重庆市江北区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0105民初19324号原告：陶某，女，2012年3月26日出生，汉族，住重庆市长寿区。法定代理人：陈某，女，1987年6月29日出生，汉族，住四川省彭州市。委托诉讼代理人：黄敏,重庆合纵律师事务所律师。委托诉讼代理人：董金迪,重庆合纵律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江**江北城西大街**重庆金融中心**（平安财富中心）电梯层第4、25、26、27层，统一社会信用代码915000007453403255。负责人：李旭，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨晓红，重庆索通律师事务所律师。委托诉讼代理人：樊先仪，重庆索通律师事务所律师。原告陶某与被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安人寿重庆分公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陶某的法定代理人陈某及其委托诉讼代理人黄敏、董金迪，被告平安人寿重庆分公司的委托诉讼代理人杨晓红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陶某向本院提出诉讼请求如下：1、判决平安人寿重庆分公司继续履行保险合同(保险合同号码P180000008614556)；2、判决平安人寿重庆分公司赔偿陶某2016年5月产生的住院医疗保险金8002.33元、2016年7月产生的住院医疗保险金6540.85元；3、判决平安人寿重庆分公司赔偿陶某重疾保险金150000元。事实和理由：2015年10月13日，陈某与平安人寿重庆分公司签订保险合同，约定陈某为其女陶某在平安人寿重庆分公司投保了主险为平安智能星终身寿险（万能型）和附加险保险。2016年5月5日，陶某因感冒发烧住院，共产生医疗费8002.33元，出院后陈某向平安人寿重庆分公司申请理赔，该公司却拒绝赔付，并向陈某寄送了理赔决定通知书，单方解除双方签订的保险合同，并拒付保险金。2016年7月14日，陶某因生病住院，共计产生医疗费6540.85元。同时，在住院过程中，陶某被诊断为再生障碍性贫血（重型），出院后，陈某多次要求平安人寿重庆分公司履行合同，平安人寿重庆分公司均以双方的保险合同已经解除为由拒绝履行合同。平安人寿重庆分公司解除保险合同的行为无法律依据，因双方就赔偿事宜协商无果，故提出上述诉讼请求。平安人寿重庆分公司辩称，2014年至2015年期间，被保险人陶某多次因病住院，并被诊断为发育迟缓、血小板减少症、脉管瘤等病症，陈某为陶某投保时，隐瞒了前述病史，未履行如实告知义务，严重影响我公司决定是否承保或者是否增加保险费，依据《保险法》第十六条的规定，我公司与其解除保险合同的行为合法有效，我公司不应承担赔偿或给付保险金的责任。我公司于2016年6月16日向陈某邮寄送达了理赔决定通知书，陈某未在法定期限内提出提出异议，双方的保险合同于当日解除。陶某要求我公司继续履行合同没有法律依据，综上，请求法院驳回陶某的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：陶某系陈某之女。2015年10月11日，陈某通过平安人寿重庆分公司业务员陈萍向平安人寿重庆分公司投保保险。陈某的《人身保险投保书（电子版）》载明：投保人陈某，被保险人及受益人陶某。健康告知询问事项：04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？07您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、原因不明的发热、体重下降（3个月内超过5公斤）、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物？以上问题投保人、被保险人回答项一栏均勾选无。《电子投保申请确认书(重庆试点版)》载明：陈某手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在投保人和被保险人法定监护人处签名，陈萍在代理人处签名。《人身保险（个险渠道）投保提示书》载明：平安人寿重庆分公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解，陈某在投何人处签名，陈萍在代理人处签名。2015年10月13日，陈某与平安人寿重庆分公司签订保险合同(保险合同号码P180000008614556)，保险合同载明：保险合同成立及生效日：2015年10月13日00：00；投保人：陈某，被保险人陶某，生存保险金受益人：陶某100%，身故保险金受益人：陈某100%。投保主险：智能星（842），保险期间终身，交费年限不限，基本保险金额200000元。