文书内容重庆市黔江区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0114民初173号原告：陈文琴，女，1972年7月20日出生，汉族，住重庆市黔江区。委托诉讼代理人：杨文治，重庆川东南律师事务所律师。被告：黔江武黔医院，住所地重庆市黔江区城西街道行署街218号，统一社会信用代码5250011455202318X1。法定代表人：孙玉成，该院院长。委托诉讼代理人：叶军，男，该院员工。委托诉讼代理人：梁利军，重庆光界律师事务所律师。被告：重庆黔江民族医院有限公司，住所地重庆市黔江区正阳街道桐坪居委5组，统一社会信用代码91500114MA5U8WGF9R。法定代表人：张永奎，该院副院长。委托诉讼代理人：王世国，重庆光界律师事务所律师。被告：重庆市黔江中心医院，住所地重庆市黔江区城西九路63号，统一社会信用代码12500114452947780M。法定代表人：刘忠和，该院院长。委托诉讼代理人：彭先斌，重庆纵深律师事务所律师。委托诉讼代理人：卢剑华，男，该院员工。被告：重庆市红岭医院有限责任公司，住所地重庆市渝中区经纬大道770号2-1，统一社会信用代码915001030788079982。法定代表人：张永年，该院院长。委托诉讼代理人：蔡华，男，该院员工。委托诉讼代理人：方健，男，该院员工。原告陈文琴诉被告黔江武黔医院（简称武黔医院）、重庆黔江民族医院有限公司（简称民族医院）、重庆市黔江中心医院（简称中心医院）、重庆市红岭医院有限责任公司（简称红岭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月7日立案后，原适用简易程序审理，因案情疑难复杂，当事人争议较大，本院依法将本案转为普通程序，组成合议庭，于2019年10月9日、2020年4月1日、2020年4月24日公开开庭进行了审理。开庭原告陈文琴及其委托诉讼代理人杨文治，被告武黔医院的委托诉讼代理人梁利军及叶军、被告民族医院的委托诉讼代理人王世国三次庭审均到庭参加诉讼；被告中心医院第一次、第二次庭审其委托诉讼代理人彭先斌、卢剑华到庭参加诉讼，第三次庭审经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理；被告红岭医院第一次庭审经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理，第二次、第三次庭审其委托诉讼代理人蔡华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈文琴向本院提出如下诉讼请求：1.请求依法判令四被告连带赔偿原告的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、生活费（住宿费和生活费是因鉴定产生的费用）、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计500000元（具体请求赔偿金额以司法鉴定后计算的数额为准）；2.本案的诉讼费由四被告全部承担。庭审中，原告将其诉讼请求第一项中的赔偿金额明确为1213851.34元。事实和理由：2014年8月21日原告因在家里干活时不慎摔伤，伤后立即打120接诊入中心医院治疗，治疗三天后于2014年8月24日10时出院，该院入院诊断为：1.左三踝骨折（内、外、后）；2.左踝关节半脱位；3.多处皮肤擦伤。出院诊断相同。2014年8月24日14时56分原告转入武黔医院住院治疗，原告治疗14天后于2014年9月9日11时17分出院，该院入院诊断为：1.左三踝骨折（内、外、后）；2.左踝关节半脱位；3.多处皮肤擦伤。出院诊断相同。2015年4月12日8时12分原告到武黔医院住院治疗，治疗4天后于2015年4月16日8时33分出院，该院入院诊断为：1.左三踝骨折术后骨性愈合；2.慢性胃炎。出院诊断相同。2016年5月9日原告到武黔医院住院治疗，治疗18天后于2016年5月27日出院，该院入院诊断为：左腓骨骨折内固定术后骨愈合。出院诊断相同。2016年9月4日原告到武黔医院住院治疗，治疗25天后于2016年9月29日出院，该院入院诊断为：中医诊断：1.项痹（气滞血瘀）；2.腱鞘炎（气滞血瘀）。西医诊断：1.混合型颈椎病；2.左侧腱鞘炎。出院诊断相同。2017年5月6日原告到武黔医院住院治疗，治疗22天后于2017年5月28日出院，该院入院诊断为：1.左胫距关节创伤性关节炎；2.左踝部开放性骨折术后；3.左踝关节强直。出院诊断相同。住院期间该院对原告行左胫距关节融合术。2017年7月26日原告到武黔医院住院治疗，治疗5天后于2017年7月31日出院，该院入院诊断为：1.左胫距关节创伤性关节炎；2.左踝部开放性骨折术后；3.左侧内踝软组织缺损；4.左胫距关节融合术后；5.左踝关节骨髓炎。出院诊断相同。2017年8月1日原告到红岭医院住院治疗，治疗22天后于2017年8月23日出院，该院入院诊断为：1.左踝关节融合术后伤口感染；2.左内踝皮肤缺损；3.左踝关节内踝骨折术后；4.左腓骨骨折术后；5.左胫骨远端慢性骨髓炎。2017年8月24日原告到武黔医院住院治疗，治疗10天后于2017年9月3日出院，该院入院诊断为：1.左踝关节融合术后伤口感染；2.左内踝皮肤缺损；3.左踝关节内踝骨折术后；4.左腓骨骨折术后；5.