广东省东莞市第二人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1972民初4888号原告：贺传俊，男，1976年10月29日出生，汉族，住河南省邓州市，委托诉讼代理人：吴勇，广东星辰律师事务所律师。被告：东莞市虎门镇北栅医院，住所地广东省东莞市虎门镇北栅村S358省道旁。法定代表人：陈志强。委托诉讼代理人：黄茂库，广东聚才律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈柏谦，广东聚才律师事务所辅助人员。被告：东莞市滨海湾中心医院，住所地广东省东莞市虎门镇虎门大道**，统一社会信用代码为124419004572299210。法定代表人：郭炯光。委托诉讼代理人：刘恋，该医院员工。委托诉讼代理人：罗正兵，广东华文律师事务所律师。原告贺传俊与被告东莞市虎门镇北栅医院（以下简称北栅医院）、东莞市滨海湾中心医院（以下简称滨海湾医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，于2020年4月15日公开开庭进行了审理。原告贺传俊及其委托诉讼代理人吴勇，被告北栅医院的委托诉讼代理人黄茂库、陈柏谦，被告滨海湾医院的委托诉讼代理人罗正兵到庭参加了诉讼。本案因鉴定、调解等扣除了相应的审限。本案现已审理终结。原告贺传俊向本院提出诉讼请求：1.两被告向原告赔偿医疗费1190074.9元、住院伙食补助费19300元、误工费393612.31元、护理费109206.98元、残疾赔偿金588924元、交通费50000元、精神损害抚慰金70000元、营养费92400元、被扶养人生活费434568.75元、住宿费72000元，合计3020086.94元；2.两被告承担本案的诉讼费及鉴定费。事实和理由：2015年10月11日16时40分，贺传俊因“刀刺伤左上腹疼痛，流血伴肠管脱出30分钟”到北栅医院就诊，门诊给予伤口包扎后以“腹部刀刺伤”收入院治疗。2015年10月12日，贺传俊转往滨海湾医院就诊，并送入重症医学科，临床诊断：1.急性弥漫性腹膜炎；2.脓毒血症；3.创伤性胃破裂；4.创伤性结肠破裂；5.急性肾衰竭。2015年10月30日，贺传俊转往南方医科大学珠江医院治疗，其后贺传俊为治疗相关损伤在多家医院进行治疗。贺传俊认为北栅医院、滨海湾医院在治疗贺传俊时存在医疗过错，并经广东康怡司法鉴定中心鉴定北栅医院、滨海湾医院均存在过错。2019年6月20日，广东医科大学出具《关于贺传俊司法鉴定案件的补充鉴定意见》，明确贺传俊构成九级伤残三处、十级伤残一处。为此，贺传俊向法院提起诉讼，请求判如所请。被告北栅医院辩称：第一，侵权人梁跃伟与北栅医院、滨海湾医院属于无意思联络的侵权人，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条的规定，应追加梁跃伟为本案的第三人或共同被告。第二，因梁跃伟刀刺伤原告而产生的正常诊疗所必须的医疗费、误工费、护理费、营养费、伤残等赔偿项目应由梁跃伟承担。因北栅医院的医疗过错而导致的损失由北栅医院按责任比例承担。第三，医疗损害鉴定的康怡司鉴中心[2017]鉴意字第999号司法鉴定意见书、伤残鉴定的广医司鉴中心[2017]临鉴字第128号司法鉴定意见书及相应的回复补充意见不应被采信，本案应重新鉴定或补充鉴定。第四，即使采信上述鉴定意见书，原告的诉请也不合理，应依法核减。第五，关于原告请求的具体赔偿项目和数额，北栅医院认为：1.医疗费，有病历资料佐证的医疗费共1098547.9元，外购药共84546.8元，共计1183094.7元。2.住院伙食补助费，有病历资料佐证的住院天数共178天，住院伙食补助费应为17800元。3.误工费，误工天数应以鉴定意见书核定的误工期为准，共531日。原告没有提供相应的误工证明，应按东莞市最低工资标准计算。4.护理费，护理天数应以鉴定意见书核定的护理期为准，共374日；其中，住院护理150元/天×住院天数（178天），住院期间护理费计算为26700元；出院护理120元/天×剩余护理天数（196天），出院后护理费计算为23520元。5.残疾赔偿金，应对原告的伤残等级进行重新鉴定。即使采信原来的伤残鉴定意见书，贺传俊为3处九级伤残、1处十级伤残，根据伤残赔偿指数计算方法，其总赔偿指数为20%+2%+2%+1%=25%；其残疾赔偿金为42066元/年×20年×25%=210330元。6.交通费，原告没有提供与病历资料相符的交通费票据，请求法院根据30元/天×（门诊次数+住院天数）酌定，原告提供发票及病历的门诊次数共10次，住院天数178天，交通费为30×188=5640元较为合理。7.精神损害抚慰金，根据既往判例，东莞法院支持100%伤残程度的精神损害抚慰金为50000元，考虑原告伤残程度，拟50000×25%=12500元较为合理。8.营养费，5000元×伤残赔偿指数25%，即1250元。9.