甘肃省酒泉市肃州区人民法院民事判决书（2019）甘0902民初2196号原告：运会珍，女。原告：田海刚，男。原告：田海强，男。三原告共同委托诉讼代理人：黄洁，甘肃卓辩律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司，统一社会信用代码×××。负责人：向华，该公司总经理。委托诉讼代理人：闫斌，甘肃玉关律师事务所律师。原告运会珍、田海刚、田海强与被告中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司（以下简称人民财保酒泉分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告运会珍、田海刚、田海强及其委托诉讼代理人黄洁、被告人民财保酒泉分公司的委托诉讼代理人闫斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告运会珍、田海刚、田海强向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付身故保险金30000元；2.本案涉案费由被告承担。事实和理由：2018年11月30日，被保险人田战同（已故）在被告处投保团体中老年人意外伤害保险（保单号×××），并缴纳保费20元，保险期间自2018年12月1日起至2019年11月30日，受益人为法定，合同约定意外伤害身故、残疾给付保险金额为3万元，2018年12月10日，被保险人田战同在温室里干活时摔倒意外身故，原告向被告提出理赔申请，被告以不属于保险责任范围拒赔，并给原告出具不予受理通知书。被告人民财保酒泉分公司辩称，相关投保情况属实，但被保险人因患有冠心病身故，不属于意外死亡，保险事故不在保险责任范围内，我公司不予理赔理由正确。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1.原告提交的居民死亡医学证明（推断书）原件一份，试证明被保险人的死亡时间及死亡原因是呼吸、心跳停止。被告保险公司对真实性无异议，但对其证明目的持有异议。经审查，该证据与本案具有关联性，结合其他证据可认定本案事实，故予以确认；2.原告提交的证人证言原件一份，试证明被保险人是因意外导致死亡。被告对该证据有异议。经审查，该证人无正当理由未到庭接受质询，但证人所陈述内容与保险公司拒赔通知书中拒赔案件情况描述基本一致，故予以确认。3.原告提交的证明原件一份，试证明被告未向被保险人尽到说明免责条款的义务。被告认为证明内容不属实。经审查，该证据与本案具有一定关联性，可结合其他证据证明本案事实，故予确认。4.被告提交的保单抄件及投保单原件各一份，试证明被告尽到了向投保人及被保险人告知免责条款的义务。原告对真实性无异议，但认为其证明目的不符合事实。经审查，该证明来源合法，内容真实，故予以确认。5.被告提交的产品宣传册照片三张，证明保险内容与保险条款已进行清楚说明。原告对其真实性无异议，对证明目的有异议。经审查，该证据内容真实，但与本案事实不具有紧密关联性，本院不予确认。6.被告提交的中国人民财产保险股份有限公司中老年人意外伤害保险条款原件一份及城乡居民大病医疗保险补偿表六张，试证明被保险人因冠心病死亡不属于保险责任范围。原告对真实性无异议，但认为被告未就免责条款向被保险人和投保人说明，也不能成为保险公司拒赔理由。经审查，该证明来源合法，内容真实，是否可证明其待证事实将结合本案其他证据、客观事实综合审查后予以确认，具体理由将在本院认为部分详细阐述。根据当事人庭审陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：本案所涉老年人意外伤害保险系肃州区民政局招投标政府采购项目。2018年9月28日，肃州区民政局与被告人民财保酒泉分公司签订了《肃州区老年人意外伤害保险承保协议书》，其中对参保对象、缴费标准、投保方式、保险责任及赔付标准等内容进行了约定，约定的部分内容如下：保险期间为一年，自2018年11月30日至2019年11月29日，保费标准为每年每人保费20元，政府承担10元，老年人自行承担10元，其投保方式为老年人自愿投保，以乡镇、社区和有关农林场为单位，由被告在各自分片辖区内统一宣传动员并登记造册，并以乡镇、社区和有关农林场为单位作为投保人，统一由被告出具保险合同并向参保的60周岁以上老年人和50-59周岁已办理退休手续的个人及其家庭发放参保告知书以作为知情权和办理保险理赔的依据。老年人在生产、生活的各种场所，包括在居家生活、乘坐公共交通工具、参加公共场所活动……时发生的各种意外伤害事故，均应纳入意外伤害保险责任范围。被告对被保险人承担以下保障及保险金给付责任，分别为1.意外伤害身故、残疾保险金。被保险人因遭受意外伤害（指外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害）以致身故的，一次性赔付30000元……2.意外伤害医疗费用补偿。2018年11月5日，肃州区果园镇政府向辖区各村委会下发《关于开展老年人意外伤害保险的通知》，其中保障内容说明该保险合同是被保险人遭受外来、突发、非本意、非疾病的意外事故导致的被保险人受伤或意外死亡时，保险人给付保险金的意外保险产品。2018年11月8日，被保险人田战同在政府的老年人意外伤害险登记表签字，并缴纳10元保费。2018年11月30日，肃州区果园镇人民政府作为投保人给辖区内1423个老人进行团体意外伤害保险的投保，保险金额计46959000元，保险费计28460元，保险期间自2018年12月1日起至2019年11月30日，其中关于中老年人意外伤害，每人保险金额3万元，附加意外伤害医疗保险，每人保险金额3000元。