贵州省荔波县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔2722民初100号 原告：孙德，男，1983年1月15日出生，壮族，住广西南丹县。 委托诉讼代理人：龙永双，荔波县玉屏法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。 被告:中国人寿保险股份有限公司河池分公司，住所地：广西河池市金城江金城东路16号，统一社会信用代码:914512009008709769B。 法定代表人：张剑峰，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：黄雷，广西桂金星律师事务所律师，代理权限为一般授权。 委托诉讼代理人：韦净雷，广西桂金星律师事务所律师，代理权限为一般授权。 第三人：贵州林益建筑工程有限公司荔波分公司，住所地：贵州省荔波县玉屏街道北街苗圃开发区，统一社会信用代码91522722MA6DLYDE48。 负责人：周文文，系该公司副总经理。 委托诉讼代理人：姚必稳，男，1977年10月24日出生，布依族，住贵州省荔波县，代理权限为特别授权。 原告孙德与被告中国人寿保险股份有限公司河池分公司（以下简称人寿保险公司）、第三人贵州林益建筑工程有限公司荔波分公司（以下简称林益建筑公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙德的委托诉讼代理人龙永双、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人黄雷及韦净雷、第三人林益建筑公司的负责人周文文及其委托诉讼代理人姚必稳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙德向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告伤后国寿建筑工程团体意外伤害保险金212,833.92元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年10月3日,原告受聘到第三人林益建筑公司其承建的荔波古镇文化旅游综合体荔泉苑二期工程工地从事木工工作。2017年12月1日，第三人林益建筑公司与被告人寿保险公司签订《保险合同》，投保人为林益建筑公司，被保险人数为800人，每人保额400,000元，险种名称为国寿建筑工程团体意外伤害保险;国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险,每人保额为50,000元，保险期间为2017年12月2日至2019年12月1日。2018年1月1日17时许，原告在工作时从高处坠落，导致右下肢受伤，原告先后在荔波县中医院、河池市人民医院和广西玉林市中西结合骨科医院住院治疗，累计住院治疗115天。经医院诊断为:1、右胫腓骨粉碎性骨折;2、右跟骨粉碎性骨折;3、右小腿皮肤挫裂缝合术后;4、低纳血症。治愈后，经河池市金城司法鉴定所对原告的本次人身损害伤残程度进行鉴定，评定鉴定意见是：被鉴定人孙德右跟骨粉碎性骨折评定为十级伤残。原告本次事故致身体受到伤害造成的各项损失如下:1.医疗费104,049.92元，其中:国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险报销50,000元，原告支付54,049.92元;2.护理费13,800元(住院期间由原告妻子护理，按每天120元/天计算)；3.原告治疗期和康复期误工12个月，误工费损失为60,000元(按原告最低月工资5000元/月计算)；4.营养费9200元(按80元/天计算）；5.往返于荔波、河池、玉林治疗及鉴定的交通费1000元（由于车票遗失酌情提出）；6.伤残赔偿金为63,184元（2018年度贵州省城镇常住居民人均可支配收入31592元/年计算，即:31592/年X20X10%=63,184元）；7.鉴定费1600元；8.精神抚慰金10,000元。综上所述，原告在第三人工地工作时受到了意外伤害，住院治疗115天，支付医疗费104,049.92元（发票己交给被告），但被告只按国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险核报50,000元，剩余的医疗费及其他各项经济损失共计212,833.92元，被告至今拒绝支付。事故发生在该保险合同有效期内，被告应当按国寿建筑工程团体意外伤害保险的责任限额内理赔，但被告未按保险合同约定支付保险金。为维护原告合法权益，特诉至法院，恳请支持原告各项请求。 被告人寿保险公司辩称：被告已经按保险合同约定的医疗费保险责任最高限额50,000元给予赔付，原告主张的护理费、误工费、营养费等共计212,833.92元因不属于保险合同约定的保险责任范围，被告依约拒赔。根据保险合同的约定，保险事故发生后，对于被保险人的伤残鉴定应以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为依据进行伤残等级评定，而本案中，被保险人以人身损害程度标准进行鉴定为十级，该标准并不适用于人身保险合同纠纷中伤残等级的评定，且根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定原告的伤情未达十级标准，因此，原告主张的伤残赔偿金63,184元没有事实依据和法律依据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告对原告提交的河池市金城司法鉴定所司法鉴定意见书提出异议，但被告不申请重新鉴定。