四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川01民终16483号 上诉人（原审原告）：刘有命，男，1985年11月21日出生，汉族，住四川省眉山市东坡区。 委托诉讼代理人：刘小莲，四川时代经纬律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：四川大学华西医院，住所地四川省成都市武侯区国学巷37号。 法定代表人：李为民，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。 上诉人刘有命因与被上诉人四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2018）川0107民初7238号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月25日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。审理中，因刘有命提出鉴定申请，双方均同意在二审中进行鉴定，本院先后依法委托成都医学会、四川省医学会进行鉴定，鉴定期间依法不计入审限。本案现已审理终结。 刘有命上诉请求：撤销原审判决，改判支持刘有命的的一审诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。（一）一审判决对病历是否真实、完整的事实不予认定，是事实认定不清。1.华西医院提供的病历中关于刘有命右眼是否存在视网膜脱离的记载前后矛盾，病历没有真实性。2016年2月19日，刘有命就检查出视网膜脱离，但2019年3月9日进行“玻璃体切割术”中却是“视网膜平复”，也就是视网膜没有脱离。手术后第6天即2016年3月15日再次检查时又存在视网膜脱离。术前术后都有视网膜脱离，但手术中没有发现视网膜脱离。如果手术记录正确，那检查结论就是假的，如果检查记录正确，手术记录就是假的。2.给刘有命进行影像学检查和出具检查报告单的人员不具备行医资格，报告单不具有合法性。检查报告单涉及的陈浩、唐雪林、陈清尧只有华西医院自行培训的合格证，没有国家卫生行政机关颁发的影像类行医资格证明。《卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》规定“一、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师”。陈清尧出具报告单时是四川大学2012级的学生，属于非法行医。3.其他病历也不具有真实性、合法性。（二）华西医院使用不具有执业资质的人员给刘有命开展医疗行为具有过错。（三）华西医院还存在其他明显医疗过错。1.华西医院在明知刘有命有“视网膜脱离”的情况下，不及时处置，一再拖延导致病情恶化，最终致刘有命右眼失明。2.华西医院违法使用陈浩、唐雪林、陈清尧等不具有行医资质的人员给刘有命进行检查和出具报告单，构成非法行医，应当承担赔偿责任。3.华西医院伪造手术记录、检查报告单等，违反法律法规，导致事实无法查明，具有过错。4.华西医院有责任保留完整病历和相关术前谈话的视频资料。二、一审判决适用法律不当。因果关系无法查明，不代表不存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构存在篡改、伪造、销毁与纠纷有关的病历资料的行为，应当推定华西医院有过错。综上，一审判决认定事实不清，适用法律不当，判决不公正，应当撤销。 华西医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一审中确定了鉴定，但刘有命拒绝缴纳鉴定费，应承担不利后果。术前诊断视网膜脱离，只是初步诊断，应当根据手术的情况进行判断，刘有命出院时是视网膜平复，说明没有脱离，华西医院不存在漏诊情形。 刘有命2018年7月11日向一审法院起诉请求：判令华西医院赔偿刘有命精神损害抚慰金、医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、复印费各项损失共计528319.03元。 一审法院认定事实：2016年3月9日，刘有命因“右眼外伤后视力下降1月”至华西医院治疗。入院诊断：1.右眼视网膜脱离；2.右眼玻璃体混浊；3.右眼钝挫伤。2016年3月9日，在局麻状态下行右眼玻璃体切除术，术中见右眼玻璃体混浊，少量积血，下方视网膜陈旧性出血。手术顺利，术后对症治疗。2016年3月10日查房，刘有命恢复良好，办理出院手续。出院诊断：1.右眼玻璃体混浊；2.右眼钝挫伤。出院查体：……右眼角膜透明，结膜充血，前房深度正常，瞳孔药物性扩大，晶体透明，视网膜平伏。出院医嘱：1.出院带药……；2.务必按时预约时间复查；3.注意保护术眼，避免污染、碰撞；4.如有不适，务必及时于急诊科就诊。 2016年3月30日，刘有命向华西医院提交《四川大学华西医院医疗投诉申请表》载明：“手术完成后临床医生告知视网膜并没有脱落，手术是玻璃体切除术”。 一审过程中，刘有命申请医疗过错鉴定，一审法院委托四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定。2018年6月13日，四川鼎诚司法鉴定中心终止鉴定，原因为刘有命未缴纳鉴定费用。 一审法院认定以上事实，主要采信了组织机构代码证、身份证、华西医院病历材料、四川大学华西医院医疗投诉申请表、终止鉴定告知书及当事人当庭陈述等证据和庭审笔录。 一审法院认为，案件争议的焦点是：华西医院是否应承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害侵权责任构成要件为：医疗机构或者医务人员过错的诊疗行为，患者受到损害，过错的医疗行为与损害之间有因果关系。