内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）内0502民初4405号 原告：包淑霞，女，1956年11月7日出生，蒙古族，农民，住通辽市，公民身份号码：×××。 原告：马习文，男，1984年11月6日出生，蒙古族，农民，住通辽市，公民身份号码：×××。 原告：马习滨，男，1985年10月10日出生，蒙古族，农民，住通辽市，公民身份号码：×××。 原告：马丽娟，女，1983年3月30日出生，蒙古族，农民，住通辽市，公民身份号码：×××。 原告：吴金良，女，1938年8月17日出生，蒙古族，农民，住通辽市，公民身份号码：×××。 五原告委托诉讼代理人：关永成，内蒙古典鉴律师事务所律师。 被告：通辽市科尔沁区第一人民医院，住所地：通辽市科尔沁大街**。 委托诉讼代理人：张树臣，男，1972年8月24日出生，汉族，该医院协调办主任，住通辽市，公民身份号码：×××。 委托诉讼代理人：王湘涛，内蒙古通宇律师事务所律师。 原告包淑霞、马习文、马习滨、马丽娟、吴金良与被告通辽市科尔沁第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月1日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告包淑霞、马习文、马习滨、马丽娟、吴金良及五原告委托诉讼代理人关永成、被告通辽市科尔沁第一人民医院的委托诉讼代理人张树臣、王湘涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告包淑霞、马习文、马习滨、马丽娟、吴金良提出诉讼请求：1、依法判令被告给付五原告因受害人马双福医疗损害所致各项损失合计782466.40元【包括：医疗费48956.95元、住院伙食补助费400.00元（4天×100元/天）、护理费434.56元（39654.00元÷365天×4天）、丧葬费33846.00元（5641.00元/月×6个月）、原告吴金良被扶养人生活费6789.89元（12184/年×5年÷9人）、精神损害抚慰金50000.00元、死亡赔偿金642060.00元（35670.00元/年×18年）】；2、依法判令被告承担内蒙古民族大学司法鉴定中心关于马双福尸体解剖检验费12410.00元，北京民生物证科学司法鉴定所医疗过错及因果关系鉴定费15300.00元；3、依法判令被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：原告包淑霞是受害人马双福的妻子，原告马习文、马习滨、马丽娟（女）是受害人马双福的子女，原告吴金良是受害人马双福的母亲。2017年10月24日，马双福因感觉食道不适，到被告医院就诊。在门诊做胸部DR检查，心电图检查。门诊医生告知：受害人胸部DR检查诊断双侧肺炎，心电图检查诊断有心衰症状，建议住院治疗。10月25日，根据被告医院医生纪辉要求，受害人在被告医院做心电图检查，检查后纪辉告知各原告受害人患有严重的心梗，应该做介入（支架）手术需要住院治疗，受害人随即办理了住院。10月26日，被告医院管床医生纪辉再次告知受害人及家属：根据受害人的病情应该做心脏介入（支架）手术，周末（10月28日）有北京安贞医院的心脏病专家汪国忠来科尔沁区第一人民医院做心脏支架手术，询问受害人是否做手术。10月26日、27日，受害人在科尔沁区第一人民医院住院治疗。10月28日下午14时10分，受害人进入该院手术室行心脏介入（支架）手术。北京安贞医院医生汪国忠，被告医院医生田江、于新丽、孟显东、伊勋飞、纪辉等参与手术治疗。10月28日下午15时20分，被告医院开始对患者使用多巴胺、吗啡、肾上腺素等急救药物，采取急救措施。被告医院病历记载，受害人于10月28日下午18时29分临床死亡。被告科尔沁区第一人民医院在对受害人马双福治疗过程中存在以下过错：一、术前检查不充分。按照医学常规，行心脏介入（支架）手术须在术前进行详细检查，其中心电图、负荷心电图、CT、核素扫描、心血管造影为必行检查项目。被告在为受害人行介入（支架）手术前，仅进行了若干次心电图检查，术中同时进行造影检查，未对患者进行负荷心电图、CT、核素扫描等检查。术前检查不充分，直接导致施术医生对病情掌握不透彻，埋下手术隐患。