杭州市下城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0103民初1335号 原告：毛淑银，女，1959年11月5日出生，汉族，住浙江省诸暨市。 委托诉讼代理人：黄慧玲、寇艳，浙江如鹰律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，住所地：浙江省杭州市下城区体育场路********。 负责人：朱俞震，该公司总经理。 委托诉讼代理人：平蓥，浙江智仁律师事务所律师。 原告毛淑银诉被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称人保杭州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月13日立案受理后，依法适用简易程序，实行独任审判，于2020年4月29日公开开庭进行了审理。原告毛淑银的委托诉讼代理人寇艳，被告人保杭州分公司的委托诉讼代理人平蓥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告毛淑银诉称，原告在被告处有一份“人人安康”百万医疗保险保障，保单号为PWBK201933010265Z00596，恶性肿瘤医疗保险金额为200万，一般医疗保险金额为200万。2019年6月至今，原告因病多次入院接受治疗。后经医保报销后尚有147829.08元、住院期间膳食费8200元及护理费14924.82元（共计住院82天）需由被告予以支付。为维护原告的合法权益，故诉至本院。原告毛淑银向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告医药费147829.08元、住院伙食补助费8200元、护理费14924.82元，合计170953.90元；2、本案诉讼费用由被告承担。 审理过程中，原告毛淑银明确变更第1项诉讼请求为：判令被告赔偿原告医药费150766.39元、住院伙食补助费8200元、护理费14924.82元，合计173891.21元。 被告人保杭州分公司答辩称，1.原告故意隐瞒身体健康状况、恶意投保，被告无赔偿义务。至起诉时，原告未向被告提出理赔申请。从浙江省人民医院2019年5月31日的门诊病历记载，主诉“发现右腋下肿块5月”及当日入院记录现病史“患者1月前洗澡时无意中触及右侧腋下肿块”的记载，均可见原告在投保前已发病。填写健康调查问卷时，原告故意隐瞒已发现右腋下肿块及血糖高的症状，故意未履行如实告知义务，被告已于2020年4月24日向原告寄送《解除合同通知书》，保险合同关系已经解除，申请理赔缺乏依据；2.退一步讲，原告属于在等待期内发病，不属于保险责任。从2019年5月31日原告在浙江省人民医院的就诊记录，结合原告至今不愿提供发病后完整的病历情况，以及原告第一次就诊就从诸暨赶往浙江省人民医院，直接做穿刺检查，不符合常理；3.原告主张的赔偿项目及金额有异议。医疗费扣除医保金额后，认可的金额为70985.87元。其中，诸暨二院的医疗费是因肠胃炎住院，属于一般医疗费用补偿项，免赔额10000元，因该费用小于免赔额，故被告不予承担。另有7万多的额外配用药，不是在二级或二级以上公立医院产生的，不属于保险范畴，不予认可。伙食补助费、护理费缺乏依据，不是保险责任，不予认可。综上，请求本院驳回原告的全部诉讼请求，诉讼费由原告承担。 经审理，本院查明的法律事实如下： 2019年4月29日，原告毛淑银通过其家属联系，经由保险代理人推销名为“人人安康百万医疗保险”（意外+疾病）保险产品。保险代理人向原告询问了是否在近两年内有住院记录或者身体检查有任何异常，得到否定答复后，告知原告符合投保条件，并收取保费及采集身份信息，自行代替投保人完成线上投保，包括保单投保人声明处的签字也非原告本人面签。原告毛淑银投保的该份“人人安康百万医疗保险”（意外+疾病），保障项目有：恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），每人保险金额2000000元；一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元），每人保险金额2000000元。保险期间自2019年4月30日零时起至2020年4月29日二十四时止，保险费合计1490元，争议处理方式：诉讼。特别约定：1.被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%；2.兹经双方协商一致，使用《附加续保交费宽限期保险条款》，约定续保交费宽限期为15日。 2019年5月31日，原告毛淑银到浙江省人民医院就诊，门诊病历记载主诉：发现右腋下肿块5月。经门诊b超检查，医院建议住院检查、治疗，原告遂办理住院手续，6月4日，病理诊断为：“右乳9点”浸润性癌。“右腋下淋巴结”淋巴组织中少量癌细胞，考虑转移性乳腺癌。6月5日，作右侧颈内静脉输液港植入术。6月6日，进行首次化疗。6月10日，补充诊断免疫组化染色结果。为此，原告毛淑银多次在浙江省人民医院住院进行化疗放疗治疗，具体住院情况如下：2019年5月31日至2019年6月8日，共8天；2019年6月26日至2019年6月29日，共3天；2019年7月19日至2019年7月22日，共3天；2019年8月11日至2019年8月13日，共2天；2019年9月6日至2019年9月10日，共4天；2019年9月27日至2019年9月29日，共2天；2019年10月18日至2019年10月20日，共2天；2019年11月10日至2019年11月11日，共1天；2019年12月2日至2019年12月9日，共7天；2019年12月26日至2019年12月30日，共4天；2019年12月31日至2020年1月23日，共23天；2020年2月3日至2020年2月12日，共9天。 原告毛淑银将保费和身份信息交与保险代理人后，在2020年2月29日，其收到短信提醒续保事宜，故提起本案诉讼。