云南省大姚县人民法院民 事 判 决 书（2020）云2326民初209号原告：江某2，男，1973年7月11日出生，汉族，高中文化，农民，住大姚县。原告：江泽林，系江某2长子，男，1999年10月24日出生，傣族,初中文化，农民，住云南省楚雄州大姚县。原告：江某1，系江某2次子，男，2007年6月15日出生，傣族,在校学生，住云南省楚雄州大姚县。法定代理人：江某2（系江某1之父），男，1973年7月11日出生，汉族，高中文化，农民，住大姚县。三原告共同委托诉讼代理人：李云华，大姚县金碧镇法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权代理。被告：阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司,住所地:楚雄市鹿城南路**新龙江广场**。统一社会信用代码91532300686158629N。负责人：施祥，职务：总经理。委托诉讼代理人：赵喜霞，1989年12月19日出生，白族，大学文化，住大理市，委托代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：孙小云，1990年5月20日出生，汉族，大学文化，住大理市祥云县，委托代理权限为特别授权代理。原告江某2、江泽林、江某1与被告阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司（以下简称阳光保险公司楚雄支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月11日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告江某2及其三原告全权委托的诉讼代理人李云华，被告阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司全权委托的诉讼代理人赵喜霞、孙小云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告江某2、江泽林、江某1向本院提出如下诉讼请求：1.判决被告赔偿三原告杨会莲身故保险费合计652010.40元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由:2019年7月29日早上，杨会莲同本村村民车德莲和廖某、周金志到本村石灰箐找菌子，由于石灰箐山体滑坡，被泥石流把杨会莲冲到路边，杨会莲丈夫江某2和儿子江泽林抢救出来后，杨会莲已经死亡。2019年7月30日杨会莲丈夫江某2已经向被告和湾碧派出所报案。杨会莲于2017年11月27日向被告购买了爱随行百万身价保险，保单号：8026000094423178，该保险在保险期限内。杨会莲于2018年11月1日向被告购买了臻逸两全保险，保单号：8026000110775718，两保险合同在保险期限内。根据原告与被告爱随行百万身价保险合同，爱随行百万身价保险保单号:8026000094423178，被告应按保险合同12-2页2.3.4条款（2）约定赔偿原告方杨会莲身故保险费:1436元×140%＝2010.40元；被告应按保险合同7-2页2.3.4条款（1）约定赔偿原告方杨会莲身故保险费：50000元×10倍＝50万元。被告应按Ｂ款保险合同8-1页2.4.1条款（2）约定赔偿原告方杨会莲身故保险费5万元。根据原告与被告签订的臻逸两全保险合同，保单号：8026000110775718，被告按保险合同7-2页2.4.1条款（1）约定赔偿原告方杨会莲身故保险费10万元。原告认为，合法的人身保险合同应受法律保护，被告应该按人身保险合同约定赔偿原告。综上，为维护原告的合法权益，现向大姚县人民法院提起诉讼，请求依法判决。被告阳光保险公司楚雄公司辩称，根据本案事实，请求人民法院驳回原告的诉讼请求，具体意见如下：一、就保险合同的基本情况，投保人江某2为其妻子杨会莲于2017年11月27日投保爱随行Ｄ款两全保险及附加险，附加爱随行Ｄ款意外伤害保险，意外伤害保险Ｂ款、意外伤害医疗保险Ｂ款，2018年11月1日江某2为妻子杨会连投保臻逸两全保险附加臻逸重大疾病保险，投保人签订保险合同后，被告工作人员进行回访，再一次确认投保人及被保险人已经知悉保险条款，一致表示认同，双方就合同条款并无异议，2019年7月29日被保险人杨会连身故，投保人江某2于2019年8月22日向我公司申请理赔，提交相关的理赔资料，之后公司于2019年9月20日出具拒付理赔决定通知书，根据调查，被保险人杨会连在2019年3月9日-3月13日在大姚平安医院被诊断为肝恶性肿瘤，后续于2019年5月3日至5月12日及6月30日-7月10日，就肝恶性肿瘤在大姚县人民医院进行先后两次治疗，根据所知悉的相关情况，因原告未能提供合理、充分的材料证明被保险人是否为意外身故，致使事故的性质及原因未能确定，根据保险条款的约定，因投保人、被保险人及受益人故意或者是重大过失未及时通知或未提交相关证据致使保险事故的性质、原因难以确定的，我们对无法确定的部分无法承担给付责任；二、针对臻逸两全保险附加臻逸重大疾病保险，我公司在调查中发现，在投保后的180天内的等待期内，确诊重疾，根据合同约定我公司拒付并退还现金价值的理赔结论有理有据，理赔程序合法合规，综上所述，代理人认为被告的拒赔决定并无不当，故再次恳请法庭驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为证明自己的诉讼主张及其所依据的事实和理由，向本院提交以下证据：一、原告江某2，江泽林，江某1身份证、户口册复印件各一份。