贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔03民终1153号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司遵义中心支公司。统一社会信用代码91520300761352318N，住所地贵州省遵义市汇川区香港路**盛邦帝标****。负责人:蔡军，该公司副总经理。委托诉讼代理人:周伟，男，1978年4月1日出生，公司法务。被上诉人（原审原告）：吴潘森，男，1982年10月25日出生，汉族，贵州省习水县人，住习水县。委托诉讼代理人:田维娟，遵义市红花岗区长征镇法律服务所法律工作者。一审第三人：中国核工业中原建设有限公司。统一社会信用代码911100001000124711，住所，住所地北京市西城区车公庄大街**div>法定代表人:查小东，该公司董事长。委托诉讼代理人:胡良刚，贵州子尹律师事务所律师。委托诉讼代理人:孙赞翔，贵州子尹律师事务所律师。一审第三人：中国核工业中原建设有限公司贵阳分公司。统一社会信用代码915201150533192770，住所地，住所地贵州省贵阳市观山湖区金阳南路6贵阳世纪城写字楼**楼****iv>负责人:姚雷，该公司总经理。委托诉讼代理人:胡良刚，贵州子尹律师事务所律师。委托诉讼代理人:孙赞翔，贵州子尹律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称天安保险公司）因与被上诉人吴潘森、一审第三人中国核工业中原建设有限公司（以下简称中原建设公司）、中国核工业中原建设有限公司贵阳分公司（以下简称中原建设贵阳公司）保险纠纷一案，不服贵州省遵义市红花岗区人民法院（2018）黔0302民初8308号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。天安保险公司上诉请求：一、依法撤销贵州省遵义市红花岗E人民法院（2018)黔0302民初8308号民事判决；二、依法改判上诉人不承担给付保险金的责任；三、案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人吴攀森受伤系交通事故所致，且被上诉人吴攀森驾驶二轮摩托车是无证驾驶，根据建筑工程团体人身保险条款，无有效驾驶、行驶证发生的意外伤害属于期间责任免除，故我司不承担赔偿责任。无证驾驶免责属于合同约定列明的免责情形，是否是导致事故原因并不影响，合同约定是因无证驾驶发生意外伤害和意外医疗都免责，而不是无证驾驶导致事故的原因而免责。二、伤残赔偿计算错误，第三人与我司订立的是团体人身意外伤害保险合同，而非工伤保险，其赔偿应按约定的进行。且伤残赔付应依据伤残等级对应按等级比例乘以死亡伤残赔偿限额，而并非按工伤赔偿标准计算各项损失之和。一审法院按工伤标准判决我司在人身保险合同中赔偿，毫无法律以及事实上的依据。明显适用法律错误，上级法院应予以改判。三、保单中特别约定第1条列明，发生2人以上死亡伤残事故，必须提供建筑安全监督管理部门出具的意外事故证明，否则保险人不承担赔偿责任。本次交通事故己经导致一人死亡一人伤残，故须提供相应证明，若安监局不出具证明，说明本次事故不属于建工团意险的赔偿范围，故不属于保险责任。四、保单中特别约定第4条列明，出险时必须提供建筑施工合同，若保单中建筑工程总造价小于实际建筑工程总造价，出险时保险人按比例赔付。这种不足额投保产生的赔偿差价应该由投保方和受害方协商承担一审法院对保险法相关条文理解出现偏差，致使适用法律严重错误。保险理赔首先要确定的是是否属于保险责任，如果属于保险责任，再讨论是否存在合同中约定责任免除的情形，上诉人抗辩事由为该起意外事故不属于保险责任范围内，并且伤残赔偿理解、计算方式错误，一审法院也没有审核投保方是否足额投保。综上，一审法院在作出一审判决时事实不清，适用法律不当，毫不顾及上诉人与第三人签订之合同约定相关免责条款条文，且伤残赔偿理解、计算错误，投保单位也没有提供安监证明及建筑施工合同，严重损害了上诉人合法权益，特提起上诉，请二审法院查明事实后支持上诉人上诉请求。吴潘森辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。一审第三人中原建设公司、中原建设贵阳公司述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求法院依法判决。吴潘森向一审法院起诉请求：1.依法判令天安保险公司立即支付吴潘森保险金600000元、医疗保险84000元；2.本案诉讼费由天安保险公司承担。