北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初9541号原告：徐慧慧，女，1981年12月13日出生，汉族，住吉林省松原市宁江区。委托诉讼代理人：刘泽军，北京市远望律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号9层。负责人：柳超，副总经理。委托诉讼代理人：常旭，女，1983年2月5日出生，汉族，平安养老保险股份有限公司北京分公司职员，住辽宁省沈阳市铁**。委托诉讼代理人：孔巍，男，1987年8月19日出生，汉族，平安养老保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市海淀区。原告徐慧慧与被告平安养老保险股份有限公司北京分公司（以下简称为平安保险）健康保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，于2020年6月3日公开开庭进行了审理。原告徐慧慧的委托诉讼代理人刘泽军、被告平安保险的委托诉讼代理人常旭、孔巍参加了诉讼。本案现已审理终结。原告徐慧慧的诉讼请求为：1、平安保险向徐慧慧支付保险金20万元及延迟履行期间的利息（自2019年4月29日平安保险拒赔之日起支付至实际清偿之日止，自2019年4月29日起至2019年8月19日止按照中国人民银行同期贷款基准利率的标准计算，自2019年8月20日起至实际清偿之日止按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率LPR的标准计算）；2、平安保险承担本案诉讼费用。事实与理由如下：从2015年起，徐慧慧开始在网上投保平安保险“一年期重大疾病保险”，每年投保一次，总计连续投保四次。2018年4月24日徐慧慧第四次投保平安保险“一年期重大疾病保险”。2019年2月11日，徐慧慧被吉林省长春市吉林大学第三医院确诊为“左叶甲状腺乳头状癌”及“中央组淋巴结转移癌”。2019年4月4日，徐慧慧在网上提交报险资料，但平安保险于2019年4月29日拒赔，作出解除保险合同并不退还保险费的通知书。平安保险拒赔的理由是，徐慧慧工作单位在2017年7月11日组织体检时查出徐慧慧存在甲状腺结节的病情，而徐慧慧在投保时隐瞒病情，违反了如实告知义务。但事实是，徐慧慧并未参加单位体检，该体检报告系他人冒名体检的结果，且该体检报告中的结果与徐慧慧在吉林大学第三医院的诊断结果相矛盾。综上所述，徐慧慧提起诉讼。原告徐慧慧向本院提交以下证据材料予以证明：证据一、《一年期重大疾病保险单》四份（保险期间分别为2015年4月24日至2016年4月23日、2016年4月24日至2017年4月23日、2017年4月24日至2018年4月23日、2018年4月24日至2019年4月24日）、保险单所附保险条款；证据二、住院病案首页、出院小结；证据三、松原市中心医院体检报告书；证据四、《拒付解约通知书》；证据五、松原市宁江区人民法院（2019）吉0702民初3463号民事判决书、吉林省松原市中级人民法院（2019）吉07民终1446号民事判决书、法律文书生效证明。平安保险对徐慧慧提交的全部证据材料的真实性予以认可。本院对徐慧慧提交的全部证据的真实性予以确认。被告平安保险答辩称：不同意徐慧慧的诉讼请求。徐慧慧于2017年7月11日参加体检查出患有甲状腺结节，而后在2018年4月22日向平安保险投保重大疾病保险，在投保过程中，平安保险询问徐慧慧是否患有“癌症、恶性肿瘤、交界性肿瘤以及性质未明确的结节”，徐慧慧予以否认，违反了如实告知义务。在保险期间内，徐慧慧称确诊甲状腺癌（左叶），并向平安保险请求赔付保险金，平安保险拒赔。被告平安保险向本院提交以下证据材料予以证明：证据一、一年期重大疾病保险投保过程网络截屏9页；证据二、重大疾病保险条款。徐慧慧对平安保险提交的证据一的真实性予以认可，对证据二不发表质证意见。本院对平安保险提交全部证据的真实性予以确认。本院根据上述认证及到庭当事人的陈述认定：一、关于徐慧慧与平安保险订立保险合同的事实。2015年4月23日，徐慧慧与平安保险订立保险合同，平安保险出具第一份《一年期重大疾病保险单》。该保险单载明：投保人和被保险人均为徐慧慧；保险期间为自2015年4月24日0时至2016年4月23日24时；保险责任包含平安重大疾病保险条款（个人重大疾病保险），保险金额为20万元。