广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤20民终2111号上诉人（原审被告）：鼎和财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市**东苑南路**（一、三、四层），统一社会信用代码914420005974216758。主要负责人：杨远东，该公司总经理。委托诉讼代理人：耿洁媛，广东元道律师事务所律师。委托诉讼代理人：程博，广东元道律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：徐朝光，男，1963年1月16日出生，汉族，住贵州省思南县。委托诉讼代理人：黄国标，广东练达律师事务所律师。委托诉讼代理人：麦子健，广东练达律师事务所律师。上诉人鼎和财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称鼎和财保中山支公司）因与被上诉人徐朝光意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2018）粤2071民初21235号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月26日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。鼎和财保中山支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回徐朝光的诉讼请求。事实和理由：（一）根据《建筑施工人员团体意外伤害保险单-明细表》的记载，投保人泸州市第七建筑工程公司中山分公司（以下简称泸州七建中山分公司）投保的工程项目名称为地下室车库和1-8幢，该承保的工程项目对应了江门市江海区乐平地产策划有限公司（以下简称乐平地产公司）和泸州市第七建筑工程公司（以下简称泸州七建公司）签订的合同编号为2015-05-29的《广东省建设工程标准施工合同》中约定的承包项目。因此鼎和财保中山支公司对承包的工程项目已经做出了明确约定，其中并不包括《乐平地产仓库修改工程施工合同》中约定的工程项目。（二）鼎和财保中山支公司计算保费的依据，是工程项目的金额和范围，虽然乐平地产公司仓库项目的施工地点和地下室车库和1-8幢项目的施工地点是一致的，但并没有充分证据证明乐平地产公司仓库修改工程是包含在地下室车库和1-8幢项目中。一审法院未能审查比照乐平地产公司仓库项目与地下室车库和1-8幢项目之间各项的差别，仅凭施工地点一致认定属于保险责任，是错误的。（三）根据保险单“附加特约”，团体人身意外伤害保险附加意外住院补贴险条款，补贴金额有三天免赔及每次以最高90天为限，总累计180天为限，一审判决以18000元作为赔偿金有误，应该是8700元。徐朝光辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。徐朝光向一审法院起诉请求：鼎和财保中山支公司向徐朝光支付保险赔偿金458000元。一审法院认定事实：2015年5月29日，乐平地产公司与泸州七建公司签订《建设工程标准施工合同》，约定乐平地产公司将位于江门市江海区的文华豪庭（一期））地下室车库和**的土建排水工程等以总承包的方式发包给泸州七建公司，工程地址为江门市江海区礼乐新民长围，工程规模是98711平方米。同年6月1日，乐平地产公司与泸州七建公司、泸州七建中山分公司签订《补充协议》，约定乐平地产公司同意泸州七建公司授权泸州七建中山分公司在承包范围内对文华豪庭（一期）工程进行具体施工管理，泸州七建公司及其中山分公司在具体施工管理过程中涉及与第三方签署相关施工文件时，可以以乐平地产公司的名义签署，但实际工作都属于泸州七建公司及其中山分公司承包范围，由泸州七建公司及其中山分公司共同负责（包括购买团体意外保险等工作）。2015年6月19日，泸州七建中山分公司以不记名投保的方式在鼎和财保中山支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险（保额为每人400000元）、附加住院补贴险（保额为每人18000元）和意外伤害医疗险（保额为每人40000元）等险种，鼎和财保中山支公司经审核后予以承保并签发了保险单，投保人为泸州七建中山分公司，承保工程名称为文华豪庭（一期）地下）地下室车库和**地址为江门市江海区礼乐新民长围，计费方式为按施工总面积（98711平方米）计算，保险期限自2015年6月20日至2017年12月31日。