山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初302号 原告：邓某，女，1979年5月4日出生，汉族，住青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：苗阳光，上海锦天城（青岛）律师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市江苏路16号。 法定代表人：王新生。 委托诉讼代理人：丁利荣，山东瑞康律师事务所律师。 被告：青岛慧康医院，住所地青岛市黄岛区长江东路227号。 法定代表人：张兴杭。 委托诉讼代理人：黄晨，山东国人律师事务所律师。 被告：青岛金域医学检验所有限公司，住所地青岛市崂山区株洲路192号3号楼5层。 法定代表人：郝必喜。 委托诉讼代理人：张成申。 原告邓某与被告青岛大学附属医院（以下简称青医附院）、青岛慧康医院、青岛金域医学检验所有限公司（以下简称青岛金域公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月10日受理后，于2020年5月18日适用普通程序公开开庭进行了审理。邓某本人及其委托诉讼代理人苗阳光，青医附院的委托诉讼代理人丁利荣，青岛慧康医院的委托诉讼代理人黄晨，青岛金域公司的委托诉讼代理人张成申到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 邓某向本院提出诉讼请求：判令青医附院、青岛慧康医院、青岛金域公司赔偿邓某各项医疗损害损失10,000元（其他诉求待鉴定后增加）。诉讼过程中，邓某将诉讼请求变更为：判令青医附院、青岛慧康医院、青岛金域公司赔偿各项医疗损害损失共计433201元，赔偿明细如下：医疗费101341.25、住院伙食补助费1600元、误工费26763元、护理费13193元、营养费18000元、残疾赔偿金329304元、被扶养人生活费111088元、差旅费5697元、交通费1548元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费18080。事实和理由：2019年1月18日，邓某到惠康医院行胃镜检查，惠康医院的内镜诊断为胃中分化腺癌。惠康医院将邓某的活检组织送青岛金域公司进行病理诊断，该公司2019年1月22日病理诊断（病理号1901040）是胃中分化腺癌。青医附院2019年1月29日对邓某的病理会诊检查诊断也是胃中分化腺癌。基于上述错误诊断，青医附院于2019年2月13日对邓某实施了“达芬奇根治性远端胃次全切除术”。术中胃镜、术中的《病理检查冰冻诊断报告》、术后的远端胃切除标本、淋巴结《病理检查诊断报告》都没有发现胃癌，说明三被告胃中分化腺癌的诊断是错误的。2019年1月24日至1月30日邓某在青医附院住院期间，该院对邓某进行了PET/CT、肿瘤标志物的检查，检查结果都高度排除胃癌。但是青医附院对检查结果未尽到注意义务，导致胃癌的错误诊断在术前丧失了宝贵的纠正机会，属于重大医疗过错。上述事实表明，邓某手术前没有胃癌病变，不具备“达芬奇根治性远端胃次全切除术”的适应症。三被告的医疗过错导致邓某遭受了本不应该实施的胃大部切除术，身体损害构成严重残疾，精神遭受严重创伤。故诉至法院。 青医附院辩称，邓某主张的赔偿项目金额过高，责任比例过高。 青岛惠康医院辩称，该院的诊疗行为已经鉴定机构鉴定无过错，对该院的起诉应驳回。 青岛金域公司辩称，第一，本案诊疗过程涉及多被告，该公司仅进行病理检验事项，不涉及其他临床诊疗工作；第二，该公司仅对送检标本作出的诊断意见负责，其初步诊断意见正确，不存在过错；第三，该公司的病理诊断意见仅供医院临床参考，不涉及具体治疗方案的设定，并非邓某进行手术的直接原因和依据，与损害后果不存在因果关系；第四，医疗存在局限性，该公司已在“当时的医疗水平”作出合理诊断，不存在过错；第五，即使该公司存在过错，过错程度远不及青医附院的会诊过错及临床诊治过错，鉴定机构对该公司的责任划分比例不具有合理性。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下： 湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定意见书一份。各方当事人对该意见书的真实性均无异议。但邓某认为鉴定的原因力偏低，应为有责任方的完全原因力。青医附院认为责任比例过高。