贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔27民终1243号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心**，统一社会信用代码91440300719307395。 法定代表人：丁新民，该公司董事长。 委托代理人：林云，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：雷海，男，1987年11月27日生，布依族，贵州省荔波县人，住荔波县。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司因与被上诉人雷海人身保险合同纠纷一案，不服荔波县人民法院(2019)黔2722民初1701号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月20日立案受理后，依法组成合议庭审理本案，本案现已审理终结。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求;2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实与理由:上诉人与被上诉人签订的《人身保险合同》是双方的真实意思表示，不违反法律法规的禁止性规定，因此是合法有效的，双方应该遵守该合同约定。在该合同中，双方约定了如果被上诉人意外受伤进行伤残鉴定的标准为《人身保险伤残评定标准及代码》，并且该标准系由中国保险监督管理委员会发布（保监【2014】6号）并经国家标准委员会备案的中华人民共和国金融行业标准，由各保险公司用于商业意外保险中残疾给付的行业标准，上诉人对该保险条款进行了单独罗列、加黑、加粗提示并经被上诉人签字同意并确认，因此被上诉人对该内容知悉并接受，因此上诉人已经尽到了提示和说明义务，该条款对双方均具有约束力，一审认定该条款为免责条款，上诉人未尽到说明义务而不能对被上诉人产生约束力，属于事实认定错误。相反，由于被上诉人提交的鉴定意见书所适用的伤残标准与双方签订的合同约定不一致，因此其诉讼请求依法应予以驳回。综上，恳请二审查明事实后改判驳回被上诉人的诉讼请求。 被上诉人雷海二审未作书面答辩。 雷海向一审法院诉讼请求：判令被告保险公司意外伤残保险金20064.60元。 一审法院认定事实：2017年4月26日，原、被告签订《人身保险合同》，原告投保主险为平安守护随行两全保险，附加险为意外伤害住院日额医疗；安行无忧意外伤害医疗。合同主要约定：投保人、被保险人均为原告，保险合同生效日为2017年4月27日，保险期限为30年，交费年限为10年，首次缴纳保费为1938元，以后为按月缴纳保费646元。被保险人因遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列条目，保险人按本附加险合同约定的基本保险金额乘以该伤残的等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。如意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定。当同一保险事故造成多处伤残时，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论：如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋级至第一级。对于同一部位和性质的伤残，不适用以上晋级规则。意外伤残保险金以基本保险金额为限，累计给付总金额达到基本保险金额时，本附加险合同终止，主险合同同时终止，保险人退还主险合同的现金价值。十级伤残所对应的给付比例为10%；九级伤残所对应的给付比例为20%，以此类推。2018年7月6日，原告与潘忠强（已另案处理）发生争执，被潘忠强用剪刀捅伤腹部及左侧手臂，原告于当天被送入荔波县人民医院住院救治，于2018年7月22日治愈出院，荔波县人民医院出具诊断证明书，诊断为：1、失血性休克；2、腹部开放性损伤：肠破裂；3、左侧开放性胸部损伤伴血气胸；4、左肘部刀砍伤。根据原告的申请，贵州医科大学法医鉴定中心出具贵医大司法鉴定中心（2019）临鉴字第244号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为原告因外伤致肠破裂行修补术后属十级伤残。2019年3月6日，被告作出《理赔决定通知书》，按附加险的约定，给付原告意外伤害住院日额保险金3200元。被告与原告就是否已达到十极伤残发生争执，原告依法提起诉讼。 一审法院认为，原告与被告之间签订的《人身保险合同》，系双方当事人在自愿协商一致基础上的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，且具备合同要素，应为合法有效,对合同当事人具有法律约束力，原、被告应当严格按照合同约定诚信行使权利并履行义务。首先，原告受到意外伤害的事故，符合保险合同约定的保险事项，应属被告保险责任范围。其次，保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》，限定适用标准的同时也排除其他标准的适用，该标准与进行鉴定时适用的《人体损伤致残程度分级》对于是否构成伤残以及伤残等级标准不同;《人身保险伤残评定标准及代码》提高了构成伤残以及伤残等级的条件，让本应达到伤残等级的事故，因适用对被告有利的标准，被告可因此免责，实际是限制了被告的责任，扩大其免责范围，损害了投保人的利益，因此，该条款应视为免责条款。再次，被告对免除责任条款，除了在保险合同上提示原告注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向原告作出解释，以使原告知晓该条款的真实含义和法律后果，被告虽在平安附加守护随行意外伤害保险条款中对《人身保险伤残评定标准及代码》字迹已进行加粗、加黑，起到一定的提示作用，但不能免除被告仍需进行明确说明的义务。因保险具有较强的专业性，保险合同中充斥大量的免责条款，这些条款分散于合同的各个组成部分，其所采用的相关条款包含大量专业术语，文义难懂，不易阅读。普通的投保人因智力、文化程度、职业等方面的不同，对条款的知晓也存在差异，难以在短时间内理解其真义，因此，仅有合同中的提示并不能说明被告在订立合同时已对免责条款履行了明确说明义务，现有证据也不能证明被告已经对原告明确说明该释义。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不生效。”的规定，保险合同关于适用《人身保险伤残评定标准及代码》的约定不生效。鉴定机构以《人体损伤致残程度分级》作为是否构成伤残的鉴定依据并未违反法律的相关规定，故原告达到十极伤残的诉请予以支持。被告关于应当适用约定标准进行鉴定的辩解于法无据，不予采信。根据合同约定，被告按照保额200000元10%的比例应当赔付20000元，但原告主张赔付20064.60元，已超过应赔付标准，对于超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔付原告雷海保险金人民币20000元。如果当事人未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费302元，适用简易程序减半收取151元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为：本案争议的焦点问题是被上诉人所提交的伤残鉴定意见书能否作为本案的定案依据。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。虽然双方签订的《人身保险合同》合法有效，但该合同中对伤残鉴定所适用的标准与人民群众所知晓的标准不一，被上诉人对此表示并不知晓，此时上诉人就应该提供充分的证据证实其在与被上诉人签署该合同时对伤残等级鉴定所适用的标准尽到了充分的提示和说明义务，但其提供的证据不足以证明其尽到了充分的提示与说明义务，因此该合同中的伤残等级鉴定所适用的标准对被上诉人不产生约束力，鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》作出的伤残等级鉴定，与人民群众理解的标准一致，一审据此对被上诉人的伤残等级进行认定，符合日常生活法则，本院予以确认。一审以此为依据计算上诉人应向被上诉人给付的赔偿金额，于法有据，本院予以确认。 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  石明锋 审判员  蔡云飞 审判员  朱代昀 二〇二〇年六月十七日 书记员  陈彦淞