云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0103民初2076号原告：邹莲珍，女，汉族，1957年10月25日生，住云南省昆明市官渡区。委托代理人：张源，男，汉族，1983年1月2日生，住云南省昆明市官渡区，系原告邹莲珍之子。原告：张源，男，汉族，1983年1月2日生，住昆明市官渡区。被告：昆明市延安医院，住所地：云南省昆明市人民东路245号。法定代表人：谭晶，系院长。委托代理人：杨余菊、蒙彦钧，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。原告邹莲珍、张源诉被告昆明市延安医院（以下简称延安医院）医疗损害责任纠纷一案，本案于诉前调解阶段进行了医疗损害责任鉴定，本院于2020年3月24日受理后，依法适用普通程序，组成合议庭于2020年5月13日公开开庭进行了审理。原告张源，被告延安医院的委托诉讼代理人杨余菊、蒙彦钧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告邹莲珍、张源向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失计人民币781940元（包括医疗费：88182元、住院伙食补助费：600元、护理费：600元、营养费：600元、丧葬费：40126元、死亡赔偿金：601832元、精神损害赔偿金：50000元）。2.判令本案的诉讼费用及医疗损害鉴定费用由被告承担。事实与理由：患者张秉权曾于2019年4月20日到云南省延安医院（昆明市延安医院）就医，经急诊科床旁心脏超声检查，后确诊为主动脉壁间血肿（ｓｔａｎｆｏｒｄＢ型）、主动脉穿透性溃疡、冠心病、肺部感染、高血压、高血脂、痛风疾病，医生告知需要住院手术治疗，然后安排在住院楼四楼普二外科病区床，从白天到晚上患者一直后背疼痛，出现大量不间断呕吐、呼吸困难、全身大汗淋漓、没有力气翻身等情况。20日晚上20:00，家属被叫到医生办公室，选择要保守治疗还是选择手术，当时家属选择保守治疗。22日早上8:40左右，患者本人及家属经考虑找到医生说选择做手术来解决问题。同日上午10:00左右，家属接到通知手术安排在中午11:00，随后家属又找到医生再次诉说家属的担心，医生让患者及家属配合，已经做好准备，在一个多小时的手术后，中午12:40左右通知家属手术成功去手术室接患者，到手术室后，家属发现患者一直在嗜睡，意识不清楚，询问医生后，医生让回病房观察，家属要求进ＩＣＵ有个术后保障，医生以手术成功等理由让先回病房观察。22日白天患者发烧一次，晚上伴有大量出汗等情况，家属向护士反映，护士说会向医生反映情况就去病房换药了。23日晚上21:30患者病情突然恶化，患者急忙按铃呼叫护士，到心电监护仪上面显示为0时还是没有医护人员来，后护士进来没有采取积极有效的抢救，值班医生是21:46左右才来，经过长时间抢救，患者恢复心跳及血压，随后在家属陪同下转入ＩＣＵ，24日至25日两天，ＩＣＵ医生下病危通知书患者随时可能死亡，在26日早上9:46患者离开人世，医生宣告死亡。原告认为，被告存在违反医疗常规的行为造成患者的死亡的后果，给原告的经济和精神造成严重伤害，故向本院提起诉讼。被告延安医院辩称：对鉴定意见载明的我方存在过错不认可，患者血钾报危机之后医院已经持续的进行补钾治疗，根据我方提供的证据可以看到其术后检查血钾值已经脱离了2.5的危机值趋于正常，在整个医疗过程中其低血钾对患者自身带来的风险经过我方持续的补钾治疗是在降低的，没有进行复查并不影响医院诊疗事实必要诊疗的合规性。患者在入院之后医院针对他的冠心病已经对心脏做了全面检查，心脏彩超和心电图未提示异常，其他指标如高敏肌钙蛋白还有钠尿肽均处于正常的范围，经心内科复诊后，对其采取了冠心病二级预防治疗，因此这份认为没有对其冠心病的严重程度及分级存在过错，没有事实依据。