安徽省安庆市迎江区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）皖0802行初4号 原告：陈革明（系第三人安徽吉尔特种货物运输有限公司员工），男，1967年9月30日出生，汉族，住安徽省安庆市迎江区。 委托代理人：李颖（系第三人安徽吉尔特种货物运输有限公司员工），男，1960年6月9日出生，回族，住安徽省安庆市大观区。 被告：安庆市企业养老保险基金管理中心，住所地安徽省安庆市迎江区。 法定代表人：孙爱兵，主任。 出庭负责人：黄霞，副主任。 委托代理人：王竹飞，安徽国誉律师事务所律师。 第三人：张士德（系第三人安徽吉尔特种货物运输有限公司副总经理），男，1962年12月1日出生，汉族，住安徽省蚌埠市蚌山区。 第三人：安徽吉尔特种货物运输有限公司，住所地安徽省安庆市开发区。 法定代表人：刘益阳。 以上两位第三人共同委托代理人：李颖（系第三人安徽吉尔特种货物运输有限公司员工），男，1960年6月9日出生，回族，住安徽省安庆市大观区。 原告陈革明诉被告安庆市企业养老保险基金管理中心（以下简称安庆养老保险中心），第三人张士德、安徽吉尔特种货物运输有限公司（以下简称吉尔运输公司）工伤保险待遇支付一案，于2020年1月10日向本院提起行政诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2020年5月20日公开开庭审理了本案。原告陈革明的委托代理人李颖（亦为第三人张士德、吉尔运输公司的共同委托代理人）、被告安庆养老保险中心的出庭负责人黄霞及委托代理人王竹飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈革明诉称，2016年6月25日23时,原告担任副驾驶乘坐储著根驾驶的皖Ｈ×××××车皖Ｈ×××××重型半挂牵引车,由江西省瑞昌县至湖北省阳新县方向行驶,当该车行驶至316省道阳新县枫林镇石田路段时,因大雨路滑,发生车辆侧翻,造成原告乘车人陈革明受伤的交通事故,湖北省阳新县公安局交警大队认定为单方交通事故,储著根负事故的全部责任,陈革明无责任。事故发生后,原告陈革明被送至湖北省阳新县人民医院救治,因病情需要于2016年7月1日转至安庆市立医院治疗。吉尔运输公司明确告知安庆市立医院该患者属工伤事故,请求按照医保范围内治疗。诊断结论：1、闭合性损伤。2、多发肋骨骨折。3、肺挫伤。4、血气胸。5、骨盆骨折。6、腰椎骨折。7、全身多处挫裂伤。8、阴囊挫伤。9、闭合性颅脑损伤。2016年11月11日安徽信立司法鉴定所鉴定陈革明1、一个九级伤残和两个十级伤残。2、陈革明误工期、护理期、营养期分别为210日、110日、110日。3、陈革明后期手术治疗费约1万元,陈革明后期治疗误工期、护理期、营养期分别为30日、15日、15日,吉尔运输公司副总经理张士德垫付全部医疗费。 在本起事故中,陈革明在工作场所、工作时间遭受工伤损害。2016年8月12日,安庆市人力资源和社会保障局认定工伤决定书（编号：宜认定[2016]353号）认定陈革明为工伤,经该局认定为伤残八级,2019年1月18日,该局按八级伤残仅支付一次性伤残补助金,一次性医疗补金74104.64元。没有按法律规定支付医疗费、护理费、后续治疗费及转院交通费、住院伙食补助费,以至成讼,请求：一、依法判决被告支付原告工伤造成的各项损失：1.医疗费：203777.87（张士德垫付）；2.其他工伤赔付：37227.5元。合计：241055.37元。二、诉讼费由被告承担。 原告向法庭提交了以下证据： 证据一、原告身份证。证明：原告身份证明。 证据二、第三人身份证明。证明：第三人身份证明。 证据三、交通事故认定书。证明：事故证明。 证据四、工伤认定书。证明：认定工伤。 证据五、因工负伤劳动能力鉴定结论书。证明：经鉴定为捌级工伤。 证据六、八级伤残支付表。证明：吉尔运输公司已经将一次性伤残就业补助金31195元支付给原告，被告已按八级工伤支付部分赔偿，未支付医药费、护理费等。 证据七、安庆信立司法鉴定书。证明：安庆信立司法鉴定所确认原告的伤残级别与误工、护法鉴定所理后期医疗费用等。 证据八、劳动合同。证明：事故发生时原告系吉尔运输公司员工。 证据九、医药费发票。证明：实际发生医疗费。 证据十、出院记录及医药费清单。证明：实际发生医疗费证明。 证据十一、工伤待遇申请表两份。证明：原告已两次向被告申请支付工伤保险待遇。 被告安庆养老保险中心辩称，一、被告办理工伤保险待遇的法定职权依据。 被告工伤保险待遇核定的职权为《工伤保险条例》第五条第三款规定“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”。 二、因储著根违反道路交通安全法，造成原告受到伤害，应由储著根或者天安财产保险股份有限公司安庆中心支司以及车辆所有人承担侵权赔偿责任。 