安徽省潜山市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0824民初1294号 原告：储巧华，女，1969年8月1日出生，汉族，农民，住安徽省潜山市。 委托诉讼代理人：王哲言，潜山市源潭镇法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司潜山支公司，住所地安徽省潜山市梅城镇舒州大道**，统一社会信用代码913408247049425141（1-1）。 负责人：储桂英，该公司经理。 委托诉讼代理人：邓访民，安徽安潜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：汪文军，该公司理赔部经理。 原告储巧华与被告中国人寿保险股份有限公司潜山支公司（以下简称“人寿保险潜山支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告储巧华的委托诉讼代理人王哲言，被告人寿保险潜山支公司的委托诉讼代理人邓访民、汪文军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告储巧华向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付意外伤害保险理赔款50000元。事实及理由：2018年9月，在潜山扶贫开发办公室组织下，原告向被告投保了一份“国寿扶贫团体意外伤害保险”，保险期间自2018年9月15日至2019年8月14日，意外伤害、医疗、住院补偿保险额分别为4万元、0.6万元、0.4万元。2019年5月24日15时许，储东红驾驶皖Ｈ×××××号车辆与原告相撞，造成原告多处受伤的交通事故。潜山市交警大队认定储东红负本起交通事故全部责任。原告经医院治疗，花去医疗费6000余元。现伤处遗留严重功能障碍，经潜山市人民法院委托司法鉴定，原告构成10级伤残。原告在保险期间内因意外受伤，被告理应承担赔偿责任。原告向被告索赔无果，特提起诉讼，恳请法院依法判决。 被告人寿保险潜山支公司辩称：一、本案保险合同是由潜山市扶贫开发办公室作为投保人为原告投保，合法有效，双方应按合同履行。二、原告诉请的意外伤害保险理赔款50000元包含意外伤害保险金40000元、补偿团体医疗保险金6000元及住院定额补偿保险金4000元，其中意外伤害保险金足额40000元，需符合《国寿扶贫保团体意外伤害保险条款》约定的赔付条件即被保险人意外身故或者按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定的一级伤残，才能赔付；补偿团体医疗保险金足额6000元，需符合《国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险条款》约定的赔付条件即被保险人在当地社会基本保险、公费医疗或其他途径获得补偿或赔付后不足的部分，才能赔付；住院定额补偿保险金4000元，需符合《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险条款》约定的赔付条件即被保险人遭受意外伤害且住院治疗满80天（即50元/天），才能赔付，原告住院24天，按标准赔偿只有1200元。原告的诉求都是按照合同约定的赔付金的足额要求赔付，不符合合同约定和客观事实，请法院依法驳回。 本院经审理认定事实如下：2018年9月，潜山市扶贫开发办公室作为投保人，以原告储巧华等潜山市20058名建档立卡贫困人口为被保险人，向被告人寿保险潜山支公司投保了“国寿扶贫保团体意外伤害保险”（以下简称“意外伤害保险”）并附加“国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险”（以下简称“补偿医疗保险”）、“国寿附加绿洲意外住院定额补偿团体医疗保险”（以下简称“住院定额补偿保险”），保险期间自2018年9月15日至2019年8月14日。团体意外伤害保险金金额为40000元，《国寿扶贫保团体意外伤害保险条款》第五条第一款第（二）项规定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残程度，按本合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额乘以该项伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。《人身保险伤残评定标准及代码》对符合团体意外伤害保险赔付条件的神经系统的结构和精神功能伤残评定等级规定为“1.1脑膜的结构损伤导致外伤性脑脊液鼻漏或耳漏构成10级伤残；1．2脑的结构损伤，智力功能障碍需达到1级至4级伤残；1．3意识功能障碍，颅脑损伤导致植物状态1级”。补偿医疗保险金金额为6000元，《国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条第一款规定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害……对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用……若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”。