山东省滕州市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0481民初3930号原告：徐科芝，女，1940年8月20日出生，汉族，居民，住滕州市，系宋良修之母。原告：刘进英，女，1972年12月8日出生，汉族，职工，住滕州市，系宋良修之妻。原告：宋娜，女，1989年9月25日出生，汉族，居民，住滕州市，系宋良修之女。原告：宋琪，男，1993年4月8日出生，汉族，居民，住滕州市，系宋良修之子。上列四原告共同委托诉讼代理人：张磊，山东滕文律师事务所律师。被告：山东省立医院，住所地济南市经五纬七路324号，统一社会信用代码12370000495571840L。法定代表人：赵升田，该院党委书记。委托诉讼代理人：王星光，男，1982年9月22日出生，汉族，该院医生，住济南市槐荫区。委托诉讼代理人：张蔚，山东鲁泉律师事务所律师。被告：山东省肿瘤医院（山东省肿瘤防治研究院），住所地济南市济兖路440号，统一社会信用代码1237000049554077XD。法定代表人：于金明，院长。委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。原告徐科芝、刘进英、宋娜、宋琪与被告山东省立医院（以下简称省立医院）、山东省肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘进英及与徐科芝、宋娜、宋琪的共同委托诉讼代理人张磊到庭参加了诉讼，被告省立医院的委托诉讼代理人王星光、张蔚及被告肿瘤医院的委托诉讼代理人张洪涛亦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告徐科芝、刘进英、宋娜、宋琪向本院提出诉讼请求：1、判令被告省立医院赔偿医疗费、交通费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金及鉴定费共计165448.45元；2、判令被告肿瘤医院赔偿医疗费、交通费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金及鉴定费共计275747.41元；3、判令被告省立医院、肿瘤医院负担本案诉讼费用。事实和理由：1999年，原告近亲属宋良修因咳嗽和胸痛到被告省立医院治疗，该院在未进行病理活检的情况下，即以“纵膈淋巴瘤”对宋良修进行化疗。后宋良修到被告肿瘤医院进行治疗，该院在未进行病理明确诊断为癌症的情况下对宋良修进行放疗。二被告的化疗和放疗，对宋良修的身体和精神造成了极大的伤害，宋良修不得不多次到滕州市中心人民医院（以下简称人民医院）、枣庄市王开传染病医院（枣庄市肿瘤医院，以下简称王开医院）治疗。2019年11月23日，宋良修在人民医院去世。为此，诉至法院。被告省立医院辩称，按照20年前的医疗规范对宋良修进行诊治未有过错，不能依现在的医疗技术推定以前的医疗技术，请求法院依法裁判。被告肿瘤医院辩称，1999年诊断宋良修为淋巴瘤，治疗后康复，目前的状况不能反映当时的淋巴瘤状况；宋良修1999年2月25日至5月5日住院治疗，距本次诉讼已超过20年的诉讼时效期间，因而请求法院驳回原告徐科芝、刘进英、宋娜、宋琪的诉求。经审理查明：1999年1月2日至29日，宋良修因“咳嗽月余，痰血2次，胸痛2日”到被告省立医院住院治疗，门诊以“肺癌待诊”收入院。作CT检查后，该院首先考虑纵隔肿瘤，首先考虑淋巴瘤，双上××症，对宋良修用免疫调节剂及对症治疗后采用IOP方案化疗。化疗结束后，宋良修的胸片显示病灶无明显变化。出院诊断后纵隔淋巴瘤。同年2月25日至5月5日，宋良修入被告肿瘤医院住院治疗，住院病案记载：入院情况：咳嗽胸闷1个月，诊“纵隔淋巴瘤”，行COP方案化疗1周期后1个月入院。住院经过：行纵隔及锁骨上、下区放疗，照射量锁骨上下区DT4570CGY，纵隔DT4477CGY，并配合热疗及对症处理，治疗结束胸部CT复查示纵隔淋巴瘤较前好转。出院诊断：纵隔淋巴瘤化疗后。同年6月14日至7月2日，宋良修又入被告省立医院住院治疗，经CT检查宋良修为放射性××，纵隔淋巴结穿刺未查到癌细胞，给予强的松治疗后宋良修体温恢复正常，同时给予抗感染、丹参活血化瘀治疗后，宋良修咳嗽、呼吸症状明显好转。出院诊断为：1.肺内结节病。2.放射性××……。后宋良修多次到人民医院门诊和住院治疗，该院对其所患的放射性××、肺纤维化和炎症性胸腔积液等疾病进行了治疗。2017年至2019年的医疗费经医保报销后，宋良修自负9393.43元。2016年1月3日至3月25日，宋良修入王开医院治疗，入院诊断为：心包积液，左胸腔积液性质待查。1月29日，该院对宋良修行心包开窗引流活检术。3月25日，宋良修好转出院。2019年7月1日，宋良修以人民医院、王开医院、省立医院、肿瘤医院为被告以医疗损害责任纠纷为由诉至本院。