山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁08民终1200号上诉人（原审原告）：郑向辉，男，汉族，1955年7月11日出生，住鱼台县。委托诉讼代理人（特别授权）：郑超，鱼台老砦法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司，住所地鱼台县鱼新一路南侧，统一社会信用代码9137082773578212XN。负责人：邢继芬，经理。委托诉讼代理人（特别授权）：杨作鹏，山东英辩律师事务所律师。上诉人郑向辉因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司人身保险合同纠纷一案，不服鱼台县人民法院（2019）鲁0827民初2888号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郑向辉上诉请求：1、撤销鱼台县人民法院（2019）鲁0827民初2888号民事判决，发回重审或依法改判被上诉人赔偿上诉人50348.79元；2、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人提供的是保险格式条款医疗补充保险合同，未履行说明告知义务，被上诉人免责事由不能成立；2、被上诉人未支付上诉人713.5元的医疗补充保险赔偿款；3、被上诉人未提交行政文件原件，单凭从扶贫办复印过来的相关文件不能作为证据使用，同时也侵犯了上诉人利益，因此请求二审法官依法改判或发回重审。中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司辩称,1、本案所涉案的保险合同是政府部门为农村特困户所制定的扶贫特惠医疗补充商业保险，省市县三级扶贫部门，包括扶贫办、民政部门、财政部门、卫生部门以及保监会等共同制定当年特惠扶贫医疗补充商业保险政策，被上诉人与包括上诉人在内的所有符合政策的贫困户，按照2018年特困医疗保险实施方案签订合同，每年根据具体政策进行调整，上诉人2018年1月17日至2018年2月14日因患风湿性心脏病住院，而所享有的扶贫特惠商业补充保险是按整年度（2018年1月1号-2018年12月31号）。2、本案涉及政府政策性团体保险，关于免责条款和政策调整，是被上诉人一方与鱼台县扶贫领导小组办公室具体协商，并有明确保险条款和告知书。3、保险款是715元，已经支付。郑向辉向一审法院提出诉讼请求：1、依法判决被告履行保险合同；2、判令被告支付保险理赔款50348.79元；3、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年1月1日，鱼台县扶贫开发领导小组与被告人寿保险鱼台公司签订了《国寿城镇居民补充团体医疗保险》，该保险由鱼台县扶贫开发领导小组办公室作为投保人统一进行投保，被保险人是鱼台县行政区域内的农村贫困户、贫困人口，由鱼台县各乡镇部门发放《扶贫特惠保险精准投保手册》等方式将投保信息告知被保险人。涉案保险险种有《医疗商业补充保险》、《意外伤害保险》、《家庭财产保险》三项，保险期间为一个整年度，即2018年的保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日，其中被告人寿保险鱼台公司系《医疗商业补充保险》的承保人。鱼台县扶贫开发领导小组与被告人寿保险鱼台公司签订了《精准扶贫特惠保险项目合作协议》及《补充协议》，对政策范围内个人实际承担的医疗费用标准进行了约定：按照个人政策范围内住院医疗费用乘以90%减去居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、民政医疗救助等补偿后的合计金额。涉案保险合同约定保险责任：对被保险人实际发生并支出的住院和特定门诊医疗费用中经城镇居民基本医疗保险支付或补偿后的剩余部分，本公司扣除住院和特定门诊免赔部分后，按本合同约定的住院和特定门诊给付比例给付保险金。住院和特定门诊免赔部分的范围和水平、住院和特定门诊给付比例由本公司根据当地城镇居民基本医疗保险的有关规定与投保人协商确定并在保险单上载明。被告人寿保险鱼台公司就该保险责任等保险条款对投保人鱼台县扶贫开发领导小组办公室负责人进行了明确解释说明。原告提交的《扶贫特惠保险精准投保卡》中的《医疗商业补充保险》一栏显示“保障内容”为住院医疗费：经居民基本医保、大病保险、医疗机构减免、民政医疗救助等补助后剩余个人负担部分按目录。原告提交一张《山东省医疗住院收费票据》复印件显示：原告在2018年1月17日至2月14日期间在济宁医学院附属医院住院治疗风湿性心脏病，合计应付医疗费金额为154417.79元，个人实际支付金额为59108.94元。原告提交一张《济宁市城乡居民基本医疗保险统筹费用结算单》复印件显示：原告于上述期间在济宁医学院附属医院住院合计应付医疗费金额为154417.79元，其中，城乡居民基本医保报销金额95308.85元(包括城乡居民基本医保统筹支付金额69955.75元+居民大病保险补助金额25353.10元)、民政救助金额为8761元，个人自费药品、自费诊疗、超标床位费金额为37991.81元。一审法院认为，双方当事人争议的主要事实为：被告是否应当对50348元进行全额理赔。投保人鱼台县扶贫开发领导小组与保险人被告人寿保险鱼台公司签订的《国寿城镇居民补充团体医疗保险》，系双方当事人的真实意思表示，投保人按照约定支付保险费后，合同成立并生效，双方均应当按合同约定履行义务。被保险人郑向辉在保险期限内住院治疗风湿性心脏病，属于保险事故，其亦具备作为原告进行诉讼的主体资格。本案中，按照合同约定，被告人寿保险鱼台公司应当理赔的数额为：（应付医疗费总额154417.19元－个人自费药品、自费诊疗、超标床位费金额37991.81元）×90%－居民基本医保金额69955.75元－居民大病保险金额25353.10元－民政医疗救助金额8761元=713.5元。