广东省罗定市人民法院民 事 判 决 书（2019）粤5381民初835号原告：陈其芳，男，1957年5月12日出生，汉族，罗定市人，身份证住址：广东省罗定市。委托诉讼代理人：梁义生，男，1990年2月11日出生，汉族，罗定市人，身份证住址：广东省罗定市。被告：中邮人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码：91110000717825368K，公司地址：北京市西城区金融大街**金鼎大厦******。负责人：党秀茸。委托诉讼代理人：林纯，女，1978年2月6日出生，汉族，广州市人，身份证住址：广州市越秀区。委托诉讼代理人：张圣华，男，1985年12月25日出生，汉族，广州市人，身份证住址：广州市越秀区。原告陈其芳诉被告中邮人寿保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年4月1日受理后，依法适用简易程序，于2019年5月7日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人梁义生到庭参加诉讼，被告委托诉讼代理人林纯、张圣华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、被告保险公司给付被保险人陈其芳意外伤害医疗保险金5074.8元给原告。二、案件诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年10月12日许，原告因搬抬重物后出现胸腰背部疼痛后，到民间铁打进行医治，症状无明显缓解。2018年11月12日，原告到罗定市中医院进行医治，花去医药费4587.12元，医生诊断：腰L2椎体压缩性骨折，定期回院复诊，建议专科继续诊治，门诊定期随诊取药巩固疗效。2018年11月22日，原告到佛山市中医院进行治疗，花去医药费266.3元。2018年12月22日，原告到罗定市中医院进行治疗，花去医药费103元。2019年1月2日，原告到罗定市中医院进行治疗，花去医药费103.4元。2019年2月2日，原告到罗定市中医院进行治疗，花去医药费284.8元。因本次意外事故，原告总花去医药费共5344.62元，由于原告陈其芳在被告保险公司购买了福邮万家A计划（投保了保额为6万元的意外伤害责任保险和保额为2万的意外伤害医疗责任保险，保险期间为2017年12月27日起至2018年12月26日24时止），保单号码：52440000039569，且事故发生保险期限内，故保险公司应在意外伤害医疗保险限额内给付原告4810元（5344.62×（1-免赔额10%））。请求法院依法查清案件事实，支持原告的诉讼请求。被告辩称：一、原告在我司投保属实。2017年12月26日，投保人、被保险人陈其芳于我司投保了“福邮万家A计划（险种名称为：中邮综合意外伤害保险）”，保险期间为2017年12月27日起至2018年12月26日24时止，未指定受益人。已缴费100元，保额为意外伤害责任6万，意外伤害医疗责任2万。二、被保险人本次骨折为疾病导致，不属于所投保的保险产品责任，我司不应承担意外伤害医疗保险责任。（一）发生骨折后，陈其芳在罗定市中医院进行治疗，罗定市中医院出具的陈其芳住院病历诊断结论为原发性重度骨质疏松症并L2椎体自发性压缩性骨折（对应的疾病编码为ICD-10：M80.801）。证明陈其芳本次入院治疗是由于疾病导致，属于病理性骨折。病理性骨折是某些疾病基础上出现的骨折，如骨结核、骨肿瘤和骨质疏松等，它与单纯外伤性骨折不同，病理性骨折的骨头预先被某些病侵蚀、破坏、蛀空，再遇到轻微的外力，甚至没有外力只因自身的重力作用就可以自发骨折，是随时发生的骨折。（二）根据原被告双方约定的“中邮综合意外伤害保险”合同条款第四部分第十一条“保险责任”第（七）款“意外伤害医疗保险责任”和第十部分释义4“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的剧烈伤害”，被保险人陈其芳本次出现的情况不属于“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”，我司不应承担意外伤害医疗保险责任。综上所述，本案原告主张的骨折是因疾病导致，非意外伤害导致，不属于保险责任范围，保险公司不应承担保险责任。被告衷心希望，法院坚决维护社会正义，依法驳回原告的全部诉讼请求。原告在庭审过程中出示以下证据：1、身份证，证明原告的诉讼主体资格；2、国家企业信用信息公示资料，证明被告的主体资格；3、投保告知单及电子保险单，证明原告在被告保险公司投保了意外伤害保险且保险事故发生在保险期限内；4、罗定市中医院和佛山市中医院的诊断证明、出院记录、医疗发票及清单、病历等，证明原告受伤住院的情况；5、理赔申请书、理赔拒付通知书，证明原告于2019年1月30日已经向被告提出理赔申请，被告于2019年2月底告知原告拒赔的事实。