四川省绵阳高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0792民初1751号 原告：刘蓉，女，1966年5月1日出生，汉族，住四川省北川羌族自治县。 委托诉讼代理人：张朝明，绵阳市涪城区朝阳法律服务所法律工作者。 被告：绵阳德康疼痛医院，住所地四川省绵阳高新区虹苑北路**。统一社会信用代码：91510700062357945X。 法定代表人：涂从刚，该院院长。 委托诉讼代理人：谭彬，四川万法律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胥春凤，四川真道律师事务所律师。 原告刘蓉与被告绵阳德康疼痛医院（以下简称德康医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘蓉及其委托诉讼代理人张朝明，被告德康医院的委托诉讼代理人谭彬、胥春凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘蓉向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担医疗费58888.96元、伙食补助费1560元（52天×30元/天）、营养费1560元、护理费12100元、误工费151006.33元（64717元/年÷12个月×28个月）、残疾赔偿金132864元（33216元/年×20年×0.2）、精神损失费5000元、鉴定费6300元、交通费500元等共计369779.29元；2.判令被告承担全部诉讼费用。诉讼过程中，原告刘蓉对其主张的残疾赔偿金变更为66432元，故其主张的总金额相应变更为303347.29元。事实和理由：原告因腰部疼痛不适，经人介绍于2015年3月13日前往被告处就诊并按被告诊断方案进行手术。术后原告病情不仅没有减轻，反而加重，最后导致原告身体残疾，经司法鉴定为九级伤残。原告发现被告不具备手术资质，手术医生涂从刚也不具备手术资格。原告认为，原告的残疾是不具备从事手术资质的被告所造成，不仅给原告带来了巨大的经济损失，更给原告带来了数年的精神折磨，被告应当承担全部侵权责任。故原告诉至人民法院，请求支持所提诉讼请求。 被告德康医院辩称，一、被告对原告进行的治疗符合法律规定、医疗规程以及行业规范，被告及主治医师涂从刚均具备相关资质。目前原告恢复不佳，可能产生伤残并非被告造成，被告对此不应承担任何责任。二、原告因“反复腰部疼痛17年、加重伴双下肢疼痛8年”到被告处进行治疗，本身属于多年顽疾，不易根治，且被告术前已充分告知原告相关的手术风险和局限性，原告也同意被告进行手术，并在相关知情书上签字确认。术前沟通谈话记录明确记载出院后每月返回医院复查、持续一年，如不按期复查或者拒绝复查，将可能发生其他意外难以预料的情况，得不到及时正确的处理，影响手术恢复出现其他意外情况，医院将概不负责。原告在被告处接受治疗出院后，病历载明“现患者诉腰部及下肢疼痛症状消失。查体：生命体征平稳，腰部无明显压痛，直腿抬高试验阴性，病情痊愈。”因此被告手术无任何过错。原告在出院后三年时间均未进行复查，也未主张过任何权利，足以证明手术是成功的。原告恢复不佳可能和个人体质有关，也可能是与原告在其他地方进行治疗、理疗有关。原告自称接受被告治疗后又在艺千堂养生按摩院、经开区城南冯子政诊所、绵阳市骨科医院、绵阳市中心医院接受治疗，且自行在药房购买药物服用，故原告以上行为均不排除和目前恢复不佳甚至导致伤残存在因果关系。三、原告与被告法定代表人涂从刚系多年好友，故原告才会主动到被告处接受治疗。原告于2018年8月多次找到被告，以其经济困难为由寻求被告帮助，被告本着治病救人、帮助弱势群体的原则与原告达成一致意见，被告同意为原告支付其在绵阳市中心医院除社保以外的其他费用，作为双方争议事项的一次性了结。原告虽未在该协议书上签字，但以协议内容作为对被告不利的证据予以出示。被告认为，原告将其未签字但已由被告履行完毕的协议书作为证据出示，足以证明其对协议内容的认可，故原告起诉不符合双方约定，其不可以再通过诉讼途径主张权利。被告在和解过程中所作的任何让步均不是在法律上应当承担责任的依据。如果原告否认协议内容，被告有权向其追回已支付的医药费、护理费，且不需要再承担侵权责任。