包头市东河区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）内0202民初1343号 原告魏改荣，女，1968年2月8日出生，汉族。 委托代理人陈美丽，系内蒙古罡和律师事务所律师（特别授权）。 被告包头市中心医院 法定代表人胡江，系该院院长。 地址包头市东河区环城路61号。 委托代理人金向红，系内蒙古瑞安律师事务所律师（特别授权）。 委托代理人赵斌，男，1970年12月21日出生，汉族，系该院放射科副主任（特别授权）。 原告魏改荣诉被告包头市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人、被告的两位委托代理人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称，原告于2016年11月18日发生交通事故导致受伤，受伤后随即被送往被告包头市中心医院治疗。2016年11月18日-19日门诊治疗，2016年11月20日住院治疗，住院12天，期间原告一直向医院诉说颈椎、头部不舒服，住院期间2016年11月23日被告为原告拍摄颈部DR片，结论由于被告阅片失误诊断为椎体骨质未见异常改变结合临床和MR查。原告在被告处除颈椎难受一直未治愈其他伤势平稳后即办理出院，因此被告在出院病历及出院诊断中均未记载颈椎骨折和异常。出院后原告颈椎不适又随即在包头市土右旗中蒙医院住院治疗颈椎，期间2017年1月7日拍摄颈椎核磁共振MRI，主要诊断：颈椎曲度僵直、椎体骨质增生、C5椎体骨髓水肿、C7椎体压缩性骨折T2/T3椎体上缘凹陷、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1、T1/2、T2/3间盘突出变性。因土右旗中蒙医院不具备手术治疗条件，原告出院后两次住院在内蒙古医科大学第二附属医院住院接受颈椎手术治疗。该院治疗期间2017年2月6日颈椎CT检查同样检查出颈椎C5/C7骨折。治疗完毕后，原告向九原区人民法院起诉机动车交通事故责任纠纷，期间肇事车辆的保险公司对原告颈椎部分的受伤不予认可，认为首次治疗医院被告包头市中心医院原始病历记载中没有记载颈椎骨折损伤，反而是颈椎未见异常，而认为颈椎损伤跟交通事故没有因果关系。对所有医疗费不予认可，因此原告也没法做伤残鉴定，各项赔偿数额无法予以赔偿。保险公司拒绝赔偿后，原告多次找被告，被告于2017年11月27日向原告出具了会诊修正后的“包头市中心医院X线报告单”，承认2016年11月23日被告为原告拍摄颈部DR片阅片有误，会诊意见：颈椎曲度异常、C5/C7椎体形态异常，考虑椎体骨折。并于2017年11月29日补充出具出院诊断证明书，结论补充诊断为：颈椎曲度异常、C5/C7椎体形态异常，考虑椎体骨折。但是因其系事后出具，病历为原始数据仍无法更改，医院不愿意出具认为自己失职的相关证明，被告保险公司和九原区人民法院仍不予认可，无奈原告只能起诉至贵院，请求贵院依法裁决。其具体诉讼请求为：一、请求法院确认原告2016年11月18日因交通事故受伤在被告处住院治疗诊断中由于被告员工失职未将颈椎C5、C7骨折诊断记载到住院号为“20163966”的住院病历和诊断中；二、请求法院判令被告更正原告住院号“20163966”病历和诊断资料；三、判令被告赔偿原告损失交通费5000元、律师费5000元、诉讼费1064元、处理事故人员误工费6480元，以上共计17544元；四、诉讼费由被告承担。 被告辩称，一、被告在发现对原告2016年11月23日的颈部DR片阅片失误后，及时采取补救措施，为原告出具补充诊断证明书，已经履行相应的更改义务，原告的诉讼请求没有依据。根据代理人与被告相关责任人核实，结合2017年1月7日，原告出院后颈椎核磁共振MRI及其他检查结果确定，被告对原告于2016年11月23日拍摄的颈部DR片，存在阅片失误。被告在发现上述问题后，于2017年11月29日及时为原告补存出具X线报告单、出院诊断证明书，确认原告C5、C7椎体形态异常，考虑椎体骨折。被告已经履行了更改义务。根据《病历书写基本规范》33条：“……已完成录入打印并签名的病历不得修改”的规定，被告不能再对原告已经打印并归档的病历进行修改，并非被告不为其更改。原告的诉讼请求不具有可操作性。二、原告在治疗期尚未结束，自行决定出院，出院后未及时来医院复查，而是自行决定去其他医院治疗，也是导致C7椎体骨折未能及时发现并治疗的原因之一。