广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0111民初16194号原告杨某，男，1999年4月3日出生，汉族，身份证住址湖南省临湘市，法定代理人何某（原告母亲），女，1971年12月1日出生，汉族，身份证住址湖南省临湘市，法定代理人杨某1（原告父亲），男，1975年4月26日出生，汉族，身份证住址湖南省临湘市，委托代理人李立，广东广信君达律师事务所律师。委托代理人许文滔，广东广信君达律师事务所律师。被告广东三九脑科医院，住所地广州市白云区沙太南路**。法定代表人朱丹，院长。委托代理人李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托代理人陈俊喜，该医院工作人员。原告杨某诉被告广东三九脑科医院（以下简称三九脑科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告杨某的法定代理人何某、委托代理人李立、许文滔，被告三九脑科医院的委托代理人李立凯均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨某诉称，我因症状性癫痫发作于2013年9月18日于被告处入院治疗。被告的病历记录显示我入院体格检查：生命体征平稳，心、肺、腹无明显异常体征。神智清楚，沟通顺畅、回答切题。入院诊断：难治性癫痫；脑皮层发育不良；左额叶致痫灶切除术后。入院后，被告反复建议我母亲再次动手术治疗癫痫，2013年11月7日及同月21日，被告对我分别施行左额中内区颅内电极置入术和左额中央区癫痫灶切除术。术后我病情不仅未得到改善，反而出现右侧肢体偏瘫，在被告处康复治疗效果缓慢，身体状态比术前更加糟糕，后被告以停止对我康复治疗等全部诊疗的方式逼迫我出院，我不得已去其他医院继续治疗至今。现在我于术后出现了智力倒退、情感缺失、暴力倾向、脑器质性精神障碍等严重问题。我身心所受到的严重损害正是由于被告的诊疗行为存在重大过错直接造成的，具体如下：一、被告严重违反诊疗规范，对我实施了过度诊疗，是造成我无法正常生活的直接原因。1、我不存在必须手术治疗的适应症。目前关于癫痫的手术治疗被控制在非常严格的范围之内，只有充分药物治疗且发作己使病人不能正常工作或生活的患者，才符合手术治疗的适应症，而我在手术前，并非不能正常工作或生活，并没有手术的适应症；2、我的病情不适合再次接受手术治疗。我在2008年曾做过左额叶致痫灶切除术，术后效果短暂，不久后就复发。后辗转各大医院，均被告知不能再进行同类手术予以治疗。但被告不仅不考虑我年幼的身体是否能够承受多次手术、手术失败后果评估等因素，还极力怂恿我再次实施手术；3、我的年纪并不是适合手术的年龄。一般认为最适合手术的癫痫患者年龄为15至40岁，我在接受手术时的年龄尚不足15岁，此时接受手术，被告的方案选择时机也不当。二、被告严重违反诊疗操作规范，在定位不准确的情况下进行脑皮质的切除，直接致我残疾和脑器质性精神障碍。1、被告术前施行电极置入术目的正是为准确定位癫痫灶及功能区，11月7日在未对我能否进行电极手术、电极材料是否排异等进行评估的情况下，就匆忙置入电极，我被置入电极后癫痫不间断地发作，被告在这样状态下于15日作出了一份视频脑电图报告，且仅记录了7日、8日两天发作的情况，就于21日草率地实施了手术切除，很显然，被告并没有充分监测我癫痫发作的区域信息，也正是因为电极定位的不准确致使手术切除部位影响了肢体功能，直接导致我偏瘫的严重后果；2、被告明知电极定位区域为右下肢运动功能区，术中也出现了我右侧下肢活动障碍的情况，然而，当时被告并未停止手术，并将这一情况及时告知家属，而只是改变了切除方向并继续手术，最终导致我术后不仅没有改善癫痫反而成为精神障碍患者和肢体残疾。三、被告对我实施实验性临床医疗且完全未尽说明告知义务。1、我及家属在术后才知被告为我实施的电极置入术是华南首例用手术机器人为难治性癫痫患者实施电极埋藏术，术前医生并未告知家属该院首例实施这一重要信息，首例机器人手术意味着这是一起实验性临床医疗的手术。如果家属知道是首例机器人手术，断然不会拿自己孩子的健康甚至生命做赌注而接受被告建议进行手术的！且手术中因为对电极器材使用不熟悉等状况导致手术非常不顺利，且电极置入后我癫痫无休止地发作；2、这项实验性的临床医疗严重违背伦理要求，已被卫生行政部门叫停。手术机器人为难治性癫痫患者实施电极埋藏术在国内开展仅几个月的时间，但没有成功的案例，反而纠纷不断，而就是这样一个实验性的医疗被实施在一个年仅14岁的未成年人身上，这是严重违背伦理要求的；3、被告未尽替代方案说明义务，没有告知其他治疗方式并尊重我及家属的选择权利！我的病症并不只有手术这一种诊疗方式，但被告并未告知我及家属其他诊疗方式，并让我家属进行选择，反而为了一己之利欺瞒年幼的我及爱子心切的家属接受其实验性质的手术建议！四、被告在手术中置入的是非法的医疗器械，严重违反诊疗规范。被告在电极置入术中，向我宣称采用最先进的器材，是法国进口的器械。但在其病历中植入器械的粘贴页所粘贴的没有一条符合要求的条形码，也没有任何能证明植入材料有国内注册手续且合格的资料，因此，我认为电极置入术所采用的是非法器械。另外，被告置入电极向我收取了高达20多万元的高额费用后，于切除术后拔除，拔除后又被置入其它患者的脑中继续再收取高额费用，这是严重违反医德的暴利行为。五、被告的诊疗存在严重的资质问题。1、医院行机器人手术需要经过国家卫生计生委办公厅特批才能具备资质并开展相关业务，而被告在为我进行机器人手术时是2013年11月7日，当时被告单位并未取得相关部门的批准并具有开展机器人手术的资质；2、电极置入手术及第一次手术中，有法国专家亲自指导并参与手术全程，根据《中华人民共和国执业医师法》、《外来医师来华短期暂行医管理办法》的规定，“境外人员在中国境内申请医师考试、注册、执业或者从事临床示教、临床研究等活动的，按照国家有关规定办理。”“外国医师来华短期行医必须经过注册，取得《外国医师短期行医许可证》。”被告自始至终未向我出示或说明过外国医师具备在华行医资质，我至今也没有看到外国医师的相关资质证明。六、被告存在伪造篡改病历的行为。1、被告的入院记录专科检查第3页第二行写明“右上肢肌力5-级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌力正常”，但被告手术签字书中倒数第三行入院体查，却写着：“右侧上肢肌力3级，右手握力差，不能完成对指活动，右下肢肌力4级”，同样是入院体查，描述前后截然不同，显然系伪造、篡改了病历资料！2、被告在我入院记录中记录的我“2008年12月患者就诊北京三博脑科医院，行‘左额叶致痫灶切除术’，术后仍服用以上4种药物治疗，但仍有以上发作……患者手术后智力有倒退表现，有多动表现，有时出现幻觉和头痛，看到老师和狗等不存在的东西，行为较手术前明显幼稚，易发脾气”，而实际情况是我在北京医院术后的很长一段时间并未发作，且术后也并非如被告记录中所描述的存在幻觉等等情形。七、未经我及家属同意，将我病情、手术过程的照片等信息在网上公开宣传，严重侵犯我的个人隐私权。被告将原告患病情况及手术情况命名为“华南第一例用手术机器人为难治性癫痫患者实施电极埋藏术”在网上公开宣传，并以现场直播的形式将手术全程用照片依次记载刊登至网上，公之于众，严重侵犯了我的隐私权，给我及家属的身心造成二次伤害，也给我们生活带来很多不必要的困扰！综上所述，被告在对我的诊疗过程中严重违反诊疗规范、过度盲目诊疗、未尽如实、充分告知义务，未尽替代方案说明义务、欺瞒重要诊疗信息、使用非法器械、开展无资质诊疗项目、聘用无资质医生行医、伪造篡改病历等种种严重过错行为，不仅直接影响到我及家属对诊疗方案的决策，而且其进行的错误、失败的手术，最终造成了我身体的严重创伤。手术时我年仅15岁，正值人生最宝贵的年华，出于对被告的信赖，求医于被告，但我的身体状况不仅没有改善，反而因为被告的刻意欺瞒、错误的诊疗行为给我造成了更为严重的身心伤害，不仅毁了我一家人的希望，更毁了我的一生！使我永远都无法像正常人一样的生活。被告的种种行径给我家属带来了巨大的精神伤害及因治疗产生的沉重经济压力。被告的严重过错和极度不负责任的行为直接导致了我的损害后果，被告的诊疗行为与我的损害之间存在因果关系。现请求法院判令：一、被告向我赔偿合计4503589.06元（包括医疗费433826.06元、伤残赔偿金955230.4元、交通费30000元、住院伙食补助费98100元、住宿费98100元、住院期间的护理费107950元、评残后护理费2190000元、营养费105000元、残疾辅助器具费5000元、后续治疗费及康复费240000元、精神损害抚慰金200000元、鉴定费17582.6元、鉴定期间产生的伙食补助费及住宿费22200元、公证费用600元）；二、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告三九脑科医院辩称，不同意原告的全部诉讼请求。理由如下：1、原告病程长达13年，癫痫发作次数每天数次至数十次不等，服用多种抗癫痫药及剂量加大仍不能控制发作，已对其学习、生活造成严重影响，且严重的发作也已对神经功能造成损害。根据中国癫痫治疗指南，癫痫病史超过三年，服用抗癫痫药物两种以上，每月一次以上的发作，就属于药物难治性癫痫，因此原告的情况是具备手术指征的。