重庆市北碚区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0109民初4309号原告：汪凌，男，汉族，1972年12月4日出生，住四川省仁寿县宝马乡决心村，公民身份号码5111211972********。原告：卜利英，女，汉族，1975年11月1日出生，住四川省仁寿县满井镇白甲村**，公民身份号码5111211975********。二原告共同委托诉讼代理人：苟娟，四川和普律师事务所律师。被告：重庆市第九人民医院，住所地重庆市北碚区嘉陵村**，统一社会信用代码12500109450388583N。法定代表人：阳光，该院院长。委托诉讼代理人：郑渊，重庆开锦律师事务所律师。原告汪凌、原告卜利英与被告重庆市第九人民医院（以下简称九院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告汪凌、原告卜利英及其共同委托诉讼代理人苟娟，被告九院的委托诉讼代理人郑渊等到庭参加诉讼，本案现已审理完毕。原告汪凌、卜利英向本院提出诉讼请求称1、判令被告九院赔偿损失共计611005元，同时请求本案所有医疗费由被告负担，精神损害抚慰金不划分责任比例；2、本案诉讼费、鉴定费由被告负担。事实及理由：汪呈宇系四川航天职业技术学校大三学生，在北碚区新东方电子有限公司实习，因消化道出血，于2016年11月26日到被告医院住院医治，在经历几次手术后，汪呈宇于2016年12月31日死亡，死亡诊断为全身多器官功能衰竭。被告违反医疗规范，导致胃切除手术失败，最终导致了汪呈宇的死亡，被告的行为已经构成侵权。两原告作为汪呈宇的近亲属，为维护合法权益，特诉至法院，要求依法判决。被告九院辩称，患者2016年11月26日入院诊断12指肠溃疡伴出血，失血性休克等。11月28日进行手术治疗，术后患者出现高热。12月2日手术探查发现患者小肠扭转，后经多次抢救治疗患者于12月31日凌晨死亡。经鉴定，患者为全身多器官功能衰竭死亡。根据鉴定意见被告过错系同等原因，原告主张60%划分责任过高。原告的各项赔偿项目依法计算赔偿，同意按照同等责任由双方各自承担50%。原告诉讼请求中汪凌误工费不属于医疗损害责任纠纷赔偿项目，精神抚慰金在本案中没有依据，其他项目在质证中发布意见。经审理查明，汪凌、卜利英系死者汪呈宇的父母，汪呈宇未婚、未生育子女。2016年11月26日，汪呈宇因病入住九院治疗，2016年12月31日住院期间抢救无效死亡。本案在审理过程中，经原告方申请，本院委托重庆西南司法鉴定所进行鉴定，本院委托鉴定事项：就重庆市第九人民医院（以下简称医方）在对汪呈宇（以下简称患方）的诊疗行为是否存在医疗过错，是否与患方死亡之间存在因果关系以及参与度进行鉴定。2019年10月15日，重庆市西南司法鉴定所出具西南司法鉴定所（2019）临鉴字第69号法医临床司法鉴定意见书，经原告方申请，本院通知重庆西南司法鉴定所派员到庭接受质询。法医临床司法鉴定意见书载明：二、检案摘要（一）案情摘要，据委托书及双方陈述材料记载：被鉴定人汪呈宇2016年11月26日因消化道出血入重庆市第九人民医院，入院诊断“十二指肠球部溃疡出血”，经胃镜下止血困难，于2016年11月28日转普外科行“剖腹探查、胃大部切除、胃空肠毕2式吻合、腹腔引流术”。12月1日术后第三天患者开始发热，12月2日晚急诊行“剖腹探查、肠切除、胃肠吻合、肠肠吻合、腹腔引流术”，术中见“小肠长段吻合口后疝，导致小肠系膜根部360°扭转致小肠大部分缺血坏死”。12月20日患者出现肠系膜上动脉破裂出血，经两次手术修补血管。12月28日再次出现腹腔内出血，12月31日抢救无效宣布死亡。后经重庆法医验伤所行尸体揭破，明确死亡原因为“十二指肠球部溃疡出血行剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合术后，小肠内疝、肠扭转、坏死切除、腹腔止血术后合并弥漫性腹膜炎，出血坏死性小肠炎等导致全身多器官功能衰竭死亡”。现由重庆市北碚区人民法院委托要求对重庆市第九人民医院在对汪呈宇的诊疗行为过程中是否存在过错，是否与被鉴定人汪呈宇死亡之间存在因果关系及参与度进行司法鉴定。