江西省赣州市章贡区人民法院行 政 判 决 书（2020）赣0702行初125号原告赖岩峰，男，汉族，1984年2月2日生，赣州市龙南县人，住赣州市龙南县。委托代理人刘鹏伍，龙南县精诚法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。被告龙南县医疗保险事业管理局，住所地：龙南县龙翔大道赣州南部中心劳动力市场**。法定代表人王文蔚，系该局副局长。出庭应诉负责人王文蔚，系该局副局长。委托代理人赖瑞杰，江西尚业律师事务所律师，代理权限为一般代理。委托代理人叶华良，江西尚业律师事务所实习律师，代理权限为一般代理。原告赖岩峰诉被告龙南县医疗保险事业管理局（以下简称：龙南县医保局）医疗保险行政不作为一案，于2020年4月10日向本院提起行政诉讼。本院立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年6月12日公开开庭审理了本案。原告赖岩峰及其委托代理人刘鹏伍、被告龙南县医保局的法定代表人王文蔚及委托代理人赖瑞杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。2019年12月17日，原告赖岩峰向被告龙南县医保局提出申请，要求报销曹美珍外伤医疗费用，被告分别于2020年1月2日、2020年1月6日、2020年2月12日作出《关于赖岩峰反映“曹美珍外伤医疗费用医保报销事宜”的告知函》，告知原告需经司法确认曹美珍与李民意外伤害责任划分，被告才能为原告办理曹美珍外伤医疗费用医保报销事宜。原告诉称：2019年11月19日，原告妻子曹美珍在龙南县奥园住宅小区居民李民家的房屋装修承揽工程工地上班，上午11时许不慎从脚手架上跌落地面受伤被送往龙南县第一人民医院住院抢救治疗。经该院检查诊断为:1、特重型颅脑损伤;2、双肺挫伤并感染;3、多脏器功能衰竭。因伤事严重住院6天，于2019年11月25日临床确认抢救无效死亡，耗去医疗费用91592.04元，以上费用已由原告垫付。2019年12月10日，原告与案涉房屋装修工程的定作人李民协商一致签订了《提供劳务者（承揽关系）受害责任纠纷调解书》，调解书确认曹美珍人身损害赔偿费用为医疗费等十项赔偿费用合计人民币1123718.04元，由定作人李民承担30%，即337000元（30%×1123718.04元），其余70%由原告方自行承担。原告家庭为龙南县农业家庭户，依照国家规定参加了农村农民医疗保险，2019年该保险在存续期间，故被告应对曹美珍医疗费用承担保险金给付责任，曹美珍总医疗费为91592.04元，除去李民已承担的30%外，其余70%即64114.42元应由被告在农村医疗基金中支付。原告多次要求被告办理给付手续，被告均拒绝支付，因此诉至法院，请求：1、依法确认被告不予向原告支付医疗保险费的行政行为违法；2、判处被告向原告支付医疗费计人民币64114.42元（总费用91592.04元×70%）；3、案件受理费由被告承担。原告在开庭审理前向本院提交了以下证据：证据1、原告身份证、家庭户口簿、结婚证，证明原告起诉的主体资格，原告与被保险人曹美珍夫妻关系信息。证据2、社会保障卡、2019年度医保费缴款凭证，证明2019年度原告妻子曹美珍依法参加医疗保险，在出险后应当享受医疗保险待遇的依据。证据3、提供劳务者（承揽关系）受害责任纠纷调解书、费用清单，证明原告妻子于2019年11月19日在从事承揽工作过程中受伤，后经医疗抢救无效死亡，对有关赔偿费用由赔偿权利人和义务人达成协商处理的事实。证据4、入院记录、出院记录、死亡证明书、住院费收据、费用清单，证明原告妻子（被保险人）曹美珍于该院抢救治疗及抢救治疗无效死亡的事实，原告作为被保险人曹美珍丈夫垫付其医疗费合计91592.04元的事实。证据5、龙南县农业银行的交易清单，证明在起诉前李民已直接向赖岩峰支付了31.5万元赔偿款，另外在医院刷了2.2万元的医疗费，但这2.2万元无票据。被告对原告证据质证意见如下：对证据1、2的三性无异议；对证据3的三性均有异议；对证据4的真实性、合法性无异议，对其关联性及证明对象有异议，认为原告垫付了91592.04元的医疗费，但不能证明被告就需要支付91592.04元医疗费给原告；对证据5的关联性有异议。