河南省内乡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1325民初1457号原告：马起义，男，汉族，1970年9月15日出生，住河南省内乡县。委托诉讼代理人：杨军剑，男，汉族，1981年10月2日出生，住河南省内乡县，系有关基层组织推荐（特别授权）。被告：中国人寿保险股份有限公司南阳分公司，住所地南阳市独山大道与范蠡路交叉口东北角，统一社会信用代码91411300X14645272X。负责人：陈志刚，男，任公司总经理。委托诉讼代理人：贺玉平，河南鼎新律师事务所律师，执业证号14113199311514017（特别授权）。委托诉讼代理人：武会彩，河南鼎新律师事务所律师，执业证号14113201511344924（特别授权）。第三人：南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司，住所地内乡县城关镇内乍路**，统一社会信用代码91411325MA45N64W8G。负责人：符文会，男，任公司经理。委托诉讼代理人：杨飞，男，汉族，1981年6月10日出生，住河南省内乡县，该公司员工（特别授权）。原告马起义与被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司（以下简称人寿南阳公司）及第三人南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司（以下简称飞龙公司）为人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月9日受理，于2019年10月9日作出了（2019）豫1325民初3200号民事判决书，被告人寿南阳公司不服该判决书，向南阳市中级人民法院提起上诉，南阳市中级人民法院于2019年12月10日作出的（2019）豫13民终7203号裁定书，撤销了本院（2019）豫1325民初3200号民事判决书，发回我院重新审理。本院于2020年5月13日立案，另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告马起义的委托诉讼代理人杨军剑、被告人寿南阳公司的委托诉讼代理人贺玉平、武会彩及第三人飞龙公司的委托诉讼代理人杨飞均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告马起义向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告意外伤害保险金14万元。2、诉讼费由被告负担。事实及理由：2018年11月28日原告在内乡赤眉镇马营村配网线路施工过程中意外摔伤，遂被送往内乡县人民医院抢救治疗因其病情严重，同日转院至南阳市中心医院，诊断为1、右例液气胸:2、多发肋骨骨折:3、双肺挫伤;4、皮下积水。后手术住院治疗13天，共花费医疗费71782元。因第三人作为投保人在中国人寿保险股份有限公司南阳分公司为原告投保有“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，并依约缴纳了保费，履行合同的主要义务。原告出险后及时向被告报案。在治疗终结后，经南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定其伤残等级为多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后十级伤残：误工期为120日、护理期为60日、营养期为60日。就赔偿事宜商议未果，致使原告无以实现投保合同目的。原告为支持其诉请，向本院提供如下证据：第一组证据：原告身份证，证实原告身份主体资格适格；第二组证据：1、中国人寿保险股份有限公司“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”保险合同；2、南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司（原内乡晟达电力工程建设有限公司）证明一份，证实原被告之间保险合同关系合法有效，被告作为保险人应根据保险法的相关规定及保险合同的约定支付保险金的事实。第三组证据：内乡赤眉镇马营村委会证明及户口簿，证实：1、原告亲属关系情况；2、原告实际被抚养、赡养人数及实际被抚养、赡养人关系。第四组证据:1、内乡县人民医院入院证、医疗费用结算告知单、医疗费发票；2、南阳市中心医院入院证、诊断证明、病历资料、出院证、医疗费发票；证实原告意外受伤住院治疗的事实及所产生的实际医疗费用。第五组证据:南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，证实原告伤残等级为多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后属十级伤残；第六组证据：鉴定费发票，证实原告鉴定所产生的实际费用；第七组证据：交通费票据，证实原告受伤住院期间及鉴定期间所产生的必要交通费用。以上计算有赔偿清单。被告人寿南阳公司辩称，第三人为原告在我公司投保两份保险属实，该份保险公司属双方真实意思表示，双方均应按合同履行义务承担责任。针对原告诉请金额在原告方提供符合保险理赔条件有效证据的前提下，保险公司同意依法依约承担赔偿责任，但原告诉请14万元明显过高不符合合同约定。本案的诉讼费、鉴定费我公司不承担。被告人寿南阳公司为支持其辩称，向法庭提供如下证据：第一组：1、团体保险投保单一份、2、中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款一份、3、中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款一份，证明1、2018年3月8日，投保人内乡晟达电力工程建设有限责任公司为包括马起义在内的207人向被告投保国寿绿洲团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，其中，个人意外伤害保险保额120000元，意外费用补偿团体医疗保险保额20000元。2、在投保单第十一项投保人及被保险人声明一栏中，投保人内乡晟达电力工程建设有限责任公司盖章，授权人杨飞签字，确认保险公司对保险合同的条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。3、《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险条款》第五条第二项约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……”《人身保险伤残评定标准》说明第一项为：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”4、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……”第二组：内乡县人民法院（2020）豫1325民初1458号民事判决书一份，证明原告马起义与中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司人身保险合同纠纷一案，2020年5月20日，内乡县人民法院重审判决中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司按照保险合同约定赔付伤残保险金和医疗保险金。第三人飞龙公司辩称，原告投保及受伤伤残属实，保险公司应当按照保险条款赔偿。