海南省第二中级人民法院民事判决书（2020）琼97民终361号海南省第二中级人民法院民事判决书(2020)琼97民终361号上诉人（原审原告）：刘某1，女，1993年9月20日出生，汉族，住海南省海口市。上诉人（原审原告）：刘某2，男，1965年1月2日出生，汉族，住海南省儋州市。上诉人（原审原告）：马某，男，1935年3月5日出生，汉族，住海南省海口市。上诉人（原审原告）：安某，女，1936年5月15日出生，汉族，住海南省海口市。以上四上诉人共同委托诉讼代理人:石某，北京盈科(海口)律师事务所律师。以上四上诉人共同委托诉讼代理人:常某，北京盈科(海口)律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：儋州市人民医院，住所地海南省儋州市那大镇大通路21-1号。法定代表人:羊某，该院院长。委托诉讼代理人:李某，该院医务科科员。委托诉讼代理人:许某，北京大成(海口)师事务所律师。上诉人刘某1、刘某2、马某、安某（以下简称刘某1等四人）因与被上诉人儋州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服海南省儋州市人民法院（2019）琼9003民初4807号民事判决，向本院提起上诉。本案于2020年3月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。刘某1等四人上诉请求：1.撤销海南省儋州市人民法院（2019）琼9003民初4807号民事判决，改判支持刘某1等四人的诉讼请求；2.本案一、二审案件受理费由儋州市人民医院负担。事实和理由：一、2019年1月5日，患者马燕因意识模糊前往儋州市人民医院治疗，但该院医务人员在治疗期间对患者补液、纠钠及其它诊疗行为均存在严重过错，导致患者病情未好转反而加重，加快了患者病情的进展，最终导致患者死亡。一审明确认定该院在补液、纠钠的诊疗过程中存在过错，故该院对患者马燕的诊疗行为存在过错事实清楚、证据确凿。二、一审认定儋州市人民医院承担10%的赔偿责任明显错误，应予以纠正。首先，2019年4月1日，刘某1等四人向海南省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）申请调解，调解期间医调委组织专家对该院的过错及参与度进行评鉴，最终认定该院在对患者马燕的诊疗过程中存在过错，应承担40%的赔偿责任。一审中已提交与医调委副主任陈妹的通话内容，该证据虽为通话录音，但结合医调委2019年4月1日出具的《终止调解通知书》及庭审中该院承认其拒绝调解的理由为40%赔偿责任不合理的自述内容，足以证明医调委认定儋州市人民医院承担40%的赔偿责任。其次，刘某1等四人在一审申请医疗过错鉴定，因目前全国范围鉴定机构均不愿出具书面的鉴定报告，其原因非因本案无法鉴定所致，而是因目前全国医患纠纷案件频发，鉴定单位担心承担责任等原因导致案件两次被退回鉴定，按照以往案例和审判实践，通过病历可以做出鉴定意见。因为国家大环境原因及鉴定单位原因导致鉴定不能的后果，让刘某1等四人来承担败诉结果明显不公平。刘某1等四人委托海南华洲司法鉴定中心对患者在儋州市人民医院住院治疗期间医疗机构是否存在过错及过错参与度出具《咨询意见函》，认定儋州市人民医院对患者诊疗过程中存在过错，在该院没有其它证据证明《咨询意见函》无证据效力的情况下，刘某1等四人已经完成举证责任，对《咨询意见函》参与度在20%-30%期间的鉴定意见应当予以采纳。最后，刘某1等四人一审中列举该院在诊疗过程中存在的过错，如受害者以心率衰竭、严重钠血症入院治疗，该院在对受害者治疗过程中补液量过多、在给受害者治疗过程中存在补纳浓度过浓，速度过快的问题、未对肝性脑病及时治疗、未对受害者尿路感染及时治疗引发肾衰竭症状等过错。综合全案，儋州市人民医院对患者进行诊疗过程中确实存在过错，故刘某1等四人主张该院应按50%的比例承担赔偿责任具有法律与事实依据。恳请二审支持刘某1等四人的上诉请求。