襄阳市樊城区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0606民初2250号原告：王秀龙，男，1979年7月6日出生，汉族，住襄阳市襄城区。被告：富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地：襄阳市樊城区卧龙大道86号2栋2单元3、4、5层。统一社会信用代码：914206007775970960。负责人：李祥燕，公司总经理。委托诉讼代理人：熊江玲，公司员工。代理权限：特别授权代理，代为调解，代收法律文书。原告王秀龙诉被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下富德人寿襄阳中心支公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月22日立案受理后，依法适用简易程序于2020年6月4日公开开庭进行了审理，原告王秀龙，被告富德人寿襄阳中心支公司的委托诉讼代理人熊江玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王秀龙向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付保险金771.2元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2017年8月24日，原告在被告处投保一份《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》保险，保险单号P000000050078076，投保人王秀龙，被保险人王秀龙，保险期限一年。于2019年8月进行续保，交纳续保保险费用478元。原告因慢性扁桃体炎于2019年12月14日至2019年12月21日在襄阳市第一人民医院住院治疗，于2019年12月16日手术切除两侧扁桃体，住院期间产生费用合计10864.71元（其中住院费用8044.71元，等离子手术刀材料费2820元）。根据保险合同约定，原告向被告提出理赔申请，申请住院医疗费用补偿保险金费用771.2元（住院医疗费用共计10864.71元，其中5093.51元由社保支付，免赔额5000元，申请赔付金额为10864.71－5093.51－5000=771.2元）。被告于2020年1月20日向原告发出理赔决定通知书，对于原告提出的保险赔付申请金给付为零。原因说明为：此次申请住院医疗费用补偿保险金费用8044.71元，其中5093.51元由医保支付，免赔额5000元，有45.5元（垃圾处理费等）属于自费，扣除上述10139.01元后，差额为负，故此次给付为零。此次申请门诊医疗费用保险金费用2820元（材料费），不属于《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》条款约定特殊门诊医疗保险金，故保险公司不承担该部分费用。对于被告拒绝给付的原因，原告认为保险合同中未明确约定45.5元（垃圾处理费等）属于自费，材料费2820元为住院期间手术产生的等离子手术刀头材料费用，且收费票据加盖襄阳市第一人民医院住院结算专用章，均属于保险合同中住院医疗保险金给付范围。被告富德人寿襄阳中心支公司辩称，1.案涉保险合同中自费项目45.5元，包括病房取暖费28和医疗废物处置费17.5元，根据保险合同保险责任中一般医疗保险金中对于“个人支付必要且合理的医疗费用”的解释约定，第二十三条释义中第八项，此类费用不属于医学必需的医疗费用。另根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条规定，此类费用为非医学必需的医疗费用属于无须举证证明的众所周知的事实以及日常生活经验法则推出的事实，该费用不属于答辩人应当承担的保险责任范围。2.根据原告提供的发票可以看出2820元属于门诊费用，案涉保险合同第七条保险责任中的特殊门诊保险金条款已经明确约定了属于答辩人承担保险责任的费用类别，并没有原告诉请的门诊材料费类别，此费用不属于答辩人保险责任范围内。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，原告应举证证明此2820元费用属于答辩人应承担的保险责任范围内的何种性质医疗费用。综上，答辩人作出的理赔决定合理合法，请法院驳回原告全部诉请。根据双方当事人提交的证据，结合其陈述，本院认定以下事实：2017年8月24日，原告王秀龙在被告富德人寿襄阳中心支公司处投保一份《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》保险，保险合同号码：P000000050078076，投保人、被保险人王秀龙，合同期满日为2020年8月23日，每年8月24日为本保单的当期保险费支付日。