云南省个旧市人民法院民 事 判 决 书（2019）云2501民初1843号原告：红河哈尼族彝族自治州第三人民医院，住所地：个旧市金湖东路229号。法定代表人：杨连升，系该院院长。委托诉讼代理人：李红宁，云南衡炜律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：李建华，男，红河哈尼族彝族自治州第三人民医院医务科科长，代理权限为特别授权代理。被告：余飞亮，男，1954年5月6日生，汉族，东风农场管理局退休职工，住弥勒市。被告：缪红芬，女，1956年2月19日生，汉族，东风农场管理局退休职工，住弥勒市。二被告共同委托诉讼代理人：李响，云南湖泉律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。二被告共同委托诉讼代理人：刘精阳，云南湖泉律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告红河哈尼族彝族自治州第三人民医院（以下简称州三医院）与被告余飞亮、缪红芬医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年8月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告州三医院的委托诉讼代理人李红宁、李建华，被告缪红芬及二被告共同委托诉讼代理人李响、刘精阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。州三医院向本院提出诉讼请求：1.请求判令解除被告缪红芬代被告余飞亮与原告签订的《医疗服务合同》；2.依法判令被告余飞亮立即出院，由被告缪红芬将被告余飞亮及时带离医院并为其办理出院手续；3.由二被告共同支付其住院费用316842.84元；4.诉讼费由二被告承担。诉讼过程中原告变更第三项诉讼请求为：由二被告共同支付其截至2020年5月7日的医疗费581056.04元，且该费用计算至被告余飞亮出院时止。事实和理由：被告余飞亮于2018年1月在弥勒市第一医院行“颅内出血开颅手术”治疗并长期行“气管切开、鼻饲管”处理。近半月来，咳嗽、咳痰明显加重，伴发热、呼吸困难等症状。2018年8月30日，因其已无民事行为能力，被告缪红芬及其家属将被告余飞亮送往原告处住院治疗。被告余飞亮查体不能合作，无法交谈，经胸部CT显示为右肺下页感染，被告缪红芬为其办理了住院手续。2018年9月13日，原告医护人员在为被告余飞亮更换胃管时不慎误入气道，导致余飞亮出现支气管胸膜瘘，左肺收到部分损伤。后原告积极采取措施对余飞亮进行了治疗，至2019年年初，余飞亮左肺已可以复张，可以出院。至2019年3月8日，余飞亮支气管胸膜瘘已愈合，肺部感染已控制，生命体征及各种实验室指标平稳，无继续住院指征，主治医生通知被告缪红芬为其丈夫余飞亮办理出院手续，回家进行修养。但余飞亮家属要求原告为其终生更换胃管，且本次留置胃管导致的后续医疗费用由原告承担。原告告知长期在院属于院内感染发生的高危因素，且患者不宜长期住院，被告拒绝在告知书、医患沟通记录单等文件上签字。后原告多次通知出院，被告拒绝，双方未能协商一致，诉至本院。二被告辩称，第一，余飞亮并未痊愈，不具备出院指征。1.原告据以认定余飞亮符合出院指征的材料相互矛盾，航天中心医院远程会诊咨询意见单一份显示为“左肺已复张，左胸积液减少”，另一份显示为“左肺下叶不张”，二份意见相矛盾。2.原告主张其损害部位痊愈缺乏事实依据，且疾病具有关联性，不能割裂看待；3.余飞亮出院后在家中不具备照顾及护理条件，被告余飞亮全天均需要吸氧维持生命，出院随时会有生命危险。第二，原告要求被告支付住院费用缺乏事实依据。1.