山东省昌邑市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0786民初818号 原告：潍坊皓晖机械制造有限公司，住所地：昌邑市围子街办王珂村。 法定代表人：付明章，总经理。 委托诉讼代理人：姜在锐，山东恒昶律师事务所律师。 被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼（C座）3-703至3-317、3-801至3-817。 法定代表人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：贾晓凡，山东衡明律师事务所律师。 原告潍坊皓辉机械制造有限公司与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司债权转让纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告潍坊皓辉机械制造有限公司委托诉讼代理人姜在锐、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司委托诉讼代理人贾晓凡到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告医疗费13639.04元，伤残赔偿金80000元；住院津贴4800元，鉴定费2860元，以上共计101299元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年4月1日，山东产联企业管理咨询股份有限公司为职工刘春辉在被告处投保团体人身保险（“雇工宝”，保险单号：201886371450004258），保险条款约定：意外伤害和工伤死亡、伤残赔偿金总额80万元，伤残赔偿金按比例兑付；医疗费总额20万元，以医院正式票据给付。住院津贴每天160元，按实际住院天数计付。派遣于实际用工单位原告处工作。合同签订并生效后，2018年4月5日，刘春辉在原告公司工作中受伤，入昌邑市人民医院住院治疗30天支付门诊医疗费317.88元，住院医疗费13321.16元。出院后伤者刘春辉经鉴定构成十级伤残。事故发生后，我公司作为实际用工单位，迅速对伤者进行了救助，并支付了相关医疗费用。现对于其他损失也达成了一致协议，伤者已将所有保险理赔请求权转让于我公司，并于2020年2月28日依法通知了被告。为此，特诉来贵院，请依法判决。 被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司辩称：1、原告潍坊皓晖机械制造有限公司主体不适格，无权提起本案保险金赔偿请求，应当驳回起诉。本案所涉保险合同的险种系团体人身保险，具有明显的人身属性，不能转让，故原告不具有提起本案保险金请求权的主体资格。2、本案与被保险人刘春辉有直接利害关系，请求被保险人刘春辉本人出庭核实诉讼的真实性。现实中会出现用人单位以被保险人名义提起诉讼主张赔付，但是被保险人本人并不知情的情况，被告要求被保险人本人出庭核实诉讼的真实性，因此，被保险人刘春辉应作为原告或第三人参加诉讼。3、本案中投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌犯罪，应当中止审理。被告已就投保人及其关联的投保企业的违法行为进行报案，济南市公安局于2020年4月26日告知被告，青岛功成、山东产联、山东劳联、德州通然等四家关联公司因涉嫌非法经营一案，认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，已正式立案。该四家公司是否构成刑事犯罪将直接影响本案保险合同的效力及责任承担等问题，本案的认定必须以刑事案件的侦查及判决结果为依据，为便于贵院查明案件事实，公正裁判，被告依据《民事诉讼法》第一百五十条及最高人民法院《关于审理经济纠纷案件涉嫌经济犯罪若干问题的通知》第11条之规定，请求贵院依法中止本案的审理。4、本案所涉保险合同的投保人系山东产联企业管理咨询股份有限公司，而被保险人与该公司并不存在劳动关系，该公司违背了诚实信用原则，其对被保险人即刘春辉不具有保险利益，根据《保险法》第三十一条之规定，被保险人刘春辉与我公司的合同属于无效合同，不应理赔。5、单纯从赔偿金额及项目上看，根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，被保险人对于伤残提出的理赔，应有工伤认定，工伤认定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤认定书作为依据。对于受伤员工的伤残等级按照工伤标准进行评定，但前提是要求先进行工伤认定。本案诉讼，在事故发生时并没有及时通知答辩人，答辩人不予认可。在被保险人并未提供工伤认定的前提下，不能按照工伤伤残等级进行赔偿。如被保险人无法提供工伤认定书，对于其伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》的标准进行鉴定，而不应按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准。