山东省济南市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）鲁01民终2934号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：张润东，山东康桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘有伟，山东康桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:付常师，男，1989年7月16日出生，汉族，住山东省巨野县。委托诉讼代理人：崔海梅，山东言洽诚律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿公司）因与被上诉人付常师人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初9527号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。农银人寿公司上诉请求：1.撤销济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初9527号民事判决第一项，依法准许农银人寿公司按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》对付常师的伤残进行鉴定，并按其伤残等级计算伤残赔偿金；2.撤销济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初9527号判决第三项，改判驳回要求农银人寿公司承担鉴定费1300元的诉讼请求。3.本案一、二审诉讼费用由付常师承担。事实与理由：（一）本案的焦点问题之一是对被上诉人的伤残程度进行鉴定适用的标准问题。一审法院认定适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为对被上诉人的伤残程度进行鉴定适用的标准，认定事实不清，适用法律错误。合同法第一百二十五条规定，“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”根据合同法的上述规定，对合同的解释应遵循整体解释原则，将全部合同的各项条款以及各构成部分作为一个完整的整体，根据各条款以及各个部分的相互关联性、争议的条款与整个合同的关系、在整个合同中所处的地位等各方面因素考虑，来确定所争议的合同条款的含义。从本案来说，上诉人制定的《农银团体意外伤害保险条款》2.4条规定“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内(含第180日)，因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金给付伤残保险金。”经投保人与上诉人协商，双方达成协议，增加了特别约定条款，特别约定第二条约定：“评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定》标准理赔。”第三条约定“工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据”。其中，特别约定第三条的约定并非可有可无的无用、无效条款，它是合同双方当事人真实的意思表示，是对特别约定第二条适用条件所作的限制性约定。即适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准进行鉴定必须取得被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明，否则仍应适用《农银团体意外伤害保险条款》2.4条，以《人身保险伤残评定》作为伤残评定标准。特别约定条款并没排除《农银团体意外伤害保险条款》2.4条的适用，2.4条依然是合同的有效条款，只不过特别约定第二条与《农银团体意外伤害保险条款》2.4条的适用情形不同。根据《农银团体意外伤害保险条款》2.4条、特别约定第二条及第三条的内容和其相互之间的关联关系，以一般人的理解，对保险合同作整体解释，不难得出以下结论：被保险人在保险期间受到意外事故伤害，如果取得被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明的，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准进行鉴定，确定其所受伤害的伤残等级；如果没有取得被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明，则按照《农银团体意外伤害保险条款》2.4条约定，适用《人身保险伤残评定标准》为标准进行伤残鉴定。我们不否认特别约定的效力优先于一般条款的效力，但我们认为，这是在一般条款与特别约定条款适用条件相同时的适用规则。本案中，特别约定第二条与《农银团体意外伤害保险条款》2.4条分别适用不同的情形，应该根据不同法律事实，选择适用特别约定第二条或者《农银团体意外伤害保险条款》2.4条。具体到本案中，被上诉人未提交其当地劳动保障部门出具的工伤证明，根据上述对保险合同所作的解释，应当适用《农银团体意外伤害保险条款》2.4条约定，以主险合同所附《人身保险伤残评定标准》对对被上诉人的伤残项目进行评定，而不应适用特别约定第二条，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准进行鉴定。一审法院以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准对上诉人的伤害进行鉴定，是对合同内容断章取义，违反了合同法的规定，是认定事实不清，适用法律错误。（二）一审法院判决上诉人承担鉴定费无事实和法律依据。本案是保险合同纠纷，保险人的义务应按照合同的约定承担。根据保险合同第2.4条的约定，本保险合同的保险责任范围是在主险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害身故或因意外伤害直接导致伤残的，承担给付身故保险金或伤残保险金义务。鉴定费不属于保险责任范围，一审法院判决上诉人承担鉴定费无事实和法律依据。综上所述，一审法院事实认定不清，适用法律不当，请求二审法院支持上诉人的上诉请求，依法改判或者发回重审，维护上诉人的合法权益。补充上诉意见：农银人寿公司认为，现案涉保险合同的投保人青岛功成劳务服务有限公司（以下简称青岛功成公司）涉嫌刑事犯罪已被公安机关立案侦查，本案应当裁定中止审理或者裁定撤销一审判决，驳回付常师的起诉。付常师辩称，1.依据保险法第三十一条的规定，案涉保险合同合法有效。2.一审被上诉人提交的保险合同有特别约定，约定的评残标准系按照工伤标准来评定，未约定工伤认定是评残的前置条件。3.被上诉人工伤事故发生后上诉人已对医药费进行了理赔，因此，被上诉人认为一审认定事实清楚，适用法律正确，应依法驳回上诉。付常师向一审法院起诉请求：1.判令农银人寿公司支付付常师治疗费8386.55元、住院津贴2240元、保险赔偿金160000元、鉴定费1300元，总计为171926.55元；2.本案的诉讼费用由农银人寿公司承担。一审法院认定事实：2017年10月26日，青岛功成公司作为投保人向农银人寿公司投保了团体人身保险，投保人数为1532人，保险期限自2017年11月1日0时起至2017年11月30日24时止；付常师系1532人中的一员；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。特别约定：2、评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定，定残为九级，农银人寿公司赔付比例为20%。