云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初9877号原告：起荣，男，汉族，1980年8月13日生，户籍住址：云南省楚雄彝族自治州永仁县。委托诉讼代理人：杨充开、周玉梅，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司营业场所：云南省昆明市万达广场南塔写字楼19、20、21楼。负责人：曹**文统一社会信用代码：915300007452857686。委托诉讼代理人：梁腾云，云南东陆律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：周福玲，女，汉族，1994年5月26日生，户籍住址：云南省德宏傣族景颇族自治州芒市，系公司员工，特别授权代理。原告起荣与被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称平安保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月16日立案后，依法适用普通程序于2019年9月23日公开开庭进行审理。原告起荣的委托诉讼代理人周玉梅、被告平安保险公司的委托诉讼代理人梁腾云到庭参加了诉讼。本案经本院院长批准延长审限六个月，本案现已审理终结。原告起荣向本院提出诉讼请求：一、判令被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司在短期健康保险和意外伤害保险范围内赔偿原告起荣各项损失共计124773元（其中意外住院津贴1700元、残疾赔偿金103073元、意外住院和门急医疗费20000元）。二、判令由被告承担本案的诉讼费。事实和理由：2018年3月29日起荣所在的官渡区宝乐轮胎经营部为其包括起荣在内的员工23人向平安保险公司投保了短期健康保险合意外伤害保险，报单位号11616001900430310894，该保单的生效日期为2018年4月15日，保险期限为12个月。该保单的保险责任为意外住院津贴23人，共计额度414000元，起荣的保额未18000元，意外伤害身故和残疾23人共计额度4600000元，起荣的保额为200000，意外住院和门诊部23人共计460000元，起荣的保额为20000元。2018年7月23日10时18份，邹海云驾驶的云Ａ×××**号小型面包车沿着昆明市碧鸡路东向西方向机动车道由栋向西行驶至滇池路柏悦小区段处与起荣驾行牌号为云Ａ×××**号的“邦德”牌普通二轮摩托车相撞，发生交通事故，致两车部分损害，起荣受伤。本次起荣受伤事故发生在保险期间。因本次交通事故致伤，起荣曾于2018年7月23日至2018年8月9日在云南中德骨科医院住院治疗17日。经临床诊断，起荣的的伤情为右胫骨平台开放性骨折，右髌骨开放性粉碎性骨折，右膝交韧带损伤，右足第5拓骨骨折。起荣的出院医嘱为定期专家门诊复查1、2、3、6、12月。加强营养，多休息，患肢3个月内不负重，3月后视骨折愈合情况再做下一步指导治疗，在专业医师指导下行康复治疗，适当双下肢肌群功能锻炼，预防肌肉萎缩，1年后根据复查情况决定内固定取出时间，不适随诊，起荣住院期间由其家人陪护。经鉴定，起荣因本次交通事故致伤，达10级伤残，需后期治疗费20000元。二、因本次所涉伤害事故，平安保险公司在短期健康保险和意外伤害保险范围内应赔偿起荣各项损失。1.意外住院津贴1700元，因本次交通事故致伤，起荣曾于2018年7月23日至2018年8月9日在云南中德骨科医院住院治疗17日。100元×17日＝1700元。2.残疾赔偿金：103073元，残疾赔偿金：103073元，①残疾赔偿金：61992元，根据昆医大司法鉴定中心［2019］（临床〕鉴字第274号司法鉴定意见书的鉴定意见，起荣因本次交通事故致伤，达10级伤残，根据相关法律规定，其赔偿系数为10%。2017年云南省城镇居民人均可支配收入30996元×20年×10%＝61992元。②被扶养人生活费：41081元，根据昆医大司法鉴定中心［2019］（临床）鉴字第79号司法鉴定意见书的鉴定意见，起荣因本次交通事故致伤，达10级伤残，10级伤残属部分丧失劳动能力，其赔偿系数为10%。起荣与苏秉杰系夫妻关系，共生育女儿起金怡、儿子起金辉，其中起金怡出生于2007年4月17日，起金辉出生于2013年11月16日，至本次交通事故发生之日2018年7月23日，起金怡还需抚养11年，起金辉还需抚养15年。起金怡就读于楚雄彝族自治州、永仁县的永定小学，起金辉就读于楚雄彝族自治州、永仁县的永仁县城区幼儿园。起国祥与朱明华系夫妻关系，夫妻共生育2个儿子起江、起荣，起国祥出生于1956年9月30日，至本次本次交通事故发生之日还需抚19年，朱明华出生于1960年6月20日，至本次本次交通事故发生之日还需抚养20年，起国祥与朱明华共有起江、起荣二个被扶养人。起金怡的被扶养人生活费：10758元，2017年云南省城镇居民人均消费性支出19560元×11年÷2个扶养人×10%＝10758元，起金怡的被扶养人生活费：10758元。起金辉的被扶养人生活费：14670元，2017年云南省城镇居民人均消费性支出19560元×15年÷2个扶养人×10%＝14670元，起金辉的被扶养人生活费：14670元。起国祥的被扶养人生活费：7626元，2017年云南省农村居民人均消费性支出8027元×19年÷2个扶养人×10%＝7626元，起国祥的被扶养人生活费：7626元。朱明华的被扶养人生活费：8027元，2017年云南省农村居民人均消费性支出8027元Ｘ20年÷2个扶养人×10%＝8027元，朱明华的被扶养人生活费8027元。被抚养人生活费共计为：10758元＋14670元＋7626元＋8027元＝41081元。3.医疗费：20000元，起荣因本次交通事故致伤共支付医疗费72863.09元，根据昆医大司法鉴定中心［2019］（临床）鉴字第275号法医临床鉴定意见书，起荣因本次交通事故致伤，需后期医治疗需20000元，共计92863.09元，明显超过保险额度20000元，中国平安财产保险股份有限公司云南分公司应在短期健康保险和意外伤害保险范围内赔偿医疗费20000元。