江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0104民初7930号原告：欧某某，女，1972年3月8日生，汉族，住浙江省泰顺县。委托诉讼代理人：朱跃东，江苏道多律师事务所律师。被告：南京康美美容医院有限公司，住所地南京市秦淮区洪武路**。法定代表人：吴建良，该公司总经理。委托诉讼代理人：王灿林，北京市中银（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭凤启，北京市中银（南京）律师事务所律师。原告欧某某与被告南京康美美容医院有限公司（以下简称康美医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告欧某某的委托诉讼代理人朱跃东，被告康美医院的委托诉讼代理人王灿林、郭凤启到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告欧某某向本院提出诉讼请求，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费18624元、营养费750元（15天×50元/天）、护理费1050元（7天×150元/天）、误工费5000元、交通费500元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10975元，合计86899元。2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告于2016年8月25日至被告处进行鼻部整形。后原告在被告处行假体隆鼻+耳软骨+鼻小栓+鼻翼肥大矫正+提眉术等整形手术。后原告发现鼻部等并无明显改观，于2017年4月2日至被告处行隆鼻修复手术。术后，原告发现其鼻子与之前的并无差别，为此原告于2018年6月29日至溧阳市中医院诊疗，发现鼻中并无假体。后原告多次至被告处处理此事，但被告均不同意处理。原告认为，被告运用手术对原告鼻部等形态进行修复与再塑，属于医疗美容，原告主要目的是追求鼻部以及眉部的美感，被告作为医疗美容机构，在对原告的整形过程中，没有充分对手术的可能后果告知原告，手术前也没有与原告充分沟通，实施手术前未进行充分准备，没有尽到与目前的医疗美容水平相应的诊疗义务，致使对原告的手术失败，失败后的修复过程中，在没有征得原告同意的情况下，擅自取出假体，给原告精神造成无尽的伤害。为了维护合法权益，现原告诉至法院，请求判如所请。被告康美医院辩称：原告所诉无事实和法律依据，应依法驳回其诉讼请求。被告是具有医学美容资格的机构，在被告所要求原告签署的手术同意申请书中均进行了相关的风险提示及客观的术后情形描述，原告是在充分认识的情况下进行的整形手术及后期修复术。原告鼻中的假体问题是客观存在的。被告有证据证明在原告的鼻部放置了假体，后因原告感觉鼻子过高进行了修复，只是将原告的假体进行刻薄后进行碎片化放置，最后的整形达到了预期的效果。综上，被告对原告的鼻部整形医学美容，程序手续合法合规，诊疗过程中无任何过错且未发生损害后果，原告无证据证明整形失败，因此请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2016年8月25日，原告欧某某因“眼部、鼻部形态不满意两年余”至被告康美医院就诊，医方予行“假体隆鼻术+取耳软骨移植术+鼻小柱延长术+鼻翼缩小术+上睑松驰矫正术（眉下切口）”。2017年4月2日，原告因“隆鼻术后鼻背较高，外形欠佳”再次至被告处就诊，被告予行“隆鼻修复术”。审理中原告方向本院申请对下列事项进行鉴定：被告医疗行为有无过错，过错行为与原告损害后果之间如有过错，与患者的损害后果是否存在因果关系及原因力大小，以及营养期、护理期、误工期。本院委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2019年1月28日，该所出具金陵司法鉴定所[2018]医损鉴字第160号司法鉴定意见书，分析认为，根据送鉴材料，结合听证情况，现做分析说明如下：（一）医方诊疗行为评价1、关于医方首次诊疗行为评价。一是，根据患者美容要求、医方对患者面部及医学辅助检查（验）所见，结合病历记载内容，医方给予患者行美容整形手术具有指征，术式选择正确，术前检查到位，无手术禁忌症。