广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0304民初19437号原告：李薇薇，女，汉族，1990年7月20日出生，身份证住址四川省广安市广安区，委托诉讼代理人：潘镇梁，广东君直律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭嘉豪，广东君直律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区华富街道皇岗路**深业上城（**）LOFT(**)**********；深业上城T2-55、56层，统一社会信用代码91440300736251689J。法定代表人：陈峰，该司总经理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区中山南路**，，住所地上海市黄浦区中山南路**0733370906P。法定代表人：潘艳红，该司总经理。共同委托诉讼代理人：王涵，女，汉族，1992年9月22日，身份证住址广东省深圳市龙岗区，系中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司员工。上列原告李薇薇诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月11日受理后，依法适用普通程序，于2020年4月15日公开开庭进行了审理。原告李薇薇及其委托诉讼代理人潘镇梁、被告共同委托诉讼代理人王涵到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决两被告向原告赔付重大疾病保险金人民币289200元及利息（利息以289200元为本金，按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算，自2017年12月28日起算至被告实际赔付保险金之日止，暂计至2019年12月27日之利息为28341.6元，本息合计317541.6元）；2、本案受理费由两被告承担。事实和理由：原告向中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)、心安怡住院费用医疗保险及祥和幸福保意外伤害保障计划，保单号为320011732425031、320011732425032。原告于2017年3月11日合计缴费11712元，合同于2017年3月12日生效，其中附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）的保险金额为30万元。原告在2017年9月13日被确诊为乳腺恶性肿瘤，根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第2.3条的约定，原告符合在该合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊为合同约定（合同第9.1.1恶性肿瘤）的重大疾病的情况，于是原告按中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司的要求将保险单、保险合同等有关资料原件向中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司理赔，中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司于2017年12月27日，向原告赔付了34374.81元的医疗费。然而，对于金佑人生提前给付重大疾病保险，被告最终在2017年12月27日只向原告支付了10800元。被告认为原告确诊乳腺恶性肿瘤的时间在保险合同生效之日起180日内，因此不愿给付30万元重大疾病保险金，实际上，根据医院出具的证明，原告确诊恶性肿瘤的日期是2017年9月13日，而合同生效日期是2017年3月12日，因此确诊时间在保险合同生效之日起180日以后，所以被告理应依法赔付保险金。综上，原告认为，原告在2017年9月13日被确诊为乳腺恶性肿瘤符合保险合同约定的赔付条件，被告应向原告给付剩余的289200元重大疾病保险金。在此特向法院提起诉讼，恳请法院支持原告的合法请求，维护原告的合法权益。两被告共同答辩称：一、本案争议保险合同基本信息。投保人李薇薇，女，1990年生人，身份地址：四川省广安市广安区龙安乡革新村8组13号，于2017年3月11日投保我司《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》，被保险人为其本人，保险单号为320011732425031，重大疾病保险金额为30万元；保险期间为自2017年3月12日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；观察期为180天，自本附加合同生效或最后一次复效之日起算，届满日为2017年9月8日，如以6个月计算，则观察期届满时间为2017年9月11日。