湖北省荆州市沙市区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1002民初221号原告：刘习翠，女，1960年12月25日出生，汉族，住荆州市荆州区。委托诉讼代理人：刘明华,荆州市荆州区古城法律服务所法律工作者。被告：长安责任保险股份有限公司荆州中心支公司，住所地：荆州市沙市区塔桥北路义乌小商品城****楼****。负责人：汤军，该公司总经理。委托诉讼代理人：程锦，女，1983年11月23日出生，汉族，现住荆州市沙市区，系被告公司工作人员。原告刘习翠诉被告长安责任保险股份有限公司荆州中心支公司（以下简称长安保险荆州支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘习翠及其委托诉讼代理人刘明华、被告长安保险荆州支公司的委托诉讼代理人程锦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘习翠向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告按照保险合同约定给付原告保险理赔款29444.60元；2、要求被告承担本案全部诉讼费。事实和理由：2018年6月，被告营销员找原告儿媳推销保险产品，原告儿媳因与该营销员是同学，除购买了几份其他保险外，该营销员还于2018年6月9日在网上给原告投保了一份个人医疗保险，保险责任为一般医疗保险责任200万元，恶性肿瘤医疗保险责任200万元。2018年8月22日，原告因身体不适到荆州市中心医院就诊，诊断为胸腺癌，先后在荆州市中心医院住院治疗6次，支付医疗费用111254.08元，其中医保报销81809.48元、自费29444.60元。2019年5月19日，原告持医院的病历资料和医疗费发票向被告理赔时，被告以保单无效为由单方通知解除合同，不予理赔。综上所述，原告为了维护其合法权益，特起诉请求人民法院依法判决支持原告的诉讼请求。被告长安保险荆州支公司辩称：原告刘习翠2018年6月10日在被告公司投保一份个人医疗保险长安金甲优选款，于2018年7月21日生效。2018年8月22日刘习翠因为前胸后背疼痛在荆州中心医院住院治疗，诊断为胸腺癌，先后在荆州市中心医院住院治疗6次，支付医疗费111254.08元，其中医保报销81809.48元，自费29444.6元，考虑为保险责任期内，但其提交的出院记录明确记载：高血压病3级，很高危组，既往病史写明患有高血压十年。该病史原告在投保时未如实告知，违反健康告知及投保人声明第四条的告知义务，根据双方保险合同第二十三条的约定，保险人不应承担给付保险金的责任，故被告公司于2019年9月26日下达拒赔通知书符合规定。请求判决驳回原告的诉讼请求。原告刘习翠为支持自己的诉讼主张，向本院提交了下列证据：1.身份证复印件一份，拟证明原告诉讼主体资格；2.《长安责任保险股份有限公司个人医疗保险（保险单）》复印件两份、《意健险理赔决定通知书》复印件一份，拟证明原告投保情况、被告解除合同并拒赔无理；3.《荆州市中心医院出院记录》复印件、《诊断证明书》复印件各六份，拟证明原告的病情及住院治疗经过；4.《湖北省医疗单位住院收费票据》复印件六份、《荆州市医疗费用结算单》复印件六份，拟证明原告的医疗费为111254.08元，其中医保报销81809.48元、自费29444.60元；5.《企业信息查询》复印件一份，证明被告主体资格；被告未向法庭举证，并对原告所举证据1、2、5无异议、对证据3、4的真实性无异议。对原告所举证据，因被告对原告所举证据的真实性均无异议，本院予以确认。根据当事人的陈述和经本院审查确认的证据，本院认定本案的事实如下：2018年6月9日，原告刘习翠作为投保人，向长安保险荆州支公司投保一份个人医疗保险，同日生成电子保单，保险单载明的内容有：保险计划为“长安金甲优选款”；被保险人为刘习翠，有社保，与投保人的关系为本人；保险责任包括一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任，保险金额均为200万元；保险期间自2018年6月10日0时起至2019年6月9日24时止；保险费合计1248元；免赔额为本产品年免赔额为1万元；赔付比例为100%，以有社会医疗保险或公费医疗身份参保，但未以社会医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付；适用条款名称为长安责任个人医疗保险（2018版）条款；特别约定共六条，1.投保本保险产品时投保人已经阅读并填写了健康告知，2.投保人投保时已知悉且承诺，被保险人属于《长安责任保险股份有限公司职业分类表》（1-5类人员表）中的职业类别，3.就诊医院指经国家卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院普通部，4.