山西省太原市迎泽区人民法院民事判决书（2020）晋0106民初1352号原告：王建强，男，1974年10月15日出生，汉族，西山临汾生辉煤业职员，住太原市。委托诉讼代理人：梁梅英，女，1978年7月8日出生，汉族，无业，住同上。被告：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地，太原市迎泽区迎泽大街**省公司综合办公大楼**，统一社会信用代码×××。法定代表人：张驰，总经理。委托诉讼代理人：孔令杰，山西中吕律师事务所律师。原告王建强与被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司保险纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王建强及委托诉讼代理人梁梅英到庭参加诉讼，被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司委托诉讼代理人孔令杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王建强向法院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告剩余医药费548535.194元；2、本案诉讼费全部由被告承担。事实与理由：2018年4月23日，原告购买了中国人保的“人人安康”意外医疗险并在2019年4月19日续保，保单号为×××，保险金额为1000000元。2019年4月18日，王卫国驾驶×××/晋MY6**号重型半挂车在京昆高速上车上所载货物掉落地面，原告驾驶×××号轿车经过该路段时，碾压住了该遗落物。造成原告驾驶车辆着火的交通事故。原告全身大面积烧伤，该事故经交通部门认定,车主武亮亮与原告负事故的同等责任。此次事故已认定为工伤,且工伤已经赔偿663015.84元.原告向保险公司进行剩余医药费索赔,但保险公司已原告患有糖尿病拒赔,投保时被告并没有告知患有糖尿病不能投意外险,且原告发生事故与是否患有糖尿病无关,原告认为被告应赔偿548535.194元，向贵院提出诉请，望判如所请。被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司答辩称：1、因原告投保时，患有高血压、糖尿病不属于投保人，但原告隐瞒病情，我公司不予赔偿。2、根据原告提供的票据共计1115168.5元，工伤保险赔付了659721.84元。另一事故同责方经法院判决承担医疗费469517.06元。所以原告诉请内容超出范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告王建强提供的证据：1、2018年4月24日保单一份（原件）。2、2019年4月续保单（复印件）。3、认定工伤决定书。（原件）4、道路交通事故认定书。（原件）5、被告组织机构代码证（复印件）。6、工伤职工待遇拨付单663015.84元（复印件）、工伤医疗报销凭据4张（原件）7、拒赔通知书（原件）。8、化二建住院抢救费用10647.29元。（复印件医院盖了章）9、出院证（复印件）、病例（复印件）。被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司进行质证认为：1、真实性无异议。2、真实性无异议，续保发生事故第二天，当时保险人并不清楚患有疾病，并不是说保险人同意带病投保。3、真实性无异议。4、真实性无异议。5-9、真实性均无异议。被告进行举证：人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷（复印件），证明原告投保时患有高血压、糖尿病，属于涉案不能投保的人群，原告投保时隐瞒了患病的事实。被告公司职员告知了原告免责内容。原告质证认为：字是我（王建强的爱人）代签的，投保在手机上投保，所以我替他签字。当时投保时我们没有看内容，而且在购买保险时也不知道有高血压、糖尿病。通过法庭调查及对原被告双方举证质证意见的综合认证，本院认定的事实如下:2018年4月23日，被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司与原告王建强签订保单号为×××《“人人安康”百万医疗保险保险单》，约定：投保人王建强，被保险人王建强，受益人未指定，保障内容：《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额?1000000.00元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额：?10000.00元。恶性肿瘤医疗费用赔偿，每人保险金额?1000000.00元，等待期：30日，给付比例：100.00%。保险期间：12个月，自2018年4月24日至2019年4月23日二十四时止。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊结算的，保险金给付比例为60%。保险金给付标准：若被保险人从其他途径已获得医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）*给付比例。2019年4月19日原告王建强续保。2019年5月27日，山西省公安厅交通警察总队高速一支队五大队出具第146105120190000004号《道路交通事故认定书》，认定：2019年4月18日4时49分许，王卫国驾驶×××/×××号重型半挂汽车列车由北向南行驶至京昆高速495KM＋524m处时车上所载货物遗落于路面，同日5时08分王建强驾驶×××号大众牌小型汽车由北向南行驶至该路段时碾碰该遗落物后车辆起火，造成×××号大众牌小型汽车驾驶人王建强受伤、车辆和路产损坏的道路交通事故。王建强承担事故同等责任。2019年6月26日原告因交通事故责任纠纷起诉至太原市晋源区人民法院。2019年8月23日，太原市晋源区人民法院出具（2019）晋0106民初1358号民事判决书，查明：原告王建强在中化二建集团医院住院抢救、治疗，后转院至山西医科大学第六医院进行治疗，截止起诉前，原告共产生医疗费949034.12元。扣除中国人民财产保险股份有限公司晋城分公司已垫付的医疗费10000元，剩余医疗费939034.12元。原告王建强于2019年6月26日向山西省太原市晋源区人民法院起诉后又以烧伤和全身多处瘢痕为由三次入住山西省医科大学第六医院，第二次住院花费住院费77346.01元，第三次住院花费住院费100424.63元，第四次住院花费住院费17724.00元。四次住院收费票据医保类型为：自费患者。外购医药费79600.77元、3411.75元。2019年10月12日，临汾市尧都区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定：王建强受伤属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。并通过工伤医疗报销医疗费659721.64元。2019年12月04日，中国人民财产保险股份有限公司出具拒赔/拒付通知书：王建强既往患有糖尿病，故拒赔本案件，敬请谅解。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》的相关规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。依照上述规定，保险人对保险条款中的免责条款应作出明确说明，而本案中，被告以原告患有高血压、糖尿病的既往病史拒绝赔偿，被告提供的保险单上对该免责条款未有足以引起投保人注意的提示，也未提供其他证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款对原告不产生效力。被告以此请求免责的诉求本院不予以支持。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保单特别约定“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊结算的，保险金给付比例为60%。”可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，该免责条款未有足以引起投保人注意的提示，被告也未提供其他证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款对原告不产生效力。给付比例应按100%计算。根据《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》的相关规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。2018年4月23日原告与被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司订立了保单号为×××的《保险合同》并续保，双方形成保险合同关系。在保险期限内发生保险事故，被告应按照保单约定的保险险种及相关条款及时进行赔付。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费、住院费等收款凭证历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。故对于原告王建强在五次住院期间相关费用共计1134528.76因有生效的（2019）晋0106民初1358号民事判决书及相关票据支持，本院予认定；外购医药费79600.77元、3411.75元，因未有相关医嘱，外购药与本次事故的关联性证据不足，本院不予认定。2019年8月23日，因交通事故责任纠纷太原市晋源区人民法院出具（2019）晋0106民初1358号民事判决书虽判决武亮亮在本判决生效后三十日内一次性赔偿原告医疗费469517.06元，但审理中被告未有证据证明原告已实际获得该赔偿款。故被告不应支付该笔医疗费的抗辩证据不足本院不予以支持。保险人赔偿后相关权利另行主张。综上，根据保险金给付标准：被保险人从其他途径已获得医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的保险金计算公式，保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）*给付比例。被告应赔付的保险金额为（1134528.76元-已报销的工伤医疗费659721.84元）*100%=474806.92元综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王建强保险金人民币474806.92元。二、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4643元，原告王建强承担675元、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司承担3968元。（此款原告已预交）如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审判员 孟红燕 二〇二〇年六月四日书记员 李 莉附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费、住院费等收款凭证历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。