文书内容山东省平度市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0283民初2265号原告：王守刚委托诉讼代理人：卢文杰，山东道安律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：贾晓凡，山东衡明律师事务所律师。原告王守刚与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王守刚的委托诉讼代理人卢文杰，被告保险公司的委托诉讼代理人贾晓凡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王守刚向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告赔付原告保险金312109.84元；二、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2018年5月山东产联企业管理咨询股份有限公司为原告王守刚等在被告处投保团体人身保险，包括农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险。保险合同生效时间为2018年5月1日，保险合同效力终止时间为2018年5月31日。2018年5月25日10点左右，原告在青岛兆通铸造机械有限公司内，安装大门时被压倒，之后被送往平度市中医院住院治疗5天，又转至平度市人民医院住院治疗14天，原告经诊断为多发胸椎骨折、左侧多发肋骨骨折、胸骨骨折等。经司法鉴定，原告王守刚多发性胸椎骨折术后构成八级伤残，胸骨骨折构成十级伤残，肋骨骨折构成十级伤残。事故发生后，原告多次与被告协商保险金赔付问题，但被告一直以各种理由推辞。被告保险公司辩称，1、本案投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌犯罪，应当中止审理。被告已就投保人及其关联的投保企业的违法行为进行报案，济南市公安局于2020年4月26日告知申请人，青岛功成、山东产联、山东劳联、德州通然等四家关联公司因涉嫌非法经营一案，认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，已正式立案。该四家公司是否构成刑事犯罪将直接影响本案保险合同的效力及责任承担等问题，本案的认定必须以刑事案件的侦查及判决结果为依据，为便于贵院查明案件事实，公正裁判，依据《民事诉讼法》第一百五十条及最高人民法院《关于审理经济纠纷案件涉嫌经济犯罪若干问题的通知》第11条之规定，请求贵院依法中止本案的审理。2、本案所涉保险合同的投保人系山东产联企业管理咨询股份有限公司，而原告与该公司并不存在劳动关系，该公司违背了诚实信用原则，其对被保险人即原告不具有保险利益，根据《保险法》第三十一条之规定，原告与我公司的合同属于无效合同，不应理赔。3、单纯从赔偿金额及项目上看，根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，被保险人对于伤残提出的理赔，应有工伤认定，工伤认定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤认定书作为依据。对于受伤员工的伤残等级按照工伤标准进行评定，但前提是要求先进行工伤认定。本案诉讼，在事故发生时并没有及时通知答辩人，答辩人不予认可。在被保险人并未提供工伤认定的前提下，不能按照工伤伤残等级进行赔偿。如被保险人无法提供工伤认定书，对于其伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，而不应按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准。本案所涉的《特别约定》具有两个版本，两个版本的内容均是由投保人提供，在2017年8月之前适用的是只有两条约定的版本，在9月之后，增加了第三条，这也说明第三条约定是双方在履行合同过程中，根据实际情况又增加了具有明确第二条约定的适用标准和履行基础的条款。4、请求原告本人出庭核实诉讼的真实性。现实中会出现用人单位以被保险人名义提起诉讼主张赔付，但是被保险人本人并不知情的情况，答辩人公司要求原告本人出庭核实诉讼的真实性。双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的保险单、住院病历、门诊病历、十份医疗费发票、影像诊断报告、用药明细、诊断证明，被告提交的投保书、被保险人名单、保险条款，因对方对其真实性没有提出异议，本院对上述证据的真实性予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：对原告提交的八份医疗费发票复印件，被告认为不应当理赔，在原告提交医疗费单据原件后，被告质证认为对真实性没有异议；原告提交了青岛兆通铸造机械有限公司出具的事故证明，证明原告的受伤经过，被告对事故证明真实性不认可，对于青岛兆通铸造机械有限公司出具的事故证明，本院认为，该证明上加盖了公司公章，经办人员也签名确认，符合证据的形式要求，本院对该证明的真实性予以确认。对原告提交的理赔申请书，被告认为是原告单方填写，不予认可，本院对该证据不予采信。被告提交了济南市公安局出具的《立案告知书》，证明山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌犯罪，公安机关已经立案侦查，本案应当中止审理。原告质证称该证据系照片打印件，即使该证据是真实的，也不影响保险合同的效力。本院认为，虽然山东产联企业管理咨询股份有限公司因涉嫌非法经营而被公安机关立案侦查，但从该立案告知书中看不出“涉嫌非法经营”与本案的保险代理业务有关，而网上公示的山东产联企业管理咨询股份有限公司的经营范围包含保险代理业务。退一步讲，即使山东产联企业管理咨询股份有限公司构成犯罪，也不能否认原告王守刚作为被保险人在被告处投保的事实，不能损害被保险人的利益，因此被告请求中止审理本案，本院不予采纳。被告提交了农银附加团体意外伤害医疗保险条款、产品告知书、原告自费药审核明细，证明原告1557.7元属于自费药，自费药品不在理赔范围内，仅赔付在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险（见7.6）规定的赔付范围内的合理的实际医费用，且投保人在产品告知书上盖章，证明被告已尽到告知义务。原告质证称对医疗保险条款、产品告知书的真实性无法确认，在投保时，被告并没有向原告及投保人出示，被告并没有尽到提示说明义务，所以该自费药免除责任的条款属于无效条款；自费药审核明细是被告单方制作，原告不予认可。