福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽01民终3553号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司福建分公司，住所地福建省福州市五一中路88号平安大厦32楼，统一社会信用代码913500006603736544。 主要负责人：李晓光，经理。 委托诉讼代理人：游婕，女，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：福建福港拖轮有限公司，住所地福建省福州市马尾区红山188号福州港水上消防指挥中心大楼二层，统一社会信用代码91350105743818807D。 法定代表人：林炳坚，执行董事。 委托诉讼代理人：唐蜜霞，上海天尚（厦门）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王敏，上海天尚（厦门）律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司福建分公司（以下简称“平安养老保险福建分公司”）与被上诉人福建福港拖轮有限公司（以下简称“福港拖轮”）人身保险合同纠纷一案，不服福建省福州市台江区人民法院（2019）闽0103民初4670号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用第二审独任审理程序进行审理。本案现已审理终结。 平安养老保险福建分公司上诉请求：1、请求撤销台江区人民法院（2019）闽0103民初4670号民事判决；2、驳回被上诉人福港拖轮所有诉讼请求；3、判令福港拖轮承担所有诉讼费用。事实和理由：一、一审判决对案涉特别约定中“日常意外事故”的定义按照“通常理解”予以解释，存在适用法律错误。根据《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国合同法》第四十一条，“按照通常理解予以解释”的前提都是“格式条款”，一审法院依法认定案涉特别约定不属于格式条款，但又对该特别约定中“日常意外事故”的定义按照“通常理解予以解释”，存在法律适用错误。二、本案应适用《中华人民共和国合同法》第一百二十五条之规定，按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定案涉特别约定的真实意思为不承担工作原因导致事故的保险责任。一审法院认定被保险人的死亡构成保险合同所约定的“日常意外事故”，属于认定事实错误、适用法律错误。 福港拖轮辩称：一、平安养老保险福建分公司提供的格式保险条款即《平安团体意外伤害保险条款》已作出了明确的约定，福港拖轮在保险责任期间内因意外事故身故，同时不存在保险条款规定“故意伤害、自杀”等责任免除情形，平安养老保险福建分公司理应依保险合同的约定承担赔付保险金的义务。二、一审认定案涉保险特别约定的“日常意外事故”包括生活意外和工作意外，且福港拖轮因工作原因死亡构成案涉保险合同所约定的“日常意外事故”，事实清楚，判决正确。1、根据文义解释和一般人的通常理解，“日常意外事故”显然是包括“日常生活意外”和“日常工作意外”，从平安养老保险福建分公司提供的证据也足以证明平安养老保险福建分公司清楚明白的知道“日常意外事故”所包含的内容，该约定内容是双方特别协商后达成的条款，与平安养老保险福建分公司提供的格式保险条款的意思表示内容也是相一致的，故一审认定“日常意外事故”包括生活意外和工作意外，符合通常理解，通常理解并非格式条款的专属规则。2、根据福建省高级人民法院民事审判第二庭《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》第七条之规定：“保险合同续保非原保险合同继续，而是原保险合同期满后，投保人与保险人之间签订的一个新合同。投保人应履行如实告知义务，保险人应履行明确说明义务”。本案讼争合同并非2015年保单或其他保单的延续或补充，每份保险合同之间均是各自独立的、完整的，不存在依附关系，平安养老保险福建分公司以与本案无关联且已经终止的合同条款主张免责，明显违背案涉合同的约定。3、2019年的保单特别约定的措词是“仅承担日常意外事故”，2017年和2018年的保单也特别约定的同样措词同样是“仅承担日常意外“，如果仅是平安养老保险福建分公司所说的简化表述，平安养老保险福建分公司不可能在此前合同已做区分，且明知日常意外事故包含日常工作意外和日常生活意外，并会产生争议的情况下，仍长达三年使用同一表述而不进行补充和修改。且该三份保单的特别约定与2015年的保险合同约定的“仅承担日常生活意外，因工作原因导致的意外事故为除外责任”相比，不仅少了“生活”两个字之外，同时也少了“因工作原因导致的意外事故为除外责任”这一明确排除工作意外的约定，证实2017年之后的保单并没有将工作意外排除在承保范围之外，并非平安养老保险福建分公司所说的简化表达，而是平安养老保险福建分公司的真实意思表示。