保险单“附加特约”部分载明下列部分内容：1.附加团体意外住院津贴为100元/人/天，累计赔付以180天为限，每次以90天为限，每次事故免赔3天；2.建筑工人人数约250人，工程面积为98711平方米；3.伤残等级四级对应的给付比例是30%。2015年10月26日，乐平地产公司与徐兴文签订《乐平地产仓库修改工程施工合同》，约定乐平地产公司将名称为“乐平地产仓库修改工程”的工程发包给徐兴文，工程地址为江门市。泸州七建中山分公司确认上述《乐平地产仓库修改工程施工合同》实际上是其以乐平地产公司名义签署的，具体施工管理由其与徐兴文对接。徐兴文雇佣徐朝光在上述“乐平地产仓库修改工程”做工。2015年10月27日，徐朝光在该工程工地施工过程中发生触碰高压线路、触电后从高处坠落的意外事故。事故发生后，徐朝光被送往医院治疗，先后在江门市人民医院、江门市残联康复医院、江门市中心医院住院治疗，共住院266天（2015年10月27日至2016年1月22日共87天、2016年1月23日至2016年4月29日共97天、2016年3月24日至2016年3月25日1天、2016年6月29日至2016年8月2日共34天、2016年10月20日至2016年12月6日共47天），并多次进行门诊治疗。对于徐朝光在事故中所受到的损伤，广东华能法医临床司法鉴定所于2018年9月25日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.徐朝光的损伤构成四级伤残；2.徐朝光的护理依赖程度为大部分护理依赖。2018年10月9日，徐朝光向一审法院提起本案诉讼，主张前述实体权利。另查明，2016年，徐朝光以乐平地产公司、泸州七建公司、泸州七建中山分公司、徐兴文、鼎和财保中山支公司为共同被告向广东省江门市江海区人民法院提起健康权、身体权纠纷之诉［案号为（2016）粤0704民初823号］，请求法院判令乐平地产公司、泸州七建公司、泸州七建中山分公司、徐兴文、鼎和财保中山支公司赔偿其因涉案事故所遭受的各项损失1390180.07元（包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、评残费、误工费、伤残赔偿金、精神抚慰金等）。在该案中，徐朝光陈述其是在乐平地产公司发包给泸州七建中山分公司的江门市江海区改造工程中发生事故而受伤；乐平地产公司提出泸州七建中山分公司已就涉案工程向鼎和财保中山支公司投保建设施工人员团体意外伤害险，应先由鼎和财保中山支公司赔偿等答辩意见，但并未否认徐朝光是在文华豪庭一期工程中受伤；鼎和财保中山支公司提出徐朝光以侵权责任纠纷起诉鼎和财保中山支公司没有法律依据等答辩意见，但亦未否认徐朝光是在文华豪庭一期工程中受伤。该院经审理后于2016年12月28日作出（2016）粤0704民初823号民事判决，认定：乐平地产公司、泸州七建中山分公司明知徐兴文不具备建筑施工资质还将工程分包给其施工，存在过错，应当共同承担赔偿责任，其中泸州七建中山分公司的赔偿责任应由泸州七建公司承担；徐朝光没有配备安全帽、安全带，有一定过错，可减轻侵权人的责任。据此，该院判令乐平地产公司、泸州七建公司、徐兴文共同支付赔偿款1234715.59元给徐朝光。同时，该判决还认定徐朝光与鼎和财保中山支公司不存在保险合同关系，并据此没有支持徐朝光在该案中对鼎和财保中山支公司的诉讼请求。乐平地产公司不服该判决，提起上诉，江门市中级人民法院经审理后于2017年6月6日作出（2017）粤07民终718号民事判决，判令驳回上诉，维持原判。该判决已于同年6月9日生效。乐平地产公司依据上述判决向徐朝光支付了1250091.58元后，于2017年9月25日以泸州七建公司、泸州七建中山分公司、徐兴文、鼎和财保中山支公司、永安财产保险股份有限公司中山中心支公司为共同被告（后撤回对两家保险公司的起诉），向一审法院提起追偿权纠纷之诉［案号：（2017）粤2071民初18067号］，其在起诉状中陈述徐朝光是在江门市江海区改造工程中发生事故而受伤。一审法院经审理后于2018年3月1日作出（2017）粤2071民初18067号民事判决，判令泸州七建公司、徐兴文分别向乐平地产公司返还赔偿款207981.69元、708018.31元。泸州七建公司依该生效判决向乐平地产公司支付了赔偿款后，又于2018年6月11日以永安财产保险股份有限公司中山中心支公司为被告，向一审法院提起意外伤害保险合同纠纷之诉［案号：（2018）粤2071民初11734号］，其在起诉状中陈述徐朝光是在江门市江海区改造工程中发生事故而受伤。