新疆维吾尔自治区石河子市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）兵9001民初2687号 原告：刘风莲，女，1974年1月27日出生，汉族，住石河子市。 委托诉讼代理人：陈樾（刘风莲之夫），男，1965年8月23日出生，汉族，住石河子市。 被告：中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司，住所地石河子市。 负责人：张妮，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：刘艳梅，女，该公司员工。 原告刘风莲与被告中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司（以下简称中华联合）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案后，依法适用简易程序于2020年6月10日公开开庭进行了审理。原告刘风莲及其委托诉讼代理人陈樾，被告中华联合委托诉讼代理人刘艳梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘风莲向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险赔付款28349.94元；2.判令被告承担诉讼费。事实与理由：2019年2月14日，原告在被告处购买了一款抗癌保险并已生效。2019年4月10日，原告在新疆肿瘤医院初次确诊为乳腺癌并进行了治疗，治疗期结束后于2019年11月7日到被告处要求理赔，被告于2019年11月20日回复原告拒赔。原告认为被告拒赔行为侵害了原告的合法权益，并给原告精神上带来了痛苦。故原告诉至法院，望判如所请。 中华联合辩称，原告投保抗癌保属实，保险期间自2019年2月15日至2020年2月14日。对原告治疗行为以及中华联合于2019年11月20日对原告的理赔申请予以拒赔属实，被告认为原告在保险期间发生自身的癌症是在保险之前即具有癌症体征，而原告在具有相应体征的情形下在被告处承保相关抗癌保险险种存在一定道德风险，且未对被告如实告知，故被告不承担赔偿责任。 原告举证，被告质证，本院认证如下：1.癌症医疗保险保险单、癌症医疗保险条款（2018版）、拒赔通知书。被告对上述证据均无异议，本院予以认定；2.2019年4月22日的出院记录，证实刘风莲初次住院被确诊为癌症的日期是2019年4月22日。被告无异议，本院予以认定；3.七张出院诊断证明书、住院收费票据八张、乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险住院结算单（以下简称医保结算单）四张。被告对出院诊断证明书、医保结算单均无异议，本院予以认定；对住院收费票据其中石河大学医学院第一附属医院的住院收费票据的关联性有异议，认为没有出院诊断证明书或住院病例相佐证是因治疗乳腺癌产生的费用。该证据原告未提供相关证据印证是原告因治疗乳腺癌产生的费用，对其关联性，本院不予认定；被告对其余住院收费票据均无异议。同时被告根据无异议的住院收费票据，认可原告就医个人自付治疗费30236.05元。本院予以认定。 本院经审理认定事实如下：2019年2015年2月15日，原告在被告处投保癌症医疗保险，被告给原告提供保险单（保险单号码：01201965900100204100000428），保险单载明，被保险人为原告本人，保险合计200万元，保险费120元，保险期间自2018年2月15日零时起至2020年2月14日二十四时止。保险单特别约定：1.本保险产品年度赔付总限额为200万元；2.被保险人经基本医疗保险报销后，赔付比例100%；未经基本医疗保险报销的，赔付比例60%；3.已参加城乡居民大病保险的，免赔额等于当地城乡居民大病保险起付线；未参加城乡居民大病保险的，免赔额10000元；4.本保险产品等待期30天，被保险人在等待期内经医院确认初次罹患癌症（含原位癌和类癌）的，本公司不承担给付保险金的责任。被告并提供中华联合财产保险股份有限公司癌症医疗保险条款（2018版）（以下简称保险条款），保险条款第八条内容如下：“免赔额与癌症医疗保险金的计算方法：（一）本合同的癌症医疗保险金按照以下公式进行计算：癌症医疗保险金=（保险期间内累计合理的医疗费用-其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额）×给付比例，其他途径获得医疗费用补偿包含已从社会医疗保险、公费医疗、商业性医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费用补偿。给付比例按照以下方式确定：（1）经过社会基本医疗保险报销的，赔付比例为100%；（2）未经过社会基本医疗保险报销的，赔付比例为60%。（二）免赔额：本合同所指免赔额均指年度免赔额，指一个保单年度内被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分，免赔额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明”。关于责任免除，保险条款第十条第一项内容如下：“任何在下列期间发生或由下列原因造成的癌症或癌症治疗行为或下列费用支出，保险人不承担保险责任：（一）被保险人在本合同生效前所患或已出现的癌症、症状、体征，但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限”。2019年4月10日，原告在新疆医科大学附属肿瘤医院住院，于2019年4月22日出院，该院的出院记录（病史总结）中载明，入院时情况：患者刘风莲，女，45岁，以“发现左侧乳腺肿块2个月。”为主诉入院。患者自述2个月前自检时发现左侧乳腺肿块，位于乳腺外下，大小约3×3㎝。出院诊断为左侧乳腺恶性肿瘤。截止2019年8月26日，原告陆续在该院住院7次，并自付医疗费30236.05元。原告要求被告理赔时，被告以原告支出的费用符合保险条款第十条第（一）项约定，不属于保险责任赔偿范围，故于2019年11月20日给原告出具拒赔通知书。 另查，被告称原告的费用支出不属于保险责任赔偿范围的依据是2019年4月22日的出院记录中记载原告自诉及主诉的内容。 本院认为，原、被告签订的癌症医疗保险保险单及保险条款可以证实双方存在人身保险合同，该合同不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。根据保险条款，原告主张的费用称为癌症医疗保险金（以下简称保险金）。本案的争议焦点是原告主张被告理赔保险金28349.94元有无事实及法律依据。被告拒赔的依据是原告2019年4月10日在新疆医科大学附属肿瘤医院的出院记录中记载的原告入院时主诉及自述中提到发现乳腺肿块2个月及2个月前自检发现乳腺肿块，结合案涉保险合同的生效时间是2019年2月15日，故认为原告在案涉保险合同生效前即患有癌症或有体征。本院认为，出院记录中并未明确2个月的起始时间，被告片面的以出院记录推定原告的癌症体征发生在案涉保险合同生效前且原告明知，显然理由不充分，证据不确凿。故被告拒赔因证据不足，理由不充分，本院不予支持。被告虽辩称原告的保险金理赔时应当扣减免赔额，未提供确凿的证据，本院不予采信。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”现被告拒赔，构成违约，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”，被告应当承担相应的违约责任。故对原告主张被告赔付保险金的诉讼请求，本院予以支持。原告因治疗癌症产生的自付费用共计30236.05元，根据保险条款，被告应当100%赔付，现原告主张保险金28349.94元属于原告对其权利的处分，本院无异议。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，判决如下： 被告中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司于本判决生效之日起三日内赔付原告刘风莲保险金28349.94元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费254元，由被告负担，与前款同期一并给付原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人及代表人的人数提出副本，上诉于新疆生产建设兵团第八师中级人民法院。 审判员  张柏萍 二〇二〇年六月十日 书记员  纪 虎 1