河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0883民初724号原告：侯殿敬，男，汉族，1946年8月23日出生，住孟州市。原告：侯守兴，男，汉族，1972年8月19日出生，住孟州市。原告：侯战国，男，汉族，1982年5月28日出生，住址同上。原告：侯守江，男，汉族，1975年4月29日出生，住址同上。四原告共同委托诉讼代理人：邬集体，孟州市众诚法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司焦作分公司，住所地：焦作市山阳区塔南路**。主要负责人：刘国强，总经理。委托诉讼代理人：李力，河南力诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：薛俊博，公司员工。原告侯殿敬、侯守兴、侯战国、侯守江与被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月24日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。四原告的委托诉讼代理人邬集体，被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司的委托诉讼代理人李力、薛俊博到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告侯殿敬、侯守兴、侯战国、侯守江向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告意外身故保险金30000元、意外伤害医疗保险金1000元、意外住院补贴保险金440元，以上共计31440元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年8月23日，孟州市会昌办东曹村村民委员会为本村486名村民（其中包括四原告亲属郭兰花），在被告处投保了城乡居民小额人身保险，且签订了保险合同，该合同约定保险期间为一年，保险费50元/人，因意外导致身故的最高给付30000元；因遭受意外伤害所发生的医疗费按80％的比例给付医疗保险金，最高给付1000元；该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院的，本公司按住院天数，每人每天补20天。2019年10月28日，原告亲属郭兰花在家跌倒，当即被送到孟州市第二人民医院治疗，病情诊断为：左股骨转子间骨折，腰背部软组织挫伤，住院22天，医治无效死亡。意外伤害发生在保险期间，原告办理完亲属丧事后，与被告协商保险赔付，被告借故拒绝赔付。为维护原告合法权益，特诉至人民法院。被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司辩称：我公司认可本案中的保险合同存在，本案保险合同的主体是意外伤害保险，原告所提诉求也是意外伤害的保险金；被保险人病历所载被保险人是一名68岁的老人，身患包括极高危级高血压、××、××，而且其最终身故跟意外伤害没有任何关系，故我方认为本案被保险人非因意外伤害导致的身故，不符合保险合同约定的理赔条件，人民法院应依法驳回原告诉求。原告侯殿敬、侯守兴、侯战国、侯守江针对被告答辩意见作如下补充说明：原告起诉与被告公司之间存在的是意外伤害保险合同关系，××保险合同关系。郭兰花作为被保险人，保险公司没有要求被保险人进行体检，被告答辩中说的郭兰花的多种疾病是××，郭兰花因意外伤害死亡，医院的诊断证明并没有作出郭兰花是因某种疾病而死亡；郭兰花在家跌倒致伤，根据意外和意外伤害的法律定义完全符合意外伤害，原告要求保险公司理赔的意外身故保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院补贴保险金，应在保险合同的保险范围内。依据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：被告是否应当给付原告意外身故保险金30000元、意外伤害医疗保险金1000元、意外住院补贴保险金440元。围绕争议焦点，原告侯殿敬、侯守兴、侯战国、侯守江向本院提交的证据有：1、郭兰花的身份证、户口本复印件、孟州市殡仪馆火化证明，证明郭兰花于2019年11月19日死亡；2、原告的身份证复印件和村委证明共4页，证明本案四原告的基本情况及与死者郭兰花的亲属关系；3、保险合同、保险单、保险宣传页、村委证明各一份，证明2019年8月23日，孟州市会昌办东曹村村委会作为投保人为本村村民在被告处投保了城乡居民小额人身保险，保险合同约定了原被告双方的权利义务；4、孟州市第二人民医院诊断证明书、住院证、住院病历复印件共40页，证明2019年10月18日，原告亲属郭兰花在家跌倒，在孟州市第二人民医院外2科住院治疗5天，医生诊断左骨股转子间骨折，腰背部软组织挫伤，××有高血压、××、××。2019年11月2日，郭兰花转入内5科住院治疗17天，病情加重，多脏器衰竭，于2019年11月19日死亡；5、孟州市第二人民医院收费票据4张，证明外科住院治疗5天，花费1332.42元，参与补偿1169.2元，参与补偿金额是608.40元；在内科治疗17天花费19478.46元，参与补偿16466.52元，补偿金额是12768.2元。被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司质证时称：对证据1的真实性无异议，但是原告提供的郭兰花的火花证明，死亡原因是因病死亡；对证据2的真实性无异议；对证据3真实性无异议，但是不能证明原告的证据指向，在保险合同中，清楚的表述本保险是意外伤害保险，而意外伤害在合同中有明确的释义，意外伤害指的是外来的、突发的、非本意的、××的伤害，本案主险合同约定如被保险人因遭受意外伤害并自该意外伤害之日起180日内，因该意外伤害而导致的身故，保险公司承担保险责任。