左胫骨远端慢性骨髓炎。出院诊断相同。2017年9月3日原告到民族医院住院治疗，治疗185天后于2018年3月7日出院，该院入院诊断为：1.左踝关节慢性骨髓炎；2.左踝部软组织感染伴窦道形成。出院诊断相同。2018年3月27日原告到民族医院住院治疗，治疗2天后于2018年3月29日出院，该院入院诊断为：1.左踝关节慢性骨髓炎；2.左踝部软组织感染伴窦道形成。出院诊断相同。2018年4月10日原告到中心医院住院治疗，治疗37天后于2018年5月17日出院，该院入院诊断为：1.左胫腓骨远端、左踝关节慢性骨髓炎伴窦道形成。出院诊断：1.左胫腓骨远端、左踝关节慢性骨髓炎伴窦道形成；2.糖尿病。住院期间该院对原告行左小腿中段截肢术。综上，原告摔伤后在中心医院处住院治疗时，入院诊断显示，原告所受伤仅为左三踝骨折、左踝关节半脱位、多处皮肤擦伤；通过在四被告处长达四年时间的治疗，最后造成原告左小腿中段截肢的严重伤残后果。四被告均未尽到诊疗义务，应承担连带赔偿责任。为维护原告的合法权益，诉至贵院，请求判如所请。被告武黔医院辩称：1.经鉴定武黔医院的医疗行为是造成原告损害的主要原因，并不是全部原因，原告自身也应对损害后果承担相应的责任。2.对原告主张的赔偿项目部分有异议：⑴医疗费以庭审查明的为准，2016年9月4日至2016年9月29日住院所产生的费用与原告外伤无关，不应纳入本案损失中；⑵误工费，2016年9月4日至2016年9月29日原告住院治疗与外伤无关，原告本人有其他基础疾病影响其正常劳动，其误工费由法院结合三份鉴定意见，对误工费进行合理的分担，且应当考虑扣除原告自身骨折正常恢复期间的误工费用，被告认为扣除时间6个月为宜，最后一次住院后原告应当在3个月内对自己的伤残做出鉴定，超过3个月是原告自己的扩大误工损失；⑶护理费，2016年9月4日至2016年9月29日的治疗与外伤无关，该期间的护理费应由原告自行承担，原告没有提交出院后需要生活护理依赖的鉴定，因此只能考虑住院期间的护理费，而且应当扣除原告因治疗自身疾病在武黔医院处治疗的天数；⑷住院期间生活补助费的意见与护理费的意见一致；⑸营养费，武黔医院认为计算了住院期间生活补助费就不应再计算营养费；⑹交通费以票据为准，结合原告去重庆治疗的时间段予以确定，而且原告去重庆治疗都是武黔医院的车辆接送；⑺住宿费和生活费以出差标准参照三份鉴定意见明确的武黔医院的过错程度予以分担；⑻残疾赔偿金以原告的户口性质为准；⑼残疾器具费被告认为原告首次安装为28000元，那么假肢的标准就应当以28000元为依据，且计算的时间也只能计算20年；⑽鉴定费因原告是对4家医院申请了鉴定，但其中有2家医院经鉴定不承担责任，那么该部分的鉴定费也不应当由武黔医院承担，武黔医院只对自己的鉴定意见依过错承担责任；⑾精神损害抚慰金，在本案中武黔医院是履行医治责任，原告本人也有自身的基础疾病及其他状况，故不应当考虑精神损害抚慰金。3.武黔医院为原告支出的相应费用也应当在武黔医院赔付原告的费用中予以扣减，特别说明原告2016年9月4日至2016年9月29日期间的医疗费是武黔医院垫支，扣除统筹报销部分也应予以返还。被告民族医院辩称：1.鉴定意见已经明确2017年9月3日至2018年3月7日在民族医院产生费用与原告的外伤治疗有关，因此被告民族医院对原告第二次鉴定产生的相关费用不承担赔偿费用；2.原告仍尚欠民族医院81568.34元医疗费，该欠费应当在赔偿款中抵扣；3.对原告误工费的计算天数有异议，因原告与民族医院所形成的医疗服务合同是在2017年9月3日至2018年3月7日、2018年3月27日至2018年3月29日，原告在民族医院住院187天，因原告本身存在疾病，在被告民族医院治疗，应当考虑合理的期限，也就是被告民族医院只在原告实际住院的期间中予以考虑误工期限，所以原告主张的误工期限时间过长；4.护理费的辩称意见与误工费的意见一致，也只能按照原告实际的住院天数来计算，而不能另加3个月的时间来计算；5.住院生活补助费的天数与误工费和护理费的辩称意见一致，即民族医院只在187天再加一个合理期限来计算，而不是原告计算的共计349天的标准；6.营养费，只能考虑1000元；7.交通费，应当以原告住院、鉴定的合法票据予以支持，若原告没有合法的票据，可以考虑在1500元范围内予以支持；8.住宿费和生活费，住宿费主张191元符合标准，但生活费没有根据，原告主张了误工费和护理费后就不应再主张生活费；9.残疾赔偿金，若原告有证据证明系非农业户口，可以按照非农户口计算；10.残疾辅助器具费的计算错误，在计算中包含残疾器具更换时产生的费用是重复主张，更换应该是4次不应是5次；残疾器具费中又包含了交通费、住宿费、误工费，不合理，残疾辅助器34600元参照的标准不合理；11.鉴定费以核定的票据为准；12.民族医院不应当承担精神损害赔偿。综上民族医院只是在2017年9月3日至2018年3月7日、2018年3月27日至2018年3月29日原告产生的各项合理损失承担5%的轻微责任，除这个时间段外的损失与被告民族医院无关。被告中心医院第一次及第二次庭审辩称：被告中心医院对原告实施的两次医疗行为均无过错，原告主张的损害后果与中心医院的医疗行为无因果关系，且中心医院也不存在与其余被告实施对原告的共同侵权行为，原告起诉中心医院承担本案损害的连带赔偿责任无事实和法律依据，请求依法驳回对中心医院的诉讼请求。