湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终1156号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区卧龙大道环球金融城******。负责人：李祥燕，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴丹，该公司员工。委托诉讼代理人：熊江玲，该公司员工。被上诉人（原审原告）：许鹏，男，1987年6月26日出生，汉族，住襄阳市襄城区。委托诉讼代理人：钱建平，系许鹏母亲。被上诉人（原审原告）：钱建平，女，1967年1月28日出生，汉族，住址襄阳市襄城区。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称富德保险襄阳支公司）因与被上诉人许鹏、钱建平保险合同纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2019）鄂0606民初2563号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人富德保险襄阳支公司的委托诉讼代理人吴丹、熊江玲，被上诉人钱建平，被上诉人许鹏的委托诉讼代理人钱建平到庭接受询问。本案现已审理终结。富德保险襄阳支公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实有误。1.一审法院判决中所提到的襄阳市第一人民医院《病情证明》的出具时间认定错误。根据许鹏的住院记录，其在襄阳市第一人民医院的入院时间为2018年12月18日，出院时间为2018年12月24日。另，补充提交的《病情证明》诊断被上诉人患有慢性Ⅰ型呼吸衰竭（入院情况及诊疗经过记载的相关数值均为正常），一审法院认定二者并无不一致认定错误。且被上诉人其他多次住院病例里均未记载许鹏患有慢性呼吸衰竭，而一审法院直接以该补充的《病情证明》中的慢性Ⅰ型呼吸衰竭等同于Ⅰ型呼吸衰竭以及保险合同中约定的慢性呼吸功能衰竭认定上诉人应该承担重大疾病保险责任，证据不充分，论证敷衍。2.累计红利保险金额并非为《富德生命附加福相随重大疾病保险（A款）》保险责任内容，被保险人至今生存，亦非本次案涉事故上诉人应该理赔的范围，故一审法院认定上诉人应承担2870.57元累计红利保险金额并无合同依据，一审法院根本未严格审查合同，认定事实错误。二、一审法院适用法律错误。1.根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零三条：证据应当在法庭上出示，由当事人互相质证。未经当事人质证的证据，不得作为认定案件事实的根据。第一百零一条：当事人逾期提供证据的，人民法院应当责令其说明理由，必要时可以要求其提供相应的证据的规定，襄阳市第一人民医院的《病情证明》不能作为定案依据。被上诉人当庭提交的证据中并未有一审法院所提到补充提交的襄阳市第一人民医院的《病情证明》，且上诉人对于该证据并未当庭质证也未经上诉人签字确认质证意见，不应作为定案证据。该案于2019年5月24日开庭审理，在2019年11月上诉人被通知许鹏、钱建平补充提交了《病情证明》的证据，而在一审法院并未要求许鹏、钱建平说明逾期提交该份证据的理由亦非新证据的情况下而直接予以采纳，严重违反程序法的规定。2.根据《中华人民共和国保险法》第十一条规定，订立保险合同应遵循公平原则。一审法院适用《中华人民共和国保险法》第十九条规定认定上诉人关于慢性呼吸功能衰竭重大疾病条款加重投保人、被保险人责任，条款无效，适用法律错误。第一，案涉保险合同中慢性呼吸功能衰竭重大疾病条款是对于保险公司所要承保的重大疾病范围即保险责任范围所作的解释说明，而非加重投保人、被保险人责任的条款。若认定案涉慢性呼吸功能衰竭条款为无效条款，那所有确定保险合同责任范围的疾病条款均为无效条款，这将明显增加发生保险事故的概率，增大理赔风险，那重大疾病保险合同就失去了存在意义，也违反了合同意思自治原则以及公平原则。且本案投保单、人身投保提示书、产品说明书、保险合同保单回执投保人签章处均有被上诉人签字；合同签订后被上诉人接受了上诉人对于保险相关内容的电话回访，认可对保险条款、投保提示内容已经阅读并理解，对保险责任及免除责任了解；被上诉人在收到保险合同后也未按照合同条款中约定的犹豫期内提出异议，这也是合同意思自治原则的体现。第二，一审法院适用《中华人民共和国保险法》第十九条规定，认定上诉人关于慢性呼吸功能衰竭重大疾病条款加重投保人、被保险人责任，条款无效，却又以条款中“积极治疗180天仍无法通过现有医疗手段恢复，符合慢性肺部疾病导致永久不可逆的慢性呼吸功能衰竭”为论证依据，认定上诉人应当承担保险责任明显不符合逻辑。