广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终1829号上诉人（原审原告）：吴如沛，男，汉族，1972年12月24日出生，住恩平市*****************，公民身份号码：440************311。委托诉讼代理人：李其湛，男，汉族，1971年9月9日出生，住恩平市******************，公民身份号码：440************276。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江门分公司，住所地：江门市蓬江区********。负责人：陈琼，经理。委托诉讼代理人：钟子蕙，女，该公司员工。上诉人吴如沛因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司江门分公司（以下简称人寿保险江门分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省恩平市人民法院（2019）粤0785民初2780号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。吴如沛上诉请求：1.撤销一审判决；2.人寿保险江门分公司赔偿26286元给吴如沛；3.本案一、二审诉讼费用由人寿保险江门分公司承担。事实与理由：一、一审判决适用法律错误。一审判决书第7页17行认定，根据《国寿综合意外伤害保险(2013版)第四条约定驳回吴如沛一审的诉讼请求是错误的，《国寿综合意外伤害保险（2013版）第四条约定：“……其金额为确认的保险金给付比例乘以投保单上所载的该被保险人所对应的本合同的保险金额……”，条款表述复杂，吴如沛无法理解条款的含义，人寿保险江门分公司也没有向吴如沛作出明确解释，也没有把《人身保险伤残评定标准》作出保险单一部分提供给吴如沛。即使吴如沛在《意外险产品优惠转换通知书》上签名确认，并不代表吴如沛已理解保险条款。《国寿综合意外伤害保险（2013版）第四条也没有明确把赔付比例分档赔偿，人寿保险江门分公司把与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为一至十档，按对应的伤残等级给付意外伤残的保险金是错误的，理由：1.没有证据证明在吴如沛投保时，人寿保险江门分公司已向吴如沛提供《人身保险伤残评定标准》，已向吴如沛明确说明《人身保险伤残评定标准》的有关内容，因此，根据《保险法》第十七条规定，该《人身保险伤残评定标准》对吴如沛不产生法律效力；2.吴如沛在人寿保险江门分公司处投保意外险，其中意外伤害残疾保险金最高给付限额是100000元，根据《保险法》十八条规定，100000元保险金额是人寿保险江门分公司赔偿保险金的最高限额，没有法律规定保险金额是分档支付；3.即使人寿保险江门分公司现在提供保险条款给吴如沛并已作出说明，但人寿保险江门分公司提供的是格式条款，现在双方对保险条款有争议，根据《保险法》第三十条规定，法院应当作出有利于吴如沛的解释，因此，人寿保险江门分公司把意外伤害残疾保险金分档赔偿与法律相抵触，此条款对吴如沛不发生效力，一审判决根据人寿保险江门分公司的保险条款判决是错误的。二、一审判决错误。人寿保险江门分公司保险单上的意外伤害残疾保险金的100000元保险金额，是最高的保险赔偿限额，人寿保险江门分公司应按照保险合同的约定，在保险限额赔偿范围内对吴如沛的损失予以赔偿。人寿保险江门分公司采用与现行法律相抵触的行业标准来赔偿给吴如沛，显失公平，一审判决采用保险条款的约定驳回吴如沛的全部诉讼请求错误。综上所述，一审判决适用法律错误、判决错误，现吴如沛根据法律规定，特起上诉，请求二审法院判决支持吴如沛的上诉请求。人寿保险江门分公司辩称，一、人寿保险江门分公司已向吴如沛支付医疗保险金10000元及住院津贴1050元，合计11050元。吴如沛购买《国寿综合意外伤害保险（2013）版－意外医疗》，保险金额为10000元，经核定后，人寿保险江门分公司于2019年6月6日向吴如沛支付意外医疗保险金10000元。吴如沛购买《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，保险金额5400元，人寿保险江门分公司于2019年6月6日向吴如沛支付住院津贴1050元。二、人寿保险江门分公司已向吴如沛支付伤残金10000元，吴如沛混淆保险责任与免责条款的概念，只有出现属于保险承保范围内的事故，才会产生是否需要承担保险责任的问题，在论及是否需要承担保险责任时，才会涉及到免责条款，本案不涉及免责条款。同时，根据《意外险产品优惠转换通知书》，吴如沛已明确人寿保险江门分公司对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务等。吴如沛投保后，人寿保险江门分公司将保险单，包括条款内容送达给吴如沛，吴如沛完全有足够时间阅读理解保险条款，但吴如沛并未提出任何异议连续续保至2019年，足以证明其清楚理解保险条款。三、人寿保险江门分公司将人身保险伤残程度相对应的保险金给付比例分为一至十档，按对应的伤残等级给付意外伤残保险金完全符合法律法规规定，而且还是根据中国保险监督管理委员会下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》的文件要求进行履行升级保险产品，且《人身保险伤残评定标准（行业标准）》由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的，并非人寿保险江门分公司私自订立的，人寿保险江门分公司所有保险产品均在中国银行保险监督管理委员会通过审核备案，符合监管要求、符合法律法规规定。四、保险法规定被保险人申请保险金提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明材料，且涉案保险合同、保险单均表明人寿保险江门分公司需承担给付责任的吴如沛发生保险事故后的保险金，因此鉴定费不是人寿保险江门分公司的赔付范围。吴如沛向一审法院起诉请求：1.请求判决人寿保险江门分公司在意外伤害保险赔偿26286元给吴如沛；2.本案诉讼费用由人寿保险江门分公司负担。一审法院认定的事实：2012年开始，吴如沛在人寿保险江门分公司处购买健康吉祥卡09版。2014年8月9日因保险产品升级，吴如沛同意将原保险产品转换为国寿健康人生吉祥卡（大众卡）继续投保，并在《意外险产品优惠转换通知书》签名确认，险种包含：《国寿综合意外伤害保险（2013版）-意外伤害》、保险金额110000元；《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，保险金额5400元，两项合计保险费230元。《意外险产品优惠转换通知书》中载明“本人已明确了产品转换相关内容，并确认如下事项：1.同意转换，并授权转换后产品的保险费继续从原产品的交费账户中划转；本人声明与授权：1.