被告红岭医院辩称：原告在红岭医院住院治疗期间是对原告骨关节感染进行治疗，红岭医院充分履行了诊疗义务、告知义务，对原告的疾病诊断明确、符合医疗常规，故原告的损害后果与红岭医院的治疗无因果关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、原告陈文琴提交的证据：1.中心医院住院病历2份、武黔医院住院病历7份、民族医院住院病历2份、红岭医院住院病历1份、武黔医院用药清单、中心医院用药清单、照片5张，能证明原告陈文琴受伤后在四家医院分别住院治疗的情况，本院予以采信；2.诊断证明书、营业执照、营业资质，能证明原告陈文琴截肢后安装假肢的费用情况，本院予以采信；3.重庆市法医学会司法鉴定所出具的司法鉴定意见书5份，证明了医疗过错及过错程度、原告陈文琴的伤残等级、残疾辅助器具费等情况，本院予以采信；4.鉴定费发票2张，能证明鉴定费的具体项目及金额，本院予以采信；5.购买假肢的发票，能证明原告购买假肢花费28000元，本院予以采信；6.原告两次到重庆鉴定产生的住宿费发票、交通费发票和餐饮发票，系原告两次到重庆鉴定产生的费用，对其花费的真实性本院予以确认，但交通费中有打车费用，原告未举证证明系必需的费用，对打车费用本院不予采信；7.2018年卫生健康事业发展统计公报，真实性予以确认，但与本案无关联，本院不予采信。二、被告武黔医院提交的证据：1.住院病历7套，能证明原告陈文琴在武黔医院住院治疗的情况，本院予以采信；2.原告护理费、交通费、医疗费用支出、医疗费发票，能证明武黔医院垫付原告陈文琴相关费用的情况，本院予以采信；3.重庆法医验伤所出具的司法鉴定意见书1份，能证明原告陈文琴2016年9月4日至2016年9月29日在武黔医院住院治疗与外伤无关，本院予以采信；4.鉴定费发票及委托鉴定合同，能证明武黔医院申请用药合理性鉴定产生的鉴定费情况，本院予以采信。三、被告民族医院提交的证据：1.住院病历2套及费用清单，能证明原告陈文琴在民族医院住院治疗的情况，本院予以采信；2.欠条、承诺书，能证明原告陈文琴欠付民族医院医疗费的情况，本院予以采信。四、被告中心医院提交的证据住院病历2套，能证明原告陈文琴在中心医院住院治疗的情况，本院予以采信。五、被告红岭医院提交的证据住院病历1套，能证明原告陈文琴在红岭医院住院治疗的情况，本院予以采信。六、重庆市法医学会司法鉴定所向本院出具的《情况说明》，能证明其鉴定意见系笔误，该所对其鉴定意见进行了更正，本院予以采信。七、重庆市法医学会司法鉴定所关于本院咨询的医疗过错鉴定费以及残疾辅助器具费的回函，证明了该所收取医疗过错鉴定费的标准以及残疾辅助器具费确定的费用标准，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年8月21日，原告陈文琴在家干活时不慎摔伤，于当日送至中心医院住院治疗，入院诊断为：1.左三踝骨折（内、外、后）；2.左踝关节半脱位；3.多处皮肤擦伤。经住院治疗3天后，因原告陈文琴要求主动出院，中心医院遂于2014年8月24日办理出院，出院医嘱载明：正规医院进一步治疗。此次住院产生的医药费原告陈文琴未主张。2014年8月24日，原告陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.左三踝骨折；2.左腓骨下段骨折；3.全身多处软组织伤；住院期间行左腓骨下段骨折切开复位内固定术以及外固定支架固定术。经住院治疗16天后，陈文琴于2014年9月9日出院，出院医嘱为：1.注意休息、适当运动；2.院外继续治疗，术后12-14天拆线；3.不适随诊。除医保报销以外，此次住院产生医药费15874.15元，由原告陈文琴支付。2015年4月12日，原告陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：左内踝骨折内固定术后骨性愈合；住院期间行左三踝骨折内固定取出术。经住院治疗4天后，于2015年4月16日出院，出院医嘱为：1.伤口换药致痊愈；2.不适随诊。除医保报销以外，此次住院产生医药费1202.46元，由原告陈文琴支付。2016年5月9日，原告陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.左腓骨骨折内固定术后骨愈合；住院期间行左腓骨骨折内固定取出术。经住院治疗18天后，于2016年5月27日出院，出院医嘱为：1.注意休息；2.避免患肢负重；3.不适随诊。除医保报销以外，此次住院产生医药费3154.78元，由原告陈文琴支付1500元、被告武黔医院支付1654.78元。2016年9月4日，原告陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.混合型颈椎病；2.左侧腱鞘炎；住院期间主要治疗颈椎。经住院治疗25天后，于2016年9月29日出院，出院医嘱为：1.院外注意休息；2.避免长时间伏案，忌负重，适当活动腕关节；3.不适随诊。除医保报销以外，此次住院产生医药费1835.83元，由原告陈文琴支付500元、被告武黔医院支付1335.83元。2017年5月6日，原告陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.左胫距关节创伤性关节炎；2.左踝部开放性骨折术后，踝关节强直；住院期间行左胫距关节融合术。经住院治疗22天后，于2017年5月28日出院，出院医嘱为：1.