内蒙古自治区卓资县人民法院民事判决书（2020）内0921民初382号原告：焦仲仲，现住乌兰察布市卓资县。委托代理人：巴图，乌兰察布市卓资县卓资山镇法律服务所，法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司乌兰察布中心支公司，统一社会信用代码：×××。负责人：宋亚明。地址：乌兰察布市集宁区新体路东街航天新元小区2号楼。委托代理人：李雅利，女，汉族，1994年5月8日出生，身份证号：×××，现住乌兰察布市集宁区百旺佳苑**，系保险公司职员，一般代理。委托代理人：李永波，男，汉族，1995年10月2日出生，身份证号：×××，现住乌兰察布市集宁区新体路东街自建小区，系保险公司职员，一般代理。原告焦仲仲诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司乌兰察布中心支公司人身保险合同纠纷一案。本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告焦仲仲及委托代理人巴图、被告中国太平洋财产保险股份有限公司乌兰察布中心支公司的委托代理人李雅丽、李永波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年10月12日14时30分许，杨全旺驾驶×××斯柯达牌小型轿车沿G110线由西向东行驶至440KM+270M处时与沿G110线由东向西左转弯的焦仲仲驾驶的电动三轮车发生碰撞，造成焦仲仲受伤、两车受损的交通事故。经交警部门认定，焦仲仲承担事故主要责任，杨全旺承担事故次要责任。因原告系精准扶贫户，卓资县人民政府为了早日为贫困户脱贫，2018年政府为原告投保团体高额补充医疗保险一份，并收取本人15元，事故发生后，原告将被告向卓资县人民法院提起诉讼。但中国太平洋财产保险股份有限公司乌兰察布市中心支公司负责人让公司律师三番五次让原告的代理人向原告做工作撤诉，撤诉的理由是法院判决杨全旺车辆投保的保险公司理赔后原告剩余的费用由该公司处理，可卓资县人民法院对该次事故判决后，原告的代理人多次找该公司处理，该公司经理左推右推不予处理，最后的答复是他与卓资县医保局联系说交通事故不能理赔。现起诉要求被告赔偿医疗费58639元，原告在事故中碰掉的三颗牙实际所产生的费用由被告承担，诉讼费由被告承担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司乌兰察布中心支公司辩称，事实部分没有争议，对于本案我司不予赔付，因不属于保险责任，诉讼费也不应由我司承担。对卓资县梨花镇丰恒村委会证明，乔全堂、石文贵二人书面证明，真实性无异议，证明目的达不到，我公司与投保人（卓资县卫计委）签订的合同时，我司已经将条款情况向投保人进行了告知，根据保险法解释二的规定已尽到告知义务；原告所提供的证明三份达不到他所说的证明目的。对卓资县梨花镇丰恒村委会与焦仲仲签订的诚信协议书，真实性无异议，但与本案无关系。对医药费发票以及法院判决书无异议，保单真实性无异议。第一关于保险的保险性质，本保险的名称为团体高额补充医疗保险，是经卓资县卫生和计划生育局为卓资县贫困人口所签订，其主要的保障内容为在住院产生医药费后，经由医保局进行部分报销我司对剩余部分医药费，兜底赔付达到百分之九十，环节为一住院产生医药费到医保报销再到我司兜底赔付，以上就是本保险整个理赔流程及环节，而这些在我提供的保险条款中均有提及，现在缺少其中一环即医保报销，因而缺少必要赔偿主体（交通事故不属于医保报销范围）因此我司不予赔付。第二关于本案的事故尽到告知义务，保险法解释二只要我司尽到告知义务即可，视为保险合同成立，首先对投保人暨卓资县卫生计划生育局签订的合同十分明确，第二对被保险人暨焦仲仲原告已经提供了团体高额医疗保险单的抄件（原告本人提供）抄件上已经记载保险时间投保人、险种、名称，并且在特别约定进行了加粗处理，原告本人提供的保单以及特别约定的加黑结合保险法司法解释二我司已经尽到告知义务。