广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终1620号上诉人(原审原告)：吴焕昌，男，汉族，1974年2月2日出生，住广东省恩平市******。委托诉讼代理人：李其湛，男，汉族，1971年9月9日出生，住广东省恩平市******************，公民身份号码：440************276。系恩平市******民被上诉人(原审被告)：友邦保险有限公司江门支公司，住所地：广东省江门市蓬江区********负责人：吴惠玲，该公司经理。委托诉讼代理人：王卫永，广东南国德赛律师事务所律师。委托诉讼代理人：文欣，广东南国德赛律师事务所律师。上诉人吴焕昌因与被上诉人友邦保险有限公司江门支公司（以下简称“友邦保险江门支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省恩平市人民法院（2019）粤0785民初2771号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吴焕昌上诉请求：1、请求撤销一审判决；2、依法改判友邦保险江门支公司赔偿200000元给吴焕昌；3、本案一、二审诉讼费用由友邦保险江门支公司承担。事实与理由：一审判决认定事实错误、适用法律错误、判决错误，请求二审判决支持吴焕昌的上诉请求。一、认定事实错误。友邦保险江门支公司提供的《团体电子投保声明暨授权书》，吴焕昌不确认是黄文周的亲笔签名，怀疑是友邦保险江门支公司为应付诉讼补办的。即使是黄文周签名，履行的仅是签名手续，友邦保险江门支公司并没有提供《团体电子投保声明暨授权书》上载明的“保险条款、产品说明书及其他贵公司提供的文件”给黄文周，也未向黄文周说明了投保险种的保险合同内容，包括该保险的性质、保险责任、责任免除、免赔额、等待期、赔付比例、既往症、费用扣除等情况，也未提醒黄文周须仔细阅读上述文件内容，黄文周并不知晓保险合同责任免除和免赔额等，因此，《团体电子投保声明暨授权书》对友邦保险江门支公司不具有免责的效力。吴焕昌在一审立案前，要求黄文周提供保险单给吴焕昌，在黄文周手上持有的仅是友邦保险江门支公司所提供的《团体电子投保声明暨授权书》，并没有友邦保险江门支公司在一审时提供的《友邦团体员工福利保险投保单》等，黄文周及吴焕昌并不知晓保险合同的约定，因此，一审认定友邦保险江门支公司已向投保人即黄文周履行了明确说明义务错误。二、适用法律错误。一审判决根据《友邦团体意外伤害保险（2014版）》第二条保险责任第（2）项约定，判决驳回吴焕昌一审诉讼请求错误。友邦保险江门支公司上述条款表述复杂，吴焕昌无法理解条款的含义，友邦保险江门支公司没有向吴焕昌作出明确解释，也没有把《人身保险伤残评定标准》作为保险单一部分提供给黄文周或作为保险受益人吴焕昌。《友邦团体意外伤害保险（2014版）》没有明确把赔付比例分档赔偿，但友邦保险江门支公司把与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为一至十档，按对应的伤残等级给付意外伤残保险金错误，理由：1、没有证据证明在黄文周投保时，友邦保险江门支公司已向黄文周提供保险条款，已向黄文周及吴焕昌明确说明保险合同的有关内容，因此，根据《保险法》第十七条规定，该条款对吴焕昌不产生法律效力；2、黄文周在友邦保险江门支公司处投保意外险，其中意外伤害残疾保险金最高给付限额是400000元，根据《保险法》第十八条规定，400000元保险金额是友邦保险江门支公司赔偿保险金的最高限额，没有法律规定保险金额是分档支付；3、即使友邦保险江门支公司现在提供保险条款给吴焕昌，但友邦保险江门支公司提供的是格式条款，双方对保险条款有争议，根据《保险法》第三十条规定，应当作出有利于吴焕昌的解释，友邦保险江门支公司把意外伤害残疾保险金分档赔偿与法律相抵触，此条款对吴焕昌不发生效力，一审根据友邦保险江门支公司的保险条款判决错误。三、友邦保险江门支公司保险单上的意外伤害残疾保险金的400000元是最高的保险赔偿限额，友邦保险江门支公司应按照保险合同的约定，在保险限额赔偿范围内对吴焕昌的损失予以赔偿。友邦保险江门支公司采用与现行法律相抵触的行业标准来赔偿给吴焕昌，显失公平，一审判决采用保险条款的约定驳回吴焕昌的全部诉讼请求错误。四、补充意见。