浙江省绍兴市上虞区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）浙0604行初46号 原告：陆力平，男，1981年1月10日出生，汉族，住绍兴市上虞区。 委托诉讼代理人（特别授权）：吴纪国、陈洪奎，浙江曹娥江律师事务所律师。 被告：绍兴市上虞区社会保险事业管理服务中心，住所地绍兴市上虞区市民中心一路**，统一社会信用代码12330682743470329T。 负责人：任柏桦，主任。 委托诉讼代理人（特别授权）：徐梁，社保待遇科科长。 委托诉讼代理人（特别授权）：王清，浙江振才律师事务所律师。 原告陆力平诉被告绍兴市上虞区社会保险事业管理服务中心行政确认一案，本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭于2020年5月12日公开开庭进行了审理。原告陆力平及其委托诉讼代理人吴纪国，被告绍兴市上虞区社会保险事业管理服务中心主任任柏桦及委托诉讼代理人徐梁、王清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2018年1月4日，原告陆力平发生交通事故受伤。2018年2月12日被认定为工伤。2018年8月3日被确认职工伤残八级。2018年11月1日，原告起诉交通事故侵权人及其保险人，共计获赔150200元。后原告向被告主张工伤保险待遇，被告于2020年1月6日出具《工伤保险待遇核定表》，核定工伤保险待遇发放金额为36824.64元，并已发放给原告。 原告陆力平诉称：原告曾系绍兴市上虞区力飞摄影器材有限公司职工。2018年1月4日，原告骑电动车下班至百红线崧厦紫金苑门口机动车道时与案外人卢向斌的甘Ｎ×××××三轮汽车碰撞受伤，经绍兴市公安局上虞区分局交通警察大队事故认定卢向斌负主要责任，原告负次要责任。2018年2月12日绍兴市上虞区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定原告之伤为工伤。2018年8月3日绍兴市劳动能力鉴定委员会确认原告职工伤残捌级。2019年9月24日原告与绍兴市上虞区力飞摄影器材有限公司经仲裁调解，双方于2019年3月31日解除劳动关系。2020年1月6日被告作出工伤保险待遇核定表，对原告医疗费损失128269.30元仅核定为1247元，一次性伤残补助金未依据原告本人工资依法确定并核定为全额抵扣，一次性医疗补助金核定第三方支付3174.36元。综上，原告认为原告的全部医疗费损失128269.30元仅有交强险赔付的1万元，即使将卢向斌个人支付原告的3万元计算在内也仅为4万元，被告审核认为第三方已支付108663.64元和扣减医疗费17152.9元不仅无事实依据，也违反了《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定；同时，被告将一次性伤残补助金核定为第三方已支付金额和一次性医疗补助金核定为第三方已支付3174.36元违反了《工伤保险条例》第三十七条和《中华人民共和国社会保险法》第三十八条的规定。为此，原告为维护自身合法权益，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款之规定，提起诉讼，请求判令撤销被告于2020年1月6日作出的单位编码60016054的工伤保险待遇核定表，责令被告对原告的工伤费用待遇重新作出审核。 原告陆力平在举证期限内向本院提交了以下证据： 1.道路交通事故认定书，证明2018年1月4日原告与案外人卢向斌发生交通事故，原告受伤的事实； 2.认定工伤决定书，证明原告于2018年1月4日因交通事故所受之伤被认定为工伤的事实； 3.劳动能力鉴定结论书，证明原告之工伤被确认为职工伤残八级的事实； 4.（2018）浙0604民初9403号民事判决书，证明法院判决原告可获赔的项目和金额，其中保险公司在交强险限额内垫付医疗费1万元，赔偿项目除交通费外，其余与工伤保险待遇无关； 5.（2019）浙0604执980号之一执行裁定书、情况说明，证明原告申请强制执行后，未获得与工伤保险待遇相对应的费用； 6.浙绍上虞劳人仲审（2019）114号仲裁调解书，证明原告与用人单位于2019年3月31日解除劳动关系，原告可以依法享受一次性医疗补助金的事实； 7.工伤保险待遇核定表，证明被告违法核定原告医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金的事实。 