贵州省金沙县人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0523民初1167号原告：杨某1，女，2014年6月6日出生，汉族，贵州省金沙县人，住贵州省遵义市播州区。法定代理人：杨某2（原告杨某1父亲），男，1996年3月26日出生，汉族，贵州省金沙县人，住贵州省遵义市播州区。法定代理人：徐某（原告杨某1母亲），女，1995年9月20日出生，汉族，贵州省仁怀市人，住贵州省遵义市播州区。委托代理人：曾凡美（原告杨某1祖母），女，1968年4月16日出生，汉族，贵州省习水县人，住贵州省遵义市播州区，系特别授权。委托代理人：程星星，女，四川伦典律师事务所律师，系一般授权。被告：金沙县人民医院，住所地金沙县鼓场街道紫金路23号，统一社会信用代码：125224244298405204。法定代表人：赵勇，男，系该院院长。委托代理人：刘宏，男，金沙县城东法律服务所法律工作者，系特别授权。委托代理人：蒋鹏，男，贵州山一（金沙）律师事务所律师，系特别授权。原告杨某1与被告金沙县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院2020年4月1日立案后，依法适用简易程序于2019年5月20日公开开庭进行了审理。原告杨某1的委托代理人曾凡美、程星星，被告金沙县人民医院的委托代理人刘宏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨某1向本院提出诉讼请求：一、判决被告赔偿原告护理费、后续治疗费用、一次性尿裤等排便排尿护理及用品费用、防褥疮床垫费用、住院期间的营养费、伙食补助费、住宿费用、交通费、矫形器具费用、鉴定费等合计3136801.49元。二、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2014年6月5日10时57分原告母亲徐某入住金沙县人民医院待产，由于产妇身体矮家属多次要求进行剖腹产，但被告金沙县人民医院医生告知大人和孩子一切正常，可以阴道分娩。就在被告坚持顺产情况下，原告母亲于当日14时20分被推进产房，分娩过程中胎儿出生困难。此时被告的助产医生并未关注到胎心音呈进行性减慢的变化，在胎儿已出现宫内窘迫时，仍然未及时结束分娩。导致胎儿宫内窒息进一步加重，直到次日凌晨3时20分原告出生。医生告知因为生产时间太长，孩子的头部被束住，所以重度窒息，严重性缺氧，孩子全身发紫发黑。原告家人转院至遵义市妇幼保健院抢救，原告暂时脱立生命危险，诊断为:1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿肺炎；3.新生儿脑损伤；4.肝损害；5.呼吸衰竭；6.心肌损害；7.颅内出血；8.产瘤。6月8日转入遵义医学院附属医院住院14天,7月9日再次入住该医院行缺氧缺血性脑病第二疗程治疗。原告在出院后，先后在中国解放军458医院、北京市大兴区京军医院、重庆医科大学儿童医院康复中心住院治疗，诊断为脑性瘫痪。贵州省医学会于2014年11月26日作出贵州医鉴（2014）102号医疗事故技术鉴定书，鉴定书认定本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。2017年4月7日重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2017）医（临）鉴字第22号司法鉴定书，鉴定意见为:1.智能重度低下，日常生活完全不能自理，伤残程度为一级；遗留癫痫，药物不能完全控制，伤残程度为六级。2019年12月20日遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号《司法鉴定意见书》，意见为：杨某1目前情况癫痫控制再行康复治疗每年需后续治疗费用约108000元，原告支付鉴定费600元。2020年3月8日贵州通鉴司法鉴定所出贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为:1.被鉴定人杨某1需要完全护理依赖；2.被鉴定人杨某1的护理人数建议为2人；3.被鉴定人杨某1护理期限考虑为2017年7月11日至年满18岁，其18周岁之后护理情况应根据实际情况再次评定；4.被鉴定人杨某1目前情况每年需后续治疗费用约108000元（拾万零捌仟元），其18周岁之后应根据实际情况再次评定；5.目前被鉴定人杨某1大小便失禁，后期需要给予一次性尿裤等排便排尿护理及用品，其后续费用约为人民币1000-2000元／月（大写壹仟至贰任元每月），其18周岁之后应根据实际情况再次评定；6.被鉴定人杨某1可配置防褥疮床垫，防褥疮床垫3000元／个,3年／换，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。