河南省焦作市马村区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0804民初981号原告：郑海珍，女，1969年9月11日出生，汉族，现住焦作市马村区。委托诉讼代理人：薛丽荣，焦作市马村区祥源法律服务所法律工作者。被告：焦作市马村区城市管理局，住所地焦作市马村区。负责人:李四军,局长。委托诉讼代理人：吕洪兴,河南光裕律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司,住所地焦作市山阳区。负责人：赵春菊，总经理。委托诉讼代理人：卢桂青，河南好谦律师事务所律师。原告郑海珍与被告焦作市马村区城市管理局（以下简称马村区城管局）、中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称平安保险公司）生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院于2019年9月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告郑海珍及其委托诉讼代理人薛丽荣，被告马村区城管局的委托诉讼代理人吕洪兴、被告平安保险公司的委托诉讼代理人卢桂青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑海珍向本院提出诉讼请求：1.判令二被告赔偿原告医疗费26299.4元、陪护费16875元、伙食补助费3750元、营养费1500元、交通费1500元、残疾赔偿金136803.88元、精神抚慰金10000元、鉴定费2900元，被抚养人生活费7323.85元，共计206952.13元。2.本案诉讼费用及其他相关费用由二被告承担。事实和理由：原告系被告马村区城管局职工，从事道路清洁工作，原告在被告马村区城管局工作期间，该局在被告平安保险公司处为原告购买了意外伤害险。2018年5月15日，原告在工作期间，因路面湿滑而不慎摔倒，后被送至马村区人民医院，经诊断原告右股骨颈骨折，遂住院接受治疗。被告中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司支付了原告的部分医疗费用。2019年5月20日，原告在马村区人民医院进行复查时，发现右股骨头坏死，2019年6月3日，原告到焦作市第二人民医院住院治疗。出院后，原告多次找二被告协商赔偿一事遭到拒绝，原诉至法院。被告马村区城管局辩称，被告马村区城管局在被告平安保险公司处为原告办理有意外伤害保险，原告受伤发生在保险期间内，且原告的各项财产损失不超过保险限额，故原告的各项损失应当由被告平安保险公司承担赔偿责任。因此，被告马村区城管局不应承担任何责任。被告平安保险公司辩称，1、被告马村区城管局在被告平安保险公司投保有短期健康保险和意外伤害保险，投保人数为405人，投保险种包含意外伤害团体医疗保险、意外伤害团体收入保障保险以及意外伤害保险，共计分为两种承保方案，原告属于222人的承保群体，适用第二种方案，即意外医疗保险金每人限额60000元，住院津贴每人限额18000元，每天按照100元计算，最多计算180天。意外伤害保险金限额为300000元。2、根据意外伤害团体医疗保险条款约定，被告平安保险公司赔偿的医疗保险金是事故发生之日起180日内所产生的合理医疗费用，且赔付比例为超过100元部分的80%，另外对住院床位费每日给付金额不超过20元，检查费每次给付金额不超过300元，每次事故累计给付金额不超过1000元。因事故发生后，被告平安保险公司于2018年6月20日向原告支付2420.66元、同年6月27日向原告支付1600元、同年9月7日向原告支付6110.37元，合计10131.03元，其中6000元是住院津贴，4131.03元是医疗保险金。原告于2019年6月3日至2019年6月18日的住院期间的医疗费用，因已经超出180日，故被告平安保险公司不应当赔偿。3、依据团体意外伤害保险条款的约定，因原告依据人身保险伤残评定标准进行了伤残鉴定，即本次事故伤残等级为十级伤残，根据保险限额300000元及伤残比例10%进行计算，故被告平安保险公司赔偿原告伤残保险金应为30000元；4、原告主张的其他各项损失，因不属于意外伤害保险赔偿范围，故被告平安保险公司不应当承担责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院认证意见如下：1、原告提交的被告马村区城管局环卫工人意外伤害险项目合作合同一份，证明二被告主体适格；2、原告提交的焦作市马村区人民医院诊断证明书、出院证、住院病历各三份，焦作市第二人民医院诊断证明书、出院证、住院病历、医疗费票据各一份，证明原告因受伤后在医院接受治疗和花费情况及出院后需卧床休息两个月；3、被告马村城管局提交的保险单一份、焦作市马村区城市管理局环卫工人意外伤害险项目合作合同一份、名单一张，证明被告马村城管局为包含原告在内的环卫工人投保了保险，而本次事故发生在保险期限内，因此应当由被告平安保险公司承担赔偿责任。