云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终9956号上诉人（原审原告）：李文成，男，1966年10月28日生，汉族，身份证登记住址：云南省楚雄彝族自治州大姚县。上诉人（原审原告）：黎翠芹，女，1969年4月18日生，汉族，身份证登记住址：云南省楚雄彝族自治州大姚县。上诉人（原审原告）：潘某1，男，2016年11月6日生，汉族，户籍登记住址：云南省昆明市西山区。法定代理人：潘某2（曾用名：潘正秋，潘某1父亲），男，1992年9月29日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市西山区。三上诉人共同委托诉讼代理人：金尚江、段阜宏（实习），云南天外天律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：昆明市西山区人民医院。住所：昆明市西山区益宁路与西苑浦路交叉口西北侧。统一社会信用代码：12530112431411098D。法定代表人：杨加茂。委托诉讼代理人：周艺、高琳（实习），泰和泰（昆明）律师事务所律师。上诉人李文成、黎翠芹、潘某1因与被上诉人昆明市西山区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2019）云0112民初1162号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案经报请本院院长批准，延长审限三个月。本案现已审理终结。上诉人李文成、黎翠芹、潘某1上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：鉴定意见应当作为判决依据使用。被上诉人为患者提供诊疗服务过程中存在过错，应当承担赔偿责任。在因果关系无法判断的情况下，应当由被上诉人承担举证责任并承担举证不能的后果。一审法院判决被上诉人不承担赔偿责任于法无据，明显不公。被上诉人昆明市西山区人民医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉没有依据，请求维持原判，驳回上诉。李文成、黎翠芹、潘某1向一审法院起诉请求：1.被告赔偿原告医疗费6413.4元、误工费7829.26元、护理费750元、住院伙食补助费500元、营养费500元、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.5元、被抚养人生活费194634元、交通住宿费3000元，以上共计935425.16元，被告承担65%的赔偿责任，即608026.35元；精神损害赔偿金39970.77元、鉴定费10750元，以上合计658747.12元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：李文成与黎翠芹系夫妻关系，李某（女，1997年2月28日出生，户籍登记住址：云南省楚雄彝族自治州大姚县，户别：农业户口）系二人共同生育的女儿。2016年11月6日，李某与潘某2共同生育一子潘某1。2016年11月3日23：15，患者李某因“一胎孕9月余,下腹痛1天”至被告处就诊。现病史:产妇平素月经规律，末次月经2016年1月22日，预产期2016年10月29日，患者停经1月余，自测尿ＨＣＧ“阳性”及外院Ｂ超检查明确为“怀孕”,孕早期无明显恶心呕吐早孕等反应，孕5＋月余感胎动至今，孕1＋月“上感”无发热，外院输液治疗治愈（具体用药不详），孕期不定期产检，未见异常。孕期无阴道流血、流液等症状，今日因下腹痛1天来被告医院就诊，门诊以“Ｇ1Ｐ0孕40周＋5天头位分娩先兆”收住院。查体:Ｔ36.2℃,Ｐ88次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ90／62ｍｍＨｇ（基础血压110／70ｍｍＨｇ）,身高168ｃｍ，体重71ｋｇ，宫高33.00ｃｍ，腹围102.00ｃｍ，胎儿估重3300ｇ，胎方位ＲＯＡ，胎心140次／分，宫缩无，先露头，先露棘上3ｃｍ，跨耻征阴性，胎膜未破，宫颈扩张0ｃｍ，宫颈Ｂｉｓｈｏｐ评分4分，骨盆测量：髂骨上棘间径25ｃｍ，髂棘间径27ｃｍ，骶耻外径18ｃｍ，坐骨结节间径8.5ｃｍ，坐骨棘间径10ｃｍ，坐骨切迹2指，骶尾关节活动自如，尾骨活动好,耻骨弓角度>90°。