同时该《司法鉴定意见书》还注明，根据近2年住院治疗实际情况,18岁以前每年住院治疗及功能训练3次（1次3个月），原告支付鉴定费用5000元。原告于2015年6月24日向金沙县人民法院提起诉讼，金沙县人民法院作出（2015）黔金民初字第1151号民事判决书，认定被告承担80%的责任，判决被告赔偿原告住院44天的医疗费、交通费、护理费、营养费及鉴定费等合计122881.22元。2016年8月16日，原告再次向金沙县人民法院提起诉讼，金沙县人民法院作出（2016）黔0523民初2239号民事判决书，判决被告赔偿原告医疗费、交通费、护理费、营养费等合计684183.05元，被告不服上诉至毕节市中级人民法院，毕节市中级人民法院作出（2017）黔05民终3731号民事判决书，维持了一审判决。该判决书判决的护理期限至2017年7月11日，护理天数为662天，营养费计算至2017年4月6日，住院期间的伙食补助费计算至2017年7月11日为503天，住宿费、餐饮费、医疗费用均计算至2017年7月11日，后期系统抗癫痫药物治疗费、一次性尿裤等排便排尿及用品费、防褥疮床垫费计算两年。根据遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号《司法鉴定意见书》、贵州通鉴司法鉴定所贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号《司法鉴定意见书》的鉴定结论和原告所患疾病治疗恢复的情况，原告还应获得的赔偿包括：护理费1344345.81元（暂计算至年满18周岁,18周岁后再另行主张）、后续治疗费用1607868.49元（暂计算至年满18周岁,18周岁后再另行主张）、一次性尿裤等排便排尿护理及用品费用362266.67元（暂计算至年满18周岁,18周岁后再另行主张）、防褥疮床垫费用14887.67元（暂计算至年满18周岁,18周岁后再另行主张）、从2017年7月12日开始至年满18周岁住院期间的营养费120590.14元（暂计算至年满18周岁,18周岁后再另行主张）、从2017年7月12日至年满18周岁住院期间的伙食补助费401967.12元（暂计算至年满18周岁,18周岁后再另行主张）、交通费52086.96元（暂计算至年满18周岁，18周岁后再另行主张）、现实际发生的矫形器具费用7040元（以后发生的另行主张）、2018年4月16日之前发生的住院期间住宿费用4349元（以后发生的另行主张）、鉴定费用5600元。以上费用合计3921001.86元，被告承担80%的赔偿责任为3136801.49元。综上所述，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，针对本次医疗事故，原告还应获得的赔偿为3136801.49元，请人民法院支持原告的诉讼请求。被告金沙县人民医院辩称，一、请求人民法院判决驳回被答辩人的诉讼请求。二、本案诉讼费用由被答辩人承担。答辩事实和理由：（一）被答辩人诉请答辩人赔偿其护理费、后续治疗费用、一次性尿裤等排便排尿护理及用品费用、防褥疮床垫费用、住院期间的营养费、伙食补助费、住宿费用、交通费、矫形器具费用、鉴定费等合计3136801.49元。被答辩人之上述诉请不符合法律规定。1.护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定，受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别，原告杨某1诉请单方按其自行委托的鉴定机构结论进行计算，答辩人不认可。被答辩人通过康复治疗其护理依赖程度应当结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别，其护理费的护理人数、护理期限、护理级别计算结果明显均不符合法律规定。2.后续治疗费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收据凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际产生的数额确定。器官功能恢复训练所必须的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。被答辩人之后续治疗费用不符合法律规定。被答辩人起诉赔偿其住院期间的营养费、伙食补助费、住宿费、交通费、鉴定费等费用均应该按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，以实际产生费用凭有关正式有效票据与就医地点、时间、人数、次数、住院天数相符合民事诉讼证据合法性、关联性、真实性合理计算。