北京市石景山区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0107民初22679号原告：姜显萍，女，1953年6月17日出生，住北京市石景山区。委托诉讼代理人：赵跃，北京市盈科律师事务所律师。被告：北京大学首钢医院，住所地北京市石景山区晋元庄路**。法定代表人：顾晋，院长。委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：祝振忠，男，1965年7月1日出生，该院急诊科主任，住单位宿舍。原告姜显萍与被告北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告姜显萍的委托诉讼代理人赵跃，被告首钢医院的委托诉讼代理人陈利进、祝振忠到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告姜显萍向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告共计1293542．37元（包括：医疗费28241．19元、营养费38900元、护理费1979640元、住院伙食补助费9200元、残疾赔偿金930497．4元、残疾辅助器具费75933．35元、交通费507．58元、鉴定费及鉴定出诊费20750元、复印费186．4元，上述费用按照40%的责任比例计算，合计1233542．37元，精神损害抚慰金60000元）；2．诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年2月23日，原告于14点29分左右出现了嘴向左歪，突然话语不清，嘴歪有所缓解后开始四肢乱动狂躁的症状，原告家属马上拨打了120。120救护车于14点54分将原告送到首钢医院急诊科。到达急诊科后医生询问既往病史，家属如实告知原告存在血压高、糖尿病、脂肪肝、肝硬化。随后原告进行脑部CT及血生化检查，CT结果显示脑白质变性。之后首钢医院只给原告输注了胰岛素和镇静药物。（家属曾问是不是中风？医生予以否定。）输液后大约1个多小时左右，原告出现了右侧肢体（胳膊、大腿）不能动的症状。家属立即找到医生并描述了原告的新发病情，而后急诊科医生才联系神内医生会诊。等待神内医生时间特别久，家属催促两次。18点30分，神内医生会诊，而后予以口服硫酸氢氯吡格雷片，原告服药时出现了呛咳。19点40分左右，原告出现了喷射性呕吐，家属马上去找医生反映，医生予以止吐药物治疗。夜间原告一直干呕，大多数时间都是昏睡或者惊醒，表情痛苦。次日，原告于早5点左右又开始剧烈干呕，家属去找医生，医生予以维生素B6注射治疗。早7点多，家属找医生（已换医生）询问原告是什么病，医生说很忙，让一会儿再去找她。原告一直都处于昏迷神志不清的症状，于是家属再次去找医生描述了原告症状并询问原告到底得的什么病？医生说是脑梗死，并反问家属医生没跟你说吗？家属询问要怎么救治？医生说没法治。家属询问最坏的程度是什么样？医生让家属百度，说她没有时间回答。家属询问哪能治？医生答天坛、宣武（整个问答过程，医生态度恶劣）。而后家属要求转院，经综合考虑，家属决定转院至首都医科大学附属北京朝阳医院西院（以下简称朝阳医院）。家属自己联系的朝阳医院，到达朝阳医院后立即拍CT，CT结果显示已出血性脑梗死（左侧额颞叶大面积脑梗塞；脑动脉硬化）。原告在朝阳医院治疗一段时间后，在北京市石景山医院进行了康复等治疗，在首钢医院、石景山区苹果园社区卫生服务中心等医疗机构进行了门诊治疗。截至目前，原告患大而积脑梗死（左侧大脑半球）、大脑中动脉闭塞（左侧）、脑梗死后遗症、不完全性偏瘫（右侧）、混合性失语、应激性溃疡、肺部感染、坠积性肺炎、支气管炎、肠胃炎、慢性结肠炎、消化不良、胃肠功能紊乱、肠胀气、急性胃粘膜病变伴出血（可能性大）、十二指肠憩室、胃食管反流、椎动脉狭窄、颈动脉硬化（双侧）、冠状动脉粥样硬化心脏病、高血压3级、2型糖尿病、肝功能异常、脂肪肝、肝硬化、肝囊肿、急性胆囊炎、胆囊结石、便秘、酮症、继发性癫痫、电解质紊乱、低蛋白血症、低血氧症、高脂血症、低钾血症、低氯血症、后循环缺血、肿瘤标记物升高等疾病（损害后果以原告病历、诊断证明、检查报告等为准）。原告认为，首钢医院及其医务人员在对原告的医疗过程中存在重大过错，致使原告受到严重损害，首钢医院应承担赔偿责任。鉴于上述原因，为维护原告的合法权益，故诉至法院。