新疆维吾尔自治区塔城市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）新4201民初1032号 原告：宋海平，男，1971年2月9日出生，汉族，塔城市村民。 委托诉讼代理人：窦廷贵，新疆扬眉律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司塔城中心支公司，住所地塔城市塔尔巴哈台路。 负责人：李宏远，该公司总经理。 委托诉讼代理人：冯俊远，该公司职员。 原告宋海平与被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司塔城支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋海平、委托诉讼代理人窦廷贵，被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司塔城分公司委托诉讼代理人冯俊远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宋海平向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付原告保险理赔款45000元；住院日额保险理赔款4800元；住院费用保险理赔款28922.63元；2、判令被告赔偿原告法定损失3,936元；以上两项诉请合计62659元。3、判令被告继续履行编号为Pxxx人身保险合同；4、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年1月2日，经被告业务员推荐，原告购买了被告公司推出的“鑫盛12”系列保险，并按时缴纳保险费后合同生效。2018年12月，原告因病入住塔城地区人民医院住院治疗，因病情严重转入自治区医院确诊为肝腹水失代偿期，符合保险合同约定的重大疾病，原告为此住院治疗32天，花费医疗费28,922.63元；根据保险合同约定，被告应赔偿原告保险理赔款78,722.63元。原告在索赔时，被告公司以种种理由拒不赔付，且将已将自动扣划的2018年1月2日已缴纳的二期保费退回原告账户。原告认为被告拒不承担保险责任的行为既不诚信也不合法，有违保险法规定的最大诚信原则且严重违反保险合同约定；按照保险合同相关约定，被告应当立即支付原告保险理赔款，并按照保险费第23条之规定承担逾期支付保险理赔款给原告造成的利息损失。同时应当按照保险合同的约定，继续履行附加险保险合同。 被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司塔城中心支公司辩称，请求依法驳回原告对被告的全部诉讼请求。原告在投保时明知自己的身体状况却不告知我公司，被告解除合同符合相关保险条款的规定。一、原告于2017年1月2日在被告处申请投保时，明知自己身体状况有异常且过去五年内有过住院检查或治疗等情形，为故意不履行如实告知义务。依据保险法十六条之规定，被告有权解除保险合同。原告于2013年2月因右侧内外踝及距骨折在塔城市人民医院就诊，于2018年12月18日因肝硬化失代偿期等情形在新疆医科大第一附属医院住院治疗时，向医院“自诉发现眼黄2年，未行诊治”原告本次住院所患疾病与其自诉眼黄2年症状之间关系密切。二、原告在与被告签订保险合同前，被告向原告提供了保险条款，并对保险条款进行了说明，提醒投保人详细了解保险合同的条款内容如实告知被保险人的身体健康状况等，以及不如实告知可能影响投保人和被保险人的权益，被告履行有关明确说明义务符合《保险法解释二》第13条的规定。三、被告有关解除案涉保险合同的理赔决定是在解除事由之日起30日内，合同成立之日起两年内作出，符合《保险法》第十六条第二款、第三款相关规定。原告于2019年1月17日向被告提交了理赔申请，被告经过调查于2019年2月11日针对原告的理赔申请作出解除保险合同的决定，作出决定的理由是投保人未如实告知被保险人投保前存在疾病病史，严重影响了本公司的承保决定，理赔决定书于2019年2月11日通过EMS邮政特快专递寄送给原告。被告从受理理赔申请到最终决定解除保险合同为超过30日。被告于2017年1月2日投保，2018年12月10日入院治疗，2018年12月25日住院，出院后直至2019年1月17日向被告申请理赔，事故发生在合同成立起两年内，投、被保险人于保险合同成立之日起两年之后才向被告申请理赔，被告客观上不能在两年期限届满之前行使解除权，因此被告有权行使合同解除权并予以拒赔。四、被告诉请的保险赔款、法定损失无事实及法律依据。原告因病住院申请理赔的出院诊断为：“肝硬化失代偿期，腹水、胸腔积液、低蛋白血症、病毒性肝炎（乙型），脾亢、门脉高压、食管下端-胃底静脉曲张。原告所患疾病不符合双方签订的附加鑫盛重疾保险合同有关重大疾病条款约定的标准，原告要求被告支付45000元重大疾病理赔款的诉讼请求不应得到法律支持。原告本次因乙型肝炎先后在塔城地区人民医院住院治疗6天、新疆医科大第一附属医院住院治疗7天，即便涉案合同依然有效，按照保险合同约定，被告需支付的理赔款包括：住院日额15份＊10元每天＊（6＋7-3）=1500元，医疗费用为2份*2,600元=5200元，床位费为【（216-60）元*51%+280元】*65%=232元，合计应支付金额为6932元。原告诉状中主张的相关理赔款没有事实及法律依据。本案属于保险合同纠纷，被保险人因病住院后是否属于保险责任保障范围等的确定需要时间，在未确定是否承担损失无事实及法律依据。综上，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：宋海平于2017年1月2日在中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司投保“鑫盛12”系列保险，其中包含附加长险鑫盛重疾，基本保险金额为45，000元，附加一年期短险：住院费用2份含可选，住院日额15份……投保人宋海平首期保险费合计4622.14元，豁免重疾C12所豁免的保险费为被保险人宋海平，保险重大疾病为“鑫盛12”9,000元基本保险金额对应的年交保险费381.60元。保险责任约定：在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人诊断初次发生重大疾病，我们按照保险金额给付“重大疾病保险金”我们给付“重大疾病保险金”后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任即保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。本附加险合同的日额保险金为每日人民币10元。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90日。