石家庄铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）冀8601民初453号 原告：张林军，男，汉族，1981年10月16日出生，住山西省临汾市隰县。 委托诉讼代理人：李金台，泰和泰（太原）律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路**。 负责人：王吉山，公司经理。 委托诉讼代理人：李楠，河北天宏律师事务所律师。 原告张林军与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张林军的委托诉讼代理人李金台、被告人寿保险河北公司的委托诉讼代理人李楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张林军向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项费用共计61085.32元（其中住院医疗费48398.44元，门诊医疗费7886.88元，意外住院定额给付保险金4800元）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年6月22日，山西恒达道路运输有限公司为其名下车辆识别代码为ＬＦＮＫＲＸＰＬ4Ｊ1Ｆ23522的货车在被告公司投保《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》每人最高保额500000元；《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》每人最高保额100000元；《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》，每人最高保额27000元，以上保险各一份，被保险人数为3人，保险期间自2018年6月23日至2019年6月22日。2018年9月23日20时20分许，原告驾驶车牌号为晋Ａ×××××号的重型货车（车辆识别代码信息与保单显示投保车辆信息一致），在太原市小店区向北行驶至高中路段高架桥上向右变道躲避车辆时，与同方向行驶的前车发生追尾碰撞，造成原告受伤。后太原市公安局交通警察支队小店一大队出具《道路交通事故认定书》，认定原告承担本次事故全部责任。事故发生后，原告被送至山西医学科学院山西大医院救治，期间经历多次手术，植入内固定，原告于2018年10月18日出院，出院诊断为：左侧髌骨骨折，右侧腓骨头骨骨折，闭合性胸部损伤，肋骨骨折。后原告于2019年7月2日再次住院，进行取出内固定手术，并于2019年7月8日出院，出院诊断为：左髌骨骨折术后骨愈合。原告共住院32天，花费医疗费共计56285.32元，原告已先行垫付支付。后原告与被告多次协商要求其赔付该部分费用，但一直未果。2019年10月31日，中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司发出拒绝给付保险金通知书。被告拒绝理赔的行为已给原告造成了经济损失，严重损害了原告的合法权益，故原告特依法向贵院提起诉讼，请求人民法院判如所请。 被告人寿保险河北公司承认原告张林军在本案中所主张的投保情况及事故事实，但认为：1、本案保险单特别约定第三条约定，投保时投保人指定车辆具备有效行驶证，出险时必须出具合法有效的与投保信息一致的车辆行驶证。本案事故发生时，事故车辆未注册登记，不存在有效车辆行驶证，根据保单及保险条款的约定，被告不应承担赔偿责任；2、如需被告承担赔偿责任，依据保单特别约定第四条，意外医疗赔偿金应扣减免赔额100元后，按照90%比例承担，且原告2019年7月2日至2019年7月8日的住院期间已经超过合同期满日，依合同约定不应当赔付上述期间的住院定额给付保险金；3、38张门诊收费票据中有2张（103、104页）是重复的，且2019年7月8日的1.2元的票据不属于保险合同有效期间，应扣减；4、被告在投保人山西恒达道路运输有限公司投保时，对保险金额、免赔额、赔付比例以及赔付范围均有明确约定，且对事故发生时需要有合法有效的行驶证约定明确，不存在格式条款未告知原告的情况。 本院经审理认定事实如下： 2018年6月22日，山西恒达道路运输有限公司作为投保单位，通过互联网投保的形式在人寿保险河北公司处投保了投保单号为1144130002213622的保险，保险合同生效日期为2018年06月23日，期满日为2019年06月22日，车辆识别代号为ＬＦＮＫＲＸＰＬ4Ｊ1Ｆ23522，车牌号为ＬＦＮＫＲＸＰＬ4Ｊ1Ｆ23522；该保险单包括《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》，保险金额500000元／人；《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》，保险金额100000元／人；《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》，保险金额150元／天／人。2018年9月26日，山西省太原市公安局交通警察支队小店一大队出具的《道路交通事故认定书》载明：2018年9月23日20时20分许，张林军驾驶车牌号为晋Ａ×××××号的重型货车（乘车人王建斌，事发时该车未注册登记），在太原市小店区向北行驶至高中路段高架桥上向右变道躲避车辆时，与同方向行驶的前车发生追尾碰撞，造成张林军及乘车人王建斌受伤的交通事故，张林军负本次事故全部责任。事故发生后，张林军进行了门诊和住院治疗。张林军于2018年9月23日至2018年9月24日在山西大医院门诊治疗，并花费医疗费7732.18元；张林军于2018年9月24日至2018年10月18日在山西大医院住院治疗，并花费医疗费38031.66元；张林军于2019年7月2日至2019年7月8日在山西大医院住院治疗，并花费医疗费10366.78元；张林军于2019年7月1日在山西大医院门诊治疗，并花费医疗费148.5元。之后，张林军向人寿保险河北公司申请理赔。2019年10月31日，人寿保险河北公司出具《拒绝给付保险金通知书》，以“被保险人驾驶无有效行驶证的机动车出险属于责任免除”为由拒赔。 《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》条款第六条责任免除部分记载：“因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：……六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”；第二十一条释义部分记载：“……无有效行驶证指下列情形之一：（1）机动车依法被注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验”。