湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0602民初1515号原告：戴青山，男，1966年1月27日出生，汉族，户籍登记住址：湖南省岳阳市君山区。原告：戴亚明，男，1994年2月15日出生，汉族，户籍登记住址：湖南省岳阳市君山区。原告：戴明花，女，1988年7月22日出生，汉族，户籍登记住址：湖南省岳阳市君山区。三原告共同委托诉讼代理人：钟龙，湖南了得律师事务所律师。被告：岳阳市中医医院，住所地：岳阳市枫桥湖路。法定代表人：任浩波，院长。委托诉讼代理人：赵远炎，岳阳市三湘法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：刘建国，男，1976年11月21日出生，汉族，户籍登记住址：湖南省华容县，系该院骨三科主任。被告：中南大学湘雅医院，住所地：湖南省长沙市湘雅路**。法定代表人：雷光华，院长。委托诉讼代理人：杨美莲，湖南银联律师事务所律师。原告戴青山、戴亚明、戴明花与被告岳阳市中医医院（以下简称“岳阳中医院”）、被告中南大学湘雅医院（以下简称“湘雅医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月16日受理后，依法适用普通程序于2020年4月23日公开开庭进行了审理。原告戴亚明、戴明花及三原告的共同委托诉讼代理人钟龙，被告岳阳中医院的委托诉讼代理人赵远炎，被告湘雅医院的委托诉讼代理人杨美莲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告戴青山、戴亚明、戴明花共同向本院提出诉讼请求：1、请求判令两被告赔偿原告各项损失共计1458501元；2、由两被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年6月20日，患者江腊梅因腰部疼痛入住被告岳阳中医院治疗，诊断为腰椎间盘突出症、高血压，后对江腊梅身体做相关检查，6月23日上午8时左右实施腰椎间盘突出手术，因被告岳阳中医院的医生在手术中不负责任的态度，致使手术失败，造成左侧髂内动脉损伤、左髂静脉破裂，至23日晚9时左右才实施左侧髂内动脉覆膜支架修复术。术中造成江腊梅全身多处受到重大损伤等，江腊梅伤情一直没有好转，甚至出现恶化。江腊梅家属多次与中医院沟通后将江腊梅转至湘雅医院住院治疗，出院诊断为腰椎间盘突出症并椎管狭窄、左侧髂内动脉损伤、左髂静脉破裂、覆膜后血肿，腹腔间隔室综合症、失血性休克、多器官功能损伤、肺部感染、急性呼吸窘迫综合症、脓毒血症、失血性贫血、血小板减少症、低蛋白血症、溶血性贫血、急性胃粘膜出血、电解质紊乱（高钠高氯低钾低钙）、泌尿系感染、高血压、褥疮、经皮气管切开术。2017年7月27日至2017年10月15日在被告湘雅医院住院治疗。因多器官感染引起脓毒性休克死亡。因两被告存在严重的过错行为，造成江腊梅死亡，经湖南省人民医院司法鉴定中心鉴定，两被告存在医疗过错，其医疗过错均与江腊梅死亡存在因果关系，医疗过错构成本次事件不良损害后果（死亡）主要作用。三原告作为死者江腊梅的亲属，特诉至贵院，请求判如所请。被告岳阳中医院辩称，湖南省人民医院司法鉴定中心对本案出具鉴定意见书客观公正，鉴定正确，中医院无意见，中医院对患者江腊梅的死亡应承担一定责任。中医院与湘雅医院共同承担对江腊梅死亡70%的主要责任，中医院承担70%主要责任中的49%的主要责任。关于原告主张的各项损失，其中医疗费应为478802.1元，患者仅交纳了30000元，依据赔偿规定30000元可以退给原告，但应扣除中医院应承担的30%的责任9000元；护理费、误工费应按42494元/年的标准计算，已计算死亡赔偿金后不应再赔偿误工费；丧葬费应按照23787元/年的标准计算；死亡赔偿金应按33948元/年计算；护理费及住院伙食补助费应按中医院与湘雅医院住院时间计算分段计算；其他各项费用不属于人身损害赔偿的范围，不应计入赔偿范围。