福建省南平市延平区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）闽0702民初2932号 原告：刘菊香，女，1952年1月4日出生，汉族，住福建省南平 市延平区玉屏东路1号源鸿楼804室。 委托诉讼代理人：余纪晖，系刘菊香之子，住福建省南平市 区玉屏东路1号源鸿楼804室。 委托诉讼代理人：黄玉琴，福建胜畴律师事务所律师。 原告：余纪晖，男，1984年10月13日出生，汉族，住福建省南 平市延平区玉屏东路1号源鸿楼804室。 委托诉讼代理人：黄玉琴，福建胜畴律师事务所律师。 被告：福建省南平市第一医院，住所地福建省南平市延平区中山 路317号。 法定代表人：徐尚华，院长。 委托诉讼代理人：谢辉，福建省南平市第一医院医师。 委托诉讼代理人：朱光伟，福建武夷律师事务所律师。 原告刘菊香、余纪晖与被告福建省南平市第一医院（以下简称南 平第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月6日立案后。 依法适用简易程序进行了审理。因案情复杂，本院于2016年12月2 日裁定将本案转为适用普通程序进行审理。本院于2019年3月13日 公开开庭审理本案。原告刘菊香的委托诉讼代理人余纪晖、黄玉琴。 原告余纪晖，被告南平第一医院的委托诉讼代理人谢辉、朱光伟到庭 参加诉讼。本案现已审理终结。 刘菊香、余纪晖向本院提出诉讼请求：南平第一医院赔偿刘菊香、 余纪晖各项经济损失620294.33元（含医疗费13257.33元、丧葬费 33710元、死亡赔偿金547573元、鉴定费24000元、司法鉴定人 员差旅费1754元）、精神损害抚慰金10万元。事实和理由：余某是 刘菊香的丈夫、余纪晖的父亲。2015年9月4日早上，余某睡觉醒 来发现自己左侧肢体无力、不能正常行动。刘菊香即挂120电话求救。 南平第一医院的急救车将余某接到该院急诊科，做了CT检查后诊断 为脑卒中，收入神经内科住院治疗。余某入住神经内科后，医生未 对余某进行磁共振等必要检查，未采取对应的溶栓、取栓等治疗措 施，却予以了抗凝、扩展血管等不当的药物治疗，以致余某病情恶 化。2015年9月4日下午，余某出现尿液呈血色，医生才对其做了 磁共振检查、更换药物。但为时已晚，无法使余某的病情好转，余 震中于2015年9月9日因脑出血死亡。因南平第一医院的医疗过错。 导致余某死亡，使刘菊香、余纪晖失去亲人，蒙受精神痛苦和经济 损失。刘菊香、余纪晖特提起诉讼。经法院审理，委托电子病历鉴定。 南平第一医院的病历不具有真实性和合法性。委托司法鉴定机构无法 受理，造成医疗行为和损害后果是否具有因果关系以及参与度均无法 鉴定。南平第一医院应当承担无法进行医疗损害鉴定的后果。 南平第一医院辩称，南平第一医院的医疗过程未违反诊疗规范。 不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。患者余某，男，67岁，以“突 发反应迟钝，左侧肢体无力6小时”为主诉入院。入院前6小时无明 显诱因于休息时突发反应迟钝，左肢体无力，左手无法抬举，抓握。 无法端坐、行走，言语含糊。为进一步治疗，由家属送入南平第一医 院。患者入院后进行头颅CT、颅脑MRI等检查，入院诊断：1.脑梗塞。 2.冠状动脉粥样硬化心心脏病、心房颤动，3．高血压病3级（很高危）。 4.2型糖原病。由于患者病情危重，当日由神经外科与ICU重症医学 科会诊后转入ICU进一步治疗，转入诊断：1.出血性脑梗塞脑疝形成。 2.冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动，3.高血压病3级（很高危）。 4.2型糖尿病，5.高纤锥蛋白原血症。转入ICU后，南平第一医院予 以对症治疗。患者有手术指征，可行“开颅去骨减压术”治疗。南平 第一医院将术中、术后可能出现的意外及并发症告知刘菊香、余纪晖。 刘菊香、余纪晖均表示理解。因家属意见不统一要求商量后再决定是 否手术，南平第一医院再次告知其家属患者病情危重，出血性脑梗塞。 脑出血量大，随时有再次出血或脑肿胀加剧，颅内压急剧升高，脑疝 呼吸停止危及生命可能，且治疗费用巨大，预后不佳等，刘菊香、余 纪晖仍表示保守治疗。在保守治疗过程中，由于患者病情持续恶化。 南平第一医院再次告知家属病情危重，手术可能是患者能存活下的唯 一机会，但根据患者长期口服阿司匹林等抗凝剂及已呈现出诸多严重 基础病及并发症决定着该患者手术风险较高，术中及术后可能出现死 亡、植物人或重残等预后，已将该病情的危险性、预后不乐观及不确 定性等告知刘菊香、余纪晖，刘菊香、余纪晖经慎重讨论后最终决定 放弃手术治疗，选择药物保守治疗。