广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终636号上诉人（原审原告）:曾法明,男,1965年2月8日出生,汉族,公民身份号码441************631,住五华县******文兴。上诉人（原审原告）：曾军，男，1992年6月18日出生，汉族，公民身份号码441************236，住五华县******文五。上诉人（原审原告）：曾全，男，1994年5月19日出生，汉族，公民身份号码441************218，住五华县******文五。上诉人（原审原告）：曾豪，男，1996年5月18日出生，汉族，公民身份号码441************233，住五华县******文五。上列四位上诉人的委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。上列四位上诉人的委托诉讼代理人：曾国清，是曾法明的胞兄。上诉人（原审被告）：五华县周江镇中兴卫生院。住所地：五华县周江镇中兴圩镇。法定代表人：廖宏钦，该卫生院院长。委托诉讼代理人：杨文书，广东东冠律师事务所律师。上诉人曾法明、曾军、曾全、曾豪因与上诉人五华县周江镇中兴卫生院（简称中兴卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省五华县人民法院（2019）粤1424民初2284号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。曾法明、曾军、曾全、曾豪上诉请求：1.改判原审判决第一项为：中兴卫生院赔偿曾法明、曾军、曾全、曾豪748490.72元(包括医疗费75.97元，办理丧葬事宜的误工费、交通费及食宿费9007.93元、尸检费用15920元、司法鉴定费用16000元、丧葬费53289.5元、死亡赔偿金841320元、以上合计935613.4元，按80%计算，即748490.72元)以及精神抚慰金30000元；2.撤销原审判决第二项；3.本案一审、二审的诉讼费用由中兴卫生院承担。事实和理由：一、粤南[2019]医鉴字第123号鉴定意见没有分析中兴卫生院诊断及治疗的过错、对病情变化缺乏观察的过错与患者的死亡后果的因果关系及参与度，鉴定意见认定的过错比例不能作为赔偿依据。首先，患者在输液前的病情仍是缓慢发展的，中兴卫生院不当医疗行为导致患者失血性休克死亡。鉴定机构认为是患者自身疾病发展迅猛所致无事实依据，正是中兴卫生院的用药导致患者发展为休克抑制期最终死亡。其次，中兴卫生院不当医疗行为违反诊断规范、用药规范，极大程度地增加了患者死亡的几率。鉴定机构认为中兴卫生院难以明确患者是失血性休克，但失血性休克是死因，并非是患者本身的病情，中兴卫生院无须确诊患者为失血性休克，只需为患者查血常规、尿常规、X线片了解患者血红蛋白、血小板、尿比重就能发现异常再对症用药，或在患者用药后反馈不适时及时观察患者生命体征，或在患者心率、脉膊、血压异常时及时处理，即可阻止损害后果的发生，但中兴卫生院均没有做以上规范操作，使患者死亡风险大大增加。第三，基层卫生院不能成为免责或减责的理由。中兴卫生院应利用其拥有的设备尽量多的收集临床资料再分析患者病情，即使未能确诊也应在治疗过程中观察治疗效果并及时修正诊断及纠正治疗方案，超出治疗能力应即时告知患者转上一级医疗机构就诊治疗。二、原审法院认定李栋良可以独立诊治患者的事实有误。根据《中华人民共和国执业医师法》第二十一条第一款规定“医师应在注册的执业范围内进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。”李栋良医生的执业范围仅为“中医骨伤、针灸推拿、中医康复”，对西药的用法、用量不熟悉，导致患者病情进展到失血性休克死亡。三、原审法院认定处理丧葬事宜的误工费标准有误。曾法明与患者一起长期在城镇经营烧烤店，并在店里居住。曾军、曾全、曾豪长期在东莞工作生活。故处理丧葬事宜的误工费应按2018年度一般地区的年平均工资计算6天误工费，即7007.93元=106579元/年/365天×6天×4人。综上所述，请求二审法院查明事实并改判支持曾法明、曾军、曾全、曾豪的上诉请求。中兴卫生院辩称，曾法明、曾军、曾全、曾豪的上诉违背事实和法律，应予以驳回。中兴卫生院上诉请求：撤销原审判决，改判驳回曾法明、曾军、曾全、曾豪的诉讼请求并承担诉讼费用或发回重审。事实和理由：首先，一审判决程序违法。按照《中华人民共和国城乡规划法》第二条、第三条、第十一条、第十四条、第十五条，城市和镇规划由各级人民政府负责编制，报上级人民政府审批，县级以上地方人民政府城乡规划主管部门负责本行政区域的城乡规划管理工作。一审法院以审判权取代行政行为认定翁秀娣居住在城镇范围，违反法律规定。其次，一审判决认定“2019年5月17日早上，患者翁秀娣起床不久后因感觉左侧背部及左髋部疼痛较明显…”无任何依据，且与其病史及档案记录相矛盾。