山东省东营市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁05民终601号 上诉人（原审原告）：易春勤，女，1969年2月4日出生，汉族，住山东省寿光市，系邱华林之妻。 上诉人（原审原告）：邱家豪，男，1997年4月17日出生，汉族，住湖北省潜江市，系邱华林之子。 上诉人（原审原告）：张双英，女，1945年5月30日出生，汉族,住湖北省潜江市，系邱华林之母。 上诉人（原审原告）：邱文亮，男，1944年12月1日出生，汉族，住湖北省潜江市，系邱华林之父。 以上四上诉人共同委托诉讼代理人：仇凤英，山东领先律师事务所律师。 以上四上诉人共同委托诉讼代理人：张守华，山东领先律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：东营市人民医院，住所地东营市东营区南一路**。 法定代表人：韩志东，院长。 委托诉讼代理人：孙同新，男，东营市人民医院手足外科副主任。 委托诉讼代理人：刘亚莉，山东曦宁律师事务所律师。 上诉人易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮因与被上诉人东营市人民医院医疗服务合同纠纷一案，不服山东省东营经济技术开发区人民法院（2018）鲁0591民初3243号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮上诉请求：1.请求撤销一审判决，改判东营市人民医院支付易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等共计343450.20元或发回重审；2.本案一、二审诉讼费由东营市人民医院负担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一审判决认定东营市人民医院的主要义务是为患者提供诊断和治疗等医疗服务以及合理限度内安全保障义务，邱华林系在医院外自杀缢死，不属于医院安全保障义务的范围，系认定事实不清。邱华林入院时易春勤已明确告知主治大夫，邱华林有抑郁症、精神恍惚、狂躁易怒，且易春勤多次建议东营市人民医院的主治大夫给邱华林注射安定药，以稳定患者的情绪，防止意外发生。但东营市人民医院的主治大夫对此不予理睬。鉴于涉案患者的特殊性，易春勤也进行了告知，所以东营市人民医院应当对邱华林仅特别的注意义务。东营市人民医院得知邱华林走失后，未采取任何措施，且邱华林住院期间发生意外，东营市人民医院应承担责任。综上，一审判决认定事实不清，判决结果错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审。 东营市人民医院辩称，易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮的上诉请求没有事实和法律依据，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。判决公正，应依法予以维持。一、患者在住院治疗期间，应按合同约定遵守医院有关制度，接受医生的治疗和指导。在邱华林入院时，医院已向邱华林的妻子易春勤、案外人钟红国清晰告知留陪人（门禁）等相应制度，上述人员已明确知晓入院宣教的内容，其中就有住院期间不能私自外出、留陪人的规定，有签名确认。邱华林在未经院方同意的情况下擅自离开医院，已经违反了上述同意书及住院须知的约定。从现有的证据可知，在邱华林离开病房时，两名陪护人员均在场，两名陪护人员以劳累睡觉为由，不尽陪护职责，更不能要求值夜班的护士针对邱华林步步紧跟。二、医院的医护人员已经按照骨科诊疗护理规范，对患者进行查体、实施相应的辅助检查、巡视、观察，拟行手术治疗。东营市人民医院已尽到符合医学科学规范的医疗服务义务。邱华林系上吊自尽，与医院的治疗行为之间并无任何直接或者间接因果关系。邱华林的死亡原因不是医院的医疗行为过错所导致。三、根据易春勤陈述并签字的否认患者邱华林有精神疾病史的入院记录以及其本人刻意在陪护人睡觉之际离开医院的行为，患者应是意识清醒、精神正常。虽然在治疗过程中有情绪紧张和烦躁不安，但该症状与手术后失血性休克代偿期的临床表现相一致，不能就此认定邱华林患有抑郁症或精神异常；更不能随意给外伤的外科病人使用安定类药物，做出违背外科学治疗原则的错误治疗行为。四、医院住院部都是开放式病房，对包括邱华林在内的所有患者住院期间的管理并不包括限制其人身自由，也不可能预料具有完全民事行为能力的邱华林离开医院是去自杀。并且，邱华林死亡的地点不是在医院管理的范围内，也不是因为医院的设施设备造成其死亡。故邱华林自行离开医院自缢身亡，并非医院不履行医疗服务合同的附随义务所致。五、邱华林的死亡一事固然给易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮造成痛苦，但也不能因此就要医院承担患者院外自杀的赔偿责任，这不符合公平原则。本次事故中，东营市人民医院没有过错，不应承担任何责任。望二审法院依法驳回易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮的上诉请求，维持原判。 易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮一审诉讼请求为：1.请求法院判决东营市人民医院支付易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮死亡赔偿金735780元、丧葬费42861.50元、被抚养人生活费74984元、交通费5000元，以上共计858625.50元，要求东营市人民医院承担40%的责任，即343450.20元。2.本案受理费由东营市人民医院负担。 一审法院认定事实：2018年7月30日，邱华林因“右前臂外伤疼痛流血、腹痛2小时余”，入东营市人民医院手足外科住院治疗。入院记录“既往史”中载明“否认精神疾病史”，易春勤在入院记录陈述者签名处签字确认。