儋州市人民医院辩称，一、患者马燕因意识模糊一天，夜间不能睡眠，胃纳差，有时视物凝视，于2019年1月5日到医院就诊，门诊拟诊断心功能衰竭、乳腺癌收入心血管内科住院治疗。患者既往史：37年前（15岁）患肺结核；21年前因左乳癌行左乳癌根治术，19年前因左乳腺癌根治并放、化疗术后2年出现胸闷，活动后气短；2008年始出现全身水肿，活动时气促，考虑心力衰竭，长期口服螺内酯片，多次住院治疗；2016年12月19日行永久起搏器植入；反复胆红素升高3年，平素服用护肝药物。患者本次入院诊断：1.意识障碍查因肝性脑病？2.冠状动脉粥样硬化性、心脏病缺血性心肌病、永久性心脏起搏器植入术后、心功能III级（NYHA分级）；3.左乳腺癌根治术后；4.电解质代谢紊乱？经医院积极诊疗，至1月11日患者仍有少许咳嗽、咳痰，巩膜黄染，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无胸痛、心悸，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，双下肢无浮肿，病情有好转，在患者家属要求出院的情况下，给予办理出院。患者出院当天转到中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院（以下简称九二八医院）九二八医院治疗，经九二八医院给予对症治疗，至2019年2月6日患者胡言乱语基本消失，对答切题，睡眠好转，胸闷、气促症状基本消失，偶有咳嗽，无痰，无发热症状，无咯血、腹痛、腹胀症状，生命体征正常。家属要求出院，九二八医院给予办理出院。2019年2月10日患者病情突然恶化加重，当日12：37又送至儋州市人民医院急诊科抢救。入院查体：体温不升，呼吸0次/分，脉搏0次/分，血压：0/0mmHg，血氧饱和度0%。经抢救30分钟后，仍无法测及体温、呼吸、脉搏等基本生命体征，瞳孔扩大、对光反射消失，四肢皮肤发绀、冰冷。患者抢救无效，于13：07宣告临床死亡，患者家属签字表示不同意尸检。死亡诊断：1.猝死；2.心脏起搏器术后；3.乳腺癌。医院对患者第一次住院的诊疗行为和后续抢救行为均符合医疗卫生管理法律、法规和诊疗常规，不存在主观过错，没有导致患者死亡，亦没有加速其病情恶化。二、儋州市人民医诊疗行为与患者死亡的结果之间无直接因果关系。1.患者入院后多次检查血钠、评估病情，才予补钠。检验报告提示不存在高渗状态及细胞内脱水病变，经治疗后患者意识清楚，无肢体麻木，四肢活动不受限，可搬动。1月11日转往九二八医院。患者在九二八医院治疗26天期间，神志清，对答切题，无意识障碍，头颅CT示颅内未见有何神经病变，也无任何证据提示患者存在渗透性神经脱髓鞘综合征。无任何循证医学证据表明补钠速度稍快，一定引起渗透性神经脱髓鞘综合征。2.患者入院时处于休克状态；存在严重周围循环血流灌注不足及无氧酵解状态、代谢性酸中毒、高乳酸血症等危急症状；存在肝肾功能不全，肝性脑病；电解质代谢紊乱，存在严重低钠、低氯血症。因患者为三度房室传导阻滞，已不能应用休克指数公式计算补液量，主要以补充生理需要量+额外损失量+累计损失量，首要以抗休克、改善血流动力学及纠正低钠血症为主，兼顾退黄护肝，纠正酸中毒及辅予正性肌力药物加上利尿药治疗。考虑到患者有：1.休克；2.慢性右心衰竭（无左心衰竭）急性加重；3.高热；4.重度黄疸、肝功能损害、肝性脑病；5.酸中毒；6.严重低钠、低氯血症等疾病，且不能进食，综合补液24小时内补3999mL。至1月6日患者病情改善明显，不存在输液过多情况，输液的走向是使疾病向好的方向转归。患者在儋州市人民医住院治疗期间症状好转，神志转清，血压恢复正常，出入量趋平衡，N末端脑钠前体较前下降，黄疸较前减退，肾功能较前明显好转，能够满足转运上级医院条件，遂转至九二八医院治疗26天，最后治疗结果均为好转。因此，患者在出院后四天病情突然恶化导致死亡的结果，与诊疗行为之间没有因果关系。