辽宁省开原市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽1282民初394号 原告：姜文涛，男，1969年7月16日生，汉族，住开原市。 被告：开原市中心医院，住所地：开原市孙台路32号，统一社会信用代码：91211282744320214G。 法定代表人：顾国钧，系该院院长。 委托诉讼代理人：杨洋，系该院医生。 委托诉讼代理人：姜荣森，系辽宁咸达律师事务所律师。 原告姜文涛与被告开原市中心医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年1月15日立案后，依法适用普通程序于2020年4月17日公开开庭进行了审理。原告姜文涛、被告的委托诉讼代理人杨洋、姜荣森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、确认被告在整个诊断治疗过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告精神损害赔偿金9900元。更正高血压3级极高危错误诊断。2、由被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2016年4月1日20:00左右，原告为治疗腰脱服用蚂蚁蛇蝎丸，因眼花看错用量，造成服药过量，出现头晕、腹部不适、略有恶心、意识清晰能自行行走。在家测量血压升高至180/100（平时血压130/80）。原告被送医院，门诊大夫进行了问诊，检查血压为180/100，心电图、门诊验血、胸部影像，期间查血压、心电图后给与洗胃处理，后收入院。21:45分原告坐平板车上推入住院部，此时原告语音流利，呼吸平稳，门诊护士将门诊检查报告单、门诊病历交予住院大夫杨洋。住院大夫在没有查体情况下，安排上监护仪并给与药物治疗，于4月2日1时左右点滴治疗结束，血压恢复至正常值，撤出监护仪，身体症状恢复正常。7时左右主任查房，患者要求出院，8时左右签署出院后果自负责任单后出院，住院部大夫杨洋没有按规给患者开具出院小结及诊断书，造成患者没有及时发现大夫书写的错误诊断，侵犯了患者的知情权。2019年10月调取病例才发现住院大夫诊断药物中毒、高血压三级极高危的错误诊断，此诊断给患者造成极大的心理负担和压力，损害了患者的身心健康，造成患者终身不能参加健康保险的严重后果。原告发现诊断错误后，多次与大夫及医务科沟通无果的情况下申请诉讼，诉讼前与医务科主任共同封存了患者病历。病历中记录既往病史与患者口述不符，患者口述既往血压为130/80，没有口述过既往血压180/80，不知道大夫凭借什么写的。病历中缺失纸质门诊病历，入院时记录既往病史不让患者知情，出院前医院未按规定出具出院小结及诊断书，造成患者对记录内容和病情诊断错误不知情，严重侵犯了患者的知情权，属于违规。病历中24小时入院时情况记录时间为2016年4月1日21:02，此时患者还在门诊检查，没有到达住院部，住院部大夫凭什么记录患者的基本病情，病历首页入院时间为2016年4月1日21:45，明显时间不符，病历及入院时情况为治疗后补写，凭空所写的错误记录，包括既往血压值以及入院时间等，书写病历是一个严肃的问题，要对患者负责。患者药物中毒，导致血压、血糖短时升高，是药物中毒期间物理反应，为住院期间血压数据，且出院前恢复至140/90，此种短时症状医学上定义为药物性血压短时升高，无需后期服药。患者在2019年8月5日、11月8日两次在中国医科大学附属第四医院住院手术治疗，患者没有高血压，有病历为证，高血压在医学上为不能治愈，据此证明开原市中心医院大夫诊断高血压三级，极高危为错误诊断。原告要求开原市中心医院开具证明，更正既往病史中血压值的书写错误，高血压三级的错误诊断，赔偿精神损害抚慰金9900元，请求支持原告的诉讼请求。 被告辩称：原告作为患者，于2016年4月1日自述在理解药品说明书错误的情况下，口服治疗腰椎间盘突出症药物蚂蚁蛇蝎丸约50粒后自觉不适，自行测血压180/100毫米汞柱，来我院就诊，当时测血压也为180/100毫米汞柱，门诊给予洗胃后，以“药物中毒”收住院。患者办理住院时间为2016年4月1日21:02时，电脑及病案记录均有记载，此为电脑自动生成，无法更改。查看病人后，于当日21:20时下医嘱给予保护胃黏膜，补液支持对症治疗，并予心电监护监测生命体征，当时血压也为180/100毫米汞柱。当时值班护士在给予心电监护及顺利输液后，登记病历住院首页时间为21:45时，时间上没有冲突及矛盾，且与患者的诊断及治疗没有任何关系。