江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏0581民初1946号 原告：秦燕锋，男，汉族，1983年6月5日生，住江苏省如皋市。 委托诉讼代理人：黄伟东，江苏世纪天合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王晓澜，江苏世纪天合律师事务所律师。 被告：常熟市第一人民医院,住所地江苏省常熟市书院街**,统一社会信用代码1232058146714063XY。 法定代表人：陈波，该院院长。 委托诉讼代理人：杨博，该院职员。 委托诉讼代理人：施萍，国浩律师（苏州）事务所律师。 被告：上海市静安区中心医院，住所地上海市静安区西康路**，统一社会信用代码123101064250389367。 法定代表人：徐文东，该院院长。 委托诉讼代理人：徐美琴，上海市康正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。 被告：复旦大学附属华山医院，住，住所地上海市乌鲁木齐中路**/上海市华山路**/吴中东路**一社会信用代码42500653931010611A1001。 法定代表人：丁强，该院院长。 委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。 原告秦燕锋与被告常熟市第一人民医院（以下简称常熟医院）、上海市静安区中心医院（以下简称静安医院）、复旦大学附属华山医院（以下简称华山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月29日立案，依法适用简易程序于2019年4月17日公开开庭进行了审理，原告秦燕锋及其委托诉讼代理人黄伟东、王晓澜，被告常熟医院的委托诉讼代理人施萍、杨博，被告静安医院及被告华山医院的共同委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。后本院依法组成合议庭并适用普通程序审理，于2019年8月1日公开开庭进行了审理，原告秦燕锋及其委托诉讼代理人黄伟东，被告常熟医院的委托诉讼代理人施萍、杨博，被告静安医院及被告华山医院的共同委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。2020年5月22日再次公开开庭进行了审理，原告秦燕锋及其委托诉讼代理人黄伟东，被告常熟医院的委托诉讼代理人施萍，被告静安医院及被告华山医院的共同委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告秦燕锋向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费等损失暂定20000元（具体医疗费用、护理费、营养费、交通费、住宿费、误工费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等待司法鉴定后确定相应金额）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年6月28日,原告因“头痛伴左侧肢体麻木乏力四天”至常熟医院治疗，被诊断为“病毒性脑炎可能”，并予以激素治疗。2016年7月5日，至华山医院门诊，于7月6日被收入静安医院住院治疗，医方诊断为脑炎（自身免疫性脑炎），予激素抗炎、降颅压、改善循环等治疗，7月16日出院，出院带强的松、奥卡西平等药物。此后，原告多次因大腿根部疼痛至华山医院复诊，但被诊断为“骨质疏松”等，予调整激素用量治疗。2017年1月24日，原告在外院检查发现双侧股骨头坏死。2017年2月4日，原告至华山医院复诊，诊断为“癫痫”。后原告因双侧髋疼痛前往上海市第六人民医院，医方建议手术治疗，原告在上海市第六人民医院先后两次接受了髋关节置换术。综合上述诊疗过程，原告认为各被告将原告病情诊断为脑炎依据不足，属于误诊，相应的治疗措施属于误治，导致原告股骨头坏死，不得不接受全髋关节置换术，且被告在治疗过程中未能保障原告的知情权、选择权，各被告应当承担侵权责任。 被告常熟医院辩称，一、原告的疾病并非被告过错所致，原告于2016年6月28日至被告处治疗，根据原告临床表现及腰穿脑脊液、脑电图、磁共振成像和相关血液检查，被告考虑颅内感染病毒性脑炎可能，仅临时予小剂量地塞米松短程治疗七天，地塞米松血浆，地塞米松血浆的半衰期是100-300分钟是36-54小时。