广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初15308号原告：林兴财，男，1964年4月8日出生，汉族，住福建省浦城县。原告：沈合花，女，1965年8月22日出生，汉族，住福建省浦城县。原告：林紫霞，女，2006年4月18日出生，汉族，住福建省浦城县。法定代理人：龙某，女，1983年10月16日出生，汉族，住福建省浦城县，系原告林紫霞母亲。原告：林若芯，女，2011年3月8日出生，汉族，住福建省浦城县。法定代理人：龙某，女，1983年10月16日出生，汉族，住福建省浦城县忠信镇村桥村西边**，系原告林若芯母亲。四原告共同委托诉讼代理人：陈智光，福建厦龙律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：许婉珊，福建厦龙律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司，住所地广州市越秀区广州大道中人保大厦**。负责人：张道明，总经理。委托诉讼代理人：黄百谠，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢若璘，北京市盈科（广州）律师事务所律师。第三人：厦门创鑫宏电子科技有限公司，住所地厦门，住所地厦门市集美区杏林街道高浦东路**之二>法定代表人：林超。原告林兴财、沈合花、林紫霞、林若芯与被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人保公司）、第三人厦门创鑫宏电子科技有限公司（以下简称创鑫宏公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告林兴财、沈合花、林紫霞、林若芯的共同委托诉讼代理人陈智光、许婉珊及被告人保公司的委托诉讼代理人黄百谠、谢若璘到庭参加了诉讼，第三人创鑫宏公司未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林兴财、沈合花、林紫霞、林若芯向本院提出诉讼请求：1、被告人保公司在雇主责任险人身伤亡承保限额内立即向四原告支付900000元保险金；2、被告人保公司在法律费用承保限额内向四原告支付律师代理费24500元；3、本案诉讼费由被告人保公司承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2019年7月31日下午，第三人创鑫宏公司员工林凡在厦门市××××号检修安装的空调时，不慎从高空坠落至地下负二层，当场死亡。2019年10月23日，厦门市人力资源和社会保障局作出《厦门市职工工伤认定书》，依法认定林凡所受到的事故伤害属于工伤。第三人创鑫宏公司未在社保机构为林凡投保工伤保险，依据《工伤保险条例》的相关规定，依照条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位依照条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。因此本案受害人林凡的赔偿责任应该由第三人创鑫宏公司承担。2019年5月21日，第三人创鑫宏公司在被告人保公司投保了雇主责任险，保险公司在身故900000元/人限额以及法律费用200000元/人限额内对被保险人即第三人创鑫宏公司承担赔偿责任。保险期限为：2019年5月21日-2020年5月20日。本案工伤事故的受害人林凡在保险人员清单中。四原告系林凡的直系亲属，林凡死亡后，作为林凡的继承人，在第三人创鑫宏公司不履行赔偿义务又不以诉讼或者仲裁的方式向被告人保公司索赔的前提下，有权依据《工伤保险条例》、《中华人民共和国保险法》第六十五条规定提起诉讼，要求被告人保公司在人身伤亡承保限额900000元范围内直接向四原告支付保险金。此外保单还包含法律费用200000元/人限额，即四原告为诉讼而支付的律师费24500元也应由被告人保公司承担。被告人保公司辩称，第一，四原告不具有保险金请求权，不具有原告的诉讼主体资格，请法院裁定驳回起诉。四原告不是被保险人，本案保险单上载明的被保险人是第三人创鑫宏公司。本案是雇主责任险合同纠纷，雇主责任险是责任保险，“雇员”林凡，在保险人与被保险人的保险合同关系中，仅处于“第三者”地位，四原告作为林凡的家属，也是代表“第三者”林凡，在不符合法律规定的除外情形下，“第三者”雇员不能直接根据保险合同向保险人请求支付保险金。被保险人“雇主”只有向第三者“雇员”依法赔偿完毕后，才能向保险公司主张保险金及其损失。四原告没有提供证据证明被保险人与四原告应当赔偿的责任、金额已经明确，所以，四原告不具有直接主张保险金的权利，请求依法驳回起诉。第二，四原告应对其诉求金额的计算方法进行举证，证明其主张的赔偿数额需符合法定工伤赔偿标准，以及四原告应当提交第三人创鑫宏公司支付赔偿金的证据。第三，林凡没有履行保险合同约定的义务，林凡没有遵循安全生产规程，按安全生产法及空调安全施工规范的相关规定做好保护措施，系好安全带，根据保险单“特别约定清单”第7条的免责条款规定，保险人可以不予赔偿。