广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0304初字第53146号原告：王鑫，男，汉族，1985年2月18日出生，住址陕西省太原市柏林区。原告：周柳凤，女，汉族，1980年9月4日出生，住址湖南省隆回县。委托诉讼代理人：张君邦，国信信扬（花都）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王耀国，男，汉族，1957年11月12日出生，住址山西省太原市万柏林区，系原告王鑫的父亲。被告：深圳市第二人民医院，住所地深圳市福田区笋岗西路3002号，统一社会信用代码12440300455755810A。法定代表人：聂国辉。委托诉讼代理人：罗伟，广东良马律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑施施,女，汉族，1991年7月31日出生，住址广东省韶关市武江区，系被告员工。上列原告诉被告医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2017年12月1日受理后，依法组成合议庭，分别于2018年5月16日、2020年5月21日、2020年6月28日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张君邦，被告的委托代理人罗伟到庭参加诉讼，其中被告之代理人通过互联网平台参加庭审。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告损失10000元。2、请求判令本案诉讼费由被告承担。后原告变更其第1项诉讼请求为：被告赔偿原告损失1376263元（医疗费10000元，住院伙食补助费300元，护理费450元，丧葬费86233元，死亡赔偿金1150880元，精神抚慰金100000元，交通费15000元，住宿费2000元，鉴定费11400元，以上赔偿项目总额：1376263元）。事实与理由：2017年9月17日20时左右原告之子王文博伸手去喝母亲刚盛好的粥时不慎将碗拉翻，嘴唇及胸部周围被烫伤，就近医院冲洗处理后王文博被送至被告处救治，被告拟“多处烧伤”收入烧伤整形科，初步诊断：面颈部、口腔和躯干热粥烫伤10%TBSII°吸入性损伤。9月18日被告认为王文博出现张口呼吸，建议行气管切开辅助通气，术后生命体征平稳。19日早上主治医生查房时告知原告王文博状况稳定，但9点半左右是王文博突然呼吸困难、烦躁不安，10时王文博出现窒息心跳骤停，经抢救无效宣布死亡。原告认为：王文博住院期间尤其是手术后被告多次向家属表态手术成功，问题不大，两周左右就可出院，由此表现出被告医务人员对王文博的病情过于乐观自信，风险认识不足，致使其违反诊疗、护理常规导致王文博死亡结果的发生。抢救期间被告医务人员要求家属补签9月18日的病危通知书更是荒唐至极，王文博死亡后被告没有第一时间告知、安抚家属，而是先通知安保人员到场后才宣布其死亡结果，医学不仅仅是科学，也是人学，既需要治病又需要照顾心灵，人文情怀的缺失让家属备感痛心。原告夫妻系残疾人士，在亲友帮助下来深圳打拼，孩子的出生给这个原本缺失美好声音的家庭带来了希望，是父母的精神支柱，事发前不久王文博刚满1周岁，但是被告的救治处理不当致使王文博死亡，给原告及家人造成了莫大的伤痛。后，本案依法委托汕头大学司法鉴定中心，就被告医疗行为是否存在过错，及过错死亡之间的因果关系，原因力大小进行鉴定。鉴定机构经鉴定分析认为：被告的诊疗行为存在漏诊，且存在未按相关诊疗、护理常规的医疗过错，与患儿的死亡之间，存在因果关系。