原告主张的医疗费用具有不确定性，其中一部分可以进行医保报销，但具体报销金额不明确，应如何扣减不具有确定性；2.原告承认自身存在医疗过错，现因原告过错造成的医疗费数额无法区分；3.原告主张按其认为已经将因其过错造成的损害后果治愈时间作为分界线是不可取的。综上，请求驳回原告诉讼请求。归纳原、被告的诉辩主张，双方争议的焦点问题是：1.原告起诉的费用是否合理，应如何区分、如何承担？2.原告的医疗服务行为是否终结，被告余飞亮是否应出院？当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，即原告提交《事业单位法人证书》《医疗机构执业许可证》《法定代表人身份证明》、身份证复印件、《人民调解记录》各一份，能够证明原告诉讼主体资格以及原、被告之间的纠纷经个旧市医疗纠纷调解委员会调解未能达成一致意见的事实，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，原告州三医院提交以下证据：1.余飞亮、缪红芬身份证复印件各一份，证明被告诉讼主体资格。2.《入院记录》八份，证明2018年8月30日，余飞亮因无民事行为能力，被缪红芬及其儿子送到原告处住院。3.《航天中心医院远程会诊咨询意见单》二份，证明2019年1月16日，经专家远程会诊，患者左肺已复张，左肺积液明显减少，体温正常，可以考虑总拔管。4.《医患沟通记录单》四份、《病程记录》一份、《诊断报告》五份，证明医务人员数次告知其长期在院属于院内感染发生的高危因素，病情稳定的患者不宜长期在院，但患者家属拒绝在告知书、医患沟通记录单等文件上签字。后医院多次通知出院，一直建议双方协商或出院后患方用法律手段解决双方争议均无果。5.余飞亮住院费用表三份、病人费用清单，证明截至2020年5月7日，余飞亮产生的住院费用为581056.04元，扣除医保报销部分，医院垫付费用为481163.32元，缪红芬仅替余飞亮交纳了1000元医疗费用，此外，拒不交纳其他费用；6.光盘一张，证明原告多次与患者及其家属沟通告知其出院的记录。经质证，二被告对原告提交的证据1、2的真实性无异议，对证据证明目的不予认可，认为余飞亮并未经任何程序认定为无民事行为能力人；对证据3真实性无异议，对患者左肺已复张的证明目的不予认可；对证据4不予认可，认为原告没有提及出院指征，仅告知出院；对证据5真实性无异议，对合法性、关联性不予认可，认为医院垫付的系总费用，系在原告没有过错的情况下产生的，但原告自认其存在过错，费用无法划分，且原告陈述医保可报销部分存在不确定性，若全部支付会给原告造成不当得利；对证据6不予认可，认为该影像资料未经当事人允许私自拍摄，且视频及录音中陈述被告余飞亮达到出院标准的主治医生与本案具有利害关系，不具有客观真实性。余飞亮、缪红芬提交以下证据：1.二被告身份证复印件各一份，结婚证复印件一份，证明二被告诉讼主体资格。2.病程记录，住院病案首页复印件两份，证明：（1）被告余飞亮入院ＣＴ检查为右肺下叶感染，初步诊断为肺部感染，脑血管意外术后后遗症，气管切开手术；（２）2018年9月13日因医护人员操作不当胃管误入气管及损伤左肺后，入ＩＣＵ治疗，出院诊断为支气管胸膜瘘，肺部感染、包裹性脓胸（左侧）、胸腔积液（左侧）、脑出血后遗症、气管切开术后。3．诊断报告复印件两份，证明：（1）被告余飞亮2019年10月3日的诊断中两肺散在炎症，器官少量痰栓潴留，两侧胸膜腔少量积液；（2）被告余飞亮在2019年10月18日的诊断中双肺内散在炎症病变、双侧胸腔少量积液。4.照片打印件三份，证明：（1）被告2020年5月2日诊断为肠壁水肿增厚，气管插管中，两侧胸膜腔少量积液、局部包裹，两肺上叶、下叶少许渗出，考虑炎症可能；（2）被告心率不稳、远低于正常人心率，随时可能有生命危险。5.