山东省高级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁民再128号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：郭庆凡，男，1985年9月17日生，汉族，住山东省巨野县。委托诉讼代理人：顾红霞，山东舜天律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国人寿财产保险股份有限公司济南市中心支公司，住所地济南市历城区洪家楼南路**。负责人：陈红梅，总经理。委托诉讼代理人：陈冰，山东祥天律师事务所律师。二审被上诉人（一审原告）：张春芳，女，1959年8月10日生，汉族，住山东省平度市。委托诉讼代理人：王光海（张春芳之子），住山东省平度市。二审被上诉人（一审被告）：中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司，住所，住所地济南市历下区经十路**div>负责人：姚荣周，总经理。委托诉讼代理人：宫海雯，女，该公司职工。再审申请人郭庆凡因与被申请人中国人寿财产保险股份有限公司济南市中心支公司（以下简称人寿保险公司）、二审被上诉人张春芳、中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司（以下简称平安保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服青岛市中级人民法院（2018）鲁02民终9784号民事判决，向本院申请再审。本院作出（2019）鲁民申4597号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人郭庆凡及其委托诉讼代理人顾红霞，被申请人人寿保险公司的委托诉讼代理人陈冰，二审被上诉人张春芳的委托诉讼代理人王光海，平安保险公司的委托诉讼代理人宫海雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭庆凡申请再审称，一、原审判决认定的基本事实缺乏证据证明。原审判决认定张春芳医疗费中106882.39元为自费药并判决由郭庆凡承担属认定事实不清。1.原审法院认定郭庆凡与人寿保险公司订立的保险条款中第二十六条第六款有其合理性，为普通合同条款，不属于免除保险人责任条款，保险公司对此款无需履行提示和明确说明义务，郭庆凡认为，该款中的“临床诊疗指南”、“国家基本医疗保险的标准”内容并不明确，上述标准并不等同于人寿保险公司主张的医保费用范围，不能当然理解为非医保费用保险人不予理赔。且涉案保险合同并未列明人寿保险公司主张的医保费用的范围，郭庆凡投保时无法清楚了解人寿保险公司对非医保费用不予赔偿及医保费用的范围，将承担第三者医保费用的风险转稼给郭庆凡有悖公平原则，不符合投保人对保险利益的合理期待。人寿保险公司应对治疗的必要性和合理性负举证责任。另外，其还应当举证证明医疗费用中存在基本医疗保险范围外的医疗项目支出及具体数额、非医保医疗项目清单、对应的医保范围内费用标准及医保相关规范性文件，不能举证的，应承担不利后果。本案审理中人寿保险公司仅提交了其单方制作的《人伤费用审核表》。2.原审中郭庆凡提交了司法鉴定申请书，希望通过自费药司法鉴定解决“自费药”数额认定问题，但二审法院无任何答复。二、原审法院适用法律确有错误。1.本案系机动车交通事故责任纠纷，关于郭庆凡与人寿保险公司签订的保险合同条款是否为免责条款有相应的特殊法律规定调整，《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）作为特别法应当优于一般法的《中华人民共和国合同法》（以下简称合同法），故本案在认定责任承担问题时应当适用保险法的相关规定。根据保险法第十七条第二款的规定，人寿保险公司应就责任免除条款的内容作出明确说明，其未举证向郭庆凡作出了明确说明，应承担举证不能的后果，该免责条款不产生效力。原审法院将保险条款中的免责条款认定为一般合同条款是对法律的错误理解和适用。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项的规定申请再审。人寿保险公司辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。一、郭庆凡与人寿保险公司签订的机动车第三者责任保险系商业保险，并非强制保险，双方均是自愿签署，其条款对双方均有约束力。依照保险条款约定，人寿保险公司仅应当承担国家基本医疗标准的医疗费用，对于超过标准的“非医保用药”不应当承担。