重庆市云阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0235民初5897号原告：吴绍波，男，1986年7月10出生，汉族，住重庆市云阳县。委托诉讼代理人：何明，北京市盈科（兰州）律师事务所律师,特别授权。被告：中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司，住所地重庆市云阳县。负责人：石强，系该公司总经理。委托诉讼代理人：冉燕，重庆凯豪律师事务所律师。原告吴绍波与被告中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司（以下简称平安保险云阳支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月11日立案，依法适用简易程序，于2019年9月27日、2020年5月22日适用简易程序公开开庭进行了审理，原告吴绍波的委托诉讼代理人何明，被告平安保险云阳支公司的委托诉讼代理人冉燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴绍波向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告254477.40元；二、本案诉讼费用由被告承担。庭审中，因赔偿新标准原告变更第一项诉讼请求为：判令被告赔偿原告277811.11元（其中医疗费20000.00元、伤残赔偿金159343.80元、被抚养人生活费92467.31元及鉴定费6000.00元）。事实及理由：2018年2月5日，原告向被告购买《平安驾乘人员意外伤害保险（基础版）》《中国平安财产保险股份有限公司——个人短期健康保险和意外伤害保险》2份。2018年2月20日11时28分许，河南省商丘市驾驶员李建东驾驶豫NFW172号小型普通客车沿连霍高速公路由东向西行驶至1988km处时，与因发生交通事故后下车摆放警示标志及拍照的吴绍雄、吴绍波相撞，再与渝F21K97号小型普通客车碰撞，造成吴绍雄、吴绍波受伤、两车受损的交通事故。事故发生至今，被告不予理赔，特提起诉讼，恳请依法判决，维护原告合法权益。被告平安保险云阳支公司辩称，1、事故发生经过以原告方提交证据为准，被告公司截止现在为止未收到本次事故的任何保险报案信息；2、原告在被告公司投保《平安驾乘人员意外伤害保险(基础版)》《中国平安财产保险股份有限公司——个人短期健康保险和意外伤害保险》属实，具体保险限额以及免赔额以原告提交的保单信息为准，应按照《人身保险伤残评定标准及代码》所对应的伤残等级给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，只赔偿原告本人的残疾赔偿金，不赔偿被抚养人生活费,原告主张的保险是被告无偿赠予的，应当适用赠予合同条款；3、原告诉讼请求部分诉讼费不应当由被告公司承担。本院经审理认定事实如下：原告吴绍波在被告处投保《平安驾乘人员意外伤害保险（基础版）》《中国平安财产保险股份有限公司——个人短期健康保险和意外伤害保险保险》2份，保单主要约定为：保险期限自2018年2月5日至2019年2月4日；保险套餐共2份，套餐保费合计76.00元，总保费合计380.00元；险种：1.平安驾乘人员意外伤害保险，意外伤害身故和残疾保险金额100000.00元，该列明保额为每人保额，累计为每人保额*车辆的核定载客数。意外伤害医疗保险金额为10000.00元，该列明保额为每人保额，累计为每人保额*车辆的核定载客数。2.平安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险，法定节假日意外伤害身故和残疾保险金额100000.00元，该列明保额为每人保额，累计为每人保额*车辆的核定载客数；特别约定：1.本保险限投5份，多投无效；2.本保险合同的被保险人为保险单中载明车辆（车牌号：渝F21K97）上的驾乘人员；5.意外伤害医疗费用每次事故免赔额100.00元。2018年2月20日11时28分许（系2018年农历正月初五，春节放假期间），河南省商丘市驾驶员李建东驾驶豫NFW172号小型普通客车沿连霍高速公路由东向西行驶至1988km处时，车辆先后与因发生交通事故后下车摆放警示标志及下车拍照的渝F21K97号小型普通客车乘车人吴绍雄、驾驶员吴绍波相撞后又与渝F21K97号小型普通客车碰撞，致吴绍雄（另案处理）、吴绍波受伤，两车受损的交通事故。经甘肃省武威市公安局交通警察支队阳畦高速大队作出道路交通事故认定书认定：本次交通事故当事人李建东承担事故全部责任，当事人吴绍雄、吴绍波无责任。原告受伤后共支付住院医疗费及门疹费用合计45855.41元。