江苏省扬州市邗江区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏1003民初6815号 原告：戚有凤，女，1948年9月9日出生，汉族，住扬州市邗江区。 委托诉讼代理人：陈正熊，系戚有凤之子，男，1969年10月17日出生，汉族，住扬州市邗江区。 委托诉讼代理人：洪金文，江苏九如律师事务所律师。 被告：扬州新视野眼科医院，住所地扬州市邗江区文景苑（翠岗路与润扬路交叉口东南角）。 法定代表人：赵国凤，该院院长。 委托诉讼代理人：朱志恒，扬州市广陵区新宇法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：桂扬，扬州市广陵区新宇法律服务所法律工作者。 被告：南通大学附属医院，住所地南通市西寺路20号。 法定代表人：高建林，该院院长。 委托诉讼代理人：翟高峰，该院工作人员。 委托诉讼代理人：朱蓉嵘，该院工作人员。 原告戚有凤与被告扬州新视野眼科医院（以下简称新视野医院）、南通大学附属医院（以下简称南通医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告戚有凤的委托诉讼代理人陈正熊及洪金文、被告新视野医院的委托诉讼代理人朱志恒、被告南通医院的委托诉讼代理人翟高峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告戚有凤向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告新视野医院、南通医院共同赔偿原告各项损失：医疗费1240.54元（不含新视野医院自愿为原告支付的医疗费）、住院伙食补助费3040元（住院76天，40元/天）、营养费1575元（经鉴定营养期限45天，35元/天）、护理费9000元（经鉴定护理期限60天，150元/天）、残疾赔偿金314750元（按照城镇居民人均可支配收入标准52458.38元计算20年，乘以八级伤残系数30%）、精神损害抚慰金15000元、鉴定费15715元、诉前医疗事故鉴定费1900元、交通费2109元，合计364329.82元。2、判令被告新视野医院、南通医院向原告赔礼道歉。事实和理由：2017年2月16日，原告戚有凤经被告新视野医院门诊检查诊断为：双眼翼状胬肉、双眼白内障，院方建议住院治疗。2月17日，该院孙恒医师主刀为原告做了左眼翼状胬肉切除+球结膜移植+自体干细胞移植手术；2月19日，该院华蒿医师主刀为原告做了右眼翼状胬肉切除+球结膜移植+自体干细胞移植手术。2月21日，原告出院。后原告感觉左眼异物感3月余伴畏光流泪10天，经新视野医院诊断为：左眼角膜溃疡、左眼角膜穿孔，于5月29日在该院再次行左眼羊膜移植手术。同年7月3日，新视野医院认为无法治愈左眼，安排并陪同原告至被告南通医院住院治疗。当天南通医院入院诊断为：左眼感染性角膜炎：细菌性？左眼感染性眼内炎？右眼年龄相关性白内障（皮质性）、双眼胬肉切除术后。同年7月25日，原告情况好转出院。从南通医院回来后，原告因眼睛疼痛不已再次至新视野医院住院医治，该院遂对原告再一次行左眼羊膜移植手术，并称原告左眼底盘严重受损造成穿孔三个洞，已补两个，还有一洞无法补，要求转上一级医院处理。原告从该院出院后，至今左眼无法复明。原告认为，根据《江苏省手术分级目录》（2010版），第一次手术的医生孙恒没有权利直接为原告做二级以上手术，存在过错；新视野医院临床诊疗欠妥，实际手术中又造成原告左眼角膜穿孔导致后来永久失明，具有重大过错和因果关系；该院因无法治疗将原告转院至南通医院，在原告左眼稍微好转情况下，为减轻医疗费用等负担，两被告互相串通要求原告出院，使原告失去换左眼眼角膜的机会，病情恶化终致无法回转，故被告南通医院对原告的损害亦存在过错和因果关系。