安徽省合肥市蜀山区人民法院民 事 判 决 书（2018）皖0104民初3600号原告：李金桂，女，1967年8月25日出生，汉族，无业，住安徽省舒城县。委托诉讼代理人：王明清，北京金台（合肥）律师事务所律师。委托诉讼代理人：孟思维，北京金台（合肥）律师事务所实习律师。被告：安徽中医药大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市。法定代表人：杨文明，院长。委托诉讼代理人：彭学斌，国浩律师（合肥）事务所律师。委托诉讼代理人：潘栋妹，国浩律师（合肥）事务所律师。原告李金桂与被告安徽中医药大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月20日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李金桂及其委托诉讼代理人王明清、孟思维，被告安徽中医药大学第一附属医院委托诉讼代理人潘栋妹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李金桂向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付各项赔偿款共计339862元，其中医药费24674.7元、住院伙食补助费400元（50元×8天）、营养费400元（50元×8天）、护理费1056元（132元×8天）、误工费800元（100元×8天）、交通费3000元、死亡赔偿金687860元（34393元×20年×100%）、丧葬费33963.5元（67927元÷12个月×6个月）、精神损害抚慰金80000元、过错鉴定费7500元、家属办理丧葬事宜发生的交通、误工、食宿等费用10000元，总计849654.2元，按40%比例计算，为339862元；2、判令本案全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年3月7日,原告儿子李某因“反复臀部硬结肿痛流脓水4月”在被告处住院。入院后经检查诊断为“肛瘘？等”。3月12日上午在腰麻下行“肛周化脓性汗腺炎扩创引流术”。术后安返病房，嘱去枕平卧禁食水。当晚12：00左右，原告发现李某口吐白沫、身体冰凉、心跳停止，立即大声呼救。被告组织抢救，家属发现抢救时辗转多处均找不到“呼吸机插头”，最终转入重症监护室。3月15日凌晨00：14抢救无效宣布临床死亡。受合肥市卫计委委托合肥市公安局刑事科学技术研究所进行尸检，查明死亡原因为：右侧胫后静脉血栓形成，肺动脉血栓栓塞死亡。原告认为，被告应当积极谨慎提供符合规范的诊疗服务,但被告医师违反高度注意义务，导致李某死亡的严重后果，被告过错行为给原告的身心健康造成了极大的损害。为了维护自身的合法权益，原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定，诉至法院，请求法院在查明事实的基础上，作出公正判决，判如所请。被告安徽中医药大学第一附属医院辩称：一、我院在给予患者李某的治疗行为是符合诊疗规范的，院方对患者诊疗过程中对其肛周化脓性汗腺炎，睡眠呼吸暂停综合征、精神分裂症诊断明确，行肛周化脓性汗腺炎扩创引流术手术治疗，具有手术适应症，治疗行为符合规范，不存在过错，患者因急性肺栓塞死亡，是因其自身疾病所致，且急性肺栓塞缺乏特异性等临床症状和体征，即使院方对患者的诊疗行为存在过错，应是轻微责任，应承担20%以下责任为宜。二、原告部分诉请没有法律依据，精神抚慰金的请求明显过高。三、本案诉讼过程中院方垫付鉴定费7500元，请求法院在本案一并处理。本院经审理认定事实如下：2018年3月7日患者李某因反复臀部硬结肿痛流脓水4月入安徽中医药大学第一附属医院治疗，临床诊断为肛瘘？睡眠呼吸暂停综合症，精神分裂症，2018年3月12日，医院行肛周化脓性汗腺炎扩创引流术治疗，术后第一天患者突发口吐白沫，浑身大汗，意识不清，心跳呼吸骤停，经治疗无效，患者于同年3月15日死亡。李金桂治疗期间产生医疗费24674.7元，个人实际支出医疗费5356.26元，其他为医保支付。2018年3月20日，合肥市卫生和计划生育委员会医政管理处委托合肥市公安局刑事科学技术研究所对李某死亡原因进行鉴定，该研究所于同年4月12日作出（合）公（刑）鉴（病）字【2018】0020号法医学尸体检验鉴定书，其中载明：三、论证经尸体及病理检验，死者李某右侧胫后静脉见血栓形成，右侧肺动脉内见血栓栓塞，右肺门处肺动脉管壁见中性粒细胞浸润，管腔内见血栓，上述所见符合右侧胫后静脉血栓形成及肺动脉血栓栓塞改变。结合病理检验见死者心脏肥大，左冠状动脉前降支粥样硬化，肝脂肪变，其他脏器未见可导致死亡的病变，综合分析死者李某符合因肺动脉血栓栓塞导致死亡。四、检验意见李某符合因肺动脉血栓栓塞导致死亡。