河南省安阳市文峰区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0502民初898号原告：江川，男，1982年3月4日出生，汉族，住安阳市北关区。委托诉讼代理人：李爱国，安阳市文峰区中原法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：张改换，安阳市文峰区中原法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地安阳市文峰区中华路与德隆街交叉口西南角义务国际商贸城。负责人：王振陆，职务：总经理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市金水路226号楷林国际大厦。负责人：许健，职务：总经理。二被告共同委托诉讼代理人：徐帅举，男，1991年1月4日出生，汉族，住郑州市郑东新区，系被告保险公司员工。原告江川与被告中国平安人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称平安人寿安阳公司）、中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安人寿河南公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2020年5月15日公开开庭进行了审理。原告江川及其委托诉讼代理人李爱国、张改换，被告平安人寿安阳公司、平安人寿河南公司的委托诉讼代理人徐帅举到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告江川向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付保险金额69901.64元；2.本案诉讼费依法判决。事实与理由：原、被告于2015年6月25日签订了一份保险合同，合同号为P320000010859753，原告为投保人和被保险人，投保主险：平安险，附加长险：长期意外；保险期间37年；缴费年限30年；基本保险金额35万元，意外医疗保险金额2万元，住院日额原告投保20份。2015年9月15日原告因意外受伤，于2019年9月17日在安阳市第六人民医院住院治疗，经诊断原告左侧6、7、9、10肋骨骨折，腹部受伤、脑震荡、头皮血肿、腰背部、右下肢软组织损伤，共住院治疗90天，实际支付医疗费17001.64元。根据保险合同约定，被告理应赔付原告伤残10级保险金35000元，意外医疗保险金额16901.64元。住院日额保险金额18000元，以上合计被告应给69901.64元保险金。望法院查明以上事实，依法支持原告诉请。被告平安人寿安阳公司、平安人寿河南公司辩称，1.原告编造虚假事故原因，被告有权拒赔。根据《保险法》第二十七条第三款的规定，被保险人编造虚假的事故原因，保险人对其虚报的部分不承担赔偿责任。本案中，原告因与他人打架受伤，在申请理赔时告知被告其因摔伤住院。因原告编造摔伤事故申请理赔，被告有权不予承担赔偿责任；2.原告与他人殴斗受伤住院，属于合同约定的责任免除事项。本案中原告与他人殴斗受伤住院，被告不应承担保险责任。综上所述，原告因殴斗受伤住院，但编造为自己摔伤住院，被告有权拒赔保险金。因此原告的诉求不能成立，请求人民法院查明事实后依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告江川提交安阳市北关区人民法院（2016）豫0503刑初110号刑事判决书、安阳市第六人民医院住院病历、住院证、出院证、诊断证明、住院费票据、保险合同，被告中国平安人寿安阳公司、中国平安人寿河南公司提交投保书、保险合同条款、刑事判决书、理赔申请书。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2015年6月25日，原告在被告中国平安人寿安阳公司处投保主险平安福终身寿险，附加平安福终身重疾险、附加长期意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险，附加住院日额医疗保险20份等人身保险，被保险人为原告江川。其中，附加长期意外伤害保险保险期间37年，缴费年限30年，基本保险金额35万元。原告按期履行了支付保险费的义务。《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》第2.2保险责任中约定：“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。”该保险条款释义部分第9.3条载明：“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。”《人身保险伤残评定标准》第3条规定：“与人身保险伤残程度等级相应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”该伤残评定标准第4.4条载明：胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折为10级伤残。附加意外伤害医疗保险基本保险金额2万元。《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》第2.2条约定：“被保险人因遭受意外伤害（见7.4）并进行治疗，就其事故发生之日起180日实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付意外伤害医疗保险金。”《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》第2.1条约定，本附加险合同的日额保险金为每份每日10元。第2.2条约定，被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。2.安阳市北关区人民法院于2016年9月30日作出（2016）豫0503刑初110号刑事判决书，该判决认定：2015年9月15日18时许，贾晓蔚和原告江川在安阳市文峰旺角附近吃饭喝酒期间因故发生争执，被劝开后双方各自离开。当晚23时许，原告江川和朋友到安阳市××区龙光足浴店对面的“老二羊汤”馆门口的地摊继续吃饭喝酒，期间贾晓蔚由赶过来对原告江川实施殴打，向原告江川身上拳打脚踢，用凳子砸。经鉴定，江川肋骨骨折构成轻伤二级。认为贾晓蔚故意殴打江川，致江川轻伤的事实，其行为已构成故意伤害罪。判决贾晓蔚犯故意伤害罪，判处拘役四个月。该刑事判决书中未见显示原告江川主动与贾晓蔚殴斗的内容。3.原告提交的安阳市第六人民医院住院病历显示：原告2015年9月17日至2015年12月16日在该院住院治疗90天，诊断为：左侧6、7、9、10肋骨骨折、头皮血肿、右肺挫裂伤、脑震荡、腰背部、右下肢软组织伤。原告提交的医疗费票据显示原告共计花费医疗费17001.64元。4.庭审时，被告明确表示：正常情况下，被保险人因第三人单方殴打致伤属于保险赔付范围。本院认为，原告江川与被告中国平安人寿安阳公司之间存在合法有效的人身保险合同关系。原告江川因受到贾晓蔚殴打致其左侧6、7、9、10肋骨骨折，原告受伤的情形属于保险条款对意外伤害的定义范畴，被告中国平安人寿安阳公司对原告因遭受第三人伤害所产生损失应承担保险责任。原告因遭受第三人殴打致伤的事实，已经生效法律文书确认，对被告辩称原告编造虚假事故原因理赔，与他人殴斗受伤属于保险免责事由的意见，本院不予采信。原告伤情为四根肋骨骨折，符合《人身保险伤残评定标准》10级伤残的条件，依照保险条款的约定，被告中国平安人寿安阳公司应当赔付原告意外伤残保险金35000元；原告支出医疗费17001.64元，根据《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》的约定，扣减去100元的免赔额后，被告中国平安人寿安阳公司应赔付原告意外伤害医疗保险金16901.64元。原告住院治疗90天，投保平安附加住院日额医疗保险20份，根据保险条款约定，被告中国平安人寿安阳公司应赔付原告住院日额保险金18000元（90天×10元/天×20份）。综上，被告需赔付原告意外伤残保险金、医疗保险金、住院日额保险金共计69901.64元。原告主张被告中国平安人寿河南公司承担保险赔付责任无合同依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下:一、被告中国平安人寿保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告江川意外伤残保险金、医疗保险金、住院日额保险金共计69901.64元；二、驳回原告江川的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1547.54元，减半收取773.76元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审 判 员  李 雪二〇二〇年六月二日代理书记员  张燕莎