以上各项损失费用合计为124773元。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，望判如所请。被告平安保险公司辩称，首先原告在我公司是投保了意外伤害保险，一个是伤残，另一个是住院医疗，还有一个是住院津贴。对于原告起诉的住院津贴1700元、意外住院和门诊医疗费20000元，我公司是愿意进行保险赔偿。第二个关于残疾赔偿金，我们认为其主张的残疾赔偿金首先依据的鉴定标准是人身损伤程度分级与合同所约定的鉴定标准不符合，所以我们对残疾赔偿金不予赔偿。第二个关于原告主张残疾赔偿金103073元，我们认为不符合法律规定，不符合合同约定。本案是保险合同纠纷，原告计算的残疾赔偿金的计算依据是最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释进行计算，是适用侵权案件的计算标准来计算相应的残疾赔偿金，我们认为是没有法律、事实依据的。同时关于被抚养人的生活费也是侵权责任法及相关司法解释的规定，我们认为他所适用的法律依据是侵权法依据，与本案的审理没有关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对双方当事人无异议的证据：原告提交的《短期健康保险合意外伤害保险保险单》、《中国平安财产保险股份有限公司短期健康险和意外险被保险人清单》、《昆明公安局交通警察支队九大队道路交通事故认定书》（第530112120180000284号）、《云南中德骨科医院出院证》、《云南中德骨科医院疾病诊断证明书》、《出院记录》、《患者年龄更改证明》、昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴字第275号《司法鉴定意见书》、住院费及门诊费发票三张、《住院费用汇总清单》、《工作证明》，对被告提交的《意外伤害保险合健康保险投保单（团体）》、《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，本院予以确认并在卷予以佐证。对原被告有争议的事实和证据，本院认定如下：原告提交的昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴字第274号《司法鉴定意见书》，被告不认可合法性、关联性，认为鉴定中心依据的鉴定标准是致残程度分级，该鉴定标准适用于侵权案件，不适用于本案。本院认为该鉴定意见书有鉴定机构的盖章及鉴定人员的签字，且被告未举证证明双方对鉴定标准进行过约定，原告也不另行申请鉴定，故本院对该鉴定意见书予以采信。对原告提交的《居住证明》，被告不认可其三性，本院认为该证据中有证明单位的盖章，能够证明原告起荣的居住地址及时间，故对其三性予以采信。对被告提交的《客户回执表》，原告称该证据中没有填写日期，无法核实官渡区宝乐轮胎经营部是否收到，本院认为该证据中有经营部的盖章，故本院对其真实性予以确认。对被告提交的《平安团体意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》、《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》、《人身保险伤残评定标准及代码》，原告对上述证据不认可，本院认为根据被告提交的《意外伤害保险合健康保险投保单（团体）》，投保人与保险人明确约定了险种名称为：平安团体意外伤害条款、平安团体住院医疗条款、平安团体住院津贴条款。且投保人官渡区宝乐轮胎经营部盖章确认“我单位已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明”，故本院认为投保人已在投保单中对上述三份条款的内容进行了确认，故本院对该组证据予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案法律事实如下：2018年3月27日案外人官渡区宝乐轮胎经营部向被告平安保险公司为员工23人购买保险，并签订《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》，保险期间为2018年4月15日起至2019年4月14日止，投保险种信息中的险种名称：平安团体意外伤害条款（责任名称：身故、残疾）、平安团体住院医疗条款（责任名称：住院、门急诊）、平安团体住院津贴条款（责任名称：住院津贴）。投保人官渡区宝乐轮胎经营部对以下内容进行了盖章确认：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐藏或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。”《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中载明：意外住院津贴（保险金额：414000元），意外伤害身故和残疾（保险金额：4600000元），意外住院和门急诊（保险金额：460000元）。其中原告起荣的意外住院津贴的保额为18000元（100元/天），意外住院和门急诊的保额为20000元，意外伤害身故和残疾的保额为200000元。2018年7月23日案外人邹海云驾驶云Ａ×××**号“长安”牌小型面包车沿昆明市碧鸡路东向西向方向机动车道由东向西行驶至滇池柏悦小区路段处，右转驶往滇池柏悦小区过程中，恰遇其车前有起荣驾驶云Ａ×××**号“邦德”牌普通二轮摩托车沿碧鸡路东向西方向非机动车道由西向东行驶，邹海云所驾车车头前部与起荣所驾车车头前部相碰撞，致起荣连车倒地受伤，辆车部分损坏，造成人员受伤道路交通事故。昆明市公安局交通警察支队九大队依法作出《道路交通事故认定书》（第530112120180000284号）认定案外人邹海云与原告起荣承担此事故同等责任。