吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0721民初1235号 原告：张有，男，1967年10月8日生，汉族，现住吉林省德惠市。 委托诉讼代理人：王婧，吉林捷盈律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司，住所：前郭镇民主街保险公司宿舍楼HZ。 法定代表人：王立新，总经理。 委托诉讼代理人：高胜男，公司员工。 委托诉讼代理人：王泽宇，吉林朗业律师事务所律师。 原告张有与被告中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司（以下简称中国财保松原分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月26日公开开庭进行了审理。原告张有及其委托诉讼代理人王婧，被告中国财保松原分公司的委托诉讼代理人高胜男、王泽宇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 张有向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判决被告赔付原告医疗费54305.10元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年1月6日原告通过前郭县蒙古艾里乡云字井村民委员会参保新型农村合作医疗保险，并缴纳相关费用。2019年4月17日原告在修理自家屋顶时不慎坠落致使腰椎骨折，入吉林大学第一医院住院治疗，并于当日办理新农合转诊登记。同年5月9日出院，共花费医疗费98736.54元（新农合报销比例55％）。原告在申请报销时被相关部门告知新农合意外伤害部分由被告方承接，即原被告之间存在《2019年吉林省意外伤害保险合同》，原告的医疗费用应向被告公司申请报销。但原告向被告方提供报销材料后，被告方以原告系帮工行为导致意外伤害属合同中免除赔偿责任范畴为由拒绝赔偿。原告认为，原被告双方系保险合同关系，但原告在2019年1月6日参保时，被告方并未向其告知免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，未作提示或者明确说明的免责条款，不产生效力。故被告方应当按照新农合的报销标准赔偿原告本次意外受伤的医疗费用。现原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》之相关规定特向贵院提起民事告诉，请求人民法院依法裁判。本案在审理过程中，张有变更诉讼请求：要求判令被告赔付医疗费（42137.49元-1,500元）×35%=14223.12元。 中国财保松原分公司辩称，一、吉林省新农合意外保险业务系答辩人通过招投标的形式所得，根据《吉林省新农合意外伤害保险合同》的约定，原告受伤系由于其向案外人胡桂武所开办的合作社提供帮工、帮忙维修库房房顶时不慎坠落所致，我公司不承担保险责任。吉林省新农合意外保险在2017年以前一直由属地农合办负责办理补偿报销工作。2017年由吉林省政府采购中心通过招标的形式，将吉林省松原市下辖的所有新农合意外伤害保险业务交由我公司承办。期限为2017年1月1日至2019年12月31日。我公司补偿的依据我公司与吉林省医疗保障局签订的《吉林省新农合意外伤害保险合同》。补偿使用的系统为吉林省新农合省级平台意外伤害保险信息系统。按照合同约定，我公司负责具体落实意外事故责任认定，配备车辆、录音器材等开展调查必需的设备，认真组织实施，严格确定合理的责任范围，防范打击骗赔等违法行为。本案中，经我公司向原告确认，原告受伤系由于原告对象的弟弟案外人胡桂武所开办的合作社库房瓦片被风刮开，原告在上去维修时，不慎掉落所致。根据《2019吉林省新农合意外伤害保险合同》第四条的约定，我公司不应承担保险责任。二、即便我公司承担保险责任，原告所计算的理赔数额亦不符合新农合意外保险合同的报销标准。其一，合规医疗费的数额及不可补偿金额是我公司与吉林省医疗保障局通过新农合信息系统平台共同确认的结果，我公司无权单方作出任何更改。根据《2019吉林省新农合意外伤害保险合同》第五条第一款、第八款、第九款的约定：吉林省医疗保障局应在2019年6月30日之前向我公司提供被保险人信息以及正在使用的新农合药品、诊疗及卫材目录，作为我公司确认被保险人身份和界定合规医疗费用的唯一依据；吉林省医疗保障局向答辩人提供新农合信息系统平台且配置相应权限，以满足意外伤害保险理算时与新农合正常疾病共用保额；吉林省医疗保障局与我公司双方应使用具有相同业务流程和审核字典的智能审核系统，对新农合意外伤害保险相关数据进行强化审核，共同确认审核结果。故，合规医疗费及不可补偿金额系通过信息系统上直接核算，我公司无权单方作出任何更改。其二，原告所计算的理赔数额亦不符合新农合意外保险合同的报销标准，其应以合规医疗费为基准按相应比例计算理赔数额。