浙江省海盐县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0424民初607号 原告：邬阿弍，女，1923年2月12日出生，汉族，住海宁市。 原告：奚姚宝，女，1952年10月19日出生，汉族，住海盐县。 原告：奚会峰，男，1979年4月9日出生，汉族，住平湖市。 原告：奚马会，男，1977年7月3日出生，汉族，住海盐县。 委托代理人：范勇明，上海市中远蓝天律师事务所律师。 四原告委托代理人：孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。 被告：海盐县人民医院。住所地：海盐县武原街道盐湖西路**。统一社会信用代码：123304244710301345。 法定代表人：胡浩忠，该院院长。 委托代理人：郭娟娟、方昱，浙江海威特律师事务所律师。 原告邬阿弍、奚姚宝、奚会峰、奚马会与被告海盐县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月4日进行了诉前登记。诉前登记阶段，本院于2016年9月1日、2017年2月23日二次组织双方当事人证据交换，并就被告在诊疗过程中是否存在过错，如有，则该过错与患者死亡之间的因果关系对外委托鉴定。第一次证据交换时，原告奚会峰、奚马会及原告方委托代理人孙乐民、被告原委托代理人肖海林均到庭；第二次证据交换时，被告原委托代理人肖海林到庭。2018年7月，上述司法鉴定终结。同年8月，因原告方申请，本院对外委托对被告提交的病历进行电子文档形成时间进行鉴定，同年11月，上述司法鉴定终结。本院于2019年1月17日立案受理，依法由审判员李晓炯适用简易程序于同年4月8日公开开庭进行了审理，原告奚会峰、奚马会及原告方委托代理人孙乐民、被告委托代理人方昱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告方起诉称：原告邬阿弍系患者马福观的母亲，原告奚姚宝系患者的妻子，原告奚马会、奚会峰系患者的儿子。2014年8月，患者在上海肺科医院确诊为左肺下叶鳞癌三期B，在肺科医院接受了四期化疗和一期放疗，同时在上海龙华医院接受中医治疗。2015年7月，患者在上海肺科医院确认皮下结节，确诊为左肺下叶鳞癌四期，接受两期化疗。同年9月中下旬，患者在上海武警医院入院接受了伽马刀，切除左臂皮下结节。后，被发现肝功能指标有异，去被告处住院近20天左右，没有检查出来。转院至嘉兴第一人民医院，检查后发现胰头有肿块，影响肝功能指标，11月11日局麻下行ERCP下胆道金属支架植入术。12月，患者每天出现短时间发热、虚汗，12月28日去上海龙华医院住院，检查后发现肝功能指标又出现异常，出院诊断为：1、支气管肺癌原发性、周围型、左下叶、鳞癌、皮下MC-T4N3M1b四期；2、胰腺恶性肿瘤、梗阻性胆管炎。2016年1月5日，患者马福观出院后，入住被告医院，入院诊断为：1、肺恶性肿瘤（四期鳞癌）；胰腺恶性肿瘤；3、肾结石（肾石病）（左肾）；4、肝囊肿。被告处黄医生验血后给予保肝治疗，患者出现虚汗、持续发烧等症状，黄医生一开始没有用消炎药，家属多次跟黄医生说发热是因为支架引起的反流感染，希望进行消炎等用药，但黄医生说是癌热，并没有引起重视。1月20日，患者发烧至40.2度，黄医生直接给患者使用泰能+地三米苏，过了一个小时左右，黄医生发现情况没有改善，在没有告知原告方的情形下又打了一针激素。患者在这期间反复发烧，2月上旬，原告方再次要求给患者甲硝唑针对胆道使用，黄医生没有接受。3月上旬，患者的肝功能指标、黄疸指标等相关指标均有上升。3月10日，患者的CT诊断出腹腔积液，但黄医生没有告知原告方，之后原告方提出要做胆管引流，黄医生与外科进行会诊后说可以做，但是需要转到外科，转院过程中被告肿瘤内科医生告知为避免麻烦需要先办理出院手续，再转入外科，患者在3月16日上午入住被告外科病房，下午出现发热，患者家属第三次告知医生发热是因为支架引起的反流感染，希望进行消炎等用药，外科医生听取后给予甲硝唑治疗。