山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁09民终1487号 上诉人（原审原告）：颜涛（受害人长子），男，1972年1月2日出生，汉族，下岗职工，住宁阳县。 委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：颜廷荣（受害人长女），女，1961年1月14日出生，汉族，农民，住宁阳县。 上诉人（原审原告）：颜廷平（受害人次女），女，1964年7月6日出生，汉族，农民，住宁阳县。 上诉人（原审原告）：颜廷珍（受害人三女），女，1968年2月13日出生，汉族，退休职工，住宁阳县。 上诉人（原审原告）：颜廷坡（受害人四女），女，1970年4月29日出生，汉族，下岗职工，住宁阳县。 上诉人（原审原告）：孔德英（受害人妻子），女，1942年5月29日出生，汉族，居民，住宁阳县。 以上四上诉人共同委托诉讼代理人：颜涛，系本案上诉人。 以上四上诉人共同委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：宁阳县第一人民医院，住所地宁阳县金阳大街**。 法定代表人：刘春，院长。 委托诉讼代理人；苏伟展，男，该院神经内科主任。 委托诉讼代理人：王现斌，宁阳振宁法律服务所法律工作者。 上诉人颜涛、颜廷荣、颜廷平、颜廷珍、颜廷坡、孔德英因与被上诉人宁阳县第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省宁阳县人民法院（2019）鲁0921民初1042号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人颜涛、颜廷荣、颜廷平、颜廷珍、颜廷坡、孔德英上诉请求：1.请求撤销原审判决，并依法改判和支持上诉人在一审中的诉讼请求或发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。 事实与理由：1.一审判决精神损害抚慰金数额过低，请求二审法院予以改正并提高。首先，根据山东省高院会谈纪要规定，单位侵权案件，精神损害抚慰金的赔偿额可达10万元，特殊情况可以超过10万元。本案中，被告为单位，具有完全的赔偿能力。经过鉴定，被告在诊疗过程中具有过错，且造成了原告亲属的死亡，是最严重的损害后果，给家属带来了极大的精神损害，我们主张了70000元的精神损害抚慰金，但是一审法院竟然判决了3000元，实在令人难以置信。其次，本案中完全可以看出，自入院开始到病人去世，医院在每一个环节都有过错，让病人从支气管炎一步一步的走向死亡，如果不是医院的不负责任，病人很有可能在正规合理的治疗下康复。家属是对医院寄予了充分的信任，才两次到被上诉人处检査，但是，他们回报我们的却是死亡的结果，让家属很难接受。我们的亲人本来可以享受安稳的晚年生活，却因为医院的漠视导致了无法挽回的后果，给家属带来无法磨灭的伤痛，何况这是一条鲜活的生命，生命虽然是无价的，但是区区3000元的精神损害抚慰金实在是匪夷所思。再次，原审法院未关注到本案为单位侵权，而是将其作为个人侵权计算精神损害抚慰金，数额自然过少，被上诉人作为医疗机构，收入非常丰厚，且根据法律规定，单位侵权精神损害赔偿金应为个人侵权的10倍，因此，3000元精神损害抚慰金过低；2.一审判决对被扶养人生活费不予支持存在错误。关于被扶养人生活费原审法院称被扶养人孔德英生活费于法无据，实际上一审中已经提交了充分的证据证明被扶养人情况，提交了宁阳县原空压机厂居民事务管理服务中心出具的证明一份，证明中明确体现出被扶养人孔德英和颜世法是夫妻关系，其年事已高，没有劳动能力无收入来源，全靠着颜世法生前的退休金生活，另外还提交了颜世法的退休证、户口本，证明其确实具有退休收入且为城镇居民，完全符合最高院人身损害赔偿解释第二十八条对被扶养人生活费的规定。但是一审法院没有支持，存在事实和法律适用错误。一审判决简单采信并使用鉴定意见并没有考虑到病历记载事实，使用鉴定意见直接作为最终判决赔偿责任比例是错误的。鉴定意见书只是众多证据中的一种，是鉴定专家对于医院诊疗过错的个人评价，最终责任比例的确定不能仅仅依靠鉴定意见来确定，还要结合病历以及事实分析。