湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂06民终424号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市高新区追日路汉北科技孵化园主楼1、2层及附楼2层。负责人：蒋治文，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨红娟,湖北法正大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王坤，男，1981年10月8日出生，汉族，住襄阳市襄州区。委托诉讼代理人：胡泽源，湖北思扬律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称平安财保襄阳公司）因与被上诉人王坤保险纠纷一案，不服襄阳高新技术产业开发区人民法院(2019)鄂0691民初3051号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安财保襄阳公司的委托诉讼代理人杨红娟、被上诉人王坤的委托诉讼代理人胡泽源到庭接受询问。本案现已审理终结。平安财保襄阳公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险金给付义务（不服金额9万元）；2.一、二审诉讼费用由被上诉人王坤承担。事实与理由：上诉人平安财保襄阳公司与被上诉人王坤签订的保险合同的名称为《个人意外伤害和短期健康险》，约定的主要是驾乘人员意外伤害保险和意外伤害医疗。该险种主要针对的是驾乘人员遭受意外伤害时的保险赔付，应当适用意外伤害保险的条款。但原审判决使用的标准却是车辆座位险的标准，完全背离了保险合同的宗旨，车辆座位险与意外伤害险两者有本质区别。依据意外伤害保险，保险公司在保险合同约定的赔偿范围内，依据保险条款予以赔付。本案中，上诉人与被上诉人王坤签订的保险合同，约定了适用《人身保险伤残评定标准及代码》来认定伤残赔付。原审法院错误的将合同约定的事项予以变更，违背了契约精神。同时，意外伤害险赔付标准是以被保险人所受伤残的程度，按照保险保额的比例予以保险赔付。即被保险人按照保险金金额×伤残程度系数＝保险赔付金额。原审判决上诉人赔偿的项目：包括残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费等项目也是错误的。王坤辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，依法维持原判。上诉人与被上诉人之间签订的保险合同，仅仅是通用保单，不包括保险条款，通用保单是上诉人赔偿的全部依据，被上诉人认为座位险与意外伤害险均属于保障因交通事故所造成的损失，通过通用保单无法对涉案保险与座位险明显区分，应当视同为座位险。上诉人所提到的保险条款及赔付方式并未向投保人进行送达，也未尽到提示说明义务，对被上诉人不产生法律效力。王坤向一审法院起诉请求：1、判令平安财保襄阳公司赔偿王坤保险理赔款90000元；2、诉讼费用由平安财保襄阳公司承担。一审法院认定事实：2018年2月14日，陶小明在平安保险襄阳公司为车牌号为鄂Ｆ×××××的车辆购买《个人意外伤害和短期健康险》，其中驾乘人员意外伤害保险中包含意外伤害身故和残疾（每人/份保额100000元）、意外伤害医疗（每人/份保额10000元），保险期限为2018年2月20日至2019年2月20日。2018年7月31日20时许，罗文溢驾驶鄂Ｆ×××××小型普通客车，由谷城县至襄阳市方向行驶，行至襄谷××××路段，与同方向谢小全驾驶鄂Ｆ×××××重型自卸货车发生追尾，致罗文溢及乘车人王坤受伤、车辆受损。2018年8月31日，谷城县公安局交警大队作出道路交通事故认定书，认定罗文溢负事故主要责任，谢小全负事故的次要责任。王坤受伤后，被送往谷城县人民医院住院治疗8天，共计支付医疗费40970.6元。2018年8月8日转入襄阳市中心医院住院治疗13天，共计支付医疗费30137.57元。2018年11月7日，王坤到襄阳汇驰司法鉴定中心进行伤情鉴定，鉴定意见依据《人体损伤致残程度分级》标准评定王坤的损伤致残程度为四个十级伤残。在案件审理过程中，平安财保襄阳公司认为根据陶小明投保的《个人意外伤害和短期健康险》中的约定:被保险人伤残程度适用《人身保险伤残评定标准及代码》。王坤的伤情根据该条款不构成伤残，故申请对王坤的伤残程度按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行重新鉴定。一审法院依法通知鉴定人出庭接受询问。针对平安财保襄阳公司提出的问题，鉴定人黄某到庭作出回答。关于鉴定标准的问题，鉴定人回答称，是按人体损伤致残程度分级标准进行鉴定的；关于为何没有依据人身保险伤残评定标准及代码进行鉴定的问题，称当事人来进行鉴定的时候我们进行过询问，他称是交通事故受伤，并出具了交通事故认定书，所以按照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定的；关于是否熟悉《人身保险伤残评定标准及代码》的问题，称只有当事人要求使用该标准、或者询问当事人后购买有意外保险我们才适用；关于本案伤者的伤情根据两种不同标准进行鉴定是否存在差异，回答称，有差异，赔付对象不一样，使用的标准不一样，条款不一样，鉴定标准也不一样。