三、海南华洲司法鉴定中心出具的《咨询意见函》，不是通过法院委托的司法鉴定，医院对此毫不知情，该鉴定中心在出具该意见时没有征求医院意见或询问医院，且其咨询意见明显自相矛盾，不能作为定案依据。综上所述，医院在诊疗过程中无违反法律、法规或诊疗常规之处，本次医疗行为不存在主观过错，医疗行为与患者死亡结果之间不存在因果关系，恳请二审驳回上诉，维持原判。刘某1等四人向一审法院起诉请求：1.判令儋州市人民医院向刘某1等四人赔偿医疗费19693.7元、护理费3840元、交通费2000元、住院伙食补助费3200元、营养费1920元、死亡赔偿金666980元、丧葬费38838元、精神损害抚慰金50000元，合计786471.7元，按50%责任比例计算赔偿费用共计393235.85元；2.本案的诉讼费用(包括专家咨询费2500元)由儋州市人民医院负担。一审法院认定事实：患者马燕与刘某2系夫妻关系，刘某1系马燕与刘某2的女儿。马某、安某系马燕的父母。患者马燕既往病史:二十一年前因左乳腺癌行左乳癌根治术，术后二年始出现胸闷，活动后气短，曾与儋州市人民医院行心脏彩超提示，少量心包积液，2008年始出现全身水肿活动时气促，就诊于儋州市人民医院门诊，考虑心力衰竭。此后长期口服螺内酯片，仍反复有胸闷、气短症状再发，并多次在儋州市人民医院及海南省人民医院住院治疗。2016年12月19日，患者到海南省人民医院住院行永久起博器植入术。后规律服用呋塞米、螺内酯片、地高辛、心脉通胶囊等药物。之后反复胆红素升高三年，平素服用护肝药物。2017年左右出现低钠血症。2019年1月5日，患者马燕因意识模糊一天，夜间不能睡眠、胃纳差、有时视物凝视，到儋州市人民医院心血管内科住院治疗。经初步诊断:1.意识障碍查因:肝性脑病2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，永久性心脏起博器植入术后，心功能Ⅲ级(NYHA)；3.左乳腺癌根治术后；4.电解质代谢紊乱针对患者的病情，儋州市人民医院作出了诊疗计划，经与患者家属沟通同意后，按诊疗计划对患者进行了治疗。治疗过程中，经过会诊并征得患者家属同意后转到感染科治疗。2019年1月11日，经过儋州市人民医院治疗后患者病情稍有好转，患者家属要求出院，该院经请示上级医师后给予办理出院。患者共住院6天，出院诊断:1.肝性脑病；2.心脏炎，永久性心脏起博器植入术后，右心功能不全，心功能Ⅲ级(NYHA)；3.心源性肝硬化；4.肺部感染；5.左乳腺癌根治术；6.低钠血症；7.低钾血症；8.泌尿系感染。患者出院后，于当日到九二八医院呼吸重症医学科住院治疗，入院诊断:1.扩张性心肌病1.1右房增大1.2心功能Ⅳ级(NYHA分级)2.病态窦房结综合症2.1三度室传导阻滞2.2永久性起博器植入术后3.左乳腺癌术后4.肝功能损害5.肝性脑病6.肺部感染。患者经过九二八医院的会诊治疗，治疗效果好转，但复查胆红素仍进行性上升，目前病因不明。2019年2月6日，家属要求出院，该院给予患者办理出院。患者在该院共住院26天，出院诊断:1.放射性心肌病1.1右房增大1.2病态窦房结综合症1.3三度室传导阻滞1.4永久性起博器植入术后，心功能Ⅳ级(NYHA分级)2.左乳腺癌术后3.放射性肺炎合并感染；4.心源性肝功能损害5.电解质紊乱（低钠、低氯血症）6.低蛋白血症7.渗透性神经脱髓鞘综合症出院医嘱:出院带药，一周不适随诊。2019年2月10日，患者马燕在家昏迷病情突然加重，被家属送到儋州市人民医院处急诊科进行抢救，经过抢救无效宣布死亡。死亡诊断为：1.猝死；2.心脏起博器术后；3.乳腺癌。由于患者马燕的死亡，引起医患双方的纠纷，2019年4月1日，经患者家属的申请，医调委受理双方的医患纠纷，并进行多次调解，后因双方意见分歧大调解未果。2019年5月22日，医调委作出琼医调委[2019]终调字第0141号终止调解通知书，决定中止调解。2019年6月20日，刘某1等四人遂向法院提起诉讼，请求依法支持上述诉讼请求。