山东省东营市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020)鲁05民终746号 上诉人（一审被告）：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司。住所地济南市市中区经七路**国际财富中心******。统一社会信用代码：91370100727558259J。 负责人：田灿斌，经理。 委托诉讼代理人：程伟，山东鲁北律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：李子庆，男，1957年8月18日出生，汉族，无业，住东营市东营区。 委托诉讼代理人：胡胜媛，山东胜东律师事务所律师。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人李子庆健康保险合同纠纷一案，不服东营市东营区人民法院（2020）鲁0502民初281号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人程伟、被上诉人李子庆的委托诉讼代理人胡胜媛参加诉讼，本案现已审理终结。 上诉人保险公司提出上诉请求：一、请求二审法院撤销东营市东营区人民法院(2020)鲁0502民初281号民事判决书，将全案发回重审或查清事实后依法改判；二、诉讼费用由被上诉人承担。 事实与理由：本案事实是被上诉人李子庆与其配偶石明芬恶意投保，上诉人依法不应向其支付保险金。首先，一审法院认定“不足以认定石明芬系在明知李子庆已患有疾病并且存在故意或重大过失隐瞒病情的事实”、“不足以认定石明芬对李子庆相关健康询问做出的陈述严重妨碍上诉人对李子庆健康风险的准确评估”、“不足以认定石明芬的行为已影响到上诉人决定是否同意承保或提高保险费率作出正确的判断和决策”、“即使石明芬系上诉人的业务员，亦不能任意扩大其告知义务范围”等属认定事实不清，依法应纠正。按照我国法律规定，“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于投保人应当如实告的内容”、“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，该规定系保险合同订立和履行应当遵守的基本诚信原则，李子庆虽非案涉保险合同的投保人，但系案涉保险合同的被保险人，一审法院认为“李子庆不是案涉保险合同的相对人，李子庆与上诉人之间不存在保险合同法律关系”，但是，李子庆与上诉人之间存在保险利益关系，案涉保险合同的投保人系石明芬，石明芬系被保险人李子庆的配偶，常理亦可判断，石明芬作为李子庆的配偶，对李子庆的身体状况是明知的，尤其是李子庆曾于2015年11月3日到胜利油田中心医院就诊，就诊时医疗机构要求对李子庆的足切除物作医学病理，这是医疗机构对李子庆所患疾病可能系恶性肿瘤的判断，这并非一般的疾病、对于一个家庭来讲，也并非日常琐事。即使是推定，也应推定石明芬对此重要事实是知情的。所以，一审法院认定石明芬对此事实不知情是错误的，而且，在一审法院开庭审理时，石明芬对此事实予以确认。只是，石明芬陈述理由是李子庆并非到中心医院进行足肿物切除，而是李子庆因脚受伤到中心医院包扎治疗。退一步讲，即使石明芬对李子庆疾病不知情，但本案的被上诉人李子庆对自己于2015年11月3日到胜利油田中心医院就诊，诊断时医疗机构要求对其足切除物作医学病理的事实也是知情的，李子庆明知其可能罹患恶性肿瘤，却在签订本案案涉合同时故意隐瞒此事实，这足以说明其恶意投保的事实，本案事实是石明芬凭借其为上诉人的保险业务员，熟知案涉保险合同的内容，与其配偶李子庆共同骗取保险费，石明芬作为案涉保险含同的代理人，明知应对被保险人的健康状况如实告知上诉人，但其在签订案涉保险合同时，与李子庆共同故意隐瞒事实，没有就李子庆就诊的事实如实告知上诉人，这严重影响上诉人的合理判断、影响到上诉人决定是否同意承保、是否签订案涉保险合同的判断。石明芬作为案涉保险产品的销售人员、业务员，对案涉保险合同的内容，购买该保险产品的条件和情况说明是熟知的。在此情况下，其明知配偶李子庆的身体状况，而以李子庆为被保险人进行投保，其行为有悖保险从业人员的基本诚信，实质是骗保行为。上诉人并未因其为保险从业人员、是上诉人的业务员而扩大其告知义务，相反，是石明芬作为保险业务人员，而借此便利，恶意不履行告知义务，恶意投保。其次，一审法院适用《保险法》第十六条第三款“自合同成立之日起超过二年，保险人不得解除合同”的规定错误，依法应纠正。