四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1102民初4002号 原告：周洪琼，女，1980年12月19日出生，汉族，居民，住四川省沐川县。 原告：胡贵兰，女，1957年11月29日出生，汉族，农民，住四川省犍为县。 委托诉讼代理人：周洪琼，女，1980年12月19日出生，汉族，居民，住四川省沐川县。 原告：周洪君，男，1983年2月5日出生，汉族，居民，住广东省深圳市龙岗区。 委托诉讼代理人：周洪琼，女，1980年12月19日出生，汉族，居民，住四川省沐川县。 被告：乐山市人民医院，住所地：四川省乐山市市中区。 法定代表人：易群，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 原告胡贵兰、周洪琼、周洪君诉被告乐山市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月3日立案后，2019年7月1日至2020年5月20日为司法鉴定期，本案依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周洪琼及原告胡贵兰、周洪君的委托诉讼代理人周洪琼，被告乐山市人民医院的委托诉讼代理人江敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡贵兰、周洪琼、周洪君向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院判决原告医药费45907.12元、误工费30000元（丧葬期间的误工费、诉讼中周洪琼和罗灯的误工费）、丧葬费35000元、交通费15000元（2019年3月至2020年6月周洪琼和罗灯处理医疗纠纷往返乐山的交通费）、死亡赔偿金460995元、精神抚慰金120000元，总计706902.12元；二、由被告承担本案诉讼的全部诉讼费用。鉴定费在本案中一并处理。事实和理由，周某某在被告处住院期间，（2019年2月21日至2019年2月26日），病情日益加重，最终院方表示无力救治，劝其办理自动出院，患者在出院数小时后死亡。在患者住院治疗期间，原告认为院方存在严重过错，现列举如下： 1、严重违反医疗核心制度：整个住院期间，除了一个 副主任医师在入院后48小时象征性查房外，一直是神经外科收治患者的主管医师和ICU当班医师在独自处理病人，严重违反了三级医师查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、分级护理制度等核心制度。 2、诊断不明确，治疗计划不当：2月21日上午9时急诊入院至晚上9时决定手术长达12小时，术前未再做CT再次评估病情，若复查CT提示颅内血肿无加重，那么就可能不具备开颅指征。患者第一次手术后情况较好，而气管插管保留6小时之久(2月22日1时56分入ICU至8时拔管)，此处理可能导致患者之后的肺部出现啰音。患者二次入ICU前，医师病历记载肺部听诊有少许湿啰音，但当天夜间CT提示肺部无感染，入ICU后护理记录单诊断为吸入性肺炎，无相关辅助检查支持该诊断。术后一直使用甘露醇+甘油果糖+吡拉西坦三联降颅压，导致患者脱水过度。术后一直使用VK1+白眉蛇毒血凝酶两联止血药物，导致凝血功能异常，继而出现脑血管血栓，导致大面积梗塞。颅内血肿清除手术为Ⅰ类切口手术，预防性使用抗菌药物应在术前0.5-1小时使用，而患者一直使用至出院。2月23日患者第一次术后病情加重再入ICU，医师和家属交代病人为脑水肿加重致昏迷，但最终出院记录显示病人为大面积脑梗死。昏迷状态时医师对病情无任何分析判断，也未请上级医师会诊，未明确诊断的情况下，一直按脑水肿处理，住院医师和家属沟通为水肿严重，脱水药已经用到最大量，水肿仍然没有减轻，如果确为水肿，为什么治疗无效?为什么不请医师会诊，明确病因?如果不是水肿所致昏迷，那么就存在过度脱水(24号病历记录显示全天入量2502ml，而出量4550ml)导致病人血容量不足导致肾功能不全和加重脑梗。在病人血压已经很低的情况下仍然使用降压药(硝普钠和硝酸甘油)是否导致病人血容量进一步不足而致脑组织缺血加重脑梗。2月23日晚入ICU后，治疗只是作了常规生命体征的监测，除了进行气管插管处理(插管指征?)