北京市大兴区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0115民初919号原告：牛振平，女，1965年10月9日出生，汉族，无业，住北京市大兴区。委托诉讼代理人：李圣，北京市至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：景成坤，北京市至普律师事务所实习律师。被告：北京市大兴区人民医院，住所地北京市大兴区黄村西大街26号、北京市大兴区黄村西大街27号。法定代表人：马秀华，院长。委托诉讼代理人：刘欢，女，1989年4月29日出生，汉族，北京市大兴区人民医院职工。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。被告：中国中医科学院广安门医院，住所地北京市大兴区兴丰大街二段138号（南区）。法定代表人：王阶，院长。委托诉讼代理人：白士伟，男，1964年6月16日出生，汉族，中国中医科学院广安门医院办公室主任。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告牛振平与被告北京市大兴区人民医院（以下简称大兴区医院）、被告中国中医科学院广安门医院（以下简称广安门医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告牛振平及其委托诉讼代理人李圣、景成坤，被告大兴区医院的委托诉讼代理人刘欢、纪磊，被告广安门医院的委托诉讼代理人白士伟、刘巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。牛振平向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告连带赔偿牛振平医疗费121783.04元、误工费64300.32元、护理费117118.44元、交通费10000元、住院伙食补助费4200元、必要营养费12000元、残疾赔偿金812339元、精神损害抚慰金2000000元，合计3141740.8元；2.本案律师费50000元由被告承担；3.本案鉴定费48570元由被告承担；4.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年6月22日，患者牛振平50周岁，因阴道出血不规律就诊于广安门医院南区，入院后被诊断为“子宫内膜息肉？”。2016年6月24日，为牛振平实施手术切除宫颈息肉，出院后，广安门医院通知牛振平病理诊断为“高分化子宫内膜腺癌”。广安门医院在临床诊断尚不明确的情况下对牛振平实施手术，给患者身体造成没有必要的伤害。2016年8月6日，牛振平因血糖升高就诊于大兴区医院内科，入院后进行常规检查，初步诊断为“子宫内膜高分化腺癌Ia期”。大兴区医院在未明确诊断的情况下对牛振平实施了“全子宫+双附件切除术”，术后牛振平向大兴区医院确认病理诊断，大兴区医院不能给予满意答复。牛振平认为，大兴区医院、广安门医院严重不负责任，未完善必要检查，诊断错误，在没有明确诊断的情况下对牛振平实施手术，术后大兴区医院又隐瞒病例诊断的真实情况，致使牛振平身体与精神受到极大损害和痛苦。为维护牛振平之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。大兴区医院辩称，一、诊疗经过介绍。原告因半年前出现“阴道点滴出血，伴不规律下腹痛和“骨盆疼痛”，阴道分泌物无异味，无腰痛，无体重变化于2016年5月31日就诊于被告处，引导超声提示宫腔内异常回声、左附件小囊肿，建议行宫腔镜检查+诊刮术。2016年6月24日原告在广安门医院南区行宫腔镜检查+诊刮术+子宫内膜息肉电切术，术后病理回报为高分化子宫内膜样腺癌。先后在中科院肿瘤医院及中国人民解放军总医院病理会诊，均诊断为高分化子宫内膜样癌。患者在我院盆腔核磁提示子宫内膜癌，侵及浅肌层，右附件囊肿，宫颈纳囊，拟行手术治疗。2016年8月6日入我院内分泌科住院治疗调整血糖，血糖趋于稳定后于2016年8月13日转入妇科，完善相关术前准备，于2016年8月23日行腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结切除术，广泛全子宫＋双附件切除术。手术过程顺利，患者术后恢复好，如期出院。术后病理回报为子宫内膜样腺癌（高分化），局灶侵犯浅肌层，未侵犯宫颈管、双侧宫角及双侧宫旁组织，子宫内膜息肉，慢性宫颈及宫颈内膜炎，左侧卵巢单纯性囊肿及囊状卵泡，右侧输卵管系膜囊肿，右侧卵巢及双侧输卵管未见著变。左、右侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结均未见癌转移，诊断内膜癌Ia期。二、我院对患者的诊治符合医学诊疗规范，采取的治疗措施符合治疗患者疾病需要，正确无过错。首先，患者2016年6月于广安门医院南区行宫腔镜检查+诊刮术+子宫跟膜息肉电切术，病理诊断为“高分化子宫内膜样腺癌”。患者相继就诊于中科院肿瘤医院及人民解放军总医院进行病理会诊，最终确诊为“子宫内膜癌”。2016年8月23日患者于我院行腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结切除术，广泛全子宫＋双附件切除术，术后病理回报子宫内膜样腺癌（高分化），局灶侵犯浅肌层，未侵犯宫颈管、双侧宫角及双侧宫旁组织，子宫内膜息肉，慢性宫颈及宫颈内膜炎，左侧卵巢单纯性囊肿及囊状卵泡，右侧输卵管系膜囊肿，右侧卵巢及双侧输卵管未见著变。左、右侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结均未见癌转移。诊断内膜癌Ia期。原告申请对我院留存的病理蜡块进行鉴定，2018年11月6日法院委托北京通达首城司法鉴定所（以下简称通达鉴定所）进行对我院提交的由患者选取的病理切片（1613659-1）及蜡块（1613659-1）是否存在子宫内膜样腺癌的病理学诊断，2018年12月19日出具鉴定报告为：蜡块（1613659-1）制作的病理切片病理学诊断为高分化子宫内膜样腺癌。且此蜡块（1613659-1）于2019年3月25日由北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）所做DNA比对鉴定，此蜡块组织系患者所留。术前诊断，会诊，术后病理及诉讼中相关鉴定均证实患者自身患有子宫内膜样腺癌。其次，患者于外院已确诊为“高分化子宫内膜样腺癌”，我院进一步盆腔核磁检查提示：子宫内膜样腺癌，浸及浅肌层，诊断子宫内膜癌Ia期。患者系位绝经期女性，手术指征明确，拟行腹腔镜下子宫内膜样腺癌分期手术。完善术前检查，做好术前准备，无手术禁忌，于2016年8月23日行腹腔镜下广泛全子宫切除术+双附件切除术，盆腔淋巴清扫术、腹主动脉旁淋巴切除术。患者术后恢复好，未见术后并发症且至今仍未复发。根据人民卫生出版社出版《妇产科学》第八版第十三章对子宫内膜癌的介绍，子宫内膜样腺癌时发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女。约90%的患者会出现阴道流血或阴道排液症状，在诊断时无症状者不足5%，阴道流血主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可变现为月经增多、经期延长或月经紊乱。对于子宫内膜癌手术为首选的治疗方案，手术目的一是进行病理分期，确定病变范围及与预后相关因素，二是切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶。第三，鉴定结论第8页对子宫内膜癌临床Ⅰ期的术式选择与我院采取的治疗方式相同，第11页也认可我院的手术治疗并无不当，鉴定人出庭接受质询时也反复提及患者需要进行此手术，其子宫及其附件切除是自身罹患早期子宫内膜癌治疗的必然结果。综上，我院对患者所患子宫内膜样腺癌Ia期的诊断依据充足、诊断明确，且得到术后病理报告及司法鉴定机构鉴定报告的支持。