广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤20民终1531号上诉人（原审原告）：吴广鑫，男，1978年11月15日出生，汉族，住广东省中山市火炬开发区*****。委托诉讼代理人：李成富，广东尚情律师事务所律师。委托诉讼代理人：雍东霖，广东尚情律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市东区*******，统一社会信用代码914************422。主要负责人：廖耀恒，该公司总经理。委托诉讼代理人：缪立扬，男，该分公司员工。上诉人吴广鑫因与上诉人中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称国寿中山分公司）健康保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2019）粤2071民初25730号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。吴广鑫上诉请求：1．依法撤销（2019）粤2071民初25730号民事判决书第二项判决内容；2．依法改判国寿中山分公司向吴广鑫赔付保险金合计24120.13元。事实和理由：一审法院认为“保险合同保险期间已届满，发生在保险期满后的医疗费用不属于国寿中山分公司的保险责任范围”，故不支持吴广鑫2019年5月11日－2019年5月27日的治疗费用，明显适用法律不当，理由如下：（一）保险事故发生在保险期限内，2017年4月8日至2019年4月7日，保险金额共120万元，除已理赔469962.95元（373007.45＋96955.5）外，保险金额余额7300037.05元。国寿中山分公司仍应在该保险金额余额继续承担保险责任。（二）保险合同并未约定保险赔付需以医疗费用发生保险期间内为条件，应以保险事故是否在保险期间内为赔付依据。国寿中山分公司已在保险期内就医确诊，但何时终结治疗不由吴广鑫主观意志决定，而是取决于病情及医疗机构的治疗水平及方案。因此，如将在保险期内发病但在保险期满后治疗产生的医疗费用排除在保险理赔范围外，等同于在被保险人没有任何违约或未履行法定义务的情况下而无端地免除了保险公司的责任，明显有违公平。（三）保险公司非常清楚重病患者均需要长时间的治疗，其制定格式化保险合同，明确约定保险公司对是否续约享有绝对主动权，也就是，一旦发生保险事故，保险公司就可决定不续约。从利益平衡角度来讲，如允许保险公司仅承担保险期间内发生的医疗费而不承担期满后发生的医疗费，绝大多数患者购买保险公司大肆宣扬具有很高社会保障作用的人身保险，不仅毫无大作为，而且具有欺骗性质。通过机动车辆的保险类型发现，所有机动车人身损害保险，均是以保险事故是否发生在保险期限内为理赔依据，对于保险期限满后的医疗费用及相关人身损失，只要还有保险金额，在没有约定或法定免赔事由的情况下，均可理赔。（四）本案保险合同约定续保保险金额累计300万元，说明不管是否期满，只要保险金额未用完，就应继续理赔，否则不可能累计达300万元。国寿中山分公司陈述保险期满后发生的医疗费不理赔，那么累计300万元保险金额究竟是何种意思？国寿中山分公司掌握是否续保的绝对主动权，如果期满不理赔，那么保险合同约定保险金额累计300万元，就是用于欺骗百姓的幌子。因为购买保险后患病，保险公司根本就不可能给购买者享受300万元保险金额的机会。综合上述，保险赔付不应以于医疗费的发生时间为准，而应以保险事故发生时间为准。本案保险事故发生在保险期限内，只要保险金额累计120万元未用完，保险公司就应予以理赔。国寿中山分公司辩称，涉案保险合同已经在2019年4月8日保险期限终止，所以对于吴广鑫在保险合同终止后的医疗费用，保险公司不承担保险责任。关于保险金额的理解，根据保险法的规定，不是将几个保险期间内的保险金额进行累加。吴广鑫认为将几个保险年度的保险金额累加的认识是错误的，只要当时保险期间的期限结束，剩余的没有获得理赔的保险金额也不会计算到下一个保险年度。国寿中山分公司上诉请求：撤销一审判决，改判国寿中山分公司不再额外支付保险金。事实和理由：一审判决事实认定错误，法律适用错误。（一）对于保险责任条款的约定的免赔额内容，国寿中山分公司已履行明确说明义务。吴广鑫在一审提交的证据第15页、第16页《电子投保单》中，已确认了两个事实：（1）《电子投保单》与《电子投保确认单》的信息一致且属于真实信息；（2）国寿中山分公司已经提供保险条款并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。所以，一审判决认为国寿中山分公司“未能证实已就该条款向投保人作出提示明确说明”是严重错误的，既无视一审提交的证据，也违背事实。（二）依据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见（粤高法发［2011］44号）》第八条规定，保险合同约定的免赔额条款不属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。一审判决中对于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的法律适用错误。吴广鑫辩称，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，涉案免赔额应当归属于免责条款，应当向投保人进行明确说明，本案关于免赔额的有关规定，没有在合同中进行加粗的提示，在电子投保单和电子投保确认单中也没有单独列明显示，电子投保确认单其内容同样是保险公司单方拟制，不能体现出保险公司对免责条款有说明。实践中为促成保险合同的设立而不告知免责条款的情形时有发生，因此应当更偏向弱势的被保险方。吴广鑫向一审法院起诉请求：1．国寿中山分公司向吴广鑫赔付保险金合计34120.13元；2．国寿中山分公司向吴广鑫赔偿因国寿中山分公司未履行赔付义务产生的损失52381元；3．