江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终6462号上诉人（原审原告）：彭西皊，女，1948年8月9日出生，汉族，恩华药业集团退休职工，住徐州市泉山区。上诉人（原审原告）：李邵威，男，1975年8月5日出生，汉族，无业，住址同上。上诉人（原审原告）：李**，男，1980年6月6日出生，汉族，住址同上。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：陈根成，江苏彭祖律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐州市中心医院，住所地徐州市解放路199号。法定代表人：王培安，该医院院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院法律顾问，住。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，该院职工，住徐州市泉山区。上诉人彭西皊、李邵威、李**因与被上诉人徐州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省徐州市泉山区人民法院（2018）苏0311民初449号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人彭西皊、李邵威、李**及其共同委托诉讼代理人陈根成，被上诉人徐州市中心医院的委托诉讼代理人崔铁军、李孝叶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。彭西皊、李邵威、李**上诉请求：请求二审人民法院查明事实，在一审判决的基础上，判令被上诉人增加赔偿医疗费63965.46元、营养费11200元、护理费74390元、住院伙食补助费2370元、交通费3500元、精神抚慰金15000元、死亡赔偿金104084.4元和丧葬费6720元，合计281229.86元，并承担本案上诉费用。事实与理由：一、一审判决对被上诉人应承担的责任比例认定明显偏低。1、南京医科大学司法鉴定所出具的《法医鉴定意见书》结论部分第2项认定：被上诉人对患者李兴善下肢的血栓形成为“同等原因”，但由于被上诉人是医疗部门，同时又是侵害人，故赔偿责任应当高于50%，按照70%的比例承担责任较为客观、合理。2、《法医鉴定意见书》两处认定被上诉人给患者造成痛苦。一是手术出现断针。为了寻找断针，小手术变成大手术，以至于患者胸腔被打开，手术进行了长达8个多小时之久，极大增加了患者的痛苦；二是手术后患者下肢形成血栓，造成大小便失禁、无法行走，进一步增大了患者的痛苦。对于患者遭受的上述巨大痛苦，一审判决仅认定精神抚慰金5000元，明显偏低，应当认定20000元更为适宜。3、《法医鉴定意见书》结论第三项认定：被上诉人手术记录切除组织与送检标本不一致，影响患者进一步的治疗方案选择，但对患者的死亡“无明确的因果关系”。说明被上诉人的过错影响到了患者的治疗，“无明确的因果关系”说明还存在着不确定的因素。故，被上诉人对患者的死亡应当承担部分责任，比例应当不低于20%。二、一审判决对医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费等费用的认定存在明显偏低的错误。1、医疗费：患者手术后，为了治疗被上诉人过错造成的伤害共计支出医疗费163009.97元，一审判决只认定100283.01元。2、护理费：患者手术后，因大小便失禁、下肢血栓无法行走，在长达1122天的生活之中，完全靠专人照顾，且一人护理照顾起来都十分困难。一审判决护理费仅认定83天，与客观事实严重不符。3、住院伙食补助费：患者实际住院127天，一审判决按83天计算，显然不妥。4、交通费：因患者无法行走，术后的多次治疗、住院，其家属大部分是让救护车接送，交通费用支出较多。一审判决仅认定500元，不足一次住院救护车的来回，明显偏低。综上，一审判决认定被上诉人承担的责任比例与事实不符，各项费用的计算明显偏低，请求二审法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。徐州医科大学附属医院辩称，1、患者本身是恶性很高的先前列腺癌患者，极易发生早期转移，关于医疗过错在两次鉴定中均得出明确意见，因医疗过错与死亡后果之间无因果关系，患者后来多次在外院做化疗治疗与本案没有关联性。医疗损害鉴定责任等级划分为全部责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任、无责任六个等级。在主、次责任中法院有一定的自由裁量权，对于同等责任，在没有充分证据能够推翻同等责任的前提下，应当按照50%比例划分责任。2、精神损害抚慰金是法院根据受害人的受害程度参照每一个伤残等级5000元的标准予以裁量，一审判决5000元是适当的。3、两次鉴定均得出的结论是医疗事故与损害結果之间没有因果关系，故上诉人要求被上诉人对患者的死亡承担20%的责任没有依据。4、关于医疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、护理费，一审法院的认定有事实依据，患者在我院出院后多次针对原发疾病进行化疗与我院的医疗行为之间无因果关系，一审法院理应扣除治疗患者前列腺癌的各项损失。