温州市鹿城区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）浙0302行初1号 原告熊勇，男，1972年10月20日出生，汉族，住四川省蓬安县。 被告温州市医疗保障局，住所地浙江省温州市学院中路303号。 法定代表人彭魏滨，局长。 出庭负责人林晓江，副局长。 委托代理人曹玮、王乐杰（特别授权），该局工作人员。 原告熊勇不服被告温州市医疗保障局（以下简称温州市医保局）医保行政管理，向本院提起行政诉讼。本院于2020年1月2日受理后，依法组成合议庭，于2020年4月14日公开开庭审理了本案。原告熊勇，被告温州市医保局的负责人林晓江及委托代理人曹玮、王乐杰到庭参加诉讼。因受新型冠状病毒肺炎疫情影响，2020年1月23日至2月19日期间不计算在本案审理期限内。本案现已审理终结。 原告熊勇诉称，原告于2019年7月5日在温州市中心医院肿瘤医院看病花了81.39元，同年9月26日又在该医院花了199元，共计280.39元，均没有报销。原告认为，温州市政府也好，温州市医保局也好，都不应该对癌症病人看病设立一个先自费600元后才能报销的起步线。该起步线不公平、不公正、也不人道。同时，我认为温州市政府到目前为止也没有出这个文件。我希望被告知错就改，不要再给癌症病人带来精神损失和痛苦了。现请求法院依法判令被告对原告于2019年7月5日和9月26日在温州市中心医院肿瘤医院的两笔医疗费共计280.39元给予报销。 原告熊勇向本院提交了以下证据：1.身份证，证明原告的主体资格。2.医疗费交易明细，证明原告于2019年7月5日和9月26日产生的医疗费未报销。3.情况说明，证明原告在被告处要求报销时，被告知未达到600元起步线，当时有派出所民警章海潮在场。4.CT检查预约单，证明原告于2019年9月26日临床诊断为鼻咽恶性肿瘤，明细单诊断显示皮炎，自相矛盾。5.门诊收费收据，证明原告自费并未报销。6.温政发〔2018〕1号《温州市人民政府关于印发温州市全民基本医疗保险办法的通知》，证明该文件第22条系被告告知的自费600元起付线的相关规定。 被告温州市医保局辩称，一、原告熊勇主张的280.39元医疗费，属于《温州市全民基本医疗保险办法》确定的统筹基金起付范围，按照规定不予支付。为建立和完善温州市基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员的基本医疗保险权益，温州市人民政府于2018年1月8日公开发布《温州市全民基本医疗保险办法》，并于2018年4月1日起施行。根据该办法第十八条规定：“参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他医疗机构200元，二级及相应医疗机构300元，三级及相应医疗机构600元”；“一个医疗保险年度内设一次住院起付标准”。该办法第六十条规定：“建立健全特殊病种门诊管理制度和慢××门诊管理制度。其中，职工医保和城乡居民医保特殊病种门诊范围按以下规定执行，待遇标准视同住院……（一）各类恶性肿瘤的治疗”。同时，根据公开资料显示，原告就诊的温州市中心医院，属于三级医疗机构。因此，结合上述规定，原告主张的280.39元医疗费属于统筹基金起付范围，按照规定不应予以支付。二、《温州市全民基本医疗保险办法》的具体权限和规定，均符合上位法律法规的要求，依法可以规范调整本案对应的医保费用支付的情形。依据《社会保险法》（2011年版本）第七条规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”因此，温州市人民政府有权结合本地区实际情况，对本地区的社会保险（含医疗保险）进行管理。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二、三部分规定：基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位。“建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右”。浙江省人民政府颁布的《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》第一、二部分规定：基本医疗保险以县（市）和地级以上（含地级）城市的本级行政区为统筹地区，由所在地人民政府负全责。统筹基金要明确起付标准。起付标准以下的住院医疗费用，由个人自付，也可从个人帐户中支付；起付标准以上的住院医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。所以，全国各省市的职工年平均工资不同，各地区的基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额也是有差别的。由上可以确定，《温州市全民基本医疗保险办法》不仅符合上位法律法规的精神，其对应的具体规定，亦符合上位法的要求，依法可以对本地区的医疗保险具体情形予以适用。三、事实上，就本案争议，本局已经多次向原告进行合理的解释，但是原告仍然一意孤行，径行起诉。本局对于原告的病情深表同情，也愿意在法律法规允许的范围内，尽量予以配合。事实上，原告在报销金额低于起付标准之后，多次直接对本局进行投诉指责，本局均是指定工作人员，依法耐心进行解释。无奈原告要求支付医疗费用的要求突破了法律规定，而且原告对于起付线的理解亦存有异议，故上述纠纷一直无法妥善解决。医保起付线是基本医疗保障的起付标准，在目前我国整体医疗资源有限的情况下，起付线设置的意义在于：一是体现参保人员个人和医保基金合理分担住院费的医疗保险制度改革原则；二是对门诊转住院、小病大养等浪费医疗费的行为从经济上进行约束。从全国各地的医疗保险规定来看，基本上均设置了相应的起付标准，温州的医疗保险起付标准，与各地横向对比来看，实际上是属于较低的，是当地政府通过财政的倾斜为患者谋取最大的福利。尽管从长远的发展来看，起付线的设置可能越来越低乃至取消，但从目前的社会发展阶段看，起付线仍然有存在的必要，温州市人民政府对于起付线的设置也完全符合法律规定。因此，原告的诉请没有事实和法律依据，原告主张的医疗消费金额在医保起付标准范围之内的时候，依照规定不能进行报销，相关损失亦不应由本局承担。综上，恳请法庭能够依法驳回原告的诉讼请求。 被告温州市医保局向本院提交了以下证据、依据：1.医疗保险费交易明细单，证明原告熊勇自2019年7月1日至本案诉请之日，按医疗保险方法规定列入住院（特殊门诊）的费用共计280.39元，尚处于600元的起步线的范围之内。2.温州市中心医院网站“医院概况”页面，证明温州市中心医院属于医疗保险办法规定的三级医疗机构。3.《温州市全民基本医疗保险办法》第十八条，证明原告诉请的600元起步线的问题，系由该条规定，即住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：三级及相应医疗机构600元。