江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣11民终112号上诉人（原审被告）：德兴市中医院，住所地江西省德兴市银城街道康复路。法定代表人：李建平，男，该院院长。委托诉讼代理人：汪金财，江西立凭律师事务所律师。委托诉讼代理人：汪烨，江西立凭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张某某，女，1989年12月8日生，汉族，辽宁省开原市人，住辽宁省开原市。委托诉讼代理人：汪寿宝，德兴市朝阳法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：曾仲伦，德兴市朝阳法律服务所法律工作者。上诉人德兴市中医院因与被上诉人张某某医疗损害责任纠纷一案,不服江西省德兴市人民法院（2019）赣1181民初1119号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人德兴市中医院上诉请求：依法撤销江西省德兴市人民法院（2019）赣1181民初1119号民事判决，并在查明事实的基础上依法改判。事实与理由：1、一审判决对被上诉人经常居住地认定错误，残疾赔偿金按照浙江省城镇居民人均可支配收入标准计算不符合法律规定。被上诉人的住所地属于农村。据被上诉人提供的户口簿反映，张某某户籍地（即住所地）在辽宁省开原市，显然属于农村居民。杭州市余杭区不是被上诉人的经常居住地，本案从被上诉人提供的流动人口登记表看，尽管其从2012年03月开始至2015年03月23日都在杭州市余杭区荆山社区居住，时间已满一年以上，但是，其在2015年03月23日注销了在杭州余杭区的居住证并回到德兴市张村乡其丈夫家生活；2、一审判决对被上诉人误工期限的认定及误工费计算标准的适用存在明显错误。误工期限认定错误，按定残日前一天计算应当是113天，按鉴定意见计算应当是360天。误工费计算标准适用错误，应当按农村标准计算；3、伙食补助费认定过高，应当适当降低；4、上诉人承担的首次鉴定费用5000元，被上诉人也应当承担其中的30%，一审判决直接剔除不做处理显然错误。被上诉人张某某辩称，1、一审判决认定答辩人经常居住地为浙江杭州城镇，适用浙江杭州城标计算残疾赔偿合法有据。在答辩人到上诉人处分娩之前两个多月，与丈夫在浙江城镇务工多年，工作、居住、生活在浙江城镇，经常居住地一直在浙江城镇，答辩人离开杭州到江西上饶市德兴到本次纠纷一审起诉时止，只有半年时间，答辩人的生活经济来源完全是浙江城镇务工的收入，答辩人的经常居住地应当依法认定为杭州城镇；2、“一审法院判决被上诉人误工期限的认定及误工费计算标准的适用存在明显错误”并不存在，系上诉人枉加之词。3、上诉人认为伙食补助费认定过高，主张适当降低，没有事实和法律依据，不应予支持。4、首次司法鉴定费8,000元，答辩人已经承担4,000元的鉴定费，上诉人只是出了8,000元的二分之一，而且该次司法鉴定结论已被后来的司法鉴定所改变，鉴定费理应由上诉人承担。上诉人的上诉理由依法不能成立，应当驳回上诉人的上诉请求。张某某向一审法院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿原告张某某各项经济损失1,342,868.83元；2、诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：2015年8月19日，原告张某某因怀孕临近预产期入住被告德兴市中医院准备分娩，入院后进行相应检查。2015年8月24日，被告的医护人员为原告在腰硬联合麻醉下行子宫段剖宫产手术分娩一名女婴。手术后原告张某某存在尿潴留，会阴部及臀部感觉减退，左下肢感觉减退，大便失禁等情况。2015年9月5日，原告转入南昌大学第一附属医院住院治疗，诊断为“马尾神经综合症”，于2015年9月14日出院，出院诊断为“马尾综合症，剖宫产手术史”。2015年9月17日，原告转回被告处治疗住院56天，于2015年11月11日出院，出院诊断为“马尾综合症”。2015年11月24日，原告张某某到复旦大学附属华山医院进行门诊治疗，诊断结果为腰骶神经损害，神经源性膀胱及肠道。2015年11月26日，原告到温州大学附属第一医院进行阴部肌电图检查。原告认为落下马尾神经综合症的伤害结果，与医方实行的剖宫产手术中的不当行为有直接的因果关系。原告张某某向法院申请司法鉴定。经双方当事人确定，由江西求实司法鉴定中心鉴定。江西求实司法鉴定中心于2016年5月16日出具法医学鉴定意见书赣求司〔2015〕医鉴字第12072号,但因江西求实司法鉴定中心鉴定程序存在不当，且认定伤害后果的成因事实存在含糊不清，原告申请重新鉴定，原审合议庭合议予以准许。2016年12月29日，福建南方司法鉴定中心接受法院委托，依法对原告张某某在被告德兴市中医院剖宫产导致的马尾综合症是否存在因果关系及过错参与度，残疾等级、后续治疗费等进行鉴定。