我院为患者所建议的手术治疗方式为子宫内膜癌的首选治疗方式。患者术后恢复好，且至今并未复发，证实我院的治疗方式得当，治疗效果良好。我院在对患者整个诊疗过程符合诊疗常规，并且解除患者病痛，挽救患者生命，无任何过失过错，我方不同意承担任何赔偿责任。三、原告各项诉讼请求缺乏法律依据及证据支持，原告大量的门诊治疗是治疗与子宫内膜癌无关的疾病，关联性不认可，住院期间医疗费自费部分计算也是错误的。误工费，原告在我院病历首页注明职业为“工人”，并非无业状态，据了解，其因年满50，已经办理了退休手续，现在属于街道管理，退休意味着享受退休待遇，不属于法律规定的无固定收入人员，且此次就医住院手术更是因为自身疾病所致；鉴定结论确定医院手术不存在过错，患者伤残是治疗自身疾病所致，其诉请缺乏事实和法律依据。护理费，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）规定，护理期应当是“人体损失后，在医疗或者功能康复期间生活自理困难，全部或部分需要他人帮助的时间”。从此定义可以看出，护理期包含住院期间，原告主张无依据；此次就医住院手术更是因为自身疾病所致；鉴定结论确定医院手术不存在过错，患者伤残是治疗自身疾病所致，不应由医院承担，护理人数两人无依据，原告也没提供对应证据支持其诉请。交通费，没有提供交通费票据，且患者就医均为治疗自身疾病，门诊很多与子宫内膜癌无关，住院期间也不会发生交通费，我院对其主张不认可。住院伙食补助费，原告主张无依据；住院手术更是因为自身疾病所致；鉴定结论确定医院手术不存在过错，患者伤残是治疗自身疾病所致，此诉请无事实和法律依据。营养费，没有证据支持损失事实发生，原告住院手术更是因为自身疾病所致；鉴定结论确定医院手术不存在过错，患者伤残是治疗自身疾病所致，此诉请无事实和法律依据。残疾赔偿金，原告子宫及双附件切除系自身疾病治疗所需要，并非我院医疗过错所致，且北京龙晟交通事故司法鉴定所（以下简称龙晟鉴定所）鉴定结论明确我院对被鉴定人的诊疗过程中存在的未尽告知义务的过错，该过错与被鉴定人子宫及附件切除无直接因果关系，因此不认可残疾赔偿金的诉请。另，因原告自身原因导致诉讼期限冗长，其因此按照较高赔偿系数计算损失，事实上造成对被告权益的侵害。精神损害抚慰金，我院的医疗行为挽救了患者的生命，其术后病情至今未复发。医院的医疗行为无过错，患者子宫和卵巢切除是治疗疾病的需要，其主张高额精神损害抚慰金无依据。鉴定费及律师费，根据《侵权责任法》中举证责任规定，原告申请DNA、病理及司法过错鉴定系在被告提供有效证据情况下，基于原告自身原因启动，且鉴定结论认可医院提交检材的真实性，此费用属于原告自身行为所致；过错鉴定认定我院行为无过错，与患者损害后果无关，对其关于医院过错我方不认可，不同意承担或分担。原告方未提供委托代理合同和事实付款记录，不能证明律师费事实支出；且我国法律没有医疗侵权案件需要支付对方律师费的规定。鉴定费和律师费均属原告正常法律费用支出，应由原告自行支付。广安门医院辩称，一、基本诊疗经过，患者牛振平（女，50岁）于2016年5月31日在大兴区医院就诊，查盆腔彩超示宫内异常回声。2016年6月22日，患者因“阴道不规律出血4月”到我院门诊就诊，当日我院查盆腔彩超示：子宫内膜增厚17mm。患者为进一步治疗收入我院。患者入院后完善相关检查，专科检查阴道通畅，可见暗红色血液。糖化血红蛋白6.6%，GLU13.1mmol/l。诊断：子宫内膜息肉？2型糖尿病。继监测血糖，血糖合格后于2016年6月24日在静脉麻醉下行宫腔镜检查术+诊断性刮宫术+子宫内膜息肉电切术，手术顺利，患者安返病房。2016年6月26日，患者无不适，要求出院。我院嘱患者一周后查看病理结果，半月后门诊复诊，不适随诊。2016年6月29日病理诊断回报：（刮出物及息肉）高分化子宫内膜样腺癌。二、我院诊疗行为符合规范，履行了告知义务。我院在患者入院后完善相关检查，患者盆腔彩超示子宫内膜增厚，回声不均匀。患者有手术指征，术前我院向患者履行了告知义务，告知了手术的风险及并发症，患者表示理解并签署了知情同意书，我院告知充分。我院为患者行宫腔镜检查术+诊断性刮宫术+子宫内膜息肉电切术，手术措施得当。患者术后恢复良好，出院时我院嘱患者一周后查看病理结果，半月后门诊复诊，不适随诊，我院告知充分。患者术后病理诊断为高分化子宫内膜样腺癌，但患者之后未到我院复诊。故我院诊疗行为符合规范，不存在过错。三、鉴定意见“建议过错程度均为轻微责任”以及进行伤残评定，不符合法律规定。鉴定意见认为“该过错与被鉴定人的子宫及其附件切除无直接因果关系；参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）相关规定，建议过错程度均为轻微责任”。另外，对患者子宫切除、卵巢切除，分别评定为六级、七级致残程度。上述鉴定不符合法律规定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”。五部委联合发布的《人体损伤致残程度分级》4.3规定：当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形似，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。除损伤“没有作用”以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系；判定损伤“没有作用”的，不应进行致残程度鉴定。根据上述规定，如果医院的过错与患者的损害后果不存在因果关系，则无原因力，即不应进行责任程度认定，更不应进行致残程度鉴定。四、我院对患者的损害后果不承担赔偿责任。鉴于我院的过错与患者的子宫及其附件切除无直接因果关系，故我院对患者的损害后果不应承担赔偿责任。被答辩人的诉讼请求缺乏事实和法律依据，故请求法庭依法予以驳回。对于原告各项诉讼请求，医疗费计算错误，依据里写的自付部分，但实际是按照全部费用来计算的，原告的表述与事实全部不符。另外医疗费门诊票据与治疗子宫卵巢癌症完全无关，是治疗自身糖尿病等自有病症等支付的。误工费，当庭表述已经退休，也说明后续没有任何工作，故本案没有任何误工损失的发生；护理费，原告没有任何表述有人护理的事实，也没有护理的证据；交通费没有证据；住院伙食补助费发生是治疗自身癌症，故不应由我医院赔偿。营养是因为自身手术发生，与我医院无关；残疾赔偿金是因为自身切除子宫内膜癌发生，自身疾病导致，故不应由我医院承担。精神损害抚慰金，没有损害后果，是自己生病造成，而非医院行为造成，故损失不应由医院承担。鉴定费，中正鉴定所、通达鉴定所的鉴定均未能支持原告的主张，故此费用由原告自行承担。医疗损害过错鉴定，医院的过错与患者的损害后果没有因果关系，故此费用也应由原告自行承担。律师费，原告委托律师不是法律强制性要求，也不是法定应由对方承担的费用，故原告发生的律师代理费应由其自行承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据双方当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、患者治疗经过牛振平于2016年6月22日在广安门医院就诊，主诉阴道不规律出血4月，于2016年6月22日至2016年6月26日住院4天，出院中医诊断为：主病：崩漏病，主症：气虚血瘀症；出院西医诊断为：主要诊断：子宫内膜息肉，其他诊断：糖尿病。2016年8月6日，牛振平至大兴医院就诊，主诉发现血糖升高8年，血糖控制1月。2016年8月6日至2016年9月13日共计住院38天，于2016年8月23日在全麻下行腹腔镜下广泛子宫+双附件切除术，盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结切除术，出院诊断为：1.子宫内膜高分化腺癌Ia期，2.2型糖尿病（1）糖尿病性周围神经病，3.缺血性脑血管病（1）后循环缺血，4.冠状动脉性心脏病（1）不稳定性心绞痛，5.高脂血症，6.