江苏省海门市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0684民初1341号 原告：蒋琳，女，1974年5月8日生，汉族，住江苏省海门市。 委托诉讼代理人：施苏桐，江苏万丰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陆永健，江苏万丰律师事务所实习律师。 被告：安心财产保险有限责任公司，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q，住所地北京市延庆区东外大街****。 法定代表人：韩刚，董事长。 委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师。 原告蒋琳与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法适用简易程序，于同年6月16日公开开庭进行了审理。原告蒋琳及其委托诉讼代理人施苏桐、陆永健，被告安心公司的委托诉讼代理人杜建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蒋琳向本院提出诉讼请求：1、确认被告单方通知原告解除保险合同的行为无效；2、判令被告给付原告保险金人民币431405.4元(以下币种同)。事实与理由：原告通过微信网络平台向被告投保了住院综合医疗保险（2017版）（B款）。2019年7月13日，原告因煤气爆炸事故造成烧伤，产生医疗费。原告向被告申请了事故，被告以原告未履行如实告知义务为由，于2020年1月19日通知原告解除保险合同并拒绝赔偿保险金。原告认为本次意外事故所致医疗损失符合案涉保险合同的理赔条件，被告单方解除合同的行为无效，应当按合同约定向原告进行赔付。 被告安心公司辩称，对原告通过微信网络平台向该司投保住院综合医疗保险及原告于2019年7月13日发生煤气爆炸意外事故受伤的事实没有异议，案涉事故属于案涉保险合同约定的理赔范围。但由于原告在投保时未如实告知投保前一年内存在健康检查结果异常的记录，被告在知道相关情况后，于2020年1月19日通知解除保险合同，合法有据。由于原告方同时投保社会医疗保险和其他商业保险，即使法院判定被告应当承担给付保险金的责任，根据保险合同约定，被告的赔付比例应为60%，而非100%。综上，请求驳回原告诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人无异议及本院认定的证据：原告提供的电子保险单、接处警记录、海门市医保中心出具的医保报销汇总单，南通大学附院医院病历、出院结账清单、出院记录、医疗费发票，理赔决定书，被告提供的深圳智信达保险公估有限公司（以下简称智信达公司）做的调查报告、保险合同，本院认证认为上述证据在本案中有证明效力并在卷佐证。 根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定以下事实： 原告于2019年1月31日通过微信网络平台向被告投保住院综合医疗保险（2017版）（B款），保险期限自2019年2月1日至2020年1月31日，年度总保险金额为600万元，其中一般医疗保险金金额为300万元，赔付比例为医院范围内、社保目录内外的合理且必要的医疗费用：100%。适用条款为《安心公司住院综合医疗保险条款（2017版）（B款）》。其后原告按时交纳了保险费。2019年7月13日早6时许，原告于海门市常乐镇通海路156-5号门面房内因煤气爆炸事故烧伤。原告被送往南通大学附属医院进行治疗，共三次住院。其中2019年7月13日住院，花费医疗费533246.44元；同年10月14日进行烧伤后康复治疗，花费32892.22元；同年12月2日进行烧伤后治疗，花费21458.9元。上述医疗费合计587597.56元，经医保报销了156192.16元，个人负担部分为431405.4元。2019年9月25日，原告向被告报案成功，并提交了资料。2020年1月19日，被告向原告发出理赔决定通知书，内容为：经审核，鉴于被保险人投保前一年内存在健康检查结果异常记录（2018年11月27日南通瑞慈医院头颅MRI示：1、脑内少许缺少灶，随访；2、松果体区囊性信号影，与2018年3月13日老片大致相仿，考虑为松果体囊肿可能，请结合临床；3、副鼻窦炎），投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定，被告解除案涉保险合同，对原告索赔不承担保险责任。故原告诉讼来院，诉请如上。 庭审中，双方的争议焦点有三，本院结合相关证据，分析认证如下： 一、关于原告自行承担医疗费金额的认定。原告提供了相关病历、出院记录、用药明细、医疗费发票。经质证，被告认为部分发票并无原件，不排除原告通过其他途径报销的可能。