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律适当，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。彭西皊、李邵威、李**向一审法院起诉请求：1.判令徐州市中心医院支付因违反医疗服务合同，错误手术所造成上诉人多支出医疗费用74157元、营养费38148元（2013年1月28日至2015年11月16日计1122天×34元/天）、护理费228888元（102元/天×2人×1122天）、住院伙食补助费12800元（50元/天×256天）、交通费8000元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金520422元（37173元/年×14年）、丧葬费33600元（67200元/年÷2）；2、诉讼费用由徐州市中心医院承担。鉴于最高人民法院《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》、江苏省高级人民法院《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》的施行，二审中，彭西皊、李邵威、李**变更诉讼请求，主张死亡赔偿金为681163.28元[（21948元+5386元）×1.78×14年]。徐州市中心医院同意其变更诉讼请求，但认为本案不涉及死亡赔偿金的问题。一审法院认定事实：李兴善生于1946年4月9日，与彭西皊系夫妻关系。二人育有长子李邵威，次子李**。2012年11月30日，李兴善因“体检发现PSA升高一月”入住徐州市中心医院泌尿外科。彩超检查见（11月28日）：前列腺肥大56×45×50mm，回声不均匀，提示前列腺肥大伴多发钙化灶。PSA（11月29日）83.74ng/ml。入院诊断：前列腺增生、前列腺癌待排。入院当日在彩超定位下行前列腺穿刺活检术，12月3日病理诊断：“前列腺穿刺”考虑前列腺腺癌。当日出院，医嘱等待病理结果，确定进一步治疗方案，出院诊断：前列腺腺癌。李兴善本次实际住院3天，花费医疗费2719.67元。2013年1月28日，李兴善因“体检发现PSA升高两月”再次入住徐州市中心医院泌尿外科，专科检查：肛门括约肌肌力正常，前列腺肥大Ⅲ，中央沟消失，光滑无结节，无压痛。入院诊断：前列腺腺癌。入院当日ECT检查示：全身骨未见明显转移性骨损害表现。盆腔MR示：前列腺饱满，信号不均匀，左外侧带为著。1月29日前列腺特异抗原74.67ng/ml，游离前列腺特异抗原6.640ng/ml，FPSA/TPSA0.09。完善相关检查，排除禁忌后拟行腹腔镜前列腺癌根治术。1月29日09:02病程记录：患者手术难度较大，患者家属要求申请会诊手术。当日签署手术知情同意书，告知相关风险：3.拟行腹腔镜前列腺癌根治术，有中转开放手术可能；7.肿瘤复发、转移可能；8.术后尿漏可能，必要时二次手术处理；9.术后发生深静脉血栓可能；11.切缘阳性或肿瘤复发，需进一步行去势手术、放疗等。同日医方履行重大手术审批，拟邀请外院专家手术。1月30日9:50至19:20行腹腔镜下前列腺根治术（手术护理记录：手术名称：腹腔镜前列腺癌根治+肠粘连松解术）：术中见前列腺与周围组织广泛粘连……将膀胱颈、前列腺、前列腺尿道、精囊远端输精管完整切除；切除组织送病理；术中缝合针折断，在下腹正中作约8厘米切口，取出标本，同时将断针取出。手术尚顺利。2月5日病理报告：标本名称：前列腺、左右闭孔淋巴结。病历诊断（前列腺）腺癌，Gleason评分4+3=7分，左右闭孔淋巴结示纤维脂肪组织。术后予抗感染、支持等治疗，并嘱下床活动。2月17日病程记录，双下肢无水肿，已能下床活动。2月26日病程记录：患者昨日拔除尿管，出现轻度尿失禁、尿滴沥，嘱其提肛锻炼，加强盆腔肌力。2月27日病程记录：患者经治疗及提肛锻炼后尿失禁较前好转。2月28日病程记录：患者目前恢复可，尿失禁较前好转，双下肢无水肿，复查PSA（报告日期28日）6.330ng/ml。2月28日出院。出院时轻度尿失禁、尿滴沥。出院医嘱：注意休息，适量活动，营养进食，多饮水；继续提肛锻炼，一周后门诊复查，不适随诊；三月后复查PSA。李兴善本次实际住院31天，花费医疗费57537.11元（其中含膳食费25.80元）。2013年3月5日彩超检查示：右小腿中上段局部肌间静脉血栓形成，双下肢动脉内膜毛糙伴多发斑块、双侧股浅动脉远心段多发管腔狭窄。2013年4月29日，李兴善因“前列腺癌术后3月，尿淋漓不尽2月余”入住徐州市中心医院肿瘤科。术后恢复尚可，但发现双下肢动脉斑块形成及轻度尿失禁，尿滴沥，予对症处理一度有所改善，现为进一步治疗再入院。入院体格检查：双下肢无水肿。入院诊断：诊断：前列腺癌术后（出院记录：入院诊断：1.前列腺癌术后；2.双下肢动脉斑块形成）。入院后予活血化瘀及抗凝药物应用。4月30日行凝血功能等检查；PSA11.310ng/ml；超声检查示：双下肢动脉内膜局灶性增厚、毛糙；双下肢动脉多发斑块；双侧股动脉及以下血流阻力增高。5月1日病程记录：患者仍有右下肢肿胀疼痛，行走后加重，排尿淋漓不尽。