动脉硬化并斑块形成，7.抑郁症（目前痊愈）。二、司法鉴定过程2018年3月5日，牛振平向本院提出鉴定申请，请求：1.大兴区医院术后蜡块与患者DNA进行比对，与患者DNA是否一致；2.如果DNA比对一致，请求以蜡块另行制作切片，进行病理诊断，是否存在子宫内膜样腺癌；3.在确定前两项鉴定项目的基础上，请求鉴定广安门医院、大兴区医院的医疗行为是否存在过错，如在过错请确定与损害后果的因果关系和责任程度;4.如存在过错及与损害后果的因果关系，请求鉴定申请人的残疾等级，残疾辅助器具评定，误工期限，营养期限，后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考，护理依赖程度、护理人数、护理期限。经双方协商确定，本院委托中正鉴定所进行鉴定。中正鉴定所于2018年4月18日向本院出具《公函》称：“我所于4月12日与贵院联系后得知，当事人要求两项鉴定委托必须由同一家鉴定机构进行鉴定。鉴于我所无法对以蜡块另行制作切片后进行病理诊断确定是否存在子宫内膜样腺癌的鉴定，特此退案”。2018年5月31日，经双方协商确定，本院再次委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大研究所）对上述申请事项进行鉴定。2018年9月14日，牛振平变更鉴定事项为：1.鉴定大兴区医院对牛振平术后的蜡块，是否存在子宫内膜样腺癌；2.在明确第一项鉴定事项后，对大兴区医院术后蜡块与患者DNA进行比对，以确定与患者DNA是否一致。2018年9月27日，法大研究所向我院出具《不予受理函》称：“经鉴定人审查鉴定材料，我所对妇科肿瘤诊断专业性不强，且无诊断所必须辅助检查的操作条件和能力，鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力。依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，决定不予受理。”后经高院摇号，我院委托通达鉴定所对大兴区医院提交的蜡块是否存在子宫内膜样腺癌的法医病理学诊断进行鉴定。2018年12月19日，通达鉴定所出具京通首[2018]病理鉴字第5号司法鉴定意见书称：“三、分析说明根据送检的病理切片1613659-1（原片）1张及1个蜡块（1613659-1）制作的病理切片2张，并聘请病理专家进行会诊，现就法院委托事项进行法医病理学诊断：1.1613659-1（原片1张）依据其病理组织改变，病理学诊断为高分化子宫内膜样腺癌；2.蜡块（1613659-1）制作的病理切片依据其病理组织改变，病理学诊断为高分化子宫内膜样腺癌。四、鉴定意见蜡块（1613659-1）制作的病理切片病理学诊断为高分化子宫内膜样腺癌。”针对该鉴定意见书，牛振平提出书面质询：“第一、司法鉴定意见书是否请病历专家进行会诊？专家的姓名，工作单位，职业是什么?第二、蜡块（1613659-1）病历学诊断为高分化子宫内膜样腺癌的依据是什么？针对牛振平上述质询问题通达鉴定所回函称：“第一、司法鉴定意见书是否请病历专家进行会诊？专家的姓名，工作单位，职业是什么?我们聘请了病理专家对送检的1613659-1(原片1张)及蜡块1613659-1切片2张进行了会诊，并给出了会诊意见。根据《司法鉴定人登记管理办法》第二十二条（二）条款写明司法鉴定人“对鉴定意见负责”即鉴定人对该案出具的《司法鉴定意见书》负责。不需要告知申请人具体专家的姓名及工作单位。我们聘请的专家为病理教授/主任医师。第二、蜡块（1613659-1）病历学诊断为高分化子宫内膜样腺癌的依据是什么？在我们出具的《司法鉴定意见书》中阅片部分已写明阅1613659-1(原片1张）：子宫壁组织，肌层未见异常。宫内部分区域为正常的内膜腺体，部分明显突出于正常内膜层。增生腺体结构紊乱，腺腔大小不等，形状不一，有共壁及背靠背现象。增生细胞为单层和多层，并有细胞簇向腺腔内凸起。细胞大小不等，形状不一，核大，有巨核。可见个别腺体向宫底肌层延伸，但较浅。1613659-1(蜡块切片2张）：此蜡块切片病变明显减少。子宫壁组织，肌层未见异常。宫内部分区域为正常的内膜腺体，部分明显突出于正常内膜层。增生腺体结构紊乱，腺腔大小不等，形状不一，增生细胞为单层和多层，并有细胞簇向腺腔内凸起。细胞大小不等，形状不一，核大，有巨核。可见个别腺体向宫底肌层延伸，但较浅。根据显微镜下所见的病理组织学改变，就是诊断高分化子宫内膜样腺癌的依据。”后牛振平申请对术后蜡块组织与患者牛振平的血痕进行DNA同一比对的鉴定，经双方协商确定，本院委托中正鉴定所进行鉴定。2019年3月15日，中正鉴定所出具北京中正鉴定所[2019]同一鉴特字第1号鉴定意见称：“二、基本案情：委托方要求鉴定编号为1613659-1、1613659-5、1613659-17的蜡块组织是否为牛振平所留。四、分析说明：D3S1358、D5S818、D2S1338、TPOX、CSF1PO、PentaD、TH01、vWA、D7S820、D21S11、PentaE、D10S1248、D8S1179、D1S1656、D18S51、D12S391、D6S1043、D19S433、D16S539、D13S317、FGA等基因座均是人类遗传标记，多数基因座具有种属特异性，联合应用可以进行同一认定，其累积个体识别率值为0.999999999999999999999999945。检材2、检材3、检材4的STR分型一致，其似然率为3.0420*10????。五、鉴定意见：根据上述DNA遗传标记分型结果支持编号为1613659-1、1613659-5、1613659-17的蜡块组织均为牛振平所留。”牛振平对该鉴定意见不予认可，认为“鉴定以鉴定人血液DNA与切片DNA进行比对，三份切片有明显区别，外观颜色不一致，而三份切片与患者血液DNA比对结果完全一致，累积个体识别率值没有一点区别，这样的结果显然不符合常理”。2019年6月21日，中正鉴定所出具书面回复称：“本院对中正鉴定所的委托要求，即对术后蜡块与牛振平DNA进行比对，以确定DNA是否一致。中正鉴定所提取了牛振平的血痕和送检的三块蜡块，对其进行了DNA检测鉴定，结论为三块蜡块组织均为牛振平所留（见“北京中正鉴定所[2019]同一鉴特字第1号”鉴定意见书）。人类DNA存在于人体细胞的细胞核中，肉眼完全不可见。人类DNA的特点就是同一个体不同组织细胞的DNA完全相同，不同个体的DNA不相同（同卵双生的双胞胎除外）。由于个体DNA的上述特征，才能够运用DNA检测的方法进行两份组织的同一性认定。本案中，我所检测的是血痕和蜡块中的DNA分型，跟蜡块外观颜色等没有任何关系,特此说明。”2019年8月20日，牛振平提交重新鉴定申请书，要求对“大兴区医院术后蜡块与患者DNA进行比对，与患者DNA是否一致；如果DNA比对一致，请求以蜡块另制作切片，进行病理诊断，是否存在子宫内膜样腺癌”重新鉴定。2019年6月27日，牛振平申请对广安门医院、大兴区医院对其治疗过程中的以下事项进行鉴定：1.医疗行为有无过错；2.诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3.患者的损伤致残程度；4.患者的护理期、休息期（误工期）、营养期。经高院摇号，本院委托北京龙晟交通事故司法鉴定所（以下简称龙晟鉴定所）进行鉴定。2019年8月5日，龙晟鉴定所出具京晟司鉴[2019]退字第33号终止鉴定告知书:“贵院委托我所的(2019)大委字第220号鉴定委托函及材料已收悉。要求对广安门医院、大兴区医院对牛振平治疗过程中的以下事项：1.实施医疗行为有无过错；2.诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；3.牛振平的损伤残疾程度；4.牛振平的护理期、休息期、营养期进行鉴定。通知被鉴定人缴费后，被鉴定人拒绝支付鉴定费用。因此依据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（四）款规定，决定终止鉴定。”