河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1702民初15158号原告：周美菊，女，1965年11月17日出生，汉族，住驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：徐大利，河南成盛律师事务所律师。被告：百年人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市郑东新区农业路与正光北街交叉口招银大厦**整层**401、402。负责人：张兴建，该公司总经理。委托诉讼代理人：安文庆，男，汉族，1990年9月12日出生，住河南省登封市。系该公司员工。委托诉讼代理人：杨晴晴，女，汉族，1986年9月16日出生，住郑州市金水区。系该公司员工。原告周美菊诉被告百年人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称百年寿险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周美菊的委托诉讼代理人徐大利，被告百年寿险河南分公司的委托诉讼代理人安文庆、杨晴晴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周美菊诉称，2018年11月16日，原告与被告百年寿险河南分公司签订人身保险合同一份，××保险，基本保额为150000元，保险期间15年，保险费7472元。原告按在保险合同约定支付了保险费。2019年8月12日原告周美菊在郑州大学第一附属医院住院，经诊断为恶性淋巴瘤。后在医院行“腹腔镜下脾脏切除术”，化疗和药物治疗。原告所患恶性肿瘤，××保险责任。原告向被告申请保险金，2019年11月4日，被告作出理赔通知书解除保险合同，拒绝支付保险金。被告保险公司的行为严重侵害原告周美菊的合法权益，为维护原告的合法权益，请求：1、依法确认2019年11月4日被告作出的理赔通知书无效；2、判令被告给付赔偿金150000元；3、本案的诉讼费由被告承担。被告百年寿险河南分公司辩称，1、原告故意不告知投保前的疾病，明显为恶意投保。2、原告作为专业的保险代理人，明知保险法如实告知义务和不如实告知的法律后果，本身就知晓如实告知的重要性，××，××，违反保险法最大诚信原则，同时违反合同法诚实信用原则。3、保险公司在发现原告不如实告知自身患有××的情况后，已按照保险法的规定解除了相关保险合同。原告不如实告知投保前患有××，保险公司已经保险法规及合同约定进行拒赔解约，并不承担给付保险金的责任，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，2018年11月16日，投保人周美菊以其本人为××保险，保险合同号8410101000066188，并于2018年11月20日缴纳了首期保险费7472元。保险合同约定：基本保险金额为150000元，生存保险金受益人为周美菊、受益份额100%，身故保险金受益人未指定，保险期间为终身，保险费每年7472元，交费方式为年交，交费期间15年。××保险条款约定：1.1投保年龄及保险期间．投保年龄指您投保时被保险人的年龄，以周岁计算，本合同接受的投保年龄为出生满28日至60周岁。本合同的保险期间为终身，自本合同生效日起算。1.2保险责任．在本合同有效期间内，本公司承担下列保险责任：1.2.4××保险金…本合同所列的××共100中，分为A、B、C、D、E五组，具体分组信息请见本合同“8.3××所属组别”。××保险金的给付次数以一次为限，××的保险责任终止。××保险金的累计给付次数以五次为限，当累计给付达到五次时，本合同效力终止。2.1责任免除．因下列情形之一，导致被保险人身故或全残的，不承担给付身故或全残保险保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；……4.1保险金受××保险金受益人为被保险人本人。…8.1××范围，××在本合同中有确定的含义，××，还包括某些重大手术，××在概念和范围上有所不同，××定义中详细列明。8.2.1恶性肿瘤。又查明，原告周美菊于2019年8月12日至2019年9月4日，在郑州大学第一附属医院住院治疗23天，被诊断为非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞淋巴瘤，其他诊断：脾切术后、××Ⅲ级极高危、××、偶发房性早搏；诊疗经过：周美菊于2019年8月19日行腹腔镜下脾脏切除术。原告出院后，向被告百年寿险河南分公司申请理赔，2019年11月4日被告以周美菊不实告知为由整案拒付，作出对8410101000066188号保险合同做解约处理并不退还保险费的《理赔决定通知书》，双方而成讼。还查明，百年寿险河南分公司提供有原告周美菊上传的身份证件、银行卡照片资料、周美菊保单电子版、电子投保确认书、电子保险合同签收回执及对周美菊的回访录音，证明电子投保申请确认书和电子保险合同签收回执中均是投保人及被保险人本人的签名，保险人并在投保人投保后对其是否了解产品说明书、投保提示内容、保险责任和责任免除内容进行了询问。……庭审中，周美菊对被告提交的投保单、身份证、银行卡无异议，对保单电子版、电子投保确认书、电子保险合同签收回执有异议，称从未见到过，只是通过手机发送，正式的书面合同系签字之后才收到，在华康代理业务人员了解情况时，其已将住过院的情况告知该业务人员。被告百年寿险河南分公司还提供向法院申请所调取的原告周美菊于2016年7月13日至2016年7月20日在驻马店市中心医院住院病历一份，欲证明原告周美菊在投保前就已明知自身患有××，却在投保时健康询问中均选择“否”，未履行如实告知义务。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人周美菊以其本人为××保险，被告百年寿险河南分公司接受了原告的投保并收取了原告的首期保险费，原、被告之间的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，依法应予保护。双方当事人均应按合同约定履行各自的义务。在保险期限内，保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。本案中根据原告周美菊提供的其在郑州大学第一附属医院的住院病历和保险条款的内容足以证明周美菊所患××范畴，故被告保险公司应当承担给付保险金的责任。被告百年寿险河南分公司以周美菊未尽如实告知义务对原告的理赔申请拒赔，但其所提供向本院申请调取的周美菊于2016年7月13日至2016年7月20日在驻马店市中心医院住院病历中，并不显示周美菊诊断有非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞淋巴瘤，而是因患有××住院治疗。现原告周美菊以其2019年8月12日至2019年9月4日，在郑州大学第一附属医院住院治疗，被诊断为非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞淋巴瘤为由，要求被告按照保险合同的约定给付××保险金150000元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。对被告作出的理赔决定通知书，本院依法确认为无效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。保险人对格式合同和免责条款内容的提示并明确说明义务是主动义务，关于提示及明确说明的行为时间需在合同订立之时，以便于投保人或被保险人作出缔约选择。具体到本案而言，投保人周美菊投保时间为2018年11月16日，被告百年寿险河南分公司提供的电子投保确认书、电子保险合同签收回执均不显示时间。被告百年寿险河南分公司提供的保险合同虽然附有格式条款，但签订投保确认书的行为发生在保险合同签发及向投保人送达之前，并不能证明在2018年11月16日订立合同之时已向投保人提供了保险格式条款。另外，法律规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真正含义和法律后果。因此，仅凭电子投保确认书、电子保险合同签收回执中投保人的签名不足以证明在投保时保险人向投保人履行了保险条款的提示或者明确说明义务。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，被告辩称原告故意不告知投保前的疾病，明显为恶意投保；原告作为专业的保险代理人，明知保险法如实告知义务和不如实告知的法律后果，××，××，违反保险法最大诚信原则；保险公司在发现原告不如实告知自身患有××的情况后，已经按照保险法规及合同约定进行拒赔解约，并不承担给付保险金的责任，理由不能成立，本院不予采纳。被告百年寿险河南分公司应按照合同约定的保险金额数额向原告周美菊给付××保险金150000元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条，最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、依法确认被告百年人寿保险股份有限公司河南分公司于2019年11月4日作出的《理赔决定通知书》无效。二、限被告百年人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内给付原告周美菊××保险金150000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，由被告百年人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审 判 长  田洪岭人民陪审员  李 敏人民陪审员  李双全二〇二〇年六月十一日书 记 员  夏 衍