二、上述商业险条款并非免责条款，而是“赔偿处理”条款中的一项，属于普通条款，人寿保险公司无需履行提示和明确说明义务，只要合同成立，自费药应当从保险公司理赔范围内扣除。请求驳回郭庆凡的再审申请。张春芳述称同意郭庆凡的再审申请理由，相关费用应由保险公司承担。平安保险公司述称该公司仅承保交强险，本案保险问题请法庭依法审理。张春芳向山东省平度市人民法院起诉，请求判令郭庆凡、人寿保险公司、平安保险公司赔偿医疗费400191.69元、挂号费227元、误工费29280元、护理费14580元、住院伙食补助费7100元、残疾赔偿金296466.4元、鉴定费2080元、被抚养人生活费其母亲24042.25元、交通费4000元、精神损害抚慰金5000元、施救费300元、车损2590元、评估费200元，共计790461.98元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年4月20日17时5分许，郭庆凡驾驶自己所有的鲁Ａ×××**号小型轿车，沿田新路由东向西行驶至田新路85KM+600M处，与顺向在前张春芳驾驶的电动三轮车（载王天琦、王安琦）追尾相撞，致二车损，张春芳、王天琦、王安琦受伤。该事故经平度市公安局交通警察大队认定，郭庆凡承担事故的全部责任，张春芳、王天琦、王安琦不承担事故责任。张春芳受伤后被送往平度市人民医院住院治疗3天，诊断为闭合性胸外伤，纵隔血肿，右侧多发肋骨骨折，创伤性湿肺，骨盆骨折，软组织挫裂伤，中度贫血，消化道出血（食道），于2017年4月23日转到青岛市市立医院重症医学科，同年5月8日转到该院骨关节外科继续治疗共计68天，于2017年6月30日出院，诊断为胸主动脉夹层，创伤性脾破裂，失血性休克，多发性骨折，多发性肋骨骨折，骨盆骨折，颅底骨折，动眼神经损伤，创伤性湿肺，消化道出血，软组织挫裂伤（臀部及会阴部），后张春芳还曾到平度市仁兆卫生院检查治疗，期间共花费医疗费400191.69元（其中自费药106882.39元）。出院医嘱：休息四周；患者左臀部创面局部未愈合，如有不适，及时复诊。自2017年8月2日起，青岛市市立医院为张春芳出具12份诊断证明，均是告知其休息两周后复诊。经张春芳申请，一审法院委托青岛惠民法医司法鉴定所对其伤残等级和护理期限进行鉴定，2017年12月19日，青岛惠民法医司法鉴定所出具鉴定结论：张春芳的胸部损伤致6根以上肋骨骨折构成十级伤残；脾切除术后构成八级伤残；骨盆损伤构成十级伤残；护理期需70-90天。张春芳支出鉴定费2080元。人寿保险公司对张春芳的伤残等级提出异议，申请重新鉴定，但未提交法定的应当予以重新鉴定的理由和证据。2017年6月14日，经青岛中商保险公估有限公司评估，张春芳所驾驶的电动三轮车的车损为2590元，评估费200元。事故发生后，张春芳还支出施救费300元。对有异议的证据和事实，一审法院认定如下：1.关于平安保险公司的垫付款问题。经询问张春芳，其称未收到平安保险公司的垫付款，在庭审过程中，平安保险公司未到庭应诉，仅在书面答辩状中称给张春芳垫付10000元医疗费，未提交相应的付款证据，对其主张，本案不予处理，但其可在取得证据后另行主张。2.关于应否支持人寿保险公司提出的重新鉴定的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案中，经张春芳申请，该院委托青岛惠民法医司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，2017年12月19日，青岛惠民法医司法鉴定所出具鉴定结论：张春芳的胸部损伤致6根以上肋骨骨折构成十级伤残；脾切除术后构成八级伤残；骨盆损伤构成十级伤残。人寿保险公司对该鉴定结论提出异议，申请重新鉴定，却未提交相应的证据证明该鉴定结论存在上述司法解释规定的应予重新鉴定的情形之一，且明确表示不申请鉴定人员就其异议出庭接受质询，对其重新鉴定的申请，不予准许。3.关于张春芳的残疾赔偿金（含被扶养人生活费）应否按城镇标准计算问题。张春芳当庭提交了平度市青佳木制品加工厂（以下简称加工厂）的营业执照复印件，加工厂出具的居住证明、停发工资证明、工资证明，主张其自2015年8月25日起在加工厂包装车间工作，月工资3600元，事故发生后停发工资，其残疾赔偿金、被扶养人生活费应按城镇标准计算。人寿保险公司对其务工情况提出异议，认为张春芳已年近58周岁，事发时为周四下午5点左右，其驾驶的三轮车载有两个孙女，综合事故发生情况及张春芳年龄，其应该在家照顾孩子，而不是在单位工作并居住在员工宿舍，且张春芳提交的居住证明、停发工资证明、工资证明均没有经办人签字和联系方式，不予认可。