广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终706号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司，住所地：茂名市高凉中路**。负责人：戴光平，该公司总经理。委托诉讼代理人：王伟娣，广东海日律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：文崇彬，男，汉族，1960年4月5日出生，住信宜市。委托诉讼代理人：王柏来，男，汉族，1961年1月28日出生，住信宜市。委托诉讼代理人：黄锦，男，汉族，1967年11月26日出生，住信宜市。原审被告：谢彩云，女，汉族，1976年7月6日出生，住信宜市。原审被告：李宏业，男，汉族，1964年8月1日出生，住信宜市。原审被告：文汝燕，男，汉族，1962年6月25日出生，住信宜市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（下称人保茂名分公司）因与被上诉人文崇彬及原审被告谢彩云、李宏业、文汝燕人身保险合同纠纷一案，不服信宜市人民法院（2019）粤0983民初2499号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，已审理终结。上诉人人保茂名分公司上诉请求：依法撤销信宜市人民法院作出的（2019）粵0983民初2499号民事判决，依法改判由侵权人对被上诉人承担侵权责任，驳回被上诉人对上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审法院将提供劳务者受害责任纠纷变更人身保险合同纠纷毫无事实依据和法律依据，是对本案定性错误。一审法院认为“原告起诉案由是提供劳务者受害责任纠纷，经本院开庭审理后本案案由应为人身保险合同纠纷。为了减少当事人的讼累，本案按人身保险合同纠纷案进行审理”无事实依据和法律依据。理由如下：1.一审原、被告地位对抗的双方无任何保险合同关系。2.本案的基本事实是因为文崇彬为谢彩云建房提供劳务的过程中受伤，故向原审三名被告提起索赔，被上诉人与原审三名被告因侵权关系形成提供劳务者受害责任纠纷，被上诉人在立案是也是以侵权为由进行立案。3.一审法院混淆了两种法律关系。本案存在两种法律关系，被上诉人与三名原审被告形成侵权责任关系，原审被告谢彩云与上诉人之间形成人身保险合同关系。被上诉人与上诉人之间无侵权责任关系和直接的合同关系。侵权责任关系与人身保险合同关系是属于不同法律性质和不同法律主体的法律关系，不同的诉讼标的，赔偿项目和赔偿依据不同，适用法律不同。现有的法律并没有规定两者必须合并审理，更没有可以将侵权责任纠纷变更为合同纠纷进行审理的规定。目前，依法可以将保险合同纠纷和侵权纠纷合并审理的只有机动车交通事故责任纠纷，且案由不变，根据侵权人的责任比例确定各方的赔偿责任。本案在没有法律依据的情况下直接将侵权纠纷变更为保险合同纠纷，判决由保险人承担全部损失，无任何法律依据。二、一审法院适用法律依据错误。本案中，上诉人与被上诉人之间无侵权责任关系、无人身保险合同关系。一审法院把上诉人等同于侵权人，判决由上诉人向被上诉人承担全部侵权责任，错误定位上诉人的地位，导致适用法律错误，理由如下：1.被上诉人与三名原审被告之间的侵权关系，应按照《侵权责任法》进行审理，提供劳务者受害责任是一般侵权行为，适用过错原则。各项损失的计算依据按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行计算。责任主体应该是侵权人。所以，一审法院计算的被上诉人的各项损失，应由形成侵权关系的各方主体按照过错原则进行赔偿。2.上诉人作为保险人与投保人谢彩云之间形成保险合同关系，应根据保险合同及合同法、保险法及相关的法律规定进行审理。一审法院既不按照《侵权责任法》的规定审理侵权人与被侵权人之间的过错责任，又不按照保险合同及《合同法》、《保险法》的相关规定审理保险合同关系，直接判定由保险人承担全部侵权责任，毫无法律依据和事实依据。三、一审法院按照“人身保险合同纠纷”的性质审理本案，但又不依据“人身保险合同”作为依据作出判决，违反合同意思自治的原则。