江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏12民终539号上诉人（原审被告）:泰州市人民医院,住所地泰州市迎春路210号。法定代表人：朱莉，该医院院长。委托诉讼代理人：王鹏，江苏江豪海信律师事务所律师。委托诉讼代理人：鞠萍，江苏江豪海信律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）:翟玉龙,男,1988年6月29日生,汉族,住泰州市海陵区。被上诉人（原审原告）:董素琴,女,1990年1月19日生,汉族,住泰州市海陵区。上诉人泰州市人民医院因与被上诉人翟玉龙、董素琴医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泰州市海陵区人民法院（2018）苏1202民初1764号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月26日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。现已审理终结。上诉人泰州市人民医院的上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人按照50%的同等责任承担赔偿金额。事实与理由：一、原审未通过补充鉴定或者重新鉴定径行推翻鉴定意见，自行代替专业鉴定机构确定原因力大小，属于适用法律错误；二、原审引用未经庭审质证的相关资料，推翻江苏大学司法鉴定所的司法鉴定意见，属于认定事实和适用法律错误。被上诉人翟玉龙、董素琴未发表答辩意见。翟玉龙、董素琴向一审法院的起诉请求：1.判令泰州市人民医院赔偿翟玉龙、董素琴各项损失合计人民币1064030元；2.判令泰州市人民医院承担本案诉讼费及鉴定费。一审查明：1、就诊及死亡经过：2018年1月13日，翟玉龙、董素琴之子翟某于2018年1月13日10:25因发热咳嗽1天到泰州市人民医院门诊就诊，经诊断为：上呼吸道感染，泰州市人民医院予以克林霉素、喜炎平输液治疗，13:30患儿输液出现不适，予以灌肠，后患儿被收治入院，21时，患儿经抢救无效死亡。2018年1月16日，翟玉龙之父向泰州市区医患纠纷矛盾调处服务中心出具借条，载明：今借到泰州市区医患纠纷矛盾调处服务中心医疗鉴定费壹万叁仟元整（13000.00元）。2、死因鉴定情况：2018年1月16日，泰州市卫生和计划生育委员会委托南通大学医学院对患儿翟某的死因进行鉴定，2018年3月3日，该院作出《关于翟某死亡原因的法医病理检验报告》,该报告分析说明认为：（1）翟某患有支气管及细小支气管炎、严重出血性间质性××……这些病理变化必然严重干扰肺脏的通气和换气功能，能引起呼吸功能明显障碍。翟某所患严重的支气管、细小支气管和肺组织的炎××变是引起死亡发生的重要原因和基础××理变化。（2）关于过敏反应。根据送检资料，翟某在接受输液输药治疗后出现病情急剧危重变化，虽然经过抢救复苏但仍短时间内死亡。该临床经过说明，翟某在接受输液输药后发生了新的危急重病理过程。组织病理学检验显示，在翟某的多节段空肠、回肠等小肠粘膜均可见多量的、典型嗜酸性粒细胞浸润。这说明翟某发生了过敏反应。过敏反应的病理变化特点和新的危急重临床表现和死亡经过说明，过敏反应为启动死亡过程发生的直接因素；（3）翟某所患支气管和细小支气管炎、出血性间质性××的特点是病变范围广、病变严重，这些疾病的病理变化尽管完全可以引起死亡发生但如果治疗措施确切、有效，严重的致命××变并非一定必然引起死亡发生。输液治疗后患儿翟某很快出现了心跳和呼吸骤停，显然新的危急重病理过程即过敏反应在死亡发生上起了关键作用……过敏反应发生、病情危重出现后缺乏针对性的抗过敏反应急救措施，而是给予心肺复苏等抢救治疗，治疗效果较差、患者短时间内发生死亡。