江西省铅山县人民法院民 事 判 决 书（2018）赣1124民初1479号原告：张福进（柯桂香儿子），男，1997年3月6日出生，汉族，铅山县人，初中文化，务工，住江西省铅山县。原告：张荣辉（柯桂香丈夫），男，1957年8月5日出生，汉族，铅山县人，小学文化，务农，住江西省铅山县。原告：杨冬琴（柯桂香女儿），女，1987年12月25日出生，汉族，铅山县人，住江西省铅山县汪二镇新安，现住江西省铅山县。被告：铅山县人民医院，住所地江西省铅山县河口镇胜利路11号，统一社会信用代码PDY24014-636112411A1001。法定代表人：杨志平，医院院长。委托代理人：林知兵，医院法律顾问，一般代理。委托代理人：程建华，医院医务科科长，一般代理。原告张福进、张荣辉、杨冬琴与被告铅山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月23日立案受理，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张福进，被告委托代理人林知兵、程建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张福进、张荣辉、杨冬琴向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告损失1171733.95元，其中：死亡赔偿金623960元、丧葬费28068元、精神损害赔偿金346392元、医疗费用155165.95元、118天的陪护费18148元、误工费；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年8月24日上午，患者柯桂香因突然晕倒被送往铅山县人民医院内三科就诊，当时诊断为陈旧性脑梗。治疗一天后柯桂香病情未见好转，出现意识障碍，呈昏睡状态，伴咳嗽黄色浓痰发热等症状，经会诊后转入ICU监护治疗。入ICU后诊断为脑梗死，高血压3级，病情加重，意识障碍进行性加重，呈浅昏迷状态，被告多次建议开颅手术，否则患者会出现生命危险。经原告决定，柯桂香被转入上饶市第五人民医院ICU治疗，并做了气管切开手术改善呼吸。2017年8月30日柯桂香在上饶市第五人民医院复查头颅MRI显示：双侧小脑半球，左侧小脑半球及脑桥大面积脑梗死。经治疗后柯桂香病情明显好转，后于2017年8月31日转入铅山县人民医院继续治疗。在被告处治疗期间，医务人员告知原告脑梗死的危险期为半个月，过了危险期便进入康复期。柯桂香脑梗急性期过后，在医院检查的各项指标均正常，应医生要求，柯桂香一直留在ICU观察。2017年11月6日，被告突然告知原告患者脑梗死复发，形成脑疝，现已生命垂危，还让原告将患者从医院接回准备后事。原告认为，柯桂香的死亡是被告的不当医疗行为造成的，理由如下：1、医方违反ICU收治范围及相关规定。柯桂香在治疗过程中身体各项指标均正常，达不到ICU收治范围，而医方为谋利，诱导患者在ICU治疗两个多月；2、治疗方案错误。（1）入院后第一时间医方未给患者采用溶栓药物治疗，延误了病情治疗，导致患者出现大面积脑梗。（2）经治疗后患者已明显好转，进入了康复期，但医方在患者康复期中断了相关的药物治疗，从而导致脑梗死复发，而且患者一直在ICU治疗，医方居然没有及时发现脑梗死复发继而转化为脑疝晚期。（3）在ICU治疗两个多月期间，医方对患者所采用的治疗方案为长期卧床且束缚四肢，而该治疗方案使患者应有的身体机能恢复得不到根本的改善；3、缺乏详细病例记录，医方存在隐匿、修改、销毁病例的行为。医方诊断患者脑梗复发、脑疝晚期，而病例上并没有记载什么原因导致复发继而恶化，也没有记录复发后的治疗方案，病例记载也与事实有出入，病例上记载的病程是肺部感染；4、医方未尽到告知义务。患者在医方住院治疗期间，医方一直强调意识有所好转，但没有告知好转程度。原告方多次询问医方，患者是否需要转院，但医方建议留院观察。医方对患者病情没有做到应有的告知义务，侵犯了患者及患者家属的知情权，导致患者及患者家属缺乏信息而丧失自主选择，从而导致不幸发生。综上，被告医务人员不当的诊疗行为导致柯桂香患者死亡，被告诊疗行为与柯桂香死亡具有直接的因果关系，故被告应承担原告的所有损失共计1171733.95元。