原告发现左眼永久失明后找新视野医院赔偿，对方只愿意赔偿5000元，导致双方之间的纠纷未能妥善处理。诉讼中，经南京金陵司法鉴定所鉴定，原告左眼盲目4级构成八级伤残，新视野医院存在过错。由于医疗行业处于强者地位，患者处于弱势地位，故新视野医院应承担较多的赔偿责任。原告上述各项损失，两被告至少应赔偿其中50%计182164.91元。 被告新视野医院辩称，原告因双眼翼状胬肉于2017年2月16日在该院治疗，该院医师孙恒、华嵩分别于2月17日、2月19日对其进行左、右眼翼状胬肉切除术+球结膜移植+自体干细胞移植术，2月21日出院。出院时，原告左眼视力0.4，右眼视力0.4，角结膜切口愈合良好，无不适，该院交待定期复查，病情变化及时来院检查。原告出院后于2017年2月26日来院拆线时，局部无异常，角结膜切口愈合完好，无感染，未诉眼部不适。3月10日，原告来院复诊时角结膜切口愈合完好，未诉眼部不适。同年3月10日至5月27日期间，原告自行在当地医疗机构治疗及用药，因护理不当、未按要求随诊等原因，导致左眼角膜溃疡、左眼角膜穿孔。同年5月27日，原告再次来院住院治疗，该院对其进行左眼羊膜移植手术及抗炎、促角膜上皮修复等治疗。因疗效欠佳，遂于同年7月3日转至南通医院住院治疗，情况好转后征得原告同意于7月25日出院，医嘱出院后继续用药。由此可见，原告系在新视野医院手术正常愈合出院后，由于其在家休养护理不当，导致左眼出现并发症。新视野医院随后对其进行左眼羊膜移植术等治疗，该院诊疗行为符合医疗规范。出于医者仁心，新视野医院积极协助原告转至上一级医院会诊治疗并垫付医药费用，将其病情控制稳定，已尽到医者责任，南通医院的诊疗行为亦符合医疗规范。由于组织的修复、眼疾的治愈，受到医学发展程度、患者个体差异等多种因素的影响，限于当今医学科学发展的局限性，医院不可能预知疾病恢复的时间。原告陈述两被告串通要求出院致使其丧失换左眼角膜的机会，导致病情恶化无法回转，是对医学的不尊重和对医务人员的蔑视。孙恒医师在2017年2月为高年资医师，2017年5月晋升为主治医师。根据《江苏省手术分级目录》（2010版）规定：翼状胬肉切除术是一级手术、结膜移植术为二级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。孙恒医师具有一级手术资质，其在上级医师指导下进行二级手术，符合规范。现根据《江苏省手术分级目录》（2017版）规定，翼状胬肉切除术伴结膜移植术+翼状胬肉切除术伴自体干细胞移植术为一级手术，低年资住院医师即可进行手术。况且，原告在手术出院数月后才出现左眼角膜穿孔，与孙恒医师对其进行的第一次手术并没有关联。双方发生医患纠纷后，2017年10月原告方要求该院协助办理残疾证明，并承诺办到证后不再纠缠，但残疾证办好后又多次来院吵闹。2018年5月11日，经扬州市医学会医疗事故技术鉴定，结论为不构成医疗事故。2018年5月21日及7月24日，原告方再次到该院拉横幅、贴传单、殴打并扰乱工作秩序，经派出所出警才平息事态。本案诉讼中，现经南京金陵司法鉴定所鉴定，新视野医院诊疗行为中的过错与原告损害后果之间的因果关系及原因力为轻微因素。根据法律规定，轻微因素的赔偿比例应在10%之内。对于原告主张的各项损失及其证据的质证意见，其中医疗费系原告自身治疗疾病的费用，不应作为损失，原告提供的医疗费票据中上海市北站医院医疗费不予认可，其余票据真实性无异议；护理费按照常规75-90元/天，住院伙食补助费20元/天，营养费18元/天；残疾赔偿金，按照法律规定计算；精神损害抚慰金，该院没有重大过错不应承担。如要承担，根据鉴定结论只需在10%之内。诉前医疗事故鉴定费1900元，因鉴定结论不构成医疗事故，故该院不承担此费用。交通费，由法院酌定。