广西壮族自治区南宁市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）桂01行终164号 上诉人（一审被告）南宁市江南区医疗保障局。住所地：南宁市江**壮锦大道**。统一社会信用代码：11450105MB15635266。 法定代表人刘红明，该局局长。 出庭负责人刘子兴，南宁市江南区医疗保障局副局长。 委托代理人雷水娟，广西吉强律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）黄某1，男，2010年11月16日出生，壮族，住南宁市江**。 法定代理人黄某2（系原告父亲），男，1989年7月10日出生，壮族，住南宁市江**。 委托代理人胡兆富，广西厚荣律师事务所律师。 上诉人南宁市江南区医疗保障局（以下称江南区医保局）与被上诉人黄某1医保行政给付一案，不服南宁市西乡塘区人民法院作出的（2018）桂0107行初69号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2019年6月20日组织当事人到庭就本案争议事项进行了调查、辩论。上诉人江南区医保局的行政机关负责人刘子兴、委托代理人雷水娟，被上诉人黄某1的法定代理人黄某2、委托代理人胡兆富到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 一审判决认定，原告黄某1，2010年11月16日出生，自出生时起患有极重度感音神经性耳聋（双），为残疾等级一级的听力残疾人。2015年11月10日，为治疗原告的重度听障疾病，原告家人带其到广西壮族自治区人民医院入院治疗。2015年11月28日，原告在广西壮族自治区人民医院进行了人工耳蜗植入术等手术治疗。2016年1月，原告家人向原南宁市江南区新型农村合作医疗管理中心（以下简称为江南新农合管理中心）提交原告医疗费用的报销材料及相关已支付费用的相关票据，申请报销原告因治疗极重度感音神经性耳聋的医疗费用而支出的133470.59元。2016年3月，江南新农合管理中心经审核原告申请报销医疗费用的报销材料后，向原告的法定代理人沈志媛账户汇入3967.7元的医疗报销款项，但未对原告申请的其他医疗款项给予报销，也未对不予报销的缘由向原告作出答复。因被告一直未对原告的医疗报销申请予以报销，原告家人于2016年1月、2016年9月、2017年6月，2017年10月等不同时间段到被告处进行询问，但被告一直未对原告的申请作出答复。原告认为被告拒绝支付原告医疗费用的报销申请及作出答复构成行政不作为，遂提起行政诉讼。 一审判决认为，根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》第三条的规定，被告江南区人社局作为南宁市江南区的社会保险行政部门，具有负责本行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作的主体资格和法定职权。本案中，原告黄某1及被告江南区人社局对于原告黄某1因重度听障疾病而进行儿童人工耳蜗植入手术及因此支出的医疗费用等事实并无异议，一审对于上述事实予以确认。双方的争议之处在于原告因进行儿童人工耳蜗植入手术的医疗费用能否纳入“重大疾病”报销类别予以报销。一审认为，《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案》（桂卫基层发〔2015〕9号）（以下简称《2015年技术补偿方案》第六点第（一）部分规定，“参合农村居民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合保险范围规定的，纳入新农合补偿范围。”第（三）部分规定，“诊疗项目和医用材料的补偿范围由统筹地区卫生计生行政部门根据具体情况制定。