另查明：诉讼中，刘某1等四人申请对儋州市人民医院的诊疗行为是否构成医疗过错、诊疗行为与损害后果有无因果关系、过错参与度进行司法鉴定，一审依照相关规定程序分别委托北京法源司法科学证据鉴定中心和南京医科大学司法鉴定所对上述事项进行鉴定。2019年11月4日，北京法源司法科学证据鉴定中心以(京)法源司鉴[2019]医鉴字第868号不予受理通知书，决定不予受理。其理由是(1)被鉴定人死亡后未行尸体解剖，现有临床死亡推断书印象为“猝死”，鉴定中心现无法从病理学层面了解其实际病情程度及死亡原因，亦无法评价其死亡与儋州市人民医院的医疗行为是否存在因果关系及程度，得不出明确鉴定意见；(2)现有材料反映，医患双方对病历的真实性存在争议。因此，该鉴定疑难复杂，已超出鉴定中心鉴定能力范围。2019年12月9日，南京医科大学司法鉴定所以鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力，不予受理此案。后刘某1等四人自行委托海南华洲司法鉴定中心进行鉴定，2019年12月20日，海南华洲司法鉴定中心作出咨询意见函。意见函综合分析认为，患者马燕严重的自身疾病是导致其死亡的主要因素，儋州市人民医院在对患者补液、纠钠的过程中存在不足之处，对患者的病情产生影响事实存在，故儋州市人民医院存在一定的过错，是导致患者死亡的轻微原因。其参与度拟为20%-30%。以上意见仅供调解时参考，不做诉讼依据。一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：医疗机构在医疗损害中承担赔偿责任的前提是，医方在医疗行为中须存在过错，且因为该过错导致了患者医疗损害才需要承担侵权赔偿责任。本案的争议焦点在于：（1）儋州市人民医院对患者马燕的诊疗行为是否存在过错；（2）如果存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系；（3）责任程度及损害范围。关于焦点一，本案中，患者马燕因意识模糊、夜间不能睡眠、胃纳差、有时视物凝视等症状到被告处就诊，既往有左乳腺癌行左乳癌根治术、行永久起博器植入术等病史，儋州市人民医院诊断为：肝性脑病、心肌性永久性心脏起博器植入术后，右心功能不全、心功能Ⅲ级(NYHA分级)、左乳腺癌根治术后、电解质代谢紊乱(低钠血症、低钾血症)，儋州市人民医院并采取相应的治疗计划，儋州市人民医院的诊断是成立的，且治疗计划符合常规，并尽了告知和必要注意义务。患者死亡因未行尸检，确切的死因无法明确，但根据患者复杂的病史，现有资料分析及病情变化情况，患者并发多脏器功能衰竭导致死亡的可能性大，其病情的发展符合自身疾病归转，其自身疾病是严重的、主要的，与其死亡有直接因果关系。但儋州市人民医院在患者补液、纠钠的过程中存在不足之处，儋州市人民医院的行为存在一定的过错。关于焦点二，本案中，患者自身的复杂疾病，是导致其死亡的主要原因，儋州市人民医院虽然在诊疗过程中存在一定的过错，但该过错只是在一定程度上加快了病情的进展，与患者的死亡无直接因果关系。关于焦点三，本案中，儋州市人民医院的治疗行为固然存在一定的过错，但其过错行为与患者死亡这一损害后果之间不存在法律上的因果关系，只是加快患者病情的进展，对于患者死亡这一损害后果而言，儋州市人民医院的责任程度显然较为轻微，根据相关的法律，综合考虑儋州市人民医院的过错在医疗损害后果中的责任程度，医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系、医疗机构的资质等级以及医疗风险等因素，由儋州市人民医院因患者死亡所遭受的各项损失承担10%的赔偿责任为妥。故刘某1等四人的诉讼请求合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，参照海南省统计局公布的相关统计数据计算。