江苏省邳州市人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0382民初3011号原告：李政泽（曾用名李睿），男，2008年8月22日出生，汉族，学生，住邳州市。法定代理人：孔某，系原告之母，女，1984年9月10日出生，居民，住邳州市。被告：中国人寿保险股份有限公司邳州支公司，住所地：邳州市建设南路**。负责人：王兴旺，该公司经理。委托诉讼代理人：庄思武，江苏景来律师事务所律师。原告李政泽诉被告中国人寿保险股份有限公司邳州支公司（以下简称：人寿保险邳州公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李政泽的法定代理人孔某、被告人寿保险邳州公司委托诉讼代理人庄思武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李政泽向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告保险理赔款180809.95元；2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2010年起原告李政泽在被告人寿保险邳州公司投保一份国寿康恒重大疾病保险，2011年投保两份国寿康宁重大疾病。原告2013年3月发烧，在人民医院门诊挂水治疗15日，后检查是呼吸道感染，因为误诊导致孩子肺部肾脏受到很大影响。2013年7月22日，上海医院检查肾功能不全，此后原告住院治疗多年，又发展到慢性肾功能衰竭、尿毒症，原告花费医疗费几十万元。2019年4月，原告申请理赔，被告拒赔。为维护原告合法权益，故提起诉讼。被告人寿保险邳州公司辩称，原告所患疾病属于肾发育不良，属于先天性畸形，根据双方签订的保险合同约定，答辩人仅返还其现金价值，且现金价值已经返还原告的代理人。故请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对于原告提供的保险合同三份、拒绝给付保险金通知书，被告无异议。对于病案材料、户口本复印件、出生医学证明，被告对真实性无异议，但认为该组病案材料并不完整，出生医学证明不能证明原告无先天疾病。对于被告提供的调查通知书、询问笔录、原告在2013年3月在徐州市儿童医院住院病案材料一组、2014年7月在上海市儿童医院住院病案材料一组、上海市复旦大学儿童医院出院小结，原告对真实性均无异议，但认为原告肾脏发育小，并不一定是先天性畸形。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2010年11月16日，原告李政泽的母亲孔某给原告在被告处投保了国寿康恒重大疾病保险一份，保险期间为终身，保险金额为25000元，每年保费为500元，交费期间20年，交费期限自2010年11月25日至2030年11月24日。2011年11月8日，原告李政泽的母亲孔某给原告在被告处投保了国寿康宁终身重大疾病保险，保险期间为终身，保险金额为21739.13元，每年保费为1000元，交费期间20年，交费期限自2011年11月13日至2030年11月12日。2013年5月27日，原告李政泽的母亲孔某给原告在被告处投保了国寿康宁终身重大疾病保险，保险期间为终身，保险金额为10万元，每年保费为1740元，交费期间20年，交费期限自2013年5月29日至2033年5月28日。上述三份保险合同中，均约定终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症）：指双肾功能慢性不可逆转性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经尽行了至少90天但额规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。属于合同约定的重大疾病。在责任免除条款均约定，因遗传性疾病，先天性急性、变形或者染色体异常导致被保险人发生本合同所指重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任，本公司有权解除本合同。本公司向投保人退还本合同的现金价值。同时还约定先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先行畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。其中，国寿康恒重大疾病保险、国寿康宁终身重大疾病保险（2013年投保的）在保险责任部分约定，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、……被保险人于本合同生效之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。国寿康宁终身重大疾病保险（2011年投保的）保险合同的第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或者多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。从原被告提供的病案材料来看，原告在2013年3月18日因支气管哮喘、急性上呼吸道感染在徐州市儿童医院住院治疗，诊断为：肾功能不全（失代偿），急性上呼吸道感染、右肾发育不良、粒细胞减少症、重度贫血、支气管哮喘。2014年月14日，原告因肾功能异常在上海市儿童医院住院治疗，诊断为双肾发育不良，慢性肾脏病4期。此后原告陆续治疗，在2019年1月14日，在上海长海医院治疗，诊断为慢性肾功能衰竭，尿毒症期。在该院实施了肾脏移植手术。2020年1月7日，原告向被告申请理赔，被告于2020年1月9日作出拒绝给付保险金通知书，认为，原告患尿毒症、肾移植，2015年8月18日复旦大学附属儿科医院诊断为CKD5期，2014年7月19日上海儿童医院诊断为双肾发育不良。先天性急性，责任免除，拒付，合同终止。退现价。其中国寿康恒重大疾病保险退还保单现金价值3531.25元，国寿康宁终身重大疾病保险退还保单现金价值2978.51元。国寿康宁终身重大疾病保险退还保单现金价值金额2897.68元。本院认为，涉案三份人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方均应按约定履行。原告在保险期间发生保险事故，被告认为，原告所患疾病属于责任免除条款中先行性畸形，故只退换保单现金价值金额。本院认为，本案的争议焦点是被告在合同定时是否就保险条款约定的先天性畸形、变形和染色体异常的责任免除条款向投保人尽到明确说明义务及原告所患疾病是否属于双方合同约定的责任免除情形。保险人应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果用书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。同时，保险人应对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，三份保险合同均约定了先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的内容不属于原告方及投保人当然应知的范围，被告未将《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的先天性畸形、变形或染色体异常的分类和定义在保险合同中列明，被告也认可其并未将《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的先天性畸形、变形或染色体异常的分类和定义向投保人明确说明，因此，该责任免除条款不产生效力，原告所患的重大疾病不属于责任免除情形，被告应依约定向原告承担保险责任。根据三份保险合同约定的，被告应支付原告保险金应为190217.39元（25000元+10万元+21739.13×3），扣除已付9407.44元，被告还应支付原告保险理赔款180809.95元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司邳州支公司于本判决生效之日起十日内支付原告李政泽保险金180809.95元。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，减半收取1950元，由被告中国人寿保险股份有限公司邳州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审判员  陈伟伟二〇二〇年六月二十九日书记员  王 欣