宁夏回族自治区泾源县人民法院   民事判决书   （2020）宁0424民初426号   原告：马文军，男，回族，农民，宁夏泾源县人，住宁夏泾源县。   被告：中国人民财产保险股份有限公司泾源支公司，住所地：泾源县。   负责人：白香花，该公司总经理。   委托诉讼代理人：孙刚，系宁夏泰思律师事务所律师。代理权限：特别代理。   原告马文军与被告中国人民财产保险股份有限公司泾源支公司（以下简称：人财泾源支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马文军及被告人财泾源支公司委托诉讼代理人孙刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告马文军向本院提出的诉讼请求：1、依法判令被告赔付原告医疗费24628.88元；2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年4月12日，原告在被告处投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间为2018年4月12日至2019年4月11日，合同约定一般医疗费用补偿为每人保险金额100万元免赔额1万元，恶性肿瘤医疗费用每人保险金额100万元，保险费860元。2018年6月，原告因声音嘶哑、无刺激性呛咳想到泾源县医院、第四军医大学西京医院治疗，于2018年6月13日被确诊为喉鳞状细胞癌，先后两次住院治疗，经手术及化疗，共计支付医疗费62348.9元，经医疗报销43282.38元，剩余19066.02元。出院后，由于并发症，原告于2018年7月9日至2019年2月19日，先后在泾源县医院治疗8次，经医保报销后原告自负5562.86元，共计24629.38元。原告向被告申请理赔，被告以原告患病在先后购买保险为由拒绝理赔。综上，被告拒不履行合同义务侵害了原告的合法权益，故原告起诉请求依法裁判。   原告为证明其主张的事实向法庭提交证据如下：证据1、保险单1份，证明其在被告处购买保险的事实；证据2、西京医院住院病历2份、泾源县医院住院病历8份，证明其住院并花费医疗费的事实。   被告人财泾源支公司辩称，原告在我公司投保属实，但原告在投保时已经存在既往病史且未告知被告，故对原告治疗产生的医疗费用属于责任免除，被告不承担保险责任，请求依法判决驳回原告诉讼请求。   被告为证明其主张的事实向法庭提交证据如下：“人人安康”医疗保险条款1份，证明原告投保时已存在既往病史，属于责任免除情形，被告不承担保险责任。   经审核，原告提供的证据内容真实、来源合法，与本案具有关联性，能够证明其主张的事实且被告无异议，本院予以认定。被告提供的证据内容真实、来源合法，与本案具有关联性，但不能证明其主张的事实，对其证明目的本院不予认定。   本案经审理认定事实如下：2018年4月11日，原告在被告处购买了“人人安康”百万医疗保险，保单号为：PWBK201864042401Z00158。被保险人为原告，未指定受益人，保障内容为：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额10万元，等待期30日，给付比例100%。保险期间自2018年4月12日零时起至2019年4月11日二十四时止。保险费860元原告当日已缴纳。保险合同争议解决方式为诉讼。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的保险金给付比例为60%。2018年6月5日，原告在中国人民解放军第四军医大学西京医院经诊断为喉鳞状细胞癌花费医疗费490元，6月13日-23日手术治疗花费医疗费40950.11元，8月7日-13日术后放疗花费医疗费20908.79元，经报销原告花费19066.02元。因术后感染，原告在泾源县人民医院住院治疗8次，经报销后花费医疗费共计5562.86元，分别为2018年7月5日-9日花费622.61元、7月18日-19日花费261.57元、9月2日-9日花费1152.8元、10月27日-11月5日花费749.99元、9月24日-10月4日花费859.14元、11月12日-21日花费616.46元、2018年12月13日-19日花费506.57元、2019年2月12日-19日花费793.72元。原告报销后共计支出医疗费24628.88元。   双方签订的“人人安康”医疗保险条款2.1.2约定：在保险期间内，被保险人自获得被保险资格之日起经过本合同约定的等待期首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支付的2.1.2.1-2.1.2.4中必需且合理的、未在2.1.1一般保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。原告在保险期内向被告申请理赔，被告未予理赔亦未向原告出具拒绝理赔通知书。   本院认为，原告在被告处投保，被告同意承保，双方签订保险合同，该保险合同依法成立，受法律保护。被告为保险人，原告为被保险人，当发生保险合同约定的保险事故时，被告应依约支付保险金。原告于2018年6月确诊喉鳞状细胞癌住院治疗并产生医疗费，该疾病的确诊时间发生在保险期间且超过了30日的等待期，属于双方约定的保险事故，对此，被告应予支付保险金，原告作为投保人对其本人具有保险利益，故对原告主张由被告支付其保险金24628.88元的诉讼请求本院予以支持。被告辩称原告存在既往病史属于责任免赔，保险条款2.2.1约定：“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病”；8.26既往症：“指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.医生已有明确诊断，长期治疗未间断；医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症”。原告在向被告投保时，被告未询问原告是否存在既往病史，且在保险事故发生后其亦未以存在免赔事由为由主张解除保险合同，故对被告的辩解意见不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十八条第三款、第二十三条第一款、第三十一条第一款第（1）项之规定，判决如下：   由被告中国人民财产保险股份有限公司泾源支公司于本判决生效后十日内一次性支付原告马文军理赔款24628.88元。   如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费208元，由被告中国人民财产保险股份有限公司泾源支公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区固原市中级人民法院。   审判员 黄 园     二〇二〇年六月一日     书记员 马永霞   附：本案适用的法律条款   1、《中华人民共和国保险法》   第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。   投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。   保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。   第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。   第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。   投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。   前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。   投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。   投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。   保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。   保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。   第十八条受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。   第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。   第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；   2、《中华人民共和国民事诉讼法》   第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。   第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。