《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单（抄件》显示：保障内容1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版)》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额¥500000.00元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险（2012版)》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额¥500000.00元，每次事故门、急诊限额：¥1000.00元，每次事故免赔额¥100.00元，给付比例：90%；特别约定：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗报销或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或者给付部分，对其余额每人每次事故绝对免赔100元后按90%赔付，每次事故门、急诊限额1000元。一审法院完全无视人身保险合同的上述约定，超出赔偿项目，且不按照合同约定计算赔偿金额，体现如下：1.赔偿项目超出保险合同的约定。根据保险单显示，保障项目包括意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，赔偿项目都有特定的约定和计算公式。一审法院将被上诉人请求的营养费、护理费、误工费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等项目纳入保险赔偿范围，没有合同依据。2.医疗费计算没有按照意外医疗费用补偿的约定在扣除免赔额后按照赔偿比例计算。根据原告提供的医疗费用发票，其在信宜市人民医院住院治疗的总费用为4590.22元，其中医保统筹为2092.94元，个人缴费2497.28元；其在信宜市水口镇卫生院治疗的总费用为4280.72元，其中医保统筹费用为3392元，个人缴费为888.72元。则意外医疗费用补偿为：（2497.28+888.72-100）×90%=2957元。3.判令上诉人支付残疾赔偿金无合同约定和法律规定。残疾赔偿金属于侵权责任赔偿的范畴，残疾给付才是保险合同的赔偿范围。根据投保人与保险人的保险合同约定，保险人应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》办理残疾给付理赔。并非依据其他规则进行理赔。文崇彬单方申请鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见结论只能适用于侵权人与被侵权人之间，不能作为保险合同的理赔依据。且根据其鉴定意见书的分析说明中，文崇彬“一足足弓结构部分破坏”并不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的任一伤残等级，故上诉人无需给付残疾保险金。四、一审法院认定“保险合同是上诉人提供，保险合同中的条款为格式条款，且格式条款限制和免除保险人的条款，且保险公司没有对格式条款履行提示和明确说明义务”，故不予釆信保险合同的约定。此认定违反法律规定。首先，“免除保险人责任的条款”具有特定的含义，不能扩大解释。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。具体到本案，《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单（抄件〉》保单号：PECJ****************45，“保障内容”不符合以上关于“免责条款”的规定，不属于免责条款，所以该条款是合法有效的条款。一审法院超出保障内容判决上诉人承担除残疾给付和意外医疗费用补充的其他项目，违反了保险合同的约定。其次，免责条款符合以下规定的，应当认定为保险人已经履行了提示义务，则该免责条款有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。具体到本案，保险单中对于“保障内容”已经用加粗黑体显示，对于“特别约定”的全部内容亦已通过加粗加黑的明显标志作出提示，保险人已经履行了提示义务，保险条款合法有效，可以作为判决依据。一审法院却认为上诉人没有履行告知义务而不采信上述条款，违反法律规定。综上，上诉人认为，提供劳务者受害责任纠纷与人身保险合同纠纷是两个完全不同法律性质的纠纷，本案应根据《侵权责任法》及相关规定审理提供劳务者受害责任纠纷，确定侵权人的责任和赔偿金额。人身保险合同应另案审理。请二审法院纠正一审法院的错误判决，驳回被上诉人对上诉人的全部诉讼请求。被上诉人文崇彬答辩称：一、关于上诉人提出一审法院将提供劳务者受害责任纠纷变更为人身保险合同纠纷以及法律适用依据的问题。原审被告谢彩云和李宏业与被上诉人因建筑工程的意外事故发生了侵权责任关系，而在本案中，谢彩云在事故发生之前已经向上诉人人保茂名分公司购买《建筑施工人员团体意外伤害保险》，其中承保人是人保茂名分公司，投保人是雇主谢彩云，而被保险人是建筑施工人员，被上诉人系该建筑施工团队成员之一，故在承保人、投保人和被保险人又产生了人身保险合同关系。