湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0106民初8804号原告：罗忠慧，女，汉族，1963年7月6日出生，居民身份证住址湖北省武汉市武昌区，原告：张谦，男，汉族，1988年1月3日出生，居民身份证住址湖北省武汉市武昌区，二原告共同委托诉讼代理人：张敏，湖北协立律师事务所律师。被告：武汉大学人民医院（湖北省人民医院），住所地湖北省武汉市武昌区解放路**。法定代表人：唐其柱，院长。委托诉讼代理人：付选海，北京盈科（武汉）律师事务所律师。第三人：武汉大学中南医院，住，住所地湖北省武汉市武昌区东湖路**/div>法定代表人：王行环，院长。委托诉讼代理人：徐成仕，医院职工。委托诉讼代理人：吴俊雄，湖北九派律师事务所律师。原告罗忠慧、张谦与被告武汉大学人民医院、第三人武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月6日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告罗忠慧、张谦及其共同委托诉讼代理人张敏，被告武汉大学人民医院的委托诉讼代理人付选海，第三人武汉大学中南医院的委托诉讼代理人吴俊雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗忠慧、张谦向本院提出诉讼请求：1.判令被告武汉大学人民医院赔偿原告经济损失843,032.27元（医疗费134,242.77元、护理费29,008元、住院伙食补助费1,350元、营养费2,700元、交通费10,000元、死亡赔偿金637,780元、丧葬费27,951.50元）；2.判令被告武汉大学人民医院赔偿原告精神抚慰金50,000元；3.判令本案诉讼费、鉴定费及其他合理费用均由被告承担。原告罗忠慧、张谦于2019年10月9日变更诉讼请求如下：1.判令被告赔偿原告经济损失670,396.73元（医疗费124,351.04元、护理费30,682.76元、住院伙食补助费4,500元、营养费4,500元、交通费10,000元、住宿费448元、死亡赔偿金689,100元、丧葬费30,280.50元，合计893,862.30元，按75%的责任比例赔偿）；2.判令被告赔偿原告精神抚慰金50,000元；3.判令本案诉讼费4,765元及鉴定费18,000元均由被告承担。事实和理由：患者张征，男，55岁，2018年1月19日，因颅内多发肿瘤到武汉大学人民医院住院治疗。2018年1月25日，在气管内插管全麻静脉复合麻醉下，行右侧额底及基底节区病变部分切除术+脑脊液漏修补+颅骨修补术。术前诊断：颅内多发病变，术后诊断相同，术后送ICU治疗。2018年1月26日7时10分左右，患者出现意识障碍并随即出现昏迷，CT示脑室内血肿、脑肿胀，9时30左右急行颅骨去骨瓣减压术。术后患者未再苏醒。2018年3月25日转武汉大学中南医院治疗，4月20日因治疗无效死亡。罗忠慧、张谦认为，在患者张征的诊疗中，武汉大学人民医院存在以下医疗过错，与患者损害后果存在直接因果关系。1.侵犯患者及家属的选择权。由于患者为颅内多发肿瘤，加上左侧丘脑亦有病灶无法手术，家属对是否手术活检存在争议，因医生说活检只是一个小手术，没有什么风险，家属才同意在最容易手术的部位做活检。在医生解释后，同意在右侧基底节区取活检。为了保证术后安全和为术后放疗做准备，要求手术时一并做“减压窗”（去骨瓣减压术）；而医生最后实际做的是“右侧额底及基底节区病变部分切除术”，且没有做“减压窗”。2.武汉大学人民医院医生不顾患者为多发性、弥漫性、且有左侧丘脑占位××变的实际病情，擅自给患者行“右侧额底及基底节区病变部分切除术”，严重违反医疗原则。患者为颅内多发肿瘤，左侧丘脑病灶已无法手术。术前患者家属咨询了多家医院，均不建议手术切除部分肿瘤。原因是左侧丘脑病灶无法手术，其他部位手术切除没有实际意义，权衡收益与风险，多建议保守治疗，如果要明确诊断，可以在保证安全的前提下行手术活检。根据中华医学会《临床诊疗指南》-神经外科学分册关于颅脑肿瘤的治疗规范要求，对于“脑干占位病变”，若浸润性生长范围较广的肿瘤，不宜行手术治疗。本案患者颅内肿瘤不仅为多发，而且呈弥漫性生长，故左侧丘脑部的肿瘤不宜也不能行手术切除。既然这样，就没有必要冒很大的风险去行右侧额底及基底节区大范围肿瘤切除。3.武汉大学人民医院上述医疗过错与患者植物人状态存在直接因果关系。