被扶养人生活费，贺传俊定残日为2019年6月20日，①父亲68岁，需扶养12年；母亲65岁，需扶养15年，共3人扶养；②儿子14岁，需扶养4年；小女儿9岁，需扶养9年，共2人扶养；③计算公式：[28875×9+28875×（3/3+6/3）]×25%=86625元。10.住宿费，不应支持，原告没有提供与就诊病历一致的住宿费发票，且没有因客观原因不能住院。被告滨海湾医院辩称：第一，本案系故意伤害刑事案件直接造成原告人身损害赔偿的，法院依法只能处理其物质损失，原告诉请的残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等非物质损失，法院应不予受理或驳回起诉。第二，本案存在原告挑起斗殴的过错行为和侵权人梁跃伟的故意伤害行为。在刑事案件中已查明，原告系与梁跃伟约架斗殴，原告先发打了梁跃伟的头部，而后梁跃伟用弹簧刀捅伤原告的腹部，导致胃及结肠全层破裂，引发弥漫性腹膜炎。梁跃伟对原告的损害后果负主要赔偿责任，现原告不起诉梁跃伟，应当免除梁跃伟应承担的赔偿份额。本案应追加梁跃伟参加诉讼。原告对损害后果的发生也存在较大的过错，依法应当减轻所有侵权责任人的赔偿义务。第三，本案中，造成原告损害后果的直接原因或直接侵权行为系梁跃伟的故意伤害行为，即使认定两被告存在“不合理作为”的过错行为，也仅仅在梁跃伟造成的损害原后果的基础上，承担扩大或增加的损害后果的增量部分，因此厘清本案各项损害后果与各过错行为的因果关系及参与度，就非常重要。第四，关于原告请求的具体赔偿项目和数额，滨海湾医院认为：1.医疗费，原告提供的证据显示原告有向保险公司理赔过部分医疗费，理赔的金额应予以扣除。2.误工费、护理费、营养费等赔偿项目，应当核定梁跃伟的故意伤害行为所造成的损害后果的基础上再来核定增加或者扩大的部分，然后按责由两被告进行承担。3.原告对被扶养人生活费的计算方法有误，原告的被扶养人是其父母和两个小孩，原告诉求的被扶养人生活费当年的总额已超过2018年广东省城镇居民人均消费性支出每年28875元的标准，每年应以28875元为限。有关赔偿项目索赔过高，由法院依法核定。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：（2018）粤1972刑初246号刑事判决书查明，2015年l0月11日，贺传俊因怀疑梁跃伟说其坏话，二人在电话中发生争吵。后梁跃伟叫贺传俊来到东莞市××镇赤岗社区治保会旁一栋工棚内，二人继续发生争执。期间，贺传俊朝梁跃伟头部打了一拳，梁跃伟遂用弹簧刀朝贺传俊的腹部捅了一刀，致贺传俊胃及结肠全层破裂，引起弥漫性腹膜炎。后梁跃伟逃离现场并将作案的弹簧刀扔掉，而贺传俊则被附近群众送至医院救治。经法医鉴定，贺传俊身体所受损伤为重伤二级。2017年9月16日15时许，公安机关在河南省××市北环路豫苑小区内抓获梁跃伟。该刑事判决书载明判决梁跃伟犯故意伤害罪，判处有期徒刑五年六个月。被告滨海湾医院原名为“东莞市第五人民医院”。2015年10月11日16时40分，贺传俊因左上腹刀刺伤在北栅医院入院治疗，入院后急诊在全麻下行剖腹探查、横结肠破裂修补、大网膜修补术等治疗。因术后腹胀痛、气促、胸闷，贺传俊于2015年10月12日转入滨海湾医院，于2015年10月13日15时许在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内大量褐色胃液、胆汁、脓性分泌物及食物残渣，腹膜弥漫性水肿充血，胃大弯近胃底左后方可见一裂口约1.5×1.5cm，行胃穿孔修补、横结肠造口术；于2015年10月24日15时30分再次在全麻下行腹腔浓苔坏死物清除、胃修补、伤口清创、腹腔引流术。因术后腹腔感染、弥漫性腹膜炎、腹腔出血，贺传俊于2015年10月30日转入南方医科大学珠江医院治疗，于2015年10月31日凌晨2时急诊行剖腹探查术，术中见左上腹有一巨大血肿，行血肿清除及止血处理。贺传俊称北栅医院漏诊胃破裂及滨海湾医院医疗措施不当，导致其病情加重，两被告存在医疗过错，应依法承担赔偿责任。根据贺传俊的申请，本院委托广东康怡司法鉴定中心对北栅医院、滨海湾医院对贺传俊的诊疗行为是否存在过错、与贺传俊的损害是否存在因果关系以及过错参与程度进行鉴定。广东康怡司法鉴定中心于2017年6月13日作出康怡司鉴中心[2017]鉴意字第999号司法鉴定意见书（以下简称999号司法鉴定意见书），主要鉴定意见如下：1.北栅医院的医疗行为是否存在过错的分析。贺传俊左上腹刀刺伤，损伤原因、损伤部位明确，腹部开放性损伤腹腔出血，需紧急处理，胃肠道刀刺伤剖腹探查术，只要严格按剖腹探查操作常规进行操作，防止遗漏，只要及时对胃破裂口进行修补，阻断腹膜炎发展的进程，避免引发脓毒血症及多器官功能损害，从技术层面上讲，对中级职称以上的专科医师，要完成胃修补手术，技术难度并不大。分析认为，北栅医院在手术记录中记录“胃前后壁探查未见异常，肝胆脾胰后腹膜未见异常”，但在剖腹探查时未严格遵循操作常规，应从胃大弯侧胃网膜破裂口入手，对胃后壁进行细致的探查，因而遗漏胃后壁裂口，未进行一期修补缝合，致使胃内容物从破裂口持续流入腹膜腔，导致弥漫性腹膜炎加速加重，继而引发严重的脓毒血症及多器官功能损害，其医疗行为与贺传俊的损害后果存在一定的因果关系，属次要因素。