吉林省吉林市昌邑区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)吉0202民初2736号 原告：栗玉忠，男，汉族，1943年6月16日生，住吉林市昌邑区。 委托诉讼代理人：赵海军，吉林市昌邑区法衡法律服务所法律工作者。 被告：吉林市永昌门诊部，住所地吉林市昌邑区永昌小区**楼****。 负责人：于治洲，该门诊部负责人。 被告：于治洲，男，汉族，1952年3月17日生，住吉林市昌邑区。 以上两名被告共同委托诉讼代理人：刘琳娜，吉林玖新律师事务所律师。 委托诉讼代理人：于汀，吉林玖新律师事务所实习律师。 被告：包洪伟，女，蒙古族，1975年12月15日生 林市昌邑区永昌小区20号楼1-10-17号。 被告：吉林市昌邑区卫生健康局，住所地吉，住所地吉林市中兴街**v> 负责人：黄国兴，该局局长。 委托诉讼代理人：孙鸿鹏，吉林圣诺律师事务所律师。 原告栗玉忠与被告吉林市永昌门诊部(以下简称永昌门诊部)、于治洲、包洪伟、吉林市昌邑区卫生健康局(以下简称昌邑区卫健局)医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告栗玉忠及其委托诉讼代理人赵海军，被告永昌门诊部与于治洲的委托诉讼代理人刘琳娜、于汀，被告包洪伟，被告昌邑区卫健局的委托诉讼代理人孙鸿鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 栗玉忠向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费、护理费、伙食补助费、伤残赔偿金等各项费用合计人民币277280.86元；2、判令被告给付营养费暂定5000元(以实际鉴定结果为准)，包括医疗费101682.87元、护理费6962.99元、伙食补助费4100元、伤残赔偿金75430元、交通费1105元、鉴定费6000元、后期治疗费3万元、营养费5000元、精神抚慰金5万元及返回强制原告购药的购药款2000元(中药)；3、第一、二、三被告互负连带责任；4、第四被告承担相应的赔偿责任；5、诉讼费等费用，由第一、二、三被告承担。事实与理由：原告因胃痛于2018年11月14日上午到被告吉林市昌邑区永昌门诊部进行诊治。接诊医生第三被告包洪伟在不具有抗菌类药物“处方权”的情况下，给原告开具了注射安痛定、舒血宁、格林霉素四天的注射药物。在静脉注射过程中，原告出现了右手部、右上臂、右前臂肿胀，第三被告让原告回家热敷即可，原告按照第三被告的要求回家进行热敷，未见好转。次日找到该门诊部，第三被告让原告购买了2000余元的中药，并称该中药治疗胃病有奇效，同时继续给原告注射14日开具的安痛定、舒血宁、格林霉素，造成原告右手部和右前臂、右上肢大面积肿胀，疼痛难忍，整个胳膊已经变黑。原告随即被家人送至吉林市中心医院进行紧急救治，临床诊断为：1、右上肢皮肤坏死合并感染；2、创面脓毒血症；3、筋膜室综合征；4、低蛋白血症。原告住院42天，共花费医疗费九万余元。事件发生后，原告多次找被告和卫生管理部门进行维权，昌邑区卫生和计划生育局于2019年2月26日做出了《昌邑区卫生局关于栗宏宇投诉吉林市永昌门诊部事项的回复》，认定第三被告没有抗菌药物“处方权”，并给予罚款2000元的处罚，后原告在调查中发现第一被告吉林市永昌门诊部于2018年6月4日在工商局的注册已经注销。原告认为：原告所受到的伤害和第三被告不具有菌类药物处方资质，所开具的静脉注射药物不具有科学性和违反了用药禁忌具有直接的因果关系，对于原告所受到的伤害，第一、二、三被告应承担连带赔偿责任。第四被告在日常的履行职务过程中疏于管理、严重失职，造成已在工商局注销的企业还在非法经营、正常营业，其行为对于原告的伤害也同时构成了侵权。第四被告应承担相应的管理责任。综上，请人民法院依法维护老百姓的合法权益。 永昌门诊部、于治洲辩称：一、答辩人不存在医疗过失行为，不应承担赔偿责任。答辩人是经吉林市昌邑区卫生和计划生育局核准成立的合法医疗机构，具备开展正常内科、外科等科目诊疗活动的资质。原告诉称答辩人“不具有菌类药物处方资质”没有法律依据，根据《中华人民共和国执业医师法》第三十条：执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。按照规定，执业助理医师同执业医师的使用范围都是一样的，全国有效。本案中的包医生是执业助理医师，答辩人的法定代表人于治洲是执业医师，助理医师在执业医师指导下开具菌类药物处方是完全符合规定的。