江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初2004号 原告：潘兰英，女，1970年4月20日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住安徽省肥东县。 委托诉讼代理人：姚嘉，江苏致邦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：方怡，江苏致邦律师事务所律师。 被告：工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司，统一社会信用代码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住所地江苏省南京市。 主要负责人：戈瑜。 委托诉讼代理人：董星，江苏中虑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：袁芳，江苏中虑律师事务所实习律师。 原告潘兰英与被告工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司（简称工银安盛保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月2日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月28日公开开庭进行了审理，又于2020年5月27日进行了质证。原告潘兰英的委托诉讼代理人姚嘉，被告工银安盛保险公司的委托诉讼代理人董星、袁芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 潘兰英向本院提出诉讼请求：1.判令工银安盛保险公司向潘兰英支付重大疾病保险金20万元；2.判令工银安盛保险公司承担违约责任。诉讼过程中，潘兰英放弃第二项诉讼请求。事实和理由：2017年7月29日，潘兰英在业务员强力推荐下在苏州购买了工银安盛保险公司御享人生重大疾病保险，保额20万元，附加住院医疗保额5000元等险种，年交保费7600多元。御享人生重大疾病包括“Ⅲ度房室传导阻滞”。2019年10月10日，潘兰英因心悸、胸闷、头晕入住上海市胸科医院，诊断为病态窦房结综合症，窦性停搏、交界性逸搏、心功能三级、阿-斯综合症；心率低至27次/分。因阿-斯综合症晕厥必须紧急安装心脏起搏器，2019年10月14日行心脏起搏器安装手术，好转出院。出院后，潘兰英向工银安盛保险公司提出理赔申请，工银安盛保险公司以医生的诊断证明没有“Ⅲ度房室传导阻滞”字样，于2019年11月1日下发了退回通知书拒赔，后沟通无果。潘兰英为维护其合法权益，故诉至法院。 工银安盛保险公司辩称，根据潘兰英提交的证据，潘兰英并非Ⅲ度房室传导阻滞疾病，不符合保险赔付要求，故工银安盛保险公司不应当支付保险金。 潘兰英围绕诉讼请求依法提交了保险单、保险条款、安徽省立医院心电图诊断报告单、出院小结、退回通知书、诊断学、临床心电图手册等证据。工银安盛保险公司提交了调查报告、疾病诊断证明书复印件，心脏结构图、病态窦房结综合征及Ⅲ度房室传导阻滞的国际医学编码网络打印件，内科学、临床心电学杂志打印件等证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。工银安盛保险公司对潘兰英提交的证据质证认为，对安徽省立医院心电图诊断报告单的三性均不予认可，不能证明系潘兰英本人的诊断报告单；对其他证据的真实性没有异议，但潘兰英所患疾病不是“Ⅲ度房室传导阻滞”。潘兰英对工银安盛保险公司提交的证据质证认为，心脏传导系统示意图、病态窦房结综合征及Ⅲ度房室传导阻滞的国际医学编码网络打印件的真实性无法确认，对其他证据的真实性没有异议，但认为潘兰英所患疾病符合理赔条件。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据，本院认定如下：安徽省立医院心电图诊断报告单虽然载明患者为潘兰英，但潘兰英无其他证据证明该报告单系其本人的报告单，且工银安盛保险公司对该证据亦不予认可，故本院对该证据不予确认。心脏传导系统示意图与内科学中的该示意图相吻合，故本院予以确认。病态窦房结综合征及Ⅲ度房室传导阻滞的国际医学编码网络打印件来源于互联网，相关内容的可信性难以确认，故本院对该证据不予采信，但对于疾病之间的区别将在之后依法认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年7月29日，潘兰英以其本人为被保险人在工银安盛保险公司投保了工银安盛人寿御享人生重大疾病保险等险种。同日，工银安盛保险公司向潘兰英签发保险单，保险合同编号为JS290577198，险种之一为工银安盛人寿御享人生重大疾病保险，保额为20万元，交费频次为年交，交费年期为20年，保险期间为终身，期/趸交保险费为6940元。保险条款约定：第1.7条保险责任，首次重大疾病保险金：在本合同有效期内，若被保险人在等待期后首次发病，并被专科医生首次确诊患有本合同定义的八十种重大疾病（无论一种或多种），我们将按本合同约定的基本保险金额的100%给付“首次重大疾病保险金”予被保险人，本项保险责任终止。同时，本合同现金价值为零。第57种重大疾病为“Ⅲ度房室传导阻滞”，指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性疾病，须满足下列所有条件：Ⅰ心电图显示房室搏动彼此独立，心室率 2019年10月10日，潘兰英因“心悸、胸闷、头晕3个月”收住上海市胸科医院。