在患儿口周颜面-口唇-齿龈-舌尖-颈部-前胸皮肤和粘膜烫伤面积10%，呼吸道热作用吸入性损伤的原发性损伤基础上，继发烫伤区皮肤、咽喉、气管、支气管、肺感染，气道痰液堵塞性室息等合并症，导致呼吸循环衰竭死亡，从原因力上分析，咽喉-气管-支气管-肺感染，气道痰液堵塞性室息属于中介原因，违反气道护理的相关医疗过错属于辅助原因。虽然经过汕头大学司法鉴定中心的意见认为，口腔面仅胸痛伤吸入性呼吸道热作用损伤属于根本原因，而死亡这一根本原因是基于被告护理不当违反诊疗护理常规，根本原因上讲患儿的死亡与被告的诊疗行为存在全部的因果关系，存在全部的医疗过错。综上，被告的诊疗、护理行为违反医疗卫生法律、法规，与王文博的死亡之间存在因果关系，因此，请求贵院依法判决，支持原告的诉讼请求。被告辩称，被告的诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错，被告的诊疗行为与患儿的损害后果无因果关系。2017年9月17日患儿因,“面颈部、躯干热粥烫伤伴哭闹2小时”入住被告烧伤整形科，诊断：1、面颈部、口腔和躯干热粥烫伤10%TBSAII°。2、吸入性损伤。完善相关检查后于9月18日行气管切开术+异种皮移植术+烧伤扩创术，术后按烧伤重症、气管切开术后护理及诊疗常规予以心电监护、吸氧、吸痰雾化、补液、抗感染等对症治疗。9月19日上午患儿突发窒息、心跳骤停，立即予心肺复苏、气管插管、注射肾上腺素、吸氧、吸痰、补液等对症处理，2017年9月19日12时30分患儿经抢救无效死亡。2017年10月26日中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见：患儿王文博符合在口周至胸前区大面积烫伤及呼吸道热灼伤后并发皮肤、气管及肺部感染致呼吸循环功能障碍死亡。根据尸检意见，患儿的死亡系大面积烫伤及呼吸道热灼伤后并发皮肤、气管及肺部感染致呼吸循环功能障碍所致，并非我院过错造成。一、关于医疗费，患者预缴了1万元,但是现在目前还欠被告医疗费13358.01元，被告要求予以抵扣。二、住院伙食补助费，患者主张300元，实际上患者住院只有两天，按照每天100元计算只有200元。三、原告主张的护理费过高。四、交通费应当以票据为准，原告的主张过高。五、住宿费应当以票据为准，根据原告提供的票据是1814元，鉴定费除原告主张的11400元以外，另外有医院缴纳的尸检费用13920元，被告要求予以抵扣。六、关于责任比例，被告认为鉴定结论的责任比例过高，不符合广东省高院关于医疗损害鉴定意见。经审理查明，2017年9月17日20时，死者王文博喝粥烫伤，20:44至本市龙岗区第五人民医院就医，门诊查明：半小时前烫伤全身多处，疼痛，哭闹，起水泡来诊，初步诊断为全身多处烫伤（II-III度烫伤约16%）。家属要求转市儿童医院。当日22:23，死者至被告急诊处就医，门诊载明：2小时前烫伤多处皮肤红肿水泡形成，创面。收烧伤科住院。22:56于被告烧伤整形科住院，入院诊断为“面颈部、口腔和躯干热粥烫伤10%TBSAII°吸入性吸入损伤”。2017年9月18日8:20，死者口腔黏膜水肿，咽部充血，张口呼吸，医嘱建议器官切开辅助通气，预后评估为：呼吸道烧伤，并发呼吸道水肿、梗阻，随时危机生命风险，创面愈合后可能形成瘢痕。同日对死者行器官切开术+异种皮移植术+烧伤扩创术。9月19日早上，死者病情加剧，11:23进行抢救，经抢救无效，死者于当日12:30死亡。