河南省辉县市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0782民初1248号原告：张东山，男，汉族，1988年10月17日出生，住辉县。委托诉讼代理人：姚广洲，河南百泉律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地新乡市人民路与劳动路交汇口金桂大厦7层，统一社会信用代码914107007794010428。负责人：李惠霞，总经理。委托诉讼代理人：秦俊才，河南科技通律师事务所律师。原告张东山与被告合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年2月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人姚广洲，被告的委托诉讼代理人秦俊才到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告履行保险义务，给付原告因意外产生的医疗保险金共计224762.08元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年3月19日，原告在被告保险公司处投保一份保险金额为3000000元，保险期间为1年的合众众康医疗保险，合同第14页约定，被保险人因意外或疾病经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的医疗必需且合理的住院医疗费用，被告将根据主合同约定的保险金计算方法给付一般医疗保险金。2018年9月1日，原告发生交通事故受伤住院，花费巨额医疗费用，但被告以责任免除条款为由，不予给付保险金。申请鉴定合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司的保单第8页中的签名“王平”两个字和“张东山”三字是否为两本人所签，“张东山”三字是否为王平代为所签。被告辩称：第一、按照保险合同约定，被告不应承担保险责任。第二、原告从其他赔偿责任人已经获得了赔偿或者将要获得的赔偿应当从保险理赔中扣除。第三、原告的违法行为属于法律禁止的违法行为即无合法有效驾驶人驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，被告不应承担保险责任。第四、原告诉请没有事实和法律依据，应依法驳回。申请对张东山医疗住院费用中那些属于保险合同约定的医疗必要且合理的费用进行鉴定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。原告提交的证据有：一、合众人寿保险股份有限公司的人身保险合同1份。证明2018年3月19日原告张东山的妻子王平在被告处为原告张东山投保一份保险金额为3000000元，保险期限为1年的合众众康医疗保险，合同第14页约定被保险人因意外或疾病医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的医疗必需且合理的住院医疗费用，被告将根据主合同约定的保险金计算方法给付一般医疗保险金。二、1.辉县市公安局交通警察大队作出的第410782120180000438号道路交通事故认定书1份；2.张东山2018年9月1日-2018年9月3日辉县市中医院出院证、病历各一份，张东山2018年9月3日-2018年9月25日新乡市中心医院诊断证明2份、住院证、病历各1份，张东山2018年9月25日-2018年10月24日新乡市中心医院诊断证明、住院证、病历各1份，张东山2018年10月27日-2018年10月29日辉县市中医院出院证、病历各1份，张东山2018年12月2日-2018年12月11日新乡市中心医院诊断证明、出院证、病历各1份。证明2018年9月1日，原告张东山发生交通事故受伤后，先后5次住院治疗。三、原告张东山5次住院花费的门诊和住院票据共计12张，新乡市中心医院外购药诊断证明书和购药发票1张。证明截止起诉之日，原告张东山因该次交通事故5次住院花费医疗费用共计234762.08元。被告提交的证据有：一、个人人身险投保单。二、人身保险投保提示书。三、个人人身险电子投保申请书。四、保险条款。上述证据一、二、三、四均来源于原告的保险合同，证明按照保险合同条款约定，被告不应承担保险责任，退一步讲，如果承担保险责任，保险金应按照保险合同中第2.3条约定的计算方法计算。五、准驾车型及代号、道路交通安全违法行为记分通知、道路交通安全法、机动车驾驶证申领和使用规定。证明原告驾驶的普通二轮摩托车属于机动车，其持有C照，但是驾驶E照的机动车属于法律禁止的违法行为，被告不应承担保险责任。六、申请法院调取的交通事故卷宗中（2018）1097号交通事故车辆技术检验意见书。证明普通二轮摩托车是机动车。本院通过庭审，组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交的证据的质证意见为，对证据一真实性无异议，但对证明目的有异议，该保险合同的投保单、人身保险投保提示书、个人人身险电子投保申请确认书及附属的保险条款均能证明被告不应当承担保险责任。对证据二中的证据1.真实性有异议，该事故认定书是复印件，并非事故认定书的原件，该认定书证明了张东山驾驶的是普通二轮摩托车，属于机动车，未上牌照上路行驶属于法律明确禁止的行为，张东山持C照，但是驾驶摩托车对应的驾照是E照，也属于无照驾驶的禁止情形。对证据二中证据2的真实性无法确定。对证据三真实性无法确定，不属于被告的保险理赔范围，被告不应承担保险责任，退一步讲，这部分费用，从其他责任主体已经获得将要赔偿的部分，被告不能赔偿，应按保险合同约定的给付标准和比例进行计算。原告对被告提交的证据的质证意见为，被告提供的电子投保申请书中，投保人并未抄写本人已阅读保险条款的内容，因此该份投保申请书不能证明保险人对投保人履行了明确说明义务。