一审判决计算吴焕昌的残疾赔偿金的方法错误，因40万元的残疾赔偿金是最高额赔偿金，应按人身损害赔偿标准计算出吴焕昌总的残疾赔偿金之后再乘伤残等级得出的金额就是吴焕昌的损失金额，即42066元一年乘以20年再乘50%等于420660元，420660元超过了投保的最高赔偿金额40万元，因此友邦保险江门支公司应赔偿40万元残疾赔偿金给吴焕昌，友邦保险江门支公司已赔偿20万元，应再赔偿20万元给吴焕昌。友邦保险江门支公司辩称，吴焕昌的上诉请求没有任何事实和法律依据，应依法驳回上诉。一、《人身保险伤残评定标准》是保险合同的构成部分，也是用来确定人身伤残实际损失的比例，属于责任范围条款而非免责条款。所谓免责是以保险、需要承担保险责任为先决条件，在此范围内排除的风险与损失才属于免责。如果本不属于保险责任范围，则“免责”便无从谈起。二、退一步讲，即便人身伤残给付比例条款属于免责条款，友邦保险江门支公司也已在相关保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出明确说明，包括但不限于基本保险金额、意外伤残保险金的赔付和《人身保险伤残评定标准》等事项。如一审判决所述，投保人书面确认已知悉并理解案涉保险产品的保险责任，友邦保险江门支公司已履行提示和明确说明义务。保险条款合法有效。三、投保人与友邦保险江门支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。关于意外伤残保险金的保险责任条款对被保险人产生效力。友邦保险江门支公司已按照吴焕昌主张的六级伤残相对应的保险金给付比例50%向其足额给付意外伤残保险金400000x50%=200000元。吴焕昌向一审法院起诉请求：1.判决友邦保险江门支公司在意外残疾保险赔偿200000元和在意外每日住院给付赔偿6450元给吴焕昌；2.本案诉讼费用由友邦保险江门支公司负担。一审法院查明事实如下：2018年7月10日，投保人文周修理店授权代表黄文周向友邦保险江门支公司通过网上电子投保的方式投保《友邦团体员工福利保险》（保险合同编号G270010410）。7月11日，友邦保险江门支公司提供的“团险电子投保声明暨授权书”，其中第5条约定：“本投保单位声明贵公司的保险营销员已向本投保单位提供了保险合同条款、产品说明书（如有）及其他贵公司提供的文件，并向本投保单位说明了本投保单位所投保的险种的保险合同内容，包括该保险的性质、保险责任、责任免除、免赔额、等待期、赔付比例、既往症、费用扣除等情况，同时也提醒本投保单位须仔细阅读上述文件内容”，黄文周在下方签名确认。7月17日，上述团体保险合同生效，其中保险项目包含：友邦团体意外伤害保险（2014版），成员业务员/无医保，意外身故保障400000元、意外残疾保障400000元。2018年7月24日，友邦保险江门支公司向投保人文周修理店黄文周送达保险合同，保险合同附件中包括保险单、保险条款、保费发票、投保单等。友邦团体意外伤害保险（2014版）第二条保险责任第（2）项约定：“意外伤残保险金：在本保险合同期间内，若被保险人因遭受意外伤害，且自该事故发生之日起一百八十日内导致伤残，则本公司将按照保险合同所附“伤残行业标准”中的评定原则，确认该伤残的伤残类别、伤残等级和保险金给付比例，并给付意外伤残保险金予被保险人，其金额为确认的保险金给付比例乘以投保单上所载的该被保险人所对应的本合同的保险金额……。”其中保险合同另附《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，2013年6月8日），其中人身保险伤残评定标准（行业标准）说明载明：……与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。吴焕昌系文周修理店工作的员工，2018年11月10日19时左右，吴焕昌外出为客户修理油泵，在修理汽车油泵时，因液压顶脱落，车厢从高处坠落导致吴焕昌双手受伤。吴焕昌受伤后，被送往江门市五邑中医院恩平分院治疗，因伤情严重，当天晚上转往江门市五邑中医院治疗，经住院治疗，于同年12月24日出院，住院共43天，诊断为：1.双手压榨伤；2.在前臂水平的正中神经损伤；3.左前臂区肌腱损伤。2019年2月1日，吴焕昌向友邦保险江门支公司申请团体保险金给付；2月19日，友邦保险江门支公司出具《友邦团体保险理赔通知书》，确认给付意外医药补偿医疗保障金30000元、意外每日住院给付6450元；2月19日，友邦保险江门支公司出具友邦团体保险金给付通知书，确认友邦团体意外伤害保险（2014版）给付200000元。