山东省淄博市张店区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0303民初4695号 原告：孙茂龙，男，1987年8月4日出生，汉族，住山东省淄博市张店区。 委托诉讼代理人：马丽霞，山东建仑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：鞠博，山东建仑律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司淄博市张店区支公司，统一社会信用代码：91370303864145194G，住所地，山东省淄博市张店区太平路**。 负责人：郭华，总经理。 委托诉讼代理人：王建军，男，系公司员工。 被告：中国人寿保险股份有限公司菏泽分公司，统一社会信用代码：9137170026718673X4，，住所地，山东省菏泽市人民路** 负责人：刘玉民，总经理。 被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，统一社会信用代码：91370100863097207W，住所，住所地，山东省济南市历下区经十路**div> 负责人：魏成和，总经理。 三被告共同委托诉讼代理人：陆洋，山东柳泉律师事务所律师。 原告孙茂龙与被告中国人寿保险股份有限公司淄博市张店区支公司（以下简称“人寿张店公司”）、中国人寿保险股份有限公司菏泽分公司（以下简称“人寿菏泽公司”）、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称“人寿山东省公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人马丽霞、鞠博，被告人寿张店公司的委托诉讼代理人王建军、三被告的共同委托诉讼代理人陆洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙茂龙向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告支付原告医疗费、住院费等共计、住院费等共计49380请求依法判决被告支付原告伤残赔偿金253662元；3、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2017年2月25日，原告所在公司山东地邦建工有限公司（以下简称“地邦公司”）作为投保人为原告购买国寿建筑工程团体意外伤害保险（以下简称“意外伤害险”）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（以下简称“附加医疗险”）共三份。2017年6月23日，原告在地邦公司承包的中铝山东新材料有限公司第二氧化铝厂清理技改检修工程工地工作时摔伤，造成右膝韧带断裂，损伤严重并手术治疗，后经淄博市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度玖级，并经淄博周村区人民医院法医司法鉴定所鉴定构成十级伤残。原告多次向被告公司主张权利，被告公司均拒绝理赔。为维护原告合法权益，特向法院起诉，请依法判如所请。 三被告共同答辩称：一、被告不应当承担保险责任。投保人地邦公司就其与中铝山东工程技术有限公司（以下简称“山铝工程公司”）签订的《承揽合同》，合同编号：2017ZLSD-XJK-CL-A01（以下简称“A01号承揽合同”），工程名称为“中铝山东新材料有限公司以及第二氧化铝厂清理技改检修工程”（以下简称为“清理技改检修工程”）。经我方调查，原告受伤时从事的工程为第二氧化铝厂（全厂）电气零星检修工程（以下简称“电气零星检修工程”），合同编号：2017ZLSD-ERL-CL-054（以下简称“054号承揽合同”），并非投保保险所涉及的工程。二、原告提交的证据中鉴定意见与本案缺乏关联性，不能作为证据使用。原告出具的鉴定意见使用的伤残鉴定标准非保险合同约定标准。三、原告诉讼请求计算错误。按照原告的逻辑，即使要被告承担保险责任也应该按照保险合同关于医疗费给付的约定按照核定金额32687.1元主张，伤残金按照120000元主张。因投保人地邦公司是在中国人寿保险股份有限公司的不同分支机构投保，但都是人寿山东省公司一起订立的保险合同，原告可只向人寿山东省公司提出诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交了以下5组证据：1、保险合同三份、承揽合同一份，拟证明2017年2月25日、2017年3月1日，原告所在公司在三被告处分别购买三份意外伤害险、附加医疗险。