2016年4月10日、2017年4月10日、2018年4月22日，徐慧慧三次向平安保险申请办理续保，平安保险先后出具三份《一年期重大疾病保险单》。前述三份保险单除保险期间分别为自2016年4月24日0时至2017年4月23日0时、2017年4月24日0时至2018年4月23日24时、2018年4月24日0时至2019年4月24日0时外，其他与本案相关的内容与第一份保险单一致。《平安重大疾病保险条款》约定了以下内容：本合同生效日起30日为等待期；根据本合同“保险期间与续保”约定审核同意投保人的续保申请后，续保的新合同成立并生效，则无等待期；被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人按照保险金额给付重大疾病保险金，本保险合同终止；本合同的保险期间为1年；本合同保险期间届满之前投保人可向保险人申请续保本保险，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后，续保的新合同自本合同期满日次日零时起生效，保险期间为1年；订立本合同时，保险人会向投保人说明合同内容；保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知；如果投保人故意未履行如实告知义务，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；保险合同载明的重大疾病，包含恶性肿瘤重大疾病。在本案庭审过程中，平安保险陈述，每订立一个保险期间的平安重大疾病保险，均会询问投保人和被保险人身体情况，投保人和被保险人须向平安保险进行告知。平安保险提交的投保流程显示，平安保险询问的内容，包含“被保险人是否正在或曾经患有癌症、恶性肿瘤、交界性肿瘤、癌前病变或性质未明确的肿块、息肉、结节、肿瘤、新生物；是否正在或曾经患有甲状腺机能亢进或减退”。二、关于徐慧慧患病、申请理赔、平安保险拒赔的事实。2019年2月11日，徐慧慧在吉林大学中日联谊医院住院，并被诊断为甲状腺癌（左叶）、甲状腺癌颈部淋巴结转移、结节性甲状腺肿。徐慧慧经手术治疗后出院。在本案庭审过程中，徐慧慧与平安保险共同确认，徐慧慧所患疾病，属于《平安重大疾病保险条款》载明的“重大疾病”范畴。徐慧慧向平安保险申请理赔，平安保险于2019年4月29日出具《拒付解约通知书》，解除保险合同并拒绝徐慧慧的理赔申请，理由为不实告知。在本案庭审过程中，平安保险陈述，其因徐慧慧未如实告知而作出拒赔决定的依据，仅为松原市中心医院《体检报告书》，并无其他医院病历等材料。2017年7月，松原市中心医院出具《体检报告书》，载明了以下内容：体检人为徐慧慧，检查日期为2017年6月27日，单位名称为松原市宁江区国税局2017年，彩超结论包含甲状腺左叶结节、性质不定、右叶结节、考虑良性。该体检报告张贴相片处未贴有徐慧慧的相片。在本案庭审过程中，徐慧慧陈述，该次体检不是其本人参加，系别人冒名顶替参加体检。因此，徐慧慧主张，该《体检报告书》不能反映其真实的身体状况。三、关于徐慧慧与中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司（以下简称平安人寿）因人身保险合同而产生的诉讼事宜。2019年，徐慧慧在松原市宁江区人民法院起诉平安人寿，案号为（2019）吉0702民初3463号。在该案中，徐慧慧的诉讼请求为，要求平安人寿支付保险金30000元。松原市宁江区人民法院出具民事判决书，认定了以下事实：徐慧慧为平安人寿承保的重疾险的被保险人，该保险于2018年6月11日生效；徐慧慧于2019年2月被确诊为甲状腺癌（左叶），并向平安人寿申请理赔；平安人寿发现徐慧慧在投保时隐瞒其于2017年7月在松原市中心医院体检发现患有甲状腺左叶结节的事实，因此以徐慧慧没有履行如实告知义务为由拒绝理赔；徐慧慧主张2017年的体检不是其本人体检，系他人冒名参加。该判决书认为：徐慧慧经吉林大学中日联谊医院住院治疗检查确定甲状腺左叶一个结节，因此确定徐慧慧甲状腺左叶只有一个结节，此结论与体检报告中“左叶可见2-3个实性结节”相矛盾，由于甲状腺实性结节患者不能自行吸收消灭结节，因此认定2017年7月“徐慧慧”体检报告不是其本人体检报告。该判决书的裁判结果为：平安人寿支付徐慧慧重大疾病保险金30000元。