甘肃省庆阳市西峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘1002民初956号 原告：田皓毓，，住甘肃省。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司庆阳中心支公司，住所地：甘肃省。 负责人：刘怀金，总经理。 委托诉讼代理人：马娟娟，该公司运营部经理。 委托诉讼代理人：王慧霞，该公司职员。 原告田皓毓诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司庆阳中心支公司（以下简称太平洋人保庆阳中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告田皓毓、被告太平洋人保庆阳中心支公司的委托诉讼代理人马娟娟、王慧霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告田皓毓向本院提出诉讼请求：1、请求被告恢复与原告之间签订的乐享百万医疗保险合同；2、被告赔偿原告疾病住院医疗保险金23300.23元；3、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告2017年在被告处购买了一份乐享百万医疗保险，并且连续缴费两年。2019年5月20日，原告突感身体不适，遂在西安交通大学第二附属医院心内科就诊，经该院诊断为“室上性心动过速”，住院期间共花费医疗费75722.29元，医疗保险报销52422.06元。原告出院后依合同向被告提出索赔，被告以“被保险人2014年6月6日在心内科门诊进行经食管心脏调搏术”为由，认为原告在购买保险前隐瞒病情，单方面解除与原告的合同，并且拒绝理赔。原告现起诉至法院，要求被告对原告住院期间未报销的医疗费23300.23元进行理赔，请求法院依法支持原告诉讼请求。 被告太平洋人保庆阳中心支公司辩称：一、原告于2017年10月29日在我处购买保险属实，保险合同真实有效；二、原告投保前未履行如实告知义务。原告曾于2014年在西京医院做了相关检查，但原告未如实将检查结果向被告告知；三、案涉保险合同有一万元免赔额，在扣减该一万元免赔额后，下剩医疗费用中的合理部分被告愿意赔付。 原告田皓毓围绕其诉讼请求向本院提交以下证据：一、身份证复印件一份；证明原告具有诉讼主体资格。2、人寿保险合同复印件一份；证实原、被告之间签订乐享百万医疗保险；3、人身保险合同解除通知单；证实被告单方违法解除与原告的合同；4、西安交大第二附属医院出院通知单、诊断证明、医疗费结算票据、用药清单、病历首页、西京医院食道电生理检查报告、西安交大一附院心脏超声检查报告单、合水县中医医院心电图、西安交大第二附属医院住院证、入院记录；证明原告在2019年5月20日因病住院花费医疗费75722.29元，入院记录反映原告在住院前半年时间发现心动过速的症状，并非在购买乐享百万医疗保险前有该疾病史。5、银行流水一份；证明原告医保报销金额为52422.06元。 被告太平洋人保庆阳中心支公司围绕其辩称向本院提交以下证据：1、住院病历；2、门诊检查单。证明原告在2014年6月6日在西京医院检查，做了经食管心脏调搏术。 本院组织双方当事人对上述证据进行了质证，原被告双方对对方证据的真实性均无异议，被告对原告提交的证据2的证明目的有异议。 本院对双方无异议的证据予以确认并在卷佐证。 根据原被告双方陈述及经本院确认的证据，本院认定事实如下：2017年10月29日，原告田皓毓与被告签订《个人人身保险合同》，其中《保险单》约定：投保人、被保险人：田皓毓；投保险种：乐享百万医疗保险；保险期间：2017年10月29日至2018年10月28日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；基本保险金额1000000元；保险费318元。《保险条款》约定：若被保险人自本合同生效之日起30日内（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患病，在指定的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和；合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。2018年10月28日，上述保险合同到期后，原告进行续保，续保期限一年，即2018年10月29日至2019年10月29日。2019年5月20日，原告突感身体不适前往西安交通大学第二附属医院心内科就诊，诊断为：室上性心动过速，遂住院治疗。住院期间花费医疗费75722.29元，职工医疗保险报销52422.06元。嗣后，原告向被告申请理赔，被告于2019年7月30日向原告出具《人身保险解除合同通知单》，认定：因被保险人田皓毓投保前病史，故公司现予解除合同。原告不同意解除合同，起诉至本院。 本院认为：本案的争议焦点有以下两点：一、被告向原告发出的解除合同通知书是否发生解除保险合同的效力，被告是否应向原告支付保险金；二、如被告应付保险金，是否应当扣除1万元免赔额。关于争议焦点一：被告提交的门诊检查单只能证明原告曾经做过心脏检查，并不能证明原告患有心脏疾病，其提交的证据不能证明原告隐瞒病史。故被告以原告隐瞒病史而解除保险合同的理由不成立，其向原告出具的《人身保险解除合同通知单》，不发生解除合同的法律效力。原告在保险合同期限内住院治疗，按照保险合同约定，被告应当向被保险人即原告给付保险金。关于争议焦点二：根据《保险条款》约定：本合同的免赔额为1万元，从文义解释的角度看存在两种不同的含义：一种是医疗费用在1万元内保险人免除赔偿责任，系绝对免赔；另一种是保险人在履行赔偿义务时，从被保险人医疗费用中减去1万元后承担赔偿责任，系相对免赔。该条还约定：被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额。该条款意思表述存在不确定性，被保险人非从保险人处获得的补偿款项，是否计入保险人免赔范围和免责范畴，系约定不清。处于优势地位的被告所制定的《保险条款》属于格式条款，当格式条款约定不清或者有不同解释时，应从有利于被保险人和受益人的角度作出解释，故《保险条款》关于免赔额为1万元的约定，对原告不发生法律效力，被告不应扣除1万元免赔额，应向原告支付保险金23300.23元（医疗费75722.29元-公费医疗报销部分52422.06元）。对于原告要求恢复与被告签订的保险合同的请求，因双方签订的保险合同保险期限已经届满，合同履行终止，不存在恢复合同的法定情形，对于该请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司庆阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告田皓毓支付保险金23300.23元； 驳回原告田皓毓其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费383元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司庆阳中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省庆阳市中级人民法院。 审 判 长  任 舸 人民陪审员  李国栋 人民陪审员  赵 博 二〇二〇年六月十五日 书 记 员  喻海妮 本案引用的法律条文： 1、《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 2、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 4、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。