山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终2144号上诉人（原审被告）：惠民县人民医院，住所地：山东省惠民县开发区孙武五路**。法定代表人：李遵德，该院院长。委托诉讼代理人：孙伟，山东黄河律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘春花，女，1965年3月20日出生，汉族，住山东省惠民县。委托诉讼代理人：刘春田，男，1973年3月28日出生，汉族，住山东省惠民县，系被上诉人刘春花之弟。上诉人惠民县人民医院因与被上诉人刘春华侵害患者知情同意权责任纠纷一案，不服山东省惠民县人民法院（2019）鲁1621民初622号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。惠民县人民医院上诉请求：1.撤销惠民县人民法院（2019）鲁1621民初622号民事判决，发回原审人民法院重审，或查清案件事实后改判上诉人不承担赔偿责任；2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实及理由：上诉人认为原审法院认定事实不清，适用法律错误。一、关于本案诉讼时效的问题。上诉人认为被上诉人的诉讼请求已过诉讼时效，其主张不应予以支持。被上诉人所诉本案为子宫切除对其造成的损害后果，被上诉人子宫切除的行为发生于2013年5月，该行为造成的损害后果被上诉人早已于发生当日清楚并知道。按照鉴定机构出具的意见分析，即使上诉人存在手术选择不当的过错，那被上诉人也应当在子宫切除后两年内就过错程度向上诉人主张权利，而不应在五年后再予以起诉。且被上诉人病情迁延不愈的损害后果，不能追究上诉人的过错，鉴定机构认为被上诉人在子宫切除后至2018年4月期间多次在上诉人处治疗没有任何证据，被上诉人也未提供相应证据证实。被上诉人于2013年6月出院后至2018年4月期间并未因子宫切除后续问题再次在上诉人处治疗。因此，被上诉人的诉求显然已过诉讼时效，其主张不应予以支持。二、关于被上诉人双侧附件切除的关联性问题。1.被上诉人因“反复腹痛伴阴道分泌物多4年”，于2018年4月26号来上诉人处就诊，就诊后给予积极治疗，并为其联系上级医院的专家诊治。被上诉人此前并未就该病情在上诉人处就诊。被上诉人提供的2018年7月31日山东大学第二医院住院病史记录显示，其自述5年前手术，4年前出现下腹坠痛伴阴道分泌物增多，明显是由于生活过程中发生感染导致炎症的出现。在后续的治疗过程中，被上诉人的盆腔炎性疾病反复发作，继而导致了网片暴露的发生，网片暴露显然是因盆腔炎性疾病的发生和发展所致。盆腔炎性疾病的发生为妇科常见疾病，无论患者是否手术，均有发生盆腔炎的可能。根据被上诉人第一次手术病历显示，其术后无发热、腹痛等相关症状和表现，因而在术后48小时内无感染出现，并非手术中及术后短时间感染所致。所以，被上诉人所患盆腔炎与子宫切除手术无关。2.被上诉人于2018年7月31日入住山东大学第二医院。因拟诊网片暴露、盆腔慢性炎症保守治疗无效并反复发作，建议行腹腔镜探查，并充分告知需根据术中探查情况进行相关手术，着重阐明网片暴露、慢性炎症而需进行的手术处理。在充分告知并签署知情同意书的情况下，于2018年8月13日进行了腹腔镜探查手术。术中见：“子宫缺如，部分肠管与阴道残端致密粘连，双侧附件周围可见炎性组织包裹，与后盆壁致密粘连。骶前区域可见大量炎性组织……”。术中探查的结果表明，患者盆腔炎症明显，网片周围及双侧的卵巢和输卵管有明显炎症包裹和炎性增大。我国盆腔炎症性疾病诊治规范（2013年）中明确指出，对年龄较大、双附件受累或附件脓肿反复发作者，可行子宫切除加双附件（卵巢、输卵管）切除术。因而，结合被上诉人年龄、4年炎症反复发作病史等一般情况，建议对炎症侵袭的双侧附件行切除手术。术中向被上诉人家属讲明手术切除附件可以减少因病灶持续存在导致的炎症无发治愈的问题，以及手术相关利害，其签字同意该手术方式。以上被上诉人双侧附件切除系因妇科疾病盆腔炎感染，导致双侧附件受影响，而盆腔炎的发生又因被上诉人日常生活过程中所致，并非因子宫切除术后发生。也就是说被上诉人行子宫切除术后，并未出现盆腔炎症状，双侧附件切除的病因与上诉人无关。并且双侧附件切除也是由其他医院的诊疗行为所致，更与上诉人无关。而鉴定机构对于双侧附件切除的病因与子宫切除间是否存在关联性也未加以说明分析。因此，双侧附件切除的损害后果不应由上诉人承担。三、关于过错参与度及鉴定人员资质问题。纵观被上诉人整个病情和治疗过程，上诉人在诊治过程中没有任何的过错。被上诉人病情具有明确的手术指征，并进行了恰当的手术治疗，在手术数月后，被上诉人因常见妇科疾病（感染）的原因，进行了后续治疗，具体如下：1.被上诉人于2013年因盆底功能障碍性疾病入院治疗。病史描述中明确写道：“主诉：发现外阴脱出物2月，大便困难半月。