被告在庭审过程中出示以下证据：1、中医院病历资料，证明原告是因病理性骨折引起住院治疗，不属于保险责任范围；2、电子保险单、保险条款，证明原告已经收到电子保险单和保险条款，了解投保产品的保险责任信息；3、中邮保险简易险业务管理实施细则，证明被告对于“福邮万家A计划”的送达方式是电子送达；4、中邮保险官网下载电子保单流程的截图、调取邮件明细，证明被告已经通过电子送达的方式将电子保单及保险条款送达给原告；5、系统送达截图，证明被告于2017年12月26日向原告送达保单及条款。庭审质证时，对原告提交的证据，被告提出以下意见：对证据1、证据2，被告没有提出意见；对证据3、证据4、证据5，被告对该证据的真实性合法性无意见，但认为原告主张的理赔是疾病导致，不属于保险责任范围。对被告提交的证据，原告提出以下意见：对证据1，原告认为病历资料显示原告存在多处骨折，符合意外伤害的定义；对证据2、证据3、证据4、证据5，原告认为其没有收到保险条款。经庭审质证，本院认为：对原告提交的证据1、证据2，被告没有提出意见，本院予以采纳；对原告提交的证据3，是证明原告在被告公司投保意外伤害保险的事实，该证据来源合法、内容真实，与本案相关联，本院予以采纳；对原告提交的证据4，是证明原告治疗过程，该证据来源合法、内容真实，与本案相关联，本院予以采纳；对原告提交的证据5，是证明原告向被告申请理赔，被告拒绝赔偿的事实，该证据来源合法、内容真实，与本案相关联，本院予以采纳。对被告出示的证据1，是证明原告的治疗过程，该证据来源合法、内容真实，与本案相关联，本院予以采纳；对被告出示的证据2，是证明原告购买的保险的内容情况，该证据来源合法、内容真实，与本案相关联，本院予以采纳；对被告出示的证据3，是证明被告公司的工作流程，该证据与本案无关，本院不予采纳；对被告出示的证据4，被告未能提供证据原件，本院不予采纳。本院经审理查明，认定事实如下：2018年11月12日-2018年11月16日，原告前往罗定市中医院住院治疗，罗定市中医院在首次病程记录中描述“1、现病史：患者1个月前因搬抬重物后出现胸腰背部疼痛，活动受限，起床、转侧翻身及行走活动时腰痛明显，无双下肢放射痛或痹痛，曾于外院治疗……”，中医诊断为：骨痿（肝肾阴虚）；2、西医诊断为：1、原发性重度骨质疏松症并L2椎体自发性压缩性骨折；2、肝功能异常。出院医嘱为：1、建议继续住院治疗；2、避风寒、畅情志、慎起居；3、带药出院，巩固治疗，注意卧床制动3个月；4、适当行床上腰背肌功能锻炼，注意加强营养；5、1、2、3每个月回院复诊，复查后视情况予佩戴腰围下床，不适随诊。原告在中医院住院期间支出4587.12元（含医保报销2361.06元，个人缴费2226.06元）。2018年11月22日，原告前往佛山市中医院进行门诊治疗，支出医疗费用266.3元。2018年12月22日，原告前往罗定市中医院进行门诊治疗，支出医疗费用103元。2019年1月2日，原告前往罗定市中医院进行门诊治疗，支出医疗费用103.4元。2019年2月2日，原告前往罗定市中医院进行门诊治疗，支出医疗费用284.8元。原告于2017年12月27日向被告投保了福邮万家A计划，保险责任为：意外身故伤残：保额6万；意外医疗：保额2万。另查明，原告于2018年3月发生交通事故，被告赔偿了9000元给原告。本院认为：本案属意外伤害保险合同纠纷。原告向被告投保福邮万家A计划，被告承保，是双方真实的意思表示，是合法有效的合同。原告主张被告支付意外伤害医疗保险金，前提是原告能举证证实其受到意外伤害，本案中，原告虽在诉讼过程中自称其因搬抬重物后出现胸腰背部疼痛，但这仅为原告的片面之词，没有相关证据证实。原告提供的医疗机构的病程记录虽记载原告1个月前因搬抬重物后出现胸腰背部疼痛，但该病程记录仅为原告向医生的陈述，且原告是于身体出现不适后一个月才住院治疗，并非出现病痛后立即进行治疗，间隔时间过长，该陈述易受到主客观因素影响而再作出，因此原告的该陈述的可信度不高，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”的规定，原告请求被告支付意外伤害医疗保险金，依据不足，本院不予支持。依照《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告陈其芳的诉讼请求。本案受理费25元（原告已预交），由原告陈其芳负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审判员 梁 炫二〇一九年五月八日书记员 罗小凤附相关法律条文：最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。