欲证明原告江某2、江泽林、江某1自然人身份基本情况；二、国家企业信用信息公示公布报表一份。欲证明被告阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司企业基本信息；三、阳光人寿爱随行D款两全保险、阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险、阳光人寿附加意外伤害保险B款、阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款，保险单号8026000094423178，阳光人寿臻逸两全保险、阳光人寿附加臻逸重大疾病保险，保险单号为8026000110775718。上述保险欲证明：根据原告与被告爱随行D款两全保险合同，被告按保险合同12-2页2.3.4条款(2)约定被告赔偿原告方杨会莲身故保险费：1436元×140%=2010.40元；被告按附加爱随行D款意外伤害保险合同7-2页2.3.4条款（1）约定被告赔偿原告方杨会莲身故保险费50000元×10倍=50万元；被告按附加意外伤害保险B款条款20-1页2.4.1条款(2)约定被告赔偿原告方杨会莲身故保险费5万元。同时证明根据原告与被告签订的臻逸两全保险合同，被告按保险合同7-2页2.4.1条款（1）约定被告赔偿原告方杨会莲身故保险费10万元；四、原告方杨会莲身故的身份证复印件1份，户口注销证明1份，调查笔录1份，证明2份，主要天气消息1份，巴拉村委会证明1份，理赔申请1份，确认表1份，情况说明1份，询问笔录2份，回访笔录3份，照片4张。欲证明原告方杨会莲身故原因泥石流滑坡事故。被告阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司对其辩解向本院提交下列证据材料：一、法定代表人证明、营业执照副本复印件一份。欲证明被告资质；二、爱随行保险合同（含保险单、电子投保单、保险合同确认书及回执人身投提示书、爱随行D两全保险条款、爱随行D意外伤害保险条款、意外伤害保险B款条款）。欲证明投保人和被保险人在保险合同上亲笔签名，清楚保险合同条款、保险责任、责任免除和出险时投保人应向保险人提交的理赔申请资料，同意遵守条款的相关约定；三、爱随行D款两全保险及附加险一份，欲证明投保人和被保险人在保险资料上签名为亲笔签名，理解投保产品说明书和投保提示内容，对产品的保险责任和责任免除等相关权益都基本清楚；四、臻逸两全保险合同（含保险单、电子投保单、人身投保提示书、保险合同签收回执、臻逸两全保险条款、臻逸重大疾病保险条款）。欲证明投保人和被保险人在保险合同上亲笔签名，清楚保险合同条款、保险责任、责任免除和出险时投保人应向保险人提交的理赔申请资料，同意遵守条款的相关约定。同时证明保险合同约定在180天等待期内出现相关重疾，合同效力终止，退还所交保费；五、臻逸两全保险合同。欲证明理解投保产品说明书和投保提示书内容，对产品的保险责任和责任免除等相关权益及犹豫期、等待期都基本清楚；六、投保人的理赔申请书及理赔申请资料。欲证明原告提交理赔申请时间和未按保险合同的约定提交出险事故原因、性质的资料，我司不承担给付保险金责任；七、江某2询问笔录、证人廖某询问笔录。欲证明原告提供的证人事故发生时并未在现场，被告无法确定被保险人出险的性质、原因；八、被保险人杨会莲在大姚县平安医院及大姚县人民医院就诊相关资料。欲证明被保险人杨会莲在180天的等待期内就肝癌等疾病进行就诊,按合同约定,其投保的臻逸两全保险及附加险效力终止,退还所缴保费;九、邮寄送达保险金拒付决定通知书、电话通知拒赔录音。欲证明被告在合同约定的期限内（收到理赔资料后30日内）作出不予赔付的决定并将书面资料邮寄送达原告；十、江某2职业证明材料。欲证明江某2作为保险代理人，更清晰了解保险情况。本院认为，对于当事人没有争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院认定如下：对原告提交的证据四，被告认为杨会莲死亡是事实，但对死亡原因不认可，本院认为，根据大姚县气象台向人民政府提供的2019年7月28日重要天气消息预计7月29日夜间到8月1日我县将有中到大雨局部暴雨天气过程，7月29日早在的炳海发生了泥石流天气，结合证人证言、事后村民证明及村委会的证明，被告方工作人员在事发后到现场所作的笔录，能认定杨会莲系山体滑坡被泥石流淹埋死亡。