山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初1380号 原告:周某，女，汉族，1970年11月14日出生，住所地青岛市市**。 委托诉讼代理人：刘某，山东德衡律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周某，山东德衡律师事务所律师。 被告：天安财产保险股份有限公司，住所地上海市自由贸易试验区浦东大道**。 法定代表人：郭某，总经理。 委托诉讼代理人：刘某，上海锦天城（青岛）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：马某，上海锦天城（青岛）律师事务所律师。 原告周某与被告天安财产保险股份有限公司（以下简称天安保险）人身保险合同纠纷一案。本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘某，被告天安保险委托诉讼代理人刘某、马某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 周某向本院提出诉讼请求：请求判令天安保险支付康平重大医疗保险金30万元，以及已发生的个人重大疾病医疗保险医疗费44709元并承担利息（自本诉日开始，以总应付款为基数，按照银行同期贷款利率计算至实际付清日）。2、本案案件受理费由天安保险承担。事实与理由：2018年2月17日，周某向天安保险投保康平重大疾病保险、个人重大疾病医疗保险（2017），保险金额分别为30万元、70万元，保险期间自2018年2月17日零时起至2019年2月16日止，周某按约支付保险费1550元，天安保险依法承保，保单编号为6683003113304180000069号。2018年12月27日，经复旦大学附属肿瘤医院检查确认周某患左侧乳房恶性肿瘤，属于保险合同约定承保范围，周某因此已发生住院治疗费用54709元，扣除免赔额10000元。2019年2月18日左右，周某依法向天安保险报案并提出理赔申请，但至今没有赔付，周某为维护合法权益，特具此状，望判如所请。 天安保险辩称，1、被答辩人违反合同约定，未履行如实告知义务，导致答辩人未能依实作出承保决定或确定保险费率。根据保险单及保险条款的约定，答辩人有权对投保人、被保险人的有关情况进行询问，投保人应如实告知，如未如实告知，答辩人有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。本案中作为投保人的被答辩人否认其在投保前一年内，去医院门诊检查、治疗，否认曾进行过乳房X光检查或发现有异常情况。但根据调查，被答辩人曾于2017年12月20日前往青岛大学附属医院乳腺外科就诊并做乳房检查，并自述一月前发现病症，医院初步诊断为乳房肿块（左），即被答辩人是在知道自己身患病症的情况下，有意隐瞒进行欺骗性投保。该事实与其在保险合同中陈述不服，故意隐瞒病情，未履行如实告知义务。2、答辩人履行了告知及询问义务，就合同条款、风险提示、免责条款等内容如实告知被答辩人，不存在过错。答辩人在投保单、保险条款等合同内容均详细载明了相关的告知事项，被答辩人作为完全民事行为能力的成年人，在投保时均对合同内容进行了阅读并对相关事项进行了确认，答辩人履行了告知、询问义务，不存在过错。3、答辩人对被答辩人作出的不受理索赔决定正确，具有事实及法律依据。被答辩人违反合同约定，未履行如实告知义务，应当承担不利后果。根据保险法第十六条及相关法律规定及司法解释的规定，本案中被答辩人未履行如实告知义务，违背诚信原则，答辩人有权对其理赔申请不予受理。综上所述，请求法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人无争议的事实，本院确认如下： 1、2018年周某购买天安保险的组合类产品（定额）保险单一份，保险期间自2018年2月17日零时起至2019年2月16日二十四时止，保险条款为康平重大疾病保险条款和个人重大疾病医疗保险（2017）条款，保险责任为康平重大疾病保险，该保险的保险金额为30万元；个人重大疾病医疗保险（2017），该保险的保险金额为70万元，保险总金额100万元。该保险单的下方的特别约定载明：“…2、本产品适用条款：天安财产保险股份有限公司《康平重大疾病保险》（天安财险）（备-疾病保险）【2016】（主）027号、《个人重大疾病医疗保险（2017）》C0000232512017071004351；3、首次投保本产品观察期为60天，续保免观察期；4、康平重大疾病保险条款保险责任为：在观察期后，被保险人经中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院专科医生确诊初次罹患本保险合同列明的30种重大疾病中的一种或数种，保险人按保险合同所载明的保险金额给付重大疾病保险金，保险人对该被保险人的重大疾病保险责任终止。