原告有手术适应症，无手术禁忌症。手术前需要通过各项检查，包括无创检查（如视频脑电图、头颅磁共振等），如果无法定位或者癫痫灶位于重要功能区则需要进行有创检查（如颅内电极），从而确定癫痫灶及功能区的位置。该患者属于中央区癫痫，致痫灶位于重要功能区，只有通过颅内电极才能够做到精确定位癫痫灶及功能区的位置。患者在SEEG电极置入后通过捕捉发作，明确癫痫灶的起源，通过切除后至今患者无再出现—次癫痫发作。SEEG技术从50-60年代开始就已经在国外开展，尤其在法国、意大利、美国、加拿大等大型癫痫中心广泛开展。目前已在北京等多家单位开展，而北京三博脑科医院2011年在国内率先引入ROSA机器人引导下使用Alcis电极植入术，至今已做过数十例手术。而我们在电极置入期间，我们使用导航技术作为引导进行电极置入，手术机器人只作为一个验证准确度手段之一，并非主导操作。2、患者手术过程全部由我院具有神经外科资质的医生完成，我们邀请外籍医师到我院并非为患者进行手术，而是进行学术交流。3、由于癫痫发作非常频繁，本次手术前患者己经出现右侧肢体功能严重下降，起床需要家属搀扶。由于该患者病灶位于左侧额中央区，该区域掌管着右侧肢体的运动功能，手术前患者频繁发作后右侧肢体肌力己经明显下降。连站立都需要家属搀扶，现在术后患者己完全生活自理，且肢体功能基本达到正常水平。综上所述，我院对原告的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常范、规范，患者的现有病情属原发病情发展所致，与我院的诊疗行为无因果关系。对原告各项诉讼请求均有异议。经审理查明，原告于2013年9月18日因发作性意识不清伴肢体抽搐13年余入被告处住院治疗，入院诊断为：难治性癫痫（复杂部分性发作，单纯部分性发作）；脑皮层发育不良；左额叶致痫灶切除术后。于2013年11月20日在全麻下行左侧额中央区癫痫灶切除术。原告于被告处住院治疗的病历记载，现病史：患者1岁3月时突然摔倒在地、双眼圆瞪、流口水、头向后仰、面色发绀、右侧肢体僵硬，2-3分钟好转，15天后再次出现以上发作1次，就诊当地医院，先后服用德巴**、中药治疗，不久即停药，以后未再出现以上发作。起病数月后出现另外一种发作，表现为：双眼不停眨动、右侧肢体抽搐，伴意识不清、面色发绀、摔倒，无流口水，无全身抽搐，2-3分钟好转，服中药治疗，6-9月发作1次。2005年患者上述发作次数突然增多，1天发作3-10次，曾收住首都医科大学附属北京天坛医院治疗，出院诊断：症状性癫痫（额叶癫痫，复杂部分性发作），脑皮层发育不良（左额叶中央）。开始服用德巴**+奥卡西平治疗，无明显效果。以后发作形式再次发生改变，表现为：突然面部肌肉抖动，双眼向前凝视发呆，右手僵硬上举，1分钟左右好转，每天发作次数大于50次，遂改用德巴**+奥卡西平+妥泰+氯硝安定治疗，并慢慢加大剂量，数月后未再次发作。2006年开始患者无明显诱因出现全身抖动，右侧肢体似乎比较厉害，发作时患者能说话，能走路，但行动较前缓慢，神志始终保持清醒，症状时轻时重，每次发作10余分钟好转，开始2-3月出现一次，能照常上学。就诊外院，开始服用德巴**+左乙拉西坦+奥卡西平+氯硝西泮治疗，服药后患者睡眠加多，精神变差，发作随之增多，开始每周1次，发作时间1小时至7、8小时不等，2008年12月患者就诊北京三博脑科医院，行左额叶致痫灶切除术，术后仍服用以上4种药物治疗，但仍有以上发作，最开始1-2月发作1次，2009年10月开始发作增多，每天均有发作1次至数次，每次持续时间数秒钟至半天左右，每次发作要连续反复1周左右方完全好转。原告于2010年3月曾在被告处住院治疗，曾加用加巴喷丁治疗，因未见明显效果而停用。后使用药物：德巴**（1250mg/d）+左乙拉西坦（500mg/d）+奥卡西平（1350mg/d）+氯硝西泮（4mg/d）+苯巴比妥（30mg/d）。2013年8月以来原告发作增多，为进一步治疗，经被告门诊以“癫痫”收住院，原告手术后智力有倒退表现，有多动表现，有时出现幻觉和头痛，看到老鼠或狗等不存在的东西，行为较手术前明显幼稚，易发牌气。既往史：小时有过2次跌伤头部，当时无昏迷，一次CT提示皮下有出血。个人史：足月剖宫产，出生时有脐带绕颈，1岁时开始走路、说话，小时智力发育同正常同龄人。专科检查：神志清楚，反应慢，言语不清，回答切题，可见右侧肢体轻微抖动，检查部分配合。辅助检查：2005年首都医科大学宣武医院MR：左侧额叶中央区局部脑皮质发育不良可能。中国人民解放军304医院2008年核医学诊断：脑PET显像提示左侧顶叶、左侧枕叶代谢减低区，建议结合其他考虑。北京三博脑科医院2009年MR：左额叶致痫灶切除术后状态，双侧半球脑沟裂增宽，双额叶点状异常信号，左侧上颌窦炎症。初步诊断：难治性癫痫（复杂部分性发作，单纯部分性发作）；脑皮层发育不良；左额叶致痫灶切除术后。2013-09-18副主任医师查房记录：专科查体：神清，反应慢，言语稍含糊，能正确对答，检查部分配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力5-级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌力、肌张力正常。患者起病前发育基本正常，曾有过2次跌伤头部，当时无昏迷，其中一次行头颅CT提示皮下有出血。家族中无类似病或遗传病病史，综合上述病情特点，目前诊断明确，予以完善发作期脑电图检查后进一步调整药物治疗方案，现可考虑予以脱水、营养神经等对症治疗。2013-09-23副主任医师查房记录：患者生命体征平稳，家属持续按压患者右上肢，余肢体可见自主活动，需家属搀扶在床边解大小便，每隔3、4小时会连续出现3-7次发作，每日发作20余次，表现为右上肢稍上抬僵硬，双眼向右侧凝视，持续不到一分钟后自行缓解，发作间期无明显意识障碍。家属诉患者入院前在家里每日发作十余次入院后发作才开始增多，与入院时提供的病史不相符。颅脑MR结果回报：（1）左侧额叶致痫灶切除术后改变，现软化灶形成并胶质增生；术区内侧额叶局部灰质异常改变，结合外院旧片(2008-11-4MR)，考虑为残留的病灶，以局灶性脑皮质发育不良(FCD)可能性大；(2)幕上弥漫性脑萎缩。副主任医师查房后指示：(1)患者目前静脉使用地西泮泵入治疗未见明显效果，拟逐步减量并停用，继续加量唑尼沙胺至100mgbid抗癫痫治疗；(2)患者本次复查颅脑MR提示左侧额叶致痫灶切除术后改变，现软化灶形成并胶质增生；术区内考虑为残留的病灶，请癫痫外科会诊，协助治疗。2013-09-24病程记录：家属诉患者容易出现呛咳，肢体较入院时乏力。目前情况不除外地西泮药物影响所致，予减量至2.5mg/h静脉泵入治疗。患者仍间断出现发作，以晨起时、下午3点至5点，及夜间时出现较多，予以水合氯醛口服或灌肠后症状可缓解并入睡。经请癫痫外科会诊后考虑患者手术难度较大，需进行进一步讨论。目前继续调整药物治疗，告知患者家属可尝试使用生酮饮食治疗，但家属认为该治疗无效，拒绝尝试。2013-09-30副主任医师查房记录：患者昨日复查血常规无明显异常，家属自觉经加用唑尼沙胺50mg后发作较入院时明显有增多，自诉入院前每日仅有数次发作，有2天最多发作才十余次，要求使用唑尼沙胺治疗并再继续观察一天，若仍频繁发作则停用中午给药。副主任医师查房后指示：患者母亲再次更改病史，无法判断患者入院前家中的发作情况，现继续观察近期病情变化，若发作频率无明显改善可考虑增加苯巴比妥至30mgbid，必要时使用水合氯醛灌肠对症处理，余药物治疗方案同前。2013-10-15副主任医师查房记录：追问病史得知，患者家属已自行调整奥卡西平治疗至1650mg/d（600mg、300mg、600mg、150mg）治疗一周余。患者家属自觉入院后使用唑尼沙胺治疗后发作有减少，未按医嘱减量药物，现仍拒绝减量苯巴比妥及唑尼沙胺，目前自行给予苯巴比妥15mg、30mg、唑尼沙胺100mg、25mg、100mg治疗，余抗癫痫药物治疗方案同医嘱。患者现每日发作十余次，较入院时减少，目前暂不调整药物治疗方案，予继续密切观察病情变化。2013-10-22副主任医师查房记录：加用苯妥英钠抗癫痫治疗，告知患者家属该药长期服用可能引起小脑萎缩、共济失调、牙龈增生等不良反应，患者家属表示知情并同意使用；今晚给予0.3g顿服，明日起予0.1gbid治疗。因考虑患者为药物难治性癫痫，且家属多次咨询手术事宜，经外科会诊后考虑可行进一步术前评估，予安排脑磁图相关检查。2013-11-01病程记录：家属商议后决定接受进一步手术评估，拟安排脑磁图检查及转癫痫外科进一步治疗，药物治疗方案暂不予以调整。患者家属同意目前安排及明日转外科后进一步行术前评估，经请示上级医师后同意明日转科。2013-11-04主任医师查房记录：患者视频脑电图检查过程中出现数次发作，发作表现基本同前。现右侧肢体肌力3级，肌张力较低，右手握力差，不能完成对指动作，左侧肢体肌力肌张力基本正常。患者目前为药物难治性癫痫，频繁发作已造成明显的功能及神经损伤，现服用多种抗癫痫药物仍每天多次发作，患者符合手术指征，但患者癫痫灶极有可能与功能区重叠，如果手术治疗，需要行颅内电极置入术，捕捉发作，并定位功能区，经和家属多次沟通，家属要求手术治疗，现完善相关术前检查。