南平第一医院也明确告知刘菊香、 余纪晖保守治疗的结局患者死亡可能极大，尤其是晚10点复查脑CT 提示颅内血肿进一步增多的情况出现，刘菊香、余纪晖理解并最终确 定要求选择药物保守治疗，放弃手术治疗。从该患者的病史、症状、 体征及辅助检查来看，诊断明确，死亡最终原因明确为中枢性呼吸循 环衰竭引起，入院后治疗、抢救及时，但因患者脑出血，颅内压升高。 深昏迷，年龄大，基础疾病多，手术风险大，患着家属拒绝手术，脑 肿胀无法缓解，脑疝进一步加重，累及脑干，出现脑干功能衰竭，临 床死亡。刘菊香、余纪晖诉称南平第一医院未及时对患者进行磁共振 必要检查、未对症采取溶栓、取栓治疗存在过错不能成立。1.脑卒中 发病后首选的检查手段为头颅CT。磁共振虽然能清晰的显示梗塞病 灶，但病灶的显示要在发病6小时以后，而磁共振检查耗时要半小时。 不利于疾病的及时治疗。患者未进行磁共振检查，并不影响医院的治 疗方案，符合诊疗原则。2.患者到院后病情重，存在溶栓治疗的禁忌 症，不适宜使用溶栓治疗。3.取栓治疗是一种新的脑梗塞治疗手段。 南平第一医院于2018年9月才开展此类手术，当时因医院技术水平有 限无法开展此治疗方法。刘菊香、余纪晖没有证据证明病历不真实、 是经过篡改的，鉴定报告只是表述有修改，该修改并非在病历形成后 的修改，只是在过程中的修改，并非刘菊香、余纪晖认为的修改，是 刘菊香、余纪晖误解的，并非能够证明南平第一医院存在过错。综上 所述，南平第一医院对患者的病征判断正确，诊疗过程符合诊疗常规。 不存在过错，不应承担赔偿责任，请求依法驳回刘菊香、余纪晖的诉 讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行 了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐 证。对有争议的证据，本院认定如下：1.刘菊香、余纪晖提交的《南 平市医院住院结算清单（出院）》、福建省医疗住院收费票据各1份。 南平第一医院对该证据的真实性无异议。该证据对于本案医疗费为13 257.33元事实具有证明力，本院予以采信。2.刘菊香、余纪晖提交的 司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》1 份。南平第一医院对该证据的真实性无异议。该证据系由本院委托的 司法鉴定机构所作出的，与本案具有关联性，本院予以采信。3.刘菊 香、余纪晖提交的广东华生司法鉴定中心出具的《终止鉴定函》1份。 南平第一医院对该证据的真实性无异议。该证据系由本院委托的司法 鉴定机构所作出的，与本案具有关联性，本院予以采信。4.刘菊香、 余纪晖提交的火车票4张、打的发票6张、收款收据1张。该组证据 载明的费用内容为司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的工作人员 到南平第一医院进行电子病历鉴定所产生的差旅费（含伙食费）合计 1753.90元，具有真实性，本院予以采信。5.南平第一医院提交的《死 亡记录》1份。刘菊香、余纪晖对该证据的真实性有异议，认为根据 电子病历鉴定意见存在修改。本院认为，根据司法鉴定科学技术研究 所司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（以下简称电子病历鉴定意 见）的第2页的记载，死亡记录的电子病历与纸质病历二者基本一致。 根据电子病历鉴定意见第4页表1《患者余某病历的操作情况》中 的记载，南平第一医院于2015年9月11日10时47分33秒对“死亡 记录”中的“入院诊断”部分插入段落。该插入段落中的记载与刘菊 香、余纪晖认可的《住院病案首页》的记载一致，故本院对该证据予 以采信。6.南平第一医院提交的《入院记录》1份。刘菊香、余纪晖 对该证据的真实性有异议，认为根据电子病历鉴定意见存在修改。本 院认为，根据电子病历鉴定意见的第2页的记载，入院记录的电子病 历与纸质病历二者基本一致，且修改时间尚在余某住院期间，故本 院对该证据予以采信。7.南平第一医院提交的《病程记录》1份、《病 程记录单》1张。刘菊香、余纪晖对该证据的真实性有异议，认为根 据电子病历鉴定意见存在修改。本院认为，根据电子病历鉴定意见的 第2页的记载，病程记录的电子病历与纸质病历二者基本一致，且修 改时余某尚在住院期间，故本院对《病程记录》予以采信。《病程记 录单》上有刘菊香、余纪晖的签名确认，本院予以采信。8.南平第一 医院提交的《会诊单》2份。该证据系南平第一医院医生对于患者治 疗过程的记录，且记录内容与本院采信的入院记录等内容一致，本院 予以采信。9.南平第一医院提交的《住院病历质量评定记录表》1份。 