一审法院认定事实：1.吴潘森在遵义市红花岗区南关镇南山村和平大道红花岗区段拆迁还房小区(二期)建设项目做工，该工程系遵义湘江投资建设有限责任公司发包给中原建设贵阳公司、中原建设贵阳公司中原建设公司，中原建设公司交由其分公司中原建设贵阳公司承建，中原建设贵阳公司又将该工程的土建劳务部分分包给遵义泰发建筑劳务有限公司，双方签订了《土建劳务分包合同》;2.与其妻子余某在中原建设贵阳公司在和平大道红花岗区段拆迁还房小区二期项目工地做工，2014年7月25日17时10分许，吴潘森无证驾驶二轮摩托车搭载妻子余某在回家的路上，行驶至遵南××××庄监狱路口时与一辆重型自卸货车碰撞，发生重大交通事故，致余某当场死亡，吴潘森受伤；3.吴潘森经遵义医学院附属医院、第三军医大学西南医院诊断为：左胫腓骨下段开放性粉碎性骨折并骨缺损、左小腿神经血管损伤、左踝关节后外侧皮肤裂伤并部分缺损、左小腿、踝关节皮肤裂伤并异物残留、左腓骨长短肌、比目鱼肌部分断裂；4.2014年7月25日至2018年5月18日期间，吴潘森就诊于遵义医学院附属医院、第三军医大学西南医院，至今累计10次，其中第一次吴潘森于2014年7月25日至2014年12月25日在遵义医学院附属医院住院153天，第二次于2014年12月26日至2015年1月22日在第三军医大学西南医院住院27天，第三次于2015年1月22日至2015年3月10日在遵义医学院附属医院住院47天，第四次于2015年3月20日至2015年4月26日住院37天、第五次于2015年5月1日至2015年5月26日住院25天、第六次于2015年6月30日至2015年7月21日住院21天、第七次于2015年9月17日至2015年10月9日住院22天均在第三军医大学西南医院，第八次2015年10月13日至2016年3月1日在遵义医学院附属医院住院160天，第九次于2016年3月22日至2016年3月29日住院7天、第十次于2018年5月4日至2018年5月18日住院14天均在第三军医大学西南医院。经贵州通鉴司法鉴定所（2018）临鉴字第104号司法鉴定意见书鉴定：吴潘森的伤残等级为七级；5.中原建设公司向天安保险公司投保了建筑工程团体人身保险，建设项目地点位于红花岗区南关镇南山村和平大道红花岗区段拆迁还房小区(二期)，保费计收方式为按工程造价计费，保险期间自2013年11月26日零时起至2014年8月22日二十四时止，保险内容含建筑工程团体人身意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险，建筑工程团体人身意外伤害保险的保险责任为意外身故和残疾，保额为每人600000元，团体意外伤害医疗保险保额为每人60000元。保险单载明，发生保险事故时，参照国家工伤伤残等级进行赔付，伤残保险金额赔付七级伤残比例为20%；6.《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》第五条明确保险范围为:在本保险合同保险责任有效期间内，被保险人在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)合同约定的建筑工程施工现场内，从事施工管理、技术指导、工程作业等工作，或在施工期间本合同约定的生活区域(含被保险人从生活区域至施工现场途中)内所遭受的意外事故导致身故残疾的;保险合同责任免除条款第七条载明：被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：……(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；……。7.本次事故经交警部门认定，吴潘森未取得机动车驾驶证驾驶机动车，是造成本次事故的次要原因，负事故次要责任；重型自卸货车驾驶员宋万双驾驶机动车未按规定变更车道，疏忽大意，措施不当，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第十四条第二款：“在道路同方向划有两条以上机动车道的，变更车道的机动车不得影响相关车道内行驶的机动车的正常行驶。”负事故主要责任。8.2017年10月17日，吴潘森及其亲属以要求天安保险公司赔偿其妻子余某死亡的身故保险金为由提起诉讼，原审法院以(2017)黔0302民初9042号判决书认定余某之死属于保险合同范围，判决由天安保险公司支付身故保险金600000元，天安保险公司不服向遵义市中级人民法院提出上诉，遵义市中级人民法院维持原判。9.