山东省威海经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1092民初793号原告：张国伟，男，1987年8月2日出生汉族，住威海经济技术开发区。委托诉讼代理人：刘伟龙，荣成卓远法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（统一社会信用代码为913702007413836683），住所地青岛市崂山区海尔路**大荣中心**楼**。负责人：董昭阳，经理。委托诉讼代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：闵凡东，山东琴岛律师事务所律师。原告张国伟与被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张国伟之委托诉讼代理人刘伟龙与被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司之委托诉讼代理人景尚鸿到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。张国伟向本院提出诉讼请求：支付保险费160000元、意外住院津贴4800元。在诉讼过程中，张国伟撤回意外住院津贴的诉讼请求。事实及理由：2018年3月，青岛恒晟人力资源服务有限公司为张国伟等在被告处投保团体人身保险一份，包括华平团体意外伤害保险（限额800000元）、附加突发急××团体定期寿险（身故保险金400000元）、附加华丰B款意外伤害团体医疗保险（限额为200000元）、附加华裕意外住院津贴团体医疗保险（16份），保险期间自2018年3月1日到2018年3月31日。2018年3月25日原告在工作时受伤，被送往威海经区医院治疗，后被告理赔医疗费，但对其他损失拒绝赔偿，为维护原告合法权益，故诉至法院。新华人寿保险股份有限公司青岛分公司辩称，一、本案投保人青岛恒晟人力资源服务有限公司涉嫌违法犯罪，应当按照先刑后民的原则，中止本案的审理；青岛恒晟人力资源服务有限公司因涉嫌非法经营，以非法牟利为目的，采取欺诈手段，恶意为张国伟等人投保，该行为在公安机关的侦查范围之内且已立案侦查，该公司的法定代表人翟宝泉被采取刑事强制措施，涉案保险合同应当属于无效合同。二、张国伟并非青岛恒晟人力资源服务有限公司的员工，投保人采取欺诈手段为其投保，涉及本案的保险合同应予撤销；张国伟不是该公司员工，而涉案保险合同只对青岛恒晟人力资源服务有限公司的员工有效：1、投保人青岛恒晟人力资源服务有限公司与张国伟没有法定的保险利益，其为投保人投保人身保险，合同无效；2、青岛恒晟人力资源服务有限公司采取欺诈手段，获取保险合同，应予以撤销，青岛恒晟人力资源服务有限公司多次向被告出示证明称张国伟与青岛恒晟人力资源服务有限公司系劳动关系，直至开庭之时被告才获知张国伟并非青岛恒晟人力资源服务有限公司的员工。三、张国伟伤残鉴定时间早已超过本案保险合同约定的180天鉴定时限，所做的司法鉴定意见书没有任何效力。该司法鉴定意见书并不是本涉案保险合同约定的鉴定机构，该鉴定的委托时间是2018年11月1日，距离张国伟的受伤时间已经有7个月的时间，远超出涉案保险合同约定的180天的鉴定时限，鉴定意见无效。这一点，在《保险合作协议》第5页之“【意外伤害事故】保险责任”条款，以及《华平意外伤害保险条款》第2.3.1条中都多次规定伤残鉴定必须在受伤的180天内进行鉴定，逾期鉴定没有效力。综上所述，请求法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：投保人青岛恒晟人力资源服务有限公司在新华人寿保险股份有限公司青岛分公司投保团体保险，险种包括：华平团体意外伤害保险、附加突发急××团体定期寿险等，保险期间自2018年3月1日到2018年3月31日；同时保险单特别约定栏中约定：评残标准按照职工工伤致残程度鉴定标准、1-5类职业意外工亡一次性赔付800000元、1-5类职业意外致残补助为800000元×评残补助比例（10级10%、9级20%、8级30%等）；保险条款中约定：被保险人范围是身体健康、能正常工作或正常劳动的投保人团体成员；意外伤害保险责任为被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，保险公司承担意外伤害残疾保险金（被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例）；被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致伤残的，承担意外伤害残疾赔偿金，如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定；恒晟人力特别约定：高空责任：部分含高空责任性质的职业，按参保人员实际职业性质进行投保，限定高度为4米以下，4米以上出险不予赔付；对于被保险人因工伤导致的意外伤害事故其保险限额为800000元，非工伤导致的意外伤害身故其保险金额为200000元等；被保险人包括耿福学、张国伟等九千余人。