辅助检查Ｂ超:孕40周单胎头位，脐绕颈1周（2016年11月1日本院Ｂ超）。初步诊断：Ｇ1Ｐ0孕40周＋5天头位分娩先兆。处理：1.完善相关检查；2.严观胎心及产程；3.原则上拟阴道分娩，若产程中出现异常情况则改变分娩方式。2016年11月4日：孕妇偶感腹胀,无阴道流血,流液，自诉胎动好,二便正常。消毒外阴查:宫口未开，宫颈未消,胎膜未破,Ｓ-3ｃｍ,胎心146次／分,胎监示基线130-140ｂｐｍ，有早减1次，恢复快，嘱产妇改变体位，静滴平衡液后复查胎监。继观胎心及腹痛情况，当天14:00时产妇羊水自破，羊水清，观孕妇偶感腹胀，阴道流液，自诉胎动好，二便正常，查：一般情况好,Ｔ36.4℃，Ｐ78次／分，心肺听诊无异常，腹膨隆，胎心146次／分，复查胎监反应型。继观阴道流液，胎心变化情况，已给头孢硫脒预防感染治疗。2016年11月5日9:50：产妇感腹胀,诉阴道少许流液，自诉胎动好，胎心音156次／分，精神饮食可，大小便正常，查体:一般情况好，Ｔ36、6℃，Ｐ82次／分，ＢＰ110／70ｍｍＨｇ，心肺查体无特殊，腹膨隆未扪及宫缩，消毒外阴后阴查,骨盆内外测量未见异常，宫颈未消,长2ｃｍ，质硬，居后，宫口未开，Ｓ-3ｃｍ，胎膜已破，见羊水约3ｍｌ流出，色清，估计胎儿体重3000ｇ＋-，胎心监测反应型，因患者现孕41周，胎膜已破，宫颈条件差，与患者及家属交代病情，给予促宫颈成熟治疗，告知患者及家属，促宫颈成熟治疗过程中如果发生宫缩过频，子宫强直性收缩，需急诊行剖宫产术结束分娩，患者及家属同意医院处理，并签署分娩诱导同意书。主任嘱患者避免紧张情绪及抬高臀部，原则上阴道试产，产程中如果出现异常，按产科急诊处理，现给予阴道放置米索前列醇25ＵＧ促宫颈成熟治疗，并严观胎心音及产兆。2016年11月5日16：05：产妇诉偶感腹胀，阴道少许流液，自诉胎动好，胎心音136次／分，精神饮食可，大小便正常，查体：一般情况好，Ｔ36.8℃，Ｐ80次／分，ＢＰ105／65ｍｍＨｇ，心肺查体无特殊，腹膨隆未扪及明显宫缩，消毒外阴后阴查，骨盆内外测量未见异常，宫颈未消，长1.8ｃｍ，居后，质硬，宫口未开，Ｓ-3ｃｍ，胎膜已破,见羊水约1ｍｌ流出，色清，估计胎儿体重3000ｇ＋-，胎心监测反应型，主任嘱患者避免紧张情绪及抬高臀部，原则上阴道试产，产程中如果出现异常，按产科急诊处理，现再次给予阴道放置米索前列醇25ＵＧ促宫颈成熟治疗，并严观胎心音及产兆。2016年11月6日2：06：孕妇偶感腹胀，阴道流液，无阴道流血，自诉胎动好。消毒外阴查，宫口容1指尖，宫颈近消，胎膜已破，羊水清，胎心156次／分，ＮＳＴ反应型。患者紧张，未入睡，肌注盐酸哌替啶让产妇休息，嘱安静入睡，继观胎心及下腹痛情况。当天15:00查房,产妇规律宫缩，宫缩35-40秒／2-3分，自诉胎动好，胎心音145次／分，精神饮食可，大小便正常，查体：一般情况好，Ｔ36.6℃，Ｐ80次／分，ＢＰ110／60ｍｍＨｇ，心肺查体无特殊，腹膨隆，可扪及规律宫缩，消毒外阴后查：骨盆内外测量未见异常，宫颈消平，宫口开3ｃｍ，胎膜已破，羊水ＩＩ度，Ｓ-3ｃｍ，苗氏征可疑，患者较紧张，嘱患者避免紧张情绪，原则上阴道试产，产程中如果出现异常，按产科急诊处理，现给予Ｂ族针剂及间苯三酚肌肉注射让产妇休息，并密切观察产程进展及胎心音变化，给予持续胎心监护及吸氧。当天16：10查房记录：产妇诉有便意感，规律宫缩，35-40秒／2-3分，消毒外阴后查:宫颈消平，宫口开5ｃｍ，胎膜已破，羊水Ⅲ度粪染,约3ｍｌ流出，量少，粘稠，混有胎便，大囟在12点可触及,Ｓ-3，胎心基线110-125次／分，见早期减速，考虑枕后位，急性胎儿宫内窘迫，Ｂ超提示脐绕颈1周，告知患者及家属，建议剖宫产结束分娩，患者及家属要求商量后再答复，现给予持续吸氧及平衡液及氨茶碱静滴改善胎儿宫内情况，严观胎心及产程进展。2016年11月6日18：22：术后首次病程记录：手术时间2016年11月6日17：23-18：15，术中诊断：Ｇ1Ｐ1孕41周＋1天头位剖宫产一活男婴，急性胎儿宫内窘迫，枕后位，胎膜早破，脐带绕颈一周。手术方式:子宫下段剖宫产术。