手术中已发现患者颅内压高，手术时一并做“减压窗”，不仅是患者家属术前一再要求的，而且也是术后防范严重颅内压增高的有效手段，同时也是术后行放射治疗时减轻放射性脑水肿症状的有效手段之一。正因为医生没有按医疗原则和患者家属要求做“减压窗”，术后出现严重脑水肿时，不能及时发现和处理，导致事后补救无济于事。医生擅自将手术活检变成大范围肿瘤切除，是导致术后出现严重脑水肿的重要原因。一般而言，颅脑手术的切除范围与术后脑水肿的程度有直接关系。基于以上事实和理由，罗忠慧、张谦根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，要求武汉大学人民医院依法承担民事赔偿责任，望判如所请。被告武汉大学人民医院辩称，本案已经进行鉴定，武汉大学人民医院对该鉴定进行了两次质询，但鉴定机构并未对质询意见进行明确回复，故该鉴定缺乏客观性，不应作为本案的定案依据，二原告提出的赔偿系数即使在鉴定结论成立的情况下，也应当以鉴定结论为依据，而非二原告主张的75%的责任比例。第三人武汉大学中南医院述称，武汉大学中南医院对患者张征的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错；本案中，武汉大学中南医院作为第三人参加诉讼，且二原告未向武汉大学中南医院提出诉讼请求，故武汉大学中南医院不承担任何法律责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院结合双方当事人的陈述进行综合分析认定。本院经审理认定事实如下：2018年1月19日，患者张征因“头痛1天”至武汉大学人民医院住院治疗，初步诊断为“右侧基底节颞叶低密度影，脑梗塞可能，占位不排除”，行MRI检查提示胶质瘤可能性大。2018年1月25日行“右侧额底及基底节区病变部分切除术＋脑脊液漏修补＋颅骨修补术”，术后出现脑室内血肿、脑水肿并意识障碍，经治疗，张征神志昏迷状态并感染。2018年3月25日，张征转入武汉大学中南医院住院治疗，2018年4月20日抢救无效死亡。死亡原因：心脏呼吸衰竭，死亡诊断：右侧额底及基底节病变显微切除术后、颅内多发弥漫性星型细胞瘤、脑室外引流术后、颅内感染、肺部感染、脑积水、低蛋白血症。经罗忠慧、张谦申请，本院委托司法鉴定，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所于2019年3月20日作出沪润司鉴[2018]临医鉴字70号《司法鉴定意见书》，分析如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错1.根据被鉴定人张征入院前的主诉、影像结合入院后MR所见，考虑“颅内多发病变胶质瘤可能性大”成立。病理是明确诊断的金标准，活检取材存在适应证，未见明显禁忌证。2.听证会上患方表示术前经医患双方沟通仅同意行单纯活检，同时要求行“去骨瓣减压术”为后续放疗做准备，医方在告知过程中也表示本次为取材活检做病理，医方术中擅自扩大手术范围，违反诊疗常规。已告知以上属于事实认定和法律层面问题，本次鉴定不予评价。3.仅就被鉴定人张征颅内多发病变，以右侧基底节区占位为著而言，应行活检明确病理诊断，并依据病理结果决定治疗方案。活检可采取穿刺或者开颅的方式，开颅活检多用于及时明确诊断后同时行手术切除的患者。脑胶质瘤治疗原则上以手术切除为主（最大范围的安全切除肿瘤），结合放疗、化疗综合治疗。本例术后病理提示为弥漫型星形细胞瘤，肿瘤占位效应明显，周围组织受压，伴有神经系统症状，可先行手术切除，再行放化疗。医方在被鉴定人术前针对病情和治疗方案（本次手术目的、病例诊断后如何治疗等）告知不充分，术式选择不明确，开颅术中未行冰冻快速活检明确诊断（病理诊断、取材是否成功）即结束手术，不够严谨，存在过错。“去骨瓣减压术”并非脑胶质瘤手术（包括活检术和肿瘤切除术）的常规要求。根据本例第一次手术记录“脑压下降满意，搏动良好”，医方行骨瓣还纳符合诊疗常规。4.被鉴定人术后出现严重脑水肿，与手术操作相关。发生意识障碍后医方处置未见明显过错。（二）医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小被鉴定人张征死亡后未行尸检，确定其死亡原因缺乏病理依据。根据现有资料推断其死亡原因为脑胶质瘤术后脑水肿，以及肿瘤进一步发展，继发多器官功能衰竭可能性大。被鉴定人张征术后次日开始出现意识下降，神志昏迷一直持续至其死亡，根据鉴定材料分析，张征应属于持续昏迷，尚不能确诊为植物生存状态。脑水肿是颅脑手术术后常见的并发症，术后一周为水肿高峰期。