雇主谢彩云己支付了相应的保费，双方保险合同成立并有效，人保茂名分公司据此签发了保单，明确了被保险人的范围在建筑工程施工现场作业的施工工人并与投保人雇主谢彩云建立劳动关系的人员，即系雇主谢彩云与被上诉人之间的劳动关系成立。在施工过程中，雇主谢彩云己认可施工人员文崇彬意外受伤是发生在其投保的建筑工地上，由此，两者法律事实有所交集，又因为本案的最主要的纠纷是关于保险人是否对被保险人承担保险合同责任以及确定被保险人可获得具体赔偿的金额数。更是为了减少当事人的讼累，因此，一审法院根据实际情况将提供劳务者受害责任纠纷变更为人身保险合同纠纷审理并没有发生定性错误，适用法律依据亦合理合法。二、关于上诉人提出一审法院按照“人身保险合同纠纷”的性质审理本案，但又不依据“人身保险合同”作为依据作出判决，违反了合同意思自治的原则的问题。1.一审法院根据人保茂名分公司和投保人谢彩云双方自愿达成合意所订立的建筑施工人员团体意外伤害保险合同确认了人保茂名分公司所提供的《中国人民财产保险股份有限公司公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012)版》并未详细载明以何种鉴定标准评估伤残程度，而被上诉人自行委托鉴定伤残程度，鉴定标准是《人体损伤致残程度分级》，该标准是“适用人身损害致残程度分级”，选择该鉴定标准鉴定，并没有违反相关法律规定，故被上诉人在法律规定的范围内，采用国家司法机关所制定的《人体损伤致残程度分级》的标准，自行委托鉴定伤残程度的行为是公正客观的、合理、合法的，且采用该伤残鉴定标准与依据“人身保险合同”处理本案纠纷并不发生冲突。而且，人保茂名分公司所提供的该条款亦未明确具体约定其伤残程度不属于保险金给付范围。由此，一审法院依据双方达成合意所订立的建筑施工人员团体意外伤害保险合同，处理本案并没有违反合同意思自治原则。2.为了减少当事人的诉讼负累，一审法院按照人身保险合同纠纷案进行审理，没有违返法律规定。况且，机动车交通事故责任纠纷的案件审理，与交强险和商业第三者责任保险（保险合同）合并审理，就是最好的司法实践。三、关于上诉人提出一审法院认定保险合同是上诉人提供，保险合同中的条款为格式条款，且格式条款限制和免除保险人的条款，且保险公司并没有对格式条款履行提示和明确说明义务，故不予采信保险合同的约定，该认定违反法律规定的问题。1.格式条款限制和免除保险人的条款违反公平原则、诚信和保险法规定。投保人购买《建筑施工人员团体意外伤害保险》的目的，是为了在施工过程中发生意外事故后将赔偿责任转移给保险公司，从而减少自己的损失又能确保被保险人得到切实的赔偿保障。投保人以支付保费的对价换取对保险公司的请求权，保险人以承担赔偿责任的风险获得保费。这既是双方当事人订立合同的目的，也是投保人购买《建筑施工人员团体意外伤害保险》的价值所在。在本保险中，在施工过程中发生意外事故后意味着保险合同约定的赔偿条件成就，保险人的赔偿义务从或然转变成应然。投保人的行为，不改变之前已经发生施工过程中发生意外的事实。而且，采用格式条款限制和免除保险人责任会使投保人原审被告谢彩云购买《建筑施工人员团体意外伤害保险》的目的就完全落空，已支付的保费便打水漂。因此，这明显违反过错责任原则。2.发生意外事故免责条款让投保人负无过错责任，显然有失公平。保险公司开设《建筑施工人员团体意外伤害保险》保险业务，即意味保险人承诺在收取保费后愿为投保建筑施工人员造成的损害承担赔偿责任。如果保险人在订立合同时利用其优势地位，以格式条款的方式免除自己的责任，加重投保人的负担，完全是一种违背诚实信用的行为。合同法第五条规定：“当事人应遵循公平原则确定各方的权利和义务。”第六条规定：“行使权利、履行义务，应当遵循诚实信用原则。”保险法第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。”3.保险条款为格式条款，对格式条款发生争议时应当按照通常意义来理解。保险合同是格式合同，保险公司在风险评估上占有优势地位。人保财险公司提供的合同文本关于施工人员具备资质等免责的条款，并没有在合同正文中载明，而是附在《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012)版》中。该文件分六部分，共一百多条，近二、三万字。而《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012)版》的免责条款，虽然该部分内容己经加粗字体显示，但是，对于投保人来说，在购买保险时，谁能保证他们在有限时间内阅读全部有关条款，并对隐藏在密密麻麻的文字中的施工人员具备资质的免责条款引起注意？