长春市九台区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）吉0113民初3344号 原告邹连军，户籍地长春市九台区。 委托代理人孙博，吉林法航律师事务所律师。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司，住所地长春市新发路258号。 负责人徐国全，经理。 委托代理人周宇、宋海英，吉林吉大律师事务所律师。 被告长春圣安疼痛病医院，住所地长春市二道区公平路129号。 法定代表人王福群，院长。 委托代理人罗民、于泽全，医院工作人员。 原告邹连军与被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称“保险公司”）、长春圣安疼痛病医院人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员金威独任审判，公开开庭进行了审理。原告邹连军的委托代理人孙博与被告保险公司的委托代理人周宇、宋海英及长春圣安疼痛病医院的委托代理人罗民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2017年7月12日，原告系东北金城建设股份有限公司在长春市九台区文体活动中心项目的工地工人，干活时被吊车小车护栏掉落砸伤。受伤后前往长春圣安疼痛病医院住院治疗，被诊断为右上臂擦皮伤、右上臂软组织挫伤，住院治疗8天。因疼痛未好转，又前往吉林大学中日联谊医院住院治疗，经检查，确诊为右肱三头肌部分断裂、右肘后滑囊炎、右臂丛神经损伤，原告再次住院治疗17天。因东北金城建设股份有限公司为原告投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害险（附加法定伤残鉴定标准保险、意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴保险），事故发生在保险期限内，并且属于保险事故，因此，原告向被告保险公司申请理赔，但保险公司以长春圣安疼痛病医院存在医疗过错为由拒绝全额赔偿。因此，原告向本院提出诉讼请求：1.判令二被告承担连带责任，共同向原告支付医药费人民币19,631.89元，住院期间伙食补助费5,000元。2.判令二被告承担连带责任，共同向原告支付护理费、后续治疗费、伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费等各项费用，具体金额待鉴定后确定。3.案件受理费、邮寄费、鉴定费、律师费等费用由二被告承担。 2020年4月21日，原告根据鉴定意见申请变更第二项诉讼请求为，判令二被告承担连带责任，共同赔偿原告伤残赔偿金30172×20×10%=60,344元、营养费4,500元、护理费161.93×90=14,573.70元、误工费187.59×275=51587.25、精神抚慰金5,000元，共计人民币136,004.95元。 被告保险公司辩称，1.对投保人东北金城建筑股份有限公司就长春市九台区文体活动中心项目与被告太平洋保险公司订立团体保险合同无异议。2.原告应提供身份证明与投保人存在劳动关系的证明，聘用合同以及事故发生经过的证明。3.根据建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第十一条第一款第六项的约定，因其它行为导致的伤害，保险人责任免除。本案中，原告二次就诊诊断结果不同，第一医疗机构存在误诊的行为，导致原告在时隔八天后再次入院，延误了最佳治疗时间，增加了二次诊疗时的费用以及本次伤害的损害后果。根据保险条款约定，原告因其它医疗行为导致的行为，保险人免责。同时根据保险合同附加保险条款医疗保障部分，在扣除100元后按80%支付。4.原告于2017年7月12日伤后，经九台区人民医院等医疗机构诊断后在圣安疼痛病医院住院8天治疗的仅为左前臂擦皮伤及软组织挫伤，而非砸伤造成的右肱三头肌部分断裂等神经损伤。因上述医院存在误诊等医疗过错，导致原告病情加重，扩大损伤的严重后果，该部分医疗费应由长春圣安疼痛病医院或原告邹连军承担。5.投保人向太平洋保险申请投保时，详细阅读并接受了《保险条款》（包括主险及附加险），保险公司已对保单及保险条款均向投保人进行了明确告知，且投保人盖章确认，对保单中及条款完全明知。6.根据《人身保险保险单》的主险及三项附加险的保险条款约定，保险公司仅对有证据证明的医疗费、伤残赔偿金负有赔偿责任，原告主张其他赔偿项目均不在本《人身保险保险单》的赔偿范围。7.保险合同纠纷中，精神抚慰金、案件受理费、邮寄费、鉴定费、律师费均不在保险公司赔偿范围内。 长春圣安疼痛病医院辩称，1.医院经过专家论证，认为病人的疾病诊断准确，检查的时机合理。病例明确注明病人要求出院，在治疗未终结的情况下，病人出现病情延误的后果与医院无关。2.液化坏死是软组织演变的结果，与医疗无关，是病情自然演变，滑囊炎是属于慢性病，与外伤无关。3.医院诊断为软组织挫伤符合医疗规定，除骨骼以外的全部组织，当然也包括肌肉组织，挫伤的程度有轻重之分，严重的可以断裂，轻微的是充血，所以医院的诊断符合医疗文件的书写及伤情的事实，没有误诊误治现象。4.我方曾经二次在这里抽签进行伤残责任鉴定及因果关系鉴定，但是，二次均未得到相关当事人的配合，因为他们已经就鉴定问题撤销诉求，本着谁主张谁举证的原则，没有依据证明医院与该伤残事故有因果关系。 经审理查明，原告为东北金城建设股份有限公司在长春市九台区文体活动中心项目的工地工人。