山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁08民终2021号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司，住所地济宁高新区万丽富德广场**楼****，统一社会信用代码913708006980949338。负责人：王焕峰，经理。委托诉讼代理人：张营，山东恒正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭庆珠，男，1976年8月2日出生，汉族，住济宁市兖州区。委托诉讼代理人：李冉冉，山东众睦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吴庆行，男，1992年5月22日出生，汉族，住济宁市兖州区。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所，住所地上海市常熟路**社会信用代码913100001322279017。负责人：陈雪松，经理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司（以下简称“人寿保险公司”）因与被上诉人郭庆珠、吴庆行、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省济宁市兖州区人民法院（2019）鲁0812民初2976号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：请求二审法院在查明事实的基础上，依法改判上诉人仅在交强险责任限额外赔偿被上诉人方各项经济损失共计207000元。二、本案上诉费用依法由被上诉人承担。事实和理由：一审认定事实不清，导致判决不公。根据一审法院查明的事实及上诉人的举证，被上诉人在治疗期间审核不予报销的医疗费，合计人民币15549.01元，上诉人支付了2000元的鉴定费用。被上诉人各方虽提出异议，但并未提交相反的证据予以证明，上诉人提交的证据符合证据形式要件，根据上诉人提交的《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二章机动车第三者责任保险第26条第六款“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”。一审法院无视上诉人的诉求及鉴定结论，判决上诉人承担非医保医疗费用，缺乏事实依据。一审法院认定护理费没有事实依据。根据上诉人的质证，被上诉人郭庆珠提供虚假证明后，经济宁市兖州区人民法院调查，证实郭庆珠住院期间需要两名陪护，不是主治医生个人所书写，系后来人为添加，属于伪造证据材料，依法不应当予以认定，还应当依法追究被上诉人伪造证据的法律责任。一审法院虽经调查核实证据，但是仍然按照虚假证据进行酌情认定，有违诚实信用。郭庆珠辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，依法应予维持。一、一审判决认定上诉人主张的非医保用药部分的医疗费没有法律依据，不予支持，符合法律规定以及客观事实。1、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收费凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”司法解释并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围之内，而只是给予赔偿义务人对医疗费的必要性和合理性，提出异议的权利，因此保险公司一审中并未能提供有效证据证明受害人的非医保用药属于不合理不必要的治疗开支，就依法应当承担相应的赔偿责任。而且在郭庆珠住院治疗期间，对于相应药物的选择是由医生根据病情需要予以确定，并非郭庆珠及投保人、被投保人所能确定。所以上诉人主张扣除非医保用药费用不具有合理性。2、上诉人要求扣除非医保用药部分的医疗费用，应当举证证明该部分非医保用药有相关替代性用药予以弥补的具体构成，但上诉人在一审中未能就此举证证明，因此上诉人的该项主张不能成立，应该全额支付郭庆珠的医疗费。3、上诉人提交的山东省金盾残疾鉴定科学技术研究所出具的医疗费用审核意见书是其单方委托，不具有真实性，一审法院不予采纳，符合法律规定。二、一审法院认定郭庆珠住院期间2人陪护的依据是郭庆珠的伤情，而非诊断证明。1、根据郭庆珠住院病历记载，郭庆珠因本次交通事故致左股骨粗隆街粉碎性骨折、右胫腓骨粉碎性骨折、右踝开放性外伤、右内外踝开放粉碎性骨折、右内踝部分骨质缺失、右胫骨后肌腱断裂等，且行内固定术治疗。