北京市大兴区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0115民初24252号原告：吴林芹，女，1986年1月12日出生，汉族，北京市仁和医院员工，住北京市大兴区。委托诉讼代理人：郭辰琛，北京如信律师事务所律师。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被告：北京市仁和医院，住所地北京市大兴区兴丰北大街一号。法定代表人：牛本周，院长。委托诉讼代理人：孙艳，女，1981年7月17日出生，汉族，北京市仁和医院医患关系办公室主任。委托诉讼代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。原告吴林芹与被告北京市仁和医院（以下简称：仁和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院2019年9月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴林芹的委托诉讼代理人任微，被告仁和医院的委托诉讼代理人孙艳、李利超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴林芹向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告赔偿原告各项损失共计916520.25元，其中医疗费80367.68元、误工费68000元、护理费15120元、交通费1706元、住院伙食补助费2500元、营养费9000元、残疾赔偿金590792元、被抚养人生活费593382.4元、共计1360868.08元，按照60%的责任比例为816520.85元，精神损害抚慰金100000元，合计916520.25元；2、鉴定费18150元由被告承担；3、诉讼费由被告承担。事实理由：2017年6月18日，吴林芹在仁和医院因急性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术，术后右下腹持续压痛，被告答复后期可逐渐自行恢复。2018年2月初，原告出现右下腹部自发性疼痛、伴右下腹包块形成，遵医嘱予以抗炎治疗后症状可缓解，但经常复发，热敷、理疗有效。2018年8月中旬因右下腹痛伴腰腿痛加重，就诊于北京大学人民医院（以下简称：北大医院），增强CT提示不排除阑尾残端炎及占位性病变可能，北大医院建议休息3-6个月，包块局限后可再次手术。2019年3月16日入北大医院住院治疗，2019年3月20日行右半结肠切除术，出院诊断为：1、腹部肿物（回盲部、阑尾残端肉芽肿）；2、阑尾切除术后；3、低蛋白血症。原告术后腹泻7-10次/日，少量进食即腹胀，持续20余日饮食才基本恢复正常，大便次数减至5-6次/日，但饮食稍有不慎则大便次数就会增加。原告认为，被告在诊疗过程中，未给予及时适当的治疗措施，导致原告需要经历二次手术，消化功能损失，现为维护原告之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。仁和医院辩称：我方认为我医院的诊疗行为没有过错，符合诊疗护理规范，不存在过错。原告目前状态是其自身疾病和原告延误所致，与我医院诊疗行为之间不存在因果关系。就原告诉讼请求中的费用计算错误。原告要求按照60%的责任比例，认为比例过高，按照鉴定意见是次要到同等责任，原告主张同等责任的上限比例过高，不同意原告全部诉讼请求，请求法院依法审理，驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：吴林芹于2017年6月18日至2017年6月24日在仁和医院住院治疗，入院初步诊断：腹痛待查，急性阑尾炎，急性弥漫性腹膜炎；确定诊断：急性化脓性阑尾炎伴体部穿孔，急性弥漫性腹膜炎。行腹腔镜下阑尾切除术。吴林芹于2018年8月17日至2018年8月27日在仁和医院住院治疗，入院诊断腹腔感染，阑尾术后。诊疗经过：患者入院后，完善相关检查，给予抗感染、补液等对症处理，患者缓解，排气，排便等不适。吴林芹先后到仁和医院、中国中医科学院广安门医院（以下简称：广安门医院）、北京中兴医院、北京同仁堂、北大医院、北京南郊肿瘤医院复诊，在仁和医院支付医疗费2833.05元，在广安门医院支付医疗费225.01元，在北京中兴医院支付医疗费331.36元，在北京同仁堂支付医药费987.73元，在北大医院支付医疗费1829.09元，在北京南郊肿瘤医院支付医疗费4599.62元。