四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川09民终315号 上诉人（原审被告）：大榆镇鲜家岸村二室，住所地四川省射洪市大榆镇鲜家岸村。登记号TBY07119-25109221706009。 法定代表人：陈启根。该室负责人。 上诉人（原审被告）：射洪市妇幼保健计划生育服务中心，住所地四川省射洪市太和大道北段**。统一社会信用代码12510822MB0L80425J。 法定代表人：邱拥军，该中心主任。 委托诉讼代理人：董小涛，该中心员工。 委托诉讼代理人（特别授权）：陈奇英，四川远阳律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：射洪市人民医院，，住所地四川省射洪市太和镇广寒路**统一社会信用代码12510822451353454X。 法定代表人：王智达，该医院院长。 委托诉讼代理（特别授权）：叶林，该医院职工。 被上诉人（原审原告）：唐军，男，1980年8月1日出生，汉族，住四川省射洪市。 被上诉人（原审原告）：涂云华，女，1981年10月18日出生，汉族，住四川省射洪市。 上列二被上诉人的委托诉讼代理人（特别授权）：王伟凡，四川家仁德律师事务所律师。 上列二被上诉人的委托诉讼代理人：涂敏，四川家仁德律师事务所律师。 上诉人大榆镇鲜家岸村二室（简称：鲜家村二室）、射洪市妇幼保健计划生育服务中心（简称：射洪计生中心）、射洪市人民医院（简称：射洪医院）因与被上诉人唐军、涂云华医疗损害责任纠纷一案，不服四川省射洪市人民法院（2019）川0922民初626号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月27日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人鲜家村二室的法定代表人陈启根，射洪计生中心的委托诉讼代理人董小涛、陈奇英，射洪医院的委托诉讼代理人叶林，被上诉人涂云华及被上诉人唐军、涂云华的委托诉讼代理人王伟凡、涂敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人鲜家村二室、射洪计生中心、射洪医院的上诉请求：一、撤销（2019）川0922民初626号民事判决，改判三上诉人不承担赔偿责任或者发回重审；二、一、二审诉讼费由被上诉人唐军、涂云华负担。事实和理由：按照司法部发布司法通（2000）159号《司法鉴定执业分类规定（试行）》第四条规定：“法医病理鉴定，其主要内容包括：死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、死后个体识别等”。重庆市科正司法鉴定所所作出的鉴定意见未直接对死者病理切片，未查明死者的死亡原因。其结论仅仅是根据已作出的病历、症状描述和解剖报告的一种归纳，仅仅从书面材料来分析，无法直接鉴定出患儿的死亡与三上诉人诊疗行为之间的参与度，且鉴定程序和内容违法，将上诉人病历书写不规范列为患者死亡的重要原因与客观事实不符。在一审开庭时，鉴定人员出庭接受质询时，明确鉴定时适用的是“内科学”，针对本案而言应适用“儿科学”的诊疗规范。按照国家卫健委2016年版“二级妇幼保健院评审标准实施细则和妇幼保健专科建设指南的规定”：二级妇幼保健院不应配备血气检测、胸部CT或超声心动图检测的设备及医务人员、鉴定人员故意忽视客观实际，以此提高我中心在诊疗行为中的不足部分，无端提高个体诊所的诊疗水平要求，忽视个体诊疗所的诊疗条件，无端提高医院等级和加重检查义务。鉴定结论不具有合法性、客观性和公正性。同时，因患者自身疾病原因，加之被上诉人延续治疗时间，该鉴定报告也未做分析和考量，被上诉人自身存在重大过错，应自行承担责任。且原审判决认定死者的主要生活来源于城镇并案城镇标准计算死亡赔偿金没有事实和法律依据。