后原告于2016年7月6日至上级医院就诊，出院时未开具激素。原告于2016年10月开始出现双侧大腿根部疼痛不适，2016年11月至华山医院复诊，拍片未提示股骨头坏死，只是骨密度降低。根据地塞米松的半衰期及作用持续时间，原告半年后发生股骨头坏死与被告使用激素无关。二、被告的诊疗行为符合相关诊疗常规，原告入院后，被告反复多次与原告及其妻子进行沟通，积极完善各项相关检查，短期对症治疗，最后建议原告至上级医院治疗。整个诊疗过程，充分保障了原告的知情权、选择权，被告诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错或过失。三、原告没有提供证据证明被告具有诊疗过错及过错程度，其诉讼请求没有事实和法律依据。综上，被告的诊疗行为不存在过错，无需承担赔偿责任，请求法院驳回原告对被告的诉讼请求。 被告静安医院和华山医院共同辩称，一、原告未明确诉请，不符合民事诉讼法相关规定。二、2017年11月16日，原告就与两被告之间的医疗损害纠纷案件在上海市静安区人民法院起诉，根据原告申请、两被告同意由上海市静安区人民法院委托上海市医学会进行了医疗损害司法鉴定，两被告的诊疗行为与原告主张的股骨头坏死不存在因果关系。鉴定意见书已送达原告及两被告，后原告撤回起诉。根据法律规定，双方委托鉴定的，一方不认可，必须有充分理由，如理由不成立，不予再次鉴定，本案原告并未提出上海市医学会鉴定结论异议的理由，所以两被告的诊疗行为不存在任何过错，原告要求两被告赔偿缺乏事实和法律依据，请求驳回原告对两被告的诉请。 本案经南通三院司法鉴定所鉴定后，原告秦燕锋将诉讼请求变更为：被告华山医院对原告的损失承担10%的赔偿责任，即51960.56元（医疗费62645.85元、住院伙食补助费550元、护理费21600元、营养费39950元、误工费62754.75元、残疾赔偿金314760.96元、精神抚慰金15000元、交通费2344元，合计519605.56元）。 被告常熟医院未作补充答辩。 被告静安医院和华山医院补充辩称，对原告主张的赔偿比例10%不予认可，根据鉴定报告，赔偿比例应该在5%以下。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明事实如下： 2016年6月28日，秦燕锋因“头痛伴左侧肢体麻木乏力四天”至常熟医院就诊，经检查初步诊断为脑梗塞、偏头痛，住院治疗。2016年6月29日，仍感右侧头部及后颈部疼痛不适，左侧肢体麻木乏力，行腰椎穿刺手术，腰穿提示脑脊液常规、生化正常，但压力高，头颅MR示：左侧大脑后动脉P1段发育不良，右侧椎动脉发育不良。结合反应迟钝、头痛、脑膜刺激征，常熟医院考虑病毒性脑炎可能，予以抗病毒、激素及脑保护等治疗。2016年7月6日，秦燕锋头痛有所好转，感四肢及面部麻木，反应迟钝，脑脊液中未找到隐球菌，脑脊液找抗酸杆菌阴性，脑脊液细菌培养阴性，自身免疫全套阴性，当日，转上级医院进一步诊治，出院诊断：病毒性脑炎可能。 2016年7月5日，秦燕锋至华山医院门诊，诊断：脑炎。处理：收入静安医院住院。 2016年7月6日，秦燕锋因“头痛11天伴反应迟钝、左侧肢体麻木”入静安医院住院治疗，神经系统检查：神清，精神易紧张，反应稍显迟钝，近事记忆力稍下降，有部分空间忽略，双侧眼球外展稍受限，双侧肢体肌力5级，左侧肢体腱反射(+++)，左侧眼睑以下面部及左侧上肢浅感觉较右侧减退，脑膜刺激征阴性，双下肢肌张力检查容易紧张偏高。初步诊断为脑炎，考虑秦燕锋临床表现与自身免疫性脑炎有相似。 2016年7月8日，予腰椎穿刺+测压术，给予停用地塞米松，考虑改甲强龙120㎎静滴抗炎。2016年7月10日，给予临时加用脱水治疗一次。2016年7月11日，秦燕锋反应迟钝较前稍改善，左侧面部及肢体麻木不适轻微，易紧张，左手运动较前灵活。2016年7月12日，脑电图示见散在θ波，少量间波。头颅MRI示：右侧枕顶叶脑沟裂下线状高信号，少许脑膜炎待排，脑皮质萎缩。2016年7月15日，头颅MRI示：两侧大脑半球脑血流灌注未见明显异常，改甲强龙80㎎静滴抗炎。2016年7月16日，予奥卡西平加量为0.3㎎口服抗癫痫治疗。2016年7月18日，头颅全脑MMR增强灌注：两侧大脑半球脑血流灌注未见明显差异。