广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2018）粤2071民初9467号原告：赖燕芬，女，1954年5月17日出生，汉族，住广东省中山市。原告：廖伟强，男，1984年1月2日出生，汉族，住广东省中山市。原告：廖伟富，男，1988年12月7日出生，汉族，住广东省中山市。原告：龙杨带，女，1933年5月6日出生，汉族，住广东省中山市石岐区。上列四原告共同委托诉讼代理人：严健渝，北京市隆安（顺德）律师事务所律师。被告：中山市博爱医院，住所地广东省中山市**城桂路**，统一社会信用代码45726620444200011A1001。法定代表人：高建慧。委托诉讼代理人：舒建义，该医院科长。委托诉讼代理人：干志峰，广东凯行律师事务所律师。原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带与被告中山市博爱医院（以下简称市博爱医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月11日立案后，依法组成合议庭先后分别于2018年7月11日、2020年6月4日公开开庭进行了审理。原告赖燕芬、廖伟强与廖伟富、龙杨带（未参加庭审）及其共同委托诉讼代理人严健渝，被告市博爱医院委托诉讼代理人干志峰、舒建义（参加第一次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带向本院提出诉讼请求：被告市博爱医院向原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带支付医疗损害责任赔偿款1254104.18元［其中：1.医疗费85296.35元；2.营养费3000元（住院30天计）；3.住院伙食补助费3000元（住院30天计）；4.死亡赔偿金801374.83元（37684.3×20=753686元，被扶养人龙杨带生活费28613.3×5÷3=47688.83元，小计801374.83元）；5.丧葬费41433元（82866÷2）；6.交通费3000元；7.误工费9000元；8.鉴定费8000元；9.精神损害抚慰金300000元。以上各项损失合计1254104.18元］。诉讼中，原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带变更其诉讼请求为：被告市博爱医院向原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带支付医疗损害责任赔偿款1327910.85元［其中：1-3项、6-9项金额不变；4.死亡赔偿金801374.83元变更为869830元（819500元＝40975元/年×20年，被扶养人龙杨带生活费50330元＝30198元/年×5年÷3个子女，小计869830元）；5.丧葬费41433元变更为46784.5（93569元÷2）］。后原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带再次明确变更其诉讼请求为：被告市博爱医院向原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带支付医疗损害责任赔偿款1043957.81元［其中：1.医疗费85296.35元（已扣除社保报销部分83762.15元，被告邀请院外专家会诊3次，每人300元/次，以及根据医院在外购买药物634.2元，但是没有单据，即83762.15元+900元+634.2元）；2.营养费3000元（住院30天×100元/天）；3.住院伙食补助费3000元（住院30天×100元/天）；4.死亡赔偿金1019733.33元（48118元/年×20年=962360元，被扶养人龙杨带生活费57373.33元＝34424元/年×5年÷3个子女，小计1019733.33元）；5.丧葬费63800元（按照2019年度在岗职工工资127600元÷2）；6.交通费3000元（酌定）；7.误工费9000元（根据原告廖伟富收入证明，平均月收入为6000元，在患者廖志平住院及死亡后处理丧葬事宜，单位扣发了45天的工资9000元，故主张误工费9000元，有单位提供的误工证明证实）；上列1-7项损失款项合计为1186829.68元，按照同等责任的上限60%计算金额为712097.81元（1186829.68元×60%）。此外，8.鉴定费变更为31860元（医学会两次鉴定费用小计8000元，本次司法鉴定费用23860元，因医方负有医疗过错，故全部鉴定费用31860元＝8000元＋23860元由市博爱医院承担）；9.精神损害抚慰金300000元（因被告负有医疗过错对原告造成了严重的精神伤害，而且在调解和医疗事故鉴定的过程中，被告一直拒不承认存在过错，给原告造成了极大的损害，故原告主张精神损害抚慰金300000元）；上列项目赔偿金额合计为1043957.81元（712097.81元＋31860＋300000元）。上列赔偿项目计算标准是按照人身损害赔偿司法解释规定的辩论终结前上一年度人身损害赔偿计算］。事实与理由：原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带是患者廖志平第一顺位继承人。