手术简要经过:于2016年11月6日17：23开始手术，于2016年11月6日17：28剖宫产取出一活男婴，羊水Ⅲ度粪染，量少约100ｍｌ，Ａｐｇａｒ评分1分钟9分，5分钟10分，10分钟10分，重3560ｇ，脐带绕颈一周紧，长约30ｃｍ，胎盘位于子宫前壁，人工剥离胎盘，见胎膜黄染，指搔宫腔至净，探查双侧附件未见异常，清点器械纱布如数，给予关腹，于18：15结束手术，手术顺利，术中失血约150ｍｌ，术麻醉效果佳，术后血压为127／67ｍｍＨｇ，ＳＰ02为98%，心率76次／分，呼吸20次／分，输入量为1500ｍ1，尿量为100ｍｌ，色清，术后安返病房。2016年11月7日11：24：剖宫产术后第一天，患者未诉特殊不适，精神可，尿管畅，尿色清，肠气未通，查体：一般情况好，Ｔ37.6℃，Ｐ83次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ109／67ｍｍＨｇ，心肺查体无特殊，双乳不胀，有少许乳汁分泌，腹软，切口敷料干燥，无红肿及渗出，子宫收缩可，脐下一指可触及宫底，质硬，阴道流血少，约15ｍｌ，双下肢活动自如，嘱进食咸流质饮食，今日继续对症抗炎治疗及适当翻身预防术后粘连。2016年11月8日6：30：于2016年11月8日1:27接到家属呼救，诉产妇突然抽搐，晕厥，无意识，立即赶往病房，查看产妇：呼之不应，无意识，面色苍白，口周青紫，无脉搏，无心率，立即给予面罩吸氧，心电监护，开通3条静脉通道，同时给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射后持续心脏按压，同时呼救主任医师，心内科医师及麻醉科医师到场抢救病人。1:35心内科医师到场后继续持续胸外心脏按压，静脉给予各种抢救药物，于1:45麻醉科医师到场行气管插管，继续给予心肺复苏、持续心脏按压。于1：50主任医师到场抢救病人，给予导尿并留置尿管，于1：50市人民医院主任到场指导抢救患者，于6：02复查心电图提示死亡心电图。2016年11月8日10：23抢救记录：……2016年11月8日1:27接到家属呼救，诉产妇起床抱小孩，突然抽搐，晕厥，无意识，立即从产房赶往病房，查看产妇：无脉搏，无心率，呼之不应，无意识，面色苍白，口周青紫，口唇发绀，瞳孔散大，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，四肢肌力及肌张力消失，生理反射消失，病理反射未引出。立即给予面罩吸氧，持续心电监护，持续心脏按压，开通3条静脉通道，给予急查床旁心电图，同时给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射后继续持续胸外心脏按压，并给予地塞米松10ｍｇ静脉推注，同时汇报总值班。1:40心内科医师到场后继续持续胸外心脏按压，1:45麻醉科医师到场行气管插管，继续给予心肺复苏、持续胸外心脏按压。1:50主任医师及市人民医院主任到场指导抢救患者，给予导尿并留置尿管，Ｔ36.0℃，胸外心脏按压时心率126次／分，ＢＰ124／21ｍｍＨｇ，再次给予肾上腺素1ｍｇ静脉注射，同时加用罂粟碱90ｍｇ静滴，于1:56给予尼可刹米0.375ｇ＋洛贝林3ｍｇ静滴，急查血常规。凝血四项，肝功能及汇报医务科主任……。2016年11月6日，原告支付门诊医疗费834元。2016年11月11日，患者家属及西山区医院共同委托昆明医科大学司法鉴定中心对李某进行死亡原因鉴定。该鉴定中心于2017年1月8日作出［2016］（病理）鉴字第318号法医病理鉴定意见书，其中分析说明：1.本例心血、胃组织及内容物检材中未检出……及毒鼠强,排除上述常见毒药物中毒死亡。本例送检心血、胃组织及胃内容物中定性检出尼可刹米，为医源性用药，与死因无关。2.根据法医病理解剖检验，被鉴定人体表未检见致命性机械性损伤，左侧第4肋处胸壁肌肉点片状出血，胸骨在第2、3肋间横行骨折，伴周围软组织少量出血，左侧第2、3、4肋骨在腋前线处骨折，上述损伤为医源性抢救形成。其余……故排除颈部受压及口、鼻闷堵等所致机械性窒息死亡。3.本例法医病理检验主要发现，被鉴定人腹腔内有淡红色积液1050ｍ1，子宫肌壁有大量炎性细胞浸润，肌间血管扩张，可见大量炎性细胞、胎粪颗粒、角化上皮、部分毳毛。