广西壮族自治区藤县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0422民初1448号 原告：黎春连（并为原告黄某1、黄某2的法定代理人），女，1972年4月24日出生，汉族，广西藤县人，农民，住广西藤县。 原告：黄伟林，男，1942年7月7日出生，汉族，广西藤县人，农民，住广西藤县。 原告：黄某1，男，2003年12月31日出生，汉族，广西藤县人，住广西藤县。 原告：黄某2，男，2007年8月11日出生，汉族，广西藤县人，住广西藤县。 委托诉讼代理人：李绍科，广西飞中律师事务所律师(系上述四原告共同委托诉讼代理人) 被告：中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司。营业场所：广西藤县藤州镇（原藤城镇）西江路317号。统一社会信用代码：914504229002827609。 负责人：刘占奇，该公司经理。 委托诉讼代理人:林智斌，广西东中律师事务所律师。 第三人：广西金茂钛业有限公司。住所地：广西藤县化工工业区（藤州镇平政村，即原藤县松脂厂厂区）。统一社会信用代码：91450422759793894M（1-1）。 法定代表人：黎承健，该公司董事长。 委托诉讼代理人：黎华波，男，1989年9月3日出生，汉族，系广西金茂钛业有限公司员工，住广西藤县。 原告黎春连、黄伟林、黄某1、黄某2诉被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司（以下简称财保藤县支公司）、第三人广西金茂钛业有限公司（以下简称金茂公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月22日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年6月18日公开开庭进行了审理。原告黎春连、黄伟林、黄某1、黄某2的共同委托诉讼代理人李绍科，被告财保藤县支公司的委托诉讼代理人林智斌，金茂公司的委托诉讼代理人黎华波到庭参加诉讼。原告黎春连、黄伟林、黄某1、黄某2；被告财保藤县支公司的负责人刘占奇；第三人金茂公司的法定代表人黎承健经本院传票传唤，均没有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出以下诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告向原告赔偿疾病身故保险金60000元、住院医疗保障保险金10000元、25种重大疾病首次确诊给付保险金30000元，合计100000元；2、由被告承担本案的诉讼费用。 事实和理由：原告亲属黄藤勇是广西金茂钛业有限公司的职工。2019年5月4日22时30分，黄藤勇因“头痛1小时余，神志不清约15分钟”而在藤县人民医院住院抢救治疗，医院诊断：1.小脑出血；2.中枢性呼吸循环衰竭；3.高血压3级，很高危组；4.两××。住院抢救治疗3天后因病情严重且回天乏术，同月的7日死亡。 2018年6月26日，广西金茂钛业有限公司为单位全体职工向被告购买了团体意外伤害保险、附加疾病身故保险、团体住院补充医疗保险、附加重大疾病保险，保险期间从2018年6月27日0时起至2019年6月26日24时止。各险种的个人保额为：意外、残疾60000元、疾病身故60000元、住院医疗保障10000元、25种重大疾病首次确诊给付30000元。原告亲属黄藤勇的死亡属于广西金茂钛业有限公司与被告签订保险合同约定的疾病身故死亡，并且黄藤勇患病死亡发生在保险的有效期内。根据合同约定和法律规定，被告应当向原告赔偿疾病身故保险金60000元、住院医疗保障保险金10000元、25种重大疾病首次确诊给付保险金30000元，合计100000元。但被告拒绝赔偿。据此，根据有关法律规定，特向贵院提起民事诉讼，恳请贵院依法支持原告的诉讼请求。 被告辩称，一、本案第三人广西金茂钛业有限公司在答辩人处购买了《团体意外伤害保险》及附加险，其中含：1.《附加疾病身故保险条款（2009版）》，保障项目：疾病身故给付，每人保险金额60000元；2.《附加重大疾病保险条款（2009版）》，保障项目：25种重大疾病首次确诊给付，每人保险金额30000元；3.《团体住院补充医疗保险条款（B款）》，保障项目：基本住院补充医疗费用补偿，每人保险金额10000元，给付比例80%。法院应以保险约定的赔偿责任及范围确定答辩人应承担的损坏或赔偿责任；二、根据第三人金茂公司在与被告保险公司订立的《团体意外伤害保险投保单（团体）》中“投保人声明”一栏中约定的内容，被告保险公司认为已对投保人广西金茂公司履行了“责任免除”条款的说明义务；三、原告提交法院审查的《团体住院补充医疗保险条款（B款）》抄单“特别约定”处与答辩人提供的不一致，写明“基本等待期90天，不扩展既往病史，不扩展自费药”，即原告提供的《团体住院补充医疗保险条款（B款）》投保单（抄件）不属于答辩人即保险公司认可的保险单，不真实；四、根据原告提供的藤县人民医院出具的黄藤勇《出院记录》中的“入院摘要”及“出院诊断”，保险公司审核认为，本案被保险人黄藤勇因既往病史“高血压病”，其后因“高血压病”及其并发症而致身故的，故依据本案的《团体意外伤害保险》及其附加险的条款约定和责任免除条款约定，答辩人即保险公司不承担被保险人黄藤勇的保险金给付责任。 