因上述证据客观真实，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院的认证意见如下：1、原告提交的滑县枣村乡温庄村村民委员会证明一份，用于证明原告的亲属关系；2、原告提交的被扶养人宋西兰身份证、户口本各一份，用于证明被扶养人的基本信息。二被告质证后对上述证据的真实性无异议，但认为该证明不符合出具亲属关系的形式要件，户籍管理单位应为公安机关，出具证明应当表明身份证号及配偶、收入情况等，因此不能作为计算被扶养人生活费的依据。因上述两组证据客观真实，能够证明原告母亲宋西兰的基本情况，并且能够作为计算原告郑海珍被扶养人生活费的依据，故本院依法予以采信；3、原告提交的证据王新才户口本及身份证复印件各一份，用于证明陪护人员的身份情况。二被告质证后认为上述证据不能证明王新才进行了陪护。因该组证据客观真实，王新才系原告郑海珍的丈夫，结合原告四次住院期间均医嘱陪护一人，故对其作为陪护人员计算陪护费的主张，本院依法予以支持；4、被告平安保险公司提交的保险单、投保单各一份，投保人名单两份，意外伤害保险条款、意外伤害医疗保险条款、住院津贴保险条款各一份、人身保险伤残评定标准一份，用于证明被告马村区城管局在被告平安保险公司投保的保险险种及保险限额，被告马村区城管局在投保单以及客户回执单上均加盖公章，可以证明被告平安保险公司将本案保险单及所涉条款交付给了被告马村区城管局，并履行了相关提示和说明义务，三份保险条款分别对伤残保险金的鉴定依据、计算方法以及医疗保险金、住院津贴保险金作出了明确约定，除上述三种保险金之外的其他相关费用，包括误工费、护理费及精神抚慰金等均不属于本案保险合同所约定的保险赔偿范围。原告对上述证据不清楚故不予质证，但认为二被告所签订的合同不应损害原告利益。被告马村区城管局对上述证据质证后对保险单真实性无异议，但对保险单上另附加的客户回执表有异议，该回执表不是本合同的回执表，该回执表所显示的是短期健康保险和意外伤害保险，其没有投保短期健康保险，而且该回执表有裁剪痕迹，不能完整显示相关信息，应当以保险合同签订的内容为准。对投保单有异议，投保单与回执表、项目合作合同、保险单上购买险种的内容均不一致。投保单是保险公司自行填写的，不真实；对保险条款均有异议，被告保险公司并没有向被告马村区城管局送达，也不存在保险合作合同中约定的服务范围所涉及的保险金有不足额支付的情形。对于保险项目合作合同第三条第二款约定，“按照条款有关约定”，并没有说清是哪些条款，而合同中只是载明了保险公司提供的保险责任方案，该责任方案就是保险公司的责任内容。保险单上虽然印有“本保险具体免责条款详见所附条款”，但这是保险公司单方印上的内容，没有实际将条款送达被告马村区城管局。被告平安保险公司提交的保险单、投保单各一份，投保人名单两份，客观真实，与被告马村区城管局提交的焦作市马村区城市管理局环卫工人意外伤害险项目合作合同相互印证，能够证明原告系被保险人之一及其投保情况和理赔限额，本院对上述证据依法予以采信。被告平安保险公司提交的意外伤害保险条款、意外伤害医疗保险条款、住院津贴保险条款各一份、人身保险伤残评定标准一份，因被告平安保险公司未能举证证明其已将上述条款明确告知原告及被告马村区城管局，故对上述证据本院依法不予采信。5、依原告郑海珍的申请，本院依法委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具的上海东南【2019】法临鉴字第1125号司法鉴定意见书，焦作天援法医临床司法鉴定所出具的两份司法鉴定意见书，客观真实，能够证明原告的外伤与事故之间存在因果关系，并且能够证明原告受伤后的伤残情况，本院依法予以采信。本院经审理认定事实如下：原告系马村区城管局的职工，从事道路清洁工作。2018年2月22日，二被告签订了焦作市马村区城市管理局环卫工人意外伤害险项目合作合同，2018年5月2日，被告马村区城管局为包括原告在内的405人填写了中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险投保单（团体）。次日，被告平安保险公司出具了短期健康保险和意外伤害保险保险单，保险期间自2018年5月13日零时起计算9个月。