河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终1988号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地：洛阳市滨河路中段旗开新居8号楼一、二层。负责人：杨文胜，该支公司总经理。委托诉讼代理人：白德营，河南蓝锐律师事务所律师。委托诉讼代理人：江云飞，河南蓝锐律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：洛阳诚运运输有限公司，住所地：洛阳市吉利区科技园综合办公楼6楼603房间。法定代表人：刘世秀，该公司经理。委托诉讼代理人：霍跟明，河南孟洲律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称平安保险洛阳公司）因与被上诉人洛阳诚运运输有限公司（以下简称诚运公司）责任保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳高新技术产业开发区人民法院（2019）豫0391民初1829号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月14日立案后，依法适用独任制进行了审理。本院依法对上诉人平安保险洛阳公司的委托诉讼代理人白德营、江云飞，被上诉人诚运公司的委托诉讼代理人霍跟明进行了询问。本案现已审理终结。平安保险洛阳公司上诉请求：1.依法撤销原审民事判决书，改判上诉人不承担保险理赔责任并驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院混淆了格式合同、免责条款的法律含义，不应将保单中双方合意的特别约定认定为格式条款，理解法律错误。《合同法》第三十九条规定格式条款是当事人为重复使用而预先拟订并在订立合同时未与对方协商的条款，本案中，上诉人与被上诉人主要争议的保险合同“特别约定”内容，显然并不是当事人为重复使用而预先拟订并在订立合同时未与对方协商的条款。本案争议的保险条款第三十四条约定投保人和保险人可以协商变更合同内容，变更合同内容的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或者投保人和保险人订立变更的书面协议。由此可见，双方在保险条款中，同意经过双方约定可对已形成格式条款的保险条款进行修正和约定。二、上诉人对双方自由约定的保险合同特别约定内容并无法定的提示说明告知义务，本案争议焦点应是被上诉人的诉讼主张是否符合保险责任约定的理赔条件问题。保险责任的范围即理赔条件，属于保险合同的特别约定，是保险合同的重要组成部分，也是雇主责任险的核心。保险责任不属于免责条款，不是免责条款就不存在格式条款的问题，不是格式条款，就不存在对格式条款的内容进行告知、解释说明的义务以及对格式条款内容的理解问题。本案中上诉人拒赔的原因并非是责任免除的问题，而是被上诉人不符合保险责任约定的理赔条件。在被上诉人提供的保险单以及上诉人提供的投保单、保险条款中均有明确约定，特别约定的内容从文义解释、体系解释、学理解释以及语法、逻辑等方面来理解均不存在任何歧义。被上诉人理赔的前提条件是存在雇佣关系、认定为工伤事故、依法承担工伤赔偿责任，三者必须同时存在，方能符合保险责任的理赔条件。三、本案中赔付死者党振东家属50万元的赔偿主体是实际车主而非诚运公司，一审在事实不清的情况下判决上诉人向诚运公司理赔，严重违背保险法“损失补偿”的基本原则。本案中诚运公司出示的与死者党振东家属的赔偿协议及收条中赔偿主体并不是诚运公司，而是案外人即实际车主王务庆、张世杰，庭审中诚运公司也承认是实际车主与死者家属方协商处理的赔偿事宜，说明诚运公司并非承担赔偿责任的主体，其没有任何的实际损失。同时，该雇主责任保险投保人及被保险人均为诚运公司，并非实际车主，也并非涉案车辆车上人员，雇主责任险保障的是对于诚运公司依法应承担的雇主赔偿责任，由保险人在保单约定范围内负责赔偿，而非保障实际车主或车上人员的利益。至于对特别约定第3条中索赔时应提交用工／挂靠证明，并无任何矛盾之处。理赔时应提供理赔资料以便保险人核实核对是被保险人的义务，但绝不意味着提供了理赔资料就一定要支付理赔款，保险人有审核是否符合理赔条件的权利，不能片面认为提交了挂靠合同而不论挂靠合同内容和保险合同约定就任意要求保险人支付理赔款。本案实际情况是并非挂靠合同或用工合同中的当事人发生事故，而是挂靠合同当事人又雇佣的其他第三人发生事故，这并非上诉人与诚运公司签订保险合同的目的和范围。诚运公司辩称，一、双方的保险合同依法成立，合法有效，保险公司应按照约定赔偿诚运公司保险金50万元。1、雇主责任险每人死亡伤残赔偿限额50万元。本案中，死者的损失已经超过50万元，赔偿死者家属的赔偿项目、计算标准均符合法律规定。2、保险单第15条特别约定中第3款约定：“我司将依照投保明细中车辆相关信息及投保单位提供的用工／挂靠证明一并交由我司核对，进行理赔。”说明车辆若属于挂靠情况，保险公司也应理赔。本案中，涉案车辆系王务庆、张世杰实际所有，挂靠在诚运公司名下，保险公司应当理赔。二、保险公司拒赔没有事实及法律依据，不应予以支持。1、涉案车辆虽系挂靠，但司机党振东与诚运公司之间存在法定雇佣关系。首先，司机党振东的所有证照包括驾驶证、从业资格证、身份证等均应在诚运公司存档备案。