青海省西宁市城中区人民法院   民事判决书   （2018）青0103民初1556号   原告：李发渊，男，汉族，1975年6月8日出生，住西宁市。   原告：林玉秀，女，汉族，1950年1月20日出生，住西宁市。   原告：李小芳，女，汉族，1973年1月7日出生，住西宁市。   原告：李瑜，女，汉族，1971年4月10日出生，住青海省门源回族自治县。   原告：李瑛，女，汉族，1969年8月13日出生，住西宁市。   上述委托诉讼代理人：辛小平、孔庆红，青海合仁律师事务所律师。   被告：西宁市第一人民医院，社会统一信用代码：×××,住所地：西宁市城中区互助巷**。   法定代表人：王东超，该院院长。   委托诉讼代理人：马卫东，青海辉湟律师事务所律师。   委托诉讼代理人：燕成英，该院心血管内科主任。   原告李发渊、林玉秀、李小芳、李瑜、李瑛与被告西宁市第一人民医院（以下简称：第一人民医院）医疗损害责任纠纷一案。本院于2018年5月13日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告李瑛及原告李发渊、林玉秀、李小芳、李瑜、李瑛委托诉讼代理人辛小平，被告第一人民医院的委托诉讼代理人马卫东、燕成英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告李发渊、林玉秀、李小芳、李瑜、李瑛向本院提出以下诉讼请求：1、被告支付原告医疗费74280.71×35%=25998.25元、死亡赔偿金29169×6×35%=61254.9元、丧葬费6738×6×35%=13394元、精神损害赔偿金50000元，合计150647元；2、被告支付鉴定费12320元；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年11月20日，患者李伟山因心慌、胸闷到被告处就诊治疗，被告以慢性支气管炎，肺心病收住院治疗。住院后，被告为原告进行身体检查，输液治疗，在心内科住院三天，病情一直平稳。11月23日中午，被告护士给患者静脉注射多索茶碱，半分钟后，患者突然出现心慌、心疼、四肢无力、意识模糊、失语的症状，经抢救后，其他症状得到缓解，但失去语言能力，经诊断为脑梗。观察两天后，转入神经科做康复治疗，治疗期间，患者病情越来越重。2017年12月3日半夜，患者出现心闷、心疼的症状，背部和颈部也出现疼痛的症状，家属多次向护士、医生反映该情况，但无人前来查看患者情况，未进行相关检查及采取相应的治疗措施。12月5日，被告以15天一个周期为由，要求患者出院。12月6日，患者李伟山到青海红十字医院就诊，该院经相关检查后，以急性心肌梗塞急诊收住院，经抢救6小时后无效死亡，死亡原因为急性心梗。被告在给李伟山的诊疗过程中存在以下过错：1、未及时做心脏方面的检查，未查出心肌梗塞；2、对已经确诊为心功能不全的患者静脉注射多索茶碱，注射多索茶碱是诱发和加重，甚至导致死亡的直接原因（多索茶碱的说明书上明确标识着，心功能不全者慎用，心肌梗塞禁用）；3、患者及家属再三反映患者心疼、心闷，被告工作人员未及时采取相应的措施，其行为与患者的死亡有直接关系；4、护理程度和病人病情不相适应，没有严格按二级护理进行护理，也是导致患者病情加重及死亡的一个原因；5、病历上没有医生签字，没有护理记录，被告的诊疗明显存在过错。综上，被告在对患者李伟山的诊疗过程中存在过错，是导致其死亡的直接原因，原告为维护自身的合法权益，现诉至法院，望判如所请。   被告第一人民医院辩称：一、原告的诉求没有事实依据，患者属于高龄患者，患有多种基础性疾病，就诊当天，心慌、胸闷很严重，经医院劝导，患者才同意入院治疗。入院后医院对其进行了规范治疗。二、患者出院后第二天前往青海红十字医院就诊死亡，死亡原因为心梗，院外死亡，与我院无关。三、仅凭鉴定结论不能作为定案依据，还应综合全案予以考虑。综上，原告对第一人民医院的诉讼请求，没有事实依据，请求法庭予以驳回。   原告向法庭提交以下证据：证据1、住院病案首页，证明患者李伟山在被告处诊疗的经过；证据2、青海红十字医院病历记录，证明患者病情没有好转，被告要求出院。患者在青海红十字医院就诊，入住当天因心肌梗塞死亡；证据3、医药费发票，证明患者李伟山在被告处和青海红十字医院所花费的医疗费用；证据4、户籍证明，证明患者李伟山系城镇居民；证据5、司法鉴定意见书，证明被告有过错，过错参与度是25%-35%。证据6、司法鉴定费发票，证明进行司法鉴定所产生的费用。   被告第一人民医院质证认为：对证据1，真实性无异议，但不足以证明整个诊疗过程，对其证明方向不认可；对证据2、真实性无异议，患者真实的死亡原因需要进行尸检才能确定；对证据3、真实性无异议，其中对已经通过医保报销的部分主张权利，系重复主张，不予认可；对证据4，无异议；对证据5、鉴定结论的鉴定意见与事实不符，不予认可；对证据6、鉴定费用应由原告自行承担。   本院认为，被告对证据1、2、3、4、6的真实性无异议，本院予以采信；证据5将结合鉴定人出庭接受质询的情况予以综合认定。   被告第一人民医院向法庭提交以下证据：证据1、住院病案首页、入院记录、检验报告单、心电图检查报告单、急性心肌梗塞死亡诊断，内科学、病程记录、临时医嘱单、长期医嘱单、出院记录，证明患者李伟山因心慌胸闷，在我院就诊，经检查门诊以慢性心脏病收住入院，并积极完善相关检查。