河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫03民终2162号上诉人(原审被告)：偃师市中医院。法定代表人：李召煊，该院院长。委托诉讼代理人：王继红，该院妇二科主任。委托诉讼代理人：武高波，河南西亳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐利锋。被上诉人（原审原告）：高佩霞。二被上诉人共同委托诉讼代理人：杨立，河南开物律师事务所律师。上诉人偃师市中医院因与被上诉人徐利锋、高佩霞医疗损害责任纠纷一案，河南省偃师市人民法院于2017年8月11日作出（2016）豫0381民初672号民事判决书。后偃师市中医院不服，向本院提起上诉。本院于2017年10月30日作出（2017）豫03民终5681号民事裁定书，裁定撤销原判，发回重审。河南省偃师市人民法院于2019年12月25日作出(2017)豫0381民初3757号民事判决，偃师市中医院不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。偃师市中医院上诉请求:1.撤销偃师市人民法院(2017)豫0381民初3757民事判决第二项；2.改判偃师市人民法院(2017)豫0381民初3757民事判决第一项，判决偃师市中医院承担高佩霞医疗费等损失较小责任；3.合理分担一审诉讼费用，二审诉讼费用由徐利锋、高佩霞承担。事实与理由：一、一审认定事实错误。一审认定二被上诉人之新生女婴在出生时即具有民事权利能力错误。法律上的民事权利能力依据《民法总则》第十三条是指自然人从出生时起至死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。法律意义上的出生为胎儿与母体分离（即娩出）并且处于存活状态，即胎儿脱离母体而独立存在。一审法院认定新生女婴在出生时系活体主要来源于病历上记载“女婴娩出后经抢救约40分钟无效后放弃”，以此认定女婴出生时己经具有生命迹象，符合出生的相关条件，属于法律规定的民事主体，享有民事权利。一审法院做出以上认定主要是基于对胎儿出生时的医学身体状况检查不了解所致。阿氏评分是新生儿出生后立即检査身体状况的标准评估方法。在孩子出生后的1、5、10分钟进行评分，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。每项指征分数为0-2，综合评分满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息。二被上诉人的新生女婴在娩出后没有心跳、呼吸和反射且皮肤松弛等综合评分为0分，之所以还要进行抢救主要是考虑胎儿的假死状况，有的胎儿的出生时没有呼吸、心跳，经过一段时间的抢救，恢复了呼吸、心跳等生命特征因素，为医学上的假死现象，而经过抢救，仍然没有恢复呼吸、心跳等生命体征，这在医学上叫真死，即娩出母体时已是死体，是死婴。二被上诉人的新生女婴自娩出母体到抢救结束（约40分钟），始终没有恢复心跳和呼吸，说明女婴在娩出母体时即为死体，一审法院以女婴娩出后经抢救约40分钟无效后放弃而认定女婴出生时为活体实属违背科学和医疗常识。二、一审法院判决失当。1、一审法院判决上诉人赔偿二被上诉人女婴死亡赔偿金287329.2元违背法律规定，判决失当。根据本上诉状第一条，自然人自出生时为活体方具有民事权利能力和民事行为能力，而新生女婴在出生时即为死体，不具有法律意义上的公民民事权利能力，不享有民事权利。判决对娩出母体即为死体的胎儿赔偿死亡赔偿金没有法律依据，显然失当。2一审法院判决上诉人承担被上诉人高佩霞50%的医疗费等损失138932.2元显然失当。西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书虽然认定上诉人偃师市中医院对被上诉人高佩霞的诊疗行为有过错，并建议法庭对母婴的损害考虑为共同因素，但其不能区分双方因素责任所作用的大小。上诉人认为虽然在本次医疗事故中有一定责任，但责任不大，一审法院按5：5责任让上诉人与被上诉人分担被上诉人高佩霞的医疗费等损失显然不当。上诉人认为上诉人在本次医疗事故中的责任主要是面情太软，在熟人的再三要求下没有能够坚持原则，拒绝被上诉人高佩霞在没有催产指征的情况下要求静滴缩宫素，除此之外，上诉人没有责任。