广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤05民终516号上诉人（原审被告）：利宝保险有限公司汕头中心支公司，住所地汕头市龙湖区******************。负责人：谢树烯。委托诉讼代理人：陈少衡，该司职员。被上诉人（原审原告）：洪德顺，男，汉族，1961年12月31日出生，住广东省南澳县******。委托诉讼代理人：林彦瑜，广东众大律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈业胜，广东众大律师事务所律师。上诉人利宝保险有限公司汕头中心支公司（下称保险公司）因与被上诉人洪德顺责任保险合同纠纷一案，不服汕头市龙湖区人民法院（2019）粤0507民初1566号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年3月20日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：一、撤销一审判决；二、驳回洪德顺在原审对保险公司的诉讼请求；三、洪德顺承担本案一、二审的全部诉讼费用。事实和理由：一、本案案由为责任保险合同纠纷，洪德顺与交通事故第三者许福钧在未经保险公司书面同意情况下，事故双方在事故处理交警队达成调解协议并完成赔付支付88720元。洪德顺向原审法院主张按照协商确定的赔付金额认定保险公司应承担的保险责任，保险公司已在原审当庭答辩中明确表示依据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第21条不予认可。而原审法庭违反相关法律规定，以第三者核定损失已超过洪德顺主张实际支出88720元且不超过保险限额为由，直接判决支持洪德顺主张金额，导致判决错误。二、通过洪德顺提交原审法院证据材料7道路交通事故损害赔偿调解书内容中可知洪德顺与第三者许福钧约定以两部分协议内容组成该调解协议。该调解协议第一项明确了第三者许福钓住院期间的检査费、治疗费、医药费共计人民币63720元由洪德顺负责，该项协议金额已由洪德顺向原审法院提供的相关医疗票据予以确认。故洪德顺支付第三者赔偿金额中63720元已用作第三者许福钧医疗费用途，已实际消费产生。这63720元是否属于保险公司赔偿责任范围，应当在医疗费项目范畴内依法进行审核核定。而原审法院未依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条相关规定，对第三者许福钧因事故导致的63720元医疗费中属于保险公司应承担责任范围进行审核核定导致判决错误。三、本案一审判决书中第7页第三段中已载明：“原告主张全部支持医疗费，缺乏事实和法律依据，不足以否定鉴定结论，本院不予支持。”可见原审法院未采纳洪德顺主张。洪德顺提供给一审法院的证据材料编号96778525广东省增值税普通发票中记载内容生活服务*床位费22040元。证明第三者许福钧在汕头潮南振武医院住院58天，日均床位费达380元/日，远远超过我市三甲医院正常床位费收费日标准(保险公司已向原审法院提交证据证明我市医院床位费收费日标准政府文件)，明显存在过度医疗、贵宾治疗等不合理费用，根据粤高法【2018】39号文医疗费项目中说明内容，保险公司请求剔除相关不合理费用。该过度医疗、贵宾治疗产生不合理费用应由洪德顺向责任方即汕头潮南振武医院主张权利索赔。另洪德顺提供给一审法院的证据材料中2019年1月3日编号96778524票面金额为3934.72元的广东省增值税普通发票及2019年1月14日开具的编号为96780124票面金额为3764.39元的广东省增值税普通发票，均未见相应门诊病历记录和检验报告、详细费用清单，无法核实是否与本次事故伤情有关。四、本案一审判决中由洪德顺与许福钧自行委托鉴定所出具的鉴定报告产生的3000元鉴定费，不属于保险条款约定赔偿责任范围内，原审法院第二判项错误。保险公司二审期间补充：一、在道路交通损失赔偿协议中，洪德顺没有赔偿残疾赔偿金、精神抚慰金，并且第三行明确约定其他损失由洪德顺与伤者负责，所以一审判决保险公司对残疾赔偿金、精神抚慰金进行赔偿没有事实和法律依据，由此产生的鉴定费用应由洪德顺负担。二、本案保险公司在洪德顺应付赔偿范围内，对保险公司与洪德顺保险合同条款约定应由保险公司承担的部分，承担赔偿责任，对不符合保险合同约定部分，应由洪德顺自己承担，现因洪德顺在起诉状中没有明确是哪一条保险合同条款，应由洪德顺承担赔偿责任，一审判决没有适用保险合同条款，导致判决缺乏依据。洪德顺辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，保险公司与洪德顺签订交强险保险合同和商业险保险合同，在发生了保险事故之后，保险公司依法依约均应承担相应的保险责任，洪德顺与伤者之间在交警进行调解达成了一致的赔偿金额，该调解书证明的内容是洪德顺因本次保险事故所实际支出的费用，在保险公司对该调解书不予认可的情况下，一审法院依据保险公司与洪德顺所委托的鉴定机构所作出的鉴定意见依法判决了伤者在本次交通事故中的实际损失，并在不超过洪德顺诉讼请求的限额内予以判决正确无误，既然保险公司对调解书所确定的赔偿金额不予认可，却又在上诉状中多次对调解书的内容进行辩解，那么是否保险公司在本次保险事故中可以免除保险责任？洪德顺向一审法院起诉请求：1、保险公司在机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险限额内赔付洪德顺88720元；2、本案诉讼费用与鉴定费用由保险公司承担。一审法院认定事实：洪德顺为被保险人，粤D*****号车作为保险车辆，洪德顺向保险公司投保交强险、商业第三者责任险100万元（不计免赔）。保险期间为2018年3月31日至2019年3月30日。2018年11月5日，洪德顺驾驶粤D*****号车与案外人许福钧驾驶一辆电动二轮自行车发生刮擦碰撞，造成许福钧（1948年2月24日出生）受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。洪德顺在本事故中负全部责任，许福钧在本事故中无责任。