《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》条款第四条保险责任部分记载：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止”；第五条责任免除部分记载：“……三、主合同列明的其他责任免除事项”。《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》条款第四条保险责任部分记载：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”；第五条责任免除部分记载：“……三、主合同列明的其他责任免除事项”。投保单号为1144130002213622的保险单特别约定：“3.……出险时必须出具合法有效的与投保信息一致的车辆行驶证……否则本公司不承担保险责任；4.本保险方案《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》被保险人有无医保均为免赔额100元，赔付比例90%。《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》的意外住院日定额给付金额为150元，每次住院最高给付90日，全年累计最高给付180日”。 山西大医院于2018年10月18日出具的张林军的《诊断治疗建议书》记载：“诊断：左侧髌骨骨折，右侧腓骨头骨折，闭合性胸部损伤，肋骨骨折治疗：……2、于2018年9月10日在蛛网膜下腔麻醉下行左髌骨骨折切开复位内固定术”；该院于2019年7月8日出具的张林军的《诊断治疗建议书》记载：“诊断：左髌骨骨折术后骨愈合。治疗：……2.于2019年7月4日在腰麻麻醉下行左髌骨骨折术后骨愈合内固定取出术”；该院于2019年7月8日出具的《山西省医疗门诊收费票据》显示，张林军花费病历资料工本费1.2元。 另查明，山西大医院已更名为山西白求恩医院（山西医学科学院），系三级甲等医院。晋Ａ×××××号车辆行驶证记载的该车注册日期为2018年9月28日，发证日期为2018年9月28日。 本院认为，山西恒达道路运输有限公司作为投保人，其与人寿保险河北公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。关于被告所提第1项、第2项、第4项抗辩意见，本院认为：首先，被告据以抗辩的特别约定条款第3条、第4条以及本案免责条款，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条规定，均实为减轻或免除保险人责任的条款，被告只有举证证明其对上述条款履行了提示和明确说明义务方才生效。庭审中，被告虽主张本案投保人系互联网投保，在投保成功前需要阅读及勾选保险条款之后，才能进入下一步操作，完成投保，本案投保人已经投保成功，说明被告公司已对免责条款进行了提示和说明。但被告却未向法庭展示其所述的投保步骤，亦未提供其他任何证据证实被告公司已就本案保险合同免责条款向投保人进行提示和明确说明。因此，被告未举证证实其已对保险合同免责条款尽到了提示和明确说明义务，本案免责条款依法不生效；其次，本案保险合同对“无有效行驶证”的释义为：（1）机动车依法被注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。而本案交通事故发生时事故车辆系“未注册登记”，该情形亦不属于保险合同免责条款及释义约定的“无有效行驶证”的情形，故被告认为本案事故车辆“无有效行驶证”没有合同依据，“未注册登记”不属于合同约定的免责情形，故被告关于事故车辆无有效行驶证不承担赔偿责任及应在扣除免赔额100元后按90%比例给付保险金的抗辩意见，本院均不予采纳。关于被告所提2019年7月8日产生的1.2元病历资料工本费不在保险期间，且有2张票据金额重复计算的抗辩意见，本院认为，病历工本费并非本案保险合同条款约定的因诊疗产生的医疗费用，不属于保险赔偿范围。编号均为9054378303的2张门诊收费票据，开票时间、记载内容均一致，确系同一笔缴费（诊察费5元），故对被告的上述抗辩意见予以采纳。关于本案意外住院定额给付天数，原告主张实际住院32天，被告认为应扣除张林军第二次住院（2019年7月2日至2019年7月8日）的7天，实际住院25天，本院认为，本案保险合同期间为2018年6月23日至2019年6月22日，张林军第二次住院期间已不在保险期间内，故本案意外住院定额给付天数仅应为张林军第一次住院的（2018年9月24日至2018年10月18日）25天。针对原告的诉讼请求，本院认为：一、住院及门诊医疗费。原告提供的2张山西省医疗住院收费票据及37张山西省医疗门诊收费票据记载明确，可以证实张林军因本次事故造成身体受伤，花费门诊及住院医疗费共计（48398.44元+7880.68元）56279.12元，依据《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》合同约定，被告应对原告住院及门诊医疗费56279.12元承担保险赔偿责任；二、意外住院定额给付保险金。张林军在保险期间内住院25天，意外住院定额给付保险金应为3750元（25天×150元/天）。综上所述，原告要求被告赔偿医疗费56279.12元、意外住院定额给付保险金3750元，共计60029.12元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内赔偿原告张林军保险金人民币60029.12元； 二、驳回原告张林军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1326元，减半收取计663元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担652元，由原告张林军负担11元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费1326元并提交缴费收据原件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 员 张璐璐 二〇二〇年六月二十三日 法官助理 靳泽鑫 书 记 员 吴梦楠 ——