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金；第3.3条约定，在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度，出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。农银附加团体意外伤害医疗保险条款第2.3约定，若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日内（含第180日）支出的实际医疗费，本公司将按规定给付医疗保险金。农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款第2.3条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），在医疗机构住院治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。同时，投保人青岛功成公司签署了农银附加团体意外伤害医疗保险产品告知书、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险产品告知书，该两份告知书中明确载明医疗保险金、住院津贴保险金的赔付范围系自意外伤害发生之日起180日内。2017年11月1日，付常师因在工作中受伤，造成左桡骨粉碎性骨折并腕关节脱位，右第1掌骨骨折，遂于2017年11月1日至2017年11月20日在胶州市人民中医医院住院治疗，行左桡骨骨折内固定术。后付常师分别于2017年12月10日、2018年1月9日、2018年2月26日、2018年4月25日、2018年6月14日、2018年11月29日在胶州市人民医院进行门诊治疗，于2018年12月12日至2018年12月26日在胶州市人民医院住院治疗。付常师自2017年12月10日至2018年4月25日支出门诊医疗费256元。另查明，在一审法院审理的（2019）鲁0102民初5789号、（2019）鲁0102民初5802号等同一类案件中，农银人寿保险股份有限公司的分公司曾以委托人的身份在被保险人没有进行工伤认定的情况下，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准委托鉴定中心对被保险人的伤残等级进行鉴定。本案在诉前调解阶段，一审法院根据付常师的申请委托山东交院交通司法鉴定中心依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）对付常师的伤残等级进行了鉴定，该鉴定中心于2019年8月6日出具了山东交院交通司法鉴定中心[2019]临鉴字第0341号司法鉴定意见书，鉴定意见为：付常师损伤构成九级伤残。因该鉴定，付常师支出鉴定费1300元。一审法院认为，青岛功成公司与农银人寿公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。付常师属于该团体保险单中的一员，其在工作中受伤，农银人寿公司应按约予以赔偿。对一审法院委托山东交院交通司法鉴定中心对付常师的伤残等级作出的鉴定意见书，农银人寿公司主张对鉴定标准有异议，认为应当适用《人身保险伤残评定标准》进行评定，对此一审法院认为，首先农银人寿公司出具的保险单特别约定第2条明确约定评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，特别条款应优先于普通条款适用，且在一审法院审理的同一类案件中，农银人寿保险股份有限公司的分公司曾在被保险人没有进行工伤认定的情况下以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准委托鉴定中心对被保险人的伤残等级进行鉴定，故对农银人寿公司主张的对被保险人的伤残等级按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定的前提是进行工伤认定的观点，一审法院不予采纳；故对农银人寿公司提出的以《人身保险伤残评定标准》对付常师的伤残等级进行重新鉴定的申请，一审法院不予准许；且农银人寿公司未提交足以推翻该鉴定结论的证据，故一审法院对该鉴定结论予以采信，付常师在本次事故中构成九级伤残，结合保险合同的特别约定及保险条款第2.4条的约定，农银人寿公司应赔偿付常师伤残保险金800000元×20%﹦160000元。对付常师主张的医疗费，根据农银附加团体意外伤害医疗保险条款第2.3的约定，农银人寿公司应赔偿付常师自意外伤害发生之日起180日内（含第180日）支出的实际医疗费，付常师于2017年11月1日受伤，农银人寿公司应赔偿付常师自2017年11月1日至2018年4月30日期间的医疗费，故农银人寿公司应赔偿付常师医疗费256元。对付常师主张的住院津贴，根据农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款第2.3条的约定，农银人寿公司应赔偿付常师自意外伤害发生之日起180日内（含第180日）的住院津贴，付常师自2018年12月12日至2018年12月26日在胶州市人民医院住院治疗，已超过180日，故对付常师的该项诉讼请求，一审法院不予支持；对付常师主张的1300元鉴定费，属于被保险人为确定其伤残程度所支付的必要的、合理的费用，一审法院予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决：一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付付常师伤残保险金160000元，于判决生效后十日内履行完毕；二、农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付付常师医疗费256元，于判决生效后十日内履行完毕；三、农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付付常师鉴定费1300元，于判决生效后十日内履行完毕；四、驳回付常师的其他诉讼请求。案件受理费3740元，由付常师负担210元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担3530元。本院经审理查明，2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字[2020]13号立案决定书，决定对青岛功成公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四公司涉嫌非法经营立案侦查。2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、青岛功成公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。本院认为，本案中青岛功成公司是案涉保险合同的投保人，付常师是被保险人，农银人寿公司是保险人，现公安机关已就青岛功成公司涉嫌谎称为其员工投保并非法获利的非法经营犯罪进行立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节公安机关正在进一步调查，故本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，本案应裁定驳回起诉。综上，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，裁定如下：一、撤销济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初9527号民事判决；二、驳回被上诉人付常师的起诉。一审案件受理费3740元，退还被上诉人付常师，上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司预交的二审案件受理费3740元予以退还。本裁定为终审裁定。审 判 长 李耀勇审 判 员 王京波审 判 员 李 婷二〇二〇年六月二十八日法官助理 李 瑞书 记 员 孙培培