广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初976号原告：廖丽芬，女，1961年5月4日出生，汉族，住广东省河源市源城区。监护人：曾某，男，1986年12月8日出生，汉族，系原告的儿子。委托诉讼代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈色伟，广东法制盛邦律师事务所律师。被告：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院），住所地广东省广州市黄埔大道**。法定代表人：徐安定，院长。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托诉讼代理人：李进义，该院员工。原告廖丽芬诉被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告廖丽芬的监护人曾某、委托诉讼代理人卢小琴，被告暨南大学附属第一医院的委托诉讼代理人林晓军、李进义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告廖丽芬向本院提出诉讼请求：一、被告支付1.医疗费25000元；2.交通费24225元；3.护理费4800元；4.残疾赔偿金841320元；5.住院伙食补助费56900元；6.被扶养人生活费24062.5元；7.精神损害抚慰金100000元；8.残疾器具费7116.84元；9.营养费25000元；以上合计1108424元。二、被告每年12月15日前按实际发生支付原告医护费和护理费、残疾辅助器具费、营养费、交通费、住院伙食补助费。三、被告承担本案诉讼费和鉴定费。事实和理由：原告因10年前确诊甲状腺功能亢进症，规律服用“赛治”，症状控制可，B超示：1.符合甲状腺功能亢进并甲状腺右侧叶多发性结节形成；2.甲状腺左侧叶低回声结节，建议定期复查；3.双侧颈部未见异常肿大淋巴结。2018年9月11日开始口服复方碘溶液行术前准备，9月25日入住被告医院，治疗后原告至今仍然昏迷不醒，住被告医院住院治疗中。原告入院时情况良好，术前检查正常，由于被告未严格履行谨慎的注意义务，术后伤口大出血，未能发现，拔除气管插管时未尽谨慎注意义务，伤口出血压迫气管，未能及时解除气道压迫，致原告心跳呼吸停止时间长，缺血缺氧性脑损伤，至今昏迷不醒，被告诊疗行为的一系列过失，造成原告昏迷不醒、甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下的严重后果。目前原告还在被告医院治疗中，每天治疗费1400元左右，住院康复医疗的实际情况及植物状态需要终生营养支持，还有医疗气床、医疗按摩器、残疾器具费一次性纸尿裤等费用支出，被告的诊疗过程给原告及家属带来巨大的经济损失和精神痛苦，被告应承担民事赔偿责任。被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）辩称：一、请求驳回原告对被告不合理的诉讼请求，被告承担的责任比例不应超过65%；二、案件受理费、鉴定费被告按不超过65%的责任比例承担。被告对原告的诊疗基本符合常规、规范。湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定结论并未充分考虑医学的风险性和局限性，所作出的结论加重了被告理应承担的赔偿责任，根据公平原则和考虑医学的局限性及风险性被告应承担的责任比例不应超过65%。1.原告甲状腺术后出血量大且迅猛，压迫双侧颈总动脉导致脑急性缺血，压迫气管是危及生命的直接原因。2.原告的甲亢疾病，造成其心、脑供血长期处于临界状态，是预后不良的基础原因。3.被告对原告的病情变化发现、治疗和抢救及时，抢救措施符合规范。医学是一门经验性学科，存在相当大的局限性和风险性，鉴此，请法庭进一步明确责任划分时能予以充分考虑医学之局限性和风险性，被告理应承担的责任比例不应超过65%。原告的医疗费目前没有实际结算，请求在医疗费剔除医保部分后，自付部分按照责任比例承担，目前还在医疗过程中，费用尚费结算。具体到原告新的诉讼请求：1.医疗费，被告对计算标准有异议，本案至今实际上没有实际结算，还产生了80多万元的医疗费，25000元押金没有看到原件，请求法庭予以处理，同时考虑到本案中原告是城镇居民，应该有相应的医保，请求法院剔除医保部分后按照自付部分判决。2.交通费，对于有实际交通票据的真实性没有异议，可以作为标准，除了实际交通费外，还另外提出按照每天30元计算，被告认为没有法律依据，也并没有提供相应的票据，所以不同意每天30元的计算。3.