北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初9096号原告：王凤敏，女，1973年2月26日出生，汉族，深圳市茅壹酒业有限公司职员，住山东省菏泽市曹县。委托诉讼代理人：江开伟（原告王凤敏之夫），凯盛建材商砼有限公司驾驶员，住山东省菏泽市曹县。委托诉讼代理人：冯立华，北京市中盾律师事务所律师。被告：山东省立医院，住所地山东省济南市槐荫区经五纬七路324号。法定代表人：赵升田，院长。委托诉讼代理人：王凤蕊，男，山东省立医院副主任医师。委托诉讼代理人：张蔚，山东鲁泉律师事务所律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：周光峰，男，北京市积水潭医院骨科医师。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告王凤敏与被告山东省立医院、北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王凤敏的委托诉讼代理人江开伟、冯立华，被告山东省立医院的委托诉讼代理人王凤蕊、张蔚，被告积水潭医院的委托诉讼代理人周光峰、郑健到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。王凤敏向本院提出诉讼请求：请求判令山东省立医院赔偿原告项目如下：包括医疗费622475.88元，护理费131400元，住院伙食补助费47600元，误工费156000元，营养费73000元，交通费1593元，餐费70元，住宿费7000元，按北京市城镇居民标准赔偿残疾赔偿金738490元，被扶养人生活费84989.67元，以上共计1862618.55元，按20%责任比例计算为372523.71元。另赔偿精神损害抚慰金30000元，鉴定费20000元。请求判令积水潭医院赔偿原告项目如下：包括医疗费159411.86元，护理费131400元，住院伙食补助费26800元，误工费156000元，营养费73000元，交通费1593元，餐费70元，残疾赔偿金738490元，被扶养人生活费84989.67元，以上共计1371754.53元，按20%责任比例计算为274350.91元。另赔偿精神损害抚慰金20000元，鉴定费20000元。诉讼费由被告负担。事实和理由：2017年9月16日，原告王凤敏因车祸伤致右腿、右臂破裂出血16小时余，于山东省立医院创伤急诊外科就诊，诊断为“失血性休克右肘关节开放性骨折脱位右肘部血管、神经损伤右肘部皮肤及软组织脱套伤右胫腓骨开放性骨折脱位右小腿血管、神经损伤右小腿皮肤及软组织脱套伤”。于2017年9月17日行清创探查内外固定术，并于9月25日、9月30日、10月10日、10月17日、11月30日在该院行右前臂及右小腿清创VSD术，在院期间及出院后伤口反复感染，后于积水潭医院及河北中医骨病医院等医院就诊，皆未有效诊治，伤口迁延不愈。目前原告诊断为慢性脊髓炎，右下肢肌肉、神经受损严重。原告认为，被告的医疗过失行为造成原告慢性骨髓炎等伤情，应依法承担赔偿责任。为维护原告合法权益，诉至法院，请依法判决。山东省立医院辩称：司法鉴定认为我院为轻微责任，我院尊重该鉴定结论，责任比例不应超过10%，但对于鉴定分析认为我院处置不及时的意见不认可。原告受伤时，伤口创面感染严重，且已经经过16小时，我院尽到救治义务。对于原告主张的医疗费的真实性无异议，关联性不认可。对劳动关系的真实性不认可，因原告未提交社保证明及完税证明，不认可误工费的真实性。对家属的住宿费及餐费的真实性和关联性均不认可。对被扶养人情况，因为不是公安机关出具的，对真实性不认可。交通费与原告就医无关，关联性不认可。积水潭医院辩称：患者王凤敏，因“右小腿外伤后窦道”于2018年4月13日入院。患者于2017年9月16日发生车祸致右侧肢体多发粉碎性骨折，在当地医院给予手术治疗，右上肢肱骨、肘关节骨折给予内固定治疗，右小腿胫腓骨骨折给予外固定架固定。术后右小腿伤口愈合欠佳，持续渗出较多，近一个月来病情有所加重，局部渗出多红肿。专科查体：可见右小腿外固定架固定良好，胫前可见一约18×8cm瘢痕溃疡创面，渗出较多，为淡黄的液体，局部可见骨折外露，创周红肿明显。膝关节屈曲差，足部功能感觉差。右上肢肘关节屈曲，伸直受限，手指活动功能感觉可。入院诊断：皮肤窦道(右小腿)，慢性骨髓炎(胫骨，右)，骨折外固定架、内固定术后(胫骨，右)。患者入院后完善常规检查，经上级医师查房，于2018年4月16日在全麻下行右小腿扩创、内固定取出术。术中梭形切除皮肤窦道，延长切口，咬除死骨，冲洗后放入含敏感抗生素的人工骨填充死腔，因组织水肿，张力大，无法拉拢缝合，应用VSD封闭伤口。于2018年4月25日在全麻下行右小腿扩创、局部皮瓣转移术。术中见伤口及骨髓腔内无脓性分泌物，软组织水肿减轻，遂将胫骨周围肌肉向髓腔内拉拢，覆盖髓腔，局部皮瓣转移、闭合伤口。术后伤口情况改善、大部分愈合，于2018年5月15日出院。患者因多发创伤、骨折在当地医院得到积极救治，大部分创伤及骨折愈合良好，小腿多发粉碎性、开放性骨折，因伤情重，病情复杂，治疗难度大，患者伤后7个月到我院就诊时已发生明显骨髓炎及伤口感染，患者损害后果在入我院治疗前即已存在，与我院的诊疗行为没有因果关系。