河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初1678号原告：彭小红，女，1978年3月16日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：张川、袁莹（实习），河南言华律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南省自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦。统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：冯金涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告彭小红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案受理后,依法由审判员杨雷功适用简易程序，于2020年6月9日公开开庭进行了审理。原告彭小红及其委托诉讼代理人张川、袁莹（实习）到庭参加诉讼,被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭小红向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告于2020年2月12日向原告发出的理赔决定通知书无效，继续履行该保险合同;2.依法判决被告于2020年2月25日向原告发出的人身保险解除合同通知单无效，继续履行该保险合同;3.依法判决被告赔付原告医疗费27417.27元;2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年3月21日，原告在被告处购买了××保险、个人意外伤害保险（新悠然人生)和附加安心住院费用医疗保险（A款)三种保险,保险单号为:390081902420241,××保险,保险期间为终身,年交保险费2226元;附加安心住院费用医疗保险（A款),保险期间为2019年3月21日至2020年3月20日止，缴纳保险费412元。2019年8月13日,原告又在被告处购买了乐享百万医疗保险(H2018),保险单号为390081908355723保险期间自2019年8月13日零时起至2020年8月12日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止,投保份数为1份,基本保险金额为1000000元（1000000元/份×l份）,缴纳保险费601元。2019年9月，原告无明显诱因出现腹胀,并伴有头晕、乏力等症状先后在郑州大学第一附属医院住院治疗2次,被诊断为原发性门静脉高压症、食管静脉曲张套扎后,共治疗13天,共计花费医疗费27417.27元。原告出院后向被告申请理赔,被告于2020年2月12日向原告发出的理赔决定通知书，××保险等三份保险合同;于2020年2月25日向原告发出的人身保险解除合同通知单，以原告有既往病史为由解除保险单号390081908355723下所有保险合同。原告认为,被告上述解除保险合同的行为不符合法律及司法解释的规定，其解除保险合同的行为应当认定无效,案涉保险合同应当继续有效并履行。为维护原告的合法权益,原告诉至法院。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司辩称，被保险人在投保时在投保单第四部分告知事项中故意隐瞒其患有××、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进症、××。其行为严重违反《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的如实告知义务，实属欺诈行为。在原告理赔时，答辩人发现了被保险人隐瞒职业司机的事实，并依照《中华人民共和国保险法》第十六条对被保险人送达了《理赔决定通知书》，解除了双方之间的保险合同，作出了不承担保险金给付责任的通知。原告彭小红围绕诉讼请求依法向本院提交如下证据，本院组织当事人进行了质证。原告身份证原件及复印件各一份；证明：原告彭小红的身份情况，诉讼主体适格。原告在被告处投保的保险单号为390081902420241（原件）和390081908355723（电子保单打印版）的人身保险合同各一份；证明：（1）原告于2019年3月21日在被告处购买××保险、个人意外伤害保险（新悠然人生）和附加安心住院费用医疗保险（A款）三种人身保险，保险单号为390081902420241，保险期限为终身；2019年8月13日原告又在被告处购买了一份乐享百万医疗保险（H2018），保险单号为390081908355723，保险期间自2019年8月13日零时起至2020年8月12日二十四时止的事实。（2）原告彭小红已缴纳保险费3262元的事实。原告在郑州大学第一附属医院二次住院治疗病例各一套及诊断证明书、出院证明书二份；证明：2019年9月，原告彭小红无明显诱因出现腹胀，并伴有头晕、乏力等症状先后在郑州大学第一附属医院住院治疗2次（分别为2019.10.21-2019.10.29和2019.12.11-2019.12.16），共住院治疗13天，被诊断为“原发性门静脉高压症、食管静脉曲张套扎后”的事实；原告所患病治疗的事实发生在乐享百万医疗保险（H2018）人身保险的保险期间内。被告出具的理赔决定通知书和人身保险解除合同通知单及原告申请网上立案信息各一份；证明：被告于2020年2月12日向原告发出的理赔决定通知书，××保险等三份保险合同，于2020年2月25日向原告发出的人身保险解除合同解除单中以“兹因被保险人彭小红既往病史……本公司现予以解除保险单号390081908355723所有保险合同”。因被告解除上述合同的理由与基本事实不符，也不符合法律及司法解释规定的合同解除的法定条件，原告在2020年2月11日已向人民法院起诉要求确认被告上述解除合同的效力。××保险补偿结算单一份；证明：原告因患“原发性门静脉高压症、食管静脉曲张套扎后”先后在郑州大学第一附属医院住院治疗2次，共计花费医疗费27417.27元的事实，合计基本医疗补偿费用11539.89元，被告应承担赔付责任。