贵州省赤水市人民法院民 事 判 决 书（2018）黔0381民初3529号原告：陈荣英，女，汉族，1946年2月4日生，无业，住贵州省赤水市。原告：张高品，男，汉族，1970年8月22日生，务农，住贵州省赤水市。原告：张祖杰，男，汉族，1993年2月15日生，务农，住贵州省赤水市。以上三原告共同委托诉讼代理人：田景波，贵州祥景律师事务所律师。被告：赤水市玉林诊所，住所地赤水市人民北路，注册号：20381600164023。经营者：代玉波，男，汉族，1957年9月22日生，住贵州省赤水市。委托诉讼代理人：谭其智，四川蜀光律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁燕，四川蜀光律师事务所实习律师。被告：赤水市人民医院，住所地贵州省赤水市公园路**，统一社会信用代码：125203814294210434。法定代表人：田园，院长。委托诉讼代理人：周毅，赤水市人民医院医务科副科长。委托诉讼代理人：薛昌杰，贵州舸林（赤水）律师事务所律师。原告陈荣英、张高品、张祖杰诉被告赤水市玉林诊所（以下简称“玉林诊所”）、赤水市人民医院（以下简称“赤水市医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张高品、张祖杰及其委托诉讼代理人田景波，被告玉林诊所经营者代玉波及其委托诉讼代理人谭其智，被告赤水市人民医院的委托诉讼代理人周毅、薛昌杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈荣英、张高品、张祖杰向本院提出诉讼请求：1、请求被告赔偿三原告死亡赔偿金581600元、丧葬费30069.5元、被扶养人生活费57605元，医疗费76592.99元、精神损害抚慰金30000元，鉴定费9600，共计785667.49元;2、本案全部诉讼费用由被告承担。事实及理由：2017年6月23日下午13时30分左右，胡宏因感冒，由胡燕陪同到赤水市玉林诊所治疗，并给医生代玉波讲了感冒的症状。代玉波说先打一针，然后上二楼输液。还没等胡宏开始输液，胡燕就有事先走了。到了16时，胡宏在电话里讲输完液了。16时30分左右，张祖杰去诊所的时候叫不醒胡宏。代玉波掐人中，胡宏才醒来。胡宏醒来后说还想休息一下，就又躺下休息了。17时30分左右，代玉波打电话给胡燕，叫胡燕去接胡宏回家。胡燕到了诊所后，发现叫不醒胡宏。代玉波上楼来掐人中和按摩都不行，却说4个小时会自然醒来，让大家放心，她是在酣睡，因为他给她用了帮助睡眠的药。听医生这样说，他们又等到了20时左右。胡宏出现了发烧，代玉波就用冰袋在胡宏额头上冰敷退烧，这时候张祖杰上来看着不对，就对代玉波说赶快把胡宏送到医院去抢救，但代玉波一直都阻挡着，并说几个小时会自然醒来的，如果强行送医院，出了事他不负责任。所以他们又等到了21时，胡宏就出现喉咙里有痰，代玉波的女儿拿起电筒看了一下，又看眼睛，说没事。过了一会儿，胡宏喉咙里的痰越来越多，代玉波去把胡宏翻过来猛打背心，用手去抠喉咙，又用针管去吸，代玉波老婆看着不对头，叫代玉波打120的电话，才送去赤水市人民医院。进重症监护室就下了病危通知，说病人过了抢救的时间，人在人民医院重症监护室，靠呼吸机维持。代玉波却推脱责任说胡宏自身有病不负责。赤水市人民医院入院初步诊断：1、颅内占位原因：①脑，②颅内肿瘤？2、吸入性××。入院检查：患者昏迷状，理解力、记忆力、定向力无法查，呼吸微弱，口唇发绀，双侧瞳孔光反射均消失，伸舌检查不能进行，痛刺激四肢无明显活动。CT：1.考虑右侧题、顶叶占位病处可能，2.考虑脑肿胀，3.右肺上叶及双肺下叶感染病灶。患者自主呼吸弱，行呼吸机辅助通气。2017年6月24日10：30患者出现无自主呼吸，予以持续呼吸机辅助呼吸、甘露醇脱本降颜压、维特水电解质酸碱平衡等对症支持治疗，患者病情仍无好转，呈持续深昏迷状。赤水市人民医院2017年7月4日10：05时病程记录：考虑颅内肿瘤可能性大，患者双瞳散大，无自主呼吸，考虑中枢神经系统功能损伤严重，目前手术意义不大，现患者靠呼吸机及药物勉强维持治疗。