一审法院认为，经庭审调查，张春芳代理人称张春芳在加工厂工作并非每天都上班，有活的时候去，没活的时候在家，具体多长时间有活多长时间没活不能确定，且其提交的盖有红色加工厂印章的居住证明、停发工资证明、工资证明上均没有加工厂负责人、经办人的签名和联系方式，亦未提交其他客观性较强的证据予以印证，对其是否在外工作及工作时间的长短无法确定，因此，张春芳主张在加工厂工作超过一年，残疾赔偿金（含被扶养人生活费）应按城镇标准计算，证据不足，不予支持。4.关于误工费问题。误工费是指因误工而减少的收入，应根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天（242天）。虽然张春芳提交的证据不能确切地证实其在外误工及收入情况，但其系农民身份，不存在退休的问题，土地是其赖以生存的根本，且在我国广大农村，女子年满50周岁以后还从事劳动的情形非常普遍，有时甚至还是家庭的主要劳动力，人寿保险公司亦未提交相应的证据证实张春芳已经丧失劳动能力，故张春芳要求赔偿误工费符合国情民意，但误工标准应按农村标准88元/天计算。5.关于护理费。张春芳的护理期限经鉴定需70-90天，法院居中支持80天；关于护理标准，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，支持按100元/天计算。6.关于交通费。应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，并以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，张春芳提供的部分交通费用单据，未载明费用发生的时间、地点等信息，、地点等信息发生的时间、地点、人数、、地点与就医相关的事项作出说明，人寿保险公司亦提出异议，因此，该交通费单据不属合法、有效的证据，不予采信；但张春芳就医期间，交通费属必需支出的费用，视情酌定为2000元。7.精神损害抚慰金、诉讼费、鉴定费、挂号费问题。张春芳在本次事故中受伤构成一个八级伤残、两个十级伤残，不承担事故的责任，其请求赔偿精神损害抚慰金符合法律规定，并可在交强险的死亡伤残责任限额内优先得到赔偿，但数额过高，以4000元为宜；挂号费属其实际支出，鉴定费、评估费属于为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，均是赔偿义务主体应当承担的法定义务；诉讼费根据有关规定，应由败诉方承担；保险公司辩称对上述费用不予承担，无法律依据，不予采纳。8.关于自费药问题。机动车第三者责任保险条款中“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”保险公司不负赔偿责任条款，一般称之为“非医保用药不予赔偿”条款或“自费药不予赔偿”条款，对于该条款的效力问题，该院认为，保险公司属于股份制公司的金融机构，不是社会福利机构，其设定销售的商业保险是金融企业的经营活动，以营利为目的和减少经济损失为前提，而营利性又是整个保险行业赖以生存和发展的必要基础，因此，在确定收取保费的数额时，保险公司通常会依据大数据原则，通过复杂的保险精算来确定，就本案涉及的机动车商业第三者责任保险而言，《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准范围就是保险公司进行保险精算的基础；从客观上讲，在我国目前的诚信环境和医疗体制下，如果保险公司在合同条款中不对医疗用药的赔付确定一个国家基本医疗保险的用药范围，极易导致第三者的医疗费用不正常增长，从而不合理地加大保险人的赔偿责任，最终损害全体被保险人的整体利益。因此，机动车商业第三者责任保险条款中的“自费药不予赔偿”条款，应确定其合理性，定性为普通的合同约定，故该条款不属于免除保险人责任条款，保险公司对此条款无需履行提示和明确说明义务，只要合同成立，自费药即应从保险公司的理赔范围内予以扣除。而交强险是一种强制性责任保险，设立的目的是为了保障机动车道路交通事故受害人依法得到及时的救助和赔偿，根据交强险合同的公益目的，同时为充分保障被保险人的权益，在同时存在交强险和第三者责任险的情况下，自费药应首先由平安保险公司在交强险的10000元医疗费用责任限额内予以赔偿，超出部分，根据机动车商业第三者责任保险合同的约定，人寿保险公司不予赔偿。2018年9月3日，一审法院作出（2018）鲁0283民初1259号民事判决：一、平安保险公司在交强险范围内赔偿张春芳经济损失122000元，于判决生效后十日内付清；二、人寿保险公司在商业险范围内赔偿张春芳经济损失371766.3元，于判决生效后十日内付清；三、郭庆凡赔偿张春芳经济损失96882.39元，于判决生效后十日内付清；四、驳回张春芳的其他诉讼请求。案件受理费11705元，由张春芳负担2958元，郭庆凡负担1435元，平安保险公司负担1807元，人寿保险公司负担5505元。