被上诉人高佩霞及家属徐利锋的责任在于：（1）在没有催产指征的情况下，再三要求上诉人为其静滴缩宫素，并在静滴缩宫素同意书上有亲笔签名，静滴缩宫素为其本人要求；（2）在其为高龄且有过一次生产和两次流产史，即使本次不催产也很难保证一定顺产的情况下，不同意剖腹产，坚决要求顺产(××人知情同意书上有签名要求），直到出现羊水栓塞、胎儿出现宫内窘迫的症状下才于当日23时11分急行剖宫产，使胎儿在宫内时间过久出现宫内窘迫现象，最终致使胎儿娩出母体时已为死胎，发生不幸。（3）被上诉人高佩霞虽非妇××专业人员，但其有别于其他一般普通百姓，其本身为偃师市人民医院的医务人员，且从事医务工作二十年左右，对医疗常识是知情的，然其在明知没有催产指征的情况下坚持要求静滴缩宫素，在明知本人生产时为高龄，且有过生产和流产史，在不催产的情况下也难保能顺产的情况下，拒绝上诉人医务人员的剖宫产建议，坚持要求顺产，致使出现羊水栓塞并发现胎儿宫内窘迫的情况下急行剖宫产手术，从而导致胎儿在母体时间过长窘迫加剧，错失剖宫产时机系被上诉人错误坚持和要求造成的。（4）新生儿娩出后抢救无果的情况下，上诉人与被上诉人徐利峰沟通对婴儿尸体的处理，被上诉人徐利峰不要求对死婴进行病检，要求上诉人按照国家死婴处理程序进行处理，××检，从而致使死婴死因不明。（5）婴儿身体基础不好也是引发宫内窘迫导致死亡不可或缺的因素之一。A、病历载明在当晚19时左右羊水破进入产房待产时，胎儿已发现胎心不好；B、西南政法大学司法鉴定中心补充说明中记载：本案大量证据表明，胎儿宫内窘迫是胎儿死亡主要原因，先天缺陷因素不能排除。说明胎儿在娩出母体时存在先天缺陷因素。据上情况，上诉人认为上诉人在该起事件中虽有未坚持原则的错误，但发生悲剧的主要原因在被上诉人的错误要求和坚持，一审法院判决上诉人赔偿死亡胎儿的赔偿金缺乏法律和事实依据，判决上诉人承担被上诉人高佩霞一半的赔偿责任明显过重，违背了法律的公平原则，请二审人民法院明察案件事实，依法纠错，支持上诉人的上诉请求！徐利锋、高佩霞辩称：一、一审认定事实正确。针对争议的焦点：胎儿出生后是否具有生命特征。新生儿阿氏评分是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0-2分，满分为10分。8-10分属正常新生儿；4-7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复;0-3分缺氧严重为重度窒息，需紧急抢救，行喉譬在直视下气管内插管并给氧。缺氧较严重和严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。一般是出生后立即（1分钟内）及5分钟进行两次测评，以了解宝宝有无窒息以及窒息的程度。必要时10分钟、1小时重复评估。评分标准对皮肤的颜色、心率、刺激的反应、四肢肌张力、呼吸等五项均有明确的要求。中医院在记录中分明只记载一个“0”，关于心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征均无记载。××例不规范，××例造假。如果按医方所说的是死胎，但上诉人却对胎儿进行了长达40分钟的抢救，根据阿氏评分标准，即使评分为0分，也并不意味着是死胎，只是情况比较严重。故答辩人认为胎儿出生时具有生命特征。二、一审法院判决并无适当之处。关于女婴死亡的赔偿标准及高佩霞的残疾赔偿标准，我们认为一审认定事实正确，计算方法得当。这个计算方式是公开的，不做赘述。关于是答辩人的过错还是上诉人的过错，西南政法大学鉴定中心鉴定意见和一审、二审、再一审庭审中说的很清楚，不再重复。答辩人一直利用法律来维护自己的权益，反观上诉人从事故发生至今即是院长也在电话中承认有失误之处，但却一个道歉和安慰的话语都没有。上诉人不仅不从中吸取教训，反而处处掩饰失误之处：××例缺页少码，鉴定结论出来对自己不利又胡搅蛮缠。综上，恳请二审法院驳回上诉请求，维持原判。徐利锋、高佩霞向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令偃师市中医院赔偿徐利锋、高佩霞医婴儿死亡赔偿金、精神抚慰金共计448808元；2、依法判令偃师市中医院赔偿高佩霞医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费等共计269267.38元；3、本案诉讼费由偃师市中医院承担。