河南省西华县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1622民初1045号原告李忠，男，汉族，1963年2月11日生，住西华县。委托诉讼代理人李垚一，男，汉族，1989年6月20日生，住西华县。被告河南省周口市中心医院。住所地：周口市人民路东段**，统一社会信用代码：41858519-X。法定代表人：于彥章，该院院长。委托诉讼代理人赵向杰，河南众望律师事务所律师。委托诉讼代理人李凯江，该医院员工。被告河南省人民医院。住所地：郑州市纬五路**统一社会信用代码：41580781-8。法定代表人：顾建钦，该院院长。委托诉讼代理人李聪聪，大沧海律师事务所郑州分所律师。委托诉讼代理人桂鹏飞，大沧海律师事务所郑州分所律师。原告李忠诉被告河南省周口市中心医院、河南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告李忠的委托诉讼代理人李垚一、被告河南省周口市中心医院的委托诉讼代理人赵向杰、李凯江、被告河南省人民医院的委托诉讼代理人李聪聪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令各被告按责任比例赔偿原告医疗费等各项损失1564716.21元。2、诉讼费及其他费用由各被告承担。事实与理由：2018年12月18日2时许，原告因腹疼入住周口市中心医院，入院诊断疑为肠梗阻、急性阑尾炎或右肾结石，至当日10时进一步检查后诊断为肠系膜上动脉闭塞后，被告知该院不具备治疗条件需转上级医院。18日15时许转入河南省人民医院，次日17时方行剖腹探查术，称小肠段仅余长约20厘米空肠有活性，遂关腹；20日1时许出院，3时转入西华县人民医院进行抗休克治疗并行剖腹探查，见近端50厘米以下小肠及右半结肠部分肠系膜坏死，行切除术及小肠造瘘术。2019年1月20日出院。由于误诊及治疗不及时，导致原告形成短肠综合症，严重伤残并需专人护理，行静脉港植入术后靠昂贵的营养液维持生命，生活质量严重恶化。根据《侵权责任法》第54条之规定，现诉至法院，恳请依法维护原告权益。被告河南省周口市中心医院辩称，周口市中心医院对患者李忠在诊疗中处理得当，诊断及时，符合诊疗规范，不存在过失与过错，患者于2018年12月18日夜间2点2分入院，我院接诊医生经过查其验血及腹部CT检查，做出腹部待查的诊断思路，符合临床诊疗常规。历经6个小时的多方位的检查和诊断，于次日8点10分由上级医生查看并进行了科室会诊，结合患者的病情，立即进行了CTA加CTV检查，最终判断出患者系肠系膜上动脉上静脉栓塞。因该病情我院不具备治疗条件，及时与患者家属沟通转往上级医院治疗，总共在我院治疗时间不足１０小时，所以上述治疗行为均符合外科学治疗诊断。我院的医疗行为不存在过失和过错，我院在本案中不应当承担患者因后续治疗行为所造成的各项损失。被告河南省人民医院辩称，一、我院对原告的病情诊断明确，治疗措施符合医学原则和诊疗规范，只是因为我院已经安排有手术没有过多手术室而另行安排原告手术时间，这是由于客观医疗设施水平所致，并非我院的主观过错或者过失。二、原告来我院之前肠道缺血时间已经达到17.5个小时，来院前已经出现肠管坏死，并且术中发现绝大部分肠管已经发黑坏死。原告在入我院治疗时因为疾病发展的因素以及当地医院条件所限没有及时进行救治，已经错过了最佳治疗时间。原告最后所患短肠综合症根本原因在于发病急，至我院治疗时已错过最佳时机所致。三、北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见从技术鉴定立场认为我院的过错程度为次要-同等范围，忽视了原告自身基础疾病的严重性和入我院病情已不可挽回的客观情况，明显加重了我院的责任，请人民法院考虑到本案的客观情况在次要责任范围内以不超过30%的比例去负担损失。四、原告主张的各项赔偿之问题。1、误工费：原告主张的误工天数计算至定残前一天过长，原告2018年12月18日至20日在我院进行治疗后出院，随后在西华县人民医院治疗后即患短肠综合症，2019年3月13日即将我院起诉至西华县人民法院，我院在本案的审理过程中予以配合鉴定，因为鉴定机构受理鉴定申请到出具鉴定意见的实际过长以致2020年3月20日李忠的伤残等级才最终确定，并且评定伤残的依据是短肠综合症，××原告在西华县人民医院治疗时已确诊，这期间的间隔1年之多。