河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫13民终2315号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：河南省郑州市花园路**。负责人：王新生，系该公司总经理。委托诉讼代理人：贺玉平，河南鼎新律师事务所律师。委托诉讼代理人：武会彩，河南鼎新律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王向阳，男，生于1970年4月11日，汉族，住河南省南阳市卧龙区。委托诉讼代理人：乔俊海，河南匡世律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险）因与被上诉人王向阳人身保险合同纠纷一案，不服河南省唐河县人民法院（以下简称一审法院）（2019）豫1328民初686号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿保险的委托诉讼代理人武会彩，被上诉人王向阳及其委托诉讼代理人乔俊海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险上诉请求：1.撤销一审判决，改判人寿保险按照人身保险合同约定赔付王向阳保险金17400元（不服金额58400元）。2.一、二审诉讼费用由王向阳承担。事实与理由：1.一审判决人寿保险赔付王向阳意外伤害各项保险金75800元违法违约。①涉案双方为保险合同关系。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤害的伤残等级所对应保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金，如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”本案中王向阳因交通事故致左踝关节九级伤残、左拇趾十级伤残，根据合同约定，人寿保险按照九级伤残进行赔付伤残保险金，具体赔偿金额应为60000×20%＝12000元。一审判决认定人寿保险赔付王向阳意外伤害保险金60000元错误。②本案中王向阳因交通事故受伤，王向阳在交通事故中无责，案外人娄红岩负全部责任。根据《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条约定“…本公司在扣除当地社会基本医疗保险、工费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”，人寿保险不应当承担医疗保险金。③《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条约定：“…但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限度。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”本案中王向阳于2018年3月31日至2018年4月5日在唐河县中医院住院5日，于2018年4月5日至2018年11月3日在南阳市骨科医院住院212日。根据保险合同约定，人寿保险应支付住院定额给付医疗保险金为60×90＝5400元。一审判决人寿保险赔付住院定额给付医疗保险金10800元错误。2.本案保险责任条款为缔约双方对保险人承担何种保险责任的约定，而非免责条款。人寿保险对保险责任条款尽到了明确说明义务。一审判决认定保险责任条款为免责条款，进而认定保险条款不产生效力错误。王向阳辩称，1.一审判决认定事实清楚，判决正确。2.本案人寿保险业务员与答辩人是亲戚关系，第一年保单到期后，又投的第二次，答辩人对保险条款内容不知悉。3.保险金赔付比例的问题，答辩人始终未见到保险合同，保险单中没有赔付比例，上诉人未提交证据证明已经尽到了提示义务。王向阳向一审法院起诉请求：判令人寿保险支付王向阳国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险金60000元、5000元、10800元，共计75800元。一审法院认定事实：2017年3月18日，王向阳在人寿保险处投保“国寿通泰交通意外伤害保险、国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”的险种，期限为一年，到期后王向阳又进行了续保，其中“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”保险金额分别为60000元、5000元、60元/天（最多180天），被保险人为王向阳，保险期限自2018年3月19日至2019年3月18日止，保险费为200元。2018年3月31日，王向阳因交通事故受伤住院，住院治疗217天，花费医疗费122227.58元，2018年11月26日，南阳华宇法医临床司鉴所出具（2018）临鉴字第89号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.王向阳因交通事故致左下肢损伤经治疗后，左踝关节功能丧失达到75%以上，伤残程度评定为九级伤残；2.王向阳因交通事故致左足部损伤经治疗后，左拇趾功能丧失75%以上，伤残程度评定为十级伤残。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，王向阳在人寿保险投保意外伤害保险，双方已形成了保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”王向阳在保险期限内发生交通事故，系意外伤害，人寿保险应当按照合同约定的数额予以理赔。同时，根据保险法的规定，保险公司就免除保险人责任的条款，应在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，王向阳称在签订保险合同时，保险公司未就相关免责条款内容告知自己，而人寿保险也未提供充分证据证明其尽到了告知义务，仅凭人寿保险代理律师对人寿保险自己的销售员工的调查笔录，不能证实人寿保险尽到了充分的告知义务，故根据保险法的规定，该条款不产生效力。本案中王向阳的请求范围为医疗费、残疾赔偿金。1.王向阳花费医疗费122227.58元；2.残疾赔偿金，按照合同约定，结合河南省2018年度城镇居民人均纯收入31874.19元/年×20年×22%=140246.44元；3.住院津贴，住院217天，因保险合同约定最多为180天，故数额为180天×60元=10800元。综上，王向阳请求人寿保险支付“国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”保险金60000元、5000元、10800元，共计75800元，一审法院予以支持。本案经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，判决：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后三十日内支付原告王向阳保险金75800元。案件受理费850元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。二审中，当事人未提交新证据。对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。本案中，王向阳所购买的《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》及其附加险种的条款内容系保险人预先拟定并广泛适用于意外伤害保险合同的格式文本，人寿保险向王向阳出具了保险单，但未附保险条款，且该保险单仅显示保险利益详见相关条款，而未对相关保险条款进行明确表述，人寿保险的相关行为违反了法律规定，现人寿保险主张应按照保险条款的约定承担保险责任明显依据不足，本院不予支持。人寿保险向王向阳出具的保险单显示意外伤害保险金额为60000元、意外住院医疗保险金额为5000元、意外住院津贴（最多180天）保险金额为60元/天，王向阳依据该保单显示的保险金计算方法向人寿保险主张权利并无不当，一审判决予以支持正确。综上所述，一审判决认定事实基本清楚，处理适当。人寿保险的上诉理由不能成立，其所主张的事实依据不足。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1260元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭晓普审判员  刘建华审判员  王 彬二〇一九年五月十三日法官助理周平书记员杨涵翔