4、案涉保险合同并无明确约定排除工作意外的条款，平安养老保险福建分公司也没有任何证据证明，福港拖轮在签署2019年保单时，明知该保单不承保工作中的意外，同时福港拖轮表示接受该免责情形，平安养老保险福建分公司应承担举证不能的责任。 福港拖轮向一审法院提出诉讼请求：1.判令平安养老保险福建分公司立即向福港拖轮给付员工刘少明意外事故保险金30万元；2.本案诉讼费用由平安养老保险福建分公司承担。 一审法院认定事实：2015年5月5日，投保单位福州港福宁船务有限公司向平安养老保险福建分公司投保团体人身保险，并签订了《福州港福宁船务有限公司员工综合补充医疗保险责任协议》，协议约定意外身故保障、意外残疾保障的保险责任为：仅承担日常生活意外事故，工作原因导致的意外事故为除外责任等内容。福州港福宁船务有限公司后更名为福建福港拖轮有限公司即一审原告。 2019年5月8日，投保单位福港拖轮向平安养老保险福建分公司投保团体人身保险，保险层级为1级的被保险人包含刘少明在内的146人，保险期一年，保险期间为2019年5月6日0时起至2020年5月5日24时止，其中团体一年定期（P0410）的保险金额为200000元，附加意外医疗（P0512）的保险金额为30000元，住院津贴（P0611）的保险金额为10份，团体重疾（P0620）的保险金额为15份，团体意外伤害（P1445）的保险金额300000元，保费合计52560元；特别约定：“意外身故、残疾及意外医疗险种仅承担日常意外事故所导致的责任。意外身故责任与意外伤残责任保额共用。意外医疗险种约定的次免赔额为0元，赔付比例为100%。一年定寿险种仅承担疾病身故责任。住院津贴险种不含出院疗养津贴责任，因疾病导致住院津贴责任无免赔天数。本次投保前已患疾病、先天性疾病、遗传性疾病、身体残疾以及上述疾病的并发症属除外责任。无其他特别约定。” 2019年7月30日，长乐区公安局江田边防派出所出具《死亡证明》，内容为：2019年5月20日19时许，我所接报警人曾文报警称：2019年5月15日18时许，在长乐区漳港海域刘少明在拖轮上作业时不慎跌入海里，后于2019年5月20日19时许，在长乐区下沙海域附近找到刘少明，将刘少明打捞上来时，其已经无生命体征。 2019年9月6日，福州经济技术开发区人力资源和社会保障局作出榕开人社伤险（决）字（2019）0162号《认定工伤决定书》，认定：刘少明是福港拖轮的一名员工，2019年5月15日18时35分左右，刘少明驾驶“福港拖1”由松下行驶前往罗源湾，途经长乐漳港海域时，刘少明不慎跌落海中，随后福州海上搜救中心与公司船舶在事发地周围水域进行搜救，经六天搜救，5月20号16时左右在距长乐江田外海四海里处的海面上发现漂有遗体，经确认该遗体为刘少明。 2019年7月30日，刘少明之妻朱桂香、刘少明之子刘贺昀、刘少明之母谢北京（转让人）共同出具《保险赔款权益转让书》，确认其均系保单项下权益的法定受益人，因被保险人刘少明在工作过程中意外身亡一事，转让人与福港拖轮已达成赔偿协议，其中福港拖轮自愿按照前述保单约定的保险限额先行赔付；转让人同意将因被保险人刘少明工作过程中意外身亡的保险事故可从贵公司领取的全部赔款金额以及其他全部保险权益，转让给福港拖轮（受让人）等内容。 2019年9月8日，平安养老保险福建分公司出具《理赔通知书》，告知朱桂香、刘贺昀、谢北京：经本公司审核，被保险人本次因工作原因发生意外导致身故，不属于本保单约定保险责任，故歉难给付保险金。 一审法院认为，被保险人福建福港拖轮有限公司与平安养老保险福建分公司之间成立保险合同关系。本案讼争的《人身保险合同》的特别约定“意外身故、残疾及意外医疗险种仅承担日常意外事故所导致的责任”，而合同并未对“日常意外事故”的定义做特别解释，因此福港拖轮认为案涉保险特别约定的日常意外事故应包含生活意外和工作意外，符合通常理解。平安养老保险福建分公司主张上述特别约定并非格式条款不适用不利解释原则，一审法院认为，特别约定内容是双方特别协商后达成的条款，不属于格式条款，但本案适用的是通常理解而非针对格式条款的不利解释，对于特别约定中的“日常意外事故”的定义，应当按照通常理解予以解释。平安养老保险福建分公司抗辩称案涉保险合同目的应以2015年首次投保时双方以书面协议形式明确约定的“仅承担日常生活意外事故，工作原因导致的意外事故为除外责任”一以贯之，但案涉保险合同系双方于2019年5月8日签订，并没有再次签订相关的书面补充协议，平安养老保险福建分公司的辩解缺乏事实依据，一审法院不予采信。因此，被保险人刘少明在拖轮作业时跌入海中而死亡，构成保险合同所约定的“日常意外事故”，平安养老保险福建分公司应依约承担保险理赔义务，被保险人刘少明的法定继承人在其身故后依法享有保险权益。根据合同法的相关规定，权利人有权处分自己的权益，可以将合同的权利全部或部分转让给第三人。