甘肃省张掖市甘州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘0702民初62号 原告：铁强，男，1976年4月25日出生，汉族，甘肃省张掖市人，农民。 委托诉讼代理人：郭永进，系甘州区长安镇法律服务所法律工作者。 被告：平安养老保险股份有限公司甘肃分公司。住所：甘肃省兰州市城关区 负责人：党春雄，系该分公司总经理。 委托诉讼代理人：张旭阳，系该分公司综合管理部工作人员。 第三人：甘肃恒润建筑工程有限公司。住所：张掖市甘州区 法定代表人：田自虎，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：丁沛，系该公司办公室工作人员。 原告铁强与被告平安养老保险股份有限公司甘肃分公司（以下简称“平安养老保险甘肃分公司”）、第三人甘肃恒润建筑工程有限公司（以下简称“恒润建筑公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告铁强委托诉讼代理人郭永进，被告平安养老保险甘肃分公司委托诉讼代理人张旭阳，第三人恒润建筑公司委托诉讼代理人丁沛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告铁强向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿意外残疾保险金50000元、医疗费16243.92元，合计66243.92元；要求被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年10月初，第三人恒润建筑公司承包了位于甘州区xx救灾物资储备库建设项目。2017年10月12日，第三人以其承建的张掖市xx库建设项目在被告处投保建筑工程团体意外伤残保险，保险金额50万元；建筑工程团体意外医疗保险，保险金额5万元，保险期间自2017年10月12日零时起至2017年12月30日24时止。原告铁强于2017年10月10日到第三人恒润建筑公司从事钢结构安装工作。2017年12月13日下午4时30分许，原告在工地安装窗边柱时，窗边柱突然脱落，导致原告从距离地面5米左右的檀条上跌落受伤。原告受伤后，被工友送至张掖市中医院住院治疗。原告伤势经张掖市中医院诊断为：腰1椎体爆裂性骨折、左跟骨骨折、胸12棘突骨折、左外踝及骰骨撕脱骨折等症。经鉴定，原告构成十级伤残。原告受伤后，第三人恒润建筑公司即向被告报案，被告受理后，第三人向被告申请理赔，并提交了原告的诊断证明、出院证书、医疗费发票、住院病历、工资表、考勤表、劳动合同、出险证明等全部材料，但被告至今未向原告支付保险金。现为了维护原告的合法权益，特起诉要求处理。 被告平安养老保险甘肃分公司辩称：第三人在被告处投保属实，被告已根据保险合同约定赔付原告医疗保险金17381.30元。对于原告主张的残疾赔偿金，因保险合同是被告与第三人之间签订，原告在第三人处工作，原告向被告提出理赔申请时未向被告提供材料，在被告告知后，原告仍未提供。同时，第三人在向被告报案时也未提供相关材料，因此被告没有赔偿残疾赔偿金的义务，也不承担本案诉讼费用。 第三人恒润建筑公司述称，原告所诉属实，被告应承担保险责任，向原告支付保险金。 原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1.第三人恒润建筑公司与被告签订的人身保险合同一份，拟证明第三人向被告投保的事实，以及该保险是先出单后投保的；2.原告在张掖市中医院住院治疗期间的诊断证明、住院费票据一份（复印件）、门诊费票据五张、出院证明，拟证明原告受伤后住院治疗的事实及各项治疗费用的数额；3.人民调解协议一份，拟证明原告与第三人就工伤达成赔偿协议，由第三人向原告赔偿80000元的事实。经被告质证后，对原告提交的上述证据的真实性无异议，但对住院收费票据的关联性提出异议。 被告围绕抗辩主张依法提交了以下证据：1.理赔通知书一份，拟证明被告已向原告赔付医疗保险金17381.30元；2.转账凭证两张、银行卡复印件三张，拟证明被告经三次才向原告理赔成功；3.住院费票据一份（复印件）、医疗费用清单，拟证明被告向原告理赔医疗费数额的依据；4.保险条款两份，拟证明双方按合同约定承担保险责任；5.保险单一份，拟证明在特别约定中，对于意外伤残保险金在理赔时是按照比例给付的；6.司法医学鉴定书一份，拟证明原告构成十级伤残。经原告质证后，对上述证据的真实性无异议，对被告拟证明的问题提出异议。 本院经审理认定事实如下：2017年10月初，第三人恒润建筑公司承包位于甘州区东北郊开发区张掖市救灾物资储备库建设项目。