江苏省徐州市泉山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0311民初6528号 原告：卞恩友，1968年11月10日生，汉族，住江苏省沛县。 委托诉讼代理人：赵娟，江苏金维律师事务所律师。 被告：徐州医科大学附属医院，住所地徐州市泉山区淮海西路**。 法定代表人：王人颢，该院院长。 委托诉讼代理人:李家锋，男，1968年12月3日生，该院口腔科主任医师，住徐州。 委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。 原告卞恩友与被告徐州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月24日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年1月17日公开开庭进行了审理。后因双方争议较大，依法转为适用普通程序，于2020年5月22日公开开庭进行了审理。原告卞恩友及其委托诉讼代理人赵娟，被告徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人李家锋、陈士斗到庭参加诉讼。期间，经本院院长批准，决定延长审理期限二个月。本案现已审理终结。 原告卞恩友向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、精神损害抚慰金合计33144.68元。在案件审理过程中，原告将诉讼请求变更为：1、请求判令被告赔偿医疗费31993.35元、住院伙食补助费2350元、营养费4000元、护理费3760元、误工费104920.32元、残疾赔偿金419681.28元、精神损害抚慰金20000元，交通住所费2962.50元、残疾赔偿金850元、复印件、邮寄汇款等其他费用389.20元，合计590906.65元；2、保留继续治疗产生各项损失的诉权；3、本案诉讼费及其他费用由被告负担。事实和理由：2017年5月5日，原告因左后牙颊部疼痛肿胀不适，入沛县人民医院就诊，诊断为左侧颊部鳞癌，后在该院行左颊部肿瘤切除术，术后常规病理示：左颊部高分鳞化形癌细胞，基底未见癌残留。为求进一步治疗，2017年5月18日，原告转院至被告处住院治疗，在医生的建议下，行“左侧颊颌联合根治术”，术中植入钛板进行修复。原告在被告处住院至2017年6月14日，共计住院28天。术后原告一直进行化疗，在化疗期间被告均未给原告进行详细检查。2018年4月18日，原告在进行医学影像检查时，才发现植入的钛板发生断裂。原告认为，被告在医疗过程中存在重大过错，隐瞒钛板断裂的事实，且存在过度医疗的情形。为维护原告的合法权益，现诉至人民法院，请求依法支持原告的各项诉讼请求。 被告徐州医科大学附属医院辩称，根据医疗损害鉴定意见书的意见，被告存在医疗过错，且与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，故被告愿意按照轻微赔偿责任即10%的比例对原告进行赔偿。原告主张的医疗费，需提交医疗费票据以及相关病历；原告主张的住院伙食补助费，请法庭参考其住院天数进行认定；营养费计算数额较高，护理费计算没有异议，误工费计算标准过高，应当提供相应的误工方面损失的证据，残疾赔偿金应按照新的标准计算，交通费、残疾辅助器具费需要提供证据，邮寄汇款其他费用在不属于法定的赔偿项目，不应得到支持。 本案双方争议的焦点为：1、原告要求被告在本案中承担全部赔偿责任，是否有依据？2、原告在本案中主张各项损失的计算是否依据，并符合法律规定？ 原告卞恩友为支持自己的诉讼请求，向本院提交了如下证据： 1、沛县人民医院住院病历一套9页，证明原告在2017年5月5日因左后牙颊部疼痛肿胀到沛县人民医院就诊，被诊断为左颊部鳞癌，并实施了左颊部肿物切除术，出院医嘱建议到上级医院会诊； 2、徐州医科大学附属医院医疗病案复印件8套，证明根据沛县人民医院的出院医嘱，原告到被告处治疗，并结合双方提交的病历，可以认定被告存在篡改病历，病历书写不规范，没有术前科室讨论，术前、术中、术后的讨论评估，手术过程操作不当，未按照高耗材植入物使用程序规定使用，隐瞒病情，与原告的损害后果之间具有直接联系，应当承担赔偿责任。 