2017年10月26日，中山大学法医鉴定中心作出【2017】病鉴字第B10658号司法鉴定意见书，确定死者符合在口周至胸前区大面积烫伤及呼吸道热灼伤基础上，气管切开-插管术后，并发皮肤、气管-肺部感染，痰液堵塞性窒息，导致呼吸循环障碍死亡。审理过程中，经原告申请就被告的诊疗行为进行过错鉴定。本院依法委托汕头大学司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）进行司法鉴定，该鉴定中心于2020年4月20日作出汕大司鉴中心【2019】病鉴字第FA-804号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分中，1、病理—临床联系的疾病诊断方面认定：“死者①2017年9月17日晚，家属用碗盛刚做好的粥放在餐桌上，转身拿勺时粥碗向患儿下颌部倾斜洒出，致舌尖、嘴唇、胸前局部烫伤。②20:44深圳市龙岗区第五人民医院门诊：全身多处Ⅱ—Ⅲ度烫伤面积约16%。③22:56深圳市第二人民医院：面颈部、口腔和躯干约10%TBSA烫伤，大小不等水泡。部分泡皮破损，创底潮红为主，散在红白相间，触痛敏感；舌尖散在小水疱，咽喉部来日，充向、狭窄。④19日8:20口脖黏膜水肿，咽部齐血，张口呼吸：9:58-10:36插管全麻下气管切开术+异种皮移植术+烧伤扩创术。⑤19日8:00患儿烦躁，呼吸快，未吸出痰液；9:00许出现呼吸困难，烦躁不安，予吸痰，加大氧流量，雾化；10:00-12:30因痰液堵塞，出现窒息、心跳骤停，抢救无效，临床死亡。⑥17日22:56入院至19日9:00血氧饱和度97%-99%，但10:00-10:10之后突然降至86%-40%;18日1:00-19日9:00心率130-160次／分；18日17:00-19日9:00体温37.3-38.70C二19日8:00-9:00呼吸48-58次／分。⑦9:34血常规：WBC、NEU、LYM、MON高（提示感染）。⑧17日入院诊断：面颈部、口腔和躯干热粥烫伤TBSAII°吸入性损伤：19日14：30最后诊断：1.面颈部、口腔和躯干热粥烫伤TBSAII°；2.吸入性损伤；3．窒息，呼吸心跳骤停等临床表现。符合本例患儿存在口周颜面—口唇—齿龈-舌尖-颈部-前胸皮肤和粘膜II烫伤面积10%，呼吸道热作用吸入性损伤，烫伤区皮肤、咽喉-气管-支气管-肺感染，呼吸循环衰竭。因此，本例医方存在漏诊烫伤区皮肤、咽喉-支气管-肺感染的医疗过错。”2.临床治疗方面，被告方：“①入院诊断“而颈部、口腔和躯干热粥烫伤10%TBSAII，吸入性损伤”情况下，未按常规检测血压，监控中重度烫伤的急性期休克等病情。随时吸痰。防治肺水肿和气道梗阻等并发症。②18日10:36气管切开插管术．19日8:00呼吸48次／分，9:00呼吸58次／分-10:00出现痰液堵塞、窒息和心跳骤停，术后近24小时期间，未见护理记录中执行“护嘱单的清洁气管内套qid”等相关处置。因此，深圳市第二人民医院在本例医疗过程中，存在一定的未按相关医疗常规和未尽充分注意义务等治疗方面的医疗过错。”鉴定意见书同时指出被告病历记录的瑕疵。并载明“需要指出：本例患儿的口周颜面-口唇-齿龈-舌尖-颈部-前胸皮肤和粘膜II°烫伤面积10%,呼吸道热作用吸入性损伤，属于原发性损伤及其转性损伤及其转归的合并症。其气管切开及其插管术属于相关适应症。若不经过医疗救治，亦可继发烫伤区皮肤、咽喉-气管-支气管-肺感染，喉头水肿，气道痰液堵塞性窒息，呼吸循环衰竭而死亡。但是，不排除若被告医院按相关医疗常规诊治、及时正确地确诊和护理，有效救治，可一定程度上延缓病情发展或好转。因此，本例医方的相关医疗过错，一定程度地丧失了预防和救治气道痰液堵塞性窒息的机会，与患儿死亡之间在因果关系。