北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0112民初21166号原告：刘某某，女，1957年9月2日出生，汉族，哈尔滨轮渡公司退休职员，现住北京市通州区。委托诉讼代理人：田雨鑫，北京百朗律师事务所律师。委托诉讼代理人：何晓军，北京市京师律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京潞河医院，住所地北京市通州区新华南路82号/北京市通州区翠屏西路43-45号/玉带河西街14号楼，登记号：007951110223510151。法定代表人：纪智礼，院长。委托诉讼代理人：余保国，男，1985年1月5日出生，首都医科大学附属北京潞河医院职工。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。原告刘某某诉被告首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称“潞河医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案原告刘某某的委托诉讼代理人田雨鑫、何晓军，被告潞河医院的委托诉讼代理人余保国、聂学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告潞河医院赔偿医疗费损失58546.04元、营养费29200元、护理费56400元、住院伙食补助费4320元、病历复印费327.2元、交通费3000元；2.被告潞河医院赔偿伤残赔偿金212685.12元；3.被告潞河医院赔偿精神损害抚慰金5万元，以上共计409678.36元；4.本案诉讼费、鉴定费均由被告潞河医院承担。事实和理由：2016年10月15日晚10时30分许，我突发剧烈头痛，家属立即将我送至北京中医药大学东直门医院通州分院（以下简称“东直门医院”）。在我发病至到达东直门医院期间，我出现多次喷射性呕吐。东直门医院当值医生听取我家属主诉并对我进行查体及CT检查后，诊断我为急性脑梗死，建议转院溶栓治疗。当日，我家属通过脑梗绿色通道转院至潞河医院。潞河医院对我查体后诊断为急性脑梗塞，予以溶栓治疗。在溶栓药物给至一半的时候，我突然无生命体征，经医生紧急抢救后恢复心跳，进入ICU治疗4天后，我方才恢复意识。2016年11月4日，潞河医院才诊断我为脑干延髓出血蛛网膜下腔出血吸收期。由上述可见，潞河医院对我病情诊断为急性脑梗塞属于误诊，导致对我进行溶栓治疗等治疗方向错误。同时，在治疗期间，潞河医院还存在以下医疗过错：一、因呼吸机使用不当，致使我于2016年10月18日至2016年11月20日持续呼吸性碱中毒、电解质紊乱，导致我呼吸机脱机延期、长期呼吸道插管致气管切开、多次肺部感染，延误康复训练。二、在未做必要检查的情况下，撤除我的监护仪，致使我于2016年12月16日因二氧化碳潴留严重达到二型呼吸衰竭程序，再次进入ICU。综上，潞河医院存在误诊、诊疗错误等情节，导致我的病情延误，损害结果扩大，故我诉至贵院，请求贵院支持我的诉讼请求。被告潞河医院辩称，就刘某某诉我院医疗损害责任纠纷一案，我院不同意其全部诉讼请求，事实和理由如下：刘某某于2016年10月16日因“突发右侧肢体无力2小时”急诊入院，我院给予对症支持治疗同时完善相关检查，根据病史、症状、体征及辅助检查结果，并经鉴别诊断，考虑脑梗塞诊断明确。刘某某符合静脉溶栓适应症，无溶栓禁忌症，向家属交代病情，告知静脉溶栓的获益与风险，取得知情同意后予阿替普酶静脉溶栓治疗。2016年10月16日0：50开始溶栓治疗，30分钟评估患者，神志从溶栓之前的嗜睡转为清醒，言语由不利转为流利，溶栓治疗有效，继续治疗并监护。2016年10月16日1：30，刘某某自诉胸闷、憋气，未诉头痛，查体神志清楚，言语流利等。检查过程中突发呼之不应，心率呼吸下降后又迅速上升，考虑刘某某急性脑梗死入院，溶栓过程中病情突变，考虑脑出血可能，立即停止阿普替酶溶栓治疗，予硝普钠微泵注射降压等治疗，约2分钟后刘某某呼之能应，左侧肢体可见自主活动，考虑脑心综合症，急请会诊，并根据会诊意见调整治疗方案。2：20，刘某某突发呼吸停止，呼之不应，考虑中枢型呼吸衰竭，立即气管插管、胸外心脏按压等抢救治疗，并气管插管转入ICU进一步治疗。刘某某持续呼吸机辅助呼吸。2016年10月18日，病情方允许行CT检查。结合CT报告，我院诊断刘某某为脑梗死、蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑心综合症。经我院全力救治，刘某某脱离危险，于2017年2月28日出院。刘某某出院时情况：神志清楚，可交流。出院诊断：急性脑梗塞、蛛网膜下腔出血、延髓出血、延髓海绵状血管瘤？