安徽省长丰县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0121民初1627号 原告:谭某，男,2012年07月23日出生，汉族，住安徽省长丰县双凤经济开发区。 法定代理人:王贵珍（原告之母），女，住安徽省长丰县双凤经济开发区。 委托诉讼代理人：黎长春，男，安徽长丰双凤经济开发区梅冲湖社区居民委员会推荐。 被告:中国太平洋人寿保险股有限公司合肥中心支公司,住所地安徽省合肥市阜阳北路**,统一社会信用代码913401006775872960。 负责人:韩少同，总经理。 委托诉讼代理人：贾福宏，该公司员工。 委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。 原告谭某诉被告中国太平洋人寿保险股有限公司合肥中心支公司（以下简称太平洋公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月16日予以立案,依法适用简易程序公开开庭审理了本案。原告法定代理人王贵珍及其委托诉讼代理人黎长春，被告的委托诉讼代理人贾福宏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 谭某向本院提出诉讼请求：一、判令被告太平洋公司按保险责任承担赔偿原告谭某各项损失合计65841.98元（意外伤害伤残费40021元、意外伤害门急诊医疗费3870.98元、住院或重疾门诊医疗费20000元、鉴定费2090元）；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2018年09月07日原告谭某母亲王贵珍在被告处为原告购买一意外伤害保险，投保单号110471820901048，缴纳保险费100元，保期限一年（合同生效日期为自2018年09月08日至2019年09月07日），2019年06月09日13时54分，在长丰县双凤开发区梅冲湖路与凤麟路交口，李芹芹驾驶小型轿车与王贵珍驾驶无号牌两轮电动车发生碰撞，致王贵珍及电动车乘坐人原告谭某撞伤，长丰县公安局交通管理大队作出事故编号为长公交证字［2019］第060901号道路交通事故证明。原告受伤后花费大量的医疗费用，治疗结束后，原告伤情经鉴定机构鉴定构成十级伤残、对损伤后日常生活中需要他人帮助护理期120日，并需要加强营养促进损伤愈合与身体恢复营养期90日、后续治疗费￥1000元，事故发生在保险期限内，分别为报案时间2019年06月14日、报案号ＨＥＦ195000018953，报案时间2020年03月18日，报案号:ＨＥＦ205000006501，被告应当在保险限额内承担赔偿责任。经多次找被告要求理赔，被告拒绝理赔，为维护原告的合法权益，请求依法判决。特依法诉至贵院，望判如所请。 太平洋公司辩称，一、保险基本情况，2018年9月7日，王贵珍(投保人)为原告（被保险人)投保了学生综合保障保险产品计划(100)，保险期间为一年，保险单记载“保险责任与责任免除详见条款”。原告诉求项目及标准均超出保险合同约定关于残疾保险金责任，根据《学生幼儿短期意外伤害保险条款》第四条的规定，被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发(2013)88号)中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付残疾保险金。而原告提交的司法鉴定意见书，其依据标准是《人体伤致残程度分级》，后者标准要低一些，在该标准下，原告构成十级伤残，但不意味着其在前者标准下也能够构成十级伤残。即使构成十级伤残，支付标准也仅为保额10％，即不超过4000元。关于意外伤害门(急)诊医疗保险责任，根据《学生幼儿短期意外伤害保险条款》第十六条以及《附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》第十五条，案涉保险属于费用补偿型，应当扣除被保险人从其他途径获得的赔偿或补偿。此外，根据《学生幼儿短期意外伤害保险条款》第四条，被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门(急)诊治疗，本公司对被保险人因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，按投保时双方约定的免赔额及赔付比例予以补偿。关于意外伤害住院医疗保险责任，根据《附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》第十五条，案涉保险属于费用补偿型，应当扣除被保险人从其他途径获得的赔偿或补偿。此外，根据《附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》第四条，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的免赔额和给付比例给付保险金:(一)住院医疗费用:被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用根据被答人提交的保险单，意外伤害门(急)诊医疗免赔额为100元，赔付比例为80％。