江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0481民初1599号原告：阮志强，男，1974年11月18日生，汉族，溧阳市人。住溧阳市。委托诉讼代理人：陈孝峻，江苏名扬律师事务所律师、被告：太平养老保险股份有限公司江苏分公司。住所地南京市秦淮区龙蟠中路**中航科技大厦**（实际楼层**）。统一社会信用代码91320106674924138C。负责人：尹良海，该公司总经理。委托诉讼代理人：蒋文，江苏永衡昭辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：张忠敏，江苏永衡昭辉律师事务所律师。原告阮志强诉被告太平养老保险股份有限公司江苏分公司（以下简称分公司）意外伤害险保险合同纠纷一案，本院于2020年3月31日立案受理，依法由审判员虞建华独任审理，并于同年4月21日进行了公开开庭，原告及其委托诉讼代理人、被告分公司委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年5月29日苏华建设集团有限公司（以下简称为苏华公司）在被告分公司投保“宜兴云邑度假酒店钢结构工程项目建筑施工人员人身意外伤害保险和附加人身意外伤害医疗保险”，保险期限为2018年5月29日至2019年4月30日。人身意外伤害保险保额为每人50万元，附加人身意外伤害医疗保险保额每人为5万元。原告为苏华公司上述工程项目中施工人员。2018年10月28日20时40分许原告从上述项目钢结构制作工地加班回家途经溧阳市埭头镇前圩路后六中学门口处撞到施工护栏而发生交通事故，事故造成原告右胫骨开放性骨折。原告经治疗，花去医疗费50750.15元。2019年6月13日经南京东南司法鉴定中心鉴定，原告的伤势构成十级伤残，花去鉴定费2000元。原告认为，根据保险合同约定，被告应按照赔偿比例赔付原告人身意外伤害保险55000元。经协商，被告未能进行保险赔偿。故起诉要求判令被告立即赔付原告人身意外伤害保险55000元。被告辩称，本次事故不属于保险责任范围，被告不应当承担赔偿责任，因为保险合同约定的施工地点在宜兴太华镇，而不是溧阳；原告驾驶未审验的机动车而发生交通事故，按照保险合同约定，被告应免责；原告及投保人违反报案通知义务，导致被告无法就保险事故予以确定，保险合同约定不予赔付。综上请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年5月28日苏华公司在被告分公司投保太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）。保险单载明投保人为苏华公司，保险期限为2018年5月29日0时起至2019年4月30日24时止，被保险人人数100人，被保险工程为“宜兴云邑度假酒店项目（1房5栋等，餐厅钢结构工程）；工程地点：江苏宜兴。工程期间：2018年5月28日至2019年4月30日”，险种为建筑施工人员人身意外伤害保险，保额为每人50万元，人身意外伤害医疗保险保额每人为5万元。意外医疗费用符合社保范围合理费用每次100元免赔80%赔付等内容。《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）第四条保险责任载明：本保险合同保险期限内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内，发生下列保险事故，保险人依下列约定给付保险金：1、意外事故保险金。被保险人因突发疾病或者遭受意外伤害事故之日起180天内因该意外事故导致身故，保险人按合同约定的保险金额给付意外身故保险金，保险责任终止。2、意外残疾保险金。被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害事故发生之日起180日内，因该意外事故导致被保险人身体残疾，保险人根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外伤害残疾保险金；保险合同第五条保险人保险责任免除载明，被保险人有下列情形的，保险人免除保险责任：一、、、、（9）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车、、、、；保险合同第十条载明保险事故通知。投保人、被保险人或者受益人知道保险事故后应当在10日内通知保险人。如投保人、被保险人或者受益人故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。保险合同对其他条款作了约定。