2016年7月19日出院，出院后用药：强的松60㎎口服、每日一次、每两周减一粒，氯化钾缓释片口服，碳酸钙口服，可意林口服，奥卡西平口服，嘱神经内科随访，激素使用宣教。 2016年9月9日，秦燕锋至华山医院就诊，予强的松、氯化钾、奥卡西平等药物治疗。2016年11月25日，秦燕锋至华山医院就诊，诉10月1日起出现双大腿根部疼痛不适，查双侧髋关节X片示双耻骨坐骨局部骨质密度减低，予强的松口服。同日，至华山医院康复科，体检：弯腰受限，髋关节活动不受限，腰椎及椎旁压痛(+),诊断：骨质疏松，骨关节炎，予康复治疗，加用硫酸氨基葡萄糖胶囊、鲑鱼降钙术喷鼻剂治疗。2016年12月30日，秦燕锋至华山医院康复科就诊，并至神经内科就诊，诊断：自身免疫性脑炎。 2017年1月25日，秦燕锋常熟市第二人民医院检查髋关节，MRI示两侧股骨头缺血坏死（MRI分期IV期），股骨胫骨质水肿、双侧髋臼关节软骨磨损，右髋内侧软组织肿胀。 2017年2月4日，秦燕锋至华山医院神经内科就诊，因髋部疼痛做X片提示双侧股骨头坏死，停用原有的强的松。 2017年2月13日，秦燕锋因双侧髋疼痛就诊于上海市第六人民医院，诊断双髋股骨头坏死，建议手术治疗。2018年3月4日，秦燕锋因“进行性双侧髋部疼痛，活动受限1年余”至上海市第六人民医院治疗，于2018年3月6日行右全髋关节置换术，3月10日出院。 2018年5月14日，秦燕锋因“反复头痛10年，伴发作性左侧肢体麻木2年”至上海交通大学医学院附属仁济医院治疗，诊断为“癫痫”，入院后行长程视频脑电检测，MRI及PET检查，2018年5月22日出院。 2018年12月3日，秦燕锋因“左髋疼痛、活动受限2年余，右全髋置换术后9月”至上海市第六人民医院治疗，诊断为“左侧股骨头缺血性坏死、右全髋关节置换术后”，于12月4日行左全髋关节置换术，12月8日出院。 另查明：2017年11月16日，秦燕锋向上海市静安区人民法院起诉静安医院、华山医院，认为两医院对其的诊疗行为存在过错，侵害了其权益，要求静安医院、华山医院赔偿医疗费、伤残赔偿金、护理费、营养费、精神损害抚慰金等。该案审理中，经上海市静安区人民法院委托，上海市医学会对静安医院和华山医院的诊疗行为是否存在过错，过错是否构成医疗损害及医疗过错责任程度等进行鉴定，上海市医学会经鉴定后出具医疗损害鉴定意见书，认为：1.静安医院针对秦燕锋的治疗符合诊疗规范，激素治疗为自身免疫性脑炎首选的一线治疗药物，医方给予甲强龙120mg治疗用量合理，出院时肢体活动较前改善，明确告知可能出现的并发症（骨质疏松、股骨头坏死等），秦燕锋出院后未再至医方复诊，故患者此后出现的股骨头坏死与医方无因果关系，本例不属于对患者人身的医疗损害。2.华山医院根据秦燕锋影像学检查，考虑诊断自身免疫性脑炎，继续予以激素减量治疗符合诊疗常规；2016年11月25日复诊，秦燕锋自诉自10月1日起双侧大腿根部疼痛，医方予X片检查提示双耻骨坐骨局部骨质密度减低，医方根据脑炎治疗原则，继续给予激素逐步减量治疗，未违反诊疗常规，但医方对主诉疼痛，未进一步完善检查（核磁共振，骨密度等）排出股骨头坏死存在不足；秦燕锋于外院检查发现双侧股骨头坏死，考虑与治疗脑炎所必须的激素治疗药物副作用所致，激素副作用所指的股骨头坏死，在现有医学技术下难以完全防范及避免。本例不属于对患者人身的医疗损害，华山医院在医疗活动中未进一步完善检查的医疗不足，但与患者股骨头坏死的人身损害结果无因果关系。 上述鉴定报告送达双方后，秦燕锋于2018年12月3日向上海市静安区人民法院申请撤诉，该院口头裁定准予。 本案审理中，原告申请专家证人出庭，对上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书发表意见，并补充提交了部分新证据。后本院根据原告申请，依法委托南通三院司法鉴定所对被告针对秦燕锋的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，与秦燕锋主张的损害（双侧股骨头坏死）之间是否存在因果关系及原因力大小；秦燕锋的伤残等级进行鉴定。南通三院司法鉴定所于2020年4月20日出具通三院司鉴所[2020]医损鉴字第8号司法鉴定意见书，鉴定意见为：常熟医院对秦燕锋的诊疗行为不存在过错。静安医院对秦燕锋的诊疗行为中存在过错（侵犯了秦燕锋的知情同意权），但与秦燕锋股骨头坏死后果之间没有医学上的因果关系。