广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0604民初1231号原告：广东众强建设工程有限公司，住所地广东省阳江市*************，统一社会信用代码914***********091P。法定代表人：唐某1。委托诉讼代理人：王红五，广东天骅律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司，住广东省佛山市禅城区******，统一社会信用代码914***********577B。负责人：陈勇。委托诉讼代理人：甘宇，男，系被告员工。原告广东众强建设工程有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日受理后，依法适用简易程序，并分别于2020年3月17日及2020年5月19日两次公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人王红五，被告委托诉讼代理人甘宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出如下诉讼请求：1.被告立即向原告支付姚奇德意外残疾保险金300000元；2.被告立即向原告支付姚奇德意外医疗费用30000元；3.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年8月11日，原告在被告处为三水区西南街道西青大道路面改造及污水管道工程投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，并缴纳了保险费23600元，保险内容为意外身故、残疾给付每人保险金额30万元，意外医疗费用补偿每人保险金额3万元，保险期间自2017年8月12日零时起至2018年2月18日24时止。2018年2月26日，该保单作出批改，保险期间批改为自2017年8月12日零时起至2018年5月18日24时止。2018年4月26日下午，原告的工人姚奇德在采购材料的路途中发生交通意外事故，头部受伤，送往三水区人民医院。虽经积极抢救治疗，姚奇德仍因颅脑损伤致成植物人状态，并被鉴定为一级伤残。2018年10月19日，原告与姚奇德的法定代理人姚宏洪、姚宏增、姚丽云签订《补偿协议书》，同意除原告已支付的前期医疗费24万元，原告需另行支付40万元，终止原告与姚奇德的劳务关系。同时，姚奇德的法定代理人将本案工程意外险的理赔权及保险金收取权转让给原告。在原告施工人员姚奇德意外事故发生后，原告立即向被告报案出险，在处理完施工人员姚奇德交通事故赔偿有关事项并履行相关法律手续后，向被告提出保险赔偿申请，并按照被告的要求提供了涉案保险理赔的一系列资料，原、被告对保险事故发生没有异议。但是，2019年9月26日，被告向原告发出拒赔通知，理由是根据团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）年版条款，姚奇德出险地址不在保险合同载明的工程项目施工区域内，且不在工地的管理或施工作业过程中，所以被告核定本案不属于保险责任范围。原告认为，在原告投保时被告并未将保险条款提供给原告，原告并不知道保险条款内容，并且在原告投保缴纳完保险费之后，被告也没有将保险条款提供给原告，也没有向原告告知和说明保险条款的内容。被告拒赔所依据的团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）年版条款，原告并不知情。投保过程中被告没有把团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）年版条款附在投保单或者保险单后并向原告说明该条款的内容，因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条等规定，该条款不应当对原告发生效力，被告应当按照建筑施工人员团体意外伤害保险理赔。为此，原告无奈之下只能诉至贵院，请判如所请。被告答辩称：一、案涉保险合同内容。投保人广东众强建设工程有限公司在我司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保障内容按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》和《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额30万元和意外医疗费补偿每人保险金额3万元；工程名称：三水区西南街道西青大道路面改造及污水管道工程、工程地址：佛山市三水区****；被保险人为工程名称项下的施工人员、不记名投保；保险费按照建筑工程总造价乘以保险费率计收。