大连市沙河口区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0204民初3383号原告：范小玮，女，汉族，1997年2月15日出生，无职业，住大连市。委托诉讼代理人：宁倩云，辽宁东亚律师事务所律师。委托诉讼代理人：于海洋，辽宁东亚律师事务所实习人员。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司，住所地大连市X，统一社会信用代码：9121020073641330XW。负责人：任晓东，副总经理。委托诉讼代理人：袁金川，该公司职员，住重庆市开州区。原告范小玮与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司健康保险合同纠纷一案，原告于2020年5月19日向本院递交诉讼材料，经诉前调解未果，本院于2020年6月12日正式受理本案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告范小玮的委托诉讼代理人宁倩云、于海洋、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司的委托诉讼代理人袁金川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求被告向原告支付保险金人民币23,052.61元。事实和理由：原告于2019年9月9日向被告投保心安?怡医疗费用医疗保险及乐享百万医疗保险，并缴纳了保险费，合同均已成立并生效。该两份保险均载明在疾病观察期后至2020年9月8日内对原告在承保期内产生的住院医疗费等合理必要费用承担理赔责任。现原告在疾病观察期后在大连大连附属中山医院共计支付医疗费23052.61元，原告向被告申请理赔，被告拒不履行理赔义务。原告认为本案争议焦点有二，焦点一是被告未履行提示注意义务，应当承担不利后果。根据保险法第十六条、第十七条、保险法解释（二）第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。被告提供的保险合同属格式条款，格式电子询问均属于制式询问，被告仅凭投保提示书及保险合同回执单中投保人与被保险人的签字即确认其对合同相对人进行了必要的详尽解释提示和说明，显然依据不足。被告作为保险人应当举证证明其对格式条款中免除被保险人责任的相关格式条款尽到提示和明确的说明义务，而庭审中被告提供的证据无法证实上述事实，应当承担举证不能的不利后果。焦点二是被告发出解除合同的通知不发生解除合同的效力，合同法第九十六条、合同法解释第二十四条规定了合同解除权的行使，原告认为合同解除权行使的前提是出现法定解除或约定解除合同的情形，本案原告并未发生法定解除合同或约定解除合同情形的行为，因此被告的解除通知行为不发生解除合同的效力。依据合同法解释（二）第24条规定，当事人对合同解除有异议应在约定或者法定三个月内异议期提出异议，该份解除合同通知书系2020年3月份作出，原告在三个月内法定期间内向本院提起诉讼，对该份解除合同存在异议，因此被告应依据合同承担相应义务。本案系简单的保险合同纠纷，原告在被告处投保就是要享受保险服务，并不是为了盈利，原告住院的情形不符合被告的免责事由，不符合解除合同的条件，被告应当依约向原告履行支付保险金的义务。综上，诉请法院支持原告的诉讼请求。被告辩称，2019年9月8日，原告作为被保险人参保了乐享百万医疗保险、心安?怡医疗费用医疗保险的保险产品，投保单号分别为：280081908957656（1年，标准保险费615元）、280491909130501（1年，标准保险费573元）。2020年1月19日至2020年2月3日，原告以“消瘦三年、上腹部不适、呕吐半年”为主诉进入大连大学附属中山医院治疗，诊断为重度营养不良、双肺气胸、电解质紊乱-低钾低钠低氯血症、急性肾功能不全。2020年3月4日，原告向被告申请理赔，被告经调查发现原告投保时隐瞒了其过去一年内反复呕吐、体重增减超过五公斤的事实，该事实严重影响了被告的承保决定，被告根据保险法第十六条之规定，以原告投保前疾病未如实告知为由，于2020年3月5日作出解除保险合同并退还保险费的理赔决定通知书，向投保人退还全额保费615.0元、573.0元。原告的投保是带病投保，从严格意义讲是保险欺诈，被告其实完全可以不退回保费的，但是被告是基于原告的老客户的考虑，所以才退回保费。如实告知的条款并非免责条款和限制责任条款，所以不需要尽到免责条款和限制责任条款那样的提示说明义务，即不需要加阴影加黑加粗。根据保险法司法解释的规定保险人针对投保人的询问包括口头询问或者书面询问，保险人尽到书面询问的义务即视为已经履行了如实告知当中的询问义务。综上，被告不同意原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，原告出示的保险合同、医疗费票据、住院清单、被告出示的住院病历、投保单、保险合同条款、理赔申请材料签收单、理赔决定通知书、转账记录，本院予以确认并在卷佐证。原告出示的金福人生终身寿险保险合同与本案无关，不予采信。根据当事人陈述及本院采信的证据，本院认定事实如下：2019年9月8日，投保人侯润华以原告为被保险人在被告处投保心安?怡医疗费用医疗保险（H2017B）,保险期间自2019年09月09日零时起至2020年09月08日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费573元，基本保险金额100000.00元。投保单第四部分告知事项的第二部分健康告知事项，5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗，A、反复头痛或眩晕、晕厥、胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体麻木、紫绀、咳血、呕血、浮肿、肝区疼痛、便血、黑便、血尿、蛋白尿、肿块、视力或听力下降、不明原因的声嘶、关节红肿或酸痛、不明原因皮下出血点、鼻出血、反复齿龈出血、长期低热、过去一年内体重增减超过五公斤；被保险人选项是“否”，原告及投保人签字确认。该部分内容文字没有加黑、加粗或下划线等明显提示。保单形式：●电子保单+纸质保单。2019年9月8日，投保人侯润华以原告为被保险人在被告处投保乐享百万医疗保险（H2018）,保险期间自2019年09月09日零时起至2020年09月08日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费615元，基本保险金额1000000.00元。