广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0703民初3646号原告：中山市世昌纸业有限公司，住所地中山市************之二。法定代表人：曹某1。委托诉讼代理人：卢国文，广东康麒律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶长虹，广东康麒律师事务所律师。被告：永诚财产保险股份有限公司广东分公司江门中心支公司，住所地江门市蓬江区********之一1104、1106室。负责人：朱素婵。委托诉讼代理人：李汉柔，系该公司职员。第三人：台山市世昌纸业有限公司，住所地台山市四九镇长龙工业区******。法定代表人：劳某1。委托诉讼代理人：卢国文，广东康麒律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶长虹，广东康麒律师事务所律师。原告中山市世昌纸业有限公司（以下简称中山世昌公司）、台山市世昌纸业有限公司（以下简称台山世昌公司）诉被告永诚财产保险股份有限公司广东分公司、永诚财产保险股份有限公司广东分公司江门中心支公司（以下简称永诚保险江门公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月2日立案受理后，在适用简易程序审理过程中，因案情复杂，依法转换为普通程序，公开开庭进行了审理。诉讼中，两原告撤回了对被告永诚财产保险股份有限公司广东分公司的起诉。诉讼中，经当事人同意，各方同意将台山世昌公司的诉讼地位调整为第三人。中山世昌公司、台山世昌公司的委托诉讼代理人卢国文，永诚保险江门公司的委托诉讼代理人李汉柔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告中山世昌公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金81657.25元及逾期付款利息（利息以81657.25元为本金，自2019年12月27日起，按银行间同业拆借利率计算至清偿之日止）；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：中山世昌公司、台山世昌公司在被告处投保了雇主责任险，雇主险投保人员为中山世昌公司及台山世昌公司员工。2017年10月9日，中山世昌公司员工“钟少辉”自称在工作中发生意外受伤，要求公司赔偿，但公司对该员工自称受伤是否应认定为工伤有异议，同时中山世昌公司已将此事向被告进行了反馈。后中山世昌公司提起了行政诉讼，该案经过一审、二审，最后仍然维持社保局的认定，认定本次受伤为工伤。期间，中山世昌公司也有将案件的结果告知被告，并向被告申请理赔。但令人难以接受的是，被告居然以“报案时间已超60天，保险公司不负赔偿责任拒绝理赔”，中山世昌公司对该结果无法接受。行政诉讼结束后，伤者“钟少辉”最后提起了劳动仲裁，要求中山世昌公司支付有关赔偿，裁决结果生效后，伤者申请了强制执行，中山世昌公司于2019年12月27日向法院进行了汇款支付有关赔偿。中山世昌公司认为，在整个事件中，中山世昌公司不存在过错，也尽了有关义务，既然中山世昌公司在被告处投了保，且在保险期内，法院认定了“钟少辉”受伤为工伤、劳动仲裁庭裁决了赔偿金额，中山世昌公司也进行了支付，那么被告就有义务对中山世昌公司进行理赔。为了维护中山世昌公司的合法权益，因此起诉。原告中山世昌公司向本院提交证据如下：《行政判决书》，《仲裁裁决书》，《雇主责任保险单（A）》（含《批单》、保险条款），《理赔意见书》，《员工入职登记表》（含《劳动合同》），《员工工资名单》，银行交易回单，《执行通知书》，《说明》，《赔款计算书》，《员工名单》。被告永诚保险江门公司答辩称，1.钟少辉在2017年10月9日出险，但原告在2019年9月6日才向我公司提出报案申请，我公司无法核定该事故具体情况，且根据保单特别约定第5点，被保险人发生保险事故后必须在48小时内向被告报案，超48小时及10天内（含10天）加扣10%免赔；报案超10天及60天内（含60天），加扣20%免赔；报案超60天保险人不负赔偿责任。故原告远超60天才向我公司报案，根据条款特别约定内容，我公司不承担赔偿责任。2.若本案是符合保险责任范围的前提下，根据保单内容原告在我公司只投保死亡伤残项，每人赔偿限额50万元，并根据特别约定中第2点十级伤残的赔付比例为10%，故我公司最多在5万元限额内承担赔偿责任。且费用中不含医疗费用部分1303.12元。