本案刘某1等四人产生的各项损失计算如下：（1）医疗费，刘某1等四人主张19693.7元，有医疗机构出具的费用清单票据为凭证，予以支持；（2）住院伙食补助费，刘某1等四人主张3200元，按照规定住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定：32天×100元/天=3200元，刘某1等四人主张符合法律规定，予以支持；（3）营养费，刘某1等四人主张1920元，营养费应为32天×60元/天=1920元，主张符合法律规定，予以支持；（4）交通费2000元，虽然没有票据，但实际已经发生交通费，根据本案的实际，刘某1等四人的主张符合法律规定，予以支持；（5）护理费，刘某1等四人主张3840元，即32天×120元/天=3840元，符合相关规定，予以支持；(6)死亡赔偿金，刘某1等四人主张666980元，即33349元/年×20年=666980元，符合相关规定，予以支持；(7)丧葬费，刘某1等四人主张38838元，符合相关规定，予以支持；（8）精神损害抚慰金，刘某1等四人主张50000元，该项主张过高，根据本案的实际，酌情确定为5000元；（9）申请鉴定费2500元。综上，除了精神损害抚慰金外，患者因死亡造成的损失共计738971.7元。故儋州市人民医院应承担的赔偿数额为738971.7元×10%＋5000元=78897.17元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、儋州市人民医院应在判决生效之日起十五日内赔偿给刘某1、刘某2、马某、安某各项损失共计78897.17元；二、驳回刘某1、刘某2、马某、安某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1033元，由刘某1、刘某2、马某、安某负担647元,儋州市人民医院负担386元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审相一致，本院予以确认。本院认为，双方对各项损失计算无异议，本院予以确认。二审争议焦点：诊疗机构损害责任应如何确定。医疗行为具有较强专业性，故对于医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在诸如违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范，过失造成患者人身损害等情况的判断，需要有相当专业的权威部门出具鉴定意见。一审根据刘某1等四人的申请两次委托鉴定机构对儋州市人民医院对患者马燕诊疗行为是否构成医疗过错、诊疗行为与损害后果有无因果关系、过错参与度进行司法鉴定，但鉴定机构以患者死亡后未行尸体解剖、医患双方对病历的真实性存在争议等原因认为鉴定请求超出鉴定机构技术条件范围，不予受理。鉴定不能，无法确认待证事实，无法判断医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在过错以及原因力大小，应由负有举证责任方承担鉴定不能的不利后果。海南华洲司法鉴定中心于2019年12月20日作出的《咨询意见函》仅为咨询意见，并非专门的鉴定意见，不能作为定案依据。一审判决综合考虑诊疗机构在医疗损害后果中过错程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间关系、医疗机构资质等级以及医疗风险等因素，确定由儋州市人民医院承担10%赔偿责任并无不当，本院予以维持。刘某1等四人请求儋州市人民医院承担50%赔偿责任，但无法通过专业机构鉴定诊疗活动是否存在过错以及原因力大小，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，刘某1等四人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2066元，由刘某1、刘某2、马某、安某负担。本判决为终审判决。审判长 潘心情审判员 周翼腾审判员 雷琼艳二○二○年六月五日（法官助理 丰远敏书记员 佘振卿附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。