本案的结肠破裂是否应采取一期缝合，有待商榷。2.关于滨海湾医院的医疗行为是否存在过错的分析。(1)贺传俊腹部刀刺伤在北栅医院急诊行剖腹探查，横结肠破裂修补+大网膜修补术，术后1天即出现气促、呼吸困难，于2015年10月12日转至滨海湾医院，确诊存在穿孔后，再次行剖腹探查，发现首诊医院（北栅医院）术中漏诊胃破裂未修补，行胃修补、结肠造瘘术。因胃修补未成功，于2015年10月24日再次剖腹探查行胃修补术，手术1周后再次腹腔出血、血肿形成。滨海湾医院作为上级（三级）医院，对下级医院转诊来院的危重病人，且遗漏胃破裂并存在严重弥漫化脓性腹膜炎，在对胃破裂口进行修补缝合时，更应慎之又慎，确保一次修补成功。首次行胃破裂口修补时，对已有腹腔化脓感染、高度炎性水肿的破裂口，只是按常规的方法进行修补，术后胃肠减压效果欠佳，因弥漫性腹膜炎，胃肠道功能尚未恢复，胃内压力增高，因而导致胃破裂口修补失败而再次行胃修补。据此，分析认为，第一次行胃破裂修补时，能按照第二次修补的方法，一次修补成功，将会避免之后的裂口再漏和腹腔出血的发生。胃破裂口修补失败，未能阻断病情的发展，直接增加抢救治疗的难度，也增加病人的痛苦和医疗护理费用。滨海湾医院未尽到必要的预见义务和足够的注意义务，其医疗行为存在过错，其医疗过错与贺传俊的损害后果存在一定的因果关系。(2)南方医科大学珠江医院手术记录记载：“进入腹腔后，见腹腔大量脓苔，伴有大量血凝块，大网膜与肠管、肠壁粘连严重，无法分离和进一步探查原手术部位，甚至不能辨认肠管轮廓。在上腹偏左侧可探及一巨大血肿，直径约10-12cm，边界不清，清除血凝块及不凝血约1500-2000ml，取出后用大量盐水冲洗血肿部位，清除残余体积较小的血凝块及不凝血，彻底清除血肿后可见胃大弯侧有一活动性出血，术中拍照后用圆针4号线进行缝扎止血”。滨海湾医院2015年10月28日11:22病程记录记载伤口渗液100ml，29日为20ml、30日为130ml，30日14:23手术切口渗血明显增多，为鲜红色血液。据此，分析认为，胃大弯侧活动性出血点与2015年10月24日行第二次胃裂口修补术存在关联性，第二次胃裂口修补术时，因严重的化脓性腹膜炎、器官组织高度炎性水肿，其脆性增加，在分离炎症腐蚀组织时，应仔细分辨组织器官，小心分离、止血，防止损伤组织器官及术后出血。滨海湾医院在对贺传俊再次进行胃修补手术的过程中，对存在可能引发损伤和出血的危险性预见不足，防范措施不力，导致术后再次腹腔出血、血肿形成，血红蛋白明显下降，病情危重。未尽到必要的预见义务和足够的注意义务，其医疗行为存在过错。(3)2015年10月22日17:21主任查房主记录示：患者手术切口渗液较多，患者头枕后部发现红肿，考虑长期卧床引起，嘱注意护理。现法医临床检验见被鉴定人贺传俊头枕顶部见片状瘢痕，分析认为患者为危重病人，长时间卧床，且存在低蛋白血症，易发生压疮，应加强护理，防止褥疮的发生，其褥疮的发生与护理失当有关，其医疗行为存在过错。(4)查阅滨海湾医院病程记录10月16日11:39记载腹胀，有压痛及反跳痛，肠鸣音未闻及；10月17日8:25记载腹胀，有压痛及反跳痛，肠鸣音未闻及；10月18日11:38记载腹胀，有压痛及反跳痛，肠鸣音1次/分；10月19日9:57记载腹胀，有压痛及反跳痛，肠鸣音1次/分；10月21日9:57记载腹胀，有压痛及反跳痛，肠鸣音1次/分。而“危重症患者护理记录单”胃管引流液10月13日1:00为500ml、7:00为270ml;14日14:00为700ml;15日7:00为710ml，之后无胃引流液记录。术后有效的胃肠减压是确保手术成功的必要条件，在临床上有许多穿孔小的胃穿孔，腹腔污染少，只要保持有效的胃肠减压，通过网膜自行覆盖粘连，一般多可自行愈合，根据上述记录分析认为，在胃肠道功能还未完全恢复时，未能保持持续有效胃肠减压，其与胃漏存在一定的因果关系，医方未尽到足够的注意义务，其医疗行为存在过错。综上所述，北栅医院在对贺传俊诊疗过程中遗漏胃破裂口未修补，存在医疗过错，其与贺传俊目前的损害后果存在一定的因果关系，构成次要因素，建议参与度为21-40%;滨海湾医院在对贺传俊诊疗过程中未尽到必要的预见义务和足够的注意义务，医疗行为存在过错，其医疗过错行为与贺传俊目前的损害后果存在一定的因果关系，构成次要因素，建议参与度为21-40%。贺传俊对上述司法鉴定意见书提出异议，本院就其异议向广东康怡司法鉴定中心发函调查，对此，广东康怡司法鉴定中心于2017年7月24日复函如下：1.对贺传俊提出999号司法鉴定意见书未对“北栅医院医生是否具有行医资质的问题”纳入鉴定范围。国家已明确规定了行医资质的认定及监管机构是卫生行政部门，而司法鉴定机构不是监管机构也无权对其进行鉴定。2.贺传俊认为在鉴定书中“鉴定机构没有提及滨海湾医院延误贺传俊病情的重要情形”。腹部外科首诊时病人存在腹痛、腹胀、腹部压痛及反跳痛，结合实验室检查，明确存在腹腔脏器穿孔及腹膜炎者，即可立即行剖腹探查手术，但患者因结肠破裂，已行剖腹手术治疗，术后仍存在弥漫性腹膜炎，没有明确确诊之前，不可能立即再次手术治疗，允许医务人员在一定时间内进行观察治疗，这在本中心组织的有三方当事人及代理人参加的听证会上，鉴定人已现场对患方做过解释，鉴定的重点是针对医疗机构的处理方法进行了详细的分析说明，其处理方法不周与损害结果存在因果关系。