云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终2058号上诉人（原审被告）：昆明医科大学第二附属医院。住所地：昆明市滇缅大道**。法定代表人：王平，院长。委托诉讼代理人：兰民慧，该单位员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：沈智，该单位员工，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：铁晓平，男，回族，1978年9月20日生，身份证登记住址：云南省昆明市寻甸回族彝族自治县。被上诉人（原审原告）：铁晓林，男，回族，1977年10月1日生，身份证登记住址：云南省昆明市寻甸回族彝族自治县。被上诉人（原审原告）：马祥凤，女，回族，1972年1月20日生，身份证登记住址：云南省昆明市寻甸回族彝族自治县。上述三被上诉人共同委托的诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。上述三被上诉人共同委托的诉讼代理人：黄锐，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。上诉人昆明医科大学第二附属医院(以下简称：昆医附二院)因与被上诉人铁晓平、铁晓林、马祥凤医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初8922号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。昆医附二院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院未对司法鉴定意见书进行严格审查，认为上诉人的医疗行为存在过错并导致的鉴定是不客观的。首先，一审法院认定上诉人存在过错的主要根据是患者提供的标识为JC的情况说明，该标识为JC的情况说明的印章已被专业鉴定机构证明与上诉人胸外科出具的所有其他文件的印章不同，内容矛盾，故该JC的情况说明是虚假的。其次，根据鉴定人一审庭审中的陈述，即使在未封管的情况下外界的空气也不会进入血管内导致患者死亡。二、一审法院认为无法判断因果关系的原因在于未行尸解，未行尸解的责任在于被上诉人。本案中，上诉人在患者死亡时就已将尸检的相关事项告知被上诉人，但被上诉人拒绝尸检，且被上诉人还封存病历并处理了患者后事均表明其是拒绝尸检的，另，患者死亡系因其疾病所致，其死亡符合心源性猝死的情况。故未行尸检的责任在于被上诉人。3.对于一审法院认为的“未提供2016年9月18日的病历资料”，并非医院的过错，据此推断医院应承担人身损害的后果是不符合法律规定的。本案中，患者当时已办理出院，故出院病人无须记录病历，故不存在应提供而未提供病历的情况，即使“未记录病历”，其过错责任的范围也是行政责任。4.一审法院判决上诉人承担患者死亡的60%的责任错误，有失公正。5.一审法院在费用计算中出现错误及重复计算的情况。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判。被上诉人铁晓平、铁晓林、马祥凤共同答辩称，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。铁晓平、铁晓林、马祥凤向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害赔偿金等共计人民币449535.97元；2.判令本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：一、2016年8月30日，患者铁世奎因“体检发现肺肿物1月余”入住被告处治疗。初步诊断为：左肺恶性肿瘤。患者铁世奎于2016年9月5日在被告处行三级胸腔镜下肺叶部分切除术。患者铁世奎于2016年9月18日出院，出院诊断：左肺恶性肿瘤。患者住院19天，三原告支出医疗费人民币40221.47元，支出门诊费人民币23780元。以上合计人民币64001.47元。二、2016年9月19日，被告出具“关于患者铁世奎抢救经过的情况说明”（以下称为标识为YB2的“情况说明”）载明：患者铁世奎于2016年9月18日11：03分患者突然出现呼之不应，意识丧失，立即给予盐酸利多卡因注射液静脉注射，同时予心脏胸按压，心电监测仍示室性心律失常，立即给予电除颤、胸外心脏按压、盐酸利多卡因注射液静推、心三联积极进行抢救治疗，予11:35分患者心电图示一直线，血压测不出，瞳孔散大，劲动脉搏消失，经抢救无效，宣布临床死亡。同日，被告出具“关于患者铁世奎拔出颈静脉置管的情况说明”（以下称为标识为YB1的“情况说明”）载明：昆明医科大学第二附属医院医生于2016年9月18日为患者铁世奎拔出颈静脉置管，医生嘱咐病人坐于病床上，于10:57颈部敷料揭除，并消毒，剪断固定线。于2016年9月18日11：02拔出颈静脉置管。对未记载出具时间而加盖有“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印章的“情况说明”（以下称为标识为JC的“情况说明”），该份“情况说明”载明：我科患者铁世奎，因发现肺部包块在我科住院，行手术治疗切除左上肺，右颈内静脉深静脉置管（麻醉置入），术后恢复良好，病理检查为肺癌。