宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）宁0106行初2号原告马东升，男，1996年2月15日出生，回族，宁夏银川市人，宁夏铁发人力资源服务有限公司职员，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。委托代理人陈贵英，宁夏永合律师事务所律师。特别授权代理。被告银川市医疗保险事务管理中心，住所地：宁夏回族自治区银川市金凤区。法定代表人朱丽莉，该中心主任。委托代理人韩智，宁夏言宗律师事务所律师。特别授权代理。原告马东升诉被告银川市医疗保险事务管理中心不履行法定职责一案，本院于2018年1月19日受理。2018年7月17日，本院依法作出（2018）宁0106行初14号行政判决书。被告银川市医疗保险事务管理中心不服判决，依法提起上诉。2018年12月11日，银川市中级人民法院作出（2018）宁01行终166号行政裁定书，裁定：一、撤销宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院（2018）宁0106行初14号行政判决；二、发回宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院重审。2019年1月24日，本院立案后，依法另行组成合议庭，于2019年3月29日公开开庭进行了审理。原告马东升的委托代理人陈贵英，被告银川市医疗保险事务管理中心行政机关负责人戴玉荣（银川市人力资源和社会保障局副局长）及委托代理人韩智到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告马东升诉称，宁夏铁发人力资源服务有限公司指派原告到内蒙古鄂尔多斯市君正能源化工有限公司进行设备安装。2017年6月27日，原告乘车外出途中发生交通事故受伤。经原告申请，银川市人力资源和社会保障局认定原告系工伤。原告受伤严重，医疗等相关费用需花费近20万元，原告和宁夏铁发人力资源服务有限公司均进行了大量的垫付和借支，现已无力继续支付。肇事司机涉嫌刑事犯罪，至今未支付任何费用，肇事车辆承保的保险公司仅支付3万元医疗费。原告亲属多次向被告申请先行支付工伤医疗费，但被告以涉及第三人侵权为由，要求原告先向肇事司机主张赔偿，并告知原告先行支付必须提供法院执行程序中做出的关于第三人无力赔偿的裁定。因交通事故案件还在审理阶段，原告无法提供上述证据，故被告拒绝给原告办理。原告认为，宁夏铁发人力资源服务有限公司已经足额为原告缴纳了工伤保险费用，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条、第五条以及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，被告不履行核定、报销工伤医疗费的行为属于行政不作为，严重损害了原告的合法权益。现原告请求判令：1、确认被告拒不履行为原告核定、报销医疗费用的行为违法；2、被告受理原告先行支付工伤医疗费的申请，并依法履行为原告核定、报销工伤医疗费的法定职责；3、本案诉讼费由被告负担。被告银川市医疗保险事务管理中心辩称，首先，工伤待遇审核包括工伤登记、医疗（康复）待遇审核、辅助器具配置费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、涉及第三人的工伤待遇审核、先行支付审核等内容。职工发生事故伤害经社会保险行政部门认定工伤后，用人单位应及时到业务部门办理工伤职工登记，填写《工伤职工登记表》，并提供居民身份证原件及复印件，认定工伤决定书，工伤职工停工留薪期确认通知，省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料，然后由被告银川市医疗保险事务管理中心进行审核支付。同时，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项规定，应当由第三人负担的医疗费，不纳入基本医疗保险基金的支付范围。本案中，原告的用人单位没有进行相应的审核申报，也没有提交相应的证据材料，被告银川市医疗保险事务管理中心不存在不为原告核定、报销医疗费的行为。2018年8月、9月，原告马东升诉被告银川市医疗保险事务管理中心不履行法定职责案件二审审理期间，原告的用人单位向被告提交了相应的工伤保险待遇申请确认表等材料后，被告已经按照规定将原告应当享受的工伤保险待遇进行了核定、报销，并将该款项予以支付。故原告第一项诉请不能成立。其次，原告没有向被告提交要求被告先行支付工伤医疗费的申请，而且先行支付与审核、报销属于不同的事项，支付的渠道也不相同。原告的诉讼请求存在矛盾，没有事实和法律依据，依法不能成立，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告马东升系宁夏铁发人力资源服务有限公司职工，该公司自2014年8月起为原告马东升缴纳工伤保险至2017年12月。