根据上述保险条款第2.3条约定，若被保险人在本附加险合同生效之日起180天观察期内因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，也即在观察期内发生重大疾病的，我们不予支付保险金额，仅退还已交保费；若被保险人在180天观察期后被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金。二、本案争议保单的重大疾病保险金赔付情况。收到原告理赔申请之后，被告已经依据保险合同约定，以生效或复效日起180日内非因意外伤害导致重疾的标准，按原告已支付的保险费的金额向原告给付重大疾病保险金10800元。三、原告2017年9月13日的免疫组化检测报告标本为2017年8月2日的“左乳包块”标本，是在观察期内通过门诊穿刺手术提取的病变组织，说明原告在观察期内已经患有恶性肿瘤，按照原告的诊疗记录和正常的医学检测水平必要时间，其本应当在观察期内确诊，但是由于原告个人原因延迟“左乳包块”穿刺组织免疫组化检测项目的门诊缴费，导致门诊检测确诊时间延迟，不合常理地怠于寻求诊断和治疗，无合理理由，人为地导致确诊时间晚于观察期，阻止观察期内确诊条件的成就，应当认定其在观察期内已经确诊乳腺恶性肿瘤，被告无须向其支付30万元重大疾病保险金。《中华人民共和国合同法》第四十五条规定：“当事人为自己的利益不正当地阻止条件成就的，视为条件已成就；不正当地促成条件成就的，视为条件不成就”。根据原告病历和理赔调查结果可知，原告李薇薇于2017年8月2日（观察期内）于四川省人民医院做乳腺彩超，提示左乳弱回声结节伴钙化，2017年8月2日（观察期内）该医院病理科收到李薇薇的送检标本“左乳包块”穿刺组织，2017年8月7日（观察期内）出“左乳包块”穿刺病理报告，提示“肿瘤××变，建议进行免疫组化检测进一步诊断”；2017年9月11日（观察期后，保单生效满6个月后的第一天）李薇薇缴纳免疫组化检测费用并住院治疗，2017年9月13日（观察期后）出免疫组化检测病理报告，结果为“结合形态学及免疫表型，符合浸润性导管癌”，从缴费到出报告，用时仅仅2天。2017年9月13日所出具免疫组化检测病历报告标本为8月2日的“左乳包块”标本，与2017年8月7日的病理报告使用的是同一个送检标本，病理号同为AB1721707。由此可知，原告的同一送检标本“左乳包块”的免疫组化与病理诊断日期相隔一个多月。我们经过询问医生得知，一般病理检查到免疫组化检测结果出来也仅仅需要3-5个工作日，但是患者如果未缴费，病理科并不会开始进行免疫组化的检测，患者什么时候缴费，病理科什么时候开始检测，因病人李薇薇一直未缴免疫组化检查费用，所以未能开展免疫组化检测，致使其乳腺恶性肿瘤的确诊报告时间比正常的医学检测的合理必要时间晚了一个多月。根据上述内容可知，原告同一送检标本的病理诊断报告与免疫组化相隔一月余从而导致确诊时间延迟到观察期之后的原因，并非是由于当前客观医学技术水平的限制或医学检测的合理必要时间，而是由于原告人为拖延缴纳免疫组化检测费用、阻止确诊条件成就而导致的，且李薇薇在2017年8月2日、8月7日已经通过彩超、病理化验等方式获悉其左乳存在回声结节伴钙化、肿瘤××变等明显的乳腺恶性肿瘤症状，且已穿刺提取标本的情况下，却不积极检查、寻求诊断和治疗，反而拖延一个多月后才寻求诊断和治疗，其行为严重违背常理。同时，原告的免疫组化检测费用缴费时间（2017年9月11日）和住院治疗时间(2017年9月11日)刚好是保单生效6个月期满后的第一天。因此，原告存在明显的恶意拖延确诊时间，以期超过观察期确诊从而骗双保险金的主观故意和客观行为，无合理理由阻止确诊条件成就，根据《中华人民共和国合同法》第四十五条之规定。应当视为原告在观察期内已确诊，被告仅需退还其已交保费，而不必承担30万保险金赔付责任。四、重大疾病责任观察期设置的立法目的与道德风险防范。涉案保险合同是重大疾病保险合同，保险公司承接的是被保险人李薇薇转移过来的未来有可能发生的疾病风险。鉴于现在人类科学技术的现状，人们对疾病的认知不足、很难预判疾病何时发生，因何发生。因此，为了防止道德风险，防范带病投保，以及合理分担保险人、投保人之间的权责义务，避免过重的加重保险人的承保风险，杜绝因道德风险和未知风险而引发保险公司承保中的系统性经营风险，经国务院保险监督管理部门（也即现在的银保监会）立法明确，在重大疾病保险合同中设置“观察期”并在全国各家人身保险公司适用。