天津市武清区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0114民初707号原告：雷向阳，男，1969年1月12日生，回族，住天津市武清区。委托诉讼代理人：刘贺莲，女，1969年10月8日生，回族，住天津市武清区，系原告之妻。被告：泰康人寿保险有限责任公司天津分公司，住所地天津市和平区大沽北路2号天津环球金融中心津塔写字楼60层01-15单元、57层10-14单元。负责人：蒋昌柱，总经理。委托诉讼代理人：刘娟娟，该公司员工。原告雷向阳与被告泰康人寿保险有限责任公司天津分公司（以下简称泰康寿险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告雷向阳及委托诉讼代理人刘贺莲、被告泰康寿险公司的委托诉讼代理人刘娟娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。雷向阳向本院提出诉讼请求：1、请求贵院裁决被告向原告报销住院医疗费共计79578.964元；2、请求贵院裁决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告自2017年2月2日开始在被告处投保“泰康健康尊享B款医疗保险”，已经连续投保三年。被告承诺在原告保险期间，如原告因病住院治疗费用可以理赔。原告在保险期内分别于2019年3月13日和2019年5月12日因病住院治疗，进行手术。原告两次住院治疗，个人支付医疗费共计79578.964元。后原告多次联系被告，请求按照保险合同的约定进行报销，但是被告拒绝为原告报销住院的医疗费用。综上所述，为了维护原告的合法权益，特具状贵院，望贵院依法审理，判如诉请。泰康寿险公司辩称，本被告不同意原告的诉讼请求及事实和理由，原告在投保前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高血压病3级很高危、高尿酸血症、慢性萎缩性胃炎等13种疾病并在投保时故意隐瞒病史，未履行如实告知义务，原告的妻子即保险代理人刘贺莲违反保险法规定，未履行代理人义务，与原告合谋试图骗取被告保险金，根据保险法第16条的规定和保险合同6.1条约定，被告在发现原告故意未履行如实告知义务时有权与原告解除保险合同，并不退还保险费。一、投保过程：2017年2月2日，原告雷向阳向被告提交了一份“泰康尊享B款医疗保险”的投保单，投保人和被保险人均为雷向阳，投保单健康声明中否认自己患有任何疾病，因此获得被告的正常承保，第一年交纳保险费人民币1312元，第二年交纳保险费1369元，第三年交纳保险费2133元，保险金额500000元。保险代理人刘贺莲向被告声明与原告是朋友关系，否认原告曾患有重大疾病病史。二、原告在投保前罹患重大疾病，投保时未履行如实告知义务。原告于2019年5月8日向被告提出理赔申请，理赔原因为2019年3月13日至3月19日因心绞痛、冠心病出险。经被告调查发现，原告在2012年8月24日至9月2日在天津市武清区人民医院被诊断为眩晕病、颈椎病、胃炎、高脂血症、脂肪肝、高尿酸血症等疾病并住院治疗，2014年6月2日至6月6日在天津市武清区人民医院被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压病3级很高危、颈椎病、慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡、幽门螺旋杆菌感染、腰椎退行性病变并住院治疗，但是原告在2017年2月投保被告保险时隐瞒了自己的病史，在填写投保单中的“被保险人健康及职业声明”中第5项中否认了“被保险人曾患有、正患有或者被怀疑患有冠心病、主动脉疾病……”，第6项否认“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有高血压、萎缩性胃炎、消化道溃疡……或其他上述未提及的疾病”,最后原告还确认自己没有上述声明中提到的疾病、症状及其他情况，原告隐瞒自己的病史，以此获得被告正常承保。三、保险销售人员刘贺莲与原告为夫妻关系，双方合谋欺骗被告试图获取保险理赔金。根据原告于2014年6月2日至6日在天津市武清区人民医院住院病案显示，原告与其保险代理人刘贺莲为夫妻关系，但原告投保时刘贺莲并未告知被告，同时也隐瞒了原告投保前已患有多种重大疾病的事实。刘贺莲作为保险销售人员，应该知道原告的身体情况不符合被告的承保规定，不可能获得被告的正常承保，也应该知道原告未履行如实告知义务应该承担的后果，更应该知道原告在投保时应当履行如实告知义务，即使原告未如实告知，刘贺莲作为保险代理人也应当尽到投保提示和明确说明义务，并告知被告。但最终原告与保险代理人刘贺莲均未向被告进行如实告知，才导致被告的承保，由此可以证明原告和刘贺莲合谋，故意不履行如实告知义务并获取被告保险赔偿金的事实。同时保险代理人刘贺莲的行为也违反了《保险法》第131条规定第（一）、（二）、（三）、（六）、（九）款，即“保险代理人在办理保险业务活动中不得有下列行为：（一）欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人；（二）隐瞒与保险合同有关的重要情况；（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；……（九）串通投保人、被保险人或者受益人，骗取保险金；……”。四、被告向原告送达拒赔解约通知合法、合理。