根据保险法司法解释二第13条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第11条第2款要求的明确说明义务相关文书上签字盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。如果该份电子投保申请书中投保人的签字不是投保人本人签字，就应当认定保险人没有对投保人尽到明确说明义务。根据保险法第17条规定，该条款不产生效力。被告提供的该份保险条款系格式条款，该条款中免责条款系免除保险人应承担的义务，加重投保人的责任的格式条款，应属于无效条款。对证据五真实性无异议，但是对证明目的有异议，被告提供的证据五与其应当履行的对原告的提示告知义务没有任何关联性，对其证明目的不应予以承认。认为被告提供的证据六与本案无关，不予质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实，本院认定如下：原告提供的证据一证明原、被告之间存在保险合同关系，但不能直接证明被告在本案中应承担保险责任。原告提供的证据二中的2与证据三能够相互印证，且被告无足以反驳的证据，故该证据二中的2与证据三的证明力，本院予以确认。原告提供的证据二中的1，与本院调取的辉县市公安局交通警察大队处的案涉事故卷宗中的事故认定书一致，对该证据的证明力，本院予以确认。被告提供的证据一、二、三、四，系原、被告双方所签保险合同的投保单、人身保险投保提示书、个人人身险电子投保申请书及保险条款。上述证据载明的内容，本院予以确认。被告提供的证据五，不能直接证明被告不应承担保险责任，是否应承担保险责任应结合其他证据综合判断。被告提供的证据六，系辉县市公安局交通警察大队处理案涉事故的卷宗中的事故车辆技术检验意见书，与本案具有关联性，对该证据的证明力，本院予以确认。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月19日，投保人王平以原告张东山为被保险人，在被告处投保一份保险金额为3000000元，保险期间为1年的合众众康医疗保险合同，合同生效日期为2018年3月20日零时，保险费用292元。其中约定，一般医疗保险，被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对住院期间发生的医疗必需且合理的住院医疗费用，被告将根据本主合同约定的保险金计算方法给付一般医疗保险金。保险金的计算方法，每一保险期间，被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗、接受特殊门诊治疗或住院前后门急诊治疗的，对于治疗期间发生的医疗必需且合理的医疗费用，被告将按照下列公式计算每次就诊应给付的医疗保险金：当次就诊应给付的医疗保险金=（保险责任范围内医疗必需且合理的医疗费用-任何已从基本医疗保险或公费医疗获得的补偿费用-年剩余免赔额）×对应计给付条件的给付比例。其中，对应给付条件的给付比例：被保险人投保时已参加基本医疗保险或公费医疗，但被保险人未从基本医疗保险或公费医疗获得费用补偿的，给付比例为60%；其他条件的，给付比例为100%。补偿原则，对于上述各项保险金，若被保险人已从其它途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，被告将按上述约定的赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额。合同签订后，原告依约交纳了保险费用。2018年9月1日13时许，在沿新乡市辉县和谐路行驶至新乡市××县××路与水竹大道交叉口，朱会香持C1证驾驶豫Ｇ×××××号车由西向东左转弯行驶过程中，与原告张东山持C1证驾驶无牌二轮摩托车由东向西行驶时发生相撞，造成两车损坏，张东山受伤的交通事故。经辉县市公安局交通警察大队处理，认定朱会香应承担事故全部责任，张东山无责任。根据上述事实，本院认为:案涉保险合同系合同双方的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，为有效合同。依照合同约定，原告作为被保险人，在保险期间发生交通事故中受伤住院治疗，因其对该起事故无责任，朱会香承担事故全部责任。因此，原告应举证证明要求被告履行保险义务，给付其因意外伤害产生的224762.08元医疗费用，系扣除对该起交通事故承担全部责任的朱会香应赔偿的部分后的数额，被告才能依约按比例支付相应的保险金。但原告提供的证据，不能证明该数额系扣除对该起交通事故承担全部责任的朱会香应赔偿的部分后的数额。根据民事诉讼法及其司法解释的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。故对原告要求被告履行保险义务，给付原告因意外产生的医疗保险金共计224762.08元及本案诉讼费由被告承担的诉讼请求，本院不予支持。原告申请鉴定合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司的保单第8页中的签名“王平”两个字和“张东山”三字是否为两本人所签，“张东山”三字是否为王平代为所签。该申请解决的是案涉保险合同免责条款是否对原告产生效力的问题，因本案的判决结果并不涉及案涉保险合同免责条款，故对原告的申请，本院不予准许。对被告辩称，原告诉请没有事实和法律依据，应依法驳回的意见，本院予以采纳。被告申请对原告张东山医疗住院费用中那些属于保险合同约定的医疗必要且合理的费用进行鉴定。因本案的判决结果为驳回原告的诉讼请求，故对被告的申请，本院不予准许。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告张东山的诉讼请求。案件受理费4666元,由原告张东山负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判长  骆幸琪审判员  周智霞审判员  李 静二〇一九年五月二十八日书记员  郭鹏程