此外，原告在新视野医院产生住院医疗费11723.69元（住院期间为2017年5月27日-7月3日），新农合医保报销4714.80元，尚欠7008.88元；新视野医院住院医疗费1540.65元（住院期间为2017年8月5日-8月17日），新农合报销843.48元，尚欠697.17元；南通医院住院医疗费10529.46元（住院期间为2017年7月3日-7月25日），系新视野医院代为垫付。上述欠付及代付的医疗费共计18235.51元，请求在本案中一并处理。请求依法判决。 被告南通医院辩称，2017年7月3日，原告至南通医院住院治疗，入院后给予对症治疗，病程中多次与患方沟通，告知病情，建议尽早行角膜移植术等，7月25日出院。原告入院时角膜下方积脓约3㎜，出院时下方房角隐见少许积脓。出院时，医患沟通再次告知:出院后继续抗炎治疗，建议角膜移植治疗，门诊随诊，定期复查等。南通医院对原告的诊治符合医疗原则，不存在过错。原告的病情变化与转归系其自身疾病的严重性、复杂性所致，与院方医疗行为无因果关系，对此相关鉴定结论已经明确。请求依法驳回原告对南通医院的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2017年2月16日，原告戚有凤因“发现双眼上云4年”至被告新视野医院住院治疗，入院诊断为：双眼翼状胬肉。2月17日局麻下行左眼翼状胬肉切除+球结膜移植+自体干细胞移植术（手术主刀医生孙恒，时为高年资医师），2月19日局麻下行右眼翼状胬肉切除+球结膜移植+自体干细胞移植手术（手术主刀医生华嵩），2月21日出院。出院时检查：原告左眼视力0.4，右眼视力0.4，双眼球结膜稍充血，角结膜切口对合良好，结膜植片已成活，角膜透明，前房正常、瞳孔正常、眼底正常等。2017年2月26日，原告至新视野医院复查、拆线时，经检查双眼内眦部切口愈合良好，缝线在位，角膜表面无胬肉残留，遂拆线处理。2017年3月10日，原告至新视野医院常规复诊时，经检查……角膜透明……。 2017年3月25日，原告至新视野医院检查时，显示左眼角膜溃疡，双眼胬肉切除术后，给予重组人表皮生长因子ousid、小牛血清复合眼膏qN等药物处理。 2017年4月8日，原告进行门诊检查（这次检查，原告未能说明是在哪家医院进行的检查，被告新视野医院否认在该院进行），病历显示：原告双眼视力4.3，双眼球结膜（-）、角膜（-）、晶状体轻度混。医方处理：洛美沙星凝胶滴眼、重组人工合成因子；随诊。 2017年5月27日，原告再次至新视野医院住院治疗。主诉：左眼异物感3月余伴畏光流泪10天。住院档案记载：患者3月前在该院行左眼翼状胬肉切除术，……术后治愈出院，出院后自觉左眼异物感并伴有刺痛，无畏光流泪胀痛及视觉模糊，无眼分泌物增多，无头痛恶心，患者一直使用妥布霉素地塞米松滴眼液治疗，未按要求来院复诊并在当地医院治疗，具体用药不详，近十天来自觉左眼异物感伴畏光流泪，无胀痛及头痛，特来门诊。初步诊断为：左眼角膜溃疡、左眼角膜穿孔。新视野医院于5月29日在局麻下行左眼羊膜移植术、6月13日行左眼角膜给予羊膜修补、6月23日再次行左眼角膜溃疡清创同时给予羊膜修补，专科检查：……角膜溃疡、溃疡中央较薄，角膜水肿、浑浊……房水浑浊炎症细胞（+++）……。2017年7月2日，新视野医院建议原告转上级医院检查治疗。 2017年7月3日原告转至南通医院住院治疗，入院诊断为左眼感染性角膜炎等，7月5日行前房穿刺灌洗及相关药物治疗，7月25日情况好转出院。 2017年8月5日，原告因“近几日来自觉左眼畏光流泪异物感症状加重”再次至新视野医院住院治疗，予抗炎抗感染、自体血清促进角膜上皮生长等相关治疗，2017年8月17日原告自觉症状好转出院。 此后，原告戚有凤因其左眼视力受损，与被告新视野医院产生医疗纠纷。2018年3月26日，医患双方共同委托扬州市医学会进行鉴定。