江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初10813号 原告：张维，女，1981年10月26日出生，汉族，住江苏省南京市。 原告：杨燕鸣，女，1956年6月28日出生，汉族，住江苏省南京市。 共同委托诉讼代理人：汪晶，江苏宁创律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 原告张维、杨燕鸣与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月29日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张维、杨燕鸣及共同委托诉讼代理人汪晶，被告鼓楼医院委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告张维、杨燕鸣向本院提出诉讼请求：被告承担医药费等各项费用共计28869.01元；本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告申请变更诉讼请求为，被告赔偿原告损失247864.21元（医疗费32037.95元、住院伙食补助450元、营养费600元、护理费1800元、精神抚慰金5万元、丧葬费42344元、死亡赔偿金681982.08元、其他7000元、鉴定费1万元合计826214.03元的30%）。事实与理由：2019年7月24日，患者张长宁从中国人民解放军南京军区总医院出院，出院医嘱为至上级医院进一步诊治。出院诊断：1.肺部感染，2.高血压病，3.脑出血后遗症，4.肾损害。2019年7月28日，被告未详尽诊断出张长宁病情并告知家属，以家属暂拒绝为由未安排张长宁进行抢救监护治疗。2019年8月3日，张长宁病情加重，被告仍未采取积极方式进行治疗。2019年8月11日，张长宁病情进一步恶化，被送抢救室致死亡。在此期间，被告消极治疗，家属多次要求进入病房，均被被告以各种理由拒绝。张长宁体内钠等元素含量较高，身体虚弱，家属告知被告后，被告仍开具氯化钠注射液等不适合张长宁使用的药物。对于张长宁体温过高，被告一直采用物理治疗方案进行降温，未采取其他有效措施，延误张长宁治疗时机，加重张长宁病情，最终导致张长宁死亡。纠纷发生后，被告拖延时间，不及时封存病历，不采取尸检措施。在原告的一再要求下，才于2019年8月19日晚封存了相关病历资料，被告具有隐瞒真相、逃避责任的恶意。综上，被告在整个诊疗过程中存在明显过错，与张长宁的死亡具有直接的因果关系，故原告提起诉讼。 被告鼓楼医院辩称，被告的诊疗行为符合诊疗规范，患者的死亡是由于自身疾病发展导致，被告不应该承担赔偿责任。原告要求进行医疗鉴定，被告同意将病案资料移交鉴定，由专业人员判断过错与因果关系等。 本院经审理认定事实如下：患者张长宁，男，出生于1952年2月19日。2019年7月19日11:10时，患者因“阵发性咳嗽、咳痰2天”至中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗。2019年7月24日，患者出院，出院诊断为“肺部感染、高血压病、脑出血后、肾损害”，出院医嘱为“至上级医院进一步治疗”。 2019年7月27日晚，患者再次出现发热，伴抽搐。2019年7月28日08:30时，患者至被告急诊内科就诊。查体：体温38.3℃、脉搏114次／分、血压169/109mmHg、呼吸19次／分、血氧饱和度91%，左侧肢体偏瘫，精神萎。头颅、颈部、胸部CT平扫报告显示：双侧丘脑出血伴少量脑组织水肿；脑干、双侧基底节及放射冠脑梗死可能；脑萎缩，两侧侧脑室旁慢性缺氧性改变：两侧椎动脉颅内段钙化；甲状腺两侧叶密度不均，左叶伴多发低密度灶；双侧颈部多发小淋巴结，颈部软组织水肿；两肺炎症伴实变；右肺上叶钙化灶；心影增大，心包积液，主动脉及冠脉壁钙化：纵隔多发小淋巴结；两侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全；胸背部软组织水肿。血常规报告显示：白细胞6.O×109／L、中性粒细胞55.7%、红细胞4.O×1012/L、血红蛋白120g/L。诊断：感染性发热、脑出血后遗症：予急诊留观，监测血压，并予抗感染、脱水、营养支持治疗。当日14:45时，患者血压高，予输液降压治疗，建议进抢救室监护治疗，患者家属拒绝。