广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终1374号上诉人（原审被告）：开平市中心医院，住所地：广东省开平市****办事处三江A7区。负责人：甄锦焕，该院院长。委托诉讼代理人：夏江瑞，广东龙新律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：叶某楠，住广东省开平市。法定代理人：叶某华，叶某楠的父亲。上诉人开平市中心医院因与被上诉人叶某楠医疗损害责任纠纷一案，不服广东省开平市人民法院（2019）粤0783民初4588号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。开平市中心医院上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项；2.依法改判驳回叶某楠的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。（一）叶某楠不是开平市中心医院的患者，双方没有形成诊疗关系，叶某楠患有重型β-地中海贫血属于遗传性疾病，与开平市中心医院对其父母的诊疗行为不存在因果关系。（二）叶某楠的出生完全是由其父母所造成，与开平市中心医院是否对叶某楠的母亲进行地贫基因检测没有因果关系。1.叶某楠的母亲罗某妹于2015年4月27日至30日第一次怀孕在开平市妇幼保健院因“胚胎停止发育”住院予药物引产、刮宫术治疗，出院诊断：稽留流产；地中海贫血(初筛)。2015年7月第二次怀孕，2015年10月28日开平市中心医院对叶某楠的父母叶剑华、罗某妹进行地贫初筛检测，检验报告结果均提示：怀疑β轻型地中海贫血，未排除复合α地中海贫血，建议做地贫基因检查。可见，叶某楠的父母在第一次怀孕流产住院时就知道夫妻双方均患有β轻型地中海贫血，根据遗传学理论，其所生育子女会存在25%可能是中、重型β-地中海贫血，50%可能是轻型β-地中海贫血，25%可能是正常。2.开平市中心医院对叶某楠的父母进行α地中海贫血基因检查是基于地贫初筛检测检验报告结果均提示“未排除复合α地中海贫血”，而应其要求进一步检查，以确定是否可排除复合α地中海贫血。叶某楠的母亲罗某妹是在开平市妇幼保健院进行孕产妇围产期保健的，其到开平市中心医院处检查是应开平市妇幼保健院医生要求而做，其在2015年10月28日取得地贫初筛检验报告后曾就诊10多次，均没有提供给包括开平市中心医院医生的所有接诊医生。可见，叶某楠的父母隐瞒病情，其就诊行为严重违反了诚实信用原则。3.叶某楠的父母具有完全民事行为能力，在知道其患有β轻型地中海贫血，叶某楠有25%可能是中、重型β-地中海贫血的情形下，为避免25%的可能患中、重型β-地中海贫血的胎儿出生，应对胎儿进行地中海贫血基因检测，即对胎儿进行产前遗传病诊断，而对叶某楠的父母进行基因检查，不能避免25%的可能患中、重型β-地中海贫血的叶某楠出生。4.胎儿是否出生是由其父母决定，本案中叶某楠的出生，完全由于叶某楠的父母主观上明知自己患有轻型β-地中海贫血，怀着有75%不是重型β-地中海贫血可能的侥幸心理，客观上采取违反诚实就诊原则，对接诊医生隐瞒地中海贫血的检查结果及病情的行为，未对胎儿进行进一步诊疗，也就是没有为叶某楠未出生前进行地贫基因检查所造成。开平市中心医院是否对叶某楠的父母申请做β地贫基因检查与叶某楠的父母是否终止妊娠没有因果关系。5.叶某楠的父母违反诚实就诊原则，对接诊医生隐瞒地中海贫血的检查结果及病情，导致患有重型β-地中海贫血的叶某楠出生，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的”的规定，开平市中心医院不应承担赔偿责任。二、一审法院适用法律错误。（一）根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则赔偿，其构成要件为四个条件，即行为人主观上有过错、有违法行为、有损害事实、违法行为与损害事实之间有因果关系。该四个要件缺一不可。本案中，叶某楠患有β-地中海贫血属于遗传性疾病，与开平市中心医院的诊疗行为不存在因果关系。叶某楠治疗β-地中海贫血的医疗费等费用不应由开平市中心医院承担赔偿责任。（二）《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。本案中，叶某楠患有β-地中海贫血，是遗传性疾病，开平市中心医院未造成其人身损害，即未造成其伤害、残疾、死亡及精神损害，叶某楠的请求依法不应得到支持。三、叶某楠的各项损失计算错误。（一）医疗费。根据叶某楠提供的33张医疗发票收据，个人支付费用为19874.9元，不是29221.51元，与事实不符；并且没有病历予以佐证。（二）护理费。没有医嘱证明，没有事实依据。（三）住院伙食补助费。叶某楠只是住院4天，计算8天，认定事实不清。（四）交通费。没有相应票据佐证。（五）营养费。没有医嘱，叶某楠大于3周岁，不是婴幼儿，认定事实错误。叶某楠辩称：一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回开平市中心医院的所有上诉请求。根据已生效(2017)粤0783民初478号民事判决认定，开平市中心医院对叶剑华、罗某妹、叶某楠的损失承担30%的责任。二、关于叶某楠的医疗费等损失主张。（2018）粤0783民初4166号、（2019）粤07民终1010号民事判决再次认定开平市中心医院赔偿各项损失。三、对于叶某楠的医疗费，一审法院予以确认完全正确。叶某楠的减免部分是由于叶某楠购买农村合作医疗保险所享受减免的费用，与开平市中心医院应赔偿损失并无关联。四、住院输血费用。叶某楠已提供开平沙冈张立群医院发票4张，其中开平沙冈张立群医院疾病证明书显示两日住院输血时间；五、叶某楠还在治疗阶段中，尚未治愈，必然产生与治疗有关其它费用，一审法院已酌情处理，与认定事实相符。叶某楠向一审法院起诉请求：1.判决开平市中心医院支付叶某楠（2018年10月31日-2019年9月14日）已产生医疗费29211.51元、酌情支持患儿护理费1000元、伙食补助费1000元、交通费1000元、营养费1000元；2.本案诉讼费由开平市中心医院承担。一审法院认定事实：已发生法律效力的（2017）粤0783民初478号民事判决认定开平市中心医院对叶剑华、罗某妹、叶某楠的损失（截止到2017年2月21日已实际发生的费用）承担30%的责任。