阳新县公安局交通警察大队阳公交认字[2016]第00031588号道路交通事故认定书认定：2016年6月25日23时许发生的交通事故中当事人储著根违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款，第四十二条第一款第二款，应负此事故的全部责任。原告由于第三人储著根的侵权导致工伤的，同时违反了侵权责任法和社会保险法，根据两个法律的规定，职工可以向侵权的第三人要求民事侵权赔偿，也可以向工伤保险基金要求享受工伤保险待遇，出现民事侵权责任和工伤保险责任的竞合。依据侵权责任法，本案中驾驶员驾驶单位所有的车辆违法交通法规，承担本次事故的全部责任，导致侵权结果的发生，单位和驾驶员为共同侵权人，单位为事故车辆在天安财产保险股份有限公司安庆中心支公司投保了车上人险等商业保险。根据规定，本案应由第三人驾驶员储著根、安庆安顺危险货物运输有限公司或者天安财产保险股份有限公司安庆中心支公司对原告的事故伤害承担侵权赔偿责任。 三、根据《道路交通事故处理办法》和事故车辆皖Ｈ×××××投保的车上人险保险合同，安徽省安庆市宜秀区人民法院（2017）皖0811民初81号民事调解书中天安财产保险股份有限公司安庆中心支公司赔付原告的费用中应包含医疗费，且实际上天安财产保险股份有限公司安庆中心支公司已经支付原告医疗费。《道路交通事故处理办法》第三十七条规定“损害赔偿的标准按照下列规定计算：（一）医疗费：按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付。结案后确需继续治疗的，按照治疗必需的费用给付。（二）误工费：当事人有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于交通事故发生地平均生活费三倍以上的，按照三倍计算；无固定收入的，按照交通事故发生地国营同行业的平均收入计算。（三）住院伙食补助费：按照交通事故发生地国家机关工作人员的出差伙食补助标准计算。（四）护理费：伤者住院期间，护理人员有收入的，按照误工费的规定计算；无收入的，按照交通事故发生地平均生活费计算。（五）残疾者生活补助费：根据伤残等级，按照交通事故发生地平均生活费计算。自定残之月起，赔偿二十年。但五十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，最低不少于十年，七十周岁以上的按五年计算。（六）残疾用具费：因残疾需要配制补偿功能的器具的，凭医院证明按照普及型器具的费用计算。（七）丧葬费：按照交通事故发生地的丧葬费标准支付。（八）死亡补偿费：按照交通事故发生地平均生活费计算，补偿十年。对不满十六周岁的，年龄每小一岁减少一年；对七十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，最低均不少于五年。（九）被扶养人生活费：以死者生前或者残者丧失劳动能力前实际扶养的、没有其他生活来源的人为限按照交通事故发生地居民生活困难补助标准计算。对不满十六周岁的人抚养到十六周岁。对无劳动能力的人扶养二十年但五十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，最低不少于十年；七十周岁以上的按五年计算。对其他的被扶养人扶养五年。（十）交通费：按照当事人实际必需的费用计算，凭据支付。（十一）住宿费：按照交通事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准计算，凭据支付。 安徽省安庆市宜秀区人民法院（2017）皖0811民初81号民事调解书中双方达成的调解协议中虽然罗列了达成赔偿的具体项目，但是没有按照法律规定核实各项具体费用的标准和事实情况。根据原告诉讼中提供的赔偿清单，以及被告支付的一次性伤残补助金（八级）和一次性医疗补助金数额看，原告因工伤发生的费用主要是医疗费（大约20万），而安徽省安庆市宜秀区人民法院（2017）皖0811民初81号民事调解书中达成调解的总费用为21万，却不包含医疗费显然是原告和天安财产保险股份有限公司安庆中心支公司用调解的方式回避医疗费用问题，但实际应当包含了医疗费用。 四、工伤医疗费用包括因工伤发生的医疗费用、康复费用和住院伙食补助、交通、食宿费等相关补助费。被告不予支付原告医疗费符合法律规定。 《工伤保险条例》第三十条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用符合规定的，从工伤保险基金支付。”