该鉴定意见书的鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资格，鉴定程序合法，符合证据的客观性、关联性、合法性，被告也未提交充分的有效证据加以反驳，本院依法确认为有效证据。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：林益建筑公司承建荔波古镇民族文化旅游综合体荔泉苑二期（13号地块）工程，孙德系林益建筑公司的建筑工人，该公司作为投保人为其公司的建筑工人在人寿保险公司投保国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版），保险单载明的主要内容为，建筑项目名称荔波古镇民族文化旅游综合体荔泉苑二期（13号地块），保险期限自2017年12月2日起至2019年12月1日止，保险险种为：国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版），保险责任为意外伤害，每人保额400,000元。根据建筑工程团体人身意外伤害保险（2013版）条款，伤残程度第一级对应的保险给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险给付比例为10%，每级相差10%；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款（2013版），保险责任为意外伤害医疗，伤害医疗保险每人保额50,000元，林益建筑公司交纳保费，被告为其出具了保险单。 2018年1月1日，原告在荔波古镇民族文化旅游综合体荔泉苑二期（13号地块）工地施工时从高处坠落，造成原告受伤。原告受伤后经住院治疗终结后，于2019年5月31日申请伤残鉴定，经河池市金城司法鉴定所作出的河池市金城司法鉴定所〔2019〕司鉴字第126号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人孙德右跟骨粉碎性骨折评定为十级伤残。本案保险事故发生在保险期间内。被告已赔付原告医疗费50,000元。庭审中，被告与第三人确认医疗费支出为104,049.92元。 另查明，2018年度贵州省城镇居民人均可支配收入为31,592元/年。 本院认为，林益建筑公司作为投保人在荔波古镇民族文化旅游综合体荔泉苑二期（13号地块）工程施工过程中，为本公司的建筑工人投保国寿建筑工程团体意外伤害保险，保险险种为：国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版），国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款（2013版），并交纳保费，与被告形成合法有效的保险合同关系。双方应按保险合同的约定享有合同权利并承担相应的义务。在保险期间，原告意外受伤，属于本保险合同的赔偿范围。被告认为原告的伤残鉴定应以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为依据进行伤残等级评定，但对于原告提交的河池市金城司法鉴定所司法鉴定意见书未申请重新鉴定，且没有证据证明被告已将保险条款中的伤残评定标准告知原告，故对被告的辩解，本院不予采信。 被鉴定人孙德右跟骨粉碎性骨折评定为十级伤残，故被告应在其承保的国寿建筑工程团体意外伤害保险的承保范围内赔付原告的意外伤害残疾金为63,184元（31,592元/年×20年×10%=63,184元），在其承保的《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款（2013版）》保险范围内已按最高限额赔付了原告医疗费50,000元，对原告主张的另一部分医疗费54,049.92元，因已超出保险限额，故本院不予支持。根据《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》第五条和《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款（2013版）》约定，保险公司保险责任为医疗保险金与死亡伤残保险金两部分，误工费、护理费、营养费、交通费、精神抚慰金、鉴定费等其他损失不属于保险责任范围，孙德主张该部分损失没有合同依据。 综上所述，原告的诉讼请求，本院予以部分支持。《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河池分公司于本判决生效后十日内在其承保的保险责任为意外伤害残疾的国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）范围内赔付原告孙德意外伤害残疾金63,184元； 二、驳回原告孙德的其他诉讼请求。 如果当事人未按本判决指定的期限履行金钱给付义务或其他义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或支付迟延履行金。 案件受理费4492元，减半收取计2246元，由原告孙德负担1482元，由被告中国人寿保险股份有限公司河池分公司负担764元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院。逾期不提出上诉，本判决则发生法律效力。 义务人不履行义务的，权利人可在本判决履行期限届满之日起两年内向本院或者义务人财产所在地的同级人民法院申请强制执行。 审判员  陈光琼 二〇二〇年六月二十六日 书记员  白 荷