另原告已从中医院处领取了80000元丧葬费，中医院还垫付了鉴定费10026.5元，应在赔偿总额中扣除。被告湘雅医院辩称，患者江腊梅转至湘雅医院时病情严重，已多发器官损伤，鉴定机构认定湘雅医院存在的三方面问题，都是形式上的瑕疵，不是造成江腊梅病情加重和死亡的原因，法院认定责任的时候应充分考量。本次医疗损害责任分摊应考虑一致性，在医患中的比例和医医中的责任比例不同，法院应分清主责之后认定医患责任和医医责任的比例应当一致，湘雅医院不应当承担本案中的重责。2017年7月27日是患者江腊梅转入湘雅医院的时间，在此之前发生的与住院相关的费用不能纳入湘雅医院的赔偿范围，湘雅医院仅承担患者入住湘雅医院后所增加的损失部分。原告主张的太平间费用不应单独诉请，应包含在丧葬费中；住宿费应由票据支撑，且需与诉讼、住院存在关联性；转院费5000元没有支付的必要性与关联性；纸尿片没有相关规定应纳入赔偿范围；陪护费不能进行重复计算或应依标准、依票据；误工费应按照江腊梅生前从事的工作计算；营养费的包含在住院伙食补助费中，不应重复计算。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并依据所采信的证据结合当事人的陈述认定事实如下：2017年6月20日，死者江腊梅因腰部疼痛3年，复发加重伴走下肢疼痛一周，到被告岳阳中医院住院治疗，入院诊断为腰椎间盘突出症；高血压病。同年6月23日8时，在全麻下行L4/5、L5/S1椎间盘髓核切除术+椎管扩大减压术+椎弓根螺钉内固定术+植骨术。术中11时40分，出现血压下降，经探查切口内未见明显活动性出血，12时20分缝合切口，手术结束，术后诊断为腰椎间盘突出症并椎管狭窄、高血压三级。15时10分全院大会诊，考虑左侧腹膜后血肿可能，请市内医院相关专家会诊，同时请湘雅二医院血管外科教授指导治疗。18时28分抢救记录载明，请岳阳市一医院血管外科专家会诊示专家外出，无法完成会诊，指示病情凶险，必须请湘雅上级医院教授会诊指导抢救工作。请岳阳市二医院相关专科医生会诊考虑系髂总动脉及髂内动脉损伤可能性大，出血部位及性质未完全明确，行开腹手术死亡风险极大，须先行血管覆膜支架介入治疗，待生命体征稳定再行开腹腹膜后血肿清除术，但目前本市不具备行该手术医疗技术条件，必须请湘雅上级医院教授指示手术及抢救治疗。21时30分行左侧髂内动脉覆膜支架修复术，术后诊断左侧髂内动脉损伤、腰椎间盘突出症并椎管狭窄。6月24日8时全麻下行剖腹探查术后转入ICU治疗。后经治疗，2017年7月27日，江腊梅家属要求出院，出院诊断为腰椎盘突出症并椎管狭窄、出血性休克、肾功能不全、肝功能不全、心功能不全、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症。2017年7月27日，江腊梅入住被告湘雅医院EICU，初步诊断为腰椎盘突出术后、左髂动脉、脐静脉破裂修补术后、腹膜后血肿形成、双肺感染、失血性贫血、压疮、MODS（肾功能不全、上消化道出血）。9月16日出现皮疹、全身剥脱性皮炎，9月19日请皮肤科会诊考虑药疹可能，建议慎用易致皮疹药物，包括左氧、头孢、青霉素等，至9月27日，被告湘雅医院仍在给江腊梅使用左氧氟沙星。10月9日转入留观室。10月15日死亡。2017年10月17日，湖南省湘雅司法鉴定中心对江腊梅进行尸体解剖，查明死因，于2017年12月19日出具法医学鉴定意见书，认定江腊梅符合腰椎间盘手术致左髂动、静脉损伤出血，行修补术后并发感染，终因多器官感染引起脓毒性休克死亡。2019年3月21日，本院依法委托湖南省人民医院司法鉴定中心对岳阳中医院、湘雅医院对江腊梅诊疗过错是否存在医疗过错、因果关系及因果关系程度进行医疗损害鉴定。