2019年8月20日，牛振平再次提交重新鉴定申请，要求对上述事项申请重新鉴定，经双方当事人同意，本案再次委托龙晟鉴定所进行鉴定。2020年3月24日，龙晟鉴定所出具京晟临鉴字[F201912018]鉴定意见称：“三、资料摘要1、2013年11月21日、2015年7月27日大兴区医院薄层液基细胞检测TBS报告摘要，（炎症）未见上皮内病变细胞及恶性肿瘤。2、2016年6月22日至2016年6月26日广安门医院南区住院病案摘要，主诉为阴道不规律出血4月。现病史为平素月经规律7/30天，量中，无痛经。IMP为2016-1-不详，量同前。4月前开始出现阴道不规则出血，量时多时少，口服中成药治疗，具体不详。5月31日在大兴区医院就诊，查盆腔彩超为子宫内膜增厚17mm，为进一步治疗收入院。既往史为既往糖尿病史8年，口服二甲双胍肠溶片及格列齐特治疗。1985年行乳腺手术，具体不详。专科检查结果为阴道通畅，可见暗红色血液。宫颈光滑。辅助检查为2016年6月22日盆腔彩超结果为子宫内膜增厚，回声不均匀。6月23日8时7分主治医师查房，西医诊断为与子宫粘膜下肌瘤鉴别：可有阴道不规则出血，妇科检查见宫颈口质硬，肿物有蒂连于宫腔，经期稍大，月经后缩小，切除肿物送病理即可确诊病情。继监测血糖，血糖合格后拟于明日8时在经脉麻醉下行宫腔镜检查术，术前禁食水，请麻醉科会诊，超净手术间，宫颈扩张术。2016年6月24日行“宫腔镜检查术加诊断性刮宫术加子宫内膜息肉电切术”。手术记录为置宫腔镜检查，见宫腔形态正常，内膜明显增厚，色苍白。宫腔可见数个指状突出，直径约1cm，双侧输卵管开口可见，逐渐退镜见颈管粘膜正常。行子宫内膜息肉电切术加诊断性刮宫术，切下、刮出内膜组织约13g。再次置镜处理息肉根蒂部，宫腔形态正常，未见异常。宫腔镜检查/治疗知情同意书：术前诊断：宫腔息肉？拟行麻醉及手术：静脉麻醉下宫腔诊刮术。患者/家属签字：牛振平、牛国伟，2016年6月22日。手术室护理记录单：手术名称：宫腔镜检查术，宫腔镜下诊刮术、宫腔息肉电切术。宫腔镜手术记录单：实施手术：宫腔镜检查术加诊断性刮宫术加子宫内膜息肉电切术。病情知情同意授权书：被授权人：牛国伟，授权人：牛振平。出院情况：患者无特殊不适，少量阴道出血，无腹痛。出院医嘱：2.一周后取病理结果，半月门诊复诊；3.出院后按时服药......。出院诊断：子宫内膜息肉、2型糖尿病。3、2016年6月29日广安门医院南区病理诊断报告单（6月24日送检）摘要：（刮出物及息肉）高分化子宫内膜样腺癌。4、2016年7月12日中国医学科学院肿瘤医院病理会诊报告单摘要：病理诊断：（宫内膜）破碎的宫内膜样癌组织，分化较好。5、2016年7月13日大兴区医院MR检查报告单摘要：影像学诊断：1.子宫腔内及左侧子宫角部可见异常信号乏血供病灶，考虑子宫内膜癌，侵及浅肌层；2.右侧附件区见异常囊状异常信号影考虑良性囊性病变，囊肿可能性大；3.宫颈见异常囊状异常信号影，考虑纳氏囊肿。6、2016年7月25日中国人民解放军总医院病理会诊报告单摘要：会诊意见：（诊刮）高分化子宫内膜样癌。7、2016年8月6日至2016年9月13日大兴区医院病案摘要：主诉：发现血糖升高8年，血糖控制差1月。现病史：1月前患者因不规则出血就诊于大兴区医院妇科门诊，诊断为子宫内膜癌，欲行手术治疗。术前检查空腹血糖10mmol/L，遂就诊于大兴区医院门诊，为求进一步治疗收入院。妇科腹腔镜手术知情同意书：建议拟行手术方式：腹腔镜下子宫内膜癌分期手术。签字人：牛振平、牛国伟，2016年8月21日。麻醉知情同意书：签字人：牛国伟，日期为2016年8月23日。手术记录：2016年8月23日行“腹腔镜下广泛全子宫+双附件切除术，盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结切除术”。2016年8月29日彩色病理图文报告，病理诊断：全切子宫及双侧附件：子宫内膜样腺癌（高分化），大小为1.5*0.6*0.5cm，局灶侵犯浅肌层，未侵犯宫颈管、双侧宫角及双侧宫旁组织，子宫内膜息肉，慢性宫颈及宫颈内膜炎，左侧卵巢单纯性囊肿及囊状卵泡，右侧输卵管系膜囊肿，右侧卵巢及双侧输卵管未见著变。另送（左、右侧盆腔及腹主动脉淋巴结）均未见癌转移（0/11,0/9,0/7）。肿瘤病理分期：PTlaNO。出院时诊断：1.子宫内膜高分化腺癌Ia期；2.2型糖尿病（1）糖尿病性周围神经病；3.缺血性脑血管病（1）后循环缺血；4.冠状动脉性心脏病（1）不稳定性心绞痛；5.高血脂症；6.动脉硬化并斑块形成；7.抑郁症（目前痊愈）。8、2018年12月19日通达鉴定所鉴定意见书摘要：鉴定意见：蜡块（1613659-1）制作的病理切片病理学诊断为高分化子宫内膜样腺癌。9、2019年3月15日中正鉴定所鉴定意见书摘要：鉴定意见：根据上述DNA遗传标记分型结果，支持编号1613659-1、1613659-5、1613659-17的蜡块组织均为牛振平所留。四、鉴定过程（二）听证会经过，2019年12月4日医患双方、鉴定人在龙晟鉴定所会议室举行了医疗过错鉴定听证会，会上向医患双方宣读本院司法鉴定要求、确认了鉴定材料，介绍鉴定组人员，双方对鉴定人无回避要求，并各自陈述了己方的观点。1、牛振平主要观点（概况）：与广安门医院争议焦点：（1）住院期间漏诊子宫内膜癌；（2）没有请内分泌科会诊存在不当；（3）没有完善盆腔MRI存在不当；（4）子宫内膜息肉电切术没有手术必要；（5）没有如实告知牛振平的病情存在不当。牛振平与大兴区医院争议焦点：（1）手术告知同意书签字医师非主刀医师；（2）关于手术切除范围，没有知情告知，损害牛振平对自身组织是否切除的选择权利；（3）淋巴结清扫没有治疗意义；（4）病情告知存在不足。2、广安门医院观点（概况）：其在牛振平入院后完善相关检查，患者盆腔彩超示子宫内膜增厚，回声不均匀。牛振平有手术指征，术前广安门医院向牛振平履行了告知义务，告知了手术的风险及并发症，牛振平表示理解并签署了知情同意书，广安门医院告知充分。广安门医院为牛振平行宫腔镜检查术+诊断性刮宫术+子宫内膜息肉电切术，手术措施得当。患者术后恢复良好，出院时广安门医院嘱牛振平一周后查看病理结果，半月后门诊复诊，不适随诊，广安门医院告知充分。牛振平术后病理诊断为高分化子宫内膜样腺癌，但患者之后未到广安门医院复诊，故广安门医院诊疗行为符合规范，不存在过错。3、大兴区医院观点（概况）：其一，大兴区医院对牛振平所患子宫内膜样腺癌Ia期的诊断依据充足、诊断明确，且得到术后病理报告及司法鉴定报告的支持。其二，大兴区医院为牛振平所建议的手术治疗方式为子宫内膜癌的首选治疗方式且经过患者知情同意并认可，患者术后恢复好，且至今并未复发，证实大兴区医院的治疗方式得当，治疗效果良好。大兴区医院对牛振平整个治疗过程符合诊疗常规，并且解除患者病痛，挽救患者生命，无任何过失过错。（三）体格检查，被鉴定人牛振平自行入检查室，诉：全腹部疼痛感：双大腿根部麻木、疼痛感；插管时间长了感排尿不畅。查体：神情语明，自动体位，查体合作。腹软，右下腹皮肤可见一大小为4.0cm*1.5cm的色素沉着区，压痛（+）。四肢肌力V级，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。五、分析说明，根据委托单位提供的案情，鉴定资料，结合听证会分析如下：（一）对广安门医院（南区）、大兴区医院诊疗行为的评价，1.对子宫内膜癌的概述，子宫内膜癌是发生在子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最为常见。（1）目前认为有2种发病机制：①雌激素依赖型：这类占子宫内膜癌的大多数，均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化较好、预后好，多见于尚未绝经或围绝经期妇女且多伴肥胖、高血压、高血糖；②非雌激素依赖型：多见于老年体瘦妇女，肿瘤恶性度高、分化差、预后不良。