我院对患者病情诊断明确，入院后按照治疗常规给予手术清创、抗生素人工骨填充抗感染，负压吸引及局部肌瓣、皮瓣修复伤口，出院时骨髓炎情况有所改善，伤口大部分愈合。我院的诊疗行为符合诊疗常规，并不存在过错。综上所述，我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，患者的损害后果与我院的诊疗行为之间不存在因果关系，我院不应当承担赔偿责任。请求人民法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告伤情诊疗情况摘录如下：1.山东省立医院王凤敏住院病案入出院时间：2017年9月17日至2018年1月9日住院115天主诉：车祸伤致右腿、右臂破裂出血16小时余。现病史：约16小时前因车祸致右腿，右臂部破裂出血，深达肌层，骨折断端外露，随即至当地医院行X线检查：右侧肘关节开放性骨折脱位，软组织缺损；右侧胫腓骨开放性骨折脱位；右肩部骨折；予补液，输血，清创包扎，支具外固定等治疗。考虑患者病情危重，失血较多，转至我院以“多发骨折”收入我科。专科情况：患者胸部按压痛，右肩部可触及骨擦感，疼痛、活动受限，右肘部皮肤破裂出血，可触及骨擦感，桡动脉可扪及；右小腿皮肤及软组织缺损，可见骨折断端，右膝活动受限。辅助检查：X线示：右肩部骨折；右肘关节开放性骨折脱位，软组织缺损；右侧胫腓骨开放性骨折脱位。初步诊断：1.失血性休克2.右肘关节开放性骨折脱位3.右肘部血管、神经损伤4.右肘部皮肤及软组织脱套伤5.右胫腓骨开放性骨折脱位6.右小腿血管、神经损伤7.右小腿皮肤及软组织脱套伤。首次病程记录：诊疗计划：……3.积极术前准备，急症行清创探查修复术(备截肢术)手术治疗。0时50分术前小结：手术指征：患者右肘及右小腿皮肤及软组织缺损严重，骨折外露，血管及神经受损，保守治疗效果欠佳，需手术治疗。手术名称：清创探查修复术(备截肢术)。注意事项：术中仔细操作，保护血管神经。手术的风险及并发症，术前向患者及家属充分讲明，取得患者及家属的理解，术前应用抗生素预防感染治疗。手术记录：清创探查及骨折切开复位内固定术。手术经过：探查见右前臂内侧约20cm伤口，由肘后至前臂远端，皮肤皮下广泛剥脱，屈、伸指肌肉毁损，尺侧腕屈肌、腕伸肌毁损，肱二头肌腱自桡骨粗隆间撕脱，尺骨近端开放粉碎骨折，肘关节开放脱位，关节囊撕裂，上尺桡关节分离，内外侧副韧带复合体撕裂，尺神经、骨间背神经挫伤，创口污染严重，清除坏死污染组织，双氧水、碘伏、生理盐水冲洗伤口，更换手套、器械及敷料。取右上臂前外侧切口，显露肱骨骨折，将骨折复位，2块重建钢板固定。再将尺骨骨折、肘关节复位，克氏针及张力带钢丝固定，透视见骨折复位满意，重建肱二头肌腱点，缝合修复关节囊及内外侧副韧带复合体。松解尺神经，骨间背神经，屈、伸指肌肉及尺侧腕屈肌、腕伸肌缺损严重，无法修复，前臂创面不能缝合，VSD覆盖前臂创面，置引流管1根，逐层缝合。小腿伤口长约25cm，深及皮下肌肉，皮肤软组织大面积缺损，骨折断端外露。清除污染坏死组织，发现胫后动脉断裂，近端栓塞，予近端，远端结扎；胫神经水肿，胫前肌群损伤严重；胫骨粉碎性骨折，移位明显。碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，更换手套，给予胫骨复位后打入克氏针，在胫骨上钻孔，攻丝，测深，锁钉分别拧入，透视示骨折复位可，胫骨上段打入外固定钉三枚，透视示固定位置可，胫骨下段打入外固定钉三枚，连接外固定架，拧紧外固定架诸关节，透视骨折复位及固定满意。11时18分特殊使用级抗生素使用讨论记录：术前创面污染严重，手术部位感染，血源性感染不能排除，病原菌尚未查明，病情危重，单一抗菌药物不能有效控制感染，有指征使用特殊使用级抗菌药物亚胺培南西司他丁(泰能)联合利奈唑胺(斯沃)抗感染治疗。9月19日11时20分特殊使用级抗生素使用讨论记录：亚胺培南西司他丁(泰能)联合利奈唑胺(斯沃)抗感染治疗后仍有发热，考虑感染控制不佳，有必要联合抗真菌药物。有指征使用米卡芬净抗感染治疗。9月20日11时47分临床微生物科+临床药学科会诊记录：创面部位的细菌培养，前期检出屎肠球菌，已依据药敏使用利奈唑安，治疗一周后复查培养，取材时要基底部标本。9月25日手术记录：右前臂、右小腿清创VSD术。右前臂缝线部分拆除，伤口内有黄白色脓性物流出，吸净，清除坏死污染组织，缝合皮下、皮肤，以VSD覆盖封闭创面，负压吸引。将右小腿内侧、外侧缝线部分拆开，伤口内有黄白色脓性物流出，吸净，小腿腓肠肌、比目鱼肌、胫后肌，趾屈肌、胫前肌、趾伸肌等大都分肌肉组织颜色灰败、坏死，深达胫骨，将坏死组织、皮肤清除，小腿下段约10×15cm无皮肤覆盖，反复冲洗，以VSD覆盖封闭创面，负压吸引，术毕。9月30日手术记录：右前臂、右小腿清创VSD术。将右小腿内侧、外侧缝线部分拆开，伤口内有黄白色脓性物流出，吸净，见小腿腓肠肌、比目鱼肌、胫后肌，趾屈肌、胫前肌、趾伸肌等大部分肌肉组织颜色灰败、坏死，深达胫骨，将坏死组织、皮肤清除，小腿下段约10×20cm无皮肤覆盖，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗，以VSD覆盖封闭创面，负压吸引。