山东省莒县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1122民初3187号原告：莒县库山乡卫生院，住所地莒县库山乡政府驻地，统一社会信用代码12371122494568914M。法定代表人：程宏凯，该院院长。委托诉讼代理人：于月彬，该院员工。委托诉讼代理人：刘颖政，山东风顺律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司，住所地日照市东港区黄海二路**，统一社会信用代码91371102X13592156F。主要负责人：郭和平，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘鹏，山东德衡（日照）律师事务所律师。委托诉讼代理人：卜凤真，山东德衡（日照）律师事务所实习律师。原告莒县库山乡卫生院与被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告莒县库山乡卫生院的委托诉讼代理人刘颖政与被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司的委托诉讼代理人刘鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。莒县库山乡卫生院向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿金15万元；2.本案案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年4月24日，原告向被告投保医疗责任保险，保险期间为2019年4月29日至2020年4月28日，原告依约向被告支付保险费27590元。2019年9月18日，原告的工作人员李培军因诊疗过失致患者徐云合死亡。2019年9月20日，原告与死者家属经莒县医患纠纷人民调解委员会调解达成调解协议，原告共支付死者家属15万元，后原告依约向被告理赔，被告未按约定予以赔付。中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司辩称，首先，原告应当提交证据证明其对徐云合的诊疗行为存在过错，以及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系、原因力大小。本案中，我司承保的医疗责任保险，以原告的医疗损害责任为前提，原告与死者家属经莒县医患纠纷人民调解委员会调解达成协议，但该协议未经我公司认可，根据保险法司法解释四第19条第2款之规定，未经保险人认可的调解协议，保险人主张对保险责任范围及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持；其次，原告未及时通知我公司，未履行约定的单据提供义务，导致我公司无法核实损失情况的，对无法核实无法确定的部分，我公司不承担赔偿责任；再次，在依法确定我公司的赔偿责任，排除免责事由后，我公司根据保险合同的约定予以赔付，对诉讼费等间接损失我公司不予负担。本院经审理认定事实如下：2019年4月24日，原告与被告签订医疗责任保险（2011版）保险合同，保险期间为2019年4月29日0时起至2020年4月28日24时止，保障项目：医疗责任（2011版），保险金额为60万元，法律费用累计责任限额4万元，法律费用每次事故责任限额2万元，累计责任限额60万元，每次事故免赔额1000元，每人责任限额20万元，每次事故免赔率10%。雇员共计39位，包括李培军，原告莒县库山乡卫生院向被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司支付保险费27590元。患者徐云合于2019年9月15日因头痛、发烧到库山卫生院马家官庄卫生室诊疗，门诊医生李培军询问病史后，考虑患有“普通感冒”，遂予以阿奇霉素、病毒唑输液治疗，9月15日、16日输液后症状有所缓解，9月17日未输液，9月18日患者去卫生室自述症状较前加重，出现憋喘感，李培军作为卫生室工作人员未再次诊断就加用盐酸林可霉素，在输液盐酸林可霉素过程中，患者突发意识不清，卫生室工作人员见症状较重却未及时进行抢救，卫生院医师赶到现场时患者已经死亡。经莒县医患调处中心调查认为医方在诊疗过程中存在一定不足。莒县库山乡卫生院就上述事实经过出具了情况说明，并经莒县医患纠纷人民调解委员会盖章确认。2019年9月20日，原告与徐云合家属宋义香、徐连庆、徐连刚经莒县医患纠纷人民调解委员会调解，双方达成医患纠纷人民调解协议书，原告一次性给予徐云合家属经济补偿金15万元，协议以外无争议，双方自签订协议之日起互不追究。原告于当日将赔偿款支付给徐云合家属。保险条款保险责任部分第三条的约定：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”；保险条款赔偿处理部分第二十七条约定：“保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：（四）卫生行政部门调解”。审理中，被告提交了莒县库山乡卫生院盖章的投保单，证实已向投保人就保险条款及免责事项履行了提示及明确说明义务。本院认为，原、被告签订的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示,且不违反法律、法规强制性规定,合法有效。原、被告均应按诚实信用原则忠实履行合同义务。根据保险条款第三条的约定，原告的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向原告提出索赔申请，依法应由原告承担的民事赔偿责任，由被告按保险合同的约定给予赔偿。从上述条款中可以看出，被告承担赔偿责任的条件为：1、原告的医疗人员因执业过失造成的人身损害，而不是医疗过错；2、依法应由原告承担的民事赔偿责任，结合保险条款第二十七条第四款的约定，医疗行政部门主持调解的也属于被告的赔偿范围。本案中，原告医疗人员李培军对徐云合输液治疗致其死亡，系因医方在诊疗过程中存在一定不足造成的损害，经莒县医患纠纷人民调解委员会的调解，达成给付患方经济赔偿15万元的调解协议，符合保险条款第三条及第二十七条第四款的约定，被告应当对原告的损失给予赔偿。被告关于“原告应当提交证据证明其对徐云合的诊疗行为存在过错，以及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系、原因力大小”的辩解，超出了对保险条款第三条的保险责任范围的常规理解，扩大了原告在保险合同中应当承担的义务，条款并未约定医疗人员应当存在过错及过错程度,也未约定被告系根据医疗人员的过错程度承担相应的赔偿责任,故对被告的该辩解不予采信；被告关于“原告与死者家属经莒县医患纠纷人民调解委员会调解达成协议，但该协议未经我公司认可，根据保险法司法解释四第十九条第二款之规定，未经保险人认可的调解协议，保险人有权对保险责任范围及赔偿数额重新予以核定”的辩解，根据保险条款第二十七条第四款的约定，经卫生行政部门调解的属于被告承担赔偿责任的方式之一，该条款虽与保险法司法解释四第十九条第二款的规定不一致，因该条款是原、被告双方明确约定的，保险法司法解释四第十九条第二款也并非强制性效力规定，故应当以双方约定为准，对被告的该辩解亦不予采信。原告请求被告赔偿给付保险金15万元，因双方合同约定每次事故应扣除10%免赔额，故被告应当赔偿原告保险金13.5万元。综上,原告诉讼请求合理部分共计13.5万元,本院予以支持；原告的其他诉讼请求，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:一、被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司于判决生效后十日内给付原告莒县库山乡卫生院保险赔偿金13.5万元；二、驳回原告莒县库山乡卫生院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，由原告莒县库山乡卫生院负担165元，被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司负担1485元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员 许 春二〇二〇年六月二十四日书记员 卢海鸥