黑龙江省双鸭山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑05民终46号上诉人（原审原告）：毛士如，男，1977年1月13日出生，汉族，无职业，住宝清县。上诉人（原审原告）：娄春华，女，1977年12月29日出生，汉族，无职业，住宝清县。二上诉人共同委托诉讼代理人：王丹，黑龙江朗信银龙律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：佳木斯市中心医院，住所地黑龙江省佳木斯市中山街**。法定代表人：王长江，该院院长。委托诉讼代理人：马骞，男，1970年6月24日出生，汉族，该医院医务科副科长，住佳木斯市前进区。委托诉讼代理人：曹震霆，男，1951年6月20日出生，汉族，该医院医务科工作人员，住佳木斯市前进区。被上诉人（原审被告）：宝清县人民医院，住，住所地宝清县连丰路**/div>法定代表人：教传奇，该院院长。委托诉讼代理人：谢丹荔，黑龙江集英律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：宝清县真理村南真屯卫生室，住所地，住所地宝清县真理村南真屯iv>法定代表人：刘继业，该卫生室医生。上诉人娄春华、毛士如因与被上诉人佳木斯市中心医院（以下简称中心医院）、宝清县人民医院（以下简称人民医院）、宝清县真理村南真屯卫生室（以下简称真理卫生室）医疗损害责任纠纷一案，不服宝清县人民法院（2019）黑0523民初240号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人娄春华、毛士如的共同委托诉讼代理人王丹，被上诉人中心医院的委托诉讼代理人马骞，被上诉人人民医院的委托诉讼代理人谢丹荔，被上诉人真理卫生室的法定代表人刘继业到庭参加诉讼。本案现已审理终结。娄春华、毛士如上诉请求：一、判令撤销（2019）黑0523民初240号民事判决，改判三被上诉人赔偿上诉人死亡赔偿金、医药费、丧葬费、精神抚慰金等共计206352.444元；二、判令一审、二审诉讼费，鉴定费4950元由三被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人已充分举证，人民医院在刘某转诊时，违反法律、法规，未为二上诉人提供刘某的诊断证明、诊治建议、病情摘要、重要病历资料复印件等材料，未陪同转院，未尽到安全转院、运送义务，应推定其存在过错。2018年1月18日3：53时，刘某陷入深度昏迷，转院前病历记载：反复抽搐、意识模糊、面色苍白、颈强、心音弱、心率115次/分，四肢强直。此时，刘某病情极其危重，随时有生命危险，系不适宜转院情形。人民医院担心刘某在该院死亡，将其转诊往200余公里之外的中心医院(车程近4个小时、且当日大雪封路)。人民医院未为二被上诉人提供刘某诊断证明、诊治建议、病情摘要、重要病历资料复印件等，未与中心医院取得联系，未陪同转院，未尽到安全转院、运送义务。违反《卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》第三条“抢救急、危、重病人，在病情稳定以前不许转院。因首诊医院病床、设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转院的患者，必须由首诊医院同，有关方面联系获允，对病情记录、途中注意事项、护送等，都要做好交待和妥善安排。”之规定，应推定人民医院存在过错。二、211司法鉴定中心出具的(2019)临司鉴字360号司法鉴定意见书结论为因刘某未进行尸检死因无法确定，医疗机构的诊疗行为与患方的死亡后果难以判定。一审法院对“因刘某未进行尸检，死因无法确定”这一鉴定意见未予认定。三、一审法院为袒护三被上诉人，故意断章取义、曲解双鸭山中院关于“刘某所患疾病视为重大疾病”的表述及认定理由。2018年11月21日，双鸭山市中级人民法院做出的（2018）黑05民终664号、665号民事判决认为，当事人对保险合同中重大疾病范围理解发生歧义的情况下，应按文义解释，即是指病情危及患者生命和对患者生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。因三被上诉人对刘某所患疾病均未作出明确诊断，双鸭山中院从刘某“发生死亡后果”这一结果论角度，以及对保险合同中重大疾病文义解释角度，视为(推断)刘某所患疾病为“重大疾病”。与从医学角度判决认定刘某因患“重大疾病”导致死亡，是完全相反的逻辑。一审法院却无视如此简单的法律逻辑、法律推理，颠倒事实。一审法院提及，二上诉人均以刘某因“脑炎”去世起诉。上诉人是因为两家医院均将“脑炎？”作为刘某的第一诊断，故以此作为死因起诉。刘某所患疾病是保险合同纠纷案的关键事实，因刘某未进行尸检，两级法院也并未认定刘某患脑炎去世。而刘某患何种疾病死亡，是一个客观事实，需经尸检确定，不适用自认规则。