河北省张家口市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀07民终1031号 上诉人（原审原告）：张丽霞（系死者王河妻子），女，1986年5月11日出生，汉族，无业，住康保县。 上诉人（原审原告）：王某1（系死者王河大女儿），女，2008年2月26日出生，汉族，学生，住康保县。 上诉人（原审原告）：王某2（系死者王河二女儿），女，2014年8月8日出生，汉族，学生，住康保县。 上诉人（原审原告）王有录（系死者王河父亲），男，1956年3月25日出生，汉族，农民，住康保县。 上诉人（原审原告）王美丽（系死者王河母亲），女，1959年1月20日出生，汉族，农民，住康保县。 王有录、王美丽委托诉讼代理人王永霞（系王河妹妹），住康保县。 五上诉人委托诉讼代理人：李宪清，河北光正律师事务所律师。 上诉人（原审被告）常有林（，男，1968年1月15日出生，汉族，乡村医生，现住康保县。 委托诉讼代理人张旭凤，河北思洋律师事务所律师。 上诉人张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽因与上诉人常有林医疗损害责任纠纷一案，不服河北省康保县人民法院（2019）冀0723民初174号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月14日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人张丽霞、王有录及王有录、王美丽的委托诉讼代理人王永霞，五上诉人的委托诉讼代理人李宪清，上诉人常有林及委托诉讼代理人张旭凤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽上诉请求：改判常有林一次性赔偿五位上诉人王河死亡损失总额的30%以上，即至少363787元；由常有林承担本案一、二审案件受理费。事实和理由：一、一审认定事实错误。2018年11月23日，王河在常有林诊所出现咳嗽、面部发紫、呼吸急促、出气困难伴有喘息、满脸汗珠，心率仅40次／分钟、血压仅40ｍｍｈｇ／60ｍｍｈｇ等状况，这是明显的心脏疾病，病情严重。河北北方学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为王河死亡原因为左冠状动脉前降支粥样硬化伴血栓形成而死亡，也证实王河死于心脏疾病。一审判决全面采纳北京明正鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》，而该意见书遗漏了常有林在给受害人王河诊疗过程中错误诊断为感冒发烧、上呼吸道感染发炎的事实，没有充分考虑常有林为获取不法利益，错误给王河输液抗生素药物，延误王河的抢救时间长达1小时50分钟的事实。从而鉴定为：医方过错与被鉴定人王河死亡的不良后果之间存在一定的因果关系，是被鉴定人王河损害后果发生的轻微原因的错误结论。综合常有林的过错，上诉人认为：医方过错与被鉴定人王河死亡的不良后果之间存在因果关系，是被鉴定人王河损害后果发生的主要原因，至少也是次要原因。除此之外，常有林在给王河的诊疗过程中还存在如下违法行为和诊疗过错：1、常有林未经批准登记，擅自开设诊所执业。《医疗机构管理条例》第尢条规定，单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。《条例》第十五条规定，医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。卫生部1994年8月29日《医疗机构管理条例实施细则》第二十九条规定，因分立或者合并而保留的医疗机构应当申请变更登记；因分立或者合并而新设置的医疗机构应当申请设置许可和执业登记；因合并而终止的医疗机构应当申请注销登记。2、未经县级卫生行政部门考核批准，开展输液治疗业务。河北省卫生厅《关于印发“河北省乡村医生基本用药目录（试行）”的通知》冀卫基妇字（2003）27号规定，乡村医生原则上不允许开展输液治疗。