2017年4月11日8时，廖志平因胸痛而入住被告市博爱医院治疗，入院诊断为：1.胸痛查因：冠心病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死？2.高血压病；3.2型糖尿病。同日11时07分的X光报告单诊断意见“考虑心衰伴间质肺水肿；肺部感染”，4月12日6时57分行脑钠素检查12642，4月13日脑钠素＞25000，此后进行28次脑钠素检查，18次结果＞25000，10次结果9000-25000之间。被告在患者长期处于严重心衰的情况下，一直漏诊，两次补充诊断均未诊断心衰，仅在最后诊断才下“急性左心衰”，心衰的情况没有得到有效控制。另外，被告于4月12日9时17分为患者医嘱“二甲双胍片”，该药禁忌症包括“心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染等”；4月11日18时03分医嘱“倍他乐克”，该药禁忌用于心功能不全；4月11日10时27分医嘱“万爽力”，该药注意事项“此药不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定心绞痛或心肌梗死的初始治疗。此药不应用于入院前或入院后最初几天的治疗”，在入院初期三次使用患者禁忌药物。4月13日，廖志平初次PCI手术后再次出现胸闷、胸痛，市博爱医院为其再行冠脉造影及LCX的PCI治疗。术后返回病房过程中，患者用右手猛擦其胸口，并出现口吐白沫、双眼朝天、意识丧失、呼吸骤停，经胸外按压后转入ICU。此后廖志平病情反复，情况没有持续好转，但被告没有根据患者的病情和自身的诊疗水平建议转院，导致患者于2017年5月10日病情恶化死亡。原告认为，被告市博爱医院在对患者廖志平的诊疗过程中，除了存在上述违反诊疗常规的行为外，在为患者实施第二次PCI手术前没有充分与患方说明患者冠脉的情况，没有告知手术的适应症即为患者放置支架。住院期间也没有充分告知患者心衰病情变化及存在风险，也没有告知医疗方案和替代方案，包括转院到上级医院和机械辅助治疗等手段，违反法定告知义务；且入院记录和死亡记录均无医师亲笔签名，也违反《病历书写基本规范》的规定。最终造成廖志平死亡的严重后果。原告向中山市医学会（以下简称市医学会）提出医疗事故技术鉴定，该医学会错误认定不属于医疗事故，医方没有过错。原告不服，向广东省医学会（以下简称省医学会）提出再次医疗事故技术鉴定，结果认定为一级甲等医疗事故，但在责任方面明显偏袒被告，鉴定内容未就违反药物说明书使用方法的行为及原告提出的多处质疑进行分析，最终仅认定存在轻微责任。由于廖志平的不幸，令到廖志平妻子赖燕芬身体和之前的大大不同，现在都寝食不安，以泪洗脸，高血压频发，还有经常有头昏脑涨、随时要晕倒的感觉，视力模糊、头痛、心痛心悸，有时夜晚痛起来，要到市人民医院看急诊。被告对廖志平的的医疗不当造成了赖燕芬一系列的病情，也令到一个家庭破碎，赖燕芬没有丈夫过下半生，儿子廖伟强、廖伟富没有了爸爸（廖志平）。因此，原告为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼，请求判决支持原告的诉讼请求。原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带对其主张的事实及诉讼请求在举证期限内向本院提交的主要证据有：1.亲属关系证明；2.死亡记录、死亡医学证明；3.火化证明；4.医疗费、鉴定费单据；5．误工证明、营业执照；6.药物说明书3份。被告市博爱医院辩称，一、被告对于本案患者廖志平的去世（死亡）表示遗憾。若因为在诊疗过程中被告存在过错，被告愿意承担相应过错责任。本案先后经过市医学会及省医学会两次医疗事故技术鉴定，但得出的鉴定结论不一样，市医学会认为医方诊疗行为规范合理，处理得当，不构成医疗事故；省医学会认为在本案中被告对于廖志平的诊疗存在一定过错，构成医疗事故，被告应当承担轻微责任。从证据角度来讲，该两份鉴定报告都属于合法有效的，但从鉴定机构的级别、隶属关系等考虑，被告确认省医学会鉴定报告对被告医疗行为所最终作出的鉴定结论。因此，被告认为其在本案中存在轻微的过错，其愿意根据鉴定报告中所确定的责任比例承担对原告的相关赔偿责任。二、关于原告主张的各项赔偿损失，被告认为有部分项目不合理，请求法院予以查明。1.原告主张损害赔偿第1项医疗费中有部分是治疗患者原发疾病而产生。患者廖志平从2017年4月11日住院直至5月10日，最终病情恶化抢救无效死亡，其中住院一个月有部分费用是用于入院时手术以及第二次发病之后的急救，即其中有相当部分的费用是用于治疗其本身的心脏病原发病，不应当作为被告损害过错导致的损害范围，应当进行相应扣除；2.原告主张损害赔偿第2项营养费没有法律依据。营养费应当以医疗机构或者相关的鉴定机构所出具的加强营养的医学建议作为法律依据，否则不应当主张营养费；3.原告主张损害赔偿第4项死亡赔偿金，其中被抚养人龙杨带生活费一项，缺乏完整的证据支持，被抚养人龙杨带到底有几个抚养人，以及是否没有其他生活来源，原告并没有充分举证；4.原告主张损害赔偿第6项交通费，原告未提交相应票据，且也未向法院说明该交通费到底是如何组成的，不应该得到支持；5.