二是，根据第二次就诊术前检查记录，患者在首次术后7月余复诊，对医方隆鼻手术效果提出异议，医方检查记录提示，患者存在“假体晃动稍偏曲、鼻背较高、鼻尖张力大、鼻孔不对称、右侧鼻翼偏长”状况，医方愿意解决患者异议，邀请外院美容专家进行“隆鼻修复”。据此，患者首次美容手术后鼻部出现上述状况为隆鼻手术并发症，医方于术前已经充分履行告知义务，医方手术记录所示手术操作未见明显违反美容治疗规范之内容，故医方首次接诊过程未违反医学美容的诊疗原则和规范。2、关于医方第二次诊疗行为评价。一是，患者于第二次手术前存在“隆鼻术”并发症，医方根据美容诊疗原则和规范，依据患者主观感觉和医方实际检查所见，给予“隆鼻修复”是对并发症的治疗完善，故行“隆鼻修复”具有指征。二是，根据医方陈述材料，第二次手术中将首次植入的假体取出，从而降低鼻背部高度，减轻鼻尖部张力，部分缓解了鼻孔侧偏和右鼻翼偏长的不对称矛盾，起到了治疗并发症作用。但是，患者本次诉求认为：其鼻部两次手术后未达到隆鼻效果，鼻部外形与首次术前状况基本一致，即医方虽然经过两次手术，患者鼻尖部低垂及鼻翼肥大均得到改善，且第二次隆鼻修复时取出原假体后又重新植入假体，但是，患者鼻背及鼻根部低平状况的改变尚不明显。据此，医方第二次手术未能达到改善患者鼻背及鼻根部低平状况之美容目的和效果，其诊疗行为存在过错。三是，根据病历记录，患者在首次手术前两侧鼻孔等大等圆，第二次手术前“鼻孔不对称、右侧鼻翼偏长”，第二次手术针对“鼻孔不对称”，但术后现状是：患者仍然存在“鼻孔不对称”情形。即医方两次手术不仅没有达到患者的隆鼻美容之目的及效果，反而导致患者“鼻孔不对称”。故医方针对“鼻孔不对称”的修复是不成功的，患者目前存在的“鼻孔不对称”为医方诊疗过错行为所致。四是关于重新植入假体问题。根据医方病历记录和陈述材料，第二次手术中又植入假体。在具体实施该次手术过程中，因重新植入假体偏厚，故将假体削薄如纸片状，又考虑患者鼻背已较高，故将假体打碎后在鼻背（根）部略凹陷之处植入，而已平整处则未予植入。根据患者陈述，其在外院做鼻部CT检查未能发现假体。本次鉴定现场检查，未能在患者鼻部触及皮下假体或其它植入物。综合医患双方对是否重新植入假体的争议，考虑医方陈述假体已成碎片状，可能融入并被包裹于鼻背部软组织中，皮肤触诊和/或影像学尚难发现，故根据现有材料，对医方是否再次植入假体争议难以做出肯定或否定之结论。但是，必须指出：即使医方重新植入假体，仍然未能解决患者鼻部术前“鼻背及鼻根部较低平”状况。五是，医方存在对“隆鼻修复”未能充分履行知情权告知义务之瑕疵。医方在行“隆鼻修复”术前，未能与患者充分沟通交流该方案的具体内容，如手术目的、手术效果、手术方式等。（二）因果关系及原因力大小分析患者目前存在：隆鼻修复后“鼻背部、鼻根部低平状况与术前几乎无改变”及“鼻孔不对称”情形。针对前者，医方首次手术植入假体后，患者鼻背及鼻根低平问题得到纠正，但鉴于患者认为假体植入不当致鼻背、鼻根部过高，在医方检查认可患者“隆鼻修复”诉求后，给予再次手术。医方在取出假体后，在纠正首次手术致鼻背、鼻根部较高问题的同时，意图通过再植入碎片状假体,达到患者抬高鼻背、鼻根部外形的美容初衷愿望。但是，医方忽视了碎片植入未能真正解决略升高患者鼻背及鼻根部低平状况问题，即未从根本上解决患者隆鼻的美容愿望。故医方在解决患者鼻背、鼻根部低平状况上的诊疗行为存在过错。针对后者，医方在首次植入假体后，鼻孔呈现并发症，而在隆鼻修复后，仍然表现为“鼻孔不对称”情形，未能达到美容目的及效果。据此，患者目前存在“鼻背部、鼻根部低平状况与术前几乎无改变”及“鼻孔不对称”情形与上述医方诊疗过错行为具有因果关系，原因力大小为直接因素。医方未能充分履行知情权告知义务之瑕疵与患者目前存在的鼻背及鼻根低平之情形无因果关系。（三）误工、护理及营养期限评定根据患者欧某某隆鼻及提眉、隆鼻修复诊治经过，结合临床愈合规律及实际恢复情况，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》5.2.1.b、5.3.1及附录A等条款之规定，综合分析，患者欧某某所需误工、护理及营养期限分别给予30日、7日和15日为宜。最终鉴定意见：1、南京康美美容医院有限公司诊疗行为存在过错，与患者欧某某美容结果之间存在因果关系，原因力为直接因素。2、欧某某所需误工、护理及营养期限分别为30日、7日和15日。原告方为此支出鉴定费10975元。