非补偿范围内的诊疗项目和医用器材不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。第（五）部分规定，“儿童急性白血病、儿童先天性心脏病……重度听障儿童人工耳蜗植入……等疾病，按重大疾病医疗保障的有关规定执行。……原则上，重大疾病应纳入单病种管理……若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病给予报销……”。本案中，被告以原告未按相关程序办理人工耳蜗植入，不符合《关于开展广西重度听障儿童医疗保障“顺风耳”行动的通知》（桂卫农卫〔2011〕67号）（以下简称《行动通知》）、《关于开展重度听障儿童医疗保障“顺风耳”行动有关工作的补充通知》（桂卫基卫〔2013〕34号）（以下简称《补充通知》）、《江南区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）》（江府〔2015〕46）等有关文件规定的补助范围为由，认为原告不能纳入“重大疾病”报销，只按照“普通住院”报销类别对原告的医疗费用给予报销。而根据本案在案证据显示，《行动通知》、《补充通知》对于重度听障儿童进行人工耳蜗植入手术的相关规定与《2015年技术补偿方案》的上述规定相冲突，而《2015年技术补偿方案》系2015年3月30日出台的规范性文件，原告黄某1患有极重度感音神经性耳聋（双），其为此而于2015年11月28日进行儿童人工耳蜗植入手术而支出的医疗费用报销问题应当适用《2015年技术补偿方案》的规定。《江南区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）》（江府〔2015〕46号）虽是2015年4月30日出台的文件，其属于统筹地区卫生计生行政部门根据具体情况制定的相关补偿文件，但本案原告的情况属于重大疾病医疗保障范围，根据上述规定，本案不适用该份文件。综上，《2015年技术补偿方案》未对办理重度听障儿童人工耳蜗植入的程序进行规定，亦未有同时期的相关规范性文件对此作出特殊规定，因此，根据《2015年技术补偿方案》的上述规定，原告黄某1属于农村居民因病住院，其患有重度听障而进行儿童人工耳蜗植入的情况属于应当按重大疾病医疗保障给予报销的范围。本案被告未对原告2015年11月28日重度听障儿童人工耳蜗植入术的医疗费用报销申请纳入“重大疾病”类别予以报销及未进行相关答复违反了上述规范性文件规定，属于未正确履行法定职责，构成行政不作为。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决被告南宁市江南区人力资源和社会保障局于本判决生效之日起60个工作日内对原告的履行法定职责请求重新作出处理；本案案件受理费50元，由被告南宁市江南区人力资源和社会保障局负担。 上诉人江南区医保局上诉称，一、被上上诉人起诉时已超过诉讼时效，应依法驳回被上诉人的起诉。2016年3月，被上诉人的法定监护人已经收到3967.7元医疗费用报销。在上诉人下属单位南宁市江南区新农合管理中心汇款的过程中，因被上诉人家属填写账户名错误，首次汇款失败，经联系被上诉人家属核实账户名后才顺利汇款。因此，2016年3月，被上诉人就应知道其人工耳蜗材料的费用不能报销。此后，被上诉人前来咨询时，上诉人做了政策解释，均已口头告知审批事项已办结，被上诉人人工耳蜗植入不能按重大疾病报销。综上，被上诉人早于2016年3月已知晓医保审批事项完结，但其直至2018年2月提起诉讼，显然超过了法律规定的起诉期限，对其起诉应依法予以驳回。鉴于上诉人对被上诉人的医疗保险报销事项已作出合法有效的审批，在上诉人超过起诉期限的情况下，一审判决要求上诉人重新作出处理，显然损害了行政行为的稳定性及权威性。二、上诉人不存在行政不作为的情形，一审判决认定事实、适用法律错误。