大连市沙河口区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0204民初3214号原告：高云长，男，1949年5月7日出生，汉族，大连标准件厂退休工人，住大连市沙河口区。委托诉讼代理人：于林正，辽宁不凡律师事务所律师。被告：大连市中心医院，住所地大连市沙河口区西南路**，统一社会信用代码：1221020042242599XN。法定代表人：王凡，院长。委托诉讼代理人：王丽，辽宁正良律师事务所律师。原告高云长与被告大连市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人于林正、被告委托诉讼代理人王丽均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高云长向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费49591.64元、住院伙食补助费6300元、营养费12600元、护理费257965元、残疾赔偿金141102元、精神损害抚慰金36000元、鉴定费21595元、交通费475元、住宿费500元、复印费100元。事实和理由：2018年6月28日，原告到被告处进行肠粘连松解、造瘘口还纳、乙状结肠-直肠吻合术，术后医生告知手术顺利，但术后第三天，原告腹部疼痛难忍，发生肠瘘，感染性休克。2018年7月1日，被告紧急对原告进行了结肠造瘘手术，术后将原告送入SICU病房。因被告造瘘口还纳、乙状结肠-直肠吻合术存在过错，导致原告术后肠瘘、腹腔感染、休克，在第二次造瘘手术时，被告对原告的错误诊治和治疗导致原告出现了左侧肢体偏瘫的后遗症。原告在被告处共计住院90天，入院时步入病室，自主体位，但经过被告的两次手术后，出院时已经半身不遂。原告的损害后果与被告的错误诊疗行为存在直接的因果关系，因被告拒绝赔偿原告的各项损失，故向法院提起诉讼。被告大连市中心医院辩称，不同意原告的诉讼请求。原告与被告医患关系成立。原告自2017年11月11日起多次到被告医院就诊并实施三次手术，第一次手术是在第一次住院时实施，原告所诉的第三次住院发生了2次手术。被告对原告的诊断正确，采取的手术术式正确，在诊疗操作过程中没有违反诊疗操作规程的行为，原告目前的状况完全是其自身疾病的转归，与被告医院的诊疗行为不存在因果关系。原告于2017年11月11日因急性完全性肠梗阻，直肠占位，局限性腹膜炎，高血压病3级极高危，陈旧性脑梗后遗症期，肛瘘术后，阑尾切除术后入被告医院治疗。入院后经保守治疗无效，考虑为直肠完全性肠梗阻，急诊行剖腹探查：乙状结肠部分切除、肠粘连松解，肠减压，乙状结肠造瘘术，于2017年11月22日出院，2017年12月19日至2017年12月23日再次住院复查。原告于2018年6月25日第三次入院，于2018年6月28日行肠粘连松解、造瘘口还纳、乙状结肠-直肠吻合术。术后第三天凌晨突发吻合口瘘，于2018年7月1日进行剖腹探查：肠粘连松解、降结肠造瘘术。术后转入ICU进一步治疗，术后第七日返回病房，发现左侧肢体无法活动，肌力为零，感觉消失。原告既往便存在脑梗，该侧肌力较差，考虑为脑梗所致。行脑CT检查证实为大面积脑梗导致，请神经内科及相关科室会诊，按照会诊意见予以抗凝、营养脑神经等相关治疗。出现腹部切口感染及裂开，予以鼻饲、肠内及静脉混合营养，加强切口换药，定期切口局部处理缝合，原告腹部切口逐渐愈合，2018年9月23日予以出院。综上所述，原告第一次手术手术指征明确，术式恰当，为挽救原告生命，行结肠造瘘术，原告术后恢复良好。原告第一次及第二次手术指征明确，手术方式恰当，尤其是第二次还瘘手术，术中术前反复交代了该患者的特殊性，会导致吻合口瘘发生几率明显升高，并做好了充分的预防措施；第三次手术为急诊抢救性手术，术后转入ICU，出现脑梗与患者既往基础疾病有关，为术后常见的并发症，与在本院就诊期间诊疗活动无关。经审理查明：2018年6月25日，原告高云长以降结肠造瘘术后1年半为主诉入住被告大连市中心医院。2018年6月28日，被告为原告行剖腹探查：肠粘连松解、造瘘口还纳、乙状结肠-直肠吻合术。