石家庄铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）冀8601民初436号 原告：王涛，男，1964年3月3日出生，汉族，住河北省保定市莲池区。 委托诉讼代理人：黄志军，河北英利律师事务所律师。 被告：长城人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市长安区向阳路2号盛阳门大厦。 负责人：付银聚，公司总经理。 委托诉讼代理人：安小飞，公司员工。 委托诉讼代理人：董建，公司员工。 原告王涛与被告长城人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称长城人寿河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王涛的委托诉讼代理人黄志军，被告长城人寿河北公司的委托诉讼代理人安小飞、董建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王涛向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告保险理赔金：16672.05元；2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2019年4月15日，原告在被告处投保了《长城医享无忧百万医疗保险（方案二）》一份，合同生效日期为2019年4月16日，保险期间为1年，交费方式为趸交921元，年度免赔额10000元。2019年7月9日，原告因不慎扭伤右髋，造成髋关节疼痛，在口服止痛药无明显好转的情况下，于保定市第一中心医院住院治疗14天，产生医疗费64470.17元，扣除城乡医疗保险报销37798.12元，再扣除保险免赔额10000元，剩余16672.05元。原告到被告处理赔时，遭到被告拒赔，经多次沟通无果，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请予以支持。 被告长城人寿河北公司承认原告王涛在本案中所主张的投保情况及住院治疗情况，但认为：王涛在投保前已患有被告可拒绝承保的疾病（脑梗塞），其在投保时未履行如实告知义务，被告不应承担责任。 本院经审理认定事实如下：2019年4月15日，王涛在长城人寿河北公司处投保了保险合同号为9025000269643688的《长城医享无忧百万医疗保险（方案二）》，合同生效日期为2019年4月16日，保险期间为1年，被保险人为王涛，年度免赔额为10000元。2019年7月9日至2019年7月22日，王涛因右股骨头坏死在保定市第一中心医院住院治疗，并进行了右人工髋关节置换术，并产生医疗费64470.17元，其中城乡医疗保险报销37798.12元，其个人支付26672.05元。保定市第一中心医院出具的王涛的《住院病人费用汇总》显示，王涛于2019年7月9日至2019年7月22日在该院住院治疗花费64470.17元；该院出具的王涛的《诊断证明书》显示，王涛于2019年7月9日至2019年7月22日在该院住院治疗，并于2019年7月16日进行了右人工髋关节置换术。王涛的《河北省城乡居民医疗费用结算单》显示，王涛上述住院扣除医保报销后，其个人支付了26672.05元。王涛出院后向长城人寿河北公司申请理赔，2019年10月31日，长城人寿河北公司出具的《理赔决定通知书》显示，因王涛“投保前患病”，长城人寿河北公司不予给付保险金，退还人民币921元，9025000269643688号保险合同终止。 《长城医享无忧百万医疗保险（方案二）》保险合同的《人身保险投保书》告知事项中，针对“6、您过去五年内是否曾住院诊疗或者医生建议住院诊疗？”的询问，被保险人回答“否”、针对“7、您是否目前或曾患有，或被怀疑患有下列疾病：……（3）脑血管疾病（例如短暂性脑缺血发作、脑梗塞、脑出血、脑动脉瘤等）？”的询问，被保险人回答“否”。《长城医享无忧百万医疗保险》条款记载：“保险责任在本主险合同的保险期间内且在本主险合同有效期内，我们承担如下保险责任：一般医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因罹患疾病，并经医院明确诊断必须接受治疗的，我们对下列四类费用，在扣除约定的免赔额之后，按本主险合同的约定向受益人给付一般医疗保险金。一、住院医疗费用指被保险人经医院明确诊断必须住院治疗时，被保险人实际支出的、合理且必要（见7.9）的住院医疗费用（见7.10）。若本主险合同不再续保，被保险人接受本主险合同保险责任范围内的住院治疗，且在保险期间届满时该治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗，我们在本主险合同约定的一般医疗保险金年度给付限额内继续承担相应的保险责任，最长至保险期间届满后的第30日（含）的二十四时止”。 保定市第一医院出具的王涛的《住院病案首页》记载，王涛于2015年4月14日至2015年4月27日在该院住院治疗，出院诊断为急性脑梗死（右侧大脑半球）、颈椎病、脂肪肝、肝囊肿。 