现病史：最近2月在下蹲或劳累后外阴脱出一肿块，如大枣样”，查体见“用力屏气宫颈口已达处女膜缘”。通过上述入院记录中的病史描述及查体结果，并依据盆底功能评估的POP-Q评分（1996年发布并刊载于教科书中，我国部分医院采用教科书1981年发布的分度）进行诊断，患者为“子宫脱垂III度，阴道后壁膨出I度”。根据我国2013年盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）、腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术专家共识，手术主要适用于重度脱垂（III、IV度）、非手术治疗失败或不愿意非手术治疗的有症状的患者。因而，本案被上诉人为重度脱垂，具有明确手术指征。2.被上诉人病案中入院诊断：根据传统的诊断标准，诊断子宫脱垂Ⅰ度（重型），根据POP-Q分期法诊断为子宫脱垂Ⅲ度，被上诉人查体体征实际为“子宫脱垂Ⅲ度”，且症状明显。根据第9版妇产科教材手术治疗原则：“对脱垂超出处女膜的有症状的患者可考虑手术治疗”；根据我国2013年盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）、腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术专家共识，阴道骶骨固定术为公认的治疗顶端脱垂的“金标准”术式。指南及专家共识中明确指出，保留子宫或子宫颈的重建手术方法，主要用于III、IV度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子宫或子宫颈的情况。因而本案中对于没有生育要求的患者，以切除子宫后行阴道骶骨固定术为标准治疗方式。原告已47岁，无生育要求。被上诉人行子宫切除术并行阴道骶骨固定术，并非因子宫肌瘤原因而行子宫切除术，是因盆底功能障碍性疾病（子宫脱垂III度）而采取的手术方式。上诉人在术前谈话时明确说明了手术方式，被上诉人及家属对本疾病及治疗方式已有知情，并签字同意本手术方式，愿意承担手术风险。术后被上诉人“大便困难”症状消失。切除子宫完全是为被上诉人治疗疾病，不应将子宫切除致残的情况评定为过错，两者不存在过错原因力的关系。鉴定机构鉴定时未严格审查病历体格检查的查体体征，以及大便困难等情况，组织听证时也未详细询问上诉人，仅凭入院诊断便作出伤残及参与的的鉴定意见，显然鉴定事实依据不足。因此，上诉人针对被上诉人病情所行的诊疗措施不存在过错，反而被上诉人存在明显手术指征的情况下鉴定机构却没有发现，仍套取书本上的理论知识，对病情的实质性进展状况不加分辨，其出具的鉴定意见不具有任何的参考意义，该鉴定意见不应作为认定案件事实的依据。2.根据《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条第二款规定：医学会或者司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定，应当由鉴定事项所涉专业的临床医学、法医学等专业人员进行鉴定。而本案鉴定机构的两名鉴定人员并没有所涉妇科相关专业临床医学专业知识，不具备鉴定的法定条件。综上，对于手术方式的选择、围手术期及治疗期间的所有诊疗方式，上诉人严格按照我国诊疗规范和指南进行诊治。对于被上诉人再发其它疾病及其所造成的损害后果，是所有的诊疗行为都无法预见的。而归结到本案中，即被上诉人在上诉人处诊疗终结后，其又因它病产生的新的病患不能以此简单的认定为与上诉人的诊疗行为相关。子宫切除、盆腔炎、双侧附件切除本属不同疾病，本案中没有直接的证据证实三者之间存在关联性，且时隔长达五年之久，被上诉人因它病而造成的损害后果，更不能因为鉴定机构的不明错误意见，让上诉人承担风险。为维护上诉人的合法权益，特依法提起上诉，望查清案件事实后，依法支持上诉人的诉求。刘春花辩称：一审法院认定事实清楚适用法律正确，判决公正，请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。刘春花向一审法院起诉请求：依法判令惠民县人民医院赔偿刘春花经济损失10000元，待作出伤残鉴定后予以变更。诉讼过程中，刘春花变更诉讼请求为判令惠民县人民医院赔偿刘春花经济损失217728.50元。一审法院认定事实：2013年5月5日，刘春花因“发现外阴脱出物2月，大便困难半月”入住惠民县人民医院住院治疗29天，入院诊断：1.子宫脱垂Ⅰ度（重型）；2.阴道后壁膨出Ⅰ度；3.子宫肌瘤；4.高血压。2013年5月25日行腹腔镜下子宫全切术＋骶前韧带悬吊术。出院诊断：主要诊断Ⅰ度子宫脱垂；其他诊断子宫壁内平滑肌瘤；高血压病。刘春花个人自负医疗费521.98元。2018年4月26日，刘春花因“反复下腹痛伴阴道分泌物多4年”入住惠民县人民医院住院治疗25天，入院诊断：1.