护理费，对于4800元真实性予以确认。4.残疾赔偿金、住院伙食补助费，对其计算标准没有异议。5.被扶养人生活费，有异议，被告没有看到被抚养人的实际生活及证明情况。6.关于营养费，有异议，没有相应营养费票据。7.其他都可以作为计算标准。经审理查明：2018年9月25日，原告因甲状腺功能亢进症10年入被告处诊治，诊断为甲状腺毒症伴有毒性多结节性甲状腺肿。2018年9月28日，原告行甲状腺双叶近全切除、峡部锥状叶切除、双侧喉返神经探查术，术后出现颈部伤口出血、呼吸困难、予行探查止血术，经持续治疗患者意识状态无改善，持续昏迷状。根据病历记录，原告具体治疗情况如下：入院日期：2018年9月25日。出院日期：2018年12月29日。主诉：甲状腺功能亢进症10年。查体：气管尚居中，左叶甲状腺Ⅱ度肿大，右叶甲状腺Ⅲ度肿大，右叶可触及一大小1.5×1.2cm肿物，质韧，与周围边界尚清。甲状腺听诊未闻及杂音，甲状腺双叶未扪及异常。双手平举试验（一），腱反射正常。治疗经过：入院后于2018年9月28日行甲状腺双叶近全切除、峡部锥状叶切除、双侧喉返神经探查术，术后伤口出血，予行甲状腺术后伤口出血探查止血术。术后转ICU病区，予气管插管接呼吸机辅助通气，冰帽降温脑保护，高级生命支持，当晚头颅CT检查：左侧额叶低密度影，考虑软化灶并局部脑组织萎缩。经过治疗生命体征平稳，但意识状态无改善。9月28日12：00-15：35分在气管插管全麻下行甲状腺双叶近全切除、峡部、锥状叶切除、双侧喉返神经探查术，病理为结节性甲状腺肿，15:45分送复苏室，医嘱术后应当特别注意观察事项：颈部有无肿胀、呼吸情况和其他生命体征，以及麻醉副反应。16:11分原告神志清醒，自主呼吸恢复，血氧饱和度99%，血压120/73mmHg，心率62次/分，引流瓶见10ml血液，予以拔除气管导管；16:24分出现紫绀；16:27分颈部迅速肿大，紫绀加重，呼吸心跳骤停，予心肺复苏，16:33分行血肿切开减压，切开见黑色血块涌出，清除血块与血液200ml，后见一束红色血液喷出；16:36分再次予气管插管成功，呼吸机辅助通气；16:39分恢复心跳，双侧瞳孔对等大4mm，对光反射稍迟钝。16:45分在全麻插管（使用内窥镜）下分行甲状腺术后伤口出血探查止血术，见颈前肌肉前方间隙、甲状腺窝均有较多血凝块，清除颈部积血300ml，术后送ICU监护。术后特别观察事项：密切监测生命体征等各项指标，注意颈部情况及引流管引流量，注意有无低血钙出现。9月29日复查头颅CT大致同前，未见新发病灶。9月30日脑电图示：普遍慢波，考虑缺血缺氧性损害。10月2日甲状腺功能示FT3、FT4低下，TSH正常，甲状腺功能低下，予优甲乐治疗，血钙低于正常值，考虑甲状旁腺功能低下，予鼻饲罗盖全、静脉补葡萄糖酸钙等补钙处理。10月5日头颅MR示：1.双侧基底节半球皮质弥散受限，结合病史考虑缺血缺氧性脑损伤；2.左侧额叶软化并胶质增生、局部脑组织萎缩；3.左侧大脑中动脉起始部及左侧大脑前动脉A1段局部狭窄，左侧大脑中动脉明显较对侧细小并显影浅淡；4.鞍上池下疝，部分性空泡蝶鞍；双侧乳突炎；5.颈椎轻度退行性变并椎间盘变性；6.C5/6、6/7椎间盘轻度突出。10月5日头颅MR：1.双侧大脑半球皮质弥散受限，结合病史考虑缺血缺氧性脑损伤；2.左侧额叶软化灶并胶质增生、局部脑组织萎缩；3.左侧大脑中动脉起始部及左侧大脑前动脉A1段局部狭窄，左侧大脑中动脉明显较对侧细小并显影浅淡；4.鞍上池下疝，部分性空泡蝶鞍；双侧乳突炎……。仍行高血氧及康复理疗。于2018年11月2日行气管切开术。出院情况：患者昏迷，自动睁眼，无意识，无法语言交流及指令动作，体温无发热，生命征平稳，留置气管切开套管，气道痰不多。出院诊断：1.缺氧缺血性脑病；2.甲状腺毒症伴有毒性多结节性甲状腺肿；3.甲状腺近全切除术后；4.甲状腺术后伤口出血；5.左侧额叶陈旧性脑梗死；6.大脑动脉狭窄；7.肺部感染；8.心律失常。2018年12月29日出院。出院情况：昏迷，自动睁眼，无意识，无法语言交流及指令动作，体温无发热、生命体征平稳、留置气管切开套管，气道痰不多。出院医嘱：继续住院治疗。原告向本院申请对本案进行医疗损害鉴定，本院依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定对被告对原告的诊疗过程进行医疗损害鉴定，包括诊疗过程被告的诊疗行为是否存在过错、过错参与度、过错与损害后果是否存在因果关系。原告支出了医疗损害鉴定费6530元。该鉴定中心于2019年7月29日出具湘雅司鉴中心[2019]临鉴字第Y52号《司法鉴定意见书》，记载以下内容：关于医疗过错及因果关系、参与度。