广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤05民终570号上诉人(原审被告)：汕头大学医学院第一附属医院，住所地汕头市******。法定代表人：谭某1。委托诉讼代理人：肖滇、张书姿，分别系广东腾翔律师事务所律师、实习律师。被上诉人(原审原告)：陈国辉，男，汉族，住揭阳市惠来县***************之1，公民身份号码445************93X。法定代理人：陈娘贤，男，汉族，住揭阳市惠来县***************之1，公民身份号码440************912，系陈国辉父亲。委托诉讼代理人：林汉宣，广东谨信律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈国良，男，汉族，住揭阳市惠来县***************之1，公民身份号码445************919，系陈国辉胞兄。上诉人汕头大学医学院第一附属医院（以下简称汕大第一附属医院）因与被上诉人陈国辉医疗损害责任纠纷一案，均不服汕头市金平区人民法院（2016）粤0511民初1780号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月3日受理后，依法组成合议庭进行了审理。被上诉人陈国辉未在指定期限内预交上诉案件受理费，本院按其自动撤回上诉处理。本案现已审理终结。上诉人汕大第一附属医院上诉请求：1.请求撤销一审法院(2016)粤0511民初1780号民事判决，并依法改判驳回陈国辉诉讼请求；2.请求判令本案一、二审的全部诉讼费用由陈国辉承担。事实与理由：一、一审法院所依据的几次鉴定意见存在严重错误。1.关于广东华生司法鉴定所于2017年10月31日做出的《广东华生司法鉴定中心鉴定意见书》，汕大第一附属医院在一审时不服广东华生司法鉴定所所作出的鉴定意见，向一审法院提出了重新鉴定的申请，但一审法院驳回了汕大第一附属医院的重新鉴定申请，因为广东华生司法鉴定所于2017年10月31日所做出的鉴定意见，存在“违反法定程序、同时存在不客观、不尊重事实等诸多错误”(详见汕大第一附属医院一审提交的〈重新鉴定申请书〉)，因此，汕大第一附属医院认为一审法院驳回重新鉴定的申请是错误的，一审法院最终依据该鉴定意见所确定的参与度来作出判决，对此，汕大第一附属医院认为是毫无说服力的，汕大第一附属医院也强烈要求对于汕大第一附属医院在本案医疗损害纠纷中是否存在过错、以及汕大第一附属医院的医疗行为与患者的人身损害之间是否有因果关系和参与度重新进行鉴定。2.关于广东华民司法鉴定所于2019年5月6日所作出的鉴定意见，该鉴定意见如下：“2014年8月25日陈国辉因交通事故受伤，本次评定前的假肢安装费用已实际发生，按实际发生费用合格凭证计算；后续每年假肢的维修、调整定期更换费用参照〈关于陈国辉配置残疾辅助器具(假肢)的证明〉所列内容计算。”汕大第一附属医院认为，之所以对陈国辉所需的残疾辅助器具费申请鉴定，是因为关于陈国辉所需的残疾辅助器具费，汕大第一附属医院不认可陈国辉提供的广州优邦假肢矫形器有限公司于2015年9月8日出具的《关于陈国辉配置残疾辅助器具(假肢)的证明》所列内容进行计算，汕大第一附属医院对多家假肢公司(台湾德林、美国优邦等)进行咨询，陈国辉所需配置的小腿假肢市场价格为几千元至几万元不等，而陈国辉选用的优邦假肢为美国进口品牌，价格较高，汕大第一附属医院认为应按市场大多数人所选择品牌及基本功能假肢的平均价格进行赔偿，而不是按陈国辉自行选择的高端进口品牌假肢的价格进行赔偿。同时，更换假肢的时间为每4年一次，汕大第一附属医院也认为过于频繁，根据汕大第一附属医院所咨询的假肢公司的产品性能及回访截肢患者的使用年限，假肢的使用寿命远远高于4年，基于前述，汕大第一附属医院才依法申请对陈国辉所需的残疾辅助器具费进行鉴定，但前述鉴定意见并没有明确陈国辉的残疾辅助器具费用的具体数额，对于这一份不明确的鉴定意见，依法应不能作为本案审判的依据。而一审法院判决认可由陈国辉自行选择假肢的价格进行后期赔偿金额的核定，导致最终计算出的陈国辉残疾辅助器具费用畸高，对此，汕大第一附属医院认为是错误的，对汕大第一附属医院来说也是不公平的。另外，一审判决认定本次鉴定费用1470元为陈国辉支付是错误的，本次鉴定由汕大第一附属医院申请，鉴定费用是汕大第一附属医院支付的。3.关于2019年11月25日广东韩江司法鉴定中心所出具的鉴定意见，该中心的鉴定意见如下：“1.陈国辉住院期间关于左下肢截肢情况的合理医疗费为29847.76元；关于视力损失的合理医疗费用为599622.35元。2.陈国辉的视力损失与左下肢截肢情况无需后续治疗费。”对于这一鉴定结论，汕大第一附属医院认为是不合理的，根据陈国辉所提交的证据显示，陈国辉住院期间的费用共计639841.72元，其中还包含了外购药的费用，而前述鉴定意见认定关于视力损失的合理医疗费用为599622.35元，就此一项的费用在总住院费用中所占比例高达94%，汕大第一附属医院在一审时对此提出了质疑，而且该鉴定意见书内容所附的外购药的单据，也未经汕大第一附属医院进行质证认可，该部份外购药是否为患者治疗视力或左下肢损伤治疗费用，汕大第一附属医院不得而知，因此对于这一份存在诸多疑点的鉴定意见，一审法院以此作为裁判依据，汕大第一附属医院认为是错误的。