山西省大同市中级人民法院民事判决书（2019）晋02民终935号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司，住所地大同市城区永泰南路79号地矿国际写字楼十二层。负责人：赵利斌，职务：总经理。委托诉讼代理人：邵某，山西云冈律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑某，男，1994年12月10日出生，汉族，住大同市。委托诉讼代理人：靳某，山西阳和律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司因与被上诉人郑某意外伤害保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2019）晋0213民初901号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司的委托诉讼代理人邵某，被上诉人郑某的委托诉讼代理人靳某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司上诉请求：1、请求二审法院撤销大同市平城区人民法院（2018）晋0213民初901号判决，依法改判上诉人少承担216203.88元。2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、本案中双方签订的合同属于人身意外险种，上诉人向被上诉人履行了如实告知义务后，按照约定出具的保险单，保险项目仅限于意外医疗和意外伤害保险，被上诉人主张的住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费等属于本保险合同责任免除项目，本案被上诉人主张按照交通事故的赔偿标准确定人身险赔偿项目及金额是错误的，不应予以支持。2、关于意外医疗保险，《附加意外伤害医疗保险B款》第三条第三款明确约定本附加合同为费用补偿性合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径获得，应当予以扣减。3、关于意外伤害保险，保险条款中约定，对于受害人的损伤程度应按照保险合同中《十级残疾程度与保险金给付比列表》的规定，按照合同中约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比列给付残疾赔偿金，而非依据其他计算方法进行赔偿，一审法院的计算有误。4、被上诉人驾驶人员准驾车型与承保车辆不符，不仅违反了保险合同的约定，也违反了法律的规定。《道路交通安全法》第十九条明确规定，关于驾驶机动车应当依法取得机动车驾驶证，驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车。由此可以看出，无论依据相关法律法规还是保险条款，均不应当再对被上诉人进行赔付。被上诉人郑某辩称，上诉人提出的意外医疗保险适用补偿原则，意外伤害保险适用残疾程度与保险金给付表赔付，驾驶人员驾驶与准驾车型不符的车辆导致的赔偿责任不予赔偿等限制性条款，属于责任免除条款，被上诉人以及投保人均不知情。双方签署保险合同时，上诉人并没有提供投保单等相关合同材料，上诉人也没有就免责条款送达给投保人并履行了解释、说明的义务。该格式条款不应当对被上诉人发生效力。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。郑某向一审法院起诉请求：1、请求人民法院判令被告赔偿原告意外伤害医疗费40000元，意外伤害186703.88元，合计226703.88元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：李燕军为×××车在被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司处投保出入平安驾乘人员意外伤害C型保险，保险期间为2017年10月12日至2018年10月11日。约定，意外伤害的保险限额400000元、意外医疗的保险限额40000元（免赔额100元，80％给付）。2018年01月10日02时50分许，原告驾驶李燕军所有的×××、×××解放牌重型半挂货车行驶至廊涿高速廊坊方向23KM＋214M处，与张俊驾驶的×××、×××重型半挂货车尾部发生碰撞，发生追尾相撞后又与中间隔离带相撞，造成两车及路产不同程度损坏，原告郑某、乘车人兰海生受伤的道路交通事故。经河北省公安厅高速公路交通警察总队廊坊支队固安大队认定，原告负本次事故的主要责任，张俊负事故的次要责任。事故发生在保险期间。原告郑某于2018年6月6日以机动车交通事故责任纠纷起诉张俊、李艳军、中银保险有限公司河北分公司、安邦财产保险股份有限公司安徽分公司，一审法院作出（2018）晋0202民初2174号判决书，该判决已生效。对双方争议的被告应否承担赔偿责任以及医疗费应否赔偿的问题，被告辩称原告驾驶的事故车辆与准驾车型不符，本案存在免赔事由，医疗费属于重复赔偿。