福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终2577号 上诉人（原审被告）：福建医科大学附属第一医院，住所地福建省福州市台江区茶中路**。 法定代表人：康德智，院长。 委托诉讼代理人：林柏冬，福建八闽律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：许丽锦，女，1967年3月30日出生，汉族，住福建省石狮市。 被上诉人（原审原告）：蔡其育，男，1988年5月29日出生，汉族，住福建省石狮市。 被上诉人（原审原告）：林乌忙，女，1935年11月26日出生，汉族，住福建省石狮市。 上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：杨春治，福建国富律师事务所律师。 上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：黄娟，福建国富律师事务所律师。 原审被告：福建医科大学附属第二医院，，住所地福建省泉州市鲤城区中山北路** 法定代表人：许建华，院长。 上诉人福建医科大学附属第一医院（以下简称“福医大附一院”）因与被上诉人许丽锦、蔡其育、林乌忙，原审被告福建医科大学附属第二医院（以下简称“福医大附二院”）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省泉州市鲤城区人民法院（2019）闽0502民初838号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 福医大附一院上诉请求：撤销福建省泉州市鲤城区人民法院（2019）闽0502民初838号民事判决，改判驳回许丽锦、蔡其育、林乌忙对福医大附一院的全部诉讼请求或发回重审。事实和理由：1.福医大附一院的诊疗行为符合诊疗规范，与患者损害后果之间不存在因果关系，不存在医疗过错和责任，并已根据民事诉讼证据规则提供了全部病历资料，不应对许丽锦、蔡其育、林乌忙承担医疗过错责任。2.一审法院偏听偏信错误鉴定意见，导致认定事实不清，适用法律错误，该鉴定结论对于原因力大小评定过于苛刻，既不客观也不严谨，不具备参考价值，不能作为定案依据。3.退一步讲，即便福医大附一院的诊疗行为存在一定的过错，一审法院酌定30%的赔偿责任也过高，且错以城镇标准计算赔偿金额，严重侵害福医大附一院的合法权益。 许丽锦、蔡其育、林乌忙辩称，福医大附一院对患者蔡奕煌的诊疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系；司法鉴定意见书程序合法，可以作为本案定案依据；一审事实认定清楚，适用法律和判决正确，各项赔偿费用并无不当，请求驳回福医大附一院的上诉请求。 许丽锦、蔡其育、林乌忙共同向一审法院起诉请求：1.福医大附一院、福医大附二院共同赔偿许丽锦、蔡其育、林乌忙各项损失共计636268元；2.福医大附一院、福医大附二院承担诉讼费用。事实和理由：患者蔡奕煌，男，54岁，以“精神行为异常2天”为主诉于2018年3月19日入福医大附二院住院治疗。入院查体相关指标大致正常，诊断：1.器质性精神障碍；2.高血压病2级（极高危）；3.2型糖尿病并①颈动脉硬化②周围神经病；4.食管鳞癌；5.大肠多发息肉；6.肛瘘；7.甲状腺腺瘤；8.右侧颞枕叶软化灶；9.酒精性脂肪肝；10.前列腺增生并钙化；11.胃肠功能紊乱；12.肝功能异常；13.低钾血症。予营养神经、戒酒、改善细胞代谢、保肝、补液等治疗，蔡奕煌精神行为异常好转。因蔡奕煌电子胃镜提示食管Ca早期，于2018年3月31日出院。后蔡奕煌又以“体检发现食管占位9天”为主诉于2018年4月8日入福医大附一院住院治疗。入院查体相关指标大致正常，诊断：1.食管恶性肿瘤（鳞癌）；2.右上肺小结节；3.右侧甲状腺肿物（腺瘤可能）；4.高血压病；5.2型糖尿病；6.酒精性脂肪肝；7.肝功能异常（转氨酶轻度升高）；8.特指手术后状态（内镜下结肠息肉切除术后）。于2018年4月13日在全麻下行“胸腔镜下经左颈、右胸、上腹三切口食管癌根治术+胸膜粘连烙段术+双侧喉返神经探查术+胸导管结扎术”，蔡奕煌术后第2天咳嗽、咳痰，痰色黄，双肺可闻及中等量湿性啰音，辅助检查提示血象升高，胸片示肺炎，考虑“术后肺部感染”；术后第3天蔡奕煌出现烦躁、谵妄、对答不切题、四肢不自主活动；术后第6天仍咳嗽、咳痰，痰色黄，双肺可闻及中等量湿性啰音，考虑肺部感染加重；术后第7天胸腔引流液颜色较前变深，胸片阅片示右上胸腔少量积液，予床边B超定位后行右胸腔穿刺闭式引流，并予撑开颈部切口换药，无血液、脓液流出。