被告首钢医院辩称：第一，我院对原告在我院观察期间发生病情变化，我们及时进行了会诊，因原告本身存在其他症状，所以没有进行溶栓治疗，我方不存在误诊误治的事实；第二，我们发现原告病情变化后及时告知了原告家属诊断情况及存在风险，已经尽到了应尽的告知义务，而且因我院无床位，原告在我院治疗第二天也就2019年3月24日就转往外院进行治疗，我们认为原告目前的损害后果跟我院的医疗行为不存在任何关系。因此我们不同意赔偿。本院经审理认定事实如下：2019年2月23日，姜显萍因出现嘴向左歪，言语不清，四肢乱动的症状，由120送至首钢医院急诊科，急诊科诊断为1．躁动待查：糖尿病酮症酸中毒？肝性脑病？2．冠心病3．高血压4．糖尿病5．肝硬化。16时左右，患者出现右侧肢体不能活动。18时30分，神经内科会诊,给予口服硫酸氢氯吡格雷片。2019年2月24日，姜显萍转至朝阳医院就诊，急诊诊断为1．急性脑梗死2．冠心病3．高血压4．2型糖尿病5．高脂血症6．肝硬化。2019年2月28日，姜显萍急诊抢救出观转至朝阳医院住院治疗，于2019年3月26日转院至北京市石景山医院住院治疗，于2019年4月10日出院。2019年4月13日，姜显萍第二次入住北京市石景山医院住院治疗，于2019年4月28日出院。2019年4月30日，姜显萍第三次入住北京市石景山医院住院治疗，于2019年5月20日出院。2019年6月5日，姜显萍第四次入住北京市石景山医院住院治疗，于2019年6月11日出院。2019年7月11日，姜显萍第五次入住北京市石景山医院住院治疗，于2019年7月17日出院。以上姜显萍实际住院天数共计92天。截止法庭辩论终结前，姜显萍提交医疗费单据中扣除医保实时支付费用后，其自付的费用共计26225．19元。在本案审理过程中，姜显萍申请医疗损害责任鉴定，本院依法委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行鉴定，2020年3月19日，该鉴定机构作出鉴定意见，其分析说明如下：（一）被鉴定人姜显萍自身疾病分析。姜显萍为高龄患者，自身具有多种疾病，其高血压、高脂血症及糖尿病系脑梗死的高危险因素。患者此次起病较急，首发症状即出现意识障碍(躁动)，经颅脑CT检查见大面积脑梗死，表明患者病情较重。（二）对首钢医院诊疗行为的评价。1．脑梗死诊断的评价：中华医学会神经科分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》“院前脑卒中的识别”中规定：“患者突然出现一侧面部麻木、口角歪斜、意识障碍或抽搐等任一症状时应考虑脑卒中可能。”患者在发病初期即出现嘴歪和言语不清,3个小时后出现右侧肢体不活动，系脑梗死使神经功能受损的症状。由于医方对患者未予高度关注，导致诊断滞后，治疗不得力、不到位，对患者疾病转归具有不利影响，不符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》的要求，诊疗行为存在过错。2．溶栓治疗的评价：中华医学会神经科分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》规定：“院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者，并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。由于急性缺血性脑卒中治疗的时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。医院应当建立脑卒中快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。评价溶栓获益比并尽快确定是否溶栓治疗。”本版指南中溶栓的相对禁忌证已取消糖尿病，故此患者及时就诊具有溶栓治疗适应症。医方在诊疗过程中未考虑对其进行溶栓治疗，延误治疗时机，不符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》相关要求，诊疗行为存在过错。3．关于知情告知：患者急诊入院时具有溶栓治疗的适应证，但其既往有肝硬化病史和糖尿病史，可能有潜在出血倾向，医方应谨慎评估溶栓治疗获益与风险，并与家属进行沟通，为其提供多种治疗方式的选择。