山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初2738号 原告：杨秀琴，女，1969年2月19日出生，汉族，住山东省平度市。 法定代理人：冷某（杨秀琴配偶），男，1969年1月27日出生，住山东省平度市。 委托诉讼代理人：高国卫，山东平都律师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市市**江苏路**。 法定代表人：王新生，职务院长。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：滕仙山，山东瑞康律师事务所律师。 原告杨秀琴与被告青岛大学附属医院（以下简称青医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨秀琴的法定代理人冷某、委托诉讼代理人高国卫，被告青医附院的委托诉讼代理人滕仙山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨秀琴向本院提出诉讼请求：1．判令青医附院赔偿医疗费100,000元、残疾赔偿金359,380元、误工费359,160元、护理费598,600元、精神损害抚慰金100,000元、交通费2,000元，共计1,519,140元；2．本案诉讼费用由青医附院承担。诉讼过程中，杨秀琴将第一项诉讼请求变更为：判令青医附院赔偿各项损失共计408,364.22元，具体赔偿项目及数额如下：（医疗费74,000.31元＋残疾赔偿金1,016,340元＋误工费138,816.80元＋护理费694,084元＋交通费2,000元＋鉴定费16,580元＋精神损害抚慰金100,000元）×20%。事实和理由：2016年6月30日，杨秀琴因患有“颅内动脉瘤、脑梗死”等症状到青医附院处治疗，青医附院于同年7月6日行基底动脉动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术，术后杨秀琴恢复良好并出院。2017年1月9日，杨秀琴第二次到青医附院处住院治疗，经诊断病情同前，同年2月13日，青医附院再次对杨秀琴行大脑动脉瘤栓塞术，但术后即转入重症监护室，后又被转入康复医学科。由于青医附院第二次手术治疗及过程存在重大医疗过失，致杨秀琴术后出现“运动障碍、皮肤感觉障碍、言语障碍”等诸多症状，至今无任何好转的迹象，给杨秀琴及家庭带来重大的伤害和损失。经相关司法鉴定，青医附院应当承担百分之二十的过错责任。 青医附院辩称，其对杨秀琴的诊断正确，手术指征明确，术前准备充分，术中处理得当，符合诊疗规范，医疗行为不存在过错；杨秀琴目前的病情是其大脑动脉瘤自然转归的结果，也是可以预见但难以避免的手术并发症；杨秀琴已到退休年龄，对误工费不予认可，精神损害抚慰金过高。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下： 1．住院发票复印件（2017年2月8日至2017年4月14日）。青医附院认为该发票系复印件，真实性无法确定，且应扣除社保统筹部分及治疗原发病的费用。本院认为，双方当事人对杨秀琴于2017年2月8日至2017年4月14日期间在青医附院住院就医的事实均无异议，该发票记载的住院时间、住院号等与双方均认可的住院病历的记载一致，杨秀琴主张该发票原件在农村合作医疗部门符合常理且有青岛市基本医疗保险医疗费用结算单相佐证，应能认定该票据系杨秀琴在青医附院就诊所形成，青医附院不确认真实性亦未提交相反证据予以反驳，故本院对该证据予以采信。 2．平度市第五人民医院、平度市中医医院、平度市仁兆镇卫生院等出具的医疗费票据一宗。青医附院认为无相关病历、用药清单佐证，不能证明与本案的关联性，不予认可。本院认为，杨秀琴提交的该宗医疗费票据，无病历、诊断证明等佐证，不能确认与涉案纠纷有关，不予采用。 3．司法鉴定科学研究院出具的司法鉴定意见书。青医附院对该鉴定意见书的真实性无异议，但认为认定的过错比例过高。本院认为，该鉴定意见书系本院依法委托具有相应鉴定资质的鉴定机构依据双方均认可的病历材料等出具的鉴定意见，鉴定程序合法，依据充分，应予采信，青医附院认为过错参与度过高但不申请鉴定人出庭接受质询，亦未提供证据予以反驳，故本院对该鉴定意见予以采信。 4．交通费票据。青医附院对该组票据的真实性无异议，但不认可关联性。本院认为，当事人对该组票据的真实性无异议，予以确认，但杨秀琴未提交与该票据发生时间相吻合的病历等证据，不足以认定系杨秀琴因涉案纠纷所产生，不予采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年6月30日，杨秀琴因“发现颅内动脉瘤3天”入青医附院住院治疗，初步诊断为动脉瘤、冠心病、冠脉支架术后，于2016年7月6日行“基底动脉瘤栓塞术”，住院14天，于2016年7月14日出院。