广东省广州市花都区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0114民初1436号原告：邱承丽，女，1972年3月26日出生，汉族，住湖北省京山县。委托诉讼代理人：汤海兵，男，1967年9月8日出生，汉族，住广州市花都区。系原告的配偶。委托诉讼代理人：江辉，广东卓明律师事务所律师。被告：广州市中西医结合医院。住所地广州市花都区迎宾大道87号。法定代表人：刘瑞华。委托诉讼代理人：张君邦，国信信扬（花都）律师事务所律师。原告邱承丽诉被告广州市中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月18日受理后，于2018年4月3日公开开庭进行了审理，原告邱承丽的委托诉讼代理人汤海兵、江辉，被告广州市中西医结合医院的委托诉讼代理人张君邦到庭参加诉讼；后本院依法组成合议庭，又于2020年4月24日公开开庭进行了审理，原告邱承丽的委托诉讼代理人汤海兵、江辉，被告广州市中西医结合医院的委托诉讼代理人张君邦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告邱承丽向本院提出诉讼请求1、请求判令被告赔偿原告537649.8元；2、本案诉讼费用全部由被告承担。事实与理由：原告于2016年3月23日在被告体检科做健康体检，包括胸部正位片检查，被告于2016年4月5日出具的《健康体检报告》结论为：心肺膈未见明显异常。原告于2016年6月底出现咳嗽症状，服用抗感染、止咳化痰药物效果不明显，于2016年7月14日在被告放射科检查胸片，指出左上肺大片阴影。原告于2016年7月15日到花都区慢××防治所就诊，查痰未发现结核杆菌，医师要求进一步检查。于2016年7月18日在被告处行肺部CT检查，结论为：左上肺前段纵膈旁见一类圆形结节影，密度均匀，边缘可见浅分叶及毛刺，其内未见钙化及坏死，病变下方见少许模糊渗出影；左侧胸腔见少量积液；考虑左上病变性质待定。原告于2016年7月21日在暨南大学附属第一医院行胸部CT平扫+增强+三维重建检查，结论为：1、左肺上叶主动脉弓旁病灶，考虑为肺癌并阻塞性××、癌性淋巴管炎；左侧胸腔及叶间裂积液；2、左肺下叶背段钙化灶；右肺尖纤维灶。后于2016年7月26日至2016年8月4日在广州医科大学附属第一医院住院治疗，确诊为左上肺腺癌（cT4N1M1b骨IV期）EGFR基因19外显子缺失突变，给予肺癌第一代靶向药物特罗凯治疗。出院后在广州医科大学附属第一医院门诊西药治疗和广州中医药大学第一附属医院门诊中药治疗。因为出现耐药再次导致肺癌脑膜转移，原告于2017年6月28日至2017年7月15日在广州医科大学附属第一医院住院治疗，出院诊断：1、左上肺腺癌（cT4N1M1b骨脑膜IV期）；2、症状性癫痫。因为病情危重，当晚回老家京山县人民医院住院治疗（住院时间2017年7月16日至2017年8月2日），出院诊断：1、左上肺腺癌（cT4N1M1b骨转移、脑膜转移IV期）EGFR基因19外显子缺失突变，2、症状性癫痫。出院后继续服用第三代靶向药物泰瑞沙治疗，定期复诊。体检的目的就是尽早发现疾病线索和健康隐患。在2016年7月的就诊时，花都区慢××防治所、暨南大学附属第一医院和广州医科大学附属第一医院的医师阅2016年3月23日体检胸片时，均提示左上肺有阴影，有明显病灶存在，而体检未报告。2016年7月14日胸片同前片比较，阴影明显扩大。被告的行为，明显违反了《健康体检管理暂行规定》第九条关于医疗机构应当保证健康体检的质量的规定。癌症治疗要早发现、早诊断、早治疗，发现得越早，治愈率就越高，花费也就越少。根据北京中日友好医院院长呼吸专家王辰院士的讲座资料观点：T1期肺癌5年生存率达92%以上，T4期肺癌5年生存率只有4.2%，如果在T1期明确肺癌诊断，及早治疗，将大大降低肺癌的死亡率。肺癌骨转移5年生存率低于5%。