内蒙古自治区开鲁县人民法院   民事判决书   （2020）内0523民初1861号   原告：王文超，男，1985年6月11日出生，汉族，农民，住通辽市开鲁县。   委托诉讼代理人：包海英，系通辽市开鲁县148法律服务所法律工作者。   被告：中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司。住所地：通辽市开鲁县。   负责人：张峰，系该公司经理。   委托诉讼代理人：梁立松，男，1989年12月20日出生，汉族，住开鲁县。系该公司员工。   原告王文超与被告中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司保险纠纷一案，本院于2020年5月6日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王文超的委托诉讼代理人包海英、被告中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司的委托诉讼代理人梁立松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告王文超向本院提出诉讼请求：1.要求被告中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司赔偿原告医疗保险金35014.46元，伤残赔偿金76610.00元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告原系司法局职工。2019年11月14日，原告不慎从开鲁镇八一广场标识台阶上摔落受伤。原告伤后到开鲁县蒙医医院就诊，经诊断为左胫骨远端粉碎性骨折、右跟骨骨折，住院治疗16天，共花医疗费22014.46元。因原告原系司法局职工，在2019年3月12日，开鲁县司法局在中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司投保了人身意外伤害保险。每人意外伤害保险金额为20万元、医疗保险金额为5万元，保期为一年，自2019年3月30日至2020年3月29日24时止。因原告伤情严重，且需二次手术，经吉林正达司法鉴定中心鉴定，原告构成十级伤残，需要二次治疗费13000.00元。原告到被告处理赔，被告拒赔，故诉至法院。   被告中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司辩称，对于投保及事故的发生事实无异议；原告的意外伤害赔偿金的计算方法为按照伤残等级所对应的保额给付，应为20万元×10%=2万元；原告未提交医保结算单，无法核定原告方在医保报销的实际金额，无法确定本案的医疗费损失；原告的门诊医疗费按照60%计算保险金，住院医疗费扣除20%免赔率；因原告方未在我公司续保，后期治疗费已经超出了保险期间，我公司不同意赔付；鉴定费、诉讼费不属于保险责任。   当事人围绕诉辩意见提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告王文超提交的团体人身意外伤害保险单（抄件）、就诊病历、住院收费专用收据及清单、鉴定意见书，被告中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司提交的《大地团体意外伤害保险条款》、保险合同送达回执、投保单、特别约定清单等证据，本院予以确认并在卷佐证。   本院经审理认定事实如下：2019年3月12日，开鲁县司法局以包括王文超在内的64名职工为被保险人向中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司投保了团体人身意外伤害保险，意外伤害保险金额为200000.00元，附加意外伤害医疗保险金额50000.00元。保险期间自2019年3月30日零时起至2020年3月29日24时止；保险单特别约定：每一被保险人意外伤害医疗免赔额100.00元、免赔率20%。保险单特别约定及《中国大地财产保险股份有限公司大地团体意外伤害保险条款》均有相关约定如下：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T008-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。   2019年11月14日16时许，王文超不慎自广场标识台阶上跌落受伤，事故发生后，王文超被送至开鲁县医院检查就诊，花费诊断费用247.00元；后到开鲁县蒙医医院住院治疗，诊断为左胫骨远端粉碎性骨折、右跟骨骨折，行左胫骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，后于2019年11月30日出院，花费医疗费合计20826.66元；2019年12月12日至2020年4月21日，在开鲁县蒙医医院门诊治疗，花费医疗费用940.80元。   2020年5月13日，王文超申请对伤残等级、后续治疗费用进行鉴定，吉林正达司法鉴定中心于2020年6月16日作出鉴定意见，认定“被鉴定人王文超因外伤致左胫骨远端粉碎性骨折、右跟骨骨折，现左踝关节活动功能障碍，经计算左踝关节活动功能丧失达57.50%，依照《人体损伤致残程度分级》标准中5.10.6.12之规定，被鉴定人王文超左踝损伤后果评定为十级伤残；因左胫骨远端内固定物取出等所需后续治疗费用13000.00元”。王文超因该鉴定支付鉴定费2100.00元。   本院认为，开鲁县司法局与被告中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司签订的涉案合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定享有权利、承担义务。原告王文超作为案涉保险合同约定的被保险人，在发生保险事故后，有权根据合同约定向被告申请理赔。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。现王文超因发生保险事故构成十级伤残，根据保险单关于“大地团体意外伤害保险每人保险金额200000.00元及保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金”的约定，被告应当向王文超支付意外伤残保险金人民币200000.00元×10%=20000.00元。关于医疗保险金部分，被告辩称无法核定原告方在医保报销的实际金额，无法确定本案的医疗费损失，原告的门诊医疗费按照60%计算保险金，但被告未举证证明其在厘定保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，也未举证证明对相应的免责条款在保险单及其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示或作出了明确说明，故对于被告的该项辩解，不予采纳。因后续治疗费用属于必然要产生的康复治疗费用，鉴定意见确定后续治疗费用为13000.00元，该费用可与实际发生的医疗费一并主张赔偿，根据投保单关于“附加团体意外伤害医疗保险扣除免赔额人民币100元，免赔率20%”的约定，被告应当向王文超支付医疗费保险金（22014.46元+13000.00-100元）×80%=27931.57元。鉴定费系为查明被保险人损失程度所支付的必要的、合理的费用，应当由被告承担。   综上，对原告的诉讼请求部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：   一、被告中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告王文超意外伤残保险金20000.00元、医疗保险金27931.57元，合计47931.57元。   二、驳回原告王文超的其他诉讼请求。   如果未按本判决履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   负有义务的一方拒绝履行上述义务，另一方可于履行期满之日起二年内向本院申请执行，否则人民法院不承担执行义务。   案件受理费351.00元、鉴定费2100.00元，合计2451.00元，由原告王文超负担175.50元，被告中国大地财产保险股份有限公司开鲁支公司负担2275.50元。于本判决生效后立即交纳。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。   审判员  李洪刚     二〇二〇年六月三十日     书记员  赵庆丰