综上，本案一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求人民法院撤销一审判决，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。许鹏、钱建平共同辩称，上诉人的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。许鹏、钱建平向一审法院起诉请求：1.依法判令富德保险襄阳支公司支付许鹏、钱建平保险金142870.57元；2.诉讼费用由富德保险襄阳支公司承担。一审法院认定事实：2016年3月23日，钱建平为许鹏在富德保险襄阳支公司投保，保单合同号P00000003393150，险种为富德生命福星高照A款终身寿险（分红型）和富德生命附加福相随重大疾病保险（A款），保险交费周期为每年3月23日，终身寿险每期保险费3724元、重大疾病保险每期1442元，合计5166元，交费期限20年，保险期间终身，基本保险金额为140000元，红利分配方式为增额红利，身故保险金受益人为钱建平。富德生命附加福相随重大疾病保险（A款）载明：第五条保险责任：二、重大疾病保险金给付：2.若被保险人于本附加合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的重大疾病手术，本公司将按本附加合同基本保险金额与累计给付的医疗保险金的差额给付重大疾病保险金，本附加合同终止，主保险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少。第十条：本附加合同的受益人约定为被保险人本人。第十六条重大疾病的定义：本条第一至二十五项重大疾病的定义是中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病定义；第二十六至六十项为非中国保险行业协会制定的重大疾病定义；二十六、慢性呼吸功能衰竭是指慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件：1.休息时出现呼吸困难，2.动脉血氧分压小于50mmHg，3.动脉血氧饱和度小于80%，4.因缺氧必须接受持续的输氧治疗。第十八条释义：十九、永久不可逆是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。钱建平按约定交纳了3期保险费，每期5166元。2018年6月26日，襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院《出院记录》载明：许鹏于6月7日因突发呼吸困难3小时入急诊科，突发心脏骤停，行心肺复苏后转收入ICU，经治疗后于2018年6月26日出院，出院诊断：1.心肺复苏后、2.呼吸衰竭、3.肺部感染、4.双侧自发性气胸、5.肺性脑病、6.多发肺大疱、7.休克，出院医嘱：转上级医院继续治疗；《住院病案》载明：主要诊断：急性呼吸衰竭。2018年7月30日，华中科技大学同济医学院附属同济医院《出院记录》载明：许鹏于6月26日转至本院，出院诊断：双侧自发性气胸，阑尾切除术后，单孔胸腔镜下胸腔粘连松解术+右肺多发肺大疱切除术，双肺多发肺大疱。2018年10月26日，襄城区新集卫生院《出院（诊断）证明》载明：许鹏入院时间2018年10月17日，出院诊断：1.××，2.多发肺大泡。2018年12月24日，襄阳市第一人民医院《出院记录》载明：许鹏于12月18日因胸闷、气短1月，加重伴发热一周入院治疗，出院诊断：1.双肺感染、I型呼衰，2.双肺多发肺大泡、右肺多发肺大泡切除术后，3.胸腔粘连松解术后。《病情证明》载明：许鹏诊断1.双肺感染慢性Ⅰ型呼衰，2.双肺多发肺大泡、右肺多发肺大泡切除术后，3.胸腔粘连松解术后。2019年1月11日，襄阳市结核病防治院《出院记录》载明：许鹏于2018年12月24日入住该院，出院诊断：1.双肺继发性××、复治并感染，2.I型呼衰，3.双肺多发肺大泡、右肺多发肺大泡切除术后，4.胸腔粘连松解术后。2019年4月29日，襄城区新集卫生院《出院（诊断）证明》载明：许鹏入院时间2019年4月17日，出院诊断：1.肺大泡、肺部感染，2.冠心病，3.胃炎。另查明，富德保险襄阳支公司向钱建平发送短信，载明：[富德生命人寿]尊敬的客户，您尾号为1503的保单，截止2018年3月23日，本年度预估分配红利保险金额1442.57元，累计红利保险金额2870.57元，短信告知的红利金额仅供参考，请以实际红利分配金额为准。2019年3月12日的《红利通知信》载明，截至2018年6月22日分红日，年度红利保险金额1442.57元，累计红利保险金额2870.57元，保险金额（基本保险金额与累计红利保险金额之和）142870.57元等。上述事实，有双方当事人的陈述，许鹏提交的户口本，《保险合同》、发票、红利通知信、短信截屏，医院住院病历、出院记录、诊断证明、病情证明、治疗费发票等；富德保险襄阳支公司提交的保险合同、保险条款、人身保险投保提示书、产品说明书、保单回执，电话回访文字版整理及光盘，襄阳中心医院出院记录和诊断证明书、同济医院出院记录等证据在卷佐证。