2018年5月11日，扬州市医学会出具扬州医监［2018］002号医疗事故技术鉴定书，分析认定：新视野医院在2017年2月21日戚有凤出院医嘱中建议复查，但医患沟通记录中未见患者及家属签名，存有不足；因该院未能提供出院后随访的相关记录，故对戚有凤出院后未能及时复诊存在过失；新视野医院分别于2017年5月29日、6月13日、6月23日进行了左眼羊膜移植术及羊膜修补等三次手术，但病历中未有后两次的手术记录，亦未见羊膜植入性产品条形码，存在不规范行为。据此认定新视野医院在对戚有凤的诊疗过程中存在过失行为，但与患者戚有凤出现左眼角膜溃疡、左眼角膜穿孔无直接关联，结论为本病例不构成医疗事故。后因医患双方纠纷未能得到妥善处理，原告遂诉至本院。 审理中，原告申请鉴定如下事项：一、被告新视野医院的诊疗行为是否存在过错，包括两个方面：1、主刀医生孙恒在没有证据证明指导老师赵国凤在场的情况下进行手术是否符合规范；2、孙恒的手术行为是否存在过错；二、新视野医院的诊疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系；三、若存在因果关系，与原告损害后果的参与度是多少；四、原告左眼的损害后果的伤残等级及护理、营养期限。本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。 2020年1月19日，南京金陵司法鉴定所作出［2019］医损鉴字第208号法医临床司法鉴定意见书。该鉴定意见书在分析说明一项中对医方诊疗行为的评价为：新视野医院在诊疗过程中存在如下过错（缺陷）：1、根据《江苏省手术分级目录》（2010版），胬肉切除+球结膜移植+干细胞移植手术为二级手术，高年资住院医师需在上级医师临场指导下开展二级手术。根据现有材料，医方无有效证据证明该主刀医生的上级医师临场指导手术，不符合诊疗规范，存在过错（过错一）；2、复查时治疗药物选择不当，沟通不到位。根据2017年3月25日门诊记录，医方复查时发现患者出现左眼角膜溃疡后，医方给予的处理中未给予抗生素积极治疗、未写明停用激素类药物、未书面交代患者及时复查，存在过错（过错二）。对因果关系及原因力大小进行分析为：细菌性角膜炎起病急骤、病情多较危重，如果得不到有效治疗可发生角膜溃疡穿孔。即使病情能控制也残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜脂质变性，严重影响视力甚至失明。引起角膜炎的细菌主要为葡萄球菌、铜绿假单胞菌、××链球菌和大肠杆菌等。诱发因素有局部因素和全身因素，包括角膜外伤、干眼、局部长期使用皮质类固醇激素、年老体弱、糖尿病等。本例中，患者戚有凤手术后恢复尚可，出院时视力检查：左眼0.4、右眼0.4。2017年2月26日门诊拆线，3月10日门诊复查时病情稳定，3月25日门诊复查发现左眼角膜溃疡，5月27日再次入住新视野医院治疗。患者戚有凤自门诊发现角膜溃疡至入院治疗期间两个月时间，未做正规治疗处理，延误了病情的治疗，与其视力下降的损害后果之间存在因果关系。细菌性角膜炎起病急骤，而患者自术后至出院期间恢复尚可。因此，鉴定人分析认为，医方在无法证明主刀医生的上级医师临场指导的情况下进行手术存在过错，但是该过错与患者的损害后果之间无因果关系；嗣后，医方在门诊复查发现角膜溃疡后，未及时使用有效抗感染药物治疗、未写明停用激素类药物、未书面交代患者及时复查，延误患者病情的治疗，与患者视力下降的损害后果之间存在一定因果关系。鉴定结论为：一、新视野医院在诊疗过程中存在两处过错，过错一与患者戚有凤的损害后果之间无因果关系；过错二与戚有凤的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为轻微因素。