综上，贺传俊腹部刀刺伤术后，因遗漏胃破裂未修补，转入滨海湾医院，在入院后24小时内做出明确诊断并行剖腹探查术，根据腹部外科诊疗常规，无法认定其存在延误诊断。两被告对上述司法鉴定意见书有异议，并申请重新鉴定，本院就其异议向广东康怡司法鉴定中心发函调查，对此，广东康怡司法鉴定中心于2018年6月23日复函如下：1.质证意见书对鉴定意见的理解有误，鉴定意见是两家医院均为次要因素，而次要因素的参与度为21%-40%，合在一起是41%-80%，判决时法院可以根据案情酌情采用轻者或者重者。2.褥疮问题。“患者手术切口渗液较多，患者头枕后部发现红肿，考虑长期卧床引起，嘱注意护理。”这段内容摘录自滨海湾医院2015年10月22日17:21主任查房主记录。可见院方自己也认为头枕后部的红肿是长期卧床引起的，与被鉴定时所见的头枕顶部片状瘢痕相符。而滨海湾医院的2015年10月12日首次护理记录单（内科）描述“头部见有7×9cm伤口”，与头枕后部发现红肿不符。3.胃肠减压和二次手术问题。滨海湾医院于13日开腹探查，行“横结肠造口术+胃裂伤缝合术+腹腔引流术”术后病程记录记载术后有几天胃管引流液的量极少，结肠造瘘口排出量也少，例如16日胃管引流15ml，结肠造瘘引流30ml，17日胃管引流20ml，结肠造瘘引流20ml。胃管引流量那么少，当时胃肠道功能也没恢复，导致胃内压增高，影响创口愈合。而有效的胃肠减压是确保手术成功的必要条件，在临床上有许多穿孔小的胃穿孔，腹腔污染少，只要保持有效的胃肠减压，通过网膜自行覆盖粘连，一般多可自行愈合。滨海湾医院于13日首次手术后直到24日重新开腹手术，再行“腹腔病损切除术、伤口清创术、腹腔引流术”，伤情才得以控制。可以认为腹腔病损切除术、伤口清创术及有效的胃肠减压对创口的愈合是至关重要的。根据上述记录分析认为，在胃肠道功能还未完全恢复时，未能保持持续有效胃肠减压、彻底切除病损坏死组织、伤口清创与胃漏存在一定的因果关系，医方未尽到足够的注意和遇见义务。根据贺传俊的申请，本院委托广东医科大学司法鉴定中心对贺传俊的损伤后果的伤残等级及营养期、误工期、护理期进行鉴定。广东医科大学司法鉴定中心于2018年3月22日作出广医司鉴中心[2017]临鉴字第128号司法鉴定意见书（以下简称128号司法鉴定意见书），鉴定意见如下：贺传俊2015年10月11日因外伤致胃、大网膜、横结肠破裂，伤后经临床多次手术等治疗，并继发肠瘘、腹膜炎、胸壁瘘、皮肤感染并窦道形成等，经手术治疗后遗留腹壁皮肤缺损，构成九(IX)级伤残两处，十(X)级伤残一处；其误工期358日，护理期293日，营养期309日。针对上述鉴定意见，原告提出其除了上述鉴定的伤残内容外还存在其他伤残；被告滨海湾医院认为原告不存在“肠部分切除术后”、“胃部分切除术后”的医疗事实，要求重新鉴定原告的伤残等级；被告北栅医院认为贺传俊胃、肠修补术构成九级伤残两处没有事实依据，贺传俊腹部皮肤软组织缺损等构成十级伤残一处没有事实依据，128号司法鉴定意见书没有分析说明损伤与残疾后果之间的因果关系，北栅医院的医疗过错行为与贺传俊致残程度等级没有因果关系，因此申请重新鉴定原告的伤残等级。对此，广东医科大学司法鉴定中心于2018年5月31日作出广医司鉴中心[2017]函自第44号《关于贺传俊司法鉴定案件的补充说明》，主要内容如下：一、关于广医司鉴中心[2017]临鉴字第128号司法鉴定意见书进行伤残等级鉴定补充意见说明。据贺传俊南方医科大学珠江医院2016年6月21日手术记录复印件记载（住院号519688）：患者行“左侧肋弓慢性骨髓炎病灶清除术”治疗，术中所见“左侧肋弓表面皮肤两处破口，有一细引流管从两个破口穿出，内见黄白色脓渣；破口见脆烂的肉芽组织生长；拔除引流管，探查见有窦道连通两处破口，窦道内见较多死骨及脓性分泌物，切开窦道进一步探查见左侧肋弓处第7、8、9、10肋及肋软骨有不同程度的坏死及骨质破坏，尤以第7、8前肋破坏严重，沿肋骨走行见较多黄白色脓性分泌物，向左达腋前线，向右达胸骨左缘，上下累及左侧第7、8、9、10肋骨及肋软骨”；术中彻底清除坏死的左侧第7、8、9、10肋骨及肋软骨，同时清除脓腔坏死组织；术后送检病理肉眼检查见“左侧肋骨坏死组织灰红灰褐色碎骨组织一堆，大小为10×9×2cm”，镜检见“左侧肋骨坏死组织骨与软骨组织退变，可见坏骨，骨小梁间纤维组织增生，周围软组织纤维肉芽组织增生，充血、水肿，多量淋巴细胞、桨细胞及中性粒细胞浸润，伴脓肿形成，未见肿瘤”，提示“左侧肋骨坏死组织符合慢性化脓性炎”。因此，结合伤后病情演变规律、疾病转归及法医临床学体格检查等情况，贺传俊“左侧第7、8、9、10肋骨及肋软骨部分缺失”诊断明确，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.3.11条之规定，构成九（IX）级伤残一处。二、关于被告（北栅医院及滨海湾医院）提出异议的回复。