庭审中查明，平安财保襄阳公司在王坤申请理赔后向其支付了2万元并认为根据保险条款已经赔付完毕。王坤当庭对2万元予以认可，但认为保单中意外伤害身故和残疾的保额每人10万元，是无论其伤残等级是十级、一级还是死亡，只要构成伤残就应当赔付10万元，再加上意外伤害医疗1万元，平安财保襄阳公司应赔付王坤共计11万元。一审法院认为：陶小明与平安财保襄阳公司签订的保险合同，系双方的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，属于合法有效的合同，王坤在乘坐投保车辆时发生交通事故，且事故发生在保险期间内，保险人应当承担相应的保险责任。关于平安财保襄阳公司认为王坤应适用《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》中所约定的按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为LR/T0083-2013）进行伤残鉴定及赔付的抗辩，一审法院认为，作为出具格式条款的一方，保险人为保险条款的提供方，应当对保险条款免责事项向被保险人尽到提示说明告知义务，但平安财保襄阳公司未提供证据证明其履行了提示或者明确说明义务，故平安财保襄阳公司对于王坤的伤残鉴定及赔付标准应适用于《人身保险伤残评定标准及代码》的抗辩，不予采纳。保单中仅载明意外伤害身故或残疾保额为每人10万元、意外伤害医疗为每人1万元，当对合同条款的理解发生争议时，平安保险襄阳公司作为格式条款的提供者，选择对己有利的条款予以引用，不符合《中华人民共和国合同法》关于格式条款作出不利于提供者解释的原则;且保险人依法应当对保险条款相关免责事项向被保险人尽到提示说明告知义务，但平安财保襄阳公司未提供证据证明其履行了提示或者明确说明义务，故王坤要求平安财保襄阳公司按保险保单履行保险责任并支付剩余9万元赔偿金未超过保险金额，予以支持。平安财保襄阳公司认为赔付2万元已经赔付完毕的抗辩，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第九条之规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效之日起十日内向王坤支付意外伤害身故和残疾赔偿金及意外伤害医疗赔偿金共计90000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，减半收取为1025元，鉴定人出庭费500元，均由中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明，一审判决所认定的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，陶小明与平安财保襄阳公司形成了合法有效的保险合同关系，王坤在乘坐投保车辆时发生交通事故，且事故发生在保险期间内，平安财保襄阳公司应当按照合同约定承担相应的责任。本案争议的焦点为上诉人平安财保襄阳公司是否应赔偿被上诉人王坤90000元。上诉人平安财保襄阳公司上诉称保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》来认定伤残赔付，一审法院错误的将合同事项予以变更。本案应当适用意外伤害险进行赔付即被保险人按照保险金金额×伤残程度系数＝保险赔付金额，一审法院按照车辆座位险进行赔付错误，故上诉人不应当承担赔付责任。经查，上诉人提交的《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》约定的按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为LR/T0083-2013）进行伤残鉴定及赔付，被上诉人王坤辩称上诉人并未向投保人送达该保险条款，也未尽到提示和说明义务，上诉人与被上诉人之间签订的保险仅是通用保单，不包括保险条款。因上诉人未提交证据证明其向投保人送达了保险条款和尽到提示说明义务，本院认定上诉人未向投保人送达保险条款。因为投保人未收到保险条款，故被上诉人王坤并不知道应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为LR/T0083-2013）进行伤残鉴定及赔付，一审法院采信襄阳汇驰司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》作出的伤情鉴定意见并无不当，上诉人称一审法院错误变更合同事项理由不能成立。因投保人并未收到保险条款，而通用保单中仅载明驾乘人员意外伤害身故或残疾保额为每人10万元、意外伤害医疗为每人1万元，并没有约定其他赔付方式，故上诉人称本案应当适用意外伤害险进行赔付即被保险人按照保险金金额×伤残程度系数＝保险赔付金额，没有合同依据。综上，上诉人平安财保襄阳公司的上诉理由均不能成立，本院不予采信。一审法院在扣除上诉人已赔付的20000元后，判决上诉人赔付被上诉人90000元并无不当。综上，上诉人平安财保襄阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王剑波审判员  刘茂强审判员  余以祥二０二０年六月八日书记员  杨 喆