故请求支持三上诉人的上诉请求。 被上诉人唐军、涂云华针对三上诉人的上诉请求共同答辩称，重庆科证司法鉴定中心的鉴定是由一审法院委托，该鉴定机构具有相应的鉴定资质，在鉴定过程中也有儿科执业人员参与，鉴定人员也出庭接受了质问，鉴定结论具有合法性和科学性，该鉴定结论应当被采信。按照该鉴定结论，三上诉人均存在一定程度的过程，被上诉人自力承担了55%的责任已经考虑到被上诉人应当承担的责任。因此，一审判决认定事实清楚，适用法律及处理结果正确。请求驳回三上诉人的上诉请求，维持一审判决。 唐军、涂云华向一审法院的起诉请求：一、判令三被告赔偿原告因其女死亡产生的各项损失440647元（具体金额待相关鉴定完成后另行确定）；二、诉讼费由被告负担。 一审法院认定的事实：原告唐军、涂云华系射洪市大榆镇鲜家岸村村民，2012年其房屋和所承包的集体土地被政府统一征收。 2015年12月12日下午5点左右，原告唐军、涂云华的女儿唐佳慧，生于2014年1月22日,因“腹泻、呕吐”到射洪市××镇××村××室诊治，该卫生室医生陈启根对患儿的病情诊断后开具口服药，并告知家属患儿病情严重，建议到上级医院诊治。2015年12月13日上午8点10分左右，患儿父亲及奶奶将患儿送到射洪市妇幼保健计划生育服务中心（射洪县妇幼保健院）儿科门诊就诊，患儿症状为：发热、腹泻、呕吐，大便无粘液脓血，进食即吐。小便色黄，体温39.3度，精神欠佳，发热病容，咽充血明显，心肺未闻及明确阳性征，血常规提示：白细胞11.4×109／Ｌ，中性粒细胞64.9%，结合患儿发病季节、年龄及症状体征，考虑诊断为腹泻病，轻中度脱水。门诊医生告知患儿家属病情，同时交代可以先吃点止吐药，如果不吐了，能喝下“口服补液盐”就可以吃药观察。患儿家属表示患儿喝不下，要求输液治疗。考虑患儿有脱水症状及有细菌感染，医生为其开具输液治疗单，并在电子处方系统开了处方，给予静脉给药，安乃近滴鼻，氯丙嗪止吐等治疗。输液结束后，医生再次测量患儿体温38.9度，同时采取物理降温，口服乙酰氨基酚滴剂1.5毫升，医生告知家属回家后给患儿喂口服补液盐兑米汤，如果病情无缓解或者加重，应立即送县人民医院就诊，并在门诊处方上记录用药情况交患儿父亲，叮嘱如到县人民医院治疗可将处方提供给医生参考。原告唐军、涂云华为唐佳惠治疗用去医疗费1258.30元。 2015年12月14日凌晨3点过，患儿奶奶发现患儿病情加重，告知患儿父亲送医院，患儿父亲未重视。凌晨5点过，患儿奶奶发现患儿病情更加严重，再次叫醒患儿父亲，才将患儿送往射洪市人民医院。2015年12月14日早晨6点33分，患儿唐佳慧被家属抱入射洪市人民医院儿科治疗，入院时医务人员查看患儿，发现病情危重，立即下发病危（重）通知书告知病情，患儿父亲唐军签字确认。随后医务人员在医患沟通记录中书面告知，患儿需要进行何种治疗和检查，可能出现的不良后果，并告知家属有选择上级医院治疗的权利。患儿父亲签字确认，明确表示不转院治疗。后经抢救无效，患儿唐佳惠于同日9:13分宣布死亡。 2015年12月14日，被告射洪市妇幼保健计划生育服务中心与患儿家属在射洪市医疗事故调解中心签署尸检申请书。2015年12月15日上午遂宁市中心医院病理科在医患各方均在场的情况下，进行了现场解剖及标本提取，并于2016年1月8日出具尸检结果报告为，患儿唐佳惠系呼吸循环衰竭死亡。2016年2月1日原告唐军、涂云华和被告三方签订《声（申）明》，该申明载明，为查明原因，分清责任，愿意通过参与医疗损害责任鉴定，明确各自责任，依据鉴定结果按比例承担相应赔偿责任；及《医疗损害责任过错鉴定申请书》，该申请书载明，经协商一致，愿意选择四川华西医学鉴定中心对患儿唐佳慧医疗争议，进行医疗损害责任过错鉴定，费用由射洪市妇幼保健计划生育服务中心预支，待医疗损害责任过错鉴定结论出来后，根据责任参与度按比例承担。2016年4月20日原告唐军、涂云华和被告三方签订《医疗损害责任过错鉴定相关事宜约定》，约定鉴定费用的垫支及承担情况。