江苏省昆山市人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0583民初11923号原告：乐军，男，1943年12月31日出生，汉族，住江苏省昆山市。委托诉讼代理人：周丽，江苏沉浮律师事务所律师。委托诉讼代理人：乐筱琼，系原告女儿。被告：昆山市周市人民医院（昆山市康复医院），住所地昆山市周市镇迎宾东路**，统一社会信用代码12320583467170417H。法定代表人：彭志坚，该医院院长。委托诉讼代理人：顾凡，江苏六典律师事务所律师。委托诉讼代理人：王雨涓，江苏六典律师事务所律师。被告：江苏瑞泉护理服务有限公司，住，住所地苏州高新区长江路******一社会信用代码91320505MA1ME4QX14。法定代表人：邱杰，该公司总经理。委托诉讼代理人:袁苏芹，江苏同丰律师事务所律师。委托诉讼代理人:许南华，江苏同丰律师事务所律师。原告乐军与被告昆山市周市人民医院（昆山市康复医院）(以下简称周市医院)、江苏瑞泉护理服务有限公司(以下简称瑞泉公司)生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院于2019年6月10日立案后，依法适用简易程序,审理中原告申请鉴定,本院于2019年8月2日、2019年11月4日、2019年11月8日、2019年11月20日组织双方就鉴定中所需材料进行证据交换，2020年1月17日鉴定程序结束，因疫情多次延期庭审，2020年4月8日鉴定机构人员出庭接受双方当事人质询，2020年6月5日组织庭审，双方当事人委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告乐军向本院提出诉讼请求：1.判令两被告共同赔偿原告医药费587540.06元、残疾赔偿金262300.8元{（23836+5636）*1.78*100%*5}、精神损害抚慰金50000元、营养费9000元、护理费103504元（暂计算至2020年5月31日护工76504元、家人护理6个月*30天*150元/天）、住院伙食补助费24950元（50元/天*499天)、交通费5000元、三期鉴定费4060元、医疗损害鉴定费10200元、鉴定人出庭费用1000元，其中住院伙食补助费、交通费从2019年1月23日暂计算至2020年6月5日，共计499天，医药费暂计算2020年2月14日。事实和理由：2019年1月23日10时49分左右，原告在被告周市医院处进行康复治疗时，由于两被告工作人员的失误导致原告头部着地后受伤。事后原告被送往昆山市第一人民医院、苏州大学附属第一医院进行治疗，现原告仍在治疗中，原告认为：原告因右侧肢体活动不利在被告周市医院处进行康复治疗并委托被告瑞泉公司进行护理。由于两被告员工的过失导致原告倒地受伤，两被告理应进行赔偿。原告就赔偿与两被告协商无果，现原告为维护其自身合法权益起诉至贵院，诉如前述，请求贵院支持原告的诉请。被告周市医院辩称，医药费应当扣除医保报销部分，实际金额为152767.81元；残疾赔偿金因为原告本次受伤之前是五级伤残，对原告主张的金额应按照104920.32元主张；精神损害抚慰金应按照20000元主张，理由同残疾赔偿金；营养费无异议；护理费因为原告之前是部分护理依赖，本次受伤后是完全护理依赖，对于护理的差额标准应予以扣减，原告主张家人护理应按照120元/天主张；住院伙食补助费无异议；交通费由法院酌定，应在2000元左右；三期鉴定费、医疗损害鉴定费无异议；鉴定人出庭费用应由原告承担。被告瑞泉公司辩称，同被告周市医院答辩意见，另补充：原告主张的医药费因原告受伤前曾因多种疾病住院治疗，应扣除原告受伤前相应疾病的医疗费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明事实如下：乐军于2018年1月16日因“突发言语不清伴右侧肢体活动不利17天”入周市医院心肺康复科住院治疗一年有余，临床诊断：脑梗死、右侧偏瘫、高血压、2型糖尿病、甲状腺机能减退症、脑梗个人史、前列腺增生、血管性痴呆。