广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂03民终839号 上诉人(原审被告）：兴安县人民医院，住所地：广西壮族自治区兴安县兴安镇康宁街78号。 法定代表人：莫时俊，该院院长。 委托诉讼代理人：周中原，该院副院长。 委托诉讼代理人：宾灵华，广西灵渠律师事务所律师。 被上诉人(原审原告）：李斌，男，1984年8月2日出生，汉族，住所地：广西壮族自治区兴安县。经常居住地：浙江省义乌市苏溪镇金三角28号701室。 被上诉人(原审原告）：胡荣姣，女，1982年3月8日出生，汉族，住所地：广西壮族自治区兴安县。经常居住地同李斌。 两被上诉人的共同委托诉讼代理人：李昌勇，男，1951年8月29日出生，汉族，退休公务员，住所地：广西壮族自治区灵川县灵川镇龙头岭开发区帝苑街51号。 两被上诉人的共同委托诉讼代理人：谢青松，广西科豪律师事务所律师。 上诉人兴安县人民医院因与被上诉人李斌、胡荣姣医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区兴安县人民法院(2018)桂0325民初847号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年3月13日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。因受新冠病毒大流行的影响，本案经批准延长审限二个月，现已审理终结。 兴安县人民医院的上诉请求：1、撤销广西壮族自治区兴安县人民法院(2018)桂0325民初847号民事判决，改判驳回被上诉人的诉请；2、请求对本案两份司法鉴定意见书的合法性、合理性进行重新认定，以还原事实真相，维护司法公正；3、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，导致了错误的判决。1、桂林市正诚司法鉴定中心的司法鉴定意见存在明显错误，应当依法不能采信。鉴定人未能出示用于鉴定的国家标准、技术或者行业规范，院方出示了规范的诊疗标准证实院方未违反医疗常规；鉴定人在鉴定过程中极度不负责任，此次纠纷发生于2016年，而鉴定人采用2018年的手足口病诊疗指南作为鉴定依据；鉴定人对本纠纷案所作鉴定违法，司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定，应当由鉴定事项所涉专业的临床医学、法医学等专业人员进行鉴定。本纠纷案属于儿科学专业，而三位鉴定人只有一人是执业医师，并且不是儿科专业；鉴定人在鉴定过程中有弄虚作假现象，鉴定人在进行司法鉴定过程中，多处隐瞒有利于医院的信息，有意制作医院存在过错的虚假信息，特别是在出具最后鉴定结果签名时，是一人或两人所为，存在明显做虚假鉴定现象。2、在一审判决中，法官没有采纳仍然具有法律效力的《柳州金鼎司鉴中心[2016]临分字第369号》意见书，完全采纳漏洞百出的《桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字864号》鉴定书，导致错误的判决。前一鉴定是医患双方同意委托而进行的，仍然是合法并具法律效力的。后一鉴定是在未取得医院认同的情况下，单方委托的，鉴定过程及结果存在违规、违法现象，不应该被采信。二、一审判决中，没有患者在义乌居住生活的任何证据，认定的被上诉人务工工厂的证据相互矛盾，适用2019年度浙江城镇居民人均可支配收入错误。原告提供有瑕疵的义乌市极康玩具厂的《证明》，证实被上诉人自2014年2月至今一直在义乌工作。而提供的《流动人口登记表》（一份是2015.4-2016.4；另一份是2016.7-2017.7，起始日在本案发生后）的工作单位是周康电子厂，明显存在矛盾，是虚假的证据，故不能认定被上诉人在义乌务工。三、本案是重审，根据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第35条之规定，应当适用2017年一审辩论终结时的2016年度的人均可支配收入，而不适用重审的2018年度的人均可支配收入。综上，原判存在认定事实明显错误，鉴定程序严重违法、鉴定结论明显错误，故作出了错误的判决。请求二审法院在查明事实后，依法驳回被上诉人的起诉，以维护上诉人的合法权利。 李斌、胡荣姣答辩称，一审法院对本案的事实认定清楚，适用法律及实体处理是正确的，请求维持原判。 李斌、胡荣姣诉至一审法院，请求：1、判令被告赔偿原告经济损失729498.17元，包含：1、医疗费1382.29元；2、死亡赔偿金1111480元；3、丧葬费32949元；4、鉴定费12420元；5、交通费1308元；6、鉴定人员出庭费2500元；7、亲属办理丧事误工费3791元。合计为1165830.29元，由被告承担60％即699498.17元，精神抚慰金30000元，共计729498.17元。 