3、徐州市中心医院病理会诊报告单，来源于徐州市中心医院2019年1月14日出具，结合沛县人民医院和被告本院的检查诊断报告证明原告左侧颊部没有出现癌细胞侵入其他组织的情况，其手术仅需要对淋巴结清除即可，被告在手术中实施的切除原告下颌骨的手术措施采取不当。该手术不符合原告病状的诊疗规范。 4、医疗票据9张，证明原告在被告处以及在徐州中心医院以及苏州九龙医院，上海交通大学附属第九人民医院，常州市德安医院的CT检查费，合计为31993.35元。 5、住宿费票据一张，系上海就医产生的费用200元，复印邮寄汇款费单据5张，合计389.20元，残疾辅助器具费一张，金额850元，系原告购买破壁产生，鉴定费票据4张，合计16910元。交通费187张，合计2814.50元。 经质证，被告徐州医科大学附属医院对原告提交的上述证据1至2的真实性均无异议；对证据3真实性无异议，但认为不能证明原告的观点，徐州医科大学附属医院和徐州市中心医院的病理报告几乎是一致的，报告上显示是高分化鳞癌，说明在沛县人民医院对原告所患肿瘤没有切除干净，口腔加固仍残存癌细胞成分，治疗原发肿瘤，切除范围至少1.5cm以上;对证据4中苏州九龙医院有限公司的票据不予认可，与本案无关，无证据证明原告曾在该医疗机构进行治疗，对于在徐州医科大学附属医院的收费票据的盖章复印件，住院时间为2017年5月18日至6月14日，票据真实性予以认可，但是应当扣除其患者治疗原发病的费用，也就是根据鉴定报告医方的医疗过错为2017年5月25日手术之后，因此在2017年5月18日至5月25日之间产生的医疗费用，不应当计入原告的损失，不应当由被告赔偿，对于其他医药费票据的真实性无异议；对证据5中复印费票据邮寄费收据的真实性无异议，但是不能列为原告的损失，根据法律规定，复印费，邮寄汇款产生的损失不在赔偿范围内。对于残疾生活辅助器具费破壁机的票据真实性不予认可，该收据不是正是票据，在合计人民币大写处也未书写相应数字，对于鉴定费票据的真实性不持异议。交通费由法庭予以酌定确定。 被告徐州医科大学附属医院未提交证据。 当事人围绕争议焦点进行了举证和质证，对双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方之间有争议的事实，本院认定如下： 2017年5月5日，原告卞恩友因左颊部肿物在沛县人民医院手术治疗，被诊断为左颊部鳞癌。为求进一步治疗，原告于2017年5月18日至被告处出院治疗，入院专科检查见颌面部稍不对称，左面部肿胀，张口受限，张口度约1.5cm等，后在2017年5月25日行左侧颊颌颈联合根治术，后于2017年6月14日出院。之后，原告又多次至被告处进行治疗，分别是2017年6月26日至2017年7月10日、2017年7月20日至2017年9月9日、2017年10月5日至2017年10月9日、2017年11月6日至2017年11月10日、2017年12月7日至2017年12月11日、2018年1月9日至2018年1月12日、2018年4月17日至2018年4月20日。在上述治疗期间，原告共支出医疗费31993.35元。 在案件审理过程中，原告请求对被告提交的麻醉知情同意书中的两处签名进行文检鉴定。经本院委托，南京金陵司法鉴定所于2019年4月12日作出金陵司法鉴所[2019]文鉴字第88号鉴定意见书，鉴定后原告要求不依据该鉴定意见书作为医疗损害鉴定的依据。 根据原告申请，本院委托常州德安医院司法鉴定所对被告在诊疗活动中有无过错、原因力大小及因果关系进行鉴定。常州德安医院司法鉴定所于2019年7月3日作出德安司鉴所【2019】医损鉴字第12号司法鉴定意见书，鉴定专家认为：1、医方对卞恩友的诊疗行为存在一定的过错，主要是：医方对卞恩友实施的手术属于四级手术，术前没有经科室讨论，没有进行术前、术中、术后讨论评估；手术名称前后不一致，记载混乱；肿瘤切除过程中需对下颌骨部分切除，该手术在过程中容易导致下颌骨骨折的并发症，与患方家属沟通不足；钛板内固定断裂后，出院记录上没有注明，提供给患方的材料中没有注明内固定断裂；缺乏高值耗材使用知情同意书，该医疗过错行为与原告目前的损害后果起轻微因素；2、卞恩友构成七级伤残。为此原告支付了鉴定费9500元。 在案件审理过程中，原告申请鉴定人出庭，经本院通知，常州德安医院司法鉴定所鉴定人吕某庭接受了询问，为此原告支出了鉴定人出庭费用1600元。 经本院本院核实，在原告2017年5月18日至6月14日住院治疗期间，手术签订记录单中李家锋的签字为叔叔助手或护士代签，手术风险评估单上李家锋的签字为助手代签。