原告主张损害赔偿第7项误工费，根据原告提交的误工证明，可以看出该误工为原告廖伟富照顾患者廖志平以及处理伤势请假的误工期间，本案事实是廖志平住院后的大部分时间住在ICU病房，ICU病房完全不需要陪护，因为是24小时重症监护，不需要任何人陪护，所以不存在陪护费。原告主张的因陪护而导致的误工费没有法律及事实依据；6.原告主张损害赔偿第9项精神损害抚慰金30万元远远超出合理范围，根据以往相关案例所判决确定的金额，若因为被告的医疗过错给原告及其亲属带来一定精神损害，被告愿意承担相应合理的精神抚慰，而非原告提出的不合理要求。三、关于原告变更诉讼请求的相关赔偿计算标准，由法院进行核实。1.被告出具有医疗费票据的部分确认，其他没有票据的部分不予确认；2.关于鉴定费用，应当按照最终承担责任比例来进行分担，不应当由被告承担全部费用；3.对于原告主张损害赔偿的其他项目赔偿费用，由法院依法核实。被告市博爱医院就其辩解主张向本院提交的证据有：1.住院病历；2.市医学会医疗事故技术鉴定书；3.省医学会医疗事故技术鉴定书。本院依法组织当事人对前述证据进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者廖志平，男，56岁，因“胸痛10小时”，于2017年4月11日8时33分入市博爱医院内二科治疗。患者于10小时前无明显诱因出现胸痛，以心前区压榨性疼痛为主，向双侧肩背部放射，有频死感，伴胸闷、气促，伴咳嗽、咳痰，呈持续性，自行服用“止咳水”后未见明显缓解，无晕厥，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无视物模糊，无腹痛、腹泻，并呈进行性加重，难以忍受，由家人送至急诊就诊。急诊心电图示Ｖｌ-Ｖ4导联ＳＴ段弓背抬高0.1-0.4ｍＶ，可见病理性Ｑ波。拟“胸痛查因：急性心肌梗死？”收入院。查体：血压112／66ｍｍＨｇ，心率105次／分，呼吸20次／分。急诊心电图显示：窦性心律，急性广泛性前壁心肌梗死。入院诊断：1.胸痛查因：冠心病急性前壁ＳＴ段抬高型心肌梗死？2.高血压病（3级很高危组）；3.2型糖尿病。予告病重，心电监护、吸氧，完善相关检查，完善相关术前准备，拟送介入室急诊行“冠脉造影＋ＰＣＩ术”。在征得患者及其家属的同意后，在局麻下行冠状动脉造影术＋ＰＣＩ术，ＬＭ未见明显狭窄，ＬＡＤ近段偏心性弥漫××变，最狭窄80%，中段急性完全闭塞病变，狭窄100%，ＴＩＭＩ血流0级，ＬＣＸ近段偏心性局限性狭窄85%，中远段偏心性弥漫××变，最狭窄90%，ＲＣＡ管壁不整，近中段弥漫性偏心××变，最狭窄70%，右优势型，ＴＩＭＩ血流3级，于ＬＡＤ远段、中段、近段病变处分别成功植入药物支架各一枚，术程顺利，术后予心电监护、强化抗血小板、抗凝、调脂、营养心肌等治疗。4月ｌ2日患者空腹血糖明显升高，予加用胰岛素降糖处理，并请内分泌科会诊协助诊治。胸片检查提示：结合临床，考虑心衰伴间质肺水肿。肺部感染。4月13日下午患者再次出现胸闷、胸痛，复查床边心电图提示：Ｖｌ-Ｖ4导联ＳＴ段弓背抬高较前明显，请示上级医师后急诊行冠脉造影，左右冠状动脉造影示：ＬＭ未见明显狭窄，ＬＡＤ近段、中段、远段原支架通畅，未见明显狭窄；ＬＣＸ近段偏心性局限性狭窄85%，中远段偏心性弥漫××变，最狭窄90%，ＲＣＡ管壁不整，近中段弥漫性偏心××变，最狭窄90%，右优势型，ＴＩＭＩ血流3级，经与患者、家属沟通后，决定对ＬＣＸ行ＰＣＩ治疗。于ＬＣＸ中远段、近段病变处分别成功植入药物支架各一枝，术后由介入室转运回病房路上，患者突发意识丧失、呼吸骤停，伴双眼凝视、口吐白沫，即予床边胸外按压后患者自主呼吸恢复，神志渐清醒，烦躁、气促，即转运至ＩＣＵ进一步监护治疗。患者于4月13日20时19分转入ＩＣＵ治疗，诊断：1.冠心病急性前壁ＳＴ段抬高型心肌梗死-三支血管病变前降支完全闭塞病变前降支支架植入术后急性左心衰；2.心源性休克；3.高血压病（3级很高危组）：4.2型糖尿病；5.肺部感染；6.Ｉ型呼吸衰竭。予气管插管机械通气、抗感染、抗休克、镇静镇痛、降糖、调脂、抗凝、护胃、改善循环、营养心肌等对症处理。5月10日12时左右患者出现心率及血压下降，予升压等抢救治疗，12时30分左右患者出现心率及血压下降到零，心电监护示室颤波，随即意识不清，呼吸停止，即予心肺复苏术，持续胸外心脏按压，气管插管和机械通气，反复静注肾上腺素、阿托品等血管活性药物，加大多巴胺剂量。经抢救后患者未能恢复心跳，于14时宣布临床死亡。死亡诊断：1.冠心病急性前壁ＳＴ段抬高型心肌梗死-三支血管病变前降支完全闭塞病变前降支支架植入术后急性左心衰；2.心源性休克；3.高血压病（3级很高危组）；4.2型糖尿病；5.肺部感染；6.Ｉ型呼吸衰竭。患者廖志平在市博爱医院住院治疗期间，经市博爱医院会诊邀请，中山市人民医院（以下简称市人民医院）对患者廖志平进行会诊治疗。2017年4月11日《手术知情同意书》显示：毛健庭（侄子）签字同意支架植入术。2017年4月13日《手术知情同意书》显示：赖燕芬（夫妻）签字同意支架植入术。4月17日市人民医院重症医学科会诊记录，建议：1.继续机械通气，必要时可行IABP处理；2.控制入量及入液速度，适当负平衡；3.抗凝、抗血小板、降脂等处理；4.脑保护，适当镇静；5.纠正水电解质、酸碱失衡，防治感染；6.目前病情危重，向家属阐明。4月24日市人民医院心内科会诊记录，建议：1.继续机械通气，积极抗感染治疗；2.