二、戚有凤一眼盲目4级构成八级伤残，护理期限以60日为宜，营养期限以45日为宜。 审理中，原告放弃要求被告新视野医院、南通医院赔礼道歉的诉讼请求。 本案争议焦点：1、如何确定被告新视野医院、被告南通医院的民事赔偿责任？2、原告戚有凤的各项损失如何确定？ 本院认为：公民的生命健康权受法律保护。侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经南京金陵司法鉴定所鉴定，被告新视野医院在诊疗过程中存在两处过错。过错一：该院未有证据证明高年资住院医师系在上级医师临场指导下进行涉案二级手术，过错一与原告戚有凤的损害后果之间无因果关系；过错二：该院复查时治疗药物选择不当，沟通不到位，过错二与原告戚有凤的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。针对过错一，被告新视野医院辩称，根据《江苏省手术分级目录》（2017版）规定，翼状胬肉切除术伴结膜移植术+翼状胬肉切除术伴自体干细胞移植术已从二级手术调整为一级手术，低年资住院医师即可进行该项手术，孙恒医生对原告施行手术符合现行规定不存在过错。对此本院认为，尽管根据新版规定孙恒医生可以独立进行涉案手术，但其当初施行涉案手术时并不符合当时的规定，虽然涉案手术与原告的损害后果之间并无因果关系，可见手术是成功的，仍应看到被告新视野医院在管理上存在疏漏。作为医疗机构本应严格按照行业规范行医，故被告新视野医院仍应就过错一承担一定的民事责任。针对过错二，鉴定结论认定过错二与原告损害后果之间的因果关系及原因力为轻微因素。本案中，原告于2017年2月17日在新视野医院进行手术后，恢复尚可，出院后复查时病情稳定。2017年3月25日，原告在新视野医院门诊复查发现左眼角膜溃疡。同年4月8日，原告在某诊疗单位进行检查时（原告未能说明哪家机构），其视力、双眼球结膜、角膜等尚可。2017年5月27日，原告因“左眼异物感3月余伴畏光流泪10天”，再次至新视野医院住院治疗。根据司法鉴定专家分析意见，细菌性角膜炎具有起病急骤的特点，故原告后来感染的左眼细菌性角膜炎与之前的手术之间并无关联。原告从其左眼感染角膜炎到再次入住新视野医院的两个月时间里，未做正规治疗处理，延误了病情，与其后来左眼视力下降乃至最终盲目的损害后果之间存在直接的因果关系。原告于2017年5月27日因左眼细菌性角膜炎病情加重再次至新视野医院住院治疗，后转院至南通医院住院治疗，无证据证明两被告在对原告进行的后续治疗中存在过错。由此可见，原告在2017年2月双眼翼状胬肉切除等手术成功出院，后来由于其自身原因左眼感染细菌性角膜炎，其未能加以重视，未积极选择合适的医疗机构进行有效治疗，是造成其目前左眼损害后果的根本性原因。根据司法鉴定意见书的分析意见，被告新视野医院在2017年3月25日门诊复查发现角膜溃疡后，存在治疗药物选择不当、沟通不到位等过错（即过错二），过错二与原告损害后果之间参与度比例为轻微因素。参照鉴定结论意见过错二仅占轻微因素，结合过错一，从保护患者生命健康权的角度出发，本院依法确定被告新视野医院对于原告的损失承担30%的赔偿责任，原告自负70%的赔偿责任。被告南通医院在对原告的治疗中不存在过错，依法不应承担民事赔偿责任。 关于原告戚有凤的各项损失，本院根据法律规定结合原告所举证据予以确定。医疗费，原告提供的医疗费票据能够证明其诊治过程中所支付的医疗费用，据统计医疗费计1241.04元，原告主张1240.54元，予以认定。住院伙食补助费，住院76天、40元/天，计3040元。南京金陵司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，系依据司法鉴定程序作出，各方当事人对鉴定结论亦无异议，其证明力应予认定。根据该鉴定结论，原告构成八级伤残，护理期60天，营养期45天。