被告（体检科医师李欣）在体检中对原告肺部明显的肿瘤阴影这一明显的病征视若未见，是明显的疏忽大意，导致原告错失最佳诊疗时机，从而病情恶化，生存率大大降低，身体、心理受到极大损害，同时也给原告造成了极大经济损失。综上所述，原告认为：被告严重不负责任，未尽到合理的检查义务，体检诊断中被告未尽到与其医疗水平相应的诊疗责任，存在明显过错。被告的误诊导致原告的癌症演变为晚期、错失最佳医疗时机，原告的损害与被告的前述过错存在因果关系。故此起诉，请求人民法院判如所请，维护原告的合法权益。被告广州市中西医结合医院辩称：请求法院驳回原告的全部诉请。理由如下：邱承丽，女性，46岁，于2016年3月参加本院健康体检，在健康体检中心拍摄胸部DR，胸片（片号：80041080）的诊断意见为“心肺隔未见明显异常”；2016年7月14日CT片（片号：10487633）的诊断意见为“左上肺病变性质待定，建议进一步检查”。2016年7月26日至8月4日期间在广州医科大学附属第一医院住院治疗，确诊为左上肺肺腺癌（cT4N1M1b骨Ⅳ期）。目前起诉人邱承丽就2016年体检胸片提出异议。其一，病灶所在位置比较特殊，周围重叠的结构包括钙化的肋软骨、胸骨以及胸椎横突等，造成病灶鉴别存在一定难度。其二，起诉人在2016年3月体检前并无临床症状及病史资料的说明，缺乏针对性，单纯依靠胸片所能提供的信息量很少。2016年7月14日，起诉人因咳嗽，服用抗菌、止咳药物无效到我院行CT检查，薄层影像层厚为1.5mm，相较DR片有着更高的密度分辨率，而且受周围结构的影响小，所以在CT检查后，影像科医生掌握更多的信息，对疾病做出了诊断。其三，DR检查存在一定的局限性，存在一定的漏诊率是医学科学的客观事实，因医学科学局限性对诊疗结果所造成的影响，责任界定上存在一定的争议，一般应由法律认可的第三方机构进行责任认定。通过仔细阅读起诉人邱承丽2016年3月的胸片（结合其7月份的CT片），左上肺病灶如果计算上与纵隔重叠的部分，范围不会太小，只是当时周围阻塞性炎性改变不是太明显，由此考虑病灶为T1期的可能性不大，对于漏诊导致起诉人癌症演变为晚期、错失最佳医疗时机我院持有否定意见。原告的诉请缺乏事实依据及法律依据。1、原告作为被告员工，享受员工福利体检，不属于通常意义上的诊疗行为。2、体检阅片不存在漏诊情形，原告自身罹患的恶性肿瘤及肿瘤演变之间不存在因果关系。3、原告病灶所在位置比较特殊，周围重叠的结构包括钙化的胸椎骨、内软骨、胸骨以及胸椎横突等，造成病灶鉴别存在一定难度。3、原告在2016年3月的体检，体检时和体检前并无临床症状和病史资料的说明，缺乏针对性，仅仅是依靠胸片所能提供的信息量是非常少的。在2016年7月14日原告因咳嗽等症状服用药物无效后到我院行CT检查，对比胸片，CT有着更高的分辨率，而且受周围结构的影响，在CT检查后医生能够掌握更多的信息。4、DR检查存在一定的局限性，而且医学上存在一定的漏诊率，是医学科学的客观事实，属于医学科学的局限性。综上，请求依法驳回原告的诉请。经审理查明：原告于2016年3月23日在被告处做健康体检，包括胸部正位片（DR）检查，被告于2016年4月5日出具《健康体检报告》，胸部正位片（DR）的检查结果为：胸廓对称，两肺野清晰，未见实质××变，纵膈居中，两侧肺门不大；心影位置、大小及形态正常，两膈面光滑，肋膈角锐利。总检室综述的放射科结论为：心肺隔未见明显异常。后原告于2016年7月15日到花都区慢××防治所就诊，痰涂片检查结果为未发现抗酸杆菌，抗结核抗体检验结果为阳性。原告于2016年7月18日在被告处行胸部CT平扫，结论为：考虑左上病变性质待定，建议进一步检查。原告于2016年7月21日在暨南大学附属第一医院行胸部CT平扫+增强+三维重建检查，影像学意见为：1、左肺上叶主动脉弓旁病灶，考虑为肺Ca并阻塞性××、癌性淋巴管炎；左侧胸腔及叶间裂积液；2、左肺下叶背段钙化灶；右肺尖纤维灶。