湖南省岳阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0621民初665号原告：冯立新，男，1967年9月29日出生，汉族，岳阳县人，住岳阳县。委托诉讼代理人：王辉，湖南湘杰律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地湖南省株洲市天元区嵩山路**耀华锦园1.**104、204。法定代表人：刘玉青，总经理。委托诉讼代理人：黄亚辉，湖南天朋律师事务所律师。委托诉讼代理人：龙四红，湖南天朋律师事务所律师。第三人：湖南路桥建设集团有限责任公司，住，住所地长沙市雨花区韶山南路**/div>法定代表人：杨宏伟，董事长。委托诉讼代理人：熊丹，男，湖南路桥建设集团有限责任公司员工。原告冯立新与被告中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司（下简称太平洋财保株洲中心支公司），第三人湖南路桥建设集团有限责任公司人身保险合同纠纷一案，本院2020年4月10日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冯立新及其委托诉讼代理人王辉，被告太平洋财保株洲中心支公司委托诉讼代理人龙四红，第三人湖南路桥建设集团有限责任公司委托诉讼代理人熊丹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冯立新向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告在保险责任限额范围内支付原告保险金293709元；2.依法判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年第三人在被告处投保了建筑工程施工人员团体人身意外保险、意外伤害医疗保险，保险期间为2017年8月12日至2020年8月12日。2017年6月25日，原告开始在第三人投保的工地上班，2017年8月17日15时左右，原告在正常工作时间内被工地上的重物砸伤，后经岳阳市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告构成一处9级伤残。事故发生后，原告多次要求被告按照保险合同的约定及法律规定依法支付原告保险赔偿金，而被告却以各种理由拒绝支付。原告为了自身的合法权益不受侵犯，依法提起诉讼，望判如所请。被告太平洋财保株洲中心支公司辩称，1.本案涉及的《人身保险保险单》的“残疾保险责任赔付的特别约定”规定了：自发生保险事故之日起180天以内治疗结束的，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准)》构成伤残的，保险人按照伤残等级对应的比例乘以保额（保额为80万）给付伤残保险金。如果自发生之日超过180天未治疗结束的，同时又购买了工伤保险的，保险人才按照劳动机构组织鉴定的伤残等级给付伤残保险金；2.原告于2017年8月17日发生事故后在浏阳江晓·年轮骨科医院住院和手术治疗，后于2017年12月1日又在浏阳江晓·年轮骨科医院住院，并进行取内固定手术。从受伤到内固定取出治疗7天，治疗总时长没有超180日。因此，冯立新的伤残等级应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定，而冯立新在株洲市湘江司法鉴定中心依据行业标准鉴定为10级伤残，故最终赔付伤残保险金总额为8万元；3.医疗费：需凭正规的发票原件核对，岳阳市瑞安爆破公司曾赔付了冯立新医疗费等费用35000元，冯立新又从工伤保险处获得了医疗费，医疗费已赔付完毕，属于重复主张，不应支持；4.误工费、护理费、伙食费、交通费、营养费、精神抚慰金、被抚养人生活费等均不属于人身意外险的理赔范围。根据《侵权责任法》第十六条的规定，只有在侵权或者致害关系中才有权获得误工费、护理费等赔偿。除此之外，更没有法律规定在人身保险关系中可以获得误工费等赔偿，被告与原告不构成侵权关系。在涉案保险单中，也没有规定误工费可以理赔，原告主张误工费等费用均没有事实和法律依据，应予以驳回其诉求；5.本案遗漏了共同被告，涉案的《人身保险保险单》约定中国人寿保险长沙市分公司和长安责任保险株洲中心支公司分别共同承保份额的70%和20%，因此，即便判决被告支付保险金，被告也仅承担应支付的伤残保险金的10%。以上辩称意见，恳请法院予以充分考虑。第三人湖南路桥建设集团有限责任公司述称，第三人于2017年7月购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，第三人将部分工程劳务发包给岳阳县春岳劳务有限公司，原告是由岳阳县春岳劳务有限公司现场负责人杨岳兵招聘至项目施工过程中发生的意外，与第三人没关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：2017年6月25日，原告冯立新为岳阳县春岳劳务有限公司在第三人湖南路桥建设集团有限责任公司承建的乐业至百色工程项目施工提供劳务，月工资6650元。2017年8月17日15时左右，原告在乐业至百色工程项目施工工地工作时，被工地上重物砸伤左足背。原告受伤后，即到广西凌云县人民医院拍片，提示：左足第1、2跖骨骨折，当即简单包扎，第二天原告到浏阳江晓·年轮骨科医院住院治疗，行左足第1、2跖骨骨折复位内固定足背动脉修复术，2017年9月7日伤口愈合后出院，花费医疗费用14659.72元。出院诊断为：1、左足第一、二跖骨骨折；2、左足背动脉神经损伤。2017年12月1日，原告左足第1、2跖骨骨折内固定术后二次入院浏阳江晓·年轮骨科医院住院，行腰麻麻醉下左足切开内固定装置取出术，2017年12月8日伤口缝线未拆出院，花费医疗费用4990.22元。2017年12月8日，应原告所属岳阳市瑞安爆破土石方工程有限公司的申请，原告所受之伤被岳阳市人力资源和社会保障局认定为工伤。原告冯立新持有岳阳市瑞安爆破土石方工程有限公司爆破作业人员许可证，系特种务工人员。2018年5月18日，原告所受之伤，经岳阳市劳动能力鉴定委员会作出的职工工伤与职业病致残程度鉴定结论书，鉴定原告伤残等级为玖级。