浙江省平湖市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0482民初1294号 原告：董园园，女，1989年6月10日出生，汉族，住云南省昭通市盐津县。 委托诉讼代理人：何晓蓉，浙江圣文律师事务所律师。 被告：平湖新华医院有限公司。住所地：浙江省平湖经济开发区平湖大道2058号。统一社会信用代码：91330482307418997W。 法定代表人：戴晓华。 委托诉讼代理人：金筱玲、王慧萍，浙江康恒律师事务所律师。 原告董园园与被告平湖新华医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月15日受理，依法由审判员汪佳铭适用简易程序进行审理，于2018年4月20日、6月1日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人何晓蓉，被告委托诉讼代理人金筱玲、王慧萍均到庭参加诉讼，原告董园园到庭参加第一次庭审。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告各项损失184963元；二、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。庭审中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告赔偿原告各项损失157980.64元，其中医药费9452.08元、住院伙食补助费75元、伤残赔偿金222296元、精神损害抚慰金10000元、被扶养人生活费51238.2元、误工费11880元、营养费1800元、护理费7920元、交通费500元、鉴定费800元，合计损失315961.28元，被告承担50%的赔偿责任，赔偿金额为157980.64元。事实和理由：2017年9月1日，原告至被告妇产科门诊就诊。门诊病历记载主诉为月经量少，经期延长半月，末次月经2017年8月13日。被告给予原告B超、血HCG、血常规、白带常规、心电图检查，诊断为“不全流产？宫外孕待排？”当日，被告为原告实行了清宫+放环的门诊手术，术后原告回家。当月13日，原告突发下腹疼痛由家属急送至平湖市第一人民医院就诊，急诊诊断为宫外孕破裂大出血。平湖市第一人民医院行左侧输卵管切除术，术后5天出院。原告认为，被告在对原告的诊治中存在过错。出院后至被告处与被告协商赔偿事宜。经协商双方确定先由双方共同委托的鉴定机构对被告的医疗行为是否存在过错以及与原告的损害后果之间有无因果关系和参与度进行鉴定。后原、被告双方共同委托杭州华硕司法鉴定中心进行鉴定。2018年2月13日，该鉴定中心出具鉴定意见认为医方的医疗行为存在过错与患方自身疾病应承担同等责任。建议参与度为41%-70%之间。原告的伤残等级为九级。鉴定报告出具后，原告多次与被告协商赔偿事宜均未果，故酿成本案纠纷。原告认为，被告在问诊过程中未尽到详细问诊的注意义务，在未明确诊断的情况下盲目做出诊疗方案，术后没有告知患者注意事项及随诊，造成原告左侧输卵管被切的损害后果，应当承担相应的赔偿责任，故提出如上诉请。 被告答辩称，一、被告诊疗行为符合医疗常规，没有过错，不应承担赔偿责任。二、原告未及时至被告处复诊，导致病情加重，原告对自身人身损害的发生也有重大过错。三、原告左侧输卵管被切除，是其宫外孕病情发展的必然结果，与被告的诊疗行为无关，无论被告的诊疗行为是否有过错，该损害的发生与被告的诊疗行为不存在因果关系。四、对原告主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费没有异议，原告为农村户籍且居住在城镇未满一年，残疾赔偿金应按农村标准计算。对误工费有异议，原告未提供收入明细。精神损害抚慰金、被扶养人生活费不应赔偿。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的4份浙江省医疗服务门诊发票、浙江省住院收费收据、平湖市第一人民医院病人住院费用清单、出院小结、出院记录、杭州华硕司法鉴定中心及浙江司法大学鉴定中心出具的鉴定费发票、户口簿、劳动合同、流动人口登记表本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下： 一、原告提供的证据 （一）原告提供嘉兴市医疗机构门诊病历1份、平湖新华医院超声检查报告单1份、心电图检查申请单1份、新华医院检验报告单3份，证明2017年9月1日，原告至被告处就诊及被告对原告的诊疗过程存在过错。