山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁07民终1819号 上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路26号世贸国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817。 负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：张建，山东康桥（潍坊）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张兴莪，男，1963年2月26日出生，汉族，住昌邑市。 委托诉讼代理人：姜在锐，山东恒昶律师事务所律师。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿保险公司）因与被上诉人张兴莪人身保险合同纠纷一案，不服山东省昌邑市人民法院（2019）鲁0786民初2961号民事判决书，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人农银人寿保险公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：1、一审判决认定案涉保险合同有效，属于事实认定错误，缺乏法律依据。(1)一审判决以被上诉人同意并认可山东省德州通然人力资源服务有限公司(以下简称通然公司)投保为由认定保险合同有效，无事实和法律依据。民事合同的签订应当遵循诚实信用原则，根据一审庭审情况可知，通然公司在向上诉人投保时，采用了隐瞒和欺骗的手段，为不具有真实劳动关系的被上诉人进行投保。上诉人作为一般的民事主体，对于投保人提交的投保材料只是限于形式审查，并没有能力去审查投保人提供的投保材料的真实性，也不可能对所有的被保险人是否与投保人具有真实的劳动关系进行逐一调查核实。基于诚信原则，投保人通然公司应当对自己提供的投保资料及投保时对被保险人相关情况的陈述的真实性负责。且本案起诉书中被上诉人称投保的产品为“雇工宝”可以看出起诉时被上诉人对投保单位以及投保险种都不知晓，因此被上诉人对投保事宜并不知道，即不存在同意投保。一审判决仅以被上诉人同意并认可通然公司投保而认定投保人投保时与被保险人具有保险利益，推定保险合同成立并生效，没有法律依据。(2)一审判决认定本案工伤认定书有效，据此判决上诉人承担保险金赔付义务，缺乏事实依据。根据一审法庭调查，被上诉人在一审中提交的工伤认定书中载明的工作单位为昌邑市金城富达机械有限公司(以下简称金城公司)，并非投保人通然公司。而被上诉人主张其发生保险事故时是与金城公司存在劳动关系，若被上诉人依据保单向上诉人主张给付保险金应提供被上诉人系通然公司派遣到金城公司工作的证据，用于证明被上诉人确系因劳务输出而发生的保险事故，本案中通过工伤认定书及被上诉人对其与金城公司存在真实劳动关系的认可，通然公司代为投保的事实，可以证明通然公司向上诉人投保时陈述的事实完全不符，若基于投保人虚假陈述上诉人承保，在保险事故发生后通过被上诉人认可代为投保而认定通然公司对被上诉人具有保险利益，认定上诉人应当赔付保险金，显然没有事实和法律依据，违背合同法诚实信用原则的同时，也违背公平原则。2、一审判决认定伤残鉴定意见书有效，无事实依据。根据投保书附件一《特别约定》第三条，被上诉人未出具合法有效的工伤认定书，其伤残评定标准应当根据保险合同条款的约定，按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。3、对于被上诉人主张的住院津贴，应当扣除已赔付部分。因被上诉人实际住院期限为2018年10月10日至2018年10月12日，其余时间为空挂床位，住院津贴时间应当认定为3天，上诉人已经按照合同约定的住院津贴数额160元/天，赔付被上诉人480元。一审法院应当予以扣除，判决时未予扣除没有事实和法律依据。综上所述，请二审法院依法改判驳回被上诉人诉讼请求。 被上诉人张兴莪答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 张兴莪向一审法院起诉请求：1.请求依法判令农银人寿保险公司赔偿张兴莪伤残赔偿金80000元，住院津贴1440元，以上共计81440元；2.诉讼费由农银人寿保险公司承担。 一审中，张兴莪围绕诉讼请求提交了以下证据：1.农银人寿保险公司保险单一份附特别约定，证明山东省德州通然人力资源服务有限公司为张兴莪在农银人寿保险公司投保团体意外伤害险保险及附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外伤害住院津贴医疗保险各一份，保险金额分别为80万元、20万元、160元/天，保险期间自2018年10月1日零时至2018年10月31日二十四时。特别约定中约定了伤残等级评定的标准以及赔偿比例。2.昌人社工伤认字（2019）09060号认定工伤决定书一份，证明张兴莪是在昌邑市金城富达机械有限公司车间工作过程中受伤，被认定为工伤。