4.被答辩人起诉赔偿其一次性尿裤等排便排尿护理及用品费用、防褥疮床垫费用因被答辩人尚未达到医疗终结，临床医疗情况有可变性，应当以实际产生费用凭有效票据结合临床治疗情况计算，本案被答辩人杨某1以遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号《司法鉴定意见书》、贵州通鉴司法鉴定所贵通鉴司鉴（2019）临鉴字第388号《司法鉴定意见书》两份司法鉴定意见书的结论作为计算赔偿依据缺乏法律根据，该两份司法鉴定意见书系被答辩人自行委托鉴定，答辩人根本不予认可。且其鉴定结论均不符合客观实际，杨某1的康复治疗从2014年6月6日起至今通过长达6年的康复治疗，其病情待定，目前尚未达医疗终结。该两份鉴定结论从杨某1的医疗康复临床治疗情况的可变性来看，其鉴定意见杨某1目前情况癫痫控制再行康复治疗每年需后续治疗费用，仅仅是预算估价。杨某1的医疗康复护理人数、护理期限、后期护理用品等鉴定均不符合鉴定客观实际。根据司法实践应以临床治疗情况待实际产生费用为准。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第28条之规定：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。由此，答辩人现依法申请重新鉴定符合法律规定。综上所述，为了维护答辩人合法权益，根据我国《民事诉讼法》《侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》之相关规定，答辩人如实具文答辩，恳请人民法院依法判决支持答辩人如前答辩请求目的。原告杨某1的法定代理人为证明原告诉讼主张，向本院提交证据如下：1.（2015）黔金民初字第1151号、（2016）黔0523民初2239号、（2017）黔05民终3731号民事判决书。用以证明原告在被告医院出生时因被告措施不当，造成原告重度窒息、脑损伤等医疗损害。经人民法院确认，被告对原告的医疗事故承担主要责任，被告对原告在医疗事故中所遭受的损失承担80%的责任。原告已经向被告主张残疾赔偿金，从出生即2014年6月6日至2017年7月11日的医疗费、部分护理费等各项费用。现原告针对2014年6月6日至2017年7月11日期间遗漏部分护理费、2017年7月11日至原告年满18周岁的护理费、后续治疗费等各项费用提起诉讼。经质证，被告对真实性无异议，对证明目的有异议，情势已发生变化，应按主次责任划分，被告承担60%责任。2.病历20份。用以证明原告因被告的医疗事故造成医疗损害后，一直处于治疗和康复治疗中，并且长期处于住院治疗、康复治疗中。医疗机构明确提出：据原告病情情况，住院期间，由2人以上人员护理。实际上，原告在住院期间及日常生活中，均由原告奶奶曾凡美、母亲徐某共同护理。经质证，被告对真实性无异议，对证明目的有异议，康复治疗护理原则上以一人为准。3.照片10张。用以证明原告系脑性瘫痪、痉挛性四肢瘫、继发性癫痫等严重损伤，加之损伤造成的各种后遗症，原告属于生活不能自理状态，时刻承受巨大的身体痛苦，且需接受永久性的治疗和康复治疗。原告的现状表明，为保障原告的生命延续，需要不间断的全程陪护，即至少需要2人以上人员对原告进行陪护。经质证，被告对真实性无异议，对证明目的有异议，因为是静态拍摄，不能反映原告日常生活的功能状态，康复过后的功能障碍无法在照片中体现。4.遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号、贵通鉴司鉴（2019）临鉴字第388号鉴定意见书。用以证明遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心根据原告的实际病情，对原告后续治疗费用作出权威评估意见：原告目前情况每年需后续治疗费用约108000元。贵州通鉴司法鉴定所根据原告的实际病情，对原告护理依赖程度及护理人数、手续医疗费用、残疾辅助器具费用等出具权威鉴定意见：原告需要完全护理依赖，原告的护理人数建议为2人，原告的护理期限考虑为2017年7月11日至年满18周岁，其18周岁之后护理情况应根据实际情况再次评定，原告目前情况每年需后续治疗费用约108000元，原告后续需要给予一次性尿裤等排便排尿护理及用品，费用约为1000-2000元/月，其18周岁之后护理情况应根据实际情况再次评定，原告可配置防褥疮床垫，防褥疮床垫3000元/个，3年/换，其18周岁之后护理情况应根据实际情况再次评定。上述鉴定机构资质完备、鉴定程序合法、鉴定结论符合原告实际病情及康复治疗需求。因此，鉴定报告合法有效，应当作为原告诉讼请求的依据。经质证，被告对遵医附院的3623号司法鉴定有异议，委托人是贵州唯通律师事务所，该份鉴定书系当事人自行委托鉴定机构鉴定的结论，不符合最高院民事诉讼证据规定第28条的规定。