福建省宁德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽09民终657号 上诉人（原审原告）：叶月香，女，1958年12月19日出生，汉族，户籍地福建省柘荣县，现住福建省柘荣县。 上诉人（原审原告）：章璟璐，女，1982年7月20日出生，汉族，户籍地福建省宁德市蕉城区，现住福建省宁德市东侨开发区。 上诉人（原审原告）：章丕增，男，1933年12月1日出生，汉族，户籍地福建省柘荣县，现住福建省柘荣县。 以上三上诉人共同委托诉讼代理人：吴岩泉，福建方威律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：宁德市闽东医院，住所地建省福安市鹤山路**。 法定代表人：刘昌明，副院长。 委托诉讼代理人：缪銮生，福建人文律师事务所律师。 上诉人叶月香、章璟璐、章丕增因与被上诉人宁德市闽东医院（以下简称“闽东医院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福安市人民法院（2019）闽0981民初7154号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人叶月香、章璟璐、章丕增上诉请求：1．撤销（2019）闽0981民初7154号民事判决，发回重审；2．被上诉人承担一、二审全部诉讼费用。事实和理由：1．原审未准许医疗损害责任鉴定，严重违反法定程序。原审时上诉人对两次医疗事故技术鉴定均提出质疑，依法提起医疗损害责任鉴定，但原审仍认为上诉人此项主张缺乏证据证明，违法剥夺上诉人诉讼权利，严重违反法定程序。2．原审判决认定基本事实不清。原审采信严重违反法定程序作出的鉴定意见，进而依据该鉴定意见酌定被上诉人承担20%的赔偿责任，系认定基本事实不清。综上，原审判决违反法定程序、认定基本事实不清，严重损害上诉人合法权益，恳请法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项、第四项之规定，支持全部上诉请求，裁定撤销原审判决，发回重审。另，一审医疗费扣除统筹基金支付63495.69元，没有事实和法律依据。住院伙食补助费50元/天明显偏低，应当根据患者危机重症抢救的实际营养需求，支持100元/天。护理费6224.9元系认定事实错误。原审采用2017年度社平工资统计数据，损害了上诉人的合法权益。原审认定护理人数为1人，难以完成护理工作，应改判为2人护理。办理丧事支持的合理费用8000元畸低，请求改判支持上诉人该项诉请21396.8元。精神损害抚慰金50000元畸低。未支持误工费、营养费、复印打印装订、律师费系认定事实错误。一审还遗漏判决鉴定听证差旅费1000元。 被上诉人闽东医院辩称，上诉人当庭补充的上诉理由，涉及各项费用计算问题，此前其提起上诉时没有该部分内容，现在针对这部分提起上诉，已超出了上诉的期限，不属于二审审理的范围。关于鉴定问题，案件纠纷发生后，医患双方已经经过充分协商，一致同意由宁德市卫生和计划生育委员会委托宁德市医学会就本案医疗纠纷进行鉴定。上诉人对宁德市医学会做出的鉴定不服，宁德市卫生和计划生育委员会再次委托福建省医学会进行鉴定，经过专家组再次鉴定，也做出了鉴定结论。该医疗事故鉴定结论是由医学专家鉴定组的专家依据医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，常规运用医学科学原理和专业的事实，进行独立的鉴定所做出的，可以作为人民法院审判医疗纠纷案件的证据。一审采信的福建省医学会鉴定结论，完全正确。一审不存在程序违法。 叶月香、章璟璐、章丕增向一审法院起诉请求：闽东医院赔偿其各项损失共计788667元（其中医疗费86747.31元、误工费7692.84元、护理费15385.68元、交通费1140元、住院伙食补助费2700元、营养费2700元、丧葬费37182元、办理丧事支出的合理费用21396.80元、被扶养人生活费38682.50元、死亡赔偿金775540元、鉴定费6000元、鉴定听证差旅费1000元、复印装订病历500元、律师费30000元、精神损害赔偿100000元，共计1126667.13元，闽东医院承担70%赔偿责任）。 