盆腔MR示（2013-4-30）：前列腺癌术后改变，右侧闭孔内肌异常信号，两侧髋臼异常信号，病变较前（2013-1-28）增大，建议ETC扫描。介入科会诊予抗血小板治疗，建议行双下肢CTA。嘱患者减少活动，卧床休息为主，双下肢抬高改善回流。5月2日下肢CTA示：双下肢动脉管壁钙化，左下肢动脉狭窄铭心。5月4日患者右下肢肿胀疼痛未见明显改善……再次电话介入科会诊建议停华法林，予阿司匹林+氯吡格雷口服抗凝治疗，暂不予考虑介入治疗。5月4日住院病人（或家属）知情谈话记录：PSA11.310ng/ml，较前升高，且患者前列腺癌评分7分，为中危病变，建议行手术去势或内分泌治疗，患者家属表示需考虑。5月7日病程记录：患者右下肢肿胀疼痛略有好转，仍有行走后加重……患者及家属对手术治疗顾虑较多，暂能接受。目前先予氟他胺口服。5月11日出院，出院时双下肢行走后酸胀不适，尿淋漓不尽。出院医嘱：1.口服氟他按250mg每日3次，监测PSA水平（每月1次）。建议手术去势治疗。2.口服拜阿司匹林0.1每日1次，硫酸氢氯吡格雷片75mg每日月一次，监测凝血功能（每4周1次），介入科门诊随访。李兴善本次实际住院12天，花费医疗费9137.88元。2013年10月1日，李兴善至徐州市中心医院门诊检查，其前列特异抗原36.83ng/ml。李兴善本次检查花费医疗费91.80元。2013年10月10日，李兴善因“前列腺癌术后9月”入住徐州医科大学附属医院，入院诊断：前列腺癌术后、下肢静脉血栓。10月14日SPET-PET/CT报告：第5腰椎体、骶骨、双侧髋臼及左侧坐骨、耻骨等处成骨反应异常活跃，考虑肿瘤骨骼转移。10月18日行双侧睾丸切除术，10月22日下肢CTA示：腹主动脉、双侧髂总、髂内、髂外、股深、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及腓总动脉管壁环形增厚并示多发斑片、斑点状钙化及非钙化斑块，管腔多发节段性狭窄，两侧髂内、外、股浅、腘动脉管腔节段性明显狭窄，远端血管分支稀疏细小、断续显影。影像学诊断：双下肢动脉粥样硬化性改变，两下肢动脉节段性狭窄、闭塞（钙化显著）。经抗凝、活血化瘀治疗，患者下肢疼痛明显减轻，患者拒绝介入治疗，好转出院。11月18日前列腺抗原6.67ng/ml，游离前列腺抗原1.38ng/ml，FPSA/TPSA0.21,11月19日出院，出院诊断：前列腺癌术后、双下肢动脉硬化闭塞症、双侧睾丸切除术后。李兴善本次实际住院40天，花费医疗费33542.02元。因李兴善认为徐州市中心医院的上述医疗行为构成医疗事故，双方发生纠纷。经徐州市泉山区卫生局委托，徐州市医学会2014年2月19日受理了鉴定申请，委托鉴定事项为：李兴善与徐州市中心医院的医疗争议是否构成医疗事故。2014年6月11日，徐州市医学会作出徐州医鉴（2014）003号《医疗事故技术鉴定书》，其专家组分析意见为：1.根据病史资料患者体检时PSA升高；医方前列腺穿刺病理诊断为考虑前列腺腺癌；盆腔MR示前列腺饱满、信号不均匀、左外侧带为著；1月29日前列腺特异抗原74.670ng/ml、游离前列腺特异抗原6.64.ng/ml、FPSA/TPSA0.09,医方诊断前列腺癌明确。根据《临床诊疗指南》（泌尿外科分册），结合术前PSA74.670ng/ml、术后Gleason评分4+3=7分，可行前列腺癌根治术。2.患者术前PSA＞20ng/ml，属高危前列腺癌，易早期转移。另据手术记录记载，术中将膀胱颈、前列腺、前列腺尿道、精囊远端输精管完整切除，2013年2月5日病理检查报告标本名称仅为前列腺、左右闭孔淋巴结，医方手术记录的术中切除组织与术后送检病理标本不完全一致，无法判断膀胱颈部切缘、尿道切缘、前列腺包膜、精囊腺及输精管有无侵袭，影响术后进一步治疗，与患者目前状况有一定的因果关系。3.患者术后出现尿失禁属前列腺癌根治术常见并发症，经提肛锻炼等措施，结合现场医学查体，患者尿失禁基本治愈。4、术中发生缝合针折断，医方告知患者亲属，但手术记录未记载；腹腔镜手术中转开腹，与患者目前后果无因果关系。5、患者术后发生下肢静脉血栓形成属术后常见并发症，医方在术后多次嘱其下床活动等预防措施，仍未避免。术后发现患者下肢动脉狭窄、闭塞属动脉粥样硬化性改变所致，与手术无关。故鉴定结论为：本案例构成四级医疗事故，医方负次要责任。在徐州市医学会上述鉴定期间，2014年4月14日，李兴善因“前列腺癌术后半年余”入住徐州医科大学附属医院。4月15日骨ECT示：第5腰椎及骨盆多发成骨反映异常活跃灶，考虑恶性肿瘤骨髂转移。4月17日盆腔CT示：两侧腹股沟区多发淋巴结转移、骨转移征象。4月19日FDG肿瘤全身（颈胸腹）探查示：第5腰椎及骨盆多发骨密度不均匀增高，葡萄糖代谢异常增高，考虑骨移植；左侧闭孔内肌增粗，葡萄糖代谢未见明显增高。入（出）院诊断：前列腺癌术后伴骨转移（IV期）。入院后予咗来磷酸盐等对症治疗，排除化疗禁忌后，于4月22日化疗治疗，2014年5月2日出院，出院医嘱：1.出院后三周继续入院治疗；2.周一、五门诊定期复查；3.注意休息，加强营养；4.如有不适，及时就诊。李兴善本次实际住院18天，花费医疗费18619.15元。2014年7月7日，李兴善再次入住徐州医科大学附属医院住院治疗，入院诊断：前列腺癌术后、化疗后（Ⅳ期，多发骨转移）。经治疗，李兴善于2014年7月17日出院，出院医嘱：1.出院后三周继续入院治疗；2.