原告因反复咳嗽1月，于2016年7月26日至2016年8月4日在广州医科大学附属第一医院住院治疗共9天，出院诊断为左上肺腺癌（cT4N1M1b骨IV期）EGFR基因19外显子缺失突变。出院后原告多次在广州医科大学附属第一医院和广州中医药大学第一附属医院进行门诊治疗。2017年6月28日原告因意识丧失6小时被送至广州医科大学附属第一医院住院治疗，于2017年7月15日出院，共住院17天，出院诊断为：1、左上肺腺癌（cT4N1M1b骨脑膜IV期）；2、症状性癫痫。2017年7月16日原告前往湖北省京山县人民医院住院治疗（住院时间2017年7月16日至2017年8月2日，共17天），出院诊断为：恶性肿瘤维持性化学治疗；肺恶性肿瘤左上肺腺癌（cT4N1M1b骨转移脑膜转移IV期）；EGFR基因19外；症状性癫痫（继发性癫痫）；慢性××。之后，原告继续进行门诊治疗。结合原告提供的病历、票据等证据，截止到2018年1月4日原告共产生医药费479881.03元（其中，剔除掉医保报销的金额外，原告自付325505.4元）、救护车转运费8800元。本案受理后，原告向本院申请医疗损害鉴定。经双方当事人协商选定由广东华生司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。2019年2月21日广东华生司法鉴定中心举行了听证会，并于2019年2月27日向本院出具听证会沟通函，要求本院就涉案医疗机构、经治医生（李欣、邝小妹）是否符合体检岗位的要求等资质问题函询花都区卫健局，以及要求补充原告自2016年3月至2016年8月期间在广州市中西医结合医院就诊时所有影像学材料（需含2016年3月23日胸片）。关于李欣、邝小妹的资质问题，广州市花都区卫生健康局于2019年7月10日向本院出具了《关于协助查询广州市中西医结合医院及其院李欣、邝小妹医师资质是否符合体检岗位的回复函》，函中提到以上二位医生均为临床执业医师，可从事体检岗位相应执业工作。原告认为该回复函内容简单，无法查明相关事实，于是申请本院进一步调查。经本院再次函询广州市花都区卫生健康局后，该局于2019年8月26日向本院出具了《关于李欣、邝小妹医师资质的回复函》，函中提到邝小妹在中西医结合医院与花山镇卫生院执业期间未取得副主任医师资格。关于要求被告广州市中西医结合医院补充原告就诊时的影像学材料，被告向本院提交了情况说明一份，内容提及：“2018年11月15日中午，为配合供电局线路检修，被告对供电系统进行线路切换，因UPS电源发生故障，在停电和上电瞬间产生的电流冲击造成存储控制器和磁盘损坏。数据恢复工作非常困难，目前数据恢复工作仍在进行中。”2019年12月16日广东华生司法鉴定中心出具了粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第2191号《司法鉴定意见书》，鉴定分析说明认为医方广州市中西医结合医院对被鉴定人邱承丽的健康体检时存在体检报告记录不详细的不足，其不足与被鉴定人自身罹患恶性肿瘤及恶性肿瘤演变之间无证据表明存在因果关系。被鉴定人2016年3月23日胸部正位片不存在肺癌的影像学表现，现有鉴定材料亦不支持2016年3月23日可疑诊肺癌。综合考虑到X线成像的局限性，被鉴定人肺癌生长位置的特殊性和临床症状隐匿性，现代医学科学的局限性，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(六)，医方诊疗行为中的不足与被鉴定人邱承丽目前后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系(过错参与度0)，建议过错参与度以0为宜(供法庭参考)。鉴定意见为：1、医方广州市中西医结合医院对被鉴定人邱承丽的诊疗行为中存在不足。2、医方广州市中西医结合医院对被鉴定人邱承丽诊疗行为中的不足与被鉴定人目前后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0），建议过错参与度以0为宜（供法庭参考）。