社会医疗保险是指包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目，5.免赔额，本产品年免赔额为1万元，若被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤且在医院接受治疗的，对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在给付保险金时，不再扣除免赔额，6.投保人首次投保本合同的，自合同生效之日起30日（含30日）为等待期，扁桃腺、甲状腺、疝气等疾病或女性生殖系统疾病等待期为120日，投保人因遭受意外伤害事故需要住院治疗或接受指定门诊或被保险人上一年度持有相同保险责任保单的投保无等待期。2018年8月22日，原告刘习翠因身体不适到荆州市中心医院就诊，诊断为胸腺癌，先后在荆州市中心医院住院治疗6次，支付医疗费用111254.08元，其中医保报销81809.48元、自费29444.60元。2019年5月19日，刘习翠持医院的病历资料和医疗费发票向被告理赔，被告于9月26日出具《意健险理赔决定通知书》，内容为：“因投保人违反健康告知事项，根据投保人声明，我司决定保单无效，解除保险合同，不承担保险责任，对所收保费作退保处理。”原告刘习翠不服遂诉至法院请求判如所请。根据本案查明的事实和证据，本院归纳本案双方争议的主要焦点为：长安保险荆州支公司以原告刘习翠未履行如实告知义务为由解除合同是否合法？是否应当向原告刘习翠承担理赔责任？本院认为，长安保险荆州支公司以原告刘习翠未履行如实告知义务为由解除合同没有事实和法律依据，应当向原告刘习翠承担理赔责任。首先，长安保险荆州支公司未提交相关证据证明原告在投保时未履行如实告知义务。长安保险荆州支公司在2019年9月26日出具的理赔决定书中，只表述了“因投保人违反健康告知事项”，未具体说明违反健康告知的内容，其在应诉答辩状中陈述意见为“出院后被保险人提交住院资料，荆州市中心医院出院记录明确记载，入院诊断为：高血压病3级，很高危组，其既往史明确写明患有高血压10年，高达3级高血压，且在药物控制，其投保时并未如实告知。因此，我司于2019年9月26日下达理赔拒付通知书”，由此可知，长安保险荆州支公司拒赔的事实依据主要是基于刘习翠提交的理赔资料中的出院记录，理由主要是原告未告知其有高血压病史，对此，因长安保险荆州支公司在本案诉讼程序中未提交证据，本院只能根据刘习翠向本院提交的出院记录进行判断，但其提交的六份出院记录中，均只有“既往史：否认糖尿病、高血压及结核病史”的记录，而没有被告答辩意见中陈述的“其既往史明确写明患有高血压10年，高达3级高血压，且在药物控制”的记录，因此，长安保险荆州支公司的该项答辩意见无证据证明，应承担不利的法律后果，本院不予采信。其次，长安保险荆州支公司通知解除合同没有法律依据。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款之规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况进行询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”长安保险荆州支公司于2019年5月19日已收到刘习翠的理赔资料，即应当知道理赔资料中关于刘习翠既往病史的记录，即使长安保险荆州支公司有权解除合同，亦应当在法律规定的三十日内即6月19日以前行使解除权，但长安保险荆州支公司直至9月26日才向原告刘习翠发出《理赔决定通知书》通知解除合同，已经超过法律规定的三十日期间之规定，故其向原告刘习翠通知解除合同没有法律依据。综上，刘习翠向长安保险荆州支公司支付了保险费，长安保险荆州支公司亦同意承保，双方之间订立的个人医疗保险合同依法成立、合法有效，双方应按保单及保险条款的约定享有权利并履行各自的义务。现被保险人刘习翠在保险责任期间内被确诊为胸腺癌，长安保险荆州支公司应依照保险合同约定承担保险赔偿责任，即在保险责任限额范围内赔偿刘习翠自费的医疗费用29444.60元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二）》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下:被告长安责任保险股份有限公司荆州中心支公司在本判决生效之日起十日内向原告刘习翠支付保险赔偿金共计29444.60元。如被告长安责任保险股份有限公司荆州中心支公司未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费536元，减半收取计268元，由被告长安责任保险股份有限公司荆州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审判员  蓝重金二〇二〇年六月十日法官助理梁昊书记员徐雪峰