二、姚奇德与原告不是劳动关系，不属于保险责任列明的被保险人范围。根据保险合同条款，涉案保险合同被保险人为承保工程名称项下的施工人员，具体为保险条款1.2：“被保险人--年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”。原告诉状中以及其与姚奇德的亲属签署的赔偿协议中，明确说明双方的关系是劳务关系。并非是与施工企业建立劳动关系的人员，且未通过任何途径通知被告，并在保单中列明，故姚奇德不符合条款中约定的建立劳动关系的人员范围。据此，现有证据均证明原告与姚奇德系劳务关系，不符合被保险人范围。三、事故发生区域不符合保险责任的约定。根据适用的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》2.1：“保险责任--在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和工作过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人按照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额”。涉案保险合同为不记名投保，是否为被保险人的范围，是以保险合同约定的特定区域作为框定范围。一旦超过了施工区域，就无任何控制途径，施工人员流动性极大，无法判定保险责任范围，故双方通过条款的约定明确了被保险人的范围，否则一张保单既无人数限制，也无人员范围的限制，将可能被无限扩大保险责任范围以及保障的人员。即被保险人在载明的工程项目施工区域从事管理和作业过程中、施工方指定的集中生活区域内、施工现场到集中生活区域往返途中，以此区分是否为被保险人。伤者姚奇德是在佛山市三水区********与健力宝交叉路口发生事故，事故发生地点与涉案工程地址有四公里的距离，不在涉案工程项目范围内，也不是原告指定的集中生活区域和两者的必经路段。因此，姚奇德发生交通意外的区域并非涉案保险合同保障区域范围，不属于涉案保险合同保险责任，我司依法依约不需承担保险责任。四、关于保险合同条款是否生效问题。原告认为涉案保险合同条款不产生效力，从原告的诉状中显示原告对于双方的保险责任范围、被保险人的范围如何认定，以及姚奇德发生事故不在载明的工程项目施工区中是明确的，并且未提出任何的质疑意见。原告在诉状中仅对条款未尽告知义务有异议，故我司针对该点陈述：（一）根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同应当包括下列事项：…（四）保险责任和责任免除；…。”。据此，需要明确的是保险责任和责任免除是保险合同的两项事项，保险责任并非责任免除，对于保险责任并不需要像“保险法”等相关法律规定要求尽到法定的提示和说明义务。保险责任作为保险险种区分的基础内容、作为保险合同保险范围核定的重要内容，在保险合同成立生效时，就已生效，对合同当事人产生约束力。（二）根据原告所提供的建筑施工人员团体意外伤害保险保险单上方明确有记载“鉴于投保人已仔细阅读本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等）愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保建筑施工人员团体意外伤害保险，并按照本保险合同约定支付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”。同时在保单“保障内容”中也有明确适用《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》和《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》。因此，作为保险合同重要内容之一的保险责任，其是了解险种保障内容的基础，原告诉称对“条款”不知情，不清楚涉案保险合同保险责任范围，明显与现有证据和常理不符。（三）原告已在“医疗机构清单”、“投保单”、“投保声明书”、“保险条款”、“人身保险伤残评定标准”等投保资料上盖章确认，因此，我司已就涉案保险合同的相关内容告知，原告对于涉案保险合同的保险责任应当知晓。（四）涉案保险合同原定保险期间为2017年8月12日至2018年2月18日，后原告根据涉案保险合同约定得以申请延长保险期间，经过批改保单后的保险期间为2017年8月12日至2018年5月18日，在涉案保险合同原保险期间履行过程中以及批改保单后，原告均未就不清楚保险条款、或者说不清楚保险合同保障的范围、不清楚保险责任、不清楚该类保险要保障的“东西”等提出过异议。现诉称“不知情”、“不知晓”等，没有依据。综上，涉案保险合同保险条款对合同双方产生约束力，特别是作为保险险种区分基础的保险责任条款对合同双方产生效力。