江苏省泰州市姜堰区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)苏1204民初119号 原告：洪玟瑞，男，2016年1月12日出生，汉族，住泰州市姜堰区。 法定代理人：洪某，男，1978年7月16日出生，汉族，住泰州市姜堰区，系原告洪玟瑞父亲。 委托诉讼代理人：沈晓冬，江苏锦泰律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司，统一社会信用代码91321200703971022M，住所地泰州市人民西路**。 负责人：许震，该公司总经理。 委托诉讼代理人：周进，江苏列宿律师事务所律师。 原告洪玟瑞与被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。后因案情复杂，本院依法裁定将本案转为普通程序，并依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人沈晓冬、被告委托诉讼代理人周进到庭参加第一、二次庭审，原告法定代理人洪某到庭参加第一次庭审。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告立即向原告支付重大疾病保险金100000元。事实及理由：原告父亲洪某于2016年4月27日在被告处投保了国寿康宁终身重大疾病保险，并按合同约定缴纳了保险费用。2017年12月5日，原告在医院检查出朗格汉斯组织细胞增生症，原告要求被告理赔，被告以各种理由拒赔。 被告辩称，原告所患的朗格汉斯组织细胞增生症不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）恶性肿瘤的范畴，不在保险责任范围内，请求驳回原告诉讼请求。 经审理查明，1、2016年4月26日，投保人洪某向被告投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）。被告向投保人出具了包括保险单、个人保险基本条款、利益条款、电子投保单等在内的保险合同。保险单载明：被保险人洪玟瑞，保险金额100000元，保险期间终身，合同生效日期2016年4月28日，标准保费1600元，交费方式年交，交费日期每年的4月28日，交费期满日2036年4月27日。 保险合同中国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第七条“保险责任”约定，在本合同保险期间内，本公司承担以下责任：一、重大疾病保险金。被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或本公司应给付特定疾病保险金的，本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。 第五条“重大疾病”约定，本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1.原位癌；2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3.相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6.感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤……。 第八条“责任免除”约定，因下列任何情形之一导致被保险人发生本合同所指重大疾病、特大疾病、身体高度残疾或身故，本公司不承担给付保险金在责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；四、被保险人服用、吸食或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；七、核爆炸、核辐射或核污染；八、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。 电子投保单“告知事项”“是否曾患有或接受治疗过下列疾病”“诊疗、检查经历”等栏均填“否”。 同年4月28日，洪某缴纳保费1600元。后按约缴纳了2017、2018、2019年度的保费。 2017年12月，洪玟瑞因病就诊于苏州大学附属儿童医院，该院病理检查报告单病理诊断：（左髋骨）符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症，建议作免疫组织化学标记检查，进一步明确诊断。此后，洪玟瑞多次就诊于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心。2019年10月31日，该院出具门急诊诊断证明，诊断：朗格汉斯细胞组织细胞增生症（属于恶性肿瘤一种）。 洪玟瑞两次向被告申请理赔，被告分别于2017年12月28日、2019年11月18日以“朗格汉斯细胞组织细胞增生症不在保险责任范围”为由，作出《拒绝给付保险金通知书》。 另查明，洪某与妻子蔡书琴2001年生有一女洪玟慧，2016年生子洪玟瑞。2003年4月蔡书琴为长女洪玟慧投保国泰99鸿福两全保险。 以上事实有出生医学证明、中国人寿保险股份有限公司保险合同、病理检查报告单、门诊病历、诊断证明、拒绝给付保险金通知书、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）电子档等证据及当事人庭审陈述予以证明。 本案的争议焦点是洪玟瑞患病是否属于被告承担保险责任的范围。 本院认为，2016年4月26日，投保人洪某与被告签订的国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同，是双方当事人真实意思表示，其内容未违反法律法规的强制性规定，应为合法有效。在合同约定的保险期间内，被保险人洪玟瑞被确诊患朗格汉斯细胞组织细胞增生症（属于恶性肿瘤一种）。根据保险合同约定，恶性肿瘤属于重大疾病，属于保险合同约定的保险责任范畴，被告应按约定给付重大疾病保险金100000元。原告的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。被告辩称原告所患疾病不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，故保险公司不应承担赔付责任。本院认为，“恶性肿瘤”是医学专业词语，案涉保险合同中关于恶性肿瘤的解释已经超过一般投保人的理解范畴，且被告亦未就该医学专业知识的含义及相关内容在投保人投保时进行充分解释和明确说明。根据保险法关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，应当认定原告所患朗格汉斯细胞组织细胞增生症属于恶性肿瘤范畴，在保险合同约定的保险责任范围内。同时，根据保险合同约定，被告没有不承担给付重大疾病保险金的责任免除事由。故被告的上述辩称理由无事实和法律依据，本院不予采信。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司于本判决生效后十日内向原告洪玟瑞支付重大疾病保险金100000元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，由被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司负担(原告同意其预交的案件诉讼费由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内直接向原告支付)。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。 审 判 长  赵东平 人民陪审员  俞 斌 人民陪审员  刘 霆 二〇二〇年六月三十日 书 记 员  王 娟 附法律条文： 《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。