，多次CT复查，未分析病情，未采取任何治疗措施，病情危重无上级医师查房及科内医师会诊，对病情的发展变化未做任何分析、讨论、会诊，24日白天长达8小时无任何病程记录，对瞳孔的改变，血压的变化未做任何诊疗措施的改变，在CT提示有脑梗的情况下也未请医师会诊，明确原因，仍按脑水肿处理，术后监测不到位，诊断不明确，治疗不积极，导致患者病情不断加重。第二次手术的指征不明确，医师对病情无分析，口头交代与病历记录不一致。2月25日复诊CT后，医生跟病人家属交代：现病人已经瞳孔散大，颅内水肿已无法控制，急需二次开颅去骨瓣减压以挽救患者生命。但是二次手术麻醉记录单记录手术名称为“颅内血肿清除术”。医师认为颅内水肿严重，而二次开颅所见硬膜张力一般(手术记录描述)与严重脑水肿不符。在没有明确诊断的情况下做了二次手术，对患者造成更大的创伤。第一次术后病情不断加重，医生一直强调病人是严重脑水肿，昏迷初期未认真分析病情，也未明确诊断，致病情延误，错过最佳治疗时机。后来医生做了修正诊断，表明患者死于大面积脑梗死，而二次手术未描述颅内有严重水肿，也未描述有再次出血，那大面积脑梗塞原因究竟是什么?我们高度认为是第一次手术中电凝止血过度导致较多重要血管供血中断，继而导致颅内大面积梗塞。 3、严重质疑第一次手术医师非手术签名医师：作为患者家属，我们术前已与当班医师沟通，确定了主刀医师，但在手术时间段(麻醉记录单显示2月21日22：50手术已开始)我们发现主刀医师还在病房收治病人(2月21日晚23：30-24点左右，可查当晚医师所写病历记录为证)，且第一次手术的“手术安全核查表”中手术医师签名与病历中该医师签名笔迹及第二次手术“手术安全核查表”手术医师签名笔迹都完全不符，第一次手术不是签名医师所为，那是否为技术资质不足的医师手术?从而导致患者术后昏迷致大面积脑梗而无法救治?医院严重违反《手术分级管理及手术医师资格授权管理制度》，从而导致无法挽回的后果。患者家属21日晚8点左右决定手术，此时患者的主刀医师已经在手术室做另一台手术，直到患者10点过被推进手术室，我们都没有见过主刀医师，但病历记录21：00左右还有主刀医师查房记录，这与事实严重不符，2月22日转出ICU医嘱时间是上午11时，而病历记录是上午9时6分，医院存在病历的篡改和伪造。故诉至法院。 被告乐山市人民医院辩称:乐山市人民医院在对患者的诊疗过程当中，诊疗行为符合诊疗规范，患者的死亡是其疾病的自然转归，同时也与患方拒绝手术存在密切关系，需要特别强调的是，患者死亡以后，院方已经告知了尸检的相关事宜，但患方拒绝尸检，因此患者死亡的具体病理原因不明，根据医疗纠纷预防和处理条例以及医疗事故处理条例的相关规定，该后果应当由原告承担。西南医科大学司法鉴定中心的鉴定人员缺乏鉴定能力，我们有充分的理由认为鉴定报告不具有客观、科学、公正性；对患方拒绝手术，未作出客观公正的评判；我院手术符合诊疗规范，《中国脑出血诊治指南（2019）》明确指出“40ｍｌ以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿”，故不论患者术前出血量为45ｍｌ还是81ｍｌ都已具有手术指征，西南医科大学司法鉴定报告也认定被鉴定人周某某有明确的外科手术治疗指征，该院选择“显微右侧额颞顶叶脑内血肿清除术＋颅内减压术＋硬膜外置管引流术十颅骨修补术”符合诊疗规范。可见，该出血量的记载与患者的损害后果没有因果关系；关于鉴定机构认为我院可能术中损伤了患者右侧大脑中动脉血管（尤其是右侧大脑后动脉的分支血管）的问题：鉴定机构的上述认定完全缺乏事实和科学依据。首先，右侧大脑后动脉不在本次手术操作范围之内，不存在鉴定报告所称的可能术中损伤了右侧大脑中动脉血管（尤其是右侧大脑后动脉的分支血管）的问题。其次，如果手术损伤了患者右侧大脑中动脉或者右侧大脑后动脉，患者术后影像学片子就应当出现梗塞的征象。但本案中，从患者术后2月22日、23日、24日的影像学资料来看，患者右侧大脑中动脉没有提示异常，直到2月25日影像学片子才提示：右侧大脑半球见大片样低密度影（梗塞灶？）、中线结构左移等。上述改变是因为患者病情加重后形成脑疝所致。鉴定机构在分析意见中将患者自身病情变化以及致脑疝的损害后果强加于“可能”是我院术中损伤了患者右侧大脑中动脉血管（尤其是右侧大脑后动脉的分支血管）缺乏科学依据。再次，若我院手术中损伤了患者右侧大脑中动脉血管或右侧大脑后动脉的分支血管，则患者术后就应出现意识不清，病情也不会好转。