入院当日，东营市人民医院出具的《手足外科新入院（转入）患者评估与护理记录单》中载明“入院宣教：5、医院制度：①陪护探视制度②作息制度；11、留陪人（门禁）”，案外人钟红国在患者或家属签名处签字，钟红国系邱华林的朋友，事发当日送邱华林去医院办理住院手续，并且与易春勤一同陪护。当晚，邱华林独自离开医院，陪护人员钟红国和易春勤未及时发现，后寻找未果。2018年7月31日上午，因邱华林自行离院东营市人民医院通知家属办理出院手续。2018年8月2日，东营市公安局东营分局胜利派出所接市局110指令在海通骏景对面路南树林内有一名男子上吊死亡，经查死者即邱华林。另查明，邱华林父亲系邱文亮，母亲系张双英，妻子系易春勤，儿子系邱家豪。 一审法院认为，根据法律规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，没有证据或者证据不足以证明其主张的，应当承担举证不能的法律后果。邱华林作为患者入住东营市人民医院，双方建立医疗服务合同关系，东营市人民医院的主要义务是为患者提供诊断和治疗等医疗服务以及合理限度内的安全保障义务。同时，邱华林作为医疗服务合同的相对方，应负有遵守住院的相关制度的义务。根据东营市人民医院提供的证据，东营市人民医院已向邱华林的陪护人员告知留陪人（门禁）等相应制度。易春勤在邱华林入住医院时否认邱华林患有精神疾病史，邱华林作为完全民事行为能力人，对其自行离院行为应承担相应法律后果。东营市人民医院的病房系开放式病房，医院没有限制邱华林人身自由的权利，且医院的安全保障义务是在医院管理范围内保障患者或他人安全的义务，邱华林系在医院外自杀缢死，不属于医院安全保障义务的范围。故邱华林死亡与东营市人民医院诊疗行为不存在事实上的因果关系。易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮主张东营市人民医院承担相应赔偿责任的诉讼请求，证据不足，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：驳回邱家豪、邱文亮、张双英、易春勤的诉讼请求。一审案件受理费6452元，减半收取计3226元，由邱家豪、邱文亮、张双英、易春勤负担。 二审中，邱家豪、邱文亮、张双英、易春勤未提交新证据。东营市人民医院提交证据一、人民卫生出版社出版的全国高等医学院校《外科学》教材（第五章“外科休克”第36页正数21--24行）一份。证明本案患者邱华林因外伤住院时的症状与失血性休克代偿期的临床表现相一致，东营市人民医院未诊断邱华林患有精神疾病有医学科学依据。证据二、地、地西泮定）药物使用说明书一份。证明东营市人民医院没有给患者使用安定类药物符合医学诊疗规范。患者家属并非医生，没有理由和资格要求临床医生使用什么药物。邱家豪、邱文亮、张双英、易春勤质证称，对该两份证据的真实性无异议，该证据与本案邱华林的实际情况无任何关联性，东营市人民医院以该证据适用邱华林的病情，没有依据。本院分析认为，医学著作和药品说明书是否适用本案患者病情无法确认，本院不予采信。 二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。 本案二审争议的焦点问题为：易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮主张东营市人民医院支付死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等共计343450.20元是否有事实和法律依据。 本院认为，医疗服务合同是指医疗机构与患者之间就明确相互权利义务关系的合同。本案中，患者邱华林与东营市人民医院之间存在医疗服务合同关系，东营市人民医院作为医疗机构除负有提供诊疗服务的主合同义务，还负有合理限度内的安全保障义务，但是医疗机构的保障义务并非绝对的、无边界的，须为合理限度内的。（一）东营市人民医院的诊疗行为不存在违约行为。患者入院时主诉“右前臂外伤疼痛流血、腹痛2小时余”，上诉人并未提交证据证明其明确告知医护人员患有抑郁症，且根据上诉人二审当庭陈述，截至二审庭审，邱华林并未经医疗机构确诊患有抑郁症，与邱华林朝夕相处的近亲属也只是怀疑邱华林患有抑郁症。现有证据尚不能明确患者自缢死亡是否为抑郁症所致，亦不能明确患者是否患有上诉人主张的抑郁症。患者与医疗机构之间虽为医疗服务合同关系，但该合同关系不同于一般的买卖、委托等合同关系，须依托医疗机构的专业知识和技能，患者近亲属、陪护人员作为非专业医务人员，要求对患者使用安定类药物，并非医疗机构用药或诊疗的充分和必要条件。东营市人民医院根据患者主诉和临床表现行诊疗行为，现有证据不能证明东营市人民医院存在违约行为。（二）住院期间不得私自外出是患者的合同义务，医疗机构不负有禁止患者私自外出的义务。东营市人民医院根据患者主诉和当时的伤情对患者进行收治和诊疗，并对患者陪护人员进行入院宣教，告知其陪护探视、住院期间不能私自外出等相关制度。患者及陪护人员均有义务遵守住院期间各项制度，不得在住院期间私自外出。本案患者邱华林与陪护人员均系完全民事行为能力人，明知住院期间不得私自外出，患者私自外出本身就违反了合同约定义务，其要求东营市人民医院承担违约责任，缺乏事实依据。（三）对患者的日常生活护理及行踪去向的掌握，医疗机构不负有高于患者陪护人员注意程度的安全保障义务。本案患者邱华林外出时，两名陪护人员均在病房陪护，对邱华林进行专门陪护的亲属，尚不能及时发现邱华林私自外出，亦不能说明和掌握患者行踪，最终报警借助警力找到患者遗体。根据合同内容和一般常识，在日常生活、病人行踪等非医疗专业领域，均不应赋予对大量患者进行专业治疗的医疗机构高于陪护人员的注意义务。 综上所述，易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6452元，由易春勤、邱家豪、张双英、邱文亮负担。 本判决为终审判决。 审判长 聂 燕 审判员 于秋华 审判员 崔海霞 二〇一九年五月九日 法官助理王欣欣 书记员杨玉洁