该证据系南平第一医院内部对于病历的评查记录，具有真实性，本院 予以采信。10.南平第一医院提交的CT急诊检查报告单2份、MRI检 查报告单1份、ICU血气分析报告单1份、南平市第一医院神经内科 美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）1份、体温单1份、心 电图申报单1份、检验报告单7页、血型鉴定／抗体筛查报告单1份、 检验报告单3页、心电图申报单1份、检验报告单3页。刘菊香、余 纪晖对该组证据的真实性均有异议。本院认为，该组证据系南平第一 医院对余某检查所形成的客观检查报告，具有真实性，予以采信。 11.南平第一医院提交的《护理评估表》一份。该证据系南平第一医院 的护士对于余某的护理评估，予以采信。12.南平第一医院提交的医 嘱单（长期医嘱、短期医嘱）各1份。根据电子病历鉴定意见，南平 第一医院提供的该组证据与电子病历基本一致，具有真实性，本院予 以采信。但从电子病历鉴定意见的附件7和附件8的内容分析，该医 嘱单存在护士签名均为一人且执行护士未签名，以及医嘱执行时间早 于下达时间的问题。13.南平第一医院提交的《护理记录单》1份。根 据电子病历鉴定意见，南平第一医院提供的该组证据与电子病历基本 一致，具有真实性，本院予以采信。但从电子病历鉴定意见的附件3 的内容分析，部分记录形成时间早于护理时间的不规范问题。14.南平 第一医院提交的《ICU护理动态记录单》1份。根据电子病历鉴定意见。 南平第一医院提供的纸质记录与电子病历中的部分内容存在不一致之 处，即“2015年9月6日5:30”与“6:30”的记录、“6:00”行增加 了护理记录内容、“2015年9月8日7:00”摄入液体入量数据不符。 故本院对于该证据与电子病历不一致部分不予采信，对相同部分予以 采信。但从电子病历鉴定意见的附件5的内容分析，该记录单存在部 分护理记录时间早于护理时间的不规范问题。15.南平第一医院提交的 《死亡病例讨论记录》1份。刘菊香、余纪晖对该证据的真实性有异 议。该证据属于主观病历。根据原卫生部制定的《病历书写基本规范》 第二十二条规定，死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内，由科主任 或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格的医师主持，对死亡病 例进行讨论、分析的记录。南平第一医院提交的《死亡病例讨论记录》 形成于上述规定时间内，故本院对该证据予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2015年9月4日9时40分，余某因突发左侧肌体无力、伴意 识不清5小时为主诉，由“120”救护车送至南平第一医院急救。南平 第一医院急诊科急查余某头颅CT示：1、可疑左侧小脑中脚低密度 影，脑梗死不除外，建议性MRI检查。2、蛋白质疏松，符合老年性脑 改变。急诊科拟“脑梗塞”收住院，入院时间为10时34分，住院科 室为神经内科。余某既往有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化心 脏病、心房颤动病史。余某入院诊断为：1.脑梗塞，2.冠状动脉粥 样硬化心脏病、心房颤动，3.高血压病3级（很高危）、4.2型糖尿病。 南平第一医院对余某治疗予“低分子肝素钙”抗凝，“尤瑞克林”重 建微循环，“前列地尔”改善循环，“依达拉奉”清楚氧自由基，“醒脑 静”醒脑，“甲钴胺”营养神经，“脑蛋白水解物”营养脑神经，“安托 伐他汀钙”调脂稳定斑块治疗，还对余某行颅脑MRI检查。当日。 南平第一医院医师将余某的病情告知余某的妻子刘菊香及儿子余 纪晖，并向其发出病危通知单。当日18时51分，余某突发呕吐。 神志转为浅昏迷，病情危重。南平第一医院予急查颅脑CT，并由ICU 和神经外科专家会诊。经诊断，余某为自发性右侧颞叶出现破入脑 室合并脑疝。经刘菊香、余纪晖同意，余某于当日21时转入南平第 一医院ICU进一步治疗。余某转入ICU诊断为：1.出血性脑梗塞、 脑疝形成，2.冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动，3.高血压病3级 （很高危），4.2型糖尿病，5.高纤维蛋白原血病。南平第一医院对余 震中给予ICU护理常规、重症监护、持续心电监护等救治措施，急查 血常规、急诊全套、心肌酶、凝血四项等等检查，治疗上予以“甘露 醇”脱水降颅压、“泮托拉唑”预防应激性溃疡、“依达拉奉”清楚自 由基等治疗。当日22时，南平第一医院向刘菊香、余纪晖发出病危通 知单，告知余某的病情危重性，并告知可行“开颅去骨瓣减压术” 治疗，还告知了手术的风险及并发症。