2019年3月1日昆明医科大学司法鉴定中心经原告起荣委托作出昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴字第274号《司法鉴定意见书》对原告起荣的伤残等级进行评定，鉴定意见载明：被鉴定人起荣此次损伤所致“右膝关节开放性损伤（胫骨平台骨折、髌骨粉碎性骨折、交叉韧带损伤）行切开复位内固定、修复术后，右膝关节功能丧失39%”达十（拾）级伤残。同日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴字第275号《司法鉴定意见书》对原告起荣后期医疗费用进行司法鉴定，鉴定意见载明：被鉴定人起荣此次损伤后期治疗需人民币20000元。另查明：一、自2018年7月23日至2018年8月9日原告起荣到云南中德骨科医院住院治疗，期间花费共计69414.59元。二、昆明市木器厂、昆明市官渡区关上街道办事处关上中心区社区居民委员会共同出具《居住证明》，载明原告起荣自2017年6月3日起至今一直居住在昆明市官渡区。三、《平安团体意外伤害保险条款》（注册号：C00001732312018030500251）第五条（二）伤残保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的（上述内容未加粗标黑），（以下内容已加粗标黑）保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。《平安附加意外伤害医疗保险条款》（注册号：C00001732522018052817952）第三条:保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第十二条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗（上述内容未加粗标黑），（以下内容已加粗标黑）对于被保险人自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按照保险单载明的免赔额及给付比例给付意外医疗保险金。《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》（注册号：C00001731922018052817942）第三条：保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故在符合本附加保险合同第十一条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付“意外伤害住院津贴保险金”（以上内容未加粗标黑）。四、《人身保险伤残评定标准及代码》中“1.范围”载明：本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。庭审中，被告确认案外人官渡区宝乐轮胎经营部已向其交清保费。经本院释明，原告不同意按《人身保险伤残评定标准及代码》的标准再行鉴定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，根据我国合同法规定，依法成立的合同，受法律保护，对双方当事人具有约束力。本案投保人官渡区宝乐轮胎经营部为原告起荣购买了意外住院津贴、意外住院和门急诊、意外伤害身故和残疾保险，现在保险期内发生保险事故，被告平安保险公司作为保险人应承担约定的保险责任。对原告主张意外住院津贴1700元的诉讼请求，根据投保人与保险人的约定，意外住院津贴为100元/天，本案原告起荣在云南中德骨科医院住院治疗共计17天，故被告应向原告支付的意外住院津贴为1700元（100元/天×17天），本院对该项诉讼请求予以支持。对原告要求被告支付残疾赔偿金103073元的诉讼请求，针对原告起荣伤残等级的认定，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单位应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告辩称双方约定按照《人身保险伤残评定标准及代码》的标准进行伤残鉴定，本院认为《平安团体意外伤害保险条款》中对伤残鉴定标准的约定系免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，但本案保险人并未对该内容进行加粗标黑等提示，故本院认为该条款不产生约束效力。另，本案原告提交的[2019]（临床）鉴字第274号《司法鉴定意见书》,原告起荣的伤残等级认定为十级伤残，经本院询问，原告不再对其伤残等级进行重新鉴定，故本院确认原告起荣的伤残等级为十级。对伤残保险金的认定，根据《人身保险伤残评定标准及代码》中对人身保险伤残程度等级相对应保险金给付比例的规定，本院予以计算意外伤害身故和残疾保险金为20000元（200000元×10%）。对原告要求被告支付意外住院和门急诊保险金20000元的诉讼请求，本案原告起荣的意外住院和门急诊保额为20000元，原告到云南中德骨科医院住院治疗期间花费共计69414.59元，原告的该项诉讼请求符合投保人和保险人的约定，且被告对该笔保险金额予以确认。故本院对该项诉讼请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司在本判决生效后十日内向原告起荣支付意外住院津贴人民币1700元、意外伤害身故和残疾保险金人民币20000元、意外住院和门急诊保险金人民币20000元；二、驳回原告起荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2796元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司负担934元(于本判决生效后十日内向原告起荣支付)，剩余1862元由原告起荣承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限是二年。审 判 长  普会峻人民陪审员  何 云人民陪审员  汤池琼二〇二〇年六月十五日书 记 员  赵丽君