（一）被上诉人办理重度听障儿童人工耳蜗植入未依法履行相关审批手续，不能按重大疾病报销。《行动通知》、《补充通知》、《江南区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）》（江府[2015]46号）对于重度听障儿童进行人工耳蜗植入手术的报销有如下要求：1、在定点医疗机构植入；2、履行“申请一初筛一审批一治疗’’的审批程序。被上诉人既未履行审批程厅，也不在定点医疗机构植入，显然不符合报销条件，上诉人不按重大疾病予以报销合法合规。一审判决认为上述三文件规定与《广西新型农村合作医基金补偿技术方案》的规定相冲突不能适用，且未有文件对重度听障儿童人工耳蜗植入程序进行规定。上诉人认为，一审判决对上述三文件解读，导致本案判决错误。《2015年技术补偿方案》第六条第（五）款规定“重度听障儿童人工耳蜗植入……等疾病，按重大疾病医疗保障的有关规定执行”，说明该类疾病的医疗报销仅按《2015年技术补偿方案》不能落实，需适用其他的政策文件规定落实。这些文件指向的就是上述三文件。因此，一审判决对医疗报销政策理解错误，应依法纠正。（二）上诉人已依法审批被上诉人的医疗报销，并多次给予口头答复，不存在未正确履职的情形。农村医疗保险报销工作任务繁重，社会保险行政部门在完成审批后即及时拨款，申报人收到款项即应知晓审批结果。申报人有疑问的，行政机关给予政策解释并作口头答复，实际工作中并无书面答复的惯例。且由于医疗报销审批事项属于一次性办结的事项，不存在分批分次审批的情形，所以被上诉人在收到报销款后即知晓其审批结果，不存在上诉人对部分费用是否报销不给予答复的情形。（三）若不纠正一审判决，将会对医疗保险管理工作产生不利影响。上诉人认为，对重大疾病的治疗应给予保障。但上诉人作为社会保险行政部门，具有依法履行医疗保险基金管理工作的职责。在审查该类医疗保险待遇时，应按政策规定办理，核实申报条件。对未履行审批程序、未在定点医疗机构就医的行为，因未在有关部门的监管之下，是否符合申报条件不明确，为保障医保资金的正确使用，应不给予报销。一审判决认定重度听障儿童人工耳蜗植入无须事先审批程序，不纳入行政管理部门的事先监督管理，显然对医疗保险管理工作产生不利影响，应依法纠正。综上，一审判决认定事实不清、适用法律错误，请二审法院依法驳回被上诉人的起诉。 被上诉人黄某1辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉人的上诉请求。一、被上诉人的起诉没有超过法定的起诉期限。根据行政诉讼法第四十六条的规定，公民法人向人民法院提起行政诉讼的应当自知道具体行政行为作出之日起六个月内提出，被上诉人是2016年1月将医疗费的票据交给上诉人的，但是上诉人直到如今未对被诉上诉人提交的医疗费报销请求给出明确的答复。二、上诉人声称其已经口头告知被上诉人不予批准报销医疗费用，我们认为上诉人应当出具书面材料告知，并说明不予受理的理由，上诉人也没有证据证明其口头告知被上诉人不能报销医疗费用的事实。三、被上诉人认为上诉人应当根据新农合相关规定按照重大疾病的报销范围对被上诉人申请的报销医疗费用予以报销。 经审查，本院确认一审判决确认的证据合法有效，可作为定案依据。由于本案涉及原卫生厅制作的规范性文件的理解问题，本院向区卫健委发函，区卫健委于2020年6月11日作出桂卫函〔2020〕547号《自治区卫生健康委关于南宁市中级人民法院协助调查的复函》，经双方质证，本院认为该函真实、合法与本案且有关联，可以作为本案定案依据。 经审理查明，被上诉人黄某1，2010年11月16日出生，2014年12月10日，南宁市残疾人联合会为黄某1核发《残疾人证》，残疾类别为听力，残疾等级为壹级。2018年2月2日，南宁经济技术开发区社会保险事业中心出具证明，被上诉人黄某12015年及2016年均参加了新型农村合作医疗保险。 