二、关于本案的事实。(一)陈国辉的诊疗经过。陈国辉因“车祸伤致不省人事、全身流血4+小时”于2014年8月25日03时49分左右急诊拟“特重型颅脑外伤”收入住院治疗。入院体检又辅助检查诊断：1.特重型颅脑外伤：弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，气颅，颅底骨折；额部挫裂伤；2.创伤性休克；3.左下肢开放性骨折；4.创伤性湿肺；吸入性肺炎；5.肝挫伤待排。入院后予心电监护、告病危、抗休克(升压药、乳酸钠林格1000ml、5%GNS1000ml、配同型RBC2U、同型血浆400ml)、止血(维生素K1、贝瑞宁等)、抗感染(哌拉西林他唑巴坦钠、阿奇霉素)、预防癫痫发作，并行气管插管、呼吸机辅助呼吸、请骨科医师行左下肢伤口清创缝合+石膏托外固定术(具体见会诊记录)等治疗，经神经血管外科积极抢救治疗后，患者生命体征稳定，于2014年8月25日请重症医学科会诊后转重症医学科进一步抢救治疗。在重症医学科治疗后，患者生命体征稳定，与家属沟通病情及经神经血管外科同意后转回神经血管外科进一步监护治疗。转回神经血管外科后予心电监护、吸氧、告病危、抗感染、改善脑循环、促醒、护胃及其他对症支持等治疗。经积极治疗后，左小腿伤口较多脓性分泌物，予骨科医师联系后考虑感染、皮肤坏死，建议行清创+外固定架术，患者家属同意手术治疗并签署《手术知情同意书》，于2014年9月2日下午送手术室在气内麻下行左小腿开放性骨折、感染伤口清创+外固定架固定术，术程顺利，术后安返病房进一步监护治疗。术后因左小腿严重坏死，予请骨科会诊(具体见2014年9月10日骨科会诊记录)及家属沟通病情并签署《手术知情同意书》，于2014年9月15日下午送手术室在气内麻下行左小腿截肢术，过程顺利，术后安返病房进一步监护治疗。考虑患者于2014年9月2日复查头颅CT提示双额硬膜下积液可能，于2014年9月19日复查头颅MR提示右侧额颞顶硬膜下积液，考虑右额颞顶硬膜下积液较多，建议家属行手术治疗，家属同意手术治疗并签署《手术知情同意书》，于2014年9月22日送手术室在局麻下行右侧硬膜下积液锥颅外引流术，术后于2014年9月25日拔除右侧锥颅针，后于2014年11月12日复查头颅MR提示右侧额颞顶硬膜下积液大致同前，考虑曾行右侧额颞顶硬膜下积液锥颅外引流术，现术后2个月余，复查头颅CT提示硬膜下积液仍较多，有压迫征象，予家属沟通病情，尝试行右侧硬膜下积液-腹腔分流术，家属签署《手术知情同意书》，于2014年12月15日上午送手术室在气内麻下行右额颞顶硬膜下积液腹腔分流术(另外，患者左下肢截肢术后残端胫骨戳穿皮肤，少许渗液，予骨科医师沟通病情后在行右侧额颞顶硬膜下积液腹腔分流术后行局部清创术)，术后予心电监护、吸氧、补液、抗感染及其他对症支持等治疗。经治疗后，2014年12月26日复查头颅CT提示颅内分流泵位置良好、右额颞顶硬膜下积液较前稍减少。陈国辉于2015年2月16日早上查房时诉右眼视力较前下降，予请眼科会诊，考虑双眼视神经萎缩(具体见眼科会诊记录)，予营养神经等对症处理。经积极治疗后，陈国辉家属要求转院治疗，于2015年3月1日办理结账出院，并嘱：1.门诊骨科随诊，安装左下肢义肢；2.门诊神经外科随访治疗2年；3.左眼视力丧失，右眼视力眼前FC，眼科治疗；4.继续住院治疗。(二)汕大第一附属医院对陈国辉的诊疗行为不存在任何过错。1.关于转入重症医学科的问题。汕大第一附属医院神经血管外科有重症监护病房，具备抢救重症患者的条件，且患者入院后即入住监护病房抢救治疗，若无必须转重症医学科的指征，则无需专科。陈国辉于2014年8月25日凌晨3点49分左右由急诊收入神经血管外科监护病床，陈国辉入院时病情危重，考虑特重型颅脑损伤(脑干损伤)、创伤性休克合并下肢开放性骨折，必须紧急处理左下肢创口情况，予请骨科会诊、麻醉科会诊后，给予紧急气管插管、呼吸机辅助通气、左下肢伤口清创缝合+石膏托外固定术、输血等一系列抢救治疗。经神经血管外科综合抢救治疗后，患者生命体征基本稳定，初步抢救成功，并同时向陈国辉家属详细告知病情，签署《病危通知书》、《紧急气管插管知情同意书》等一系列知情同意书。予评估患者病情后，有转重症医学科治疗的指征，予请重症医学科会诊后，于当日中午转重症医学科进一步监护治疗。陈国辉家属在起诉书中所述关于医生无过问患者病情、医生拒绝将患者转重症医学科、以及未对患者进行输液、配血致患者失血过多后处于深昏迷状态的说话纯属无稽之谈。(详见抢救医嘱及相关授权同意书)。2.关于陈国辉左小腿2014年9月2日才进行拍片检查的情况说明。陈国辉入院时生命垂危，当时治疗重点为抢救病人生命，而非进行肢体拍片检查明确局部骨折的诊断，且陈国辉不适宜进行无必要的搬动检查。其次，陈国辉左小腿伤口为开放性伤口可见骨折断端，骨折诊断明确，有必要进行石膏托固定制动。3.关于陈国辉左小腿伤口感染情况的问题。陈国辉入院时左下肢开放性粉碎性骨折，合并特重型颅脑损伤，自陈国辉入院后骨科医生已第一时间进行伤口清创术，清创时发现伤口污染情况严重，软组织损伤严重，第2天转入ICU病房后一直予以伤口清洗换药，在ICU治疗情况予高级抗生素治疗，已尽最大努力进行治疗，但陈国辉在ICU治疗期间逐渐出现伤口感染征象。