保险的工程名称为清理技改检修工程，工程地点为“中铝山东新材料有限公司厂区、第二氧化铝厂东线/西线/南线厂区”（以下概称为“保险合同地点”）；开工日期为2017年2月4日，竣工日期为2017年10月31日；2、淄博市张店区人力资源和社会保障局出具的工伤认定决定书一份，拟证明2017年6月23日，原告在涉案保险合同约定的工程地点工作时摔伤，事故发生在保险期间内；3、淄博市中心医院住院病案及费用明细各一份、门诊病历两份，山东铝业公司医院门诊病历一份、北大医疗淄博医院门诊病历一份、淄博市中心医院诊断证明书一份、山东省医疗门诊收费票据6张、山东省医疗住院收费票据2张，拟证明其医疗费为49380.41元；4、淄博周村区人民医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书一份、淄博市发展和改革委员会公布的2018年淄博市居民人均可支配收入情况一份，拟证明其主张的伤残赔偿金按2018年淄博市城镇居民人均可支配收入42277元为基数，计算20年，乘以伤残系数10%，为253662元；5、山铝工程公司说明一份、中铝山东有限公司（以下简称“山铝公司”）与山铝工程公司签订的承揽合同10份，拟证明山铝工程公司将从山铝公司承包的10份合同约定的工程项目以及内容全部转包给地邦公司进行施工，其中10份合同中包括被告提交的054号承揽合同，这份合同的承揽时间为2017年4月21日至2017年7月21 日，事故发生时间为2017年6月23日，与被告所提交的证人证言所叙述的内容是一致的，事故发生时地邦公司根据合同约定正好是执行054号承揽合同约定的检修时间。 被告对原告提交证据的质证意见为：对证据1、2、3的真实性均无异议，但证据1表明涉案的三份保险合同承保的是清理技改检修工程，证据2不能证明原告是在承保工程时受伤，也不能证明该工伤认定书是否经过行政复议或行政诉讼；证据3的医疗费不在保险范围内；对证据4司法鉴定意见书的合法性、关联性有异议，且从司法鉴定书的内容上看，其适用的是《人体损伤残疾程度分级标准》，并非保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，故该司法鉴定意见与本案无关；对证据5真实性不予置评，对关联性有异议。山铝工程公司2020年5月22日出具的证明中所列承揽合同10份，合同金额共计2000000元，而山铝工程公司与地邦公司签订的A01号承揽合同，合同金额为890000元，只是原告所出示的10份合同工程总价的44%,即使转包方计提部分利润也不可能提取接近60%的利润，这不合逻辑，也不合常理；若原告所述真实，则该工程总价为2000000元，而投保人地邦公司按工程总量890000元向被告单位投保，由此少交大量保费，严重损坏了保险公司的利益。 三被告共同提交了以下证据：1、调查询问笔录一份，拟证明原告发生事故时所从事的工程为电气零星检修工程，该工程为054号承揽合同，合同总价款为90000元，并非本案争议的保险合同所承保的工程；2、电气零星检修工程承揽合同及高空作业安全许可证各一份，证明内容同证据1；3、医疗费用核定单两份，拟证明如果原告应当获得理赔的话，被告需扣除非医保医疗费用6202.57元及病历复印费25.5元；4、保险合同条款两份，拟证明投保人为原告所投保的保险责任，其中给付伤残保险金的保险责任是按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来确定伤残等级。 原告对被告提交证据的质证意见为：1、对证据1的真实性无异议，但是对证明的事实有异议。根据该调查询问笔录完全可以证实我方主张的事实；2、证据2系复印件，对其真实性不予认可，且与本案无关；3、证据3的两份核定单中，被告内部对医药费的剔除我方不予认可，没有任何事实及法律依据；4、根据对方提交的证据4保险合同条款第八条，若双方对伤残有异议，以司法鉴定的鉴定结果为准，针对这一点我方已提交第三方鉴定报告，证实原告为十级伤残，另被告在赔偿数额以及比例上所依据的行业标准属于被告内部条款，不是法律规定，同时也没有在签订保险合同时对我方进行告知，不具有参考性。 经本院审查，原告提交的淄博市居民人均可支配收入情况与本案待证事实无关联；被告提交的高空作业安全许可证系复印件，无原件相佐证，均为无效证据，本院不予采信。被告提交的调查询问笔录及承揽合同，与原告提交的证据5及原告当庭陈述可相互印证，本院予以确认为有效证据。原、被告提交其他证据，均内容真实、形式及来源合法、与本案有关联，为有效证据，本院予以确认。 根据以上审查确认的证据及当事人陈述，本院认定事实如下：地邦公司（乙方）于2017年与山铝工程公司（甲方）签订A01号承揽合同一份，约定由乙方承揽甲方清理技改检修工程，合同总价款为890000元，工程地点为保险合同地点，承揽项目期限为2017年2月4日至2017年10月31日止。 2017年2月25日,地邦公司向人寿张店公司购买保险一份，由人寿山东省公司于2017年2月25日向地邦公司出具了保险合同，合同号：2017-370310-815-70000055-9（以下简称为“559号保险合同”）。