同年2月20日、2月21日友邦保险江门支公司通过银行转账支付上述两笔赔偿款，共计236450元给吴焕昌。2019年5月28日，吴焕昌的妻子吴爱英委托广东天地方正司法鉴定中心对吴焕昌根据《人身保险伤残评定标准》进行伤残程度鉴定及法医临床鉴定文书审查，鉴定机构在6月18日出具鉴定意见书，鉴定意见书认为被鉴定人吴焕昌右前臂截肢术后构成六级伤残、左手损伤及后遗症构成八级伤残，结合上述二处伤残等级，依据《人身保险伤残评定标准》4.4多处伤残的评定原则，综合评定吴焕昌损伤及后遗症构成六级伤残。吴焕昌认为，友邦保险江门支公司仅赔偿意外伤残保险金200000元，未能按照保险合同约定的意外伤残赔偿金赔偿400000元，故提起本案诉讼。一审法院判决：驳回吴焕昌的全部诉讼请求。案件受理费2198.38元，由吴焕昌负担。二审中，双方当事人均未提供新的证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院在二审中仅围绕吴焕昌的上诉请求进行审查，对于双方当事人均未提出上诉的问题不予审查。关于争议涉案保险条款是否属于免责条款的问题。首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，即在确定的损失范围内减免保险人责任。本案中，《人身保险伤残评定标准》是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。《友邦团体意外伤害保险（2014版）》第二条保险责任第（2）项约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在友邦保险江门支公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于“比例赔付或者给付”，不应当认定为是免除保险人责任的条款。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。本案中，友邦保险江门支公司在格式条款中事先提出的按《人身保险伤残评定标准》中的评定原则，确认伤残类别、伤残等级和保险金给付比例等，投保人文周修理店于2018年7月11日在涉案《团险电子投保声明暨授权书》中加盖印章并由授权代表黄文周签名确认，友邦保险江门支公司也已于2018年7月24日向投保人文周修理店送达了涉案的保险合同及保险单、保险条款、保费发票、投保单等附件。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，在吴焕昌未提供证据证明友邦保险江门支公司未履行明确说明义务的情况下，应认定友邦保险江门支公司已就涉案保险合同所约定的保险责任格式条款履行了明确说明义务。综上，争议的涉案保险条款属格式条款但不属于免责条款且友邦保险江门支公司按履行了明确说明义务，应属有效，吴焕昌认为属免责条款且无效的意见依据不足，本院不予采纳。关于友邦保险江门支公司应当赔付吴焕昌保险金的标准及数额的问题。本案中，吴焕昌在涉案保险合同生效期内，因意外事故受到伤害，友邦保险江门支公司应当按照该合同的约定承担保险责任并给付保险金。经吴焕昌自行委托广东天地方正司法鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，综合评定其损伤及后遗症构成六级伤残，一审判决根据伤残等级对应的给付比例为50%，友邦保险江门支公司应给付吴焕昌保险金200000元（最高限额400000元×50%）并不不当，本院予以认同，吴焕昌主张友邦保险江门支公司仍需赔偿伤残保险金200000元，理据不足，本院不予支持。至于吴焕昌认为应按人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金之后再乘伤残等级确定给付保险金数额的意见，则与涉案保险合同的约定不符，本院不予采纳。综上所述，吴焕昌的上诉请求理据不足，依法应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元（已预交），由上诉人吴焕昌负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴拥军审 判 员 陈 炜审 判 员 杨维国二〇二〇年六月十七日法官助理 麦芷菁书 记 员 陈君华