入院诊断和出院诊断均为：病态窦房结综合征、窦性停搏、交界性逸搏、心功能Ⅲ级、阿－斯综合征。入院时，心率40次／分。2019年10月10日心电：显著的窦性心动过缓房室交界处逸搏心律房室分离T波改变。2019年10月12日动态心电：基本心律为窦性心律，频发交界性逸搏心律；见交界性逸搏心搏，部分伴窦性夺获，部分见房早夺获；检查全程未见ST－T动态改变。潘兰英窦停最长8.6秒，显著窦缓，交界处逸搏，有反复头晕、胸闷、乏力，起搏器适应症明确，需依赖起搏器维持心室率，于2019年10月14日行心脏起搏器植入术，术后恢复良好，潘兰英于2019年10月16日出院。 2019年10月28日，上海市胸科医院为潘兰英开具《疾病诊断证明书》，病情、诊断等同出院小结。潘兰英认可其曾向工银安盛保险公司提交了一份《疾病诊断证明书》，诊断除出院小结中的五个诊断外还包含“三度房室传导阻滞可能”。 2019年11月1日和2020年1月10日，工银安盛保险公司针对潘兰英的理赔申请分别作出《退回通知书》。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，案涉保险合同依法成立并有效，工银安盛保险公司应当按照约定的时间开始承担保险责任。 本案的争议焦点是潘兰英是否患有保险合同约定的“Ⅲ度房室传导阻滞”。参考《临床诊疗指南心血管分册》《内科学》（第9版）《诊断学》（第9版）《临床心电图手册》等医学文献中关于相关疾病的定义及表现，对潘兰英是否患有保险合同约定的“Ⅲ度房室传导阻滞”作如下分析认定： 潘兰英的诊断为:病态窦房结综合征、窦性停搏、交界性逸搏、心功能Ⅲ级、阿－斯综合征。保险合同约定“Ⅲ度房室传导阻滞”。根据相关医学文献，相关疾病的定义及表现为： （1）病态窦房结综合征,简称病窦综合征，是由于窦房结或其周围组织病变导致功能减退，使窦房结冲动形成或向心房传导障碍，产生多种心律失常和多种症状的临床综合征。包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞和慢快综合征。病窦综合征常同时合并心房自律性异常和房室传导阻滞。 （2）窦性停搏，是指窦房结在一个或多个心动周期中不能产生冲动，以致未能激动心房或整个心脏。长时间窦性停搏无逸搏发生时，患者会出现头晕、黑矇、抽搐或短暂意识障碍，严重者可发生Adams-Stokes综合征（注：阿-斯综合征）及至死亡。 （3）房室交界性逸搏或逸搏心律既可以是对迷走神经刺激的反应，也可以见于病理情况如严重的心动过缓或房室传导阻滞，此时的房室交界区性逸搏和逸搏心律可替代高位节律点激动心室。 （4）心功能Ⅲ级。心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会的心功能分级方法。Ⅲ级指心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。 （5）房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导到心室。可发生在房室结、希氏束及束支系统等不同部位，分为不完全性和完全性两类，前者包括一度和二度房室阻滞，后者又称三度房室阻滞。双束支病变者心室自主节律点低，心室率慢在40次/分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合性（阿-斯综合征），患者可出现短暂性意识丧失甚至抽搐。 基于前述定义及表现，保险合同约定的“Ⅲ度房室传导阻滞”不完全等同于医学上的“三度房室传导阻滞”，保险合同将同时符合三个条件的房室传导阻滞定义为“Ⅲ度房室传导阻滞”。根据现有证据，尚不足以认定潘兰英所患疾病为保险合同约定的“Ⅲ度房室传导阻滞”。理由如下：首先，根据出院小结和疾病诊断证明书，潘兰英未确诊为三度房室传导阻滞。其次，潘兰英所患疾病尚不足以认定为保险合同约定的“Ⅲ度房室传导阻滞”。根据潘兰英的诊断，其疾病主要为冲动形成异常发生的心律失常。虽然潘兰英所患之疾病诊断，如病态窦房结综合征、房室交界性逸搏根据相关医学文献常同时合并或见房室传导阻滞，但是根据潘兰英现有诊断及出院小结等病历资料，尚不足以认定潘兰英患有房室传导阻滞。最后，潘兰英的诊断仅符合保险合同约定的部分条件。潘兰英的诊断符合保险合同约定的“Ⅲ度房室传导阻滞”第二、三两个条件，即使潘兰英的诊断同时符合保险合同约定的三个条件，也不能当然认定潘兰英所患疾病即为保险合同约定的“Ⅲ度房室传导阻滞”。根据保险合同约定，潘兰英所患疾病首先应当为房室传导阻滞，其次应当同时符合保险合同约定的三个条件，否则不能认定为保险合同约定的“Ⅲ度房室传导阻滞”。综上，潘兰英所患疾病尚不足以认定为保险合同约定的“Ⅲ度房室传导阻滞”。 因此，潘兰英未患保险合同约定之疾病，其主张工银安盛保险公司支付保险金无事实依据，本院不予支持；工银安盛保险公司的辩解意见符合保险合同约定，本院予以采信。 依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：       驳回潘兰英的诉讼请求。 案件受理费4300元，减半收取计2150元，由潘兰英负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  李义军 二〇二〇年六月二十八日 书记员  李沁玮