黑龙江省黑河市爱辉区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑1102民初530号原告：嫩江市中医医院，住所地嫩江市富民大街560号，统一社会信用代码12231121414610992K。法定代表人：王春利，该院院长。委托诉讼代理人：吴广斌，该院医务科科长。委托诉讼代理人：孔祥省，黑龙江疆平律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司黑河中心支公司，住所地黑河市合作区雪松街6号龙滨嘉苑3号楼1、2号门市,统一社会信用代码9123110077785673XK。负责人：卜学智，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵蕊，黑龙江文龙律师事务所律师。原告嫩江市中医医院与被告中国太平洋财产保险股份有限公司黑河中心支公司（以下简称“太平洋财保黑河支公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年5月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告嫩江市中医医院的委托诉讼代理人吴广斌及孔祥省、被告太平洋财保黑河支公司的委托诉讼代理人赵蕊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。嫩江中医医院向本院提出诉讼请求：1.请求贵法院依法判令被告支付理赔款100,000元(患者马小丽医疗损害责任案);2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在2016年6月8日向被告缴纳135,350元保费，在被告处投保医疗机构责任保险，被告给原告出具了医疗机构责任保险保险单，根据保险单明细表5.赔偿限额，医疗责任险，每次事故每人赔偿限额为10万元。患者马小丽于2017年4月11日在嫩江中医医院经抢救无效死亡，2017年5月24日经哈尔滨医科大学司法鉴定中心作出哈医大[2017]病解鉴字第5号司法鉴定意见书:马小丽为“异位妊娠(输卵管峡部)自发性破裂引起腹腔积血导致失血性休克死亡”。后马小丽的家属乔索民、马广洲、黄绍君向黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院提起赔偿诉讼，中国人民解放军第二一医院司法鉴定中心作出哈中法委医登字(2018)第1775号司法鉴定意见书，鉴定结论为嫩江中医医院的医疗行为与患者死亡的后果存在主要过错，其程度为70%，后黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院于2019年1月15日作出(2017)黑0103民初6887号民事判决书，判决原告嫩江中医医院赔偿马小丽家属乔索民、马广洲、黄绍君人民币共计586,869.85元，嫩江市中医医院不服此判决依法向黑龙江省哈尔滨市中级人民法院提起上诉，黑龙江省哈尔滨市中级人民法院于2019年8月28日作出(2019)黑01民终4637号民事判决书，驳回上诉，维持原判。因原告在被告处投保，事故发生在保险期内，并且该起案件属于被告保险公司的理赔范围，因此原告认为本案被告应理赔保险赔偿限额100,000元，原告依据《民事诉讼法》第一百一十九条的规定，向贵法院提起诉讼，请贵法院依法判决支持原告诉求，以示公允。太平洋财保黑河支公司辩称，答辩人在本案中不应承担保险赔偿责任，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。理由是:一、原告向答辩人提出的索赔不符合保险合同约定保险赔偿条件，缺乏事实与法律依据。1.原告与答辩人在投保单第二页特别约定中，以及在保险单明细表12条特别约定第2项(1)中已经单独、单项、单款明确约定，并且在《医疗机构责任保险条款》第五条第(四)项也明确约定，原告对患者的诊疗行为，只有经医学会鉴定构成医疗事故保险人才承担保险赔偿责任，保险赔偿责任以医学会鉴定构成医疗事故为依据和标准的，这种约定既不违反法律强制性规定，也不违反管理性规定，没有损害社会公共利益，不违背公序良俗，且没有损害双方及第三方的利益，答辩人对保险条款也尽到了提示、明确说明义务，因此该约定是有效的。本案中患者死亡是否构成医疗事故未经医学会鉴定，也未确定构成医疗事故。原告在本案中提出的保险索赔不符合保险合同明确、有效的约定，答辩人依法、依约不应承担赔偿责任。同时在马小丽近亲属诉本案原告另案索赔案件中，本案原告的答辩、质证意见均认为在诊疗过程中不存在过错，其不应承担责任，因此原告向答辩人索赔缺乏事实与法律依据。2.从我国《医疗事故处理条例》第十四条、第二十条、第三十六条法律规定可以看出，出现医疗过失行为、医疗事故，医疗机构应当向卫生行政部门报告，卫生行政部门应当组织调查，判定是否属于医疗事故;对不能确定是否属于医疗事故的，应当依照上述条例的有关规定交由负责医疗事故鉴定工作的医学会组织鉴定，而本案中原告即放弃了法定权利，也违反了法定义务，由此造成的举证不能及违反合同约定，保险赔偿必要条件无法成就应自行承担不利后果。3.