另2017年2月22日至2018年10月30日期间叶某楠的各项损失，叶某楠已主张，开平市中心医院已给付相关赔偿款。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。关于叶某楠的各项损失（2018年10月31日至2019年9月14日）。1.医疗费，依据叶某楠提供的医疗发票收据计得叶某楠实际发生的医疗费为29221.51元，叶某楠主张的29211.51元，未超出叶某楠实际发生的医疗费，一审法院予以支持；2、护理费，考虑到叶某楠为重型β地贫患儿，需要父母特殊护理，叶某楠请求护理费合情合理，一审法院酌定800元；3、住院伙食补助费，上述期间叶某楠共住院8天，按照100元/天的标准计得住院伙食补助费为800元；4、交通费，叶某楠虽未能提交相应的票据佐证，但其到医院就诊必然发生一定的交通费，一审法院酌定交通费500元；5、营养费，叶某楠为婴幼儿，其治疗确需加强营养，一审法院酌定600元，上述1-5项共计31911.51元，由开平市中心医院承担30%即9573.45元。对叶某楠主张超出部分，因理据不足，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条至第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、开平市中心医院应在本判决生效之日起十日内赔偿9573.45元给叶某楠；二、驳回叶某楠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费315.14元（叶某楠预交1486.66元），由叶某楠负担224.3元，开平市中心医院负担90.84元。叶某楠多预交的受理费1262.36元，由一审法院予以退回；开平市中心医院应向一审法院补缴受理费90.84元。二审期间，开平市中心医院没有提交新的证据。叶某楠依法提交以下证据：诊断证明书，证明叶某楠住院输血两天的事实。本院组织双方当事人进行了证据交换与质证。经审核，本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零一条、第一百零二条的规定，对上述证据综合予以认定。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”、《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院仅对开平市中心医院的上诉请求进行审查，对双方当事人没有提出请求的不予审查。本案二审的争议焦点为：1.开平市中心医院应否承担医疗损害责任；2.医疗费中的医保统筹部分如何处理；3.叶某楠的护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费如何确定。关于开平市中心医院应否承担医疗损害责任的问题。开平市中心医院上诉主张叶某楠的父母亲怀着侥幸心理，违反诚实就诊原则，隐瞒病情，叶某楠的疾病为遗传性疾病，该医院并未造成叶某楠人身损害，叶某楠患病与该医院的诊疗行为不存在因果关系，开平市中心医院不应承担赔偿责任。经审查，虽然叶某楠患有遗传性疾病是其父母亲的遗传因素所致，但根据广东天地方正法医临床司法鉴定所《司法鉴定意见书》记载，“开平市中心医院对罗某妹（叶某楠的母亲）的诊疗中存在过错，其过错行为在损害后果中的原因力大小为次要因素，建议参与度为21%-40%”，可见在开平市中心医院对罗某妹的诊疗行为与患有重型β-地中海贫血的叶某楠出生之间的因果关系中，开平市中心医院的过错参与度为21-40％。另外，根据已发生法律效力的（2017）粤0783民初478号、（2019）粤07民终1010号民事判决的认定，均已酌定开平市中心医院过错参与度按照30%的比例计算。一审法院在依法核实叶某楠的各项损失的基础上，认定开平市中心医院承担30%的损害赔偿责任，合法有据，本院予以维持。开平市中心医院上诉主张不应承担赔偿责任，理由不充分，本院不予支持。关于医疗费中的医保统筹部分如何处理的问题。开平市中心医院上诉主张叶某楠的医疗费中个人自付部分为19874.9元，不是29221.51元，与事实不符。经审查，开平市中心医院上述主张是指叶某楠的医疗费包含医保统筹部分，该部分不应作为其损失。医疗损害责任纠纷案件被侵权人基于医院的侵权行为向医院主张赔偿医疗费属于侵权法调整的范畴，而患者治疗期间基于与社会保险部门存续医疗保险关系而报销医疗费属于社会法调整的范畴，两者分属不同部门法。社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障,没有分散行为人侵权责任的功能,行为人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除。本案中,虽然叶某楠已以“医保统筹/医保记账”方式由社保部门支付了其部分医疗费,但不能因此免除或减轻开平市中心医院的损害赔偿责任。至于医疗费中医保统筹已支付部分的追偿权问题，应由社保部门依照有关法律规定行使。开平市中心医院该上诉请求，理据不足，本院不予支持。关于叶某楠的护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费如何确定的问题。开平市中心医院上诉主张叶某楠的护理费、营养费没有医嘱，交通费没有相应票据，其住院为四天，不应计算八天。经审查，因叶某楠为婴幼儿且患有重型β-地中海贫血，需要父母亲特殊照顾，并产生一定的交通费，一审法院酌情支持叶某楠的护理费、交通费、营养费，并无不当，本院予以维持。至于住院时间问题，叶某楠提供的《广东省医疗收费票据》显示其于2019年6月19日至20日、7月6日至7日、7月27日至28日、8月17日至18日住院治疗，一审法院认定叶某楠住院八天并计算住院伙食补助费，并无不当，本院予以维持。综上所述，开平市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费630.28元，由开平市中心医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 谢敏忠审 判 员 梁宇俊审 判 员 冒庭媛二〇二〇年六月十一日法官助理 梁淑珍书 记 员 陈惠玲