平安人寿不服松原市宁江区人民法院（2019）吉0702民初3463号民事判决书，提出上诉，上诉理由为，吉林大学中日联谊医院确诊徐慧慧患有甲状腺癌的病例中，在《出院诊断书》中明确写有“（左叶）甲状腺乳头状癌，另见非典型增生结节，周边呈结节性甲状腺肿改变”，由此可知徐慧慧的甲状腺左叶并非只有一个结节，与其体检报告中“甲状腺左叶可见2-3个实性结节”的描述吻合，徐慧慧只是甲状腺左叶有一个结节恶变为恶性肿瘤，不等于其甲状腺左叶仅有一个结节，因此一审法院认定事实不清。吉林省松原市中级人民法院出具（2019）吉07民终1446号民事判决书，该判决书第4页载明，“本院二审查明事实与原审认定事实一致”。该判决书认为，平安人寿应当按照合同约定履行给付保险金的义务，理由为：第一，投保人所应当承担的如实告知义务的实质，并不是要求投保人承担无限告知义务；从专业内科学的学理角度来看，绝大部分的甲状腺结节并无临床症状，不被医生视为疾病；在徐慧慧的体检报告中，并没有相关的临床表现的记载，只是简单描述为“甲状腺左叶可见2-3个实性结节”，徐慧慧在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己患有甲状腺疾病，因此平安人寿仅以体检报告的记载即证明徐慧慧明知其患有甲状腺疾病而故意不如实告知，证据不足；第二，保险公司不应当利用投保人的如实告知义务而免除自身“健康体检”的责任，平安人寿应当在与徐慧慧签订保险合同之前要求徐慧慧进行健康体检并进而做出是否继续与徐慧慧签订保险合同或提高保费的决定；投保人的道德风险可以在与投保人签订保险合同之前予以避免，而保险公司为减少运营成本，仅以投保人未如实告知而作出免赔决定，片面加重了投保人的义务，将射幸合同风险转移至投保人处，违背保险公司经营理念。该判决书的裁判结果为：驳回上诉，维持原判。2019年11月25日，吉林省松原市中级人民法院出具法律文书生效证明，证明（2019）吉07民终1446号民事判决书已经于2019年11月4日生效。上述事实，有当事人陈述以及开庭笔录在案佐证。本院认为，徐慧慧与平安保险对双方在四年中先后四次订立保险合同、徐慧慧于2019年2月所患疾病属于《平安重大疾病保险条款》载明的“重大疾病”的范畴没有异议。关于平安保险是否应当支付20万元的个人重大疾病保险金，本院拟从以下两个方面进行论述。第一，在2015年4月24日徐慧慧与平安保险第一次签订的保险合同生效后，徐慧慧的健康状况发生变化，是否影响平安保险给付保险金的合同义务。《全国法院民商事审判工作会议纪要》明确，在审理金融产品的销售者、金融服务的提供者与金融消费者之间形成的民商事纠纷时，应当将金融消费者是否充分了解相关金融产品的性质及风险并在此基础上作出决定作为应当查明的案件基本事实。据此，金融机构应当遵循“适当性义务”，即金融机构应当了解客户、了解产品，将适当的产品（或者服务）销售（或者提供）给适合的金融消费者。此外，金融机构还应当履行“告知说明义务”，人民法院应当根据产品、投资活动的风险和金融消费者的实际情况，综合理性人能够理解的客观标准和金融消费者能够理解的主观标准，来确定卖方机构是否已经履行了告知说明义务。法院要求金融机构告知金融消费者相关金融产品的性质、特点以及存在风险，是依法保护金融消费者合法权益的需要，也是规范卖方机构经营行为、推动形成公开、公平、公正的市场环境和市场秩序的需要。具体到本案诉争的保险产品，该保险产品为一年期重大疾病保险产品。通常而言，投保人或被保险人在选择购买该保险产品时，会格外关注该保险在一年的保险期间届满后是否能够续保、被保险人须满足何种条件才能成功续保。前述内容，直接影响投保人或被保险人是否会选择购买该保险产品。对此，平安保险提供的《平安重大疾病保险条款》在“保险期间与续保”处约定，“本合同的保险期间为1年，本合同保险期间届满之前投保人可向保险人申请续保本保险，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后，续保的新合同自本合同期满日次日零时起生效。”在“明确说明与如实告知”处约定，“订立本合同时，保险人会向投保人说明合同内容；保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知”。综合该保险条款的措辞及含义，难以明确得出投保人或被保险人在续保时，保险人将对被保险人的有关情况再次作出询问的结论。