1.关于胃、肠道损伤的伤残评定问题：①被鉴定人贺传俊2015年10月11日腹部刀刺伤致胃破裂、结肠破裂损伤明确。②伤后于2015年10月13日行“胃裂伤缝合术”，术后发生吻合口瘘，2015年10月24日行剖腹探查术，术中见“原修补裂口的1根缝线因脓液及坏死物的腐蚀造成不完全松脱，此缝线固定的原胃裂口处见一裂孔，清除表面覆盖的脓苔、坏死物，修剪裂口边缘后予缝合裂口；其胃裂口边缘的修剪切除范围不足胃的3/4，视同为胃部分切除。③贺传俊伤后经“横结肠破裂修补术+大网膜修补术”后继发急性腹膜炎，2015年10月13日行“胃裂伤缝合术+横结肠造口术+腹腔引流术”，术中见“十二指肠、空肠、回肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠的部分表面不同程度覆盖褐色脓苔，部分远端回肠及全结肠水肿明显，中度胀气，其中以横结肠脾曲处（原外院缝合横结肠刀刺伤裂口处）表面广泛挫伤、水肿严重，考虑存在术后迟发性肠穿孔可能，风险高，决定予行预防性横结肠造口术，距离原外院缝合横结肠裂口处的近遄方向约15cm处，以一次性切割吻合器切断封闭横结肠，远端切缘间断缝合予以加强，近端引出体处并与肌腱固定，管形吻合器与皮肤形成人口造瘘口”；2016年9月26日行“横结肠造瘘还纳术+肠粘连松解术”，术中探查见“远断端肠管，发现远端与周围大网膜、肠系膜组织明显粘连，考虑横结肠粘连固定难以满足侧侧吻合的要求，决定行远近端结肠端端吻合术，分别于距离近断端和远断端结肠约2cm处予扣克直钳完全夹闭肠管，贴着扣克直钳边缘分别切断两断端部分结肠，将两断端行端端吻合”，在行横结肠造口术及造瘘还纳术治疗中，均对局部结肠进行修剪处理（如造瘘还纳术时切断两断端部分结肠），视为肠道部分切除。④参考案例详见司法部司法鉴定科学技术研究所编著的《2016司法鉴定能力验证鉴定文书评析》（科学技术出版社）第353-371页“法医临床学伤残程度鉴定2016-CNASZ0093鉴定文书评析”。综上分析，被鉴定人胃、肠道损伤行手术治疗，符合《人体损伤致残程度分级》第5.9.4.5）“胃部分切除术后”、5.9.4.6）“肠部分切除术后”条之规定，构成九(Ⅸ)级伤残两处。2.关于腹壁缺损的残疾：本案被鉴定人2015年10月11日受伤后连续经历了多次开腹手术，其腹壁（特别是剑突下部位）经历多次手术创伤，以及始于左侧肋弓的慢性骨髓炎病灶的感染侵蚀，腹腔内壁长期处于炎症感染状态，使得其腹壁的完整性遭到一定程度破坏，2015年11月27日，其腹部正中剑突下纵行手术切口（长约20cm）开裂，向左右扩大，暴露出约15×10cm皮肤缺损创面；2015年12月25日实施“腹部清创植皮”治疗，术中见左侧胸腹部创面大小约20×12厘米，深约2厘米。本次法医临床检验时发现，被鉴定人腹部大片瘢痕（包括植皮瘢痕），其中上腹部腹壁植皮区腹壁薄弱，直立可见腹腔内容经缺损薄弱区凸出，平卧可见肠蠕动波形，平日需佩戴腹腰带加强对腹壁缺损区的保护。被鉴定人以上表现符合腹壁疝的定义：腹腔内组织或器官连同相邻壁层腹膜，经腹壁薄弱处或者空隙等机构，向体表突出所形成的病理情况（《适用指南》第214页）。被鉴定人目前的腹壁损伤虽经多次清创植皮手术但仍难以修复，腹壁缺损范围较大。因此，贺传俊腹壁缺损符合《人体损伤致残程度分级》第5.10.4.1条“腹壁疝，难以手术修补”之规定，构成十(X)级伤残。3.关于损伤与残疾之间、医疗过错行为与残疾之间的因果关系。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释[2017]20号）、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发[2011]56号）规定，医疗损害鉴定应明确诊疗行为是否有过错、人身损害后果及伤残等级、医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系及其原因力大小等。本案件涉及的医疗损害鉴定已由广东康怡司法鉴定中心完成（康怡司鉴中心[2017]鉴意字第999号），我鉴定中心仅受理有关贺传俊伤残等级、营养期、护理期及误工期的鉴定，涉及的伤病关系、医疗损害与损害后果之间的因果关系及原因力大小非我中心本次司法鉴定的范畴。原告于2018年7月8日向本院提出其曾于2018年5月8日伤口破溃流脓、局部红肿，现仍在治疗，申请补充鉴定。本院对原告该补充鉴定予以准许，并委托广东医科大学司法鉴定中心对贺传俊的伤残等级、营养期、误工期、护理期进行补充鉴定。广东医科大学司法鉴定中心于2019年6月20日作出广医司鉴中心[2017]临鉴字第128号补充鉴定（以下简称128号补充鉴定意见），补充说明如下：一、关于被鉴定人贺传俊伤残等级鉴定补充意见说明。贺传俊2015年10月11日因外伤致胃、大网膜、横结肠破裂，伤后经临床多次手术等治疗，并继发肠瘘、腹膜炎、胸壁瘘、皮肤感染并窦道形成等，经手术治疗后遗留第7、8、9、10肋骨及肋软骨部分缺失及部分腹壁缺损，构成九级伤残三处，十级伤残一处。