安徽省安庆市迎江区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0802民初516号 原告:张世保,男,1969年11月8日出生,汉族,住安徽省安庆市怀宁县。 原告:操爱转,女,1972年3月7日出生,汉族,住安徽省安庆市怀宁县。 二原告共同委托诉讼代理人：黄跃武，安徽文法律师事务所律师。 被告:太平人寿保险有限公司安庆中心支公司,住所地安徽省安庆市迎江区人民东路盛晨阳光城B区商业楼一层11、12室、二层。统一社会信用代码91340800664214036A（1-1）。 负责人:陈红卫，该公司总经理。 委托诉讼代理人：应飞，安徽安泰达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴刚，安徽安泰达律师事务所律师。 原告张世保、操爱转与被告太平人寿保险有限公司安庆中心支公司人身保险合同(以下简称太平寿险安庆支公司)纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月26日公开开庭进行了审理。原告张世保及原告张世保和操爱转的共同委托诉讼代理人黄跃武、被告太平寿险安庆支公司的委托诉讼代理人应飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张世保、操爱转向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付太平附加福利健康+重大疾病保险金300000元予原告;被告支付律师费10000元；2.被告承担案件受理费。事实与理由：2016年3月15日,原告张世保(投保人)以妻子操爱转为被保险人与被告签订主险“太平福利健康+终身寿险(分红型)、太平附加福利健康+重大疾病保险”个人人身保险合同;主险、附加险基本保险金额各为300000元;保费(主险13740元/份+附加险4620元/份)18360元;缴费期限15年。现已交费4年合计73440元。2019年9月2日，操爱转在上海长海医院入院，被诊断为先天性心脏病、先天性房间隔缺损、肺动脉高压;9月4日行房间隔修补十三尖瓣成形术;9月12日出院。张世保向被告申请支付保险金,被告于2020年3月13日拒赔,理由是本次申请事由属于条款约定的责任免除情形。投保人认为:1、被告应支付保险金30万元。保险条款第七条约定“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病,我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金,本附加合同终止。主合同同时终止,我们将给付主合同累计红利保险金额对应的现金价值”。操爱转行房间隔修补十三尖瓣成形术,符合第十七条重大疾病的种类及定义,即心脏瓣膜手术（为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术）。2、免责条款系格式条款、专用医学术语未尽说明告知义务。保险条款第八条约定：因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病或原位癌的,我们不承担给付相应保险金的责任:8“先天性畸形、变形或染色体异常;发生上述其他情形导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病或原位癌的,本附加合同终止,我们将向您退还保险单的现金价值【释义15先天性畸形、变形染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常,依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定】”。该约定属于格式条款,内容晦涩,释义“先天性畸形”指向世界卫生组织,故保险人未对条款予以明确提示、说明,该释义的免责不产生效力;投保人理解“先天性畸形与先天性导致疾病”是二个不同的概念,先天性畸形出生就具有,但不一定导致疾病,本案被保险人操爱转被诊断为“先天性心脏病、先天性房缺”,房缺直径若小于5毫米,无需手术治疗,而房缺直径大于5毫米有介入因素如随着被保险人的年龄增长、房缺直径会增大,会出现胸闷、气急需手术治疗,原告不否认“先天性”存在,但“后天性疾病”介入因素具有关键性作用,导致被保险人操爱转心脏疾病加重而手术,介入因素切断了原因关系;故保险人应给付保险金;原告在合同生效3年6个月时初次确诊上述疾病,不存在隐瞒、欺诈,已超过二年不可抗辩期,保险人应履行合同,发生保险事故的,保险人应承担赔偿或者给付保险金的责任;另被保险人操爱转入院诊断:“肺动脉高压”属于太平附加福利健康+重大疾病保险条款,保险人也应给付保险金。