四、原告滥用诉权，不合理地扩大、夸张了自身损失，其诉请的赔偿费用没有事实依据和法律依据。原告曾于2019年7月11日向人民法院提起诉讼，要求被告就本案同一事实赔偿100947.38元，但原告后又撤诉，且原告第一次起诉时绵维司（2018）临鉴字第2609号法医学鉴定意见书涉及的鉴定意见（一）、（二）项不具有客观性、公正性，相关费用原告自认没有事实依据和法律依据。五、本案已过三年的诉讼时效。原告于2015年3月13日到被告处住院治疗，并于2015年3月29日出院。原告系于2018年8月到被告处主张有损害，且按照其陈述三年多的时间其一直在多方就医治疗，如有损害发生，则足以证明其一直知晓遭受到侵权的事实。六、原告现在的身体状况好于其在2015年3月13日的状态，如果其现在的状态可以评九级伤残，则其在入院之前的状态至少也是九级伤残，这样的状态哪里还有损害一说？七、原告向人民法院提交的部分证据涉嫌伪证，应当追究法律责任。综上所述，请求人民法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 原告刘蓉诉称其于2014年7月至2015年1月期间在绵阳高新区老唐家菜馆务工且月工资标准为3000元，为此向本院提供了营业执照、食品经营许可证、工资表等证据。被告德康医院经质证认为上述证据达不到刘蓉所称月工资标准的证明目的。原告刘蓉诉称其于2016年至2017年期间在艺千堂养身按摩院、高新区398天源堂大药房、知益堂大药房、经开区城南冯子政诊所理疗、购药支出费用共计18700元，为此向本院提供了证明、处方笺、收据等证据。被告德康医院经质证对费用的真实性不予认可。本院对上述证据在本院认为中综合评判。 根据当事人陈述以及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2015年3月13日，刘蓉因“反复腰部疼痛17年、加重伴双下肢疼痛8年”到德康医院处住院治疗，入院诊断为“中医诊断：腰腿痛（肝肾亏虚），西医诊断：1.L5,S1椎体间隙狭窄；2.腰椎间盘突出症（L5-S1）；3.腰椎退行性变”。同日，德康医院医护人员涂从刚等人针对诊断情况、治疗计划及方案、可能会出现的意外情况、手术治疗费预计金额等事项与刘蓉进行了谈话，并由刘蓉在《医患沟通谈话记录》以及《入院病人风险评估表》上签字确认。2015年3月17日，刘蓉在德康医院制作的《腰椎后路手术知情同意书》以及《麻醉知情同意书》上签字确认，前述同意书分别载明了手术名称、手术步骤、手术潜在风险和对策以及临床麻醉的主要任务、麻醉方法、麻醉潜在风险和对策、患者知情选择等相关内容。同日16时至17时05分，涂从刚对刘蓉实施了“经后路单枚cageL5、S1椎间融合加L5-S1椎间盘髓核摘除术”。刘蓉住院治疗至2015年3月29日出院（共计住院16天），出院诊断与入院诊断一致，出院医嘱为“出院后1月内下床活动不超过30分钟、避免过度负重，半月、1月、3月、6月后复查，当地伤口换药、拆线，门诊随访”等。刘蓉为此向德康医院已支付住院医疗费1万元。 2016年1月15日至2019年1月2日期间，刘蓉先后在绵阳市中心医院进行门诊治疗，共计支出门诊医疗费2839元。2018年10月19日至11月9日，刘蓉在绵阳市中心医院住院治疗21天，入院诊断及出院诊断均为“腰5骶1椎间融合术后骨质不愈合、腰5骶1椎失稳症、腰4/5椎间盘突出症”等，期间于2018年10月22日在全麻下行“腰5骶1椎间融合装置取出、椎管减压、椎体间植骨融合、椎弓根螺钉内固定、腰4、5椎板开窗、神经根管探查、椎间盘髓核摘除术”。出院医嘱为“建议休息3月，在院及出院需陪护至少1人”等。为此产生住院医疗费共计58638.39元（包括北川居保统筹报销19306.99元及德康医院支付39331.4元）。双方当事人均认可德康医院还向刘蓉支付了费用10800元。绵阳市中心医院于2019年1月2日向刘蓉出具的《病情证明书》载明：壹年半后视骨质愈合情况取出内固定物，预计费用约15000元；患者目前疼痛，建议口服对症药物半年。 根据刘蓉持有的由涂从刚签字并加盖德康医院印章的《关于刘蓉三年前腰椎术后的协议》（落款时间为2018年8月13日）载明：“三年前，因患者（刘蓉）腰痛、伴右侧腿部放射痛，经当时医院会诊给予患者行L5S1椎间盘融合术。