本例患儿符合在口周颜面-口唇-齿龈-舌尖-颈部-前胸皮肤和粘膜II°烫伤面积10%，呼吸道热作用吸入性损伤的原发性损伤基础上，继发烫伤区皮肤、咽喉-气管-支气管-肺感染，气道痰液堵塞性窒息等合并症，导致呼吸循环衰竭死亡，应分别属于根本原因、中介原因和直接原因。医疗救治过程中，气道护理的相关医疗过错，应属于辅助原因。”鉴定报告在本案死者受伤、医治的事实基础上就其死亡作出“基于WHO-ICD的事实因果关系及其原因力分析表”如下：死亡原因时间顺序因果关系原因力直接原因方面：1、呼吸循环衰竭短时间直接原因2、咽喉-气管-支气管-肺感染，气道痰液堵塞性窒息中介原因≤20%3、口腔-面-颈-胸烫伤，吸入性呼吸道热作用损伤>2天根本原因>50%辅助原因方面：气道护理的相关医疗过错约1天辅助原因≤30%死亡方式：意外烫伤被告认为鉴定意见书的分析说明部分理据不足，不符合临床操作规范，不符合事实，加重其责任，申请重新鉴定。具体为1、对于病理-临床联系的疾病诊断方面，被告主张临床医生的诊断只能针对患者穿线的临床症状、体征并按照该症状体征出现后统计学上最大可能性的诊断。在诊断方面无临床症状支持，被告不可能实现作出烫伤区皮肤、咽喉—气管—支气管—肺感染的诊断。认为鉴定意见书要求被告作出的临床诊断符合病理诊断实在强人所难，本案死者病情严重，发病急，表皮损伤到感染也需要一定的发病过程，死者并未出现感染的临床症状，因此被告不存在漏诊问题。2、关于临床治疗方面。第一，血压测定并非婴幼儿烧伤后必须观测的指标之一，本例患儿最主要的问题是吸入性损伤，医治中主要观察呼吸情况。血压主要反映血管及其容量变化情况，烧伤早期治疗常采用尿量观测、心率观测、血压测定等无创方法观察烧伤病人血容量变化，血压检测是其中的参考指标之一。婴幼儿常常因烦躁、哭闹、躁动等因素影响血压数值；再者婴幼儿肢体短小，即使小儿血压检测袖带也过大，不能准确测定出婴幼儿血压。因此，烧伤后休克期通常是观察尿量的变化来观察婴幼儿烧伤后血容量变化。本案中，被告对死者从入院后开始记录24小时出入量及每小时尿量，对血压进行了观测。死者没有烧伤休克，死亡原因是吸入性损伤的问题，即使被告医疗过程中有血压测定方面的不足，也与死亡之间没有因果关系。第二，对于“护理医嘱中未执行清洁气管内套qid”，死者使用的是一次性塑料套管，没有内套管，不存在每天清洁气管内套问题。第三，关于气道梗阻原因，吸入性损伤病人窒息的最主要原因是气管粘膜脱落堵塞气道，引起窒息。尸检报告中证实死者气道粘膜有脱落，申请人认为本例死者的窒息原因与吸入性损伤后气道粘膜脱落有密切关系，是脱落粘膜混合痰液，形成阻塞物，导致气道梗阻和窒息，系死者的原发性疾病所致，与被告的医疗行为之间不存在任何因果关系。3、关于医疗过错与损害结果之间是否具备因果关系，不应当引用WHO-ICD的事实因果关系及其原因力分析表，认定辅助原因的表述不准确。根据本省省高院对于医疗损害鉴定的指导意见，对于医疗过错行为在损害后果中的原因力分为六类，本案鉴定意见书没有采用该分类，而是采用了世界卫生组织制定的标准，对于我国没有约束力，且该分析表在我国无法律、规则有明确规定的情形下，不宜直接引用。对该重新鉴定申请，本院要求鉴定机构进行回复，鉴定机构在指定期间作出《关于FA-804医疗损害责任纠纷案医方质疑意见的补充说明函》，回复如下：一、关于病理-临床联系诊断的问题答：原FA-804医疗损害文证审查鉴定意见书，基于中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（[2017]病鉴字第B10658号）的病理尸检所见，结合病历记载：入院后5个多小时（18日4:00)始体温一直37°C以上，17:00达T38.7°C，之后波动于37-38°C之间，脉搏一直120次/分以上，最高达160次/分以上，同时，18日血常规示WBC和粒细胞数均明显升高，均提示存在明显的感染情况。