一审法院认为，钱建平、许鹏与富德保险襄阳支公司在平等自愿的基础上签订的保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。富德保险襄阳支公司辩称，钱建平是投保人，被保险人许鹏未身故，钱建平不具有向保险人请求支付保险金的权利，钱建平诉讼主体不适格。一审法院认为，重大疾病保险的受益人是许鹏，钱建平无权向富德保险襄阳支公司主张权利，故对富德保险襄阳支公司的该辩解意见，予以采纳。富德保险襄阳支公司辩称，许鹏于庭后提交的2018年12月4日襄阳市第一人民医院的《病情证明》，已过举证期限，且与富德保险襄阳支公司提供的诊断证明书不一致，对真实性有异议。一审法院认为，许鹏在庭后向一审法院补充提交《病情证明》，经过一审法院允许，未超过举证期限；2018年12月4日襄阳市第一人民医院《病情证明》诊断许鹏患有慢性Ⅰ型呼吸衰竭，同日的《出院记录》载明许鹏患有双肺感染、I型呼衰，襄阳市结核病防治院于2019年1月11日也诊断其为I型呼衰，诊断证明书并未不一致。富德保险襄阳支公司辩称，合同约定的重大疾病定义均是常人能够理解的定义，保险公司按照相关重大疾病的严重程度以及保险人的经营状况来确定何种重大疾病属于保障范围，并不存在缩小重大疾病的范围，许鹏未达到合同约定的标准。一审法院认为，免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的格式条款无效。“慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件：1.休息时出现呼吸困难，2.动脉血氧分压小于50mmHg，3.动脉血氧饱和度小于80%，4.因缺氧必须接受持续的输氧治疗”的合同条款是富德保险襄阳支公司提供的格式条款，加重了投保人、被保险人的责任，应当无效，对富德保险襄阳支公司按照相关重大疾病的严重程度以及保险人的经营状况来确定何种重大疾病属于保障范围的辩解意见，不予采纳。根据2018年12月4日襄阳市第一人民医院《病情证明》，许鹏双肺感染慢性Ⅰ型呼吸衰竭，许鹏在保险合同签订180天后首次发生并确诊慢性呼吸功能衰竭，从2018年6月26日至2019年4月29日间断性住院，已经积极治疗超过180天仍无法通过现有医疗手段恢复，符合慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，保险人富德保险襄阳支公司应当承担给付保险金的责任。根据合同约定，重大疾病保险金应按附加合同基本保险金额与累计给付的医疗保险金的差额计算，富德保险襄阳支公司未给付过医疗保险金，故应当向许鹏给付重大疾病保险金140000元。根据《红利通知信》，截至2018年6月22日分红日，累计红利保险金额2870.57元，保险金额（基本保险金额与累计红利保险金额之和）为142870.57元，故对许鹏要求富德保险襄阳支公司支付保险金额142870.57元的诉讼请求，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条规定，判决：一、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向许鹏给付保险金142870.57元；二、驳回钱建平的诉讼请求。上列应付款项，于判决生效之日起十日内支付，逾期支付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1500元，由富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同受法律保护。钱建平为许鹏在富德保险襄阳支公司投保富德生命福星高照A款终身寿险（分红型）和富德生命附加福相随重大疾病保险（A款），富德保险襄阳支公司出具了保险单，双方之间的保险合同关系合法有效，双方应当按照保险合同的约定履行各自的义务。本案的争议焦点为富德保险襄阳支公司应否向许鹏给付附加重大疾病险保险金和红利保险金。上诉人称，被上诉人购买的保险所保障的重大疾病明确约定为慢性呼吸功能衰竭，一审法院直接以被上诉人补充提交的《病情证明》中的慢性Ⅰ型呼吸衰竭等同于Ⅰ型呼吸衰竭以及保险合同中约定的慢性呼吸功能衰竭认定上诉人应该承担重大疾病保险责任，认定事实错误，一审法院适用《中华人民共和国保险法》第十九条规定认定上诉人关于慢性呼吸功能衰竭重大疾病条款加重投保人、被保险人责任，条款无效，适用法律错误。被上诉人没有证据证明被保险人所患疾病为合同约定的慢性呼吸功能衰竭，上诉人不应理赔。