河南省武陟县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0823民初1354号原告：张冠军，男，1976年5月21日出生，汉族。委托诉讼代理人：刘国红，河南龙源律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：河南省焦作市山阳区焦东南路3368号1楼、2楼西侧。主要负责人：赵春菊，总经理。委托诉讼代理人：卢桂青，河南好谦律师事务所律师。原告张冠军与被告中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称“平安财险焦作支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张冠军及其委托诉讼代理人刘国红、被告平安财险焦作支公司的委托诉讼代理人卢桂青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张冠军向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告保险公司赔付原告残疾赔偿金140646.44元、意外住院津贴4700元，合计145346.44元；2.本案诉讼及其他费用由被告承担。诉讼过程中，原告将第一项诉讼请求变更为150484.27元，意外住院津贴不变，合计总数变更为155184.27元。事实和理由：原告在武陟县公安局工作。2018年6月3日11时25分，原告外出执行任务时，发生交通意外致残，经鉴定构成一个九级和两个十级伤残等级。武陟县公安局在被告处为原告已投保《短期健康保险和意外伤害保险》。经河南省劳动厅劳动能力鉴定，工伤伤残鉴定为六级伤残，交通事故纠纷按照人体损伤致残程度等级鉴定一个九级、两个十级。原告选择的是一个低的伤残等级，要求被告承担理赔责任，按照人身损害赔偿的法律依据计算的标准。残疾赔偿金：2019年度城镇居民平均可支配收入34200.97元×20年×22%=150484.27元，意外住院津贴：住院天数47×100/天=4700元。根据法律规定，被告应当承担赔付责任。平安财险焦作支公司辩称，对原告发生交通意外事实没有异议，对原告与保险公司存在人身短期健康保险和意外伤害保险合同也无异议。对原告主张的伤残保险金以及住院津贴同意依据保险合同约定进行赔偿，但原告的伤残系依据人身损伤致残程度分级进行的鉴定，与保险合同所约定的鉴定标准不一致，而且其鉴定时未通知保险公司到场对鉴定材料进行质证，因此该鉴定不能作为本案的定案依据。保险公司申请对原告的伤残等级予以重新鉴定。鉴定标准应当按照保险合同约定的人身保险伤残评级标准及代码进行鉴定。因本案事故发生后原告并未向保险公司申请理赔，故对原告主张的诉讼费及其他相关费用，保险公司不应承担。本院经审理认定事实如下：2017年8月10日，武陟县公安局为包括张冠军在内的413名警察在平安财险焦作支公司投保了团体意外伤害保险和健康保险，保险期间为2017年8月30日至2018年7月29日，其中平安团体意外伤害保险险种，意外伤害身故和残疾保额为200000元；平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）险种，意外住院和门急诊保额为10000元；平安附加意外伤害住院团体收入保障保险险种，意外住院津贴保额为18000元；××身故保险险种，××身故保额为100000元；平安补充住院团体医疗保险险种，补充住院医疗20000元。2018年6月3日11时25分许，案外人荆某驾驶豫Ｈ×××××号“帝豪”牌小型轿车，沿武陟县农信大道由南向北行驶至龙源路交叉路口处时，与执行紧急任务沿龙源路由西向东冯某驾驶的豫H5016警“大众”牌小型轿车发生相撞，致荆某及豫H5016警车乘坐人张冠军受伤，双方车辆损坏的道路交通事故。该事故经武陟县公安交通警察大队第410823120180000064号道路交通事故认定书认定，荆某负该事故的全部责任，冯某、张冠军不负该事故责任。张冠军受伤后，2018年6月3日在武陟县第二人民医院住院治疗，主要诊断为左眼挫伤、左侧眼眶内侧壁骨折、鼻挫伤、多处软组织损伤，2018年6月6日转至郑州市第二人民医院住院治疗，主要诊断为眼眶骨折、眼球挫伤，2018年7月20日出院。张冠军伤情经焦作市天援法医临床司法鉴定所鉴定并出具焦天援司鉴所【2019】临鉴字第125号司法鉴定意见书，张冠军伤残等级为：1.左眼球凹陷属九级伤残；2.双眼复视属十级伤残；3.左眼视力损害属十级伤残。河南省劳动能力鉴定委员会豫劳鉴【2019】4号鉴定张冠军劳动能力结论为六级伤残。以上事实，有当事人当庭陈述，中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单、道路交通事故认定书、武陟县第二人民医院住院病历、出院证明书、郑州市第二人民医院住院病历、出院证明书、河南省劳动能力鉴定委员会文件、焦作市天援法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书等证据在案佐证。本院认为，武陟县公安局与平安财险焦作支公司签订意外伤害保险和健康保险（团体）保险合同，为包括张冠军在内的413名警察投保了团体意外伤害保险及附加险并缴纳保费，是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。张冠军系被保险人及保险受益人，在保险期间因交通事故受伤，符合保险条款中关于意外伤害的定义，平安财险焦作支公司应履行赔付义务。根据原告张冠军的主张，结案本案具体情况，具体赔偿数额认定如下：1.关于残疾赔偿金。原告所提供的司法鉴定意见系委托具有合法鉴定资质机构和鉴定人依据《人身损伤致残程度分级》标准作出的，该标准系由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2017年1月1日联合发布，系国家标准和技术规范。平安财险焦作支公司主张应按照2013年6月中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，但该评定标准只是对伤残程度的基本表述，未涵盖所有伤残情况。且该标准的约定属于免除或减轻保险人责任的条款，保险公司应当对该条款的约定内容履行提示义务和明确说明义务。但被告仅提供保险单及保险条款,投保人的盖章回执不足以证明其已就合同内容及免责条款进行了提示,并就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式作出解释,使合同相对方明了该条款的真实含义和法律后果,故该条款对原告不产生效力。原告所提供的焦作市天援法医临床司法鉴定意见书为武陟县人民法院（2019）豫0823民初4097号民事判决书所确认，该鉴定结论所依据鉴定标准的效力和适用范围大于平安财险焦作支公司提出的人身保险伤残评定标准，被告要求重新鉴定的意见没有法律依据，本院不予支持。关于赔偿标准计算问题，原告张冠军主张残疾赔偿金应按照河南省2019年度城镇居民平均可支配收入34200.97元为基数、22%的伤残赔偿系数计算20年，保险金额为150484.27元，符合法律规定，本院予以支持。2.关于意外伤害住院津贴，保险合同中约定每人的保险金为18000元，但意外伤害住院津贴保险条款第三条并未明确约定意外伤害住院津贴日额，原告要求的100元/天并不违反法律规定，庭审中被告亦未提出异议，原告的意外伤害住院津贴为住院天数47天×100元/天=4700元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决如下:一、被告中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内给付原告残疾赔偿金、意外伤害住院津贴共计155184.27元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3404元,减半收取计1702元，由中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  张永庆二〇二〇年六月十六日书记员  冯英英