伤口感染是开放性损伤的最常见并发症，其发生的最根本原因是损伤的严重程度及全身状态情况，陈国辉家属将感染归咎于医生的没有及时清创换药是没有事实根据的，也是因果倒置的说法。陈国辉转回神经外科继续进行治疗后，虽然患者局部感染明显，但需综合评估患者神经外科情况及全身状况是否具备手术条件，如贸然手术必然加重患者的病情甚至危及患者生命。在等待患者病情逐渐好转并具备手术条件下，骨科医生第一时间予行急诊手术治疗，整个治疗规程及时规范，不存在拖延时间的问题。术前均向家属说明手术目的及术后可能出现的情况并签署《手术知情同意书》。2014年9月2日行左小腿开放性骨折、感染伤口清创+外固定架固定+VSD持续负压吸引术，伤口持续负压吸引为目前治疗感染性伤口的最有效治疗方法，可对伤口进行持续吸引引流出脓液，无需每天进行换药，不存在陈国辉家属说的“术后几天没有换药”之说。4.关于陈国辉左小腿截肢后伤口的问题。陈国辉行截肢术后感染立刻得到控制，出现伤口愈合不良，陈国辉提出为几毫米骨刺所致也是毫无根据。陈国辉脑部损伤重，昏迷时间长，以及严重贫血、营养状态不良、肌肉萎缩等情况，这些综合因素最后导致了左小腿截肢处伤口局部愈合不良，但范围较小，约2×3cm，经骨科医生再次处理后伤口愈合良好。伤口愈合不良及关节僵硬是截肢后常见并发症，与截肢手术无关。术前均向家属说明手术目的及术后可能出现的情况并签署《手术知情同意书》。5.关于硬膜下积液腹腔分流术问题的说明。创伤性硬膜下积液是颅脑损伤常见的并发症，其治疗方法包括：保守治疗、手术治疗(锥颅外引流术、钻孔外引流术、开颅硬膜下积液清除术、硬膜下积液腹腔分流术)。该患者于2014.09.19行硬膜下积液锥颅外引流术及2014.12.15行硬膜下积液腹腔分流术，术前均向家属说明手术目的及术后可能出现的情况并签署《手术知情同意书》。6.关于陈国辉双目失明情况的说明。陈国辉入院后结合头颅CT检查，即明确诊断左侧视神经损伤。陈国辉颅脑外伤约半年后出现右侧视力下降，立即请眼科会诊，眼科会诊后确诊双侧视神经萎缩。视神经萎缩是颅脑外伤并发症之一，发生率约为0.5%-4%，故陈国辉视神经萎缩原因考虑颅脑外伤引起颅高压、颅底骨折引起视神经直接损伤所致，与硬膜下积液腹腔分流手术无直接因果关系。(三)基于上述，汕大第一附属医院认为，陈国辉入院后病情危重，处于生死边缘，经抢救后，使其转危为安，汕大第一附属医院已积极履行救治义务，治疗措施得当，陈国辉出现左下肢截肢、双侧视神经萎缩等并发症，是陈国辉特重型外伤的常见后遗症。汕大第一附属医院对于陈国辉的诊疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在过错。三、本案一审判决没有考虑重复赔偿的问题，对于陈国辉在交通事故中已得到赔偿部分，没有予以抵除，汕大第一附属医院认为是错误的。本案中，陈国辉系因发生交通事故受伤的，根据陈国辉所提交的《协议书》显示，交通事故肇事方已经赔偿了陈国辉因交通事故所造成的各项损失(包括住院期间的检查治疗费、误工护理伙食补助费、院外的后续治疗费、被扶养人生活费、交通费、营养费、残疾补助金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等各项费用)。对于汕大第一附属医院所提出的不能重复赔偿的主张，一审法院认为“原告与交通肇事方达成的赔偿数额的多少是双方自愿处分自己的权利，但并不因此影响到原告向被告主张其应承担的赔偿责任，故被告抗辩事由不成立，不予采纳。”一审法院的这一观点，并没有任何法律依据。在司法实践中，除工伤外，其他的人身损害赔偿是不支持双重赔偿的，而且，在工伤案件与其他人身损害案件竞合时，其医疗费用也是不允许获得双重赔偿的。四、如上所述，陈国辉系因发生交通事故受伤的，因此，本案在确定汕大第一附属医院的赔偿责任时，应就与汕大第一附属医院医疗行为有关的部分，先区分交通事故肇事方与汕大第一附属医院需对陈国辉承担赔偿责任的比例，再按鉴定机构建议的过错参与度计算汕大第一附属医院的赔偿责任及赔偿数额，但在本案中，一审法院并没有先确定交通事故肇事方与汕大第一附属医院需对陈国辉承担赔偿责任的比例，对此，汕大第一附属医院认为是错误的，请二审法院予以纠正。综上所述，汕大第一附属医院认为一审存在以上错误，请二审法院查明事实，依法作出公正裁决，维护汕大第一附属医院的合法权益。被上诉人陈国辉辩称，一审法院虽根据相关鉴定结论判决汕大第一附属医院赔偿陈国辉的损失，但是在对陈国辉损失的项目及计算的标准上存在不当的地方，请求二审法院予以核实并予纠正。体现在：第一、关于陈国辉需要终生护理的问题：一审法院认为陈国辉主张鉴定后的护理费与汕大第一附属医院的诊疗行为没有直接的因果关系，对陈国辉的请求不予支持。这是不当的。理由是：1.陈国辉因交通事故受伤到汕大第一附属医院治疗，治疗结果是陈国辉造成精神障碍、视力损失及左下肢截肢。因此，陈国辉在一审时向法院申请鉴定，因法院委托的广东华生司法鉴定中心无法对陈国辉精神障碍是否因汕大第一附属医院的诊疗行为存在过错所造成进行鉴定。因此，对于陈国辉精神障碍与汕大第一附属医院是否存在因果关系，未作鉴定。但不能因此认定陈国辉精神障碍与汕大第一附属医院无关。2.