需要指出，正是“临床诊断与病理诊断属于不同规范”，特别是病理学诊断乃公认的疾病诊断“金标准”，即疾病的客观物质基础。同时，《黄家驷外科学》P96:重度吸入性损伤第1天肺组织细菌定量常超过感染的临界水平。因此，本例的病理-临床联系，死因鉴定结论“本例患儿符合在口周颜面-口唇-齿龈-舌尖-颈部-前胸皮肤和粘膜II°烫伤面积10%，呼吸道热作用吸入性损伤的原发性损伤基础上，继发烫伤区皮肤、咽喉-气管-支气管-肺感染，气道痰液堵塞性室息等合并症，导致呼吸循环衰竭死亡”，符合法医病理学鉴定规范。原鉴定进行病理-临床-循证相互关联和相互认证的法医病理学死因诊断，乃最科学最客观的法定证据，认为医方存在相应“漏诊的问题”结论，无误！二、关于临床治疗方面的问题1、关于血压测定问题答：本例患儿入院时，全身多处烫伤（II-III度烫伤约10%)属于中-重烧烫伤。基于烧烫伤病程分三期，即急性体液渗出期（休克期）、感染期、修复期。其中，伤后开始36-48h属于休克期，临床监控休克的最主要指征就是测量脉搏/心率、血压，以计算休克指数=P/收缩压>1即为存在休克。但是，医方从9月17日23:00入院至18日13:00约14个小时，既没有记录尿量，又没有检测血压（而且，整个37个多小时住院期间既没做无创性又没做有创性血压测量）。同时，血压和尿量的监测是从不同方面反应休克的变化情况，医方这种观测尿量替代检测血压评估早期休克的说法，不符合相关的医疗常规。即使之后，患儿尿量基本正常，亦不能说明之前是否正常，不能排除其对之后病情转归，特别是死亡后果的不良作用。因此，原鉴定意见指出医方在整个医疗过程中，未检测患儿血压这一重要而关键性生命体征的过错，无误！2、关于“护理医嘱中未执行清洁气管内套管”问题答：首先，原鉴定意见乃基于医方病历的“护嘱单”9-18-14:00的“气管切开护理qd:①更换切口敷料bid;②清洁气管内套qid(4次/天）；③更换浸泡液qw；④倾倒痰液/更换负压袋q8h/qd”。但是，整个“护理记录单”均未见执行该护嘱的相应记录。其二，提供的整个病历资料中，未见医方给患儿置入的是“金属套管”还是“塑料套管”的明确记录。如今，时过境迁3年，再以“标准的格式化医嘱”地说辞，缺乏真实性、关联性、可信性、合法性。即使一次性塑料气管套管没有内芯，也必须痰液稀释（雾化吸入）、吸痰等气管切开后的常规护理。因此，原鉴定意见基于所提供的病历和尸检等证据资料，做出的医疗损害责任的文证审查鉴定结论，无误！3、关于气道梗阻的原因问题答：本例患儿死于“气道痰液堵塞性室息”。基于同上述2的原因，17日23:00入院到19日8:00患儿突然烦躁、呼吸快约33小时（18日9:58气管切开插管到19日8:00约22小时），均未见医方“及时吸出脱落的粘膜与粘液分泌物”处置，不符合吸入性损伤的医疗常规。因此，原鉴定意见认为医方的相应医疗过错与本例患儿死亡后果之间存在因果关系的结论，无误！三、关于病历记载的问题答：本例医方的病历记载所存在的相关“错误”、疏漏等不规范之处，尽管，与患儿死亡后果之间无必然的因果关系，但也反映出医方的医疗行为及其病历书写存在不严谨、不规范等问题。四、关于引用WH0-ICD的事实因果关系及其原因力分析问题答：世界卫生组织自1945年成立以来至今，己出版发布了11版《国际疾病分类》（ICD），乃公认最科学最权威的疾病分类和死因分析的理论体系。