山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终3117号 上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-317/3-801至3-817。 负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：杨春恒，山东衡明律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘俊峰，男，汉族，1981年9月22日出生，住山东省昌邑市。 委托诉讼代理人：姜金龙，昌邑倡律法律服务所法律工作者。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人保山东公司）因与被上诉人刘俊峰人身保险合同纠纷一案，不服山东省昌邑市人民法院（2019）鲁0786民初3810号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人农银人保山东公司的委托诉讼代理人杨春恒，被上诉人刘俊峰的委托诉讼代理人姜金龙参加诉讼。本案现已审理终结。 农银人保山东公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，程序违法，应予撤销。一、本案保险合同属于无效合同，上诉人不应理赔，一审法院认定被上诉人具有保险利益，属于认定事实不清。本案所涉保险合同因投保人山东劳联和业人力资源管理有限公司违背了诚实信用原则，其对被保险人即刘俊峰不具有保险利益，刘俊峰与我公司的合同属于无效合同。二、单纯从赔偿金额及项目上看，被上诉人第二次住院超过180天，住院费和住院津贴均不应理赔，即使赔付，也应当扣除自费药品。根据农银附加团体意外伤害医疗保险条款、住院津贴保险条款2.3条的约定，赔付医疗费及住院津贴的范围仅限于自意外伤害发生之日起180日内，刘俊峰主张的第二次住院及住院津贴已超出180日，不属于理赔的范围。农银附加团体意外伤害医疗保险产品告知书和住院津贴医疗保险产品告知书的第一条已经明确仅赔付事故发生之日起180日内的医疗和住院津贴，投保人在产品告知书中盖章确认，证明上诉人已尽到告知义务。同时，对第二次住院病案第二页中载明刘俊峰于2018年1月20日受伤，与刘俊峰本案受伤之日不符，与本案不具有关联性，因此，第二次住院的所有花费与本案无关，并不是2018年1月10日受伤事故产生的花费。即使赔付，也应当扣除自费药品。三、鉴定费、复印费不属于投保项目，不在理赔范围内，一审法院判决鉴定费、复印费由上诉人承担无事实和法律依据。本案属于人身保险合同纠纷，单纯就理赔项目而言，上诉人的理赔责任仅限于投保的项目，即医疗费、住院津贴及伤残保险金这三项，而对于没有投保的项目，保险公司无理赔义务，且被上诉人受伤并不是上诉人导致的，一审法院判决上诉人承担鉴定费、复印费无事实和法律依据。四、上诉人就投保人及其关联的企业违法行为进行报案，济南市公安局于2020年4月26日告知上诉人，青岛功成、山东产联、山东劳联、德州通然等四家公司因涉嫌非法经营一案，认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，已正式立案，申请本案中止审理。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，应予撤销，请求二审法院查明事实，撤销一审判决，依法改判或发回重审。 刘俊峰辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人中止审理的请求与本案无关，是上诉人与被上诉人有保险关系，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 刘俊峰向一审法院起诉请求：依法判令农银人保山东公司赔偿刘俊峰医疗费、伤残赔偿金、住院津贴及误工费、鉴定费共计损失189917.5元。 一审法院认定事实：2018年1月1日，山东劳联和业人力资源管理有限公司作为投保人在农银人保山东公司为刘俊峰等人投保了团体人身保险A计划（保险单号：201886371450000521）一份，该保险包括农银团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害，保险金额为80万元；农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任为意外伤害医疗保险责任，保险金额为20万元；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任为意外伤害住院津贴，保险金额为160元/天；以上保险计划适用于劳务输出。保单附件中特别约定：附加团体意外伤害医疗0元免赔，100%赔付；评残标准按照《劳动能力鉴定职业工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔，一级伤残赔付比例为100%，依次递减，十级伤残赔付比例为10%。该保单的生效时间为2018年1月1日零时，终止时间为2018年1月31日二十四时。 2018年1月10日，刘俊峰在山东省昌邑市××镇发达铸造厂工作被机器皮带轮挤伤，伤及右手食指、中指等部位。事故发生当日，刘俊峰到山东省昌邑市人民医院住院治疗，共计住院16天，诊断结果为手挤压伤。刘俊峰为此花费住院费用22252.16元。2018年9月24日，刘俊峰到山东省昌邑市人民医院第二次住院治疗，共计住院1天，诊断结果为指骨骨折。刘俊峰为此花费住院费用2487.48元，门诊费1140.29元，以上医疗费共计25879.93元。 刘俊峰的伤情经刘俊峰委托青岛九鼎医学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：刘俊峰右手所受损伤的残情程度为伤残九级。刘俊峰为此花费鉴定费1300元和复印费44元。 一审法院另查明，事故发生后，刘俊峰向山东省昌邑市人力资源和社会保障局提出申请，要求对刘俊峰所受伤害进行工伤认定。2019年12月31日，昌邑市人力资源和社会保障局出具昌人社工伤认字[2019]09318号认定工伤决定书，意见为：刘俊峰受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。 