内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书2020内04民终2086号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司，住所地内蒙古自治区赤峰市新城区临潢大街、支七路毅刚综合办公楼写字楼第****和第****。负责人：斯日古楞，总经理。委托诉讼代理人：韦志强，内蒙古信华律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕洪娟，内蒙古信华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔志民，男，1972年7月4日出生，汉族，无职业，现住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：李朝辉，内蒙古同实律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司因与被上诉人崔志民人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2019）内0404民初10177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判赔付被上诉人住院津贴保险金1800元，即撤销给付医疗费用保险金13592元和伤残保险金20000元的判决内容，故上诉人不服一审判决金额为33592元。2、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决适用法律错误。1、被上诉人的医疗费部分已经得到侵权第三人的全额赔付，对此其已无损失的存在，现被上诉人再次主张医疗费用的保险赔偿，显属获得不当利益，故此不应支持。2、被上诉人依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定的伤残不符合合同约定，意外伤害保险条款2.1.2明确约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金，现被上诉人没有按合同约定的评残标准进行伤残评定，而是使用其他的伤残评定标准来主张保险合同约定的伤残保险金，显然属于张冠李戴，故此上诉人认为一审判决伤残保险金依据不足。综上，上诉人提出上诉，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。崔志民辩称：被上诉人认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。本案争议属于保险合同纠纷，与被上诉人受伤的事故赔偿纠纷是两个案件。人身损伤致残鉴定标准判断被上诉人伤情是适用国家标准，由此判断被上诉人伤残等级有法律依据。崔志民向一审法院起诉请求：要求被告中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司赔付原告崔志民医药费14254元、住院津贴1800元、残疾保险金20000元，上述合计36054元；诉讼费由被告中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司承担。一审法院认定事实：原告崔志民在被告保险公司处购买了主险意外伤害保险，并约定：意外身故、伤残给付每人保险金额100000元；附加意外伤害医疗保险，并约定：意外医疗费用补偿，每人保险金额为20000元；每次事故门、急诊限额为500元；每次事故免赔额为100元；赔付比例为80%及附加意外伤害住院津贴险，并约定：意外住院津贴每人保险金额为10800元；每日津贴给付标准为60元；每次免赔日数为3天；每次最高给付津贴日数为30日，总给付日数为180日。保险期间为2017年11月22日至2018年11月21日。保险费用为200元，原告已支付该保险费。2017年12月4日12时许，案外人董某1驾驶×××号小型轿车，沿小叶线103公里+170米处时，与案外人董某2驾驶的×××号重型普通货车会车时相撞，发生致董某1、×××号小型轿车乘车人即原告崔志民、×××号重型普通货车乘车人吕某受伤，两车受损的交通事故。此次事故经建平县公安局交通警察大队认定，董某1负事故全部责任，董某2、崔志民、吕某无责任。事故后，原告至医院住院治疗64天，支付医疗费17115.03元，其中支付2018年3月11日至2018年3月16日赤峰市医院住院的医疗费14245元。经朝阳市中级人民法院委托，朝阳燕都法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书记载“崔志民左腕关节活动受限，丧失功能达25%以上；右髋关节活动受限，丧失功能达25%以上；右膝关节活动部分受限，丧失功能达25%以上；依据《人体损伤致残程度分级》之规定，左腕关节部分功能丧失的伤残等级为十级；右髋关节部分功能丧失的伤残等级为十级；右膝关节部分功能丧失的伤残等级为十级。鉴定意见为崔志民的伤情分别构成三个十级伤残”。上述事实，均由（2018）辽1322民初2838号民事判决书予以确认。同时原被告认可的《人身保险伤残评定标准》前言4.4条记载“如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级……”；正文7.3条上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍中记载“一上肢三大关节中，因骨折累计关节面导致一个关节功能部分丧失”对应10级伤残；正文7.5条下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍中记载“一下肢三大关节中，因骨折累计关节面导致一个关节功能部分丧失”对应10级伤残。一审法院认为，原告在被告处购买人身保险，双方之间就该项目的保险条款达成合意，形成了保险合同关系，保险合同条款系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，双方均应按合同约定履行义务。本案中，原告因交通事故导致身体损伤，保险合同条款所约定的理赔条件已经成就，被告应按合同约定进行赔付。原告主张的医疗费赔偿金14245元过高，原告支付医疗费17115.03元，应按80%、扣减100元后予以赔付，原告的医疗费赔偿金应为13592元（17115.03元×80%-100元），未超出双方的意外医疗费用补偿的每人保险金额为20000元的约定，一审法院予以支持；其请求的住院津贴1800元，符合双方的意外住院津贴的每日津贴给付标准为60元、每次最高给付津贴日数为30日的约定，一审法院予以支持；其请求的残疾保险金20000元，根据双方的意外身故或伤残给付每人保险金额100000元、伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%及每级相差10%的约定，因原告崔志民被评定为三个十级伤残，故原告主张的残疾赔偿金应为20000元（100000元×20%），一审法院予以支持。被告保险公司辩称不认可朝阳燕都法医司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》出具的崔志民的伤情分别构成三个十级伤残的鉴定结论，应依据双方约定的《人身保险伤残评定标准》评定其伤残等级，并要求对崔志民伤残等级重新鉴定的主张，因崔志民交通事故后遗有左腕关节活动受限，丧失功能达25%以上；右髋关节活动受限，丧失功能达25%以上；右膝关节活动部分受限，丧失功能达25%以上的伤情，上述伤情对应《人身保险伤残评定标准》正文7.3“一上肢三大关节中，因骨折累计关节面导致一个关节功能部分丧失”为10级、正文7.5“一下肢三大关节中，因骨折累计关节面导致一个关节功能部分丧失”为10级伤残的规定，其三处伤情分别符合《人身保险伤残评定标准》的评定标准的十级伤残的标准，朝阳燕都法医司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》出具的原告崔志民三个十级的鉴定意见，符合双方约定的《人身保险伤残评定标准》；同时《人身保险伤残评定标准》系行业标准，《人体损伤致残程度分级》为司法部等部门发布的司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残鉴定统一适用的标准，虽双方约定了适用行业标准进行认定，但鉴定机构适用司法鉴定标准出具的鉴定意见的法律效力高于行业标准的效力，故朝阳燕都法医司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》出具的鉴定意见，一审法院予以采信，且该鉴定结论与双方约定的《人身保险伤残评定标准》的评定标准一致，应认定原告伤情为三个十级，故被告对伤残等级评定标准、伤残等级不予认可并申请重新鉴定的主张，一审法院不予支持；另其辩称的医疗费采用的是补偿原则，原告已从交通事故的侵权人及交通事故车辆承保的保险公司获得赔偿部分，被告无需再给付医疗保险金的主张，因原告与交通事故侵权人之间系交通事故损害赔偿纠纷，而原告与被告保险公司之间系保险合同纠纷，二者非同一法律关系，被告保险公司以此为由拒付保险金无事实及法律依据，对其该辩称主张，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，一审法院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司于本判决生效后十日内赔付原告崔志民意外医疗费用保险金13592元、住院津贴保险金1800元、残疾保险金20000元，合计人民币35392元；二、驳回原告崔志民的其他诉讼请求。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院直接予以确认。本院认为，上诉人称二被上诉人未向其偿还涉案借款，一审判决对此认定错误，并要求被上诉人予以偿还。但二被上诉人不予认可，主张其已将借款偿还完毕。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，上诉人应承担举证不能的不利后果，其上诉主张不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，证据确实充分，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费640元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 徐立颖审判员 韩尚达审判员 邓宏涛 二〇二〇年六月三十日书记员 韦羽佳