成都市金牛区人民法院 行 政 赔 偿 判 决 书 （2020）川0106行赔初4号 原告谭某某，女，1960年7月10日出生，汉族，住成都市锦江区。 被告成都市医疗保障事务中心，住所地成都市二环路北一段**。 法定代表人狄进，成都市医疗保障事务中心主任。 委托代理人谢柯佳，女。 委托代理人谭艺培，男。 原告谭某某诉被告成都市医疗保障事务中心（以下简称市医保中心）行政赔偿一案，本院受理后适用普通程序，依法组成合议庭，于2020年6月4日公开开庭进行了审理。原告谭某某,被告市医保中心的委托代理人谢柯佳、谭艺培到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告谭某某诉称，成都市金牛区人民法院（2018）川0106行初262号行政判决书证明被告存在不守诚信的履约违法行为，（2018）川0106行初263、264号行政裁定书证明被告的签约单位成都市东区医院在对原告的医疗行为中存在过错,医院采用四处贬低、损毁、诬蔑的行为损害其人格尊严，在病床上反复对其进行群殴式的暴力伤害。2014年12月，原告将就医的相关情况反映给被告，被告进行回复称原告有权选择医院和享受社会医疗保障的权利。但因被告的违法行为和过错行为，导致医院对其进行暴力伤害，严重侵犯其生命权、健康权、身体权，其于2019年4月15日向被告申请行政赔偿并且多次找被告解决问题，均无结果。具体陈述如下：一、原告于2017年2月8日，将在2001年12月18日购买的一份《成都市职工补充医疗保险单（一）》（以下简称补充一）终身有效的保单，按照保单报销规定，向被告提交了报销所需的完整材料。被告本应按保单规定，在20天内自觉履行理赔报销义务，给予其足额3万余元住院医疗费的报销，但被告不愿报销该笔保单规定的费用。于是就故意扣除原告符合社保基本医疗报销范围内的费用194413.3461元，被告扣掉这笔钱后原告就没有一次性住院费用，原告就不符合补充一的报销条件，被告就理所当然地不给原告报销补充一保险的费用。被告的这一违法行为，导致其签约医院直接有预谋的进行暴力杀人犯罪。2019年4月15日，原告向被告提交了行政赔偿申请，但被告各部门间互相推诿责任，对申请不理不睬。2019年10月10日，原告再次要求被告对乱扣钱和把其列为黑名单人员，剥夺其选择就医医院的权利拿出相关证据材料和法律依据，但是被告没有证据。原告要求被告对赔偿申请作出书面答复，被告至今也不给。二、公民的生命权、健康权、身体权受法律保护，原告却受到医院的暴力伤害导致生活完全不能自理，但被告不处罚医院恶劣的故意伤害参保病人、纵容暴力犯罪的行为，还对医院进行无密码的结算，强迫原告出院，剥夺其选择就医医院的权利，无故把其列为黑名单人员，严重侮辱了原告的人格和尊严，还要原告自己全额承担每天不断产生的上千的医疗费和200元护理费，以及交通费、诉讼费、鉴定费、公证费、维权合理费用、精神损失费等上百万元的费用，原告现已负债累累，无力承受。被告纵容他们的签约人进行暴力犯罪，就该对原告的人身损害后果承担法律责任。三、被告的违法行为，直接造成签约医院的人员有预谋地用救护车对在病床上的原告进行暴力的人身伤害犯罪，医院是被告的签约人，被告就算没有过错也应对原告承担连带的赔偿责任，何况被告有违法行为，更应承担赔偿责任。原告为维护其合法权益，特诉至法院，提出如下诉讼请求：1、请求判令被告赔偿因其乱扣钱不理赔报销的违法行为造成原告一级伤残和完全护理依赖的人身损害后果产生的各项费用损失和精神损失费共计1944133元；2、被告承担本案的诉讼费用。 被告市医保中心辩称，一、补充一（成办发[1999]83号，该文2005年11月1日已废止）第七条“所发生的属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费总额超过出院时本市上一年度职工平均工资以上的部分，由市社保局报销30%”；第九条“按本办法第七条、第八条的规定，每份补充医疗保险单由市社会保险局报销的一次性住院医疗费的最高额为50000元”。