因听力障碍，被上诉人黄某1家人从2011年11月至2014年6月，带被上诉人黄某1在广西医科大学第一附属医院实施助听器治疗，但没有什么效果，因此，希望通过人工耳蜗植入术进行治疗。由于原广西××自治区卫生厅发布的《行动通知》，“在全区范围内，对农村参加新农合的重度听障儿童植入人工耳蜗的医疗和康复费用进行补助”，“根据我区的实际情况，确定广西医科大学第一附属医院为人工耳蜗植入的定点初筛机构及定点医疗机构”。该通知第三点还规定：“补助对象须同时符合以下条件……（三）确诊为双耳重度或极重度以上感音神经性耳聋（好耳听力损失在80分贝以上），使用助听器或其他助听装置无效或微效，听觉器官发育正常，无蜗后病变……”由于被上诉人黄某1内耳畸形，其不符合上述“顺风耳行动”所规定的补助对象条件，其故未能按照上述“顺风耳行动”的相关规定,未能在定点医院即广西医科大学第一附属医院，未能按照规定的程序，未能使用指定的设备进行人工耳蜗植入。 为了及时对被上诉人黄某1进行治疗，其家人于2015年11月9日至带被上诉人黄某1到广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉科治疗，并于2015年11月26日至2015年12月7日在该科室住院，期间于2015年11月28日行右侧人工耳蜗植入术手术治疗，其出院诊断为：“1、极重度感音神经性聋（双）；2、内耳畸形”。 2016年1月，原告家人向原江南新农合管理中心提交原告在广西壮族自治区人民医院住院11天的医疗费用的报销材料及相关已支付费用的相关票据，申请报销原告因治疗极重度感音神经性聋的医疗费用而支出的133470.59元。原江南新农合管理中心经审核作出《南宁市江南区新型农村合作医疗住院报销审批单》，该审批单记载：“填报时间：2016年1月6日；审批单号：NO：450103220160000110；患者姓名：黄某1；就诊机构：广西壮族自治区人民医院；报销比例45％；入院时间：2015年11月26日；出院时间：2015年12月7日；住院天数11天；出院诊断：极重感音神经性聋（双）；报销类别：普通住院；医疗总费用：133470.59元；自费：123653.51元；起付线：1000；符合报销总费用（或定额标准）8817.08元；实报金额3967.70元；大病补偿金额：0元”。领款人一栏签字沈志媛（被上诉人黄某1的母亲），未有落款时间。2016年3月8日，江南新农合管理中心委托银行将3967.7元医疗补偿金打入黄某1母亲沈志媛账户，因账号与户名不一致，入账不成功。2016年3月28日，江南新农合管理中心将3967.7元医疗补偿金成功转入黄某1父亲黄某26231330680007139285账户。 为了报销被上诉人黄某1的医疗费用，其家人多次到卫生部门信访，但一直未能得以解决。原告不服，遂起诉至法院，请求：上诉人江南区医保局向被上诉人黄某1支付被上诉人黄某1因治疗极重度感音神经性耳聋而发生的医疗费用93429.41元。2.判令被告承担本案诉讼费。 另查明，2011年12月2日，为了减轻农村重度听障儿童医疗费用负担，促进广西××自治区残疾儿童康复事业健康发展，广西××自治区卫生厅作出《行动通知》，决定在全区范围开展重度听障儿童医疗保障“顺风耳”行动，对农村参加新农合的重度听障儿童植入人工耳蜗的医疗和康复费用进行补助，并对实施对象，补助范围，补助的标准、实施程序等作出了相关的规定。2013年广西××自治区卫生厅作出《补充通知》，规定了选择人工耳蜗设备范围、实施分类补助标准、采取报销和结算方式、定点医疗机构和康复机构等内容。2015年3月30日，原广西××自治区卫生和计划生育委员会与广西××自治区财政厅制定了《2015年技术补偿方案》，其中第六点补偿范围第（五）项规定：“儿童急性白血病、儿童先天性心脏病……重度听障儿童人工耳蜗植入……按重大疾病医疗保障的有关规定执行。原则上，重大疾病补偿应达合规费用的70%（有定额、限额补偿的按定额和限额）……”。