五、对姚奇德是否在工地工作没有客观证据证明。原告仅提供了“项目部人员派工单”和“人员工资领款表”证明姚奇德工作及事故发生日2018年4月26日的外出情况。但该证据为原告单方出具，证明力有限，不能单独成为认定姚奇德在原告所在的工地工作；并且，该两项证据存在明显矛盾和不合常理之处，如一个月工作31天、只有一个月的领取工资记录、明确记录派工外出用工地点为交通事故发生地点的广海大道等等；再有，原告为较大型建筑公司、所承包的项目为大型路面改造及污水管道工程，因此，就施工工具、设备、工程材料等应较为完备，在施工过程中单独外派一个员工骑二轮电动自行车外出采购铁线、扳手等物品与所涉工程和原告属性存在不合理之处。六、建筑施工人员团体意外伤害险的费率以及保障范围基础。（一）涉案保险是依据工程项目造价与费率计收保险费的，基于这点，涉案工程项目的范围、施工难度等与保险费是相互对应的，基于建筑施工人员团体意外伤害保险类型是专门保障建筑施工人员在建筑施工过程的所发生的意外事故损伤的，将该类险种的保障范围拓宽到建筑施工人员在施工区域和相应的集中生活区域进行的活动所发生的意外伤害，符合该类险种保障的目的和保险的保障功能。因此，涉案保险合同的保险费与所保障的工程项目范围及相关集中生活区域是相一致的。（二）涉案保险为建筑施工人员意外类险种，其所要保障的当然是建筑施工人员在建筑施工区域及相关生活区域所发生的意外风险，是针对建筑施全体工人员所可能面临的风险，如临时外出该事项不具有指向全体施工人员的群体性，不具备团体保障的风险基础，不应扩大保险合同保障的范围。七、在坚持上述观点的前提下，对原告的主张意见如下：（一）对医疗费用3万元不应当赔付。根据《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，意外医疗费保险责任为“在保险期间内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害…。”，据此，如上文所述，姚奇德发生的意外交通事故不属于涉案主险（建筑工人团体意外险）保险合同保险责任范围，对项诉求，我司不需承担保险赔偿责任。(二)关于诉讼主体适格问题。我司承保的为意外类保险，原告并非意外险的受害人，故请法院依法审核原告是否有权诉求我司承担意外险保险赔偿责任。原、被告在诉讼期间向本院提交了证据，本院组织双方当事人进行了举证和质证，对于双方无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证，对于当事人的异议的证据，本院分析如下：被告对原告提供的证据出险通知书、出险财产损失清单、告知函、现场勘查记录表有异议，因该组证据中其中有部分证据注明由被保险人填写后交保险公司，再结合本案的其他证据，本院对该部分证据的真实性予以确认。被告对原告提供的收据有异议，该收据与协议书内容能相互印证，因此，本院对该证据的真实性予以确认。被告对原告提供的中国建设银行个人活期账户交易明细的真实性无法确认，关联性不予认可，该证据能够证明原告方负责人向姚奇德支付工资款的事实，被告未能提供反驳的证据，因此，本院对该证据的真实性予以确认。被告收原告提供的收据，佛山市三水区****华得利五金机电经营部工商登记信息、西青大道至华得利经营部的百度地图有异议，结合本案的其他证据以及案情，该组证据能够证明本案的相关事实，因此，本院对该组证据的真实性予以确认。综合本院采信的证据及当事人的陈述，本院确认如下事实：2017年8月11日，原告在被告处为三水区西南街道西青大道路面改造及污水管道工程投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险单单号为PECJ201************610，并缴纳了保险费23600元，保险内容为意外身故、残疾给付每人保险金额30万元，意外医疗费用补偿每人保险金额3万元，保险期间自2017年8月12日零时起至2018年2月18日24时止。2018年2月26日，该保单作出批改，保险期间批改为自2017年8月12日零时起至2018年5月18日24时止。保险单中的特别约定约定工程名称为三水区西南街道西青大道路面改造及污水管道工程，工程地址为佛山市三水区****，本保单被保险人为本保单工程名称项下的施工人员。中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款总则1.2被保险人年龄在16周岁（释义见8.1）至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。2.1保险责任在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。2.1.1身故保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。