保险费5000元；附加长险：智能星重疾（843），保险期间终身，基本保险金150000元；无忧豁免B加（846）、保险期间15年，无忧豁免C加（847），保险期间15年。附加一年期短险：无忧医疗B（530）,基本保险金20000元；健享人生B（522），2份含可选，保险费693元。平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款载明：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。保险人提供保障的重大疾病共有45种，其中包括重型再生障碍性贫血。平安附加健享人生住院费用医疗保险(B)条款载明：2.2本附加险的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分：住院费用保险金，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表，该附表载明基本部分:医疗费用给付限额为3000元，可选部分:非器官移植手术费用给付限额为1500元，器官移植手术费用给付限额为10000元。在每一保单年度内，保险人仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任。陈某已交纳保险费5693元。2016年5月5日，陶某到重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，2016年5月14日出院，出院诊断为：1、疱疹性咽峡炎，2、三系下降原因待查：（1）再生障碍性贫血？（2）骨髓增生异常综合征？3、智力运动发育迟缓，4、先天性遗传代谢性疾病。陶某此次住院治疗共计产生医疗费8002.33元（其中统筹支付1804.22元，未产生手术费用）。陶某出院后，陈某向平安人寿重庆分公司申请理赔。2016年6月14日，平安人寿重庆分公司作出理赔决定通知书，认为被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，决定：1、解除P180000008614556号保险单下所有保险合同，并歉难退还保险费，2、解除上述保险合同后，歉难给付《健享人生B》之保险金。陈某于2016年6月16日收到理赔决定通知书。2016年7月14日，陶某到重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，2016年7月21日出院，出院诊断为：1、再生障碍性贫血（重型），2、全面性发育迟缓，3、遗传代谢性疾病？4、左足拇指脉管瘤。陶某此次住院治疗共计产生医疗费6540.85元（其中统筹支付1088.46元，未产生手术费用）。另查明，重庆医科大学附属儿童医院出具的门诊记录载明：2013年3月至2016年7月期间，陶某被诊断为上呼吸道感染，左足拇指包块，支气管炎，扁桃体炎，智力运动发育迟缓，血小板减少症？生长发育迟滞？支气管炎，上呼吸道感染、再生障碍性贫血等。庭审中，陶某举示调查笔录，拟证明陈某在投保时根据陈萍的询问已履行如实告知陶某出生时有过黄疸住院及门诊病历，陈萍未尽到询问义务，投保人的告知义务是对保险员的询问事项的如实告知。调查笔录载明陶某的委托代理人黄敏、董金迪对平安人寿重庆分公司业务员陈萍进行询问，陈萍陈述陈某投保时，其曾询问陈某，被保险人陶某是否有住院或者生病接受治疗，陈某称陶某有接受过儿童医院的门诊治疗，因为感冒在儿童医院进行过治疗，因陶某刚出生时有住院接受过黄疸治疗，也是在儿童医院，其当时考虑到婴儿出生后有感冒是很正常的，陈某未提到有其他大的病症，因此其在投保书的询问事项中选择了否。陈萍做了多年保险业务，一般情况下，都会告知客户是否接受过门诊、住院等治疗，若有客户告知接受过门诊感冒治疗，陈萍认为这并非大的问题，一般会建议客户选择否，客户一般也会选择否。投保书系陈萍询问陈某后，根据陈某的回答勾选相关内容。平安人寿重庆分公司质证对该调查笔录的真实性、关联性、合法性均不认可。庭审中，平安人寿重庆分公司举示业务员陈萍出具的情况说明四份，拟证明陈某未尽到如实告知义务。该四份情况说明载明，陈萍在陈某的工作地点办理相关投保手续，并就投保书（电子版）中的询问事项逐一对陈某进行询问并代为勾选告知内容，陈萍问到被保险人陶某以前是否有过住院或者门诊时，陈某说小孩子因感冒有过门诊，没有住院，陈萍想到小孩子伤风感冒很常见，就没有在投保书中勾选是，有住院史其肯定要勾选是的。陈萍不记得陈某是否讲过陶某曾因黄疸住院。都市频道的工作人员向陈萍作询问笔录时陈萍有提出异议，告知其不知道被保险人有过黄疸住院。陶某质证认为无法确认情况说明的真实性，陈萍没有对保险条款逐一作明确说明，陈某已告知陶某存在门诊的情况，但陈萍却没有如实向公司汇报。上述事实，有保险合同、人身保险投保书（电子版）、电子投保申请确认书（重庆试点版）、人身保险（个险渠道）投保提示书、住院病历、医疗费票据、门诊记录、理赔决定通知书、EMS特快专递回执单、当事人陈述等证据在卷佐证，并经当庭质证，足以认定。