有术前讨论记录，参加专家有神经外科、神经内科和神经生理科的9位医生。2013-11-06病程记录：由于患者癫痫灶位于功能区可能性极大，需要行颅内电极置入术，捕捉发作，并确定功能区位置，此手术主要目的为检查，手术有可能因电极置入而导致出血，也有可能无法检查出全部癫痫灶，亦可能癫痫灶与功能区完全重叠，无法将癫痫灶全部切除从而只拔除电极，家属均表示理解并已签手术同意书，拟明日行左侧额中央区颅内电极置入术。2013-11-06手术签字书记载：“手术前主要症状、体征：……患者目前诊断为癫痫，但无法完全确定癫痫起源灶，目前建议行颅内电极置入术进一步确定起源。拟行手术名称：左额中央区颅内电极置入术。手术中和手术后可能发生的情况：……本手术系一种检查性质手术，不能起到治疗效果，待颅内电极检查结果明确后，可能行进一步手术治疗切除癫痫灶；亦可能因无法切除癫痫灶而仅仅行第二次手术拔除颅内电极……。”每页均有患者监护人“已阅”、“同意手术”签名。但未在手术签字书中告知原告监护人将使用立体定位机器系统为原告定位颅内病灶。2013-11-07实施手术名称：左额中央区颅内电极置入术。手术记录：制定好手术计划导入立体定向机器中，首先将立体定向定位左侧额中回（P点，靠近额下沟处），用尖刀刺开头皮，止血，使用手枪钻通过手臂指示针固定前提下钻骨，有明显落空感，提示颅骨已钻透，操作立体定向机器到原靶点位置，用双极电凝在穿刺针帮助下凝开硬脑膜，并再次在立体定向机器探针指引下，从靶点到导向螺丝的长度为63mm，将18导电极精确置入到预算靶点，并用固定螺帽将电极末段固定在颅骨硬通道上。依次将Q点（中央后回）L=64mm18导、T点（中央后回）L=56mm18导、W点（中央后回）L=5115导、S点(额中回)L=56mm15导、G点（额上回前部）L=36mm10导、N点(额上回后部靠外侧)L=30mm10导、K点（中央前回）L=26mm8导、U点(中央后回)L=29mm8导置入预先设定并分别固定螺帽固定电极，检查电极记录良好，将电机固定螺帽用敷料纱布缠绕并固定，防止脱落等。手术顺利，术后正常拔出气管导管，安返综合二病区视频脑电监测病房，给予止血、脱水、抗感染、对症、支持等治疗。拟行长程脑电图监测。手术护理记录单中黏贴了微电极记录系统的条形码，条形码显示生产商位于法国。诉讼中原告对被告左额中央区颅内电极置入术中所使用的置入医疗器械来源的合法性提出异议，被告仅提交了生产商为丹麦AlpineBiomedAps的医疗器械产品注册登记表及医疗器械注册证，未在本院指定期限内提供与手术中电极相应的医疗器械注册登记表及医疗器械注册证。2013-11-11病程记录：患者昨日全天无癫痫发作。2013-11-13主任查房记录：今日专科医生拟诱发癫痫发作，注意观察癫痫发作情况，警惕癫痫持续状态发作可能，发现情况随时处理。2013-11-14病程记录：患者昨日全天发作两次，性质同前。2013-11-15转出记录：2013-11-07在全麻下行左侧额中央区颅内电板置入术，术后转入ICU捕捉发作，由于发作次数多，已明确癫痫灶起始。2013-11-16主任查房记录：患者仍间断有癫痫发作，患者目前无疗效好的药物控制癫痫，现继续肌注苯巴比妥，待电刺激及颅内电极脑电图结果出来后再确定手术切除范围。2013-11-19术前讨论：患者左侧额中央区颅内电电极置入术后出现多次惯常发作，症状学及同期视频脑电图均提示癫痫起源于病变内，其中病变后缘位于中央前回，经刺激有右侧肢体运动功能，考虑到如果全部切除病变，可能出现右侧肢体功能下降，偏瘫加重，甚至完全偏瘫。但如果不完全切除病变，手术后癫痫仍有可能发作，同样导致右侧肢体偏瘫加重，经反复和家属沟通，家属一致决定，目前主要控制癫痫放在首位，要求积极切除，如不控制癫痫发作，将来同样右侧肢体会出现进行性偏瘫，如果术后患者有肢体功能障碍，再进一步行功能康复。2013-11-20手术签字书记载：“……右侧上肢肌力3级，右手握力差，不能完成对指活动，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，……11-7在全麻下行左侧额中央区颅内电极置入术，术后患者出现多次发作，同期颅内电极脑电图提示癫痫灶起始于病变处，电刺激病变后缘处有上肢运动功能，由于患者目前发作仍非常频繁，右侧上下肢肌力已明显下降，右上肢肌力3-级，握力差，对指不能，右下肢肌力3+级。术前诊断：症状性癫痫（复杂部分性发作，单纯部分性发作）；左额中央区局灶性脑皮层发育不良；左额叶致痫灶切除术后；左额中央区颅内电极置入术后。拟行手术名称：左额中央区癫痫灶切除术。手术中和手术后可能发生的情况：……术后可能出现昏迷、瘫痪、失语、癫痫、失明、颅内及伤口感染等情况；手术不一定能全部切除病变；……由于病变位于中央区，行点刺激提示病变处有下肢及上肢运动功能，故可能无法将病变及癫痫灶全部切除；患者手术前对侧肢体偏瘫（包括手指活动障碍、垂腕、肩关节下垂等），术后有可能出现加重；术后癫痫可能控制不理想，极少数发作可能比术前更严重；……患者术前拟先拔出颅内电极；术后少数患者可能出现思维紊乱甚至精神障碍，影响生活……术后仍需长期坚持服药巩固治疗；术后可能并发症的治疗，延长治疗时间及治疗费用。”每页均有患者监护人“已阅”签名。2013-11-21手术记录：今日在全麻下行左侧额中央区癫痫灶切除术，全麻插管成功，患者平卧位，头部转向左侧，头架固定，先使用导航确定病变位置及中央沟位置，取比原切口扩大切皮，前界在发髻内，过中线1cm，后界于顶区作弧形切口，分离皮下，皮瓣成型翻向下，使用双氧水及庆大盐水冲洗。见原有8*8cm骨瓣，将原有骨瓣扩大，使用8孔钻颅，冼刀锯骨，游离骨瓣，硬膜与骨瓣有粘连。硬膜增厚，使用罗哌卡因湿敷硬膜，弧形剪开硬膜，硬膜与脑组织粘连，予以松解。将患者唤醒，上显微镜，在唤醒状态下首先切除中央前回病变，一边嘱患者上抬上臂及活动右下肢，一边切除一边予电刺激，切除至中央前回前壁时，患者右侧下肢活动减少，考虑此处为右下肢运动功能，予停止切除。继续往中央前回前壁靠下（手部运动区）切除，一边切除一边电刺激，切除过程中不断嘱患者上抬右侧上肢，将中央前回壁切除，切除最后见患者右侧上肢肌力有下降，予及时停止切除，考虑到此处仍有可能存在少量致痫灶，予行软膜下横切术。检查患者右侧上肢仍可上抬，右侧下肢可见水平移动。最后切除安全区域病变，前界至冠状缝前1cm，下界至额中回水平，内侧界至大脑镰处，切除过程中见病变质地较硬，于周围边界不清，边手术，边使用手术导航确定边界，病变全部切除。彻底止血，严密缝合硬膜。术腔、硬膜外各留置引流管一根。颅骨固定3片枚固定骨瓣。于22日转出1CU室。2013年11月22日神经科护理记录单记录：患者由综合二病区转入，查体：自动睁眼，简单对答，右侧上肢肢体肌力级2级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力正常。2013年11月25日原告在被告康复训练中心进行首次康复评定，评估结果为：运动功能Brunnstrom分期：右侧上肢1期，手1期，下肢1期；改良Ashworth肌张力：右侧肢体肌张力减退；ROM测量：右侧肢体被动关节活动正常，无主动关节活动；肌力评定：右侧上肢肌力0级，下肢近端肌力1级，远端0级；日常生活能力评分：25分，新版Barthel指数和标准.doc极严重功能缺陷，生活完全依赖；感觉基本正常。同年12月12日，在该康复训练中心再进行Barthel指数评估，评分结果为35分。尚存在问题为：……右上肢肌力为3+级，右下肢近端肌群肌力为2级，右下肢膝关节及踝关节肌群肌力均为1级；右侧肢体运动能力欠佳；不能完成坐站转移；……。2013年12月2日神经科护理记录单记录：“患者入睡困难，告知医生，遵医嘱予奥氮平片口服。”经查，奥氮平片功能主治：用于精神分裂症，为抗××药。2013-12-0409：22主任查房记录：家属仍表示患者晚上睡觉过程中有时左侧手指或左前臂或左上臂或左下肢突然抖动一下，每天晚上多次。为明确诊断，今日请全院会诊。2013-12-0412：19全院会诊记录：下一步计划：（1）完善视频脑电图检查，明确是否为癫痫发作；（2）加用氯硝西泮控制肢体抖动。2013-12-07主任查房记录：家属诉睡眠过程中左侧肢体抖动较前明显改善。复查视频脑电图，发作间期末未见明显尖波、尖慢复合波等发放，发作期表现为双眼上翻、左侧手指抖动，左侧肢体抖动，同期视频脑电图背景未见任何改变。今日查体右侧上肢肌力3+级，但抖动明显，右侧下肢可遵嘱上抬，肌力3-级，上抬持续时间较短。主任查房后指出，患者目前通过视频脑电图检查未提示有癫痫放电，家属所诉发作并非癫痫发作。患者右侧下肢肌力较前改善，需要继续加强功能训练，促进肢体康复。另外患者复查离子仍提示低钠，考虑与目前服用奥卡西平有关，患者目前癫痫已无发作，可减少奥卡西平剂量，但与家属沟通后，家属坚决不同意减药及更换药物，也不同意复查离子，多次沟通家属均不同意，现只能继续经验性补钠，余治疗继续同前，遵嘱执行。2013-12月10、13日的病程记录上均记载“无癫痫发作”。11、12、14、15日缺病程记录。2013-12-16出院总结：术后给予抗癫痫、营养神经、改善循环、脱水、扩管、神经康复等治疗。由于患者术后出现右侧肢体偏瘫，经予扩管、改善循环及神经康复锻炼后，目前右侧上肢可上举，但上举时抖动明显，右侧下肢可回缩，偶可上抬，但持续时间短。