上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初15840号原告：张彬，男，1983年3月17日出生，汉族，住安徽省界首市大黄镇郭瓦行政村张奎庄**。委托诉讼代理人：曹云南，江苏山水律师事务所律师。被告：国元农业保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区崮山路****01、02及**。负责人：甘华，总经理。委托诉讼代理人：陆云婷，上海市海华永泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘璐，上海市海华永泰律师事务所律师。第三人：江苏思扬企业管理咨询有限公司，住所地江苏，住所地江苏省南通市港闸区江海财富大厦B705>法定代表人：于万春，总经理。委托诉讼代理人：王燕，女，该公司员工。原告张彬与被告国元农业保险股份有限公司上海分公司、第三人江苏思扬企业管理咨询有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月20日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月13日公开开庭进行了审理。原告张彬的委托诉讼代理人曹云南、被告国元农业保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人陆云婷、刘璐以及第三人江苏思扬企业管理咨询有限公司的委托诉讼代理人王燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张彬向本院提出诉讼请求，判令：1.确认第三人与被告订立的《团体人身意外险》保险合同有效；2.被告向原告支付人身意外伤害保险金人民币70,000元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月30日，第三人与被告订立《团体人身意外险》保险合同一份，该合同作为第三人与被告合作的框架合同，投保有效为2018年4月1日零时起到2019年3月31日24时止。2018年7月31日，第三人为原告向被告投保团体人身意外伤害险(保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX12)，保险期间为2018年8月1日到2018年8月31日，意外伤害保险金额为700,000元。2018年8月30日，原告在工作过程中，遭受意外伤害，右手不慎被钢板压伤，造成右第3、4节指末节骨折。原告经治疗后，伤情已经稳定。经工伤认定和劳动能力鉴定，原告伤情根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)，已经达到XXX伤残。后第三人代原告向被告理赔，被告以双方订立合同未加盖被告公章，合同无效为由拒赔。原告认为，其作为团体人身意外伤害险被保险人，在保险期间内遭受意外伤害并构成伤残，被告应当按约向原告支付意外伤害保险金70,000元，故诉至本院。被告国元农业保险股份有限公司上海分公司辩称：第一，第三人与被告于2018年3月订立《团体人身意外险》框架协议，并于2018年8月在被告处投保了团体意外伤害险，保险期间是2018年8月1日到8月31日，赔付的项目是70万元的意外伤害保险金、10万元附加补偿医疗保险金。保险合同约定是适用《人身保险伤残评定标准》，且订立合同时，被告已对条款进行了说明和解释。原告现根据工伤标准进行赔付的请求，不成立；第二，《团体人身意外险》是框架协议，原告自身也认可，框架协议是2018年3月订立，保险合同是2018年8月订立，对框架协议进行了覆盖和变更，所以应根据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。第三人江苏思扬企业管理咨询有限公司述称：对原告诉请无异议。本院经审理认定事实如下：2018年3月30日，被告国元农业保险股份有限公司上海分公司与第三人江苏思扬企业管理咨询有限公司订立《团体人身意外险》保险合同一份，该合同作为第三人与被告合作的框架合同，该合同约定第三人的投保有效期为一年，即从2018年4月1日零时起至2019年3月31日24时止，第三人可在上述时间范围内根据自身需要和本协议约定随时向被告投保。第三人于2018年7月31日向被告投保团体人身意外伤害险(保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX12)，被保险人共计928名(包括本案原告张彬)，保险项目有意外伤害保险金和附加团体意外伤害医药费补偿医疗保险金，保险金额分别为700,000元和100,000元，意外医疗免赔100元，保险期间自2018年8月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。2018年8月30日，原告张彬在工作过程中，遭受意外伤害，右手不慎被钢板压伤，造成右第3、4节指末节骨折。2018年9月27日，原告向上海市松江区人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局于2018年11月16日作出松江人社认(2018)字第3147号决定书，认定原告张彬受到的事故伤害，属于工伤。2018年12月25日，上海市松江区劳动能力鉴定委员会作出劳鉴(松)字1812-0015号鉴定：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，被鉴定人张彬因工致残程度十级。后第三人代原告向被告理赔，认为原告作为团体人身意外伤害险被保险人，在保险期间内遭受意外伤害、构成伤残并达到十级，被告应当根据《工伤伤残程度与保险金给付比例表》中的XXX伤残给付比例10%而按约向原告支付意外伤害保险金70,000元，但被告拒赔。上述事实，有原告提供的《团体人身意外保险》合同、保险单、承保证明、特别约定清单、被保险人名单、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、被告提供的投保单、保险条款等证据在案佐证。本院认为，涉案的保险合同关系合法有效，各方当事人均应按约履行。现原告作为被保险人在保险期间内发生意外事故，被告理应在保险金额范围内向原告理赔，对此，原、被告亦无异议。本案中，原、被告双方争议的焦点在于原告发生伤害后经鉴定构成XXX伤残应适用何种鉴定标准。原告认为，被告出具的《承保证明》中备注1内容明确了被保险人发生工伤残疾由当地工伤鉴定所参照国家工伤保险标准(按国家工伤保险标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》GB/T16180-2014)执行，所以本案伤残鉴定应适用的标准是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T16180-2014)；被告认为，《承保证明》并非保险合同的组成部分，且该《承保证明》在被告处未有留存，故原告应按照作为保险合同组成部分的《保险条款》中约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。本院认为，被告与第三人签订的《团体人身意外险》中第4.2.2条意外伤残保险责任中约定：《专项方案一》、《专项方案二》中被保险人因工伤意外致残，并根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)的规定被鉴定为一至十级的，乙方(即被告)根据《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的工伤意外伤残保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金；且被告在出具的《承保证明》中亦明确被保险人发生工伤残疾应由当地工伤鉴定所参照国家工伤保险标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》执行，本案原告在发生意外事故后经向上海市松江区人力资源和社会保障局申请认定为工伤，再向上海市松江区劳动能力鉴定委员会申请鉴定，该委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准得出本案原告因工致残程度十级的鉴定结论，原告系列行为符合《团体人身意外险》框架合同的约定以及被告出具的《承保证明》的规定，故原告要求被告支付按照《工伤伤残程度与保险金给付比例表》计算得出的保险金70,000元的诉讼请求，具有事实和合同依据，本院予以支持。针对被告提出《团体人身意外险》只是框架协议且签订在前、后被告出具的《保险单》及《保险条款》才是本案保险合同依据的辩称，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十条的规定：投保人和保险人可以协商变更合同内容，变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。本案中由被告出具的《承保证明》应作为其他保险凭证与《保险单》、《保险条款》共同成为本案保险合同的组成部分，虽该《承保证明》与《保险条款》在鉴定标准上表述有不一致、但并不冲突，《承保证明》针对的是被保险人发生工伤后适用的鉴定标准，本案原告符合《承保证明》规定的情形；故对被告的上述辩称，本院难以采纳。关于原告提出的第一项诉讼请求，在庭审中，第三人与被告就《团体人身意外险》合同的效力均予以确认，该合同的效力不存在争议，故对原告要求法院判决确认该合同有效的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告国元农业保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告张彬人身意外伤害保险金70,000元；二、驳回原告张彬的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,550元，减半收取计775元，由被告国元农业保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  周虹艳二〇二〇年六月十二日书记员  董晓筠附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。