投保人签署合同不等于其意思表示完全自愿和真实。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“釆用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”本案中，人保茂名分公司无法证明其尽到了提示和说明义务，况且，保险合同上并没有投保人的签名，据此，人保茂名分公司依据格式化免责条款要求不承担赔偿责任，不符合法律规定，请求二审法院予以驳回上诉人的上诉请求。原审被告谢彩云、文汝燕答辩称：按一审判决处理。原审被告李宏业未作陈述。文崇彬向一审法院起诉请求：1.判令谢彩云、李宏业、文汝燕、人保茂名分公司共同赔偿75906.93元给文崇彬；2.判令被告承担本案的一切诉讼费用。一审法院认定事实：谢彩云拟在信宜市**镇*****小学斜对面建造自有楼房，并与李宏业达成施工合同，约定由李宏业承建该楼房的主体工程，并谈妥了施工费用。乙方谢彩云、丙方李宏业于2019年4月7日与甲方信宜市镇隆镇西塘村村民委员会签订《镇隆镇农村自建房工程施工安全责任书》，约定内容为：“一、按照‘分级负责、属地管理’原则，甲方负责本行政村农村建房施工安全监督管理工作，强化村民建房安全宣传，提高村民建房户安全防范意识，切实消除建房安全事故的发生。乙方和丙方必须服从甲方的监督和管理。二、乙方和丙方是自建房工程的施工安全责任人。乙方督促丙方施工人员必须做好安全防护如安全帽、安全带等，不得酒后高空作业。五、乙方和丙方要监督管理现场的施工作业必须符合以下的安全措施要求：1.工人要戴安全帽、严禁穿拖鞋和赤脚；2.一层以上施工作业时，房屋建筑需设置稳固脚手架（排栅、挂设完善的安全网及围蔽设施；3.垂直运输严禁使用没有合格证明的机械；4.高空作业要佩带安全带；5.施工用电装置、配电设施等需由有相关资格证书的人员负责；6.危险区域应设置明显的警示标识和专人管理。……七、按‘谁用工、谁负责’的原则，乙方、丙方是工程质量安全的第一责任人。乙方、丙方必须要与施工工人协商购买人身意外伤害保险或为本建房工程购买工伤意外险，保障施工工人的人身安全。发生安全事故时，乙、丙双方需立即赶赴现场，组织抢救和安排受伤人员及时治疗，相关救治和赔偿费用由乙方、丙方双方和伤亡方共同协商承担。……”李宏业长期从事农村建房工作，但没有相应建筑施工资质。之后李宏业找来文汝燕等人，文汝燕再叫上文崇彬，共10多人进行具体施工，李宏业、文汝燕、文崇彬等10多人共同约定报酬是扣除伙食费、铁钉、扎线钱等必要开支后按出勤数计算。庭审中谢彩云和李宏业确认平时的施工安全由李宏业负责，由谢彩云预付部分建房工钱给李宏业。李宏业在施工前曾要求每个工人各自负责个人的安全，并自行购买安全帽。2019年5月28日，文崇彬在搭建二层楼顶模板过程中不慎跌落二层楼面导致其背部、脚部受伤。文崇彬自认事故当日没有佩戴安全帽，也没有系安全绳索，并表示平时作业也没有佩戴安全帽。文崇彬受伤当日被在场工人送到信宜市人民医院住院治疗至2019年6月3日，共住院6天。用去住院医疗费4590.22元(其中医保统筹2092.94元，个人缴费2497.28元）。入院诊断为：1.腰椎骨折；2.右跟骨骨折；3.腰椎退行性变。出院诊断为：1.腰2椎体压缩性骨折；2.右跟骨粉碎性骨折；3.右距骨粉碎性骨折；4.腰椎退行性变；5.左肾上腺占位；6.骶孔囊肿。出院医嘱：加强营养、休息，继续患肢石膏托外固定制动至伤后6周，定期门诊换药及复查X线检查，避免右下肢着地3个月，避免右下肢负重及剧烈运动至伤后6个月；继续卧床休息至伤后6-8周，坚持床上肢体功能锻炼，预防长期卧床相关并发症，如肺部感染、褥疮、深静脉血栓形成等；避免腰背部负重及剧烈运动至伤后3个月；伤后1个月、2个月、3个月、6个月回院复诊复查指导功能康复锻炼；如有不适，及时就诊。文崇彬因伤情未愈于2019年6月25日到信宜市水口镇卫生院住院治疗至2019年7月11日，共住院16天，用去住院医疗费4280.72元（其中医保统筹3392元，个人缴费888.72元）。信宜市水口镇卫生院于2019年7月11日出具《疾病诊断证明书》诊断为：1.右足跟粉碎性骨折;2.右距骨粉碎性骨折；3.腰2椎体压缩性骨折；4.高脂血症。出院医嘱：注意卧床休息，低盐低脂饮食，1月后门诊复查，不适随诊。2019年8月2日，文崇彬向广东国泰法医临床司法鉴定所申请伤残程度评定，该所于2019年8月8日作出粤国司鉴所[2019]临鉴字393号《司法鉴定意见书》，分析说明为：“经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为鉴定材料符合司法鉴定的相关要求，根据鉴定材料记载结合本次检验所见综合分析如下：被鉴定人文崇彬伤后入院治疗诊断为：右跟、距骨粉碎性骨折。