江苏省如皋市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0682民初11151号原告：张桂芳，女，1933年5月16日生，汉族，住如皋市。原告：马健梅，女，1962年7月8日生，汉族，住如皋市。原告：夏慧，女，1985年10月20日生，汉族，住如皋市。以上三原告共同委托诉讼代理人吕海霞、黄秀梅，江苏奔月律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市环西路华威园**楼。负责人：陈建政，副总经理。委托诉讼代理人：吴迂，江苏冠华律师事务所律师。委托诉讼代理人：平晶晶，系公司员工。原告张桂芳、马健梅、夏慧与被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人寿南通公司）保险纠纷一案，本院于2018年12月6日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。三原告共同委托代理人吕海霞、被告人寿南通公司委托代理人平晶晶、吴迂均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即向三原告支付夏某意外死亡保险金118600元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：三原告分别系夏某的母亲、妻子、女儿。2017年3月4日夏某因交通事故受重伤，后因救治无效于2017年9月22日死亡。因夏某于2005年4月10日向被告投保了《康宁终身保险》，保险金额为10000元，保险期限为终身，保险合同号为3206010521000649，保险条款约定：被保险人身故，按基本保额的三倍给付身故保险金，根据约定，被告应赔偿原告保险金30000元。2016年11月17日夏某向被告投保了《国寿安心意外伤害保险（A）型》保险金额为70000元、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》保险金额为5000元、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》保险金额为3600元、《国寿安心意外伤害保险（B型）2013版》保险金额10000元，保险合同号为2016-320622-D72-78176322-7。保险合同没有约定受益人，三原告多次要求被告给付保险金，但被告以各种理由拒赔。为维护原告的合法权益，故诉至法院。被告人寿南通公司辩称，原告的诉讼请求不尽合理，第一，康宁终身保险原告在2017年4月11日应缴纳保费，按照保险合同约定延展期60天，但原告60天内未缴纳，该部分的理赔同意扣除应缴纳保费1020元后赔付原告28980元；第二，国寿安心意外伤害保险（A）型所请求的70000元不符合保险合同第四条第一项条款的约定，该条款是被保险人自意外伤害发生之日起180天内因同一原因身故的本公司按本合同的保险金额给付保险金，但是根据原告诉讼提供的证据，被保险人从受伤之日起203天过世，不符合该条款的约定，不享有保险金；第三，对国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，相应的医疗费已超过保险最高额，同意按5000元赔付；第四，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，被保险人受伤后住院，从原告所举证据是182天，根据保险条款约定，前次住院和下次住院的时间不超过30天视为同一次住院，同一次住院的最长时间不超过90天，综合考虑，仅同意按照20元每天的标准赔付114天的保险金，即2280元；第五，国寿安心意外伤害保险（B型）2013版，该保险支队事故残疾进行赔偿，不对死亡进行赔偿，故该保险不予赔偿。经审理查明：原告张桂芳之子、马健梅之夫、夏慧之父夏某，于2005年4月12日在被告人寿南通公司投保《康宁终身保险》，被保险人为夏某，保险费1020年每年，保险期限为终身，保险金额为10000元，并约定被保险人身故，按基本保额的三倍给付身故保险金等内容。2016年11月17日，夏某在人寿南通公司购得《国寿安心意外伤害保险（A）型》（保险金额为70000元）、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》（保险金额为5000元）、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》（保险金额为3600元）、《国寿安心意外伤害保险（B型）2013版》（保险金额为10000元）。其中，《国寿安心意外伤害保险（A）型》保险条款第四条保险责任约定：“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止”。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》保险条款第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限；若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”；第六条住院日定额给付金额约定：“本附加合同的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”，但在保险单及保险条款中均未载明日定额给付的金额。2017年3月4日18时17分左右，王新春驾驶苏Ｂ×××**号重型半挂牵引车牵引苏Ｂ×××**号重型罐式半挂车与由夏某驾驶的电动自行车相撞，致夏某受伤，两车不同程度损坏。2017年4月10日，如皋市公安局交通巡逻警察大队作出道路交通事故认定书，认定王新春负该事故的主要责任，夏某负该事故的次要责任。事故发生后，夏某随即被送至如皋市人民医院治疗，于2017年5月11日出院，同日，转至如皋博爱医院继续治疗，于2017年8月30日出院，并于当日转至如皋市人民医院继续住院治疗，但经治疗无效于2017年9月22日死亡，夏某先后住院202天，支出医疗费372470.08元。2017年9月26日，如皋市公安局物证鉴定室出具物证检验意见书，检验意见为：根据尸表检验，结合病历资料分析，夏某符合交通事故致严重颅脑损伤合并并发症死亡。