湖北省咸宁市咸安区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂1202民初2748号原告：李德良，男，1965年9月12日出生，汉族，住湖北省。原告：湖北宁通建筑工程有限责任公司（以下简称宁通公司）。住所地：咸宁大道时代广场。法定代表人：张雅琴，宁通公司经理。二原告共同委托代理人：王凡，湖北仁贤律师事务所律师，特别授权。被告：渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称渤海财险咸宁中支公司）。住所地：咸宁市银泉大道**。负责人：刘明辉，渤海财险咸宁中支公司经理。委托代理人：黄红凡，渤海财险湖北分公司职员，一般代理。委托代理人：邵智超，渤海财险咸宁中支公司职员，一般代理。原告李德良、宁通公司与被告渤海财险咸宁中支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年11月2日立案后，依法适用简易程序公开进行了审理，并于2016年12月8日作出判决。被告渤海财险咸宁中支公司不服该判决提出上诉。2017年6月2日，咸宁市中级人民法院作出撤销原判决，发回本院重审裁定。本院依法适用普通程序，另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。二原告委托代理人王凡、被告渤海财险咸宁中支公司委托代理人黄红凡、邵智超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李德良、宁通公司向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告依约赔偿原告李德良意外伤害医疗保险金15840元（20000×200×80%）；2、判令被告依约赔偿原告李德良残疾保险金82366元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告宁通公司于2015年1月8日向被告渤海财险咸宁中支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险。在保险期内，被保险人李德良于2015年9月20日上午7时许在书香门第做工时，因模底板垮塌从梁底摔至板面致腰部受伤九级伤残，经住院治疗，原告宁通公司支付了医疗费55937.20元，被告依约应向原告李德良支付意外伤害医疗保险金15840元，伤残赔偿金82366元，二原告依据保险合同主险条款向被告申请赔偿，而被告拒赔，其行为损害了二原告的合法权益，特具文起诉，请求判令原告诉求。渤海财险咸宁中支公司在原审中未到庭参加诉讼。重审中辩称，1、原告诉讼主体不适格，宁通公司作为投保人不具备保险金索赔资格，故其诉讼主体资格无效；李德良不能证明其为保险合同的被保险人，不具备保险合同的索赔权，同样其诉讼主体不适格；2、被告已完全履行提示和明确告知义务；3、伤残鉴定使用标准与保单约定不符；4、原告意外伤害医疗保险金诉求金额与事实不符。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、二原告是否具备诉讼主体资格。2015年1月1日，原告宁通公司与原告李德良签订一份《劳动合同书》，约定宁通公司聘用李德良从事木工工作，工作地点为宁通公司承建的鄂南高中后面“同城置业二期书香门第4、5#楼项目部”，工作岗位为“模板制作工人”。2015年1月8日，原告宁通公司作为投保人为原告李德良等15名在“书香门第二期4、5#楼”施工的工人在被告渤海财险咸宁中支公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”。保险合同约定：主险：身故、残疾保险金保额为每人350000元，附加险：意外伤害医疗保险保额为每人20000元；保险合同还对免赔说明、保险期间等进行了约定。保险合同生效后，原告李德良于2015年9月20日在原告宁通公司承建的“同城置业二期书香门第4、5#楼项目部”施工时，因模底板垮塌从高处摔下致腰部受伤，住，住院治疗24天付医疗费55937.20元；2016年4月21日，经咸宁市中心医院法医学意见书鉴定结论，原告李德良2015年9月20日所受伤评定为九级残疾。在施工中所受伤残符合保险合同中的约定，原告宁通公司、李德良作为投保人和被保险人，在保险事故发生后，依据保险合同约定，要求保险人被告渤海财险咸宁中支公司理赔而遭拒赔情况下提起诉讼，其诉讼主体资格适格。2、被告渤海财险咸宁中支公司在原告投保时是否尽了明确说明义务。根据当事人提供的保险单、保险条款等保险合同内容，原告在施工中所受伤残的情形不在保险单中“特别约定”和保险条款中的“责任免除”范围，且在诉讼过程中，被告没有提供其与原告订立保险合同时依照《中华人民共和国保险法》地十七条的规定，对“责任免除”条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明。据此，依法应认定被告未向原告尽到说明义务。3、原告李德良的伤残是否在保险合同约定的赔偿范围，保险金赔偿标准如何认定。保险合同约定，宁通公司为其聘用的15名施工人员投保的《建筑施工人员团体意外伤害保险》的保险期间自2015年1月10日零时起至2016年7月9日24时止，原告李德良在投保人指定的工作地点、工作时间内所受的伤是在2015年9月20日，且提供了受伤时近三个月的工资表证明，原告李德良在此次保险事故中所受伤残完全在保险合同的赔偿范围；原告李德良在此次保险事故中受伤后，经住院治疗24天，原告支付医疗费55937.20元，根据保险合同约定，意外伤害医疗保险金保额为20000元，每人每次意外医疗保险金扣除200元免赔后按照80%比例赔偿，即医疗保险金赔偿额为（20000-200）×80%=15840元；被告在原审中，经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，在重审中的开庭审理时向本院提交《司法鉴定申请书》，要求按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，被告的鉴定申请书严重超过了法定的举证期限，且提出的鉴定标准为行业标准，而非国家标准，其申请重新按照行业标准的鉴定申请本院不予准许。原告在举证期限内提交的咸宁市中心医院司法鉴所于2016年4月21日出具的咸中心鉴所（2016）临鉴字第283号《法医学鉴定书》，客观真实，经庭审当庭质证，本院依法予以采信。司法鉴定结论为原告李德良在本次保险事故中所受伤评定为九级残疾。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》地二十五条的规定和保险合同约定，被告对原告李德良的伤残保险金赔偿应当按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按20年计算，给付比例为20%。本院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入为10849元，原告李德良的九级伤残赔偿金赔偿应为10849×20×20%=43396元。本院认为，原告宁通公司为其聘用的建筑施工人员在被告处投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，并与被告订立保险合同，双方之间的保险合同关系成立，合法、有效。原告李德良系原告宁通公司聘用的承建项目中的建设工程施工人员，双方之间形成劳务合同关系。原告李德良在提供劳务过程中受到的伤害，属于保险合同约定的被告保险责任范围。经司法鉴定原告李德良的伤情为九级残疾，保险合同约定的赔偿条件成就。原告李德良为原告宁通公司聘用的施工人员，宁通公司投保的《建筑施工人员团体意外伤害保险》对李德良的受伤具有保险利益，其诉讼主体适格。原告李德良受伤后，要求被告给予赔偿，符合合同约定和法律规定。被告未按约履行赔付义务，违背了诚实信用原则，应对产生本案纠纷负全部责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告未向投保人尽到明确说明义务，且原告李德良所伤残的赔偿范围不在责任免除范围，原告的诉讼请求于法有据，本院予以支持；被告提出原告诉讼主体不适格及已履行提示和明确告知义务的抗辩理由，与事实不符，与法相悖，本院不予采纳。为了维护市场经济秩序，保护当事人的合法权益。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司于本判决生效后十日内给付原告李德良意外伤害医疗保险金15840元、意外伤害残疾赔偿金43396元，二项合计人民币59236元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1281元，由被告渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。审 判 长  阮文胜审 判 员  陈 钢人民陪审员  李汉华二〇一九年五月二十三日书 记 员  姚仁鹏