湖南省新化县人民法院 民 事 判 决 书 (2018)湘1322民初3256号 原告：罗力姣，女，1953年2月5日出生，汉族，农民，住新化县。 委托诉讼代理人：刘胜武，男，1972年5月29日出生，汉族，农民，住新化县。系原告罗力姣外甥。 被告：中国人寿保险股份有限公司新化支公司，住所地：新化县。 负责人：邹国平，该公司经理。 委托诉讼代理人：李建永，湖南星奥律师事务所律师。 第三人：周光运，男，1979年6月14日出生，汉族，农民，住新化县。 原告罗力姣与被告中国人寿保险股份有限公司新化支公司及第三人周光运意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。现已审理终结。 原告罗力姣请求判令：1、请求判令被告赔付原告伤残保险金20000元；2、判令被告承担本案诉讼费用。 事实与理由：2015年8月31日，原告因自建房屋，在被告公司投保了建工团体意外保险、国寿附加绿洲意外费用赔偿团体医疗保险。2016年7月9日，第三人周光运在为原告修建房屋时受伤，经鉴定构成玖级伤残，原告经人民法院判决已向第三人周光运赔偿各项经济损失共计37557元。2017年8月11日，原告向被告申请理赔，被告向原告赔付了医疗费1万元，但被告以第三人周光运的伤情根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不符合伤残赔付标准为由，拒绝赔付伤残保险金2万元。原告认为双方签订《保险合同》时，保险销售员罗辉煌未告知合同内容的条款，对合同中关于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》没有尽到告知说明义务，该条款对原告不产生免责效力，被告拒赔的理由不能成立，请求人民法院判如所请。 被告中国人寿保险股份有限公司新化支公司答辩要点：1、《人身保险评定标准（行业标准）》并非免责格式条款，而是保险责任条款中的约定；2、保险公司对投保人尽到了说明义务，投保人在投保单上进行了签名认可；3、被告对周光运的伤残鉴定有异议，不符合合同约定，被告请求人民法院对其伤残进行重新鉴定，经重新鉴定后，第三人周光运不构成伤残，被告无须向原告赔付伤残保险金。 第三人周光运答辩要点：经法院判决，原告罗力姣对其各项经济损失进行了赔偿，被告应该根据保险合同约定向原告赔付伤残保险金。 查明的事实 根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下法律事实： 一、双方当事人无争议的事实 1、2015年，原告罗力姣在新化县水车镇直乐村自家地基上建房。2015年8月31日，原告罗力姣在被告处投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，双方签订了《保险合同》，合同主要内容为：投保人为罗力姣私房，建筑项目名称罗力姣私房，建筑施工面积955平方米，保险费2865元，被保险人数十人，保险险种为国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险期限自2015年9月1日至2016年8月31日。 2、被告提交的中国人寿保险股份有限公司国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款第五条保险责任第二项：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。附表人身保险伤残评定标准（行业标准）说明：本标准对功能和伤残进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％。 3、2016年7月9日，原告雇请的工人第三人周光运在建房时受伤，其伤情经新化县人民医院诊断为：右肱骨中断粉碎性骨折，右尺骨径突、桡骨下端骨折，多处软组织挫伤、皮肤擦伤。第三人周光运就其赔偿问题，以杨理兵、李涛、罗力姣和中国人寿保险股份有限公司新化支公司为被告向本院提起诉讼。审理过程中，本院委托娄底市梅山司法鉴定所对周光运的伤情进行鉴定，2016年12月5日，娄底市梅山司法鉴定所鉴定意见为：根据《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）5.9.2.3）之规定周光运的损伤构成玖级伤残。本院于2017年8月9日判决杨理兵赔偿周光运各项经济损失50076元，李涛、罗力姣赔偿周光运各项经济损失37557元。认为根据合同的相对性原则，被告罗力姣与被告中国人寿保险新化支公司签订的保险合同只对合同当事人产生约束力，只有合同的一方当事人才能根据合同向对方当事人提出请求或提起诉讼，故对周光运要求中国人寿保险股份有限公司新化支公司赔偿经济损失的诉讼请求，未予支持。被告罗力姣可作为合同当事人另案向被告人寿保险新化支公司主张权利。 5、2017年8月11日，原告向被告申请理赔，被告按国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的约定支付了医疗费一万元，后原告向被告请求支付保险金时，被告以周光运的伤残等级不是依据保险条款规定的人身保险伤残评定标准（行业标准）鉴定为由不予支付。原告遂起诉至本院，要求被告按合同约定支付伤残保险金2万元。 6、诉讼中，被告申请适用人身保险伤残评定标准（行业标准）或《人体损伤致残程度分级》标准对第三人周光运的伤残等级进行重新鉴定，本院委托娄底市湘中司法鉴定中心进行重新鉴定，该鉴定中心于2019年1月29日出具司法鉴定意见书：被鉴定人周光运之损伤程度，参照《人身保险伤残评定标准》不构成伤残等级。 二、双方当事人有争议的事实 对中国人寿保险股份有限公司国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款第五条保险责任第二项的内容，被告是否尽到了提示说明义务。原告能否依据《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准确定的玖级伤残请求支付保险金。 原告提交了保险单、罗辉煌的证明、娄底市梅山司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书等证据，以证明原告罗力姣在被告的保险销售员罗辉煌处购买了国寿建筑工程团体意外伤害保险，双方签订了保险合同，但销售员罗辉煌没有对保险条款第五条保险责任第二项中关于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，向原告进行解释说明，被告在组织保险销售员进行业务培训时，也未对该条款的内容进行讲解学习，且保险单第八项：投保人及被保险人声明一栏中“罗力姣”的签名不是原告罗力姣本人所签，系保险销售员罗辉煌代签的。