该合同的保险单中载明：投保人地邦公司,被保险人数50,合同生效日2017年2月26日，合同期满日2017年11月21日；主险险种名称：《国寿建筑工程团体意外伤害保险(2013版)》,险种代码815，保险金额30000000.00，保险费8010.00；附加险险种名称：《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》,险种代码889，保险金额2500000.00元,保险费2225.00，无医保责任，险种代码889-2。保险单特别约定：附加医疗险（2013版）被保险人无医保，免赔额为0元，赔付比例为90%。建筑项目名称为“中铝山东新材料有限公司以及第二氧化铝厂清理技改检修工程”，工程总造价为890000元，工程地址为“中铝山东新材料有限公司厂区第二氧化铝厂东线/西线/南线厂区”，施工期间2017.2.4-2017.10.31。 2017年2月25日,地邦公司向人寿菏泽公司营销部购买保险两份，由人寿山东省公司于2017年3月1日向地邦公司出具了两份保险合同，合同号分别为：2017-372910-815-70000024-5、2017-372960-815-70000100-3。两份合同的保险单中载明的投保人、被保险人数、合同生效日、主险及附加险险种的名称和代码均与559号保险合同相同。该两份保险单约定的合同期满日为2018年2月25日，主险意外伤害险的保险金额15000000.00，保险费4005.00，附加医疗险的保险金额1250000.00,保险费1112.50，有医保责任，险种代码889-1。该两份保险单的特别约定条款第3条关于工程名称、工程地点、工程开竣工时间的约定与559号保险合同相同；第1条约定：附加医疗险（889），医疗保险金给付的免赔额为100元，赔付比例为80%；第2条约定，被保险人有基本医疗，指被保险人出险后先在参保的基本医疗部门报销的情况，否则视为无基本医疗。 三份保险合同中的《中国人寿保险股份有限公司国寿建筑工程团体意外伤害保险(2013版)条款》主要内容为：第二条投保范围:凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人,由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人,向中国人寿保险股份有限公司(以下简称本公司)投保本保险。第五条保险责任:在本合同保险期间内,被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作,或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害,本公司按照下列约定给付保险金:……二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,本公司根据《人身保险伤残评定标准》》(以下简称《标准》，见附表)的规定,按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 三份保险合同中的《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)条款》第二条约定：本附加合同的投保范围与主合同相同；第四条保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。 原告孙茂龙系地邦公司员工。2017年6月23日，孙茂龙在从事电气零星检修工程中受伤，先后在北大医疗淄博医院、淄博市中心医院等处治疗，共花费医疗费用49354.91元、病历复印费25.5元，共计49380.41元。孙茂龙的伤情经淄博市张店区人力资源和社会保障局认定为工伤。孙茂龙向被告申请理赔，被告以经其调查不在承保范围为由拒绝理赔。孙茂龙为此诉至本院，请求实现诉讼请求。 另查明，2017年1月至5月间，山铝工程公司与山铝公司先后签订10份承揽合同，054号承揽合同即为该10份承揽合同之一。山铝公司将该10份承揽合同约定的内容全部转包给地邦公司进行施工，与地邦公司签订了A01号承揽合同。 再查明，孙茂龙的伤情经本院委托淄博周村区人民医院法医司法鉴定所进行鉴定，该所出具司法鉴定意见书认定孙茂龙的右膝关节损伤术后，右膝关节活动受限，构成十级伤残。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。原告孙茂龙的工作单位地邦公司就其承揽的清理技改检修工程，在人寿山东省公司下属的人寿张店公司、人寿荷泽公司为孙茂龙等50人投保，购买意外伤害险及附加医疗险，人寿张店公司及人寿荷泽公司为地邦公司出具的三份保险合同，签发机构均为被告人寿山东省公司，合同封面上均加盖了中国人寿保险股份有限公司山东省分公司保险合同专用章，故案涉保险合同的保险人应为人寿山东省公司，地邦公司与人寿山东省公司之间形成保险合同法律关系，该法律关系系当事人之间的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,形式、内容均合法有效，双方均应依约履行。案涉保险合同的理赔责任应由被告人寿山东省公司承担，被告人寿张店公司、人寿荷泽公司主张原告可只向人寿山东省公司提出诉讼请求的主张依法成立，本院予以支持。 