广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂12民终1179号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司，住所地：南宁市青秀区金洲路**，统一社会信用代码：91450000708730180B。 负责人：马永宁，总经理。 委托诉讼代理人：韦洲，该公司法务。 被上诉人（原审原告）：黄宏民，男，2002年5月27日生，汉族，住广西河池市金城江区。 法定代理人：黄生华，男，1972年1月26日生，汉族，住址同上。 委托诉讼代理人：韦礼，广西道钦律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人黄宏民人身保险合同纠纷一案，不服河池市金城江区人民法院（2019）桂1202民初3346号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月13日立案受理后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判上诉人赔偿被上诉人13864.72元；3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：关于《广西地区学生意外伤害保险条款》中有关保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》（以下简称《评定标准》）所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金条款的性质问题。保险条款中：“在本保险合同的保险期间内被保险人遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接且单独原因身故或伤残的，且该伤残属于《人身保险伤残评定标准及代码》之列的，保险人按下列约定给付保险金。意外伤残保险责任，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金”。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《评定标准》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉保险合同约定关于保险人按照《评定标准》给付保险金的约定，并未在上诉人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。故双方签定的《广西地区学生意外伤害保险条款》中有关残疾保险金责任的约定不属于《保险法解释（二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。《保险法若干问题的解释（二)》第十一条第一款：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”和第二款:“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”。根据上述解释，保险人需要对合同中免除保险人责任的条款履行提示和明确说明义务，但本案中按《评定标准》所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金条款并不属于免责保险，因此不需要履行提示义务和明确说明义务。《保险法》第九条规定：国务院保险监督管理机构依法对保险业实施监督管理。第一百三十三条保险监督管理机构依照本法和国务院规定的职责，遵循依法、公开、公正的原则，对保险业实施监督管理，维护保险市场秩序，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。根据上述《保险法》，中国保险监督管理委员会有权发布行业赔付标准，保险监督管理委员会发布的《评定标准》并没有违反任何法律或法规，也不属于免责条款，其要求各保险公司在人身保险合同中统一适用，对此《评定标准》在人身保险合同中具有合法性、权威性、有效性。对此，并不会因为保险人未将《评定标准》记载于投保单和保险单上或没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行标注以及未出具给投保人而导致无效。综上所述，本案对于伤残理赔标准应按《中国保险监督管理委员会》发布的《人身保险伤残评定标准及代码》予以支付。原审法院绕开保险合同关系，按人身损失赔偿的标准计算赔偿金，明显违反保险法的相关规定。本案上诉人应赔偿被上诉人人民币13864.72元[保险金额120000元X10%(十级伤残）+医疗费1864.72元]，请求河池市中级人民法院予以改判，维持上诉人的合法权益。 黄宏民答辩称，上诉人未尽到明确说明义务，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 黄宏民向原审法院提出诉讼请求：一、判令保险公司赔偿原告80976.13元；二、本案诉讼费用由被告承担。 原审法院认定事实：被告保险公司系非上市的其他股份有限公司分公司，成立日期系1997年1月21日，营业期限长期，经营范围包括短期健康保险和意外伤害保险等。