河南省南阳市卧龙区人民法院行 政 判 决 书（2020）豫1303行初5号原告乔国政，男，汉族，1968年5月14日出生。委托诉讼代理人孙伟，河南召栋律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告南阳市卧龙区医疗保障局。统一社会信用代码11411303MB19750025。住所地南阳市车站南路卧龙区公共卫生服务大楼。法定代表人王利敏，任局长。出庭应诉负责人韩佳，任副局长。委托诉讼代理人张朝阳，该单位工作人员。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人李振东，北京市京师（郑州）律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告乔国政诉被告南阳市卧龙区医疗保障局医保行政处理纠纷一案，本院于2020年1月6日受理后，于2020年4月3日依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告乔国政的委托诉讼代理人孙伟，被告南阳市卧龙区医疗保障局出庭应诉负责人韩佳、委托诉讼代理人张朝阳、李振东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2019年10月25日，被告作出《关于对卧龙区英庄镇卫生院违反医疗保险政策的通报》，原告认为该《通报》中对其作出的停止卧龙区医保医师服务资格的处罚，违反了《行政处罚法》的相关规定且事实不清，故诉至本院请求：1、依法撤销被告南阳市卧龙区医疗保障局于2019年10月25日作出的关于对卧龙区英庄镇卫生院违反医疗保险政策的通报中对原告的处理决定；2、依法判令被告赔偿原告因处罚决定停工期间的经济损失(自2019年10月25日起至撤销处罚决定之日止的工资，月平均工资约8000元）;(截止2019年12月25日共计/6000元）。3、本案诉讼费用由被告承担。原告乔国政诉称，2019年10月25日，被告南阳市卧龙区医疗保障局作出的《关于对卧龙区英庄镇卫生院违反医疗保险政策的通报》，以“挂床住院、住院患者无病历、串换收费、治疗与医嘱不符、诊断证明仅描述诊断部位，无诊断意见”为由，对原告作出了停止医保医师服务资格的处罚。《行政处罚法》第四十二条规定：“行政机关作出责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚决定之前，应当告知当事人有要求举行听证的权利；当事人要求听证的，行政机关应当组织听证。”依照该规定，被告应当告知原告有要求举行听证的权利，但被告并未履行该义务。另外，该处理决定至今未向原告送达，其程序严重违法。对原告的处罚缺乏事实依据，对原告处罚明显过重。××人在本日治疗终结后，向医院请假外出用餐等并不违反相关规定，被告仅通过一次现场稽查，××人未在医院，就认定存在挂床行为，明显不当。住院患者的病历是由医院安排专人进行制作，因业务繁忙，病历未及时制作，责任也不在原告。关于串换收费、治疗与医嘱不符和诊断证明问题，原告是经考核合格的执业医师，治疗行为根据病情作适当调整，属执业医师的专业范畴。被告现场稽查人员并不具备该项专业技能，其作出的判断无专业依据。另外，2019年10月前，南阳市卧龙区英庄镇卫生院中医科的主任为张晓亚（实际为科室承包人），10月后的中医科主任为张铎安，原告仅为中医科的聘任医师，中医科也并不止一名聘任医师，即使中医科存在各种违反制度的问题，被告对直接负责人不作任何处罚，却对原告处以终身停止医保医师资格的处罚，对原告明显不公。综上，为维护原告合法权益，特诉至法院，望判如所请。原告提交如下证据：微信转账记录，证明原告的工资收入。被告南阳市卧龙区医疗保障局辩称，一、原告起诉状适用《行政处罚法》错误，被告依照《社会保险法》和国家政策作出通报，适用法律正确，依法应予支持。理由如下：1、卧龙区医保经办机构（医保中心）与英庄镇卫生院实行协议管理。一直以来，医保经办机构与定点医药机构实行协议管理。《社会保险法》第三十一条规定“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”2015年12月3日《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发【2015】98号）对完善基本医疗协议管理做出了进一步的指导规范。要求各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。并要求经办机构和医药机构严格遵循服务协议的约定，认真履行协议，对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。