2016年4月27日原、被告各方签订《医疗纠纷送鉴病历资料的声（申）明》，同意将遂宁市中心医院的尸体解剖报告作为唐佳慧医疗纠纷损害责任过错鉴定的死亡原因。2016年5月11日原告唐军、涂云华委托射洪市医疗纠纷人民调解委员会向四川华西法医学鉴定中心申请鉴定，申请鉴定内容为，1.医疗机构的诊疗行为有无过错；2.医疗机构是否尽到告知义务；3.医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系；4.医疗机构在损害结果中的责任参与度。2017年6月27日由于原、被告选定的四川华西法医学鉴定中心未受理鉴定申请,各方又未就更换鉴定机构事项达成一致，射洪市医疗纠纷人民调解委员会出具了人民调解终止书。 2018年5月21日，原告唐军、涂云华诉至本院。2018年7月20日本院组织原、被告各方协商选定鉴定机构，协商选定委托四川华西法医学鉴定中心进行以下事项的鉴定：1.本案死者的死亡原因；2.三被告对本案死者实施的诊疗行为是否存在过错；3.三被告的诊疗行为与死者死亡之间的因果关系及原因力大小。2018年7月27日四川华西法医学鉴定中心发出退卷函，认为难以对本案死者的死亡原因进行重新鉴定，决定不予受理本次委托鉴定工作。 2018年10月,原、被告通过摇号方式依次选择以下机构鉴定：1.西南医科大学司法鉴定中心；2.四川求实司法鉴定所；3.四川旭日司法鉴定所；4.四川鑫正司法鉴定所。上述四家鉴定机构先后发函表示，根据相关规定不予受理。2019年1月3日，原告唐军、涂云华向本院申请撤回起诉，本院于同月5日作出准许原告唐军、涂云华撤诉的裁定。 2019年2月27日，原告唐军、涂云华再次诉至本院，要求三被告赔偿原告因家属死亡造成的医疗费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、丧葬费共计440647元。并向本院提出申请，要求对唐佳惠死亡原因、三被告医疗行为是否存在过错以及二者之间有无因果关系、参与度进行司法鉴定。经双方当事人选择，确定由重庆市科证司法鉴定所进行司法鉴定。 2019年8月28日，重庆市科证司法鉴定所作出鉴定意见，被鉴定人唐佳惠根本死因为急性胃肠炎；直接死因为腹泻、呕吐导致脱水，出现低血容量性休克、呼吸循环衰竭死亡。认为大榆镇鲜家岸村卫生二室医疗文书不符合病历书写基本规范的要求，缺乏基本的物理体检，诊断模糊，违反诊疗规范，未尽充分的知情告知，违反其乡村医生的诊疗义务，在对被鉴定人唐佳惠诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人唐佳惠损害后果（死亡）之间存在间接因果关系，为轻微原因，参与度可考虑10%-15%；射洪市妇幼保健院病历书写不规范，违法（反）《病历书写基本规范》的要求，缺失基本的体格检查及必须的实验室检验、检查项目，诊断模糊，违反诊疗规范，未履行充分的知情告知义务，延误抢救治疗时机，在对被鉴定人唐佳惠诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人唐佳惠损害后果（死亡）之间存在直接因果关系，为次要原因，参与度可考虑30%-40%；射洪市人民医院病历书写不规范，违法（反）《病历书写基本规范》的要求，抢救情况不明，气管插管不及时，在对被鉴定人唐佳惠诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人唐佳惠损害后果（死亡）之间存在一定因果关系，为轻微原因，参与度可考虑5%。原告唐军、涂云华垫付鉴定费12000元。 审理中，被告射洪市妇幼保健计划生育服务中心申请鉴定人出庭接受当事人质询，垫支鉴定人出庭费用2000元。 一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经鉴定机构作出的鉴定意见，三被告在此次诊疗过程中均存在不同程度的过错，应当按照其过错程度承担相应的民事责任。