本案中，被上诉人存在明显的过错，从鉴定意见书第10页第2项对医疗行为的评价中可以明显看出，医院在病人入院时未关注病情进展、诊疗过程中未持续关注病情、转院前未叮嘱，也就是说在整个病程中，每个重要的环节，医院都没把握机会，防控病情蔓延、恶化;从住院病历中也可以反映出，入院记录中体现出医院没有重点关注肺部疾病的治疗，入院时即有呼吸系统异常症状及体征，被告未给予重视，未及时请呼吸内科会诊。3月13日用药至3月31日停药，未根据患者病情及时调整用药，期间患者症状持续加重，无任何疗效监测记录。从检验报告单也可以看出，住院期间多项指标异常未予处理，被告未尽到应有的注意义务。一审判决书中第7页所述医疗机构资质等级不同，技术力量受到医疗水平和医院等级各方面的限制，不应对医护人员过分苛责，是完全错的。病人最初仅是简单的胸部不适，经过被告几天的诊疗出院，说明病人病情并不严重，后因咳嗽、咳痰、高热等症状再次于3月13日到被告就诊，入院诊断为:“脑梗死、急性支气管炎”等，这些症状如果能够及时进行观察、及时诊疗是完全可以在防控范围内的，是由于被上诉人的疏忽大意、不负责任，才导致病情一次又ー次恶化，最终导致错过了重症××的最佳治疗时机，病情已经无法控制。因此，被上诉人在诊疗过程中严重不负责任，违反诊疗规范，具有明显过错，患者最终因重症××死亡是因为医院没有及早明确诊断和规范治疗错过了最佳时机加重病情所致，两者间具有直接因果关系，被上诉人应当承担全部的赔偿责任，上诉人在一审中主张50％的赔偿责任并不高，审法院只判决30％明显过低；4.一审判决鉴定费分担存在错误，希望二审法院予以更正。鉴定费不应该乘以过错比例，因为该笔费用具有不可分割性和整体性，为了证明被告部分的责任，过错方均应当承担该费用，该费用的支出不因被告责任大小而减少，因此，经过鉴定，被上诉人就有过错，哪怕是部分过错，该费用的支持也具有必然性，因此，被告应当全部赔偿该损失。 被上诉人宁阳县第一人民医院辩称，原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求贵院判决驳回上诉，维持原判决。事实与理由：1.上诉人称，原审法院使用鉴定意见作出最终赔偿比例是错误的，这一上诉理由不成立。原审中根据上诉人的申请，对我院的医疗行为有无过错、过错行为与其损害后果之间的因果关系及原因大小，委托天津明正司法鉴定所进行了鉴定，对该鉴定意见进行了质证，原审法院依据此鉴定结论并综合考虑上诉人亲属的病情、体质、当地的医疗水平、医疗机构和医务人员的资质等因素，认定赔偿比例为30%，客观、公正。上诉状第2页上诉理由三中提到的鉴定意见书第10页第2项对医疗行为的评价中的存在的问题，鉴定机构通过听证根据病历记载已作了客观分析和评价。根据最高人民法院审判委员会第1713次会议通过的《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条之规定，原审法院依据鉴定意见、病历作出上述赔偿比例认定是正确的；2.上诉人诉称，“一审判决对被扶养人生活费不予支持存在错误”这一上诉理由没有法律依据。最高人民法院人身损害赔偿司法解释第二十八条第二款对被扶养的作了明确的规定，本案上诉人主张的被扶养人的生活费应由其子女为其提供，要求我院承担其生活费没有法律依据；3.上诉人称，“一审判决精神损害抚慰金数额过低，请求二审法院予以改正并提高”这一诉求没事实根据和法律依据。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，精神损害抚慰金的赔偿数额应根据过错程度、损害后果等因素综合考虑，本案，上诉人的亲属虽经多家医院救治无效去世，但根据天津天津明正司法鉴定所出具的鉴定意见结合病历记载，综合考虑其亲属死亡的主要原因是患者病情加重以呼吸衰竭死亡符合其自身病情发展所致。所以原审法院判决我院赔偿3000元的精神损害抚慰金与本案事实相符且有法可依；4.关于一审鉴定费分担的问题。根据《诉讼费交纳办法》第十二条之规定，鉴定费应当由负有举证义务一方承担，也就是说上诉人为证明我院有过错等而支出的鉴定费应有上诉人承担。现上诉要求我院承担全部鉴定费没有法律依据。综上事实，原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求贵院判决驳回上诉，维持原判决。 