（2）子宫内膜癌临床表现有：①阴道流血：主要表现为绝经后流血，量一般不多，尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长、月经紊乱；②阴道排液；多为血性液体或浆液性分泌物；③下腹部和/或腰骶部疼痛。（3）子宫内膜的诊断检查包括血液生化检查、肿瘤标志物检查、超声检查、核磁检查。但最终确诊需要依赖病理学检查，如诊断性刮宫、宫腔镜下活检，病理学的诊断为金标准。①血液生化检查：子宫内膜癌可以出现血色素下降。因多数患者合并糖尿病、高血压或心血管疾病，需重视血糖、血脂等方面结果。还要进行肝肾功能检查。②肿瘤标志物检查：子宫内膜癌无特异敏感的标志物，对疾病诊断及术后病情监测有一定的参考价值。③超声：可以了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层浸润深度等，为最常用的无创辅助检查方法。④磁共振（盆腔MRI）：是子宫内膜癌首选影像学检查方法。MRI能够清晰显示子宫内膜及肌层结构，主要用于明确病变大小、位置，肌层侵犯深度，是否侵犯宫颈、阴道、子宫体外、膀胱及直肠，以及盆腔内的肿瘤播散，观察盆腔、腹膜后区及腹股沟区的淋巴结转移情况，有助于肿瘤的鉴别诊断、评价化疗的疗效及治疗后随诊。⑤子宫内膜活检：子宫内膜的组织病理学检查是诊断的最后依据。获取子宫内膜的方法主要为诊断性刮宫和宫腔镜下活检。分段诊断性刮宫是确诊本病的主要依据。宫腔镜直视下活检可直接观察宫内及颈管内病灶的外观形态、位置和范围，对可疑病灶进行直视下定位活检或切除，降低了漏诊率。适用于病变局限者。宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。宫腔镜检查术的适应症：可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应症，如异常子宫出血、宫腔内占位性病变、宫内节育器异常及宫内异物、不孕、不育、宫腔影像学检查异常、子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检等。无绝对禁忌，相对禁忌如体温＞37.5℃、子宫活跃性大量出血、重度贫血、近期发生子宫穿孔、浸润性宫癌、宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张等。（4）子宫内膜癌的主要治疗方法为手术、放疗及药物（化学药物及激素）治疗。应根据肿瘤累及范围及组织学类型，结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案，手术治疗为首选的治疗方法。手术目的一是进行手术病理分期，确定病变范围及与预后相关因素，二是切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶。早期患者以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗。晚期采用手术、放射、药物等综合治疗。单纯放疗仅用于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期患者。临床I期（子宫内膜癌局限于子宫体）：①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查；②术式：筋膜外全子宫双附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术/清扫术；③根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。有下述情况之一者，需行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样：①可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移；②特殊病理类型，如液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；③子宫内膜样腺瘤G3;④肌层浸润深度≥1/2；⑤癌灶累及宫腔面积超过50%。Ⅱ期行改良广泛性子宫切除术及双侧附件切除术，同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。Ⅲ期和Ⅳ期的手术应个体化，以尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的，进行肿瘤细胞减灭术。以前NCCN（美国国立综合癌症网络）子宫肿瘤临床实践指南推荐对所有子宫内膜癌患者均行全面分期手术，即均行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，随着资料的积累，发现早期子宫内膜癌患者淋巴结转移率较低，不切除也不影响生存率，故近年来，也推荐选择性、个体化的处理，以避免过度治疗。然而，淋巴结切除有利于评估转移和分期，全面的分期手术还有利于对患者进行精确的预后评估，故仍然推荐若无手术禁忌和技术限制，最好还是行全面的分期手术，但可以根据不同的情况具体化处理。切除的标本应常规进行病理学检查，作为术后选用辅助治疗的依据。术后放疗、化疗：术后放疗是Ⅰ期高危和Ⅱ期内膜癌最主要的术后辅助治疗，对于分期较早、无明显高危因素的，术后无需行放、化疗治疗。2.对子宫内膜息肉的概述：子宫内膜息肉是妇科的常见病，是由子宫内膜局部过度增生所致，表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，蒂长短不一。可引起不规则阴道流血、不孕。从育龄期到绝经后的女性，都是子宫内膜息肉的高发人群。目前病因未明，认为与内分泌紊乱有关，以超声诊断为主，子宫前内声学造影敏感性更高，宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的金标准。鉴于大多数息肉是不恶变的，一种方法就是不加干预的期待疗法。子宫内膜息肉自然消退率高达25%，小的（＜1.0cm）息肉更容易自发消退；药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限，不建议实施；宫腔镜下息肉摘除术是子宫内膜息肉首选的治疗方法。任何方法的选择，均应与患者谈论告知同意后实施。3.对广安门医院诊疗行为的评价：（1）医方根据被鉴定人牛振平主诉（阴道不规则出血）、现病史（现阴道少量出血、感下腹痛、腰痛）、体格检查（阴道畅通、可见暗红色血液）及辅助检查（子宫内膜增厚17mm、回声不均匀），拟行宫腔镜检查术，符合诊疗常规。（2）为了确诊和鉴别子宫内膜病变，行诊断性刮宫符合诊疗常规。（3）出院时嘱其禁性生活及盆浴1个月，一周后取病理结果，半月门诊复诊，出院后按时服药，院方履行了告知义务，符合诊疗常规。（4）出院时，在病理未出诊断结果情况下未作出子宫内膜癌符合诊疗常规，且不存在漏诊情况。（5）盆腔MRI主要用于明确病变大小、位置、肌层侵犯深度、侵犯程度以及盆腔内的肿瘤播散，观察盆腔、腹膜后区及腹股沟区的淋巴结转移情况，有助于肿瘤的鉴别诊断、评价化疗的疗效及治疗后随诊。医方实施手术为诊断性刮宫、息肉电切术，未行盆腔MRI不违反诊疗常规。（6）根据病历书写规范，手术中如确需要更改原定手术方案，必须再次征得患者或授权代理人同意并签字后实施。本例拟行手术“宫腔镜检查术”，实际实施手术为“宫腔镜检查术+诊断性刮宫术+子宫内膜息肉电切术”，子宫内膜息肉可行宫腔镜电切，但无相关知情同意书，医方未尽告知义务。（7）被鉴定人既往糖尿病史8年，入院多次测量血糖波动较大，术前血糖不稳定，但血糖波动并非宫腔镜诊刮术、子宫内膜息肉电切术的禁忌症，故未请内分泌科会诊，并无违反诊疗常规。4.对大兴区医院诊疗行为的评价（1）被鉴定人牛振平为2型糖尿病，入院后院方对其血糖进行检测并多次请专家会诊，待血糖稳定后进行手术治疗符合诊疗常规。（2）手术同意书是指手术前、经治医生向患者告知拟施手术的相关情况，并有患者签署是否同意手术的医学文书，内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医生和术者签名等。