2018年10月28日20时42分许原告驾驶未审验的牌号为苏Ｄ×××**普通摩托车，沿溧阳市埭头集镇前圩路由西向东行驶至后六中学门口处时，撞到道路施工护栏（道路施工方为虞阿平）后摔倒发生单方事故，事故造成原告受伤。本次事故交警部门认定，原告应负事故的同等责任。原告于事发当天入溧阳市中医院住院治疗，经诊断，右胫腓骨开放性粉碎性骨折，于同年11月18日出院，花去医疗费50750.15元。原告于2019年6月5日委托南京东南司法鉴定中心对其因本次交通事故造成的人身保险伤残等级鉴定。经鉴定，原告构成伤残十级，花去鉴定费2000元。被告认为该鉴定报告系原告单方委托所作，故不予认可。为此原告向本院申请因本次交通事故造成其人身保险伤残等级鉴定。经本院委托南京金陵司法鉴定所鉴定，原告因本次交通事故致右胫腓骨粉碎性骨折，对照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）标准，原告构成十级伤残。花去鉴定费2160元。2019年11月22日溧阳市人力资源和社会保障局出具溧人社工认字（2019）第1504号工伤认定书，认定苏华公司承接宜兴云邑度假酒店钢结构工程，原告在该公司租用的位于溧阳市中关村晨阳路车间为上述钢结构工程生产钢结构，从事铆工工作。上述事故系原告在该工程现场加班结束后骑车下班回家途中发生，系工伤。庭审中被告对原告的伤残鉴定意见无异议，但认为原告事故发生地不在宜兴，即使如原告所称的在溧阳进行钢结构预制现场从事钢结构制作，但原告是在下班途中发生，不属于合同约定的施工现场，故该事故不属于保险责任范围，不应当由被告承担保险赔偿责任。被告认为原告驾驶未审验的机动车发生意外伤害，按照保险合同约定，保险人不承担保险责任。对此原告认为，虽然保险合同约定的钢结构工程在宜兴，但加工制作钢结构的施工现场在溧阳市中关村，钢结构制作好后运到宜兴进行安装，因此该制作现场也应是合同约定的施工现场。被告提出原告驾驶未审验的机动车发生意外伤害，被告应免责，对此原告认为被告没有履行明确告知义务。被告认为其已经履行了明确告知义务，因为投保单投保须知中载明：填写本投保单信息前，请详细阅读相关产品条款，特别是保险责任和责任免除条款事项；投保单申明事项载明，投保人已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜。投保单由苏华公司盖章，经办人签字。庭审中原告陈述，其诉讼请求构成为:意外伤害残疾赔偿金按比例计算为55000元。后变更诉讼请求为要求被告给付意外伤害残疾保险金50000元。被告对原告主张的意外伤害残疾赔偿金的比例无异议。本院认为，原告作为苏华公司在被告处投保的建筑工程团体意外伤害保险的被保险人在保险事故发生后有权依法获得赔偿。原告因交通事故致十级伤残，对此本院予以确认。原告本次交通事故经溧阳市人力资源和社会保障局工伤认定，认定为工伤。工伤认定书证实，原告在保险合同约定的钢结构工程项目中从事钢结构制作工作，该工作现场虽不在保险合同约定的钢结构工程所在地点，但该工作是为了完成保险合同约定的钢结构工程项目施工，与保险合同约定的施工项目有关，故该工作现场应视为合同约定的施工现场，原告是保险合同约定的钢结构工程施工人员。原告因交通事故遭受意外伤害，构成保险合同约定的意外伤害情形，被告作为保险人应对作为被保险人的原告因意外伤害遭受的损失按照保险合同的约定承担保险责任。被告认为原告本次交通事故不构成保险事故，不属于保险责任范围，不承担保险赔偿责任的抗辩意见依法不能成立。被告提出原告驾驶未审验的机动车发生交通事故，按照保险合同的约定，被告应当免责。对此原告认为被告没有履行明确告知义务。本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告提供的证据不能证明被告已就此免责情形向投保人履行了明确告知义务。故被告主张免责的抗辩意见依法不能成立。原告按照保险合同的约定向被告主张保险赔偿，符合合同约定和法律规定，应予支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下;被告太平养老保险股份有限公司江苏分公司应当给付原告阮志强意外伤害残疾保险金50000元，于本判决生效之日起10日内支付完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费588元，由原告负担54元，被告负担534元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费1176元。逾期不交，作自动放弃上诉处理。审判员  虞建华二〇二〇年六月二十九日书记员  杨诗雯