一审法院经审理后于2018年8月2日作出（2018）粤2071民初11734号民事判决，以享有保险金请求权的是被保险人徐朝光为由，驳回了泸州七建公司的诉讼请求。又查明，涉案事故发生后，泸州七建中山分公司向鼎和财保中山支公司报了案。根据鼎和财保中山支公司的报案记录，报案时间是2015年10月30日，报案方式为电话报案，事故者为徐朝光，被保险人与事故者之间的关系为雇佣，事故地址为广东省江门市江海区工程，事故基本经过为：徐朝光于2015年10月27日10时从几米高地方摔下来，胸部和腰部多发性骨折伤右大腿，在江门市人民医院住院治疗，目前花费好几万。对于接到报案后有否进行调查的问题，鼎和财保中山支公司回复称有进行过初步调查，一审法院要求其提供相应的调查资料，其以时间较久已无法找到为由表示不能提供。为证明“乐平地产仓库修改工程”属于江门市江海区工程的范围，徐朝光提供了江门市江海区礼乐街道新民村民委员会出具的证明，该证明载明江门市江海区礼乐新民长围与江门市是同一地址。另经网络地图查询，江门市江海区文华豪庭项目位于江门市，鼎和财保中山支公司虽否认“乐平地产仓库修改工程”属于江门市江海区工程的范围，但也不能举证证明乐平地产公司、泸州七建公司及其中山分公司同一时间在礼义二路还有其他在建工程。一审法院认为，泸州七建中山分公司在鼎和财保中山支公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险、附加住院补贴险和意外伤害医疗险等险种，鼎和财保中山支公司经审核后予以承保并签发了保险单，泸州七建中山分公司与鼎和财保中山支公司之间成立合法有效的意外伤害保险合同关系。关于涉案事故的发生地点是否在涉案保险承保的工程范围内的问题。《乐平地产仓库修改工程施工合同》约定的工程名称为“乐平地产仓库修改工程”，并未说明清楚该工程与门市江海区文华豪庭（一期）地下室车）地下室车库和**工程之间的关系对于事故发生的地点产生争议，对此分析如下：第一，《乐平地产仓库修改工程施工合同》约定的“乐平地产仓库修改工程”的施工地址为江门市，而由查明的情况可知，文华豪庭（一期）地下室车库和）地下室车库和**工程也在江门市施工时间重合。第二，从查明的事实来看，“乐平地产仓库修改工程”的实际发包方是乐平地产公司，承包方是泸州七建中山分公司，与文华豪庭（一期）地下室车库和1-）地下室车库和**工程的情况一致司虽认为两者是不同的工程，但其也不能举证证明同一发包方和承包方在同一地址、同一时期内存在不同的两个工程。第三，从事故发生后的保险报案情况来看，事故发生后，投保人有及时报案并详细陈述了事故发生的地点、时间和经过等，并且由报案记录可知，事故较为严重，鼎和财保中山支公司接到报案后理应依法及时作出核查。鼎和财保中山支公司也确认其有做过初步的调查，因此有理由相信其对事故的基本情况是知情的，但直至江门市江海区人民法院（2016）粤0704民初823号案件审理，鼎和财保中山支公司一直未提出过涉案事故的发生地点不在文华豪庭（一期）地下室车库和1-8幢）地下室车库和**工程的范围内的意见案中提供充足的证据证明涉案事故的发生地点不在承保工程范围内，但其并未就此提供充足的证据，并且在一审法院要求其提供调查材料时，其以时间较久已无法找到的不合理解释为由拒绝提供，其应当承担相应的举证责任。第四，由本案查明的相关事实可知，从事故发生后至本案审理期间，涉案事故的相关人员包括徐朝光、承担了相关人身赔偿责任的发包人乐平地产公司和承包人泸州七建公司等，在不同的案件中处于不同的诉讼主体地位的情况下，关于事故地址的陈述自始至终均一致，且从未有人否认过涉案事故是在涉案保险的承保范围内发生的。因徐朝光是徐兴文雇请的务工人员，如涉案事故确实不是发生在文华豪庭（一期）地下室车库和1-8幢工程）地下室车库和**工程范围内利的角度来说，乐平地产公司、泸州七建公司及其中山分公司等没有理由完全不对此提出抗辩意见。综合上述分析，认定徐朝光就是在文华豪庭（一期）地下室车库和1-8幢工程务工）地下室车库和**工程务工的过程中发生的意外事故的承保范围。关于徐朝光能否依据意外伤害保险合同关系向鼎和财保中山支公司主张保险金的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十条第一款关于“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”的规定，涉案保险合同的当事人是泸州七建中山分公司（投保人）和鼎和财保中山支公司（保险人），虽然徐朝光不是保险合同的当事人，不直接与鼎和财保中山支公司成立保险合同关系，但徐朝光是涉案保险合同项下约定的工程范围内的建筑工人，属于被保险人，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款的规定，其作为被保险人，是人身受到保险合同的保障、享有保险金请求权的保险合同关系人，因此鼎和财保中山支公司以其与徐朝光之间不存在保险合同关系为由拒绝赔付保险金，没有法律依据。