葫芦岛市龙港区人民法院民 事 判 决 书(2020)辽1403民初227号原告：赵某，男，住葫芦岛市连山区。委托诉讼代理人：冯某，葫芦岛市连山区站前法律服务所法律服务工作者。被告：中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市皇姑区。负责人：周海亮，该公司总经理。委托诉讼代理人：王某，男，该公司职员。被告：葫芦岛市宏盛建筑工程有限公司，住所地龙港区。法定代表人：王振兴，该公司总经理。委托诉讼代理人：姚某，男，该公司职员。第三人：陆某，男，住葫芦岛市连山区。原告赵某与被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称人寿保险公司）、葫芦岛市宏盛建筑工程有限公司（以下简称宏盛公司）、第三人陆某保险纠纷一案，原告于2018年8月24日诉至本院，本院于2019年6月27日作出（2018）辽1403民初1633号民事判决。被告人寿保险公司对该判决不服，上诉至葫芦岛市中级人民法院，该院于2019年11月25日作出（2019）辽14民终2098号民事裁定，裁定撤销（2018）辽1403民初1633号民事判决，发回本院重审。本院于2020年1月9日立案后，依法适用普通程序，另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵某及其委托诉讼代理人冯某、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人王某、被告宏盛公司的委托诉讼代理人姚某到庭参加了诉讼，第三人陆某经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵某诉称，一、2017年8月初，原告通过第三人陆某介绍由被告宏盛建筑工程公司招用为钢筋工，双方口头约定每天工资300.00元，每月9,000.00元，有时计件工资，施工地点连山区山河半岛五期4＃、15＃楼。工作到工程完工止，工资支付方式是到月开资，最长时间在每年五月节、八月节、春节日。双方未签订书面劳动合同，被告宏盛建筑工程公司为原告缴纳了保险。2017年10月16日下午5时，原告在工作时间，工作场所，工作原因受伤，当时由于原告的衣服刮在铁丝线头上，致原告人左腿跪在地上不能活动。当即由工地带班负责人陆某让工友谷永刚送到葫芦岛市中心医院，经检查诊断为髌骨骨折等，住院治疗23天，二级护理。二、原告经济损失有：医疗费18,830.00元、伙食补助费2,300.00元、交通费1,000.00元、误工工资12个月，每月9,000.00元计108,000.00元、护理费2,300.00元、残疾赔偿金以评定伤残等级为准、被告还应支付原告精神抚慰金。三、被告宏盛建筑工程公司在被告人寿财产保险公司辽宁省分公司为原告投保建筑施工人员团体意外伤害险、附加意外伤害医疗保险、意外伤害28万元/人、意外伤害医疗费用2万元/人。四、经原告与被告及第三人协商未果，原告为保护自己的合法权益，根据被告葫芦岛市宏盛建筑工程有限公司与中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司为原告投保的团体意外伤害险、附加意外伤害医疗保险意外伤害28万元/人、意外伤害医疗费用2万元/人的约定，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条规定，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条规定，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，诉讼至人民法院，请依法支持原告的诉讼请求，依法判决：一、被告及第三人赔偿原告经济损失250,414.20元；二、被告及第三人承担本案诉讼费用。被告人寿保险公司辩称，本诉被告葫芦岛市宏盛建筑工程有限公司，2017年9月1日为山河半岛五期爱琴海岸4#楼建筑工程，在我公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险》，保险期限2017年9月2日至2018年9月1日，保险合同特别约定：1.本保单项下工程名称：山河半岛五期爱情海岸4#楼建筑工程。2.意外伤害保险金额28万元/人，意外伤害医疗费用2万元/人，符合签单的社会医疗保险政策规定范围内的医疗费用，每次事故免赔100元后，按90%赔付。3.工程提前竣工的，保险合同自工程竣工之日自行终止。4.发生死亡、伤残事故赔付时需提供县级以上安监部门出具的事故报告或相关证明材料。5.工程因故停工或延长工期的，须在保险合同终止前30日内提前办理保险期间顺延手续。人寿保险公司与被告葫芦岛市宏盛建筑工程有限公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险》合同第二条“凡年满十六周岁至六十五周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。”明确规定施工企业建立劳动关系的人员才能作为被保险人。第二十四条第二项第4条规定被保险人索赔赔偿金应提供“施工单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明”。依据本院（2017）辽1403民初2666号《民事判决书》原告与被告葫芦岛市宏盛建筑工程有限公司之间不存在发包、承包、雇佣关系，也不存在事实劳动关系的判决，原告不是人寿保险公司的被保险人，无权向人寿保险公司诉求赔偿本诉所列损失。