三、分析说明，本鉴定严格按照中华人民共和国司法部令字第132号令《司法鉴定程序通则》及重庆市司法鉴定协会“渝鉴协（2019）4号”《重庆市医疗损害司法鉴定指引》等法规进行，于2019年6月27日就本案组织了鉴定陈述及讨论会。陈述会上鉴定人及参鉴专家仔细听取了医患双方的陈述，并对医患双方进行了详细询问。我所鉴定人及参鉴专家对现有送鉴材料进行全面审阅、讨论、分析后，一致意见如下：（一）医疗行为分析。根据送鉴病历资料，被鉴定人汪呈宇因消化道出血于2016年11月26日入重庆市第九人民医院，11月27日胃镜诊断“十二指肠球部溃疡出血”明确，予以“去肾上腺素加生理盐水喷洒止血”处理后于11月28日再次间断呕血，当日急诊胃镜下钛夹夹闭止血失败，遂转普外科急诊行“剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合，腹腔引流术”。术前予以相关风险书面告知并征得患者家属（父亲汪凌）签字同意，手术方式选择恰当，术中操作符合规范。2016年11月30日晚患者出现窦性心动过速，12月2日凌晨发热，予以对症处理效果不佳。同时12月1日及12月2日两次床旁超声探及“腹盆腔积液”，结合症状体征，考虑“腹腔感染，胃空腔吻合口瘘，十二指肠残端瘘不除外”，当晚急诊行“剖腹探查、肠切除、胃肠吻合、肠肠吻合、腹腔引流术”，术中见“胃肠吻合口距屈氏韧带约5cm，在输入襻与后腹膜间有较多小肠肠管疝，小肠系膜根部360°全扭转，小肠系膜增厚、水肿，较多淋巴结肿大，可见系膜内血管广泛血栓形成，小肠肠段坏死，从屈氏韧带至回肠距回盲瓣1m处均有不同程度肠管变紫色、坏死，距回盲瓣180cm处开始远段小肠有小肠蠕动，近端2m肠管肠壁松弛扩张，无蠕动”。术中与患者家属沟通病情，征得签字同意后，予以坏死小肠切除、吻合，切除屈氏韧带至180cm处小肠。术后患者出现肠瘘，予以禁食、胃肠减压、补液扩容、抗感染、抑酸及生理盐水腹腔冲洗等处理，病情仍为重，后因在清理腹部创面过程中出血，且VSD负压吸引反复漏气漏液，遂于2016年12月18日行“腹腔探查、肠瘘修补，腹腔清洗引流术”，术中见“深部肠-肠吻合口前壁2/3圈裂开形成肠瘘，部分粘膜外翻，吻合口内可见胃管，胃管约3cm在十二指肠内，瘘口周围有胆汁样肠液聚集，聚集区域可见较多坏死组织，周围组织腐蚀较严重，可见有搏动的大血管裸露于脓腔周围”，予以间断缝合肠道瘘口，放置引流管后关腹。12月20日凌晨3时，患者手术引流管溢出鲜血，并逐步加重，12月20日14:50突发心率增快、呼吸困难、意识不清，经抢救后于15:30急诊行“血管修补术、胃-小肠吻合口修补术”，术中见“出血点为为肠系膜上动脉分支，左侧胃-小肠吻合口裂开约2cm”。术后转ICU继续抢救，病情仍危重，吻合口下血浆引流量较多，12月24日转回普外科，继续保守治疗，12月28日病情持续加重，12月30日抢救3次成功，12月31日7:53再次出现心率下降、无自主呼吸，抢救无效，于8:56宣布临床死亡。患者在“胃大部切除术+毕罗2式吻合术”后继发了肠内疝、肠系膜扭转以及肠瘘等情况，在随后的1月内进行了相关医疗干预，基本符合规范，但存在如下的一些问题：1.本例患者在2016年11月28日第一次“剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合、腹腔引流术”后出现休克症状，虽予以扩容及大量补液，但改善不明显，11月30日夜间逐步出现尿少，脉速（120-160）、发热，液体出入量失衡（负荷正），12月2日0:00患者诉全身疼痛，00:30予以“吗啡”肌注处置，而病程记录中未查见对患者腹部查体及疼痛性质的评估，在患者休克未完全纠正的情况下，存在用药禁忌，属过错。2.本例患者12月1日及12月2日两次床旁彩超提示多桨膜腔积液，未行腹部CT，超声对于腹部空腔脏器的诊察准确度有限，不排除延误患者“肠内疝”发现的可能。医方在鉴定陈述会上辩称患者因病情危重不宜外出，但参鉴专家审阅病历，认为本例虽因病情危重、外出检查存在病变风险，但并不存在限制CT检查的客观因素，同时本例也可以通过床旁X光拍摄的方式予以替代。