医方在告知时只告知实施手术为子宫内膜癌分期手术，但并未详细告知切除范围等，告知不够详细、具体。手术知情同意书术者签名主刀医生为宜，本例中经治医师与术者签字均为经治医师，存在瑕疵。（3）院方术后取材标本经家属确认后送病理符合诊疗常规。（4）据子宫内膜癌的手术治疗原则，不能认定医方切除盆腔及腹主动脉淋巴结不当。因此，认为广安门医院（南区）、大兴区医院对被鉴定人牛振平的诊疗过程中均存在未尽告知义务的过错，该过错与被鉴定人牛振平的子宫及其附件切除无直接因果关系；参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）相关规定，建议过错程度均为轻微责任。（二）伤残等级评定：子宫及其附件切除是早期子宫内膜癌手术的必然结果。比照《人体损伤致残程度分级》5.6.5.1条“双侧卵巢缺失或者猥琐，完全丧失功能”及附录A.6条之规定，其致残程度为六级，致残率为50%；参照《人体损伤致残程度分级》5.7.5.4条“子宫大部分切除术后”及附录A.7条之规定，其致残程度为七级，致残率为40%。因此，被鉴定人牛振平卵巢及子宫切除，分别达到六级、七级致残程度。（三）休息期（误工期）、护理期、营养期评定：参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第8.8.3条及附录A.2，建议拟其休息期（误工期）90日、护理期60日、营养期60日为宜。六、鉴定意见：1.认为广安门医院（南区）、大兴区医院对被鉴定人牛振平的诊疗过程中均存在未尽告知义务的过错，该过错与被鉴定人牛振平的子宫及其附件切除无直接因果关系；参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]）5号相关规定，建议过错程度均为轻微责任。2.被鉴定人牛振平卵巢切除、子宫切除，分别达到六级、七级致残程度。3.建议拟被鉴定人牛振平休息期（误工期）90日、护理期60日、营养期60日为宜。”2020年4月7日，牛振平对龙晟鉴定所司法鉴定意见书提出异议，并申请重新鉴定：“一、患者在中国医科大学广安门医院手术，是否为子宫内膜癌，诊断存疑；二、对广安门医院的知情告知不足过错评价不能真实反映医方过错的严重程度；三、大兴区医院的手术记录真实性存疑；四、没有认定大兴区医院在没有知情告知情况下切除患者组织的过错，鉴定报告明显依据不足。”龙晟鉴定所对牛振平提出的异议作出答复为：异议一、患者在广安门医院手术，是否为子官内膜癌，诊断存疑。答：被鉴定人牛振平主因“阴道不规律出血4月”入广安门医院（南区），盆腔彩超示“宫内异常回声，子宫内膜增厚17mm”，多种妇科疾病均具有上述特点。因肉眼观是无法确定所取检材是否为癌变组织，即病理学结果出具前并不能排除亦不能确定其为癌变组织，组织病理学诊断是妇科多种疾病确诊和鉴别诊断的金标准；MRI主要是评估癌组织的侵润及转移程度，为制定手术方案提供技术支持，故未行MRI并不违反诊疗规范。2016年6月26日广安门医院出院医嘱要求“一周后取病理结果，半月门诊复诊”，已告知患方出院后的就诊方式及方案，符合诊疗规范。根据本院提供的资料，均支持子官内膜癌。异议二、对广安门医院的知情告知不足的过错评价不能真实反应医方过错的严重程度。答：根据病历书写规范，手术中如确需要更改原定手术方案，必须再次征得患者或授权代理人同意并签字后实施。广安门医院（南区）对牛振平拟行手术“宫腔镜检查术”，实际实施手术为“官腔镜检查术+诊断性刮宫术+子宫内膜息肉电切术”，子宫内膜息肉可行官腔镜电切，但无相关知情同意书，医方在告知上存在瑕疵。异议三：对大兴区医院的手术记录真实性存疑。答：根据《司法鉴定程序通则》第十二条委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。牛振平对大兴区医院的手术记录记载内容及病理结果的真实性（病历真实性）存疑，此项不属于法医临床鉴定范畴，不予评价。异议四：没有认定大兴区医院在没有知情告知情况下切除患者组织的过错，鉴定报告明显依据不足。答：据子宫内膜癌的手术治疗原则（详见“京晨临鉴字[F201912018]号鉴定意见书第8页第（4)条内容”，此处不再赞述）,不能认定医方切除盆腔及腹主动脉淋巴结不当。知情告知要求医方“应用通俗易懂、患者能够理解的语言进行沟通交流，少用或者不用专业词汇，告知内容应明确无误，应让患方充分理解并明白，便于选择”，故认为大兴区医院妇科腹腔镜手术知情同意书所载“建议拟行手术方式为腹腔镜下子宫内膜癌分期手术”不能让牛振平完全了解手术切除范围，故医方在告知上存瑕疵，存在过错。因此，我机构出具的鉴定意见不存在依据不足的问题。2020年4月15日，大兴区医院对龙晟鉴定所司法鉴定意见书提出的异议为：首先，牛振平雁患肿瘤疾病，对自身病情比较焦虑，基于对肿瘤病人的保护性医疗措施及家属要求，大兴区医院在诊疗过程中虽未直接对牛振平进行详细手术范围交代，但是对于疾病的诊断治疗、手术方式及手术范围在术前已经对牛振平授权家属（哥哥及儿子）进行详细告知，尽到充分告知的义务，并不存在过错。其次，鉴定结论所述“医方在告知时只告知实施手术......存在瑕疵”并不是过错，且根据子宫内膜癌的手术治疗原则，大兴区医院并无不当，鉴定结论明确大兴区医院未尽到告知义务与牛振平子宫及附件切除无直接因果关系，牛振平器官切除是治疗自身疾病需要，故鉴定认定大兴区医院承担轻微责任缺乏依据，大兴区医院对该鉴定不认可。但考虑到本案诉讼时间过长，为减少当事人诉累，我院不再申请鉴定机构书面质询或申请鉴定人出庭。广安门医院对龙晟鉴定所司法鉴定意见书提出的异议为：一、鉴定意见认定“手术知情需要更改原定手术方案，必须征得患者或者授权代理人同意并签字后实施……子宫内膜息肉可行宫腔镜电切，但无相关知情同意书，医方未尽告知义务”，有悖事实。二、鉴定意见“建议过错程度均为轻微责任”以及进行伤残评定，不符合法律规定。如果医院的过错与患者的损害后果不存在因果关系则无原因力，即不应进行责任程度认定，更不应进行致残程度鉴定。因此，广安门医院认为鉴定意见违背事实，不符合法律法规。恳请鉴定机构补充评定并书面说明。龙晟鉴定所对于广安门医院提出的异议作出回复：异议一：...医方未尽告知义务，有悖事实。答复：中国中医科学院广安门医院南区，2016年6月22日宫腔镜检查/治疗知情同意书载：术前诊断：宫腔息肉？拟行麻醉及手术：静脉麻醉下宫腔诊刮术。患者/家属签字：牛振平、牛国伟。宫腔镜手术记录单载：拟行手术“宫腔镜检查术”，实际实施手术为“宫腔镜检查术加诊断性刮官术+子宫内膜息肉电切术”，告知书中未提及息肉切除。根据《病历书写规范》，有创的检查或治疗须取得患者的同意，医方术前并未告知牛振平切除息肉，确未尽到告知义务。异议二：...建议轻微责任，以及进行伤残评定，不符合法律规定。答复：根据北京市鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干规定》（京司鉴协发[2009]5号）三（二）条规定，医疗机构未履行告知义务的应当认定为医疗过失，医方未尽告知义务，评价医方存在过错符合《规定》；致残程度根据委托单位要求评价牛振平致残等级。本案比照《人体损伤致残程度分级》评价致残等级，牛振平子宫、卵巢切除，参照该《标准》，其致残等级达到六级、七级程度。综上，其出具的鉴定意见不存在不符合法律规定的情况。2020年6月9日，牛振平申请鉴定人员出庭接受质询。牛振平的主要质询内容为：1.主张患者存在癌症重要依据是否是病理检查？2.一般术前准备宫腔检术，本案却是刮宫术，子宫内膜息便携肉术，为什么会出现这样的情况？广安门麻醉方式是什么？3.手术过程中，出现问题是否需要征得家属同意？4.法医学角度看，医院充分告知，患者有两种选择，患者是否能够进行选择？5.焦点一直是患者认为自己没有癌症等恶性基本，是否在听证会一直强调？6.没有癌症为什么要切除？鉴定人出庭回答情况如下：1.鉴定材料的清单是广安门医院南区提交的病历，大兴区医院的门诊病历及住院病历，通达鉴定所、中正鉴定所，均对牛振平确诊癌症，主要依据是切片。