河北省青县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）冀0922行初9号 原告陈学猛，男，汉族，1998年生，住青县。 委托代理人刘洪江，河北通胜律师事务所律师。 被告青县社会保险事业管理所。 法定代表人张学振，任所长职务。 统一社会信用代码，121309224021353893. 住所地：青县。 委托代理人陈从彦，青县社会保险事业管理所干部。 第三人高贤虎，男，汉族，1998年生，住青县。 原告陈学猛因要求被告青县社会保险事业管理所履行给付工伤保险待遇，于2020年4月24日向本院提起行政诉讼。本院于2020年4月26日立案后，于2020年4月29日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年5月22日公开开庭审理了本案。原告陈学猛委托代理人刘洪江、被告青县社会保险事业管理所委托代理人陈从彦、第三人高贤虎到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告陈学猛向被告青县社会保险事业管理所提出核定医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等工伤保险待遇。被告在原告起诉之前未履行给付义务。 原告陈学猛诉称：原告陈学猛系河北腾耀电子设备有限公司职工并在被告处参保工伤保险。2018年7月12日，原告乘坐第三人驾驶的摩托车在下班途中发生交通事故致伤。2018年11月20日，冀伤险认决字（2018）09077785号工伤认定书认定原告为工伤。2019年4月24日，沧州市劳动能力鉴定委员会鉴定原告构成8级伤残。为此，原告于2019年12月2日与用人单位解除了劳动合同并取得了用人单位相应的工伤赔偿。但被告却一直以原告应先向第三人主张为由，拒绝原告核定相关工伤保险待遇。原告因此提起诉讼，请求判令被告履行相应的法定职责，为原告核定工伤保险待遇。 原告向本院递交了以下证据：证一、被告的答辩状。在答辩状中被告明确承认曾要求原告提交相关民事伤害法律文书，并且在当庭仍然坚持核定医疗费和住院伙食补助费要以该法律文书作为前提条件。证二、录音资料一份（附有书面整理材料）。是原告与社保所工作人员之间的录音。在录音中社保所工作人员的答复与被告当庭所做的答复一致。证明原告被认定工伤以后在2019年的12月份就去被告处要求核定工伤保险待遇，但被告一直要求原告先向第三人主张权利后才能为原告核定待遇。也就是说为原告主张权利设定了一个前提条件。因为原告没有向第三人通过法律途径主张过权利，所以也就是无法按照被告的要求提交材料。被告也拒绝接受不会“向第三人主张权利的材料”的工伤理赔材料。所以造成本案诉讼。证三、事故认定书。证四、认定工伤决定书。证五、原告与用工单位的赔偿协议及银行转账明细。证明就工伤事宜原告与用工单位之间的赔偿已经解决完毕。证六、工伤保险的缴费记录。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第42条及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件的规定》第8条均支持原告直接向社保机构主张工伤保险待遇。 青县社会保险事业管理所辩称，一、我们没有以“应向第三人主张权利为由”拒绝核定一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金这两项待遇。无论第三人是否赔付，这两项待遇都可以由工伤保险基金支付。只要原告按规定提供申领材料，我们就可以上报核定。二、此案中的医疗费、住院伙食费这两项待遇应提供民事伤害赔偿法律文书，报设区市经办机构审核。理由为：1、首先，应确定此工伤事故是否存在第三人。在工伤事故中，除了工伤职工和用人单位以外，如果还存在第三责任方，则第三责任方就是“第三人”。据了解，此事故中，驾驶员负有责任，驾驶员既不是工伤职工本人，也不属于用人单位一方，因此，应为第三人。 2、中国人民共和国人力资源和社会保障部令第15号《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付” 3、《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程（暂行）》冀人社规[2018]7号第七十一条规定如下：“参保单位为工伤职工申领涉及第三人责任的工伤医疗费用（含住院伙食补助费，下同），还应提供以下民事伤害赔偿法律文书，报设区市经办机构待遇核定环节审核： （一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供公安交通管理环节出具的《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》； （二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害和赔偿资料； （三）经人民法院判决或调解的，需提供《民事判决书》、《民事调解书》等资料； （四）因第三人确无财产可执行，法院中止执行的，需提供《裁定中止执行书》； （五）法院裁定终结执行的，需提供《裁定终结执行书》； （六）省经办机构规定的其他资料。” 由以上可知：此案中的医疗费、住院伙食费属于涉及第三人责任的工伤医疗费用（含住院伙食补助费），应提供民事伤害赔偿法律文书，报设区市经办机构审核。答辩人不是设区市经办机构，没有审核权限。答辩人曾告知原告提供以上相关民事伤害赔偿法律文书，但至今未提供。因材料不齐全，我们无法报设区市经办机构。 综上请求人民法院查明事实，驳回原告的诉讼请求。 被告青县社会保险事业管理所未提交其他书面证据材料。 第三人高贤虎未发表质证意见，未提交证据。 经庭审质证，原告认为被告提交的中华人民共和国人力资源和社会保障部15号令并没有规定要求核定工伤保险必须以提交相关法律文书为前提。以提交相关法律文书为前提的就是冀人社规[2018]第7号文第71条，但该文件只是一个规程，连规章的等级都不算，没有法律效力。15号令只是一个规章，效力等级很低，法院只做参考。相反，最高院的司法解释以及社会保险法均是人民法院的裁判依据。2、关于被告是否具有核定资格的问题其出处也是这个没有法律效力的经办规程，其只是行政机关的内部流程，而不应成为被告不作为的理由。依据工伤保险条例第46条的规定，经办机构承办具体的工伤事务，其中第（五）项“按照规定核定工伤保险待遇”就表明核定工伤保险待遇是本案被告法定职责，至于被告是否请示是被告内部的事情，与本案无关。 被告青县社会保险事业管理所质证认为，原告陈学猛申请被告为其核定工伤待遇应当按照《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程》第七十一条要求提供材料。