而现有送鉴材料中无书面记录表明，医方就外出行CT检查的风险曾与患方进行过沟通，不排除医方的放弃放射性检查的医疗决策对本例“肠内疝”的漏诊存在不利影响，未尽谨慎注意义务。3.2016年12月18日行“腹腔探查，肠瘘修补，腹腔清洗引流术”，手术记录记载“瘘口周围有胆汁样肠液聚集，聚集区域可见较多坏死组织，周围组织腐蚀较严重，可见有搏动的大血管裸露于脓腔周围”，12月20日患者又因“肠系膜上动脉破裂出血”再次行手术。审查《特殊患者沟通记录单》，发现12月18日第三次术后到12月20日第四次手术之间，未查见有关病情、预后或风险的书面沟通记录，不排除医方未履行告知义务，可能影响患方后续的医疗决策。（二）损害后果及因果关系分析。本例患者死亡后，经尸体解剖，明确死亡原因“十二指肠球部溃疡出血行剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合术后，小肠内疝、肠扭转、坏死切除，腹腔止血术后合并弥漫性腹膜炎，出血坏死性小肠炎等导致全身多器官功能衰竭死亡”，与患者在医方经理的数次手术存在相关性。围绕这一损害后果，结合前述对医方行为的评价，具体分析如下：本例“小肠内疝、肠扭转”属肠梗阻的一种特殊类型，属闭襻性肠梗阻叠加绞窄性肠梗阻，因影响肠壁血运，通常会造成肠坏死、穿孔等严重后果，病情凶险、预后较差，未经手术处理，死亡率较高（10%-30%）。另一方面，“小肠内疝、肠扭转”在胃大部切除术后并发的术后梗阻类型中较少见，故本例“小肠内疝、肠扭转”属疑难危重情况，诊疗处置要求水平较高。结合本例肠扭转术中所见“小肠系膜根部360°全扭转，可见系膜内血管广泛血栓形成，小肠肠端坏死，从屈氏韧带至回肠距回盲瓣1m处均有不同程度肠管变紫色、坏死，距回盲瓣180cm处开始远段小肠有小肠蠕动，近端2m肠管肠壁松弛扩张，无蠕动”情况，提示本例小肠坏死范围广，手术后保留的小肠肠管因血液循环障碍、肠壁水肿，活性欠佳，本身愈合能力差，术后易发生肠瘘、腹腔感染等并发症，同时在肠绞窄解除后循环恢复，肠腔内毒素会大量被吸收入血液循环，出现全身性中毒症状，继发多器官功能障碍。故本例患者肠扭转术后后继发肠瘘、腹腔出血、弥漫性腹膜炎等导致全身多器官功能衰竭死亡具有较高的疾病参与因素。肠扭转发病急骤、发展迅速，典型表现为突然发作的剧烈腹部绞痛，多在脐周，常为持续性疼痛阵发性加剧，且无间隙期，早期即可出现休克，由于肠系膜收到牵拉，疼痛可放射至腰背部。呕吐频繁，腹胀以某一部位特别明显。辅助检查主要是通过放射检查来证实是否存在绞窄性肠梗阻的影像学征象。由于肠扭转只能通过手术治疗，故手术时机选择对于肠扭转的预后很重要。结合本病例记载，本例患者“十二指肠球部溃疡出血行剖腹探查、胃大部切除、胃空肠毕Ⅱ式吻合术”后即出现休克症状，乙方考虑逾期自身严重贫血、急性失血致一般情况差相关，符合常见病、多发病优先的诊疗原则；且第一次术后进行了胃肠减压，干扰了呕吐症状的观察，即本例存在诸多的干扰因素，“肠扭转”鉴别诊断相对困难。然而，本例患者虽腹痛症状不典型，经专家讨论后，认为不排除吗啡使用掩盖了腹痛，存在不当的医源性干扰。同时医方仅考虑排查十二指肠残端瘘和吻合口瘘，未采取恰当的辅助检查予以甄别，诊疗思维过于局限。这些医疗处置过错均与本例“肠扭转”的诊疗、“肠扭转”术后并发的系列情况以及患者死亡存在因果关系，根据现有病历记录，无法准确判定本例“肠扭转”发生的具体时间，即无法辨析医方过错与患者自身因素在“肠扭转”及时诊疗中参与度大小，结合“渝鉴协（2019）4号”《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条第（三）款“同等原因，指诊疗行为存在过错，患者损害后果由诊疗行为与患者自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素作用的大小”以及最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因”之规定，以认定重庆市第九人民医院的医疗过错与被鉴定人汪呈宇“肠扭转”的诊疗、“肠扭转”术后并发的系列情况以及死亡之损害后果之间存在因果关系、系同等原因为宜。