注意休息、避免摔倒；2.患肢半年内禁负重；3.隔天返院换药一次；4.不适随诊。除医保报销以外，此次住院产生医药费6059.22元，由被告武黔医院支付。2017年7月26日，原告陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.左胫距关节创伤性关节炎；2.左踝部开放性骨折术后，左侧内踝软组织损伤；3.左胫距关节融合术后，左踝关节骨髓炎；住院期间主要抗感染。经住院治疗5天后，于2017年7月31日出院，出院医嘱为：1.院外继续治疗。除医保报销以外，此次住院产生医药费1165.79元，由被告武黔医院支付。2017年8月1日，原告陈文琴至红岭医院住院治疗，入院诊断为：1.左胫距关节创伤性关节炎；2.左踝部开放性骨折术后；3.左踝关节软组织缺损；4.左胫距关节融合术后；5.左踝关节骨髓炎；住院期间主要抗感染，并行左踝关节切口感染病灶清除、内固定取出以及VSD覆盖引流术。经住院治疗22天后，于2017年8月23日出院，出院医嘱为：1.院外继续治疗；2.注意天气变化，避免受凉；3.不适门诊随访。除医保报销以外，此次住院产生医药费12575.81元，此外原告陈文琴在红岭医院门诊治疗产生门诊费3956元，以上住院医药费及门诊费共计16531.81元，由被告武黔医院支付。2017年8月24日，原告陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.踝慢性化脓性骨髓炎；2.足皮肤感染；住院期间主要抗感染。经住院治疗10天后，于2017年9月3日出院，出院医嘱为：建议正规医院继续治疗。除医保报销以外，此次住院产生医药费1823.33元，由被告武黔医院支付。2017年9月3日，原告陈文琴至民族医院住院治疗，入院诊断为：1.左踝关节慢性骨髓炎；2.左踝部软组织感染伴窦道形成；住院期间主要行左踝关节慢性骨髓炎共计11期清创以及VSD负压吸引术。经住院治疗185天后，于2018年3月7日出院，出院医嘱为：1.注意休息，避免患肢负重；2.继续加强创面换药，直至创面愈合；3.不适门诊随访。此次住院产生医药费86568.34元，由被告武黔医院支付5000元，欠付民族医院81568.34元。2018年3月27日，原告陈文琴至民族医院住院治疗，入院诊断为：1.左踝关节慢性骨髓炎；2.左踝部软组织感染伴窦道形成；住院期间主要抗感染、换药。经住院治疗2天后，于2018年3月29日出院，出院医嘱为：1.建议患者继续行换药、抗感染等处理；2.我科门诊随访。此次住院产生医药费768.65元，由被告武黔医院支付。2018年4月10日，原告陈文琴至中心医院住院治疗，入院诊断为：1.左胫腓远端、左踝关节慢性骨髓炎伴窦道形成；2.糖尿病；住院期间行截肢术。经住院治疗37天后，于2018年5月17日出院，出院医嘱为：1.注意休息，糖尿病饮食，禁止外伤；2.骨科门诊随访（每周二），每月1次，扶双拐行走，在医师指导下进行功能锻炼；3.内分泌科随访治疗糖尿病；4.不适随诊。此次住院产生医药费14300.74元，由被告武黔医院支付。以上住院期间除医保报销以外以及2016年9月4日至2016年9月29日住院期间的医药费外，其余住院期间共计产生医药费147449.27元，由原告陈文琴自付18576.61元、被告武黔医院支付47304.32元、欠付民族医院81568.34元。此外，原告陈文琴于2017年9月12日在重庆医科大学附属第二医院花费门诊医药费2226.50元、于2018年3月14日在陆军军医大学西南医院花费门诊医药费1385.60元、于2018年3月20日在民族医院花费门诊医药费74元、于2018年4月1日花费门诊医药费517元。以上门诊费共计4203.10元均为被告武黔医院垫付。故上述住院期间及门诊产生的医药费共计151652.37元，由原告陈文琴自付18576.61元，被告武黔医院支付51507.42元、欠付民族医院81568.34元。原、被告双方对原告在住院期间产生的医疗费医保报销部分均同意扣除，不纳入损失中计算。本案审理过程中，原告陈文琴申请对医疗过错、伤残等级、残疾辅助器具费等进行鉴定，经原、被告摇号选择，本院委托了重庆市法医学会司法鉴定所为本案的鉴定机构，重庆市法医学会司法鉴定所于2019年7月2日出具渝法医所[2019]临床G鉴字第93号司法鉴定意见书，在“分析说明”中记载：武黔医院对陈文琴的医疗行为中手术不规范，未达治疗目标，存在过错……内固定手术内踝处螺钉未置入骨内、外踝骨折处未复位、后踝胫距关节仍脱位，内、外固定同时进行违反医疗原则……存在感染仍行关节融合术，最终导致骨髓炎形成，长期感染，致左小腿被截肢……陈文琴的左足踝关节骨折由外伤导致，故外伤有一定的参与度。做出鉴定意见为：武黔医院在对陈文琴的医疗行为中存在过错、其过错行为是导致患者损害后果的主要原因。重庆市法医学会司法鉴定所于2019年7月2日出具渝法医所[2019]临床G鉴字第94号司法鉴定意见书，在“分析说明”中记载：陈文琴的左足三踝骨折由外伤造成，故外伤有一定的参与度。民族医院未尽慢性骨髓炎的注意义务，使病程延长，经久不愈，与陈文琴最终的损害后果有因果关系存在，是轻微原因致陈文琴的损害后果。做出鉴定意见为：民族医院在对陈文琴的医疗行为中存在过错、其过错行为是导致患者损害后果的轻微原因。