一审法院经审理查明，徐利锋、高佩霞系夫妻关系。2016年1月1日，高佩霞以“停经9月余，无产兆”到偃师市中医院就诊，经检查：宫内孕38周，生命体征稳定，神志清，精神可，心肺未闻及明显异常，腹部膨隆如孕足月状，胎心好，无腹痛及阴道流液。2016年1月7日，高佩霞入偃师市中医院处待产，××检查：腹围：97cm，宫高：33cm,胎方位LOA,胎心140次/分，未衔接。内诊：宫口1cm，颈管未消长约3cm，先露部高浮，胎膜未破。彩超示：双顶径：92mm,胎心率：138次/分，胎盘：Ⅱ度，羊水：42mm,彩超提示：宫内孕单活胎，晚期妊娠，脐绕颈一周。7日静滴缩宫素一天后，未诱导出有效宫缩，8日给予阴道后穹窿放置米索前列醇片12.5ug促宫颈成熟，当晚19点左右羊水破，进入产房待产，后发现胎心不好，疑胎儿宫内窘迫而于23时11分急行剖宫产，娩出一女婴，抢救约40分钟无效后放弃。高佩霞娩出胎儿后，子宫收缩极差，出现大出血，征得其家属同意后，行子宫次全切除术。术后3天，高佩霞出现心衰等并发症，于2016年1月11日转入河南科技大学第一附属医院治疗，该院诊断：脓毒症、多功能器官功能不全；急性心力衰竭；羊水栓塞？；肺部感染；子宫全切术后；失血性贫血。高佩霞在该院住院治疗14天，支出医疗费19170元。于1月26日又转入偃师市人民医院，在该院住院治疗12天，2月7日出院，支付医疗费3402.02元。因双方就赔偿事宜协商无果，徐利锋、高佩霞诉至法院。在审理过程中，根据原告申请，该院委托西南政法大学司法鉴定中心对“偃师市中医院对高佩霞及女儿的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度”进行鉴定。在鉴定机构举行的听证会上，偃师市中医院提出病历材料中缺少“××住院病人知情同意书、静滴缩宫素同意书、死婴处理同意书”，随后该院又将该三份材料邮寄鉴定机构。2016年12月10日，西南政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明：根据送检材料、医患双方的陈述和现行法律规定，结合专家讨论意见，分析说明如下：（一）对医方医疗行为的评估：1、在孕妇无引产或催产指征的情形下，医方与患方的沟通严重不足，目前双方对启动催产的原因上争议较大、难以辨明何方说法正确，但医方是妇××专业人员（虽然孕妇是医务工作者，但非××专业人士），在无催产指征的情形下，采用催产措施违反了医疗常规，存在重大过失。2、医方的羊水栓塞诊断成立。因医方对孕妇的观察不足（指未关注患者的主诉、未及早监测患者的生命体征），××人的羊水栓塞。3、病历记录有诸多不足，如：（1）无提示胎儿宫内窘迫的胎儿监护记录，无无痛分娩记录；（2）剖宫产手术记录的羊水性状与胎儿宫内窘迫不相符合。4、考虑胎儿宫内窘迫至手术胎儿出生时间过长（大于30分钟），且麻醉前后无胎心记录。重庆目前三甲医院要求执行胎儿宫内窘迫要5分钟内让胎儿娩出。5、××检（尸检），无法明确死因。（二）因果关系及参与度。1、病人出现羊水栓塞和胎儿发生宫内窘迫，均与不当催产有较大的关联性。2、病人为高龄，且有过一次生产和两次流产史，若本次分娩不催产，也很难保证一定就是顺产。3、医方所在地理位置非大城市、加之技术级别为二甲中医院，故责任要求宜适度放宽。综上所述，偃师市中医院对高佩霞的诊疗行为有过错，建议法庭对母婴的损害考虑为共同因素。有过错、共同因素是指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。鉴定意见：偃师市中医院对高佩霞的诊疗行为有过错，建议法庭对母婴的损害考虑为共同因素。2017年4月17日，西南政法大学司法鉴定中心出具复函，回复如下：一、对催产素使用有无指征的质疑回复：1、根据医方的静滴缩宫素同意书上记载：“目前孕妇无引产或催产指征，孕妇及家属执意要求静滴缩宫素”。鉴定方凭此作出了以下判断：“在孕妇无引产或催产指征的情形下，医方与患方的沟通严重不足，目前双方对启动催产的原因上争议较大，难以辨明何方说法正确，但医方是妇××专业人员（虽然孕妇是医务工作者，但非××专业人士），在无催产指征的情形下，采用催产措施违反了医疗常规，存在重大过失。”