表明过敏反应在翟某患有支气管和细小支气管炎、出血性间质性××的基础上启动了致命××理生理过程……鉴定意见为：翟某因患急性出血性间质性××和过敏反应联合作用引起死亡发生。3、医疗过错鉴定的情况：翟玉龙、董素琴申请对泰州市人民医院医疗行为是否存在过错及泰州市人民医院诊疗行为与翟某死亡之间原因力大小进行鉴定，一审法院依法委托江苏大学司法鉴定所就翟玉龙、董素琴申请进行鉴定。该所于2018年11月6日出具江大司鉴所[2018]医鉴字第10号司法鉴定意见书，鉴定意见为：泰州市人民医院在对翟某的诊疗过程中存在急诊病历书写欠规范、克林霉素的使用违反了抗菌药物使用原则以及对过敏性休克早期认识不足，导致处理不及时的医疗过错。后该所于2019年1月7日出具江大司鉴所[2018]医鉴字第10-1号司法鉴定意见书，鉴定意见为：泰州市人民医院诊疗过错行为与翟某的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等因素。同时该司法鉴定意见书在分析说明部分载明：虽然支气管炎及细小支气管炎，急性出血性间质性××病变可能会出现严重的病情变化，但并非必然引起死亡的发生。综上所述，被鉴定人翟某的过敏性休克、个体差异、支气管炎及细小支气管炎以及急性出血性间质性××共同作用导致其死亡的发生。翟玉龙、董素琴、泰州市人民医院申请鉴定人员出庭接受质询，一审法院依法通知鉴定人员到庭接受原、泰州市人民医院质询，到庭鉴定人员陈述，医方的过错和患儿本身基础疾病难分主次，故建议为同等因素。同时其陈述，死者出现早期过敏性休克症状时如果得到抗过敏休克治疗不一定导致死亡。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案中，翟玉龙、董素琴及泰州市人民医院双方对于翟某治疗经过及死亡均无异议，双方的争议焦点在于：一、泰州市人民医院损害赔偿责任的认定；二、损失数额如何认定。关于争议焦点一，本案系医疗损害赔偿责任纠纷，适用的归责原则为过错原则。泰州市人民医院是否应当承担损害赔偿责任，应根据泰州市人民医院的过错行为、过错行为与损害结果的因果关系等因素予以确定，本案审理过程中，一审法院根据当事人申请依法委托江苏大学司法鉴定所就泰州市人民医院诊疗行为过错及诊疗行为与死亡结果之间原因力大小进行鉴定。该鉴定机构认为泰州市人民医院诊疗行为存在过错，且诊疗行为过错与翟某的死亡之间存在因果关系，建议原因力大小为同等因素。翟玉龙、董素琴对原因力大小为同等因素存在异议，其主张泰州市人民医院应承担全部损害赔偿责任。泰州市人民医院则认为应当根据鉴定报告确定原因力大小承担50%的责任。本案在确定泰州市人民医院应承担的赔偿责任时，主要从以下几个方面进行综合分析：1.泰州市人民医院诊疗行为的过错根据鉴定机构的鉴定意见，泰州市人民医院在诊疗过程中存在以下过错：急诊病历书写欠规范、克林霉素的使用违反了抗菌药物使用原则以及对过敏性休克早期认识不足，导致处理不及时。对于鉴定机构所作出的上述鉴定意见，翟玉龙、董素琴及泰州市人民医院均没有异议，应认定泰州市人民医院的诊疗行为存在过错，其对死者翟某过敏性休克的产生、发现及处理不及时。2.翟某的死亡原因翟某死亡后，南通大学医学院法医学系对其尸体进行了解剖并出具了鉴定意见书，鉴定意见为翟某因患急性出血性间质性××和过敏反应联合作用引起死亡发生。江苏大学司法鉴定所鉴定时对于翟某的死亡原因亦做了分析，两份鉴定意见对于死亡原因表述一致，可以认定，翟某系因患急性出血性间质性××和过敏反应联合作用引起死亡发生。3.泰州市人民医院的过错行为与翟某死亡之间的因果关系及原因力大小。