二、抢救过程存在瑕疵。原告包淑霞、马习文、马习滨、马丽娟等家属在受害人手术出现危险时看到医护人员手忙脚乱到手术室外取药取设备，甚至有护士取药回手术室，手术室门反锁致使护士狂敲门而不得入的情形。对于心血管病人而言，时间就是心肌，心肌就是生命。被告医院术前准备不足，抢救措施混乱，致使受害人错过了宝贵的生命抢救时间。三、未经授权改变手术方案。10月28日早8时许，被告医院管床医生纪辉告知原告为患者交纳住院押金40000.00元，并声明这是做一根支架手术的押金。10月28日下午15时许，对受害人行介入（支架）手术前，被告医院田江医生告知各原告：根据受害人病情需要植入四至五根支架，但需要分两次手术进行，否则患者身体承受不了，本次手术只植入二至三根支架，以解决重点部位的病患。但是在实际手术过程中，被告医院一次性即为患者植入五根支架，改变了原来植入二至三根支架的手术方案。而变更该医疗方案前，被告医院并未告知和征求受害人及家属意见，也未告知医疗风险，剥夺了原告的知情权。四、没有告知替代医疗方案。根据病历记载，患者马双福63岁，造影示：前降支近中段弥漫性狭窄达80%，回旋支近段狭窄80%，中段闭极，右冠近中段弥漫性狭窄达90%。据此受害人冠心病状态为三支病变，即右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变。根据学界共识，冠心病三支病变患者，一般都是建议外科搭桥，也就是冠状动脉旁路移植的适应症，如果硬要做介入（支架）手术，不但即刻效果和长期效果都不理想，而且费用成本较高。所以，根据受害人的病理特征，事实上应该存在两种手术方案，即介入（支架）术和搭桥术，且搭桥术应该更适合受害人病状，但被告并未将此方案告知受害人及其家属，剥夺了原告的医疗选择权。根据《中华人民共和国侵权责任法》第一十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。综上所述，由于被告医务人员违反诊疗常规，严重失职，术前准备不充分，手术方案选择不当，剥夺原告医疗知情权和选择权，从而直接导致了受害人死亡的严重后果，给家属造成莫大的痛苦。被告医院在诊疗过程中有明显的过错，其过错与受害人死亡有关联性，被告医院对受害人马双福的死亡负有不可推卸的责任，应当赔偿原告由此造成的一切损失。为此，原告特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告通辽市科尔沁区第一人民医院辩称，任何一起医疗损害纠纷都属于严格过错责任。医方是否承担过错责任，首先要看医方是否存在过错及过错程度，医方按照医疗规范的程度，对患者采取了相应的诊疗措施，在纠纷发生后，如果双方意见不一致应该经过专业的鉴定机构进行鉴定，人民法院并对鉴定结论作出综合认定来确定被告应该承担责任的程度。 五原告为证实其主张成立，出示了：1、马双福住院病历一份、收费收据4张，拟证明马双福于2017年10月24日至10月28日在科尔沁区第一人民医院住院治疗，行支架植入治疗手术并产生费用100792.75元，其中个人负担48956.95元的事实；2、火化证一份，拟证明马双福已经死亡并火化的事实；3、内蒙古民族大学司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，拟证明马双福死亡原因为心源性死亡的事实，马双福心脏内植入5根支架的事实；4、内蒙古民族大学发票2枚，拟证明原告在内蒙古民族大学司法鉴定中心对马双福进行尸体解剖检验及死亡原因鉴定产生费用12410.00元的事实；5、北京民生物证科学司法鉴定所鉴定意见书一份，拟证明被告在对马双福诊疗系行为中存在履行告知义务不充分，未能尽到充分的注意义务之医疗过错，该过错在导致患者死亡损害后果中的原因力程度为次要原因至同等原因之间的事实；6、北京民生物证科学司法鉴定所鉴定发票一枚，拟证明原告在北京民生物证科学司法鉴定所进行医疗过错及因果关系鉴定产生鉴定费15300.00元的事实；7、劳务雇佣合同书一份，拟证明马双福于2015年12月1日至本次损害发生前一直在内蒙古二连浩特市安通国际货物代理有限公司从事制作包装箱工作的事实；8、个人房屋租赁合同书一份，拟证明马双福于2015年11月15日至本次损害发生前一直在内蒙古二连浩特市××街一间单间居住的事实；9、科左中旗花吐古拉镇丰元庆嘎查介绍信一份，拟证明马双福生前在内蒙古二连浩特市工作生活的事实。