被告质证认为，对证据的真实性无异议，根据平湖新华医院超声检查报告单可以看出，原告双侧附件正常。根据HCG检测结果、B超结果，被告考虑宫内孕的可能性较大的诊断正确，被告对原告施行无痛清宫及放环的治疗行为也符合诊疗要求。被告医务人员曾口头告知原告来复查，但原告并没有来。本院对原告提供的该组证据予以认定。 （二）原告提供平湖市第一人民医院入院记录1份、出院记录1份、病历诊断报告单1份、长期医嘱单1份、临时医嘱单2份、住院病案及病人住院许可证1份、检验报告单2份、住院病历各1份，证明2017年9月13日，原告因“宫外孕”至平湖市第一人民医院就诊，被手术切除左侧输卵管的事实。被告质证认为，对证据的真实性无异议，原告在被告处就诊是9月1日，去平湖市第一人民医院就诊是9月13日，其中间隔了12天，因原告没有及时复诊才导致了其左侧输卵管被切除。 （三）杭州华硕司法鉴定中心司法鉴定意见书、司法鉴定意见补正书各1份，证明原、被告双方共同委托鉴定，鉴定意见是原告左输卵管缺失构成九级伤残，被告的医疗过错行为与原告自身疾病因素应当承担同等责任，建议医疗过失参与度41-70%。被告质证认为，一是杭州华硕司法鉴定中心不具备医疗损害鉴定资格。该司法鉴定中心的业务范围并无医疗损害鉴定，其受理涉案医疗损害鉴定明显超出了其业务范围。二是鉴定人员不符合资格要求。根据《浙江省高级人民法院关于规范委托医疗损害鉴定的通知》第二条之规定，鉴定人员需具备相应临床专科知识和经验。杭州华硕司法鉴定中心的鉴定人员职称均为法医师而非医师，其工作单位不是医疗机构，不可能具备丰富的临床经验。三是鉴定意见依据不足。被告对原告进行的诊疗行为符合医疗常规，并无过错。原告左侧输卵管被切除是原告所患疾病“输卵管妊娠”转归的必然结果，与被告的诊疗行为无关，无论诊疗行为有无过错，都与损害结果之间不存在因果关系。鉴定机构认定原、被告承担同等责任，则被告最多承担50%的赔偿责任，认定被告承担70%的责任缺乏依据。综上，被告对该份鉴定意见书不予认可，申请重新鉴定。就该份证据，本院采纳被告的质证意见，就该份证据不予认定。 （四）原告提供工作证明、银行交易明细1份，证明原告的收入来源于城镇。被告质证认为，真实性、关联性具有有异议。只有公章不能证明是否存在这个单位。交易明细真实性没有异议。但原告收入来源于哪里不能证明原告在何处工作。原告没有提供社保及纳税的相关证明，不能证明原告的收入来源于城镇。该组证据能与劳动合同佐证，故本院予以认定。 （五）出生医学证明2份，证明被扶养人身份情况。被告质证认为，真实性无法确认。被扶养人的身份证明必须由公安机关来出具。本院认为，原告提供的该份证据能与其提供的户口簿相互佐证，故本院予以认定。 （六）原告提供司法鉴定执业规定1份，证明杭州华硕司法鉴定中心具有鉴定资质。被告质证认为，真实性无法确认。该规定是否为最新版本也有待确认。本案应该按照省高院对司法鉴定的相关规定来执行。本院对该证据的真实性予以认定。 （七）原告提供纳税证明1份，证明原告收入来源于城镇，应当按照城镇标准来计算赔偿标准。被告质证认为，真实性无法确认。若证据真实，根据原告提供的收入情况，这份纳税证明与其纳税金额并不匹配。本院对该证据予以认定。 二、被告提供的证据 被告提供截图4张、杭州华硕司法鉴定中心的司法鉴定许可证1份，证明杭州华硕司法鉴定机构无从事医疗损害鉴定业务资格的事实。原告质证认为，真实性没有异议，但不能证明被告的证明目的。被告称只有8家有医疗损害鉴定资质的鉴定机构进入了浙江法院对外委托鉴定机构清单，不能说明杭州华硕没有鉴定资质，只能证明法院委托的平台内没有杭州华硕。本院对该证据的真实性予以认定。 经原、被告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心就被告诊疗行为是否存在过错及参与度等内容进行了鉴定，后浙江大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书1份，原告对该司法鉴定意见书无异议。被告质证认为鉴定意见不能明确被告是否存在责任。要求鉴定机构明确被告承担对等责任是就原告输卵管缺失还是输卵管破裂所应承担的责任。本院对该司法鉴定意见书予以认定，理由详见判决书说理部分。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、原告治疗经过 2017年9月1日，原告因“月经量少、经期延长半月”至被告处就诊。