患者既往病史高血压病史2年，血压最高可达180/80毫米汞柱，平素口服替米沙坦，未规范监测血压，有腰椎间盘突出症病史及痛风史，均为患者及家属所述，我院没有编造其病史理由，也不是医生凭空想象，且患者及家属在病情告知书及知情同意书上均有签字，如果患者对病情什么都不了解就签字，不符合正常人逻辑思维、智商及判断能力。目前更新至第9版临床内科书上第247-260页上明确说明，医学上定义高血压为非同日内三次以上血压收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱，即可诊断为高血压病，且患者入院当日非同一时间内三次血压测量平均值为180/100毫米汞柱，符合高血压病3级诊断标准。患者起诉书上说入院当时跟医生说的既往血压最高仅为130/80毫米汞柱，偶尔口服替米沙坦，这足以证明患者平时已知自己有高血压病，所以才口服降压药物。医生在处理完患者，病情平稳情况下，于当日22:29时书写入院首次病程记录，时间上亦不矛盾，患者在起诉书上诉医生没有看到患者就进行病历书写，后又说住院记录是医生补写，这两种说法自相矛盾。考虑患者服药过量，医嘱已开出化验检查看药物对患者各脏器有无发生损害，但患者及家属拒绝完善任何相关检查，表示后果自负，病志档案中有其签字为证。患者于2016年4月2日7:04时签字要求出院，此时科主任还未来上班，是患者自行要求出院的，患者明确说明出院时血压为140/90毫米汞柱，在医学上并不是正常血压，医学上正常血压值为120/80毫米汞柱。蚂蚁蛇蝎丸非国家药典内录入药物，非医生处方类药物，其为保健类药物，且查阅其说明书，仅写胃溃疡疾病及孕妇禁用，并没有写可引起短时间内高血压及高血糖等副作用。患者提出出院时医生没有给予出院小结，因患者住院不到24小时，医生根据医疗书写规定，给予写出24小时出入院小结，患者如需要，可以于出院15日内持本人身份证在病案室复印。至于诊断书，需去医务科开具，医生没有开具诊断书的权力。患者为药物中毒，为医疗保险所不报销，根据开原市卫健局规定，仅农合患者要求对门诊病志存档，职工医保及居民医保、自费患者门诊病志不予存档，所以患者要求提供三年前门诊病志为无理要求。2019年患者两次在医大四院行手术治疗，但与在我院入院病因不同，并非治疗高血压病，故不能否认我院对其住院期间的诊断。患者因其有高血压病诊断，被商业保险拒保，其曾多次找主治医生协商修改病志遭拒绝后，屡次到医务科寻事，医务科了解情况后亦拒绝其要入商业保险而为其修改病志。患者在住院期间的治疗及诊断没有错误，其要求修改病志，否认既往病史的要求是无理的，请法院驳回原告的诉讼请求。 原告围绕诉讼请求提交下列证据：1、2016年4月1日，开原市中心医院的住院病志，证明原告入院日期、时间与入院记录的时间不符，患者既往史高血压记录错误。2、2019年8月5日、11月8日中国医科大院附属第四医院的住院病志和诊断书，证明患者没有高血压。3、2019年12月9日，开原市中心医院门诊病历，证明原告门诊测量血压正常。 被告提供下列证据：一、原告的住院病历、住院患者离院告知书、护理处置告知书、住院病人预防跌倒/坠床告知书、护理活动告知书、知情选择书、住院病人病情再评估表、出院病志质量评分标准，证明主治医生下医嘱时间和来源，给与治疗及患者家属签字确认，入院时患者身体情况、出院时患者身体情况、患者整个查体状况，包括心电监护等生命体征均有记录。二、夜班值班护士马楠对原告入院时间及首页记录时间情况说明，证明办理入院时间及办理登记时间不冲突。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2016年4月1日20时左右，原告姜文涛因误服蚂蚁蛇蝎丸过量，身体出现不适而到被告开原市中心医院就医，原告在被告门诊进行检查、洗胃等处置措施后被收入院治疗。原告于4月2日7时许签字要求出院，8时出院。原告的入院和出院诊断均为：1、药物中毒。2、高血压3级，极高危。 本院认为，原告在民事起诉状中诉称服药过量后，在家测量血压升高至180/100毫米汞柱，平时130/80毫米汞柱，偶尔吃替米沙坦片。被告记录的原告病历中既往史为高血压病史2年，最高达180/80毫米汞柱，平时口服替米沙坦，未规范监测血压…；查体血压为180/100毫米汞柱。被告是通过进行问诊、查体、辅助检查等医疗活动作出诊断结论，原告提供的证据不能证明其主张，故对原告的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”之规定，判决如下： 驳回原告姜文涛的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告姜文涛负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。 审 判 长 刘 野 人民陪审员 丁 丽 人民陪审员 周晓明 二〇二〇年六月三日 书 记 员 刘 锐