根据《2019年度吉林省新农合意外保险合同》中第三条第三款起付段及补偿比例约定：普通患者入住省级定点医疗机构的，医药费用分段0-1500元部分不予补偿，1500元以上部分按55%比例报销；首诊未在县（市、区）级定点医疗机构住院治疗，直接前往省、市级定点医疗机构住院的，需要在入院前或入院后三个工作日内到参合地保险公司窗口办理转诊登记手续，出院后低比例起付段以上费用降低20个百分点予以报销；逾期未办理转诊登记的，出院后低比例起付段以上费用按20%给予报销。本案中，若原告符合意外伤害保险理赔条件，因医疗费为98736.54元，按照吉林省卫生和计划生育委员会提供的医保目录，农合系统中原告的合规医药费为42137.49元,不可补偿金额为56599.05元。因原告首诊未在县级住院治疗而直接前往省级医院但到参保地人保窗口办理转诊登记，医疗费1,500元以上部分应按35%比例报销。故依据上述报销标准，即便我公司承担保险责任，应赔付原告的理赔款为（42137.49元-1,500元）×35%=14223.12元。综上所述，我公司不应赔付给原告保险金，恳请法院驳回原告诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2019年1月6日，张有在前郭县查干湖镇云字井村参保新型农村合作医疗保险。2019年2月，吉林省医疗保障局与中国财保松原分公司签订《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》，合同约定保险期间与受理时限、保费缴纳、保险责任、除外责任、工作协同、理赔事项、运营模式、违约责任与争议解决、其他事项等。2019年4月17日，张有在修理屋顶房屋时不慎坠落致使腰椎骨折，入吉林大学第一医院住院治疗，并于当日办理新农合转诊登记。2019年5月9日出院，花费医疗费98736.54元。2019年7月30日，中国财保松原分公司向张有出具新农合意外伤害保险拒赔通知书。 另查明，张有现居住于德惠市惠友街烧锅村，与胡桂杰共同生活十余年，2019年12月31日二人办理结婚登记手续。德惠市惠发街道办事处烧锅村村民委员会出具介绍信：“张有与胡桂杰共同生活十余年，因维修共同居住房屋不慎掉下造成骨折，情况属实，特予说明。另他的房屋名字胡贵武，现已确认在胡桂杰名下”， 以上事实有原告的陈述，被告的答辩，双方举证质证以及当事人的陈述在卷佐证。 本院认为，依据吉林省医疗保障局与中国财保松原分公司签订《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》的约定，张有依约缴纳意外伤害保险费，张有与中国财保松原分公司之间形成保险合同关系,双方均应按照合同约定履行义务。关于中国财保松原分公司抗辩张有受伤系由于其向案外人胡桂武所开办的合作社提供帮工、帮忙维修房顶致使自己受伤，不应承担保险责任的主张，中国财保松原分公司提供的工作人员与张有、胡桂杰以及路人乙的调查录音中，胡桂杰表示张有维修的房屋系胡桂杰、张有修建的用于养羊、放玉米的库房，虽然房产证上的名字是其弟弟胡贵武的，但张有向本院提供德惠市惠发街道办事处烧锅村村民委员会出具的介绍信，证实“张有与胡桂杰共同生活十余年，因维修共同居住房屋不慎掉下造成骨折，情况属实，特予说明。另他的房屋名字胡贵武，现已确认在胡桂杰名下”，由此可知，张有与涉案房屋具有实际的利害关系，维修房屋的行为是出于自身考虑，中国财保松原分公司仅以张有、胡桂杰案发时未办理结婚登记以及调查录音即认定张有维修涉案房屋系帮工行为，且未提出其他证据加以证明，故对该抗辩意见，本院不予采信。关于中国财保松原分公司应赔付张有医疗费数额的问题，本案在审理过程中，张有变更诉讼请求，要求中国财保松原分公司赔付医疗费（42137.49元-1500元）×35%=14223.12元，按照吉林省卫生和计划生育委员会提供的医保目录，农合系统中张有的合规医药费为42137.49元，另根据《2019年度吉林省新能和意外伤害保险合同》的约定，省级定点医疗机构（省外新农合定点医疗机构）普通疾病的医疗费起付数额是1500元，且首诊未在县（市、区）级定点医疗机构住院治疗，直接前往省、市级定点医疗机构住院的，需要在入院前或入院后三个工作日内到参合地保险公司窗口办理转诊登记手续，出院后低比例起付段以上费用降低20个百分点予以报销。故对张有要求中国财保松原分公司赔付（42137.49元-1500元）×35%=14223.12元的诉请，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司于本判决生效后立即赔付原告张有医疗费14223.12元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费本院已减半收取578元，由中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司负担77元，剩余501元由本院退还给张有。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于松原市中级人民法院。 审判员  吕珊珊 二〇二〇年六月四日 书记员  李锶锶