甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2018）甘0702民初5194号原告：周某，男，1971年4月29日出生，汉族，甘肃省张掖市人，农民，住甘州。委托诉讼代理人:郭某，甘州区长安镇法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司张掖分公司。住所：张掖市甘州区县府街延伸段中国人寿大厦。统一社会信用代码：91620700719034463U。负责人：陈某，该公司总经理。委托诉讼代理人：冯某，该公司理赔部职员。第三人：张掖市七建建筑安装有限责任公司。住所：张掖市甘州区东北郊新区火车站西路。统一社会信用代码：916207026815470351。法定代表人：李某，该公司总经理。委托诉讼代理人：蒲某，该公司项目负责人。原告周某与被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司（以下简称“人寿保险张掖分公司”）、第三人张掖市七建建筑安装有限责任公司（以下简称“七建公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月30日立案受理。2018年7月31日，本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告周某委托诉讼代理人郭某，被告人寿保险张掖分公司委托诉讼代理人汪永彤，第三人七建公司委托诉讼代理人蒲某、韩复兵均到庭参加诉讼。因本案需以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结，本院于2018年7月31日裁定中止审理，后因中止诉讼的原因已消除，2020年5月18日，本院依法适用简易程序，再次公开开庭进行了审理。原告周某委托诉讼代理人郭某，被告人寿保险张掖分公司委托诉讼代理人冯某，第三人七建公司委托诉讼代理人蒲某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告意外残疾保险金200000元，医疗费26078.59元，合计226078.59元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年10月，第三人七建公司承包了御景东方居住组团2、6、7、8、9、13、15号楼工程项目。2015年10月9日，第三人七建公司以其承建的御景东方居住组团2、6、7、8、9、13、15号楼工程项目向被告人寿保险张掖分公司投保了《建筑工程团体意外伤害保险》一份，保险合同约定建筑施工人员团体意外伤害保险金额为每人500000元，意外医疗保险金额为每人50000元，保险期间自2015年10月10日至2017年10月9日。原告周某于2016年9月到第三人七建公司从事瓦工工作。2017年4月29日14时30分许，原告周某在第三人七建公司承建的位于张掖市公安局对面的御景东方的9号楼的工地上干活时，左眼不慎被反弹的水泥配重块砸伤，致左眼球破裂伤、上下眼眶壁骨折、左眼视神经损伤、左眼睑裂伤。事故发生后，原告周某被送往张掖市中医医院检查，当天被转送张掖市人民医院住院治疗，被诊断为左眼球破裂伤、左眼创伤性玻璃体出血、左眼睑裂伤、左眼视神经损伤、左眼眶内侧壁骨折、左侧眼眶下壁骨折。之后又到兰州普瑞眼科医院进行义眼的安装治疗。原告伤势经甘肃张证司法医学鉴定所法医鉴定书鉴定为七级伤残。原告受伤后，第三人七建公司即向被告报案，被告受理了第三人七建公司的报案。之后第三人七建公司申请索赔，并递交了全部索赔材料，但时至今日，被告未向原告支付保险赔款。综上所述，原告认为第三人七建公司与被告签订的建设工程团体意外伤害保险合同合法有效，原告周某在第三人七建公司承建的御景东方的9号楼的工地上工作过程中受伤，原告作为该保险合同的被保险人，依法享有保险金的请求权，被告应严格依照合同条款向原告支付保险金。现原告为维护其原告权益，特提起诉讼，要求法院处理。被告人寿保险张掖分公司辩称，2015年10月9日，第三人七建公司在被告公司投保建筑工程团体意外伤害保险属实，但被告不清楚原告是否在第三人七建公司工地工作和受伤，应当先确定原告与第三人之间存在劳动关系，被告才予以理赔。同时，按照合同约定，应以人身保险残疾程度按照相应的给付比例予以赔付。第三人七建公司辩称，第三人并未承建原告陈述的御景东方9号楼的施工任务，本案原告与第三人之间不存在任何劳动关系，也不是第三人聘任或雇佣的劳动人员，原告在诉状中诉称投保事实属实，其他情况第三人均不认可，也不属实。第三人认为投保建筑工程意外伤害保险的本意是为了化解用工单位在建设过程中的风险，而不是为劳动者谋福利，应当由谁投保谁获利，故请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2015年10月10日，第三人七建公司作为投保人向被告人寿保险张掖分公司投保建筑工程团体意外伤害保险及附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，并由被告人寿保险张掖分公司向第三人七建公司出具了上述保险的保险单，该保险单上载明：建筑项目名称为张掖市御景东方居住组团7#8#9#10#13#15#6#2#商住，被保险人数为120人，合同生效日为2015年10月10日，合同期满日为2017年10月9日。建筑工程团体意外伤害保险每人保额为500000元，保险期间为2年。附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人保额为50000元，保险期间为1年。2016年3月15日，第三人七建公司借用案外人张掖市第一建筑工程有限责任公司资质中标民乐县金泰房地产开发有限公司张掖御景东方居住组团一期工程9#住宅楼建设项目。2017年3月20日，第三人七建公司与被告周某签订了《劳务用工合同》一份。2017年4月29日，原告周某在御景东方9号楼工地工作时，左眼不慎被水泥配重块砸伤。事故发生后，原告周某被送往河西学院附属张掖人民医院进行治疗，被诊断为：左眼球破裂伤、左眼创伤性玻璃体出血、左眼睑裂伤、左眼视神经损伤、左侧眼眶内侧壁骨折、左侧眼眶上壁骨折、左侧眼眶下壁骨折、乙型病毒性肝炎。之后，原告周某又到兰州普瑞眼科医院住院治疗。2017年5月1日，第三人七建公司出具证明一份，该证明载明周某为第三人七建公司员工。同日，第三人七建公司又向案外人中国平安保险股份有限公司出具证明一份，该证明载明2017年4月29日，周某作为第三人七建公司的员工在第三人承建的御景东方9号楼施工过程中受伤及住院治疗情况。