由于患者住院时间长，费用较高，现仍需要继续住院治疗。并建议患者继续进行功能康复锻炼、高压氧等综合治疗。下一步处理：继续口服抗癫痫药物……；定期监测离子五项；建议患者继续进行功能康复锻炼、高压氧等综合治理；……；坚持服抗癫痫药，药物的剂量调整、撤、换、停须在医生指导下进行；……。原告于2013年9月18日至同年12月16日住院期间产生医疗费303541.49元。被告认为原告没有提交医疗费票据原件，对其医疗费不予确认，原告表示因需要进行医保报销，原件已交给医保部门。经本院向临湘市医疗保障局核实，原告2014年1月7日在该市原新型农村合作医疗报销湖南省外医院2013年9月18日-同年12月14日住院医药费一事属实，原住院发票303541.49元，报销76421元，其自负227120.49元。庭审中，被告表示2013年11月26日及12月8日、9日没有查房记录。2013年12月16日至2014年1月25日原告在被告处住院治疗。住院病案的出院记录记载：患者于2013年11月21日在全麻下行左额中央区癫痫灶切除术，术后患者右侧肢体肌力进一步下降，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，经过近1个月神经康复治疗，现右侧上肢肌力4-级，震颤明显，右下肢近端肌力3级，无癫痫发作。入院查体：生命体征平稳，心、腹无明显异常体征。神智清楚，反应慢，言语稍含糊，对答基本切题，可见右侧上肢震颤，以运动时明显，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，右上肢肌力4级，握力4级，五指张开肌力4级，右下肢近端肌力3级，远端肌力5级，右侧肢体肌张力稍高，右侧下肢髌阵挛阳性，右侧巴士征阳性。诊疗经过：入院后加强康复训练、高压氧治疗，并继续予扩管、营养神经、改善循环等治疗。目前患者一般情况好，无癫痫发作、无发热、无诉不适，右侧上肢震颤较前明显改善，现能自行走路，但走路仍跛行，目前患者右侧上肢肌力5级，右侧下肢远端肌力5级，右侧下肢近端肌力4级。出院医嘱：1.出院带药：奥卡西平（自备）0.6bid；氯硝西泮（2mg）2mgqn。2.继续康复训练。3.如有不适，随时复诊。出院诊断：1、症状性癫痫（复杂部分性发作，单纯部分性发作）；2、左侧额中央区癫痫灶切除术后。被告出具情况说明，证实原告在上述住院期间产生医疗费30111.76元，原告实际交纳预交金2000元，欠费出院。2014年2月5日至同月24日原告在被告处住院治疗。出院记录记载：“诊疗经过：……予神经康复及高压氧等治疗。患者目前一般情况好，无癫痫发作、无诉不适，右侧肢体5级，走路稍有跛行，但较术前明显好转……。出院诊断：症状性癫痫（复杂部分性发作，单纯部分性发作）；2、左侧额中央区癫痫灶切除术后。出院医嘱：继续口服抗癫痫药物奥卡西平0.6bid，氯硝西泮2mgqn。如有不适，随时复诊。”原告提交了广东三九脑科医院住院一日清单，清单显示全部费用为6821.77元，但未能提交相应的结算票据。2014年3月4日原告前往中南大学湘雅二医院门诊就诊，病历记载：癫痫手术后3月。PE：神清语利，右侧肢体肌力IV级，肌张力高。IMP：癫痫术后。2014年11月6日，门诊就诊记载：5个月前出现脾气大，无缘无故发脾气，骂人，打人等，重复说同一件事，一下火车就问旁人好不好……诊断：额叶切除术后致精障。为此原告支付了门诊医疗费307.9元。2014年3月4日至同月12日原告在中南大学湘雅医院住院治疗，出院诊断：四肢运动功能障碍；协调及平衡功能障碍；症状性癫痫；手术后状态；认知功能障碍待排。为此其产生了住院医疗费1910元。原告还提交了门诊收费凭证四张，但未提交相应的门诊病历材料。2014年3月13日至同月27日原告在湘雅博爱康复医院住院治疗，出院记录记载：“入院体查：……四肢无畸形，肌力4级，肌张力不高，感觉正常，腱反射存在，病理征未引出。诊疗经过：……入院后予以抗癫痫治疗，治疗性康复：平衡训练、核心肌群及上下肢关键肌群肌力训练、手功能训练，及低频、中频电刺激治疗，今患者症状较前有所缓解，患者及其家属要求出院。出院情况：……四肢无畸形，四肢肌力4+级，肌张力不高，感觉正常，腱反射存在，病理征未引出。出院诊断：癫痫术后。出院医嘱：适量功能锻炼，定期门诊复查，不适随诊。为此原告主张其花去医疗费7307.4元，但仅提交了医疗费票据复印件，其表示原件已遗失。2014年4月15日至同月30日，原告在北京博爱医院住院治疗。查体：神志清楚、言语流利、认知稍有下降，左额颞顶可见切口瘢痕，愈合好，右上肢肌力IV级，右下肢近端肌力IV-级，远端肌力III级，肌张力I级，左侧肌体肌张力正常，右侧巴氏征阳性。头颅MR：左侧中央前回可见软化灶，脑室系统扩张。诊疗经过及效果：给以高压氧及肢体按摩、水疗等康复训练后，患者肢体肌力及肌张力变化不明显。肢体不良姿态较前稍有好转，……仍有行走不稳，右侧肢体活动不利。出院诊断：癫痫术后恢复期（部分运动性发作，继发全身强直阵挛发作）、左额颞顶开颅致痫灶切除术后、继发脑积水、偏瘫（右侧）。2014年5月7日，原告前往首都医科大学附属北京安定医院门诊治疗，病历记载：“……2013年11月在广东某医院做‘额叶切除术’，后渐出现情绪不稳定，反复问自己为何不能好好休息，说自己脑袋出血，让父母去杀医生，且反复问父母为何给他做手术等，情绪不稳定、发脾气、行为冲动。”初步诊断：癫痫、兴奋状态。建议家属带患者到综合医院进一步就诊，严防冲动伤人、自伤等。为此原告花去门诊医疗费72.2元。2014年8月13-14日原告在深圳儿童医院进行脑电检测，脑电生理诊断为：不正常，备注：枕区节律欠佳，睡眠背景结构欠佳，巨大纺锤，药物性快波？……。为此原告支付医疗费1134元。2015年1月5日至同月16日原告在中南大学湘雅二医院住院治疗。病历记载：“患者因‘癫痫术后少语眠差1年余，胡言乱语、脾气大2月’入院，家属诉1岁时发现患者有癫痫病，曾在北京多家医院就诊。后2013年在广州过年时癫痫发作频繁，于2013年11月21日在被告行‘左额中央区颅内电极置入术及癫痫灶切除术’。家属诉患者术后渐起少语，夜眠差，治疗不配合，少与人交流。2014年4月在北京市中康研究所进行肢体康复治疗时出现眼神呆滞、脾气大，不如意就打妈妈，未治疗，期间症状无明显改变。近2月来出现胡言乱语……行为怪异、易冲动发脾气，夜眠差，与人交流少。于2014年11月6日在中南大学湘雅二医院门诊就诊，诊断为额叶切除术所致精神障碍，予利培酮口服药及神泰治疗，但其妈妈担心癫痫加重一直未服药，症状逐渐加重，2014年11月24日再次来我院门诊治疗，诊断同前。2015年1月3日来我院门诊治疗，换用欧兰宁（奥氮平片）后夜眠好转，自备抗癫痫药物治疗，癫痫发作少，偶有肢体抽动表现。为求进一步治疗，今日在家属陪同下来我院就诊，门诊以‘脑器质性精神障碍’收住我科。”神经系统检查：右下肢肌力5-级、双下肢肌张力增高。……地点定向欠准确，接触交谈被动合作，多问少答，回答较慢，自知力不存在。否认幻觉及感知觉障碍，问答多否定，未查及妄想及思维逻辑障碍，思维迟缓，回答前总停顿思考，注意力不集中，常走神，近事记忆力减退，智力粗侧降低。情感反应欠协调，脾气大，易激动，不顺就打人，曾打伤妈妈，不认为有错，情感淡漠，缺乏亲情感。发病后未再学习及工作，日常生活需家人督促下料理，有冲动，打人行为，无自伤行为。出院时情况：……有时会情绪爆发，打妈妈，在病房内偶尔来回走动，大多睡于床上，生活协助下可料理。入院后完善相关检查，予以奥卡西平控制癫痫，奥氮平抗精神症状治疗，住院11天自动出院。出院诊断：脑器质性精神障碍、左额中央区癫痫灶切除术后、癫痫。为此原告产生医疗费6231.97元，其中自付部分为4859.8元。2017年1月3日至同月18日原告在湖南省第二人民医院（湖南省脑科医院）住院治疗。体查：四肢肢体乏力，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，步态基本平稳。予以抗××治疗。出院情况：四肢肢体乏力，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，步态基本平稳。2018年10月22日MRI检查报告：左侧额顶叶软化灶伴胶质增生，左侧额顶叶轻度脑萎缩。入院后完善相关检查，予以丙戊酸镁缓释片、奥卡西平、氯硝西泮抗癫痫，奥氮平控制精神症状治疗。住院15天病情好转出院。出院诊断：症状性癫痫、器质性××。为此原告支付医疗费2776.46元。原告因发脾气，出现明显精神异常、讲话前言不搭后语、打人、砸东西，在湖南当地住院服药，换用奥氮平仍无明显改善，分别于2015年2月13日、2月16日、4月17日、4月30日、2015年5月20日、6月14日、6月18日、7月21日、8月20日、2016年3月26日、6月20日、2017年3月3日、3月23日、4月17日、12月31日、2018年5月28日、6月12日、7月12日在深圳市康宁医院进行门诊治疗，共花去医疗费8412.1元。原告提交了其父亲杨某12015年4月30日的医疗费结算票据，并主张由其父亲代开药，但其门诊病历并无相应记录。2015年1月2日至同月3日，原告因精神异常躁狂1小时余被送往临湘市人民医院住院治疗，出院诊断：精神异常查因：癫痫术后后遗症？精神分裂？2、癫痫。