经鉴定已排除中兴卫生院用药造成翁秀娣死亡，中兴卫生院作为留守医院，医疗条件较差，且在诊疗过程中中兴卫生院的医生已提醒翁秀娣到上级医院就诊，故中兴卫生院对翁秀娣的损害结果无过错，中兴卫生院不应承担赔偿责任。另，一审判决支持处理丧葬事宜人员交通费又支持住宿费矛盾，且认定处理丧葬事宜时间太长。曾法明、曾军、曾全、曾豪辩称，原审法院经调查认定翁秀娣生前长期在中兴墟镇上经营烧烤店，并按照城镇标准计算死亡赔偿金合法有理。中兴卫生院虽是基层医院，但不能以此免除其责任。从诊疗过程看，中兴卫生院对翁秀娣的死亡后果应承担主要责任。而鉴定意见认定中兴卫生院仅承担10%到20%的责任，显然与鉴定意见分析的过错内容不符。曾法明、曾军、曾全、曾豪向一审法院起诉请求：1.被告向原告赔偿暂计25003.9元（包括：医疗费75.97元，办理丧葬事宜的误工费、交通费及食宿费9007.93元，尸检费用15920元，丧葬费及死亡赔偿金待司法鉴定确定责任后再计算具体金额）；2.被告向原告支付精神抚慰金100000元；3.本案诉讼费由被告承担。在庭审中，原告变更了诉讼请求：1.被告向原告支付374245.36元（包括：医疗费75.97元，办理丧葬事宜的误工费、交通费及食宿费9007.93元，尸检费用15920元，司法鉴定费16000元，丧葬费53289.5元，死亡赔偿金841320元，合计935613.4元，按40%计算为374245.36元）；2.被告向原告支付精神抚慰金30000元；3.本案诉讼费由被告承担。上述费用合计404245.36元。一审法院认定事实：2019年5月17日早上，患者翁秀娣起床后因感觉左侧背部及左髋部疼痛较明显，且发现左下肢有点淤黑，就由其丈夫即原告曾法明陪同到被告处就诊。被告的医生李栋良接诊后，诊断翁秀娣为感染性关节炎，予以抗感染对症输液治疗。11时55分左右，输液结束后翁秀娣与原告曾法明返回家中。因回家后病情加重，翁秀娣又于12时25分返回被告处就诊，入院时心跳、呼吸骤停，瞳孔散大，经抢救无效后宣布临床死亡。2019年5月23日，广东省五华县卫生健康局委托中山大学法医鉴定中心对翁秀娣的死亡原因进行鉴定。该鉴定中心于2019年6月28日作出中大法鉴中心[2019]病鉴字第B11660号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：翁秀娣符合因左侧腹膜后出血并巨大血肿形成致失血性休克而死亡。原告支付了鉴定费13920元、法医交通费2000元。原、被告对该鉴定意见的三性均无异议。在审理过程中，经原告申请，一审法院依法委托广东南天司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错、其过错与翁秀娣的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小等进行司法鉴定。该所于2019年12月9日作出粤南[2019]医鉴字第123号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：五华县周江镇中兴卫生院在对翁秀娣的诊疗行为中存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，建议过错参与度为10—20%为宜。原告支付了鉴定费16000元。原告对该鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但对鉴定意见书认定的内容及责任比例有异议，向一审法院申请重新鉴定。被告不认可该鉴定意见，认为该鉴定意见违背事实，其不存在医疗过错，不同意承担赔偿责任。另查明，翁秀娣于1970年7月19日出生，户籍地为广东省五华县******文兴，是农业家庭户口。以上事实，有原、被告提交的证据材料、庭审笔录、中大法鉴中心[2019]病鉴字第B11660号《司法鉴定意见书》及粤南[2019]医鉴字第123号《司法鉴定意见书》等证据证实，一审法院予以确认。一审法院认为，本案的争议焦点如下：一、本案赔偿责任的认定；二、原告诉请计赔项目是否适用城镇标准。关于争议焦点一。在诉讼中，经原告申请，一审法院依法委托广东南天司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错、其过错与翁秀娣的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小等进行司法鉴定。该所作出的粤南[2019]医鉴字第123号《司法鉴定意见书》认定：五华县周江镇中兴卫生院在对翁秀娣的诊疗行为中存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，建议过错参与度为10—20%为宜。原告不认可该鉴定意见，主张被告的医疗过错行为与翁秀娣的死亡结果之间的参与度应为主要因素，并申请重新鉴定，但未向一审法院提供足于推翻该鉴定意见的证据证明其主张，依法不予采纳。