江苏省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏民再106号再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：周某1。再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：周某2。再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：周某3。上列三名再审申请人的共同委托诉讼代理人：王蘋。被申请人（一审被告、二审上诉人）：昆山市第一人民医院。法定代表人：陈健，该院院长。委托诉讼代理人：赵丹，江苏同丰律师事务所律师。一审第三人：苏州市立医院。法定代表人：洪志成,该院院长。再审申请人周某1、周某2、周某3因与被申请人昆山市第一人民医院及一审第三人苏州市立医院医疗损害责任纠纷一案,不服江苏省苏州市中级人民法院(2017)苏05民终1337号民事判决，向本院申请再审。本院于2018年12月13日作出（2018）苏民申221号民事裁定，提审本案。本院受理后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。周某1、周某2、周某3及其共同委托诉讼代理人王蘋，昆山市第一人民医院的委托诉讼代理人赵丹到庭参加诉讼。苏州市立医院经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。周某1、周某2、周某3申请再审称，昆山市第一人民医院为其母亲杨宝珍实施鞘内注射时，诊疗行为不当，导致感染，杨宝珍所受的损害是由昆山市第一人民医院的不当医疗行为造成。周某1、周某2、周某3已经提供了杨宝珍的门诊病历，病历空白的原因是昆山市第一人民医院的医生没有填写病历，而不是周某1、周某2、周某3等不提供病历。因此，二审判决以周某1、周某2、周某3未提供门诊病历而导致未能鉴定为由，未支持周某1等人的诉讼请求明显不当。综上，请求撤销二审判决，维持一审判决，支持周某1、周某2、周某3的一审诉讼请求，诉讼费用由昆山市第一人民医院承担。昆山市第一人民医院提交意见称，首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗机构应当妥善保管的病历资料是指住院病历而非门诊病历。其次，昆山市第一人民医院的诊疗室卫生和消毒状况均符合常规，医疗器械都是一次性使用且由政府部门统一采购，医生的诊疗过程及消毒手法也清楚明确，诊疗行为并无不当之处。第三，昆山市第一人民医院在一审中已经提交了双方共同封存的档案袋，尽到了自己的举证责任，由于周某1等人的举证不能导致未能鉴定，责任不应由昆山市第一人民医院承担。第四，杨宝珍本人是一个80多岁的糖尿病患者，同时患有多年的膝关节炎，其自身的新陈代谢及抵抗力都大大不如健康的年轻人，属于易感染人群，不能排除其既往病史及基础疾病引发感染，最终导致死亡。综上，二审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回周某1、周某2、周某3的再审请求。周某1、周某2、周某3向江苏省昆山市人民法院起诉请求：一、昆山市第一人民医院赔偿损失389561.4元（其中医药费115839.48元、住院伙食补助费1200元、护理费4765.77元、死亡赔偿金185865元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费30891.15元、交通费1000元）；二、昆山市第一人民医院承担诉讼费用。一审法院认定事实：2014年1月9日至2015年11月5日杨宝珍因关节炎到昆山市第一人民医院就诊，其中2014年3月20日、8月21日、2015年2月12日、11月5日就诊时进行鞘内注射，上述四次医药费324.5元。