安徽省宣城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖18民终657号 上诉人（原审被告）：宣城市人民医院，住所地安徽省宣城市宣州区环城北路15号。 主要负责人：王义文，医院院长。 委托诉讼代理人：刘文婕，安徽师阳安顺律师事务所律师。 委托诉讼代理人：马潇，北京天霜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：黄某，女，2016年7月10日出生，汉族，住安徽省宣城市宣州区。 法定代理人：朱慧，女，1983年8月17日出生，汉族，住安徽省宣城市宣州区，系黄某母亲。 法定代理人：黄文锋，男，1982年12月17日出生，汉族，住安徽省宣城市宣州区，系黄某父亲。 上诉人宣城市人民医院（以下简称市人民医院）因与被上诉人黄某医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省宣城市宣州区人民法院（2019）皖1802民初2540号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。 市人民医院上诉请求：依法改判市人民医院不承担过错。事实与理由：一审认定事实错误，判决违背法律规定。1.市人民医院对朱慧、黄某已履行医护工作人员应尽的诊疗和护理行为，诊疗过程并无不当，不存在过错。2.从原审两份判决书看，并不能确定院方更改的是朱慧还是黄某的病历，笼统认为更改病历，无事实依据。案涉医疗损害纠纷发生后，黄某的法定代理人，在病区内就同一事实对多名医护人员进行反复多次追询，部分医护人员作出的回答，是不能作为认定事实的依据。同时，被上诉人提交的证据，也并不能直接证明市人民医院对其病历进行了更改乃至伪造和篡改的事实。被上诉人提交的录音录像只能说明市人民医院的医护人员，在对手术病历进行补记，对记录有误的进行修正，不能说明其对病历进行伪造乃至篡改。3.《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，“伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。”本案事实上看，市人民医院并无伪造、篡改病历的事实，原审法院仅依被上诉人提供的录音录像认定市人民医院有更改病历，推定市人民医院有过错，违反法律规定。4.根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条、《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第十八条规定，一审法院没有履行审查的义务，对有争议病历的真实性、完整性，没有依程序依职权委托鉴定，作出认定。导致鉴定机构以被上诉人不认可病历真实性为由将案件退回，一审推定市人民医院有过错并判决其承担全部赔偿责任系错误。即使经过鉴定和法院的审查，认为病历的书写确实存在瑕疵，按照上述指导意见第十九条规定，应启动相应的专家咨询、司法鉴定程序来进一步查明事实，分清责任。5.患方对病历所提的异议并不影响委托医疗过错鉴定。患方异议主要包括病历中个别处的笔迹问题、诊疗间衔接的时间及个别处的记载不全面等问题。究其根本原因，是患方对医院实际工作情况和流程不熟悉，不了解造成的。法院在审查有关病历异议、病历书写瑕疵时，也要考虑具体因素的影响，对于一些并非主观恶意、伪造、篡改等书写瑕疵作出公正客观的认定。适用《侵权责任法》第五十八条规定时，同样应考虑因果关系。6.医疗纠纷是多因一果的侵权责任，通常认为是患者自身疾病与医疗机构诊疗过错共同作用的结果，因此除了过错和因果关系之外，还要对原因力提出鉴定意见。 黄某辩称，1.一审认定事实清楚，适用法律正确。一审中，市人民医院对朱慧、黄某提交的十六组证据的真实性合法性均无异议。市人民医院在一审中称“改的是生产之后的”，上诉称“是对手术记录补记修正”。而病历中不真实、矛盾的均是朱慧生产之前及黄某抢救的记录，非朱慧生产后或手术记录。现有证据充分证明市人民医院更改病历，其中缩宫素、头孢哌酮钠等涉及到具体诊疗活动的记录，虚假不真实、矛盾，且不能给予合理解释或证据证明。2.一审程序合法，本案不存在对病历材料真实性完整性鉴定的情形。一审中朱慧、黄某提交的证据均是通过医方允许获得，是客观的。对朱慧、黄某的病历中不真实、矛盾之处经一审质证后已经明确，并记录在质证笔录和市人民医院的书面答复中，双方同意一并作为鉴定材料提交给鉴定机构。对病历材料的完整性，双方均无异议。一审中市人民医院亦未要求对病历等材料的真实性、完整性进行鉴定。现市人民医院申请对病历材料的真实性、完整性进行鉴定，对此朱慧、黄某不予认可，也不符合本案案情。3.