本案在审理过程中，本院依据双方当事人的申请委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以下事项进行鉴定：1、安徽中医药大学第一附属医院的医疗行为是否存在过错；2、如果安徽中医药大学第一附属医院的医疗行为存在过错，则过错行为和损害后果之间是否存在因果关系，如有因果关系，则参与度为多少？2019年4月1日，该鉴定中心作出（京）法源司鉴【2018】医鉴字第385号司法鉴定意见书，其中载明：五、分析说明1.依据送检病历资料记载，2018-03-07患者李某主因反复臀部硬结肿痛流脓水4月入安徽中医药大学第一附属医院治疗，临床诊断为肛瘘？睡眠呼吸暂停综合征，精神分裂症，2018-03-12医院行肛周化脓性汗腺炎扩创引流术治疗，术后第一天患者突发口吐白沫，浑身大汗，意识不清，心跳呼吸骤停，经治疗无效患者于2018-03-15死亡。患者死亡后经尸体剖验见右侧胫后静脉见血栓形成，右侧肺动脉内见血栓栓塞，综合分析死者李某符合肺动脉血栓栓塞导致死亡。急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。是由于内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致。以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数。急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。2.患者于入院前4月无明显诱因下始发红肿热痛，入院体格检查见K-C位，肛外见3点位距肛缘约10cm一大小约lcm×2cm硬结，直肠距肛缘5cm内未及肿块，指套退出无血染。镜检见环肛管直肠齿线上下痔核充血隆起。结合患者辅助检查、既往史，医院予以肛周化脓性汗腺炎、睡眠呼吸暂停综合征，精神分裂症具有医学依据。行肚周化脓性汗腺炎扩创引流术治疗具有手术适应证。3、依据送检病历资料显示，患者入院时体格检查示双下肢无水肿、四肢无畸形，无杵状指、趾。而患者死亡后尸检报告显示左侧胫后静脉内见血栓形成。深静脉血栓形成使血液回流受到明显的影响，导致远端组织水肿及缺氧。故对于下肢深静脉血栓形成的患者，主要症状见患肢的肿胀疼痛，主要特点为血栓形成的下肢远端肢体或全肢体肿胀、周径增粗，皮肤色素沉着。对于病程中未见双下肢的临床记载，分析原因如下：(1)临床症状不典型，患者未向医师反映；(2)医院的体格检查不仔细。4、审查送检病历资料，患者术后第一天凌晨1:00突然发生口吐白沫，浑身大汗，意识不清，心跳呼吸骤停，瞳孔散大，其辅助检查结果示：(1)03-13D-二聚体4100ng/m1升高；(2)03-14纤维蛋白原降解产物85.8ug/ml,D-二聚体25.98mg/L，均升高；(3)03-13心电图V1-V4导联T波改变，Ⅲ导联Q波加深;(3)血气分析提示低氧血症。(4)结合患者患有糖尿病、体态肥胖的静脉血栓栓塞的易患因素。医院在患者突然发生病情变化时，未能考虑肺动脉栓塞的可能，存在诊疗思维的局限性，不利于病情诊断及治疗。虽然依据送检的尸体剖验报告，在患者右肺动脉及右侧胫后静脉见血栓样物，血栓并非阻塞了双侧肺主动脉。但一经发生较大栓子栓塞，病情进展迅速，临床抢救难度大，急诊给予取栓、溶栓等治疗也需要根据患者自身病情以及心肺条件保障和临床技术支持，且预后难以保证。综上所述，安徽中医药大学第一附属医院在对患者李某的诊疗过程中，对其肛周化脓性汗腺炎、睡眠呼吸暂停综合征，精神分裂症诊断明确，具有医学依据。行肛周化脓性汗腺炎扩创引流术手术治疗具有手术适应证。但对患者体格检查方面存在不足，患者突发病情变化时，医院未能结合相关辅助检查，考虑肺动脉栓塞的可能，存在诊疗思维的局限性，不利于病情诊断及治疗。但亦需要说明肺动脉栓塞病情进展迅速、临床抢救难度大，预后难以保证。损害后果中原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：(1)医院对患者肛周化脓性汗腺炎、睡眠呼吸暂停综合征等诊断明确，行手术治疗具有适应证。(2)医院的诊疗行为存在过错；(3)医院的诊疗水准。(4)急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊；(5)肺动脉病情进展迅速、临床抢救难度大，预后难以保证。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院诊疗过错与被鉴定人死亡的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微～次要程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合本案审理的其他情况综合确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。六、鉴定意见：安徽中医药大学第一附属医院在对被鉴定人李某的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人死亡结果具有一定因果关系。