原告支付鉴定费16100元。原告收到广东华生司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书后，认为鉴定过程中存在严重过错，逻辑混乱，偷换概念，鉴定结论完全错误：一、将会诊专家认为的2016年3月23日有病变的胸片确认为正常胸片；二、以模糊轻微的变化来掩盖胸片上的真实病变，从而否认病变存在；三、并没有按照2019年2月21日听证会的焦点问题进行鉴定，即对胸片有无病变进行鉴别，而是偷换概念鉴定了胸片是否符合肺癌的影像学特点，疑诊肺癌；四、以体检中心造成的无关主题的不足，草率得出最终的完全错误结论；五、鉴定报告无视卫生部关于体检医务人员资质的规定。因此，原告向本院申请重新鉴定以及申请广东华生司法鉴定中心的鉴定人出庭接受质询。为证明其主张，原告向本院提交了以下证据：1、司法鉴定意见书；2、中山一院杨智云出具的临床专家会诊意见书，内容提及：2016.3.23.胸部正位片（X：80041080.邱承丽）左侧主动脉旁见条片状稍微密片状，周围纹理稍增多、增粗，其余肺野未见异常、心影形态、大小大致正常。意见：左边肺主动脉呈左侧片状密影，提示有病变，但定性困难，该部位与肋骨、主动脉重叠，不仔细或无临床经验的医生对该处病变容易漏诊；3、健康体检管理暂行规定、关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）、关于司法鉴定管理问题的决定；4、关于李欣、邝小妹医师资质的回复函；5、情况说明。被告对原告提供的证据1三性无异议，对证据2真实性不确认，该会诊意见来源不明。每一个鉴定机构，包括中山大学、南方医科大学鉴定机构，专家的信息都是保密的，只能通过法院调取，这是广东省高院的意见有明确规定。原告申请医疗损害鉴定是针对是否错过治疗时机，而是否错过治疗时机实质上是评价被告诊疗行为是否存在过失过错，故该鉴定并无超过医疗损害鉴定范围。鉴定报告逻辑清楚。在分析情况说明中，医患双方陈述的健康体检针对的是无症状个体进行医学评价，对于慢性非传染性疾病进行筛查和风险评估。体检项目分为专项、必审、和辅助三大类。为何在体检中要用X线也做了说明，也将DR与X光进行比对。DR对早期肺癌的敏感度是X光的十倍，也即DR也是具有局限性的，详见鉴定报告。结合原告的病史，原告在2016年7月在医院主诉一月前无明显诱因，出现刺激性咳嗽，以干咳为主，也就是说在体检时无相关刺激性咳嗽等临床表现。2016年3月23日的胸位正位片所表现的不支持疑诊肺癌，总而言之，在原告没有主诉任何临床表现的情况下，苛求于一张胸片要求作出病变提示实际上是强迫医生作出相应诊断。被告对证据3真实性无意见，但这些属于具有普遍指导意义的部门规章，不能就双方争议焦点进行任何证明。被告对证据4真实性无异议，李欣、邝小妹医师在执业时已经取得相应执业资质，虽然未取得副主任医师资格，但不存在非法行医、违反医师职业强制性规定的情形。在侵权责任法医疗损害责任中也没有规定医生不具备相应资质属于侵权。该类问题属于行政主管部门主管事项，与本案争议焦点无关。本案的鉴定人刘某、竞花兰经本院通知依法到庭接受询问。刘某为第一鉴定人，是副主任法医师。竞花兰为第二鉴定人，是主任法医师。庭审中，刘某陈述：鉴定的关键问题是胸片是否提示有病变。按照现有的医疗水平是否能看出，如果按照现在的医疗水平能看出而没看出，才是误诊。涉案胸片看不出病变。鉴定一张有病变的胸片包含了有没有肺癌特征，肺癌本来就是病变的一种。另外，刘某认为原告的主要支撑点全是来源于中山大学附属第一医院的会诊意见，本案鉴定结论是2019年12月份出的，患方手里所持的会诊意见其在2020年3月份因患方到司法局投诉才见到，在此之前其从未见过该会诊意见。此外，鉴定中心也有收到一份中山大学杨智云的会诊意见，所以本案有两份会诊意见。