此外，重庆市法医学会司法鉴定所于2019年7月2日出具渝法医所[2019]临床G鉴字第95号司法鉴定意见书、渝法医所[2019]临床G鉴字第43号司法鉴定意见书，红岭医院在对陈文琴的医疗行为中无过错；中心医院在对陈文琴的医疗行为中无过错。陈文琴为此支付鉴定费34000元。因涉及四家医院的过错鉴定，经本院向鉴定机构咨询，鉴定机构对四家医院的过错鉴定收费为8500元/家。后重庆市法医学会司法鉴定所于2019年8月19日出具1份司法鉴定意见书（渝法医所[2019]临床B鉴字第1015号），该鉴定意见书第五项“分析说明”中载明：小腿假肢价格人民币34600元/具，硅胶套价格人民币8000元/只，假肢每5年更换一次，硅胶套每2年更换1次，假肢每年维修费为假肢价格5%；在第六项“鉴定意见”中载明：1.陈文琴左小腿缺失属七级伤残；2.陈文琴无后续治疗费；3.陈文琴需假肢费叁万肆仟陆佰圆人民币，五年更换一次；硅胶套捌仟圆人民币，每五年更换一次；假肢每年维修费为断肢价格的5%。陈文琴为此支付鉴定费2090元（伤残评定770元、后期医疗费评定660元、残疾器具评定660元）。重庆市法医学会司法鉴定所于2020年4月23日向本院出具《情况说明》，载明将其司法鉴定意见书中的鉴定意见更正为分析说明中的“硅胶套捌仟圆人民币，每两年更换一次；假肢每年维修费为假肢价格5%”。因被告对该鉴定意见有异议，经本院向鉴定机构咨询，其变更鉴定结论、以及确定假肢价格的依据和理由是什么，重庆市法医学会司法鉴定所于2020年5月8日向本院出具《回函》，载明：硅胶套2年更换一次的评定依据以及假肢价格的评定依据均来源于天津市长亭假肢公司重庆分公司辅助器具装配诊断证明书。庭审中，被告武黔医院对医疗过错的鉴定意见有异议，经本院释明，其表示要申请鉴定人出庭作证，后被告武黔医院又放弃了该申请。庭审中，被告武黔医院对原告陈文琴在2015年4月12日至2015年4月16日、2016年9月4日至2016年9月29日、2017年9月3日至2018年3月7日期间的用药合理性（即是否本次外伤用药）申请鉴定，经双方当事人摇号选择，本院委托了重庆法医验伤所进行鉴定，该所于2019年12月15日向本院出具了司法鉴定意见书，鉴定：1.陈文琴伤后2015年4月12日至2015年4月16日在武黔医院治疗符合骨折治疗原则，与本次外伤有关。2.陈文琴伤后2016年9月4日至2016年9月29日在武黔医院属非左三踝骨折的治疗（在“分析说明”中详细记载系因左上肢麻木、左腕关节肿痛1月余，诊断混合型颈椎病，左侧腱鞘炎，给予针灸、中频电、中药塌渍及间断刀针等对症治疗，上述治疗非左三踝骨折的治疗），与本次外伤无关。3.陈文琴2017年9月3日至2018年3月7日在民族医院治疗均为针对左三踝骨折合并左踝关节创伤性关节炎融合术后感染的治疗，与本次外伤有关。被告武黔医院为此支付鉴定费1500元。原告陈文琴住院治疗期间，被告武黔医院垫付有原告陈文琴五次到重庆治疗（红岭医院住院加门诊计两次、重庆医科大学附属第二医院一次、陆军军医大学西南医院两次）期间的交通费、住宿费、生活费，庭审中经原告陈文琴、被告武黔医院、被告民族医院三方认可武黔医院垫付的该五次的交通费、住宿费、生活费共计4000元，五次费用分摊800元/次。因在红岭医院两次治疗的时间发生在原告陈文琴在民族医院治疗之前，故在红岭医院两次治疗的交通费、住宿费、生活费为1600元，在重庆医科大学附属第二医院一次及陆军军医大学西南医院两次门诊治疗的时间发生在原告陈文琴在民族医院住院治疗之后，故该三次的交通费、住宿费、生活费为2400元。本院认为，结合原、被告双方的诉辩主张，本案的争议焦点是：一、本案赔偿义务主体及各方当事人的过错责任问题；二、原告陈文琴的损失计算标准问题。对此，本院评述如下：一、本案赔偿义务主体及各方当事人的过错责任问题。其一，经本院委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2019年7月2日出具4份司法鉴定意见书，对本案四被告的医疗行为是否存在医疗过错、因果关系及原因力大小进行了鉴定并出具了鉴定意见书，鉴定结论为：武黔医院在对陈文琴的医疗行为中存在过错、其过错行为是导致患者损害后果的主要原因；民族医院在对陈文琴的医疗行为中存在过错、其过错行为是导致患者损害后果的轻微原因；红岭医院在对陈文琴的医疗行为中无过错；中心医院在对陈文琴的医疗行为中无过错。该鉴定程序合法、鉴定结论客观真实，本院予以采信。被告武黔医院对该司法鉴定意见书有异议，但在庭审中对鉴定结论予以认可，且经本院释明其也未申请鉴定人出庭，本案中无其他证据证明被告武黔医院不具备过错，对其辩称本院不予采信。原告陈文琴主张由四被告承担连带赔偿责任，但其未举示证据证明中心医院、红岭医院具备医疗过错，且其主张与鉴定结论不相符，对其主张本院不予支持。因此，依据司法鉴定意见书，本案的承担责任主体为武黔医院及民族医院。其二，根据司法鉴定意见书的鉴定结论，原告陈文琴的损害后果，被告武黔医院为主要原因、民族医院为轻微原因、原告陈文琴自身的骨折外伤有一定参与度。被告武黔医院、民族医院抗辩需扣除治疗原告本身骨折的费用，其未提供证据证明，且从鉴定意见来看，原告在武黔医院第一次治疗时武黔医院对原告行内固定以及外固定支架固定术时就已存在过错，原告在民族医院第一次住院治疗时，民族医院主要对原告左踝关节慢性骨髓炎进行了11期的清创以及VSD负压吸引术，鉴定意见也说明了民族医院的治疗没有尽到相关注意义务，因此武黔医院和民族医院均在第一次对原告进行治疗时均已存在过错，此外鉴定意见也已对原告自身外伤与损害后果有关并参与进行了评判，故本院对而被告武黔医院、民族医院的抗辩意见，本院不予采信。