对能够掌握输液疗法理论和技能的乡村医生，并具备输液条件的，如开展输液治疗，必须经县级卫生行政部门考核批准。《村卫生室管理办法（试行）》的通知（国卫基层发（2014）33号）第34条规定，村卫生室必须同时具备以下条件，并经县级卫生计生行政部门核准后方可提供静脉给药服务：（一）具备独立的静脉给药观察室及观察床；（二）配备常用的抢救药品、设备及供氧设施；（三）具备静脉药品配置的条件；（四）开展静脉给药服务的村卫生室人员应当县备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力；（五）开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药临床应用相关规定。3、常有林延误转诊并怠于求助。2018年11月23日，王河在常有林诊所出现咳嗽、面部发紫、呼吸急促、出气困难伴有喘息、满脸汗珠，心率仅40次／分钟、血压仅40ｍｍｈｇ／60ｍｍｈｇ等状况，这是明显的心脏疾病，病情严重。常有林不具备抢救心脏病患者的技术，应依规定及时转诊或向医院求助，拨打120急救电话。国务院《乡村医生从业管理条例》第二十七条规定，乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。而不是错误的输抗生素药物，从23日上午9点左右王河到诊所至10时50分左右王河死亡，期间1小时50分左右，耽误了王河的最佳抢救时间。4、常有林诊断错误，措施不当，用药不当。在王河出现上述明显的心脏疾病症状，常有林判断王河是因咳嗽造成器官痉挛、气道堵塞。常有林选用阿奇霉素，左氧氟沙星等抗生素药物，属不合理用药，且上述药物滴注时间不得少于60分钟，常有林输药过程较快，加重王河心脏负担，存在重大过错。常有林还存在多处违反药品说明书规定的过错，如对双黄连、病毒唑等药品进行混合配伍、联合用药，输液的组与组之间没有清管，对氨茶碱注射液采用口服方法使用，稀释喘定时采用错误的溶媒等错误。所以，一审判决没有充分考虑常有林的诊疗过错和违法事实。二、一审判决适用法律错误。一审判决错误适用《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条的规定，错误地认定医方过错与被鉴定人王河死亡的不良后果之间存在一定的因果关系，是被鉴定人王河损害后果发生的轻微原因，致使一审错误地酌定常有林的错误诊疗行为对王河的死亡结果参与度为20%。 常有林上诉请求：1、撤销（2019）冀0723民初174号民事判决第一项，改判常有林不承担被上诉人提出的殡仪管理费、被扶养人王美丽的生活费，以及按比例最高为10%来承担赔偿数额。2、本案的诉讼费用及其它费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院将死者王河的丧葬费、殡仪管理费分别计算，列入赔偿项目，存在错误。丧葬费一般包括买墓地费、为死亡人整理遗容费、火化费、运尸费、尸体冷藏停放费等安葬死者的各项费用。那么，本案中的殡仪管理费当然要包括在丧葬费里，是丧葬费各项中的一项，计算了丧葬费就没有殡仪管理费。二、一审法院错误将被扶养人王美丽的生活费列入赔偿项目，加大了常有林的赔偿数额。王美丽是死者王河的母亲，在王河去世的时候，是59岁，王美丽也未提供任何证据，能证实王美丽没有经济来源和丧失劳动能力，故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，不应计算王美丽的被抚养人生活费。三、一审法院认定的责任比例20%，缺乏相应的事实依据和法律依据。本案王河死亡原因的鉴定结果为：常有林对王河的诊疗行为与王河的死因存在轻微原因。医疗损害赔偿没有规定轻微原因是什么过错，可以比照医疗事故赔偿来裁判。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条的规定：医疗事故分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。那么，这个轻微原因就可比照轻微责任。