湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0102民初7173号原告：金桂安，女，1973年3月1日出生，汉族，住武汉市汉阳区。委托诉讼代理人：李小娇（特别授权代理），湖北尊而光（汉阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：石佳佳（特别授权代理），湖北尊而光律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地：武汉市江岸区中山大道1628号武汉天地-企业中心5号大厦1603-1608室、17层、18层。负责人：朱渝杭，总经理。委托诉讼代理人：李善飞（一般授权代理），男，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司员工。委托诉讼代理人：李倩（一般授权代理），女，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司员工。原告金桂安诉被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安人寿湖北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月24日立案后，依法适用简易程序，于2019年7月3日公开开庭进行了审理，原告金桂安及其委托诉讼代理人李小娇、石佳佳，被告平安人寿湖北分公司的委托诉讼代理人李善飞到庭参加诉讼。因双方当事人争议较大、案情复杂，本院于2019年8月22日作出（2019）鄂0102民初7173号民事裁定：将本案转为适用普通程序审理。本院于2019年9月18日公开开庭审理本案，原告金桂安及其委托诉讼代理人李小娇，被告平安人寿湖北分公司的委托诉讼代理人李善飞到庭参加诉讼。因案情复杂、双方争议较大，本案经本院院长批准延长审理期限四个月。本案现已审理终结。原告金桂安向本院提出诉讼请求：1、判决平安人寿湖北分公司向我支付保险赔偿金426,692.09元（人民币，下同），其中平安福重疾190,000元、安鑫保重疾200,000元、健享人生14,625.33元、e生保22,066.76元，如健享人生不赔付，则e生保赔付34,000元；2、判决平安人寿湖北分公司向我支付利息，以426,692.09元为基数，从起诉之日起直至全部款项付清之日止，按中国人民银行同期贷款利率计算；3、判决平安人寿湖北分公司继续履行与我所签的P090000018452929、P090000018483223、P090000022538463、P090000022817236保险合同；4、判决平安人寿湖北分公司承担本案诉讼费用。事实与理由：我原属于平安人寿湖北分公司员工，因岗位业绩要求于2017年4月25日、2017年4月26日、2018年2月5日、2018年3月1日分别与该公司签订4份保险合同，总计支付了39,837.20元保险费。此外，我于2018年3月1日在平安人寿湖北分公司指定的医院做了体检，在体检状况健康的情况之下才与该公司签订P090000022817236保险合同。2019年1月20日，我因甲状腺恶性肿瘤住院，花费医药费34,736.59元。2019年2月18日，我向平安人寿湖北分公司申请保险理赔，但该公司于2019年3月19日向我发来《理赔决定通知书》，称被保险人投保前存在疾病史，而投保人在投保时未如实告知，不能进行理赔，并解除与我之间的上述保险合同。此后，我多次与平安人寿湖北分公司沟通理赔事宜未果。根据《中华人民共和国保险法》及我所购保险条款等规定，我的重疾事故完全符合理赔条件，平安人寿湖北分公司应积极为我办理理赔手续并支付相应理赔金。再加上我刚入职，对于保险合同条款并不知情，是否属于保险范围均由平安人寿湖北分公司单方面告知，我认为合同条款存在免除保险人责任、增加被保险人责任等格式条款，严重违反相关法律规定，对我没有约束力。且平安人寿湖北分公司的此种行为完全没有事实和法律依据，纯属故意拖延时间，涉嫌逃避责任、拒不履行合同义务等劣行，已严重损害我的合法权益。因此，为维护我的合法权益，特起诉至法院，请求公正判决。被告平安人寿湖北分公司辩称，一、金桂安起诉金额错误。金桂安本次罹患重大疾病，如果按照所有保单正常赔付，赔偿金额为：平安福重疾尊190,000元、安鑫保重疾200,000元、健享人生14,625.33元、e生保22,066.76元；如健享人生不赔付，则e生保赔付24,841.95元，即（医疗费34,736.59元-免赔10,000元）×60%+恶性肿瘤津贴10,000元。二、金桂安因存在未告知既往疾病，我公司有权解除合同并对投保前疾病不承担保险责任。2019年1月20日至2019年1月29日，金桂安在华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）因甲状腺恶性肿瘤住院。2019年2月18日，金桂安申请理赔，我公司调查发现其于2016年4月13日在同济医院行胸部及心脏CT平扫，诊断甲状腺左侧叶低密度灶，建议进一步检查。考虑金桂安存在投保前检查异常结果，且金桂安为保险代理人，了解自身身体状况及不实告知的法律后果，我公司于2019年3月19日做出解除P090000018483223、P090000022538463、P090000022817236保单，解除P090000018452929豁免险，拒付不退费的理赔决定，并于当日邮寄送达，金桂安于次日签收。