一审法院认为，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。依据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”而本案中刘俊峰明确表示其同意山东劳联和业人力资源管理有限公司为其订立保险合同，故对农银人保山东公司主张投保人对被保险人不具有保险利益、保险合同无效的主张，一审法院不予采纳；对于农银人保山东公司提出刘俊峰第二次住院病历中记载的受伤时间与实际受伤时间不符问题，刘俊峰庭后到昌邑市人民医院对第二次住院时间进行了补正并加盖医务科公章，予以确认；对于农银人保山东公司提出刘俊峰第一次住院的医疗费票据应提供原件，刘俊峰以票据原件已经丢失为由在法庭规定的期限内未予提交，故对刘俊峰主张第一次住院产生的医疗费不予采纳；关于刘俊峰的损失数额：根据合同约定，意外伤害医疗保险的保险金额为200000元，刘俊峰花费医疗费（第二次住院）3627.77元，未超出保险限额，故农银人保山东公司对该医疗费应予赔偿；意外伤害保险保险金额为800000元，刘俊峰的伤残程度经鉴定构成九级，故刘俊峰的伤残赔偿金应为800000*20%计160000元；意外伤害住院津贴医疗保险保险金额每天160元，刘俊峰住院1天，故刘俊峰的住院津贴数额应为160元；另外刘俊峰花费鉴定费1300元，复印费44元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，该费用属于所支付的必要的、合理的费用，农银人保山东公司应予赔付。综上，农银人保山东公司应赔付刘俊峰保险金为165131.77元，故对刘俊峰的主张予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十二条、第三十一条、第六十四条之规定，判决：一、农银人保山东公司赔付刘俊峰保险金165131.77元，于判决生效后十日内付清。二、驳回刘俊峰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4098.35元，由农银人保山东公司负担。 本院二审期间，农银人保山东公司提交济南市公安局2020年4月26日出具的立案告知书，用以证明山东劳联和业人力资源公司涉嫌非法经营、公安机关已经立案侦查的事实。刘俊峰质证后认为，立案告知书系复印件，请求法院依法核实，被上诉人不清楚；本案是涉及上诉人与被上诉人保险利益关系，刑事立案的公司涉嫌非法经营与本案无关，也不能对抗特定的第三者，如果成立，也应当是由公司承担责任，与被上诉人无关，上诉人应按照法律规定赔偿被上诉人。 本院认为，该立案告知书不能证明山东劳联和业人力资源管理有限公司投保的涉案人身保险合同存在无效情形，本案人身保险合同纠纷的审理并非必须以公安机关对该涉嫌非法经营罪刑事案件的处理结果为依据，不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条所规定的中止诉讼情形，故对农银人保公司依据该立案告知书要求中止审理本案的申请不予准许。 另，对刘俊峰第二次住院产生的医疗费3627.77元及住院津贴160元，刘俊峰自愿放弃该部分主张。 对一审法院审理查明的其他事实，本院依法予以确认。 本院认为，二审本案双方当事人主要争议的焦点问题有两个：一是案涉人身保险合同是否有效；二是上诉人农银人保山东公司应当赔付给被上诉人刘俊峰的保险金数额。 关于保险合同的效力。首先，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，投保人山东劳联和业人力资源管理有限公司与被保险人刘俊峰不存在《保险法》第三十一条第一款规定的特定身份关系，但刘俊峰明确表示知晓且同意投保人为其办理涉案保险，结合在案农银人保山东公司对其真实性并无异议、已在第1432页列明被保险人刘俊峰个人客户号0018119392等基本信息与保险计划信息的保险单，一审法院适用《保险法》第三十一条第二款认定投保人山东劳联和业人力资源管理有限公司对刘俊峰具有保险利益，并无不当。农银人保山东公司作为经营涉案保险业务的商法人主体，在本案一、二审诉讼中均未举证证明其关于投保人投保时对被保险人刘俊峰不具有保险利益的抗辩事由，应承担相应不利后果，其关于涉案保险合同无效的上诉主张不成立，本院不予支持。保险人农银人保山东公司应依照合同约定履行保险赔付义务。 关于应当赔付的保险金数额。首先，刘俊峰自愿放弃对第二次住院产生的医疗费3627.77元及住院津贴160元的主张，系其真实意思的表示，不违反相关法律规定，予以确认。其次，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”本案刘俊峰支出的鉴定费、复印费系其为确定自身伤残等级和保险金赔付数额所支付的必要、合理费用，农银人保山东公司应予赔付。由此，上诉人农银人保山东公司应当赔付给刘俊峰的保险金数额为161344元。 综上所述，农银人保山东公司关于医疗费与住院津贴的部分上诉请求成立，应予支持；其他上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一、二项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、撤销山东省昌邑市人民法院（2019）鲁0786民初3810号民事判决； 二、上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付被上诉人刘俊峰保险金161344元，于本判决生效后十日内付清； 三、驳回被上诉人刘俊峰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4098.35元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担3584.35元，被上诉人刘俊峰负担514元。二审案件受理费4098.35元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担3584.35元，被上诉人刘俊峰负担514元。 本判决为终审判决。 审判长  祝卫华 审判员  郭淑娟 审判员  贾丽丽 二〇二〇年六月二十四日 书记员  吕 静