原告的举证有：1、常住人口登记卡复印件、2018年5月7日汪二镇东湖村民委员会出具的《身份证明》复印件，证明三原告的主体资格；2、上饶市第五人民医院疾病证明书、上饶市第五人民医院出院记录、铅山县人民医院疾病诊断证明书、铅山县人民医院出院记录、铅山县人民医院死亡记录、铅山县人民医院医疗费发票、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证（均为复印件），证明柯桂香在上饶市第五人民医院、铅山县人民医院治疗情况，以及治疗无效后死亡的事实。被告铅山县人民医院对原告提交的上述证据质证意见为：对上饶市第五人民医院的材料真实性无异议，关联性和合法性不发表质证意见；对上饶市第五人民医院材料外所有证据的三性均无异议。被告铅山县人民医院辩称，原告诉称与事实不符，被告的诊疗行为符合诊疗规范。柯桂香入院后一直为特级护理，住院期间也未停药，一直给予抗感染、低分子肝素钠抗凝治疗等对症药物。诊疗过程中一直与患者家属保持沟通，包括根据病情更改治疗方案及其他相关告知。被告无隐匿、修改、销毁病例的行为。原告主张被告侵权，依据侵权责任法规定，原告负举证责任，而本案原告没有证据证明被告存在过错，也无证据证明其损害与被告的诊疗行为有因果关系，故被告不应承担法律责任。被告举证有：患者柯桂香的病例复印件共366页，证明被告的诊疗行为符合规范，对患者一直给予特级护理，治疗中对患者、患者家属均有沟通，患者拒绝签字时亦有记录。原告对被告提供的上述证据质证意见为：病例真实性无异议，证明目的有异议，医方没有尽到注意义务，没有第一时间发现患者病情复发。治疗方案错误，复发时未在6小时以内采用溶栓治疗，延误最佳治疗时间，导致病情不可逆转加重。医方以患者无意识会将针管拔掉为由束缚四肢的方案是不合理的，当时患者虽做了气管切开手术，但意识清晰，且痰较多，该情况不应将四肢绑住治疗。患者脑梗死复发时医方没有采取检查等措施确定病因病灶直至脑疝晚期，因此，系医方不规范的诊疗行为导致了患者柯桂香的死亡。审理过程中，本院依原告申请调取了2017年11月7日江西省铅山县公安局河口派出所的《接处警登记表》一份和《询问笔录》两份，并向双方当事人出示。原告认为《报警记录》及《询问笔录》证明了柯桂香死亡时原告方对死因有异议，被告没有告知原告进行尸检。被告认为告知患者家属尸检不是医院的义务，且被告医务科也没有接到原告对死因有异议的投诉。原、被告对对方当事人提交的证据及本院调取的证据真实性均无异议，本院予以确认并在案作证。经审理查明，2017年8月24日，患者柯桂香因头部眩晕、呕吐等症状被送到铅山县人民医院内三科急诊，诊断为陈旧性脑梗。治疗一天后，因患者病情无好转转入ICU治疗，诊断为脑梗死、高血压3级（极高危），给予乌拉地尔控制血压、监测生命体征变化，护胃、脑保护、促醒、活血对症支持等治疗。2017年8月28日，患者出院转入上饶市第五人民医院住院治疗，诊断为脑梗死、高血压，并进行气管切开手术。2017年8月31日，患者在上饶市第五人民医院办理出院手续后转入铅山县人民医院ICU病区继续治疗，诊断为：1、小脑及脑桥大面积梗死；2、高血压3级（极高危）；3、肺部感染；4、I型呼吸衰竭。入院后给予患者阿司匹林波立维抗血小板凝聚、左氧氟沙星抗感染、神经节营养神经等对症治疗，针对肺部感染进行翻身拍背、肢体气压治疗。2017年11月7日，患者家属对救治结果不满意与被告产生纠纷，被告铅山县人民医院报警处置。2017年11月9日8时，柯桂香心电监护示血SP02测不出0%，心率测不出，扪及颈动脉未见博动，双侧瞳孔散大，对光反射消失。被告给予胸外按压同时静脉推注肾上腺素，每5分钟肾上腺素1mg静脉推注的抢救措施。2017年11月9日8：30，患者柯桂香经抢救无效后死亡，之后进行了火化。2018年8月30日，原告申请本院委托鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在过错、过错与柯桂香的死亡是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。2018年12月8日，本院委托的鉴定机构中山大学法医鉴定中心回复《函》“根据所提供的资料显示，患者柯桂香已死亡，确定死因是行医疗损害鉴定的基础，但未见相关尸检报告。故依据《司法鉴定程序通则》第十五条之（五）款之规定，予以退案处理，本函随全部材料退回给贵院”。庭审中，本院向原、被告释明，经向本院司法技术科咨询，双方当事人在对患者死因及铅山县人民医院病例真实性无异议的前提下，可以委托其他鉴定机构鉴定，原告坚持对患者柯桂香的死因存有异议。