江苏省常州市武进区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0412民初2334号原告：唐玮蔓，女，1990年5月20日生，汉族，住灌南县。委托诉讼代理人：程施国，江苏苏泓律师事务所律师。被告：常州市星空医疗美容门诊有限公司，住所地常州市武进区西湖街道揽月路**，统一社会信用代码9132041234620609X4。法定代表人：高雪，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：史纪，江苏东晟律师事务所律师。委托诉讼代理人：薛瑜青，公司员工。原告唐玮蔓与被告常州市星空医疗美容门诊有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月4日立案后，依法适用普通程序，于2018年5月16日、6月11日、2019年5月30日、9月5日、2020年6月22日进行了公开开庭审理。原告及其委托诉讼代理人程施国、被告的委托诉讼代理人史纪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判决被告对原告的诊疗行为存在全部过错，且该过错与原告的损害之间具有因果关系。二、判决被告对原告的损害承担全部赔偿责任。三、判令被告向原告赔偿各项费用合计1649299.69元。其中：医疗费10150.40元、退还原告在被告处支付的美容手术费7000元、住院伙食补助费360元（庭审中当庭明确为900元）、住宿费1526元、交通费5438.29元、加油费和高速公路通行费610元、误工费352572元、残疾赔偿金622883元（淋巴系统损失参照甲状腺功能损害损伤五级、鼻部损伤十级）、精神抚慰金30000元、后续治疗费和康复费608000元、两次文书鉴定费10760元。四、判令被告承担全部诉讼费用、鉴定费。事实与理由：被告主营医疗美容服务，原告系被告员工。2017年5月，原告经被告推荐拟接受鼻部和眼部美容服务，交纳服务费7000元。同年5月25日，被告对原告进行术前专科检查，《门诊记录》载明的检查结果为“……无皮肤红肿……低鼻、宽鼻，皮肤弹性良好，无其他不适”，处理意见为“综合隆鼻术……”。当天被告的《问诊记录》显示，被告对原告拟实施的手术项目名称之一为“综合隆鼻术……”，徐某作为手术医生在两份记录上予以签字确认。2017年6月14日原告与被告签订《美容服务确认书》，在项目一栏处显示“整形-鼻部综合+重睑术+内眦”，备注一栏处显示“员工打版，7000包括鼻部假体+耳软骨+缩鼻骨+重睑术+内眦”。当天，由被告的徐某医生为原告实施了上述手术。术后第六天，即2017年6月20日凌晨，原告在被告的员工宿舍内突发鼻部大出血，被送至被告处救治。抢救时的《生化检验报告》记载，原告当时的红细胞计数为3.79，淋巴细胞计数1.04，严重低于正常值。因原告的出血量大，被告遂以膨胀海绵强行堵住出血点止血，并安排原告住院7天。住院期间原告出血仍未停止，被告以强效止血药物“止血敏”每2小时注射一次，持续数天。2017年6月27日，原告出院，此后一直发烧不退，原告曾多次要求被告查明病因给予治疗，但被告均以属术后正常现象不予理睬。后原告因发烧不退，致口腔溃烂，先后到多家医院就诊。其中：1、2017年7月25日，复旦大学耳鼻喉科医院（以下简称复旦耳鼻喉医院）的检查结果为：“隆鼻后改变”及“两侧筛窦、上颌少许粘膜增厚”、“鼻咽部少许淋巴组织增生”、“鼻中隔前端血管扩张”。2、2017年8月14日，常州市第四人民医院（以下简称常州四院）的检查结果为：“双侧腹股沟、腮腺、颈部的淋巴组织出现大量团块，淋巴细胞等血细胞数量显著低于正常值”，CT诊断报告单显示“鼻骨前缘略高密度影，结合临床，考虑鼻术后改变”。该院同年8月13日、9月14日的门诊病历同时记载“口腔粘膜见急性溃疡，左颌下红肿，及鼻粘膜充血，双侧鼻腔内有少量浓涕……鼻术后发热……收入住院”。