贵州省六盘水市钟山区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0201民初1050号原告：谢海，男，1984年1月15日出生，彝族，住贵州省六盘水市钟山区。委托诉讼代理人：张慧颖，系贵州矩墨律师事务所律师，执业证号：15202201811037597。原告：夏莉，女，1984年8月5日出生，汉族，住四川省自贡市大安区。委托诉讼代理人：张慧颖，系贵州矩墨律师事务所律师，执业证号：15202201811037597。被告：太平人寿保险有限公司六盘水中心支公司，住所地：贵州省六盘水市钟山区麒麟路**麒麟大厦******，统一社会信用代码：91520200697518570U。负责人：李杰，系该保险公司副总经理。委托诉讼代理人：苟永强，系贵州兴科律师事务所律师，执业证号：15201200610831381。委托诉讼代理人：周千寻，系贵州兴科律师事务所实习律师。原告谢海、夏莉与被告太平人寿保险有限公司六盘水中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告夏莉及二原告的诉讼代理人张慧颖，被告太平人寿保险有限公司六盘水中心支公司的诉讼代理人苟永强、周千寻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢海、夏莉向本院提出诉讼请求：1.请求依法确认被告单方解除保险合同的行为无效；2.依法确认原告与被告于2019年4月19日签订的《太平超ｅ保2018医疗保险保险合同》继续有效，被告继续承担该合同约定的保险责任；3.判令被告根据保险合同第十二条约定为原告办理续保手续；4.判令被告向原告补充赔付保险金34020元（包括以免赔额为由未赔付的10000元，未计算的24天恶性肿瘤住院津贴7200元以及遵医嘱医院外采购药品费用16820元）；5.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：二原告为夫妻关系。2019年4月19日，被告的员工周曦向原告夏莉推荐被告线上保险产品“太平超ｅ保2018医疗保险”，并宣称该款保险不管什么自费药、进口药、门诊费、检查费都能报销，不管是否生病赔付过，第二年以后直到100周岁前都无条件续保。原告夏莉一开始以经济拮据为由不想购买，周曦主动提出微信转账借款500元给夏莉购买保险。夏莉不好意思拒绝，于是在周曦的指导下一步步在线为其丈夫谢海投保成功并支付保费405元，但没有得到书面保单和保险合同。在投保前周曦仅询问过谢海是否生过病、住过院，原告夏莉均如实回答。保险合同号码为005××××7008，电子保单序号为ＥＰ0019952777，投保人为原告夏莉，被保险人为原告谢海，保险期间为一年。基本保险金额为：社保统筹报销医疗费后ｌＯＯ%赔付，恶性肿瘤无免赔额，医疗年限额为每年200万，恶性肿瘤住院津贴日额为300元／日。原告谢海在2019年7月初因突发性的腹部疼痛到六盘水市人民医院就医，经多次手术及化验逐步筛查，最终于2019年10月被四川省肿瘤医院确诊为ＡＬＫ＋间变性大细胞淋巴瘤（ＷＨＯ侵袭性），属于保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤。后原告于2019年11月25日向被告提交资料申请理赔。被告工作人员于同月29日详细询问了谢海的病情和投保情况并形成书面笔录经谢海签字确认（根据被告工作人员提出的问题，谢海如实告知曾于2018年进行过体检的情况）。同时，在原告夏莉的要求下，保险代理人周曦才将书面的《太平超ｅ保2018医疗保险保险合同》及相关条款交付原告夏莉。保险合同号码为005××××7008，电子保单序号为ＥＰ0019952777，投保人为原告夏莉，被保险人为原告谢海，保险期间为一年。基本保险金额为：社保统筹报销医疗费后100%赔付，有社保但未赔付的按60%赔付，恶性肿瘤无免赔额，医疗年限额为每年200万，恶性肿瘤住院津贴日额为300元／日。2020年1月6日被告作出《理赔决定通知书》，以原告“投保时未告知事项影响承保决定”为由，单方决定根据《保险法》16条在理赔后解除保险合同。该《通知书》以邮寄方式于2020年1月17日才送达原告手中。在作出《理赔决定通知书》第二日即2020年1月7日，被告扣除一般医疗免赔额10000元、24天恶性肿瘤住院津贴7200元以及遵医嘱医院外采购药品费用16820元后向原告赔付了保险费34409.82元。综上所述，被告单方解除保险合同的行为，没有约定或法定的解除权作为基础，并对应当赔付的费用违约进行扣减，严重侵犯了原告的合法权益。为维护自身合法权益，依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规的规定，特向贵院提起诉讼，请求贵院依法判决支持原告的诉讼请求。