2019年4月11日至同月17日原告在临湘市人民医院住院治疗，入院记录记载：患者家属发现其因癫痫发作摔伤头部伴疼痛，肿胀，出血30分钟入院。诉讼中，本院依法委托湖南芙蓉司法鉴定中心对原告的躯体部分伤残等级、精神伤残、误工期、护理期、营养期、后续治疗费、护理依赖程度进行鉴定。该鉴定中心对原告进行体格检查时，躯体伤残鉴定体查所见：“由家属扶入室，神清，左额颞顶部见34cm弧形手术瘢痕。左侧肢体肌力可，右上肢肌力5-级，右下肢不能单独站立（肌力4级），右侧肢体肌张力可。生理反射反射引出，髌阵挛、踝阵挛阴性，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性。”精神伤残鉴定检查所见：“跛行入室，年貌相符，意识清晰，地，地点定向差谈接触被动合作，表现烦躁，自诉头、手脚都不适，有幻听：凭空听见有男女声音讲话，但没看见人，听见声音就烦躁发脾气。否认妄想，智能记忆差：不记得昨晚吃什么菜；一般常识差；理解判断差。情绪不稳，脾气大，问多了则发脾气起身要离开，意志活动减退，个人生活需人督促，在家有冲动伤人毁物行为。”诉讼中，原告认为被告伪造、篡改病历，对其提供的病历真实性有异议，理由如下：一、病历于2013年12月30日经双方封存，在手术完毕1月后才复印，而且原告提出封存后，被告极力阻拦，经多次要求未果，原告于12月14日报警处理，直至12月30日才得以封存，被告已将病历进行了不利于原告的修改，无法客观真实地反映诊疗过程，复印病历受阻过程有报警回执及派出所的笔录为证；二、从病历中前后矛盾的表述，可见病历有明显篡改，如2013年9月18日的“入院查体”，《出院记录》、《入院记录》、《病程记录》等多处均记载为：“……右侧上肢肌力5-级，右下肢肌力5级”，而2013年11月6日、2013年11月20日的《手术签字同意书》上记载的“入院查体”为：“……右侧上肢肌力3级，右手握力差，不能完成对指活动，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常…….”，前后矛盾。显然是因篡改所留下的痕迹；三、手术后被告为减轻责任，在病历多处伪造了查体记载：1、伪造了2013年11月21日《转出后查房记录》中查体记载，该记录为“右侧上肢肌力2级，下肢肌力1级，肌张力低，左侧肢体肌力基本同手术前”，而同一天的《重症护理记录单》中肌力记载为“左侧肢体肌力4级，右侧肢体刺痛无反应”，同一时间病程和护理记录出现了明显的矛盾，根据原告的陈述和包括手术记录在内等其它病历资料的记录，当时患者的情况应当以《重症护理记录单》的记录为准；2、伪造了2013年11月22日的《神经科护理记录单》以及《转入记录》的肌力查体，分别记录为：“右侧上肢肌力级2级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力正常”，以及“左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力2级，下肢肌力1级，肌张力低，双侧巴氏征阴性”，而同一天的《重症护理记录单》上记载的肌力查体为“左侧肢体肌力4级，右侧肢体刺痛无反应”，同一天的右侧肌力记录完全不同，相互矛盾，而根据原告的陈述并结合其他病历资料的记录，当时患者的情况应当以《重症护理记录单》为准；3、伪造了2013年11月25日《查房记录》的肌力查体，改查体记载为“右侧上肢肌力3级，可遵嘱上抬，上抬时抖动明显，以远端明显，右手握力较差，右侧下肢刺痛可回缩，左侧肢体肌力正常”，而同一天的《康复评定记录》中的评定记录为：“右侧上肢肌力0级，下肢近端肌力1级，远端0级。”两次记录右侧肌力完全不同，相互矛盾，根据原告的陈述并结合其他病历资料的记录，当时患者的情况应该以《康复评定记录》为准。四、被告为推卸责任，伪造了2013年11月19日《术前讨论记录》中原告及家属的意见：2013年11月19日术前讨论记录中，郭强主任表示：经反复与家属沟通，家属一致决定，目前主要控制癫痫放在首位，要求积极切除，如不控制癫痫发作，将来同样右侧肢体会出现进行性偏瘫，如果术后患者有肢体功能障碍，再进一步行动功能康复，而家属的意见是，要切除癫痫灶，但不能损伤功能，否则手术就没有意义了；五、手术记录的病历未全面记录手术的真实过程，应当将手术视频提交鉴定机构进行鉴定。为此，原告提交了公证书，主要内容是：“原告打开被告的网页后首页广告宣传标语有：‘全国知名脑专科医院、三级甲等医院’，在被告网页搜索输入栏输入‘华南第一例用手术机器人为难治性癫痫患者实施电极埋藏术’结果出现以下内容：‘手术由法国癫痫诊疗中心专家与我院朱丹副院长、郭强主任一同实施，……扫描二维码进入直播现场！病情介绍：14岁的小杨于1岁3月开始癫痫发作，先后在各大医院求医，08年在北京某医院接受‘左额叶致痫灶切除术’，术后效果不佳，严重时每日发作30余次，今年9月来三九脑科医院求治，经癫痫内外科、神经电生理等专家会诊后，决定为其实施手术治疗。”公证书内还附有现场直播照片22张，照片反映被告的医务人员对一名患者实施电极埋藏术的过程，且在被告会议室有多名医务人员共同观看手术直播过程，但未反映出有外籍人员对原告施行手术。”原告因此支付了公证费600元；六、作为手术指导医生必须在手术室指导手术过程，但指导医生朱丹当时并不在场，手术时有外国医生参与手术，但手术记录并无相应记载。综上，以下病历材料不能作为鉴定的依据：2013年11月21日转出后查房记录、2013年12月22日神经科护理记录单、2013年12月22日转入记录、2013年11月25日查房记录、2013年11月19日术前讨论，另外，2013年11月7日、11月21日手术过程，应当以手术视频为准。诉讼中，原告确认其在被告处住院的病案材料是在同一时间形成的，只是记录之间存在矛盾之处，故不申请进行笔迹形成时间的鉴定。被告对原告上述意见的解释如下：1、对报警回执及受理报警登记表无异议，从内容来看原告只是要求我方将病历资料给其，我们已经按其要求提供，其当时并没有提出要求封存病历，警察也没有要求我们封存病历，后来我们已按照病历管理的有关规定进行复印及封存病历。2、原告对病历的质证意见是推理性的，没有相关的证据，我们的记载是真实，是每个医生根据患者不同时期、不同状态下的身体检查情况所作出的记载，符合目前病历书写的有关规范，我们如果有修改，不可能修改得如此完整。原告的手术是在被告的网站上有报道过，但只是在被告的学术报告厅进行小范围的直播，并未保存手术视频，故无法提供。3、手术过程中的外国专家只是进行观摩交流，我方从未告知原告家属有所谓的外国专家为原告施行手术，公证书中的照片只能说明外国专家在手术室，不能证实外国专家有做手术。朱丹只是手术台下的指导医生，不是施行手术的医生，故手术记录不需要其签名。综上，原告没有证据证实我们对封存病历进行修改、篡改。另外，原告提交的公证书反映出医院网站的宣传广告只是对电极埋藏术进行图文直播，不是录像的直播。诉讼前，双方已就原告的住院病案进行了封存，庭审时，双方均确认病案材料封存完好，本院当庭拆封病案材料。原告未能提交证据证实被告保存了对其施行电极埋藏术的录像资料。原告监护人表示手术前主刀医生郭强向其介绍手术由两名外籍人员施行，手术前后两名外籍人员曾与其见面握手，手术过程中该两名外籍人员一直呆在手术室里，因此认为被告安排了两名外籍医生为原告施行手术。被告表示该两名外籍人员只是在手术室进行学术交流方面的观摩，没有向原告监护人介绍过由两名外籍人员施行手术，两名外籍人员也没有参与对原告施行手术。被告对原告所主张的医疗费有异议，申请对其原发病治疗费和继续治疗费进行鉴定。原告对此不同意，其表示其向法院提交的医疗费均显示为治疗精神疾病的用药和治疗，即因在被告处接受手术导致其他疾病所增加的治疗和药费，其所持续使用的抗癫痫药物因属于常规用药，有医保支持故未将该部分列入损失中。诉讼中，原告申请本院委托西南政法大学司法鉴定中心对医方是否存在医疗过错进行鉴定。经本院依法委托，西南政法大学法医鉴定中心于2016年4月15日作出西政司法鉴定中心[2016]鉴字第0751号《司法鉴定意见书》，该鉴定书分析说明认为：（一）对医方医疗行为的评估。1.有手术指征，患者为脑皮质发育不良导致的难治性癫痫，每日发作数十次，已用了5种药物，均不能有效控制其发作，长期癫痫的反复发作可导致更广泛的皮质结构和功能的改变，包括继发的致痫灶和不能被轻易清除的病灶，宜越早手术效果越好，年龄小非开展手术治疗的禁忌因素。2.术前医方对术后的各种风险进行了告知，这方面的告知内容符合医疗规范，但告知存在其他较为严重的缺陷，主要表现为：（1）涉嫌未告知患方，这是首例机器人手术（建议法庭对此进行查证）。（2）对医院的资质有告知不实之嫌，依据同行经验判断，该院实为民营医院，但对外宣传和在见面会上均声称自己是三甲医院等，而民营医院不可能被评定为三甲医院，法律早就不允许私立医院挂靠公立医院了，即使允许，也应对外声明自己是挂靠医院，非正规的三甲医院（建议法庭对此进行查证）。3.进行手术操作过程中，其他多余人员不宜停留手术室。手术当时误导了患方，以为是法国高水平的医生在为病人进行手术治疗，事后医方解释出现法国人是学术交流之需要，这个时候进行学术交流难以用医疗行业习惯来理解，至少与患方沟通不足。4.医院使用植入的仪器是否符合法律的规定，建议法庭查证。5.医院的高收费是否有合法的依据，建议法庭查证。