河北省邯郸经济技术开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0491民初463号 原告：胡某某，男，1988年9月14日出生，汉族，住址河北省廊坊市大城县。 委托诉讼代理人:冯俊奇，河北大品律师事务所律师。 委托诉讼代理人:吕炜，河北大品律师事务所律师。 原告：王某某，女，1990年10月15日出生，汉族，住址河北省廊坊市大城县。 委托诉讼代理人:冯俊奇，河北大品律师事务所律师。 委托诉讼代理人:吕炜，河北大品律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司，住所地河北省邯郸市经济开发区友谊路以南、东环路东侧，统一社会信用代码：91130400748457203W。 负责人：郭立先，该公司总经理。 委托诉讼代理人：孙祥鑫，该公司员工。 委托诉讼代理人：郝秀军，该公司员工。 原告胡跃怀与被告中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称平安人寿邯郸中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月2日立案后，依法适用简易程序，原告胡跃怀在本案审理期间死亡，胡跃怀继承人胡某某、王某某申请参加本案诉讼，本案原告主体变更为胡某某、王某某，于2019年5月6日公开开庭进行了审理。原告胡某某、王某某及其委托诉讼代理人冯俊奇、吕炜，被告平安人寿邯郸中心支公司委托诉讼代理人孙祥鑫、郝秀军均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡某某、王某某向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告支付原告少儿福重大疾病保险金400000元、重大疾病陪护保险金60000元、意外医疗保险金20000元及利息损失1740元（2018年4月24日至2018年5月24日），共计481740元：2、请求法院依法判令被告豁免原告后续保险费；3、本案诉讼费由被告承担。原告当庭增加诉讼请求：请求被告支付少儿长期意外伤害保险伤残保险金10000元，利息损失19140元。事实和理由：胡某某、王某某系胡跃怀法定监护人。2017年8月1日，胡某某在平安人寿邯郸中心支公司购买少儿平安福终身寿险（主险），附加长险：少儿平安福提前给付重大疾病保险、少儿定期寿险、少儿长期意外伤害性、豁免保险费重大疾病保险（C，2016）等险种，另附加一年期短险意外伤害医疗保险。当日，胡某某与被告公司签订人身保险合同（合同编号为：P240000012708862），投保人为胡某某，被保险人为胡跃怀，生存保险金受益人为胡跃怀，身故保险金受益人为胡某某。投保人胡某某当日通过网上银行转账，转至被告银行账号保险费7228.25元，合同于当日生效。2017年10月12日，胡跃怀在家意外坠床，紧急送往大城县医院，因大城县医院医疗水平有限，当天转院至天津市儿童医院医治，胡跃怀在天津市儿童医院被实施全麻下的开颅手术。事故发生后，胡某某到被告处申请理赔、豁免，被告于2018年4月24日向原告发出理赔决定通知书，认定原告受到伤害属于疾病医疗且在等待期内，拒绝理赔。原告认为其在家意外坠床属于“意外伤害”，并行使全麻下开颅手术符合人身保险合同第45页少儿平安福提前给付重大疾病保险保障的重大疾病中的第56种，故根据保险合同约定应当给予理赔，并享受豁免保险费重大疾病保险（C，2016）中约定的剩余保险费的豁免；同时符合意外伤害医疗保险获取保险金的条件，应当给予保险金，特提起诉讼。 被告平安人寿邯郸中心支公司辩称，1、投保人胡某某于2017年8月1日在被告公司处投保人身保险，被保险人及受益人为胡跃怀。2017年10月25日，被保险人实施开颅手术，手术病历显示为后颅窝肿瘤切除术，投保人向答辩人申请理赔，根据平安少儿福提前给付重大疾病保险（2017）条款规定的合同生效之日起90日内为等待期，等待期内被保险人首次发病，并经医院确诊为合同约定的重大疾病者，保险人不承担保险责任，返还现金价值，保险合同终止。投保人于2017年8月1日投保，被保险人于同年10月25日实施肿瘤切除手术，此疾病发生于保险合同规定的等待期内，根据条款规定被告公司退还保险现金价值并终止合同，无需承担保险责任。2、原告主张坠床导致肿瘤并实施手术，被保险人于2017年10月12日住院，同年10月25日实施手术，根据肿瘤发病病理，肿瘤是指机体在各种致瘤因子作用下局部组织细胞增生所形成的新生物，常表现为局部肿块。原告出院诊断为后颅窝小脑组织异位伴出血，病理提示异位脑组织，病理报告显示切除部分大小为1.2×1×0.2㎝，可见患者的脑部确实存在有小脑组织的异位，该异位不是由于外部意外原因造成的，而是患者在自身成长过程中，由于脑部组织发育异常的原因而逐渐长大。