杭州市下城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0103民初1332号 原告：李富，男，1955年1月14日出生，汉族，住浙江省海宁市。 被告：浙江大学医学院附属口腔医院。住所地：浙江省杭州市延安路**。 法定代表人：王慧明。 委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 原告李富诉被告浙江大学医学院附属口腔医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月13日立案后，依法适用简易程序，依法公开开庭进行了审理。原告李富、被告的委托诉讼代理人赵丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告的牙齿医疗费15000元、精神损害抚慰金13000元、共计28000元；2、由被告承担本案的全部诉讼费及鉴定费用。事实与理由：2019年9月27日，原告由浙江省海宁市人民医院口腔科转到被告综合科治疗牙病。原告向被告综合科牙医出示原告在浙江省海宁市人民医院口腔科的诊断治疗病历，并提出在被告治疗牙病及加装牙套。随后按牙医要求进行拍片。拍片以后开始诊疗。整个诊疗过程没有叩诊，表明诊断不彻底、不充分。2019年10月10日，按约定原告于10月10日到被告综合科治疗牙病。陈悦医生问原告对右上第5颗牙齿有什么感觉？原告告诉她有隐隐作痛（即很轻微的痛感），陈悦医生说没关系手术以后就不痛了。在10月10日的诊疗过程中依然未见叩诊，表明诊断不彻底、不充分。2019年10月17日，按约定原告到被告综合科，陈悦医生问原告感觉怎样？原告说还是隐隐作痛。接下来陈悦医生给原告做叩诊。叩诊显示叩痛（+）。然后她说：拍一张片子看看。于是原告去付费拍片。陈悦医生看完片子，让一位男性医生给原告做手术。经过一段时间，该男性医生提出要拍一张片子。然后原告给他钱与就诊卡，他帮原告办理拍片手续。接着原告去拍片，拍完片继续手术。又过一阵该医生提出还需要再拍一张片。接着他帮原告办拍片手续，原告去拍片，接下来继续手术。再过一阵手术之后，他对原告说：手术完成。现在开始充填。（这里需要补充说明：在手术完成之后以及充填之前，并未做叩诊。直接进入充填。根管充填以后，是牙冠充填（俗称补牙））。整个过程陈悦医生不时过来对那位男性医生进行指导。10月17日整个治疗过程结束以后，原告对陈悦医生说：还是有叩痛。陈悦医生说：如果有叩痛，不能装牙套，等一段时间叩痛会消失，到那时再来医院讨论加装牙套。现在看10月17日的门诊病历本，里边矛盾很多。譬如在10月17日病历本的上方用打印格式写道：叩诊（-），而在下方用手写道：叩（+）。这样自相矛盾的论述只能说明陈悦医生连病因病况都没查清楚。2019年10月18日至11月20日在这段时期原告不时用手指轻弹右上第5颗牙，用于模拟叩诊，感觉叩痛明显存在。在此期间，原告服用《人工牛黄甲硝唑》+《糖甾醇》，但并未严格按照规定服用。11月6日，原告吃饭的时候不知是否咬到硬物，只听到“咔”一声轻响，稍后感到牙齿有痛感，到17日疼痛感有所增加。18日原告与被告联系，定于21日到被告治疗。2019年11月21日，陈悦医生诊断右上第5颗牙齿开裂，而且无法加装牙套，只能拔除。原告认为：1、被告诊断不充分、不彻底。因为没有叩诊导致从9月27日到10月17日共计耽误了20天时间才发现右上第5颗牙齿患有牙周膜炎和牙根尖周炎。20天时间对于一颗己开髓的牙齿来说伤害很大。2、被告治疗不充分、不彻底。陈悦医生对患牙的病因未做详细的检查和诊断。所以在治疗上只做了根管治疗。这样的治疗当然是不充分和不彻底。3、由于治疗不充分不彻底导致原告的患牙一直处于叩痛中，无法加装牙套，直至开裂。4、陈悦医生没有做牙冠修复（俗称装牙套），是使得原告的牙齿开裂的主要原因。