被告太平人寿保险有限公司六盘水中心支公司辩称，我方解除合同是合同条款所约定赋予我方的权利，在原告投保过程中存在恶意隐瞒的情形，因其隐瞒的行为导致我方产生错误认识，进而与其签订涉案保险合同，致使国家财产遭受损失，为了避免国有财产进一步遭受损失，故我方按照合同约定赋予我方的权利解除保险合同，依法有据，应当给予支持。其次，我方对原告的理赔严格按照合同的约定进行审核后依法赔付，关于1万元的免赔被保险人谢海在第4次住院治疗后才确定恶性肿瘤，因此根据合同约定前3次治疗在没有确定恶性肿瘤的情况下，必须要扣掉1万元的免赔，在本案中不能因为谢海第4次治疗确诊为恶性肿瘤就必然推断其前3次治疗行为就是恶性肿瘤；在我公司理赔期间并未收到原告提供的县级以上人民医院就谢海前3次诊疗系恶性肿瘤的相关证明，因此扣除1万元免赔是符合合同要求的，应当予以支持；其外出购药，也未提供县级以上人民医院的相关证明，故根据合同约定，不能支付；因其前3次治疗没有证据证明属于恶性肿瘤，因此不能享受恶性肿瘤住院津贴，也是合同约定，我方并无过错。综上，请求法庭驳回原告诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。对当事人无异议的证据：原告提交的二原告身份证复印件、被告公司的企业信用信息公示报告，被告提交的营业执照复印件，法定代表人身份证明书复印件、法定代表人身份证复印件，本院予以确认。对当事人有争议证据的分析及认定：原告提交的保险合同号码为005××××7008的太平超ｅ保2018医疗保险《电子保险合同》打印件，能证明原告夏莉作为投保人以原告谢海为被保险人，通过夏莉手机购买太平超ｅ保2018医疗保险的事实，故予以确认；原告提交的录音，因原告未提交证据佐证该录音中的一方确系被告工作人员，故不予确认；原告提交的重大案件代理人问卷，产生于2020年1月15日，系原告谢海确诊恶性肿瘤之后，故对原告的证明目的，不予确认；原告提交的2019年12月16日《四川大学华西医院门诊部病情证明书》，能证明原告谢海所患疾病于2019年12月16日经四川大学华西医院诊断为（1）ＡＬＫ＋间变性大细胞淋巴瘤（ＷＨＯ侵袭性）；（2）门筋脉海绵样变；（3）皮站增大；（4）右肾小囊肿；（5）幽门螺旋杆菌感染的事实，故予以确认；原告提交的2019年7月7日至2019年11月19日期间原告谢海6次住院的医疗发票及统筹报销情况及诊断证明书，能证明原告谢海2019年7月7日至2019年11月19日期间住院治疗疾病并向社会保险机构保险相应治疗费用的事实，故予以确认；原告提交的四川省肿瘤医院特药外出购药证明、编号为07519211、07315999、07316280的药品采购发票（3张），结合四川省肿瘤医院出具的住院情况证明书及出院证明书中医师签名，能证明原告在医院外采购治疗药物共计花费16820元的事实，故予以确认；原告提交的中国建设银行个人账户收入交易明细，能证明被告于2020年1月7日向原告谢海赔付保险金额总计34409.82元的事实，故予以确认；原告提交的对话录音，因原告未提交证据佐证该录音中的一方确系被告工作人员，故不予确认；原告提交的原告与杨美微信聊天记录，与本案无关，故不予确认；原告提交的被告于2020年1月6日作出的《理赔结果通知书》复印件、原告夏莉与被告客服人员的微信聊天记录复印件、圆通快递单号为ＹＴ2036272787450的快递送达记录，经本院核实符合证据的真实性、合法性及关联性，如原告所称，谢海于2019年11月29日告知曾于2018年进行过体检，但无证据证明谢海将体检得出的具体结果告知了被告，故对原告的证明目的，不予确认；被告提交的《电子保险合同》复印件、“太平保险微商城”投保过程展示图，原告对其三性未提出异议，能证明原告手机原告夏莉作为投保人以原告谢海为被保险人，通过夏莉手机购买太平超ｅ保2018医疗保险的事实，故予以确认；被告提交的《太平超ｅ保2018医疗保险投保规则》（第七条第2点、第5点）复印件、原告谢海的《健康体检报告》复印件、调查报告，《太平超ｅ保2018医疗保险投保规则》与“太平保险微商城”投保过程展示图体现的内容一致，且原告认可《健康体检报告》的真实性，故对该两份证据予以确认；对调查报告，原告无证据证明谢海于2019年11月29日将体检得出的具体结果告知了被告，故本院不能确定被告行使合同约定解除权已超过30日，但该证据系被告自行制作，故本院不予确认；被告提交的谢海住院病例复印件（六份），体现原告谢海住院治疗疾病，并最终确诊患ＡＬＫ＋间变性大细胞淋巴瘤（ＷＨＯ侵袭性）的事实，故对该事实予以确认；被告提交的《理赔申请表》复印件、《理赔结果通知书》能证明原告谢海原告住院花费为88089.25元，其医保已报销49079.43元，被告赔付34409.82元，其中恶性肿瘤住院津贴未5400元的事实，故予以确认。本院经审理认定事实如下：2018年8月21日，原告谢海于六盘水华盛祥健康体检中心进行体检。2018年8月24日该中心为谢海制作健康体检报告一份，该报告中医生建议：1.