颜涛、颜廷荣、颜廷平、颜廷珍、颜廷坡、孔德英向一审法院起诉请求:请求判令被告赔偿死亡赔偿金98872元、被扶养人生活费10332元、丧葬费18781元、医疗费19714元、住院伙食补助费1000元、护理费4116元、交通费1000元、营养费500元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1125元、鉴定费15000元、精神损失抚慰金70000元，以上共计240440元。 一审法院认定事实：2018年1月22日，原告亲属颜世法因急性冠脉综合征入住宁阳县第一人民医院，治疗6天后出院，报销后个人支付医疗费1636.15元。2018年3月13日，颜世法因急性脑血管病又入住宁阳第一人民医院住院治疗，主要诊脑梗死，其他诊断肺部感染、慢性阻塞性肺病、陈旧性腰椎骨折。2018年3月21日22时24分，颜世法转入泰安市中心医院住院治疗1天，门诊诊断为肺部感染，其他诊断呼吸衰竭、胸腔积液、心包积液、电解质紊乱、低钠血症、低氯血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发性脑梗死、低蛋白血症，报销后个人支出住院医疗费2016.02元。后颜世法于2018年3月22日15时19分转入山东省胸科医院住院5天，主要诊断为重症××，其他诊断呼吸衰竭、感染性休克、间质性肺病、冠状动脉粥样硬化性心脏病前列腺炎、青光眼术后。报销后个人支出住院医疗费9651元。2018年3月27日20:38颜世法被宣布临床死亡。后原告诉至原审法院。诉讼中，根据原告申请，原审法院委托天津明正司法鉴定所对被告的医疗行为有无过错，被告的医疗过错行为与原告的损害后果之间的因果关系、原因力大小进行鉴定，该鉴定中心于2019年9月25日作出司津明正[2019]临床鉴字第520号司法鉴定意见书，该鉴定意见书对被告的医疗行为作出如下分析： 对医疗行为的评价 根据现有的病历资料以及听证会医患双方陈述分析，患者颜世法以“阵发性胸闷12小时余”为主诉首次住院（2018年1月22日至1月28日），住院期间无发热及呼吸道症状，医方诊断为“急性冠脉综合征、腰椎病、阻塞性肺病（肺气肿)”并对症治疗，医方在此次住院期间的诊疗行为符合诊疗常规。 但患者颜世法第二次住院（2018年3月13曰至3月21曰），医方在其此次住院的诊疗过程中存在以下过错： 第一，患者颜世法两次住院胸部CT检查结果提示病情进展，医方未对相应病情变化尽到高度注意义务，且在患者住院期间未针对呼吸系统症状进行血气分析和血氧饱和度监测，医方在此诊疗过程中存在医疗过错。 第二，在患者发热、肺感染经治疗症状病情持续无改善的情况下，医方未及时请相关科室会诊、治疗及转诊，医方存在医疗过错。 第三，患者转至泰安市中心医院前，病情加重主要是呼吸道感染（即××）病情进展的结果，而此时医方并未与家属明确交待，医方存在医疗过错。 医疗过错与损害后果之间的因果关系 根据现代医学理论，在临床上××主要由细菌、病毒、真菌、寄生虫等感染引起，通常以发热、寒战、胸痛、咳嗽和咳脓痰为其特征。由于诊断不明确以及病原体的耐药性和新病原体的产生给临床治疗××带来巨大的困难，尤其是特殊人群如老年人和免疫低下的患者病死率很高。本案中患者颜世法存在高龄、高血压、冠心病、慢支、肺气肿、肺纤维化等自身高危因素，且患者××发病初期症状不典型，导致医方未能及时诊断并对症治疗，最终患者病情加重以呼吸衰竭死亡符合其自身病情发展所致。但医方在对患者颜世法的诊疗过程中存在上述医疗过错，致使对患者的治疗存在延误，亦对患者的死亡产生一定不利作用。结合医方在诊疗过程中存在的医疗过错、医疗风险、医疗条件及患者自身情况综合分析认为，医方的医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为次要。 天津明正司法鉴定中心作出鉴定意见：宁阳县第一人民医院对颜世法的诊疗行为存在医疗过错，该过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原力大小为次要。 原告主张其分别在宁阳县第一人民医院（住院两次）、泰安市中心医院、山东省胸科医院住院治疗报销后花费住院医疗费1637元、1905元、3924元（门诊费和住院费）、9651元。原告主张在山东省胸科医院治疗期间需大量人血白蛋白和免疫球蛋白，因医院储备不足，在济南市市中区人民医院购买共花费20712元，在济南好药师药房购买花费1600元，原告为证明其主张提交了处方笺和医疗费票据，经质证，被告对原告提交的医疗费票据无异议。以上原告共计支出医疗费39429元。