被告绍兴市上虞区社会保险事业管理服务中心辩称：一、被告作出的工伤保险待遇核定表认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。1.原告系因第三人原因造成工伤且已向第三人主张赔偿并获得部分赔偿待遇，被告根据第三人赔偿金额与工伤保险待遇的差额进行核定具有事实依据和法律依据。根据上虞区人民法院民事判决书、执行裁定书及工伤认定鉴定材料：原告系第三人道路交通事故造成工伤，且原告已通过诉讼途径向第三人主张赔偿。上虞法院已就交通事故损害赔偿作出民事判决，其中保险公司已根据判决结果向原告支付了全部赔偿款120200元（含精神抚慰金8000元、财产损失200元），肇事者卢向斌已垫付医疗费30000元。之后，原告就卢向斌未履行剩余赔偿金额187889.65元申请强制执行，上虞法院因无可供执行财产裁定终结执行。依据《浙江省工伤保险条例》第三十二条第二款规定：“工伤职工先向第三人要求赔偿后，赔偿数额低于其依法应当享受的工伤保险待遇的，可以就差额部分要求工伤保险基金或者用人单位支付。”因此，被告根据原告已在第三人处获取的赔偿金额与工伤保险待遇的差额进行核定合法有据。2.被告对工伤保险待遇项目、金额以及赔付差额的核定具有事实依据和法律依据，主要表现为：医疗费核定合法有据。根据原告提交的三张住院发票，金额合计125816.54元。根据《工伤保险条例》第三十条第三款、第五款，《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和浙人社发100号文件的规定，被告依法核减未能报销费用合计17152.9元，核定工伤保险医疗费金额为108663.64元；住院伙食补助费核定合法有据。根据上虞法院民事判决书关于住院伙食补助费认定的金额，结合《浙江省工伤保险条例》第二十四条第一款规定，依法核定住院伙食补助费为1247元；一次性伤残补助金核定合法有据。根据原告工伤八级伤残及受伤前12个月平均月缴费标准2742元的事实，结合《工伤保险条例》第三十七条第一项及六十四条第二款的规定，被告依法核定一次性伤残补助金合计30162元（2742元/月*11个月）；一次性医疗补助金核定合法有据。根据上虞区劳动人事争议仲裁委调解书确认的劳动关系于2019年3月解除的事实，结合《工伤保险条例》第三十七条第一款第二项、《浙江省工伤保险条例》第二十七条第二款及浙人社发24号文件的规定，被告依法核定一次性医疗补助金为38752元（5536元/月*7个月）；第三人赔付金额与工伤保险待遇差额核定合法有据。一方面，被告核定原告本次工伤保险待遇合计为178824.64元。另一方面，原告在向第三人赔偿中，肇事者卢向斌已垫付医疗费30000元，保险公司已支付全部赔偿款120200元（其中精神抚慰金8000元、财产损失200元），鉴于上述两项目本身不属于工伤保险待遇项目且为了实现原告利益最大化，被告核定第三人支付金额合计142000元。依据《浙江省工伤保险条例》第三十二条第二款规定，被告核定第三人赔付金额与工伤保险待遇差额为36824.64元符合法律规定。二、被告作出的工伤保险待遇核定表程序合法。被告自收到原告工伤保险待遇申请后，及时审查了其提供的书面材料，并依职权核查了相关事实，经科室合议后于2019年12月2日就工伤保险基金先行支付进行了公告，并在公告期届满后向原告出具了工伤保险待遇核定表，且已经按核定金额完成了支付。综上所述，被告作出的工伤保险待遇核定表认定事实清楚，证据充分、适用法律正确且程序合法，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告绍兴市上虞区社会保险事业管理服务中心在举证期限内向本院提交了以下证据： 8.工伤保险待遇申请表、原告身份证，证明原告申请工伤保险待遇的事实； 9.社会保险基金先行支付公告、申请承诺书、工伤保险待遇核定表、支付凭证，证明被告就工伤保险基金先行支付进行公告并依法核定发放工伤保险待遇的事实； 10.道路交通事故认定书、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书，证明原告因交通事故受伤被认定为工伤、工伤八级伤残的事实； 11.（2018）浙0604民初9403号民事判决书，证明原告通过诉讼向第三人主张赔偿以及判决确定赔偿金额的事实； 12.保险理赔款支付记录、（2019）浙0604执980号之一执行裁定书，证明保险公司根据判决要求支付了赔偿款计120200元，被执行人卢向斌无可供执行的财产被裁定终结执行的事实； 13.