上述损伤致左髋关节部分功能及右踝关节大部分功能丧失，分别构成十级和九级伤残，可以看出郭庆珠因该次交通事故受伤极为严重。二、2020年2月13日上午9时，一审法官对郭庆珠的主治医师李传丰的调查笔录中，明确记载了李传丰对郭庆珠住院期间护理人数的判断“看这个伤情，我们医生一般建议1-2人护理”。所以一审判决依据郭庆珠的伤情认定住院期间2人护理并无不当。吴庆行辩称，请求二审法院依法判决。中国平安财产保险股份有限公司上海分公司未作答辩。郭庆珠向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告各项经济损失200000元，庭审中变更为370634元。一审法院认定事实：2019年01月06日11时20分许，被告吴庆行驾驶车牌号为鲁Ｈ×××**小型轿车，沿济宁市兖州区龙桥路由北向南行驶至济宁市兖州区和馨家园西区东门路段时，与郭庆珠驾驶普通摩托车发生交通事故，致郭庆珠受伤，车辆损坏。该事故经济宁市公安局兖州分局交警大队第370882420190000045号道路交通事故认定书证明：吴庆行承担事故的全部责任。经查，被告吴庆行所驾驶的肇事车辆原车牌号码为苏Ｆ×××**，现车牌号码为鲁Ｈ×××**。在被告平安保险上海分公司投保了交强险，在被告人寿财险济宁中心支公司投保了商业险，事故发生在保险期内。原告受伤后，在济宁医学院附属医院兖州院区住院治疗，诊断为：右小腿、踝关节开放性骨折等。住院治疗64天，花费医疗费112984.40元。2019年10月24日，原告经本院委托山东金盾司法鉴定所鉴定：1、被鉴定人郭庆珠遭车祸，致左股骨粗隆间粉碎性骨折、右胫腓骨粉碎性骨折、右踝开放性外伤、右内外踝开放粉碎性骨折、右内踝部分骨质缺如、右胫骨后肌肌腱断裂、右距骨骨质、右足舟骨骨折、右踝关节半脱位等，经内固定术治疗，上述损伤遗留左髋关节部分功能及右踝关节大部分功能丧失已分别构成十级和九级伤残；2、郭庆珠需行内固定物取出的医疗费约人民币16000元或按医院实际收费为据。为此，原告请求被告赔偿：1、医疗费112984.40元；2、住院伙食补助费1920元；3、护理费23631.20元；4、误工费34362.8元；5、残疾赔偿金174015.60元；6、后续治疗费16000元；7、车辆损失2220元；8、营养费2700元；9、交通费500元；10、鉴定费2100元；11、评估费200元，合计370634.40元。庭审中原告主张各项经济损失由被告赔偿，并提供了以下证据予以证明：1、济宁市公安局兖州分局交警大队出具的第370882420190000045号《道路交通事故认定书》，证实原、被告发生交通事故及吴庆行承担事故全部责任的事实；2、济宁医学院附属医院兖州院区住院病历两份、用药清单两份、住院收费票据两张、出院记录一份、门诊病历14份、门诊收费票据25张、X线检查报告单一份、门诊票据两张、DR影响报告单一份、轮椅发票一张，证实原告住院治疗及医疗费情况；3、提交济宁医学院附属医院住院病历两份、病员检查证明一份、护理人员（系原告外甥）身份证、户口本一份；孔德红（原告之妻）身份证、结婚证、房产证一份。住院期间护理：108.4元/天×64天×2人=13875.2元；出院后护理：108.4元/天×90天×1人=9756元；4、提交住院病历两份、司法鉴定意见书一份、房屋产权证明一份。计算方式：108.4元/天×317天×1人计算，证实原告误工费情况；5、提交司法鉴定意见书一份（九级、十级伤残各一处）；计算方式为：39549元/年×20年×22%计算证实原告残疾赔偿金情况；6、提交司法鉴定意见书一份，证实原告需后续治疗费16000元；7、提交评估结论书一份，证实原告的车损2220元；8、评估费200元、司法鉴定费2100元，各提交票据一张，证实原告花费情况。被告平安保险上海分公司对原告提供的医疗费证据的真实性无异议，主张已在交强险医疗费限额内赔付完毕；对护理费证据真实性无异议，保险公司只认可住院期间的一人护理，对出院后护理费因原告未提交相关证据，不予认可，护理费标准应当按照农村居民收入标准或护工标准进行计算；对原告提交的误工费证据真实性均无异议，但对鉴定结论不予认可，且该鉴定结论没有误工期限的相关内容，我公司只认可住院期间的误工费用，误工标准应当按照农村居民标准计算；对原告提供的伤残鉴定报告真实性无异议，对鉴定结论不予认可，我公司认为鉴定伤残等级过高，残疾赔偿标准应当按照农村居民标准计算；对原告主张的后续治疗费应当在实际发生后另行主张，且我公司交强险医疗费限额已赔偿完毕；对于原告的车损评估报告系原告自行委托，我公司不予认可，且该报告评估的损失价值与实际不符，原告应当提交车辆购买发票证实其购买价值，且根据折旧使用年限来确定车辆的损失。我公司在庭审后七日内向法庭提交重新鉴定书面申请，逾期视为放弃。