护理费，按80元/天，计4800元。营养费，按30元/天，计1350元。残疾赔偿金，根据2019年江苏省居民人均可支配收入中工资性收入（23836元）与经营净收入（5636元）之和（29472元），乘以全省平均负担系数（1.78）的标准（52460.16元），按照受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级（八级伤残系数30%），自定残之日起计算20年，但60周岁以上的，每增加一岁减少一年。原告评残时年满71周岁，故计算9年。经计算，残疾赔偿金为141642.43元［（23836元＋5636元）×1.78×9年×30%］。精神损害抚慰金，根据侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及本地平均生活水平等情况确定为5000元。鉴定费15715元、诉前医疗事故鉴定费1900元，有相关票据证实，应予认定。交通费，原告治疗、评残确需产生该项损失，本院依法酌定为800元。此外，关于被告新视野医院请求在本案中一并处理原告在该院欠付的住院医疗费7706.05元、以及该院为原告垫付的南通医院住院医疗费10529.46元（其中医疗费9952.06元、伙食费577.40元），合计18235.51元，并提供住院医疗费票据三张。原告对该费用数额无异议，但认为系当时新视野医院自愿支付。因原告未能提供证据证实新视野医院系自愿无偿垫付该医疗费，由医疗机构承担额外的医疗费用则有失公平，故本案中应将上述医疗费18235.51元一并纳入原告的总损失进行处理。至此，原告的医疗费合计18898.65元（1240.54元＋7706.05元＋9952.06元）。其中南通医院住院医疗费9952.06元，尚未经新农合报销，本案中判决确定由原告自行承担后，原告可按照相关规定另行通过合理途径予以解决。据此，本院确认原告的各项损失为：医疗费18898.65元、住院伙食补助费3040元、营养费1350元、护理费4800元、残疾赔偿金141642.43元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费15715元、诉前医疗事故鉴定费1900元、交通费800元，共计193146.08元。被告新视野医院赔偿其中30%计57943.82元，扣除欠付及垫付医疗费18235.51元，尚需赔偿39708.31元。 综上所述，原告戚有凤诉求被告新视野医院承担相应民事赔偿责任，符合法律规定，本院依法予以支持。原告诉求被告南通医院承担民事赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第八条、第十条、第十一条的规定，经本院审判委员会研究决定，判决如下： 一、被告扬州新视野眼科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告戚有凤各项损失39708.31元； 二、驳回原告戚有凤要求被告南通大学附属医院赔偿的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2200元，原告戚有凤负担1540元，被告扬州新视野眼科医院负担660元（此款原告已预交，被告扬州新视野眼科医院于本判决生效之日起十日内直接支付原告660元）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省扬州市中级人民法院预交上诉案件受理费（江苏省扬州市中级人民法院开户行：工商银行扬州分行汶河支行，户名：江苏省扬州市中级人民法院，账号：11×××57）。 审 判 长  祁胜群 人民陪审员  徐有斌 人民陪审员  马道远 二〇二〇年六月十八日 书 记 员  王 悦