四川省金堂县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0121民初3250号 原告：何宗新，男，1971年7月24日出生，汉族，住四川省金堂县。 原告：何宗宽，男，1974年3月24日出生，汉族，住四川省金堂县。 委托诉讼代理人：蒋竞，女，1978年9月29日出生，汉族，住四川省金堂县。金堂县赵镇十里社区居民委员会推荐。 原告：何宗英，女，1975年11月18日出生，汉族，住四川省金堂县。 三原告共同委托诉讼代理人：蒋锐，四川英冠律师事务所律师。 被告：金堂县第一人民医院，住所地金堂县赵镇金广路886号。 法定代表人：刘明，该医院院长。 委托诉讼代理人：李娴，女，该医院工作人员。 委托诉讼代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。 原告何宗新、何宗宽、何宗英与被告金堂县第一人民医院（下简称县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月1日立案。审理中，因工作调动原因，本院依法变更审判员及书记员，公开开庭进行了审理。原告及委托诉讼代理人蒋竞、蒋锐，被告委托诉讼代理人李娴、米仁金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向其赔偿医疗费、丧葬费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、鉴定费、死亡赔偿金、精神损失费等各项损失共计440651.23元；2.判令诉讼费等由被告承担。事实和理由：三原告系杨廷玉子女，2019年4月22日，杨廷玉因身体不适前往县医院就诊，8：44县医院急诊以冠心病收诊。后县医院于4月22日、23日两次行冠脉造影术，并进行了PCI手术，4月24日杨廷玉经抢救无效死亡。4月26日原告委托四川华大司法鉴定所鉴定，6月6日鉴定意见显示杨廷玉死亡原因为冠状动脉心脏病、高血压性心脏病致心源性急性心力衰竭、心源性猝死。被告在对杨廷玉进行诊疗过程中，行造影术、PCI手术未尽告知义务，医疗行为及诊疗措施不当，导致杨廷玉死亡，杨廷玉死亡后，被告篡改、添加病历，应承担全责。故原告诉至本院如上所请。 被告辩称，县医院合法实施医疗行为，符合临床操作技术规范，对患者的诊断、治疗无误，行冠脉造影术系在手术指征明确且经患方签字同意后实施，术后尽到了相应的注意义务，在患者出现不适症后抢救措施及时，患者死亡系其自身疾病突然变化所致，具有不可预见性，与医院的医疗行为无任何因果关系。县医院未伪造、添加病历，只是依据病历书写规范依法对病历进行完善，不属于伪造、篡改病历。另，医院并未对杨廷玉行PCI手术，之所以进行两次造影术，是因为杨廷玉自身原因导致第一次造影不清晰，华西专家现场诊疗后认为需要行二次造影，二次造影发现不需要进行PCI手术，故医院并未行PCI手术。另，杨廷玉系农村户籍，相关赔偿项目应当按农村人口赔偿标准计算。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证。对有争议的证据和事实，本院综合认定如下： 2019年4月22日8时许，杨廷玉因身体不适前往县医院就诊，8：44县医院急诊以冠心病收诊。入院查体：Ｔ：26.5℃，Ｐ：58次／分，Ｒ：20次／分，ＢＰ：130／55ｍｍＨｇ。神志清楚面容：慢××容体位：自主。皮肤正常。全身浅表淋巴结未触及。心界向双侧增大，律齐Ｐ2＝Ａ2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸廓正常，呼吸节律正常，肋间隙正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块，无胸骨叩痛。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。腹部外形平坦，腹部柔软，无压痛，无反跳痛。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。入院随机血糖7.0ｍｍｏｌ／Ｌ；床旁心电图提示窦性心动过缓，ＳＴ-Ｔ改变。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.高血压3级极高危；3.