麻醉知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估单、麻醉前访视记录中张联义的签字为他人代签。 本院认为，在医疗损害纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。 本案中，原告卞恩友主张被告徐州医科大学附属医院的诊疗疗行为具有过错，且存在篡改病历资料的行为，其损害后果与过错之间具有因果关系，要求被告承担全部赔偿责任，为证明该主张，原告向本院申请医疗损害鉴定。为依法维护原告的合法权益，本院委托常州德安医院司法鉴定所开展了本次鉴定工作，原告也申请鉴定人出庭，结合司法鉴定意见书的的分析意见、本院经审理查明的事实及法律规定，本院认为，被告对原告的治疗存在过错，该过错行为与原告的损害后果之间具有因果关系，被告应当承担主要责任，具体理由如下： 首先，原告认为被告存在伪造、篡改病历资料的行为，本院认为，我国侵权责任法第五十八条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错，其中包括伪造、篡改或者销毁病历资料。根据本案的业已查明的事实，被告在原告提出查阅、复制病历资料的请求时，向原告提供了病历资料盖章打印件，原告在鉴定时也将该病历资料提交鉴定机构用于判断被告是否存在医疗过错，鉴定机构在鉴定报告第5页以列举的方式援引了原告提交的2017年5月25日手术记录中内容，如“原发病灶扩大切除：全层切开下唇及颏面软组织，达骨面，贴骨面向上分离，暴露病灶，见病灶范围较大，波及范围较大广”等。虽然原告提交的2017年5月25日的手术记录打印件与被告提供的病案资料在部分内容上存在不一致之处，但被告对此进行了解释，且本院也予以核实，被告电子系统中保存的病历与向原告提供的病历资料中有关上述引用记录的内容一致，不存在被告篡改和伪造的情形，被告保存在病历中存在相关医生未按照不规范进行签名，存在他们代签名之处，但该病历瑕疵与原告的损害后果之间无因果关系，亦不能认定被告存在伪造、篡改病历。 其次，被告除存在鉴定意见书确定的过错外，还存在手术过程中，造成了原告下颌骨骨折的情况。虽然被告在手术记录中记载“在下颌骨断端复位，用重建钛板钛钉固定”的内容，但在原告该次出院记录中，有关治疗过程经过的描述，并无下颌骨骨折的记载，被告存在未向原告如实告知下颌骨在手术中骨折的情形，以及在2018年4月18日的CT片显示内固定断裂，被告在该次住院记录中没有注明，被告亦未向原告如实告知。结合鉴定意见书确定的医疗过错，本院认为，被告存在手术记载名称前后不一，记载混乱，没有按照四级手术的要求进行科室讨论，缺乏术前、术中、术后的讨论评估，手术前的名称为左侧前壁皮瓣修复术，术中实施了上下颌骨切除，及使用钛板等，改变了手术方式，且在手术中造成原告下颌骨骨折，未如实告知原告，在手术中使用钛板钛钉，未征得原告同意，侵害了原告的知情权和选择权。致原告丧失了对治疗时机的选择。特别是在此后内固定发生断裂的情况下，纵观手术中对于钛板钛钉的使用，更是一种手术风险的体现，既然该风险最终由原告承担，那么被告作为专业的医疗机构应当将该风险向原告明确告知，并充分听取原告意见，由原告对钛板作出选择，即应由原告选择高值耗材的种类和规格，以便减轻断裂的风险，被告在未告知下颌骨骨折及未征得原告同意的情况使用高值耗材，存在隐瞒和掩饰手术中给原告造成下颌骨骨折的事实。另外，虽然被告在2017年5月24日和2017年5月25日向原告的女儿告知了手术风险等事项，但是原告本人非行为能力受限，也无意识障碍，宜直接向原告本人告知手术风险，因生命健康权系原告享有，其本人在意思情形，行为没有受限时应当直接行使知情权，被告向原告女儿告知却有不当，存在一定的不足。同时，被告履行的告知也存在不充分之处，鉴定意见书已经作出评价，不再重复。 最后，原告的损害后果是张口重度受限，左侧下颌骨处扪及缺损。通过鉴定意见书及鉴定人出庭意见，可以认定被告对原告病灶处的肿瘤切除符合《临床诊疗指南》肿瘤分册中有关颊癌治疗的原则，术后快速冰冻检查报告显示肿瘤外切缘、肿瘤前下切缘、底切缘未见肿瘤累及，是判断肿瘤是否切除干净的依据，并非判断应当切除肿瘤的依据，因原告肿瘤范围大，手术中切除上下颌骨，造成局部疤痕及张口重度受限，结合本被告具有的医疗过错，本院认为，原告在入被告处治疗时张口受限达1.5cm,后因被告的过错医疗行为，直接加重了原告的损害后果，该过错医疗行为应为主要因素。