2.全麻。患者是不清楚的。3.在鉴定书中已经评价。明确医方未尽到告知义务。4.得看患者对疾病的认知。5.是的。6.鉴定材料中包括了两家医院的会诊报告，通达鉴定意见书及中正鉴定所的鉴定意见书，均证实牛振平存在癌症情况。大兴区医院的主要质询内容为：1.明确被鉴定人牛振平损害后果？2.卵巢切除是后果？3.京司鉴协发[2009]5号文规定，医疗过失参与度评定及分级是否是根据医疗过失行为在导致损害后果发生原因力进行？4.鉴定报告中，过错与子宫切除没有直接关系，根据京司鉴协发[2009]5号文，建议为轻微责任，想问的是文件中哪一条有关轻微责任分级在没有因果关系前提下可以确定？第三大部分鉴定依据第四小项第三点，根据医疗过失行为在导致损害后果当中发生原因力大小中进行分级，既然引用该文件，您的结论依据是什么？5.在临床实践中在告知患者会对患者产生不利影响时，选择对家属进行告知，是否符合法律规定？6.关于三期评定，评定时机选择，是在达到症状及体征平稳为准，请教三期评定是否是在伤残标准之上的涉及的三期评定？鉴定人出庭回答情况如下：1.鉴定书上有，凡是子宫内膜癌手术切除是必然的，在哪个医院都是这样，两个医院的问题主要是告知不足。给了轻微责任，侵犯的是告知权。2.是的。3.根据鉴定协会意见进行，医院侵犯的是知情权，在身体权方面为了延长患者生命，切除是必然的，在鉴定书上也表述了，医疗行为跟后果没有直接关系，但是的确存在过错，所以确定的轻微责任，具体责任分担由法官决定。4.因为没有其他的标准，根据行业习惯，所以就参照京司鉴协发[2009]5号文，建议为轻微责任。5.符合法律规定。6.伤残及三期均是需要达到稳定及治疗终止标准。广安门医院的主要质询内容为：1.关于对轻微责任评定，《最高人民法院关于审理医疗损害审理若干问题解释》规定与患者损害没有因果关系的，不应该进行原因力大小评定；对患者切除子宫残疾评定，根据人体损伤人体评定分级4.3与患者损害没有因果关系的，不应该进行残疾评定，为什么还要进行残疾评定？答复是根据法院委托？问题是鉴定机构进行鉴定是根据法院委托还是法律规定？2.我问的是切除卵巢后果与告知没有关系的情况下，鉴定机构进行原因力及残疾等级评定是依据什么法律进行，鉴定人回避我方的问题。鉴定人答复没有相关法律规定，所以参照该文件进行认定，但是我方提供的法律规定就是针对该问题的，就应该按照该法律规定进行。对于卵巢子宫切除后果的评定，按照规定治疗自身疾病的不应该进行残疾评估及原因力大小评定。3.还是回避我的问题。与患者损害没有因果关系的情况下不应该进行残疾等级及原因力的鉴定，鉴定机构的行为与现在实践不符，也违反法律规定。最后三期的评定是否是根据患者自身疾病切除子宫附件？鉴定人出庭回答情况如下：1.与大兴区医院的答复一致。做宫腔刮除，有创检查均应进行告知。为什么进行伤残等级鉴定，法院委托函第三小项是患者的残疾程度，鉴定意见书分析第2小项，依照而不是参照，认为患者伤残能够达到6/7级程度，我方对伤残进行评定达到了委托单位要求，也说明了我方对于这个问题的想法。2.京司鉴协发[2009]5号文是关于医疗过程行为的，所以按照这个，而不是律师说的解释。比照标准给出了患者现在的残疾等级。3.是，三期都是根据患者伤患情况来的。牛振平上述鉴定支付中正鉴定所鉴定费10220元，通达首诚鉴定所鉴定费4000元，龙晟鉴定所鉴定费34350元。三、牛振平、大兴区医院、广安门医院对鉴定报告的质证意见牛振平质证意见，不认可鉴定机构作出的鉴定结论，已经申请重新鉴定。大兴区医院质证意见，1.对该鉴定书形式真实性认可；本案历经多年庭审、多次鉴定，包括病历在内的鉴定检材早就经过庭审确认真实性（可参见2018年3月5日在内的多次庭审笔录），所有检材都是确认真实性后方启动鉴定。龙晟鉴定会现场也确认过鉴定检材真实性，鉴定程序合法，对鉴定书形式真实性我方无异议。2.对鉴定机构认为大兴医院存在告知过错不认可，理由如下：（1）鉴定书第10页倒数第二段，鉴定机构认为医院没有告知切除范围，告知不够详细、具体，存在“瑕疵”，对此我院认为：首先，“瑕疵”不是过错，鉴定书先在分析认定告知存在“瑕疵”，之后没有任何其他理由，直接在第11页“综上”部分认定存在告知过错，“瑕疵”充其量是不足，是医院工作需要改进内容，不等于错误；其次，本例患者对自身病情非常焦虑，又是本院职工家属，医院按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，对不宜向患者说明的情况，按照其亲属要求，对于疾病的诊断治疗、手术方式及手术范围在术前已经对患者授权家属（哥哥及儿子）进行详细告知，目的除保护患者外，也是希望其能采用患者能接受的方式向其说明，完全符合法律规定和肿瘤病人告知的常规做法，也符合病人的实际情况。本案鉴定检材包含全部病历资料，2016年8月19日8:53分上级医师查房记录明确记载高海英主任查房内容：……患者手术指征明确，可行子宫内膜癌分期手术。如为Ⅰ期可行筋膜外全子宫+双附件切除术，盆腔淋巴结切除术……。同时，手术同意书术前诊断患者有“抑郁症”，手术同意书明确记录拟行手术为“子宫内膜癌分期手术”，手术目的是为了“1、明确诊断；2、祛除病灶；3、缓解症状”。即便在记录上存在瑕疵，但不属于隐瞒事实，不是过错。3.告知的目的是为了让患者充分知情。没有法律规定必须是主刀医生向患者进行告知，且本例患者手术是应患者要求，外请外院专家进行。（1）认可鉴定书在伤残部分中“子宫及其附件切除是早期子宫内膜癌手术的必然结果”的认定，患者子宫及附件切除是治疗自身疾病必须，非医疗过错行为后果。（2）不认可鉴定意见第1条对于医院告知不足过错认定，且鉴定结论在确定该过错与患者子宫及附件切除无直接因果关系的前提下，建议过错参与度为轻微责任，违反了《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）“三、鉴定依据的原则”第四点第（3）项明确，医疗过失分级是“根据医疗过失行为在导致损害后果中发生的原因力大小”的规定，自相矛盾。（3）关于三期的认定,《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）3.3评定时机“评定时机应为外伤所致的损伤或损伤所致的并发症经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征为准。”也就是说，三期评定虽然和伤残适用不同标准，但鉴定时机相同。鉴定人出庭时也明确三期是针对原告子宫和卵巢切除的，为患者治疗自身疾病所致，不属于医疗损害后果责任。需要强调的是，鉴定书出具后，大兴医院虽然没有提出书面质询、没有申请鉴定人出庭，但仍在法院规定期限内书面阐述对鉴定结论不认可的意见。退一万步讲，即便按照目前鉴定结论，根据侵权责任构成要件规定和《北京市高院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第39条，未尽告知义务，没有损害患者生命权、健康权、身体权等人身及财产权利的，医疗机构不应承担侵权责任。广安门医院的质证意见，同意大兴医院的意见。补充一牛振平强调我们医院说了其没有癌症，与事实不符。关于鉴定书中认定我院存在告知不足，我方有异议，牛振平因为阴道出血到我院就诊，经完善检查，考虑子宫内膜息肉，入院目的明确，行宫腔镜检查及手术，告知了牛振平及家属病情，鉴定意见与事实不符。我院不存在告知上的过错。鉴定机构当庭答复假如认定存在告知不足，侵犯是知情权而不是健康权，因为本案系医疗损害责任纠纷，故不存在任何赔偿问题。鉴定书中“子宫及附件切除是子宫内癌手术的必然结果”认可，但是在认定我方医疗行为与牛振平损害结果没有因果关系的情况下，不应该就原因力及伤残等级进行鉴定。四、对牛振平各项诉讼请求的查明情况医疗费，牛振平提交2016年9月13日大兴区人民医院住院费用及病历、2016年6月22日广安门医院住院票据及相应的病历、仁和医院门诊病案及对应票据；宣武医院门诊票据及相应病历、广安门医院南区门诊票据及相应病历；大兴区医院门诊票据及相应病历、朝阳医院门诊票据及相应病历、北京妇产医院（西院）门诊费用及相应病历，以证明支出医疗费共计121783.04元。