江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏06民终1773号 上诉人（原审被告）：国任财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区工农路29号天虹大厦九层。 负责人：高鹏，总经理。 委托诉讼代理人：张勇冰，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：启东天阳船舶工程有限公司，住所地启东市吕四港镇兆民工业集中区。 法定代表人：王峰，总经理。 委托诉讼代理人：陆健，南通市崇川区中兴法律服务所法律工作者。 上诉人国任财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称国任保险南通公司）因与被上诉人启东天阳船舶工程有限公司（以下简称天阳公司）责任保险合同纠纷一案,不服南通市崇川区人民法院（2019)苏0602民初3847号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 国任保险南通公司上诉请求：改判驳回天阳公司对其的诉讼请求；案件受理费均由天阳公司负担。事实和理由：2016年8月29日，邵某在天阳公司承接的包头天顺风电设备有限公司工程工作时受伤，致左下肢××。2018年3月28日，内蒙古包钢医院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，邵某构成职工工伤六级××。天阳公司未能提供双方保单正本中约定的“工伤伤残赔偿理赔时需提供劳动保障行政部门的工伤认定证明以及劳动能力鉴定机构出具的工伤残疾程度鉴定书”，且投保单上的约定内容与我司出具的保单正本中的内容一致。双方应按照保单规定处理，一审判决不当。 天阳公司答辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，应予维持。 天阳公司向一审法院起诉请求：1、判令国任保险南通公司支付雇主责任险合同中邵某的残疾保险金250000元、医疗费40000元以及误工费18000元；2、本案诉讼费由国任保险南通公司承担。 一审法院认定事实：2016年3月30日，信达财产保险股份有限公司南通市通州支公司（后更名为国任财产保险股份有限公司南通市通州支公司，以下简称国任保险通州公司，现已注销，原负责人为张欣）向投保人天阳公司签发“雇主责任险保险单”，载明被保险人为天阳公司，保险期间自2016年3月31日起至2017年3月30日止，普通员工（生产）人数130人，死亡/伤残费用每人赔偿限额500000元，医疗费每人赔偿限额40000元，误工费每人赔偿限额18000元。保险单第十一条“特别约定”第5条载明：（1）对符合条款约定的意外伤害医疗费用每人每次事故绝对免赔额100元，医保范围内100%赔付；（2）误工费每人每次事故免赔5天，每人每天100元，累计给付天数不超过180天；（3）伤残赔付按工伤残疾标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），10级按10%，9级按20%，8级按30%，标准按每级10%类推；（4）工伤残疾赔付：理赔时需提供（出具）劳动保障行政部门的工伤认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人的工伤残疾程度鉴定书。保单所附“雇员清单”中，第35位雇员姓名为邵某。保单所附《雇主责任保险条款》第三条关于“保险责任”约定：在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依照中华人民共和国法律应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。第二十七条第（三）项关于“误工费用”约定：如在赔付本条误工费用后，被保险人雇员死亡或经伤残鉴定机构诊断确定为一至十级伤残，被保险人就其雇员的同一保险事故申请赔付死亡赔偿金或伤残赔偿金额的，在计算赔付金额时，需扣除保险人已赔偿的误工费用。如被保险人就其雇员的同一保险事故已经领取死亡赔偿金或伤残赔偿金，则不能再申请误工费用。 2016年8月29日，邵某在天阳公司承接的包头天顺风电设备有限公司工程工作时受伤，致左下肢××，后在包头医学院第一附属医院住院治疗，共发生医疗费17万余元。