3、2017年8月12日，上海交通大学医院附属第九人民医院（以下简称上海九院）的检查结果为“血液中的嗜酸性细胞数值严重下降，颌叶部存在数个淋巴结，右耳后最大14×8×9mm……鼻部假体稍歪斜，建议进一步手术”。4、2017年8月26日，常熟市第二人民医院（以下简称常熟二院）的检查结果初步诊断为“鼻蜂窝组织炎，隆鼻术后……建议当时美容医院就诊”。5、2017年8月31日，灌南县新集镇第二卫生院检查结果为“双侧颈部均见数个椭圆形低回声区，左侧最大约0.9×0.5cm，右侧最大约1.1×0.6cm，双侧腹股沟数个椭圆形回声区，左侧最大约1.7×0.6cm，右侧最大约1.8×0.6cm”。超声提示：“1）双侧颈部淋巴结肿大。2）双侧腹股沟淋巴结肿大”。以上各家医院均认为，原告病情较为严重，虽经药物治疗后病情仍无改善。目前原告每天仍发烧不退，伴发咳嗽，已经无法正常生活和工作，身体健康受到严重损害。原告认为被告作为美容医疗机构，应当在卫生部门核准的业务范围内开展医疗工作，但被告并不具备“缩鼻骨”手术相关资质，手术医生徐某不具备医疗美容资质，无论是被告还是徐某均存在非法行医的事实。另外，在原告病发后，多次到被告处要求封存病历，均遭到被告无理拒绝。被告欺骗公安民警，导致原告被公安机关以扰乱单位办公秩序为由拘禁。后经原告向多个部门举报，被告被迫将病历进行了封存，但其中大部分已被篡改，或拒不提供。请求法院查明事实后依法判决。被告辩称，一、被告认可第一次文书鉴定的结论，被告不存在伪造病历的情形，诊治的医师具有相应的资质，原告认为无相应资质及非法行医的说法不能成立。二、原告曾到多家医院就诊，期间有较长时间的间隔，不能证明与被告的诊疗行为相关联，故所产生的费用也与被告无关。三、由于未有伤残等级鉴定和“三期”鉴定证据，被告对原告主张的伤残等级及赔偿项目、标准不予认可。即使认为被告有一定责任，原告在被告处就诊支付的7000元也应计算在医疗费之中。原告主张的误工费依据不足，其在被告处试用期月工资为转正后的80%即4000元，尚未签订正式用工合同。主张的住宿费、加油费和高速公路通行费均没有法律依据。淋巴系统损害参照甲状腺功能损害主张五级伤残更没有法律依据，鼻部损伤十级也没有法律依据。后续治疗费没有发生，且估算的标准也没有依据。综上，被告已按法院要求提供了医疗病历，在对原告的诊疗行为中没有过错，原告也没有损害后果，所以不同意赔偿。请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定如下事实：2015年7月7日，被告经常州市武进区市场监管局批准登记设立，经营范围包括医疗美容科（美容外科、美容皮肤科、美容牙科）等。2015年9月10日，常州市武进区卫计局向被告颁发《医疗机构执业许可证》，许可的诊疗科目包括医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科等。2016年6月16日，徐某医生执业地点从济南集美美容医院变更至被告处，于2017年8月4日又变更至上海瑞欧医疗美容门诊部。2016年12月2日，山东省卫计委向医生郭某颁发了执业证书，其执业证书执业地点于2017年10月9日变更至被告处。2016年7月19日，护士唐某执业地点由泗阳大众医院变更至被告处。2016年4月12日，护士王某执业地点由济南艺星医疗美容医院变更至山东美思慕健康咨询有限公司，2016年10月28日又变更至被告处。原告于2017年5月至被告处工作，仅签订了试用期劳动合同，从事医疗销售工作。原告称试用期月工资4000元，被告认可试用期工资为转正后正式工资的80%即4000元，但休庭后被告提交的试用期劳动合同载明的月工资仅1840元（当时常州市最低月工资标准为1770元）。2017年5月24日，原告在被告处进行了生化指标检验，《生化检验报告单》显示，各项指标值正常。2017年5月25日，原告至被告处门诊，门诊医生徐某。《门诊记录》载明：姓名唐玮蔓。主诉：低鼻，单眼皮，内眦赘皮。