因原告陈文琴系2017年9月3日才开始到被告民族医院住院治疗，故对2017年9月3日以前的费用，被告民族医院辩称其不应承担赔偿责任的意见，符合常理及法律规定，本院予以采信。原告陈文琴于2014年8月21日受伤至中心医院住院治疗，并于2014年8月24日从中心医院出院又于出院当日至武黔医院住院治疗，对于2014年8月21日至2014年8月24日期间产生的费用，原告陈文琴未在本案中主张，且经查也系其第一次在武黔医院住院之前产生的费用，对此本院予以确认。因此，结合司法鉴定意见书及本案实际，本院酌情认定对于2014年8月24日至2017年9月3日前的损失由被告武黔医院承担70%的赔偿责任，其余损失由原告陈文琴自行承担；对于从2017年9月3日起的损失由被告武黔医院承担65%的赔偿责任、被告民族医院承担10%的赔偿责任，其余损失由原告陈文琴自行承担。二、关于原告陈文琴的损失计算问题（一）2014年8月24日至2017年9月3日前（即民族医院参与治疗以前）的损失计算问题2014年8月24日至2017年9月3日期间，原告陈文琴共计住院了8次，其中，原告陈文琴在2016年9月4日至2016年9月29日期间在武黔医院住院治疗，经重庆法医验伤所鉴定属非左三踝骨折的治疗（在“分析说明”中详细记载系因左上肢麻木、左腕关节肿痛1月余，诊断混合型颈椎病，左侧腱鞘炎，给予针灸、中频电、中药塌渍及间断刀针等对症治疗，上述治疗非左三踝骨折的治疗），与本次外伤无关。因此对于此次住院期间产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费与本案的医疗损害责任无关，不应纳入本案的损失计算中。1.医疗费，原告陈文琴2014年8月24日至2017年9月3日期间治疗与外伤有关的住院次数共计7次，医疗费原告已与武黔医院核对无误，该期间产生医疗费45811.54元（其中武黔医院垫付27234.93元，原告陈文琴自付18576.61元），本院予以支持。2.误工费，原告陈文琴主张误工费从2014年8月29日开始计算，系其对自身权利的处分，本院予以确认。其主张从2014年8月29日至2017年9月3日期间的误工费连续计算，本院认为，其一，2014年8月29日至2014年9月9日住院的出院医嘱中载明“院外继续治疗，术后12—14天拆线”；后原告于2015年4月12日再次住院并于2015年4月16日出院，此次住院的出院医嘱中载明“伤口换药至痊愈”；之后原告于2016年5月9日至2016年5月27日住院。因此从2014年8月29日至2016年5月27日期间（共计638天），原告住院的出院医嘱中均载明继续治疗、换药至痊愈等，能证明原告出院后仍需治疗、换药，该期间应视为持续治疗期间不能从事劳动，对该期间的误工费应当予以支持。其二，原告于2016年5月9日至2016年5月27日住院，此次住院的出院医嘱中载明“注意休息、避免患肢负重，不适随诊。”，并未载明原告陈文琴需继续治疗，而在此次住院后原告于2016年9月4日至2016年9月29日住院治疗混合型颈椎病、左侧腱鞘炎，与此次外伤无关；之后原告再次住院时间为2017年5月6日治疗左胫距关节创伤性关节炎等，因此从2016年5月28日至2017年5月5日期间（共计343天），原告陈文琴并无证据证明该段时间因外伤需要继续治疗，且中途原告陈文琴住院也是治疗颈椎病等疾病与外伤无关，故原告陈文琴并无证据证明该期间系因为本案外伤而误工，对该期间的误工费本院不予支持；其三，原告从2017年5月6日至2017年9月3日期间（共计121天），原告住院四次，出院医嘱中有“隔天返院换药一次、院外继续治疗”等医嘱，因此该期间均应视为持续治疗期间不能从事劳动，对该期间的误工费应予支持。综上，原告2014年8月29日至2017年9月3日期间的误工费天数应予支持的为759天（638天＋121天）；原告主张按照100元/天计算符合法律规定，故误工费共计75900元（759天×100元/天）。3.护理费，原告陈文琴主张护理费从2014年8月29日开始计算，系其对自身权利的处分，本院予以确认；其主张从2014年8月29日至2017年9月2日期间的护理费连续计算，但本案中原告并未举示证据证明其出院后需继续护理、护理期限及护理依赖程度，因此对于其主张的院外护理费本院不予支持，本院仅支持其住院期间的护理费，原告陈文琴2014年8月29日至2017年9月2日期间治疗与外伤有关的住院次数共计7次，住院天数为92天，故该期间的护理费为11040元（92天×120元/天）。4.住院伙食补助费，原告主张按照60元/天计算其实际住院期间的住院伙食补助费符合法律规定，本院予以支持，原告陈文琴2014年8月29日至2017年9月2日期间治疗与外伤有关的住院次数共计7次，住院天数为92天，该期间的住院伙食补助费为5520元（92天×60元/天）。5.营养费，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”原告出院医嘱中并无加强营养的医嘱，原告主张营养费无依据，本院不予支持。6.