广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020)粤13民终3296号上诉人（原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司，住所地：惠州市********华贸大厦2单元15层1、2、3、4、5、6号房及16层部分空间。负责人：黄臻。委托诉讼代理人：蔡蓉，女，汉族，1983年12月7日出生，地址：广东省惠州市惠城区*************，系该公司员工，公民身份号码：440************022。被上诉人（原审原告)：郑晓梅，女，汉族，1993年3月19日出生，地址：广东省普宁市**********，公民身份号码：445************428。委托诉讼代理人：杨小清，广东指针律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司因与被上诉人郑晓梅人身保险合同纠纷一案，不服惠州市惠城区人民法院（2019）粤1302民初18435号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭,书面进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司请求:1、依法撤销一审判决，依法改判支持上诉人上诉请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定上诉人将重大疾病范围限制为“重大器官移植”不符合普通投保人的通常理解，而应作出对被上诉人有利的解释的认定，是缺乏事实及法律依据。案涉合同对80种重疾的定义逐一描述，且被上诉人已书面确认上诉人对合同进行了说明。二、“重大器官移植术”保障的并不是某种特定疾病，而是保障一种手术方式，该手术与患何种疾病无关，一审认定被上诉人限制治疗方式是错误的。被上诉人在本案所实施的手术是切除术，并非移植术，不符合条款约定。被上诉人郑晓梅辩称，一、上诉人以被保险人没有选择被保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任，属于无效条款，答辩人左肾切除已构成了重大疾病。二、上诉保险条款设置限制了被保险人接收合理医疗救治的权利，不符合《健康保险管理办法》的规定，被答辩人依据此保险条款拒绝理赔，理由不成立。原审原告郑晓梅向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判决被告向原告给付重大疾病保险金30万元。2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告郑晓梅于2016年11月30日在被告处为其本人投保人身保险（保单号为P040********3353）。投保主险：平安福16（1182终身保额301000万元；附加长险：平安福重疾16（1183）终身保额300000元；长期意外13（1120）47年保额350000万；豁免C16（1185)终身。附加一年期短险：健享人生A（521)3份含可选；住院日额07（516）10份；意外医疗A（527）保额30000万。另外，《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福提前给付重大保险（2016）条款》约定：“保障的重大疾病第3类17、重大器官移植或造血干细胞移植术。”原、被告双方均认可双方签订的保险合同2016年11月30日成立，2016年12月1日生效。原告于2017年11月25日入住南方医科大学南方医院，根据南方医科大学南方医院出院小结显示：“入院日期：2017年11月25日，出院日期：2017年12月06日。入院情况，患者因“左侧肾区间断性疼痛3周余。”入院。患者于3周前无明显诱因感左侧肾区疼痛，呈间断性隐痛，无明显加重及缓解因素，无发热、寒战、无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无多尿、少尿、无尿，无眼验险及双下肢水种，无泛酸、吸气，无呕址、腹胀，无大汗淋漓、心前区疼痛。遂于2017-10-30至惠州市第三人民医院就诊，行超声检查提示；左肾积水、左侧输尿管上段轻度扩张，未排除中下段输尿管梗阻。2017-11-02行静脉泌尿系造影提示：1.约腰5推体水平右输尿管明显变细并其上段输尿管扩张积水；2.左肾及左侧输尿管全程未见显影；3.盆腔左侧份结节状高密度影，考虑静脉石与左侧输尿管下段结石鉴别。2017-11-09行泌层系CTU检查提示：1.左肾-左侧输尿管-左肾动脉发育异常；2.右肾代偿性增大；右肾多发小囊肿；右侧输尿管轻度扩张；3.盆腔少量积液。建议手术治疗，因患者原因，未予手术，现为进一步治疗来我院就诊，门诊以“左侧输尿管中下段狭窄、左肾积水”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。[专科检查]双侧脊肋区平坦，双肾区无压痛，双肾下极未及，双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音。