2019年1月27日，洪德顺与许福钧在交警部门的主持下达成如下调解协议：一、许福钧受伤住院治疗期间的检查费、治疗费、医药费等各项费用共计人民币陆万叁仟柒佰贰拾元整(63720元)由洪德顺负责；二、洪德顺一次性赔偿许福钧的后续治疗费、检查费、护理费、伙食费、误工费、营养费、交通费、车辆维修费等费用共计人民币贰万伍仟元整(25000元)；三、其他损失由当事各方自负责；四、本协议自签订之日起生效，今后互不追究。签订调解书后，洪德顺向许福钧支付了88720元。2019年6月10日，广东韩江司法鉴定中心出具鉴定意见，写明：委托人：洪德顺与许福钧、委托事项：伤残程度、后续治疗费、康复费、误工、护理、营养时限，被鉴定人：许福钧，鉴定意见为：伤残程度评定为十级伤残；评定无后续治疗费，康复费7000元；评定误工期150天，护理期59天(建议护理期内配护理人数2人)；营养期60天(建议营养费1200元)。另查明，住院病历显示：许福钧于2018年11月5日至2018年11月6日在南澳县人民医院住院治疗，同日转院至汕头潮南振武医院治疗，至2019年1月3日出院，共住院59天。两次住院产生医疗费共63720.57元。又查，交强险赔偿限额为：（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；（二）医疗费用赔偿限额为10000元；（三）财产损失赔偿限额为2000元；（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。另，经保险公司申请，一审法院组织双方选择广东华民司法鉴定所（广东华民痕迹司法鉴定所）对许福钧事故损伤后住院治疗过程中属于医保承担费用的部分进行鉴定，对许福钧腰椎胸椎骨质增生、脑萎缩、腰椎间盘突出对腰椎伤残造成影响的参与度以及住院治疗所需费用的合理性或者费用参与度进行鉴定，审核分项包括床位费22040元，审查意见为：住院医疗费用合计55821.34元，具有合理性。一审法院认为：洪德顺向保险公司投保交强险、商业第三者责任险，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。洪德顺作为被保险人已按照保险单约定履行支付保险费的义务，享有对在保险期限内发生的保险事故依照保险合同请求保险人赔偿的权利；保险公司作为保险人收取洪德顺的保险费，应对在保险期限内发生的保险事故依照保险合同约定承担赔偿的义务。保险公司没有提交足够证明力的证据证明广东韩江司法鉴定中心出具之鉴定意见，具有违法因素，故一审法院对该鉴定意见予以采纳，结合一审法院委托的鉴定，本案损失应为：医疗费。保险公司辩称床位费过高，经一审法院委托机构对包括床位费22040元在内的住院费用进行审查，并扣除非医保类用药后，得出住院治疗费用合计55821.34元的鉴定意见，已扣除不合理费用，具有合理性，一审法院予以采纳。洪德顺主张其与伤者在医疗中无主动用药过错，但其是否有过错并非保险是否应担责的全部依据，因伤者有其他自身疾病，故本案事故医疗应扣除与事故伤害无关的疾病参与度，洪德顺主张全部支持医疗费，缺乏事实和法律依据，不足以否定鉴定结论，一审法院不予支持。住院伙食补助费。住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，按100元/天计算为5900元。护理费。根据鉴定意见“护理期59天(建议护理期内配护理人数2人)”，伤者护理费按照住院期限59天配护理人员2名计算，参照150元/人/天的标准，为：150元×59天×2人=17700元。营养费、康复费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，康复费7000元、营养费1200元有鉴定意见为证，一审法院予以支持。精神损害抚慰金。精神损害抚慰金应由法院根据损害后酌定。本次事故造成伤者十级伤残，洪德顺主张精神损失赔偿金5000元，符合司法实践标准和伤者精神受侵害相适应程度，一审法院予以支持。上述损失共计已超过洪德顺主张之已实际支出的损失88720元，且不超过保险限额，故一审法院对洪德顺该诉讼请求予以支持。洪德顺已支出鉴定费3000元及本案诉讼费均为保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第三十一条的规定，判决：一、利宝保险有限公司汕头中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿洪德顺保险金88720元；二、利宝保险有限公司汕头中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿洪德顺鉴定费3000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2018元，由利宝保险有限公司汕头中心支公司承担。本院二审期间，双方当事人均无提交新证据。本院经审理查明，一审判决查明的事实与本案的证据一致，本院予以确认。本院认为，本案系责任保险合同纠纷。洪德顺向保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险与商业第三者责任保险，双方保险关系依法成立，合法有效，本院予以确认。保险公司上诉主张一审法院对许福钧的医疗费未进行审核核定，请求剔除不合理费用，因保险公司对洪德顺与伤者在交警达成的调解协议不予认可，一审法院对洪德顺主张的医疗费并未全部予以支持，而是根据广东韩江司法鉴定中心出具之鉴定意见及一审法院委托的对包括床位费22040元在内的住院费用进行审查的鉴定意见，认定医疗费扣除非医保类用药后，住院治疗费用合计55821.34元，该认定已扣除不合理费用。一审法院依法对洪德顺的赔偿责任进行了核定，并根据双方当事人的申请对案外人造成的伤害进行司法鉴定，经审核，洪德顺与受害人达成协议的赔偿金额并未超出洪德顺应承担的赔偿责任，故一审判决支持洪德顺的诉讼请求，并无不当，本院予以维持。保险公司上诉主张缺乏事实和法律依据，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2018元，由上诉人利宝保险有限公司汕头中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘静文审判员  陈晓珣审判员  庄晓燕二〇二〇年六月十七日书记员  黄彦华