再结合本案《司法鉴定意见》中对王河死因的分析，按10%的责任比例赔偿比较合理。一审法院将常有林的行为分为三个过错，其中将《医疗机构执业许可证》逾期未校验认定为过错，《医疗机构执业许可证》未校验是行政处罚的范畴，与民事责任无关。一审法院将三个过错累加为次要责任，让常有林按20%的责任比例承担赔偿责任，与《司法鉴定意见》中的轻微原因不相符。 张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽向一审法院起诉请求：1.请求依法判决被告常有林赔偿我们因亲属王河死亡而产生的医疗费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、处理丧事人员的食宿交通误工费、被扶养人生活费、殡仪管理费用共计1193233元；2.本案诉讼费用由被告常有林承担。 一审法院认定事实：2018年11月22日上午，王河身体出现异状难受，去“常有林卫生室”就诊，该卫生室医师常有林测量王河体温高于正常体温，诊断为感冒发烧、上呼吸道感染发炎，给予输液治疗。常有林在处方签上记录内容为“①静点：盐水200ml，阿奇梅素2支，西咪替叮3支；②静点：5％G200ml,双黄连2支，病毒唑0.5g，地米2ml（注：?“5％G200ml”，常有林的另一种陈述是“5％的葡萄糖200毫升”；?“地米2ml”常有林的另外陈述是“地塞米松2毫克”）；③静点：左氧氟沙星100ml”，并按照该处方签给王河输了三组液。在王河输液过程中，妻子张丽霞曾陪同王河输液，输完液后张丽霞和王河一块回家。王河在离开诊所后至次日到达诊所前这段时间，出汗很多。 2018年11月23日上午九点左右，王河开车和张丽霞到达“常有林卫生室”，后张丽霞离开该卫生室。在张丽霞离开该卫生室期间，王河出现咳嗽、面部发紫、呼吸急促、出气困难伴有喘息、满脸汗珠状况，常有林判断王河是因咳嗽造成的气管痉挛、气道堵塞，常有林对王河进行检查，心率为40次/分钟、血压40mmHg/60mmHg。常有林对王河进行了急救，首先给王河口服半支到多半支剂量的氨茶碱注射液，王河状况稍缓后常有林又给王河口含9粒救心丸，之后王河仍有气短气喘症状。常有林给王河开处方并按照处方签给王河输液，处方签载明：“①输：盐水200ml，喘定2支；②静点：盐水200ml，阿奇梅素2支，输液器1付；③静点：5％G200ml，双黄连2支，病毒唑0.5g，地米2ml（注：常有林解释为误写，应该为2毫克）”，同时该处方签下部写明：“茶碱1支，口服；救心丸9颗，口服”。在第一组液还没有输完时，王河发生气短现状。9时58分，王河给张丽霞打电话，电话内容是因为王河气短得厉害，让张丽霞回到王河身边。10时3分至10时10分之间，张丽霞回到该卫生室，看见王河正在输液，此时第一组液还没有输完。第一组液输完后，继续输液。10时21分，张丽霞给王永霞打电话，通话内容是王河难受，让王永霞开车拉王河去医院。10时28分至10时30分之间，王永霞开车到达诊所。王永霞到达诊所之后，此时王河憋气得厉害，王永霞让王河躺下，王河一边输液一边躺下过程中，身体开始抽搐。10时37分，王永霞见王河抽搐，便拨打120急救电话，120急救接到了该电话。常有林在王河的脚部和人中各扎了一针并喂其救心丸。10时42分、10时44分，张丽霞两次拨打120急救电话。在张丽霞10时44分给打“120”急救电话时至10时47分，“120”急救医生到达现场。“120”医生到达现场后对王河进行检查，王河当时生命体征消失，瞳孔散大固定，并对王河进行抢救，采取的措施有：行心肺复苏术、打付肾素1支急救。在急救医生检查抢救过程中，常有林拔下了王河的输液器针头。经张丽霞和王永霞要求，急救医生报请院长后拉着王河到康保县人民医院急诊科，抢救半个小时后宣布无效死亡。 五原告对于王河就诊的过程和事实另行主张：1.2018年11月22日王河在“常有林门诊”输完液回家后至2018年11月23日到达“常有林门诊”之前，王河说“输液比没输液的时候还难受”；2.2018年11月23日第一组液输完以后至王河开始抽搐之前，常有林存在给王河输液顺序错误的情况。