现行的国内统编教材2017年《法医病理学》第5版和2015年《法医学》第3版、权威专著2014年《实用法医学》第1版等均明确要求基于WHO-ICD进行法医学死因分析。需要指出，国内外法医学和法学界将因果关系分为两大类：事实因果关系和法律因果关系：⑴事实因果关系（causationinfact/factualcausation)指不考虑其他因素，单纯从事实真相的角度考察加害人的行为或其物件与受害人所受到的损害是否存在因果联系，只从客观事实的联系上分析归纳导致损害结果的原因及其原因力。理论上，法医学鉴定属于依据医学等自然科学理论技术的事实因果关系鉴定。⑵法律上的因果关系（causationinlaw/proximatecause)指在事实因果关系基础上，依据案件涉及的法律政策、案情的具体社会环境、当事人的特定状况、时代背景，以及伦理价值观念等因素，确定加害人是否应当承担相应法律责任的问题，做出相应的司法审判。理论上，应由公检法办案机关，以及律师和当事方，特别是法官基于法定的“自由裁量”或“自由心证”，综合案件相关的社会人文科因素考量做出分析判定，属于相对主观性审判量刑的法律因果关系范畴。由此可见，WHO-ICD的因果关系属于事实因果关系，而最高法和广东省高法的因果关系属于法律因果关系。两者的概念和适用均存在明显的不同和区别。无论是法医病理学死亡鉴定，还是法医临床学伤残鉴定，均必须法医负责事实因果关系及其原因力的鉴定，法官负责法律因果关系及其原因力的审判，两者执行人亦不同。法医只能依据证据及其医学理论技术检验鉴定伤亡的客观事实，法官则须在法医鉴定的定的事实因果关系基础上，结合相关案情、法规政策、伦理价值等人文科学的考量，依法“自由裁量”和“自由心证”地审判量刑，形成从自然科学和人文科学两方面，各行其职、各负其责、相互矫正、相互补偿，实现即客观科学又公平公正分工合作。本鉴定中心相关鉴定人自1989年起，一直基于WHO-ICD的事实因果关系理论进行法医病理和法医临床的鉴定数千例，均被相关法院采信，有的直接将WHO-ICD的事实因果关系及其原因力分析写进判决书。因此，原鉴定意见书“引用WHO-ICD的事实因果关系及其原因力分析”，无误！另查，原告主张死者2017年9月17日入院至同月19日死亡，合计住院3日；被告主张死者17日晚入院至19日中午死亡，合计住院时间不足48小时，应当按照住院2日计。本案被告提交死者住院期间的费用清单以及收费票据，主张合计发生医疗费13358.01元，原告预交医疗费1万元，尚欠3358.01元。原告对此予以确认。庭审后，被告明确2017年9月19日死者抢救的医疗费为778.2元，原告予以确认。死者死亡后被告委托中山大学法医司法鉴定中心对死亡原因进行司法鉴定。被告支付该鉴定费用，被告主张该鉴定费用应于本案中进行抵扣。本案审理中，原告预付本案鉴定费11400元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案鉴定机构具备专业资质，其做出的鉴定意见书系基于本案死者完整的就医病历以及权威鉴定机构作出的死因鉴定而形成，未有证据证明鉴定过程中其违反法定或者行业规定，故对该鉴定意见书及回函本院依法予以采信。根据鉴定意见书，被告的医疗行为存在以下过错：1、病历-临床联系的疾病诊断方面，被告漏诊死者烫伤区皮肤、咽喉-气管-支气管-肺感染的医疗过错；2、临床治疗方面，第一，血压是患者重要而关键性生命体征，被告未检测该体征信息构成过错；第二，气管切开术后，无论是否使用一次性塑料气管套管，都必须采取相应的消毒、吸痰等常规护理，被告的护理记录没有体现执行了清洁气管内套管，构成过错；第三，被告没有及时吸出脱落的粘膜与粘液分泌物处置，不符合吸入性损伤的医疗常规，构成过错。