证人彭某出庭作证。证明：在订立本案的保险合同时，被告的业务员（即证人）仅仅是让原告在投保单上签名，对投保单上的其他内容均是由证人自行填写，并未就投保单上第四部分“告知事项”逐一向原告进行询问，也未就合同条款作出提示和说明，也未告知原告如不如实告知可能会引起合同解除或者是拒赔的法律后果，故原告对于未如实告知不存在故意和重大过失，被告保险公司依法不享有合同解除权，被告保险公司向原告发出理赔决定通知书和人身保险解除合同通知单与基本事实不符，也不符合法律及司法解释规定的合同解除的法定条件，应当认定无效，案涉三份保险合同应当继续有效并履行，被告应在乐享百万医疗保险（H2018）的保险范围内承担27417.27元全额赔付责任。庭审时，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司质证认为，对证据1、3、5真实性无异议。对证据2真实性无异议，对证明目的有异议，根据投保单第七部分第二条约定，××，在被告发现后有权解除合同拒付保险金。对证据4真实性无异议。若被告依照保险法和保险合同的约定，已经解除了相关保险合同，原告诉请不应得到支持。证人与原告系亲姐妹关系，存在利害冲突，所以其证言不具有证明效力。其次，也不排除业务员为其姐妹原告协助带病投保。最后，证人的证言内容无法推翻由原告签字确认的投保单等保险材料。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司为支持其辩解，向本院提交证据材料。1、个人人身保险投保单三份；证明：1、本案原告对被告的诉讼主张属于保险合同法律关系，因保险合同引发的纠纷应当依照保险单、投保单、保险条款等合同约定及相关保险法规定进行处理。2、在投保单中被保险人在第四部分告知事项中故意隐瞒了其投保前患有××、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进症、××的事实。3、根据投保单中第七部分声明与授权第1条的内容可知：被告已向投保人就免除和限制保险责任的条款等事项作了详细解释和明确说明，投保人对上述内容均已了解并同意遵守。4、根据投保单中第七部分声明与授权第2条的内容可知：被保险人声明对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。2、××查询单一份；证明：因在投保时，被保险人隐瞒了其患有××、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进症、××。在原告申请理赔时被告发现了原告带病投保的事实，并依照保险法和合同约定向原告作出了解除保险合同，不承担保险金给付责任的通知。庭审时，原告彭小红质证后认为，对证据1真实性无异议，但是原告在投保时仅在业务员彭某手机上签上了自己的名字，对于协议的内容，特别是第四部分告知事项被告并没有主动进行询问，也没有告知其如不如实告知会产生保险公司拒赔和解除合同的后果，故保险公司要求解除合同与基本事实不符，也不符合法律的解除合同，也不符合法定的解除条件。对证据2真实性无异议，但是认为同对证据1质证意见外，原告所患××未住院治疗，××，一般在二到四周内可以恢复，××症也不符合保险法规定的足以影响保险人决定是否同意承保和提高保险费率的规定，保险公司也不享有合同解除权。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，原告提交的原告身份证原件、原告在郑州大学第一附属医院二次住院治疗病例各一套及诊断证明书、出院证明书二份、××保险补偿结算单、原告在被告处投保的保险单号为390081902420241（原件）和390081908355723（电子保单打印版）的人身保险合同、被告出具的理赔决定通知书和人身保险解除合同通知单及原告申请网上立案信息，被告提交的个人人身保险投保单三份，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，经本院审核认证如下：原告提交的证人彭某出庭作证的证言，证人虽与原告系姐妹关系，但证人系被告公司业务员，原告投保涉案保险时，证人作为业务员为原告介绍投保情况，其对原告投保时的情况非常了解，其证言本院应予采信。被告提交的××查询单，原告对其真实性无异议，但无法证实被告的证明观点，此证据本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月21日，原告彭小红作为投保人为本人在中国太平洋人寿保险股份有××保险、个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险A（款）”，××保险保险期间终身，个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险A（款）保险期间至2020年3月20日止，合同生效日2019年3月21日，个人意外伤害保险金额10000元，附加安心住院费用医疗保险A（款）保险金额为10000元，其中其他住院医疗费用保险金额2000元，检查费1000元，床位费1000元，手术费5000元，治疗费1000元，赔付比例85%。彭小红在投保人(被保险人)栏签名。双方签订保险合同后,彭小红按照约定交付保险费。2019年8月12日，原告彭小红作为投保人为本人在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司处投保了名称为“享乐百万医疗保险”，保险期间自2019年8月13日零时起至2020年8月12日止，合同生效日2019年8月13日，基本保险金额1000000元，原告缴纳了保费。保险条款约定，若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日（30日为××观察期，××观察期）后因意外伤害以外的原因患××，在我们指定医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房）接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用，指被保险人因意外伤害或在××观察期后患××经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用。