其评估后续治疗费不符合客观实际，因原告在2017年7月11日以前通过被告给付的费用，在治疗过程中应当以其实际治疗的费用来认定，因为原告已向法庭举证了在此期间经过医院专门合理的住院治疗病历，所以应该产生了实际费用。且该鉴定评估意见没有对其后续治疗费用的项目进行分项，不符合证据的三性原则规定，被告当庭提起重新鉴定。对贵通388号司法鉴定意见书有异议，委托单位也是贵州唯通律师事务所，系当事人自行委托鉴定，被告方不知情，其鉴定结论也不符合客观实际，其鉴定结论的护理依赖程度、护理人数、护理期限及后续治疗费用均不符合客观实际，根据其作出的第一项被鉴定人需完全护理依赖，考虑期限到18周岁，现在被鉴定人才6岁，其跨度时间较长，加之原告的康复医疗还未完全终结，在临床治疗中有可变性。因此根据实际护理期限鉴定的跨度应该是在一年内来考虑。对第五项原告后期一次性治疗用品的评估意见其鉴定到18周岁也不符合客观实际，根据金沙法院（2016）黔0523民初2239号判决书确认其产生的护理用品应当在两年内较为合适。因此该鉴定意见书显然不符合客观实际且鉴定结论不公正，该鉴定缺乏证据三性原则，被告根据最高院民事诉讼证据规则的规定提起重新鉴定。5.发票、收据。用以证明原告实际支出交通费用9676元，原告已经实际支出的器具费用7040元，原告住院期间产生住宿费用4349元，原告共计支出鉴定费用5600元。经质证，被告对鉴定费有异议，不予确认，原告2020年的会诊费2000元是普通的收据不是发票，贵通鉴定费3000元和遵医附院鉴定费600元有异议，是单方行为不予认可。机票只有一张有时间即2014年6月6日，被告认为其他的均看不出购票时间，乘机人有曾凡美、杨某2、徐某，机票时间无法确定，到达地点是石家庄。被告认为通过2015年、2016年的两份判决书均判决有原告主张的合理交通费用，所以该组交通费所达到的地点如果没有与实际康复治疗有关，就不予确认，被告有异议。客车票据，金沙到遵义和遵义到毕节的车票，被告认为其康复的地方根据原告举证的病历来看均是在遵义，和乘坐车次不相符，所以被告不予认可，有异议。对火车票石家庄到北京西的均不予认可，应与原告康复治疗的病历结合，并结合治疗地点来考虑，应有利于患者就近治疗原则，所以该组车票相互矛盾，不予确认。住宿费有异议，医疗地点与其产生的住宿费没有关联性，不符合证据规则的三性原则。对器具费用的发票真实性无异议，对证明目的有异议，康复器具应当与司法鉴定评估意见和依赖程度相结合，考虑护理依赖级别来购置器具，所以对上述产生器具费用是否购买有异议。被告金沙县人民医院为证明其抗辩主张，向本院提交证据如下：（2016）黔0523民初2239号民事判决书。用以证明被告在2017年7月11日以前就原告的损害作出赔偿，赔偿项目包括了医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、住宿费、餐饮费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、后期系统抗癫痫药物治疗费、一次性尿裤等护理用品费、防褥疮床垫费。赔偿了上述费用后，根据该判决书确认的医疗费应当以实际产生的费用为凭据进行赔偿，护理费用原则上应当按一人进行计算，交通费及住宿费和饮食费均应当以就医或转院治疗实际发生计算，营养费、住院伙食费也应当依照最高院人身损害赔偿相关规定进行赔付，后期治疗用品根据该判决应当以不超过两年计算。因此被告认为原告诉请的所有赔偿项目均没有法律支撑，加之原告举证的两份司法鉴定文书均不符合证据三性原则，也是被告提出重新鉴定的依据。结合原告长达6年的治疗，根据情况应当按照主次责任划分，被告承担60%的责任。经质证，原告对真实性予以认可，但对被告的证明目的有异议，该份判决明确了2017年7月11日之前的各项赔偿费用，现原告主张的是该时间之后的费用，其标准应当以原告现在的身体状况及医疗证明为准。原告提供的司法鉴定意见就是根据原告目前的身体状况如实评估，原告依据鉴定意见进行各项费用主张具有法律和事实依据。根据最高院人身损害赔偿案件解释第21条护理期限应计算至受害人恢复自理生活能力止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的可以根据年龄、健康状况等因素确定合理护理期限，但最长不超过20年。因此原告主张年满18岁之间的护理费用符合法律规定，该判决判定的护理人数一人，并不适用原告目前的身体状况，原告随着年龄的增长，体型也在逐步增长，但其智力及行动能力没有任何的进步，在日常生活及护理中一个人不足以照料其生活起居。该判决明确被告应在事故中承担80%的责任是依据被告的过错责任客观划分的，并且该判决观点已经被金沙法院及毕节中院三次诉讼采纳，应当作为事实予以认定。