贵州省正安县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔0324民初1640号 原告：付甫容，女，汉族，1967年4月11日出生，住贵州省正安县。 原告：王永凤，女，汉族，1938年7月13日出生，住贵州省正安县。 原告：祝正敏，女，汉族，1988年2月12日出生，住贵州省正安县。 原告：祝正丽，女，汉族，1989年1月5日出生，住贵州省正安县。 原告：祝正珊，女，汉族，1997年4月9日出生，住贵州省正安县。 以上五原告委托诉讼代理人：蒋伟，系贵州钧衡律师事务所专职律师。 以上五原告委托诉讼代理人：王雪娇，系贵州钧衡律师事务所实习律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司四川省分公司，营业场所四川省成都市锦江区东大街上东大街段111号阳光金融大厦第9层，统一社会信用代码91510000793975712E。 负责人：刘涛，该分公司副总经理。 委托诉讼代理人：卢念，系贵州千载律师事务所律师。 原告付甫容、王永凤、祝正敏、祝正丽、祝正珊诉被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司（简称“阳光保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月27日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告付甫容、王永凤、祝正敏、祝正珊及委托诉讼代理人蒋伟、王雪娇、被告阳光保险公司委托诉讼代理人卢念到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决被告立即向五原告支付祝国棋意外伤害身故保险金20万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：五原告近亲属祝国棋（已意外死亡）从2012年起在贵州瑞溪水泥发展有限公司上班，2018年5月30日与该公司签订无固定期限劳动合同。2018年12月23日，贵州瑞溪水泥发展有限公司为祝国棋等在内的200名雇员在阳光财产保险股份有限公司四川省分公司投保了团体意外伤害身故险、团体意外伤害残疾险、附加团体意外伤害医疗险三种保险，保额分别为20万/人、20万/人、2万元/人。保险单号：1210287002019000011，保险期间：2019年1月1日0时起至2019年12月31日止。2019年12月21日下午13时许，祝国棋不慎摔入路旁堰沟，发现时已经死亡。祝国棋近亲属在办理丧葬事宜过程中，才知晓贵州瑞溪水泥发展有限公司为祝国棋投保了团体意外伤害身故险、团体意外伤害残疾险、附加团体意外伤害医疗险三种保险。原告向被告申请保险理赔，被告的工作人员告知需要死亡医学证明或尸检报告，因祝国棋系意外摔伤后导致死亡而无法提供，故被告拒赔。后来其工作人员通过电话与原告协商，说原则上不理赔，可以补助55000元。由于双方就赔偿金额问题协商未果，故原告特诉请法院支持其诉讼请求。 被告阳光保险公司辩称，一、死者祝国其生前患有高血压，不排除疾病死亡；二、原告未提交医学死亡证明或验尸报告，另外根据现场勘查祝国棋没有受外伤，其家属拒绝验尸，因此根据保险条款规定，达不到保险赔偿的条件，公司拒绝赔偿。 本院经审理认定事实如下：原告王永凤系祝国棋的母亲，原告付甫容系祝国棋的妻子，原告祝正敏、祝正珊、祝正丽系祝国棋的女儿，祝国棋系贵州瑞溪水泥发展有限公司职工，阳光保险公司对其系被保险人的身份不持异议。2018年12月23日，贵州瑞溪水泥发展有限公司为祝国棋等在内的200名雇员在阳光财产保险股份有限公司四川省分公司投保了团体意外伤害身故险、团体意外伤害残疾险、附加团体意外伤害医疗险三种保险，保额分别为20万/人、20万/人、2万元/人。保险单号：1210287002019000011，保险期间：2019年1月1日0时起至2019年12月31日止。祝国棋患有二级高血压，贵州瑞溪水泥发展有限公司已将祝国棋2019年的职业健康检查表交与阳光保险公司，但阳光保险公司未就祝国棋的健康状况提出异议，并且贵州瑞溪水泥发展有限公司2018、2019年均在阳光保险公司为员工投保。阳光保险公司提供的贵州瑞溪水泥厂的保险单上既没有该厂的盖章，也未有向投保人作出免责条款进行了释明的记载，同时也没有任何被保险人的签字。 《阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条保险责任约定“在本合同保险保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额：一、身故保险责任，在本保险合同保险期限内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”……第六条责任免除约定“因下列原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任……（十）被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、整容手术、高原反应、椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、医疗事故或其他医疗导致的伤害；（十一）被保险人猝死……”；第二十一条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，因提供其他合法有限的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）身故保险金申请被告仙人身故，由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明文件和资料向保险人申请给付保险金：1、保险金申请书；2、保险单原件；3、受益人身份证明；4、投保人出具的保险人的人事证明或聘用合同证明；5、公安部门或卫生行政部门批准的二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。