2016年12月2日，原告在治疗期尚未结束时要求出院。为此，被告书面告知原告：“自动出院后，中断治疗，会使病情出现反复加重；会影响进一步的诊断治疗，延误对现在疾病的诊断，从而丧失良好的治疗机会等等风险。原告表示知情并自愿承担一切风险和不良后果，免除医疗机构医务人员的一切责任”。原告家属签署《患者自动出院知情告知同意书》后坚持自动出院。如果原告在被告处继续治疗，被告将随着原告病情的延续和发展，将进行进一步的检查，也许不会出现漏诊。鉴于原告的伤情，为避免意外发生，被告特别叮嘱原告，继续门诊治疗，不适随诊，定期复查（详见出院记录）。但是原告并没有遵从医嘱进行治疗，继续在被告处治疗，反而到其他医院治疗，也是原告自身的原因延误了诊断和治疗。此外，2017年1月7日，原告在被告门诊作核磁检查，检查结果确定C7骨折，如果原告在发现骨折后，及时入住被告医院，被告也将及时对症治疗，当然也不会出现原告诉称的交通肇事案当事人及保险公司不认可病历的情形。综上所述，被告认为，原告的诉讼请求缺乏事实依据和法律依据，依法不应得到支持，恳请贵院依法查明案件事实，公正裁决，驳回原告的诉讼请求，以维护被告的合法权益不受侵犯。 经审理查明，2016年11月18日本案原告魏改荣因交通事故受伤，被120送往包头市中心医院门诊（2016年11月18日起至2016年11月19日止）及入住该医院（2016年11月20日起至2016年12月2日止）进行检查治疗。出院时主要诊断为：头部外伤、头部软组织挫伤；其他诊断为：胸部损伤、双肺渗出改变、胸腔积液（右侧）双肺下叶索条影、肋骨骨折（左侧第十二肋）、左侧胸膜增厚。魏改荣在包头市中心医院住院治疗期间，2016年11月23日该院出具的《DR检查报告单》检查所见为“颈椎曲度直，后突，椎体骨质结构正常，椎间隙、椎间孔大小正常，余无著变”。2017年1月7日该院出具的《MR检查报告单》检查所见为：“颈椎序列整齐，生理曲度变直，椎体边缘毛糙、变尖，C5、C7椎体变形，椎体局部呈长T1长T2信号，T2-FS序列呈高信号改变，C7椎体为著，T2、T3椎体上缘凹陷，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1、T1/2、T2/3椎间盘后突，信号减低，相应平面硬膜囊受压变形，以C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘后突为著，脊椎受压形成切迹，黄韧带无增厚，所见脊髓信号未见异常”，诊断结论：“颈椎曲度僵直，椎体骨质增生，C5椎体骨髓水肿，C7椎体压缩性骨折，T2、T3椎体上缘凹陷，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1、T1/2、T2/3间盘突出变性，请结合临床”。2017年1月14日起至2017年1月19日止，魏改荣入住包头市土右旗中蒙医院检查治疗。该院对魏改荣出院西医诊断为：“主要诊断：第7颈椎压缩性骨折；其他诊断：C1-C7、T1-T3椎间盘突”。2017年2月13日起至2017年2月23日止魏改荣入住内蒙古医科大学第二附属医院检查治疗，诊断为“主要诊断：颈椎骨折（C7、5陈旧性）；其他诊断：颈椎管狭窄、颈椎间盘突出、肩袖肌腱损伤（右）”。2017年5月14日起至2017年5月23日止魏改荣再次入住内蒙古医科大学第二附属医院检查治疗，主要诊断“右肩袖肌腱损伤”。2017年11月3日魏改荣向九原区人民法院提起关于机动车交通事故责任纠纷一案，向肇事者主张赔偿，但于2018年4月16日“以需要完善相关病历为由”提出撤诉，九原区法院也裁定准予其撤诉。在此期间2017年11月29日包头市中心医院为魏改荣补充出具了《X线报告单》和《出院诊断证明书》，结论补充诊断为：“C5/C7椎体形态异常，考虑椎体骨折”。魏改荣现诉称“……期间肇事车辆的保险公司对原告颈椎部分的受伤不予认可，认为首次治疗医院被告包头市中心医院原始病历记载中没有记载颈椎骨折损伤，反而是颈椎未见异常，而认为颈椎损伤跟交通事故没有因果关系。对所有医疗费不予认可，因此原告也没法做伤残鉴定，各项赔偿数额无法予以赔偿。保险公司拒绝赔偿后，原告多次找被告，被告于2017年11月27日向原告出具了会诊修正后的包头市中心医院X线报告单，承认2016年11月23日被告为原告拍摄颈部DR片阅片有误，会诊意见：颈椎曲度异常、C5/C7椎体形态异常，考虑椎体骨折。