根据该鉴定意见书，被告的医疗行为中确有过错且该过错与死者的死亡有因果关系，因此被告应当承担损害赔偿责任。本案争议焦点之一是对鉴定意见书引用WHO-ICD所作出的事实因果关系及原因力结论的采用。WHO-ICD是由世界卫生组织发布的成熟的疾病分类与死因分析理论体系，具备对本案事实进行分析的科学性，因此即便鉴定结论按照本省审判指导意见进行对鉴定结论进行表述，不影响其对于被告行为评定的客观性与科学性；鉴定机构的回函中明确其做出的结论系“单纯从事实真相的角度考察加害人的行为或其物件与受害人所受到的损害是否存在因果联系，只从客观事实的联系上分析归纳导致损害结果的原因及其原因力”，并明确该结论不包含对行为的法律认定与责任认定。司法鉴定的宗旨是对专业性事实作出专业分析与评价，本案鉴定结论符合该要求，其结论应当采信。本案焦点之二系被告承担的损害赔偿责任比例。本案鉴定结论未采用《广东省高级人民法院委托医疗损害鉴定若干问题（试行）》第十五条第（五）项的表述方式对医疗过错行为与损害后果的原因力进行表述，鉴定机构于回函中明确鉴定结论的原因力系法医学理论上本案医疗过错行为与损害后果因果关系的客观性评定。法律认定上的过错责任系对于行为主体因其过错造成的损害后果应负担之法律责任，应基于公平正义之价值判断并包括社会良性运行之追求。医疗过错赔偿纠纷中，医疗行为做出时患者均具备原发性疾病或伤情，即使医疗行为有过错，绝大部分情况下亦是作为辅助原因促进患者自身疾病或者伤情恶化而造成损害后果发生，造成法医学鉴定或将患者原发性伤病表述为损害后果发生的直接原因与主要原因，但若直接依该法医学界对于事实上原因力评定认定医方过错责任，对于患者有失公平。侵权责任法第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。此条款确定了“应当以行为发生当时的诊疗水平”作为评定医疗过错行为的过错责任的评定标准，具体而言是指在当时的诊疗水平下，医方对于患者的病情诊断以及临床处置能力，对于患者病情发展及自己医疗行为的后果预见可能性，对患者病情可以医治回复的程度以及避免损害后果发生的客观可能性。本案死者因吸入性呼吸道热作用损伤入院，烫伤程度为10%TASBII°，入院时血氧指标正常，此类病情的研究与救治方法均明确清晰，在已经行气管切开术的情况下，该类损伤及转归症状的救治与风险并不存在尚有医学研究尚不明确之处，针对性的治疗与处置均有成熟的诊疗规范予以指导，以正常的诊疗水平，在及时、全面监测患者体征的基础上，妥善进行痰液稀释（雾化吸入）、吸痰等常规气管开创术后护理，可以极大可能的避免此类伤患因原发性损伤转归呼吸道感染并发生气道痰液堵塞性窒息的发生，从而避免发生患者因呼吸循环衰竭而死亡的后果。被告作为具备烧伤专科的三级甲等综合性医院，完全具备该类常规诊断与护理、处置的能力，尤其是本案死者入院时为吸入性呼吸道热作用损伤的1岁婴幼儿，包括肺部在内的多项身体机能尚未发育完全，相较于同类伤病患者，死者无法自主咳出痰液及气管脱落物，也无法准确表达身体感受，其发生痰液堵塞气管并因之发生窒息的风险性更高，而对于婴幼儿患者，因其心肺功能未发育完全且身体脆弱，如发生痰液堵塞气管窒息，死亡风险将显著高于一般病患，医疗机构对婴幼儿患者的注意义务理当高于一般患者。本案中，被告作为综合类三甲医院完全可以预见死者伤病发展及风险，理当有针对性的并在对其呼吸频率、血压等各项体征全面观测，根据体征变化及时进行痰液稀释（雾化吸入）、吸痰等处置，以上均属被告作为医疗机构理应做到的常规诊疗义务。