2017年1月9日，杨秀琴因“左侧肢体麻木7月、言语笨拙6月”再次入青医附院住院治疗，于2017年1月11日行脑血管造影术示动脉瘤复发，住院4天，于2017年1月13日出院，花费住院医疗费10,427.95元（个人支付4,633.13元）。2017年2月8日，杨秀琴再次入青医附院住院治疗，于2017年2月13日行“颅内动脉瘤栓塞术”，术中送入弹簧圈失败，术后转入重症监护室，住院65天，于2017年4月14日出院，花费住院医疗费154,155.03元（个人支付67,751.30元）。 经杨秀琴申请，本院依法委托司法鉴定科学研究院对青医附院在对杨秀琴的诊疗过程中是否存在过错；如有过错，则与杨秀琴的损害后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，则原因力是多少进行鉴定。该司法鉴定科学研究院于2019年9月5日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为青医附院在对杨秀琴实施的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与杨秀琴脑损害后果之间存在因果关系（系次要原因，过错参与程度拟为20%左右）。杨秀琴支出鉴定费12,900元。该鉴定意见分析说明如下：杨秀琴于2016年6月30日因“发现颅内动脉瘤3天”至青医附院就诊，初步诊断为：“动脉瘤，冠心病，冠脉支架术后”，于2016年7月6日为其施行“基底动脉瘤栓塞术”。杨秀琴于2017年1月9日因“左侧肢体麻木7月、言语笨拙6月”再次入青医附院治疗，行脑血管造影示动脉瘤复发。青医附院后于2017年2月13日为杨秀琴施行“颅内动脉瘤栓塞术”，术中送入弹簧圈失败，造影示右侧大脑后动脉P1段未见显影，术中于基底动脉缓慢注入尿激酶，再次造影示双侧大脑后动脉显影良好。杨秀琴术后出现麻醉复苏缓慢、意识欠清及肢体活动不灵等，行头颅MRI提示多发性脑梗死，其后转入康复科治疗。本院复阅杨秀琴的病史及影像学资料，青医附院作出的临床诊断可以成立；其术后出现“多发性脑梗死并脑损害”的后果亦可以明确。颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。目前，经皮穿刺动脉瘤栓塞术和开颅夹闭动脉瘤手术是最有效的两种手术方式。随着栓塞材料和栓塞技术的进步，颅内动脉瘤介入治疗已得到广泛应用。血栓事件是颅内动脉瘤介入治疗过程中可能发生的较为严重的后果之一，具有较高的致残和致死率。血栓事件的发生可能跟动脉瘤本身的特点、血管痉挛、球囊或支架辅助、导管过粗、导管在血管内停留或操作时间过长、血管内膜损伤、肝素化程度不够等多种因素有关。本例中，杨秀琴首次入院时“基底动脉瘤”诊断明确，青医附院选择为其施行“基底动脉瘤栓塞术”符合患者实际情况，造影见基底动脉末端可见一梭形动脉瘤，大小约9.5mm×6.2mm，术中将两枚3.5mm×20mm、2.5mm×20mm支架分别送入于左、右大脑后动脉起始部，并经左椎动脉微导管在动脉瘤处填塞弹簧圈数枚，直至栓塞密实，造影复查示动脉瘤填塞密实，支架膨胀好，基底动脉末端分支血流好。杨秀琴术后出现眼部活动受限及侧向凝视，经治疗后好转出院。杨秀琴行基底动脉瘤栓塞术后6月余复查脑血管造影示动脉瘤复发，医方选择再次为其施行“颅内动脉瘤栓塞术”亦符合患者实际情况，术中造影示基底动脉顶端动脉瘤栓塞术后表现，瘤颈部及瘤体示造影剂填充，考虑动脉瘤复发，右侧大脑后动脉P1段支架内中度狭窄，微导丝微导管超选进入动脉瘤内，依次选用10mm×30cm、6mm×15cm、5mm×15cm弹簧圈填塞动脉瘤，且边填塞边依次造影示双侧大脑后动脉及双侧小脑上动脉显影良好，其后送入4mm×10cm弹簧圈失败，再次造影示右侧大脑后动脉P1段未见显影，遂用微导管头端置于基底动脉，应用尿激酶10万IU经导管15分钟内缓慢注入，后经右侧颈内动脉造影示右侧大脑后动脉经后交通动脉显影良好。杨秀琴术后出现意识障碍、肢体活动功能障碍等临床表现，行头颅MRI提示多发性脑梗死。就现有材料，本院分析认为，杨秀琴术中发现右侧大脑后动脉P1段未见显影，应用尿激酶溶栓治疗后再次造影示右侧大脑后动脉经后交通动脉显影良好，考虑其右侧大脑后动脉P1段未显影及其后颅内多发性脑梗死的原因为血栓事件的可能性比较大。杨秀琴自身病情较为复杂，基底动脉瘤行栓塞治疗后复发，需再次行栓塞治疗，医方为其选择的治疗方式符合实际情况，本身手术难度大，且支架辅助弹簧圈栓塞发生血栓事件常难以完全避免，因此杨秀琴的自身因素是其术后脑损害发生的主要原因。