对于五原告主张的第一项事实：五原告未能提供其他证据证实且常有林否认，法院对该事实不予认定。对于五原告主张的第二项事实，法院查看王永霞提供的用以证明康保县卫生局没有查封错误药瓶行为的视频和照片后认定王河死亡时输的是带有“氯化钠注射液”的透明液体，结合双方都确认第一组液体已经输完，因此法院认定王河死亡时输的是第二组液（即，②静点：盐水200ml，阿奇梅素2支，输液器1付），故法院对原告第二项主张的事实予以确认。 常有林就诊疗的过程和事实另行主张：1.康保县卫生局查封的输液药瓶不是给王河输液的药瓶，而是给其他病人输液的药瓶，并向法院说明有两位见证人因为受到五原告的威胁恐吓不能出庭作证，为此，常有林向法院提供了该两位见证人的联系方式。2.没有给王河输双黄连注射液，减少的药量并没有输到王河体内。 对于常有林第一项主张，五原告向法院提供了用以证明康保县卫生局没有查封错误药瓶行为的视频和照片，法院根据常有林提供的第八项证据与两位见证人通话，并询问该两位见证人的具体住址以便进行调查并制作调查笔录，但该两位见证人拒绝提供其住址，在通话中明确表示没有受到五原告的威胁和恐吓；其中一位陈述内容是“我没有输双黄连，看的妇科，不是感冒”，另一位见证人陈述的内容是“我走的时候王河正在输液还没死，我就提前走了”。因此法院对于常有林第一项主张的事实，不予认定。对于常有林第二项主张，常有林未能就自己的主张提供相应证据证实，法院对于常有林第二项主张的事实不予认定，因此认定减少的药量输到了王河体内。 法院在调查康保县卫生局封存的常有林给王河输液的药瓶中，该三个药瓶都是250ml标准药瓶，其中一个黄色药瓶剩余155-160ml液体，一个透明药瓶为空，一个透明药瓶剩余50-60ml。法院在对常有林调查时，常有林明确回答：“那个黄色药瓶就是双黄连”，结合法院前述查明的第一组液已经输完，法院现已查明如下事实：就2018年11月22日常有林给王河输了三组液，具体已经输入的用药品种、药量、输液顺序，以当日处方载明的用药品种、药量、输液顺序为准。2018年11月23日常有林给王河输了三组液，输液的用药品种以该处方载明的用药品种为准；输液之前的药量以该处方载明的剂量为准，第一组输入王河体内的药量已经完全输完，第二组液输入王河体内的药量为处方载明药量扣除50-60ml，第三组液输入王河体内的药量为处方载明药量扣除155-160ml且该组液包含双黄连注射液；输液顺序为首先输了第一组药（①输：盐水200ml，喘定2支），其次输了第三组药（③静点：5％G200ml，双黄连2支，病毒唑0.5g，地米2ml”），最后输了第二组药（②静点：盐水200ml，阿奇梅素2支，输液器1付）。 法院在审理过程中，组织原、被告双方对河北北方学院司法鉴定中心就王河死亡的原因出具的《司法鉴定意见书》进行质证，双方均认可该《司法鉴定意见书》；法院认定王河死亡原因为该《司法鉴定意见书》载明的“王河死亡原因为左冠状动脉前降支粥样硬化伴血栓形成而死亡”。组织原、被告双方就：1.常有林的具体诊疗行为是否存在过错；2.常有林的具体诊疗行为与王河死亡之间是否存在因果关系；3.如存在因果关系，常有林的诊疗过错在王河的死亡原因中所占的具体比例，进行鉴定。双方一致同意委托北京明正司法鉴定中心（以下简称“北京明正鉴定机构”）进行鉴定，并应该鉴定中心要求，双方一致同意将上述委托鉴定事项修订和概括为“常有林门诊对王河的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在，医方过错与王河的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”。 法院应北京明正鉴定机构要求，对下列事实进行补充调查：1.王河用药药品的说明书（尤其是剂量/支）；2.每组药起止时间；3.患者王河就诊前“身体出现异状难受”的具体表现；4.第一天（2018年11月22日）用药后反应，除了出汗很多还有什么不适。 法院要求常有林按前述法院查明的用药处方提供相应的说明书，听取了双方的陈述，组织了原、被告双方就己方陈述和常有林提供的说明书进行举证质证并听取了质证的意见。