重症肺部感染、中枢性呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭、消化道出血、贫血、球麻痹、症状性癫痫、低钾血症、低蛋白血症、脑心综合征、甲状腺结节术后、甲状腺功能低下、腰椎间盘突出、冠状动脉粥样硬化性心脏病？泌尿系感染。一、我院的诊疗行为不存在过错。患者刘某某外院头颅CT检查后考虑急性缺血性卒中，转入我院拟行静脉溶栓治疗，经评估符合静脉溶栓适应症，无禁忌症，经向家属交代病情后，家属同意静脉溶栓治疗。我院遵循《中国急性缺血性卒中治疗指南》进行诊疗，充分履行注意义务和告知义务。刘某某在溶栓过程突发脑出血，我院及时给予积极正确的处理，并在病情允许时完善检查。我院的诊疗行为不存在任何过错。二、刘某某损害后果是溶栓过程中发生脑出血并发症导致，并非有过错的诊疗行为导致，更和CT检查的次数和时间没有任何关系。患者在溶栓过程中病情突变，此完全是患者自身因素导致，脑梗塞后可能发生自发脑出血；溶栓治疗虽然可以实现治愈的效果，也可能增加脑出血发生几率。《中国急性缺血性卒中治疗指南2014》明确指出：脑梗死出血转化发生率约为8.5％-30％，其中有症状的约为1.5％-5％。刘某某不幸发生脑梗死出血，此完全是自身疾病因素和知情选择可以治愈的溶栓治疗客观存在的医学风险导致，并非有过错的诊疗行为导致，更非多做CT检查或者早作CT检查可以避免。三、针对刘某某各项诉讼请求，我院具体答辩意见如下：1.医疗费：治疗自身疾病发生，不同意赔偿。2.营养费：计算基数明显过高，和住院伙食补助费重复，是自身疾病需要，不同意赔偿。3.护理费：虽然鉴定护理期两年，但没有发票等损失实际发生的证据，因自身疾病而构成护理期，不同意赔偿。4.住院伙食补助费：计算基数错误，因自身疾病住院，不同意赔偿。5.病历复印费：无证据，无法律依据，不同意赔偿。6.交通费：无证据，长期住院，不存在交通费，即便发生也是自身疾病导致，不同意赔偿。7.残疾赔偿金：定残之年62岁，计算年限应当是18年，自身疾病导致，不同意赔偿。8.精神损害抚慰金：自身疾病导致，不构成侵权，不同意赔偿。我院对患者发生脑梗死出血深感遗憾，对此错误的鉴定意见更感遗憾。医院不是保险箱，不是进了医院都可以纯获利益（病情不再变化，患者无任何后果）。相比给医疗机构认定莫须有的责任，我们应当注重健**活方式等疾病预防手段，应当建立长期护理保险等健全的社会保障体系，而不是牵强附会的给医疗机构凭空认定责任。本案鉴定意见认定的过错没有事实依据和规范依据，认定的次要因果关系纯属无中生有，毫无逻辑，根本不能成立。我院不构成侵权，依法不应当承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、刘某某就诊情况2016年10月15日23时09分许，刘某某因“头痛伴右侧肢体活动不利半小时”被送往东直门医院急诊就诊，东直门医院给予颅脑CT、心电图等辅助检查，初步诊断为肢体无力、脑梗死，建议转院溶栓治疗。当晚23时58分许，刘某某被送至潞河医院急诊就诊，潞河医院给予刘某某全血细胞分析（急诊五分类）、急诊生化七项、凝血六项（急诊化验）检查，均未见明显异常。2016年10月16日00时39分许，刘某某被潞河医院以“脑梗塞、甲状腺结节术后、腰椎间盘突出、冠状动脉粥样硬化性心脏病？”收入院。后刘某某家属签署了《急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗知情同意书》，内容为：“根据您（患者姓名刘某某）的临床症状、体征及CT检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中。这种病变，是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。您若使用这种血栓溶解剂将会增加约15％获得良好预后的机会。虽然rt-PA是目前所能建议的最好治疗方式，但是它也有一定风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人，可能引起症状性脑出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性脑出血的几率约为0.6％）。但是，研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。rt-PA还有可能引起过敏反应。我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。医生已经向我解释了rt-PA治疗急性卒中的风险和益处，并且回答了我提出的所有问题。我同意接受rt-PA静脉溶栓治疗。”2016年10月16日00时50分许，潞河医院对刘某某予溶栓治疗。