苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)苏0508民初111号 原告：杨道清，男，1957年7月17日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。 原告：杨淑慧，女，1977年11月20日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。 原告：杨淑娜，女，1979年3月3日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。 原告：杨晓培，男，1980年3月15日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。 委托诉讼代理人：李彬（代理上述四原告），江苏姑苏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：付士峰（代理上述四原告），江苏姑苏律师事务所实习律师。 被告：苏州沧浪医院，住所地江苏省苏州市吴中西路609号。 法定代表人：陈艳，院长。 委托诉讼代理人：鲍荣芹，江苏和合合律师事务所律师。 原告杨道清、杨淑慧、杨淑娜、杨晓培与被告苏州沧浪医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月7日立案，依法适用简易程序公开进行了审理。审理中，四原告解除了对李亚州律师的委托，增加委托李彬律师参加诉讼。本院于2020年6月4日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人李彬和付士峰、被告苏州沧浪医院的委托诉讼代理人鲍荣芹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨道清、杨淑慧、杨淑娜、杨晓培向本院提出诉讼请求：1、请求确认被告在诊疗过程中存在重大医疗过错，并判令被告赔偿因余德荣死亡所造成的各项损失30%的比例承担371237元(具体则以医疗过错鉴定结论为依据)；2、判令被告赔偿精神损害抚慰金50000元；3、判令被告承担医疗损害鉴定费；4、判令被告承担本案的诉讼费用。审理中，原告明确第1项诉请为：判令被告赔偿因余德荣死亡所造成的各项损失的30%计349736.57元（1165788.56元*30%），其中死亡赔偿金839362.56元、丧葬费46338元、精神损害赔偿金50000元、医疗费208768元，营养费2400元、护理费11520元、住院伙食补助费2400元、办理丧葬事宜的交通食宿误工费5000元，共计1165788.56元。事实与理由：2019年1月1日12时25分，患者余德荣(出生于1954年10月14日)入苏州沧浪医院就诊，被告拟以“再生障碍性贫血”收住血液科，患者余德荣在苏州沧浪医院治疗48天后，即出院的当晚凌晨两点死亡。原告认为，被告存在以下重大医疗过错：第一，患者入院诊断仅存在再生障碍性贫血和粒缺伴感染。但出院记录上却记载为：1.极度障碍性贫血；2.肺部感染；3.严重低蛋白血症；4.肝功能不全；5.肾功能不全；6.心功能不全。患者原有的再生障碍性贫血不仅没有得到有效治疗，反而致使患者的肝、肾、心等要害器官全部存在功能性损伤，这是导致患者余德荣于出院当晚吐血死亡的致命性原因。第二，整个治疗过程中，被告都是按照再生障碍性贫血治疗，直到2019年2月11日记载为：“患者持续极重度粒缺，血小板极低，再障疾病本身无改善；甲状腺功能异常……CA125升高不能确诊肿瘤……有继发恶性肿瘤风险。”原告认为，被告滥用处方药导致患者病情恶化，犯了方向性的诊疗错误。第三，关于被告主治医师开具的处方药锋克松，被告存在以下过错行为：1、主治医生累积开具了67支。说明书【不良反应】第7项已明确指出：“重度肾功能损害者则需要延长给药间隔期或减量应用，应采用最小有效量，当治疗累积剂量大于4克时，可引起不可逆性肾功能损害”。出院记录第5项“肾功能不全”，也客观佐证了被告在高强度采用注射用两性霉素B时，并没有考量到锋克松不良反应对于一个64岁的老年女性患者的实际可承受力。2、说明书【禁忌】：对本品过敏及严重肝病的患者禁用。而出院记录第4项“肝功能不全”。