山西省大同市中级人民法院民事判决书（2020）晋02民终614号上诉人（原审原告）：崔某，居住地大同市。委托诉讼代理人：王某，山西锦亚律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司。负责人：陆某。委托诉讼代理人：李某。上诉人崔某、中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司（以下简称中财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2019）晋0213民初6951号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人崔某的委托诉讼代理人王某，上诉人中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司的委托诉讼代理人李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。崔某上诉请求：1、改判增加误工费46871元。2、上诉费由中财保公司承担。事实和理由：1、应按采矿业标准73871元/年或月工资6000元计算上诉人误工费。2、上诉人误工期应计算365天，一审法院计算了270天，少计算95天。中财保公司辩称，误工费不应由我公司承担。中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司上诉请求：1、请求二审法院依法改判山西省大同市平城区人民法院（2019）晋0213民初6951号民事判决书中不应由中财保公司承担的费用：74426.00元。2、一审、二审诉讼费用由崔某承担。事实和理由：1.根据《保险法》的相关规定，我公司已明确告知投保人保险合同的相关事项，即承保项目、保险金额等，且由投保人盖章确认。该保险条款、保险责任、免除责任等内容充分了解并知晓，不存在我公司未明确告知的情况。2.一审原告在我公司投保团体意外伤害保险，保险责任及保险金额明确，一审法院认定的赔偿项目及金额明显与保险合同及合同约定的保险条款相违背，故不应由我公司承担。崔某辩称，就免责事项请求驳回中财保上诉请求。崔某向一审法院起诉请求：1、判令中财保公司在意外伤害保险范围内赔偿123353元；2、本案诉讼费由中财保公司承担。一审法院认定事实：2017年6月22日，大同煤矿集团宏泰矿山工程建设有限责任公司在中财保公司投保《团体意外伤害保险》一份。保险对象系宏泰公司雇佣的崔某等54名雇员。保险单载明：意外身故、残疾给付每人保险金额600000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故、门急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例100％；保险期间为2017年6月22日0时起至2018年6月21日24时止。2018年1月31日，崔某在宏泰公司工作期间意外受到伤害，被送往大同煤矿集团三医院住院治疗92天，被诊断为：左肱骨中段粉碎性骨折、左6、7、10及右8肋骨骨折。2019年1月20日，中财保公司赔付崔某医疗费15328.79元。2019年11月27日，一审法院接受崔某书面提交的鉴定申请后，委托山西金盾司法鉴定中心对崔某的伤残等级、后续治疗费进行鉴定。2019年12月19日，山西金盾司法鉴定中心作出［2019］临鉴字第567号鉴定意见书，鉴定意见为：1、崔某的损伤不达伤残等级；2、后续治疗费约需10000～12000元。鉴定意见书作出后已分别向双方当事人送达。另崔某因本次损伤支出鉴定费2500元。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。本案中，被保险人宏泰公司雇员崔某在从事雇佣活动中遭受人身损害，属于团体意外伤害保险约定的保险事故，一审法院予以确认。关于崔某诉请赔偿数额的认定问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定的赔偿项目和标准，结合各方当事人所举证据，一审法院对崔某主张的各项损失数额分别确认如下：1、医疗费2813元，有诊断证明、检查报告单以及门诊收费票据佐证，扣除100元免赔额后，一审法院予以支持2713元；2、后续治疗费，根据崔某伤情和鉴定意见，一审法院酌情认定11000元；3、原告主张住院伙食补助费9200元（100元×92天），符合法律规定，应予确认；4、关于营养费，结合崔某伤情并参照《人身损害三期评定规范（GA／T1193-2014）》10.2.3肱骨骨折（b）手术治疗营养期以90天计算，确认营养费为9000元（100元／天×90天）；5、关于护理费，考虑崔某伤情确需护理，按照山西省上一年度居民服务业年平均工资46693元为标准，参照《人身损害三期评定规范》10.2.3肱骨骨折（b）护理期以90天计算，据此确认护理费为11513元。6、误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人有固定收入的，误工费按实际减少的收入计算。本案中，崔某未提供事故发生后工资发放银行流水、工资扣发证明等证据证实其因本交通事故导致的实际损失，故崔某主张的误工费应以100元／天为标准，并参照《人身损害三期评定规范》10.2.3肱骨骨折（b）误工期270天计算，据此确认误工费为27000元。7、鉴定费2500元，有正式票据为凭，应予支持。8、崔某主张交通费2000元，考虑到交通事故发生后崔某确有交通费支出，结合崔某治疗时间、地点等因素，一审法院酌定为1500元。综上，原告崔某因本次意外事故造成各项损失共计74426元，其中医疗类赔偿费用（医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费）为31913元；伤残类赔偿费用（误工费、护理费等）为42513元。因崔某的各项损失未超出保险限额，故中财保公司应在保险合同约定的范围内予以赔偿。关于中财保公司可否依据《团体意外伤害保险》约定免责的问题。本案中，中财保公司主张误工费、护理费、后续治疗费等属于保险合同责任免除项目，且伤残评定标准应按照《人身保险伤残评定标准及代码》对应的比例进行赔付。该约定应当属于《保险法》规定的“免除保险人部分责任的条款”，保险人应就这些条款履行明确说明义务。因中财保公司未能提供证据证实在投保时已向投保人、被保险人就该免责条款作出了明确的说明与提示，应自行承担举证不能的法律后果，故中财保公司的抗辩事由不能成立，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司于本判决生效之日起十日内在保险理赔范围内赔偿崔某74426元。二、驳回崔某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1384元，由崔某负担549元，中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司负担835元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的问题，本院认定如下：一、关于中财保公司是否能够依据保险条款免责的问题。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。在本案中，中财保公司向一审法院提供的保险单未附有保险条款，且中财保公司亦不能证明向投保人送达了保险条款并对免赔事由尽到了明确说明义务。据此，一审法院对中财保公司的该项抗辩事由不予采信，并无不妥。同理，崔某在从事雇佣活动中因意外致伤遭受人身损害，其住院产生的误工费、护理费及后续治疗费等应当由保险公司在承保的团体意外伤害保险项下予以赔偿。中财保公司的上诉请求并无事实和法律依据，本院不予支持。二、关于误工费的问题。本院认为，一方面，就误工费计算标准问题。崔某未向一审法院提交发放工资的银行流水，即崔某不能提供充足证据证明自己收入状况。一审判决根据本案实际情况依每天100元计算崔某误工费，并无不当。另一方面，根据本案鉴定意见，案涉意外事故致崔某“左肱骨下段粉碎性骨折、左6、7、10及右8肋骨骨折”，一审法院根据公安部《人身损害误工期、护理期和营养期评定规范》的相关规定认定270天误工期亦无不妥。崔某的上诉请求并无事实和法律依据，本院不予支持。本综上所述，崔某、中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2633元，由崔某负担972元，由中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司负担1661元。本判决为终审判决。审判长 柴 涛审判员 石俊丰审判员 雷剑飞二〇二〇年六月三十日书记员 李伟英