贵州省遵义市播州区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0321民初4986号原告：杨某，女，汉族，1968年11月8日出生，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市播州区。原告：孙某1，女，汉族，1992年11月23日出生，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市播州区。原告：孙某2，女，汉族，1994年8月6日出生，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市播州区。原告：孙某3，男，汉族，2000年10月11日出生，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市播州区。四原告共同委托诉讼代理人：周天将，贵州贵友律师事务所律师。被告：遵义市播州区洪关乡小坝场村堰心村卫生室，住所地贵州省遵义市播州区洪关乡小坝场村。登记号：PDY25141752032112D6001。法定代表人：李某，卫生室负责人。被告：李某，男，汉族，1956年2月23日出生，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市播州区。二被告共同委托诉讼代理人：徐中权、宋治昌，汇川区高桥法律服务所法律工作者。原告杨某、孙某1、孙某2、孙某3与被告遵义市播州区洪关乡小坝场村堰心村卫生室（以下简称小坝场村卫生室）、李某医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙某1、孙某2及四原告共同委托诉讼代理人周天将、被告小坝场村卫生室、被告李某及二被告共同委托诉讼代理人徐中权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨某、孙某1、孙某2、孙某3向本院提出诉讼请求：1.判决被告小坝场村卫生室、李某赔偿原告因孙某某死亡产生的死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费等费用604295.20元；2.本案诉讼费由二被告承担。事实与理由：2018年6月14日，孙某某因感冒前往小坝场村卫生室李某处就诊，输液治疗后不久，孙某某疑似因药物过敏陷入昏迷，李某经他人告知后到场处置，但因处置不及时导致孙某某抢救无效死亡。事后，经遵义医学院附属医院作出尸检报告认定：孙某某的死亡原因考虑为静脉输注药物后发生过敏反应，致药源性喉头水肿，导致急性呼吸衰竭死亡。经遵义市播州区卫计局委托，贵州省医学会于2019年4月16日作出医疗技术鉴定意见书认定：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。为此，原告认为被告未尽诊疗注意义务，导致被害人死亡。为维护自身合法权益，特起诉至法院，请求判决支持诉讼请求。被告小坝场村卫生室、李某辩称，孙某某在我处经诊断为下呼吸道感染，经追问无药物过敏史后，对其进行了头孢曲松钠皮试，结果为“阴性”。在输液约8ml时，孙某某出现心慌、胸闷、恶心，考虑到药物过敏，我处停止用药。之后，我处对其进行了注射肾上腺素、输入氯化钠、针灸穴位等抢救，经转往上级医院救治途中，孙某某抢救无效死亡。本次事故中，我处使用头孢曲松钠符合村卫生室的诊疗条件和处置水平，也符合基本用药目录。孙某某患有肺气肿、心肌肥大、中央动脉硬化等疾病，在皮试为阴性的情况下，其体质改变是导致药物过敏的原因。同时，被告小坝场村卫生室属于集体性质，为非营利性主体（政府办），被告李某不是本案的适格主体，其诊疗行为属于职务行为。据此，请求判决驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年6月14日11时左右,患者孙某某因头疼、咳嗽及鼻塞等，前往被告小坝场村卫生室李某处治疗。经询问病情、了解病史后，其被诊断为下呼吸道感染。被告给孙某某开具处方笺予以头孢曲松钠抗菌消炎、利巴韦林抗病毒、维生素C补充能量，并用头孢曲松钠1g加0.9%氯化钠盐水250ml为其静脉滴注。在输入药品约8ml左右，孙某某出现了心慌、胸闷、恶心等不适。被告见状后，考虑到药物过敏，立即停止了输液。之后，孙某某出现休克症状，被告电话联系了医疗急救中心，并对孙光采取了肾上腺素注射、地塞米松注射、胸外按压进行救治。因孙某某的症状并未减轻，孙某某亲属经人通知后，开车赶往了卫生室将其送往急救中心救治。在送往途中，因遇到急救中心救护车，孙某某随即被转到救护车上。