据此，本院认定，该条款仅约定了在订立保险合同时保险人将对被保险人的有关情况作出询问，并未明确约定在续保时保险人有权利再次询问被保险人的有关情况，未明确约定续保时被保险人有义务将其最新的健康状况告知保险人，亦未明确约定在已经生效的保险合同的保险期间内，若被保险人患有一定疾病，投保人即不能继保。考虑到该保险条款为平安保险提供的格式条款，若平安保险认为被保险人在续保时有义务将其最新的健康状况告知保险人，平安保险将基于该健康告知作出是否同意续保的结论，应当在保险条款中明确约定有关事项。在本案中，徐慧慧在2015年4月起即购买《一年期重大疾病保险》，且分别于2016年4月、2017年4月、2018年4月三次在前一年度的保险期限届满前即申请续保并及时缴纳了后一年度的保险费，期间从未发生中断。在本案庭审过程中，平安保险不能提交证据证明其在第一次向徐慧慧销售该保险产品时，即明确告知徐慧慧在续保时必须满足一定的健康条件，且必须再次进行健康告知才能够成功续保。考虑到平安保险提供的保险条款亦未明确约定相应事项，本院认定，徐慧慧在2015年4月第一次购买保险产品并完成健康告知后，即已履行完毕其作为投保人和被保险人的如实告知义务。第一期的保险合同生效后，徐慧慧的健康状况不论发生何种变化，均不影响平安保险依照保险条款的约定承担给付保险金的合同义务。第二，关于松原市宁江区人民法院（2019）吉0702民初3463号民事判决书及吉林省松原市中级人民法院（2019）吉07民终1446号民事判决书对本案裁判的影响。在本案诉讼过程中，平安保险陈述，其因徐慧慧未能如实告知而作出拒赔决定的依据，仅为松原市中心医院《体检报告书》，并无其他医院病历等材料。因此，《体检报告书》是否为徐慧慧本人的体检报告，关系到平安保险的主张是否成立。松原市宁江区人民法院在（2019）吉0702民初3463号民事判决书中认定，2017年7月的“徐慧慧”的《体检报告书》不是其本人的体检报告。吉林省松原市中级人民法院在（2019）吉07民终1446号民事判决书中认定，“本院二审查明事实与原审认定事实一致”。《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条规定，“下列事实，当事人无须举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；……前款第二项至第四项规定的事实，当事人有相反证据足以反驳的除外；第五项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。”据此，在无相反证据推翻的前提下，本院应当尊重生效裁判文书所确认的事实。现平安保险不能提交相应证据证明《体检报告书》对应的体检确系徐慧慧本人参加，因此，本院认定，《体检报告书》不是徐慧慧本人的体检报告。如果平安保险认为前述两份生效裁判文书确认的事实侵害了其合法权益，可以依照《中华人民共和国民事诉讼法》之有关规定，提请审判监督程序维护权益。此外，本院需要指出的是，对比本案与发生于松原市宁江区人民法院和吉林省松原市中级人民法院的案件，除保险公司以及保险金数额不同外，诉争的保险均属重疾险，徐慧慧据以提出诉讼请求的事实理由以及保险公司拒赔的理由均一致。纵使《体检报告书》是否为徐慧慧本人的体检报告存在争议，吉林省松原市中级人民法院在作出平安人寿应当支付保险金的二审判决结论时，亦有一系列基于法理与情理的解析。吉林省松原市两级法院作出的判决，对本案有一定的指导意义。综上所述，关于徐慧慧要求平安保险支付保险金20万元以及自拒赔之日起计算的利息损失的诉讼请求，本院予以支持。关于平安保险主张的徐慧慧未履行如实告知义务、松原市中心医院《体检报告书》系徐慧慧本人体检报告的主张，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内支付原告徐慧慧保险金200000元，并支付利息损失（以实际未付款项为基数，自2019年4月29日起计算至实际付清之日止，自2019年4月29日起至2019年8月19日止按中国人民银行同期基准贷款利率的标准计算，自2019年8月20日起至实际付清之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的标准计算）。如果被告平安养老保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告平安养老保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 高 亢二〇二〇年六月十八日书记员 郭冬冬