河南省沈丘县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1624民初1796号原告：王浏涛，男，1980年9月23日出生，汉族，住沈丘县。委托诉讼代理人：刘常虹，河南裕恒律师事务所律师，执业证号：14116201010795331。被告：中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司，住所地：周口市经济开发区开元路与朝阳路交叉口南150米路西，统一社会信用代码：9141160066722802X4。负责人：石卫东，公司总经理。委托诉讼代理人：朱田田、徐宁宁，公司员工。原告王浏涛诉被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司（以下简称：人寿财险周口市中心支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王浏涛委托诉讼代理人刘常虹，被告人寿财险周口市中心支公司委托诉讼代理人朱田田、徐宁宁，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王浏涛向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告在保险合同范围内支付原告各项损失计492002元（医疗费92934元、伤残赔偿金136804、精神抚慰金12000元、误工费63600元、护理费8460元、营养费3000元、住院伙食补助费3000元、交通费2000元、鉴定费1000元、抚养费168449、翻译费用775元）；2、本案诉讼费用及其他费用由被告承担。事实和理由：2019年6月14日，原告在赴泰国期间，因意外事件致使原告受伤。原告在第一时间入住泰国当地医院进行救治，支付医疗费用380371.21泰铢，计人民币88588元；在原告身体允许回国治疗时，原告即自泰国返回户籍所在地沈丘，在沈丘中医院进行继续救治，支付医疗费用人民币4345.69元。原告因该事故在医院救治60天(自2019年6月14日至2019年8月13日)，共计支付医疗费用92934元。因原告与被告签订有“个人旅游意外伤害保险单”，原告受伤在该保险合同有效期间，故原告依法向被告要求在保险合同范围内支付相关保险理赔款，而被告拒不支付，望判如所请。被告人寿财险周口市中心支公司辩称，1、原告应提供事故证明，原告往返的机票，证实事故发生的时间、地点及事故情况和是否有第三方侵权人存在，在符合保险合同约定赔偿前提的情况下，方可按照保险合同约定进行赔偿。其次应当提供完整的保险单原件和投保清单原件，且保险单和投保清单需要保险人加盖印章予以确认，证实原告方在我公司购买有旅游意外险。2、原告在随旅行社成团出国旅游时，旅行社已为其另外购买有相应的人身险和意外险，对于医疗费用应当提供原始的费用票据，经核实原告医疗费已经在其他保险公司进行过理赔和得到赔偿，医疗费用属于报销性质，不可重复获利赔偿，不论投保几份保险，均应按照其支付的医疗费用金额由各家保险公司按照承保的比例分摊进行赔付，不应存在获利的可能，且医疗费用应凭原始票据报销。3、关于原告诉请的医疗费用，根据该险种的保险责任约定，在保险期间内，对于遭受意外伤害在中华人民共和国境内二级以上医院符合当地基本医疗保险规定的可以报销医疗费用，说明该保险责任中明确规定了医疗费仅认可境内二级以上医院，对于境外产生的医疗费不予认可。同时医疗费的起付标准为200元，200元内不予报销，200元以上按照保险合同约定的医疗费比例按照80%赔付。4、原告在泰国花费的医疗费用诉请是380371.21元泰铢，根据泰铢和人民币于2019年6月14日的汇率为4.95752，即100元人民币可兑换495.752元泰铢，即便是按照原告诉请的在泰国花费的医疗费在除以汇率后合计人民币应为76726.1元，并非是88000余元，同时，原告保单为团体险，再除以53人后每人的限额是600000元，其中死亡或伤残赔偿金为500000元，医疗费用赔偿金是50000元，丧葬费限额为50000元，共计600000元，原告所产生的医疗费即便是加上在泰国的费用也超出了医疗费限额，应当在限额内对损失进行核定。伤残赔偿金是基于以人的身体或生命作为保险标的，而保险金额是经过双方协商根据保险金额的不同所承担的伤残赔偿金也不同，本案中伤残赔偿金应当为500000元乘以伤残系数20%，共计100000元，原告按照交通事故以定额残疾赔偿金起诉的方式没有事实依据，且合同约定只赔偿残疾赔偿金、医疗费和丧葬费，不存在其他的赔偿项目，保险公司是根据各项的赔偿限额对各项损失进行核定，但仅限于该三项损失，对于其他交通事故案件中涉及的损失我公司不予认可也不同意赔偿。关于精神抚慰金，因本次事故是因原告自己过失导致本人受伤，不存在侵权行为和精神抚慰情况。交通费已经包含在旅行社收取的费用中，也不应重复主张。关于本案的鉴定费和诉讼费，不属于保险公司赔偿范围。对于被抚养人生活费，已经超出了消费性支出，原则上不予认可。以上项目仅认可赔付残疾赔偿金和医疗费，其他项目不承担。本院经审理查明如下事实：2019年6月11日，周口市康之源粮油食品有限公司包括原告王浏涛在内的53人参加河南中信国际旅行社有限公司组织的泰国6日游，此前周口市康之源粮油食品有限公司为原告王浏涛在内的53人在被告人寿财险周口市中心支公司下属的沈丘营销服务部投保了个人旅游意外伤害保险。保险合同约定，被保险人为王浏涛等53人，保险金额31800000元，医疗费用免赔额200元，保险期间为2019年6月12日至2019年6月16日，并特别约定本次旅游目的地为泰国。