福建省德化县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0526民初514号 原告：孙全得，男，1964年1月26日出生，汉族，住德化县。 委托诉讼代理人：周瑞珍，福建岱仙律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林秀丽，福建岱仙律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司，住所地泉州市丰泽街保险大厦。 代表人：陈文俊。 委托诉讼代理人：陈小冠，福建顺济律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏雪茹，福建顺济律师事务所律师。 原告孙全得与被告中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司（以下简称：人保泉州分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告孙全得委托诉讼代理人周瑞珍、林秀丽，被告人保泉州分公司委托诉讼代理人陈小冠、魏雪茹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 孙全得向本院提出诉讼请求：一、判令被告在团体建筑施工人员意外伤害保险和附加建筑施工人员意外伤害医疗保险范围内赔偿原告孙全得残疾保险金150000元以及意外伤害医疗保险金39920元。二、判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年7月14日，原告孙全得作为发包方人员之一与承包方德化县建筑工程公司签订工程施工合同。2017年8月30日，德化县建筑工程公司向被告投保了《团体建筑施工人员意外伤害保险(2012版)》和《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款(2012版)》。2019年1月27日22时许，原告孙全得作为工程施工管理人员在三楼外墙竹架上搬模板，不慎摔落地面，造成严重身体伤害。该意外事故发生后，原告被送往德化县医院急诊治疗，后因伤势严重于次日转院至福建医科大学附属第一医院脊柱外科继续住院治疗，共住院14天，出院时医嘱：1、出院后康复科继续治疗；2、如有不适，我科就诊。2019年2月11日，原告孙全得转至康复科继续住院治疗。经治疗原告的伤情虽有所好转，但已遗留严重的后遗症。出院时医嘱：1、出院带药；2、嘱绝对卧床休息满六周复查骨盆平片，骨科门诊随访明确是否可行负重训练，建议继续康复治疗；折期复查等，门诊随诊，如有不适，及时就诊。2019年10月22日，原告自行委托福建科胜司法鉴定所对自己的伤情进行鉴定，鉴定意见为：1、孙全得伤残程度为四级伤残；2、孙全得的误工期365日，护理期180日，营养期120日；3、孙全得后期取内固定物治疗费用需人民币13000元。综上，原告因本案意外事故造成的经济损失如下：1、医疗费：129156.98元；2、误工费：365天×208.95元/天=76266.75元；3、护理费：180天×164.86元/天=29674.8元；4、住院伙食补助费：(14天+16天)×30元/天=900元；5、营养费：10000元；6、残疾赔偿金：42121元/年×20年×70%=589694元；7、精神损害抚慰金：35000元；8、后续治疗费：13000元；9、交通费：3000元；10、鉴定费：3400元。以上各项合计人民币：890092.53元。原告孙全得将安置房发包给德化县建筑工程公司承建，原告作为业主系工程施工的主要现场管理人员，属于德化县建筑工程公司所投保的《团体建筑施工人员意外伤害保险(2012版)》和《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险(2012版)》的被保险人之一。且原告是在保险期间内发生意外事故，被告保险公司依法应当给予赔偿。根据保险条款，被告应给付原告残疾保险金150000元，意外伤害医疗保险金39920元。本案意外事故发生后，原告于次日向被告报案，报案号为：RECJ201935052611000117。后原告多次要求被告承担保险责任，但被告只同意赔偿小部分医疗费用。被告拒不理赔的行为侵害了原告的合法权益。 人保泉州分公司辩称，一、保险合同订立过程中，答辩人已经履行“明确说明”等保险法规定的法定义务，保险合同中免责条款约定具备法律效力。二、原告孙全得不属于涉案保险合同约定的被保险人，原告在施工现场发生意外事故遭受人身伤害，答辩人无须承担赔付保险金的责任。三、即使原告属于保险合同项下的被保险人，违法施工期间被保险人遭受意外伤害导致残疾，保险人亦不承担赔付保险金责任。四、原告遭受的伤害不属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明的伤残种类，即使原告遭受的伤害构成《人身保险伤残评定标准》规定的四级伤残，保险人亦不需要赔偿残疾保险金。五、原告主张答辩人赔付的医疗费用为“新农合”保险无法报销的“非医保”医疗费用，非医保医疗费用不属于附加意外伤害保险的赔付对象。