北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0101民初7813号原告：韩东辉，男，1970年8月23日出生，汉族，呼玛县建筑工程公司工程师，住辽宁省大连开发区。法定代理人：安丽英，原告之妻，1973年5月25日出生，汉族，呼玛县鑫石岱沙石开采有限公司总经理，住辽宁省大连开发区。委托诉讼代理人：胡仁杰，天津世杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵洁，天津世杰律师事务所律师。被告：天津市环湖医院，住所地天津市津南区吉兆路6号。法定代表人：葛乐，院长。委托诉讼代理人：王轩，男，1984年5月15日出生，汉族，天津市环湖医院医生，住天津市津南区。委托诉讼代理人：李明宇，天津惠华律师事务所律师。被告：北京天坛普华医院有限公司，住所地北京市东城区天坛南里12号。法定代表人：杨世春，总经理。委托诉讼代理人：卓小勤，男，1956年6月8日出生，北京天坛普华医院有限公司职员，住北京市朝阳区。原告韩东辉与被告天津市环湖医院（以下简称环湖医院）、北京天坛普华医院有限公司（以下简称天坛普华医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告韩东辉之法定代理人安丽英及委托诉讼代理人胡仁杰、赵洁，被告环湖医院之委托诉讼代理人李明宇，被告天坛普华医院之委托诉讼代理人卓小勤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩东辉向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗费2421127.92元，住院伙食补助费59400元，营养费9000元，护理费2789148.82元，误工费479771.72元，交通费50000元，残疾赔偿金1476980元，残疾辅助器具费14357.67元，后续外购药品费200000元，共计7499786.13元。上述数额，由被告环湖医院按照60%的责任比例进行赔偿，被告天坛普华医院按照25%的责任比例进行赔偿；2、要求被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元，鉴定费28450元，鉴定人差旅费3596.67元，共计132046.67元。上述数额，由被告环湖医院按照75%的责任比例赔偿99035元，由被告天坛普华医院按照25%的责任比例赔偿33011.67元。事实和理由：安丽英系原告韩东辉之妻。2019年1月17日，大连经济技术开发区人民法院作出（2018）辽0291民特102号民事判决书，宣告韩东辉为无民事行为能力人，并指定安丽英为韩东辉的监护人。2016年1月5日，原告韩东辉因“视力下降、头痛伴左下肢麻木无力1月余”入被告环湖医院住院治疗，入院诊断为：1、缺血性脑血管病；2、右颞枕脑梗死；3、右侧大脑中动脉闭塞；4、原发性高血压病三级；5、二型糖尿病。同年1月18日，原告在该院行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”，术后患者持续头痛，院方未予积极治疗。同年1月23日，CT示患者右额颞顶急性硬膜下血肿，中线结构向左侧移位超过1cm，院方才急行“颅内血肿消除术+去骨瓣减压术”，后被转入ICU治疗，被诊断为大面积脑梗死等。同年3月7日，原告转入被告天坛普华医院，并行下肢静脉滤器植入术、头部伤口清创+局部转移皮瓣+游离植皮术及胃肠营养、补液、抗感染、高压氧等治疗。同年10月24日，原告出院进行康复。后原告再次两次入被告天坛普华医院住院治疗。现原告遗留吞咽困难、饮水呛咳、左侧肢体偏瘫、混合型失语等损害后果。原告认为，被告环湖医院存在术式选择错误、延误治疗等过错，被告天坛普华医院存在未行相关检查、诊断不明确、未积极治疗等过错，均应承担相应的赔偿责任，故诉至法院，望判如所请。被告环湖医院辩称：第一，鉴定意见书没有依据，对鉴定结论不予认可，要求重新鉴定。第二，关于医疗费，原告对抗癫痫药物的使用起始于2018年7月8日，与本院无关，因此产生的医疗费不同意赔偿。