但本案患者并未出现上述情况，相反，患者术后2月23日早上9：46的病程记录记载“呼之可应，对答基本切题，左侧肢体肌力Ⅲ级（术前左侧肌力约Ⅱ级）”，说明患者经我院手术治疗后，病情较术前有好转，故印证我院术中没有损害患者神经。 本案中，如果我院手术中损伤了患者右侧大脑中动脉血管或右侧大脑后动脉的分支血管，通过尸检可以查明，但本案患者死亡后没有进行尸检，没有直接证据证明我院术中损伤了患者右侧大脑中动脉血管或右侧大脑后动脉的分支血管。 鉴定机构在分析意见中表述为“考虑”或“可能”我院术中损伤患者右侧大脑中动脉血管（尤其是右侧大脑后动脉的分支血管），但在鉴定意见中却删除“考虑”或“可能”字样，直接认定是我院术中损伤了患者右侧大脑中动脉（尤其是右侧大脑后动脉的分支血管）。鉴定报告存在偷换概念、前后矛盾的问题，其鉴定结论完全缺乏依据，故本案应当进行重新鉴定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 周某某生于1953年3月3日，住犍为县舞雩乡金光村****。 周某某因“腹痛1天，呕吐伴左侧肢体偏瘫半天”于2019年2月21日入乐山市人民医院，初步诊断：1.右侧额颞顶叶脑内血肿；2.高血压3级；3.前列腺增生；4.尿潴留。2019年2月21日在全麻下行“显微右侧额颞顶叶脑内血肿清除术＋颅内减压术＋硬膜外置管引流术＋颅骨修补术”。术中见：右颞顶膜张力高，右额颞顶叶血肿约50ｍｌ，自颞叶皮层破溃。2019年2月25日急诊行颅脑ＣＴ示：右侧颅骨术后改变，术区残血、水肿并积气，右侧大脑半球见大片样低密度影（梗塞？），中线结构左移（约1.5㎝）；右侧额部硬膜下少量积液。后急诊在全麻下行“开颅颅内减压＋右侧颅骨去骨瓣减压＋硬膜外置管引流术”。术后患者昏迷状态，医方结合ＣＴ考虑为大面积脑梗。于2月26日自动出院。2019年2月26日患者在家中死亡。 本院根据原告的申请委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定（鉴定过程中，四川西南司法鉴定中心只对被告对周某某的治疗过程中其治疗行为有无过错进行了鉴定）。2020年2月13日四川西南司法鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》载明：分析说明：根据委托方提供的鉴定材料及陈述材料，分析如下：根据周某某2019年02月21日入院时主诉、查体及头颅ＣＴ检查“右侧额颞顶叶血肿（量约45ｍｌ）并周围水肿灶，邻近左侧脑室受压，中线结构左偏”，乐山市人民医院初步诊断“右侧额颞顶叶脑内血肿”，其具备手术指征，在患方签署手术同意书后，对患者行“显微右侧额颞叶脑内血肿清除术＋颅内减压术＋硬膜外置管引流术＋颅骨修补术”，未违反诊疗常规。 周某某右侧额颞顶叶脑内血肿明确，但未见医方安排进一步检查（如ＣＴＡ、ＭＲＩ等）明确出血原因，医方存在过错。 根据2019年2月23日17时48分病程记录记载：患者家属诉患者呼之不应，遂床旁查看患者，患者呈昏迷状。立即予以心电监护、血氧饱和度监测，立即请重症监护科会诊。但在医嘱中，19：52下达心电监护、血氧饱和度监测的医嘱，20：09下达请重症医学科会诊的医嘱。 当日查CT示“右侧颅骨术后改变，术区残血、水肿并积气，颅内少许积气，左侧脑室稍受压。右侧额颞顶部头皮肿胀”，医方予以脱水治疗，2月24日复查CT“右侧颅骨术后改变，术区残血、水肿并积气，颅内少许积气，中线结构左移(约1.2cm)；右侧额部硬膜下少量积液”，2月25日复查CT“右侧颅骨术后改变，术区残血、水肿并积气，右侧大脑半球见大片样低密度影(梗塞?)，中线结构左移(约1.5cm)；右侧额部硬膜下少量积液”，2月25日11：40进行手术治疗。 上述可见，医方在患者发生手术并发症后，对其处理欠及时，存在过错。 乐山市人民医院的病历书写不规范，存在过错。如在2019年2月25日的麻醉记录及麻醉知同意书中的拟施手术一栏均填写为“颅内血肿清除术”。 本中心仅对医疗相关的技术性问题进行鉴定，关于手术质资问题，请向相关部门核实。 综上所述，乐山市人民医院对周某某的诊疗行为存在过错。 其后，因四川西南司法鉴定中心只对医疗过错进行了鉴定，未对因果关系及原因力大小进行鉴定。本院再次根据原告申请委托西南医科大学司法鉴定中心对“被告对周某某的治疗过程中其治疗行为有无过错？如有过错，其过错与周某某的损害及死亡有无因果关系及原因力大小”进行鉴定。 