五原告向法院提交了张丽霞与王河的通话记录用以证明其主张的王河用药的时间，常有林对该通话记录不认可但未向法院提供能够支持自己主张的相应证据。法院认为该通话记录能够客观显示张丽霞与王河当时的活动，对该证据予以采纳。常有林除未向法院提交盐水（注：封存的输液瓶标签显示为氯化钠注射液250ml×0.9％）、5％G（注：封存的输液瓶标签显示为葡萄糖注射液250ml×5％）的说明书之外，按照前述法院查明的用药处方提交的用药药品的说明书依次分别为：1.阿奇霉素注射液的说明书；2.西咪替丁注射液的说明书；3.双黄连注射液的说明书；4.病毒唑的说明书（该说明书上显示为“利巴韦林注射液”）；5.地米的说明书（该说明书显示为“地塞米松磷酸钠注射液”）；6.左氧氟沙星的说明书（该说明书显示为“乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液”）；7.喘定的说明书（该说明书显示为“二羟丙茶碱注射液”）；8.茶碱的说明书（该说明书显示为“氨茶碱注射液”）；9.救心丸的说明书（该说明书显示为“速效救心丸”）。五原告相应的质证意见为：1.对阿奇霉素注射液的说明书、病毒唑的说明书、地米的说明书、左氧氟沙星的说明书、救心丸的说明书认可无异议；2.主张输入王河体内的是西咪替丁注射液的说明书、双黄连注射液说明书、喘定的说明书、茶碱的说明书上载明的剂量。双方一致同意以说明书上载明的剂量为准。 法院对于王河用药药品的说明书（尤其是剂量/支）依次按照以下轻重排序的原则进行相关事实查明：⑴法院查明的处方载明的剂量；⑵药品说明书上载明的剂量；⑶经法院调查或根据相应举证证明规则确定的剂量；⑷依次适用上述三原则确实无法查明的，以常有林陈述的剂量为准。结合该四项原则，对王河输液用药药量认定如下：1.对于第一份证据阿奇霉素注射用说明书上显示有0.125g、0.25g、0.5g三种规格，第六份证据左氧氟沙星的说明书有100ml：0.2g、100ml：0.3g，由于处方未载明具体用量且说明书规格存在不确定性，法院认为常有林使用自己卫生室的药物给王河输液，因此法院有理由相信常有林能够拿出证明每支剂量的证据，但现在常有林未能拿出该证据，故，法院依照原则⑶，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”，认定阿奇霉素注射液每支为0.5g，认定左氧氟沙星每支为100ml：0.3g。2.法院认定西咪替丁每支为2ml：0.2g，双黄连每支20ml，病毒唑每支1ml：100mg，地米每支1ml：2mg，喘定每支2ml：0.25g，氨茶碱每支2ml：0.25g，救心丸每丸40毫克。 法院对北京明正司法鉴定中心要求的除王河用药药品的说明书（尤其是剂量/支）之外的其他待查事项，依次按照以下轻重排序的原则进行查明：⑴以符合法院已经查明的前述基本事实为前提，双方的陈述若与其发生冲突的，对该陈述不予采纳；⑵双方都在场的，以双方能够相互印证、或者一方陈述且有其他证据能够印证的该陈述为准；⑶只有一方在场，以该方陈述结合其他证据能够印证的为准；⑷只有一方在场，其陈述能够弥补法院前述查明的基本事实之外的其他待查事实的，法院予以采纳。法院根据该四项原则，查明的事实为：1.对于每组药起止时间：2018年11月22日的三组液分别为：首先输了第一组药是早上8:40左右开始输液，输了35分钟左右，9:15左右输完；其次输了第二组液是9:15左右开始输液，输了35分钟左右，9:50左右输完的；最后输了第三组液是9:50左右开始输液，输了50分钟左右，10：40左右输完的。2018年11月23日的三组液分别为：首先9:25-9:30左右开始输第一组液，输到10:15左右，输了45分钟至50分钟左右的时间；其次10：15左右开始输第三组液，输到10:25左右，输了10分钟左右的时间；最后10:25左右开始输第二组液，期间发生了“120”急救医生到达后王河生命体征消失的情况，直到急救医生检查抢救过程中常有林拔下针头为止。2.王河2018年11月22日就诊前“身体出现异状难受”的具体表现为：头疼、嗓子疼。