在救护车上，孙某某已颜面青紫、已无自主呼吸、无动脉波动心跳等，医护人员见状后采取了通畅呼吸道、心肺复苏、胸外按压以及静脉输入药物等抢救措施，经抢救30分钟后，孙某某于13时35分宣布死亡。2018年6月15日，经遵义市播州区卫生和计划生育局委托，遵义医学院附属医院对孙某某进行了病理学尸体解剖鉴定，鉴定结论为：死者孙某某考虑为静脉输注药物后发生过敏反应，致药源性喉头水肿，导致急性呼吸衰竭而亡。死者出现的支气管慢性炎、心肌肥大、脾中央动脉硬化等病理改变考虑为自身基础性疾病，并非致死原因。2018年10月19日，遵义市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为：1.根据患者症状，医方考虑下呼吸道感染，作头孢曲松钠皮试阴性后给予该药静滴治疗无原则性错误；2.输液过程中患者出现不适，医方考虑过敏反应，立即停止头孢曲松钠，给予肾上腺素、地塞米松处理，并拨打医疗急救中心电话，尽到了与当地医疗水平相应的诊疗义务；3.本案例虽然药物皮试提示“阴性”，但注射用头孢曲松钠皮试结果缺乏循证依据，目前对皮试“阴性”仍发生过敏的报道很多。根据临床表现及尸检结果患者系药物过敏反应引起喉头水肿导致窒息死亡，属因体质特殊而发生的医疗意外；4.医方存在对所用药物的药理、毒理知识缺乏充分认识，对有可能发生的不良反应预估不足，受客观条件的制约抢救措施不力。鉴定结论为：本病例医疗争议医方存在上述第4点问题，但村卫生室乡村医生不具备处置该突发事件的能力，故不属于医疗事故。结论作出后，原告表示不服，遂提出了再次鉴定申请。2019年4月16日，贵州省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为：1.患者因“头疼、咳嗽、哮喘1天、心慌1小时”就诊，医方在无确切感染依据的情况下使用抗生素头孢曲松钠不符合抗生素使用指征；2.头孢曲松钠皮试不规范，无确切证据证明医方有皮试和抢救用药过程；3.当患者出现严重过敏反应后的抢救措施不力。鉴定结论为：医方的医疗过失行为与患者的死亡存在直接的因果关系，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。结论作出后，原告遂向本院提起了诉讼。本案在审理过程中，被告向本院申请对其诊疗行为是否有过错、其过错与孙某某死亡的损害后果是否有因果关系及责任比例进行司法鉴定。本院准许后，原、被告共同选定鉴定人为西南政法大学司法鉴定中心，本院依法进行了委托。2020年3月10日，西南政法大学司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》分析认为：（一）医方医疗行为评估：1.患者因“头疼、咳嗽、哮喘、鼻塞、流涕”就诊，既往有糖尿病、支气管哮喘病史，诊断考虑“下感”有一定依据，医方尽早积极予以抗病毒、抗感染等对症治疗有依据，治疗措施合理；2.医方使用头孢曲松钠抗感染，使用前已进行药物过敏皮试，在皮试提示“阴性”的前提下予以头孢曲松钠1g静脉滴注，用法用量符合规范；3.患者病情发生变化及抢救措施实施情况无相应医疗文书记录，导致无法了解患者病情变化的具体临床表现、进展速度等情况，亦无法判断医方是否采取紧急、有效的抢救措施，存在缺陷；4.医方属最基层医疗机构，无抢救供氧设备等，在此条件下注射头孢类抗生素，存在缺陷。（二）因果关系及疾病参与度分析：1.患者因头孢类药物所致“过敏性休克”诊断明确，直接死亡原因系“喉头水肿、呼吸衰竭”；2.过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致全身性速发型变态反应。此类型病情紧急，来势凶猛，预后较差，如不紧急处理，常导致死亡。引起过敏性休克的病因或诱因变化多端，以药物与生物制品常见。3.中国药典2000年版《临床用药须知》中明确规定：使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用，并无头孢类药物要进行皮试的规定。目前一些医院为安全起见，都采取了在使用头孢类注射剂前做皮试的做法。但由于导致药物过敏反应不仅仅是药物本身的问题，即使皮肤过敏试验“阴性”也不能确保万无一失。过敏反应的发生与患者自身的过敏性体质密切相关，与机体的致敏状态、病理状态以及合并用药等诸多因素有关。本例在皮试阴性的情况下静脉应用，极短的时间内即出现严重的过敏反应，临床少见，其来势凶猛，对基层医疗机构救治存在难度；4.本例医方在不具备紧急情况下的抢救条件，对患者静脉应用头孢类抗生素，增加了风险和抢救难度，与患者死亡存在一定关联。鉴定结论为：小坝场村卫生室对孙某某的诊疗行为存在过错，其过错是导致孙某某死亡的轻微原因，患者因素是导致其死亡的主要原因。另查明，患者孙某某，1968年5月10日出生，系原告杨某之夫，原告孙某1、孙某2、孙某3之父。