九江市浔阳区人民法院民 事 判 决 书(2020)赣0403民初1466号原告：罗嗣元，男，1965年1月29日出生，汉族，住九江市浔阳区。委托代理人：屠健蕾，女，1968年3月19日出生，汉族，住九江市浔阳区，（系原告妻子）委托代理人：王林勇，江西康润律师事务所律师，执业证号13604201810018753。（特别授权）被告：中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司，住所地江西省九江市浔阳区长虹大道**，统一社会信用代码：913604008593114264负责人：刘共智，该公司总经理委托代理人：刘洋，系公司员工。（特别授权）原告罗嗣元与被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司（以下简称财产保险公司）医疗保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗嗣元的委托诉讼代理人屠健蕾、王林勇，被告财产保险公司的委托诉讼代理人刘洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗嗣元向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担原告的住院医疗费用合计71373.36元；2、被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2019年5月6日，原告在被告处购买“人人安康”百万医疗保险一份，单号：PWBK201936040209Z00057，双方约定：1、一般医疗费用补偿（等待期30日，给付办理100%，免赔额10000元），每人保险金额2000000元；2、恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付笔录100%），每人保险金额2000000元；以上1、2均适用中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款。2019年6月6日，原告因身体不适入院治疗并于2019年7月2日出院，算至2020年4月3日，原告前后共花费住院医疗费用共计71373.36元（除去医保社保报销后费用），原告多次找被告要求赔付，均未果。故起诉至法院。原告为支持其诉请，向法庭提供了下列证据：一、原告身份信息，被告工商登记信息各一份，证明目的：原、被告诉讼主体适格；二、被告出具的人人安康百万医疗保险保单一份，证明目的：原告购买了被告的人人安康百万医疗保险一份，保险期限为2019年5月7日零时起，至2020年5月6日24时止；三、被告的保险广告宣传单页一份，证明目的：人人安康百万医疗保险的保险责任、保险金额、保障内容、赔付比例等内容；四、医疗费用结算明细表一份以及医疗发票13份，证明目的：1、原告以参加社会医疗保险身份就诊并结算；被保险人在境内二级以上公立医院就诊；3、原告除去社保医保报销费用，产生医疗费用71373.36元；五、疾病诊断证明书，证明目的：原告于2019年6月26日在九江市第一人民医院被诊断患乙状结肠恶性肿瘤；已经超过保险条款中的等待期30天；六、原告的入院记录、出院记录、手术记录各一份，各项报告单13份；证明目的：原告因身体不适于2019年6月6日去九江市第一人民医院治疗，入院时间为2019年6月6日15时16分，于2019年7月2日出院，住院26天；七、原告配偶与被告工作人员微信聊天截屏与健康问卷调查各一份，证明目的：1、原告方与被告签署填写的2019年5月6日的健康问卷实际上为被告方要求原告方在2019年6月12日补充签署填写；2、被告方于2019年12月6日才正式第一次发送电子PDF档人人安康医疗保险条款给原告方；3、被告工作人员在售卖人人安康百万医疗保险时存在着严重的不规范行为；八、江西省医疗门诊收费票据一份，证明目的：1、2019年6月6日上午原告去九江市第一人民医院就诊时，医生开具的药物为乳果糖口服溶液与聚乙二醇4000散，此药主要治疗功效是便秘，即原告叙述腹胀腹痛主要是认定便秘导致的腹胀腹痛。被告财产保险公司辩称，根据人人安康保险条款的约定第2.2.2条和8.3条规定，在等待期内产生的相关医疗费用，保险人不承担给付保险交纳义务，原告因恶性肿瘤住院时间是2019年6月6日，尚在等待期内，因此，保险人不应赔偿原告的相关医疗费用。请法庭查明相关事实，依法驳回原告的诉讼请求。被告提供了人人安康的保险条款一份，证明恶性肿瘤的等待期是30天，原告住院时间为6月6日，尚未满等待期。经庭审质证，被告对原告提供的质证意见如下：对第一、二、三证据的真实性无异议，第二、三证据上均载明恶性肿瘤的等待期为30天；对第四、第五份证据无异议。