另，关于原告认为被告的接诊医生李栋良仅是助理医师，不应单独为患者诊治的问题。根据《中华人民共和国执业医师法》第三十条第二款规定：“在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动”。本案中，李栋良为执业助理医师，被告属镇级医疗机构，根据上述规定，李栋良可以独立诊治患者。故原告上述主张，依据不足，不予采信。被告主张其在对患者翁秀娣的诊疗过程中不存在过错，认为其不应承担本案赔偿责任，但未向一审法院提供证据证明其主张，依法不予采纳。一审法院认为，根据上述鉴定意见书，被告在对翁秀娣的医疗行为中存在过错，且该过错与翁秀娣的死亡结果之间存在一定的因果关系，参与度为10—20%；再者，广东南天司法鉴定所及鉴定人员均具备相应司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定时机准确，鉴定依据正确，依法应予采信。综合考虑本案案情，一审法院认定被告的过错医疗行为与翁秀娣的死亡结果之间的参与度为15%。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，被告应对原告的合理损失承担15%的赔偿责任。关于争议焦点二。根据法院对周江镇中兴村委会的调查材料，结合原告提交的翁秀娣健康证、健康体检病历、中兴村民委员会出具的《证明》等证据，上述证据材料可以相互印证翁秀娣生前是从事餐饮行业（开烧烤店），虽然原告未能提供营业执照等证据证实，但从现有证据可足以认定翁秀娣生前从事餐饮行业的事实。另，周江镇中兴村委会在法院调查时认为翁秀娣从2017年开始至死亡之时一直在中兴圩边开烧烤店，晚上居住在店中，由于中兴圩边属周江镇中兴居委会管辖，是城镇范围，可以认定翁秀娣生前的收入来源于城镇。故参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的规定，从事餐饮行业的收入标准高于城镇居民的收入标准，原告主张按照城镇居民收入标准计赔相关项目，应予支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》及《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》之规定，一审法院核对原告的合理赔偿项目及相关数额如下：1.医疗费75.97元。根据原告提交的门诊费用清单，一审法院确认翁秀娣的医疗费为75.97元；虽然原告未提供医疗费发票证实，但从门诊费用清单可看出，此费用属原告实际和必要的支出，原告诉请合理，应予支持。2.处理丧葬事宜的误工费2848.9元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”本案中，原告是受害人的近亲属，其诉请处理丧葬事宜的误工费，理由正当，依据充足，应予支持。一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条及《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》第十五项“处理丧葬事宜费用”的规定，结合原告未提供证据证实办理丧葬事宜的亲属的职业及收入状况，由于死者的家属都是农村户籍，一审法院按照广东省2018年度国有农、林、牧、渔业在岗职工上一年度平均工资43327元/年的标准，按4人、6天计算，核算为：2848.9元=43327元/年÷365天×4人×6天。原告诉请超出部分，一审法院不予支持。3.处理丧葬事宜的交通费1000元。由于原告家距离五华县城的殡仪馆约50公里，路途较远，该费用是原告处理翁秀娣丧葬事宜必然产生的费用，且原告诉请1000元未超出合理范围，一审法院予以支持。4.处理丧葬事宜的住宿费1000元。由于原告家距离五华县城的殡仪馆约50公里，路途较远，该费用是原告处理翁秀娣丧葬事宜必然产生的费用，且原告诉请1000元未超出合理范围，一审法院予以支持。5.尸检费用15920元。由于原告提交了两张正式发票为依据，一审法院应予支持。6.司法鉴定费16000元。由于原告提交了正式发票为依据，一审法院应予支持。7.丧葬费53289.5元，原告诉请丧葬费，未超出合理范围，一审法院予以支持。8.死亡赔偿金841320元。原告诉请按城镇标准42066元/年计算，不违反法律规定，一审法院予以支持，由于翁秀娣死亡时未满60周岁，按20年计算，核算为841320元=42066元/年×20年。9.精神损害抚慰金30000元。翁秀娣的死亡给原告带来极大的精神痛苦，根据当地生活水平，一审法院核定精神损害抚慰金为30000元。以上损失合计961454.37元，被告承担15%的赔偿责任计为144218.16元。