将右前臂缝线部分拆除，探查伤口内有黄白色脓性物流出，吸净，清除坏死污染组织，碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗，以VSD覆盖封闭创面，负压吸引，术毕。10月10日手术记录：右前臂、右小腿清创VSD术。将右前臂VSD贴膜、敷料、右小腿VSD贴膜拆除，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗。创面内见脓栓样组织，右前臂创面见新鲜肉芽覆盖，尺桡骨近端仍骨质外露，清除坏死污染组织，碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗，拆除右上臂缝合线，更换手套、器械、敷料，VSD封闭创面，负压吸引。小腿下段胫前肌群肌腱外露，见新鲜肉芽覆盖，将坏死组织清除，约10-20cm无皮肤覆盖，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗，更换手套、器械、手术巾，以VSD覆盖封闭创面，负压吸引。10月17日手术记录：右前臂、右小腿清创植皮VSD术。去除右前臂及右小腿处VSD贴膜及敷料，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗。探查见创面内脓栓样分泌物减少，右前臂创面较前进一步减小，骨近端仍骨质外露，清除坏死污染组织，右前臂中段皮肤缺损约5×lOcm，碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗。小腿胫前肌群肌腱外露，新鲜肉芽覆盖，将坏死组织清除，约10-20cm无皮肤覆盖，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗，更换手套、器械、手术巾。以滚轴取皮刀自右大腿前、外侧中厚皮片，修整为1×lcm大小，邮票状植于右小腿皮肤缺损处，剩余皮片植于右前臂中段皮肤缺损处，右前臂近端减张缝合封闭，VSD贴附于右小腿及右前臂创面，连接吸引装置，吸覆良好。1l月30日手术记录：右前臂清创缝合、右小腿清创VSD术。右前臂近端创面进一步减小，近端皮缘张力不大，清除创内坏死组织，予全层缝合关闭创面。右小腿近端胫前窦道处予清除创面内坏死组织，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗后应用VSD贴附于右小腿创面，连接吸引装置，见吸覆良好。出院情况：一般情况可，右上肢及右小腿敷料包扎，未见明显渗出物，右上肢石膏外固定牢固有效，右下肢外固定架固定牢固可靠，右小腿胫前部创面愈合良好，未见明显骨外露，创面疤痕愈合。指示：目前病情稳定，准予出院，加强营养，注意休息，定期复查。2、原告于当日出院后转菏泽市中医医院继续治疗，病历摘录如下，入出院日期：2018年1月9日至2018年4月12日住院93天入出院情况：入院情况：现病史：患者自述4个月前出车祸伤及右上、下肢，在当地医院行简单包扎后，急到山东省立医院行手术治疗（具体不详)，术后曾行输血治疗。现术后伤口不愈合，有炎性分泌物渗出，且患肢伴有功能受限，现为求进一步治疗，今来我院就诊，遂以“右上、下肢外伤术后伤口不愈合”收住院，准备手术治疗。专科情况：右前臂近端尺背侧可见大小约3cm×2cm创口不愈合，并有炎性分泌物渗出，骨质外露，肘关节僵硬屈曲约90°，1-5指活动受限，患肢石膏托外固定中；右下肢瘢痕愈合，外固定架固定中，小腿近端偏内侧可见两处小创口，并有炎性分泌物渗出，感觉减退，活动受限。2018年1月2日右小腿X线片示：右小腿内外固定中、骨折愈合欠佳(外院)。右上臂X线片示：右肱骨骨折术后内固定中(外院)。2018年1月10日右肘关节CT示：右肘关节骨折术后改变(本院)。西医诊断：l、右上下肢外伤术后伤口愈合不良2、右尺桡骨骨折术后骨折愈合不良3、右尺桡骨骨折术后内固定物寄留4、右肱骨骨折术后内固定物寄留5、右胫腓骨骨折术后胫骨骨折愈合不良6、右胫腓骨外伤术后内外固定物寄留诊疗经过：患者入院后，完善相关检查，于2018年1月11日行右上肢扩创+VSD负压吸引术；于2018年1月22日行右上肢扩创+VSD负压吸引术；于2018年2月l日行右前臂扩创皮瓣修复术+右小腿克氏针内固定物取出术。术后抗炎等治疗。出院情况：患者出院时生命体征平稳，心肺腹(-)，右前臂伤口愈合好，肘关节功能受限：右小腿仍行内外固定，局部皮肤窦道，内有炎性分泌物渗出。3、积水潭医院第一次住院病案入出院时间：2018年4月13日至5月15日实际住院32天主诉：右小腿骨折术后伤口不愈合7个月加重1个月现病史：2017年9月16日车祸致右侧肢体多发粉碎性骨折，当地医院予手术治疗，右上肢肱骨、肘关节骨折给予内固定治疗；右小腿胫腓骨骨折给予外固定架固定。术后右小腿伤口愈合欠佳，持续渗出较多，近一个月来有所加重，局部渗出多红肿，为求进一步治疗来院。专科情况：右小腿外固定架固定良好，胫前可见约18×8cm溃疡创面，渗出较多，淡黄的液体，局部可见骨折外露，创周红肿明显；膝关节屈曲差，足部功能感觉差。右上肢肘关节屈曲，伸直受限，手指活动功能感觉好。