陈国辉需要终生护理，是因为陈国辉既存在精神障碍，同时左下肢截肢两个方面结合所产生，如果只有精神障碍一个方面的原因，陈国辉无需大部分护理依赖。第二、一审法院计算陈国辉被抚养人生活费不当。陈国辉因交通事故到汕大第一附属医院治疗的时间是2014年08月25日，汕大第一附属医院对陈国辉造成的伤害也是2014年8月25日，因此，为从保护受害人的合法权益出发，应当以2014年8月25日作为计算受害人抚养人生活费的开始时间。陈国辉父亲于1947年5月16日出生，陈国辉受伤害时，陈国辉父亲只有67岁，需要陈国辉兄弟共同抚养13年，而一审法院却认定为抚养9年，显然不当。第三、关于计算残疾辅助器具费的问题。1.一审法院认为陈国辉主张“更换一次视为一次初装”理解有误。而没有按陈国辉的要求予以计算，是不当的。陈国辉认为，按照《关于陈国辉配置残疾辅助器具(假肢)的证明》，每次更换就是一次初装。就应当按照初装的费用标准进行计算。2.即使认定更换不是初装，一审法院在计算辅助器具初装费用时，没有计算初装期间69天的护理费也是漏计。第四、对于广东华生司法鉴定中心对陈国辉作出的鉴定意见，汕大第一附属医院对被鉴定人陈国辉诊疗行为中的过错和被鉴定人左下肢截肢情况存在因果关系，原因力为同等因素(41%-60%)，建议过错参与度以45%为宜(供法庭参考)。陈国辉主张应以50%计算左下肢相应损失，一审法院没有采纳，显然不当。理由是：1.汕大第一附属医院对陈国辉下肢的诊疗行为存在过错。2.既然原因力为同等因素(41%-60%)，那么以50%计算比较客观。3.广东华生司法鉴定中心的鉴定意见“建议过错参与度以45%为宜(供法庭参考)。说明，对于45%的参与度只是供法庭参考的意见，并不是最终结论。因此，一审法院完全可以根据本案汕大第一附属医院对陈国辉造成的伤害及其过错原因力为同等因素(41%-60%)。判决计算陈国辉的损失。陈国辉要求以50%计算完全符合本案事实。一审法院对于陈国辉的合理请求不予以支持是不妥的。鉴于一审法院对于汕大第一附属医院造成陈国辉伤害赔偿项目及相应计算标准存在不当之处。请二审法院予以核实认定并纠正一审法院不当的计算结果。陈国辉向一审法院起诉请求：1.汕大第一附属医院赔偿陈国辉损失共计1810715元；2.汕大第一附属医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2014年8月25日，陈国辉因“车祸伤致不省人事、全身流血4小时”入院汕大第一附属医院，诊断为“特重型颅脑损伤、创伤性休克、左下肢开放性骨折等”，入院后陈国辉一直呈昏迷状，汕大第一附属医院先后为陈国辉行“硬膜下积液椎颅外引流”和“硬膜下积液腹腔分流术”，后因左下肢感染严重行截肢术，陈国辉住院期间，左眼失明，右眼视力下降，于2015年3月1日出院。2015年3月3日陈国辉到中国人民解放军第四二一医院住院治疗，于同月12日出院。陈国辉分别于2015年3月12日至4月10日、4月10日至5月13日、5月13日至6月11日、6月11日至7月1日，分4次到南方医科大学珠江医院入院治疗。2015年1月5日，陈国辉胞兄陈国良代表陈国辉向广东汕头和谐医患纠纷人民调解委员会申请调解，广东汕头和谐医患纠纷人民调解委员会受理后，以该案超出其受理范围为由，于2016年1月25日向陈国辉胞兄发出《终止调解通知书》。同年8月29日，陈国辉向一审法院起诉，提出上述的诉讼请求。陈国辉于2016年8月29日向一审法院提出司法鉴定申请，申请对汕大第一附属医院医疗行为是否存在过错，汕大第一附属医院的医疗行为与陈国辉左下肢截肢、左眼视力丧失、右眼视力减退、精神障碍之间是否存在因果关系参与度进行鉴定。因一审法院委托的广东华生司法鉴定中心在受理函中明确告知该医疗损害鉴定不受理是否与精神障碍相关的项目，故陈国辉于2017年11月20日向一审法院更改申请为就汕大第一附属医院对陈国辉的诊疗行为过错行为与陈国辉精神障碍之间是否存在因果关系进行司法鉴定，同年12月18日，陈国辉申请撤回对其精神障碍与汕大第一附属医院的治疗存在因果关系参与度的鉴定申请。广东华生司法鉴定中心鉴定人会同相关临床专家会诊意见，于2017年10月31日作出鉴定，分析认为：汕大第一附属医院对陈国辉重型颅脑损伤的诊断正确。诊断为特重型颅脑损伤后，汕大第一附属医院采取心电监护、吸氧、抗休克、止血、抗感染的抢救生命治疗正确，符合诊疗常规，不存在过错。根据鉴定材料显示，陈国辉颅前窝、颅中窝处骨折损伤严重，且明确提示视神经损伤未排除，从所提供的病历材料中显示，汕大第一附属医院未有引起足够重视，亦未对陈国辉视路损伤情况行进一步的检查和处理，存在过错。根据陈国辉起诉状中描述，汕大第一附属医院没有告知陈国辉家属引流管的使用是导致引流不充分而影响双眼视力。但根据病程记录，汕大第一附属医院术后都有监测分流泵的情况，虽然汕大第一附属医院对家属的沟通上存在不足，但并不存在有引流失败，因此，汕大第一附属医院在陈国辉出现颅内高压时及时采取脑脊液引流等降颅压手段正确，符合诊断规范。根据鉴定材料，陈国辉外伤史明确，损伤当时CT已经显示出现急性硬膜下积液，随着时间的进展，颅脑损伤后并发症之一随之出现：“慢性硬膜下积液”。在2014年9月21日头颅+颈椎MRI提示“弥漫性颅脑损伤，右额颞顶硬膜下积液，颈髓损伤，颈椎管狭窄”，有颅内压增高的情况，汕大第一附属医院于2014年9月22日行“硬膜外积液锥颅引流术”，术后生命体征平稳，手术效果理想。