江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0830民初714号原告：张桂华，女，1956年3月10日出生，汉族，住江苏省盱眙县。委托诉讼代理人：雍国正，江苏益邦律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司，住所地浙江省湖州市南街368、370号。法定代表人：吴生强，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙欣予，江苏君萃律师事务所律师。原告张桂华与被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司（以下简称人财保湖州分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案受理后，依法由审判员戴永明适用简易程序于2020年5月12日公开开庭进行了审理。原告张桂华委托诉讼代理人雍国正、被告人财保湖州分公司委托诉讼代理人孙欣予到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张桂华向本院提出诉讼请求:判令被告人财保湖州分公司赔付原告保险金542223.45元;本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年12月11日，案外人浙江嘉顺光电材料有限公司作为投保人为其员工谢某发（身份证号：）向被告投保了团体意外伤害保险，保险单号：PEAC201833050000002722，保险期间自2018年12月12日零时起至2019年12月11日止。其中意外身故、残疾保险金额为500000元，附加意外医疗保险金额为100000元，附加住院津贴保险金额为16200元。2019年3月16日，被保险人谢某发骑二轮电动车在G344国道山水大道路口处，撞到路边大理石隔离墩，事故致谢某发受伤。谢某发伤后虽经两次住院治疗，但仍因伤情恶化于2019年11月6日死亡。谢某发父母己去世多年，其生前一直未婚，没有子女，因此谢某发无第一顺位继承人。谢某发于1997年起与原告同居生活，双方未领取结婚证，无共同子女。其姐姐谢某兰、哥哥谢某仁、弟弟谢某祥作为第二顺位继承人同意将保险金请求权转让给原告。原告认为被告应赔付意外身故保险金500000元、附加意外医疗保险金38983.45元[(43414.94-100)*90%]、附加住院津贴保险金3240元[(31+8-3)*90]。原告向被告理赔未果，现起诉至贵院，恳请贵院依法审理并判决支持原告诉请。被告人财保湖州分公司辩称，1、对原告诉称的保险合同关系、事故发生的事实无异议。死者谢某发生前单位在我公司投保意外伤害保险（50万元保额）、附加意外伤害医疗保险（10万元保额，每次事故门诊限额3000，每次事故免赔额100，给付比例90%）、附加意外伤害住院津贴保险保额16200元，每日津贴标准90元，每次免赔天数3天，最高给付津贴90天；2、事故发生日期为2019年3月16日，死者死亡时间为2019年11月6日，超过主险合同约定的180天保险责任期间，我公司不承担意外身故保险责任。附加险约定保险金受益人为被保险人本人，即仅被保险人本人享有附加险保险金请求权；3、我公司不承担诉讼费。本院经审理认定的事实如下：2018年12月11日，案外人浙江嘉顺光电材料有限公司作为投保人为其员工谢某发等88人向被告人财保湖州分公司投保了团体意外伤害保险，被告人财保湖州分公司向该公司签发了保险单，保险单载明：身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定给付保险金。除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。被保险人谢某发所在的1组被保险人77人，按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故门、急诊限额3000元，每次免赔额100元，给付比例90%；按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障项目：意外住院津贴，每人保险金额16200元，每人每日津贴给付标准90元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。保险期间自2018年12月12日零时起至2019年12月11日止，保险单中投保人未指定收益人。与上述保险单对应的《团体意外伤害保险条款》2.1保险责任:在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、致残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。2.1.1身故保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。2019年3月16日，被保险人谢某发骑二轮电动车在G344国道盱眙县山水大道路口处，撞到路边大理石隔离墩，事故致谢某发受伤。路人发现后报警，民警到现场后发现系单方身故，后通知谢某发家人将其送往医院救治。谢某发因事故受伤后，当日被送至盱眙县人民医院救治，经诊断为：创伤性硬膜下出血、脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、脑脊液耳漏、颅骨骨折。