河北省石家庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀01民终3828号上诉人（原审被告）井陉县医院，住所地：河北省石家庄市井陉县微水镇建设南路18号。法定代表人：李计东，该院院长。委托诉讼代理人：郭润丽，该院医务科科长。委托诉讼代理人：杨毓庭，河北佳宝律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司，住所地：河北省石家庄市井陉县河边西路28号。负责人：刘树军，该公司经理。委托诉讼代理人：高旭，河北佳宝律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马兵文，男，1946年1月17日出生，汉族，住河北省石家庄市井陉县。委托诉讼代理人：杜文庭，石家庄市井陉新城法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：马智丽，女，1978年5月10日出生，汉族，住河北省石家庄市井陉县。委托诉讼代理人：杜文庭，石家庄市井陉新城法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：马智慧，男，1974年11月29日出生，汉族，住河北省石家庄市长安区。委托诉讼代理人：杜文庭，石家庄市井陉新城法律服务所法律工作者。上诉人井陉县医院、中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司因与被上诉人马兵文、马智丽、马智慧医疗损害责任纠纷一案，不服河北省井陉县人民法院（2018）冀0121民初1671号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月5日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。井陉县医院上诉请求：1、请求法院依法撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院据以认定事实的两份均由同一鉴定机构出具的“医疗损害技术鉴定意见书”和“医疗事故技术鉴定意见书”的鉴定意见不一致，自相矛盾。上诉人向原审法院提出重新鉴定申请，原审法院未予以准许，故原审法院程序不合法、认定事实不清。石家庄市医学会分别于2018年4月24日和2018年8月2日作出的《石家庄医鉴（损害）[2018]002号医疗损害技术鉴定意见书》和《石家庄医鉴[2018]-036号医疗事故技术鉴定书》存在以下不一致，自相矛盾的问题：1、两份鉴定书对于上诉人医疗过失（不足）与患者死亡是否有因果关系意见不一致，自相矛盾；2、两份意见书对于上诉人在患者术后采取的放化疗方案是否正确认定不一致。虽然两份意见书一份是医疗损害的鉴定，一份是医疗事故的鉴定，但是同一鉴定机构对于同一医疗行为与患者损害之间是否有因果关系、同一治疗方案是否符合医疗规范的意见应当是一致的，故两份意见书不应作为本案认定事实的依据。二、患者死亡属于疾病本身导致，上诉人采取的放化疗与患者死亡之间无因果关系，并且上诉人尽到了放化疗副作用等风险告知说明义务，故上诉人不应承担赔偿责任。《石家庄医鉴（损害）[2018]002号医疗损害技术鉴定意见书》以未对患者肾功能衰竭行血液透析等治疗认定上诉人的医疗过失与患者死亡之间有一定因果关系，对患者最终死亡也有一定参与度，认定上诉人承担医疗损害的次要责任（35%），该鉴定意见书认定事实错误，上诉人在对患者的诊治中对患者进行了血液透析，故鉴定意见书的鉴定意见必然是错误的。并且，放化疗是杀死癌细胞的一种治疗方式，而其副作用很大，会造成患者机体免疫力下降，从而有利于癌细胞复发扩散，不同患者不同体质的情况下，生命延续的时间长度也不同。本案患者在放化疗几次后出现不耐受的情形从而导致患者死亡，这属于疾病本身原因导致，与上诉人的治疗无因果关系。三、即使采纳医疗损害技术鉴定意见书意见，本案医疗损害的赔偿范围应仅限于因患者死亡而产生的丧葬费、死亡赔偿金损失。根据医疗损害鉴定意见书，上诉人诊断正确，手术方式正确，手术过程无违规，术后住院治疗不违反治病常规，充分说明上诉人在患者治疗方案中不存在过失，原审判令上诉人承担患者正常治疗癌症过程中的医疗费、住院伙食补助费、护理费、往返医院的交通费的损失没有法律和事实依据。即使采纳医疗损害技术鉴定意见书的鉴定意见，本案的赔偿范围应当只限于患者死亡而产生的死亡赔偿金、丧葬费的损失。综上所述，患者患有宫颈癌，而癌症本身属于现有医疗水平所不能治愈的疾病，并且死亡率较高，根据现有医疗事故鉴定意见书，上诉人采取的医疗措施均符合医疗规范，不存在错过和过失，患者的死亡属于疾病所致，上诉人不应承担患者治疗和死亡的损失。中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司上诉请求：1、请求法院依法撤销一审判决，驳回被上诉人对上诉人的起诉；2、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案为医疗损害责任纠纷案件，法律关系为侵权法律关系，并不是合同法律关系的诉讼，上诉人作为本案的被告不适格，应驳回被上诉人对上诉人的起诉。