湖北省黄梅县人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂1127民初138号原告：付晓，女，已于2020年5月8日(诉讼中)死亡。原告：余某（付晓之夫），男，汉族，1974年4月24日生，住湖北省黄梅县。原告：余莎（付晓之女），女，汉族，1996年10月28日生，住址同上。原告：余耘秋（付晓之子），男，汉族，2004年1月25日生，住址同上。法定代理人：余某，男，系余耘秋之父，付晓之夫。四位原告共同委托诉讼代理人：张文，湖北威斯力律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。四位原告共同委托诉讼代理人：梅利娟，湖北嘉顺律师事务所律师（办理转所过程中）。代理权限：特别授权代理。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，住所地武汉市武昌区中南路**武汉保利广场******。社会信用代码9142000070680457XA。负责人：李勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：汪玥，北京市京师（武汉）律师所律师。代理权限为一般授权代理。委托诉讼代理人：何璀，男，汉族，该公司黄冈中心支公司员工，代理权限为一般授权代理。原告付晓与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下称泰康人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序，因疫情防控的影响，本案依法扣除审限80天。本案于2020年4月24日公开开庭进行了审理。原告付晓的代理人张文、梅利娟，被告泰康人寿的代理人汪玥、何璀，到庭参加诉讼。诉讼中，原告付晓于2020年5月8日因病死亡，其法定继承人余某、余莎、余耘秋申请参加本案诉讼。余某、余莎、余耘秋对付晓代理人前期的诉讼活动及庭审过程均予以认可，并继续委托原诉讼代理人；被告泰康人寿对余某、余莎、余耘秋作为继承人参加诉讼无异议，同意结合先前开庭查明的事实依法判决。本案现已审理终结。原告付晓向本院提出诉讼请求：1、判决被告泰康人寿继续按照双方签订的人身保险合同向原告履行支付保险金46677.11元及逾期支付违约金的义务（诉讼中保险金增加至212132.29元）；2、判决被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2018年8月20日，余某作为投保人为付晓购买了一份“泰康健康尊享B+医疗保险”的人身保险，被告泰康人寿作为保险人同意承保。投保人余某于2018年8月21日向被告交付保险费，被告当日向投保人余某出具了保险单，根据保险单记载保险期间为2018年8月22日至2019年8月21日，在保险期间到期后自动续保，年度给付金额为50万元。2019年7月30日，付晓因患有胃部疾病入院治疗，同年8月3日根据保险合同约定于3日内通知了被告。2019年9月3日，付晓向被告提出理赔申请，被告收到理赔申请后向付晓支付了保险金68943.76元，被告并向付晓出具理赔决定通知书同意支付保险金。2019年9月4日、9月27日、11月8日，付晓因相同病情再次入院治疗，随后向被告提出理赔申请，被告以保险事故不符合合同中保险责任约定，向付晓作出拒赔决定通知书，拒不履行保险合同义务。付晓为维护自身的合法权益，请求判决如前所请。诉讼中，原告付晓于2020年5月8日因病死亡。付晓的法定继承人余某、余莎、余耘秋申请参加诉讼。被告泰康人寿辩称：1、原告违反了明确说明和如实告知义务，足以影响被告决定是否续保。原告在第一期保险期间，已明确知晓出险原因及疾病而未告知，导致被告错误地评估了续保风险，而同意收取续保费用。2、按照该保险合同第4.3条的约定，前两次续保条件，若原告没有履行及时通知义务，被告有权决定是否续保。保险合同是平等主体之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议，被告经审核后，决定对原保险合同不予续保，不违反双方的约定。原告方所主张的医药费不在本案有效的保险合同期间内，被告不予承保。因此，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有异议的证据和事实，本院分析认定如下：经审理查明，2018年8月21日，原告余某作为投保人为付晓（被保险人）在被告泰康人寿处投保了一份“泰康健康尊享B+医疗保险”的人身保险。投保人余某于2018年8月21日向被告交付保险费，被告泰康人寿当日向余某出具了保险单（保险单号：53222099）及保险条款。