另，因被告天坛普华医院手术时机不当造成感染并行切口清创颅骨取出术，该期间的医疗费不同意赔偿。原告在被告环湖医院治疗期间的外购药品费45000元，虽有医嘱，但没有票据，故不同意赔偿。原告自2017年5月27日颅骨修补术后的康复治疗没有依据，不同意赔偿。第三，关于住院伙食补助费，2017年10月26日至同年11月24日在被告天坛普华医院住院与被告环湖医院无关，不同意赔偿。第四，关于营养费，原告在住院期间均采用了营养支持治疗，原告没有额外补充营养的必要性，此系重复主张，不同意赔偿。第五，关于护理费，原告在住院期间，各医疗机构均提供了一定的护理服务，故认为住院期间以护理1人为宜。原告经康复治疗后，身体已有好转，故后续护理人数也应以1人为宜。原告在重症监护期间，无护理之必要。第六，关于误工费，原告未举证证明其确实从事建筑工程工作，原告提交的执业证的就业单位与提交的授权书和合同记载的单位不符，考虑到建筑行业挂证不实际付出劳动普遍存在，因此，在未能提供劳动合同、社保证明、工资流水等证据的前提下，不同意赔偿其误工费损失。第七，关于交通费，应以原告实际就诊支出的费用为准，且原告异地就医没有必要性，此为其自行扩大损失，不同意赔偿。第八，关于残疾赔偿金，认可城镇标准，请法院依法认定。第九，关于残疾辅助器具费，对于轮椅、洗澡椅等器具类具有一定合理性，同意赔偿。对于其他生活资料类，不属残疾辅助器具，不同意赔偿。第十，关于后续外购药品费，未实际发生，不同意赔偿。第十一，关于精神损害抚慰金，我们认为原告主张数额过高，请法院依法判决。第十二，精神损害抚慰金、鉴定费及鉴定人差旅费，应当按照责任比例赔偿。被告天坛普华医院辩称：第一，被告天坛普华医院虽手术时机掌握不当，但与原告的损害后果不存在因果关系。第二，原告在2017年6月5日至同年7月24日在北京小汤山医院住院治疗期间，无法排除是否当时造成了头皮感染的情况，故要求原告提供该住院病历，并申请重新鉴定。第三，原告在2017年4月27日手术前已经达到一级伤残，故不应由被告天坛普华医院承担赔偿责任。第三，原告在2017年4月27日前的一切费用与被告天坛普华医院无关，不同意赔偿。经审理查明：2016年1月5日，原告因“视力下降、头痛伴左下肢麻木无力1月余”就诊于被告环湖医院，医方诊断为“缺血性脑血管病……”。2016年1月18日，医方为其行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”，术后出现颅内出血，急行“开颅血肿清除术、去骨瓣减压术”，术后患者呈昏迷状态。住院期间，原告于天津医科大学总医院进行院外检查，支出医疗费1449元。2016年3月7日，原告出院，共住院62日，支出医疗费498940.38元。当日，原告转诊至被告天坛普华医院，经治疗后患者意识状态好转。2016年10月24日，原告出院，共住院228日，支出医疗费949394.2元。住院期间，原告根据被告天坛普华医院安排于北京天坛医院门诊行高压氧治疗，共支出医疗费57891.1元。2017年4月11日，原告因“头皮感染游离皮瓣植皮术后”再次就诊于北京天坛普华医院，于4月27日行“颅骨修补+转移皮瓣术”，2017年4月28日，原告出院，共住院17日。当日，原告继续入住北京天坛普华医院治疗，2017年5月27日，原告出院，共住院28日，支出医疗费76041.56元。2017年10月26日，原告因“右前额发现包块1天”再次入被告天坛普华医院，积液培养为金黄色葡萄球菌，明确诊断为头皮下感染，并于11月2日行“原切口清创、PEEK人工颅骨取出术”。2017年11月24日，原告出院，共住院29日，支出医疗费112663.17元。另查，原告系城镇户籍，安丽英系原告之妻。2019年1月17日，大连经济技术开发区人民法院作出（2018）辽0291民特102号民事判决书，宣告韩东辉为无民事行为能力人，并指定安丽英为韩东辉的监护人。审理中，经原告申请，本院委托北京通达首诚司法鉴定所进行医疗过错技术鉴定。原告支出鉴定费28450元，鉴定人差旅费3596.67元。鉴定内容为：五、分析说明：（一）对环湖医院对原告韩东辉的诊疗行为是否存在过错，该过错与原告损害后果的因果关系及原因力大小进行鉴定。