因此，本案保险金受益人对基于被保险人与平安养老保险福建分公司的保险合同所享有的保险权益，完全有权自行处分，其转让保险索赔权利的行为应认定为合法有效，福港拖轮有权对平安养老保险福建分公司提起保险索赔诉讼。被保险人刘少明的法定继承人将向平安养老保险福建分公司请求理赔的权利让与福港拖轮，故平安养老保险福建分公司应向福港拖轮支付团体意外伤害的保险赔偿金30万元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：平安养老保险股份有限公司福建分公司应于本判决生效之日起十日内，向福建福港拖轮有限公司支付保险赔偿款300000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取计2900元，由平安养老保险股份有限公司福建分公司负担。 二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据。 根据本案现有证据，结合当事人陈述，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院另查明，2015年至2016年福港拖轮为其职工向平安养老保险福建分公司投保的险种有“平安一年期团体定期寿险（险种代码P0410）、平安附加意外伤害（险种代码P0512）、平安住院津贴（险种代码P0611）、平安团体重疾（险种代码P0620）、平安意外身故（险种代码P1410）、平安附加残疾保障（险种代码P1463）”。2017年至2019年福港拖轮为其职工向平安养老保险福建分公司投保的险种发生变化，为“平安一年期团体定期寿险（险种代码P0410）、平安附加意外伤害（险种代码P0512）、平安住院津贴（险种代码P0611）、平安团体重疾（险种代码P0620）、团体意外伤害（险种代码P1445）”。 本院认为：案涉平安团体意外伤害险（险种代码P1445）条款约定“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外事故保险金”，据此约定，保险人刘少明在拖轮作业时跌入海中而死亡，构成保险事故。平安养老保险福建分公司应向福港拖轮支付团体意外伤害的保险赔偿金30万元。但平安养老保险福建分公司主张，在保险单“特别约定”部分已将因工作发生的意外做了免责约定。故本案的焦点为保险单“特别约定”部分的“日常意外”是否可以解释为仅限日常生活意外，不包括因工作发生的意外。 根据法律规定，在双方对“日常意外”的含义没有明确约定的情况下，应当依照《中华人民共和国合同法》第一百二十五条：“当事人对合同条款的理解有争议时，按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”之规定，对该词的含义进行解释。 根据双方在2015年签订的《福州港福宁船务有限公司员工综合补充医疗保险责任协议》第4.1条该保险“仅承担日常生活意外身故，工作原因导致的意外事故为除外责任”之约定，本院可以认定平安养老保险福建分公司作为专业的保险合同提供方，认可合同中的意外事故涵盖日常生活中的意外事故，和工作原因导致的意外事故。在2016年《团体人身险投保单》“特别约定”部分平安养老保险福建分公司还是采用“日常生活意外”的表述，但在后续2017年至2019年的《团体人身险投保单》“特别约定”部分，已将“日常生活意外事故”中的“生活”二字删去。据此，可以推断更改后的“日常意外事故”应当涵盖因工作原因发生的意外事故，该解释符合《中华人民共和国合同法》第一百二十五条之规定。 另外，虽然福港拖轮自2015年起至2019年期间，每年均为其职工向平安养老保险福建分公司投保团体人身保险，但自2015年后双方并未有意外险“仅承担日常生活意外身故，工作原因导致的意外事故为除外责任”此类的明确约定。且自2017年“特别约定”部分的表述发生前述变化之时起，福港拖轮投保的与本案保险事故相关的意外险种也发生了变化，由“平安意外身故（险种代码P1410）、平安附加残疾保障（险种代码P1463）”改为“团体意外伤害（险种代码P1445）”。在投保险种发生变化，“特别约定”的表述亦发生变化的情况下，平安养老保险福建分公司主张“日常生活意外”的含义与“日常意外”含义等同，不能成立。 而平安养老保险福建分公司主张其在福港拖轮每年投保时均有向福港拖轮明确说明案涉意外险只理赔非因工作原因发生的意外事故。该主张未得到投保方福港拖轮的认可，平安养老保险福建分公司提供的证据也并不充分。综上，平安养老保险福建分公司主张本案福港拖轮员工在工作期间发生的意外不在案涉意外险的保险责任范围，不能成立。平安养老保险福建分公司应当按照保险合同支付保险金300000元。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元，由平安养老保险股份有限公司福建分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 员  汪 霞 二〇二〇年六月二十四日 法官助理  赖秋霞 书 记 员  杨晓婷