该保险单约定的保险期间为2018年8月22日至2019年8月21日；保障计划：计划一（有社保）；年度给付限额为50万元；社会基本医疗保险或公费医疗：有；自动续保：是；交费日期：每年8月22日。约定的保险责任为：在本合同保险期间内，承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险的责任（统称为医疗保险金）。医疗保险金的计算方法为：本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用－年度免赔额－本合同保险期间内累计已给付的医疗保险金。保险合同约定“计划一”类保险的年度基础免赔额为1万元，每次治疗如未从社会基本医疗保险获得该次治疗的医疗费用补偿的，该次给付比例为60％；已从社会医疗保险获得补偿的，给付比例为100％，其中第2.7条“责任免除”条款约定，非医院药房购买的药品、未经医生处方自行购买的药品、医生开具超过30天部分的药品费用，不承担给付医疗保险金的责任。第3.4条约定了保险金的给付，有内容“在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，与受益人达成给付保险金协议后10内，履行给付保险金义务”，还约定“未及时履行约定义务的，属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照保险人确定的利率按单利计算，且该确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率”等。2019年8月1日，付晓因腹部多日不适入住湖北省人民医院，2019年8月6日，因胃窦癌在该院行“腹腔镜检查+肠粘连松解+远端切除（Roux-en-Y型吻合）+腹腔恶性肿瘤特殊治疗术”，2019年8月15日出院。付晓住院期间，2019年8月6日，周剑芳（被告在黄梅县的业务代理人、本案保险业务的联系人）受投保人余某的委托，以电话的方式向被告报案，电话中，周剑芳告知付晓因“胃部不适”在黄梅县本地医院检查后，本地医院告知要到“别的大的医院再去检查”，目前已在湖北省人民医院，需要住院和做手术。由于余某为付晓投保的前述保险系自动续保，在前述保险到期的次日，即2019年8月22日，被告泰康人寿按保险合同的约定“自动扣划”了投保人余某账户1369元作为前述保单续保的保费。2019年8月22日后，余某代付晓向被告向提交了理赔申请及相关材料。被告作出审核后，认定付晓在第一期保险期间的理赔金为68943.76元，并于2019年10月3日作出“同意理赔通知书”，同日向付晓的银行账号转账支付了该理赔款。此后，付晓因前述疾病，又四次入住湖北省人民医院。具体住院时间及个人用费（扣除医保负担，下同）情况为：①2019年9月4日至2019年9月12日，共12691.49元（4180.16+8511.33）,②2019年9月27日至10月23日，共12117.04元（8969.39+3147.65），③2019年11月8日至12月13日，共21098.58元（11367.04+9731.54），④2020年1月2日至1月21日，96767.47元（系有社保但该次治疗未获得医疗费用补偿，赔偿比例为60％）。另外2019年9月12日门诊费用770元。新冠××疫情发生后，付晓又在黄梅县人民医院住院两次，住院期间个人用去医疗费4041.88元（2020.3.2-2020.3.9）和3605.83元（2020.3.24-2020.4.3）。前述住院费用共计151092.29元。此外，在黄梅县人民医院住院期间的院外购药用去61040元（19800+10720+19800+5360+5360）。因付晓与被告泰康人寿之间续保了原保单，故在治疗（续保期间）过程中，又向被告申请理赔。2019年10月14日，被告作出“通知书”，该通知书称因不符合保险合同中的保险责任的约定，对付晓投保的“泰康健康尊享B+医疗保险”不同意承担保险责任；理由是本次保险事故经我公司二核拒保，本次出险时间不在保单有效期内。2019年11月4日，被告泰康人寿又将2019年8月22日扣划余某的1369元（即付晓续保费）退还至余某原账户。又查，2020年5月8日，付晓因疾病死亡。付晓的第一顺序继承人共三个，即配偶余某、女儿余莎、儿子余耘秋。本院认为，原告余某于2018年8月21日在被告泰康人寿投保的“泰康健康尊享B+医疗保险”人身保险合同合法成立，投保人余某在保险合同订立时，作为被保险人的配偶，对被保险人具有保险利益，该保险合同按约定于次日生效。该保险合同约定保险期一年，且自动续保。被告泰康人寿与付晓之间构成保险人与被保险人的关系。在本案发生了与第一期保险合同相同类的保险事故（被告在第一期已经受理并理赔，不再赘述）后，被告应按照约定条款向被保险人支付保险金。