2015年11月8日，杨宝珍经第三人苏州市立医院诊断为右膝关节炎症、右膝关节感染可能、糖尿病，11月30日，经苏州市立医院诊断为化脓性关节炎、肺部感染、多器官功能障碍综合症等，该期间医疗费151378.5元；同年11月10日、11月30日、12月11日，苏州市立医院下达杨宝珍病重通知书，诊断右膝关节感染等；同年12月18日，杨宝珍因右膝关节化脓性骨关节炎等死亡。因缺乏杨宝珍在昆山市第一人民医院的病历资料，故有关昆山市第一人民医院对杨宝珍的治疗行为是否存在过错及与杨宝珍死亡之间是否存在因果关系无法进行鉴定。另查明：杨宝珍系1934年12月27日出生，住江苏省苏州市吴中区郭巷街道星屿仁恒****，本案原告周某1、周某2、周某3为杨宝珍之女。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。杨宝珍先在昆山市第一人民医院就诊膝关节、后在苏州市立医院因膝关节感染救治无效死亡，周某1、周某2、周某3作为杨宝珍子女，有权提起诉讼要求赔偿，对于昆山市第一人民医院的治疗行为是否存在过错及与杨宝珍最终死亡之间是否存在关联性，因杨宝珍就医行为缺乏相应病历无法做出司法鉴定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条，该病历材料应由昆山市第一人民医院在治疗时出具，因缺失病历材料导致无法进行司法鉴定，该责任应由昆山市第一人民医院承担，据此，法院确定对周某1、周某2、周某3损失由昆山市第一人民医院承担赔偿责任。关于周某1、周某2、周某3损失，一审法院认定如下：1、医疗费115839.48元。2、住院伙食补助费1200元。3、护理费无事实证据证明，不予支持。4、丧葬费30891.15元。5、死亡赔偿金185865元。6、精神损害抚慰金50000元。7、交通费酌定为300元。以上周某1、周某2、周某3损失共计384095.63元，由昆山市第一人民医院负担。一审法院判决：昆山市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿周某1、周某2、周某3损失384095.63元。案件受理费2190元，由昆山市第一人民医院负担。昆山市第一人民医院不服一审判决，向江苏省苏州市中级人民法院上诉请求：撤销原判，改判昆山市第一人民医院不赔偿周某1、周某2、周某3损失。二审法院除确认一审法院查明的事实外，另查明：根据昆山市第一人民医院提供的就诊记录，杨宝珍从2010年12月起至2015年11月5日，因膝骨关节病、关节炎、类风湿性关节炎等，在昆山市第一人民医院麻醉科就诊六十次。苏州市立医院于2015年12月18日出具居民死亡医学证明（推断）书，记载了杨宝珍死亡的直接原因：化脓性骨关节炎；引起死亡的疾病或情况：感染性休克，多脏器功能衰竭。二审法院还查明：2016年10月21日苏州市医学会医疗损害鉴定工作办公室向一审法院出具不予受理医疗损害鉴定的函，认为患者杨宝珍在昆山市第一人民医院治疗过程中，无病历资料，无法判断医疗行为是否存在过错，决定不予受理。一审中，周某1、周某2、周某3提供了四本昆山市第一人民医院通用门诊病历，病历封面打印了杨宝珍的姓名、性别、出生年月和初诊日期，病历记录均为空白，初诊日期分别为2011年7月28日、2012年4月5日、2012年9月17日、2015年3月12日。昆山市第一人民医院认为根据鉴定机构的要求，已经提交了由院方及患者家属共同封存的档案袋2袋，档案袋（1）中有清洁无菌注射器一支，拆封无菌注射器一支（已经抽配比液），预先配置的注射液一袋；档案袋（2）中有已经使用过的注射器及针头若干。昆山市第一人民医院还提供了关于门诊镇痛药物处方配比的说明，汪明远医师执业资格证及执业证，汪明远出具的关于患者杨宝珍2015年11月5日在该院镇痛科就诊情况的答辩。该答辩内容如下：患者杨宝珍，女，82岁，因双膝关节疼痛数年，于2015年11月5日到该院镇痛科门诊就诊。患者十多年来因为双膝关节疼痛经常来镇痛科就诊，诊断为“膝关节炎，”经过关节腔及膝关节痛点注射后疼痛可部分缓解数月。