广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初10111号原告：朱某，女，1988年6月4日出生，汉族，住广州市萝岗区。委托诉讼代理人：雷云汉，广东东方昆仑律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵一璇，广东东方昆仑律师事务所实习律师。被告：中山大学附属第三医院（中山大学肝脏病医院），住所地广州市天河路600号。法定代表人：戎利民。委托诉讼代理人：许文滔，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：周攸，广东广信君达律师事务所实习律师。原告朱某与被告中山大学附属第三医院（中山大学肝脏病医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，组成合议庭公开开庭进行了审理。原告朱某的委托诉讼代理人雷云汉、赵一璇，被告中山大学附属第三医院的委托诉讼代理人许文滔、周攸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱某向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费20392.88元、误工费33333元、住院伙食补助费1800元、护理费1425.6元、精神损失费100000元，共计156951.48元；2.鉴定费15500元由被告负担。事实与理由：2017年12月13日，原告因怀孕停经40+3周，不规律下腹痛12小时入住被告岭南医院产科接受诊疗。被告产科诊断显示原告胎位正常，宫高35厘米，腹围98厘米，胎心140次/分，头先露，已入盆，胎膜未破，彩超显示胎儿大小相当于妊娠租约，胎盘Ⅰ-Ⅱ度，羊水正常等。原告入住被告医院处后，次日凌晨2点原告宫口处流血多次呼叫医护人员却无人理会，至凌晨5点检查宫口已开六指，医护人员未对此做任何准备和说明，直至14日早晨7点经医生检查见宫口全开，才慌张准备工作台，在匆忙接生过程中致使原告产伤性III度会阴撕裂，12点阴道、肛管外肌层、肛管全层裂开，肛门松弛等严重的损伤后果。原告认为，被告医护人员在原告接受诊疗期间未能尽到适当的诊疗和处理义务，是导致原告产中损伤的主要原因，因此被告过错的诊疗行为与原告的损害结果存在直接的因果关系。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。被告中山大学附属第三医院辩称：被告对原告的诊疗经过严格根据诊疗规范进行，不存在任何的过失或过错，患者出现的阴道三度撕裂伤，是患者本身急产导致的，与被告的诊疗行为无因果关系，故不同意原告的全部诉讼请求。经审理查明：2017年12月13日，原告朱某因“停经40＋3周，不规律下腹痛12小时”在中山大学附属第三医院岭南医院住院，初步诊断为“1.正常妊娠监督（G1P0孕40＋3周ROA单活胎先兆临产）；2.地中海贫血（?）；3.脐带绕颈（1周？）。分娩记录载明：“2017-12-14-00:00阵缩开始；2017-12-14-07:10胎膜破裂；2017-12-14-07:00宫口全开；2017-12-14-07:21胎儿娩出；2017-12-14-07:31胎盘娩出。男性婴儿，体重3100g，身长51cm。分娩情况及经过：一孕一胎孕40＋4周，于7时00分宫口开全，7时21分以ROA顺产一足月儿，能自然呼吸啼哭，阿氏评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟后胎盘、胎膜自然完整娩出。行软产道检查，见宫颈呈顺产后改变，未见活动性出血；阴道侧壁未见裂伤；靠近阴道口处阴道后壁6点钟位置见一长约1cm撕裂口，且向下延裂至会阴体、肛门外括约肌。遂通知住院总医师及当天二值医生到场，二值医师到场。行会阴及肛门消毒后，行直肠指检，见肛门外括约肌12点钟位置断裂，直肠粘膜完整，嘱患者行缩肛动作，肛门外括约肌张力降低且收缩力下降，考虑部分性会阴Ⅲ度裂伤。遂请胃肠外科住院总医师及当天二值医师会诊后，考虑部分性Ⅲ度会阴阴道裂伤诊断明确，建议在腰麻下行会阴阴道裂伤缝合修补术，行术前准备，8:40分送手术室。”2017-12-14-11:16手术记录：术中见会阴撕裂，12点阴道、肛管外肌层、肛管全层裂开，肛门松弛。肛窥下见肛管撕裂约4cm，肛管外肌层撕裂约5cm。予3-0可吸收线间断缝合肛管粘膜，因肛管肌肉回缩，游离肛管外肌层约3cm宽，予叠瓦状交错缝合，直至肛缘，肛管完整缝合，麻醉状态可进二指。完成肛门外括约肌修复后，予3-0可吸收线间断缝合会阴体皮下软组织及阴道黏膜数针，缝合后未见活动性出血，予3-0可吸收线皮内缝合会阴体皮肤后，予安尔碘消毒阴道、会阴，行直肠指检未触及异常。术程顺利。最后诊断为“1.头位顺产（G1P1孕40＋4周ROA阴道分娩）；2.产伤性Ⅲ度会阴裂伤；3.地中海贫血（?）；4.