2017年1月1日起施行的《河南省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》（豫社保【2016】11号）第五条规定“医保经办机构负责定点医药机构申请受理、组织评估、协商签约、协议管理、考核监管。”第二十二条规定“服务协议期限由医保经办机构和医药机构协商确定，原则上每年一签，期限为1年。在协议期限内考评合格的定点医药机构，可不再重新评估，直接续签协议。”按照以上规定，我区医保经办机构每年与英庄镇卫生院签订服务协议，实行协议管理。2、通报处理是区医保经办机构（甲方）对英庄镇卫生院（乙方）违反服务协议约定进行的责任追究。《河南省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》(豫社保【2016】11号）第二十六条规定“医保经办机构和定点医药机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对发生违约行为的定点医药机构，医保经办机构可根据服务协议采取拒付费用、约谈、限期整改、暂停拨付、扣减服务质量保证金、暂停协议、终止协议、暂停或终止医保医师资格等措施，对该定点医药机构作出处罚”，2019年度《卧龙区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十一条规定“在医疗服务中严重或多次违反医疗保险政策规定的乙方医务人员或科室，甲方可根据情节，暂停或终止其为参保人员提供医疗服务。”依据以上条款，结合现场稽查发现的违规问题，甲方对乙方作出了警示约谈、5倍拒付违规医疗费用、暂停中医科医保结算半年、停止中医科医生乔国政卧龙区医保医师服务资格的违约处理。3、此次通报处理决定内容共有四项，根据《行政处罚法》第八条第五项和第四十二条的情形，这四项处理均不具有行政处罚的特征，而是依据协议追究英庄卫生院和乔国政的违约责任。通报中“5倍拒付违规医疗费用”一项，是通过从应支付英庄卫生院的医保补助费用中予以核减而处理落实到位的；通报中涉及原告的“停止中医科医生乔国政卧龙区医保医师服务资格”一项，不是吊销乔国政医师行医执业资格，而是终止其为卧龙区城乡居民参保人员提供医保服务的权利。这些处理均不属于《行政处罚法》第八条第五项和第四十二条的情形。原告依据行政处罚法起诉被告属于适用法律错误，混淆是非，定性不当。二、被告通报程序合法，原告起诉被告程序违法的理由不能成立。首先，被告作出的通报不是行政处罚，不适用听证程序。通报既没有令原告停产停业，也没有吊销其许可证或执照，原告依据《行政处罚法》第四十二条之规定，要求听证权利，认定被告程序违法的理由不能成立。其次，被告通报是依照协议追究协议相对方英庄镇卫生院的违约责任，原告只是英庄镇卫生院里的一名工作人员，不是协议相对方，被告无责任也无义务将通报送达给原告。三、区医保经办机构对原告的处理事实清楚、依据充分。1、挂床住院问题。××人无特殊原因（如院外会诊、检查）应24小时在院观察治疗。（南阳市人力资源和社会保障局、南阳市卫生和计划生育委员会文件《关于开展基本医疗保险定点医疗机构挂床住院、虚假住院等违规行为专项检查的通知》（宛人社【2018】58号）)在当日下午15时35分现场稽查时，医院管理系统显示中医科有6名××人，只有3人在院，另外3人无正当理由却不在院治疗，属于挂床行为。2、病历问题。在现场稽查中发现由原告经治的6名病人中有4人（4人已分别入院治疗两天到四天不等）未按规定建立病历，作为6名病人的经治医师，原告起诉状却称住院患者的病历是由医院安排专人进行制作，因业务繁忙，病历未及时制作，责任不在原告。原告是执业助理医师，却对《执业医师法》、《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》等法律法规中的病历文书要求一无所知。《执业医师法》第三章第二十三条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》第一章第一节第一条：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第三章第二节第五十条：入院记录、××患者入院后24小时内完成。第四章第一节第五十六条：××患者入院后，××程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，××程记录。第五十七条：××患者入院8小时内完成。根据以上政策法规要求，原告作为经治医师，××人认真准确书写相关病历资料，而并非原告所说应由医院安排专人制作。3、串换收费、治疗与医嘱不符和诊断证明问题。原告起诉状称自己是经考核合格的执业医师（实际是执业助理医师）,治疗行为根据病情作适当调整，属执业医师的专业范畴。被告现场稽查人员并不具备该项专业技能，其作出的判断无专业依据。