答辩人对原告的诊疗程序合法，没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。第一，原告于2018年11月14日上午到答辩人处就诊，并不是像起诉状中表述的因为胃痛，当时原告39.2摄氏度高热，咽痛，心慌胸闷四肢抖。答辩人给原告初步诊断为上呼吸道感染以及窦性心动过速，开具的治疗时间为7天。而原告在答辩人处连续输液三天，情况好转后就自行终止了就医。第二，原告在起诉状中表述静脉注射过程中出现的手臂肿胀并不属实。原告在答辩人处注射药物期间，答辩人使用的注射材料均为无菌一次性的卫材，从未出现任何问题。针孔也没有由于操作不当产生问题，没有呈现鼓包、淤青、红肿等不良输液反应或过敏反应，根据医疗常识输液产生的不良反应迟发的最长是24小时，而原告是自注射2018年11月16日结束后没有任何不适的情况下自行离开门诊的，事隔五天后22日早上又找到答辩人。如真是原告所说的输液过程中就出现肿胀的情况，原告怎么可能时隔好几天以后才找到答辩人，何况答辩人身为国家有关部门批准成立的合法合格的就医单位，对于出现注射过敏的状况是有相关处理办法的，就算真的是过敏反应，原告没有及时到答辩人处进行处置，其自身也是存在严重过错的。况且，原告的陈述都是虚假的，根本不存在注射导致不良反应的事实。有邻居目睹在答辩人处就诊后，原告还曾经出入麻将馆，身体并无异样。第三，就诊当日原告称自己心慌，答辩人的医生为其开具的中药处方，2018年11月14日当日，开具的中药是190元并不是2000余元。答辩人汤药均是固定价格190元一个疗程，能吃13天，包含熬药盛装，这个事实是20余年未曾更改过的，所有邻居患者众所周知。第四，医生不会对患者做承诺性语言，答辩人没有说过有治疗奇效的这种话，我们开具的中药也是治疗心慌胸闷四肢抖的，并不是治疗胃病的，原告前来就诊当时，根本没说过自己胃疼。答辩人方的医生并没有要求其进行热敷，因为在整个注射过程中没有任何不良反应，而且即使出现注射不良反应，我们也不会要求热敷，而是要求其冷敷，因为热敷会加重渗出的患处症状，这是基本医疗常识。原告起诉状中很多陈述不符合客观事实，均为原告的一派胡言! 二、原告的损害结果为其自身疾病所致，与答辩人的医疗行为不存在因果关系。原告隐瞒其患有严重糖尿病的事实，原告至吉林市中心医院创伤科诊治时，医院的化验单明确显示原告的血糖29.01，证明原告本身患有糖尿病，但是原告在就诊当时称自己无糖尿病，这一行为明显是故意隐瞒糖尿病史的行为。原告自身既然患有严重的糖尿病，那么原告出现中心医院诊断的：右上肢皮肤坏死合并感染；创面脓毒血症，筋膜室综合征，低蛋白血症，以上情况均是糖尿病的并发症，与答辩人的治疗注射过程没有任何因果关系。答辩人在业界治疗因糖尿病引起的皮肤创面化脓、溃烂等情况是享有一定专长的，答辩人就此已经申请了相关技术认证，并且成功治愈了很多前来救治的患者，还曾经免费为贫困患儿救治，并且被新闻媒体报道。如果真如原告起诉状所述，原告在注射过程中就发生了不良反应，那么答辩人也是有能力对其进行及时救治的，不至于造成今天的损害后果。而且，糖尿病患者本身是不能热敷的，原告自身原因造成其损伤，后又自行不当处理，才导致了现在的损害后果，与答辩人没有任何关系。 三、鉴于法院对本案是按照医疗损害责任纠纷案由立案，原告自行单方委托鉴定部门所做的鉴定，由于原告隐瞒其糖尿病事实，答辩人认为不具备客观真实性，答辩人不予认可。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”答辩人现申请法院对原告损伤与答辩人诊疗行为是否存在因果关系重新进行鉴定。 综上所述，答辩人已根据执业经验和医疗条件进行了相应的检查、诊断、治疗，尽到了治疗过程中应尽的义务。原告提出的诉讼请求无事实和法律依据，请求法院依法驳回其诉讼请求，判令其承担本案诉讼费用。 包洪伟辩称：患者来就诊时没有胃痛，他症状是咽喉肿痛、高热39.2度，心慌胸闷、四肢冷，诉状中说的格林霉素和甲硝唑我并没开过，在诊所中打了三天针不是四天，患者是14-16日打了三天针，22日早上患者家属才找到我说患者不舒服了，患者在医院打针期间无任何不良反应，更不会建议患者热敷，因为即使打针过程中出现患处鼓包的情况，医生也会建议患者冷敷，因为热敷会加重渗出，加重症状，因为这是最基本的医学常识。而且我们打针都会打患者的左手，除非患者特别要求才会打右手，而整个过程中患者没有提出任何要求，因为打左手更有利于患者活动，患者在床上躺着或者下床的时候需要穿鞋或者上厕所提裤子，打左手是很方便的。