广东省化州市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0982民初754号原告：冯景生，男，汉族，1990年11月11日出生，身份证号码：440************870，地址：广东省化州市*****村150号。原告：吴剑波，男，汉族，1990年6月8日出生，身份证号码：440************117，地址：广东省深圳市龙岗区***********巷8号。委托代理人：董诗惠，广东富民律师事务所律师。被告：华泰财产保险有限公司茂名中心支公司。住所地：广东省茂名市************、1216、1219房。负责人：林智佳，总经理。委托代理人：邓义正，该公司职员。第三人：李少英，女，汉族，1934年9月29日出生，身份证号码：440************428，地址：广东省化州市************。原告冯景生、吴剑波与被告华泰财产保险有限公司茂名中心支公司、第三人李少英财产保险合同纠纷一案，本院于2020年3月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冯景生、吴剑波的委托代理人董诗惠，被告华泰财产保险有限公司茂名中心支公司的委托代理人邓义正，到庭参加诉讼。第三人李少英，经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冯景生、吴剑波向本院提出诉讼请求：判决被告支付保险赔偿金234231.1元给原告，本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告冯景生为粤K*****号丰田牌轿车的合法所有权人。2018年9月29日，原告为该车向被告投保了机动车交通事故责任强制险（保险单号为607*************099）和商业第三者责任险100万元（保险单号为607********18002188）等险种，保险期间为2018年9月29日0时起至2019年9月28日24时止。原告冯景生是吴剑波的姐夫。2019年6月23日8时30分，原告吴剑波驾驶粤K*****号小型轿车由人民医院分院经鼓楼环岛往三官塘市场方向行驶，当行驶至化州河西街道办中山路鼓楼环岛路段时，碰撞上行人李少英，造成李少英受伤及车辆损坏的道路交通事故。经化州市公安局交通警察大队作出化公交认字[2019]第1000号《道路交通事故认定书》认定：吴剑波驾驶机动车没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，是造成事故的全部原因，承担事故的全部责任；李少英不承担事故的责任。事故发生后，第三人李少英被送往化州市人民医院入院治疗，住院共计208天（2019年6月23日至2020年1月17日），共花费医药费194231.1元（已由原告径付给医院），并在2019年6月27日支付4万元给第三人李少英的儿子洪亚文用作李少英住院期间的住院伙食费和护理费。为此，原告共支付了234231.1元。对该费用，依照双方所设立的保险合同确定，应由被告在保险限额内支付给原告，但被告至今没有理赔，有违诚实信用原则，也侵犯了原告的合法权益。为此，原告特诉请法院支持原告的诉求.被告华泰财产保险有限公司茂名中心支公司辩称，一、关于肇事车辆粤K*****号牌小汽车的投保情况说明。肇事车辆粤K*****号牌小汽车在我司处投保了交强险和第三者商业保险100万，有不计免赔，本保单保险期限均为：2018年9月29日0时起至2019年9月28日24时止，事故发生在保险有效期间。二、针对原告的各项诉讼请求，我司提出具体答辩如下：1、医疗费：原告诉请的医疗费为194231.1元，根据《粤高法【2018】39号》文件规定，医疗超出1万元的，需扣除非医保项目费用，庭前我方提出非医保司法鉴定。我司认可社会保险基金管理局的非医保用药核算表。根据社会保险基金管理局的核算表，非医保用药为62244元，属于《粤高法【2018】39号》文件规定应扣除的医疗费用项目，请法院予以剔除。2、2019年6月27日支付给洪亚文的4万元，根据原告提供的证据，是吴庆志交给洪亚文的4万元，无证据证明此费用与本次事故的赔偿款有关，我方不认可。以上答辩意见，请法庭依法予以采纳。第三人李少英书面陈述，我认为原告的诉讼请求有事实和法律依据，依法应当得到支持。2019年6月23日，原告吴剑波驾车碰撞上我后，我当即被送往化州市人民医入院治疗，住院共花费了医疗费194231.10元，对于该医药费用，原告已经全额支付给化州市人民医院，我才得以出院。另外，在住院期间，原告支付了4万元住院伙食费和护理费给我（我的儿子洪亚文收执）。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理查明，原告冯景生为其名下粤K*****号小型轿车向被告华泰财产保险有限公司茂名中心支公司投保交强险及商业保险（含机动车损失险、机动车第三者责任险及相关险不计免赔等保险），其中机动车第三者责任险保额100万元，保险期间均自2018年9月29日00时起至2019年9月28日24时止。2019年06月23日08时30分，原告吴剑波驾驶粤K*****号小型轿车由人民医院分院经鼓楼环岛往三官塘市场方向行驶，当行驶至化州市********鼓楼环岛路段时，碰撞上行人李少英（即本案第三人），造成李少英受伤及车辆损坏的道路交通事故。2019年7月5日，化州市公安局交通警察大队作出化公交认字［2019］第1000号道路交通事故认定书，认定：吴剑波驾驶机动车没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，是造成事故的全部原因，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的规定，在事故中存在全部过错。根据《道路交通事故处理程序规定》第六十条的规定，吴剑波应承担事故的全部责任，李少英不承担事故的责任。