2017年7月19日03：33时患者病情进一步加重，心音、大动脉搏动消失，经47分钟的积极抢救后患者仍无自主呼吸、双侧瞳孔正圆散大、对光反射消失、心音听不到、触不到大动脉搏动、测不出血压，心电图示：心脏停搏，于2017年7月19日04：20宣告临床死亡。本事故中由于赤水市玉林诊所医务人员的过失，导致患者胡宏死亡。原告为维护自己的合法权益，依法向贵院提起诉讼，请求法院依法判决。被告玉林诊所，辩称：1、对本案胡宏因疾病的死亡，被告深表遗憾，但胡宏的死亡确系自身危重疾病造成的后果，与被告的诊疗行为没有因果关系。2、胡宏到被告诊所是治疗普通的感冒疾病，该事实诉状上已经载明。对胡宏本身患有的重危病症，并没有向被告方说明，胡宏及其亲属本身选择被告这样一个小诊所治疗，也足以证明他们是以感冒病来要求诊治的。因此，被告根据胡宏当时的陈述以及体征状况，以感冒治疗。对胡宏本身的原发病造成的死亡没有影响。3、胡宏死亡以后经过赤水市卫计局对胡宏死亡的原因委托了遵义市第一人民医院病理科等相关专家进行了尸检，尸检的意见是考虑胡宏因颅内站位（肿瘤？），引起颅内高压、脑疝形成、脑水肿、伴小叶性肺炎、脑脓肿、肺部真菌感染等，出现多器官功能障碍，导致呼吸循环衰竭死亡，该尸检报告的内容以及鉴定意见充分证明了胡宏死亡的原因是自身的严重疾病造成的损害后果，与被告的诊疗行为没有因果关系。当时胡宏的整个脑部情况在尸检报告里面载明的很明显，包括其他的器官组织都已经处于损害状态。4、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书是经原告申请后，由原告方确定的人民法院委托鉴定的鉴定书，该鉴定书鉴定意见虽然认定了被告的诊疗行为存在过错，但该过错只是转院时间的掌握存在问题，与胡宏本身死亡是没有因果关系的。虽然我方认为没有因果关系就不应当承担赔偿责任，但鉴于鉴定意见书上载明被告对胡宏死亡存在轻微过错，被告方愿意在轻微责任范围，也就是5%范围内承担赔偿责任。其余的损失系胡宏本身疾病所造成的后果，不应当由被告承担。5、被告方先行垫付了费用3万元，支付了尸检费用8000元，赤水市人民医院的门诊费用1297.5元，希望能够在本案中一并解决，减少诉累。被告赤水市人民医院，辩称：胡宏入住我院重症医务科后，我院高度重视，采取多科室联合会诊，积极治疗，但由于患者病情较重，经积极抢救后死亡。我院在对该患者治疗中，诊疗过程符合医疗诊疗规范，无任何医疗过错。经审理查明：2017年6月23日下午13时30分左右，死者胡宏因感冒在其妹胡燕的陪同下，前往被告玉林诊所就诊，还告知被告玉林诊所经营者代玉波，胡宏美尼尔氏综合征复发了。代玉波给予输液治疗。胡宏在输液时出现昏睡，经代玉波掐人中后苏醒，后继续输液。在输液完毕后又出现昏睡现象，当天17：30左右，胡宏出现意识障碍，呼之不应。诊所予以处理后，胡宏症状无缓解。当日晚20时左右，胡宏出现发烧症状。晚9时许，120急救中心医生赶到并急救后，胡宏于当晚22：50时被送至赤水市人民医院。该院头颅CT+胸部CT提示：1、考虑右侧颞、顶占位病灶可能，建议做MRI进一步检查；2、考虑脑肿胀；3、右肺上叶及双肺下叶感染病灶。初步诊断：1、颅内占位原因：①脑疝②颅内肿瘤？2、吸入性肺炎。胡宏以“颅内占位病变”入住赤水市人民医院重症医学科。23日23时10分，赤水市人民医院告知胡宏家属，患者病情危重，需行手术治疗。但原告张祖杰签字要求保守治疗，拒绝手术。24日0时26分，赤水市人民医院再次告知胡宏家属，患者入院时已出现脑疝，需呼吸机辅助呼吸，住院期间患者随时有病情加重及死亡的可能。患者有权进一步转上级医院诊治。张祖杰再次签字表示了解病情及风险，愿意在赤水市人民医院重症医学科治疗。24日12：40，西南医科大学附属医院神经外科杨福兵作出以下会诊意见：结合患者病史及头颅CT，患者中线偏移，考虑颅内占位病变，侧脑室受压，环池不清，脑肿胀明显，已形成脑疝。