广东省鹤山市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0784民初912号原告：徐玉行，男，汉族，1951年2月7日出生，住广东省鹤山市****************，公民身份号码：440************110。委托诉讼代理人：刘扬智，广东严冈律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司鹤山市支公司，住所地：广东省鹤山市*********、178号，统一社会信用代码：914***********161U。负责人：陈杰源，该公司总经理。委托诉讼代理人：钟子蕙，该公司员工。原告徐玉行与被告中国人寿保险股份有限公司鹤山市支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月2日立案后，依法适用简易程序。本案于2020年4月28日公开开庭进行了审理，原告徐玉行的委托诉讼代理人刘扬智、被告保险公司的委托诉讼代理人钟子蕙到庭参加诉讼，现已审理终结。原告徐玉行向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金69000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年6月28日，鹤山市嘉士威食品有限公司向被告保险公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险单号码为201********45700981657,总保险金额为15000000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，总保险金额为1500000元,国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，总保险金额450000元,被保险人数50人，原告为被保险人之一，保险期间1年，指定生效日期为2018年7月2日，交费期间1年。2018年12月22日18时45分许，原告驾驶的粤J*****号普通二轮机动车从共和长兴村驶入S270线借道左转弯往共和良庚村方向行驶的过程中，与沿S270线从鹤城往共和方向行驶由黄伟雄驾驶的粤J*****号普通二轮摩托车（搭载黄美仪）发生碰撞，造成原告、黄伟雄受伤以及双方车辆损坏的交通事故。2019年1月22日，江门市公安局交通警察大队作出原告承担此事故的主要责任，黄伟雄承担此事故的次要责任，黄美仪不承担此事故责任的交通事故认定书。原告受伤后被送往江门市人民医院治疗，共计住院25天，住院期间留陪人一名，出院后全休3个月。2020年1月10日，经广东法信司法鉴定所鉴定，因交通事故致使原告构成一个九级伤残。为此，原告依据《保险法》的相关规定以及本案中的合同约定，向被告保险公司追讨保险金69000元。一、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），15000000元÷50人×10%=30000元/人。二、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，1500000元÷50人=30000元/人。三、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，450000元÷50人=9000元/人。四、广东法信司法鉴定所司法鉴定费2730元。原告为维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼。被告保险公司辩称，一、原告的驾驶行为属于保险合同中责任免除约定的无合法有效驾驶证和驾驶无有效行驶证机动车的情形，被告无须承担保险责任。2018年6月28日，鹤山市嘉士威食品有限公司在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，原告为其中一名被保险人。2018年12月22日，原告发生交通事故导致受伤，根据鹤山市公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》（江鹤公交认字440************252号）可知，原告在驾驶证失效的情况下仍驾驶已达报废标准的机动车。根据保险合同国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款第六条责任免除：“因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任……六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”的约定，一方面原告在驾驶证已失效的情形下驾驶机动车，是属于“无合法有效驾驶证驾驶”的情形。另一方面，原告仍驾驶已达报废标准的机动车，既然已达报废标准，当然不能继续驾驶，那就无法获得有效行驶证，是属于“驾驶无有效行驶证机动车”的情形。原告的驾驶行为属于保险合同中的免责事由，被告无须承担保险责任。二、原告的行为是保险合同约定的责任免责情形，也是法律、行政法规中的禁止性规定情形，被告对该免责情形已向投保人履行了提示义务，被告按照合同约定不承担给付保险金的责任。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第十四条第二、三款“应当报废的机动车必须及时办理注销登记。达到报废标准的机动车不得上道路行驶。”以及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条“机动车驾驶人在机动车驾驶证丢失、损毁、超过有效期或者被依法扣留、暂扣期间以及记分达到12分的，不得驾驶机动车。”的规定，原告的行为已经触犯了法律、行政法规中的禁止性规定。在投保时，被告已向投保人鹤山市嘉士威食品有限公司明确解释了责任免除条款，并向投保人送达了保险合同，保险合同中有相应的保险条款，且在条款中亦对责任免责内容的字体加粗加黑，足以引起投保人注意。由于原告的行为是法律、行政法规中的禁止性规定情形，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”的规定，被告就该免责条款向投保人履行了提示义务后，该条款内容应有效，因此原告因驾驶无有效行驶证的机动车发生交通事故导致受伤的情形，属于合同约定的免责内容，被告不承担给付保险金的责任。三、退一步而言，即使被告需承担保险责任，原告在诉状中请求的保险金额亦有错误，且伤残鉴定费用不在被告的承保范围内，被告不应承担伤残鉴定费用。医疗费用部分，根据原告提供的证据资料，如病历、发票、住院记录等均有中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司加盖的理赔专用章，因此可证明原告在发生交通事故后，曾向中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司申请赔付。因原告单位在被告处投保的保险是国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，此保险是费用补偿性医疗保险，其中条款规定，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付时，保险公司仅对剩余部分进行赔付。因此，退一步说，即使被告需承担保险责任，也因按保险条款规定，减去原告已从第三方获得补偿的部分。住院定额给付部分，根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条保险责任的约定，可知最长住院天数为180天，结合原告提供的病历资料可知，原告住院天数为25天，因此意外住院定额给付保险金为1250元（总保额9000元÷最长住院天数l80天=50元/天，住院25天×50元/天=1250元）。因此，退一步说，即使被告需承担保险责任，也是承担1250元，并非9000元。被告不承担伤残鉴定费，根据《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第十四条第二项“申请伤残保险金时，所需的证明和资料为：3．二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书”的约定，同时根据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定，鉴定费是属于原告证明伤残等级，主张伤残保险金所支出的费用，谁主张，谁证明，因此鉴定费不属于被告承担的保险范围。