若我公司不申请，请法庭责令原告提交购买车辆发票及使用年限等情况酌情认定；对于原告主张的营养费不予认可；对于交通费认可300元；对于鉴定费、评估费不予赔偿。被告人寿财险济宁中心支公司对原告提供的医疗费证据真实性无异议，认可医疗费总数额，但对于原告提交的惠民医院的治疗费票据（440元）与本案之间的关联性有异议，原告并未提交相应的门诊病历证明其医疗费支出的合理性及必要性、关联性，对该损失不予认可；对原告提交的丰瑞医药连锁有限公司出具的轮椅发票，没有相应的医疗建议，且该支出（2180元）明显过高，并不属于医疗费范畴。对原告主张的医疗费用我方主张按照10%比例扣除非医保用药费用；对护理费的证据，除病员检查证明外，其他证据均无异议；原告提交的病员检查证明存在明显修改痕迹，且陪护二人相关的记录明显与李姓主治医师字迹不符，属于后补添加，对其真实性不予认可。该病员检查证明也并未明确两名护理人员的时间，原告主张住院期间64天全部需要两人护理没有事实依据。对于原告要求院外护理90天，没有事实及法律依据，原告所依据的中华人民共和国公共安全行业标准，并非国家标准，其行业标准并不具有普遍适用效力，且该行业标准所称的护理期，均应是伤后护理，而并非院外护理。原告诉讼主张并没有任何的依据。对原告主张的护理费标准，原告并未提交护理人员因护理伤者实际客观存在工资减少的证明，应当按照护工标准酌定支持。我公司认可住院期间80元/天×1人护理；对误工费，对原告提交的证据真实性均无异议，但对原告的证明目的和诉讼主张有异议，原告并未提交因本次交通事故造成工资减少相应的证明，也没有提交其就职工作单位开具的扣发证明，无法查清原告工作情况及性质，我公司认为如原告从事公务员、事业单位工作人员，该损失并不必然产生，对于原告主张的误工期，明显过长，且并没有医疗机构出具的持续误工的证明，关于原告误工期限的主张，我公司不予认可，认为原告方拖延评残的期限，导致了损失过大；对原告提供的伤残鉴定报告的真实性无异议，但是原告并未提交在城区连续居住满一年的相关证明，不能证实原告在城区长时间居住的事实，应当按照其户籍性质计算残疾赔偿金。另外，根据山东省高院民事座谈会会议纪要，农村居民按照城镇标准计算残疾赔偿金应同时满足在城镇连续居住满一年以上且主要收入来源和消费支出均在城镇。根据法庭调查，原告在交通事故发生前，并无稳定职业。因此，原告的残疾赔偿金，应按农村居民标准计算；后续治疗费评定过高，且该支出并不确定，待原告实际发生后可另行主张；对于原告的车损同被告平安保险公司的意见，但不要求重新鉴定；对于营养费、交通费不予认可；对于鉴定费、评估费不予赔偿。被告吴庆行的质证意见同二被告保险公司的意见。另查，被告平安保险上海分公司为原告垫付医疗费10000元；被告吴庆行垫付5000元；庭审中，被告吴庆行主张与原告就赔偿事宜已达成协议：对于保险公司不赔偿的部分原告不要求被告赔偿。原告予以认可，并同意返还给被告吴庆行垫付的5000元。庭审后，被告人寿财险济宁中心支公司申请本院对原告花费的医疗费中的非医保部分数额及替代性医保用药部分数额进行司法鉴定，后又撤回鉴定，并提供了山东省金盾残疾鉴定科学技术研究所出具的医疗费用审核意见书一份，证实原告花费的医疗费中的15549.01元属自付比例范畴，为非医保费用。原告对此不予认可。一审法院认为，公民的生命权、健康权受法律保护。被告吴庆行与原告郭庆珠发生交通事故，济宁市公安局兖州分局交通警察大队对此次交通事故的责任认定：吴庆行承担事故的全部责任。事实清楚，证据充分，本院依法予以确认。被告吴庆行驾驶的肇事车辆在被告平安保险上海分公司投保了交强险，在被告人寿财险济宁中心支公司投保了商业第三者责任险50万元及不计免赔，对于原告的损失首先由被告平安保险上海分公司在交强险限额范围内赔偿给原告郭庆珠，超出交强险限额的部分由被告人寿财险济宁中心支公司赔偿给原告；对于原告与被告吴庆行就赔偿事宜达成的协议，该协议系双方真实是意思表示，且不违反法律禁止性规定，该协议本院予以认可。关于原告郭庆珠的损失，本院认定：1、医疗费112984.40元；2、住院伙食补助费1920元（64天×30元）；3、护理费，原告提供的病员检查证明中的“住陪2人”系后添加，与其他字体不一致，经查，非医生出具。但根据原告的伤情，原告住院期间应以2人护理为宜，按照山东省城镇居民人均可支配收入每天108.35元计算，护理费为13872.64元。对于原告要求的出院后的护理费，因无医嘱证实，且原告未申请进行鉴定，对于原告的该项请求，本院不予支持；4、误工费，自原告受伤之日至原告定残前一天，共计288天，按照山东省城镇居民人均可支配收入每天108.35元计算，误工费为31204.8元；5、残疾赔偿金，原告经鉴定为一处九级、一处十级伤残，按照山东省城镇居民人均可支配收入每年39549元计算，残疾赔偿金为174015.6元（39549元/年×20年×22%）；6、后续治疗费16000元；7、车辆损失2220元；8、营养费，酌定1920元；9、交通费500元；10、鉴定费2100元；11、评估费200元，合计356937.44元。