另，即便是刘某因患脑炎等重大疾病去世，也不必然得出三被上诉人的医疗行为不存在过错的结论。一审法院不惜大篇幅反复提及（2018）黑05民终664号、665号民事判决书中关于刘某患“重大疾病”的表述，无非是想证明，刘某完全是因为患重大疾病死亡，与三被上诉人的诊疗行为无关，不存在过错。四、一审法院适用法律错误根据《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条“下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：(三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务。”之规定，上述条款中的说明义务，是指《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查和特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险和替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。”而尸检告知义务，并不属于第五十五条列举的“需要实施手术、特殊检查和特殊治疗”。《侵权责任法》第五十五条之所以未将尸检告知义务，列为医疗机构的说明义务，是因为“尸检告知义务及过错承担”是事实认定及法律适用问题，并非专业医疗行为，法院完全可以根据证据规则，对医疗机构是否履行尸检告知义务进行认定，无需依赖鉴定结论。反之，鉴定中心对上述问题进行鉴定，则完全是越俎代庖，超出专业鉴定范围。根据《医疗事故处理条例》第十八条：“医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；”、《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”之规定，尸检告知义务是医疗机构的法定义务，未尽该义务，可直接推定医疗机构存在过错。一审，上诉人提供了20余个各省法院，包括哈尔滨中院审理的类案判决，支持上述观点，但一审法院却无视全国法院的类案审判规则。综上，请贵院支持上诉人诉请。中心医院辩称，一、刘某的死亡是重大疾病所致，该事实已经双鸭山市中级法院生效判决认定；二、上诉人在上诉状中故意隐匿了一审认定的事实，即刘某到我院时已死亡了40分钟，请求二审法院维持一审判决，驳回二上诉人的上诉请求。人民医院辩称，一、被答辨人在一、二审诉讼活动中，违反民事诉讼的基本原则，构成恶意诉讼。本案中，被答辩人恶意诉讼体现在：第一、被答辩人在一审诉讼过程中，隐瞒了其在提起本案医疗损害责任纠纷诉讼之前，曾两次提起重疾险保险合同之诉，并通过双鸭山中院的两份生效判决获得富德生命人寿保险股份有限公司双鸭山中心支公司重大疾病理赔的事实。其目的就是要隐瞒在保险合同纠纷中，其已经自认的刘某因“脑炎”病逝的死因和双鸭山中院在两份终审判决中作出的“刘某死亡原因为重大疾病”的事实认定。而对刘某确系死于重大疾病的问题，被答辩人在上诉状中有着十分准确的理解：“即是指病情危及患者生命和对患者生活造成重大影响的疾病”。那么，即是因重大疾病死亡，则完全是患者自身的原因，而不包含任何第三方医疗机构诊疗过错导致的多因一果的死因。被答辩人在提起的保险合同纠纷之诉和医疗损害责任纠纷之诉过程中，为达到自己的诉讼目的，提出两种自相矛盾的主张，前者自认刘某死于“脑炎”，并服判认同“重大疾病死因”，后者则认为死亡原因为本案三家医疗机构存在诊疗过错所致，并应承担死亡的全部赔偿责任。答辩人认为：以上两个不同的诉讼在刘某死因上确实存在法律逻辑关系，那就是：两者不能同真，也不能同假，必须一真一假。被答辩人公然违反民事诉讼应当遵循的诚实信用原则，在毫无事实依据和法律依据的情况下，故意发动医疗损害责任纠纷之诉，浪费国家审判资源，妨碍人民法院审理案件，已构成恶意诉讼。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条第（六）项规定：“已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的基本事实”，当事人无须举证证明”。刘某死于“重大疾病”的法律事实已经生效判决确认，无需答辩人举证证明，也不容被答辨人以任何理由抗辩。对此，恳请二审人民法院在依法判定刘某“重大疾病”死因的基础上，驳回二被答辩人的恶意诉讼。第二、被答辩人违背客观事实，恶意推定答辩人在刘某转诊过程中存在诊疗过错。根据我院18001171号《住院病案》首页记载：2018年1月17日20：09分刘某非经院前医疗急救机构(急救中心)，而是通过门诊入宝清县人民医院儿科住院。由此证明：答辩人对刘某的诊疗抢救行为，不是在院前医疗急救机构(急救中心)或医院急诊科开展的。