江苏省连云港市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）苏07行终38号 上诉人(原审原告):施会龙。 委托代理人:解加宝，江苏和济律师事务所律师。 被上诉人(原审被告):连云港市赣榆区社会医疗保险管理处，住所地在连云港市赣榆区青口镇东关路**。 法定代表人:王磊，该管理处主任。 出庭行政机关负责人:周剑，该管理处副主任。 委托代理人:王艳，连云港市赣榆区青口法律服务所法律工作者。 上诉人施会龙因与被上诉人连云港市赣榆区社会医疗保险管理处（以下简称赣榆医保处）报销医疗费、住院伙食补助费法定职责纠纷一案，不服连云港经济技术开发区人民法院(2018)苏0791行初439号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人施会龙及其委托代理人解加宝，被上诉人赣榆医保处负责人周剑及该机关的委托代理人王艳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原审法院审理查明，施会龙原系赣榆县煤炭公司职工，于1976年12月至1987年11月在原赣榆县煤炭公司从事煤炭粉碎工作，因在工作中吸入粉尘患职业病，于1990年6月被诊断为一期尘肺，2005年10月14日被诊断为二期尘肺，经2013年12月、2014年9月、2016年9月复查，均诊断为二期尘肺。2017年12月19日，施会龙因肺部感染“反复咳喘27年，加重伴发热”入赣榆瑞慈医院住院治疗。经吸氧、抗感染、止咳化痰平喘治疗，于2018年1月30日出院，出院医嘱：转上级医院进一步诊治。2018年1月30日，施会龙因“咳嗽、气喘”入赣榆区中医院治疗，经诊断为“尘肺病二期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染、高血压、肝脏占位”。施会龙在赣榆中医院住院治疗106天，至2018年5月16日出院。施会龙住院期间共花费各项医疗费31830.64元。其中，西药、中成药、诊察、检查、治疗、化验及材料费合计22506.04元，床位费7420元，护理费1904.60元。根据赣榆中医院长期医嘱单记载，在2018年2月10日至3月13日、3月30日至4月10日、4月14日至5月1日共计62天时间期间，无任何治疗记录。施会龙向赣榆医保处申请报销住院106天期间产生的医疗费用。赣榆医保处经审核施会龙提交的材料，并向赣榆区中医院施会龙住院期间的主治医师、赣榆瑞慈医院的有关医师进行询问了解施会龙住院治疗的相关情况。2018年6月13日，赣榆医保处作出工伤保险个人待遇支付单，记载：伙食补助1320元，工伤医疗费申报金额31269.07元，扣款金额4247.68元，工伤医疗费27021.39元，共计28341.39元。施会龙不服，提起诉讼。 原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款的规定，赣榆医保处作为赣榆区人民政府社会保险行政部门，具有对本行政区域内当事人提出的有关享受工伤保险待遇进行审核、支付的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的……。第三十八条规定：因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费……。《工伤保险条例》第三十条第三款规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。第五款规定：工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。上述规定表明，基本医疗保险和工伤保险是两种不同的保险类型，同一位参保人员因病住院治疗产生的医疗费用，应当根据其治疗疾病的不同分别由工伤保险基金和基本医疗基金支付相应的医疗费用。本案施会龙既属于纳入工伤保险统筹管理的工伤职工，也属于参加城镇职工基本医疗保险的人员，其因病入赣榆中医院住院治疗共计106天，合计花费各项费用31830.64元，其中中西药费、治疗费、检查费等22506.04元、床位费7420元、护理费1904.6元。根据其入院诊断、住院医嘱、用药明细及其主治医师的陈述，其在住院期间治疗的疾病包括尘肺病、高血压及肝脏相关疾病，且其中有62天时间未作具体的任何治疗。赣榆医保处根据上述法律规定、施会龙治疗的实际情况，认定施会龙住院106天时间中44天为治疗尘肺病，其余62天为治疗高血压及肝脏相关疾病的事实清楚，证据充分。赣榆医保处应当从工伤保险基金支付施会龙的费用为24256.09元：中西药费、治疗费、检查费等20815.09元（20822.99元扣除体温计费3.68元、无痛皮试费4元），床位费1320元（44天X30元），护理费801元（45天X17.8天），住院伙食补助费1320元（44天X30元）。赣榆医保处应当从基本医疗保险基金支付施会龙的费用为3848.21元：医药费1619.24元（1683.27元扣除施会龙自付两种乙类药费10%计64.03元），床位费1860元，护理费1103.6元，上述合计4582.84元扣减400元起付线后，按照基本医疗保险92%比例报销。施会龙主张其住院106天所支出费用均应当按照工伤保险规定予以报销的理由不符合法律规定，不予支持。根据规定，工伤医疗保险、基本医疗保险支付的床位费为每日30元，赣榆医保处已经按照该标准支付施会龙住院106天的床位费3180元，施会龙主张按照其实际支出每日70元计算无法律依据，不予支持。