2019年7月29日07:49时，复查血压175/105mmHg，予口服药物降压治疗；继予抗感染、脱水等治疗。2019年7月30日，头颅MR平扫显示：双侧丘脑区脑出血，双侧基底节及放射冠、脑干多发陈旧性腔隙性脑梗死，两侧额顶叶深部及双侧脑室前后角旁慢性缺氧性改变（FezakasII级），脑萎缩，双侧中耳乳突炎症。患者继续急诊留观，被告予抗感染、脱水、降压、营养支持等治疗。2019年8月2日，被告调整抗菌药物。2019年8月3日，患者仍低热，继前治疗；复查血常规：白细胞12.2×lO9/L、中性粒细胞81.0%、红细胞3.85×l012/L、血红蛋白116g/L；血生化示：钠155.1mmol/L、尿素氮21.38mmol/L、肌酐285／4umol/L、乳酸脱氢酶622U/L、肌钙蛋白TO.136ug/L;B型尿钠肽1140.Opg/ml。当日13:51时，患者稍气促，诊断：脑出血、脑出血（后遗症期）、肺部感染、尿路感染、高钠血症、心功能不全、肾功能不全；急查心肌酶等，予呋塞米治疗，建议肾内科门诊就诊。当日患者尿量约600ml，有痰不易咳出，患者家属诉喂水无呛咳。2019年8月4日，被告继予拜复乐抗感染治疗。2019年8月5日18：11时，患者神志不清，呼之不应，查动脉血气：pH7.384、P0241.5mmHg、PCO237.8mmHg、SO275.4%、LacO.8mmo1/L；诊断：呼吸衰竭，予气管插管及抗感染等治疗。2019年8月6日,被告重症医学科会诊建议住重症监护室治疗，无果。2019年8月7日，患者生命体征平稳，仍有发热，继前治疗。2019年8月9日，患者神志不清，呼之不应，保留气管导管，呼吸机辅助呼吸；被告继予抗感染等治疗。2019年8月11日17：08时，患者心率突然下降至45次／分，血压降至54/32mmHg,立即给予肾上腺及多巴胺静脉注射、胸外按压等抢救。当日患者深昏迷，18:48时双瞳孔散大到边，无自主呼吸，血压、血氧为O，心电监护示心电呈一直线，宣布死亡。 诉讼中，经原告申请，本院委托南京医学会对被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及诊疗过错行为在损害后果中的责任程度进行司法鉴定。2020年4月8日，南京医学会出具的医损鉴[2020]001号医疗损害鉴定意见书分析认为：（一）医疗过错分析。患者既往有高血压病、脑出血等病史，遗留左侧肢体偏瘫；曾于2019年7月19日至7月24日在外院住院治疗，主要诊断为“肺部感染”。2019年7月28日，患者急诊就诊，主诉“发热1天”，医方进行了体格检查及CT、血常规等辅助检查；根据病史、临床表现及相关检查，主要诊断考虑为肺部感染、脑出血、高血压病、脑出血后遗症，总体病情较重。在患方暂拒入抢救室的情况下，医方予急诊留观及监控血压、抗感染、脱水等治疗，并升级调整抗菌药物，符合诊治原则。患者8月5日并发呼吸衰竭，考虑为肺部感染进展所致，医方予气管插管、呼吸机辅助呼吸及抗感染等治疗，符合抢救治疗原则。结合患方陈述，诊室环境、监控、拖延出具死亡医学证明等问题不属于医疗损害鉴定范畴；对于发热症状，物理降温为常规处理措施；使用生理盐水（含钠液体）系治疗所需，所诉水肿考虑为心功能不全、肾功能不全等综合病情的表现，并非生理盐水所致；丙泊酚系气管插管、机械通气后的常规镇静药物；病程中肌钙蛋白等指标异常，考虑为肺部感染相关的心肌损伤表现，心肌梗死的诊断依据不足。医方病历记录简单，抢救记录不完善，关于患者病情的严重性与患方进行充分沟通的依据不足，存在一定医疗过错行为。（二）损害后果及因果关系分析。患者肺部感染、脑出血并发呼吸衰竭、心功能不全、肾功能不全等，总体病情危重，8月11日病情恶化，经抢救无效，于当日18：48时宣布死亡。本例未行尸体解剖，死亡原因尚难明确。根据现有资料分析，临床考虑死亡原因为肺部感染发展演变所致多器官功能衰竭。患者基础疾病较多，脑出血后遗留左侧肢体偏瘫，易并发肺部感染，控制困难，且合并新发脑出血，最终死亡符合自身疾病发展演变所致，与医方的诊疗行为无因果关系。医方在病历记录、医患沟通方面存在一定过错，但与患者死亡不存在因果关系。鉴定意见：医方存在一定医疗过错行为，但与患者死亡不存在因果关系。 上述医疗损害鉴定报告作出后，原告对鉴定结论不服，申请再次鉴定。 另查明，患者张长宁的法定继承人为配偶杨燕鸣，女儿张维。 两原告就其损失，提供了病历、检验报告、医疗费票据等，主张相关损失（即第一项诉讼请求）。