于2016年9月18日上午输液结束，拔除输液后未封管。10余分钟后，我科医生拔除患者深静脉置管。对该份证据，被告虽否认其真实性，且认为已经鉴定机构进行鉴定排除了印文的真实性，但一审法院认为，云南天禹司法鉴定中心出具的鉴定意见书仅认为送检的《情况说明》原件中盖有的JC“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文与提供作比对检验的样本YB1、YB2“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文不是同一枚印章所盖，并没有排除标识为JC的“情况说明”中印文的真实性，而关于2016年9月18日被告对患者铁世奎的诊疗行为，被告除记载患者铁世奎于当日出院外，并未在病历中对其诊疗行为进行记录，不符合病历书写规范，被告也没有提供相反证据否认该份情况说明的真实性，故对标识为JC的“情况说明”的真实性，予以认定。三、案件审理过程中，经被告申请，一审法院依法委托云南天禹司法鉴定中心对《情况说明》原件中盖有“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文与提供作比对检验的“昆明医科大学第二附属医院胸外科”样本印文是否同一印章所盖进行鉴定。2018年6月11日，云南天禹司法鉴定中心作出天禹司法鉴定中心[2018]司鉴字第632013号文书司法鉴定意见书，鉴定意见认为：送检的《情况说明》原件中盖有的JC“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文与提供作比对检验的样本YB1、YB2“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文不是同一枚印章所盖。被告支出鉴定费人民币3000元。四、案件审理过程中，经原告申请，一审法院依法委托昆明法医院司法鉴定中心对昆明医科大学第二附属医院为患者铁世奎提供的医疗服务过错是否存在过错；如有过错，其过错与损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2019年8月19日，昆明法医院司法鉴定中心作出昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字1942号法医临床鉴定意见书分析认为：（一）昆明医科大学第二附属医院为患者铁世奎的医疗行为存在过错，过错为：医方在对患者铁世奎实施深静脉置管输液时存在操作不当。送检材料中标识为“JC”印章为昆明医科大学第二附属医院胸外科的情况说明记载：“于2016年9月18日上午输液结束，拔出输液后未封管。10余分钟后，我科医生拔出患者深静脉置管”，医方在输液后未及时封管，存在操作不当，故医方的医疗行为存在过错。（二）由于患者死后未行尸体解剖，未查明明确的死亡原因，故医方存在的过错与损害后果之间是否存在因果关系无法判断。患者铁世奎术后恢复好，2016年9月18日病程记录显示：“现肺复张可，术口恢复可，给予今日出院”，根据医方提供的病历资料，鉴定人无法推断可能的死亡原因，也无法判断医方的过错与死亡之间是否存在因果关系。原告方支出鉴定费10500元，支出鉴定人出庭费人民币600元。五、患者铁世奎生前户籍性质为非农业家庭户口，其出生于1947年7月8日。患者铁世奎父母已死亡，患者铁世奎配偶马选珍已死亡，原告马祥凤系患者铁世奎长女，原告铁晓林系患者铁世奎长子，原告铁晓平系患者铁世奎次子。一审法院认为，一、被告责任承担问题。本案中三原告以侵权为由向被告主张权利，则本案应当按照侵权责任纠纷的构成要件进行审查。首先，昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字1942号法医临床鉴定意见书分析认为昆明医科大学第二附属医院为患者铁世奎的医疗行为存在过错，过错为：医方在对患者铁世奎实施深静脉置管输液时存在操作不当。庭审中，被告认为标识为JC的“情况说明”已经云南天禹司法鉴定中心进行鉴定排除了印文的真实性，而依据上述标识为JC的“情况说明”作出的昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字1942号法医临床鉴定意见书不具有客观性，因此对该份鉴定意见书不予认可。对此，一审法院认为云南天禹司法鉴定中心出具的鉴定意见书仅认为送检的《情况说明》原件中盖有的JC“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文与提供作比对检验的样本YB1、YB2“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文不是同一枚印章所盖，并没有排除标识为JC的“情况说明”中印文的真实性，而关于2016年9月18日被告对患者铁世奎的诊疗行为，被告除记载患者铁世奎于当日出院外，并未在病历中对其诊疗行为进行记录，不符合病历书写规范，被告也没有提供相反证据否认该份情况说明的真实性，故对标识为JC的“情况说明”的真实性，予以认定。