被告医务人员对原告进行了血液及B超检查。根据B超提示“宫内不均质回声、双附件未见明显异常”及血HCG为7060.64IU/L，被告医务人员作出“不完全流产？宫外孕待排？”的诊断并于门诊对原告行清宫术+放环手术。术后原告即回家休养。原告休养期间未至被告或其他医疗机构进行复诊。2017年9月13日，原告突发腹痛至平湖市第一人民医院急诊处就诊并被诊断为“左输卵管妊娠破裂”，当日原告行左侧输卵管切除手术。2017年9月18日，原告出院。 二、医疗损害鉴定结果 2018年1月26日，原、被告共同委托杭州华硕司法鉴定中心就被告的诊疗行为是否存在过错等事宜进行鉴定。同年2月13日，杭州华硕司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认为：由于医方对患者所患疾病的问诊不细、检查不全、诊断不明的情况下，又未将患者留院行进一步观察、治疗等，故院方对患者存在的诊断、检查、观察、与处理等原则存在过失。其过失的医疗行为对患者目前产生的不良后果应承担同等责任。但患者在医院初诊回家后，未及时再赴被告处跟踪治疗，直至11天后腹痛明显、阴道流血增加才去诊治，造成医院对患者疾病的发生、发展等连续性认识中断，最终导致医方在诊断与治疗等方面出现困难。本案宫外孕患者的治疗措施，最终应是手术将输卵管予以切除，故导致患者输卵管切除的原因不仅是医方的原因所致，也与患者自身疾病因素在其中起同样作用，故医患双方均应承担同等的责任。建议医疗过失参与度为41%-71%。原告“左输卵管缺失”的损伤按照《人体损伤致残程度分级》相关标准构成九级伤残。 庭审中，被告对上述鉴定意见不服并申请重新鉴定。本院经审查后予以准许并于2018年6月1日委托浙江大学司法鉴定中心就本案进行了医疗损害鉴定。2019年4月22日，浙江大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为： （一）异位妊娠的临床诊断及治疗 将血HCG与B超检查相结合，对异位妊娠的诊断帮助大。诊断性刮宫，主要用于鉴别输卵管妊娠和宫内妊娠，或超声检查不能确定妊娠部位者；将宫腔刮出物进行病理检查，切片中有绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。 异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗： 1.药物治疗釆用化学药物治疗，主要适合早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。 2.手术治疗分为保守手术和根治手术。 （1）根治性手术：即输卵管切除术，为最基本最常用的术式。 （2）保守性手术：指手术清除妊娠产物但保留输卵管的方法。能否行保守性手术还取决于孕卵着床部位、输卵管破损程度和既往输卵管存在的病变。如输卵管已有明显病变或解剖学改变，切除病灶后残留段输卵管长度不足5cm，陈旧性输卵管妊娠部位有血肿形成或积血、盆腔感染，或严重失血性休克者为保守性手术的禁忌。 （二）被告的医疗行为有无过错及责任比例问题 当hCG＞2000IU/L、超声未见宫内妊娠囊，异位妊娠诊断基本成立。但B超提示宫内不均质回声，也不能除外流产可能。此时初步诊断疑诊：不全流产或异位妊娠？该诊断是适当的。但被告病历中存在缺陷：末次月经未修正；妇科体检不全。 被告医务人员的处理措施为无痛清宫+放环，该措施亦是不恰当的。对于血循环稳定，经阴道超声检查不能确诊流产还是异位妊娠的患者，而hCG＞2000IU/L，可行刮宫术，但刮出物应送病理检视有无绒毛的存在，如未见绒毛膜绒毛，则按异位妊娠治疗；如可见绒毛膜绒毛，可除外异位妊娠。根据被告的答辩，清宫术中发现宫腔内中等量组织物但未见绒毛，应该将刮出物送病理检查，即使B超双附件未见明显异常，也应该进一步检查，如后穹窿穿刺了解盆腔积液是否为血性。复查B超以进一步了解附件区是否异常包块存在等，按照疑似异位妊娠进行进一步的鉴别诊断。而不应在这种情况下直接放环以及让患者门诊随访和仅口头告知一周后进一步检查排除宫外孕，并未做门诊病历记录。如清宫后次日再查血HCG，应该可以进一步的明确妊娠的情况，以明确是否存在异位妊娠的可能性。这一不恰当的处理延误了原告的病情诊断及治疗，使原告在12天后左输卵管妊娠破裂后才得到彻底的确诊及治疗。 