因孙某某死亡，原告花去医疗费699.00元、尸检费10000.00元、两次鉴定费6000.00元。原告孙某2系在校大学生，因孙某某死亡以及参加鉴定听证会，其从湖南就读大学三次往返遵义产生交通费2474.00元。孙某某死亡后，被告李某向原告支付了30000.00元。2020年1月15日，遵义市播州区综合行政执法局认为：小坝场村卫生室发生一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。卫生室未经县级卫生行政部门核准，使用抗菌药物开展静脉输注活动，违反《抗菌药物临床应用管理办法》规定。李某使用乡村医生基本用药目录以外的处方药品，违反《乡村医生从业管理条例》规定。作出了（2019）播综执02字第54号行政处罚决定书，决定：吊销小坝场村卫生室的《医疗机构执业许可证》、吊销李某的《乡村医生执业证书》。上述事实，有当事人陈述、播州区洪关苗族乡小坝场村村民委员会证明、门诊处方笺、遵义医学院附属医院《病理学尸体解剖检查意见书》、遵义市医学会《医疗事故技术鉴定书》、贵州省医学会《医疗事故技术鉴定书》、西南政法大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》、医疗费发票、尸检费发票、鉴定费发票、交通费发票、医疗机构执业许可证、乡村医生执业证、遵义市公安局播州分居洪关派出所询问笔录等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，原告要求被告小坝场村卫生室、李某进行赔偿，关键在于被告是否存在诊疗过错、其诊疗行为与患者损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。本案患者孙某某死亡后，就本案的关键问题先后进行了两次医疗事故技术鉴定和一次司法鉴定，形成了三份鉴定书。该三份鉴定书都是法定的鉴定机构按相关规定、相应程序作出，它们之间各自独立，三者的差别只是鉴定机构的不同而已。该三份鉴定作出的专业问题分析，均能供本院参考。对遵义市医学会分析认为的第2点“输液过程中患者出现不适，医方考虑过敏反应，立即停止头孢曲松钠，给予肾上腺素、地塞米松处理，并拨打医疗急救中心电话，尽到了与当地医疗水平相应的诊疗义务”，符合洪关派出所的出警记录以及被告李某、在场人孙泽娅在派出所询问笔录中陈述的抢救过程，本院对该意见予以采信。对贵州省医学会分析认为的第3点“当患者出现严重过敏反应后的抢救措施不力”，根据国家卫生计生委等5部门颁布的《村卫生室管理办法（试行）》第三十四条，村卫生室提供静脉给药服务，必须配备常用的抢救药品、设备及供氧设施之规定，本案小坝场村卫生室确无抢救设备、供氧设施，故本院对该意见予以采信。对贵州省医学会分析认为的第2点“无确切证据证明医方有皮试过程”，因本案被告仅有处方笺上文字载明患者皮试“阴性”，但李某在派出所陈述患者作皮试是右手与庭审陈述作皮试为左手相矛盾，加之患者尸检未显现有皮试针眼，故本院对该意见予以采信。对西南政法大学司法鉴定中心分析认为的第（一）“医方医疗行为评估：1.患者因“头疼、咳嗽、哮喘、鼻塞、流涕”就诊，诊断考虑“下感”有一定依据，医方尽早积极予以抗病毒、抗感染等对症治疗有依据，治疗措施合理；3.静脉滴注过程中，患者病情发生变化及抢救措施实施情况，医方无相应医疗文书记录，导致无法了解患者病情变化的具体临床表现、进展速度等情况，亦无法判断医方是否采取紧急、有效的抢救措施，存在缺陷；4.医方属最基层医疗机构，无抢救供养等设备，在此条件下注射头孢类抗生素，存在缺陷”，上述意见符合患者病情与被告的医疗条件，本案被告确未提交任何患者病情发生变化及抢救措施实施情况的医疗文书记录，故本院对上述意见予以采信。对于分析认为的（二）“因果关系及疾病参与度分析：1.患者因头孢类药物所致“过敏性休克”诊断明确，直接死亡原因系“喉头水肿、呼吸衰竭”；2.过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致全身性速发型变态反应。此类型病情紧急，来势凶猛，预后较差，如不紧急处理，常导致死亡。引起过敏性休克的病因或诱因变化多端，以药物与生物制品常见。3.中国药典2000年版《临床用药须知》中明确规定：使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用，并无头孢类药物要进行皮试的规定。目前一些医院为安全起见，都采取了在使用头孢类注射剂前做皮试的做法。但由于导致药物过敏反应不仅仅是药物本身的问题，即使皮肤过敏试验阴性也不能确保万无一失。过敏反应的发生与患者自身的过敏性体质密切相关，与机体的致敏状态、病理状态以及合并用药等诸多因素有关。本例出现迅速严重的过敏反应，临床少见，对基层医疗机构救治存在难度；4.