一审法院认定事实：1.2018年7月23日，章乃瑜以“反复右上腹痛伴发热1周余”为主诉入住闽东医院，经闽东医院初步诊为：1．发热、腹痛（肝脓肿？）2．Ⅱ型糖尿病。2018年7月26日，闽东医院行“超声定位引导下肝脓肿穿刺置管引流术”，术顺。2018年8月14日再次行“彩超引导下肝脓肿穿刺置管引流术”。2018年8月17日3时40分，章乃瑜出现剧烈腹痛，经检查脓肿旁见肝内血肿形成，经会诊转入ICU监护治疗，并于当日先后两次行“肝动脉帅塞术+腹主动脉造影”。术后章乃瑜病情无好转。2018年8月19日，考虑章乃瑜病情危重，家属要求出院，章乃瑜于出院当日14时01分去世。章乃瑜在闽东医院住院治疗27天，期间花费医疗费86747.31元，其中社会统筹基金支付63495.69元，自费支付23251.62元。 2.2018年10月25日，宁德市医学会接受宁德市卫计委委托，对“章乃瑜与宁德市闽东医院”医疗事故争议进行首次鉴定。2018年11月28日，宁德市医学会作出宁医鉴字［2018］7号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见认为：（一）医方诊疗过程分析①章乃瑜入院初步诊断“1．发热、腹痛（肝脓肿？）2．Ⅱ型糖尿病”符合人民卫生出版社《外科学》、《内科学》教科书第8版，诊断明确。②章乃瑜发热腹痛，B超和CT检查肝脓肿大小7.1＊4.9cm，具备穿刺引流手术指征。③乙方具备医疗机构和医务人员从业资质，对该患者的诊断治疗符合肝脓肿的诊疗规范，但在出现肝出血后未能引起足够注意并及时寻找出病因，存在一些过失。（二）医方过失分析①8月17日03：40患者出现腹痛及欲呕，未引起重视，及时进行相关检查，进一步明确病因诊断，未尽到足够注意义务。②患者明确肝内血肿诊断后，干预不够及时。在8月17日03：40出现剧烈腹痛后，09：26做腹部CT提示肝内血肿形成5＊6cm，医方未及时检查出出血原因，忽视肝破裂出血可能。（三）因果关系分析①患者为2型糖尿病、肝脓肿，糖尿病患者血管易破损，感染难治愈，穿刺引流术后出现肝内血肿并发症，病情进展凶险，是主要死亡原因。该患者死亡原因考虑为肝脓肿和手术并发症所致的肝脏假性动脉瘤破裂，失血性休克、多脏器衰竭。②因肝脓肿穿刺引流致假性动脉瘤破裂临床少见，医方在发现肝血肿后未能估计到病情的严重而及时进行干预，存在一定过失，在患者出现休克后转至ICU处理，随后的ICU抢救和介入治疗符合诊疗规范。综上分析，宁德市医学会专家鉴定组认为肝脓肿引流致假性动脉瘤破裂临床少见，及时诊断、治疗存在较大难度，肝血肿和假性动脉瘤破裂引起的失血性休克是患者死亡的最主要因素，医方的上述过失延误最佳救治时机，亦是造成死亡的原因之一。原因大小为轻微因素，医方负轻微责任。宁德市医学会的鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。章璟璐为此花费鉴定费2500元。 3．章璟璐等人不服宁德市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，向宁德市卫计委提出再次鉴定的申请。宁德市卫计委委托福建省医学会对“章乃瑜/宁德市闽东医院”医疗事故争议进行再次鉴定。2019年5月7日，福建省医学会作出闽医鉴字［2018］53号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：①患者死亡原因考虑为肝脏假性动脉瘤破裂致失血性休克、多脏器功能衰竭。②患者系肝脓肿，有穿刺引流术的指征，两次穿刺引流操作规范。第2次穿刺引流术后第3天出现肝内血肿，不能排除穿刺或脓肿对血管的侵蚀所致。③肝脓肿穿刺引流术后出现巨大血肿临床少见，是导致患者死亡的主要原因。2018年8月17日03：40，患者出现腹痛及欲呕，医方予对症处理，09：26腹部CT提示肝内血肿形成，医方对病情的严重性认识不足，未能及时有效处理。④患者转至ICU后，医方的诊疗措施未违反诊疗常规。福建省医学会的鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任（20%）。章璟璐为此花费鉴定费3500元。 4．章乃瑜出生于1955年6月12日，生前系柘荣县疾控中心主任，已退休。叶月香系章乃瑜之妻，章璟璐系章乃瑜之女，章丕增系章乃瑜之父。章乃瑜之父章丕增出生于1933年12月1日，生育四个子女，即章乃权、章乃瑜、章乃校、章晓敏。 