综上,依据《保险法》第三十条、第十六条第三款、第十七条的规定，该格式条款不产生效力，现向你院提起诉讼,请依法判决。 太平寿险安庆支公司辩称,一、保险合同合法有效，被告在签订合同前已清楚释明保险条款尤其是免责条款，原告已清楚知悉并签字确认及口头答复知悉。2016年3月14日，投保人张世保为被保险人操爱转（即被答辩人）在被告处投保“太平福利健康＋终身寿险（分红型）、太平附加福利健康＋重大疾病保险”；在投保前，被告已向投保人及被保险人解释保险合同责任、条款尤其是责任免除条款、合同解除条款等，并以《人身保险投保提示书》（第三款、第十款）、《电子投保确认书》（第一条及手写部分）与投保人及被保险人确认其已知悉保险条款、责任承担及免责条款，并要求其履行如实告知义务，投保人及被保险人书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并签字确认。投保人投保后，被告通过电话回访，原告已明确答复收到保险合同和条款并亲自签收，清楚保险条款、产品说明书、投保提示书及该份保险的保险责任和责任免除等相关权益。2016年3月19日，投保人在《送达通知书（电子投保）》上签字确认收到保险单及被告已说明保险合同内容，投保人已收到保险责任、免除保险人责任的条款/责任免除等书面告知，投保人已仔细阅读及了解，并同意遵守上述事项的相关约定。根据保险合同第八条责任免除（加粗加黑提醒）约定：“因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病或原位癌的，我们不承担给付相应保险金的责任：…8.遗传性疾病，先天性畸形、变异或染色体异常。”二、原告操爱转因先天性疾病就诊治疗，符合保险合同约定的免责条款，被告理赔决定符合法律规定及合同约定，原告诉请无事实及法律依据，依法应予以驳回。2019年9月2日，操爱转在上海长海医院因“先天性心脏病、先天性房间隔缺损”入院接受治疗。而该疾病属于涉案保险合同条款约定的先天性畸形、变形和染色体异常，符合世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第一卷第十七章“循环系统先天性畸形”中Q21条“心间隔先天性畸形”之Q21.1条为：“房间隔缺损”等。操爱转因该疾病接受“房间隔修补+三尖瓣成形术”，符合保险合同约定责任免除条款，被告有权根据合同约定决定理赔结果；操爱转因先天性疾病入院接受治疗，肺动脉高压实为房间隔缺损的伴随症状，原告诉称内容颠倒因果关系。根据医学常识，房间隔缺损是指分隔两个心房的间隔上有个孔。这个孔的存在会使左心房的动脉血经孔流入右心房增加肺血流量，过度增加的肺血流可能损伤肺动脉内膜，引起肺动脉高压。未经修补的房间隔缺损患儿成年后发生肺动脉高压的概率有20%。原告不否认先天性存在，但认为“后天性疾病介入因素具有关键性作用，导致操爱转心脏疾病加重而手术，介入因素切断了原因关系”，该表述实际上颠倒了因果关系。涉案保险合同条款，被告已说明解释，原告已签字、口头答复确认知悉保险责任条款尤其是免责条款内容，原告诉称格式条款无效无事实及法律依据。本案中，操爱转是因先天性疾病入院接受治疗，符合合同约定的免责条款，也是在保险合同成立前即已存在的疾病，两年不可抗辩期在本案中应不予适用，被告有权依约决定理赔结果。综上，原告的诉请无事实及法律依据，请依法驳回其诉请。 原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换与质证。两原告身份证复印件、保险合同复印件、理赔结果通知书复印件、上海长海医院病历复印件、人身保险投保书复印件、电子投保确认书原件、送达通知书复印件、保险条款复印件、电话回访录音光盘（含文字版）、理赔申请书原件、理赔通知书复印件、快递单复印件、妥投证明复印件等证据，双方对真实性均无异议，经审查，双方提交的证据均符合证据“三性”原则，本院予以认定并在卷佐证，至于是否能达到证明目的，本院另行阐述。对有争议的证据与事实，本院认定如下： 原告提交的健康管理报告两份，被告对“三性”不予认可，认为与本案无关，报告中未见关于心脏的相关检查。经审查本院认为，该报告内容完整，加盖有出具机构的健康报告专用章，真实性应予认定，但与本案不存在关联性，故不作为证据认定。 根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定案件事实如下： 2016年3月15日，张世保为操爱转向太平寿险安庆支公司投保了人身险，险种名称：“太平福利健康＋终身寿险（分红型）、太平附加福利健康＋重大疾病保险”，基本保险金额分别为300000元，保险年限均为终身，交费年限均为15年，“太平福利健康＋终身寿险（分红型）”险种的标准保费为13740元/年，“太平附加福利健康＋重大疾病保险”险种的标准保费为4620元/年。