内蒙古自治区高级人民法院民 事 判 决 书（2019）内民再83号抗诉机关：内蒙古自治区人民检察院。申诉人（一审原告、二审上诉人）：王燕，女，1956年7月13日出生，汉族，退休教师，现住内蒙古自治区包头市。委托诉讼代理人：武香秀，内蒙古金矢律师事务所律师。委托诉讼代理人：康娇岭，内蒙古金矢律师事务所律师。被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：昆区迟敏口腔诊所。住所地内蒙古自治区包头市昆都仑区林荫南路以西京港澳花园7-101。经营者：迟敏，女，1976年8月26日出生，汉族，退休教师，现住内蒙古自治区包头市昆都仑区阿尔丁南大街1号街坊北38栋67号。委托诉讼代理人：刘红旭，内蒙古恩泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：樊波，内蒙古恩泰律师事务所律师。申诉人王燕因与被申诉人昆区迟敏口腔诊所医疗损害责任纠纷一案，不服包头市中级人民法院（2016）内02民终2554号民事判决，向内蒙古自治区人民检察院申诉，该院作出内检民（行）监（2018）150XXXXXXXX号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院作出（2018）内民抗37号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。内蒙古自治区人民检察院指派检察员张美兰、书记员任喜花出庭。申诉人王燕及其委托诉讼代理人武香秀、康娇岭，被申诉人昆区迟敏口腔诊所的委托诉讼代理人刘红旭到庭参加诉讼。被申诉人昆区迟敏口腔诊所经合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。内蒙古自治区人民检察院认为，包头市中级人民法院仅以包头市医学会包头医鉴【2016】05号《医疗事故技术鉴定书》鉴定意见作为判决依据，证据不够充分。首先，包头医学会鉴定所依据的鉴定资料不足。牙齿治疗前拍摄牙片是基本理疗常识，治疗前后的牙片等病例资料是进行冠桥和后续根管治疗的基本依据，也是判断治疗是否属于医疗事故的关键材料。根据内蒙古自治区医学会《关于暂不受理王燕与昆区迟敏口腔诊所医疗事故争议组织再次鉴定的函》，由于所形成的病历资料较少，专家鉴定组得出鉴定结论困难，有可能无法得出鉴定结论。而包头医学会包头医鉴【2016】05号《医疗事故技术鉴定书》中“根据牙片提示患者左上第五牙存在慢性根尖周炎，为第五牙治疗不彻底所致。治疗不彻底主要与患者根管解剖形态变异治疗难度增加有关，也不排除与医方的专业技能有关。”的描述也间接证明了由于没有相关病例资料，导致鉴定只能作出可能性推测，而无法得出明确鉴定意见。其次，根据最高法《关于民事证据的若干规定》第27条，对于鉴定结论明显依据不足的，当事人可以申请重新鉴定，人民法院应当允许，对于有缺陷的鉴定结论可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法进行补救。由此，包头医学会在依据的鉴定资料不足的情况下得出的鉴定意见证据效力不足，申请人也不予认可，法院应予以重新鉴定或按照证据规则由医疗机构承担继续举证责任。申诉人王燕同意检察机关抗诉意见并称，生效判决认定事实错误。昆区迟敏口腔诊所违反诊疗规范且未履行告知义务，存在明显过错，构成侵权。被申诉人昆区迟敏口腔诊所答辩称，生效判决认定事实正确。王燕向一审法院起诉请求：1、依法判令昆区迟敏口腔诊所赔偿王燕治疗费35000元、误工费18000元、交通费800元、营养费6000元、生活补助费3000元、精神抚慰金30000元、鉴定费2500元等各项费用共计9.53万元；2、诉讼费用全部由昆区迟敏口腔诊所承担。一审认定事实：2013年6月22日，原告王燕因左上第6牙缺失到被告处镶牙，被告方给予固定修复方案，行左上5、7牙体预备。修复后原告自述咬腮等不适，被告方为其更换冠桥，原告仍诉咬腮、冷热刺激等不适，被告方给予左上第5牙根管治疗并更换冠桥。2016年1月20日，包头市医学会作出包头医鉴[2016]05号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：一、患者因修复左上第六牙就诊，医方给予左上第六牙冠桥修复，符合修复的适应症。修复后患者自述咬腮等不适，医方给予更换冠桥，患者自述仍存在咬腮、冷热酸痛等不适，医方再次拆除冠桥，给予左上第五牙根管治疗并更换冠桥。二、医方在诊疗过程中存在以下不足：1、根管治疗前没有拍牙片；2、根管治疗不完善；3、沟通告知没有记录。三、根据牙片显示患者左上第五牙周膜增宽，根尖部有阴影，提示患者存在慢性根尖周炎，为第五牙治疗不彻底所致。治疗不彻底主要与患者根管解剖形态变异治疗难度增加有关，也不排除与医方专业技能有关。患者目前左上第五牙腭侧肿胀疼痛，与慢性根尖周炎有关。患者修复后自述咬腮，可能是第七牙冠偏大所致，但现场医学检查无法确定患者是否存在咬腮。左侧腮腺导管口水肿，可能与冠桥摩擦有关。医方根管治疗前未拍牙片，沟通告知不完善，对指导治疗及患者选择治疗方案有一定影响。四、患者腭侧肿胀疼痛与医方诊疗行为有一定因果关系。