且林凡没有依法取得高空作业证书，违法作业，不符合《安全生产法》的规定，因此林凡无证高空作业属于被保险人的重大过失行为，林凡解开安全带属于违反规程，没有做好防范措施行为，均属于被告人保公司的免于赔偿的范围，故请求驳回四原告的全部诉讼请求。第三人创鑫宏公司述称，我司经TCL空调公司介绍投保的雇主责任险，从2017年开始向被告人保公司投保，每次都是不同的保险员通过加微信的方式联系。2019年，有一个自称“人保小温”的加了微信，她用微信发了承保方案、投保单给我司，让我司填写投保人员信息、拍营业执照，然后发了收费通知，让我司在指定落款位置盖章再拍照回去，紧接着让我司马上交保费，问开票信息，整个投保过程就完成，保险就生效了。之后一段时间，被告人保公司才给我司邮寄保险单、特别约定清单的纸质版材料，但签合同时被告人保公司没有给我司看过上述条款，被告人保公司连基本的保险合同内容纸质版都没有给我司邮寄。我司全程是按照被告人保公司的指示操作，因为从2017年我司一直购买被告人保公司的保险，沟通的时候小温也是说和以前一样，因此我司认为合同版本是一样的，不会有什么问题。2019年7月31日，林凡在检修空调时不慎从高空坠落死亡，我司向被告人保公司理赔，被告人保公司向我司出具了不予理赔的说明书，理由是林凡没系安全带违反了保险合同特别约定清单的第7条，然后我司翻看材料，才看到有这句话。我司翻出以前2017年签订的合同版本对比，发现没有这个条款，被告人保公司新增加了格式条款，却没有向我司告知。林凡是一个经验丰富的安装师傅，作业时应该是有系安全带的。林凡家属找我司协商赔偿事宜，但我司无力承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：第三人创鑫宏公司向被告人保公司投保雇主责任险，被告人保公司同意承保并出具保险单，保险单载明：被保险人为第三人创鑫宏公司；保险期间自2019年5月21日零时起至2020年5月20日二十四时止；投保清单中的雇员包括林凡等7人，岗位/工种为安装工；每人伤亡责任限额为900000元，法律费用责任限额每张保单为200000元。雇主责任保险条款（2015版）载明：第三条在保险期间内，被保险人的雇员因从事保单载明的业务工作而遭受意外，在工作时间和工作场所内，因工作原因而受到事故伤害导致死亡，依法应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿。第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第五条投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为以及雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置，造成自身人身伤亡的，保险人不负责赔偿。第二十四条保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和受伤害雇员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构的裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第三十五条身故赔偿限额为身故保障的限额，实际赔付数额为在赔偿限额内，按照雇主实际支付数额赔付，但当被保险人获得其他形式的补偿（例如工伤保险），本保险赔付需扣除其他方式补偿已赔付部分，若扣除后，被保险人实际支付部分仍高于限额，则按照限额赔付。特别约定第七条载明，被保险人及其雇员应当遵循安全生产规程，按安全生产法及空调安全施工规范的相关规定做好防护措施，系好安全带，否则因此引发的损失，保险人可以不予赔偿。林凡系第三人创鑫宏公司员工，工作岗位系空调安装维修工。2019年7月31日，林凡在第三人创鑫宏公司安排下，与学徒工黄林兴到集美区进行空调维修。空调外机加氨完毕后，林凡准备跃过天井返回走廊时坠落至天井里，当场死亡。2019年10月23日，厦门市人力资源和社会保障局出具《厦门市职工工伤认定书》，认定林凡的死亡为工伤，并载明林凡未投保工伤保险。根据被告人保公司提供的《保险理赔调查报告》记载：林凡意外高空坠落属实，系在维修空调外机的过程中从位于10楼的通风天井处（外机放置平台）直接坠落负二层地面，坠落高度约40米；事发时，林凡已解开安全带，其坠落系未绑安全带导致，依据特别约定：“被保险人及其雇员应当遵循安全生产规程，按安全生产法及空调安全施工规范的相关规定做好防护措施，系好安全带，否则因此引发的损失，保险人可以不予赔偿”，因此认为被告人保公司对林凡的死亡事故不承担赔偿责任。四原告在庭审中陈述，根据被告人保公司提供的《保险理赔调查报告》中关于第三人创鑫宏公司法定代表人林超的调查笔录记载：林凡到涉案房屋进行空调检修时是系了安全带的，在检修完毕后跨越一米左右的缝隙时解开了安全带，坠落是因为林凡在作业结束后返回至天台后没站稳意外坠落至负二层，说明林凡作业时是有系安全带的，故林凡的死亡属于意外死亡。四原告提交了第三人创鑫宏公司与被告人保公司签订的上一期雇主责任保险合同明细表，保险期间为自2017年8月22日至2018年8月21日，该保险合同明细表约定的特别条款仅有六条，未包含案涉保险合同特别约定第七条，即“被保险人及其雇员应当遵循安全生产规程，按安全生产法及空调安全施工规范的相关规定做好防护措施，系好安全带，否则因此引发的损失，保险人可以不予赔偿”。