由于事故另一方宋万双所驾驶的机动车也向天安财产保险股份有限公司遵义中心支公司投保了交强险和商业险，故吴潘森以机动车交通事故人身损害责任纠纷为由提起诉讼，原审法院于2016年9月22日作出(2016)黔0302民初字5790号民事判决，认定吴潘森负本次事故次要责任，另一方负事故主要责任，承担75%的赔偿责任，对于吴潘森的损失，吴潘森自己承担25%的责任。认定吴潘森共花去医疗费用472470.07元，续医费70000元，合计542470.07元，并按此比例由天安财产保险股份有限公司遵义中心支公司赔偿，即吴潘森医疗费部分尚有542470.07×25%=135617.50元属于自己负担。一审法院认为，吴潘森与天安保险公司双方争议的焦点是吴潘森无证驾驶二轮摩托车发生交通事故，是否应当依据《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》第七条第三项予以免赔的问题。根据交通事故责任认定书认定，吴潘森是无证驾驶二轮摩托车，但事故是因案外人宋万双驾驶机动车未按规定变更车道导致，案外人宋万双负事故主要责任，吴潘森负次要责任。这说明吴潘森无证驾驶并不是导致事故的主要原因。结合原审法院已生效的民事判决，吴潘森对此次事故仅承担25%的责任，故天安保险公司方应当依照合同约定承担吴潘森损失的75%的责任。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”、《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，中原建设公司向天安保险公司投保了建筑工程团体人身保险，天安保险公司应当依照保险合同的约定按责任比例向支付赔偿金，对天安保险公司关于责任事故系吴潘森无证驾驶造成，不在保险合同约定的保险责任范围内，不属于其保险责任范围的辩称，原审法院部分予以采纳。贵州省公布的工伤赔偿项目有1.医疗费；2.伙食补助费；3.交通费；4.停工留薪工资；5.护理费；六、残疾辅助器具费；七、一次性伤残补助金；8.伤残津贴；9.一次性工伤医疗补助金；10、一次性伤残就业补助金等十个项目，而结合吴潘森在与案外人宋万双及天安保险公司的侵权之诉中，已得到部分赔偿的情况，酌情依法予以处理。吴潘森的各项损失为1.医药费及继续治疗费吴潘森自己负担135617.50元，按照责任比例，吴潘森自己应当负担135617.50元×25%=33904.38元，另有101713.12元属于可以依照合同进行赔偿的范围，本合同约定医疗费赔偿60000元，故对吴潘森的此项要求予以支持60000元。2.伙食补助费为住院天数×每天10元，吴潘森前后住院十次，住院513天，住院伙食补助费为5130元；3.根据《工伤保险条例》第三十七条规定“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为七级伤残为13个月的本人工资，……(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”吴潘森一次性伤残补助金为本人工资×13个月，吴潘森从事建筑行业，根据2017年贵州省公布的数据显示，建筑行业职工平均工资为36560元/年，故为36560元÷12个月×13个月=39606.66元；一次性工伤医疗补助金为本人工资×14个月=42653.33元；一次性伤残就业补助金为本人工资×12个月=36560元。4.停工留薪期间工资，吴潘森前后住院十次，住院时间513天，于2014年7月25日至2018年5月18日第十次医疗终结，时间长达3年零9个月，根据《工伤保险条例》第三十三条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付，停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”之规定，原审法院酌情认定吴潘森停工留薪期间为1年零6个月，按建筑行业职工平均工资36560元/年计算得54840元；5.护理费，吴潘森住院513天，需一人护理，护理费按贵州省公布的居民服务及其他服务业平均工资标准为28224元/年，故护理费为39668元，结合原审法院(2016)黔0302民初5790号判决所认定的已赔付的21900元，尚有17768元属于吴潘森损失范围。6.交通费，吴潘森住院十次，其中到西南医院住院有七次，吴潘森主张交通费5000元，原审法院结合(2016)黔0302民初5790号判决所认定的已赔付1500元，原审法院酌情认定吴潘森此项尚有损失为1500元。以上2至6项共计198057.99元，按责任比例分担，天安保险公司应当承担金额为198057.99元×75%=148543.49元。