本院认为，被告对自费药免责条款进行了加粗加黑提示，且投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司在告知书上盖章，被告对该免责条款尽到了提示说明义务，该免责条款对被保险人有效，对于自费药1557.7元，原告虽不认可，也没有提出相反证据予以推翻，本院对该数额予以确认并扣除。被告提交了农银团体意外伤害保险条款，证明原告并未认定工伤，根据特别约定第三条工伤的评残标准应当有社会保障部门出具的工伤证明，所以原告的评残标准应按照保险条款第2.4条中以人身保险伤残评定标准进行重新鉴定，并提交书面鉴定申请。原告质证称对意外伤害保险条款的真实性无法确认，在投保时被告并没有向原告和投保人出示。本院认为，虽然团体意外伤害保险条款中约定按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，但在被告提交的特别约定第二条明确约定，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，应视为双方对伤残评定标准进行更改，应以特别约定为准。同时意外伤害保险条款中约定的申请伤残保险金应提交的材料中并未约定必须有社会保障部门出具的工伤证明，因此原告依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定伤残，符合合同特别约定，而被告要求依据《人身保险伤残评定标准》对原告损伤进行重新鉴定，没有依据，本院不予支持。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告王守刚系青岛兆通铸造机械有限公司的员工，2018年5月3日，山东产联企业管理咨询股份有限公司作为投保人为包含原告在内的1551人向被告投保了团体人身保险，保险期间自2018年5月3日零时起至2018年5月31日24时止，险种为农银团体意外伤害保险（保险金额为800000元/人）、农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为200000元/人）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天/人），赔付比例均为100%赔付，行业类别：劳务输出。特别约定第一条：附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。第二条：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定：在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度，出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。农银团体意外伤害医疗保险条款第2.3条约定：若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日内（含180日）支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按下列规定给付医疗保险金，医疗保险金=（上述规定的医疗费用-免赔额）×赔付比例，上式中免赔额和赔付比例由投保人在投保时与本公司约定。农银团体意外伤害住院津贴医疗保险条款第2.3条约定：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含180日），在医疗机构住院治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。2018年5月25日10时左右，原告在青岛兆通铸造机械有限公司工作时意外受伤，伤后到平度市中医医院住院治疗5天，后转至平度市人民医院住院治疗14天，支出医疗费54068.84元，扣除自费药1557.7元后为52511.14元。2020年3月12日，原告王守刚因陈旧性胸椎骨折术后到平度市人民医院住院治疗8天，支出医疗费11747.72元。2019年7月12日，原告王守刚之伤经莱西市市立医院法医司法鉴定所按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为：王守刚多发性胸椎骨折术后构成八级伤残，胸骨骨折构成十级伤残，肋骨骨折构成十级伤残；后期医疗费建议为12000-15000元。本院认为，山东产联企业管理咨询股份有限公司为包括原告王守刚在内的青岛兆通铸造机械有限公司的员工在被告处投保团体人身保险，庭审中原告表示知道并同意山东产联企业管理咨询服务有限公司为其投保，因此，虽然原告不是山东产联企业管理咨询服务有限公司的员工，但应当视为山东产联企业管理咨询服务有限公司对原告具有保险利益，山东产联企业管理咨询服务有限公司与被告签订的保险合同合法有效，原告王守刚作为合同约定的被保险人，因意外伤害所造成的损失，被告保险公司应当依照合同的约定承担保险赔偿责任。虽然原告王守刚2020年3月12日的住院治疗超出了自意外伤害发生之日起的180日，但由于原告的后期治疗费用已经进行了司法鉴定，所以对于原告因为后期治疗支出的11747.72元，被告保险公司应当予以赔偿，对于原告的后期住院津贴，保险公司不应当赔付。综上，被告保险公司应当赔偿原告王守刚医疗费64258.86元（52511.14元+11747.72元）、住院津贴3040元（160元×19天）、伤残赔偿金240000元（800000元×30%）。原告的其他诉讼请求，不符合保险合同的约定，本院不予支持。被告保险公司的抗辩不成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王守刚医疗费64258.86元；二、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王守刚住院津贴3040元；三、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王守刚伤残赔偿金240000元；四、驳回原告王守刚的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5982元，减半收取2991元，由原告负担156元，被告负担2835元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,通过山东法院网上立案诉讼服务系统提交上诉材料，并向本院递交上诉状六份，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  张奎堂二〇二〇年六月二十四日            本件与原件核对无异                  申请执行期限为履      行期届满二年内提出      书记员苗振霞