周一、五门诊定期复查；3.注意休息，加强营养；4.如有不适，及时就诊。李兴善本次实际住院10天，花费医疗费15536.07元。2014年8月18日，李兴善再次入住徐州医科大学附属医院住院治疗，入院诊断：前列腺癌术后、化疗后（Ⅳ期，多发骨转移）。经治疗，李兴善于2014年8月27日出院，出院医嘱：1.注意休息、避免劳累，加强营养；2.定期复查血常规、肝功能；3.按期行唑来磷酸治疗；4.如有不适，及时就诊。李兴善本次实际住院9天，花费医疗费11535.92元。2014年10月13日，李兴善再次入住徐州医科大学附属医院住院治疗，入院诊断：前列腺癌术后、化疗后（Ⅳ期，多发骨转移）。李兴善本次住院治疗期间行生物治疗（DC/CIK细胞回输）。经治疗，李兴善于2014年10月24日出院，出院医嘱：1.注意休息、合理饮食。2.3月后我科行下周期生物治疗，不适随诊。李兴善本次实际住院11天，花费医疗费21665.29元。2014年12月20日，李兴善至徐州市中心医院购买唑来磷酸注射液等，支付医药费719.22元。2015年1月26日，李兴善再次入住徐州医科大学附属医院住院治疗，入院诊断：前列腺癌术后、化疗后（Ⅳ期，多发骨转移）。经治疗，李兴善于2015年3月4日出院，出院医嘱：1.注意休息、加强营养，预防感冒。2.出院后注意防护，预防病理性骨折。3.出院后定期复查血常规，如有异常及时对症处理。4.出院1月后来院复查。5、周四唐天友副主任门诊，不适随诊。李兴善本次实际住院37天，花费医疗费67261.02元。自2015年2月3日起，李兴善接受骨转移灶姑息放疗。2015年6月17日，李兴善再次入住徐州医科大学附属医院住院治疗，入院诊断：前列腺癌术后骨转移化放疗后（Ⅳ期，多发骨转移）。经治疗，李兴善于2015年6月26日出院，出院医嘱：1.注意休息、加强营养，避免受凉。2.3周后返院继续治疗。3.1周后复查血常规。4.门诊随访，如有不适立即返院治疗。李兴善本次实际住院11天，花费医疗费19168.19元。2015年10月3日，李兴善因“反酸烧心伴腹痛恶心3月，加重3天”入住徐州矿务集团总医院，入院诊断：1.反流性食管炎，2.前列腺癌术后TxNxM1。经治疗，李兴善于2015年10月30日出院，出院医嘱：1.生活饮食规律，避免碰撞、感染；2.保持二便通畅；3.肿瘤科、消化内科随诊。李兴善本次实际住院27天，花费医疗费20205.78元。2015年11月14日，李兴善因“反酸烧心伴腹痛恶心4月，加重一周”再次入住徐州矿务集团总医院住院治疗，入院诊断：1.反流性食管炎，2.前列腺癌术后TxNxM1。2015年11月17日09:50，李兴善出现呼吸心跳骤停，心跳呼吸测不出。李兴善家属拒绝进一步心肺复苏、器官切开或插管等进一步抢救，并要求出院，出院诊断：入院诊断+MODS+恶病质+低糖血症。李兴善出院当天死亡。徐州矿务集团总医院出具的《死亡医学证明（推断）书》中记载的死亡原因为肿病晚期。另查明，彭西皊、李邵威、李**还持有李兴善2014年5月26日至2014年6月4日在徐州医科大学附属医院期间的医疗费发票，显示李兴善本次实际住院9天，花费医疗费13855.14元；李兴善2015年7月4日至2015年7月24日在徐州医科大学附属医院期间的医疗费发票，显示李兴善本次实际住院20天，花费医疗费用20871.75元；李兴善2015年8月17日至2015年9月1日在徐州矿务集团总医院住院期间的医疗费发票，显示李兴善本次实际住院15天，花费医疗费共计11757.95元（11750.95元+7元）；李兴善2015年4月22日在徐州市中心医院支付的门诊医药费1369.20元。2016年1月13日，徐州市泉山区奎山社区卫生服务中心出具《证明》一份，内容为：李兴善同志在我中心2014年度就诊购药8302.19元，2015年就诊购药6191.63元，合计14493.82元。特此证明。2016年10月，彭西皊、李邵威、李**即以诉称理由起诉来院，要求徐州市中心医院赔偿其医疗费74157元及营养费等损失合计474154元，后彭西皊、李邵威、李**于庭审中增加了诉讼请求（详见诉称）。在该案审理过程中，经徐州市中心医院申请，一审法院于2017年3月20日向徐州市医学会发函，咨询“《医疗事故技术鉴定书》中分析意见第二条：‘另据手术记录记载，术中将膀胱颈、前列腺、前列腺部尿道、精囊远端输精管完全切除，2013年2月5日病理检查报告标本名称仅为前列腺、左右闭空淋巴结，医方手术记录的术中切除与术后送检病理标本不完全一致，无法判断膀胱颈部切缘、尿道切缘、前列腺包膜、精囊腺及输精管有无侵袭，影响术后进一步治疗，与患者目前状况有一定因果关系’有争议。请医学会明确上述表述的确切含义，即如果手术切除的组织与病理报告标本记录一致，是否不产生本案中徐州医科大学附属医院、徐州矿务集团总医院那些费用？或者说，手术切除的组织与病理报告标本不一致，产生了哪些治疗措施及其费用？”2017年5月11日，徐州市医学会向一审法院作出《关于李兴善医疗事故技术鉴定有关问题的说明》的复函，内容为：关于李兴善的医疗事故技术鉴定，现答复如下：患者李兴善确诊为前列腺癌，患者术前PSA>20ng/ml，属于高危前列腺癌，易早期转移，由于癌症的生物学特性，其浸润和转移均为不可控，患者的后续治疗与其原发疾病有关；医方的医疗过错行为与患者后续医疗费用无因果关系。