经查，富德生命附加福相随重大疾病保险（A款）条款的第五条是“保险责任”条款，在该条中保险人向投保人承诺的是“若被保险人于本附加合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的重大疾病手术，本公司将按本附加合同基本保险金额与累计给付的医疗保险金的差额给付重大疾病保险金……”，并没有在该条中对何谓重大疾病作具体解释，而是在第十六条释义中将重大疾病限定为60种，并将其中第26项慢性呼吸功能衰竭限定为慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，必须明确诊断并满足4个全部条件：1.休息时出现呼吸困难，2.动脉血氧分压小于50mmHg，3.动脉血氧饱和度小于80%，4.因缺氧必须接受持续的输氧治疗。本院认为，该释义描述的慢性呼吸功能衰竭的症状和4个条件，已不是常人所理解的即临床医学上的慢性呼吸功能衰竭症状，故释义中的慢性呼吸功能衰竭是对常人所理解的慢性呼吸功能衰竭范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，故该条款第十六条第26项释义，是对条款第五条“保险责任”范围的缩小，是对条款第六条“责任免除”范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式条款的上诉人，由于没有将该内容列明于第五条“保险责任”项下及第六条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释和说明，该释义条款属于保险人应当明确说明的免除保险人责任条款之一。上诉人提交的现有证据包括电话回访录音内容均不能证明保险公司已经对投保人明确说明该释义，故该释义条款不产生法律效力。被上诉人提交的证据能够证明投保的附加重大疾病险保险事故已发生并且符合理赔条件，上诉人富德保险襄阳支公司应当给付许鹏附加重大疾病险保险金140000元。一审判决对被上诉人该项诉讼请求的判决结果正确，但一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，以上诉人慢性呼吸功能衰竭重大疾病条款属加重投保人、被保险人责任的条款，认定该条款无效，适用法律错误，本院予以纠正。上诉人另称，被上诉人一审中补充提交的襄阳市第一人民医院的《病情证明》，上诉人对于该证据并未当庭质证也未经上诉人签字确认质证意见，一审法院并未要求被上诉人说明逾期提交该份证据的理由亦非新证据的情况下而直接予以采纳，严重违反程序法的规定，不应作为定案证据。经查，对被上诉人一审开庭后提交的《病情证明》，一审案件承办人通过微信将该证据拍照发给上诉人委托诉讼代理人进行了质证，上诉人发表了质证意见，二审中上诉人对此予以认可。一审对该证据采信认定符合法律规定，上诉人该上诉理由不能成立。上诉人还称，累计红利保险金额并非富德生命附加福相随重大疾病保险（A款）保险责任内容，被保险人至今生存，亦非本次案涉事故上诉人应该理赔的范围，一审判决上诉人承担2870.57元累计红利保险金额无合同依据，应驳回被上诉人该项诉讼请求，经查，钱建平为许鹏投保的富德生命福星高照A款终身寿险（分红型）属主险，根据合同约定，该险种的保险金额由基本保险金额和累计红利保险金额两部分构成，基本保险金分为非意外伤害身故或全残保险金和意外意外伤害身故或全残保险金，红利的分配形式包括年度分红和终了分红。本案中，被上诉人主张的是重大疾病附加险保险事故发生后理赔，并非终身寿险（分红型）主险保险事故发生后理赔，因此被上诉人要求上诉人支付2870.57元累计红利保险金的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持，一审判决富德保险襄阳支公司支付许鹏2870.57元累计红利保险金不当，本院予以纠正。上诉人该项上诉理由成立，本院予以采信。综上所述，富德保险襄阳支公司的部分上诉请求成立，一审判决认定事实清楚，法律适用错误，部分实体处理错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销襄阳市樊城区人民法院（2019）鄂0606民初2563号民事判决；二、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向许鹏给付保险金140000元，于本判决生效后十日内履行；三、驳回许鹏的其他诉讼请求；四、驳回钱建平的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1500元，由富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。二审案件受理费3157元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担3094元，被上诉人许鹏、钱建平负担63元。本判决为终审判决。审判长  刘茂强审判员  王剑波审判员  余以祥二〇二〇年六月十五日书记员  周宇昂