国寿中山分公司继续履行2017年4月6日签订的保险合同（合同编号：201********942650446744）。诉讼中，吴广鑫明确第2项诉讼请求的构成为精神损失30000元＋律师费损失22381元，合计52381元。一审法院认定事实：吴广鑫与国寿中山分公司健康保险合同纠纷一案［案号：（2018）粤2071民初21413号］，一审法院查明：唐建华向国寿中山分公司投保国寿康悦医疗保险（A款），保险金额60万元，合同生效日为2017年4月7日，合同期满日为2018年4月6日；被保险人为吴广鑫，受益人为唐建华。国寿中山分公司收取了相应的保险费，并向投保人出具了保险合同（保险合同号：2017－441200－942－65044674－4）。国寿中山分公司确认上述合同期满后进行了续保，续保期限一年，合同有效期至2019年4月8日。上述保单适用的《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第四条保险责任载明：“在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任：一、住院医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。二、特殊门诊医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的特殊门诊治疗费用，本公司按本合同医疗保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。……本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的特殊门诊医疗费用保险金与住院医疗费用保险金之和以合同有效期内医疗费用保险金额为限。”第五条载明：“保单年度内医疗费用保险金额60万元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额20万元。本合同约定的医疗费用给付比例为100％；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60％。本合同约定的年度免赔额为10000元。”第十四条释义载明：“药品费：指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品，包括西药、中成药和中草药……其他费用：指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费、膳食费以外的以下费用：（1）化验费、检查费；（2）输氧费；（3）病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费……”2017年11月3日，吴广鑫经中山市人民医院诊断为急性非淋巴细胞性白血病（M2）。2017年10月31日至2018年8月8日期间，吴广鑫多次在中山市火炬开发区医院、中山市人民医院及中山大学附属第一医院进行住院治疗及门诊治疗，共计支出住院医疗费、门诊医疗费、药品费用、护工费、检测费等合计625322.37元。上述治疗费用已由社保统筹支付180209元，剩余445113.37元由吴广鑫自费支付。吴广鑫向国寿中山分公司理赔涉案保险，国寿中山分公司核定的医疗费用金额为106955.5元，扣减10000元的免赔额后，于2018年7月28日向吴广鑫赔付保险金96955.5元。中山大学附属第一医院血液内科三区于2018年12月10日出具证明，载明：患者吴广鑫，于2018年5月10日在本科行同胞半相合异基因造血干细胞移植术，术前需做HLA配型、术后需做植入证据（STR）检查，上述检查本医院尚没有开展，需要送到院外（康圣达检验公司）检查。吴广鑫提交其在中山大学附属第一医院的门诊病历，该病历内容为手写，且多数使用缩写或代码，未能辨别是否包含恶性肿瘤静脉注射化学治疗的内容。吴广鑫亦表示不能提交其他证据证明其在门诊接受恶性肿瘤静脉注射化学治疗。诉讼中，国寿中山分公司对未赔付的吴广鑫支出的医疗费用进行核算，核算结果为：1．对于住院医疗费用，可再赔付170696.77元；2．对于吴广鑫自费药品的费用，若吴广鑫可出具社保未报销的证明，扣减税金后，可赔付金额为104993.6元；3．对于武汉康圣达医学检验所有限公司收取的检测费，若吴广鑫可出具社保未报销证明，可赔付在住院期间产生的检测费14000元，非在住院期间产生的检测费4500元不同意赔付；4．吴广鑫支出的门诊治疗费用合计34860.1元，未能证明是为恶性肿瘤静脉注射化学治疗的特殊门诊费用，均不同意赔付；5．护工费648元不同意赔付，吴继妹移植骨髓的费用8456.6元不同意赔付。吴广鑫对国寿中山分公司核算的住院医疗费用无异议；对自费药品的费用，吴广鑫认为自费的药品均不在社保报销的名录，无须再开具社保未报销的证明，该项费用的税金亦应属于保险赔付的范围；对于检测费，吴广鑫认为检测费用均是在住院时产生的，只是部分发票开具的时间不在住院期间，检测费合计18500元均应赔付；对于门诊治疗费用，吴广鑫认为均是为治疗涉案的白血病而产生，应属于保险赔付的范围。一审法院于2019年3月29日作出判决：一、国寿中山分公司于判决生效之日起七日内向吴广鑫赔付住院医疗费用保险金294838.37元；二、驳回吴广鑫的其他诉讼请求。2018年11月14日至2018年11月26日、2019年1月15日至2019年1月29日期间，吴广鑫先后在中山大学第一附属医院住院治疗，自付医疗费和药品费用共计88169.08元。2019年5月11日至同年5月27日，吴广鑫在中山市人民医院住院治疗，自付医疗费7681.33元、护工费288元。2019年4月15日至2019年5月27日期间，吴广鑫共支付药品费用16150.8元。诉讼中，吴广鑫与国寿中山分公司确认，国寿中山分公司已向吴广鑫赔付（2018）粤2071民初21413号判决书确认的294838.37元、2018年11月14日至2019年1月29日期间两次住院治疗费用78169.08元（88169.08元－年度免赔额10000元），合计373007.45元。