2019年9月20日，湖南省人民医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定江腊梅在岳阳中医院和湘雅医院诊疗过程中，两家医院存在医疗过错，其医疗过错均与最终全身发生严重感染，多器官衰竭死亡存在因果关系。两家医院医疗过错构成本次事件不良损害后果（死亡）主要作用（或因素），其中岳阳中医院系主要作用（或因素），湘雅医院系次要作用（或因素）。另查明:1、江腊梅在岳阳中医院住院治疗37天，交纳医疗费30000元；在湘雅医院住院治疗78天，产生医疗费437510元；2、江腊梅出生于1965年12月24日，原告戴青山系其丈夫，戴亚明系其儿子，戴明花系其女儿。本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，经庭审举证、质证，双方对于湖南省人民医院司法鉴定中心的鉴定意见书真实性、合法性无异议。本院对于鉴定意见书认定的，两家医院存在医疗过错，其医疗过错均与江腊梅最终全身发生严重感染，多器官衰竭死亡存在因果关系，两家医院医疗过错构成本次事件不良损害后果（死亡）主要作用（或因素），其中岳阳中医院系主要作用（或因素），湘雅医院系次要作用（或因素）的结论予以确认。故本案的争议焦点为，被告岳阳中医院与湘雅医院的过错责任如何划分，以及原告的损失如何认定。一、关于双方争议的医疗过错行为及因果关系参与度的认定。综合鉴定意见分析，岳阳中医院在行腰椎间盘手术，在处理术后并发症时，受限于医院技术水平和医疗条件的影响，在诊疗过程中对治疗带来的抗风险能力相对较弱，对术后并发症的处理存在处理不及时、不彻底的医疗风险，加重了江腊梅的病情，致其机体多次遭受打击，易致体质下降，免疫力低下，易发生脓毒症，脓毒性休克，与江腊梅最终发生严重感染，多器官衰竭死亡存在因果关系；湘雅医院对江腊梅的病情变化观察缺乏连续性，处理上缺乏针对性，处理药疹时稍有滞后。两家医院的诊疗行为存在过错，共同导致江腊梅最终死亡的后果。应认定两家医院对江腊梅构成共同侵权，应共同承担民事侵权责任，本院酌定医方赔偿责任比例为90%。因中医院为原告进行腰椎间盘突出手术的诊疗行为是引起本次医疗纠纷的起因，湘雅医院的治疗行为是对中医院治疗过程中已经出现的后果的延伸治疗，故应将江腊梅在两家医院诊疗的过程分别对过错参与度进行认定为宜。（一）关于岳阳中医院诊疗过程中医疗过错行为及因果关系参与度的认定。结合双方陈述及鉴定意见分析：1、原告因腰椎间盘突出症前往岳阳中医院治疗，在手术过程中突发血压下降，手术医生未在第一时间考虑是否存在手术部位血管损伤，应积极查找血压下降的原因，而医方仅仅行手术切口探查处理。血管损伤诊断明确后，在决定请外院专家会诊，当外院专家到达医院进行处理，江腊梅已出血持续10个多小时，中医院处理术后血管损伤不及时，存在延误的过失；2、在手术中发生髂内动脉和髂内静脉同时损伤，行髂内动脉介入修复后，因髂内静脉损伤继续出血，出现腹腔高压、呼吸窘迫，再次行“开腹探查+髂静脉结扎止血+血肿清除”手术。江腊梅在24小时内3次接受全麻手术，多次手术创伤和手术出血，导致病情加重，增加了救治难度，影响了治疗效果；3、江腊梅在术前即存在低钾，医方未在手术期给予纠正，术后大量输注RBC，在血钾仍然低的情况下，医方未查明原因，未积极采取相应措施予以纠正，至转至湘雅医院时，江腊梅的血钾仍低至2.3mmol/L；4、江腊梅在首次手术后严重低血压休克原因尚不明确时，医方过早拔除器官插管，加重了组织器官缺血缺氧；5、手术后江腊梅肌酶学、肝酶学及肌红蛋白持续高，转院时上述指标仍在较高水平，期间医方对脏器功能维持，包括血透等措施的治疗效果评估不足，缺乏有效针对性处理，未有效达到改善其病情的目的；6、江腊梅术后出现感染，WBC、N、PCT等指标反复升高，中性粒细胞百分比持高，痰、尿、血培养均出现（+），医方在抗感染及抗生素使用针对性不强，存在更改抗生素缺乏综合评估、抗生素降阶梯处理欠妥及疗程不足等问题；7、尸检中发现江腊梅腹部有2处伤口未愈，一处6.5cm，系手术切口延迟未愈。