湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终1113号上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司，住所地：湖北省武汉市江岸区中山大道**中信泰富大厦****，统一社会信用代码：913100006678322868。法定代表人：刘益谦，该公司董事长。委托诉讼代理人：张启安，该公司员工。委托诉讼代理人：董卫华，湖北楚之杰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘江，女，汉族，1986年1月3日出生，住四川省成都市温江区，委托诉讼代理人：陈禹彦，上海兰迪律师事务所律师。上诉人国华人寿保险股份有限公司（以下简称国华人寿公司）因与被上诉人刘江人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初8365号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人国华人寿公司的上诉请求：1、撤销湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初8365号民事判决第一项、第二项，依法改判驳回被上诉人一审的第1项诉讼请求；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院在判决书中认定，华西医院于2018年9月25日出具的《细胞病理报告》与疾病诊断证明书具有相同效力。上诉人认为，临床诊断不等于病理诊断，病理诊断医生的签字也不能等同于临床诊断医生的签字，医生之间也有专业的划分，如需证明被上诉人确罹患甲状腺癌，必须有临床医生签字的临床诊断证明。本案中，被上诉人提交的理赔申请材料中未见能够证明其罹患甲状腺癌的临床诊断证明，所以不符合应向上诉人提交的理赔材料的标准，同时也不符合两份合同中对于“认定恶性肿瘤既需要病理诊断，也需要临床诊断”的要求。另外，上诉人认为，上诉人解除保险合同未过30天的法定时效。上诉人在收到被上诉人的理赔申请材料后，经过反复调查核实，且中间也曾要求被上诉人补充提供材料，上诉人最终在作出理赔决定通知书即解除保险合同前确认被上诉人在投保前已患结节的事实，所以从上诉人知道被上诉人有未如实告知的情况至解除保险合同未过30天的法定时效。并且，上诉人认为，被上诉人是故意不履行如实告知义务，也不要求不如实告知事由与发生的保险事故之间有关联性，因此上诉人有权解除保险合同，并且不承担保险金给付责任。综上所述，本案中，被上诉人确未提供临床诊断证明，不符合合同的要求；同时也未履行如实告知义务，上诉人的拒赔决定合理合法。一审法院判决上诉人向被上诉人支付保险金合计50万元是错误的，故请求二审法院查明本案事实，依法予以改判，驳回被上诉人一审中的要求上诉人支付保险金50万元的诉讼请求，以维护上诉人的合法权益。被上诉人刘江答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。恳请二审法院维持一审法院判决。刘江向一审法院提出诉讼请求：1、判令国华人寿公司向我支付重大疾病保险金50万元；2、判令国华人寿公司向我支付延迟赔付利息5,625元（按中国人民银行贷款基准利率即年利率4.5%，以50万元为本金，自2019年1月31日起算，暂计至2019年5月1日，最终计算至实际履行完毕之日止）；3、国华人寿公司向我支付本案律师费用8,000元；4、本案诉讼费由国华人寿公司承担。一审法院认定事实如下：2018年2月24日，刘江通过电子投保的方式，以其本人为被保险人，在国华人寿公司投保国华1号险和国华2号险，《电子投保单》载明了投保人和被保险人资料信息、保险计划、告知事项（包括对被保险人目前或既往疾病或症状的列举式询问，刘江均勾选“否”），刘江按约支付了保险费，国华人寿公司承保。《电子保险单》载明：国华1号险保险期间20年，交费年限20年，年交保险费324元，保险金额10万元；国华2号险保险期间1年，交费年限趸交，保险费632元，保险金额40万元；生效日期均为2018年2月25日0时。上述两份保险条款均约定：保险责任，被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，保险人按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。保险金申请，在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：保险合同，申请人的有效身份证件，医院的专科医生出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的、诊断结论符合重大疾病所列举情形的疾病诊断证明书，所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，以上证明和资料不完整的，保险人将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。保险金给付，保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。但因第三方责任或其他非保险人的责任导致保险事故的性质、金额无法确定的除外。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，保险人履行给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。释义中约定有25种重大疾病，其中恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计学分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。此后，刘江在华西医院多次进行甲状腺检查及治疗。刘江于2018年9月19日行超声检查，诊断提示：甲状腺左侧叶较大结节：性质？甲状腺左侧叶较小结节：结节性甲状腺肿？刘江于2018年9月21日行甲状腺左侧叶结节细针抽吸细胞学检查，2018年9月25日的《细胞病理报告》中病理诊断为：查见一些异型滤泡上皮细胞，符合乳头状癌。