江苏省常州市新北区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0411民初4482号 原告：孙某1，女，2016年4月1日生，汉族，住江苏省常州市钟楼区。 法定代理人：孙某2，女，1978年10月15日生，汉族，住江苏省常州市钟楼区。 委托诉讼代理人：吴狄，江苏尊法律师事务所律师。 被告:太平人寿保险有限公司常州中心支公司，住所地江苏省常州市新**通江中路****楼901、1001部分、109。 负责人：魏礼响，该公司总经理。 委托诉讼代理人：罗恩信，该公司员工。 委托诉讼代理人：李春煜，该公司员工。 原告孙某1诉被告太平人寿保险有限公司常州中心支公司（以下简称“太平保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月11日立案受理后，依法由审判员莫礼花适用简易程序于2019年7月24日公开开庭进行了审理。原告孙某1委托诉讼代理人吴狄、被告太平保险公司委托诉讼代理人罗恩信到庭参加诉讼。后因案情复杂，依法由审判员莫礼花担任审判长，与人民陪审员顾建光、陆军共同组成合议庭于2019年10月23日公开开庭进行了审理。原告孙某1委托诉讼代理人吴狄，被告太平保险公司委托诉讼代理人罗恩信、李春煜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙某1向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告各项损失500000元并承担本案的诉讼费用。事实和理由如下：2016年4月1日，原告孙某1出生，家有喜事，父母在保险业务员的推荐下于2016年8月11日为孙某1购买了太平人寿保险股份有限公司常州中心支公司300000基本保额的太平福禄倍至Ｂ款重大疾病保险和太平附加福禄倍至Ｂ款两全保险并缴费。2016年9月30日，孙某2又为孙某1加保200000基本保额的太平福禄倍至Ｂ款重大疾病保险和太平附加福禄倍至Ｂ款两全保险并缴费。2018年5月10日晚上，原告家人发现原告孙某1右腹部有硬性肿块，隔天早上去常州市儿童医院检查,医生未发现右肾，遂至常州市××人民医院检查，诊断为右肾囊性占位性病变，建议去上海医院治疗。2018年5月21日，原告入上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，于5月23日手术切除右肾肿瘤。康复后家人至保险公司进行保单理赔，保险公司以申请事宜不属于保险合同约定的重大疾病保险责任为由拒绝给付保险金。原告认为，原告是在购买保险后近两年才发现疾病，且原告尚为幼儿，原告在医院治疗检查确认有恶性肿瘤的可能，右肾囊性占位性病变为恶性肿瘤，切除后医院判断为良性肿瘤，但院方也告知如不切除必然会引发为恶性肿瘤。原告认为购买保险就是为自身购买一个保障，但对被告所描述的重大疾病难以认知。原告认为原告所得病为重大疾病，无论是条款释义还是具体解释和原告所得疾病极为相似。保险条款应该对相应疾病、重症、非重症的区别作出具体解释，以便能使客户一目了然。在没有明确区分的前提下，原告认为保险条款所罗列病症应包含原告所生疾病，应按保险责任给予原告赔偿。现对于原告的损失，被告至今未作出合理赔偿。为维护原告合法权益，特诉至贵院，请求依法支持原告诉请。 被告太平保险公司辩称，案涉保险合同依法成立并生效，合同内容对双方均有约束力。案涉保险合同中对于重大疾病的定义和解释清楚明确，符合行业规范，原告称对重大疾病难以认知不符合事实。原告所患疾病不属于保险合同中约定的重大疾病，答辩人不应当承担给付保险金的责任。综上，原告所患疾病不属于答辩人保险责任范围内的重大疾病，答辩人不应当承担给付保险金的责任。原告主张无事实及法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：孙某2系原告孙某1母亲，原告孙某1于2016年4月1日出生。2016年8月11日，原告母亲孙某2作为投保人，原告作为被保险人在被告太平保险公司投保人身保险一份，险种分别是太平福禄倍至Ｂ款重大疾病保险及太平附加福禄倍至Ｂ款两全保险，标准保费分别为3000元／年及660元／年。太平福禄倍至Ｂ款重大疾病保险条款约定，重大疾病保险金（一）第一次重大疾病保险金：1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十二条所定义的重大疾病，我们按本合同的基本保险金额给付第一次重大疾病保险金，且以一次为限。2、如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初级患上一种或多种本合同第三十二条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按本合同及附加福禄倍至Ｂ款两全合同的已交保险费给付第一次重大疾病保险金，同时本合同终止。该合同第三十二条对重大疾病的种类、定义及所属组别进行了约定。载明：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初级发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。本合同所保障的重大疾病共66种：1、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。4.重大器官移植术或造血干细胞移植术。重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。2016年9月30日，原告母亲孙某2作为投保人，原告作为被保险人又在被告处投保人身保险一份，险种分别是太平福禄倍至Ｂ款重大疾病保险及太平附加福禄倍至Ｂ款两全保险，标准保费分别为2000元每年及440元每年。庭审中，原告确认已按约缴纳相应保费，被告对此无异议。 另查明：2018年5月，原告父母发现原告孙某1右腹部有硬性肿块故至南京医科大学附属常州市××人民医院检查。该院于2018年5月15日出具ＣＴ检查报告单，显示：右肾囊性占位性病变，考虑多房囊性肾瘤可能，建议进一步检查。后原告于2018年5月21日入上海交通大学医学院附属新华医院检查并住院治疗，被诊断为右肾肿瘤，于2018年5月23日行肾肿瘤切除术，后于2018年5月31日出院。后原告向被告理赔遭拒，故诉至法院，请求判如所请。 以上事实，由投保单、太平福禄倍至B款重大疾病保险条款、CT检查报告单、病历、住院病案等证据以及原、被告双方在庭审中的陈述及自认等在卷证实。 本院认为，案涉保险合同成立且合法有效，合同双方均应严格履行。本案的争议焦点问题是原告的病情是否构成重大疾病。原告提交了CT检查报告单、住院病案、住院病史录、手术记录、出院记录等证据证明原告因右肾肿瘤导致右肾切除从而构成重大疾病，被告提交了保单及保险条款来证明原告病情不符合重大疾病，从而不符合赔付条件。本院认为，根据保险条款对重大疾病的描述可知，恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。重大器官移植术指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术...本案中，原告在医院的前期检查中即被诊断为右肾囊性占位性病变，考虑多房囊性肾瘤可能，在考虑存在恶性肿瘤的前提下在医院实施了右肾切除术，对于原告而言，右肾的切除相较于保险条款约定的重大器官移植后果更为严重，对原告的身心健康伤害更大，结合案涉保险的投保初衷，应认定本案原告病情符合案涉保险条款的约定，构成重大疾病。故对原告要求被告支付保险理赔款500000元的诉讼请求，本院予以支持。本案经调解未果，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告太平人寿保险有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙某1保险理赔款500000元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8800元，由被告太平人寿保险有限公司常州中心支公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。 审 判 长  莫礼花 人民陪审员  陆 军 人民陪审员  顾建光 二〇二〇年六月十一日 书 记 员  吕 冰