2020年5月12日西南医科大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》载明：分析说明：（一）医疗过程概要，根据送检材料表明，被鉴定人周某某于2019年2月21日09：53因“腹痛1天，呕吐伴左侧肢体偏瘫半天”入乐山市人民医院住院治疗。诊断为“右侧额颞顶叶脑内血肿；高血压3级；前列腺增生；尿潴留”。入院后完善相关术前准备，于当日在全麻下行“显微右侧额颞顶叶脑内血肿清除术＋颅内减压术＋硬膜外置管引流术＋颅骨修补术”。术后预计降颅压、抗感染、止血等对症处理，术后连续复查颅脑ＣＴ，颅内症状逐渐加重，遂又于2019年2月25日在急诊全麻下行“开颅颅内减压＋右侧颅骨去骨瓣减压＋硬膜外置管引流术”，病情仍未明显改善，遂于2019年2月26日自动出院。出院诊断：1.右侧额颞顶叶脑内血肿；2.大面积脑梗塞；3高血压3级；4.脑水肿；5.低蛋白血症；6.肾功能不全；7.凝血时间延长；8.前列腺增生；9.尿潴留；10.脑疝？出院后数小时死亡。（二）关于对乐山市人民医院诊疗行为的评价。1.对临床诊断及手术指征把握方面的评定。根据本例病例资料记录，被鉴定人周某某于2019年2月21日09：53因“腹痛1天，呕吐伴左侧肢体偏瘫半天”，经临床和影像学检查诊断为“右侧额颞顶叶脑内血肿；高血压3级；前列腺增生；尿潴留”。结合对移送的影像学片重读，乐山市人民医院的诊断是正确的，符合临床诊断规范。脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为脑出血治疗的重要方法。临床上可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿。（2）对于脑叶出血超过30ｍｌ且距皮质表面1ｃｍ范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。（3）发病72ｈ内、血肿体积20-40ｍｌ，ＧＣＳ≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。（4）40ｍｌ以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。就本案而言，被鉴定人周某某于2019年2月21日09：39首次行头颅ＣＴ平扫显示：右侧颞顶叶脑内出血，血肿体积约81ｍｌ，伴右侧颞顶额叶脑组织肿胀，右侧脑室脑沟脑池变压变窄、闭塞，有明确的外科手术治疗指征，该院选择“显微右侧额颞顶叶脑内血肿清除术＋颅内减压术＋硬膜外置管引流术＋颅骨修补术”是正确的，符合临床诊疗规范。2.从脑出血原因、术前评估以及手术效果上看。本案被鉴定人周某某出血部位为右侧颞顶叶，不是高血压脑出血的好发部位，应考虑为老年男性脑血管淀粉样变性以及高血压共同作用引起的出血。该院术前行头颅ＣＴ检查提示颅内出血约45ｍｌ这与提供影像学片经影像学专家重读计算的结果（经计算为约81ｍｌ）不完全一致。该院手术记录为50ｍｌ，行手术治疗距入院时间已10余小时，故其出血量应不止50ｍｌ，术前对颅内出血评估存在不足。结合临床查体及术后4次颅脑ＣＴ表现，被鉴定人周某某右侧颞顶叶急性脑出血，血肿体积大，伴脑组织水肿和缺血肿胀，手术后脑内血肿基本清除（残留或再出血约4至5ｍｌ），但右侧脑半球脑组织缺血缺氧、肿胀逐渐加重，以至于发展为大脑镰下疝、颞叶钩回疝、右侧颞枕叶大面积梗死。脑血管痉挛常继发于广泛性蛛网膜下腔出血，本案被鉴定人周某某系右侧颞顶叶急性脑出血，结合影像学表现，考虑为术中损伤（闭塞）了右侧大脑中动脉，尤其是右侧大脑后动脉的分支血管，造成了术后右侧颞枕叶大面积脑梗死，嗣后逐渐出现颅内高压→脑疝形成→呼吸循环衰竭→死亡。综上，乐山市人民医院在被鉴定人周某某的诊疗过程中，存在术前评估不足以及可能术中损伤了右侧大脑中动脉血管（尤其是右侧大脑后动脉的血管支）致大面积脑梗死出现颅高压等一系列损伤并发症等医疗过失（错）。（三）乐山市人民医院诊疗行为与被鉴定人周某某死亡之间是否存在因果关系及原因力大小的分析。前已述及，乐山市人民医院在患者周某某的诊疗过程中，存在术前评估不足以及术中可能损伤了右侧大脑中动脉血管（尤其是右侧大脑后动脉的血管支），从而非计划再次行开颅手术，加大或加重患者颅脑损伤，最终患者经抢救无效死亡，医方存在一定的过错（失）。然而，脑出血系患者自身罹患疾病，其发病凶险，病情变化快，致死致残率高。