刘菊香、余纪晖最终决定选择 药物保守治疗，放弃手术治疗。同年9月5日10时，余某意识呈昏 迷状态，呼之不应，疼痛刺激见肢体伸直反应，心率不齐，心房颤动 等症状，南平第一医院治疗上继续予以“甘露醇”脱水降颅压、“泮托 拉唑”预防应激性溃疡、“依达拉奉”清楚自由基、“醒脑静”促醒、 “脑蛋白水解物”营养脑神经及补液、营养支持等治疗，并定期复查 血常规、肝肾功能、心肌标志物常规等相关检查。同年9月6日1时。 余某呼吸急促，呼吸28次/分、心率65次/分、血压149/82mmHg。 双侧瞳孔散大，直径4mm，对光反射消失。南平第一医院再次告知刘 菊香、余纪晖，余某病情危重，随时有脑疝形成后呼吸、心跳骤停 导致死亡风险。刘菊香、余纪晖拒绝行气管插管以及心肺复苏抢救措 施。南平第一医院继续给予余某脱水降颅压、营养神经、预防应激 性溃疡及补液营养支持治疗。同年9月6日至9月8日，余某均呈 昏迷状态，南平第一医院继续对其进行治疗。同年9月8日11时，余 震中进入了“脑肿胀，高颅内压、脑灌注不足，脑肿胀”的恶性循环。 导致脑干功能衰竭，临床死亡可能。刘菊香、余纪晖放弃抢救，要求 以维持生命基础治疗。同年9月9日1时30分，余某突发心率、呼 吸慢，血样饱和度下降，50%左右，心率42次/分，呼吸5次/分，瞳 孔较前散大固定，直径7mm，对光反射消失。南平第一医院告知刘菊 香、余纪晖病情，其表示放弃治疗。同年9月9日1时41分，余某 心电图呈一直线，被宣布临床死亡。余某死亡诊断为：1.中枢性循 环衰竭，2.出血性脑梗塞、脑疝形成，3.冠状动脉粥样硬化心脏病、 心律失常、心房颤动，4.高血压病3级（很高危）,5.肺部感染，6. 电解质紊乱（低钙血症、高纳血症、高氯血症）高渗状态，7.肾功能 不全，8.高纤维蛋白原血症。 余某住院期间共花费医疗费13257.33元，其中个人账户支付 492.52元、统筹基金支付10064.65元，自费2700.16元。2015年9 月9日，南平第一医院向刘菊香出具了余某的《居民死亡医学证明 （推断）书》，载明余某死亡日期为2015年9月9日，死亡地点为 南平第一医院，死亡原因为脑出血。余某死后未行尸检即火化。刘 菊香、余纪晖因余某的死亡赔偿事宜诉至本院。 在本案审理过程中，刘菊香、余纪晖向本院申请对余某在南平 第一医院的电子病历进行鉴定，鉴定事项为：1.对电子病历的形成时 间；2.电子病历形成后是否有修改；3.如有修改，修改的时间、修改 人、修改前后的内容分别是什么。电子病历的范围明确为：余某2015 年9月4日至2015年9月9日期间的死亡记录、入院记录、病程记录 （包括沟通记录）、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单和ICU护理 动态记录单。经双方共同选定，本院于2017年1月4日委托司法鉴定 科学技术研究所司法鉴定中心（该机构于2017年12月20日更名为司 法鉴定科学研究院）对本案电子病历进行鉴定。2017年11月27日。 司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2017]数鉴字第 87号《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》。该鉴定 意见书载明：“……二、鉴定过程及分析说明。……根据鉴定需要，鉴 定人于2017年4月25日前往福建医科大学附属南平第一医院对该院 的电子病历系统进行检验。登录福建医科大学附属南平第一医院所使 用的‘MandalaTDoqLei’系统，找到姓名为‘余某”、住院号（病 案号）为‘00561658’的住院病历，如图1所示。（略）在该系统中找 到患者余某的入院记录、病程记录（包括沟通记录）、死亡记录等病 历数据，见附件1，经与委托人提供的纸质病历相应部分对比发现。 二者基本一致。对福建医科大学附属南平第一医院的‘无锡曼荼罗软 件有限公司电子病历系统’数据库进行检验发现，‘signing_tracker’ 数据表记录了病历的操作情况，提取与患者余某相关的操作记录。 结合福建医科大学附属南平第一医院提供的字段释义，将患者余某 病历的操作情况整理为附件2，其中涉及修改的记录整理为表1.经检 验，患者余某病历最晚修改记录的时间为‘2015/9/1417：11:05’。 现场要求打印患者余某的病历，福建医科大学附属南平第一医院称 由于患者余某的电子病历数据为已归档状态，无法打印。表1：患 者余某病历的操作情况。（略）对‘护理文书系统’数据库进行检验 发现，‘DOCS_NORMAL_REPORT_REC’数据表记录了护理记录单的数据。 