保险重大疾病中包括：……慢性肝功能衰竭失代偿期，指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。责任免除：因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本公司不承担给付保险金的责任：遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常等。发生上述其他情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本附加险合同终止，公司向被保险人退还本附加险合同的未满期净保险费。投保人宋海平均按期足额交付保险费。基本保险金额为45000元。 2018年12月10日，宋海平在塔城地区人民医院住院治疗，诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期、低蛋白血症。原告宋海平在该院住院时间为2018年12月10日至12月16日，支付医疗费4,932.06元，其中个人支付金额2,389.25元。2019年4月4日至4月16日原告再次在该院住院，支付医疗费5963.49元，其中个人支付金额2799.70元。 2018年12月18日，新疆医科大第一附属医院出具诊断证明书，诊断内容为：肝硬化失代偿期，腹水，胸腔积液，低蛋白血症，病毒性肝炎（乙型），脾亢。门脉高压，食管下段-胃底静脉曲张。原告宋海平在该院住院时间为2018年12月18日至12月25日，支付医疗费9216.83元，其中个人支付金额783.17元。 2019年1月22日，原告宋海平在塔城地区人民医院住院7天，支付医疗费8810.25元，其中基本医保承担4875.27元，个人承担3934.98元。 2019年4月4日，原告宋海平在塔城地区人民医院住院12天，支付医疗费5963.49元，其中基本医保承担3163.79元，个人承担2799.70元。 2015年12月25日，原告宋海平因右外踝骨折在塔城市人民医院住院治疗。 2020年2月2日被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司塔城中心支公司从原告宋海平卡上扣取保费4622.14元。 2019年2月11日，中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司塔城中心支公司作出理赔决定通知书，内容为：“宋海平先生，您因D230200002661335事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定您所提供的有关资料和证明，根据保险条款及相关法律，现抱歉的通知您：解除Pxxx号保险合同并通融退还部分保险费。其中……该案件共计退还人民币5700.8元。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人未如实告知，严重影响了本公司的承包决定。按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定。结案日期：2019年2月11日”。 本院认为，原告宋海平向被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司投保“鑫盛12”系列保险，被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司予以接受，原告宋海平与被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司成立合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。原告宋海平因乙型肝炎后肝硬化失代偿期、低蛋白血症在塔城地区人民医院、新疆医科大第一附属医院住院治疗，属于被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司承保的“鑫盛12”系列保险的理赔范围，被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司应当依照合同约定承担保险责任即其按基本保险金额45000元支付重大疾病保险金45000元。被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司辩称原告宋海平在投保“鑫盛12”系列保险时故意隐瞒患疾病的事实，但经本院查明原告宋海平投保前是因为右外踝骨折住院，所患疾病不属于双方签订的保险合同中规定的责任免除范围，不属于投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务导致保险人享有解除权的情形，且本案中保险人的解除权已消灭,故被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司应当支付重大疾病保险金45000元。原告宋海平主张住院费保险理赔款28922.63元的诉讼请求，因双方在合同中约定在被保险人已按社会医疗保险有关规定取得医疗费用补偿后，按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金，本院依法予以支持9123.93元（2389.25+2799.70+3934.98）。原告宋海平主张住院日额保险理赔款4800元的诉讼请求，因双方约定从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，本院依法予以支持3450元（15×10×23）。原告宋海平主张法定损失3,936元的诉讼请求，因法律规定保险人迟延支付保险金造成损失的应予赔偿，本院依法支持456元（9123.93元×6%／年×10个月）。被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司的答辩意见，本院依法不予采纳，本院依法不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司于判决生效之日起一次性向原告宋海平支付重大疾病保险金45000元、住院费用保险理赔款9123.93元、住院日额保险理赔款3450元、利息456元，合计58029.93元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费933.24元，邮寄费200元，合计1133.24元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区塔城地区中级人民法院。 审判员 周中木 二〇二〇年六月三十日 法官助理 张文丽 书记员 高 娟