《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》条款第七条保险责任主要约定，关于住院医疗保险金给付：若被保险人因遭受意外伤害事故或因在等待期后（续保不受此限制）发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本合同医疗保险金的计算方法的约定给付住院医疗保险金；住院医疗保险金包括床位费、重症监护室床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费。关于特殊门诊医疗保险金给付：若被保险人因遭受意外伤害事故或因在等待期后（续保不受此限制）发生的疾病，在本公司认可的医院进行门急诊治疗，本公司将对被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本合同医疗保险金的计算方法的约定给付特殊门诊医疗保险金；特殊门诊医疗保险金包括门诊肾透析费、器官移植后的门诊抗排异治疗费、门诊恶性肿瘤治疗费。关于医疗保险金计算方法：医疗保险金＝（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用－免赔额）×给付比例，个人支付的必要且合理的医疗费用不包含社会基本医疗保险支付部分；从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿≤5000元，免赔额＝5000元；如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为100%。2019年8月，原告王秀龙缴纳续保保险费用进行续保。同年12月14日，其因慢性扁桃体炎、慢性咽喉炎前往襄阳市第一人民医院住院治疗，住院期间行双侧扁桃体切除手术，同年12月21日出院。襄阳市第一人民医院出具湖北省医疗单位住院收费票据和湖北省医疗单位门诊收费票据各一份，住院收费票据显示总费用8044.71元，基本统筹5093.51元，个人自费2951.2元，门诊收费票据中载明材料费2820.00（耳鼻喉科门诊）。原告王秀龙出院后，向被告富德人寿襄阳中心支公司申请理赔，2020年1月20日，被告富德人寿襄阳中心支公司作出理赔决定通知书，理赔结果为：P000000050078076号保单（投保人王秀龙，被保险人王秀龙）：按《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》条款约定，此次给付为零。原因说明：此次申请住院医疗费用补偿保险金费用8044.71元，其中5093.51元由医保支付，免赔额5000元，有45.5元（垃圾处理费等）属于自费，扣除上述费用共计10139.01元后，差额为负，故此次给付为零。此次申请门诊医疗费用保险金费用2820元（材料费），不属于《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》条款约定特殊门诊医疗保险金，故我司不予承担该部分费用。本院认为，原、被告双方签订的《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议的焦点在于材料费2820元（耳鼻喉科门诊）是否属于被告富德人寿襄阳中心支公司赔付范围？原告王秀龙诉称材料费2820元是手术刀头费用，是住院期间的材料费，虽然该票据上该有“住院结算”印章，但其提供的票据为湖北省医疗单位门诊收费票据，在住院费用清单中无记载该笔材料费2820元，也未记载该笔材料费2820元为手术刀头费用。原告王秀龙也未提供其他证据证明该笔材料费属于保险合同中约定的住院医疗保险金的赔付范围。同时，该材料费2820元（耳鼻喉科门诊）也不属于保险合同中约定的特殊门诊医疗保险金的赔付范围。对于被告富德人寿襄阳中心支公司辩称的2820元属于门诊费用，案涉保险合同第七条保险责任中的特殊门诊保险金条款已经明确约定了属于保险公司承担保险责任的费用类别，并没有原告王秀龙诉请的门诊材料费类别，此费用不属于保险公司保险责任范围内，对该抗辩意见本院予以采纳。根据住院医疗费发票及《襄阳市第一人民医院病人费用清单》，原告王秀龙的住院医疗费为8044.71元，其中包含病房取暖费28元（三人间）和医疗废物处置费17.5元，医保支付5093.51元，个人自费2951.2元，根据保险合同约定医疗保险金计算方法：医疗保险金＝（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用－免赔额）×给付比例，即（2951.2元－5000元）×100%，计算结果为负。原告王秀龙提出其住院费用共计10864.71元，按保险合同约定应予赔付，诉请被告富德人寿襄阳中心支公司支付保险金771.2元，但原告王秀龙未能证实其主张的门诊收费票据中材料费2820元为保险合同约定的住院医疗费用，应承担举证不能的法律后果。原告王秀龙提出的诉讼主张，缺乏证据支撑，理由不能成立，其诉请本院不予支持。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告王秀龙的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由原告王秀龙负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  王飞二〇二〇年六月十五日法官助理王迎春书记员郑雪妮