现病史：患者自幼单睑，内眦赘皮，鼻部低平，宽鼻，自觉影响美观，来我院要求手术。专科检查：面部无畸形，无皮肤红肿及破溃，双侧睑裂大小基本对称，呈单睑状，内眦赘皮遮盖1眸约2mm，低鼻，宽鼻，皮肤弹性良好，无其他不适。诊断：低鼻，宽鼻，内眦赘皮。处理意见：综合隆鼻术，切开重睑，开内眦。同日，原告与被告签订《整形美容手术知情同意书》，同意徐某医生为其行“重睑术+鼻部综合”手术。2017年6月14日，原告在《美容服务确认书》上签名确认，该确认书首部打印记载：DJ：员工；客户：唐玮蔓；项目：整形－鼻部综合+重睑术+内眦；备注：员工打版，7000包括鼻部假体+耳软骨+缩鼻骨+重睑术+内眦；此次消费共计7000元。当日，原告支付手术费7000元，被告的徐某医生在实施局部麻醉条件下，对原告行上述手术。手术于当日上午10:00时开始，于当日12:40时手术结束，原告于13:00时离开手术室。同年6月20日即术后第六天，原告在被告的员工宿舍内突发鼻部大出血，被送至被告处救治。因原告的鼻腔出血量大，被告遂以膨胀海绵于双侧鼻孔置入双侧鼻腔隙中压迫，原告住院治疗7天后，拆除术区敷料、拆线后出院。在原告手术、抢救治疗期间，他人在《手术记录》及2017年6月27日的《病程记录》中，代签了医生徐某的签名。当时参与治疗的医生郭某执业地点尚未变更至被告处。2017年8月13日，原告暂住在常州市新北区的亲戚处，因左颌下淋巴结、口腔溃疡，至常州四院门诊治疗。此后两月内原告多次至该院门诊检查、治疗，彩超检查显示双侧颈部淋巴结、双侧腹股沟区淋巴结可见。在该院共支付门诊医疗费1644.23元。2017年7月25日，原告至复旦耳鼻喉医院门诊治疗，行硬性鼻咽镜、CT、MRI检查，诊断为双侧筛窦、上颌窦少许粘膜增厚，鼻咽部少许淋巴组织增生，支付医疗费455.50元。2017年7月28日，原告在上海一药店外购用于淋巴造影检查的罂粟乙碘油注射液，支付费用978元。同年8月12日，原告携带该注射液至上海九院门诊治疗，诊断为血液中嗜酸性细胞下降、颌叶部存在数个淋巴结，鼻部假体歪斜不明显，稍歪斜，建议进一步手术，支付医疗费364元。2017年8月18日，原告又至常州市第二人民医院进行检查，支付医疗费812元。2017年8月25日，原告因暂住在常熟市的亲友处，至常熟市中医院抗炎治疗（无病历），支付医疗费108.76元。次日，原告又至常熟市第二人民医院门诊，查体鼻背部皮肤充血，无明显肿胀，双鼻腔畅，鼻道内洁，建议当时美容医院就诊，支付医疗费69.58元。2017年8月28日，在被告所在地公安机关的协调下，双方对病历进行了封存。2017年9月14日，原告自诉鼻部术后三月，反复发热至常州四院住院治疗。入院诊断：1、发热；2、隆鼻术后。原告于同年9月21日因情况好转出院，出院诊断与入院诊断相同。出院情况载明：好转；外鼻无畸形，鼻中隔居中，鼻腔黏膜稍充血、水肿，双中下鼻甲稍肥大，双侧鼻腔内未见脓性分泌物，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。原告住院期间支付医疗费4890.48元。原告以被告对其实施的医疗美容行为造成其严重损害为由，要求被告进行赔偿。双方多次协商未成，原告遂委托律师起诉来院，以被告伪造、篡改病历存在重大过错为由，要求其承担全部赔偿责任，请求法院依法支持原告的诉讼请求。2020年4月7日，原告又至南京市江宁医院门诊治疗，支付医疗费173.49元。同日，原告又至南京同仁医院有限公司进行检查，支付医疗费182.50元。次日，原告又至常州市第四人民医院门诊治疗，支付医疗费105.81元。综上，原告共支付医疗费16784.35元。诉讼中，原告申请同事陈某出庭作证。其证实与原告住同一员工宿舍，2017年6月20日凌晨，看到原告鼻孔大出血，打电话给医生徐某请教抢救方法，但止不住血，后送原告至被告处由医生徐某与护士参与抢救。诉讼中，原告对双方共同封存的病历资料中诊治医生签名的真实性提出异议，并申请进行文书鉴定。