2018年8月31日，原告就读宜州区一中，在被告处购买《学生意外伤害综合保险》（以下简称学生险）并缴纳保险费。该学生险主要约定：保险期间一年，自2018年9月1日起至2019年8月31日二十四时止；保障项目主要包括意外身故、残疾给付12万元、意外门（急）诊医疗费用补偿3000元；意外住院、疾病住院医疗费用补偿3万元；特别约定主要包括：①、意外门（急）诊医疗费用补偿分医保补偿版即（有效医疗费用减医保已补偿费用）乘80%、无医保版即（有效医疗费用-免赔额50元）乘80%；②、意外住院、疾病住院医疗费用补偿分医保补偿版即按（有效医疗费用-医保已补偿费用）剩余住院医疗费用的分级累进比例给付；未获得大病保险赔付的：0至3000元（含）部分给付比例为70%，3000至10000元（含）部分给付比例为80%，10000元以上部分给付比例为90%；已获得大病保险赔付的，每段给付比例提高5个百分点；无医保版即按（有效医疗费用-200元免赔额）剩余住院医疗费用的分级累进比例给付。非建档立卡贫困户：0至3000元（含）部分给付比例为50%，3000至10000元（含）部分给付比例为60%，10000元以上部分给付比例为70%；建档立卡贫困户，每段给付比例提高5个百分点；若被保险人已从其他途径获得意外门（急）诊医疗费用或住院医疗费用补偿的，则按实际发生医疗费用扣除医保和其他途径获得的补偿后的剩余医疗费用予以赔付，但最高分别不超过上述第1项或第2项计算的赔付金额等内容。 2019年5月19日15时许，韦行驾驶桂Ｍ×××××号轿车沿澳东路由北往南方向行驶，15时43分许，行驶至河池市金城江区时，遇有贺元玲驾驶金城江17742号电动自行车搭载黄宏民沿上任南路由东往西方向驶来，两车在十字路口内发生碰撞，造成贺元玲、黄宏民受伤及两车不同程度损坏的道路交通事故。经河池市公安局交通警察支队二大队第451201120190000019号事故认定书认定，韦行承担事故同等责任、贺元玲承担事故同等责任，乘客黄宏民无事故责任。事故发生后，原告于2019年5月19日到河池市中医院治疗，产生门诊费用852.07元。2019年5月19日至2019年5月28日到河池市人民医院住院治疗，产生住院费用17862.93元。2019年6月1日、6月25日、7月20日分别到宜州市壮医堂中草药有限公司门诊进行中药治疗，产生门诊费用1900元。2019年12月20日，原告法定代理人贺元玲委托河池市一舟司法鉴定所对原告伤残程度做鉴定。2020年1月9日，河池市一舟司法鉴定所出具一舟司鉴所［2019］临鉴字第307号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“一、被鉴定人黄宏民本次损伤致右内踝骨折残疾程度评定为十级残疾。……”。根据河池市一舟司法鉴定所出具的有效发票载明，该次鉴定鉴定费用为2900元。另查明，经原告、被告共同确认，截至本案原审辩论终结前，原告已收到被告保险公司理赔的河池市中医院门诊费用296.94元、已理赔的河池市人民医院住院费用4213.93元，两项共计4510.87元。其中，门诊费用的核损经过被告未能向法庭明确；住院费用的核损系以原告因事故产生的住院费用，扣减在人保强险已赔的4841.04元、在人保商业险已赔的5379.48元、在人寿已赔的2000元，最终核损为5642.41元，再按合同约定的分级累进比例给付计算得出4213.93元。本案学生险保险单中，主要内容为“保险人已对上述保险的保险责任、责任免除（含免赔额、免赔率、比例赔付等）和特别约定内容向本人做了明确提示和说明，本人已充分理解无异议”的投保人声明中，投保人签名（法定监护人）处的署名为“黄宏民”。另本案原告的学生险保险单中，未见有被告述称的《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为ＪＲ／Ｔ083-2013）相关约定及条款，未见有原告或原告法定代理人明确知晓该规定的签章；亦未见有被保险人因意外发生伤残时，相应的相关理赔标准。 该院认为，首先，本案原告在被告处购买保险并足额缴纳保险费，双方成立合法有效的人身保险合同，应共同遵守合同中的相关权利和义务。被告作为保险人，应在作为被保险人的原告发生保险合同约定的保险事故时按约定及法律规定为原告履行相应的理赔义务。其次，本案经审理查明，原告发生机动车交通事故，在事故中无事故责任。原告发生该情况应属意外，根据保险合同的约定，其可向被告申请理赔的项目应包括：一、意外门（急）诊医疗费用补偿。该院认为，本案原告因发生交通事故进行门诊治疗而实际产生的、具备有效票据的费用均应为被告应核损意外门（急）诊的费用。对原告主张的河池市中医院852.07元门诊费用，被告无异议，该院予以认定。对原告主张的宜州市壮医堂门诊费用1900元，因本案保险合同中不能明确该机构排除在可理赔的医疗机构之外，故该院对该门诊费用亦予以确认。根据本案被告确认的原告的基本情况和保险合同的特别约定，以及被告无法明确原告已获得的其他赔偿情况，本案原告应适用意外门（急）诊医疗费用补偿的无医保版即（有效医疗费用-免赔额50元）乘80%，其主张的门诊费用应理赔为（852.07+1900元）-50元×80%≈2161.66元。