本案因患者没有进行尸检因此无法确定因果关系，医院方已经详尽告知了原告尸检的意义，原告方不做尸检，根据相关规定，因果关系无法得出的责任应由原告承担。综上，我方认为医院诊疗行为符合规范，没有过错且因果关系无法明确，不符合侵权责任法规定的责任要件，因此医院不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人均无异议的证据本院予以确认并在卷佐证，对当事人有争议的证据，本院具体分析如下：二原告提交的证据：1.被告对二原告提交的证据二：病房外区走道监控录像资料（由延安医院提供）；证据三：居民死亡医学证明推断书；证据四：死亡调查记录；证据五：死亡记录；证据六：死亡通知书／尸检建议书；证据七：火化证；证据八：延安医院住院收费票据的真实性、合法性、关联性予以认可，对证明内容不予认可，本院对上述七组证据的真实性、合法性、关联性予以确认，对证明目的将综合评述。2.被告对二原告提交的证据一：延安医院医务科组织家属谈话文字记录及原始音频的真实性、合法性、关联性均不予认可，二原告向本院申请委托鉴定机构对音频的真实性、完整性进行鉴定，本院联系了本院名录内有资质的鉴定机构均答复不能做该方面的鉴定，故对二原告的鉴定申请做了退件处理。本院认为，对医疗机构是否存在过错以及诊疗行为与损害结果之间是否具有因果关系应当作出客观认定，而录音记录中的谈话内容并不能够对医疗机构的过错与因果关系作出客观判定，故本院对该组证据的关联性不予确认。3.被告对二原告提交的证据九：省／市医保普通住院病员医疗费用结算单中在云南省人民医院的票据的关联性不认可，本院认为二原告提交的患者张秉权于云南省人民医院就医的票据发生于其在昆明市延安医院就医之前，故本院对患者张秉权在云南省人民医院的票据的关联性不予确认。4.被告对二原告提交的呼吸机及制氧机图片和收据的关联性、证明目的不认可，本院认为二原告提交该组证据可证明患者张秉权存在呼吸暂停综合征的病史，故本院对该组证据的关联性予以确认，对证明目的将综合评述。5.被告对二原告提交的鉴定人出庭费用的真实性、合法性、关联性认可，但认为该部分费用二原告并未在法庭辩论终结前要求增加进诉讼请求中，且延安医院对鉴定意见中载明的过错不予认可，该费用应由被告承担。本院对二原告的提交的鉴定人出庭费用的真实性、合法性、关联性予以确认，本院认为，鉴定人出庭费用属诉讼费用范畴且已实际产生，二原告于其诉请第二项已载明“判令本案的诉讼费用及医疗损害鉴定费用由被告承担”，故本院予以确认。被告提交的证据：二原告对被告提交的证据一：长期医嘱记录单、临时医嘱记录单不认可，二原告认为与护理记录单上护士记录的不一致，护理记录单上只有一天的补钾记录，之后的都没有，且这几份资料签字不一致，本院将结合司法鉴定意见书于下文对该组证据作出具体评述。经二原告申请，昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定人员出庭陈述：1.针对二原告提出的患者张秉权手术后出现并发症情况，医方是否应考虑这些情况，医院却在这种情况下让病人进入普通病房而没有进入ICU的问题，鉴定人员陈述：司法鉴定是依据所有诊疗指南或教科书相关文件，我们根据查到的临床诊疗指南等材料，咨询了相关专家，没有一定要进入ICU的规定。患者年龄大，有高血压，冠心病等多项疾病。根据其病情记录，术后没有特殊情况，所以并不是一定需要进入ICU治疗。2.针对二原告提出的送检的材料有三份，医院病房走道外的监控记录、病历、我方和医院医务科组织的谈话录音记录。住院医生一开始的过错是把患者的病史遗漏，患者有呼吸障碍综合症，造成术前术中术后医生都不知道有这个症状，想请问法医院为什么不看所有材料，只看一份病历等我问题，鉴定人员陈述：医疗损害司法鉴定是根据委托单位送检的鉴定资料，包括病历资料，法医学检查结果，尸检结果，运用医学知识和法医学知识分期判断一方在诊断救治等行为中是否有存在过错，所以我们主要是运用医学知识对其病历资料判断，对于其他的声像资料视频资料属于电子鉴定，我方没有资质来处理。