经审理，一审法院于2017年7月11日作出（2016）苏0311民初6005号民事判决，认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。一、关于徐州市中心医院的诊疗行为是否存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系，是否应承担赔偿责任的问题。1.根据徐州市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》中的分析意见和结论，徐州市中心医院于2013年1月30日对患者李兴善行腹腔镜下前列腺癌根治术等治疗过程中存在过错，构成四级医疗事故，且为次要责任。李兴善在手术后自2013年4月29日起连续在徐州市中心医院、徐州医科大学附属医院、徐州矿务集团总医院住院治疗均是治疗其原发疾病。参照徐州市医学会2017年5月11日函复本院《关于李兴善医疗事故技术鉴定有关问题的说明》中载明的内容，鉴于李兴善确诊属于高危前列腺癌，易早期转移，由于癌症的生物学特性，其浸润和转移均为不可控，李兴善的后续治疗均与其原发疾病有关；医方的医疗过错行为与李兴善后续医疗费无因果关系。故徐州市中心医院应仅应对李兴善2013年1月28日至2月28日住院治疗期间的医疗行为产生的损害承担责任。根据医疗事故技术鉴定书中的结论，本院酌定徐州市中心医院对于李兴善该段期间医疗损害行为承担35%的民事赔偿责任为宜。2.在2012年12月3日，患者李兴善入住徐州市中心医院住院治疗时已被诊断为前列腺癌，其后续的手术治疗以及手术之后在徐州市中心医院、徐州医科大学附属医院、徐州矿务集团总医院住院治疗行为均是对该原发疾病的继续治疗，其死亡原因也是癌症晚期导致的自然因素，与徐州市中心医院2013年1月30日发生的手术治疗之间无因果关系。二、因徐州市中心医院于2013年1月28日至2月28日（共计住院31天）对患者李兴善治疗期间存在过错而产生的损害后果，综合认定如下：1.医疗费57537.11元有相应的医疗费票据，予以确认。2.李兴善共计住院31天，产生住院伙食补助费1550元（31天×50元/天）、营养费1054元（31天×34元/天）。3.彭西皊、李邵威、李**主张2人护理，未提交证据予以证实，且护理费用标准过高，参照徐州市平均护工标准，确认该期间的护理费用为2480元（31天×80元/天）。4.交通费用应系治疗李兴善的疾病而产生的合理费用，酌定支持300元。5.考量到徐州市中心医院在对李兴善手术治疗过程中存在缝合针折断，且未有证据证实徐州市中心医院对此向患者或患者家属进行了告知，酌定支持精神损害抚慰金2500元。6.对于彭西皊、李邵威、李**主张的死亡赔偿金、丧葬费的请求，因李兴善的死亡与徐州市中心医院的治疗之间无因果关系，故对此请求，无法律依据，不予支持。综上，因李兴善2013年1月28日至2月28日在徐州市中心医院处住院治疗而产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费合计62921.11元；徐州市中心医院应向彭西皊、李邵威、李**支付22022.39元及精神损害抚慰金2500元，合计24522.39元。遂判决：一、本判决发生法律效力之日起十日内，徐州市中心医院支付彭西皊、李邵威、李**医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金合计24522.39元；二、驳回彭西皊、李邵威、李**的其他诉讼请求。后彭西皊、李邵威、李**对一审法院上述（2016）苏0311民初6005号民事判决不服，向江苏省徐州市中级人民法院提起上诉。江苏省徐州市中级人民法院审理后认为：本案系医疗损害责任纠纷。徐州市医学会于2014年2月19日受理本案患者鉴定申请，于2014年6月11日作出的徐州医鉴（2014）003号《医疗事故技术鉴定书》（加盖“徐州市医疗事故技术鉴定专用章”）认定“本案例构成四级医疗事故，医方负次要责任”，该鉴定书第五页第一段载明“……影响术后进一步治疗，与患者目前状况有一定因果关系”，该内容与2017年5月11日该鉴定机构复函《关于李兴善医疗事故技术鉴定有关问题的说明》中载明的“医方的医疗过错行为与患者后续医疗费用无因果关系”存在矛盾，上诉人对该说明仅加盖“徐州市医疗事故技术鉴定工作办公室”印章提出质疑。且患者李兴善在上述鉴定后近一年九个月于2015年11月17日去世，故患者李兴善的后续治疗特别是死亡结果与医疗事故之间是否存在因果关系及原因力大小在未予鉴定的情况下难以确定，致本案基本事实不清，责任承担不明。遂于2017年11月13日作出（2018）苏03民终5554号民事裁定书，裁定撤销一审法院（2016）苏0311民初6005号民事判决，发回一审法院重审。在本案重审期间，彭西皊、李邵威、李**向一审法院申请就李兴善第一次手术即发生医疗事故后的后续治疗费用与医疗事故是否存在因果关系及原因力大小、李兴善的死亡结果与医疗事故是否存在因果关系及原因力大小进行委托鉴定。经一审法院依法委托，南京医科大学司法鉴定所于2019年6月17日作出南医大司鉴所【2018】医损鉴字第201号《司法鉴定意见书》，其分析说明为：1.诊疗行为评价患者李兴善因“体检发现PSA升高一月”入住医方，根据PSA检查结果、彩超、前列腺穿刺活检等，诊断“前列腺癌”明确。