3月17日，外科医生准备进行胆管引流，原告方签名后询问放支架的医生，得知患者原有腹腔积液，医生告知有积液做胆管引流会有很大风险，所以患者犹豫了。3月19日，外科医生根据患者之前的检查记录查出当时患者有真菌感染（没有告知原告方），于是停止了胆管引流，让患者转回肿瘤内科，同日，肿瘤内科停止了外科用的所有消炎药，3月20日，恢复用药，但停止了甲硝唑。3月26日，患者的住院医师更换为刘医生（没有通知原告方），之前一直做的降钙素原检测刘医生都没有做。3月28日，由于患者的肝功能指标和黄疸指标一直在上升，所以家属给患者使用中药，使用后指标都有好转，热度也退了，刘医生把消炎药取消。4月上旬，由于患者出现真菌，口腔发白，但刘医生只让患者漱口，并没有开药治疗。4月中旬，患者出现咳嗽，刘医生静推氨溴索。4月26日，患者再次出现发热，医生给患者喝了8ML美林，其他没有用药。4月28日，患者再次发热，刘医生给患者验血后用了外配的木樨沙星，检查后说可能是××。5月1日，刘医生告知患者是严重××。5月2日，刘医生要给患者换药，说之前的药效果不太好。5月5日，刘医生告知患者出现败血症。5月8日，原告方觉得刘医生不负责，要求更换为原来的黄医生，当天，在原告方的要求下被告给患者做了X片检查，检查后刘医生说××是由肺癌引起的。5月9日，患者的医生更换为黄医生，由于更换接手，主任医生要求给患者做CT检查，中午，患者出现呼吸困难，刘医生说她婆婆来了要带她去看病，让原告方找其他医生看一下，原告方无奈只能找其他医生，听诊后给患者做雾化。当天下午，刘医生找原告方谈话，说患者肝功能指标、黄疸指标等都很高，病情严重，已经不行了。5月10日傍晚，家属想看CT报告，刘医生跟家属承认自己有疏忽，引起患者××，并询问如果有紧急情况是回家还是进ICU进一步治疗。5月12日晚上22：00左右，黄医生给患者挂了头孢哌通，十几分钟后，患者出现呼吸困难，检查后发现PICC管（通到上腔静脉）没有接好，连在患者手臂上的输液针头里面没有盐水，也没有回血，液体全部漏在外面，家属叫了值班医生给予患者雾化和推针治疗，当晚患者右手一直在晃，整晚没睡。5月13日早上，家属发现患者左侧肢体无法动了，主任医生检查后说是癌血栓引起的脑梗。被告开具了病危通知要求家属签署，家属认为是体内被打入空气引起的栓塞，不是脑梗，要求做CT检查，黄医生说氧饱和不够，连续两次被推出病房后再退回，下午做了CT检查，黄医生的助手看不出异样，要等报告。傍晚医生会诊，来的是一个神经科的女医生，告知患者情况比较严重，要求做好准备，当晚20：30左右，患者出现癫痫，氧饱和下降，医生给患者打了一针镇静类药物，说不行了，患者被送到ICU病房。5月14日上午10：30后，家属在ICU探望患者发现患者左侧肢体恢复，ICU主任医生与家属沟通，说患者病情太重，无法治疗，要求转院或回家。5月15日早上7：00左右，医生打电话给家属告知患者病情加重，血压下降很快，家属赶到医院一直等到10：00左右，主任医生才出来叫家属全部进去，说病人不行了，是要带回家还是在医院。家属选择带患者回家，被告用120急救车将患者送回家，PICC、气管插管、尿管、胃管回家后拔除。出院诊断：1、肝胆管扩张；2、胆总管扩张（伴胆泥）；3、黄疸；4、腹腔积液；5、肾囊肿（双侧）；6、肺恶性肿瘤（IV期鳞癌）；7、胰腺恶性肿瘤；8、肺部感染（呼吸衰竭）；9、脑栓塞；10、癫痫；11、休克（感染性）。5月17日傍晚18：00，患者死亡。原告方认为，被告在诊治患者过程中，违反医疗诊疗常规，对患者保持水、电解质平衡、抗感染治疗不力，且输液不当造成患者脑栓塞，被告提供给原告方的出院小结与原告方去被告处复印的出院小结不一致，被告的过错与患者的死亡有直接因果关系。