鉴于陈国辉颅脑损伤严重，远期并发症多，同时硬膜下积液的发生原因和脑脊液是不断生成的过程，术后有颅脑CT的复检。因此汕大第一附属医院在第一次锥颅引流术中符合手术规范，不存在过错。直到2014年12月14日复查头颅CT“右额颞顶硬膜下积液较多，厚度1.8cm，脑组织受压明显，有手术指证”，于同月15日行“右额颞顶硬膜下积液腹腔分流术”，陈国辉术后颅内压明显下降，生命体征平稳，汕大第一附属医院以上做法符合诊疗常规，不存在过错。根据鉴定材料，陈国辉入院时存在重型颅脑损伤合并左下肢开放性粉碎性骨折，汕大第一附属医院先抢救生命的同时给予骨科医生会诊，同时当天做了左下肢的清创缝合术。但是由所提供的病历材料中，清创手术前未见拍左小腿X光片，未见清创缝合的手术记录，该开放性伤口的损伤情况描述全然无知，是否损伤严重?是否合并血管、神经、肌肉的损伤及损伤程度如何?等描述不明，清创手术后到小腿发生恶臭后需要外固定的时间段里，其病程记录和护理记录均对左下肢的情况记录过于简单，未按照规范来记录，对当时陈国辉是否存在骨筋膜室综合征的情况不了解。根据2014-9-2日的手术记录，当时坏死面积高达10×15cm，结合2014-9-3日并病程记录提示“左小腿肿胀，末梢血运不佳，皮温较低，足背动脉搏动减弱”，现有证据不能排除汕大第一附属医院进行了及时正确的诊疗处理，存在过错。根据医嘱提示，2014-8-27日和2014-8-29日均有换药记录，不支持陈国辉认为在清创术后致小腿发臭前未给其换药的观点。汕大第一附属医院对陈国辉的视力诊疗过程中存在过错，未尽早对陈国辉视路损伤明确诊断，未及时对陈国辉视路损伤进行针对性治疗，综合考虑到陈国辉颅脑损伤情况严重，伤后昏迷长达69天，对视力模糊等情况无法诉说，且视神经管手术效果的不确定性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》(下简称省高院鉴定意见)十七(四)，原因力为次要因素(21%-40%)，建议过错参与度以30%左右为宜。综上所述，汕大第一附属医院对陈国辉的左下肢诊疗过程中存在过错，对左下肢开放性骨折的清创缝合术前无拍摄小腿X光片、清创术无相关记录，不了解损伤伤口的污染情况；同时清创术后对左下肢的监测、护理、检查不到位。但考虑到陈国辉颅脑损伤情况严重，伤后一直昏迷对一般的疼痛、麻木、感觉等可疑骨筋膜室综合征的情况无法诉说，不可避免地对汕大第一附属医院诊断带来一定的干扰性。依据省高院鉴定意见十七(三)，原因力为同等因素(41%-60%)，建议过错参与度以45%左右为宜。综上，1.汕大第一附属医院对陈国辉诊疗行为中存在过错。2.汕大第一附属医院对陈国辉诊疗中的过错和陈国辉目前视力损失存在因果关系，原因力为次要因素(21%-40%)，建议过错参与度以30%左右为宜。3.汕大第一附属医院对陈国辉诊疗中的过错和陈国辉左下肢截肢情况存在因果关系，原因力为同等因素(41%-60%)，建议过错参与度以45%左右为宜。陈国辉支付鉴定费18000元。对广东华生司法鉴定中心的上述鉴定意见，汕大第一附属医院认为：1.广东华生司法鉴定中心鉴定程序严重违反省高院鉴定意见第九条规定，其中一位鉴定人员曾参与陈国辉的伤残等级鉴定，按照相关规定应该依法回避，但本案中该鉴定人员没有回避。2.本案医疗纠纷涉及的医学专业主要是脑外科及骨科专业，但鉴定机构违反省高院鉴定意见的第八条、第十八条、《司法鉴定程序通则》第十八条及第三十一条的规定，参与鉴定的鉴定人员不具备临床医学专业高级以上职称的情况下，鉴定机构没有按规定咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家(提供咨询的专家还应出具书面意见)。3.该份鉴定报告有以下不客观、不尊重事实的错误：陈国辉入院时生命垂危，在行左小腿清创术前有无拍摄左小腿X光片不影响对陈国辉的整体救治，另外，鉴定意见书将“清创术无相关记录，不了解损伤伤口的污染情况，术后对左下肢的监测、护理、检查不到位”归责于汕大第一附属医院，认为记录不详细导致左小腿截肢，是毫不客观公正的。4.陈国辉送至汕大第一附属医院处后，首次接诊的医方对陈国辉视神经损伤情况没有引起足够重视，陈国辉入院时深度昏迷，在抢救阶段不可能做视神经管减压术。故汕大第一附属医院认为其对陈国辉的诊疗行为不存在过错，并申请就本案中汕大第一附属医院对陈国辉的诊疗行为是否存在过错、过错的因果关系和参与度进行重新鉴定。一审法院认为，广东华生司法鉴定中心是一审法院依法委托的具有鉴定资质的鉴定机构，参与鉴定的鉴定人员也具备相应的执业资格，根据省高院鉴定意见第九条的规定，鉴定人员参与过本病例的咨询、治疗、会诊或初次鉴定的，应当依法回避。本案鉴定人员仅参与过对陈国辉伤情方面的鉴定，并不是参与过本案医疗过错方面的鉴定，汕大第一附属医院认为鉴定人员存在需回避的情形，是其理解错误。《鉴定意见书》以汕大第一附属医院提交的病程记录及病案资料为检材，会同相关临床专家审阅文证材料，召开听证会，结合专家会诊意见后详尽分析汕大第一附属医院对陈国辉实施的手术及术后护理细节，既剖析汕大第一附属医院的诊疗行为存在的不当疏忽之处，又充分考虑陈国辉因病情陷入昏迷，无法自主配合诊查救治的情况，对原因力一一进行分析说理，其鉴定结论理据充分，分析意见条理清晰。