河北省正定县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0123民初1205号 原告：闫慧慧，女，1974年4月30日出生，汉族，住正定县。 委托诉讼代理人：刘凤芹，女，1941年7月6日出生，汉族，住正定县。系原告婆婆。 被告：中国人寿保险股份有限公司正定支公司，住所地正定县燕赵南大街**。 法定代表人：李素娟，经理。 委托诉讼代理人：梁瑞生，河北天宏律师事务所律师。 原告闫慧慧与被告中国人寿保险股份有限公司正定支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告闫慧慧、被告中国人寿保险股份有限公司正定支公司的委托诉讼代理人梁瑞生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告按照保险合同约定支付原告申请理赔剩余的8万元保险金；2、被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告于2012年9月14日，购买被告一份20年缴纳期的国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），同年9月15日生效。2019年11月8日，原告在中国医学科学院肿瘤医院进行肺结节检查（胸部CT平扫）发现右肺和左肺分别有结节，肺癌可能性较大。经该院诊断，建议先对结节较多的右肺进行右肺中叶切除，右肺上叶楔形切除，左肺下叶结节待右肺治疗结束恢复后随诊，再进行下一步治疗。原告遵照中国医学科学院肿瘤医院安排于2019年12月6日住院，12月10日接受了右肺中叶切除、右肺上叶楔形切除手术，12月13日出院，冰冻切片报告病理示（右肺中叶结节为原位腺癌局部可疑间质浸润，其他两结节均为原位腺癌待石蜡明确有无间质浸润）。原告术后体弱、咳嗽，同时考虑左肺下叶还有一个结节性质待定，听从医生建议到首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科门诊就诊，明确诊断为：中医：1.肺癌，肝郁脾虚症；2.西医：肺恶性肿瘤，并开取了中草药。 2020年1月3日下午，原告委托姐姐闫慧玲向被告提出理赔申请，1月7日，收到被告短信通知“您于2020年1月7日提交的报案已受理，我公司将在确认资料完整后尽快予以办理”。同一天原告姐姐闫慧玲接到被告业务员退回的保险原件，并告知不予理赔。2020年1月8日，原告与被告业务员吴书平电话询问为什么拒赔？被告业务员吴书平称“公司认为原告为轻症，不符合赔偿标准，不予理赔”。在此期间，被告没有按照《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第七条保险金的申请与给付第二款“不属于保险责任的，本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由”的约定，向原告送达“拒绝给付保险金通知书”。经与被告业务员核实，被告确实没有出具“拒绝给付保险金通知书”后，原告要求被告出具“拒绝给付保险金通知书”并说明理由，不能如此不明不白。被告业务员称这次理赔申请的提交，公司已处理完毕，只能再次申请、再次受理后才能出具“拒绝给付保险金通知书”。 鉴于此，2020年1月10日，原告姐姐闫慧玲再次向被告提出理赔申请，当日下午收到被告短信“您于2020年1月10日提交的合同尾号7978的理赔申请已处理完毕，保险金将于近期通过银行转账到您的指定账户”。2020年1月13日，原告查询账户时发现中国人寿于2020年1月10日下午向指定账户付款2万元。被告未按照《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第七条保险金的申请与给付第二款“经核定后确定属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务”的约定，未与原告达成任何协议，也没有就给付保险金的多少与原告进行沟通，未经原告知晓、同意，擅自给付了保险金2万元。原告经质询被告业务员。方得知被告认定原告为轻症，不符合重症要求，故赔付了2万元。至于针对给付保险金的金额，为什么被告没有与原告沟通，被告业务员无法答复。 为此，原告先后2次拨打95519热线电话，咨询所谓轻症和重症如何界定？赔付的金额由哪个部门来确定？以及认定原告轻症和赔付金额有没有相关依据？（保险合同中原告未发现轻症这个词语，更没有发现轻症的界定），并希望能够与被告作出原告轻症和金额的认定人直接进行沟通，予以答疑解惑。但热线电话的咨询均由被告业务员吴书平和被告公司（88016430）业务员进行了答复。答复反映出主要意思：一是不管原告再打多少次热线电话都会转到属地正定支公司进行解决；二是确定轻症和金额的是上级部门；三是所谓轻症是按照《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第七条保险责任第一款第二项特定疾病保险金“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病，本公司按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本合同继续有效。”的条款进行赔付，按照公司规定不再进行更改。 综上，原告认为：一是原告的两次理赔申请，被告均违反了保险合同中《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第七条保险金的申请与给付第二款约定的相关程序和义务，侵犯了原告的合法权益。二是原告的同一份保单，同一个理赔要求，两次提交受理后被告分别给予原告“轻症，不予理赔”、“受理当日给付保险金2万元”大相径庭的认定，被告如此避重就轻，又没有明确标准，侵犯了原告的合法权益。三是双方的保险合同中，未明确轻症、重症的界定，被告擅自认定原告为轻症并进行理赔，未能对原告的多次质疑给以明确、合理的答复，是一种侵权行为。