四川省峨眉山市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1181民初657号 原告：雷建容，女，1968年3月26日出生，汉族，住四川省峨眉山市。 委托诉讼代理人：熊英俊，四川守诚律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市成华区建设路**华联东环广场**，统一社会信用代码91510000795844441Q。 负责人：刘志辉，总经理。 委托诉讼代理人：杨柳，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。 原告雷建容与被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称：中国人民人寿保险四川省分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年3月14日立案后，依法适用简易程序两次公开开庭进行了审理。原告雷建容的委托诉讼代理人熊英俊、被告中国人民人寿保险四川省分公司的委托诉讼代理人杨柳两次到庭参加诉讼，原告雷建容参加了第二次庭审。本案现已审理终结。 原告雷建容向本院提出诉讼请求：1.判令被告中国人民人寿保险四川省分公司向原告支付保险金51000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由:原告系四川峨眉山农村商业银行股份有限公司员工。2017年11月10日,四川峨眉山农村商业银行股份有限公司在被告处投保人保寿险团体女性特定疾病保险-女性特定癌症保险金Ⅰ类和人保寿险团体女性特定疾病保险-女性原位癌保险金,保险合同编号510007080494088。其中人保寿险团体女性特定疾病保险-女性特定癌症保险金I类每个人保险金额为1000元,人保寿险团体女性特定疾病保险-女性原位癌保险金每个人保险金额为50000元。2017年6月13日,原告单位组织在峨眉山市人民医院体检,原告的体检结果为乳腺彩超双层乳腺声像图未见明显异常。2018年6月,原告单位组织在峨眉山市人民医院体检,原告的体检结果为左侧乳房实质性占位。医生口头建议往大医院做进一步检查。此后,原告到四川大学华西医院做进一步检查,被诊断为乳腺导管原位癌。原告于2018年9月6日入住四川大学华西医院进行了手术。原告出院后,在四川峨眉山农村商业银行股份有限公司帮助下向被告申请理赔,被告于2019年3月1日向原告发出理赔拒付通知书。被告以根据条款责任免除为由拒绝理赔，即先天性疾病,先天性畸形或缺陷,精神疾病(包括××和精神分裂),或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状(包括外伤)或其复发的，被告不承担给付保险金的责任。原告认为被告拒赔理由不成立。为维护原告权益,原告诉至人民法院，请求判如所请。 被告中国人民人寿保险四川省分公司辩称：1.本案不属于女性特定癌症保险金的责任范围。根据投保单位与被告中国人民人寿保险四川省分公司签订的保险合同,被告给付女性特定癌症保险金的条件是被保险人初次发生并确诊患有合同约定的女性特定癌症,女性特定癌症的范围已明确约定不包括原位癌、转移癌。原告所患乳腺导管原位癌不属于该项保险责任范围,故被告中国人民人寿保险四川省分公司不应向原告支付女性特定癌症保险金。2.本案属于保险合同约定的免责情形,被告不应支付保险金。案涉《人保寿险团体女性特定疾病保险条款》第2.4条约定,在本合同的生效之日前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状或其复发,导致被保险人发生女性特定癌症、女性原位癌或进行女性特定手术,被告不承担给付保险金的责任。2018年9月6日，原告在华西医院就诊时陈述,其5+年前自行扪及左乳“黄豆”结节,至当地医院就诊并规律复诊,2+月前原告自行扪及肿块较之前有增大,遂至医院就诊,查见左乳弱回声结节,行病理穿刺查见左乳导管内癌。根据原告本人的病史陈述,原告在保险合同生效之前左乳已有病症,所患导管内癌正是由该部位的该病症恶化的结果。该情况属于保险合同约定的免责情形,故被告不应支付保险金。综上所述,本案事故不属于女性特定癌症保险金的责任范围,且符合保险合同约定的免责情形,被告不应向原告支付保险金。原告的诉讼请求没有合同和法律依据,请求人民法院驳回其诉讼请求。 当事人围绕其主张向本院提交了证据材料，本院依法组织双方当事人进行证据交换和质证。对双方无争议的证据材料，本院予以确认。对有争议的证据材料，本院认证如下：1.原告提交的2017年6月峨眉山市人民医院体检报告加盖了峨眉山市人民医院体检中心专用章，本院对其三性予以确认；2.对被告提交的《人保寿险团体女性特定疾病保险条款》的三性予以确认。 本院经审理认定事实如下：2017年10月16日,四川峨眉山农村商业银行股份有限公司作为投保人在被告中国人民人寿保险四川省分公司处为包括原告雷建容在内的138名员工投保团体女性特定疾病保险，保险责任包含女性特定癌症保险金Ⅰ类和女性原位癌保险金。双方约定，女性特定癌症保险金的保险费合计276元，保险金总额138000元（每人1000元）；女性原位癌保险金的保险费合计6624元，保险金总额6900000元（每人50000元）；合同生效时间为2017年10月17日零时零分，保险期间自2017年10月17日零时起至2018年10月16日24时止；等待期为90天，续保不受此限制。