河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终4243号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司，住所地石家庄市桥西区自强路6号。 负责人：王翔，该公司总经理。 委托诉讼代理人：史妍妍，河北凌众律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王杏娇，女，1973年5月3日出生，汉族，住河北省石家庄市裕华区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人王杏娇人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2019）冀8601民初1225号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：一、请求撤销原审民事判决书，依法改判或发回重审；二、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审认定事实不清，适用法律错误。1、原审认定被上诉人的病症不属于既往症没有法律及事实依据，是否属于既往症应当依据医学鉴定的意见而并非主观观看病例就能断定，而是属于医学的专门性问题，根据《民事诉讼法》第76条的规定。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。上诉人在庭审中提出了对被上诉人王杏娇所患病症是否属于既往症的鉴定申请。也提交了鉴定申请书，原审在未进行医学鉴定的情况下主观认定被上诉人所患病症非既往症显然没有事实及法律依据。2、原审认定被上诉人未在投保单中签字没有依据，上诉人在原审中提交了王杏娇电子签章的证据，其上明确签有“王杏娇”三字，法院在没有进行鉴定的情况下主观认定并非本人所签，而对该问题同样是法院查明的事实，属于专门性问题，应当签订而未鉴定。3、原审法院认定事实部分认定被上诉人所投“人人安康”百万医疗保险免赔为1万元，但并未在判决中扣除该1万元，明显认定错误。请求二审法院予以纠正。 王杏娇答辩称，中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 王杏娇向一审法院起诉请求：1、请求法院依法判决保险公司支付2019年4月20日至7月10日住院费50517.53元及出院后复查费及常规治疗费78000元，以上总计保险金128517.53元。2、诉讼费由对方承担。 一审法院认定事实：2018年11月10日，王杏娇通过保险公司销售业务员梁胜利介绍为王杏娇投保了一份“人人安康”百万医疗保险，保单号ＰＷＢＫ201813010503Ｚ00395。投保人王杏娇（证件号码1323011973××××××××），被保险人王杏娇（证件号码1323011973××××××××），保险期间自2018年11月11日零时起至2019年11月10日二十四时止。保障内容：1、《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期：30日，给付比例：100%免赔额：1万元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期：30日，给付比例：100%。王杏娇投保过程中未与梁胜利见面，仅通过手机微信将保费及身份证号码发给梁胜利，由梁胜利代王杏娇操作投保，后梁胜利将生效保单送给王杏娇，保单上无王杏娇本人签字。2017年9月12日，王杏娇在河北医科大学第一医院进行健康体检后，健康档案号：1709040334健康体检报告中乳腺彩超检查结果小结：“（王杏娇）1.双侧乳腺膜体回声不均与、2。左侧乳腺膜体层低回声结节。检查医生：张莹。2018年11月21日，王杏娇在河北医科大学第一医院进行健康体检后，健康档案号：1811190848健康体检报告中乳膜彩超检查结果小结“（王杏娇）1.双侧乳腺腿体回声欠均为、2.左乳膜体层低回声结节。检查医生：李丹。体检结果提示及防治建议：10、［乳腺体回声欠均匀］多认为其发病与内分泌失调、精神及环境因素等有关，如无明显症状，建议每年定期复查超声，如症状严重，请到腺体外科咨询诊治。1、［乳腺低回声结节］建议钼靶或核磁进一步检查，如果二者均考虑良性，请每年定期复查，如果短时间内增大，建议膜体外科咨询诊治。总检医生：张桂珍、审核签发：李瑞池、微机操作：张硕稳、总检日期：2018年11月23日。乳腺体检报告中查明左乳内象限结节、体检报告中查明左乳内象限结节ＢＩ-ＲＡＤＳ3级，医嘱定期复查。2019年4月20日，王杏娇发现左乳肿物在河北医科大学第二医院东院区住院，该院住院病案首页及出院记录显示：病案号Ｄ1643587。姓名王杏娇，性别女，身份证号1323011973××××××××。入院情况：辅助检查：乳腺Ｂ超：1、左乳外上限实性肿块，ＢＩ-ＲＡＤＳ4ｂ级。2、左乳内上限结节ＢＩ-ＲＡＤＳ3级。3、双侧乳腺符合乳膜增生超声表现。入院诊断：左乳肿物。诊疗经过：患者入院后，完善相关检查，积极术前准备，查无手术禁尽，于2019年4月23日在全麻下行左乳腺单纯切除＋左前增淋巴结活检术，术后病理回报：左乳腺浸润性癌，非特殊类型出院诊断：左乳腺癌。全切手术后加四次化疗后，2019年7月10日，河北医科大学第二医院东院区诊断证明书（住院专用）中医师严丽建议：“1、注意休息，增强营养，普食。2、口服它莫西芬，定期复查妇科超声，积极进行上肢功能锻炼，定期复查。3、待宫颈饰查报告回报。4、有情况随诊。诊断或印象：左乳癌术后、子宫肌瘤”。2019年7月10日出院后，王杏娇于2019年9月5日将王杏娇2019年4月20日至7月10日住院费50517.53元单据提交给保险公司。2019年10月19日，王杏娇收到保险公司向王杏娇发来的拒赔通知书，其主要内容：“王杏娇您提交的ＰＷＢＫ201813010503Ｚ00395号“人人安康”百万医疗保险单项下被保险人王杏娇因乳腺癌于2019年4月20日至7月10日期间在河北医科大学第二医院东院区住院医疗费用的保险赔偿申请，根据有关法律和保险合同的规定，经调查核实，因被保险人在投保前已经通过体检得知患有乳房结节，不符合承保条件。我公司决定对本次给付申请做拒赔处理，请予理解。2019年10月15日。”