术后第三天即2018年7月1日凌晨3时左右，盆腔引流管引出墨绿色肠内容物样液体，量较多，考虑为肠瘘，被告于当日10时20分为原告急诊行在全麻下行剖腹探查：肠粘连松解、降结肠造瘘术，术后原告被转入SICU进一步治疗。2018年7月2日SICU监护记录记载:刺激肢体，可见右侧肢体屈曲，左侧肢体未见活动。2018年7月6日16:16原告转回胃肠外科病房,2018年7月7日病程记录记载:患者于SICU行CT检查提示新发右侧脑梗，现左侧肢体活动障碍，遂给予肝素抗凝、舒血宁疏通血管等治疗。2018年7月10日病程记录记载：患者新发脑梗伴左侧肢体功能障碍，请神经内科会诊。2018年9月23日原告出院，出院诊断：乙状结肠直肠吻合口瘘；感染性休克；脑梗塞后遗症：左侧肢体偏瘫；降结肠造瘘术后；乙状结肠部分切除术后；高血压3级很高危；脑梗塞后遗症期；肛瘘术后；阑尾切除术后；右肺上叶背段肺大泡；重度腹腔感染；切口裂开；切口感染；切口皮肤缺损。原告自2018年6月25日至2018年9月23日共计住院90天，花费住院费204089.59元，其中个人自费费用54893.2元，医保费用149196.39元。原告遵医嘱购买自费药物白蛋白12瓶花费4800元、替加环素16支花费11152元，共计15952元。原告住院期间因脑梗治疗使用下列药品：依诺肝素自2018年7月6日至2018年9月23日共79天，58.08元/天，计4588.32元，医保报销比例为90%，原告自费承担了458.3元；阿司匹林自2018年7月27日至2018年9月23日共58天，0.51元/天，计29.58元，阿司匹林医保报销比例为100%，原告无自费。原告住院期间（2018年6月29日、6月30日、2018年7月7日至2018年9月22日）在大连市沙河口区海之瑞家政护理服务中心及沙河口区惠泽家政护理服务中心聘请护工护理80天，护理费260元/天，共计花费护理费20800元。诉讼中，原告申请司法鉴定，经双方协商一致确定北京明正司法鉴定中心作为本案鉴定机构。原告申请鉴定的事项为：1.大连市中心医院2018年6月25日至2018年9月23日对原告高云长的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在，医方过错与原告高云长的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；2.对医疗过错造成的损害后果进行伤残等级评定；3.对医疗过错造成的损害后果进行营养期限、护理期限和人数评定。2019年12月10日，北京明正司法鉴定中心作出京正司鉴[2019]临医鉴字第49号司法鉴定意书见，该鉴定意见五、分析说明中（一）医方治疗行为是否存在过错：1.……患者远端直肠狭窄，存在梗阻，不符合近端造瘘口还纳条件。医方给予造瘘口还纳、乙状结肠-直肠吻合术违反常规，是患者术后出现吻合口瘘的主要原因，存在过错；2.2018-7-1凌晨3：00发现肠瘘，上级医师指示急诊手术，但至10:20才开始手术，处理不够及时，存在过错；3.护理记录提示被鉴定人麻醉复苏后四肢可遵嘱活动，2018-7-28:00查体见左下肢刺激不动，之后一直记载左侧肢体未见活动，但病程记录未见相关记载，也未请相关科室会诊、未行检查和治疗，至7月7日转科后才记载CT示脑梗塞，7月10日邀请神经内科会诊，并发症观察不仔细、处理不及时，存在过错。（二）医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小。1.……医方手术方式选择错误，在被鉴定人直肠远端梗阻未解除的情况下行近端造瘘口还纳，发现肠瘘后手术不及时，是其出现肠瘘、感染性休克的主要原因。医方过错与被鉴定人高云长肠瘘及感染性休克相关费用之间存在因果关系，原因力大小为主要；2.……本例发生脑梗的因素包括：自身脑血管疾病，术后高凝状态，休克低血压。自身基础疾病是其发生脑梗的病理基础和主要原因。医方手术方式选择不当、肠瘘处理不及时导致二次手术及感染性休克促进和诱发了脑梗塞的发生。医方未及时发现脑梗塞、未及时行检查和治疗，也是被鉴定人最终神经功能障碍不能得到恢复的因素。