根据鉴定意见书及鉴定机构回函，死者存在“突然烦躁、呼吸快约33个小时”，被告从未根据吸入性损伤的医疗常规进行“及时吸出脱落的粘膜与粘液分泌物处置”，死者入院后14个小时内既没有记录尿量又没有检测血压，被告不仅没有尽到针对婴幼儿患者应尽的注意与护理义务，甚至没有尽到对一般病患应尽的诊疗与护理义务。相较于患者死亡的不可挽回的严重损害后果，被告作为医疗机构仅需充分履行常规诊疗义务即可将损害的可能性将至最低乃至避免发生，因此，即便死者原发性损伤及转归感染症状是其死亡的直接原因，但在同类伤病形成可有效预防及治疗的诊疗常规的情况下，造成本案损害后果发生的，不是被告诊疗水平的欠缺或者瑕疵，而是被告主观的疏忽大意与客观行为的松懈拖延，因此，本院认定被告应对本案损害后果的发生负担全部责任。原告因被告过错发生以下损失：1、医疗费损失，原告住院期间发生医疗费13358.01元，2017年9月19日抢救的费用外为原发性损伤发生，不计入损害赔偿范围。因此医疗费损失应当为778.2元；2、死亡赔偿金，该损失依法为1250440元（62522元/年×20年）；3、丧葬费，该损失依法为103827元（207654元/年×50%）；4、护理费，死者入院不足48小时，应按住院两日计护理费损失，参照2019年度居民服务业年均工资标准计算该损失为559.45元（102100元/年÷365天×2天）；5、住院伙食补助费，该损失依法为200元（100元/天×2天）；6、精神损害抚慰金，死者为两原告的儿子，其死亡给两原告造成巨大的精神伤痛，该损失依法为10万元；以上各损失被告应合计赔偿原告1455804.65元[（1250440元+103827元+559.45元+778.2元+200元+10万元）]。现原告仅请求1376263元，系其自行处分诉权的行为，本院予以照准。至于误工费，因该损失系指受害人因侵权行为发生误工导致的收入减少，本案死者死亡时为婴幼儿，没有该损失发生，至于交通费、住宿费损失，包含在丧葬费用中，原告该主张属重复请求，本院依法不予支持。至于鉴定费用，该费用并非因侵权行为造成的直接损失，但属查明本案事实客观需支付的费用，现经鉴定被告确有过错，故该费用属被告应负担之诉讼费用，现原告已预付鉴定费用11400元，该费用被告应迳付原告。故被告应合计赔偿原告1376263元，原告尚欠医疗费3358.01元予以抵扣后，被告应赔偿原告1372904.99元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告深圳市第二人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王鑫、周柳凤1372904.99元；二、驳回原告王鑫、周柳凤其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费7381元（二原告已预交），由二原告负担74元，由被告负担7307元。本案鉴定费11400元（二原告已预交），被告应于本判决生效之日起十日内迳付二原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内（涉港澳台和涉外的当事人可在判决书送达之日起三十日内），向本院提交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知之日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  白松灵人民陪审员  徐鲁峰人民陪审员  范威海二〇二〇年六月二十九日书 记 员  杨美玉