入院后给予以药物控制血压、调节血糖、调节血脂、抗血小板、改善脑代谢、改善认知、纠正甲减等对症治疗；同时完善康复评定，先后行偏瘫肢体综合训练、作业疗法、上下肢智能、直立床、下肢MTT、手功能训练、减重支持训练等康复治疗促进患肢功能恢复，高压氧、经颅磁改善认知功能等。2019年1月23日上午10点50左右，在准备做康复训练时受伤，先后在昆山市第一人民医院、苏州大学附属第一医院、昆山市第一人民医院住院治疗，截止2020年2月14日，花费医疗费及外购药、门诊共计花费医疗费587540.13元。原告在案件审理中申请司法鉴定：1、周市医院在医疗过程中有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小进行鉴定。2、乐军伤残等级及三期进行鉴定。原告、被告三方均同意医疗损害鉴定以及三期伤残等级鉴定由苏州同济司法鉴定所进行。2020年1月9日，苏州同济司法鉴定所出具苏同济司鉴所【2019】临鉴字第2630号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人乐军因摔倒致颅脑损伤遗留持续昏迷状态，目前构成一级残疾。2、被鉴定人乐军处于持续误工状态，建议其误工期限为自受伤之日起至定残前一日止；护理期为六个月内二人护理，之后一人护理，目前存在完全护理依赖，需长期设置护理；营养期为六个月。同日，该所出具苏同济司鉴所【2019】医损鉴字第34号司法鉴定意见书，该份鉴定意见书记载，双方争议要点：患者陈述：2019年1月23日12时19分，乐军于昆山市康复医院住院期间不慎摔倒在地，转上级医院治疗，入院诊断为“右颞叶脑挫伤，左颞硬膜外血肿，左颞骨骨折，颅底骨折伴CSF左耳漏，××”。现患方认为医方有以下过错：1.涉案器械存在安全隐患；2.涉案操作人员涉嫌非法行医；3.行MTT治疗时违规操作；4.发生事故后，医方在“已考虑脑出血可能”的情况下，错误转移伤者，延误病情；5.抢救不及时，转上级医院不及时，延误病情；6、篡改病历，病历前后矛盾。医方答辩：1、医方在诊疗活动中无过错，摔伤是原告与被告瑞泉公司所致；2、医方在训练设备、专业人员的配备上不存在工作；3、乐军摔倒后，医方对其紧急治疗亦无过错。分析说明：根据病案记载，2019年1月23日10：45左右患者乐军在行MTT治疗前不慎摔倒在地，病程记录记载“神志欠清，瞳孔不等大，左侧约2mm，对光反射可，右侧约3mm，对光反射迟钝”，护理记录单记载：10：52BP：100/55mmHg，spo299%，给予吸氧及测血糖。10：55BP：125/66mmHg，spo287%。10：57护送患者坐轮椅回病房。11：05呕吐胃内容物一次，约10ML。口中置口咽通气开放气道，吸氧及20%甘露醇注射液250ml静滴。送放射科行头颅平扫。对颅脑损伤病人现场的抢救早期最重要的急救措施是保持呼吸道通畅、维持有效循环血量、妥善处理伤口。医方予以吸氧，置口咽通气管等保持呼吸道通畅，甘露醇以降低颅内压，减轻脑水肿，在生命体征平稳后行头颅CT检查，符合颅脑损伤急救原则及诊疗规范。11：25头颅平扫结束后，患者再次呕吐胃内容物一次，量约30ML。予以清除口腔内呕吐物，吸痰。11：28头颅CT：右侧颞叶小血肿，左侧颞部硬膜外血肿。医方考虑颅脑损伤病情较危重，病情可能加重，遂急诊120转上级医院进一步治疗。根据昆山市院前急救病历记载，120于11：44分到场，即刻离开，当时患者生命体征平稳，符合转运规范，不存在延误。经鉴定现场询问并确认，在乐军摔伤头部后，医方使用轮椅转运颅脑外伤病人不正确，存在过错。目前乐军呈重型颅脑损伤后遗表现，鉴于此次外伤并未损伤颈椎，医方过错与颅脑损伤预后不存在因果关系。另，本案中，患方提出的涉案器械存在安全隐患，涉案操作人员涉嫌非法行医等问题不是本次医疗损害鉴定内容。给出的鉴定意见：在乐军摔伤头部后，昆山市周市人民医院使用轮椅转运颅脑外伤病人不正确，存在过错。