同年10月24日，宋良修因“慢阻肺急性加重”入人民医院住院治疗，11月23日，宋良修因抢救无效死亡。另查：本院根据宋良修的鉴定申请于2019年8月委托南京金陵司法鉴定所就被告省立医院、肿瘤医院、人民医院、王开医院的诊疗行为是否存有过错、如有过错与宋良修因放疗和化疗所导致的放射性××、肺纤维化和炎症性胸腔积液等损害后果是否存有因果关系及原因力大小进行鉴定。因宋良修于2019年11月23日去世，原告刘近英申请该鉴定人对宋良修的尸体进行解剖，以确定死因。同月27日，该鉴定人对宋良修进行了尸体解剖并于2020年1月13日出具了法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见为：死者宋良修符合肺部严重感染、纤维化合并严重慢性心包炎致心、肺功能障碍，引起呼吸、循环衰竭而死亡。并收取四原告鉴定费15000元。该鉴定人于某4月15日召开了由医患双方及其委托诉讼代理人参加的鉴定听证会，并于5月9日出具了法医临床司法鉴定意见书：分析认为“山东省立医院、山东省肿瘤医院的诊疗行为存在过错，其过错与患者宋良修的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为次要因素至同等因素之间（建议参与度为40%，山东省立医院承担15%，山东省肿瘤医院承担25%）；滕州市中心人民医院、枣庄市王开传染病医院的诊疗行为不存在过错，与患者宋良修的死亡后果不存在因果关系。”鉴定意见为“山东省立医院、山东省肿瘤医院的诊疗行为存在过错，其过错与患者宋良修的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为次要因素至同等因素之间；滕州市中心人民医院、枣庄市王开传染病医院的诊疗行为不存在过错，与患者宋良修的死亡后果之间不存在因果关系。”该鉴定人收取四原告鉴定费33650元。诉讼中，被告肿瘤医院对该鉴定意见有异议并提交了书面异议书，本院将鉴定人出具的回复函送达给了被告肿瘤医院。四原告亦提出了延长诉讼时效期间的申请。因人民医院、王开医院对宋良修的诊疗行为不存有过错，本院已口头裁定四原告撤回对人民医院、王开医院的起诉。庭审中，被告省立医院对四原告诉求其赔偿的医疗费1409.02元无异议，被告肿瘤医院则抗辩这是宋良修治疗自身疾病所需不应由其赔偿2348.36元；对四原告诉求的因司法鉴定和新冠疫情的需要于2019年8月25日、2020年5月30日两次租车到南京的费用3175元应由被告省立医院赔偿15%即476.25元、由被告肿瘤医院赔偿25%即793.75元，被告省立医院、肿瘤医院提出了与司法鉴定事由无关，不应由其赔偿的抗辩；对四原告诉求的鉴定费19460元（48650元×40%），被告省立医院、肿瘤医院辩称其中的31650元医疗过错鉴定费应由四原告承担无过错的人民医院、王开医院的费用后，剩余的四分之一部分再由其按过错比例承担；对于四原告诉求的死亡赔偿金338632元（42329元/年×20年×40%），被告省立医院对其承担的126987元无异议，被告肿瘤医院则辩称因鉴定意见存在瑕疵由其承担死亡赔偿金211645元依据不足；对四原告诉求的丧葬费20255.80元（101279元/年÷2×40%），被告省立医院对其承担的7595.93元无异议，被告肿瘤医院则抗辩应按2019年山东省城镇非私营单位在岗职工平均工资84089元予以计算；对四原告诉求的精神抚慰金40000元，被告省立医院、肿瘤医院抗辩数额过高应由法院依法裁判。再查：宋良修，男，1965年8月26日出生，汉族，职工，住滕州市。其生前近亲属有：母亲，徐科芝，1940年8月20日出生，居民，住滕州市，由宋良修及其弟宋恭修、其妹宋修萍共同扶养。妻子，刘进英，1972年12月8日出生，职工，住滕州市。女儿宋娜，1989年9月25日出生，居民，住址同上。儿子宋琪，1993年4月8日出生，居民，住址同上。又查：2019年山东省城镇居民人均可支配收入为42329元/年，2019年山东省城镇居民人均消费性支出为26731元/年；2019年山东省国有经济单位在岗职工平均工资为101279元/年，2019年山东省城镇非私营单位在岗职工平均工资为84089元/年。上述事实，有当事人陈述、住院病案、鉴定意见、收费票据等证据在卷为凭。本院认为，医疗损害责任纠纷作为一种典型的医患纠纷，一般是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因过错造成患者损害，因而要求医方承担侵权损害赔偿责任而产生的纠纷，适用过错责任的归责原则。即医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，原则上由患者承担举证责任。即在举证证明责任分配上应当依据举证责任分配的一般规则，即“谁主张，谁举证”的规则，适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任”之规定。