加上医疗费60000元，共计为208543.49元，应当由天安保险公司予以赔付。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款的规定，判决如下:被告天安财产保险股份有限公司遵义中心支公司在本判决生效后十日内向原告赔付保险金208543.49元。案件受理费10640元，减半收取计5320元，由被告天安财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担。本院二审期间，天安保险公司向本院提交了遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心《司法鉴定报告》一份，拟证明被上诉人的伤残等级系九级伤残。被上诉人吴潘森质证称，该鉴定报告系按照交通事故人身损害的标准作出的，而吴潘森是在做工过程中出现的伤残，故应按照工伤标准认定的伤残等级。中原建设公司、中原建设贵阳公司质证称，对该鉴定意见的真实性无异议，但该鉴定意见与一审中的鉴定意见是根据不同标准作出的，故该鉴定意见只能作为法庭查明事实和作出判决的参考意见。本院审查认为，该《司法鉴定报告》参照的标准与双方保险合同的约定不符，不能达到上诉人的证明目的，本院对其证明效力不予确认。经本院二审查明，《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险保险单》约定，团体意外伤害医疗保险中约定免赔额为100元，给付比例为80%。本院二审查明的其余事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据诉辩双方的诉辩意见及理由，本院二审各方当事人争议的焦点为：本案天安保险公司应否承担保险赔偿责任？如应承担，其金额如何计算？关于本案的争议焦点。首先，在本案中，经公安交警部门认定，本案事故发生的主要原因是案外人宋万双驾驶机动车未按规定变更车道，且疏忽大意，措施不当导致，吴潘森无证驾驶并非导致事故发生的主要原因；且原审法院已生效的民事判决亦认定吴潘森对此次事故仅承担25%的责任。因此，无论天安保险公司是否履行了告知免赔事项的义务，天安保险公司均应当依照合同约定承担保险赔偿责任。故对天安保险公司关于责任事故系吴潘森无证驾驶造成，不在保险合同约定的保险责任范围内，不属于其保险责任范围的上诉理由，本院不予采信。其次，关于赔偿金额。根据双方保单约定，保险内容含建筑工程团体人身意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险，建筑工程团体人身意外伤害保险的保险责任为意外身故和残疾，保额为每人600000元，团体意外伤害医疗保险保额为每人60000元。保险单同时载明，发生保险事故时，参照国家工伤伤残等级进行赔付，伤残保险金额赔付七级伤残比例为20%。因此，本案中，对意外伤害医疗部分，因在已生效判决书中已经认定医药费及继续治疗费部分，吴潘森自己负担的金额为135617.50元，按照双方保险合同的约定，天安保险公司应赔偿的金额为（135617.50-100）*80%=108414元，但因本合同约定医疗费赔偿限额60000元，故对医疗费部分，天安保险公司赔偿的金额为60000元；关于意外残疾部分赔偿金额，按照双方保险单载明的参照国家工伤伤残等级进行赔付，伤残保险金额赔付七级伤残比例为20%，因保险合同约定意外身故和残疾的保额为每人600000元，故本案天安保险公司应赔偿的金额为600000元*20%=120000元。前述意外医疗及残疾赔偿的金额共计应为180000元，一审认定事实及适用法律错误，本院予以纠正。综上所述，天安财产保险股份有限公司遵义中心支公司的上诉请求成立，依法应予支持；一审判决认定事实及适用法律确有错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销遵义市红花岗区人民法院（2018）黔0302民初8308号民事判决；二、上诉人天安财产保险股份有限公司遵义中心支公司在本判决生效后十日内向被上诉人吴潘森赔付保险金180000元。三、驳回吴潘森的其余诉讼请求。一审案件受理费10640元，减半收取5320元；二审案件受理费4428元，共计9748元，由天安财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担9000元，吴潘森负担748元。本判决为终审判决。审判长 田 滔审判员 马天彬审判员 李成波二〇一九年五月二十四日书记员 万云龙