溶栓过程中刘某某自诉胸闷、憋气，继之心率下降，呼之不应，心律不齐等，予急查相关检查，后刘某某突发呼吸停止，血氧不能维持，行相关抢救治疗转ICU，后刘某某病情逐步稳定。2017年2月28日，刘某某办理出院手续，《出院诊断证明》记载刘某某出院诊断为：急性脑梗塞，蛛网膜下腔出血，延髓出血，延髓海绵状血管瘤？重症肺部感染，中枢性呼吸衰竭，II型呼吸衰竭，泌尿系感染，消化道出血，贫血，球麻痹，症状性癫痫，低钾血症，低蛋白血症，脑心综合征，甲状腺结节术后，甲状腺功能低下，腰椎间盘突出，冠状动脉粥样硬化性心脏病？《出院记录》载明医嘱为：1、注意休息，低盐低脂饮食，适当活动，监测血压120/80mmHg左右，1月后复查生化全项、甲功五项、血常规；2、出院带药……；3、监测血氧情况，不适随诊。刘某某支出医疗费336535.8元。后刘某某办理了职工医疗保险住院费用报销手续，医保统筹基金支付10万元，大额救助金支付90170.69元，刘某某个人现金支付146365.11元。刘某某另支付病历复印费327.2元。二、刘某某鉴定情况（一）医疗损害鉴定2017年8月9日，刘某某申请就潞河医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，则其诊疗行为与刘某某损害后果之间是否存在因果关系及过错责任程度进行鉴定。北京市高级人民法院随机选定北京华夏物证鉴定中心（以下简称“华夏鉴定中心”）作为本案鉴定机构。2017年10月19日，华夏鉴定中心出具《终止鉴定告知书》，载明：依据现有资料，无法确定被鉴定人入院时院方诊断是否正确，故根据《司法鉴定程序通则》第二十九条之规定终止此次鉴定工作。2017年11月，双方共同选定法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称“法大法庭鉴定所”）作为本案的鉴定机构。2017年12月8日，法大法庭鉴定所出具《不予受理函》，载明本案超出该所技术条件和鉴定能力，故决定不予受理此案。后双方再次共同选定由北京天平司法鉴定中心（以下简称“天平鉴定中心”）作为本案的鉴定机构。2019年5月8日，天平鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，该意见书第五部分“分析说明”第（二）部分“潞河医院诊疗行为评估”载明：1、急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，对于疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他疾病，被鉴定人从东直门医院转入潞河医院后，医方相应辅助检查评估不够全面，未及时行必要的辅助检查，存在过失。2.现有医疗材料显示，医方于2016年10月16日0时50分予被鉴定人溶栓治疗，距被鉴定人出现头痛伴右侧肢体活动不利在3小时内，而特异性治疗是针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预，近年研究热点为改善脑血循环的多种措施，如溶栓治疗。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，但医方在为被鉴定人溶栓治疗前未行相关辅助检查以明确是否存在颅内出血，仅结合东直门医院CT进行判断，存在过失。3.医方在被鉴定人在溶栓过程中出现相应临床症状，医方予以抢救，医方考虑被鉴定人不除外脑出血，予停用阿替普酶，但未及时行颅脑CT以明确被鉴定人出现临床症状原因，存在过失。4.被鉴定人经抢救后转入ICU进行治疗，医方予呼吸机辅助呼吸，细菌培养，抗感染，补液、醒脑、抑酸，监测体温及血象变化等治疗，后被鉴定人转科治疗。被鉴定人存在多种临床诊断，该临床表现与其自身基础疾病存在一定关联。综上，潞河医院对被鉴定人刘某某诊疗行为存在过失，与被鉴定人刘某某损害后果间存在因果关系，属次要原因。鉴定结论第六部分结论为：潞河医院对被鉴定人刘某某诊疗行为存在过失，与刘某某损害后果之间存在因果关系，属次要原因。刘某某表示对鉴定结论无异议。潞河医院针对鉴定结论提交了书面异议，认为其对刘某某的辅助检查已达到溶栓指南要求；患者抢救时生命垂危，不具备进一步检查的身体条件；且溶栓后出血是溶栓治疗的并发症，并提交了鉴定人出庭质询申请书。2019年10月25日，鉴定人金某某、胡某某出庭接受质询。庭审中，潞河医院根据鉴定人的陈述补充提交了刘某某住院前潞河医院对其予以全血细胞分析、急诊生化七项、凝血六项的《门诊病历》、处方及检查报告单。后天平鉴定中心启动了补充鉴定程序，并于2020年5月12日向本院复函，载明：委托人本次移送的补充鉴定材料包括：潞河医院门诊病历2张、处方笺1张、检验报告单3张（全血细胞分析；凝血六项，急诊生化七项）。