故，诉请法院依法判令：1、被告赔偿原告方损失317314.70元（医疗费115158.30元、死亡赔偿金871437元、丧葬费30549.50元、误工费8100元、护理费22430.87元、营养费5360元、住院伙食补助费2680元、交通费2000元，合计1057716元，被告赔偿30%）；2、被告赔偿原告方鉴定费8200元、律师代理费32000元、精神损害抚慰金20000元；3、被告承担本案诉讼费用。 被告答辩称：被告对患者于2016年1月、3月两次入住被告处就医的事实无异议，但被告在为患者治疗过程中，病情诊断正确，医疗措施合理，并无违反诊疗常规，患者的死亡与被告的医疗行为之间无因果关系。故，要求法院依法驳回原告方的诉讼请求。 原告方为支持其诉讼主张，向本院提供如下证据： 1、入院记录一份（入院时间为2016年1月5日，系复印件），证明患者于2016年1月5日在被告处入院的情况。 2、出院记录一份（出院时间为2016年3月16日），证明患者在被告处住院的情况。 3、出院记录一份（出院时间为2016年3月16日，系复印件），证明与证据2记载的内容有出入。 4、入院记录一份（入院时间为2016年3月16日，系复印件），证明患者于2016年3月16日在被告处入院的情况。 5、出院记录一份（出院时间为2016年5月15日），证明患者在被告处住院的情况，及与被告提供给原告方的相应出院记录有出入。 6、CT片10张、X光片2张，证明患者在被告处治疗的相关情况。 7、居民死亡医学证明（推断）书一份，证明患者死亡的情况。 8、绍兴文理学院司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，认为：第4页中“2015.12.30上海中山腹部B超”，患者没有做过；第15页中“病历书写不规范”，原告方认为是篡改病历；在有感染的情况下，激素治疗在没有抗生素支撑下进行，会导致感染加重，是诊疗中的禁忌，所以患者的死亡原因并非系自身疾病，也与激素治疗不规范有一定关系。鉴定意见中认为感染难以控制是造成死亡的一部分原因，但在最后的死亡因果关系中却剔除这个原因，明显自相矛盾。原告方认为，被告篡改病历的行为导致医疗事故鉴定结论不客观，被告的医疗行为与患者的死亡存在30%的因果关系，应承担30%的责任。 9、医疗费发票二份、海盐县职工基本医疗保险住院费用结算付款通知一份，证明患者产生医疗费115158.30元。 10、交通费发票五份，证明原告方支付交通费2000元。 11、鉴定费发票二份，证明原告方支付医疗损害司法鉴定费5200元、支付电子档案鉴定费3000元。 12、律师费发票一份，证明原告方支付律师代理费32000元。 13、居住证明、《嘉兴市公安局服务创业创新十项举措》通知各一份，证明患者长期居住在海盐县，且嘉兴于2008年便取消农业户口，统一登记为居民户口。 14、工作及误工证明一份，证明患者系苏州易亚物业管理有限公司海盐分公司的职工及误工情况。 15、病历复印申请表一份，证明2018年9月3日，原告方去被告处调取电子病历，但没有取得。 16、录音光盘一份（内容为：2016年5月10日与刘海英医生的谈话内容、同年5月14日与刘海英医生的谈话内容、2018年9月3日与被告病案室工作人员的谈话内容、2018年7月30日与海盐县卫生和计划生育局信息中心工作人员通话录音内容。附书面整理资料），证明被告处存有电子病历。 原告方主张物质性损失另有：死亡赔偿金871437元（51261元/年×17年）、丧葬费30549.50元（61099元/年÷12个月×6个月）、误工费8100元（1800元/月×4.5个月）、护理费22430.87元（61099元/年÷365天×134天）、营养费5360元（40元/天×134天）、住院伙食补助费2680元（20元/天×134天）。 被告质证认为，对证据1、2、3、4、5、6、7、8、13，没有异议。对证据9、11的真实性、合法性无异议，但不应由被告承担。证据10，不认可。证据12，与本案无关。证据14，首先，出具该证明的分公司无法人资格，无证明力，其次，患者已到退休年龄，而且到被告处就医是2016年1月5日，若要计算误工，也应从该日起计算。