据文献报道，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%~30%。因疾病的复杂性，即使患者周某某得到规范、正确的治疗，也难以确保经积极的手术治疗就一定能取得完全的成功，加之患者家属在入院就具备明确手术指征的前提下，拒绝手术，延误了早期治疗的机会。故该院的过失、过错与患者周某某的死亡存在因果关系，其过错（失）属于同等原因力，建议参与度为50%。 鉴定意见，乐山市人民医院在对患者周某某的诊疗活动中，存在术前评估不足以及术中损伤了右侧大脑中动脉血管的过错（失）。该院的过错（失）与患者周某某的死亡存在因果关系，属于同等原因力（建议参与度为50%）。 原告支付了四川西南司法鉴定中心鉴定费8000元、西南医科大学司法鉴定中心鉴定费12200元。 鉴定人张冰斌出庭接受了当事人的质询，被告支付了鉴定人员出庭费用2000元。 西南医科大学司法鉴定中心具有《中华人民共和国司法鉴定许可证》，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定等。鉴定人张冰斌持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定。鉴定人王和斌持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定。鉴定人张华文持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定。 另查明，胡贵兰系周某某之妻，周洪琼系周某某之女，周洪君系周某某之子。 审理中，原告未提供医疗费票据，被告对原告所支付的医疗费不予认可，原告同意不予认可。 上述事实有身份证复印件、《亲属关系证明》《执业许可证》《事业单位法人证书》《住院期间病历》《医师证》《情况说明》《入院交班表》《值班表》《司法鉴定意见书》《票据》、CT片及当事人陈述等证据予以证明。 本院认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。一、鉴定人是否具备相应资格的问题。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第二条第一款规定，国家对从事下列司法鉴定机构实行登记管理制度：（一）法医类鉴定；（二）物证类鉴定；（三）声像资料鉴定；（四）根据诉讼需要由国务院司法行政部门商最高人民法院、最高人民检察院确定的其他应当对鉴定人和鉴定机构实行登记管理的鉴定事项。《司法部法医类司法鉴定执业分类规定》第三条规定，法医类司法鉴定依据所解决的专门性问题分为法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定、法医毒物鉴定等。第十四条规定，法医临床鉴定是指鉴定人运用法医临床学的科学技术或者专门知识，对诉讼涉及的与法律有关的人体损伤、残疾、生理功能、病理生理状况及其他相关的医学问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。法医临床鉴定包括人体损伤程度鉴定，人体残疾等级鉴定，赔偿相关鉴定，人体功能评定，性侵犯与性别鉴定，诈伤、诈病、造作伤鉴定，医疗损害鉴定，骨龄鉴定及与损伤相关的其他法医临床鉴定等。第二十一条规定，医疗损害鉴定。应用法医临床学与临床医学相关学科的理论与技术，对医疗机构实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及其原因力大小的鉴定，还包括对医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意义务的鉴定（不涉及病理诊断或死亡原因鉴定）。 西南医科大学司法鉴定中心具有《中华人民共和国司法鉴定许可证》，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定等。鉴定人张冰斌持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定。鉴定人王和斌持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定。鉴定人张华文持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定。