治疗工伤期间的住院伙食补助为每日30元，赣榆医保处已经按照规定支付了该费用1320元。基本医疗保险报销费用不包括住院伙食补助费，施会龙有62天时间属于治疗非工伤引发的疾病，其主张该期间的住院伙食补助费无事实和法律依据，不予支持。由于工伤保险基金和基本医疗保险基金是两项独立核算的保险基金，赣榆医保处在计算应向施会龙支付的具体数额时，误将62天应当由基本医疗保险基金按照92%比例支付的床位费、护理费共计2963.6元按照治疗工伤疾病费用全额报销，向多施会龙支付8%计237.09元，应由赣榆医保处在两项基金之间依法进行结算，以保障工伤保险基金和基本医疗保险基金的相互独立性。其向施会龙多支付的费用，由赣榆医保处另行依法处理。综上，施会龙关于其住院106天期间均应当按照治疗工伤引发的疾病、并由赣榆医保处补足工伤医疗费3489.25元、住院伙食补助费800元的理由不能成立，不予支持。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条第一款第（一）项、第三十八条第一款第（一）项、第（二）项、《工伤保险条例》第三十条第三款及《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回施会龙要求赣榆医保处报销工伤医疗费3489.25元、住院伙食补助费800元的诉讼请求。案件受理费50元，由施会龙承担。 施会龙不服原审判决，向本院提起上诉称，上诉人是因尘肺病病情加重而入院治疗的，不存在连续62天未作任何治疗的事实。原审法院认定上诉人仅有62天治疗尘肺病，其余62天为治疗高血压及肝脏等相关疾病的事实认定错误，适用法律错误；本案在原审审理中，被上诉人提交了多名证人的证言，但被上诉人均未通知证人到庭作证，原审法院在证人没有出庭作证的情况下，对证人证言予以确认，程序严重错误。请求二审法院撤销原审判决，改判支持其一审诉求或者将本案发回重审，一、二审诉讼费，由被上诉人承担。 赣榆医保处答辩称，上诉人施会龙住院期间有部分医疗费用是治疗非工伤引发的疾病。答辩人对符合基本医疗保险政策的费用进行了报销。答辩人对上诉人的工伤保险待遇的支付有审核的职责，上诉人住院106天，其中62天未进行过任何工伤治疗，只是测量过血压，关于这一点有定点医疗机构完整的病历资料作为证据。答辩人将该部分费用按照基本医疗保险政策进行报销为合理履行审核、支付的法定职责。答辩人对上诉人部分费用未予支付符合《工伤保险条例 》的规定，请求驳回上诉人的上诉。 施会龙提起上诉后，原审法院已将当事人在原审法院审理期间提交的证据随卷移送本院。 经审理查明，原审法院对证据的认证意见正确，本院依法予以确认。根据确认的证据，本院认定的案件事实同原审法院认定的事实。 本院认为，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤保险待遇，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目等规定的，从工伤保险基金支付；工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。赣榆医保处作为社会保险行政部门，负有对工伤保险待遇审核报销的行政职责。上诉人施会龙被诊断为尘肺病职业病后，其也多次进行相关治疗，2017年上诉人曾因被上诉人没有为其报销2016年7月支付的蒲地蓝消炎口服液1110元等费用提起行政诉讼，因上诉人使用的该药品无医嘱证明与其职业病有关，上诉人的该项诉求人民法院判决驳回。现上诉人要求报销其在2018年1月30日至同年5月16日住院期间的未予报销的工伤医疗费3489.25元、住院伙食补助费800元。被上诉人根据上诉人该次的入院诊断、住院医嘱、用药明细及其主治医师的陈述，认定上诉人在住院期间治疗的疾病包括尘肺病、高血压及肝脏相关疾病，且其中有62天时间未作具体的任何治疗。被上诉人根据上诉人治疗的实际情况，认定上诉人住院106天时间中44天为治疗尘肺病，其余62天为治疗高血压及肝脏相关疾病。故对治疗职业病的费用予以审核、报销，对不是治疗职业病的3489.25元的医疗费不予报销，并对治疗工伤期间的住院伙食补助按照规定支付了相应的数额。因上诉人有62天时间属于治疗非工伤引发的疾病，故其主张该期间的住院伙食补助费被上诉人未予报销符合工伤医疗保险的相关法律规定。被上诉人在行使行政职权中，依法履行审核的法定职责，按规定不为上诉人报销非治疗工伤费用并无不当。原审法院对被上诉人提供的王道生、王福济等证人证言当庭进行了举证、质证，并认为证据具有合法性、真实性，且与本案具有关联性，作为定案的证据进行了确认，原审法院对证据的采信方式符合法律规定，上诉人以证人没有出庭作证，原审法院程序错误的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，依法应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采纳。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人施会龙承担（已预交）。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 进 审 判 员  宋建霞 审 判 员  戴立国 二〇一九年五月二十日 法官助理  张静静 书 记 员  朱 丽 法律条文附录 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；