5、本产品个人重大疾病保险（2017）条款项下仅承担重大疾病住院医疗费用和特殊门（急）诊医疗费用，重大疾病定义及种类同《康平重大疾病保险》（备-疾病保险）【2016】（主）027号”。该保险单的5.1.1条至5.4.2条对于医疗费的具体免赔数额及赔偿项目进行了详细的约定。其中免赔额约定为1万元，当被保险人以社会医疗保险身份就诊并结算时（需经社保先行报销），保险人对被保险人超过免赔的部分，按照应给付金额的100%进行赔付，即保险人应给付金额=（医疗费用-医保已先行报销费用-免赔额）*100%。保险单第二页明示告知载明：1、请仔细阅读投保须知、内容、相关条款，特别是保险责任、特别约定和合同解除等事宜。2、根据保险法，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险责任。上述保险的保险费合计1550元，周某交纳保险费后，2018年3月8日天安保险为周某出具了保险费发票。 2、2017年12月20日，周某因左乳肿块1月到青岛大学附属医院门诊就诊，经门诊检查初步诊断为：乳房肿块。2018年5月16日，周某到青岛大学附属医院乳腺外科门诊进行检查，门诊初步诊断为“左乳结节”，诊疗计划为：乳腺彩色多普勒超声检查、腋窝淋巴结多普勒超声检查。经超声检查显示：“左乳8点低回声结节（BI-RADS4b类）、左乳7点低位回声结节（BI-RADS4a类）、左乳11点低回声结节（BI-RADS3类）、右乳低回声结节，考虑增生性（BI-RADS3类）”，2018年11月30日，周某又因主诉左乳肿块1月到青岛大学附属医院乳腺外科门诊就诊，初步诊断为左乳肿块1月余，超声提示“左乳8点及七点低回声结节（BI-RADS4b类）、双乳余结节（BI-RADS3类）”，建议手术治疗。2018年12月，周某到复旦大学附属肿瘤医院就医经诊断为左乳癌，后周某于2019年1月3日至2019年1月9日在复旦大学肿瘤医院住院行左乳癌保乳整形术+左腋窝前哨淋巴结活检术。上述确诊的左乳癌在周某购买天安保险的组合类产品（定额）保险所确定的重大疾病内。 另查明，周某因病住院花费医疗费23334.37元，社保报销14791.2元，自负部分为8543.17元，术前花费医疗费298元。从2019年1月至2019年2月16日期间，周某在复旦大学附属肿瘤医院门诊治疗花费3342元。从2019年2月17日至2019年8月期间，周某因治疗该疾病花费的医疗费中自负医疗费为42526.32元。上述自负的医疗费共计54709.49元。 3、周某治疗后，向天安保险申请理赔及领取保险金。2019年6月13日，天安保险作出《不受理索赔案件通知书》认为，周某的事故不属于康平重大疾病保险条款、个人重大疾病医疗保险（2017）条款之承保责任，根据责任免除第六条除外责任第九项“投保前或投保后60日观察期内，被保险人罹患或曾经罹患本合同所列明的一种或几种重大疾病：“第十项投保前或投保后60日观察期内，被保险人已有临床症状、或经医院诊断初诊疑似本合同约定的重大疾病，在保险责任期内确诊罹患该重大疾病的”。依据除外责任相关条款约定，我司不应承担赔偿责任。综上所述，对被保险人提出事故的索赔请求，我司不予受理。 4、庭审中，天安保险提交了周某投保的康平重大疾病保险条款、个人重大疾病医疗保险（2017）条款，其中康平重大疾病保险条款的第六条除外责任载明：“因下列情形之一，导致被保险人发生疾病，达到疾病状态或者进行手术的，保险人不承担保险责任：…10、投保前或投保后60日观察期内，被保险人已有临床症状、或经医院诊断初诊疑似本合同约定的重大疾病，在保险责任期内确诊罹患该重大疾病的”。投保人、被保险人义务中第十八条如实告知义务载明：“1、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关问题提出询问的，投保人应当如实告知。”个人重大疾病医疗保险（2017）条款第七条免除责任条款载明“任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：…（七）被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病；被保险人在投保时未如实告知的既往症以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状；…” 庭审中，天安保险认为周某自身系保险公司工作人员，存在带病投保的情况，故意隐瞒病情，未履行如实告知义务的情况。而周某称投保时天安保险未出示保险条款，并未对保险条款尽说明义务，因此天安保险举证的两份保险条款对周某不发生效力。