广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终2239号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区*********(单号)2307-2313、2316单元，统一社会信用代码914***********643P。负责人：吴希贵。委托诉讼代理人：胡银莹，该司员工。委托诉讼代理人：何贵华，该司员工。被上诉人（原审原告）：黄润桔，女，1983年6月18日出生，汉族，住湖南省醴陵市*************，公民身份号码430************024。委托诉讼代理人：林芳，广东广之洲律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称阳光人保公司）与被上诉人黄润桔因人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2019）粤0605民初17846号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。黄润桔向一审法院起诉请求：判令阳光人保公司支付保险赔偿金10万元及利息5400元(自2018年4月15日开始按日万分之五计算)。一审法院查明：本案终身重大疾病保险条款中约定，在本合同有效期内，保险人承担如下保险责任：若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。第3.4.1.30条约定：重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身肌肉于活动时易于疲劳无力，须经专科医生明确诊断，并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。第11.20条约定：六项基本日常生活活动指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣，（2）移动：自己从一个房间到另一个房间，（3）行动：自己上下床或上下轮椅，（4）如厕：自己控制进行大小便，（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中，（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。一审法院认为：黄润桔在阳光人保公司处投保了阳光人寿一世安康终身重大疾病保险，双方之间形成了保险合同关系，均应按保险合同中约定的内容恪守履行。本案中，阳光人保公司提供的格式保险条款第2.4条即保险责任条款、第2.4.2条即重大疾病保险金条款、第2.6条即责任免除条款均未明确注明保险人履行保险责任的前提是合同保障的37种重大疾病达到一定的患病程度，而仅要求被保险人经保险人认可的医院专科医生确诊合同约定的重大疾病。保险条款第3.4.1条约定前25种重大疾病定义完全采用了中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义，其他为本公司增加的疾病。其中在重症肌无力定义条款中描述“并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”，由此看出，保险条款中对重症肌无力的定义与医学临床定义有所不同，远小于常人所理解的患有重症肌无力的范围，该描述的重症肌无力症状，已不是常人所理解的即临床医学上的重症肌无力，而是对重症肌无力患病程度的描述；常人所理解的重症肌无力即在医院被确诊患有重症肌无力，故定义条款中的重症肌无力是对常人所理解的重症肌无力范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，故该释义条款是对“保险责任”范围的缩小，是对“责任免除”范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式合同的阳光人保公司，由于没有将该内容列明于“保险责任”项下及“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向黄润桔即投保人作特别解释，要特别提请投保人注意，阳光人保公司向法院提交的电子投保申请确认书、投保提示书、回访录音，上述三份材料中确有“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容，但上述相关文件的内容、项目繁多，不具单一的告知书性质，加之涉案险种具有很强的专业性，以及上述三份材料也均是阳光人保公司提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而阳光人保公司也没有证据证明黄润桔在投保单上签名时，其业务员确实就重症肌无力的赔付标准向黄润桔作了解释、告知。故阳光人保公司辩称其承保的不是临床医学上的重症肌无力，而是释义、注释中的患病达一定程度的重症肌无力，且已向黄润桔尽了告知义务而不同意赔偿的辩称理由，违背最大诚信原则，不符合客观事实，也无证据证实，其理由不能成立，重症肌无力定义条款对患病程度的限定对黄润桔不产生效力。综上，阳光人保公司以黄润桔患病未达合同约定的重症肌无力赔付标准为由不给付黄润桔重大疾病保险金依据不足，法院不予支持，阳光人保公司应负全部责任。