江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣02民终341号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司景德镇中心支公司，住所地:江西省景德镇市昌江区昌南大道****。负责人：李卫平，系该公司总经理。委托诉讼代理人：沈建，该公司员工。被上诉人（原审原告）：彭圣继，男，汉族，1975年2月8日出生，住江西省上饶市鄱阳县。委托诉讼代理人：占明秀，江西京天律师事务所律师。中国太平洋财产保险股份有限公司景德镇中心支公司（以下简称太平洋财险公司）因与彭圣继保险合同纠纷一案，不服景德镇市昌江区人民法院（2020）赣0202民初96号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已经审理终结。太平洋财险公司上诉请求：请求撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任；上诉费由被上诉人承担。事实与理由：事故发生时被上诉人与投保人景德镇市卡地克陶瓷有限公司无利害关系，保险利益已灭失。团体人身意外伤害保险是单位给予员工的福利，为员工提供安全保障，当员工不幸发生意外伤害时，尤其是发生了人身伤害事故时，让团体意外保险为公司转嫁风险。投保人景德镇市卡地克陶瓷有限公司在2017年5月17日与上诉人签订团体人身意外保险合同，并在保单中与上诉人作出特别约定：“本保单只承担员工上下班途中及工作期间的意外伤害保险责任，不承担与工作无关造成的意外事故责任。。。”，投保人亦在特别约定条款中盖章进行确认。而根据投保人出具的证明及被上诉人的陈述可知，被上诉人在2018年2月底就已从投保人景德镇市卡地克陶瓷有限公司离职，随后在绿地公司工作并在绿地公司工作期间不慎受伤。根据《保险法》第十八条之规定“投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项”，既然投保人与上诉人订立合同时在保险条款之外进行了特别约定，并载明在保险单与投保单中，根据法律规定该特别约定的效力及于投保人、被保险人，投保人、被保险人在人员清单有变更的情形下未及时向保险人履行告知义务，且被上诉人在受伤时与投保人景德镇市卡地克陶瓷有限公司解除了劳动关系，其保险利益灭失，根据法律规定及合同约定，上诉人不应承担赔偿责任。一审法院认定赔付残疾保险金无事实及法律依据。团体意外险伤残的认定标准根据约定是适用《人身保险伤残评定标准（中保协发（2013）88号）》进行评定，并非人身损害赔偿案件中适用《人体损伤致残程度分级标准》评定。根据合同约定，“7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍”被上诉人要不活动度丧失大于等于25%才符合条款中所约定的九级残疾保险金，而被上诉人的鉴定报告适用错误的评残标准，并未对其要不活动度丧失程度进行评定，不应赔付残疾保险金。彭圣继答辩意见：原审认定事实清楚，适用法律正确，1、被上诉人与上诉人的合同期限是2017年5月17日至2018年5月17日，被上诉人在保险期限内受伤，上诉人依法应当承担赔偿责任；2、上诉人的保险义务没有因为被上诉人的工种变动而消失；3、原审中上诉人没有对被上诉人的鉴定条款提出异议，也没有提出重新鉴定，说明已认可该意见；4、上诉人在原审中没有举证其已提供相关保险条款给被上诉人，其在变动工种的情况下不承担责任并未进行告知。请求二审法院维持原判。彭圣继向一审法院提出诉讼请求：1、请依法判决被告赔偿原告共计10万元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院审理查明：原告于2017年到卡地克公司处工作，该公司于2017年5月18日以投保人的身份在被告处为包括原告在内的共计40名员工投保团体人身意外伤害保险，主险为法定伤残保险（每人保额为55000元），附加险为意外医疗保险（每人保额为10000元），保险期间为2017年5月18日零时起至2018年5月18日零时止，卡地克公司按时向被告支付了保费。原告自述2018年3月到绿地公司工作，2018年4月12日，原告在工作时不慎从工地高处摔下，事故发生后被送至景德镇市中医医院治疗，诊断为：1、胸12椎体压缩性骨折；2、腰1椎体压缩性骨折及腰1、2右侧横突骨折；3、多处软组织损伤等，原告于2018年9月27日出院，共计住院169天。2018年9月29日，景德镇市科信司法鉴定中心出具景德镇市科信司法鉴定中心（2018）鉴字第391号鉴定意见书，认定原告彭圣继构成九级伤残。一审法院认为，卡地克公司与被告太平洋财保公司之间的保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。投保人按约定足额交付了保险费，原告作为被保险人在保险期间内发生保险事故，有权要求保险公司应当按照保险合同约定履行给付保险金义务，故对于被告主张其与卡地克公司签订保险合同，未与原告签订保险合同，原告诉讼主体不适合的答辩意见不予支持。