2018年4月21日颈部切口、胸腔引流管、胃肠减压管出现大量血性液体，短时间内蔡奕煌意识丧失，血压、脉氧、心率无法测得，考虑失血性休克，经抢救后测生命征：P118次/分，R18次/分，BP69/34mmHg，SaO295%。瞳孔对光反射消失，考虑急性大量失血导致脑部缺血缺氧，造成不可逆性损伤，病情危重。2018年4月22日出院，出院情况：蔡奕煌现气管插管，呼吸机辅助呼吸（自主呼吸12次/分），多巴胺维持血压（走速10-20ml/h），意识丧失，瞳孔缩小，对光反射消失，四肢无不自主抽动，血压维持于100-120/5-70mmHg左右，心率140-145次/分左右，血氧逐渐升高至99%，双肺叩诊右下肺部分呈浊音，听诊双肺呼吸音低。出院诊断：1.食管恶性肿瘤（鳞癌）；2.出血性休克（吻合口出血可能）；3.术后谵妄（躁动）；4.肺部感染；5.高血压病；6.2型糖尿病；7.酒精性脂肪肝；8.肝功能异常；9.胃炎；10.右上肺小结节（良性可能）；11.右侧甲状腺肿物（腺瘤可能）；12.特指手术后状态（内镜下结肠息肉切除术后）。蔡奕煌于出院当天在家中死亡。经鉴定，福医大附一院对蔡奕煌的诊疗行为存在过错，未对术后吻合口瘘进行及时的诊断和合理的治疗，从而加重蔡奕煌病情，是导致蔡奕煌死亡的次要因素。故福医大附一院、福医大附二院应当对蔡奕煌死亡结果承担50%赔偿责任。具体赔偿项目为：医疗费110641.84元、住院伙食补助费2700元（100元/天×27天）、护理费11283元（76266元/年÷365天/年×27天×2人）、死亡赔偿金842420元（42121元/年×20年）丧葬费38133元（76266元/年÷2）、亲属处理事故误工费10450元（209元/天×10天×5人）、交通费10000元、被扶养人生活费46908元（28145元/年×5年÷3）及精神损害抚慰金100000元，共计1172535.84元。因此，福医大附一院、福医大附二院应赔偿许丽锦、蔡其育、林乌忙636268元（1072535.84元×50%+精神损害抚慰金100000元）。 一审法院认定事实：2018年3月19日，蔡奕煌以“精神行为异常2天”为主诉入福医大附二院住院治疗，2018年3月31日出院，出院诊断：1.器质性精神障碍；2.高血压病2级（极高危）；3.2型糖尿病并①颈动脉硬化②周围神经病；4.食管鳞癌；5.大肠多发息肉；6.肛瘘；7.甲状腺腺瘤；8.右侧颞枕叶软化灶；9.酒精性脂肪肝；10.前列腺增生并钙化；11.胃肠功能紊乱；12.肝功能异常；13.低钾血症。 2018年4月8日，蔡奕煌又以“体检发现食管占位9天”为主诉入福医大附一院住院治疗，入院诊断：1.食管恶性肿瘤（鳞癌）；2.右上肺小结节；3.右侧甲状腺肿物（腺瘤可能）；4.高血压病；5.2型糖尿病；6.酒精性脂肪肝；7.肝功能异常（转氨酶轻度升高）；8.特指手术后状态（内镜下结肠息肉切除术后）。2018年4月13日，在全麻下行“胸腔镜下经左颈、右胸、上腹三切口食管癌根治术+胸膜粘连烙段术+双侧喉返神经探查术+胸导管结扎术”。2018年4月22日出院，住院时间14天，出院诊断：1.食管恶性肿瘤（鳞癌）；2.出血性休克（吻合口出血可能）；3.术后谵妄（躁动）；4.肺部感染；5.高血压病；6.2型糖尿病；7.酒精性脂肪肝；8.肝功能异常（转氨酶轻度升高）；9.胃炎；10.右上肺小结节（良性可能）；11.右侧甲状腺肿物（腺瘤可能）；12.特指手术后状态（内镜下结肠息肉切除术后）。在此期间，产生医疗费用93814.99元。蔡奕煌于2018年4月22日出院当天在家中死亡。 2019年2月12日，许丽锦、蔡其育、林乌忙提起本案诉讼。诉讼过程中，经许丽锦、蔡其育、林乌忙申请，一审法院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定。2019年8月20日，司法鉴定科学研究院作出司鉴院〔2019〕病鉴字第202号司法鉴定意见书。鉴定分析意见为：1.关于患者死亡原因。由于患者蔡奕煌死后未行尸体解剖，其确切死亡原因无法明确，根据送检病史材料分析认为，蔡奕煌符合食管癌术后吻合口瘘引起大失血，终因多器官功能衰竭死亡；2.