甘肃省平凉市崆峒区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘0802民初2101号   原告：丁某，。   委托诉讼代理人：姜建新，甘肃律杰律师事务所律师。   委托诉讼代理人：侍静昀，甘肃律杰律师事务所实习律师。   被告：平凉市人民医院，住所地平凉市崆峒东路**。   法定代表人：马小槟，该院院长。   委托诉讼代理人：张红涛，甘肃胜友律师事务所律师。   委托诉讼代理人：赵某，该院工作人员。   原告丁某与被告平凉市人民医院（以下简称市医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2019年3月26日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告丁某的委托诉讼代理人姜建新、侍静昀，被告市医院的委托诉讼代理人张红涛、赵某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   丁某向本院提出诉讼请求：判令市医院赔偿丁某医疗费10229.68元、护理费12189.28元、误工费153416.8元、伤残赔偿金131056元、住院伙食补助费2800元、营养费1120元、被扶养人生活费73334元、交通费7700.9元、住宿费465元、鉴定费18600元、精神损害抚慰金10000元，合计420911.66元的40%即168364.66元。事实和理由：2017年11月初丁某发现左侧胸腺有肿块，并伴有疼痛感。于2017年12月13日，前往市医院普外科门诊就诊，诊断为乳腺增生，医生建议热敷未开药物。几天后膝关节出现红斑、疼痛难忍，乳腺肿块无明显增大，疼痛感加重。2017年12月25日，丁某再次前往市医院就诊，医生表示膝关节红斑与乳腺肿块无关联，建议就诊皮肤科，医嘱口服小金胶囊和二氟尼柳片，坚持热敷。丁某随后在市医院皮肤科就诊，被诊断为白塞综合症，皮肤科医生也表示膝关节红斑与乳腺肿块无关联，医嘱口服甲泼尼龙，并嘱咐长期服用。丁某询问普外科和皮肤科医生，上述药物能否同时服用，医生表示互不影响，可同时服用。2018年1月29日，膝关节红斑消失，但乳腺肿块变大，且疼痛难忍。2018年1月29日，丁某前往西京医院就诊，诊断疑为浆细胞乳腺炎，西京医院医生建议去北京当代医院检查治疗。2018年2月7日，北京当代医院诊断丁某为肉芽肿，因拖延、激素药刺激、热敷等原因导致病情加快，病变组织增多伴有脓肿且左侧乳房溃烂，丁某遂在北京当代医院住院治疗。手术切除病变组织250多克，左侧乳腺几乎全部切除，皮肤溃烂严重，致左侧乳房丧失哺乳功能且完全变形，于2018年3月7日回家休养。2018年12月，经平凉市医调委调解未果。丁某认为其在市医院就诊期间，拖延了病情，医嘱口服药物和热敷加快加重病情恶化，市医院对其造成严重伤害，应承担主要责任，现诉至法院请求依法裁判。   市医院辩称，1.从市医院门诊系统调阅资料得知，患者丁某与本案相关的就诊记录由2017年12月13日开始，在普外科就诊后行乳房SureTouch检查考虑左侧乳腺增生，建议定期复查。作为该问题首次就诊接诊外科医师给予热敷等物理治疗方案，定期复诊，不适随诊。   2.近两周后（2017年12月25日）患者丁某再次入院。皮肤科接诊后考虑“皮炎”，于8:28开具血常规、尿常规及抗O等检查；8:30缴费。于缴费22分钟后的8:52再次就诊于普外科，考虑“乳腺增生”给予对症中成药治疗。按照处方能看到两种药物第一种可服用不足4天，第二种可服用6天。对后续诊疗注意事项在门诊病历中有明确记录，请患者丁某予以当庭出示，并对其中的错误予以指出。   3.2017年12月25日下午患者丁某得到当日上午皮肤科开具化验单结果再次来到皮肤科就诊，根据化验单异常指标和病情特点于15:01开具抗核抗体等检查。并考虑为“白塞氏综合征”引起的皮炎，给予药物治疗，后续分别于2018年1月8日和1月24日两次就诊皮肤科。白塞氏综合征为全身性免疫系统疾病，需要规律用药，包括各种调解免疫的药物，而激素是治疗白塞氏综合征最有效的药物之一，如不治疗严重者可危及生命。经前期医调委调查可知其“膝关节红斑及疼痛消失”，说明所用药物对症有效。   4.患者丁某在市医院普外科关于乳腺问题最后一次就诊时间是2017年12月25日，后再无就诊记录。于36天后赴西京医院就诊，行红外超声检查提示：双侧乳腺增生、左乳上方及外侧混合性肿块、多为乳腺炎伴脓肿形成、左侧腋下淋巴结肿大。