楼道监控我方没有办法判断是谁进入病房包括时间等情况。事实判断应当交由其他专业人员判断。患者首次记录有病史询问，为什么呼吸骤停没有记录我方无法判断，这里面有多种情况如患者没有告知医生、医生漏写等情况。二原告对鉴定意见书以及鉴定人员陈述质证认为：对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性认可，但对鉴定人的陈述不认可，第一，送检的材料有三份，医院病房走道外的监控记录、病历、我方和医院医务科组织的谈话录音记录。住院医生一开始的过错是把患者的病史遗漏，患者有呼吸障碍综合症，造成术前术中术后医生都不知道有这个症状，但法医院不看所有材料，只看一份病历；第二，患者实施胸主动脉手术，人工植入30X200mm大动脉覆膜支架1个，术后患者静脉血栓风险评分是极高危的评分，我方在网上查询这种情况是符合进入ICU情况，为什么不进入ICU？被告质证认为：对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性认可，对证明内容不认可，被告认为鉴定意见载明的我方存在过错不认可，患者血钾报危机之后医院已经持续的进行补钾治疗，根据我方提供的证据可以看到起术后检查血钾值已经脱离了2.5的危机值趋于正常，在整个医疗过程中其低血钾对患者自身带来的风险经过我方持续的补钾治疗是在降低的，没有进行复查并不影响医院诊疗事实必要诊疗的合规性。患者在入院之后医院针对他的冠心病已经对心脏做了全面检查，心脏彩超和心电图未提示异常，其他指标如高敏肌钙蛋白还有钠尿肽均处于正常的范围，经心内科复诊后，对其采取了冠心病二级预防治疗，因此这份认为没有对其冠心病的严重程度及分级存在过错，没有事实依据。被告对鉴定人陈述的真实性、合法性、关联性均认可。本院认为，针对鉴定意见书以及鉴定人员的陈述，系具有专业资质的鉴定机构及鉴定人员作出，且出庭鉴定人员具有相应的资质并已就相关问题进行了专业解答，本院均予以采信。综合上述证据及当事人双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：2019年4月20日早上4点38分，患者张秉权突然后背疼痛呼吸困难，通过120急救中心送往云南省人民医院，经检查后由于云南省人民医院不具备手术和治疗条件经120急救中心转到被告处治疗，遂至被告急诊就诊，给予止痛、降压等治疗，经急诊科会诊后，于2019年4月20日17:27拟诊“1、主动脉壁间血肿（ＳｔａｎｄｆｏｒｄＢ型）；2、主动脉穿透性溃疡；3、冠心病；4、肺部感染；5、高血压；6、高脂血脂；7、痛风；8、胆囊结石伴慢性胆囊炎”并收入院。诊断依据：1、患者老年男性，因“突发胸背部疼痛15小时”入院。2、既往史：“高血压、冠心病”病史，有高血脂症及痛风病史。3、查体：血压164／84ｍｍＨｇ，发育正常，营养中等，痛苦病容，神志清楚，查体合作……4、辅助检查：云南省人民医院胸腹主动脉ＣＴＡ示，主动脉夹层ＤｅｂａｋｅｙⅢ型，假腔血栓形成，降主动脉穿透性溃疡，双下肢慢性炎症改变，胆囊结石，慢性胆囊炎。鉴别诊断或拟诊讨论：1、急性冠脉综合征，表现为剧烈疼痛。ＥＣＧ：Ｔ波倒置，心肌酶异常，该患者需要进一步完成相关检查以明确。2、急性肺栓塞：该患者诊断依据不足，必要时行肺动脉ＣＴ排查此病。诊疗计划：……4、告知患者家属患者病情及治疗方案，目前治疗方案有二：方案一：手术治疗；方案二：非手术治疗。2019年4月21日9:54刘训强主治医师首次查房记录：目前治疗方案有二：方案一，手术治疗——胸主动脉腔内隔绝术，患者病情重，手术风险大，费用高，很可能出现手术不成功或疗效不满意等人财两空的情况。