人寿保险公司对原告主张不负赔偿责任。被告宏盛公司辩称，法院既有生效判决已判定宏盛公司不承担责任。本案案由为保险合同纠纷，应由保险公司承担责任，依法不应列投保人宏盛公司为共同被告。（2018）辽1403民初1633号民事判决，判决被告人寿保险公司承担保险赔偿责任正确；该保险公司为推卸责任援引的所谓《保险合同条款》总则第二条依法无效。保险公司在与投保单位投保签约时仅提供了《保险单》，未向投保单位提供该所谓《保险合同条款》总则，投保单位签约时对该总则不知情，合同条款非双方真实意思表示。保险公司援引的《保险合同条款》总则第二条属于“霸王条款”违背《保险单》的明确约定，被告宏盛公司的劳务分包单位葫芦岛市渤众劳服公司在以被告宏盛公司名义为投保单位向该保险公司交费投保时，该保险公司给付的保险单上明确约定：计费方式1976.0平方米，即按建筑面积缴纳投保费，而不按具体哪个或哪些确立劳动关系的农民工姓名做被保险人缴费，因按民事惯例，建筑工地的农民工流动性较大，基本都没签劳动合同，基本都没形成劳动关系，不可能以某个具体农民工为被保险人，保单约定计费方式为按建筑面积缴纳投保费是科学的。保单中投保单位和保险人共同的真实意思表示为：不管其是早来的还是新来的，投保单位工地上任何一个干活的人发生意外伤害，都应为保单的受益人，保险公司都应承担保险赔偿责任。如按照保险公司的观点，则投保单位工地的绝大多数农民工都将与赵某一样身份，都将难以得到保险赔偿。保险公司不愿理赔，不仅违背保单关于投保缴费方式的明确约定，更损害保险公司自己商业信誉。保险公司未采取合理的方式提请投保单位注意《保险合同条款》总则第二条，违反《保险法》明确规定，依法无效。投保时，保险公司仅给投保单位保险单，并没有给投保单位《保险合同条款》，保险公司并没有向投保人提供的投保单附格式条款，对免除保险人责任的条款也未明确说明，未作出足以引起投保人注意的提示，该条款依法不产生效力。况且保险人签约时如果提示此种情况不理赔，投保单位面对如此明显不公平的条款就不可能投保，因此保险公司应按照保险单约定全面履行自己的义务。第三人陆某是原告赵某的承揽负责人或事实雇主，陆某应承担补充责任。原一审按“城市居民标准”判决给付原告伤残赔偿金缺乏证据证明，请法院针对此问题具体查明。第三人陆某未答辩。经审理查明，2017年9月1日，被告宏盛公司作为投保人在被告人寿保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险（保险金额280,000.00元/人）及附加意外伤害医疗保险（保险金额20,000.00元/人，符合签单地社会医疗保险政策规定范围内的医疗费用，每次事故免赔100.00元后，按90%赔付）；保单项下工程名称为山河半岛五期爱琴海岸4#楼建筑工程；保险期间自2017年9月2日起至2018年9月1日；被保险人人数100人（未附人员清单）；保单计费方式为按施工总面积计算缴费。2017年10月16日，原告赵某在山河半岛五期爱琴海岸4#楼处从事钢筋工作过程中受伤。原告受伤后到辽宁省核工业总医院住院治疗，经诊断为髌骨骨折，实际住院23天，住院期间为二级护理。2018年8月27日为取固定物原告再次到辽宁省核工业总医院住院进行手术治疗，实际住院15天，住院期间为二级护理。经葫芦岛市中级人民法院委托，原告与被告共同选定山东永鼎司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年3月26日出具鲁永司鉴中心【2019】临鉴字第345号司法鉴定意见书，鉴定意见为：赵某的损伤符合十级伤残。被告人寿保险公司对该鉴定意见书依据的鉴定标准有异议，但未在合理期限内提出复议或重新鉴定申请。经庭审质证及本院审核，根据原告提交的证据材料，并采纳双方的合理意见，认定原告赵某合理的经济损失有：医疗费25,824.20元、伙食补助费3,700.00元（100.00元/天×37天）、精神抚慰金5,000.00元、伤残赔偿金69,986.00元（34,993.00元×20年×10%）、鉴定费2,000.00元、护理费3,700.00元（100.00元×37天）、被扶养人生活费20,303.20元（25,379.00元×13年÷2×10%+25,379.00元×3年÷2×10%）、误工费77,750.63元（56,196.00元÷365天×505天）、交通费380.00元（10元/天×38天），合计208,644.03元。庭审中，二被告对原告在案涉工地工作及受伤的事实均无异议。被告宏盛公司称原告借款18,000.00元缴纳医疗费，原告对此予以认可。另查明，2018年8月21日，本院作出（2017）辽1403民初2666号民事判决，认定原告赵某与被告宏盛公司之间不存在发包、承包、雇佣关系，也不存在事实劳动关系。被告人寿保险公司以此判决并根据其提供的《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第二条“凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人”来抗辩称原告赵某未与施工企业建立劳动关系，不是案涉保险合同的被保险人，故其不承担赔偿责任。被告宏盛公司称“投保时，保险公司仅给投保单位保险单，并没有给《保险合同条款》”。上述事实，有当事人陈述、鉴定报告及鉴定票据、费用清单、住院病历、诊断证明书、医疗费票据、投保单、保单抄件、保险条款、房屋租赁协议、证明、收条、照片、民事判决书等证据佐证，经本院审查及当事人质证，可以认定。