这样就不会出现上厕所过程中鼓包，以保证输液正常进行。患者是14日当天开的中药，而不是隔天，中药费用是190元，这一费用是20多年从未变过的。附近的邻居和患者都可以证明。我们从来不会对患者说承诺性的语言，不会说对哪种病治疗有奇效，更不会说胃病，因为患者从未出现过胃痛。22日患者家属来找到我们的时候说患者住的烧伤科，因为我们治疗创面确有专长，而且也是申报了中医医术确有专长的申报，我们治疗糖尿病引起的创面及各种原因引起的创面不愈合非常有疗效，效果很好。我们当天就去了中心医院烧伤科，检查了患者创面，完全符合我们的治疗范围。当时建议患者来我们诊所进行治疗，费用低，并给患者播放了我们曾经治疗患者的视频，患者拒绝，后来我们找到了中心医院当班医生，并知道患者患有严重糖尿病，血糖29.01，这一血糖值已经达到了糖尿病并发症的高危人群，中心医院的所有诊断都符合糖尿病并发症的诊断。 昌邑区卫健局辩称：本案是医疗侵权纠纷，卫生局没有责任，请求驳回原告对卫生局的诉讼请求。 经审理查明：永昌门诊部系营利性综合门诊部，包洪伟系该永昌门诊部的中医。2018年11月14日上午，栗玉忠因胃痛到永昌门诊部就诊。经永昌门诊部助理医师包洪伟检查，栗玉忠体温为39.2度，咽痛，心慌胸闷四肢抖，初步诊断为上呼吸道感染以及窦性心动过速，静脉注射安痛定、舒血宁、格林霉素四天的注射药物。在静脉注射过程中，原告出现了右手部、右上臂、右前臂肿胀，于2018年11月22日被家人送至吉林市中心医院进行紧急救治。该医院的出院诊断为：1、右上肢皮肤坏死合并感染；2、创面脓毒血症；3、筋膜室综合征；4、低蛋白血症；5、糖尿病。栗玉忠在吉林市中心医院住院治疗至2019年1月2日共计41天，共花费医疗费、门诊费、购药费等合计101682.87元，期间一级护理1天，二级护理40天。 2019年2月26日，吉林市昌邑区卫生和计划生育局对栗玉忠家属的投诉，回复如下；一、关于你在投诉中反映吉林市永昌门诊部医师包洪伟执业类别为中医，却在给患者诊疗过程中开具西药处方的问题。经查反应情况属实，根据《吉林省中医类别执业医师执业范围暂行规定》“五、中医类别的执业医师取得处方权后，处方用药不受限制，医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品和放射性药品等按照卫生部颁发的《处方管理办法》执行。”和《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条“五项其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格.”因医师包洪伟未取得抗菌药物处方权授权，依据《抗菌药物临床应用管理办法》“第五十条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分：(一)使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的”，给予吉林市永昌门诊部罚款人民币贰仟元整。二、关于你在投诉中反映医师包洪伟诊断后为患者输液的问题。根据《执业医师法》“第二十一条医师在执业活动中享有下列权利：(一)在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。”医师可以进行相应的医学处置。三、关于你在投诉中反映医师包洪伟处方书写不合格的问题。经查，现场处方书写项目齐全。2019年6月6日，经栗玉忠委托吉林博信司法鉴定中心鉴定伤残等级为六级；永昌门诊部对栗玉忠的诊疗行为存在过错，过错与栗玉忠目前病情存在因果关系，永昌门诊部的过错参与度为完全过错。栗玉忠交纳鉴定费6000元。 在本案审理期间，依栗玉忠的申请，经本院委托吉林鸣正司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人栗玉忠右手损伤评定为六级伤残；营养期间为柒拾伍日；无后续治疗费；2、永昌门诊部的诊疗行为与被鉴定人栗玉忠自身特点均系造成损害的后果，医患双方均存在因果关系，其医方参与度为60-90%。鉴定费为2700元。 