井陉县医院在上诉人处投保有医疗损害责任险，根据保险合同保险责任条款第二十六条“被保险人给患者造成损害，被保险人未向该患者或其近亲属赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”的约定，上诉人保险责任的基础是发生医疗事故后，井陉县医院在赔偿受害人损失后向上诉人申请，上诉人根据保险合同约定承担相应的保险责任。被上诉人并非保险合同的投保人或被保险人，根据合同相对性原则，不具有保险利益，上诉人作为侵权法律关系的被告不符合法律规定。一审法院未依法裁定驳回其起诉，属于认定事实不清，适用法律错误。二、即使被上诉人列上诉人为本案被告主体适格，但是本案中被保险人的诊疗行为无过错和过失，上诉人不承担保险责任。第一，原审法院据以认定事实的两份鉴定意见书的鉴定意见自相矛盾。不能作为本案认定事实的依据，故原审法院认定事实不清。均由石家庄市医学会作出的《石家庄医鉴（损害）[2018]002号医疗损害技术鉴定意见书》和《石家庄医鉴[2018]-036号医疗事故技术鉴定书》在医院采取的放化疗治疗方案是否正确、医院是否存在医疗过失行为、医院的医疗过失行为与患者死亡之间是否有因果关系的意见均不一致，虽然两份意见书出具的目的不同，但是同一鉴定机构对于同一医疗行为与患者损害之间是否有因果关系、同一治疗方案是否符合医疗规范的意见应当是一致的，否则同一鉴定机构作出的两份自相矛盾的意见书不应作为本案认定事实的依据。第二，癌症本身是不治之症，所有的治疗方案均是尽量避免患者癌细胞复发和扩散，但是因患者身体素质差异以及不同地区的医疗技术水平的限制，导致患者的病情恶化和死亡属于客观原因，不应当以此归为医院医疗过错或医疗过失。第三。根据现有病历等资料可知，患者手术治疗是成功的，而加速患者死亡的放化疗治疗，而医院在为患者进行放化疗治疗之前告知了患者及其家属放化疗副作用等风险。患者仍同意进行放化疗治疗，故医院不存在过失，不应承担赔偿责任。三、即使采纳医疗损害技术鉴定意见书意见，本案医疗损害的赔偿范围应仅限于因患者死亡而产生的丧葬费、死亡赔偿金损失。根据医疗损害技术鉴定意见书，医院诊断正确，手术方式正确，手术过程无违规，术后放化疗不违反治病常规，充分说明医院在患者治疗方案中不存在过失，故原审法院判令上诉人承担患者正常治疗癌症过程中的医疗费、住院伙食补助费、护理费、往返医院的交通费的损失没有法律和事实依据。即使采纳医疗损害技术鉴定意见书的鉴定意见，本案的赔偿范围应当只限于患者死亡而产生的死亡赔偿金、丧葬费的损失。综上所述，本案为侵权责任纠纷，而上诉人并非侵权人，被上诉人将上诉人列为本案被告主体不适格，应依法裁定驳回对上诉人的起诉；并且即使属于保险责任，也不应当包括患者正常治疗癌症疾病的医疗费等损失，应只限于依照医院诊疗行为在患者死亡的参与度对患者死亡的丧葬费、死亡赔偿金承担保险责任。马智慧、马兵文、马智丽答辩称，一、本案是医疗损害责任纠纷案，医患双方共同委托石家庄市医学会，于2018年4月24日作出《石家庄医鉴（损害）[2018]002号医疗损害技术鉴定意见书》，双方对该鉴定意见书均未在规定时间内提起再次鉴定申请，该鉴定书已生效。按照该鉴定意见书认定：“1、本例属于井陉县医院对患者王拉荣的医疗损害，损害等级为一级甲等，医方承担医疗损害35%的次要责任，”这是鉴定机构对井陉县医院对王拉荣的全部治疗过程的综合评价，并非是对治疗的某一阶段或某一过程的单一评价，因此，原审判决上诉人承担全部医疗损害的35%，有事实和法律依据；“2、医方存在以下医疗过失：手术记录不规范，未将外请专家姓名记录在手术记录上，违反了原卫生部《病历书写基本规范》，”值得说明：被上诉人马兵文的妻子王拉荣，在上诉人县医院2015年7月17日住院，同年7月21日第一次住院手术前，上诉人主治医师就让被上诉人缴纳了6000元请上级医院手术专家费用，而在手术中根本没有请来专家，事后6000元也没有退还给被上诉人，所以病历中没有专家签字，可以说，上诉人医院在开始给病患治疗就存在严重过错，而且还违法。“放化疗前未充分评估患者身体状况及耐受性，加速了患者的身体衰竭，”需要指出的是：上诉人医院对患者采用宫颈癌术后化放疗措施，违反医疗常规，不仅没有起到医疗效果，而且严重损害了患者的身体，致使患者的病情恶化，日益加重，不当的放化疗致使患者“急性尿潴留、化疗后骨髓抑制”，“放射性膀胱出血、放射性结肠炎”，严重损伤了王拉荣的肝、肾脏器和泌尿系统，直至导致患者死亡。这是对上诉人医院整个术后医疗全部过程的评价，而非对患者死亡后果的评价。“行膀胱镜诊疗失败后，未采取其他有效治疗措施以解除尿路梗阻，”这是鉴定单位对上诉人医院对患者后期治疗的评价，纵观上诉人医院的三点医疗过错，贯穿于上诉人医院对患者治疗的全部过程，并非上诉人医院所说的“上诉人在患者治疗方案中不存在过失”，原审判决井陉县医院承担全部患者治疗中的医疗费、住院伙食补助费、护理费、往返医院的交通费损失的35%，有事实和法律依据，没有任何不妥。