内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院行 政 判 决 书（2019）内08行终23号上诉人（原审被告）乌拉特后旗社会保险事业管理局，住所地内蒙古自治区乌拉特后旗巴音宝力格镇。法定代表人苏雅拉图，该局局长。行政机关负责人闫海平，该局副局长。被上诉人（原审原告）补军，男，1976年1月15日出生，公民身份号码×××，汉族，住陕西省镇巴县。委托代理人刘连刚，内蒙古大法扬律师事务所磴口分所律师。上诉人乌拉特后旗社会保险事业管理局因工伤保险行政管理一案，不服乌拉特后旗人民法院（2018）内0825行初12号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人乌拉特后旗社会保险事业管理局的负责人闫海平，被上诉人补军的委托代理人刘连刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，2014年4月开始补军在浙江中矿建设集团有限公司驻巴彦淖尔市西部铜业有限公司项目部工作，2016年5月至2018年4月期间参加了工伤保险，2016年9月至12月四个月期间补军用人单位未为补军缴纳工伤保险费。2016年12月1日补军在巴彦淖尔市疾病预防控制中心诊断为职业性矽肺病贰期，2017年2月23日补军在巴彦淖尔市职业病诊断鉴定委员会确诊为职业性矽肺病贰期；乌拉特后旗人力资源和社会保障局于2017年4月11日作出乌后人社工伤认（2017）048号《工伤认定决定书》，确定补军为工伤。巴彦淖尔市劳动能力鉴定委员会于2017年11月2日作出巴劳能鉴字（2017）436号《劳动能力初次鉴定结论通知书》，确定补军伤残等级为四级，停工留薪期为1个月。乌拉特后旗社会保险事业管理局于2018年6月29日针对补军的申请作出《不予报销说明》，作出对补军提出的工伤保险待遇申请不予从工伤保险基金中支付的决定。一审法院经审理认为，乌拉特后旗社会保险事业管理局作为社会保险事业的行政管理部门，负有本行政区域各项社会保险登记、审核、收缴、管理、运营、支付等工作的基本职能。案件中补军与乌拉特后旗社会保险事业管理局针对乌拉特后旗社会保险事业管理局拥有工伤社会保险的行政管理职能没有异议，而双方争议的焦点在于补军是否应该得到乌拉特后旗社会保险事业管理局给予社会保险工伤保险待遇的问题。从立法精神角度去考虑，工伤保险是以维护职工权益、分散用人单位风险、促进社会和谐稳定、保护弱势群体为出发点的，保障工伤职工在发生工伤伤害时获得及时的医疗救治和经济补偿。用人单位及其职工履行缴费参保的义务，劳动风险发生时则应当享受社会保险基金分担风险的权利。工伤职工获得工伤保险的条件主要有两个，即所在单位参保缴费和被认定为工伤，只要参加工伤保险并缴纳工伤保险费，工伤职工均有享受工伤保险待遇的权利。工伤保险待遇应否由工伤保险基金承担，是以工伤事故发生前是否已经参保缴费为前提的。补军在工伤诊断期间用工企业中断工伤保险，并不影响其享受工伤待遇的权利，如工伤保险基金因用工企业中断缴费而拒发工伤待遇，显然不近情理，有违《工伤保险条例》的立法初衷。乌拉特后旗社会保险事业管理局在处置补军的工伤保险待遇申请时，工伤保险待遇应否由工伤保险基金承担，应以工伤事故事实发生时已经参加工伤保险并已缴纳工伤保险费为一般原则，不应以鉴定结论作出时间为准。强调不间断缴费才能享受工伤保险待遇，显然不符合工伤保险的立法初衷，也是违背整个社会保障制度的公平性和社会性原则的。案件中，补军职业病形成及诊断已成事实，补军所患职业病为矽肺病贰期，该职业病的形成和诊断本身具有潜伏期和迟延性的特点。而补军职业病的形成时间，乌拉特后旗社会保险事业管理局并未在拒赔说明中明确查证，也未能充分查证补军在2016年9月至12月的四个月期间，即补军在用人单位未为补军缴纳工伤保险费期间是否再从事接触职业病危害作业，乌拉特后旗社会保险事业管理局拒绝对补军进行工伤基金理赔的基础事实不清，而且该拒赔说明中未明确表述对补军的工伤保险拒赔的详细时间段。综上所述，乌拉特后旗社会保险事业管理局2018年6月29日对补军作出的《不予报销说明》，其事实不清、依据不足，补军请求撤销该《不予报销说明》的理由成立，对此一审法院予以支持。针对补军请求判决乌拉特后旗社会保险事业管理局对其作出基于4300元工资基数标准的工伤保险待遇请求，一审法院认为社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，补军在提出工伤保险待遇的请求时，应当先由有行政管辖权的社会保险行政部门按照国家规定的法律法规准确、及时予以办理，人民法院不宜对该行政请求径行作出评判，对补军的该项请求，不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条第一款第一项之规定，判决撤销乌拉特后旗社会保险事业管理局2018年6月29日对补军作出的《不予报销说明》，乌拉特后旗社会保险事业管理局于判决生效之日起六十日内对补军申请工伤待遇重新作出处理，驳回补军的其他诉讼请求。