原告认为，被告没有履行告知义务，该条款对原告不产生效力，被告应该按《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级》标准对周光运鉴定的玖级伤残支付保险金，被告申请人民法院委托娄底市湘中司法鉴定中心按《人身保险伤残评定标准》做出的重新鉴定，与最高人民法院、最高人民检察院、司法部发布的人身损害伤残鉴定标准不符，不具有法律效力，应不予采信。被告质证认为，投保人在保险单第八条投保人声明上签了名，并支付了保险费，说明保险公司尽到了说明义务，单凭罗辉煌的证明不能到达原告的证明目的。且根据保险法第17条规定，保险人应向投保人就保险合同内容进行说明，如果没有说明，那么保险合同的免责条款不发生效力，而该保险条款第五条是对保险责任的约定，并非免责条款。原告提交的鉴定意见书是按工伤与职业病致残等级标准鉴定的，不是按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定的，应以娄底市湘中司法鉴定中心做出的重新鉴定意见为准，该鉴定意见评定周光运的损伤程度不构成伤残等级，根据合同约定，被告无需支付原告保险金，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院审查认为，原告投保建筑施工人员团体意外伤害保险的目的在于转移建筑工人因工致伤所承担的责任,采用何种人身损害标准作为赔付条件属于合同的重要内容，作为提供保险合同的被告应当尽到合理的说明及提醒注意义务,以尊重投保人的知情权,使其在明确合同内容的前提下有充分的意志自由决定是否缔约，且双方订立的合同，系被告提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。虽然原、被告所签订的保险合同中关于伤残评定标准的约定系第五条保险责任的内容，但该标准提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，本案中周光运依照《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级》评定为玖级伤残,但按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》却不构成伤残，免除了被告的保险责任，故在签订合同时，被告有向原告作明确提示说明的义务。而从被告提供的中国人寿保险股份有限公司国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款来看，该约定标准所在的第五条第二项未采用加黑加粗字体，同时根据原告提交的被告业务员罗辉煌的证明以及其代为原告在保险单第八项投保人及被保险人声明一栏中签名的事实，可以认定被告对该约定条款未尽到明确提示说明义务。虽然被告对该证据作出了不予认可的质证意见，但未提供相反证据证明，本院不予采纳。故该保险合同约定的伤残评定标准对原告不产生效力，娄底市湘中司法鉴定中心按此标准做出的重新鉴定，不能作为被告应否承担保险责任的依据，被告主张无需向原告支付保险金的抗辩理由不能成立。而原告提交的娄底市梅山司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书虽然系第三人周光运与罗力姣、杨理兵、李涛提供劳务者受害责任纠纷一案中作出的鉴定，但该鉴定意见系本院委托娄底市梅山司法鉴定所作出，程序合法，且前案与本案有关联，同时该鉴定意见已被本院生效的民事判决书所确认，被告未提交证据证明其存在不合法不应采信的情形，故本院对该鉴定意见予以采信，对周光运构成玖级伤残的事实予以确认，对原告要求依据《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准确定的玖级伤残支付保险金2万元的诉讼请求，予以支持。 判决的理由和结果 本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。原告罗力姣在被告处购买了国寿建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，并支付了相应保费，被告向原告签发了保险单并签订了《保险合同》，双方的保险合同关系成立且合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，第三人周光运在保险期间受伤，经娄底市梅山司法鉴定所鉴定构成玖级伤残，原告要求被告按保险合同约定承担保险责任，向原告支付保险金2万元，符合法律规定，本院予以支持。被告抗辩称根据保险条款第五条第二项约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准》作出的重新鉴定，第三人周光运的伤情不构成伤残等级，被告无需向原告支付保险金。本院认为，保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》不是公布的国家统一标准，采用该标准限制了被保险人、受益人获得赔偿的权利，签订合同时被告对该约定未尽到明确提示说明义务，该伤残评定标准的约定对原告不产生效力，娄底市湘中司法鉴定中心按此标准做出的重新鉴定，不能作为被告应否承担保险责任的依据，被告主张无需向原告支付保险金的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。基此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 限被告中国人寿保险股份有限公司新化支公司在本判决生效后十日内向原告罗力姣支付保险金20000元。 上述款项汇至：新化县人民法院执行款专户，开户银行：长沙银行新化支行，账号8001574********。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司新化支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。 审 判 长  刘喜平 人民陪审员  贺延明 人民陪审员  龙 辉 二〇一九年五月五日 法官 助理  彭明珠 代理书记员  王雄紫 附相关法律条文： 1、对《中华人民共和国保险法》的适用 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。