根据最高人民法院适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额，免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述投保单、保险单明细表约定的只有经医学会鉴定构成医疗事故的保险人才承担保险责任的关于保险范围的约定，是原告与答辩人人在格式条款之外的单项约定，不属于免责条款，属于合同双方约定条款，合同生效后双方均应依法严格遵守。本案保险合同本身不包括医疗事故以外的人身损害赔偿。4.原告认为其与患者家属诉讼过程中经司法鉴定，结论为患者的死亡后果与原告医疗行为存在因果关系，原告存在医疗过错，答辩人应予保险赔偿。依据《医疗事故处理条例》相关规定，不是所有医疗过错均构成医疗事故，二者之间不是直接、必然关系。医疗机构有过错，过错与患者人身损害有因果关系就等同于医疗事故，就按照医疗事故处理、赔偿，显然违背了《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定及本案中保险合同的明确约定。本案中保险合同双方约定以医学会鉴定构成医疗事故作为保险范围和赔偿依据没有违反法律、法规及损害任何一方利益，是双方平等、自愿达成的真实意思表示。并且除了在保险条款中约定，又特别单项提出来作为单独条款再次进行了强调性约定。《医疗机构责任保险条款》经保监会批准、备案，多年来至今仍在保险业中存在、适用，没有因为有悖《合同法》第六条诚实信用原则，《保险法》第十一条公平原则被确认为无效条款。保险合同双方约定只有经医学会鉴定构成医疗事故保险人承担保险责任并不存在为违法行为及有失公平。如果不论构不构成医疗事故，只要医疗行为与患者人身损害存在因果关系，就由保险人进行赔偿，除人为加重保险公司责任之外，转嫁全部风险给保险公司也不利于医院加强管理、执业医师自律，缓和医患矛盾。5.《医疗机构责任保险条款》第六条约定:“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿:(一)被保险人及其代表的故意行为或重大过失”;因原告向答辩人索赔依据的是其对患者的死亡承担70%的责任，故对原告的重大过失行为答辩人依据保险条款约定也不应承担赔偿责任。该条款第七条约定:“下列损失、费用和责任保险人不负责赔偿:(六)保险单中载明的应由被保险人承担的每次事故的免赔额(率)。保险条款明确约定每次事故每人的赔偿限额索赔数额也违反保险合同约定是10万元。事故免赔率为2000元及5%，以高者计算。原告提出索赔数额也违反保险合同约定。6.原告向答辩人提出索赔，还应当按照《医疗机构责任保险条款》第二十条约定原告应提供出诊医生的职业医师证，以及正式医生在本案中事实诊疗是否属于保险承保人员。二、答辩人对对保险合同中的免责条款已经对原告尽到提示、明确说明义务，原告在投保时已经予以认可并加盖公章。本案保险合同中的免责的条款是用特殊加黑加粗加重字体标注，被告已经对原告尽到提示义务，根据《最高人民法院关于适用本院经审理认定事实如下：2016年6月8日，嫩江中医医院在太平洋财保黑河支公司投保医疗机构责任保险，约定：医疗责任险每次事故每人赔偿限额为100,000元，保险期限自2016年6月9日0时起至2017年6月8日24时止。并特别约定，保单定责方式仅为医学会鉴定；医患双方自行协商解决的事故，保险人不负责赔偿。2017年4月11日，马小丽因腹痛到嫩江中医医院就诊，经抢救无效死亡。2017年5月24日哈尔滨医科大学司法鉴定中心作出哈医大[2017]病解鉴字第5号司法鉴定意见书:马小丽为“异位妊娠(输卵管峡部)自发性破裂引起腹腔积血导致失血性休克死亡”。后马小丽的家属乔索民、马广洲、黄绍君向黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院提起赔偿诉讼，中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心作出哈中法委医登字(2018)第1775号司法鉴定意见书，鉴定结论为嫩江中医医院的医疗行为与患者死亡的后果存在主要过错，其程度为70%，黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院于2019年1月15日作出(2017)黑0103民初6887号民事判决书，判决原告嫩江中医医院赔偿马小丽家属乔索民、马广洲、黄绍君人民币共计586,869.85元，嫩江市中医医院不服此判决依法向黑龙江省哈尔滨市中级人民法院提起上诉，黑龙江省哈尔滨市中级人民法院于2019年8月28日作出(2019)黑01民终4637号民事判决书，驳回上诉，维持原判。本案审理过程中，嫩江中医医院未申请医学会鉴定。本院认为，嫩江中医医院与太平洋财保黑河支公司签订的责任保险合同，是双方真实意愿表示，双方均应按合同约定履行相应的义务。该合同约定，太平洋财保黑河支公司承担保险责任以经医学会鉴定并构成医疗事故为前提，嫩江中医医院未申请医学会鉴定，故其要求太平洋财保黑河支公司承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告嫩江市中医医院的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,150元（减半收取），由原告嫩江市中医医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑河市中级人民法院。本案当事人申请执行的期限为二年，即权利人应在本案生效法律文书所确定的履行期限届满之日起二年内向法院书面申请执行。审判员 杨 洋二〇二〇年六月十八日书记员 王莹莹