经行跟骨骨折手法复位石膏托外固定制动、消肿止痛，改善循环生骨等处理。目前病情及临床体征稳定已治疗终结出院，已具备法医学鉴定条件。但由于组成右足内侧纵弓的主要骨骼，跟、距骨粉碎性导致右足内侧纵弓结构破坏。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.618)‘一足足弓结构部分破坏’之规定，可评定为十级伤残。”鉴定意见为：“文崇彬之伤构成《人体损伤致残程度分级》十级伤残”。文崇彬用去鉴定费1900元。文崇彬受伤后，李宏业已支付500元给文崇彬，文汝燕已支付200元给文崇彬。另查明，谢彩云因建房于2019年4月8日作为投保人向人保茂名分公司购买《建筑施工人员团体意外伤害保险》（保单号：PECJ****************45）,保险期限自2019年4月9日零时至2020年4月8日24时止。该《建筑施工人员团体意外伤害保险》建筑施工信息为“工程名称谢彩云自建房。施工地址信宜市**镇*****小学斜对面。计费方式按建筑施工总面积，工程面积1050㎡”。保障内容为“1.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；2.按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012)版》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%。”特别约定为“对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或者第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分，对其余额每人每次事故绝对免赔100元后按90%赔付，每次事故门、急诊限额1000元。”文崇彬受伤当日，在场施工的有文汝燕、张柏华、蓝瑞均等人。目前楼房仍在建造中。涉案事故发生当日，谢彩云已电话告知人保茂名分公司的工作人员。庭审中，人保茂名分公司坚持要求对文崇彬的伤残程度进行重新鉴定，认为文崇彬提供的伤残鉴定是其单方自行委托且鉴定依据是《人体致残程度分级》，应按《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012)版》重新评定。一审法院认为：文崇彬起诉案由是提供劳务者受害责任纠纷，经一审法院开庭审理后本案案由应为人身保险合同纠纷。为了减少当事人的讼累，本案按人身保险合同纠纷案进行审理。本案的争议焦点如下：一、是否需要对文崇彬的伤残程度进行重新鉴定；二、文崇彬的损失应由谁赔偿，人保茂名分公司是否应在本案中承担责任；三、文崇彬受伤的损失金额是多少。一、是否需要对文崇彬的伤残程度进行重新鉴定。人保茂名分公司提出重新鉴定的理由是文崇彬提供的伤残鉴定是其单方自行委托且鉴定标准是《人体损伤致残程度分级》，认为应按《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版》重新评定。经查，人保茂名分公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012)版》中涉及到伤残程度的信息载明为“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，双方并未明确约定应按何种标准评估伤残程度，而文崇彬单方自行委托鉴定伤残程度，鉴定标准是《人体损伤致残程度分级》并未违反相关法律规定，且人保茂名分公司逾期申请。因此综合以上因素，对人保茂名分公司要求重新鉴定的抗辩理由，一审法院不予采纳。二、文崇彬的损失应由谁赔偿，人保茂名分公司是否应在本案中承担责任。对文崇彬的受伤原因，根据文崇彬的自认、屋主谢彩云、施工人员李宏业、文汝燕等人的陈述及文崇彬的住院病历，可以证实文崇彬于2019年5月28日下午4时左右在施工工程中从二层楼的建筑施工人员及在施工过程中受伤的事实，一审法院予以确认。谢彩云作为投保人以建筑施工人员为被保险人向人保茂名分公司购买《建筑施工人员团体意外伤害保险》，该保险是团体意外伤害保险，合法有效，依法予以保护。文崇彬是在保险责任期间内因建房行为意外受伤，已构成保险事故，人保茂名分公司应在其保险责任范围内对文崇彬在该次意外事故中造成的损失承担赔偿责任。对人保茂名分公司抗辩称文崇彬无法排除其无有效资质操作施工设备的问题。谢彩云作为屋主，投保的是“建筑施工人员团体意外伤害保险”，被保险人是“建筑施工人员”。保险单涉及的工程名称为“谢彩云自建房”，施工地址是“信宜市**镇*****小学斜对面”，谢彩云作为个人，建造的工程是农村自居房屋，施工人员普遍不具备相应建筑资质。