发生原因与基础疾病（肿瘤），手术中的牵拉、损伤、血管痉挛，为减少出血采取的止血措施，微循环破坏等相关，与手术范围相关。原始疾病及诊断需要是被鉴定人出现脑水肿的基础原因。医方术前针对活检的具体方式告知不充分，术式选择不明确，影响患者对具体治疗方案的选择。实际实施的术式较钻孔穿刺活检发生脑水肿的风险高。被鉴定人颅内多发病灶，且部分病灶较大、位于危险部位，术后病理证实为弥漫型星形细胞瘤，属于低级别胶质瘤，五年生存率较高，但不容易切除干净，易复发，存在进一步恶变的可能，原始疾病（恶性肿瘤）决定患者生存期限有限。综合考虑原始疾病的生存状况、诊疗风险和医院的医疗过错，医方过错与被鉴定人最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。鉴定意见：武汉大学人民医院在对患者张征的诊疗过程中存在过错，医方的医疗过错与被鉴定人张征最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。武汉大学人民医院对鉴定意见提出异议如下：鉴定认定“医方术中擅自扩大手术范围，违反诊疗常规”，与事实不符；鉴定关于“医方在被鉴定人术前针对病情和治疗方案告知不充分，术式选择不明确”的分析，有失偏颇；鉴定分析中关于脑水肿与手术关系问题的分析，与专业不符，患者为弥漫性脑胶质瘤，肿瘤巨大，目前国内外研究结果及相关文献等均已明确指出，胶质瘤患者血脑屏障已被破坏，脑水肿在术前即已发生，张征术前MRI及术中证实肿瘤周围存在明显水肿带，故脑水肿最基本的原因为患者疾病胶质瘤所致；请求鉴定人明某者病症在正常治疗情况下的生存期。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所于2019年9月20日作出回复如下：一、关于医方医疗过错问题，医方在被鉴定人术前针对病情和治疗方案（本次手术目的、病例诊断后如何治疗等）告知不充分，术式选择不明确，开颅术中未行冰块快速活检明确诊断（病理诊断、取材是否成功）即结束手术，存在对手术范围的把控缺乏更客观的依据，不排除增加手术损伤和手术并发症风险的过错。二、关于患者损害后果的问题，鉴定意见书分析说明中已对患者的损害后果作了具体的分析和说明：1.根据鉴定材料分析，张征应属于持续昏迷，尚不能确诊为植物生存状态。2.患者术后经病理证实为弥漫型星形细胞瘤，属于低级别胶质瘤，五年生存率较高。但被鉴定人颅内多发病灶，且部分病灶较大，位于危险部位，不容易切除干净，易复发，存在进一步恶变的可能，原始疾病（恶性肿瘤）决定患者生存期限有限。根据此分析说明，分析患者的“实际损害后果”应为：因患者死亡而缩短的患者所患原始疾病（恶性肿瘤）后的合理生存期限。因此，鉴定意见若非为了要与委托书的表述相对应，更确切的表述应为：武汉大学人民医院在对患者张征的诊疗过程中存在过错，医方的医疗过错与被鉴定人张征的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。武汉大学人民医院对鉴定机构的回复仍持有异议，意见如下：一、针对鉴定认为“医方术中擅自扩大手术范围，违反诊疗常规”，“医方在被鉴定人术前针对病情和治疗方案告知不充分，术式选择不明确”以及关于脑水肿与手术关系问题的分析，要求鉴定人依据鉴定回复规则，逐一说明理由。二、患者张征因死亡而缩短的生存期限大致应该为多少。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所于2019年10月10日回复如下：一、关于医疗过错的问题，在鉴定意见书以及回复中均已阐明，不再作复。二、关于患者合理生存期限的问题，此系医学问题而非法医学问题，不应由法医学鉴定来界定。鉴定意见分析说明中关于生存期的表述，是根据相关医学文献资料而来的。鉴定人相某有相关医学统计学基础的结论，一般是指弥漫型星形细胞瘤患者在接受合理治疗的条件下，可能达到的预期生存期限的综合概率，或者也可以理解为通常意义上的“合理生存期”。但作为具体的患病个体，有许多因素（如原有疾病程度、类型等）可在一定程度上影响其生存预期。鉴定意见关于“被鉴定人颅内多发病灶，且部分病灶较大，位于危险部位，不容易切除干净，易复发，存在进一步恶变的可能，原始疾病（恶性肿瘤）决定患者生存期限有限”的表述，即是结合现有鉴定材料对被鉴定人既有疾病的特征及可能影响因素的描述和分析，但法医学鉴定不宜对患者具体的生存期限长短进行界定。另查明，罗忠慧系张征的配偶，张谦系张征之子。张征的医疗费中个人已自付的费用为124,351.04元。罗忠慧、张谦支付鉴定费18,000元。