3.潍坊市劳动能力鉴定委员会出具的初次鉴定结论书一份，证明张兴莪的伤残等级构成十级。4.张兴莪在昌邑市人民医院的住院病历一份，证明张兴莪的实际住院天数为9天。对上述证据，农银人寿保险公司经质证认为：1.对证据1保险单及附件的真实性无异议，但对证明目的有异议，通过保单可知投保人是山东省德州通然人力资源服务有限公司，且投保险种适用于劳务输出。而张兴莪主张其发生保险事故时是与昌邑市金城富达机械有限公司存在劳动关系，若张兴莪依据保单向农银人寿保险公司主张给付保险金应提供张兴莪系山东省德州通然人力资源服务有限公司派遣到昌邑市金城富达机械有限公司工作的证据，用于证明张兴莪确系因劳务输出而发生的保险事故，否则农银人寿保险公司没有义务按照保单约定的赔付义务向张兴莪支付保险金。2.对证据2真实性无异议，但证据证明的是张兴莪与昌邑市金城富达机械有限公司存在劳动关系，山东省德州通然人力资源服务有限公司与农银人寿保险公司签订保险合同时称张兴莪系其员工，保险事故发生后劳动关系却发生改变，同时山东省德州通然人力资源服务有限公司在投保时陈述不真实，使农银人寿保险公司产生错误认知，这也有违合同法诚实守信原则，农银人寿保险公司有权拒付保险金。3.对证据3的伤残等级无异议；4.对证据4住院病历真实性无异议，但根据病历最后一页临时医嘱单可知，张兴莪实际住院截止到2018年10月12日，之后的时间均为挂床，由此，若法院认定农银人寿保险公司需要支付保险金，农银人寿保险公司只承担2018年10月10日至2018年10月12日之间的住院津贴。 农银人寿保险公司向法庭提交农银团体意外伤害保险条款、农银附加团体意外伤害医疗保险条款、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款各一份，证明投保人与保险公司建立保险合同时应当与被保险人之间有保险利益关系，山东省德州通然人力资源服务有限公司虚构了与张兴莪之间的劳动关系，其实际与张兴莪无保险利益关系，因此应认定山东省德州通然人力资源服务有限公司与农银人寿保险公司之间的保险合同无效。张兴莪质证称，对保险条款的真实性无异议，张兴莪在昌邑市金城富达机械有限公司工作期间，山东产联企业咨询管理有限公司业务员到公司推销农银人寿保险公司的保险业务，用人单位昌邑市金城富达机械有限公司为保证职工的人身权益经过与山东产联企业咨询管理有限公司协商由其出面联系其下属的山东省德州通然人力资源服务有限公司让张兴莪与山东省德州通然人力资源服务有限公司建立法律上的劳动关系，并在农银人寿保险公司投保，名义上张兴莪是山东省德州通然人力资源服务有限公司派遣到昌邑市金城富达机械有限公司工作。张兴莪对投保事实知情亦同意投保，并且张兴莪认为其劳动关系不影响保险合同的效力，也不是农银人寿保险公司拒赔的法定事由。 一审法院认定事实：2018年10月1日，山东省德州通然人力资源服务有限公司作为投保人在农银人寿保险公司为张兴莪等人投保了团体人身保险A计划“雇工宝”（保险单号：201886371450012670）一份，该保险包括农银团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害，保险金额为80万元；农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任为意外伤害医疗保险责任，保险金额为20万元；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任为意外伤害住院津贴，保险金额为160元/天；以上保险计划适用于劳务输出。保单附件中特别约定：附加团体意外伤害医疗0元免赔，100%赔付；评残标准按照《劳动能力鉴定职业工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔，其中对十级伤残被告公司的赔付比例为10%。该保单的生效时间为2018年10月1日零时，终止时间为2018年10月31日二十四时。2018年10月10日，张兴莪在昌邑市金城富达机械有限公司工作过程中被水泵挤伤左手，到昌邑市人民医院住院治疗9天，事故发生后，农银人寿保险公司按照合同约定向张兴莪支付了医疗费，而对于伤残赔偿金和住院津贴，农银人寿保险公司未予赔偿。 另查，事故发生后，昌邑市金城富达机械有限公司作为用人单位向昌邑市人力资源和社会保障局提出申请，要求对张兴莪所受伤害进行工伤认定，2019年4月30日，昌邑市人力资源和社会保障局出具昌人社工伤认字[2019]09060号认定工伤决定书，意见为：张兴莪受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。 再查，张兴莪在事故伤后到潍坊市劳动能力鉴定委员会申请工伤鉴定，潍坊市劳动能力鉴定委员会于2019年7月2日出具潍劳鉴[2019]第120241号初次鉴定结论书，鉴定结论为：张兴莪劳动功能障碍程度：十级。生活自理障碍程度：无生活自理障碍。 