河北省乐亭县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0225民初990号 原告：魏建民，男，1983年3月18日出生，汉族，司机，住滦南县。 委托诉讼代理人：曹亚军，乐亭县方正法律服务所法律工作者。（特别授权） 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路**新华里世博广场新华西道**1门101、201、2001、2101。 法定代表人：徐玉龙，该公司总经理。 委托诉讼代理人：孙婧钰，河北环浩律师事务所律师。（特别授权） 原告魏建民与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称太平洋人寿唐山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月30日立案后，依法适用简易程序，通过互联网法庭公开开庭进行了审理。原告魏建民的委托诉讼代理人曹亚军、被告太平洋人寿唐山支公司的委托诉讼代理人孙婧钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 魏建民诉称：2017年11月11日凌晨3时许，魏建民驾驶冀Ｂ×××××号重型自卸货车去滦县装货，行驶至响嘡镇司营矿区时听到车后一声巨响，魏建民着急从车上下车时，导致双脚受伤。该事故发生后魏建民被送到医院住院治疗，因此事故造成魏建民各项经济损失包括医疗费45187.91元，伤残赔偿金142952元，住院补助金2550元，误工费40068元，护理费1870元，精神损失15000元，被扶养人生活费61955元，法医鉴定费1000元，共计310583元。 太平洋人寿唐山支公司辩称，在魏建民方各证件齐全，事故车辆年检合格的前提下，属于理赔范围内的按照保险规定赔付。根据保单和特别约定，我公司的责任为单座意外伤害保险金50万元，医疗保额5万元，住院补贴150元每日每人，超出保险单约定的各项费用不予赔付，同意按照保险单约定的予以赔付。该车辆不是在行驶过程中发生的事故，魏建民的单位证明内容是修车时发生的事故，与魏建民自述事实说开车时发生的事故，事实不符，魏建民受伤时车辆不是在行驶过程中，我司不予赔付。医疗费免赔额100元，还应扣除其他途径获得的赔偿。 当事人双方向本院提交了证据，经质证，本院认定如下事实： 李臣为车牌号为冀Ｂ×××××号的重型半挂牵引车（ＬＢＺ447ＤＢ1ＨＡ002108）在太平洋人寿处投有机动车辆司乘人员团体意外伤害保险（以下简称团体意外险），保险单号为ＳＨＪＧ171ＥＡ1052ＥＡ，保险期间为2017年4月17日零时起至2018年4月16日24时止。魏建民拥有Ａ2驾驶证及道路货物运输驾驶员资格，冀Ｂ×××××号车在保险期间年检合格。 2017年11月11日，魏建民驾驶该车到滦县（现滦州市）运输货物，行驶至响嘡镇司营矿区时发生故障，魏建民为维修车辆发生意外，双脚受伤，被送至滦县人民医院就诊，后又到唐山市医院检查并住院治疗，诊断为双跟骨闭合粉碎性骨折，左距骨后突骨折，左骰骨撕脱骨折。之后魏建民在唐山市医院住院进行了手术治疗。魏建民在唐山市医院住院17天，医疗费用总计为45187.91元。 魏建民受伤后向太平洋人寿唐山支公司报案，后经太平洋人寿唐山支公司委托，唐山华北法医鉴定所在2018年5月17日受理并鉴定，于2018年6月13日出具临床鉴定，鉴定意见评定魏建民为玖级伤残。 太平洋人寿唐山支公司拒绝赔付保险，称该车辆不是在行驶过程中发生的事故，魏建民单位（乐亭县超冉货物运输有限公司）证明内容是修车时发生的事故，与魏建民自述开车时发生的事故不符，故不予赔付。 魏建民父亲魏景春出生于1954年9月24日，母亲刘景英出生于1954年6月28日，二人生育有二子，魏建民为二人次子；魏建民与妻子王霞于2007年12月25日生有一子魏琪朔。 本案存在三个争议焦点：一、涉案事故发生的时间、地、地点及原因、太平洋人寿唐山支公司的赔偿损失范围；三、魏建民在本次事故中的损失数额应是多少。本院认为： 关于第一个争议焦点，涉案事故发生的时间、地、地点及原因/div> 根据太平洋人寿团体意外险保险条款第四条中明确约定“在保险期间内，本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障维修、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负下列保险金给付责任……”。