10、科左中旗花吐古拉镇丰元庆嘎查介绍信一份，拟证明5原告与马双福之间的近亲属关系。11、科左中旗花吐古拉镇丰元庆嘎查介绍信一份，证明原告吴金良一生育有子女9人，现存8人的事实。 被告通辽市科尔沁区第一人民医院质证认为：对证据1的真实性无异议，但该份病历当中恰恰反映了马双福病情危重，被告的医务人员按照诊疗规范为其采取了正确的诊疗措施，在马双福出现意外时相关的医务人员积极进行救治，充分证明被告的医务人员已经履行了应有的职责；对证据2真实性无异议；对证据3的真实性无异议，该报告结论只能证明马双福的死亡原因不能证明被告是否存在过错；对证据4的真实性无异议；对证据5真实性无异议，但证明问题有异议，该鉴定在分析意见当中已经明确患者马双福3个主要分支明显狭窄，且已经存在陈旧性、透壁性心肌梗死，其自身疾病属于高风险状态，当前的医疗手段尚难完全避免冠脉植入治疗中严重并发症的发生，根据该分析意见马双福的死亡与其自身疾病的严重性直接相关，在此分析意见的前提下认定被告承担责任的程度不符合医学原理；对证据6真实性无异议；对证据7真实性有异议，正规的劳动合同应该由劳动部门提供的制式合同，经劳动部门备案，本合同不具备相关特性，对真实性不予认可；对证据8的真实性无从考证，被告方不予认可；对证据9的真实性和证明作用有异议，马双福是否在其他城市居住和生活不能用原居住地村委会的一纸介绍信加以证明，不具有证明效力；对证据10、11的真实性无异议。 被告通辽市科尔沁区第一人民医院为证实其反驳主张成立，出示了：1、复举住院病历一份、北京民生物证科学司法鉴定所鉴定意见书一份，拟证明马双福病情危重，被告的医务人员按照诊疗规范为其采取了正确的诊疗措施，在马双福出现意外时相关的医务人员积极进行救治，充分证明被告的医务人员已经履行了应有的职责；2、通辽市殡仪馆收费明细证明一份，拟证明当日马双福死亡后被告方为其垫付的停尸费900.00元。 五原告质证认为对证据1的真实性予以认可，对其证明问题有异议；对证据2真实性无异议。 根据原、被告的陈述、举证、质证情况，本院认证如下：原告出示的证据来源合法、内容客观且与本案具有关联性，能够证明患者马双福因心脏病入住被告处住院治疗的期间、治疗的经过、医疗费的支出及因被告诊疗过错与马双福死亡具有因果关系及原因力大小，同时能够证明患者马双福在住院以前在城镇工作，以城镇收入为主要生活来源，对此本院予以确认；被告出示的证据1的真实性，本院予以确认，但不能证实其反驳主张成立，对其证明问题不予采信；对证据2的真实性及证明问题，本院予以采信。 根据原、被告陈述及本院认证情况，本院经审理认定事实如下：患者马双福于3年前无诱因出现胸痛，呈闷痛，伴胸闷、大汗，向后背放射，阵发性，每次持续几分钟，休息后可缓解，未系统治疗。1天前劳累后上述症状加重，胸痛持续约20分钟左右，含服“速效救心丸”后可缓解。于2017年10月25日，入住被告通辽市科尔沁区第一人民医院住院治疗，患者马双福住院后被告通辽市科尔沁区第一人民医院对其进行体格检查，初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、心功能2级、高血压3级极高危组、脑血栓后遗症、修正诊断不稳定性心绞痛，2017年10月27日，患者家属签署植入性医疗器械使用知情同意书，心导管诊疗行为同意书后对患者马双福进行手术治疗，于2017年12月28日进行冠脉造影及PTCA支架植入治疗，在治疗过程中患者马双福经抢救无效死亡。 本案在审理过程中，经原告申请，要求对通辽市科尔沁区第一人民医院对患者马双福诊疗过程中是否存在过错，该过错与马双福心脏介入手术（支架手术）临床死亡是否存在因果关系以及原因力大小。北京民生物证科学司法鉴定所于2018年12月28日作出京民司鉴（2018）临鉴字第642号《北京民生物证科学司法鉴定所司法鉴定意见书》：根据委托方提供的鉴定材料，结合听证会医患双方的陈述和临床医学专家会诊意见，经鉴定人集体讨论，综合分析说明如下：（一）患者的治疗经过及损害后果。患者马双福因反复胸痛3天，加重1天于2017年10月25日入通辽市科尔沁区第一人民医院住院诊疗，经相关检查后临床诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，心功能Ⅱ级，高血压病3级（很高危组），脑血栓后遗症。