2018年3月28日，内蒙古包钢医院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，载明依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，邵某构成职工工伤六级××。2018年11月5日，邵某与天阳公司签订《协议书》，约定双方自愿解除劳动合同关系，天阳公司支付邵某一次性医疗补助金145000元、一次性就业补助金80000元、一次性伤残补助金和停工留薪期工资及住院期间伙食补助费、护理费75000元，合计300000元。之后，邵某出具收条，载明已收到天阳公司向其支付的上述款项。 诉讼过程中，双方对以下事实没有争议：1、案涉保险单第十一条“特别约定”第5条（1）、（2）、（3）项作为案涉保险事故理赔的依据；2、天阳公司诉请的医疗费和误工费已经扣除了“特别约定”约定的免赔额；3、天阳公司诉请的误工费在案涉《协议书》的赔偿项目中体现为“停工留薪期工资”；4、国任保险南通公司对于伤残赔偿金和误工费不同时赔付。双方对以下事实存在争议：“特别约定”是否完全反映双方约定的内容。天阳公司主张案涉保险合同的投保流程为：天阳公司与国任保险通州公司确认投保方案后，保险公司发送空白电子文档给天阳公司填写，天阳公司将填好的投保单、人员名单以及三证（营业执照、税务登记证、组织机构代码证）先通过微信拍照发送给保险公司，再将所有加盖天阳公司公章的原件（包括空白投保单、填写好的投保单、人员名单、三证）邮寄给保险公司，由保险公司工作人员根据天阳公司填好的投保单上的内容誊写到空白投保单上，但保险公司工作人员误将上述“特别约定”第（4）项的内容也誊写到投保单上。天阳公司发现后，随即联系保险公司工作人员要求在“特别约定”中增加“如果没有工伤认定书和劳动能力鉴定书的情况下，按照双方共同指定的法医鉴定机构来作为残疾赔偿的依据”，保险公司工作人员表示同意，但该部分内容没有体现在保险公司签发的保险单中。天阳公司之所以根据保险公司要求将加盖天阳公司公章的空白投保单邮寄给保险公司，是因为担心己方填写的格式不符合要求，而投保单又不允许涂改。国任保险南通公司对天阳公司陈述的投保流程不予认可，认为天阳公司并未将加盖公章的空白投保单交由国任保险通州公司工作人员填写。 一审法院对于上述有争议的事实认定如下：天阳公司经办人与张欣的微信聊天记录主要发生在2016年3月18日前，天阳公司经办人将填好的投保单、人员名单以及三证拍照发送给张欣，也将加盖公章的空白投保单拍照发送给张欣，而天阳公司填写的投保单中并无国任保险南通公司签发的保险单“特别约定”第（4）项的内容。天阳公司经办人在2016年3月28日添加“木木”为好友，之后向“木木”也发送了加盖公章的空白投保单、人员名单以及三证照片，同时向“木木”提出在上份保险单的基础上添加“如果没有工伤认定书和劳动能力鉴定书的情况下，按照双方共同指定的法医鉴定机构来作为残疾赔偿的依据”的内容，“木木”表示同意。张欣在出具的情况说明和一审法院向其所作的调查笔录中亦对天阳公司主张的投保经过予以确认。张欣作为原国任保险通州公司的负责人，其关于案涉保险合同投保经过的陈述具有较高的证明力，且与天阳公司提供的其他证据能够相互印证，故对天阳公司主张的事实予以确认。 一审法院认为，保险合同特别约定条款是合同基本条款之外当事人特别约定的其他条款，或者对于基本条款的修正、变更。经合同当事人双方同意后，对双方均产生约束力，其效力高于基本条款。案涉保险单中的“特别约定”条款未能完全如实反映保险合同当事人双方缔约过程中协商一致的内容，在第（4）项“工伤残疾赔付：理赔时需提供（出具）劳动保障行政部门的工伤认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人的工伤残疾程度鉴定书”后遗漏了“如果没有工伤认定书和劳动能力鉴定书的情况下，按照双方共同指定的法医鉴定机构来作为残疾赔偿的依据”的内容，该遗漏的内容亦系案涉保险合同当事人双方在投保时达成的合意，应当记载于保险单中并对双方产生约束力。 案涉保单签发人虽然是国任保险通州公司，但该公司已经注销，国任保险南通公司作为被告出庭应诉，并表示愿意在保险合同约定的责任范围内承担赔偿责任，予以准许。天阳公司向国任保险通州公司投保雇主责任险，该公司同意承保并签发了保险单，双方签订的保险合同依法成立且生效。邵某作为天阳公司的雇员，在天阳公司承接的工程工作时受伤，应当属于工伤。