青岛金域公司对该意见书的合法性和关联性有异议，认为鉴定程序违法，鉴定人不具有病理医师执业证书，鉴定意见书认定事实错误，该公司诊断结果符合诊疗规范，不存在过错，即使存在过错，鉴定意见直接认定青医附院和该公司共同承担过错责任（平均50%）缺乏事实依据。青岛金域公司提交书面质询申请和重新鉴定申请。湖北同济法医学司法鉴定中心就书面质询问题作出了情况说明。本院认为，该鉴定意见系本院依法委托具有相应鉴定资质的鉴定机构根据各方当事人均认可的病历材料出具的，程序合法，依据充分，应予采信，邓某、青医附院、青岛金域公司对该鉴定意见有异议但未举证证实其主张，且鉴定人接受书面质询作出相关情况的说明，本院对该鉴定意见书予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、2019年1月18日，邓某因胃痛在青岛惠康医院行胃镜检查，并取活检送青岛金域公司进行病理诊断。2019年1月22日青岛金域公司病理诊断意见为“（胃体）符合中分化腺癌，请结合临床”。2019年1月24日邓某入住青医附院西海岸消化内科，诊断为胃恶性肿瘤。2019年1月31日邓某出院，出院医嘱：建议胃肠外科进一步诊治。邓某花费住院医疗费10629.40元（医保统筹支付2001.39元、个人自付8628.01元）。2019年2月10日，邓某入住青医附院胃肠外科，诊断为胃癌（M，中分化腺癌），于2019年2月13日行达芬奇根治性远端胃次全切术，术中胃镜及冰冻切片检查未见明显癌变，术后病理未见癌累及。2019年2月19日邓某出院，出院医嘱：加强营养，保护腹部切口，建议肿瘤科进行下一步综合治疗，定期复查胃镜等。邓某花费住院医疗费82297.06元（医保统筹支付22816.64元、个人自付59480.42元）。 二、经邓某申请，本院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心对青医附院、青岛惠康医院、青岛金域公司对邓某的诊疗过程中是否存在过错；过错的医疗行为与邓某身体伤害间是否存在因果关系；如有因果关系，其过错原因力是多少进行鉴定。该鉴定中心于2019年9月27日出具同济司鉴中心[2019]医鉴字第0051号司法鉴定意见书，鉴定意见为：不能排除青岛金域公司、青医附院对邓某的诊疗过程存在过错，以及与损害后果间存在一定因果关系，过错原因力评为D级，即40-60%（平均50%），由两医疗机构共同承担。综合分析如下：1、2019年1月18日，邓某因胃痛前往青岛惠康医院行胃镜检查，见胃下部大弯处约1.8cm×2.5cm粘膜欠光滑，呈白色颗粒不平，活检取2块组织送病检，2019年1月22日青岛金域公司病检报告胃体符合中分化腺癌。于2019年1月24日入住青医附院西海岸消化内科住院，1月29日病理会诊诊断为胃体腺癌（中分化），2月20日入住该院胃肠外科，初步诊断为胃恶性肿瘤，并于2月13日行达芬奇根治性远端胃次全切除术，术中胃镜检查残胃未发现病变，冰冻切片示粘膜组织呈中度慢性炎，2月20日术后病理检查诊断报告送检8P组淋巴结内未见癌转移，腹水涂片未发现恶性肿瘤细胞；2月25日送检远端胃切除标本及淋巴结未见癌转移及癌累及，胃粘膜呈中度慢性浅表性胃炎伴中度活动，局灶呈轻度慢性萎缩性胃炎轻度肠上皮化生。2019年3月15日山东省立医院病理学会诊意见为胃体活体粘膜组织呈慢性活动性炎，腺体增生，部分区域结构紊乱呈筛状结构，细胞核深染伴核浆比例增大，尚不能排除肿瘤性病变，建议抗炎治疗重新取活检进一步明确。2019年3月29日，天津医科大学附属肿瘤医院会诊报告，胃体活检粘膜慢性活动性炎，腺体增生，部分区域腺体融合组与周围无结构关联，组织碎，不除外肿瘤性病变，建议再检。本次鉴定中于2019年8月2日在同济医院行病理学会诊，意见为镜下见部分为胃体粘膜组织，散大炎症细胞浸润，另见数小片零碎的组织游离于胃体粘膜组织外伴大量炎性渗出物，零碎的组织由融合成网状结构的肿瘤性腺上皮（分泌粘液）构成，细胞轻-中度异型，无法判断肿瘤组织浸润胃粘膜情况，故难以明确诊断。考虑为高分化腺癌，腺瘤，还需排除低级别神经内分泌肿瘤。2、根据以上主要医疗过程分析认为，邓某因胃痛行胃镜检查并取活检，青岛金域公司病理诊断报告为胃体中分化腺癌，入住青医附院西海岸医院的病理会诊亦诊断为胃体中分化腺癌，于2019年2月10日入住青医附院胃肠外科，并于2月13日行达芬奇根治性远端胃次全切除术，虽然术中胃镜及快检均未见癌病变，但由于术前病理诊断的存在，胃肠外科行上述手术治疗不应承担过错责任。3、根据多家医院病理检查结果，邓某胃部病变病理检查报告不一，但山东省立医院、天津医科大学附属肿瘤医院及本次鉴定中同济医院病理会诊报告也有相似之处，包括胃粘膜炎症改变，腺体增生，部分区域结构紊乱，有细胞异型改变等，因此，虽不能明确诊断肿瘤，但也不能排除肿瘤性病变，医方所述的“点状癌”诊断依据不足。