2017年7日12日，原告在施工中被吊车小车护栏掉落砸伤。 2017年7月12日9时17分，原告至长春市九台区人民医院门诊治疗，诊断为右上肢外伤。原告支付医药费576.04元。 2017年7月12日17时10分至同年7月20日8时30分，原告在长春圣安疼痛病医院住院治疗8天，诊断为右上臂擦皮伤、右上臂软组织挫伤，医嘱为二级护理，原告支付住院费用3,282.4元。 2017年8月4日11时21分至同年8月21日10时32分，原告在吉林大学中日联谊医院住院治疗17天，诊断为右上臂压砸伤、右肱三头肌部分断裂，医嘱为二级护理，原告支付门诊医疗费2201.77元、住院医疗费13,571.68元。 2017年5月12日，东北金城建设股份有限公司向保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（每人保额600,000元），附加法定伤残鉴定标准保险（法定十级伤残），附加意外伤害医疗保险（意外医疗每人保额200,000元），附加意外伤害住院津贴保险（意外住院津贴每人保额200元）。意外医疗保障，每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付。 涉诉投保单“投保人声明”记载，“1.本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议。特签字、盖章予以确认并申请投保。2.基于本投保人及被保险人提供更优质服务和产品的目的，除法律另有规定外，本投保人授权中国太保可以从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本保险人及被保险人有关的资料和证明。3.除法律另有规定外，本投保人同意中国太保及其认为业务必要而委托的第三方将本投保人提供的全部资料、享受中国太保服务产生的信息，以及从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取的资料和证明，用于为本投保人及被保险人提供服务、推荐产品、开展市场调查与信息数据分析。4.本投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实”。上述投保单盖有东北金城建设股份有限公司公章。 建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款第二部分保险责任和责任免责之残疾保险责任为，“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列残疾之一的，保险人按保险合同所载的该被保险人意外保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”。 附加意外伤害医疗保险（2016版）条款第二部分保险责任和责任免除第五条保险合同记载，“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金”。第六条责任免除记载，“下列情形或者下列费用，保险人不负任何给付保险责任……（五）交通费、食宿费、生活补助费、及被保险人的误工补贴费”。 附加法定十级伤残鉴定标准保险条款附表之残疾程度与保险金给付比例表记载，残疾程度十级的给付比例为2.5%。 2019年2月2日，保险公司向本院提出撤回鉴定申请，即“依法申请撤回对被申请人长春圣安疼痛病医院在对被申请人邹连军的诊疗过程中是否存在延误诊断、未采取有效治疗措施等医疗过错行为的司法鉴定申请以及该过错与被申请人邹连军的损害后果的参与度进行司法鉴定的申请”。 2020年1月8日，吉林大学司法鉴定中心对原告伤残等级等的司法意见鉴定为，“1.邹连军右上肢活动障碍评定为十级伤残。2.邹连军误工期限为275日为宜，护理期限评定为90日为宜，营养期限评定为45日为宜。3.无需后续治疗费用”。原告支付了鉴定费3,300元。 庭审中，原告提供了南关区守信建筑材料经销处出具的证明，内容为，“邹连军……自2015年6月份起至现在，一直居住在我单位厂内的宿舍，我厂地址：吉林省长春市经济技术开发区兴隆山镇街里道北老粮库院内”。 本院认为，涉诉投保单中投保人声明处仅有投保人东北金城建设股份有限公司的公章，无具体经办人员签字确认，不能确认保险公司是否向投保人提供相关保险条款，以及是否对免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定保险公司对投保人履行了明确的说明义务。因此，原告诉请保险公司承担相关赔偿责任，应予支持。驳回原告对被告长春圣安疼痛病医院的诉讼请求。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后三日内向原告邹连军支付医疗费19631.89元、住院期间伙食补助费2500元（100元/天×25天）、伤残赔偿金60344（30172元/年×20年×10%）元、营养费4500元、护理费14573.70（161.93元/日×90日）元、误工费51587.25（187.59元/日×275日）、鉴定费3300元、律师代理费5000元，合计161436.84元。 二、驳回原告其他诉讼请求。 案件受理费1760元，由中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于长春市中级人民法院。 审判员 金 威 二〇二〇年六月二十八日 书记员 杨春艳