1、2016年1月5日，原告因“视力下降、头痛伴左下肢麻木无力1月余”就诊于环湖医院，根据其病史、体格检查及辅助检查结果，医方诊断为“缺血性脑血管病……”有依据，可行外科治疗，但医方为其行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”，术式选择不当。第一，该手术方法缺乏中国相关医学指南支持，第二，该术式曾被相关国际权威资料否定。本例患方虽与医方签署了《手术志愿协议书》，告知了手术风险，但未交待相关替代方案，医方存在缺陷。2、《长期医嘱单》记载：原告自2016年1月5日至1月18日连续应用阿司匹林100mgQD，1月18日行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”手术治疗，术后继续阿司匹林100mgQD，直至1月21日原告CT提示右额颞硬膜下出血医方停止应用阿司匹林。据《神经外科围手术期出血预防的专家共识》以下简称《共识》记载：对于神经外科围手术期出血的防治，术前应全面系统评估病人有无引起出血的因素，并针对病因进行处理，如口服阿司匹林者，择期手术时术前需停药7-14d。本案医方未按照《共识》中的相关规定予患者停用阿司匹林，存在过失，其过失行为与患者颅内出血的损害后果存在一定的相关性。3、2016年1月19日16:33病程记录记载：患者复查头颅CT提示皮瓣下未见明显积血，未见新鲜出血以及梗死，予拔除皮瓣下引流管。查阅提供的病历材料，未见关于引流液的性质、引流量的记述，依据现有材料，无法明确引流管拔除时机是否正确。4、《危重患者护理记录》显示：2016年1月19日20:30、1月20日05:02……患者主诉头痛。头痛是颅脑手术后常见的症状，一般对症处理即可，但要随时注意是否有颅内出血发生，特别是在抗凝治疗的同时。1月21日14:30患者头痛剧烈，精神差，嗜睡，CT检查提示右额颞硬膜下少量出血，脑组织肿胀明显，医方予以脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗未违反治疗原则。1月23日14:20患者意识障碍急剧下降，头CT提示右额颞顶急性硬膜下血肿，中线结构移位明显，脑肿胀明显，具有急诊开颅手术指征，医方予其行“开颅血肿清除术、去骨瓣减压术”，符合诊疗常规。5、2016年1月23日，原告经开颅血肿清除术后，患者昏迷，病情尚不稳定，予以脱水降颅压、营养神经、抗感染、补液等对症治疗治疗，后患者出现少尿、肌酐高，考虑急性肾功能衰竭，予CRRT治疗，医方的上述治疗符合诊疗常规，3月7日原告生命体征平稳予以出院。6、2016年3月7日，原告从环湖医院出院，当日就入住了天坛普华医院，入院后记录左下肢外踝部有压疮，说明在天津市环湖医院该部位已形成了压疮，与该医院的护理不当存在因果关系。综上分析，环湖医院在原告的诊疗过程术式选择不当，替代风险的告知不充分，围手术期对阿司匹林的适用存在过失，医方的医疗行为与患者术后出现颅内出血及其后遗症之间存在有因果关系。（二）对天坛普华医院对原告的诊疗行为是否存在过错，该过错与原告损害后果的因果关系及原因力大小进行鉴定。1、2016年3月7日，原告因“颅脑血管搭桥术后昏迷3月余”就诊于天坛普华医院，患者入院时生命体征尚平稳，深昏迷状态，气管切开，留置胃管及空肠管，保留导尿，右侧颞部伤口处敷料可见淡红色渗液，左下肢外踝部有压疮，敷料干燥。医方予以重症护理，监测生命体征，完善入院各项检查，胃肠全身营养支持，维持水电平衡，头部伤口及左侧踝部伤口换药等处置符合诊疗常规。后医方予患者连续高压氧治疗，头部伤口清创+局部转移皮瓣+游离植皮术，中医针灸、肢体康复及营养支持等治疗，患者神志、肢体活动较前好转，表明医方的诊治具有一定的治疗效果。2、2017年4月11日，原告因“头皮感染游离皮瓣植皮术后”就诊于天坛普华医院，可见颅骨缺损，头皮植皮皮瓣活性良好，表面约2×3cm破溃创面，未见明显渗出；4月16日患者自行抓破头皮伤口；4月18日给予患者头部破溃处换药一次；4月25日患者头皮擦伤已结痂；4月27日予患者“颅骨修补+转移皮瓣术”。医方在患者头皮破溃结痂后2日即为患者行颅骨修补手术，手术时机选择不当。10月25日发现右前额皮下积液，积液培养为金黄色葡萄球菌，明确诊断为头皮下感染，予以行“原切口清创、PEEK人工颅骨取出术”。