西京医院诊断为“左乳浆细胞性乳腺炎伴脓肿形成”，建议北京治疗。西京医院客观检查报告与市医院两次门诊诊断“乳腺增生”是一致的。但在未经手术病理活检的情况下给出“左乳浆细胞性乳腺炎”这样的病理性诊断，不够严谨，并“’建议’去北京当代医院检查治疗”（摘自丁某递交诉状）。一座1939年就成立的三级甲等医院，一座大型现代化综合性医院，整体实力位居全国第五（摘自西京医院官方网站简介）。对该疾病束手无策，推荐到了北京进行后续诊疗。市医院不理解真是让西京医院都看不了的病吗？   5.2018年2月7日患者丁某在北京当代医院进行了“左乳脓肿切开引流术”，随后在两周后于2月21日进行了“左乳病灶切除术、乳头乳晕成形术、乳房成形术、乳腺原位皮瓣转移术”。乳房脓肿切开引流术后2周就进行再次手术，而且在感染灶没有完善清除的情况下进行所谓的“成形术”，其手术指征是否合理，是否过度医疗我们不得而知。于2月28日“陆军总院病理科病理标本检查报告单提示…….”（司法鉴定意见书中摘录），一个病理科都没有的医院到底比之前的“全国排名第五”的西京医院有多强的实力？通过网络搜索能得到的资料中赫然看到“盈利性综合医院”。   6.该患者的经历和结果是谁都不愿意看到的，但追究责任的雪崩中没有一片雪花是无辜的。从患者丁某2017年12月13日到市医院开始就诊到2018年3月7日北京当代医院出院，这105天的关于乳腺问题的就诊全过程中，前12天在市医院诊疗乳腺疾病的两次门诊经历均得到了规范化的诊疗，而随后的90多天患者的经历又对病情的演变起到了什么样的作用？单独只把原因归结到市医院也未免过于牵强和不合理。   7.甘肃集天司法所以医院并未提供病历为由，对甲泼尼龙片应用有待商榷，认为患者丁某就诊时无门诊病历，未尽到随访医嘱和告知义务，就简单断定丁某医疗损害与市医院治疗行为存在因果关系明显过于武断。门诊病历由患者丁某自身保管，因丁某保管不善丢失，鉴定机构不能将责任完全归咎于市医院。分析说明并未明确到底是因为市医院何种医疗行为导致丁某产生医疗损害后果。关于医疗行为与损害后果发生的来龙去脉和因果关系，分析说明并未体现，只用简单一句话带过，这明显不科学不合理，也不负责任。后续医疗费鉴定不低于5万元，费用也不明确。市医院对该鉴定意见书有异议，不认可该鉴定意见书。   8.对于丁某变更后的诉讼请求中的护理费和误工费，按两年计算无依据，伤残赔偿金未按甘肃省标准计算，精神损害抚慰金过高，被扶养人生活费是父母无劳动能力且无生活来源才赔偿，市医院愿意赔偿全部费用的15%。   本院经审理认定事实如下：丁某于2017年12月13日在市医院普外科就诊后检查考虑左侧乳腺增生，接诊医师给予热敷等物理治疗方案，建议定期复诊，不适随诊。2017年12月25日丁某再次入院，皮肤科接诊后考虑“皮炎”，检查后再次就诊于普外科，考虑“乳腺增生”给予对症中成药治疗。2017年12月25日下午患者丁某持化验单结果再次来到皮肤科就诊，检查后考虑为“白塞氏综合征”引起的皮炎，给予药物治疗。2018年1月29日，丁某赴西京医院就诊，诊断为“左乳浆细胞性乳腺炎伴脓肿形成”。2018年2月7日，丁某赴北京当代医院就诊，诊断为“左乳肉芽肿性小叶性乳腺炎”，在北京当代医院进行了“左乳脓肿切开引流术”，于2月21日进行了“左乳病灶切除术、乳头乳晕成形术、乳房成形术、乳腺原位皮瓣转移术”。住院28天后，于2018年3月7日出院，出院医嘱全休1个月、加强营养，术后3个月禁忌剧烈运动，不适随诊，定期复查。   本院在审理中，经丁某申请，本院委托甘肃集天司法鉴定所对丁某的损害结果与市医院的诊疗行为有无因果关系及原因力大小、对丁某的伤残等级、后续治疗费进行司法鉴定。2019年12月18日，甘肃集天司法鉴定所作出【2019】甘集天司鉴字第A310号司法鉴定意见书，意见如下：1.丁某的损害结果和市医院的诊疗行为有因果关系；市医院造成丁某损害的原因力大小为次要原因；2.丁某为九级伤残；3.丁某的后续医疗费用评定应不低于5万元。当然，此费用为后续治疗前的评估费用，若要准确计算，应根据临床治疗情况确定。   另查明，丁某与丈夫马富荣育有一女马晗瑜，生于2017年2月8日。   上述事实，有丁某的陈述和市医院的答辩，丁某提供的住院病历、鉴定意见书等证据在卷佐证。经当庭质证，本院审查后，予以认定。   本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。