广东省广州市荔湾区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0103民初3314号原告：梁桂妹，女，1957年8月8日出生，汉族，住广州市荔湾区。原告：杨小力，男，1993年12月21日出生，汉族，住广州市荔湾区。原告：杨碧莹，女，1982年4月21日出生，汉族，住广州市荔湾区。三原告的共同委托诉讼代理人：高锋，男，1976年11月5日出生，汉族，住广州市荔湾区，系原告杨碧莹的丈夫。被告：广州市慈善医院，住所地广州市荔湾区花地涌岸街**。法定代表人：陈达灿，职务：院长。委托诉讼代理人：朱**全、符忠，广东经纶律师事务所律师。原告梁桂妹、杨小力、杨碧莹与被告广州市慈善医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月16日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告梁桂妹、杨碧莹、三原告的共同委托诉讼代理人高锋，被告广州市慈善医院的委托诉讼代理人朱**全到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告梁桂妹、杨小力、杨碧莹向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付医疗事故赔偿费用包括医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计1539671.96元；二、诉讼费由被告承担。事实和理由：患者杨瑞南2015年6月4日晨运时出现头晕，其后出现一过性意识不清、失禁、抽搐，至社区医院就诊，测血压偏低，社区医院呼救120，广东省中医芳村医院120出车。患者现场神清，血压70/40MMHG。患者觉得胸闷，给予双通道快速补液接回。2015年6月4日10:25分，医院急诊科交接。急诊科白天班医生处治正常，患者状态无异常。下午17:30至21:48分护士告知患者静脉无法注射时期间，韩凡医生违法行医，导致患者危急，经抢救无效死亡。韩凡医生在得知患者测不到血压的情况下，拒绝（亲自）临床诊查，并拒绝采取任何（医治的）救助措施，直至得知患者静脉无法注射；其从接班开始，至得知患者静脉无法注射时止，不但拒绝亲自临床诊查，且从未亲自临床诊查过，其有明知故意的违法行为。韩凡医生违法行医，导致患者死亡，构成医疗事故责任。被告广州市慈善医院辩称，第一，根据患者病史、体征与症状以及外院诊治史，我院予积极对症治疗及筛查病因，诊疗措施符合急门诊疾病处置原则；第二，我院医务人员及时发现患者病情变化，积极进行会诊及抢救，措施得当；第三，我院在短时间内未能明确病因与医疗行为的特殊性以及肥厚型梗阻性心肌疾病的隐匿性发展、家属不配合诊治等因素相关；第四，患者最终心源性休克死亡是自身隐匿、凶险疾病自然转归的结果，与我院的诊疗行为无关。本院经审理认定事实如下：2015年6月4日10时29分，杨瑞南因“一过性晕厥数秒钟”被120送至广州市慈善医院（广东省中医院芳村医院）急诊科。其病历资料记载，初步诊断：西医诊断：昏迷？（备注：晕厥查因）；毛细血管渗漏综合征。13时30分，患者家属提供患者既往于荔湾区妇幼住院资料，诊断“毛细血管渗漏综合征”，患者意识淡漠，BP50/30mmHg，肢冷汗出，无呕吐，解烂便多次。17时，BP78/52mmHg，HR104次/分，SPO293%，R21次/分，神清。1、0.9%N.S500ml、VitC2g：ivdqd；2、反复劝说仍拒绝ICU监护治疗、查胸腹CT。18时01分患者神清，BP77/57mmHg、HR116次/分，SPO296%，Re：复查血常规，急诊生化、血乳酸、心酶4项、肌钙蛋白。18时25分，全血分析：PH7.338、PCO2TC23.4mmHg、PO2TC91.9mmHgRx:面罩低流量给氧。18时35分，患者神清，BP72/57mmHg、HR118次/分Re：佳乐施500mlivdqd、0.9%N-S100mlivdqd、去甲肾上腺素12mgivdqd，泵入，视血压调速，硫酸氢钠注射液60mlivdqd。19时，患者神清，较焦虑，时诉下腹痛，血压70-77/30-57mmHg，HR110-120次/分，患者家属现同意行腹部CT+增强检查。反复向其交代患者病情重，随时有心跳呼吸骤停风险，家属表示知情。20时50分，腹部CT：1、胆囊多发结石，慢性胆囊炎；2、右肾小结石；右肾小囊肿；3、脾脏体积缩小，边缘波浪状；4、前列腺增生、钙化；5、扫及层面多个序列心脏室间隔厚度超过左室后壁，左室心腔狭窄，建议心脏CT进一步检查。Rx：请外科会诊；曲马多针0.1im；外科林展宏医生会诊后，具体会诊意见见会诊记录。21时50分：21时40分，监测示患者血压测不到，仍神清，对答合理，烦躁。冷汗出，皮肤紫绀，尿管固定在位；引出少量浓茶样尿液。PE：神清，外周大动脉不能触及。对答合理，情绪烦躁，皮肤湿冷，紫绀，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。HR120次/分，律齐。腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿。Rx：快速血糖7.5mmol/L；佳乐施500mlJDqd×1；0.9%NS500mlJDqd×1；汇报住院总、科主任，请ICU协助抢救；申请床边心脏彩超；0.9%NS20ml、地塞米松10mliv；家属签字，拟行锁骨下深V穿刺术。