二、意外住院、疾病住院医疗费用补偿。原告因事故产生的住院费用为17862.93元，被告对此无异议。根据本案被告确认的原告的基本情况和保险合同的特别约定，以及经查明原告已获得其他途径的理赔情况，被告最终核损该费用的结果有事实及合同约定为依据，该院予以认定，即为4213.93元。三、意外残疾赔偿。本案在原审辩论终结前，原告委托具备相应资质的司法鉴定机构对其伤势进行鉴定，鉴定结论为十级残疾。被告认为原告的伤势应按《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T083-2013)相关条款进行鉴定，认可构成该标准的十级伤残而不认可原告自行委托鉴定的十级残疾。该院认为，根据本案原告持有的保险单载明的内容，并不能明确被告辩称的《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T083-2013)相关约定及条款已载明在保险单中，被告未能举证已向原告及原告的法定代理人释明该评定伤残的标准，被告提交的相关书面内容下方亦未见有原告及其法定代理人确认知悉的签章。故该院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条的规定，被告保险公司未能举证证明其曾对本案原告及原告的法定代理人作出该伤残理赔标准的明确说明，故该标准对原告不产生效力。原告委托鉴定其伤残等级的机构，是经有关部门认可具备相应资质的司法鉴定机构，该院对该鉴定结果予以认定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定及参照广西壮族自治区高级人民法院关于印发《审理机动车交通事故责任纠纷案件有关问题解答》的相关标准，本案原告诉请的伤残赔偿金有事实及法律依据，该院予以认定，即为64872元。最后，以上被告应理赔的各项保险金均在各个项目的赔偿限额内，故被告应赔偿原告的保险金合计为71247.59元，扣减被告已赔付的4510.87元为66736.72元。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条并之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司赔偿原告黄宏民保险金共计66736.72元；二、驳回原告黄宏民的其他诉讼请求。案件受理费1824元（原告已预交），鉴定费2900元，共计4724元，由原告负担850元，被告负担3874元。 二审中，各方当事人均无新证据向本院提交。 经二审审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。 综合双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：一、大化汽车总站的损失如何认定？二、上诉人应否在商业三者险范围内免责？ 本院认为，《人身保险伤残评定标准及代码》虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准,但并非国家公布的法律法规，其内容不能像法律法规一样推定为公民明知或应知的范畴，其作为保险格式条款的组成部分,该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大,保险人将其作为保险条款的组成部分时，保险人仍应按照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，在订立保险合同时，应主动向投保人（或法定代理人）出示保险条款，并对一般保险条款进行解释说明，对免责条款进行特别提示或者明确说明。被上诉人作为尚在高中就读的限制行为能力人，本案中不论双方争议的保险条款是否为免责条款，在订立合同时，上诉人都应向被上诉人的法定代理人提供保险条款，并对合同条款进行相应的解释说明，以使被上诉人的法定代理人知悉了解，但本案中并无证据证实上诉人向被上诉人的法定代理人交付了保险条款，也没有证据证实其向被上诉人的法定代理人出示和解释了保险条款，因此上诉人主张《人身保险伤残评定标准及代码》给付保险金，本院不予支持。本案双方均认可黄宏民的伤构成十级伤残，同时，在前述情况的前提下，原审根据黄宏民的伤残等级及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，在保险限额内判决上诉人赔付意外伤残保险金并无不当。经审核，原审认定的意外门诊费用补偿金额及意外住院费用补偿金额正确，本院予以确认。 综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司的上诉请求不成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1121元（中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司已经预交），由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 潘嘉芳 审 判 员 吴利萍 审 判 员 黄忠任 二〇二〇年六月二十二日 法官助理 莫庆录 书 记 员 曹敏铃