术后三年效果不佳，现自愿去外院进行治疗。经我院与患者双方协商：患者到外院治疗的医药治疗费，经社保报销后，余额部分由医院凭报账凭证，由我院支付，本协议为一次性终结。” 2019年1月2日，绵阳维益司法鉴定中心接受刘蓉委托作出绵维司[2018]临鉴字第2609号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）刘蓉腰5椎体及骶1椎体呈压缩骨质缺失的伤残等级按人体损伤程度评定为九级伤残；（二）刘蓉腰5骶1椎失稳症的人身损害误工期评定为24个月（2015年3月17日-2017年3月18日）。为此产生鉴定费1800元。2019年4月8日，绵阳维益司法鉴定中心接受刘蓉委托作出绵维司[2019]临鉴字第108号《司法鉴定意见书》，其“分析说明”中载明德康医院“在刘蓉的医疗行为中，医院不具备等级资质，医生不具备手术资格，手术质量低劣，存在违规违法行为，对病员造成了明显的损害后果，存在医疗过错”，鉴定意见为德康医院在对刘蓉的医疗行为存在医疗过错。为此产生鉴定费4500元。经德康医院申请，本院依法委托四川西科大司法鉴定中心对德康医院的治疗行为是否对刘蓉产生损害后果、德康医院对刘蓉的医疗行为有无过错、德康医院的医疗过错行为与刘蓉的医疗损害结果之间有无因果关系、若确定因果关系说明其参与度等事项进行司法鉴定。该中心于2019年11月19日作出西科大[2019]司鉴字第414号《司法鉴定意见书》，其“分析说明”部分认为：目前无证据证明刘蓉在其他医疗机构的就诊行为和个体自身行为影响德康医院手术效果，故分析认为德康医院对刘蓉的手术治疗未达到预期疗效，产生的原因为手术操作方式不当，植入的Cage放置不当所致，其医疗行为存在过错；刘蓉目前的伤残等级属于九级。但刘蓉的本身疾病具有进行手术治疗的适应症和指征，进行手术治疗确有必要。德康医院的医疗行为导致其增加一次手术治疗，故德康医院导致其伤残应以该院的手术行为进行确定。刘蓉在该院进行了L5、S1椎间融合及髓核摘除术，其因该院错误医疗行为导致的致残程度属于十级；德康医院的错误医疗行为与刘蓉在其他医疗机构、康复场所的治疗行为具有因果关系，与增加手术治疗导致刘蓉的十级伤残具有因果关系；德康医院对刘蓉的诊疗过程中，检查方法适当，诊断明确，刘蓉的本身疾病有手术适应症、无手术禁忌症，进行手术治疗确有必要并取得患者同意。手术的顺利进行与否受医疗的设备、人员技术水平、手术的难易程度和患者本身情况影响。德康医院作为基层医疗机构，其本身医疗设备和技术水平存在不足，故分析认为该院对其手术失败所造成的医疗损害参与度以80%-90%认定为宜，刘蓉的自身机体因素对其所产生的医疗损害后果的参与度以10%-20%认定为宜。其“鉴定意见”为：（一）德康医院在诊治刘蓉的过程中的医疗行为存在过错；（二）刘蓉因德康医院错误医疗行为导致的致残程度属于十级；（三）德康医院的错误医疗行为与刘蓉在其它医疗机构、康复场所的治疗行为具有因果关系，与增加手术治疗导致刘蓉的十级伤残具有因果关系；（四）德康医院对刘蓉手术失败所造成的医疗损害参与度以80%-90%认定为宜，刘蓉的自身机体因素对其所产生的医疗损害后果的参与度以10%-20%认定为宜。审理中，经德康医院申请，四川西科大司法鉴定中心鉴定人陈洪明到庭对医疗过错以及因果关系认定等事项接受了双方当事人的质询。另德康医院向本院提交了重新鉴定申请书，刘蓉明确表示不同意重新鉴定，本院经审查后未予准许。 经德康医院申请，本院依法委托成都蓉城司法鉴定中心对刘蓉进行误工期、护理期及营养期评定。该中心于2020年4月24日作出成蓉司鉴[2020]临鉴321号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：刘蓉在2015年3月13日至3月29日德康医院就诊治疗，其误工期评定为150日、护理期评定为90日、营养期评定为90日；2018年10月19日至11月9日在绵阳市中心医院就诊治疗，其误工期评定为150日、护理期评定为90日、营养期评定为90日。德康医院为前述两次申请鉴定事项支出鉴定费共计13600元。 另查明：1.德康医院系于2013年11月8日经工商登记核准成立的个人独资企业，该院的经营范围为内科、外科、麻醉科、疼痛科、中医科等，亦系绵阳市卫生健康委员会注册的民营医疗机构。