江苏省淮安市清江浦区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏0812民初字10518号 原告：孙浩哲，男，2009年7月14日出生，汉族，住淮安市清江浦区。 法定监护人：滕某（原告母亲），女，1983年2月20日出生，汉族，住址同上。 委托诉讼代理人：许美庆，江苏兴宇律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地淮安市翔宇中路**万达广场中心楼**。 负责人：宋伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：鲍笑笑，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：柏基鹏，江苏益淮律师事务所律师。 原告孙浩哲与被告中国平安人寿保险股份有限公司淮安中心支公司（下称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月25日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告孙浩哲委托诉讼代理人许美庆，被告保险公司委托诉讼代理人鲍笑笑、柏基鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙浩哲向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告意外险保险金40万元；事实和理由：原告系被保险人孙飞儿子。被保险人孙某前在被告处投保主险：平安福，附加长险：平安福18II疾（1293）、长期意外13（1120）等，受益人为原告，保单号：P102700009774212，其中平安福18II疾（1293）保险金30万、长期意外13（1120）保险金40万。2019年8月3日18时许，孙飞在清江浦区前进路菜场3楼健与美健身房游泳池溺水身亡。保险事故理赔中，被告认为被保险人孙飞不是意外死亡，系猝死，不应赔付意外险保险金40万元，仅赔付身故保险金30万元。原告认为被保险人是溺水死亡，即使被保险人出现重疾，如果不是意外沉入水底，则自身有可能呼救，也容易被他人发现，从而有急救的时间和可能。因此，直接导致被保险人死亡的原因是溺水，被告应赔付意外险保险金。现诉至本院，请求支持原告的诉讼请求。 被告保险公司辩称,对孙飞在我公司投保的险种没有异议，但死者孙飞系猝死，并不属于意外死亡，不符合意外保险赔偿的范畴。孙飞另外投保的险种我公司已经理赔完毕，并且对原告提交的意外保险理赔申请，我公司已经发出了拒赔通知书，且已解除与其签订的合同。综上，我公司认为原告诉称的溺水死亡不成立，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：孙浩哲系孙飞（已故）与滕某婚生子。 2014年7月30日，孙飞在被告处以其自身为被保险人投保主险：平安福，附加长险：平安福18II疾（1293）、长期意外13（1120）等，其中平安福18II疾（1293）保险金30万、长期意外13（1120）保险金40万，身故保险金受益人为原告孙浩哲，保单合同号码为P102700009774212。保险合同第32页平安附加长期意外伤害保险（2013）条款第2.2条（保险责任）规定：在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付“意外身故保险金”，本附加险合同终止。保险条款第2.3条（责任免除）规定：因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，我们不承担给付保险金的责任：（10）、猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）。保险条款第9.3、9.9条规定：意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。猝死：指貌似健康的人因潜在疾病、身体机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。 死者孙某于1984年，身高182厘米，生前系淮安市清江浦区前进路菜场3楼健与美健身房（以下简称健身房）经营者。2019年8月3日18时许，孙飞至健身房游泳池下水进行巡查（泳池水深1米）时沉入水中，后被现场教学的游泳教练李丙雨发现。李丙雨上前拽孙飞手，发现其无意识，遂喊人将孙飞拖到泳池边上，进行了心肺复苏。后孙飞随即被送往淮安市第二人民医院（以下简称二院）救治。病历显示“病史：患者20分钟前在泳池里被发现意识不清，呼之无反映，伴呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，呼叫120到场时患者神志不清，无自主呼吸，大动脉无搏动，立即予以心肺复苏，并急送我院；既往史：有高血压病史；初步诊断：猝死、溺水（该字体为手写）；抢救至20:45时，患者仍无生命迹象，心电图系一直线，抢救无效，宣布死亡，死亡原因不详，建议尸检，家属表示理解”。同日，二院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明死亡原因“猝死、溺水”。滕某以孙飞溺水意外死亡为由报警，淮安市清江浦分局清安派出所出警处理。滕某在询问笔录中称不要求尸检，并将尸体火化处理。 2019年8月31日，保险公司向滕某出具理赔通知书，主要内容为：1、按《平安福条款》计算给付身故保险金人民币叁拾万元整（RMB300000.00），保险责任终止；2、终止附加险《长期意外13》保险合同，退还人民币壹仟陆佰叁拾伍元陆角（RMB1635.60）。经审核，被告保险人本次事故不符合《平安附加长期意外伤害保险》对“意外伤害”的释义，故仅作出上述决定。 审理中，本院向二院负责抢救孙飞的医生李令之调查了解情况，其称：孙飞先是发病，失去意识，然后倒入水中，导致溺水；猝死和溺水都有，先后不同，两个相互影响，最终导致患者死亡。 本院委托苏州同济司法鉴定所对孙飞死亡原因进行鉴定。苏州同济司法鉴定所于2020年4月24日以“根据现有材料，无法明确孙飞的死亡原因”为由作退卷处理。 上述事实，有原、被告当庭陈述，原告提供的常住人口登记卡、保险单、理赔通知、接处警工作登记表、居民死亡医学证明（推断）书，被告提供的人身保险合同、病历、询问笔录，本院调查的微信聊天记录等证据在卷佐证，经庭审质证，本庭予以认定。 本院认为，孙飞与被告保险公司签订人身保险合同（保险合同号码P102700009774212），对双方的权利义务进行了约定，保险合同已经成立并生效，孙飞的死亡发生在保险期间，各方应当按照保险合同的约定享有权利并履行各自的义务。被保险人孙飞死亡后，原告作为合同约定的受益人有权向保险公司主张保险金。 本案争议焦点：1、死者自身疾病、溺水与死亡之间是否具有因果关系；2、被告是否或如何承担保险责任。 对于第一个争议焦点：确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的范围，而认定本案因果关系的关键在于该案的损因是否与死者存在因果关系。本案中，因尸体未尸检即火化，最终的死亡原因无法知晓。但从病历、医院出具的死亡医学证明（推断）书以及急救医生所述，死者发病后落入水中存在溺水迹象，即不能排除溺水与死亡结果的关联性。被告保险公司辩称孙飞系猝死，不属于意外保险赔偿的范畴，明显忽视了溺水因素的存在，且亦未能就其责任免除事由进行充分举证。因此，直接以猝死为死者死亡的唯一原因而置死者存在溺水现象不顾而拒绝保险金的赔付显然有违公平合理原则。 对于第二个争议焦点：在最终死亡原因难以确定的情况下，如果被告承担全部的保险责任，显然有失公允。所以从公平合理原则出发，鉴于自身疾病、溺水与死亡结果之间的有机联系，再结合造成损害后果等因素，本院酌情确定被告保险公司承担50%的保险责任。 经调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十三条、第二十三条、第三十一条、第三十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司于本判决生效后15日内一次性赔偿原告孙浩哲保险赔偿金20万元； 二、驳回原告孙浩哲其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7300元，由原、被告各半负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（收款银行：中国银行；账号：62×××61）。 审 判 长  潘树林 人民陪审员  马月红 人民陪审员  沈 静 二〇二〇年六月二日 法官 助理  董淑敏 书 记 员  范文静 附：相关法律条文及司法解释 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对于属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。保险合同对赔偿或给付保险金额另有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或给付保险金义务。 保险人未及时履行欠款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》 第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承包事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》： 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。