循环支持、继续予血管活性药物，必要时可考虑IABP支持：3.注意出入量、酸碱平衡；4.患者急性心肌梗死合并多系统器官功能不全，病情危重。2017年4月11日至同年5月10日廖志平在市博爱医院住院治疗期间，一共产生医疗费266938.11元，其中医保统筹支付183175.96元，个人缴费支付83762.15元。2018年5月11日，赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带以市博爱医院存在医疗过错为由，诉至本院，主张前述实体权利。诉讼中，赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带明确本案诉因为基于医疗损害责任纠纷主张权利。另查明，廖志平（原为中山市五桂山办事处长命水村村民，原公民身份证号码：4420001961********，于2017年5月10日因病死亡）的法定继承人为配偶赖燕芬，儿子廖伟强、廖伟富，母亲龙杨带。廖志平的父亲廖云开于2007年2月7日在中山市死亡。廖云开与配偶龙杨带生育子女有：儿子廖志平，长女廖佩莲（公民身份证号码：4406201958********）、次女廖佩英（公民身份证号码：4406201964********）。又查明，2017年9月21日，经中山市卫生和计划生育局委托市医学会对前述廖志平医案进行医疗事故技术鉴定，市医学会作出中山医鉴[2017-010]号医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例不构成医疗事故。后中山市卫生和计划生育局委托再次鉴定，省医学会于2018年1月15日作出广东医鉴[2017]091号医疗事故技术鉴定书。前述091号医疗事故技术鉴定书中“分析意见”载明：“（一）对医方医疗行为的分析。1.医方诊断正确，第一次行PCI治疗符合诊疗常规。患者（廖志平）因急性胸痛10小时入院，行心电图检查提示Vl-V6导联ST段弓背向上抬高，胸片检查提示间质肺水肿，结合该患者存在高血压、糖尿病等冠心病危险因素，诊断为冠心病急性广泛性前壁梗塞是正确的。医方予急诊冠状动脉造影并干预罪犯血管，于前降支植入三枚支架，前降支血管开通后患者的胸痛症状一度缓解。医方的以上措施符合诊疗常规。2.医方存在医疗过失行为：（1）医方对患者行再次造影后行非罪犯血管的血运重建时机选择不恰当。患者经第一次PCI治疗后虽然胸痛症状一度缓解，但肺间质水肿（左心衰）的表现未减轻，肺水肿呈加重趋势，而且BWP〉25000单位，并因心衰出现胸闷加重，医方再次行血管造影了解前降支有无急性血栓形成符合诊疗规范。但在再次造影后行非罪犯血管的血运重建治疗时机把握不当，在一定程度上影响了病情变化，患者在术后返回病房过程中出现心跳骤停。（2）医方对患者抗心衰治疗欠得力。患者第二次PCI术后返回病房过程中出现心跳骤停，经心肺复苏后抢救成功，呼吸机辅助呼吸后转入ICU治疗。在转入ICU后，医方应加强针对肺水肿及心源性休克的治疗。医方抗心衰药物治疗欠到位：利尿剂的使用可缓解急性左心衰的症状及体征，医方使用剂量不足致脱水量（减轻心脏前负荷不足）；β-受体阻滞剂使用不当；IABP机械辅助循环措施不足。（二）对患者死亡的原因分析。因未行尸体解剖，患者死亡原因不能明确，鉴定专家组结合临床综合分析认为，患者死亡原因考虑为冠心病、心源性休克、泵衰竭。（三）对医方的医疗行为与患者死亡之间的因果关系分析。患者所患疾病为急性广泛前壁心肌梗塞，心源性休克，造影提示三支血管病变，容易出现急性肺水肿等表现，死亡率较高，其自身疾病是导致患者死亡的最主要原因。而医方的医疗过失行为也是造成患者死亡的原因之一，原因力大小为轻微因素，故医方承担轻微责任。”结论为：本医案构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带先后向市医学会、省医学会支付鉴定费3500元、4500元。诉讼中，根据赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带申请，本院依法委托广东通济司法鉴定中心（以下简称通济鉴定中心）就市博爱医院对患者廖志平疗诊行为是否存在过错，与患者廖志平损害结果之间是否存在因果关系，以及医疗过错的程度如何（原因力大小及过错参与度）等问题进行医疗损害鉴定，通济鉴定中心于2020年3月16日作出粤通司鉴中心[2019]医鉴字第36号司法鉴定意见书以下简称（36号鉴定意见书），其分析说明为：（一）病情及诊疗概要……（二）医方诊疗行为评价。1.关于被鉴定人廖志平死因分析。被鉴定人死亡后虽未经尸体剖验检查，病理学死因不明。但其就诊医方诊疗过程的病历全面、客观，具备临床死因推断条件。根据被鉴定人上述病史，症状体征，诊疗情况，及病情发生、发展、恶化及最终死亡等情况综合分析，其符合因急性心肌梗死，急性左心衰竭，心源性休克而死亡；2.关于2017年4月11日急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗。（1）关于急性ST段抬高型心肌梗死的诊断。根据被鉴定人上述胸痛病史、症状特点、特别是心电图及血肌钙蛋白检查结果，医方诊断胸痛查因：冠心病，急性前壁ST段抬高型心梗，依据充足可靠；（2）关于急性ST段抬高型心肌梗死的治疗。医方上述处理，符合急性前壁ST段抬高型心肌梗死介入治疗规范；3.