原告张某某对福建南方司法鉴定中心司法鉴定意见书南方司鉴中心〔2016〕临鉴字第159号十级伤残鉴定意见提出书面异议并申请重新鉴定，向一审法院提交证据证明其委托江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书（江西SZ司鉴中心〔2017〕临鉴字第0414号），伤残等级为三级。为了查明存疑的鉴定意见，体现司法公正，经原审合议庭合议并经双方当事人同意的鉴定机构负责鉴定，2017年7月6日，司法鉴定科学研究院接受法院的委托，依法对被告德兴市中医院在对原告张某某的诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错，其与张某某的损害后果之间是否存在因果关系及参与程度，损伤后的伤残程度及休息期、护理期、营养期进行法医学鉴定。2018年8月27日，司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书司鉴院（2018）临鉴字第2720号，认为被告德兴市中医院对原告张某某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与张某某马尾神经损伤的后果之间存在因果关系（系主要原因、过错参与程度拟为60%-80%），原告张某某目前遗留排尿功能重度障碍伴排便功能障碍已构成人体损伤五级残疾，损伤后休息360日，护理150日，营养120日。经被告德兴市中医院申请，司法鉴定科学研究院鉴定人副主任法医师沈寒坚、主检法医师陈芳到庭就鉴定人做出的鉴定意见及专业性问题接受当事人提出的质询并当庭予以解答，认为本案中，张某某自身存在脊髓及椎管内病变的依据不足，因此考虑其马尾神经损伤的原因为腰硬联合麻醉时穿刺损伤，以及麻醉剂浓度过高或局部剂量过大所致的麻醉剂神经损伤，上述因素均与医方的麻醉操作相关，且其麻醉记录单未记载穿刺部位，亦未记载麻醉剂的浓度及剂量，无法证明其麻醉操作符合规范，医方术后麻醉访视对于病情的观察亦存在缺陷。存在操作不当，应属医疗过错，与原告张某某马尾神经损伤的后果之间存在因果关系。但是，原告张某某既往曾行两次剖宫产术，即有两次椎管内麻醉病史，椎管内会有一定程度的瘢痕及粘连形成，正常解剖结构会有一定程度的改变，在客观上增加了此次麻醉操作的难度，给麻醉过程中避免马尾神经的损伤带来了一定的困难。2015年12月17日江西求实司法鉴定中心鉴定费8,000元，原告张某某交纳4,000元；2016年12月10日福建南方司法鉴定中心鉴定费12,100元，由原告张某某交纳；2017年4月25日江西神州司法鉴定中心鉴定费1,600元，原告由张某某交纳；2018年8月20日司法鉴定科学研究院司法鉴定费16,800元，由原告张某某交纳；上述费用属于法院委托产生的合理费用为36,900元。原告张某某系辽宁农村居民户口，原告张某某从2012年3月至2015年3月在浙江省杭州市余杭区荆山社区居住生活，其后有往返德兴至杭州的购票记录，后回到德兴待产。2015年发生医疗纠纷后至2018年原告经常到被告处进行灌肠，原、被告达成协议，被告从2017年8月起至2018年5月止每月支付2,000元，合计20,000元，该款由原告每月月底到被告处领取，并出具收条。“原告从被告处提前支付的赔偿款，该款从案件总赔偿款中扣除”。此外，原告张某某要求被告赔偿清单中有“灌肠、理疗往返车费，按2015年出院以来从张村至德兴市中医院往返车费三年计216次，每次车费26元计算”。原告张某某父亲张海波1969年4月26日出生，现年50岁，其母亲杨宝杰1971年4月28日出生，现年48岁。2012年12月10日，原告生育一女，取名汪梓萱、2015年8月24日生育一女，取名汪梓钰。2015年12月8日，原告张某某诉至一审法院，要求判令被告赔偿其各项经济损失1,342,868.83元及诉讼费由被告负担，经审理判决被告赔偿原告张某某经济损失269,975.85元，精神抚慰金18,000元，案件受理费18,891元，由原告张某某负担13,601.52元，由被告德兴市中医院负担5,289.48元。后原告张某某提起上诉，经上饶市中级人民法院审理，以一审判决认定事实不清，可能影响案件的公证判决为由，裁定撤销原审判决，发回重审。本案审理过程中，原告张某某提出对其二便护理费用的鉴定申请，后原告张某某撤回该鉴定申请。