呼和浩特铁路运输法院   民事判决书   （2020）内7102民初20号   原告：王建刚，男，1967年7月10日出生，汉族，住内蒙古乌海市。   委托诉讼代理人：娄加玥，北京市盈科（呼和浩特）律师事务所律师。   被告：中国平安人寿保险股份有限公司。   法定代表人：丁新民，该公司董事长。   委托诉讼代理人：孙建新，中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司工作人员。   被告：中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司。   主要负责人：刘平，该公司总经理。   委托诉讼代理人：赵鑫，该公司工作人员。   原告王建刚与被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿）、中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称平安人寿内分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序进行审理。同年3月12日，被告平安人寿内分公司向本院书面申请调查收集被申请人王建刚于2015年6月29日在乌海市蒙中医院的体检记录，并经审核准许。同时，本院经审查作出（2020）内7102民初20号民事裁定，将本案转为普通程序。同年4月27日、6月11日，本案公开开庭审理。原告王建刚委托诉讼代理人娄加玥，被告平安人寿委托诉讼代理人孙建新，被告平安人寿内分公司委托诉讼代理人赵鑫到庭参加诉讼。经本院组织多次调解，双方当事人未能达成一致意见。本案现已审理终结。   原告王建刚向本院提出诉讼请求：判令二被告支付重大疾病保险金70000元、医疗费用保险金9000元、非器官移植手术费用保险金4500元，合计83500元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年6月28日，李月风（原告妻子）在被告处为原告投保了平安鑫盛终身寿险，保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额70000元。同时投保了附加长险鑫盛提前给付重大疾病保险，保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额70000元，以及附加健享人生住院费用医疗保险一年期短险3份含可选部分，其中基本部分为医疗费用，每份给付保险金3000元；可选部分为非器官移植手术费用，每份给付保险金1500元。为此，与被告签订了《人身保险合同》（合同号码：P310000022763751)一份，并按照合同约定金额支付了保险费。2019年5月25日，原告因心肌梗塞入住乌海市人民医院进行诊疗，住院治疗12天后出院。因病情没有明显好转，2019年6月10日，原告因不稳定心绞痛入住首都医科大学附属北京安贞医院，于2019年6月14日进行冠状动脉旁路移植术，住院11天。之后，原告按照合同约定向被告提出理赔申请，被告以未如实告知为由单方解除《保险合同》，并拒绝支付保险理赔金。综上所述，原告为维护自身权益，诉至法院。为证实诉讼主张，原告提举了书证人身保险合同、首都医科大学附属北京安贞医院出院诊断证明书、病历、病人费用清单、住院费用结算清单及住院收费票据（复印件）、理赔决定通知书、呼和浩特铁路运输法院立案庭出具的接收当事人起诉材料登记表、保险费发票、乌海市人民医院病历、费用清单及住院收费专用收据、乌海市城镇职工医保住院费用结算单（乌海市人民医院）、基本医疗保险住院医疗费用支付结算单（首都医科大学附属北京安贞医院）（以下简称医保结算单）、中国农业银行银行卡交易明细清单、中国建设银行个人活期账户交易明细，予以佐证。   被告平安人寿、平安人寿内分公司共同辩称：1、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条之规定，合同解除且当事人没有约定异议期间的，在解除合同的通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。本案中，被告已于2019年9月20日作出解除保险合同的通知，通过快递邮寄，原告妻子于21日签收。而原告提交诉状载明时间虽为2019年12月17日，但向法院提起诉讼之日为2020年1月9日，已超过三个月的除斥期间，法院应当依法驳回。2、被告履行了询问义务且告知了不履行如实告知义务的后果，原告在投保时隐瞒就诊记录，提供了虚假的健康状况，未履行如实告知义务。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第四款及保险合同约定，被告有权解除保险合同并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。3、原告的医疗费用已经从他处得到报销，且诉请金额超过可赔偿金额，依据保险合同约定，医疗费用遵循补偿原则，被告在基本保险金额的限额内对剩余部分在保险合同约定范围内按80%承担相应保险责任。