关于利息损失，因黄润桔是否具有请求权、请求权范围及阳光人保公司是否需要承担责任、责任大小均不确定，故黄润桔要求阳光人保公司支付利息，没有依据，法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决：一、阳光人保公司应于判决发生法律效力之日起十日内理赔100000元予黄润桔；二、驳回黄润桔的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1204元（黄润桔已预交），由黄润桔负担54元、阳光人保公司负担1150元。阳光人保公司上诉请求：1.依法撤销原审判决，发回重审或者改判驳回黄润桔的所有诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由黄润桔承担。事实与理由：一、结合保险原理和重疾险产品的价值功能，《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》第3.4条“重大疾病的定义”是关于保险事件的合法约定，而非责任限制条款。(一)人身保险责任的前提是保险事件。保险责任的前提是存在合同约定的保险事件，只有合同载明的事件危险发生后所造成的损害或伤害后果，保险人对这种后果的发生才负有赔偿经济损失或保险金给付的责任，否则保险人不承担保险责任。因此，对保险事件进行详细而明确的约定是保险合同的必不可少的重要内容。(二)重疾险保险事件的前提是界定所涉“重大疾病”。重大疾病保险合同必须对承保的相关重大疾病进行明确定义，才能考察保险事件是否发生及进而考察是否属于保险人的赔付责任。但重疾险产品的疾病界定形式较为复杂，原因在于医学疾病定义和非医学专业人士日常疾病认知的复杂性。(三)中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是行业疾病定义的规范性文件。医学上的疾病定义存在复杂性，有些疾病在医学上属于常见疾病且无需手术放射等特殊治疗，但普通人看来似乎是很严重的疾病，例如“急性心肌梗塞”，老年人或多或少都会存在动脉部分阻塞或心肌坏死的情况，但如果没有达到一定严重程度就无需手术治疗，在这种情况下就不应该纳入重大疾病的范畴。但“重大疾病”保险合同，顾名思义，只有疾病达到一定严重程度方可纳入合同保障赔付范围，才能体现保险对重大疾病的治疗费用、弥补收入损失等方面的特殊保障价值，如果任何疾病都可纳入“重大疾病”的保障范围，势必削弱重疾险产品的特殊保障功能。有鉴于此，在国家监管部门的指引下，保险行业2007年4月出台了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。(四)保险公司对重大疾病保险合同承保的重大疾病进行定义是行业协会的明确规定，重大疾病保险不需要承保所有重大疾病，除了六种必须包含的重大疾病外，其他均为保险条款定义后承保。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是我国首个重疾险规范，由中国保险行业协会与中国医师协会2007年4月发布，从2007年4月起保险业开始使用统一的重大疾病保险的疾病定义。该规范统一了最常见的25种重大疾病的定义，并规定今后保险公司销售所谓重大疾病险必须包含其中六种发生率最高的疾病如恶性肿瘤等，各保险公司可以在25种疾病之外增加其他疾病种类，自行制定相关定义。在该规范的指引下，保险行业在合同中对疾病的界定分为“重大疾病的范围”和“重大疾病的定义”两部分，“范围”简要约定了疾病的大类，“定义”是对“范围”的进一步确定和说明，两者不可分割，与“医院”“医生”及“确诊”等要素共同构成了保险事件的重要组成部分。(五)阳光人保公司保险合同关于“重症肌无力”的定义与《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的定义方法一致。涉案保险合同条款第3.4.1.30条规定，重症肌无力指“一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身肌肉于活动时易于疲劳无力，须经专科医生明确诊断，并满足下列全部条件：(1)经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”同时，第11.20条规定了六项基本日常生活活动的含义。上述定义方法与《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的定义方法一致，例如第3.1.2条将“急性心肌梗塞”定义为：“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：(1)典型临床表现，例如急性胸痛等；(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”。(六)《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》第3.4条“重大疾病的定义”是关于保险事件范围的约定。阳光人保公司在涉案重大疾病保险合同条款中对承保的重大疾病种类进行定义符合行业统一规定。并且，上述《规范》表明，重大疾病保险并不需要承保所有重大疾病，只有恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)这六种疾病是重大疾病保险必须承保的，其他的疾病只有保险条款定义了的重大疾病才是重大疾病保险承保的疾病。