2017年6月27日，原告马东升乘坐刘海琴驾驶的蒙KY57**号大众牌小型轿车，与杨利忠驾驶的蒙L327**号解放牌重型半挂牵引车发生碰撞，造成刘海琴当场死亡，原告马东升受伤，两车及道路设施受损的交通事故。原告马东升受伤后被送至乌海市人民医院抢救。当日，原告马东升因病情危重被转入宁夏医科大学总医院抢救治疗至9月6日出院。同日原告马东升入住宁夏医科大学总医院康复二科康复治疗至2018年2月7日出院。《道路交通事故责任认定书》认定：杨利忠承担事故主要责任，刘海琴承担事故次要责任，马东升无责任。2017年7月25日，宁夏铁发人力资源服务有限公司为原告马东升申请工伤认定，2017年8月14日，银川市人力资源和社会保障局作出银人社伤险字[2017]1385号认定工伤决定书，认定原告马东升受到的交通事故伤害为工伤。原告马东升持《银川市职工工伤保险待遇申报确认表》、《关于工伤保险基金支付马东升工伤医疗费的申请》、本人的《申请书》以及医疗诊断、医疗费票据等材料，到被告银川市医疗保险事务管理中心申请先行支付医疗费用。被告银川市医疗保险事务管理中心以原告马东升提交的材料不符合人社部[2012]11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十六条的规定，缺少人民法院关于第三方不能偿付的相关裁定，不符合先行支付的审核条件为由拒绝受理。2018年1月19日原告诉至本院。2018年8月1日、9月5日，被告银川市医疗保险事务管理中心分别支付原告马东升伤残补助金35598.75元、工伤康复费等88057.61元。以上事实，有当事人当庭陈述；原告提交的道路交通事故认定书；乌海市人民医院及宁夏医科大学总医院住院病历；出院证明书；医疗费票据(复印件)；认定工伤决定书；职工医疗、工伤、生育参保缴费情况汇总表；关于工伤保险基金支付马东升工伤医疗费的申请、申请书、电话录音、视频资料，被告提供的宁夏回族自治区社会保险基金支付凭证等证据在案为凭，予以印证。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。本案中，被告银川市医疗保险事务管理中心根据上述法律规定，负有社会保险待遇支付的相关职责。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。第五条规定：社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。本案宁夏铁发人力资源服务有限公司为其职工马东升依法缴纳了工伤保险费，原告马东升受伤后被人社部门确认为工伤，根据上述法律规定，原告马东升向被告银川市医疗保险事务管理中心提出先行支付申请时，已提交工伤认定决定书和有关材料，并向被告银川市医疗保险事务管理中心告知第三人不支付的情况，被告银川市医疗保险事务管理中心应该受理。被告银川市医疗保险事务管理中心根据人社部[2012]11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十六条的规定，对原告马东升因不能提供人民法院相关裁判文书而不予受理先行支付申请的行为，虽然是遵照其部门规范性文件执行，但不符合相关法律规定，故被告银川市医疗保险事务管理中心存在不履行法定职责的情形。被告银川市医疗保险事务管理中心关于在案件审理期间已经按照规定支付了原告应当享受的工伤保险待遇的辩解，经查，被告银川市医疗保险事务管理中心支付的是原告的伤残补助金及工伤康复费等，而交通事故发生后的医疗费等未予支付。故被告银川市医疗保险事务管理中心请求驳回原告马东升诉讼请求的意见，本院不予采纳。综上，本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条之规定，判决如下：一、被告银川市医疗保险事务管理中心未履行职责的行为违法；   二、被告银川市医疗保险事务管理中心于判决生效后60日内对原告马东升的先行支付申请作出相应处理。案件受理费50元，由被告银川市医疗保险事务管理中心负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。        审判长   王  旭 人民陪审员  陈淑芳人民陪审员  韩蕊二〇一九年五月三十日书记员   张晓莺    附：本判决适用的相关法律和司法解释条文《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条 人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。  《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释 》  第九十一条 原告请求被告履行法定职责的理由成立，被告违法拒绝履行或者无正当理由逾期不予答复的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十二条的规定，判决被告在一定期限内依法履行原告请求的法定职责；尚需被告调查或者裁量的，应当判决被告针对原告的请求重新作出处理。