西安市鄠邑区人民法院西安市鄠邑区人民法院民 事 判 决 书 (2019)陕0118民初5486号原告:陈查艳，女，1982年8月20日出生，汉族，农民，住西安市鄠邑区，身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。委托代理人：严忠飞，西安市鄠邑区余下法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司；住所地：西安市高新区。负责人：孙财汇，系该分公司总经理。委托代理人：袁成润，上海市XX城（西安）律师事务所。委托代理人：王龙飞，男，1992年9月25日出生，汉族，农民，住山东省平度市，系该公司员工。原告陈查艳与被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安人寿陕西分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告陈查艳及其委托代理人严忠飞，被告平安人寿陕西分公司的委托代理人袁成润、王龙飞均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告陈查艳向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险金130000元；二、判令原、被告双方签订的保险合同（合同号为PXXXXXXXXXXX9193）继续履行；三、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2018年4月28日，我向被告提出投保申请，经被告审查同意后，双方签订了人身保险合同，投保主险为平安福（2018）终身寿险，合同号是PXXXXXXXXXXX91932。2018年5月1日，我依约交纳了保险费，其中平安平安福（2018）终身寿险保险费2130元，平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险费1612元，平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）费351元，平安附加意外伤害医疗保险（B）费160元，平安附加住院日额医疗保险（2007）费260元，平安附加轻症豁免保险费（C）疾病保险费390.84元，平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）费92.96元，平安附加长期意外伤害保险（2013）费570元，共计5566.8元，被告向我开具了相应的发票。保险合同规定，合同生效日期是2018年5月1日，交费方式为年交，交费日期是每年5月1日。2019年3月17日，我因头晕去西安惠安医院做检查，查到血小板偏低，医生建议住院详细检查。经过住院治疗至3月19日血小板还一直上不去，后转至陕西省森林职工医院做进一步检查，在该院住院7天。诊断为脾大、食管静脉曲张、主治医生建议我到西安做进一步检查。2019年4月1日，我到空军军医大学第一附属医院（第四军医大学西京医院）门诊做了相关检查后，4月17日检查结果为肝硬化、脾大、肝内外胆管扩张、食管胃底静脉曲张。2019年5月13日，我依据保险合同中的相关条款向被告提出平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险金申请，被告受理后6月10日仅就我在西安惠安医院和陕西省森林职工医院住院医疗费分别赔付300.62元和1956.19元，但拒绝支付平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险金额130000元。被告于2019年6月12日作出理赔决定通知书，载明：1、解除PXXXXXXXXXXX9193号保险合同并歉难退还保险费；2、解除PXXXXXXXXXXX9193号保险合同，歉难给付保险金。2019年6月19日，我入住第四军医大学西京医院治疗，入院诊断为：肝硬化失代偿期、脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、副脾。最后诊断为：脾功能亢进、肝硬化失代偿期。2019年6月25日我出院后，医生建议做肝脏移植手术，我到医院器官移植研究所排队等候。被告的上述行为严重侵害了我的合法权益，为维护我的权益，依据相关法律的规定，诉至法院，请求法院判决支持我的请求。被告平安人寿陕西分公司辩称，不同意原告的诉讼请求。首先，原告未履行如实告知义务，投保人陈查艳在与平安人寿保险公司签订保险合同时，对健康告知中04、05、08项勾选“否”。事发后，经我公司工作人员走访了解，陈查艳在投保前患有胃炎、肌阵挛、埃尔托小肠炎、贫血等疾病，曾在户县石井卫生院、西安市鄠邑区人民医院就诊。陈查艳故意不履行如实告知义务，直接影响了我公司对陈查艳的人身保险的风险评估，足以影响我公司是否承保以及提高保险费率的决定。依照《保险法》第十六条的规定，我公司不应承担保险责任。其次，原告所患疾病不属于提前给付重大疾病保险金情形，原告除未履行如实告知义务外，根据平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款中对“特定轻度重疾”和“重大疾病”的释义。原告诊断结果为肝硬化、脾大、肝内外胆管扩张、食管胃底静脉曲张，不满足消化类重大疾病的理赔条件，故我公司作出理赔决定不予给付保险金符合合同约定和法律规定。