刘某陈述：“我们签过协议，在我方会诊的过程中不会向医患双方出示会诊专家的个人信息。杨老师除了给我们会诊，也给中山大学法医鉴定中心会诊，中山大学法医鉴定中心拿案子的时候把原告的材料拿走了，然后通过微信叫我们的人拿，我们的人在8月30日去拿，当场打开里面没有会诊意见，我们当场打电话给杨老师，杨老师说有，但我方说没有，于是杨老师又给我们写了一份，而且我们说写在白纸上就行了。杨老师在9月1日给我们写了会诊意见，所以我不知道原告手里的会诊意见是哪里来的。我方还有一份肿瘤专家写的意见，肿瘤专家写的意见尚且会把个人信息隐掉。所以原告手里的那份会诊意见来路不正，一切关于该原告手里的会诊意见我方拒绝回答。如果原告认为原告手里那份会诊意见对他有利，我方手里的会诊意见对他不利，那么是谁导致了第一份意见到他手里，而第二份会诊意见到我们手里？”另外，刘某提到有病变的胸片也不能完全确定有肺癌。我国现在对电子DR等的储存并没有明确规定保存时间，在听证会已经讲过了，能收集电子材料最好，但没有的话，胶片也可以。对于左侧肺门纹理稍增多、肺门结构欠清与片状密度影有没有区别的问题，刘某答复：“不一样，而且其手里的专家会诊意见并没有写片状密度影。鉴定的任何档案都有专人整理核对材料，一个档案至少要过3批次人，不可能漏掉原告手中的会诊意见”。鉴定人竞花兰陈述：“体检人员的资质具体是由行政部门来审核认可的，发体检报告的要副主任以上。体检的胸片不能确认为肺癌。肺癌是病变的一种，我没说过有病变就是误诊。我方在做司法鉴定是很严谨的，请的也是很专业的专家，7月份就鉴定出来了，一直还在反复看3月份的片子。我们从来没见过专家会诊意见会在患者手中。而且片子我们倒出来全部看过，都没有会诊意见，所以怎么可能会夹在里面，我方从始至终都没见过原告手中的会诊意见。如果原告的是真的，我方的也是真的，那就只能是医学的局限性。”对于鉴定人刘某、竞花兰的陈述，广东华生司法鉴定中心向本院提供了以下证据：1、关于华生司法鉴定中心医疗损害责任纠纷会诊承诺书；2、中山大学医科大学附属医院杨智云的2019.9.11会诊意见，内容提及：2016-3-23日全胸正位片（X：80041080）左侧肺门纹理稍增多、肺门结构欠清。2016-3-23日平片有早期少许征象，但平片因主动脉、胸骨、肋骨重叠，肿块显示不明确，仅表现为周围纹理稍增多增粗，容易漏诊，尤其是经验不足的年轻医生，这也是提倡肺CT体检的主要原因、体检（常规）平片漏诊率较高，尤其是心脏大血管重叠区；3、华生司法鉴定中心向肿瘤专业医生请教的临床专业意见书；4、广州市司法局案件调查通知及说明；5、关于华生司法鉴定中心与中山医科大学附属第一医院杨智云的通话记录；6、微信聊天记录，是广东华生司法鉴定中心与中山大学医科大学助理，以及广东华生司法鉴定中心与杨智云的微信聊天记录；7、申通快递单，证明广东华生司法鉴定中心的材料都寄去司法局；8、照片，这是微信中发送的图片；9、暨南大学的病历，这是在鉴定检材中的，但该病历连个签名都没有；10、关于卫生局的回函，第一份函上面明确写两医师可以从事相应工作，听证会也讲的很清楚，医师是否超范围是行政机构的事，广东华生司法鉴定中心不做判断。然后广东华生司法鉴定中心向法院出具了一份函关于就现有材料进行鉴定的说明。后来广东华生司法鉴定中心收到卫生局第二份函，第二份函也并没有否定第一份函。而且对于医师是否超范围也不是鉴定人的鉴定范围。原告认为，关于杨智云写在A4纸上没有特殊格式的会诊意见，原告手上也有杨智云医生的会诊意见，与出示的另一份会诊意见格式是一样的，包括手写内容和笔迹能看出原告手上的会诊意见是原件，现在提供的会诊意见与原告手上的会诊意见的笔迹看似是同一个人，从内容上看近似但不相同，有些地方写的不是很清楚。第一段2016年3月23日的胸片结论是肺门结构欠清，在原告拿到的会诊意见，写法是有片状密纹影，两者表述差不多，但实质上是有区别的。在后面那一段第二行：2016年3月23日凭片有早期少许征相，原告认为这里可能漏了肺癌两字，应是少许肺癌征相。