河北省张家口市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀07民终1150号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司张家口分公司，住所地张家口市桥**胜利北路**。 负责人：李万富，该公司经理。 委托诉讼代理人：管中华，北京市博儒律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：贺某，男，2014年7月30日出生，汉族，现住张家口经开区。 法定代理人：贺晓旭（系被上诉人父亲），1987年8月30日出生，汉族，现住张家口经开区。 上诉人中国人寿保险股份有限公司张家口分公司（以下简称人寿保险）因与被上诉人贺某保险纠纷一案，不服河北省张家口市桥东区人民法院（2019）冀0702民初126号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人管中华、被上诉人法定代理人贺晓旭到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 人寿保险上诉请求：改判上诉人不再承担赔偿责任。事实与理由：一是一审法院判决不符合被保险人所投保的保险约定。被上诉人投保的《国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险利益条款》第三条“保险责任”约定，对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或者给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或者特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。该保险保障的是医疗费用，并没有住院伙食补助费、护理费、营养费等。因此一审法院判决项目已经超出了投保范围。二是一审法院没有按照条款中关于报销比例的约定进行判决，违背了合同当事人意思自治原则。在《汇交件承保通知书》中特别约定，住院医疗费用给付比例为70%，该约定是经与汇交人张家口经济开发区第一幼儿园协商确定的，并由此计算保费。如果按照70%的比例核定保费，却按照100%赔偿，那么对上诉人显失公平。综上，望二审法院对一审判决予以改判。 贺某答辩称，人寿保险的上诉请求缺乏事实与法律依据，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 贺某向一审法院起诉请求：1.请求判令被告支付原告该起事故产生的医疗费7893.63元、营养费2700元（30元／天×90天）、住院伙食补助费240元（30元／天×8天）、护理费3600元（120元／天×30天），扣除已报销的1873.87元和保险已理赔3608.51元，共计8951元。2.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年3月19日，原告贺某通过就读学校在被告处投保国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，保险金额为20000元，保险期间为自2018年3月19日至2019年3月18日。汇交件承保通知书的特别约定记载：住院医疗保险金给付的免赔额0，给付比例70%。2018年9月25日，贺某因腹部局部疼痛，到张家口市附属医院小儿外科检查诊断为左侧腹股沟斜疝，后住院治疗7日，花费医疗费7893.63元，其中农合报销1873.87元，被告理赔3608.51元，剩余费用未予赔付。 一审法院认为，原告贺某通过就读的学校在被告处投保了国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且原告已经缴纳保险费，原告与被告之间的保险合同依法成立并有效，双方当事人应当按照合同约定履行己方义务。原告患左斜疝住院治疗7日后出院，花费医疗费用7893.63元，原告按照中华人民共和国公安部发布的《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.6.1，参照空腔脏器修补术的护理期及营养期，主张营养期90天，护理期30天，根据原告的病情及原告年龄尚小的实际情况，该主张较为合理。原告按照每日30元主张营养费和住院伙食补助费，按照每日120元主张护理费，较为合理。被告辩称保险合同约定的赔偿项目仅指医疗费用，不包括住院伙食补助费、护理费、营养费，且对医疗费用的理赔给付比例为70%，故向原告理赔3608.51元。因原、被告签订的保险合同属于格式合同，被告在订立合同时应当将保险条款的内容向原告进行说明，对保险合同中免除被告责任的条款，应当在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不发生法律效力。被告未举证证明对理赔给付比例为70%的内容做出提示说明，故该条款不发生法律效力，对被告赔付70%的抗辩不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对《汇交件承保通知书》中“住院医疗保险金”的理解应当作出有利于投保人的解释，应当理解为住院医疗期间的合理花费，而不能理解为仅包括医疗费。原告贺某住院期间产生的医疗费7893.63元、住院伙食补助费210元、营养费2700元、护理费3600元，共计14403.63元，原告的诉请金额未超出保险金额，扣除已经农合报销和保险理赔的数额5482.38元，被告应当理赔剩余8921.25元。遂判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司张家口分公司于本判决生效之日赔付原告贺某医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费共计8921.25元。二、驳回原告的其它诉讼请求。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，保险合同包括保险合同主体、保险标的、保险责任和责任免除、保险期间和保险责任开始时间、保险金额、保险费以及支付方式、保险金赔偿或者给付办法、违约责任和争议处理、签订合同的日期。其中责任免除需要明确说明，也就是《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”列明条款系保险公司单方拟定经保监会备案的条款，是保险公司拟定险种种类的基础。保险责任、保险金赔偿或者给付办法就是列明条款，列明条款是不需要明确说明的。如果列明条款产生歧义，可适用《中华人民共和国保险法》第三十条规定的“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”解决。案涉《国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险利益条款》第三条保险责任中约定，“对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或者给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或者特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”案涉保险保障的是医疗费用，并没有住院伙食补助费、护理费、营养费等费用。故一审判决判项已经超出了投保范围，本院予以纠正。《汇交件承保通知书》中“特别约定”：参加学生儿童医疗保险的被保险人，意外医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例90%。住院医疗保险金给付的免赔额0，给付比例70%，特定门诊保险金给付的免赔额0，给付比例75%。人寿保险以特别约定的方式对“给付比例70%”的内容做出说明，故该条款发生法律效力，人寿保险应按约定对被保险人赔付。本案被上诉人贺某已向上诉人人寿保险申请理赔，人寿保险按照上述规定核定理赔，且已履行完毕。 综上所述，一审判决认定事实清楚，但适用法律不当。人寿保险的上诉请求成立，本院予以支持。本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下： 一、撤销河北省张家口市桥东区人民法院（2019）冀0702民初126号民事判决； 二、驳回原审原告贺某的诉讼请求。 一审案件受理费25元，由贺某负担；二审案件受理费50元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王少博 审判员  闫 格 审判员  宋凯阳 二〇一九年五月二十日 书记员  孙斯敏 ——