本例医方在不具备紧急情况下的抢救条件，对患者静脉应用头孢类抗生素，增加了风险和抢救难度，与患者死亡存在一定关联”的意见，符合本案孙某某的尸检报告内容、符合其发生过敏反应的表现以及相关规定与实际情况，本院予以采信。对于三份鉴定书中的其他各项分析，部分分析与上述已采信的意见相互印证，本院予以认可。其余部分分析的前提是患者已做头孢曲松钠皮试并提示“阴性”，或者与实际诊疗过程不合（如贵州省医学会的无确切证据证明医方有抢救用药的过程），故本院不予采信。通过对三份鉴定书的分析，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”之规定，结合已查明的事实，本院认为：1.患者孙某某自身过敏性特殊体质是导致其死亡的主要原因。2.被告小坝场村卫生室未经县级卫生行政部门核准，使用抗菌药物开展静脉输注活动；没有为安全起见，在注射头孢曲松钠之前作皮试；在患者出现过敏反应后，未能采取紧急有效的抢救措施。以上三点存在过错，是导致孙某某死亡的次要原因。据此，本院确定被告小坝场村卫生室对孙某某的死亡承担30%的民事赔偿责任。同时，本案小坝场村卫生室由被告李某个人负责，相关医疗行为也是其本人行为，其对于损害结果具有过错。小坝场村卫生室无财产独立承担民事责任，而李某在卫生室的经营活动中，享受了国家财政给予的各种补助等利益，故其作为受益人应当与小坝场村卫生室共同承担责任。庭审中，原告称被告注射头孢曲松钠未作皮试，是导致孙某某死亡的主要原因。但本院认为，实践中医院为安全起见，采取了在使用头孢类注射剂前做皮试的做法，但法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范并未规定注射头孢曲松钠必需作皮试。同时需注意的是，本案头孢曲松钠过敏并非必然导致患者“过敏性休克”致“喉头水肿、呼吸衰竭”而亡，头孢曲松钠过敏不良反应大都为皮疹、发热、恶心、头晕等。引起过敏性休克的病因或诱因变化多端，与患者自身的过敏性体质密切相关。据此，本院对原告的该意见不予采纳。公民的生命健康权受法律保护，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”之规定，原告主张的各项损失，本院予以支持。具体金额确认如下：①医疗费：原告主张699.00元，有发票佐证，本院予以确认。②尸检费：原告主张10000.00元，有发票佐证，本院予以确认。③鉴定费：原告提交了收据一张、发票一张，被告不持异议，经本院审查为6000.00元。④交通费：原告孙某2因父亲孙某某死亡及参加鉴定听证会，从湖南就读大学三次往返遵义产生交通费2474.00元，属于合理开支，有发票佐证，本院予以支持。⑤丧葬费：按照本院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为31462.00元（62924.00元/年×0.5）。⑥死亡赔偿金：按照贵州省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算为631840.00元（31592.00元/年×20年）。⑦被扶养人生活费：按照贵州省上一年度城镇常住居民人均消费支出保准计算，孙某某三子孙某3在其死亡时已满17周岁，抚养年限1年。扣除其妻子应当承担的部分，此项费用为10394.00元（20788元/年×1年÷2）。以上费用合计692869.00元，被告小坝村卫生室、李某共同赔偿30%为207860.70元。同时，因被告医疗行为存在过错造成患者死亡，对原告造成了精神打击，结合被告过错程度、当地生活水平等因素，本院酌情确定原告的精神损害抚慰金为10000.00元。据此，被告小坝村卫生室、李某应赔偿原告损失共计217860.70元，扣除已经支付的30000.00元，还应赔偿187860.70元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：由被告遵义市播州区洪关乡小坝场村堰心村卫生室、李某赔偿原告杨某、孙某1、孙某2、孙某3损失187860.70元，限于本判决发生法律效力后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1661.00元，保全费3000.00元，合计4661.00元，由原告杨某、孙某1、孙某2、孙某3负担3262.70元，被告遵义市播州区洪关乡小坝场村堰心村卫生室、李某负担1398.30元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。本判决书发生法律效力后，权利人可在判决规定的履行期限届满后二年内向本院或被执行财产所在地基层人民法院申请强制执行。审判员  张道洪二〇二〇年六月八日法官助理贺现巧书记员万苍霖陈曦