广东省清远市清城区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1802民初604号原告：梁永星，男，1965年7月13日出生，汉族，住清远市清城区石角镇石角管理区一队**，公民身份号码441************897。委托诉讼代理人：梁静雯，系梁永星女儿。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地：深圳市福田区********平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层。法定代表人：丁某1。委托诉讼代理人：赵瑛琪，公司员工。原告梁永星诉被告中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告梁永星的委托诉讼代理人梁静雯，被告中国平安人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人赵瑛琪已到庭。本案现已审理终结。原告梁永星向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险金90043.50元和利息（利息以90043.50为基数，从起诉之日起按年利率6%计算至付清之日止）；2、由被告承担全部诉讼费用。事实和理由：原告于2016年11月16日向被告投保万能险。双方于2016年11月16日签订人身保险合同，保险项目包括：一、主险智悦人生，保险期限终身，保险金额为100000元;二、附加长险智悦重疾，保险期限终身，保险金额为50000元；三、附加一年期短险无忧医疗，保险金额份数档次为20000元；无忧意外，保险金额份数档次为150000元；健享人生，保险金额份数档次为4份含可选。保险单的投保人、被保险人、生存保险受益人均为原告本人。原告依约支付了第一年度及第二年度的保险费各6057.50元，合计12115元。2019年7月20日，原告身体不适，遂到广州市中西医结合医院看病，因病情严重，故到广州市第八人民医院治疗，于2019年8月20日开始住院至2019年8月23日出院，出院后定期复诊。疾病诊断为急性和亚急性肝衰竭慢性加急性肝衰竭、肝炎后肝硬化失代偿期慢性乙型病毒性肝炎等。为此花费医疗费合计87054.16元（其中，广州市中西医结合医院691.8元，广州市第八人民医院69633.36元，依照医嘱购买人血白蛋白10634元和人免疫球蛋白6095元）。因原告购买了农村医保，农村医保报销了医疗费35010.69元。故原告自费的医疗费为87054.16-35010.69=52043.50元。2019年9月下旬，原告提交相关材料向被告理赔，被告认为原告的病情不构成重疾只能理赔一部分医疗费，为原告住院时是自行走进医院而非不醒人事被抬进医院，理赔金额为12000元，原告当即表示不同意理赔方案。但被告在未经原告同意的情况下，直接向原告的银行账号内汇入理赔款12000元。本案中，原、被告之间形成保险合同关系，保险事故发生在保险期限且无免赔，被告应按合同约定向原告支付保险金。原告的病情明显属于保险合同约定的重大疾病，被告以极为荒唐的拒绝依约履行赔付义务，只理赔12000元（刚好是原告已支付过的两年保险费），明显违反了保险合同的约定。原告的病情构成重疾因治疗产生各项医疗费用，被告应在保险范围内向原告赔付重疾保险赔偿金50000元和未支付的医疗保险赔偿金40043.50元。为维护原告的自身合法权益，特诉至贵院，望判如所请。被告中国平安人寿保险股份有限公司答辩称：一、原被告双方签订的合同成立且生效，原告了解合同条款。二、原告所患疾病不符合《智悦重疾》条款约定的重大疾病的标准。三、被告已按《健享人生A》条款赔付住院费用保险金，剩余医疗费不属于保险责任范围。经本院审理查明认定如下事实：2016年11月16日，原告向被告购买保险并签订《人身保险合同》，投保项目包括：一、主险智悦人生，保险期限终身，保险金额为100000元;二、附加长险智悦重疾，保险期限终身，保险金额为50000元；三、附加一年期短险无忧医疗，保险金额份数档次为20000元；无忧意外，保险金额份数档次为150000元；健享人生，保险金额份数档次为4份含可选，基本部分医疗费用给付限额为3000元。《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款》约定的重大疾病第三类：与器官功能严重受损相关的疾病，急性或亚急性重症肝炎是指因肝炎病毒引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）刚性脑病；（3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积迅速萎缩；（4）肝功能指标进行性恶化。”2019年7月20日，原告因身体不适到广州市中西医结合医院看病，后因病情严重到广州市第八人民医院住院治疗，诊断为：急性和亚急性肝衰竭慢性加急性肝衰竭、肝炎后肝硬化失代偿期慢性乙型病毒性肝炎等。两次看病共支付医疗费合计87054.16元，扣减农村医保报销的医疗费35010.69元，原告自付医疗费为52043.50元。原告认为其购买了保险，被告应当按照保险合同约定支付保险费，遂向被告申请理赔，但被告只按《健享人生A条款》给付住院费用保险金12000元，智悦重疾险不予赔付，原告不服遂向法院起诉并提出前述诉讼请求。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定，保险人对于免责条款既要向投保人履行提示义务，还应向投保人履行明确说明义务。本案中，被告以原告所患疾病不符合《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款》条款约定的重大疾病的标准拒绝理赔，但是从该保险条款的理赔条件来看，被告对所列举的重大疾病做了严格的限制，缩小了重大疾病的释义，与普通公众对重大疾病的普遍认知不一致，属于被告提供的免除自己责任的格式条款，被告虽提供了电子投保确认书、投保提示书，但上述文书都是被告提供的格式文书，不足以证明其已对该条款尽解释、提示义务，本院认定该格式条款对原告不产生效力，原告所患疾病符合公众普遍认知的重大疾病，因此对原告主张被告赔付智悦重疾保险金，本院予以支持。原告自付医疗费为52043.50元，扣减被告已按《健享人生A条款》给付住院费用保险金12000元，被告还应赔付智悦重疾保险金40043.50元给原告。原告主张被告赔付保险金90043.50元，本院予以部分支付。至于利息，可从起诉之日即2020年1月7日起按年利率6%计至付清之日止。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款、第十七条、第十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起5日内向原告梁永星支付保险理赔款40043.50元及利息（利息从2020年1月7日起按年利率6%计至付清之日止）；二、驳回原告梁永星的其他诉讼请求。案件受理费926元，由原告梁永星负担525元，被告中国平安人寿保险股份有限公司负担401元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员 李 航二〇二〇年六月十七日书记员 余钰婷附引用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。