六、“附加建筑施工人员意外伤害医疗保险”适用补偿原则，即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告孙全得为证明自己的主张，当庭提供下列证据：一、《工程施工合同》、德化县建筑工程公司营业执照、王文良身份证复印件；二、《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012年版）》、保险单；三、德化县医院120急救中心出车证明及门诊病历；四、福建医科大学附属第一医院门诊病历、疾病证明书、出院记录；五、福建医科大学附属第一医院住院收费票据2份；六、福建科胜司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书、鉴定费发票；七、情况说明、劳动合同书、工资发放明细表；八、新农合保险报销情况表。上述证据经庭审质证，被告人保泉州分公司对证据七的三性均有异议，对其他证据没有异议。 人保泉州分公司为证明自己的主张，当庭提供下列证据：1、《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单（团体）》；2、《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012年版）》；3、调查记录表；4、德化县城市管理局关于乐兴小区“两违”治理处置工作相关文件资料。上述证据经庭审质证，原告孙全得对其真实性均没有异议。 对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院分析认定如下：原告提供的证据七情况说明、劳动合同书、工资发放明细表能够提供原件，其来源合法，内容真实，可以采信。综上，本院经审理认定事实如下： 以张尚阳、陈良福、陈春水、陈天州、张红梅、孙全得、孙义华为发包方（甲方），德化县建筑工程公司为承包方（乙方），双方于2017年7月14日签订《工程施工合同》1份，该合同约定：工程名称为德化县乐兴小区（乐陶安置地）1#楼，工程地点为乐陶村，结构质式为框架、生产厂房1栋，地上六层，地下一层，建筑面积2897.44㎡，造价约130万元，承包范围为施工图纸范围，开工时间为2017年7月20日，竣工时间为2019年12月19日，工程质量为合格，执行标准按现行国家建房有关标准、规范、规程进行验收；乙方应加强安全生产管理，坚持安全第一的方针，对特殊工种应做到持证上岗，施工过程中，严格执行有关规程规范，并落实好安全生产责任制，扎实抓好施工安全，杜绝事故发生，确保工程及人员安全等条款。 2017年8月30日，德化县建筑工程公司向人保泉州分公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，德化县建筑工程公司在投保单上的“投保人声明”栏盖章声明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。同日，人保泉州分公司签发《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》1份（保单号：PECJ201735050000000160），投保人为德化县建筑工程公司，保险期限为自2017年8月31日零时起至2019年8月30二十四时止；保险费为16660元；保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额500000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；特别约定：工程名称为德化县乐兴小区（乐陶安置地）1#楼、101#楼、83#楼、54#楼、114#楼，参与本工程建筑工人发生事故属我司保险责任，投保人雇佣非从事本工程建筑工人发生事故不属我司保险责任；本保险合同的伤残评定适用《人身保险伤残评定标准及代码》。 《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》约定：被保险人为年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人；经保险人审核同意并出具保险单或批单，以上人员即可获得被保资格，成为被保险人，获得被保资格的日期为保险单所载的保险期间起始日或批单所载生效日，以两者较晚的时间为准；本保险合同的残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人；在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗尚未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付保险金；发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或者受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况，故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；被保险人在违法施工期间遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤，保险人不承担给付保险金责任；意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件作为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害等条款。 