投保方案分二类，一类人员183人、二类人员222人，原告属于二类，适用的承保方案为意外住院和门急诊限额60000元、意外住院津贴限额18000元，意外伤害身故和残疾赔偿金限额300000元……。2018年5月15日，原告郑海珍在工作期间，因路面湿滑不慎摔倒，被送至马村区人民医院住院治疗，经诊断为右股骨颈骨折，至2018年6月4日出院，实际住院20天；于2018年6月21日第二次入住该院，至2018年6月30日出院，实际住院9天；2018年6月30日第三次入住该院，至2018年7月31日出院，实际住院31天；后原告因创伤后股骨头坏死于2019年6月3日入住焦作市第二人民医院，至2019年6月18日出院，实际住院15天，本次住院医疗费62623.66元，医保统筹支付36444.26元，扣除后个人实际支付26179.4元。四次住院期间均医嘱陪护一人，共计75天。被告平安保险公司已对原告前三次住院期间的医疗费进行了理赔。于2018年6月20日向原告支付2420.66元、同年6月27日向原告支付1600元、同年9月7日向原告支付6110.37元，合计10131.03元，其中6000元是住院津贴，4131.03元是医疗保险金。依原告郑海珍的申请，本院依法委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所对原告郑海珍右侧股骨头坏死与2018年5月15日外伤的因果关系进行司法鉴定，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具了上海东南【2019】法临鉴字第1125号司法鉴定意见书，认定原告郑海珍因故致右股骨颈骨折，后发生右股骨头缺血坏死，右股骨头缺血坏死与2018年5月15日外伤的直接因果关系。原告支付鉴定费1500元。后原告向本院提出对原告郑海珍的伤残程度进行鉴定，因原告与被告平安保险公司就鉴定评定标准发生分歧，原告要求按照人体损伤致残程度分级标准进行鉴定，被告平安保险公司要求按照人身保险伤残评定标准进行鉴定，焦作天援法医临床司法鉴定所受理后就上述两个标准分别出具了司法鉴定意见书，焦天援司鉴所（2020）临鉴字41号司法鉴定意见书结论为：根据《人体损伤致残程度分级》标准之规定，认定郑海珍右下肢损伤构成九级伤残；焦天援司鉴所（2020）临鉴字99号司法鉴定意见书结论为：参照《人身保险伤残评定标准》之规定，郑海珍右下肢损伤符合十级伤残标准。两份鉴定的费用合计1400元。现各方当事人就原告的损失赔偿问题不能形成一致意见，纠纷成诉。经查，原告母亲宋西兰生于1938年6月11日，系河南省滑县枣村乡温庄村人，宋西兰有三个子女，长女郑海珍、次女郑建英、长子郑天斌。另查明，2018年河南省居民服务业和其他服务业年平均工资为45677元/年。2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年。2019年河南省城镇居民人均消费性支出21971.57元/年。本院认为，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。”依据此规定，原告郑海珍系被告马村区城管局的环卫工人，在工作期间受伤，被告马村区城管局作为雇主应当对原告郑海珍的受伤承担赔偿责任。另外根据被告马村区城管局与被告平安保险公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，原告郑海珍系被保险人之一，故被告平安保险公司应在保险限额内就原告的损失先行理赔，不足部分再由被告马村区城管局支付。关于焦作天援法医临床司法鉴定所两份鉴定结论的适用，焦天援司鉴所（2020）临鉴字41号司法鉴定意见书结论为：根据《人体损伤致残程度分级》标准之规定，认定郑海珍右下肢损伤构成九级伤残；焦天援司鉴所（2020）临鉴字99号司法鉴定意见书结论为：参照《人身保险伤残评定标准》之规定，郑海珍右下肢损伤符合十级伤残标准。被告平安保险公司认为意外伤害保险条款中第五条第二款规定，本案应适用《人身保险伤残评定标准》作为鉴定依据，但从二被告签订的合同，投保单及保险单中，均未体现出被告平安保险公司将上述条款明确告知原告或者被告马村区城管局，因此对被告平安保险公司要求适用该条款的主张，本院不予支持，对相关鉴定结论本院不予采用。故本案适用原告主张的《人体损伤致残程度分级》标准之规定，即焦天援司鉴所（2020）临鉴字41号司法鉴定意见书：认定郑海珍右下肢损伤构成九级伤残。对被告平安保险公司辩称适用十级伤残标准，并按保险限额300000元及伤残比例10%计算，伤残保险金为30000元的主张，本院不予支持。关于被告平安保险公司提出的免赔事由是否成立。