湖南省长沙市雨花区人民法院民 事 判 决 书（2018）湘0111民初648号原告：喻友良，男，1975年7月1日出生，汉族，住湖南省长沙市天心区。委托诉讼代理人：赵志兵，湖南银联律师事务所律师。被告：北京大学第一医院，住所地在北京市西城区西什库大街**。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。被告：湖南中医药大学第一附属医院，住所地在湖南省长沙市韶山中路**。法定代表人：陈新宇，院长。委托诉讼代理人：邹鹏，湖南如金律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈劭，湖南如金律师事务所律师。原告喻友良（以下简称原告）诉被告北京大学第一医院（以下简称北大第一医院）、湖南中医药大学第一附属医院（以下简称中医附一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月23日立案后，依法适用普通程序，于2019年5月27日公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人赵志兵，被告北大第一医院的委托诉讼代理人童云洪到庭参加了诉讼。被告中医附一医院经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令二被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、精神损害抚慰金等各项损失合计300000元；2、判令二被告承担本案诉讼费用。本案审理过程中，原告变更第1项诉讼请求为：请求二被告赔偿：一、医疗费(与原告损害后果相关联)6431元。1、北大医院:1297.2元；2、北京天坛普华医院:1580元；3、北京积水潭医院:220元；4、中国中医科学院西苑医院:1782.3元；5、中医附一医院:466.84元；6、湖南省人民医院:512.1元；7、电脑中频治疗仪(理疗仪器):573元；二、鉴定费13300元；三、残疾赔偿金(根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，本案伤残赔偿金应2018年北京市民的可支配性收支标准进行计算):62361*20年*60％(五级伤残)＝748332元；四、后续治疗费20000元(后续正常的检查及常规理疗请法院酌情认定)；五、住院伙食补助费(中医附一医院):100元/天*4天＝400元；六、住院护理费(中医附一医院):120元/天*4天＝480元；七、后续护理费(行业标准):46458元/年*1年*50％(部分护理)＝23229元；八、营养费:30元/天*365天＝10950元(法院酌情认定)；九、精神损害抚慰金:30000元(5000元*6)；十、交通费6250元；十一、住宿费:2000元，495元(上海鉴定)+北京3次(法院酌情）；共计:818032元*10％+13300+30000=125103.2元。事实与理由：2017年5月22日，原告因“结肠癌术后3年余，复发10天”入住被告北大第一医院，入院诊断：结肠癌、右半结肠切除术后、髂窝复发。被告北大第一医院在完善术前检查后于5月26日对原告行全麻下开腹探查+肿瘤切除+小肠部分切除术。术后第一天原告出现右下肢大腿前侧感觉麻木，右下肢屈髋力弱，屈膝尚可，伸膝力弱，6月17日原告出院回家休养。12月26日原告因右腿功能障碍到被告中医附一医院住院治疗，在该院治疗期间，被告中医附一医院有明显的治疗不当行为，病情有加重迹象。原告因病情无好转，2018年1月8日去被告北大第一医院进行了相关复查，1月11日去北京积水潭医院和北京天坛普华医院进行了诊疗。综合原告的病历资料和两被告的医疗行为，原告认为目前的重残是两被告在诊疗过程中的过错和过失行为所致，严重侵害了其健康权，特提起诉讼，请求依法裁决。被告北大第一医院辩称，我院不同意原告的诉讼请求，请求依法驳回原告的诉讼请求。