门诊病例、出院记录，证明原告因交通事故受伤后的治疗情况； 14.医疗费发票及汇总清单，证明原告向被告提交申报的医疗费合计125816.54元，未能报销项目金额合计17152.9元的事实； 15.门诊医疗费结算记录，在《工伤认定决定书》作出后，原告通过医保卡累计多达十次违法结算工伤门诊医疗费，违法进入基本医疗保险统筹的事实； 16.工伤保险缴费记录，证明原告在事故发生前工伤保险月缴费情况； 17.浙绍上虞劳人仲审（2019）114号仲裁调解书，证明原告与用人单位于2019年3月31日解除劳动关系的事实； 18.《工伤保险条例》（第五条；第三十条第三款、第五款；第三十七条第一款；第六十四条第二款）、《浙江省工伤保险条例》（第三十二条第二款；第二十四条第一款；第二十七条）、人社部发（2017）15号人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知、浙人社发（2017）100号关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》等有关事项的通知、绍政发（2017）29号绍兴市人民政府关于调整全市最低工资标准的通知、浙人社发（2019）24号浙江省人力资源和社会保障厅关于发布2018年全省在岗职工年平均工资的通知，证明被告根据第三人赔付金额与工伤保险待遇差额核定工伤保险待遇金额合法有效，核减未能报销费用、核定住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等均合法有据的事实。 经庭审质证，被告对原告提供的证据1-7的真实性均无异议。原告对证据8、证据9中的申请承诺书、工伤保险待遇核定表、支付凭证、证据10-14、证据16-17的真实性均无异议；对证据9中的社会保险基金先行支付公告有异议，原告并不清楚；对证据15的真实性无异议，对证明目的有异议，在工伤待遇审核前已包含在原告获得赔偿的医疗费中；对证据18的真实性无异议，但对证明目的有异议，《浙江省工伤保险条例》不属于法律法规，且与最高院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定等不一致。 对本案证据本院作如下认证：被告对原告提供的证据1-7的真实性均无异议，予以认定；同理，对被告提供的证据8、证据9中的申请承诺书、工伤保险待遇核定表、支付凭证、证据10-14、证据16-17的真实性均予以认定；证据9中的社会保险基金先行支付公告，符合证据特性，予以认定；证据15与本案缺乏关联性，不予认定；对证据18的真实性予以认定。 经审理查明：2018年1月4日，原告陆力平驾驶电动自行车与卢向斌驾驶的机动车发生碰撞，致原告受伤，交警部门认定卢向斌负事故主要责任、原告负事故次要责任。2018年2月12日，绍兴市上虞区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定原告之伤为工伤。2018年8月3日，绍兴市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论书，确认原告职工伤残八级。2018年11月1日，原告起诉卢向斌及其车辆的保险人中国人民财产保险股份有限公司临夏州分公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2018年12月4日作出的（2018）浙0604民初9403号民事判决书判决中国人民财产保险股份有限公司临夏州分公司赔偿原告各项损失120200元（扣除已垫付的10000元后，应赔偿110200元）、判决卢向斌赔偿原告各项损失217889.65元（扣除已支付的30000元，应赔偿187889.65元）。原告实际从中国人民财产保险股份有限公司临夏州分公司处获赔120200元，从卢向斌处获赔30000元，合计150200元（上述民事判决书确定卢向斌应承担的赔偿款187889.65元经执行程序后未获赔偿）。后原告向被告主张工伤保险待遇，被告于2020年1月6日出具《工伤保险待遇核定表》，核定工伤保险待遇金额195977.54元（其中医疗费125816.54元、住院伙食补助费1247元、一次性伤残补助金30162元、一次性医疗补助金38752元）、核减医保外医疗费金额17152.9元、第三方已支付金额共计142000元（其中医疗费108663.64元、一次性伤残补助金30162元、一次性医疗补助金3174.36元），核定发放金额为36824.64元。 