关于2017年4月13日医方行PCI术的诊疗评价。被鉴定人4月11日急性心梗责任血管明确（LAD），PCI术后胸闷、胸痛较前缓解。肌钙蛋白显著降低。4月13日下午再次胸闷、胸痛，复查心电图示梗死定位仍为心脏前壁（责任血管仍为LAD）。医方行冠脉造影以明确LAD近、中、远段原置入支架是否出现新梗阻，符合诊疗规范。但医方在责任血管原支架通畅，未见明显狭窄的情况下，急于对非责任血管（即左冠状动脉回旋支LCX）行PCI术；且术前未明确告知拟行PCI的具体血管等诊疗，存在过错行为。该过错与被鉴定人术后左心衰竭急性加重，发生心源性休克相关；4.二甲双胍、倍他洛克、曲美他嗪等药物应用评价。考虑到二甲双胍禁忌症为心力衰竭、急性心肌梗死；曲美他嗪主禁忌症为新近心肌梗死，医方在被鉴定人入院初始存在急性心肌梗死的情况下，应用二甲双胍、曲美他嗪不符合诊疗规范。因被鉴定人入院初始尚未出现心源性休克及严重心力衰竭，因此医方短期应用倍他洛克未违反诊疗规范；5.关于主动脉内球囊反搏术（IABP）的评价。被鉴定人4月13日接受PCI术后，突发意识丧失，呼吸骤停，此后处于急性左心衰竭，心源性休克状态。医方曾于4月17日和4月24日2次邀请上级医院专家会诊。在2次会诊中专家均提及必要时可行IABP支持治疗。考虑到被鉴定人因急性心肌梗死，导致急性左心衰竭合并心源性休克，有实施IABP支持治疗的适应症。通过IABP提高主动脉内舒张压，对于增加冠脉供血和改善心肌功能，有积极的治疗意义。医方在被鉴定人4月13日发生急性左心衰竭，心源性休克，至5月10日因抢救无效死亡的近一个月内，未采用IABP支持治疗，存在诊疗不足。该不足与急性左心衰竭，心源性休克救治效果不佳，有一定的相关性。综上所述，医方市博爱医院在对被鉴定人廖志平的诊治过程中，存在在心肌梗死急性期，对非责任血管LCX（左冠状动脉回旋支）行PCI术；在心肌梗死急性期应用二甲双胍、曲美他嗪药物；以及对急性左心衰竭，心源性休克未采用主动脉内球囊反搏术等过错行为。该过错行为与被鉴定人因急性心肌梗死、严重心功能衰竭、心源性休克导致死亡，具有一定的相关性。考虑到被鉴定人存在高血压病、2型糖尿病等多种严重基础病变；所患冠心病严重，多支冠状动脉严重阻塞（LAD中段急性完全闭塞病变，LCX中远段狭窄90%，RCA近中段狭窄70%）；急性心肌梗死、左心衰竭、心源性休克等病情危重、诊疗难度大、预后差等综合因素，亦与其死亡后果相关，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第（三）款规定，医方的诊疗过错行为与被鉴定人死亡后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41%-50%（仅供法庭参考）。鉴定意见为：医方市博爱医院在对被鉴定人廖志平的诊治过程中存在过错行为，该过错行为与廖志平的死亡后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41%-50%（仅供法庭参考）。赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带向通济鉴定中心支付鉴定费23860元。后市博爱医院提出书面异议，认为：1.鉴定人（通济鉴定中心）认为医方（市博爱医院）在对廖志平的诊治过程中，存在“在心肌梗死急性期，对非责任血管LCX（左冠状动脉回旋支）行PCI术”的过错行为，与事实不符；2.鉴定人认为医方在对廖志平的诊治过程中，存在“在心肌梗死急性期，应用二甲双胍、曲美他嗪药物”的过错行为，系认定错误；3.鉴定人认为医方在对廖志平的诊治过程中，存在“对急性左心衰竭，心源性休克未采用主动脉内球囊反搏术“的过错行为，系认定错误；4.医方不存在医疗过错行为，在本例患者处理过程中，医方严格按照教科书以相关诊疗规范、指南的规定进行治疗，医方已经尽到高度的谨慎义务，患者胸痛发病10小时余才到其医院急诊就诊，已严重耽误黄金救治时间（发病6小时内），并已出现心力衰竭并发症；医方第一时间准确诊断、处理了患者的“急性心肌梗死”，且在术后第三天（4月13日）病情发生变化时及时处置，并不违反任何诊疗规范；因患者病情危重、复杂，虽经医方及时救治，仍无法挽回患者生命，医方已经尽到审慎义务，并不存在过错。市博爱医院并申请鉴定人出庭作证。后因市博爱医院未按相关规定预付鉴定人出庭作证相关费用，故鉴定人未出庭作证接受质询。2020年5月7日，通济鉴定中心针对市博爱医院异议复核作出《关于廖志平医疗损害鉴定复函》，主要内容为：医方市博爱医院在对被鉴定人廖志平的诊治过程中，存在在心肌梗死急性期，对非责任血管LCX（左冠状动脉回旋支）行PCI术；在心肌梗死急性期应用二甲双胍、曲美他嗪药物；以及对急性左心衰竭，心源性休克未采用主动脉内球囊反搏术等过错行为。该过错行为与被鉴定人因急性心肌梗死、严重心功能衰竭、心源性休克导致死亡，具有一定的相关性。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第（三）款规定，医方的诊疗过错行为与被鉴定人死亡后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41%-50%（仅供法庭参考）。