初步诊断：皮肤窦道(右小腿)慢性骨髓炎(胫骨，右)骨折外固定、内固定术后(胫骨，右)。诊疗经过：4月16日全麻下行右小腿扩创、内固定取出术。4月23日在腰麻下行右小腿扩创、抗生素人工骨置入。4月25日全麻下行右小腿扩创、局部皮瓣转移术、右大腿取皮术。术后恢复好。目前情况：病情平稳，体温不高，未诉特殊不适，敷料干燥，换药见伤口无红肿及异常分泌物。4、北京市红十字会和平骨科医院住院病案入出院时间：2018年5月15日至2018年6月11日住院27天病历记载及患者自述，在该院主要行上肢功能康复训练，未行手术治疗，出院体征：……右下肢伤口渗出较前增多，患者及家属要求上级医院诊治，要求出院。出院诊断：1.桡神经损伤(右)2.尺神经损伤(右)3.肘关节活动障碍(右)4.掌指关节活动障碍(右)5.胫骨慢性骨髓炎术后(右)6.胫骨骨折外固定术后(右)7.肱骨骨折术后(右)8.肘关节开放性骨折术后(右)。出院医嘱：1、继续上级医院诊治骨髓炎；2、继续右上肢功能康复；3、不适随诊。5.积水潭医院第二次住院病案入出院时间：2018年6月1l日至6月19日住院8天主诉：右小腿骨折术后伤口不愈合9个月现病史：患者换药后创面好转后于5月15日出院行门诊换药治疗，伤口未见好转，为求进一步治疗再来我院。专科情况：右小腿外固定架固定良好，胫前见溃疡创面，渗出中等淡黄的液体，创周无明显红肿；膝关节屈曲差，足部功能感觉差。初步诊断：皮肤窦道(右小腿)慢性骨髓炎(胫骨右)骨折外固定架、内固定术后(胫骨右)。诊疗经过：予定期伤口换药治疗，创面较前好转。目前情况：病情平稳，体温不高，未诉特殊不适，敷料干燥，换药见伤口无红肿及异常分泌物。6、河北中医骨病医院入出院时间：2018年6月20日至2018年9月20日住院92天入院时情况：患者主因右小腿有感染溃口不愈一月余，红肿溢脓5天入院。患者缘于2017年9月16日发生车祸后致右侧小腿及右臂骨折……术后右小腿一直伤口不愈，后于2018年4月中旬在北京积水潭医院行清创手术，术后伤口愈合良好。约1个多月前右小腿前侧出现一小口，有脓性分泌物流出，未行特殊处理，5天前又破溃两小口，脓性分泌物增多，于2018年6月20日来我院，门诊以“右胫腓骨慢性骨髓炎”收入院。专科情况：右小腿外固定架固定良好，可见一约18.8cm大小的瘢痕组织，右小腿内上段前侧，有三个约O.2*0.2、0.5*0.5、O.1*O.1大小的溃口，有脓血性分泌物，色淡黄，质稀，无异味，可探及骨质，周围肤色紫暗，皮温稍高，膝关节屈曲受限，足部感觉较差。③辅助检查：右胫腓骨正侧位X线片(未见纸质报告)示；右胫腓骨慢性骨髓炎，右胫骨外固定后。右尺桡骨正侧位(未见纸质报告)；右尺桡骨慢性骨髓炎；右侧尺骨骨折内固定后。④既往9个月前右肱骨、肘关节内固定术后，右小腿胫腓骨骨质外固定术后。诊断为：1.右胫腓骨慢性骨髓炎；2.右尺桡骨慢性骨髓炎；3.右尺桡神经损伤。于2018年6月2l日给患者换药时发现前臂近肘部有一脓包，给予剪开后，内填复方三七丹纱条。入院检查结果回报：血常规示：血红蛋白109g/L……经治疗后右臂伤口于8月16日愈合，现痂体脱落，未见渗出。右小腿伤口分别于2018年6月24日、2018年9月12日行骨髓炎刮除术，术后静点注射用盐酸去甲万古霉素0.8g每12小时一次；丹红注射液30m1静点l/日。术后伤口生长良好，于2018年9月9日发现伤口下方有一水肿肉芽，探针可向斜下方可探及骨质外露，考虑为之前手术中所见病骨，因其骨量缺损较多，建议保守治疗，暂不予处理。患者伤口生长可，周围肉芽新鲜，患者要求今日出院，去普济医院继续治疗。7、石家庄普济中西医结合医院入出院时间：2018年9月20日至2018年12月23日住院95天，治疗情况：9月25日，行右胫骨慢性骨髓炎病灶清创术，给予中医口服汤剂，每日一剂早晚分服，创口给予外敷中药，患者病情好转出院。8、北京市红十字会和平骨科医院入出院时间：2019年3月5日至2019年3月19日住院14天诊疗情况：完善相关检查，嘱患者每日康复锻炼（右上肢）。原告在上述医院治疗，支付住院费用分别为：山东省立医院：423743.40元，菏泽中医医院39320.41元、积水潭医院第一次住院68517.37元、红十字骨科医院第一次住院8754.92元、积水潭医院第二次住院3052.95元、河北中医骨科医院36989.60元、石家庄普济医院37814.23元、红十字骨科医院第二次住院3593.43元。以上共计621786.31元。其中部分住院费票据原件丢失，原告出具就诊医院的费用明细予以佐证。原告出院后门诊复查及拆外固定架等诊疗，支付门诊治疗费654.16元。庭审时，对于骨髓炎的情况，原告之夫称原告现已治愈，未再发生感染情况。误工费部分，原告出具与深圳市茅壹酒业有限公司签订的劳动合同，原告在该单位任仓库管理员，月工资6500元。本院要求原告庭后补交个人所得税完税记录，原告代理人表示无法提供。深圳市观澜派出所出具证明，原告于2016年3月至2017年12月31日，租住深圳市黎光村老围126号301室。交通费部分，原告出具火车票、高速通行费、加油费发票金额共计1575元。住宿费部分，原告出示定额发票，金额共计7000元。近亲属情况，原告之父王天德（已病故）与原告之母杨春兰（1936年7月8日出生）生育三子女，分别为王延修、王凤芝、王凤敏。