一审法院认为，公民的生命健康权应受法律保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据宁德市医学会及福建省医学会的出具的两份《医疗事故技术鉴定书》，章乃瑜与闽东医院的医疗事故争议属于一级甲等医疗事故，闽东医院在此次事故中对病情的严重性认识不足，未能及时有效处理，承担次要责任（20%）。虽然叶月香等人仍对该两份医疗事故鉴定书持有异议，在庭审时要求进行医疗损害责任鉴定的申请，一审法院认为，宁德市医学会及福建省医学会具有相应资质，鉴定程序合法，叶月香等人没有足以反驳的相反证据和理由证明鉴定结论存在明显依据不足的情形，为避免浪费司法资源，其要求进行医疗损害责任鉴定的申请不予准许。此外，医学会作出的鉴定具有一定的公正性、权威性、专业性和公益性，对医患纠纷的及时化解具有积极作用。卫生行政部门在一定条件下，有权委托相应的医学会组织医疗事故的技术鉴定，对医疗服务质量实行积极监督。医学会对医案进行鉴定时，医患双方均参与了鉴定程序，并随机抽取了鉴定人员，医患双方随机抽取鉴定人员的行为属于对鉴定人员的选任，属于自认行为，故本案中医学会作出的鉴定书程序合法，真实有效，对该两份鉴定意见的证明力予以认可，闽东医院在本案中承担20%的赔偿责任。 章乃瑜生前的住所地在城镇，有关损害赔偿费用应当根据城镇居民的相关标准计算。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定计算，应得赔偿款的具体赔偿项目及金额为：1．医疗费23251.62元；2．住院伙食补助费1350元；3．护理费6224.90元；4．丧葬费37180.50元；5．章乃瑜亲属办理丧葬事宜支出的合理费用8000元；6．死亡赔偿金814222.50元（775540元+38682.50元）；7．交通费1140元；8．鉴定费6000元；9．精神损害抚慰金50000元。以上各项赔偿项目合计947369.52元，依据有效的司法鉴定，闽东医院在本起医疗损害事故中的过错责任为20%，故叶月香等人的上述损失应由闽东医院赔偿189473.90元。为此，叶月香等人的诉讼请求，符合法律规定的部分，予以支持；超出部分，不予支持。关于闽东医院提出的应扣除章乃瑜2018年8月14日之前的治疗原发病的费用、护理费、住院伙食补助费的辩解，一审法院认为，闽东医院在治疗章乃瑜的原发性疾病过程中未尽到足够注意义务，对损害结果存在一定过错，故对闽东医院的该项辩解意见，不予采纳。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第（二）款、第十一条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：1．闽东医院应于判决生效之日起五日内赔偿叶月香、章璟璐、章丕增经济损失189473.90元；2．驳回叶月香、章璟璐、章丕增的其他诉讼请求。 一审法院认定的事实，双方均无异议，且有相关证据证明，本院予以确认。 本院认为，宁德市医学会及福建省医学会具有相应资质，鉴定时，医患双方均参与了鉴定程序，并随机抽取了鉴定人员，鉴定程序合法。在鉴定依据上，患方自行提供了章乃瑜的住院病历复印件作为鉴定依据。上诉人叶月香等人现主张被上诉人于二审庭审中提供的病历复印件未与原件核对，以及不确定宁德市医学会及福建省医学会作出的鉴定书是否是依据该病历，显然与客观情况不符，该上诉理由不能成立。因此，上诉人叶月香等人没有足以反驳的相反证据和理由证明鉴定结论程序违法或存在明显依据不足的情形，一审对其要求进行医疗损害责任鉴定的申请不予准许，并无不当。至于上诉人在二审中补充提出的各项赔偿费用计算的问题，因已超过上诉期，不属于本案二审的审理范围，本院对该主张不予审查。 综上，上诉人叶月香、章璟璐、章丕增的上诉请求不能成立，依法应予驳回。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11687元，由上诉人叶月香、章璟璐、章丕增共同负担。 本判决为终审判决。 审判长  马孝斌 审判员  陈潇婷 审判员  韦晓菁 二〇二〇年六月二十九日 书记员  陈 铮 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。