其次，所有司机、押运员都接受诚运公司的定期培训、安全教育，受诚运公司管理。再者，依据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条规定，被挂靠单位为承担工伤保险责任的单位。2、保险公司拒赔理由是车辆挂靠，且一审庭审中辩称合同保险单第15条特别约定中第3款中的挂靠是指人的挂靠，不是车辆挂靠，该理由不能成立。3、保险公司称被保险人与伤者不存在雇佣关系，保险人不承担赔偿责任。该辩称同保险单第15条特别约定第3款相互矛盾。对格式条款出现两种以上解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。三、保险单中第15条特别约定的条款属于格式条款。这些特别约定条款是保险公司为了重复使用而预先姒定，并没有与投保人协商。所有在该公司投保这样的雇主责任险，均有这样相同的条款，在投保前保险公司已经将这些条款印刷好，是保险公司提供的格式合同文本内容。四、依据《保险法》第十七条第二款规定，保险公司对保险合同中免除保险人责任的条款负有提示和明确说明义务。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应依法驳回上诉，维持原判。诚运公司向一审法院起诉请求：1.判令平安保险洛阳公司赔偿保险金50万元；2.本案诉讼费由平安保险洛阳公司承担。一审法院认定事实：2018年8月30日，诚运公司在平安保险洛阳公司投保了雇主责任险，投保单载明适用A版条款，被保险人和投保人均为诚运公司，保险期间自2018年8月31日至2019年8月30日，车牌号为豫Ｃ×××××/豫CX080挂；雇员总人数为2人，雇员工种为一线员工，不记名；每人死亡伤残赔偿限额为50万元，每人医疗费用赔偿限额为5万元，每人保费750元；免赔说明：1.对每次事故医疗费用绝对免赔额为500元或损失金额的10%，两者以高者为准；2.对每次事故误工费用绝对免赔天数为5天。特别约定：1.保险人仅负责车辆在行驶过程中扩展上下车或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中发生意外伤害事故，导致雇员遭受责任内人身意外伤害的，在保险单约定的保险金额范围内承担保险金给付责任。2.投保人须正确提供正确车辆信息（含车牌号、车架号、发动机号）作为理赔依据。发生保险责任范围内的意外伤害事故后，保险人在保险单约定的保险金额范围内对被保险人承担保险责任。若车牌号、发动机号、车架号与行驶证或车辆实际情况不符合，保险人不承担保险责任。3.被保险人在索赔时，须提供发生保险事故的运输车辆随车实际驾驶员，随车押运人员的证明材料，发生保险事故时需要提供交通管理部门出具责任认定书和出险人员用工证明，我司将依照投保明细中车辆相关信息及投保单位提供的用工/挂靠证明一并交由我司核对，进行理赔。如果被保险人与伤者之间不存在雇佣关系，本公司不承担赔偿责任。4.经投保人与保险人协商一致，本保单为不记名投保，如果实际人员超过投保人数时，本公司按照投保人数与车上实际乘坐人数的比例进行赔付，但是每人不超过原投保时每人责任限额，且任何情况下累计赔偿金额不得超过累计责任限额。5.本保单项下每人每次事故/累计死亡伤残责任赔偿限额50万元，每人每次/累计医疗费用赔偿限额5万元，整体累计赔偿限额为110万元。6.被保险人及其雇员、代理人的重大过失行为是指一般人都能预见，作为有相应民事行为能力的被保险人及其雇员。代理人却没有预见或疏忽轻信不会发生的行为，包括但不仅限于被保险人或者雇员、代理人的下列行为。对由此导致或在以下情况下发生的损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：（1）利用保险车辆从事违法活动；（2）饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆；（3）驾驶保险车辆肇事逃逸；（4）驾驶的保险车辆不具备有效的行驶证件；（5）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；（6）驾驶的保险车辆与驾驶证的准驾车型不符；（7）明知是安全装置不全或者安全机件失灵的机动车辆而驾驶的；（8）明知是已报废的机动车辆而驾驶的；（9）超载驾驶的；（10）为逃避法律追究逃离事故现场的；（11）驾驶人员、押运人员、装卸人员不具备相应的资格或违反相关操作规程。上述条款在投保单均未作特别标注。中国平安财产保险股份有限公司《平安雇主责任保险A条款》第三条规定，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受××所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第二十一条规定，被保险人收到其雇员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对其雇员作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。第二十五条规定，被保险人给其雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。