2019年6月14日，原告王浏涛在泰国旅游期间，在芭提雅参加当地船家公司推荐的环岛水上项目，由于当天风浪较大，王浏涛在乘坐快艇时不慎颠伤腰椎，船家工作人员第一时间将原告王浏涛送往当地医院，经手术治疗，原告支付医疗费用380371.21泰铢，折合人民币76726.10元；2019年7月1日原告回国后继续在沈丘中医院住院治疗，入院诊断为“腰2椎体骨折术后”，于2019年8月13日出院，支付医疗费用人民币4345.69元。出院医嘱禁止腰椎负重半年，腰围外固定3月。2020年4月21日，经原告申请，本院委托周口三川司法鉴定所对原告王浏涛伤残程度进行鉴定，周口三川司法鉴定所于2020年4月28日出具周口三川司鉴所（2020）临鉴字第247号司法鉴定意见书，鉴定意见为王浏涛伤残程度就目前检验所见应为九级伤残。原告为此支付鉴定费1000元。原告委托河南省大河翻译有限公司翻译泰国医院病历，支付翻译费775元。另查明，原告王浏涛需要抚养的人有父母和两个子女，均系城镇居民。父亲王华民，1951年10月10日出生；母亲张荣英，1953年2月6日出生；大儿子王清正，2014年4月17日出生；二儿子王梓诣，2020年1月11日出生。王浏涛目前和两个妹妹共同承担抚养父母的义务。河南省2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年，城镇居民人均消费性支出21971.57元/年，居民服务业和其他服务业平均工资45677元/年，本院认为，周口市康之源粮油食品有限公司为原告王浏涛在内的53人在被告人寿财险周口市中心支公司下属的沈丘营销服务部投保了个人旅游意外伤害保险，原、被告之间存在保险合同关系，保险合同合法、有效，双方均应按照合同履行义务。原告王浏涛在保险合同有效期间遭受意外伤害，被告人寿财险周口市中心支公司应在保险合同责任限额内履行赔偿责任。根据相关规定，本院确认原告王浏涛的损失为：1、医疗费。泰国医院医疗费380371.21泰铢，折合人民币76726.10元；2、误工费。误工费按照河南省2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年计算，原告住院治疗60天(自2019年6月14日至2019年8月13日)，出院医嘱禁止腰椎负重半年，腰围外固定3月，本院因此酌定原告误工期按240天（60天+180天）计算，误工费应为22488.31元（34200.97元/年÷365天×240天）；3、护理费。护理费按照河南省2019年居民服务业和其他服务业平均工资45677元/年计算，原告住院60天，护理费应为：7508.55元（45677元/年÷365天×60天）；4、住院伙食补助费。原告住院60天，每天按50元计算，住院伙食补助费应为：3000元（50元/天×60天）；5、营养费。营养费以每天20元计算，应为1200元（20元/天×60天。）；6、残疾赔偿金。残疾赔偿金按上年度城镇居民人均可支配收入34200.97元/年，自定残之日起按二十年计算。根据鉴定机构作出的鉴定结论，原告构成九级伤残，残疾赔偿金应为136803.88元（34200.97元/年×20年×20%）；7、精神抚慰金。考虑本案的实际情况，精神抚慰金本院酌定为10000元；8、抚养费。l、父亲王华民1951年10月10日出生，需赡养12年，子女三人，赡养费应为17577.26元（21971.57元/年×12年÷3人×20％）；2、母亲张荣英1953年2月6日出生，需赡养13年，子女三人，赡养费应为19042.03元（21971.57元/年×13年÷3人×20％）；3、儿子王清正2014年4月17日出生，需抚养12年，抚养费应为26365.89元（21971.57元/年×12年÷2人×20％）；4、儿子王梓诣2020年1月11日出生，需抚养18年，抚养费应为39548.83元（21971.57元/年×18年÷2人×20％），抚养费共计102534.01元；9、交通费。结合被告的就医地点，就医时间，本院酌情认定1200元；10、鉴定费1000元；11、翻译费775元，以上共计363235.85元。原告投保的个人旅游意外伤害保险责任限额为600000元（31800000元÷53人），保险合同约定医疗费免赔200元，除去医疗费免赔额后原告的损失为363035.85元，不超出保险责任限额，被告人寿财险周口市中心支公司应全部赔偿。原告王浏涛在沈丘中医院的医疗费用，因未提交有效医疗票据，本院不予支持。被告人寿财险周口市中心支公司辩称保险合同约定只赔偿残疾赔偿金、医疗费和丧葬费，不存在其他的赔偿项目，对于其他交通事故案件中涉及的损失公司不予认可也不同意赔偿。本院认为，被告人寿财险周口市中心支公司仅向本案投保人出具了保险单，保险单上只显示保险产品的名称及保险金额，无证据证明被告提供了书面条款，因此在投保时原告显然无法得知相关保险条款的规定，同时也使原告丧失了了解合同内容的机会，而是仅能从保险产品及保险金额推断保险责任的范围及赔偿金额。被告也未举证证明在投保时积极主动地向投保人披露和解释真实的保险信息，将保险范围及免责事项清楚明白的告知投保人，因此，被告人寿财险周口市中心支公司的行为违反保险法规定，不符合原告在投保时的合理期待，被告人寿财险周口市中心支公司应当在保险限额内承担保险责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第一百一十六条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告王浏涛各项损失363035.85元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4340元（已减半收取），由被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司负担3373元，原告王浏涛负担967元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  张志静二〇二〇年六月二十三日书记员  钱 玥