原告主张的应予以报销的金额，尚在起步线的范围内，医保不予支付。4.《社会保险法》第七条；5.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二、三部分；6.《关于印发浙江省推进镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》第一、二部。证据4-6证明依据上位法律规定，温州市有权以本级行政区为统筹地区，制定相应的医疗保险办法，并明确各项费用的起步线。温州市保险办法确定的起步线标准，符合法律、法规的规定。 经庭审质证，1.对原告提供的证据，被告认为：证据3情况说明中的张海潮是被告员工而非警察；证据5门诊收据中未看到原告7月5日的发票；其他证据无异议。2.对被告提供的证据、依据，原告均无异议。 本院对上述证据认证如下：原、被告提供的证据，均真实、合法，可以证明本案相关事实，本院均予以采信。 经审理查明，2019年7月5日11时07分，原告熊勇因鼻咽恶性肿瘤等疾病在温州市本级三级定点医院温州市中心医院特病门诊花费医疗费用81.39元（17元+64.39元），自负、自理、自费费用共计81.39元。同年9月26日9时14分，原告又因鼻咽恶性肿瘤等疾病在温州市中心医院特病门诊花费医疗费用199元（162元+20元+17元），自负、自理、自费费用共计199元。上述两次就诊花费的医疗费用合计280.39元。原告因认为被告温州市医保局未将上述医疗费用按比例由医保统筹基金支付，缺乏法律依据，多次到被告处进行质疑。被告均指定专人予以接待，并告知原告癌症病人的报销起步线为600元，依据为《温州市全民基本医疗保险办法》第十八条。原告对被告的解释不予认可，并曾报警。2019年12月3日，原告向本院提交起诉材料。本院于同日以（2019）浙0302引调7106号予以登记。因协调不成，本院于2020年1月2日正式受理本案。 另查明，一个医疗保险年度从当年的7月1日至次年的6月30日。2019年7月1日至2019年12月20日，原告按医疗保险办法规定列入住院（特殊门诊）的费用为297.39元。 本院认为，一、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）“一、改革的任何和原则”规定，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。“二、覆盖范围和缴费办法”中规定，……基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。……所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。……“三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户”中规定，……要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。《浙江省人民政府关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》（浙政〔2000〕5号）“一、医疗保险制度改革的原则”中规定，我省城镇职工医疗保险制度改革要遵循以下原则：（一）基本医疗保险以县（市）和地级以上（含地级）城市的本级行政区为统筹地区，由所在地人民政府负全责。（二）各统筹地区根据国务院的总体要求和本意见精神，结合自身经济发展水平和经济结构的特点，建立与财政、企业、个人承受能力相适应的基本医疗保险制度。……“二、建立统筹基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度”中规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分计入统筹基金，一部分划入个人帐户。统筹基金用于支付住院（包括特殊病种门诊）医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。……统筹基金要明确起付标准。起付标准以下的住院医疗费用，由个人自付，也可从个人帐户中支付；起付标准以上的住院医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。……根据以上规定，温州市人民政府有权制定《温州市全民基本医疗保险办法》，且可以根据本地实际情况在该办法中设立统筹基金起付标准，规定起付标准以下的医疗费用承担方式等。 二、《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。《温州市全民基本医疗保险办法》第十八条规定，参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他医疗机构200元，二级及相应医疗机构300元，三级及相应医疗机构600元。一个医疗保险年度（简称医保年度）内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。第二十条规定，一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准以下部分由个人自负；……第六十条规定，建立健全特殊病种门诊管理制度和慢××门诊管理制度。其中，职工医保和城乡居民医保特殊病种门诊范围按以下规定执行，待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围，具体病种为：（一）各类恶性肿瘤的治疗；……本案中，原告熊勇为治疗其鼻咽恶性肿瘤分别于2019年7月5日、9月26日在温州市中心医院（温州市本级三级定点医院）特殊病种门诊就诊，按上述规定，该待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围。但原告该两次特殊门诊产生的疗法费用合计为280.39元，未超出上述办法规定的一个医疗保险年度内三级及相应医疗机构600元的起付标准，应当由原告个人自负。被告温州市医保局经审核，认定该280.39元由原告自行负担，并累计到医保600元的统筹基金起付范围内，并无不当。原告要求判令被告对该两笔医疗费给予报销的诉讼请求，缺乏法律依据，依法应予以驳回。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告熊勇的诉讼请求。 本案受理费50元，由原告熊勇负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。 审 判 长  麻永和 人民陪审员  李 双 人民陪审员  王清清 二〇二〇年六月二十三日 法官 助理  胡佳丽 代书 记员  黄家铭 ? 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。