原告唐军、涂云华的房屋和所承包的集体土地已被政府统一征收，其主要的生活来源于城镇，对其主张的死亡赔偿金按照城镇标准计算，本院予以支持。故应纳入本案赔偿范围的损失包括，医疗费1258.30元、交通费（酌定）300元、死亡赔偿金664320元（33216元/年×20年）、精神损害抚慰金8000元、鉴定费12000元、丧葬费32358.50元，合计718236.80元。遂判决：一、大榆镇鲜家岸村二室赔偿原告唐军、涂云华因其女唐佳惠死亡的医疗费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费等计71823.68元；二、射洪市妇幼保健计划生育服务中心赔偿原告唐军、涂云华因其女唐佳惠死亡的医疗费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费等计215471.04元；三、射洪市人民医院赔偿原告唐军、涂云华因其女唐佳惠死亡的医疗费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费等计35911.84元。以上一、二、三项限在本判决生效后20日内履行。案件受理费2703元，鉴定人员出庭费2000元，合计4703元，由唐军、涂云华负担1317元，鲜家岸村二室负担753元，射洪计生中心负担2256元，射洪医院负担377元。 本院二审期间，上诉人射洪计生中心围绕其上诉请求提交了一份射洪市公安局大榆派出所出具的一份证明。证实2018年5月唐军才转为城镇户口，而其女唐佳惠是2015年12月死亡。因此，赔偿标准应按农村标准计算损失。经被上诉人质证认为，该证据不是新证据，对其真实性合法性予以认可，但达不到上诉人的证明目的。上诉人鲜家村二室、射洪医院质证对上诉人射洪计生中心提交的证据无异议。经合议庭评议，对该组证据的真实性、合法性予以采信，但因被上诉人在鲜家村居住地的房屋和土地也于2012年被政府统一征收，其主要生活来源城镇。因此，该组证据达不到上诉人射洪计生中心的证明目的。上诉人鲜家村二室、射洪医院，被上诉人唐军、涂云华均无新证据提交。二审审理查明的事实与一审判决认定的基本事实一致，本院予以确认。 本院认为，2015年12月12日下午5时许，被上诉人的女儿唐佳惠因“腹泻、呕吐”由唐佳惠的奶奶将其送往上诉人鲜家村二室就诊，该室负责人陈启根给其诊断后，开具了口服药并告知患儿病情严重建议到上级医院诊治。2015年12月13日上午8时10分左右，被上诉人唐军和其母将患儿送往射洪计生中心就诊，该中心应患者家属要求，为患者进行了输液治疗和给予静脉给药、安乃近滴鼻、氯丙嗪止吐等治疗。同时也告知，如果病情无缓解或加重应立即送县人民医院就诊。2015年12月14日早晨6时33分，患儿被送往射洪市人民法院，该院给其家属下发病危通知书，并告知家属有选择上级医院治疗的权利，被上诉人唐军明确表示不转院治疗。后经射洪市人民法院抢救，患儿唐佳惠于2015年12月14日上午9时13分死亡的事实各方当事人均无异议，本院予以确认。本案争议的焦点：三上诉人对唐佳惠的诊疗行为是否存在过错，对唐佳惠的死亡后果是否应承担赔偿责任；如应承担赔偿责任，一审判决划分责任的比例是否正确。在一审诉讼中，上诉人与被上诉人经协商选择了三家鉴定机构，一审法院通过摇号确定了重庆市科证司法鉴定对三上诉人医疗行为是否存在过错及二者之间有无因果关系及参与度进行司法鉴定，上诉人与被上诉人均签字予以确认。2019年8月28日，该鉴定机构作出重庆科证（2019）法临鉴字752号、753号《司法鉴定意见书》。从该《司法鉴定书》的内容看，三上诉人的诊疗行为并不违反实质性的医疗规范，不能确定是因三上诉人的医疗行为直接导致唐佳惠的死亡。但三上诉人分别在对唐佳惠的诊疗过程中均存在医疗文书不符合病历书写基本规范要求，未尽到充分书面告知情况的义务。