本案所涉及的因果关系及原因力大小，江苏大学司法鉴定所对该事项进行了鉴定，并出具了鉴定意见书，该鉴定意见为泰州市人民医院诊疗过错行为与翟某的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等因素。但鉴定意见书中对如何做出这种判断，依据是什么并没有做出详细、科学的说明，在鉴定人员到庭接受质询时，对该事项做出说明也仅是表述医方的过错和患儿本身基础疾病难分主次，故建议为同等因素。由于当事人对该鉴定意见存在争议，且鉴定人员未能就相关事项做出解释，故本案不宜完全依照鉴定意见确定的相关事项认定损害赔偿责任，应根据其他证据结合本案具体情况进行综合分析。根据死亡原因认定，导致翟某死亡的原因有二，一为过敏反应，一为急性出血性间质性××。根据相关资料显示，急性出血性间质性××发病死亡周期多为1-6个月，且该病症也并非必然导致死亡，而本案死者翟某入院治疗后一天之内死亡，单纯因急性出血性间质性××死亡的可能性较低，在南通大学医学院法医学系的鉴定意见中，分析认定过敏反应为启动死亡过程发生的直接因素，且过敏反应对死亡之发生起到关键作用，泰州市人民医院对过敏性休克早期认识不足，导致处理不及时。鉴定人员出庭接受质询时亦陈述，死者出现早期过敏性休克症状时如果得到抗过敏休克治疗不一定导致死亡，即泰州市人民医院因认识不足，而错过了对过敏反应进行医疗干预的最佳时机，错失了采取措施阻断过敏反应所启动的死亡进程的机会，在客观上增加了翟某死亡的概率，综上，可以确定泰州市人民医院诊疗行为之过错对翟某之死亡起到关键作用，故依法对原因力大小确定为70%，翟玉龙、董素琴主张泰州市人民医院承担全部责任，不予支持。泰州市人民医院辩称按鉴定报告确定的原因力大小确定责任，亦不予支持。故泰州市人民医院应当承担70%的损害赔偿责任。关于争议焦点二，1、医疗费，翟玉龙、董素琴主张医疗为1135.5元，并提供相应的票据予以佐证，泰州市人民医院亦予以确认。故对翟玉龙、董素琴的该主张，予以支持。医疗费可确定为人民币1135.5元；2、死亡赔偿金，翟玉龙、董素琴主张按城镇居民可支配收入计算死亡赔偿金，泰州市人民医院则辩称应当以农村标准作为计算依据。根据翟玉龙、董素琴所提供常住人口登记卡，翟玉龙系非农业户口，且根据翟玉龙、董素琴个体工商户营业执照，翟玉龙、董素琴并非以农业收入作为其主要收入来源，翟某作为翟玉龙、董素琴之子，应参照城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，对泰州市人民医院的辩称，不予采信。故死亡赔偿金可确定为47200元*20年=944000元；3、丧葬费，翟玉龙、董素琴主张丧葬费为39870.5元，但并未提供证据佐证，难以支持。根据法律及司法解释规定，结合上一年度职工月平均工资标准，案涉丧葬费用可确定为36342元。4、精神抚慰金，翟玉龙、董素琴主张精神抚慰金人民币50000元，现翟某已死亡，翟玉龙、董素琴该主张符合法律规定，依法予以支持；5、处理丧葬事宜人员的误工损失，翟玉龙、董素琴主张以上一年度职工平均工资标准，按3人共计10天计算亲属处理案涉事宜所产生的误工费5974元。但根据翟玉龙、董素琴陈述，翟某之停尸费尚未结算，即死者翟某尸体尚未火化，故其丧葬事宜亦应未办理，翟玉龙、董素琴主张的亲属因办理丧葬事宜产生的误工损失尚未实际发生，故对该主张，不予支持。6、交通费，翟玉龙、董素琴主张交通费3000元，虽翟玉龙、董素琴未提供证据予以佐证，但根据翟玉龙、董素琴就医地点、就医次数、时间及公共交通价格等因素，酌情确定为人民币200元。综上，上述各项费用合计人民币1031677.5元。根据《侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，泰州市人民医院在对翟玉龙、董素琴进行诊疗过程中存在过错，且其过错与死亡结果之间存在因果关系，故泰州市人民医院应当承担相应的损害赔偿责任。