腹部柔软，输尿管行径无压痛，耻骨上区无压痛，叩诊呈鼓音，外阴正常，尿道外口无异常分泌物。入院诊断：1.左侧输尿管中下段狭窄2.左肾积水3.右肾多发小囊肿4.盆腔积液。诊疗经过：入院后予完善相关检查……患者肾动态显像结果，左肾无功能诊断明确，有手术指征.患者各项术前检查结果未见明显异常，无绝对手术禁忌症。遂于2017-11-30在全麻下行30后腹腔镜下左肾切除术，手术过程顺利。术后患者出现血压低，对症处理。术后予止血、抗感染、抑酸、补液和营养支持等治疗。术后复查：……治疗基本同前。现患者术后恢复：，无特殊不适，可予办理明日出院。出院诊断：1.左肾重度积水；2、左肾无功能；3、左肾实质重度压迫性萎缩伴间质慢性炎；4、左侧输尿管粘膜慢性炎；5.右肾多发小囊肿；6.盆腔积液。出院情况：患者病情平稳，一般情况可，无特殊不适。出院医嘱：1.注意休息，均衡饮食；2.保持切口干洁，伤口每3天换一次药，直至术后一周伤口拆线；3、继续药物治疗：头孢克洛缓释片（希刻劳）（0.375g口服2/日×3天）；4.我科随诊。”被告提供一份《理赔通知书》，用以证明被告已依据一年期短线“健享人生A”“住院日额07条款”给付非器官移植手术费、住院费用保险金、住院日额保险金。原告对该组证据的真实性无异议，关联性，合法性有异议，认为被告不予支付原告的重大疾病保险金，是不合法的。该《理赔通知书》显示，被告向原告支付理赔金共计13415.55元。但被告在庭审期间称：“重疾保险理赔金额是30万元，没有不计免赔。”另查，原被告双方签订的人身保险投保书中，原告没有抄写提示条款。被告称：“该条是根据保监会的规定，针对分红型、万能型、投资连结型等有分红且分红不确定的保险，投保人必须要抄写该提示语，其他险种不作要求。该案是重疾保障险，并非分红险。”但原告认为“提示抄写部分是包括提示重疾保险的条款，而不仅是分红万能型的条款。”一审法院认为：原告作为投保人以其自己为被保险人在被告处投保的人身保险，系双方真实意思表示，属合法有效的人身保险合同，对双方当事人具有法律约束力，双方应按合同约定的条款履行各自的义务。本案的争议焦点为：原告进行的左肾切除的手术是否属于保险合同约定的重大疾病理赔范围？原告购买的保险于2016年12月1日生效，后原告于2017年11月30日进行左肾切除手术，原告认为根据保险合同的约定，其因左肾重度积水、左肾无功能、左肾实质重度压迫性萎缩伴间质慢性炎等问题进行左肾切除手术属重疾保险中的重大疾病，在保险保障范围内，但被告认为原告是进行左肾切除，不属于重疾保险保障中重大疾病范围内的器官移植。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”上述被告制定的保险条款中将涉及器官的重大疾病范围限制为“重大器官移植”，不符合作为普通投保人的通常理解，无论是肾移植或者是肾切除，对于普通投保人而言都属于涉及器官的重大疾病，且被保险人在患有重大疾病时，对于涉及器官的重大疾病治疗方案，被保险人被确诊后进行器官移植亦或器官切除并非由被保险人决定，而是由医院制定方案，若要求被保险人在患重大疾病时为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式，显然不合理。在本案中，若要求原告在被确诊为左肾无功能时，为确保本案保险金的给付而采取肾移植的治疗方式，显然有悖常理。综上，本院认定原告所患疾病属于双方签订的保险合同约定的重大疾病范围。因此，被告以原告所做的肾切除手术不是合同约定的重大器官移植手术为由拒绝向原告给付重疾保险金，于法无据，本院不予支持，被告应依约向原告给付重疾保险金300000元。至于被告向原告支付的理赔金13415.55元，该理赔金是被告依据一年短期险向原告支付，与原告主张的重疾保险金分属不同的险种，因此被告仍应当向原告支付重疾保险金300000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司应于本判决生效之日起十日内向原告郑晓梅支付重疾保险金人民币300000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2900元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实基本属实，本院予以确认。本院认为:被上诉人郑晓梅在治疗过程中行肾脏切除术，是否构成涉案重疾险发生争议，对于格式合同出现理解的争议时，人民法院采纳对被保险人有利的解释符合法律规定，一审对此处理并无不当，本院予以维持。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司对本案提出的上诉理由不成立，本院不予采纳。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费2900元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱莉娜审 判 员 邹 戈审 判 员 张佳誉二〇二〇年五月三十日法官助理 韦翠玲书 记 员 肖静雅