原告与其夫江开伟生育一子江某（2005年3月28日出生）尚未成年。诉讼中，原告申请医疗损害责任鉴定，本院于2019年4月10日委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定。6月3日，该鉴定单位回复，经本所多次联系，相关临床专业专家数量未能满足鉴定要求，该鉴定超出本机构鉴定能力，做退案处理。之后，本院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心鉴定，2019年8月27日，该鉴定单位作出鉴定意见，分析说明如下：对被鉴定人王凤敏自身伤情、对山东省立医院诊疗行为评价：被鉴定人王凤敏因交通事故受伤，伤后16小时余至山东省立医院急诊手术，探查见右前臂皮肤皮下广泛剥脱，屈、伸指肌肉毁损，尺侧腕屈肌、腕伸肌毁损，肱二头肌腱自桡骨粗隆附着点撕脱，尺骨近端开放粉碎骨折，肘关节开放脱位，关节囊撕裂，上尺桡关节分离，内外侧副韧带复合体撕裂，尺神经，骨间背神经挫伤。右小腿伤口深及皮下肌肉，皮肤软组织大面积缺损，胫骨粉碎性骨折，移位明显，骨折断端外露。胫后动脉断裂，近端栓塞，胫神经水肿，胫前肌群损伤严重。上述开放性损伤复杂多样，既有开放性粉碎性骨折，又有皮肤软组织毁损、大量肌肉挫灭缺失及神经、血管、肌腱、关节囊等损伤，损伤时间长(超16小时)，伤处污染严重，是后期损伤处严重感染、慢性骨髓炎形成的重要因素。被鉴定人王凤敏入住山东省立医院后，该院制定急症治疗方案，积极予抗休克治疗，急症手术清创，术中反复冲洗伤口，清除坏死污染组织。右肱骨骨折复位钢板内固定，尺骨骨折、肘关节复位。重建肱二头肌腱附着点，修复关节囊及内外侧副韧带复合体，松解相关神经，对于右前臂因肌肉缺损严重，创面无法修复缝合，予VSD覆盖创面置引流。小腿创伤予清创后，胫后动脉断裂予结扎，胫骨骨折外固定架固定。术后继续予抗休克、输血、消肿、止痛、抑酸、抗凝、抗炎、改善微循环及促进骨折愈合综合治疗。住院期间针对创伤处严重感染，分别于2017年9月25日、9月30日、10月10日、10月17日、11月30日行右前臂及右小腿清创VSD术。术中清除坏死污染组织，去除游离骨片，VSD覆盖创面。组织了会诊，履行了必要的告知义务，医方上述诊疗行为符合治疗原则。山东省立医院诊疗行为存在医疗过失：(1)被鉴定人王凤敏损伤严重，既有开放性粉碎性骨折，又有皮肤软组织毁损、大量肌肉挫灭缺失及神经、血管、肌腱、关节囊等损伤，且损伤时间长(超过16小时)，污染严重。临床对于此类感染性伤口处理的目的是迅速控制伤口和周围组织的急性炎症，使伤口急性炎症局限化，伤口得到充分而通畅的引流，坏死组织尽早脱落。引流通畅是使感染伤口愈合最重要的保证，引流通畅可使伤口内脓性渗出液向体外排出，不致积存在伤口深部。深部感染伤口是从底部和周围向上向内开始愈合的，因此应保持伤口浅部敞开以利引流。山东省立医院9月17日首次清创探查及骨折切开复位内固定术，9月25日手术记录：“右前臂缝线部分拆除，伤口内有黄白色脓性物流出”，“将右小腿内侧、外侧缝线部分拆开，探查伤口内有黄白色脓性物流出”，“缝合皮下、皮肤”。9月30日手术记录：“将右小腿内侧、外侧缝线部分拆开，伤口内有黄白色脓性物流出”、“将右前臂缝线部分拆除，探查伤口内有黄白色脓性物流出”，10月10日手术记录：“拆除右上臂缝合线”。上述记录可证实：医方在无法保证对损伤完全彻底清创的基础上对伤口进行了缝合关闭，直至10月10日才完全拆除缝线，致使损伤处肌肉等软组织坏死难以及时发现清理，势必影响伤口和周围组织的急性感染局限化，以致伤口内脓性渗出液积存在伤口深部，得不到充分而通畅的引流。住院期间数次清创手术对感染情况进行扩大性外科清创力度不够。(2)未及时拔除右胫骨内固定克氏针被鉴定人王凤敏右侧胫骨克氏针内固定、支架外固定，在骨折处复位良好、内、外固定稳定且感染得到有效控制的前提下可尽可能予以保留。但被鉴定人开放性骨折，免疫力低下，尤其是软组织条件差，创面无法充分覆盖，经临床抗感染、多次清创感染仍难以控制情况下，其内固定克氏针宜尽早拔除。医方多次清创均见损伤处感染严重，但没有及时取出克氏针，不利于软组织、骨髓腔内感染的控制和治疗。(3)对王凤敏损伤处置动态观察不到位被鉴定人王凤敏损伤严重，既有开放性粉碎性骨折外露，又有皮肤软组织毁损、大量肌肉挫灭缺失及神经、血管、肌腱、关节囊等损伤，且损伤时间长(超过16小时)，污染严重，是并发骨髓炎的高危因素，医方对此未引起必要的重视，住院期间未行X线等相关影像学检查，也未动态监测CRP等感染指标，借以指导临床诊疗。对北京积水潭医院诊疗行为评价：(1)被鉴定人王凤敏伤后7月余至北京积水潭医院治疗，入院见右胫前有较大溃疡创面，渗出较多，局部骨折外露，创周红肿明显，其右胫骨慢性骨髓炎、皮肤窦道及右肘关节、膝关节功能障碍已见形成。两次住院期间，医方分别予多次手术清创、内固定物取出、抗生素人工骨填充、抗感染，负压吸引及局部肌瓣、皮瓣修复等综合治疗，医方上述诊疗行为符合诊疗原则。