间质血管内纤维素增多，子宫壁部分静脉内血栓形成。子宫平滑肌肿胀、变性、炎性细胞浸润合并炎性水肿。多区域性肺泡腔水肿，肺泡上皮细胞肿胀。肺间质血管内炎性细胞增生，可见少量胎粪颗粒，上述改变符合羊水栓塞病理学改变。本例剖宫产术后，羊水栓塞可致急性微循环功能障碍死亡。心、脑急性缺氧性改变及肝、肾、胰、脾等器官组织淤血、水肿在死亡过程中形成。4.本例被鉴定人脑、心、肺、肝、肾、脾、胰、胃肠等器官组织未发现慢性致死性疾病，排除上述器官生前慢性致死性疾病导致死亡。本例存在慢性胃炎，但与死因无关。综合以上分析，被鉴定人李某系剖宫产术后，羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡。鉴定费合计10000元，由原告及被告各支付鉴定费5000元。2017年6月1日，患者家属及西山区医院共同委托昆明医学会对李某医疗事故争议进行鉴定。该医学会于2017年6月29日作出［2017］39号医疗事故技术鉴定书，其中分析认为：1.产妇李某因“一胎、孕9月余，下腹痛1天”于2016年11月3日23:15收住西山区医院，入院后完善相关检查，诊断为“Ｇ1ＰＯ孕40周＋5天头位分娩先兆”，入院后给予产前监护，11月4日14:00产妇李某胎膜自破，给予抗生素预防感染治疗，11月5日18:30产妇李某规律宫缩，11月6日16:30宫口5ｃｍ，羊水Ⅲ°粪染，胎监胎心基线110-125次／分，见早期减速，考虑枕后位、急性胎儿宫内窘迫，立即行剖宫产手术，由剖宫产手术指征，符合产科处理原则；手术经过顺利，手术操作符合剖宫产手术规范；术后产妇李某生命体征平稳，子宫收缩好，当产妇李某于11月8日1:27出现突然抽搐，无意识，瞳孔散大等情况时，西山区医院给予及时抢救。2.西山区医院在为产妇李某提供医疗服务过程中存在以下不足：①产妇李某于11月4日14:00已胎膜自破，但西山区医院于11月5日9:45及16:00分别给阴道后穹窿放置米索前列醇25ｕｇ促宫颈成熟治疗，此情况违反了《中华医学会妇产科学分会制定的米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规》，常规中规定米索前列醇只适用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇；②在产程过程中当出现胎头下降停滞，羊水粪染时，西山区医院未重视此情况并未给予及时处理。3.昆明医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见，被鉴定人李某系剖宫产术后，羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡。4.产妇李某2016年11月8日临床心电图多次提示其有心脏异常情况，如房室传导阻滞，急性心肌损伤、急性下壁、广泛前壁心肌梗死等，难以排除心源性猝死可能。5.根据现有资料，西山区医院的以上不足与产妇李某剖宫产术后约32小时发生羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡之间是否存在因果关系无法判定。结论为：证据不足，无法作出鉴定结论。根据原告的申请，本院于2018年1月18日委托昆明医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。2018年4月4日，该鉴定中心作出［2018］（临床）鉴字第ＡＣ113号司法鉴定意见书，其中分析认为：1.被鉴定人李某，于2016年11月3日入住西山区医院，于2016年11月6日17:23行剖宫产术终止妊娠，11月6日17:28剖宫产取出一活男婴，术后安返病房。医方在上述诊疗过程中诊断明确，被鉴定人李某入院时无手术指征，经完善相关检查、产程监护和知情同意的基础上医方选择经阴道分娩方式符合产科医疗原则，在被鉴定人李某出现胎膜破裂后医方给予积极预防感染处理符合胎膜早破处理原则。被鉴定人李某在2016年11月6日16:10出现胎心减速，羊水Ⅲ°粪染后，医方与家属积极沟通，并立即采取剖宫产术，此时手术指征明确，手术方式合理，手术过程顺利，医方的上述剖宫产手术处理过程无明显过错。2.