对证据15无异议，但不能证明被告存在电子病历。证据16，对5月10日、5月14日、9月3日的录音内容真实性无异议，但对待证事实有异议，对另一份录音内容的真实性无法确认。 对原告方主张的其余损失，被告对死亡赔偿金、丧葬费的数额本身无异议，护理费、营养费、住院伙食补助费标准过高，精神损害抚慰金应由法院酌定。 被告为支持其抗辩主张，向本院提供住院病案二份（由原告奚马会与被告于2016年5月30日封存），证明被告对患者治疗的具体情况。 原告方质证认为，对真实性有异议，出院小结与出院时被告提供给原告方的出院小结很多内容不一致，但同意作为鉴定材料。 本院认证认为，原告方提供的证据1、2、3、4、5、6、7、8、13、15，被告对其本身无异议，本院予以确认。证据9、11、12、14，具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认。证据10，本院对其真实性、合法性予以确认。证据16，被告对其中三份录音内容无异议，本院予以确认，另7月30日的录音内容，因录音对象的身份无法确认，本院对其真实性无法确认。 被告提供的病案，具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认。 本院经审理，确认案件的相关事实如下： 2016年1月5日，患者马福观因“确诊肺癌1年余，乏力1天”在被告处住院治疗，入院诊断为：肺恶性肿瘤（四期鳞癌）；胰腺恶性肿瘤。最终因治疗效果不佳、病情恶化，于同年5月15日出院，出院诊断为：肝胆管扩张、胆总管扩张（伴胆泥）、黄疸、腹腔积液、肾囊肿（双侧）、肺恶性肿瘤（IV期鳞癌）胰腺恶性肿瘤等。同年5月17日，患者于家中死亡。患者在被告处治疗共产生医疗费115158.30元。 原告方在诉前申请本院对本次医疗事故中被告的医疗过失行为责任程度进行鉴定。本院依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心鉴定。鉴定机构于2018年7月2日出具司法鉴定意见书一份，分析说明内容为：患者因“确诊肺癌1年余，乏力1天”入院，医方先后作出的临床诊断“肺恶性肿瘤（IV期鳞癌）、胰腺恶性肿瘤、肾结石、肝囊肿、肝功能异常、胆道感染、肺部感染、感染性休克等”成立，予完善相关辅助检查，护胃、护肝肾、抗肿瘤、增强免疫力、抗感染及对症支持等治疗，因梗阻性黄疸建议行PTCD等。上述诊疗行为基本符合规范。但医方存在过错行为：1、病历书写不规范。如：床位记录与实际所住病床不一致；出院记录前后不一致；病危通知单的时间记录有误（根据医方的医嘱单显示为2016年5月13日II级护理改为I级护理，可以推断病危通知单的签发日期应该为2016年5月13日）。等等。2、告知欠规范。3、激素治疗欠规范。4、患者左侧肢体偏瘫以一过性脑缺血发作的可能性较大。综上，医方在患者的诊疗过程中，未完全履行一般注意义务和告知义务，存在过错。关于医方的医疗行为与患者损害后果之间的因果关系：鉴于患者死后未行尸体解剖法医病理学鉴定，其具体死因不明，就现有的资料分析，患者的死亡原因符合恶性肿瘤晚期广泛转移、恶病质，胆道、肺部多处感染致感染性休克，所引起的多器官功能衰竭。医方虽存在病历书写不规范、告知欠规范、激素治疗欠规范等医疗过错行为，但患者肺部恶性肿瘤晚期（IV期鳞癌）、胰腺恶性肿瘤伴梗阻性黄疸、恶病质，感染难以控制，即使医方不存在上述医疗过错行为，仍难以避免患者短期内死亡后果的发生。即患者目前损害后果（死亡）完全系自身疾病所致，与医方的医疗行为不存在明显的因果关系。为此，原告方支付鉴定费5200元。 后，原告方认为被告篡改病历，要求对被告提供的病历进行电子文档形成时间的鉴定。本院依法委托浙江现代智慧城市研究院进行司法鉴定。在鉴定过程中，因鉴定部门要求进行现场电子取证，被告明确告知没有实施电子病历，目前以纸质病历作为病案保护。