河北省高级人民法院赔偿委员会 决 定 书 （2020）冀委赔监14号 申诉人（赔偿义务机关）：张家口市公安局宣化分局，住所地张家口市宣化区宣府大街**。 法定代表人：黄泰峰，局长。 被申诉人（赔偿请求人）：龚贵，男,1967年2月18日出生，汉族，住河北省张家口市宣化县,系龚小波之父。 被申诉人（赔偿请求人）：赵国琴，女，1965年6月1日出生，汉族，住河北省张家口市宣化县,系龚小波之母。 被申诉人（赔偿请求人）：樊洁，女,1985年10月20日出生，汉族，住陕西省渭南市临渭区,系龚小波之妻。 被申诉人（赔偿请求人）：龚明炫，女，2012年10月13日出生，汉族，住陕西省渭南市临渭区，系龚小波之女。 法定代理人：樊洁，系龚明炫之母。 四被申诉人委托代理人：袁晓东，北京朗庭律师事务所律师。 复议机关：张家口市公安局，，住所地张家口市桥**朝阳东大街** 法定代表人：姚爱国，局长。 赔偿请求人龚贵等四人因龚小波在羁押期间死亡，申请张家口市公安局宣化分局国家赔偿一案，不服该局宣公赔决字[2018]2018001号国家赔偿决定及张家口市公安局张公赔复决字[2018]0001号刑事赔偿复议决定。后向张家口市中级人民法院赔偿委员会（以下简称张家口中院赔委会）申请国家赔偿，该院于2019年12月24日作出（2019）冀07委赔2号国家赔偿决定。张家口市公安局宣化分局不服该决定，向本院赔偿委员会提出申诉。本院赔偿委员会依法对本案进行了审查，现已审查终结。 张家口中院赔委会审理查明：龚小波于2017年3月22日因涉嫌犯盗窃罪，被张家口市公安局宣化分局刑事拘留，同年4月26日经宣化区检察院批准逮捕，羁押于张家口市。事发监控显示，2017年7月21日晚20时04分龚小波在床上与人聊天，20时04分55秒盘腿坐着的时候上半身向前倒下，20时05分05秒龚小波上半身向前，头抬起，左边有人发现，扶起龚小波，放倒在枕头上。有人摸其右手手腕，有人背对监控类似按人中动作。20时07分右边有人为其擦嘴，20时09分有拿走枕头躺平。20时13分有人给其做了几下心肺复苏，20时14分18秒四名民警进入，有人扶起龚小波上半身，抬起头部。一名民警摸龚小波脚腕，一人按人中，民警让另两人上前拉伸龚小波胳膊，20时16分12秒此前出去的民警，拿药进监室喂龚小波，20时17分20秒龚小波躺平,同监室人给其做心肺复苏、揉搓手臂，20时20分同监室人为龚小波人工呼吸并持续心肺复苏。20时35分两名穿绿色衣服的救护人员进入监室，摸脉搏，翻看龚小波瞳孔后用担架抬出监室时是20时36分。赔偿义务机关未提供事发监室之前15日原始监控录像，只有事发当日时间段监控录像。 120急救中心工作人员，20时18分接到电话，20时20分出诊，20时36分到达现场。看守所现场病人已经没有生命体征，口唇紫干，双侧瞳孔放大固定，口鼻有胃内容物。龚小波入所体检血压220/160mmHg属于高血压三级，看守所给予利血平降血压治疗，一天两次，一次一片。5月15日量血压110/165mmHg。7月10日量血压110/170mmHg。 2017年9月25日北京华夏物证鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》载明“可排除机械性损伤引起的死亡”。鉴定意见：1．被鉴定人龚小波死亡原因应为呕吐物窒息导致呼吸循环衰竭死亡；2．被鉴定人生前存在(1)左海马区急性脑膜脑炎，脑脓肿；(2)双肺急性支气管肺炎；(3)重度脂肪肝；(4)高血压病。北京华夏物证鉴定中心专家出庭意见函：被鉴定人龚小波是脑膜炎、脑脓肿、脑出血导致其意识障碍而晕倒。脑膜炎、脑脓肿是支气管肺炎引起，脑出血是高血压引起。