本院认为，本案焦点为原告赵某是否为案涉建筑施工人员团体意外伤害保险合同的被保险人。原告赵某虽未与投保人宏盛公司订立劳动合同，但被告人寿保险公司不得以此抗辩原告赵某不属于案涉建筑施工人员团体意外伤害保险的被保险人，理由是：一、《建设工程安全生产管理条例》第三十八条“施工单位应当为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的，由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。”《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》第六条“施工企业应在工程项目开工前，办理完投保手续。鉴于工程建设项目施工工艺流程中各工种调动频繁、用工流动性大，投保应实行不记名和不记人数的方式。”上述规定表明，施工单位应当对所有施工现场人员办理意外伤害保险，而现行建筑领域由农民工担任施工人员非常普遍，在投保被保险人不记名的建筑工程团体意外险时，出于分摊损失、经济补偿的投保基本目的，施工总承包企业把自行组织施工工程的施工人员和对外分包单项工程的施工人员一体纳入被保险人范围是合乎情理之举。宏盛公司在投保案涉建筑工程团体意外伤害保险时，确定的被保险人达100人，即以此人员总数为限，涵盖了案涉工程所有的施工人员。二、建筑行业从业人员流动性大、管理松散等业态特点决定在投保建筑工程团体意外伤害保险时，被保险人因客观原因无法确定，或者承保后变动频繁，只有在产生保险理赔申请时通过客观条件加以区分，保险公司因此被准许营销该保险可以不记名被保险人。被告人寿保险公司作为专业、正规的保险公司在营销该团体保险品种时，理当知悉前述建筑业态，理当知悉宏盛公司的投保目的，理当诚信、规范地营销该种不记名被保险人的保险，如有明确被保险人的确认条件和排除范围、增加对应情形的免责条款，应向投保人给予充分的解释说明。本案中，被告宏盛公司否认知悉保险条款的相关内容，被告人寿保险公司亦未提供证据证明其已尽到充分告知义务。综合考虑双方订立保险合同的目的以及该险种存在的意义，总承包单位和劳动者有无劳动关系与劳动者是否为建筑工程团体意外伤害保险合同被保险人无关，即使劳动者未与负有投保义务的总承包单位订立劳动合同，只要其系投保所涉施工工地的施工人员，仍应为总承包单位订立的意外伤害团体保险合同的被保险人。故本院认定原告赵某系案涉建筑团体意外伤害保险的被保险人之一，其劳动报酬的获取方式并非本案审理范围，只要其在保险合同约定的工程施工过程中受伤，被告人寿保险公司应按照合同约定承担保险责任。原告赵某实际住院共计38天，原告按照37天主张伙食补助费、护理费，是对其自身权利的处分且计算标准未超过法律规定，本院予以支持；原告主张的精神抚慰金、鉴定费数额合理，于法有据，本院予以支持；原告主张的交通费，因原告未提供相应的证据证明，本院依据原告实际住院天数酌定为380.00元；原告赵某主张按照城镇标准计算被扶养人生活费、伤残赔偿金，并有《房屋租赁合同》、社区证明、收条加以佐证，能够证明原告户口虽为农业户口，但事故发生时，原告已在城镇居住多年，故对于原告的主张本院予以支持;原告主张的误工费，因原告无法提供充分证据证明其实际收入，同时原告主张的误工天数未超过法律规定，本院酌定按建筑业标准计算误工费为77,750.63元；原告主张的营养费及其他费用，未提供相应证据，本院不予支持。原告主张的医疗费，虽被告宏盛公司辩称其中18,000.00元系原告借款并已支付，但原告以何种方式支付医疗费不是本案审理范围，在本案中扣除于法无据，本院不予处理。根据原告提供的医疗费发票并剔除其中不合理费用，本院认定医疗费为25,824.20元。按照保险合同中特别约定，被告人寿保险公司应向其理赔的医疗费用数额为20,000.00元。对于原告合理的经济损失共计208,644.03元，被告人寿保险公司应向原告赵某赔付的金额为202,819.83元（208,644.03元-5,824.20元）。因本案系保险纠纷，系根据保险合同法律关系进行审理，原告超出保险理赔范围的医疗费5,824.20元，并非本案审理范围，在本案中不予处理。同时，在本案中根据合同相对性原则，原告对第三人陆某的主张没有事实和法律依据，依法不予支持。第三人陆某经本院依法传唤未到庭参加诉讼，视为其对诉讼权利的放弃，不影响本院依据已查明事实依法进行裁判。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，经本院审判委员会研究决定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效后10日内，在保险限额内赔偿原告赵某各项经济损失合计202,819.83元；二、驳回原告赵某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行支付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,056.00元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司负担4,342.00元，由原告赵某负担714.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省葫芦岛市中级人民法院。审 判 长  王笑言人民陪审员  王大立人民陪审员  杨 柳二〇二〇年六月十五日法官助理刘波书记员于雅菲