原告的体检胸片是能看出有病变的，只不过是容易漏诊，后面还写了尤其是经验不足的年轻医生容易漏检，体检常规漏检率较高。这涉及到了原告一直强调的体检的负责医生是否具有相应资质。关于第二份会诊意见，鉴定人说这是肿瘤专家会诊意见，该会诊意见第2点说的是推断2016年3月23日的分期是1期，但是可以看原告的病历，7月确诊的时候是癌症4期，一个是早期，一个是晚期，这就是体检漏诊造成的区别。而且原告的会诊意见有写明提供的材料，但是鉴定人提交的会诊意见却没有这些内容。原告的会诊意见对原告提供的每一份片子的报告写的很完整，鉴定人提供的会诊意见就有很多材料没有写。原告认为鉴定人提交的会诊意见是后补的。工作联系函真实性确认，2019年2月27日发出的听证后沟通函，虽然原告没有收到，这也有要求补充鉴定材料，补充的内容除了李欣、邝小妹的医师资质的问题外，剩下的一部分就是鉴定中心在受理后受理函中的第三条第4点，也即在受理的时候就要求补充影像学片子，这是明确需要医院方协助的。联系函说收到了医方情况说明一页，应该是被告提供的情况说明，其因为电源故障导致磁盘损坏，也就是说被告没有提交。关于卫生局的回复函，原告也有作为证据提交过，就不重复发表意见。2016年7月21日暨南大学附属医院的病历，鉴定人强某有医生签名，原告是有病历原件的，这是门诊病历，7月21日原告去看了门诊做了真彩CT扫描，因为原告知道是肺癌，心情不好，病历拿了就走了，于是医生只是告诉了该结果，签名、处理都没写，所以说否认该病历是有没有意义的。原告对承诺和协议无异议。结合两份有区别的杨智云的会诊意见，以及微信聊天记录，可以看出原告手中的会诊意见是在胸片袋里，有可能被另一个鉴定机构错拿走了。所以他们没有发现会诊意见，于是要求杨智云重新提交一份。所以杨智云在写第二份会诊意见的时候是没有胸片在手头，只是凭着自己的记忆，或者凭着当时自己简单的记录形成的会诊意见，故原告手上的会诊意见是比鉴定人手上的会诊意见更详细完善。原告对于微信聊天记录等其他证据，由法院认定其真实性。被告对于鉴定人提交的专家会诊意见真实性无意见。关于李欣、邝小妹医师资质问题，原告庭前是选择性提供了卫生局的复函，根据鉴定中心提交的2019年7月10日的复函，两位医生均为临床职业医师，可以从事相应体检岗位，回复内容印证了我方的质证意见，侵权责任法并没有规定超过范围属于侵权行为，是否超范围执业，属于行政管理的范围。所有的鉴定机构都对执业医师不做鉴定，因为这属于行政管理的范畴。关于暨南大学附属医院病历记载的问题，该份病历记载书写不符合门诊病历书写规范，因此被告同意鉴定人员的意见。对司法局的案件调查通知无意见。被告对华生司法鉴定承诺协议书无意见，工作联系函真实性无意见，关联性，医患双方均有义务提供病历资料，原告已经提交胸片，且被告对真实性确认，是否提交电子版以及关于保留期限法律没有规定。当时不能提交电子版确实是被告医院系统出现故障无法提交，但无论何种原因，都没有影响到本案的鉴定工作。对于原告的重新鉴定申请，被告不同意重新鉴定，理由如下：1、在大部分医疗纠纷案件中，患方都会提出医生职业资质的问题，有些医院可能是中医医师，但也在急诊门诊上班，但这是行政部门主管的事项。2、邝小妹作为主检人要在体检报告签名，总检师并没有要求必须是影像医生，所以邝小妹也不会去阅片，即使他去阅片也没有李欣专业和有技术，所以单凭邝小妹是否有副主任医师与本案无关。3、原告总是强调其申请片子是否有病变，但鉴定人也说了肺癌是病变的情况之一，既然现在知道了是肺癌，往这个方面考虑也无可厚非。4、假设阅片存在漏诊，肺癌的损坏后果肯定不是诊疗行为造成的，即使当时没有漏诊，有提示病变，但病程爆发速度和损坏后果也不是可以明确的。另查明，原告支付了鉴定人出庭所产生的客运服务费312元和鉴定人误工补贴费2000元。本院认为：健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、疾病线索和健康隐患的诊疗行为。