2015-11-05日因膝关节疼痛再次到阵痛科门诊就诊，就诊后，患者否认并存严重心肺、出血性等基础疾病，查体双膝关节皮肤无红肿，皮温不高，内侧副韧带附着点处压痛明显，关节活动时有摩擦音，诊断为“双膝关节炎”，再次予以关节腔和膝关节内侧副韧带附着点注射消炎镇痛复核液（由手术室护士当日7：45在手术室配制，配比情况:生理盐水，+曲安奈德注射液150mg+地塞米松12.5mg+2%利多卡因35ml+维生素B12500ug，每毫升含曲安奈德0.4878mg，地塞米松0.04mg）治疗。操作者戴口罩、帽子，患者仰卧位，双膝呈屈曲位，以膝关节内侧膝眼、副韧带附着点为穿刺点，穿刺点皮肤经过碘酒和酒精消毒后，用7#针尖穿刺，回抽无血无液后予以消炎镇痛复和液关节腔及副韧带附着点各注射4ml，穿刺点经无菌棉球按压无明显出血，膝眼穿刺点用无菌棉球覆盖，胶带固定。患者休息后无不适，嘱患者24小时内不要洗澡，保持穿刺点清洁、干燥，关节腔注射激素有发生感染可能，出现红肿热痛请及时就医，整个诊疗过程按规范操作。2015-12-15日，患者家属到该院医事办反映患者出现膝关节腔感染，感染性休克在外院重症监护病房治疗。2015-12-21日患者家属到阵痛门诊及医事办反映患者抢救无效已经死亡。二审中，周某1陈述杨宝珍患关节炎五年左右，听说有个黄医生打针后就不痛，所以到昆山市痛科打针，医生没有诊断，就在杨宝珍说痛的部位打针，治疗过程中没有在病历上书写治疗情况，也没有开处方。周某1、周某2、周某3认为昆山市第一人民医院诊疗中存在下列过错：1、昆山市第一人民医院用于治疗的药品是事先配制好的，无法证明是否超过2小时。2、杨宝珍到昆山市痛科挂号是和治疗费用一起缴纳。3、镇痛科没有进行诊断，直接对杨宝珍进行穿刺治疗。4、诊疗室只有9平方米，不符合卫生标准。5、一审中昆山市第一人民医院没有提供对科室每天进行消毒处理的记录。6、昆山市第一人民医院使用的一次性医疗器械没有进行质量抽检。7、昆山市第一人民医院没有提供对针头进行消毒处理的资料。8、一审中周某1、周某2、周某3提供的录像视频显示医生的消毒手法不符合相应规范。9、昆山市第一人民医院没有向患者提示过度治疗的后果，导致杨宝珍在两年内进行了二十多次的过度治疗。二审中，昆山市第一人民医院陈述向当事医师汪明远核实，汪明远称杨宝珍就诊当日按诊疗常规在病历本上进行了书写，怀疑患者家属未找全病历本或未全部提供。昆山市第一人民医院认为根据《中华人民共和国侵权责任法》和《医疗机构管理规定》，本案中缺失的病历资料是应当由患者自己保存的，一审法院将缺乏病历资料导致不能鉴定的责任归咎于昆山市第一人民医院明显不公平，杨宝珍是一位八十多高龄的糖尿病患者，患有多年的膝关节炎，杨宝珍死亡不排除既往病史及基础疾病引发。二审法院认为，患者杨宝珍因患膝关节炎，从2010年12月起多次在昆山市第一人民医院进行门诊治疗。2015年11月5日杨宝珍最后一次在该院注射消炎镇痛复合液，11月8日至苏州市立医院进行抢救，后因膝关节感染造成全身器官衰竭死亡。一审法院对昆山市第一人民医院治疗过程中是否存在过错及与杨宝珍死亡之间是否存在因果关系委托苏州市医学会进行鉴定，但因无病历资料苏州市医学会决定不予受理。因杨宝珍在昆山市第一人民医院进行门诊治疗，门、急诊病历资料应当由患方保存，因此周某1、周某2、周某3负有举证责任，应当提供2015年11月5日杨宝珍在昆山市第一人民医院门诊治疗的病历。昆山市第一人民医院无法提供病历资料并无不当，一审判决认定缺失病历资料导致无法鉴定的责任由昆山市第一人民医院承担不当，应予纠正。关于杨宝珍在2015年11月5日在该院的诊疗经过，昆山市第一人民医院当事医师汪明远出具了书面答辩，陈述了当日对杨宝珍进行治疗的过程，并无违反诊疗规范的行为。杨宝珍的女儿周某1、周某2、周某3认为昆山市第一人民医院于2015年11月5日对杨宝珍门诊治疗期间使用了不符合规范消毒处理以及不符合保管规范的药品，存在过错，但是昆山市第一人民医院提供了档案袋封存的注射针头、注射液等，因未进行医学鉴定，故不能证明周某1、周某2、周某3的主张，而无法进行鉴定的责任也不能归责于昆山市第一人民医院。