糖尿病；4.腰椎病；5.慢性胃炎。患者入院后完善三大常规、肝肾功电解质、凝血功能、血脂、血糖、心肌标志ＢＮＰ甲功、彩超等相关辅助检查：胸部ＣＴ提示：1.双肺散在慢性感染灶；2.心脏增大，心包无积液，冠脉走行区及主动脉管壁钙化；3.胸椎侧弯，胸椎骨质增生；4.左肾形态不规则，左肾多发结石、多发钙化可能，右肾囊肿可能；5.扫及腹膜后少许小淋巴结显示。颈部血管彩超提示：1.双侧颈总动脉粥样硬化斑；2.右肾尿盐结晶；3.右肾囊肿。腹部彩超提示：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。心脏彩超提示：1.主动脉瓣狭窄（轻度），主动脉瓣反流（中度），主动脉硬化，主动脉瓣钙化灶；2.三尖瓣反流（轻度）；3.左室舒张功能减低；4.心动过缓（ＬＶ：40ＬＡ：31ＲＶ:18ＲＡ:39＊34ＩＶＳ:10ＬＶＰＷ:9ＡＯ:27ＡＡＯ:26ＥＦ:56%）。 4月23日9：11主刀医师刘国斌查房后拟行冠脉造影术。16：50--17：20，局麻下行“选择性冠脉造影术”，根据造影显示，因患者右锁骨下动脉及头臂干较迂曲，经与华西教授张立线上会诊，需要进行PCI手术（经皮冠状动脉介入术）。被告将患者冠脉病变情况及华西专家会诊意见告知患者家属，病人右冠病变需要PCI手术，待华西专家来院后手术。患者家属表示对患者病情以了解，同意PCI手术，暂回病房。华西教授张立到院后再次查看后分析：为更清楚显示右冠病变，拟改右侧股动脉造影。23：40--次日0：35再次行“选择性冠脉造影术”，造影显示右冠状动脉内膜不光滑，开口狭窄50%，远端TIMI血流3级。华西教授张立分析，右冠病变可暂时不PCI手术处理，先于药物治疗及观察。考虑到患者主动脉极度扩张，需警惕动脉瘤。张立教授将患者病情再次与家属沟通，告知患者冠心病诊断明确，患者升主动脉情况需要进一步检查明确，如果主动脉瘤变严重则需要外科手术，其破裂出血风险极大。患者家属表示对患者病情已清楚，同意停止PCI手术。患者于右侧桡动脉及右侧股动脉行动脉穿刺置管术，术后常规予以右侧桡动脉穿刺点压迫器压迫止血及右侧股动脉穿刺点加压止血，患者术后感右上臂疼痛难以忍受伴大汗，右侧手背大面积瘀斑，查生命体征平稳，逐渐予以减压后患者右侧桡动脉搏动正常，予以止痛、补液、逐渐减轻右上肢桡动脉压迫器压力后患者右上肢疼痛稍好转，被告告知患者及家属，冠脉造影术后需持续使用压迫器或局部加压穿刺点，在此过程中可能出现局部肢体肿胀、疼痛，患者家属表示理解，夜班期间被告查看患者，观察右上肢及右下肢血供情况，04：00患者逐渐出现胸闷、腹部疼痛，并呈逐渐加重，自诉难以忍受，复查心电图及血压均正常，予以保护胃黏膜、补液患者症状缓解不明显，考虑患者行冠脉造影提示：冠脉狭窄，主动脉瘤样扩张，不排除急性心绞痛及主动脉瘤破裂，予以吗啡止痛、镇静；患者疼痛略有好转，06:05左右患者突然出现意识丧失、大动脉搏消失、心音消失，经积极抢救后无效，7：30宣布患者临床死亡。 2019年6月6日，受何宗宽委托，四川华大司法鉴定所对杨廷玉进行法医病理学检验，以明确死亡原因。鉴定意见书载明：根据本次法医病理学检验，杨廷玉死亡原因为冠状动脉性心脏病、高血压性心脏病致急性心力衰竭、心源性猝死。 2020年3月2日，依当事人申请，本院委托西南医科大学司法鉴定中心对本案中县医院的诊疗行为是否具有过错、是否尽到了说明义务取得患者或患者近亲属书面同意的义务、诊疗行为与损害后果是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。鉴定意见载明：1.县医院在杨廷玉诊疗过程中，存在对心功能不全的评估不足，对冠心病行PCI手术适应症预计不足等医疗过错（失），该过错与患者杨廷玉的死亡存在间接因果关系，过错属于次要责任，建议参与度为20%-30%；2.县医院是否尽到了说明义务取得患者或患者近亲属书面同意属法庭审理过程中解决的相关法律问题，不属司法鉴定范畴，不作具体评价。 另查明，杨廷玉于1948年11月8日出生，育有何宗新、何宗宽、何宗英三个子女。杨廷玉入院前1月余活动后感心累、气促不适，经休息后患者上述症状有所改善，但超过一定活动限度后即感心累、气促症状明显，患者遂于外院住院治疗，测血压为240/110mmHg，心电图提示窦性心律，电轴左偏，逆钟向转位，室上性早搏，左室肥大，广泛T波倒置，查心肌标志物提示肌钙蛋白2.79ng/ml，考虑诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死。