贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔27民终1148号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司，住所地贵州省黔南布依族苗族自治州都匀市。 法定代表人：郭志峰，系该公司总经理。 委托代理人：石军，男，布依族，1979年11月6日生，贵州都匀市。系该公司职工，代理权限为特别授权。 被上诉人（原审原告）：王登梅，女，汉族，1969年8月5日生，贵州瓮安人，住所地贵州省瓮安县玉山镇。 委托代理人：秦志友，男，汉族，1966年11月13日生，贵州瓮安人，住所地贵州省瓮安县玉山镇。系原告王登梅之夫，代理权限为特别授权。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司（以下简称太保黔南支公司）因与被上诉人王登梅人身保险合同纠纷一案，不服贵州省瓮安县法院（2019）黔2725民初3588号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 太保黔南支公司上诉请求：1、依法撤销贵州省瓮安县人民法院(2019)黔2725民初3588号民事判决书;2、依法驳回被上诉人王登梅的诉讼请求;3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。 上诉理由:1、原审法院事实认定有误，适用法律错误。在一审过程中,被上诉人王登梅提交的所有资料,均无法证明被上诉人疾病达到保险合同约定的重大疾病标准,被上诉人亦无法证明自身所患疾病属于合同约定的某一项重大疾病类别。在庭审结束后,上诉人基于法院要求和被上诉人实际情况考虑,使用被上诉人病历资料向具有相关专业资质的医学机构进行鉴定申请,得出的结论是被上诉人目前病情并不符合保险合同中约定的重大疾病标准。本案中,保险合同的签订双方均对合同本身的效力及签订进行认可,保险责任范围作为合同的要约条件之一,是得到双方的确认的。而原审法院在审理过程中,忽略了被上诉人病情实际达不到保险合同约定的重大疾病标准,也不在保险合同约定的责任范围内,仅以“该疾病如果不治疗则肯定会瘫痪”这一说法,认定被上诉人的目前病情符合保险合同条款中9.1.15“瘫痪”的情况,忽略了被上诉人目前病情完全不符合该条款所述的要素。原审法院实际上是以未来不确定的风险的存在“可能性”作为对事实进行论断的依据,无论是从合同约定的角度还是从法律的角度上来说,都是毫无根据的。保险并非对所有风险的保障,保险只能对约定责任范围内的风险进行预防和救济。原审法院以不确定的推论以及不在合同约定的责任要求上诉人承担保险合同约定范畴外的责任,并且没有相应的证据资料和事实依国据作为支撑,上诉人认为,原审法院的事实认定存在明显错误,判决有失公允。 2、原审法院的判决存在矛盾。原审法院的判决在认定“上诉人应当承担保险责任,履行合同约定的赔付义务”的同时,又认定“双方解除保险合同行为有效”,应按照《保险法》第十条之规定退还保险费。其实际上的判决存在“既终止又解除”的矛盾。如果上诉人按照判决向被上诉人支付保险金,则保险合同事实上双方已经履约完毕,保险合同效力终止;而如果按照原审法院判决,上诉人向被上诉人退还保险费且保险合同解除,那么该份保险合同的状态应当为合同解除,二者之间存在明显的矛盾。原审法院所作出的判决,实际上可以看作“上诉人方履约后,被上诉人无需履约,合同解除”,该情况存在明显的偏颇,有失公正,完全违背《合同法》之规定。 综上所述,原审判决认定事实错误,判决结果有失公允,上诉人的请求是合法的,是遵守合同约定的,为此上诉人特依据我国民事诉讼法的相关规定,向贵院提起上诉,希冀得到公正之裁判。 王登梅二审未答辩。 王登梅向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告保险金10万元；2、解除2009年10月29日原、被告签订的人身保险合同；3、退还已交保险费53100元并分配红利（具体分配红利金额根据合同另行计算）；四、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实:2009年10月29日，原告与被告签订人身保险合同，险种名称《金泰人生（C款）终身寿险》（分红型）、《附加金泰人生重大疾病保险》，交费标准分别为4330元和980元，共计5310元。金泰人生（C款）终身寿险（分红型）、附加金泰人生重大疾病保险，其保险期间：自2009年10月29日零时起至终身止；交费方式：按年（15次交清）；投保份数10份；保险金额10万元。原告王登梅共向被告交纳保险费10次，总计保险费53100元。附加金泰人生重大疾病保险第9.1.15瘫痪约定:“指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。”2018年6月11日，原告王登梅患病后，经瓮安县中医院确诊，诊断意见：双侧股骨头坏死。后原告向被告报告，被告工作人员向原告表示，叫原告到有关医院作诊断，原告王登梅于2019年6月13日到第四军医大学西京医院（空军军医大学第一附属医院）住院治疗初步诊断和最后诊断为：1、双髋类风湿性关节炎；2、双髋创伤性关节炎；3、双侧股骨头坏死。在空军军医大学第一附属医院住院治疗，王登梅用去医疗费167654.46元，王登梅于2019年6月23日出院。原告王登梅于2019年7月16日向被告公司申请赔偿，要求被告公司按双方签订的人身保险合同赔偿10万元，被告公司于2019年7月22日作出《理赔决定通知书》，王登梅的赔偿申请，不属于重大疾病，所以，被告公司对原告王登梅的医疗费用不予赔偿，被告公司于2019年7月23日向原告王登梅送达《理赔决定通知书》。之后，原、被告双方为赔偿问题协商未果，原告于2019年8月21日向本院起诉要求依法判决。本院在审理调解中，双方各持己见，调解未能成立。 一审另查明：《金泰人生（C款）终身寿险》（分红型）现金价值表：第10保单年度末对应基本保额对应的现金价值（元/份）为2109元、每万元累积红利保额对应的现金价值（元）为3263元。附加金泰人生重大疾病保险现金价值表：第10保单年度末对应的现金价值（人民币元/份）为392元。 一审归纳本案争议焦点：1、2009年10月29日原、被告签订的人身保险合同是否解除？2、原告要求被告支付保险金10万元是否成立？3、原告要求被告退还保险费53100元及分配红利是否应当支持？ 一审法院认为:关于原、被告双方于2009年10月29日签订的人身保险合同是否解除的问题。因原告患病后，现原告王登梅要求与被告解除双方于2009年10月29日签订的人身保险合同，被告也同意解除该合同，所以，原、被告双方于2009年10月29日签订的人身保险合同予以解除。