2018年4月26日下午，原告的工人姚奇德驾驶无号牌两轮电动自行车沿佛山市三水区****从四会往州方向行驶，14时41分行至佛山市三水区********与健力宝路交叉路口，将车驶过最左边的左转弯机动车道，遇到其方向的左转弯箭头灯和直行箭头灯均亮红灯，姚奇德驾车闯红灯驶入路口左转弯，恰遇董国栋驾驶粤Y*****号小型普通客车沿健力宝路从环城路往广三高速方向行驶，遇到其方向的直行箭头灯亮绿灯，董国栋驾车沿直行车道驶入路口直行，两车在路口内发生碰撞，造成姚奇德受伤，两车损坏的交通事故。姚奇德被送往三水区人民医院治疗。事故发生后，佛山市公安局三水分局交通警察大队作出第440**********068号《道路交通事故认定书》认定，姚奇德承担此事故的主要责任，董国栋承担此事故的次要责任。2018年10月19日，原告（甲方）与三水区西南街道西青大道路面改造及污水管理工程项目部（乙方）（代理人肖耿忠）、姚奇德（丙方）的法定代理人姚宏洪、姚宏增、姚丽云签订一份《补偿协议书》，内容为：鉴于丙方于2018年4月26日因交通事故受伤，经积极治疗后仍处于植物人状态原因，现经甲乙双方与丙方的法定代理人友好协商调解，在平等自愿协商的基础上一致同意终止甲乙双方与丙方的劳务关系，并签订如下协议，供三方共同遵守执行。一、甲乙双方与丙方的法定代理人一致确认甲乙双方已经为丙方垫付了医疗费用共24万元；二、丙方法定代理人同意甲乙双方除前期医疗费（24万元）外另行支付人民币400000元，该金额作为丙方向甲乙双方主张的含所有应得款项的最终结清款，同时甲乙双方与丙方的劳务关系终止，三方不再存在任何权利义务关系，丙方及其法定代理人不得向任何劳动行政部门或仲裁机构、人民法院投诉、申请仲裁或者起诉。2018年10月23日，肖耿忠通过中国民生银行向姚奇德的中国邮政储蓄银行账号上支付了400000元。2019年4月29日，委托人姚宏洪委托广东正华法医临床司法鉴定所对姚奇德伤残程度及后续治疗费用、护理依赖程度进行评定，该司法鉴定所经鉴定，于2019年5月8日出具《司法鉴定意见书》，1.被鉴定人姚奇德因颅脑损伤致植物生存状态，评定为一级伤残；2.其后续治疗等费用的评定详见本报告五、分析说明（二）（注：住院期间的医疗费建议按实际发生费用计算；出院后的医疗费，二年内不低于人民币3000元/月；材料费约需人民币500元/月；颅骨修补费用评定为人民币40000元）；3.姚奇德需要完全护理依赖。2019年9月26日，被告向原告出具《关于姚奇德案件拒赔/拒付通知书》，主要内容为：出险人姚奇德于2019年4月29日14点41分行至三水广海大道与健力宝路交叉路口，和一辆客车发生交通事故，伤者送三水人民医院ICU抢救。根据保单约定，本工程地址佛山市三水区****。根据团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）条款保险责任，在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，……遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。综上情况，由于该保单为不记名投保，保单的被保险人是特定区域的人员，也即为保单约定区域内从事工程项目施工管理和作业的人员才属于保险保障范围，作者姚奇德在三水广海大道与健力宝路交叉路口发生交通事故，出险地址不在保险合同载明的工程项目施工区域（佛山市三水区****）内，且不在工地的管理或施工作业过程中，根据保险合同约定及法律规定，我司核定本案不属于保险责任范围，敬请谅解。另查明一，姚奇德于2018年4月15日在原告处领取了2018年3月份的工资1850元，其本人于人员工资领款表中签名确认，该表上显示其职务为采购员。发生事故时是为原告采购施工工具。另查明二，2019年6月4日，汕头市潮阳区公安局城南派出所出具一份证明，证明姚巧莹，女，1991年9月12日出生原户口在广东省汕头市潮阳区城南街道凤南潮海路一区********，现因失踪，2015年6月24日注销户口。另查明三，汕头市潮阳区城南街道凤南社区*民委员会于2019年9月25日出具一份《亲属关系证明》，证明姚奇德的亲属关系为父亲姚哆，已故多年；母亲郑搭食，身份证号码440************94X；配偶吴苏兰，已故多年；长子姚宏洪；次子姚宏增；女儿姚丽云；除以上列外，别无其他真系亲属。特此证明。另查明四，姚宏洪、姚宏增、姚丽云于2019年7月26日签订一份《授权投保人收款委托书》，一致同意将保险理赔款转入广东众强建设工程有限公司账户内，开户行为广东阳东农村商业银行股份有限公司，账号为800***********845。另查明五，根据百度地图的显示，从案涉工程项目地点驾车沿西青大道到广海大道西与健力宝路交叉路口约十分钟的路程。