本案所涉的《特别约定》具有两个版本，两个版本的内容均是由投保人提供，在2017年8月之前适用的是只有两条约定的版本，在9月之后，增加了第三条，这也说明第三条约定是双方在履行合同过程中，根据实际情况又增加了具有明确第二条约定的适用标准和履行基础的条款。综上，因原告主体不适格，请求法院依法驳回原告起诉。 原告潍坊皓辉机械制造有限公司围绕诉讼请求提交了以下证据： 1、提交团体人身保险保险单及附件（特别约定）电子版打印件一份，证明原告以实际用工单位身份出资为山东产联企业管理咨询股份有限公司员工即本案受伤人刘春辉投保团体意外伤害、医疗及住院津贴医疗保险，保险期限为2018年4月1日起至2018年4月30日止。约定该保险适用于劳务输出、意外伤害死亡或者致残最高赔付额80万元，医疗费最高20万元，住院津贴每天160元，赔偿标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，其中十级伤残对应的赔付比例为约定伤残、死亡赔偿金最高额80万元的10%，计额8万元。 2、提交昌邑市人力资源和社会保障局工伤认定书一份，证明2018年4月5日22时30许刘春辉在原告潍坊皓辉机械制造有限公司车间从事造型工作时被机器挤伤左踝，左踝部挤压伤，多处软组织损伤，被送往昌邑市人民医院治疗，经原告申请昌邑市人力资源和社会保障局认定，原告受伤系工伤。 3、提交昌邑市人民医院住院病历一份、用药明细一份、住院费单据一份、门诊费收据五份、诊断证明一份、复印费单据一份，证明刘春辉伤后在昌邑市人民医院住院30天，支付医疗费及病历复印费13639.04元。 4、提交烟台华正司法鉴定所司法鉴定意见书一份、鉴定费收据一份，证明被保险人刘春辉构成十级伤残，支出鉴定费2860元。 5、提交2020年2月28日原告和被保险人刘春辉之间债权转让及赔偿协议书一份、债权转让通知书一份、快递投递及签收证明一份，证明事故发生以后，原告与被保险人已就伤后赔偿问题处理完毕，并依法取得该保险赔偿请求权。 被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司经质证认为：1、对该保险单及特别约定的真实性无异议，但是刘春辉并不是投保人公司的员工，投保人在投保时隐瞒了该事实，并且投保人现已涉嫌非法经营犯罪，被公安机关立案侦查，并提交济南市公安局出具的《立案告知书》复印件一份，证明山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌犯罪，公安机关已经立案侦查，本案应当中止审理。所以保险合同因投保人隐瞒被保险人并不是其真实员工的身份而保险合同无效，被告不应理赔。同时特别约定的第三条明确载明工伤评定标准要以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。所以，刘春辉在评定伤残等级如果按照劳动能力的鉴定标准进行鉴定，那么前提是应当取得工伤部门出具的工伤认定书，所以第三条是第二条适用的前提条件，而不应当断章取义仅适用第二条，忽略第三条的存在，在没有取得工伤认定书的情况下，不能按照劳动能力鉴定的标准进行评残，而应当按照人身保险伤残评定标准进行鉴定。 2、对昌邑市人力资源和社会保障局工伤认定书的真实性无异议。 3、对昌邑市人民医院住院病历一份、用药明细一份、住院费单据一份、门诊费收据五份、诊断证明一份、复印费单据一份的真实性没有异议，但是门诊收费票据应当提供对应的门诊病历，原告未提供门诊病历。对于住院病案长期医嘱单中长期医嘱只到4月30日，之后没有相应的医嘱，应认定刘春辉存在5天的挂床，应从住院津贴的计算天数中扣除时间。复印费不属于理赔项目，不在理赔范围内。原告的医疗费用当中存在自费药品，自费药品不在理赔范围内，由原告自行承担。同时提交农银附加团体意外伤害医疗保险条款一份、产品告知书原件及复印件各一份，根据农银附加团体意外伤害医疗保险条款2.3条的约定，证明自费药品不在理赔范围内，仅赔付在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险（见7.6）规定的赔付范围内的合理的实际医费用，且投保人在产品告知书上盖章，证明被告已尽到告知义务。提交刘春辉自费药品明细一份，证明自费药品合计981.23元不在理赔范围内，应予扣除。 4、对该鉴定意见书的真实性无异议，但系刘春辉单方委托，对鉴定结论不认可。鉴定费用不属于理赔项目。 5、对刘春辉债权转让通知书真实性无异议，被告已收到该通知书。 对当事人无异议的证据本院予以确认并在案佐证。根据当事人陈述及经审查认定的证据，本院认定事实如下：2018年4月1日，山东产联企业管理咨询股份有限公司作为投保人在被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司为刘春辉等人投保了团体人身保险A计划（保险单号：201886371450004258）一份，该保险包括农银团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害，保险金额为80万元；农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任为意外伤害医疗保险责任，保险金额为20万元；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任为意外伤害住院津贴，保险金额为160元/天；以上保险计划适用于劳务输出。