第三人金茂公司述称，公司已为员工购买了《团体意外伤害保险》，原告的亲属黄藤勇是公司的员工，黄藤勇因病死亡后，被告保险公司应按照保险条款的约定该赔付的就应该赔偿，第三人认为被告保险公司的理由不成立，希望法院支持原告的诉讼请求。 当事人围绕诉辩主张向本院提交了证据，本院组织当事人进行质证，下列证据当事人无异议：原告提交的证据1.身份证、户口薄、村委会证明；2.《团体意外伤害保险保险单（抄件）》、《团体住院补充医疗保险条款（B款）》保险单（抄件）、《藤县金茂钛白粉厂保险方案》；3.藤县人民医院出院记录、诊断证明书；4.医药费发票；5.死亡户口注销单；7.（2019）桂0422民初2037号、（2020）桂0422民初418号民事判决书复印件及被告提交的团体意外伤害保险投保单（团体）、《附加意外身故保险条款（2009版）》、《附加重大基本保险条款（2009版）、团体住院补充医疗保险条款（B款）》。对上述无异议的证据的证明力本院予以确认，并在卷佐证。 下列证据当事人有异议，本院认证如下： 1.原告提交的证据6，即藤县医疗保障服务中心出具及第三人金茂公司分别出具的证明，原告拟证明黄藤勇2019年5月4日前身体健康的事实。被告对该证据的真实性有异议，认为原告亲属黄藤勇存在“高血压病”的既往病史。本院认证如下，对于黄藤勇的身体是否健康的问题，本院结合医疗部门出具的相关材料予以综合认定； 2.原告提交的证据8，批单抄件，被告对该证据的真实性没有异议。但认为该批件只是批改了团体住院医疗保险10000元，对其他保险没有批改。本院认证如下，对该证据的真实性本院予以确认，对该批单所包含的内容，本院处理时再作认定。 根据当事人的陈述和本院审查确认的证据，本院确认本案法律事实如下： 原告黎春连、黄某1、黄某2、黄伟林的亲属黄藤勇系第三人金茂公司的员工。2019年5月4日，黄藤勇因“头痛1小时余，神志不清约15分钟”入院，在藤县人民医院住院治疗，入院时病情摘要记载为：既往有高血压史。医院诊断为：1.小脑出血；2.中枢性呼吸循环衰竭；3.高血压3级，很高危组；4.两××。医院予以治疗，并予呼吸机辅助呼吸，由于患者病情危重，经详细向家属解释病情，家属表示了解病情危重，考虑后要求放弃治疗，自动出院，于2020年5月7日出院，并于当日在家中去世。期间用去医疗费共计11728.66元，其中医保报销8240.10元，个人支付为3488.56元。 另查明，2018年6月26日，第三人金茂公司为单位职工向被告财保藤县支公司购买了团体意外伤害保险，黄藤勇属于被保险人之一。主险为团体意外伤害保险，附加险包括：附加疾病身故保险（2009版）、附加重大疾病保险（2009版）、团体住院补充医疗保险（B款）。保险期间从2018年6月27日0时起至2019年6月26日24时止。根据投保单及保险条款的内容，以上险种的保障内容及条款约定如下： 团体意外伤害保险的保障项目为：意外身故、残疾给付，每人保险金额60000元； 附加疾病身故保险（2009版）的保障项目为：疾病身故给付，每人保险金额60000元，等待期90日。2.2责任免除约定：“被保险人因下列情形而致身故的，保险人不承担给付保险金的责任：（6）既往病史（释义见4.1）及并发症”，释义4.1“既往病史是指被保险人在保险期间开始之日前或自保险期间开始之日起在保险合同约定的等待期内（如主险为团体保险，则在被保险人获得被保资格之日前，或自被保险人获得被保资格之日起在保险合同约定的等待期内）已患有的疾病，或存在任何症状，体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见”； 附加重大疾病保险（2009版）的保障项目为：25种重大疾病首次确诊给付，每人保险金额30000元，等待期90日。保险条款2.1保险责任约定：“在保险期内，被保险人遭遇意外伤害（释义见4.1）并因该意外伤害造成本附加险合同约定的重大病症（释义见4.2）首次发病（释义见4.3）；或者自保险期间开始之日起90日后（如主险合同为团体保险，则自被保险人获得被保资格之日起90日后）（续保者不受90日规定的限制），首次发病并被专科医生（释义见4.4）确诊为本附加险合同所约定的重大疾病，保险人依照本附加险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止”。释义4.2重大疾病包括25种疾病，其中一种是“（12）深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”；释义4.3首发疾病是指“被保险人第一次发生并首次被确诊患上本附加险合同约定的重大疾病，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状；或被保险人第一次接受本附加险合同约定的手术，并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状”。 以上三类险为同一份投保单，保单号为：PEAC201845040000000174。该份投保单中无特别约定。 团体住院补充医疗保险（B款）的保障项目为：基本住院补充医疗费用补偿，每人保险金额10000元，给付比例80%。