目前乐军呈重型颅脑损伤后遗表现，鉴于此次外伤并未损伤颈部，医方过错与颅脑损伤预后不存在因果关系。2020年1月21日，瑞泉公司向本院提出申请：1、对乐军定残前医药费中属于治疗其原始疾病和治疗因摔伤导致的医疗费予以法医学鉴定区分；2、对乐军定残前后产生的护理费中区分原始疾病和摔伤导致的依赖程度进行法医学鉴定。乐军对【2019】临鉴字第2630号司法鉴定意见书予以认可，但认为鉴定机构缺少对患者受伤之前的伤残等级、受伤之前的三期、受伤后发生的医疗费的必要性和关联度鉴定，申请补充鉴定。乐军【2019】医损鉴字第34号司法鉴定意见书不予认可，认为：1、委托事项与乐军申请鉴定内容不一致，未对乐军倒地前的诊疗行为进行分析；2、诊治概要中认定的诊疗经过与事实不符。3、医疗损害听证会上周市医院自认：1、原告摔倒的时候，床位医生和治疗师均不在场；2、治疗的地方没有跌倒预案或其他紧急预案。乐军摔伤后周市医院以错误的方式转移到病房，再从病房到急诊室，再从急诊室到抢救室门口，经过42分钟后最终进入抢救室，历经53分钟才被抬上120，以上行为周市医院是否存在过错，以及过错是否与没有预案有因果关系，鉴定报告未作分析。4、入院记录、出院记录与护理记录相矛盾，鉴定报告未作分析。（09068730）病案号中的入院记录、出院记录与非手术室护理记录记载不一致，病程记录和出院记录记载乐军“左侧头部着地、当时神智欠清无言语答对”，非手术科室护理记录记载乐军“原告左侧面部着地、询问患者情况患者主诉无明显疼痛”鉴定报告对此未作分析。5、医院使用轮椅转运颅脑外伤病人不正确，存在过错，该过错与乐军颅脑损伤预后不存在因果关系，不认可，应认为存在因果关系。医疗损害鉴定费用10200元、三期及伤残等级鉴定费用4060元由乐军预付。本院根据乐军提出的异议发函鉴定机构，2020年3月23日，鉴定机构回函，载明“贵院来函要求我所对乐军受伤之前的伤残等级以及受伤之前的三期等进行补充鉴定。伤残等级鉴定需依据当时的法医学查体，因目前已无条件进行相关检查，故无法完成贵院的补充鉴定事项。若贵院在案件审理中需我所协助进行文证咨询，请再行联系。”乐军向本院提出申请要求鉴定人员出庭，本院准许该申请，并通知鉴定人员。2020年4月8日，苏州同济司法鉴定所鉴定人员施晓玲出庭接受询问，施晓玲陈述，“做鉴定之前，乐军于2018年1月7日住进康复医院，颅脑损伤是在1月23日，转入昆山市人民医院是11时43分。乐军本身有中风，高血压、糖尿病病史，全部过程应首先保证其安全。鉴定资料监控由法院审核。两被告应承担赔偿责任。之前法院发函要求对于乐军摔伤之前以及摔伤之后伤残、护理等级、医药费进行区分，因为不具备现场查体条件，故我们在庭前已经书面回复法院，现应原告方申请出庭，法院的允许并通知鉴定机构人员出庭，在回复以前，需征询双方是否同意以乐军在昆山康复医院住院病案诊疗记录作为文证审查的依据发表专家口头咨询意见。”在得到原、被告肯定答复后，施晓玲接受双方询问并进行了回复。施晓玲意见：乐军本身多发性疾病，脑梗患者，自身的疾病与这次损伤交织在一起，不需要区分。乐军在康复医院持续治疗，根据乐军颅脑损伤之前最近一次住院病案材料来看看，根据《人体损伤致残程度分级》5.5.1.6，右侧肢体肌力：上肢二级，下肢无机，左侧肢体肌力五级。护理等级是部分护理，现在乐军是完全护理；营养无法界分；医药费不能区分；没有颅脑损伤也无法预测后期乐军的病情；对于原告提问的问题，施晓玲回复：1、下医嘱后送到CT前要保证体征平稳，CT头颅平扫一系列时间基本吻合；听证会上医院自认床位医生和治疗师不再场应属于医院管理范围，不属于诊疗范围；护理记录单与医疗记录单不一致不常见不显见，但不影响对病情的判断。此次出庭费用1000元，由乐军预付。昆山市院前急救病历记载，120出车时间11时43分，到达现场时间11时44分，离开现场时间11时44分，到达医院时间11时59分。病史中记载“摔倒后头晕、恶心呕吐20分钟”，神志在现场、途中、目的地均清楚，乐军对该份病历中病史栏处的记载不予认可，瑞泉公司无异议。