目前，鉴定方仍坚持这一判断。二、××检（尸检）的问题：1、病人在入院时，医方即让患方在《偃师市中医院胎盘处理告知、处置单》上签字，并不能解脱未送检的错误责任。因为入院当时医患双方并不知道胎儿会死亡，产妇会出状况。该告知单所针对的情况是：胎盘本属于患方，医方不能随意拿走。有了患方事先的知情同意后，医方拿走胎盘即不构成对患方的侵权。而出现足月或接近足月胎儿在母体内是活胎，娩出后死亡的情形下，××检（尸检）的告知义务了。本案中，医方未履行该告知义务，根据相关法律规定，对胎儿死因不明的风险自然部分转移至医方。2、鉴定书的第3页下端已写明：“备注：××患者丈夫签署同意将新生儿遗体交由医方处置的同意书（见面会上医方称补交法庭，但等待多时一直未交，视为医方无此证据。）”现在医方向法庭补交此证据也不晚。这一证据即使对医方有利，对参与度的影响并非很大。2018年1月5日，西南政法大学司法鉴定中心出具补充说明：贵院事后寄来的鉴定补充材料，不能改变医方的责任等级，特作如下说明。一、××人住院知情同意书。其上有各种风险的告知，也写有“对于各种××合并症，××医生均会依据病情作出相应、恰当的处理”。其上有高佩霞本人的签名，并写有要求顺产。从中未找出能为医方减轻责任的证据。二、静滴缩宫素同意书。其上有“目前孕妇无引产或催产指征、孕妇及家属执意要求静滴缩宫素”，并告知了相关的风险（包括后来高佩霞实际出现的风险），其上有高佩霞本人的签名。其上还写有“我们会尽力避免并及早发现上述意外情况的出现，并全力抢救，请家属或孕妇本人慎重考虑”。××患方写：自愿承担因“目前孕妇无引产或催产指征、孕妇及家属执意要求静滴缩宫素”而产生的医方所告知的一切风险。但医方并未很好地履行这份同意书上的这一承诺：“我们会尽力避免并及早发现上述意外情况的出现，并全力抢救”。从中未找出能为医方减轻责任的证据。三、死婴处理同意书。其上有患方家属签名。根据××医学知识，胎儿宫内窘迫时间过长会引起胎死腹中。本案中有大量证据表明，胎儿宫内窘迫是胎儿死亡的主要原因，先天缺陷因素不完全排除。故此证据不能改变医方的责任等级。四、特别解释。本案中，医方过错诊疗行为对母婴损害的参与度本较高，鉴于“医方所在地理位置非大城市、加之技术级别为二甲中医院，故责任要求宜适度放宽。”综合所述，已无证据和其他理由可以进一步下调医方的责任等级了。2018年1月12日，西南政法大学司法鉴定中心出具补充鉴定意见，内容同2018年1月5日补充说明，保留原鉴定意见。另根据原告申请，该院委托洛阳景华法医临床司法鉴定所对高佩霞的伤残等级进行鉴定。2017年5月5日，洛阳景华法医临床司法鉴定所作出司法鉴定意见书：高佩霞的伤情为七级伤残。关于偃师市中医院在高佩霞的诊疗过程中有无过错及参与度问题。原告认为偃师市中医院的诊疗行为存在过错，导致高佩霞子宫切除、新生儿死亡，应当承担赔偿责任。偃师市中医院则称高佩霞住院期间的诊断及治疗符合诊疗规范，高佩霞子宫切除、××所致，与偃师市中医院的诊疗行为无因果关系。一审法院认为，偃师市中医院作为专业医疗机构，在高佩霞无引产或催产指征的情形下，采用催产措施违反了医疗常规，存在重大过失；同时，在婴儿抢救无效死亡后，未告知原告申请尸检的权利，致使婴儿尸体被处理，死因无法明确。综上，偃师市中医院在高佩霞的诊疗过程中存在过错。但高佩霞自身体质不佳且高龄生产、作为医务工作者在无催产指征的情况下执意要求催产也是造成损害后果的因素之一。同时，偃师市中医院作为二甲中医院也有自身的技术局限性。综合考虑全案情况，根据双方的过错程度及鉴定意见，对原告的损失，一审法院酌定由偃师市中医院承担50％的赔偿责任，原告自担50%。关于死亡女婴是否具有民事权利能力的问题。一审法院认为，《中华人民共和国民法总则》第十三条规定：自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。法律意义上的出生为胎儿与母体分离并且处于存活状态，即胎儿脱离母体而独立存在。病历记载“女婴娩出后经抢救约40分钟无效后放弃”，可见女婴出生时已经具有生命迹象，符合出生的相关条件，属于法律规定的民事主体，享有民事权利。关于原告高佩霞的损失计算问题。