原告的委托代理人庭后向本院提交杨某1于2019年11月21日至2019年12月22日、2020年1月6日至2020年1月24日两次在遵义市播州区中医院住院治疗的病历2本和2017年7月11日至2020年1月24日期间原告杨某1实际产生的所有医疗费发票。用以证明上述期间原告共产生医疗费150918.59元，扣除医保报销部分原告实际支付79197.22元，另原告杨某1住院833天，营养费30元／天为24990元，生活补助费100元／天为83300元，合计187487.22元。经质证，被告表示以有效发票法院认定为准。本院对证据的认定情况，原告举证1、2、3，被告对真实性无异议，对证明目的由异议，本院认定证据的真实性；举证4，被告有异议，其虽向本院提出申请重新鉴定，但并未举出充分证据推翻该鉴定结论，且作出该鉴定结论的鉴定人员及鉴定机构具有相应的鉴定资质，为不增加当事人诉累，本院对该证据予以认定；举证5，被告虽有异议，但该组证据客观真实，费用系必然产生，且与本案有关联性，本院予以认定。被告举证（2016）黔0523民初2239号民事判决书，原告对真实性无异议，本院认定其真实性。原告的委托代理人庭后提交的2017年7月12日至2020年1月24日期间原告实际产生的医药费发票及病历2本，被告表示以有效发票法院认定为准，故本院经审查予以认定。本案经审理查明事实如下：2014年6月5日10时57分原告母亲徐某到被告金沙县人民医院做产前检查后入院待产。产程开始时间为2014年6月5日11时30分至6月6日3时20分原告杨某1出生，总产程为15小时55分。产妇徐某在分娩过程中，胎心音呈进行性减慢，被告金沙县人民医院未及时结束分娩，导致胎儿宫内窒息加重，胎儿出生时存在重度窒息等现象。原告杨某1当即被转院到遵义市妇幼保健院抢救治疗。出院诊断为：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿肺炎；3.新生儿脑损伤；4.肝损害；5.呼吸衰竭；6.心肌损害；7.颅内出血；8.产瘤。6月8日遵义市妇幼保健院建议转院诊治，当日原告杨某1从遵义市妇幼保健院转入遵义医学院附属医院住院治疗14天，于2014年6月22日出院，出院诊断为：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿肺炎并呼吸衰竭；3.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；4.帽状腱膜下血肿；5.新生儿缺氧缺血性心肌损害；6.新生儿贫血。2014年7月9日原告杨某1再次入院遵义医学院附属医院进行缺氧缺血性脑病恢复，住院治疗7天，于2014年7月16日出院，出院诊断为:1.缺氧缺血性脑病恢复期；2.脑萎缩。2014年9月24日毕节市医学会作出毕节医鉴［2014］42号医疗事故技术鉴定书，认定本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。对原告杨某1的医疗护理建议为：行康复功能训练治疗。医患双方对该鉴定结论不服，提出再次鉴定申请。金沙县卫生和食品监督管理局委托贵州省医学会进行医疗事故技术鉴定，该会于2014年11月26日作出贵州医鉴［2014］102号医疗事故技术鉴定书，认定本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。对原告杨某1的医疗护理建议为：正规康复治疗。2014年12月14日，原告杨某1被送到中国人民解放军第四五八医院住院治疗16天，于2014年12月30日出院，出院诊断为：缺氧缺血性脑病，恢复期。2015年4月16日原告杨某1再次被送到北京市大兴区京军医院住院治疗6天，于2015年4月22日出院，出院诊断为：脑性瘫痪。2017年4月7日重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2017）医（临）鉴字第22号司法鉴定意见书，鉴定意见为:1.智能重度低下，日常生活完全不能自理，伤残程度为一级；遗留癫痫，药物不能完全控制，伤残程度为六级。2.后期需长期系统抗癫痫药物治疗，医药费约为300-500元／月；大小便失禁，后期需给予一次性尿裤等排便排尿护理及用品，医疗费约为1000-2000元／月；后期可行脑功能营养、系统康复治疗、肢体康复训练，医疗费约为1000-2000元／月。后期治疗原则上不超过2年，可视临床医疗情况再次评定。3.护理期限为评残前一日。4.需要完全护理依赖（时限建议暂为2年，2年后视临床医疗情况再行评定，护理人数建议1人）。5.可配置防褥疮床垫，防褥疮床垫1400元／个，2年／换。原告杨某1对该鉴定意见第3、4、5项有异议，申请要求鉴定人予以说明或通知鉴定人出庭作证，2017年6月9日重庆市弘正司法鉴定所作出《重庆市弘正司法鉴定所关于对杨某1鉴定异议的说明》。