刘有命要求华西医院承担侵权责任，应当对医疗损害侵权责任成立承担举证证明责任。刘有命主张门诊及入院诊断均存在右眼视网膜脱离，而手术时未进行处理。根据华西医院的陈述，门诊及入院诊断仅是初步诊断，手术过程中确实未发现存在右眼视网膜脱离的情形，故未进行视网膜脱离的处理。对于上述争议，一审法院认为，刘有命于2016年3月30日向华西医院提交《四川大学华西医院医疗投诉申请书》中载明：“术后医生告知视网膜并没有脱落”，可以确认术后华西医院已经将在手术中并未发现视网膜存在脱离的情形告知刘有命。同时，刘有命是否存在右眼视网膜脱离的症状，应由专业鉴定人员根据其病历材料，通过检查报告予以确认。现因刘有命未缴纳鉴定费用导致鉴定程序终结，不能对上述情况予以明确，刘有命应自行承担相应的不利后果。故刘有命要求华西医院赔偿各项损失的主张，因证据不足，不予支持。 据此，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条规定，判决：驳回刘有命的诉讼请求。案件受理费3141元，减半收取1570.5元，予以免收。 本院二审期间，因涉及过错与因果关系的专门性问题，需通过鉴定解决，双方均同意在二审中委托鉴定，又因鉴定人需要必备的鉴定能力，本院委托成都医学会对华西医院的医疗行为是否存在过错及过错程度，如果存在过错，与视网膜脱离的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。2019年8月13日，成都医学会作出医疗事故技术鉴定书，认定华西医院的门诊、住院病历及手术记录欠详细，但与刘有命的损害后果之间不存在因果关系，无证据表明华西医院的诊疗行为中存在漏诊、漏治。评定不构成医疗事故。刘有命不服鉴定意见，申请四川省医学会再次鉴定。2020年4月24日，四川省医学会作出医疗事故技术鉴定书，认定在2月19日刘有命就诊时右眼病情不具备急诊手术指征，华西医院当日诊疗行为不违反诊疗常规。刘有命术前有明确的外伤史，具备手术指征，华西医院手术方式选择正确，诊疗行为符合临床诊疗规范，刘有命具备出院指征。华西医院的手术记录欠详尽，存在不足，但与患者损害后果无因果关系。刘有命因外伤致“右眼玻璃体积血；右眼钝挫伤”，术后在院外继发视网膜脱落，后拒绝华西医院手术治疗。刘有命损害后果系其自身疾病发生、发展导致后续治疗难度加大，预后较差所致，与华西医院的诊疗行为无因果关系。评定不构成医疗事故。根据当事人的自述，本院还查明以下事实：刘有命2016年3月10日从华西医院出院后，右眼能够视物，3月14日突然出现不能视物的状况。本院查明的其他事实和采信的证据和一审法院查明的事实和采信的证据一致，对一审法院已经查明的事实，本院予以确认。 本院认为，根据双方的主张，本案争议的焦点是：1.是否应当进行医疗过错鉴定；2.华西医院是否承担侵权责任；3.如果侵权责任成立，如何确定损失。对争议焦点，本院分述如下： 鉴定问题。一审中刘有命申请了司法鉴定，但拒绝缴纳鉴定费，导致鉴定未果。二审中，因争议的过错及因果关系均是医疗专门性问题，应当通过鉴定的方式解决，又因鉴定需要保证同行评议和专业性，按照《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条第二款规定，“医学会或者司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定，应当由鉴定事项所涉专业的临床医学、法医学等专业人员进行鉴定”。本院先后委托了成都医学会和四川省医学会进行鉴定，最终都确定华西医院手术记录欠详尽，但与刘有命失明的损害后果没有因果关系。刘有命不服鉴定意见，再次提出了鉴定申请，但没有证据足以反驳两级医学会的鉴定意见，也没有证据证明鉴定的依据明显不足或者鉴定意见没有科学性和客观性，对其再次鉴定的申请，本院不予同意。 侵权责任问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构承担医疗损害侵权责任的要件是过错的诊疗行为，损害后果，过错的医疗行为与损害后果有因果关系。刘有命诉讼中主张应当依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定华西医院存在过错，主要理由是病历资料不真实，病历资料的真实性是指病历资料客观记录了采取的诊疗措施的情况，要通过病历资料重现诊疗过程中的医疗行为，真实性不是正确性。适用推定过错的情形，应当由主张一方对存在推定过错的事实承担证明责任，对检查记录的真实性，二审中委托鉴定时已经将几次检查的影像学资料均作为检材送检，一致性已经得到确定，刘有命主张病历检查报告单不真实缺少事实依据。对手术记录，鉴定已经明确记录欠详尽，但不影响真实性。因此，刘有命主张推定过错缺乏事实依据，本院依法不予支持。结合刘有命自己陈述手术出院后数天右眼均能正常视物，2016年3月14日突然发现不能视物的状况，如果术前已发生视网膜脱离，不可能在较长时间内还能正常视物，因此，刘有命主张手术中没有对已存在的视网膜脱离进行治疗不成立。鉴定意见明确刘有命视网膜脱离失明是自身伤情发展所致，与华西医院的医疗行为没有因果关系。华西医院虽然存在手术记录欠详尽的问题，但不足以成为推定过错的条件，也与刘有命视网膜脱离导致右眼失明没有因果关系。刘有命主张华西医院应承担侵权责任的上诉理由缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。 因华西医院无需承担侵权责任，对刘有命主张的损失，本院不再审查。 综上，刘有命的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3141元，由刘有命负担。 本判决为终审判决。 审判长  唐健 审判员  孙睿 审判员  郭静 二〇二〇年六月三十日 书记员  朱娅