单胎活产。”原告于2017年12月31日出院，出院医嘱为“1.注意休息及加强营养，禁止性生活、盆浴、游泳42天，禁重体力劳动半年；2.带药，继续促子宫缩复治疗；3.新生儿预防接种；4.1月后产科门诊复诊，产后42天产后专科门诊复诊，复查盆底，不适随诊；5.接受社区产后访视。”经原告朱某申请，本院依法委托广东恒鑫司法鉴定所就被告中山大学附属第三医院对原告朱某的诊疗行为是否存在过错、医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度的比例进行医疗损害鉴定。广东恒鑫司法鉴定所于2019年11月8日作出粤恒[2019]临鉴字第284号《法医临床司法鉴定意见书》，其中分析说明为：“……2.关于医方的医疗行为事实及损害后果：（1）医疗行为事实：患者朱妹曼，女，29岁，于2017-12-13-10:50时以“孕40+4周先兆临产（G1P0、POA、单活胎），正常妊娠监督”入院，从《分娩进行记录》及《分娩记录》可见：入院后产程进展顺利，总产程7h31’、第一产程7h、第二产程21’、第三产程10’。特别是第一产程活跃期宫口5cm到宫口开全进入第二产程，仅仅1h30’，第二产程仅仅21’。说明从第一产程活跃期到胎儿娩出，产程进展快速，宫缩较频较强，第二产程更是迅猛仅仅21’，对于该患者为初产妇（骨盆正常、胎儿正常大小3100g），产程进展如此迅猛，要警惕软产道损伤，规范指导产妇何时用力和呼气，并用手控制胎头娩出速度同时左手轻轻下压胎头枕部协助胎头俯屈，使胎头双顶径缓慢娩出，此时娩出过急则可能撕裂会阴，根据会阴情况，进行恰当的会阴切开术。按照接产规范步骤可以有效预防会阴三度撕裂伤。（2）医疗行为损害后果：医方在接生前对该产妇第二产程进展快速的难度重视不足，以及预防软产道损伤的措施不到位，导致会阴阴道三度撕裂伤的损害后果。3.关于医方存在的过错与因果关系分析：（1）医方及时发现产妇会阴阴道三度裂伤，及时采取补救措施，请胃肠外科医生会诊，给予及时修补手术，术后对症预防感染治疗，产妇术后愈合佳，没有导致患者严重的并发症。（2）关于接产：①会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大、估计分娩时会阴撕裂难以避免者或母儿有病理情况急需结束分娩者。产钳或胎头负压吸引器助产视母胎情况和手术者经验决定是否需要会阴切开。一般在胎头着冠时切开，可以减少出血或决定手术助产时切开，不应对初产妇常规会阴切开。②接产步骤：接生者应在接生前作初步评估，接生时个体化指导产妇用力，并用手控制胎头娩出速度同时左手轻轻下压胎头枕部协助胎头俯屈，使胎头双顶径缓慢娩出，此时若娩出过急则可能撕裂会阴。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，让产妇在宫缩间歇时期稍向下屏气，左手协助胎头仰伸，使胎头缓慢娩出，以免过强的产力造成会阴撕裂。文献报道：接生时助产者动作轻柔，认真保护会阴，正确掌握侧切开指征和时机，操作时必须按分娩机转助产，避免胎儿娩出过快，造成产道严重裂伤。③阴道裂伤除最浅表的会阴撕裂外，大部分会阴撕裂伴有阴道下段裂伤，这种裂伤称会阴阴道裂伤。按会阴及阴道撕裂程度可分为三度：Ⅰ度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多；Ⅱ度：裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁，甚至阴道后壁侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖不易辨别，出血较多；Ⅲ度：累及肛门外括约肌，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁。这种裂伤出血量不一定多。（3）因果关系分析：①急产、胎儿过大、会阴体过长或组织坚硬缺乏弹性、阴道狭窄、耻骨弓狭窄、接生处理不当或阴道手术操作前未作会阴切开等均可引起会阴阴道裂伤。②结合该案例，患者发生了会阴阴道Ⅲ度裂伤，会阴皮肤及阴道粘膜撕裂，裂伤已达会阴体肌层，并累及肛门外括约肌部分撕裂。与产妇第二产程进展迅猛也存在一定的因果关系。③临床专家会诊分析认为：医方在接生前对该产妇第二产程进展快速的难度重视不足，以及预防软产道损伤的措施不到位，导致会阴阴道Ⅲ度裂伤，说明医方在接产过程中未尽到谨慎的诊疗注意义务，其医疗行为中存在过错，其过错与患者的损害后果之间存在一定的因果关系。综上所述：中山大学附属第三医院岭南医院对患者朱某的医疗中存在其过错与损害后果之间存在一定的因果关系，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发〔2011〕56号十七条第四款为次要因素，参与度为21%-40%。”鉴定意见为“中山大学附属第三医院岭南医院对患者朱某医疗过程中的过错与损害后果之间存在因果关系，为次要因素，参与度为21%-40%。”