原告为结肠癌癌症晚期复发，癌细胞已经侵犯神经，如果不切除肿瘤将危及患者生命，而切除肿瘤必然会损伤已被癌症侵犯的神经，这是无法避免的必然结局，对此我院对患者诊断正确，手术具有指征，并积极履行告知义务，原告也表示知情理解接受相关神经损伤结果并同意手术，手术按常规进行，医疗行为不存在过错。原告诉称的损害结果完全是其自身原发恶性肿瘤复发侵犯神经正常手术切除治疗的必然结局，与我院的医疗行为没有任何法律上的因果关系。因此，我院不存在侵权，不承担赔偿责任。原告所花费的医疗费是因治疗其自身肿瘤疾病发生的，不应由我院承担。鉴定费应按责任比例分担，不能由我院一方承担。原告的残疾是因其自身肿瘤复发侵犯了其神经造成的，我院不应承担残疾赔偿金，且诉讼地在长沙，原告按北京的标准计算不合理，应按受诉法院所在地的标准计算，伤残程度没有原告计算的那么高。后续治疗费没有任何依据支持，这是一笔不确定的损失。住院伙食补助费400元不应由我院承担。住院护理费没有相关依据证明治疗疾病期间需要护理，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.2条规定，腰、骶丛及其重要分支神经（坐骨神经/股神经/胫神经/腓神经/腓总神经）的护理期是30-150天，营养期是30-60天，原告诉请的住院护理费产生的时间是在手术半年后，与上述规定不符。我院不认可原告主张的一年后续护理费，且原告应按湖南省2018年25064元/年的标准计算。原告主张营养费30元/天过高，营养期时间过长，且神经损伤不需要特别营养，我院对原告的神经损伤也不承担责任。我院不认可原告主张的精神损害抚慰金，原告诉请的金额明显过高。交通费数额过高，原告到上海进行鉴定发生的交通费是在诉讼过程中发生的合理损失，不应由我院承担。住宿费中495元到上海鉴定产生的费用与我院无关，原告到北京治疗癌症产生的交通费与本案无关，原告主张的护理费、住宿费中不应包含护理人员所花销的费用。被告中医附一医院未答辩。经审理查明，2017年5月22日，原告因“结肠癌术后3年余，复发10天”到被告北大第一医院普外科住院治疗，入院诊断：结肠癌、右半结肠切除术后、髂窝复发。被告北大第一医院对原告完善相关检查，进行了术前讨论，告知了原告及其家属肿瘤病情及手术情况，并于2017年5月26日对原告在全麻下行“开腹探查+肿瘤切除+小肠部分切除术”。原告术后反映右下肢麻木感，被告北大第一医院即请骨科、康复科会诊并给予对症治疗。因原告术后病理提示肿瘤侵犯神经，原告右下肢功能情况无好转，于2017年6月17日出院。出院诊断：结肠癌、右半结肠切除术后、髂窝转移、侵犯神经。出院医嘱：1、定期门诊复查，不适随诊；2、注意休息，全休一月，加强营养，加强康复锻炼，清淡饮食；3、出院后2周复印病历及病理结果，据情决定进一步治疗方案。同年12月26日，原告因右腿功能障碍到被告中医附一医院住院治疗4天，花费医疗费466.84元（已扣除医保费用）。该院在完善相关检查后对原告施行中医针灸治疗等，原告右下肢乏力有所好转，但不能久行，下蹲、爬坡、上下楼梯不能，右侧大腿肌肉萎缩。出院诊断：1、结肠Ca右髂窝转移瘤切除术后；2、腰丛神经损伤；3、高脂血症。出院医嘱：1、加强营养，继续进行肢体功能锻炼；2、不适随诊。此后，原告又因右腿功能障碍分别于2018年1月8日至2018年1月11日在被告北大第一医院、北京天坛普华医院、北京积水潭医院、中国中医科学院西苑医院门诊治疗，2019年4月8日到湖南省人民医院门诊治疗，其中在被告北大第一医院花费医疗费共计1297.20元；北京天坛普华医院花费医疗费1580元；北京积水潭医院花费医疗费220元；中国中医科学院西苑医院花费医疗费1782.30元；湖南省人民医院花费医疗费512.10元。2018年1月9日，被告北大第一医院向原告支付了路费、食宿费等共计2200元，原告出具了《收条》。原告认为二被告的医疗行为存在过错，遂于2018年1月23日诉至本院，请求判如所诉。本案审理过程中，原告申请对被告北大第一医院、中医附一医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与原告的损害后果是否存在因果关系，如果存在因果关系，对过错参与度进行鉴定，同时申请对伤残等级、后续治疗费、护理依赖、营养期等进行鉴定。