并且王河在2018年11月21日6：30左右吃了两片“去疼片”，每片“去疼片”的大小和“安乃近”的大小是一样的。3.王河在2018年11月22日输完液离开诊所之后到2018年11月23日到达诊所前，除了出汗很多，还有：⑴在2018年11月22日输完液回家吃完午饭之后开始睡觉，一直睡到16:30左右；⑵19:40分左右身上没劲儿、软的没有精神、想睡觉；⑶晚上睡觉的时候出汗多得把被子湿透了；⑷第二天早上起床后至到达诊所前这段时间咳嗽、出汗，并且没有吃早餐就去了“常有林门诊”。 双方一致同意：以法院前述查明的王河就诊（即常有林诊疗）的过程和事实、法院应北京明正鉴定机构补充调查的事实为基础，就双方一致同意修订和概括后的委托事项，由北京明正鉴定机构进行鉴定。2019年9月26日，北京明正鉴定机构出具了《司法鉴定意见书》，法院在向双方送达《司法鉴定意见书》的同时，告知双方对该《司法鉴定意见书》提出异议的具体权利和权利期限，双方在法院指定的期限内均未就该《司法鉴定意见书》提出任何异议；法院在第二次庭审中再次询问双方对北京明证鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》有无意见，双方再次均表示“无意见”。故法院对该《司法鉴定意见书》载明的下列事实予以认定： 1.“五、分析说明：㈠医方的诊疗行为是否存在过错：‘根据现有材料，医方问诊不细致、查体不全面，仅有处方签而未见详细门诊病例，未见心肺复苏记录和建议转诊记录，存在不足’、‘本例医方选用阿奇霉素、左氧氟沙星等无指征，属不合理用药；且上述药物滴注时间不少于60分钟，医方输药过程较快，存在过错。医方还存在多处违反药品说明书规定的过错，如对双黄连等药品进行混合配伍、联合用药，对氨茶碱注射液采用口服方法适用，稀释喘定时采用错误的溶媒等’”；2.“五、分析说明：㈡医方过错与患者损害后果之间的因果关系：1.损害后果：经本中心对委托方提交的原尸检鉴定意见书和26张病例切片进行复核，认为被鉴定人符合在患重症冠心病基础上，于输液过程中发生冠心病猝死。2.因果关系：根据对死亡原因的分析，认为被鉴定人最终死亡为其自身疾病的发展及转归所致，即冠心病为患者死亡的内在根本因素，也是患者生前发生面部发紫、满脸汗珠、呼吸急促、呼吸困难和抽搐等症状体征的病理基础。虽然冠心病为慢性疾病，并非由医方存在用药不规范等过错引起，即使给予患者及时适当的救治也不一定能抢救其生命，但对于严重心脏病患者，用药不规范和输液过多、较快等可能对患者病情产生一定不利影响。根据患者病情较重、进展较迅速的事实，同时考虑到医方过错、诊所级别和医疗本身存在的风险等因素，综合分析认为，医方上述过错与被鉴定人王河死亡的不良后果之间存在一定因果关系，是被鉴定人王河损害后果发生的轻微原因”；3.“六、鉴定意见：常有林门诊在对王河的诊疗过程中存在过错，其过错与被鉴定人王河死亡之间存在一定因果关系，是被鉴定人王河损害后果发生的轻微原因”。 另查明，王河生前及五原告于2014年6月至2018年10月居住在康保县，五原告2018年10月至今居住于康保县。王河死亡时，长女王某1（10周岁）就读康保县北关小学，次女王某2（4周岁）就读于康保县幼儿园，父亲王有录62周岁，母亲王美丽59周岁，王有录与王美丽生有王河、王丽霞兄妹二人。王河被“120”急救医生抢救时，其家属支付了救护车费及急救费计1454元。王河死亡后，王河家属在河北北方学院司法鉴定中心就鉴定事宜支付鉴定费10000元，在北京明正机构就鉴定事宜支付鉴定费20000元，在康保县殡葬管理所支付尸体保存、验尸、整容脱换衣费用33000元。事发时，常有林仅有《乡村医生执业资格证书》且在有效期内。常有林的《医疗机构执业许可证》已经逾期（该证有效期为：自2006年1月1日至2010年12月31日），该证载明的医疗机构名称为“康保县卫生室”，但“常有林卫生室”并不是“康保县卫生室”。该事实，有康保县人民医院出具的收费票据原件，河北北方学院和北京明正鉴定机构出具的收费票据原件，康保镇西关社区居委会、康保县北关小学、康保县幼儿园、康保县殡葬管理所出具的证明原件，证人王某3的当庭陈述；被告常有林提供的《乡村医生执业证书》和《医疗机构执业许可证》复印件及马利的书面说明原件、用以证明《乡村医生执业证书》被康保县卫生局收走后没有换发新证的音频；原、被告一致的陈述证实。 