事故发生在合同约定的保险期间内，天阳公司已经与邵某签订赔偿协议并依约进行了赔偿，属于发生保险合同约定的保险事故，国任保险南通公司应当按照保险合同的约定承担向天阳公司赔偿保险金的责任。虽然天阳公司不能提供“特别约定”第（4）项约定的工伤认定证明和工伤残疾程度鉴定书，但依据双方在投保时达成的合意，天阳公司提供了邵某经内蒙古包钢医院司法鉴定所依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准出具的鉴定报告，可以作为要求国任保险南通公司承担赔偿保险金责任的依据。邵某的伤残程度经鉴定构成职工工伤六级××，国任保险南通公司依据“特别约定”应承担50%的伤残费用赔偿责任，即应赔偿天阳公司250000元（500000元×50%）。退一步讲，“特别约定”第（4）项虽然约定工伤残疾赔付理赔时需提供劳动保障行政部门的工伤认定证明及劳动能力鉴定机构出具的工伤残疾程度鉴定书，但并未约定如果天阳公司不能提供上述材料则产生保险人免责的后果，国任保险南通公司仍应按照保险基本条款的约定对属于保险责任范围内的保险事故承担赔偿责任。而案涉邵某发生的事故应属于保险合同约定的责任范围，国任保险南通公司应当承担赔偿伤残费用的责任。国任保险南通公司对于天阳公司诉请的医疗费和误工费没有异议，双方一致确认天阳公司诉请的医疗费和误工费已经扣除了“特别约定”约定的免赔额，且国任保险南通公司对于伤残赔偿金和误工费不同时赔付，故对于天阳公司诉请的医疗费40000元予以支持，对于天阳公司诉请的误工费18000元不予支持。判决：一、国任保险南通公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿天阳公司伤残费用250000元、医疗费40000元。二、驳回天阳公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5920元减半收取计2960元，由天阳公司负担173元，国任保险南通公司负担2787元。 二审中，当事人没有提交新的证据。 本院经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。 经双方当事人确认，本案的争议焦点是：在天阳公司未提交工伤认定证明以及劳动能力鉴定机构出具的工伤残疾程度鉴定书的情况下，保险公司是否可据此不承担赔偿责任。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依照《中华人民共和国合同法》第十条，当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式；法律、行政法规规定采用书面形式的，应当采用书面形式。在《中华人民共和国保险法》未明文禁止书面形式以外的其他形式的情况下，应当认定双方协商一致但未载入书面保险合同的合意内容亦是保险协议的一部分，应当切实履行。天阳公司主张，双方协议将“如果没有工伤认定书和劳动能力鉴定书的情况下，按照双方共同指定的法医鉴定机构来作为残疾赔偿的依据”作为合同变更的内容，就此，原国任保险通州公司负责人张欣出具了情况说明，并在一审法院向其所作的调查笔录中对天阳公司主张的投保经过予以确认，其证言具有较高的证明力，本院予以采信。依照该条款，即使天阳公司无法提供工伤认定书和劳动能力鉴定书，也可按照双方共同指定的法医鉴定机构所作的鉴定意见来作为残疾赔偿的依据。本案中，天阳公司出具了内蒙古包钢医院司法鉴定所依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准出具的《司法鉴定意见书》，国任保险南通公司并未就此提出足以反驳的证据，也未申请重新鉴定，故该意见书可以作为天阳公司主张支付保险金的依据。国任保险南通公司要求天阳公司提供劳动保障行政部门的工伤认定证明以及劳动能力鉴定机构出具的工伤残疾程度鉴定书，超出了双方的合意范围，其以此为由拒绝给付保险金缺乏事实依据，本院不予支持。 综上，国任保险南通公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5920元，由上诉人国任财产保险股份有限公司南通中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 刘 琰 审判员 张 敏 审判员 刘丽云 二〇二〇年六月二十三日 书记员 杨 茜