原告申请对其伤残等级、后续治疗费、营养费等进行鉴定，2018年7月8日，经甘肃集天司法鉴定所出具鉴定意见书，结论为：1.吴绍波脑挫裂伤、右侧面部神经麻痹为十级伤残；2.吴绍波L2椎体压缩性骨折并椎管狭窄、L2-3椎体左侧横突骨折为九级伤残；3.吴绍波的后续治疗费用评定应在1.3-1.5万元之间；4.吴绍波误工期为270-300日，护理期为90-120日，营养期为90-120日。原告垫付鉴定费6000.00元。庭审中，被告申请对原告的伤残等级进行重新鉴定，本院依法委托重庆法正司法鉴定所进行鉴定，因该鉴定所对原告委托鉴定机构作出的鉴定报告无资质条件进行重新鉴定，于2019年12月9日予以退回。后本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心进行鉴定，因申请人平安保险云阳支公司未交鉴定费用，于2020年4月26日予以退回。另查明，原告吴绍波之父吴美义，1948年2月3日出生，之母谢德现，1946年10月17日出生，均常住农村。吴美义、谢德现共养育两子吴绍波、吴绍雄。原告与唐小珍于2011年2月4日生育一子名吴延鹏，于2014年4月20日生育一女名吴瑾涵，于2014年8月26日办理结婚登记。原告与唐小珍常住新疆阿拉尔市经营面店。上述事实，有原、被告的陈述，有原告提交的原告身份证复印件、被告身份信息、营业执照、租赁合同、结婚证、《平安驾乘人员意外伤害保险（基础版）保单》、《中国平安财产保险股份有限公司——个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》、交通事故认定书、住院病历、医疗费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票，被告提交的保险条款，鉴定机构的退案函及终止鉴定告知书等在案佐证。经审查，上述证据来源合法，与本案有关联，各证据之间基本能够相互印证，能证明本案事实，其证明的上述事实，本院予以确认。本案争议焦点之一：原告伤残等级如何确定？原告依据甘肃集天司法鉴定所按照《人体损伤致残程度分级》标准出具鉴定意见书主张伤残等级，被告认为应当按《人身保险伤残评定标准》确定伤残等，被告申请按《人体损伤致残程度分级》、《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行重新鉴定，法院依法委托重新鉴定后，因申请人被告未交鉴定费用，于2020年4月26日予以退回，被告应当按照法律规定承担不利的法律后果，故本院依据甘肃集天司法鉴定所按《人体损伤致残程度分级》标准出具鉴定意见书确定原告的伤残等级为：1.吴绍波脑挫裂伤、右侧面部神经麻痹为十级伤残；2.吴绍波L2椎体压缩性骨折并椎管狭窄、L2-3椎体左侧横突骨折为九级伤残。本案争议焦点之二：原告伤残赔偿金赔偿标准如何确定，被告是否对按比例赔偿伤残赔偿金尽到了告知义务？原告主张残疾赔偿金既包括原告的伤残赔偿金，也包括被抚养人生活费，且伤残赔偿金、被抚养人生活费按人身损害赔偿标准计算。被告辩称只赔偿原告本人的伤残赔偿金，不包括被抚养人生活费，且应当按照意外伤害保险金额乘以给付比例20%标准计算伤残保险金。本案庭审中，被告提交一份《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款》备案号：（平安财险）（2018）（主）006号。该条款第五条（二）规定“在保险期内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。对该保险条款及条款内容原告表示不知情，称被告未向其明示，也未向投保人送达该条款。被告称在原告投保时已向其送达该条款且明确告知相关权利义务，但由于被告公司管理原因无法提交相关的证据。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案被告抗辩称应按照《人身保险伤残评定标准及代码》所对应的伤残等级给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，但被告庭审中均没有提供证据证明其所依据的《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准及代码》已向投保人送达或者明确向投保人进行了说明，该部分内容涉及重要的保险利益及赔偿免责义务，与保险单上载明的内容不同。保险单上保险内容及特别约定中均未涉及按伤残等级对应的比例进行赔付及相关人身保险合同等内容，也无只赔偿投保人本人的伤残赔偿金，不包括被抚养人生活费等内容约定，法律规定被抚养人生活费一并计入伤残赔偿金，不单列赔偿项目。