一审法院认为，本案双方争执的焦点是农银人寿保险公司是否应赔付张兴莪伤残赔偿金以及住院津贴。庭审中，农银人寿保险公司提出山东省德州通然人力资源服务有限公司在投保时与张兴莪不存在劳动关系，对张兴莪不具有保险利益，因此认为山东省德州通然人力资源服务有限公司与农银人寿保险公司之间的保险合同无效，农银人寿保险公司可以此为由对张兴莪拒赔。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十二条规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。保险利益指投保人或被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。”以及《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被投保人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中张兴莪在庭审中明确表示同意并认可山东省德州通然人力资源服务有限公司为其投保的事实，应视为山东省德州通然人力资源服务有限公司对张兴莪具有保险利益。农银人寿保险公司认可山东省德州通然人力资源服务有限公司作为投保人为张兴莪在农银人寿保险公司处投保的事实，且在被保险人张兴莪发生事故后，已经对张兴莪的医疗费用进行了赔付，说明农银人寿保险公司认可双方签订的保险合同的效力并同意对涉案保险事故进行赔付。由此，一审法院认定山东省德州通然人力资源服务有限公司与农银人寿保险公司订立的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，应为合法有效。本案中，张兴莪在昌邑市金城富达机械有限公司工作过程中受伤，并住院治疗9天，其所受伤害系工伤，且经潍坊市劳动能力鉴定委员会鉴定构成十级伤残，按照山东省德州通然人力资源服务有限公司与农银人寿保险公司订立的保险合同约定，农银人寿保险公司应赔付张兴莪伤残赔偿金80000元及住院津贴160元/天×9天=1440元。张兴莪的诉讼请求符合法律规定，一审法院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条之规定，判决：农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付张兴莪保险金81440元，于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1836元，减半收取计918元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 本案二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 上诉人提交以下证据：1、被上诉人向上诉人理赔时上诉人向被上诉人出具的理赔清单一份，上诉人对被上诉人赔付的相关费用中包含了被上诉人一审中主张的住院津贴，标准为每天160元，上诉人按该标准赔付三天住院津贴，共计480元；2、济南市公安局立案告知书复印件一份，证明为被上诉人投保的山东省德州通然人力资源服务有限公司在代被上诉人向上诉人投保时，采用了隐瞒和欺骗的手段，现被济南市公安局以涉嫌非法经营另行刑事立案，因此应当认定保险合同无效。对上诉证据，被上诉人质证称：对理赔批单真实性无异议，同意扣除已支付的480元住院津贴；立案告知书因系复印件，无法确定真实性，且在告知书内容中仅表明德州通然公司等四公司涉嫌非法经营，并没有表明非法经营的内容是什么，无法证明与本案有关联性，即便德州通然公司涉嫌非法经营，也不能以此推断本案保险合同无效，上诉人在投保时具有审查义务，在发生保险事故后，上诉人对被保险人也就是本案被上诉人进行了医疗费、住院津贴等赔付，因此说明上诉人对于本案所涉及的保险合同及保险合同的赔付义务是认可的。 被上诉人提交青岛市中级人民法院（2020）鲁02民终1728号民事判决书一份，证明该判决书所涉及的保险合同和本案具有共性。经质证，上诉人对证据的真实性、合法性均无异议，但对于关联性及证明目的不予认可，本案与证据中所涉及的案件虽然被保险人均是通过相关公司的代理与上诉人签订的保险合同，但上述案件在判决时代理公司青岛功成尚未被公安机关以涉嫌非法经营刑事立案侦查，因此青岛市中院未结合该情形对于保险合同的效力进行相关认定，该证据不能证明被上诉人的证明目的。 对上述证据，本院经认证认为，被上诉人对上诉人提交的理赔批单的真实性无异议，且同意从住院津贴中扣除已经支付的480元，对此，本院予以确认；对立案告知书，因上诉人提交的系复印件，对其真实性本院无法确认，即使是真实的，从该告知书中也无法看出四公司涉嫌非法经营的内容以及与本案的关系，故对该证据的证明力不予采信。关于（2020）鲁02民终1728号民事判决书，虽与本案具有相似性，但并非同一事实，不能作为本案认定事实的依据。 另查明，案涉团体人身保险保险单附件一特别约定第2条载明“评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。”