陕西省洛南县人民法院 行 政 判 决 书 （2019）陕1021行初7号 原告杨玉芹，女，生于1948年9月9日，汉族，住陕西省商洛市商州区。 委托代理人张发善，男，生于1944年9月12日，汉族，住陕西省商洛市商州区，系原告之丈夫。 委托代理人张斌，男，生于1972年3月11日，汉族，住陕西省商洛市商州区，系原告之子。 被告商洛市社会保障事业管理局，统一社会信用代码12611000745039794X，住所地商洛市商州区北新街东段**。 法定代表人李刚喜，该局局长。 行政机关出庭负责人郭剑辉,该局副局长。 委托代理人张文卿，该局居民医保科科长。 原告杨玉芹诉被告商洛市社会保障事业管理局行政给付一案本院于2019年1月21日受理后，依法组成合议庭，于2019年4月12日公开开庭审理了本案，原告杨玉芹因病不能到庭参加庭审，原告委托代理人张发善、张斌，被告商洛市社会保障事业管理局出庭负责人该局副局长郭剑辉及其委托代理人张文卿到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告杨玉芹诉称，2018年7月5日，林周红无证驾驶无号牌三轮摩托车沿商州区江滨大道由西向东行驶至中心街丁字时，将走斑马线由南向北过马路的杨玉芹撞伤，致杨玉芹受重伤，后驾车沿江滨大道由西向东逃窜，逃逸至江滨大道东环路十字时又与谢江驾驶的停车等红灯的陕E250**号小轿车相撞后弃车逃逸，双方车辆受损。后原告杨玉芹被送往商洛市中心医院住院治疗28天，被诊断为：1、骨盆骨折；2、脱臼骨折；3、腰椎骨折；4、外伤性牙齿缺失。共花去医药费63007.91元。后经查，负事故全部责任的林周红是商洛市商州区陈塬街道办事处邵涧村的贫困户，享受国家低保，无父母无儿无女，林周红拒绝支付原告住院期间的医疗费。林周红于2018年8月5日死亡。原告家庭经济也很困难，无力承担巨额的医药费，原告依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定与商洛市社会保障事业管理局多次交涉，社保局均拒绝支付医疗费。为维护自身合法权益，原告依据《中华人民共和国社会保险法》第四条，《行政诉讼法》第十二条第十款向法院依法提起行政诉讼。诉讼请求：判令被告支付原告住院期间产生的63007.91元医药费。 原告为支持其主张向本院提交了以下证据：1、商州交警大队《财产保全通知书》，证明发生过交通事故的事实；2、商州交警大队作出的《道路交通事故认定书》，证明涉案交通事故的责任全部由第三人林周红负责；3、商洛市中心医院诊断证明书一份，证明原告杨玉芹因交通事故受的伤情；4、杨玉芹医疗保险基金缴纳记录一份，证明原告杨玉芹参加了社会医疗保险；5、林周红死亡证明，证明林周红的死亡时间；6、杨玉芹住院收费票据21张，证明原告医疗费数额；7、陈塬街道办事处邵涧村委会证明，证明林周红生前父母双亡，无妻无子，死后无遗产，生前是村上的贫困户，靠吃低保生活；8、商州交警大队情况说明，证明林周红在交通事故发生后因家庭困难，无赔偿能力。未向原告支付赔偿款。 被告商洛市社会保障事业管理局辩称，原告杨玉芹被林周红无证驾驶无号牌正红三轮摩托车撞伤后，经商州交警现场勘察，调查取证，林周红负事故的全部责任。本案中原告杨玉芹因交通事故受伤，系有第三方责任的交通事故，原告住院治疗的费用不在商洛市城镇居民医疗保险的支付范围内，原告起诉被告属起诉对象错误；根据商洛市人民政府商政发[2011]4号文件《商洛市人民政府关于印发商洛市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹暂行办法的通知》第二十六条规定，职工因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；同时，商洛市人民政府商政发[2008]15号文件《商洛市人民政府关于印发商洛市城镇居民基本医疗保险实施意见的通知》第十七条规定，参保居民住院期间发生的医疗费用，参照我市城镇职工基本医疗保险目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准、审批程序等有关规定执行。从实体而言，按照政府文件规定，有第三方责任的，受害者应当要求第三方赔偿，故原告依法不应享受城镇居民医疗保险外伤报销待遇。综上，请人民法院依法驳回原告对答辩人的起诉。 被告商洛市社会保障事业管理局在法定取证期内未提交证据。 经庭审质证，被告对原告提供的证据的真实性均认可，但对举证目的有异议，认为根据我国社会保险法及有关政策的规定，原告应该起诉交通事故的肇事者进行赔偿，被告没有先行支付的职责，原告住院治疗的费用不属于医疗保险基金支付的范围。 本院认为原告提交的证据来源合法、客观真实，且与本案有关联，合议庭均予以认定。 本院审理查明，2018年7月5日21时许，林周红无证驾驶无号牌正红三轮摩托车沿商州区江滨大道由西向东行驶至中心街丁字时，将走斑马线由南向北过马路的本案原告杨玉芹撞伤，后驾车沿江滨大道由西向东逃逸，逃逸过程中又与正停车等红灯的谢江驾驶的陕E250**号小轿车相撞后弃车逃逸。原告杨玉芹被送往商洛市中心医院进行救治，诊断结果为骨盆、髋臼、腰椎骨折、外伤性牙齿缺失等。后商洛市公安局交通警察支队商州大队作出道路交通事故认定书，认定林周红负事故的全部责任。另查明原告杨玉芹参加了2018年度商洛市城镇居民基本医疗保险。还查明经交警队调解，林周红未向原告支付赔偿款。又查明，林周红已于2018年8月2日死亡，林周红生前父母双亡，无妻无子，因家庭经济困难，无赔偿能力，未向原告杨玉芹支付赔偿款。后原告杨玉芹多次要求被告商洛市社会保障事业管理局先行支付医疗费，被告均拒绝支付。原告于2019年1月21日向本院提起本次行政诉讼，诉请被告支付原告住院期间产生的63007.91元医药费。 本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第七条第二款、第八条以及《商洛市城镇居民基本医疗保险实施意见》第二十二条之规定，被告商洛市社会保障事业管理局是商洛市辖区内履行社会医疗保险管理的法定机关，负有保障参保人员在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的法定义务。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定：“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付的范围，但第三人不支付的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”第三条规定“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。”按照上述规定，原告杨玉芹参加了2018年度商洛市城乡居民基本医疗保险，具有享受社会基本医疗保险待遇的资格。原告在2018年7月5日因第三人林周红的侵权行为住院治疗并产生相关的医疗费用，因第三人林周红生前拒不支付医疗费用，故原告杨玉芹向被告申请先行支付相应的医疗费用，被告依法应当给予报销。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《中华人民共和国行政诉讼法》第九十二条的规定，判决如下： 被告商洛市社会保障事业管理局于本判决生效之日起六十日内对原告杨玉芹因2018年7月5日交通事故受伤产生的医疗费用按照国家规定进行核定并支付。 案件受理费50元，由被告商洛市社会保障事业管理局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。 审 判 长  周梦琳 审 判 员  刘延洛 人民陪审员  杨灵芝 二〇一九年五月十六日 法官 助理  李 倩 书 记 员  高 妮 1