考虑①颅内肿瘤可能性较大，压迫占位至右侧颞、顶、枕叶，且患者起病急，病史短，多见于恶性肿瘤，脑胶质瘤常见。②大面积脑梗塞可能性不能排除，起病急，突发意思障碍。③颅内炎症，一般起病就有发热症状，且占位不明显，到后期形成脓肿，需1-2周，故暂不支持。综合上述情况，颅脑肿瘤可能性最大。次日，赤水市人民医院要求行头颅磁共振了解颅脑情况，张祖杰签字表示“暂不做检查”。胡宏在赤水市人民医院住院治疗26天后，于2017年7月19日4时20分医治无效死亡。另查明，因胡宏在被告玉林诊所治疗期间昏迷不醒，原告张高品于2017年6月24日要求赤水市卫计局介入调查处理。赤水市卫计局保存了玉林诊所的门诊日志和名为付红的病历、处方、抢救记录。同年7月13日，赤水市卫计局作出《关于玉林诊所超范围执业案的调查结论》，认为：赤水市玉林诊所代玉波（中医类别执业医师）为胡宏开具的处方中未发现使用抗菌药物，开展的一般性静脉输注活动不属于超范围执业。玉林诊所是否存在其他法律过错与法律责任，需待进一步查明患者病因及用药诊疗之间的因果关系方能确定。2017年7月23日，赤水市卫计局委托遵义市第一人民医院对胡宏进行尸检。遵义市第一人民医院结合临床资料、检查结果及尸检大体组织学观察结果：患者因“头昏、头痛1+天，加重伴意识不清4小时”入院，查体：昏迷状，被动体位，理解力、记忆力、定向力无法检查，痛刺激四肢无明显活动，头颅CT+胸部CT提示：1、考虑右侧颞、顶叶占位病灶可能，2、考虑脑肿胀，3、右肺上叶及双肺下叶感染灶。尸体解剖剪开脑膜见颅内压力极高，液化的脑组织及脑脊液喷射状流出。由于脑组织严重液化，各脑叶及脑室解剖结构不清，考虑死者颅内占位（肿瘤？）引起颅内高压，脑疝形成、脑水肿伴发小叶性肺炎、脑脓肿、肺部真菌感染等，出现多器官障碍导致呼吸循环衰竭死亡，并于9月26日出具《病理尸体解剖检验意见书》，认为：考虑胡宏因颅内占位（肿瘤？）引起颅内高压、脑疝形成、脑水肿，伴发小叶性肺炎、脑脓肿、肺部真菌感染等，出现多器官功能障碍，导致呼吸循环衰竭死亡。2018年2月5日，经原告申请，本院委托西南政法大学司法鉴定中心对玉林诊所对胡宏的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，过错与胡宏的死亡是否存在因果关系。如存在因果关系，对其参与度进行鉴定。2018年6月6日，西南政法大学司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为：1、根据患者病史、临床症状、体征，临床经过及头颅CT表现，结合尸体解剖结果，考虑为颅内占位病变，患者病情加重、最后死亡系自身疾病发展所致。2、由于医方对患者病情的严重程度认识不足，接诊后未及时建议患者到上级医院就诊，而是采取在无检查及救治条件的诊所中为其进行相应治疗，且诊疗期间未对患者进行生命体征监测及仔细、完善的病情观察，导致未能及时发现患者的病情恶化，一定程度上延误了疾病的诊断及治疗，与患者的死亡存在一定关联。3、由于医方在患者病情发生变化后未能及时转诊，导致患者未能得到及时、规范的检查、诊断及治疗，一定程度上延误了疾病的诊断及治疗，与病情的迅速恶化、患者的死亡存在一定关联。4、医方属于基层医疗机构，存在诊疗条件及医疗技术水平的限制，对危重病人的诊断、抢救和治疗困难，与患者的死亡存在一定的关联。5、由于就诊时系由患者家属代述症状及相关病史，导致医方对病史的采集存在一定困难，一定程度上可影响医方的诊疗思路，不利于疾病的诊断及治疗，与患者的死亡存在一定的关联。综上，鉴定意见认为：1、赤水玉林诊所对胡宏的诊疗行为存在过错；2、赤水玉林诊所的过错是导致胡宏死亡的轻微原因。诉讼中，原告申请对被告赤水市人民医院对胡宏的诊疗行为是否存在过错。如存在过错，过错与胡宏的死亡是否存在因果关系。如存在因果关系，对其参与度进行鉴定。但原告又放弃该鉴定。还查明，死者胡宏系陈荣英之女，张高品之妻、张祖杰之母。原告陈荣英出生于1946年2月4日，共生育包括胡宏在内的三个子女。