上述补充材料可证实医方在被鉴定人刘某某就诊后给予了常规实验室辅助检查。结合我中心北天司鉴［2018］临鉴字第0184号司法鉴定意见书第12页相关分析说明，医方虽在被鉴定人入院时给予了相关实验室检查，但仍存在“溶栓治疗前未复查以明确是否存在颅内出血及溶栓过程中出现病情变化后未及时行颅脑CT以明确被鉴定人出现临床症状原因”的过失（即我中心鉴定意见书第12页第2、3条内容），分析认为上述过失与被鉴定人的损害后果存在因果关系，仍为次要原因为宜（综合全部鉴定情况，责任程度可在次要原因范围内酌情靠拢低限）。刘某某对上述复函无异议，潞河医院对此不认可。刘某某支付了鉴定费1.8万元。（二）伤残鉴定及护理期、营养期及护理人数鉴定2019年7月3日，刘某某申请就其伤残等级、护理期、营养期、护理人数进行鉴定。经北京市高级人民法院随机选定，北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所（以下简称“协知鉴定所”）作为本案鉴定机构。2019年9月17日，协知鉴定所出具《司法鉴定意见书》，结论为：1、刘某某目前右侧肢体偏瘫（肌力4级以下）构成七级伤残，赔偿指数40%；2、刘某某所需的护理期、营养期均评定为24个月；3、刘某某护理人数建议为1人。刘某某支付鉴定费4050元。刘某某、潞河医院对鉴定结论均无异议。三、其他问题刘某某系非农业家庭户。庭审中，刘某某主张其住院期间及出院后24个月均聘请护工护理，住院期间的护理费为200元/日，出院后按照每月4750元主张。潞河医院对此不予认可。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己的主张应承担相应的举证责任。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据天平鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》及复函，潞河医院在对刘某某诊疗的过程中，存在相应辅助检查评估不够全面，未及时行必要的辅助检查，在溶栓过程中刘某某出现相应临床症状时未及时行颅脑CT以明确被鉴定人出现临床症状原因等过失，与刘某某的损害后果之间存在因果关系，属次要原因。潞河医院虽对上述鉴定结论提出异议，但未能提交有效证据予以推翻，故本院采信该鉴定意见。考虑到潞河医院对刘某某的诊疗行为存在一定的缺陷和疏忽，故本院酌情确定刘某某的合理损失由潞河医院承担25%，对于刘某某过高部分的诉求，本院不予支持。对于刘某某各项损失的计算，其中医疗费以刘某某提交的医疗费票据及医保住院费用结算单为准；对于刘某某主张的营养费，由本院按照鉴定结论及每日50元的一般标准核算；对于刘某某主张的住院伙食补助费，由本院按照刘某某住院时间及每日100元的一般标准核算；对于刘某某主张的护理费，其护理期限以鉴定结论为准，其中，其住院期间聘请护工护理并无不妥，故以护理费发票载明金额为准，对于出院后的护理费，由本院按照每日150元的一般护理人员收入标准核算；对于刘某某主张的病历复印费，本院依法予以支持；对于刘某某主张的残疾赔偿金，本院按照刘某某定残时的年龄、残疾赔偿指数及2019年城镇居民人均可支配收入核算；对于刘某某主张的交通费，本院根据刘某某就诊情况、就诊距离及其必要的陪护人员情况酌定；对于刘某某主张的精神损害抚慰金，本院根据刘某某的伤残等级及潞河医院的诊疗过错程度酌定；对于刘某某主张的鉴定费，由本院根据鉴定费票据核算。对于刘某某上述过高部分的诉求，依据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京潞河医院赔偿原告刘某某医疗费146365.11元、营养费36500元、住院伙食补助费13500元、护理费116250元、病历复印费327.2元、残疾赔偿金531713元、交通费3000元，以上共计847655.31元的25%，即211914元，于本判决生效之日起七日内执行清；二、被告首都医科大学附属北京潞河医院赔偿原告刘某某精神损害抚慰金5000元，于本判决生效之日起七日内执行清；三、驳回原告刘某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费22050元，由被告首都医科大学附属北京潞河医院负担，于本判决生效之日起七日内交纳。案件受理费7355元，由原告刘某某负担2801元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京潞河医院负担4554元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  佘亚妮人民陪审员  姜 枫人民陪审员  梁海梅二〇二〇年六月十七日法官 助理  刘青霞