由于原告投保时故意未履行如实告知义务，被告于2019年5月8日收到原告理赔申请后的26天即2019年6月3日向原告寄送了拒赔解约通知，明确了原告因不履行如实告知义务，被告不同意承担保险责任并解除13231559号保险合同的决定，该决定符合保险法关于30天内行使法定解除权的规定。综上所述，原告投保时患有重大疾病并隐瞒病史，未履行如实告知义务，并与保险代理人刘贺莲合谋试图获取被告的保险理赔金，根据保险法规定和保险合同第6.1款约定，被告在发现被保险人故意未履行如实告知义务时有权与被保险人解除保险合同，并不承担保险责任。因此，原告的诉讼请求没有任何法律和事实依据，恳请贵院查清事实，依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院在卷予以佐证。本院经审理认定事实如下：原告雷向阳与刘贺莉系夫妻。投保人雷向阳于2017年2月2日向被告泰康寿险公司投保主险《泰康健康尊享Ｂ款医疗保险》。《泰康人寿保险有限责任公司人身保险投保提示书》及《投保单》中的投保人签名处均显示为“雷向阳”，其中《投保单》中被保险人健康及职业声明第5款载明：被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、白血病、脑血管疾病、冠心病、心律失常、主动脉疾病，第6款载明：被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有高血压、糖尿病、××、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、萎缩性胃炎、糖尿病、肾脏疾病、痛风、肾炎、尿毒症、慢性支气管炎、肺心病、支气管扩张、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、卵巢／子宫／乳房疾病，或其他上述未提及的疾病。被告根据投保单签发了号码为13231559号的保险单，被保险人为雷向阳，保险期间2017年2月2日至2018年2月1日，保险合同生效日为2017年2月2日，年度给付限额￥500000、终身给付限额￥3000000，保险费1312元，自动续保。后原告连续投保三年并交纳了保费。2019年3月13日至2019年3月19日雷向阳在天津市胸科医院住院治疗共六天，出院诊断为：1、不稳定性心绞痛；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、心功能Ⅱ级，雷向阳个人支付住院期间的费用计60128.22元。2019年5月12日至2019年5月17日雷向阳又在天津市胸科医院住院治疗共5天，出院诊断为：1、不稳定性心绞痛；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、冠状动脉支架植入后状态；4、心功能Ⅱ级，雷向阳个人支付住院期间费用19459.72元。2019年5月8日雷向阳向被告公司提出理赔申请，2019年6月3日被告公司因被保险人雷向阳投保前存在冠心病、高血压等，而在投保时未告知，严重影响了公司的承保决定，向雷向阳邮寄通知书，通知书中表示解除13231559号保险合同及被告公司不同意承担保险责任。另查明，刘贺莲与泰康人寿保险股份有限公司天津分公司武清中心支公司签订了《保险代理合同书》，刘贺莲作为保险代理人为投保人雷向阳购买上述《泰康健康尊享B款医疗保险》向被告公司提交了《代理人报告书（2009.8版）》及《人身保险产品销售服务确认书》，其中《代理人报告书（2009.8版）》第一部分2项代理人与投保人、被保险人的关系显示：朋友关系。本院认为，投保人雷向阳请求泰康寿险公司承担保险赔偿责任，泰康寿险公司以投保人在投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔付，故本案审理的核心问题为泰康寿险公司是否有权以投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔付。根据法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。依据被告提交的住院病案，显示投保人在投保之前患有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压病”等，依据被告提交的投保单显示，被保险人健康及职业声明项下包括“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有脑血管疾病、冠心病、高血压”等条款，投保人签名处显示为“雷向阳”。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第4款和第5款规定，投保人故意违反如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故可以直接拒赔；投保人因重大过失未如实告知的，保险人只有在未如实告知的内容对保险事故的发生有重大影响的情况下才能拒赔。被告公司在获知原告在投保前存在疾病并在投保时加以隐瞒的事实，向原告发出解除保险合同的通知书，被告已经行使了法定解除权，故此被告公司依法不负担赔偿或者给付保险金的责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条、第六条、第八条、第十三条的规定，判决如下：驳回原告雷向阳的全部诉讼请求。案件受理费895元，由原告雷向阳负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  曹凤增二〇二〇年六月一日书记员  董 维附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。