2017年10月28日行冠脉造影及PTCA支架植入治疗。术中患者突然胸闷，血压低，心脏骤停，呼吸停止，经抢救无效后死亡。内蒙古民族大学司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见：符合因冠状动脉粥样硬化性心脏病，在行冠状动脉支架植入治疗过程中，发生心肌缺血、缺氧，因心律失常（室颤），导致心源性猝死。医患双方对内蒙古民族大学司法鉴定中心司法的法医病理学检验鉴定意见不持异议。医疗过错及因果关系分析：1、关于临床诊断-患者因反复胸痛3天，加重1天入院，医方诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，心功能Ⅱ级，高血压病3级（很高危组），脑血栓后遗症。根据患者临床症状、临床检查结果及心电图检查报告综合分析，上述诊断可以确立。2、关于告知义务-医方根据患者病情，拟为患者行冠脉造影和介入手术治疗前，与患者之间签署了心导管诊疗知情同意书，该同意书中关于治疗方法的知情选择介入治疗（PCT）外，对其它治疗方式未能逐一列举供患者勾选，仅用“可能存在的其它治疗方法”一语概括之，据此难以确认患者对各种治疗方案的自主选择或拒绝的真实意愿。医方存在履行告知义务不充分之医疗过错。3、关于手术过程-根据临床诊断和冠脉造影显示：患者心脏冠状动脉前降支、回旋支、右冠状动脉三支均具有不同程度的狭窄，具有行PTCA支架植入手术（介入）的手术适应症。医方向病人家属交代病情，病人家属商议后同意行介入治疗。特聘专家与经主治医生讨论决定分次干预，首选治疗回旋支及前降支病变，右冠状动脉择期手术。在对患者左冠动脉回旋支植入2枚支架，前降支植入3枚支架后，患者突发胸闷，血压降低，造影显示回旋支近段血栓形成。立即给于升压药物，但未能改善，进而心脏骤停，呼吸停止，经持续抢救未能奏效，患者死亡。经查医方手术记录及手术影像资料，医方手术操作符合临床操作规范，未发现明显的操作不当。患者突发回旋支近段支架内血栓形成，属冠脉介入手术严重并发症之一。分析认为该并发症的发生与术中血液药物抗凝效果欠佳及实时监测不足，患者自身对抗凝药物的反应性降低以及支架的异物刺激等因素有关。医方存在未能尽到充分的注意义务之医疗过错。4、关于手术记录-医方提供的病历手术记录中，对患者左冠动脉回旋支植入2枚支架的操作顺序描述为“送入支架2.5×38毫米至远段病变释放，送入支架2.5×36毫米至近段病变，并与前一支对接释放，造影示支架扩张支架，2.5×36毫米至近段病变，并与前一支对接后释放，造影示支架扩张不良，送入后扩张球囊给予后扩，造影示支架扩张良好。”即按先远后近的顺序植入。经观看手术影像学光盘，其植入过程为先近后远，与手术记录不一致。经临床医学专家会诊认为：病变血管植入支架的顺序原则上先远后近，但不是必须如此，须结合实际情况而定。在支架不易到达远端，回撤又有困难时，可以考虑先放置在近段，而后再处理远端。结合尸检资料中“左前降支、左旋支支架客观存在，数量与病例中描述相符，并且相邻支架对接及扩张良好”的记录，综合分析，医方的手术记录与实际操作虽有植入顺序上的差异，但此种先近后远的操作顺序与支架内血栓形成没有直接的因果关系。综上所述，考虑到①患有原发冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉的三个主要分支均明显狭窄，且已存在陈旧性透壁性心肌梗死，其自身疾病属高风险状态；②医方术前就介入手术的医疗风险向患者家属进行了详细告知；③当前的医疗手段尚难完全避免冠脉介入治疗中严重并发症的发生；④并发症发生后医方立即采取了积极的抢救措施等因素，综合分析：医方存在的履行告知义务不充分、未能尽到充分的注意义务之医疗过错，在导致患者死亡的损害后果中原因力程度，为次要原因至同等原因之间。鉴定意见：通辽市科尔沁区第一人民医院在对患者马双福的诊疗行为中存在履行义务不充分、未能尽到充分的注意义务之医疗过错。该过错在导致患者死亡的损害后果中的原因力程度，为次要原因至同等原因之间。 患者马双福于1954年12月24日出生，于2015年在内蒙古二连浩特市安通国际货物代理有限公司务工。 患者马双福母亲于1938年8月17日出生，育有子女九人。 