华山医院对秦燕锋的诊疗行为中存在过错，与股骨头坏死后果之间具有因果关系，原因力大小介于没有因果关系到轻微因果关系之间，建议参与度以5%左右为宜。秦燕锋双侧全髋关节置换评定为八级伤残（建议按上述原因力大小处理）。为此，原告支付鉴定费11400元。 对南通三院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，被告常熟医院、静安医院、华山医院均不持异议。原告秦燕锋则对该司法鉴定意见书提出以下异议：1.未充分考虑赵重波医疗团队对自免脑疾病的认识，对秦燕锋被误诊为自免脑没有正确分析、认定。2.没有正确分析上海两家医院错误选择激素治疗、激素使用过长存在的过错。3.未对秦燕锋作为证据提交的刻录有赵重波教授查房内容的光盘予以重视，没有看到赵重波教授已经发现静安医院错误使用激素，这一事实，足以影响鉴定机构对静安医院的过错认定。4.未对秦燕锋提出的静安医院违反病历书写规范等进行鉴定。5.未结合华山医院为知名三甲神经科医院的实际，理应知道替代药物的事实，理应提前告知替代药物。虽然《自免脑专家共识》延后几个月出版，但在秦燕锋生病之前2015年主治医生和主任医生就已经在中华医学会杂志上发表了关于自免脑治疗方法的相关论文事实。6.法院未把证据全部提交的情况下，此鉴定程序违反法律规定。 针对秦燕锋提出的异议，南通三院司法鉴定所答复如下：一、关于异议第6条，首先，本所从收到委托材料、对材料进行初步审查、向委托方发送协助缴费通知、正式立案受理、提前一周向医患各方发送听证会通知并进行电话确认、召开听证会、听证会前让各方阅读司法鉴定风险提示、听证会中告知了鉴定人员及咨询专家组成以及听证会程序、在各方不申请回避的情况下按规定程序完成听证会，出具鉴定意见书，整个过程完全符合法律规定，不存在任何程序违法。其次，法院提交给本所的鉴定材料清单中，没有光盘列项，委托单位材料移送人员与本所工作人员进行材料交接过程中亦未提及光盘一事，本所根据清单中提交的鉴定材料进行鉴定，不存在违反鉴定程序。退一步讲，即使委托单位移送了光盘，本所没有观看光盘出具鉴定意见书，也不属于程序违法，仅仅是遗漏鉴定材料可能影响鉴定结果问题。二、关于异议第1、2、3条，异议人认为鉴定机构没有收到光盘，鉴定意见书没有考虑医方对自免脑的认识，将被鉴定人误诊为自免脑并错误选择了激素治疗，激素治疗时间过长，其主要的理由是光盘中赵主任查房时说的“不是自免脑，可以不用激素”。首先，没有看到视频不等于一定影响对医院的过错认定，还需要结合视频的内容再定。其次，我们多人反复认真观看了光盘中的视频。整个视频主要是赵主任讲自免脑的诊断、治疗思路，必须前后完全地看，不能断章取义。同时根据视频，赵主任也认为异议人还是首先考虑自免脑的诊断，并对当时使用的激素治疗方案还是认可的。当然从赵主任之前的论文中我们可以看出他们研究了自免脑治疗有激素、丙球、血浆置换方法，但该疾病尚处于探索研究阶段，国家没有出台诊疗规范。且上述方法各有千秋，激素是最有效且价格便宜的治疗方法，但副作用大；丙球及血浆置换副作用小，但价格昂贵且不一定能保证持续有货。医方使用激素属于疾病所需。光盘中视频不影响本所出具的鉴定意见书。再次，关于激素治疗的剂量问题本所在鉴定意见书中已经给予了评价，鉴定人及咨询专家均认为，治疗剂量不违反规定，出院后也在逐渐减量。三、关于异议第4条，异议人在陈述材料中认为静安医院未记录华山医院赵主任查房及指导治疗记录，病历记录存在过错。第一，根据病历资料，异议人的医疗组成员包含刘华、邬剑军、吴慧，而赵主任是华山医院的医生，根据委托方提交的材料，并不能看出赵主任是静安医院的医疗团队成员。第二，根据现在补充提供的光盘视频，赵主任确实查过房，由于其是华山医院的医生，而静安医院系华山医院的分院，我们考虑更像技术指导专家身份参与的查房（异议人在陈述中也认为赵主任系华山医院医生，查房属于指导）。因为技术指导专家不对治疗行为及后果负责，其意见仅供静安医院参考，病历书写规范中没有规定必须将指导专家名字写进病程记录。第三，上述的视频中赵主任查房的一些意见已经记录在7月13日的病程记录中。四、关于异议第5条，医疗损害鉴定中诊疗行为是否存在过错，其判定的依据为医疗行为发生时最新版本的教材、国家制定的诊疗规范、国家制定的专家共识。