《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》保险责任部分2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任约定“在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿耀，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支出的2.1.22.1.2.4中必须且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿耀医疗保险金额范围内计算给付保险金。2.1.2.1恶性肿瘤住院医疗费用：被保险人因恶性肿瘤接收符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必须且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。2.1.4补偿原则：被保险人本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。2.2.责任免除2.2.1：“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任（5）在获得被保资格前所患既往淀（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病“8.26既往症指在被保险人获得被保资格之前患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。4.投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症。”根据保险合同计算保险人应当向投保人王杏娇支付的住院医疗费等保险金应当扣除医疗保险报销的部分，实际花费医疗费数额为30817.91元。 一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方当事人均应按照合同约定行使权力、履行义务。2017年8月21日，投保人王杏娇向保险人购买人身保险，保险公司向王杏娇出具保险单，王杏娇与保险公司双方之间签订的人身保险合同系当事人真实意思表示，合法有效。该保险合同约定王态娇为被保险人，王杏娇依法具有保险利益，享有保险金请求权。第一、关于王杏娇在投保前患有的乳房结节是否属于保险条款责任免除部分2.2.1列明的情形问题。根据《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》责任免除部分2.2.1约定，王杏娇2017年、2018年体检报告中查明左乳内象限结节BI-RADS3级、病历显示医生诊断其所患乳腺体层底回声结节且为良性，医嘱定期复查，医生没有明确诊断为乳腺癌。故被保险人王杏娇获得被保资格前，医生并无明确诊断，也未进行治疗，其症状并未达到明显足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。王杏娇在投保后直到2019年4月20日，王杏娇才发现左乳肿物住院，手术后确诊为乳腺癌。故其在投保前患有的乳房结节不属于保险条款责任免除部分2.2.1列明的既往症情形。保险公司没有证据证明王杏娇在签订保险合同前就知道自己患有乳腺癌病相关既往症而故意投保，也没有王杏娇在签订保险合同前体检时知道自己患有以上疾病的证据。而且保险公司工作人员代王杏娇操作投保，保单未让投保人王杏娇本人在保险单上签字，保险公司以投保前体检已发现乳房结节为由拒赔，不符合合同约定及法律规定，故保险公司拒赔没有事实和法律依据。保险公司的相关抗辩意见缺乏证据支持，不予采纳。第二、关于王杏娇的住院治疗费数额问题，保险合同明确约定适用补偿原则，根据保险合同约定，王杏娇住院医疗费应扣除医疗保险报销部分，其实际花费医疗费数额为30817.91元，故保险公司应当支付王杏娇住院医疗费30817.91元。第三、关于王杏娇提出的后续治疗费问题，并提出出院后后续治疗费78000元，是依据医嘱，估算手术化疗结束出院后五年内需要口服药物和定期复查费用，该费用在其住院期间并未实际发生。根据保险合同约定，保险人医疗保险责任是被保险人在保险责任范围内的住院治疗费用，并不包含王杏娇提出的出院后续复查费及常规治疗医药费。故王杏娇要求保险公司承担其后续治疗费损失的诉讼请求，不符合合同约定及法律规定，不予采纳。综上所述，王杏娇要求人保财险石家庄市公司支付王杏娇住院医疗费保险金30817.91元的诉讼请求，符合保险合同约定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第五款、第十三条、第十四条、第十六条、第三十一条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司于本判决生效之日起十日内给付王杏娇住院医疗费保险金30817.91元。二、驳回王杏娇其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释的规定，本案，上诉人认为被上诉人的病症属于“既往症”，而被上诉人起诉并未认为自己属于合同约定的“既往症”，显然对此存在了两种解释，且被保险人王杏娇获得被保资格前，医生并无明确诊断，也未进行治疗，其症状并未达到明显足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，该情形亦符合保险合同约定的“既往症”8.26.3项的排外情形，故上诉人主张“既往症”属于医学的专门性问题，而并非看病例就能断定的意见，与其提供的保险合同约定的排除项和上述法律规定明显不符，本院不予采纳。一审法院依此认定保险公司赔付保险金，并无不当。至于上诉人所提的其他理由，与证据和保险合同约定及法院查明的事实不符，本院不予采信。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2,870.0元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  贾 虹 审 判 员  李 超 审 判 员  刘明军 二〇二〇年六月十七日 法官助理  赵亚坤 书 记 员  史 政