太原市小店区人民法院民事判决书（2020）晋0105民初1897号原告：高超，男，1990年7月20日出生，汉族，太原市，住山西省太原市。委托诉讼代理人：王宏强，山西乾宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：石浩，山西乾宁律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司，住所地：山西省太原市小店区并州南路**永丰大厦**，统一社会信用代码：×××。负责人：任国斌，总经理。委托诉讼代理人：张金亮，男，1984年8月7日出生，汉族，该公司员工，住山西省太原市小店区并州南路**翰府小区******，身份证号：×××7。委托诉讼代理人：武之栋，男，1993年12月22日出生，汉族，该公司员工，住山西省，住山西省太原市迎泽区新建南路贵通润园小区**路**：×××。原告高超与被告新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司（以下简称“新华人寿保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高超及其委托诉讼代理人王宏强、石浩，被告新华人寿保险公司的委托诉讼代理人张金亮、武之栋到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告高超向本院提交诉讼请求：1.判令被告向原告支付“康健华贵A款医疗保险”第一年保险期间的保险金52673.96元；2.判令被告向原告支付“康健华贵A款医疗保险”第二年保险期间的保险金213597.02元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月22日，原告的母亲杜妹瑛在被告处投保“康健华贵A款医疗保险”，计划保险期为五年，交费方式为一年一交，合同生效日期为2018年3月23日，每年保险期届满时，保险公司提供续保服务，保险责任为保险期间内被告承担医疗费用保险金责任，医疗费用保险金年限额200000元，特殊门诊医疗费用保险金年限额40000元。2019年3月22日，第一年合同保险到期，保险公司划扣了杜妹瑛2019年3月23日至2020年3月22日的保费。2018年12月24日，杜妹瑛被确诊为肝神经内分泌肿瘤，后多次在山西省肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院以及上海慈源康复医院住院治疗，期间杜妹瑛于2019年10月18日向法院提起诉讼，要求被告承担治疗前期产生的部分住院费用及特殊门诊费用共计6338.82元，法院予以支持，并判决被告每年为杜妹瑛续保。2019年11月22日，杜妹瑛因病去世，原告作为其母亲唯一的法定继承人于2019年12月26日向被告递交索赔申请书，要求被告赔付原告母亲生前治疗费用，但被告无理拒绝。现为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，望人民法院支持原告的诉讼请求。被告新华人寿保险公司辩称，依据保险法规定以及与客户杜姝瑛签订的合同条款《康健华贵A》之约定承担保险责任，对被保险人杜姝瑛在我公司认可医院住院期间产生的住院医疗费用保险金以及特殊门诊医疗费用保险金承担保险金责任，具体赔偿金额依据客户实际花费和合同约定责任计算方式进行赔付，驳回原告其他一切诉讼请求。原告诉求的药店费用、非特殊门诊费用我公司不予理赔。对于原告提供的药物发票不予认可，电子投保申请确认书已有投保人签字确认，我公司保单合同中责任免除、保险责任范围、赔付计算方式等关键内容作了加粗、释义，已做到了提示义务。被保险人的签字行为、缴纳保费行为等同于认同保险合同内容、保险责任，合同有效，发生保险事故应在保险责任范围内赔付，对于不属于保险责任范围内的不予赔付。综上，被告认为原告的诉讼事由不成立，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年3月22日，原告的母亲杜姝瑛在被告处投保“康健华贵A款医疗保险”，双方签订了《康健华贵A款医疗保险合同》，合同生效日期为2018年3月22日，交费方式为一次性交清，保险期间至2019年3月22日。合同约定在合同保险期间内，被告承担医疗费用保险金责任。医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金，住院医疗费用保险金包括床位费及膳食费、住院手术费、住院癌症放化疗费用和其他住院费用，其他住院费用指被保险人在住院期间发生的除床位费及膳食费、手术费和放化疗费用以外的以下费用：1.药品费：指根据医生处方使用的西药、中成药和中草药，且已经过本公司审核同意的药品；不包括在治疗时当地政府适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不于给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品；2.化验费、检查费；3.输氧费；4.病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；5.本地救护车费；6.注射费；7.物理治疗费；8.包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用；9.材料费。医疗费用保险金=保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗费用保险金。医疗费用保险金年限额20万元，其中特殊门诊医疗费用保险金4万元，另外每年有5000元的年度免赔额。2018年3月22日，被告新华人寿保险公司向杜姝瑛出具保险业务收据，该收据载明包括“康健华贵A款医疗保险”交费方式为5年交。2019年3月22日，第一年合同保险到期，被告新华人寿保险公司划扣了杜姝瑛2019年3月23日至2020年3月22日的保费。另查明，2018年12月24日至2019年1月18日，杜姝瑛在山西省肿瘤医院住院治疗，出院诊断为肝神经内分泌肿瘤G3，期间个人支付住院医疗费3013.79元。2019年2月11日至2019年2月19日，杜姝瑛在山西省肿瘤医院化疗，期间个人支付住院医疗费936.68元。2019年4月24日至2019年4月25日，杜姝瑛在中国医学科学院肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费190元。