刘江于2018年12月17日、2019年3月29日行超声检查，诊断提示：甲状腺左侧叶中份结节：（TI-RADS3B级乳头状Ca？）。刘江于2018年12月21日在核工业四一六医院行超声检查，诊断：甲状腺左侧叶弱回声结节：（TI-RADS4a类），甲状腺左侧叶稍弱回声结节：（TI-RADS2类）。2018年10月10日，刘江向国华人寿公司申请理赔，该公司于2018年11月5日出具《补充理赔资料通知书》，载明：由于目前您未住院进行详细治疗，需补充重大疾病相关鉴定文件，单纯穿刺病理和最终手术病理目前在学术上有争论，诚请在您住院手术治疗后再提供详细诊疗继续申请。2019年1月31日，国华人寿公司向刘江出具《理赔决定通知书》，载明：您的本次申请事由不符合国华1号险约定的赔付条件，故不予给付保险金，保险合同继续有效；被保险人2017年12月31日存在双乳低回声结节，投保人在投保国华2号险时未告知我公司，严重影响了我公司承保，故解除国华2号险保险合同，不承担给付保险金的责任，退还保险费。2019年4月26日，刘江委托上海兰迪律师事务所代理涉案保险纠纷事宜，约定基础律师费为8,000元，后续费为索赔到账金额的20%，双方签订《专项法律服务合同》。上海兰迪律师事务所开具金额为8,000元的《上海增值税普通发票》。一审法院认为，刘江与国华人寿公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，应属有效，对双方均具有约束力。对于刘江的各项诉讼请求，一审法院评判如下：关于刘江主张的国华1号险保险金10万元，华西医院于2018年9月25日出具的《细胞病理报告》系在超声引导下细针穿刺抽吸甲状腺相关细胞，在显微镜下查看细胞状态，从而由医生作出诊断而形成，即建立在病理显微镜检查基础之上，且有诊断医生的签名，该报告应与疾病诊断证明书具有相同效力。上述《细胞病理报告》明确对刘江甲状腺左叶的病理诊断为符合甲状腺乳头状癌，符合保险合同中重大疾病所列举的恶性肿瘤的情形。因此，国华人寿公司应向刘江赔付该保险项下保险金10万元。关于刘江主张的国华2号险保险金40万元，国华人寿公司抗辩刘江未如实告知投保前疾病故而解除合同。但是，第一，该公司在诉讼中未提交任何证据证明刘江在投保前存在乳腺结节的事实，应承担举证不能的法律后果，故国华人寿公司解除该保险合同的理由不能成立。第二，即使解除事由存在，国华人寿公司就其何时知道有解除事由并未提交证据予以证明，本院结合刘江申请理赔的日期2018年10月10日以及保险条款中“保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定”的约定，认定该公司至迟在2018年11月10日即应当知道解除事由，但该公司于2019年1月31日作出《理赔决定通知书》，距其知道有解除事由之日已超过30日，故国华人寿公司的解除权因超过法定期间而消灭，该公司作出解除国华2号险的行为无效。如上认定，刘江在保险期间内患保险合同约定的重大疾病，国华人寿公司应向其赔付该保险项下保险金40万元。关于刘江主张的延迟赔付利息及律师费损失，保险合同约定对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内给付保险金，如保险人未及时履行时应当赔偿受益人因此受到的损失。本案双方对刘江是否罹患保险合同约定的重大疾病及国华人寿公司解除合同的效力发生争议，国华人寿公司由此未予赔付保险金，不属于合同约定的赔偿损失的情形，故刘江的该项诉讼请求无事实和法律依据，一审法院不予支持。综上所述，刘江的诉讼请求，一审法院予以部分支持。该院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：1、国华人寿公司于本判决生效之日起三日内向刘江赔付国华华瑞1号国民定期重大疾病保险项下保险金10万元；2、国华人寿公司于本判决生效之日起三日内向刘江赔付国华2号重大疾病保险C款保险项下保险金40万元；3、驳回刘江的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8,936元减半收取4,468元，由刘江负担118元，由国华人寿公司负担4,350元。二审中，被上诉人刘江向本院提交2019年9月25日住院进行甲状腺恶性肿瘤切除手术的出院病情证明书及相关单据。上诉人国华人寿公司对证据的真实性无异议。本院对此予以确认。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院另查明：2018年9月27日，四川大学华西医院朱精强医师给刘江签发2365535号入院证，载明：“初步诊断：甲状腺左叶PTMC(cT1aNOMO)；住院科室：甲状腺外科医疗单元；预计住院天数：7；预交金：30,000”等。入院证上另手写“产后40天，断奶后手术”。其后，刘江一直通过药物控制病情，并不定期到医院进行检查。2019年9月25日至26日，刘江在四川大学华西医院住院1天，进行了“甲状腺左（Ｌ）叶及峡部切除+左（Ｌ）侧中央区淋巴结清扫+甲状旁腺自体移植+术中喉返神经探查监测术”，手术费用20,796.2元。本院认为，根据二审查明的事实，刘江经诊断在2018年9月27日就应住院进行甲状腺恶性肿瘤切除手术，因其处于“产后40天”、哺乳期，医生建议“断奶后手术”。等待手术过程中，刘江一直用药物控制病情，但效果不明显，最终还是在2019年9月25日进行了甲状腺恶性肿瘤切除手术。事实证明，刘江在2018年10月10日向国华人寿公司申请理赔时，罹患甲状腺恶性肿瘤是确定的，即是符合“既有病理诊断证明，也有临床诊断证明”的理赔条件的。故上诉人国华人寿公司关于本案不符合理赔条件的上诉意见，本院不予采信。上诉人国华人寿公司称被上诉人刘江未如实告知在投保前已患有结节的事实，但没有提供相关证据予以证明，本院对其关于公司有权解除保险合同的上诉意见也不予采信。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人国华人寿公司的上诉请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费8,936元，由上诉人国华人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  余斌审判员  刘隽审判员  李娜二〇二〇年六月二十三日法官助理陈细凤书记员徐刚