经查证，被告人寿保险鱼台公司亦按照约定在合理时间将上述理赔款713.5元汇入原告郑向辉的银行帐号。故，原告要求被告承担赔偿50348.79元的保险责任，不符合涉案保险合同之约定。本案所涉及的《国寿城镇居民补充团体医疗保险》系团体保险，根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第十条：保险人的提示和明确说明义务的对象是投保人，投保人与被保险人或受益人不一致的，被保险人和受益人主张保险人未对其履行提示或明确说明义务的，人民法院不予支持。被告人寿保险鱼台公司提交了《告知书》，证明其履行了提示和明确说明义务，故原告辩称被告未对理赔标准进行解释说明义务，该条款不产生效力的观点不成立。法院认为，合同签订的双方主体，均本着最大的善意，旨在为国家扶贫战略分担重担。涉案保险具备时代性、政策性特点，属于扶贫特惠型保险，既要防止困难群众因病致贫，又要防止贫困人口过度医疗；从涉案合同条款可知，该保险并不对贫困人员的住院治疗费用进行全额理赔，被保险人也要承担一定的医疗费用。故原告郑向辉要求被告人寿保险鱼台公司赔偿其全部医疗费用的诉求，没有事实和法律依据，本院不予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决：驳回原告郑向辉的全部诉讼请求。案件受理费529元，由原告郑向辉负担。本院二审期间，中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司提交证据：1、中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司说明，2、理赔个人通知书。证明被上诉人已给付涉案理赔金713.76元，并将款项打入郑向辉中国邮政储蓄银行账户62×××21。郑向辉质证称，对该两份证据的三性均有异议。一是形式要件不合法，说明书没有加盖公司印章，通知书虽有方形章，但是加盖的合同章，而且是被上诉人单方制作的更不具有真实性、合法性。二是，依照“说明”和“通知书”的内容证明通过邮政银行转到上诉人郑向辉银行卡账户713.76元。卡号为：37×××32。通知书右上角也明确显示证件号与此相同，“领款方式”、“银行转账(个人)，户名郑向辉”。三、“通知书”没有受通知人的签名，也没有领款凭证。整个通知书没有生成时间和落款时间。本院对该证据认定如下：该证据结合一审中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司提交的相关电子凭据、鱼台县扶贫办加盖印章计算出具的713.5元保险金等，证明被上诉人已将涉案理赔款汇入郑向辉的银行帐号。本院二审审理查明的事实与一审法院认定的基本事实一致。另查明，山东省、济宁市、鱼台县三级分别于2017年12月29日、2018年2月28日、2018年3月5日相继出台20**年扶贫特惠保险实施方案，其中部分内容为：对2017年底动态调整后继续享受脱贫攻坚政策的建档立卡贫困户、贫困人口实施意外伤害保险、家庭财产保险；对其中参加2018年度山东省居民基本医疗保险的贫困人口实施医疗商业补充保险。坚持适度保障原则，既要防止困难群众致贫返贫，又要防止过度保障。贫困人口政策范围内个人住院医疗费用经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿。严格控制贫困人口目录外医疗费用和目录内不合理个人自付费用。本院认为，本案的争议焦点是：中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司是否应当对50348元进行全额理赔。涉案保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日，郑向辉在2018年1月17日至2月14日期间在济宁医学院附属医院住院治疗风湿性心脏病，其应适用2018年相关扶贫特惠保险政策。涉案保险系团体保险，《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第十条：保险人的提示和明确说明义务的对象是投保人，投保人与被保险人或受益人不一致的，被保险人和受益人主张保险人未对其履行提示或明确说明义务的，人民法院不予支持。中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司提交鱼台县扶贫开发领导小组办公室盖章的投保声明书及鱼台县扶贫开发领导小组办公室经办人身份证件证明对《精准扶贫特惠保险项目合作协议》及《补充协议》中政策范围内个人实际承担的医疗费用标准等条款内容已向投保人鱼台县扶贫开发领导小组办公室履行了提示和明确说明义务。因此，按照涉案保险合同约定，在本案中，中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司应当理赔的数额为：（应付医疗费总额154417.19元－个人自费药品、自费诊疗、超标床位费金额37991.81元）×90%－居民基本医保金额69955.75元－居民大病保险金额25353.10元－民政医疗救助金额8761元=713.5元。且中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司提交相关电子凭据证明已向郑向辉支付涉案保险金713.5元。故本院对于郑向辉要求中国人寿保险股份有限公司鱼台县支公司赔偿其全部医疗费用的诉讼请求，不予支持。综上所述，郑向辉上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1059元，由上诉人郑向辉负担。本判决为终审判决。审判长  刘力红审判员  张 鹏审判员  胡玉松二〇二〇年六月十五日书记员  赵娇娇