本院认为，陈某与平安人寿重庆分公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方应当按照合同约定履行各自的义务。本案的争议焦点为：一、陈某是否履行了如实告知义务；二、平安人寿重庆分公司解除保险合同的行为是否有效；三、平安人寿重庆分公司是否应当向陶某支付重疾保险金和医疗保险金。关于陈某是否履行如实告知义务的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。陶某举示的调查笔录及平安人寿重庆分公司举示的陈萍出具的情况说明均显示，陈某投保时，平安人寿重庆分公司业务员陈萍就被保险人的健康告知事项向陈某进行询问并代为勾选，在陈某已明确告知被保险人陶某存在感冒门诊的情况时，陈萍却认为小孩子感冒正常，便在填写被保险人有无门诊一栏勾选无。虽然陈某在电子投保申请确认书中签字，但保险合同是较为专业的合同，涉及的手续和合同条款较为复杂，一般的社会公众对相关条款和事项不会有深入的了解，平安人寿重庆分公司作为专业的保险公司，其在询问投保人相关保险事项时应尽到更为审慎的注意义务。陈某已告知被保险人存在感冒门诊的情况，而平安人寿重庆分公司未如实记录陈某的告知内容，本院无法确认该投保书是否系陈某的真实意思表示。故对于平安人寿公司辩解陈某未如实履行告知义务的意见，本院不予采纳。二、关于平安人寿重庆分公司解除保险合同的行为是否有效的问题。平安人寿重庆分公司以陈某未履行如实告知义务为由解除保险合同并送达理赔决定书。《保险法》第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《合同法》第九十六条规定，当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。而《合同法》第九十三条第二款和第九十四条分别规定了合同约定解除和法定解除的条件，据此可知，当事人行使合同解除权，应当具备《合同法》第九十三条第二款和第九十四条规定的条件，并应当通知对方当事人，才能发生解除合同的效力。依据上述规定，平安人寿重庆分公司依据《保险法》第十六条规定行使单方解除权，其应当具备该条款规定的条件并通知陈某，才能发生解除合同的效力。根据前述内容可知，平安人寿重庆分公司主张陈某未履行如实告知义务的主张不能成立，其不享有涉案保险合同的解除权，其解除保险合同的行为不符合法律规定，应继续履行合同。三、关于平安人寿重庆分公司是否应支付重疾保险金和医疗保险金的问题。关于重疾保险金，陶某所患疾病为再生障碍性贫血(重型），该疾病符合陈某与平安人寿重庆分公司在“附加智能星提前给付重大疾病保险条款”中约定的重大疾病，根据上述条款的约定，在等待期后发生保险事故，被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，按照基本保险金额给付重大疾病保险金150000元。因此，陶某在被确诊患重大疾病后，平安人寿重庆分公司应按保险合同约定支付陶某重大疾病保险金150000元。关于医疗保险金的问题。本案中，陶某第一次住院治疗产生医疗费8002.33元，未产生手术费用，根据合同约定，其住院费用6198.11元（不包含统筹支付费用）的65%，已超过平安人寿重庆分公司该次应支付其住院费用保险金的限额3000元，由于陈某向平安人寿重庆分公司投保的该附加险为两份，因此，平安人寿重庆分公司应支付陶某第一次住院费用保险金6000元（3000元×2份）。同理，陶某第二次住院治疗产生医疗费6540.85元，未产生手术费用，根据合同约定，其住院费用5452.39元（不包含统筹支付费用）的65%，已超过平安人寿重庆分公司该次应支付其住院费用保险金的限额3000元，因此，平安人寿重庆分公司应支付陶某第二次住院费用保险金6000元（3000元×2份）。综上，平安人寿重庆分公司应支付陶某两次住院费用医疗保险金12000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第九十四条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内继续履行保险合同(保险合同号码P180000008614556)。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陶某住院费用医疗保险金12000元。三、被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陶某重大疾病保险金150000元。四、驳回原告陶某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3590.86元，减半收取计1795.43元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  王昭锦二〇二〇年六月三十日书记员  郭 玺