陕西省子长市人民法院民事判决书（2020）陕0623民初127号原告：西安广安电力工程有限公司，住所地西安市曲江新区房。法定代表人：王进安，该公司经理。委托诉讼代理人：李晓宁，女，该公司员工。委托诉讼代理人：胡志荣，陕西检学法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司子长支公司，住所地陕西省延安市子长市。法定代表人：白向明，该公司经理。委托诉讼代理人：白雪峰，陕西北望律师事务所律师。原告西安广安电力工程有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司子长支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告西安广安电力工程有限公司（以下简称西安广电公司）委托诉讼代理人李晓宁、胡志荣，被告中国人民财产保险股份有限公司子长支公司（以下简称中国人保子长支公司）委托诉讼代理人白雪峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。西安广电公司向本院提出诉讼请求：1.由被告支付原告投保职工赵某某身体损害赔偿款395921元；2.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年3月16日，原被告签订非煤矿山企业安全生产责任保险合同，为原告雇佣的15名农民工投保该项保险，保险期限为一年，其中参保人员有原告雇佣的吊车司机赵某某。原被告双方合同约定，原告参保职工凡在投保期内发生事故，由被告承担事故人员死亡赔偿金100万元/人、救援费10万元/人、伤残赔偿费60万元/人、医疗费30万元/人、责任赔偿30万元/人等各种赔偿。2017年5月17日，原告雇员赵某某在工作时间内发生事故致其左手砸伤、手指砸断、左尺桡骨骨折、左手开放伤、左手中环小指毁损伤、右手部皮肤软组织缺损、左肘部部分皮肤软组织坏死，先后在子长市人民医院、西安市红会医院、骨科医院等地治疗，共产生医药费149421元，该医药费全部由原告垫付。受害人赵某某出院后双方因本次事故是否属于工伤发生纠纷，赵某某申请工伤认定及劳动能力鉴定，相关部门认定赵某某本次伤害为工伤、七级伤残，原告不服提起撤销工伤认定的行政诉讼，先后经子长市人民法院、延安市中级人民法院（以下简称延安中院）、陕西省高级人民法院三级法院审理，均驳回了原告的诉讼请求，三级法院一致认定赵某某之伤属于工伤。赵某某随后向子长市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁作出后，原告提起民事诉讼，经子长和延安两级法院审理，判决驳回原告的诉请，两级法院一致认定赵某某之伤属于工伤并判令原告支付赵某某除医疗费之外的各项损失246511元，该民事判决书现已生效，加上原告已付的医药费149421元，赵某某因本次事故共产生费用395932元。原告西安广电公司依照法院生效判决承担赔偿义务后，根据原被告双方的保险合同原告有权要求被告支付。根据原被告合同约定，原告雇佣人员赵某某在完成原告劳动任务时受伤，司法部门认定为工伤并经人民法院判决确定了赔偿损失数额，产生的一切损失费用应由被告负全部赔偿责任，原被告为此无法达成一致赔偿意见，现依法提起诉讼，请求判如所请。中国人保子长支公司辩称：1.对事故发生及投保情况无异议；2.根据双方合同约定保险公司共计赔偿项目及标准如下：医疗费每人限额3万元，伤残每人每次限额60万元，依据受伤者伤残等级按照责任限额百分比赔偿，七级伤残赔偿责任限额的15%，即9万元；每次事故每人免赔1000元或10%，以高者为准；3.诉讼费等间接损失费被告不承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据及事实，本院认定如下：原告西安广电公司举证了《非煤矿山企业安全生产责任保险》保险单抄件及雇员清单、本院（2019）陕0623民初940号民事判决书、延安中院（2019）陕06民终2263号民事判决书、原告在判决生效后支付赵某某2万元赔偿款的票据、延安市人力资源和社会保障局做出的延市XX社伤险认决字[2017]1070号认定工伤决定书、延安市劳动能力鉴定委员会做出的延劳鉴[2017]557号初次鉴定结论书、赵某某的医疗费票据及住院病历各一份。经质证，被告中国人保子长支公司对上述证据的真实性均无异议，故对上述证据予以采信。被告中国人保子长支公司举证了非煤矿山企业安全生产责任保险保险单抄件、特别约定清单、投保单、保险条款（非煤矿山企业安全生产责任保险条款、附加医疗费用责任保险条款、附加伤残责任保险条款）。原告对保险单抄件真实性无异议，对投保单、特别约定清单、保险条款均有异议，称其中特别约定清单和保险条款均未向原告送达，原告从未见过，投保单的内容均为被告单方填写，没有原告投保经办人员的签字确认，也没有时间，该投保单是被告为了减轻赔偿责任而制作，未按照保险法第十七条的规定对特别约定清单和免责条款等内容履行告知、提示、说明义务，对原告没有约束力。经本院审查，被告提供的保险单抄件与原告提供的内容一致，原告对真实性也认可，故予以采信。被告提供的投保单，虽然内容填写不全，但加盖了原告的公章，故对投保单的真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月16日，原告西安广电公司为其18名雇员（其中包括赵某某）在被告中国人保子长支公司购买了非煤矿山企业安全生产责任保险，被告给原告出具了保险单，该保险单上约定非煤矿山企业安全生产责任保险附加伤残责任保险：每人伤残责任限额60万元、每次事故伤残责任限额2000万元、累计伤残责任限额3000万元；附加医疗费用责任保险：每人医疗费用责任限额3万元、每次事故医疗费用责任限额200万元、累计医疗费用责任限额300万元。