呕吐是因为脑部疾患导致颅内压增高、脑膜刺激症引起。龚小波的情况，正规抢救流程是确定患者是否存在意识障碍，若意识丧失，则进入心肺复苏流程。首先，开放气道并保持呼吸道通畅，若患者呕吐，应将头侧放，用手指将呕吐物取出。急性脑膜炎、急性支气管炎是通过我中心尸体解剖检验证实被鉴定人所患疾病是“急性表现”，从支气管肺炎到脑膜炎再到脑脓肿需要一定的时间，不会是几个小时几分钟，医学上所称的急性一般在10-15天之内。感染疾病一般会有一周左右潜伏期，潜伏期没有明显症状，发病是从轻到重一个过程，病情进展类似感冒。急性支气管炎主要是疲乏、咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状，发展为脑膜炎、脑脓肿时可有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，疾病刺激可进一步使血压升高，血压升高到一定程度时出现脑出血，可导致突然昏迷及喷射性呕吐。 2016年11月2日，张家口市公安局宣化分局（甲方）与张家口市宣化区医院（乙方）签订医疗服务协议，其中甲方有权利对乙方医务人员进行劳动纪律管理，乙方派遣具有执业资质的医务人员，1名医生，2名护士，1名后勤人员。事发当时，看守所无医务人员值班。 认定上述事实的证据有：宣化区人民检察院文书流转签发单、委托鉴定书、宣化看守所民警分工、120出诊记录、情况说明、值班民警证言、同监室在押人员证言、宣化区医院相关人员证言、医疗服务协议、执业医师证、宣化区医院驻张家口市宣化看守所医务室，医疗机构执业许可证、拘留证、逮捕证、换押证、体检表、起诉意见书、鉴定意见书、专家出庭意见函、入所体检表、看守所巡诊记录、监控录像、赔偿请求人身份证明及居住生活地证明等。 张家口中院赔偿委员会认为，赔偿请求人因龚小波在宣化公安分局看守所在押期间死亡，申请宣化区公安局国家赔偿一案，宣化区公安局作出不承担国家赔偿责任决定书，申请人依法向张家口市公安局申请复议，张家口市公安局作出刑事赔偿复议决定书予以维持，申请人遂向该院赔偿委员会提出申请要求作出国家赔偿决定，符合国家赔偿法的相关规定，应予受理并作出决定。赔偿请求人系龚小波的近亲属，提出国家赔偿请求，符合法律规定，宣化公安分局作为宣化看守所的主管机关，作为赔偿义务机关，符合法律规定。 龚小波入所时，体检所示为高血压三级，病情较为严重，证人证言证实看守所给予药物治疗，但无给药记录，巡诊记录只记载有两次量血压。龚小波死亡原因应为呕吐物窒息导致呼吸循环衰竭死亡；另，生前存在左海马区急性脑膜脑炎、脑脓肿、脑出血；双肺急性支气管肺炎；重度脂肪肝；高血压病。上述病症在看守所巡诊记录中均未体现。脑膜炎、脑脓肿是支气管肺炎引起，脑出血是高血压引起，呕吐是因为脑部疾患导致颅内压增高、脑膜刺激症引起。从支气管肺炎到脑膜炎再到脑脓肿需要一定的时间，医学上所称的急性一般在10-15天之内。事发时，在看守所干警的指挥下，两名在押人员对龚小波实施急救，驻所医生当时不在现场。事发监室内的监控录像，赔偿义务机关只提供了当天的监控，无法还原之前15日龚小波的情况。事发后，宣化区检察院直接介入调查，宣化公安分局未直接调查。 依照《中华人民共和国国家赔偿法》第二十六条第二款的规定，被羁押人在羁押期间死亡或者丧失行为能力的，赔偿义务机关的行为与被羁押人的死亡或者丧失行为能力是否存在因果关系，赔偿义务机关应当提供证据。据此，宣化公安分局作出的不予赔偿决定及张家口市公安局作出的复议维持决定，认定事实依据的证据不足，作出决定依据的法律不足。