结合原告的主张及被告的抗辩意见，本案争议焦点为：1、铅山县人民医院对患者柯桂香的医疗行为有无过错，与患者柯桂香的死亡之间有无因果关系及责任程度；2、原告诉请的各项损失是否得到支持？本院认为，患者在诊疗中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗损害赔偿责任实行的是过错原则，即患方请求医疗机构承担民事赔偿责任需要患方举证证明医务人员存在过错。原告提供了患者柯桂香在被告处治疗的病例资料，旨在证明被告在诊疗护理工作中有过错，但医疗技术具有专业性强的特点，诊疗行为是否符合规范常人难以判断，需通过医学鉴定依据医学原理和技术手段对损害结果发生的原因力进行专业分析。因原告没有提供尸检报告，本院委托的鉴定机构中山大学法医鉴定中心不予受理，而原告坚持对患者柯桂香的死因存争议，无法委托其他鉴定机构进行鉴定。在没有鉴定意见的前提下，仅依据病例资料，无法直接推断被告存在延误患者治疗的最佳时间、治疗方案错误等过错行为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据规则的若干规定》第二条“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，原告承担举证不能的后果。原告主张被告存在伪造、篡改或者销毁病例的行为，但未提供证据证实，对该主张本院不予采纳。原告认为被告对患者家属没有作尸检告知，导致患者火化后丧失了尸检的条件，被告应对未尽告知义务承担相应的法律责任。被告抗辩医院不具有告知尸检的义务，而且患者死亡后，被告医务科也从未接到患者家属对死因异议的投诉，故原告自行承担无法作尸检的不利后果。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，医院仅在不能确定死因或者医患双方对死因有异议时方可进行尸检。相对于医疗机构，患者家属不具备医疗专业知识，很难了解尸检的必要性和重要性，因此司法实践往往赋予医疗机构负有更谨慎的注意义务和释明义务，当法律规定的尸检条件成就时，医疗机构应主动及时告知患者家属作尸检，故对患者家属作尸检告知系医疗机构的应尽职责。柯桂香的死亡记录记载“死亡原因：呼吸、心跳骤停；间接死亡原因：脑功能衰竭；辅助死亡原因：小脑及脑桥大面积梗死，高血压3级（极高危）”，由此可见被告一方不存在不能确定患者死因的情形。原告在本案所提交的证据中未显示在患者柯桂香2017年11月9日死亡后至火化前，患者家属向被告方提出对柯桂香死因的疑虑。原告认为2017年11月7日的报警记录可以证明原告对患者死因持异议的事实，但2017年11月7日柯桂香尚未死亡，也就没有死亡原因，更不存在患者一方对死因持异议，故2017年11月7日报警记录不能作为原告在患者柯桂香死亡后火化前对死因提出异议的依据。因此，原告不能依据2017年11月7日被告方的报警记录而推定被告未尽需作尸检的告知义务。综上，原告提供的现有证据不足以证明被告的诊疗行为存在过错、诊疗行为与柯桂香的死亡具有因果关系，也不能证明患者死亡后原告对死因持有异议，而被告未尽尸检告知义务，原告应承担举证不能的法律后果，故原告要求被告承担法律责任因证据不足，本院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据规则的若干规定》第二条，《医疗事故处理条例》第十八条第一款之规定，判决如下：驳回原告张福进、张荣辉、杨冬琴的诉讼请求。案件受理费15346元，由原告张福进、张荣辉、杨冬琴负担。自本判决内容生效之日起，权利人可向本院申请执行，申请执行年限为二年。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。审 判 长  苏国林人民陪审员  应香珍人民陪审员  张小琴二〇一九年五月十日代书 记员  徐冬爱附：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《最高人民法院关于民事诉讼证据规则的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《医疗事故处理条例》第十八条第一款患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。