本院在听证的基础上，依法委托南京师范大学司法鉴定中心进行文书司法鉴定。2018年10月26日，该中心出具《鉴定意见书》，认定三份《手术记录》及《病程记录》中徐某的签名与提供字迹样本为同一人书写。原告支付鉴定费5760元。原告对此鉴定意见不服，要求提供更多的比对样本进行重新鉴定。本院认为原告要求重新鉴定理由正当，委托西南政法大学司法鉴定中心进行重新鉴定。2019年4月26日，该中心出具《司法鉴定意见书》，认定三份《手术记录》及《病程记录》中徐某的签名与提供字迹样本不是同一人书写。原告支付鉴定费5000元。本院综合分析后，采信了第二份鉴定意见书的结论，遂通知原告申请医疗损害过错鉴定。原告以被告存在非法行医、伪造、篡改病历情形为由，要求直接推定被告存在过错并承担全部责任。在本院的反复释明下，原告申请对被告的医疗行为有无过错、过错行为与原告病况后果之间是否有因果关系以及原因力大小、损伤程度、误工期、营养期、护理期一并进行司法鉴定。2020年1月19日，南京东南司法鉴定中心向本院发出《退卷函》，告知因该中心技术条件所限，无法完成委托鉴定事项。2020年4月23日，原告申请委托省外鉴定机构进行鉴定。本院经咨询后得知，由于去除伪造签名的病历后剩余病历资料较少，重新委托进行医疗过错司法鉴定也无法进行，遂向原告作了告知。2020年4月23日，在本院的释明下，原告申请损伤程度、误工期、营养期、护理期进行司法鉴定。2020年6月3日，常州市第二人民医院司法鉴定所向本院发出《关于唐玮蔓案件终止函》，告知根据《司法鉴定程序通则》第十五条第二款规定，该所不予受理此案，即以同样的理由将鉴定案件退回。上述事实，由问诊记录、美容服务确认书、门诊病历、入出院记录、证人证言、司法鉴定意见书、退卷函、医疗费用发票、交通费用发票、鉴定费发票及当事人的陈述等在卷佐证。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。伪造、篡改病历资料的，推定医疗机构存在过错。本案中，被告对原告在其处接受鼻部综合+重睑术+内眦的整形手术无异议，本院予以确认。本院对双方争议焦点分述如下：一、关于鉴定意见书的采信。虽然文书鉴定的两家鉴定机构均具有法定鉴定资质，鉴定程序合法，但西南政法大学司法鉴定中心鉴定所比对的样本更全面、更准确，故其鉴定结论更具有科学性和权威性，本院认为依法采信其鉴定结论更为合理，即认定三份《手术记录》及2017年6月27日的《病程记录》中徐某的签名与提供字迹样本不是同一人书写。二、关于被告是否存在医疗过错及过错大小。侵权责任法规定，医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及医疗规范的规定，或隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或伪造、篡改或者销毁病历资料情形的，推定医疗机构有过错。本案中，《手术记录》及2017年6月27日的《病程记录》中，实施诊疗行为的医生徐某的签名由他人擅自代签，违反了医疗规范中对病历书写的规定，让原告对其真实性产生了合理的怀疑。另外，医生郭某参与对原告治疗时的执业地点尚未变更至被告处，也违反不得异地执业的规定。综上，本院依法推定被告对原告的损害后果存在过错。综合分析被告涉诉后拒不陈述真实情况以及病历资料记载不规范的情形，认为推定被告对原告的损害后果承担全部责任是恰当的。三、关于原告的损害后果。虽然原告诉称由于被告的不当诊疗行为对其淋巴系统损失参照甲状腺功能损害构成损伤五级、鼻部损伤十级，但本院委托的专业司法鉴定机构均未能依法作出是否构成伤残及相应伤残等级的鉴定结论。本院查明的诊疗事实也不能推定或认定相应的伤残等级。从原告自被告处出院后至各医疗机构就诊结论看，仅有常州四院、上海九院有明确的结论。而常州四院的出院病情记载，原告外鼻无畸形，鼻中隔居中，鼻腔黏膜稍充血，情况好转。上海九院诊断结论为颌叶部存在数个淋巴结，鼻部假体稍歪斜，建议进一步手术。