由被告平安保险上海分公司在交强险限额内赔偿原告医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费、车辆损失，共计122000元，扣除被告平安保险上海分公司垫付的医疗费10000元，被告平安保险上海分公司尚赔偿原告112000元。剩余医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、后续治疗费、车辆损失，合计232637.44元，由被告人寿财险济宁中心支公司赔偿给原告郭庆珠。鉴定费、评估费合计2300元，由被告吴庆行赔偿给原告，因原告郭庆珠与被告吴庆行已达成协议，故该赔偿款应由原告自行负担，原告郭庆珠尚应返还给被告吴庆行5000元。对于被告人寿财险济宁中心支公司主张的非医保用药部分的医疗费，无法律依据，不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司赔偿原告郭庆珠112000元；二、被告中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司赔偿原告郭庆珠232637.44元；三、原告郭庆珠返还给被告吴庆行5000元。上述款项于本判决生效后一个月内付清。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6654元，减半收取计3327元，由被告吴庆行负担。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案在二审阶段的焦点问题是：一、人寿保险公司是否应赔偿郭庆珠的非医保用药费用；二、一审对郭庆珠护理费的认定是否恰当。关于第一个焦点问题，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”根据上述法律规定，案涉保险合同中的“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”系免除保险人责任的条款，人寿保险公司只有在对投保人尽到提示及明确说明义务后才能免除赔偿责任。但人寿保险公司在一审、二审中均未提交对上述免责条款尽到提示及明确说明义务的证据，故其要求按照上述条款，对郭庆珠超出医保范围的医疗费不予赔偿，本院无法予以支持。即使人寿保险公司已对上述免责条款尽到提示及明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”人寿保险公司亦仅能对医疗费用中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的部分免除赔偿责任，且应由其承担举证责任。本案中，人寿保险公司在一审时申请对郭庆珠医疗费用中非医保用药及替代性用药费用进行鉴定，但后又撤回了鉴定申请，又提交了其单方委托山东省金盾残疾鉴定科学技术研究所出具的鉴定意见书。人寿保险公司放弃申请鉴定的权利，而又提交其单方委托鉴定的鉴定意见书，郭庆珠不予认可，且该鉴定意见书仅笼统的鉴定了郭庆珠医疗费用中医保不予报销的费用，而非《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定的“医疗费用中超过基本医疗保险同类医疗费用标准”的费用，故一审法院不予采信，并无不当。人寿保险公司未完成举证责任，其关于扣减郭庆珠医疗费中非医保用药费用的主张，本院不予支持。关于第二个焦点问题，郭庆珠因本案交通事故导致左股骨粗隆街粉碎性骨折、右胫腓骨粉碎性骨折、右踝开放性外伤、右内外踝开放粉碎性骨折、右内踝部分骨质缺失、右胫骨后肌腱断裂，行内固定术治疗。上述损伤致左髋关节部分功能及右踝关节大部分功能丧失，分别构成十级和九级伤残。由此可见郭庆珠因本案交通事故受伤住院势必影响其行动能力，且一审法院对郭庆珠的主治医生进行调查时，郭庆珠的主治医生亦明确表示“看这个伤情，我们医生一般建议1-2人护理”，故一审法院根据郭庆珠伤情及医生建议，酌情认定郭庆珠住院期间需2人护理，并据此认定其护理费，并无不当。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司的上诉请求不能成立。一审判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费441元，由中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 扈 琳审判员 史海洋审判员 张思平二〇二〇年六月十日法官助理刘洪信书记员计涵