事故发生后，李少英被送往化州市人民医院治疗，医院诊断：1、闭合性胫骨平台骨折（左胫骨平台粉碎性骨折），2、累及膝关节（前）（后）十字韧带的扭伤和劳损（右膝前交叉韧带损伤），3、半月板损伤（右膝内外侧半月板3度损伤），4、股骨下端骨折（股骨下端假体周围骨折），5、髂骨骨折（左侧髂骨翼骨折），6、胫骨骨折（左侧），7、腓骨干骨折（左腓骨头骨折），8、尺骨下端骨折（左尺骨远端骨折），9、桡骨下端骨折（左桡骨远端骨折），10、肺挫伤（双肺），11、胸骨骨折，12、肋骨多处骨折（左第2－8肋骨骨折），13、创伤性蛛网膜下出血（少量），14、颧骨和上颌骨骨折（左侧上颌窦内侧壁骨折），15、肺气肿（双肺肺气肿），16、慢性支气管炎。李少英住院208天（2019年6月23日至2020年1月17日）后出院，医院的处理意见或建议：住院期间前3个月留陪人贰人，后留陪人壹人。出院医嘱：1、注意休息，两个月后复诊酌情指导扶拐下地活动；2、注意加强营养；3、定期复诊（出院后1－3个月各复诊一次）；4、在医生指导下功能锻炼；5、注意保暖、及肺功能训练；6、如有不适，请就诊。李少英需支付医疗费194251.10元（335元＋755元＋193141.10元）。原告冯景生、吴剑波为李少英支付了医疗费194231.10元，并通过案外人吴庆志支付护理费等费用40000元给李少英的儿子洪亚文。在本案审理过程中，被告华㤗财产保险有限公司茂名中心支公司向本院申请对李少英住院期间的医疗费用进行非医保项目鉴定。本院依法审查后准许被告华㤗财产保险有限公司茂名中心支公司的申请，并依法委托化州市社会保险基金管理局为鉴定机构。经化州市社会保险基金管理局鉴定，李少英住院期间的非医保项目用药为62244元。以上事实，有原告提交的身份证，华泰财产保险有限公司茂名中心支公司的企业信用信息，化公交认字［2019］第1000号道路交通事故认定书，李少英的化州市人民医院疾病诊断证明书、出院小结、医疗收费票据、费用结算清单，2019年6月27日的收据，吴剑波的机动车驾驶证，粤K*****号小型轿车的行驶证、保险单，本院委托的鉴定机构化州市社会保险基金管理局出具的化州市***民医疗保险住院报销信息采信表，原告、被告、第三人的陈述及本院庭审笔录在案佐证。本院认为，化州市公安局交通警察大队根据当事人陈述、事故现场图、事故现场勘查笔录、事故现场照片等证据，作出化公交认字［2019］第1000号道路交通事故认定书，认定原告李剑波应承担事故的全部责任，第三人李少英不承担事故的责任，事实清楚、程序合法、适用法律正确，且各方当事人均无异议，本院予以采信。第三人李少英的住院费用经本院委托的鉴定机构化州市社会保险基金管理局鉴定后，作出李少英住院期间的非医保项目用药为62244元的意见，因鉴定机构具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法，本院予以采信。第三人李少英因本案交通事故造成的损失，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》（粤高法［2018］39号）及《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的有关规定核定如下：一、医疗费用赔偿限额：1、医疗费194251.10元，有化州市人民医院的疾病诊断证明书、医疗收费票据等证实。2、住院伙食补助费20800元（100元/天×208天），李少英在化州市人民医院住院208天。3、营养费500元，李少英住院期间有医嘱证明需加强营养。4、后续治疗费8000元，化州市人民医院的疾病诊断证明书中记载“估计取内固定手术费用在捌仟元，实际费用以出院为准”。以上1－4项合计223551.10元。二、死亡伤残赔偿限额：1、护理费44700元［150元/天×（30天/月×3个月）×2人＋150元/天×（208天－30天/月×3个月）×1人］，李少英在化州市人民医院住院208天，有医嘱证明前3个月贰人陪护，后继续壹人陪护。2、就医交通费6240元（30元/天×208天），李少英在市内医院住院208天。以上1－2项合计50940元。以上一、二项合计274491.10元。原、被告之间的保险合同关系合法、有效，原、被告双方均应按合同约定行使权利、履行义务。在发生保险事故后，被告应依法予以理赔。被告援引《粤高法【2018】39号》文件的规定，将非医保范围的医疗费排除在理赔范围之外，明显限制了被保险人的权利。根据《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。”的规定，本案中，李少英的医疗费已超出交强险的医疗费用赔偿限额1万元，超出交强险医疗费用赔偿限额的医疗费用损失，被告应根据保险合同的约定在机动车责任保险限额内予以赔偿，现被告没有提交证据证明机动车责任保险合同存在扣除非医保项目费用的条款，且被告已就该免除责任条款的内容向原告作了提示以及明确说明，故被告主张非医保范围内的医疗费不予理赔的诉请，本院不予支持。原告冯景生、吴剑波在保险事故发生后，已赔偿医疗费194231.10元给第三人李少英，未超出侵权人应承担的赔偿责任，因此被告华泰财产保险有限公司茂名中心支公司应在交强险的医疗费用赔偿限额内支付10000元、在机动车第三者责任保险100万不计免赔限额内支付184231.10元给原告冯景生、吴剑波；原告冯景生、吴剑波支付护理费等费用40000元给李少英的事实，李少英已确认收取，本院予以采信，40000元的护理费等费用，也未超出侵权人应承担的赔偿责任，因此被告华泰财产保险有限公司茂名中心支公司应在交强险的死亡伤残赔偿限额内支付40000元给原告冯景生、吴剑波；综上，被告华泰财产保险有限公司茂名中心支公司共应向原告冯景生、吴剑波支付保险金234231.10元（10000元＋184231.10元＋40000元）。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十条的规定，判决如下：被告华泰财产保险有限公司茂名中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告冯景生、吴剑波保险金人民币234231.10元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为2406.74元（原告已预交2406.74元），由被告华泰财产保险有限公司茂名中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审 判 员 何洪强二〇二〇年五月二十五日法官助理 林 萍书 记 员 陈冠儒邱敏敏