认定上述事实的证据有：原告提供的昌邑区卫生和计生局关于栗宏宇投诉吉林市永昌门诊部事项的回复、处方单据复印件一份、安痛定注射液和克林霉素注射液、舒血宁注射液、甲硝唑注射液说明书各一份、住院病历一份、吉林市中心医院护理证明一份、医疗费票据和购药费票据、吉林博信司法鉴定中心鉴定费收据一份、交通费收据、吉博信司鉴中心(2019)医鉴字第28号司法鉴定意见书、吉博信司鉴中心(2019)临鉴字第215号司法鉴定意见书、机读档案，永昌门诊部与于治洲提供的医疗机构执业许可证正本、副本，营业执照副本，工商登记变更情况登记机读件，于治洲、包洪伟、于海瑶相关执业资格证书，永昌门诊部登记簿1张；医生交接班记录1张；护理记录1张，吉林市中心医院检验报告单复印件1张及双方当事人的当庭陈述等。 原告栗玉忠提供的处方单，其陈述系在永昌门诊部用手机拍照后打印，且双方对栗玉忠在永昌门诊部测体温39.2摄氏度均无异议。因此，该处方单虽然是复印件，其真实性予以确认。 永昌门诊部与于治洲提供的医疗处方笺其中2张西药、1张中药，用以证明原告起诉状中称是由于胃痛到被告门诊就医的陈述是虚假，被告治疗过程符合相关规定，原告整个就医过程没有出现任何异常情况，从而证明原告主张的事实并不真实。该医疗处方笺中中药由包洪伟开具，安痛定、克林霉素等西药由于治洲开具，与双方陈述中在栗玉忠诊治过程中，均由包洪伟诊断和诊治的陈述不相符，因此两名被告提供的该医疗处方笺的真实性与合法性，不予确认。 永昌门诊部与于治洲提供吉林市昌邑区卫生和计生局2018年度抗菌药物合理应用责任书7张(其中附有抗菌药物临床应用分级管理目录)，光盘1张、照片6张，因与本案不具有关联性，不予采信。 永昌门诊部与于治洲提供永昌门诊病历手册复印件5张，用以证明原告自身患有严重糖尿病，到被告处就医时隐瞒其患有糖尿病的事实，从而证明其现在的损害后果是由于其自身疾病所致，与被告无因果关系。该病例手册系门诊病例手册，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成后交付给患者。栗玉忠的接诊医师为包洪伟中医，但在该门诊病例手册中均有医师于治洲的名章，故其真实性与合法性，本院不予确认。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗机构存在医疗过错以及其过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案经鉴定机构出具鉴定意见，认为永昌门诊部存在过错，该过错与栗玉忠的损害存在因果关系，过错参与度为60-90%。包洪伟的执业类别为中医，未取得抗菌药物处方权，却在给栗玉忠诊疗过程中开具西药处方。虽然栗玉忠自身具有高血糖，但如永昌门诊部的医师严格按规范操作，可完全避免栗玉忠的损害后果。因此，栗玉忠主张永昌门诊部应承担90%的诉讼请求，本院予以支持。 关于永昌门诊部赔偿数额问题。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”本案中，根据相关规定并结合本案实际情况，计算如下：1、医疗费101682.87元，栗玉忠提供的医药费票据、门诊票据及依医院的要求在药店购买的人血白蛋白票据，本院予以支持；2、护理费6801.06元，在住院治疗过程中一级护理1天、二级护理40天，予以支持；3、伙食补助费4100元，予以支持；4、伤残赔偿金67887.00元(30172×5年×50%×90%)，予以支持；5、交通费1105元，事发之日起发生的合理费用，予以支持；6、鉴定费8700元，系本案审理当中的鉴定费用2700元及栗玉忠为待证明的事实自行委托鉴定的支付6000元，属于合理费用，予以支持；7、关于精神损害抚慰金，因永昌门诊部的过错，造成栗玉忠身体上与精神上的重大痛苦，故本院酌定支持30000元；8、栗玉忠主张返还强制购药款2000元，因未能提供确实充分的证据，不予支持。上述应由永昌门诊部应赔偿的各项损失为202118.34元【(101682.87元+6801.06元+4100元+67887元+1105元)×90%+8700元+30000元】。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条、第一百一十五条之规定，判决如下： 一、被告吉林市永昌门诊部于判决生效之日起十日内向原告栗玉忠一次性赔偿202118.34元； 二、驳回原告栗玉忠的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2623元，由被告吉林市永昌门诊部负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。 审 判 长  南相禄 人民陪审员  李晓梅 人民陪审员  卢会娟 二〇二〇年六月二十八日 书 记 员  李 晓