2018年3月25日13时许，张国伟以“5小时余前干活时从3米高摔下”受伤为由到威海经济技术开发区医院就诊，病历记载工作单位为威海贵友船舶电气安装有限公司，经诊断为双根骨粉碎性骨折、高血压等，住院治疗30天。后张国伟委托于2019年11月13日委托山东永鼎司法鉴定中心鉴定，该中心于当月19日做出鉴定意见称：张国伟所受伤依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》符合九级伤残。现张国伟持该上述报告将新华人寿保险股份有限公司青岛分公司诉至法院，主张意外伤残保险金。庭审中，经法庭询问，原告称：原告受雇于王排房后到船厂打工，从三米高处摔下受伤，非为船厂正式员工，无具体工种，亦未认定工伤；被告称：张国伟是以四级职业类别投保，但其实际上从事的是高空作业，应属六级职业类别，且受雇于个人，非为工伤。另查，青岛恒晟人力资源服务有限公司涉嫌非法经营一案，公安机关已于2019年6月26日受理。本院认为，本案所涉保险合同，系案外人青岛恒晟人力资源服务有限公司与新华人寿保险股份有限公司青岛分公司所签，虽然被告辩称签订合同过程中青岛恒晟人力资源服务有限公司存有涉嫌非法经营犯罪、恶意为原告等非为本公司员工投保的行为，但被告提交的现有证据仅能证明青岛恒晟人力资源服务有限公司涉嫌非法经营罪被立案侦查，并不能对被保险人，也就是原告产生保险合同无效的后果，且即便构成犯罪，亦与本案保险合同效力并无关联，同时从本案已查明的情况来看，张国伟与青岛恒晟人力资源服务有限公司并不存在劳务关系，但保险合同中载明的“投保人团体成员”并不仅指与该团体存有劳务关系的成员，保险公司亦未向投保人提示和说明，故被告以此抗辩无事实依据，本院不予采信，案涉保险合同具有法律约束力，当事人应当按照约定履行各自义务。庭审中，被告主张涉案保险金额为200000元，其理由为恒晟人力特别约定为意外伤害保险金额为800000元、非工伤导致的意外伤害身故保险金额为200000元，对此本院认为，首先所谓工伤并不应以劳动部门做出的工伤认定决定书为准，而应看被保险人是否系因工受伤，虽然本案原告并未向法庭提交其受雇于他人且在从事劳务过程中受伤的直接证据，但从其就医治疗的情况及法院查明的其他事实来看，可得出其自在从事劳务活动中受伤的基本事实，且被告并无证据证明原告自从事超过4米以上的高空作业，故应认定原告因工受伤；其次，恒晟特别约定中记载的“非工伤导致的意外伤害身故保险金额为200000元”，是对保险责任的限缩，应仅适用因工身故的情况，不宜扩大解释为包括因工致残和因工身故两种情况。本案原告委托伤残鉴定的时间确实超过伤害发生之日起180日，但从合同约定内容来看，应是指以180日内的伤情来确定伤残等级而非强制要求在该期限内完成鉴定程序，且该鉴定报告系有资质的鉴定机构做出，被告亦未申请重新鉴定，可据此确定原告构成九级伤残。故而本案原告因工受伤的保险金额应为800000元，且评残标准为职工工伤致残程度鉴定标准，故意外伤害残疾保险金应计算为160000元（800000元×20%）。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效后十日内支付原告张国伟意外伤害残疾保险金160000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如采取转账付款，请将赔偿款及相应诉讼费付至原告张国伟的指定账户（开户名：张国伟，开户银行：中国邮政储蓄银行新宾满族自治县启运路支行，账号：62×××89）。案件受理费减半收取1798元，由原告张国伟负担52元、被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司1746元（该费用由张国伟预交，由新华人寿保险股份有限公司青岛分公司在履行付款义务时一并转付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  姜倩倩二〇二〇年六月二十二日书记员  陈殿辉