江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初8359号 原告：华某，女，1991年6月9日出生，汉族，住南京市，现住南京市。 委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。 被告：南京脑科医院，住所地南京市。 法定代表人：刘某。 委托诉讼代理人：赵朝霞，江苏钟山明镜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：牟梓榕，江苏钟山明镜律师事务所实习律师。 原告华某与被告南京脑科医院（以下简称脑科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月26日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告华某的委托诉讼代理人刘汝军，被告脑科医院的委托代理人赵朝霞、牟梓榕到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告华某向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项损失599937元（含医疗费91576元、营养费7500元、误工费34265元、交通费2000元、护理费33300元、住院伙食补助费6950元、残疾赔偿金472000元、被扶养人生活费235696元、残疾辅助器具费2805元，以上合计886092元，按40%计算为354437元，另加精神损害抚慰金30000元、鉴定费15500元、后续治疗费200000元）。诉讼过程中，原告变更诉讼请求如下：被告赔偿原告各项损失620978元（含医疗费91576元、营养费7500元、误工费34265元、交通费2000元、护理费33300元、住院伙食补助费6950元、残疾赔偿金760297元、残疾辅助器具费2805元，以上合计938694元，按40%计算为375478元，以及精神损害抚慰金30000元、鉴定费15500元、后续治疗费200000元）。事实及理由：2018年11月28日，原告因“哺乳期后闭经伴泌乳8月，间断性呕吐1月余”至被告处入院治疗，入院诊断为：鞍区占位性病变。2018年12月4日，被告为原告行全麻下垂体瘤全部切除手术，经鼻入路。术后被诊断为垂体瘤。术后原告出现头痛、呕吐，查头颅CT、MRI提示蛛网膜下腔出血，环池、鞍上池均见血肿液，鞍区肿瘤全切除，立即予尼莫同泵入，并予腰大池置管引流，术后第7天原告突发右侧下肢无力，肌力0级，失语，急查头颅MRI、MRA提示双侧额叶、左某、胼胝体急性缺血，双侧大脑前、中动脉及大脑后动脉多发局部狭窄；遵全院会诊建议后予活血、抗血管痉挛药物，同时增加补液，使用多巴鞍提升颅内血管灌注，同时联系康复科予肢体康复治疗，原告病情逐步平稳，言语沟通好转，表情丰富，右侧上肢远段肌力约Ⅱ-Ⅲ级，近端肌力0级，右侧下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级。2019年1月8日原告出院，出院医嘱为：继续于康复科行康复治疗。后原告至江苏省人民医院钟山分院进行康复治疗。原告认为被告采取治疗措施不当，给原告造成伤残及重大经济损失，生活质量下降。根据鉴定意见，被告诊疗行为与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，原告右下肢肌力3+级构成六级伤残，原告认为被告应对原告的损失承担40%的赔偿责任。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。 被告脑科医院辩称：对于原告在被告处就诊的事实无异议，被告的诊疗行为符合诊疗规范及常规。在鉴定意见中，被告对于“不排除手术过程中术者操作欠精细，止血不彻底”等表述有异议，此表述并非明确的结论，具有很大的推测性。关于参与度，被告认为最多25%。对于原告主张的损失中，医疗费中应当扣除治疗原发疾病的费用2000元，医疗费为89576元；营养费同意按照40元/天计算；对于误工费的计算天数无异议，但认为计算标准不合理；交通费最多500元；护理费标准可酌定为100-120元/天；住院伙食补助费，应当酌情降低为20-30元/天；残疾赔偿金标准无异议；对于被扶养人生活费，计算时间应从鉴定报告形成之日起计算；对于残疾辅助器具费无异议；对于精神损害抚慰金，认可5000-8000元；鉴定费同意承担25%；关于后续治疗费，原告未提供医疗证明，被告不予认可，如果原告后面产生费用，可依照有关法律规定另行起诉。综上，请求依法判决。 