昆明法医院司法鉴定中心依据该份“情况说明”作出的昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字1942号法医临床鉴定意见书并无不当，予以采信。故被告在为患者铁世奎提供医疗行为的过程中存在过错。其次，从三份“情况说明”记载的内容来看，当日，被告为患者铁世奎提供了输液等诊疗行为，但被告未对上述诊疗行为在患者病历中进行记录，昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字1942号法医临床鉴定意见书已经认定被告在为患者铁世奎实施深静脉置管输液时存在操作不当的过错，而被告并未提供2016年9月18日为患者铁世奎提供诊疗的全部病历，而经法庭询问，被告也没有提供上述时间的病历，故对因缺失患者铁世奎2016年9月18日病历的相应责任应由被告承担。最后，患者铁世奎死亡后，未进行尸检，所以其死亡原因无法明确。根据以上分析，综合现有的患者铁世奎在被告医院治疗期间的病历材料、被告出具的“情况说明”等证据，并结合当事人的陈述，综合考虑本案案情，认定被告在为患者铁世奎治疗期间存在过错，故对被告存在的过错其应酌情作出赔偿。而三原告认为被告对患者铁世奎的诊疗构成医疗损害并要求被告承担80%赔偿责任的诉讼请求，无法全部支持。根据被告的过错程度以及患者本身的实际情况，综合考虑本案案情，确认由被告承担60%的赔偿责任。关于赔偿金额的计算问题。原告铁晓平、铁晓林、马祥凤各项损失依次认定如下：1.医疗费。对原告铁晓平、铁晓林、马祥凤有相应票据予以佐证的合理部分64001.47元，予以支持。对三原告超出法律合理范围的主张，不予支持。2.护理费。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，患者铁世奎在被告处住院19天，三原告主张护理费按每天150元标准计算为2250元并未超出法律规定，予以支持。3.误工费。三原告主张办理丧葬事宜期间的误工费，因三原告未提供相应的证据证明其误工时间和收入状况，亦未举证证明实际产生的误工损失，故对三原告主张的上述误工费，不予支持。4.住院伙食补助费。患者铁世奎在被告处住院19天，三原告按每天100元计算为1900元并未超出法律规定，予以支持。5.营养费。原告主张1900元，因其并未提交相应证据予以证实，故对其主张1900元营养费，不予支持。但考虑患者铁世奎的损害情况及医疗情况，对患者铁世奎住院期间的营养费，按照每天50元计算19天为950元。6.死亡赔偿金。患者铁世奎于1947年7月8日出生，按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准乘以十年固定赔偿年限计算赔偿金为309960元（30996×10）。7.丧葬费。丧葬费按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。三原告主张52038.5元并未超出法律的规定，予以支持。8.交通费。根据法律规定，该费用指受害人及必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用。三原告未能提交有效的正式交通费发票予以证明，结合原告的实际情况，综合考虑本案案情，酌情支持200元。9.鉴定费。对三原告因医疗过错鉴定等鉴定事项支出的鉴定费人民币10500元，予以支持。至于被告因印章鉴定支出的3000元，由被告自行承担。上述损失共计人民币441799.97元。根据被告昆明医科大学第二附属医院承担责任的比例，确定由被告昆明医科大学第二附属医院赔偿原告铁晓平、铁晓林、马祥凤人民币265079.98元（441799.97×60％）。原告主张的精神抚慰金，根据被告昆明医科大学第二附属医院的过错责任比例、原告所受损害、综合考虑本案案情酌情支持10000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：“一、由被告昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日赔偿原告铁晓平、铁晓林、马祥凤人民币265079.98元。二、由被告昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日支付原告铁晓平、铁晓林、马祥凤精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告铁晓平、铁晓林、马祥凤的其他诉讼请求。”二审中，上诉人对一审判决认定的标识为JC的情况说明的真实性不予认可，认为该标识为JC的情况说明已经鉴定系虚假的，一审判决予以认定错误。另，认为因昆明法医院司法鉴定中心作出的[2019]LC鉴字1942号法医临床鉴定意见书采用了虚假的标识为JC的情况说明，故该鉴定意见书错误。为此，二审中提交临床诊疗指南（重症医学分册），欲证明：中心静脉压高于外界大气压；2.要外界加压的情况下才可能出现空气栓塞致死，而一审中已明确未出现加压情况，故一审中鉴定人陈述的观点是对的，但鉴定意见书的内容是错的。