最后，原告在投保时，在投保告知条款中第4项、第5项、第8项中均选择了“否”，原告明知其投保前存在这三种情况中的个别情形，但未如实告知，属于故意不履行如实告知义务。根据《保险法》第十六条，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，故我公司解除保险合同于法有据。综上所述，原告未履行如实告知义务且其所患疾病不属于支付提前给付重大疾病保险金的情形，故我公司有权解除保险合同并歉难给付保险金和退还保费，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月28日，原告陈查艳与被告平安人寿陕西分公司保险代理人韩金签订人身保险投保书及投保提示书。当天，原、被告签订中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同一份，保险合同号码为PXXXXXXXXXXX9193，合同生效日为2018年5月1日，投保人及被保险人均为原告陈查艳，保险项目为：一、投保主险为平安福18（1239），保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额150000元，保险费2130元。二、附加长险包括：1、长期意外13（1120），保险期间35年。交费年限30年，基本保险金额150000元，保险费570元；2、平安福重疾18（1240），保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额130000元，保险费1612元；3、豁免C16（1185），保险期间为终身，交费年限29年，保险费92.96元；4、轻症豁免C（1248），保险期间为终身，交费年限29年，保险费390.84元。三、附加一年期短险：1、住院日额07（516），10份保险费共计260元；2、意外医疗B（528），保险金额20000元，保险费160元。首期保险费合计5215.8元原告于合同签订后向被告交纳。2019年5月20日，经被告短信催收后，原告交纳第二期保险费5566.8元。双方所签《保险合同》有关平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款（P43）相关规定如下：1、等待期条款规定：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期，被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。2、重大疾病保险金条款规定：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。3、我们所保障的重大疾病条款规定：我们提供保障的重大疾病共有80种，包括与恶性肿瘤相关的疾病、与心脏或脑血管相关的疾病、与器官功能严重受损相关的疾病、与神经系统相关的疾病、其他重大疾病等五个类别的重大疾病。其中第3类与器官功能严重受损相关的疾病第17条为重大器官移植术或造血干细胞移植术，第19条为慢性肝功能衰竭失代偿期（P46）。4、重大疾病释义条款规定：19条慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内（P56）。2019年5月，原告因病先后在西安惠安医院、陕西省森工医院住院治疗。2019年6月14日至6月25日，原告在第四军医大学西京医院门诊检查并住院治疗，诊断为：脾功能亢进、肝硬化失代偿期。原告共向被告申请三起理赔，被告赔付原告在西安惠安医院住院费用300.62元，在陕西省森工医院住院费用1956.19元。对于原告提出的重大疾病提前给付保险金的理赔申请，被告出具“理赔决定通知书”，并向原告送达，单方解除其与原告之间的保险合同关系。该理赔决定通知书载明：“尊敬的陈查艳女士，您因DXXXXXXXXXXX2591事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定，根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：1.解除PXXXXXXXXXXX9193号保险合同并歉难退还保险费；2. 解除PXXXXXXXXXXX9193号保险合同后，歉难给付保险金。 本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。”2019年10月9日，原告陈查艳持前述诉称诉至本院，要求依法判令被告支付平安福（2018）提前给付重大疾病保险金130000元，双方所签《保险合同》继续履行。2020年4月18日至4月28日，原告陈查艳在西安交通大学第二附属医院住院治疗，出院诊断为：1.失血性休克，卵巢黄体破裂，腹腔积血，重度贫血，2.肝硬化（失代偿期），脾功能亢进，血小板减少，白细胞减少，低蛋白血症，腹水，心包积液，胸腔积液。审理中，被告称原告未履行如实告知义务，投保人陈查艳在与平安人寿保险公司签订保险合同时，对健康告知中04、05、08项勾选“否”。事发后，经其公司工作人员走访了解，陈查艳在投保前患有胃炎、肌阵挛、埃尔托小肠炎、贫血等疾病，曾在户县石井镇卫生院、西安市鄠邑区人民医院就诊。陈查艳故意不履行如实告知义务，直接影响了其公司对陈查艳的人身保险的风险评估，影响其公司是否承保以及提高保险费率的决定。原告的行为违反了《保险法》的相关规定，故其出具“理赔决定通知书”，解除其与原告之间的保险合同关系。