本院经审理认定事实如下：原告（1991年6月9日出生）婚后于2016年12月8日生育一子杨某。被告依法领取有医疗机构执业许可证，为三级甲等医疗机构。 2018年11月28日，原告因“哺乳期后闭经伴泌乳8月，间断性呕吐1月余”至被告神经外科入院治疗，外院头颅MRI提示鞍区占位，考虑垂体大腺瘤，入院诊断为鞍区占位性病变。2018年12月4日原告在全麻下行垂体瘤全部切除术，经鼻入路。病理结果提示（鞍区）垂体腺瘤，术后原告出现头痛、呕吐，查头颅CT、MRI提示蛛网模下腔出血，环池、鞍上池均见血肿液，鞍区肿瘤全切除，立即予尼莫同泵入，并予腰大池置管引流。术后第7天原告突发右下肢无力，肌力0级，失语。2018年12月13日原告行头颅MRI、MRA检查，提示：垂体瘤术后改变，双侧额叶、左侧颞叶、胼胝体急性缺血性改变，双侧大脑前、中动脉及大脑后动脉多发局部狭窄。被告诊断为急性脑梗死，予对症治疗，右侧上肢远段肌力约Ⅱ-Ⅲ级，近端肌力0级，右侧下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级。原告于2019年1月8日出院。出院情况为好转。出院医嘱为：继续康复治疗、不适联系等等。 在住院及手术期间，原告亲属在被告提供的手术同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、临床路径知情同意书、医用高值耗材使用知情同意书、腰椎穿刺检查同意书、外周静脉置入中心静脉导管知情同意书以及医患沟通备忘录等资料中签名。 2019年1月8日原告至被告康复医学科住院治疗，于2019年2月2日出院，出院诊断为：1.脑梗死恢复期（右侧偏瘫、认知障碍）；2.蛛网膜下腔出血；3.垂体瘤术后。出院情况：右侧肢体活动较前好转，目前患者右侧偏瘫等等，认知障碍，记忆力、计算力下降。 2019年2月11日至4月30日、2019年5月5日至5月31日原告在江苏省人民医院钟山分院脑损伤康复病区进行康复治疗。2019年3月19日CT示：左侧脑室上方大片低密度影，两侧脑室稍扩大，其他未见明显异常。出院诊断为：1.脑梗塞恢复期，右侧偏瘫，认知障碍；2.垂体瘤术后。出院情况均为好转。出院医嘱：社区康复医院继续康复治疗；指导家属监护下偏瘫综合训练；定期复查，定期神经外科及内分泌就诊；定期康复科门诊就诊，调整康复治疗方案。 原、被告双方就医疗过错及赔偿问题产生分歧，原告遂诉至本院，要求判如所请。 本案审理过程中，原告向本院提出申请，要求对被告诊疗行为有无过错、患者损害后果与被告医疗行为之间是否存在因果关系及原因力比例、伤残等级、营养期、护理期、误工期进行鉴定，并预交鉴定费15500元。本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，2019年11月南京金陵司法鉴定所出具[2019]医损鉴字第145号医疗损害鉴定意见书，分析如下： 1、医方诊疗行为分析 2018年11月28日，患者因“哺乳期后闭经伴泌乳8月，间断性呕吐1月余”入住医方。根据患者病史、主诉、临床表现、体格检查及辅助检查，医方诊断“鞍区占位性病变（垂体瘤）”明确，行手术治疗具有指征，与家属沟通告知风险并签署手术知情同意书，于2018年12月4日行“经鼻蝶入路鞍区占位切除术”符合诊疗常规。术后出现颅内出血及脑梗死，予尼膜同、疏血通、必存、阿司匹林等药物治疗未违反诊疗常规。脑梗死恢复期行起立床站立、认知功能训练等综合康复治疗，符合诊疗原则和常规。 2、医方在诊疗行为中存在的过错 1.术中操作欠精细。患者术后第一天出现蛛网膜下腔出血、继而发生急性脑梗死。医方虽已进行术前评估及准备，预见可能出现脑出血、脑血管痉挛、脑梗死并发症，但根据病历记载及手术记录，不排除手术过程中术者操作欠精细、止血不彻底，有出血渗入环池、鞍上池等，引起颅底血管动脉环痉挛，从而导致大脑前动脉痉挛、缺血出现脑梗死。 2.术后诊疗处置欠恰当。患者术后出现蛛网膜下腔出血，医方仅予以尼膜同等药物治疗，未能采取积极有效措施，如考虑及时行鞍内血肿清除及引流术等。 三、因果关系及原因力分析 患者因鞍区占位性病变（垂体瘤）行经鼻蝶入路鞍区占位切除术，术后出现蛛网膜下腔出血及脑梗死，经康复治疗，目前遗留右侧偏瘫（右上肢肌力5-级，右下肢肌力3+级）。分析其原因主要是患者自身存在的脑垂体瘤病变的特殊性，手术切除操作难度大，难以避免脑出血及脑梗死等并发症的发生。其次是垂体瘤术后发生脑出血、脑梗死等并发症与手术操作技巧有很大关系。因鞍区血管丰富，术中操作需轻柔，止血需彻底，防止出血刺激血管痉挛及血栓或脂肪组织进入血管形成栓塞，故医方的上述过错与患者出现的损害后果亦存在一定的因果关系，原因力介于次要因素与轻微因素之间，建议参与度为30%为宜。 四、关于伤残等级及三期评定问题 患者目前临床体征已经稳定，符合评残条件。