山东省临邑县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1424民初1249号 原告：刘华五，男，汉族，1968年9月21日出生，住山东省临邑县。 委托诉讼代理人：吕曹锋，临邑恒源法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司(以下简称人保公司)。 负责人：高峰，地址：苏州市高新区。 委托诉讼代理人：崔玉成，山东湛泸律师事务所律师。 原告刘华五与被告人保公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人、被告的委托诉讼代理人出庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求贵院判令被告支付原告意外伤残补助金、意外伤害医疗费、意外住院津贴共计113250元；2.诉讼费1282.5元、鉴定费1300元由被告负担。 事实与理由：2017年3月25日，原告在被告处投保一份团体人身意外伤害保险新版祥福卡，原告依约支付了保费，双方约定具体保险项目及保险金额，保险期自2017年3月25日起至2018年3月24日止。2018年3月份，原告受雇于临邑德平建筑安装有限公司从事建设施工。同月16日7点左右，原告在该公司承建的建设项目临邑翡翠城住宅小区5号楼二楼施工时，不慎掉入十米左右的基槽内摔伤。事发后原告被同事送往临邑县人民医院救治，经诊断为桡骨骨折、肩骨骨折、耻骨骨折、髋臼骨折、骶骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液、行左胸腔闭式引流等。原告之伤后经德州市劳动能力鉴定委员会做出徳劳鉴（2018）699号鉴定结论书，确定构成七级伤残。 根据原被告保险卡的约定，被告为原告承保了意外伤害险，且事故发生在保险期间，故被告应向原告支付保险理赔金为：住院医疗费10000元，住院津贴每日50元，原告共计住院65天，即住院津贴3250元，意外伤害残疾保障金额100000元。原告认为，原告在工作中不慎意外摔伤致残，被告作为保险人应当根据双方的约定，依法依约向原告支付保险理赔金，原告受伤后及时向被告进行报险，但被告至今无诚意向原告履行保险金的给付义务，被告之行为严重违反了保险法及双方保险卡的约定，为维护合法权益，特诉至贵院，望判如所请。 被告辩称：一、原告在我公司承保了团体意外伤害保险，保险期自2017年3月25日起至2018年3月24日止。内容为：1.残疾给付限额10万元，依照条款约定“按照人身保险残疾评估标准的等级，以10%的递进方式乘以保险限额，确定该项目损失；2.意外医疗费用补助限额为1万元，每次事故免赔100元；3.意外住院津贴每天50元，每次免赔3日，限额为9000元；二、本案诉讼费鉴定费等间接损失不予承担。 原告为支持其诉讼主张，向本院提交以下证据 1、原告工伤认定书一份，证实原告在2018年3月16日在建筑工地施工时发生意外摔伤，造成身体多发骨折，被临邑县人力资源和社会保障局认定为工伤； 2、住院病案：费用清单，证实原告因意外受伤共计住院65天，及相应诊疗的事实； 3、司法鉴定书一份，鉴定费票据及检验检查费用单据，证实确定原告因本次伤害造成了八级伤残及两处十级伤残； 4、原告投保后，被告向原告等被保险人给付的保险卡一份，证实原告投保事实及相关事宜。 被告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：保险抄单和保险条款，证明本保险的项目及计算方式。 被告的质证意见为：证据1是复印件，应提供原件；对证据2.3.4真实性认可，但不能证明原告的主张。具体赔偿项目应当如下：1.医疗费应为9900元；2.伤残赔偿金应为100000*30%*30%（多处伤残以最高级别确认）；3.住院津贴应为50*62；4.鉴定费属于间接损失不予承担。 原告的质证意见为：对证据三性均不认可，1.原告与被告形成保险关系，被告仅仅给我方一份保险卡，卡上注明有关事项及相应保险范围及限额，卡背面标注保险的注意事项，与当庭被告提交的保险单内容不一致，该保险单作为抄件，并未向原告送达，被告也没有向原告释明，也没有原告的签字，所以该证据不能作为约束原告的合同效力，故该证据没有法律及证明效力。