2019年12月20日遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号司法鉴定意见书，评估意见为：杨某1目前情况每年需后续治疗费用约108000元。2020年3月8日贵州通鉴司法鉴定所作出贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号司法鉴定意见书，鉴定结论为:1.被鉴定人杨某1需要完全护理依赖。2.被鉴定人杨某1的护理人数建议为2人。3.被鉴定人杨某1护理期限考虑为自2017年7月11日至年满18岁，其18周岁之后护理情况应根据实际情况再次评定。4.被鉴定人杨某1目前情况每年需后续治疗费用约108000元，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。5.目前被鉴定人杨某1大小便失禁，后期需要给予一次性尿裤等排便排尿护理及用品，其后续费用约为1000-2000元／月，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。6.被鉴定人杨某1可配置防褥疮床垫，防褥疮床垫3000元／个,3年／换，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。同时查明，原告曾于2015年6月24日向本院提起诉讼，本院作出（2015）黔金民初字第1151号民事判决书，判定原告杨某1医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费各项损失为178605.28元，被告金沙县人民医院承担80%的赔偿责任为142884.22元。2016年8月16日，原告再次向本院提起诉讼，本院作出（2016）黔0523民初2239号民事判决书，判定原告杨某1医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、后期系统抗癫痫药物治疗费、一次性尿裤等排便排尿护理及用品费、防褥疮床垫费等各项损失855228.82元，被告金沙县人民医院承担80%的赔偿责任为684183.05元。被告金沙县人民医院不服该判决，向毕节市中级人民法院提起诉讼，毕节中院作出（2017）黔05民终3731号民事判决，驳回上诉，维持原判。上述判决被告金沙县人民医院已履行完毕。本院认为，被告金沙县人民医院对原告杨某1遭受的医疗损害事实不持异议，本院予以认定。首先，关于被告金沙县人民医院对遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号司法鉴定意见书和贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号司法鉴定意见书申请重新鉴定的问题，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条：“对当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”的规定，本案中，一是我国现行法律并没有禁止当事人自行委托鉴定；二是经审查，以上两份鉴定意见书作出的主体鉴定机构及其鉴定人员具有相应的鉴定资质，且鉴定结论没有明显缺陷。鉴定所依据的证据材料是真实可靠的，鉴定意见与案件其他证据也不存在矛盾；三是被告金沙县人民医院未举证或者有理由足以反驳该鉴定结论。故被告金沙县人民医院的重新鉴定申请，本院不予准许。该鉴定结论可以作为本案裁判的参考依据。其次，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因务工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗买际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”的规定，本案中，原告杨某1因被告金沙县人民医院的医疗过错行为遭受人身损害，其有权要求被告金沙县人民医院赔偿合理的医疗费、交通费、鉴定费、护理费、后续治疗费、一次性尿裤等排便排尿护理用品费、防褥疮床垫费等损失。原告杨某1的各项损失为：（1）护理费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”的规定，本案中，原告杨某12017年4月7日经重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2017）医（临）鉴字第22号司法鉴定意见书明确鉴定：需要完全护理依赖（时限建议暂为2年，2年后视临床医疗情况再行评定，护理人数建议1人），2020年3月8日经贵州通鉴司法鉴定所作出贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号司法鉴定意见书，鉴定结论载明:1.