江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终946号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司宝应县支公司，住所地江苏省宝应县安宜镇叶挺东路**，统一社会信用代码：913210236798194091。负责人：陈伟，经理。委托诉讼代理人：涂大钊，江西利元律师事务所律师。委托诉讼代理人：邱道辉，江西利元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：储旭，男，1968年8月14日出生，汉族，住江西省丰城市。委托诉讼代理人：王江林，江西平常心律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吴春艮，男，1968年12月12日出生，汉族，住江苏省宝应县。被上诉人（原审被告）：刁红萍（系吴春艮之妻），女，1967年5月18日出生，汉族，住江苏省宝应县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宝应县支公司（以下简称人寿宝应公司）与被上诉人储旭、吴春艮、刁红萍机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省樟树市人民法院（2019）赣0982民初3465号民事判决，向本院提出上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宝应县支公司上诉请求：一、请求依法撤销原审判决主文第一项，并依法改判为：上诉人赔偿被上诉人储旭各项损失156550.29元，撤销42889.75元（上诉金额：42889.75元）；二、请求依法判令本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审关于医疗费的判决，没有事实和法律依据。本案中，原审法院认定的医疗费金额过高。根据保险合同的约定，上诉人对于被上诉人储旭诉请的医疗费仅承担《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准范围内的费用，对超过部分上诉人不承担赔偿责任。为此，上诉人在法定期内向法庭申请对被上诉人储旭在本案中的医保外用药进行鉴定，法院同意后，委托江西中正司法鉴定中心对该事项进行鉴定，鉴定结果为被上诉人储旭的医疗费用中有42889.74元系医保外费用。根据保险合同的约定，该项医保外费用上诉人应当不予承担。而原审判决在查明该事实且未充分阐述法理的情况下，径行判决被上诉人承担该笔费用，于法无据。被上诉人储旭答辩称：1、上诉人虽对医疗费中超出道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的金额进行了鉴定，但是其并未提供非医保用药与同类可替代的基本医疗保险药品的差额及可替代药品的名目，所以，对其非医保用药的金额无法进行确定；2、非医保用药属于免责条款，上诉人并未提供相关的证据证明其尽到了提示的义务，所以，该免责条款对我方并不产生效力。被上诉人储旭向一审法院起诉请求：1.判令吴春艮、刁红萍赔偿储旭因交通事故造成的医药费、营养费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金、后续治疗费、精神损失费、鉴定费等各项损失共计228,365.8元；2.人寿宝应公司在保险责任范围内承担赔偿责任，精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔偿；3.诉讼费由吴春艮、刁红萍、人寿宝应公司承担。一审法院认定事实：2019年6月25日14时40分许，吴春艮驾驶苏Ｋ×××**小型轿车，沿樟树市105国道由南昌往樟树市方向行驶，行驶至樟树市，因未确保行车安全，撞上其右侧横过马路的行人储旭，造成储旭受伤，车辆损失的交通事故。2019年7月4日，樟树市公安局交通警察大队认定吴春艮承担此事故全部责任，储旭不承担责任。储旭受伤后，被送往樟树市人民医院治疗，住院22天，用去医疗费73932.36元。吴春艮已垫付医疗费5000元，人寿宝应公司已垫付医疗费10000元。医院诊断为：1.左膝关节前后交叉韧带、内侧副韧带断裂；2.髌骨内侧支持带部分撕裂；3.第2、3、4腰椎左侧横突骨折；4.右豆状骨粉碎性骨折；5.头皮裂伤；6.头皮血肿；7.多处浅表损伤。2019年9月27日，储旭在南昌大学第一附属医院门诊，用去医疗费998元。2019年9月30日，经江西开元司法鉴定中心鉴定，储旭的伤情评定为十级伤残，误工期180日，护理期60日，营养期30日，后续治疗费19400元。2019年10月16日和21日，储旭在樟树市中医医院门诊，分别用去医疗费3547.4元、304.8元，合计3852.2元。