经质证，赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带意见为：1．对36号鉴定意见书的真实性、合法性、关联性没有异议，但对其部分内容有异议，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十七条规定，同等因素或者参与度应当是41%-60%，而不是41%-50%；2.对通济鉴定中心复函及专家会诊意见书没有异议，该证据证明了鉴定结论经临床专家会诊，市博爱医院对患者廖志平的诊疗行为存在明显的过错。市博爱医院质证意见为：对于36号鉴定意见书真实性确认，对合法性、关联性不予确认。理由如下：1.该鉴定意见不客观公正，对医方诊疗行为的分析认定和过错参与度的认定不符合事实，具体的异议其已经提交了书面的异议书，以该异议书为准；2.根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十八条规定，司法鉴定机构在鉴定过程中咨询临床医学专家的还应当在鉴定书载明专家的姓名、职称和工作单位，但本案中鉴定意见书并没有载明，所以该鉴定意见存在程序违法的问题，不应当采纳；3.鉴定意见书也仅仅是本案中当事人双方提交的一种证据，在鉴定书存在明显的程序和实体违法、事实认定不清的情况下，并不能作为最终认定责任的依据，并且该意见书明确表明鉴定意见仅供法庭参考，因此其认为该鉴定意见书不应当被法庭作为定案依据予以采纳。就市博爱医院提出质疑鉴定人（通济鉴定中心）咨询的临床医学专家名称、职称、工作单位问题，经本院当庭释明，通济鉴定中心另行提交给本院的临床专家会诊意见书中，已明确载明该两名专家姓名、职称以及工作单位（该两名专家职称均为主任医师，分别为广东省外的省级人民医院专家），但根据该鉴定人保密要求，该材料未向当事人双方出示，只作为本院存案备查。当事人双方对此均表示无异议。又查明，诉讼中，赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带提交的落款单位、时间为“深圳市戴维源防护净化技术有限公司2018年3月20日”的《误工证明》显示：“兹证明廖伟富（身份证号：4420001988********）系我单位职工，在我单位从事6年工作，月平均工资6000元。因其父亲在2017年4月13日心肌梗塞住院治疗于2017年4月13日请假45天护理及处理丧葬事宜。根据本单位规定，停发其未上班期间的工资（共计金额：9000元）。”赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带并提交有《营业执照》，显示：统一社会信用代码91440300708490703Ｇ，名称深圳市戴维源防护净化技术有限公司，主体类型有限责任公司，住所深圳市南山区，法定代表人单秀端，成立日期1999年3月31日”。经质证，市博爱医院质证意见为：对前述该证据的真实性、合法性、关联性不予确认，因廖伟富没有提供相关的劳动合同、参保证明，也没有工资发放记录加以证明其主张。本院认为，根据赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带明确本案其诉因为基于医疗损害责任纠纷主张权利，故本案为医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故处理医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，只有医方存在过错或过失行为，导致患方有受损害的事实，且该过错或过失行为与损害的事实有因果关系，才承担民事赔偿责任。因为医疗活动具有高度技术性和专业性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗和护理过程中是否具有过错以及过错和损害后果之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据，而不能仅以一般的社会经验作为判断的依据。结合当事人双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：一是36号鉴定意见书能否作为本案的定案依据以及市博爱医院过错责任如何认定问题；二是市博爱医院赔偿范围如何确定问题。关于焦点一。关于36号鉴定意见书能否作为本案的定案依据问题。本案在诉讼前，经中山市卫生和计划生育局委托市医学会对前述廖志平医案进行医疗事故技术鉴定，市医学会于2017年9月21日作出中山医鉴[2017-010]号医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例不构成医疗事故。后中山市卫生和计划生育局委托再次鉴定，省医学会于2018年1月15日作出广东医鉴[2017]091号医疗事故技术鉴定书，结论为：本医案构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。就卫生行政主管部门进行的医疗事故技术鉴定，可以在需要确定有关主体的行政责任或刑事责任时使用，但在民事侵权案件中，不应再委托进行医疗事故技术鉴定，这是因为依照《最高人民法院关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释和司法解释性质文件（第十批）的决定》规定，《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》已于2013年4月8日起不再适用。