本院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2019年4月30日作出复医[2019]医鉴字第16号《法医临床司法鉴定意见书》，分析说明：北大第一医院对喻友良的诊断明确，有手术指征，手术操作按肿瘤治疗原则进行。术后患者出现右下肢感觉及运动障碍，与手术需要完整切除肿瘤有关；因肿瘤部位特殊，与髂腰肌紧密，需切断神经保证完整切除肿瘤，是不得已而为之。但是医方在诊疗过程中存在一定过错：①术前与患者及家属沟通、告知不足，术前应明确告知手术方案：肿瘤较大，包裹性生长，神经包裹在内（尽管尚无神经受压症状），或肿瘤紧密神经束及肌肉，将肿瘤完整切除就需要切除一段侵犯的神经及肌肉。不可能剖开肿瘤，分离出神经，因是复发恶性肿瘤。医方术前对复发恶性肿瘤的风险认识不足。②医方术中发现肿瘤较大，直径约10厘米，侵犯部分小肠、右髂腰肌、外侧腹壁，术中请骨肿瘤医师上台会诊处理；术中应与家属沟通、告知术中情况，若要保留神经，只能终止手术。相信家属会选择完整切除肿瘤，挽救生命。③患者术后出现的右下肢感觉、运动障碍，医方未向患者及家属详细的解释。患者术后出现右下肢情况，是较典型的股神经损伤表现。患者系晚期结肠癌复发病例，手续完整切除肿瘤，患者术后已近2年，患者是得益于再次手术治疗。鉴于医方在诊疗过程中存在告知不详、沟通不够之过失，与患者的损害后果存在一定因果关系，建议医方过失参与度为5%-10%左右，中医附一医院对喻友良的诊疗过程中的医疗行为不存在过错。其伤残评定见复医[2019]伤鉴字第788号。鉴定意见为：1、北大第一医院对喻友良的诊疗过程中的医疗行为存在一定过错，该过错与喻友良的损害后果存在一定因果关系，建议医方过错参与度5%-10%左右；2、中医附一医院对喻友良的诊疗过程中的医疗行为不存在过错。同日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出复医[2019]伤鉴字第788号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人喻友良目前右下肢单瘫（肌力2级以下）构成五级伤残；2、被鉴定人喻友良存在后续治疗（右下肢康复治疗及神经移植或骨薄肌肌腱转位术），具体费用难以评估；3、可予以喻友良营养一年（包括放化疗及康复治疗），部分护理依赖一年；目前无护理依赖。原告为此支付了鉴定费13300元。另查明，原告系城镇居民家庭户口，现系长沙市工商联行政办公人员，因病就医病休在家。以上事实，有《医疗机构执业许可证》、事业单位法人证书、医师执业证书、原告的身份信息、常住人口登记卡、入院记录、出院记录、病历资料、病历本、影像诊断报告单、《法医临床司法鉴定意见书》、医疗费票据、鉴定费发票、《收条》、车票、当事人的陈述等证据在卷佐证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案双方争议的焦点为：一、赔偿责任的主体和比例认定；二、赔偿费用的确定。现评析如下：一、赔偿责任的主体和比例认定。本案审理过程中，经本院委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的复医[2019]医鉴字第16号《法医临床司法鉴定意见书》及复医[2019]伤鉴字第788号《法医临床司法鉴定意见书》，内容真实，程序合法，本院予以采信。根据司法鉴定意见，被告北大第一医院对原告的诊疗过程中的医疗行为存在一定过错，该过错与原告的损害后果存在一定因果关系，建议其过错参与度为5%-10%左右；被告中医附一医院对原告的诊疗过程中的医疗行为不存在过错。因此，本院酌定由被告北大第一医院向原告承担10%的赔偿责任，被告中医附一医院对原告不承担赔偿责任。二、赔偿费用的确定。1、医疗费用。