被保险人付晓死亡后，因该保险合同未指定受益人，故依法由其法定继承人，即原告余某、余莎、余耘秋共同继承该保险金。关于本案争议的焦点之一：双方是否续保了原保险合同。本院认为，双方约定自动续保对保险合同的双方均有约束力，且被告泰康人寿已按约定于2019年8月22日（首期合同届满次日）通过扣划方式保费的方式收取了被保险人付晓的续保费，故双方达成了前述险种续保的意思表示，对双方均具有约束力。被告泰康人寿辩称付晓在首期保险期间届满前，未明确说明出险原因及确认疾病，导致其因错误地评估风险而续保了保险合同。本院认为被告主张的保险条款第3.2条及第4.3条中规定了对保险事故应在“10日内通知”、“及时通知”等的义务，而原告已委托周剑芳于2019年8月6日向被告进行了报案通知，并根据被告提供的录音资料，周剑芳已讲时保险事故的时间、地点、病因，、地点出险报案的基本要求。被告用以反驳的“明确说明与如实告知”条款（条款第6.1条），是针对该内容的前款规定的“书面询问”而言，而被告未能主张其书面询问。从另一方面讲，被告在原告方进行保险报案后，亦应履行现场查勘、获取资料、全面评估风险等工作。被告在作出拒赔通知后，又退回保费，本院不予支持。因此，被告在收取原告的续保费后，单方拒保的理由不能成立。假使因投保人的过失未履行“如实告知”义务，足以影响保险人作出投保的决定，但因被告（保险人）知道有解除事由之日起至期退还保险费已超过法律规定的三十日，故被告解除第二期保险合同的权利也已经消灭。关于本案争议的焦点之二：住院期间的外购药是否属于被告的保险责任范围。保险合同2.7条“责任免除”第（3）项约定“非医院药房购买的药品、未经医生处方自行购买的药品、医生开具超过30天的药品费用”不承担保险金责任，不计入合同保险期间内累计合同医疗费用。因此，虽然原告主张外购药品与付晓曾使用的药品名称相同或作用相同，但原告并未提供外购药品对应的医院处方（购买日可在处方日30天内），且外购药品来源于医院药房之外，故保险人依约不承担该外购药范围内的保险责任。被告泰康人寿应当支付的医疗保险金为101615.30元。具体计算方法为：本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用[（4180.16元+8511.33元）×100％+（8969.39+3147.65）×100％+（11367.04+9731.54）×100％+96767.47元×60％+4041.88×100％+3605.83×100％]－年度免赔额10000元。付晓于2019年9月12日门诊费用770元，因系门诊费而非住院部发生的费用，且无证据证明属于合同约定的“特殊门诊医疗”，故不属被告的保险责任范围。关于原告主张的逾期付款违约金。根据保险合同第3.4条约定，属于保险责任的，除支付保险金外，还应赔偿受益人因此受到的利息损失。但因双方约定的利率标准不具体，而原告主张的利息损失存在，故本院按中国人民银行授权全国银行间同业拆借中心公布的同期同类贷款市场报价利率计息。由于原告在主张第二期的医疗保险金过程中，至开庭时仍在追加保险金的数额并补充理赔材料，故应从开庭之日起30日后（2020.5.25）开始计息。综上，原告的诉讼请求，本院部分支持，被告泰康人寿的辩论意见不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条第三款、第十五条、第十六条第三款、第三十一条第一款第（二）项、第四十二条第一款第（一）项，《中华人民共和国继承法》第二条、第三条、第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司支付原告余某、余莎、余耘秋医疗保险金共计101615.30元，扣减保险人已退回的保险费1369元，还应支付100246.30元，限在本判决生效之日起十日内付清；二、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司同时向原告余某、余莎、余耘秋支付医疗保险金101615.30元的利息，计算方法为：从2020年5月25日起至保险金付清之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的1年期贷款市场报价利率计付利息；三、驳回原告余某、余莎、余耘秋其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4580元，减半收取2290元，被告泰康人寿负担1140元，原告余某、余莎、余耘秋共同负担1150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审判员 陈 吉二〇二〇年六月一日书记员 艾萌萌本院标的款开户行：中国建设银行黄梅支行，户名黄梅县人民法院，账号42×××66。