天津市河西区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0103民初12157号原告：柴慈晶，男，1962年11月14日出生，汉族，户籍地天津市和平区。委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭栋梁，天津益清律师事务所律师。被告：天津市肿瘤医院，住所地天津市河**体院北环湖西路。统一社会信用代码12120000401354328J法定代表人：王平，该院院长。委托诉讼代理人：张佳庆，男，该院职工。原告柴慈晶与被告天津市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告柴慈晶的委托诉讼代理人王晓冬、被告天津市肿瘤医院的委托诉讼代理人张佳庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。柴慈晶向本院提出诉讼请求：1.依法判令天津市肿瘤医院赔偿柴慈晶医疗费129118.80元、交通费10000元（医疗费和交通费截至2019年8月24日）、误工费552448.16元（教育业标准，主张1413天）、住院伙食补助费5900元、护理费552448.16元（教育业标准，主张1413天）、残疾赔偿金584473.60元、精神损害赔偿金97965元、营养费141300元（100元/天，主张1413天）（护理费、营养费、误工费截至2019年7月10日），以上共计2073653.72元；2.本案诉讼费用、鉴定费2940元由天津市肿瘤医院承担。事实和理由：柴慈晶主因“腰背部酸胀不适2周，CT发现胰腺占位10天”，于2015年8月26日至天津市肿瘤医院住院治疗，主要诊断为胰腺炎性病变，于2015年9月7日行胰十二肠切除+腹腔淋巴结清扫+空肠造瘘术，2015年9月21日出院。第二次住院期间为2017年1月9日至2017年1月13日，主要诊断为胰腺炎术后。第三次住院期间为2017年2月17日至2017年2月24日，主要诊断为胰十二指肠切除术后。第四次住院期间为2017年10月11日至2017年11月1日，入院诊断为胰腺非特异性炎症、肠粘连，主要诊断为胰腺切除术后。天津市肿瘤医院的诊疗过错及损害后果：鉴别诊断不充分，导致误诊、误治，将胰腺炎误诊为胰腺癌，并进行根治手术，导致柴慈晶胰头、全部十二指肠、部分空肠、远端胃、胆囊和部分胆管被切除，部分组织器官缺失，消化道非生理性重建，并且需要长期麻醉药品止痛治疗，阿片类药物依赖状态。术后柴慈晶仍频繁发作腹部不适症状，柴慈晶的损害结果与天津市肿瘤医院的诊疗行为存在因果关系，故申请法院委托天津市医学会进行医疗鉴定。天津市医学会于2019年7月11日出具津医会医损鉴［2019］1046号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：“患者目前伤残等级评定为6级。目前患者已出现阿片类药物依赖状态，需去正规部门做戒断治疗。医方在患者诊疗过程中存在过错，与患者目前损害后果有直接因果关系，原因力为主要原因。”因医学会鉴定时，柴慈晶尚未治疗终结，并未申请伤残等级鉴定，故不认可天津市医学会的伤残等级鉴定意见。庭审中，柴慈晶申请进行伤残等级、误工期、护理期、营养期鉴定。2019年10月22日，天津市天意物证司法鉴定所出具《不予受理函》，内容为柴慈晶治疗尚未终结，未予受理。后柴慈晶申请对组织器官缺失进行伤残等级、误工期、护理期、营养期鉴定。贵院委托天津迪安司法鉴定中心进行鉴定，天津迪安司法鉴定中心于2019年12月5日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：柴慈晶胰头合并十二指肠切除术后，评定为五级残疾；胆囊切除术后，评定为九级残疾；胃部分切除术后，评定为九级残疾；部分空肠切除，空肠造瘘术后，评定为十级残疾；误工期为180日，护理期为90日，营养期为120日。柴慈晶不认可该三期鉴定意见，申请天津市医学会对“医方给患者造成的损害后果是否包括肠粘连及肠梗阻等”作出书面答复。天津市医学会于2019年12月28日出具《回复函》，内容为：患者目前损害后果包括肠粘连及肠梗阻，且与医方的过错有因果关系，原因力为主要原因。后天津迪安司法鉴定中心于2020年1月3日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：补充的鉴定材料对被鉴定人柴慈晶的伤残等级没有影响；被鉴定人柴慈晶行十二指肠切除等手术后并发生肠梗阻及肠粘连的误工期、护理期、营养期为24个月。鉴定费2940元，由柴慈晶垫付。