汕大第一附属医院申请重新鉴定，缺乏事实及法律依据，一审法院不予采纳。2017年12月18日，陈国辉向一审法院提出司法鉴定申请，申请对其伤残级别、护理期、营养期、误工期、后续治疗费、康复费进行鉴定。一审法院委托广东华民司法鉴定所进行鉴定，该所于2018年11月22日作出鉴定，鉴定意见如下：1.脑外伤所致精神障碍构成七级伤残；双侧视神经萎缩治疗后，遗留左眼盲目4级构成八级伤残，右眼中度视力损害构成十级伤残；左小腿1/3以远缺如构成七级伤残。2.精神残疾需要大部分护理依赖(按完全护理依赖费用80%计算，终身)。3.需后期治疗费用：精神障碍医疗依赖8000元/年(终身)；康复费(一次性)4000元。4.误工期730天，营养期308天，护理期730天(建议：护理期内，首次住院期间188天配护理人员2名/天；余542天配护理人员1名/天；营养期内，增加营养费共6160元)。陈国辉支付鉴定费12000元。2019年2月27日，汕大第一附属医院向一审法院申请对陈国辉所需的残疾辅助器具费进行司法鉴定。一审法院委托广东华民司法鉴定所进行鉴定，该所于同年5月6日作出鉴定，鉴定意见如下：2014年8月25日陈国辉因交通事故受伤：本次评定前的假肢安装费用已实际发生，按实际发生费用合格凭证计算；后续每年假肢的维修、调整、定期更换费用参照《关于陈国辉配置残疾辅助器具(假肢)的证明》所列内容计算。陈国辉支付鉴定费1470元。2019年7月12日，汕大第一附属医院向一审法院申请对陈国辉前述视力损失与左下肢截肢情况的住院期间的合理医疗费用以及后续治疗的合理费用进行鉴定。一审法院委托广东韩江司法鉴定中心进行鉴定，该中心于同年11月25日作出鉴定：陈国辉因2014年8月25日交通事故致特重型颅脑损伤，伤后出现四肢肌力下降、视力损失、出现精神症状等颅脑损伤后遗症，从汕大第一附属医院处出院后，均因颅脑损伤后遗症入住中国人民解放军第四二一医院、南方医科大学珠江医院诊治。住院期间费用共计639841.72元，其中10371.61元与视力损失及左下肢截肢情况无关(含用于自身疾病及明确用于精神方面药物费用)；剩余费用629470.11元中，与左下肢截肢有关的合理费用为29847.76元，与视力损失有关的合理费用为599622.35元。综上所述，鉴定结论如下：1.陈国辉住院期间关于左下肢截肢情况的合理医疗费为29847.76元；关于视力损失的合理医疗费用为599622.35元。2.陈国辉的视力损失与左下肢截肢情况无需后续治疗费。汕大第一附属医院支付鉴定费3960元。一审法院另查明，2015年6月份陈国辉到广州优邦假肢矫形器有限公司安装假肢并进行初次装配训练，训练期69天，支付假肢款43648元、伙食费3582元、住宿费5520元、残肢袜108元、助行器280元、丝袜费50元。2015年9月8日，该公司出具一份《关于陈国辉配置残疾辅助器具(假肢)的证明》，证明内容如下：根据陈国辉年龄、体重、活动量及伤情的需要，尽量弥补因截肢给陈国辉生活所带来的影响，恢复部分生活自理能力。经诊断陈国辉适合装配国产普通适用型左小腿假肢一具，价格为43648元。该假肢使用寿命为四年，每年维修费用为该假肢款的5%，初次装配训练期为69天，以后每年到公司调整、维护期为7天，住宿费为30元/人/天，伙食费为20元/人/天，另需一人陪护，具体赔偿期限参照按“受诉法院所在地的人均寿命”计。一审法院再查明，陈国辉父亲陈娘贤于1947年5月16日出生，产育6个子女。一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。广东华生司法鉴定中心已就汕大第一附属医院的诊疗行为是否存在过错、造成损害的原因力大小等问题，依据汕大第一附属医院提供的病程记录等相关材料，客观地进行分析而作出了汕大第一附属医院在诊疗中的过错与陈国辉视力损失和左下肢截肢情况的诊疗行为存在因果关系的鉴定结果，一审法院对该中心《司法鉴定意见书》予以确认。陈国辉请求汕大第一附属医院因医疗过错行为承担赔偿责任，予以支持。对于陈国辉视力损失的合理医疗费用、左下肢截肢情况的合理医疗费以及装配左小腿假肢的残疾辅助器具费用，广东华民司法鉴定所和广东韩江司法鉴定中心已分别作出鉴定，一审法院予以确认，对上述三项费用，基于广东华生司法鉴定中心鉴定意见，汕大第一附属医院在诊疗中的过错与陈国辉视力损失和左下截肢情况的诊疗行为存在因果关系，原因力分别为次要因素和同等因素，建议过错参与度以30%左右和45%左右为宜，故可根据各自的参与度，即按30%和45%计算予以赔偿。2018年11月22日，广东华民司法鉴定所对陈国辉的伤残等级等情况也作出鉴定，一审法院也予以确认，对于陈国辉伤残等其它赔偿项目，一审法院综合考虑到汕大第一附属医院的医疗过错行为给陈国辉造成损害的原因力，以及陈国辉自身因交通事故造成的损害等因素，基于公平原则，一审法院酌情确认按38%计算赔偿损失。对于汕大第一附属医院抗辩陈国辉的主张超过诉讼时效问题，一审法院认为，诉讼时效是指诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。但权利人向义务人提出履行请求，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算。