由此可见，坠床不会造成脑组织异位，也不会导致肿瘤疾病。3、原告主张意外医疗保险金和少儿意外伤害保险金，根据保险合同中关于意外伤害定义，遭受外来、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，由此可知，承保范围应该是由意外造成伤害而进行治疗，但原告无论是诊断还是最终的治疗均与意外无关，不符合合同约定的意外伤害范围。故其主张保险金及利息缺乏事实依据。综上，原告诉请无事实依据，请求法院依法驳回原告诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告向本院提交证据如下：证据1、胡某某、王某某身份证复印件、胡跃怀出生证明、胡跃怀死亡证明各一份，证明原告诉讼主体资格。证据2、人身保险合同、中国农业银行银行卡交易明细各一份，证明原告在被告处投保，保险合同已生效。证据3、大城医院门诊病历一份、天津儿童医院门诊病历一份、住院病案一份、大城县医院诊断证明一份、天津市儿童医院诊断证明复印件一份、收费票据六份（其中复印件五份）、司法鉴定意见书一份，证明胡跃怀因意外坠床受到意外伤害，导致开颅手术符合保险合同约定，被告应当按照保险合同履行保险义务，给付保险金。证据4、理赔决定通知书一份，证明被告拒绝理赔。证据5、平安养老保险股份有限公司理赔决定通知书一份，证明平安养老保险股份有限公司已经按照意外伤害对胡跃怀进行了理赔，理赔金额为27994.86元。 上述证据经被告质证后认为：对证据1、2、4均无异议。对证据3中的病历记录有异议，病历上没有相关公章，无法证明其真实性；对住院病案有异议，住院病案显示诊断为后颅窝小脑组织异位伴出血，手术进行中显示对肿瘤进行了切除，与坠床无直接因果关系；对2017年10月12日的诊断证明有异议，医院门诊就诊时不出具诊断证明，住院治疗方出具诊断证明；对收费票据及司法鉴定意见书无异议。对证据5有异议，平安养老保险股份有限公司与被告公司并非同一公司，客户在平安养老保险股份有限公司购买的保险险种在理赔决定通知书中没有体现，无法证明是因疾病还是因意外进行赔付。客户购买的意外医疗适用补偿性原则，在其他机构理赔后会根据条款减少相应金额。原告提交的收费票据仅有一张为盖公章的，其他均为复印件，而申请理赔需发票原件或盖公章的复印件 二原告称诊断证明、收费票据原件存放与平安养老保险股份有限公司，用以理赔。 被告向本院提交如下证据：证据1、人身保险投保提示书一份、人身保险投保书一份、胡某某新契约回访录音文字材料及光盘各一份、代理人报告书一份、保险合同回执一份、保险事故简易询问笔录一份，证明投保人在投保过程中，已经明确知晓保险合同的条款、注意事项、等待期，对意外伤害的定义，同时被告已尽到提示和说明义务。证据2、少儿平安福提前给付重大疾病保险（2017）、平安附加意外伤害医疗保险（A）合同、平安附加少儿长期意外伤害保险条款各一份，证明对于“等待期”、“意外伤害”的约定是明确的。证据3、天津市儿童医院住院病案首页复印件一份、手术记录复印件一份、病理报告复印件三张，证明被保险人诊断为后颅窝小脑组织异位伴出血，并进行了肿瘤切除。 上述证据经原告质证后对其真实性均无异议，但认为证据1、2，被告并未证明其向投保人作出详细说明，只是简单询问投保人是否阅读，根据保险法十七条规定，保险人并未向投保人就相关格式条款的内容、注意事项进行详细说明解释，原告对于等待期、意外伤害不是明知的，故该二份证据不能达到被告的证明目的；证据3关联性有异议，该证据证明不存在肿瘤。 原、被告双方向本院提交的上述证据，本院认定如下： 原告提交的证据中，经过被告质证无异议的证据1、证据2、证据4、证据3中的司法鉴定意见书，本院予以确认。对于证据3中的天津儿童医院住院病案，被告虽提出异议，但该证据加盖有天津儿童医院病案室印章，且与被告证据3一致，故对于该证据本院予以确认；该组证据中的大城县医院诊断证明盖有大城县医院证明专用章，本院对其真实性予以确认；该组证据中的大城县医院及天津儿童医院门诊病历，因门诊病历为各级各类医疗机构通用，是患者系统诊断、治疗的诊治资料，虽未有医院印章，但结合原告提交的诊断证明、住院病案等证据，能够证明胡跃怀在大城县医院及天津儿童医院进行治疗的事实，本院对上述门诊病历予以确认。证据3中的天津儿童医院诊断证明复印件、收费票据复印件，原件因用于理赔，上述复印件经平安养老保险股份有限公司盖章确认，本院对其真实性予以确认。证据5盖有平安养老保险股份有限公司邯郸中心支公司理赔给付记录章，本院对其真实性予以确认。 被告提交的三组证据，经原告质证，对其真实性均无异议，本院其真实性予以确认，与本案的关联性将结合全案综合认定。 