该证据经三被上诉人质证后认为：因无法与原件核对，故对真实性、合法性、关联性均不予认可。本院认为，云南天禹司法鉴定中心出具的鉴定意见书仅认为送检的《情况说明》原件中盖有的JC“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文与提供作比对检验的样本YB1、YB2“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文不是同一枚印章所盖，并没有排除标识为JC的“情况说明”中印文的真实性，因此，上诉人称该标识为JC的情况说明系虚假的观点无事实和法律依据，本院不予采纳。另，关于上诉人对鉴定意见错误的观点，因其并未提交有效的反驳证据，且一审中鉴定人员也到庭接受了双方当事人的质询，因此，对其异议观点本院不予采纳。综上所述，本案经二审审理确认的案件事实与一审判决认定的案件事实相同。本案争议焦点：上诉人应否在本案中承担责任？本院认为，本案中，首先，昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字1942号法医临床鉴定意见书分析认为昆明医科大学第二附属医院为患者铁世奎的医疗行为存在过错，过错为：医方在对患者铁世奎实施深静脉置管输液时存在操作不当。庭审中，上诉人称标识为JC的“情况说明”已经云南天禹司法鉴定中心进行鉴定排除了印文的真实性，而依据上述标识为JC的“情况说明”作出的昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字1942号法医临床鉴定意见书不具有客观性，因此对该份鉴定意见书不予认可。但云南天禹司法鉴定中心出具的鉴定意见书仅认为送检的《情况说明》原件中盖有的JC“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文与提供作比对检验的样本YB1、YB2“昆明医科大学第二附属医院胸外科”印文不是同一枚印章所盖，并没有排除标识为JC的“情况说明”中印文的真实性，而关于2016年9月18日上诉人对患者铁世奎的诊疗行为，上诉人除记载患者铁世奎于当日出院外，并未在病历中对其诊疗行为进行记录，不符合病历书写规范，上诉人至今均未提供相反证据否认该份情况说明的真实性，故对标识为JC的“情况说明”的真实性予以认定。上诉人虽对昆明法医院司法鉴定中心依据该份“情况说明”作出的昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字1942号法医临床鉴定意见书持有异议，但未提供有效的反驳证据，故对该鉴定意见书本院予以采信。故上诉人在为患者铁世奎提供医疗行为的过程中存在过错。其次，从三份“情况说明”记载的内容来看，当日，上诉人为患者铁世奎提供了输液等诊疗行为，但并未对上述诊疗行为在患者病历中进行记录，昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字1942号法医临床鉴定意见书已经认定上诉人在为患者铁世奎实施深静脉置管输液时存在操作不当的过错，而上诉人并未提供2016年9月18日为患者铁世奎提供诊疗的全部病历，故一审法院认定对因缺失患者铁世奎2016年9月18日病历的相应责任应由上诉人承担并无不妥。最后，患者铁世奎死亡后，未进行尸检，所以其死亡原因无法明确，上诉人虽称其已将要行尸检的情况告知被上诉人，但并未提交告知进行尸检的证据。因此，一审法院根据查证事实，并综合现有的患者铁世奎在上诉人医院治疗期间的病历材料、上诉人出具的“情况说明”等证据，并结合当事人的陈述，综合考虑本案案情，认定上诉人在为患者铁世奎治疗期间存在主要过错，并认定上诉人承担60%的责任并无不妥，上诉人称其不应承担责任的观点本院予采纳。关于本案的赔偿金额的问题。审理中经核实，各方当事人对一审判决认定的被上诉人因患者死亡后产生的医疗费64001.47元、护理费2250元、住院伙食补助费1900元、营养费950元、死亡赔偿金309960元、丧葬费52038.5元、交通费200元、鉴定费10500元，共计为441799.97元均无异议，本院予以确认。关于审理中上诉人称患者死亡后产生的医疗费64001.47元中有44300.53元系医保承担部分，不应在本案中处理的观点，因该医保报销部分系患者所享有的权利，与本案赔偿无关，故上诉人的该观点不成立，本院不予采纳。综上，根据上述责任认定，上诉人在本案中应向三被上诉人赔偿款项为265079.98元，一审判决对此认定正确，本院予以维持。另，关于精神损害抚慰金，一审判决综合全案情况予以酌情支持10000元并无不妥，本院亦予以维持。综上所述，昆医附二院的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决处理结果正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8043元，由上诉人昆明医科大学第二附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  付立红审判员  贾 音审判员  古维贤二〇二〇年六月八日书记员  秦 张