被告辩称：1、曹美珍于2019年11月19日在为李民进行装饰工作时，不慎从脚手架上跌落，于2019年11月25日经抢救无效死亡，其住院期间医疗费为91592.04元；2、被告行政行为合法，被告已多次告知并发送告知函给原告，告知原告需经司法确认曹美珍与李民意外伤害责任划分，被告才能为原告办理曹美珍外伤医疗费用医保报销事宜，被告依法正确履行职责，不存在行政不作为；3、在未经司法确认曹美珍与李民的法律关系及未划分相关人员责任的情况下，原告要求被告支付医疗费64114.42的诉讼请求，于法无据。被告在法定期限内向本院提交以下证据：证据1、出警经过，证明本案基本事实。证据2、2020年1月2日告知函，证明被告已对原告作解释说明，并告知原告调解协议需经司法确认。证据3、2020年1月6日告知函，证明被告已对原告作解释说明，并告知原告调解协议需经司法确认。证据4、2020年2月12日告知函，证明被告已对原告作解释说明，并告知原告调解协议需经司法确认。证据5、《江西省基本医疗保险意外伤害备案经办规程》（试行），证明被告行为符合政策规定，在没有明确无第三方责任或意外伤害责任划分明确的情况下，不能通过零星报销方式予以支付原告医疗费用。证据6、《中华人民共和国社会保险法》，证明应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。原告对被告证据质证意见如下：对证据1的三性均无异议，对证明对象和目的有异议，被告认为原告妻子曹美珍受伤及调解需经司法确认于法无据；对证据2、3、4三份告知函的合法性均有异议，该三份告知函违反法律规定，被告通过告知函的形式，作为其慎重对待国家医保资源的依据，实际上是无视群众利益的不作为行为，告知函加重了原告的举证责任，法律未要求需要进行司法确认，被告应在调查的基础上对医疗费予以核发；对证据5的关联性有异议，第六条明确规定，无法核实意外伤害责任的都应该予以报销，被告存在不作为；证据6是法律规范，依据《保险法》第三十条的规定，对参保居民遭受伤害必须享受医疗保险费用，应当先行支付，证据充分的情况下，第三人已经承担了30%，原告多次要求被告支付，被告均未支付，其行为系行政不作为。对原、被告提供的证据，本院认定如下：原告提交的证据1、2、4、5，符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信。对证据3，《提供劳务者（承揽关系）受害责任纠纷调解书》系原告与李民就曹美珍死亡达成的赔偿协议，可证明本案就曹美珍的赔偿存在第三人，且第三人李民已就医疗费对原告进行了赔付，故对证据3予以采信。对被告提供的证据1、5、6，符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信；对证据2、3、4，系被告在收到原告申请报销医疗费后所做的答复，本院对证据2、3、4予以采信。经审理查明：2019年11月19日，原告赖岩峰的妻子曹美珍在从事李民的房屋装修工程时，不慎从脚手架上跌落，经送医院抢救无效，于2019年11月25日死亡，原告支付医疗费91592.04元。2019年12月10日，原告与李民签订《提供劳务者（承揽关系）受害责任纠纷调解书》一份，确认各项赔偿费用共计1123718.04元，其中李民承担30%，即337000元，原告方承担70%。曹美珍购买了农村农民医疗保险，原告多次要求被告龙南县医保局履行报销医疗费的法定职责均未果，致诉。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的；……。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”。本案中存在第三人李民负担医疗费的情形，且第三人李民已就医疗费进行了赔付，被告龙南县医保局收到原告赖岩峰提交的报销曹美珍医疗费的申请后，作出并向原告送达了《关于赖岩峰反映“曹美珍外伤医疗费用医保报销事宜”告知函》，对原告的申请先后进行了三次回复，不存在行政不作为，被告龙南县医保局不予向原告报销医疗费的行为符合法律规定，原告认为被告行政不作为，要求被告支付医疗费理由不成立，故对原告的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告赖岩峰的诉讼请求。案件受理费50元，由原告赖岩峰承担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 长  赖国海人民陪审员  廖爱民人民陪审员  连永青二〇二〇年六月十六日法官助理刘燕书记员李婧