苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0508民初5477号 原告：徐艳琴，女，1938年11月15日出生，汉族，住江苏省苏州市张家港市。 委托诉讼代理人：李晓喻（系徐艳琴之子），男，1971年8月1日出生，汉族，住江苏省张家港市。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市姑苏区十梓街**。 法定代表人：侯建全，院长。 委托诉讼代理人：张拥军，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。 原告徐艳琴与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月2日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年8月14日公开开庭进行了审理，后因双方争议较大本院依法转为适用普通程序，并于2020年6月20日再次公开开庭进行了审理。原告徐艳琴的委托诉讼代理人李晓喻、被告苏大附一院的委托诉讼代理人张拥军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐艳琴向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告赔偿原告上海住院期间医疗费、交通费、住宿费共计295023.5元（附清单）及返还原告住院时的押金一万元；2.依法判决被告赔偿原告康复治疗费及护理费（由法医鉴定为准）。审理中，原告明确第二项诉讼请求为：依法判决被告赔偿原告康复治疗费20万元、已产生及后续需要的护理费合计20万元、残疾费20万元；并增加诉讼请求：1.判令被告赔偿精神损害抚慰金10万元；2.判令被告承担鉴定费9000元。事实与理由：原告因冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛在2015年3月入住张家港市中医院。2015年4月3日出院后，因出院医嘱建议至上级医院行冠脉造影，原告遂在4月6日至被告处住院，于4月8日进行动脉支架手术，手术造成原告主动脉夹层。原告遂在4月9日转至上海长海医院进行手术治疗并在5月5日出院。原告认为被告的医疗过程存在过错给原告造成各种损失，为维护原告合法权益，请求法院判如所请。 被告苏大附一院辩称，本案已经经过司法鉴定，确定被告方在本案中承担轻微责任；原告主张的医药费中有一部分已经由社保报销，仅应主张实际支付的费用，即使法院判决也应向社保部分建议追偿；原告主张的护理费、残疾费、康复治疗费没有证据证明，如果有证据证明的我们愿意按照过错比例负担；原告主张精神损害抚慰金没有事实与法律依据；原告主张的住院押金，因双方尚未就医药费进行结算，不应该予以退还，本案中要求一并处理原告结欠被告的医药费问题；诉讼费及鉴定费如何负担由法院依法认定。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院依法组织质证，根据徐艳琴提交的张家港中医院出院记录、诊断报告、病情简介、急诊情况诊断书、出院记录、住院费用押金收据、上海长海医院病案、医药费发票、住院病人费用清单、外购药票据、交通费凭证、鉴定报告及鉴定费发票，苏大附一院提交的住院病案、病人费用汇总表，结合当事人庭审陈述，本院认定事实如下： 2015年3月30日至4月3日期间，徐艳琴因冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高血压Ⅱ级、心功能Ⅱ级、脑梗塞至张家港市中医医院住院治疗。 2015年4月6日，徐艳琴又至苏大附一院进行治疗，苏大附一院在4月8日为其行经皮冠状动脉支架术，术后检查发现主动脉夹层。4月9日，徐艳琴家属要求出院，并至上海长海医院进行治疗；徐艳琴于4月10日在上海长海医院办理住院手续，后行升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入术，于2015年5月5日出院。 徐艳琴在苏大附一院治疗期间，徐艳琴及其家属在手术前签署手术方案沟通记录、手术知情同意书，选择适用冠状动脉介入性治疗（PCI），其中知情同意书告知手术中或手术后可能出现主动脉夹层。2015年4月7日术前心脏超声检查中发现徐艳琴升主动脉硬化伴轻度返流、左室松弛性下降、轻度肺动脉高压；在2015年4月8日手术中，因徐艳琴右锁骨下动脉扭曲，指引导管不能到位左冠口，改行左桡动脉路径完成手术；手术后不久徐艳琴即出现背部闷痛等症状，经查心超发现主动脉夹层Ⅰ型，苏大附一院向其家属告知病情危重，在与家属沟通后暂予以镇静、镇痛、降压治疗（家属拒绝签字）。4月9日下午，徐艳琴家属要求转院至上海长海医院就诊，苏大附一院在告知在途风险后予以办理出院手续（家属拒绝签字）。