另查明：乐军受伤之前所进行的康复训练仪器未加装安全带，事后周市医院加装了安全带装置。事发当日，从视频中看，瑞泉公司护理人员马林娥推乐军进入治疗室，乐军在训练设备上摔倒、摔倒后所做的检查、抢救直至转院，该护理人员均陪伴在乐军身边。具体到上训练设备前，视频显示护理人员先将盖在乐军腿上的毯子拿开，在周市医院的医护人员调试好设备后，将轮椅拉近设备并锁定轮椅。然后将乐军扶报至康复仪器上，与实习生周星宇一起调整好乐军坐姿后，先将乐军的右腿搬上设备，再将乐军左腿搬上设备的时候，因乐军上身不稳从设备上摔落，在这瞬间，周市医院的医护人员及实习生均未在乐军身边。《医学训练式治疗（MTT）管理细则》第一条第一款规定，“MTT必须由经培训认证后的专业人员进行操作，有2名治疗师负责，进修、实习生须在专业人员讲解、培训后才能作为助手辅助操作”，第一条第二款规定，“操作人员负责对适合的病人进行评估与宣教、治疗时间的安排、患者资料录入、机器的使用及维护、机器操作情况记录、医疗事故预防及记录、相关科研任务的完成等”；第三条第二款“对病人进行宣教，包括卡片管理、器械使用、动作指导等方面”；第三条第三款“病人开始进行训练治疗师在旁观察并适当给予指导”。第四条第四款“训练前详细了解病人病情，确认其适合进行训练”。从事发当日录像显示，经培训取得MTT临床应用认证证书的人员王琨、顾斌未在旁指导，由实习生周星宇独自操作涉案设备，该生所学专业为中医康复技术。顾斌、王琨具备治疗师执业资格。另训练室门口提示“一位患者仅限一名陪护人员陪同进入治疗区，特殊患者请及时告知相关治疗师。”另周市医院与周星宇所在学校江苏医药职业学院签订《关于建立江苏医药职业学院实习基地的协议》，该校安排实习生到周市医院进行临床实习，周星宇亦与周市医院签订《协议书》，2018年10月26日，周市医院对包括周星宇在内的实习生进行了“医学训练疗法”培训。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中，双方争议焦点一：乐军在做康复训练时从康复仪器上摔下头部着地受伤，周市医院及瑞泉公司是否存在过错。争议焦点二:周市医院在抢救过程中是否存在过错。争议焦点三：残疾赔偿金、护理费、精神损害抚慰金、医疗费等赔偿项目金额是否应扣减。针对争议焦点一：首先，原告举证瑞泉护理公司长期与乐军存在护理合同关系，瑞泉护理公司安排护工马林娥护理，首先应保证的是护理人员的安全，并且应对被护理对象乐军的病情了解并熟知。在事发当日，马林娥将乐军推至训练室进行康复训练，全程应尽最大义务确保乐军在进行康复训练前安全，因在康复训练开始前乐军从仪器室上跌下，马林娥应付相应的责任；同时，在进入训练室后，根据周市医院《医学训练式治疗（MTT）管理细则》规定，“MTT必须由经培训认证后的专业人员进行操作，有2名治疗师负责，进修、实习生须在专业人员讲解、培训后才能作为助手辅助操作。”视频中显示，由实习生独自操作设备，也无人员对实习生告知乐军即接受康复训练的病人病情、注意事项。违反了上述管理细则第三条第三款“病人开始进行训练治疗师在旁观察并适当给予指导”。第四条第四款“训练前详细了解病人病情，确认其适合进行训练”等相关规定，医院应承担相应的责任。其次，根据视频显示，在事发后康复仪器加装了安全绑带，周市医院抗辩事发时康复仪器的情况与出厂时一致，质量不存在问题。乐军也未举证康复仪器存在质量缺陷，但是鉴于乐军的病情，有脑梗史，行动不便等，长期在周市医院接受康复治疗，对此医院应确保乐军在治疗活动开始前的安全，乐军是否能够独自坐上仪器，以及实习生是否可以独自操作仪器，都应是周市医院在履行医疗服务合同时加以注意的事项，目的就是确保患者安全。但是周市医院违约未做到，乐军选择侵权主张，于法有据，本院予以支持。针对争议焦点二:周市医院在抢救过程中是否存在过错。乐军提出监控时间和护理记录的时间有差异，并且病历首页原没有签字后有签字的情况，本院认为，依据鉴定报告以及鉴定人员出庭的解答，周市医院用轮椅转运存在过错，但是该过错与颅脑损伤预后不存在因果关系。