湖北省十堰市郧阳区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0304民初114号原告：王仁重，男，1974年1月7日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。委托诉讼代理人：江**，湖北荟才律师事务所律师。代理权限：特别授权，包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为和解，提起上诉，代收法律文书等。被告：长安责任保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：十堰市北京北路**（栖谷天街****商铺）。统一社会信用代码：9142030058548170XF。负责人：胡炜，该公司经理。委托诉讼代理人：张静，湖北邦辉律师事务所律师。代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：王德军，湖北邦辉律师事务所律师。代理权限：一般代理。原告王仁重与被告长安责任保险股份有限公司十堰中心支公司（以下简称长安保险十堰支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王仁重的委托诉讼代理人江**，被告长安保险十堰支公司的委托诉讼代理人张静到庭参加诉讼，本案现已审理终结。王仁重向本院提出诉讼请求：1、请求判令长安保险十堰支公司赔付原告医疗保险金50000元和残疾保险金120000元（400000元/人×30%）；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月5日，湖北申昌建设投资有限公司作为用人单位以投保人的名义在长安保险十堰支公司营业二部为湖北申昌建设投资有限公司承建的郧阳区汉水金岸项目工程投保了《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险》，保险期间自2018年9月5日0时起至2020年9月4日24时止，意外伤害保险保险金额为400000元/人，意外伤害保险附加医疗保险金额为50000元/人（次免赔额100元，赔付比例90%），被保险人总人数为160人，详细名单在被保险人清单中列明。2018年9月，原告经范超介绍到湖北申昌建设投资有限公司承建的，由十堰市镕鑫伟业房地产开发有限公司开发的，十××市××区汉水金岸项目从事钢筋工工作，2018年10月26日上午9时40分左右，原告在工地工作时受伤，后被送往十堰市郧阳区人民医院住院治疗87天，花费医疗费117351.01元。2019年10月8日，再次入住十堰市郧阳区人民医院行二次手术住院16天，花费医疗费12845.10元。2019年9月17日，十××市××区人力资源和社会保障局认定原告为工伤，后经十堰市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残，为此原告支出鉴定检查费100元。原告险期间内发生保险事故，保险公司应当赔付伤残保险金及医疗保险金，在原告申请理赔时保险公司以其不是保险合同的相对人需通过投保人向保险公司申请而不予理赔，故而成诉。长安保险十堰支公司辩称：1、根据长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款2014版第二十二条第二款第九项规定，原告要求被告支付保险金应提供建筑安全主管部门出具的事故材料，根据长安附加建筑工程人员团体意外伤害医疗保险2010年版第十八条第八项规定原告要求支付保险金应当提供建筑安全主管部门出具的事故材料，因此被告按照合同的约定依法不承担给付保险金的责任；2、即使被告承担保险金给付责任，对于原告的医疗费需要根据其用药清单剔除部分费用，对于原告的伤残等级，则应根据保险合同条款的约定按照人身保险伤残评定标准重新确定伤残等级。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月4日，湖北申昌建设投资有限公司在长安保险十堰支公司投保长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险一份，工程名称为汉水金岸6-8楼工程，保单号627102018420300000013，被保险人160人，保险期间自2018年9月5日0时起至2020年9月4日24时止，保险责任为：意外伤害医疗保额为50000元/人，免赔额100元，免赔比例90%；意外身故、伤残保额为400000元/人。保险合同使用条款为《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》和《长安附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》。保险单特别约定栏载明：1、本保单每次事故每人医疗费用须扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的90%赔付；2、每人意外伤害保险金额400000元，附加意外伤害医疗保险金额50000元。2018年9月，王仁重经介绍到湖北申昌建设投资有限公司承建的郧阳区汉水金岸项目工地从事钢筋工工作。2018年10月26日上午9时40分左右，王仁重在工地架子上穿剪力墙水平钢筋时剪力墙倒塌致使其受伤，伤后被送往十堰市郧阳区人民医院住院治疗，花费医疗费117271元。2019年10月8日，王仁重再次入住十堰市郧阳区人民医院行二次手术住院，花费医疗费12845.10元。2019年9月17日，十××市××区人力资源和社会保障局认定王仁重为工伤，后经十堰市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残，为此王仁重支出鉴定检查费100元。《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条第二项约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）所列伤残项目的，保险人依照该评定标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应的给付比例与意外伤残保险金额的乘积给付意外伤残保险金。另查明，2020年4月13日，长安保险十堰支公司向本院提交重新鉴定申请，请求按照《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）标准确定王仁重的伤残等级。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，湖北申昌建设投资有限公司在长安保险十堰支公司投保长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险，该保险合同依法成立并生效，王仁重作为被保险人，在保险期间发生保险事故，向长安保险十堰支公司主张保险金，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。王仁重因本次事故共计花费医疗费130216.1元，其请求长安保险十堰支公司在意外伤害医疗责任限额内赔偿50000元，符合合同的约定，本院予以支持。关于王仁重是否必须依据《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）标准进行伤残鉴定的问题。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，长安保险十堰支公司保险条款中的鉴定标准限定于《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）标准，相比于王仁重鉴定依据的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，该约定显然减轻了保险人责任，符合上述司法解释明确的免除保险人责任的情形，因此该条款属于免责条款的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，提供格式合同的保险人在与投保人签订保险合同之前或签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。免责条款本身明确无误的规定与表述，不能视为保险人履行了明确说明义务。长安保险十堰支公司两份保险条款即《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》和《长安附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》的尾部均设置有投保人签章栏，但其未能提供本案投保人已签章的保险条款。长安保险十堰支公司以投保人在“投保人声明”处盖章，表示其已经履行了明确说明义务。对此本院认为，投保单的“投保人声明”中虽有“本投保人已仔细阅读保险条款，尤其黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”的表述，但长安保险十堰支公司没有其他证据证实对免责条款其采取的是口头说明或是书面说明的方式进行了明确说明，该声明不能证实投保人湖北申昌建设投资有限公司已经明确相关免责条款的概念、内容及其法律后果，故该条款不产生效力。王仁重因工伤致残，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准鉴定伤残等级，也更有利于保护被保险人的利益。故对长安保险十堰支公司辩解意见，本院不予采纳，对其提出的重新鉴定申请，本院不予准许。故，王仁重主张长安保险十堰支公司在意外伤残责任限额内赔偿120000元（400000元/人×30%），没有超出合同的约定，也符合法律的规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告长安责任保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起二十日内向原告王仁重赔付意外伤害残疾保险金120000元、意外伤害医疗保险金50000元，共计170000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3700元，减半收取计1850元，由被告长安责任保险股份有限公司十堰中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。本判决发生法律效力后，负有义务的一方当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年（该期间从判决履行期间的最后一日起计算；判决分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算）。审判员  张磊二〇二〇年六月一日法官助理叶阳书记员陈天天附：本案适用的相关法律依据1、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。