依据《中华人民共和国看守所条例》第二十六条，《看守所执法细则》第三章，宣化看守所对龚小波监管不到位；依据《看守所在押人员死亡处理规定》第七条，死亡事件发生后的调查处理程序内容不当；依据《看守所医疗机构设置基本标准》的规定，宣化看守所未严格落实相关规章制度，医疗保障制度、人员、设施不健全，不能有效应对突发事件。因此，宣化看守所对在押人员龚小波的死亡，应当承担一定的赔偿责任，作为其主管机关张家口市公安局宣化分局，系赔偿义务机关。故依照《中华人民共和国国家赔偿法》第二条、第十七条第四项、第二十二条第一款、第三十二条第一款、第三十四条第三项、第三十五条之规定，决定如下：一、撤销张家口市公安局张公赔复决字（2018）0001号复议决定书；撤销宣化公安分局宣公赔决字（2018）001号国家赔偿决定书。二、张家口市公安局宣化分局赔偿本案赔偿请求人死亡赔偿金、丧葬费总额为742149元，龚明炫的抚养费20105.55元。三、张家口市公安局宣化分局支付本案赔偿请求人精神损害抚慰金148429.8元。 张家口市公安局宣化分局不服上述决定，向本院赔偿委会提出申诉。其申诉请求为：依法撤销张家口中院赔委会作出的（2019）冀07委赔2号国家赔偿决定书，由河北省高级人民法院直接作出不予赔偿决定或由张家口市中级人民法院重新作出不予赔偿决定书。主要理由为：1.决定书认定“申诉人只提供了当天的监控，无法还原之前15天龚小波的情况”属认定事实错误。事实上是之前的监控无法提供，并不是不予提供。卷中材料证实，龚小波出事还未送到医院，宣化区检察院就派人到宣化看守所展开调查，封存了所有资料（包括电脑硬盘），申诉人根本无法提供任何监控。决定书认定龚小波“生前的其他病症：脑膜炎、脑脓肿、脑出血、双肺急性支气管炎、重度脂肪肝，病症在看守所巡访记录中均未体现”。事实上，看守所根本无法查出上述病症，就是医院在龚小波收押时的体检也只查出了高血压。要求看守所有这些记录是错误的。龚小波入所后，看守所医疗人员按时、按量为其送降压药，此事实不仅有记录，还有看守所干警及同监号在押人员的证言，而决定书并没有认定这一事实。决定书对宣化公安分局2018年6月6日出具的调查报告未予认定。2.本案中没有任何证据能够证明宣化看守所的干警在履行职务行为时有《中华人民共和国国家赔偿法》第十七条第四项规定的情形，原决定适用该条款属于适用法律错误。3.鉴定人在质证当庭接受询问时发表的意见与“意见函”内容不一致，而且“意见函”改变了《司法鉴定意见书》的结论内容，如果“意见函”经过质证，申诉人会申请重新鉴定，不经质证剥夺了申诉人申请重新鉴定的权利。该“意见函”未经质证却作为认定案件事实的依据，导致作出错误的决定，存在程序错误。4.“决定书”决定赔偿的数额不实际。本案申诉人只承担部分责任，虽然国家赔偿的依据与民事赔偿不一样，即使按2019年张家口各级法院民事判决的农村居民死亡赔偿金全部数额计算，也与本案赔偿数额相差太多，本案没有结合当地的实际情况。5.本案龚小波属正常死亡，行政行为无过错，被羁押人的死亡与行政行为无因果关系，申诉人不应承担赔偿责任。 龚贵等四人提交答辩意见称，应依法驳回申诉人的申诉请求。理由是：1.被答辩人管理的看守所无论在监管上还是在应付龚小波突发事件上，均存在明显过错，与龚小波的死亡存在因果关系，被答辩人无因果关系的辩解不能成立。龚小波入所身体检查显示高血压三级，在医学上属于高危患者，被答辩人仅提供看守所干警的证言，无持续性的给药记录、巡视记录，不能证明龚小波在羁押期间得到了合理有效的治疗。而且宣化区看守所对龚小波高血压三级没有给予足够的重视，导致龚小波在突发疾病时，看守所居然无医护人员值守，由于宣化区看守所的医疗资源配备不足，未能对龚小波进行及时抢救，导致其死亡，宣化区看守所存在重大过错。