原告的诉求明显超出上述约定。至于原告主张的鉴定费，不属于保险责任范围。 本案原告及被告围绕诉讼请求和抗辩依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据予以认定。对有争议的证据，本院认证如下：被告对原告提供的证据四，认为出院记录、病历无异议，医药费发票中2019年6月17日一张与2019年10月29日两张、2020年3月5日一张的发票在病历中无记录无法证实与本次事故有关联性。本院经审查认为，2019年6月17日的费用为出院当天，发生费用属于正常情况，应当予以认定，2019年10月29日两张、2020年3月5日一张的发票，从发票上反映的支出项目看，主要是为拍片等与治疗伤病相关的费用，故亦应当予以认定。对证据五，真实性无异议，但对鉴定标准有异议，并不是我们保险合同约定的人身保险伤残评定标准（行业标准）。本院经审查认为，原告提供的鉴定标准不是保险合同约定的人身保险伤残评定标准。对证据六，被告质证认为，真实性认可，证明目的有异议，根据理赔流程，业务员或理赔员仅仅负责引导当事人进行报案、提交理赔资料，最终由被告在系统中进行核定并作出理赔决定。本院经审查认为，事故发生后，原告方通过被告的业务员关于保险理赔进行过主张。对证据七，真实性认可，证明目的有异议，被保险人因本起事故受伤，对侵权人和保险公司依法享有相应的权利（包含请求医疗费用），该证据不能证明其未获得医疗费赔付，因此，原告的证明目的无法成立。本院经审查认为，根据交通事故强制保险条例规定，交强险中关于医疗费限额为10000元，赔付说明中，该款赔付给原告为后续治疗费，故可以证实原告在该起事故中所支付的医疗费没有得到赔偿。原告对被告提供的证据一、二质证认为，保险单并没有对应的条款。本院经审查认为，被告所提供的学生幼儿短期意外伤害保险条款、附加学生幼儿短期住院医疗保险条款各一份，可以证明，原告投保的保险条款，及对伤残评定按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。原告对被告提供的证据三认为，没有告知原告用哪个条款，没有尽到提示的义务，对被告所举证据是被告自己公司制作的，不是保监会统一的标准，无法证实被告有告知我方条款和服务义务。本院经审查认为，该保单双方均有提供，该保单上注明了“保险责任与责任免除详见条款”，故对该保单予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月7日，原告母亲王贵珍交纳保费100元为原告在被告处购买《学生综合保障保险产品计划（100）》，保险期间为2018年9月8日00:00至2019年9月7日24:00止，共包含学生幼儿短期意外伤害保险及附加学生幼儿短期住院医疗保险,保险险种：1、意外伤害保额40021元；2、意外伤害门急诊医疗保额5000元；3、疾病身故或全残保额40000元；住院或重疾门诊医疗保额20000元。保险责任与责任免除详见条款。特别约定：1、意外伤害门（急）诊医疗免赔额：100元，赔付比例80%。….。在《中国太平洋人寿保险股份有限公司学生幼儿短期意外伤害保险条款》第四条保险责任，一意外伤害保险责任（一）2条规定被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定标准规定的评定原则进行评定…..。第十二条保险金申请，在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供…..。第十六条补偿原则，本合同中的意外伤害门（急）医疗保险责任适用补偿原则。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付意外伤害门（急）诊医疗保险金以被保险人实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。在《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》中第十五条费用补偿型医疗保险的给付限额，本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付医疗保险金以被保险人实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。2019年6月9日13时54分许，李芹芹驾驶皖Ａ×××××雪佛兰牌小型轿车，沿长丰县双凤开发区梅冲湖路由西向东行驶至与凤麟路交口，通过人行横道由南向北过路口，两车发生碰撞，致王贵珍及电动车乘坐人原告受伤，两车损坏，造成道路交通事故。因无法核实李芹芹驾驶皖Ａ×××××雪佛兰牌小型轿车、王贵珍驾驶无牌号两轮电动车进入路口时的信号信号灯状态。该路口虽有交通信号灯控制，信号灯工作也正常，但无监控设备，且两车均无行驶记录仪，事故成因无法查清。事故发生后，原告在长丰县双凤工业区医院门诊治疗、后到安徽省儿童医院住院、门诊治疗，及在安徽省第一人民医院等门诊治疗，总共支付住院治疗期间医疗费用23970.34元、门诊医疗费3865.48元。