故周市医院在抢救乐军过错中不存在过错。综上，乐军倒地受伤病情加重，护理公司、周市医院均存在过错，根据原因力大小，护理公司负40%，周市医院负60%。针对争议焦点三：残疾赔偿金、护理费、精神抚慰金、医疗费等赔偿项目金额是否应扣减。根据鉴定报告，目前乐军伤情构成一级伤残，鉴定机构回复本院无法对之前乐军伤情予以评价等级，鉴定机构人员出庭回复根据病案记载，乐军受伤之前的情况可定为五级伤残。本院认为，根据原告之前的病情并无脑出血，原告原始疾病与摔伤不存在因果关系，残疾赔偿金不应扣减。医疗费，鉴定机构人员回复不能区分，社保报销部分可由第三方追偿，因两被告侵权导致的医疗费的增加，应由两被告承担。护理费，鉴定机构人员回复原告受伤前是部分护理，现在是完全护理，但结合残疾赔偿金的论述，该部分护理费用亦不应扣减。综上，乐军各项损失，结合原告主张，本院认定医疗费587540.06元、残疾赔偿金262300.8元、精神损害抚慰金50000元、营养费9000元、护理费98104元(76504+6*30*120)、住院伙食补助费24950元、交通费2000元、三期鉴定费4060元、医疗损害鉴定费10200元、鉴定人员出庭费用1000元，以上共计1052154.86元，由瑞泉公司负担420861.94元，周市医院负担631292.92元。据此，依照《中国人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告昆山市周市人民医院（昆山市康复医院）于本判决生效后十日内赔偿原告乐军各项损失631292.92元。二、被告江苏瑞泉护理服务有限公司于本判决生效后十日内支付赔偿原告乐军各项损失420861.94元。（如采用转账方式支付，请汇入原告乐军指定账号，或汇入昆山市人民法院财务结算中心，账号：3220198643605151526044033（江苏瑞泉护理服务有限公司）/3220198643605151526044036昆山市周市人民医院（昆山市康复医院），开户行：中国建设银行股份有限公司昆山分行营业部。如未按本判决指定期限履行付款义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如一方当事人不履行义务，可以依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，在法定期限内向人民法院申请执行，申请执行的期限为二年，申请执行时效中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定，执行期限，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算，法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期限的最后一日起计算，法律文书未规定履行期限的，从法律文书生效之日起计算。案件受理费5588元，由被告昆山市周市人民医院（昆山市康复医院）负担3112元、江苏瑞泉护理服务有限公司负担2076元、由原告乐军负担400元。其中，原告乐军预交的案件受理费5588元，本院予以退还5188元；被告昆山市周市人民医院（昆山市康复医院）、江苏瑞泉护理服务有限公司应当将各自负担部分缴纳至本院（户名：昆山市人民法院诉讼费专户；账号：32250198643600000811146154昆山市周市人民医院（昆山市康复医院）/32250198643600000811146153（江苏瑞泉护理服务有限公司）；开户行：中国建设银行股份有限公司昆山分行营业部）。拒不交纳诉讼费的，本院将依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审 判 长  柴敏娟人民陪审员  顾凤珍人民陪审员  倪 琴二〇二〇年六月三十日书 记 员  张俊宇