诊疗行为存在的瑕疵：被鉴定人王凤敏入院后4月16日、4月23日、4月25日手术知情同意书均告知“术后可能出现切口感染、局部脓肿、骨髓炎、化脓性关节炎、脓毒血症、感染扩散至其它器官系统等，影响愈合及手术效果”，术前小结均记载“围手术期给予抗菌素治疗”，但查阅住院期间医嘱，4月16日长期医嘱予静脉滴注头孢他啶、替考拉林抗感染，但头孢他啶仅使用5日即停止，4月23日临时医嘱万古霉素、美罗培南一次性静脉滴注，4月25日再次清创手术围手术期没有使用抗生素。4月23日病程记录“患者感染较重，目前考虑革兰氏阴性杆菌合并阳性球菌感染可能性大，可根据经验使用广谱抗生素海南海灵联合他格适抗感染治疗”，但无相应医嘱并使用记录。5月2日，C-反应蛋白值30.7mg/L，医方对病情重视不够，对患者抗菌素使用不够规范，出院建议未见继续抗炎治疗医嘱。医方诊疗过错与王凤敏损害后果因果关系及参与度：被鉴定人王凤敏自身损伤的复杂性、污染的严重程度和临床治疗具有的难度，考虑认为：山东省立医院对王凤敏的诊疗过程存在过错，该过错与被鉴定人王凤敏目前损伤后果存在一定程度的因果关系，责任程度以轻微为宜。北京积水潭医院对被鉴定人王凤敏的诊疗过程存在瑕疵，该瑕疵可能对被鉴定人王凤敏右胫骨慢性骨髓炎及早痊愈产生不利影响。关于王凤敏的伤残等级：2019年7月30日在本鉴定中心检查室对王凤敏查体。被鉴定人王凤敏坐轮椅由他人推入室，查体见：神志清楚，精神差。需扶单拐可站立缓行。右上臂外侧至肘窝有一L型手术瘢痕，长19.5cm，肘屈曲近90°，僵硬强直状态。肘上2cm至腕关节外侧26.Ocm×8.6cm。植皮区，腋窝至肘关节内侧20.8cm弯曲状手术瘢痕。腕关节垂腕，呈屈18°状态，五指微屈，拇、食指对指不能，余指伸屈功能部分减退。右上肢可上前屈90°，其余各项活动功能基本丧失。右下肢膝关节前至外踝大面积瘢痕，面积36.4×14.2cm，膝下部分软组织缺少，约6×3×1cm，踝关节僵硬固定，右膝关节活动功能正常。鉴定人审阅鉴定材料及相关影像资料，结合查体所见，认为被鉴定人王凤敏因交通事故致右侧上下肢复合伤诊断明确。现伤后近二年，具备伤残鉴定条件。查体见右肘关节强直固定于非功能位、右肩关节、腕关节活动功能丧失达75％以上，右踝关节强直固定于非功能位。故依据规定，被鉴定人王凤敏右踝关节强直固定于非功能位构成8级伤残，右肘关节强直固定于非功能位构成七级伤残，右肩关节、腕关节功能丧失均达75％以上构成七级伤残。关于王凤敏的误工期、护理期、营养期：被鉴定人王凤敏伤后出现休克，多次手术治疗，在医疗和功能康复期间生活自理困难需要他人帮助，同时需要补充必要的营养物质，以提高治疗质量，加速损伤的康复时间。被鉴定人王凤敏伤后误工期、护理期、营养期均为24个月。关于后续治疗费用：被鉴定人王凤敏目前查体见右肘关节强直固定于非功能位、右肩关节、腕关节活动功能丧失达75％以上，右踝关节强直固定于非功能位，今后可行关节功能康复治疗，由于康复治疗医院等级不同、收费标准不一、康复治疗效果及治疗时间难以确定，故目前无法评估后续治疗费用，建议以实际发生为准。原告支付鉴定费20000元。鉴定意见送达后，原告提出补充鉴定，鉴定单位认为积水潭医院的医疗瑕疵对原告慢性骨髓炎及早痊愈虽具有不利影响，但具有不确定性，因此未给出参与度。积水潭医院提出质询意见：一、鉴定结论认为头孢他啶仅使用5日，构成抗菌素使用不够规范的依据是什么?我院认为，患者5日以来体温不高，术中感染灶清创效果肯定，术后持续使用VSD负压吸引，且术区引流通畅。此外，对于抗生素的使用，需要注意避免滥用。出于对患者术区感染控制较有把握，因此使用抗生素较为节制，但并不属于使用不规范。二、鉴定结论认为“4月23日临时医嘱万古霉素、美罗培南一次性静脉滴注，4月25日再次清创手术围手术期没有使用抗生素”，构成对抗菌素使用不够规范的依据是什么？我院认为，首先，4月23日再次清创时，可见术区坏死组织清除较干净，感染控制良好。且术中于局部置入了抗生素人工骨，局部抗感染措施已经很强，故应用单日静脉抗菌素。创面分泌物培养及药敏报告已出，结果提示海南海灵(头孢他啶)和美罗培南均为敏感抗菌素，但美罗培南更加广谱，故使用美罗培南更为有利。其次，第三次手术中可见创面进一步清洁，已无脓性分泌物，感染控制良好，无需再使用抗菌素。因此并不属于使用不规范。三、C-反应蛋白值是否是应用抗菌素抗感染的唯一指标?我院认为，C-反应蛋白值并不是应用抗菌素抗感染的必要指标，且不是重要指标，需观察术中创面情况、体温、血象等来判断感染的轻重。因此，不能仅凭C-反应蛋白值来确定患者的感染情况。该鉴定单位对此回复：质询一：鉴定结论认为头孢他啶仅使用5日，构成抗菌素使用不够规范的依据是什么?回复：慢性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。治疗原则是术前、术中、术后要进行抗菌药物治疗；行病源清除手术；急性发作时，应全身应用抗生素治疗及行手术切开引流；恶变、或晚期多次手术、功能已丧失者，可行截肢手术。用药原则是：就诊患者，抗生素多用口服或肌注和其他辅助药物为主；住院手术患者，以静滴、肌注为主。术前、术中、术后用药至术后2周，同时辅以支持疗法、输血、血浆和人体白蛋白等；急性发作期患者须大剂量抗生素静滴或早期切开引流手术；晚期患者、术后伤口延期愈合或多次手术未愈者，应采用支持疗法、抗生素、对症治疗等综合治疗，疗程据病情相应延长。2018年4月13日，王凤敏第一次入住积水潭医院，5月l5日出院，住院32天。