吴林芹于2019年3月16日至2019年3月25日在北大医院住院治疗，入院初步诊断：1、阑尾切除术后，2、阑尾残端炎。确定诊断：1、腹部肿物（回盲部、阑尾残端肉芽肿）、2、阑尾切除术后、3、低蛋白血症。住院期间行右半结肠根治性切除术。住院期间共花费57234.15元，基金支付33376.11元，吴林芹个人支付23858.04元本案在审理过程中，吴林芹向本院提交以下证据：1、派出所出具的亲属关系证明、村委会证明、人才中心出具的证明、集体户户主卡，用以证明吴林芹父母吴建生，（1958年10月13日出生）、韩改英（1958年9月10出生），共生育两子女，分别为吴林芹（女）、吴峰（子）；2、劳动合同、工资卡明细，用以证明其误工损失；3、滴滴打车截图，用以证明其交通费损失。4、医疗费票据，用以证明其支付的医疗费用。仁和医院的质证意见：1、证明不认可，所记载的身份关系没有异议，村委会出具的原告父母情况不认可，年老体弱、患有疾病应是由医疗机构作出诊断，劳动能力由劳动部门进行认定，收入来源村委会并不清楚，村委会出具的证明超出其职责范围，不能证明原告主张父母为被扶养人；2、提交原件后由法院核实真实性，关联性没有异议，证明目的不认可，根据法律规定误工费是实际减少的收入，原告提交的劳动合同、工资流水只能看出原告工作单位和每个月实际进帐，并不代表误工减少数额，原告应提交误工证明，证明误工多少天，扣发工资情况。护理行业标准打印件真实性无法核实，关联性和证明目的不认可。3、真实性无法核实，关联性和证明目的不认可，交通费应按实际支出凭票据计算。4、提交原件之后由法院核实真实性，关联性不认可，没有相关门诊病例，原告在仁和医院的费用实际治疗不相关的疾病，从仁和医院的医疗费中可以看出有同一时间挂两个号，明显是治疗不相关疾病，人民医院的住院费票据，门诊票据3张，收费明细1张，其中住院费发票没有异议，门诊票据和收费没有不认可，没有就诊病例；北京南郊肿瘤医院处方原件、收费明细不认可，应以正式发票所记载个人自负部分计算，原告有医保报销，原告所主张的医疗费实际上按照全额计算，不是个人自负部分，处方收费明细所载明的金额并不是实际金额，应以发票中个人自负部分为准。费用和标准的计算发表意见，但不代表对于金额的认可。同时提供原告的门诊就诊记录，诊断为月经不调、便秘、上焦热、咽喉肿痛（2018年9月25日）、胃炎（2018年10月25日、2018年11月29日）、慢性盆腔痛、咳嗽、支气管炎（2018年11月17日、2018年12月10日）、慢性支气管炎（2018年11月29日）、腹痛、便秘，血瘀、盆腔炎、乳腺增生（2019年1月28日）、阴道炎，用以证明原告所主张的医疗费实际上是治疗不相关疾病，与本案无关联，治疗的是妇科疾病和慢性支气管炎、咳嗽，原告外科是阑尾炎和阑尾炎术后问题，可以看出与上述几种疾病不相关。吴林芹对仁和医院提供的门诊就诊记录的质证意见为凡是跟腹痛有关的检查其实都是跟阑尾炎相关的，有关月经不调的问题是为了排除跟妇科病的关联性，最终确定是阑尾炎的问题，不是为了治疗自身疾病，主要是为了排查。因为一直疼找不到原因，需要逐项排查，且仁和医院一直没有查清楚病因。根据吴林芹的申请，本院委托北京中衡司法鉴定所（以下简称：中衡鉴定所）对仁和医院对吴林芹的医疗行为是否存在过错，如存在错误确定与损害结果的因果关系和原因力大小进行鉴定；对吴林芹的伤残等级、误工期、营养期、护理人数、护理期限进行鉴定。中衡司法鉴定所出具司法鉴定意见书，该鉴定意见中分析说明：根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相应临床医学专家，经认真分析研讨，达成一致意见如下：（一）关于仁和医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人吴林芹，女，时年31岁，2017年6月18日10时因“转移性右下腹痛1天”入住医方，体格检查，T37.5度，P84次/分，R20次/分，BP92/53mmHg,全腹压痛及肌紧张,以右下腹为著，反跳痛；腹部彩超显示：右下腹阑尾炎异常回声，右下脓肿？炎性渗出？结合病史、临床查体及辅助检查，初步诊断：腹痛待查、急性阑尾炎、急性弥漫性腹膜炎。向被鉴定人告知相关手术方式及风险并签字同意，于当日12：45急诊全麻下行腹腔镜下阑尾切除术。术中见右下腹腔及盆腔有脓性积液约50ml，回盲部水肿明显，阑尾位于腹膜后右侧腹壁，大小约7×1.5cm，阑尾坏主体部穿孔，周围组织水肿明显，与周围组织黏连较重，以肠钳钳夹并提起阑尾，以可吸收止血结扎夹及hem-o-lok夹间段分离阑尾系膜。