西山区医院在被鉴定人李某的诊疗过程中，于11月5日9:50和11月16日16:05分两次为被鉴定人李某实施阴道放置米索前列醇各25ＵＧ促宫颈成熟治疗，第一次放置的时间是在被鉴定人李某胎膜破裂后19小时多，上述诊疗措施与中华医学会妇产科学分会制定的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》中的相关规定不符。上述指南中关于米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规包括：用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法（Ⅰ-Ａ）。医方存在过错。此外，医方在被鉴定人李某术中出血少，术后宫缩好无明显出血的情况下使用氨甲环酸止血药缺乏明确指征，存在不足。3.2016年11月8日1:27被鉴定人李某突然出现抽搐，晕厥、无意识，呼之不应，面色苍白、口周青紫等情况，医方立即给予抢救，抢救过程中的诊疗行为未见明显过错。4.被鉴定人李某死亡后经尸体解剖检验，根据鉴定意见书记载，被鉴定人李某系剖宫产术后，羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡。羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。该例羊水栓塞系发生在剖宫产结束后31小时余，且过程发生发展迅速，发生前无明显前期症状，属于不典型且罕见的羊水栓塞类型。西山区医院在诊疗过程中存在米索前列醇使用不规范的过错，但送检病历材料中并未见到不规范使用米索前列醇后引起的常见并发症（如宫缩过频等）的表现。鉴于目前医学理论和技术的局限性以及案件的特殊性和复杂性，依据现有鉴定材料无法判断医方诊疗过程中的过错与被鉴定人李某死亡后果之间是否存在因果关系，也无法判断过错参与度。鉴定意见：西山区医院在为被鉴定人李某的诊疗过程中存在使用米索前列醇不规范的过错，依据现有鉴定材料无法判断该过错与被鉴定人李某死亡后果之间是否存在因果关系，也无法判断过错参与度。原告为此支付鉴定费5750元。2019年6月5日，昆明市西山区大兴社区居委会出具《证明》载明：兹有云南省楚雄彝族自治州大姚县李某（532326199702283022）于2014年4月到云南省昆明市西山区潘某2（5301121992××××××××）家居住至2016年9月8日在三节桥村举行婚礼，到2016年11月6日在西山区人民医院产下一男婴。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。上述条款说明，医疗损害责任的归责原则应为过错责任原则，属于《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定的行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任的情形。而本案系因医疗行为引起的侵权之诉，故从法律规定的侵权行为构成要件来分析，除需患者具有损害后果之外，还需被告的医疗行为具有违法性、主观具有过错，且被告的行为导致患者损害后果的产生等要件。本案中，对于被告为患者李某提供的诊疗行为，昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见，指出被告存在使用米索前列醇不规范的过错。根据病历资料显示，患者因宫颈条件差，故被告于2016年11月5日9:50和16:05分两次为患者实施阴道放置米索前列醇各25ＵＧ以促宫颈成熟治疗，并由家属签署分娩诱导同意书。用药后，被告严密观察胎心音变化及产程进展，患者宫缩规律，一般情况好。对此治疗措施，鉴定认为从《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》的规定来看，米索前列醇系用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，而本案患者第一次用药时胎膜破裂已经超过19小时，故该用药与规范要求不符。