内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终1096号上诉人（原审被告）：华泰人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区科尔沁大街与红星路交汇处世纪明珠小区3A-/-125。负责人：袁英明，该公司总经理。委托诉讼代理人：贾威，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：郭海森，男，现住内蒙古通辽市。上诉人华泰人寿保险股份有限公司通辽中心支公司因与被上诉人郭海森保险纠纷一案，不服内蒙古自治区奈曼旗人民法院（2019）内0525民初6227号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人华泰人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求：不服一审判决，请求二审法院公正裁判。事实与理由：1.投保人已在投保书“投保单位声明”处签章，上诉人已履行提示说明义务。虽然投保书中特别约定系手写，但属于投保书的整体，且投保人认可。如一审认为特别约定内容与投保人签章的时间先后有疑问，应当由被上诉人郭海森提起申请鉴定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第四项，保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。2.上诉人应根据保险合同约定承担保险责任。关于医疗保险金，交通事故发生后被上诉人已获得医疗费赔偿金额，但一审查明事实不清，判决有误。关于伤残保险金应按照保险合同约定“意外伤残保险金乘以伤残系数”来计算，一审认定事实错误。被上诉人郭海森未答辩。原审原告郭海森向一审法院提出诉讼请求：1.要求被告保险公司给付原告意外伤残保险金15000元、意外医疗保险金10000元，合计25000元。一审法院认定的事实：奈曼旗西湖水库（投保人）为原告投保了人身保险(华泰人寿团体意外伤害保险A款，意外残疾的保险金额为15000元，附加华泰人寿意外伤害医疗保险，保险金额为10000元)，双方约定保险期间为2018年1月24日至2019年1月24日，该保险合同的受益人为原告，此份保险合同已经于2018年1月24日0时生效。2018年5月20日11时许，原告郭海森驾驶二轮电动车沿北老柜村村西水泥路由西向东行驶至“农电开发变压器”东路口时，与由南向北行驶的案外人王某某驾驶的×××号小型越野客车相撞，致原告郭海森受伤，双方车辆受损，造成交通事故。此起事故经奈曼旗公安局交通警察大队认定原告郭海森与案外人王某某负事故的同等责任。原告受伤后被送到奈曼旗人民医院急救，因病情较重当天转院至通辽市医院住院治疗，被诊断为：1.胸外伤、右侧多发肋骨骨折、双肺挫伤、右侧胸腔积液；2.头部外伤、口唇挫伤；3.右肩胛骨骨折、右侧髂骨骨折、右肾挫伤；4.左眼眶内侧壁骨折、左侧眼眶及颌面部软组织肿胀、双侧鼻骨骨折、鼻背部异物，住院治疗40天。经通辽市秉信司法鉴定所鉴定，原告郭海森的伤残等级、误工期、护理期、营养期的鉴定意见为：1.右肩关节功能丧失30%，为十级伤残；2.右侧多发肋骨骨折，累计11根，其中6处畸形愈合，九级伤残；3.右侧髂骨多发骨折，畸形愈合，十级伤残；4.右下肢静脉血栓形成，十级伤残；5.误工期为180日、护理期60日为宜、营养期90日为宜。原告于2019年1月3日以案外人王某某、中航安盟财产保险有限公司为被告向一审院起诉，一审法院做出(2019)内0525民初224号民事判决，该案确认了原告郭海森因本起交通事故造成合理损失为：医疗费125929.59元、伤残赔偿金214020.00元(35670.00元/年×20年×30%)及其他各项损失总额为413542.99元。同时，该判决判令案外人中航安盟财产保险有限公司内蒙古分公司在交强险责任限额内在医疗费项下赔偿原告郭海森医疗费、住院伙食补助费、营养费各项合计10000元，在伤残赔偿金项下赔偿原告郭海森伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、交通费、鉴定费各项合计110000元，在财产损失项下赔偿原告郭海森电动车损失1200元；在商业第三者责任险责任限额内赔偿原告郭海森各项损失合计146171.5元[(413542.99元-121200.00元)×50%]。上述款项于该判决生效之日起立即给付，其中向原告郭海森支付186671.50元，向被告王某某支付80700.00元，驳回原告郭海森其他诉讼请求，现该案判决已经生效。案外人王某某驾驶的×××号车辆在案外人中航安盟财产保险有限公司内蒙古分公司投保了交强险、商业第三者责任险（保险限额为50万元）及不计免赔保险。被告保险公司主张应按保险合同的约定并按伤残等级赔付保险金(伤残标准分为十档，一级伤残为对应的保险金的赔付比例为100%，十级伤残的对应的保险金的赔付比例10%，第一级差为10%)，并且人身保险投保书有特别约定（减轻保险责任内容）为由进行抗辩，但未提供充分的证据予以证明。一审法院认为，奈曼旗西湖水库与被告签订的保险合同合法有效，结合原告受伤后的合理损失金额及在其他案件的赔付情况，被告保险公司应按人身保险合同约定向原告郭海森履行赔付保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不发生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”。本案被告提供的《团体人身保险投保书》属于格式合同，其中第3页“特别约定”处的内容系手写，其内容为减轻保险人保险责任的条款，被告没有证据证明此内容由谁书写，也没有证据证明该内容已向投保人进行了必要的提示或说明，被告保险公司应承担不利后果，故被告提供的格式合同的手写条款对原告不发生效力；被告保险公司的其他抗辩主张不予采纳，因为被告未能提供充分的证据予以证明。综上，一审法院对原告的诉讼请求予以支持。依照法律规定，判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决发生法律效力后三日内给付原告郭海森意外残疾保险金15000元，意外医疗保险金10000元，合计25000元。本院二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，保险条款是保险合同的重要组成部分，保险公司与投保人签订保险合同时，应当将保险条款送达当事人，保险公司怠于履行义务导致的法律风险应由其自行承担。本案中，上诉人虽提交了投保人奈曼旗西湖水库签名的投保单，但不足以证明其在订立合同时将保险条款送达了投保人，故案涉保险条款中关于按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金的约定不产生法律效力。上诉人主张应按上述标准赔付意外伤残保险金的主张，本院不予支持。关于意外医疗保险金，一审中被上诉人提交的（2019）内0525民初224号民事判决书，能够证明被上诉人因本次事故产生的医疗费未得到全部赔偿，且差额大于10000元，故一审法院在差额范围内判决上诉人按照意外医疗保额给付10000元医疗保险金并无不当。综上，上诉人华泰保险奈曼支公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费426元，由上诉人华泰人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 董明华审判员 白 丽二〇二〇年六月十二日法官助理 朝鲁门书记员 赵 静