而实际情况却是：(1)、现场稽查当天共有四名稽查人员参与，其中籍智敏同志具有执业医师资格（针灸推拿专业）、王剑同志具有执业医师资格（临床专业）。(2)、现场稽查发现普通针刺串换成温针收费。温针为针法的一种，是在毫针针刺留针过程中，以艾绒裹于针尾，点燃加热以治疗疾病的方法（《医学专业词典》或中医专业教科书均有解释）。而原告使用普通针刺（15.3元/五个穴位）辅以烤灯加热，收取温针费用（22.5元/五个穴位）,明显是串换收费，属于欺诈骗保行为。(3)、现场发现3名××人的诊断证明书上竟然无诊断意见。如，病人李某云的诊断意见为“腰”，病人梁某风的诊断意见栏空白，病人蔡某梅的诊断意见为“左膝”。无诊断意见就收治入院，原告的诊疗服务行为极不专业。(4)、原告于1999年5月1日取得执业助理医师资格证书，而在现场稽核中，面对稽查人员的询问，原告却声称不知道医嘱穴位的具体位置，在治疗时也不按医嘱穴位操作。（现场音视频附证据目录）《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》第七章第一百四十七条：医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。然而，具有法律效力的医嘱在原告这里不起任何作用。近年来，医保定点医药机构欺诈骗保形势严峻，严重影响医保基金的安全运行，医保基金出现风险就无法保障广大参保人员的基本权益。自去年国家医保局成立以来，明确要求“各级医疗保障管理部门要充分认识协议管理的重要作用，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击”（国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》医保办发【2018】21号）。在这种高压态势下，原告作为一名执业助理医师，面对最基层的参保患者，不仅对医保政策一无所知，竟然对其所从事的中医诊疗基础专业知识也一无所知，这种行为是对患者生命权的极度不负责任。我单位在查实原告违规事实后，认为原告作为英庄卫生院的聘任医师必然要承担其应该承担的责任，我们对原告的处理合理合规、依据充分。鉴于以上事实情况，原告的诉讼理由是不成立的。请求法院查清事实驳回原告的诉讼请求，诉讼费用由原告承担。被告南阳市卧龙区医疗保障局提交证据如下：1、2019年南阳市卧龙区医疗保险中心等单位与英庄镇卫生院签订的服务协议。其中第61条有明确的规定。2、2019年10月24日现场检查记录表一份。3、梁金风、李香云、××人的住院治疗，××例书。4、原告乔国政现场视频一份。5、××人日报表一份。××人的长期医嘱单、临时医嘱单。6、籍志敏的稽查任职资格证书和王剑的资格证书。对原告举证，被告发表以下质证意见：转账记录真实性、合法性有异议，不能作为原告主张误工损失的证据，即便原告有所谓的损失，也与被告无关。对被告举证，原告发表以下质证意见：1、第一组证据，是复印件，真实性不予认可，协议内容可看出本协议是为方便被告行政管理签署的，不是平等主体间的协议，对原告的处罚是标准的行政处罚，而不是被告说的承担违约责任。2、第二组证据，真实性无异议，稽查表并没有说明违规行为是由原告负责。3、第三组证据，蔡书梅的诊断证明书没有乔国政的签字，不能证明是原告诊治的。4、视频的真实性无异议，从视频看出双方是发生了争执，原告作为从业20余年的中医师，不可能不知道穴位的具体位置。5、第五组证据，长期医嘱单真实性有异议，系电脑制作，加盖卫生院公章，没有原告的签名。本案案由应该是行政处罚，协议不是平等主体之间的，是具有行政管理职能。被告对原告作出的行政处罚事实不清，依据不足。经审理查明，南阳市卧龙区医疗保险中心、南阳市卧龙区城乡居民医疗保险中心、南阳市卧龙区城乡医疗救助中心为被告南阳市卧龙区医疗保障局的下属二级事业单位。原告乔国政为南阳市卧龙区英庄镇中心卫生院的医保医师。2019年1月1日，南阳市卧龙区医疗保险中心、南阳市卧龙区城乡居民医疗保险中心、南阳市卧龙区城乡医疗救助中心三单位作为甲方与乙方南阳市卧龙区英庄镇中心卫生院签订了《南阳市卧龙区基本医疗保险、医疗救助定点医疗机构医疗服务协议》，协议第六章违约处理第六十一条规定：“在医疗服务中严重或多次违反医疗保险规定的乙方医务人员或科室，甲方可根据情节，暂停或终止其为参保人员提供医疗服务。”该协议有效期自2019年1月1日起至2019年12月31日止。2019年10月24日下午，被告南阳市卧龙区医疗保障局稽查人员对英庄镇中心卫生院××人及治疗情况进行稽查，发现英庄镇中心卫生院在医保服务中存在挂床住院、普通针刺收温针费用、无病历、治疗与医嘱不符、诊断证明仅描述诊断部位无诊断意见等诸多问题。其中，治疗与医嘱不符的详细情况为“电针、温针实际治疗穴位与医嘱穴位不符。