本院认为，关于米索前列醇（前列腺素制剂）在产妇已破膜的情况下能否使用的争议：其一，虽然鉴定引用的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》明确载明米索前列醇的使用条件为妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇。但是，在此之后于2015年制定的《胎膜早破的诊断与处理指南》中对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，明确可应用前列腺素制剂以促子宫颈成熟，且未将是否破膜作为使用的限定条件。本院认为，因《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》与《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》的制定主体均为中华医学会妇产科学分会，且鉴定人在庭审中也表示指南并不是强制性标准，而是临床规范的行业共识。故此，在上述二个指南并无优先适用区分的情况下，其内容的差异至少可以说明临床医学对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，是否需要根据破膜情况来确定米索前列醇的使用存在一定的争议。此外，2018年出版的《妇产科学》（第9版）中对宫颈不成熟且无阴道分娩禁忌证者，亦明确可应用前列腺素制剂促宫颈成熟。由此可知，妇产科学从2014年发展到2018年，已经在教学理论上明确对于宫颈不成熟且无阴道分娩禁忌证的患者，可以使用前列腺素制剂促宫颈成熟治疗。其次，根据病历资料，患者使用米索前列醇后并未出现宫缩过频的常见并发症，且鉴定人对此事实也予以认可。综上分析，本院认为，鉴定人在本案中仅参照《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》即认定被告存在使用米索前列醇不规范的过错，忽略了当前医学领域不断发展变化的实际情况，据此作出的鉴定意见依据不够确实充分，故本院对此鉴定意见不予采信。关于鉴定在分析意见部分指出被告存在使用氨甲环酸不规范的不足。从庭审中鉴定人的说明以及专家证人的陈述来看，双方均明确氨甲环酸的适应症为出血量大时用于止血，但本案患者产后并无明显出血，故氨甲环酸的使用无明确指征。但是，因鉴定人及专家证人均表示本案患者使用氨甲环酸后没有造成不良影响，且鉴定人在庭审时还表示提出此项意见的目的在于提醒院方注意用药安全，故本院认为被告存在氨甲环酸使用不规范的不足，但客观上未给患者造成相关不利影响。关于原告及鉴定人在庭审中指出的被告存在临时医嘱单中13次“阴道侧穹窿上药”未载明用药具体名称和剂量的问题，对此被告辩称“阴道侧穹窿上药”实际上是碘伏消毒的替代表述，专家证人也认可该情况属于业内普遍做法，但因被告不能提交相关证据佐证该主张，故本院认为“阴道侧穹窿上药”的具体内容不明确，被告存在病历书写不规范的问题。对于被告存在的过错与患者死亡之间是否存在因果关系的争议。首先，关于米索前列醇的使用问题，因被告使用米索前列醇并无过错，故本院对鉴定认为基于现有材料无法判定该用药与患者死亡之间是否存在因果关系的意见亦不予采信。其次，从患者的治疗过程来看，其于2016年11月6日行剖宫产术后安返病房，且术后第一天一般情况好，直至2016年11月8日1:27患者才突发昏厥等并经抢救无效后死亡。根据患者的死亡原因鉴定，能够证实患者系剖宫产术后，羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡。对此鉴定也明确解释“该例羊水栓塞系发生在剖宫产结束后31小时余，且过程发生发展迅速，发生前无明显前期症状，属于不典型且罕见的羊水栓塞类型”。综上所述，因本案系侵权之诉，而通过庭审，虽然查明被告存在氨甲环酸使用不规范及病历书写不规范的过错，但无证据证实上述过错行为与患者因羊水栓塞、急性微循环功能障碍死亡之间存在因果关系，故不符合侵权行为成立的必要条件，原告据此要求被告承担损害赔偿责任的事实和法律依据并不充分，本院难以支持。但是，因本案中被告的诊疗行为确有不足之处，故本案患者因死亡原因鉴定及医疗过错鉴定产生的费用共计10750元，应由被告承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告昆明市西山区人民医院于本判决生效之日起三日内支付原告李文成、黎翠芹、潘某1鉴定费10750元；二、驳回原告李文成、黎翠芹、潘某1的其他诉讼请求。