北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2019)京01民终3067号上诉人（原审原告）：倪丕云，女，1962年9月13日出生，住北京市石景山区。委托诉讼代理人：谭范之（倪丕云之夫），住北京市石景山区。委托诉讼代理人：赵艳明，北京京翔律师事务所律师。上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路**。法定代表人：张金宝，该院理事长。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。上诉人倪丕云、上诉人首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市石景山区人民法院（2017）京0107民初13015号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月1日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。倪丕云上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判支持我方一审全部诉讼请求。事实和理由：朝阳医院在没有明确临床诊断的情况下，草率将血管平滑肌瘤误诊为恶性肿瘤，并将我的左肾全部切除，给我的心理和身体造成巨大损伤，几乎完全丧失劳动能力。朝阳医院作为专业的医疗机构未尽到高度审慎的义务，没有对我进行进一步的检查，就草率诊断，从而导致误诊，其在手术中也存在不合医疗常规的行为，一审法院认定朝阳医院仅承担10%的责任过低。朝阳医院上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判驳回倪丕云一审全部诉讼请求。事实和理由：我院对患者的诊疗行为不存在任何过错，一审法院采信鉴定意见错误；倪丕云的肿物术后病理性质上看，临床上也应切除肾脏治疗，我院对此的医疗行为不存在任何过错；一审法院认定我院承担10%的责任错误，适用法律不当，倪丕云术前术后诊断有差别完全因医疗水平的局限性所致，难以避免，我院不应承担责任；一审判决对倪丕云合理损失认定错误，医疗费没有票据证明，护理费、营养费、交通费系其自身原发疾病所致且无票据支持，残疾赔偿金和精神抚慰金系其自身原发疾病所致，我院不应当赔偿。倪丕云辩称，不同意朝阳医院的上诉请求和理由。朝阳医院亦认可实践当中平滑肌脂肪瘤和肾癌之间容易误判，单纯根据影像资料无法判断，朝阳医院未本着高度负责的态度，未做进一步检查确诊，只是在基本检查后就告知我方是肾癌，朝阳医院存在明显过失。朝阳医院辩称，不同意倪丕云的上诉请求和理由。肾占位肿物临床上在术前和术中并无有效办法明确良恶性，更无法明确诊断；因现代医学在术前无法确诊肾占位良恶性，而临床上恶性可能性极大且肿物恶性后果极为严重，故临床诊疗常规予以肾切除，我院医疗行为并无不当；本案患者“血管平滑肌脂肪瘤”并未完全明确，而且具有恶性潜能，其大小超过4厘米，即便为“血管平滑肌脂肪瘤”按照常规也应肾切除，故医院并未违反规范；现代医学水平有限，医疗行为应以医疗规范来评价。倪丕云向一审法院起诉请求：判令朝阳医院赔偿医疗费18686.65元，住院伙食补助费2100元，营养费9000元、误工费15000元、护理费15000元、交通费1000元、伤残赔偿金499248元、伤残鉴定费18150元、精神抚慰金50000元。共计628184.65元。朝阳医院应赔偿的比例标准30%，朝阳医院实际应赔偿的费用是188455.395元。一审法院认定事实：2016年6月29日,倪丕云因左腰痛、疼痛难忍、轻度发热，经朝阳医院行超声检查发现左肾上极动脉瘤，门诊以“肾脏动脉瘤”入院治疗。确诊诊断，肾占位性病变。2016年7月13日，倪丕云在全麻下行肾癌根治术。2016年7月20日出院。倪丕云提交的暂住证载明:有效期2016年7月26日至2017年7月26日,暂住地址北京市石景山区xx庄xx号。倪丕云入院记录个人史一栏载明：生于山东，久居本地。住院病案首页记载：现住址xx南路xx庄**。倪丕云提交的由北京xx物业管理有限公司出具的离职证明载明：倪丕云原系我公司石景山xx项目部保洁员，在职时间2015年3月26日至2016年6月29日，于2016年6月29日已办理完离职手续。诉讼中,经倪丕云申请，法院委托,中天司法鉴定中心于2018年9月18日出具了﹝2017﹞临鉴字第59号《司法鉴定意见书》,鉴定意见：（一）对医疗行为的评价,…医方术前未建议患者行MRI检查，在鉴别诊断方面欠谨慎，视为过失。