武汉大学口腔医院副教授王莉说：如果累及到一个壁的缺失，或者两个壁或者三个壁，也就是牙齿缺损非常大的情况下，这个时候是一定要做修复体的，因为这时候牙齿本身就缺损得非常多，如果不做一个修复体把它保护起来的话，就是非常容易折裂的。5、陈悦医生没有做临时牙冠修复，这是使得原告的右上第5颗牙齿开裂的又一个重要原因。在原告的牙齿本身缺损严重的状态下至少有一个壁缺失，可能更多。即使不做牙冠修复，也应该做临时牙冠修复。南方医科大学南方医院口腔科主治医师胡琛说：“……而对于没有牙神经的牙齿，同样需要做临时冠，保护剩余的牙齿，避免由于进食不小心造成牙齿的劈裂”。原告认为以上事实和理由充分说明被告的错误医疗行为是造成原告的右上第五颗牙齿开裂的主要原因。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告医疗费15000元；根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》，要求被告赔偿原告精神损害抚慰金13000元。以上共计28000元。请法院支持原告的诉讼请求。 被告辩称，一、诊疗经过：患者于外院行右上5开髓2天后（2019年9月27日）至被告综合科就诊。检查发现髓腔开放状态，根管内探痛，故行牙髓失活术。10月10日行根管预备，10月17日行根管充填，拍摄根充前、后x片2张，根充后玻璃离子牙体充填。11月1日患者预约复诊，计划行保护冠修复，但叩诊稍有不适，患者表示吃饭没问题手弹牙齿有不适感，故医生暂缓冠修复。11月21日患者来院，告知11月16日可能咬到硬物，患牙疼痛，检查发现右上5纵裂，无法保留需要拔除。二、医疗行为无过错：（一）牙齿折裂系原告自身因素引起的意外，为了防止牙齿折裂，在初诊时就做了降合，己叮嘱患者在修复完成前勿咬硬物。原计划根管治疗后2周进行修复，由于患者反应“轻微痛”，为了谨慎起见推迟了修复。患者认为应该尽早冠修复，或者做一个“临时牙冠”来保护牙齿，这在牙冠较完整的患牙上可行，但对于这颗牙来说，牙体本身蛀得多，磨小后剩余牙体组织强度不够，不能直接做冠，必须要从牙根内打桩才能完成修复。因此，临时牙冠不可行。由于这颗牙需要打桩，需等疼痛完全消失才打桩。完整的牙列可以均匀分散咬合力量，但患者右侧后牙磨牙区完全没有咬合接触，所有的咬合力量都集中到前面的牙齿上，导致患牙异常受力，再加上患牙龋损范围大、深度深（初诊x片可见远中边缘位于平牙槽嵴顶处），这些是患者牙齿破损的主要原因，院方已经对患牙做了所有能做的治疗，包括降合，告知勿咬，第一时间完成根管治疗，在等候炎症消退的过程中牙齿出现了折裂，是意外。（二）病历记载真实客观。1、诊疗符合常规经查询收费记录和拍片系统，当天只拍了2张片子。不存在“前后矛盾”：10月17日打印病例，下方的手写病历是11月1日的，两次就诊病情发生了变化，医方如实记录。叩诊是包括视诊、冷诊、探诊、咬合检查、放射检查等多种检查手段在内的检查方式之一，对治疗方案的制定没有直接影响。患牙经过一次外院治疗，已经是牙髓暴露的状态了，唯一的治疗方法就是根管治疗。2、根管充填无过错。在治疗过程中，不同的时期叩诊有不同的反应，病历里对阳性症状做了记录。10月17日做的治疗是根管充填，根管充填的适应症是根管内清洁无渗出，满足这点就可进行根充，治疗后出现疼痛是因为往根管内填塞糊剂和牙胶尖并加压，会在根尖处产生压力。结合术后患者反映的轻微疼痛和牙齿的具体情况（剩余牙体少、牙龈红肿）,予以延长观察期，延期进行修复。因为牙齿剩得少，只能打桩，而打桩是需要用根管壁来承担咬合力的，也就是说即使做好了修复体也有可能咬裂，所以更加需要长的观察期，来确保修复效果。综上，被告医疗行为无过错，依法不构成医疗损害责任。 经审理，本院认定事实如下：原告因牙齿问题于2019年9月27日到被告综合科（预防科）就诊，门诊病历显示，病人主诉为“右上后牙外院开髓2天，要求继续治疗”，现病史为“右上后牙3天前自发痛，夜间痛，2天前于外院开髓，后未行治疗，现要求继续治疗”，经对原告的体格检查为“5牙合面可见开髓洞型，棉球填塞，可见大量食物残渣，冠周牙龈略红肿”，辅助检查为“X线片示：5根尖周、根管内未见明显异常”，诊断为“5牙髓炎”，治疗方案为“5去棉球，双氧水消毒根管，根管内探痛，封牙髓失活剂，棉球+ZOE封”。