慢性盆腔炎；2.阴道残端炎；3.子宫切除术后。出院诊断：主要诊断女性盆腔炎；其他诊断阴道残端瘘；子宫切除术后状态。刘春花个人自负医疗费1061.67元。2018年7月31日，刘春花因“子宫脱垂术后5年，反复下腹痛伴阴道分泌物多4年”入住山东大学第二医院住院治疗27天，入院诊断：1.阴道残端炎；2.子宫脱垂术后。2018年8月13日在全麻下行腹腔镜下双侧附件切除＋盆腔病灶切除＋盆腔粘连松解术。出院诊断：主要诊断盆腔炎；其他诊断网片暴露；子宫脱垂术后。刘春花个人自负医疗费18196.41元。2018年10月11日，经惠民县卫生和计划生育局委托，滨州市医学会作出滨医鉴字（2018）7号医疗事故技术鉴定书，结论为：本案例构成四级医疗事故，医方负轻微责任。刘春花因经济赔偿问题未与惠民县人民医院达成协议，以惠民县人民医院、山东大学第二医院为被告提起诉讼。诉讼过程中，刘春花撤回了对山东大学第二医院的起诉。根据刘春花的申请，一审法院委托山东金正法医司法鉴定所对刘春花切除子宫伤残等级、切除双侧附件伤残等级、院内外护理人数及期限、误工时间、惠民县人民医院对刘春花的诊疗行为是否存在过错、如有过错与患者损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定，山东金正法医司法鉴定所出具司法鉴定意见：被鉴定人刘春花子宫切除构成七级伤残；双侧附件切除构成六级伤残；评定其误工时间为12个月；评定其护理期限为5个月，其中院内需2人护理，院外需1人护理；惠民县人民医院对刘春花的诊疗行为存在过错，其过错与患者损害后果存在因果关系，建议过错参与度范围65%-75%。刘春花母亲张金娥生于1943年9月14日，共生育刘春花与刘春田姊妹两人。刘春花的经济损失为：医疗费19780.06元，误工费365天×75元，计27375元，护理费81天×75元×2人＋69天×75元，计17325元，住院伙食补助费54天×30元＋27天×50元，计2970元，残疾赔偿金16297元×20年×52%，计169488.80元，精神损害抚慰金5200元，被扶养人张金娥生活费11270元×5年×52%÷2人，计14651元，交通费3000元，鉴定费14150元，共计273939.86元。一审法院认为，刘春花到惠民县人民医院住院治疗，惠民县人民医院与刘春花之间产生医疗服务合同关系。经鉴定，惠民县人民医院对刘春花的诊疗行为存在过错，其过错与患者损害后果存在因果关系，建议过错参与度范围65%-75%。故惠民县人民医院对刘春花的合理经济损失应承担民事责任，一审法院酌情认定惠民县人民医院承担70%的赔偿责任。交通费酌情认定3000元，刘春花的其他诉讼请求无事实及法律依据，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、惠民县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘春花各项经济损失273939.86元的70%，计款191757.90元；二、驳回刘春花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4566元，由刘春花负担431元，惠民县人民医院负担4135元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，2018年10月11日，滨州市医学会作出滨医鉴字（2018）7号医疗事故技术鉴定书，认定刘春花案例已经构成四级医疗事故。根据一审法院委托山东金正法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见，刘春花子宫切除构成七级伤残、双侧附件切除构成六级伤残；惠民县人民医院对刘春花的诊疗行为存在过错，其过错与患者损害后果存在因果关系，建议过错参与度范围65%-75%。上诉人无确实证据反驳、推翻该鉴定意见，该鉴定程序合法。一审法院采信该鉴定意见认定惠民县人民医院对刘春花的合理经济损失应承担相应民事责任，并酌情认定惠民县人民医院对刘春花的损失承担70%的赔偿责任并无不当。至于上诉人提出的诉讼时效问题，本案中，刘春花自2013年5月手术后直到2018年4月26日之间，一直有术后相关症状并持续治疗，直到2018年第二次手术并经医疗事故认定后才一并提起诉讼，因此本案诉讼时效应自2018年医疗事故认定起算，未超出法定诉讼时效。上诉人关于本案超出诉讼时效的上诉理由不能成立。本院不予采信。综上所述，上诉人惠民县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4566元，由上诉人惠民县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  李添珍审判员  吴金魁审判员  王 琳二〇二〇年六月八日法官助理李笑冉书记员陈彤辉