该条款2.1保险责任(2)基本住院补充医疗保障规定：“保险人对基本医疗保险统筹基金起付线以上至统筹基金封顶之间的需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例给付保险金......”；2.2补偿原则规定：“被保险人通过任何途迳所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本合同约定承担给付保险金责任。”该保险为一份单独投保单，保险单号为：PWBH201845040000000003。投保单中“特别约定”一栏中内容为：“疾病等待期90天，不扩展既往病史，不扩展自费药。”。2019年4月10日，经投保人金茂公司申请，被告财保藤县支公司同意自2018年9月27日零时起，对保险单号码为PWBH201845040000000003的保单做如下批改：批改前特别约定：“疾病等待期90天，不扩展既往病史，不扩展自费药”，批改后特别约定为：“疾病等待期90天，不扩展自费药”。 再查明，原告黎春连系黄藤勇的妻子，黄某1、黄某2系黄藤勇的儿子，黄伟林系黄藤勇父亲，黄藤勇母亲李玉兰于1992年病故。 本院认为，被告财保藤县支公司与第三人金茂公司签订的保险合同，是合同双方的真实意思表示，合同内容没有违反法律法规的强制性规定，是合法有效合同。第三人已按约定支付了保险费，被告应按约定全面履行自己的义务。黄藤勇为第三人的员工，并在被保险人名单内，且在保险有效期限内病故。因各方当事人均没有提出指定有身故保险金受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，四原告作为黄藤勇的第一顺序继承人，系合法的保险金受益人，被告应将合理合法的保险金支付给四原告。对于原告请求的各项保险金，本院认定如下： 对于原告诉请附加疾病身故保险金的问题。根据藤县人民医院的出院记录记载，患者黄藤勇既往有高血压病史。该情形符合《附加疾病身故保险条款》（2009版）2.2责任免除中的第（6）点及释义4.1之规定，即黄藤勇因既往病史“高血压”及其并发症而致身故的，保险人不承担给付保险金的情形。而原告主张根据第三人的申请，被告保险公司已对投保单特别约定做出修改，修改后的特别约定已扩展为承保“既往病史”。根据原告提供的批单所记载的内容，所修改的保险单号码为PWBH201845040000000003，即修改的是“团体住院补充医疗保险（B款）中的“特别约定”，而附加疾病身故保险既没有特别约定，也没有对保险单的约定进行过修改,即附加疾病身故保险没有“扩展既住病史”的特别约定。综上，原告请求被告支付附加疾病身故保险金60000元的诉讼请求理据不足，本院不予支持； 对于原告请求的团体住院补充医疗保障金的问题。根据《团体住院补充医疗保险条款(B款)》投保单约定的基本住院医疗费用补偿，每人保险金额10000元，给付比例为80%，被告应赔偿基本住院补充医疗费用给原告。且修改后的投保单特别约定了“扩展既往病史”，根据该条款2.1、2.2的规定，在扣除医保报销的费用后，被告按80%比例赔偿个人支付的费用即3488.56×80%＝2790.85元给原告。 对于原告诉请25种重大疾病首次确诊保险金的问题。根据藤县人民医院的出院记录病情摘要，患者黄藤勇“神志不清约15分钟后入院”，诊断为：1.小脑出血；2.中枢性呼吸循环衰竭；3.高血压3级，很高危组；4.两××。医院予呼吸机辅助呼吸直至患者住院3天，家属经医院解释放弃治疗。黄藤勇的上述症状不符合《附加重大疾病保险条款（2009版）》4.2中约定的25种重大疾病及首次确诊为重大疾病的情形。原告主张黄藤勇的病症属于该条款4.2中的（12）深度昏迷情形，符合该条件是“患者昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”并存的两种情形，本案中医院的病情摘要没有记载患者昏迷程度，且患者住院3天即72小时出院，也不符合“96小时以上”之规定。据此，原告请求被告支付重大疾病首次确诊保险金30000元的理据不足，本院亦不予支持。 综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条、第四十二条第一款第(一)项之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司应在判决生效后九十日内给付原告黎春连、黄某1、黄某2、黄伟林团体住院补充医疗保障金2790.85元； 二、驳回原告黎春连、黄某1、黄某2、黄伟林的其他诉讼请求。 如义务人逾期不履行，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。 案件受理费，原告已按简易程序预交1150元，本案适用简易程序审理。由原告蔡木兰、李志华、李志文负担1118元，被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司负担32元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于梧州市中级人民法院。 审 判 员  江 萍 二〇二〇年六月二十三日 法官助理  罗冬梅 书 记 员  林鑫文 附加本案适用的法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。