（二）医疗过失行为与损害后果的因果关系及参与度,患者的损害后果与医方的过失行为之间存在因果关系，参与度为轻微。（三）伤残等级与三期,倪丕云左侧肾切除后的伤残等级为七级。误工期为120日、营养期为90日、护理期为60日。鉴定意见：1.朝阳医院对倪丕云的诊疗行为中存在过失，过失与患者损害后果之间存在因果关系，参与度为轻微；2.倪丕云左侧肾切除后的伤残等级为七级，误工期为120日、营养期为90日、护理期为60日。双方当事人对鉴定意见的真实性认可。朝阳医院表示院方没有过错，不认可鉴定结论，表示：“我院对此切除肾脏不存在过错，鉴定意见对此没有考虑显然不当。我院再次重申患者术后病理“上皮样血管平滑肌脂肪瘤”，在WHO(2004)《泌尿系统及男性生殖器官病理学和遗传学》将上皮样血管平滑肌脂肪瘤定义为具有恶性潜能的肿瘤。患者的血管平滑肌脂肪瘤具有潜在恶性，很有可能向恶性转化，故临床上应该按照恶性肿瘤对待，对于本案患者肿瘤体积大，靠近肾门，无法行部分切除，只能行肾切除，故我院行肾脏切除无过错。因此，中天鉴定意见错误，而且相关技术问题也没有全面考虑，故其意见明显缺乏依据，依法请求法院不予采信。”“鉴定意见明显缺乏依据，完全错误”，朝阳医院申请鉴定人出庭作证。鉴定人中天司法鉴定中心主捡法医师杨保丰就朝阳医院针对司法鉴定意见书提出的：1.根据2014年版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，关于肾肿瘤的诊疗常规，第5页中提出：“腹部CT平扫和增强扫描是术前的主要依据，推荐分级A。”请问贵中心有什么依据肾血管平滑肌脂肪瘤必须要做MRI检查，不做就视为过失？2.假设患者MRI和CT所报结果一致，手术是应该进行的，贵所有没有意见？如果假设MRI和CT所报结果不一致，您认为手术就不应该进行了吗？3.贵所认为肾脏的实性肿瘤是CT诊断更准确些还是MRI诊断更准确些？4.对此患者术前签字己经告知患者有良性的可能，但目前患者投诉，您认为手术签字的实际意义是什么？5.患者的肿瘤体积大，且入院前就有出血、疼痛的表现，如果不手术切除，患者不仅有肿瘤出血、恶变可能，而且即使是良性，如果继续增大可能毁损肾脏，可能给患者造成更大损失，您认为应该怎样治疗？6.上皮样血管平滑肌脂肪瘤是否具有潜在恶性？临床上应当按恶性肿瘤对待还是按良性肿瘤对待？是否应当切除？本案患者的肿瘤位于什么位置？应当如何处理？分别进行了答复并表示：上皮样血管平滑肌脂肪瘤确实有癌变潜在可能性，上皮样血管平滑肌脂肪瘤归在血管平滑肌脂肪瘤下，目前是保留肾单元，手术方式选择是基于术前诊断，医院诊断的是肾癌，大于4公分首选是把肾全切没有问题。如果诊断为上皮样血管平滑肌脂肪瘤可以选择部分切或全切，由患者选择。考虑给定的参与度轻微就是疾病的特点难以鉴别，这确实是少见而且诊断困难的疾病，如果该做的都做了，诊断错了医院不需要承担责任。上皮样血管平滑肌脂肪瘤具有潜在恶性。朝阳医院不认可误诊，认为没有过错，申请重新鉴定。庭审中，朝阳医院对倪丕云提交的暂住证的证明目的不认可；对离职证明的真实性不认可；对谭范之误工证明的真实性不认可；朝阳医院表示鉴定人出庭费用应作为诉讼费用应一并处理。倪丕云主张，朝阳医院应按30%的比例标准赔偿倪丕云1884**.395元。倪丕云住院治疗期间共发生医疗费27047.65元，其中农村合作医疗报销8361元后主张医疗费18686.65元，有医疗票据为证；住院伙食补助费2100元，双方无异议；营养费9000元，朝阳医院认为过高，倪丕云同意酌定；倪丕云主张护理费15000元，朝阳医院表示应按60天护理期计算；交通费1000元没有票据，倪丕云同意酌定交通费；误工费15000元，朝阳医院不同意给付，倪丕云同意按北京市最低工资标准2000元酌定；伤残赔偿金499248元﹦62406元x20年x40%，朝阳医院主张按农村24240元的标准计算；朝阳医院认为鉴定费应按比例分担。另查，2017年北京市城镇居民人均可支配收入为62406元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案经中天司法鉴定中心鉴定，就朝阳医院诊疗行为是否存在过错及与倪丕云损害后果的因果关系、责任程度予以明确，其鉴定程序合法，分析说明充分，符合《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》有关鉴定结论审核认定的规定，法院予以采信。该鉴定意见书中指出：1.