原告杨某1需要完全护理依赖。2.原告杨某1的护理人数建议为2人。3.原告杨某1护理期限考虑为2017年7月11日至年满18岁，其18周岁之后护理情况应根据实际情况再次评定。结合原告杨某1完全不能自理需要全方面护理的客观身体状况，加上其继发性癫痫随时可能发作，需要时刻精心护理，不可能一个人24小时不间断的护理，需要轮换休息，故鉴定机构的建议护理人数为2人，护理期限考虑为自2017年7月11日至年满18岁是合理的，本院予以认定。原告杨某12014年6月6日出生，自2017年7月12日到其年满18周岁的2032年6月5日为14年零10个月24天。参照2018年贵州省居民服务、修理和其他服务业年平均工资43654元标准，原告杨某1的护理费计算为：［43654元×14年＋（43654元÷12月×10月）＋（43654元÷365天×24天）］×2＝1300809.40元，原告主张1299812.8元，本院予以认定。至于原告诉请被告支付其2017年7月11日前425天1人的护理费44533.01元的问题，首先贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号司法鉴定意见书鉴定结论明确建议护理期自2017年7月11日到原告年满18周岁，其次是重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2017）医（临）鉴字第22号司法鉴定意见书明确鉴定：护理期限为评残前一日。需要完全护理依赖（时限建议暂为2年，2年后视临床医疗情况再行评定，护理人数建议1人），即计算至2017年4月6日（原告杨某1系2017年4月7日评残）两年,且原告在（2016）黔0523民初2239号案中明确主张2015年9月19日至2017年7月11日护理天数共662天，系其自主处分民事权利的行为，本院已予判定，并已履行完毕。故原告的该主张，无事实法律依据，本院不予支持。（2）医疗费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前产生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”的规定，①后续治疗费。原告杨某1经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心于2019年12月20作出遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号司法鉴定意见书，评估意见为：杨某1目前情况每年需后续治疗费用约108000元，再于2020年3月8日经贵州通鉴司法鉴定所作出贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号司法鉴定意见书，鉴定结论为:被鉴定人杨某1目前情况每年需后续治疗费用约108000元，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。鉴于原告杨某1的身体状况，考虑到需要进行的治疗措施、药物治疗及随诊检查等具体情况，同时也为了不增加当事人诉累，鉴定机构评估的每年需后续治疗费用约108000元，本院予以认定。鉴定书明确“目前情况”，且后续治疗费应理解为将要产生还未产生的费用，或在一审法庭辩论终结前尚未实际产生的费用，而贵州通鉴司法鉴定所最终对原告杨某1作出后续治疗费鉴定的时间为2020年3月8日，从2020年3月9日起计算至原告年满18周岁的2032年6月5日共12年零2个月26天，计算为108000元×12年＋（108000元÷12月×2月）＋（108000元÷365天×26天）＝1321693.14元。②对于原告杨某1从2017年7月12日至2020年3月8日期间的医药费应凭原告杨某1实际产生的医疗费计算较为公平合理。此期间原告杨某1共住院治疗833天，所产生医疗费凭原告提供的正规医疗费发票计算为156043.38元，减除医保报销的72235.90元，尚余83807.48元，故原告主张医疗费79197.22元，本院予以支持；原告杨某1住院期的生活补助费参照省内出差伙食补助100元／天标准，计算为833×100元＝83300元，于法有据，本院予以支持；至于原告杨某1住院期间的营养费的主张，因大部分出院医嘱均为“宜保暖，避风寒，适度功能锻炼”，2018年7月27日的出院医嘱为“清淡饮食，多食水果、蔬菜”，没有加强营养的的医嘱，贵州通鉴司法鉴定所作出的鉴定意见书也没有需要营养的鉴定意见，无事实依据，本院不予支持。以上费用合计1484190.36元，原告主张1607868.49元，超出部分本院不予支持。