注：以上伤残等级鉴定意见与我中心2018年3月22日出具的编号为“广医司鉴中心[2017]临鉴字第128号”的司法鉴定意见书和2018年5月31出具的编号为“广医司鉴中心[2017]函字第44号”的“关于贺传俊司法鉴定案件的补充说明”的鉴定意见一致。二、关于被鉴定人营养期、护理期、误工期鉴定的补充说明。根据委托方新补充提供的病历资料及原有病历资料，按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)对贺传俊误工期、护理期、营养期进行了重新审核评定。被鉴定人贺传俊伤后至今经历多次住院和门诊治疗，综合计算被鉴定人误工期531日，护理期374日，营养期462日。被告北栅医院主张案涉999号司法鉴定意见书没有认定原告的损害后果包含左侧第7、8、9、10肋骨及肋软骨部分缺失，没有证据证明原告肋骨及肋软骨部分缺失与北栅医院的过错之间存在因果关系，故申请补充鉴定。对此，本院向广东康怡司法鉴定中心发函调查案涉999号司法鉴定意见书鉴定意见中“贺传俊目前的损害后果”是否包含“胃和肠部分切除；腹壁疝；7、8、9、10（4根）肋骨及肋软骨部分缺失”三项，广东康怡司法鉴定中心于2019年12月12日复函如下：我中心[2017]鉴意字第999号司法鉴定意见书中的鉴定意见“北栅医院在对贺传俊诊疗过程中遗漏胃破裂口未修补，存在医疗过错，其与贺传俊目前的损害后果存在一定的因果关系，构成次要因素，建议参与度为21-40%；滨海湾医院在对贺传俊诊疗过程中未尽到必要的预见义务和足够的注意义务，存在医疗过错，其医疗过错行为与贺传俊目前的损害后果存在一定的因果关系，构成次要因素，建议参与度为21-40%”，其中的损害后果包括医疗过错导致所有损害后果。广东康怡司法鉴定中心于2019年12月18日复函如下：我中心[2017]鉴意字第999号司法鉴定意见书第15页第六部分鉴定意见中“贺传俊目前的损害后果”应包括了“贺传俊左侧第7、8、9、10肋骨及肋软骨部分缺失”。被告北栅医院、滨海湾医院对广东康怡司法鉴定中心、广东医科大学司法鉴定中心作出的上述鉴定意见有异议，向本院提出鉴定人员出庭申请。鉴定人员经本院通知已出庭作证。原告主张其住院天数为193天，具体如下：1.2015年10月11日至2015年10月12日在北栅医院住院1天；2.2015年10月12日至2015年10月30日在滨海湾医院住院18天；3.2015年10月30日至2015年11月27日在南方医科大学珠江医院住院28天；4.2015年11月27日至2016年1月6日在南方医科大学珠江医院住院40天；5.2016年2月26日至2016年3月12日在中国人民解放军海军虎门医院住院15天；6.2016年4月5日至2016年4月18日在中山大学附属第六医院住院13天；7.2016年5月12月至2016年5月26日在中山大学附属第六医院住院14天；8.2016年6月13日至2016年7月23日在南方医科大学珠江医院住院40天；9.2016年9月18日至2016年10月12日在南方医科大学珠江医院住院24天；两被告对此予以确认。原告主张其诉请的残疾赔偿金和被扶养人生活费均按城镇标准计算，两被告对此无异议。原告诉请的各项赔偿项目如下：1.医疗费1190074.9元：原告主张其在多家医院住院和门诊治疗、购买药物共产生医疗费1190074.9元，并提交了相应的票据作为证据；其中，原告于2015年10月11日至2015年10月12日在北栅医疗住院治疗产生了8979.95元，其中8525.95元已从中国平安人寿保险股份有限公司获得理赔，剩余454元由原告自费。两被告主张原告未提交相应的病历证明其分别于2016年1月19日、2016年1月30日、2016年2月3日、2016年2月4日、2016年2月7日、2016年2月12日在中国人民解放军医疗门诊产生了医疗费26元、26元、26元、33元、26元、183元，于2016年2月15日在中国人民解放军海军虎门医院产生了医疗费141元，于2016年4月19日在深圳市福永医院产生了医疗费34.2元，以上合计494.2元，原告只提交了上述医疗费的票据，故对上述医疗费不予确认，对原告主张的其余医疗费予以确认；因原告已从中国平安人寿保险股份有限公司获得理赔医疗费8525.95元，该费用应从医疗费中扣除。2.住院伙食补助费19300元：按100元/天计算193天。3.误工费393612.31元：原告主张其提交的银行流水可以证明原告在发生医疗事故前在东莞有不固定收入，但原告没有固定的工作，请求按照2018年度全国国有单位在岗职工年平均工资106579元/年计算误工费，误工期间为从2015年10月11日起计算至定残之日即2019年6月20日止，共1348天。4.护理费109206.98元：依据鉴定结论，原告的护理期为374天，原告一直由其妻子许香菊进行护理，许香菊无固定收入，请求按照2018年度全国国有单位在岗职工年平均工资106579元/年计算护理费。5.营养费92400元：根据鉴定意见书营养期为462天，按200元/天计算462天。6.交通费50000元：没有提供证据证明，但是合理费用。