6.病人系难治性癫痫，两次手术后的观察医方欠细致，如第二次手术后，未每天写病程记录，而三甲医院一般对术后重病患者每天都要写病程记录。7.医方是否将病人的手术过程公开发布及是否侵犯病人的隐私权，由法庭调查和处理，不属于本鉴定范畴。8.医方是否曾拒绝患方封存病历资料，请法庭调查和处理，不属于本鉴定范畴。（二）因果关系及参与度。1.如果医方的上述可疑违法行为经法庭调查后不成立，因果关系及参与度则作如下分析：（1）病人为难治性癫痫，保守治疗不能控制癫痫频繁发作，呈趋重之势，医方为病人手术之后，本院脑电图检查提示有明显改善，但后来儿童医院的脑电图显示仍不正常。另外，2014年2月20日（术后3月）医院的监控录像资料显示病人步态正常，说明病人的病情一度有所减轻。目前检查病人的右侧肢体肌力下降，走路步态异常。假如单单是手术造成的肢体肌力障碍，应该是手术后立即出现，以后反会有所缓解，可该病人的病情变化不符合这一规律。由此判断，病人目前出现的肢体功能减退更可能是因疾病本身发展所致，与手术本身的关系不大。（2）术后MRI显示：左侧额上、中回部分切除。这一部位的手术损伤为实施手术难以避免。脑的此区域与情绪控制有关，当其损害后，自然会出现自控力下降，表现为暴躁易怒。见面会上，患儿母亲对其术后精神障碍的描述符合情绪控制障碍的特征，除术后一过性幻觉的自述外，当前未检出幻觉妄想等××性症状。（3）这种难治性癫痫术后对癫痫的控制效果难以预测，不同的病人可出现以下不同的结果：好转、无变化、加重。2.如果医方的上述可疑违法行为经法庭调查后成立，请法庭根据案情和现行法律规定作出适宜的处理。鉴定意见：1.广东三九脑科医院对杨某的诊疗行为如果经法庭查证没有违法行为，鉴定意见则为：有过错，轻微责任。2.广东三九脑科医院对杨某的诊疗行为如果经法庭查证有违法行为，请法庭根据案情和现行法律规定作出适宜的处理。为此，原告支付了鉴定费6000元、专家讨论产生费用2500元及鉴定机构寄费50元。原告对西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书不予确认。其认为鉴定程序违法，直接影响到鉴定结果的公正性及正确性：1.鉴定所依据的材料只有被告提供的病历材料及其在鉴定会时提交的未经质证的录像资料，没有原告在被告处出院之后在外院就医的相关材料，且被告所提供的病历存在伪造、篡改之处，因此鉴定机构无法作出准确的评估。因此仅根据被告的病历资料无法反映出原告入院前及在被告处进行手术后的全面情况。2.鉴定机构将被告提交的未经法庭质证的材料（拍摄的医院的部分录像资料）作为鉴定依据，属于程序严重违法。3.西南政法大学司法鉴定中心不具备精神鉴定资质，而精神鉴定对于本案的损害后果、因果关系、参与度的评定至关重要，因此该鉴定中心无法作出准确合理的鉴定结论。鉴定专家在不具备精神鉴定资质、且仅看了被告的材料而没有综合外院就诊资料的情况下武断作出“杨某精神状况正常”的意见，与事实相违背，对原告不公平。在入住被告处前，原告曾在北京三博脑科医院、清华大学玉泉医院、北京大学妇幼儿童医院、湘雅二院等多家医院就诊，均未反映出其患有精神障碍，且在被告的住院记录上也并未体现出其患有精神障碍，可见原告在入住被告医院手术前，不存在精神障碍。而在被告为原告进行手术后，原告就出现了器质性精神障碍的损害后果。在术后很短的时间内，被告就为患者开具了抗××药——奥氮平，表明原告术后即出现了精神障碍，但被告一直隐瞒，并未将真实病情及相应的治疗措施告知原告家属。并且为了掩饰自己的过错，在原告出现精神状况时要求原告出院，而此时原告并不符合出院条件。后原告又去了北京安定医院、湘雅医院、湘雅二院、深圳康宁医院等多家医院就诊，以上就诊病历材料均反映出原告在被告医院手术后出现了器质性精神障碍。另外根据中国残疾人联合会颁发的残疾人证，原告属精神残疾贰级。因此，我方完全有证据证明由于被告的错误手术导致原告术后出现器质性精神障碍的严重后果。4.鉴定过程中，鉴定专家没有听取我方的陈述即给出意见，又未给我方辩驳陈述的机会，属于程序错误。鉴定会上，我方没有陈述的时间。鉴定中心摘抄的内容遗漏了至关重要的信息，但鉴定人并未耐心听取我方意见。5.两位鉴定专家不具备资质，给出的鉴定意见没有依据。原告在被告处接受的手术属于四级甲等手术，手术的专家必须具备很高的资质。第一位神经内科的鉴定专家对于癫痫外科手术并不在行，无法给出公正、公平的鉴定意见，并且不具备精神鉴定资质；第二位神经外科的鉴定专家在双方均己陈述完毕的时候才到场，且没有查看笔录，没有询问双方当事人，单凭对方提交的未经质证的录像资料得出结论。被告对鉴定意见书真实性、合法性没有异议，对关联性有异议。理由是如下：第一、患者是发病时间十多年的难治性疾病，入住被告前，需要服用五种以上的药品才能够控制病情；第二、从鉴定结论来看，被告的手术并未出现患方所述的肢体功能减退的情况，鉴定专家认为他的肢体功能的减退，更可能是由于疾病本身发展所致；第三、鉴定会上，鉴定专家也没有评述本案的原告有精神障碍的特征，患者目前的病情是其疾病复杂、疑难发展所致，与被告的诊疗行为不存在因果关系。原告于2015年2月4日申请本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对本医案是否存在过错、该过错行为与脑损害的结果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，经本院依法委托，该鉴定研究所于2015年9月16日出具《不予受理函》，以该所案件积压严重停止受理此类外埠案件为由不予受理。同年10月19日，原告申请本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本医案进行鉴定，经本院依法委托，该中心于2015年11月6日出具案件不予受理说明，答复：“鉴于本案患方对病历真实性存在争议、本案涉及对精神、智商相关损害结果的评价问题，超出我中心能力范畴。故不予受理。”同年11月12日，原告申请本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本医案进行医疗过错鉴定，经本院依法委托，该鉴定中心于同年11月30日出具退卷函，认为根据现有鉴定材料难以出具明确的鉴定意见故决定不予受理。2016年7月25日，原告申请本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，该中心于2017年3月21日出具《案件不予受理说明》，表示该案件情况疑难复杂，且既往曾委托过我中心进行鉴定并予以退案，本次鉴定人经细致审理，认为该案所涉及情况已超出我中心鉴定能力范围，无法得出明确鉴定意见，故本案不予受理。2017年3月15日原告申请本院委托中山大学司法鉴定中心对本案的医疗过错参与程度、精神残疾等级、肢体残疾等级进行鉴定。经本院依法委托，中山大学法医鉴定中心于2017年5月3日复函，因患方对病历资料的真实性有异议，且医方无法提供手术视频，该中心不对病历真伪进行鉴定，故决定不予受理。同年9月30日，原告申请本院委托湖南省湘雅司法鉴定中心对本案进行医疗过错参与程度、精神鉴定、伤残等级鉴定、护理等级、护理依赖程度鉴定。经本院依法委托，该中心于2017年11月8日出具不予受理函，表示因该案涉及精神障碍，由于精神障碍相关鉴定不在该中心鉴定范围，故该案不予受理。同年12月19日，原告申请本院委托湘雅二医院司法鉴定中心对本案进行鉴定。经本院依法委托，湘雅二医院司法鉴定中心于2018年1月15日出具《不予受理函》，表示因案情复杂，无法明确医方诊疗行为是否存在过错，故不予受理。诉讼中，原告申请本院委托湖南芙蓉司法鉴定中心对本案进行医疗损害的重新鉴定，并对精神残疾等级、伤残等级、护理等级、护理依赖程度进行鉴定。经本院依法委托，该中心于2018年9月13日复函，表示该中心仅能对原告目前情况进行评定，无法分析目前情况形成的原因或参与度。2019年6月21日该中心作出湘芙蓉司鉴中心[2018]精鉴字第598号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人杨某目前诊断为器质性精神障碍；精神伤残评定为五级；需长期服药治疗，每月门诊医疗费约需1000元。误工期计算至此次鉴定前一天止，住院期间需人护理，营养期为7个月；存在部分护理依赖。该中心于同月25日作出湘芙蓉司鉴中心[2018]临鉴字第1169号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人杨某颅脑手术后遗右侧偏瘫（右上肢肌力5-级，右下肢肌力4级），评定为八级伤残。为此原告支付了鉴定检查费6582.6元（鉴定机构寄回法院的检查费票据金额2400元、原告提供的检查费票据金额4197.6元）。原告认可躯体伤残评定结论，但认为其精神伤残等级应达到三级，鉴定机构对后续治疗费、护理期、营养期、误工期及护理依赖评定不充分，其需长期接受治疗，其后续治疗费用应包括当地门诊费用、就诊交通费用及前往当地或外地三甲医院治疗的费用、交通费和伙食补助费等必要成本；原告日常生活能力明显受限且为成年男性，外出时一名家属根本无法看护，至少需要2人陪同，且需长期陪护，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。