结合患者的病历记录、手术记录及化验检查结果分析，医方的医疗过失行为造成患者头皮感染。3、文献报道“颅骨缺损时间越长则神经功能恢复越差。长期的颅骨缺损状态下提高患者脑组织二次损伤的概率，避免颅内内容物出现牵拉诱发癫痫、言语障碍、肢体障碍等，严重降低患者的生活质量”。本例患者由于头皮下感染，不得已行了“原切口清创、PEEK人工颅骨取出术”，可能会对患者的癫痫、肢体障碍等产生不利的影响。综上分析，天坛普华医院为原告选择行颅骨修补手术时机不当，导致原告头皮下感染，可能影响患者的康复等，与原告目前状况存在不能完全除外的因果关系。（三）韩东辉的伤残等级鉴定。原告颅脑损伤经治疗及恢复后，病情基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件。目前其遗留有四肢瘫（左侧肢体肌力0级，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级），完全运动性失语，依据《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.3）条及5.5.1.2）条之规定，分别符合一级残疾及五级残疾。原告目前需要口服抗癫痫药物控制癫痫发作，但是由于缺乏系统治疗的病历及客观检查结果，故本次鉴定不予评定。（四）误工期、营养期、护理期、护理依赖及护理人数鉴定。原告颅脑损伤后，目前遗留四肢瘫及失语的后遗症，结合其损伤、治疗及恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范GA/T1193-2014》相关之规定，建议其误工期为伤残评定前一日，营养期为180日，护理期为伤残评定前一日。原告目前进食时需要依赖他人拿取食物并在他人的帮助下完成，穿衣、修饰、洗澡、床上活动、床椅转移、行走，全需要依靠他人的帮助才能完成，小便应用尿袋/尿不湿，大便依赖开塞露，并且需要他人帮助清理。依据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》第4.1.2、第4.2.1.3及4.2.2.3条之规定，原告已构成完全护理依赖程度，建议护理人数为1-2人。原告对该鉴定结论予以认可。二被告对上述鉴定结论不予认可，并申请鉴定人出庭。鉴定人对被告环湖医院主要回复内容如下：一、术式选择的问题。1、根据病历记载患者1个月前卒中，医方在2016年1月5日的《脑系科入院记录》中记载：“患者于当地医院输液治疗（具体不详）后，头痛、左肢无力症状较前好转”，说明患者经保守治疗好转，根据中华医学会神经病学分会《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，首选推荐为药物治疗或支架治疗，不应考虑手术治疗。在保守治疗有效的情况下，医方未谨慎询问患者药物治疗的过程，也未选择指南推荐的药物治疗或支架治疗方案，而为患者直接选择了“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”的治疗，不符合《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》中的相关内容。2、关于环湖医院为患者所行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”，目前我国尚无相关指南、规范的明确支持该术式，也没有更高级别的证据等级支持。即使是医方引用的《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013》，其中也明确指出“应根据不同病变情况给予个体化治疗，包括直接增加侧支循环方法如颅外-颅内动脉搭桥术，间接增加侧支技术包括体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等”，并非只有涉案手术一种形式。而且对于本案术式，该共识也提到“尽管颅外-颅内动脉搭桥术术后的脑血流证实有所改善，但其是否长期有效仍需进一步研究，如何选择合适的患者可能是获得显著疗效的关键。”以及“肯定地改善缺血性卒中后侧支循环治疗仍然不明确，许多方法有待于大型临床试验进一步探讨及验证”。