综上所述，金桂安隐瞒投保前异常检查结果，导致我公司做出错误的承保决定，我公司有权解除保险合同并不承担保险责任。请依法驳回金桂安的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。金桂安提交了《检验科报告单》《收据明细》《人身保险合同》（4份，含保险条款）《理赔决定通知书》《湖北省医疗单位住院收费票据》《住院患者收据明细》、同济医院病案资料、短信、银行交易流水等证据，平安人寿湖北分公司提交了金桂安投保照片、《身份证》《人身保险投保书（电子版）》《人身保险（个险渠道）投保提示书》《健康体检通知函》《健康检查报告书》《保险合同回执》《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》《平安e生保医疗保险条款》《理赔决定通知书》、邮寄单、《CT诊断报告单》等证据，上述证据来源合法、内容真实、与待证事实具有关联性，本院依法予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年4月13日，金桂安在同济医院行胸部及心脏CT平扫，诊断意见为甲状腺左侧叶低密度灶，建议进一步检查。次日，金桂安在同济医院行甲状腺功能及甲状腺免疫全套检查，检查结果数值均在参考区间范围内。金桂安时任平安人寿湖北分公司的保险代理人，先后于2017年4月25日、2017年4月26日、2018年2月5日、2018年3月1日与该公司订立4份人身保险合同。订立上述第1、2、4份保险合同时的《人身保险投保书（电子版）》（条形码分别为000400291745248、000400293954242、000400637910482）记载：“健康告知”项下“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、“08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？……G.内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血”等有关被保险人身体状况的询问，金桂安均作否定勾选；末尾处“投保人、被保险人声明和授权”载有“1.中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。……全部内容均是在本人完全认可后生成”。金桂安在其上投保人签名处行电子签名。《人身保险（个险渠道）投保提示书》亦对投保人应如实告知、保险人对免责条款和合同解除条款已明确说明等进行了提示，金桂安在其上行电子签名。在上述第4份保险核保过程中，平安人寿湖北分公司于2018年2月28日要求金桂安进行体检。2018年3月1日，平安人寿湖北分公司就包括上述《人身保险投保书（电子版）》所列事项在内的健康事项再次询问金桂安，金桂安均作否定勾选。当天，金桂安在平安人寿湖北分公司指定的长江航运总医院体检，对血压、体格、心率进行测量，做心电图及尿常规检查，对外观、浅表淋巴结、五官、胸部、腹部、脊柱及四肢进行触诊检查，对肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管、子宫及附件作B超检查，对肝功能、血糖、血脂、肾功能、血常规、××五项进行血液检查。检查结果：尿常规白细胞+－、××表面抗体阳性、带环子宫，其他项目未见异常。金桂安交纳保险费，平安人寿湖北分公司同意承保并出具4份《人身保险合同》，基本情况如下：1、编号：P090000018452929，合同成立及生效日2017年4月25日，被保险人王梓（金桂安之子），险种：平安平安福终身寿险（2017），平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）、平安附加长期意外伤害保险（2013）、平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）、平安附加意外伤害医疗保险（A）、平安附加豁免保险费重大疾病保险（B，2016）（该险种被保险人为金桂安）。2、编号：P090000018483223，合同成立及生效日2017年4月26日，被保险人：金桂安，险种：平安平安福终身寿险（2016，至尊版）、平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016，至尊版）、平安附加长期意外伤害保险（2013，至尊版）、平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）、平安附加意外伤害医疗保险（A）。3、编号：P090000022538463，合同成立及生效日2018年2月6日，被保险人金桂安，险种：平安e生保医疗保险。4、编号：P090000022817236，合同成立及生效日2018年3月1日，被保险人金桂安，险种：平安安鑫保两全保险、平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险。