术前行盆腔MR、全身骨ECT等检查，有行“前列腺癌根治术”的指征，术中发生缝合针折断属意外事件，中转开腹取出断针，术后予抗感染、支持治疗等，符合诊疗常规。术后发生尿失禁和下肢静脉血栓形成属于手术常见并发症，医方术前在患方签署的手术知情同意书中，告知了相关风险，术后也针对性给予相关预防。根据送鉴的病历资料、鉴定听证时医患双方陈述及现场调查，认为医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）手术记录未记载“缝合针折断”事件。根据徐州市中心医院“关于李兴善病案材料真实性的说明”，手术过程中出现断针现象，术中主刀医师如实将术况跟患者家属交代沟通，最后延长切口取标本，同时将断针取出。术中发生缝合针折断属意外事件，但此事件客观上导致中转开腹及手术时间延长，医方应在手术记录及医患沟通记录中如实记载，但纵观全部病历资料未见相关记载。（2）对患者术后静脉血栓形成风险重视不足。医方在前列腺癌根治术因手术针折断而中转开腹手术，扩大了手术创伤，延长了手术时间，增加了术后深静脉血栓形成风险；医方对此重视不足，未作凝血功能监测、血管彩超或血栓弹力图等检查，出院医嘱中亦无相关告知。（3）手术记录记载的切除组织与术后病理报告记载的送检标本名称不一致。手术记录记载“术中将膀胱颈、前列腺、前列腺部尿道、精囊腺远端输精管完整切除”，而术后病理报告送检标本名称为“前列腺、左右闭孔淋巴结”，根据术后病理报告，无法判断肿瘤是否完整切除。2.因果关系及原因力根据2013年3月5日彩超检查，患者右小腿静脉血栓形成，双下肢动脉斑块、管腔狭窄。患者双下肢动脉斑块、管腔狭窄、闭塞，系自身疾病与医方诊疗行为无关。患者系高龄，手术创伤本身及术后需卧床休息均为术后静脉血栓形成的危险因素。医方术中因手术针折断中转开腹手术增加手术创伤、延长手术时间，增加了患者术后静脉血栓形成的风险，医方存在的对于患者术后血栓形成风险重视不够的诊疗过错亦与其下肢静脉血栓形成有一定因果关系，为同等原因，医方的过错增加了患者的痛苦及诊疗费用。根据现有资料，医方手术记录记载的切除组织与术后病理报告记载的送检标本名称不一致。手术记录记载“术中将膀胱颈、前列腺、前列腺部尿道、精囊腺远端输精管完整切除”，而术后病理报告，无法判断肿瘤是否完整切除，因而也无法判断膀胱颈部切缘、尿道切缘、前列腺包膜、精囊腺及输精管有无受肿瘤侵袭，虽可能对术后进一步治疗方案的选择会有一定影响，但与患者术后肿瘤复发、转移及最终死亡无明确的因果关系。患者术前前列腺特异抗原检测为74.67ng/ml，系高危前列腺癌患者，易早期转移，术后的复发、转移与肿瘤的生物学特征有关，且放化疗及辅助治疗效果不确切，患者最终死于肿瘤复发转移，系疾病本身的自然转归，与医方的诊疗过错行为无明确因果关系。鉴定意见为：1.徐州市中心医院对患者李兴善的诊疗过程中存在手术记录未记载“缝合针折断”事件、对患者术后静脉血栓形成风险重视不足、手术记录记载的切除组织与术后病理报告记载的送检标本名称不一致的诊疗过错；2.徐州市中心医院对患者李兴善术后静脉血栓形成风险重视不足的过错与患者下肢静脉血栓形成之间存在一定因果关系，为同等原因，增加了患者的痛苦及诊疗费用；3.徐州市中心医院手术记录记载的切除组织与术后病理报告记载的送检标本名称不一致的过错，虽可能对术后进一步治疗方案的选择会有一定影响，但与患者术后肿瘤复发、转移及最终死亡无明确的因果关系。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，针对徐州市中心医院对李兴善的医疗行为，一审法院重审中已经依法重新委托南京医科大学司法鉴定所进行相应的医疗损害责任技术鉴定。南京医科大学司法鉴定所在作出的《法鉴定意见书》已经详细认定了徐州市中心医院的诊疗过错、因果关系及原因力，并作出了明确的鉴定意见：1.徐州市中心医院对患者李兴善的诊疗过程中存在手术记录未记载“缝合针折断”事件、对患者术后静脉血栓形成风险重视不足、手术记录记载的切除组织与术后病理报告记载的送检标本名称不一致的诊疗过错；2.徐州市中心医院对患者李兴善术后静脉血栓形成风险重视不足的过错与患者下肢静脉血栓形成之间存在一定因果关系，为同等原因，增加了患者的痛苦及诊疗费用；3.徐州市中心医院手术记录记载的切除组织与术后病理报告记载的送检标本名称不一致的过错，虽可能对术后进一步治疗方案的选择会有一定影响，但与患者术后肿瘤复发、转移及最终死亡无明确的因果关系。故对上述鉴定意见依法予以采信，并由徐州市中心医院就李兴善2013年1月28日住院手术治疗及其后治疗下肢静脉血栓期间产生的合理损失按照50%的比例向彭西皊、李邵威、李**承担赔偿责任。彭西皊、李邵威、李**主张医疗费74157元，根据李兴善的治疗情况，其2013年1月28日至2013年2月28日在徐州市中心医院住院期间产生的医疗费57511.31元（已扣除膳食费25.80元）、2013年4月29日至2014年5月11日在徐州市中心医院住院期间产生的医疗费9137.88元、2013年10月1日在徐州市中心医院门诊检查产生的医疗费91.80元、2013年10月10日至2013年11月19日在徐州医科大学附属医院住院期间产生的医疗费33542.02元，共计100283.01元，酌情认定为相应医疗费的合理损失。