3.根据保单特别约定第3点，本保单为不记名投保，总人数以出险当月被保险人公司所有在册人员名单为准。如投保人数低于在册人数，按投保人数与总人数的比例赔付，出险索赔时需提供出险当月被保险人公司工资册人员清单及出险人员当月及上月的出勤记录。发生伤残比例赔付时，保险人有权限要求出险人员提供劳动合同及入职证明凭证。故原告需核实其投保是否足额投保。4.原告已在其他保险公司取得相应赔偿，应进行相应扣减。被告永诚保险江门公司向本院提交证据如下：《超时报案申请表（个案）》，《雇主责任保险单（A）》，《雇主责任保险投保单（A）》，《雇主责任保险条款（A型）》。第三人台山世昌公司述称，对原告的起诉无意见。我方认为被告的保单所涉的特别约定是无效约定，该保单没有投保人的签名盖章，其次特别约定是霸王条款，根据保险法第17、19条有关规定，该约定是无效条款。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。综合原告、被告、第三人陈述的事实及举证，本院查明：台山世昌公司盖章向被告投保雇主责任保险，投保项目为“死亡、伤残”，雇员人数200人，每人赔偿限额50万元，保险期限自2017年3月25日至2018年3月24日。根据台山世昌公司的投保，永诚保险江门公司于2017年3月9日出具《雇主责任保险单（A）》，确认了台山世昌公司的投保事项。此外，《雇主责任保险单（A）》特别约定栏第1条载明投保人员为台山世昌公司及中山世昌公司的员工，雇主责任险死亡、伤残每人保额50万元；第2条载明，伤残等级赔偿表条款给付比例十级为10%；第5条载明“被保险人发生保险事故后必须在48小时内向我司报案，……报案超60天，保险人不负责赔偿责任。”又据永诚保险江门公司提交的《雇主责任保险条款（A型）》第三条对保险责任规定：“在保险期内，被保险人在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规（不包括港澳台地区法律），须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”该保险条款附表规定：十级伤残按保单规定赔偿最高额度的百分比为1%。中山市人力资源和社会保障局于2018年3月7日作出中人社工认[2018]02517号《认定工伤决定书》，认定中山世昌公司员工钟少辉于2017年10月10日在车间搬运产品时扭伤左手，认定钟少辉此次受到的事故伤害为工伤。后经中山市人民政府复议，该市政府作出行政复议决定，维持了上述02517号《认定工伤决定书》。中山世昌公司于2018年9月3日向中山市第一人民法院提起行政诉讼，请求撤销上述02517号《认定工伤决定书》及《行政复议决定书》，案经中山市第一人民法院审理，该院作出（2018）粤2071行初884号《行政判决书》，判决驳回中山世昌公司的诉讼请求。中山世昌公司不服判决提起上诉，中山市中级人民法院于2019年5月31日作出（2019）粤20行终358号《行政判决书》，判决驳回上诉，维持原判。因钟少辉与中山世昌公司发生工伤保险待遇争议，中山市劳动人事争议仲裁委员会于2019年10月18日作出中劳人仲案字[2019]3374号《仲裁裁决书》，认定钟少辉因工受伤达十级伤残，中山世昌公司须于裁决生效后支付钟少辉“一、一次性伤残补助金37184元；二、一次性工伤医疗补助金5312元；三、一次性伤残就业补助金21248元；四、停工留薪期工资16290.13元；五、医疗费1303.12元；六、劳动能力鉴定费320元；以上六项合计81657.25元。”该裁决生效后，钟少辉向中山市第一人民法院申请执行，中山世昌公司于2019年12月27日履行裁决，支付了81657.25元的赔偿款。另查明，中山世昌公司于2019年9月6日向永诚保险江门公司索赔。永诚保险江门公司作出《理赔意见书》，认定中山世昌公司报案超60天，保险人不负责赔偿责任。另查明，台山世昌公司、中山世昌公司向中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）投保了“平安雇主责任保险”，平安保险公司认定钟少辉的意外伤害事故属于承保范围。平安保险公司在理算中说明：“二、投保比例：投保200人，核实在职员工194人，足额投保。……五、理算：2017年10月10日，本案被保险人员工钟少辉工作受伤，认定工伤，伤残十级，限额500000元，比例10%。劳动仲裁判定被保险人应付钟少辉81657.25元。被保险人同时在永诚保险投保，保额500000元，比例10%。我司赔付40828.63元。