方案二，非手术治疗——病危通知，给予绝对卧床。告知患者家属治疗方案及风险后，家属要求保守治疗，待商议后再决定是否手术。2019年4月21日16:30危急值病程记录：血钾2.4ｍｍｏｌ／Ｌ，予患者补钾补液，再次复查电解质，注意患者病情变化。2019年4月21日18:56危急值病程记录：血钾2.34ｍｍｏｌ／Ｌ，已给予患者补钾补液，注意复查电解质，根据电解质情况调整补钾量。2019年4月22日9:17田民主任医师查房并术前小结与术前评估记录：再次告知患者家属患者病情、治疗方案及风险，患者家属要求手术治疗并自愿承担相应的后果和风险。术者已查看患者，对患者进行术前评估：术前病情缓急程度：急。2019年4月22日9:36医患沟通记录，患者家属经考虑要求手术治疗并自愿承担相应的后果和风险，签字人：邹莲珍（夫妻）签字确认。2019年4月22日11:00左右，患者张秉权在局麻下行主动脉造影＋锁骨下动脉造影、胸主动脉腔内隔绝术，手术过程顺利，手术患者未诉特殊不适，在医务人员陪同下平车送返病人回房。2019年4月23日，11:33刘训强主治医师查房病程记录：患者既往诊有“冠心病”史，心内科会诊后建议冠心病预防。2019年4月23日22:52抢救记录：患者张秉权于21:35突然出现意识丧失等病症，追问患者病史患者有“呼吸暂停综合征”病史。2019年4月23日患者张秉权转入重症医学科治疗。2019年4月24日18:00:02朱明主任／美玉娟副主任医师查房记录：已反复向家属说明如放弃ＣＶＶＨ治疗、心肺复苏等抢救患者可能很快死亡，家属表示了解，表示一切后果自负，已签字。2019年4月25日17:32病程记录：目前患者病情仍危重，深昏迷，今日家属集体商议要求停用一切贵重药品，已反复说明上述情况可能加速患者死亡，家属表示一切后果自负，已签字。2019年4月26日10:40：04病程记录：今日9:46患者被宣布临床死亡，死亡诊断：1、主动脉壁间血肿；2、呼吸心跳骤停、ＣＲＰ术后；3、缺血缺氧性脑病；4、主动脉穿透性溃疡；5、冠心病、肺部感染；7、高血压；8、高血脂；9、痛风；10、胆囊结石伴慢性胆囊炎；11、多功能器官衰竭（肝、肾、循环、呼吸、脑）；12、双侧胸腔积液。被告于患者张秉权死亡当日向二原告出具了书面的《死亡通知书／尸检建议书》，死者亲属意见载明：“不做尸检”，死者亲属签名：“张源（与患者关系：父子）”。经原告申请，本院委托昆明法医院司法鉴定中心作出的[2019]LC法鉴字2923号鉴定意见书载明：分析说明：一、昆明市延安医院在对患者张秉权的诊疗过程中诊断正确，行胸动脉腔内隔绝术有手术指征，但存在过错，过错为术前准备不充分。1、2019年4月21日16:30危急值病程记录显示：“今日16:04接检验科危急值报告：血钾2.4mmol/L”，血钾正常值为3.5-5.5mmol/L,医方给予补钾，2019年4月21日18:56危急值病程记录显示：“今18:45接检验科危急值报告血钾2.34mmol/L”,医方继续给予不加治疗，但在实施“胸主动脉腔内隔绝术”前未再对血钾含量进行复查。2、患者张秉权有冠心病史，但医方在术前未对其冠心病的严重程度及分级进行明确。二、被鉴定人张秉权死亡后未进行尸体解剖，死亡原因不明确，故医方存在的过错与张秉权死亡的损害后果之间是否存在因果关系无法判断。鉴定结论：1、昆明市延安医院在对患者张秉权的诊疗过程中存在过错。2、昆明市延安医院在对患者张秉权的诊疗过程中存在的过错与张秉权死亡的损害后果之间是否存在因果关系无法判断。另查明，本案原告邹莲珍系患者张秉权的妻子，原告张源系患者张秉权的儿子，患者张秉权系城镇户口。患者张秉权的医疗费总额为88182.45元，其中个人自负总额为16702.70元。二原告垫付鉴定费11000元，鉴定人出庭费用800元，合计11800元。