新疆维吾尔自治区石河子市人民法院 民 事 判 决 书 （2017）兵9001民初4847号 原告：李斌，男，1968年4月1日出生，汉族，无固定职业，住石河子市。 委托诉讼代理人：夏春荣（李斌之妻），住石河子市。 委托诉讼代理人：崔永新，新疆伯仲律师事务所律师。 被告：石河子大学医学院第一附属医院，住所地石河子市北二路红山街道办事处32小区。 法定代表人：史晨辉，院长。 委托诉讼代理人：陈芳，该院肾病科医生。 委托诉讼代理人：张国锐，该院肾病科医生。 委托诉讼代理人：严飞，新疆君正律师事务所律师。 原告李斌与被告石河子大学医学院第一附属医院（下称石大一附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月13日立案后，依法适用普通程序，于2018年5月2日、2018年5月15日、2020年5月28日公开开庭进行了审理。经本院院长审批，本案延长审限三个月。本案现已审理终结。 李斌向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费24711.26元、住院伙食补助费3960元、误工费15798.50元、护理费15798.50元、营养费3960元、交通费500元、精神损害抚慰金10000元、后续治疗费50000元，合计124728.26元；2.被告承担案件诉讼费用。诉讼过程中，原告变更第1项诉讼请求中的医疗费为5653.14元、住院伙食补助费为3915元、误工费为12408.40元、护理费为12408.40元、营养费为3915元，增加鉴定费7300元、复印、打印费3056.10元、律师费6000元，总金额变更为115156.04元。事实与理由：2016年4月21日，原告因肾病综合征到被告处住院治疗。次日，住院医生和主治医生分别都给原告开具了利尿剂，导致原告出现血容量不足性休克。经抢救，原告继续在被告处住院至2016年7月18日出院。被告的诊疗过错导致原告血容量不足性休克，并出现肾性高血压、药物性肝损害、高尿酸血症、心动过速，被告应予赔偿。 石大一附院辩称，被告对原告的治疗遵循临床诊疗规范，诊疗行为无过错，请求依法驳回原告的诉讼请求。原告因肾病综合征到被告处入院治疗，其诉状所述的肾性高血压、心动过速、药物性肝损害、高尿酸血症等症状系原告病情发展和长期服药导致。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 一、原告提交谈话录音九份及相应书面整理材料，用以证实被告的原始病历造假。被告对原告提交的谈话录音不认可，认为系原告提出争议后，院方在与原告方协商、调解过程中原告偷录，不合法，且录音不完整，不能反映案件事实。对于原告提交的谈话录音，根据录音内容和被告的意见，可以确定谈话录音确系原告与被告发生医疗争议后的谈话，故对谈话录音的真实性，本院予以认定；对原告以此证实被告的原始病历存在造假，仅根据谈话录音不足以证实，且相应鉴定亦被终止退回，故本院对原告的上述主张不予认定。 二、原告提交石河子总场医院出具的门诊收费票据一张、石河子北泉镇久久文印社出具的电子发票两张，用以主张复印打印费3056.10元。被告对原告提交的门诊收费票据的真实性无异议，但认为该票据并未写明为复印费，故对相应费用不认可；对原告提交的电子发票不认可，认为与本案无关。对原告提交的门诊收费票据，因被告对其真实性无异议，本院予以认定，对该票据对应的费用16.10元，因该票据上记载收费项目为“其他”，且原告也未提交相应清单证实上述费用确为复印费，故本院对原告主张的上述费用不予认定；对原告提交的电子发票，虽被告不认可，但并未提交相反证据，结合本案中原告提交的谈话录音书面整理材料及住院病历、门诊检查单等证据材料，原告确会产生复印打印费用，本院对原告主张的复印打印费酌情确定为1500元。 三、案件审理过程中，根据原告申请、本院委托，新疆警察学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析主要内容如下：1.根据2016年4月22日的临时医嘱单，当日11：57医嘱，0.9%氯化钠注射液20ml＋呋塞米注射液20㎎静推，护士执行时间为14时，当日12：49医嘱，托拉塞米注射液40㎎静推，护士执行时间仍为14时，院方在前次呋塞米注射液20㎎的医嘱后约一个小时再次下达同类强效利尿剂托拉塞米注射液40㎎的医嘱，存在超常规使用利尿剂行为，且现有资料不能证明院方在超常规使用利尿剂时取得原告的同意，此外，护理操作在执行时违反诊疗护理规范，执行医嘱时未做到认真复核或沟通确认，不排除在短时间内先后执行上述两次医嘱，未能尽到告知义务和医疗危险谨慎注意义务，存在医疗过错行为；2.超剂量连续使用利尿剂导致原告低血容量性休克的发生，二者存在直接因果关系，参与度大于80%；3.被告在抢救中使用抗休克治疗及大量后续药物，不排除对长期患有肾病综合征的原告本已存在功能障碍的肾脏排泄功能造成进一步损害，使病情加重，出现目前的肾性高血压临床表现。由于肾病综合征病因复杂，各病理分型临床表现各异，肾病综合征各病理分型与高血压关联表现各异，并且长期使用糖皮质激素、长病程对肾脏功能产生的影响等原因，也可导致患者自身存在肾性高血压的病理基础，故倾向认为医疗过错系肾性高血压的诱发因素，属轻微责任，参与度量值考虑为1%-20%；4.