对第六份证据无异议，但6月17日检验报告单中，检验出原告的细菌灭毒数超标，6月12日病理检验报告中载明原告患有恶性肿瘤，原告的恶性肿瘤发生在其入院的6月6日之前，在保险等待期内；对第七份证据的真实性无异议，但该份健康问卷调查中，原告对自己的健康状态是否完全符合保险要求处勾选了“是”，根据保险法的最大诚信原则，原告隐瞒其恶性肿瘤的疾病史，属被保险人过错，被告方虽于2019年12月6日才正式第一次发送电子PDF档人人安康医疗保险条款给原告方，但保险单上已向投保人提示应该知悉保险所使用的条款，如投保人不清楚，应该在保险单拿到以后应该主动向保险公司索要保险条款。故不能证明原告投保人不知系相关条款，微信截图不能证明12月6日前没有给投保人保险条款；对第八份证据无异议。原告对被告提供的保险条款无异议，认为按照该条款约定的内容，原告已经超过等待期，被告应当履行赔付义务。经审理查明：2019年5月6日，原告在被告处购买“人人安康”百万医疗保险一份，单号：PWBK201936040209Z00057，双方约定：1、一般医疗费用补偿（等待期30日，给付办理100%，免赔额10000元），每人保险金额2000000元；2、恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），每人保险金额2000000元；以上1、2均适用中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款，等待期内发生的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。保险期间自2019年5月7日零时起至2020年5月6日二十四时止，等待期自2019年5月7日凌晨至2019年6月6日二十四时。2019年6月6日下午，原告因腹痛腹胀不适入九江市第一人民医院急诊科治疗，该院以“急性肠梗阻”收治入院。当日，经CT检查，影像诊断为肝囊肿可能，结肠扩张，建议全腹CT增强检查。2019年6月11日，经增强CT检查，影响诊断为乙状结肠局部狭窄并肠壁增厚，考虑占位可能……。医院采用禁食、灌肠及抗感染等治疗，但原告腹胀明显加重，有手术指征。当日，该院对原告全麻行开腹探查+乙状结肠癌根治性切除术。2019年6月26日，九江市第一人民医院出具疾病证明书，证明原告因乙状结肠恶性肿瘤在该院化疗，2019年7月2日原告出院。截止2020年4月3日，原告前后共花费住院医疗费用及门诊费用共计71373.36元（除去医保社保报销后费用）。2019年6月12日应被告要求，原告补充签署填写健康调查表，并在调查表中健康一栏中勾选“是”。2019年12月6日被告向原告发送电子PDF档人人安康医疗保险条款。因原告出院后要求被告赔付该医疗费未果，遂诉至本院。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二条的规定，“投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”。本案原告依照被告的要求缴纳了保险费用，并与被告签订了《人人康医疗保险条款》，该保险条款是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，对双方当事人均有约束力。被告认为原告因恶性肿瘤于2019年6月6日即住院治疗，而保险条款约定的等待期至2019年6月6日二十四时，此时等待期尚未届满，被告不应当赔付医疗费用的意见，经查，原告虽然于2019年6月6日住院，但其是以“急性肠梗阻”收治入院，原告诊断恶性肿瘤系2019年6月11日，此时已经超过恶性肿瘤赔付的30天等待期，故被告的抗辩理由与事实不符，本院不予采纳。被告称原告在接受保险人身体健康调查时有隐瞒疾病状况，存在重大过错的意见，经查，原告是应被告的要求补填调查表，填写的内容是反映原告在购买被告的保险项目时的身体状况，当时原告并未身患肿瘤，被告亦无证据证实原告有隐瞒身体状况的证据，故被告的该意见无证据证实，本院不予采纳。原告再等待期届满后因患有恶性肿瘤，根据原告与被告的保险条款的约定，被告应当对原告产生的医疗费用承担赔付责任，故原告的诉讼请求有事实和法律依据，本院予以支持。据此依照《中华人民共和国合同法》第六十条、一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第一百一十四条第二款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司在本判决生效后十日内向原告罗嗣元赔付医疗费用共计71373.36元。案件受理费1514元，减半收取757元，由被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司负担。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员  张雪华二〇二〇年六月二十八日书记员  曾丽容