另查明六，原告向被告出具《投保声明书》主要内容为：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保建筑施工人员团体意外伤害保险（投保单流水号：PECJ201************610),贵公司销售人员已将被保险人必须知晓并表示同意的保险事宜相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明。……。该声明书上未填写日期，但加盖了原告的公章。本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。原告与被告订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。本案的争议焦点为1.原告是否是本案纠纷的适格主体？2.原告与姚奇德是否存在劳动合同关系，是否属于案涉保险合同的被保险人？3.事故是否发生在保险合同约定的区域范围？4.案涉保险责任范围条款是否已经生效？5.原告的诉讼请求应否得到支持？关于原告的主体问题。原告与被告存在意外伤害保险合同关系，原告为其在三水区西南街道西青大道的路面改造及污水管道工程投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。而姚奇德是原告在该工程项目工作的工作人员之一，因此，原告有权根据原、被告双方的保险合同关系向被告主张权利，原告是本案的适格主体，被告的抗辩不成立，本院不予支持。关于姚奇德是否是案涉保险的被保险人的问题。根据案涉保险合同的约定，虽然保险条款约定被保险人为与施工企业建立劳动关系的人员，但在保险单的特别约定中，则只约定为本保单工程名称项下的施工人员，而案涉工程名称项下的施工人员显然既包括与施工企业建立劳动关系的，也包括未与施工企业建立劳动关系的，临时的施工人员，因此，在此情况下，应视为双方约定案涉的被保险人只要是保险单约定工程名称项下的施工人员即可，无论其是否与施工企业建立劳动关系，所以，姚奇德作为原告雇请的员工，也应属案涉保险合同的被保险人，所以，被告的抗辩不成立，本院不予支持。关于事故是否发生在保险合同约定的区域范围问题。根据保险合同约定，案涉工程的地址为佛山市三水区****。但姚奇德发生交通事故时是在工作期间，正在为原告公司采购施工工具，而事故发生地离工程地点驾车只有约十分钟的路程，属于合理区间范围内，且保险合同约定被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害均属保险范围，既然施工人员在施工现场到集中生活区域往返途中属保险范围，那么，姚奇德在工作期间为雇主购买施工工具时往返途中发生的意外伤害也应属此列，因此，事故发生地点应属被保险区域范围，被告的抗辩不成立，本院不予支持。关于案涉保险责任范围条款是否已经生效的问题。案涉保险合同是原、被告双方在平等自愿基础上订立的，未违反法律的强制性规定，而保险条款是保险合同的重要组成部分，原告在签订保险合同时已在投保单以及《投保声明书》上加盖了公章，且已交纳了保费，应视为原告已收到保险条款且被告已对保险条款已履行了提示以及明确说明的义务，虽然《投保声明书》上未填写日期，但记载有与案涉保险一致的投保单流水号，因此，原告与被告的所签订的包括保险责任范围条款在内的案涉保险合同已发生法律效力。关于原告的诉讼请求应否得到支持的问题。如前所述，案涉保险合同合法有效，原告雇员姚奇德发生意外伤害后，根据原、被告双方合同约定，原告享有案涉保险合同约定的保险利益，有权向被告主张权利，姚奇德因意外事故导致其处于植物人状态，被评定为一级伤残，且姚奇德的亲属已授权委托原告收取保险理赔款，因此，被告应在保险责任范围内向原告赔偿医疗费用保险金以及意外残疾保险金，原告的诉讼请求合法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一、二款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告广东众强建设工程有限公司支付意外残疾保险金300000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告广东众强建设工程有限公司支付意外医疗费用保险金30000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按中国人民银行规定的同期贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序，受理费减半收取3125元，由被告中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  伍尚斌二〇二〇年六月十日书记员  潘佩欣