在苏大附一院治疗期间，徐艳琴共花费医药费39321.29元，徐艳琴仅支付10000元，苏大附一院要求在本案中一并处理，徐艳琴同意一并处理，但认为苏大附一院对其治疗存在过错且从未主张，故不同意支付。 2019年4月10日至5月5日期间，徐艳琴在上海长海医院进行治疗，入院及出院诊断均有急性动脉夹层分离（A型），在4月10日进行手术治疗，手术后急性主动脉夹层分离治愈、冠状动脉粥样硬化性心脏病好转，出院医嘱为全休半年、避免劳累、严格控制血压。徐艳琴在上海长海医院治疗期间共计花费医药费233061.51元（其中住院期间233047.51元、急诊挂号费14元）。另，上海长海医院医嘱要求静滴诺和灵药物，徐艳琴主张该药物为进口药物，其自行外购，共花费38664元（徐艳琴方提供医药费发票及银联签购单证实）；徐艳琴还提供了2015年4月10日至4月23日外购药物及医疗辅助用品发票，证明其为此花费3228元。另，徐艳琴主张因其入住上海长海医院，其子女至上海照顾期间共计花费住宿费8792元（其中4月9日晚至4月15日住宿入住酒店花费4172元、4月15日至5月5日手写结算单载明租房居住花费4620元），女儿李晓华及其他亲属共计6人自长春至上海机票费用10800元（单人1800元）。 2015年5月5日至2015年5月20日期间，徐艳琴还入住张家港市中医医院进行术后康复治疗，期间花费医药费10191.20元。 审理中，经徐艳琴申请，本院依法委托南通大学附属医院司法鉴定所对苏大附一院在对徐艳琴的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系，如有因果关系，对原因力大小进行鉴定。该鉴定所于2019年4月26日作出通大附院司鉴所[2018]临鉴字第619号司法鉴定意见书，指出主动脉夹层好发危险因素包括：主动脉中层囊性坏死或退变、遗传性结缔组织疾病、高血压、动脉粥样硬化、动脉炎、医源性损伤等；另，苏大附一院对徐艳琴采取的PCI术具有一定风险，不能完全避免形成医源性主动脉夹层，在《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》中提及介入并发症动脉夹层，可由指引导丝或导管损伤血管内膜或斑块脱落引起，预防的方法包括低阻力和（或）透视下推送导丝、导管，而苏大附一院手术记录未提及其对徐艳琴实施手术时系低阻力，也未提及亦未提交视频证实其系全程透视下推送导丝、导管，故苏大附一院存在过错，不能排除手术损伤血管内膜引起主动脉夹层的可能，即苏大附一院的医疗过错行为与徐艳琴的损害后果存在因果关系，另因徐艳琴自身存在的动脉粥样硬化、高血压等也是主动脉夹层危险因素，且主动脉夹层是PCI手术并发症之一，故综合认定苏大附一院过错在原因力大小中以轻微因素为宜。徐艳琴对上述鉴定意见不予认可，主张其本身并无主动脉夹层，手术后产生的急性主动脉夹层即为苏大附一院过错导致，苏大附一院虽然以手术知情告知书的形式告知主动脉夹层系PCI手术并发症之一，但该告知书并非苏大附一院的免责书；苏大附一院称其恰恰是因为其在低阻力的情况下进行手术，才导致术中更换导丝、导管的推进路径，其采用了可透视方式推送导丝、导管，手术过程完全符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》。 审理中，徐艳琴还申请对其是否构成伤残、是否需要护理及护理人数和护理期间、后续康复费用等进行鉴定，本院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，在该次鉴定过程中鉴定机构要求徐艳琴提供心脏MRI、心脏彩超检查、核素心肌显像、脑钠肽检查报告，本院依法要求其予以提供，经两次指定举证期限后其仍未能提供，江苏省人民医院司法鉴定所遂退回本次鉴定。徐艳琴嗣后提交其女儿李晓蕾及案外人朱玉兰的申明，证明其在手术期间及术后由女儿李晓蕾和朱玉兰照顾，其中朱玉兰的月工资为2000元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；判定医疗机构是否应当承担责任的过程中应根据医疗机构是否存在过错、过错与患者损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行确定，判定过程可以借助专业医疗鉴定意见进行确定，但医疗鉴定结论并非判定医疗机构责任的唯一依据，亦应结合双方当事人举证情况予以全面认定。根据鉴定结论，徐艳琴出现主动脉夹层成因可能包括：1.其自身存在的高血压、动脉粥样硬化的危险因素导致；2.PCI手术造成的副作用即手术并发症；3.苏大附一院在手术操作中损伤血管内膜。