本案的焦点在于，常有林的诊疗行为与王河的死亡结果之间因果关系具体参与度的确定。 一审法院认为，一审判决没有充分考虑常有林的诊疗过错和违法事实。根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条“条例及本细则中下列用语的含义：诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”规定，诊疗行为，实为包含“诊”与“疗”两个程序。“诊”即为医方对疾病通过各种检查作出正确判断的行为；“疗”即通过使用药物、器械及手术等方法，为防止或阻止疾病继续对患者生命身体进行负向危害的行为。北京明正鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》明确载明，“诊”的过错在于“医方问诊不细致、查体不全面，仅有处方笺而未见详细门诊病例，未见心肺复苏记录和建议转诊记录，存在不足”；“疗”的过错在于“本例医方选用阿奇霉素、左氧氟沙星等无指征，属不合理用药；且上述药物滴注时间不少于60分钟，医方输药过程较快，存在过错。医方还存在多处违反药品说明书规定的过错，如对双黄连等药品进行混合配伍、联合用药，对氨茶碱注射液采用口服方法适用，稀释喘定时采用错误的溶媒等”。因此，法院对北京明正鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》采纳并认定相关事实，确认常有林对王河“诊”与“疗”行为的过错是王河死亡的轻微原因。 另根据《侵权责任法》第五十八条第一项“‘违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定’推定医疗机构有过错”，同时《医疗机构管理条例》第十五条亦规定“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》”，常有林在《医疗机构执业许可证》逾期未校验的情况下开设“常有林卫生室”是对王河进行违法诊疗的前提，法院认定常有林对此亦存在一定过错。但是常有林的该过错，是通过常有林“疗”的行为以“轻微原因”的方式作用于王河死亡这一结果。 综上，常有林的三个过错（即“诊”的过错、“疗”的过错、《医疗机构执业许可证》逾期未校验的情况下开设“常有林卫生室”的过错）推动了王河因冠心病发展及转归导致其死亡的后果。法院根据北京明正鉴定机构《司法鉴定意见书》认定的原因力和医患双方错过，酌定常有林的错误诊疗行为对王河的死亡结果参与度为20％，即常有林对王河死亡承担20％的次要责任。法院对五原告支付的医疗费（救护车及急救费）1454元、鉴定费30000元、殡仪馆理费用33000元、精神抚慰金30000元、丧葬费35817元（71633元／年÷12月×6月）予以支持。王河生前及五原告以康保县为经常居住地，且收入来源地也在康保县，法院按照2019年度河北省城镇居民人均年可支配收入计算标准，支持死亡赔偿金659940元（32997元／年×20年）。王河死亡时王美丽虽未满60周岁，但王河死亡必然造成王美丽60周岁丧失劳动能力后作为被抚养人应得的抚养费减少相应数额，法院对王美丽的被扶养人生活费予以支持。法院按照2019年度河北省城镇居民人均年消费支出，支持王有录、王美丽、王某1、王某2的被扶养人生活费，具体为：⑴2018年-2026年四人的被扶养人生活费共为177016元（22127元／年×8年）；⑵2026年-2032年三人（王某2、王有录、王美丽）的被扶养人生活费共为132762元（22127元／年×6年）；⑶2032年-2036年两人（王有录、王美丽）的被扶养人生活费为88508元（22127元／年×4年）；⑷2036年-2038年王美丽的被扶养人生活费为22127元（22127元／年×2年÷2），上述四人的抚养费总额为420413元。