河北省乐亭县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0225民初887号 原告：李化军，男，1967年1月生，汉族，农民，现住乐亭县。 委托诉讼代理人：曹亚军，乐亭县方正法律服务所法律工作者。 被告：中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地：唐山市路**建设南路**旭园大厦，统一社会信用代码：911302007808000837。 代表人：刘金龙，经理。 委托诉讼代理人：曹海静，女，1990年4月，汉族，员工，现住。 原告李化军与被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李化军委托诉讼代理人曹亚军、被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司委托诉讼代理人曹海静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李化军诉称：在2018年12月1日原告经被告的销售业务人员介绍投保了抗癌保险，保险险种为癌症确诊费用100万元，医疗保险治疗限额费用100万元，原告按照业务员的要求缴纳了保险费，但保险单直到原告患病时保险公司才给付原告保险单，原告才知道保险的限额。但至今未给原告保险条款，在2019年1月份，原告觉得身体不适到医院检查被医院诊断为左肺鳞癌，原告住院9次，去除已报销的医疗费，原告自己花费医疗费196973.5元，身体受到极大的折磨。后原告多次和被告公司及业务员主张权利，被告却拒绝理赔。根据保险单的保险限额为100万元，被告应该承担支付原告人身保险金的保险责任。现原告起诉，要求被告支付保险理赔款196973.5元并承担本案诉讼费用。 被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司辩称：原告是在本保险合同生效前已出现癌症、症状、体征，依据保险合同约定，被告公司不承担保险责任。原告提供的住院病案显示其在2018年下半年无明显诱因出现咳嗽、咳痰、偶有痰中带血丝等症状，按照保险合同第10条“责任免除，任何在下列期间发生或由下列原因造成的癌症或癌症治疗行为或下列费用支出，保险人不承担赔偿责任：（一）被保险人在本合同生效前所患或已出现的癌症、症状、体征，……”原告在本保险合同生效前已经具有上述责任免除约定的情形，属于责任免除范畴，被告公司不承担保险责任。原告是在保险等待期内被确诊为肺癌的，被告公司不承担给付保险金的责任。被告公司提供的证据可以证实原告是在保险等待期内确诊的疾病。按照保险条款第6条的约定，被保险人在等待期内经医院确诊初次罹患癌症的，本公司不承担给付保险金的责任。因此，原告的诉讼请求应予驳回。本案的保险合同约定，被保险人已参加城乡居民大病保险的免赔额等于城乡当地城乡居民大病保险起付线，现因当地政府规定城乡居民大病保险起付线为1.6万元，因此本案适用的免赔额为1.6万元。另，本保险产品年度赔付总限额为100万元。原告在城乡居民医疗保险已经报销的费用、中国人寿保险股份有限公司大病保险获得的二次补偿费用，均属于保险合同约定的其他途径累计已获得医疗费用补偿的情况，应当予以扣减。北京瑶医医院、石家庄市德坤瑶医肿瘤医院、大庆德坤瑶医特色医院是私立医院，不属于保险合同约定二级及二级以上的公立医院，原告在上述医疗机构支出的费用均不应支持。同理，原告的外购药费用也不应支持。 经审理查明：2018年11月30日，原告李化军与被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司以电子投保的形式签订人身保险合同一份，被告出具中华联合财产保险股份有限公司抗癌保计划Ａ保险单一张，保单号为01201813021101204100000234。保险险种名称：癌症医疗保险条款。保险期间：2018年12月1日0时起至2019年11月30日24时止。癌症确诊费用1000000元，癌症治疗费用1000000元，保额合计1000000元。该合同生效日期为2018年12月1日。其中特别约定：1、本保险产品年度赔付总限额为100万元；2、被保险人经基本医疗保险报销后，赔付比例100%；未经基本医疗保险报销的，赔付比例60%；3、已参加城乡居民大病保险的，免赔额等于当地城乡居民大病保险起付线；未参加城乡居民大病保险的，免赔额10000元；4、本保险产品等待期30天，被保险人在等待期内经医院确诊初次罹患癌症（含原位癌和类癌）的，本公司不承担给付保险金的责任。