四是按照保险合同《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条重大疾病第一款“恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织......”。原告在中国医学科学院肿瘤医院手术，冰冻切片病理报告中已明确右肺中叶结节为原位腺癌局部可疑间质浸润；首都医科大学附属北京中医医院确诊为：中医为肺癌，肝郁脾虚症；西医为肺恶性肿瘤，属于重大疾病中恶性肿瘤的保险金给付范畴。 被告方在履行合同过程中严重违反相关程序；存有较大的随意性；告知病种为轻症是错误的；没有按照合同相关约定给予保险金。被告的作法侵犯了原告的合法权益，给原告造成了一定精神损伤，加重了原告痛苦。原告无奈，特向贵院提起诉讼，望贵院查明案件事实后支持原告诉求。 被告辩称，原告的疾病是双方合同约定的特种疾病，按照合同约定被告已经给付了原告的理赔金2万元，因此原告以重大疾病为由提起诉讼法庭不应当支持，应当驳回。 本院经审理认定案件事实如下： 2012年9月14日，原告在被告处投保一份国寿康宁重大疾病保险（2012版），保险金额10万元，年保险费3430元，缴费期间20年，双方签订《电子投保确认单》。后，原告依约支付保费至今。 《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》的主要内容为：“第五条重大疾病重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破环周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴......第六条特定疾病特定疾病的名称及定义如下一、特定恶××变或恶性肿瘤指经病理学检查被明确诊断为下列恶××变，并且接受了相应治疗......第七条保险责任一、重大疾病保险金被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金......二、特定疾病保险金被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病，本合同按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，最高金额为10万元。” 2019年11月8日，原告在中国医学科学院肿瘤医院进行肺结节检查，发现右肺和左肺分别有结节，肺癌可能性较大。原告于2019年12月6日至2019年12月13日在该院住院进行手术治疗。2019年12月10日，中国医学科学院肿瘤医院对原告右肺中叶结节1作出冰冻切片报告单，冰冻诊断为原位腺癌，局部可疑间质浸润；右肺中叶结节2冰冻切片报告单，冰冻诊断为原位腺癌，待石腊明确有无间质浸润；右肺上叶尖段结节冰冻切片报告单，冰冻诊断为原位腺癌，待石腊明确有无间质浸润。2019年12月18日，中国医学科学院肿瘤医院对原告右肺中叶结节1作出病理报告单，病理诊断为肺原位腺癌；右肺中叶结节2的病理报告单病理诊断为肺原位腺癌；右肺上叶尖段结节的病理报告单病理诊断为肺原位腺癌。 2020年1月20日，原告在首都医科大学附属北京中医院肿瘤科门诊诊断为：1、肺恶性肿瘤；2、肺癌；3、肝郁脾虚证。 2020年1月10日，被告已向其支付保险金2万元。 以上事实，有原、被告各自提交的证据及庭审笔录在卷佐证。 现原告要求被告按照“重大疾病”的条款约定支付原告剩余保险金8万元。 被告则称，原告不符合《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》中的“重大疾病”，不能按重大疾病进行赔付，仅符合“特定疾病”，故依照合同约定的按合同基本保险金额的20%给付，赔付给原告2万元。 本院认为，原、被告签订的国寿康宁终身重大疾病保险合同是双方当事人真实意思表示,应属合法有效。本案争议焦点为，原告所患疾病是否属于双方保险合同中约定的“重大疾病”，被告是否应按重大疾病赔付原告保险金10万元。 所谓“重大疾病”，并非具体病种，亦非医学上的专门术语，重大疾病应是指病情严重，严重危及人体生命健康和生活的疾病。本案中，原告就诊的中国医学科学院肿瘤医院作为肿瘤专科的权威三级甲等医院，在对原告右肺中叶结节1的冰冻切片报告单中明确诊断为原位腺癌，局部可疑间质浸润；病理报告单的病理诊断为肺原位腺癌；在出院诊断证明书中对治疗过程摘要详载“右肺中叶结节1原位腺癌，局部可疑间质浸润”。另，原告就诊的首都医科大学附属北京中医院肿瘤科门诊作出的诊断证明书为：1、肺恶性肿瘤；2、肺癌。本院认为，原告所患疾病符合重大疾病的范围，否之则不能平衡被保险人对保险合同条款的客观合理期待，违反公平原则。另，依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”现原、被告双方对“重大疾病”的定义及其范围理解产生分歧争议，应当作出有利于被保险人的解释。故，被告应当依照双方合同的约定，按重大疾病赔付原告保险金10万元，即向原告另行赔付8万元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民法总则》第六条、《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，判决如下： 一、原告与被告中国人寿保险股份有限公司正定支公司2012年9月14日签订的《国寿康宁重大疾病保险（2012版）》合同终止； 二、被告中国人寿保险股份有限公司正定支公司于本判决生效之日起七日内赔付原告闫慧慧保险金8万元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费900元，减半收取计450元，由被告承担450元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。 审判员  刘丽平 二〇二〇年六月十六日 书记员  李闪闪 ——