阳光人保公司在涉案重大疾病保险条款中对重大疾病进行定义只是为了说明承保的重大疾病是哪些类型的重大疾病，没有这些关于重大疾病的定义，就无从谈起涉案重大疾病保险合同承保的除《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第2.1条强制规定的六种类型的重大疾病以外的疾病。重大疾病保险作为一种保障范围特定的保险种类，关于重大疾病的定义自然应当明确定义，而不应当按照所谓“常人理解的重大疾病”进行定义，也不应当单纯地按照临床医学上对重大疾病的定义进行定义。上述《重大疾病保险的疾病定义使用规范》开头即明确指明重大疾病保险中关于重大疾病的定义的由来是“结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义”，因此保险公司在重大疾病保险产品条款中对重大疾病进行定义也是根据市场需求、结合保险行业实际和医学定义、同时借鉴国际经验作出的定义，而不是按所谓的“常人理解”作出的定义。由于本身对疾病的定义条款就不是从所谓“常人理解的重大疾病”出发的，因此对于涉案重大疾病保险条款中的重症肌无力定义，也无从谈起“是对常人所理解的重症肌无力范围的缩小”一说。因此，一审判决认为“定义条款中的重症肌无力是对常人理解的重症肌无力范围的缩小......应当就该限责的具体内容向黄润桔即投保人作特别解释”，明显不符合逻辑。涉案保险合同涉及42种重大疾病，如果要求保险人对定义的这些重大疾病类型进行一一解释而不是要求投保人以严谨的态度阅读每家保险公司重大疾病保险的具体条款，保险人对于每个投保人单是针对承保重大疾病的定义这一项就需要花费几个小时甚至更长的时间进行解释说明，这种做法明显不利于交易进行，更不利于保险行业的发展。此外，阳光人保公司和黄润桔签订的《个人寿险投保书》(保险单号：802**********598)投保资料栏表明，黄润桔职业为“工厂、企业负责人”，说明其具有较高的知识文化水平和(或)社会经验，对于其投保的涉案重大疾病保险合同条款，应当知道需明确搞清此款重大疾病保险产品承保的重大疾病具体类型后才能投保。一审判决认为阳光人保公司对疾病的定义条款“不容易引起投保人注意”不符合逻辑，黄润桔具有较高的文化水平和(或)社会经验，不应当不注意重大疾病保险产品承保的重大疾病的具体类型即投保重大疾病保险。综上，一审没有结合保险原理对涉案保险合同和保险条款进行体系性的考察，把《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》第3.4.1.30条关于“重症肌无力”的定义条款片面判定为限责条款，错误地判定了“重症肌无力定义条款对患者程度的限定对黄润桔不产生效力”，把一般疾病混淆为重大疾病，要求阳光人保公司对黄润桔的理赔诉求进行赔付，这不仅明显违反条款的约定，违背重疾险功能设计的初衷，也侵害了其他投保人的利益。二、一审将《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》第3.4.1.30条定性为限责条款，混淆了保险责任条款和限责条款的关系。在保险学中，限责条款是保险人通过保险单条款的形式或是附加的方式，对某些特殊情况下的特殊危险责任加以限制。限制责任条款是在列举一般可保危险责任的同时，做出限制或排除规定，即限责条款的前提是先有一般可保危险，在此前提上再做限制或排除。本案涉案保险合同是重大疾病保险合同，《保险基础知识导论》对重大疾病保险作出了保险学上的明确定义：“重大疾病保险是指当被保险人罹患保险合同指定的重大疾病并确诊后，保险人按合同约定金额支付保险金的健康保险。”因此，《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》第3.4.1.30条对重大疾病的定义只是对承保的重大疾病的指定，是对属于合同承保的重大疾病的一般保障范围的说明，而非在列举了这些一般保障范围后排除本该属于保障范围内的某些疾病。三、《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》第3.4.1.30条关于“重症肌无力”的定义没有违反法律规定，且经国家监管部门认可。对“重症肌无力”自行定义是行业通常做法。保险行业内各家保险公司重大疾病保险合同条款都对承保的重大疾病作出了明确定义。中国排名前几名的保险公司的重大疾病保险产品都有对承保的重大疾病进行自行定义，如中国人民保险股份有限公司《人保寿险无忧人生2019重大疾病保险(至尊版)》第69条明确对重症肌无力作出了自行定义，同时也未有使用加粗字体引起客户注意，按照保险交易常识，也不可能对承保的众多疾病进行一一详细说明。因此，阳光人保公司对于涉案重大疾病保险中重大疾病进行自行定义是行业公认做法。同时，《中华人民共和国保险法》第一百一十四条规定：“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟定保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益”。中国保险监督管理会文件《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十九条、第二十条、第二十一条及《关于若干问题的通知》第一条规定表明保险公司的保险产品条款和保险费率要经过中国保监会(现银保监会)审批或者备案才能使用。因此，阳光人保公司对涉案重大疾病保险合同条款的设置符合保险法规定并经过监管的审核，在重大疾病保险合同条款中对所承保的重大疾病进行定义(指定)并按条款规定使用符合保险法规定和监管规定。