并于2017年11月29日补充出具出院诊断证明书，结论补充诊断为：颈椎曲度异常、C5/C7椎体形态异常，考虑椎体骨折。但是因其系事后出具，病历为原始数据仍无法更改，医院不愿意出具认为自己失职的相关证明，被告保险公司和九原区人民法院仍不予认可，无奈原告只能起诉至贵院，请求贵院依法裁决。诉讼请求为：一、请求法院确认原告2016年11月18日因交通事故受伤在被告处住院治疗诊断中由于被告员工失职未将颈椎C5、C7骨折诊断记载到住院号为“20163966”的住院病历和诊断中；二、请求法院判令被告更正原告住院号“20163966”病历和诊断资料；三、判令被告赔偿原告损失交通费5000元、律师费5000元、诉讼费1064元、处理事故人员误工费6480元，以上共计17544元；四、诉讼费由被告承担”。 另查明，庭审中包头市中心医院承认“对原告2016年11月23日的颈部DR片阅片失误”，但同时辩称阅片失误后“及时采取补救措施，为原告出具补充诊断证明书，已经履行相应的更改义务”。 上述查明的案件事实，有原告与被告的陈述和原告提供的《道路交通事故认定书》、包头市中心医院门诊病历、住院病历、出院诊断证明书；包头市土右旗中蒙医院住院病历及病情处理意见书；内蒙古医科大学第二附属医院住院病历；包头市中心医院2017年11月29日出具的《出院诊断证明书》及《X线报告单》；交通费票据、律师费收据、诉讼费收据、九原区人民法院的（2017）内0207民初1859号《民事裁定书》及被告提供的包头市中心医院2017年11月29日出具的《出院诊断证明书》及《X线报告单》、2017年1月7日的《MR检查报告单》、原告于2016年11月20日至2016年12月2日在包头市中心医院住院的病历等相关的证据材料在案佐证。 本院认为，公民享有生命健康权。患者到医院就诊，双方由此建立了医疗服务法律关系。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。本案中包头市中心医院医务人员在对魏改荣2016年11月23日拍摄的颈部DR片诊疗过程中，自认阅片有误，未能及时检查出导致魏改荣颈椎不适的病因也从而未能将这一病情完整记载于住院号为“20163966”的初始住院病历和诊断证明书中。导致魏改荣在此后向交通事故侵权人主张赔偿权利时，部分权利主张受阻，对原告的利益产生了一定影响，医方的诊疗行为存在一定的不足。虽然此后包头市中心医院对该诊疗不足行为进行了后期会诊并为魏改荣又补充出具了诊断证明书予以补正，但这并不能切实有效消除已对魏改荣造成后期主张部分权利受阻的影响。被告包头市中心医院在原告魏改荣于2016年11月18日因交通事故受伤在被告处住院治疗诊断中在对2016年11月23日拍摄的颈部DR片过程中，阅片诊疗行为有误，对此被告也予以承认，对此事实本院予以确认。对于原告的第二项诉求，即要求被告更正原告住院号“20163966”病历和诊断资料，被告已通过补充诊断证明书的形式进行了补正，而且如在原病历上进行补正不仅违反《病历书写基本规范》的相关规定，而且现有机打初始病历的现实情况下也不具有修改的可操作性，故该项请求本院不予支持。对于原告提出的第三项的各项赔偿请求，因其有的赔偿请求（处理事故人员误工费）没有证据支持或有的赔偿请求（交通费、律师费、诉讼费）证据不足以支持其主张，故本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决如下: 一、确认被告包头市中心医院在原告魏改荣于2016年11月18日因交通事故受伤在被告处住院治疗诊断中在对2016年11月23日拍摄的颈部DR片阅片诊疗行为有误； 二、驳回原告魏改荣其他诉讼请求。 诉讼费119.30元（原告已预交），由被告承担100元，原告自行承担19.30元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于包头市中级人民法院。并交纳上诉费238.6元。 审判员  贾培录 二〇一九年五月二十九日 书记员  姜 波 附：本判决主要引用的法律条款如下: 《中华人民共和国民法通则》 第九十八条公民享有生命健康权。 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。