7.住宿费72000元：原告发生医疗事故后转院在广州市治疗，外地住院共160天，原告的陪护人员许香菊需要在外租房间住宿，因未保留票据，不能提供住宿费票据，请求按450元/天的标准计算160天住宿费。8.残疾赔偿金588924元：原告主张按城镇标准42066元/年计算20年。9.被扶养人生活费434568.75元：原告提供的邓州市公安局高集派出所出具的《关系证明》显示，原告的父亲贺有才于1951年10月16日出生，原告的母亲王秀荣于1954年2月7日出生，原告的父母育有三个子女（儿子贺传俊，1976年10月29日出生；儿子贺传杰，1979年7月2日出生；女儿贺小女，1981年5月8日出生），原告的妻子许香菊于1975年8月7日出生，原告的女儿贺倩于1997年2月27日出生，原告的女儿贺天钰于2010年8月10日出生，原告的儿子贺印于2005年12月8日出生。原告主张按城镇标准28875元/年计算。10.精神损害抚慰金70000元。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案争议焦点有三：一是两被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系，过错参与度应如何认定；二是原告的伤残等级如何；三是原告主张的各赔偿项目有无依据。关于焦点一。本院依法委托广东康怡司法鉴定中心对两被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，鉴定人员经两被告申请出庭作证，就两被告对鉴定意见书的疑惑进行了详细全面的分析解答，本院认为广东康怡司法鉴定中心作出的司法鉴定意见依据充分，予以采信。两被告要求重新鉴定，理由不充分，本院不予支持。本案系医疗损害责任纠纷，案涉鉴定意见已就两被告对原告的损害后果的责任作出明确的认定，认为两被告对原告的损害后果的参与度均为21-40%，两被告可根据各自比例承担责任，两被告主张追加梁跃伟为本案被告或第三人缺乏依据，本院不予支持。被告北栅医院已提交（2018）粤1972刑初246号刑事判决书，故对其申请调查（2018）粤1972刑初246号案件的卷宗材料，本院不予准许。结合案涉鉴定意见及本案的案情，本院认为，北栅医院在对贺传俊诊疗过程中遗漏胃破裂口未修补，存在医疗过错；滨海湾医院在对贺传俊诊疗过程中未尽到必要的预见义务和足够的注意义务，存在医疗过错；两被告的过错与原告的损害后果之间存在因果关系，理应承担相应的赔偿责任。参考鉴定机构关于过错参与度的意见，本院酌情确定两被告分别应就原告的各项损失承担40%的赔偿责任。关于焦点二。本院依法委托广东医科大学司法鉴定中心对贺传俊的损伤后果的伤残等级及营养期、误工期、护理期进行鉴定，该鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，鉴定人员经两被告申请出庭作证，就两被告对鉴定意见书的疑惑进行了详细全面的分析解答，本院认为广东医科大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见依据充分，予以采信，并确认原告构成九级伤残三处，十级伤残一处；原告的误工期为531日，护理期为374日，营养期为462日。两被告要求重新鉴定，理由不充分，本院不予支持。关于焦点三。被告滨海湾医院主张本案系故意伤害刑事案件直接造成原告人身损害赔偿的，法院依法只能处理其物质损失，原告诉请的残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等非物质损失，法院应不予受理或驳回起诉。对此，本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，处理的是两被告因对原告的诊疗活动存在过错而向原告承担赔偿的纠纷，并非处理梁跃伟与贺传俊之间的侵权责任赔偿纠纷，故本院对被告滨海湾医院上述主张不予采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律法规的相关规定，参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》，本院核定原告的各项损失如下：1.医疗费：原告主张的医疗费1190074.9元有相应的票据为证，故本院对此予以确认；因原告已从中国平安人寿保险股份有限公司获得理赔医疗费8525.95元，该费用应从医疗费中扣除，原告实际支出的医疗费为1181548.95元。2.住院伙食补助费：参照东莞国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准100元/天计算为19300元（100元/天×193天）。3.误工费：根据128号补充鉴定意见，原告的误工期为531日，本院据此认定原告的误工期为531天。原告未能提供证据证明其发生医疗事故前的月收入情况，本院参照2018年广东省城镇私营单位就业人员年平均工资58258元/年，计算出原告的误工费为58258元/年÷12个月÷30天×531天=85930.55元。