患者应当对医疗损害责任构成的四个要件事实，包括：医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错，承担适当的举证责任。考虑到患者存在专业性不足或者其他方面的客观障碍无法达到法律要求的证明标准时，法律规定对患者一方采取缓和其举证证明责任的方法。即患者须对到医疗机构就诊和受到损害两个要件承担举证责任，如果不能举证或者举证不足，应承担败诉的法律后果。如果患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害后果之间具有因果关系的证据，患者作为原告也不必然承担败诉的法律后果。而是可以依法提出医疗损害的鉴定申请，通过医疗损害责任鉴定确定医疗机构是否存在过失、是否具有因果关系。医疗机构主张不承担责任的，应当就法律规定的情形等抗辩事由承担举证证明责任。这样，既遵循了《中华人民共和国侵权责任法》确定的过错责任原则，又避免了因举证证明责任分配不当而导致医患双方实体权利义务显著失衡而激化矛盾，充分考量了患者存在医学专业性不足、信息不对称等客观情况，对患者进行了适当的举证缓和，从而保护医患双方的合法权益。本案系医疗损害责任纠纷，应当适用过错责任的归责原则。对医疗过失和因果关系的认定，涉及医学领域的专门问题，审理法官难以从当事人提交的证据材料中直接判断医疗机构的医疗行为是否存有过错，一般都是通过司法鉴定才能认定，司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书才具有证明力。诉讼中，被告肿瘤医院对南京金陵司法鉴定所的鉴定意见提出了书面异议，认为该鉴定意见依据不足，本院已要求鉴定人对此作出了书面解释并向被告肿瘤医院进行了送达，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请”之规定，该鉴定意见符合证据的真实性、合法性和关联性特征，本院予以采信。“医疗过错参与度”、“损害参与度”、“原因力”等在有关医疗损害责任纠纷的理论上通称为原因力规则，其所要解决的是侵权行为对损害后果所起到的作用比例和概率大小问题，从而进一步确定侵权主体的赔偿责任范围和比例。医疗机构只对自己的违法诊疗行为所引起的损害后果承担与其原因力相适应的赔偿份额，对于自己的违法诊疗行为以外的原因造成的患者损害部分不承担赔偿责任。就本案而言，被告省立医院、肿瘤医院在对宋良修的诊疗过程中，在未取得病理学诊断的情况下即对宋良修进行化疗和放疗，违反了医疗护理操作规范，诊疗行为存在过错。人民医院、王开医院对宋良修放射性××后并发肺部反复发作性感染进行的对症治疗，诊疗行为不存在过错。鉴于20年前肺结节病、淋巴瘤属少见病，对其认识、检查和诊断均有一定的难度，且宋良修的影像特殊和不典型亦给早期诊断带来一定的影响，宋良修自身疾病的复杂是导致其死亡的大部分因素。故综合考量本案的具体情况，被告省立医院、肿瘤医院对宋良修的死亡分别承担15%和25%的赔偿责任，人民医院、王开医院不承担赔偿责任。因而，本院准许四原告撤回对被告人民医院、王开医院的起诉，于法有据。被告省立医院、肿瘤医院对宋良修的死亡应承担的赔偿责任分述如下：1、医疗费9393.43元由被告省立医院承担15%即1409.02元、由被告肿瘤医院承担25%即2348.36元：宋良修因放疗和化疗导致的放射性××于2017年至2019年入人民医院住院治疗，经医保报销后个人自负9393.43元，这与被告省立医院、肿瘤医院的过错诊疗行为存有因果关系，故其应按原因力大小承担赔偿责任。因而被告肿瘤医院抗辩该医疗费系宋良修治疗自身疾病所需不应由其赔偿，无事实依据，本院不予采信。2、交通费0元：四原告诉求因司法鉴定和新冠疫情的需要于2019年8月25日、2020年5月30日两次租车到南京的费用3175元应由被告省立医院赔偿15%即476.25元、由被告肿瘤医院赔偿25%即793.75元，因与司法鉴定无关联，不具有必要性和合理性，对四原告的该项诉求，本院不予支持。被告省立医院、肿瘤医院关于该费用与司法鉴定无关的辩称，与事实相符，本院予以采信。3、被扶养人徐科芝生活费由被告省立医院赔偿6682.75元、由被告肿瘤医院赔偿11137.92元：宋良修之母徐科芝已年满75周岁，其生活费应按2019年山东省城镇居民人均消费性支出26731元计算5年；由于徐科芝由宋良修兄妹3人扶养，故宋良修承担的抚养费应为44551.67元（26731元/年×5年÷3人）。因而，被告省立医院、肿瘤医院应按其原因力承担的徐科芝生活费分别为6682.75元（26731元/年×5年÷3人×15%）、11137.92元（26731元/年×5年÷3人×25%）。