被告收到起诉状副本材料后，认为原告投保时故意隐瞒身体健康状况，未履行如实告知义务，于2020年4月24日向原告邮寄《解除合同通知书》，不同意承担保险责任。 上述事实有原告提供的保单、出院记录、医疗费及医保报销单，被告提供的浙江省人民医院的门诊、住院病历材料、人人安康投保单、保险条款及当事人的陈述等为证。 本院认为，原、被告双方争议的焦点问题在于：1.原告毛淑银投保时有无故意隐瞒身体健康状况，未履行如实告知义务；2.原告毛淑银是否在等待期内发病。 1、关于投保时原告有无故意隐瞒身体健康状况的问题。根据原告方陈述，以及庭后本院向由被告方提供的当时操作投保的保险代理人核实，确认投保前保险代理人仅询问近两年是否住院、是否查出存在疾病，在得到否定回复后，由保险代理人全程操作完成投保（包括投保人声明处的签字），原告毛淑银仅交纳保险费，提供身份信息给业务代理人。因保险代理人对外的行为即代表被告公司的行为，故应由被告对此承担责任。 另外，因被告未向原告明确说明其责任免除条款，及采取合理的方式提请投保人或被保险人注意免除或限制其责任的条款，并按照对方的要求，对该条款予以说明。根据规定该条款不产生效力。且根据被告提供的医保结算记录显示，并未发现原告在投保前有乳腺疾病相关的诊疗情况。 综上，被告认为原告投保时故意隐瞒身体健康状况，不承担保险责任的依据不足，被告应对保险代理人的行为承担责任。 2、关于原告是否属于在等待期内发病的问题。现被告认为，2019年5月31日，原告毛淑银到浙江浙江省人民医院就诊，门诊病历记载主诉：发现右腋下肿块5月。据此得出原告在投保前已经发现身体有不适症状，故意隐瞒身体健康状况。根据浙江省人民医院入院记录，2019年5月31日主诉：发现右腋下肿块1月。而原告2019年4月29日刚投保，等待期30天，原告第一次就诊就从诸暨赶往杭州浙江省人民医院，直接做穿刺检查，不符合常理，据此认为原告在投保前就发现身体不适，在等待期结束时进行治疗。原告认为，其是在洗澡时无意间发现肿块后就诊的，投保时保险代理人也未就该部分进行询问。本院认为，现有证据显示原告于2019年5月31日初诊，6月4日，病理诊断为：“右乳9点”浸润性癌。“右腋下淋巴结”淋巴组织中少量癌细胞，考虑转移性乳腺癌。6月5日，作右侧颈内静脉输液港植入术。6月6日，进行首次化疗。6月10日，补充诊断免疫组化染色结果。原告在2019年4月29日投保，保险期间从4月30日零时起算，等待期30天。故原告初诊到首次确诊均已过等待期，被告应对原告因疾病而发生的保险费用承担保险责任。 综上分析，1.由于《中华人民共和国保险法》采用询问告知主义原则，故投保人的告知范围，应当以保险人的询问事项为限。对保险代理人未经询问的事项，投保人不负有告知义务。本案中，保险代理人面对保险任务压力，未尽说明义务，又未对相关事项向投保人提出询问，自行代替投保人完成线上投保，后又未寄送书面保险合同。现被告在已发出续保通知的情况下又以原告未履行如实告知义务为由主张解除保险合同，本院不予支持；2.根据现有证据，被告提供的医保结算记录也并未发现原告在投保前有乳腺疾病相关的诊疗情况，原告从初诊到首次确诊均已过等待期；3.被告未向原告明确说明其责任免除条款，及采取合理的方式提请投保人或被保险人注意免除或限制其责任的条款，并按照对方的要求，对该条款予以说明。故相关条款不产生效力。因此，本院对被告提出7万余元的外聘用药不属于合同约定中的二级（含）以上公立医院产生，不属于保险责任等抗辩理由不予支持。本案中，原告先后在浙江省人民医院、绍兴第二医院、诸暨市第二人民医院住院治疗，费用金额总计207213.55元，扣除医保报销费用后金额为150766.39元。其中，在绍兴第二医院因胃肠炎住院治疗的报销后费用总计2472.55元，系一般医疗保险责任补偿项，应扣除免赔额10000元后再计算保险金，故被告对该部分费用不须承担，另外，在该院的其他费用，无证据证实与本案相关，故上述费用总额5950.89元，不承担保险责任。另外，在诸暨市第二人民医院住院治疗费用因系高血糖引发，报销后费用总计2292.69元，其他费用无证据证实与本案相关，故上述费用总额4942.84元，不属于保险责任。因此，经本院审核，被告因承担保险责任的医疗费用金额为139872.66元；另原告主张的住院伙食补助费及护理费部分，因本案系人身保险合同性质，该部分费用已包含在医疗账单内，故本院对原告该部分的主张不予支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、第三十九条、第四十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条、第十九条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司支付原告毛淑银医药费139872.66元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。 二、驳回原告毛淑银的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3778元（原告已预交3719元），减半收取1889元，由中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担1519元，由原告毛淑银负担370元。 原告毛淑银于本判决生效之日起十五日内申请退费；被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效之日起七日内向本院交纳负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交案件受理费，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知。 审判员  张闪闪 二〇二〇年六月十日 书记员  杨晓丽