原告朱某已支付鉴定费15500元。被告对上述鉴定意见提出异议，广东恒鑫司法鉴定所于2020年1月10日针对被告提出的异议回函如下：“……鉴定机构人员多次报高、中级人民法院审核通过，具备司法鉴定人资质。……专门请相关专业的临床专家进行了会诊并出具了书面意见，在召开的听证会上已经告知医患双方当事人及代理人。本案为具备高级职称的妇产科专家。……依据广东省高级人民法院‘关于医疗损害鉴定中有关问题的批复’：根据我国[司法鉴定程序通则]有关规定及长期司法鉴定惯例，临床专家的所有信息须在司法鉴定档案中保存，以备人法院在必要时调取。……”经质证，原告对《法医临床司法鉴定意见书》及回函的真实性、合法性、关联性无异议，但认为被告应按照40%参与度进行赔偿。被告对《法医临床司法鉴定意见书》及回函的真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为鉴定机构认定其未注意谨慎义务，导致患者会阴撕裂伤，无相关诊疗依据，且患者的会阴撕裂的根本原因是急产、胎儿过大、会阴体过长等因素导致会阴撕裂伤，说明医方的诊疗与患者产后损伤不存在因果关系，并且患者目前无任何损害后果，因此应综合上述因素合理评估医方的诊疗行为。原告主张其已支付医疗费共计20392.88元，对此，提交了《广东省医疗收费票据》予以证明。经质证，被告对证据的真实性无异议，确认医疗费金额20392.88元，但认为心血管内科诊疗费用102.46元与本案无关，朱某婴儿的住院费用2593.3元与本案无关，应予以剔除，且应以个人缴费为准。原告主张其已支付陪护费1425.6元，并提供《陪护费收费收据》予以证明。经质证，被告对该证据的真实性无异议，确认护理费金额。原告主张其为黄埔区东荟花园小学在编老师，税后年收入为20万元，要求按照年收入20万元的标准计算60天的误工费33333元，并提供《职业及收入证明》予以证明。经质证，被告对该证据的真实性、客观性不确认，认为原告无证据证明存在误工损失，且原告在产假期间，不存在误工，而产后42天是产科规范的医嘱。庭审中，被告中山大学附属第三医院自认中山大学附属第三医院岭南医院系其分院，属同一事业单位。本院认为：原告朱某与被告中山大学附属第三医院形成医疗服务关系，本案中原、被告的合法权益均受到法律保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：1.医疗机构和医务人员的诊疗行为；2.诊疗行为存在过错；3.患者受到的损害；4.诊疗行为与损害后果之间的因果关系。本案经广东恒鑫司法鉴定所鉴定，认定被告对原告医疗过程中的过错与损害后果之间存在因果关系，为次要因素，参与度为21%-40%。该《鉴定意见书》由具备司法鉴定资质的鉴定机构出具，且鉴定意见就本案相关问题也进行了详细的分析论述，在此基础上得出的鉴定结论，本院予以确认。根据鉴定意见的分析，被告对原告未尽高度谨慎的注意义务，与原告的损害后果存在一定的因果关系，故结合本案实际情况，本院酌情认定被告对原告的损失承担40％的赔偿责任。本院对原告主张的各项物质性损失认定如下：（一）医疗费。原告朱某在心血管内科就诊的门诊费用，以及婴儿产生的住院费用，与本案无关，不应计入原告的损失中。经核算，原告产生的医疗费自费费用为3980.2元（3704.6元＋54.9元＋177.8元＋14.9元＋28元），对于原告主张的超出部分本院不予支持。（二）护理费。原告主张护理费1425.6元，被告对此无异议，本院予以确认。（三）误工费。考虑原告会阴损伤等发生在产假期间，且原告未提供误工损失的相关证据，故本院对误工费不予支持。（四）住院伙食补助费。原告在2017年12月13日至2017年12月31日共住院18天，按照100元/天的标准，住院伙食补助费为1800元。综上，上述物质性损失合计7205.8元，按照前述责任承担的比例，被告应赔偿原告物质性损失2882.32元（7205.8元×40%）。另，原告主张精神损害抚慰金100000元，但未有证据证明原告受伤情形达到伤残等级，故本院对精神损害抚慰金不予支持。经鉴定，被告存在一定的医疗过错，故鉴定费用由被告负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起10日内，被告中山大学附属第三医院（中山大学肝脏病医院）赔偿原告朱某物质性损失2882.32元；二、驳回原告朱某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1280元，由原告朱某负担780元，被告中山大学附属第三医院（中山大学肝脏病医院）负担500元；鉴定费15500元，由被告中山大学附属第三医院（中山大学肝脏病医院）负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  罗利斌人民陪审员  李 进人民陪审员  马实云二〇二〇年六月三十日书 记 员  黄 娟杨梓龄