河南省滑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0526民初3164号原告：河南跑踏网络科技有限公司，住所地：河南省安阳市滑县城关镇正德豪城**楼****。法定代表人：李翠霞，该公司经理委托诉讼代理人：苏凌飞，女，1988年4月24日生，汉族，住滑县新区，系该公司员工。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地，住所地：广州市天河区体育东路****iv>负责人：石合群，该公司经理。原告河南跑踏网络科技有限公司与被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2020年6月4日公开开庭进行了审理，原告河南跑踏网络科技有限公司的委托诉讼代理人苏凌飞到庭参加了诉讼，被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告河南跑踏网络科技有限公司向本院提出诉讼请求：1、被告就我公司骑手王伟帅与贾爱莲交通事故案件理赔中按照第三方医疗费发票金额和骑手责任占比进行赔付，即发票总金额46524.8×70%=32567.36元，2、本案全部诉讼费由被告承担。事实与理由：我公司2018年通过线上投保中国平安财产保险股份有限公司广东分公司的雇主责任险。按照投保约定，在保险期间内被保险人及其指定的雇员为“美团外卖”提供配送服务的过程中发生意外事故（含交通事故），造成第三者人身伤亡或财产损失，对照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，由被告按照保险合同约定负责赔偿。2018年11月28日我公司骑手王伟帅在送餐过程中驾驶两轮电动车与第三方贾爱莲驾驶的两轮电动车发生碰撞，造成两车不同程度损坏，贾爱莲受伤，出险保单号10455013990228060417。贾爱莲11月28日至12月13日在滑县人民医院住院治疗共计16天，医疗费发票总金额46524.8元，其中包含髋关节假体材料及手术费用37039.03元。鉴定王伟帅负主要责任，贾爱莲负次要责任。经交警部门调解，2019年1月6日由王伟帅一次性赔付贾爱莲含治疗费、营养费等在内共计5万元整并签署了私了协议。在知晓第三方需要更换髋关节骨头后，我公司就多次向被告咨询理赔细则，被告均伟提供明确的赔付标准。与第三方了结后我公司将含发票在内的所有资料邮寄给被告，被告称更换的骨头属于进口材料，只能报销50%。核定非医保18486.45元，报销（46524.8-18486.45）×70%=19626.85元。综上中国平安财产保险股份有限公司广东分公司提供格式条款合同，在投保前期没有尽到宣导义务，在我公司骑手出险后的多次多途径咨询中也未给到清晰明确的理赔准则，待所有材料邮寄后再依据我们从未听说过的理赔标准进行赔付。请求法院依法裁决，保护消费者的合法权益。被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司辩称：原告在被告处投保平安雇主责任保险及附加第三者责任保险，保险期间自2018年11月28日00时起至2018年11月28日23时止，其中雇主责任险每次事故赔偿限额20万元，每人医疗费用赔偿限额5万元。保单特别约定：在保险期间内载明雇员在接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务期间发生如下事故：（1）遭受意外事故所致伤残或死亡，（2）突发疾病48小时之内经抢救无效死亡（既往症原因除外）；且符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，根据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照约定负责赔偿：（1）死亡赔偿金每人不超过人民币20万元；（2）意外伤残赔偿金按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）执行，1-10级给付比例为：100%、80%、70%、60%、40%、30%、20%、15%、7%、5%。（3）意外医疗保额5万元，在条款指定医院就医产生的必要、合理的医疗费用，具体包括：挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、材料费、急救车费；住院期间的床位费；（4）误工费用：被保险人雇员暂时丧失工作能力，经医院诊断证明，保险人对其住院期间的误工损失按照保单约定标准进行补偿，每天赔偿标准按50元人民币，累计赔偿天数不超过180天。该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止。（5）前述列明的雇员“死亡赔偿金”“伤残赔偿金”“医疗费用”“误工费用”以外的项目和费用为除外责任：如营养费、康复费、辅助器具费、整容美容费、修复手术费、牙齿整形及修复费、镶牙费、护理费、交通费、食宿费、丧葬费、抚养费、扶养费、精神损害赔偿、赡养费、保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品项目等。（二）根据保险合同约定，被答辩人河南跑踏网络科技有限公司需提供事故发生时的外卖配送订单（美团系统后台截图，包含配送员姓名、联系方式、接单时间、送达时间等，订单配送时间须与事故责任书时间相符），以证明案外人王伟帅确系在为其雇主即案外人河南跑踏网络科技有限公司提供美团外卖配送服务过程中发生的交通事故，否则答辩人无需承担保险赔偿责任。（三）即使本案保险责任成立，答辩人承担的赔偿责任也应以案外人王伟帅所承担的事故责任比例为限。（四）关于案外人贾爱莲的医疗费诉请金额，应以医疗机构出具的正式有效发票为准并扣除非医保用药费用，请法院依法核定。（五）关于被答辩人河南跑踏网络科技有限公司的其他诉讼请求，不属于保险合同约定的赔偿范围，答辩人无需承担赔偿责任。综上请求人民法院依法采纳答辩人的答辩意见，作出公正裁判。经审理查明：原告在被告处投保平安雇主责任保险及附加第三者责任保险，保险期间自2018年11月28日00时起至2018年11月28日23时止，其中雇主责任险每次事故赔偿限额20万元，每人医疗费用赔偿限额5万元。保单特别约定：在保险期间内载明雇员在接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务期间发生如下事故：。（3）意外医疗保额5万元，在条款指定医院就医产生的必要、合理的医疗费用，具体包括：挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、材料费、急救车费；住院期间的床位费；。2018年11月28日，原告公司雇员王伟帅在送餐过程中驾驶两轮电动车与贾爱莲驾驶的两轮电动车在滑县解放路中国人保财险门前发生碰撞，造成两车不同程度损坏，贾爱莲受伤的交通事故，经滑县公安交通警察大队认定，王伟帅负事故的主要责任，贾爱莲负事故的次要责任。贾爱莲受伤后于2018年11月28日至12月13日在滑县人民医院住院治疗共计16天，医疗费发票总金额为46524.8元。2019年1月16日，滑县交通事故联合调解委员会出具调解协议时及损害赔偿凭证，王伟帅一次性赔偿贾爱莲治疗费、护理费、车损维修费共计5万元。以上事实有原告提交的中国平安财产保险股份有限公司雇主责任保险单、住院费发票、交通事故认定书、调解协议书、损害赔偿凭证、被告提交的中国平安财产保险股份有限公司雇主责任保险单、保险条款及原告的部分庭审陈述为证，上述证据经认证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为：原告在被告处投保平安雇主责任保险及附加第三者责任保险，原告雇员王伟帅发生事故时在保险期限内，被告应依保险合同约定承担医疗费用，案外人贾爱莲因本次事故到滑县人民医院住院16天，医疗花费46524.8元，因王伟帅在本次事故中负主要责任，被告的赔偿责任应以王伟帅承担的事故责任比例为限，故贾爱莲的医疗费用被告应承担70%的赔偿责任即32567.36元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告河南跑踏网络科技有限公司医疗费用保险金32567.36元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费307元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  韩伟周二〇二〇年六月二十日书记员  贺孝威