2019年10月10日第二次复诊，行根管预备，10月17日第三次复诊，体格检查为“15暂封存，叩（-）”治疗方案为“15去暂封，牙胶尖+iRoot-sp热牙胶根充，玻璃离子充填”，11月1日第四次复诊，计划行保护冠修复，体格检查为“15充填物完整，叩（±）”，因原告有叩痛，医生暂缓冠修复。11月21日，原告第五次复诊，表示可能于11月16日吃饭时咬到硬物，牙齿有痛感，病历显示的病史为“根管治疗后右上后牙咬物不适3天”，体格检查为“5远中邻合面白色充填物存，近中合面见一近远中向裂纹，裂纹宽1mm，颊尖及舌尖不松”，辅助检查为“5根折”，诊断为“5牙折”，建议5消炎后拔除。原告认为在治疗过程中，被告存在过错，故成讼。此外，本案审理过程中，本院多次向原告释明，原告应当举证证明被告在诊疗活动中存在过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系，但原告坚持认为被告对此负有举证责任，明确表示拒绝鉴定；在被告表示可预交一半鉴定费用的情况下，原告仍拒绝鉴定并表示即使法院依职权鉴定，原告亦不同意配合，因此本院未委托鉴定。 以上事实由门诊病历、X线拍片以及当事人的陈述等证据证明并在卷予以佐证。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告主张被告医务人员诊断不充分、不彻底，没有做“牙冠修复”、“临时牙冠修复”是导致其牙齿开裂的主要原因，但是原告提供的证据仅能证明原告曾在被告医院就诊及其牙齿开裂的事实，未能提供相应的证据证明被告及其医院人员在诊疗过程中存在过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系。原告未能提交直接证据予以证明其主张，经本院释明仍坚持拒绝鉴定。故此，应由原告承担相应的不利后果。被告在审理过程中由负责治疗的医务人员出具了情况说明，并对于其采取的治疗方法进行了论证分析：认为牙齿折裂系原告自身因素引起的意外，原告在诉状中陈述是在吃饭时咬硬物导致的牙齿开裂，而医务人员已经叮嘱其在修复完成前勿咬硬物；至于原告认为应当尽早牙冠修复，是由于原告反应“轻微疼”，为了谨慎起见推迟了修复，而针对原告提出的“做一个临时牙冠来保护牙齿”，“临时牙冠”是在完整的患牙上可行，但是原告的这颗牙齿牙体本身蛀得多，磨小后剩余牙体组织强度不够，不能直接做冠，必须要从牙根内打桩才能完成修复，临时牙冠不可行，而这颗牙需要打桩，必须等疼痛完全消失后才打桩，被告对于换牙已经做了所有能做的治疗，第一时间完成根管治疗，在等候炎症消退的过程中牙齿出现了折裂，是意外。本院认为，被告的答辩合法合理，其诊疗行为符合日常生活经验，与社会公众的一般认知相符，医生可以根据自己的学识水平、医疗经验、业务专长等方面综合确定治疗的方法，原告目前没有证据证明被告在诊疗行为过程中存在过错、被告的诊疗行为与损害之间具有因果关系，应自行承担举证不能的法律后果，故本院对于原告的诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 驳回原告李富的诉讼请求。 案件受理费500元，减半收取250元，由原告李富负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。并向浙江省杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。浙江省杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审 判 员 董臻静 二〇二〇年六月十一日 代书记员 蒋梦婷