入院前5天患者心累、气促症状进一步加重，伴恶心、纳差。 本院认为，本案争议焦点：一、县医院是否应当对杨廷玉的死亡承担侵权责任；二、原告主张的损失项目及金额问题。针对上述争议焦点，本院综合评述如下： 一、县医院是否应当承担侵权责任。关于这个焦点，各方主要争议在于： （一）被告是否存在伪造、篡改病历问题。原告认为被告伪造、篡改了病历，主要理由为：1.封存《病程记录》载明主刀医师刘国斌、主治医师刘峰进行了查房和交代病情，但二人并未签字，应当认定二人没有查房和交代病情；2.封存《心血管内科住院病历》《病程记录》均记载交代病情、向上级医生汇报病情，但无佐证；3.封存《手术知情同意书》《特殊检查和治疗知情同意书》《病危通知书》仅有原告签字，无被告签字，《谈话记录》属格式条款，不具有效力；4.《住院病历首页》系封存后添加，不予认可；5.《死亡记录》形成于封存之前，但被告在封存时隐匿；6.《心血管内科住院病历》封存后添加刘兴军签名，不予认可；7.《病程记录》添加“日常病程记录”“重症监护室会诊记录”“抢救记录”系封存后添加；8.添加《冠状动脉造影及PCI手术记录》载明患者右桡动脉极其迂曲改右侧股动脉途径手术，但右侧桡动脉迂曲没有病历佐证，华西专家与患方沟通没有记录佐证；9.添加《冠状动脉造影及PCI手术记录》与《冠状动脉造影手术记录》《冠脉造影报告单》造影结果不同，且封存时未提供，可以证明系伪造；10.添加《临时医嘱单》最后执行时间在封存时间前，但封存时未提供，可以证明系伪造。 被告认为其封存病历及添加病历符合病历书写规范，真实有效，主要理由为：1.封存部分与完整病历一致，主刀医师按常规查房有相关记录，不查房和评估病情就直接给患者进行手术不符合逻辑，被告执行的是“三级医师查房制度”，未及时完善签字属形式瑕疵，不影响对病历资料真实性的认定；2.患方已签署“我已认真阅读并理解以上全部内容，我做以下声明，我同意接受医生建议的手术方案”，结合家属协调会录音证据，可以认定被告对患方进行了术前及术中多次告知，告知书未及时完善属于病历瑕疵，原告在庭审中否认被告进行了告知系不诚信行为；3.《材料告知书》等明确了可能用到的器材，但具体需要使用哪些材料需依据手术中情况而定，术后对耗材核对后完善表格符合规范；4.被告在下达病危通知书后立即开始抢救患者工作，所以没有立即完善病历；5.《住院病历首页》系根据国家卫生部要求在所有病例完善后形成；6.《临床护理记录单》《手术患者术前护理评估及交接记录单》系住院部护士交接中书写，在手术记录完成前并不知晓具体实际手术内容，具体手术内容需参照手术记录予以更正，《临床护理记录单》《病程记录》未到完成时限便封存，时医生正在进行抢救工作，故原告以病历资料缺失添加追究被告责任于法无据；7.《死亡记录》在患者死亡后书写，主要内容完成于封存前，因患方没有确定是否进行尸检，死亡记录无法完成后打印；8.刘兴军作为上级医生，在接到主管医生病情报告后给予指导并签字符合规范；9.两次手术记录均有关于桡动脉迂曲的记录；第一次造影由于患者右锁骨下动脉及头臂干较迂曲和造影剂稀释衰减，导致检查结果与第二次造影不同。10.手术记录和造影报告单系刘国斌术后即时书写，只是在封存时尚未归入患者病历资料，检验报告单系值班医生24日凌晨根据患者病情进行，根据电脑中的检验结果已进行了相应医疗处理，封存时暂未打印。 本院认为，伪造、篡改病历系违反《病历书写基本规范》等禁止性规定，捏造客观诊疗行为不存在的事实，对客观诊疗行为通过作伪等违反法律、法规、规范的手段进行改动的行为。本案中，双方主要争议的在于是否进行了查房、病情告知，封存时缺少了《死亡记录》《手术记录》《冠脉造影报告单》《临时医嘱单》等病历，封存后添加了医生签字、《住院病历首页》“日常病程记录”“重症监护室会诊记录”“抢救记录”《冠状动脉造影及PCI手术记录》、检验报告等病历。本院认为，除了封存病历和完整病历相关资料，被告还举示了录像、协调会录音等证据，能够证明被告进行了查房，履行了相关的告知义务，添加的病历符合相关法律、规范，封存时缺少的病历符合病历书写规范所规定的时间，且并无证据证明有与客观诊疗事实不符的相关病历，原告主张被告对病历进行了伪造、篡改证据不足，本院不予采信，本院对被告举示的病历资料的真实性予以确认。 （二）被告对患者是否进行PCI手术问题。原告认为，封存《介入手术特殊材料粘贴单》载明了手术名称为冠脉造影和支架置入，《临床护理记录单》载明了病员经股动脉穿刺行支架植入术，添加的《死亡讨论记录》《材料合格证》等均有佐证，尸检报告虽未发现支架，但杨廷玉大腿穿刺处大面积出血，可以证明被告进行了PCI手术。被告认为，《临床护理记录单》《手术患者术前护理评估及交接记录单》系住院部护士交接中书写，在手术记录完成前并不知晓具体实际手术内容，具体手术内容需参照手术记录予以更正；未植入支架系华西专家经二次造影后判断未达到手术指征与患方沟通后决定，实际耗材条码并无支架，证明被告并未进行PCI手术；大腿穿刺处大面积出血系穿刺后按压时间不足所致，不能证明已安装过支架。本院认为，根据病历资料和各方陈述，被告确实对患者进行了两次造影。第一次为4月23日16：50--17：20局麻下所行“选择性冠脉造影术”，根据造影显示，因患者右锁骨下动脉及头臂干较迂曲，在右冠附近造影显示右冠开口狭窄90%，经与华西教授远程会诊：需要进行PCI手术。华西教授到院后查看后分析，为更清楚显示右冠病变，拟改右侧股动脉造影。23：40--次日0：35再次行“选择性冠脉造影术”，造影显示右冠开口狭窄50%。华西教授分析，右冠病变可暂时不PCI手术处理。告知后家属同意停止PCI手术。尸检报告并未发现置入支架。综合完整病历资料及尸检报告，并无充分证据证明被告对患者实施了支架置入术，本院对原告主张的被告已对患者进行了PCI手术的主张不予采信。 （三）原告主张的被告误诊、误治问题。原告认为，尸检报告鉴定的死因系冠状动脉性心脏病、高血压性心脏病致急性心力衰竭、心源性猝死，而被告自始至终仅诊断为冠心病，没有对肺水肿、肾功能异常等进行诊疗，没有按《内科学》关于急性心力衰竭的诊疗措施实施，贻误病情，径行手术，导致患者死亡；对于患者上腹部疼痛未查找原因，而是多次造影；术后，《临床护理记录单》显示被告在七小时内输入1000ml液体，对肺水肿病人也是致命的。被告认为，患者入院CT并无肺水肿，是否具备手术指征需要专业综合判断；检验报告单和心电图均可证明24日凌晨被告对患者术后病情进行了复查和处理。本院认为，根据患者入院前外院诊疗及入院后检查情况，被告予以改善循环、营养心肌、扩张冠脉、控制血压、抑酸等对症处理，后于2019年4月23日16:50-17:20在局麻下行“选择性冠脉造影术”，2019年4月23日23:40至4月24日00:35再次行“选择性冠脉造影术”，术后观察并复查心电图及血压等，在患者突发意识丧失、大动脉搏动消失后被告及时予以心肺复苏等抢救治疗。西南医科大学司法鉴定中心通过对相关病历资料、法医病理学尸体解剖检验资料、组织病理学检验资料等送检资料进行审查后，认为患者具备造影指征，但不具备冠状动脉介入治疗的手术指征，病人入院时并非急性心力衰竭的临床表现，为自身心脏疾病等引起的慢性心力衰竭的表现，而后随着疾病的快速进展，出现急性心力衰竭的表现，西南医科大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行了评定，认为被告的诊断基本正确，符合临床诊疗规范，但其在诊疗过程中，在第一次造影检查错误地评估了患者的病情，存在对心功能不全的评估不足，对冠心病行PCI手术适应症预计不足等医疗过错（失）。另，西南医科大学司法鉴定中心结合尸体解剖检验和相关检查结果，认定据现有临床医学并无证据证明造影一定会加重心脏功能损害，造影术和介入术是否可能导致猝死及心功能影响尚无科学依据。 （四）被告的诊疗行为与患者死亡是否具有因果关系问题。西南医科大学司法鉴定中心通过对被告诊疗行为进行评定，对被告与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行分析后认定被告在诊疗过程中，存在对心功能不全的评估不足，对冠心病行PCI手术适应症预计不足等医疗过错（失），该过错、过失与患者死亡存在间接因果关系，过错属于次要责任，建议参与度为20%-30%。综合本案实际，本院确认被告承担30%的过错责任。 （五）西南医科大学司法鉴定中心鉴定意见是否可以采信的问题。依当事人申请，本院依法委托西南医科大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否具有过错、与损害后果是否存在因果关系及原因力大小等进行鉴定，程序合法。