因此，被答辩人引用1986年9月18日《卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》第三条借以推定答辩人具有《侵权责任法》第五十八条（一）款规定的情形，主张答辩人承担诊疗过错的责任显然不能成立。根据18001171号《住院病案》记载，答辩人在对刘某的诊疗过程中，已经尽到了与当时医疗水平相应的合理的诊疗义务，为刘某进行了血分析检验、尿全项检验、微量元素检验、25羟基维生素D检验、肺支原体培养检验、细菌培养检验、胸部T检验、心电图、16层头部CT检验等，并对症进行合理用药、抢救。在抢救过程中，答辩人在第一次“医患沟通记录”中（2018年1月17日20：45）已向家属告知：“患儿病情危重，处于进展状态，随时可能出现脑病、脑疝，导致呼吸心跳停止”风险;而在第二次“医患沟通记录”中（2018年1月17日20：50）亦向家属交待病情断、治疗措施、治疗过程可能出现的风险，并告知：“因本院条件有限，可到上级医院就诊，如同意在我院治疗，出现不良后果自负”，沟通结果：其家属同意住院治疗；在第三次“医患沟通记录”中（2018年1月18日3：30），答辩人向家属告知“患儿病情危重考虑合并多器官损伤”，但家长要求转院，答辩人告知途中出现不良后果自负。以上“医患沟通记录”有娄春华的签字，真实有效。可见，对刘某危重情况下的转诊，确系被答辩人自己的决定，既不是答辩人放弃治疗后向患方做出的建议，也不是答辩人担心刘某在该院死亡逃避救治义务而产生的。事实上是被答辩人救儿心切，不顾孩子危重和途中可能出现的不良后果，自己联系宝清中医院救护车和随车自称杨铁峰的医生，自行决定转到红兴隆医院、后到中心医院抢救，其转诊整个过程中完全脱离和拒绝了答辩人后续的医疗服务。目前，在我国现行法律、法规、规章或其他诊疗规范中，没有规定转诊过程的医疗服务具有法律强制性，在患方基于人意愿自我选择医疗救济途径的情况下，强行推定答辩人在刘某转诊上具有诊疗过错，不符合《侵权责任法》的立法精神和法律规定。二、被答辩人对鉴定意见的理解存在偏颇。一审法院未以鉴定文书中“因刘某未进行尸检，死因无法确定”作为事实认定依据并无不当。根据《司法鉴定通则》和《黑龙江省司法鉴定管理条例》的相关规定，司法鉴定文书中的“司法鉴定意见”部分才是该鉴定书的结论性意见，而“分析说明”部分所表述的内容，系鉴定意见的分析、论理过程，不能被人民法院作为结论引用、采信。综上，一审法院采信中国人民解放军第211医院司法鉴定中心军（2019）临司鉴字360号《司法鉴定意见书》“鉴定意见部分关于答辩人等三家医疗机构医疗行为与患方死亡的后果，本次鉴定难以判定是否存在过错和因果关系及参与度”并无不当。三、造成刘某未进行尸检，死因无法确定的责任不在答辩人。刘某的死讯答辩人是通过一审法院送达原审起诉书后方得知的。对于这一事实，2019年3月13日宝清卫生健康局出具的的证明能够证实，即在2019年3月13日出证前，宝清县卫生健康局没有接到患者刘某父母或其他代理人关于和宝清县人民医院发生医疗纠纷的处理申请或相关投诉。另一方面，在被答辩人向一审法院提交的8份证据中，均没有答辩人已在刘某死亡的48小时内知道刘某的死讯，且怠于向被答辩人依法履行尸检告知义务的有效证明。因此，刘某未进行尸检，死因无法确定的责任与答辩人无关。四、我国案例指导制度必须严格依据《最高人民法院关于案例指导工作的规定》进行，不能随意扩大解释。根据该规定第7条规定的精神：除最高人民法院发布的指导性案例，各级人民法院审判类似案例时应当参照外，各省法院包括哈尔滨中院的判例，均不能做为本案的指导案例。真理卫生室辩称，同原审答辩意见一致，同意人民医院的答辩意见。毛士如、娄春华向一审法院起诉请求：1、要求三被告赔偿二原告刘某死亡赔偿金、医药费、丧葬费185352.444元，精神损害抚慰金21000元，共计206352.444元；2、要求三被告承担鉴定费4950元。一审法院认定事实：二原告长子刘某2011年8月12日出生，原告毛士如曾祖父为刘姓，其曾祖父过世后其曾祖母改嫁毛家，原告毛士如父亲随继父姓氏，刘某出生后改随原告毛士如曾祖父姓氏。2018年1月17日9时许，二原告携刘某至被告人民医院就诊，进行了血液、尿液及微生物化验、胸部CT检查等。后二原告携刘某离开被告人民医院，于当日下午至被告真理卫生室输液静点，17时许输液完毕离开；19时许刘某再次出现发热症状，二原告携刘某再至被告真理卫生室处静点，因出现抽搐症状，二原告及刘继业于20时许将刘某送至被告人民医院抢救；18日3时30分许，刘某因病情恶化，二原告乘坐宝清中医院救护车转院；5时许，刘某至黑龙江省农垦管理局中心医院急诊科抢救，约半小时后离开该院前往被告中心医院，途中刘某心跳、呼吸停止；7时许，至被告中心医院，该院抢救无效后宣布刘某临床死亡。19日，刘某在宝清殡仪管火化。