四川省广安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川16民终805号 上诉人（原审原告）：李际锋，男，1964年9月5日出生，汉族，住四川省广安市广安区。 被上诉人（原审被告）：前海人寿保险股份有限公司广安中心支公司，住所地四川省广安市广安区滨河路一段****。 法定代表人：李良俊，总经理。 委托诉讼代理人：樊夏敏，男，公司工作人员。 委托诉讼代理人：胡振宇，男，公司工作人员。 上诉人李际锋因与被上诉人前海人寿保险股份有限公司广安中心支公司（以下简称“前海公司”）人身保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2020）川1602民初459号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月7日立案后，依法组成合议庭，于2020年6月8日开庭进行了审理。上诉人李际锋、被上诉人前海公司的委托诉讼代理人胡振宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李际锋上诉请求：1.撤销一审判决第二项，判令前海公司支付李际锋2019年7月20日至8月11日的住院医疗费用1,236.23元、住院津贴1,900元；2.一、二审诉讼费由前海公司承担。事实和理由：李际锋与前海公司签订的保险合同明确约定了“被保险人因遭受意外伤害在医院进行治疗的，我们就其事故发生之日起180日内发生的因该事故导致的、符合签发保险单分支机构所在地社会基本医疗保险规定的、合理且必要的每次就诊的医疗费用......”，这里没有明确约定就其事故发生之日起180日以外因意外伤害经过医院治疗后，伤情复发经过医院医生确定再次需要住院治疗所产生的医疗费不予赔付，没有约定的不能产生法律效力，前海公司不履行赔付义务没有法律依据。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。前海公司未尽到说明义务，应当承担赔付责任。 前海公司辩称，1.根据《前海附加意外伤害住院津贴医疗保险条款》第2.2条及《前海附加福瑞意外伤害医疗保险条款》第2.2条的约定，李际锋2018年10月5日发生意外事故，2019年7月20日至2019年8月11日之间的住院治疗，为事故发生之日起180日外的治疗，不在前海公司的保险责任范围内。2.事故发生之日起180日后的住院医疗费和住院津贴并不属于李际锋与前海公司保险合同约定范畴内的保险责任，其与保险责任免除属于两种完全不同的情形，前海公司无需承担合同约定以外的责任。 李际锋向一审法院起诉请求：1.判令前海公司支付住院津贴4,700元；2.判令前海公司支付李际锋2019年7月20日至8月11日的住院医疗费用1,236.23元、住院津贴2,200元；3.本案诉讼费由前海公司承担。 一审法院认定事实：2018年8月30日，李际锋向前海公司投保“前海尊享人生意外保障计划”保险（保单号：80000004557195050），保险期限自2018年8月30日至2019年8月29日，保险计划包含意外伤害住院津贴保险金100元/天、意外伤害医疗保险金等。特别约定：1、《前海交通工具意外伤害保险（2014）条款》承担被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间的保险责任；2、《前海附加福瑞意外伤害医疗保险条款》承担被保险人因遭受意外伤害在医院进行治疗的，我们按其事故发生之日起180日内发生的、符合签发保险单分支机构所在地社会基本医疗保险规定的、合理的医疗费用按以下约定承担保险责任：（1）若被保险人已经取得针对该医疗费用的社会医疗保险或者公费医疗补偿，我们在扣除被保险人从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得的医疗费用补偿和约定的免赔额0元后，按剩余部分的100%赔付比例给付“意外伤害医疗保险金……”。 《前海附加意外伤害住院津贴医疗保险条款》第2.2条“意外伤害住院津贴保险金”约定：在本附加险合同有效期内，我们承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害，经医院诊断必须住院治疗的，自事故发生之日起180日内的每次住院从第4日开始，我们按每日住院津贴保险金给付。每次意外伤害住院津贴保险金给付天数=实际住院天数-3日。每次住院‘意外伤害住院津贴保险金’的给付天数不超过90日。被保险人在保险期间内发生且延续至保险期间满期日后30日内的住院治疗，我们仍在本附加险合同约定的给付天数范围内承担给付保险金的责任”。 《前海附加福瑞意外伤害医疗保险条款》第2.2条“意外伤害医疗保险金”约定“被保险人因遭受意外伤害在医院进行治疗的，我们就其事故发生之日起180日内发生的因该事故导致的、符合签发保险单分支机构所在地社会基本医疗保险规定的、合理且必要的每次就诊的医疗费用，按以下约定承担保险责任：（1）若被保险人已经取得针对该医疗费用的社会医疗保险或者公费医疗补偿，我们在扣除被保险人从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得的医疗费用补偿和约定的免赔额后，按剩余部分的约定赔付比例给付‘意外伤害医疗保险金’……”。 2018年10月5日下午7时许，李际锋骑自行车自北京老三余村往新三余村的路上摔伤，致其右肩受伤。 2018年11月24日至12月20日、2019年1月1日至1月17日、2019年1月19日至2月12日、2019年7月20日至8月11日，李际锋因右肩损伤在广安区人民医院中桥分院分别住院治疗26天、16天、24天、22天。