但是，本次青医附院在杨秀琴的基底动脉瘤已经行栓塞治疗且存在右侧大脑后动脉P1段支架内中度狭窄的情况下，对于血栓事件发生风险的预判存在不足，在术中置入弹簧圈不顺利的情况下未及时停止手术，减少血管内的操作时间及次数，降低血栓事件发生的概率，应属医疗过错。综上所述，青医附院在对杨秀琴实施的诊疗过程中，存在医疗过错，该过错与杨秀琴脑损害后果之间存在因果关系（系次要原因，过错参与程度拟为20%左右）。 经杨秀琴申请，本院依法委托青岛青大司法鉴定所对杨秀琴的伤残等级、护理期限、护理人数进行鉴定，该鉴定所于2020年4月14日出具鉴定意见书，鉴定意见为：杨秀琴损伤已构成一级伤残；杨秀琴护理期限建议为长期，护理人数建议为2人。杨秀琴支出鉴定费3,680元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，青医附院在杨秀琴的基底动脉瘤已经行栓塞治疗且存在右侧大脑后动脉P1段支架内中度狭窄的情况下，对于血栓事件发生风险的预判存在不足，在术中置入弹簧圈不顺利的情况下未及时停止手术，减少血管内的操作时间及次数，降低血栓事件发生的概率，存在过错，该过错行为与杨秀琴脑损害后果之间存在因果关系，故青医附院应承担相应赔偿责任。结合鉴定意见、杨秀琴的原发疾病程度、青医附院应具有的三甲医院的医疗水平等，本院酌情确认青医附院承担20%的责任。 根据相关法律规定，结合当事人提交的证据和质证意见，本院对杨秀琴的诉讼请求认定如下： 医疗费，根据病历及鉴定意见，青医附院的过错诊疗行为主要发生于2017年2月13日的手术中，在2017年1月9日至2017年1月13日的治疗期间并无明显过错，故该期间的医疗费应系杨秀琴治疗原发疾病所产生，应由杨秀琴自行承担。杨秀琴于2017年2月8日至2017年4月14日期间的医疗费与青医附院的过错诊疗行为有关，本院予以支持13,550.26元（67,751.30元×20%）；对已经医保报销且应由青医附院负担的医疗费，青医附院应及时向有关部门退还。 残疾赔偿金，据鉴定意见，杨秀琴已构成一级伤残，至定残时，其年满51周岁，其主张残疾赔偿金203,268元（1,016,340元×20%）未超出相关标准，本院予以支持。 误工费，杨秀琴系农民，于2017年2月13日术后呈植物生存状态，届时47周岁，其主张误工费符合法律规定，但其主张误工时间过长，本院考虑其术后处于持续误工状态，误工时间计算至2020年4月13日，共计1155天，其主张按照每天95.08元计算误工费亦未超出相关标准，本院支持误工费21,963.48元（95.08元／天×1155天×20%）。 护理费，据鉴定意见，杨秀琴的护理期限为长期，考虑其伤情、年龄等，本院酌情暂支持10年（2017年2月13日至2027年2月12日），杨秀琴主张按照每人每天95.08元计算护理费亦属合理，支持护理费138,816.80元（95.08元／天×365天×10年×2人×20%）。杨秀琴在本次确定的护理期限届满后仍需护理的，可另行主张。 交通费，杨秀琴就医等确需支出交通费，其主张该费用符合法律规定，结合杨秀琴预交的鉴定人往返青岛的相关费用，其主张交通费400元，符合法律规定，本院予以支持。 鉴定费，有鉴定意见书和鉴定费票据佐证，应系杨秀琴因涉案纠纷的实际支出，本院予以支持3,316元（16,580元×20%）。 精神损害抚慰金，青医附院的过错诊疗行为与杨秀琴目前一级伤残的损害后果存在因果关系，杨秀琴主张精神损害抚慰金20,000元，符合法律规定，数额合理，本院予以支持。 综上，青医附院应赔偿杨秀琴医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计401,314.54元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决如下： 一、被告青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨秀琴医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计401,314.54元； 二、驳回杨秀琴的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7,425元，由被告青岛大学附属医院负担。因原告已预交，被告应负担部分于本判决生效之日起十日内给付原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  袁洪娥 人民陪审员  张晓萍 人民陪审员  刘琛琛 二〇二〇年六月十六日 书 记 员  刘琤琤