绵阳市卫生健康委员会为德康医院颁发的《医疗机构执业许可证》载明有效期限截止2028年1月29日。该院法定代表人涂从刚于2005年5月10日从绵阳高新技术产业开发区卫生局处取得执业医师资格证书，执业类别为中医，执业范围为中西医结合专业，于2011年1月18日取得副主任医师资格，2015年1月20日其经绵阳市第三人民医院培训完成骨科、脊柱外科专业的进修学习，并取得结业证书； 2.2018年8月1日至8月16日期间，刘蓉在绵阳市骨科医院住院治疗15天，出院诊断为“腰椎骨关节炎、腰5椎体失稳、腰4/5椎间盘突出症、腰5/骶1椎板炎”等，并为此产生住院医疗费共计5349.96元。庭审中，刘蓉自认该次住院医疗费与本次损害无关； 3.2019年7月24日，刘蓉曾以医疗损害责任纠纷为由诉至本院[案号：（2019）川0792民初1256号]，要求德康医院向其赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等共计100947.38元。同日，刘蓉向本院申请撤回起诉，本院经审查后已予准许。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据该条款规定，对于患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构承担赔偿责任需同时具有以下要素：一是患者有明确的损害后果；二是医疗机构的医疗行为存在过错；三是损害后果与医疗过错行为之间存在因果关系；四是医疗机构的过错在损害结果中所占的参与度。对于诊疗过错和因果关系的认定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”。据此，诊疗过错及因果关系涉及到专业技术问题，人民法院在审理医疗损害责任纠纷案件中需要依据专业鉴定来作出分析判断。本案审理过程中，根据德康医院的申请，本院委托四川西科大司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见分析认为，德康医院在诊治刘蓉的过程中的医疗行为存在过错，其错误医疗行为与刘蓉在其它医疗机构、康复场所的治疗行为具有因果关系，与增加手术治疗导致刘蓉的十级伤残具有因果关系，其对刘蓉手术失败所造成的医疗损害参与度为80%-90%。经审查，四川西科大司法鉴定中心及其鉴定人员具备鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，结论明确；德康医院虽认为四川西科大司法鉴定中心作出的鉴定意见明显依据不足，不具有全面性、客观性、公正性，并要求重新进行司法鉴定，但因其对所提主张未能提供充分、有效的反驳证据，本院已不予准许，故四川西科大司法鉴定中心所作出的《司法鉴定意见书》应当作为本案认定事实的重要依据。 对于赔偿项目及金额的认定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”以及相关司法解释的规定，并结合当事人诉请，本院对刘蓉因本次医疗损害所涉及的赔偿项目及金额核定如下：1.医疗费52170.4元（即1万元+2839元+39331.4元）。刘蓉虽主张其于2016年至2017年期间在艺千堂养身按摩院、高新区398天源堂大药房、知益堂大药房、经开区城南冯子政诊所理疗、购药支出费用共计18700元，但经审查其所提交的证据，不能证明前述费用的实际产生情况以及与本案所涉医疗损害的关联性，故本院对刘蓉主张的该部分费用不予认可。刘蓉在绵阳市骨科医院治疗产生的住院医疗费与本次损害不具有关联性，本院不予认可。刘蓉未举证证明是否实际发生取内固定的费用，其可待该部分费用实际发生后另行主张。刘蓉所主张半年口服对症药物费用5000元缺乏实际产生的证据证明，本院不予支持；2.住院伙食补助费740元[即（16天+21天）×20元/天]；3.营养费根据医疗机构的诊断意见、司法鉴定对营养期的评定并结合刘蓉的主张确定为1560元；4.护理费。因刘蓉未举证证明其护理人员的收入状况和护理人数、护理期限，故依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款的规定并结合司法鉴定对护理期的评定，本院参照本地护工收入标准对护理费金额计算为100元/天×180天=18000元。