经一审法院核定，张某某各项合理费用如下：1、医疗费，经审核，2015年至2018年，原告张某某实际发生的医疗费为人民币23,183.37元；2、伙食补助费：73日×40元/日＝2,920元，原告张某某确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的伙食费，其合理部分本院予以考虑，伙食补助费酌定为6,000元；3、护理费15,000元，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算，即150日×100/日＝15,000元；4、营养费3,600元，根据原告张某某伤残情况参照医疗机构及鉴定结论确定120日×30元/日=3,600元；5、误工费144,264.12元，参照浙江省私营单位年工资收入计算为日工资132.11元，即1,092日×132.11元/日=144,264.12元;6、伤残赔偿金615,132元，原告虽系农村户口，但就医前经常居住地在杭州城区，故伤残赔偿金应为51,261元×20年×60%=615,132元;7、被抚养人生活费问题，大女儿汪梓萱2012年12月10日6岁起算至18岁，计12年，小女儿汪梓钰2015年8月24日出生，按3岁计算至18岁计15年，农村居民年生活消费支出9,870元×27年×60%÷2人=79,947元；8、精神抚慰金，被告的侵权行为给原告造成了身体和心理上的伤害，结合原告人体损伤五级残疾，酌定精神抚慰金18,000元；9、住宿费，扣除不合理费用，预收押金及无正式票据费用，认定2,586元；10、交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合的规定，结合原告张某某提供的票据认定7,270.85元。一审法院认为，本案争议焦点一、原告张某某的赔偿适用标准。原告张某某户籍所在地为农村，但依据其提供的《流动人口登记表》，证实其自2012年3月至2015年3月居住在杭州城区，后因生产回到德兴市，依据第四条的规定：公民的经常居住地是指离开住所至起诉时连续居住一年以上的地方，但公民住院就医的地方除外。原告张某某回德兴生产属就医，且至其2015年12月8日诉至法院，未超过一年，故原告张某某的经常居住地为浙江省杭州市，其赔偿标准应适用浙江省城准。焦点二、被告德兴市中医院应承担的赔偿比例。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。依照司法鉴定科学研究院的鉴定，被告德兴市中医院在对原告张某某实施的诊疗过程中存在医疗过错，被告的医疗行为构成侵权，应按责承担民事赔偿责任。过错参与度根据司法鉴定科学研究院确定的被告过错系主要原因，酌情确定为70%。焦点三、被告德兴市中医院是否应支付原告张某某父母的扶养费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。原告的父亲张海波、母亲杨宝杰年龄均未达到退休年龄，而且也未丧失劳动能力，故不属于上述规定的被扶养人范围，原告诉请该项费用，一审法院不予支持。复印费，因原告未提供正式票据，一审法院不予支持。二便护理所需物品费用，原告没有提供相关合法鉴定意见，无法证明其因身体伤害确实需要支出该笔费用，其所主张的二便护理所需费用应按合法鉴定意见，以实际发生的确定，另行主张。原告张某某的经济损失除精神抚慰金外为896,983.34元×70%=627,888.34元，扣除被告先行支付的赔偿款20,000元，被告还应赔偿原告各项经济损失人民币607,888.34元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条、第六十三条、第七十一条、第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、由被告德兴市中医院于本判决生效后十日内赔偿原告张某某各项经济损失计人民币607,888.34元、精神抚慰金18,000元，合计人民币625,888.34元；二、驳回原告张某某的其他诉讼请求。本案案件受理费18,891元，由原告张某某负担9,000元，被告德兴市中医院负担9,891元。鉴定费36,900元，由原告张某某负担已支付的18,000元，被告德兴市中医院负担18,900元。二审法院认定事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，虽然被上诉人张某某户籍所在地为农村，但依据其提供的《流动人口登记表》及工作证明等证据，可以证实其自2012年3月至2015年3月居住在杭州城区，后因生产回到德兴市，依据第四条的规定：公民的经常居住地是指离开住所至起诉时连续居住一年以上的地方，但公民住院就医的地方除外。张某某回德兴生产属就医，且至其2015年12月8日诉至法院，未超过一年，故本院认定张某某的经常居住地为浙江省杭州市，上诉人德兴市中医院关于被上诉人赔偿标准应适用农村标准的上诉理由不成立，本院不予采纳。同时，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。本案中张某某的伤残鉴定最终确定时间是2018年8月7日，故一审法院认定张某某的误工时间为1092日，有事实和法律依据。一审判决对张某某各项损失的认定并无不当，本院予以维持。综上所述,上诉人德兴市中医院的上诉请求不能成立；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10,058元，由上诉人德兴市中医院负担。本判决为终审判决。审判长  聂晓红审判员  付 强审判员  徐志峰二〇二〇年六月九日书记员  曹 颖