如将该段时间计算为误工天数，明显加重我院的责任。2、原告主张的5年后续治疗费在本次审理中不宜得到支持，后续产生医疗费可另行起诉以实际花费数额为准要求赔偿。综上所述，我院对原告尽心尽力的履行了医疗义务，原告至我院治疗时已错过最佳治疗时间，经剖腹探查术后于我院处出院。限于医院手术室及医务人员数量的缺乏以致没有办法做到每一个患者到我院处治疗即可立即进行手术，并非我院的主观过错或者过失。我院认为对原告的赔偿请求不应负担任何责任。原告向本院提交的证据有：证据一、北京法源司法科学证据鉴定中心《司法鉴定意见书》，证明目的：1、原告为三级伤残，2、河南省人民医院存在过错与损害后果之间具有一定的因果关系，参与度在次要至同等之间；周口市中心医院存在过错，与损害后果之间具有一定的因果关系，参与度在轻微至次要之间；3、建议后续治疗费以过去半年或一年实际花费平均计算。证据二、医疗票据32张，证明目的：1、、住院139天2、诊疗费用共计177739.3元。证据三、鉴定费收据1张、去京高铁票6张、、住宿定单1张证明目的：鉴定花费共计39086元。证据四、《外科学》第140页、141页，《郑州市中心医院住院患者汇总清单》1份，郑州市中心医院门诊收费票据3份(97154259、7154479、3406436)，2019年3月诊所费用清单1份。证明目的：1、《外科学》“肠外营养”一节描述了肠外营养需要的药物内容；2、汇总清单所载原告在郑州市中心医院住院33天，与肠外营养相关的药物总价值为37154.04元，平均每天1126元；3、门诊收费票据显示2019年3月份原告自郑州市中心医院购买营养液花费共计9164.66元，平均每天296元，当月诊所费用1844.5元，平均每天59.5元，两项合计平均每天355.5元。证据五、周口中心医院宣传单四份，证明周口中心医院是国家级三级甲等医院，开展了介入科和普外科，可以做晚间增强CT及介入溶栓术。被告河南省周口市中心医院向本院提交证据有：证据一、病历一套、黄家驷外科学案涉病情治疗规范一份，证明目的：我院对患者李忠从入院到出院之间的诊疗行为符合医疗规范，在现有的技术医术上已做到了尽职尽责，不存在治疗过错。证据二、周口中心医院医务科出具证明及复函，证明1、××的血管介入治疗。2、不具备开展开腹取栓的治疗条件。3、增强CT不属于常规检查。被告河南省人民医院向本院提交的证据有：汪忠镐血管外科学，××发后10小时是关系到救治是否还有意义的重要时间段，患者在周口市中心医院是否能及时进行增强CT检查及介入溶栓治疗是关系到其病情是否恶化的重要时间段。经庭审质证，被告周口市中心医院对原告向本院提交证据的质证意见为，第一组证据：1、该鉴定意见书鉴定意见中漏列被鉴定主体，在委托书中有西华县人民医院，但在鉴定意见中并未对西华县人民医院治疗行为做出鉴定意见，明显存在漏列被鉴定主体，不能充分说明被鉴定人李忠总的治疗行为过程存在具体的情况，不能总体反应三家医院的治疗行为，也无法判断出百分百责任均由谁承担，三家医院都要进行总的分析且应当指出患者及三家医院应当承担百分百责任中的何等责任，所以鉴定意见是不完整的，不能做为定案依据。2、鉴定结果让周口市中心医院承担轻微至次要程度范围，在鉴定分析中没有给出充分的分析及依据，仅仅依疑问式方法来推定周口市中心医院存在过错，明显与鉴定书的目的和宗旨不相符，其在分析中仅依对患者病情明确诊断后治疗方式的选择方面存在不足唯一理由来推断我院承担过错责任，不能令医疗人士信服，且与分析说明相矛盾，在分析说明中鉴定意见肯定了我院的诊疗行为，具体表现在本案医院给予CTA加CTV明确诊断后请介入科医生明确治疗方案，符合诊疗常规，但因医院不具备介入治疗条件建议转院治疗。这足以说明周口市中心医院在对患者李忠的病情历经一整夜的检查和会诊，在短短的10个小时之内明确诊断出了李忠的真实病情并做出了明确的治疗方案，但因周口市中心医院不具备该病的治疗条件，所以经告知家属同意后立即转入上级医院治疗，这与诊断意见中推定我院在治疗方面存在不足明显相矛盾。