入院第二天心肌酶检查为正常，突发神经不清时，再次检查心肌酶，均无明显异常。缺血性胸痛的症状是心肌坏死的心肌酶改变，患者入院时不具备此类情况。心梗发现90分钟内是治疗黄金期，2017年12月5日患者出院，6日发病前往青海红十字医院就诊，期间20个小时情况未知。综上，院方在针对患者的整个治疗过程中，相关检查规范到位，治疗无过错；证据2、超声检查报告单、CT影响诊断报告，检验报告单、多索茶碱说明书、药理学研究概述及不良反应的影响，证明患者慢阻肺用多索茶碱是必要的，使用多索茶碱符合医疗常规；证据3、会诊单、危重病通知书、患者授权委托书、住院知情谈话记录，证明2017年10月23日患者突发语言不清，经神经内科会诊，积极治疗，通知家属病情危重，委托人在住院期间签署的了相关事项通知书，患者属于高龄病人，在谈话中已经告知家属发生急性心肌的事宜，院方履行了全部告知义务；证据4、护理标准、护理技术单，证明院方尽到了二级护理的义务；证据5、门诊病历单，证明院方对患者进行了相关检查，院方的诊疗行为系严格按照规则进行治疗。   原告质证认为：对证据1，入院记录写明是肺气肿，被告的证据是脑梗塞，患者住院三天后注射多索茶碱导致病情加重，对该证据的真实性及证明方向不予认可；对证据2，真实性无异议，但多索茶碱说明书、药理学研究概述不属于证据的范畴；对证据3，真实性无异议，但患者经过治疗病情加重，对其证明方向不认可；对证据4、5，不属于证据范畴，不予认可。   本院认为，证据1、3、5与证据2的超声检查报告单、CT影响诊断报告，检验报告单相互印证，能够证实第一人民医院与李伟山医患关系及该院对患者李伟山的诊疗过程，对其诊疗行为是否规范、有无过错将结合司法鉴定意见书、鉴定人证言予以综合认证；证据4和证据2的多索茶碱说明书、药理学研究概述，不属于证据的范畴，本院不予确认。   本案在审理过程中，原告提出申请要求对被告第一人民医院在对患者李伟山的诊疗过程中是否存在医疗过错；如存在过错，医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。2018年6月20日，本院委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，2018年7月5日，该中心出具[函]2018-218退卷函，决定不予受理本次委托鉴定工作，予以退卷。2018年10月20日，本院委托陕西平安法医司法鉴定所进行鉴定，2018年12月8日，该中心出具陕平西司鉴[2018]临鉴字第1150号司法鉴定意见书。针对第一人民医院提出的异议，该所出具了答复函。被告第一人民医院申请鉴定人出庭作证，庭审时鉴定人王昱、孙步民出庭接受质询。经质证，原告对鉴定意见未提出异议。被告认为,通过对鉴定人员的质询，确认了院方对患者的诊疗过程中,完善了相关检查,进行了医嘱,心肌梗塞是无法预防的、是突发的，患者在出院后20多小时死亡，和院方无关，鉴定意见依据不足,不予认可.   本院认为，陕西平安法医司法鉴定所作出司法鉴定意见书后,被告第一人民医院提出异议,该所出具答复函,鉴定人出庭接受了质询,鉴定程序合法，其真实性、关联性本院予以采信。   根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月20日，患者李伟山以“心慌、胸闷、气短伴乏力5天”为主诉至第一人民医院门诊就诊，门诊以“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，肺源性心脏病”收入心脑血管内科。入院时行查体、视诊、叩诊、听诊、门诊彩超、心电图检查。入院诊断：1.慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性源性心脏病心功能Ⅱ级。入院后给予扩冠、营养心股治疗。股钙蛋白Ⅰ（2017-11-219:54）结果0.021ng/ml↑（参考范围0-0.014）；B型钠尿肽前体（2017-11-218:34）结果3070.90pg/ml（参考范围﹤125.0pg/ml）；患者于2017年11月23日中午12时突然出现双眼凝视，言语及意识障碍请神经内科会诊，考虑急性脑梗死，转入神经内科，给予抗血小板聚集、保护血管内屏、脑保护、清除脑自由基，扩冠、营养神经等治疗，股钙蛋白Ⅰ（2017-11-2314:37）结果0.012ng/ml（参考范围0-0.014），B型钠尿肽前体（2017-11-2311:05）结果2554.60pg/ml（参考范围﹤125.0pg/ml），B型钠尿肽前体（2017-11-3011:05）结果2142.60pg/ml（参考范围﹤125.0pg/ml）。于2017年12月5日病情好转出院。出院诊断为：1.急性脑梗死（皮层下）2.慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性源性心脏病心功能Ⅱ级（NYHA分级）3.高血压3级（极高危组）4.主动脉硬化。家属（其子李发渊）在出院知情谈话书上签字。