而鉴定意见并未对其具体成因作出认定，在鉴定意见首先确认苏大附一院的诊疗行为符合诊疗规范的情形下，因苏大附一院未提交证据（手术记录）证明其已经采用能够更好预防并发症的手术方式（低阻力和（或）透视下推送导丝、导管），不能排除苏大附一院需对徐艳琴术后出现主动脉夹层应承担的责任，虽然手术造成损伤仅系基于苏大附一院未能提交证据的推测性结论，但在鉴定意见书未明确责任比例的情况下，综合导致徐艳琴出现主动脉夹层可能因素有三的鉴定意见，本院酌情确定苏大附一院应承担30%责任为宜。苏大附一院抗辩称其系在低阻力及可视化的情况下推进导丝导管，但未提交证据证明，本院难以认定其没有过错，对其抗辩意见不予采信。 本院对本起医疗损害给徐艳琴造成的各项损失逐一认定如下： 1．医疗费。徐艳琴的医疗费共计分为如下几个部分：1）在苏大附一院进行PCI手术期间已经支付的医疗费10000元、在上海长海医院治疗主动脉夹层期间花费的医疗费233061.51元，以上合计243061.51元，均有医药费清单及发票予以证实，本院予以认定；2）在上海长海医院治疗期间外购药及医疗辅助器材的费用41862元，有医药费发票证实、购买时间在其在上海长海医院住院治疗期间且其中医嘱中载有部分外购药品的使用记录，故本院亦予以认定。 2.康复治疗费用。徐艳琴在张家港中医院康复治疗期间花费医疗费10191.20元，有医疗费发票及费用清单证实，本院予以认定，其主张超出部分并未提交证据证明，本院难以采信； 3.护理费。徐艳琴并未提交证据证明其在受到本案医疗损害后需要护理及护理人数，故本院对其主张此后护理费20万元的诉讼请求难以支持；另一方面，其在出现主动脉夹层后必然需要额外护理，故本院根据其在上海长海医药治疗26天及出院医嘱要求半年全休的事实，酌定其在治疗主动脉夹层过程中及术后需要一人护理6个月，按照120元一天计算护理费为21600元，对其主张超出部分难以支持。徐艳琴主张其需要长期护理并提交两份申明载明其支出的护理费，但其首先应举证证明需要长期护理及护理人数，本案中其并未予以举证，本院难以采信，如后续产生护理费且有证据证明与本案损害事实有关，其可以另行主张； 4.交通费、住宿费。徐艳琴出现主动脉夹层后至上海长海医院治疗26天，必然需要家人照顾，而其子女并不居住在上海，故其主张相应交通费及住宿费亦属合理费用，本院根据其提交的相关票据认定住宿费为8792元，其主张交通费（6张自长春至上海的机票），本院认定其女儿李晓华及其配偶的该项费用3600元（1800元*2）为必要费用，另4名亲属的交通费不再支持。 5.鉴定费。徐艳琴已经支出9000元鉴定费，应认定为其损失。 6.残疾费（赔偿金）。徐艳琴并未提交证据证实其因本次医疗损害造成伤残，故本院对此难以支持。 综上，徐艳琴上述损失合计338106.71元（243061.51元+41862元+10191.20元+21600元+8792元+3600元+9000元），由苏大附一院承担30%的赔偿责任，即101432元。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，徐艳琴并未举证证明苏大附一院的医疗过错造成其伤残等严重后果，故本院对此不再予以支持。 至于苏大附一院要求在本案中一并处理的医疗费问题，徐艳琴在苏大附一院共计花费39321.29元，仅支付10000元，在苏大附一院手术符合诊疗规范且本院亦已经考虑苏大附一院承担30%责任的情形下，徐艳琴应当支付剩余未付费用29321.29元，徐艳琴还抗辩称苏大附一院多年未作主张，但双方争议一直在处理过程中，苏大附一院在本案中要求处理且徐艳琴同意一并处理，可以减少双方当事人诉累，并无不当；据此，徐艳琴应根据上述认定的过错比例向苏大附一院支付上述29321.29元中的70%即20461.90元。上述两项费用折抵后，苏大附一院应当赔偿徐艳琴80970.10元，徐艳琴主张超出部分，因其未能提交证据证实，本院难以支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款之规定，判决如下： 一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告徐艳琴医疗费、已经产生的护理费和康复治疗费、交通费、住宿费、鉴定费等合计101432元（以徐艳琴欠付的医药费20161.90元折抵后，尚需支付80970.10元）； 二、驳回原告徐艳琴的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5470元，由原告徐艳琴负担4923元，被告苏州大学附属第一医院负担547元，被告负担部分于本判决生效之日起十日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时向该院(开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，帐号：10×××76)预交上诉案件受理费。 审 判 长  衡晓晴 审 判 员  潘宇容 人民陪审员  孙毓平 二〇二〇年六月三十日 书 记 员  冯 涵