22时50分：22时40分，行右颈内深V置管术过程中，患者突然出现意识丧失，呼吸停止，心电监测示HR110-130次/分，血压、血氧饱和度测不到。医方立即予以经口气管插管，接呼吸机辅助通气，经抢救，患者自主呼吸有所恢复，呈昏睡至浅昏迷状。23时30分，心脏会诊记录：心脏彩超示：心室壁明显肥厚，以左室壁显著，左室腔明显缩小（考虑肥厚性心肌病），左房稍扩大，三尖瓣少量返流，左心输出量偏少，左室舒张功能减退，减少心包积液。心血管科李松主任会诊后诊断意见：1、心肺复苏术后；2、心源性休克；3、代谢性酸中毒；4、肥厚梗阻性心肌病。处理意见：治疗同贵科；1、心电监护，呼吸机辅助通气；2、钙拮抗剂或倍他受体阻滞剂；3、纠酸、改善微循环等抗休克治疗；4、与家属沟通，患者死亡率高。6月5日0时50分，患者突然出现心率下降，监测示HR0次/分，血压测不到，医方立即予以胸外心脏按压术及药物抢救，抢救至0时58分，患者自主心跳恢复，维持有创呼吸机辅助通气。1时40分患者再次出现心率下降至50次/分，并很快降为0，医方立即抢救，至2时10分，患者心跳始终不能恢复，无自主呼吸，双瞳孔散大固定，心电图呈一直线，宣布临床死亡。同日，公安部门出具居民死亡医学证明（推断）书，认定杨瑞南死亡原因为心源性休克。原告梁桂妹、杨碧莹、杨小力认为医方即被告广州市慈善医院对患者的死亡应承担赔偿责任，故成诉。在案件审理过程中，原告向本院提出医疗损害鉴定申请。本院于2018年11月27日委托广东中一司法鉴定所对广州市慈善医院医疗行为是否存在过错进行鉴定。2019年3月28日，该鉴定所出具粤中一鉴（2018）临鉴字第7399号鉴定意见书，会鉴专家讨论分析认为：1、患者有反复发作晕厥、血压测不到的病史，本次发病与既往情况类似，发病后持续低血压状态。经心脏彩超及腹部CT检查，证实室内隔、左室壁明显增厚，室间隔厚度明显超过左室壁，左室腔明显减少。综合病史、临床症状、发病经过及辅助检查结果，临床诊断肥厚型心肌病，心源性休克直接相关；2、患者到急诊科后，医方白天值班医生完善了相关检查及明确诊断，患者病情严重，需收住ICU，医方详细向家属交代病情及各项检查的必要性，但家属拒绝并签字为证，医方做了详细记录；夜班医生多次与家属沟通病情，并有2级医师轮流查看病人、陪同专科医师会诊及病人外出检查CT等，对病情变化也积极采取相应的处理，诊疗程序规范，病历记录基本完整，不存在医疗行为不作为或医疗错误等。综上所述，广州市慈善医院在对被鉴定人患者的诊疗过程中医疗行为规范，无明显过错，与患者的死亡后果无因果关系，责任参与度为0%。原告对上述鉴定意见书的鉴定事项及结论有异议，认为鉴定中心对本次医疗损害鉴定无履行法定鉴定的职责，因此申请鉴定人专家出庭作证。庭审中，鉴定人陈某据病历资料反映，医师并无过错。原告为此支付鉴定费14980元及鉴定人员出庭费用2475元。另查，杨瑞南生前与原告梁桂妹育有一女一子，分别为原告杨碧莹与杨小力。原告主张事发当晚医生在17:30至21:40期间拒绝临床诊治，为此提供了光碟，被告对真实性无异议，但认为不能证明原告的主张。原告确认病历上的医疗行为均有实施，但认为都是护士实施的。原告对被告提供的检验、检查报告、护理记录单没有异议，该部分内容与病历上记载的内容一致。本院认为：关于病历的真实性，原告不确认病历内容的真实性，但确认病历上的医疗行为均有实施，结合病历其他部分的内容与检验、检查报告、护理记录等内容一致，因此本院对病历的真实性予以采信。此外，评价被告是否因部分病历的真实性问题需要承担责任，应判断该问题是否与死者的死亡存在因果关系。在实施了相应医疗行为的情况下，病历记载的实施行为主体是否真实，属于由何行为主体代表被告实施某些具体医疗行为的问题。在无证据证明该医疗行为存在过错的情况下，病历记载的实施行为主体与实际的实施行为主体是否一致，不影响该医疗行为本身在民事行为中的评价。原告向本院申请医疗损害鉴定，该鉴定事项的鉴定内容为医院的医疗行为是否存在过错，其过错与损害结果之间是否存在因果关系。广东中一司法鉴定所具备鉴定资质，经法院委托进行鉴定，鉴定人肖某、温某具备鉴定资格，鉴定材料为经双方质证的病历资料等，来源合法，鉴定程序合法，鉴定意见真实、客观、科学，故本院对该鉴定意见书予以采信。根据鉴定结论，医院不存在医疗行为不作为或医疗错误，在医疗行为均有实施的情况下，即使医生未全部亲自临床诊治，其行为与患者的死亡结果也不存在因果关系，故原告要求被告承担责任没有依据，本院不予支持。关于原告主张韩凡医生的行为涉及触犯刑法，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第三条“人民法院受理公民之间、法人之间、其他组织之间以及他们相互之间因财产关系和人身关系提起的民事诉讼，适用本法的规定”，民事案件的受案范围为平等主体间的财产关系和人身关系，本案为民事诉讼，医生个人行为是否涉及刑事犯罪或是违反相关行政法律法规，不属于本案审理的范畴。至于原告与广东中一司法鉴定所的纠纷，与本案属不同法律关系，原告可另循法律途径解决。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告梁桂妹、杨碧莹、杨小力的全部诉讼请求。案件受理费18658元，由原告梁桂妹、杨小力、杨碧莹负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  付 瑾人民陪审员  陈金强人民陪审员  许晓娟二〇二〇年六月八日书 记 员  曹子立曾芳