依一审法院查明事实，2015年1月5日，陈国辉家属代表陈国辉向广东汕头和谐医患纠纷人民调解委员会申请调解主张权利，应认定诉讼时效中断，2016年1月25日，广东汕头和谐医患纠纷人民调解委员会向陈国辉发出《终结调解通知书》，诉讼时效重新计算，陈国辉于2016年8月29日向一审法院提起诉讼，是在诉讼时效期间主张权利，故汕大第一附属医院抗辩事由缺乏事实依据，不予采纳。汕大第一附属医院抗辩陈国辉已与交通肇事方达成赔偿协议，陈国辉存在重复赔偿，一审法院认为，陈国辉因交通事故受伤入院，汕大第一附属医院救治陈国辉时因其医疗过错行为造成陈国辉左下肢截肢、双眼视力下降的损害加重后果，本案陈国辉正是基于汕大第一附属医院的医疗过错行为造成其损失扩大而向汕大第一附属医院主张赔偿权利，陈国辉与交通肇事方达成的赔偿数额的多少是双方自愿处分自己的权利，但并不因此影响到陈国辉向汕大第一附属医院主张其应承担的赔偿责任，故汕大第一附属医院抗辩事由不成立，不予采纳。陈国辉主张的各项损失及数额，一审法院经审核，分别确认如下：1.医疗费：根据广东韩江司法鉴定中心的鉴定意见，陈国辉左下肢截肢情况的合理医疗费29847.76元和视力损失的合理医疗费用599622.35元，予以确认。陈国辉主张的其它医疗费用与汕大第一附属医院过错医疗行为没有直接因果关系，不予支持。2.住院伙食补助费：陈国辉主张按住院合计308天，每天100元计算，住院伙食补助费为30800元，依法有据，一审法院予以支持。3.护理费：按陈国辉住院期间每天150元，出院后每天120元计算，根据广东华民司法鉴定所的鉴定意见，陈国辉的护理期730天，首次住院期间188天配护理人员2名/天；余542天配护理人员1名/天，护理费为125040元(150元/天×2人×188天+150元/天×(308天-188天)×1人+120元/天×(730天-308天)×1人)。陈国辉主张鉴定后的护理1431184元(20年×89449元/年×80%)问题，该护理费是基于精神残疾需要大部分护理依赖(按完全护理依赖费用80%)计算，但陈国辉的精神残疾依鉴定机构意见，并非汕大第一附属医院的医疗过错行为所致，该费用的损失与汕大第一附属医院的医疗行为没有直接因果关系，故一审法院不予支持。4.营养费、康复费：按鉴定意见分别确认为6160元、4000元。5.后续治疗费：按鉴定意见无需后续治疗费。6.误工费：因陈国辉无法提供充分证据证明其有固定收入，陈国辉主张广东省2018年度农、林、牧、渔国有同行业在岗职工年平均工资40578元计算误工费，陈国辉误工期为730天(即2年)，误工费为81156元(40578元/年×2年)。7.残疾赔偿金：陈国辉主张按广东省2018年度全省农村居民人均可支配收入15780元、自定残之日起计算20年，依法有据，可予采纳，陈国辉因汕大第一附属医院医疗过错行为造成左眼盲目4级八级伤残，右眼中度视力损害十级伤残，左小腿1/3以远缺如七级伤残，故赔偿指数为44%，残疾赔偿金为138864元(15780元/年×20年×44%)。8.被扶养人生活费：依一审法院查明事实，陈国辉父亲陈娘贤产育6个子女，陈国辉主张按2017年广东省农村居民人均消费支出13200元并无不妥，自定残之日即2018年11月22日(陈国辉父亲陈娘贤71周岁)起按9年、伤残的赔偿指数按44%计算，其生活费为8712元(13200元/年×9年×44%6人)。9.关于残疾辅助器具费用：根据广州优邦假肢矫形器有限公司《关于陈国辉配置残疾辅助器具(假肢)的证明》，①假肢费用，每四年更换一次左小腿假肢，结合陈国辉年龄及人均寿命，其装配假肢次数计算如下：31岁→35岁→39岁→43岁→47岁→51岁→55岁→59岁→63岁→67岁→71岁，由此可见共需11次安装假肢。假肢总费用480128(43648元×11次)；②维修费用，因每年维修费用为该假肢款的5%，从31周岁至71周岁共40次，扣除每四年更换一次假肢时无需维修费，实只需29次(40次-11次)维修，其费用为63289.60元(29次×43648元×5%)；③住宿费，陈国辉初次装配假肢住宿费5520元，因以后每年到公司调整、维修期为7天，共39次，按住宿费为30元/人/天计算，陈国辉以后住宿费为8190元(7天×30元/天×39次)，鉴于每年到公司调整、维修期需一人陪护，陪护人员的住宿费为8190元(7天×30元/天×39次)，故住宿费总共21900元；④伙食费，陈国辉初次装配假肢伙食费3582元，因以后每年到公司调整、维修期为7天，共39次，按伙食费为20元/人/天计算，陈国辉以后伙食费为5460元(7天×20元/天×39次)，鉴于每年到公司调整、维修期需一人陪护，陪护人员的伙食费为5460元(7天×20元/天×39次)，故伙食费总共14502元；⑤陪护人员的护理费，可按120元/天计，护理费为32760元(7天×120元/天×39次)；⑥安装、调整、维修义肢交通费：鉴于陈国辉安装、调整、维修义肢需从揭阳市惠来县往返广州市，一审法院酌情确认每次往返以500元计，按39次计算，其交通费为19500元(500元/次×39次)；①陈国辉初次装配假肢其它费用，残肢袜108元、助行器280元、丝袜费50元。上述各项合共残疾辅助器具费用为632517.60元。