黑龙江省同江市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黑0881民初675号 原告：林峰，男，1969年12月16日出生，汉族，无职业，住同江市。 委托诉讼代理人：张林，黑龙江嘉升律师事务所律师。代理权限：代为参加诉讼，代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解，代收法律文书，代为上诉。 被告：中国人寿保险股份有限公司同江支公司，统一社会信用代码：9123010082698435XQ，住所地同江市大直路**。 负责人：张雪梅，该公司经理。 委托诉讼代理人：郎东君，黑龙江明阳律师事务所律师。代理权限：代为承认、反驳诉讼请求，代为和解，代收法律文书，代为上诉。 委托诉讼代理人：宋琳娜，女，1975年4月12日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司佳木斯分公司职员，住佳木斯市向阳区。代理权限：代为承认、反驳诉讼请求，代为和解，代收法律文书，代为上诉。 原告林峰与被告中国人寿保险股份有限公司同江支公司（下称人寿保险同江支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年2月26日立案后，依法适用普通程序，于2019年4月17日公开开庭进行了进行审理。原告林峰的委托诉讼代理人张林，被告人寿保险同江支公司的委托诉讼代理人郎东君、宋琳娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 林峰向本院提出诉讼请求：1.请求判令人寿保险同江支公司赔偿医疗费用合计204424.43元（214424.43元-10000元）、护理费13157.72元、营养费6000元、鉴定费2000元；2.要求人寿保险同江支公司负担本案诉讼费用。事实和理由：2018年6月24日，林峰驾驶半挂牵引车发生交通事故。住院治疗两次，花费医疗费用214424.43元。林峰向人寿保险同江支公司申请理赔，人寿保险同江支公司同意按60%比例赔付医疗费用。故林峰起诉至同江市人民法院，要求判令人寿保险同江支公司按100%比例赔付医疗费用及护理费、营养费。庭审中，林峰放弃要求赔偿鉴定费2000元的诉讼请求。 人寿保险同江支公司答辩称，1.被答辩人主张按照100%比例赔偿其医疗费费用没有法律依据。双方是保险合同关系，答辩人根据合同进行赔偿，合同关于医疗费用的赔偿约定条款确定赔偿原则；被答辩人在投保过程中是按照有社会基本医疗保险身份投保的，但是其在治疗过程中，没有以社会基本医疗保险身份就诊或者结算，答辩人根据合同约定按照60%比例进行赔偿。2.被答辩人主张护理费没有法律依据。护理费已经包含在住院费用内，被答辩人主张额外的护理费不在本合同责任范围内；3.保险合同没有给付营养费的约定，被答辩人主张由被答辩人给付营养费没有依据。综上，被答辩人要求按照100%比例赔偿医疗费，并主张营养费、护理费的法律依据不足，请求依法驳回其诉讼请求。 林峰提供的证据：证据1.道路交通事故责任认定书。证明2018年6月24日，林峰驾驶黑Ｍ×××××号重型半挂牵引车拖拽黑Ｌ×××××号挂车追尾刘彬彬驾驶的蒙Ｄ×××××号重型半挂牵引车拖拽的黑Ｄ×××××号挂车，发生交通事故，经哈尔滨市公安局交通警察支队太平大队认定：林峰、刘彬彬负事故同等责任。证据2.住院病历2份、住院费用结算清单2份、诊断书2份、医疗票据2份。证明2018年6月24日，林峰因交通事故受伤在哈医大附属第一医院住院治疗22日，发生医疗费用127078.29元；2018年12月10日，二次在哈医大附属第一医院住院治疗17日，发生医疗费用87348.14元。证据3.司法鉴定意见书一份。证明林峰护理期为60日，第一次住院2人护理，其余时间1人护理；营养期为60日。证据4.手机视频一段。证明林峰申请报销医疗费用，同江市医保局不予报销。证据5.保险合同一份。证明2017年10月17日，林峰在人寿保险同江支公司投保国寿康悦医疗保险（A款），保险金额600000元，保险期间自2017年10月17日至2018年10月16日，事故发生在保险期间内。证据6.购买白蛋白小票7份。证明林峰实际支出营养费11210元，远高于诉讼请求6000元。证据7.中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司注册信息。证明该公司经营人寿保险业务，不能适用损失补偿原则。证据8.黑龙江省统计局2018年5月24日发布的《2017年度分行业城镇非私营单位就业人员平均工资》。证明林峰的护理费按当地护工日工资164.6元计酬。人寿保险同江支公司对林峰出示的证据1、2、3、4、5、7、8的真实性均无异议，质证称本案法律关系为合同关系，依据双方签订的保险合同，林峰投保时告知人寿保险同江支公司其享有社会基本医疗保险，但是未以社会基本医疗保险身份就医或者结算，人寿保险同江支公司按60%比例赔付医疗费用是有合同依据的；保险合同未约定营养费，护理费已经包含在医疗费用当中，且林峰未证明护理人员是谁；林峰第二次住院发生在保险期间届满之后，就该笔医疗费用，林峰不能向人寿保险同江分公司主张权利。