《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012年版）》约定：本附加险合同保险金的受益人为被保险人；对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金，免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明等条款。 2018年6月5日，孙全得与德化县建筑工程公司签订《劳动合同书》1份，由德化县建筑工程公司安排孙全得在乐兴小区工作地点从事杂工，期限从2016年6月5日起至工作任务完成即终止。2018年11月及12月，德化县建筑工程公司发给孙全得工资1350元及1250元。 2019年1月27日22时许，原告孙全得在乐兴小区1#楼三楼外墙脚手架上搬模板，不慎摔落地面，造成原告身体损伤。事发后，原告于当天被送往德化县医院治疗。次日，原告转至福建医科大学附属第一医院9区骨科住院治疗，经该医院诊断，原告的损伤为：1.多发性、粉碎性骶骨骨折，2.多发性腰椎骨折(L1、2压缩性骨折伴椎管狭窄，L3、4右侧横突，L5双侧横突骨折)，3.T8脊柱压缩性骨折，4.右侧髂骨骨折(髂骨翼)，5.右侧耻骨骨折(上下支)，6.脊髓损伤(伴双下肢不全瘫)，7.圆锥马尾综合症，8.高血压病，9.脊椎退行性病变，10.双肺上下叶肺炎，11.双侧胸腔积液，12.左肾挫伤(可能)，13.盆腔、腹腔积血。于2019年2月11日出院。同日，原告转到福建医科大学附属第一医院32区康复科继续住院治疗，于2019年2月27日出院。住院期间，原告支出医疗费129156.98元。 2019年10月22日，原告孙全得自行委托福建科胜司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对自己的伤残程度、误工期、护理期、营养期、后期取内固定治疗费用进行鉴定。福建科胜司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》于2019年11月8日作出闽科胜司鉴所[2019]临鉴字第1480号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、孙全得伤残程度为四级伤残；2、孙全得的误工期365日，护理期180日，营养期120日；3、孙全得后期取内固定物治疗费用需人民币13000元。因上述鉴定，原告孙全得支出鉴定费3400元。 2019年5月31日，原告孙全得将其因本次事故受伤住院治疗期间的所有医疗费提交泉州市医疗保障基金中心“新农合”保险进行报销，泉州市医疗保障基金中心经审核给予报销59688.33元，余额69468.65元没有报销。 另查明，2018年6月25日，德化县行政执法局发现乐兴小区1#楼业主未经规划行政主管部门审批擅自在乐兴小区地下室增层扩建。德化县行政执法局于2018年6月25日向乐兴小区1#楼业主发出《责令停止违法行为通知书》，责令其立即停止上述违法行为，听候处理。2019年5月12日，德化县城市管理局发现乐兴小区1#楼业主未经规划行政主管部门审批擅自在乐兴小区1#楼第七层加做柱子模板，部分已浇筑水泥未完工。德化县城市管理局于2019年5月12日向乐兴小区1#楼业主发出《责令停止违法行为通知书》和《责令改正违法行为通知书》，责令其立即停止上述违法行为及自行拆除违法建筑。 本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。德化县建筑工程公司向人保泉州分公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，人保泉州分公司也向德化县建筑工程公司签发《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》，双方的意思表示真实，保险合同合法有效。人保泉州分公司提供的证据1《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单（团体）》能够证明德化县建筑工程公司已在该投保单上的“投保人声明”盖章确认，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条第二款规定，应认定保险人人保泉州分公司已就保险合同中免除保险人责任的条款对投保人进行了提示并向投保人作出明确说明，故应认定上述保险合同中的免除保险人责任的条款具有法律约束力。原告孙全得主张德化县建筑工程公司向人保泉州分公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”时，人保泉州分公司未就保险合同中免除保险人责任的条款向投保人德化县建筑工程公司进行提示并作出明确说明，也未向投保人送达保险条款，未能进一步举证证明，本院不予采信。 关于原告孙全得是否属于涉案保险合同的被保险人，本院认为，德化县建筑工程公司向人保泉州分公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”时，人保泉州分公司是按建筑工程项目总造价计算保险费，虽然保险单中的“受益人信息”栏中有注明详见《被保险人及受益人名单》，但人保泉州分公司并没有向本院提供《被保险人及受益人名单》，据此，应认定涉案保险合同的被保险人是不确定的，只要符合保险合同约定即可。