山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1302民初5807号 原告：范天峰，男，1977年7月27日生，汉族，住山东省临沂市罗庄区。 法定代理人：张雪（系原告范天峰之妻），女，1979年4月25日生，汉族，住山东省临沂市罗庄区。 委托诉讼代理人：李公涛，山东上和律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司，住所地河北省衡水市桃城区红旗大街1469号中铁景旭大厦14层。 主要负责人：李玉朝，总经理。 委托诉讼代理人：韩冰，河北秋华律师事务所律师。 原告范天峰与被告临沂华泰汽车运输有限公司（以下简称华泰公司）、冯立坤、中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司（以下简称太平洋衡水支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月23日立案后，原告申请撤回了对被告华泰公司、冯立坤的起诉，本院已准许。本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告范天峰的法定代理人张雪、委托诉讼代理人李公涛到庭参加诉讼，被告太平洋衡水支公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭。本案现已审理终结。 范天峰向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告赔偿原告保险金563500元；2.由被告方承担该案的诉讼费用。事实和理由：2018年7月2日14时许，原告范天峰受雇于冯立坤担任鲁Ｑ×××××货车副驾驶员到平邑县万佳石膏板厂装货，后在检修车辆排除安全隐患时不慎从车上摔下受伤，当场昏迷不醒。意外事故发生后，同车的驾驶员王某立即拨打120求救，范天峰被送至平邑县人民医院抢救治疗，住院42天后，伤情仍未好转，被迫转至临沂市人民医院继续抢救治疗，连续住院48天，伤者始终昏迷不醒，临沂市人民医院专家给出的建议是原告范天峰脑干损伤、外伤后脑积水、肺部感染、气管造口状态、特指泌尿生殖系部位念珠菌感染，高烧不退，要求回家观察治疗，并告知很可能近期呼吸循环衰竭死亡。原告家属在无力继续支付高昂的医疗费的情况下，只好办理出院手续回家。2019年1月7日，经临沂沂蒙法医司法鉴定所鉴定：原告现仍处于植物人状态，评定为一级伤残，为完全护理依赖，颅骨缺损需择期行修补术，预计费用为35000元。原告家人已实际花费医疗费276852.80元、法医鉴定费2820元，如果加上误工费、护理费、营养费、住院期间生活补助费、伤残一次性赔偿金、今后一级伤残护理费、子女抚养费、赡养费、精神抚慰金、交通费、今后二次手术治疗费等各项损失已高达2436893元。经查，2016年10月31日，冯立坤将自己出资购买的鲁Ｑ×××××／鲁Ｑ×××××重型半挂牵引车挂靠登记在华泰公司名下经营运输，实际车主为冯立坤，雇佣王某和原告范天峰担任该车驾驶员。鲁Ｑ×××××／鲁Ｑ×××××重型半挂牵引车在被告太平洋衡水支公司处购买“司乘无忧Ｄ款保险”150万元，事故发生在保险期间内，被告太平洋衡水支公司应该在保险限额内承担保险赔偿义务。为此，原告特具状起诉，请求法院依法判如所请。 太平洋衡水支公司辩称，一、华泰公司为涉案鲁Ｑ×××××车辆在我公司投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险（司乘无忧Ｄ款），保单号为080851010051911，保险期间自2017年11月9日零时起至2018年11月8日二十四时止，保险金额：单座意外伤害保险金额500000元、残疾保额500000元；单座意外医疗保险金额50000元；日住院补贴金额150元／人／日。二、根据华泰公司投保的《中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》第四条保险责任约定，在保险期间内，我公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负保险金给付责任。三、根据华泰公司投保的《团体人身保险保险单（电子凭证）》特别约定第5款的约定，出现交通事故后，以交管部门出具的交通事故认定书为准。具体到本案，2018年7月2日14时，原告范天峰受雇于冯立坤担任涉案鲁Ｑ×××××／鲁Ｑ×××××重型半挂牵引车货车副驾驶员，到平邑县万佳石膏板厂装货，后在检修车辆排除安全隐患时不慎从车上摔下，造成原告范天峰受伤、当场昏迷不醒，经临沂市人民医院专家建议为脑干损伤、外伤后脑积水、肺部感染等后果。首先，涉案事故系被保险人在平邑县万佳石膏板厂装货后检修车辆排除安全隐患时从车上摔下造成的，并非被保险人因驾驶或乘坐我公司承保车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中发生的自然灾害或意外伤害事故，且没有交管部门出具的交通事故认定书，根本不符合上述《中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》第四条及《团体人身保险保险单（电子凭证）》特别约定第5款约定的理赔条件，故我公司不应承担原告损失的理赔义务；第二，原告要求我公司赔偿其保险金563500元没有任何事实根据和法律依据。综上，依法应驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：对于当事人均无异议的投保事实，本院予以确认。冯立坤为被保险车辆鲁Ｑ×××××的实际车主，该车辆挂靠登记在华泰公司名下经营运输，王某和原告范天峰为冯立坤雇佣的驾驶员。 原告为证实其主张的事故属实，主要提供了下列证据：1.证人陶某、冯某到庭作证，其中证人陶某陈述“看见在车上掉下一个人，可能是货物没装好，整理货物的，从车上掉下来了……”。2.