李际锋分别就前述四次入院治疗向前海公司申请理赔，前海公司对前三次住院治疗的费用均予以赔付，但因李际锋第四次住院时间已超出其受伤之日起180日，也因李际锋的病历诊断中未描述其因事故受伤，前海公司未赔付第四次住院医疗费及后三次住院津贴。 一审法院认为，李际锋与前海公司签订的“前海尊享人生意外保障计划”保险合同，系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方应按照合同约定全面履行各自的义务。李际锋因事故受伤入院治疗，根据合同“每次意外伤害住院津贴保险金给付天数=实际住院天数-3日”“意外伤害住院津贴保险金100元/天”的约定，李际锋第二、三次住院天数分别为16天、24天，前海公司应当向李际锋支付第二、三次住院津贴保险金合计3,400元。 关于李际锋第四次住院治疗费用及津贴的问题。保险单“特别约定”及保险条款都约定了保险公司仅对自事故发生之日起180日内被保险人的每次住院治疗进行赔付，李际锋第四次住院时间已在事故发生之日起180日之后，前海公司依照约定拒赔李际锋第四次住院治疗费用及津贴，于法有据，故对李际锋要求前海公司赔付第四次住院治疗费及津贴的请求，不予支持。 综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决：一、前海人寿保险股份有限公司广安中心支公司立即向李际锋支付住院津贴保险金3,400元；二、驳回李际锋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由李际锋负担12元，前海人寿保险股份有限公司广安中心支公司负担13元。 二审期间，前海公司未提交新证据，李际锋为证明其主张向本院提交了以下证据：1.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据；2.广安市城乡居民住院费用审核报销单；3.李际锋于2019年7月20日-2019年8月11日在广安区人民医院中桥分院治疗清单。拟证明其第四次住院治疗费用及津贴应予得到赔付。 前海公司质证意见：李际锋第四次住院产生的医疗费扣除自费药及社保报销部分，仅余268.43元属于报销部分。但该期间治疗费用及津贴不符合合同约定的报销条件，不应予以赔付。 本院认证意见：李际峰提交的上述证据虽具有真实性，但上述证据仅能证实李际锋在2019年7月20日-2019年8月11日在广安区卫生服务中心报销社保费用的相关情况，不能达到李际锋在本次保险事故中应予以报销第四次医疗费及住院津贴的证明目的，本院对此不予采信。 二审查明的事实与一审认定的一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩意见，本案争议焦点为：1.案涉保险条款是否系免责条款，前海公司是否须尽到免责提示义务；2.李际锋在事故发生之日起180日外因伤情复发住院治疗所产生的医疗费及住院津贴是否应予以支持。 关于第一个争议焦点。首先，从李际锋一审中的诉讼主张、提供的电子保单及其本人陈述和查明的事实来看，李际锋对其投保的《前海尊享人身意外保障计划》中的《前海附加福瑞意外伤害医疗保险条款》第2.2条及《前海附加意外伤害住院津贴医疗保险条款》第2.2条约定的内容（即前海公司对其因意外伤害事故发生之日起180日内发生的扣减相应项目后的医疗费承担赔付责任；对其因发生意外伤害事故需要住院的，从发生之日起180日内每次住院期间第四日起的住院津贴按照100元每天承担给付义务）是明知的。其次，前述条款属于对保险公司在何种情况下承担保险责任及承担哪些保险责任的具体约定，不涉及免除或限制保险人本应承担保险责任的内容，故该条款不属于免除保险人责任的条款。对于不属于免除保险责任的保险责任条款，保险公司是否应当作出提示或明确说明，法律并没有强制性规定。综上，上述条款系当事人的真实意思表示，且未违反法律的禁止性规定，合法有效，各方当事人均应遵守。李际锋认为上述条款系免责条款，前海公司未尽到明确说明义务，不发生法律效力的主张不能成立，本院不予支持。 关于第二个争议焦点。李际锋认为上述条款并未明确约定其事故发生之日起180日以外因意外伤害经过医院治疗后，伤情复发再次住院治疗所产生的医疗费不予赔付，没有约定的不能产生法律效力，前海公司不履行赔付义务没有法律依据。本院认为，案涉保险条款约定的内容明确，并无歧义，即前海公司承担的保险责任系对自事故发生之日起180日内发生的相应医疗费及住院费津贴承担赔付责任，自事故发生之日起180日以外产生的医疗费等（不论是否是旧伤复发），均不是前海公司的承保范围，其亦无需承担赔付责任。且根据权利义务对等原则，李际锋投保的《前海尊享人身意外保障计划》的保费为300元/年，其享受的保险利益也理应是保险合同约定的前海公司对其因意外伤害事故发生之日起180日内发生的各项合理费用的赔付。因此，李际锋主张在事故发生之日起180日外因旧伤复发所产生的医疗费及住院津贴应予赔偿的上诉理由，没有事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，李际锋的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人李际锋负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  蒋 丽 审 判 员  吴丽华 审 判 员  杨红梅 二〇二〇年六月十九日 法官助理  李竹琴 书 记 员  王 婷