于阑尾根部用hem-o-lok夹闭，切断阑尾送病理用电灼处理残端粘膜，术区放置橡胶引流管一枚。术后给予头孢、奥硝锉抗炎、补液等治疗，于术后第三天拔除引流管，第6天出院。被鉴定人术后第1天腹腔引流量为150ml，第2天为80ml，第3天医方未记录并拔除引流管，医方选择拔管时机欠妥，存在过错。2、出院后约5个月被鉴定人无明显诱因出现右下腹痛伴发热、右下腹包块，给予抗生素治疗腹痛可缓解、包块可消失。后，上述症状间断发作，于2018年3月8日于医方行肠镜检查见：阑尾开口处直径2cm左右粘膜隆起，表面充血，直肠粘膜散在充血红斑，镜下诊断：阑尾开口周围炎，直肠炎。2018年8月16日，被鉴定人再次出现右下腹疼痛不适，伴发热，就诊于北大医院，行腹部增强CT考虑腹腔感染。遂于2018年8月17日再次入住医方，给予抑酸，抗炎及对症支持治疗10天，病情缓解出院。出院后被鉴定人间断右下腹疼痛并多次就诊于外院，口服中药等保守治疗。于2019年3月16日入住外院，诊断为阑尾残端炎，并于3月20日全麻下行“右半结肠切除术+回肠-横结肠吻合术”，术中见：回盲部占位直径约6cm，可及槽脆组织及感染灶，考虑阑尾残端瘘，累及周围组织可能性大，切除回盲部及有右半结肠（40cm），术后病理诊断：回盲部、阑尾周围组织炎性肉芽肿。结合术中所见及术后的病理诊断及外院手术记录，被鉴定人上述临床表现不排除医方术中遗留阑尾残端过长有关，医方存在过错。（二）关于仁和医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“急性阑尾炎”入医方，急诊行“腹腔镜下阑尾切除-腹腔引流术”，术后恢复顺利出院，出院后，被鉴定人反复间断出现右下腹疼痛，经抗感染治疗可暂时缓解，于术后21个月外院诊断，阑尾残端炎行“右半结肠切除术+回肠-横结肠吻合术”，术后恢复可。腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾根部要点：处理好阑尾系膜后，提起阑尾于阑尾根部使用血管夹闭阑尾，据血管夹上1cm上钛夹。于二者之间切断阑尾，阑尾残端用电凝灼烧粘膜，残端无需包埋。阑尾残端保留过长超过1cm时，或者肠石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。充分引流的目的是将腹腔内残留液和继续产生的渗液通过引流管排除体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。一般待引流液清亮、量小于每日10ml，无发热、肿胀等，可拔除腹腔引流管。被鉴定人术后第1天腹腔引流量为150ml，第2天80ml，第3天没有记录引流量，并拔管，医方未根据引流情况决定拔管时机，拔管过早，可能导致腹腔引流不够充分，不利于局部炎症的吸收。被鉴定人术后反复间断发作右下腹疼痛，根据二次手术中探查所见及术后病理诊断，不除外阑尾残端过长造成炎症反复发作，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果存在一定的因果关系。综合考虑被鉴定人急性阑尾炎诊断明确，可行腔镜下手术治疗；手术时被鉴定人的阑尾已坏阻性穿孔及弥漫性腹膜炎；术后发生阑尾残端炎为难以完全避免的并发症；被鉴定人疾病的性质是其损害后果的重要原因。（三）伤残等级，误工期、营养期、护理人数评定：1、检验方法：本鉴定按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《人体损伤致残程度分级》及《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）对被鉴定人实行检验鉴定。2、体格检查：被鉴定人吴林芹步行入室，查体：神清语利，问答切题，查体合作。腹部正中纵形术后瘢痕1处，大小为15厘米×（0.4-1）厘米；左下腹术后瘢痕1处，大小为1.3厘米×0.2厘米；有下腹术后瘢痕1处，大小为1.4厘米×0.5厘米。腹软，压痛（-）。四肢肌力、肌张力正常。3、伤残等级评定：2017年6月18日被鉴定人因“转移性右下腹痛1天。”入住医方，“急诊全麻下行腹腔镜下阑尾切除术”，诊断，急性化脓性阑尾炎伴体部穿孔，急性弥漫性腹膜炎。术后被鉴定人反复间断右下腹疼痛，经保守治疗无效，于术后21个月后外院诊断阑尾残端炎，并于2019年3月20日行“右半结肠切除术+回肠-横结肠吻合术”，术后恢复可。