根据《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》约定，“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”。对上述条款中“劳动关系”的理解，保险条款中的释义条款并未作出专门的解释，根据不利解释原则，此处的“劳动关系”不应仅限于劳动合同关系或者事实劳动关系，而应指广义的劳动施工事实关系。且本案所涉的团体建筑施工人员意外伤害保险，通常理解应为对在目标工程从事施工的人员提供风险的保障。本案中，原告孙全得虽然是涉案保险合同所约定的德化县乐兴小区1#楼的业主之一，但施工企业德化县建筑工程公司与其签订劳动合同，安排原告孙全得从事杂工诸如看守工地、在工地监督施工、与其他业主沟通施工事宜，有时做一些辅助性施工工作，可见，施工企业德化县建筑工程公司对原告孙全得具有保险利益，符合涉案保险合同约定的被保险人的范围。被告人保泉州分公司主张原告孙全得不属于涉案保险合同的被保险人，不享有保险金请求权，本院不予采信。 关于原告孙全得是否是在违法施工期间遭受意外伤害，本院认为，人保泉州分公司提供的证据4确实能够证明乐兴小区1#楼业主在2018年6月间违法施工地下室及在2019年5月间违法施工第七层，有关部门责令其立即停止上述违法行为及自行拆除违法建筑，但该证据并没有明确体现原告孙全得存在违法施工，且原告孙全得发生涉案意外事故的时间是2019年1月27日22时许，从三楼摔下，与上述所述的违法施工时间、施工地点均无法对应，故人保泉州分公司主张原告孙全得是在违法施工期间遭受意外伤害，依照保险合同约定，保险人无需承担给付保险金责任，证据不足，本院不予采纳。 原告孙全得在施工过程中意外事故受伤导致四级伤残，并支出医疗费129156.98元，事实清楚。按照道路交通事故人身损害赔偿标准计算，原告因意外事故受伤导致四级伤残，残疾赔偿金为638680元（45620元/年×20年×70%）。经鉴定，原告孙全得后期取内固定物治疗费用需人民币13000元，但该后续治疗费用尚未实际发生，原告可待实际发生后另行主张。 原告孙全得在施工中意外受伤导致残疾，人保泉州分公司依照涉案保险合同约定，应当向原告支付保险金。经鉴定，原告的伤残程度为四级，按照《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》约定，人保泉州分公司应向原告支付残疾保险金150000元（500000元×30%）。原告请求人保泉州分公司赔付残疾保险金150000元，符合保险合同约定和法律规定，本院予以支持。 原告因本次事故支出医疗费129156.98元，扣除原告已经在“新农合”保险报销59688.33元，余额69468.65元没有报销。由于施工企业德化县建筑工程公司除了投保涉案保险合同外，还在中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司投保“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，且与本案同时向本院提起诉讼[（2020）闽0526民初513号]，故上述未报销的余额69468.65元应由人保泉州分公司与中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司各承担一半的保险责任。 虽然《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012年版）》约定，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金，但原告孙全得未获得“新农合”保险报销的余额69468.65元中，属于基本医疗保险不能报销的数额是多少，被告人保泉州分公司在本案中没有提供相应证据证明，故人保泉州分公司应向原告孙全得赔付附加建筑施工人员意外伤害医疗保险金27707.46元[（69468.65元÷2-100元）×80%=27707.46元]。原告孙全得请求人保泉州分公司赔付附加建筑施工人员意外伤害医疗保险金39920元，本院予以部分支持。 综上所述，原告孙全得的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司应在本判决生效后十五日内给付孙全得团体建筑施工人员意外伤害保险残疾保险金150000元，附加建筑施工人员意外伤害医疗保险金27707.46元，合计177707.46元。 二、驳回孙全得的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4098.40元，减半收取计2049.20元，由孙全得负担131.77元，由中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司负担1917.43元，限于本判决生效后七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。 审判员  黄奇微 二〇二〇年六月十二日 书记员  方碧云 附： 一、主要法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 最高人民法院《关于适用的解释》 第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日计算。 德化县人民法院官方微信、微博二维码                   ←官方微信官方微博→             ←官方微信官方微博→