被告主张卡地克公司未按照约定履行如实告知义务，被告有权拒赔，根据被告提供的保险条款第六条第一款之规定“投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请”，原告虽然离开卡地克公司，但该公司并未向被告书面申请剔除原告的保险，故原告仍属于被保险人，保险合同仍然有效；又根据保险条款第五条第三款之规定“被保险人变更职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费与新职业或工种对应的保险费的比例计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担各付保险金的责任”，被告未提供证据证明原告变更的新工作性质属于拒赔范围内，故对于被告该主张该院不予支持，被告亦未提供职业分类细则，原告的保险金应当按照原约定进行赔付。被告对原告构成伤残九级表示无异议，保险条款规定“伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”根据保单中的保障项目，被告应支付原告意外残疾保险金为55000元×20%=11000元。原告未主张附加险意外医疗保险，该院不予处理。综上所述，被告应当支付原告保险金11000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司景德镇中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告彭圣继支付保险金11000元；二、驳回原告彭圣继其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告彭圣继负担1023元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司景德镇中心支公司负担127元。二审期间，各方当事人均无证据提交。二审确认一审认定的事实。本院认为，本案的争议焦点：本案被保险人对保险标的是否享有保险利益。《中华人民共和国保险法》第十二条：“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”，第三十一条：“投保人对下列人员具有保险利益：（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”，第四十八条：“保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。”，《关于适用若干问题的解释（三）》第三条：“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益”。一审证据中的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第二条第一款约定：“正常生活或正常工作的投保团体成员，可作为本保险合同的被保险人”，第六条第三款约定：“如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止”；一审查明的事实：彭圣继2018年3月到绿地公司工作。本院认为，离职后，彭圣继与投保人即景德镇市卡地克陶瓷有限公司不再具有劳动关系；彭圣继作为团体人身意外伤害保险的被保险人，根据合同约定，其离职以后，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止，则彭圣继因其离职而不再对团体人身意外伤害保险合同具有保险利益，其不得向保险人请求赔偿保险金。一审法院认定，彭圣继离开景德镇市卡地克陶瓷有限公司，但该公司未向保险公司书面申请剔除彭圣继的保险，故彭圣继仍属于被保险人，保险合同仍然有效。本院认为，一审法院适用法律错误：依照前引法律法规，本案被保险人是否享有保险利益，应以被保险人与投保人是否具有劳动关系进行判断；保险合同第六条中明确约定了“如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止”，此时，并不需要投保人进行书面申请减少保险人数；此外，即使保险合同明确约定“被保险人离职的，投保人须书面向保险人申请减少保险人数，保险人对减少的被保险人终止保险责任”时投保人未书面申请减少被保险人数，被保险人也将因离职而不具有保险利益，不得主张赔偿保险金。综上，本院认为，一审法院适用法律不当，处理结果不当，本院予以纠正。综上，中国太平洋财产保险股份有限公司景德镇中心支公司的上诉请求成立，应予支持。一审法院适用法律不当，处理结果不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条、第四十八条、《关于适用若干问题的解释（三）》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销景德镇市昌江区人民法院（2020）赣0202民初96号民事判决；二、驳回彭圣继的诉讼请求一审案件受理费1150元，二审案件受理费75元，合计1225元，由彭圣继负担。本判决为终审判决。审判长  舒振亚审判员  周寿林审判员  徐文生二〇二〇年六月十八日法官助理金勇胜书记员朱洁