保险生效日期为2016年3月15日零时。在购买该保险前，原告按被告业务员的要求接受了询问事项，张世保于2016年3月14日在人身保险投保提示书上签字，同日，张世保、操爱转在电子投保确认书上签名，并手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2016年3月19日，张世保在《送达通知书（电子投保）》上签字，通知书上载明：太平人寿保险公司已向本人说明保险合同内容，本人已收到保险责任、免除保险人责任的条款/责任免除等书面告知，对以上事项本人已仔细阅读及了解，并同意遵守上述事项的相关约定。 “太平附加福利健康＋重大疾病保险”保险条款第七条约定保险责任：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病,我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金,本附加合同终止。主合同同时终止,我们将给付主合同累计红利保险金额对应的现金价值；如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给予重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。第八条约定：因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病或原位癌的，我们不承担给付相应保险金的责任：…8.遗传性疾病，先天性畸形、变异或染色体异常。合同页下方注释15明确载明先天性畸形、变异或染色体异常”依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第一卷第十七章“循环系统先天性畸形”中载明Q21条“心脏间隔的先天畸形”包含心房间隔缺损。 2019年9月2日，操爱转在上海长海医院入院诊断为“先天性心脏病、先天性房间隔缺损、肺动脉高压”，2019年9月4日在该院行房间隔修补+三尖瓣成形术，2019年9月13日出院。 2020年1月12日，操爱转向太平人寿安庆中心支公司申请理赔，2020年3月13日，太平人寿安庆中心支公司作出了拒付的理赔决定，拒付理由为：本次申请事由属于保险合同约定的责任免除情形，歉难给付保险金。张世保、操爱转对该决定有异议，诉至法院。 本院认为：原、被告之间的人身保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，应合法有效,双方当事人应严格履行。在原、被告签订的保险合同中约定了“先天性畸形、变异或染色体异常”属于免除责任之情形，同时合同注释中载明“先天性畸形、变异或染色体异常”依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，该分类系国家技术监督局认可并公布的国家标准，原告完全可以通过合法途径查阅该标准。同时，原告在购买该保险时签署了被告提供的人身保险投保提示书、电子投保确认书，确认书明确载明被告在与原告签订合同前后已详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款，二原告在电子投保确认书上特别手书抄写一遍提示内容，据此可以认定原告明知对自己签订的保险合同所对应免责条款的内容。综上，本案原告所患“先天性房间隔缺损”应属于保险合同中的免责情形，被告对该免责条款尽到了足以引起投保人注意的提示和明确说明义务，该免责条款合法有效。原告诉称“后天性疾病”介入因素具有关键性作用、导致被保险人操爱转心脏疾病加重而手术、介入因素切断了原因果关系，既未提供充足的证据证明，也未申请司法鉴定，本院无法采信，应承担举证不力的法律后果。故原告要求被告支付保险金的诉求，不符合合同约定及法律规定，本院不予支持。原告当庭放弃要求支付律师费的诉讼请求，不违反法律规定，予以准许。 依照《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国保险法》第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下： 驳回原告张世保、操爱转的诉讼请求。 案件受理费5950元，减半收取2975元（原告已预交），由原告张世保、操爱转负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  王业长 二〇二〇年六月二十二日 书记员  江 庆 本案判决依据的法律条款如下： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。