事情发生后，代玉波垫付了胡宏在赤水市人民医院门诊医疗费1297.53元，尸检费8000元，并向原告支付了30000元。上述事实，有原、被告的陈述，身份证、医疗机构执业许可证、营业执照、证明、病历资料、《赤水市卫生与计划生育局关于玉林诊所涉嫌超范围执业案的调查结论》、《病理尸体解剖检验意见书》、司法鉴定意见书、医疗费票据、收条等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。本院认为：本案是侵权纠纷，其构成要件包括损害行为、损害后果、损害行为与损害后果之间的因果关系等要素。原告主张赤水人民医院应当承担赔偿责任，应证明赤水市人民医院的诊疗行为与胡宏的死亡之间存在因果关系。但原告没有证据证明，故原告要求被告赤水市人民医院承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。赤水市人民医院考虑胡宏颅内肿瘤和大面积脑梗塞两种可能性，其中颅内肿瘤的可能性最大。但因原告张祖杰拒绝行头颅磁共振检查，导致不能进一步明确胡宏的颅脑情况，致使胡宏颅内疾病在临床上得不到确诊，应由原告承担相应责任。胡宏死亡后，遵义市第一人民医院结合临床资料、检查结果及尸检大体组织学观察结果，认为：考虑胡宏因颅内占位（肿瘤？）引起颅内高压、脑疝形成、脑水肿，伴发小叶性肺炎、脑脓肿、肺部真菌感染等，出现多器官功能障碍，导致呼吸循环衰竭死亡。对该尸检意见，本院予以采纳。胡宏在玉林诊所治疗期间，虽然病情加重、但死亡系颅内占位（肿瘤？）引起多器官功能障碍，导致呼吸循环衰竭死亡，主要是其自身疾病发展所致。胡宏选择诊疗条件及医疗技术水平有限的基层医疗机构进行治疗，客观上造成对危重疾病的诊断、抢救和治疗上均存在困难。就诊时，由家属代述症状及相关病史，导致医方对病史的采集存在一定困难。同时，玉林诊所存在对胡宏病情的严重程度认识不足，未及时建议患者转上级医院就诊，且诊疗期间未对患者进行生命体征监测及仔细、完善的病情观察，导致未能及时发现患者的病情恶化，一定程度上延误了疾病的诊断及治疗。以上因素都与胡宏死亡，生命期的缩短存在一定关系。故本院对西南政法大学司法鉴定中心作出的玉林诊所承担轻微责任的鉴定意见予以采纳，确定由玉林诊所承担10%的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条和第二十二条规定，确定原告的损失如下：1、原告提出的死亡赔偿金581600元、安葬费30069.5元，经审查符合法律规定，本院予以确认。2、被抚养人生活费确定为20348元/年×7年÷3=47478.67元。3、赤水市人民医院的住院医疗费64477.6元，门诊医疗费12107.8元，共计76585.4元，计入原告损失。已报销部分，由原告方负责退还。4、原告诉请的鉴定费9600元，因没有提供证据，本院不予支持。玉林诊所垫付的尸检费8000元，本院予以确认。5、精神损害抚慰金30000元，本院予以确认。以上费用共计773733.57元，由玉林诊所赔偿10%，即77373.36元。扣除玉林诊所已支付的39297.5元，还应支付原告方赔偿款38075.86元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告赤水市玉林诊所在本判决生效后5日内，赔偿原告陈荣英、张高品、张祖杰各项费用共计38075.86元。二、驳回原告陈荣英、张高品、张祖杰的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。已收取的案件受理费4228元，由原告陈荣英、张高品、张祖杰承担3798元，被告赤水市玉林诊所承担430元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决则产生法律效力。本判决发生法律效力后，权利人可在给付期限届满之日起两年内向本院申请执行。审 判 长  戴晓莉人民陪审员  范中玉人民陪审员  袁照伦二〇一九年五月二十八日书 记 员  罗 权