贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔03民终2629号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司播州支公司。负责人：龚渊，该公司经理。委托诉讼代理人：林永强，贵州佳信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘仕辉，男，1971年4月15日出生，汉族，贵州省遵义市播州区人，住贵州省遵义市播州区。委托诉讼代理人：张勇，贵州名城（播州）律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司播州支公司（以下简称人寿保险播州支公司）因与被上诉人刘仕辉人身保险合同纠纷一案，不服贵州省遵义市播州区人民法院（2018）黔0321民初6153号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月4日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人人寿保险播州支公司委托诉讼代理人林永强、被上诉人刘仕辉及委托诉讼代理人张勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险遵义播州支公司上诉请求：撤销遵义市播州区人民法院（2018)黔0321民初6153号民事判决，判决驳回刘仕辉的诉讼请求。事实和理由：一、本案作为保险合同，其依据是遵义市人民政府《遵府发（2009)25号》文件、遵义市安监局《遵安监(2011)199号》文件及《遵安监发（2015)7号》等文件的规定进行办理的，保险公司承担的保险责任是按文件的规定执行。本案真实的保险名称是遵义市人民政府《遵府发（2009)25号》文件中称的:商业保险公司补充工伤保险。具体的保险责任规定在遵义市安监局《遵安监发（2011)199号》文件及《遵安监发（2015)7号》等文件中。根据《遵安监发（2011)199号》文件的第二条第（二）项规定，工伤补充保险待遇标准具体包括以下三个项目：1.停工留薪期工资和护理费。2.一次性伤残就业补助金。3.职工因工死亡补助金。显然，以上三项都必须要以“工伤”产生才能作为赔偿的前提。二、本案保险合同的保险期限是2015年1月1日至2015年12月31日。任何一个保险合同，保险人要承担保险责任的前提，必须是保险事故发生在保险期限内，这是常识。三、一审法院事实认识错误。一审原告的工伤是尘肺，而尘肺这种职业病，要达到一级尘肺以上，才能称为工伤。绝不是说，有些早期“尘肺”的症状，就已经形成工伤。这首先是医学常识。其次，从法律角度而言，工伤认定有严格的程序和认定主体的明确规定，不是其它任何个人和单位可以作出工伤认定的。且必须由社会保险行政部门出具《工伤认定书》以后，从法律意义上讲，工伤才能成立。本案一审原告工伤认定的时间是2016年8月15日。这个时间保险合同都已经过期失效了，不能让保险人承担工伤保险责任。一审法院在判决书中，不但把有早期“尘肺”的症状当成工伤己经形成，这一认识违反医学常识；同时违反法律规定，在自己并无工伤认定主体资质的前提下，还将工伤认定时间提前。综上，一审的错误判决损害了上诉人的合法权益，请求二审法院纠正一审法院的错误，维护上诉人的合法权益。被上诉人刘仕辉辩称，本案被上诉人所受工伤已经社保部门认定，该工伤认定虽在保险合同期限届满之后，但工伤事故发生的时间是在保险合同期限内。因尘肺病（即本案工伤）的确认都是需要经过至少两次以上的复查得出，每一次复查的间隔时间又短则三个月，长则半年以上，因此，不能因尘肺病确诊机构因复查导致病情确诊延迟，就认为工伤事故不是发生在保险期间内。综上，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。刘仕辉向一审法院起诉请求：由人寿保险播州支公司立即向刘仕辉支付一次性就业补助金58392.00元，停工留薪期工资4424.00元，共计62816.00元。一审法院认定事实：刘仕辉原系三层煤矿职工，在双方劳动关系存续期间，三层煤矿为刘仕辉等260名职工在中国人寿保险股份有限公司播州支公司处投保了合同号为2015-522121-DY1-70000017-8号，投保单号为1145524100020553号的团体保险，投保险种为：1.国寿基本人身意外伤害保险，2.国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）（2013版），3.