在合同释义部分，载明雇员是指与保险人签订有劳动合同或存在事实劳动关系，接受被保险人给付薪金、工资，年满十六周岁且不超过65周岁的人员及其他按照国家规定审批的未满十六周岁的特殊人员，包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工等。但因委托代理、行纪、居间等其他合同为被保险人提供服务或工作的人员不属于本保险合同所称的雇员。另查明，2019年4月30日，党振东驾驶豫Ｃ×××××/豫CX080挂号重型半挂货车，搭载刘国杰沿107国道东侧机动车道由南向北行驶至1533KM处，驶入逆向车道，与沿107国道西侧机动车道由北向南行驶，由周和驾驶的湘Ｆ×××××/湘K2639挂号重型低平板半挂货车相撞，造成党振东和刘国杰当场死亡，两车受损的道路交通事故。汨罗市公安局交通警察大队于2019年5月7日作出《道路交通事故认定书》，认定党振东负事故全部责任，刘国杰和周和不负事故责任。诚运公司提交了一份赔偿协议书及收条，时间为2019年5月24日，甲方是张世杰、王务庆和诚运公司，乙方是党振东的家人，赔偿金额为65万元。又查明，行驶证显示豫Ｃ×××××/豫CX080挂号重型半挂货车登记在诚运公司名下，实际车主为案外人王务庆和张世杰，双方系车辆挂靠关系。党振东系王务庆和张世杰雇佣的司机。一审法院认为，保险合同系由保险人单方制定的格式合同，依法保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并重点对保险人责任免除的条款予以明确说明，该说明义务属于法定义务。保险人如果未明确说明，则免责条款不产生效力。另外，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，以达到提醒的效果。虽然《平安雇主责任保险A条款》第三条和释义部分将保险责任范围限定在被保险人的雇员，并解释为与被保险人签订劳动合同或存在事实劳动关系的人。但在投保单特别约定部分第3条中，又规定索赔时应提交用工/挂靠证明。用工行为与挂靠行为是两个完全不同的概念，挂靠车辆的车主及其雇佣的司机与被挂靠的公司之间必然不可能是保险条款所规定的签订劳动合同或存在事实劳动关系的雇员，投保单实际是将保险范围进行了扩大。在投保单与保险条款不一致的情况下，依法以投保单为准。平安保险洛阳公司有关挂靠是指实际车主本人，不包括车主雇佣人员的辩称，无任何依据，也不符合常理。而且，对格式合同条款的理解存在争议，依法应当作出对格式合同制定人不利的解释，故平安保险洛阳公司的辩称该院不予采信。另外，投保单特别约定部分第3条中，规定被保险人与伤者之间不存在雇佣关系，不承担赔偿责任的内容，与前面规定的挂靠请选之间又自相矛盾。其虽不在合同免责部分，但保险人实际又可据此免责，实际属于隐形性免责条款。平安保险洛阳公司并未对上述免责条款作出特别标注，仅依据投保人盖章处所印制的声明，不能证明保险人充分履行了说明义务，故上述免责条款对诚运公司不产生免责效力。诚运公司已经提交了赔偿协议及收条，作为保险人的平安保险洛阳公司如认为该协议虚假，应当提交证据予以证实。平安保险洛阳公司在毫无证据的情形下，拒绝理赔，该院不予支持。另外，诚运公司是依据保险合同主张的保险合同责任，与受害方放弃起诉保险人并无关系。综上，诚运公司作为涉案保险合同的投保人和受益人，享有相关保险利益。涉案事故符合保险合同规定的保险范围，且在保险期间内，故平安保险洛阳公司应按投保单规定的数额予以理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条和第三十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条和第四十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九条第一款、第十四条第（一）项的规定，判决：平安保险洛阳公司于本判决生效之日起十日内向诚运公司支付保险金50万元。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4400元（已减半收取），由平安保险洛阳公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，关于案涉投保单中特别约定的内容是否系格式条款的问题，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”案涉投保单中特别约定的内容符合格式条款的特征，应认定为格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”平安保险洛阳公司并未提交充分有效证据证明其就案涉争议的条款向诚运公司履行了提示及明确说明的义务。且该投保单特别约定部分第3条中规定索赔时应提交用工/挂靠证明，用工行为与挂靠行为是两个完全不同的概念，挂靠车辆的车主及其雇佣的司机与被挂靠的公司之间必然不可能是保险条款所规定的签订劳动合同或存在事实劳动关系的雇员，投保单实际是将保险范围进行了扩大。而且，对格式合同条款的理解存在争议，依法应当作出不利于提供格式条款一方的解释。涉案事故符合保险合同规定的保险范围，且在保险期间内，故平安保险洛阳公司应按投保单规定的数额承担给付保险金的责任。平安保险洛阳公司上诉理由不成立，本院不予采信。综上所述，平安保险洛阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  赵广云二〇二〇年六月十五日法官助理李光东书记员尚晗丹