根据泰州市人民医院的责任比例及翟玉龙、董素琴损失数额，泰州市人民医院应赔偿翟玉龙、董素琴人民币722174.25元。对翟玉龙、董素琴方向泰州市区医患纠纷矛盾调处服务中心所借款项人民币13000元，双方一致确认该费用由泰州市人民医院实际支付，并同意在本案中一并予以处理，应当在泰州市人民医院应赔偿款项中予以扣除。故泰州市人民医院尚应赔偿翟玉龙、董素琴人民币709174.25元。据此，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，一审作出如下判决：一、泰州市人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿翟玉龙、董素琴人民币709174.25元；二、驳回翟玉龙、董素琴的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5420元，鉴定费18500元，鉴定人员出庭费用4065元，合计人民币27985元，由翟玉龙、董素琴负担8096元，泰州市人民医院负担19889元（翟玉龙、董素琴已预交25470元，泰州市人民医院预交2515元，泰州市人民医院于本判决生效之日起十日内迳交翟玉龙、董素琴人民币17374元）。二审查明的事实与一审认定的事实无异，本院予以确认。本院认为，本案二审主要的争议焦点为泰州市人民医院的过错行为对翟某死亡结果的原因力大小。江苏大学司法鉴定所对该事项进行了鉴定，并出具了鉴定意见书，该鉴定意见为建议原因力大小为同等因素。但鉴定意见书中对如何做出这种判断，依据是什么并没有做出详细、科学的说明，在鉴定人员到庭接受质询时，对该事项做出说明也仅是表述医方的过错和患儿本身基础疾病难分主次，故建议为同等因素。由于当事人对该鉴定意见存在争议，且鉴定人员未能就相关事项做出解释，故本案不宜完全依照鉴定意见确定的相关事项认定损害赔偿责任，应根据其他证据结合本案具体情况进行综合分析。根据死亡原因认定，导致翟某死亡的原因有二，一为过敏反应，一为急性出血性间质性××。急性出血性间质性××发病死亡周期多为1-6个月，且该病症也并非必然导致死亡，而本案死者翟某入院治疗后一天之内死亡，单纯因急性出血性间质性××死亡的可能性较低，在南通大学医学院法医学系的鉴定意见中，分析认定过敏反应为启动死亡过程发生的直接因素，且过敏反应对死亡之发生起到关键作用，泰州市人民医院对过敏性休克早期认识不足，导致处理不及时。鉴定人员出庭接受质询时亦陈述，死者出现早期过敏性休克症状时如果得到抗过敏休克治疗不一定导致死亡，即泰州市人民医院因认识不足，而错过了对过敏反应进行医疗干预的最佳时机，错失了采取措施阻断过敏反应所启动的死亡进程的机会，在客观上增加了翟某死亡的概率，综上，可以确定泰州市人民医院诊疗行为之过错对翟某之死亡起到关键作用，故一审依法对原因力大小确定为70%并无不当。泰州市人民医院上诉所提的按鉴定报告确定的原因力大小确定责任，本院不予支持。泰州市人民医院上诉所提的一审引用未质证资料的上诉理由，没有事实和法律依据，本院亦不予支持。综上，泰州市人民医院的上诉请求不能成立，应予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序正当合法，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5420元，由上诉人泰州市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  王军强审判员  顾连凤审判员  潘贻杰二〇二〇年六月四日书记员  陆超凡