被告平安保险公司称，依据相关保险条款的规定，其仅对保险事故发生180日内的费用进行赔偿，原告第四次入住焦作市第二人民医院的治疗已超过180日，故拒绝赔偿。经上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所鉴定，认定原告郑海珍因故致右股骨颈骨折，后发生右股骨头缺血坏死，右股骨头缺血坏死与2018年5月15日外伤的直接因果关系。故该次治疗应属于该次事故的保险赔偿范围，被告平安保险公司主张的相关免赔条款，因未明确告知原告及被告马村区城管局，故对被告平安保险公司的上述主张，本院不予支持。关于被告平安保险公司的赔偿范围，其认为仅对伤残保险金、医疗保险金、住院津贴保险金进行理赔，除上述三种保险金之外的其他费用，比如误工费、护理费等均不属于本案保险合同所约定的保险赔偿范围。而被告马村区城管局不同意上述主张，认为应对原告所有的损失在保险限额内予以理赔。因相关理赔项目系明确约定，故被告平安保险公司的主张成立，被告马村区城管局要求扩大赔偿范围，无证据印证，对该项抗辩本院不予支持。故被告平安保险公司的理赔范围为：意外住院和门急诊限额60000元、意外住院津贴限额18000元，意外伤害身故和残疾赔偿金限额300000元。被告平安保险公司已理赔住院津贴6000元，医疗保险金4131.03元。关于原告郑海珍的各项损失，本院依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和2018年河南省交通事故及人身损害赔偿标准作如下认定：1、原告在焦作市第二人民医院个人实际支付医疗费26179.4元，凭票据据实认定；2、住院伙食补助费3750元（75天×50元/天）；3、营养费1500元（75天×20元/天）；4、护理费9385.68元（45677元/年÷365天×75天）；5、残疾赔偿金136803.88元（34200.97元/年×20年×20%）；6、精神抚慰金本院酌情支持10000元；7、上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所鉴定费1500元，焦作天援法医临床司法鉴定所两份鉴定合计1400元。因依据被告平安保险公司提出的鉴定标准所作出的鉴定结论未予采信，因此相关鉴定费700元应由被告平安保险公司承担；8、交通费1500元（20元/天×75天）；9、原告郑海珍被扶养人即其母亲宋西兰的生活费为7323.86元（21971.57元/年×5年÷3人×20%），宋西兰有三个子女，现年82岁，故被扶养人生活费计算五年，上述第1-9项共计：199342.82元，本院予以认定。上述费用由被告平安保险公司在医疗费限额内承担意外住院和门急诊限额26179.4元、意外住院津贴限额7500元（100元/天×75天），扣除已支付6000元，再支付1500元，意外伤害身故和残疾赔偿金限额内承担残疾赔偿金136803.88元，鉴定费700元，合计165183.28元。剩余34159.54元由被告马村区城管局承担。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十一条第一款，第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内在短期健康保险和意外伤害保险赔偿限额内支付原告郑海珍医疗费、意外住院津贴、残疾赔偿金等共计165183.28元。二、被告焦作市马村区城市管理局于本判决生效后十日内支付原告郑海珍护理费、精神抚慰金、被扶养人生活费等共计34159.54元。三、驳回原告郑海珍其他的诉讼请求。如未按判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1535元，由原告郑海珍负担100元，被告焦作市马村区城市管理局负担1435元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于焦作市中级人民法院。审 判 长  崔广华人民陪审员  赵小青人民陪审员  申利利二〇二〇年六月二十四日书 记 员  李 茜河南省焦作市马村区人民法院民事判决书（附页）（2019）豫0804民初981号（2019）豫0804民初981号民事判决书所引用的相关法律法规，具体内容表述如下：一、《中华人民共和国民法总则》第一百一十条自然人享有生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、婚姻自主权等权利。法人、非法人组织享有名称权、名誉权、荣誉权等权利。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。