因刘蓉仅按照12100元的金额予以主张，本院对此予以确认；5.误工费。刘蓉提供的营业执照、食品经营许可证、工资表可以佐证其主张的其在绵阳高新区老唐家菜馆务工的事实，其自认的月工资标准亦低于2018年四川住宿和餐饮业就业人员平均工资标准（即39112元/年），故依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定并结合司法鉴定对误工期的评定，本院确定误工费金额为3000元/月÷30天×300天=30000元。至于刘蓉要求按2018年四川城镇全部单位就业人员平均工资标准（即64717元/年）计算误工费，缺乏法律依据，本院不予支持；6.残疾赔偿金66432元（33216元/年×20年×10%）；7.精神损害抚慰金2000元；8.交通费。刘蓉虽未提供相关票据佐证交通费金额，但考虑其就医治疗产生交通费的必要性和合理性，本院酌情确定为500元。上述1-8项金额共计为165502.4元。根据本院庭审查明的德康医院及其相关医务人员的资质情况以及德康医院对刘蓉治疗过程中采取的相关诊疗措施，并参照四川西科大司法鉴定中心关于医疗损害参与度的鉴定意见，本院确定德康医院应向刘蓉承担的赔偿金额为132401.92元（即165502.4元×80%）。为减少讼累，德康医院已向刘蓉支付的费用50131.4元（即39331.4元+10800元）应予扣除，故德康医院实际还应向刘蓉支付的赔偿款金额为82270.52元（即133164.04元-50131.4元）。至于鉴定费。绵阳维益司法鉴定中心作出的鉴定意见属刘蓉单方委托，且本案中所采信的是四川西科大司法鉴定中心作出的鉴定意见，故刘蓉向绵阳维益司法鉴定中心支付的鉴定费6300元由其自行承担；德康医院为前述两次申请鉴定事项支出的鉴定费13600元，则属于本案损失范围，应按责任比例分担，其中由刘蓉承担2720元（即13600元×20%），由德康医院自行承担10880元（即13600元×20%）。 至于本案是否超过诉讼时效的问题。诉讼时效是指民事权利人未在法定期间内行使权利而丧失请求人民法院依法保护其权利的法律制度，诉讼时效期间自权利人知道或应当权利受到损害时开始计算。根据查明的事实,刘蓉虽于2015年3月29日即已从德康医院处出院，但之后其长期在寻求相应医疗机构的诊疗，直至2019年4月8日才最早由四川维益司法鉴定中心作出医疗过错的鉴定意见；在本案鉴定意见未出具之前刘蓉无法确认自己应当获得的赔偿项目和具体的赔偿数额,无法进行起诉,故确定其权利受到侵害的具体时间应当为鉴定意见作出之日,而本案鉴定意见最早作出之日为2019年4月8日,本院起诉时间为2019年9月5日,故本案并未超过诉讼时效。因此，德康医院所提出的本案超过诉讼时效的抗辩理由不能成立,本院不予采信。换言之，刘蓉虽于2015年3月29日从德康医院处出院，但德康医院并未提供证据证明刘蓉此时开始知道或者应当知道其权利被侵害；本案庭审中，德康医院作为专业机构仍不认可存在侵权行为，且提交了较为专业、详细、有针对性的答辩，刘蓉作为普通百姓直至2019年4月8日由四川维益司法鉴定中心出具最早的鉴定意见时，才知道其损害后果系侵权所致，符合常理，故刘蓉在2019年9月5日提起诉讼，并未超出《中华人民共和国民法总则》关于诉讼时效期间的规定。 综上所述，刘蓉的部分诉讼请求有事实依据和法律依据，应当予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下： 一、被告绵阳德康疼痛医院于本判决生效之日起十日内向原告刘蓉赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等经济损失共计人民币82270.52元； 二、驳回原告刘蓉的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费6846元，减半收取为3423元，由原告刘蓉负担2661元，由被告绵阳德康疼痛医院负担762元；鉴定费13600元，由原告刘蓉负担2720元，由被告绵阳德康疼痛医院负担10880元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。 审判员  李美俊 二〇二〇年六月二十四日 书记员  李 琳