关于原告要求被告支付保险金10万元是否成立的问题。因原告王登梅患的疾病是：1、双髋类风湿性关节炎；2、双髋创伤性关节炎；3、双侧股骨头坏死。“双侧股骨头坏死”，若不即时医治，一定会导致患者存在瘫痪的可能。现原告王登梅患病在空军军医大学第一附属医院住院治疗用去医疗费167654.46元，按照原、被告双方于2009年10月29日签订的人身保险合同赔偿金额为10万元的标准及《附加金泰人生重大疾病保险》第9.1.15瘫痪之约定，又根据《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”和《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”之规定，所以，原告要求被告公司赔偿保险金额10万元有理，本院予以支持。关于原告要求被告退还保险费53100元及分配红利是否应当支持的问题。因原告与被告签订的人身保险合同是15次，每年交一次，原告已交纳了10年的保险费为53100元，现原、被告双方均同意解除2009年10月29日签订的人身保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第四十七条“投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。”之规定，又依照原、被告双方签订的人身保险合同的《金泰人生（C款）终身寿险》（分红型）、《附加金泰人生重大疾病保险》的约定，退还保单的现金价值分别为21090元（2109元/年×10年）和3920元（392元/年×10年）；原告应分配红利为14128.79元（3263元/年×10年×4330元/年÷10000元/年）。所以，原告要求被告退还保险费25010元（21090元+3920元）和分配红利14128.79元有理，本院予以支持；对原告要求被告退还的其余保险费，于法无据，对其超出的部分，本院不予支持，应予驳回。 为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第四十七条之规定，判决：一、解除原告王登梅与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司于2009年10月29日签订的人身保险合同；二、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司于本判决生效后十五日内赔偿原告王登梅保险金人民币十万元；三、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司于本判决生效后十五日内退还原告王登梅所交保险费和所分配红利共计人民币三万九千一百三十八元七角九分；四、驳回原告王登梅的其余诉讼请求。案件受理费减半收取人民币1681元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司承担并直接交到瓮安县人民法院财务室（因原告王登梅家庭困难，瓮安县人民法院同意原告王登梅缓交）。 本院二审期间，被上诉人王登梅向本院提交了贵州警察学院司法鉴定中心2019年12月30日作出的贵警院司鉴中心[2019]法临鉴字第2576号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：根据《职工非因工或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》总则2.5条及评定原则4.2.10条之规定,被鉴定人王登梅因双髋创伤性关节炎,双侧股骨头坏死经双髋关节置换术治疗的劳动能力丧失程度已达成大部分丧失劳动能力。经二审组织质证，上诉人太保黔南支公司认可该司法鉴定意见书的真实性，但认为劳动能力鉴定标准与双方签订的《金泰人生（C款）终身寿险》、《附加金泰人生重大疾病保险》约定的瘫痪标准不一致。太保黔南支公司对质证提出的异议，未申请鉴定人员到庭说明等。本院认定如下：王登梅二审提交的贵警院司鉴中心[2019]法临鉴字第2576号《法医临床司法鉴定意见书》，进一步印证了一审判决认定王登梅患病住院治疗合理性，以及按照双方签订的人身保险合同的《金泰人生（C款）终身寿险》（分红型）100000元赔偿标准与《附加金泰人生重大疾病保险》第9.1.15瘫痪约定的基本事实。 被上诉人太保黔南支公司二审未提交新的证据。 本院认为，一、二审审理查明，被上诉人王登梅患有1、双髋类风湿性关节炎；2、双髋创伤性关节炎；3、双侧股骨头坏死疾病并到空军军医大学第一附属医院住院治疗支付医疗费167654.46元事实清楚。王登梅二审提交的贵警院司鉴中心[2019]法临鉴字第2576号《法医临床司法鉴定意见书》进一步印证了一审认定王登梅患病后住院治疗合理性及双方签订的人身保险合同的《金泰人生（C款）终身寿险》（分红型）对100000元赔偿标准与《附加金泰人生重大疾病保险》第9.1.15对瘫痪约定的基本事实。一审综合查明事实，判决上诉人太保黔南支公司赔偿王登梅保险金人民币100000元，符合《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”及《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”的规定，认定事实清楚，适用法律正确。 2、太保黔南支公司与王登梅签订的人身保险合同约定的交费期限为15年，每年交一次，王登梅已交纳10年的保险费计53100元。一审时，王登梅请求解除与太保黔南支公司2009年10月29日签订的人身保险合同，太保黔南支公司表示同意。一审结合双方签订的人身保险合同的《金泰人生（C款）终身寿险》（分红型）、《附加金泰人生重大疾病保险》约定，判决太保黔南支公司退还王登梅所交保险费25010元(保单的现金价值分别为21090元+3920元)和所分配红利14128.79元(3263元/年×10年×4330元/年÷10000元/年）,共计人民币39138.79元，符合《中华人民共和国保险法》第四十七条“投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。”的规定。 综上所述，上诉人太保黔南支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3362元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  石明锋 审判员  蔡云飞 审判员  朱代昀 二〇二〇年六月三十日 法官助理黄诗泽 书记员万昌龙