光盘一张（内含5个短视频），证明：（1）被告现在只能躺在床上，生活无法自理，全身多处插管；（2）被告现在病情不稳定，心率远低于正常人，随时存在生命危险，达不到病情治愈并稳定的标准，即不应判决被告出院。经质证，原告对被告提交证据1无异议；对证据2、3的真实性无异议，对证据2关于余飞亮的后遗症全部是由其失误导致的证明目的不予认可；对证据3，被告仅对诊断记录进行了部分摘录，不具有完整性；对证据4、5的真实性无异议，对关联性不予认可，认为余飞亮现在的疾病并非医院导致，因医院过错造成的损害已治愈，余飞亮现在的肠胃疾病是自身原因所致，与原告无关联。针对以上证据，本院认为，原告提交证据1、2客观真实，予以采信；证据3客观真实，能够证明被告余飞亮于2018年8月30日因“肺部感染”被原告收住院治疗，入院诊断为：1.肺部感染；2.脑血管意外术后后遗症；3.气管切开术后。2018年9月13日在更换胃管时误入气道，后经治疗，于2018年12月26日诊断为：1.肺部感染；2.左侧包裹性脓肿；3.支气管胸膜瘘；4.双侧胸腔积液；5.脑出血后遗症；6.气管切开术后。2019年1月1日，经呼吸科诊断为：1.腹部感染；2.支气管胸膜瘘；3.脑出血后遗症；4.气管切开术后；5.癫痫发作的事实，予以采信；证据4中能够证明专家会诊意见，但不能证明被告可以出院；证据5能够证明原告多次告知被告可以出院，被告拒绝出院的事实，但不能证明被告已达到出院标准；证据6客观真实，能够达到其证明目的，予以采信；证据7仅能证明原告告知被告可以出院的事实，不能证明被告已达到出院条件、可以出院，不予采信。二被告提交的证据客观真实，与本案具有关联性，予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：被告余飞亮与被告缪红芬系夫妻。2018年8月30日，被告余飞亮因气管切开术后咳嗽、咳痰7月余，加重半月到原告州三医院就诊，经原告初步诊断为“1.肺部感染；2.脑血管意外术后后遗症；3.气管切开术后”，以“肺部感染”被原告呼吸科收住院治疗。2018年9月13日，原告医护人员在为余飞亮更换胃管时不慎将胃管置入气道内，出现支气管胸膜瘘，后入ICU治疗，ICU出院诊断为支气管胸膜瘘，肺部感染、包裹性脓胸（左侧）、胸腔积液（左侧）、脑出血后遗症、气管切开术后。2019年1月1日，经呼吸科诊断为：1.腹部感染；2.支气管胸膜瘘；3.脑出血后遗症；4.气管切开术后；5.癫痫发作。2019年1月16日，经航天中心医院远程会诊，会诊专家治疗意见称可考虑拔管。2019年3月8日，原告首次通知被告出院，建议被告余飞亮回家休养，称经过治疗，余飞亮支气管胸膜瘘已愈合，肺部感染已控制，至当天已停用静脉输液20余天，停用鼻饲肠内营养悬浮液1周余，生命体征及各种实验室指标平稳，无继续住院指征，并告知在院内可能发生的并发症，不宜长期住院。被告不同意。后经多次沟通，双方未能达成一致意见。2019年7月26日，该纠纷经个旧市医疗纠纷调解委员会调解，双方未能达成一致意见，诉至本院。本案在审理过程中，原告州三医院向本院提出鉴定申请，申请对以下事项进行鉴定：1.原告对被告余飞亮的医疗服务行为是否可以终结、被告余飞亮是否达到出院标准、是否可以出院？2.被告余飞亮原发疾病治疗的费用是哪些，金额合计是多少？因原告失误导致被告产生的费用是哪些，金额合计是多少？后经原、被告双方同意，本院依职权委托昆明医科大学司法鉴定中心对该事项进行鉴定。该鉴定中心在收取本院送鉴材料后，因被告余飞亮不能配合到鉴定中心进行鉴定，其称根据现有材料无法得出明确鉴定意见，故决定不予受理本案鉴定委托，并将鉴定材料退回我院。被告称余飞亮不配合鉴定的原因系鉴定中心要求将余飞亮带到昆明进行鉴定，但因缺乏相应的医疗保障条件，余飞亮无法到昆明进行鉴定。审理过程中，被告明确表示即便原告提供医疗保障，其也不同意再次做鉴定。