医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微～次要程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合本案审理的其他情况综合确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。鉴定费15000元，李金桂、安徽中医药大学第一附属医院各预交7500元。另查，李某系非农业户口，未婚未育，事发前无固定工作，其母系李金桂，其父已故。以上事实，有当事人陈述及原告提供的身份证、户口本、亲属关系证明、病历、医疗费票据、尸体检验鉴定书、鉴定意见书、鉴定费发票，被告提供的病历、封存病历、尸体检验鉴定书、鉴定费发票在卷证实，本院予以确认。原告提供的交通费票据，不是患者李某就诊期间产生的，不能证明系李某因治疗产生的交通费，本院不予确认。本院认为，安徽中医药大学第一附属医院在患者李某术后未尽到谨慎注意义务，突发病情变化时，未能结合相关辅助检查，考虑肺动脉栓塞的可能，并予以对症治疗，使患者丧失了生存的机会，其在对患者的诊疗过程中存在医疗过错行为，与患者死亡的不良后果之间存在直接因果关系，综合鉴定机构的鉴定意见和本案案情，本院确定医疗过错行为的参与度为40%。安徽中医药大学第一附属医院依法应对原告的各项损失承担相应的赔偿责任。原告的各项损失为：医疗费5356.26元；鉴定费7500元；住院伙食补助费，原告主张按每天50元，不违反相关法律规定，按住院8天计算，为400元；营养费，原告主张按每天50元，不违反相关法律规定，按住院8天计算，为400元；死亡赔偿金，按照安徽省2018年度城镇居民人均可支配收入标准34393元，20年计算，为687860元（34393元/年×20年×100%）；护理费，原告主张按每天132元，不违反相关法律规定，护理期限按住院8天，一人计算，为1056元；误工费，鉴于患者李某生前无固定工作，但有劳动能力，参照安徽省2018年度农林牧渔业工资标准36132元，误工期限按住院8天计算，为792元；交通费，鉴于其就医必然产生一定的交通费，依据其就医的时间、地点等，本院酌定为1000元；丧葬费，按安徽省2018年度城镇非私营单位在岗职工平均工资65150元、6个月计算，为32575元；原告主张办理丧葬事宜的交通、误工、食宿等费用，虽未提供票据，鉴于其办理丧葬事宜必然产生一定的交通、误工损失等，本院酌定为5000元；上述各项损失计734439.26元（不包含鉴定费7500元），由安徽中医药大学第一附属医院承担40%的赔偿责任，即293776元（734439.26元×40%）。精神损害抚慰金，原告主张按80000元的40%即32000元，鉴于原告中年丧子，必然遭受严重的精神痛苦，结合侵权人的过错程度、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等，本院对原告该项诉请予以支持。本案鉴定费15000元，李金桂、安徽中医药大学第一附属医院各预交7500元，综合案情，本院确定双方各自承担。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、原告李金桂因医疗损害造成的各项损失：医疗费5356.26元、住院伙食补助费400元、营养费400元、误工费792元、护理费1056元、死亡赔偿金687860元、丧葬费32575元、交通费1000元、办理丧葬事宜的交通、误工损失5000元，合计734439.26元，由被告安徽中医药大学第一附属医院赔偿293776元（734439.26元×40%），于本判决生效后十日内付清；二、被告安徽中医药大学第一附属医院赔偿原告李金桂精神损害抚慰金32000元，于本判决生效后十日内付清；三、鉴定费15000元，由原告李金桂、被告安徽中医药大学第一附属医院各自承担7500元；四、驳回原告李金桂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6398元，由原告李金桂负担298元，被告安徽中医药大学第一附属医院负担6100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审 判 长  宁晓燕人民陪审员  史筱林人民陪审员  钟成功二〇一九年五月三十日书 记 员  严佳珮附：本案适用的法律条文《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：（一）生命权、健康权、身体权；（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（三）人格尊严权、人身自由权。违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵权的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。