河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀01民终3890号 上诉人（原审原告）：高中宾，男，1973年10月14日出生，汉族，住河北省石家庄市藁城区。 委托诉讼代理人：曹英志，河北英陆律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市中山东路303号世贸广场酒店11楼。 负责人：杨树林，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张简，该公司员工。 委托诉讼代理人：贾军涛，河北正岩律师事务所律师。 上诉人高中宾因与被上诉人农银人寿保险股份有限公司河北分公司（以下农银人寿河北公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省石家庄铁路运输法院（2018）冀8601民初1273号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 高中宾上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决认为上诉人没有履行如实告知义务，且被上诉人有权解除合同，此项认定没有事实和法律依据。魏某1是上诉人的业务员，也是保险合同载明的代理人，上诉人投保时间是2017年5月31日晚上，魏某2（魏某1之夫）邀请上诉人到会宾酒楼吃饭喝酒，当时魏某1及另一名业务员王巧英也在场，之所以在当天晚上投保，据魏某1夫妇说需要赶在6月1日前给魏某1凑保险业绩。上诉人投保时就是在酒桌场合办理，魏某1明知上诉人抽烟喝酒，并非上诉人有意隐瞒，既然保险业务员明知，可以视为被上诉人明知。上诉人在签署保险合同时所做的一切告知选项都是王巧英帮助录入的，所以上诉人没有故意隐瞒抽烟喝酒的事实，被上诉人以此为由解除保险合同没有法律依据。另，上诉人抽烟喝酒和自身所患疾病之间没有因果关系，被上诉人也未能提供证据证明上诉人所患疾病与抽烟喝酒之间存在因果关系，因此，被上诉人拒绝理赔的理由不能成立。2、上诉人所患疾病为心力衰竭心功能ＩＶ级，完全符合保险合同约定的理赔范围。上诉人患病有新乐市医院的两次住院病历和诊断证明为证，新乐市医院所做的心功能ＩＶ级诊断所依据的标准就是现行医疗行业通用的美国纽约心脏协会的心功能分类标准。在明确的诊断证明前，被上诉人仍坚持认为上诉人所患疾病不属于保险理赔范围没有依据。一审判决拘泥于保险合同中“呼吸困难，不能进行任何活动”等字眼，认为上诉人所患的疾病不属于保险理赔范围，属于认定事实错误。从举证责任分配上讲，在上诉人已经提供病历资料的情况下，被上诉人应就上诉人所患疾病不属于理赔范围进行举证，无须上诉人进一步提供证据，一审法院在举证责任分配上明显错误，进而导致判决错误，请二审法院依法纠正。 被上诉人农银人寿河北公司答辩称，1、履行如实告知义务是一种法定义务，在保险法第16条进行了明确规定，以如实履行告知义务与否而决定解除或拒赔的条款不属于免责条款。根据最高院保险法解释二第3条第2款规定，上诉人在投保书中的签字已确认了其认为的真实询问，然而事实上，其所作的询问与事实不符，属于未如实履行告知义务。2、根据上诉人提供的两次住院记录显示的病情特征与美国纽约心脏协会的心功能标准不符，应以实际情况为准，其他意见同一审相同，请法院依法裁决。 高中宾向一审法院起诉请求：1.依法判令被告向原告支付重大疾病保险金74172元；2.由被告承担本案的诉讼费。 一审法院认定事实：2017年5月31日，投保人高中宾以其为被保险人在农银寿险河北公司投保农银附加爱立方重大疾病保险，保险金额为74172元，保险合同号码为201××××008317，保险期间自2017年6月1日起至被保险人年满80周岁时止。《个人人身保险投保书》健康告知中载明：您是否目前或曾经有吸烟习惯？被保险人勾选为否；您是否目前或曾经有饮白酒、洋酒等烈性酒的习惯？被保险人勾选为否。保险条款第2.3条保险责任中记载：自本附加险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日后，若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，我们将按本附加险合同的疾病保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止；第8.1条明确说明和如实告知记载：如果您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但退还保险费；第10.4条重大疾病第三十二项记载：严重的原发性心肌病，指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，本病须经专科以上明确诊断，且病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级：指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现），且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。 2017年12月16日至2017年12月24日，高中宾因“活动后气短1月余”入住新乐市医院，入院记录载明：吸烟史20年，20支／天，饮酒史10余年，1斤白酒／天。出院记录载明：出院诊断为社区获得性××，非危重，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，完全性左束支传导阻滞，心力衰竭，心功能Ⅳ级；出院时情况为患者未诉气短；出院医嘱为戒烟酒。2018年6月18日至2018年6月25日，高中宾因“活动后气短7月余，加重3天”入住新乐市医院，入院记录载明：吸烟史20年，每日一包，饮酒史10余年，1斤白酒／天。出院记录载明：出院诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，完全性左束支传导阻滞，心力衰竭，心功能Ⅳ级；出院时情况为患者未诉气短不适。