时间上应认定为20年；原告需长期接受治疗，发生营养费属于必要支出；原告外出需人陪同，需家属长期护理，必然发生误工损失；原告精神状况问题严重，具有打人、伤人行为，无法独立生活，应认定为完全依赖。被告对躯体伤残等级鉴定的真实性无异议，对其合法性、关联性有异议。理由是没有对原告入住被告之前的伤残等级进行评定，因原告入院前已出现了右侧肢体的功能障碍。被告的诊疗行为并未加重原告的伤残等级。对精神方面鉴定意见的真实性无异议，对其合法性和关联性有异议。理由是原告被诊断为器质性精神障碍，鉴定结论并未认定被告施行的手术导致其器质性精神障碍。本案患者入院前长期需要服药治疗，现鉴定意见中每月门诊医疗费约1000元，缺乏相应依据。原告只是个学生，不存在误工费损失。关于部分护理依赖的问题，从录像及之前的检查结果来看，原告在被告处就医前已存在部分护理依赖，因为原告原发病情危重、复杂，被告的诊疗行为并未加重患者的护理依赖程度。被告提交了2014年1月18日、同年2月20日原告在该院走廊进行行走康复训练的录像，证实手术后经过康复训练，原告已完全可以走路，且不需要他人搀扶，且功能恢复好于手术前。经查，录像所见，原告能自己行走，无需他人搀扶，但行走时右腿少许跛行，原告有两名成年女性（其中一名为原告母亲）。原告对录像真实性确认，认为其虽然术后能行走，但无法抬腿、自行穿鞋，很多神经功能都丧失了，且录像表明原告术后立即出现偏瘫而后有所缓解，印证了原告肢体肌力障碍是因手术造成的。被告还提交了原告在病房内的录像，录像文件显示日期为2015年2月25日，并主张该段录像拍摄于原告手术前，拟证明原告在手术前无法行走、无法自理、如厕需要亲属搀扶。原告对录像真实性不予确认，且表示该段录像文件日期为2015年2月25日，无法证实是手术前录制的，也无法确认录像中的人是原告本人。诉讼中，经本院致函广东省卫生健康委员会，该委员会复函：“经查，广东三九脑科医院的设置主体是深圳市裕康润医院管理有限公司，该院属于非政府办非营利性医疗机构，目前是三级未定等。”原告提交了部分中南大学湘雅二医院、临湘市人民医院门诊病人费用清单及预交款凭证，但未能提交相应的结算票据。原告提交了南方医科大学南方医院、北京天坛医院、湖南省第二人民医院的门诊医疗费票据，金额分别为1011元、72.2元、39884.39元，但未能提交与票据相应的门诊病历材料。原告提交了临湘市公安局城东派出所出具的户籍信息查询结果，证实原告属非农业户口。原告主张其及护理人员因就医、参加医疗过错鉴定产生交通费30000元，并提交了部分交通费票据（其中发生在被告对原告施行手术后的交通费票据金额为22130.4元）。原告主张住院伙食补助费按照每人每天150元计算3人（含两名陪护人员），共住院218天，被告对住院天数真实性无异议，但认为应按照每天100元计算1人，且原告于2019年4月11日至同月17日在临湘市人民医院住院是治疗摔伤及原发疾病，与本案无关。原告主张住宿费按照每天450元计算218天，并提交了2014年3月期间的湘雅学生公寓住宿安排收据10张，金额共780元；2016年4月6日重庆市渝北区雅慧旅馆收据两张，金额共1200元；2014年4月12日至同年5月9日期间的住宿费收据四张，金额共476元。被告认为原告提交的均非正规票据，住宿费同意按照5000元计算。原告主张住院期间由三人护理，护理人员为原告母亲、小姨，另外原告爷爷与原告父亲轮流护理。原告父亲的护理费按照其月均收入11600元计算，其余护理人员的护理费按照每天150元计算。原告主张评残后护理费按照每人每天150元计算2人。原告提交了证人陈某的证言，证人出庭时陈述其是原告的邻居，与原告父母是老乡，与原告父亲是同事关系，其从事行政管理工作；原告手术前状态比较正常，走路很稳健，与普通孩子没有太大差异，手术后走路时人是斜着的，感觉没有了运动能力，且性格变化很大，经常听到原告与家人吵架，平时没有去上学，在家需要其母亲、舅舅及爷爷照顾，出门时需要两人陪同；其不知道原告患有癫痫，没有见过原告癫痫发作；原告做手术的具体时间其不清楚，印象是在2013年、2014年左右。被告认为证人与原告有利害关系，且证人并非医学专业人员，不清楚原告的病史，故其证言不具有专业性，无法正确判断原告病情前后的变化情况，应不予采信。原告主张根据鉴定意见营养期为7个月，按照每天500元计算7个月。被告认为原告不需要特别加强营养。原告主张因购买轮椅，产生残疾辅助器具费5000元，但没有保留票据。被告认为根据其提交的原告术后在医院进行康复训练行走时的录像，其不需要轮椅。以上事实，有住院病案、出院记录、出院诊断书、疾病诊断书、门诊病历、检验报告单、放射检查报告单、医疗费票据、情况说明、火车票、航空运输电子客票行程单、住宿收据、MRI检查报告、残疾人证、指数评价记录表、中期评定记录表、脑电监测报告、护理记录单、住院补偿单、复函、公证书、司法鉴定意见书、发票、亲属关系证明、证明、录像、不予受理函、证人证言及当事人陈述等证据证实。本院认为，本案争议焦点一，被告在本案中所提交的病案材料能否作为医疗过错鉴定及处理医患纠纷的依据。诉讼前，双方已就原告的住院病案进行了封存，庭审时，双方均确认病历封存完好，本院当庭拆封病历。后原告对2013年11月21日转出后查房记录、2013年12月22日神经科护理记录单、2013年12月22日转入记录、2013年11月25日查房记录、2013年11月19日术前讨论、2013年11月7日、11月21日手术记录的真实性表示异议，但确认上述病历材料是在同一时间形成的，只是记录之间存在矛盾之处，故不申请进行笔迹形成时间的鉴定，在原告方未能提供证据推翻上述病案材料真实性的情况下，原告方该异议理由依据不足，本院不予采纳。被告提交的病案材料可作为医疗过错鉴定及处理医患纠纷的依据。原告虽提交了在被告网站搜索实施颅内电极置入术的广告宣传页面及公证书，但只能证明被告曾部分手术过程进行了直播，不足以证实被告保存了对原告施行颅内电极置入术手术过程的录像，其主张被告未提交上述手术过程录像应承担不利后果的意见，本院不予采纳。本案争议焦点二，被告对原告的诊疗行为是否存在违法性。西南政法大学司法鉴定中心对本医案作出的鉴定结论为：“1.广东三九脑科医院对杨某的诊疗行为如果经法庭查证没有违法行为，鉴定意见则为：有过错，轻微责任。2.广东三九脑科医院对杨某的诊疗行为如果经法庭查证有违法行为，请法庭根据案情和现行法律规定作出适宜的处理。”由于医疗损害技术鉴定结论仅属本案证据，判断被告是否应承担相应的民事责任，还应当从医疗机构在医疗活动中是否存在民事过错，是否符合民事侵权构成要件综合判定。关于原告是否具备实施癫痫灶切除术的手术适应症。根据原告的病历记载，原告为脑皮质发育不良导致的难治性癫痫，每日发作数十次，已用了5种药物，均不能有效控制癫痫发作。长期癫痫反复发作，可导致更广泛的皮质结构和功能的改变，包括继发的致痫灶和不能被轻易清除的病灶，宜越早手术效果越好。因此原告具备实施癫痫灶切除术的手术适应症。关于被告术前是否有对医疗风险尽告知义务。根据《侵权责任法》第五十五条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。首先，因颅内电极置入属于有创检查，原告术前的病情是否能使用立体定位机器系统为其定位颅内病灶存在一定的医疗风险，医方在这种情况下应当及时向原告的监护人说明风险以获得其有效同意。根据查明的事实，被告未在电极置入术的手术签字书中告知原告监护人将使用立体定位机器系统为原告定位颅内病灶，侵犯了其知情权，医方的上述行为使患者及其近亲属丧失了根据医疗风险自我决定治疗方案的选择权，进而丧失了选择其他治疗手段可能获得更低创伤的机会权益。其次，根据原告所提交的公证书，被告对外宣传时声称自己为三甲医院，但根据本院向广东省卫健委的查询结果，被告仅为三级医院且未定等级，被告上述夸大宣传的行为，影响了患者及其家属对医疗风险的正确评估，使患者及其近亲属丧失了选择其他治疗医院可能获得更低创伤的机会权益。关于被告的诊疗行为是否符合诊疗规范，是否有尽谨慎的注意义务为患者提供及时、安全的诊疗服务。首先，置入电极等医疗器械的质量是否合格、是否符合国家有关标准，直接影响到验证病灶的准确度，对明确手术切除部位有至关重要的作用，同时还会影响手术施行者对功能区的正确判断，进而决定了手术对运动功能区及其他神经功能的损害程度，诉讼中，被告未在本院指定期限内提供与手术中置入电极相应的医疗器械注册登记表及医疗器械注册证，即被告在手术中置入的电极没有合法的产品合格证明，无法确保施行手术的准确度。其次，被告虽曾在左侧额中央区癫痫灶切除术手术签字书中向原告监护人告知术后少数患者可能出现思维紊乱甚至精神障碍、影响生活，然而，即使存在可能发生的术后危险或并发症，也并不能作为医疗机构的绝对免责事由，在判断医方是否应对患者术后危险或并发症的发生承担责任时，还应视其是否对此尽到了应尽的注意义务，这种注意义务既包括医方是否已经预见到应当预见的患者可能出现的术后危险或并发症、医方是否已经将可能发生的术后危险或并发症的情形告知患者，还包括医方是否已采取了相应的诊疗措施以尽可能避免相关情况的发生，以及医方在相关情况发生后是否采取了积极的治疗措施以防止损害结果的扩大。