4、丧葬费50639.50元（101279元/年÷2）由被告省立医院赔偿7595.93元（101279元/年÷2×15%）、由被告肿瘤医院赔偿12659.88元（101279元/年÷2×25%）：四原告诉求的宋良修丧葬费应按2019年山东省国有经济单位在岗职工平均工资101279元计算6个月即50639.50元（101279元/年÷2），然后再由被告省立医院、肿瘤医院按原因力承担赔偿责任。被告肿瘤医院抗辩应按2019年山东省城镇非私营单位在岗职工平均工资84089元计算，未有法律依据，本院不予采信。5、宋良修死亡赔偿金846580元（42329元/年×20年）由被告省立医院赔偿126987元（42329元/年×20年×15%）、由被告肿瘤医院赔偿211645元（42329元/年×20年×25%）：由于宋良修尚未满60周岁，故四原告诉求被告省立医院、肿瘤医院按2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元计算20年，依原因力赔偿宋良修死亡赔偿金，符合法律规定，本院予以支持。6、鉴定费48650元由被告省立医院赔偿15%即7297.50元、由被告肿瘤医院赔偿25%即12162.50元：四原告为了司法鉴定宋良修的死因先后2次共支付鉴定费48650元，确有必要性和合理性。因而，应由被告省立医院、肿瘤医院按原因力承担赔偿责任。故被告省立医院、肿瘤医院辩称对医疗过错的鉴定费31650元应由四原告分担无医疗过错的人民医院、王开医院费用后的四分之一部分再由其按责任比例承担，不符合法律规定，本院不予采信。7、精神抚慰金40000元由被告省立医院、肿瘤医院分别赔偿15000元、25000元：宋良修因咳嗽于1999年先后到被告省立医院、肿瘤医院治疗，二者在未取得病理学诊断的情况下即对宋良修进行了化疗和放疗，致使宋良修因放射性××并发症于2019年11月23日去世。由于被告省立医院、肿瘤医院的诊疗行为存有过错，致使宋良修及其家人在长达20余年的治疗过程中，遭受巨大的精神痛苦和心理恐惧压力，处于长期的痛苦焦虑和煎熬中，故被告省立医院、肿瘤医院应当向四原告支付精神抚慰金。综合考量二者的过错程度及经济能力、给宋良修及四原告造成的损害后果及滕州市的平均生活水平等因素，酌定二者应支付的精神抚慰金分别为15000元、25000元。综上所述，被告省立医院、肿瘤医院对宋良修的诊疗行为存有过错，与宋良修的死亡存在一定的因果关系，原因力分别为15%和25%。故四原告诉求被告省立医院、肿瘤医院分别赔偿医疗费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费及精神抚慰金164972.20元和274953.66元，事实清楚，证据充分，于法有据，与理相符，本院予以支持。被告省立医院、肿瘤医院的抗辩，无事实依据和法律依据，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，应承担对其不利的诉讼后果。因而，本院不予采信。由于宋良修及四原告均为普通公民，不具有医学专门知识，出于对被告省立医院、肿瘤医院权威性和专业性的认可，即便自1999年受到医疗损害，其对诊疗行为是否存有过错并不知晓，因而虽已超过20年的诉讼时效期间，但具有正当性和合理性，故四原告申请延长诉讼时效期间，本院予以准许。被告肿瘤医院抗辩四原告主张权利已超过20年诉讼时效期间无权再申请延长，不符合法律规定，本院不予采信。四原告的其他诉求，不符合法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第七条、第十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、六十四条之规定，判决如下：一、被告山东省立医院赔偿原告徐科芝、刘进英、宋娜、宋琪医疗费1409.02元、被扶养人生活费6682.75元、丧葬费7595.93元、死亡赔偿金126987元、鉴定费7297.50元、精神抚慰金15000元，共计164972.20元；二、被告山东省肿瘤医院（山东省肿瘤防治研究院）赔偿原告徐科芝、刘进英、宋娜、宋琪医疗费2348.36元、被扶养人生活费11137.92元、丧葬费12659.88元、死亡赔偿金211645元、鉴定费12162.50元、精神抚慰金25000元，共计274953.66元；三、驳回原告徐科芝、刘进英、宋娜、宋琪的其他诉讼请求。上列一、二项，限被告山东省立医院、山东省肿瘤医疗（山东省肿瘤防治研究院）于本判决生效后10日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7890元，减半收取计3945元，由被告山东省立医院负担1480元，由被告山东省肿瘤医院负担2465元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判员  侯成文二〇二〇年六月十九日书记员  杨 利