陕西省商州区商州区人民法院民 事 判 决 书(2020)陕1002民初1022号原告：商洛市田野新型农业开发股份有限公司。住所地陕西省商洛市商州区大赵峪街道办事处四山庙村**。法定代表人：苏卫国，董事长。委托诉讼代理人：田涛，陕西弘达律师事务所律师。原告：巩抗民，男，1960年4月22日出生，汉族，农民，住陕西省商洛市商州区，公民身份号码XXXXXXXXXX********。被告：中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司。住所地陕西省商洛市商州区名人街西段新华书店综合楼****。负责人：刘伟，总经理。委托诉讼代理人：任勇安，男，1978年12月26日出生，汉族，系被告公司职工，住陕西省商洛市商州区，公民身份号码XXXXXXXXXX********。原告商洛市田野新型农业开发股份有限公司（以下简称商洛田野公司）、巩抗民与被告中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司（以下简称商洛中华联财险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告商洛田野公司的法定代表人苏卫国、委托诉讼代理人田涛、原告巩抗民与被告的委托诉讼代理人任勇安到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告商洛田野公司原告巩抗民向本院提出诉讼请求，请求判令：1、被告支付原告巩抗民意外伤害保险金206301.03元；2、诉讼费由被告承担。庭审中，原告将第一项诉讼请求明确为：被告支付原告巩抗民意外伤害保险金206301.03元，并由被告直接支付原告商洛田野公司50229.66元，剩余部分再支付给原告巩抗民。事实和理由：自2016年9月起原告巩抗民为原告商洛田野公司提供劳务，从事生猪养殖、产房管理、饲养母猪及猪仔、打扫卫生等工作。2018年2月12日，原告巩抗民在打扫猪舍过程中，眼睛被清除猪粪的耙子把打伤，当即被送往商洛市中心医院治疗，诊断为：1、左眼球破裂伤；2、左眼外伤性前房积血；3、左眼玻璃体积血。住院18天，支付医疗费13038.91元。2018年3月6日入住西安市第四医院治疗，住院6天，支付医疗费14103.12元。出院后原告在商洛市眼科医院门诊检查支付138元，外购药129元。2019年5月经商州法院判决，原告商洛田野公司支付原告巩抗民206301.03元。2017年3月20日原告商洛田野公司在被告处为包括原告巩抗民在内的32人投保意外伤害保险B型，其中意外伤害保险限额为30万元，附加意外医疗保险每人保额5万元。本次保险事故发生后，原告与被告多次协商未果，请求法院依法判决，支持原告的诉讼请求。被告商洛中华联财险公司未作书面答辩。庭审中口头辩称，投保人在被告处投保团体意外伤害保险B型属实，被告愿在法律规定的限额内承担责任。当事人围绕诉讼请求，依法提供了证据，原告商洛田野公司提供的证据（均为复印件）有：1、保险单（抄单）；2、商州法院（2019）陕1002民初65号民事判决书。原告巩抗民没有提供证据。被告商洛中华联财险公司提供的证据（均为复印件）有：1、团体意外伤害保险B型条款（2014版）；2、意外伤害医疗保险条款；3、投保单；4、保险声明书；5、被告营业执照；6、原告巩抗民医疗费发票、出院证、诊断证明书。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。被告对原告商洛田野公司提供的证据1认可，证据2的真实性认可，不认可关联性，本案是合同纠纷，65号判决是侵权责任纠纷，本案的赔付标准与65号判决不一致，认可判决中的事实部分，不认可判决金额。原告商洛田野公司对被告提供的证据1证据2真实性认可，不认可证明目的；证据3证据4投保单模糊不清，根据现有能看清的部分，与原告提供的不一致，显示投保人数为35人，与原告的提供的32人不符，投保单与本案没有关联性，不能作为定案依据；不能证明被告就免责条款对原告进行了提示和说明；证据5认可，对证据6真实性认可，但法院不应扣除农合疗报销部分。原告巩抗民认可原告商洛田野公司对被告提供证据的质证意见。对于原告商洛田野公司提供的证据1、2和被告提供的证据1、2、3、4、5、6能够相互印证，形成证据锁链，证明案件相关基本事实，符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以认定。根据原被告陈述及本院采信认定的证据，本院认定如下法律事实：2016年9月，原告巩抗民到原告商洛田野公司提供劳务，从事生猪养殖、产房管理、饲养母猪及猪仔、打扫卫生等工作。2017年3月20日，原告商洛田野公司在被告处为包括原告巩抗民在内的32人投保意外伤害保险B型，其中意外伤害保险限额为30万元，意外医疗保险每人保额5万元。保险期限从2017年3月21日至2018年3月20日。团体意外伤害保险B型条款第四条二款约定除另有约定外，残疾保险金的受益人为被保险人本人。第五条约定在本保险合同有效期内，被保险人在中华人民共和国境内遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担保险责任。