山东省德州市中级人民法院行 政 判 决 书（2019）鲁14行终48号上诉人（原审原告）王贵香，女，1970年6月12日出生，汉族，住山东省陵县。委托代理人刘影，北京市中伦文德（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）德州市陵城区人力资源和社会保障局，住所地德州市陵城区南环西路**。负责人栾竞飞，局长。委托代理人刘玉辉，山东森辉律师事务所律师。委托代理人李威，该单位工作人员。上诉人王贵香因工伤保险待遇支付一案，不服山东省德州市陵城区人民法院作出的（2018）鲁1403行初19号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院查明，原告为德州市康尔斯食品有限公司的职工，2016年2月18日原告在下班途中发生交通事故。2016年3月2日德州市公安局交通警察支队直属五大队出具交通事故认定书，认定原告不承担事故责任。2016年9月23日德州市陵城区人力资源和社会保障局出具陵人社伤【2016】57号认定工伤决定书，认定原告为工伤。原告以交通事故责任纠纷向本院提起民事诉讼，2016年6月21日、2016年8月10日达成调解，并出具调解书两份案号为（2016）鲁1403民初609号。2018年1月6日原告又以同一事由向本院提起民事诉讼，2018年4月3日（2018）鲁1403民初314号民事裁定书裁定驳回原告起诉。原审法院认为，本案争议的焦点为：原告是否就医疗费部分向第三方进行过主张及如何主张的。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”其中第三人已经支付的医疗费应当包括实际支付部分及原告自愿放弃部分。根据原告举证能够证明其在民事案件（2018）鲁1403民初609号中已经与第三方达成和解协议。原告分别与中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司、秦玉臣达成调解，自愿接受两方给予各项赔偿共计285000元，双方再不因该事故产生其他争议。原告于2018年1月26日再次向本院提起民事诉讼，本院以一事不再审为由驳回原告诉讼请求。原告称在（2018）鲁1403民初609号案件中调解内容不包含医疗费，综合上述两个民事案件的审理结果，其中原告与中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司的协议未明确具体赔偿项目及数额，但结合裁判书中“在保险限额内赔偿”可以认定其中包括医疗费，原告向第三方主张过医疗费，并在自己应得赔偿范围内自愿放弃。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第二款规定：“社会保险经办机构从工伤保险基金支付工伤保险待遇后，有权向相关组织、单位和个人追偿”该条规赋予社会保险经办机构追偿权，在先行支付保险待遇后可以向有责任的第三方进行追偿。原告与第三方达成调解，自愿放弃医疗费部分的赔偿，而后又向被告申请支付工伤保险中的医疗费部分，会直接导致被告追偿权丧失，致使国家公共财产受损，损害公共利益。综上，原告诉讼请求是自己已经在民事诉讼中自愿放弃的部分，应对自己的行为承担责任。被告依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款，不予支付医疗费的行为，认定事实清楚，适用法律正确，本院予以支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十八条、第六十九条第三款之规定，判决驳回原告王贵香的诉讼请求。案件受理费50元，由原告王贵香负担。上诉人王贵香不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1.请求贵院依法撒销（2018）鲁1403行初19号行政判决书，依法改判或发回重审；2.诉讼费等费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实存在错误。一审判决认定上诉人王贵香与保险公司的调解中自愿放弃医疗费属于事实认定错误，上诉人王贵香与保险公司达成调解协议的时间为2016年6月，当时上诉人尚未治疗终结，医疗费数额无法确定，上诉人未就医疗费的相关票据进行举证和质证，达成调解时未明确具体的赔偿项目。上诉人之所以急于和保险公司达成调解，一方面是因为上诉人重型颅脑损伤、多处骨折，需要大量医疗费，上诉人及其家人经济困难，无力承担巨额医疗费用；另一方面是因为交通事故造成了一死一重伤的结果，该损失已超出了保险公司的赔偿限额，即便通过法院判决上诉人在保险限额内也得不到足额赔偿，上诉人共花费医疗费354054.8元，实际在保险限额内按比例划分获赔86382元，尚有267672.8元未获赔偿，社保部分应对该部分予以报销。二、一审判决适用法律错误。（一）一审判决认为按照《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定：第三人已经支付的医疗费用应当包括实际支付部分及原告自愿放弃部分，属于适用法律错误。（二）法律规定先行支付的目的在于及时保证职工权益的实现，不因第三人拒绝支付等情形造成职工获得补偿救济的权益缺损，而进一步造成职工财产权益的再次损害。而民事诉讼对于职工及其近亲属而言救济成本高、周期也较长，如果要求职工在对第三人的求偿经过民事诉讼后仍不能获得赔偿，方能要求先行支付，显然与先行支付设立本身的目的相违背。因此在先行支付程序中，行政相对人所要提供的材料只要客观说明第三人不支付医疗费用等客观情况即可。具体到本案，一审中上诉人提交了交通事故案件中法院出具的证明一份，该证据能证明在交通事故案件处理中，因肇事方赔偿能力有限,医疗费部分上诉人仅获得了86382元赔偿，尚有267672.8元未获赔偿，该份证据足以证明第三人部分支付医疗费用的情况，被上诉人应该对上诉人未获得支付的部分先行支付。（三）社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，目的是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，受害人基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费，以及因侵权行为主张赔偿医疗费，分属社会保险法和侵权法调整范畴，两者在效力上并不存在竞合冲突。社会保险法关于追偿权的规定是一项法定权利，受害人（即参保人）和侵权人不得达成契约影响该权利的行使，也不得以债的相对性为由对抗该权利的行使，即便达成协议，也是无效的，对后期社保部门行使追偿权没有约束力。综上，上诉人认为，上诉人并未从受伤害中获得额外利益，只是对其损失的补偿，从损失填平的角度，应该支持上诉人的诉讼请求。被上诉人德州市陵城区人力资源和社会保障局答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请依法驳回上诉人的上诉请求。本院审理查明的事实与一审法院查明事实一致。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件的若干规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，上诉人王贵香在交通事故民事纠纷诉讼中分别于2016年6月21日和2016年8月10日与中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司和秦玉臣、李智慧自愿达成民事调解协议，且均已执行完毕。因而，基于本案现有证据，不能证实其申请符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的“第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的”情形，尚不能满足由工伤保险基金先行支付的前提条件。据此，虽然合议庭非常同情上诉人王贵香之遭遇，但由于现有证据尚不能支持其主张，被上诉人德州市陵城区人力资源和社会保障局不予支付上诉人王贵香工伤医疗费并无不当。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费各50元，由上诉人王贵香负担。本判决为终审判决。审判长  许本海审判员  师延锋审判员  宋冬梅二〇一九年五月十四日法官助理郝帅书记员袁娜