国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险三种，保险期为2015年1月1日至2015年12月31日，合同约定在保险期内若被保险人发生工伤，由中国人寿保险股份有限公司播州支公司承担理赔责任，除身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人，保险单特别约定：本保险合同承担的保险责任为被保险因工伤导致的身故、停工留薪期工资、住院期间护理费和抢救交通费，具体为：《国寿基本人身意外伤害保险》承担因工死亡补偿金责任；《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》承担停工留薪期工资、住院期间护理费补贴和工伤抢救交通补贴责任；《国寿补充工伤团体意外伤害保险（A）款（2013版）》承担一次性伤残就业补助金责任；赔偿标准参见《关于遵义市部分高风险行业补充工伤保险赔偿标准调整方案》（遵安监发【2015】7号文件）。该方案载明：停工留薪期工资一次性补贴，职业病标准为：七级伤残3200元，为充分考虑物价上涨因素，从执行本方案起每年补贴标准上浮6%。一次性伤残就业补助金标准为：以解除或终止劳动关系时遵义市上年度职工平均工资为基数，按照工伤职工距法定退休年龄的剩余月数计算，七级伤残最高12个月，最低4个月。刘仕辉于2015年5月26日在贵州航天医院作职业病体检，该院出具的《职业健康体检表》载明检查结论：双肺间质性改变，建议一周后复查高千伏胸片。2015年6月1日、2015年9月7日贵州航天医院高千伏胸片报告单影像表现：双肺纹理增多，稍紊乱，散在粟粒影，心影大小形状未见异常，双侧肋膈角锐利。2016年2月15日，贵州航天医院对刘仕辉病情出具（贵航医）职诊字（2016）第006号职业性尘肺病诊断证明书，诊断结论为：职业性煤工尘肺壹期。2016年8月15日遵义市人力资源和社会保障局出具遵市人社工认字第[2016]60080号工伤认定决定书对刘仕辉所患职业病认定为工伤。2017年3月3日遵义市劳动能力鉴定委员会出具20170521号遵义市劳动能力鉴定结论书，对刘仕辉损伤评定为伤残七级。另查明，刘仕辉与用工单位三层煤矿于2018年3月27日在遵义市××区劳动人事争议仲裁委员会的组织下达成仲裁调解协议：“一、刘仕辉与贵州强盛集团投资有限公司遵义县××层煤矿之间的劳动关系自2015年5月1日起解除；二、由贵州强盛集团投资有限公司遵义县××层煤矿支付刘仕辉停工留薪期工资4424.00元、一次性伤残就业补助金58392.00元、一次性工伤医疗补助金53088.00元、一次性伤残补助金57512.00元等费用共计173416.00元，该款在2018年4月17日前付清”。在达成赔偿协议后，刘仕辉领取了社会保险机构的保险待遇，凭社保机构的拨付凭证到中国人寿保险股份有限公司播州支公司处办理理赔，中国人寿保险股份有限公司播州支公司拒绝赔付刘仕辉一次性伤残就业补助金及停工留薪期工资。为此产生纠纷，诉至法院。一审法院认为，关于刘仕辉的七级伤残能否将其认定为发生在保险期间的问题，本案刘仕辉提交的《职业性尘肺病诊断证明书》及《遵义市劳动能力鉴定结论书》出具的时间虽然在保险期间之外，但是尘肺病早期临床症状与其他肺部疾病症状类似，并无特殊，疾病主要根据病史、工作环境等因素进行鉴别。本案中刘仕辉提交的2015年5月26日《职业健康体检表》检查结论载明双肺间质性改变，建议一周后复查高千伏胸片。刘仕辉于2015年6月1日、2015年9月7日在贵州航天医院作高千伏胸片复查，报告单影像显示双肺纹理增多，稍紊乱，散在粟粒影，心影大小形状未见异常，双侧肋膈角锐利。从以上刘仕辉的检查诊断过程可以看出，尘肺病的最终确诊是不断观察、检查并最终确诊的过程。本案三层煤矿为刘仕辉等工人购买国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）（2013版）后，刘仕辉并未在其他地方接触过粉尘，完全符合发病在保险期间，故依法认定刘仕辉的伤残七级发生在保险期间。关于刘仕辉的损失，根据保险单的约定和《关于遵义市部分高风险行业补充工伤保险赔偿标准调整方案》的赔偿标准，依法认定如下1.一次性就业补助金58392.00元（4866.00元/月×12月）。2.停工留薪期工资3595.52元[（3200.00元＋3200.00元×6%）×（1＋6%）]，以上合计61987.52元。根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”之规定，刘仕辉主张的一次性就业补助金、停工留薪期工资合计61987.52元属于国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）（2013版）及国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险约定赔偿情形，故该费用61987.52元应由中国人寿保险股份有限公司播州支公司赔偿与刘仕辉。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司赔偿原告刘仕辉61987.52元，限本判决生效后十日内付清。二、驳回原告刘仕辉其余诉讼请求。案件受理费减半收取685.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司播州支公司负担。本院二审期间，人寿保险播州支公司向本院提交了遵安监发[2015]7号《关于煤矿企业工伤保障工作有关事项的通知》。