结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本医疗事故争议属于四级医疗事故，医方承担次要责任。对患者王燕的医疗护理医学建议：左上第五牙重新根管治疗。原告王燕对该鉴定书不认可，要求再次鉴定。2016年3月11日，内蒙古自治区医学会医疗事故技术鉴定工作办公室发函暂不予受理王燕再次鉴定申请。产生医疗事故鉴定费2500元。一审法院判决认为，原告王燕到被告处就诊，被告对其实施诊疗行为构成四级医疗事故，医方应承担次要责任。关于原告主张的各项损失：1、原告关于医疗费的主张，系其他诊疗机构提出治疗建议的费用，并未实际发生，只对其中建议根管治疗1000元，按照被告应承担比例予以支持；2、原告关于误工费的主张，因原告所提供工资表不能证明其因医疗事故误工实际减少了收入，故该项请求不予支持；3、原告关于交通费的主张，酌情考虑300元；4、原告关于营养费的主张，因无证据证明需要加强营养，故不予支持；5、原告关于生活补助费、精神抚慰金的主张，因无事实和法律依据，故不予支持；6、原告关于鉴定费的主张，法院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条之规定，判决：一、被告昆区迟敏口腔诊所向原告王燕支付后续进行根管治疗的费用300元；二、被告昆区迟敏口腔诊所向原告王燕支付交通费300元；三、被告昆区迟敏口腔诊所向原告王燕支付鉴定费2500元；以上款项共计3100元，于本判决生效之日起十日内付清。四、驳回原告王燕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2183元（原告王燕已预交），由被告昆区迟敏口腔诊所负担110元，由原告王燕负担2073元。二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。二审法院认为，包头市医学会作出的包头医鉴[2016]05号医疗事故技术鉴定书系由有资质的鉴定机构及鉴定人员作出，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，原审法院予以采信并据此认定被上诉人对上诉人实施诊疗行为构成四级医疗事故且同时认定被上诉人对医疗事故导致上诉人的损害后果承担次要责任并无不当，本院予以确认。上诉人所称包头市医学会作出的包头医鉴[2016]05号医疗事故技术鉴定书不具备证据能力及原审判决认定被上诉人承担次要责任错误的理由依据不足，本院不予采信。关于医疗费，上诉人主张还需花费35000元，因该费用并未实际发生，原审法院未予支持并无不当；上诉人关于精神抚慰金的主张，依据不足，原审法院未予支持亦无不当。另上诉人关于原审判决违反法定程序的理由依据不足，本院不予采信。综上，上诉人王燕的上诉理由缺乏事实及法律依据，其上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2183元，由上诉人王燕负担。本院再审认为，2016年1月20日，包头市医学会作出包头医鉴[2016]05号医疗事故技术鉴定书后，申诉人王燕对该鉴定意见不认可，要求再次鉴定。2016年3月11日，内蒙古自治区医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出对王燕提出再次鉴定申请暂不予受理的函。本院认为，包头市医学会作出的医疗事故技术鉴定书系由有资质的鉴定机构及鉴定人员作出，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应予认定。本次医疗事故争议属于四级医疗事故，医方承担次要责任。关于王燕提出医疗费的主张。本案诉讼中，王燕为保留证据，一直对残留牙齿未进行治疗，承受巨大痛苦，损害发生后，王燕曾前往内蒙古一机医院就诊，医方明确治疗方案及需要治疗的费用为35000元，按照昆区迟敏口腔诊所承担次要责任应认定为10500元。关于王燕提出误工费的主张，因其所提供的证据不能证明其因医疗事故误工实际减少了收入，故该项请求不予支持。关于王燕提出交通费的主张，酌情支持700元。关于王燕提出鉴定费的主张，予以支持。综上所述，王燕的申诉理由成立。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、撤销包头市昆都仑区人民法院（2016）内0203民初3276号民事判决及包头市中级人民法院（2016）内02民终2554号民事判决；二、昆区迟敏口腔诊所向王燕支付后续治疗的费用10500元；三、昆区迟敏口腔诊所向王燕支付交通费700元；四、被申诉人昆区迟敏口腔诊所向申诉人王燕支付鉴定费2500元；以上款项共计13700元，于本判决生效之日起十日内付清。五、驳回申诉人王燕的其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2183元，二审案件受理费2183元，由申诉人王燕负担3737元，由被申诉人昆区迟敏口腔诊所负担629元。本判决为终审判决。审判长  高满忠审判员  武伟煜审判员  荣如侠二〇一九年五月二十七日书记员  田淑娟