针对第二方案提到的未见取栓术，说明我院诊疗思维具有一定局限性，这一论述我院感到非常委屈，首先从我院成立以来从未做过案涉病情的取栓术，××做取栓术，从河南省人民医院的治疗行为，后续治疗行为，也能看出该院也未对李忠做取栓术，××虽然在理论中学术中可以采取取栓术，××在实践中临床中罕有存在。这说明鉴定专家对我们市级医院要求过于苛刻也过于理想化，此分析说明完全不符合现实中的治疗常规。3、分析中已经认定了就诊时间在夜间有一定的特殊性，既然已认定有特殊性，就应当明知夜间的治疗与白日的治疗肯定具有不同的程序，比如增强CT检查，我院在采取体检、血验、××患者真实病情的情况下，才能做进一步增强CT检查，因该增强CT检查非一般常规检查，按照现行的检查规范，禁止医院扩大检查，所以在主任医师经过会诊后于早上8点10分便做出了增强CT检查通知，这足以说明符合我院的当地医疗行为规范，综上该鉴定意见书分析我院存在轻微责任没有明确有事实和科学依据且均在不确定的原因之上推定出的一个过错行为，明显不能做为判案依据。第二组证据患者李忠本人的疾病是确实存在，因疾病支出的正常治疗费用由医保报销后由本人承担，票据的合法性及有效性因太多我们不再一一核对，请法庭根据现行规定进行公平采纳。第三组证据与本案具有关联性的请法庭酌定，根据治疗医院及必要的交通和住宿依法采纳。第四组证据要求向法庭提供原件以及时否进行报销和报销比例。患者是否需要营养费用应依医生的证明和医嘱，请法庭酌定。第五组证据这是周口中心医院的宣传材料，只能证明周口中心医院存在哪些科室，从该材料上不能看出周口中心医院具备开展涉案原告患肠细膜栓塞介入的条件。事实上对原告说明的我院有介入科并不否认，但我们想表达的是，医院从未开展过原告患者这种病的介入手术，另外从该宣传单中也不能确认我院具备开展肠细膜血管开腹取栓术的条件。××的开腹取栓手术，我院的医疗条件和技术力量不具备开展上述两个手术的资格和能力。被告河南省人民医院对原告向本院提交证据的质证意见为，第一组证据同答辩意见第二点。对第二组证据的真实性无异议，关联性有异议，在鉴定意见存疑不应作为定案依据的情形下，该主张我院不予认可。对第三组证据真实性无异议，关联性有异议，参加鉴定我院也派出两名工作人员准时到场，同样产生路费和住宿费，原、被告应各自负担。第四组证据真实性原告应提供原件予以核对，对证明目的一，该教科书是否现行规范教材无法确认，患者肠外营养所需药物应以医生的诊断证明或者处方为依据。对证明目的二、三首先无法确认与肠外营养相关的药物价值，其次因患者现在为短肠综合症，从医学角度考虑肠外营养是有需求的，但平均每天花费多少应结合出院后的购买药物情况予以综合认定。第五组证据显示系周口中心医院官网资料，真实性无异议，该资料显示周口中心医院开展有CT室、介入科、普外科等相应医技科室，对于其是否具备开展夜间增强CT检查介入溶栓治疗及外科取栓治疗，是本案应重点查明的事实，请法庭依法分配举证责任。原告对被告周口市人民医院向本院提交证据的质证意见为，证据一病历上显示的入院时间和我们入院时间不符。治疗期间医生没有尽职尽责，导致李忠病情加重，从周口到郑州耽误了两天时间，当时办理出院的时候医生要求签一个单子，内容是患者强烈出院我院留不住，这不属实。病历是真实的，对证明目的有异议，不能证明医院无过错。证据二周口市中心医院在要求转院的时候明知道结果为肠细膜动脉栓塞的情况下，没有做任何处理措施让我们直接转院，关于晚间增强CT医院应该做。被告河南省人民医院对被告周口市中心医院向本院提交证据的质证意见为，证据一对住院病历因原告及其代理人最为了解实际就诊情况，病历记载是否属实我方不发表意见。对教科书真实性无异议。证据二该证明有周口中心医院医务科出具，对其内容真实性无法确认，对复函有周口中心医院出具，对其答复事项1、2真实性无法确认，对第3项答复原文写到没有找到增强CT属于常规检查的相关文件，实际上与本案待查明事实有所偏离，本案需查明周口中心医院是否具备开展增强CT的技术条件，而不在于此项检查是否属于常规检查。原告对被告河南省人民医院向本院提交证据的质证意见为，证据没有异议，对证明目的有异议，据我了解最佳治疗时间为6个小时至8个小时。