2018年3月8日，甘肃张证司法医学鉴定所针对原告周某的伤残等级作出甘张证[2018]法临鉴字第51号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人周某应系钝性外力作用，致成左眼球破裂伤、左眼创伤性玻璃体出血、左眼睑裂伤、左眼视神经损伤、左侧眼眶内侧壁骨折、左侧眼眶上壁骨折、左侧眼眶下壁骨折、左眼球萎缩等。医院先、后行“左眼睑裂伤清创缝合术”、“左眼球破裂修补术”、“左眼结膜囊成形术”、“左眼球内容物琬剜除术”、抗炎、止血、对症等治疗。现左眼已安装义眼。根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》2.1眼球损伤或视功能障碍“一侧眼球缺失；”之规定，系七级伤残。另查明，原告受伤后向张掖市人力资源和社会保障局提交工伤认定申请书，要求认定原告所受的事故伤害为工伤，该局受理后于2018年6月21日向原告送达《甘肃省职工工伤认定中止通知书》一份，告知原告因第三人七建公司与其之间是否存在劳动关系发生争议，依据《工伤认定办法》第二十条规定，中止工伤认定，并告知原告通过劳动争议仲裁或法院诉讼程序明确双方之间的关系。2018年6月26日，原告周某作为申请人，将第三人七建公司列为被申请人、将案外人张掖市第一建筑工程有限责任公司、民乐县金泰房地产开发有限公司列为第三人向甘州区劳动人事争议仲裁委员会提出申请，要求确认原告周某与第三人七建公司之间存在劳动关系。2018年10月10日，该委作出甘区劳人裁字（2018）第200号裁决书，裁决原告周某与第三人七建公司之间存在劳动关系。第三人七建公司不服该裁决，向本院提起诉讼。该案经审理后，本院于2019年12月26日作出（2018）甘0702民初10917号民事判决书，判决原告周某与第三人七建公司之间存在劳动关系。后因第三人七建公司不服该判决，上诉至张掖市中级人民法院。张掖市中级人民法院于2020年5月6日作出（2020）甘07民终340号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。现上述判决已生效。上述事实，由原、被告及第三人的当庭陈述、原告提交的劳动合同、工资表及考勤表、银行交易明细单、证明、工伤认定中止通知书、建筑施工人员团体意外伤害保险单、本院（2018）甘0702民初10917号民事判决书、张掖市中级人民法院（2020）甘07民终340号民事判决书、河西学院附司张掖人民医院诊断证明、病人出院证书、住院费用明细清单、门诊票据、兰州普瑞眼科医院出院证明书、出院记录、用药清单、医疗费票据、门诊费票据、南京市秦淮区新靓瞳医疗器械销售中心义眼销售款票据、兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司购药发票、甘肃至仁同济大药房连锁有限公司购药发票、《司法鉴定意见书》以及申请本院调取的（2020）甘0702民初84号案卷中的民事诉状、调解笔录、民事调解书，被告提交的《国寿建筑工程团体意外伤害保险条款》、投保声明书、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》，第三人提交的中标通知书、证明、《建设工程施工合同》等证据在卷佐证，本院予以确认。本院认为：依法成立的合同受法律保护。本案第三人七建公司为张掖御景东方居住组团一期工程9#住宅楼建设工程施工人员向被告人寿保险张掖分公司投保安全建筑工程团体意外伤害保险及附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，并支付了相应保险费，双方保险合同成立并有效。上述工程施工过程中，原告周某左眼不慎被水泥配重块砸伤并致残，原告作为第三人七建公司的员工符合被保险人的条件，被告人寿保险张掖分公司理应根据合同约定的保险金额范围按约向被保险人即原告周某进行赔付。被告抗辩对原告在第三人七建公司工地工作和受伤的事情不知情，应当确定原告与第三人之间存在劳动关系，被告才予以理赔。对此本院认为，原告与第三人七建公司存在劳动关系的事实由已生效的判决予以确认，且原告受伤住院客观存在，根据已生效判决认定的事实可知被告和第三人亦对原告受伤的事情知晓，故本院对被告上述抗辩主张不予采信。关于原告主张的意外残疾保险金。本院认为，本案被告提供的保险条款属于格式条款，该条款中约定保险金赔付适用标准为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该给付比例表将伤残等级划分为七级，但该给付比例表已被废止，中国保监会已于2014年1月17日发布标准编号为JR/T0083--2013《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发［2014］6号），要求各保险公司遵照执行，而被告提供的保险条款足以说明在2015年10月10日与第三人签订保险合同时未执行新标准，而是沿用已被废止的给付比例表，且被告未将该适用情况对被保险人进行说明告知，故该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对原告不发生效力。本院依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》以及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，根据鉴定意见书，原告因本次事故所受的损伤属于七级伤残，其对应的保险金给付比例为40%，故被告应给付的意外伤害保险金为200000元（500000元×40%）。关于原告主张的医疗费。因本案所涉及的附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险期间为1年，原告受伤时已超过该保险的保险期间，投保人亦未续保。故对原告要求被告支付医疗费26078.59元的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司支付原告周某保险金200000元，限于本判决生效后十五日内履行；二、第三人张掖市七建建筑安装有限责任公司在本案中不承担责任；三、驳回原告周某的其他诉讼请求；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4691元，减半收取2345.5元，由原告周某负担270.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司负担2075元。原告已交纳，被告负担的案件受理费由被告直接给付原告。本院退还原告受理费2345.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审 判 员 孙秀芳二〇二〇年六月二日法官助理 高芙蓉书 记 员 李彩霞