陈国辉主张每四年更换一次视为一次初装理解有误，一审法院不予采纳。10.精神损害抚慰金：因本事故导致陈国辉七级伤残、八级伤残、十级伤残各1处，给陈国辉造成了一定的精神损害，故依法酌定精神损害抚慰金为28000元。11.交通费：按陈国辉住院308天，每天30元计算，交通费为9240元(30元/天×308天)，以及住院期间从汕头市转院至广州市和出院后返回揭阳市惠来县的交通费，一审法院酌情确认为6000元，故其交通费总共为15240元。陈国辉请求超出部分，一审法院不予支持。上述费用合计1699959.71元。汕大第一附属医院应承担赔偿各项数额如下：视力损失的合理医疗费用为179886.71元(599622.35元×30%)；左下肢截肢情况的合理医疗费29847.76元和配置假肢的残疾辅助器具费用632517.60元，合共662365.36元，按45%计算，即为298064.41元；其它赔偿项目合共费用为437972元(1699959.71元-599622.35元-662365.36元)，按38%计算，即为166429.36元。综上所述，汕大第一附属医院应赔偿陈国辉因医疗事故造成的损失合共为644380.48元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，判决如下：一、汕大第一附属医院于判决生效之日起五日内赔偿陈国辉644380.48元；二、驳回陈国辉的其他诉讼请求。一审案件受理费21096元由陈国辉负担10853元、汕大第一附属医院负担10243元，受理费陈国辉已预交，汕大第一附属医院于判决生效之日起五日内迳付陈国辉受理费10243元。鉴定费35430元(其中陈国辉支付鉴定费31470元、汕大第一附属医院支付鉴定费3960元)，由陈国辉负担6470元、汕大第一附属医院负担28960元，汕大第一附属医院于判决生效之日起五日内迳付陈国辉鉴定费25000元。本院审理查明，一审判决认定的事实与本案的证据一致，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。综合双方当事人的诉辩意见及本案查明的事实，根据相关法律规定，对本案在二审期间主要争议的问题甄别评判如下：关于陈国辉的损害后果问题。陈国辉向一审法院申请司法鉴定。一审法院依法委托广东华民司法鉴定所进行鉴定，该所于2018年11月22日作出鉴定，鉴定意见是陈国辉2014年8月25日因交通事故受伤，脑外伤所致精神障碍构成七级伤残；......遗留左眼盲目4级构成八级伤残，右眼中度视力损害构成十级伤残；左小腿1/3以远缺如构成七级伤残......。2019年7月，汕大第一附属医院向一审法院申请对陈国辉前述视力损失与左下肢截肢情况的住院期间的合理医疗费用以及后续治疗的合理费用进行鉴定。一审法院依法委托广东韩江司法鉴定中心进行鉴定，该中心于同年11月25日作出鉴定，鉴定结论是陈国辉住院期间关于左下肢截肢情况的合理医疗费为29847.76元；关于视力损失的合理医疗费用为599622.35元。陈国辉的视力损失与左下肢截肢情况无需后续治疗费。关于本案汕大第一附属医院对陈国辉的医疗行为是否有过错以及与陈国辉的损害后果是否存在因果关系的问题。本院认为，作为患者的陈国辉提起本案诉讼，根据法律的规定提出司法鉴定，履行举证责任。陈国辉向一审法院提出司法鉴定申请。一审法院委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定，广东华生司法鉴定中心鉴定人会同相关临床专家会诊意见，于2017年10月31日作出鉴定，认为汕大第一附属医院对陈国辉诊疗行为中存在过错；汕大第一附属医院对陈国辉诊疗中的过错和陈国辉目前视力损失存在因果关系，原因力为次要因素(21%-40%)，建议过错参与度以30%左右为宜；汕大第一附属医院对陈国辉诊疗中的过错和陈国辉左下肢截肢情况存在因果关系，原因力为同等因素(41%-60%)，建议过错参与度以45%左右为宜。对此，本院认为，上述鉴定机构均系有鉴定资质的司法鉴定部门，鉴定人员具备司法鉴定执业资格，且没有证据证明其鉴定程序违反法律规定，故广东韩江司法鉴定中心、广东华民司法鉴定所、广东华生司法鉴定中心依据原审法院委托所作出的法医临床鉴定意见具有专业性和权威性，鉴定意见有专业依据。汕大第一附属医院虽对鉴定结论有异议，但直至二审，汕大第一附属医院也未能对其主张提供其他相应证据佐证，故根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，应认定广东韩江司法鉴定中心、广东华民司法鉴定所、广东华生司法鉴定中心作出的鉴定结论可作为本案判决的依据。一审法院因此判决汕大第一附属医院赔偿陈国辉的相关损失，符合法律规定，本院予以维持。汕大第一附属医院上诉认为无需赔偿陈国辉的请求缺乏事实依据，理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人汕大第一附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费21096元，由上诉人汕头大学医学院第一附属医院负担（已预缴）。本判决为终审判决。审判长  翁汉光审判员  张丹华审判员  林思浩二〇二〇年六月三十日书记员  林鸿瑜