该保险合同中被保险人和保险金受益人均为原告李化军。合同签订后，原告按照合同约定已缴纳保险费300元。2018年12月30日原告李化军到乐亭县医院进行胸部ＣＴ平扫（64排）检查，乐亭县医院ＣＴ诊断报告单中影像学诊断：左上肺支气管阻塞，左上肺阻塞性肺炎、肺不张，考虑中心型肺癌可能；右上肺结节；请结合临床及病史，必要时复查或进一步检查、确诊。2019年1月3日，原告李化军到秦皇岛市医院进行胸部ＣＴ平扫＋增强检查，诊断结论：1.左肺上叶改变，考虑左肺炎伴阻塞性改变，请结合支气管镜或穿刺活检明确。2.纵膈及左肺门肿大淋巴结。3.右肺上叶结节灶。4.双肺索条影，考虑陈旧××变。5.肺气肿。2019年1月7日原告李化军在秦皇岛市医院进行支气管镜检查，秦皇岛市医院病理分析报告单显示，送检材料：气管镜活检组织。临床诊断：左肺上叶占位待查。病理诊断结果：（左肺上叶）鳞状细胞瘤。送检日期：2019年1月7日，报告日期：2019年1月8日。原告李化军于2019年1月11日至2019年1月18日在秦皇岛市医院住院治疗，出院记录显示入院时情况：主因诊断肺癌3天，为陆续诊治入院。出院诊断记载1.左肺鳞癌，纵膈及肺门淋巴结转移，右肺转移，恶性肿瘤维持性化学治疗2.左肺不张3.肺气肿。患者李化军主因诊断肺癌3天，于2019年1月11日入院。同年2月11日至2月17日、3月4日至3月15日、4月1日至4月6日、4月22日至6月17日、7月15日至7月27日、8月12日至8月17日、9月2日至9月21日、10月8日至10月14日、10月30日至11月10日原告李化军又先后九次在秦皇岛市医院住院治疗。原告李化军因检查治疗（左肺上叶）鳞状细胞瘤，在秦皇岛市医院十次住院治疗期间的费用共计114499.04元，外购自备卡瑞利珠单抗及紫杉醇（白蛋白结合型）花费共计47100元，其他门诊费用共计26991.65元，以上总计188590.69元。原告李化军在秦皇岛市医院住院治疗期间的费用114499.04元中，医保统筹支付42939.68元，中国人寿保险股份有限公司支付大病保险二次补偿费用16007.21元。综上，原告李化军自费支付检查治疗费用的金额为129643.80元，扣除城乡居民大病保险起付线16000元，余额为113643.80元。之后，原告李化军向被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司递交理赔申请书。2020年1月9日，被告作出拒赔通知书，以“在观察期内确诊肺癌不属于保险责任赔偿范围”为由决定此次事故不予赔付，需要原告自己承担。被告主张原告在保险合同生效前已经具有责任免除约定的情形，属于责任免除范畴，原告是在保险等待期内被确诊为肺癌的，被告公司不承担给付保险金的责任，未提供充分证据。上述经查证属实，有当事人陈述、书证可证实。 本院认为：原告李化军在被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司投保癌症医疗保险，事实清楚，双方的保险合同合法有效。原告李化军于2019年1月8日经秦皇岛市医院支气管镜检查诊断为（左肺上叶）鳞状细胞瘤，该疾病系原告李化军经医院确诊初次罹患癌症，属于癌症医疗保险责任。对于原告李化军自费支付的检查治疗费用113643.80元，被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司应按保险合同约定赔付原告李化军。被告主张原告在保险合同生效前已经具有责任免除约定的情形，属于责任免除范畴，原告是在保险等待期内被确诊为肺癌的，被告公司不承担给付保险金的责任，未提供充分证据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效后五日内赔付原告李化军保险金113643.80元。 二、驳回原告李化军其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2120元，由被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担1223元，由原告李化军负担897元。（于本判决生效后五日内交至本院） 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  刘悦贤 二〇二〇年六月十八日 书记员  於垚旭