故《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版》虽然列明“被保险人无有效资质操作施工设备”作为责任免除条款，但该条款为格式条款，人保茂名分公司在谢彩云投保时并未履行询问和审查义务，且将谢彩云建筑农村自居房屋的信息详细载明，可见人保茂名分公司明知或者应当知道谢彩云房屋的建筑施工人员可能不具备相应建筑资质。因此对人保茂名分公司以该项理由拒绝赔偿，一审法院不予支持。对人保茂名分公司抗辩称保险合同约定的赔偿项目只涉及意外医疗费用补偿和残疾给付，文崇彬请求的营养费、护理费、误工费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等项目不在赔偿范围内的问题。保险单载明保障内容为“1.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；2.按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012）版》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%”此处约定为“残疾给付”，人保茂名分公司理解该“残疾给付”为“残疾赔偿金”。一审法院认为，谢彩云作为屋主为建筑工人投保团体意外伤害保险的初衷是为了防止建筑工人在作业过程中发生意外伤害事故，人保茂名分公司仅凭条款中的“残疾给付”的文字表述理解为“残疾赔偿金”，违背了谢彩云投保团体意外伤害保险时的真实意思表示，属于限制和免除保险人条款，且人保茂名分公司对该格式条款也没有履行提示和明确说明义务，故对人保茂名分公司该项抗辩理由，一审法院不予采信。对人保茂名分公司抗辩称文崇彬伤残情况不符合“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”不应给付残疾保险金的问题。文崇彬伤情根据《人体损伤致残程度分级》评定为十级伤残，人保茂名分公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012)版》中涉及到伤残程度的条款为“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，该比例表并未明确具体约定其它伤残程度不属于保险金给付范围，同时参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于残疾赔偿金的相关规定，对人保茂名分公司该项抗辩理由，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。因此人保茂名分公司应在保险责任范围内赔偿给文崇彬。三、文崇彬受伤的损失金额是多少。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，应计算文崇彬的各项损失为：1.医疗费。根据文崇彬提供的医疗费票据，文崇彬分别在信宜市人民医院用去医疗费4590.22元、信宜市水口镇卫生院用去医疗费4280.72元，因医保统筹已报销5484.94元（2092.94元+3392元)，个人缴费3386元，故医疗费应为3386元。文崇彬主张按医疗费票据金额请求该项损失，既不符合相关法律规定，也不符合保险约定，一审法院不予支持。2.住院伙食补助费。文崇彬提供的疾病诊断证明书、入院记录、出院记录、住院费用清单等证据证实文崇彬分别在信宜市人民医院住院6天、在信宜市水口镇卫生院住院16天，共住院22天，住院伙食补助费应为2200元（100元/天×22天）。3.营养费。信宜市人民医院医嘱建议加强营养，且构成十级伤残，需加强营养，但文崇彬请求营养费1000元过高，一审法院酌情认定500元为宜。4.护理费。文崇彬共住院22天，文崇彬请求按200元/天计算护理费过高，参照当地标准应计150元/天，护理费应为3300元（150元/天×22天×1人）。5.误工费。文崇彬未提供证据证实其有固定收入，其是农村居民，应按广东省国有农、林、牧、渔业在岗职工2018年度年平均工资43327元/年的标准计算误工费。文崇彬住院22天，信宜市人民医院医嘱建议出院后建议继续卧床休息至伤后6至8周，但其于2019年8月2日进行评残，误工时间应计至评残前一天即2019年8月1日共66天，故其误工费应为7834.47元（43327元/年÷365天×66天）。对文崇彬主张应按250元/天计算78天误工费的请求，一审法院不予支持。6.残疾赔偿金。文崇彬受伤构成十级伤残，文崇彬的残疾赔偿金应为34336元（17168元/年×20年×10%）。7.鉴定费。文崇彬伤情经鉴定构成十级伤残，所产生的鉴定费1900元，一审法院予以支持。8.交通费。