对天津市肿瘤医院承担主要责任不认可，要求其承担全部责任。天津市肿瘤医院辩称，诊疗经过以病历为准。1.我院对天津市医学会鉴定程序有异议，鉴定专家中有专家参与医调委咨询程序，鉴定的依据不足，对鉴定意见不认可。我院垫付了鉴定费3500元。后于2019年10月11日申请天津市医学会专家出庭接受质询，垫付出庭费3500元。天津市医学会鉴定时鉴定程序违反了司法鉴定通则，其结论不能作为定案依据；2.关于误工费，柴慈晶所提供的相关证件无法确认其真实性、合法性，同时也没有国家行政部门所出具的行政许可相关资质证明，无法确定其真实情况，同时，也未提交相关收入流水、完税证明或误工证明，因此应当按照一般服务业标准认定；3.关于护理费，柴慈晶未提交相关证据证明聘请护理人员支出或护理人员误工损失。柴慈晶庭审中确认护理人员为其配偶，根据相关规定，夫妻之间有相互扶助的法律义务，因此不存在护理费支出。同时，并未提交护理人员的误工损失证明，根据庭审情况，其配偶在诊疗过程中始终处于工作状态，因此护理费不应当支持；4.残疾赔偿金，因天津迪安司法鉴定中心出具的残疾级别意见，所依据的鉴定材料为天津市医学会医疗损害鉴定意见，因此不认可相关意见；5.精神损害抚慰金，本案系医疗损害侵权责任纠纷，不适用医疗事故分级标准；6.营养费、交通费由法院酌定；7.天津迪安司法鉴定中心出具的三期意见应自柴慈晶第一次术后计算。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，柴慈晶申请调取天津市天津医院门诊票据、挂号条补打件，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.柴慈晶提交的天津市人民医院住院病案为入住天津市肿瘤医院前的治疗，与本案不具有关联性，不予采信。2.柴慈晶提交的2019年2月27日天津市天津医院，姓名为孙玮的票据，与本案不具有关联性，不予采信；2018年10月23日天津市肿瘤医院门诊自助缴费明细与门诊票据能够对应，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信，但不应重复计算；2019年4月8日天津市肿瘤医院自助门诊挂号凭证，非正式票据，没有正式票据或明细与之对应，无法认定其真实性，不应采信；2019年3月26日天津医科大学第二医院自助机缴费凭证和自助机挂号凭证，有天津医科大学第二医院出具的门诊补打票据证明与之对应，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信，但不应重复计算；2018年6月4日天津市肿瘤医院挂号条虽未加盖公章，但与天津市肿瘤医院门诊补打明细能够对应，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信，但不应重复计算；2019年8月8日天津市公安局安康医院门诊挂号条未加盖公章，真实性无法认定，不予采信；天津市肿瘤医院处方笺，无门诊票据或门诊补打明细与之对应，无法认定其真实性，不予采信；天津市天津医院处方笺，与天津市天津医院门诊收费票据补打件能够对应，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信，但不应重复计算；其他医疗费票据、门诊补打明细、住院收费票据补打单、天津市肿瘤医院住院病历复印件、报告单、X光片、诊断证明书、门诊病历、转院登记表，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信，但不应重复计算及剔除医保报销部分。3.柴慈晶提交的交通费票据，与就医时间吻合的予以采信。4.柴慈晶提交的教师证复印件、教师资质和奖牌等照片打印件、证明，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信。5.柴慈晶提交的天津市医学会医疗损害鉴定意见书、天津市医学会医疗损害鉴定回函、天津迪安司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信。6.天津市肿瘤医院提交的医疗纠纷咨询专家意见打印件，天津市医疗纠纷人民调解委员会的调解与天津市医学会的鉴定并非同一程序，也不能证明咨询内容与鉴定事项是否同一，且在天津市医学会鉴定前的专家抽选阶段天津市肿瘤医院并未提出回避，故该证据与本案不具有关联性，不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：柴慈晶于2015年8月26日入住天津市肿瘤医院，入院诊断：胰腺占位、胰腺囊腺癌？2015年9月7日在全麻下行胰十二指肠切除+腹腔淋巴结清扫+空肠造瘘术。