夏某的父亲夏金明已故，其母亲系张桂芳，夏某与马健梅系夫妻关系，双方育有一女夏慧，夏某第一顺序遗产继承人即为三原告。三原告因向被告人寿南通公司理赔未果，于2018年12月6日诉至本院，要求判如所请。审理中，对《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》由被告赔付5000元、《康宁终身保险》由被告赔付28980元（已扣除应缴纳保费1020元），原、被告均无异议，本院予以确认；对《国寿安心意外伤害保险（B型）2013版》不适用本案，双方亦均无异议，本院亦予以确认。上述事实有原告提供的保单、保险条款、（2018）苏0682民初4131号民事判决书、当事人当庭陈述等证据在卷予以佐证。本案争议焦点：被告人寿南通公司是否应给付三原告关于夏某的身故保险金及应给付三原告关于夏某住院定额医疗保险金的数额？本院认为，夏某与被告人寿南通公司签订的《康宁终身保险》、《国寿安心意外伤害保险（A）型》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》、《国寿安心意外伤害保险（B型）2013版》系双方当事人的真实意思表示，应受法律保护，合同双方应按约、依法履行各自的义务。夏某于2017年9月22日因交通事故经抢救无效死亡，属于案涉保险合同约定的保险责任范围，上述保险均未指定受益人，三原告作为夏某第一顺序遗产继承人有权向被告人寿南通公司主张保险合同的相关权益。关于三原告主张的《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》由被告赔付5000元、《康宁终身保险》由被告赔付28980元（已扣除应缴纳保费1020元），原、被告均无异议，本院予以确认；对《国寿安心意外伤害保险（B型）2013版》不适用本案，双方亦均无异议，本院亦予以确认。关于被告人寿南通公司是否应依据《国寿安心意外伤害保险（A）型》给付三原告关于夏某身故保险金的问题，本院认为，被告人寿南通公司应给付三原告身故保险金70000元，理由：首先，在保险合同案件中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导型作用的原因，保险公司是否应该赔付，是由损失的原因决定的，它取决于符合合同约定的后果的前提下，所要承保的风险和承保损失之间是否存在因果关系，即已发生的保险事故后果的近因必须是保险责任范围，保险公司才能理赔。本案中，从现有证据分析，夏某的死亡原因是“交通事故致严重颅脑损伤合并并发症死亡”，造成该死网原因的前因是夏某遭受的交通事故，且后因是前因的必然结果，而交通事故属于案涉保险合同约定的保险风险，故被告人寿南通公司应当承担赔付责任。现人寿南通公司在无证据证明夏某的死亡与交通事故之间无因果关系的情况下，忽视近因原则，仅以夏某身故时间与发生意外时间间隔大于180天，不满足“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金”这一条款的理由而拒赔，与《中华人民共和国保险法》第四条“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公众利益”的规定相背离，极易导致被保险人在遭受意外伤害后无法获得及时救治甚至被二次伤害等道德风险。故，被告人寿南通公司关于夏某死亡时间超过180天而拒赔的抗辩意见不能成立，本院不予采信。关于被告人寿南通公司是否应依据《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》给付三原告关于夏某定额医疗保险金3600元的问题，本院认为，被告人寿如皋公司应给付三原告定额医疗保险金3600元，理由：该保险条款第四条“在本附加合同保险期间内，被保险遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限；若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”，该条款属于免责类约定，而被告人寿南通公司对该条款亦未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，而被告人寿南通公司提供的其与业务员吴骏伟的访谈记录亦不能证明其已就该条款向夏某作出了提示、说明义务，而且被告人寿南通公司对该条款中住院天数的认定上亦前后有歧义。同时，在该保险条款第六条约定了“住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”，但在该保险单及保险条款中均未约定该日定额给付的具体金额，而保险单中仅载明了保险金额为3600元，故被告人寿南通公司应当按照约定的保险金额给付三原告3600元。综上，被告人寿南通公司抗辩仅同意赔付三原告关于夏某的定额给付医疗保险金2280元（认可住院天数114天、按每天20元的标准计算），于法无据，本院不予采信。综上，被告人寿南通公司应给付三原告因其亲属夏某意外死亡的保险金总计为107580元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条、第四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司于本判决生效后十五日内给付原告张桂芳、马健梅、夏慧保险金107580元。二、驳回原告张桂芳、马健梅、夏慧其他诉讼请求。如果被告中国人寿保险股份有限公司如皋支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2670元，由被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司公司负担2470元，由原告张桂芳、马健梅、夏慧负担200元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费2670元（户名：江苏省南通市中级人民法院；帐号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。审 判 长  刘 斌人民陪审员  严建平人民陪审员  郝小林二〇一九年五月三十日法官 助理  池 锋书 记 员  陆凯丽