江苏省常州经济开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0492民初667号原告：常州雅高装饰材料科技有限公司，住所地常州经济开发区遥观镇洪庄村。统一社会信用代码91320412MA1UWL2M0A。法定代表人：刘翔，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈海峰，江苏润凯律师事务所律师。被告：长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司，住所地常州市新**常发商业广场**。统一社会信用代码913204006798127921。负责人：吴兰锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：梅佳，该公司员工。委托诉讼代理人：吴凯峰，该公司员工。原告常州雅高装饰材料科技有限公司（以下简称“雅高公司”）与被告长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司（以下简称“长安保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月22日立案受理后，依法适用简易程序于2020年6月8日公开开庭进行了审理，原告雅高公司的委托诉讼代理人陈海峰及被告长安保险公司的委托诉讼代理人吴凯峰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告雅高公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告立即向原告支付保险理赔款计人民币111000元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告为公司员工在被告处投保雇主责任险，保险承保方案是按照《工伤保险条例》中规定的工伤待遇赔付，原告单位员工张兴军在保险人员清单中。2018年8月14日张兴军在下班途中发生交通事故受伤，后张兴军此次事故伤害被认定为工伤，且鉴定为九级伤残。后原告与张兴军达成赔偿协议，确认原告共计赔偿给张兴军各项工伤保险待遇111000元，且原告已经将全额赔偿款支付给张兴军。现原告依据在被告处投保的雇主责任保险向被告理赔，但被告拒绝赔付，故诉至法院。被告长安保险公司辩称，1.2018年8年14日19时10分原告单位员工张兴军在常州武进遥观与一辆电动自行车相撞，致张兴军受伤，对该事故的发生我司没有异议。原告在我司投保了雇主责任险，根据雇主责任保险条款第三条的规定，在保险期间，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本保险合同约定负责赔偿：……（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的……，而该案中的交通事故并非与机动车发生的，且投保时我司已对原告即被保险人就保险条款进行了明确的告知，故我司不应承担保险责任。2.原告申报工资标准是4647元每月，鉴于申报工资已经超过个税的起征点，理赔的时候应当提交纳税证明，否则只能按照3500元每月计算本人工资。3.出险时受伤人年龄为56岁，按照2015年6月起江苏省工伤保险条例实施办法，工伤职工解除劳动合同的，不足五年按照全额80%赔付，一次性医疗补助金、一次性就业补助金应当按照80%计算。本院经审理认定案件事实如下：2018年7月14日，雅高公司与长安保险公司签订了一份雇主责任保险合同，为包括张兴军（1962年2月3日生）在内的42名员工投保，保单号为615162018320401000007，保险期间为2018年7月15日至2019年7月14日，每人伤残死亡责任限额为500000元，保险单特别约定部分载明：“1.本承保方案依照《工伤保险条例》中规定的工伤待遇赔付，赔偿项目包括一次性伤残补助、一次性医疗补助、一次性就业补助、误工补助、救护车费用、鉴定费；若被保险人在社保已得到赔付，则保险公司只赔付工伤待遇中规定由企业自付部分。……5.雇员申报工资4647元/月，雇员申报工资已超过国家个人所得税起征点，出险理赔需提供纳税证明文件……”。2018年8月14日19时10分左右，原告雅高公司员工张兴军驾驶自行车下班途中，行驶至遥观镇泰漕线（232省道）79KM+300M与一辆电动自行车相撞发生交通事故致张兴军受伤，经公安交警部门认定张兴军不承担事故责任。2018年12月7日，常州市武进区人力资源和社会保障局作出武人社工认字【2018】3753号认定工伤决定书，认定张兴军所受到的上述事故伤害属于工伤认定范围，并认定为工伤。2019年3月23日，常州市劳动能力鉴定委员会作出常劳鉴（核）通【2019】30026号鉴定结论通知书，评定张兴军的伤残等级为九级。2019年4月19日，经常州市武进区横林镇和为贵法律服务中心人民调解委员会主持调解，原告雅高公司与张兴军就工伤保险待遇问题达成一致意见，并签订人民调解协议书，约定：“一、雅高公司共补偿张兴军一次性医疗补助金、一次性就业补助金、一次性伤残补助金等所有费用共计人民币111000元整，扣除已支付的12000元，余款再支付99000元。……三、双方一致确认于2019年4月19日解除劳动合同关系……”。2019年4月30日，雅高公司向张兴军按约支付赔偿款99000元。审理中，根据雅高公司提交的张兴军银行账户交易信息查询表显示，张兴军在2018年2月—2018年7月领取的工资数额分别为4600元、2070元、3000元、4000元、8620元、5200元，即事故发生前张兴军平均工资为4581.6元。本院认为，原、被告签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，内容亦不违反法律、行政法规的强制性规定，依法应认定合法有效，双方均应全面履行各自义务。本案中，原告单位员工张兴军在保险期间内发生交通事故，经依法认定为工伤，根据保单特别约定应由被告按照《工伤保险条例》中规定的工伤待遇进行赔付，被告抗辩因交通事故发生在非机动车之间而不承担赔偿责任的意见，本院不予采信。根据《工伤保险条例》及《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》的规定，张兴军的伤残等级为九级，其应享受的工伤保险待遇包括一次性伤残补助金41234.4元（4581.6元×9月）、一次性工伤医疗补助金50000元、一次性伤残就业补助金25000元，现原告通过仲裁调解与张兴军达成一致并已向张兴军支付工伤待遇111000元，该111000元在《工伤保险条例》规定的工伤待遇范围之内，亦未超出案涉保险合同的保险责任范围，故被告应依约承担保险责任，故对原告要求被告支付保险理赔款111000元的诉讼请求，本院依法予以支持。关于被告抗辩因张兴军与原告解除劳动关系时距离退休年龄不满五年、应按80%的比例支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的意见，根据《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十八条的规定，工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按照全额的80%支付，不足四年的，按全额的60%支付，但该条同时规定“但属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形除外”，本案虽张兴军与原告劳动关系解除时距离法定退休年龄不足5年，但原告作为用人单位违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条有关规定，未依法为劳动者缴纳社会保险，依法应全额支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，故对被告的该项抗辩意见，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：被告长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告常州雅高装饰材料科技有限公司支付保险理赔款111000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2520元减半收取1260元，由被告长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 员  夏 慧二〇二〇年六月十日见习书记员  谢泽君