交通费，原告多次住院并治疗，其往返确需一定交通费，故本院酌情支持交通费1000元；另武黔医院垫付了原告陈文琴到红岭医院住院及门诊治疗两次期间的交通费、住宿费、生活费等共计1600元，一并纳入损失中计算，故交通费共计2600元。从2014年8月29日至2017年9月2日期间的以上1—6项损失合计140871.54元，因被告武黔医院已垫付28834.93元（医药费27234.93元＋交通费1600元），经抵扣，被告武黔医院还应赔偿原告陈文琴69775.15元（140871.54元×70%－28834.93元），其余损失由原告陈文琴自行承担。（二）2017年9月3日起的损失计算问题1.医疗费，2017年9月3日至2018年5月17日（最后一次住院）期间，原告共计住院治疗3次，住院医药费101637.73元；另产生了部分门诊费用4203.10元，医疗费原告已与武黔医院、民族医院核对无误，其产生的住院医疗费及门诊费共计105840.83元，其中武黔医院垫付24272.49元、尚欠民族医院81568.34元，对此本院予以支持；2.误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”本案中，原告主张从2017年9月3日至定残前一天的误工费，本院认为：其一，原告陈文琴从2017年9月3日到民族医院治疗至2018年5月17日（最后一次住院）住院治疗3次，期间虽然有出院，但其出院医嘱均有“继续加强创面换药直至创面愈合、继续换药、抗感染等处理”医嘱，可视为出院后原告仍在持续治疗，对该期间的误工费应予支持。其二，2018年5月17日最后一次治疗结束后，出院医嘱为“骨科门诊随访（每周二），每月1次，扶双拐行走，在医师指导下进行功能锻炼；”能佐证原告出院后需用拐杖行走并行功能锻炼，且结合原告最后一次住院行截肢术，因此可以视为原告最后一次住院治疗出院之后无法从事劳动、一直持续误工，且原告也于2019年1月7日向本院提起了本案损害赔偿诉讼，在诉讼中申请了伤残等级鉴定，其定残日前一天为2019年8月18日，因此原告从2017年9月3日至定残前一天2019年8月18日（共计715天）均系因伤持续误工，其主张该期间的误工费持续计算符合法律规定，本院予以支持，误工费为71500元（100元/天×715天）；3.护理费，原告主张从2017年9月3日至2018年11月12日（配假肢之日）再加3个月适应期的护理费连续计算，但本案中原告并未举示证据证明其出院后需继续护理、护理期限及护理依赖程度，因此对于其主张的院外护理费本院不予支持，本院仅支持其住院期间的护理费，原告陈文琴2017年9月3日至2018年5月17日（最后一次住院）共计住院治疗3次，住院天数为224天，故该期间的护理费为26880元（224天×120元/天）。4.住院伙食补助费，原告主张按照60元/天计算其实际住院期间的住院伙食补助费符合法律规定，本院予以支持，故从2017年9月3日至2018年11月12日期间的住院伙食补助费为13440元（224天×60元/天）。5.营养费，原告出院医嘱中并无加强营养的医嘱，原告主张营养费无依据，本院不予支持。6.交通费，原告多次住院并治疗、其往返确需一定交通费，且本案在审理过程中原告到重庆鉴定均需产生一定交通费，故本院酌情支持交通费800元；另武黔医院垫付了原告到重庆医科大学附属第二医院一次及陆军军医大学西南医院两次门诊治疗的交通费、生活费、住宿费2400元，一并纳入损失中计算。故交通费为3200元。7.鉴定产生的住宿费、生活费，原告主张471元，因其上重庆鉴定确需产生相应的住宿费、生活费，系合理开支，其提供了相应票据予以佐证，本院酌情予以支持。8.残疾赔偿金，原告陈文琴系非农业户口，故本案中残疾赔偿金应按照城镇标准计算，结合原告陈文琴的伤残等级为七级，原告主张残疾赔偿金279112元（34889元×20年×40%）符合法律规定，本院予以支持。9.残疾辅助器具费，其一，原告主张按照2018年中国人均寿命77周岁计算安装和更换假肢、硅胶套以及假肢维修费的次数，本院认为，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十二条之规定：“超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配置辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。”以及参照《重庆市高级人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的指导意见》第三十条之规定：“残疾辅助器具费一般参照当地民政企业关于国产普及型的配置费用标准确定。受害人要求一次性支付的，可以支持，但最长不超过二十年。”故本案中结合实际情况，本院酌情支持计算20年的残疾辅助器具费，具体计算为：⑴假肢费：虽然鉴定意见鉴定假肢费需34600元，但原告首次安装费为28000元，故首次安装费应当按照原告实际支出的金额计算；另被告武黔医院主张假肢费均应按照28000元计算的意见，本院认为原告在庭审中也说明了价格差距的原因是因为受经济条件所限安装的最低价格的假肢，其陈述符合常理，且根据天津市长亭假肢公司重庆分公司的辅助器具装配诊断证明书载明建议安装普及型且稳定性能高、适合丘陵地带行走的假肢，并载明假肢价格为34600元/具，故鉴定机构鉴定假肢费需34600元符合常理并无不当，本院予以支持。