为证实抗辩主张，被告提举了书证理赔决定通知书、宅急送运单、快递记录、民事起诉状、人身保险投保书（电子版）、保险合同回执、平安鑫盛终身寿险（分红型，2017）条款、平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）条款（以下简称重疾险条款）、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款（以下简称住院医疗费用险条款）、档案编号D201505150032的《乌海市蒙中医院体检报告》、乌海市人民医院住院收费专用收据（复印件）、病历（复印件）、病情证明书（复印件）及新契约回访录音，予以佐证。   根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月28日，被告平安人寿承保了以原告王建刚为被保险人的平安鑫盛终身寿险（分红型，2017），并签发人身保险合同。该险种附加长险鑫盛提前给付重大疾病保险（以下简称重疾险），保险期间终身，基本保险金额70000元；同时，附加一年期短险，包括保险金额10000元的意外伤害保险、保险金额10000元的意外伤害医疗保险、三份健享人生住院费用医疗保险（以下简称住院医疗费用险），其中住院医疗费用险含给付限额3000元的基本部分、给付限额1500元的非器官移植手术费用及给付限额10000元的器官移植手术费用。2019年5月25日，原告在乌海市人民医院住院治疗12天，诊断为急性广泛前壁心肌梗死、心功能I级（killip）、冠状动脉粥样硬化性心脏病，产生医疗费用23398.85元。该费用由社会基本医疗保险统筹基金支付19261.42元，原告个人支付4137.43元。同年6月10日，原告在首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）住院治疗11天，诊断为不稳定型心绞痛，并于14日实施冠状动脉旁路移植术，产生医疗费用148279.83元。其后，该费用由社会基本医疗保险统筹基金报销91760.32元，大病补充报销4488.98元，原告个人承担52030.53元。出院后，原告就其在安贞医院住院治疗向被告申请保险理赔。被告平安人寿内分公司于9月20日以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响本公司的承保决定”为由，按照《中华人民共和国保险法》第十六条，作出解除保险合同、通融退还保险费人民币6597.70元且歉难给付保险金的理赔决定。次日，投保人李月风收到被告向其邮寄的理赔决定通知书。同年12月17日，原告王建刚就案涉保险理赔纠纷向本院递交起诉状，将二被告诉至本院。   另查明，原告王建刚系乌海市环通运输有限责任公司工作人员。2015年6月，该公司组织职工在乌海市蒙中医院进行体检。原告王建刚于当月26日进行了体检，乌海市蒙中医院于29日出具体检报告，体检结论：1、电轴右偏；2、双肺纹理增强；3、甘油三酯偏高；4、单核细胞数目偏高；5、平均血红蛋白含量偏高；6、尿胆原：+1；7、全血粘度1（1／S）偏高；8、血红蛋白偏高。   上述事实有原、被告双方当庭提举并经质证的书证予以证实，本院依法确认并在卷佐证。   本院认为，原告王建刚的配偶以其为被保险人向被告平安人寿投保平安鑫盛终身寿险（分红型，2017）并缴纳保费，被告平安人寿承保并签发人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。合同全部约定内容及保险条款，对双方当事人产生同等拘束力。   本案争议焦点一，原告王建刚对被告平安人寿内分公司作出的解除保险合同的决定向人民法院起诉，是否已超出异议期间。   依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条之规定，当事人对合同解除有异议且没有约定异议期间，在解除合同通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。本案中，被告平安人寿内分公司于2019年9月20日作出解除保险合同的决定，投保人于21日收到解除保险合同的通知，故原告于同年12月17日向本院提起保险金请求权之诉，并没有超过三个月的异议期间。基于此，被告认为原告提起的诉讼已超过三个月除斥期间的答辩意见，本院不予支持。   本案争议焦点二，投保人、被保险人在订立保险合同时是否履行如实告知义务。   依据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条第一款之规定，订立保险合同时投保人应当就保险人的询问履行如实告知义务。本案中，原告王建刚于2015年6月26日经所在单位组织体检，体检机构于29日作出体检结论并在体检报告中记载原告有长期大量吸烟史。2018年6月27日，原告配偶向被告提出投保申请，投保人、被保险人在投保单健康告知事项第二项“是否目前或曾经吸烟”、第三项“是否目前或曾经饮酒”、第五项“过去三年是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”处均勾选“否”，并在“投保人声明”处签名确认在投保书中的健康告知内容均属真实。现被告以投保人在投保时就投保单健康告知事项第二项、第三项、第五项未如实履行告知义务为由，解除保险合同并拒绝承担保险责任。本院认为，保险法设立投保人的告知义务，不仅要求投保人、被保险人本着最大善意在保险合同订立时将所知悉的一切与保险标的有关的重要事实如实告知保险人，也要求保险人本着对价平衡原则以是否影响评估风险为限善意对待投保人、被保险人未如实告知的内容。