福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终2212号 上诉人（原审被告）：苏金海，男，1987年7月30日出生，汉族，住福建省泉州市安溪县。 委托诉讼代理人：苏鹏，福建泉中律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨淑萍，福建泉中律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司，住所地福建省厦门市思明区湖滨南路**禹洲广场****。 法定代表人：王鸿，该公司总经理。 委托诉讼代理人：邱永斌，上海段和段（厦门）律师事务所律师。 原审原告：何海青，男，1990年11月20日出生，汉族，住福建省福清市。 委托诉讼代理人：刘石，上海沪铭律师事务所律师。 上诉人苏金海因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司（以下简称平安财保厦门公司）及原审被告何海青机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省泉州市洛江区人民法院（2019）闽0504民初1960号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月26日受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人苏金海的委托诉讼代理人杨淑萍、被上诉人平安财保厦门公司的委托代理人邱永斌、原审原告何海青的委托诉讼代理人刘石到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 苏金海上诉请求：1.撤销一审判决第二项，依法改判由平安财保厦门公司向何海青支付非医保费用16132.99元；2.一、二审诉讼费用由平安财保厦门公司承担。事实和理由：1.何海青因本案交通事故受伤住院治疗而支出医疗费182850.34元，该费用系治疗病情所支出的合理费用，不应当区分医保和非医保费用；2.即便保险合同中对于被保险人医疗费支出按照基本医疗保险的标准核准医疗费用，但是机动车第三者责任险的合同文本系格式文本，对于上述加重被保险人责任免除保险人责任的条款并未对作为投保人和被保险人的苏金海尽到明确的说明义务；3.本案中何海青的治疗过程系由医疗机构决定，而非其本人自行决定用药，平安财保厦门公司在一审中也仅举证证明了医疗费用中非医保的医疗费用为多少，并未举证证实何海青的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条的规定，平安财保厦门公司应当对何海青非医保费用16132.99元予以赔偿。 平安财保厦门公司辩称，双方的保险合同有约定非医保费用应由苏金海承担，在平安财保厦门公司向被保险人出具的保单中也有明确的告知。一审法院的判决有相应的合同和法律依据。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》的规定调整的是人身损害赔偿，本案是机动车事故责任纠纷，属于财产保险的范围。 何海青认为苏金海的上诉请求与其无关。 何海青向一审法院起诉请求：判令苏金海赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等共计368854.6元；二、前项赔偿金额由平安财保厦门公司在交强险及商业险保险责任限额范围承担赔偿责任，其中精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付；保险赔偿不足部分由苏金海赔偿；三、本案的诉讼费用由苏金海、平安财保厦门公司承担。 一审法院认定如下事实：2018年10月19日，何海斌驾驶闽ＡＲ8Ｃ**车行驶至沈海高速（上行）2258ＫＭ＋500Ｍ时，追尾苏金海驾驶的闽Ｄ8××××车，造成何海斌、闽ＡＲ8Ｃ**的乘车人何海青受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经福建省公安厅交警总队泉州高速公路支队一大队认定，何海斌承担事故的主要责任，苏金海承担次要责任，何海青无责任。何海青受伤后被送往福建医科大学附属第二医院治疗至2018年10月21日，花费医疗6149.71元；后转入福建医科大学附属第一医院住院治疗至2019年1月27日，花费医疗费合计176448.63元。出院诊断：1.颈部脊髓损伤，四肢瘫痪；2.Ｃ3椎体骨折；3.Ｃ3-Ｃ4颈椎间盘突出；4.肝功能异常；5.低蛋白血症；6.瘙痒症。出院医嘱：继续康复治疗，定期复查血、尿常规、颈椎磁共振；康复科、骨科、皮肤科随诊。2019年5月24日，何海青前往福建医科大学附属第一医院复诊，花费医疗费252元。何海青于2019年6月10日经福建八闽司法鉴定所鉴定为伤残五级，误工期评定为定残前一日，大部分护理依赖，护理期限暂定2年。经法院委托的福建海峡司法鉴定所鉴定，何海青医疗费中的非医保费用为63776.64元。另查明，何海青户籍所在地为城镇地域性质。闽Ｄ8××××车向平安财保厦门公司投保交强险及机动车第三者责任保险（限额100万附加不计免赔率），事故发生在保险期限内。2019年10月15日，何海斌向法院出具声明书，明确放弃向保险公司主张交强险和商业险赔偿权利，同意将交强险项下的保险金额122000元全部预留给何海青。同日，何海青向法院出具声明书，自愿放弃对何海斌主张相应的赔偿权利。 一审法院认为，侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。何海斌驾驶闽ＡＲ8Ｃ**车追尾苏金海驾驶的闽Ｄ8××××车，造成何海青受伤，苏金海负次要责任，依法应承担相应的赔偿责任。何海青人身损失的具体数额应根据法律规定，结合事实、证据给予合理认定如下：1.医疗费，根据何海青提供的医疗费住院、门诊收费票据认定为182850.34元，其中非医保部分为63776.64元，现何海青主张其医疗费为182850.29元，是其民事权利的合法处分，予以照准。2.住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准认定为3030元（30元／天×101天）。3.护理费，根据何海青伤情认定住院期间为全部护理依赖，对其出院后护理依赖程度及护理期限，苏金海、平安财保厦门公司未就何海青自行委托鉴定的该部分鉴定结论提出异议，故采纳该鉴定意见，按城镇标准208.95元／天，认定护理费为113091.43元（101天×208.95元／天＋629天×208.95元／天×70%）。若此后仍需护理，何海青可另行主张；4.