诉讼过程中，人寿宝应公司申请对储旭的伤残等级进行重新鉴定并申请对储旭的医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的金额进行鉴定，经该院委托，2019年12月30日，江西中正司法鉴定中心作出鉴定意见：储旭损伤致左膝关节功能活动障碍，评定为十级伤残；住院医疗费73932.36元，其中42889.75元不计入医保医疗费用统筹范围内，其余31042.61元计入医保医疗费用统筹范围内。苏Ｋ×××**小型轿车的所有人为刁红萍，该车在人寿宝应公司投保了交强险和赔偿限额为1000000元且不计免赔的商业三者险，事故发生在保险期间内。另查明，储旭为非农业家庭户口。储旭的父亲储开银，1943年2月8日生，储旭的母亲淳光秀，1950年5月17日生，二人需要由储旭及其弟弟储峰赡养。一审法院认为，本次道路交通事故，樟树市公安局交通警察大队认定吴春艮负事故全部责任的认定符合法律规定，该院予以确认。人寿宝应公司为苏Ｋ×××**小型轿车承保了交强险和赔偿限额1000000元且不计免赔的商业三者险，事故发生在保险期间，人寿宝应公司应对储旭的合理损失在交强险和商业三者险赔偿限额内承担赔偿责任。储旭的损失金额，综合认定如下：1.医疗费，其中在樟树市人民医院住院医疗费73932.36元，在南昌大学第一附属医院门诊医疗费998元，合计74930.36元。人寿宝应公司虽然已申请对储旭的医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的金额进行了鉴定，但未申请对非医保用药与同类可替代的基本医疗保险药品的差额进行鉴定，人寿宝应公司仅承担《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准范围内的费用的主张不予采纳。2019年10月16日和21日，储旭在樟树市中医医院门诊用去医疗费3852.2元，该医疗费发生在江西开元司法鉴定中心作出鉴定意见之后，应计算在后续治疗费之内；2.后续治疗费19400元；3.住院伙食补助费880元（40元／天×22天）；4.误工费，计算至定残日前一天，为13580元（140元／天×97天）；5.护理费，储旭未提供证据证明支付护工的费用数额，参照2018年度江西省城镇私营单位居民服务业就业人员平均工资计算，为8603.68元（37426元／年÷12月÷21.75天×60天）；6.营养费900元（30元／天×30天）；7.交通费，储旭未提供交通费票据，考虑该费用必然发生，酌定为300元；8.残疾赔偿金67638元（33819元／年×20年×10%）；9.鉴定费3200元；10.精神损害抚慰金4000元；11.被扶养人生活费，储旭父亲的生活费为5190元（20760元／年×5年×10%÷2），储旭母亲的生活费为11418元（20760元／年×11年×10%÷2），合计16608元。综上，储旭的各项损失共计210040.04元。对上述损失，先由人寿宝应公司在交强险责任限额内赔偿120000元，余款90040.04由人寿宝应公司在商业三者险赔偿限额内赔偿。吴春艮垫付的5000元，由人寿宝应公司直接向其支付。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七至第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司宝应县支公司赔偿储旭因交通事故受到的损失210040.04元，已付10000元，余款200040.04元，向储旭支付199440.04元，向吴春艮支付600元（已扣减应负担的案件受理费4400元），上述款项均于该判决发生法律效力之日起十五日内付清；二、驳回储旭的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4725元，由储旭负担325元，吴春艮负担4400元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为：关于非医保用药问题。依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，人寿宝应公司虽然已申请对储旭的医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的金额进行了鉴定，但未证明非医保用药与同类可替代的基本医疗保险药品的差额，故本院对上诉人的上诉请求不予支持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司宝应县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费872.24元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宝应县支公司承担。本判决为终审判决。审判长  苏安平审判员  李福星审判员  赵 东二〇二〇年六月十七日法官助理吴勉书记员李弦