本案中，被保险人2019年11月19日的身故显然不符合保险合同的约定，构不成保险理赔；对证据4的真实性无异议，但证据指向有异议，从该组证据可以看出2019年10月28日至2019年11月2日，被保险人诉外伤致害，但又拒绝医生手术治疗外伤，2019年11月2日转入二院内5科治疗17天，从病历可看出病人所患8种疾病，外伤骨折是排在最后一位，××，非外伤，所以被保险人的身故并非是保险合同约定的因遭受意外伤害且因该原因而导致的身故；对证据5的真实性无异议，从原告票据在新农合报销的情况看足以说明被保险人是因为治疗疾病而非意外伤害才发生的医疗费用，其中在外2科发生的医疗费用是1332.42元，而在内5科住院17天治疗其严重疾病花费的是19478.46元，第4、5组证据共同证明被保险人并没有遭受保险合同所约定的意外伤害，其身故是因为自身疾病所致。原告侯殿敬、侯守兴、侯战国、侯守江针对被告答辩意见作如下补充说明：1、关于火化证明，殡仪馆不具有认定死亡原因的资质，证明所写病故是习惯用语；2、关于病历，郭兰花在家跌倒致伤，医生最初的诊断是左骨股转子间骨折，腰背部软组织挫伤符合意外伤害造成的后果，郭兰花治疗外伤加重了自身的基础疾病，为了治疗基础疾病转入内科，在内科治疗的过程中出现了各脏器衰竭，医院的诊断证明并未作出郭兰花死亡的原因是基于某种疾病。被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司没有向法庭提供证据。本院对原告提交的证据和被告的质证意见综合审查后认为，由于被告对原告提交的5组证据的真实性均无异议，本院对其真实性予以采信。依据原、被告的诉辩意见以及本院认定的有效证据，可以确认以下案件事实：2019年8月23日，孟州市会昌街道办事处东曹村村民委员会在被告处为四原告亲属郭兰花投保了人身保险，并签订了保险合同，合同生效日：2019年8月1日，合同期满日：2020年7月31日，合同编号为2019410807821400002355，险种名称为：1、国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）2、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（A型）3、国寿农村小额团体定期寿险(A型)4、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险5、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。2019年10月28日，四原告亲属郭兰花因跌倒急诊入住孟州市第二人民医院外二科，主诉：外伤后左髋部疼痛，功能障碍2小时，住院5天，出院诊断为：1、左股骨转子间骨折；2、腰背部软组织挫伤；3、2型××，高血压3级（极高危组）；4、××；5呼吸衰竭。出院医嘱：1、建议转上级医院治疗；2、建议到内科进一步诊治；3、不适随诊。郭兰花于2019年11月2日出院。期间支出医疗费1332.42元，参与补偿1169.2元，参与补偿金额是608.40元。同日，郭兰花经门诊转入孟州市第二人民医院内五科治疗，主诉：间断心慌、胸闷5年，再发加重6天，住院17天，出院诊断：1、多脏器功能衰竭；2、××，2.1不稳定型心绞痛，2.2心功能IV级；3、肺部感染；4胸腔积液；5、××；6、2型××；7、高血压3级（很高危）；8、左侧股骨转子间骨折。出院医嘱：患者家属放弃治疗，要求出院。期间支出医疗费19478.46元，参与补偿16466.52元，补偿金额是12768.2元。2019年11月19日郭兰花出院。孟州市殡仪馆火化证明显示郭兰花于2019年11月19日因病死亡。本院认为，依照法律规定，当事人应按照合同的约定全面履行自己的义务。本案原、被告对涉案保险合同的真实性均无异议，可证实原告亲属郭兰花与被告之间存在保险合同关系，故本案纠纷应按照合同约定进行处理。从本院查明的事实可见，四原告亲属郭兰花在家跌倒致伤的事实客观存在，根据相关规定应属于意外伤害。郭兰花跌倒致伤后，首先在医院外科治疗骨折等与意外跌倒相关的病症，但在治疗中郭兰花被检查出还患有2型××、高血压3级（极高危组）、××及呼吸衰竭等症状；遂转入内科进行医治，且在最后出院诊断中显示多脏器功能衰竭现象。本院认为，被告根据上述事实认为原告亲属郭兰花最终身故原因是其多种疾病所致，非意外伤害所致，不符合意外身故保险金的理赔条件，符合一般常识判断，被告的抗辩理由成立。故对于原告方要求被告给付意外身故保险金30000元的诉讼请求，本院不予以支持。关于原告要求的意外伤害医疗保险金、意外住院补贴保险金，本院认为虽然四原告亲属郭兰花并非因意外伤害致死，但其住院治疗起因是意外跌倒所致，因此对其住院期间的医疗费保险金和住院补贴保险金应予理赔；因郭兰花在医院住院期间22天治疗疾病支出的医疗费无法区分哪部分与意外跌倒相关，而在外科治疗未报销部分已达724.02元（1332.42元-608.4元），故对原告要求被告理赔意外伤害医疗保险金1000元、意外住院补贴保险金440元（20元/天×22天）的诉讼请求，本院依法予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司于本判决生效后十日内给付原告侯殿敬、侯守兴、侯战国、侯守江意外伤害医疗保险金和意外住院补贴保险金共计1400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费586元，减半收取为293元，由原告侯殿敬、侯守兴、侯战国、侯守江承担243元，被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司承担50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  王建伟二〇二〇年六月五日书记员  任志娟