《人保寿险团体女性特定疾病保险条款》第2.3条“保险责任”约定，自本合同约定的等待期后，被保险人初次发生并经本公司认可的医院的专科医生确诊患有本合同约定的女性特定癌症（一种或多种），被告按该被保险人的女性特定癌症保险金额给付女性特定癌症保险金，本合同对该被保险人的该项保险责任终止；自本合同约定的等待期后，被保险人初次发生并经本公司认可的医院的专科医生确诊患有本合同约定的女性原位癌，被告按该被保险人的女性原位癌保险金额给付女性原位癌保险金，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。《人保寿险团体女性特定疾病保险条款》第2.4条第10项“责任免除”约定，在本合同的生效之日前被保险人已存在但未告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发导致被保险人发生女性特定癌症、女性原位癌症或进行女性特定手术，被告不承担给付保险金的责任。该保险条款第7.4条还约定，原位癌不在女性特定癌症保障范围内。 2017年6月13日,原告在峨眉山市人民医院接受体检,其中乳腺彩超的检查结果为“双侧乳腺声像图未见明显异常”。2018年6月26日,原告在峨眉山市人民医院接受彩色超声检查，检查结果提示“左侧乳房实质性占位”。2018年7月、8月期间，原告到四川大学华西医院多次进行超声检查，经病理诊断查见癌。2018年9月6日，原告在四川大学华西医院住院治疗至2018年9月13日出院。四川大学华西医院《出院病情证明书》载明，原告患左乳3-4点导管内癌、左乳囊肿、左乳外上象限钙化；确诊导管癌10+天入院；于2018年9月10日在全麻下行“左乳淋巴显像+左乳前哨淋巴结切除活检术+左乳单纯切除术+任意皮瓣整复术”。 原告出院后,向被告申请理赔。被告于2019年3月1日做出《理赔拒付通知书》，以根据条款责任免除为由拒绝理赔，即先天性疾病,先天性畸形或缺陷,精神疾病(包括××和精神分裂),或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状(包括外伤)或其复发的，被告不承担给付保险金的责任。原告遂诉至本院，请求判如前所述。 另查明：原告于2016年3月1日、5月20日到乐山市人民医院就诊，医生为原告分别开具了消乳散结胶囊、复方天麻颗粒、百乐眠胶囊、枸橼酸他莫昔分片。 本院认为：案涉保险合同是合同双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，成立且生效。本案的争议焦点主要有二，一是被告抗辩的免责事由是否成立，即原告是否在保险合同生效前就存在原位癌的症状的问题；二是原告所患癌症是否属于女性特定癌症保险金I类范围内的问题。 关于争议焦点一，因原告在四川大学华西医院就诊时主诉其5+年自行扪及左乳一约黄豆结节，被告抗辩称原告在保险合同生效前就存在导致其患导管内癌的症状，且投保人并未将该症状如实告知被告，违反了如实告知义务，影响了被告是否承保的判断。 原告辩称，被告并未就相关疾病询问过原告，因此原告并未违反如实告知义务，且原告在保险合同生效前并未患癌症。 案涉保险合同的相对方即被告与案外人四川峨眉山农村商业银行股份有限公司，四川峨眉山农村商业银行股份有限公司为投保人，被告为保险人，原告为被保险人。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。根据该条规定，以及合同的相对性原则，保险公司提出询问的对象是投保单位，即四川峨眉山农村商业银行股份有限公司，投保单位负有法定的如实告知义务。 投保人是否违反如实告知义务，首先应审查是否存在应当告知的重要事项，具体到本案就是原告在保险合同生效前是否存在引发左乳导管内癌的症状。原告患癌是在保险合同生效后，且在等待期届满之后。原告虽然在就诊时主诉其“5+年自行扪及左乳一约黄豆结节”，但被告并未有证据证明原告在保险合同生效前就患有导管内癌，或是存在导管内癌的症状，举证不能的不利后果由被告承担。被告并无证据证明原告具有医学专业知识，对导管内癌等乳腺疾病具有专业的医学认知。因此，原告作为不具有医学专业知识的普通人，对其自身是否存在乳腺癌症或症状等无法作出医学诊断。虽被告举证证明原告于2016年3月1日、5月20日曾到乐山市人民医院就诊，医生为其开具了消乳散结胶囊、复方天麻颗粒等药物，但峨眉山市人民医院2017年6月13日出具的乳腺彩超检查结果可以证明当时原告的双侧乳腺并无异常症状。因此，被告提交的前述证据，不能证明原告在合同生效前就存在导管内癌的症状，不能达到其证明目的。因此，本院认为，原告不存在应当告知的重要事项，进而投保人也没有可告知的内容，投保人并未违反如实告知义务，被告的辩称理由不能成立，其主张的免责事由不能成立。 综上，原告所患导管内癌系乳腺原位癌，在被告承保的女性原位癌保险金责任范围内，故被告应当给付原告女性原位癌保险金50000元。 关于争议焦点二，原告所患癌症是否属于女性特定癌症保险金I类范围内的问题。根据《人保寿险团体女性特定疾病保险条款》第7.4条约定，原位癌不在女性特定癌症的保障范围内。该条款进行了字体加粗提示，且投保人另行投保了女性原位癌保险金。因此，根据该条款，原告主张被告赔付女性特定癌症保险金1000元的诉讼请求，缺乏事实依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、本判决生效后十日内，由被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司给付原告雷建容女性原位癌保险金50000元； 二、驳回原告雷建容的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1076元，减半收取计538元（原告已预交），由被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员 何 玥 二〇一九年五月九日 书记员 吴集一 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果。