二、二上诉人在上诉状中，均提出双方曾做过医疗事故技术鉴定，而且医疗事故鉴定书和医疗损害鉴定书意见不一致，自相矛盾，其实这不难解释，因为两个鉴定无论在法律适用方面、医疗技术鉴定方面以及在损害赔偿方面都有明确的界限和显著区别。医疗事故技术鉴定是医疗事故损害赔偿的先置程序，也是医疗事故赔偿的依据，而医疗损害技术鉴定是医患双方就医疗损害赔偿的先置程序，为医疗损害赔偿案件提供参照依据。本案是医疗损害赔偿案件，故二上诉人提出的《石家庄医鉴[2018]-036号医疗事故技术鉴定书》与本案没有任何关系，不足为凭。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，二上诉人的诉讼请求，无事实和法律依据，应依法予以驳回。马智慧、马兵文、马智丽向一审法院起诉请求：请求判令被告赔偿给原告医疗费34054元、护理费16240元、住院期间生活补助费8120元、营养费2436元、死亡赔偿金59001元、丧葬费13053元、精神抚慰金63216元、处理事故的交通费误工费等10000元、请专家费用6000元等损失206120元。一审法院认定事实：死者王拉荣，女，1951年1月13日，原籍河北省石家庄市井陉县微水镇涧沟村，身份证号。原告马兵文系死者之夫；原告马智慧是死者的儿子，马智丽系死者的女儿。2015年7月17日，王拉荣到井陉县医院检查，诊断为：宫颈恶性肿瘤。2015年7月17日至8月3日，原告在井陉县医院住院治疗17天后于2015年8月3日出院。花医疗费4570.38元。后王拉荣经过16次住院治疗（花医疗费22550元），于2017年6月14日死亡。原告认为被告井陉县医院的诊疗行为存在过错造成王拉荣死亡，双方共同委托石家庄市医学会鉴定，石家庄市医学会于2018年4月24日作出“1、本例属于井陉县医院对患者王拉荣的医疗损害，损害等级为一级甲等，医方承担医疗损害35%的次要责任。2、医方存在以下医疗过失：手术记录不规范，未将外请专家姓名记录在手术记录上，违反了原卫生部《病历书写基本规范》；放化疗前未充分评估患者身体状况及耐受性，加速了患者的身体衰竭；行膀胱镜诊疗失败后，未采取其他有效治疗措施以解除尿路梗阻；3、医方的医疗过失与患者死亡有一定因果关系”的医疗损害技术鉴定意见书。井陉县医院在中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司投保了医疗险，每次事故责任限额200000元，包含精神损害抚慰金45000元，每次事故免赔率5%或1000元原告现主张医疗费34054元（原告称按农合报销了54349元，原告入的保险是原告方应当得到的补偿，不能因此减少被告医院的赔偿责任。综合考虑，原告方要求被告医院承担34054元，提供了医疗费票据39张共计85137元）、住院生活补助费203天×100元/天×40%=8120元、营养费203天×30元/天×40%=2436元、护理费203天×247元/天×40%=20080元（原告住院期间由其子女马智慧、马智丽二人护理）、死亡赔偿金12881元/年×14年×40%=72133（原告主张按河北省农村居民人均年可支配收入标准12881元计算死亡赔偿金）、精神损害抚慰金（原告称参照国务院《医疗事故处理条例》第五十条第11项：按照医疗事故发生地居民平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年。即6×20600元=123600元；综合考虑原告要求给63000元）、处理事故的交通误工费等4000元、丧葬费65266元×50%×40%=13053元、退还请专家费用6000元（原告提供了与主治医师商谈专家费用的录音记录）、法医鉴定费3200元（原告提供了石家庄市医学鉴定与管理中心收取鉴定费3200元的票据），上述共计226076元。被告对原告提供的证据、主张的损失数额提出如下质证意见：医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通误工费、专家费、鉴定费以上费用均属于患者进行常规治疗产生的费用，根据石家庄市医学会出具的（2018）36号医疗事故技术鉴定书，医院对患者诊疗不属于医疗事故，原告要求依据医疗事故处理条例赔偿，没有法律依据。即使患者不在井陉县医院治疗，相应的治疗疾病的相关费用依然产生，根据医疗损害鉴定意见书认定的院方对病情诊断和手术治疗是正确的，其主张的治疗患者的费用院方不存在过错，不承担责任。医疗费按照票据计算，护理费没有提供劳动合同、工资表、收入银行流水，真实性不认可。鉴定费票据真实性无异议。交通费请求法院依法核实酌定，票据都是到南郊客运站，与到本院就医不符，出租车票据时间与数额与住院就医不符，处理丧葬事宜的误工费不认可。提交的录音记载只是原告单方陈述外请专家6000元，院方没有陈述和认可外请专家6000元，不能证实专家费的具体数额，庭后核实确定。