即：如果观察期内发生疾病，便终止合同，返还已交保费。就本案而言，在原告不合理地将重疾确诊时间拖延至观察期之后的情况下，如不考虑实质公平、机械地套用“确诊”时间而要求保险公司承担责任，将直接导致原告因其不诚信的行为而获利，变相鼓励了那些为获取保险金而不惜铤而走险怠于治疗的投机行为，不合理加重保险公司的承保风险，严重地破坏保险法的最大诚信原则和公平正义准则，也违背了设置疾病观察期（或称等待期）的立法本意。综上所述，请法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2017年3月11日，原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司处投保《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》，被保险人为其本人，保险单号为320011732425031，重大疾病保险金额为30万元，保险期间为自2017年3月12日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止。保险合同条款第2.3条约定，若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。2017年8月2日，原告在四川省人民医院做乳腺彩超，提示左乳弱回声结节伴钙化。同日，在该院做“左乳包块”穿刺，2017年8月7日出具“左乳包块”穿刺病理报告，提示“肿瘤××变，建议行免疫组化检测进一步诊断”。2017年9月11日，原告在该院住院治疗并于当日缴纳免疫组化检测费用，2017年09月13日出具免疫组化检测病理报告，结果为“结合形态学及免疫表型，符合浸润性导管癌”，免疫组化检测使用的标本同为2017年8月2日穿刺病理报告的“左乳包块”标本。2017年11月5日，原告向被告提交理赔申请。被告以原告故意拖延确诊时间，应当视为原告在合同生效之日起180日内已经确诊为由，按原告已支付的保险费的金额向原告赔付了重大疾病保险金10800元及34374.81元的医疗费，拒绝了原告其他的理赔申请。以上事实有当事人提交的证据材料及庭审笔录为证。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，双方当事人对保险合同的效力、主要条款以及原告疾病的确诊、治疗过程等均无争议，双方的争议焦点为原告疾病的确诊时间是在保险合同生效之日起180日内还是180日后，该争议直接决定被告应该按原告已交保费金额还是保险金额向原告赔付保险金。针对该争议，本院分析如下：一、根据保险合同和投保单，保险合同的生效时间为2017年3月12日零时，则第180日为2017年9月8日，如原告疾病确诊时间在2017年9月9日零时前则在180日内，否则在180日后。二、确定疾病确诊的一个时间点，虽然依据的是就诊医院的诊断证明。但是，重大疾病的确诊，需要经历一个复杂的过程，患者往往需要经历多次、多种检查和诊断等。正因为此，医院对患者疾病的确诊，当然需要患者的配合，包括在合理的时间内及时缴费、及时就诊等等。三、本案中原告就诊医院虽然于2017年9月13才正式确诊原告所患疾病为浸润性导管癌，但在40多天之前的8月2日，原告所做乳腺彩超已提示左乳弱回声结节伴钙化，8月7日的穿刺病理报告已提示肿瘤××变，并建议原告进行免疫组化检测进一步诊断。也就是说，在2017年8月7日，原告就诊医院已经倾向于认为原告所患疾病为肿瘤××变，一个理性人的正常反应应当是尽快确诊、尽快治疗。但原告反而在拖延30多天以后才再次到医院就诊并按医院建议进行免疫组化检测，有违常理。四、正是原告的故意拖延，才使确诊时间发生在保险合同生效后180日后，原告的行为有违诚实信用原则，不应受到鼓励。五、考虑到2017年8月7日原告就诊医院已经提示肿瘤××变，并建议原告进行免疫组化检测，给予合理的就诊时间、检测时间后，原告所患疾病的确诊时间至迟应该在2017年8月中旬，据此，本院确认原告所患疾病的确诊时间在保险合同生效之日起180日内，被告有权按保险合同的约定，按原告已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金。综上所述，原告的诉讼请求没有合同依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告李薇薇的全部诉讼请求。本案案件受理费6063.12元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  黄劭辉人民陪审员  胡秀传人民陪审员  傅少敏二〇二〇年六月十日书 记 员  戚 欣书 记 员  罗洪梅