根据查明的事实，一是被告术前仅考虑了手术对肢体功能方面的影响并进行了评估，未对手术对于原告精神方面的影响进行任何监测或评估；二是被告在手术签字书中对思维紊乱、影响生活等医疗风险并没有进行详细解释说明，难以使患者及其家属理解并正确预估手术风险及手术后对其生活的影响程度；三是被告术后对原告的观察欠细致，左侧额中央区癫痫灶切除术后未每天写病程记录；四是被告在术后第十一日予原告奥氮平片口服，表明原告已出现精神障碍方面的病症，但被告在病历材料中既没有相应的诊断、没有对此进行相关的检查，也没有及时向原告监护人予以说明，明显没有采取积极的治疗措施以防止损害结果的扩大。关于是否有外籍医生参与手术的问题。目前的诊疗规范中并没有禁止学术交流人员在手术过程中进入手术室观摩，原告没有证据证实被告安排了外籍医生为其施行手术，故其相关主张缺乏依据，本院不予采纳。本案争议焦点三，被告的诊疗行为与原告的损害后果是否具有因果关系，被告是否应向原告承担损害赔偿责任。原告的病案材料中2013年11月20日手术签字书均有原告监护人的签字确认，其主张被告伪造了该病历材料理由不成立，本院不予采信。根据该手术签字书记载：“原告右上肢肌力3-级，握力差，对指不能，右下肢肌力3+级。”术后原告到中南大学湘雅二医院等外院治疗时，病历记载其右侧肢体肌力基本均为四级，同时经庭审质证的监控录像显示，原告于2014年2月20日在被告处进行康复训练时已能自己行走，步态基本平稳，无需他人搀扶，行走时右腿少许跛行。可见原告的右侧肢体病情在术后有所减轻。原告目前出现的肢体功能减退更可能是因原发疾病本身发展所致，原告主张被告的诊疗行为造成其肢体残疾依据不足，本院不予采纳。脑器质性精神障碍是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变所引起的精神障碍。原告于2013年9月18日到被告处就诊前的病史记录并未反映出其存在精神障碍等症状，且在被告的住院病案中也未反映出其术前患有精神障碍或诊断出其患有精神障碍，但原告于2014年11月6日在中南大学湘雅二医院门诊就诊记载：“5个月前出现脾气大，无缘无故发脾气，骂人，打人等，重复说同一件事，一下火车就问旁人好不好”，即原告在被告处行额叶切除术后出现了精神障碍等症状，且于同日被中南大学湘雅二医院诊断为：额叶切除术后致精神障碍，2015年1月5日至同月16日在该院住院期间，被诊断为：脑器质性精神障碍、左额中央区癫痫灶切除术后、癫痫。由此可见，原告在术后出现的精神障碍与被告行左额叶切除术等诊疗行为存在因果关系。医疗行为本身是对人体有侵袭性的行为，对人体有侵害性。疾病的自然转归会侵蚀人体机能，在恢复健康或治愈疾病的同时，用药、检查以及手术等诊疗行为也会对患者的身体、健康产生副作用甚至有可能产生严重的并发症。这是在任由疾病发展与经医疗求得疾病治愈、获得控制或健康恢复之间两权相害取其轻的选择。考虑原告为脑皮质发育不良导致的难治性癫痫，每日发作数十次，已用了5种药物，均不能有效控制癫痫发作，且被告对其所施行的手术难度大，对原告左侧额上、中回部分切除，这一部位的手术损伤为实施手术难以避免。医疗行为具有天然的风险性，医疗侵权责任并非保险责任，将医疗行为的风险负担完全转移给医方，让医方全部承担患者伤病的原发风险，缺乏充分的理由，亦有违公平。这在客观上不当加大了医务人员的职业风险，不利于促进医疗卫生事业的发展。原告主张被告承担全部赔偿责任的意见，本院不予采纳。综上，被告在医疗行为中存在医疗过失，造成原告精神残疾，综合考察患者自身的原发病因素与医方的过失因素，并结合相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规予以综合考虑，被告应对原告目前精神障碍的损害后果承担一定的责任，本院酌情确定被告对原告的损害后果承担60％的赔偿责任。本案争议焦点四，被告应赔偿原告费用金额的核定。1、医疗费：根据原告的病历材料及结算票据，原告的医疗费为248592.97元。被告对原告所主张的医疗费有异议，申请对其原发病治疗费和继续治疗费进行鉴定，原告对此不同意。对此本院认为，本院在确定赔偿比例已综合考察患者自身的原发病因素与被告的过失因素，并对两者的原因力比例大小予以衡量，被告申请对此进行鉴定已无必要，本院对此不予准许。2、残疾赔偿金：原告主张其残疾赔偿金应按2019年度广东省人身损害赔偿标准深圳市城镇居民人均可支配收入计算符合法律规定，本院予以采纳。原告的伤情经鉴定机构鉴定属于精神伤残五级，其主张应按精神伤残三级进行评定无事实和法律依据，本院不予采纳。其残疾赔偿金为57544元×20×60%=690528元。3、交通费：原告及其护理人员因到外地就医治疗及参加鉴定产生交通费合理，结合其次数、路程、人数及票据，本院认定交通费为22130.4元。4、住院伙食补助费：参照广东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元计算，住院218天（2013年9月18日至同年12月16日在被告处住院89天，2013年12月16日至2014年1月25日在被告处住院40天，2014年2月5日至2014年3月27日在被告处住院19天，2014年3月4日至2014年3月12日在中南大学湘雅医院住院8天，2014年3月13日至2014年3月27日在湘雅博爱医院住院14天，2014年4月15日至2014年4月30日在北京博爱医院住院15天，2015年1月2日至2015年1月3日在临湘市人民医院住院1天，2015年1月5日至2015年1月16日在中南大学湘雅二医院住院11天，2017年1月3日至2017年1月18日在湖南省第二人民医院住院15天，2019年4月11日至2019年4月17日在临湘市人民医院住院6天），为21800元。因原告不属于“因客观原因不能住院”的情形，故其主张计付陪护人员的住院伙食补助费不符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款的规定，本院不予支持。5、住宿费：原告未能提交住宿费的正式票据，考虑到原告需前往外地就医及鉴定产生住宿费合理，被告同意按照5000元计算，故本院认定原告住宿费为5000元。6、住院期间护理费：从被告提交的监控录像可见，原告住院期间由其母亲及一名中年女性护理，参照广东省护理人员住院护理费收入标准按两名陪护人员每天150元，计算住院218天，为65400元。其主张住院期间由三人陪护缺乏依据，本院不予采纳。其主张由父亲杨某1陪护依据不足，本院不予采信。7、评残后护理费：原告属于部分护理依赖，其未提交医疗机构出具的建议证实需两人陪护，故应按一名陪护人员计算，其评残后的护理费参照广东省护理人员长期康复护理费收入每天120元的标准，计算20年，故其评残后护理费为120×365×20×50%=438000元。原告存在部分护理依赖的鉴定结论是经过有法医××鉴定资质的鉴定人依照法定标准进行评分后确定的，原告主张按照完全护理依赖计算其护理费缺乏依据，本院不予采纳。8、营养费：根据原告所受损害的情况，本院酌情认定为3000元。9、后续治疗费：根据鉴定结论，原告每月门诊治疗费约需1000元，因其患有精神障碍需长期服药，原告主张暂计20年合理，本院予以采纳，其后续治疗费为240000元。10、鉴定费：根据发票及鉴定机构的证明，西南政法大学法医鉴定中心鉴定费为8550元，湖南省芙蓉司法鉴定中心的鉴定检查费及鉴定费为6597.6元。其鉴定费共15147.6元。11、鉴定期间伙食补助费：原告主张参加鉴定期间的伙食补助费合理，参照每天100元的标准计算3人（两名陪护人员），西南政法大学法医鉴定中心、湖南省芙蓉司法鉴定中心各计算4天，为2400元。12、公证费：原告为证明被告存在夸大宣传的行为通过公证方式固定了被告的网页等证据，故其该项主张合理，本院予以支持。根据其提交的发票，公证费为600元。上述原告的损失共计1752598.97元，应由被告按损失总额的60％赔偿，即1051559.38元。原告目前被诊断为器质性精神障碍，精神伤残评定为五级，被告的医疗行为对其造成严重的精神损失，其要求被告赔偿精神损害抚慰金合理合法，本院予以支持，根据侵权行为造成的后果、被告的过错程度，精神损害抚慰金数额应以36000元为宜。上述两项合计，被告应支付两原告的赔偿金额为1087559.38元。原告主张被告的诊疗行为造成其肢体残疾依据不足，本院不予采纳。其据此主张残疾辅助器具费缺乏依据，本院不予支持。本案属医疗损害责任纠纷，被告是否侵犯原告隐私权不属于本案审理范围，原告可另案处理。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起十日内，广东三九脑科医院赔偿杨某医疗费、残疾赔偿金、交通费、住院伙食补助费、住宿费、住院期间护理费、评残后护理费、营养费、后续治疗费、鉴定费、鉴定期间伙食补助费、公证费、精神损害抚慰金共计1087559.38元。二、驳回杨某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费22618元，由杨某负担17080元（于本判决生效之日起十日内向本院交纳），由广东三九脑科医院负担5538元（于本判决生效之日起十日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  吴彤彤人民陪审员  李 磊人民陪审员  王素灶二〇二〇年六月二十八日书 记 员  何蔓茵