投保人在投保时故意隐瞒被保险人的病情，违背如实告知义务，依据《保险法》第十六条第二款之规定，保险人享有合同解除权。因保险合同系射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。但在保险合同成立之前已发生的投保事故，投保人再投保系恶意投保的不诚信行为，违反保险法理，应有解除权。若因该解除事由在保险合同订立时已经发生，却在保险合同成立二年后申请理赔的，投保人、被保险人的主观恶意明显，该情形不属于《保险法》第十六条第三款“自合同成立之日起超过二年，保险人不得解除合同”的适用范围。也即：两年不可抗辩期间适用的前提是两年后新发生的保险事故，而对保险合同成立之前已发生保险事故的，不应适用该条款，保险人不应赔偿。李子庆对自己早在2015年就罹患恶性肿瘤的事实是明知的。即使假设李子庆当时未作病理，其亦可对理疗结构对自己疾病的恶性程度有心理判断，其应在投保时明确告知上诉人。但其并未告知上诉人。因为投保人的隐瞒而形成了本案的案涉保险合同。所以，本案中，不适用《保险法》第十六条第三款“自合同成立之日起超过二年，保险人不得解除合同”的规定。 李子庆向一审法院提出诉讼请求：1、判令李子庆、泰康人寿山东分公司继续履行泰康健康尊享Ｂ款医疗保险合同（保险单号：×××62）；2、判令泰康人寿山东分公司赔偿李子庆医疗费等共计10000元；3、判令泰康人寿山东分公司赔偿李子庆保险金100000元；4、诉讼费由泰康人寿山东分公司负担。 一审法院认定的事实，李子庆与石明芬系夫妻关系。石明芬自2014年12月至今在泰康人寿山东分公司从事保险业务销售工作。 2015年11月3日，李子庆因足部受伤到胜利油田中心医院进行门诊检查，行骨骼肌软组织肿瘤切除术（小）并局部活检，未进行病理诊断。 2016年6月13日，石明芬作为投保人为李子庆在泰康人寿山东分公司购买泰康老年恶性肿瘤疾病保险并依约交纳保险费，保险单号58840611，被保险人为李子庆，身故保险金受益人为石明芬，保险合同生效日为2016年6月14日，每期保险费为1870元，保险金额为100000元，交费方式为每年，交费期间为10年，交费日期为每年6月14日，保险期间为10年自2016年6月14日至2026年6月13日。该份保险合同中第2.3条对保险责任进行了约定，在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：恶性肿瘤保险金：本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日内（该180日为疾病等待期，续保生效时无疾病等待期，但续保后复效的，疾病等待期重新计算），被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的恶性肿瘤，我们向恶性肿瘤保险金受益人给付恶性肿瘤保险金，其数额等于您在被保险人初次确诊罹患本合同所定义的恶性肿瘤所属保险期间内已交纳的本合同的保险费数额，本合同终止。本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日后，被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的恶性肿瘤，我们按本合同的保险金额向恶性肿瘤保险金受益人给付恶心肿瘤保险金，本合同终止。第3.1条约定，除另有指定外，恶性肿瘤保险金受益人和原位癌保险金受益人均为被保险人本人。第8.1条约定了明确说明与如实告知，如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。第8.2条对合同解除权作出了限制，前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。该保险合同业务员为石明芬。 2017年2月13日，石明芬作为投保人为李子庆在泰康人寿山东分公司购买泰康健康尊享Ｂ款医疗保险并依约交纳保险费，保险单号码为×××62，保险合同成立日为2017年2月13日，保险合同生效日为2017年2月14日，保障计划：计划一（有社保），年度给付限额为500000元，年度基础免赔额为10000元，交费方式为每年，交费日期为每年2月14日，保险费3546元，保险期间为1年，自2017年2月14日至2018年2月13日，自动续保：是。该保险合同自动续保第三次，保险期间为2019年2月14日至2020年2月13日。