于2015年9月21日出院，出院诊断：自身免疫性胰腺炎。2017年1月9日，柴慈晶第二次入住天津市肿瘤医院，入院诊断：1.自身免疫性胰腺炎；2.不完全性肠梗阻？于2017年1月13日出院，出院诊断：1.自身免疫性胰腺炎；2.不完全性肠梗阻？2017年2月17日，柴慈晶第三次入住天津市肿瘤医院，入院诊断：1.自身免疫性胰腺炎；2.肠粘连？于2017年2月24日出院，出院诊断：1.自身免疫性胰腺炎；2.肠粘连、腹痛。2017年10月11日，柴慈晶第四次入住天津市肿瘤医院，入院诊断：1.胰腺非特异性炎症；2.肠粘连。2017年10月16日于全麻下行肠粘连松解术。2017年11月1日出院，出院诊断：胰十二指肠切除术后。2018年6月4日至2018年6月5日柴慈晶办理了第五次住院手续。柴慈晶目前已出现阿片类药物依赖状态。截至2019年8月24日柴慈晶花费医疗费共计131001.27元。诉前，本院委托天津市医学会对天津市肿瘤医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与柴慈晶的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。天津市医学会于2019年7月11日出具《医疗损害鉴定意见书》，认为天津市肿瘤医院在对柴慈晶诊疗过程中鉴别诊断不够，术中在未进行病理组织活检证实胰腺癌的情况下行胰十二指肠切除术，手术指征不够明确，存在过错。该过错与柴慈晶目前损害后果有直接因果关系，但柴慈晶所患自身免疫性胰腺炎在临床上少见，原因力为主要原因。对于柴慈晶损害后果的分析：天津市肿瘤医院因诊断鉴别诊断不充分，导致柴慈晶接受胰十二指肠切除术，造成胰头、全部十二指肠、部分空肠、远端胃、胆囊和部分胆管被切除，消化道非生理性重建。目前柴慈晶已出现阿片类药物依赖状态，需去正规部门做戒断治疗。结论：天津市肿瘤医院在对柴慈晶的诊疗过程中存在过错，与柴慈晶目前的损害后果有直接因果关系，原因力为主要原因。鉴定费3500元，由天津市肿瘤医院垫付。诉讼中，天津市肿瘤医院不认可该鉴定意见，申请专家出庭接受询问。天津市医学会鉴定人员及工作人员于2019年11月7日就天津市肿瘤医院提出的问题出庭接受询问。天津市肿瘤医院垫付出庭费3500元。庭审中，柴慈晶申请对组织器官缺失的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定。本院委托天津市天意物证司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2019年10月22日出具《不予受理函》。本院另行委托天津迪安司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年12月5日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：柴慈晶胰头合并十二指肠切除术后，评定为五级残疾；胆囊切除术后，评定为九级残疾；胃部分切除术后，评定为九级残疾；部分空肠切除，空肠造瘘术后，评定为十级残疾。柴慈晶行上述手术治疗后的误工期为180日，护理期为90日，营养期为120日。柴慈晶认为该三期鉴定未考虑肠粘连的损害后果，故申请天津市医学会对“医方给患者造成的损害后果是否包括肠粘连及肠梗阻等”作出书面答复。天津市医学会于2019年12月23日出具《回复函》，内容为：柴慈晶目前损害后果包括肠粘连及肠梗阻，且与天津市肿瘤医院的过错有因果关系，原因力为主要原因。根据天津市医学会的补充材料，天津迪安司法鉴定中心于2020年1月3日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.补充的鉴定材料对被鉴定人柴慈晶的伤残等级没有影响；2.根据补充的鉴定材料，被鉴定人柴慈晶行胰十二指肠切除等手术后并发生肠梗阻及肠粘连的误工期、护理期、营养期为24个月。鉴定费2940元，由柴慈晶垫付。本院认为，患者柴慈晶到天津市肿瘤医院处就医，双方已形成医患关系。关于天津市肿瘤医院是否应当承担赔偿责任，本院认为，由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因此，医疗鉴定意见作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。本案中天津市肿瘤医院虽然不认可天津市医学会的鉴定意见，但并无充分证据推翻该鉴定意见，故对于天津市肿瘤医院的抗辩意见不予采信。本案中，医方因鉴别诊断不充分，手术指征不够明确，导致柴慈晶目前的损害后果，故考虑天津市肿瘤医院的诊疗过错，酌情判定其对于柴慈晶的损失按照85%的比例予以赔偿。