在侵权责任法中，因果关系反映侵权行为与损害后果之间的引起与被引起的关系，确定因果关系主要解决赔偿责任和赔偿的责任比例问题。责任比例依据原因力大小确定。鉴于医学的专业性，确定原因力大小时需要参照医疗损害鉴定意见书确定的意见，并结合案件的审理查明的事实及法律规定，综合确定。本院业已查明被告存在诸多医疗过错，特别是改变手术方式，在手术中造成原告下颌骨骨折，使用钛板等高值耗材未征得原告同意，钛板发生断裂后未及时告知原告等，故本院确定被告在本案中承担70%的赔偿责任。 原告的损失确定为：1、医疗费，根据原告提交的医疗费票据，确定为31993.35元，因被告的医疗损害过错发生在2017年5月18日住院治疗之后，也即是被告在术前环节缺乏评估和术前讨论，应当将原告自2017年5月18日入院后的医疗费作为原告的损失；2、住院伙食补助费，原告按照住院47天，按照每天50元计算，计款2350元；3、营养费，按照每天40元计算，根据原告的病情，本院确定营养期限为100天，故营养费计款4000元；4、护理费，按照原告住院47天，参照本地护工标准，每天80元计算，计款3760元；5、误工费，根据原告的损害后果，本院确定原告的误工期限为180天，原告系农村常住居民，参照2019年度江苏省农村常住居民人均可支配收入22675元计算，计款11173.31元（22675元/年÷365天×180天）；6、残疾赔偿金，定残时原告不足六十周岁，故应当按照二十年计算，根据《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》确定的计算方式，残疾赔偿金计款419681.28元（29472元/年×1.78×20年×0.4）；7、精神损害抚慰金，根据原告的损害后果、被告的过错程度等，本院确定为15000元；8、交通住宿费，原告因必要的外地及本地治疗需要，所花费的交通和住宿费均是合理的费用，根据票据，确定为2962.50元；9、残疾器具辅助费，因原告张口重度受限，其购买破壁机系合理的生活辅助器具，根据原告提供的票据，确定为850元；10、鉴定费及鉴定人出庭费用，为医疗损害鉴定，原告支出了鉴定费9500元，以及支出了鉴定人出庭费用1600元。虽然原告支出了文检鉴定费5810元，但该鉴定意见书确定的意见与原告主张的意见相悖，故该费用应当由原告自行承担。原告主张的复印、邮寄和汇款费用，非法定的赔偿项目，也属间接损失，故不应计入本案原告主张的损失中。 综上，上述损失中的医疗费31993.35元，住院伙食补助费2350元，营养费4000元，护理费3760元，误工费11173.31元，残疾赔偿金419681.28元，交通住宿费2962.50元，残疾器具辅助费850元，鉴定费及鉴定人出庭费用11100元，合计487870.44元，由被告承担70%，计款341509.31元，另加上单独确定的精神损害抚慰金，合计款为356509.31元。 需要说明的是，本院根据原告的申请委托常州德安医院司法鉴定所开展了医疗损害鉴定，也通知鉴定人出庭接受询问，组织各方进行了详尽的举证和质证，充分听取了各方意见，其目的在于查明案件事实，正确适用法律，化解医患矛盾，构建和谐的医患关系。结合本案病案资料及法律法规规定，本院对医方的过错情况进行了详细的分析，并作出了判断，目的在于制裁侵权行为，维护患者的合法权益，给予患者充分的司法救济。然而，医学具有高度专业性，司法裁判往往借助鉴定意见进行，但本院已经全面审查了患者提出的合理诉求，充分考虑了被告的责任程度大小，合理地确定了被告应当承担的赔偿。各方应当理解司法的定纷止争的价值，早日完结诉讼，被告更应以本案为借鉴，完善内部管理，依法依规开展诊疗活动。 依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告徐州医科大学附属医院于本判决生效后十日内向原告卞恩友支付各项赔偿共计356509.31元。 二、驳回原告卞恩友的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3054元，由原告卞恩友负担900元，被告徐州医科大学附属医院负担2154元，被告负担部分于本判决生效后七日内向本院交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 长  刘现伟 人民陪审员  祖桂杰 人民陪审员  许庆顺 二〇二〇年六月二十三日 书 记 员  刘 文