2019年4月25日至2019年5月2日，杜姝瑛在中国医学科学院肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费7338.83元。2019年5月16日至2019年5月27日，杜姝瑛在中国医学科学院肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费9190.27元。2019年6月12日至2019年6月21日，杜姝瑛在中国医学科学院肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费10931.05元。2019年8月2日至2019年8月21日，杜姝瑛在山西省肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费6811.5元。2019年9月3日至2019年3月30日，杜姝瑛在山西省肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费8645.55元。2019年11月12日至2019年11月22日，杜姝瑛在山西省肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费9013.52元。第一年保险期间（2018年3月22日至2019年3月22日）杜姝瑛个人共计支付住院医疗费3950.47元，第二年保险期间（2019年3月23日至2020年3月22日）杜姝瑛个人支付住院医疗费52120.72元。2018年12月20日至2019年11月21日，杜姝瑛个人支付门诊医疗费共计49417.96元，其中第一年保险期间（2018年3月22日至2019年3月22日）杜姝瑛个人支付门诊医疗费15538.39元，第二年保险期间（2019年3月23日至2020年3月22日）杜姝瑛个人支付门诊医疗费33879.57元。2019年2月20日至2019年11月29日，杜姝瑛外购药共计花费60553.83元，外购药为有医生处方因病情需要的药品，第一年保险期间（2018年3月22日至2019年3月22日）杜姝瑛外购药花费33157.5元，第二年保险期间（2019年3月23日至2020年3月22日）杜姝瑛外购药花费27396.33元。2019年1月28日，杜姝瑛在北京大学肿瘤医院治疗期间，医生建议有条件做基因检测辅助治疗，之后杜姝瑛在上海诺景生物技术有限公司做基因检测花费了100000元。杜姝瑛于2019年11月22日因病去世，杜姝瑛的父亲杜亮只于2013年6月15日病故，杜姝瑛的母亲于2008年9月8日病故，杜姝瑛与其配偶高锁儿于2011年8月23日离婚，双方婚姻存续期间育有一子高超。原告高超是杜姝瑛的唯一法定继承人。另查明，杜姝瑛于2019年10月18日将新华人寿保险公司诉至本院，要求该公司承担保险责任，向被告保险人支付“康健华贵A款医疗保险”保险金6338.82元，判令被告在五年计划保险期内，每年保险期间届满时，按时为原告提供续保服务。本院审理后作出（2019）晋0105民初9140号民事判决书，判决新华人寿保险公司赔付杜姝瑛住院医疗费用保险金和门诊医疗费用保险金6338.82元，于2020年3月23日至2022年3月23日，每月3月23日为杜姝瑛续保。该判决已生效。认定上述事实有原告提交的居民死亡医学推断证明、历史户成员信息、独生子女证、杜姝瑛父母去世证明、离婚证、（2019）晋0105民初9140号民事判决书、住院病历及诊断建议书、医疗费据、门诊费票据、外购药票据、保险合同、增值税发票，被告提交的杜姝瑛投保资料、康健华贵A款医疗保险合同，经当庭举证及本院审查，另有本案庭审笔录在卷佐证，可以采信。本院认为，本案中，杜姝瑛于2018年3月22日在被告处投保“康健华贵A款医疗保险”，并且与被告签订了《康健华贵A款医疗保险合同》，2019年3月22日双方续签了该保险合同。该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，为合法有效的合同，双方当事人均应依照合同约定及法律规定行使权利、履行义务。杜姝瑛依约向被告交纳了保险费，在保险期间被保险人杜姝瑛因病住院治疗，被告应按照保险合同约定支付相应的保险金。原告作为杜姝瑛的唯一法定继承人，有权向被告主张医疗费保险金赔付。关于被告的抗辩意见，杜姝瑛与被告之间签订的保险合同系格式条款合同，保险人应对合同中相关免责条款对投保人进行提示或者明确说明。本案中，康健华贵A款医疗保险条款规定保险金不包含普通门诊花费，该保险合同系格式条款合同，被告没有提供足够证据证明其已将普通门诊费排除在医疗费用保险金之外向杜姝瑛进行了明确告知，故被告应赔偿原告门诊医疗费。关于外购药，保险合同约定药品费属于住院医疗费用中的其他住院费用，杜姝瑛因治疗而购买的外购药均有医院医生开具的医嘱单，并标注自备字样或注明医院无药，故外购药费用属于医疗费用保险金报销的范畴。关于基因检测费用，医嘱建议患者做基因检测用于辅助治疗，该基因检测系治疗疾病合适且必须的、有医生处方的合理费用，本院予以支持。杜姝瑛在第一年保险期间（2018年3月22日至2019年3月22日）花费住院医疗费37107.97元、门诊医疗费15538.39元，核减被告已赔付杜姝瑛住院医疗费用保险金和门诊医疗费用保险金6338.82元，扣除年度免赔额5000元，第一年度医疗费用保险金被告应当赔付原告41307.54元。杜姝瑛在第二年保险期间（2019年3月23日至2020年3月22日）花费住院医疗费79517.05元、门诊医疗费33879.57元、基因检测费用100000元，核减年度免赔额5000元，被告应当赔付原告第二年度医疗费用保险金195000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告高超“康健华贵A款医疗保险”第一年保险期间的保险金41307.54元、第二年保险期间的保险金195000元共计236307.54元。二、驳回原告高超的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2647元（原告已预交），由原告高超负担224元，被告新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司负担2423元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审判员 韩义飞 二○二○年六月九日书记员 李宏艳