后，鉴定部门认为，2017年3月前，被告曾用“掌握病历系统”开展病历书写，用该系统进行病历书写，必生成对应电子数据（数据库、电子文档）。当电子病历系统更新时，应确保原有电子数据的继承与使用。医院因系统更换需要，可废“掌握病历系统”但原有数据应当保存并继承使用。因，被告未提供任何电子数据，法院及鉴定部门现场取证也没取得任何电子数据，包括数据库复制、或数据导出、或系统运行查看拍录等。现仅提供纸质病历材料，鉴定机构无法进行“电子文档形成时间”的比对、分析与鉴定。终止鉴定。原告方为此支出鉴定费3200元。 另查明，1、原告邬阿弍系患者的母亲，原告奚姚宝系患者的妻子，原告奚马会、奚会峰系患者的儿子。2、患者自2010年12月开始在苏州易亚物业管理有限公司海盐县分公司工作，并长期居住在海盐县。其月收入为1800元，在2014年10月至2016年5月期间，因病误工，该公司共扣发工资36000元。3、原告方的其余损失认定如下：死亡赔偿金871437元、丧葬费30549.50元，被告对其数额本身无异议，本院予以确认。误工费，应自患者在被告处就医之日起算至患者死亡，共134天，该费用应为7929.86元（1800元/月×12个月÷365天×134天）。护理费，应参照上年度浙江省私营企业单位就业人员年平均144元/天计算，该费用应为19008元（144元/天×132天）。营养费，原告方未提供证据证明，本院不予支持。住院伙食补助费，应按15元/天计算，该费用应为1980元（15元/天×132天）。交通费，虽原告方未能提供充分证据予以证明，但因患者就医，该损失必然产生，本院根据案情酌定交通费800元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告方的近亲属马福观因病在被告处接受治疗，双方由此建立了医疗服务法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害结果之间是否存在因果关系为基本条件。本案中，原告方主张被告存在篡改病历的情形，首先，病历书写不规范的问题，在鉴定机构的鉴定报告中已作为被告医疗过错行为之一进行了认定，并明确该医疗过错与损害后果之间无明显因果关系；其次，虽原告方对被告提供的病案材料的真实性有异议，但相关病案材料系2016年5月30日即患者死后半个月医患双方共同进行封存，原告方也同意作为鉴定材料；最后，就原告方目前的举证而言，尚不足以证明其主张的上述事实存在。综上，本院认为，绍兴文理学院司法鉴定中心，在充分听取医患双方陈述意见，并结合相关病历材料后，对本案所涉纠纷作出的鉴定意见具有客观性、科学性，应予以采信。现根据鉴定机构的鉴定意见，患者肺部恶性肿瘤晚期（IV期鳞癌）、胰腺恶性肿瘤伴梗阻性黄疸、恶病质，感染难以控制，目前的损害后果（死亡）完全系自身疾病所致，与医方的医疗行为不存在明显的因果关系。但考虑到被告确实存在病历书写不规范、告知欠规范、激素治疗欠规范等医疗过错行为，虽与患者死亡结果不存在明显因果关系，但被告作为专业医疗机构，在诊疗过程中的各项操作都应规范、严谨，以避免患者及家属产生不必要的怀疑，故，本院酌定确定被告赔偿原告方损失60000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告海盐县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邬阿弍、奚姚宝、奚会峰、奚马会损失60000元； 二、驳回原告方其余诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1144元，由原告邬阿弍、奚姚宝、奚会峰、奚马会共同负担962元、被告海盐县人民医院负担182元。 如不服本判决，可在判决书送达次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请执行。 审判员  李晓炯 二〇一九年五月二十日 书记员  沈子为 ??15?