院医疗费用，人寿保险山东分公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付住院医疗保险金。针对国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，人寿保险山东分公司收取参加了公费医疗、社会医疗保险的被保险人保险费时使用的费率低于未参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人，足以证实人寿保险山东分公司在拟定保险费用时已将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除。故国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险的保险条款均应当作为约束双方当事人保险合同权利义务的依据。赵殿国本次因意外受伤住院治疗17天，根据国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险条款约定，人寿保险山东分公司应向赵殿国支付定额给付医疗保险金4420元（130000元×2‰×17天）。按照国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险条款的约定，赵殿国本次治疗花销的住院费19960.96元,人寿保险山东分公司应在扣除医保统筹支付的10819.73元后剩余的9141.23元按照95%的比例向赵殿国理赔国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险保险金8684.17元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后五日内向赵殿国支付定额给付医疗保险保险金4420元、意外伤害费用补偿医疗保险保险金8684.17元，共计13104.17元，支付至赵殿国中国农业银行卡号为62×××14的账户内； 二、驳回赵殿国的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费205元，由赵殿国负担95元，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担110元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提起副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审判员  邢金晓 二〇一九年五月二十七日 书记员  徐利贞