《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）第五章工伤待遇审核第二节医疗（康复）待遇审核第六十一条规定用人单位申报医疗（康复）费，填写《工伤医疗（康复）待遇申请表》（表5-4）并提供以下资料：（一）医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明；（二）工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告；居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的，还需提供《工伤职工异地居住就医申请表》。工伤职工因旧伤复发就医的，还需提供《工伤职工旧伤复发申请表》。批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。（三）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料第六十二条规定“业务部门审核医疗（康复）费的内容包括：（一）各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；（二）是否符合工伤保险“三目录”的规定；（三）是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他需要审核的内容。《工伤医疗（康复）待遇审核表》的内容明确包括医疗（康复）费和补助费（住院伙食补助、交通、食宿费），由此可见，工伤医疗费用包括因工伤发生的医疗费用、康复费用和住院伙食补助、交通、食宿费等相关补助费。 《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定“职工因第三人的原因导致工伤社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，承担侵权赔偿责任的第三人天安财产保险股份有限公司安庆中心支公司实际已经通过掩盖回避医疗费用的方式支付了原告工伤医疗费，因此，根据规定，被告不予支付原告工伤医疗住院伙食补助、交通、食宿费等相关医疗费用符合法律规定。 综上，被告为维护工伤保险基金的安全，不予支付原告工伤医疗费事实清楚，适用法律正确，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告安庆养老保险中心在举证期限内向法庭提交了以下证据及法律依据： 证据一、法定职权的依据：1、《工伤保险条例》第五条第三款；2、安庆养老保险中心统一社会信用代码证书复印件。证明目的:证明被告的诉讼主体资格。 证据二、不予支付原告工伤医疗费的事实依据：1、阳新县公安局交通警察大队阳公交认字[2015]第00031588号道路交通事故认定书；2、安徽省安庆市宜秀区人民法院(2017)皖0811民初81号民事调解书；3、原告安庆市工伤(亡)待遇支付审批表。证明目的:被告不予支付原告工伤医疗费用事实清楚，证据充分。 证据三、不予支付原告工伤医疗费的法律依据：《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定:“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。 第三人张士德述称：同意原告的意见。 第三人吉尔运输公司述称：同意原告的意见。 第三人张士德、吉尔运输公司未向法庭提交证据。 原告对被告所举证据的质证意见是：证据一，三性无异议。证据二，其中阳新县公安局交通警察大队阳公交认字[2015]第00031588号道路交通事故认定书三性无异议，涉案车辆侧翻是单方事故，没有其他车辆引起侧翻事故，不是驾驶员违规操作引起的，系雨水的泥沙导致的侧翻，是不可抗力；安徽省安庆市宜秀区人民法院(2017)皖0811民初81号民事调解书真实性无异议，但该证据是我方提醒被告有这份调解书，不是被告自行调取的，且费用并未包含医疗费；原告安庆市工伤(亡)待遇支付审批表真实性无异议，原告已经支付一次性伤残补助金和一次性医疗补助金，但医疗费、护理费、后续治疗费及转院交通费、住院伙食补助费被告未予支付。证据三，真实性无异议，但是本案不应适用该条款。 被告对原告所举证据的质证意见是：证据一，三性无异议。证据二并不能看出张士德是安徽吉尔特种货物运输有限公司的副总经理。证据三，三性无异议，但该证据明确载明涉案车辆所有人为安庆安顺危险货物运输有限公司。证据四，三性无异议。证据五，三性无异议。证据六，真实性、合法性无异议，但是被告已将一次性伤残补助金和一次性医疗补助金已经支付给原告。证据七、证据八，真实性均有异议，因为没有原件予以核实。证据九、证据十，真实性无异议。证据十一，真实性无异议，但是达不到原告的证明目的，原告当时提出申请时的材料不齐全，所以被告需要进一步核实，当时并未答复是否予以支付。 第三人张士德、吉尔运输公司对原告所举证据的质证意见是：三性均无异议，与原告的意见一致。 第三人张士德、吉尔运输公司对被告所举证据的质证意见是：与原告质证意见一致。 