2017年12月6日，患者李伟山以“阵发性胸痛2天加重5小时”为主诉至青海红十字医院就诊，入院后急诊行冠脉造影术+PCI术，术后转入ICU行监护治疗，患者于16:35分心率由105次/分降至56次/分，呼之不应，意识丧失，查体：双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射均消失，呼吸浅慢，监测血压50/20mmHg，氧饱和度测不出，立即给予肾上腺素1mg,经积极抢救，患者心跳、呼吸仍未恢复，行床旁心电图呈直线，于2017年12月6日14:15宣布死亡。死亡原因：呼吸、循环衰竭。死亡诊断：急性冠脑综合征急性心股梗死（正后壁+高侧壁）心功能Ⅰ级（KILLIP）心率失常阵发性心房纤颤。   另查明，林玉秀系患者李伟山之妻，二人婚后生育李瑛、李瑜、李小芳、李发渊。李伟山父母均已去世。   再查明，2018年1月18日陕西平安法医司法鉴定所出具陕平西司鉴[2018]临鉴字第1150号司法鉴定意见书，司法鉴定意见书载明：……患者心脏彩超示：左室壁节段性运动异常，结合心电图、心股酶、BNP提示冠脉狭窄可能，医方并未进行相关检查，亦未向家属进行告知。患者心胸闷、气短、心慌、乏力等主要症状入院，BNP一直明显升高，存在心功能不全，但医方对此治疗存在明显不足。作为心血管病科室，未引起应有的足够重视，导致其损害结果进一步发展。西宁市第一人民医院在对患者李伟山诊疗过程中存在过错，过错与损害之间存在一定的因果关系。其过错参与度拟定为25%-35%。   本院认为，《侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者李伟山因胸闷、气短、心慌、乏力在第一人民医院门诊就诊，后被该院心脑血管内科收住住院行常规检查及心电图检查等对症治疗，被告第一人民医院作为医疗机构在医疗服务合同的履行中造成患者损害，其亲属李发渊、林玉秀、李小芳、李瑜、李瑛有权请求医疗机构承担侵权责任。被告第一人民医院在对患者李伟山的诊疗行为中是否存在过错，经陕西平安法医司法鉴定所鉴定，该院在对李伟山的诊疗过程中存在医疗过错，与李伟山死亡结果具有一定因果关系，其过错参与度拟定为25%-35%。该司法鉴定意见对被告第一人民医院存在的过错及患者李伟山自身疾病的情况进行了分析评定，鉴定程序合法，其真实性、合法性本院予以采纳。根据司法鉴定意见并结合医患沟通、未能实施尸检、患者在院外就医时死亡等因素，本院酌定由被告第一人民医院承担30%的责任。原告所主张的医疗费部分已经医保统筹支付，对于已支付部分系重复主张，本院不予支持，对于未报销部分6013.10元×30%=1803.93元（第一人民医院自费部分2237.30元、青海红十字医院自费部分3775.80元），本院予以支持。关于原告主张的死亡赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，因患者李伟山死亡时74周岁，按6年计算，即26757元×6年×30%=48162.6元；丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即67451元÷2×30%=10117.65元；对于原告主张的精神抚慰金，患者李伟山在被告第一人民医院治疗，其诊疗过错对患者李伟山的亲属造成一定伤害，考虑本地生活水平等因素，本院酌定为3000元。综上，原告李发渊、林玉秀、李小芳、李瑜、李瑛的各项经济损失为：医疗费1803.93元、死亡赔偿金48162.6元、丧葬费10117.65元、精神抚慰金3000元、共计63084.18元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：   被告西宁市第一人民医院于本判决发生法律效力之日后十五日内赔偿原告李发渊、林玉秀、李小芳、李瑜、李瑛医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金共计63084.18元。   如未按照本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费3559元（此款已由原告预交），由原告李发渊、林玉秀、李小芳、李瑜、李瑛负担2068.65元,被西宁市第一人民医院告负担14906.35元。鉴定费12320元（此款已由原告预交），由原告李发渊、林玉秀、李小芳、李瑜、李瑛负担7980元，被告西宁市第一人民医院告负担4340元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于青海省西宁市中级人民法院。   审 判 长 金 锋   人民陪审员 娄会杰   人民陪审员 史华卉     二〇一九年五月三十日   书 记 员 郭晓业   附：《中华人民共和国侵权责任法》   第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。   《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》   第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。   第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。   第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。