本院认为，原告提供的医疗费发票复印件，由海门市居民医疗保险基金管理中心加盖业务专用章，并注明用于办案使用，其真实性无疑，形式合法，与本案具有关联性，能反映原告医疗费金额，本院予以采信，并以此确定医疗费发生及报销金额，被告认为不排除报销的可能性，但未能举证证明存在其他报销情形，其质证意见本院不予采纳。 二、关于被告单方解除案涉保险合同的行为是否发生法律效力。经本院释明，被告明确其解除合同系属法定解除，请求权基础为保险法第十六条，即订立保险合同，保险人就保险标的及被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被告进一步陈述，原告向被告投保时，被告设定的程序中有一项是对原告有关保险和身体状况进行询问，对相关问题只有全部作否定的回答时才能进入下一个程序，被告才有可能承保。其中第三个问题是被保险人过去一年内是否发现健康检查异常，过去两年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗。对于该问题，原告做了否定的回答，才能够向被告投保。事故发生后，经被告调查，原告于2018年11月27日存在身体异常，而投保时未如实告知，故被告依法有权解除合同。被告提供打印的投保告知信息及问题。经质证，原告对该书证的三性均不予认可，并陈述本案诉争的保险合同是通过微信网络平台所进行投保的，原告只有一份电子保单，对案涉的保险合同的条款以及被告所陈述的健康告知，均没有看到。 本院认为，被告以原告未履行如实告知义务为由解除合同，则首先应当证明该司通过何种方式向原告询问了何种问题，继而证明原告做出何种回答及该回答是否影响被告承保。经本院询问，被告明确该司系通过网络方式向原告告知相关保险条款并进行询问。本院要求被告现场演示如何进行投保，系统如何询问，询问内容及回答结果对承保的影响，但被告表示案涉保险产品已下架，无法演示。本院要求被告于庭后七日内提供相关演示文件，逾期不提供的，承担由此产生的不利后果，但被告未能提供。故被告以原告未履行如实告知义务为由解除合同，未能证明其是否就相关问题向原告进行询问，原告如何回答及对承保的影响，其解除案涉保险合同不符合保险法第十六条所规定的情形，其解除行为不发生法律效力，故原告有权按案涉保险合同向被告索赔。 三、关于赔付比例的问题。被告认为根据案涉保险条款第九条第（5）项，如投保时被保险人有社会医疗保险、公费医疗或其他任何商业保险，但本次就诊时被保险人未使用以上医疗保险，则赔付比例为60%；在其他情况下，赔付比例为100%。原告在2020年1月7日理赔调查时陈述在中国人寿有一份意外险，尚未申请理赔，故本案赔付比例应为60%。被告提供保险条款、智信达公司的调查报告、询问笔录。经质证，原告认为并未收到保险条款，且询问时人寿保险单并未带在身边，出现口误，相关保险并非意外险。原告经本院要求，补充提供中国人寿保险股份有限公司保险合同、人寿公司拒绝给付保险金通知书。本院已组织了证据交换，但被告未进行质证。 本院认为，因案涉保险系通过网络方式进行投保，被告未能展示投保过程，故无法确定已向原告送达保险条款并对免赔事项进行了提示说明，故相关条款对原告不发生法律效力。且原告已向相关保险公司进行理赔，并被拒赔，不符合案涉保险条款约定的未使用其他保险的情形。被告未能举证证明原告还有其他保险，故原告在理赔调查时所陈述的保险系上述被拒赔的人寿保险且未能准确说明保险性质符合常理。故依电子保险单，原告主张被告按100%比例进行赔付并无不当。 综上所述，案涉保险合同合法有效，原告按期交纳了保险费，有权就保险范围内的住院医疗费向被告进行索赔。被告以原告未履行如实告知义务为由解除案涉合同，缺乏事实和法律依据，其解除行为无效，仍应按案涉保险合同约定向原告进行理赔，理赔比例为原告自费支出医疗费的100%，具体金额为431405.4元。故原告的诉请，本院予以支持；被告的抗辩意见，未能提供足够证据加以证明，本院碍难采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第九十四条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、确认被告安心财产保险有限责任公司于2020年1月19日解除与原告蒋琳签订的住院综合医疗保险（2017版）（B款）保险合同的行为不发生法律效力。 二、被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告蒋琳保险理赔款431405.4元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3886元（已减半收取），由被告安心公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费7771元（户名：江苏省南通市中级人民法院;开户行：中国银行南通市濠南路支行;账号：46×××65）。 审 判 员 孔大鹏 二〇二〇年六月二十八日 法官助理 王 贇 书 记 员 杨玲玲