被告周口市中心医院对被告河南省人民医院向本院提交证据的质证意见为，理论上讲10个小时内肠管有可能坏死，但患者入院河南省人民医院后并未诊断出肠管坏死，充分说明患者离开我院时肠管没有坏死。经审查，原告及被告向本院提交的证据与本案相关联的部分，本院予以采信。本院经审理认定事实如下：2018年12月18日2时25分，原告李忠因腹疼入住周口市中心医院，入院诊断疑为肠梗阻、急性阑尾炎或右肾结石，于当日行CTA+CTA明确肠系膜上动脉、肠系膜上静脉栓塞，被告知该院不具备治疗条件需转上级医院，李忠在周口市中心医院交医疗费5000元。2018年12月18日15时23分李忠转入河南省人民医院治疗，入院诊断为肠系膜上动脉夹层，次日行剖腹探查术，术中发现小肠距Treitz韧带约20cm处至升结肠中段肠管发黑坏死，肠管无蠕动，肠管不可逆性坏死。术后诊断：肠系膜上动脉栓塞，肠管缺血坏死，12月20日1时许出院，李忠个人支付医疗费9184.1元。2018年12月20日3时转入西华县人民医院进行抗休克治疗并行剖腹探查，术中见近端小肠50CM以下小肠及右半结肠部分肠系膜坏死，术中行坏死小肠及右半结肠切除术，小肠造瘘术，术后抗生素使用营养支持等药物对症支持治疗。2019年1月20日出院，出院诊断：肠系膜上动脉栓塞；小肠及右半结肠坏死切除术后；感染性休克；呼吸衰竭；心肌梗塞冠脉搭桥术后；短肠综合症，，住院31天李忠个人支付医疗费6932.74元。2019年1月20日李忠又到郑州市中心医院住院治疗，，住院3天李忠个人支付医疗费7875.24元。2019年1月23日李忠到西华县人民医院住院治疗，，住院8天李忠个人支付医疗费1845.07元。2019年5月23日李忠到周口市中医院住院治疗，，住院13天李忠个人支付医疗费2928.31元。2019年11月6日李忠到周口市中医院住院治疗，，住院19天李忠个人支付医疗费3385.13元。2019年11月27日李忠到郑州市中心医院住院治疗，，住院33天李忠个人支付医疗费16215.07元。2019年12月30日李忠到郑州市中心医院住院治疗，，住院7天李忠个人支付医疗费21345元。2020年1月5日李忠到西华县人民医院住院治疗，，住院2天李忠个人支付医疗费1685.4元。2020年1月6日李忠到西华县人民医院住院治疗，，住院20天李忠个人支付医疗费5809.70元。李忠在郑州市中心医院分十三次购买营养液及辅助注射液支出34152.36元。李忠在周口经济开发区李志丹卫生室十次购买营养液等支出60390元。在诉讼过程中，李忠申请对其伤残程度、护理依赖及后续治疗费进行鉴定；对西华县人民医院、河南省人民医院、河南省周口市中心医院是否存在医疗过错、其过错与李忠的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，后李忠撤回了对西华县人民医院的起诉。2020年2月10日北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴【2019】医鉴字第348号鉴定意见书，鉴定意见为：1.周口市中心医院在对被鉴定人李忠的诊疗过程医院存在医疗过错，与被鉴定人最终短肠综合症结果之间具有一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微-次要程度范围。请法庭结合审理情况综合确定本案民事过错程度及民事赔偿程度。2.河南省人民医院在对被鉴定人李忠的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终短肠综合症结果之间具有一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从技术鉴定立场分析建议为次要-同等程度范围。请法庭结合审理情况综合确定本案民事过错程度及民事赔偿程度。3.被鉴定人李忠目前状态残疾程度为三级。4.被鉴定人目前状态无护理依赖。5.被鉴定人李忠目前状态即短肠综合症，在临床治疗方面具有补充营养、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡及防止营养支持的并发症，供给肠内营养以获得残留小肠的最佳代偿，肠外营养主要是补充肠内营养的不足的治疗必要性。