大兴区医院的质证意见为：1.2016年8月6日至9月13日大兴区医院住院费，原告个人自付金额为4903.67元，其余为医保支付；2.2016年6月22日至6月26日广安门南院区住院费，原告个人支付金额为1653.64元，其余为医保支付，其主张自费金额部分与证据不符；3.仁和医院门诊费用，根据其提供处方，其在仁和医院就诊，主要是呼吸道疾病、盆腔炎、干眼症、脑供血不足、耳鸣、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病，与本案无关；4.宣武医院，门诊票据，系自身疾病正常术后复查；5.大兴区医院2015年至2016年8月前门诊费用系在我院住院治疗之前发生，为自身疾病治疗所需，2016年9月至2019年12月发生的门诊费用系治疗自身心脑血管病、糖尿病、高血压、关节病、粒细胞缺乏、乳腺增生，消化系统疾病等其他疾病，与此次原告所诉医疗过程无关联性；6.广安门医院南区门诊费用，以广安门南区质证意见为准。但从处方看，基本也是自身心脑血管疾病、腹胀等就诊，与本案无关；7.朝阳医院，就诊职业病科，处方显示其头晕等疾病就医，要查体内药物含量，与本案无关；8.北京妇产医院票据，自身疾病正常术后复查。广安门医院质证意见为：原告计算的医疗费金额均不是其个人自付的金额，系全部金额，大兴区医院及广安门医院住院收费票据真实性认可，关联性不认可。是治疗其自身疾病发生的费用；仁和医院门诊费用、宣武医院门诊费用、广安门医院南区门诊费用、大兴医院门诊费用、朝阳医院门诊费用、北京妇产医院门诊费用关联性不认可，时间及发生的治疗的疾病也与本案无关，系治疗其自身疾病如视网膜动脉硬化，高脂血症、泌尿系感染、慢性胃炎、耳鸣、检查其自身疾病血管神费用等疾病。误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要营养费、残疾赔偿金，牛振平未提交相应证据，大兴区医院、广安门医院均不同意赔偿。经询问，牛振平承认其系退休职员。精神损害抚慰金，牛振平系估算。大兴区医院、广安门医院不同意赔偿。鉴定费48570元、律师费50000元，牛振平就此出示了相应票据，大兴区医院、广安门医院对此不同意赔偿。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案审理中，牛振平先后三次申请鉴定，首先其就大兴区医院对牛振平术后的蜡块，是否存在子宫内膜样腺癌进行鉴定，在双方对鉴定检材无异议后，经本院依法委托，通达鉴定所进行了鉴定并出具鉴定意见“病理学诊断为高分化子宫内膜样腺癌”。后牛振平申请对术后蜡块组织与患者牛振平血痕进行DNA同一比对的鉴定，经双方协商确定，本院委托中正鉴定所进行了鉴定，中正鉴定接受委托后，依法进行鉴定并出具鉴定意见书支持编号为1613659-1、1613659-5、1613659-17的术后蜡块组织均为牛振平所留。最后经牛振平申请，本院委托龙晟鉴定所对广安门医院、大兴区医院对牛振平治疗过程中的以下事项进行鉴定：1.医疗行为有无过错；2.诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3.患者的损伤致残程度；4.患者的护理期、休息期（误工期）、营养期。经鉴定，龙晟鉴定所出具鉴定意见书“1、认为广安门医院（南区）、大兴区医院对被鉴定人牛振平的诊疗过程中均存在未尽告知义务的过错，该过错与被鉴定人牛振平的子宫及其附件切除无直接因果关系；参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]）5号相关规定，建议过错程度均为轻微责任；2、被鉴定人牛振平卵巢切除、子宫切除，分别达到六级、七级致残程度。3、建议拟被鉴定人牛振平休息期（误工期）90日、护理期60日、营养期60日为宜”。以上三鉴定，虽当事人对鉴定意见书提出异议，但鉴定人均给予了相对明确的解释，在当事人未提交确实充分的证据推翻鉴定意见书的情况下，应当认定有效，本院依法予以采信。牛振平认为该上述鉴定结论错误，要求重新鉴定，不符合法律法规规定的重新鉴定情况，本院不予准许。综合鉴定结论可知，大兴区医院医疗行为与牛振平损害后果无直接因果关系，但其只告知实施手术为子宫内膜癌分期手术，未详细向牛振平告知切除范围，未尽到告知义务，在一定程度上影响了牛振平的知情权和选择权，存在一定医疗缺陷，该缺陷与牛振平损害结果之间存在间接因果关系。综合考虑大兴区医院手术前已经经过牛振平近亲属签字同意;牛振平曾患抑郁症，同时在案件诉讼过程中，牛振平本人坚持主张其没有患癌症，而非表明知情权受到伤害，且未提交证据表明如果知晓自己罹患癌症会放弃手术治疗;牛振平术后积极复查、诊疗其他疾病，亦可体现出其非常珍惜自己生命与健康，本院认为，大兴医院在诊疗过程中，在告知手术名称的同时，确存在未详细告知本人手术切除范围的问题；虽牛振平如在大兴区医院详尽告知的情况下，未必会放弃相应治疗，但在存在间接因果关系的情况下，大兴区医院亦应当对牛振平的损害承担一定的赔偿责任；根据鉴定结论和病例，牛振平患早期子宫内膜癌，大兴区医院出于救死扶伤的高尚职业操守，对牛振平进行了积极有效的治疗，其治疗行为无疑值得肯定，大兴区医院在整个诊疗行为中存在的过错较为轻微，故本院依法酌定大兴区医院对牛振平的损害后果承担5%的赔偿责任。牛振平目前的状况分别达到六级、七级致残程度，故本院对于牛振平要求大兴区医院赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金的诉讼请求予以支持，具体数额由本院根据牛振平提交的证据、鉴定意见书、赔偿指数、伤残等级、大兴区医院过错程度等因素予以综合判定为42089.2元。对牛振平主张的全额医疗费，部分因为社会保险报销没有发生，本院不予支持；手术后的医疗费用，绝大部分没有直接因果关系，即使有间接原因或者诱因，行为和损害之间的关系过于间接遥远，其主张没有法律依据，本院亦不予支持。对牛振平主张的精神损害抚慰金，数额过高，本院依法酌定为5000元。对于牛振平主张的误工费，因其已经退休，且未提交证据证明存在其他误工情况，故本院对该项诉讼请求不予支持。对于牛振平主张的鉴定费，本院酌情依据鉴定结果予以分配。对于牛振平主张的律师费，于法无据，本院不予支持。另，广安门医院医疗行为与牛振平损害后果无直接因果关系，但手术中如需要更改原定手术方案，必须再次征得或者或者授权代理人同意并签字后实施，本案中广安门医院拟行手术“宫腔镜检查术”，但实际实施手术为“宫腔镜检查术加诊断性刮宫术＋子宫内膜息肉电切术”，未尽到告知义务，存在一定医疗缺陷与过错，本院酌定应赔偿牛振平精神损失费5000元。因牛振平其他各项诉讼请求基于卵巢切除、子宫切除的损害后果，故其要求广安门医院承担其他费用的诉请，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条第二款、第十条之规定，判决如下：一、于本判决生效后十日内，北京市大兴区人民医院赔偿牛振平医疗费、营养费、交通费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计47089.2元；二、于本判决生效后十日内，中国中医科学院广安门医院赔偿牛振平精神损失费5000元；三、驳回牛振平的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费31934元，由牛振平负担31470元（已缴纳）,由北京市大兴区人民法院负担464元（于本判决生效后七日内交纳）;鉴定费48570元，由牛振平负担46852元（已缴纳），由北京市大兴区人民医院负担1718元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  赵 志人民陪审员  尹长坤人民陪审员  王 丽二〇二〇年六月三十日书 记 员  莫嘉敏书 记 员  华 琳