《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(成府发[2000]184号)第四十一条“本办法从2001年1月1日起施行，过去本市制定的行政规章和规范性文件的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。”该文件是成都市公费医疗制度向社会医疗保险统筹制度转换的标志，这之前，在成办发[1999]83号上谈超支是没有意义的。补充一第六条“所发生的属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费总额超过出院时上一年全市职工平均工资以上的部分可报销30%”，第十条“本补充医疗保险终身有效，但每份只能使用一次。报销一次性住院医疗费时，一次只能使用一份，报销金额不超过50000元。本补充医疗保险与基本医疗保险、其他住院补充医疗保险的报销金额之和大于一次性住院医疗费总额时，超出部分不予支付。”《成都市大病医疗互助补充保险办法》(成府发[2009]52号)第十四条规定：“本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。”根据上述规定，原告补充一应报销金额为39357.85元，由于原告该次住院费用经基本医疗保险、大病医疗互助补充保险报销后个人实际只负担了10461.18元，补充一实际保险金额为10461.18元，适用政策正确。补充一第九条规定市社会保险经办机构在基本医疗保险报销后20个工作日内予以审核报销，由于本次住院医疗数据异常、审核核实流程长、原告对报销金额有异议，都是报销滞后的重要因素，但并不影响原告的实质权利。二、定点医疗机构向医保申请拨付的费用，审核扣款结果由定点医疗机构承担。因此，对东区医院申请拨付费用的审核扣款结果由东区医院承担，跟原告没有关联，参保人向医保申请医疗费用报销，须根据费用审核后的数据进行结算。本案按照费用审核结果对原告申请报销补充一进行结算，符合医保经办流程。三、依据《社会保险法》第三十一条的规定，成都市医保与定点医疗机构之间建立了协议管理制度，《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》第五条第五款规定，医保有权对定点医疗机构的违约行为进行查处，可视情节轻重分别采取约谈、限期整改、暂停支付、拒付费用、要求支付违约金、终止协议、解除协议等处理措施，并追回其违规获取的医疗保险基金。四、原告所称被列入医保黑名单系原告出院后未与成都市东区医院结算当次住院费用所致。参保人员治疗结束出院时，应主动与救治医疗机构刷医保卡结算，支付个人应当承担的费用，同时，医保卡解除锁定、恢复再次办理住院功能。否则，定点医疗结构为减少因医保病人出院未刷医保卡结算造成的损失，会定期向当地医保中心申请无密码结算，要求医保中心支付应当由医保基金承担的费用，若此后参保人需恢复医保卡的功能，应主动与救治医疗机构结清个人应当承担的费用并向当地医保申请结算医保卡。综上，原告的赔偿诉讼无依据，请求法院依法驳回。 经审理，本院查明如下事实： 2018年1月11日，成都蓉城司法鉴定中心出具鉴定意见书，载明：就原告的伤残等级、后续医疗费用、护理期、营养期、护理依赖程度作出鉴定。 2018年10月11日，原告向本院提起行政诉讼，请求确认被告不按规定时间三个月内报销补充一保险费用的行为违法。2018年12月29日，本院作出（2018）川0106行初262号行政判决，认为：《成都市大病医疗互助补充保险办法》第十四条（新老政策衔接）规定：“本办法实施之日起原《成都市住院补充医疗保险办法（一）》（成办发[2005]121号）、《成都市住院补充医疗保险办法（二）》（成办发[2005]122号）、《成都市住院补充医疗保险办法（三）》（成办发[2005]123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额……”，故被告按照医疗保险的报销次序,对被告的实际支付部分10461.18元予以报销，事实清楚，适用规章合法。补充一第十二条虽然规定“本办法实施前已按原办法参加本保险的人员，在保险有效期内享受原办法规定的待遇”，但《成都市大病医疗互助补充保险办法》第十四条已对新老政策衔接作出了明确的规定，被告据此对原告的申请进行核定并无不当。