山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1003民初1658号原告：毕英娣，女，1977年3月14日出生，汉族，住文登区。委托诉讼代理人：孙强，山东阔海大地律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，住所地济南市市中区经七路**国际财富中心******。法定代表人：田灿斌,经理。委托诉讼代理人：闫飞，山东泰祥律师事务所律师。原告毕英娣诉被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司（下称泰康人寿保险山东分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年3月6日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人孙强、被告泰康人寿保险山东分公司委托诉讼代理人闫飞到庭参加诉讼。本案已经审理终结。毕英娣向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险金18601.9元。事实与理由：2016年7月19日，原告丈夫李光为原告在被告处投保泰康健康优享住院费用医疗保险，保险期间为一年，自2016年7月20日至2017年7月19日，在合同保险期间内，被告承担住院费用医疗保险金的责任。2016年11月24日至2017年7月3日，原告因抑郁症到威海市文登区人民医院住院治疗221天，共花费医疗费用47669.86元，出院后原告到被告处申请理赔，被告以原告属于心理治疗拒绝赔付保险金。原告认为被告拒赔不符合合同及相关法律规定，为维护原告合法权益，特具状提起诉讼，望依法判决。泰康人寿保险山东分公司答辩称，原告的病情属于精神抑郁症，疾病的编码是F32.901，根据双方保险合同第2.6条责任免除第（4）项，精神行为障碍属于被告责任免除的范围，合同同时约定疾病的分类以《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准，根据查询的该分类F32.901属于精神抑郁症，因此依法属于被告的免赔范围。请求驳回原告的诉请。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行质证，对当事人无异议的证据予以采信并存卷佐证。根据本院采信的证据认定事实如下：2016年7月19日，毕英娣之夫李光为其在泰康人寿保险山东分公司处投保泰康健康优享住院费用医疗保险，保险期间为一年，自2016年7月20日至2017年7月19日。保险责任为，在保险期间内保险公司承担恶性肿瘤住院费用医疗保险金和非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金责任，上述保险金统称为住院费用医疗保险金。非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的非因恶性肿瘤合理住院费用-免赔额-本合同保险期间内累计已给付的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金。计算方法为，如果被保险人已有社会基本医疗保险身份投保，但未从社会基本医疗保险获得非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿，给付比例为60%，合同约定的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险及年度基础免赔额为10000元。其中，第2.6条责任免除条款约定，因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用的，我们不承担给付住院费用医疗保险金的责任，与涉案纠纷相关联的第4项内容为：感染××病毒或者××、××、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准（该分类编码F32.901名称为精神抑郁症）。其中：“感染××病毒或者××”字体加黑加粗，“××、精神和行为障碍”字体未加黑加粗。第6.1明确说明与如实告知条款约定，订立本合同时，我们应当向您说明本合同的内容，对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容，以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。同日，毕英娣、李光在泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书上签字，该确认书第一条约定，投保人确认泰康人寿保险股份有限公司及公司代理人已提供所投保险种的相关条款并对条款内容，尤其是保险责任、免除被保险人责任的条款及特别事项做了提示和明确说明。投保人对所投保险种的保险条款、尤其是保险责任及免除保险人责任的条款、人身保险投保书提示书及产品说明书已认真阅读理解并同意遵守。该确认书第八条其他确认事宜载明，提示：如投保的险种中包括分红保险、万能保险，请亲笔抄录如下语句：投保人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。2016年11月24日至2017年7月3日，毕英娣因抑郁症到威海市文登区人民医院住院治疗221天，共花费医疗费用47669.86元，依据合同约定的计算方式，保险金赔偿额为18601.90元。庭审中，泰康人寿保险山东分公司对上述事实及赔偿金的计算均无异议。但抗辩，依据合同2.6条责任免除条款第（4）项，明确载明精神类疾病属于免责范围。该条款在电子投保申请确认书第一条明确，责任免除条款已经向投保人进行了明确的提示和说明，投保人也已经认真阅读并同意遵守，该确认书由投保人和被保险人签字确认，说明投保人认可免责条款保险人向其做了明确说明。毕英娣的住院病案载明疾病类型为抑郁症，依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》编码F32.901精神抑郁症为精神类疾病。毕英娣认为，保险合同第2.6条第4项精神和行为障碍的字体明显与××的提示字体不一样，保险公司对精神和行为障碍并没有向投保人做出足以引起投保人注意的提示，也没有对精神和行为障碍进行说明，保险公司所述的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，也没有作为附件添加到合同中。该责任免除条款应当无效。电子投保申请确认书系格式合同，投保人在格式合同中签字，并不能代表保险公司已经履行了提示说明义务。且毕英娣之夫李光抄录的语句内容，仅能证明保险公司对分红型保险的不确定性进行了说明。保险公司在合同中没有对精神和行为障碍进行解释说明，不能以该公司在电子投保确认单中自己声明已经进行解释说明，而免除在保险合同对免责条款进行提示和解释的义务。本院认为，毕英娣在泰康人寿保险山东分公司投保泰康健康优享住院费用医疗保险，是当事人的真实意思表示，内容合法，双方之间保险合同关系成立且生效。合同有效期限内被保险人在因抑郁症住院治疗，事实清楚。泰康人寿保险山东分公司抗辩毕英娣所患抑郁症系合同约定免责条款的情形之一。该免责条款保险公司是否向投保人履行提示及说明义务，是当事人争议的焦点。泰康人寿保险山东分公司应对其抗辩，应负举证责任。最高院保险法《解释(二)》第十一条第一款规定，保险人可以采用文字、字体、符号或者其他明显标志等形式进行提示，且提示必须足以引起投保人注意，使投保人知道免除保险人责任条款的存在。在本案中，“精神和行为障碍”与合同的大部分字体一致，未采取加黑、加粗等足以引起投保人注意的形式进行提示；从电子投保申请确认书第一条的内容看，系保险公司事先拟定的格式条款，是对已经尽到提示说明义务的阐述，但未能提供证据佐证是以何种方式对免责条款的概念、内容及其法律后果进行明确说明。抑郁症是否属于精神类疾病，非一般人能够理解界定。世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》标准，虽出现在合同内容中，但并未作为合同附件让投保人知晓并理解其内容与投保险种的关联性。综上，可以认定泰康人寿保险山东分公司对涉案疾病免责条款未履行提示和明确说明义务，故对其抗辩本院不予采纳。泰康人寿保险山东分公司理应在毕英娣主张权利时赔付保险金18601.9元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条第一款、第十三条之规定，判决如下：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司于本判决生效后十日内赔付毕英娣保险金18601.9元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费133元，由泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  曲培华二〇一九年五月十四日书记员  蔡方圆