被告作为合同的提供方，在减轻责任的免责条款没有向投保人明确履行提示说明义务。第三人为支持其辩称，向本院提供如下证据：变更证明一份，证实当时投保的公司名称为内乡晟达电力工程建设有限责任公司，现变更为南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司，也证实了保单的真实性。本院组织当事人对双方的证据进行了质证，并将所有证据材料入卷佐证。对双方无异议的证据，本院作为有效证据使用，对有异议的证据本院认证如下：被告对原告提交的证据二的真实性无异议，但原告提交的保险单上明确显示意外伤害保险金额为12万元，医疗保险金额为2万元，保险合同第二页特别约定中医疗保险的免赔额为100元，赔付比例为80%，第二十页投保人也就是本案的第三人盖章，授权人杨飞确认保险公司已经对条款内容履行了说明义务，并对责任免赔条款履行明确说明义务，在第21页中，意外伤害的保险责任条款约定保险人按照保险金额及12万元乘以被保险人伤残等级对应的保险金给付比例。对31页第四条保险责任条款约定了本案的医疗保险责任承担依据是保险公司扣除特别约定的免赔额及被保险人通过其它医疗保险或其它途经获得的保险金，按照剩余部分80%进行赔付。本院认为，被告的异议符合合同条款的约定，应当按照合同约定支付保险金。对第三组证据村委证明真实性无异议，但认为与本案无关联性，不涉及被保险人抚养问题，对户口本真实性无异议。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，被告的异议符合法律规定，对此异议予以采信。对证据六鉴定费票据无异议，但我公司不应承担。本院认为，原告的该项请求无法律依据，被告的异议成立。对证据七真实性无异议，关联性由法庭确认，该项费用不在保险赔付范围，与本案没有关联性。本院认为被告的异议成立，该证据不作为有效证据使用。原告对被告提交的证据真实性无异议，对证明方向有异议，保险单及特别约定中没有说明每人赔偿限额，保险公司也没有尽到明确提示告知义务，条款系内容格式条款，不能作为法律规定的有效证据使用。本院认为，原告及被告的证据均能证实被告已就保险条款内容履行了解释说明义务，对此异议不予支持。对于被告提供的证据2，由于该份判决未生效，故不作为有效证据使用。依据当事人陈述和庭审确认的证据，本院认定案件事实如下：2018年3月8日第三人飞龙公司（原晟达公司）在被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司为原告投保有“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，其中国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）的保险金为120000元，赔偿标准为：按合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金为20000元，赔偿标准为：医疗费免赔100元，赔付比例为80%。2018年11月28日原告在内乡赤眉镇马营村配网线路施工过程中意外摔伤，遂被送往内乡县人民医院抢救治疗，因其病情严重，同日转院至南阳市中心医院，手术住院治疗13天，共花费医疗费71782.35元。在治疗终结后，经南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定其伤残等级为多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后属十级伤残，二次去除内固定物费用大约需10000元。就赔偿事宜商议未果，致使原告无以实现投保合同目的，原告诉至本院。2018年11月1日，第三人飞龙公司发出变更证明，载明原内乡晟达电力工程有限公司变更为南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司。原告马起义系第三人飞龙公司的员工。本院认为，第三人飞龙公司作为投保人与被告人寿南阳公司签订的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险合同，系双方的真实意思表示，并不违反法律、行政法规效力性强制性规定，依法成立有效。第三人已向被告足额缴纳了保险费用。现被保险人马起义在保险期间内意外受到伤害，被告依约应承担相应的保险责任。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险条款》第五条第二项约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……”《人身保险伤残评定标准》说明第一项为：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”团体人身意外伤害保险条款第五条伤残保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。由于在投保单的投保人及被保险人声明栏在载明，第三人声明被告已对保险合同的条款内容履行了说明义务，其已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，第三人作为投保人已在投保单中加盖印章，并由其授权人签字，故原告和第三人辩称的被告对保险条款中免责条款和特别约定未尽到明确说明义务不能成立，该约定为有效条款。原告的伤残等级为多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后十级伤残，对应的保险金给付比例应为20%，被告应支付的伤残保险金为24000元（120000元×20%）。意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险合同约定，每次理赔时在扣除100元免赔额后，在意外医疗保险金范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金。由于被告未提供原告因本次事故已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的证据，被告的证据二也是未生效的法律文书，故应按原告需要支付的医疗费用81782.35元（71782.35元+10000元），按合同约定计算的意外伤害医疗费用保险金为:（81782.35元-100元）×80％＝65345.88元，该费用超出保险限额，故被告应赔付的医疗费用保险金为20000元。综上，被告应向原告赔偿伤残保险金24000元、医疗费用保险金20000元，共计44000元。对原告主张的鉴定费用，由于本案系人身保险合同纠纷，该主张无法律依据，被告不承担鉴定费的辩称理由成立，对此诉请不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司自本判决生效之日起十日内向原告马起义赔偿伤残保险金、医疗费用保险金共计44000元；二、驳回原告马起义的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3100元，由原告马起义负担2100元，由被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司负担1000元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判长  王充飞审判员  杨宗华陪审员  杨祖兴二〇二〇年六月十日法官助理吴阳书记员范江平