证人王某到庭接受调查，其陈述“装完货以后，发现货物有点不安全，范天峰就上去整理货物，我在车的右边工具箱找工具，听见有动静，像是有什么东西掉下来的声音，我从车前面转到车左边去，看到范天峰躺在地上，头部出血……”。3.冯立坤到庭陈述，认可其雇佣王某、范天峰运输货物的事实以及事故后续处理的情况，其主张事故发生后第二天，其向被告电话报案，被告派人查勘了现场。 事故发生后，王某拨打了120急救电话，120急救车辆将范天峰送往平邑县人民医院，入院记录中“现病史”记载“患者约于1小时前检修车辆时摔伤”，初步诊断：1.闭合性颅脑损伤重型、创伤性硬脑膜下血肿（右额颞顶部、左颞部及双侧枕部）、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨多发性骨折、枕骨骨折、双侧斜坡骨折、蝶骨骨折、顶骨骨折、颅内积气；2.多发性肋骨骨折；3.创伤性湿肺；4.左侧横突骨折（Ｌ2、Ｌ3）；5.窦性心动过缓。后因病情危重，2018年8月13日，范天峰被转至临沂市人民医院治疗，于2018年9月28日出院，出院诊断为：1.脑干损伤；2.外伤后脑积水；3.肺部感染；4.气管造口状态；5.特指泌尿生殖系部位念珠菌感染。出院情况：患者近日出现高热，痰多，头部减压窗张力上升，心率快，呼吸急促，血氧低，应用退热药物效果差，排痰后血氧稍有上升，家属商议后要求回家观察治疗。患者预后差，很可能近期呼吸循环衰竭、死亡，家人了解。范天峰在平邑县人民医院住院花费医疗费121463.37元，因转院花费医疗救护费2600元，在临沂市人民医院住院花费医疗费125552.43元。原告主张除上述费用外，还在罗庄区临沂市仁和堂医药（连锁）有限公司平邑同德连锁店等处支付医药费27237元。 2019年1月7日，临沂沂蒙法医司法鉴定所出具【2019】临鉴字第24号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人范天峰重型闭合性颅脑损伤、脑挫裂伤、脑干损伤、硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血、多发颅骨骨折经行右侧硬膜下血肿清除+额叶脑内血肿清除+去骨瓣减压术后，现时仍处于植物人状态，评定为一级伤残；为完全护理依赖；骨缺损需择期行修补术，其费用参照三甲医院钛网修补费用，预计为35000元左右。原告亲属支付鉴定费2820元。 本案在审理过程中，原告主张其要求被告理赔的保险金包含：残疾保险金500000元，医疗保险金50000元，住院补贴13500元，共计563500元。 本院认为，被告太平洋衡水支公司承保鲁Ｑ×××××车辆的机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，现原告范天峰在保险期间内自被保险车辆上掉落，被告应当按照法律规定和保险合同的约定承担保险理赔责任。 对于被告提出的涉案事故系被保险人在装货后检修车辆排除安全隐患时从车上摔下造成的，并非被保险人因驾驶或乘坐其公司承保车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行(如加油、加水、故障修理、换胎等)的临时停放过程中发生的自然灾害或意外伤害事故，本院认为，首先保险合同对于“为维护车辆继续运行”解释为“如加油、加水、故障修理、换胎等”，该条款使用了“等”这一概括性词语，并没有对“为维修车辆继续运行”进行完整的、明确的解释和说明，被告亦没有提供证据证实向投保人进行了说明和告知，被告不能依据该约定主张免责；其次，涉案车辆为货车，装卸货物时车辆的临时停放期间也属于车辆的使用期间，维护车辆的运行并不必然发生在驾驶或乘坐车辆的过程中，原告在发现货物存在安全隐患后到车上整理货物亦是为维护车辆的运行所实施的行为，应当认定本案事故系发生在保险合同约定的保险责任期间内，被告应当承担理赔责任。被告主张在出现交通事故后，以交管部门出具的交通事故认定书为准，本院认为，本案并非在道路上发生的交通事故，相关证据能够证明事故事实，被告不能以没有交通事故认定书而主张免责。对于被告提出的原告不符合理赔条件，其公司不应承担原告损失的辩解，本院不予支持。 原告的伤情构成一级伤残，根据保险合同约定，被告应当支付残疾保险金500000元。原告支付的医疗费已超出意外医疗保险限额50000元，被告应当按照限额支付该项保险金。本案事故发生于2018年7月2日，至2018年9月28日原告出院，共计住院89天，按照日住院补贴金额150元/人/日计算，被告应当支付住院补贴13350元。 综上所述，原告范天峰要求被告太平洋衡水支公司支付保险金563350元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持；超出部分，本院不予支持。被告太平洋衡水支公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭，视为其对一审举证、质证等诉讼权利的放弃。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司支付原告范天峰意外伤害残疾保险金500000元； 二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司支付原告范天峰意外医疗保险金50000元； 三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司支付原告范天峰住院补贴13350元； 四、驳回原告范天峰的其他诉讼请求。 上述第一至三项共计563350元，被告应于本判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：范天峰，开户行：罗庄区沂堂镇农村信用社，账号：62×××64）。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9435元，减半收取计4718元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。 审判员  王晓波 二〇二〇年六月十九日 书记员  王春阳