病志记录两次腹部伤口间断拆线，拆线后伤口渗血较多，伤口愈合欠佳，上级医师指示再次缝合，处理欠妥，应敞开换药，积极查找原因，给予切口渗出液细菌培养，为针对性治疗提供依据；8、江腊梅手术后体温一直波动，气道内黄色粘稠痰，病志记载7月18日医方予以更换气切金属导管，江腊梅出现寒战、发热。次日予以堵管。7月20日拔除气管导管，江腊梅出现烦躁不安症状，7月21日转脑病二科后，江腊梅仍有消化道出血，凝血功能异常。7月23日江腊梅出现呼吸困难等症状，彩超提示：疑腹膜后血肿较前增大。7月24日再次气管切开。医方在患者免疫力低下，感染未得到有效控制、内环境不稳定等高危因素情况下，对于堵管、拔管缺乏观察，指征把握不严。特别是未充分评估或预估病情，将江腊梅转入普通病房，在监护不力的情况下病情迅速恶化，再次出现脓毒症，脓毒性休克，病情加重，加大了疾病的难治性；9、江腊梅在岳阳中医院治疗期间，病情反复，呈进行性加重，如医方受限于自身技术水平和医疗条件，难以达到治疗效果，应尽早告知患者及其家属，转上级医院继续诊治。而直至7月27日患者家属强烈要求出院，才转至湘雅医院继续治疗，岳阳中医院未尽到及时转诊的义务。综上诊疗过程及过错分析，江腊梅入院诊断仅有腰椎间盘突出症及高血压两项原发疾病，但至出院诊断时，已为危重病人。考虑鉴定意见中陈述髂动、静脉破裂属腰椎间盘手术的术后并发症，属于行该手术中可能出现的手术风险，而医方应尽可能减免风险的发生和发生后损失的扩大，而从上述诊疗行为分析，中医院存在过错，系导致江腊梅最终因严重感染、多器官衰竭死亡的主要原因力，本院酌情认定被告岳阳中医院对原告的损失承担63%的责任。（二）关于江腊梅在湘雅医院诊疗过程中医疗过错行为及因果关系参与度的认定。结合双方陈述及鉴定意见分析：1、江腊梅在转诊到湘雅医院时，已经存在严重脓毒症、脓毒症休克，多器官功能不全，入院谈话时，医方已向家属告知病情严重，治疗难度大，预后不佳。期间，江腊梅一直在急诊ICU治疗，虽然请各科专家会诊，并进行了两次全院大会诊，医方均认为其病情严重、复杂。对于该类危重患者，应尽早转综合势力较全面的综合ICU，加强治疗，不应让患者较长时间留滞在急诊ICU。如医方认为受限于医疗资源较为紧张等条件的限制，可告知患者家属尽早转至其他有条件的医疗机构救治；2、湘雅医院病历资料存在一定缺陷，对患者病情变化的观察缺乏连续性，处理上缺乏较为全面的针对性；3、根据湘雅医院陈述材料记载，江腊梅于2017年9月16日无明显诱因出现皮疹、全身剥脱性皮炎，但未见病历记载，也未见当天专科处理意见。直到9月19日请皮肤科会诊考虑药疹可能，予以激素冲击、丙种球蛋白抗免疫等治疗，医方针对皮疹处理稍显滞后。皮肤科9月19日会诊的意见为慎用易致皮疹药物，包括左氧、头孢、青霉素等，9月21日会诊意见建议停用一切易致皮疹药物。但皮肤科会诊后，医方于9月21日仍使用了易致皮疹药物，医方存在未尽到用药足够的注意义务。综上诊疗过程及过错分析，江腊梅转入湘雅医院时已属病情危重，该后果在岳阳中医院治疗过程中已经发生，湘雅医院的诊疗应是为尽力减少已经出现的不良后果继续扩大。但其接收江腊梅后未为其提供全面针对性的治疗以及未尽到用药足够的注意义务，仍存在一定过错。本院酌定被告湘雅医院对原告的损失承担27%的责任。二、关于原告的损失如何认定。（一）在中医院诊疗期间的损失认定如下：1、医疗费，被告岳阳中医院主张已实际产生医疗费478802.1元，本院依医疗费票据予以确认。其中已通过医保报销的150000元，剩余328802.1元。