1、原告申请工伤医疗费待遇应提供经办规程规定的民事赔偿法律文书。2、涉及第三人责任的工伤医疗费用应报设区市经办机构审核，被告不是设区市经办机构，没有审核的权限。3、最高院司法解释与省经办规程71条的规定并不矛盾。按照71条的规定如果能提供交通事故损害赔偿调解书，保险经办机构也可受理。 《中华人民共和国人力资源和社会保障部令》第15号第4条规定个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用的，个人或其近亲属可以持工伤认定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付。被告认为这里的有关材料就是指的经办规程71条规定的材料，也就是该经办规程71条的规定是和人社部令15号一致的。2、人社部令第15号所称的社会保险经办机构和最高法院司法解释中工伤保险经办机构都没有明确是哪一级经办机构。经办规程对上述两个法律从工作的职权方面进行了规定。原告诉被告核定工伤待遇的项目中一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金两项待遇没有争议。这两项待遇的原告有现成的材料，我们对此也认可。没有审核是因为至今原告没有提供材料造成的。 本院对上述证据不作确认。 经审理查明，原告陈学猛系河北腾耀电子设备有限公司职工。河北腾耀电子设备有限公司为其在被告处办理了2018年7月至2019年4月期间的工伤保险业务。2018年7月12日20时同公司职工高贤虎驾驶二轮摩托车载陈学猛一起下班回家，当行驶至青县青河线打虎庄村西处时撞到公路西侧桥梁的水闸上，造成高贤虎、陈学猛受伤及车辆损坏的交通事故。2018年10月22日青县公安交通警察大队出具第130922120180000216号《青县大队事故中队道路交通事故认定书》认定高贤虎承担此次事故全部责任。陈学猛负自身伤害的次要责任。2018年11月20日，沧州市人力资源和社会保障局出具冀伤险认决字[2018]09077785号《认定工伤决定书》认为陈学猛同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项之规定，属于工伤认定范围,现予以认定（或视同）为工伤。2019年4月24日沧劳鉴2019年1499号《初次鉴定结论书》，鉴定结论：八级伤残。2019年12月2日陈学猛与河北腾耀电子设备有限公司协议解除劳动关系。2019年12月份左右原告陈学猛向被告申请核定工伤待遇，被告告知原告申请核定工伤待遇中的医疗费、住院伙食补助费属于涉及第三人责任的工伤医疗费用，应提供民事伤害赔偿法律文书，报设区市经办机构审核。因原告不能提供上述材料，其工伤待遇至开庭前未予办理。 本院认为，《工伤保险条例》第四十六条规定：经办机构具体承办工伤保险业务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。上述法律及条例第（五）项规定表明按照规定核定工伤保险待遇是被告的法定职责义务。《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。 《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。｛法释[2014]9号《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》｝第八条第二款规定，职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿。起诉要求社会保险经办机构支付保险待遇的。人民法院应予以支持。 根据上述规定，职工因第三人原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，第三人不支付工伤医疗费用，职工或者近亲属未对第三人提起民事赔偿诉讼。确定由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定，参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成的伤痛的，其医疗费应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。冀人社规[2018]7号《河北省工伤保险升级统筹业务经办规程（暂行）》第七十一条规定，参保单位为工伤职工申领涉及第三人责任的工伤医疗费用（含住院伙食补助费）还应提供以下民事伤害赔偿法律文书，报设区市经办机构待遇核定环节审核：（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供公安交通管理环节出具的《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》；（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害和赔偿资料；（三）经人民法院判决或调解需提供《民事判决书》、《民事调解书》等资料；（四）因第三人确无财产可执行，法院中止执行的需提供《裁定中止执行书》；（五）法院裁定终结执行的，需提供《裁定终结执行书》；（六）省经办机构规定的其他资料。《中华人民共和国立法法》第八十八条规定：法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。行政法规的效力高于地方性法规、规章。根据上条规定的法律原则，《社会保险基金先行支付暂行办法》、《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程》与《中华人民共和国保险法》，最高人民法院司法解释规定不一致的情况下，应适用效力最高的保险法和最高人民法院司法解释。即被告青县社会保险事业管理所核定原告工伤保险待遇（包括医药费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金）后，根据程序给付陈学猛。 故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条的规定，判决如下： 限本判决生效后六十日内由青县社会保险事业管理所履行核定给付陈学猛医药费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的职责。 案件受理费50元，由被告青县社会保险事业管理所负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审 判 员  韩之文 人民陪审员  何 振 人民陪审员  刘 磊 二〇二〇年六月一日 书 记 员  李晓静