据此，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告五华县周江镇中兴卫生院应在判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告曾法明、曾军、曾全、曾豪144218.16元；二、驳回原告曾法明、曾军、曾全、曾豪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2521元，按规定减半收取1261元，由原告曾法明、曾军、曾全、曾豪负担811元，由被告五华县周江镇中兴卫生院负担450元。二审中，曾法明、曾军、曾全、曾豪向本院提交了如下证据：1.东莞市硕康投资管理有限公司营业执照复印件，经营者曾国清。2.东莞市硕康投资管理有限公司出具的《证明》，《证明》载明曾国清于2019年5月17日至22日因事请假回五华六天，少发工资2880元。3.深圳市宜亿祥科技有限公司营业执照复印件。4.盖有深圳市宜亿祥科技有限公司印章的《请假条》，载明曾军于2019年5月17日至25日请假。5.深圳市宜亿祥科技有限公司出具的《单位工资证明》，证明载明曾军于2017年8月入职，月薪8000元。6.东莞市**学清汽车维修厂营业执照复印件，经营者曾连清。7.东莞市**学清汽车维修厂出具的《证明》，载明曾豪、曾军于2019年5月17日至22日请假，分别少发工资1998元、1800元。中兴卫生院质证认为，上述证据不能证明曾国清、曾军、曾全、曾豪有固定收入和因误工减少收入。曾军、曾全、曾豪未提供居住证明，也未提供劳动合同及缴纳社保的依据，无法证明其是上述单位的员工。曾国清在二审庭审表明其是个体医生，提交的证据与其陈述相矛盾。本院经审理查明，对原审判决查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。本案二审争议焦点：中兴卫生院在翁秀娣医疗行为中是否存在过错及过错参与度的认定；办理翁秀娣丧葬事宜人员误工费、住宿费、交通费的认定。关于中兴卫生院在翁秀娣医疗行为中是否存在过错及过错参与度的认定问题。根据《中华人民共和国执业医师法》第三十条第二款规定：“在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动”。本案中，李栋良为执业助理医师，中兴卫生院属镇级医疗机构，根据上述规定，李栋良可以独立诊治患者。广东南天司法鉴定所及其鉴定人员具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法。曾法明、曾军、曾全、曾豪没有提供充分的证据推翻广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见，则原审判决采信该鉴定意见并无不当。根据广东南天司法鉴定所粤南〔2019〕医鉴字第123号《司法鉴定意见书》，中兴卫生院在对翁秀娣诊疗行为中存在过错，其过错与翁秀娣死亡的损害后果之间存在一定因果关系，为轻微因素，建议过错参与度为10-20%为宜。故原审判决认定中兴卫生院对翁秀娣死亡损失承担15%赔偿责任适当。曾法明、曾军、曾全、曾豪上诉认为中兴卫生院应承担40%的赔偿责任，依据不足，不予支持。中兴卫生院上诉认为其不应承担赔偿责任，依据不足，不予支持。关于办理翁秀娣丧葬事宜人员误工费、住宿费、交通费的认定问题。原审判决考虑周江镇中兴村与县城的距离，办理翁秀娣丧葬事宜人员的住宿费、交通费必然产生，酌情认定住宿费、交通费各1000元并无明显不当。中兴卫生院上诉认为住宿费、交通费不能同时支持，理由不充分，不予支持。中兴卫生院上诉认为原审判决认定办理丧葬事宜时间过长，但未提供充分的证据，原审判决认定办理丧葬事宜时间为6天适当。曾法明、曾军、曾全、曾豪向本院提交了有关单位出具的案外人曾国清及曾军、曾全、曾豪务工证明及误工实际收入减少证明，但未提交与该单位签订的备案劳动合同或社保证明或连续6个月以上的工资银行流水，曾法明、曾军、曾全、曾豪提交的证据不足以证明因办理翁秀娣丧葬事宜造成实际误工损失，故其主张按2018年全省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年标准计算误工费，依据不足，不予支持。原审判决参照2018年广东省国有农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资43327元/年计算误工费并无明显不当。综上所述，上诉人曾法明、曾军、曾全、曾豪，上诉人五华县周江镇中兴卫生院的上诉请求均不能成立，均应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5042元（由上诉人曾法明、曾军、曾全、曾豪及上诉人五华县周江镇中兴卫生院各预交2521元），由上诉人曾法明、曾军、曾全、曾豪负担2521元，上诉人五华县周江镇中兴卫生院负担2521元。本判决为终审判决。审判长  黄莉芬审判员  陈立民审判员  曾园芳二〇二〇年六月十日书记员  范宇辉