第3条载明“工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。” 潍坊市劳动能力鉴定委员会2019年7月2日作出的潍劳鉴【2019】第120241号《初次鉴定结论书》载明“根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），经劳动能力鉴定专家组鉴定，张兴莪目前的伤残情况，符合十级12条。” 本案二审查明的事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，本案二审双方争议的焦点问题是上诉人应否向被上诉人赔付伤残赔偿金及住院津贴，如应赔付具体赔付数额是多少。上诉人主张案涉保险合同的投保人山东省德州通然人力资源服务有限公司与被保险人张兴莪不存在劳动关系，无保险利益，因而保险合同无效。本案中，投保人山东德州通然人力资源服务有限公司与被保险人，也就是本案被上诉人张兴莪不存在《保险法》第三十一条第一款规定的特定身份关系，但是被上诉人同意投保人为其投保并向投保人提供了其个人详细信息，一审法院依据《保险法》第三十一条第二款认定投保人山东德州通然人力资源服务有限公司与被上诉人具有保险利益，并无不当。在一审中，上诉人陈述其在山东德州通然人力资源服务有限公司投保时仅对该公司与被保险人之间的关系进行了口头审核，并未尽到必要的审核义务，据此也可以看出上诉人对山东德州通然人力资源服务有限公司与被保险人之间的关系系采取了一种放任的态度，同时结合在涉案事故发生后，上诉人已向被保险人张兴莪按照保险合同的约定赔付了医疗费和部分住院津贴，说明其认可保险合同的效力，而在本案中其又主张保险合同因无保险利益而无效，有违诚实信用原则，故对其主张不予采信。一审中，被上诉人提交了昌邑市人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》，该决定书系有权机关依职权作出，符合案涉保险合同关于工伤认定的要求，在上诉人无相反证据反驳的情况下，一审判决据此认定被上诉人系工伤，并无不当。一审中，被上诉人提交的潍坊市劳动能力鉴定委员会作出的伤残鉴定结论，系根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出，亦符合按照保险合同附件特别约定的要求。综前所述，上诉人所主张的被上诉人未提供有效的工伤认定书，伤残鉴定标准不符合合同约定，无事实和法律依据，不予支持；一审判决认定涉案保险合同有效，并判决上诉人依约履行赔付保险金的义务，具有事实和法律依据，并无不当。根据潍坊市劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，被上诉人构成十级伤残，一审判决上诉人向被上诉人赔付80000元伤残赔偿金，符合双方合同约定，应予维持。关于住院津贴，一审被上诉人提交的住院病案明确载明入院时间为2018年10月10日，出院时间为2018年10月19日，实际住院9天，因此，一审判决认定被上诉人住院9天，并据此判决上诉人向被上诉人支付9天的住院津贴1440元，并无不当。因二审中，被上诉人认可上诉人所主张的其已支付三天的住院津贴480元，并同意扣除，故上诉人尚需向被上诉人支付住院津贴960元（1440元-480元）。上诉人关于被上诉人实际住院期限为2018年10月10日至2018年10月12日，其余时间为空挂床位，其仅应支付三天的住院津贴的主张，因未提供有效证据证明，对该主张不予支持。另，关于上诉人提出的本案因德州通然等四家关联公司因涉嫌非法经营已被刑事立案，本案应中止审理的理由不成立，对其中止审理的申请，本院不予准许。 综上所述，上诉人关于住院津贴的部分上诉请求成立，应予支持；其他上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第(一)(二)项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、撤销山东省昌邑市人民法院（2019）鲁0786民初2961号民事判决； 二、上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付被上诉人张兴莪保险金80960元，于本判决生效后十日内付清； 三、驳回被上诉人张兴莪的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1836元，减半收取918元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担913元，被上诉人张兴莪负担5元；二审案件受理费1836元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担1825元，被上诉人张兴莪负担11元。 本判决为终审判决。 审判长  马海兰 审判员  李 玲 审判员  孙 涛 二〇二〇年六月十七日 书记员  池鹏飞