依据字段名称的英文含义，其中包含了‘创建时间’、‘创建人’、‘更 新时间’、‘更新人’等相关信息，整理见附件3。打印患者余某的 神经科护理记录单，见附件4.经与委托人提供的纸质病历相应部分对 比发现，二者基本一致。对‘DoCare重症监护临床信息系统’数据库 进行检验发现，‘med_patient_nursing_rec’数据表记录了重症医学 科监护记录数据，依据字段名称的英文含义，其中包含了‘时间’、‘日 志时间’、‘护理内容’等相关信息，整理见附件5。打印患者余某 的重症医学科监护记录单，见附件6。将该记录与委托人提供的纸质 病历相应部分对比发现，打印的‘重症医学科监护记录单（I）’第8 页增加了‘2015年9月6日5:30’与‘6:30’的记录、‘6:00’行增 加了护理记录内容；第24页‘2015年9月8日7:00’摄入液体入量 数据不符。提取‘易联众住院医生工作站系统’数据库中患者余某 的临时医嘱和长期医嘱数据，其中包含了‘起用时间’、‘执行日期’、 ‘停止时间’、‘录入时间’等时间相关信息，整理见附件7和附件8. 打印患者余某医嘱，见附件9。将该医嘱与委托人提供的纸质病历 相应部分对比发现，二者基本一致。三、鉴定意见。福建医科大学附 属南平第一医院电子病历系统显示的患者余某（住院病号： 00561658）病历中入院记录、病程记录（包括沟通记录）、死亡记录的 相关内容见附件1，操作记录相关内容见附件2，其中涉及修改的内容 记录见表1，护理记录相关信息见附件3，打印的护理记录单见附件4。 重症医学科监护记录相关信息见附件5，打印的重症医学科监护记录 单见附件6,临时医嘱相关信息见附件7，长期医嘱相关信息见附件8。 打印的医嘱单见附件9。四、附件。（略）” 刘菊香、余纪晖为本次电子病历鉴定，向司法鉴定科学技术研究 所司法鉴定中心支付鉴定费24000元及鉴定人员差旅费1753.90元。 电子病历鉴定意见出具后，刘菊香、余纪晖向本院申请要求司法鉴定 科学技术研究所司法鉴定中心对于以下问题进行说明：1.电子病历鉴 定意见第2页第三自然段“在该系统中找到患者余某的入院记录、 病程记录（包括沟通记录）、死亡记录等病历数据，见附件1，经与委 托人提供的纸质病历相应部分对比发现，二者基本一致。”上述表述的 含义是什么？上述表述与余某电子病历是否修改有无关系？2.电子 病历鉴定意见第3页至第4页的“表1：患者余某病历的操作情况” 显示具体的修改内容是什么？2017年12月20日，本院将刘菊香、余 纪晖提出的上述问题致函司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心。同 年12月27日，该中心复函称：“1、表述的含义为，鉴定人对委托人 提供的纸质病历与南平市第一医院电子病历系统中记录的病历内容进 行了对比，二者基本一致；病历内容是否修改需结合其它内容进行综 合判断。2、根据现有材料，无法判断有表1中各条操作记录所反映的 具体修改内容。” 刘菊香、余纪晖在本案审理过程中，继续向本院申请进行医疗过 错鉴定，明确鉴定内容为：1.南平第一医院对患者余某的诊疗行为 是否存在过错；2.该过错与患者余某死亡是否存在因果关系；3.参 与度如何。经双方共同选定，本院先后委托中山大学法医鉴定中心、 司法鉴定科学研究院进行鉴定。前述两家鉴定机构均以现有鉴定检材 缺少余某的尸检报告无法鉴定为由，不予受理鉴定。经双方共同选 定，本院于2019年1月7日委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定。广 东华生司法鉴定中心于同年1月15日向本院发出《关于（2016）闽 0702民初2932号案件司法鉴定申请受理函》，其中明确：“鉴定材料 的真实性有委托单位负责；现患者在法庭笔录中对部分鉴定材料的真 实性提出质疑；请贵院明确函复是否以贵院提交的鉴定材料进行鉴定。 如不能明确，则无法受理。如能明确，请按本函补充材料、缴费，完 成受理工作。”对此，本院于2019年1月23日组织双方制作《鉴定询 问笔录（九）》，刘菊香、余纪晖认为：“关于鉴定检材的真实性问题。 我方明确按照2018年10月26日的庭审笔录中我方对检材所表述的鉴 定意见，我方坚持认为对真实性有异议的病历资料不应作为鉴定检 材。”南平第一医院认为，应当将所有已经委托给鉴定机构的检材都应 当作为检材。鉴于双方对检材的意见，本院决定以双方认可的资料作 为检材，对于刘菊香、余纪晖不予认可的病历资料不作为鉴定检材。 2019年1月23日，本院将现有检材情况函告广东华生司法鉴定中心。 同年1月24日，广东华生司法鉴定中心向本院发出《终止鉴定函》。 明确本院提交的、能作为本案的鉴定材料不完整，无法充分反映整个 诊疗过程，缺乏鉴定基础，决定终止鉴定。