贵公司已对保险合同的条款内容履行了明确说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅读并理解保险条款的全部规定；2.在转换产品后产品的保险合同期届满前，本人未作出终止续保的书面申请、且贵公司未作出拒绝续保、调整承保条件的决定，交费形式选择银行转账的，贵公司有权按照约定从转换后产品的保险费交费账户中划转续保保险费，为转换后产品进行续保。如在合同期满后条款规定的宽限期内，贵公司未收到足额续保保费的，默认本人自动放弃续保”。吴如沛领取2014年保单，其中保单背面《国寿综合意外伤害保险（2013版）-意外伤害》第四条保险责任约定：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。第九条伤残程度鉴定：被保险人因意外造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或者鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。”此后每年，吴如沛通过银行扣款的形式缴纳保费。2019年2月21日15时，吴如沛在家门口擦窗户时，从木梯上滑落，不慎踩入水沟跌至小腿受伤。吴如沛受伤后，被送往恩平市人民医院住院治疗，于同年2月26日转往佛山市中医院治疗，经住院治疗，于同年3月28日出院。此后，吴如沛向人寿保险江门分公司索赔医疗保险金额，人寿保险江门分公司支付医疗住院津贴1050元、医疗保险金10000元。2019年9月4日，吴如沛委托广东天地方正司法鉴定中心对其伤残进行鉴定，鉴定机构出具鉴定意见认为吴如沛伤残程度属于十级伤残。吴如沛进行鉴定支付鉴定费1950元。次后，吴如沛向人寿保险江门分公司进行伤残保险金索赔，人寿保险江门分公司于2019年10月18日支付伤残保险金10000元。现吴如沛认为其伤残损失应为残疾赔偿金34336元、司法鉴定费1950元，合计36286元，人寿保险江门分公司仅赔付伤残保险金10000元，仍有26286元未赔偿，故提起本案诉讼。一审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。本案争议的焦点是:一、《国寿综合意外伤害保险（2013版）-意外伤害》第四条保险责是否属于免责条款及是否有效的问题；二、关于人寿保险江门分公司应当赔付吴如沛保险金的标准及数额。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条一款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”、《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释说明，以使投保人明了条款的真实含义和法律后果。否则，该条款不产生法律效力。本案中，《国寿综合意外伤害保险（2013版）-意外伤害》第四条保险责任约定属于免除部分保险责任的条款，应属免责条款，保险人应对投保人进行明确说明义务，该条款才发生法律效力。2014年8月9日，吴如沛同意将原保险产品转换为国寿健康人生吉祥卡（大众卡）继续投保，并在《意外险产品优惠转换通知书》签名确认，其中明确“本人声明与授权：1.贵公司已对保险合同的条款内容履行了明确说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅读并理解保险条款的全部规定”，人寿保险江门分公司已经对上述免责条款尽到了明确说明义务。此后，吴如沛每年进行续保，其与人寿保险江门分公司之间的保险合同成立，保险合同依据的上述保险条款并未发生变更，故上述免责条款具有法律效力。关于人寿保险江门分公司应当赔付吴如沛保险金的标准及数额。本案中，吴如沛在保险合同生效期内，遭受意外伤害，人寿保险江门分公司应当按照该合同的约定承担保险责任并给付保险金。根据《国寿综合意外伤害保险（2013版）-意外伤害》第四条约定，吴如沛的伤残等级经鉴定为十级，人寿保险江门分公司已根据原告吴如沛的伤情，按照保险合同约定的保险给付比例进行赔付10000元并无不当。现吴如沛主张按照人身损害赔偿标准计算仍需赔偿伤残保险金24336元，于法无据，一审法院不予支持。对于鉴定费1950元，该费用系吴如沛确定伤残等级的合理费用，且人寿保险江门分公司依据吴如沛鉴定意见给付伤残保险金，故人寿保险江门分公司应承担该笔费用。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十九条第一款、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、人寿保险江门分公司应在判决生效之日起十日内支付鉴定费1950元给吴如沛；驳回吴如沛的其他诉讼请求。本案受理费228.58元（吴如沛已预交），由吴如沛负担203.58元，人寿保险江门分公司负担25元。吴如沛多预交的25元，一审法院不予退回，由人寿保险江门分公司迳付吴如沛。二审中，当事人没有提交证据。经二审审理，二审法院依法确认一审法院所查明的事实。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。本案二审争议焦点为：《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第二项约定是否属于免责条款及是否有效。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条属“保险责任”约定，第二项明确约定被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。上述合同条款与保险合同中“责任免除”条款相互区分，有别于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，该约定根据被保险人的伤残等级高低与保险金给付多少相对应，体现了合理分担保险合同双方权利义务的约定，属保险人保险责任范围的约定而非免责条款。该条款内容清晰明确，为常人所能理解，不因《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》属格式条款而无效，且吴如沛在2014年继续投保时亦明确人寿保险江门分公司已对保险合同条款内容履行了明确说明义务，故吴如沛因意外伤害受十级伤残，人寿保险江门分公司依约按比例向吴如沛赔偿10000元依据充分。综上所述，吴如沛的上诉请求不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费408.3元（吴如沛已预交），由吴如沛负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴春梅审 判 员 黎景欣审 判 员 刘邦中二〇二〇年六月二十四日法官助理 刘亚龙书 记 员 梁闪云