即《医疗事故处理条例》不再是审理医疗损害责任纠纷的依据。而本案纠纷发生于2017年。因此，本案诉讼中，根据赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带申请，本院依法委托通济鉴定中心就市博爱医院对患者廖志平疗诊行为是否存在过错、与患者廖志平损害结果之间是否存在因果关系、以及医疗过错的程度如何（原因力大小及过错参与度）等问题进行医疗损害鉴定，通济鉴定中心作出的36号鉴定意见书，其分析意见为：“医方市博爱医院在对被鉴定人廖志平的诊治过程中，存在在心肌梗死急性期，对非责任血管LCX（左冠状动脉回旋支）行PCI术；在心肌梗死急性期应用二甲双胍、曲美他嗪药物；以及对急性左心衰竭，心源性休克未采用主动脉内球囊反搏术等过错行为。该过错行为与被鉴定人因急性心肌梗死、严重心功能衰竭、心源性休克导致死亡，具有一定的相关性。考虑到被鉴定人存在高血压病、2型糖尿病等多种严重基础病变；所患冠心病严重，多支冠状动脉严重阻塞（LAD中段急性完全闭塞病变，LCX中远段狭窄90%，RCA近中段狭窄70%）；急性心肌梗死、左心衰竭、心源性休克等病情危重、诊疗难度大、预后差等综合因素，亦与其死亡后果相关，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第（三）款规定，医方的诊疗过错行为与被鉴定人死亡后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41%-50%（仅供法庭参考）。”鉴定意见为：“医方市博爱医院在对被鉴定人廖志平的诊治过程中存在过错行为，该过错行为与廖志平的死亡后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41%-50%（仅供法庭参考）。”上述36号鉴定意见书经庭审质证，当事人双方虽有异议但均未提交充分有效证据反驳鉴定结论主张，况且鉴定意见书不存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定结论明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形，鉴定程序合法有效，鉴定内容结论明确。综上，市博爱医院对患者廖志平的医疗行为中存在过错，且其医疗中的过错行为与廖志平的死亡后果之间具有同等的因果关系。通济鉴定中心36号鉴定意见书分析意见与本院查明的事实相符，故本院对该鉴定意见书及鉴定结论予以采信，并以此作为认定市博爱医院应对廖志平损害后果承担相应过错责任的定案依据。关于市博爱医院过错责任如何认定问题，根据通济鉴定中心36号鉴定意见书鉴定意见，结合市博爱医院的医疗过错在患者廖志平死亡的损害后果中的原因力大小，综合本案实际情况，本院确定市博爱医院诊疗行为过错参与度50%为适当，故市博爱医院应承担50%的赔偿责任。关于焦点二。根据赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带的诉讼请求，本案是一起医疗过错引发的侵权损害赔偿纠纷，赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带主张适用《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，理据充分。廖志平原为中山市居民，故赔偿标准应按中山市城镇居民的人身损害赔偿标准计算。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，本案的赔偿额应依据本院一审法庭辨论终结时的上一统计年度即2019年度统计数据确定。依照前述法律以及相关司法解释的规定，本案医疗损害赔偿具体项目金额如下：1.医疗费83762.15元（2017年4月11日至同年5月10日廖志平在市博爱医院住院治疗30天期间，一共产生医疗费266938.11元，其中医保统筹支付183175.96元，个人缴费支付83762.15元。因人身损害赔偿是赔偿给被侵权人的损失，具有填补性质。当由侵权行为发生的部分医药费从医保中已得到支付报销时，实际上已经减轻了被侵权人的损失，已减轻部分不能再要求侵权人承担，否则其得到双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖。故本院认定医疗费为83762.15元。但根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款和四十二条的规定，被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇。故社会保险垫付的医疗费用不能从损害赔偿中直接扣减，侵权人不因社会保险机构支付了医疗费而减轻或者免除赔偿责任，社会保险机构有权另行追偿。对于赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带主张的邀请院外专家会诊及在院外购买药物产生费用1534.20元，因市博爱医院不予确认，且其未能相关单据凭证等加以证明，故本院对此费用不予支持）；2.