对于彭西皊、李邵威、李**提交的其他医疗费发票，因与治疗李兴善下肢静脉血栓无关，不予认定。彭西皊、李邵威、李**主张营养费38148元（2013年1月28日至2015年11月16日计1122天×34元/天），根据李兴善2013年1月28日至2013年11月19日期间的住院治疗情况及相应出院医嘱，酌定其营养费合理损失为5600元（40元/天×140天）。彭西皊、李邵威、李**主张护理费228888元（102元/天×2人×1122天），未提交相应护理人员的误工损失证明，考虑李兴善的伤情及治疗经过，酌定其护理费合理损失为8300元[100元/天×（31天+12天+40天）]。彭西皊、李邵威、李**主张住院伙食补助费12800元（50元/天×256天），根据李兴善2013年1月28日至2013年11月19日期间的住院治疗情况，认定其住院伙食补助费合理损失为4150元[50元/天×（31天+12天+40天）]。彭西皊、李邵威、李**主张交通费8000元，未举证证实。综合考虑李兴善2013年1月28日至2013年11月19日期间住院、出院、门诊及其家人处理医患纠纷等交通支出所必须，酌定其交通费合理损失为1000元。彭西皊、李邵威、李**主张精神抚慰金50000元，考虑徐州市中心医院手术过程中因手术针折断导致中转开腹手术，增加了手术创伤、延长手术时间，增加了李兴善术后静脉血栓形成的风险及痛苦，结合徐州市中心医院过错医疗行为的相应原因力大小等，酌定其精神损害抚慰金5000元。彭西皊、李邵威、李**主张死亡赔偿金520422元、丧葬费33600元，根据南医大司鉴所[2018]医损鉴字第201号《司法鉴定意见书》，徐州市中心医院的诊疗行为与李兴善的死亡后果无明确因果关系，故对彭西皊、李邵威、李**该两项诉请均不予支持。根据上述认定，徐州市中心医院应赔偿彭西皊、李邵威、李**医疗费50141.51元（100283.01元×50%）、营养费2800元（5600元×50%）、护理费4150元（8300元×50%）、住院伙食补助费2075元（4150元×50%）、交通费500元（1000元×50%）及精神损害抚慰金5000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，遂判决：一、徐州市中心医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿彭西皊、李邵威、李**医疗费50141.51元、营养费2800元、护理费4150元、住院伙食补助费2075元、交通费500元；二、徐州市中心医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿彭西皊、李邵威、李**精神损害抚慰金5000元。二审中，彭西皊、李邵威、李**向本院提交徐州市医学会出具的李兴善医疗事故技术鉴定费收据一张，拟证明第一次徐州市医学会的医疗事故鉴定费2200元，应当由徐州市中心医院负担。徐州市中心医院质证认为，真实性无异议，应当按照责任比例分担。二审查明，关于一审查明的徐州市医学会作出的徐州医鉴（2014）003号《医疗事故技术鉴定书》，李兴善为该次鉴定于2014年1月15日支出鉴定费2200元。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，一、关于一审认定的责任比例是否适当的问题。在医疗损害赔偿案件审理中，人民法院应充分考虑原因力的比例和过错的大小。在所认定的案件事实涉及非常识性的专业知识时，应当借助专门机构的鉴定结论依法作出裁判。本案中，经鉴定，鉴定意见为徐州市中心医院对患者李兴善术后静脉血栓形成风险重视不足的过错与患者下肢静脉血栓形成之间存在一定因果关系，为同等原因。一审法院根据鉴定意见，酌定徐州市中心医院对患方各项损失承担50%的赔偿责任，不违反法律规定，本院予以确认。二、关于医方应否在本案中承担死亡赔偿金和丧葬费的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案中，根据鉴定意见，徐州市中心医院的诊疗行为与李兴善的死亡后果无明确的因果关系，故徐州市中心医院对李兴善的死亡后果承担责任不符合上述医疗损害侵权责任的构成要件，因死亡赔偿金和丧葬费系基于死亡后果形成的损失，故彭西皊、李邵威、李**要求徐州市中心医院对于死亡赔偿金和丧葬费承担20%的赔偿责任，不符合前述法律规定，一审未予支持并无不当。三、关于一审认定的精神损害抚慰金是否适当的问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”本案系医疗纠纷，在鉴定意见认定徐州市中心医院的诊疗行为与李兴善的死亡后果无明确的因果关系的情况下，一审法院考虑徐州市中心医院手术过程中因手术针折断导致中转开腹手术，增加了手术创伤、延长手术时间，增加了李兴善术后静脉血栓形成的风险及痛苦，结合医方过错程度，酌情支持精神损害抚慰金5000元，符合上述法律规定，本院予以确认。四、关于一审认定的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费是否正确或适当的问题。