（三）一次性尿裤等排便排尿护理及用品费用。参照“目前被鉴定人杨某1大小便失禁，后期需要给予一次性尿裤等排便排尿护理及用品，其后续费用约为1000-2000元／月”的鉴定意见，结合原告客观身体情况，故本院认为从作出鉴定之次日2020年3月9日起计算至原告年满18周岁的2032年6月5日共12年零2个月26天较为合理，每月原告杨某1的后续费用本院酌定1500元，计算为12年×12月×1500元＋1500元×2月＋（1500元÷30天×26天）＝220300元，原告主张362266.67元，超出部分本院不予支持。（四）防褥疮床垫费用。参照“被鉴定人杨某1可配置防褥疮床垫，防褥疮床垫3000元／个,3年／换，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。”的鉴定意见，结合原告一直卧床的客观情况，原告主张的防褥疮床垫费用从2020年3月9日起计算至原告年满18周岁的2032年6月5日共12年零3个月较为合理，计算为：12年÷3年×3000元＋（3000元÷36月×3月）＝12250元，原告主张14887.67元，超出部分本院不予支持。（五）康复辅助具费。原告主张矫正鞋3000元、轮椅费用980元、康复训练座椅费用780元、康复平衡球及垫子480元、康复电动训练床1800元，合计7040元，有发票为依据，结合原告康复训练的实际需要，本院予以认定。（六）至于原告主张的从2017年7月12日开始至年满18周岁住院期间的营养费120590.14元，及该期间的住院伙食补助费401967.12元的问题，一是营养费没有医院医嘱或者鉴定机构鉴定意见；二是住院伙食补助费需要实际住院，前述本院已支持原告2020年3月8日之前住院833天的伙食补助费用；三是原告该主张所依据的也并不是鉴定意见书的鉴定结论；四是原告诉请并获支持的每年后续治疗费108000元应该包括必要的治疗康复费用、医药费及必要的功能训练费用等在内，故原告的该主张，无事实法律依据，本院不予支持。（七）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”的规定，据原告提供的正规交通费发票计算飞机票3580元、火车票1171元、客车票1254元，合计6005元，有相关病历印证，且与本案有关联性，本院予以认定。原告主张的有票据的交通费9676元中的其余票据均系定额票据，并非正规交通费发票，本院不予支持。至于原告主张的2018年以后至原告年满18周岁的交通费，没有实际产生，且原告主张至18周岁的后续治疗费用，原告的该诉请无事实依据，本院不予支持。（八）住宿费。凭原告提交的住宿费发票计算为4349元，该费用与本案有关联性，本院予以支持。（九）鉴定费。鉴定费发票金额为3600元，另为鉴定支出的专家会诊费2000元，有鉴定机构的收据为据，该5600元费用均系原告实际产生的损失，本院予以支持。以上（一）至（九）项费用合计3039547.16元。涉案医疗事故经贵州省医学会鉴定属于二级乙等医疗事故，被告金沙县人民医院承担主要责任，本院作出的（2015）黔金民初字第1151号民事判决及（2016）黔0523民初2239号民事判决均确认被告金沙县人民医院对原告杨某1的各项损失承担80%的赔偿责任，结合同案同一裁判标准的司法原则，故本院确定被告金沙县人民医院承担80%的赔偿责任，即3039547.16元×80%＝2431637.73元。综上所述，原告杨某1的诉讼请求部分合法，部分不合法，其合法部分本院予以支持，不合法部分子以驳回。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律苦千问题的解释》第十七条，第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三亲、第二十四条、第二十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告金沙县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某1护理费、医疗费、一次性尿裤等排便排尿护理及用品费、防褥疮床垫费、康复辅助具费、交通费、住宿费、鉴定费等损失合计2431637.73元。二、驳回原告杨某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费31900元，减半收取计15950元，由被告金沙县人民医院负担12365元，原告杨某1负担3585元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。逾期不提起上诉，本判决即发生法律效力，当事人可在两年内向本院申请强制执行。审判员  姚杰二〇二〇年六月二十九日书记员  胡鹏