依据《看守所在押人员死亡处理规定》，在押人员死亡的，应封存、查看在押人员死亡前十五日内原始监控录像，但本案最终被封存的监控录像只有当天的，宣化区看守所无法提供事发当天前十五天的监控录像，管理上存在严重漏洞，被答辩人在申诉意见中所称的由于封存无法提供前十五天的辩解与事实不符，不能成立。2.《国家赔偿法》第二十六条第二款规定了被答辩人对因果关系负举证责任，否则将承担不利后果。在答辩人已经提供足够的证据证明被答辩人存在监管过错的前提下，被答辩人未能就自己的监管过错与龚小波的死亡不存在因果关系提供证据予以证明。原审法院依法决定被答辩人承担赔偿责任有明确的法律依据。3.鉴定人当庭发表的意见和《专家出庭意见函》，与《司法鉴定意见书》的结论并不冲突，是相互补充的，而且都经过庭审质证，不存在答辩人所称的程序错误。4.关于赔偿数额，《国家赔偿法》明确规定赔偿标准是以国家上一年度职工平均工资为基数计算，而非考虑地方的赔偿标准，被答辩人关于赔偿数额的异议没有法律依据。 本院赔偿委员会经复查查明的事实与原赔偿决定一致。 本院赔偿委员会认为，《中华人民共和国国家赔偿法》第二十六条第二款的规定，被羁押人在羁押期间死亡或者丧失行为能力的，赔偿义务机关的行为与被羁押人的死亡或者丧失行为能力是否存在因果关系，赔偿义务机关应当提供证据。本案龚小波在被羁押期间死亡，张家口中院赔委会认为张家口市公安局宣化分局对其行为与龚小波死亡之间不存在因果关系的主张负有举证证明责任符合上述法律规定。 张家口市公安局宣化分局提交的证据证明，龚小波入所时患有高血压疾病，北京华夏物证鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》表明，龚小波死亡原因非属机械性损伤；龚小波死亡原因应为呕吐物窒息导致呼吸循环衰竭死亡；龚小波生前存在左海马区急性脑膜脑炎、脑脓肿；双肺急性支气管肺炎；重度脂肪肝；高血压病。该鉴定中心出庭意见并称龚小波所患有的脑膜炎、脑脓肿、高血压等疾病共同作用导致其脑出血并呕吐，呕吐物窒息致死亡。上述证据能够证明龚小波死亡的直接原因属于疾病，张家口中院赔委会认为张家口市公安局不应承担龚小波死亡的全部责任符合本案的实际情况。 在此基础上，张家口中院赔委会认为张家口市公安局宣化分局存在对龚小波监管不到位、未严格落实相关规章制度、医疗保障制度、人员设施不健全，不能有效应对突发事件，存在对龚小波监管、救治不利问题与本案查明的张家口市公安局宣化分局未提供对龚小波给予治疗高血压疾病药物的记录；未提供龚小波死亡前15天内监室监控录像；导致龚小波死亡的疾病非一时形成，一般有10-15天的发展过程，而张家口市公安局宣化分局不能证明其在龚小波死亡前的疾病发生、发展过程中是否及时发现并妥善诊治；事发时驻所医生不在场、干警指挥在押人员抢救不得法等事实和证据予以证明，张家口中院赔委会据此认为张家口市公安局宣化分局提供的证据不能证明其对龚小波的监管行为与龚小波死亡结果之间毫无关联，对龚小波死亡应当承担一定比例的赔偿责任并无不当。张家口中院赔委会据此确定的赔偿项目及赔偿数额符合《中华人民共和国国家赔偿法》及其相关司法解释的规定，本院赔偿委员会予以支持。 综上，张家口中院赔委会（2019）冀07委赔2号国家赔偿决定认定事实和适用法律均无不当，应予维持。本案不符合《中华人民共和国国家赔偿法》及相关司法解释规定的重新审理条件。依照《中华人民共和国国家赔偿法》第三十条、《最高人民法院关于国家赔偿监督程序若干问题的规定》第十三条第（二）项之规定，决定如下： 驳回张家口市公安局宣化分局的申诉。 二〇二〇年六月二十八日