保险期间自2017年3月17日0时起至2018年3月16日24时止。原告向被告支付保险费17820元。2017年5月17日，原告的雇员赵某某在工作期间发生事故受伤。2017年11月30日，延安市人力资源和社会保障局做出延市XX社伤险认决字[2017]1070号认定工伤决定书，认定赵某某受到事故伤害，属于工伤。原告不服该工伤认定，提起行政诉讼，延川县人民法院于2018年12月19日作出（2018）陕0622行初69号行政判决，驳回了原告西安光电公司的诉讼请求，原告又提起上诉，延安中院于2019年4月22日作出（2019）陕06行终60号终审判决，驳回上诉，维持原判。2017年12月29日，延安市劳动能力鉴定委员会做出延劳鉴[2017]557号初次鉴定结论书，认定赵某某所受工伤劳动功能障碍程度为七级伤残。2019年5月14日，子长县劳动争议仲裁委员会做出裁定后，原告不服，于2019年5月29日向本院提起诉讼。本院于2019年8月26日作出（2019）陕0623民初940号民事判决，判令西安广电公司赔偿赵某某各项损失共计246500元，该判决同时认定赵某某共产生医疗费149421元，其中原告西安广电公司垫付了132520元，赵某某自己支付了16921元。西安广电公司和赵某某均不服该判决上诉于延安中院，延安中院于2019年12月16日做出（2019）陕06民终2263号民事判决，驳回上诉，维持原判。据此，原告依据该生效判决确定的赔偿数额和其垫付的医疗费用，向被告主张权利，形成诉讼。本院认为，原被告之间签订的非煤矿山企业安全生产责任保险合同（即保险单）系双方当事人的真实意思表示，且不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。依法成立的合同，受法律保护，当事人均应按照约定全面履行各自的义务。本案原告已经按照保险合同的约定履行了向被告支付保险费的义务。根据该合同（即保险单）的约定，当被保险人赵某某在保险期间发生事故时，由中国人保子长支公司依照保险合同向被保险人赵某某赔付保险金。原告赵某某因工伤事故致七级伤残，事故发生在保险合同所约定的保险期间内，被告中国人保子长支公司应依保险合同约定向原告履行给付保险金的义务。被告中国人保子长支公司辩称根据保险合同约定医疗费每人限额3万元，伤残每人每次限额60万元，依据受伤者伤残等级按照责任限额百分比赔偿，七级伤残赔偿责任限额的15%，即9万元；每次事故每人免赔1000元或10%，以高者为准，并举证了该保险条款和投保单。但原告称其从未见过该保险条款，在投保时被告并未向其出示并送达该保险条款，更没有向其做任何解释说明。保险法第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该条规定，被告中国人保子长支公司在原告投保时，应当向原告提供其格式条款，即被告在法庭上提供的特别约定清单、保险条款（非煤矿山企业安全生产责任保险条款、附加医疗费用责任保险条款、附加伤残责任保险条款），并就其中免除保险人责任的条款在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，而且要对该条款的内容向原告作出明确说明。根据本案庭审调查，被告没有举证证明其在与原告订立保险合同时，向原告送交了被告的特别约定清单、保险条款（非煤矿山企业安全生产责任保险条款、附加医疗费用责任保险条款、附加伤残责任保险条款），并就其中免除保险人责任的条款（尤其是依据伤者伤残等级按照责任限额百分比赔偿的内容）以书面或口头形式向原告进行了明确说明。故根据保险法第十七条的规定，被告所主张的免除其责任的条款对原告不产生法律效力。被告应依据保险合同的约定在伤残责任限额内向原告给付保险金246500元，在医疗费用责任限额内向原告给付保险金132520元，以上合计379020元。根据本院（2019）陕0623民初940号生效判决认定的事实，赵某某共产生医疗费149421元，其中原告西安广电公司垫付了132520元，赵某某自己支付了16921元。而原告在诉讼请求中将赵某某总医疗费数额149421元作为其垫付赵某某医疗费数额予以主张错误，应予纠正。本案系保险合同纠纷，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款关于“诉讼费用由败诉方负担”的规定，被告作为败诉方应承担案件受理费，故对被告不承担诉讼费的主张，不予采纳。综上所述，对原告诉讼请求中有事实和法律依据的部分，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司子长支公司于本判决生效之日起十日内给付原告西安广安电力工程有限公司保险赔偿金379020元；二、驳回原告西安广安电力工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7238元，减半收取计3619元，由被告中国人民财产保险股份有限公司子长支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。  审  判  员   李 卫 鹏 二〇二〇年六月二十三日   书  记  员   史 亚 娟 1