3、在医方在质询中提到的中国卒中学会脑血流与代谢分会制定的《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）》中，其中也引用到《2014年美国缺血性卒中二级预防指南》“对6个月内有缺血性卒中或TIA伴有同侧颈内动脉/大脑中动脉狭窄或闭塞患者，并不推荐颅外-颅内动脉搭桥术”，因此得出“不推荐对伴有颅内大动脉狭窄的缺血性卒中患者进行颅内-颅外动脉搭桥手术，但在明显脑血流储备能力下降患者，谨慎评估效益和风险后可以采用”的结论。在被引用的文献中也载明“在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时”，才考虑行该手术。由此说明了时至2017年，无论国内还是国外对于此类患者都还是先考虑内科规范化治疗，对于这种高风险手术都是持谨慎态度的。4、事实上，在1985年EIAB国际性随机研究组就颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术（STA-MCA）的问题在《新英格兰医学期刊中》曾作出报道《Failureofextracranial-intracranialarterialbypasstoreducetheriskofischemicstroke》，其中对比该术式与保守治疗后发现，搭桥手术组并没有产生明显的益处，该结论也被天津市环湖医院在《手术志愿协议书》中所引用，医方在认同该术式存在“不确定性及风险”的基础上为患者选择了该术式。另外，医方术前虽与患方签署了《手术志愿协议书》，告知了手术风险，但未交待相关替代方案，医方应在充分告知手术和非手术两者风险和收益后由患方进行选择，本案《手术志愿协议书》中未见交待相关替代方案的内容。二、阿司匹林的使用问题。阿司匹林是氧化酶抑制剂，能够有效抑制血栓烷A2形成，血栓烷A2能够起到缩血管效果和抗血小板聚集的效果，因此服用阿司匹林的患者增加了出血倾向和术后再出血的发生率。医方在质询中引用新版专家共识即《神经外科围手术期出血防治专家共识2018》主张不存在过错，鉴定人认为是不合适的，因为新版专家共识于发表于2018年，患者在该院治疗时间为2016年1月，鉴定人在评判此案过程中使用的相关指南、规范及专家共识等文献均应在2016年以前发表的，这样对医患双方才是客观、公平的。故在鉴定过程中鉴定人参考了2010年出版的《神经外科围手术期出血防治的专家共识》中的相关内容，其中明确指出“术前服用阿司匹林者停用7-14天……”。临床医生应当依据当时的诊疗规范进行诊治。且如果患者确实存在不需要停用阿司匹林的情形，也应由神内科进行评估，但提供的鉴定材料中未见该部分内容。因此鉴定人认为医方未按照《共识》中的相关规定予停用阿司匹林，存在过错，其过错行为与患者颅内出血的损害后果存在一定的相关性。综上分析，环湖医院在韩东辉的诊疗过程术式选择不当，替代方案的告知不充分，围手术期对阿司匹林的适用不当，医方的治疗行为存在过失，与患者术后颅内出血及其后遗症之间存在一定的因果关系，另考虑到了医学的风险性等因素，建议医方承担共同责任。鉴定人认为是合理的。鉴定人对被告天坛普华医院主要回复内容如下：一、行颅骨修补时机不当的诊疗规范依据。根据天坛普华医院的病历记载：2017年4月11日患者入院诊断为“头皮感染”，4月25日头皮破溃结痂，4月27日医方在患者头皮破溃结痂后2日即为患者行颅骨修补术，根据《临床技术操作规范——神经外科分册》第3章第十节的规定：“颅骨成形术【术前准备】感染伤口修补术至少推迟到伤口愈合半年以上。”故鉴定认为医方手术时机选择不当。二、关于患者第二次入天坛普华医院术后6个月发生头皮下感染，是否可排除其他因素所致？依据现有资料，基本可以排除其他因素所致头皮感染的可能性。关于医方质询过程中提出的患者曾于2017年6月5日至2017年7月24日在北京小汤山医院住院康复治疗而未提供病历，认为小汤山医院对患者头皮感染存在过错，但根据后续北京小汤山医院2017年8月2日、8月10日、8月18日、9月11日、9月21日、9月25日、10月16日的门诊病历，均未有关于头皮感染的记载，故认为没有证据证明患者因小汤山医院的治疗而产生头皮感染的后果。