最终原告左侧输卵管被切除的损害后果：2017年9月1日，原告血hCG为7060.64IU/L，且已生育2胎。即使当时确诊异位妊娠，也不是药物治疗的适应症，而需要手术治疗。输卵管切开术的适应证为患者血流动力学稳定并且强烈要求保留生育力。有研究表明：hCG＜8000IU/L的患者输卵管切开术治疗异位妊娠的成功率较低。因此原告是否能够实行保守性手术及在术中保留输卵管并不能完全确定，还是要根据病情发展情况决定。不能确认原告异位妊娠的左侧输卵管在当时一定能够保留。 综上所述，被告的医疗行为存在过错；原告目前“左输卵管缺失”的原因与其自身疾病因素发展有关；院方错误的医疗行为延缓了原告的早期诊断与治疗，应对左输卵管妊娠破裂对患者的损害负有一定责任，但左输卵管缺失的后果不应完全归因于被告。建议被告承担对等责任，参与度46-50%。 （三）误工期、护理期、营养期 建议原告的误工期限以90日为宜，护理期限60日左右为宜，营养期限60日左右为宜（均包括住院时间）。 三、与赔偿金额有关的相关事实 2014年3月17日至2017年12月22日，原告在平湖华城依歌路服饰有限公司工作。2016年3月9日至2017年8月6日，原告租房居住于平湖市沙浜2号。2017年8月7日至2018年3月27日，原告租房居住于平湖市。 原告与其丈夫刘涛育有二子，长子刘玉豪于2009年10月3日出生，次子刘玉薪2015年10月3日出生。 又查明，原、被告委托杭州华硕司法鉴定中心进行医疗损害鉴定产生鉴定费7200元，由原、被告共同负担。本院委托浙江大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定产生的鉴定费共计7460元，由原告预交700元，被告预交6760元。 被告至今未向原告支付任何费用。 本院认为，本案争议焦点有二：一是被告应否对原告的人身损害承担赔偿责任；二是原告主张的残疾赔偿金是按城镇标准还是按农村标准计算。 一、被告应否对原告的人身损害承担赔偿责任 本案存在请求权竞合情形，经本院释明后，原告明确其提起本次诉讼，是基于被告是造成其人身损害的侵权者而进行的侵权之诉，而不是基于与被告之间的医疗服务合同关系进行的违约之诉，故评判被告的责任负担问题，应从侵权责任角度出发，即是否存在损害事实、侵权人是否有过错、侵权行为与损害结果之间是否存在因果关系。原、被告对原告左侧输卵管被手术切除及因此构成九级伤残的人身损害事实均无异议，因此评判本案被告责任问题，应以被告诊疗行为是否存在过错及被告的诊疗行为与原告左侧输卵管缺失是否存在因果关系为考量标准。 就被告是否存在医疗过错问题，浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书已明确作出了认定，即被告存在医疗过错，主要表现为两个方面：一是诊疗措施不够全面，该做的必要后续检查未做；二是未尽充分告知义务。被告不规范的诊疗行为延缓了原告病情的早期诊断与治疗，应对原告的人身损害负有一定责任。同时，鉴定机构认为，原告的人身损害不应完全归因于被告，原告“左输卵管缺失”的原因与其自身疾病因素发展也相关。据此认定被告应承担同等责任。本院认为，浙江大学司法鉴定中心就本案进行的医疗损害鉴定程序规范，论证理由充分，鉴定结论符合医学认知，具有客观性、公正性，本院予以采信，本院认定被告应就原告的人身损害承担同等责任。 就因果关系问题，被告抗辩原告“左侧输卵管切除”是其所患“异位妊娠”这一疾病病情发展的必然结果，与被告的诊疗行为不存在因果关系。对此，本院认为，根据鉴定意见，“异位妊娠”手术治疗的方式分为根治手术治疗和保守手术治疗。如采取保守手术治疗，则无需切除输卵管。本案中，原告是否能够实行保守性手术及在术中能否保留输卵管并不能完全确定，要根据原告病情发展所决定。换言之，鉴定机构认为原告经治疗后不能排除保留左侧输卵管的可能性。现被告主张原告的左侧输卵管必然切除，就该主张被告应提供证据予以证明。然被告未提供任何证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。故被告的该项抗辩，本院不予采纳。 由上，被告的医疗行为存在过错且与原告人身损害事实存在因果关系，应就原告的人身损害承担同等责任，原告要求被告承担侵权责任并赔偿相应经济损失的诉请本院予以支持。 二、残疾赔偿金的适用标准问题 残疾赔偿金是按城镇标准还是按农村标准计算，不能简单地以公安机关的户籍登记为依据。而应当结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源地等因素综合判断。