被告在抢救中使用抗休克治疗及大量后续药物，不排除对长期患有肾病综合征的原告本已存在功能障碍的肾脏排泄功能造成进一步损害，导致住院期间出现阶段性高尿酸血症的临床表现，经治疗使肾功能改善后，高尿酸血症的临床表现消失，原告2019年10月24日、11月14日的检查显示肾功血尿酸化验指标正常，仍存在肾过滤功能下降，但无高尿酸血症表现，故认为医疗过错系原告住院期间阶段性高尿酸血症临床表现的诱发因素，属轻微责任，参与度量值考虑为1%-20%；5.原告住院期间出现转氨酶增高表现，经医院保肝治疗后逐渐恢复，肝功转氨酶化验指标正常，原告2019年10月24日、11月14日的检查肝功转氨酶化验指标基本正常，加之原告住院前存在脂肪肝、肝囊肿等肝组织病变的病理基础，故认为原告主张目前存在“药物性肝损害”与医院过错行为存在因果关系缺乏充分客观依据；6.原告住院前已长期患有肾病综合征，肾病综合征与医院过错行为无因果关系，原告住院期间的心动过速属心脏代偿性功能反应范畴，不能确定为具体的医疗损害后果。鉴定意见为：1.被告对原告的治疗过程中存在超常规使用利尿剂行为，且未取得原告的同意，护理操作在执行时违反诊疗护理规范等未尽到告知和注意义务的医疗过错行为；2.医疗过错行为与原告出现血容量不足性休克存在直接因果关系，参与度大于80%；医疗过错行为系原告出现肾性高血压、阶段性高尿酸血症的诱发因素，属轻微责任，参与度考虑为1%-20%；3.根据现有资料，无充分客观证据证明原告目前存在“药物性肝损害”后果并与医疗过错行为存在因果关系；4.原告的肾病综合征与医疗过错行为不存在因果关系；心动过速临床表现不属具体医疗损害后果。被告对鉴定提出书面异议如下：1.鉴定书认定被告存在医疗过错的事实和诊疗规范依据是什么；2.鉴定书认定医疗过错行为与原告出现低血容量性休克存在直接因果关系，参与度大于80%，得出上述结论有无事实、法律依据，是否为鉴定人主观推断；3.鉴定书认为医疗过错行为系原告出现肾性高血压和阶段性高尿酸血症的诱发因素，此结论是否为鉴定人的主观推断，有无事实依据。新疆警察学院司法鉴定中心书面回复如下：1.托拉塞米和呋塞米是作用机理相同的强效利尿剂，治疗普通肾病综合征同时静脉途径较大剂量使用两种作用机理相同的强效利尿剂在临床上十分罕见，此外，鉴定人依据病历记录并参照法院提供的原告陈述材料和相关辅助证据资料，综合分析得出被告违反护理操作规范的鉴定意见，有充分客观的依据；2.血容量不足性休克是被告病历资料的客观记录，在异议书中，被告用药物不良反应引起的体位性低血压，解释原告在用药后出现的相关低血容量休克症状体征十分牵强，较大剂量的两种强效利尿剂同时静脉给药，引起原告迅速大量排尿，造成血容量迅速减少，导致血容量不足性休克更符合基本医学逻辑，需要说明的是，原告的血容量不足性休克经被告及时治疗得到纠正，出院时已恢复，无后遗症表现；3.鉴定意见中的“诱发因素”是指实际产生的作用轻微，仅是使原告原本就已存在的潜在疾病的症状发作或加重显现出来，而不是直接导致某种新的疾病产生，故称为诱发因素，且参与度量值评定很低。原告对新疆警察学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书及书面回复均无异议。被告对新疆警察学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书及书面回复不认可，仍认为被告的诊疗行为不存在过错，且根据原告提交的病历、检查报告单，原告已不存在低血容量性休克、肾性高血压、高尿酸血症，即不存在损害后果。对新疆警察学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书，新疆警察学院司法鉴定中心作为鉴定机构具备相应资质，鉴定意见客观、公正，被告对该鉴定意见书虽不认可，但未能提交相反的足以推翻该鉴定意见书的证据，故本院对该鉴定意见书予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1996年，原告因全身浮肿到被告处住院治疗，经诊断为肾病综合征。2000年，原告病情复发，至石河子市人民医院住院治疗。2008年3月20日，原告因肾病综合征再次到被告处住院治疗，于同年4月9日出院，出院诊断为：肾病综合征、肝囊肿。2016年3月19日，原告因间断咳嗽、咳痰伴发热至石河子总场医院住院治疗，于同月27日出院，出院诊断为：肾病综合征等。2016年4月21日，原告因双下肢浮肿，到被告处住院治疗，次日，原告被先后注射呋塞米注射液20㎎、托拉塞米注射液40㎎，原告出现晕厥。经抢救，原告在被告处继续住院，至同年7月18日出院。出院诊断为：肾病综合征等。原告的医疗费24711.76元，其中医保报销19058.62元，原告自付5653.14元。原告与被告协商赔偿事宜无果，诉至本院。 案件审理过程中，根据原告申请，本院委托新疆新医司法鉴定所对被告提交的原始病历（2016年4月21日至2016年7月18日）是否造假进行鉴定。2018年2月12日，新疆新医司法鉴定所终止该鉴定，退回本院。根据原告申请，本院委托新疆警察学院司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错，是否与原告主张的损害后果（肾病综合征、肾性高血压、药物性肝损害、高尿酸血症、血容量不足性休克、心动过速）存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2020年4月29日，新疆警察学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被告对原告的治疗过程中存在超常规使用利尿剂行为，且未取得原告的同意，护理操作在执行时违反诊疗护理规范等未尽到告知和注意义务的医疗过错行为；2.