同年2月28日，本院将该 终止鉴定情况告知双方当事人，刘菊香、余纪晖仍表示不同意将其认 为真实性有异议的病历作为鉴定检材。鉴于此，本院于同日决定终止 本案的医疗过错的司法鉴定程序。 本院认为，本案争议焦点为：一、南平第一医院对患者余某的 诊疗行为是否有过错，该过错与余某的死亡后果是否存在因果关系 以及过错参与度；二、损失项目及数额。 关于第一个争议焦点。根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中 心作出的《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》记载。 南平第一医院向本院提供的纸质病历中的入院记录、病程记录（包括 沟通记录）、死亡记录、神经科护理记录单、临时医嘱和长期医嘱与电 子病历记载基本一致。重症医学科监护记录第8页增加了“2015年9 月6日5:30”与“6:30”的记录，“6:00”行增加了护理记录内容。 第24页“2015年9月8日7:00”摄入液体入量数据不符。又根据电 子病历鉴定意见的表1《患者余某病历的操作情况》中的修改时间。 余某电子病历的修改时间大部分在余某死亡前，未违反病历规范； 死亡病例讨论属于主观病历，形成于2015年9月11日，该时间符合 原卫生部制定的《病历书写基本规范》第二十二条关于死亡病例讨论 记录在患者死亡后一周内的规定；死亡记录中2015年9月11日对“入 院诊断”的修改（插入）的内容，与其余未修改病历部分的记载内容 一致，不影响病历的完整性；出院小结于2015年9月11日插入段落 后于2015年9月14日删除，不影响病历的完整性。因此，南平第一 医院的部分病历修改内容不影响病历的完整性，不能以此认定南平第 一医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料。根据本院事实认定，南平 第一医院在医嘱单中存在护士签名均为一人且执行护士未签名，以及 部分医嘱执行时间早于下达时间，《护理记录单》和《ICU护理动态记 录单》中存在部分护理记录时间早于护理时间的不规范问题，该行为 已违反了《病历书写基本规范》的规定。本案因刘菊香、余纪晖对病 历的真实性提出异议，又不同意将其认为有异议的病历提交鉴定，致 使本院无法将完整的病历检材提供给鉴定机构进行鉴定，以认定南平 第一医院对余某的诊疗行为是否存在过错。如前所述，南平第一医 院的部分病历修改内容不影响病历的完整性，对无法进行医疗过错司 法鉴定不存在过错；但其存在病历书写不规范的问题，需要对无法进 行医疗过错司法鉴定承担轻微责任。刘菊香、余纪晖主张南平第一医 院未对余某进行磁共振等必要检查，未采取对应的溶栓、取栓等治 疗措施，却予以了抗凝、扩展血管等不当的药物治疗，以致余某病 情恶化，据此认为南平第一医院存在过错。该主张与南平第一医院已 采取颅脑CT检查，予“低分子肝素钙”抗凝，“尤瑞克林”重建微循 环，“前列地尔”改善循环，“依达拉奉”清楚氧自由基，“醒脑静”醒 脑，“甲钴胺”营养神经，“脑蛋白水解物”营养脑神经，“安托伐他汀 钙”调脂稳定斑块治疗，还对余某行颅脑MRI检查的事实不相符。 缺乏事实依据，本院不予支持。根据刘菊香、余纪晖在余某的治疗 过程中选择药物保守治疗，放弃“开颅去骨瓣减压术”手术治疗，拒 绝行气管插管以及心肺复苏抢救措施的行为，并结合南平第一医院病 历书写不规范的过错，本院酌定南平第一医院需承担的赔偿责任比例 为10%。 关于第二个争议焦点。1.医疗费。根据刘菊香、余纪晖提交的医 疗费发票，余某住院期间共花费医疗费13257.33元，其中个人账 户支付492.52元、统筹基金支付10064.65元，自费2700.16元。因 此，本院认定医疗费为13257.33元。2.丧葬费。刘菊香、余纪晖主 张按2017年年度福建省城镇非私营单位从业人员平均工资67420元 ÷12个月×6个月计算为33710元。该标准未超出法律规定限度。 本院予以认定。3.死亡赔偿金。刘菊香、余纪晖主张按2018年度福建 省城镇居民居民人均支配收入42121元/年×13年计算为547573元。 该标准未超出法律规定限度，本院予以认定。4.鉴定费和司法鉴定人 员差旅费。根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的电子病 历鉴定意见，余某在南平第一医院的病历大部分没有修改，仅存在 部分修改。鉴于此，本院确定该项费用由双方各负担一半即12877 元[（24000元+1754元）÷2]。5.精神损害抚慰金。根据南平第一 医院的过错程度，结合余某的死亡后果，本院酌定南平第一医院需 向刘菊香、余纪晖支付精神损害抚慰金8000元。 