现场请主治医生（乔国政）指认医嘱穴位在人体的位置，主治医生称不知道这些穴位在哪里，治疗时从不按照医嘱穴位下针。”2019年10月25日，南阳市卧龙区医疗保障局作出了《关于对卧龙区英庄镇卫生院违反医疗保险政策的通报》，对英庄镇卫生院作出如下处理“1、对卧龙区英庄镇卫生院进行警示约谈。2、按规定5倍拒付违规医疗费用。3、暂停英庄镇卫生院中医科医保系统计算6个月。4、停止中医科医生乔国政卧龙区医保医师服务资格。”原告乔国政对该通报处理决定第4项“停止中医科医生乔国政卧龙区医保医师服务资格”不服，诉至本院。本院认为，《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第一条规定：“?行政机关为了实现行政管理或者公共服务目标，与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议，属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议。”行政协议的目的是履行行政职责、实现行政管理目标，行政协议履行过程中行政机关一方享有行政优益权，即在行政协议履行过程中，为了实现公共利益需要，行政机关一方享有对协议履行的监督权、指挥权、单方变更权和解除权。本案中，南阳市卧龙区医疗保险中心、南阳市卧龙区城乡居民医疗保险中心、南阳市卧龙区城乡医疗救助中心与南阳市卧龙区英庄镇中心卫生院签订的《南阳市卧龙区基本医疗保险、医疗救助定点医疗机构医疗服务协议》（以下简称协议）是依据国家政策对医保定点医院管理的行政合同，是实施行政管理的手段，该服务协议属于行政协议。《中华人民共和国行政处罚法》第三条规定：“公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，应当给予行政处罚的，依照本法由法律、法规或者规章规定，并由行政机关依照本法规定的程序实施。”被告南阳市卧龙区医疗保障局作为医保经办单位的行政管理部门，作出《关于对卧龙区英庄镇卫生院违反医疗保险政策的通报》是行政机关基于行政协议对违反协议的医疗服务机构作出的行政处理行为，处理依据是违反行政协议的行为，虽然也具有“罚”的性质，但不属于上述《中华人民共和国行政处罚法》第三条规定的行政处罚，因为处罚的依据不是“由法律、法规或者规章规定”，是行政机关根据行政协议约定、对违反协议行为的行政处理行为，并非行政处罚法意义上的行政处罚。通俗地讲，就是将依据协议赋予原告的医保处方权在发现原告违反协议后，又依据协议予以收回。我国相关法律并没有规定行政决定对当事人要履行告知等程序。原告称被告作出的行政行为属行政处罚，程序不合法的理由不能成立。关于原告诉称被告的处理缺乏事实依据，处罚过重，稽查人员不具备专业技能的问题。经审查，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）的规定“经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任”。《河南省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》豫社保【2016】11号第五条“医保经办机构负责定点医药机构申请受理、组织评估、协商签约、协议管理、考核监管。”第二十六条“医保经办机构和定点医药机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对发生违约行为的定点医药机构，医保经办机构可根据服务协议采取拒付费用、约谈、限期整改、暂停拨付、扣减服务质量保证金、暂停协议、终止协议、暂停或终止医保医师资格等措施，对该定点医药机构作出处罚。”被告稽查人员在2019年10月24日对英庄镇中心卫生院进行稽查时，发现该卫生院在医保服务中存在挂床住院、普通针刺收温针费用、无病历、主治医师乔国政治疗与医嘱不符等诸多问题，英庄镇卫生院的行为违反了多条医疗服务协议的规定。其中乔国政作为主治医师不知穴位位置、不按医嘱治疗，被告根据医疗服务协议第六十一条“在医疗服务中严重或多次违反医疗保险规定的乙方医务人员或科室，甲方可根据情节，暂停或终止其为参保人员提供医疗服务。”的规定，作出《通报》第4项“停止中医科医生乔国政卧龙区医保医师服务资格”的处理，并无不当。被告稽查人员均有医师执业资格，不存在原告所称不具备专业技能的问题。综上，原告的诉请，理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第十六条第一款之规定，判决如下：驳回原告乔国政的诉讼请求。案件受理费50元，由原告乔国政负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长  高广山代理审判员  王 静人民陪审员  王邦全二〇二〇年六月八日书 记 员  刘 欢