第2.5条对住院医疗保险金以及医疗保险金的计算方法进行了约定，如果被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医疗费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金，本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额见本合同附表1所示。第4.3条第2项对第三次及以后续保进行了约定。该保险合同业务员为石明芬。 案涉两份保险合同投保单中均载明，被保险人健康及职业声明第4条“过去2年中，被保险人未发生过住院，未有住院治疗或手术建议。”第5条“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、白血病、脑血管疾病、冠心病、心律失常、主动脉疾病。”石明芬作为投保人签字，李子庆作为被保险人签字。 2019年7月18日，李子庆到东营鸿港医院住院治疗，经病理检查诊断为右足底肢端雀斑性恶性黑色素瘤，行右足底黑色素瘤切除术+足底皮肤缺损修复术，在东营鸿港医院住院4天。入院情况载明，病人因发现足底黑色结节10余年，结节破溃不愈2月入院。查体：右足底足跟部见一大小约1.0*0.5cm黑色结节，略高出皮肤，边界欠清，中央有0.4*0.2cm破溃口，有少许污秽分泌物。周围另见两黑色结节大者约0.3*0.2cm，轻度触痛。共花费医疗费4792.32元，医保统筹支付1716.42元，个人支付金额为3075.9元。 2019年8月19日，李子庆到北京大学肿瘤医院住院治疗，出院诊断为右足底恶性黑色素瘤术后，T3bNOMO,IIB期，痔疮，住院8天。扼要病情及诊断：右足底恶性黑色素瘤术后，T3bNOMO,IIB期诊断明确，行术后辅助治疗住院，完善检验检查，除外禁忌，可予以干扰素辅助治疗，于2019-8-20开始500万IU爬坡治疗。花费医疗费1940.02元。 2019年8月28日，李子庆到胜利油田中心医院住院治疗，主要诊断为右足底恶性黑色素瘤术后（pT3bNOMO,IIB期），其他诊断为右足底恶性黑色素瘤术后免疫治疗，药物性肝损害，骨髓抑制。共花费医疗费8031.74元，其中医保统筹支付3803.02元，个人支付4228.72元。 李子庆向泰康人寿山东分公司申请理赔。2019年9月11日，泰康人寿山东分公司作出理赔决定通知书，载明因被保险人投保前足底肿物，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出决定：58840611号保单（投保人：石明芬，被保险人：李子庆）因不履行如实告知义务，对泰康老年恶性肿瘤疾病保险（10年）我公司不同意承担保险责任。解除58840611号及×××62号保险合同。 一审法院认为，案件争议焦点一是李子庆请求继续履行石明芬与泰康人寿山东分公司签订的泰康健康尊享B款医疗保险合同，能否得到支持；二是泰康人寿山东分公司石明芬未履行如实告知“李子庆已患有足底黑色结节十余年且于2015年于胜利油田中心医院进行足部治疗”的义务而享有合同解除权和免除支付保险金的义务。 关于争议焦点一，一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。案涉泰康健康尊享Ｂ款医疗保险合同（保险单号码×××62）的投保人为石明芬，李子庆仅是被保险人，保险合同的双方当事人系石明芬与泰康人寿山东分公司，该合同对石明芬与泰康人寿山东分公司具有法律上的约束力。根据合同相对性原理，李子庆不具有请求继续履行合同的请求权基础。李子庆的该项诉讼请求，于法无据，一审法院不予支持。 关于争议焦点二，一审法院认为，泰康人寿山东分公司对与石明芬签订并实际履行案涉保险合同无异议，案涉保险合同已成立并生效，泰康人寿山东分公司提供的证据不足以证实案涉保险合同存在违反法律、行政法规强制性规定的情形，案涉保险合同合法有效，双方当事人应全面客观履行。泰康人寿山东分公司抗辩应解除案涉保险合同。如上分析所述，因李子庆不是案涉保险合同的相对人，李子庆与泰康人寿山东分公司之间不存在保险合同法律关系，泰康人寿山东分公司的抗辩理由，于法无据，其抗辩理由，一审法院不予采纳。案涉保险事故发生在约定的保险期间内，泰康人寿山东分公司应按照约定履行支付保险金的义务。