综上所述，一审判决事实认定有误，违反保险原理和行业实践，对投保涉案重大疾病保险产品的其他客户不公平，也对销售重大疾病保险产品的所有保险公司不公平，违反了合同法的公平原则，对保险行业发展造成阻碍；《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》曾依法向中国保险监督管理会报备，第3.4.1.30条关于“重症肌无力”的定义也符合行业《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(中保协寿[2007]9号)的规定，为行业通行做法，该条款合法有效，应该为协议各方当事人遵循，应该成为解决本案争讼的重要条款依据。黄润桔答辩称：一审事实查明清楚，法律适用正确，依法应当维持原判。双方当事人在二审期间均没有向本院提交新的证据。一审认定事实清楚，本院对一审查明的事实予以确认。另查明：涉案合同第2.4条约定“被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金”，第2.4.2约定“重大疾病保险金若被保险人经我们认可的医院专科医生确认首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。”，第3.3条约定“重大疾病的范围本合同所指的重大疾病在本合同中有确定的含义，不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，我们将在本合同重大疾病定义中详细列明，您投保本合同即表明认可并遵从本合同中对重大疾病的定义。”，第3.4.1.30条约定“重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身肌肉于活动时易于疲劳无力，须经专科医生明确诊断，并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发或恶化交替出现；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”，第11.20条约定“六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。”。再查明：黄润桔提交的诊断证明书载明“重症肌无力（IIIB型）……重症肌无力需长期定期复查”，出院记录载明“出院情况：患者神清，精神可，眼睑下垂，四肢无力较入院前明显缓解……”本院认为，涉案保险合同是双方当事人真实意思表示，依法成立并有效，应受法律保护。涉案保险合同名为《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》，但重大疾病并非具体的病种，亦非医学上的专门术语，是一个外延难以确定的概念合同。第2.4.2约定“重大疾病保险金若被保险人经我们认可的医院专科医生确认首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。”，因此，案涉保险责任范围应以合同约定的重大疾病为保险责任范围。合同第3.3条约定“重大疾病的范围本合同所指的重大疾病在本合同中有确定的含义，不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，我们将在本合同重大疾病定义中详细列明，您投保本合同即表明认可并遵从本合同中对重大疾病的定义。”因此，保险合同条款中对“重大疾病”的名词释义，是保险合同的重要组成部分。合同中对“重大疾病”的范围、概念及病症程度的约定，是确定保险人在保险合同项下承担保险责任的范围和条件，是用于判定被保险人所患的疾病是否构成约定的保险事故，及判定保险人是否应当因被保险人患该种疾病而承担给付保险金的责任。涉案合同第3.4.1.30条约定“重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身肌肉于活动时易于疲劳无力，须经专科医生明确诊断，并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发或恶化交替出现；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”，第11.20条约定“六项基本日常生活活动是指……”。对此，黄润桔未能举证证实案涉合同对该疾病的释义违背了基本原则以及有关重大疾病的范围等。因此，一审认为上述重大疾病的名词释义为限责条款，存在不当，本院对此予以纠正。本案中，黄润桔提交的诊断证明书载明“重症肌无力（IIIB型）……重症肌无力需长期定期复查”，出院记录载明“出院情况：患者神清，精神可，眼睑下垂，四肢无力较入院前明显缓解……”，反映黄润桔经入院治疗其疾病症状明显缓解。且，黄润桔在本案中未能提交其术后就诊记录以证明其病情发展情况。根据被保险人提交的诊断证明书、出院记录，与保险合同相应的疾病定义相对照，本案现有证据不足以证明保险人涉案疾病病症程度属于案涉保险合同约定的保险责任范围，依法应承担举证不能的不利后果，本院对黄润桔的诉请不予支持。综上，阳光人保公司上诉理由成立，本院予以支持。一审对此处理不当，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省佛山市南海区人民法院（2019）粤0605民初17846号民事判决；二、驳回黄润桔的全部诉讼请求。一审案件受理费1204元，二审案件受理费2408元，均由被上诉人黄润桔负担。本判决为终审判决。审 判 长  罗 睿审 判 员  李秀红审 判 员  曾慧元二〇二〇年六月五日法官助理  梁碧姬书 记 员  邓斯敏