赔付金额40828.62元，结案金额40828.62元。”2020年1月15日，平安保险公司支付了40828.62元给中山世昌公司。本院认为：本案系保险纠纷,细分之下,属于该类纠纷项下人身保险合同纠纷中的意外伤害保险合同纠纷。中山世昌公司、永诚保险江门公司对双方之间建立的保险合同关系均无异议，应认定双方当事人之间的保险合同关系合法有效，受法律保护。本案的焦点问题在于中山世昌公司超时报案是否构成永诚保险江门公司免赔。首先，钟少辉发生工伤事故后，中山世昌公司对是否属于工伤存在异议，经过了工伤认定程序、诉讼程序最终得以确定为工伤，也可依此认定属于案涉的保险事故。中山世昌公司在定案后再向永诚保险江门公司报案索赔并无不妥，工伤认定程序、诉讼程序、劳动仲裁程序为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度提供了依据，并不妨碍永诚保险江门公司核定事故及理算，不应依此认定因报案超过了60天而构成保险人免赔。其次，中山世昌公司在庭审中反映在案发后曾向永诚保险江门公司的工作人员电话告知过工伤事故，工作人员回复等待诉讼后再处理。中山世昌公司的陈述虽然属于单方陈述，但结合分析其向平安保险公司索赔并获得赔偿的事实，中山世昌公司的陈述具有较高的可信性。再次，《雇主责任保险单（A）》特别约定栏记载的“报案超60天，保险人不负责赔偿责任。”属于免责的格式条款，排除了对方的主要权利，该格式条款系由永诚保险江门公司自行打印，条款字号较小，并无特别加粗提示，也没有对该条款予以特别说明，该格式条款应认定无效。由上，本院认定中山世昌公司向永诚保险江门公司报案索赔，不适用超过60天报案而免赔的规定。关于永诚保险江门公司应赔付多少保险金的问题。首先，永诚保险江门公司提交的《雇主责任保险条款（A型）》解释涉案险种时确认“须承担医疗费及经济赔偿责任”，永诚保险江门公司在庭审中却称根据保险单的记载，医疗费要单独投保，医疗费不属于赔偿范围之内。显然，《雇主责任保险条款（A型）》的规定与永诚保险江门公司对保险单的解释存在矛盾，本院作出有利于投保人的解释，认定医疗费属于险种赔付范围之内。其次，保险单记载的十级伤残给付比例为10%，《雇主责任保险条款（A型）》规定的十级伤残给付比例却为1%，两者差距巨大，永诚保险江门公司在庭审中认可按10%计付，本院对此予以认可。再次，中山世昌公司、台山世昌公司在平安保险公司投保的险种同为“雇主责任险”，平安保险公司在理算赔款时解释了赔付规则，在该公司知道中山世昌公司同时向永诚保险江门公司投保了同样险种的情况下，确认钟少辉的总损失为81657.25元，主动赔付了保险金40828.62元（即50%），根据《中华人民共和国保险法》第五十六条第二款的规定，余下的50%（中山世昌公司在庭审中确认为40828.62元），理应由永诚保险江门公司赔付给中山世昌公司。综上所述，中山世昌公司因工伤事故赔偿款项给其员工后，有权向保险人索赔，因中山世昌公司重复投保，平安保险公司赔付了50%的保险金，永诚保险江门公司亦应赔付余下50%的保险金给中山世昌公司，中山世昌公司起诉时没有扣减平安保险公司赔付的金额，本院核实后予以调整支持。中山世昌公司索赔后永诚保险江门公司拒赔，中山世昌公司诉请计算利息损失合法合理，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第五十六条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：一、被告永诚财产保险股份有限公司广东分公司江门中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告中山市世昌纸业有限公司保险金40828.62元及相应的利息损失（利息损失自2019年12月27日起计至付清之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；二、驳回原告中山市世昌纸业有限公司其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1841.44元，由原告中山市世昌纸业有限公司负担920.72元，由被告永诚财产保险股份有限公司广东分公司江门中心支公司负担920.72元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。审 判 长  肖 剑人民陪审员  林丽红人民陪审员  邹翠仙二〇二〇年六月十日法官 助理  梁沛杰书 记 员  张晓莹