本院认为，张征于2018年1月19日因“头痛1天”至武汉大学人民医院就医，其与武汉大学人民医院之间存在医患关系，后于2018年3月25日转入武汉大学中南医院住院治疗，其与武汉大学人民医院之间亦存在医患关系。张征死亡后，罗忠慧、张谦以其法定继承人的身份提起诉讼，认为武汉大学人民医院的诊疗行为存在过错且与张征的植物人生存状态及死亡存在因果关系，要求武汉大学人民医院承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案中，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的沪润司鉴[2018]临医鉴字70号《司法鉴定意见书》认定武汉大学人民医院在对患者张征的诊疗过程中存在过错，医方的医疗过错与被鉴定人张征最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本院依据鉴定意见认定武汉大学人民医院对张征的死亡结果承担30%的过错责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，本院对罗忠慧、张谦的损失分析认定如下：1.医疗费：以个人自付金额124,351.04元认定为实际损失。2.护理费：罗忠慧、张谦提交的收条均系个人出具，且无收款人的身份证明，同时，亦无护理协议及护理费票据予以证明，本院不予采纳。张征住院期间的护理费参照2019年度居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算为9,591元（38,897÷365×90）。罗忠慧、张谦同时主张以家属的误工费计算护理费，但并无证据证明需一人以上护理，本院不予支持。3.住院伙食补助费：罗忠慧、张谦的该项主张4,500元符合法律规定，本院予以支持。4.营养费：罗忠慧、张谦主张张征住院期间的营养费4,500元符合法律规定，本院予以支持。5.交通费、住宿费：结合张征的住院天数，其住院期间的交通费酌情支持1,000元；亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费酌情支持2,500元；故，交通费、住宿费共计3,500元。6.丧葬费：罗忠慧、张谦的该项主张30,280.50元符合法律规定，本院予以支持。7.死亡赔偿金：罗忠慧、张谦的该项主张689,100元符合法律规定，本院予以支持。8.精神损害赔偿金：综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及本地平均生活水平酌情认定为15,000元。9.鉴定费：罗忠慧、张谦支付的鉴定费18,000元系为确定损失支出的合理费用，本院予以支持。上述损失中的医疗费124,351.04元、护理费9,591元、住院伙食补助费4,500元、营养费4,500元、交通费及住宿费3,500元、丧葬费30,280.50元、死亡赔偿金689,100元、鉴定费18,000元，共计883,822.54元，由武汉大学人民医院承担30%的民事赔偿责任，即265,146.76元（883,822.54×30%）；精神损害赔偿金15,000元，由武汉大学人民医院承担。综上，武汉大学人民医院应赔偿罗忠慧、张谦各项损失共计280,146.76元（265,146.76＋15,000）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告武汉大学人民医院于本判决生效之日起二十日内赔偿原告罗忠慧、张谦各项损失共计人民币280,146.76元；二、驳回原告罗忠慧、张谦的其他诉讼请求。本案案件受理费4,765元，由原告罗忠慧、张谦承担3,335.50元，被告武汉大学人民医院院承担1,429.50元（此款原告罗忠慧、张谦已预交，由被告武汉大学人民医院连同上述给付义务一并履行）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据《诉讼费用交纳办法》的规定预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，财政机关：湖北省武汉市中级人民法院；账号：17×××67；开户银行：农行武汉市民航东路支行832886。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。审 判 长  王丽鹏人民陪审员  吕丹萍人民陪审员  杨汉香二〇二〇年六月十二日法官助理冉珺书记员董明月