主要理由如下：一、根据《保险法》第十六条第一款关于“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”和《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释二》第五条关于“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”的规定，该内容系保险法对当事人订立和履行保险合同应当遵守诚实信用原则作出的规定。本案中，李子庆曾于2015年11月3日到胜利油田中心医院就诊，该就诊行为发生在案涉保险合同投保前，但现有证据不足以证实李子庆就诊的病症已有明确的医学诊断，仅根据该就诊记录不足以认定石明芬系在明知李子庆已患有疾病并且存在故意或重大过失隐瞒病情的事实，亦不足以认定石明芬对李子庆相关健康询问做出的陈述严重妨碍泰康人寿山东分公司对李子庆健康风险的准确评估，更不足以认定石明芬的行为已影响到泰康人寿山东分公司决定是否同意承保或者提高保险费率作出正确的判断与决策。另外，即使石明芬投保时系泰康人寿山东分公司业务员，亦不能任意扩大其告知义务范围。故泰康人寿山东分公司抗辩石明芬投保时未履行如实告知义务，证据不足；二、《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，石明芬与泰康人寿山东分公司之间的案涉保险合同已成立并生效，李子庆在2019年7月18日入院治疗后作出的相关诊断，即使石明芬签订合同时未履行如实告知义务，但案涉保险合同成立到保险事故的发生均已经超过两年，泰康人寿山东分公司抗辩不应给付保险金的理由，无事实与法律依据。综上所述，泰康人寿山东分公司的抗辩理由，一审法院不予采纳。 李子庆请求泰康人寿山东分公司支付医疗保险金14764.08元，扣除约定免赔额10000元后，一审法院仅支持4764.08元，超出部分，一审法院不予支持。李子庆请求泰康人寿山东分公司支付保险金100000元，理由正当，证据充分，一审法院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司支付原告李子庆医疗保险金4764.08元；二、被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司支付原告李子庆保险金100000元；上述款项，限被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司于判决生效之日起十日内付清；三、驳回原告李子庆其他诉讼请求。案件受理费2500元，减半收取1250元，由原告负担59元，被告负担1191元。 二审期间各方均未向本院提交新证据。 二审查明的事实与一审一致。 本院认为，上诉人与被上诉人订立保险合同，即应当按照合同条款履行各自义务。保险人对于合同约定的可能发生的保险事故应承担赔偿保险金的责任,因此被上诉人向保险人提出理赔请求符合合同约定及法律规定，上诉人应当按照保险合同约定向被上诉人承担相应的理赔责任，本院予以确认。 对上诉人提出的“被上诉人李子庆与其配偶石明芬恶意投保，上诉人依法不应向其支付保险金”的上诉理由，本院认为，在双方订立保险合同前，被保险人李子庆曾因足部受伤进行骨骼肌软组织肿瘤切除术（小）并局部活检，但未进行病理诊断，因此不能确定被保险人的此次患病就是2019年7月18日确诊恶性黑色素瘤的发病初期，不能确定投保人故意隐瞒了案涉保险合同第5条“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、白血病、脑血管疾病、冠心病、心律失常、主动脉疾病”约定的情况，因此也不能认定投保人违反了如实告知义务。退一步讲，根据本案实际情况，保险法第十六条明确规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案双方订立保险合同已经超过二年，因此保险人丧失合同解除权，对合同期间的保险事故，保险人应当按照合同履行支付保险金的义务，上诉人提出本案不适用保险法第十六规定的上诉理由不能成立，其提出投保人恶意投保保险人不应承担合同责任的上诉理由本院不予采纳。 综上所述，一审程序合法，适用法律正确，判决结果适当，应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2500元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨秀梅 审 判 员 魏金吉 审 判 员 晋 军 二〇二〇年六月十七日 法官助理 王 妮 书 记 员 刘 杨