广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤13民终3082号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广东省广州市越秀区*******、305号首层西面2、6、7、8、14、22层。负责人：陈业雄，该分公司总经理。委托诉讼代理人：何伟、陈远雁，北京德恒（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王生德，男，1964年3月27日出生，汉族，住新疆阿拉尔市。委托诉讼代理人：阳永红，广东江畔律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：贾长春，男，1974年3月4日出生，汉族，住四川省渠县。被上诉人（原审被告）：惠州市惠城区鼎盛搬迁服务部，住所地广东省惠州市惠城区*****************。负责人：罗军。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司因与被上诉人王生德、贾长春、惠州市惠城区鼎盛搬迁服务部生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服广东省惠州市惠城区人民法院（2019）粤1302民初18323号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭，决定不开庭审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司上诉请求：1.撤销原审判决第二项，改判上诉人在第三者商业责任险内赔偿王生德243733.70元；2.一审、二审诉讼费由被上诉人王生德、贾长春、惠州市惠城区鼎盛搬迁服务部承担。事实和理由：上诉人认为一审法院对于误工费及扣除自费药问题的认定有误，理由如下：一、关于误工费的认定，无论是根据《广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》关于误工费的认定还是《惠州市中级人民法院关于审理机动车交通事故责任纠纷案件的裁判指引》第32条关于误工费的认定，在医嘱建议全休期间内定残的，误工费最多计算至定残前一天，本案事故发生于2019年3月7日，王生德于2019年8月26日出院，当日惠州华康骨伤医院疾病诊断证明书建议出院后全休6个月，王生德于2019年9月19日定残，因此，误工费应计算到定残前一天即196天。关于误工费标准，王生德仅提交了一份工作证明，根据《惠州市中级人民法院关于审理机动车交通事故责任纠纷案件的裁判指引》第32条关于误工费的认定，无发放工资的银行记录、个人银行储蓄记录或其他证据辅助证明的，一般应参照相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算误工费，从王生德提交的工作证明及贾长春所述可知王生德从事于房屋建筑业，因此，王生德的误工费标准应按照53346元/年计算196天。二、关于扣除自费药问题，上诉人在一审时已提交了广东广安法医临床司法鉴定所于2019年12月17日作出的《司法鉴定所》证明王生德的医疗费中应扣除16077.37元自费药，一审法院判决书第5页也载明了上述事实，但一审法院在作出判决时却忽略了上诉人的上述证据，对该证据是否采纳也未予以认定，上诉人认为根据《广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》关于医疗费的认定，对扣除非医保项目费用有争议的，根据社保部门及司法鉴定意见认定，上诉人已提交了第三方作出的关于扣除自费药的金额16077．37元，此费用应予以扣除，不应由上诉人承担。王生德辩称，一、王生德诉请误工费时间和标准符合法定要求，合法合理，应当支持。1.关于误工时间。《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，医疗机构出具的证明是认定误工时间的首要依据。本案中，王生德因事故受伤住院，因伤势严重住院172天，医嘱建议出院后休息6个月，实际上至今王生德还处于持续误工况态，一审法院以住院时间和医嘱建议休息时间判定误工时间依法有据，也符合本案的实际。2.关于误工标准。王生德从事建筑行业，月工资6000元，有公司工资证明足以认定。该工资也符合从事建筑行业的工资状况，应子认定支持。二、上诉人上诉称“关于扣除自费药问题”主张不符合客观事实，依法不成立。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。保险人作为赔偿义务人，对于认为不需赔偿的药物应举证是不属于治疗必须的药物。其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。商业三者险是商业性保险，不具有公益性质，保险人收取的保险金额远高于国家基本医疗保险，投保人对加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果保险公司按照商业性质收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利。本案中，王生德受伤住院，且无事故责任，主张的医疗费是治疗过程中产生的合理的、必要的费用。并与所受伤情有因果关系，在诉讼中，保险人没有证据证明该非医保用药不是合理产生的或者与本次事故侵权行为没有关联，因此，本案中非医保用药部分的药费应当由保险公司承担。保险人“关于扣除自费药问题”主张不符合客观事实，依法不成立。贾长春、惠州市惠城区鼎盛搬迁服务部未在法定期间提交答辩意见，不影响本院审理。王生德向原审法院起诉请求：1.中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司、贾长春、惠州市惠城区鼎盛搬迁服务部赔偿王生德医疗费、误工费、护理费、伙食补助金、伤残赔偿金、后续医疗费、精神抚慰金等429605元；2.中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司、贾长春、惠州市惠城区鼎盛搬迁服务部承担诉讼费。原审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应于本判决生效之日起七日内在粤L*****号重型专项作业车交通事故强制责任险医疗费赔偿限额10000元范围内赔偿王生德医疗费10000元；在死亡伤残赔偿限额110000元范围内赔偿王生德精神损害抚慰金、残疾赔偿金共计110000元。二、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应于本判决生效之日起七日内在粤L*****号重型专项作业车第三者商业责任险限额100万元范围内赔付王生德301565元。三、驳回王生德其他诉讼请求。本院经审理查明，原审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系生命权、健康权、身体权纠纷案件。本案的争议焦点为：1.原审关于误工时间、收入状况的计算是否有误；2.医疗费是否应当扣除自费药费用。第一个问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。参照《惠州市中级人民法院关于审理人身损害赔偿纠纷案件的裁判指引》（惠中法发〔2017〕17号）第三十二条规定，受害人无伤残的，误工时间计至治疗终结日，受害人在治疗终结前评残，侵权人及保险人无异议的，误工时间计至定残日前一天。本案中，王生德在治疗终结前即2019年9月19日评残，误工时间应计至2019年9月18日，故王生德的误工时间应是196日（2019年3月7日-2019年9月18日），原审法院认定的误工时间有误，本院予以纠正。关于王生德的收入状况，原审法院认定王生德的工资标准为6000元/月，并无不当，本院予以认可。综上，王生德的误工费应当39200元（6000÷30×196），上诉人应在粤L*****号重型专项作业车第三者商业责任险限额100万元范围内赔付王生德270365元（390365元-10000元-110000元）。第二个问题。上诉人主张应扣除自费药16077.37元，理由是其委托的司法鉴定机构作出的司法鉴定结论已载明王生德需自费的医疗费用为16077.37元。涉案《中国人民财产保险股份有限公司特种车综合商业保险条款》“责任免除”第二十六条第六项虽然规定了“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，但上诉人未举证证明其已就免除保险人责任的条款向投保人作提示或者明确说明的，应承担举证不利的法律后果，该保险人责任的条款不产生效力，故本院对上诉人该主张不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持广东省惠州市惠城区人民法院（2019）粤1302民初18323号民事判决第一项中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应于本判决生效之日起七日内在粤L*****号重型专项作业车交通事故强制责任险医疗费赔偿限额10000元范围内赔偿王生德医疗费10000元；第三项驳回王生德其他诉讼请求。二、变更广东省惠州市惠城区人民法院（2019）粤1302民初18323号民事判决第二项中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应于本判决生效之日起七日内在粤L*****号重型专项作业车第三者商业责任险限额100万元范围内赔付王生德270365元。二审案件受理费7744元，由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱莉娜审 判 员 邹 戈审 判 员 张佳誉二〇二〇年六月一日法官助理 黄弘扬书 记 员 钟润美