原审法院经审理查明：原告李斌、胡荣姣为李婧怡父母。2016年4月19日上午，李婧怡因发高烧被原告胡荣姣带到被告处门诊部诊疗。被告医师进行病情了解后，开具血常规检验单给李婧怡检验。门诊病历记录：2016年4月19日10时40分；就诊科别：急诊；主诉：发烧2天；现病史：最高39度，呕吐3次，无咳嗽、流涕、无腹泻，曾在外院治疗2天（具体不详）；体格检查：T38.1度，咽红（++），无皮疹，无咳嗽，双肺呼吸增粗，双手足臀无皮疹；初步诊断：咽炎；处理：手足口病宣教（已发宣传资料）；2、血常规:WBC13.7×109/L、N68.7％、EV71-IgM(+);3、口服布洛芬；4、输液：热毒宁，vitB6、西米、头呋；5、口服双扑、减味；6、注意观察病情变化、及时就诊；就诊医师签名：王小玲。2016年4月19日14时52分，T39度，无呕吐，无抖动，无惊跳；复诊：地塞米松2.5mg×5%G,S50ml,银胡，手足口病宣教（已发资料），如有病情变化，及时住院。医师刘香玲。2016年4月19日19时55分，急诊科，患儿20多分钟前突发四肢抽搐、抖动，手足冰凉，呼吸急促、呼之能对视并简单回应，呕吐，胃液少许，立即车送本院。查体：36.2度，P204次/分，神志尚清，口唇发绀，两肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音，心率204次/分，律齐，腹平软，四肢肌张力正常，双瞳孔等大同圆，中约2.5㎜,对光反射灵敏。诊断：病毒性脑炎？重症手足口病？。处方：1、20％甘露醇50ml,ivgtt;2、给氧心电监护，告书面病危；3、请儿科及内三科会诊，并汇报杨石凤副院长；4、告知病情危重，建议转上级医院进一步抢救，患儿家属同意并签字，医师唐健。4月19日，患儿出现症状有发热、抽搐、抖动、心率及呼吸明显增快，血糖升高，精神差，EV71-IgM(+),口唇发绀，双肺呼吸急促，少许痰鸣音，目前考虑手足口病（重症），请内三科会诊，协同诊治。医师彭远雄。2016年4月19日20时50分，患儿反复发热2天，有惊跳，会出现呕吐，肢体抖动抽搐，经查，末梢循环差，血糖32.5mmol/L,EV71-IgM(+),HR209次/分，R76次/分，因此考虑肠道病毒EV71感染病毒性脑炎可能性大，建议NS50ml+米力农5mg泵入5ml/h,甲强龙2mg/kgivgtt,甘露醇5ml/kgivgtt,丙球1g/kgivgtt,呋塞米1mg/kgiv每次，建议转上级医院治疗。内三科蒋秀群。2016年4月19日20时15分，急诊科，经儿科及内三科会诊，诊断考虑肠道病毒EV71感染病毒性脑炎，病情危重，会诊意见给予0.9％NS+米力农5mg微泵输入及静注人免疫球蛋白静滴，并已电话联系好桂林市人民医院儿科护送转院，告知途中风险，有可能出现急性心衰，肺水肿等症进而心跳呼吸骤停死亡，家属要求转院。医师唐健。抢救记录如下：在转院途中救护车上，患儿李婧怡于21时30分出现心跳呼吸骤停，口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，立即给予持续胸外心脏按压及简易呼吸器辅助呼吸，反复静脉推注肾上腺素，但患儿心跳及呼吸一直未恢复，双瞳孔散大固定，光反射消失，心音及大动脉搏动消失，神志丧失，抢救无效于22时40分宣布死亡。 李婧怡，2013年10月13日出生，死亡后，原告与被告共同委托桂林市正华司法鉴定中心对死亡原因进行鉴定。2016年6月5日，桂林市正华司法鉴定中心得出鉴定意见：死者李婧怡符合急××毒性脑脊髓炎死亡。2016年7月15日，两原告提起诉讼，同时申请医疗过错鉴定。经依法委托柳州市金鼎司法鉴定所进行鉴定。2016年12月8日，柳州市金鼎司法鉴定所得出鉴定意见：被告在对李婧怡的诊治过程中的诊断、治疗及处理过程符合医疗常规，尽到了相应的告知及高度的专业注意义务，未发现存在医疗过错，参与度拟为0。原告支付鉴定费用5400元、申请鉴定人出庭费1500元。另查明，原告支付李婧怡医疗费1382.29元。 原告夫妇在浙江省义乌市极康玩具厂做手工劳务，从其提交的《流动人口登记表》反映原告夫妇自2015年4月至今租赁房屋居住在义乌市。2019年度浙江省城镇居民人均可支配收入55574元/年。经审理本案后判决驳回两原告的诉讼请求，两原告提起上诉，桂林市中级人民法院审理后将本案发回重审。本院在审理中，依法委托桂林市正诚司法鉴定中心对李婧怡在被告的诊疗过程中是否存在医疗过错，医疗过错与死者死亡是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。桂林市正诚司法鉴定中心根据送检材料分析：一、被告存在有：1、对发热患者没有严格评估病情，只是静滴降温、抗炎处理；2、二次入院没有仔细询问病情，进行体格等检查，延误治疗；3、危重病人未暂留院处理，转院不当。