另在庭审中，四原告当庭展示了第三人创鑫宏公司与被告人保公司工作人员“小温”签订案涉保单的微信聊天记录，聊天记录显示，被告人保公司工作人员“小温”向第三人创鑫宏公司的工作人员发送了《2019TCL安装维修工人雇主责任险（中国人保）承保方案》、《TCL家电空调投保单B计划》、《应收保费通知单》、《投保单》等文件，因部分文件已过期，无法打开。另整个聊天内容仅提及收集投保信息、保费付款、合同盖章、开具发票等简单内容，并未涉及保险免责条款的提示说明内容，亦未对案涉保险合同新增加的特别约定条款第七条进行提示说明。被告人保公司确认该聊天记录中的“小温”为温玉英，是保险代理机构广州乐泰荣保险代理有限公司的业务员，并抗辩《2019TCL安装维修工人雇主责任险（中国人保）承保方案》中包含案涉保险合同特别约定第七条，但未提供相应证据予以证实。在本案审理过程中，四原告与第三人创鑫宏公司于2020年5月24日达成赔偿协议，协议约定：因第三人创鑫宏公司没有为林凡交纳社会保险，因此依据《工伤保险条例》第六十二条规定，应由第三人创鑫宏公司按照条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用；林凡家属即本案四原告系受害人林凡第一顺位法定继承人，第三人创鑫宏公司应按照工亡赔偿总额共计1255683.32元赔偿给受害人家属，但第三人创鑫宏公司现无能力支付赔偿款，故双方协商同意按照900000元予以赔偿，并愿意承担四原告为实现权利而支出的一切费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）。另查明，原告林兴财、沈合花、林紫霞、林若芯分别是林凡的父亲、母亲、女儿，其中林紫霞出生于2006年4月18日，林若芯出生于2011年3月8日。林凡于2019年4月30日与案外人龙某（林紫霞、林若芯的母亲、法定代理人）办理了离婚登记手续。再查明，2018年5月至11月，林凡通过第三人创鑫宏公司缴纳社会保险；2018年12月至2019年7月通过案外人厦门国美恒远电器维修有限公司缴纳社会保险。另根据四原告陈述及被告人保公司提供的《保险理赔调查报告》记载，林凡的工资没有底薪，收入以计件的形式计算，第三人创鑫宏公司每月以现金形式向林凡发放工资。案外人黄林兴于2019年4月开始在第三人创鑫宏公司处工作，案发时黄林兴仅工作了3个月，其工资为每月7000元左右。厦门市人力资源和社会保障局于2019年5月31日发布2018年厦门市城镇非私营单位在岗职工（含劳务派遣）月平均工资为7097元，于2020年6月5日发布2019年厦门市城镇非私营单位在岗职工（含劳务派遣）月平均工资为8148元。本院认为，本案为责任保险合同纠纷，第三人创鑫宏公司与被告人保公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，属合法有效的合同，当事人双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。根据各方当事人的诉讼和答辩意见，本案的争议焦点在于：第一，四原告是否为本案适格的主体；第二，第三人创鑫宏公司对四原告的赔偿责任是否确定；第三，被告人保公司的免责事由是否成立；第四，被告人保公司是否应当赔偿四原告支付的律师费。关于争议焦点一，四原告是否为本案适格的主体的问题。根据案涉雇主责任险保险合同的约定，雇主责任险作为一种责任保险，其被保险人是第三人创鑫宏公司，保险标的是第三人创鑫宏公司对林凡应承担的赔偿责任而不是林凡的人身损害，因此，林凡并非涉案雇主责任险的被保险人，不具备直接享受涉案雇主责任险赔偿金的条件。但根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，责任保险的被保险人未向第三者承担赔偿责任且怠于请求保险人直接向第三者赔偿保险金的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，被保险人即第三人创鑫宏公司未就林凡工伤死亡事宜支付相应赔偿，亦怠于向保险公司主张赔偿，林凡的直系亲属即本案的四原告依法有权直接向保险公司请求赔偿保险金，故四原告为本案的适格主体。关于争议焦点二，第三人创鑫宏公司对四原告的赔偿责任是否确定的问题。首先，林凡于2019年7月31日发生工伤死亡时，实际工作单位为第三人创鑫宏公司，但社保参保单位为厦门国美恒远电器维修有限公司，故厦门市人力资源和社会保障局出具的《厦门市职工工伤认定书》认定林凡未投保工伤保险，不能申领工伤保险待遇。根据《工伤保险条例》第六十二条的规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。故第三人创鑫宏公司应按照工伤保险待遇项目和标准向林凡的近亲属支付费用。其次，根据《工伤保险条例》第三十九条的规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险金额领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。