2019年1月10日，原告依工伤保险条例从工伤保险基金中获得的工伤保险待遇金合计36294.36元，其中医疗待遇15042元，伤残待遇及劳动能力鉴定费20982.36元，住院伙食补助270元。另查明，第三人湖南路桥建设集团有限责任公司已在广西乐业至百色工程项目施工中，投保了项目建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，其中意外死亡及伤残保险金额为每人80万元，意外医疗保险金额为每人10万元（医保范围内的合理费用100%给付）。保险合同中（十二）关于伤残疾保险责任赔付的特别约定：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例各级均上浮10%（第一级除外）乘以人身伤亡保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。被保险人同时购买工伤保险的情况下，其伤残等级由劳动机构组织的鉴定为认定标准。2018年10月26日，原告经被告指定在株洲市湘江司法鉴定中心司法鉴定，原告左足第1、2跖骨骨折行内固定术致足弓结构破坏1／3以上，其伤情已构成十级伤残。另还查明，原告尚有母亲刘仲秋，1948年8月14日出生，由原告三兄弟共同赡养。事故发生后，原告多次向被告及第三人索赔未果，2020年4月10日原告诉诸本院，请求判如所请。本院认为，第三人湖南路桥建设集团有限责任公司在广西乐业至百色工程项目施工中，投保了项目建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，其中意外死亡及伤残保险金额为每人80万元，意外医疗保险金额为每人10万元。2017年8月17日，原告在乐业至百色工程项目施工工地工作时，不幸被工地上重物砸伤左足背。该人身意外伤害发生在保险期内，被告太平洋财保株洲中心支公司应在保险责任范围内承担保险责任，支付保险金义务。根据《中华人民共和国保险法》第二十九条第三款规定，被告不得以再保险接受人未履行其保险责任为由，拒绝履行或者迟延履行其原保险责任，被告辩称要求追加再保险接受人作为当事人参加诉讼的请求，本院不予采纳。相关赔偿项目及标准，保险合同中没有约定，应依人身损害的相关赔偿项目和标准予以计算，被告辩称除医疗费和残疾赔偿金外，本案人身意外伤害保险的其他赔偿项目保险公司不应赔偿的意见，本院不予采纳。原告因本次人身意外伤害所受损失，本院经审查确认为：1、医药费19649.94元（14659.72元＋4990.22元），其中医保目录外费用4737.94元；2、误工费59850元（从受伤至劳动能力定残前一天，误工9个月×6650元）；3、护理费4529元（27天×湖南省居民服务和其他服务业工资61227元／年÷365天）；4、住院伙食补助费1620元（27天×60元）；5、交通费270元（27天×10元）；6、营养费810元（27天×30元）；7、残疾赔偿金177317元［其中①残疾赔偿金159368元，受诉法院所在地上一年度（2019）城镇居民人均可支收入39842元／年×20年×20％；②被扶养人生活费合计17949元，其中冯立新之母刘仲秋，1948年8月14日出生，抚养年为10周年，以2019年度城镇居民人均消费性支出26924元／年×10年×20％÷3＝17949元］；8、精神损害抚慰金，酌情确定8000元；以上合计272045.94元。综上所述，本案涉及有关人身意外伤害赔偿的范围和标准，除误工费予以减少外，其余基本在合理范围内，本院予以支持。原告已从保险基金中获得的赔偿，从中抵扣。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条、第三十一条、第三十五条之规定，判决如下：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司在保险责任范围内支付原告冯立新人身意外伤害保险金231013.64元（总损失272045.94元-工伤保险基金已赔偿的36294.36元-医保目录外费用4737.94元）。限被告中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司在本判决生效之日起10日内向本院指定账户履行（户名：岳阳县人民法院，账号：80×××72，开户行：华融湘江银行岳阳县支行）；二、驳回原告冯立新的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2852元，减半收取1426元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提供副本，向岳阳市中级人民法院缴纳上诉费后，上诉于岳阳市中级人民法院。审判员  龙永雷二〇二〇年六月十五日书记员  张 帆附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十九条再保险接受人不得向原保险的投保人要求支付保险费。原保险的被保险人或者受益人不得向再保险接受人提出赔偿或者给付保险金的请求。再保险分出人不得以再保险接受人未履行再保险责任为由，拒绝履行或者迟延履行其原保险责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第三十条赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。第三十一条人民法院应当按照民法通则第一百三十一条以及本解释第二条的规定，确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额。前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。第三十五条本解释所称＂城镇居民人均可支配收入＂、＂农村居民人均纯收入＂、＂城镇居民人均消费性支出＂、＂农村居民人均年生活消费支出＂、＂职工平均工资＂，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。＂上一年度＂，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。