残疾赔偿金实际上是对受害人劳动能力降低或丧失的补偿。受害人伤残后，其通过劳动创造财富的能力比侵害事实发生前势必会有所减弱，由此需要侵权人对此进行赔偿，故考量残疾赔偿金是适用城镇标准还是农业标准，关键是看受害人致残前的收入来源，如受害人的收入主要来源于农业收入，则适用农村标准；如受害人的收入主要来源于非农收入，则适用城镇标准。本案中，原告提供的劳动合同、工资发放明细、工作证明、纳税证明、流动人口登记表形成了一个完整的证据链，该证据链足以证明原告在致残前的收入主要来源于在服装厂打工的收入即非农收入，故计算原告的残疾赔偿金应适用城镇标准。 三、原告所受经济损失的计算 （一）残疾赔偿金。残疾赔偿金计算方法为“上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×赔偿年限×伤残赔偿指数”，故原告主张的残疾赔偿金数额正确，本院予以确认，为222296元（55574元/年*20年*20%）。 （二）医疗费。原告主张的医疗费用主要分为两部分：一是在被告处就医所花费的费用。二是在平湖市第一人民医院所发生的费用。就第一部分费用，鉴定意见认为被告医务人员的初诊是正确的，所采用的检查措施也是诊断原告病情的必要措施，即该笔医疗费是治疗原告原发性疾病所需的必要费用，与被告不规范的诊疗行为没有因果关系，故原告主张的该笔医疗费本院不予支持。另原告主张的住院医疗费中包含了伙食费63元，因原告另行主张了住院伙食补助费，故该笔费用应当从医疗费中予以扣除。由上，医疗费本院认定为7379.63元。 （三）住院伙食补助费、营养费、护理费。被告对原告主张的上述三项费用没有异议，且原告主张的费用也符合法律规定，故本院予以确认，认定住院伙食补助费为75元（15元/天*5天）、营养费为1800元（30元/天*60天）、护理费为7920元。 （四）被扶养人生活费。被告主张被扶养人生活费不应赔偿。对此，本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条规定，如受害人有被扶养人的，应当将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。因此，原告主张该赔偿项目与法有据，被告的抗辩意见本院不予采纳。本案中，原告尚有两名未成年子女需原告与其丈夫共同扶养，且原告的计算方法符合法律规定，本院予以确认，认定被扶养人生活费金额为51238.2元（19707元/年*20%*10年÷2人+19707元/年*20%*16年÷2人）。 （五）误工费。本案中，根据原告提供的证据，原告的收入高于浙江省私营单位就业人员年平均工资。现原告仅依据浙江省私营单位就业人员年平均工资计算其误工费系其自愿行使诉权的表现，本院予以确认，认定误工费为11880元。 （六）交通费。就交通费原告未提供任何证据予以证明，故就该赔偿项目本院不予认定。 （七）鉴定费。就第一次医疗损害鉴定发生的费用，原、被告已经按照责任情况各自负担，且原告也未主张该费用，本院不做处理。就第二次鉴定费用，本院酌定由原、被告各半负担。 综上，原告的经济损失共计302588.83元，被告在其责任范围内承担50%的赔偿责任，即151294.42元。原告因伤构成九级伤残，给其精神带来较大痛苦，故原告要求支付精神损害抚慰金的诉请本院予以支持。结合被告的过错程度，本院酌定被告在其责任范围内承担5000元。 据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告平湖新华医院有限公司在本判决生效后十日内赔偿原告董园园各项经济损失及精神损害抚慰金共计156294.42元； 二、第二次医疗损害鉴定费用合计7460元，由原、被告各半负担（原告已预交700元、被告已预交6760元）； 上述两项折抵后，被告平湖新华医院有限公司在本判决生效后十日内支付原告董园园153264.42元。 三、驳回原告董园园的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1190元，减半收取595元，由原告董园园负担12元，被告平湖新华医院有限公司负担583元。 如不服本判决，可在判决书送达次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审判员  汪佳铭 二〇一九年五月二十四日 法官助理朱骏健 书记员周婧