人寿保险同江支公司对林峰出示的证据6，质证认为，不是正规药店开具的正规发票，票据上没有体现是林峰购买，没有医嘱。本院经审查认为，林峰提供的证据1、2、3、4、5、7、8能够证实其主张的案件事实，本院均予以采信；林峰提供的证据6意在佐证其请求营养费的必要性，但是其尊医嘱外购人体白蛋白仍在医疗费用范畴，与其营养费诉讼请求没有关联性，本院对其待证案件事实不予采信。 人寿保险同江支公司提供的证据国寿康悦医疗保险（A款）费率表。证明该款保险产品的投保人有无社会基本医疗保险，缴纳保费每年分别为847元和2560元。林峰质证认为，该保险费率表是打印表格，没有公示效力，不能证明人寿保险同江支公司按此表收费和理赔。本院经审查认为，结合林峰提供的证据5，能够证实投保人是否有社会基本医疗保险，案涉保险产品存在收取保费不同的案件事实，本院予以采信。 本院经审理认定事实如下：2017年10月17日，林峰与人寿保险同江支公司签订保险合同，投保国寿康悦医疗保险（A款），交纳保险费847元，保险金额为600000元，合同期满日为2018年10月16日。合同第四条第一款：“在合同有效期内，人寿保险同江支公司对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金；本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和”。第五条第一款第一项：“保单年度内医疗费用保险金额为600000元”；第二项：“本合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就医或者结算的，给付比例为60%”；第三项：“本合同约定年度免赔额为10000元”；第四项：“医疗保险金计算方法，“医疗保险金=(保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金)x给付比例”；第十四条释义：“其他费用（1）化验费、检测费；（2）输氧费；（3）病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；（4）救护车费；（5）注射费；（6）物理治疗费；（7）包扎、普通外科夹板及石膏整形费用，材料费。” 2018年6月24日2时30分许，林峰驾驶黑Ｍ×××××号重型半挂牵引车拖拽黑Ｌ×××××号挂车，在哈同高速由东向西行驶至14公里+500米处追尾刘彬彬驾驶的蒙Ｄ×××××号重型半挂牵引车拖拽的黑Ｄ×××××号挂车，发生交通事故，经哈尔滨市公安局交通警察支队太平大队认定：林峰、刘彬彬负事故同等责任。当日，林峰因闭合性腹部损伤，被送至哈医大附属第一医院住院治疗22日，发生医疗费用127078.29元，付费方式为全自费；2018年12月10日，林峰因结肠造瘘术后闭瘘，在哈医大附属第一医院住院治疗17日，发生医疗费用87348.14元，付费方式为城镇居民基本医疗保险。经林峰申请，同江市人法院委托，佳木斯市中医院司法鉴定所鉴定，林峰护理期为60日，第一次住院2人护理，其余时间1人护理；营养期60日。 本院认为，林峰与人寿保险同江支公司系国寿悦康医疗保险（A款）合同双方，林峰是投保人、被保险人，人寿保险同江支公司是保险人。案涉保险合同是人寿保险同江支公司提供的为重复使用而预先拟定的格式合同文本，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者各付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定“免除保险人责任的条款”。人寿保险同江支公司未提供证据证明其与林峰签订保险合同时，采取合理的方式提请林峰注意上述条款的内容，该部分条款依法应当认定为无效条款。据此，林峰要求人寿保险同江支公司按100%比例赔付医疗费用的诉讼请求合法，本院予以支持。案涉保险合同，人寿保险同江支公司的保险责任为住院医疗费用保险金，“其他费用”之一“护理费”是医疗机构在被保险人住院治疗期间收取的护理费用，而林峰所主张的护理费实质上是护理人员的误工费，不在案涉保险合同保险责任范围内；案涉保险合同关于膳食费的约定，其实质是被保险人住院期间的伙食补助费，根据法律规定，伙食补助费与营养费是相对独立的两个赔偿项目，且营养费不在案涉保险合保险责任范围内。据此，林峰关于护理费和营养费的诉讼请求不合法，本院均不予支持。林峰自认案涉保险合同免赔额为10000元，并在其诉讼请求中予以扣除，是其对自己合法权益的处分。 综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司同江支公司于本判决生效后三日内一次性赔付林峰204424.43元； 二、驳回林峰其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4516元，由原告林峰负担150元，被告中国人寿保险股份有限公司同江支公司负担4366元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，上诉于黑龙江省佳木斯市中级人民法院。 审 判 长  张清军 人民陪审员  周凤春 人民陪审员  孟凡荣 二〇一九年五月八日 法官助理陈新 书记员迟砚泽