假肢需五年更换一次，本院予以支持的为4次（20年÷5年），首次安装后需5年后再更换，故首次安装应计算一次，另支持3次更换的费用，因此假肢费为131800元（首次安装费28000元＋3次更换费103800元（34600元/具×3次））。⑵大腿硅胶套，鉴定结论虽载明硅胶套价格为8000元/只，五年更换一次，但鉴定机构向本院出具了予以更正的《情况说明》，鉴定意见的“分析说明”中也详细记载了硅胶套需二年更换一次，且天津市长亭假肢公司重庆分公司辅助器具装配诊断证明书也载明硅胶套每二年更换一次，故可以佐证原鉴定意见中的“五年更换一次”有误，因此对于硅胶套本院支持二年更换一次，硅胶套的费用为80000元（8000元/具×20年÷2年），⑶假肢维修费，鉴定意见书载明假肢每年的维修费为假肢价格的5%，故本院予以支持的为34600元（34600元/具×5%×20年）。以上残疾辅助器具费共计246400元，该笔费用如果超过本院确定的上述年限后，原告陈文琴可另行主张。被告武黔医院、民族医院对上述残疾辅助器具费有异议，但未提供相应证据予以推翻该鉴定结论，故对其辩称本院不予采信。另原告陈文琴主张每次更换残疾辅助器具费的交通费、住宿费、生活费、误工费，因其未提供证据证明在黔江无法更换及维修，且定残之后也不再支持误工费，该笔费用缺乏依据，本院不予支持。10.鉴定费，⑴医疗过错鉴定费，原告主张34000元，重庆市法医学会司法鉴定所已向本院出具回函明确过错鉴定鉴定为每家医院8500元。因经司法鉴定，中心医院以及红岭医院无过错，故对该两家医院进行医疗过错的鉴定费应当由原告陈文琴自行承担；因鉴定结论鉴定武黔医院存在主要过错、民族医院存在轻微责任、原告自身外伤存在一定参与度，故对鉴定武黔医院、民族医院的医疗过错的鉴定费本院予以支持，并按照双方应承担的责任比例负担。即武黔医院应承担医疗过错鉴定费5950元（8500元×70%），民族医院承担医疗过错鉴定费850元（8500元×10%），其余费用由原告自行承担；⑵伤残鉴定费770元、残疾辅助器具费660元，根据司法鉴定意见书原告为七级伤残并需相应的残疾辅助器具费，该费用系与侵权行为有关而产生的相关费用，故对该两笔鉴定费本院予以支持，共计1430元，该笔费用应由原告陈文琴、武黔医院、民族医院根据各自的过错比例计算，即由武黔医院赔偿930元（1430元×65%），民族医院赔偿143元（1430元×10%），其余费用由原告自行承担；⑶后续治疗费660元，因司法鉴定意见书评定原告无须后续治疗费，故对该笔鉴定费不应纳入损失中计算，应当由原告自行承担。⑷2015年4月12日至2015年4月16日、2016年9月4日至2016年9月29日、2017年9月3日至2018年3月7日期间的用药合理性（即是否本次外伤用药）鉴定费1500元，因鉴定结果鉴定其中2016年9月4日至2016年9月29日的住院治疗与本次外伤无关，另外两次住院治疗均是与本次外伤有关，故本院酌情认定该笔鉴定费由被告武黔医院负担1000元，由原告陈文琴负担500元。因该笔鉴定费系被告武黔医院垫付，故原告陈文琴应补被告武黔医院500元。11.精神损害抚慰金，考虑到本案的实际情况，本院酌情支持8000元，因精神损害抚慰金已考虑原告陈文琴自身的过错程度，不再按比例负担，由武黔医院赔偿6200元，民族医院赔偿1800元。关于2017年9月3日之后的以上1—9项损失共计746843.83元（105840.83元＋71500元＋26880元＋13440元＋3200元＋471元＋279112元＋246400元），再加上第10—11项的损失，原应由被告武黔医院赔偿471356元（746843.83元×65%＋鉴定费5950元＋鉴定费930元＋精神损害抚慰金6200元－垫付的医药费24272.49元－垫付的交通费2400元－垫付的原告应补的鉴定费500元），原应由被告民族医院赔偿77477.38元（746843.83元×10%＋鉴定费850元＋鉴定费143元＋精神损害抚慰金1800元），其余损失由原告陈文琴自行承担。综上，结合民族医院参与治疗前后的第（一）项和第（二）项的损失，被告武黔医院应赔偿原告的最终金额应为541131.15元（69775.15元＋471356元）；因原告陈文琴尚欠被告民族医院医疗费81568.34元，已超出被告民族医院应赔偿给原告陈文琴的77477.38元，对于欠付的被告民族医院的医疗费原、被告双方均同意在本案中予以抵扣，故经抵扣后被告民族医院在本案中已无须再承担赔偿费用。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十二条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告黔江武黔医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈文琴各项损失共计541131.15元；二、驳回原告陈文琴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费6469元，由原告陈文琴负担3363元，由被告黔江武黔医院负担3106元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审 判 长  张 妹人民陪审员  刘维声人民陪审员  刘建渠二〇二〇年六月三十日书 记 员  张 莉