当日，肃州区果园镇人民政府作为投保人在投保单上进行了盖章确认。2018年12月10日晚10时50分田战同在温室干活时摔倒，待120救护车到达现场后，经医生检查，田战同已经当场死亡，后经酒泉市人民医院出具的死亡医学证明显示死亡原因为呼吸、心跳骤停止，并于2018年12月14日土葬。另查明，原告运会珍系田战同妻子，原告田海刚、田海强系田战同之子。原告向被告申请理赔，被告以该保险事故不属于保险责任赔偿范围为由于2019年1月24日书面通知原告拒赔。再查明，被保险人田战同因心力衰竭、冠心病曾于2014年2月15日至2014年2月19日在酒泉市人民医院入院治疗，2014年2月20日至2月27日在中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院入院治疗，并获得甘肃省新型农村合作医疗住院补偿及城乡居民大病医疗保险补偿，田战同因冠心病又于2018年6月26日在肃州区果园乡卫生院入院治疗，2018年7月4日出院。本院认为，肃州区果园镇人民政府作为投保人与被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，是有效的民事法律行为，双方应当按照合同约定履行义务。因双方当事人对三原告作为保险受益人的身份并无异议，本院予以确认。本案争议焦点为案涉保险事故是否属于保险责任范畴，即被保险人田战同是否属于意外事故死亡的问题，综述如下：首先，《中国人民财产保险股份有限公司中老年人意外伤害保险条款》第8.2条约定了意外伤害的释义，意外伤害系指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第2.2.1保险责任免除原因除外约定：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任:……（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。根据双方提交的证据，仅能证明田战同在温室干活时摔倒死亡的事实，因其遗体已火化，故其死亡原因现已无法通过鉴定等手段查明。《中华人民共和国保险法》法规标题中华人民共和国保险法（2015修正）》》制定机关全国人大常委会效力等级法律公布日期2015.04.24时效性现行有效第二十二条第一款规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，故原、被告均负有一定的证明责任。根据本案查明的事实，被保险人田战同身故前尚在温室干活，其死亡具有明显的突发性、非本意性，且有摔倒这一外来客观事件作为诱发原因，加之死亡医学证明显示，被保险人田战同死亡的主要原因是呼吸、心跳骤停止，并非为被告所说的冠心病猝死，但根据普通人基本生活及医学常识判断，田战同虽有摔倒损失的事实，但其伤势一般不足以引起死亡，结合被告提供的有关证据可知，虽然田战同患有冠状动脉粥样硬化性心脏病导致心肌缺血致心力衰竭而死亡的病理基础，但究是心脏病这一疾病或者因温室环境引发的意外死亡难以确定，即最终是否是冠心病这一疾病或者摔倒这一意外事故导致其死亡原因难以确定。其次，因保险合同条款中并未明确约定被保险人是否属于意外事故死亡必须要求有尸检报告，同时从民间传统习俗角度及法律规定考虑，保险公司也并未特别提示和明确说明被保险人死亡后必须尸检。虽然酒泉市人民医院出具的死亡医学证明出具的死亡证明显示呼吸、心跳骤停止，但因未尸检仍不能明确确定田战同的真正死亡原因，同时因保险事故发生后有关人等第一时间拨打急救电话进行抢救，按照合同约定及时通知被告，并按照程序向被告提出了理赔申请，提交了相关证明资料，故行为不存在故意或者重大过失，故导致被保险人田战同的死亡是否因意外事故致死无法查清的主要原因并非在于三原告的过错。被告认为田战同非因意外身故，但其亦未提供证据直接证明田战同的死亡是由于疾病、内在原因或其他原因所导致。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，因本案被保险人是否系意外身故已无法查明，且被告对于原因无法查明的过错较大，结合合同条款、案件事实及保护被保险人合法利益角度出发综合考虑，故本院依法酌定被告人民财保酒泉分公司向原告支付意外身故保险金的70%，保险合同约定意外身故保险金为3万元，故应支付的保险金数额为2.1万元。综上所述，依照依据《中华人民共和国保险法法规标题中华人民共和国保险法（2015修正）制定机关全国人大常委会效力等级法律公布日期2015.04.24时效性现行有效》第十条第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。、第十四条第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。、第二十二条第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司支付原告运会珍、田海刚、田海强保险金21000元，限于本判决生效后十五日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275元（已减半收取），由原告运会珍、田海刚、田海强负担82.5元，被告中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司负担192.5元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。审 判 员 郑 杰 二〇一九年五月二十三日法官助理 王保平书 记 员 王 雪