期间4月16日在全麻下行右小腿扩创、内固定取出术。4月23日在腰麻下行右小腿扩创、抗生素人工骨置入。4月25日全麻下行右小腿扩创、局部皮瓣转移术、右大腿取皮术。入院当日未予抗菌素治疗，三日后的4月16日于头孢他啶2.Og静脉滴注每日二次，21日停止。替考拉宁800mg静脉滴注每日一次，5月2日停止。5月1日、5月6日、5月9日病程记录均记录有“创面扩创”，5月2日检验C反应蛋白30.7mg／L，血沉68mmHg，说明其骨髓炎症二次扩创后未得到完全有效控制，而4月21日即已停用头孢他啶，5月2日停用替考拉宁。4月23日病程记录“患者感染较重，目前考虑革兰氏阴性杆菌合并阳性球菌感染可能性大，可根据经验使用广谱抗生素海南海灵联合他格适抗感染治疗”(但无相应医嘱并使用记录)，和医方质询材料中称“对患者术区感染控制较有把握，因此使用抗生素较为节制”显然矛盾。鉴定人认为对于王凤敏顽固难治的慢性骨髓炎选用敏感抗菌素抗感染治疗时间应根据病情相应延长。医方对患者抗菌素使用不够规范，存在瑕疵。质询二：鉴定结论“4月23日临时医嘱万古霉素、美罗培南一次性静脉滴注，4月25日再次清创手术围手术期没有使用抗生素”，构成对抗菌素使用不规范的依据是什么?回复：4月23日王凤敏在腰麻下行右小腿扩创、抗生素人工骨置入。当日临时医嘱万古霉素、美罗培南一次性静脉滴注。依据抗菌素应用指南，外科手术预防用药中对于污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。故认为4月23日对于王凤敏慢性骨髓炎扩创治疗仅一次性使用万古霉素、美罗培南静脉滴注不够规范。同样的道理，4月25日再次对感染病灶清创手术，围手术期没有使用抗生素也显示使用抗菌素不够规范。质询三：C-反应蛋白值是否是应用抗菌素的唯一指标?回复：C-反应蛋白(CRP)是一种非特异的炎症标志物，与其它炎症因子如白细胞总数、红细胞沉降率和多形核白细胞等具有密切相关性，CRP与WBC存在正相关，可早于WBC上升，具有极高的敏感性，其在医学上的价值正得到广泛认可。王凤敏5月2日检验C-反应蛋白30.7mg/L，结合当日血沉68mmHg，说明其骨髓炎症未得到有效控制，存在应用抗菌素的指标。本鉴定中心[2019]临鉴字第327号鉴定意见书在分析说明部分充分肯定了积水潭医院多次手术清创、内固定物取出、抗生素人工骨填充、抗感染，负压吸引及局部肌瓣、皮瓣修复等综合治疗。考虑到王凤敏自身损伤的复杂性、污染的严重程度和临床治疗的难度，鉴定人只是将医方诊疗行为中使用抗菌素不规范现象作为瑕疵指出，而且认为“该瑕疵可能对被鉴定人王凤敏右胫骨慢性骨髓炎及早痊愈产生不利影响”，即医方的医疗瑕疵对王凤敏右胫骨慢性骨髓炎及早痊愈的不利影响存在不确定性，故没有作为医疗过错而给予参与度。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。原告因交通事故导致严重的肢体损伤，入院时一度失血性休克，多发骨折并伤口污染严重。山东省立医院收治后，对于救治过程并无明显违反诊疗规范的处置，鉴定意见认为该院的过错与原告发生的损伤后果参与度为轻微，医疗机构表示认可，本院不持异议，责任参与度考虑为10%。鉴定机构认为积水潭医院在对患者骨髓炎治疗时，停用抗生素过早，且病历记载不规范，对于骨髓炎未能得到有效控制存在一定责任的意见，本院考虑原告从积水潭医院第二次住院后出院，转往河北中医骨病医院继续住院治疗期间，存在“2018年4月中旬在北京积水潭医院行清创手术，术后伤口愈合良好。约1个多月前右小腿前侧出现一小口，有脓性分泌物流出，未行特殊处理，5天前又破溃两小口，脓性分泌物增多”的情况，在其他医疗机构数次行骨髓炎刮除术、慢性骨髓炎病灶清创术等逐渐使骨髓炎得以控制。虽积水潭医院的诊疗并未加重患者病情，但住院期间感染症状未能有效控制，患者在转院时，出院医嘱亦无有效建议。因此，医方处置不够积极与患者迁延不愈，增加的治疗期限及医疗成本具有一定因果关系，因此应承担相应责任，具体赔偿金额及范围，本院结合病历记载以及实际费用关联性确定。山东省立医院应赔偿的费用如下：1、原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，出示了病历以及医疗费单据，原告虽部分单据丢失，仅提供结算单及收据复印件，但考虑病历已明确记载系交通事故受伤，根据社会保险法规定，对于第三人侵权案件不属于社会保险赔付范围，因此，应当视为原告个人支付全部费用。医疗费的诉讼请求，本院根据原告出示的票据金额点算。2、原告要求赔偿护理费的诉讼请求，原告要求按每日180元标准赔偿，符合护理所需，护理期考虑为24个月。3、原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。4、原告要求赔偿误工费的诉讼请求，仅提供单位出具月工资6500元的书面证明，但未提交纳税记录、亦无银行明细，不足以证明实际工资金额，因此误工费考虑为每月4500元，误工期按24个月计算，超过部分不予支持。5、原告要求赔偿营养费的诉讼请求，考虑原告伤情损伤严重情况，酌定按每日50元计算营养费，共计24个月，超出部分不予支持。6、原告要求赔偿交通费的诉讼请求，提交了交通费票据，与原告就医转院相关，本院予以支持，金额以本院点算为准。