对被告提交的证据二、三、四、五、六、七、八、九真实性、合法性，本院予以采信，对其关联性及所要证明的内容，证据之间能相互印证的部分本院予以采信。根据庭审中查明的事实和对上述证据的质证、认证，本院确认本案法律事实如下：原告江某2与杨会莲（已死亡）系夫妻关系，双方共生育两个子女，长子江泽林，次子江某1，被保险人杨会莲父母均已去世。2017年11月27日，投保人江某2、被保险人杨会莲与被告阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司签订了人身保险合同，险种为“阳光人寿爱随行Ｄ款两全保险”、“阳光人寿附加爱随行Ｄ款意外伤害保险”、“阳光人寿附加意外伤害保险Ｂ款”及“阳光人寿附加意外伤害医疗保险Ｂ款”,投保人江某2、被保险人杨会莲分别在《电子投保单》、《人身保险投保提示书》上签了字。保险单号8026000094423178，“阳光人寿爱随行Ｄ款两全保险”、“阳光人寿附加爱随行Ｄ款意外伤害保险”、“阳光人寿附加意外伤害保险Ｂ款”保险金额每份均为50000元，“阳光人寿附加意外伤害医疗保险Ｂ款”保险金额为10000元，合同生效日为2017年11月28日。“阳光人寿附加爱随行Ｄ款意外伤害保险条款”第2.1条“保险期间”本附加合同的保险期间与主合同一致并于保险单载明。第2.3.4条“重大自然灾害意外身故保险金”，若被保险人因8种重大自然灾害（见10.3）而遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们在按本条款2.3.2“意外身故保险金”约定给付意外身故保险金的同时，按被保险人身故时本附加合同基本保险金额给付重大自然灾害意外身故保险金，本附加合同效力终止。第10.3条“8种重大自然灾害”（7）泥石流：是指在山区沟谷中，因暴雨、冰雪融化等水源激发的、含有大量泥沙石块的特殊洪流，以国家主管部门认定的为准。（8）滑坡：是指滑坡上的岩石山体由于种种原因在重力作用下沿一定的软弱面（或）软弱带）整体地向下滑动的现象，以国家主管部门认定的为准。“阳光人寿附加意外伤害保险Ｂ款条款”第2.4.1条“意外身故保险金”，本保险人遭受意外伤害（见8.1）事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们按本附加合同基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金，本附加合同效力终止。第8.1条“意外伤害”，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。同时查明，2018年10月31日，投保人江某2、被保险人杨会莲与被告阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司签订了人身保险合同，险种为“阳光人寿臻逸两全保险”及“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险”，投保人江某2、被保险人杨会莲分别在《电子投保单》、《人身保险投保提示书》上签了字。保险单号为8026000110775718，保险金额每份为100000元,双方还约定了相关的权利和义务。2019年3月，被保险人杨会莲经大姚县平安医院诊断为肝恶性肿瘤，后于2019年5月至7月先后到大姚县人民医院住院治疗。另查明，2019年7月29日早，被保险人杨会莲与本村村民车德莲、廖某等人到石灰箐找菌子，当天12时30分左右，被保险人杨会莲途中路过石灰箐时，石灰箐发生山体滑坡，形成泥石流将杨会莲淹埋窒息死亡，7月30日原告江某2向大姚县公安局湾碧派出所报案，并向被告公司全能保ＡＰＰ上报案，因当时天气条件恶劣，均未到现场进行勘察。事后，被告保险公司到现场对相关的人员进行了调查。本院对本案的争议焦点分别评述如下：1.关于被告是否应向原告方理赔的问题。（1）关于被保险人杨会莲的死亡是否达到保险合同的理赔条件的问题。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十二条规定“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”。在本案中，根据《阳光人寿爱随行D款两全保险条款》第2.3.4条，《阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险条款》第2.3.2条、第2.3.4条，《阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款条款》第2.4.1条，《阳光人寿臻逸两全保险条款》第2.4条约定，杨会莲在保险期间内遭遇重大自然灾害即山体滑坡形成泥石流被淹埋于2019年7月29日死亡，达到了保险合同约定的理赔条件，被告公司应当按照约定进行赔付。