行开颅血肿清除加去骨瓣减压及颅内压监测术，住院治疗31日好转出院，出院医嘱：继续康复治疗、康复医学科门诊随诊、定期复查血常规、肝肾功能、电解质等。医疗费85142.73元，除医保及大病补助结算外，个人支付31277.86元，另住院治疗期间自费购买医疗用人血白蛋白计5400元。2019年7月26日，谢某发因左侧肢体运动障碍、精神反映、记忆力等各方面变差，再次到盱眙县人民医院诊治，入院诊断为：手术后颅骨缺失、脑外伤后遗症。住院行颅骨修补术，住院治疗8日，于同年8月3日治愈出院。出院医嘱：注意安全、防止意外伤害、门诊随诊、如有癫痫请及时复诊等。医疗费25540.6元，除医保及大病补助结算外，个人支付6216.08元，另住院治疗期间自费购买医疗用药计521元。谢某发出院后于2019年11月6日去世，盱眙县马坝镇防保所、马坝派出所出具的居民死亡医学证明(推断)书中死亡原因为脑积水、脑外伤后综合症。依据盱眙县马坝镇高桥村村民委员会出具的证明，谢某发生前未婚、无子女，其父母均已去世多年。1997年谢某发与同村村民张桂华未办理结婚登记同居生活，无共同子女。谢某发有一姐姐谢某兰、哥哥谢某仁、弟弟谢某祥。2019年12月2日，谢某兰、谢某仁、谢某祥作为谢某发的继承人共同出具一份保险金请求权转让声明，明确将本案保险金的请求权转让给张桂华，要求将涉案保险金给付受让人张桂华。现张桂华向本院起诉要求人财保湖州分公司赔付保险金542223.45元。本院认为，本案被告人财保湖州分公司对原告张桂华诉称的团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同关系，在保险期间内被保险人谢某发发生保险事故受伤，虽经医疗但于2019年11月6日去世的事实均无异议，本院予以认定。本案原、被告争议的焦点问题是：被保险人谢某发发生意外事故后至其死亡日期超过180天，保险公司是否应当承担保险责任，是否应当赔付原告张桂华保险金。被告人财保湖州分公司辨称，被保险人谢某发事故发生日期为2019年3月16日，死亡时间为2019年11月6日，超过保险合同约定的180天保险责任期间，其公司不承担意外身故保险责任。对此，本院认为，案涉保险条款2.1.1条身故保险责任第一款，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。该条款中180日是约定的保险责任期间，该条款从最大诚信保险基本原则出发，充分发挥了保险保障功能。同时，考虑到保险实践中造成被保险人死亡后果的常常并非单一原因，往往会有其他非意外伤害事故因素的介入，以各因素对被保险人死亡结果是否具有直接的因果关系为标准，将所涉的非意外伤害因素进行必要的区分，对最终保险人保险责任的承担有很大影响。因此，从保险公平性考虑，给保险合同约定一个责任期间，以此为基础确定保险人承担相应的保险责任有其合理性。一般情况下不会对保险合同各方的合法权益造成实质损害，是保险责任范围的体现，而非责任免除条款。在保险合同案件中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因，保险公司是否承担保险责任，是由损失的原因决定的，取决于在符合合同约定的后果的前提下，所承保的风险和承保损失之间是否存在因果关系，即已发生的保险事故后果的近因必须是保险责任范围。结合本案，被保险人谢某发的死亡原因是脑积水、脑外伤后综合症，造成其死亡原因的前因是谢某发在保险期间内发生交通事故受伤。现被告保险公司无证据证明有介入影响其死亡的发生、造成因果关系中断的其他因素。因此，尽管其发生交通事故受伤到死亡超过180日，但其发生交通事故与死亡结果有直接的因果关系，系其死亡结果的近因，将其死亡纳入保险责任范围与上述条款的设立目的并未相抵触，故本院认定被保险人谢某发的死亡属于保险责任范围，被告人财保湖州分公司应予赔付保险金。被告人财保湖州分公司忽视近因原则，以被保险人谢某发发生意外事故后至其死亡日期超过180天为由拒赔，如其主张成立，则类似情形下，极易导致被保险人在遭受意外伤害后无法获得救治甚至被二次伤害等道德风险，亦有违保险法的立法目的，故被告人财保湖州分公司的辨称，本院不予支持。现被保险人谢某发的法定继承人谢某兰、谢某仁、谢某祥出具书面声明，就涉案保险金的请求权转让给原告张桂华，张桂华依法取得涉案保险金的请求权，被告人财保湖州分公司应当向原告张桂华赔付保险金。依据被告人财保湖州分公司出具的保险单及保险合同条款约定，应当赔付意外身故保险金500000元；意外伤害医疗费用补偿金38983.45元【（43414.94元-100元）×90%】，意外伤害住院津贴3240元【（31天+8天-3天）×90%】，合计542223.45元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第四条、第二十三条、第三十条、第四十二条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司于本判决生效后十五日内赔付原告张桂华保险金542223.45元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9222元，减半收取4611元，由被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 戴永明二〇二〇年六月十七日法官助理 黄 舒书 记 员 戚书香附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第四条从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。