同年5月18日，原告毛士如以富德生命人寿保险股份有限公司双鸭山中心支公司为被告，向双鸭山市尖山区人民法院提起民事诉讼，要求该公司按照P000000048627002号保险合同中的主险富德生命健康无忧B款重大疾病保险的约定赔偿重大疾病保险金75000元等；同日，原告娄春华亦以富德生命人寿保险股份有限公司双鸭山中心支公司为被告，向双鸭山市尖山区人民法院提起民事诉讼，要求该公司按照P000000048628334号保险合同中的附加险富德生命附加福相随重大疾病保险的约定赔偿重大疾病保险金100000元等。该院（2018）黑0502民初1003、1004号民事判决书均以“刘某至死都没有确定发病原因，不能确定是否属于保险合同约定的重大病”为由，驳回二原告的诉讼请求；后二原告均上诉，双鸭山市中级人民法院分别作出（2018）黑05民终664号、665号民事判决书，均认定导致刘某死亡的原因为重大疾病，并判决撤销双鸭山市尖山区人民法院的判决，改判富德生命人寿保险股份有限公司双鸭山中心支公司给付二原告重大疾病保险75000元、175000元等。现二原告要求三被告赔偿二原告刘某死亡赔偿金、医药费、丧葬费、精神损害抚慰金等共计206352.444元并承担鉴定费4950元。本案审理过程中，二原告撤回对黑龙江省农垦管理局中心医院的起诉；另，中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心出具军二一一（2019）临司鉴字360号司法鉴定意见书，鉴定意见为三被告的医疗行为与患方死亡的后果难以判定是否存在过错和因果关系及参与度。一审法院认为，本案中二原告携刘某先后至三被告处就医治疗，刘某作为患者，与作为医疗机构的三被告分别形成医患关系，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医疗行为属具有高度专业性、复杂性、科学性的活动，对医疗机构实施的医疗行为是否存在过错、是否构成医疗事故的认定，亦具有高度专业性、科学性。本案审理过程中，鉴定机构出具的鉴定意见为三被告的医疗行为与患方死亡的后果难以判定是否存在过错和因果关系及参与度，二原告对该鉴定意见提出异议，但并未提出重新鉴定的申请；同时二原告提出刘某未予尸体解剖并导致司法鉴定机构无法确定三被告的行为是否存在过错，依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条的规定，医疗行为有无过错、关于刘某尸检事项是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务均为医疗损害鉴定的事项，但鉴定机构的鉴定意见书并未对此作出鉴定意见；另，二原告在（2018）黑0502民初1003、1004号民事诉讼案件中均以刘某因“脑炎”去世为由提起保险合同之诉，已生效的（2018）黑05民终664号、665号民事判决书亦认定导致刘某死亡的原因为重大疾病，并据此判决保险公司支付重大疾病保险金。综上，二原告未提供充分证据证明三被告的医疗行为存在过错、刘某死亡与三被告的医疗行为存在因果关系，故对二原告的诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告毛士如、娄春华的诉讼请求。案件受理费4470元，由原告毛士如、娄春华负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，即医疗损害责任的归责原则是过错责任原则。患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应提供证据证明其与医疗机构之间存在医疗关系、患者受到损害以及诊疗活动与患者的损害之间存在因果关系的事实。一审中，中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心出具的“军二一一（2019）临司鉴字360号司法鉴定意见书”，鉴定意见为三被上诉人的医疗行为与患方死亡的后果难以判定是否存在过错和因果关系及参与度，根据鉴定意见，无法证明三被上诉人于本案纠纷具有过错。二审审理中，二上诉人主张被上诉人人民医院未尽到安全转院、运送义务以及被上诉人中心医院未尽到尸检告知义务，应推定二被上诉人具有过错。法律规定，医疗损害责任是指患者在医疗机构及其医务人员的诊疗活动中受到生命权、身体权和健康权的损害。本案中，二上诉人主张的安全转院、运送义务及尸检告知义务，并非诊疗活动，二上诉人要求推定人民医院及中心医院于本案纠纷具有过错，于法无据。由此，二上诉人未能提供充分证据证明三被上诉人的诊疗行为与刘某的死亡之间具有因果关系，应承担举证不能的不利后果。综上所述，娄春华、毛士如的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8940元，由上诉人娄春华、毛士如负担。本判决为终审判决。审判长 高山峰审判员岳明审判员王甜甜二〇二〇年六月八日书记员 付            微