根据双方的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： C16（1185）；5、少儿豁免17（1224）；6、意外医疗A（527），基本保险金额20000元，保险期间1年；7、豁免B16（1184）。胡跃怀系胡某某与王某某儿子，2017年2月22日出生。2017年8月1日，胡某某作为投保人，胡跃怀为被保险人向被告平安人寿邯郸中心支公司投保少儿平安福17（1222），基本保险金额为410000元，保险期间为终身，并投保附加险：1、少儿福重疾17（1223）基本部分，基本保险金额400000元，保险期间为终身；可选部分，保险份数5份；2、少儿定期（1169），基本保险金额100000元；3、少儿长期意外（1168），基本保险金额100000元；4、豁免C16（1185）；5、少儿豁免17（1224）；6、意外医疗A（527），基本保险金额20000元，保险期间1年；7、豁免B16（1184）。上述保险费共计7228.25元/年。当日，胡某某与被告平安人寿邯郸中心支公司签订人身保险合同（合同编号为：P240000012708862），投保人为胡某某，被保险人为胡跃怀，生存保险金受益人为胡跃怀，身故保险金受益人为胡某某；胡某某并于当日向被告交纳保险费7228.25元。2017年10月12日，胡跃怀因意外坠床送至大城县医院治疗，经初步诊断为头部外伤，小脑出血。当日，送至天津儿童医院住院治疗，门诊诊断为：摔伤头部5小时，头CT示后颅窝血肿，闭合性颅脑损伤。2017年10月23日及10月25日，分别进行全麻后颅窝肿物切除术及后颅窝肿物切除术+脑室外引流术（全麻方式，电钻咬骨钳开颅），术后切除物送病理。2017年10月26日，切除物病理诊断为：镜下见小脑皮髓质组织，皮质各层分层清楚，未见肿瘤细胞。2017年11月6日，天津市儿童医院将案涉病理送天津医科大学总医院进行神经病理会诊，会诊意见为：检材为带外颗粒层的小脑组织，内局部颗粒细胞层细胞轻度增生。2017年11月10日，胡跃怀出院，出院诊断为1、后颅窝小脑组织异位伴出血，2、蛛网膜下腔出血，3、脑室积水。后原告向被告公司申请理赔，2018年4月24日，被告公司向原告出具理赔决定通知书，认为被保险人该次事故属于疾病医疗，不符合对“意外伤害”的释义，且该次事故属于保险合同中约定的“等待期”期间内的保险事故，故对申请作出：1、歉难给付保险金，2、不予豁免保险费，3、终止本保险合同项下《少儿疾17基本》、《少儿疾17可选》、《豁免C16》保险合同，4、退还部分保险费（314.9元）。胡跃怀于2018年7月20日向邯郸市丛台区人民法院就案涉纠纷提起诉讼。2018年7月24日，经被告委托，邯郸爱眼医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，该意见书载明：胡跃怀先后三次在天津市儿童医院住院治疗，第二次为2017年12月2日入院，2018年1月20日出院，出院诊断为：脑积水、颅内感染、后颅窝切除术后；第三次为2018年1月17日入院，2018年3月16日出院，出院诊断为：脑积水、颅内感染、后颅窝切除术后。该鉴定意见书认为：胡跃怀枕部正中可见一处手术切口瘢痕，颅骨缺损面积为12cm²，伤残等级为十级。后被告提出管辖权异议，该案移送至本院审理。在本院审理过程中，胡跃怀于2019年3月29日因脑积水死亡。 另查明，案涉《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》中均约定：1、“等待期”，从本附加险合同生效（或最后生效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”、“少儿特定重疾”或“特定轻度重疾”，不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加合同终止。这90日的时间为等待期；被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。2、意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。3、保障的重大疾病第4类：与神经系统相关的疾病56、开颅手术：被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术），理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。另，《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》约定基本部分：“重大疾病保险金”，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金；可选部分：“重大疾病陪护保险金”，被保险人年满25周岁的保单周年日前，经医院确诊初次发生本附加合同约定的“重大疾病”，将给付重大疾病陪护保险金，按月给付，每份每月给付2000元，连续给付6个月，累计给付达到6个月时，本附加险合同终止。