（2）关于理赔金额如何确定的问题。①主合同的基本保险金额。关于主合同《阳光人寿爱随行D款两全条款》第2.3.4条“若被保险人发生2.3.1、2.3.2或2.3.3约定情形之外的其他身故或全残，我们按如下约定给付其身故或全残保险金，本合同效力终止……（2）若被保险人身故或全残时已满41周岁但未满61周岁（不含61周岁），我们按被保险人身故或全残时本合同及附加意外合同累计已交保险费之和与本合同累计已交保险费的140%两者较大值给付其他身故或全残保险金”，本合同累计已交保险费为2872元，故被告公司应按该合同第2.3.4条的规定赔偿受益人身故保险金4020.8元（2872元×140%）。关于主合同《阳光人寿臻逸两全保险条款》第2.4条“在本合同有效期内，我们承担如下保险贵任：自本合同生效（或最后复效）之日起90天内，若被保险人身故，我们不承担保险贵任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的本合同与附加疾病合同的保险费。这90天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见10.6）身故的，无等待期。被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险。”第2.4.1条身故保险金“若被保险人身故，我们将按以下三者的较大值给付身故保险金，本合同效力终止：(1)本合同的基本保险金额……。”故被告公司应按该合同第2.4.1条的规定赔偿受益人身故保险金100000元。②附加合同的保险金额。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。在本案中，关于附加合同即《阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险条款》第2.3.4条“重大自然灾害意外身故保险金”，若被保险人因8种重大自然灾害（见10.3）而遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们在按本条款2.3.2“意外身故保险金”约定给付意外身故保险金的同时，按被保险人身故时本附加合同基本保险金额给付重大自然灾害意外身故保险金，本附加合同效力终止。故被告公司应按该合同第2.3.4条的规定赔偿受益人身故保险金100000元。关于附加合同《阳光人寿附加意外伤害保险B款条款》第2.4.1条“意外身故保险金”，本保险人遭受意外伤害（见8.1）事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们按本附加合同基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金，本附加合同效力终止。故被告公司应按该合同第2.4.1条的规定赔偿受益人身故保险金50000元。2.关于理赔对象如何确定的问题。《中华人民共和国保险法》第四十条规定“被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权”。第四十二条规定“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定无法明确的……。”在本案中，保险合同中未指定受益人，故保险的理赔对象应为原告江某2、江泽林、江某1。3.关于被告公司提出被保险人杨会莲死亡原因不明的理由，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第四条第二款规定“保险人主张不符合承保条件，应当承担举证责任。”因被告公司未举证证明证据的主张，故对其辩解理由，本院不予支持。综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第三十五条、第四十条、第四十二条，《中华人民共和国合同法》第三十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第四条第二款之规定，判决如下:一、由被告阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司赔付原告江某2、江泽林、江某1因被保险人杨会莲死亡后的保险金254020.80元，限于本判决生效之日起三十日内履行完毕；二、驳回原告江某2、江泽林、江某1的其余诉讼请求。被执行人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5160元，由原告江某2、江泽林、江某1交纳2605元（已交），被告阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司交纳2555元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。审判员  席子荣二〇二〇年六月九日书记员  文 林