鉴定不能责任在市人民医院。市人民医院更改病历，病历记录不真实、矛盾且不能给予合理解释。朱慧、黄某对补充提交给鉴定机构的部分病历材料，也补充提交了鉴定说明。而本案南京金陵司法鉴定所终止鉴定的理由是“因原告方陈述医方存在伪造病历情形，且对宣城市人民医院住院病案中多处内容不认可。由于病历中多处关键记录无法确定，致使不能做出科学鉴定结论”。可知医方记录不真实、矛盾的病历内容，对鉴定产生实质性影响，涉及关键记录无法确定，是鉴定终止的根本原因。4.一审认定市人民医院承担全部赔偿责任，于法有据。其一、市人民医院违规使用缩宫素，未履行应尽的诊疗注意义务。其二，医方伪造篡改病历中缩宫素等关键内容，导致鉴定不能，医方责任无法通过鉴定明确。其三，市人民医院未能提交证据证明其免责或减轻责任。5.市人民医院所述多因一果并非本案实际情况。朱慧子宫破裂直接原因在于市人民医院缩宫素违规使用所导致，黄某重度窒息脑瘫也是因为市人民医院没有及时助产、及时有效针对抢救所导致。请求驳回上诉，维持原判。 黄某向一审法院起诉请求：1.判令市人民医院赔偿因医疗损害造成其伤残的医疗费，住院伙食补助费，营养费，护理费，误工费，就医交通费，就医住宿费，精神抚慰金等等合理费用共计21万元；2.继续治疗发生的康复费，护理费，检查费，营养，残疾辅助器具，残疾赔偿金等等合理费用待鉴定后主张；3.本案全部诉讼费全部由市人民医院承担。诉讼中，黄某变更诉讼请求为：1.判令市人民医院赔偿因医疗损害造成黄某目前的住院伙食补助费15550元，就医交通费31566.5元，医药费、康复费114210.45元（报销以后的），康复辅助器具费7702元，住宿费17130元，共计188383.95元；2.市人民医院承担本案诉讼费用2225元；3.残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、营养费、鉴定费、精神抚慰金等合理费用，待鉴定后再主张；后续治疗费待产生或鉴定后再主张。 一审法院认定事实：黄某法定代理人朱慧于2016年7月9日入住市人民医院待产，入院诊断“孕39＋4周ＬＯＡ胎膜早破母儿ＡＢＯ血型不合”。入院后静滴缩宫素后于16：07侧切＋产钳助娩一活女婴。分娩小结中诊断“孕39＋5ｇ3ｐ2子宫破裂？胎膜早破瘢痕子宫母儿ＡＢＯ血型不合新生儿重度窒息。”当日17：25黄某转入市人民医院新生儿科，入院诊断“新生儿室息新生儿产瘤新生儿缺血缺氧性脑病新生儿××”。后因病情危重转至南京儿童医院进一步诊治，出院诊断“新生儿缺血缺氧性脑病新生儿室息新生儿××新生儿颅内出血”。后被上海复旦大学附属儿科医院、南京市儿童医院诊断为中枢神经协调障碍，江苏省中医院诊断为脑性瘫痪，东南大学附属中大医院诊断为脑瘫。期间，黄某持续在上海六爱抚家康复中心、南京雨花太阳花儿童康复中心、市人民医院、宣城天健康复中心治疗，共计住院437天，花费医疗费用111268.47元，支出康复辅助器具费7702元。另查，朱慧生产后，市人民医院医护人员更改其与黄某的病历，市人民医院医护人员称“改的是生产之后的”。再查，朱慧向市人民医院出具借条借款115000元用于黄某治疗。另，诉讼中，朱慧申请对市人民医院对朱慧的诊疗过程有无过错、市人民医院对黄某生产及产后治疗过程有无过错，若存在过错，鉴定市人民医院对朱慧及黄某的损害后果是否存在因果关系，若存在过错及因果关系，鉴定市人民医院过错责任比例。2019年12月17日，南京金陵司法鉴定所向本院出具退案函，认为“经审查送检材料，原告方陈述医方存在伪造病历情形，且对市人民医院住院病案中多处内容不认可。由于病历中多处关键记录无法确认，致使不能做出科学鉴定结论，故本所无法受理上述委托鉴定事项。” 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本院查明的事实，结合原告的诉请，一审对黄某主张的各项损失核定为：1、医疗费111268.47元；2、住院伙食补助费13110元（437天×30元／天）；3、康复辅助器具费7702元；4、交通费、住宿费，考虑到黄某持续并在外地医院就诊的事实，结合其请求，一审酌定交通费为10000元、住宿费15000元。以上合计157080.47元。本案中，因市人民医院在朱慧生产后对朱慧及黄某的病历进行更改，使其丧失真实性，黄某对部分病案材料的真实性存在较大争议，导致鉴定机构无法进行客观的专业判断，从而无法认定市人民医院的诊疗行为与黄某损害后果之间的因果关系及过错比例，市人民医院应对此承担不利的法律后果。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，医疗机构存在伪造、篡改或者销毁病历资料情形的，推定医疗机构存在过错，故市人民医院应对黄某的损害后果承担全部赔偿责任。