河北省元氏县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0132民初751号 原告：李晓东，男，1992年2月21日出生，汉族，住河北省石家庄市元氏县。 委托诉讼代理人：师斌华，石家庄市元氏槐阳法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：李志斌，男，汉族，1963年11月6日生，住元氏县，系原告父亲。 被告：中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司，住所地石家庄市长安区方北路**，统一社会信用代码：91130100772787077M。 负责人：聂光辉，总经理。 委托诉讼代理人：康腾龙。 委托诉讼代理人：班元飞，河北时音律师事务所律师。 原告李晓东与被告中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年4月29日立案受理，依法适用简易程序两次公开开庭进行了审理。原告李晓东委托诉讼代理人师斌华、李志斌、被告中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司（下称平安保险）委托诉讼代理人康腾龙、班元飞律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李晓东向本院提出诉讼请求：一、请求法院依法判令被告赔付原告因意外受伤造成的各项经济损失1万元。二、被告承担本案诉讼费用。庭审中将诉讼请求增加至7万元。其事实和理由：2019年5月20日9时10分左右，李晓东在办公室整理档案搬桌子时、滑倒致伤。后经河北医科大学第三医院住院治疗，诊断结论为：左肱骨远端骨折；左肘关节脱位；左尺骨近端骨折。原告在被告处投保了“平安有福，合家欢乐”意外伤害保险，约定：意外伤害/死亡保额6万元/人，意外医疗1万元/人，意外伤害发生在保险期间内，为了维护原告的合法权益，特诉诸贵院，请求法院依法支持原告诉求。 平安保险未提交答辩状，庭审中辩称：根据原告投保的保险应当适用平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款，根据该条款第4条第2项伤残保险责任的约定，伤残评定应当适用《人身保险伤残评定标准及代码》，对原告提交的依据人体损伤致残程度分级标准进行的伤残级别鉴定不认可，我司申请进行重新鉴定，同时保险合同约定意外医疗责任每次事故扣除300元绝对免赔额后按照百分之八十赔偿比例赔付，最高不超过意外医疗保险金额1万元。 当事人围绕诉辩主张提交了证据，本院依法组织当事人进行了举证和质证。 李晓东提交下列证据：1、认定工伤决定书，拟证明原告意外伤害的发生；2、中国平安保险卡，拟证明原告在被告处投保有平安有福合家欢乐保险，保险公司应当承担赔偿责任；3、原告医疗费票据、诊断证明、住院病案、用药总清单，拟证明原告伤情及住院治疗情况和医疗费数额；4、司法鉴定意见书，拟证明本次意外伤害造成原告十级伤残；5、鉴定费票据一张，金额1500元。损失清单：1、医疗费35758.85元；2、残疾赔偿金71476，按照35738*20*10%计算；3、精神抚慰金5000元；4、鉴定费1500元，原告损失合计金额为113734.85元。 平安保险对李晓东提交的证据质证认为：证据1合法性认可，但是不能证明该工伤认定已经生效，且于本案没有直接的关联性；证据2真实性认可；结合赔偿项目发表意见：1、对医疗费不认可，医疗费票据不是原件，原告的医疗费用已经由元氏县社会保险中心进行报销，不应当进行重复理赔和支持；2、对残疾赔偿金不认可，根据平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款第4条第2项的约定，假如原告的伤残级别为十级，结合人身保险伤残评定标准十级伤残对应的保险金给付比例为百分之十，给付比例百分之十乘以保险金额6万元等于6000元是原告所应获得的伤残保险金金额，所有原告应得的伤残保险金最高为6000元，原告主张金额无依据；3、精神损害抚慰金不属于保险合同的赔偿范围，主张标准过高也无依据；4、鉴定费不属于保险公司的赔偿范围。 平安保险提交下列证据：1、平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款证明原告的伤残保险金最多为6000元；2、人身保险伤残评定标准，欲证明原告的伤残评定应以此标准为准。 李晓东对平安保险提交的证据质证认为：人身保险伤残评定标准原告不知情，也不认可，对本案没有关联性；平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款不认可，原告在投保时直到现在从未见过该条款，且该条款系格式条款是为减轻免除保险公司责任的条款，依据合同法及保险法该条款没有对原告尽到明确的提示和说明义务，该条款无效。 经审理，本院查明事实如下： 2018年3月23日，李晓东所在单位在中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司团购了由中国平安财产保险有限公司承保的“平安合家欢•樂”保险一份，保险单号：12004783900623334523。保险期间自2019年4月16日00时00分00秒至2020年4月15日24时00分00秒止。其中保险项目包含“2、平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险，意外伤害身故、残疾，保险金额60000元。意外伤害医疗，保险金额10000元”等。保单特别规定：“8.意外伤害责任和意外医疗责任的保险金额为每一可保被保险人的独立保险金额，其中，对于年龄小于六十周岁的被保险人，意外医疗保险金额为1万元，意外伤害保险金额为6万元，对于年龄大于或等于六十周岁的被保险人，意外医疗保险金额为0.5万元，意外伤害保险金额为3万元”。每份保险的保费为346.75元，李晓东按时缴纳了保费。 2019年5月20日9时许，李晓东上班期间，在办公室整理档案搬桌子时、滑倒致伤。2019年5月23日，李晓东入住河北医科大学第三医院治疗，诊断为：左肱骨远端骨折；左肘关节脱位；左尺骨近端骨折。2019年6月9日出院，共住院17天，支付医疗费35758.85元，出院后，经石家庄市人力资源和社会保障局认定，李晓东受到的伤害为工伤。除非报销范围的药费外，大部分医药费在元氏县社会保险中心报销。诉讼中，本院委托元氏司法医学鉴定中心对李晓东的伤残等级进行司法鉴定，鉴定结论为李晓东的伤残等级为十级。李晓东为此支付鉴定费1500元。 上述事实，有原被告陈述、经庭审质证的原被告提交的证据及庭审笔录等在案佐证。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有约束力。合同的当事人应当按照合同的约定，全部履行自己的义务。