因此，不能排除青岛金域公司、青医附院在对邓某的诊疗过程中（病理）存在过错，以及与损害后果存在一定因果关系。4、综上所述，本例医患双方纠纷存在特殊性，即胃体活检病理切片所示病变不典型，难以确认病变性质，对法医鉴定也造成影响。建议青岛金域公司及青医附院（病理）共同承担损害后果参与度（原因力）为D级，即40-60%（平均50%），青岛惠康医院不应承担过错责任。2019年12月17日，湖北同济法医学司法鉴定中心对青岛金域公司书面质询的问题答复如下：1、青岛金域公司与青医附院的病理报告还是有区别的。青岛金域公司的病理诊断意见属Ⅱ类诊断表述，即不能完全肯定病变名称或性质，加上了“符合”及“请结合临床”；而青医附院的病理报告采用的属Ⅰ类诊断表述，即认为病变性质明确或基本明确，直接诊断为“（胃体）腺癌（中分化）”。因此两处检验机构的病理报告是有区别的。临床操作规范问题见前述。2、病患进行手术的直接依据是综合性的，包括病史、临床表现及系统检查等，也不是单凭病理报告，但病理检查往往是决定性依据，也就是常说的“金标准”。3、本例患者所患疾病在鉴定意见书中已有表述，难以确认病变性质，即不能肯定也不能否定其罹患癌症可能。4、鉴定意见书已表述本例医患双方纠纷存在特殊性，难以确定病变性质，也会影响法医学鉴定意见。认为不排除青岛金域公司和青医附院存在过错的依据主要基于两点：①对该类性质难以明确的病例，应采用Ⅲ类病理诊断表述为宜，即主要进行病变形态的描述；②根据民法规定的高度盖然性原则，不能排除医方的病理诊断存在过错。5、鉴定意见是由两家医疗机构共同承担过错责任，并没有表述为均等责任。2020年4月22日，湖北同济法医学司法鉴定中心就青岛金域公司、青医附院各自应承担的责任划分比例补充说明如下：青医附院的参与度比例应稍大，在上述鉴定意见书中对本例的困难和特殊性进行了表述，做到绝对的公平困难，建议青医附院参与度为30%，青岛金域公司参与度为20%。邓某支付鉴定费16000元。 三、经邓某申请，本院依法委托青岛正源司法鉴定所对邓某1、残疾等级（胃大部分合并十二指肠、近端空肠切除）；2、误工期、出院后护理期、营养期进行鉴定，该鉴定所于2019年12月26日出具青正司鉴[2019]法临鉴字第2005号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）被鉴定人邓某胃次全切除术后目前致残程度为八级。（二）被鉴定人邓某胃次全切除术后，其误工期限自手术之日起为90-120日，其出院后护理期限为24-54日，其营养期限自手术之日起为60-120日。邓某支付鉴定费2080元。 四、2019年3月26日，邓某在天津市肿瘤医院病理科会诊花费415元；2019年4月11日至2020年3月19日期间，邓某在青岛市黄岛区中心医院多次门诊花费5989.5元；2019年1月18日至2020年4月1日期间，邓某在青岛市黄岛区××街道××区卫生服务站多次门诊花费2010.24元。 五、邓某及其配偶崔秀珍和其委托代理人因去武汉进行司法鉴定，共支出往返飞机票款、火车票款、住宿费5697元。 六、邓某户籍地在青岛市黄岛区，属城镇户籍，其子崔锦明，2008年7月15日出生；其父邓洪祯，1947年9月29日出生；其母朱淑蔺，1952年5月20日出生。邓某的父母共生育二子一女。 本院认为，医疗机构担负着救死扶伤的重大社会责任，应尽最大努力对患者进行治疗。若因过错给患者造成损害的，应承担相应的赔偿责任。本案病例病变不典型，难以确认病变性质，即不能肯定也不能否定罹患癌症可能。对该类性质难以明确的病例，应采用Ⅲ类病理诊断表述为宜，即主要进行病变形态的描述，而青岛金域公司的病理诊断意见为Ⅱ类诊断表述，青医附院的病理报告采用的属Ⅰ类诊断表述，基于术前病理诊断，青医附院胃肠外科对邓某行达芬奇根治性远端胃次全切除术，故不能排除青岛金域公司和青医附院的病理诊断存在过错。结合湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定结论，本院酌情确认青医附院承担30%的赔偿责任，青岛金域公司承担20%的赔偿责任，青岛惠康医院不承担的赔偿责任。 根据相关法律规定，结合当事人提交的证据和质证意见，本院对邓某的诉讼请求认定如下： 医疗费，有病历和医疗费票据佐证的邓某在青医附院的个人自负医疗费数额为68108.43元，该费用与青医附院、青岛金域公司的过错诊疗行为有关，本院支持34054.22元（68108.43元×50%）；对已经医保报销且应由青医附院负担的医疗费，青医附院应及时向有关部门退还。