患者在体检过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害侵权责任的构成要件中，医疗行为与损害后果之间的因果关系及医务人员的行为过错是侵权责任成立的必要条件之一。在健康体检项目中，X线检查项目的设置严格遵循了国家卫计委《关于规范健康体检应用放射检查技术的通知》要求，只设置了对成年人进行胸部X线正/侧位拍片检查，取消了胸部透视检查。故原告在2016年3月23日至广州市中西医结合医院进行健康体检时，广州市中西医结合医院对邱承丽进行胸部正位片（DR）检查，DR是可以直接进行数字化X摄影的一项新技术。X线图像主要具有如下特点：①图像上的黑白灰度反映的是组织结构的密度：图像上的黑影、灰影和白影，在诊断描述时，分别称之为低密度、中等密度和高密度。②X线图像是组织结构影像的叠加图像：X线图像为X线束穿透某一部位不同密度和厚度的组织结构后的投影总和，是这些组织结构影像的叠加。这种叠加可使某些病变影像较难或不能显示。例如，胸部正、侧位平片，即为胸壁软组织、胸廓骨组织、肺组织以及心脏大血管等结构影像的叠加；如此，位于心后或椎旁的肺组织病变，就有可能由于正位上心影或大血管影及侧位上胸椎影像的重叠而显示不清。结合邱承丽在暨南大学附属第一医院CT检查（2016年7月21日，胸部平扫+增强+三维重建）和广州医科大学附属第一医院PCT（2016年8月2日），显示邱承丽的病灶位于左上肺前段，主动脉弓旁，同时合并阻塞性××，定位肿瘤位于段支气管处，属中央型肺癌。中央型早期肺癌的病变局限于支气管壁，胸片往往无明显阳性征象。左肺门上部由左肺动脉弓、左上叶支气管及肺段支气管起始部、左上肺叶肺动脉及肺段动脉起始部构成。由于心脏阴影的遮盖不能见其全貌。且邱承丽广州医科大学附属第一医院病历资料中，其纤支镜活检活检病理提示“送检血凝块中可见癌细胞呈巢团状、条索状及微乳头状…组织改变为转移性腺癌”，该肿瘤分化程度低，符合分化差、恶性程度高、发展迅速的肺腺癌。根据本院依法委托广东华生司法鉴定中心就广州市中西医结合医院对邱承丽的医疗行为是否存在过失、因果关系及参与度出具的粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第2191号《司法鉴定意见书》，鉴定分析说明认为医方广州市中西医结合医院对被鉴定人邱承丽的健康体检时存在体检报告记录不详细的不足，其不足与被鉴定人自身罹患恶性肿瘤及恶性肿瘤演变之间无证据表明存在因果关系。被鉴定人2016年3月23日胸部正位片不存在肺癌的影像学表现，现有鉴定材料亦不支持2016年3月23日可疑诊肺癌。综合考虑到X线成像的局限性，被鉴定人肺癌生长位置的特殊性和临床症状隐匿性，现代医学科学的局限性，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(六)，医方诊疗行为中的不足与被鉴定人邱承丽目前后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系(过错参与度0)，建议过错参与度以0为宜(供法庭参考)。鉴定意见为：1、医方广州市中西医结合医院对被鉴定人邱承丽的诊疗行为中存在不足。2、医方广州市中西医结合医院对被鉴定人邱承丽诊疗行为中的不足与被鉴定人目前后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0），建议过错参与度以0为宜（供法庭参考）。该鉴定结论制作程序及实体均合法有效，可以作为本案的证据使用。