经检查，结合病史记录，其目前遗留右下肢肌力3+级。比照《医疗事故分级标准（试行）》三、三级甲等医疗事故（一）28规定，患者华某右下肢肌力3+级构成六级伤残。 患者治疗及恢复期间需要休息，存在误工；其住院治疗及出院恢复初期需卧床静养，日常生活能力下降，需要他人帮助，存在护理；同时需加强营养促进损伤愈合与身体恢复。结合患者治疗及恢复情况，参照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.7.3、4.9及附录A、B的规定，患者华某误工期限共计以330日为宜，护理期限共计以180日为宜，营养期限共计以150日为宜。 五、鉴定意见 1.脑科医院诊疗行为存在过错，与患者华某的损害后果存在一定的因果关系，原因力介于次要因素与轻微因素之间。 2.患者华某右下肢肌力3+级构成六级伤残。 3.患者华某误工期限共计以330日为宜，护理期限共计以180日为宜，营养期限共计以150日为宜。 经本院组织质证，原告对于上述司法鉴定意见书中关于被告过错程度的表述有异议，认为被告过错的原因力应为次要因素以上，被告应承担至少40%的赔偿责任。原告对司法鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但认为参与度不应超过25%。 对于原告主张的各项损失，结合法律规定和当事人提供的证据，本院认定如下： 1.医疗费。原告主张的医疗费91576元中，原、被告双方一致同意应扣除治疗原发疾病费用2000元，本院对此予以确认，故原告的医疗费损失应确定为89576元。 2.住院伙食补助费。原、被告一致认可按30元/天计算住院伙食补助费，本院予以确认，故该住院伙食补助费应确定为4170元（30元/天×139天）。 3.营养费。原、被告双方一致确认按40元/天计算营养费，结合鉴定意见书中确定的营养期限，该营养费应确定为6000元（40元/天×150天）。 4.护理费。原告主张按185元/天的标准计算护理费，并提供了护理费票据等证据证明。被告认为护理费标准为100-120元/天。结合患者的病情及司法鉴定意见书等证据，该护理费应确定为33300元（185元/天×180天）。 5.误工费。原告提交了劳动合同书、离职证明、解除劳动合同证明书、收入状况证明，以证明其于2018年11月12日与江苏省中天典当行有限公司签订《劳动合同》，合同期限为2018年11月12日至2020年11月11日，月基本工资为5000元，病休期间月平均工资为1885元，参照鉴定意见书的分析，原告主张误工费为34265元（÷30×330天）；被告认为离职证明中的时间部分为人工手填，不认可原告的误工损失。就此本院认为，原告提交的劳动合同与离职证明等材料之间可以相互印证，原告主张的误工费符合法律规定，本院予以采信，故原告的误工费应确定为34265元。 6.残疾赔偿金。根据《中华人民共和国侵权责任法》以及《最高人民法院关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》等相关规定，在江苏省范围内，残疾赔偿金根据上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全省平均负担系数的标准，按照受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，自定残之日起计算二十年。根据原告具体病情及司法鉴定意见书的分析，原告（1991年6月9日出生）伤病构成六级伤残，故残疾赔偿金应计算为524602元（×1.78×0.5×20）。 7.被扶养人生活费。根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关规定，在江苏省范围内，被侵权人有被扶养人的，被扶养人生活费不再作为单独的赔偿项目，不影响赔偿总额，但需在残疾赔偿金或死亡赔偿金中列支，以保护被扶养人的生存权益。列支的被扶养人生活费根据被侵权人丧失劳动能力程度，按照上一年度江苏省居民人均消费性支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁。本案中，原告提交了其儿子杨某的出生医学证明等证据，至2019年11月鉴定意见书出具时，原告之子杨某（2016年12月8日出生）尚未满三周岁，故原告的被扶养人生活费应计算为106788元（26697×0.5×15÷2），该款项应在前述残疾赔偿金524602元中列支，不再单独计算。 8.残疾辅助器具费。原告提交了残疾辅助器具费的相关票据，证明其产生膝关节器具费218元、足托费1680元、矫正带407元，被告对此无异议，本院予以确认。