经法庭调查，既无证据或事实证实原告王建刚对近三年前的体检报告未告知，具有不告知的主观过错，被告也未证实未如实告知的体检结论及吸烟史对理性保险人作出风险评估起到决定性影响或与原告罹患不稳定型心绞痛并接受冠状动脉旁路移植手术存在因果关系。据此，被告主张投保人、被保险人在订立保险合同时未履行如实告知义务的答辩意见，本院不予支持。   本案争议焦点三，原告主张的保险金计算方法是否符合保险合同的约定。   依据保险合同约定，原告因患不稳定型心绞痛，住院接受冠状动脉旁路移植手术治疗，其病情符合保险合同中重疾险条款第1.1条保险责任约定的第2类第8项冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）的重大疾病，被告应当依照保险合同的约定在保险责任范围内给付保险金。针对重疾险，根据重疾险条款第1.1条保险责任中对重大疾病保险金的约定，被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，保险人按照附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。本案中，原告所患重大疾病经安贞医院确诊，且保险单载明重疾险基本保险金额为70000元，故被告应当支付重疾险保险金70000元。针对住院医疗费用险，根据住院医疗费用险条款第2.2条保险责任约定，该附加险的保险责任分为基本部分和可选部分。首先，基本部分为住院费用保险金，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额为3000元。经法庭调查，被告认可原告个人承担的医疗费用52030.53元，符合基本部分被保险人每次住院医疗费用的约定范围，因该费用的80%已超出三份保险每份给付限额3000元，故被告应当给付基本部分保险金9000元（3000元×3份）。其次，可选部分中与本案具有关联性的为非器官移植手术费用保险金，被保险人因疾病而住院进行非器官移植手术治疗，保险人按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额为1500元。本案中，原告认为，依据费用清单第3-6页的费用明细及医保结算单，符合保险合同约定的手术费用应包括原告个人承担的手术费1599元、治疗费3045元、材料费10547.25元；被告认为，医保结算单已明确原告个人承担的手术费为1599元，则仅该费用符合合同约定，且费用清单第3-6页的费用明细中，标明“无自付”的费用应为医保承担费用，并非原告个人承担。本院认为，依据住院医疗费用险条款第7.18条的释明，手术费用指当地卫生行政部门规定的手术项目及费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用约费、手术设备费。经法庭调查，被告称除手术费1599元、手术设备费60元外其他费用均未列明，因该辩解与原告手术当日即14日的临时医嘱不符，不予采纳。根据《保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被告虽在保险合同中对“手术费用”作出了专业解释，但在法庭调查中，既未进一步明晰手术费用中各项目的含义，也不能从费用清单中指出符合手术费用释义的各项目费用数额，故本院对手术费用的释义作出有利于被保险人的解释，即原告个人承担的手术费1599元、治疗费3045元、材料费10547.25元，符合可选部分被保险人进行非器官移植手术治疗费用的约定范围，因该费用的80%已超出三份保险每份给付限额1500元，故被告应当给付可选部分非器官移植手术保险金4500元（1500元×3份）。   综上所述，原告王建刚请求被告支付重疾险保险金70000元、住院费用保险金9000元、非器官移植手术费用保险金4500元，合计83500元的诉讼请求，本院予以支持。被告平安人寿内分公司作为被告平安人寿依法设立并取得营业执照的分支机构，收取保费、拒绝赔偿，以行为代替缔约人平安人寿履行了案涉保险合同，故其依法应当承担保险金的给付义务。   综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：   一、被告中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于判决生效之日起十日内给付原告王建刚保险金83500元；   二、驳回原告王建刚的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费1888元，由中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于呼和浩特铁路运输中级法院。   审判长 张 璐   审判员 陈智宏   审判员 张小莉     二Ο二Ο年六月十五日   书记员 郭 凯   本判决适用的法律条款：   《中华人民共和国保险法》   第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。   第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。   保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。   任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。