（二）残疾保险责任：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附的《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。第九条约定订立保险合同时，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。附表：六级残疾按15%赔付。中华财险附加意外伤害医疗保险条款第三条（一）项约定，保险人对被保险人自该意外伤害发生之日起180日内所支出的按照当地社会基本医疗保险主管部门或者其他公费医疗主管部门规定可以报销的、必要的、合理的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的比例，或者保险合同约定的免赔额及给付比例，在意外伤害医疗保险金额内给付医疗保险金，具体免赔额、给付比例在保险合同中载明。（三）项约定，本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用费用补偿原则。若被保险人已从社会基本医疗保险或公费医疗、任何第三方获得医疗费用补偿的保险人仅对扣除已获得补偿后的合理医疗费用剩余部分，按照本附加险合同约定承担给付保险金责任。第五条被保险人下列损失费用，保险人不承担给付保险金责任：（二）约定营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费；当日，被告出具团体保险声明书，原告签字盖章认可已经知晓保险责任、责任免除、保险金额、保险费、受益人、解除合同等有关情况告知了有关被保险人。原告出具的保险单（抄单）特别约定第二条，附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。2018年2月12日，原告巩抗民在打扫猪舍过程中，眼睛被清除猪粪的耙子把打伤，当即被告送往商洛市中心医院治疗，诊断为：1、左眼球破裂伤；2、左眼外伤性前房积血；3、左眼玻璃体积血。住院18天，支付医疗费13038.91元。2018年3月6日入住西安市第四医院治疗，住院6天，支付住院医疗费及门诊费14103.12元。出院后原告在商洛市眼科医院门诊检查支138元，外购药129元。2019年1月7日，原告巩抗民以提供劳务者受害责任纠纷将原告商洛田野公司起诉至商州法院，2019年5月24日商州法院作出判决，原告商洛田野公司支付原告巩抗民医疗费27409.03元、误工费42600元、护理费1920元、住院伙食补助费720元、营养费480元、残疾赔偿金112130元、交通费88元、住宿费1154元、鉴定费1000元，精神损害抚慰金10000元、残疾辅助器具费8800元，合计206301.03元。原告向被告申请理赔未果，向本院提起民事诉讼。另查明，原告巩抗民在商洛医院支付医疗费13038.91元，在农合疗报销2190.75元，在西安市第四医院支付住院医疗费14091.12元，报销3713.33元。本院认为，原告商洛田野公司作为投保人，为包括原告巩抗民在内的32人，在被告商洛中华联财险公司投保意外伤害保险，原告商洛田野公司与被告商洛中华联财险公司之间形成意外伤害保险合同法律关系。原告巩抗民作为被保险人享有在保险事故发生后获得意外伤害保险金和医疗保险金的权利。按照《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险B型条款（2014版）》（以下简称保险条款）第五条（二）项的规定承担残疾保险责任，原告巩抗民在其诉商洛田野公司提供劳务者受害责任纠纷一案中，鉴定伤残等级为六级，尽管与本合同约定的鉴定标准不太一致，但本案可以参照该伤残等级，按六级对待，六级残疾保险金为30万元乘以15%即45000元；精神损害抚慰金10000元、鉴定费1000元，共计56000元，未超过赔付限额30万元，按56000元确定。按照《中华财险附加意外伤害医疗保险条款》第三条（一）项、（三）项、特别约定第二条规定，医疗保险金按17123.96元确定；按照《中华财险附加意外伤害医疗保险条款》第五条（二）项规定的责任免除条款，被告尽管提供了团体声明书，但不足以证明被告已经尽到提示或明确说明义务，因此，该条款对原告不产生法律效力。误工费42600元、护理费1920元、住院伙食补助费720元、营养费480元、交通费88元、住宿费1154元、残疾辅助器具费8800元，共计55762元，以上两笔合计72885.96，超过5万元，按5万元确定。以上共计106000元，应由被告承担。对于原告商洛田野公司要求被告直接支付50229.66元，因原告巩抗民的权利未得到完全满足，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司支付原告巩抗民残疾保险金56000元，医疗费保险金50000元，共计106000元。限判决书生效之日起10日内付清；二、驳回原告商洛市田野新型农业开发股份有限公司要求被告直接支付50229.66元的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4395元减半收取2197.50元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。审判员  金三喜二〇二〇年六月二十二日书记员  王译曼1