本院认为，本案的争议焦点系被告的诊疗行为对患者张秉权的死亡是否构成侵权，被告是否应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。基于医疗行为系一种具有高度专业性与复杂性且具有一定风险的活动，医疗行为的最终后果往往与患者自身疾病的发展、医学科学与技术的局限性、医护人员的专业能力等事实密切相关。因此判断一起医疗纠纷是否存在过错，该过错是否构成医疗损害等，有赖于具有专业知识、经验与技能的专家作出鉴定。本院就被告在对患者张秉权的诊疗过程中是否存在过错及过错行为与死亡结果之间是否具有因果关系等事项依二原告申请委托了昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见已明确：被告存在过错，过错与死亡后果之间存在因果关系无法判定。本院以鉴定意见为基础具体分析如下：一、过错层面：1、被告于庭审中抗辩21号两次血钾报危之后医院就为患者张秉权进行了治疗，根据23号两次复查，患者的钾已经上升到3.09和3.4，已经超过了2.5的危急值，通过医院的补钾行为血钾低可能给他自身带来的风险手术时已经被大大降低。本院认为，被告于4月22日当日实施手术前确未再对患者张秉权的血钾进行复查，存在术中血钾低的风险隐患，术中虽没有因血钾低形成意外情况，但不能否认术前过错行为的存在，故本院对被告的抗辩不予采纳。2、被告抗辩患者入院的时候针对冠心病做了很全面的检查，各项指标都是正常的，在检查后医院心外科对他的冠心病进行了会诊，心外科根据各项检查结果，提出对冠心病进行二级预防治疗建议，在术前对他的冠心病分级已经通过会诊检查进行了明确。本院认为，对患者张秉权的冠心病进行二级预防治疗建议并不等同于对冠心病的严重程度及分级进行明确，故本院对被告的抗辩不予采纳。3、关于二原告主张的被告对患者张秉权抢救不及时存在过错，并提交医院走廊外的录像予以证明，依据走廊监控录像，2019年4月23日20:35，原告张源于走廊呼叫时，护士赶到病房的时间并未超出合理时间，且结合鉴定意见书，被告立即对患者张秉权采取了相应的急救措施，故本院对二原告的该项主张不予认可。4、关于二原告主张被告遗漏患者张秉权呼吸暂停综合征病史的主张，本院认为，二原告虽举证证明患者张秉权患有该病史，但患者首次记录有病史询问，病史记录中并未记载患者张秉权有呼吸暂停综合征，由于二原告未能举证证明其已向被告告知患者张秉权患有该病史，系出于被告的过错遗漏病史记载，故本院对二原告的该项主张不予支持。综上，本院认为被告在对患者张秉权的诊疗过程中存在过错。二、因果关系层面：本案中，被告已书面向二原告建议进行尸检，但二原告自愿放弃尸检，原告张源亦对此签字确认，导致无法查明死亡原因，致使鉴定机构无法认定被告的诊疗行为与患者张秉权的死亡结果之间是否具有因果关系，二原告应当承担因果关系举证不能的不利后果。但由于本案被告在对患者张秉权的诊疗过程中确实具有过错，综合考量整个医疗过程及案件的实际情况，本院酌情支持被告补偿二原告40000元。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条规定，判决如下：一、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内向原告邹莲珍、张源补偿40000元；二、驳回原告邹莲珍、张源的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11619元由原告邹莲珍、张源负担；医疗损害鉴定费11800元，由原告邹莲珍、张源负担5900元，由被告昆明市延安医院负担5900元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  董维娜人民陪审员  李 星人民陪审员  梁 玲二〇二〇年六月三十日书 记 员  胡龙坤