对三被告抗辩原告孙茂龙发生的事故不属于保险合同约定的保险事故的主张，本院认定如下：首先,《中国人寿保险股份有限公司国寿建筑工程团体意外伤害保险(2013版)条款》约定的保险责任为“在本合同保险期间内,被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作,或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害”，庭审中原告认可孙茂龙是在从事电气零星检修工程中受伤，与被告主张一致。该电气零星检修工程系地邦公司从山铝工程公司承揽的工程中的一部分，属于保险合同所承保的合同工程内容，符合保险合同条款约定的保险责任范围，孙茂龙受伤的事故属于保险合同约定的保险事故，被告人寿山东省公司应当承担理赔责任。地邦公司与山铝工程公司所签**承揽合同金额为890000元,地,地邦公司已按该合同金额足额投保告抗辩称地邦公司投保不足额、孙茂龙受伤地点非保险合同地点的理由均不能成立，本院不予支持。 对被告人寿山东省公司应承担的意外伤害险金额，本院认定如下：根据《中国人寿保险股份有限公司国寿建筑工程团体意外伤害保险(2013版)条款》第五条约定，保险公司应按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告的伤残程度为十级，对应的保险金给付比例为10%，即按被保险人孙茂龙的保险金额×10%由被告进行赔付。地。地邦公司投保的三份保险单保意外伤害险的保险金额合计为60000000元，被保险人数50人，人均120000元，故被告人寿山东省公司应根据该三份保险单赔偿孙茂龙意外伤害保险金120000元。原告认为应当按照2018年淄博市城镇居民人均可支配收入42277元为基数，计算20年，乘以伤残系数10%进行赔付，要求被告承担伤残赔偿金253662元，于法无据，本院不予支持。原告的伤残等级鉴定系本院根据原告的诉前鉴定申请，委托淄博周村区人民医院法医司法鉴定所进行鉴定的，符合法律规定；且被告未就该鉴定意见书提出重新鉴定申请，故本院对该鉴定结论予以采信，对被告抗辩称原告伤残等级非依照《标准》进行鉴定不予认可的主张，本院不予支持。 对被告人寿山东省公司应承担的附加医疗险金额，本院认定如下：根据《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)条款》第四条约定，医疗费用保险责任是对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用进行理赔。原告诉求三被告赔付医疗费用49380.41元，被告抗辩称根据公司审核意见，应扣除非医保医疗费用6202.57元及病历复印费25.5元，该抗辩理由符合保险合同约定，依法成立，本院予以采信。扣除被告主张的两项费用计6228.07元后，原告的医疗费用43152.34元在保险合同约定的理赔范围。地。地邦公司从人寿张店公司寿荷泽公司（两份保单相加）购买的三份保险单，各投保附加医疗险2500000元，被保险人数50人，人均50000元，故该医疗费用应由人寿张店公司、人寿荷泽公司所销售的保险单在各分担21576.17元（43152.34元÷2）范围内，分别按照各保险合同约定承担理赔责任。559号保险合同约定免赔额为0，赔付比例为90%，故根据该份保险合同，人寿山东省公司应赔偿孙茂龙19418.55元(按21576.17×90%计算)；由人寿荷泽公司经销所签订的两份保险合同，均约定免赔额为100，赔付比例为80%，故人寿山东省公司根据该两份保险合同应赔偿孙茂龙17100.94元，按（21576.17-100×2）×80%计算；以上合计为36519.49元。原告诉求被告全额赔付的主张无事实及法律依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下: 一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙茂龙建筑工程团体意外伤害保险的保险金120000元； 二、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙茂龙意外费用补偿团体医疗保险金36519.49元； 三、驳回原告孙茂龙的其他诉讼请求。 如果负有金钱履行义务的当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5846元（原告已预交），由原告负担2823元，被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担3023元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。 审 判 长  何会英 人民陪审员  周维娟 人民陪审员  王 涛 二〇二〇年六月二十八日 书 记 员  王昱秀