关于丧葬补助金，根据本院查明的事实，第三人创鑫宏公司每月向林凡以现金形式发放工资，现无法确定林凡每月的具体收入，结合厦门市人力资源和社会保障局发布的2018年、2019年在岗职工平均工资为7097元、8148元，再参考案外人黄林兴每月7000元左右工资的情况，故四原告主张按照林凡每月工资为7097元计算各项费用，符合厦门市在岗职工月平均工资收入，本院予以确认，故林凡的丧葬补助金应为7097×6=42582元。关于供养亲属抚恤金，林紫霞出生于2006年4月18日，其应取得的抚恤金为（7097元/月×30%）×56个月+（7097元/月×30%÷30天）×18天=120507.06元；林若芯出生于2011年3月8日，其应取得的抚恤金为（7097元/月×30%）×115个月+（7097元/月×30%÷30天）×8天=245414.26元，合计365921.32元。关于一次性工亡补助金，因林凡工伤死亡时间发生在2019年，根据国家统计局公布的2018年全国城镇居民人均可支配收入39251元，故林凡的一次性工亡补助金应为39251元×20=785020元。上述三项费用合计为1193523.32元，此为第三人创鑫宏公司应向四原告支付的赔偿款项，2020年5月24日，第三人创鑫宏公司与四原告达成调解协议，第三人创鑫宏公司承诺向四原告赔偿900000元，该协议达成的赔偿金额未超过工伤保险支付的标准，故第三人创鑫宏公司对四原告的赔偿金额已确定为900000元。截至诉讼时，该费用第三人创鑫宏公司尚未向四原告支付。关于争议焦点三，被告人保公司的免责事由是否成立的问题。本院认为被告人保公司抗辩的两个免责事由均不能成立，被告人保公司应向四原告支付保险金900000元，理由如下：第一，第三人创鑫宏公司与被告人保公司签订的案涉保险合同的前一份《雇主责任险》合同明细表的特别条款中，未约定“被保险人及其雇员应当遵循安全生产规程，按安全生产法及空调安全施工规范的相关规定做好防护措施，系好安全带，否则因此引发的损失，保险人可以不予赔偿”的条款，案外人温玉英作为保险代理机构广州乐泰荣保险代理有限公司的业务员，代表被告人保公司与第三人创鑫宏公司沟通投保事宜，根据微信聊天记录可知，双方仅就投保信息、保费付款、合同盖章、开具发票等信息进行了沟通，关于案涉保险合同新增加该特别约定条款第七条，案外人温玉英未进行明确提示和说明，被告人保公司也未提供证据证明其就该免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出明确的解释说明，故该条款对投保人未生效。第二，被告人保公司抗辩林凡未取得高空作业证，故根据保险合同第五条“投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为以及雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置，造成自身人身伤亡的，保险人不负责赔偿”的约定，被告人保公司不负责赔偿。该免责条款属于格式条款，被告人保公司应该向投保人履行提示和明确说明义务，即应当明确说明有效资格证书的具体名称、内容和范围，现被告人保公司未提供证据证明其已就该免责条款包含高空作业证向投保人作了明确说明，故该条款对投保人不产生效力。综上上述，被告人保公司的两个免责事由均不能成立，被告人保公司应在雇主责任险的900000赔偿限额内向四原告支付保险费。关于争议焦点四，被告人保公司是否应当赔偿四原告支付的律师费的问题。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，四原告并不具有法律专业知识，故在本案中聘请诉讼代理人应诉具有必要性和合理性，且该律师费四原告已实际支付，因此保险人应予赔付律师费。合同条款中约定的经保险人书面同意被保险人才能支付的其他必要的、合理的费用属于格式条款，为法律规定的保险人赔付义务设置了前提条件，可能免除保险人的责任，故被告人保公司应当向被保险人履行明确说明义务。因被告人保公司未举证证实已履行该义务，故该条款对被保险人未生效。第三人创鑫宏公司向被告人保公司投保的案涉保险中包含了法律费用责任限额200000元，四原告主张被告人保公司支付本案律师费24500元，未超过保险合同约定的限额，故本院予以支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第二十三条、第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，判决如下：一、在本判决发生法律效力之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司向原告林兴财、沈合花、林紫霞、林若芯支付保险金900000元；二、在本判决发生法律效力之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司向原告林兴财、沈合花、林紫霞、林若芯支付律师代理费24500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6523元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  赵璐璐二〇二〇年六月二十九日书记员  龚 帆法庭记录员陆梓沂