杂志上发表的论文仅代表发表作者的个人观点，不能作为该疾病的诊断标准及治疗方案，尤其对一些尚处于认识阶段的疾病，更不能以杂志上论文的观点来作为评价医疗行为是否存在过错的依据，否则不利于医疗的发展、科学的进步，对科研人员也不公平。综上，本所鉴定程序合法，补充提交的光盘中的视频内容不影响本所出具的鉴定意见。 本院针对秦燕锋的误工期、护理期、营养期向本院司法鉴定科法医进行了咨询，咨询意见为：根据病历资料记载的病情，结合秦燕锋就诊治疗情况，参照相关评定标准，分析认为秦燕锋的误工期可自2016年10月1日至2019年2月8日期间掌握，其护理期可在总计6个月内掌握，护理人数一人为宜，其营养期可在2016年10月1日至2018年12月8日期间掌握。 原告秦燕锋及被告常熟医院、静安医院、华山医院对上述咨询意见均无异议。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上海市医学会虽然根据上海市静安区人民法院的委托曾对被告静安医院、华山医院针对原告秦燕锋的医疗行为是否存在过错及过错与秦燕锋的双侧股骨头坏死之间是否存在过错进行鉴定，并出具了医疗损害鉴定意见书，但本院鉴于以下因素，采纳了原告的鉴定申请，依法委托南通第三司法鉴定所对被告常熟医院、静安医院、华山医院针对原告的诊疗行为是否存在过错，过错与原告的损害之间知否存在因果关系及原因力大小以及原告的伤残等级进行鉴定，并采纳南通三院司法鉴定所的鉴定意见：其一、上海市医学会出具的鉴定报告中虽记载被告静安医院、华山医院在诊疗前履行了告知义务，但本院要求被告静安医院、华山医院提交相应的知情选择权告知记录，其迟迟未能提交。其二、上海市医学会出具的鉴定报告并未对常熟医院的诊疗行为进行评价，而且，本案审理中，原告也提交了部分新证据（如光盘等），为保证本案审理认定的完整性和充分性，本案启动医疗损害鉴定是必要的。其三、南通三院司法鉴定所出具的鉴定报告中对被告的诊疗行为分析的更为全面透彻，而且各被告也未提出异议；虽然原告提出异议，但南通三院司法鉴定所均予以了有理有据的回复，原告也未能再进一步提交证据证明南通三院司法鉴定所出具的鉴定报告存在不当。故，本院对南通三院司法鉴定所出具的鉴定报告予以采信。根据南通三院司法鉴定所出具的鉴定报告，被告常熟医院医疗行为不存在过错；被告静安医院诊疗行为虽存在过错，但与原告的损害之间不存在医学上的因果关系；被告华山医院的诊疗行为存在过错，与原告的损害之间存在因果关系。而且，原告在鉴定后，也变更了诉讼请求，主张被告华山医院承担相应的损害赔偿责任。故被告常熟医院、静安医院无需对原告的损害承担赔偿责任，被告华山医院按照其过错程度承担相应的赔偿责任。审理中，被告对原告主张的医疗费62645.85元、误工费62754.75元、交通费2344元、残疾赔偿金314760.96元、精神抚慰金15000元、护理费21600元、住院伙食补助费550元不持异议，本院予以确认。被告对原告主张的营养费39950元，认为计算天数799天予以认可，但计算标准应按20元/天计算，本院认为，原告主张的营养费计算标准50元/天，符合规定，本院予以支持。综上，原告的损失合计为519605.56元，结合南通三院司法鉴定所出具的鉴定报告意见，本院综合本案实际情况酌定被告华山医院赔偿原告损失40000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告复旦大学附属华山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告秦燕锋40000元（如采用转账方式支付，请汇入原告秦燕锋指定账户；或汇入常熟市人民法院账户）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告秦燕锋的其他诉讼请求。 案件受理费420元，由原告秦燕锋负担20元，被告复旦大学附属华山医院负担400元；鉴定费11400元，由原告秦燕锋负担1400元，被告复旦大学附属华山医院负担10000元（原告同意其预交的诉讼费中的10400元由被告复旦大学附属华山医院向其直接支付，本院不再退还，由被告复旦大学附属华山医院在本判决生效之日起十日内给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。 审 判 长  翟艳伟 人民陪审员  强 洪 人民陪审员  陆菊芬 二〇二〇年六月二十二日 书 记 员  戴若愚