相关部门对本案的鉴定机构及人员颁发了相应资质证书，在没有相反证据证明的情况下就应当认定相关机构及人员具备相应资质。被告仅以鉴定人张冰斌所学为临床医学就认为鉴定人员不具有鉴定能力，被告的该意见缺乏证据证明，故被告的该辩称意见本院不予采信。二、本案鉴定程序是否严重违法的问题，西南医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见经双方当事人质证，双方当事人并没有提供证据证明西南医科大学司法鉴定中心存在鉴定程序违法问题，因此该鉴定并不存在鉴定程序违法。三、西南医科大学司法鉴定中心的鉴定意见是否明显依据不足的问题，西南医科大学司法鉴定中心根据双方质证的病历记载、ＣＴ片以及双方的陈述作为鉴定依据，西南医科大学司法鉴定中心及鉴定人员运用其专业知识，进行鉴定，认定双方责任，并不违反法律法规的规定。西南医科大学司法鉴定中心认为“乐山市人民医院在患者周某某的诊疗过程中，存在术前评估不足以及术中可能损伤了右侧大脑中动脉血管（尤其是右侧大脑后动脉的血管支），从而非计划再次行开颅手术，加大或加重患者颅脑损伤，最终患者经抢救无效死亡，医方存在一定的过错（失）。”因未进行尸检，西南医科大学司法鉴定中心根据送检材料认定术中可能损伤了右侧大脑中动脉血管（尤其是右侧大脑后动脉的血管支）具有盖然性。西南医科大学司法鉴定中心并非只根据“术中可能损伤了右侧大脑中动脉血管（尤其是右侧大脑后动脉的血管支）”就认定被告有过错，而是结合被告的其他过错行为以及患者病情及其家属的行为作出的过错及原因力大小的认定，并无证据证明不当。故本案并无证据证明病历记载及ＣＴ片有不真实以及责任认定不当，因此该鉴定意见也不存在明显依据不足问题。四、西南医科大学司法鉴定中心的鉴定意见是否存在鉴定意见不能作为证据使用的其他情形，西南医科大学司法鉴定中心的鉴定意见经双方质证，双方当事人均未提供证据证明该鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。因此西南医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，故被告申请重新鉴定的证据不足，本院不予同意重新鉴定。 本院认为西南医科大学司法鉴定中心鉴定程序合法、鉴定依据充分，其鉴定结论可以作为本案医疗损害责任纠纷的依据。 原告请求的医药费45907.12元，因被告对该费用有异议，但原告未提供证据证明原告扣除报销外实际支付的费用为多少，被告对原告所支付的医疗费不予认可，原告同意不予认可。故该费用本院不予采信。 丧葬期间的误工费本院予以确认，但原告未提供证据证明参加丧葬人员所从事的行业，本院按照农、林、牧、渔业的平均工资计算，据此该费用为1784.62元（51754元/年÷12月/年÷21.75天/月.人×3天×3人）。原告主张的其余误工费并无相关法律依据，故本院不予确认。交通费本院酌情认定为500元、死亡赔偿金220050元（14670元/年×15年）、丧葬费34633.50元（69267元/年÷12月/年×6月），上述合计为256968.12元，根据鉴定意见，由被告承担50%的赔偿责任，被告应赔偿原告128484.06元。 根据被告的过错程度，本院认定被告赔偿原告精神抚慰金15000元，总计被告赔偿原告143484.06元。 对于鉴定费的负担，四川西南司法鉴定中心鉴定费8000元系原告申请不当造成，应由原告负担。西南医科大学司法鉴定中心鉴定费12200元及鉴定人出庭费用2000元，根据过错责任，原、被告各负担7100元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、在本判决生效之日起十日内，被告乐山市人民医院赔偿原告胡贵兰、周洪琼、周洪君合计143484.06元； 二、驳回原告胡贵兰、周洪琼、周洪君的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1700元（已减半）、鉴定费20200元、鉴定人出庭费用2000元，合计23900元，由原告胡贵兰、周洪琼、周洪君负担16241元，被告乐山市人民医院负担7659元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员  宋晓轩 二〇二〇年六月十二日 书记员  蒲 澍