但具体费用受地区物价、医院级别、患者个体体质差异等多因素影响，难以准确预估，本次鉴定首先尊重原被告协商一致的意见或医疗机构的医学建议，其次可以实际发生为准。本次鉴定建议患方提供过去半年或一年期间相关诊治费用情况，经法庭质证后确认费用，并以此计算出平均每月费用作为基数，供法庭审理参考。李忠支持鉴定费32850元，交通费2082元，，住宿费1004元本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告周口市中心医院在针对原告病情明确诊断后治疗方式的选择方面存在不足，被告河南省人民医院在原告入院诊断方面描述存在瑕疵，入院后手术治疗时机把握方面存在一定不足，二被告在对原告李忠的诊疗过程医院存在医疗过错，与原告李忠最终短肠综合症结果之间具有一定因果关系，故被告周口市中心医院和被告河南省人民医院应当对原告李忠的各项损失承担相应的赔偿责任。参照北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见及本案具体情况，本院酌定以被告周口市中心医院承担10%的赔偿责任，被告河南省人民医院承担45%的赔偿责任为宜。原告李忠的各项损失及赔偿标准认定如下：（一）医疗费82205.76元，购买营养液及辅助注射液94542.36，共计176748.12元。（二）误工费。原告李忠从住院到定残日前一天共计419天，按照上年度河南省农、林、牧、渔业平均工资每年44314元的标准计算，误工费为50870.79元。（三））住院伙食补助费每天50元，原告李忠累计住院139天，计款6950元；（四）营养费，每天20元，原告李忠累计住院139天，计款2780元；（五）交通费，每天20元，原告李忠累计住院139天，计款2780元；（六）护理费，原告累计住院139天，考虑一人护理，按照上一年度河南省居民服务业每年45677元计算，计款17394.46元；（七）残疾赔偿金。原告李忠现年57岁，构成三级伤残，按照上一年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元计算20年的80%，残疾赔偿金为547215.52元；（八）原告李忠因鉴定支出鉴定费32850元，交通费2082元，，住宿费1004元共计35936元（九）后续治疗费。根据原告李忠相关诊治费用情况，本院酌定原告李忠后续治疗费每天350元，先考虑4年的后续治疗费用，后续治疗费为511000元。以后的后续治疗费用，可另行主张。（十）精神损害抚慰金。根据原告的伤残程度及本案情况，酌定为65000元。第（一）至第（九）项共计1351674.89元。被告周口市中心医院承担10%的赔偿责任，即被告周口市中心医院应赔偿原告李忠损失135167.49元及精神损害抚慰金20000元，共计155167.49元。被告河南省人民医院承担45%的赔偿责任，即被告河南省人民医院应赔偿原告李忠损失608253.70元及精神损害抚慰金45000元，共计653253.70元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：一、被告河南省周口市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李忠损失155167.49元。二、被告河南省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李忠损失653253.70元。三、驳回原告李忠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15537元，原告李忠负担4350元，被告周口市中心医院负担2685元，被告河南省人民医院负担8502元。如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判长  李君刚审判员  袁芳军审判员  张秋美二〇二〇年六月十二日法官助理蔡全杰书记员胡欣欣