一审宣判后，郭庆凡不服，上诉请求撤销一审判决第三项，依法改判该部分损失由人寿保险公司承担。二审法院对一审法院查明的事实予以确认。二审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。本案争议的焦点是“非医保用药不予赔偿”条款的性质。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的约定，简称“非医保用药不予赔付”条款，不属于免除保险人责任条款，保险人不负明确说明义务。保险公司依据大数据原则，通过复杂的保险精算确定保险费，而国家基本医疗保险范围是保险公司进行保险精算的基础，保险公司的营利性又是整个保险行业赖以生存发展的必要前提。从维护保险精算基础的确定性出发，应认定“非医保药不予赔付”条款的合理性。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条规定：投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。具体到本案，本案投保人已经在保险人处缴纳保费，该保险合同成立，保险合同一般条款对合同双方具有约束力。“非医保药不予赔付”条款属于一般条款，保险公司无需履行提示和明确说明义务，该条款对被保险人发生法律效力。判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2222元，由郭庆凡负担。本院再审查明，涉案鲁Ａ×××**车辆在平安保险公司投保了交强险，在人寿保险公司投保了商业第三者责任险，保险金额为100万元附加不计免赔，本案所涉保险事故发生在保险期间内。原审中，当事人提交的保险条款“责任免除”部分的第二十六条规定：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：…（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；在“赔偿处理”部分的第三十六条规定:保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。另查明，原审中，郭庆凡主张保险合同中不是其本人签字，保险公司没有尽到提示和明确说明义务，该条款不产生效力。本院再审查明其他事实与原审查明事实一致。本院再审认为，本院再审的焦点问题是涉案“非医保用药不予赔偿”条款的性质及保险公司是否应对相应医药费用承担保险责任。本院认为，在当事人提交的保险条款中，涉案条款列在“责任免除”部分的26条，且从该条内容“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿”的表述来看，本条系属于减轻或免除保险人责任的条款，原审认定该条款为一般条款而非免责条款与保险条款不符。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的规定，保险人对于保险合同中的免责条款负有提示和明确说明的义务，本案中，郭庆凡称其并未在涉案保险合同上签字，人寿保险公司对此未予否认，原审中亦未提交相应的投保单或其他郭庆凡签字的证据证实其已对免责条款尽到了提示和明确说明义务，因此，根据上述法律、司法解释的规定，涉案条款对被保险人不生效，人寿保险公司不能依据该条规定主张免除其保险责任。综上，本院认为，原审判决认定部分事实不清，本院予以纠正。郭庆凡的再审申请理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销青岛市中级人民法院（2018）鲁02民终9784号民事判决及山东省平度市人民法院（2018）鲁0283民初1259号民事判决第三项；二、维持山东省平度市人民法院（2018）鲁0283民初1259号民事判决第一项、第四项；三、变更山东省平度市人民法院（2018）鲁0283民初1259号民事判决第二项为：中国人寿财产保险股份有限公司济南市中心支公司在商业险范围内赔偿张春芳经济损失468648.69元，于本判决生效后十日内付清。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费11705元，由张春芳负担2958元，中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司负担1807元，中国人寿财产保险股份有限公司济南市中心支公司负担6940元。二审案件受理费2222元，由中国人寿财产保险股份有限公司济南市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  闫爱云审判员  李加付审判员  刘成良二〇二〇年六月三日书记员  史慧丽