《平安平安福终身寿险条款（2016，至尊版）》《平安平安福终身寿险条款（2017）》《平安安鑫保两全保险条款》《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》中“明确说明与如实告知”均约定：保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本主险合同。如果投保人因重大过失不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。涉案其他附加险均约定，“明确说明与如实告知”适用主险合同条款。《平安e生保医疗保险条款》约定：本主险合同的保险期间为一年，各项年度保险金给付限额、给付比例、年免赔额、恶性肿瘤津贴保险金额见附表。保险责任，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险人依照下列约定给付一般医疗保险金（含住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用，三项合计2,000,000元），其中住院医疗费用指被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，保险人按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。保险金计算方法，一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例；上述有效金额指被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；年免赔额指一个保单年度内对应的免赔额（金额见附表即10,000元），被保险人从工作单位、商业保险等其他途径报销部分以及个人自付部分，均可计入免赔额，但计入金额不超过年免赔额余额，从社会医疗保险或公费医疗报销部分不能计入免赔额；年免赔余额指一个保单年度内免赔额经前次理赔中被保险人发生的医疗费用的有效金额抵扣过后剩余的金额；给付比例，如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%，在其他情况下该给付比例为100%。恶性肿瘤津贴保险金，被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，保险人给付恶性肿瘤津贴保险金10,000元，该给付以一次为限，不适用免赔额。保险金的给付，对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内给付保险金，如保险人未及时履行时应当赔偿受益人因此受到的损失；若保险人在收到保险金给付申请及有关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，保险人将从第31天起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。2019年1月20日，金桂安因发现甲状腺肿块1周在同济医院住院治疗，2019年1月23日行双侧甲状腺全部切除术+中央区淋巴结清扫术+双侧喉返神经探查术+甲状旁腺负染保护术。金桂安于2019年1月29日出院，支出医疗费34,736.59元（未使用社会医疗保险），出院诊断为甲状腺乳头状癌。2019年2月18日，金桂安向平安人寿湖北分公司申请理赔，该公司经调查发现：金桂安于2016年4月13日在同济医院行CT-胸部及心脏平扫，诊断意见为甲状腺左侧叶低密度灶，建议进一步检查。2019年3月19日，平安人寿湖北分公司作出《理赔决定通知书》，以金桂安投保前存在疾病病史而在投保时未如实告知，严重影响承保为由，根据《中华人民共和国保险法》第十六条解除P090000018483223、P090000022538463、P090000022817236保险合同，解除P090000018452929保单项下平安附加豁免保险费重大疾病保险合同，歉难退还保险费，歉难给付保险金。金桂安于次日收到上述通知。庭审中，就平安e生保医疗保险的投保流程，平安人寿湖北分公司陈述：金桂安通过平安金管家APP进行投保，投保时我公司会对投保人的健康状况进行询问，由投保人勾选是或否。如勾选是，我公司会进一步要求体检并核保。如勾选否，则进入下一投保流程。投保时会有阅读保险条款的选项，阅读并勾选才能进行下一步。金桂安陈述：投保流程属实，投保时没有纸质投保单，承保以后才补发保单及保险条款。本院认为，金桂安与平安人寿湖北分公司签订的《人身保险合同》是双方真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，应属有效，对双方均具有约束力。结合双方诉辩，针对争议焦点，本院评判如下：一、平安人寿湖北分公司解除P090000018483223、P090000022817236保险合同及P090000018452929保险合同项下平安附加豁免保险费重大疾病保险（B，2016）的效力及法律后果。平安人寿湖北分公司向本院提交了《人身保险投保书（电子版）》及《人身保险（个险渠道）投保提示书》，金桂安作为具有完全民事行为能力人，有一定的社会阅历和认知能力，且其作为保险代理人应较普通人对投保事宜有更为清楚的认知。金桂安在《人身保险投保书（电子版）》及《人身保险（个险渠道）投保提示书》上亲笔签名，应是在阅读并知悉上述内容后才签名，并应当知道在签名后所应承担的法律后果。