按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第一项规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定”。因此，三上诉人有过错，三上诉人应当对唐佳惠的死亡后果承担相应的赔偿责任。根据重庆科证司法鉴定所作出的鉴定意见，唐佳惠根本死因为急性肠胃炎。如果该病治疗不及时，处置不当可能导致患儿脱水、电解质紊乱、休克、意识障碍甚至死亡。从本案查明的事实证实：2015年12月14日凌晨3时许，患儿的奶奶发现唐佳惠病情加重，告知唐佳惠的父亲（即被上诉人唐军）送医院，被上诉人唐军未重视。凌晨5时许，患儿的奶奶发现病情更加严重，再次叫醒被上诉人唐军，将唐佳惠送往射洪医院已是早晨6点33分。被上诉人延误治疗时机，主观上具有重大过错，造成其女死亡的后果应自行承担主要责任，且三上诉人也尽到告知义务，但鉴定机构在对三上诉人的过错参与度鉴定时没有重点审查患者自身疾病原因和监护人的职责，因此所作出的过错参与度的鉴定不能作为划分赔偿责任的依据。一审判决以重庆科证司法鉴定所认定的三上诉人过错参与度划分三上诉人的赔偿责任比例不当，本院予以改判。根据本案实际，按照各自过错程度本院确定，由上诉人鲜家村二室承担5%的赔偿责任，射洪计生中心承担15%的赔偿责任，射洪医院承担2.5%的赔偿责任，其余损失由被上诉人自行承担。。一审判决计算唐佳惠的死亡赔偿金标准符合法律规定。 综上所述，三上诉人不应承担赔偿责任的上诉请求不成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但责任比例划分不当，导致判决结果错误，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下： 一、撤销四川省射洪市人民法院（2019）川0922民初626号民事判决第一项、大榆镇鲜家岸村二室赔偿原告唐军、涂云华因其女唐佳惠死亡的医疗费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费等计71823.68元；第二项、射洪市妇幼保健计划生育服务中心赔偿原告唐军、涂云华因其女唐佳惠死亡的医疗费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费等计215471.04元；第三项、射洪市人民医院赔偿原告唐军、涂云华因其女唐佳惠死亡的医疗费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费等计35911.84元。 二、大榆镇鲜家岸村二室向唐军、涂云华赔偿因其女死亡产生的各项损失35911.84元； 三、射洪市妇幼保健计划生育服务中心向唐军、涂云华赔偿因其女唐佳惠死亡产生的各项损失107735.52元； 四、射洪市人民法院向唐军、涂云华赔偿因其女死亡产生的各项损失17955.92元。 上列二、三、四项限本判决生效后十日内履行完毕。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延期间的债务利息。 一审案件受理费2703元，鉴定人员出庭费2000元，由唐军、涂云华负担受理费1000元，负担鉴定费1000元；大榆镇鲜家岸村二室负担受理费503元，负担鉴定费200元；射洪市妇幼保健计划生育服务中心负担受理费900元，负担鉴定费400元；射洪市人民医院负担受理费300元，负担鉴定费400元；二审案件受理费2703元，由上诉人大榆镇鲜家岸村二室、射洪市妇幼保健计划生育服务中心、射洪市人民医院各负担700元，被上诉人唐军、涂云华共同负担603元。 本判决为终审判决。 审判长  任红兵 审判员  周 歧 审判员  蒋熠炜 二〇二〇年六月二日 书记员  肖 敏