邱承丽对广东华生司法鉴定中心出具的粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第2191号《司法鉴定意见书》有异议，向本院申请重新鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款，“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”的规定，因邱承丽并未能举证证明广东华生司法鉴定中心出具的粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第2191号《司法鉴定意见书》存在上述情形，对于邱承丽对鉴定意见提出的异议，本院亦通知鉴定人出庭接受询问及回复，故本院对邱承丽重新鉴定申请不予准许。但是，根据卫生部《健康体检管理暂行规定》第十三条规定：各健康体检项目结果应当由负责检查的相应专业执业医师记录并签名；第十六条规定：医疗机构应当指定医师审核签署健康体检报告，负责签署健康体检报告的医师应当具有内科或外科副主任医师以上专业技术职务任职资格，经设区的市级以上人民政府卫生行政部门培训并考核合格。广州市花都区卫生健康局于2019年7月10日向本院出具了《关于协助查询广州市中西医结合医院及其院李欣、邝小妹医师资质是否符合体检岗位的回复函》函中提到以上二位医生均为临床执业医师，可从事体检岗位相应执业工作。广州市花都区卫生健康局于2019年8月26日向本院出具了《关于李欣、邝小妹医师资质的回复函》，函中提到邝小妹在中西医结合医院与花山镇卫生院执业期间未取得副主任医师资格。故广州市中西医结合医院在对邱承丽进行体检过程中，负责签署健康体检报告的医师不具有相应职称，违反了卫生部《健康体检管理暂行规定》的相关规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定…”，广州市中西医结合医院辩称在医疗行为中无过错，与事实不符，其在体检业务活动中，明显违反相关规定，存在过错，应承担相应的侵权责任。故邱承丽请求赔偿经济损失，依法应予支持。结合本案情来看，由于邱承丽自身疾病的特殊性，胸部正位片（DR）检查的局限性，广州市中西医结合医院的过错并不直接导致邱承丽左上肺腺癌（cT4N1M1b骨脑膜IV期），故本院酌定广州市中西医结合医院对邱承丽承担15%的侵权责任。截至2018年1月4日，邱承丽索偿的损失应以法律规定及其提供的合法有效证据计算：1、医疗费，凭病历、票据及原告自付情况，计为334305.4元。2、护理费，按照150元/天计算住院43天为6450元。3、住院伙食补助费，按照100元/天计算住院43天为4300元。4、交通费，本院酌定为2250元。5、误工费，由于原告未提交证据证明误工损失情况，本院认定按2018年广东省城镇私营单位就业人员年平均工资58258元/年计算，误工期限按照住院及门诊天数为75天，共计11970.82元。6、精神损害抚慰金，本院酌定10000元。原告上述损失共计为369276.21元，由广州市中西医结合医院承担15%的赔偿责任，赔偿金额为55391.43元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十五条的规定，判决如下：一、被告广州市中西医结合医院向原告邱承丽赔偿55391.43元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清。二、驳回原告邱承丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9176元（原告已预缴4588.3元），由原告邱承丽负担8231元，由被告广州市中西医结合医院负担945元。鉴定费16100元，由原告邱承丽负担13685元，由被告广州市中西医结合医院负担2415元。鉴定人客运费312元和鉴定人误工补贴费2000元，由原告邱承丽负担1965.2元，由被告广州市中西医结合医院负担346.8元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  张草萍人民陪审员  邓丽琼人民陪审员  曾雪云二〇二〇年六月二十一日书 记 员  宁 琳