对条款并未向原告告知，特别是有关免责条款对原告不具有约束力，依据《保险法》第十七条规定，不产生合同效力，鉴于以上理由，被告所提出的医疗费限额为9900元，不能成立，应为10000元，意外伤残限额应根据原告本次伤害司法鉴定机构评定的标准所确定的伤残等级由被告在保险限额内全额赔付，而本次原告造成一处八级，两次十级的伤残，该伤残为一般人身伤害鉴定标准所确定的结论，符合一般人的判断标准，故被告应在10万元的限额内支付原告10万元的意外伤残理赔金，因按照一般的伤残鉴定标准，确定伤残数额应为287836元，何况中国保监会做出的保监视发（2013）四十六号文件，根据该文件精神，如保险人或被保险人签订的合同，必须在合同中明确约定：伤残程度评定标准，否则应按照国家标准执行，一般人身评定标准为国家标准，故被告应承担100000元的赔偿金。有关住院津贴应按照每天50元标准结合住院65天，被告扣除3天于法无据。 根据有效证据及双方当事人陈述，本院认定以下事实：2018年3月16日7时许，刘华五在临邑德平建筑安装工程有限公司承建的临邑翡翠城住宅5号楼二楼砌砖时，不慎掉入十米左右的基槽内摔伤，经临邑县人民医院诊断为：多发性肋骨骨折、肺挫伤等。被告共花费医疗费用127884.79元，工伤保险支付116823.50元。经原告申请，我院依法对原告的伤残等级委托鉴定。经济南三和司法鉴定所鉴定认为：刘华五脾切除构成八级伤残，多发肋骨骨折构成十级伤残，骨盆骨折遗留畸形愈合构成十级伤残。鉴定费为1300元。原告在被告处入有团体人身意外伤害险。原告手中持有的保险祥福卡卡面显示：意外伤害身故保障金额100000元，意外伤害残疾保障金额100000元，意外伤害医疗保障金额10000元，意外住院津贴50元/天。其中意外医疗免赔100元，有社保按90%赔付，无社保按70%赔付。意外住院津贴，免赔3天，每次90天，全年限180天。保险合同约定本保险合同按照合同所附的《人身保险残疾评定标准》所对应的残疾等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。保险金给付比例为100%至10%。每级相差10%。如果存在基础伤残等级不同，以最重的残疾等级作为最终评定结论。 本院认为：原告在被告处入有团体人身意外险的事实，原告因工受伤的事实，有相关证据证明，双方当事人不持异议，应予认定。 双方在本案争议的主要焦点为：保险合同约定的按比例赔偿的条款能否适用。保险法解释二第九条规定的“免除保险人责任的条款”中的“比例赔付”是指保险公司不按照实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担责任，该种赔偿方式，减轻了的保险人的赔偿责任是免责条款。但是本案中的按伤残等级对应的给付比例予以赔偿，是根据不同的损害后果规定不同的保险责任限额，是公平合理的理赔方式，并非免责条款，因此该条款不需进行提示和说明，应当适用。然而，保险合同约定的多处伤残的，按照最重伤残确定。该评定原则与实际损害的事实并不一致，减少了保险人的赔偿义务，因此应当按照原告实际多处伤残的情况，分别计算赔偿金，但总额不得超过保险限额。本案中，原告遭受一个八级伤残，应赔偿金额为30000元，两个十级伤残应赔偿的数额为两个10000元，伤残赔偿金的总数为50000元，不超过100000元的保险限额，故本案中的伤残赔偿金赔偿数额应为50000元。根据合同约定意外医疗费应当免赔100元，且原告入有社保，应按照90%比例赔付，应为8910元，意外住院津贴根据合同约定免赔3天，数额应为50*（65-3）=3100元。鉴定费是为了查明损失而产生的费用，根据保险法规定应予赔偿。故赔偿总数应为50000+8910+3100+1300=63310元。综上所述，依照《中华人民保险法》第五条、第六十四条，第六十五条规定判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告保险理赔款63310元。 如未按照本判决书指定的期间履行给付金钱义务,依法应加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1282.5元，由被告负担849.65元，原告负担432.85元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于德州市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未缴纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向人民法院申请执行。 审判员  张涛 二〇二〇年六月三十日 书记员  张莹