因此，金桂安签名的行为应视为对《人身保险投保书（电子版）》及《人身保险（个险渠道）投保提示书》全部内容的认可，由此可以证明平安人寿湖北分公司就相关事项对金桂安进行了询问并经金桂安书面确认；亦可证明平安人寿湖北分公司对保险条款进行了说明，尤其对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。金桂安在投保前于2016年4月13日在同济医院检查，结果为甲状腺左侧叶低密度灶，且金桂安在次日进一步进行甲状腺功能及免疫检查，但其在投保时就“健康告知”询问事项中的诊疗、检查经历及病史询问均作出否认回答，即金桂安明知自身存在医院检查、甲状腺左侧叶低密度灶的状况而未予告知平安人寿湖北分公司。平安人寿湖北分公司虽在承保平安安鑫保两全保险前要求金桂安在指定医疗机构体检，但相应的体检项目系在金桂安对所有健康告知事项均作否定勾选的情况下进行，金桂安并未如实告知其在2016年4月进行过甲状腺检查，以致平安人寿湖北分公司无从知晓金桂安的真实身体状况及安排相应的体检项目。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条亦规定，保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。金桂安的这一行为，足以影响平安人寿湖北分公司是否同意承保及提高保险费率，故该公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，解除P090000018483223、P090000022817236保险合同及P090000018452929保险合同项下平安附加豁免保险费重大疾病保险（B，2016）的行为应属有效。上述《人身保险合同》已经解除，依合同解除的法律后果，尚未履行的，终止履行。因此，平安人寿湖北分公司无需向金桂安赔付平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016，至尊版）、平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）项下的保险金。在P090000018452929保险合同项下，平安人寿湖北分公司仅解除平安附加豁免保险费重大疾病保险（B，2016），其他以王梓为被保险人的险种并未解除，双方正常依约履行，故金桂安要求继续履行该合同的诉讼请求已无必要。二、平安人寿湖北分公司解除P090000022538463保险合同即平安e生保医疗保险的效力及法律后果。平安e生保医疗保险的投保方式为投保人通过手机APP进行电子投保，金桂安虽对平安人寿湖北分公司庭审时陈述的投保流程无异议，但该公司未提交证据证明其对金桂安健康状况的询问范围及内容，应承担举证不能的法律后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。因此，平安人寿湖北分公司以金桂安未履行如实告知义务为由，解除P090000022538463保险合同的行为无效。关于平安e生保医疗保险项下保险金，《平安e生保医疗保险条款》约定，在给付一般医疗保险金时，需先扣除10,000元免赔额，就诊时被保险人有社会医疗保险未使用时按60%的比例赔付。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，上述保险人提供的格式合同文本中的免赔额、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，均可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。在本案中，就上述免责条款，平安人寿湖北分公司未举证证明其向投保人金桂安尽到提示和明确说明义务，故该条款不产生效力。因此，金桂安要求平安人寿湖北分公司赔付平安e生保医疗保险项下保险金34,000元的诉讼请求成立，本院予以支持。关于金桂安主张的利息，《平安e生保医疗保险条款》约定，对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内给付保险金，如保险人未及时履行时应当赔偿受益人因此受到的损失。本案双方对平安人寿湖北分公司解除合同的效力发生争议，该公司由此未予赔付保险金，不属于合同约定的赔偿损失的情形，故金桂安的该项诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，金桂安的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第九十三条第二款、第九十七条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起三日内向原告金桂安赔付平安e生保医疗保险项下保险金34,000元；二、驳回原告金桂安的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,750元，由原告金桂安负担7,137元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司负担613元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  许丽莎人民陪审员  葛一红人民陪审员  陈文萍二〇二〇年六月十六日书 记 员  陈晓宇