按照2018年度内蒙古交通事故损害赔偿标准计算，因患者马双福死亡，五原告应获得的死亡赔偿金为570720.00元（35670.00元×16年）、丧葬费33846.00元（内蒙古自治区上一年度职工月平均工资标准为5641.00元×6个月）、伙食补助费300.00元（100.00元/天×3天）、陪护费326.00元（居民服务、修理和其他服务业：39654元÷365天×住院3天）、被抚养人生活费6368.00元（自治区上一年度农牧区居民人均年生活消费性支出11463.00×5年÷9）、精神损害抚慰金50000.00元。患者马双福住院期间所支付的医疗费除医疗保险报销以外，自行负担48956.95元。为确定患者马双福死亡原因，向内蒙古民族在学支付尸体检验费12410.00元。为上述鉴定支出鉴定费15300.00元。以上合计738226.95元。 被告通辽市科尔沁区第一人民医院为本案处理支付停尸费900.00元。 综上，按照鉴定意见确定被告通辽市科尔沁区第一人民医院医疗过错，在导致患者死亡的损害后果中原因力程度，为次要原因至同等原因之间，通辽市科尔沁区第一人民医院应赔偿的数额为368663.50元【（738226.95元-900.00元）×50%】。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，患者接受诊疗服务，医疗机构及其医务人员在提供诊疗过程中是否有过错及医疗机构是否应承担赔偿责任，应以其诊疗行为与患者损害结果的发生是否存在因果关系为依据。患者马双福因心脏病受伤入住通辽市科尔沁区第一人民医院进行治疗，被告通辽市科尔沁区第一人民医院对患者马双福进行手术，因其过错至原告马双福心脏支架手术过程中死亡，经鉴定机构出具了鉴定意见书对患者马双福在被告处诊疗的损害结果与被告的诊疗行为是否存在因果关系及被告的诊疗行为是否存在的过错责任程度进行了明确。依据鉴定意见，通辽市科尔沁区第一人民医院在对患者马双福的诊疗行为中存在履行义务不充分、未能尽到充分的注意义务之医疗过错。该过错在导致患者死亡的损害后果中的原因力程度，为次要原因至同等原因之间。本院根据本案中客观事实、被告的过错程度等，确定被告通辽市科尔沁区第一人民医院以承担民事责任的幅度范围以50%为宜。原告在住院期间支出的医疗费及按照2018年度内蒙古道路交通事故损害赔偿标准计算的死亡赔偿金、护理费及住院伙食补助费、精神抚慰金、鉴定费、检验费，符合法律规定的部分，由被告通辽市科尔沁区第一人民医院应进行赔偿。原告主张所发生的费用均应由被告通辽市科尔沁区第一人民医院赔偿，并认为该医院承担全部过错责任，但根据本案被告的治疗过程、相关诊疗义务的告知、发生事故进行了必要的抢救及鉴定意见，对其超过法律规定的部分，本院不予支持。被告通辽市科尔沁区第一人民医院提出停尸费系为本案处理所发生的费用，应一并处理的质证意见，符合本案事实及法律规定，本院在其赔偿范围内予以冲减。被告通辽市科尔沁区第一人民医院的辩解意见与本案中查明的事实及鉴定机构出具的鉴定意见明显相悖的部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告通辽市科尔沁区第一人民医院赔偿原告包淑霞、马习文、马习滨、马丽娟、吴金良医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神抚慰金、检验费、鉴定费合计368663.50元，此款于本判决发生法律效力后立即给付； 二、驳回原告包淑霞、马习文、马习滨、马丽娟、吴金良的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11902.00元，由原告包淑霞、马习文、马习滨、马丽娟、吴金良负担5072.00元，由被告通辽市科尔沁区第一人民医院负担6830.00元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 本判决发生法律效力后，若一方拒绝履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，二年内可向人民法院申请执行，逾期申请的，由申请人自行承担不利的法律后果。 审 判 长  李晓艳 人民陪审员  王秀丽 人民陪审员  单清云 二〇一九年五月六日 书 记 员  王 爽