对于柴慈晶的诉讼请求，本院作如下评判：1.医疗费，实际发生且与本案有关，共计131001.27元，因其主张129118.80元，本院照准，天津市肿瘤医院应按照85%比例予以赔偿109750.98元；2.交通费，结合柴慈晶的就医次数、医院与住址的距离等因素，酌情支持5000元，天津市肿瘤医院应按照85%比例予以赔偿4250元；3.误工费，根据鉴定意见，柴慈晶因组织器官缺失术后误工期为24个月，其并未提交误工损失证明，但提交的证据足以证明从事与舞蹈相关行业，故应参考本市2018年度文化、体育和娱乐业在岗职工年平均工资127970元计算，误工费应为127970元/年*2年=255940元，天津市肿瘤医院应按照85%比例予以赔偿217549元。其因阿片类药物依赖导致的误工损失，因在本案中并未提交充分证据证明，且治疗尚未终结，可待实际发生后另行主张权利；4.住院伙食补助费，柴慈晶住院共计59天，每天按照100元计算，共计5900元，天津市肿瘤医院应按照85%比例予以赔偿5015元；5.护理费，根据鉴定意见，柴慈晶因组织器官缺失术后护理期为24个月，其并未提交护理人员误工损失证明，但提交的证据足以证明护理人员从事与舞蹈相关行业，故应参考本市2018年度文化、体育和娱乐业在岗职工年平均工资127970元计算，护理费应为127970元/年*2年=255940元，天津市肿瘤医院应按照85%比例予以赔偿217549元。其因阿片类药物依赖导致的护理费损失，因在本案中并未提交充分证据证明，且治疗尚未终结，可待实际发生后另行主张权利；6.残疾赔偿金，根据鉴定意见，柴慈晶因器官组织缺失造成的伤残等级为一处五级、两处九级、一处十级，故残疾赔偿金应为42976元/年*20年*65%=558688元，天津市肿瘤医院应按照85%比例予以赔偿474884.80元；7.精神损害抚慰金，结合柴慈晶伤残等级及天津市肿瘤医院的过错程度，酌情支持精神损害抚慰金50000元；8.营养费，根据鉴定意见，柴慈晶因组织器官缺失术后营养期为24个月，结合其伤情，酌情按照每天50元计算，故营养费共计50元/天*30天*24个月=36000元，天津市肿瘤医院应按照85%比例予以赔偿30600元。其因阿片类药物依赖导致的营养费损失，因在本案中并未提交充分证据证明，且治疗尚未终结，可待实际发生后另行主张权利；9.鉴定费，本案鉴定费共计6440元，天津市肿瘤医院应按照85%比例予以赔偿5474元（已赔偿3500元）。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿柴慈晶医疗费109750.98元；二、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿柴慈晶交通费4250元；三、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿柴慈晶误工费217549元；四、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿柴慈晶住院伙食补助费5015元；五、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿柴慈晶护理费217549元；六、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿柴慈晶残疾赔偿金474884.80元；七、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿柴慈晶精神损害抚慰金50000元；八、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿柴慈晶营养费30600元；九、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿柴慈晶鉴定费5474元（已赔偿3500元）；十、驳回柴慈晶的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10668元，减半收取5334元，由柴慈晶负担2479元，天津市肿瘤医院负担2855元。出庭费3500元，由天津市肿瘤医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员 常 迎二〇二〇年六月十一日书记员 陈皓楠本案引用的法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。