文件内容：2014年1月1日后工伤赔偿标准按照新标准计算，赔偿计算标准在该文件中有明确规定。该文件第五页关于停工留薪期工资规定为一次性补助3200元，该文件第六页对于一次性住院期间的护理费规定为康复期为600元，同时第六页规定伤残就业补助金标准是以解除或终止劳动关系时遵义市上年度职工平均工资为基数，七级伤残最高为12个月、最低为4个月进行计算。证明目的：若人寿保险播州支公司要赔偿，也应按此文件执行。被上诉人质证称，对该证据的三性予以认可，对证明目的不认可。1.该文件中的停工留薪期工资3200元是2015年的标准，根据该文件规定，被上诉人的停工留薪期工资每一年必须递增6%，严格按照6%标准计算工资。2.对住院期间的护理费，被上诉人并未在本案中主张该费用。3.一审认定一次性伤残补助金的金额，严格按照该文件计算的。被上诉人刘仕辉向本院提交了《意外保险合同》、《国寿团体意外保险A款》。证明目的：上诉人承保了被上诉人2012年1月至2015年12月工伤补充保险事实。上诉人对该组证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为与本案无关。本院认为，双方当事人在二审中提交的证据，具备证据的真实性、合法性、关联性，本院予以确认。本院二审经审理查明的事实与一审相同。本院认为，根据诉辩双方的诉辩意见，本院二审各方当事人争议的焦点问题为：1、上诉人患尘肺病是否属于保险期间内发生的保险事故；2、投保人是否尽到如实告知义务；3、赔偿金额计算是否准确。关于上诉人患尘肺病是否属于保险期间内发生的保险事故的问题。保险期间，亦称保险期限，是保险单载明的从保险责任开始到终止的时间。保险事故是保险合同约定的保险责任范围内的事故。根据三层煤矿与人寿保险播州支公司于2015年3月31日签订的《保险合同》，三层煤矿在人寿保险播州支公司投保了国寿基本人身意外伤害保险、国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险三种，保险期间为2015年1月1日至2015年12月31日，被保险人为包含刘仕辉在内的260名员工。虽然刘仕辉被确诊为尘肺病的时间是2016年2月15日，但这只是病情确诊时间，而非病情发生时间，病情发生的时间才是保险事故发生的时间，因为病情发生意味着保险事故发生。尘肺病的发病机理是劳动者由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘引起肺组织弥漫性纤维化导致的，该病的发生与肺内粉尘蓄积量有关。因此，该病的特点说明尘肺病在确诊之前就已发生。刘仕辉并未在其他地方接触过粉尘，排除其他可能，可以确认刘仕辉发生尘肺病的时间与其在遵义县××层煤矿的时间吻合。因此，本院认为，本案保险事故发生在保险期间。上诉人人寿保险播州支公司称“刘仕辉才被认定为工伤，已经超过保险期间，保险人不应承担保险责任。一审认定事实错误，违反医学常识和法律规定”的上诉理由不充分，本院不予支持。关于投保人是否尽到如实告知义务的问题。本院认为，人身保险合同属于射幸合同，而且是以人的生命和身体健康为保险标的的保险合同。刘仕辉所患尘肺病属于三层煤矿投保的国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）（2013版）合同承保范围。尘肺病属于职业病，肺内粉尘蓄积量未达致病剂量时，劳动者不会出现病态。除此之外，本案保险人也未要求被保险人到指定的医疗服务机构体检。因此，不存在投保时投保人未如实履行告知义务。关于赔偿金额计算是否准确的问题。遵安监发[2015]7号文件及《关于遵义市部分高风险行业补充工伤保险赔偿标准调整方案》规定：一次性伤残就业补助金以解除或终止劳动关系时遵义市上一年度职工月平均工资为基数，七级伤残最高为12个月，最低为四个月。停工留薪期工资一次性补贴为（职业病）：七级伤残3200元，考虑物价上涨因素，从执行本方案起每年补贴标准上浮6%。同时规定2014年1与1日起新发生的工伤事故或续保企业新发生的及旧伤复发按照本《方案》执行。因此，一审以双方达成解除劳动关系的协议时的上一年度的职工月平均工资为基数，判令人寿保险播州支公司向刘仕辉支付12个月的一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资61987.52元，并无不当。因此，上诉人人寿保险遵义支公司称“一审计算的赔偿标准也高于政府文件明确的赔偿标准（七级伤残3200元）”的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司遵义支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1370元，由中国人寿保险股份有限公司播州支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张汝坤审判员田滔审判员袁晶晶审判员马天彬审判员李成波二〇一九年五月三十日法官助理李艳丽书记员万云龙书记员饶正娇