李晓东与平安保险签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均有约束力。出现保险合同约定的条件后，保险公司应当按照合同约定履行义务，故对李晓东要求平安保险支付保险金的请求，本院予以支持。 （一）、关于平安保险抗辩李晓东的伤残评定应依据《平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款》约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，本院委托鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定适用标准错误，申请重新鉴定的抗辩意见。本院认为，平安保险提交的《平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》均系格式条款，其在订立保险合同时，以格式合同的形式约定采用比最高人民法院等五部委发布实施的《人体损伤致残程度分级》更为严苛的行业标准《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，属于“加重投保人、被保险人责任”的条款，根据《保险法》第十九条第一项的规定，该条款无效；并且，平安保险要求进行重新鉴定的申请，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定条件，故本院对其申请重新鉴定的请求不予支持，对本院委托相关机构以人体损伤分级标准作出的鉴定意见予以采信。 （二）、关于平安保险按照《人身保险伤残评定标准》的规定，李晓东十级伤残按照10%的比例赔付，最多能获得为6000元的保险金的抗辩。本院认为，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《保险法》第十七条、《保险法司法解释（二）》第九条的规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。本案中，《人身保险伤残评定标准》具有比例赔付的内容，应属比例赔付条款，保险人应尽到提示和明确说明义务。案涉保险合同系通过网络投保的方式缔结，保险公司以网页、音频、视频等形式对免责条款予以提示和明确说明，符合以下标准的，可以认定其履行了提示和明确说明义务：网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目的颜色对免责条款进行特别提示；已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；通过音频、视频、人工在线服务、人工电话服务等形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；投保流程中有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已经理解合同内容，尤其是免责条款内容并自愿投保；投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。本案中，平安保险并未提供证据证明其提供的网络投保平台具备上述设置条件，因此，相应的免责条款对李晓东不发生法律效力，对其比例赔付的抗辩不予支持。 （三）、关于平安保险抗辩李晓东的医疗费用已经由元氏县社会保险中心进行报销，不应当进行重复理赔和支持的抗辩意见。本院认为，人身保险是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。意外伤害医疗保险系基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，不适用于人身保险，本案的平安财产保险附加意外伤害保险，其附加保险在属性上属于人身保险。作为人身保险的一种，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。而另一被保险人因工伤在工伤保险获取赔偿是一种法定之债。根据债之相对性原理，约定之债与法定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。因此，被保险人从第三人处获得赔偿并不当然免除保险人的保险责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，若保险人认为被保险人从第三人处获得赔偿后免除自己的保险责任，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，人民法院不予支持。本案中“平安合家欢•樂”保险中的附加意外伤害保险属于人身保险，法律并不禁止在该种保险中重复投保，重复理赔。如前所述，平安保险不能提交证据证明就保险责任、免责条款等对李晓东尽到了明确说明义务，对该抗辩本院不予支持。 （五）、关于平安保险鉴定费不属于保险责任不承担的抗辩。本院认为，根据《保险法》第六十四条规定，因对被保险人的伤情进行司法鉴定系查明案情之必须，鉴定费系李晓东因本次意外事故导致的损失，理应获得赔偿，故对该抗辩不予支持。 另，李晓东主张精神损害抚慰金5000元，平安保险抗辩精神损害抚慰金不属于保险合同的赔偿范围，因本案系合同纠纷，非侵权纠纷，故对平安保险的抗辩予以支持。 本次事故导致李晓东的损失有医疗费35758.85元、残疾赔偿金71566元（城镇居民人均年可支配收入35738元×20年×10%），均已超过保险合同约定的保险金赔付上限，平安保险应按照保险合同的约定上限，赔付李晓东的损失。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司于本判决生效后十日内给付原告李晓东残疾赔偿金60000元、医疗费10000元，上述保险金共计人民币七万元整（¥:70000.00）。 上述赔付款汇入元氏县人民法院账户（账户名称：元氏县人民法院，开户行：中国农业银行股份有限公司元氏县支行，账号：50×××87）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计775元、鉴定费1500元，由被告中国平安财产保险股份有限公司石家庄中心支公司负担（判决生效后七日内缴纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。当事人上诉的，应在提交上诉状的同时或者至迟在上诉期届满之日起七日内向本院预交上诉费（按照不服一审判决的上诉请求数额交纳），或在上述期限内提交相同数额的石家庄市中级人民法院缴费收据原件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户行：河北银行华兴支行）。逾期未履行上述义务的，按未上诉处理。 审判员  郑景云 二〇二〇年六月二十八日 书记员  赵 娜 书记员  张晓红 第2页共10页 第1页共10页