江苏省涟水县人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0826民初3662号原告:张秀芹，女，汉族，1965年11月13日出生，住涟水县。被告:中国太平洋财产保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地在淮安市淮海东路118号。负责人：贾炳奇，该支公司总经理。委托诉讼代理人：凌媛，该支公司员工。原告张秀芹诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司淮安中心支公司（以下至主文前简称太平洋公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月14日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张秀芹、被告太平洋公司委托诉讼代理人凌媛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张秀芹向本院提出如下诉讼请求：判决被告支付住院医疗费14188.44元并续保；本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年7月原告在被告处购买百万医疗保险，2020年7月到期后原告需要续保，被告负责人卜金娥将百万医疗保险的链接分享给原告朋友程荣华，程荣华在手机上直接为原告续保，大约一个月后，原告将保险费支付给程荣华，期间没有任何人告知原告应如实告知健康状况。同年9月，原告患胃肠道间质瘤住院治疗，住院费用经合作医疗报销后尚有24188.44元，根据保险合同约定应在被告处报销14188.44元。因在投保时，被告没有询问原告的健康状况，且原告所患疾病与糖尿病、椎基底动脉供血不足没有因果关系，被告不予理赔侵犯了原告合法权益，特诉请人民法院依法判决。被告太平洋公司辩称：原告在我公司购买保险情况属实，但销售人员程荣华非我司工作人员，且与原告为朋友，双方之间是否有如实告知、是否有询问身体健康状况不得而知；原告诉我司未询问身体健康状况，需原告提供证据。原告张秀芹为证明自己的主张提供如下证据：1、保险单，证明原告2019年7月1日在被告公司购买了保险，2020年7月4日续保，续保到2021年7月4日止，证明原告身体生病在保险期间；2、住院病历，证明原告在涟水县医院查出胃间质瘤后转院到南京东南大学附属中大医院进行手术，从2020年9月25日住院，10月4日出院，医院诊断我为胃间质瘤，糖尿病；3、医疗费票据，证明住院治疗共花费49984元，因为我转院转到南京，后就在南京中大医院医保报销后剩余24188.44元。被告太平洋公司质证意见：对原告生病时间没有异议，医疗费金额没有异议，对原告所举证据没有异议。被告太平洋公司为反驳原告张秀芹的主张提供如下证据：1、手机投保操作流程截图，证明投保时有提示如实告知项，身体健康能正常生活工作的自然人可以作为被保险人；2、原告2018年涟水县人民医院住院记录，证明2018年原告有糖尿病住院病史，原告在投保前为非健康体。原告张秀芹的质证意见：我当时是因为腰间盘突出住院的，后来住院期间查出来血糖有点高，有糖尿病。当时投保是保险公司人员在我家帮我操作的，不是我自己操作的。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证，对本案案涉事实，本院认定如下：2019年7月4日，被告太平洋公司采用电子投保方式为原告张秀芹在被告太平洋公司涟水公司投保了住院医疗保险，保险单载明：被保险人为张秀芹本人；可以续保；产品名称：住院医疗保险；保障内容：住院医疗（年免赔额：10000元/人，100%给付）；保险金额：1000000/人。保险期限：2019年7月4日-2020年7月4日。2020年7月1日原告张秀芹对投保的住院医疗保险进行了续保，保险期限：2020年7月4日-2021年7月4日，保障内容、保险金额与2019年7月4日投保内容相同。原告张秀芹因左上腹疼痛，于2020年9月17日在涟水县人民医院进行胃镜等检查，诊断胃低粘膜下隆起。涟水县人民医院出具转院证明，原告张秀芹于2020年9月25日转东南大学附属中大医院住院治疗，诊断为：1、胃肿物。2、2型糖尿病；2020年9月27日对“胃肿物”进行手术，2020年10月4日治愈出院。住院9天，共用去医疗费用49984.12元。结算时东南大学附属中大医院扣除医保统筹费用25795.68元，张秀芹个人实支付24188.44元。出院后，原告张秀芹向被告太平洋公司理赔，2020年11月30日，被告太平洋公司江苏分公司向原告张秀芹出具《解除合同及不予理赔通知书》，其主要内容为：…。根据提交资料，我们了解到：被保险人投保前2018年6月4日因糖尿病、椎基底动脉供血不足等住院，贵方在投保时未如实告知本公司上述事项。根据《保险法》第十六条及保险合同有关条款的约定我司正式通知贵方：保险合同自生效之日2019年7月4日起解除；我司对保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。原告张秀芹遂起诉至本院要求被告太平洋公司在扣除合同约定的免赔额10000元后，给付保险金14188.44元。审理中，被告太平洋公司提供涟水县人民医院病历，证明原告张秀芹在2018年即患有糖尿病，原告张秀芹对其患有糖尿病并不否认，但原告张秀芹提出投保时保险公司工作人员没有询问健康状况，其主观上并不想买，而是在他们劝说之下才买的。