（一）关于一审确定的医疗费、住院伙食补助费是否正确的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”上诉人主张2014年4月14日之后产生的医疗费应当由徐州市中心医院承担，在该期间住院的伙食补助费亦应当由徐州市中心医院承担。根据查明的事实，李兴善于2014年4月14日、2014年5月26日、2014年7月7日、2014年8月18日、2014年10月13日、2015年1月26日、2015年6月17日、2015年10月3日、2015年11月14日先后多次入住徐州医科大学附属医院、徐州矿务集团总医院住院治疗，相关住院病案资料先后载明入院诊断为：前列腺癌术后伴骨转移（IV期）、前列腺癌术后、化疗后（Ⅳ期，多发骨转移）、前列腺癌术后骨转移化疗后（Ⅳ期，多发骨转移）、反流性食管炎、前列腺癌术后TxNxM1，根据现有证据不能证明该期间医疗费、住院伙食补助费损失系因治疗李兴善下肢静脉血栓而产生，且鉴定意见认定诊疗行为与患者术后肿瘤复发、转移及最终死亡无明确的因果关系，故一审未予支持上述损失并无不当。而对于2013年10月10日至2013年11月19日李兴善在徐州医科大学附属医院产生的医疗费，因该次入院诊断为前列腺癌术后、下肢静脉血栓，并载明经抗凝、活血化瘀治疗，患者下肢疼痛明显减轻，故该次住院治疗产生的医疗费包括治疗下肢静脉血栓的费用，一审酌情认定为医疗费合理损失，有事实依据。上诉人认为一审法院对该次在徐州医科大学附属医院产生的医疗费损失予以认定，但对之后医疗费损失不予认定存在随意性，与事实不符，本院不予采信。（二）关于一审确定的营养费是否正确的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”上诉人主张营养费应当计算500天，但对于营养期为500天未提供相应医嘱或其他证据证明，一审参照李兴善术后在徐州市中心医院住院及在徐州医科大学附属医院住院治疗下肢静脉血栓的情况，以及相应出院医嘱，酌定营养费合理损失140天，并无不当，本院予以确认。（三）关于一审认定的护理费是否适当的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”上诉人主张徐州市中心医院的过错诊疗行为，给患者带来的后果是下肢基本瘫痪，不能独立行走，需要专人照顾，应承担手术后的日常护理费用。本院认为，根据鉴定意见，徐州市中心医院对患者李兴善的诊疗过程中存在手术记录未记载“缝合针折断”事件、对患者术后静脉血栓形成风险重视不足、手术记录记载的切除组织与术后病理报告记载的送检标本名称不一致的诊疗过错，徐州市中心医院对患者李兴善术后静脉血栓形成风险重视不足的过错与患者下肢静脉血栓形成之间存在一定因果关系。结合下肢静脉血栓的病情特征、李兴善的年龄及李兴善家属的庭审陈述，一审法院仅支持术后住院期间的护理费欠妥，上诉人主张术后日常护理亦应计入护理费损失，符合本案实际，本院予以支持。经核算，护理费损失为102300元【100元/天×1023天（2013年1月28日至2015年11月17日）】。（四）关于一审认定的交通费是否适当的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条之规定，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。鉴于上诉人未提供证据证明交通费的支出情况，一审综合考虑李兴善的住院、出院、门诊等情况，酌定确定交通费损失1000元，并无不当，本院予以确认。综上，对本案损失确定为：医疗费100283.01元、住院伙食补助费4150元、营养费5600元、护理费102300元、交通费1000元，对以上损失徐州市中心医院应承担50%的赔偿责任，即徐州市中心医院应赔偿彭西皊、李邵威、李**医疗费50141.51元、住院伙食补助费2075元、营养费2800元、护理费51150元、交通费500元，以及精神损害抚慰金5000元，以上合计111666.51元。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持江苏省徐州市泉山区人民法院（2018）苏0311民初449号民事判决第二项，即：“徐州市中心医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿彭西皊、李邵威、李**精神损害抚慰金5000元”；二、变更江苏省徐州市泉山区人民法院（2018）苏0311民初449号民事判决第一项为：“徐州市中心医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿彭西皊、李邵威、李**医疗费50141.51元、营养费2800元、护理费51150元、住院伙食补助费2075元、交通费500元等损失合计106666.51元”；三、驳回彭西皊、李邵威、李**的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6320元，由彭西皊、李邵威、李**负担3160元，由徐州市中心医院负担3160元；鉴定费12200元，由徐州市中心医院负担；二审案件受理费1910元，由彭西皊、李邵威、李**负担955元，徐州市中心医院负担955元。本判决为终审判决。审判长 费 蜜审判员 王 超审判员 孙守明二〇二〇年六月三日书记员 李思璇