综合分析原始疾病、诊疗风险和医院的诊疗过错，医方过错与被鉴定人高云长右侧大面积脑梗塞后遗左侧肢体偏瘫之间存在因果关系，原因力大小为次要至同等之间。鉴定意见为：1.大连市中心医院2018年6月25日至2018年9月23日对被鉴定人高云长的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与其肠瘘、感染性休克之间存在因果关系，原因力大小为主要；与其右侧大面积脑梗塞后遗左侧肢体偏瘫之间存在因果关系，原因力大小为次要至同等之间；2.被鉴定人高云长右侧脑梗遗留左侧肢体偏瘫（上肢肌力Ⅱ级、下肢肌力Ⅱ+级）构成二级伤残；3.被鉴定人高云长因感染性腹膜炎、切口延迟愈合、脑梗塞所需的的营养期评定为180日，护理期评定至评残前一日；其右侧脑梗塞遗留左侧肢体偏瘫（上肢肌力Ⅱ级、下肢肌力Ⅱ+级）存在完全护理依赖，建议护理人数为1人。原告支付了鉴定费30850元、因鉴定产生交通费678元。另查，原告高云长于1949年5月7日出生，系大连市城镇户口。上述事实，有原告提供的大连市中心医院住院病例、住院票据、住院费用清单、影像学资料、北京明正司法鉴定意见书、北京增值税普通发票、护理费票据、户口本、高铁车票、证明；被告提供的住院病志及双方当事人当庭陈述笔录在案为凭，且经当庭质证和本院的审查，应予采信。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案被告大连市中心医院对原告高云长所实施的医疗行为是否存在过错并致其损害是确定被告是否承担民事责任的依据，北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见确认被告大连市中心医院2018年6月25日至2018年9月23日对原告高云长的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与其肠瘘、感染性休克之间存在因果关系，原因力大小为主要；与其右侧大面积脑梗塞后遗左侧肢体偏瘫之间存在因果关系，原因力大小为次要至同等之间，被告对鉴定意见无异议，故本院对该鉴定意见予以确认，并作为定案依据予以采纳。原告因自身患有疾病就医，被告对其诊疗行为的过错业经鉴定机构出具鉴定结论对过错参与度予以确认，即医方过错与其肠瘘、感染性休克之间存在因果关系，原因力大小为主要，据此原告主张被告应按70%责任比例承担赔偿责任；医方过错与原告右侧大面积脑梗塞后遗左侧肢体偏瘫之间存在因果关系，原因力大小为次要至同等之间，据此原告主张被告应按40%责任比例承担赔偿责任。被告对此不予认可,认为原告在ICU期间主要针对手术后治疗,而出ICU后则是进行脑梗治疗,原告脑梗是其本身脑血管疾病所致,其自身因素(内因)是主要问题，外因(早发现也无法有效干预)对结果影响不大，故对于主要责任被告应按60%的责任比例对原告住院前10天的合理损失承担赔偿责任;对于次要至同等责任被告应按10%责任比例对原告住院后80天的合理损失承担赔偿责任。据司法鉴定意见，原告远端直肠狭窄，存在梗阻，不符合近端造瘘口还纳条件，被告给予造瘘口还纳乙状结肠直肠吻合术违反常规，是患者术后出现吻合口瘘的主要原因，存在过错；医方手术方式选择不当，肠瘘处理不及时，导致二次手术及感染性休克，促进和诱发了脑梗塞的发生；被告未及时发现脑梗塞未及时行检查和治疗，是原告最终神经功能障碍不能得到恢复的因素，故原告右侧大面积脑梗塞后遗左侧肢体偏瘫的损害后果除与其自身基础疾病（主要原因）有关外，亦与上述因素有关。综合考虑原告原始疾病、诊疗风险及被告医院的诊疗过错等因素，本院酌定，对于主要责任被告应按70%的责任比例对原告的合理损失承担赔偿责任；对于次要至同等责任被告应按40%责任比例对原告的合理损失承担赔偿责任。原告脑梗塞后发生的治疗、护理、营养等相关费用，是用于脑梗治疗还是用于肠瘘、感染性腹膜炎、切口延迟愈合的治疗无法明确区分，故对于原告脑梗塞发生后产生的相关费用（残疾赔偿金、护理依赖除外），被告亦应按70%的责任比例承担赔偿责任。