高佩霞在偃师市中医院住院分娩，应当对其所接受的服务支付费用，因被告过错造成其损害，此后支出的相关费用为其损失。高佩霞的合理损失有：1、医疗费：根据其在河南科技大学第一附属医院、偃师市人民医院住院治疗期间的医疗费票据及之后的医药费票据认定为24967.82元；2、住院伙食补助费：以每天30元的标准计算26天为780元；3、营养费：以每天10元的标准计算26天为260元；4、护理费：参照2016年河南省居民服务业就业人员平均工资33857元的标准，结合住院天数及护理人数，计算为：33857÷365×26=2411.76元；5、残疾赔偿金：按照2016年河南省城镇居民人均可支配收入27232.92元的标准，结合原告的年龄及伤残等级计算为：27232.92×0.4×20=217863.36元；6、交通费：根据本案实际情况酌定为1200元；7、鉴定费：根据鉴定费票据认定为10381.45元，以上共计257864.39元。由偃师市中医院承担50%为128932.2元。对于精神抚慰金，根据本案实际情况酌定为10000元。偃师市中医院共应赔偿原告高佩霞138932.2元。对于误工费，高佩霞治疗期间，其所在单位已经支付了基本工资，至于奖金部分，因其未提供充分证据证明其损失的奖金，对该部分不予支持。对原告要求过高的部分请求，一审法院不予支持。关于婴儿的损失计算问题。因新生儿死亡，对二原告造成的损失有死亡赔偿金及精神抚慰金。死亡赔偿金按照2016年河南省城镇居民人均可支配收入27232.92元的标准计算为：27232.92×20=544658.4元，由偃师市中医院承担50%为272329.2元。精神抚慰金根据本案实际情况酌定为15000元。偃师市中医院共应赔偿二原告287329.2元。对原告要求过高的部分请求，一审法院不予支持。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。高佩霞到偃师市中医院分娩，由于偃师市中医院在诊疗过程中的过错，导致婴儿出生后死亡，高佩霞子宫切除。对高佩霞因此遭受的损失，偃师市中医院应当承担相应赔偿责任。高佩霞分娩的女婴出生后死亡，徐利锋、高佩霞作为女婴父母，有权向侵权人主张相关权利。对于因新生儿死亡给二原告造成的损失，偃师市中医院亦应承担相应赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告偃师市中医院于判决生效之日起五日内赔偿原告高佩霞医疗费等损失共计138932.2元。二、被告偃师市中医院于判决生效之日起五日内赔偿原告徐利锋、高佩霞死亡赔偿金等损失共计287329.2元。三、驳回原告徐利锋、高佩霞的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4050元，由原告徐利锋、高佩霞承担2025元，被告偃师市中医院承担2025元。本院二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为：关于本案胎儿娩出为死体还是活体问题，因病历记载“女婴娩出后经抢救约40分钟无效后放弃”，偃师市中医院没有其他证据证明胎儿娩出时已为死体。另外，偃师市中医院在胎儿娩出后死亡的情形下，××检（尸检）以确定死亡原因，造成本案胎儿死因不明，故对不能确认死亡原因及时间，偃师市中医院也有相应责任。故原审认定女婴出生时已经具有生命迹象，符合出生的相关条件，并无不当。偃师市中医院上诉认为胎儿娩出时已为死体，依据不足，本院不予采纳。关于责任划分问题，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对偃师市中医院的诊疗行为是否存在过错及参与度进行了司法鉴定，西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见及补充说明，分析客观，依据充分，结论明确，原审据此确认双方责任比例，亦无不当。综上，偃师市中医院的上诉请求不能成立，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4050元，由上诉人偃师市中医院负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇二〇年六月二十八日书记员  刘伟琳