2017年10月26日患者因“右前额发现包块1天”住院治疗，住院病历中专科体检中记载：“右前额可见一约3*5cm质软包块，可触及波动感，局部皮肤颜色正常，无红肿，无明显触痛”，也可进一步排除因患者抓挠所致头皮下感染的可能性。三、北京小汤山医院住院病历对本案鉴定不构成实质性影响，不影响鉴定意见的出具。天坛普华医院认为患者曾于2017年6月5日至2017年7月24日在北京小汤山医院住院康复治疗而未提供病历，从而认为缺少小汤山医院的病历作为鉴定资料导致鉴定依据的材料不完整。鉴定人认为现有病历已完全能满足鉴定需要，无需补充小汤山住院病历，理由如下：患者自小汤山医院出院后，至再次入天坛普华医院前，存在7次小汤山医院门诊病历，其中均未有关于头皮感染的记载，故可以排除患者在小汤山医院住院期间发生头皮感染等异常的可能性，小汤山医院住院治疗过程与本案患者因头皮感染而发生的损害后果无关联性，因此无需另行补充小汤山医院住院病历。综上分析，天坛普华医院为患者韩东辉选择行颅骨修补手术时机不当，导致患者头皮下感染，可能影响患者的康复等，与被鉴定人目前状况存在不能完全除外的因果关系，建议医方承担轻微责任。鉴定人认为是合理的。庭审中，二被告对鉴定人的上述回复不予认可，并坚持申请重新鉴定。因二被告的重新鉴定申请无事实及法律依据，本院未予准许。关于医疗费，原告主张在被告环湖医院住院期间依据医嘱购买白蛋白，共支出45500元，但无发票佐证，被告对此亦不予以认可。原告主张2017年4月11日至28日期间在被告天坛普华医院住院治疗，支出医疗费230685.21元，但称发票丢失，只有医疗费明细单佐证。二被告对此不予认可。上述费用因无相应发票佐证，本院对上述证据效力不予确认。关于康复期，被告环湖医院主张原告的康复期过长。经本院释明，被告环湖医院不申请对原告的康复期合理性进行鉴定。关于康复费用，原告提交住院病历、门诊病历、医疗费发票等予以佐证，二被告对此不予认可，但未提交相反证据予以反驳。经本院审查，原告仅提供在北京慈爱嘉养老服务有限公司康复费发票34700元，无门诊病历佐证，无法证明其康复的项目及次数，原告亦无合理解释，该份证据效力本院不予确认。原告主张在大连立光康复医院住院康复治疗支出住院费1409.1元，虽提供费用明细及住院病历，但无住院费发票佐证，该份证据效力本院不予确认。综上，本院确认原告在康复期间共住院229日，支出医疗费共计416545.29元。关于误工费，原告提交如下证据：1、建设企事业单位专业管理人员岗位证书，以证明原告系呼玛县建筑工程公司工程师，任土建工长职务。2、建设工程施工合同及授权委托书，以证明原告实际在黑龙江祥泰工程勘察设计有限公司从事建筑施工工作，误工费应按照建筑工程师工资标准予以计算。3、原告的银行流水（2013年1月1日-2017年12月31日）及黑龙江祥泰工程勘察设计有限公司呼玛项目部明细账，以证明原告的工资来源系工程款，二被告对该组证据不予认可。经本院审查，该组证据可以证明原告患病前从事建筑业。关于残疾辅助器具费，本院确认以下支出为合理费用：纸尿裤、护理垫（3845.32元）、医用辅料（1746.2元）、下肢抬高垫（53元）、分指器（45元）、康复护腰带（240.1元）、下肢站立架（650元）、制氧机（1089元）、轮椅（895元）、手推车（1707.99元）、手推车充气筒（45元）、洗澡椅（409元）、防褥疮床垫（269元），以上共计10994.61元。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，鉴定结论认为，二被告对原告的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与原告的损害后果之间存在因果关系，建议被告澎湖医院承担共同责任，被告天坛普华医院承担轻微责任。被告对上述鉴定结论不予认可，但未提出有效证据予以反驳。故本院对北京通达首诚司法鉴定所做出的鉴定意见书的证明效力予以确认。本院依据鉴定意见书，酌定被告澎湖医院的责任比例为50％，被告天坛普华医院的责任比例为20%。关于医疗费，提交医疗费发票、住院病历等予以佐证，对于无发票部分，二被告不予认可。经本院审核，原告治疗、康复共花费医疗费2112924.7元。