16时11分原告神志清醒后，复苏室护士观察其自主呼吸恢复，SP0299%，BP120/73mmHg，心率62次/分，伤口敷料无渗血，引流瓶见少量血液（10ml左右），予以拔除气管导管，给予面罩给氧，无明显过错。甲状腺术后早期出血，常因甲状腺血管结扎后松脱或广泛渗血所致。对早期出血病人应先解除呼吸困难，病情危重者应就地抢救，利用气管切开包打开创口取出血块，直达气管，必要时行气管穿刺或切开，以保持呼吸道通畅。如果时间许可，立即送手术室止血清创，并据恢复情况决定是否做气管切开术。预防措施主要考虑术中操作仔细，止血彻底、丝线的粗细由结扎血管的口径而定。结合本案送检病历资料中抢救记录记载（16时33分耳鼻喉科医师成功行血肿切开减压，清除血肿后见一束红色血液喷出），被告在为原告行甲状腺双叶近全切除、峡部锥状切除、双侧喉返神经探查术中，止血不可靠，存在过错；原告甲状腺术后在复苏室清醒后13分钟开始出现缺氧表现，清醒后16分钟发现颈部迅速肿大，面罩加压给氧困难，医方处置颈部血肿时间在清醒后22分钟，气管插管成功在清醒后27分钟。在上述过程中，被告在观察到原告颈部血肿压迫后，未及时解除气道压迫以恢复通气，存在过错。鉴定意见为：被告在对原告的诊疗过程中，术中止血不可靠，术后出现颈部血肿后清除血肿不及时，存在过错，上述过错与原告缺血缺氧性脑病存在因果关系，参与度为主要原因力。对于湖南省湘雅司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，原、被告质证意见如下：原告：真实性、合法性、关联性没有异议，原告认为被告应该承担全部责任；被告：真实性、合法性没有异议，关联性，被告认为鉴定书当时并没有充分考虑医学的风险性和局限性、所作出的结论加重了被告的责任。原告向本院申请对本案进行伤残情况鉴定，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行。2019年11月27日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心[2019]临鉴定字第1688号《司法鉴定意见书》鉴定意见为1.原告缺血缺氧性脑病致持续昏迷状态的伤残程度为一级。2.目前原告属完全护理依赖。3.建议结案时给予原告后续康复治疗费用为两年内，每月3000元。原告为此支付鉴定费4172元。对于南方医科大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，原、被告质证意见如下：原告：真实性、合法性、关联性没有异议，但认为后续治疗费跟原告的实际治疗费差距很大，原告现在每天的治疗费1400元/左右，每月40000多元，按照鉴定的标准差距太大；被告：真实性、合法性没有异议，关联性，关于后续康复治疗费每月3000元，被告有异议，因为每月3000元是否包括自费、医保部分没有写得特别清楚。原告陈述的每天费用都是1400元，应该没有这么多，时间应该以最近二个月的费用为准。另查，原告母亲李兰娇，1941年11月5日出生，至原告定残之日年满78周岁；佛山市南海区社会保险基金管理局在2019年5月12日出具《不予受理告知书》，载明因李兰娇从未在本统筹区参保基本养老保险。根据原告提交的广东省河源市源城区公证处于2006年11月5日出具的《继承权公证书》得出：李兰娇与廖捷步（已去世），生育包括原告在内的子女共六人。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案争议焦点在于：一、被告的过错和责任比例；二、具体损失的认定。关于焦点一。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，湖南省湘雅司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，是该鉴定机构依法定程序组织医患双方听证，并通过对医患双方提交的证据材料进行专业分析形成的意见，被告虽对该鉴定意见书部分不予认可，但未提出足够的证据予以反驳，故本院对该《司法鉴定意见书》予以采纳。根据本院查明的事实及上述鉴定意见可知，被告在对原告的诊疗过程中，术中止血不可靠，术后出现颈部血肿后清除血肿不及时，存在过错，上述过错与原告缺血缺氧性脑病存在因果关系，参与度为主要原因力，故被告应当承担相应的赔偿责任。最后，考虑被告予以拔除气管导管，给予面罩给氧，无明显过错；原告自身病情发展，此也是导致损害后果的主要因素。综上，综合考虑原告病情以及被告过错程度、性质、原因力的大小，本院认定被告对原告承担80%的赔偿责任。关于焦点二。结合原告主张的各项赔偿项目，原告举证、被告质证以及本院查明认定综述如下：1.