关于医方诊疗行为。根据送检病史材料，福医大附二院未发现明显诊疗行为过错；福医大附一院未对患者颈部吻合口瘘进行及时的诊断和合理的治疗，存在过错；3.关于患者病情。患者食管癌根治术后并发肺部感染，且肺部感染进行性加重，术后患者存在低蛋白血症，血红蛋白偏低现象，患者有糖尿病史，对于吻合口愈合会产生影响。本例患者颈部吻合口瘘的临床表现不典型，患者吻合口瘘引起大出血后，病情进展急骤。因此，上述患者病情亦会给医方诊疗带来较大的困难；4.关于诊疗过错与死亡的因果关系及原因力大小评定。结合患者病情特点、医方诊疗过错，综合分析认为：福医大附一院对蔡奕煌诊疗行为存在过错，未对术后吻合口瘘进行及时的诊断和合理的治疗，从而会加重蔡奕煌的病情，是导致蔡奕煌死亡的次要原因。鉴定意见为：1.蔡奕煌符合食管癌术后吻合口瘘引起大失血，终因多器官功能衰竭死亡；2.福医大附二院未发现明显诊疗行为过错；3.福医大附一院对蔡奕煌诊疗存在过错，该过错是导致蔡奕煌死亡的次要原因。许丽锦、蔡其育、林乌忙因此向司法鉴定科学研究院支付鉴定费12900元。另查明，蔡奕煌于1963年11月17日出生，户籍所在地为福建省石狮市××镇××村。许丽锦系蔡奕煌的配偶，蔡其育系许丽锦与蔡奕煌的儿子，林乌忙系蔡奕煌的母亲，蔡奕煌的父亲蔡绍全已去世。蔡绍全与林乌忙生育二子一女，即蔡奕志、蔡奕煌及蔡丽允。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见，福医大附二院未发现明显诊疗行为过错，福医大附一院对被鉴定人蔡奕煌的诊疗行为存在过错，未对术后吻合口瘘进行及时的诊断和合理的治疗，从而加重蔡奕煌的病情，该过错是导致蔡奕煌死亡的次要原因。综合本案案情及鉴定意见，一审法院酌情确定福医大附二院对蔡奕煌的死亡不承担责任，福医大附一院对蔡奕煌的死亡承担30%的过错赔偿责任。关于赔偿金额与项目的认定。蔡奕煌户籍所在地为福建省石狮市××镇××村，经查询国家统计局行政区划代码，该村区划为镇中心区，故应按城镇居民标准计算相关经济损失。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，对许丽锦、蔡其育、林乌忙诉求中主张的具体项目及金额，一审法院认定如下：1.医疗费。蔡奕煌在福医大附一院住院治疗期间产生的医疗费93814.99元，有福建省医疗住院收费票据及病历为证，予以支持；2.住院伙食补助费。蔡奕煌在福医大附一院住院治疗期间产生的住院伙食补助费按30元／日计算为420元（30元／日×14日）；3.护理费。蔡奕煌在福医大附一院住院治疗期间的护理费参照福建省2018年度单位从业人员平均工资76266元／年计算为2925.27元（76266元／年÷365日×14日）；4.死亡赔偿金。参照福建省2018年度城镇居民人均可支配收入42121元／年计算为842420元（42121元／年×20年）；5.丧葬费，参照福建省2018年度单位从业人员平均工资76266元／年计算为38133元（76266元／年÷2）；6.被扶养人生活费。参照福建省2018年度城镇居民人均生活消费支出28145元／年计算为46908.33元（28145元／年×5年÷3）；7.精神损害抚慰金。蔡奕煌的死亡，给其近亲属造成严重精神损害，酌情确定精神损害抚慰金70000元；8.亲属办理丧葬事宜误工费。当事人在办理蔡奕煌丧葬事宜必然产生误工损失，酌情确定亲属处理丧葬事宜误工费为2000元；9.交通费。因蔡奕煌就医过程中必然发生交通费用，故本院酌情确定交通费为2000元。综上，许丽锦、蔡其育、林乌忙因蔡奕煌死亡造成的合理损失共计1098621.59元（其中，医疗费93814.99元，住院伙食补助费420元，护理费2925.27元，死亡赔偿金842420元，丧葬费38133元，被扶养人生活费46908.33元，精神损害抚慰金70000元，亲属办理丧葬事宜误工费2000元，交通费2000元）。许丽锦、蔡其育、林乌忙主张的超过上述核定范围的赔偿请求，一审法院不予支持。综上所述，福医大附二院对蔡奕煌的死亡不承担责任；福医大附一院应对许丽锦、蔡其育、林乌忙因蔡奕煌的死亡确定的损失承担30%的赔偿责任，即赔偿其经济损失329586.48元（1098621.59元×30%）。