另查明，通过长城人寿河北公司工作人员杨冉冉当庭演示，本案保险合同电子投保流程为：手机下载长城人寿app，输入保险代理人的工号和密码，进入投保流程，点击在线投保，录入投保人信息，进入投保人健康告知步骤时，询问事项后投保人回答默认皆为“否”，在“投保人声明”处进行勾选后，即可进入下一步，之后拍投保人银行卡及身份证照片，进入人身投保提示书页面，下方是投保人签字，投保人签名处分两种操作模式：一种是投保人直接签名，另一种是分享签名，用于代理员跟投保人没有面对面的情形。代理员填写投保人资料后，通过微信给投保人分享签名。投保人打开微信中的分享链接后，是人身投保提示书，页面底端有“点击签名”，点开直接进行签名，签名后点击确定，再点下一步，展开页面点击“投/被保险人签名”时，弹出提示框“请先阅读投保书”,点击下方“已阅读”按钮后再签名，签名后，客户端投保操作完成。保险代理员端点击提交后，如果在询问健康告知情况处投保人选择了“是”，此时代理人端会弹出温馨提示框“提交病例”，提交后投保完成。本案保险合同销售人员杨晓冉当庭陈述本案保险合同投保过程：因杨晓冉当时新入职，对电子投保流程不了解，于是直接将投保人王涛的身份证照片和手机号等发给其同事，其同事录好投保信息后再将投保链接通过微信发送给杨晓冉。杨晓冉只负责找到需要签名的地方让王涛签字，投保过程中未对王涛进行询问，亦未对阅读投保书等告知事项以及提示内容向王涛进行展示或说明，当签字完成后弹出“阅读投保书告知事项”的提示框时，杨晓冉点击了“已阅读”操作。杨晓冉没有给王涛发送过保单。王涛当庭陈述：投保过程只签了两次字，杨晓冉并未询问其五年内是否住过院等健康情况，至今未见到保单。 本院认为，王涛作为投保人和被保险人，其与长城人寿河北公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。本案中，原告主张在保险期间内因病住院治疗，被告应依据保险合同的约定给付住院医疗费用，被告认为王涛在投保前的5年内进行过住院诊疗，且王涛于2015年4月14日至2015年4月27日在保定市第一医院住院时的《住院病案首页》显示，王涛曾有“急性脑梗死（右侧大脑半球）、颈椎病、脂肪肝、肝囊肿”症状，与其在本案《人身保险投保提示书》中关于“您过去五年内是否曾住院诊疗或者医生建议住院诊疗”、“您是否目前或曾患有，或被怀疑患有下列疾病：……（3）脑血管疾病（例如短暂性脑缺血发作、脑梗塞、脑出血、脑动脉瘤等）”的否定回答不符，故认为投保人违反了如实告知义务，保险人不应承担赔偿责任。综合诉、辩双方的意见，本案的主要争议焦点在于投保人是否违反了如实告知义务，保险人是否应当承担保险赔偿责任。本院认为，投保人的如实告知义务以保险人的询问为前提。首先，从本案的电子投保实际操作流程看，投保过程中，保险代理员并未就被保险人的健康事项向投保人进行询问，亦未向投保人进行展示，而只要求投保人在签名处进行签名即完成了投保操作；其次，从被告保险公司对涉案合同电子投保流程的设置看，所有健康询问事项的投保人回答处，均已预先直接设置成了“否”，而未设置成“空”，以留待投保人回答填写。这种设置方式会给投保人造成以为无须回答和无须更改已经设定好的否定回答的效果，会给保险代理员造成以为无须再向投保人进行询问填空而直接进行下一步操作的效果，会给保险公司造成不经健康询问亦可令投保人顺利完成投保的效果。第三，被告亦无证据证实其曾向原告交付过保险合同，原告已确认过保险合同中的健康告知事项。总之，本案被告没有证据证实其在投保时就被保险人的健康事项对投保人进行过询问以及投保人有故意隐瞒健康状况的情形，故被告的抗辩意见无依据，本院不予采纳。本案中，原告提供的保定市第一中心医院出的金额为64470.17元医疗费票据、诊断证明书及《河北省城乡居民医疗费用结算单》记载明确，可以证实王涛于2019年7月9日至2019年7月22日在该院住院治疗，且个人实际支付医疗费26672.05元。依据本案保险条款约定的一般医疗保险金内容，被告应当承担的保险赔偿金额为16672.05元（26672.05元-10000元免赔额）。综上所述，原告主张保险金16672.05元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条的规定，判决如下： 被告长城人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内赔偿原告王涛保险金人民币16672.05元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费216元，减半收取计108元，由被告长城人寿保险股份有限公司河北分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费216元并提交缴费收据原件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 员 张璐璐 二〇二〇年六月二十四日 法官助理 靳泽鑫 书 记 员 吴梦楠