朝阳医院对倪丕云的诊疗行为中存在过失，过失与患者损害后果之间存在因果关系，参与度为轻微；2.倪丕云左侧肾切除后的伤残等级为七级，误工期为120日、营养期为90日、护理期为60日。法院参考司法鉴定意见并综合考虑本案的具体情况，认定本案朝阳医院对倪丕云的合理损失部分承担10%的赔偿责任。本案中，倪丕云住院治疗期间发生医疗费27047.65元，经农村合作医疗报销8361元后主张医疗费18686.65元，有住院费用清单佐证，法院予以确认，故其中1868.67元由朝阳医院承担。倪丕云主张的住院伙食补助，当事人没有异议，法院不持异议，朝阳医院应承担210元。法院参考误工期120日、营养期为90日、护理期为60日的意见，依法酌定倪丕云误工费2000元/月×120天﹦8000元、护理费3000元/月×60天﹦6000元、营养费30元/天×90天﹦2700元。倪丕云未提交通费票据，法院综合倪丕云住院治疗、检查的次数以及倪丕云居住地与就医地点的情况，结合倪丕云同意酌定交通费的意见，法院对该项费用依法酌定为280元。朝阳医院按比例承担误工费、护理费、营养费、交通费共计16980中的1698元。倪丕云主张的残疾赔偿金499248元，有事实和法律依据，朝阳医院按比例承担49924.8元。倪丕云主张的精神抚慰金，应结合倪丕云的病情及所受损害的具体情况综合予以考虑，法院依法对倪丕云的精神抚慰金酌定为25000元，朝阳医院按比例承担2500元。朝阳医院关于鉴定人出庭费用，作为诉讼费用应一并处理的意见，没有法律依据，法院不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第（三）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告倪丕云医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，共计56201.47元；二、驳回原告倪丕云的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，医疗纠纷往往涉及严谨的科学性、高度专业性，对诊疗活动的认定和判断需要具有专门知识、经验和技能的鉴定人进行分析、鉴别后作出结论性意见，法院根据鉴定意见对医疗活动是否存在过错作出判断。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，一审法院经倪丕云申请按照法定程序，委托鉴定部门对朝阳医院对倪丕云诊疗行为有无过错，如有过错，该过错与倪丕云的损害后果之间有无因果关系等事项进行鉴定，由具有鉴定资质的鉴定人员出具了鉴定意见并到庭接受了质询，针对当事人提出的质询意见到庭作出陈述和说明，鉴定意见认为朝阳医院对倪丕云的诊疗行为中存在过失，过失与患者损害后果之间存在因果关系，参与度为轻微。一审法院结合鉴定意见及鉴定人员的当庭陈述，对鉴定意见予以采纳，符合法律规定，一审法院依据查明事实及鉴定意见，并综合考虑损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素对朝阳医院的责任比例予以认定，并无不当，本院予以维持。倪丕云和朝阳医院对责任比例均提出异议，但均未提供足以反驳鉴定意见的证据和理由，故对倪丕云主张朝阳医院应承担30%的责任及朝阳医院主张医院不应承担责任的上诉请求，本院均不予采信。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。本案中，倪丕云主张医疗费并提供了病历、诊断证明、医疗票据和住院费用清单，一审法院予以支持并无不当，朝阳医院对医疗费提出异议，但并未提供相应的反驳证据，故对其上诉理由本院不予采信。一审法院根据鉴定意见、倪丕云伤残等级、倪丕云住院就医次数、居住地与就医地点距离等情况对护理费、营养费、精神抚慰金、伤残赔偿金、交通费等进行认定，符合事实和法律规定，朝阳医院对上述费用提出异议但并未提供证据证明其主张，本院对其上诉理由不予采信。综上所述，倪丕云、朝阳医院的上诉请求均缺乏事实和法律依据，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4069元，由倪丕云负担2464元（已交纳），首都医科大学附属北京朝阳医院负担1605元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张永钢审 判 员 张 琦审 判 员 丁少芃二〇一九年五月五日法官助理 何 悦书 记 员 邓文静