西南医科大学司法鉴定中心具备法医临床鉴定、法医病理鉴定、法医物证鉴定（亲权）、法医精神病鉴定、精神障碍医学鉴定资质，鉴定人员具备法医临床鉴定等执业资质，鉴定内容和结论有理有据，其作出的《司法鉴定意见书》应予采信。原、被告均对鉴定意见不予认可，但其陈述的理由和举示的相应证据均不足以推翻鉴定意见的合法性、合理性，本院不予采纳。 二、原告主张的各项损失及金额的认定。 原告主张医疗费、丧葬费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、鉴定费、死亡赔偿金、精神损失费等各项损失共计440651.23元，庭审中，增加了二次鉴定的费用12100元。对原告的各项费用，本院综合认定如下：1.医疗费，原告主张11682.73元，被告对医疗费票据无异议，但原告仅支付了自费药部分即3140.42元。本院认为，医疗费用以相应票据为准，扣除已报销医疗费数额于法无据，故本院确定原告医疗费金额为11682.73元；2.丧葬费，原告主张按2018年度职工月平均工资标准计算32358.5元，被告无异议，本院予以确认；3.处理丧葬事宜的误工费。原告主张3人3天，每天100元，共计900元，符合法律规定，本院予以确认；4.护理费，原告主张300元，被告认为住院2天，每天80元。本院认为，患者实际住院天数为2天，根据受诉法院地区经济水平，本院确认原告的护理费为160元；5.交通费原告主张1000元，被告不予认可，本院认为交通费包含被侵权人遭受人身损害后被侵权人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的交通费，以及被侵权人死亡后被侵权人亲属办理丧葬事宜支出的交通费，因原告并未举示相应票据，本院酌定为300元；6.住院伙食补助费，原告主张150元，综合本案实际及成都地区司法实践，本院确认为40元（2天×20元/天）；7.鉴定费，原告主张尸检鉴定费1万元及二次鉴定费12100元，该费用有相应票据佐证，本院予以确认；8.死亡赔偿金，原告主张按2018年城镇人均可支配收入计算10年，为332160元，被告对计算年限无异议，但认为应当按农村标准计算。本院认为，原告举示的亲属关系证明、居住证明、不动产权证等相关证据能够证明其城镇标准，本院予以采信。确认本案死亡赔偿金为332160元；9.死亡精神抚慰金。原告主张5万元。综合本案实际，结合受诉法院所在地经济水平、过错程度等因素，本院酌定为12000元。综上，本院确认原告在本案中的各项损失共计411701.23元（医疗费11682.73元、丧葬费32358.5元、处理丧葬事宜的误工费900元、护理费160元、交通费300元、住院伙食补助费40元、鉴定费22100元、死亡赔偿金332160元、死亡精神抚慰金12000元），其中死亡精神抚慰金12000元由被告承担，其他费用合计399701.23元，由被告承担30%即119910.36元，剩余279790.84元由原告方自行承担。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，杨廷玉因身体不适前往县医院就诊，县医院在诊疗过程中存在对心功能不全的评估不足，对冠心病行PCI手术适应症预计不足等医疗过错（失），该过错、过失与患者死亡存在间接因果关系，过错属于次要责任，应当对患者死亡承担与被告过错责任相应的赔偿责任，原告有权依法主张被告赔偿，但其主张的金额与本院查明认定不符，超出部分本院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告金堂县第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告何宗新、何宗宽、何宗英支付赔偿款131910.3元； 二、驳回原告何宗新、何宗宽、何宗英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3955元，由被告金堂县第一人民医院负担1187元，剩余2768元由原告何宗新、何宗宽、何宗英负担。 如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  卢万 二〇二〇年六月二十八日 书记员  唐璞