朱慧向市人民医院借款115000元用于黄某治疗，该借款应予一并处理，市人民医院应赔偿黄某各项损失合计42080.47元（157080.47元-115000元）。黄某主张残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、营养费、鉴定费、精神抚慰金等费用待鉴定后再主张及后续治疗费待产生或鉴定后再主张，系其自由行使诉讼权利，一审不作审查。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十八条之规定，判决：一、宣城市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿黄某各项损失合计42080.47元；二、驳回黄某的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计2034元，由黄某负担1000元，宣城市人民医院负担1034元。 本院二审期间，黄某申请证人刘某出庭作证拟证明，朱慧当时多次呕吐，持续疼痛，状态不好，后来打的“无痛”。 市人民医院质证认为，对证人证言的三性认可，有无打“无痛”，以病历记载为准。 本院经审查认为，虽市人民医院对上述证人证言的三性认可，但不能达到黄某的证明目的，故不予采信。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院对一审已作认定的案件事实予以确认。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”病历是对医疗机构及医疗人员检查、诊断、治疗、护理等医疗行为的记录，也是对医疗机构的医疗活动是否存在过错进行综合评价的最重要依据。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，必须保证病历资料内容的客观、真实、完整。本案经查明，黄某于2016年7月10日16：07在市人民医院出生，当日17：25转入该院新生儿科，入院诊断“新生儿窒息新生儿产瘤新生儿缺血缺氧性脑病新生儿××”，后因病情危重转至南京儿童医院进一步诊治，出院诊断“新生儿缺血缺氧性脑病新生儿窒息新生儿××新生儿颅内出血”。一审中黄某提交了2016年7月10日朱慧之女住院病人一日清单、临时医嘱单、住院危重新生儿护理记录单、多份医调委调解记录、市人民医院答复、相关录音录像资料等证据，其中黄某病历及其住院病人一日清单中无肾上腺素记录，但市人民医院在2017年12月9日答复称“新生儿分娩小结记录：‘立即予以气管插管、胸外按压、清吸道、吸氧等心肺复苏’，肾上腺素使用被包括在其中”；市人民医院陈述在2016年7月10日18点30分对黄某做了皮试，但未对其注射使用头孢哌酮钠，在2017年12月9日答复称“患儿头孢哌酮钠皮试已做并签字，头孢哌酮钠的运用记录以病历为准”。朱慧之女的住院病人一日清单中并无头孢哌酮钠的记录，而在住院危重新生儿护理记录单中却记录有注射头孢哌酮钠；结合市人民医院对黄某气管插管时间几次答复不一致的事实，能够反映市人民医院在黄某的病历记录、答复上存在多处矛盾及不真实之处，且未能作出合理解释。现市人民医院上诉称对病历进行补记和对记录有误的进行修正，在黄某对此不予认可的情形下，对该理由应不予采信。由于市人民医院更改黄某病历，其提供的黄某病历资料非真实、客观，导致鉴定机构无法判断其诊疗行为与黄某的损害之间是否存在因果关系，致使无法通过司法鉴定来确定双方的责任。由此造成的不利后果，应由市人民医院承担。一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项规定，推定市人民医院存在过错，并判令其对黄某的损害承担全部赔偿责任，并无不当。由于一审诉讼中市人民医院陈述对其提交的黄某病历资料的真实性、完整性均不异持议，且一审经质证后，市人民医院对医疗损害鉴定所需的黄某病历资料的真实性、完整性也未提出异议并申请鉴定，故其在二审中申请对黄某病历资料真实性、完整性、逻辑性进行鉴定，本院不予准许。市人民医院关于一审法院对有争议的黄某病历的真实性、完整性，没有依程序依职权委托鉴定的上诉理由，不予采纳。 综上所述，宣城市人民医院的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3442元，由上诉人宣城市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 汤 红 审判员 谢 振 审判员 曹 沂 二〇二〇年六月二日 书记员 车玉英 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……