被告太平洋公司辩解投保时为被告公司非工作人员程荣华手机购买，此业务员与原告系朋友关系，是否询问不得而知；此投保为手机操作，只有程荣华手机操作与原告在场，无法提供询问记录的证据。对糖尿病史与本次原告胃间质瘤手术之间是否存在因果关系或联系，被告太平洋公司亦辩解没有证据证明。法庭调解过程中，原告张秀芹投保的住院医疗保险合同保险期间到期日是2021年7月4日，被告太平洋公司同意2021年7月4日前的保险合同不予解除，本次保险合同履行届满以后是否同意原告续保由合同相对方，即本案原被告进行协商解决；对医疗费赔付问题，被告太平洋公司同意在9000-10000元之间进行赔偿。其认为承保的投保人和保险人之间都存在过错，其能给付这么多钱已经不少了。但原告张秀芹不同意，要求被告太平洋公司最少赔偿14000元。被告太平洋公司对原告张秀芹调解方案也不同意，致调解未成。上述事实，有2019年7月4日及2020年7月4日保险单各一份、东南大学附属中大医院住院病历、医疗费票据、江苏省南京市异地就医住院结算单、手机投保操作流程截图、原告2018年涟水县人民医院住院记录、《解除合同及不予理赔通知书》及庭审笔录等载卷证实，业经庭审质证，本院予以确认。本院认为，原、被告之间订立的住院医疗保险合同不违反国家法律和行政法规的禁止性规定，系有效合同。原被告均应按照合同的约定行使自己的权利，履行自己的义务。原告张秀芹作为被保险人，其有权依据保险合同约定获得受益。被告太平洋公司出具的保险单上虽然有“明示告知”：保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行了明确说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果。但原告张秀芹投保住院医疗保险系电子投保，没有原告张秀芹签字确认“明示告知”加以佐证，从形式上难以确认被告太平洋公司已履行告知说明义务，且投保过程系被告单位工作人员与程荣华到原告家里办理相关投保事宜，原告否认被告太平洋公司向其询问健康状况，续保时被告的工作人员也未向其询问健康状况，被告太平洋公司只抗辩对其工作人员是否对原告张秀芹身体健康状况进行询问不得而知，只有程荣华手机操作与原告在场，无法提供询问记录的证据。原告张秀芹生病治疗系胃间质瘤而非糖尿病，对糖尿病史与本次原告胃间质瘤手术之间是否存在因果关系或联系，被告太平洋公司辩解对糖尿病史与本次原告胃间质瘤手术之间存在因果关系或联系，但没有证据证明。法律及司法解释规定：当事人对自己的主张有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明自己主张，将由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案被告太平洋公司虽然抗辩原告张秀芹有糖尿病史，但其没有证据证明原告张秀芹投保及续保时被告太平洋公司对原告张秀芹的健康状况进行了询问，履行了说明告知义务，也没有证据证明原告张秀芹故意或者因重大过失未履行规定的如实告知义务，同样，也没有证据证明糖尿病史与本次原告胃间质瘤手术之间存在因果关系或联系，其所提供的证据只能证实原告张秀芹存在糖尿病史，但并不能证明其履行询问、告知、说明义务。故对被告太平洋公司抗辩其不承担给付保险金责任的理由，本院不予采信。原告张秀芹本次住院共用去医疗费用49984.12元。结算时南京中大医院扣除医保统筹支付费用25795.68元，张秀芹个人支付24188.44元，理赔时应扣除合同约定的免赔额10000元，被告太平洋公司实应给付原告张秀芹医疗保险金14188.44元。《保险法》第十一条规定：订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。本案被告太平洋公司已同意对2020年7月4日—2021年7月4日的住院医疗保险合同不解除，但对保险期间届满后是否续保要根据自愿的原则，由原被告协商解决，是否续保不是本案审理的范畴，对原告的该请求，本院不予理涉。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案系《民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定。综上，经调解未果。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司淮安中心支公司于本判决生效后三十日内给付原告张秀芹住院医疗保险金14188.44元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费156元减半收取78元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院；同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（收款单位：江苏省淮安市中级人民法院，开户行：中国银行淮安清江浦支行，原告张秀芹缴款账号：62×××11，被告中国太平洋财产保险股份有限公司淮安中心支公司缴款账号：62×××27）审判员  刘立卫二〇二〇年六月二十八日书记员  黄金鹏附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。…。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。…。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条…；民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。