重庆市綦江区人民法院 行 政 判 决 书 (2020)渝0110行初36号 原告：重庆市航标金属结构建造有限公司，住所地重庆市綦江区工业园区A区，统一社会信用代码91500222MA5U4M0Y32。 法定代表人：张曦，该公司董事长。 委托诉讼代理人：杨梅，重庆言实律师事务所律师。 被告：重庆市綦江区社会保险事务中心，住所地重庆市綦江区文龙街道通惠大道69号，统一社会信用代码12500222450518552E。 法定代表人：邱容，该中心主任。 出庭负责人：朱大军，该中心副主任。 委托诉讼代理人：杨钧，男，该中心工伤保险科科长。 原告重庆市航标金属结构建造有限公司（以下简称航标公司）因要求被告重庆市綦江区社会保险事务中心（以下简称区社保中心）支付工伤医疗保险待遇54106.89元，于2020年4月10日向本院提起行政诉讼。本院同日立案，后向被告送达了起诉书副本、应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年6月8日公开开庭审理了本案。原告航标公司法定代表人张曦及其委托诉讼代理人杨梅和被告区社保中心之负责人朱大军、委托诉讼代理人杨钧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告航标公司于2019年11月1日向被告区社保中心提出支付张清华医疗费用54106.89元的申请。被告于2020年3月26日对原告作出《关于航标公司张清华工伤医疗待遇报销问题的回复》，以张清华在职业病诊断前的工伤医疗费用不属于工伤保险基金赔付范围为由拒绝支付。 原告航标公司向本院提出诉讼请求：判决被告支付原告工伤医疗保险待遇54106.89元。事实和理由：2019年7月30日，原告的员工张清华上班时在车间晕倒，原告当即将张清华送往綦江区人民医院住院治疗，医院诊断其为中暑衰竭。2019年8月13日张清华转至重庆市第六人民医院住院治疗，被诊断为中暑(热衰竭)，同月30日好转出院。张清华住院期间，原告垫付了所有的医疗费54106.89元。2019年9月2日重庆市职业病防治院诊断张清华为职业病中暑(热衰竭)。2019年9月26日重庆市綦江区人力资源和社会保障局（以下简称区人力社保局）认定张清华为工伤。原告于2019年11月1日向被告申请支付张清华的医疗费用54106.89元。被告于2020年3月20日做出回复，以被诊断(鉴定)为职业病并认定为工伤的、从诊断(鉴定)为职业病之日起才能享受工伤医疗待遇为由拒绝赔付。原告认为，张清华属于工伤，应当享受工伤医疗保险待遇，被告拒绝赔付损害了原告的利益。原告特诉请法院依法判决。 原告航标公司向本院提交了以下证据、依据： 1、《关于航标公司张清华工伤医疗待遇报销问题的回复》，证明被告对原告的支付申请所作答复的内容。 2、住院病历13张，证明张清华住院治疗及诊断情况。 3、医疗费发票5张，证明张清华医疗费支出情况。 4、《职业病诊断证明书》，证明张清华2019年9月2日被重庆市职业病防治院诊断为职业性中暑（热衰竭）。 5、《认定工伤决定书》，证明区人力社保局2019年9月26日认定张清华职业性中暑（热衰竭）为工伤。 6、《綦江区工伤保险待遇申领表（5-1）》，证明原告于2019年11月1日向被告申领张清华医疗费54106.89元的工伤保险待遇。 7、《重庆市工伤保险医疗（康复）费用审核结算表（5-2）》，证明内容同证据6。 8、《工伤保险条例》第三十条，证明支持原告主张的法律依据。 被告区社保中心辩称，一、原告职工张清华的医疗费不属于工伤保险基金支付范围。原告于2011年4月13日到被告处为张清华办理了工伤保险登记，2020年1月6日办理了张清华的工伤保险人员减少手续。张清华2019年7月30日上班时在车间晕倒，经綦江区人民医院诊断为中暑衰竭，2019年9月2日根据渝职防诊字〔2019〕0854号《职业病诊断证明书》诊断为职业性中暑(热衰竭)，2019年9月26日经綦江人社伤险认字〔2019〕845号《认定工伤决定书》认定为工伤。根据《国家卫生计生委、人力资源社会保障部、安全监管总局、全国总工会关于印发〈职业病分类和目录〉的通知》（国卫疾控发〔2013〕48号文件)的规定，中暑纳入了职业病范畴。根据《重庆市人民政府关于印发重庆市工伤保险实施办法的通知》（渝府发〔2012〕22号文件）第三十四条的规定，职工因工受伤或者被诊断（鉴定）为职业病并认定为工伤的，从受伤之日或诊断（鉴定）为职业病之日起享受工伤医疗待遇；职工因工致残被鉴定为一至十级伤残的，从生效的劳动能力鉴定结论作出的次月起享受工伤保险待遇。由此可见，张清华在2019年9月2日职业病确诊前的医疗费用不应该由工伤保险基金承担。二、张清华的医疗费应当通过医疗保险解决。张清华在未被确诊职业病以前属于因病治疗，根据渝府发〔2012〕22号文件第三十九条的规定，张清华产生的医疗费用应该走职工医疗保险程序，通过职工医保予以报销。