一审法院认为，本案中，被告向原告提供的保险合同属于格式条款合同，根据保险法相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案被告在与原告订立合同时，仅向原告出具保单一份，并未向原告送达保险条款，被告未举证证明在保险合同成立时就相关免责条款尽到了充分说明义务，故对被告的辩解一审法院不予采纳，一审法院确认被告应当向原告承担赔偿责任。对原告主张的误工费、护理费、被抚养人生活费、鉴定费等是否属于本案保险合同约定的承保范围，相关赔偿金应否按照保险合同的约定予以赔偿的问题。本案中，原告在驾驶被保险车辆正常行驶时，发生事故，应属驾乘过程中发生意外事故。原告系意外事故发生时，在保险车体内的驾乘人员，上述费用均为原告遭受意外伤害所产生的费用，原告要求被告承担意外伤害赔付的诉讼请求，应予支持。对双方争议的残疾赔偿金如何计算的问题。被告辩解只按十级伤残的比例赔偿保险金。一审法院认为，原告在被告处投保意外伤害险，投保时被告未向原告就残疾赔偿金按照比例进行赔付此限制性条款作出明确说明。被告也未举证证明对原告进行过条款说明，被告应承担相应的不利后果，因原告对保险合同中格式条款并未明确理解，该条款对原告不产生效力。关于按照几级伤残进行赔付的问题，原告提供的一审法院生效判决载明原告的伤残等级为九级和十级，被告辩解按照十级伤残进行赔付没有证据支持，一审法院对被告的辩解不予采纳。原告主张意外医疗合计163737.7元（包括1、医疗费：139587.7元；2、住院伙食补助费：23天×50元=1150元；3、营养费：60天×50元=3000元；4、后续治疗费：20000元）。原告主张意外伤害合计186703.88元（包括1、护理费：36307元÷365天×90天=9504.74元；2、误工费：居民服务业36307元÷365天×90天=9504.74元；3、残疾赔偿金：27352元×20年×21％=122354.4元；4、鉴定费：3500元；5、被扶养人生活费：父亲郑生银（61岁）18404×19年×21％÷5=14686.4元、母亲田林海（58岁）18404×20年×21％÷5=15153.6元；6、精神损害抚慰金：10500元；7、交通费：1500元）。上述金额原告提供一审法院生效判决书予以证实，被告未提出异议，一审法院予以确认。一审法院认为，李燕军为×××车在被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司处投保出入平安驾乘人员意外伤害C型保险，双方形成了驾乘人员意外伤害保险的合同关系，该合同合法有效，且已实际履行，一审法院予以确认。现原告在保险期间内驾乘投保车辆发生交通事故受伤致九级、十级伤残，所支出的医疗费用超出了意外医疗的保险金额，故被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司应按约定赔付原告意外伤害医疗保险金40000元。原告主张意外伤害保险金186703.88元，因精神抚慰金不属于理赔范围，故应扣除精神抚慰金10500元为176203.88元，该数额未超出保险限额，故被告应在意外伤害保险金限额内赔付原告176203.88元。关于诉讼费，因被告未及时理赔，导致原告提起诉讼，且原告诉求部分合理，故应由保险公司承担相应的诉讼费。判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司于本判决生效后十日内在赔付原告郑某意外伤害保险金176203.88元、意外医疗保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4701元，由原告负担218元，由被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司负担4483元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审认定的事实，双方当事人均无异议，本院依法予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案上诉人主张住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费等属于本案保险合同责任免除项目；意外医疗保险条款明确约定适用医疗费用补偿原则；受害人的损伤程度应按照保险条款所附《十级残疾程度与保险金给付比列表》对应赔付比例进行赔付以及被上诉人驾驶人员准驾车型与承保车辆不符违反了保险条款约定，不予赔偿。上诉人主张的相关条款均属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。本案中，上诉人未提供证据证实将本案保险合同条款送达了被上诉人，或在投保单上对相关免责条款采用加粗、加黑等足以引起投保人注意的方式进行提示，也未提供证据证实就相关免责条款向被上诉人进行了提示或说明。依据上述法律规定，这些相关条款对被上诉人不产生效力，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4543.0元，由中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 琴审判员 李志钢审判员 谭丽峰 二〇一九年五月三十一日书记员 安丽军