因国寿中山分公司尚未赔付2019年4月15日至2019年5月27日期间的住院费用、药品费用，并在理赔过程中扣除了年度免赔额10000元，吴广鑫遂于2019年9月27日诉至一审法院，主张前述实体权利。庭审中，国寿中山分公司称在前两个保单年度内，吴广鑫所获得的医疗费赔付金额远远高于其所交的保费，而且吴广鑫的健康状况也不符合承保条件，故不同意续保。吴广鑫亦确认未续保。另查，《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第三条保险期间和续保载明：“本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。”第五条载明：“每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。”第十二条合同终止载明：“保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保，本合同终止……”第十四条释义载明：“……保单年度：自本合同生效日（或年生效对应日）起至下一个年生效对应日前一日的二十四时止……”再查，吴广鑫与广东尚情律师事务所签订民事代理合同，并支付律师费22381元。一审法院认为：吴广鑫和国寿中山分公司对双方之间存在合法有效的健康保险合同关系无异议，一审法院予以确认。本案的争议焦点主要在于：一、国寿中山分公司应否继续履行涉案保险合同；二、国寿中山分公司是否应向吴广鑫支付保险金并赔偿损失？关于焦点一。（2018）粤2071民初21413号民事判决书已经确认涉案保险合同续保至2019年4月8日，根据《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》关于合同终止的规定可知，若国寿中山分公司不接受续保，涉案保险合同终止。本案中，国寿中山分公司明确表示不接受续保，而吴广鑫亦未再续保，那么涉案保险合同在2019年4月8日保险期限届满时已终止。吴广鑫诉请判令国寿中山分公司继续履行涉案保险合同，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。关于焦点二。前述已经论述涉案保险合同的保险期间已于2019年4月8日届满，那么吴广鑫最后一次住院即2019年5月11日至同年5月27日期间在中山市人民医院住院治疗，发生在保险期间之外，不属于国寿中山分公司的保险责任范围。吴广鑫要求国寿中山分公司支付该次住院期间的医疗费7681.33元、护工费288元、药品费用16150.8元，于法无据，一审法院不予支持。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，涉案保险合同关于年度免赔额10000元的约定，属于免除保险人责任的条款，在国寿中山分公司未能证实已就该条款向投保人作出提示且明确说明的情况下，该条款不产生效力。因此，国寿中山分公司在理赔时预先扣除该年度免赔额10000元，于法无据，一审法院不予采信。吴广鑫诉请判令国寿中山分公司支付该10000元，理据充分，一审法院予以支持。关于吴广鑫主张的精神损失、律师费损失，不属于保险理赔范围，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款规定，判决：一、国寿中山分公司于一审判决发生法律效力之日起七日内向吴广鑫支付保险金10000元；二、驳回吴广鑫的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1962.54元，减半收取计收981.27元（吴广鑫已预交），由吴广鑫负担868.27元，由国寿中山分公司负担113元（该款国寿中山分公司于一审判决发生法律效力之日起七日内迳付吴广鑫）。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系健康保险合同纠纷，结合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案二审的争议焦点是：（一）吴广鑫主张的24120.13元医疗费用是否予以支持；（二）国寿中山分公司是否应向吴广鑫支付保险金10000元。《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》的保险期间为一年，保险期间届满，投保人无意续保或保险公司不接受合同续保，合同终止。涉案保险合同的保险期间已于2019年4月8日届满，未再续保，吴广鑫于2019年5月11日至同年5月27日期间在中山市人民医院住院治疗产生的医疗费用，不属于国寿中山分公司的保险责任范围。一审法院不予支持吴广鑫该项上诉主张并无不当，本院予以维持。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，涉案“免赔额”条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，国寿中山分公司主张一审法院适用法律错误，本院不予支持。保险人国寿中山分公司应对该“免赔额”条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，国寿中山分公司提交的电子投保确认单，并不足以证明其已向投保人就免责条款履行了明确说明义务，故涉案“免赔额”条款对投保人不产生法律效力，国寿中山分公司主张向吴广鑫支付的保险金应当减去10000元年免赔额，本院不予支持，一审法院支持吴广鑫诉请的保险金10000元，有事实和法律依据，本院予以维持。综上所述，吴广鑫、国寿中山分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费703元，由上诉人吴广鑫负担653元，由中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担50元。本判决为终审判决。审 判 长 陈亦和审 判 员 阮碧婵审 判 员 姜新林二〇二〇年六月十六日法官助理 汤美玲书 记 员 莫 琰吴荍漾