如被保险人因意外伤害事故宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；6、公安部门出具的被保险人户籍注销证明；7、保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料；8、受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受委托人的身份证明等相关证明文件。……”；条款释义第2条“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害”。 2019年12月21日13时许，祝国棋不慎摔入路旁堰沟，被发现时已经死亡。在办理丧葬事宜过程中，祝国棋近亲属才知道贵州瑞溪水泥发展有限公司为祝国棋投保了团体意外伤害身故险、团体意外伤害残疾险、附加团体意外伤害医疗险三种保险。2019年12月24日，原告向被告申请保险理赔，被告的工作人员告知理赔需要死亡医学证明或尸检报告，因原告方无法提供死亡医学证明，也不同意尸检，故被告要求原告提供公安机关的证明。原告方于当日向正安县公安局安场派出所报案。2020年12月25日，原告方将祝国棋尸体进行了火化。2020年12月26日，派出所经过访查后出具证明“祝国棋系自己摔伤后致死，不构成案件”。阳光保险公司在收到该证明后向原告后出具了告知函：祝国棋发生事故后未送往医院，无医院开具的医学死亡证明或验尸报告，公司从现有材料无法确定祝国棋系意外身故，因此公司按照保险合同不应承担保险责任。事后，阳光保险公司工作人员通过电话与原告协商，说原则上不理赔，但可以补助55000元，原告方不同意该赔偿金额，故向人民法院提起诉讼，请求支持其诉请。 上述事实，有原、被告当庭陈述及《团体意外伤害保险条款（2014）保险单》、保险条款、正安县公安局安场派出所证明、劳动合同书、职业健康检查表等证据在卷佐证，本院予以确认。 本院认为：被告与贵州瑞溪水泥发展有限公司签订的团体意外伤害保险合同系双方真实意思表示，未违反法律法规规定，合法有效。祝国棋在事故发生时为贵州瑞溪水泥发展有限公司职工，属于贵州瑞溪水泥发展有限公司和被告签订的意外伤害保险合同约定的被保险人。保险合同未约定受益人，五原告依法享有保险金赔偿请求权。本案争议焦点为保险公司是否承担保险责任。保险公司承担保险责任的前提是本次事故是否属于意外伤害事故。根据保险条款的约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体遭受伤害的客观事件，四个要件缺一不可。“外来的”强调事故发生的原因不是来自于体内，而是身体外部，是身体外部的原因发生作用引起事故的发生；“非本意”强调的是不可预见或非所意图，是否构成“非本意”以能否预见作为判断标准。本案中，祝国其摔倒死亡，已经具备突发性、外来的、非本意的三个要件，关键要看是否具备非疾病性。在诉讼过程中，被告虽然抗辩祝国棋具有二级高血压，其死因不排除系高血压引起，但是在保险期限内，贵州瑞溪水泥发展有限公司已将祝国棋患有二级高血压的体检表交与了被告，直至事故发生前，被告均未对祝国棋的健康问题提出异议，应视为被告对二级高血压导致死亡意外事件应属于意外伤害保险的理赔范围，因此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”第二款“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，被告应承担举证不能的后果，对被告的抗辩意见本院不予采纳；关于被告辩解要求原告未提供尸检报告导致不予理赔的抗辩意见，在保险条款中虽然约定了申请理赔要出具“公安部门或卫生行政部门批准的二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书”，但是该条款对公安部门出具身故证明书未作出明确的释明具体出具内容，在庭审中被告提供的《团体意外伤害保险条款（2014）保险单》上没有体现已经向投保人作出了明确的释明，在祝国棋死亡后，正安县公安局安场派出所已经出具了证明祝国棋系意外死亡，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人的受益人的解释。”的规定，本院对被告关于原告未提供尸检报告不予赔偿的抗辩意见不予采纳。因此，祝国棋的死亡系意外事故死亡，属于意外伤害保险的赔偿范围，原告要求被告赔偿保险金20万元的主张，符合合同约定及法律规定，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告付甫容、王永凤、祝正敏、祝正丽、祝正珊保险金200,000元。 案件受理费4,300元，减半收取2,150元，由被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司承担。 如未按本判决书确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，还应在上诉期满后七日内通过本院向遵义市中级人民法院预交案件受理费，上诉于遵义市中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。 审 判 员  王 俊 二〇二〇年六月十八日 法官助理  彭廷兴 书 记 员  刘 航