原告于2017年12月26日因右腿功能障碍到被告中医附一医院住院治疗4天，花费医疗费466.84元（已扣除医保费用）；自2018年1月8日至2018年1月11日在被告北大第一医院、北京天坛普华医院、北京积水潭医院、中国中医科学院西苑医院门诊治疗，2019年4月8日到湖南省人民医院门诊治疗，支付了相应医疗费，有相关病历资料及医疗费票据为证，故原告受到损害所涉医疗费共计5858.44元（466.84元+1297.20元+1580元+220元+1782.30元+512.10元）。原告提供的2017年12月21日江苏康伴医疗器械有限公司开具的金额为573元的电脑中频治疗仪发票，无相应医疗病历或处方佐证，本院不予支持。2、残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，本案原告的残疾赔偿金的计算应按照被告北大第一医院所在地的赔偿标准执行。原告系城镇居民家庭户口，应按城镇标准计算。原告构成五级伤残，因此，原告主张按照北京市2018年城镇居民人均可支配收入62361元的标准计算残疾赔偿金为748332元（62361元×20年×60%），符合法律规定，本院予以支持。3、住院伙食补助费。原告自2017年12月26日至12月30日在被告中医附一医院共计住院4天，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准及本地消费水平，按每天60元的标准计算，原告住院伙食补助费为240元（4天×60元）。对原告主张的超出部分，本院不予支持。4、护理费。原告自2017年12月26日至12月30日在被告中医附一医院共计住院4天，按照本地护理人员工资100元每天的标准计算，期间产生护理费400元（100元/天×4天）。关于原告的后续护理费，根据司法鉴定意见，原告需部分护理依赖一年，根据原告年龄、健康状况、护理依赖程度等因素，本院确定后续护理费每天按60元标准计算，原告的后续护理费为21900元（365天/年×60元/天×1年），以上两项合计22300元（400元+21900元）。对原告主张的超出部分，本院不予支持。5、交通费。原告主张交通费6250元，提供了部分票据证实，鉴于该费用必然发生的客观事实，本院酌定支持3000元，超过部分本院不予支持。6、营养费。原告主张营养费10950元，根据司法鉴定意见，原告营养期为1年，考虑到原告伤残情况及年龄因素，本院酌定支持营养费7000元。对原告主张的超出部分，本院不予支持。7、鉴定费。原告主张鉴定费13300元，提供了相应票据予以佐证，本院予以支持。8、后续治疗费。原告主张后续治疗费20000元，根据司法鉴定意见，原告存在后续治疗，具体费用难以评估，本院酌定支持后续治疗费10000元。对原告主张的超出部分，本院不予支持。9、精神损害抚慰金。原告主张精神损害抚慰金30000元，参照原告的残疾等级及被告的过错程度，本院酌定支持5000元。对原告主张的超出部分，本院不予支持。原告主张住宿费2000元，但未提供相应票据证明，本院不予支持。以上1-8项，合计810030.44元。被告北大第一医院应承担10%的赔偿责任为81003元（810030.44元×10%），加上第9项精神损害抚慰金5000元，合计86003元。因被告北大第一医院已支付给原告2200元，故还应赔偿原告83803元。对原告主张的超出部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告北京大学第一医院应于本判决生效之日起10日内赔偿原告喻友良医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等损失共计83803元；二、驳回原告喻友良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费926元，由原告喻友良负担306元，被告北京大学第一医院负担620元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 长  唐战胜人民陪审员  周仲泉人民陪审员  廖 翠二〇一九年五月三十日书 记 员  王晓纯附：《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。