山东省济南市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）鲁01民终6755号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：王亚男，泰和泰（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张梦云，泰和泰（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:章如方，女，1962年10月18日出生，汉族，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵金玲，山东齐鲁律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿公司）因与被上诉人章如方人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院(2020)鲁0102民初2584号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月17日立案后，依法由审判员独任进行了审理。农银人寿公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销一审判决，并改判驳回章如方的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由章如方承担。事实和理由：一审法院认定事实不清且错误。投保人德州通然人力资源服务有限公司（以下简称德州通然公司）在投保时违背诚实信用原则，其对章如方不具有保险利益，且在一审程序中，章如方并未举证证明其在投保人投保时对于投保人为其投保事宜完全知悉，且同意为其投保的书面证据，故本案所涉保险合同无效，农银人寿公司不应承担赔偿责任。根据农银人寿公司提交投保书证实投保人在投保时称其与被保险人系雇佣关系，且根据一审查明的事实，章如方并非投保人的员工，与投保人之间并不具有劳动关系，亦不是投保人派遣至其工作单位，且章如方并未提交有效证据证实其对投保人在为其投保时其知悉并同意投保，故投保人对章如方不具有保险利益，本案保险合同属于无效合同，农银人寿公司不应承担赔偿责任。一审法院认定双方之间合同有效，属于认定事实错误。二、一审法院认定章如方主张的医疗费均属于治疗伤情。支出的合理费用，属于事实认定错误即使双方保险合同有效，章如方要求农银人寿公司支付其受伤后花费的医疗费69140.25元，但根据一审庭审中章如方提交的保险合同中农银附加团体意外伤害医疗保险条款并依据《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》以及《山东基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》之规定，医疗费中属于章如方自费的项目共计18356.6元，并不属于保险理赔范围，应当在医疗费中予以扣除，但一审法院认定自费项目亦属于合理费用，属于事实认定错误。章如方辩称，原审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求法院依法驳回上诉，维持原判。另外，农银人寿公司提出相类似的系列案件中存在代理人冒名提起诉讼的情况，投保人不是涉案的投保人，代理人也不是本案案件的代理人，与本案唯一的关联性就是系农银人寿公司出售的团体意外伤害保险产品，对本案不具有关联性和参考性，案件理赔款依照相关法律规定，也会打至本案被保险人的账户中，不存在冒名的情况，至于投保人涉嫌非法经营，被立案调查的情况，根据法律法规依法不属于刑民交叉中民事案件应当中止的情形。故农银人寿公司要求驳回起诉于法无据，至于所谓的涉嫌保险诈骗，没有事实依据的猜测，于法无据。章如方向一审法院起诉请求：1.请求判令农银人寿公司向章如方赔付保险金239220.25元；2.本案的诉讼费用由农银人寿公司承担。一审法院认定事实：2018年9月4日，德州通然人力资源服务有限公司作为投保人向农银人寿公司投保了团体人身保险，投保人数2834人，保险期限自2018年9月4日0时起至2018年9月30日24时止；章如方系2834人中的一员；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外上海住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。特别约定：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定，定残为九级，农银人寿公司赔付比例为20%。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列到伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定，在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度，出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。2018年9月21日，章如方在工作时不慎受伤，导致左手小指、无名指、中指等部位受伤，后被送往沭阳县人民医院治疗，自2018年9月21日至2018年11月23日，住院63天,花费医疗费69140.25元。2019年10月22日，章如方委托宿迁市劳动能力鉴定委员会进行了伤残等级鉴定（因工），宿迁市劳动能力鉴定委员会根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》出具宿劳鉴工初[2019]第1283号《宿迁市劳动能力鉴定结论通知书（因工）》，认定章如方左中、环、小指离段，构成九级伤残。一审法院认为，关于农银人寿公司抗辩称因德州通然公司违背诚实信用原则，其对被保险人不具有保险利益，保险合同应属无效合同，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中章如方明确表示其同意德州通然公司为其订立保险合同，故德州通然公司对章如方具有保险利益，且农银人寿公司未提交相反证据，对农银人寿公司的该抗辩意见，一审法院不予采纳。德州通然公司与农银人寿公司签订的团体人身保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。章如方属于该团体保险单中的一员，其在工作时受伤，农银人寿公司应按约予以赔偿。对章如方的各项损失以及农银人寿公司应承担的赔偿数额，一审法院认定如下：（一）意外伤害医疗保险。2018年9月21日，章如方在工作时不慎受伤，导致左手小指、无名指、中指等部位受伤，后被送往沭阳县人民医院治疗，住院63天,花费医疗费69140.25元。农银人寿公司抗辩称章如方主张的主张的医疗费用，其费用清单中属于丙类药物和自费的项目，以上共计18356.6元，属于章如方自费的项目，应由其自行承担，不属于保险理赔范围，应当予以扣除，一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，农银人寿公司未能提交证据证明其主张，应承担不利法律后果。上述费用均为章如方左手小指、无名指、中指等部位受伤后所支出的合理医疗费用，农银人寿公司应当予以赔偿。（二）意外伤害住院津贴。章如方住院63天，按照团体人身保险合同约定每天160元计算，意外伤害住院津贴应为10080元，农银人寿公司应当予以赔偿。（三）伤残保险金。章如方在本次事故中构成九级伤残，结合保险合同的特别约定以及保险条款第2.4条的约定，农银人寿公司应赔偿章如方伤残保险金80万×20%=16万元。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内给付章如方医疗保险金69140.25元；二、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内给付章如方住院津贴10080元；三、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内给付章如方伤残保险金16万元。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4888元，减半收取计2444元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本院经审理查明，2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字[2020]13号立案决定书，决定对青岛功成劳务服务有限公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联公司、德州通然公司等四公司涉嫌非法经营立案侦查。2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。本院认为，本案中德州通然公司作为案涉保险合同的投保人，公安机关已就德州通然公司涉嫌谎称为其员工投保并非法获利的非法经营犯罪进行立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节公安机关正在进一步调查，故本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，本案应裁定驳回起诉。综上，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，裁定如下：一、撤销济南市历下区人民法院(2020)鲁0102民初2584号民事判决；二、驳回被上诉人章如方的起诉。一审案件受理费4888元，减半收取2444元，退还被上诉人章如方，上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司预交的二审案件受理费4888元予以退还。本裁定为终审裁定。审 判 员  李 婷二〇二〇年六月二十九日法官助理  孙 鹏书 记 员  赖锦川