住院定额补偿医疗保险金金额为4000元，最高以80天为限，日定额给付金为50元/天，《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险条款》第四条规定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害……本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金乘以实际住院天数给付保险金……”。 在上述保险合同签订过程中，被告人寿保险潜山支公司已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款及有关事项向投保人潜山扶贫开发办公室作了详细说明，潜山扶贫开发办公室已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，各被保险人没有表示不同意见。 2019年5月24日15时许，储东红驾驶皖Ｈ×××××号车辆与原告储巧华相撞，造成储巧华受伤，潜山市公安局交通管理大队认定储东红负本起交通事故全部责任，储巧华无责任。储巧华受伤后在潜山市市立医院住院治疗24天，诊断为重度闭合性颅脑损伤：1.两侧额叶脑挫伤，2.外伤性蛛网膜下腔出血，3.枕骨骨折，4.枕部软组织损伤，花去医疗费6902元。因本起机动车交通事故责任纠纷，本院委托安徽高诚司法鉴定所对原告进行鉴定，鉴定意见为“储巧华因交通事故至颅脑损伤，目前遗有轻度智能减退，日常生活有关的活动能力轻度受限，构成十级伤残。”储巧华遭受意外伤害发生在保险期间内，其出院后与人寿保险潜山支公司就理赔问题协商未果。 上述事实，有储巧华提供的身份证、《中国人寿保险股份有限公司汇交件个人保险单》、《道路交通事故认定书》、出院小结、病历、诊断证明、医疗费发票、安徽高诚司法鉴定所[2020]精鉴字第299号司法鉴定意见书，人寿保险潜山支公司提供的营业执照、负责人身份证明、身份证、投保声明书、《中国人寿保险股份有限公司汇交件个人保险单》、《国寿扶贫保团体意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准及代码》、《国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险条款》、《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险条款》等在卷予以证明。 本院认为：潜山市扶贫开发办公室作为投保人，以原告储巧华等20058名潜山市建档立卡贫困人口为被保险人，向被告人寿保险潜山支公司投保“团体意外伤害保险”并附加“补偿医疗保险”、“住院定额补偿医疗保险”，人寿保险潜山支公司将被保险人必须表示同意并知悉的保险事宜相关法律条文、保险合同条款及有关事项向投保人潜山扶贫开发办公室经作了详细说明，潜山扶贫开发办公室将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，储巧华等被保险人与人寿保险潜山支公司形成保险合同关系，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，原告储巧华在保险期间内发生人身意外伤害，被告人寿保险潜山支公司应依据保险合同的约定履行相应的理赔义务。原告主张被告支付人身意外伤害保险理赔款50000元，其中主张的意外伤害保险金40000元，虽然储巧华交通事故至颅脑损伤，遗有轻度智能减退，日常生活有关的活动能力轻度受限，构成十级伤残，但不符合团体意外伤害保险合同约定的理赔条件；主张的补偿医疗保险金6000元，因储巧华在交通事故中受伤住院治疗花除医疗费仅6902元，能够在肇事车辆的交强险范围内足额获得赔偿，不符合补偿医疗保险保险金支付条件，对该两项本院不予支持。依据保险合同约定，住院定额补偿医疗保险金最高以80天为限，日定额给付金为50元/天，最高额为4000元，储巧华住院24天，人寿保险潜山支公司应当以日定额给付金乘以实际住院天数给付保险金1200元，超出部分2800元，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司潜山支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告储巧华住院定额补偿团体医疗保险金1200元。 二、驳回原告储巧华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取525元，由原告储巧华负担400元，被告中国人寿保险股份有限公司潜山支公司负担125元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  丁向东 二〇二〇年六月二十八日 书记员  葛晓青 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 履行义务告知书 依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。 如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施： 1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产； 2、将被执行人纳入失信人员名单； 3、对被执行人限制高消费、限制出境； 4、采取罚款、搜查、拘留等强制措施； 5、情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。 以上强制措施，可以同时采取，希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。