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一、二、三款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、福医大附二院对蔡奕煌的死亡不承担责任；二、福医大附一院应于本判决生效之日起十日内赔偿许丽锦、蔡其育、林乌忙医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、亲属办理丧葬事宜误工费及交通费共计329586.48元；三、驳回许丽锦、蔡其育、林乌忙其他的诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10162元，由许丽锦、蔡其育、林乌忙共同负担7113.4元、福医大附一院负担3048.6元。鉴定费12900元，由许丽锦、蔡其育、林乌忙共同负担9030元、福医大附一院负担3870元。鉴于鉴定费已由许丽锦、蔡其育、林乌忙缴纳，福医大附一院应于一审判决生效之日起十日内支付鉴定费3870元给许丽锦、蔡其育、林乌忙。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审中，当事人对于一审查明的事实均无异议，本院予以确认。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在审理医疗损害纠纷案件中，鉴于医疗活动所具有的高度专业性、相当特异性的特点，判断医疗机构的医疗行为是否存在过错，一般要依赖具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出鉴定意见。人民法院委托鉴定机构作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案一审诉讼中，一审法院委托司法鉴定科学研究院对本案进行医疗过错鉴定。司法鉴定科学研究院系具有鉴定资质的鉴定机构，案涉鉴定人员均具备执业资质，鉴定过程程序合法，鉴定方法科学，对送检材料进行分析说明后得出鉴定意见，即“蔡奕煌符合食管癌术后吻合口瘘引起大失血，终因多器官功能衰竭死亡；福医大附二院未发现明显诊疗行为过错；福医大附一院对蔡奕煌诊疗存在过错，该过错是导致蔡奕煌死亡的次要原因”。该鉴定意见客观中立，一审法院据以采信，并根据福医大附一院在诊疗过程中的过错程度认定其承担本案30%的责任符合法律规定。现福医大附一院上诉主张该鉴定意见“认定其过错依据不足，与其诊疗过程事实明显不符，既不客观也不严谨，不具备参考价值”，认为其不存在过错，即使存在过错，一审法院判决其承担30%的责任过高，但未提供足以反驳的相反证据予以推翻鉴定意见书，故该上诉主张不能成立，本院不予采纳。 关于一审法院相关赔偿项目的计算标准的依据问题，蔡奕煌户籍所在地为福建省石狮市××镇××村，经查询国家统计局行政区划代码，该村区划为镇中心区，应按城镇居民标准计算相关经济损失。故一审法院认定以城镇居民标准计算有关赔偿项目，即被扶养人生活费、死亡赔偿金的金额并无不当。此外，医疗费有福建省医疗住院收费票据及病历为证，应予以支持；护理费、丧葬费参照福建省2018年度单位从业人员平均工资76266元／年计算符合法律规定；住院伙食补助费、精神损害抚慰金、亲属办理丧葬事宜误工费、交通费等根据本案情况酌情确定，合理合法，应予维持。一审法院据以计算许丽锦、蔡其育、林乌忙以上各项合理损失共计1098621.59元，并根据当事人应承担的责任比例判决福医大附二院对蔡奕煌的死亡不承担责任，福医大附一院对蔡奕煌的死亡应承担30%的赔偿责任，即应支付许丽锦、蔡其育、林乌忙各项赔偿项目赔偿金合计329586.48元（1098621.59元×30%），驳回许丽锦、蔡其育、林乌忙超出上述核定范围的诉讼请求。故一审法院对相关赔偿项目的计算标准具备充分事实和法律依据，赔偿项目全面，计算依据明确，责任分配合理，本院依法予以维持。 综上，福医大附一院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费10162元，由福建医科大学附属第一医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄蕴真 审 判 员 余卓立 审 判 员 洪颍雅 二〇二〇年六月三十日 法官助理 郭财顺 书 记 员 林秋玲 附：主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。