案件受理费50元，由乌拉特后旗社会保险事业管理局负担。上诉人乌拉特后旗社会保险事业管理局不服上述行政判决，向本院提起上诉称：在一审判决后，上诉人乌拉特后旗社会保险事业管理局充分查证，根据从乌拉特后旗劳动人事仲裁委员会调取的证据可以得知补军于2014年1月进入浙江中矿建设集团有限公司驻巴彦淖尔市西部铜业有限公司项目部，从事井下凿岩工作，2016年3月因肺部不适就医，经多家医院诊断为疑似矽肺病，于2016年3月底被迫离开工作岗位。由此可见，2016年3月补军已经患有矽肺，且从2016年3月底后已经离开工作岗位，再未从事接触职业病危害作业。而浙江中矿建设集体有限公司于2016年5月为补军缴纳工伤保险时，补军已患有职业性矽肺，并在参加工伤保险之后未从事接触职业病危害作业，浙江中矿建设集团有限公司在为已患职业病的补军缴纳工伤保险是为了转嫁中矿公司赔偿责任。因此，乌拉特后旗社会保险事业管理局对补军作出的《不予报销说明》是正确的，补军的工伤待遇应当由用人单位浙江中矿建设集团有限公司承担。请求撤销一审判决，确认《不予报销说明》合法并驳回补军的诉讼请求。被上诉人补军答辩称：首先，补军对于乌拉特后旗社会保险事业管理局上诉理由中查证的相关事实无异议，但这并不能成为乌拉特后旗社会保险事业管理局拒绝支付补军相关工伤保险待遇的理由。其次，无论补军的用人单位是否为补军缴纳了工伤保险费，根据我国《社会保险法》第四十一条的规定乌拉特后旗社会保险事业管理局都应当依法向补军支付工伤保险待遇。乌拉特后旗社会保险事业管理局作出的《不予报销说明》违反了上述法律规定，侵犯了补军的合法权益。综上所述，乌拉特后旗社会保险事业管理局的上诉请求无事实和法律依据，应依法驳回上诉，维持原判。二审经审理查明，乌拉特后旗社会保险事业管理局针对补军的申请所作出的《不予报销说明》载明：“补军同志：您的工伤认定书职业病诊断时间为2016年12月1日，该时间段浙江中矿建设集团有限公司驻巴彦淖尔西部铜业有限公司项目部没有为补军缴纳工伤保险费，所以你的待遇无法从工伤保险基金中支付。请与用工单位沟通协商解决”。据此，乌拉特后旗社会保险事业管理局拒绝从工伤保险基金中支付补军工伤保险待遇的理由系补军在职业病诊断期间用工单位未为补军缴纳工伤保险费。但是，乌拉特后旗社会保险事业管理局作出的《不予报销说明》并未就拒绝从工伤保险基金中支付补军工伤保险待遇所依据的法律、法规进行说明。二审对其他事实与证据的认定与一审一致，本院予以确认。本院认为：根据《工伤保险条例》的相关规定，工伤保险待遇是指职工在受到事故伤害和患职业病时获得的医疗救治和经济补偿。工伤保险待遇按照支付项目分类，有用人单位支付项目和工伤保险基金支付项目两类。本案中，乌拉特后旗社会保险事业管理局与补军就补军从2014年4月份开始在浙江中矿建设集团有限公司驻巴彦淖尔西部铜业有限公司项目部工作及用人单位为补军缴纳工伤保险费的具体情况、补军诊断和确诊为职业性矽肺病的时间、工伤认定结论及劳动能力鉴定结论等基本事实均无异议，据此补军拥有依法享受工伤保险待遇的权利。乌拉特后旗社会保险事业管理局与补军存在争议的核心问题即补军的工伤保险待遇应由乌拉特后旗社会保险事业管理局从工伤保险基金中支付还是由补军的用人单位即浙江中矿建设集团有限公司驻巴彦淖尔西部铜业有限公司自行承担。乌拉特后旗社会保险事业管理局作出的《不予报销说明》中认为补军的工伤保险待遇无法从工伤保险基金中支付的理由是补军工伤认定职业病诊断时间为2016年12月1日，而该时间段补军的用人单位未为其缴纳工伤保险费。但是，乌拉特后旗社会保险事业管理局的作出的《不予报销说明》并未就补军职业病的形成时间、用人单位未缴纳工伤保险费期间补军是否从事接触职业病危害作业的基本事实进行查证与说明，也未引用不予从工伤保险基金中支付补军工伤保险待遇的法律依据，因此，乌拉特后旗社会保险事业管理局作出的《不予报销说明》事实不清、依据不足，适用法律错误，应当予以撤销。故乌拉特后旗社会保险事业管理局的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚、程序合法、适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人乌拉特后旗社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审 判 长 苏婉春审 判 员 刘宏强审 判 员 塔 娜二〇一九年五月十五日法官助理 姚 莉书 记 员 高宾坤附：本判决适用的法律《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原审判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；