本院认为，本案的争议焦点是根据原告的申请，被告于2020年1月6日作出的《工伤保险待遇核定表》，证据是否充分，适用法律、法规是否正确？ 一、各项工伤保险待遇的核定是否正确。根据《工伤保险条例》第三十条第一款“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”第三十条第三款“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”第三十条第四款“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”被告依据上述条款，结合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、浙人社发（2017）100号关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》等有关事项的通知、绍政发（2017）29号绍兴市人民政府关于调整全市最低工资标准的通知，核定原告的医疗费和住院伙食补助费金额正确。根据《工伤保险条例》第三十七条第一款：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。”第六十四条第二款：“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。......”被告依据上述条款，结合原告工伤八级伤残以及受伤前12个月月平均缴费基数，核定原告的一次性伤残补助金金额正确。根据《工伤保险条例》第三十七条第二款：“（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”《浙江省工伤保险条例》第二十七第二款“五级至十级工伤职工，解除或者终止劳动关系的，其一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，均以解除或者终止劳动关系时上年度全省职工月平均工资为基数，分别按照下列标准计发：五级伤残为三十个月，六级伤残为二十五个月，七级伤残为十个月，八级伤残为七个月，九级伤残为四个月，十级伤残为两个月。......”被告依据上述条款，结合浙人社发（2019）24号浙江省人力资源和社会保障厅关于发布2018年全省在岗职工年平均工资的通知，核定原告的一次性工伤医疗补助金金额正确。 二、被告以原告应当享受的工伤保险待遇与第三人赔偿金额的差额，核定原告工伤保险待遇的发放金额是否正确。根据《浙江省工伤保险条例》第三十二条第二款规定：“工伤职工先向第三人要求赔偿后，赔偿数额低于其依法应当享受的工伤保险待遇的，可以就差额部分要求工伤保险基金或者用人单位支付。”因案涉工伤事故系在《浙江省工伤保险条例》施行以后所发生，在上位法《工伤保险条例》对补差原则未作明确规定的情况下，被告适用地方性法规《浙江省工伤保险条例》第三十二条第二款之规定，在核定第三方已支付金额142000元的基础上，以原告应当享受的工伤保险待遇与第三人赔偿金额的差额核定原告的工伤保险待遇发放金额，并无不当。但在《浙江省工伤保险条例》施行后，被告的社保系统生成的《工伤保险待遇核定表》仍设置成第三方已支付的赔偿数额需分类填写，导致案涉的《工伤保险待遇核定表》中载明的第三方已支付的分类项目数额有误，本院予以指正，但对原告的实际权利不产生影响。 三、被告在收到原告的工伤保险待遇申请后，及时审查原告提交的相关材料、核实相关事实，并根据申请在同意先行支付后履行了社保基金先行支付公告程序，公告期满后出具《工伤保险待遇核定表》并完成支付，程序合法。 综上，被告于2020年1月6日作出《工伤保险待遇核定表》的行政行为证据充分，适用法律、法规正确，符合法定程序。故对原告要求撤销该《工伤保险待遇核定表》并责令被告对原告的工伤保险待遇重新作出审核的诉讼请求，其理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告陆力平的诉讼请求。 本案受理费50元，由原告陆力平负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审 判 长  孙科为 人民陪审员  金宁钢 人民陪审员  阮建成 二〇二〇年六月一日 书 记 员  徐淑娜 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。