2019年10月3日，被告余飞亮影像诊断报告显示为两肺散在炎症，器官少量痰栓潴留，两侧胸膜腔少量积液；2019年10月18日的诊断为双肺内散在炎症病变、双侧胸腔少量积液。2020年5月2日诊断为肠壁水肿增厚，气管插管中，两侧胸膜腔少量积液、局部包裹，两肺上叶、下叶少许渗出，考虑炎症可能。现被告只能躺在床上，生活无法自理，全身多处插管；原告称现被告余飞亮因鼻饲产生肠胃病变，未能治愈，无法达到出院标准，且随时存在生命危险；但因院方过错造成的疾病已经治愈，符合出院标准。被告认为余飞亮现并未痊愈，不具备出院条件，且余飞亮的部分病症系由原告操作失误导致，医疗费应经鉴定后分摊。截至2020年5月7日，被告余飞亮共产生各项费用共计581056.04元，扣除医保报销部分及被告预交的1000元费用外，医院为其垫付费用481163.32元。本院认为，被告余飞亮因肺部感染到州三医院住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系，双方均应按照合同约定履行各自的义务。一、关于原告起诉的费用是否合理，应如何区分、如何承担的问题。原告已按合同约定履行诊疗义务，被告余飞亮应支付相应的医疗费。原告主张总费用为581056.04元，扣除被告预交的1000元及医保报销部分，医院垫付部分为481163.32元有证据证实，本院予以支持，被告应向原告支付该费用。二被告系夫妻，被告缪红芬应与被告余飞亮共同承担支付义务。关于原告主张从2020年5月8日起至被告出院之日止的医疗费，因现在尚未实际产生，金额不明确，本院不予支持。关于被告认为原告在对其诊疗过程中存在过错，原告起诉的费用中有因其过错产生的费用以及费用的区分问题，因余飞亮病情、病症之间可能存在关联性，且用药可能存在重合的情况，本案中对医疗费不予区分，被告可在收集相应证据后另案主张。二、关于原告的医疗服务行为是否终结，被告余飞亮是否应出院的问题。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己的主张有责任提供证据证实。本案在审理过程中，原告明确表示现被告余飞亮因鼻饲产生肠胃病变，尚未治愈，无法达到出院标准，故对原告要求被告余飞亮出院的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。关于原告称其对被告余飞亮造成的损害部分已治愈，且本案鉴定不能的后果系被告造成，被告应当出院的主张，本院认为，本院委托鉴定的基础系针对余飞亮前期的病症及状况，但因被告余飞亮出现新的病症需要治疗，且出院后随时存在生命危险，原告并无证据证实其现阶段对余飞亮的医疗服务行为已终结，余飞亮达到出院标准，故对原告的主张本院不予采纳。综上所述，原告红河哈尼族彝族自治州第三人民医院的诉讼请求不尽合理，本院不予全部支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国婚姻法》第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、由被告余飞亮、缪红芬支付原告红河哈尼族彝族自治州第三人民医院医疗费481163.32元，款于判决发生法律效力之日起十日内付清。二、驳回原告红河哈尼族彝族自治州第三人民医院的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9611元，由原告红河哈尼族彝族自治州第三人民医院负担1634元；由被告余飞亮、缪红芬负担7977元，款于判决发生法律效力之日起十日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。审 判 长  谢红梅审 判 员  戴崇谦人民陪审员  祁 敏二〇二〇年六月十五日书 记 员  张楚承