虽然徐朝光依侵权责任之诉请求鼎和财保中山支公司对其损失承担赔偿责任没有依据，但并不能据此否定徐朝光作为被保险人依法请求鼎和财保中山支公司依保险合同的约定支付保险金的权利。因此，鼎和财保中山支公司提出的江门法院已确认其与徐朝光不存在合同关系故其无须赔偿保险金的抗辩理由，于法无据，不予采信。因涉案事故属于保险事故，故被保险人徐朝光有权根据法律规定和保险合同的约定，向鼎和财保中山支公司主张相应的保险金。徐朝光的损伤构成四级伤残，根据保险合同关于对应的赔付比例的约定，鼎和财保中山支公司应在建筑工程团体人身意外伤害保险责任范围内赔偿120000元（400000元×30%）；徐朝光住院共计266天，根据保险合同关于住院津贴的约定，鼎和财保中山支公司应在附加住院补贴险责任范围内赔偿18000元（100元／天×180天）。综上所述，鼎和财保中山支公司应赔偿的保险金数额为138000元（120000元＋18000元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、鼎和财保中山支公司于判决发生法律效力之日起七日内向徐朝光支付保险金138000元；二、驳回徐朝光的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7570元，减半收取3785元，由徐朝光负担2535元，鼎和财保中山支公司负担1250元。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。沪州七建中山分公司在鼎和财保中山支公司处投保了建筑工程团队人身意外伤害保险、附加住院补贴险、意外伤害医疗险等险种，鼎和财保中山支公司经审核后予以承保并签发了保险单，泸州七建中山分公司与鼎和财保中山支公司之间成立合法有效的意外伤害保险合同关系。结合双方诉辩意见，本案的争议焦点是：鼎和财保中山支公司应否向徐朝光支付保险金138000元。经审查，一、从本案查明的事实可知，虽然从《乐平地产仓库修改工程施工合同》的约定无法看出“乐平地产仓库修改工程”是否属于“文华豪庭（一期）：地下室车库和1-8幢”工程，但从：地下室车库和**”工程华豪庭（一期）：地下室车库和1-8幢”工程的地址、发：地下室车库和**”工程的地址间也重合，并且，从事故发生后至本案审理期间，涉案事故的相关人员包括徐朝光、承担了相关人身赔偿责任的发包人乐平地产公司和承包人泸州七建公司等，在不同的案件中处于不同的诉讼主体地位的情况下，关于事故地址的陈述自始至终均一致，即确认涉案事故是在涉案保险的承保范围内发生的，由此可以认定涉案事故发生的地点就在涉案保险承保的范围内。鼎和财保中山支公司虽不确认，但其在接到报案后并未依法及时进行调查，其应当承担相应的举证责任和不利后果。二、徐朝光的损伤构成四级伤残，根据保险合同关于对应的赔付比例的约定，鼎和财保中山支公司应在建筑工程团体人身意外伤害保险责任范围内赔偿120000元（400000元×30%）。三、根据保险单“附加特约”部分载明的以下内容“附加团体意外住院津贴为100元/人/天，累计赔付以180天为限，每次以90天为限，每次事故免赔3天”徐朝光住院共计266天（2015年10月27日至2016年1月22日共87天、2016年1月23日至2016年4月29日共97天、2016年3月24日至2016年3月25日1天、2016年6月29日至2016年8月2日共34天、2016年10月20日至2016年12月6日共47天），扣减免赔天数3天、再根据每次住院90天为限扣减7天，为256天，已超过180天，故一审法院按照单次事故的赔付上限，认定鼎和财保中山支公司应在附加住院补贴险责任范围内赔偿18000元（100元/天×180天），符合上述约定，本院予以维持。综合以上三项分析，鼎和财保中山支公司应向徐朝光支付保险金138000元。综上所述，鼎和财保中山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3060元，由上诉人鼎和财产保险股份有限公司中山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈亦和审判员  阮碧婵审判员  刘运充二〇二〇年六月十七日书记员  曾 鑫