3、说明书【注意事项】：本品不可用生理盐水溶解，静脉输液瓶应加盖黑布遮光，但被告的护士并没有这样做，涉嫌违规操作。第四，在主治医师处方药“艾曲泊帕”说明书【警告和注意事项】：“可能引起肝毒性，治疗开始前及治疗期间常规必须测定肝化学”；【不良反应】包括血小板减少、结膜出血。但被告在用药之前针对该品的毒副作用，未充分告知患者，剥夺了患者的知情权。第五，住院期间，被告曾责令患者余德荣更换病房多达7次，增加了肺部细菌交叉感染的风险。故为维护原告的合法权益，诉至法院。 被告苏州沧浪医院辩称：根据2019年12月3日南京医学会出具的医疗损害鉴定意见书的鉴定意见，医方存在一定医疗过错行为，但与患者死亡不存在因果关系，所以被告认为不应当承担任何赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了住院病案、常住人口登记卡、锋克松和艾曲泊帕说明书、医疗费票据、医疗损害鉴定意见书，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和上述确认的证据，本院认定事实如下： 患者余德荣的父母早已病故，余德荣生前与原告杨道清系夫妻，二人共生育二女一子，分别为原告杨淑慧、杨淑娜、杨晓培。 2019年1月1日，患者余德荣因“反复发热、乏力1月余”入住苏州沧浪医院血液科。入院初步诊断：再生障碍性贫血、粒缺伴感染，予调节免疫、抗感染、保肝、促进造血、输血等治疗，完善相关检查。1月2日胸部CT示：左肺舌叶少许炎症，右肺中叶小结节，纵隔淋巴结肿大，右肺上叶前段钙化灶。1月3日血常规示：白细胞1.68×109/L、中性粒细胞0.07×109/L、血红蛋白60g/L、血小板16×109/L；行骨穿检查。患者仍反复发热，予加强抗感染、抗真菌治疗。1月7日骨髓涂片报告：骨髓增生极度低下，未见巨核细胞，血小板散在少见，全片仅见一颗骨髓小粒，其结构空虚。1月8日予环抱素抑制免疫治疗，逐渐减量激素。1月9日，考虑患者体温正常5天，予调整抗菌药物；血小板低，予升血小板治疗。1月10日骨髓病理报告：送检少量骨髓增生极度低下，粒红系细胞少见，未见巨核细胞。1月12日患者咳嗽，左肺可闻及干湿啰音，右肺偶可闻及湿啰音；血生化提示肝酶升高，考虑药物性肝损伤，予保肝降酶治疗，调整抗真菌药物。1月16日患者再次出现发热，予升级抗菌药物。1月17日复查胸部CT示：右肺上叶及左肺下叶前内基底段真菌感染可能大，右肺中叶小结节，纵隔淋巴结肿大（较前片略缩小），右肺上叶前段钙化灶，左侧胸腔少量积液；予比阿培南、万古霉素、泊沙康哇联合锋克松抗感染治疗。1月23日血生化提示肌配升高，考虑药物性肾损伤，予环抱素减量，继予锋克松治疗。1月25日复查胸部CT示：右肺上叶及左肺下叶前内基底段真菌感染较前吸收，右肺中叶小结节，左肺门及纵隔淋巴结肿大，右肺上叶前段钙化灶，左侧胸腔少量积液已吸收；血生化提示肌醉较前上升，1月26日停用万古霉素，1月27日复查肌配下降。患者体温平稳正常，1月29日停用比阿培南，降级抗生素，继予小剂量锋克松联合泊沙康哩抗真菌、抑制免疫、刺激造血、保肝保肾、输血支持等治疗。2月2日患者肌配等指标呈上升趋势，考虑药物性肾损害未控制，予减量使用锋克松，刀口强保肾降尿酸治疗；嘱外购艾曲波帕升血小板治疗。2月11日患者诉乏力加重，全身浮肿加重，稍活动即心悸气喘。2月12日复查胸部CT示：右肺上叶及左肺下叶前内基底段真菌感染无明显吸收，右肺中叶小结节，左肺门及纵隔淋巴结肿大，右肺上叶前段钙化灶，左肺上叶少许炎症，两侧斜裂及两侧胸腔少量积液，腹腔积液。考虑患者锋克松耐受性差，予停用，换用科赛斯联合泊沙康唑抗真菌感染。2月15日请外院呼吸科会诊，考虑肺部病灶倾向感染，真菌感染可能大。患者血象无改善，持续粒缺，免疫紊乱低下，贫血，低蛋白血症，营养不良，长期免疫抑制剂应用，有多重感染高危因素，病情危重，水肿明显加重。2月17日办理自动出院，2月18日患者死亡。 另，2018年11月20日，余德荣出现发热、乏力等于当地医院消炎治疗。12月25日，余德荣晨起出现头晕乏力加重且不慎致右眼眶外伤，青紫肿胀明显，双手背可见瘀点瘀斑，就诊于当地医院查血常规示三系减少，转入皖北煤电集团总医院检查诊断为再生障碍性贫血。2019年1月1日，余德荣曾至苏州大学附属第一医院就诊。 审理中，原告申请就苏州沧浪江医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托苏州南京医学会进行司法鉴定。