经审理查明，2018年10月12日14时30分许，杨全旺驾驶×××斯柯达牌小型轿车沿G110线由西向东行驶至440KM+270M处时与沿G110线由东向西左转弯的焦仲仲驾驶的电动三轮车发生碰撞，造成焦仲仲受伤、两车受损的交通事故。经乌兰察布市公安局交通管理支队卓资县大队出具第150921120180000094号道路交通事故认定书认定，焦仲仲承担事故主要责任，杨全旺承担事故次要责任。事故发生后，原告焦仲仲向卓资县人民法院提起诉讼，要求杨全旺及其投保的保险公司赔偿各项损失135398.42元。2019年8月19日，卓资县人民法院做出（2019）内0921民初259号民事判决书，判决“由被告中国人民财产保险股份有限公司集宁支公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告焦仲仲医疗费10000元(已给付)；在交强险伤残赔偿限额内赔偿原告焦仲仲残疾赔偿金69556.5元(13年×35670元×15%)、精神抚慰金4500元、护理费6518.4元（60天×108.64元）、误工费20304元（180天×112.8元）、交通费300元、住宿费500元，小计101678.9元；在交强险财产损失限额内赔偿原告焦仲仲电动三轮车损失2000元。以上共计113678.9元。二、由被告中国人民财产保险股份有限公司集宁支公司在商业三者险限额内赔偿原告焦仲仲医疗费54491.42元、住院伙食补助费2800元（28天×100元）、营养费6000元（60天×100元）三项共计63291.42的30%即18987.4元。”从上述诉讼可以确定原告总共花去医疗费为64491.42元，已得到医疗费赔偿26347.42元。另查明，原告焦仲仲在被告中国太平洋财产保险股份有限公司乌兰察布中心支公司投保了一份团体高额补充医疗保险。险种名称为高额补充医疗保险，保障项目时高额补充医疗，保险金额为100000元。特别约定定：参保人员因意外及疾病发生的住院医疗费用，扣除基本医保、民政救助之后，报销比例最后有贫困人口商业健康补充医疗保险补足到90%，并具备以下几项条件：①建档立卡贫困人口住院费用经基本医保、民政救助报销后，单次自付医疗费用在500元以下（含500）元的，不负责赔偿；②大病专项集中救治，对当年被确定大病专项集中救治的患者（就重大并19个病种见附件），兑换这个人自付费用在10%以内，但年度自付费用超过5000元的，对超出的部分公司进行兜底赔付，不收90%限制。③执行分级诊疗制度，履行转院手续。在非定点医疗机构法身的医疗费不在报销范围内。上述事实有经庭审举证、质证、认证的下列证据予以确认：1、卓资县梨花镇丰恒村委会证明，乔全堂、石文贵二人书面证明；2、卓资县梨花镇丰恒村委会与焦仲仲签订的诚信协议书；3、中国人寿保险公司理赔方案。（2020）内0921民初25号判决书一份、保单抄件一份；4、内蒙古自治区人民医院医疗费票据22张；5、卓资县人民医院门诊票据1张；6、保单一份、保单条款一份。本院认为，原、被告双方订立了保险合同，形成了保险合同法律关系，合同成立，双方就应当全面履行。但依据交通事故认定书，原告焦仲仲是在未取的机动车驾驶资格驾驶机动车，发生交通事故，属于无证驾驶。庭审后，被告保险公司提供了在订立保险合同时已向投保人送达了责任免除条款，而且投保人盖章确认，已经达到了保险法规定的提示标准。免责条款产生效力，保险人不承担给付责任。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十条、第十一条、第十三条的之规定，判决如下：驳回原告焦仲仲的诉讼请求。案件受理费25元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司乌兰察布中心支公司承担。以上判决内容在本判决发生法律效力后十日内一次性给付完毕。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于内蒙古自治区乌兰察布市中级人民法院。上诉期满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 郭雨忠 二0二0年六月二十四日书记员 白雪峰