综上，原告的驾驶行为本身属于违反《道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》的违法行为，无论是从《保险合同》的责任免除约定，还是从被保险人行为的合法性而言，都不应得到法院的支持，请求法院在查清事实的基础上依法驳回原告对被告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年6月26日，鹤山市嘉士威食品有限公司授权黄妙欣为其向被告保险公司办理《团体保险投保单》（单号：1145*****1422103），《团体保险投保单》约定：“十一、投保人及被保险人声明。贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。特授权本投保单所填写的联系人（身份证号：440************824）为我公司日常业务的办理人。联系人可持我公司相关资料，办理我公司保险日常业务。本授权委托，自签发之日起生效。”黄妙欣在授权人处签字，鹤山市嘉士威食品有限公司在投保人处盖章确认。2018年6月26日，鹤山市嘉士威食品有限公司向被告保险公司出具《投保声明书》，《投保声明书》载明：“我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险（投保单号码：1145*****1422103）。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人黄妙欣作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任”。鹤山市嘉士威食品有限公司于2018年7月2日向被告保险公司分别投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额为15000000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额为1500000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额为450000元。上述三份保险的被保险人中均有原告徐玉行，属于原告的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）的保险金额为300000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为30000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的保险金额为9000元。国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）为主险，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险及国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险为附加险。中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款第六条责任免除约定：“因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。”及第二十一条释义约定：“无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格……。无有效行驶证指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验”。2018年12月22日18时45分许，原告徐玉行驾驶粤J*****号普通二轮摩托车从共和长兴村驶入S270线借道左转弯往共和良庚村方向行驶的过程中，与沿S270线从鹤城往共和方向行驶由黄伟雄驾驶搭载黄美仪的粤J*****号普通二轮摩托车发生碰撞，造成徐玉行、黄伟雄、黄美仪受伤及双方车辆损坏的道路交通事故。2019年1月22日，鹤山市公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认为经过现场勘查和调查取证证实，徐玉行在驾驶证失效的情况下驾驶已达报废标准的机动车借道通行时未让在道路内直行的车辆先行，黄伟雄驾驶机动车对前方路况注意不足，未按操作规范安全驾驶，认定原告徐玉行承担此事故的主要责任，黄伟雄承担此事故的次要责任，黄美仪不承担此事故的责任。因本次事故原告徐玉行共用去医疗费48772.40元，在江门市人民医院住院治疗25天，出院医嘱：出院后休息三个月，住院期间留陪人一名。2020年1月10日，广东法信司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定徐玉行的损伤致残程度为九级伤残。发生交通事故时，原告徐玉行为鹤山市嘉士威食品有限公司的员工。2019年9月12日，徐玉行、黄伟雄、黄美仪及中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司四方签订《道路交通事故人身损害（或财产损失）赔偿调解协议》，中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司赔偿徐玉行135675元。另查明：鹤山市交警四中队出具的《机动车信息查询结果单》显示，粤J*****号普通二轮摩托车的强制报废时间为2014年2月21日，检验有效期止为2014年2月21日，机动车状态为达到报废标准公告牌证作废。再查明：2020年4月13日，鹤山市嘉士威食品有限公司出具《声明》，《声明》载明：“2018年6月28日，我公司向中国人寿保险公司购买了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。在投保时，中国人寿保险公司的业务员吴春梅已经向我公司的经办人黄妙欣、吕晓华清楚地介绍了保险内容，包括费用、保额、保险责任、免责条款等注意事项。2018年7月20日，我公司经办人吕晓华收到了吴春梅送达的保险合同（合同号：201844130********55533）。因为中国人寿保险公司涉及诉讼案件，向我公司申请借阅保险合同原件，我公司同意将保险合同原件借给中国人寿保险公司”。本院认为，本案立案案由为人寿保险合同纠纷。经审查，案涉保险是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同，因此本案应为意外伤害保险合同纠纷。鹤山市嘉士威食品有限公司作为投保人，原告徐玉行作为被保险人，被告保险公司作为保险人，案涉设立的意外伤害保险合同关系符合法律的规定，应受法律保护。本案的争议焦点是被告保险公司是否需要向原告支付保险金。首先，根据鹤山市交警四中队出具的《机动车信息查询结果单》显示，粤J*****号普通二轮摩托车的强制报废时间为2014年2月21日且检验有效期止为2014年2月21日，而原告于2018年12月22日在驾驶证失效的情况下驾驶该车辆发生交通事故，因此原告发生的案涉保险事故属于中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款第六条的责任免除的情形。其次，根据案涉的《团体保险投保单》及鹤山市嘉士威食品有限公司出具的《投保声明书》和《声明》，足以证明被告保险公司已将保险条款向投保人鹤山市嘉士威食品有限公司履行了明确说明义务。原告在驾驶证失效的情况下驾驶已过检验有效期应强制报废的车辆上路行驶，违反法律、行政法规的禁止性规定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”的规定，本院确认涉案保险合同的免责条款具有法律效力。综上，根据中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款第六条责任免除：“因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。”的约定，原告在驾驶证失效的情况下驾驶已过检验有效期应强制报废的车辆发生交通事故，因此被告保险公司不承担给付保险金的责任。原告请求被告保险公司给付保险金，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告徐玉行的全部诉讼请求。本案受理费762.50元（已减半收取），由原告徐玉行负担（原告徐玉行已预交案件受理费762.50元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 员   黄粤康二〇二〇年六月十六日法官助理   书 记 员   胡丽珍冯婉雯