由于法定的鉴定机构未作出伤残等级的认定，原告就诊的医疗机构也未明确伤残的程度，故在本案中法院依职权认定伤残等级于法无据。如日后原告至权威的医疗机构进一步手术整容，形成完整的病历资料，并对恢复程度有了明确的结论，可依法另行救济。事实上，淋巴系统的疾病包括淋巴结或淋巴系统本身病变和其它疾病累及相应区域淋巴结所致。原告明知《人体损伤致残程度分级》中无淋巴结的损伤标准，而擅自参照甲状腺功能损害要求认定构成伤残五级，混淆了甲状腺与淋巴系统的重大区别，既缺少事实依据，也有违医学科学的严肃性。因此，由于原告所提交的证据尚不能证明其所称伤残等级的结论，本院对原告所称构成伤残五级和十级的意见依法不能予以采纳，对原告残疾赔偿金和精神抚慰金的主张依法不能予以支持。四、关于误工期、营养期、护理期。原告自称在被告处从事试用期的销售工作，试用期工资4000元，被告对此也予以认可，但认为转正后的月工资也仅为5000元，由于尚未签订正式劳动合同，原告也不能提供被告承诺薪资的依据，亦不能提供与其相同工种的同事的劳动合同予以证明，故对原告所称转正后月工资10000余元的意见不能予以采信。本院按卫生行业年平均工资95996元予以计算。由于所委托的鉴定机构未能对“三期”作出鉴定结论，原告就诊的其他医疗机构也未出具建议休息证明，也未有治疗终结的结论，本院考虑原告自2017年5月25日至同年的9月21日（从常州四院出院之日）共计119天，均在不断治疗之中，后续又至其他医疗机构就诊，本院综合考量后酌定误工期为6个月。护理期、营养期原告未予以主张，本院不予干涉。五、关于后续治疗费和康复费。原告以被告公示的相应价目表作为参照依据主张鼻部假体取出费20000元和鼻部整形费288000元，由于原告明确不再至被告处后续治疗，以此为参照自相矛盾。同时，原告也没有委托权威的医疗机构或鉴定机构预估该两项费用，且该费用尚未实际发生，不符合审理医疗损害纠纷案件司法解释的规定，故本院对此主张依法不能予以支持。关于淋巴功能医治的年治疗费300000元，是否构成对淋巴系统的损害，前文已作了阐述，在此不再赘述。同理，该项费用也尚未实际发生，同样依法不能予以支持。六、关于其他费用。原告主张的交通费中，除了就医的交通费外，还涉及了多次到有关部门投诉、信访的费用，故本院酌定交通费为5400元。原告主张的加油费和高速公路通行费，赔偿范围中无此赔偿项目，故不能予以支持，实际上已考虑在交通费之中。原告主张的住宿费，其中属于因为医治产生的费用方可予以支持，而属于投诉信访支出的费用则不能予以支持，故本院酌定1000元，并计入医疗费的范畴。综上，本院对原告请求的赔偿项目作如下认定：1、医疗费17784.35元。2、住院伙食补助费900元。3、误工费47998元。4、交通费5400元。5、鉴定费10760元。以上合计82842.35元。本院希望被告引以为戒，严格执行医疗规范，依法从事医疗服务。同时，希望原告对损害后果、赔偿范围能有准确的理解和正确的对待，依法维护自身的合法权益。本案因调解未成，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十六条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、常州市星空医疗美容门诊有限公司于本判决生效之日起三十日内支付唐玮蔓赔偿款82842.35元。二、驳回唐玮蔓的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8747元，由常州市星空医疗美容门诊有限公司负担1000元，由唐玮蔓负担7747元（已预缴400元，尚需补缴7347元，如不及时补缴的，则在被告支付的赔偿款中直接扣留）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。审 判 长  何纪华人民陪审员  吴 娜人民陪审员  胡建新二〇二〇年六月二十九日书 记 员  羊容萱