五原告诉求处理丧事人员的食宿交通误工费3000元，法院考虑到有该费用支出的事实，结合本地处理丧事实际情况，酌情支持2000元。上述费用共计1212624元，常有林按照20％的责任比例应当赔偿五原告242525元（1212624元×20％）。判决：一、被告常有林在判决生效后十五日内一次性赔偿五原告张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽医疗费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、处理丧事人员的食宿交通误工费、被扶养人生活费、殡仪管理费用共计242525元。二、驳回五原告张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与原审无异。 本院认为，张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽上诉称一审判决没有充分考虑常有林的诊疗过错和违法事实，应当判决常有林赔偿五位上诉人王河死亡损失总额的30%以上，即至少363787元；常有林上诉称一审判决将常有林的三个过错累加为次要责任，按20%的责任比例承担赔偿责任，与《司法鉴定意见》中的轻微原因不相符，应按10%的责任比例赔偿比较合理。因医疗损害责任纠纷，医疗机构承担的是过错责任。本案双方共同选定的鉴定机构的鉴定意见为：医方过错与被鉴定人王河死亡的不良后果之间存在一定的因果关系，是被鉴定人王河损害后果发生的轻微原因。双方对该鉴定意见无异议，常有林对王河死亡应当承担的赔偿责任问题，应当根据双方共同选定的鉴定机构作出的司法鉴定意见进行划分，一审判决常有林对王河死亡的损害结果承担20%的赔偿责任具有证据依据且较为恰当，本院对上诉双方关于常有林赔偿责任的上诉理由不予支持。常有林上诉称一审判决将死者王河的丧葬费、殡仪管理费列入赔偿项目分别计算存在错误。因殡仪管理费属于处理死者丧葬事宜的费用，应当包含在丧葬费中，且该费用应当是合理适当的，一审判决将殡仪管理费作为常有林的赔偿项目没有法律依据，本院依法予以纠正为：（1212624元-33000元）×20%＝235925元。常有林上诉称一审判决错误将被扶养人王美丽的生活费列入赔偿项目，加大了常有林的赔偿数额。因王美丽是死者王河的母亲，在王河去世的时候是59岁，其职业系农民，在一审法庭辩论终结时已满60周岁，依法应当认定其为没有经济来源和丧失劳动能力，一审判决对王美丽的被扶养人生活费予以支持符合法律规定，本院对常有林的该项上诉理由不予支持。 综上所述，张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽、常有林的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，但适用法律部分不当。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项规定，判决如下： 一、维持河北省康保县人民法院（2019）冀0723民初174号民事判决第二项。 二、变更河北省康保县人民法院（2019）冀0723民初174号民事判决第一项为：常有林在本判决生效后十五日内一次性赔偿张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽医疗费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、处理丧事人员的食宿交通误工费、被扶养人生活费共计235925元。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费15539元，按照一审判决执行；二审案件受理费15539元，由张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽承担8000元，常有林承担7539元。 本判决为终审判决。 审判长  马瑞云 审判员  闫 格 审判员  宋凯阳 二〇二〇年六月十九日 书记员  施 洋