河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终1485号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司社旗支公司，住所地社旗县郑州路与华山路交叉口宇博花园**楼商业用房第**。负责人：张俊朋，任该公司经理。委托诉讼代理人：邢旭爽，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：王付英，女，1958年10月10日出生，汉族，住河南省社旗县。委托诉讼代理人：刘禹，河南定信律师事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司社旗支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人王付英人身保险合同纠纷一案，不服河南省社旗县人民法院（2019）豫1327民初3482号民事判决，提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回王付英的全部诉讼请求或者发回重审；2.诉讼费由王付英承担。事实与理由：王付英与保险公司签订的保险合同中约定的理赔条件“脑中风后遗症”是指同时符合以下两个条件：因脑血管突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。现王付英提供的证据仅能证明其××符合第一种情形，无法证明其符合第二种情形，故不能认定王付英××符合保险合同约定的“脑中风后遗症”的理赔情形。王付英自患病距今已经超过180天，根据合同约定，我公司要求王付英提供保险行业认可的有资质的第三方医疗机构出具的“医疗保险鉴定书”，以确定王付英××是否达到保险合同约定的“导致神经系统永久性的功能障碍”，从而确定是否达到理赔条件。王付英辩称，1.保监会部门规章规定，××名称应当与医学上的名称一致，脑中风后遗症只是后果，起因是脑梗塞或者脑梗死。保险公司在保险合同中附加很多与承保范围不相符的条款，目的是为了排除投保人或者被保险人所享有的权利，从而达到拒付保险金的目的，因此该部分附加内容不应当认为是附加条款应当是免责条款，没有尽到提示义务的情况下，不应对王付英产生约束力。2.在保险合同中保险公司并未明确将鉴定作为理赔的先决性条件，而是在诉讼中单方面的根据需要主观的在程序上对王付英附加的要求，王付英所患××名称在病历中有明确记载，××引发的后遗症也在病历中记载，现保险公司要求必须鉴定缺乏相应的约定，也没有法律依据。综上，请求驳回上诉，维持原判。王付英向一审法院起诉请求：1.判令百年人寿保险股份有限公司社旗支公司支付王付英重大××保险金30000元；2.判令百年人寿保险股份有限公司社旗支公司支付王付英医疗保险金601.9元。一审法院认定事实：2014年5月4日，王付英丈夫郭富明作为投保人为其妻子被保险人王付英在保险公司购买了百年财富通两全保险（分红型）A款，合同号码141××××****，合同生效日期为2014年5月6日，基本保额为30000元；保险期间为20年；交费期间为10年；交费频次为年交；保险费为2514元。生存保险金受益人为王付英，身故保险金受益人为郭富明。××保险A款，基本保额为30000元；保险期间为20年；交费期间为10年；交费频次为年交；保险费为525元。百年附加意外伤害保险；基本保额为50000元；保险期间为1年；交费期间为1年；交费频次为年交；保险费为115元。百年附加意外伤害医疗保险；基本保额为5000元；保险期间为1年；交费期间为1年；交费频次为年交；保险费为90元。百年附加住院费用型医疗保险；基本保额为1份-A档；保险期间为1年；交费期间为1年；交费频次为年交；保险费为490元。××保险A款第3.2.3条规定“脑中风后遗症”是：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。合同承保的百年附加住院费用型医疗保险的保险金为5000元，A档的约定比例为50%。2019年4月15日，投保人郭富明在专用的存折存入8300元。2019年5月6日，保险公司在该款项中划扣了3244元，并未扣划百年附加住院费用型医疗保险的490元。2019年7月8日，王付英因视物模糊、走路不稳1天到社旗县人民医院检查，诊断为：1、脑梗死；2、××。王付英在社旗县人民医院住院治疗12天，确诊为：1、脑梗死；2、高血压3级；3、周围性面神经麻痹。花费医疗费4856.81元，报销后自费金额601.9元。王付英于2019年7月20日出院后，于2019年10月25日提起诉讼。一审法院认为，王付英与保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，双方应当按合同的约定行使权利、履行义务。本案双方争议的焦点为：1、王付英××是否符合百年××保险A款第3.2.3条约定的理赔情形？2、被告是否应当依照承保的百年附加住院费用型医疗保险给付王付英医疗保险金601.9元？王付英××符合保险合同百年××保险A款第3.2.3条约定的理赔情形，保险公司应按合同约定给付保险金，理由如下：中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”2019年7月8日，王付英因视物模糊、走路不稳1天到社旗县人民医院检查，诊断为：1、脑梗死；2、××。原告在社旗县人民医院住院治疗12天，确诊为：1、脑梗死；2、高血压3级；3、周围性面神经麻痹。××保险A款第3.2.3条规定的条件，××范畴，保险公司应当依照合同约定给付王付英百年××保险A款的保险金30000元。保险公司关于王付英本次××不属于保险合同条款中约定的重大××，不符合理赔条件的辩解，不予支持。王付英要求保险公司支付医疗保险金601.9元的理由不能成立。理由如下：保险公司承保的百年附加住院费用型医疗保险的保险期限为1年，按年交费，在首次投保该险种后，每5年为一个续保期间，王付英于2014年5月6日投保，保障期限至2019年5月6日。2018年6月30日，百年附加住院费用型医疗保险停售，在该险种停售时，保险公司在该险种期限届满前于2019年2月5日向投保人郭富明投保时预留的手机发送了告知短信，告知其该险种已经停售，不能继续续保，可以选择同类产品进行投保。王付英庭审中称未收到短信的原因系其自认更换手机，王付英更换手机并未告知保险公司，导致保险公司的相关通知无法送达，其后果由王付英自行承担。保险公司在2019年5月6日收取保险费的时候，针对该附加险并未划扣490元的保费。因此主险项下的百年附加住院费用型医疗保险于2019年5月6日终止。王付英于2019年7月8日住院治疗，在此期间发生的医疗费用，不在该保险的保障范围之内。对于王付英的该项诉讼请求，不予支持。一审法院判决：一、被告百年人寿保险股份有限公司社旗支公司支付原告王付英重大××保险金30000元，于本判决生效之日起二十日内履行完毕。二、驳回原告王付英的其他诉讼请求。本案受理费565元，减半收取282.5元，原告负担5.6元，由被告百年人寿保险股份有限公司社旗支公司负担276.9元。二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，××保险，××保险，××诊断标准及赔付条件作出约定。××保险A款第3.2.3条的内容，属保险公司承保责任范围的基本条款，不属免责条款。该条款内容明确、具体，并无歧义。王付英也无充分依据证实该条款违背通行的医学诊断标准。故该条款应对双方发生效力。《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”《中华人民共和国合同法》第八条第一款规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”据此，在保险合同关系中，保险人向被保险人给付保险金应按照保险合同约定的条件确定。现王付英虽被确诊为脑梗死，但不能证实其病情已达到保险条款约定的给付保险金条件，故保险公司无需承担给付责任。因保险合同约定的是××确诊180日后，符合条件的由保险公司给付保险金，故在合同有效期内，王付英若有证据证实达到理赔条件，可再行主张。综上所述，百年人寿保险股份有限公司社旗支公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省社旗县人民法院（2019）豫1327民初3482号民事判决；二、驳回王付英诉讼请求。一审案件受理费565元，减半收取282.5元，二审案件受理费550元，均由王付英负担。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 李 舸审判员 刘建华二〇二〇年六月二十八日法官助理娄理书记员李松