误工费，何海青系城镇居民，其误工费计算至定残前一天为48672元（208元／天×234天），现何海青请求按183元／天、231天的标准计算其误工费42273元，是其民事权利的合法处分，予以照准。5.营养费，根据何海青的所受伤情，酌情认定营养费为1万元。6.交通费，何海青诉请1000元，合法合理，予以采纳。7.残疾赔偿金，何海青因本事故造成五级伤残，该费用应认定为505452元（42121元／年×20年×60%）。8.精神损害抚慰金，根据何海青的伤情，酌定3万元。综上所述，何海青因本事故造成的损失合计894095.72元，其中医疗费用赔偿限额项下为195880.29元（含非医保部分63776.64元）；死亡伤残赔偿限额项下为698215.43元。超出部分，不予支持。何海青明确放弃对何海斌的赔偿请求，是其民事权利的合法处分，予以照准。苏金海应在其责任范围内对何海青上述损失承担赔偿责任。平安财保厦门公司为闽Ｄ8××××车交强险和第三者商业责任险承保人，事故发生在各保险期间内，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《中华人民共和国侵权责任法》第四十九条的规定，对何海青的上述损失，由平安财保厦门公司在交强险限额内承担予以赔偿，不足部分，再由平安财保厦门公司在其承保的商业险限额内按责任比例予以赔偿。何海青请求精神损害抚慰金3万元、非医保费用63776.64元在交强险项下先予赔偿，于法有据，故平安财保厦门公司应在交强险项下赔偿何海青12万元，其中医疗费用赔偿限额项下1万元，死亡伤残赔偿限额项下11万元，不足部分720319.08元（894095.72元-12万元-53776.64元），苏金海承担事故次要责任，故平安财保厦门公司在商业险项下赔偿何海青2160**.72元（720319.08元×30%）。扣除平安财保厦门公司已支付的1万元，平安财保厦门公司还应赔偿何海青合计326095.72元（12万元＋216095.72元-1万元）。对何海青非医保剩余部分53776.64元（63776.64元-1万元），由苏金海在其责任范围内承担赔付责任，故苏金海应赔偿何海青161**.99元（53776.64元×30%）。何海青诉求合理部分，予以支持，超出部分，不予支持。平安财保厦门公司主张何海青的损失应按农村标准计算，无事实依据，不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、平安财保厦门公司应在判决生效之日起十日内在其保险责任限额内赔偿何海青3260**.72元；二、苏金海应在判决生效之日起十日内赔偿何海青非医保费用16132.99元；三、驳回何海青其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间给付款项，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6833元，减半收取计3416.5元，由何海青承担219.12元，由平安财保厦门公司负担3095.72元，苏金海负担101.66元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。平安财保厦门公司提供其与苏金海签订的《机动车综合商业保险（2014）版》，欲证明双方保险条款第二十六条第（六）项约定，非医保费用不在保险公司的赔偿范围。苏金海质证认为平安财保厦门公司在签约时并未尽到明确说明的义务，该条款不产生法律效力，且该条款并没有明确说明对非医保费用不赔。该商业保险条款是保险业格式文本，且苏金海对该条款不持异议，本院对该证据的真实性、合法性予以确认，关联性在下文中一并分析。一审查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，平安财保厦门公司与苏金海签订的《机动车综合商业保险（2014）版》第二十六条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”。苏金海认为该条款只是约定平安财保厦门公司对何海青支出的医疗费用超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分不具有赔偿责任，并没有明确对非医保治疗费用不承担赔偿责任。平安财保厦门公司认为该条款明确约定超出国家基本医疗保险范围内支出的医疗费用，保险公司不承担赔偿责任。因该商业保险版本是平安财保厦门公司制作的格式文本，当对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于格式文本制作方的解释。故何海青住院期间支出的医疗费用若未超出国家基本医疗保险同类医疗费用的标准，平安财保厦门公司就应当赔偿。另，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。虽该规定是关于人身保险部分的法律适用，但本案亦可以参照适用。何海青的医疗用药由医生根据病情决定，何海青不能自行决定。平安财保厦门公司又未能提供相关的证据证明何海青非医保支出的费用16132.99元超出国家基本医疗保险同类医疗费用的标准，应当对该部分费用在保险责任限额内承担赔偿责任。故平安财保厦门公司的主张依据不足，本院不予支持。一审法院判决由苏金海对何海青非医保治疗费用承担赔付责任错误，应予纠正。 综上所述，苏金海的上诉请求成立。一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省泉州市洛江区人民法院（2019）闽0504民初1960号民事判决； 二、中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司应在本判决生效之日起十日内在其保险责任限额内赔偿何海青3422**.71元； 三、驳回何海青的其他诉讼请求。 如果债务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费6833元，减半收取计3416.5元，由何海青承担219.12元，由中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司负担3197.38元；二审案件受理费204元，由中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄祥彪 审 判 员 余卓立 审 判 员 洪颍雅 二〇二〇年六月××日 法官助理 陈斌斌 书 记 员 徐蓝蓉 附：本案适用的主要法律条文 一、主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。