江腊梅按10%的比例应承担32880.21元，其已实际缴纳30000元，还应缴纳医疗费2880.21元；2、住院伙食补助费，2220元（60×37天）；3、护理费，6206.57元（61227元/年÷365天×37天）；4、营养费，酌情认定为1200元；5、误工费，因原告不能提供江腊梅近三年的平均收入，本院酌定按岳阳市最低工资标准1540元/月计算为1899.33元（1540元/年÷30天×37天）；6、交通费，酌定为370元；7、纸尿片、隔尿垫等，为江腊梅卧床期间必然发生的损失，结合原告提交的收据认定为1296元；8、转院费，凭票认定为5000元。以上2-8损失合计18191.9元。因该阶段诊疗行为系由岳阳中医院独立完成，应由岳阳中医院按90%的比例承担16372.71元。（二）在湘雅医院诊疗期间的损失认定如下：1、医疗费，凭票认定为439271元；2、住院伙食补助费，4680元（60×78天）；3、护理费，13084.13元（61227元/年÷365天×78天）；4、营养费，酌情认定为2500元；5、误工费，因原告不能提供江腊梅近三年的平均收入，本院酌定按岳阳市最低工资标准1540元/月计算为4004元（1540元/年÷30天×78天）；6、交通费，酌定为780元；7、纸尿片、隔尿垫等，为江腊梅卧床期间必然发生的损失，结合原告提交的收据认定为5260元；8、住宿费，系江腊梅的必要陪护人员因转院治疗必然发生的费用，但因原告未提交相关票据，仅有书面证人证言，本院酌情按当地段月租房标准认定为6000元。以上损失合计475579.13元。由岳阳中医院按63%的比例承担299614.85元，由湘雅医院按27%的比例承担128406.37元。（三）江腊梅因死亡后果导致的损失认定如下：1、死亡赔偿金，796840元（39842元/年×20年）；2、丧葬费，36650元（73300元/年÷12个月×6个月）；3、精神损害抚慰金，酌定为50000元；4、鉴定费，凭票据认定为23005元（13000+10005）；5、太平间费用、遗体运输费、遗体整理费等，收据开出方为长沙明阳山殡仪馆，该笔费用应属于江腊梅去世后因丧葬仪式产生的费用，应属于丧葬费的范畴，故原告主张的该项11290元费用不应重复计算，本院不予支持。以上损失合计906495元。由岳阳中医院按63%的比例承担571091.85元，由湘雅医院按27%的比例承担244753.65元。被告岳阳中医院垫付原告鉴定费10005元、丧葬费80000元以及原告欠缴的医疗费2880.21元，应在原告的可得损失中予以抵扣，但其主张的43元邮寄费与本案缺乏关联性，不予支持。综上，被告岳阳中医院应赔偿原告各项损失合计794194.2元[（16372.71+571091.85+299614.85）-（10005+80000+2880.21）]；被告湘雅医院应赔偿原告各项损失合计元373160.02元（244753.65+128406.37）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款之规定，判决如下：一、由被告岳阳市中医医院赔偿原告戴青山、戴明花、戴亚明各项损失794194.2元；二、由被告中南大学湘雅医院赔偿原告戴青山戴明花、戴亚明各项损失373160.02元；以上款项限在本判决生效后十日内履行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告戴青山、戴明花、戴亚明的其他诉讼请求。本案案件受理费17926元，由原告戴青山、戴明花、戴亚明共同负担3578元，由被告岳阳中医医院负担9761元，由被告中南大学湘雅医院负担4587元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审 判 长  陈 丹审 判 员  李钰婷人民陪审员  韩秀清二〇二〇年六月一日书 记 员  王晓薇