原告的伤残等级、后续治疗费等经安徽全诚司法鉴定中心鉴定，原告因交通事故致左股骨干中下段骨折，遗留左膝关节功能丧失25%以上（未达50%），按照《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.11规定，构成十级伤残，后续治疗费为10000元、护理期120天为宜，营养期90天为宜。原告支付鉴定费2090元。因李芹芹在阳光财产保险股份有限公司合肥支公司仅投保交强险，该公司在交强险条款医疗项限额10000元赔付原告的后续治疗费。原告、王贵珍得到阳光财产保险股份有限公司合肥支公司共计107486元赔偿。而后，原、被告因保险赔偿未能协商处理，原告诉讼来院。诉讼中，被告要求对原告的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号）向本院申请进行重新鉴定，经本院询问原告方，原告方表示不同意重新鉴定，也不配合鉴定。 本院认为，依法成立合法的合同受法律保护，双方应当按照合同的约定履行各自的义务。原告母亲为原告向被告方投保，交纳保费，被告签发电子学生综合保障保险产品计划（100）保险单，双方的保险合同成立。按照保单约定意外伤害门急诊医疗费的基础保额5000元，但保单特别约定：意外伤害门（急）诊医疗免赔额：100元，赔付比例80%。原告在门诊治疗支付医疗费用3865.48元，依约扣除100元，剩余3765.48元，赔付80%计3012.38元。按照保单约定意外住院医疗费基础保额20000元，原告支付23970.34元，被告依约应当赔付20000元。本案保险合同为格式合同，依照法律规定，如对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。在保险合同中，对于意外伤害事故致残的，对应的是《学生幼儿短期意外伤害保险条款》中规定，符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，是获得赔偿的前提条件，非常清楚，不会产生两种以上的解释。原告所举伤残等级与保险条款规定的评定标准不一致，故对原告要求按照《人体损伤致残程度分级》评定的伤残等级来进行赔偿，并要求支付鉴定费，不符合合同约定，本院不宜支持。原告的其他主张和被告的有关辩解，无证据证明和缺乏法律依据，不予采信。 依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、中国太平洋人寿保险股有限公司合肥中心支公司于本判决生效后十日内支付谭某意外伤害门急诊医疗费保险3012.38元、意外伤害住院医疗费保险20000元，合计23012.38元； 二、驳回谭某其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1446元，减半收取723元，谭某负担470元，中国太平洋人寿保险股有限公司合肥中心支公司负担253元。 上述未付款汇至本院账户（注明案号），户名：长丰县人民法院代管款；账号：20000011287110300000018；开户行：安徽长丰农村商业银行股份有限公司。 如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 如本判决生效后，被告拒不履行义务的，原告可于本判决书确定的履行期限届满之日起两年内，向本院申请执行。 审判员  张建中 二〇二〇年六月二十八日 书记员  郑义燕 附1：本案证据目录 一、原告提交证据及证明目的如下： 证据一:道路交通事故证明（复印件）。证明事故的真实性情况，该起交通事故成因无法查清，无法认定，王贵珍是电动车驾驶人、原告是乘坐人。 证据二:太平洋保险单（打印复印件）。证明原告系被保险人，王贵珍是投保人及保费支出的事实，载明保险险种、保额。 证据三:原告身份证、户口本（复印件与原件已核对）、企业信息查询单（打印复印件）。证明原告及被告中国太平洋人寿保险股份有限公司合肥中心支公司诉讼主体资格。 证据四:出院记录（复印件）、病历两本、医药费发票8张（原件）、用药清单1份（打印件）。证明原告一谭某受伤情况以及入院治疗情况的事实。 证据五:鉴定意见书、鉴定费发票（原件）；证明原告谭某伤后的伤情经鉴定中心鉴定三期意见以及原告支出鉴定费事实。 证据六、微信聊天记录（打印件）。证明被告拒绝赔偿。 证据七、阳光财产保险股份有限公司合肥中心支公司出具的证明。证明原告没有收到医药费赔偿。 二、被告提交证据及证明目的如下： 证据一，学生幼儿短期意外伤害保险条款一份（打印件）；证据二、附加学生幼儿短期住院医疗保险条款一份（打印件）。 证明保险条款明确了保险责任（包括鉴定标准），原告诉求项目及金额明显超出合同约定，没有依据。 证据三、电子保单一份（打印件）。证明原被告明确约定保险责任与责任免除详见条款，以及意外伤害门（急）诊医疗免赔额为100元，赔付比例为80%。 附2:相关法条： 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。