保单附件中特别约定：附加团体意外伤害医疗0元免赔，100%赔付；评残标准按照《劳动能力鉴定职业工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔，一级伤残赔付比例为100%，依次递减，十级伤残赔付比例为10%。该保单的生效时间为2018年4月1日零时，终止时间为2018年4月30日二十四时。 2018年4月5日，刘春辉在原告潍坊皓辉机械制造有限公司车间工作时被机器挤伤左踝，多处软组织损伤。事故发生当日，刘春辉到昌邑市人民医院住院治疗，共计住院30天，为此花费医疗费及病历复印费13639.04元。 刘春辉的伤情经其委托烟台华正司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：刘春辉因被机器挤伤左踝部，符合伤残十级。刘春辉为此花费鉴定费2860元。被告虽对该鉴定意见提出异议，但未在规定时间内申请重新鉴定，本院对该鉴定报告直接予以确认。 事故发生后，刘春辉向昌邑市人力资源和社会保障局提出申请，要求对其所受伤害进行工伤认定，2019年9月30日，昌邑市人力资源和社会保障局出具昌人社工伤认字[2019]09208号认定工伤决定书，意见为：刘春辉受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。 另查明，原告主张刘春辉因事故造成的经济损失有：医疗费及病历复印费13639.04元，伤残赔偿金800000元*10%计80000元；住院期间住院津贴160元*30天计4800元，鉴定费2860元，以上共计101299元。 再查明，2020年2月28日，刘春辉与原告潍坊皓辉机械制造有限公司签订债权转让及赔偿协议书，刘春辉受伤后原告潍坊皓辉机械制造有限公司已赔偿刘春辉医疗费、伤残赔偿金等共计93639.04元，刘春辉将该赔偿款请求赔偿权全部转让给原告潍坊皓辉机械制造有限公司，原告可据此向农银人寿保险股份有限公司申请理赔。该债权转让协议书已邮寄被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司，且已签收，原告主体适格。 上述事实，有双方当事人的陈述，团体人身保险保险单及附件一特别约定、昌邑市人民医院住院病历、诊断证明书、用药明细及住院收费票据、烟台华正司法鉴定所司法鉴定意见书、认定工伤决定书、债权转让通知书等证据在案佐证。 本院认为，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。依据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”而本案中刘春辉明确表示其同意山东产联企业管理咨询股份有限公司为其订立保险合同，故对被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司主张投保人对被保险人不具有保险利益、保险合同无效的主张，本院不予采纳。刘春辉已与原告就损失赔偿款等签订债权转让协议书，原告因该债权转让协议书取得赔偿款请求赔偿权的债权，故应按协议书中确定的债权转让数额93639.04元主张权利。至于山东产联企业管理咨询股份有限公司是否构成犯罪，与本案没有关联性，无论山东产联企业管理咨询股份有限公司的行为是否违法或者犯罪，都不造成保险合同无效。本案被告在投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司投保时具有审查义务，在保险合同保险单中明确载明本合同适用劳务输出，说明被告在接受投保时，对于山东产联企业管理咨询股份有限公司从事劳务输出、为相关人员投保并输送到用人单位从事劳动的事实是明知的，故对被告以山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌犯罪并以公安已经立案为由要求中止审理的辩解理由，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十二条、第三十一条之规定，判决如下： 一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告潍坊皓辉机械制造有限公司保险金93639.04元，于本判决生效之日起十日内付清。 二、驳回原告潍坊皓辉机械制造有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2326元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审 判 长  刘永波 人民陪审员  褚忠民 人民陪审员  姜鲁石 二〇二〇年六月十一日 书 记 员  王海燕