被告环湖医院应对上述全部医疗费按责任比例承担赔偿责任；被告天坛普华医院应对1612535.32元的部分按责任比例承担赔偿责任。关于住院伙食补助费，原告治疗住院365日，康复住院229日，共计593日。该项诉讼请求于法有据，本院予以支持。被告环湖医院应对594日的住院伙食补助费予以赔偿。被告天坛普华医院应对531日的住院伙食补助费按责任比例予以赔偿。关于营养费，依据鉴定结论，原告所需营养期为180日，原告主张数额合理，本院予以支持。关于护理费，依据鉴定结论，原告已构成完全护理依赖，综合考虑原告的实际年龄及现状，本院确定其所需护理人数为2人，护理期应暂支持六年为宜（2016年1月19日起至2022年1月18日止），金额计693960元为宜（6年*57830元/年*2人），后续费用再由原告另行主张。被告环湖医院对上述全部护理费按责任比例承担赔偿责任；被告天坛普华医院对2017年4月28日至2022年1月18日期间的护理费按照责任比例承担赔偿责任。关于误工费，依据鉴定结论，原告所需误工期为定残前一日（2016年1月19日起至2020年2月27日止）计1500日，结合原告提交的证据，可以证明原告患病前从事建筑业。本院结合北京市统计局发布的2019年度北京市国民经济各行业城镇单位在岗职工平均工资中建筑行业（集体单位）的工资标准酌情确定具体数额为296250元。被告环湖医院对上述全部误工费按责任比例承担赔偿责任；被告天坛普华医院对2017年4月28日至2021年1月18日期间的误工费按照责任比例承担赔偿责任。关于残疾赔偿金，原告系城镇户籍。依据鉴定结论，原告构成一级伤残，该项诉讼请求于法有据，本院予以支持。关于残疾辅助器具费，本院结合原告的伤情，确定其合理支出为10994.61元。关于交通费，原告未提交相关证据予以佐证，鉴于原告因伤就诊需要支出一定的交通费用，具体数额本院结合其就诊次数及路程酌情确定为8000元。以上各项，由被告环湖医院按照50%的责任承担赔偿责任，被告天坛普华医院按照20%的责任承担赔偿责任。关于精神损害抚慰金，本院结合原告的伤情及被告的过错，确定被告环湖医院赔偿50000元；被告天坛普华医院赔偿20000元。关于后续外购药品费，因尚未发生，本院不予支持。原告可待实际发生后另行主张。综上所述，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告天津市环湖医院于本判决生效后十五日内赔偿原告韩东辉医疗费1056462.35元，住院伙食补助费29650元，误工费148125元，护理费346980元，营养费4500元，残疾赔偿金738490元，交通费4000元，精神损害抚慰金50000元；二、被告北京天坛普华医院有限公司于本判决生效后十五日内赔偿原告韩东辉医疗费322507.06元，住院伙食补助费10620元，误工费40882.5元，护理费109322.4元，营养费1800元，残疾赔偿金295396元，交通费1600元，精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告韩东辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费57124元，减半收取计28562元，由原告韩东辉负担4562元（已交纳25元，剩余部分于于本判决生效后七日内交纳）；被告天津市环湖医院负担17000元（于本判决生效后七日内交纳）；被告北京天坛普华医院有限公司负担7000元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费28450元，由被告天津市环湖医院负担19915元（于本判决生效后七日内交纳）；被告北京天坛普华医院有限公司负担8535元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定人差旅费3596.67元，由被告天津市环湖医院负担2517元（于本判决生效后七日内交纳）；被告北京天坛普华医院有限公司负担1079.67元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  陈贝二〇二〇年六月二十九日书记员  孙跃