综上所述，根据双方责任比例，南平第一医院应赔偿刘菊香、余 纪晖因余某死亡的各项经济损失72331.03元[（医疗费13257.33 元+丧葬费33710元+死亡赔偿金547573元）×10%+鉴定费和司法 鉴定人员差旅费12877元]，还应支付刘菊香、余纪晖精神损害抚慰 金8000元。刘菊香、余纪晖主张的赔偿数额超出前述部分，依据不足。 本院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第 五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高 人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问 题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、 第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院 关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、 第十条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉 的解释》第九十条规定，判决如下： 一、福建省南平市第一医院于本判决生效之日起七日内赔偿刘菊 香、余纪晖医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费和司法鉴定人员差 旅费合计72331.03元； 二、福建省南平市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿刘菊 香、余纪晖精神损害抚慰金8000元； 三、驳回刘菊香、余纪晖的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华 人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延期履行期 间的债务利息。 案件受理费7386元，由刘菊香、余纪晖负担6259元，由福建省 南平市第一医院负担1127元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上 诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人 民法院。 审 判 长  徐华强 人民陪审员  张 怡 人民陪审员  蔡柏俤 二〇一九年五月七日 法官助理卓宇薇 书记员陈芳 本案依据的主要法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、 交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造 成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的。 还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被 侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人 员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人 民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问 题的解释》 第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行 政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病 情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人 员资质等因素。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的 解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以 及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿 费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及 因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、 被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复 费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第 一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡 补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损 失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向 人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定 民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已 经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起 诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭 证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要 性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确 定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续 治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或 者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以 赔偿。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工 资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民 人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六 十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五 年计算。 第三十一条人民法院应当按照民法通则第一百三十一条以及本 解释第二条的规定，确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际 赔偿金额。 前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精 神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的 解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求 赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人 停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人 承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以 根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适 用法律、行政法规的规定。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳 对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规 定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实 主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中 止、中断，适用有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算； 法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一期起计算； 法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定 的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的。 应当支付迟延履行金。