关于原告主张医疗费49591.64元，原告本次住院治疗个人自费医疗费54893.2元（含脑梗用药458.3元）、遵医嘱购买自费药15952元，除用于脑梗治疗的医疗费按40%承担赔偿责任外，其余医疗费用被告应按70%的责任比例承担赔偿责任，故原告的医疗费为49454元[（54893.2-458.3+15952）×70%+458.3×40%]本院予以支持。关于原告主张住院伙食补助费6300元，原告住院90天，其主张按每天100元标准计算合理，故原告的住院伙食补助费为6300元（100元/天×90天×70%）本院予以支持。关于原告主张营养费12600元，据司法鉴定意见原告因感染性腹膜炎、切口延迟愈合、脑梗塞所需的营养期评定为180天，其主张100元/天标准合理，故原告的营养费为12600元（100元/天×180天×70%）本院予以支持。关于原告主张护理费257965元，据司法鉴定意见原告因感染性腹膜炎、切口延迟愈合、脑梗塞所需的护理期评定至评残前一日，即2018年6月25日至2019年12月9日，原告住院期间聘请护工80天，花费护理费20800元，出院后按150元/天标准主张至评残前一日，结合原告伤情及其提供相关证据，可认定合理；关于原告主张护理依赖费，据司法鉴定意见原告右侧脑梗遗留左侧肢体偏瘫存在完全护理依赖，护理人数为1人，原告在家人精心照顾下病情较为稳定，其按150元/天标准主张9年合理,故原告的护理费为257965元（80天×260元/天×70%+441天×150元/天×70%+护理依赖150元/天×365天×9年×40%）本院予以支持。关于原告主张残疾赔偿金141102元，原告系大连市城镇居民，截止评残之日年满70周岁，据司法鉴定意见原告右侧脑梗遗留左侧肢体偏瘫构成二级伤残，其按大连市2018年度城镇居民年人均可支配收入43550元/年标准主张残疾赔偿金9年合理，故原告的残疾赔偿金为141102元（43550元/年×9年×90%×40%）本院予以支持。关于原告主张精神损害抚慰金36000元，本次医疗损害致原告左侧肢体偏瘫构成二级伤残，给其身心、精神带来较大痛苦，故其该项主张合理，本院予以支持。关于原告主张鉴定费21595元，系本次医疗损害合理花费，故原告的鉴定费为21595元（30850元×70%）本院予以支持。关于原告主张交通费475元、住宿费500元，被告对交通费没有异议，故原告的交通费为475元（678元×70%）本院予以支持；关于住宿费，因原告未能提供证据予以证明，被告不予认可，故原告关于住宿费的主张无事实及法律依据，本院不予支持。关于原告主张复印费100元，其未能提供相关证据予以证明，被告对此不予认可，故原告该项主张本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告大连市中心医院赔偿原告高云长医疗费49454元；二、被告大连市中心医院赔偿原告高云长住院伙食补助费6300元；三、被告大连市中心医院赔偿原告高云长营养费12600元；四、被告大连市中心医院赔偿原告高云长伤残赔偿金141102元；五、被告大连市中心医院赔偿原告高云长护理费257965元；六、被告大连市中心医院赔偿原告高云长精神损害抚慰金36000元；七、被告大连市中心医院赔偿原告高云长交通费475元；八、被告大连市中心医院赔偿原告高云长鉴定费21595元；九、驳回原告的其他诉讼请求。上述具有给付内容的款项，均于本判决生效之日起10日内履行。如果未按本判决制定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9062元（原告已预付），由原告负担7元，被告负担9055元，履行时间同上。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审 判 长  张 艳人民陪审员  刘勇强人民陪审员  赵东升二〇二〇年六月十六日书 记 员  张 艳附相关法条：《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。第一百零六条第二款公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵权的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。