山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终2735号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司，住所地：内蒙古自治区赤峰市新城区八家组团临潢大街南、支七路东毅刚房产综合办公楼。统一社会信用代码：911504009390215412。 负责人：斯日古楞，总经理。 委托诉讼代理人：王玉芬，山东万信律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王秀政，男，1956年7月2日出生，汉族，住山东省诸城市。 委托诉讼代理人：王光随，男，1984年10月13日出生，汉族，住山东省诸城市。 原审被告：丛培兵，男，1979年9月6日出生，汉族，住内蒙古自治区赤峰市宁城县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司因与被上诉人王秀政、原审被告丛培兵机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省诸城市人民法院（2019）鲁0782民初8077号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司上诉请求：1、撤销一审法院（2019）鲁0782民初8077号民事判决，依法改判或发回重审；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、王秀政的医疗费用中有大量治疗自身疾病的费用，上述治疗费用与本案交通事故没有关联性，应当予以剔除。二、中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司应按合同约定的国家基本医疗保险用药标准进行赔偿。 王秀政二审未到庭参加诉讼亦未提交书面答辩意见。 丛培兵二审未到庭参加诉讼亦未提交书面答辩意见。 王秀政向一审法院起诉请求：丛培兵、中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司赔偿王秀政医疗费256122.85元，诉讼费用由丛培兵、中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司承担。事实和理由：2019年9月20日6时10分许，丛培兵驾驶蒙Ｄ×××××号重型仓栅式货车沿诸城市境内省道222线由南向北行驶，至北路段处时因避让车辆驶入道路左侧，与对行的王秀政驾驶的鲁Ｖ×××××号普通低速货车发生交通事故，致王秀政受伤、车辆及财产损坏。王秀政受伤后入住诸城市人民医院、中国人民解放军陆军第八十集团军医院住院治疗，支付医疗费256122.85元。丛培兵驾驶的蒙Ｄ×××××号事故车辆在中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司投保交强险及商业三者险。 一审法院认定事实：2019年9月20日6时10分许，丛培兵驾驶蒙Ｄ×××××号重型仓栅式货车沿诸城市境内省道222线由南向北行驶，至北路段处时因避让车辆驶入道路左侧，与对行的王秀政驾驶的鲁Ｖ×××××号普通低速货车发生交通事故，致王秀政受伤、车辆及财产损坏。该事故经诸城市公安局交通警察大队认定，丛培兵承担事故的全部责任，王秀政不承担事故责任。王秀政受伤后于当日入诸城市人民医院住院治疗8天，经诊断伤情为胫骨粉碎性骨折（双侧、开放性）、腓骨骨折、头部外伤、颈部外伤、胸部外伤、腹部损伤、耻骨联合脱位等。王秀政于2019年9月28日转院至中国人民解放军陆军第八十集团军医院住院治疗37天，经诊断伤情为：左小腿软组织感染伴坏死、右胫骨近段粉碎性骨折（开放性）、右腓骨头骨折、左胫骨干外固定架固定术后、左腓骨近段骨折、左小腿皮肤裂伤。王秀政两次住院共计支付医疗费256122.85元。至本案法庭辩论终结前，王秀政尚未治疗终结。 蒙Ｄ×××××号事故车辆登记所有权人系丛培兵，该车辆在中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司处投保交强险及不计免赔100万元商业三者险，本次事故发生在保险期间内。 事故发生后，中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司为王秀政垫付医疗费10000元。 上述事实，有王秀政提交的事故认定书，诸城市人民医院及中国人民解放军陆军第八十集团军医院住院病案、住院收费票据、用药明细，丛培兵提交的驾驶证、行驶证、保单、道路运输证、从业资格证及当事人陈述等证据在案为证。 一审法院认为，丛培兵驾驶机动车因避让车辆驶入道路左侧，与对行的王秀政驾驶的鲁Ｖ×××××号普通低速货车发生交通事故并致使王秀政受伤属实，公安机关交通管理部门依职权进行现场勘查后作出交通事故认定书并进行了事故成因分析，确定丛培兵承担事故的全部责任，王秀政不承担事故责任，该认定结论依据充分、程序合法，一审法院予以采信。对于王秀政的损失，丛培兵应承担全部赔偿责任。 对于王秀政在本案中主张的前期医疗费，该医疗费用系王秀政因本次交通事故住院所产生的实际损失，依据王秀政提交的诸城市人民医院及中国人民解放军陆军第八十集团军医院住院病案、住院收费票据、用药明细，王秀政主张医疗费256122.85元，证据充分，一审法院予以支持。中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司提交保险条款要求扣除非医保用药，一审法院认为国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而保险合同中的保险人收取的保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，保险公司关于应当扣除非医保用药的主张不成立，一审法院不予支持。因丛培兵驾驶的蒙Ｄ×××××号重型仓栅式货车在中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司处投保机动车交通事故责任强制险及不计免赔100万元机动车第三者责任商业保险，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，强制险责任限额赔偿不足部分，应由承保商业三者险的保险公司根据保险合同约定在保险责任限额内予以赔偿。因此，上述医疗费扣除中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司已为王秀政垫付的医疗费10000元后，剩余医疗费246122.85元，应由中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司在机动车第三者责任商业保险责任限额内予以赔偿。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司在商业三者险范围内赔偿王秀政因本次交通事故造成的医疗费246122.85元，于判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回王秀政的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5142元，减半收取2571元，由丛培兵负担。 二审中双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是对医疗费如何进行保险理赔。中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司主张王秀政所支出的医疗费用中存在与交通事故无关联的用药部分，但既未对该部分用药的明细及金额提出具体主张，亦未提交申请进行用药关联性鉴定，应承担对其不利的法律后果，本院不予支持。中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司主张对医疗费用中超出国家医疗基本保险范畴的部分不承担赔偿责任，因既未确认该部分费用的具体范围及金额，亦未提交证据证实已经针对该免责条款对投保人尽到了提示和明确说明义务，本院亦不予支持。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5142元，由中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王建伟 审判员  祝建海 审判员  李 莉 二〇二〇年六月一日 书记员  李昱萱