营养费问题，赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带主张营养费3000元但其未提供照医疗机构的意见或医嘱证明加以证实，故其该主张依据不足，本院不予支持；3.住院伙食补助费3000元［根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带主张住院伙食补助费3000元（30天×100元/天），符合法律规定，应予支持］；4.死亡赔偿金1019733.33元［死亡赔偿金按照2019年度城镇居民人均可支配收入48118元/年计算20年，48118元/年×20年=962360元；被扶养人生活费按照上一年度（2019年）城镇居民人均生活消费支出34424元/年标准计算，被扶养人龙杨带生活费57373.33元＝34424元/年×5年÷3个子女，小计1019733.33元（962360元＋57373.33元）］；5.丧葬费63800元（按照2019年度在岗职工年平均工资127600元/年÷2）；6.交通费1000元（交通费根据被侵权人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带虽未提供交通费单据，但考虑到治疗情况必然产生交通费用，结合本案实际情况，本院酌定交通费1000元为适当，超出部分本院不予支持）；7.误工费问题，根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第一款规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。”本案中，因受害人（被侵权人）廖志平死亡不计算误工费，其死亡赔偿金已补偿预期收入，故对赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带主张的误工费不予支持。前述项目赔偿费用合共为1171295.48元（医疗费83762.15元＋住院伙食补助费3000元＋死亡赔偿金1019733.33元＋丧葬费63800元＋交通费1000元）。则市博爱医院应向赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带支付赔偿款585647.74元（1171295.48元×50%）。此外，考虑到患者廖志平死亡给其法定继承人赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带造成的精神痛苦程度及本案案情，本院酌定市博爱医院支付精神损害抚慰金30000元为适当。故市博爱医院在本案中应支付赔偿款合计为615647.74元（585647.74元＋30000元）。因此，对赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带超出市博爱医院应承担赔偿费用615647.74元以外部分的请求，本院不予支持。此外，医疗事故鉴定费用8000元（首次鉴定3500元＋再次鉴定4500元），医疗损害司法鉴定费用23860元，合计31860元（8000元＋23860元），因医方（市博爱医院）负有医疗过错，故该鉴定费用31860元应由市博爱医院负担。综上，赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带诉讼请求合理部分，本院予以支持。市博爱医院抗辩合理之处，本院亦予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中山市博爱医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带支付赔偿款项615647.74元；二、驳回原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14195元（原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带已预交16087元，由本院退回原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带庭审辩论终结前减少诉讼请求数额部分对应案件受理费1892元），由原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带负担5824元，被告中山市博爱医院负担8371元（被告中山市博爱医院于本判决生效之日起七日内迳付原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带）。医疗事故鉴定费用8000元，医疗损害司法鉴定费用23860元，合计31860元（原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带已预交），由被告中山市博爱医院负担（被告中山市博爱医院于支付上述赔偿款项时一并返还给原告赖燕芬、廖伟强、廖伟富、龙杨带）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  吴浩明人民陪审员  赖明梅人民陪审员  宋文伟二〇二〇年六月十九日书 记 员  刘尉婷李小穆