根据上述争议的事实焦点，本院对于周某投保的过程、天安保险是否对其所称的影响其决定投保的相关情形进行了询问，是否履行了上述保险条款的送达义务及对上述免除赔偿责任的条款是否尽到的说明及提示义务进行了查明，经查： （1）针对周某投保的过程。庭审中，周某称确系在保险公司从事车险业务10多年，虽然2017年底到医院检查过一次，但并不在意，后基于朋友做保险，推销保险产品有任务，就投保本案的保险，投保是朋友用手机APP投保的，本人没有参与整个投保过程，只是把身份证号给了朋友，由朋友帮助投保并由朋友垫付投保的费用，随后又将费用给了朋友，投保的过程没有签任何的字。对于投保的过程，天安保险未提交证据证明周某的投保由周某本人投保还是由他人代为投保，也未提交证据说明周某本次投保的保险费具体由谁交纳。 （2）针对天安保险是否就影响投保的情形询问了周某、是否履行了上述保险条款的送达义务及对上述免除赔偿责任的条款是否尽到的说明及提示义务。天安保险提交以下证据：手机投保“康平重大疾病保险”和“个人重大疾病医疗保险（2017）”流程视频及截图，证明周某投保上述保险需对相关事实（比如：近一年中，是否去过医院门诊检查、治疗、手术或者需要长期服用药物？过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗）进行确认，只有在确认不具有产品介绍所列情形并阅读两份保险条款后，才能够进行下一步投保的操作。周某作为具有完全民事行为能力的成年人，在投保时均对有关条款内容进行了阅读并对相关事项进行了确认，天安保险履行了告知等义务，不存在过错。周某对于上述证据的真实性不予认可，认为自己是通过天安保险的工作人员进行的投保，天安保险从未向自己出示过投保流程。 经查，上述天安保险提交的投保视频证据并非投保本案涉案险种的投保过程演示，故对于该证据与本案的关联性，本院不予确认。而天安保险提交的投保截图证据显示的产品介绍无法确认系周某投保时的界面，而天安保险也未提交其他证据与该证据相互印证周某投保时系采用该界面进行投保。故对于该组证据与本案的关联性本院不予确认。 另外，天安保险未提交证据证明在投保过程周某或其代理人就投保进行了签字，也无证据证明阅读上述保险条款后签字或履行保险条款告知义务后签字。 本院认为，周某在天安保险投保康平重大疾病保险及个人重大疾病保险并交纳了保险费，无论是其本人亲自投保还是由朋友代为投保，天安保险接受周某的投保、收取了保险费并向周某出具了发票，上述的行为均系其双方的真实意思表示，并未违反法律规定，因此双方之间成立保险合同关系，保险合同依法有效，双方均应当按照保险合同的约定履行相应的义务。现周某已足额交纳了保险费，且在保险期间发生保险承保的疾病。综合本案案情，本案争议的焦点是天安保险在周某投保时是否向周某送达了保险条款并对保险条款中免除其责任的条款进行了提示说明。据此： 首先，我国《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。…”根据上述规定结合本案查明的事实，首先，鉴于保险险种及保险合同本身的复杂性及专业性，虽然周某从事保险行业，但不能就此认定其对本案涉案保险的险种有详细的了解并存在利用自己的保险知识优势就涉案的保险获取不正当利益的行为；其次，根据上述法律规定，投保人的如实告知义务是建立保险人询问的基础上，但天安保险提交的证据不足以证明其在周某投保时曾就影响其投保的有关情况提出过询问；再次，从周某及天安保险提交的周某的就诊过程来看，2017年12月20日周某确系到医院乳腺外科门诊进行常规就诊并拍片，但就诊和检查中并未确诊其患有本案涉案的重大疾病，再次到医院乳腺外科门诊就诊系半年后的2018年5月16日，就诊显示的仍系左乳结节，直至2018年11月检查后方确诊患有涉案的疾病并进行治疗。在此期间周某并未频繁就诊，就此就诊过程不能认定周某有为了获得保险利益而存在故意隐瞒病情、拖延治疗的情形，而根据上述检查结果也不能认定周某存带病投保的情形。综合上述本案查明的事实及相关法律规定，天安保险提交的证据不足以证明其在投保时对周某就影响其投保的情形进行了询问，也不足以证明周某在投保时故意隐瞒病情或者存在重大故意，故对于天安保险的该抗辩意见本院不予采纳。 其次，我国《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用投保人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者说明的，该条款不产生效力。”根据上述规定，结合本案查明的事实，天安保险采用线上APP的方式接受周某的投保，虽然保险单的下方特别约定中载明了保险单适用天安保险的《康平重大疾病保险》及《个人重大疾病保险（2017）》及重大疾病医疗保险费用和重大疾病医疗保险金的给付方法，第二页的明示告知中也要求详细审阅投保须知、内容及相关条款，特别是保险责任、责任免除、特备约定和合同解除等事实。