现被鉴定人病情稳定具备评残条件。目前遗留：阑尾炎术后并发残端瘘行右半结肠切除、回肠-横结肠吻合术后。依据《人体损伤致残程度分级》（第5.7.45）条之规定，符合七级伤残。4、误工期、营养期、护理期及护理人员评定：依照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第8.6.2条及附录A.8条之规定，建议其误工期为90-120日、营养期60-90日、护理期30-60日。鉴定意见：1、仁和医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属次要至同等原因。2、被鉴定人伤残等级属七级。3、建议其误工期为90-120天、营养期60-90日、护理期30-60日。吴林芹对该鉴定意见无异议；仁和医院提出书面异议。中衡司法鉴定所出具异议复函，写明现就医方提出问题回复如下：一、（1）根据医方的病历记载被鉴定人术后第一天，腹腔引流管引流出150ml液体，第2天80ml，第3天未明显液体引出，如果引流通畅，前一天为80ml，次日1ml都没有引出不排除引流管不通畅问题，医方于第三天拔管欠妥。（2）双方陈述不作为鉴定依据。二、（1）阑尾残端过长与医方手术操作有关，本案被鉴定人的局部病理变化不存在影响阑尾规范切除的难度。（2）本鉴定意见：仁和医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要至同等原因，具体结果由法院判定。为此，吴林芹支付鉴定费18150元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。本案在审理过程中，本院根据原告申请，委托具有资质的中衡鉴定所就本案争议的医疗损害责任问题进行了司法鉴定。鉴定意见：1、仁和医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属次要至同等原因。2、被鉴定人伤残等级属七级。3、建议其误工期为90-120天、营养期60-90日、护理期30-60日。虽然仁和医院对该鉴定意见提出异议，中衡鉴定所已经出具了相应的回复，故中衡鉴定所的鉴定意见，本院予以采信。对吴林芹因此而产生的合理损失：关于医疗费：根据吴林芹提供的票据，经本院核算共计为34663.9元，扣除在仁和医院的门诊病历显示明显与腹痛无关的治疗费用，本院酌情确定其合理的医疗费为34105元。关于吴林芹主张误工费68000元、营养费9000元、护理费15120元的诉讼请求，考虑鉴定意见确定的误工期为90-120日、营养期60-90日、护理期30-60日，根据其提供的证据，本院酌情确定误工费45000元、营养费4500元、护理费9000元。关于吴林芹主张交通费1706元的诉讼请求，考虑其实际病情及复诊次数，本院酌情确定交通费1200元。关于吴林芹主张住院伙食补助费2500元的诉讼请求，考虑其实际住院天数，本院酌情确定住院伙食补助费1900元。关于吴林芹主张残疾赔偿金590792元的诉讼请求，考虑鉴定意见确定的伤残等级属七级，本院予以支持。对于吴林芹主张被抚养人生活费593382.4元的诉讼请求，根据其家庭成员情况，本院予以支持。对于吴林芹主张精神损害抚慰金100000元，考虑其七级伤残等级，本院酌情确定精神损害抚慰金20000元。综上吴林芹的合理损失为1299879.4元。同时参考鉴定机构出具的鉴定意见确定仁和医院在对吴林芹的诊疗过程中存在过错，该过错与吴林芹的损害后果有因果关系，属次要至同等原因，本院酌情确定仁和医院赔偿吴林芹各项损失610000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、北京市仁和医院于本判决生效后十日内赔偿吴林芹医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费各项合理损失共计610000元；二、驳回吴林芹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费用31115元（其中案件受理费12965元，鉴定费18150元），由吴林芹负担3065元（已交纳），由北京市仁和医院承担28050元（自本判决书生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  彭 超人民陪审员  徐竞达人民陪审员  王 丽二〇二〇年六月二十九日书 记 员  刘 丽