原告主张存在轮椅费，原告虽未提供票据，但结合原告具体病情，双方一致认可400元，本院予以确认。故原告的残疾辅助器具费应确定为2705元。 9.交通费。根据原告就诊次数及具体病情，本院酌定原告的交通费为1200元。 10.精神损害抚慰金。原告因本案诊疗及病情等事实精神确实比较痛苦，被告应赔偿原告适当的精神损害抚慰金。根据当事人过错程度以及原告病情等具体案情，本院酌定该精神损害抚慰金为15000元。 上述事实，有原告提供的病历资料、医疗费票据、劳动合同书、离职证明、解除劳动合同证明书、收入状况证明、出生医学证明、护理费票据、残疾辅助器具费用票据；被告提供的住院等病历资料；鉴定意见书；以及本案开庭笔录等予以证明。 本院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权益均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本案查明的事实以及原、被告的诉辩意见，双方的争议焦点是：被告对原告实施的诊疗行为是否存在过错，被告的诊疗行为与原告脑损伤等损害后果之间有无因果关系，被告应否赔偿原告相关损失。 根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告作为主张被告存在医疗过错的患者一方，应当承担举证证明责任。由于本案涉及医学专门性问题，原告申请对此进行鉴定，本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行了鉴定，其出具的《鉴定意见书》程序合法，有事实依据，本院对有关分析意见予以采纳。 关于过错问题。根据原告的相关病历资料以及司法鉴定意见书的认定，可以认定原告因鞍区占位性病变（垂体瘤）等疾病到被告处诊疗，被告对原告行经鼻蝶入路鞍区占位切除术，术后原告出现蛛网膜下腔出血及脑梗死，被告术前虽已进行评估及准备，预见可能出现脑出血、脑血管痉挛、脑梗死并发症，但根据病历记载及手术记录，不排除被告手术过程中操作欠精细、止血不彻底，有出血渗入环池、鞍上池等，引起颅底血管动脉环痉挛，从而导致大脑前动脉痉挛、缺血出现脑梗死。原告术后第一天出现蛛网膜下腔出血、继而发生急性脑梗死。被告仅予以尼膜同等药物治疗，未能采取积极有效措施，如考虑及时行鞍内血肿清除及引流术等。因此，应当认定被告在对原告诊疗过程中，未能履行与其诊疗水平相适应的合理注意义务，存在未能审慎处理手术出血等问题，术中操作欠精细，术后处置欠恰当，存在一定过错。 关于因果关系问题。根据原告的相关病历资料以及司法鉴定意见书的认定，可以认定原告经康复治疗，目前遗留右侧偏瘫（右上肢肌力5-级，右下肢肌力3+级），其脑损伤引发的损害后果较为明显。引发原告损害后果的诸多原因力中，主要原因力是原告自身疾病即脑垂体瘤病变的特殊性，原告自身疾病手术切除操作难度大，难以避免脑出血及脑梗死等并发症的发生；次要原因力是被告诊疗行为对原告疾病的影响，原告垂体瘤术后发生脑出血、脑梗死等并发症与手术操作技巧有很大关系，因鞍区血管丰富，术中操作需轻柔，止血需彻底，防止出血刺激血管痉挛及血栓或脂肪组织进入血管形成栓塞。综合上述分析，被告的诊疗行为与原告出现的损害后果之间存在相应的因果关系，对于鉴定意见书认为被告诊疗行为原因力的参与度为30%的意见，较为适当，本院予以采纳。故被告应承担原告损失30%的赔偿责任。 根据前述分析认定，原告医疗费89576元、住院伙食补助费4170元、营养费6000元、护理费33300元、误工费34265元、残疾赔偿金524602元（含被扶养人生活费106788元）、残疾辅助器具费2705元、交通费1200元，合计695818元。根据本院确定的前述赔偿比例，被告应赔偿原告上述损失中的30%即208745元。另加精神损害抚慰15000元，被告共应赔偿原告223745元。 原告主张的后续治疗费用，尚未实际发生，本院不予支持，原告可待实际产生损失后另行依法处理。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告南京脑科医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告华某223745元； 二、驳回原告华某的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2385元（原告已预交），鉴定费15500元，合计17885元，由原告华某负担9000元，被告南京脑科医院负担8885元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  杨向涛 审 判 员  贲小青 审 判 员  颜 敏 二〇二〇年六月二日 法官助理  竺 青