二、被告两次未仔细对患者检查，留院观察，未能早识别、早发现患者病情，患者病情危重未稳定而转院，存在违反医疗常规的过错行为，与患者本人的病情导致死亡负同等责任，建议被告过错参与度为50％。原告支付鉴定费7020元。 根据被告提交的广西壮族自治区卫生厅文件【桂卫医（2010）73号】关于《手足口病诊疗指南（2010年版）》中第四节诊断标准第二项规定“临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1、肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性……”。该诊疗指南反映手足口病检查有实验室六种检查方法、物理学四种检查方法，遇极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。桂林市卫生局文件【市卫字（2010）19号】关于手足口病防治工作方案的紧急通知中所附手足口病重症转诊流程为：门诊接诊→住院（疑似重症）→组织全院会诊确诊→逐级上报告到市卫生局→联系定点医院→将相关病历资料传指定的定点医院→经定点医院会诊确认后转入定点医院。2012年3月26日卫生部办公厅下达关于做好手足口病等重点××防治工作的通知指出，要求根据当地防病治病的需要，加强能力建设，组织开展专业人员培训，改善危重病人救治的设施条件，切实加强医疗服务质量管理，提高临床诊断和救治水平，重点加强EV71型手足口病重症患儿的早发现、早诊断、早报告、早救治工作，减少重症和死亡病例的发生。从被告提交的临检室检验报告单反映，李婧怡在2016年4月19日11时33分检查出肠道病毒（EV71）呈阳性。2016年4月19日19时20分，被告给患者家属下达病危病重通知书。 原审法院经审理认为：本案的争议焦点为：一、被告对李婧怡的治疗行为是否存在医疗过错，以及承担过错责任的大小。二、原告的诉讼请求是否合理合法。 关于一个争议焦点，手足口病是由肠道病毒引起的××，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。多发生于3岁以下儿童，表现口疼、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿一周左右自愈，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。目前缺乏有效治疗药物，主要对症治疗，早发现、早诊断、早治疗。本案患者李婧怡患发热两天后到被告处诊疗，被告医务人员开始诊断为咽炎，以此用药治疗，在血样检查中发现有肠道病毒EV71型时，在根据相关规定可以确诊手足口病时，未高度引起注意，对患者未再进行仔细全面检查，履行医疗相关规范义务。在被告医务人员发送手足口病宣传资料时，仍然不够重视患者病情。被告存在诊断不及时，未尽高度注意义务，导致患者病情未尽早发现，延误后期治疗的医疗过错。被告在患者二次就诊时，患者病情发展较为严重，被告仍然对患者未进行相关检查检验，对患者是否患手足口病迟疑不决，缺乏准确判断，会诊后方下结论。在此过程中，亦延误抢救的一定时机，有过错。当患者病情十分严重（病危）时，建议转院，未待患者病情稳定后实施，未按相关行政部门规定规范操作，履行相关义务。当然，患者死亡跟其本身的身体素质及病情有较大影响。综合被告在本次诊疗过程中的过错行为及患者本身原因对其死亡原因的综合作用力大小，确认桂林市正诚司法鉴定中心的鉴定意见，认同由被告与患者承担同等责任。 关于第二个争议焦点，对原告提出的诉讼请求，经审核，作如下认定：1、医疗费1382.29元，以原告提交的医疗费正式发票为准；2、死亡赔偿金1111480元（55574元/年×20年），原告夫妇在浙江省义乌市长期做手工劳务，脱离了农业生产，主要收入来源于城镇，居住在城镇，李婧怡为两岁半小孩，随父母生活，其死亡赔偿金依法可以按原告经常居住地浙江省当地的城镇居民标准计算。被告表示异议，但没有提交相关证据证实，不予采信；3、原告请求的丧葬费32949元，低于本地丧葬费标准计算结果36774元（6129元/月×6个月），以原告该项请求金额为准；4、原告请求的交通费1308元，因未提交所花全部交通费来往的地点、次数、金额情况说明其合理性，根据原告多次鉴定的实际情况，酌情支持600元；5、原告请求的两次鉴定费12420元，有正式发票证实，予以支持；6、原告请求的鉴定人员出庭费2500元，该费用为其申请所需证人出庭相关费用，依法由其自己承担，不予支持；7、原告请求的亲属办理丧葬误工费3791元（65898元/年×3天×7人），死者为婴儿，于情不合，酌情按本地风俗习惯及相关标准支持396元（48166元/年×3人×1天）；8、原告请求的精神抚慰金30000元，符合本地相关法律规定，予以支持。