就被诉行政行为的程序而言，补充一第九条规定：“……市社会保险经办机构在基本医疗保险报销后的20个工作日予以审核报销”。被告在诉讼期间未能就其作出行政行为的时间问题举证，故本院认为其在法定时间内作出行政行为的证据不足，属于处理期限轻微违法，但该程序瑕疵不影响原告的实质权利义务。故判决确认被告于2017年11月30日针对原告谭某某作出的成都市住院补充医疗保险（一）费用结算确认行为违法。 审理过程中，经询问，原告陈述其赔偿请求由两部分组成：一是2017年3月17日其被成都市东区医院暴力伤害后，所产生的各种费用（医疗费、营养费、鉴定费、杂费、护理费、诉讼费、残疾工具费、公证费、交通费、维权合理开支）共计1222886元，其中交通费和维权合理开支还包括原告多次向被告反映情况产生的交通费和维权合理开支；二是申请法院进行司法鉴定对每月医疗费金额、依赖护理人数期限、过错程度鉴定后进行估算的金额。 以上事实，有鉴定结论、行政判决书、工作记录、庭审笔录在案为证。 本院认为，依据《中华人民共和国国家赔偿法》（以下简称国家赔偿法）第二条的规定，国家机关和国家机关工作人员行使职权，有本法规定的侵犯公民、法人和其他组织合法权益的情形，造成损害的，受害人有取得国家赔偿的权利。案件审理期间，原告确认提起本次行政赔偿，系基于（2018）川0106行初262号案件审查的行政行为。即被告于2017年11月30日作出的成都市住院补充医疗保险（一）费用结算确认行为：核定原告在2016年1月3日至2016年12月30日在成都市东区医院住院期间产生的医疗费用中，报销金额为10461.18元。上述行政行为已经为（2018）川0106行初262号行政判决确认为违法。根据上述判决，被告作出行政行为事实清楚，适用法律正确，但是无证据在法定期限内作出，属于处理期限轻微违法，不影响当事人权利义务的情形。庭审期间，原告举证拟证明系因被告对其医疗报销费用进行违法认定，导致医疗机构对原告采取了暴力措施，造成其权利受损，被告对此不予认可。本院认为，第一，被告于2017年11月30日作出的行政行为虽被确定为违法，但生效判决只对行政行为的程序作出了否定性评价，并未否定该行为的实体判断以及效力。第二，原告在本案中称：其被医疗机构暴力伤害后，产生了各种费用共计1222886元。本院认为，案涉行政行为作出后，相关医疗机构如不服，享有依法救济其权利的途径和方式。医疗机构采取何种方式进行处理，与被告并无关联。原告与医疗机构之间的纠纷，应另行解决。原告向被告主张该部分费用无法律依据，不予支持。原告还主张上述交通费、维权合理开支包含了向被告反映情况产生的交通费和维权费用。根据国家赔偿法的规定，当事人可申请国家赔偿的范围仅限于直接损失，不包括可得利益的损失和行政程序中必然产生的交通费的损失，原告的该诉请无法律依据，不予支持。同理，关于原告在本案中就其每月医疗费金额、依赖护理人数以及期限、东区医院医疗行为进行过错鉴定的申请，本院不予准许。第三，关于原告主张的精神损失费。根据国家赔偿法第三十五条的规定，请求精神损害抚慰金的基础是行政行为侵害了当事人的人身权。如前所述，原告遭受的人身损害与被告作出的行政行为之间无关联，原告主张精神损失费于法无据。另，关于原告要求法院调取证据的申请。根据其申请的内容，原告的目的在于确认其医疗费结算核定行为的违法性，不属于本案审理的范围，本院不予准许。 另外，本院针对原告提出的两个问题作出说明如下：第一，原告提出其提交的光盘未予当庭质证。庭审中，原告提交的光盘证据，被告认为其已经在之前其他案件的庭审中观看过光盘，表示无需当庭播放，并发表了质证意见。第二，原告提出被告当庭提交了补充的答辩意见及证据。本院认为，法律并未禁止被告当庭答辩，被告可以在庭审中进行答辩或者补充答辩意见。根据法律规定，被告在未提交延期举证申请的情况下，超过举证期、当庭提交的证据，法庭不予采纳。 据此，依照《最高人民法院关于审理行政赔偿案件若干问题的规定》第三十三条的规定，判决如下： 驳回原告谭某某的赔偿请求。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  杨 阳 人民陪审员  欧应权 人民陪审员  方 进 二〇二〇年六月二十二日 书 记 员  张珑馨