医方在姜显萍是否实施溶栓治疗过程中，未取得家属知情同意，未向其家属交待溶栓治疗利弊及替代治疗方案，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，医疗行为存在过错。（三）因果关系及责任程度(现规定称原因力)。关于损害后果的因果关系程度评定系司法鉴定领域具有争议的工作，因果关系及责任程度(原因力)评定应根据被鉴定人基础病情及关疾病的诊疗常规，对医方诊疗行为进行全面评判而做出学理性判断，做为司法实践或调解过程中的参考依据。本案关于因果关系和责任程度(原因力)的认定需要关注以下情况：1．姜显萍为高龄患者，自身健康状态差，具有多种基础疾病，此次起病较急、发病较重。2．医方对患者脑梗死引起的神经症状未予高度重视，导致诊断滞后对患者疾病转归具有不利影响。3．医方在患者具有溶栓治疗适应症的情况下，未及时对其使用溶栓治疗，延误了最佳治疗时机。4．医方未向家属交待溶栓治疗的获益、风险及替代方案的选择，告知不充分。5．急性缺血性脑卒中治疗的时间窗窄，需全面评估病情、评价溶栓获益比，因溶栓治疗亦存在一定风险。综上所述，医方对患者脑梗死诊断滞后导致治疗不到位，在患者具有溶栓适应症的情况下未考虑溶栓治疗，是否进行溶栓治疗告知不充分，诊疗行为存在过错。医方以上过错与姜显萍的损害后果存在因果关系，建议责任程度(原因力)为次要责任。伤残等级及赔偿指数：被鉴定人姜显萍突发大面积脑梗死、大脑中动脉闭塞，经首钢医院和朝阳医院对症治疗后病情稳定，具备鉴定条件。阅片见左侧额颞叶及岛叶片状不均匀低密度影，其内可见稍高密度影。查体见其失语，无咀嚼功能，大小便自理不能。四肢轻度萎缩，右侧肢体活动不能。根据患者发病情况，住院诊疗经过及阅片查体所见，其不完全性偏瘫符合脑梗死病情所致。依据《人体损伤致残程度分级》5．2．1．3)条之规定被鉴定人姜显萍的伤残等级符合二级伤残，赔偿指数为90%。营养期、护理期：参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA1193-2014)4．7．3、附录A．2及附录A．5款之规定，建议其营养期、护理期为至评残前一日。护理依赖程度及护理人数：被鉴定人姜显萍《躯体伤残日常生活活动能力评分》评分:0分，为完全护理依赖。护理人数为1～2人。残疾辅助器具费、残疾辅助器具更换周期：参照《北京市残疾人辅助器具购买补贴目录》被鉴定人姜显萍因长期卧床需多功能护理床，费用为2800元，更换周期为5年。防压疮床垫，费用为1200元，更换周期为3年。需活扶手轮椅进行位置转移，费用为1300元，更换周期为4年。后续治疗费、康复费评价：被鉴定人姜显萍现长期卧床，仍需后续康复治疗，因诊疗医院不同可能发生的治疗康复费用不同，建议费用以实际发生为准。北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心最终鉴定意见为：1．首钢医院对姜显萍诊断治疗中存在过错，其过错与姜显萍的损害后果(大面积脑梗死后遗症存)存在因果关系，建议责任程度(原因力)为次要责任。2．姜显萍符合二级伤残，赔偿指数为90%。3．建议姜显萍营养期、护理期为至评残前一日。4．姜显萍为完全护理依赖，护理人数为1～2人。5．姜显萍需多功能护理床，费用为2800元，更换周期为5年。防压疮床垫，费用为1200元，更换周期为3年。活扶手轮椅，费用为1300元，更换周期为4年。6．建议姜显萍的后续治疗费、康复费以实际发生为准。司法鉴定意见书送达后，首钢医院向鉴定人提起书面质询，针对质询问题，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行如下答复：1．对于“分析说明的第1点”中关于“患者在发病初期即出现嘴歪和言语不清,3小时后出现右侧肢体不活动”的描述从何而来?我院病历记录：患者主因“躁动3小时余”于2019年2月23日15:14就诊于急诊科，患者家属述患者3小时余前出现躁动，大喊大叫，曾经有嘴歪，后自行缓解，无肢体活动不利，对于上述病历记录医患双方并无异议，鉴定人所说的“3小时后出现右侧肢体不活动”的事实依据在哪里?回复:根据首钢医院急诊科病历记载。2．对于“分析说明第1点”中认为“医方对患者未予高度关注，导致诊断滞后，治疗不得力，不到位。”的依据是什么?……回复:被鉴定人姜显萍15:14入院，15:52完成CT头颅平扫。其脑CT检查未发现“脑梗”，因此忽视了其局灶神经系统功能缺损证据，如一过性嘴歪，言语障碍，故院方未做到高度关注。