案件受理费388元，由原告李文成、黎翠芹、潘某1负担（此款原告已预交）。二审中，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本案的争议焦点是：被上诉人是否应当承担赔偿责任？本院认为：首先，关于本案法律适用。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十六条规定：“本院以前发布的司法解释与本解释不一致的，以本解释为准。本解释施行后尚未终审的案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。”本案应当适用《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》进行裁判。一审法院向上诉人发送的举证通知书上仍向当事人告知２００１年１２月６日颁布《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定有误，应当及时改正。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”可见，医院承担责任的前提是：1、医疗机构及其医务人员有过错的；2、该过错行为与上诉人的损害后果之间存在因果关系。且医院是否具有过错以及诊疗行为与损害之间是否具有因果关系的举证责任应当由患者一方承担。对此，患者一方可通过申请司法鉴定的方式来完成举证责任。在本案中，一审法院根据上诉人的申请委托昆明医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，鉴定意见为：西山区医院在为被鉴定人李某的诊疗过程中存在使用米索前列醇不规范的过错，依据现有鉴定材料无法判断该过错与被鉴定人李某死亡后果之间是否存在因果关系，也无法判断过错参与度。因此，在本案中，上诉人虽证实被上诉人一方存在过错，但并无证据证实该过错与损害后果之间的因果关系，应当承担举证不利的后果。上诉人主张由被上诉人对因果关系承担举证责任，与现行法律规定不符，本院不予支持。另，上诉人主张依据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条之规定被上诉人未对已完成的病历资料先行封存存在过错，封存病历行为发生时，该《医疗纠纷预防和处理条例》尚未生效。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十六条的规定来看“病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成的病历先行封存”，对是否需要先行封存病历，相关法律、法规或部门规章规定的是“可以”而非必须。被上诉人亦对未先行封存病历作了合理解释，因此，上诉人主张被上诉人未先行封存病历存在过错于法无据，本院不予支持。退一步讲，即便推定被上诉人未先行封存病历存在过错，但昆明医科大学司法鉴定中心依据该病历资料所做出的鉴定意见，上诉人并不持有异议。在本案已经尸检对死因进行查明后，仍然无法查明因果关系，故即便被上诉人未先行封存病历存在过错，但该过错不影响鉴定人员对本案因果关系的判断，上诉人仍无法完成因果关系的举证责任。最后，一审法院认为上诉人要求被上诉人承担赔偿责任的证据不足，但仍判令被上诉人承担鉴定费用于法无据，本应当予以纠正，但鉴于被上诉人并未就此提出上诉，在答辩时亦要求维持原判，故本院尊重被上诉人的权利，不再对鉴定费用的承担予以调整。综上所述，一审法院认定事实清楚，上诉人未完成对过错以及因果关系的举证责任，应当承担举证不利的后果。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10388元，由上诉人李文成、黎翠芹、潘某1负担。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。审判长 姚 丹审判员 龚 庆审判员 古维贤二〇二〇年六月二日法官助理奚琳书记员李欣