山东省聊城市茌平区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1523民初496号原告：刘宪刚，男，1992年5月12日出生，汉族，住山东省聊城市茌平区。委托诉讼代理人：郭冰，聊城东昌援众法律服务所法律工作者。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地：山东省济南市历下区泉城路**世茂国际广场**楼**。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：孙松海，山东衡明律师事务所律师。原告刘宪刚诉被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银保险公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2020年3月23日诉来本院。本院受理后，依法适用简易程序，于2020年4月8日公开开庭进行了审理。原告刘宪刚之委托诉讼代理人郭冰，被告农银保险公司之委托诉讼代理人孙松海均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘宪刚向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款319823.63元（其中包括医疗费68134.63元、住院津贴11680元、伤残赔偿金240000元）；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告刘宪刚系聊城市景泰劳务派遣有限公司（以下简称景泰公司）派遣到山东大洋钢管制造有限公司（以下简称大洋公司）的工作人员，景泰公司通过青岛恒晟人力资源服务有限公司（以下简称恒晟公司）代为原告投保团体人身保险，恒晟公司又通过山东产联管理咨询股份有限公司（以下简称产联公司），由产联公司作为投保人在被告处投保团体人身保险。原告方是被保险人。2018年4月12日14时30分左右，原告在工作中受伤，受伤后及时治疗并向保险公司提交了理赔材料，被告迟迟不给理赔，原告催要未果，特诉至法院，请求判如所请。农银保险公司辩称，1.本案所涉合同因投保人产联公司违背了诚实信用原则，订立合同时对被保险人不具有保险利益，保险合同无效，答辩人无需承担民事责任。答辩人认为投保人与被保险人并不具有劳动关系，也不是该公司劳务派遣至大洋公司的，产联公司向答辩人投保时称被保险人为其雇员，双方因此形成的合同关系违背如实告知义务，根据保险法第三十一条是规定，合同无效。2.假设本案保险合同有效，根据农银附加团体意外伤害医疗保险条款之规定，答辩人赔付医疗费范围仅限于自意外伤害发生之日180日内，在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用。不属于社会医疗保险规定的部分及受伤之日起超出180日发生的医疗费用，应当由原告自行负担。3.请求被答辩人出庭核实本案诉讼真实性。4.住院津贴仅赔付自受伤之日起180日内的费用。5.山东产联涉嫌非法经营，本案应当中止审理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人未明确提出真实性、合法性及关联性异议的证据（包括原告刘宪刚提交的保险单一份、投保明细表一份、劳动合同书一份、事故证明一份、工伤认定决定书一份、诊断证明书两份、住院病历两份、住院收费票据二张、鉴定意见书一份，被告农银保险公司提交的投保书一份、被保险人名单一份、保险条款一份），本院予以确认并在卷佐证。对于双方当事人有异议的证据，本院认定如下：1.对于原告方提交的产联公司的情况说明一份，被告方质证称，该证据不符合证据的形式要件，缺少单位负责人及证据出具人的签字。本院认为，该证明没有相关责任人或经手人的签字或印章，不具有证据效力，本院依法不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月30日，产联公司作为投保人为包括原告刘宪刚在内的多名人员在被告农银保险公司处投保团体人身保险，团体人身保险单显示：1.合同生效时间为2018年4月1日，合同效力终止时间为2018年4月30日；2.原告刘宪刚的意外伤害保险金为800000元，意外伤害医疗保险金额为200000元，意外伤害住院津贴保险金额为160元/天。2018年4月12日14时30分左右，原告刘宪刚在车间内因钢管解捆时钢管滚落砸伤左腿。此后，原告刘宪刚被紧急送至路西骨科医院治疗。治疗期间，刘宪刚先后在鲁西骨科医院住院两次，2018年4月12日至2018年5月21日住院39天，花费37364.61元；2018年7月24日至2018年8月27日住院34天，花费30779.02元，两次住院共计花费医疗费68143.63元。2019年4月16日，聊城市人力资源和社会保障局出具工伤认定书认定，原告刘宪刚构成工伤。2019年4月30日，聊城市法衡司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定刘宪刚构成八级伤残。此后，原告刘宪刚要求被告农银保险公司赔偿损失未果，特诉至法院。本院认为，本案的争议焦点为：一、原、被告之间的保险合同是否合法有效；二、原告刘宪刚要求被告农银保险公司支付保险理赔金是否有事实及法律上的依据。关于争议焦点一，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款之规定：“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”，本案中原告刘宪刚同意投保人产联公司为其投保，且在发生事故后主动以被保险人的身份向被告农银保险公司主张权利，依法应当认定在涉案保险合同中，投保人产联公司对被保险人刘宪刚具有保险利益。投保人产联公司为管理咨询公司，其一次性向被告农银保险公司投保大量的团体意外伤害保险，在接受投保时，农银保险公司作为专业的保险公司，其对代理投保链条中的保险代理公司、保险咨询公司、保险经济公司等中间人的业务运营应当具有相当专业的认知，其在承保时放任接受产联公司的投保并且没有进行相应的询问审核，在发生保险事故以后再以此为由拒绝理赔，显然有悖于法律规定。此外，原告刘宪刚同意投保人产联公司为其投保，无论产联公司与刘宪刚之间是否存在劳动关系，均不影响涉案保险合同的效力，被告农银保险公司的辩称于法无据，本院不予支持。庭审后，被告农银保险公司向本院邮寄中止审理申请书一份，以产联公司涉嫌非法经营为由请求本案中止审理。本院认为，涉案纠纷为人身保险合同纠纷，原告刘宪刚同意产联公司为其投保，被告农银保险公司已经接受投保、出具保单并收取保险费，产联公司是否存在非法经营的行为，不影响被告保险公司应当承担的保险责任。被告农银保险公司所持中止审理的请求于法无据，本院不予支持。关于争议焦点二，对于伤残赔偿金，被告农银保险公司对于伤残赔偿金240000元并未提出异议。对于医疗费68143.63元，农银保险公司认为应当扣除自费用药5075元，本院认为，被告农银保险公司单方陈述注射用骨肽等药物为自费用药，但其并未提交相关规定或者标准进行佐证，单从被告保险公司陈述意见，无法确定是否为自费用药，被告农银保险公司依法应当承担举证不能的法律后果，医疗费用并不超过意外伤害医疗保险金额，被告保险公司依法应当赔偿。对于住院津贴11680元，原告刘宪刚先后两次住院，共计住院73天，并且该两次住院均在受伤后的180天之内，因此，原告诉求的住院津贴符合合同约定，本院依法予以支持。综上，被告农银保险公司共计应当向原告刘宪刚赔偿319823.63元（240000元+11680元+68143.63元）依据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内向原告刘宪刚支付保险金319823.63元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6098元，减半收取3049元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员 甄 伟二〇二〇年六月二十三日书记员 刘超越