在患者入院后3小时46分钟后，仍只是在原有检查基础上考虑急性脑梗死不除外，故院方存在“诊断滞后”。3．对于“分析说明第2点”中认定“医方在诊疗过程中未考虑对其溶栓治疗，延误治疗时机”的说法是从何而来?依据是什么?……回复:急性脑梗塞在其发病的最初6个小时内是溶栓治疗的最佳时间，医方应当在此时间窗内积极评估患者溶栓治疗的获益和风险的比例，并告知患者及家属治疗的选择和获益、风险的大小，从而决定是否进行溶栓治疗。患者入院后颅脑CT检查并未发现脑梗，表明此时是溶栓的好时机。但医方在患者病历上只对“出血风险大，存在溶栓禁忌”进行了记载，并未分析溶栓的获益及风险比例，亦未对家属进行知情告知。本案患者大面积脑梗塞是严重疾病的后果，非医方所说轻型非致残性卒中或迅速改善的卒中。对患者是否有肝硬化和凝血机制的异常情况，亦应进行医学评估，不能完全根据患者提供的病史作判断。4．对于鉴定人在鉴定书中引用的是《中国急性脑缺血性脑卒中诊治指南2014版》，而目前临床上已经有了2018年版，其中对“溶栓治疗“治疗的”指南“有所不同。《中国急性脑缺血性脑卒中诊治指南2018版》对于轻型非致残性卒中症状迅速改善，发病3-4．5h内NIHSS〉25、痴呆、孕产妇、既往疾病残留较重的神经功能残疾，使用抗血小板药物、惊厥发作(与此次卒中发生相关)、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未治疗的颅内小动脉瘤(〈10mm)、少量脑内出血(1-10个)、近3个月内接受过大手术、使用违禁药物的息者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。我院神经内科会诊，正是经过充分评估后，认为患者既往有糖尿病、肝硬化可疑，不适合溶栓治疗。鉴定人认为医方依据什么治疗才是正确的?回复:本案鉴定过程中应用了《中国急性脑缺血性脑卒中诊治指南2014》和《中国急性脑缺血性脑卒中诊治指南2018》。因2018版系在2014版的基础上进行了修订，2018版对于溶栓更加积极，糖尿病亦不是溶栓的禁忌症。医方对溶栓治疗评估不充分，且未在会诊记录中和病程记录中加以分析获益与风险因素。5．对于“分析说明第3点”中关于“溶栓告知”的问题，既然事实上患者在我院诊治期间存在着溶栓的禁忌症，保守治疗符合诊疗规范，不存在“替代治疗方案”的选择问题，鉴定人依据《侵权责任法》认定医方有过错，有事实依据吗?回复:《侵权责任法》第七章第五十五条明确规定:需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医方在对患者进行治疗时未对溶栓治疗进行风险及获益评估，未取得家属对是否进行溶栓治疗的知情同意，且对急性脑梗塞治疗中，存有血管内取栓，抗血小板治疗，抗凝治疗，降纤等多种溶栓替代治疗方案。故其诊疗过程存在过错。姜显萍按照100元/天*92天为标准，主张住院伙食补助费9200元，提供病历为证。首钢医院姜显萍主张的住院伙食补助费的标准无异议，对于住院天数请求法院予以核定。姜显萍按照100元/天*389天为标准，主张营养费38900元，提供鉴定意见书为证，首钢医院认可营养费支付天数，但主张计算标准过高。姜显萍按照180元/天*389天*2人为标准，主张评残前护理费140040元，提供鉴定报告为证，首钢医院认可评残前护理费的天数，但主张1人护理即可。经询问，姜显萍表示其由丈夫和女儿护理，女儿是下班后护理。姜显萍按照180元/天*365天*14年*2人为标准，主张后续护理费1979640元，提供鉴定报告为证。首钢医院主张14年的后续护理费时间过长，姜显萍的身体不好，不同意一次性给付14年的后续护理费，同时认为1人护理已经足够。姜显萍按照73849元/年*14年*90%为标准，主张残疾赔偿金930497．4元，提供鉴定报告、户口本为证。首钢医院对上述计算标准无异议。姜显萍按照2800元/次*3次+1200元/次*5次+1300元/次*4次为标准，主张鉴定的残疾辅助器具费19600元，提供鉴定报告为证。首钢医院对上述鉴定辅助器具费的单价无异议，但主张不应一次性支付十余年的。姜显萍已购买的护理用品费5933．35元，提供发票为证，该发票载明的明细为护理垫、纸尿片。首钢医院认为若插导尿管则不会发生上述费用，故不同意支付。姜显萍按照300元/月*12个月*14年为标准，主张后续护理用品费50400元。首钢医院认为上述费用无法律依据，不同意支付。姜显萍主张病历复印费186．