文崇彬主张交通费200元，文崇彬受伤后先到信宜市人民医院住院治疗出院后又到信宜市水口镇卫生院住院治疗，确实产生了交通费。因此，文崇彬主张交通费200元，一审法院予以支持。9.精神损害抚慰金。文崇彬伤情经鉴定构成十级伤残，现请求精神损害抚慰金5000元，一审法院予以支持。以上文崇彬的损失共58656.47元。参照机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿计算，医疗费分项包括医疗费、住院伙食补助费、营养费等赔偿项目，死亡伤残赔偿分项包括误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等赔偿项目。文崇彬请求的赔偿项目并未超过医疗费分项和死亡伤残赔偿分项，文崇彬请求的损失在保险责任范围内，故人保茂名分公司应赔偿给文崇彬。事故后李宏业已支付500元、文汝燕已支付200元给文崇彬，故人保茂名分公司应赔偿给文崇彬的损失为57956.47元（58656.47元-500元-200元）。对人保茂名分公司辩称保险公司不同意承担诉讼费的问题，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第七款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、限人保茂名分公司于判决发生法律效力后十日内赔偿57956.47元给文崇彬；二、驳回文崇彬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费849元（文崇彬已预交），由人保茂名分公司负担625元，文崇彬负担224元。本案二审期间，双方当事人均没有提交新证据。经审查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题为：1.一审法院将本案定性为人身保险合同纠纷是否正确；2.一审判决适用法律是否正确；3.一审判决认定文崇彬的损失是否正确；4.一审判决认定“保障内容”等保险条款属于免责条款并不予采信是否正确。一、关于一审法院将本案定性为人身保险合同纠纷是否正确的问题。虽然文崇彬在起诉时将谢彩云、李宏业、文汝燕及人保茂名分公司均列为被告并主张由该四位被告共同赔偿损失，但一审法院根据查明的事实，认定屋主谢彩云向人保茂名分公司投保了团体建筑施工人员意外伤害保险及附加建筑施工人员意外伤害医疗保险，且本案事故属保险事故，从而确定本案案由为人身保险合同纠纷，该处理并无不当，对人保茂名分公司的权益亦无实质损害，本院予以维持。二、关于一审判决适用法律是否正确的问题。人保茂名分公司上诉称一审判决在确定本案案由为人身保险合同纠纷的情况下，却适用《中华人民共和国侵权责任法》处理本案，明显适用法律错误。由于一审法院认定涉案保险条款中约定的保障项目“残疾给付”不仅限于“残疾赔偿金”，因此，一审法院适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算文崇彬的各项损失，处理恰当，本院予以维持。人保茂名分公司该上诉意见理据不足，本院不予采纳。三、关于一审判决认定文崇彬的损失是否正确的问题。如前面第二点所述，一审法院适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算文崇彬的各项损失，包括残疾赔偿金、医疗费等，总额并没有超过保险限额，可予支持。四、关于一审判决认定“保障内容”等保险条款属于免责条款并不予采信是否正确的问题。人保茂名分公司上诉称“保障内容”等保险条款不属于免责条款，且其已就该保险条款进行了提示和说明，保险条款有效，法院应当予以采信。本院认为，人保茂名分公司对于“保障内容”中的残疾给付作出限缩性的理解，且《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2残疾保险责任还要求按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的残疾程度给付保险金，上述保险条款限制了被保险人的权利，应认定为免责条款。在人保茂名分公司没有提供充分的证据证实其已就该免责条款向投保人谢彩云提示及明确说明的情况下，应认定该免责条款在本案不产生效力。一审判决对此认定正确，本院予以维持。人保茂名分公司该上诉意见理由不充分，本院不予采纳。综上所述，人保茂名分公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1250元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 莫 挺审判员 陈春何审判员 赖慧嫦二〇二〇年六月四日书记员 梁 哲速录员 吴锦丹