医疗费：原告主张25000元为其自付，之后产生的医疗费未支付。被告庭后经核算后，于2020年5月18日书面回复法庭：原告2018年9月25日至2018年12月29日共发生的医疗费总金额为397031.97元；原告2018年12月29日至2020年4月28日共发生的医疗费总金额为830594.48元；由于原告住院时间较长，金额较大，且原告户籍所在地河源市医保政策与广州市不相同，无法核实原告上述医疗费部分可报销数额。原告对医疗费总金额的真实性、合法性无异议。本院认定原告的医疗费截至2020年4月28日为1227626.45元（397031.97元+830594.48元），原告仅需承担其中的20%即245525.29元，原告已自付25000元，其余均由被告承担。关于被告答辩的医保问题，因医保报销数额不确定，即使报销后，对应的医疗保险服务管理局亦可予以追偿，故本院对被告的答辩不予采信。2.交通费：结合原告票据，即实际支出情况，本院支持7155元。3.护理费:原告主张4800元，被告无异议，本院予以支持。4.残疾赔偿金：原告主张841320元，被告无异议，结合原告伤残等级情况，本院予以支持。5.住院伙食补助费：原告主张56900元，被告无异议，结合原告住院情况，本院予以支持。6.被扶养人生活费：原告母亲至原告定残之日年满78周岁，由原告在内的子女6人扶养，计算5年为24062.5元（28875元/年×5年÷6）。7.精神损害抚慰金：考虑原告的伤情及被告的过错程度，本院酌情支持80000元。8.残疾器具费：原告主张7116.84元，被告无异议，本院予以支持。9.营养费：本院酌情支持10000元。10.关于后续治疗费问题：因原、被告均对南方医科大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》中关于后续治疗费的鉴定意见不予认可，考虑到原告病情的发展，该费用可待实际发生后，原告另行主张，故本院暂不调处。11.其他应当说明的情况：被告于2020年5月18日书面回复法庭：原告的医疗费每日清单中显示的护理费属于医疗护理费用，不是生活护理费用；被告自2019年1月19日起专门聘请广东哲茂物业管理有限公司的生活助理负责原告的生活护理工作，按照180元/天计算，截止至2020年4月28日共466天，已经实际支付83880元，且已经预付生活护理费至2020年7月11日。广州哲茂物业管理有限公司出具证明，证明上述情况属实。原告对广州哲茂物业管理有限公司出具证明的真实性、合法性有异议，同意按100元/天计算。因被告并未安排护工针对原告一个人服务，而是整个科室所有病人。本院采信原告的主张，按照100元/天计算生活护理费用，从2019年1月19日至2020年4月28日，共466天，合计46600元，原告需自行承担其中20%即9320元。上述除医疗费、精神损害抚慰金以外原告的损失共计951354.34元（7155元＋4800元＋841320元＋56900元＋24062.5元＋7116.84元＋10000元），由被告向原告赔偿其中的80%即761083.47元（951354.34元×80%），加上精神损害抚慰金80000元，被告应向原告赔偿共计841083.47元。因医疗费并未发生实际结算，原告需要自行承担的医疗费为245525.29元，原告已自付25000元。本院认定原告需要自行承担的生活护理费9320元，被告已足额支付。为避免诉累，本院予以冲抵，核算最后被告应向原告赔偿共计611238.18元（841083.47元-245525.29元+25000元-9320元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）自本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告廖丽芬各项费用合计611238.18元；二、驳回原告廖丽芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费14770元，由原告廖丽芬负担4860元，被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担9910元。伤残等级鉴定费4172元，医疗损害鉴定费6530元，均由被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院（立案庭）递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  赵飞龙人民陪审员  何梅玲人民陪审员  李冠骏二〇二〇年六月五日书 记 员  麦英杰