血肌酐高，血肌酐测和血尿素氮测定是了解肾脏清除功能的指标；血肌酐增高，提示肾清除功能受损，请去肾内科进一步检查；但是，血肌酐测定受血甘油三酯含量等因素的影响，如您血肌酐过高，而血尿素氮正常，请先降脂治疗。2.白/球比例低，提示肝功存在轻微异常，定期复查，如有异常建议消化科诊治；3.主动脉弓突出，多为先天性或血压升高所致，少数为主动脉疾病所致，如主动脉夹层动脉瘤等，建议必要时CT检查；4.窦性心动过缓，……。2019年4月19日，原告夏莉的手机号以原告夏莉作为投保人以原告谢海为被保险人，通过夏莉手机在网络平台上购买太平超ｅ保2018医疗保险。网络平台以网页的形式发出《被保人健康告知》，对被保险人多项情况进行询问，其中第2项为被保险人过去2年内被发现健康检查异常，过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗。第5项为被保险人目前或过往被诊断患有下列疾病：……，肾功能不全，……。如购买人点击“以上全否”则可顺利购买上述保险，点击“部分是”则无法投保，而本案购买人点击“以上全否”顺利购买了上述保险。2019年7月7日，原告谢海因左上腹疼痛15＋天进入六盘水市人民医院治疗，于2019年7月10日出院，临床诊断为：1.胰腺占位××变：神经内分泌肿瘤？2.右肾小囊肿；建议上级医院进一步诊治；2019年8月9日，谢海入住四川大学华西医院进行治疗，于2019年8月22日出院，出院诊断：1.胰颈体占位××变：性质？2.门静脉海绵样变；3.脾脏增大；4.右肾小囊肿；5.油门螺旋杆菌感染。2019年8月31日至2019年9月6日，谢海在六盘水市人民医院住院治疗，出院诊断：1.胰颈体占位××变切除术后；2.腹腔积液；3.左前下胸部包块：炎性？2019年10月15日至2019年10月22日，谢海又入住四川大学华西医院进行治疗，出院诊断：1.胰腺术后全身多发软组织肿块：性质？2019年10月31日至2019年11月11日，谢海入住四川省肿瘤医院进行治疗，出院诊断：非霍奇金淋巴瘤（ＡＬＫ＋间变性大细胞）1周期化疗后，免疫缺陷。2019年11月17日至2019年11月19日，下海入住四川大学华西医院进行治疗，出院诊断：1.恶性肿瘤化疗；2.ＡＬＫ＋间变大细胞淋巴瘤（ＩＶ期ＩＰＩ评分3分中高危）。原告谢海6次住院共计42天，共计花费医疗费88089.25元，其中社会保险机构已报销46487.04元。2019年12月25日，原告谢海向被告申请理赔。2020年1月7日被告向原告谢海赔付保险金总计34409.82元。2020年1月10日，被告向原告邮寄《理赔结果通知书》一份，载明前述理赔金额，并以原告投保时未告知事项影响承包决定为由，作出自赔付之日起解除保险合同的理赔意见。现原告夏莉、谢海以被告单方解除保险合同的行为无约定或法定解除权基础，且对应赔付的费用违约进行扣减，严重侵犯原告合法权益为由，诉至本院。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案中，案涉保险产品系通过原告夏莉手机在网络平台中进行购买，在无证据证明受到被告工作人员误导的情况下，应视为原告夏莉本人购买。在购买人点击案涉保险产品时，该网络平台以网页的形式发出《被保人健康告知》，对被保险人多项情况进行询问，其中即有“被保险人过去2年内被发现健康检查异常，过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗”的事项，而原告谢海于2018年8月24日健康检查被发现健康检查异常，并被要求进一步检查，而原告夏莉在购买保险时如如实点击“部分是”则无法投保。原告夏莉于2019年4月19日成功购买案涉保险产品，可判定在网络平台以网页的形式发出《被保人健康告知》时，夏莉隐瞒了谢海于2018年8月24日健康检查被发现健康检查异常，并被要求进一步检查的情况，而点击“以上全否”顺利购买案涉保险产品，故可认定夏莉未向被告如实告知谢海于2018年8月24日健康体检的具体结果，据此被告可依照上述法律规定解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，被告不承担赔偿或者给付保险金的责任。被告于2020年1月7日向原告谢海赔付的保险金34409.82元，系被告在知晓合同解除事由的情形下自愿所为，不违反法律规定，且不能以此即推定被告应当承担责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告谢海、夏莉的诉讼请求。案件受理费650元，因适用简易程序减半收取325元，由原告谢海、夏莉负担（原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省六盘水市中级人民法院。逾期不提起上诉，则本判决发生法律效力。审判员  赵用二〇二〇年六月二十九日书记员  冷茜