2020年6月11日，广西××自治区卫生健康委员会作为前述文件的制定机关，在桂卫函〔2020〕547号《自治区卫生健康委关于南宁市中级人民法院协助调查的复函》中对上述文件中所指称的“重度听障儿童人工耳蜗植入”进行明确，认为:《2015年技术补偿方案》中规定“重度听障儿童人工耳蜗植入”的范围即是指《行动通知》和《补充通知》的实施范围.《2015年技术补偿方案》中“重度听障儿童人工耳蜗植入……按重大疾病医疗保障的有关规定执行”，即重度听障儿童人工耳蜗植入”对象要符合《行动通知》中“实施对象”等要求，患者所植入人工耳蜗设备要符合《补充通知》的设备范围，才能按照《行动通知》和《补充通知》的新农合重大疾病医疗保障“重度听障儿童人工耳蜗植入”补偿比例（约70%）进行报销；不符合《行动通知》和《补充通知》中规定和要求的不能纳入新农合重大疾病医疗保障“重度听障儿童人工耳蜗植入”的报销范围。故其对象并不包括所有重度听障且需要植入人工耳蜗的儿童。《行动通知》和《补充通知》与《2015年技术补偿方案》是承接递进关系，《2015年技术补偿方案》中“重度听障儿童人工耳蜗植入”对象与《行动通知》和《补充通知》的对象是一致的。 再查明，根据江办发〔2019〕17号《中共江南区委办公室江南区人民政府办公室关于印发的通知》第三条第（八）项的规定：“南宁市江南区医疗保障局……主要职责是：……（八）负责城区医疗保障经办管理……”原江南区社会保险经办的职能已由上诉人江南区医保局承继。 本院认为，根据双方当事人上诉和答辩意见，双方当事人争议的是：黄某1提起本案诉讼有无超过法定期限；上诉人未按“重大疾病”医疗保障对被上诉人作出的医疗报销审批决定是否合法。 关于被上诉人黄某1提起本案诉讼是否超过法定起诉期限问题。《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条第一款规定：“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出。法律另有规定的除外。”《最高人民法院关于执行若干问题的解释》（法释〔2000〕8号）第四十一条规定：“行政机关作出具体行政行为时，未告知公民、法人或者其他组织诉权或者起诉期限的，起诉期限从公民、法人或者其他组织知道或者应当知道诉权或者起诉期限之日起计算，但从知道或者应当知道具体行政行为内容之日起最长不得超过2年。”本案中，原江南新农合管理中心已于2016年对黄某1医疗费用报销申请作出了《南宁市江南区新型农村合作医疗住院报销审批单》，该审批单载明报销类别为“普通住院”，而非“重大疾病”，实报金额为3967.70元。该审批单实质是对黄某1提出的医疗费报销申请作出行政给付审批,该审批已经明确被上诉人黄某1在广西壮族自治区人民医院进行人工耳蜗植入用以治疗极重感音神经性聋的相关费用不能纳入“重大疾病”报销类别，只能按照“普通住院”报销类别对其医疗费用给予报销。被上诉人黄某1不服，认为应当对其医疗费用按照“重大疾病”报销类别给予报销，其应当从知道该审批单作出之日起6个月内起诉，但由于该审批单作出时未告知其诉权，因此，按照上述解释，其应当自知道行政行为内容之日起2年内起诉。本案中，虽然审批单载明的填报日期为2016年1月6日，但被上诉人黄某1的母亲沈志媛在审批单领款人一栏签字，但未签有日期，而实际中，填报日期与签收日期有可能存在不一致情况，因此不能以填报日期2016年1月6日推定为签收日期，亦不能以此推定为被上诉人黄某1知道审批单内容的日期。结合2016年3月8日江南新农合管理中心成功将3967.7元医疗补偿金转入被上诉人黄某1父亲黄某26231330680007139285账户的事实，可认定被上诉人黄某1应当最迟于2016年3月8日知道其获得报销数额及相关行政审批内容。而本案被上诉人黄某1于2018年2月2日向法院提起诉讼，并未超过前述2年的期限。