原告主张共计住院20天，住院伙食补助费应按照100元/天和住院天数计算，经质证，被告认为过高。原告主张住院期间2人护理，护理费按照2018年山东省在岗职工年平均工资75125元计算，经质证，被告认为应按照医嘱载明的护理人数计算。原告主张营养费按照50元/天和住院时间20天计算，经质证，被告认为过高。原告主张家属处理丧葬事宜产生的误工费按照150元/天和5人、3天计算，被告认为应按照3人和城镇居民标准计算。原告主张的相关损失按照50%的比例要求由被告承担，被告认为比例过高，应承担不超过25%的责任。原告主张精神损害抚慰金，被告不同意赔偿。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医护人员的过错，在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。经鉴定被告宁阳县第一人民医院在对患者颜世法的诊疗过程中存在过错，该过错与颜世法的死亡存在一定的因果关系，被告宁阳县第一人民医院对颜世法的死亡负有责任，原告要求被告宁阳县第一人民医院赔偿的诉讼请求，依法应予以支持。 本案争议的焦点：关于被告宁阳县第一人民医院过错与颜世法死亡参与度的认定。 关于被告过错参与度，鉴定机构作出的鉴定意见中建议原因力大小为次要，以30%认定为宜。本案系医疗损害责任纠纷，医院及其医护人员具有尽到谨慎勤勉救助病人的义务，但医疗水平的发展在各地区和各级医院是有差距的，医院也根据功能、设施、技术力量等分不同的资质等级，各级医院的医护人员的技术力量受到医学整体水平和医院等级的各方面的限制，如对医护人员过以苛责，这对医院和医护人员不公平，对医学的发展和民众的整体医疗服务的提高，从长远看也是不利的。 原告主张的2018年1月22日在宁阳县第一人民医院住院治疗费，根据鉴定意见书：医方在颜世法此次住院期间的诊疗行为符合诊疗常规，故原告主张的患者于2018年1月22日在宁阳县第一人民医院支出的医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费本院依法不予支持。 原告主张的分别在宁阳县第一人民医院（2018年3月13日-2018年3月21日）、泰安市中心医院、山东胸科医院花费的住院医疗费、门诊医疗费和购买人血白蛋白和免疫球蛋白支出的医疗费共计37792元，有医疗费票据、住院病历和医嘱为证，原审法院依法予以支持。原告主张死亡赔偿金按照城镇居民标准计算，符合法律规定，原审法院依法予以支持，即39549元/年×5年=197745元。原告主张被扶养人孔德英生活费于法无据，原审法院依法不予支持。原告主张丧葬费按照2018年山东省城镇单位在岗职工年平均工资75125元计算，即37562元，符合法律规定，原审法院依法予以支持。原告主张护理费按照住院期间两人和2018年山东省在岗职工年平均工资计算，原告该项主张过高，鉴于患者年龄较大，对原告主张的护理费原审法院确定护理人数为2人，护理费应按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入标准39549元和2人、14天计算，即3034元。原告主张的住院伙食补助费过高，对原告主张的住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100元/天和住院时间14天计算即1400元。原告主张的营养费过高，对原告主张的营养费原审法院酌情按30元/天和住院时间14天计算即420元。原告主张鉴定费15000元并提交了发票，对该费用应由被告按责承担。交通费根据受害人及必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。原告主张交通费1000元，原告提交的票据虽不能准确反映就医或出院等支出交通费的事实，但原告客观上须支出交通费，故原审法院酌情确定原告的交通费为800元。原告主张按照150元/天和五人、三天的标准计算亲属处理丧葬事宜产生的误工费，原告未提交证据证明其误工损失，对原告主张的误工费原审法院酌情确定按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入标准39549元、五人、三天计算，即1625元。原告亲属颜世法在被告处住院治疗，由于被告在诊疗过程中的过错和患者自身的体质等因素造成原告亲属死亡，确给原告造成了精神损害，原告要求被告赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求亦予以支持。