太平洋人寿唐山支公司提交超冉公司的证明，证实魏建民于2017年11月28日在滦县奥联石渣厂因修车从驾驶室取工具不慎从冀Ｂ×××××车上掉下不幸摔伤脚踝；魏建民自述在2017年11月11日凌晨驾驶冀Ｂ×××××车行驶至滦县司营矿区时听到车巨响，停车后着急修车，下车时受伤；但超冉公司提供的另一份证明证实涉案事故发生的时间、地、地点因基本与魏建民自述一致。魏建民在事故发生后已向保险公司报案，且太平洋人寿唐山支公司已委托相关机构对魏建民进行了伤残鉴定，魏建民自述事实也与病历等证据所显示相符，故本院采信魏建民所陈述的相关事实，太平洋人寿唐山支公司以涉案事故发生的原因及地点与合同约定不相符而拒绝理赔，理由并不充分。 关于第二个争议焦点，太平洋人寿唐山支公司的赔偿损失范围。 根据本案保险单（电子凭证）中特别约定“单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元，日住院补贴150元／日／人”，魏建民认为对该条款的通常字面解释，残疾保额50万元应包括因意外事故受伤致残的所有损失（即包括伤残赔偿金、误工费、护理费、被抚养人生活费、鉴定费、精神抚慰金等），太平洋人寿唐山支公司认为该条款赔偿损失范围仅有伤残赔偿金,玖级伤残为十万元。太平洋人寿唐山支公司与魏建民对于上述保险合同条款的赔偿范围及数额存在分歧。依据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本院认为，结合该条款的字面意思理解，从有利于被保险人的角度考虑，对残疾保额50万元的赔付范围不宜进行缩小解释，本院认可魏建民提出的赔偿损失范围。 关于第三个争议焦点，魏建民在本次事故中的损失数额。 1.医疗费，原告提交了医疗费票据及住院病历、出院证、诊断证明书等相应证据，本院予以采信。经核定，魏建民医疗费45187.91元，应赔付额为40579元[（45187.91-100）×90%]； 2.住院补贴金，魏建民共住院17天，依据住院补贴金额150元/天计算，住院补贴金为2550元（17天×150元/天）； 3.误工费，魏建民提交了其驾驶证、从业资格证，结合唐山市医院的出院证明及复诊记录，其误工天数从受伤次日至评残前一日止共计186天，按照上年度交通运输业平均工资88270元／年计算，魏建民误工费应不超过44981元（88270元／年÷365日×186日），魏建民起诉金额为40068元，本院对误工费40068元予以支持； 4.护理费，魏建民住院17天，护理费应不超过1961元（115.38元/天×17天），对魏建民起诉的1870元予以支持； 5.伤残赔偿金，根据魏建民的伤残等级鉴定意见书，按照上年度河北省城镇居民人均可支配收入35738元/年，魏建民事故发生时为34周岁，其伤残赔偿系数20%，认定伤残赔偿金为142952元（35738元/年×20年×20%）； 6.被扶养人生活费，按上年度河北省城镇居民人均年生活消费支出23438元/年计算，魏建民父亲魏景春在魏建民伤残鉴定时64周岁、母亲刘景英在鉴定时64周岁，其父母育有二子，魏建民之子魏琪朔在鉴定时11周岁，被抚养人生活费合计不应超75001.6元，魏建民起诉61955元本院予以支持； 7.鉴定费，魏建民提交了其法医鉴定费1000元的票据，因该项费用系魏建民为确定事故损失所合理必要的开支，予以支持； 8.精神抚慰金，魏建民在本次事故中受伤致残，带给魏建民一定的精神伤害，结合魏建民伤残等级为玖级，本院认为精神抚慰金以8000元为宜。 上述费用合计为298974元（其中医疗费40579元），未超出太平洋人寿唐山支公司承保的残疾保额50万的范围，应由太平洋人寿唐山支公司在意外伤害保险金额限额内赔偿魏建民。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司赔付魏建民保险金298974元，该款于本判决生效后五日内打入魏建民自行提供的银行账户； 二、驳回魏建民的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计930元，由太平洋人寿唐山支公司负担880元，限该款于本判决生效后五日内交至乐亭县人民法院立案庭；魏建民负担50元，该款已由魏建民预交。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  王保中 二〇二〇年六月十六日 书记员  李佳飞