根据职业病防治法第五十五条和第五十八条的规定，疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用应由单位承担；职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿请求。故张清华的医疗费用应由单位承担，张清华应向原告要求赔付。综上所述，请求法院依法驳回原告诉求。 被告区社保中心向本院提交了以下证据、依据： 1、《事业单位法人证书》，证明被告具有管理、支付职工社会保险基金的业务范围。 2、社会保险法。 3、职业病防治法。 4、《工伤保险条例》。 5、《职业病分类和目录》。 6、《重庆市人民政府关于印发重庆市工伤保险实施办法的通知》（渝府发〔2012〕22号文件）。 依据2-6证明被告不同意支付张清华医疗费用所适用的法律依据。 经庭审质证，被告对原告举示的证据1-7均无异议，原告对被告举示的证据1亦无异议。 本院对上述证据认证如下：对各方均无异议的原告证据1-7、被告证据1的证据效力，本院予以确认。 经审理查明，张清华从2011年4月13日起成为原告航标公司合同工，从事打磨工工作。原告同日为张清华参加工伤保险。2019年7月30日张清华上班时在原告车间晕倒，原告当即将其送往重庆市綦江区文龙街道卫生院进行门诊CT检查后又送往重庆市綦江区人民医院住院治疗至2019年8月13日，其病被重庆市綦江区人民医院诊断为重症中暑、高渗性脱水、急性心机损害、急性肾衰竭等。张清华出院当天继续到重庆市职业病防治院（重庆市第六人民医院）住院治疗至2019年8月30日，其病被诊断为中暑（热衰竭）、缺氧缺血性脑病、肾功能异常等。张清华在三个医院门诊、住院治疗的医疗费用共计为54106.89元，均由原告为其垫付。2019年9月2日，重庆市职业病防治院对张清华进行了职业病诊断，结论为职业性中暑（热衰竭）。2019年9月26日区人力社保局作出綦江人社伤险认字〔2019〕845号《认定工伤决定书》，认定张清华的职业性中暑（热衰竭）为工伤。2019年11月1日，原告直接向被告书面申请用工伤保险基金支付张清华的医疗费用54106.89元。2020年1月6日，张清华解除与原告的劳动关系，原告办理了张清华工伤保险的停保手续。2020年3月26日，被告作出《关于航标公司张清华工伤医疗待遇报销问题的回复》并直接送达给原告。原告不服，乃于2020年4月10日诉来本院请求裁决。审理中，原告表示，愿意承担张清华未能通过被告审核支付的医疗费用。 本院认为，原告申请支付的工伤医疗待遇属于社会保险待遇中工伤保险待遇的一项待遇。根据社会保险法第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第（四）项、第（五）项的规定，社会保险经办机构负有按照规定核定并支付工伤保险待遇的职责。因此，被告作为原告生产经营地的社会保险经办机构，具有对原告提出的职工工伤医疗待遇申请进行核定并支付的执法主体资格和相应职权。 本案当事人争议的焦点是：被告应否支付张清华医疗费用54106.89元的工伤医疗待遇给原告。本院对此综合评判如下： 从有关法律、行政法规规定的内容进行分析 社会保险法第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。第三十八条第（一）项规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。这些规定对职工发生的医疗费用享受工伤医疗待遇的条件作了明确的规定，即一是因工作原因受到事故伤害或患职业病，二是事故伤害或患职业病被认定为工伤。只要是符合前述两个条件的医疗费用，无论是事故伤害还是患职业病，就应从工伤保险基金中支付。前述规定中并没有职业病的工伤医疗待遇应当从诊断（鉴定）为职业病之日起才享受的特别规定。现有证据可以明确、直接证明，张清华2019年7月30日突发的“中暑（热衰竭）”是在工作时间、工作地点因工作原因导致的急性职业损伤，此损伤在其出院后第3天即被诊断为职业病，后也被认定为工伤。仅从前述法律、行政法规的法律条文分析，张清华因治疗“中暑（热衰竭）”的急性职业病支出的医疗费用完全符合应当享受工伤医疗待遇的规定。 对张清华所患职业病和身体伤害所致工伤各自产生的医疗费用进行比较，即使是身体伤害所致工伤，也是先产生医疗费用，在治疗完成后才能进行工伤认定，再申请享受工伤医疗待遇，最后才用工伤保险基金支付之前治疗工伤时支出的医疗费用，中间必须经历几个程序。只要身体伤害与工伤之间具有直接的因果关系，治疗身体伤害的医疗费用就享受工伤医疗待遇，而不是要认定为工伤之后产生的医疗费用才享受工伤医疗待遇。职业病与身体伤害所致工伤相比，有其特殊性。