关于邓某在天津市肿瘤医院、青岛市黄岛区中心医院、青岛市××街道××区卫生服务站的花费，本院认为，邓某在天津市肿瘤医院病理科的会诊花费415元，与青医附院、青岛金域公司的过错诊疗行为有关，本院支持207.5元（415元×50%）；在青岛市黄岛区中心医院、青岛市××街道××区卫生服务站的门诊花费，未举证证实该费用是青医附院、青岛金域公司的过错医疗行为所导致还是治疗邓某原发疾病所需或两者均有原因力，故本院在本案中不予支持，如邓某有证据证实该医疗费中确有与青医附院、青岛金域公司过错诊疗行为有关的费用，可另行解决。 住院伙食补助费，邓某在青医附院住院16天，本院支持800元（100元/天×16天×50%）。 误工费，据鉴定意见和病历材料，邓某的误工期限自手术之日起为90-120日，本院酌情支持误工费11308元（68791元／365天×120天×50%）。 护理费，据鉴定意见和病历材料，邓某住院16天，出院后的护理期限为24-54日，本院酌情支持护理费5654元（68791元／365天×60天×50%）。 营养费，据鉴定意见和病历材料，邓某的营养期限自手术之日起为60-120日。其主张按150元/天的标准计算，主张数额较高，本院酌情支持营养费6000元（100元/天×120天×50%）。 残疾赔偿金，据鉴定意见，邓某胃次全切除术后目前致残程度为八级，其主张残疾赔偿金符合法律规定，本院支持163452元（54484元/年×20年×30%×50%） 被扶养人生活费，邓某确有父母及儿子需要扶养，其主张该费用符合法律规定，本院支持其父邓洪祯的生活费14106元（35266元/年×8年×30%/3×50%），其母朱淑蔺的生活费21160元（35266元/年×12年×30%/3×50%），其子崔锦明的生活费18515元（35266元/年×7年×30%/2×50%）。 差旅费，邓某及其配偶和其委托诉讼代理人往返武汉参加鉴定支出交通费、住宿费，该费用系因涉案纠纷的合理实际支出，本院予以确认并支持2848.5元（5697元×50%）。 交通费，邓某就诊等确需支出交通费，其主张该费用符合法律规定，但主张数额过高，本院根据就诊次数等酌情支持800元。 精神损害抚慰金，邓某构成八级伤残，遭受较大精神痛苦，其主张精神损害抚慰金符合法律规定，但主张50000元数额过高，本院酌情支持10000元。 鉴定费，有鉴定费发票等相关证据佐证，本院支持9040元（18080元×50%）。 综上，青医附院应赔偿邓某医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、差旅费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计178767.13元，青岛金域公司应赔偿邓某上述各项费用共计119178.09元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，判决如下： 一、被告青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓某医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、差旅费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计178767.13元； 二、被告青岛金域医学检验所有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓某医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、差旅费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计119178.09元； 三、驳回邓某对被告青岛慧康医院的诉讼请求； 四、驳回邓某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7487元，由原告邓某负担3743.5元，由被告青岛大学附属医院负担2246.1元，由被告青岛金域医学检验所有限公司负担1497.4元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  肖 文 人民陪审员  刘学兵 人民陪审员  黄照华 二〇二〇年六月二日 法官 助理  刘 珊 书 记 员  石 玮