（2）门诊手术医疗费用。（3）住院前后门诊急诊医疗费用。保险金计算方法各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金、共用同一免赔额。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。2019年10月21日彭小红入住郑州大学第一附属医院住院治疗,××、食管静脉曲张套扎后，彭小红花费医疗费16297.50元，医保支出7343.04元。2019年12月11日，彭小红再次入住郑州大学第一附属医院住院治疗，诊断为：××、食管静脉曲张套扎后，2019年12月16日出院，花费医疗费11119.77元，医保支出4196.85元。原告两次住院花费医疗费27417.27元，基本医疗补偿费用合计11745.28元。原告彭小红向被告保险公司申请理赔，被告于2020年2月12日出具理赔决定通知书，依据保险法第十六条，××保险和个人意外伤害保险，并退还保费；2020年2月25日被告出具人身保险解除合同通知单，因被保险人彭小红既往病史，解除保险单号390081908355723下所有保险合同。原告遂诉至法院，要求被告于2020年2月12日向原告发出的理赔决定通知书无效，继续履行该保险合同;被告于2020年2月25日向原告发出的人身保险解除合同通知单无效，继续履行该保险合同;被告应在乐享百万医疗保险（H2018）的保险范围内承担27417.27元全额赔付责任。另查明，原告彭小红在被告处投保时，被告业务员彭某代原告彭小红在第四部分告知事项，第二部分，健康告知事项5询问事项“A、反复头痛……；B、高血压、××、心肌梗塞、××、××、××、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性××、××、主动脉血管瘤、心律失常、××变、××……”后“是”“否”处选择否。本院认为，原告彭小红在被告中国太平洋人寿保险股份有××保险、个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险A（款）、乐享百万医疗保险（H2018），原告彭小红与被告之间的保险合同合法有效。本案双方对之间存在保险合同关系并无争议,争议的焦点是投保时原告彭小红是否尽到了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。……投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费……”,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。本案中原告在投保时,彭某业务员彭月梅对投保单上载明的询问事项没有逐项询问,询问事项中“是彭某否”系彭月××显××病毒性心肌炎，反复头痛等，与被告提××原告所患疾病并不一致××告患有心肌炎、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺××、头痛等疾病没有如实告知不构成保险法中对投保人如实告知义务的违反。故被告主张原告未尽到如实告知义务，构成欺诈的理由不能成立。因此，被告于2020年2月12日向原告彭小红作出的理赔决定通知书无效，于2020年2月25日向原告彭小红发出的人身保险解除合同通知单无效，被告应继续履行与原告签订的保险合同。关于原告彭小红主张的乐享百万医疗保险（H2018）的保险范围内保险金的问题，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中,对于原告彭小红投保的乐享百万医疗保险（H2018）条款中的免赔额部分被告是否向原告进行了明确的提示说明,本院认为,被告对于保险的免赔额部分应于合同订立前依法向原告进行明确的提示说明,但无证据证明被告对于免赔额部分对原告进行了明确提示说明，因此，保险条款中的免赔额部分对原告不发生效力。根据合同约定，保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%，被告应支付原告的保险金为15671.99元（27417.27元-11539.89元-205.39元）×100%。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于2020年2月12日向原告彭小红作出的理赔决定通知书无效，双方签订的合同号为390081902420241个人意外伤害保险、附加安心住院费××优享重大疾病保险继续履行；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于2020年2月25日向原告彭小红发出的人身保险解除合同通知单无效，双方签订的合同号为390081908355723乐享百万医疗保险继续履行；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司在保险范围内支付原告彭小红保险金15671.99元，于本判决生效后七日内付清；四、驳回原告彭小红的其他诉讼请求。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费243元（已减半收取），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担138元，由原告彭小红负担105元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于商丘市中级人民法院。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期限内自动履行，涉案款项义务人可交付至户名为：夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营16×××15015515。审判员  杨雷功二〇二〇年六月二十二日书记员  闫国栋