2017年10月12日，第三人恒润建筑公司在被告处投保平安建筑工程团体意外伤害保险，其中建工意外医疗保险金额为5万元，意外伤残保险金额为50万元，保险期间自2017年10月12日零时至2017年12月31日二十四时止。保险单中特别约定：P1449承担意外身故保险责任及意外伤残保险金责任，共用保额50万元，两项保险责任累计给付金额达到50万元时，意外身故及意外伤残保险责任终止；意外伤残保险金责任承担《人身保险伤残评定标准》一至十级按比例赔付执行，给付比例分别为一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。2017年10月19日，被告与第三人办理了保险签单手续。 2017年12月13日，原告铁强在甘州区东北郊开发区张掖市救灾物资储备库建设项目工地从事安装窗边柱工作时，不慎从檀条上摔落受伤。当日，原告被送往张掖市中医院住院治疗34天，被诊断为：腰1椎体压缩性骨折、左跟骨骨折、左距骨骨折、胸12棘突骨折、左外踝及骰骨撕脱骨折。为此，原告支付医疗费32792.57元，门诊医疗费832.65元。 2018年6月23日，经原告铁强申请，甘肃申证司法医学鉴定所作出甘申司临鉴字（2018）第102号司法鉴定意见书，认为原告铁强伤势系十级伤残。 2018年8月27日，第三人恒润建筑公司向被告报案，同日，被告受理此保险事故。后被告向原告赔付意外医疗保险金17381.30元。 2019年1月15日，原告与第三人达成人民调解协议书一份，约定由第三人恒润建筑公司一次性支付铁强人身伤害补偿款80000元，原告向劳动局申请撤销申诉。 本院认为，第三人恒润建筑公司与被告平安养老保险甘肃分公司形成的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。本案的争议焦点为：原告要求被告赔偿意外伤残保险金50000元，医疗费16243.92元有无事实依据和法律依据？首先，铁强作为保险合同被保险人，有权向平安养老保险甘肃分公司主张权利，要求被告支付保险金。其次，就被告应否赔付原告人身意外伤残保险金的问题。根据平安建筑工程团体意外伤害保险合同第四条保险责任约定，原告在建筑工地施工时受伤属于保险事故，被告理应按照合同约定支付意外伤残赔偿金。现原告按照甘肃申证司法医学鉴定所司法鉴定意见书认定的十级伤残主张赔付50000元，本院认为，被告与第三人签订的团体人身保险保险单依据《人身保险伤残评定标准》，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％，故伤残程度第十级为10%。因此，根据该标准，结合原告的鉴定意见书，本院依法认定被告平安养老保险甘肃分公司赔付原告意外伤残保险金50000元（500000元×10%）。对于被告辩称原告未按合同约定提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料，所以拒赔的理由，本院认为，合同约定此条款的目的是被告为加强保险事故真实性审查而要求提供的材料，本案中根据原告提供的证据，可以认定保险事故已发生，且保险合同约定的责任免除条款中并没有因被保险人未提供安检资料而予以拒赔的条款。故对被告辩称理由，本院不予采信。 对原告要求被告赔付医疗保险金的问题。根据平安建筑工程团体意外伤害医疗保险条款第四条保险责任约定，该项医疗保险金免赔额为100元，赔付比例为100%。原告共花费医疗费33625.22元，扣除被告已赔付的17381.30元，被告还应赔付原告意外伤害医疗保险金16143.92元（33625.22元-17381.30元-100元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条之规定，判决如下： 被告平安养老保险股份有限公司甘肃分公司支付原告铁强意外伤残保险金50000元，意外医疗保险金16143.92元，合计66143.92元，限于本判决生效之日起十五日内一次性付清； 第三人甘肃恒润建筑工程有限公司在本案中不承担民事责任。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1456元，减半收取728元，由被告平安养老保险股份有限公司甘肃分公司负担，原告已交纳的案件受理费，由被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费1163元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。 审 判 员  徐 毅 二〇一九年五月五日 法官助理  王 巧 书 记 员  陈天涛 附：【本案所适用的法律法规】 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。