后高中宾向农银寿险河北公司申请保险理赔，2018年7月18日，农银寿险河北公司出具《拒付决定通知书》，认为被保险人高中宾本次所患扩张型心肌病尚未达到重大疾病第三十二项条款要求，且病历既往史均记载吸烟史20年、饮酒史10余年，因不履行如实告知义务，不同意承担保险责任，解除保险合同，并退还保险费6000元。 另查明，2018年1月10日，农银寿险河北公司对高中宾进行调查询问，并制作了调查询问笔录，被询问人高中宾陈述这几年一直跟着建筑工地干着活，今年都在干着，直到去年十一月份雾霾停工前还在干，投保时是本人签字的。 一审法院认为，原告高中宾在被告农银寿险河北公司处投保农银附加爱立方重大疾病保险，被告同意承保并收取了保险费，签发保险合同，双方当事人之间的人身保险合同成立，且该保险合同系双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，该院予以确认。本案的争议焦点是原告所患疾病是否属于人身保险合同约定的赔偿责任范围，该院认为，首先，个人人身保险投保书、投保提示书上均有高中宾签字，在回访录音、调查询问笔录中，原告高中宾认可投保书和投保提示书是其本人签字，并了解了保险责任条款以及责任免除条款内容，且如实填写了个人相关信息以及健康职业等情况；其次，原告提交的两次新乐市医院病历系正规医疗机构出具并加盖有新乐市医院病历复印专用章，该院予以采信，其中均记载高中宾吸烟史20年、饮酒史10余年，在出院医嘱中也有载明应戒烟酒。在保险合同订立时，投保人高中宾明知吸烟喝酒是其本人的情况并且与自身健康有关，但其并未如实告知，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险人有权解除合同；最后，保险合同约定重大疾病中的严重的原发性心肌病指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达到四级，在出院记录、诊断证明中载明原告高中宾为心功能Ⅳ级，但其症状却与保险合同中约定不符，原告高中宾没有呼吸困难、不能进行任何活动等表现，虽然可能疾病的症状与客观检查、患者个人情况有关，会产生较大差异，但在保险合同生效并且保险人已履行了提示、明确说明义务的情况下，应严格按照保险条款的约定来确定保险人的保险责任，且原告并未提交其他证据予以佐证。因此，原告高中宾的心功能Ⅳ级症状与保险合同中约定的美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能四级不符。综上所述，原告高中宾所患疾病不属于人身保险合同约定的赔偿责任范围，故对于原告高中宾要求被告农银寿险河北公司在保险责任范围内赔偿其重大疾病保险金的诉讼请求，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条的规定，一审判决为：驳回原告高中宾的诉讼请求。案件受理费1654元，减半收取计827元，由原告高中宾负担（已交纳）。 本院二审期间，上诉人申请证人魏某1、魏某2出庭作证，证实：上诉人投保是在鸿宾酒楼吃饭的饭桌上签单的，当时魏某1、魏某2还有王巧英都在场，上诉人喝了酒，也抽了烟，由王巧英操作的平板电脑，在投保单有关健康的问题上填否，是公司要求的，否则会审核不过。本院对于一审查明的事实予以确认。另查明，在被上诉人提交的新契约回访录音中，被上诉人的工作人员电话回访时，问：“请问您是否收到保险合同？”上诉人答：“收到了。”问：“回执是您亲笔签收的吗？答“签过了。”问：“这些告知内容您当时是根据真实情况填写的吗？”答：“是”。 本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题：一是上诉人在投保时是否未履行如实告知义务；二是被上诉人是否有权单方解除保险合同，并无须承担保险责任。 关于第一个争议焦点，上诉人投保时在投保书健康告知部分第9项“您是否目前或曾经有吸烟习惯？”，第10项“您是否目前或曾经有饮白酒、洋酒等烈性酒的习惯？”等项目上都填写了“否”，并签字确认投保书中各项填写内容及与本投保申请有关的告知事项等均准确无误，但此后上诉人在两次到新乐市医院住院就医的入院记录“个人史”一栏中记载：“吸烟史20年，20支／天；饮酒史10余年，1斤白酒／天”。按照通常理解，上述医疗记录应系医疗机构根据患者自述所记录，上诉人对自身长期大量饮酒、吸烟等情况应属明知。虽然魏某1、魏某2的证人证言证实上诉人并未隐瞒抽烟、喝酒事实，但这与投保书及保险合同签收回执等书证及被上诉人工作人员电话回访的内容相矛盾，在这种情况下本院对该二证人证言不予采信，因此，可以认定上诉人在投保时未如实告知被上诉人上述情况，即未履行投保人如实告知的义务。 关于第二个争议焦点，基于人身保险合同以生命健康为标的的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信，被保险人是否曾经或正在患有某种疾病，或是否具有对身体健康产生不利影响的某种习惯，将直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保和保险费率。上诉人不如实告知其长期大量饮酒、吸烟习惯等情况，被上诉人可根据保险法第十七条及保险条款的约定，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并可解除合同。因此，被上诉人单方解除合同并退还保费并无不当，上诉人要求被上诉人赔付保险金的主张，于法无据，本院不予支持。另，一审法院在认定上诉人未履行如实告知义务、被上诉人有权解除合同的情况下，又以上诉人所患疾病不属于人身保险合同约定的赔偿责任范围为由驳回上诉人的诉讼请求欠妥当，本院予以纠正。 综上，上诉人高中宾的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1654元，由上诉人高中宾负担。 本判决为终审判决。 审判长  籍利民 审判员  申 玉 审判员  于 英 二〇一九年五月二十八日 书记员  张亚茹