因此周某1、周某2、周某3认为杨宝珍死亡的原因系昆山市第一人民医院违反诊疗规范依据不足。综上，昆山市第一人民医院的上诉请求成立，应予支持；一审判决适用法律不当，应予纠正。二审法院判决：一、撤销江苏省昆山市人民法院（2016）苏0583民初1278号民事判决。二、驳回周某1、周某2、周某3的一审诉讼请求。一审案件受理费2190元，由周某1、周某2、周某3负担。二审案件受理费2190元，由周某1、周某2、周某3负担。本院再审查明的事实与一审法院查明的事实相一致。本院再审认为，首先，关于昆山市第一人民医院应否承担赔偿责任的问题。本案中，双方当事人对于杨宝珍因患关节炎多次到昆山市第一人民医院门诊就诊并进行鞘内注射的事实无争议，且有医疗费发票及挂号费发票、就诊记录等证据证实。杨宝珍于2015年12月18日死亡，苏州市立医院出具的居民死亡医学证明书，记载了杨宝珍死亡的直接原因：化脓性骨关节炎；引起死亡的疾病或情况：感染性休克，多脏器功能衰竭。一审期间，苏州市医学会因缺乏杨宝珍在昆山市第一人民医院的就诊病历而无法进行医疗损害鉴定。《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第八条规定：“医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。”第十条规定：“门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。”本案中，杨宝珍的门诊病历资料的确应当由周某1、周某2、周某3保管，在需要进行医疗损害鉴定时，周某1等人应提供相关的病历资料，但前提应当是门诊时医生已经按照规定填写了病历。周某1等人在一、二审期间已经提供了患者杨宝珍在昆山市第一人民医院就诊时使用的四本门诊病历，病历内容虽为空白，但页数完整，封面上贴有就诊号条形码，与挂号单上的就诊号一致，陪同看病的证人也证明医生询问情况后就直接诊治，并没有书写病历。因此，本案是因昆山市第一人民医院的医生未填写门诊病历才导致无法进行医疗损害鉴定，并非患方不提供病历，故相关不利后果应当由昆山市第一人民医院承担，其应当对周某1、周某2、周某3承担相应的赔偿责任。其次，关于赔偿数额。本院再审期间，双方当事人对于一审法院确认的损失数额即医疗费115839.48元、住院伙食补助费1200元、丧葬费30891.15元、死亡赔偿金185865元、精神损害抚慰金50000元、交通费300元均无异议。本院认为，上述损失中的物质损失334095.63元应由昆山市第一人民医院承担；而周某1、周某2、周某3主张的精神损害抚慰金，考虑到杨宝珍的死亡原因无法鉴定以及具体诊疗情况等因素，本院酌定由昆山市第一人民医院赔偿10000元。综上，周某1、周某2、周某3的部分再审请求符合法律规定，本院予以支持。二审判决适用法律错误，本院依法予以纠正；一审判决认定事实及适用法律正确，赔偿数额确定不当，本院依法予以调整。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第六十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第二百零七条第一款之规定，判决如下：一、撤销江苏省苏州市中级人民法院（2017）苏05民终1337号民事判决；二、变更江苏省昆山市人民法院（2016）苏0583民初1278号民事判决为昆山市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿周某1、周某2、周某3损失344095.63元；三、驳回周某1、周某2、周某3超出部分的诉讼请求。一审案件受理费2190元，二审案件受理费2190元，合计4380元，由昆山市第一人民医院负担4000元，由周某1、周某2、周某3负担380元。本判决为终审判决。审判长 王 蕴审判员 关 倩审判员 徐 智二〇一九年五月三十日书记员 章芳芳