4.护理费：根据128号补充鉴定意见，原告的护理期为374日，本院据此认定原告的护理期为374天。原告主张按106579元/年的标准计算护理费，缺乏依据，本院不予采纳。北栅医院主张住院期间的护理费按150元/天计算，出院期间的护理费按120元/天计算较为合理，本院对此予以采纳，故计算出原告的住院期间的护理费为150元/天×193天=28950元、出院期间的护理费为120元/天×（374天-193天）=21720元，合计50670元。5.营养费：根据原告的伤残情况，本院酌定营养费1250元。6.交通费：根据原告的实际情况，本院酌定交通费6500元。7.住宿费：虽原告没有提交陪护人员在外住宿的票据作为证据，但原告在外地住院治疗，原告的陪护人员确实会产生住宿费，故本院酌情认定住宿费为27000元。8.残疾赔偿金：原告九级伤残三处，十级伤残一处，残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算为210330元（42066元/年×20年×伤残系数0.25）。原告主张超过该金额的部分，本院不予支持。9.被扶养人生活费：原告定残之日即2018年3月22日，原告的父亲贺有才66周岁，原告的母亲王秀荣64周岁，原告的儿子贺印12周岁3个月，原告的女儿贺天钰7周岁7个月，故原告的父亲贺有才的扶养年限为14年，原告的母亲王秀荣的扶养年限为16年，均由3人扶养；原告的儿子贺印的扶养年限为5年9个月，原告的女儿贺天钰的扶养年限为10年5个月，均由2人扶养。因被扶养人为数人，前10年的年赔偿总额已超过广东省上年度城镇居民人均消费性支出28875元/年的标准，故前10年的年赔偿总额应以28875元/年计算。被扶养人生活费为[28875元/年×10年+28875元/年×5个月÷12个月÷2人+28875元/年×（4年+6年）÷3人]×0.25=97753.91元。原告诉请超过该金额的部分，本院不予支持。以上各项合计1680283.41元，根据前述论证，两被告应就案涉损害结果各承担40%的责任，故两被告应各向原告赔偿上述金额的40%即672113.36元。根据损害后果和两被告的过错程度，本院酌情确定两被告应各向原告赔偿精神损害抚慰金5000元。综上，两被告应各向原告赔偿损失677113.36元，对于原告超出上述数额的诉讼请求，缺乏法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及第一百四十二条的规定，判决如下：（2018）限被告东莞市虎门镇北栅医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告贺传俊赔偿损失677113.36元；（2018）限被告东莞市滨海湾中心医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告贺传俊赔偿损失677113.36元；（2018）驳回原告贺传俊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费30960.7元，由原告贺传俊负担17078.7元，原告以其经济困难向本院申请免交并获准许；被告东莞市虎门镇北栅医院负担6941元，被告东莞市虎门镇北栅医院应负担诉讼费待本判决发生法律效力后五日内迳付至本院；被告东莞市滨海湾中心医院负担6941元，被告东莞市滨海湾中心医院应负担诉讼费待本判决发生法律效力后五日内迳付至本院。鉴定费16240元（被告东莞市虎门镇北栅医院已垫付）、鉴定费4746元（原告贺传俊已垫付）、鉴定人员出庭费3200元（被告东莞市虎门镇北栅医院已垫付），合计24186元，由原告贺传俊承担4197元，被告东莞市虎门镇北栅医院承担9994.5元，被告东莞市滨海湾中心医院负担9994.5元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于东莞市中级人民法院。审 判 长  邝小敏人民陪审员  李 婷人民陪审员  黄金霞二〇二〇年六月十一日书 记 员  梁雪珍李衬平强制执行风险提示生效法律文书必须主动及时履行。义务人不履行生效法律文书确定的义务，进入强制执行程序后，可能会面临以下法律风险：一、信用惩戒1.案件一旦进入执行程序，被执行人的信息将在中国执行信息公开网公开，融资信贷将会受到限制。2.被列入失信被执行人名单，影响个人征信。在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面受到信用惩戒。3.不履行法律文书确定义务的信息被法院通过报纸、广播、电视、互联网等媒体公布。二、损失扩大1.加倍支付迟延履行期间债务利息或迟延履行金。2.承担执行过程中发生的执行费、评估费、拍卖辅助费等费用。三、强制措施1.限制高消费。限制乘坐飞机高铁等交通工具、购买不动产、车辆、旅游、子女就读高收费私立学校等。2.财产将被采取查封、冻结、扣押、划拨、拍卖等措施。3.拒不履行或妨害执行的，可能会被罚款、拘留、限制出境。构成犯罪的，还将承担刑事责任。