另，前述第3点中关于“腹腔探查、肠瘘修补、腹腔清洗引流”术后欠缺病情、预后或风险的书面沟通记录之过错，与涉案损害后果无关。四、鉴定意见。重庆市第九人民医院的医疗过错与被鉴定人汪呈宇“肠扭转”的治疗、“肠扭转”术后并发的系列情况以及死亡损害后果之间存在因果关系，系同等原因为宜。还查明，从2016年11月26日到2016年12月3日期间，汪呈宇支付九院门诊费用（含用血补偿金）4580元、急诊医疗费501.27元；从2016年11月26日至2016年12月2日期间，汪呈宇向九院预付费用47500元。原告在庭审中陈述，按九院主治医师要求购买1800元人血白蛋白，被告九院在庭审中陈述，医疗费真实性无异议，但是急诊医疗费、用血补偿金以及预交47500元发生时间均为患者入院前到12月2日之间均系治疗自身疾病胃溃疡大出血产生的医疗费，不属于本案医疗过错赔偿范围，关于人血白蛋白没有票据，对于特殊情况需要院外开药需要相关医嘱注明，患者共产生医疗费268134.14元，扣除预交的47500元后欠费220634.14元，应从赔偿款中抵扣。以上事实，有书证、鉴定结论、当事人陈述等为证，足以认定。本院认为，患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，重庆西南司法鉴定所具备相应资格，鉴定程序合法，未出现须重新鉴定的法定情形，该所的鉴定意见，本院予以采纳，作为划分本案民事责任的依据。鉴定意见载明，重庆市第九人民医院的医疗过错与被鉴定人汪呈宇“肠扭转”的诊疗、“肠扭转”术后并发的系列情况以及死亡之损害后果之间存在因果关系，系同等原因为宜。故九院对本案损失的50%部分承担民事责任。本案其余50%部分的损失由原告方自行承担。关于本案的损失，本院认定如下：1、医疗费5081.27元，本案认定理由如下：鉴定意见载明“根据送鉴病历资料，被鉴定人汪呈宇因‘消化道出血’于2016年11月26日入重庆市第九人民医院，11月27日胃镜诊断‘十二指球部溃疡出血’明确，予以‘去肾上腺素加生理盐水喷洒止血’处理后于11月28日再次间断呕血，当日急诊胃镜下钛夹夹闭止血失败，遂转普外科急诊行‘剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合，腹腔引流术’。术前予以相关风险书面告知并征得患者家属（父亲汪凌）签字同意，手术方式选择恰当，术中操作符合规范。”故被告九院认为，截止于2016年12月2日，原告方发生的医疗费即预交的47500元，应由原告方自行承担，对此本院予以支持。鉴定意见同时载明：患者在“胃大部切除术+毕罗2式吻合术”后继发了肠内疝、肠系膜扭转以及肠瘘等情况，在随后的1月内进行了相关医疗干预，基本符合规范，但存在如下的一些问题：1.本例患者在2016年11月28日第一次“剖腹探查、胃大部切除、胃空腔毕Ⅱ式吻合、腹腔引流术”后出现休克症状，虽予以扩容及大量补液，但改善不明显，11月30日夜间逐步出现尿少，脉速（120-160）、发热，液体出入量失衡（负荷正），12月2日0:00患者诉全身疼痛，00:30予以“吗啡”肌注处置，而病程记录中未查见对患者腹部查体及疼痛性质的评估，在患者休克未完全纠正的情况下，存在用药禁忌，属过错。2.本例患者12月1日及12月2日两次床旁彩超提示多桨膜腔积液，未行腹部CT，超声对于腹部空腔腔器的诊察准确度有限，不排除延误患者“肠内疝”发现的可能。医方在鉴定陈述会上辩称患者因病情危重不宜外出，但参鉴专家审阅病历，认为本例虽因病情危重、外出检查存在病变风险，但并不存在限制CT检查的客观因素，同时本例也可以通过床旁X光拍摄的方式予以替代。而现有送鉴材料中无书面记录表明，医方就外出行CT检查的风险曾与患方进行过沟通，不排除医方的放弃放射性检查的医疗决策对本例“肠内疝”的漏诊存在不利影响，未尽谨慎注意义务。3.2016年12月18日行“腹腔探查，肠瘘修补，腹腔清洗引流术”，手术记录记载“瘘口周围有胆汁样肠液聚集，聚集区域可见较多坏死组织，周围组织腐蚀较严重，可见有搏动的大血管裸露于脓腔周围”，12月20日患者又因“肠系膜上动脉破裂出血”再次行手术。