上述1-8项合计为1189227.29元。按前所述，被告应当赔偿原告因其女儿李婧怡死亡造成的经济损失594613.65元（1189227.29元×50％）。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十八条、第五十四条、第五十七条、第五十八条的规定，判决：一、被告兴安县人民医院赔偿原告李斌、胡荣姣因李婧怡死亡造成的经济损失594613.65元；二、驳回原告李斌、胡荣姣的其他诉讼请求。上述应付款项，义务人应于本案判决生效后十五日内履行完毕。本案收案件受理费9986元，由原告负担1846元，被告兴安县人民医院负担8140元。 各方对一审认定的事实无异议的部分，本院予以确认。 本院认为：死者李婧怡为三岁幼儿。2016年4月19日，李婧怡因高烧曾三次被带到兴安县人民医院门诊部诊疗，后在转院途中因急××毒性脑脊髓炎（手足口病）经抢救无效死亡。对于该事件，分别存在柳州市金鼎司法鉴定所和桂林市正诚司法鉴定中心二种意见相左的《司法鉴定意见书》：首先，李婧怡系发热两天后的患者，在同一天曾三次到兴安县人民医院门诊部诊疗，时间跨度又长达九个小时，在第三次诊疗时，才被收治入院，兴安县人民医院没有严格评估病情，对患者是否患手足口病迟疑不决，缺乏准确判断，存在诊断不及时的医疗过错；其次，特别是在第二次诊断，在患者的血样检查中发现有肠道病毒EV71型时，也未对患者进行全面仔细的检查，而任由患者带药离开，导致患者病情未能尽早发现，兴安县人民医院未尽高度的注意义务，存在对患者延误后期治疗的医疗过错；第三、当患者病情十分严重（病危）时，未待患者病情稳定后实施转院，兴安县人民医院未引起高度注意，存在违反医疗常规的过错行为。从本案存在的上述情况来看，桂林市正诚司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》更符合实际，同时，桂林市正诚司法鉴定中心及其鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定人员也不存在应当回避而没有回避的情形。故桂林市正诚司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》可以作为认定本案事实的依据，本院予以采信。在委托司法鉴定时，兴安县人民医院虽不同意重新委托，但法院在审理案件时，认为确有必要，依法是可以以职权启动司法鉴定程序的。兴安县人民医院以其不同意重新委托司法鉴定，而否认桂林市正诚司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》的效力，没有事实和法律依据，本院不予采信。因司法鉴定人员是以第三者的身份从司法鉴定的角度对医疗事件进行司法鉴定评判，因而，不似医生肩负治病救人的职责那么专业，也就不难理解了。一审法院据此而确认的本案责任比例是恰当的，本院予以确认。 从义乌市公安局苏溪镇派出所出具的《流动人口登记表》反映，胡荣姣于2015年4月至2016年4月是在浙江省义乌市租赁房屋居住，义乌市极康玩具厂也出具《证明》，证实胡荣姣在其女儿李婧怡发生事件之前，曾在该厂做手工劳务，因而，胡荣姣在浙江省义乌市生活的事实是存在的。当然，义乌市极康玩具厂出具的《证明》证实胡荣姣从2014年2月即在该厂工作，与该厂于2015年5月才成立，存在时间上的前后矛盾，但不排除义乌市极康玩具厂在出具《证明》时的笔误所致。而李婧怡系幼儿，跟随母亲在义乌市生活也在情理之中。故一审法院比照浙江省城镇居民人均可支配收入的标准而确定李婧怡的死亡赔偿金，是有法律依据的，本院予以确认。至于李斌是否曾在义乌市生活，对本案是否适用浙江省城镇居民人均可支配收入的标准已没有影响。 李斌、胡荣姣于2016年7月13日起诉，一审法院虽于2017年1月24日进行了第一次开案审理，但在一审法院作出(2016)桂0325民初1114号民事判决后，该案被本院发回重审，李斌、胡荣姣因其女儿李婧怡的死亡而造成的经济损失和费用因此而处于待定状态，兴安县人民医院也并没有实际支付，故一审法院为保护患者或其家属等弱势群体的利益，而按照2019年12月9日重审时的第一次开庭时间，参照2019年度浙江省城镇居民人均可支配收入55574元/年的标准，确定李婧怡的死亡赔偿金，是合理的，本院予以确认。一审法院对李婧怡死亡而造成的其他经济损失和费用的认定，是符合法律规定的，本院也予以确认。 综上，一审法院对本案的事实认定清楚，实体处理恰当，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审诉讼费9986元，由兴安县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 鹏 审判员 徐 刚 审判员 唐国登 二〇二〇年六月二十日 书记员 肖 叶