但天安保险并未提交证据证明其已经向周某送达了其保险单中载明的《康平重大疾病保险》及《个人重大疾病保险（2017）》这两份格式保险条款，也没有证据证明其除了上述的明示告知中的文字外，对《康平重大疾病保险》及《个人重大疾病保险（2017）》这两份保险的保险条款中具体免除其责任的情形进行了告知及提示。故上述保险条款中免除其责任的条款对周某不产生法律效力。 再次，天安保险采用线上APP的方式接受周某的投保，天安保险称周某通过微信填写其相关信息并必须点击“我已阅读并同意”相关保险条款后才可以加到保险确认和支付页面，该步骤是属于社会公众知晓的基本事实。就此：因保险险种本身的复杂性、线上APP投保过程的不同，线上投保APP的设计也不同，天安保险提交的证据无法证明周某投保时必须点击“我已阅读并同意”后才能进入保险确认和支付页面，也没有相关的行业标准或者约定俗成的规定上述步骤是必须的，因此不能就此认定上述步骤系公众知晓的基本事实，并就此认定周某投保的界面也系通过该步骤进行。故对于天安保险的该抗辩意见本院不予采纳。 综上所述，本案中天安保险提交的证据不足以证明在投保过程中对于其所称的影响其决定是否投保的情形对周某或其代为投保的人员进行了询问，也不能证明其向周某或者代周某投保的人员送达了《康平重大疾病保险》及《个人重大疾病保险（2017）》这两份保险的保险条款及周某或其代为投保人员签字确认收到上述条款，也没有提交证据证明其对保险条款中的免责条款进行了提示说明，周某或其代为投保的人员是在充分了解保险条款的内容下同意投保。就天安保险而言，其在通过线上APP接受投保人投保时，因其自身提供的线上APP设计缺陷而未能对投保人的身份进行核实，也无法在投保人投保后还原询问是否存在影响其投保与否的情形，是否送达投保条款，是否保险条款中的免责条款是否告知及投保后投保人进行签字确认等环节，导致的举证不能后果应由其自身承担。故对于天安保险在本案中的抗辩意见本院不予采纳，其保险条款中的免责条款部分对周某无法律效力，在周某于保险期间内患有保险合同约定的疾病时，其应当按照保险合同的约定，在扣除免赔的1万元后，对于周某花费的因治疗左侧乳房恶性肿瘤的医疗费44709元履行赔偿义务，并支付重大疾病保险金的定额保险金30万元。故对于周某的上述诉讼请求，本院予以支持。 对于周某诉请的利息。我国《保险法》第二十三条规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外，保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行欠款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”根据上述法律规定，本案中天安保险在符合保险金给付条件下于作出不予受理索赔的通知，导致周某本应获得的保险赔偿未能及时得到，其利息损失是实际损失。因此周某主张从起诉（2020年2月17日）之日至实际支付之日止按照银行同期贷款利率计算的利息符合法律规定，本院按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支持其该项诉讼请求。 案经多次调解未果。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条规定，判决如下： 一、天安财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付周某重大疾病医疗保险费用44709元，重大疾病医疗保险保险金30万元，支付账户为周某在招商银行市南支行开户的账号为62×××39的账户； 二、天安财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付周某以344709元为基数按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的从2020年2月17日至实际支付之日止的利息，支付账户为周某在招商银行市南支行开户的账号为62×××39的账户。 如果天安财产保险股份有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 周某预交的案件受理费6471元，简易程序审理减半收取3236元，由天安财产保险股份有限公司负担，其应于本判决生效之日起十日内支付周某（支付账户为周某在招商银行市南支行开户的账号为62×××39的账户）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 员  孙 瑛 二〇二〇年六月十六日 法官助理  牛艺臻 书 记 员  戴欣怡