投保单第四部分健康告知事项，2.3过去1年内有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查等）；过去2年曾住院（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/××/上呼吸道感染住院）;过去1年内存在下列症状:反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、吞咽困难、呕血、浮肿、反复腹痛、黄疸（新生儿黄疸且已治愈出院的除外）、便血、血尿、蛋白尿、肿块、结节、消瘦（体重减轻五公斤以上）、职业病、慢性酒精中毒、其他药品中毒、智能障碍、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺损/畸形或功能障碍；被保险人选项是“否”，原告及投保人签字确认。该部分内容文字没有加黑、加粗或下划线等明显提示。保单形式：●电子保单+纸质保单。上述两份保险合同，保险条款6.1明确说明与如实告知，订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人有关的情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。2019年9月10日，投保人交纳心安?怡医疗费用医疗保险（H2017B）保险费573元，投保人交纳乐享百万医疗保险（H2018）保险费615元。2019年9月18日，投保人侯润华在签署两份投保单当日签订了两份客户权益保障确认书暨保险合同回执，内容为：为维护您的合法权益，请您在投保时详细阅读产品条款，若投保万能寿险、投资连接保险、分红保险，则请您在投保时也详细阅读产品说明书，并明确以下事项：1、请您检查装订成册的材料是否齐全，投保人、被保险人、受益人信息是否有误。2、请您充分了解投保单中“投保须知”和“声明与授权”内容，并确认已准确如实填写投保单中“客户基本信息”，“投保事项”、“健康告知”及投保单的其他各项内容，特别是联系地址与电话。3、请您认真阅读并充分了解您购买的保险产品的“保险责任”、“理赔”、“给付”、“续期交费”等条款内容，特别是“责任免除条款”、“犹豫期条款”及“合同解除”的内容。4、我司保险代理人已向您就责任免除条款等事项予以明确说明。5、您收到保险合同并签名确认之日起，若根据条款规定有10日犹豫期的，则您在犹豫期内退保，我司扣除工本费后将退还所支付的保险费。若超过犹豫期退保的，则将退还保险单的现金价值（若投保投资连接保险，则将扣除退保费用后退还保单账户价值或已交纳的尚未转换成投资单位数的保险费）。关于退保条款有不同规定的以条款为准。6、为确保您的保单权益，请及时拨打本公司服务电话、登录网站或到柜台进行查询，核实保单信息。全国客户服务电话：9****，公司网址：××,公司地址：大连市X。保险合同回执：本人于今日收到贵公司送达的保险合同，投保单号为280491909130501（280081908957656），对应的保险单号为280491909130501（280081908957656）。经核对，保险合同各项内容无误。你司保险代理人已就保险条款及各项权益做了认真详实的说明，本人已详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意。提示：您通过电子签名方式签收的电子回执与纸质回执具有同等的法律效力。确认书上有以上加黑字体。2020年1月19日，原告以消瘦3年、腹部不适、呕吐半年为主诉至大连大学附属中山医院住院治疗，住院病历现病史记载：该患于3年前因体型肥胖开始节食，体重逐渐下降，半年前体重下降约50kg，近半年来反复出现进食后腹部不适，伴有恶心、呕吐，呕吐胃内容，无呕血，无发热，无盗汗，无黑便血便，因腹部不适进食量减少，口服中药治疗，上述症状反反复复，体重进行性下降，周身乏力，4天来呕吐加重，进食进水量极少，活动后胸闷气短，头晕、头迷，今日为系统诊治来院，门诊以“呕吐”收入院。病程中患者无胸痛，无皮肤黄染，饮食差，睡眠一般，3年来体重下降约60kg。出院诊断：重度营养不良、双肺气胸、电解质紊乱-低钾低钠低氯血症、急性肾功能不全。原告本次于2020年2月3日出院，支付医疗费12059.59元。2020年2月22日至2020年3月4日，原告第二次到大连大学附属中山医院住院治疗，支付医疗费5450.74元。2020年3月26日至2020年4月4日，原告第三次到大连大学附属中山医院住院治疗，支付医疗费5542.28元。前述三次住院医疗费合计23052.61元。2020年3月4日，原告向被告递交了理赔申请材料。2020年3月5日，被告作出理赔决定通知书，决定解除案涉两份保险合同，退还全额保费，保险合同终止。被告将该通知书邮寄给投保人侯润华，并将保险费退还给投保人侯润华。本院认为，法律规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被告以本案原告在投保时未履行如实告知义务为由行使了合同解除权，将合同解除决定书邮寄给投保人，并将保险费退还给投保人。原告不是案涉合同的投保人而是被保险人，若投保人对被告解除保险合同有异议，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。但当事人在约定的异议期间届满后或在解除合同通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉，人民法院不予支持。本案原告并未提供投保人请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同效力的证据，没有证据证明被告解除合同的行为经法定程序确认无效。现保险合同已解除，根据法律规定，被告对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，故原告的诉请，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于原告提出的被告未尽到提示注意义务的意见，保险法第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险法解释（二）第九条第二款规定，保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。在投保人签字确认的客户权益保障确认书暨保险合同回执中，被告对“投保事项”、“健康告知”等字体进行了加黑提示，故原告的该项意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第九十四条、第九十六条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》第二十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告范小玮的诉讼请求。案件受理费188元（原告已预交），已减半收取，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审判员 刘 洋二〇二〇年六月二十八日书记员 张彦勃