被告提交人身保险投保书、人身保险（个人渠道）投保提示书、保险合同回执、代理人报告书、2017年度陈查艳参合门诊消费记录、鄠邑区人民医院门诊病历等材料予以证明。对此，原告认为其在投保的时候，保险代理人对资料已经进行了审核确认，其已经履行如实告知的义务，保险代理人未提示不如实告知的后果。原告在村医疗站就诊的情况，被告在投保的时候就能查到，不应该作为原告发生保险事故后拒赔的依据。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效，投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费。保险人按照约定的时间开始承担保险责任。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，原告陈查艳提出保险要求后，被告公司保险代理人与原告签署了《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》，被告在对原告身体情况进行充分了解的基础上，与原告签订了人身保险合同，该合同系双方真实意思表示，且不违反相关法律规定，应为有效。合同签订后，原告依法交付了保险费5215.8元， 2019年5月20日，经被告短信催收，原告交纳第二期保险费5566.8元。原告已经完全履行合同义务，被告亦应按照合同约定履行自己的义务。《保险合同》有关平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款（P43）规定被保险人等待期后经医院确诊初次发生附加险合同约定的重大疾病，应按照附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，该附加险合同终止。其中重大疾病条款第3类与器官功能严重受损相关的疾病第19条为慢性肝功能衰竭失代偿期。慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。原告先后在第四军医大学西京医院、西安交通大学第二附属医院就诊，诊断为肝硬化失代偿期、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹水、失血性休克、腹腔积血、重度贫血、血小板减少、白细胞减少、低蛋白血症、心包积液、胸腔积液。被告称原告所患疾病不符合双方保险合同约定给付保险金的条件，但被告所依据的合同条款系由其单方提供的格式条款，该条款亦不符合公众对肝硬化失代偿期的一般认知。按照法律规定，免除保险人依法应承担义务的格式条款无效，故原告起诉要求判令被告支付重大疾病保险金130000元，原、被告双方所签保险合同继续履行，于法有据，本院予以支持。被告辩称原告未履行如实告知义务，投保人陈查艳在与平安人寿保险公司签订保险合同时，对健康告知中04、05、08项勾选“否”。事发后，经其公司工作人员走访了解，陈查艳在投保前患有胃炎、肌阵挛、埃尔托小肠炎、贫血等疾病，曾在户县石井卫生院、西安市鄠邑区人民医院就诊。陈查艳故意不履行如实告知义务，直接影响了其公司对陈查艳的人身保险的风险评估，影响其公司是否承保以及提高保险费率的决定。被告认为原告的行为违反了《保险法》的相关规定，故其出具“理赔决定通知书”，解除其与原告之间的保险合同关系。按照法律规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案原、被告于2018年4月签订保险合同，期间原告两次交付保险费，被告未提出任何异议，且订立合同时，双方所签《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》、《人身保险合同》均为被告提供的格式合同。被告提交的证据不能证明原告故意或者因重大过失未履行如实告知义务，且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。亦不能证明其对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示说明。故对被告此辩称意见，本院不予采信。现依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司于判决生效后十日内给付原告陈查艳重大疾病保险金130000元；二、原告陈查艳与被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司所签人身保险合同继续履行。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3000元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。因原告已预交，故被告应将负担之受理费连同上述给付之款一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。                               审  判  长   吴  邓                           审  判  员   赵愿愿                           人民陪审员   杨  维        二○二○年五月十九日                           书  记  员   高锐霄 121