7、原告要求赔偿住宿费的诉讼请求，原告长期在山东省当地住院，家属护理，必然产生伴诊的住宿费用，其主张金额合理，本院予以支持。8、原告要求赔偿餐费的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。9、原告要求赔偿伤残赔偿金以及被扶养人生活费的请求，其主张符合法律规定。支付标准具体分析如下：深圳市当地派出所出具证明，原告在受伤前一年在当地打工，并取得稳定的收入，因此应考虑按城镇居民标准赔偿。另，原告的交通事故发生在山东省内，本人系山东省籍贯，其所受伤情经过治疗稳定后进行伤残评定，伤残评定以右肩、右臂、右肘及右踝关节固定于非功能位并丧失功能为标准综合等级评定，该损害后果与山东省立医院治疗不够积极有关。原告在北京治疗期间，并未加重伤残等级，而经过局部皮瓣转移术、右大腿取皮术手术治疗，关闭了创面，有利于伤口愈合，降低了损伤程度。即便积水潭医院存在一定医疗瑕疵（慢性脊髓炎控制不良），但与原告所遗留伤残后果无关。因此，就残疾赔偿金和被扶养人生活费，调整为与伤残后果有因果关系的山东省立医院所在地收支标准（2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元/年，人均消费支出26731元/年），更符合侵权法律关系之要义。另，综合考虑原告伤残等级情况，原告按50%赔偿指数主张残疾赔偿金和被扶养人生活费符合规范。原告要求赔偿被扶养人生活费的诉讼请求，原告之母已达到法定退休年龄，且系农村居民，符合被扶养人的条件。原告之子在伤残鉴定意见作出时尚未年满18周岁，应当被扶养人生活费用。10、原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，考虑原告伤残程度以及山东省立医院的责任程度，酌定为10000元。11、原告要求赔偿鉴定费的诉讼请求，由医方根据责任比例负担。积水潭医院应赔偿的费用应局限于慢性骨髓炎后续治疗成本（住院天数及费用），与此并发症无关的其他治疗，积水潭医院不需赔偿。与积水潭医院过错相关的赔偿费用，参与度考虑为10%。1、原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，根据病历记载原告两次在积水潭医院住院治疗以及在河北中医骨病医院、石家庄普济中西医结合医院住院费用均与骨髓炎有关，本院予以支持。原告在北京市红十字和平骨科医院治疗费用均为上臂康复训练，与骨髓炎无关，后续门诊复查与骨髓炎治疗无关，均不计入赔偿金额内。2、原告要求赔偿误工费、护理费及营养费的诉讼请求，计算依据同山东省立医院赔偿标准，相关期限包括两次在积水潭医院、河北中医骨病医院以及石家庄普济中西医结合医院的住院时间，统计为227天。3、原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，住院天数以原告来京后，在治疗骨髓炎相关医疗机构天数为准，统计为227天。4、原告要求赔偿交通费的诉讼请求，结合原告复查的次数，本院酌定为1000元。5、原告要求赔偿餐费的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。6、原告要求赔偿残疾赔偿金以及被扶养人生活费的诉讼请求，因积水潭医院的诊疗仅与慢性骨髓炎相关，与原告遗留伤残无关，故该项请求本院不予支持。7、原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，考虑被告过错程度以及原告治疗骨髓炎迁延愈合的情况，酌定赔偿10000元。8、原告要求赔偿鉴定费的诉讼请求，由医方根据责任比例负担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十条、第五十四条、第五十七条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告山东省立医院赔偿原告王凤敏医疗费62244元、住院伙食补助费4760元、营养费3600元、误工费10800元、护理费12960元、交通费157.50元、住宿费700元、残疾赔偿金42329元、被扶养人生活费4900.70元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费2000元。二、本判决生效后十五日内，被告北京积水潭医院赔偿原告王凤敏医疗费14637.42元、住院伙食补助费2270元、营养费1135元、误工费3405元、护理费4086元、交通费100元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费2000元。三、驳回原告王凤敏其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5584元，由原告王凤敏负担3519元（已交纳），由被告山东省立医院负担1695元（本判决生效后七日内交纳），由被告北京积水潭医院负担370元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 员 林涛二〇二〇年六月二十九日法官助理 卢震书 记 员 郭欣