本案中，甘肃集天司法鉴定所分析认为：“由于市医院未提供患者丁某的门诊就诊病历；就诊时未行B超或相关进一步检查，以了解患侧乳房发病情况；丁某于2017年12月25日在市医院就诊，门诊化验血常规提示白细胞计数、中性粒细胞百分率、中性粒细胞绝对值，高于正常参考值，院方对此未予重视有感染隐患的存在，并且未提出相应的明确诊断及针对性处理措施；患者就诊过程因无门诊病历，也未发现有门诊就诊的告知及建议随访医嘱；对激素类药物“甲泼尼龙片”本病中的应用，有待商榷。从病人提供的就诊证据来看，患者自2017年12月25日在市医院就诊后直至2018年1月30日西京医院就诊，期间间隔时日过长，也存在病情延误的情况。此外，本病为自发性疾病，非医源性损伤所致。”甘肃集天司法鉴定所系具有鉴定资质的机构，其根据鉴定程序，参照相关病史材料和当事人的陈述意见作出的鉴定意见分析说明详尽，并无明显不当。市医院虽有异议，但无相关证据推翻鉴定意见，也无证据证明鉴定意见存在程序上的疏漏或者鉴定人有不公正的情况。故此，本院依法认定甘肃集天司法鉴定所就本案出具的鉴定意见书合法有效，可以作为本案判案依据。根据鉴定意见，综合考虑市医院在本案医疗活动中的过错程度、过错行为与丁某的损害结果之间的原因力大小，应当由市医院赔偿丁某因本案医疗纠纷所受损失的30%。   对丁某诉请的各项费用，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的若干解释〉》第三十五条规定，城镇居民人均可支配收入、职工平均工资等应按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度即2019年度标准计算，且丁某经常居住地新疆维吾尔自治区城镇居民人均可支配收入高于受诉法院所在地甘肃省标准。因丁某诉请均按照2018年计算，故其主张的残疾赔偿金和被抚养人生活费按照新疆维吾尔自治区的2018年相关标准计算。丁某主张其父母的被抚养人生活费，未提交其父母其他扶养人具体情况的证据，故本院不予支持。各项费用具体认定如下：1.医疗费，扣除已报销部分核定为10229.68元；2.误工费，依据新疆维吾尔自治区2018年度城镇单位从业人员年平均工资及医嘱全休一月计算为75457元÷365天×58天=11990元；3.护理费，参照误工费计算为75457元÷365天×28天=5788.5元；4.营养费，根据医嘱计算为28天×40元=1120元；5.住院伙食补助费，依据实际住院天数计算为28天×100元=2800元；6.交通费，根据住院天数、赴外地就医的时间地点及合理期限内的复诊，凭有效票据支持7096.9元；7.住宿费，凭票核定为465元；8.残疾赔偿金，依据新疆维吾尔自治区2018年度城镇居民人均可支配收入计算为32764元×20年×20%=131056元；9.被扶养人生活费，依据新疆维吾尔自治区2018年度城镇居民人均消费性支出计算马晗瑜的被扶养人生活费为24191元×15年×20%÷2人=36286元；10.鉴定费，据实核定为18600元；11.精神损害抚慰金，本院酌定支持4000元。综上，市医院应赔偿丁某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费，各项费用合计225432.08元的30%即67629.6元，精神损害抚慰金4000元。后续医疗费具体金额难以确定，可以待实际发生后另行起诉。   综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的若干解释〉》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条、第三十五条规定，判决如下：   限被告平凉市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告丁某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费合计225432.08元的30%即67629.6元，精神损害抚慰金4000元，以上共计71629.6元。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费2700元，减半收取1350元，由被告平凉市人民医院负担。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省平凉市中级人民法院。   审 判 员 朱 冰 妮 二〇二〇年六月二十八日 法官助理 （刘婷婷 书 记 员 苏 琪 琪