且按比例赔付与按限额赔付，对于保险合同相对人来说，明显是免除了保险公司的部分赔付责任，保险公司应在订立合同时给予明确说明，否则对投保人不产生效力。被告没有提交证据证明该条款已送达原告，也无证据证明其将该条款的内容以书面或者口头形式向原告作出明确说明，故该条款对投保人原告不发生效力，原告依据保险单主张权利本院予以支持。本案争议焦点之三：本案保单上约定的法定节假日是否包括法定节假日的调休日，即本案原告主张的平安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险是否应得到支持？原告认为保单上约定的法定节假日包括调休日，本案事故发生在2018年2月20日，系2018年农历正月初五，法定春节放假调休期间，被告保险公司应予以赔付。被告抗辩称2018年农历正月初五不是国家法定节假日，属于调休日，本案不适用附加的法定节假日的双倍赔偿保险。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，原告提供的保单及被告提供的条款中均未对法定节假日作出明确规定，本院认为，本案保单中的法定节假日应包括法定节假日的调休日，理由如下：其一，根据国家最新法定节假日规定，法定节假日包括元旦、春节、清明节、劳动节、端午节、中秋节和国庆节，适行的是放假调休制度，并不是说放假调休日不是法定节假日；其二，根据前述法律规定，如果对保险合同约定条款理解有争议，首先应当按照通常理解予以解释，本案中按照通常理解，春节就是法定节假日，放假7天，包括调休日，再者，根据前述法律规定对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，本案中对法定节假日的范围有两种解释，被告也未提交证据证明就该范围对原告进行了明确释明，因此，本院应当作出有利于被保险人的解释，即法定节假日包括法定节假日的调休日。故原告主张**安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险的诉讼请求本院予以支持。原告主张的各项赔偿费用，本院审查确认如下：1.原告主张医疗费20000.00元，有医疗费票据佐证，被告认为每份免赔医疗费100.00元，原告购买两份保险，免赔医疗费200.00元。经本院审查，本案保单明确约定意外伤害医疗费用每次事故免赔额100.00元，故本院认定原告医疗费保额为19900.00元；2.原告主张残疾赔偿金为251811.11元，其中原告的残疾赔偿金:37939元/年×20年×21%=159343.80元，各被抚养人生活费：吴美义：13112元/年×10年×21%/2=13767.6元；谢德现：13112元/年×8年×21%/2=11014.08元；吴延鹏：25785元/年×11年×21%/2=29781.68元；吴瑾涵：25785元/年×14年×21%/2=37903.95元，合计92467.31元。经本院审查，原告主张的计算标准及年限符合法律规定，本院予以确认。综上，原告主张的应当纳入本案赔偿范围的费用有医疗费19900.00元及残疾赔偿金为251811.11元，以上合计271711.11元。本院认为，依法成立的合同应受法律保护，当事人应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务。被告平安保险云阳支公司未履行保险合同义务，属于违约行为，应当继续履行给付原告保险金的义务。被告抗辩称原告主张的保险是被告无偿赠予的，应当适用赠予合同条款，但被告未提供原告主张的保险系其无偿赠予的证据，故被告抗辩意见本院不予采纳。原告主张的本次事故保险金总额为271711.11元，没有超过保险合同的保险额度，本院予以支持。对于原告主张鉴定费6000.00元，有鉴定费发票佐证。经本院审查，原告鉴定事由其四项，本院依法采纳其中二项，故本院认可原告鉴定费3000.00元，依法由被告承担该费用。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司在本判决生效后十日内给付原告吴绍波意外伤害残疾保险金251811.11元、意外伤害医疗费用19900.00元，合计271711.11元；二、本案鉴定费6000.00元，由被告中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司承担3000.00元，于本判决生效后十日内给付原告吴绍波。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2751.00元，由被告被告中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审判员  王显光二〇二〇年六月十一日书记员  贾 颖