原告要求的精神损害抚慰金过高，根据损害事实，以赔偿3000元为宜。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、被告宁阳县第一人民医院赔偿原告颜涛、颜廷荣、颜廷平、颜廷珍、颜廷坡、孔德英各项损失共计88613.4元[(医疗费37792元、护理费3034元、营养费420元、住院伙食补助费1400元、死亡赔偿金197745元、丧葬费37562元、交通费800元、误工费1625元、鉴定费15000元)×30%]；二、被告宁阳县第一人民医院赔偿原告颜涛、颜廷荣、颜廷平、颜廷珍、颜廷坡、孔德英精神损害抚慰金3000元。三、驳回原告的其他诉讼请求。上述一、二项均于本判决生效后十日内通过本院一次付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4907元，由原告负担2450元，由被告宁阳县第一人民医院负担2457元。 二审中，当事人均未提交新证据。本院经二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一、原审法院判令的精神损害抚慰金数额是否适当，上诉人主张7万元的精神损害抚慰金是否有事实和法律依据；二、上诉人主张的被扶养人孔德英的生活费是否应予支持；三、原审法院判令的赔偿责任比例是否适当；四、原审法院对鉴定费用的分担是否适当。 对于争议焦点一，关于精神损害抚慰金的问题，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额应当根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等相关因素来确定，上诉人主张被上诉人系医疗机构，收入丰厚，但是被上诉人系具有公益性质的公立医院，公立医院系卫生服务体系的主体，就本案而言，原审法院综合上诉人亲属颜世法自身的体质因素、被上诉人的诊疗过错程度以及当地生活水平等相关因素，酌定精神损害抚慰金3000元并未明显过低，本院予以维持。上诉人主张7万元的精神损害抚慰金过高，本院不予支持。 对于争议焦点二，上诉人主张被扶养人孔德英的生活费是否应予支持的问题。依据《最高人民法院人身损害赔偿司法解释》第二十八条第二款规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。尽管上诉人孔德英现年近八十，其主张丧失劳动能力又无其他劳动收入，但是死者颜世法系1937年出生，2018年3月份去世时已系八十多岁的老人，亦应属于丧失基本劳动能力的情形，故对上诉人孔德英承担扶养义务的应为其成年子女，原审法院认定上诉人主张被扶养人孔德英生活费于法无据并无不当，本院依法予以维持。 对于争议焦点三，关于赔偿责任承担比例问题。一审中依据上诉人申请，原审法院委托有资质的鉴定机构对被上诉人的医疗行为有无过错以及医疗过错行为与上诉人的损害后果之间的因果关系、原因力大小进行了鉴定，鉴定机构并出具了涉案司法鉴定意见书，关于被上诉人的过错参与度建议原因力大小为次要，以30%认定为宜。原审法院据此判令被上诉人承担上诉人各项损失的30%并无不当，上诉人主张被上诉人应当承担50%的上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。 对于争议焦点四，关于鉴定费用承担的问题。依据《诉讼费用交纳办法》第十二条规定，诉讼过程中因鉴定发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机构或者单位。本案一审时，依据上诉人的申请由法院委托鉴定机构进行司法鉴定，鉴定费用由负担举证义务的上诉人一方垫付，故原审法院依据案情及司法鉴定的意见判令双方当事人按照承担责任比例分担并无不当，上诉人主张鉴定费用应由被上诉人全部承担于法无据，本院不予支持。 综上，上诉人颜涛、颜廷荣、颜廷平、颜廷珍、颜廷坡、孔德英的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4907元，由上诉人颜涛、颜廷荣、颜廷平、颜廷珍、颜廷坡、孔德英负担。 本判决为终审判决。 审判长  李鸿雷 审判员  宋许科 审判员  张晓丹 二〇二〇年六月二十四日 书记员  袁 琳