以上事实有当事人陈述、司法鉴定意见书、鉴定费票据、手术申请书、手术知情同意书、门诊病历、CT诊断报告、手术记录、检验报告、术前咨询记录、原告签字的面部植入物条形码单、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉前评估记录单、麻醉计划单等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案双方争议的焦点是被告医疗行为有无过错及与患者的损害后果是否存在因果关系。针对此问题，本院根据原告申请，委托南京金陵司法鉴定所进行医疗损害鉴定。鉴定人员具有鉴定资质，鉴定程序合法。根据鉴定分析，认定被告在解决原告鼻背、鼻根部低平状况上的诊疗行为存在过错。该鉴定结论客观明确，被告的反驳意见，缺乏依据，本院不予采信。对上述鉴定意见中认定被告存在过错的结论，本院予以采信。关于被告过错与原告损害后果的原因力分析，鉴定意见评定医方的诊疗过错行为对原告损害后果存在因果关系，建议原因力大小确定为直接因素。本院认为，本案原告在被告处进行整形美容手术，是希望通过专业的医疗美容医院运用手术、药物、医疗器械等具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对其鼻部进行修复与再塑，达到美容的目的和效果，但是被告忽视了碎片植入未能真正解决略升高患者鼻背及鼻根部低平状况问题，被告在首次植入假体后，原告鼻孔呈现并发症，而在隆鼻修复后，仍然表现为“鼻孔不对称”情形，未能达到美容目的及效果，未从根本上实现原告隆鼻的美容愿望。鉴定意见亦明确指出原告目前存在“鼻背部、鼻根部低平状况与术前几乎无改变”及“鼻孔不对称”情形与上述医方诊疗过错行为具有因果关系，原因力大小为直接因素，故被告应当对原告的损失进行赔偿。关于原告的各项损失，本院认定如下：1、医疗费。原告主张18624元，但原告提交的医药费发票合计数额为18374元，本院认定原告医疗费为18374元。2、营养费。原告主张750元（15天×50元/天）。本院认为，原告主张的营养期间有鉴定意见为证，但其主张的营养费标准过高，本院调整为300元（20元/天×15天）。3、护理费。原告主张1050元（7天×150元/天）。本院认为原告主张的护理期间有鉴定意见为证，但其主张的护理标准过高，本院考虑原告的伤情，参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，酌定原告的护理费为90元/天×7天=630元。4、误工费。原告主张5000元（5000元/月×30天）。本院认为误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告主张的误工期限有鉴定意见为证，但在本案中原告提交的证据无法证明其实际收入状况，本院酌定按照南京市最低工资标准计算原告的误工费为2020元。5、交通费。原告主张500元，但未提交相应的交通费发票予以证实，根据原告的伤情、就诊次数及路途远近，该项主张并无不妥，本院予以支持。6、精神损害抚慰金。原告主张50000元。本院认为，原告两次在被告处手术美容，但原告目前依然存在“鼻背部、鼻根部低平状况与术前几乎无改变”及“鼻孔不对称”情形，未从根本上实现原告美容的愿望和效果，必定会对其造成精神上的损害，本院酌定原告的精神损害抚慰金为1000元。7、鉴定费。原告主张10975元并提交了鉴定意见书和鉴定费发票予以证实，本院予以支持。以上损失合计22824元（18374元+300元+630元+2020元+500元+1000元），由被告康美医院承担全部赔偿责任。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京康美美容医院有限公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告欧某某各项损失合计22824元。二、驳回原告欧某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费769元，原告欧某某负担202元，被告康美美容医院有限公司承担567元；鉴定费10975元，由被告南京康美美容医院有限公司承担（该项费用已由原告预交，被告在本判决生效之日起十日内向原告支付11542元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  丁伟利人民陪审员  董家富人民陪审员  陈 宁二〇一九年五月七日见习书记员  马伊萌