医疗过错行为与原告出现血容量不足性休克存在直接因果关系，参与度大于80%；医疗过错行为系原告出现肾性高血压、阶段性高尿酸血症的诱发因素，属轻微责任，参与度考虑为1%-20%；3.根据现有资料，无充分客观证据证明原告目前存在“药物性肝损害”后果并与医疗过错行为存在因果关系；4.原告的肾病综合征与医疗过错行为不存在因果关系；心动过速临床表现不属具体医疗损害后果。原告花费鉴定费7300元。 另查：一、2019年9月5日，原告因间断双下肢水肿至石河子市人民医院住院治疗，于同月17日出院。出院诊断为：肾病综合征等。2019年10月24日、2019年11月14日，原告至石河子市人民医院门诊检查，经诊断为：肾病综合征、高脂血症、肾性高血压。 二、原告与新疆伯仲律师事务所签订民事委托代理合同，支付该所代理费6000元。 本院认为：医疗机构在医疗过程中因过错造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据庭审查明的事实与新疆警察学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书，本院认定，被告在对原告的诊疗过程中存在过错，应当对原告的损失承担相应的赔偿责任。在具体的赔偿比例上，考虑到原告主张的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费等费用均系其在被告处住院次日至出院期间的，结合被告的病程记录，直至2016年7月18日原告出院时，原告的血容量不足性休克得以完全纠正、药物性肝损害治愈、肾性高血压好转、降尿酸效果欠佳，根据司法鉴定书的鉴定意见，本院酌定被告对原告本案中合理损失承担80%的赔偿责任。 对原告的具体损失，本院分析认定如下：一、医疗费5653.14元；二、住院伙食补助费3915元[45元/天×87天（2016年4月22日至2016年7月18日）]；三、误工费12408.40元，本院结合原告主张，参照2016年度兵团在岗职工平均工资标准核算误工费应为13430.18元[56345元/年÷365天×87天（2016年4月22日至2016年7月18日）]，原告主张12408.40元，为原告对其权利的自行处分，本院不持异议；四、护理费12408.40元，本院结合原告主张，参照2016年度兵团在岗职工平均工资标准核算护理费应为13430.18元[56345元/年÷365天×87天（2016年4月22日至2016年7月18日）]，原告主张12408.40元，为原告对其权利的自行处分，本院不持异议；五、营养费1305元，本院参照本地实际情况，按照每天15元的标准核算营养费为1305元[15元/天×87天（2016年4月22日至2016年7月18日）]；六、交通费不予支持，原告未提交交通费票据，且其主张交通费系原告之妻为原告送饭往返产生，而交通费应以正规票据为凭，且应为受害者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗而发生，加之被告也不认可，故对原告主张的交通费，本院不予支持；七、精神损害抚慰金不予支持，根据司法鉴定意见书，原告的血容量不足性休克经被告及时治疗得到纠正，出院时已恢复，无后遗症表现，且医疗过错行为也仅系原告肾性高血压及阶段性高尿酸血症的诱发因素，即本案中被告的侵权行为并未造成严重后果，故对原告主张的精神损害抚慰金，本院不予支持；八、后续治疗费不予支持，因并未实际产生，本院不予支持；九、法医鉴定费7300元，该项费用为原告诉讼所必然产生的费用，本院予以支持；十、复印打印费1500元；十一、代理费不予支持，原告与新疆伯仲律师事务所签订民事委托代理合同与被告的医疗过错行为之间无必然因果关系，代理费也非诉讼必须开支，原、被告就代理费的承担亦无相应合同约定，故对原告主张的代理费，本院不予支持。 就原告的上述损失，被告应赔偿35591.95元[（5653.14元＋3915元＋12408.40元＋12408.40元＋1305元＋7300元＋1500元）×80%]。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告石河子大学医学院第一附属医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告李斌医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、法医鉴定费、复印打印费等各项费用合计35591.95元； 二、驳回原告李斌的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2603元，送达费90元，合计2693元（原告已预交），由原告李斌负担1816元，由被告石河子大学医学院第一附属医院负担877元，与其应付款项同期给付原告李斌。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆生产建设兵团第八师中级人民法院。 审 判 长  王 佳 人民陪审员  薛景元 人民陪审员  韩德梅 二〇二〇年六月八日 书 记 员  杜 玲 1