经庭审质证，本院对证据作如下确认： 1.原告提交的全部证据，均符合证据的“三性”，予以认定。 2.被告提交的证据一，符合证据的“三性”，予以认定。 3.被告提交的证据二，真实性予以认定，但其中安徽省安庆市宜秀区人民法院(2017)皖0811民初81号民事调解书载明天安财产保险股份有限公司安庆中心支公司赔偿陈革明因交通事故造成的营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、后续治疗费、鉴定费，其中并未包含医疗费用，故对该组证据的证明目的，本院不予认定。 4.被告提交的证据三，根据庭审调查可以看出，原告医疗费用系原告所在单位张士德垫付，而并非侵权第三人，故被告适用法律错误，对该份证据，本院不予认定。 本院根据当事人的陈述及采信的证据，确认以下案件事实： 2016年6月25日23时,陈革明乘坐储著根驾驶的皖Ｈ×××××车皖Ｈ×××××重型半挂牵引车,由江西省瑞昌县至湖北省阳新县方向行驶,当该车行驶至316省道阳新县枫林镇石田路段时,因大雨路滑,发生车辆侧翻,造成陈革明受伤的交通事故,湖北省阳新县公安局交警大队认定为单方交通事故,储著根负事故的全部责任,陈革明无责任。事故发生后,陈革明被送至湖北省阳新县人民医院救治,后于2016年7月1日转至安庆市立医院治疗。陈革明经医院诊断，结论为：1、闭合性损伤；2、多发肋骨骨折；3、肺挫伤；4、血气胸；5、骨盆骨折；6、腰椎骨折；7、全身多处挫裂伤；8、阴囊挫伤；9、闭合性颅脑损伤。 2016年8月12日,安庆市人力资源和社会保障局出具宜认定[2016]353号工伤认定决定书，认定陈革明受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2017年5月18日，陈革明经劳动能力鉴定专家组鉴定，安庆市劳动能力鉴定委员会审定，劳动功能障碍程度鉴定为伤残八级。2019年1月18日,安庆养老保险中心向陈革明支付一次性伤残补助金28820元、一次性医疗补助金45284.64元，共计74104.64元。陈革明认为安庆养老保险中心未按法律规定向其支付医疗费、护理费、后续治疗费及转院交通费、住院伙食补助费,诉至法院。 另查明，陈革明于2016年12月8日向安庆市宜秀区人民法院提起民事诉讼，要求储著根以及天安财产保险股份有限公司安庆中心支公司赔偿其因交通事故造成的各项损失221045.9元。后经调解，双方达成协议：天安财产保险股份有限公司安庆中心支公司赔偿陈革明因交通事故造成的营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、后续治疗费、鉴定费等各项损失合计210000元。 本院认为，《工伤保险条例》第五条第三款：“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”因此，安庆养老保险中心有权对原告的工伤保险待遇给付作出处理，是本案的适格被告。 《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”以及第三款：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险行政部门或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”以上规定即明确了在第三人侵权赔偿和工伤保险待遇发生竞合时，除医疗费用外，职工有权在享受工伤保险待遇的同时，享有向第三人请求人身侵权损害赔偿的权利。本案中，原告向安庆市宜秀区人民法院提起民事诉讼，后经调解，天安财产保险股份有限公司安庆中心支公司赔偿陈革明因交通事故造成的营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、后续治疗费、鉴定费等各项损失合计210000元，医疗费用系由原告所在用人单位张士德垫付。且被告未提交证据证明原告与侵权第三人在民事诉讼调解中的赔偿项目实际已包含了医疗费用。综上，被告未向原告支付相关工伤保险待遇的行为，法律依据不足，理由不充分。 综上，为保护公民、法人和其他组织的合法权益，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下： 被告安庆市企业养老保险基金管理中心在本判决生效后三十日内对原告陈革明的工伤保险待遇予以重新核定并按规定支付工伤保险待遇。 案件受理费50元，由被告安庆市企业养老保险基金管理中心负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审 判 长 李 鹏 人民陪审员 凌 红 人民陪审员 赵启明 二〇二〇年六月十七日 书 记 员 汪 莹 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。