因此，被上诉人的起诉并未超过法定的起诉期限，对上诉人提出被上诉人提起本案诉讼已经超过法定期限的主张，本院依法不予支持。 关于上诉人未按“重大疾病”医疗保障对被上诉人作出的医疗报销审批是否合法的问题。《2015年技术补偿方案》第六点补偿范围第（五）项规定：“儿童急性白血病、儿童先天性心脏病……重度听障儿童人工耳蜗植入……按重大疾病医疗保障的有关规定执行。原则上，重大疾病补偿应达合规费用的70%（有定额、限额补偿的按定额和限额）……”据此，被上诉人黄某1主张所有“重度听障儿童人工耳蜗植入”均应按照“重大疾病”的规定执行，因此，本案首先应明确《2015年技术补偿方案》中规定的“重度听障儿童人工耳蜗植入”的范围。由于该方案是原卫计委和区财政厅制定的，现区卫健委作为原卫计委的权利义务承继单位，其在给本院的函复中已经明确了《2015年技术补偿方案》制作的文件背景，并在此基础上进一步指出“重度听障儿童人工耳蜗植入”的范围就是指《行动通知》和《补充通知》的实施范围，其并不包括所有重度听障且需要植入人工耳蜗的儿童。由于《2015年技术补偿方案》、《行动通知》、《补充通知》等政策性文件均为区卫健委的前身所制定，因此，其对上述政策性文件关系以及理解和解释应当予以认可。据此，对于被上诉人黄某1所认为的《2015年技术补偿方案》中所有“重度听障儿童人工耳蜗植入”均应按照“重大疾病”的规定执行的主张不成立，本案不予以支持。 如前所述，“重度听障儿童人工耳蜗植入”的范围就是指《行动通知》和《补充通知》的实施范围，而《行动通知》第三点规定了实施对象所必须具备的条件，其中第（三）项规定：“（三）确诊为双耳重度或极重度以上感音神经性耳聋（好耳听力损失在80分贝以上），使用助听器或其他助听装置无效或微效，听觉器官发育正常，无蜗后病变；”本案中，被上诉人黄某1在广西壮族自治区人民医院治疗后出院的诊断上记载“1、极重度感音神经性聋（双）；2、内耳畸形”，显然，被上诉人黄某1的情况不符合《行动通知》第三点第（三）项中的“听觉器官发育正常”的条件，由此可见，被上诉人黄某1的情形不符合上述《行动通知》实施对象的条件。原南宁市江南区新型农业合作医疗管理中心认为其未按《行动通知》和《补充通知》的相关程序办理人工耳蜗植入、未在定点医疗机构进行植入、不符合文件规定的补助范围均源起于其不符合《行动通知》所规定的实施对象的条件。因此，被上诉人黄某1不符合《行动通知》所规定的实施对象的条件，其在广西壮族自治区人民医院的治疗便不属于《2015年技术补偿方案》中所规定的“重度听障儿童人工耳蜗植入”，不能纳入“重大疾病”进行补偿报销。 综上所述，原南宁市江南区新型农业合作医疗管理中心不按照“重大疾病”类别给予被上诉人黄某1报销认定事实清楚，适用法律正确。一审法院认定事实不清、适用法律错误，依法应当予以撤销。上诉人的上诉成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项的规定，判决如下： 一、撤销南宁市西乡塘区人民法院于二0一八年八月九日作出的（2018）桂0107行初69号行政判决； 二、驳回被上诉人黄某1的诉讼请求。 本案一、二审案件受理费各50元，共计100元，由被上诉人黄某1承担。 本判决为终审判决。 审 判 长  晏 琼 审 判 员  韦影年 审 判 员  戴声长 二〇二〇年六月二十日 法官助理  林国帅 书 记 员  彭 丹 附相关法律条文: 《中华人民共和国行政诉讼法》 第四十六条公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出。法律另有规定的除外。 因不动产提起诉讼的案件自行政行为作出之日起超过二十年，其他案件自行政行为作出之日起超过五年提起诉讼的，人民法院不予受理。 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。