2019年12月23日，南京医学会出具司法鉴定意见书（医损鉴[2019]089号），分析如下：患者余德荣因“反复发热、乏力1月余”于2019年1月1日入院，根据病史、临床表现及相关检查，初步诊断“再生障碍性贫血、粒缺伴感染”成立。患者入院后血常规（1月3日）提示中性粒细胞0.07×109/L、血小板16×109/L，结合骨髓涂片及骨髓病理提示骨髓增生极度低下，符合“重型再生障碍性贫血”的诊断。医方予纠正贫血、控制感染、护肝等支持治疗；针对原发血液疾病，主要予环抱素免疫抑制及促造血等治疗，符合治疗原则。患者反复发热，1月17日胸部CT提示“右肺上叶及左肺下叶前内基底段真菌感染可能大”，临床考虑真菌感染，使用“锋克松”有适应证，无禁忌证，药物剂量符合治疗常规。目前临床对于需要避光的药品，已广泛使用一次性避光输液器。在患者治疗效果不佳，血小板持续低的情况下，医方加用“艾曲波帕”未违反常规。患者自身疾病及因治疗所需使用多种药物，难以避免出现肝、肾功能损害，医方根据相应检查结果进行相关药物调整，并予保肝保肾等治疗，关于相关药物不良反应己尽到合理的注意义务。根据所提供的住院期间胸部CT片结合病史，患者无肺部恶性肿瘤的依据；肺部病灶考虑为真菌感染，病程中有反复，治疗困难，无明显吸收。患者入院时系重型再生障碍性贫血且己并发肺部感染，医方对病情的严重性重视不足，在患者治疗效果不佳、病情进展时无病重或病危医嘱，无医患沟通记录，存在一定过错。患者病情经治疗无明显好转，原发疾病难以控制，病情逐渐恶化，2月17日办理自动出院，2月18日患者死亡。因患者未行尸体解剖，死亡原因尚难明确。根据现有资料，临床考虑死亡原因为重型再生障碍性贫血合并肺部感染；结合患方所述“吐血”表现，亦不排除并发出血。根据《内科学（第9版）》，重型再生障碍性贫血发病急、病情重、以往病死率极高（超过90%)；近10年来，随着治疗方法的改进，预后明显改善，但仍有约1/3的病人死于感染和出血。本例患者年龄较大，已并发感染，难以采取更加积极的治疗措施，最终死亡符合自身严重疾病的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。医方在病情重视程度及医患沟通方面存在一定过错，但与患者死亡不存在因果关系。鉴定意见为：一方存在一定医疗过错行为，但与患者死亡不存在因果关系。 原告于2020年5月11日对上述鉴定意见提出书面异议，对医方过错行为与患者死亡之间不存在因果关系的鉴定结果不予认可，并申请对医方过错行为与患者死亡之间的因果关系重新鉴定。经本院发函，鉴定机构于2020年5月28日回函，称：1、因患者未行尸体解剖，死亡原因尚难明确。根据现有资料，临床考虑死亡原因为重型再生障碍性贫血合并肺部感染，结合患方所述“吐血”表现，亦不排除并发出血。2、医方在医疗过程中针对患者自身严重疾病采取了相应的治疗措施，患者最终死亡符合自身严重疾病的转归。3、“医方对病情的严重性重视不足，在患者治疗效果不佳、病情进展时无病重或病危医嘱，无医患沟通记录”之过错，与患者死亡不存在因果关系。综上，认定的医疗过错行为不导致患者余德荣治愈机会的丧失。经本院释明，原告拒绝申请鉴定人出庭作证，故本院决定未启动重新鉴定程序。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告认为被告苏州沧浪医院的诊疗行为存在过错并与患者余德荣的死亡存在因果关系，但未能举证予以证明，且根据南京医学会的鉴定意见，苏州沧浪医院在“医方对病情的严重性重视不足，在患者治疗效果不佳、病情进展时无病重或病危医嘱，无医患沟通记录”存在过错，但与患者余德荣的死亡不存在因果关系，也不导致患者余德荣治愈机会的丧失。因此，原告要求被告苏州沧浪医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告杨道清、杨淑慧、杨淑娜、杨晓培的全部诉讼请求。 案件受理费2506元，减半收取1253元，鉴定费10000元，合计11253元，由原告杨道清、杨淑慧、杨淑娜、杨晓培自行承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76。 审 判 员 耿杰圣 二〇二〇年六月十六日 法官助理 宋红霞 书 记 员 羊 菁