4元，提供发票及收据为证。姜显萍主张鉴定费及鉴定出诊费共计20750元，提供发票及收据为证。姜显萍主张医疗费28241．19元，提供医疗费发票及购药凭条为证。姜显萍主张交通费507．58元。庭审中，姜显萍认为首钢医院为次要责任，对于其上述主张的损失金额应当承担40%的赔偿责任，首钢医院认为其不存在过错，不应当承担赔偿责任。另，姜显萍主张精神损害抚慰金60000元，提供鉴定报告为证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一般医疗损害，应当由患者就医疗机构存在过错，自己存在损害后果且医疗机构的过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故患者可以申请人民法院委托司法鉴定机构针对专业性问题进行鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案经姜显萍申请，我院已经委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行了司法鉴定。该中心按照相应程序进行鉴定，出具了鉴定意见书，就首钢医院的诊疗行为作出评价，并确定了首钢医院的诊疗行为存在不足，且与姜显萍的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。此后，鉴定人就首钢医院提出的质疑予以解答。现首钢医院虽坚持认为鉴定意见书缺乏科学依据，但其并未就此提供详实的证据，本院对其所述实难采信，对上述司法鉴定意见书的证明效力予以确认。参照该鉴定意见书，本院确定首钢医院按照30%的比例赔偿因其不当医疗行为给姜显萍造成的合理经济损失。关于医疗费，姜显萍仅提交购药凭证，故本院对该数额予以扣除，扣除后医疗费数额为26225．19元。关于营养费，姜显萍按照100元/天主张数额过高，本院酌定为50元/天，即营养费数额为19450元。关于评残前护理费，考虑姜显萍的病情及实际护理情况，本院酌定为由1人护理，护理费标准为180元/天，即评残前护理费为70020元。关于后续护理费，考虑姜显萍的身体状况及年龄，本院确认先行给付5年（至2025年3月18日），即后续5年的护理费为328500元。关于残疾辅助器具费，结合鉴定报告本院确认先行支付一次的多功能护理床费用（2800元）、2次的防压疮床垫费用（2400元），一次活扶手轮椅费用（1300元）。关于护理用品费，鉴于姜显萍长期卧床、大小便失禁且其未选择插导尿管方式进行护理，故姜显萍主张的定残前护理费具有合理性，结合其提供的发票及实际所需，本院酌定为4000元。关于后期护理用品费，结合姜显萍的实际情况及伤情，本院确认先行给付5年（至2025年3月18日），按照300元/月标准计算，共计18000元。关于残疾赔偿金，交通费、复印费、住院伙食补助费，姜显萍主张的数额合理，本院不持异议。以上费用共计1413086．57元，应由首钢医院赔偿姜显萍423925．97元。姜显萍主张精神损害抚慰金60000元，结合其伤情及首钢医院过错程度，本院认定其主张的数额合理，故予以支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条之规定，判决如下：一、被告北京大学首钢医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告姜显萍医疗费、住院伙食补助费、护理费、后续护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等共计483925．97元；二、驳回原告姜显萍其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16442元，由原告姜显萍负担7883元（已交纳），由被告北京大学首钢医院负担8559元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费（含鉴定出诊费）20750元，由原告姜显萍负担14525元（已交纳），由被告北京大学首钢医院负担6225元（姜显萍已预交，北京大学首钢医院于本判决生效之日起15日给付姜显萍）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审判长 姚 媛审判员 赵 欣审判员 刘丽媛二〇二〇年六月三十日书记员 刘峥峥