居民死亡医学证明的真实性不认可，请法院依法核实、记载死亡地点是家中，原因是心脏性猝死，与县医院没有关系。上述事实，有当事人陈述，医疗费票据、诊断证明书、病历、用药清单、居民死亡医学证明书、录音记录等可证。一审法院认为，王拉荣经过井陉县医院多次治疗后死亡是事实。经鉴定，被告井陉县医院的诊疗行为存在一定的过错，故对原告的损失被告井陉县医院应承担相应的民事赔偿责任。被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司应在医疗险限额内承担赔付责任。医疗费4570.38元是治疗原发病的花费，不予支持。根据原告提供的证据医疗费确定为22550元、住院伙食补助费（203天-17天）×100元/天=18600元、丧葬费65266元/年÷2=32633元、死亡赔偿金12881元/年×13=167453元、鉴定费3200元、精神损害抚慰金50000元。原告未提供护理人员的工资证明，护理费可参照《河北省2018年度交通事故人身损害赔偿标准》居民服务业年平均收入计算，护理人员确定为1人，护理费为37349元/年÷365天×（203天-17天）=19032元。原告为王拉荣住院、出院、护理人员往返、评残、处理丧葬事宜确需支出一定交通误工费，根据原告提供的票据，结合本案的实际情况，处理丧葬事宜等交通、误工费确定为2000元。营养费不属于医疗损害赔偿范围，请专家费用原告提供的证据不充分，不予支持。综上所述，原告的损失确定为医疗费22550元、住院伙食补助费18600元、丧葬费32633元、死亡赔偿金167453元、鉴定费3200元、精神损害抚慰金50000元、护理费19032元、交通误工费2000元，共计315468元。被告井陉县医院承担35%的责任即315468元×35%=110413元，被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司应按照医疗责任险合同约定在限额内赔付给原告110413元×95%=104892元，被告井陉县医院尚应赔付给原告110413元-104892元=5521元。一审判决：一、在本判决生效后十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司赔付给原告马兵文、马智丽、马智慧104892元。二、在本判决生效后十日内，被告井陉县医院赔偿给原告马兵文、马智丽、马智慧5521元。三、驳回原告马兵文、马智丽、马智慧的其他诉讼请求。案件受理费4392元，减半收取2196元，由原告负担896元，被告井陉县医院负担1300元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定同一审法院查明事实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案中，患者王拉荣在井陉县医院处接受治疗，双方形成医患关系。经石家庄市医学会鉴定确认，本病例不属于医疗事故，属于井陉县医院对患者王拉荣的医疗损害，损害等级为一级甲等，医方承担医疗损害的次要（35%）责任，医方的医疗过失与患者死亡有一定因果关系。井陉县医院虽对医疗损害技术鉴定不认可，并申请重新鉴定，但未提供充分证据证实鉴定程序严重违法或鉴定结论依据明显不足，故原审法院采纳医疗损害技术鉴定意见书作为定案依据程序合法，判决井陉县医院对本案损害后果承担35%的赔偿责任并无不当。上诉人主张不应赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、往返医院的交通费等费用，缺乏法律依据，本院不予采信。井陉县医院在中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司投保了医疗责任保险，每次事故责任限额200000元，包含精神损害抚慰金45000元，每次事故免赔率5%或1000元以高者为限，因井陉县医院的医疗过失与王拉荣死亡有一定因果关系，且王拉荣的近亲属已经向井陉县医院提出赔偿请求，故中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司应当按照保险条款向王拉荣的近亲属直接承担赔偿责任。中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司称不是本案适格当事人的主张理据不足，本院不予采信。综上所述，井陉县医院、中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司的上诉请求均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4392元，由井陉县医院、中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司各负担2196元。本判决为终审判决。审判长  刘清振审判员  王 靖审判员  李 祥二〇一九年五月二十二日书记员  许晓琳