审查《特殊患者沟通记录单》，发现12月18日第三次术后到12月20日第四次守住之间，未查见有关病情、预后或风险的书面沟通记录，不排除医方未履行告知义务，可能影响患方后续的医疗决策。即九院在2016年12月2日之后的诊疗过程中存在用药禁忌，未恰当采取放射性检查，沟通记录不足可能影响患方后续的医疗决策等相关情形。故九院要求将欠费220634.14元从赔偿款中抵扣的答辩意见，本院不予采纳，该部分医疗费，由被告九院自行承担。2、住院伙食补助费，汪呈宇于2016年11月26日因自身疾病入住九院，九院是在2016年12月2日对汪呈宇予以吗啡肌注处置、2016年12月1日和2016年12月2日未对汪呈宇进行放射性检查等出现一系列诊疗过错行为，故2016年12月1日及以前的护理费为汪呈宇因治疗自身疾病产生的，2016年12月2日至汪呈宇死亡之日（2016年12月31日）共计30天为九院医疗过错导致，本院综合考虑汪呈宇的住院天数等因素，确定住院伙食补助费为30天×60元/天=1800元。3、营养费，无相关证据显示汪呈宇需产生该笔费用，故对原告的该项诉请，本院不予支持。4、护理费，护理时间计算分析同计算住院伙食补助费的时间一致，汪呈宇在治疗期间于2016年12月20日至同年12月24日共计4天在重症监护室接受治疗，该4天护理费应予扣除，护理费应计算26天，故护理费计算为26天×120元/天=3120元5、汪呈宇的误工费，汪呈宇因自身疾病住院治疗，九院的诊疗过错拖延了汪呈宇的住院时间，拖延的时长同本判决关于汪呈宇住院伙食补助费的时间分析即31天，汪呈宇生前系在工厂实习的在校大学生，其误工费标准，本院酌定为100元/天，故误工费可计算为30天×100元/天=3000元。6、丧葬费，原告方主张40882元符合法律规定，本院予以确认。7、原告的误工费，两原告作为死者汪呈宇的近亲属，主张相应误工费，因相应费用均以护理费、处理丧葬事宜误工费等项目得以主张，故该笔费用系重复主张，本院不予支持。8、死亡赔偿金，汪呈宇虽为农村户籍，但其系在读大学生，长期居住在城镇，故其赔偿金标准可参照城镇标准计算，死亡赔偿金计算为37939元/年×20年=758780元。9、精神损害抚慰金，本院综合考虑九院在诊疗过程中的过错程度，以及汪呈宇死亡，其父母所遭受的精神痛苦，本院单独确定精神损害抚慰金为60000元。10、处理丧葬事宜产生的误工费、住宿费、交通费，原告作为死者汪呈宇的近亲属，处理汪呈宇丧葬事宜必然会产生相应误工费用，本院酌定误工费为600元，住宿费为600元，交通费为3000元，该项共计4200元。关于前述费用的1-8项以及第10项共计816863元，其中九院应赔偿原告方50%即408431.5元。关于精神抚慰金60000元，由九院向原告方全额赔付。关于本案鉴定费6500元，由九院预付，根据本案责任比例，其中50%即3250元应由原告方负担，此款在九院应赔款项中予以抵扣。关于汪呈宇尸检费，由九院预付，该费用发生在本案诉讼之前，不属于本案处理事项，不计入本案损失范围。综上，九院应向原告赔偿的费用为465181.5元（408431.5元+60000元-3250元）。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、由被告重庆市第九人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告汪凌、原告卜利英住院伙食补助费、护理费、误工费、丧葬费、精神损害抚慰金、处理丧葬事宜产生的各项费用等共计465181.5元；二、驳回原告汪凌、原告卜利英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3155元，由原告汪凌、原告卜利英共同负担727元，由被告重庆市第九人民医院负担2428元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 长 邬 瑾人民陪审员 甘 君人民陪审员 鲁培敏二〇二〇年六月二十八日法官 助理 李迎波书 记 员 胡思洋