《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》约定：“豁免保险费”，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。“本条款约定的确诊日”是指满足“重大疾病”定义所有条件之日。《平安附加少儿长期意外伤害保险条款》约定十级伤残对应保险金给付比例为10%。《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》约定：“补偿原则”若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，在保险金额的限额内对剩余部分按合同约定承担相应保险证责任。 再查明，二原告当庭认可，胡跃怀于2018年5月29日已获得平安养老保险股份有限公司理赔款27994.86元，获得农村合作医疗报销住院费用90000余元。 本院认为，原、被告双方签订的P240000012708862号《人身保险合同》（主险平安少儿平安福终身寿险及各项附加险），系双方真实意思表示，且原告已按照合同约定交纳保险费用，该合同合法、有效，原、被告之间保险合同关系成立，二原告作为被保险人胡跃怀的继承人对被告享有保险金请求权。原、被告双方均将天津市儿童医院胡跃怀住院病案、病理诊断书、神经病理会诊报告单作为己方证据向本院提交，即为双方对上述证据载明内容的认可。上述证据显示胡跃怀损伤外部原因为坠床，手术为后颅窝肿物切除术，切除物病理诊断为未见肿瘤细胞，病理会诊意见为检材为外带颗粒层的小脑组织，局部内颗粒细胞层细胞轻度增生；出院诊断为后颅窝小脑组织异位伴出血、蛛网膜下腔出血、脑室积水。上述证据相互印证，可以证明胡跃怀在坠床后，在全麻情况下进行了开颅手术，手术切除物非肿瘤。故被告辩称，胡跃怀系因疾病导致开颅手术的意见，无事实依据，本院不予采纳。根据案涉保险合同条款约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，胡跃怀系因坠床入院治疗，因头部CT显示后颅窝血肿，导致全麻情况下的开颅手术，其成因是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，符合保险条款约定的意外伤害的标准。故被告辩称本案不符合意外伤害范围的意见，本院不予采纳。根据案涉保险合同约定，“被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期”，故被告辩称案涉保险合同未过等待期，仅返还现金价值，不承担保险责任的意见，本院不予支持。综上，胡跃怀因意外伤害致使实施全麻下的开颅手术，符合案涉少儿福重疾17（1223）险基本部分（基本保险金额400000元）及可选部分中“重大疾病陪护保险金”（保险金额2000元×6个月×5份=60000元）、少儿长期意外险（100000元×十级伤残10%=10000元）、意外医疗A（20000元）理赔范围，上述共计490000元；因胡跃怀已从其他保险公司及农村合作医疗获得补偿，共计110000余元，而意外医疗A适用补偿原则，故被告仅在意外医疗A保险金额的限额内对剩余部分按合同约定承担相应责任。综上，被告应支付二原告上述险种保险理赔金共计470000元。被告支付上述保险理赔款后，上述附加险合同终止，原告庭审时诉称2018年8月1日被告公司从原告账户自动扣除2019年保险费4100元，根据附加险豁免C16条款约定，该保险费应予以豁免退还，因原告未提交证据予以证明已支付2019年保险费4100元，故该意见本院不予采纳。原告要求被告支付以480000元为基数，按照银行同期贷款利率自2018年4月24日起至2019年4月24日止利息的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告胡某某、王某某保险理赔金470000元，双方保险合同关系终止； 二、驳回原告胡某某、王某某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8526元，减半收取计4263元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司承担3922元，原告胡某某、王某某承担341元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审判员 王 枫 二〇一九年五月十日 书记员 孙贾玲