被告对两原告提交的票据真实性予以认可，但认为其不应当承担赔偿责任。 庭审中，原告认为，开始时，因为家属看不到患者，而且是自费，所以不愿进抢救室；后来，医方没有要求患者至抢救室治疗，因为是自费，不清楚没有钱能不能去抢救室。 本院认为，《侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。对于本案的医疗行为及损害后果，两原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。 关于被告的医疗行为是否具有过错以及过错与患者损害后果之间是否构成因果关系问题。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为医方存在一定医疗过错行为，但与患者死亡后果不存在因果关系。两原告对鉴定结论不认可，且要求重新鉴定，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，对于南京医学会的鉴定意见，本院予以采信。根据南京医学会的鉴定意见，医方对于病历的记录简单，抢救记录亦不完善，关于患者病情的严重性与患方进行充分沟通的依据不足，存在一定医疗过错行为，但与患者肺部感染、脑出血、高血压病、脑出血后遗症及最终死亡之间无因果关系。 关于两原告提出被告存在的过错与患者损害结果存在因果关系的问题。1.被告有无延误治疗的问题。根据患方提供的门诊病历、被告提交的住院病历，患者在急诊入院后被告即予以对症处理，进行治疗和检查，入院后治疗方案合理，符合诊疗规范，并无证据显示被告对患者延误治疗。2.被告使用氯化钠等药物以及进行物理降温是否适当，是否尽到治疗义务的问题。患者入院治疗时存在发热症状，被告进行物理降温为常规处置措施，并未违反相关治疗规范；被告使用生理盐水（含钠液体）系正常治疗需要，亦未违反相关治疗规范。而且南京医学会的鉴定意见认为，发热症状，物理降温为常规处理措施；所诉水肿考虑为心功能不全、肾功能不全等综合病情的表现，并非生理盐水所致。故被告所使用的相关药物以及治疗措施对患者的损害后果并无直接影响。3.对于原告提出的被告未进行尸检以及未及时封存病历资料的问题。根据相关规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。对于尸检，原告并未举证证明因双方对患者死因产生争议而要求被告进行尸检，也未在当时要求相关组织进行尸检，因此被告在此过程中并无过错，不应承担未进行尸检的责任。根据相关规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封存病历是为了及时保存现有病历资料，避免医疗机构伪造、修改、篡改病历资料。对于封存病历资料问题，被告在保留病历资料的问题并无违反相关程序的行为，也未伪造、修改、篡改病历资料，因此被告并无过错，不应承担相关责任。对于尸检、封存病案资料，被告并无过错，与原告的损害后果并无必然联系。综上，本案中两原告未能举证证明被告对患者的诊疗行为存在与患者死亡后果有因果关系的过错，故对两原告要求被告赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金等主张，本院不予支持。 关于两原告主张精神抚慰金50000元的问题。被告对于患者病情的严重性与患方未进行充分沟通，未完全尽到沟通与告知义务，对患者的知情权和其后的诊疗措施有一定的影响，而且患者此后病情发展直至死亡给两原告带来的精神痛苦较为强烈，结合被告的赔偿能力、本地区生活水平等，本院酌定被告支付两原告精神抚慰金20000元。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内一次性向原告张维、杨燕鸣支付精神抚慰金20000元； 二、驳回原告张维、杨燕鸣的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1339元，减半收取669元，医疗损害鉴定费10000元，合计10669元，由原告张维、杨燕鸣负担5369元，被告南京鼓楼医院负担5300元（两原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内支付两原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  周力文 二〇二〇年六月十七日 书记员  刘 陶