一部分职业病为急性职业病，属工作中直接、即时产生的损伤，比如急性中毒、物理因素所致的中暑、冻伤等职业病，这类职业病在治疗后能够及时被诊断为职业病；另一部分为非急性职业病，从其产生到最后确诊会经历一个或短或长的发展累积过程，比如矽肺等职业性尘肺病，这类职业病在早期往往不能确诊为职业病，而是需要经历一定的观察期后才能确诊。因为职业病的认定更具专业性，在工伤认定前还需要多经历一个职业病的诊断（鉴定）的程序。但该程序的设置，只是为是否认定为工伤提供重要的专业意见和依据，而不应成为是否认定为职业病的分水岭，即诊断（鉴定）之前的不作为职业病、不能享受工伤医疗待遇，诊断（鉴定）之后的才作为职业病、才能享受工伤医疗待遇。通常情况下，急性职业病与身体伤害所致工伤的情形基本一致，即工作中突发损伤马上进行治疗，先产生医疗费用，治疗完成后才能进行职业病的诊断（鉴定）、工伤认定，再申请享受工伤医疗待遇。此时的职业病诊断（鉴定）恰恰能证明诊断（鉴定）前治疗的是职业病（而非疑似职业病），该急性职业损伤与职业病之间具有直接的因果关系。既然治疗身体伤害所致工伤的医疗费用应当享受工伤医疗待遇，那么，治疗急性职业损伤所致的职业病产生的医疗费用理当一样享受工伤医疗待遇。如果对这种能够直接判断为职业病的诊断前的医疗费用都不给予工伤医疗待遇，明显违背社会保险法第三十六条第一款、第三十八条第（一）项、《工伤保险条例》第三十条的规定，同时显失公正。 三、被告的辩称是否成立 职业病防治法第五十五条规定，疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用由用人单位承担。该规定中应由用人单位承担的医疗费用是指“疑似职业病病人”在“诊断、医学观察期间”的医疗费用。本案中，张清华所患的职业性中暑（热衰竭）在出院后即被明确诊断为职业病，证明张清华就是急性职业病病人，而不是“疑似”职业病病人，也不存在还需要医学观察期予以辨别的问题。故职业病防治法第五十五条规定对张清华的情形不适用。此外，本案原告主张的是被告用工伤保险基金支付张清华的工伤医疗待遇，被告应当依法进行审核并支付。依法确不属于被告支付范围的费用才由职工依照有关民事法律的规定向用人单位提出赔偿请求。故职业病防治法第五十八条也不适用于本案。根据行政诉讼法第六十三条的规定，人民法院审理行政案件以法律、行政法规、地方性法规为依据，参照部门规章和政府规章。渝府发〔2012〕22号文件属于行政规定，不属本院审案必须依据或参照的依据。如前第一点、第二点所述，该文件第三十四条规定的职业病的工伤医疗待遇应当从诊断（鉴定）为职业病之日起才享受，与社会保险法第三十六条第一款、第三十八条第（一）项、《工伤保险条例》第三十条的规定不相符合，缺乏充分的法律依据，对本案的法律适用不具参考意义。故被告认为依据职业病防治法第五十五条、第五十八条和渝府发〔2012〕22号文件第三十四条的规定张清华的医疗费用不应由工伤保险基金支付的相应辩称不成立，本院不予支持。 综上所述，张清华为治疗其职业性中暑（热衰竭）的职业病支出的医疗费用54106.89元应享受工伤医疗待遇，被告应予审核并支付给原告。被告依据渝府发〔2012〕22号文件第三十四条的规定不予支付张清华的工伤医疗待遇的行政行为属适用法律法规错误。同时，行政诉讼法第四十七条第一款规定，公民、法人或其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或其他组织可以向法院提起诉讼；法律、法规对行政机关履行职责的期限另有规定的，从其规定。参照该规定，公民、法人或其他组织请求行政机关履行支付社会保险待遇等给付义务的，行政机关一般亦应在两个月之内作出支付与否的行政行为。但被告从2019年11月1日收到原告的支付申请书后直至2020年3月26日才对原告作出《关于航标公司张清华工伤医疗待遇报销问题的回复》，超出了行政行为作出的合理期限，程序亦属违法。故本院对被告作出的不予支付行为依法予以撤销，被告应在法定期限内对原告的工伤医疗待遇申请重新进行审核并依法予以支付。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第（三）项规定，判决如下： 一、撤销被告重庆市綦江区社会保险事务中心于2020年3月26日对原告重庆市航标金属结构建造有限公司作出的不予支付张清华工伤医疗待遇的决定； 二、责令被告重庆市綦江区社会保险事务中心在本判决生效后30日内审核并支付张清华医疗费用54106.89元的工伤医疗待遇给原告重庆市航标金属结构建造有限公司。 本案案件受理费50元由被告区社保中心负担（此费原告已预交，被告在本判决生效后五日内支付给原告）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。 审 判 长  陈 纪 人民陪审员  陈庆全 人民陪审员  王 敏 二〇二〇年六月三十日 法官 助理  郑 亚 书 记 员  刘维佳