浙江省杭州市余杭区人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0110民初4523号原告：王寅良，男，1986年9月22日出生，汉族，住浙江省杭州市余杭区。委托诉讼代理人：华曼琳，浙江金道律师事务所律师。被告：国华人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区向城路288号801、802、803、809a室。责任人：魏宗元，总经理。被告：国华人寿保险股份有限公司，住所地湖北省武汉市江岸区中山大道1627号中信泰富大厦12楼1210-1211室。法定代表人：刘益谦，董事长。两被告共同委托诉讼代理人：张启安，系公司员工。两被告共同委托诉讼代理人：郭雨杨，浙江泽大律师事务所律师。原告王寅良（以下简称原告）与被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司（以下全称两被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月13日立案受理后，依法适用简易程序由审判员钟其炳独任审判，于2020年6月22日公开开庭审理了本案。原告委托诉讼代理人华曼琳、两被告共同委托诉讼代理人郭雨杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告起诉称：2019年5月12日，原告通过支付宝蚂蚁保险平台投保被告承保的“国华国民超满意终身重大疾病保险”，保险合同号：8828902023145068，保险期间为终身，缴费年期为20年，期交保险费为975.33元，保单生效日期为2019年5月13日零时。2019年11月14日，浙江省人民医院出具《术中冰冻切片病理会诊意见》，2019年11月15日，浙江省人民医院出具《病理诊断报告单》，原告被确诊为患有“左上肺结节”浸润性腺癌。2019年11月，原告向被告申请保险理赔，但被告拒绝了原告的理赔申请，并于2019年12月30日出具《理赔决定通知书》，告知原告其拒赔决定，理由为“您本次申请事项不符合保单8828902023145068下《国华国民超满意终身重大疾病保险》下重大疾病保险金计付条件”。原告认为，原被告之间订立的保险合同，系双方真实意思表示，不违反国家法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务，原告于2019年11月14日经浙江省人民医院（三级甲等）确诊患有左上肺恶性肿瘤，符合保单8828902023145068下《国华过拍卖超满意终身重大疾病保险》下重大疾病保险金计付条件，被告应当依约向原告计付基本保险金和关爱保险金，被告拒不给付保险金的行为时严重的实行违约行为，给原告造成了损失。诉讼请求：1、判令两被告立即给付基本保险金额500000元，同时给付关爱保险金额175000元，上述两项金额共计675000元。2、判令两被告豁免原告自确诊后应缴的剩余各期保费，并退还原告自确诊日后已经缴纳的保费共计975.33元（暂计算至2020年1月10日，最终以实际已缴纳金额为准）；3、判令被告承担本案诉讼费用。原告提交电子保险单、电子发票、缴费记录截图、术中冰冻切片病理会诊意见、病理诊断报告单、出院记录、原告身份证、理赔决定通知、杭州市基本医疗保险诊历本及检查报告单等证据材料，拟证明其主张。两被告共同答辩称：一、因原告在等待期内已出现相关症状后较长时间内未再采取积极的复查和就诊措施，而是延续到了等待期之后才开始前往医院进行进一步复查，治疗并进行手术，两被告规避等待期的意图明显，因此其情况应视为等待期内发生保险事故，故两被告不应该承担保险金给付责任。本案中，经两被告调查。发现原告在2019年7月4日其单位安排的体检中出现异常结果，具体为：CT显示起左肺上叶有磨玻璃影，之后原告在7月9日、7月15日及7月22日前往杭州市第六人民医院（西溪医院）进行门诊复查，上述事件段均在合同约定的2019年5月13日-2019年8月10日等待期内，然在确认病情之后，原告较长时间内未再按照医生的建议进行进一步复查，直到等待期之后的2019年10月26日才开始前往浙江省人民医院门诊复查并住院进行治疗，按照常理，原告在7月9日、7月15日及7月22日三次复查被确认病情且在7月22日被医生建议随访复查后，出于对自己身体健康的负责，其应当遵医嘱尽早前往医院进行进一步复查，但原告却在三个多月后才赴医院进行复查并住院进行治疗，所以规避等待期意图明显，因原告存在主观上恶意，所以其情况可视为等待期内发生保险事故，因此根据保险合同第2.4条约定，两被告不应承担保险金给付责任。二、因原告的情况视为等待期内发生保险事故，故不符合合同中约定的豁免保费的条件，因此原告要求两被告豁免相关保费没有依据。关于豁免保费的问题，保险合同第2.4条约定，只有在等待期后确诊患有本合同约定的重大疾病，原告才能享受后续保费豁免，但本案视为原告等待期内发生保险事故，故不符合后续保费豁免的条件，故原告无法豁免后续保费。三、对于原告主张的要求两被告退还原告重大疾病确诊日后的保费，两被告同样认为没有依据。同第二条答辩理由一样，因原告的情况视为等待期内发生保险事故，故不能享受后续保费豁免，并且按照保险合同的2.4条约定，原告在等待期内发生保险事故保险合同本应立即终止，但两被告处于善意，也为了让原告将继续享受保险保障，故不终止该保险合同，因此原告既可以继续依约缴纳保费维持保险合同效力，也可以单方面解除合同（原告单方解除保险合同的，两被告将按照保险合同的约定向原告退还保单的现金价值）。但无论如何原告也无权要求两被告退还其重大疾病确诊日后的保费。另外，根据合同相对性，国华人寿保险股份有限公司不是合同主体。综上，虽然两被告对原告患疾病深表遗憾，但根据本案事实和法律以及相关合同条款的规定，原告的诉讼请求没有依据，故恳请驳回诉请。两被告提交原告的CT检查报告单、门诊病历等证据材料，拟证明其抗辩意见。本院经审理查明：原告于2019年5月12日签订电子保险单，投保人、被保险人均为王寅良，保险合同号8828902023145068，生效日期2019年5月13日零时，险种名称国华国民超满意终身重大疾病保险，基本保险金额50万元，保险期间终身，交费年期20年，期交保险费975.33元（月交），本合同各时点的疾病保险金额为本合同对应时点基本保险金额与关爱保险金额、体检奖励保险金额之和。该合同约定重大疾病包括恶性肿瘤，重大疾病保险金的赔付金额50万元，并提供额外权益“首十年关爱保险金额”“体检奖励保险金额”，关爱保险金额按本合同保险金额的一定比例核定，其中投保年龄31－40周岁的关爱保险金额比例35%。该保险合同第2.4条保险责任等待期约定：在本合同生效（或最后一次复效，以较迟者为准）日起90日内（含90日当日），被保险人因意外伤害事故以外的原因患本合同约定的重大疾病恶性肿瘤或轻症疾病的，我们不承担保险责任，我们向你退还本合同已交保险费，本合同终止。这90日的时间称为等待期。如被保险人在等待期后发生本合同所约定的保险事故，我们按照下列方式给付保险金：被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，我们按确诊时本合同疾病保险金额给付重大疾病保险金，该项保险责任终止，同时本合同“轻症疾病保险金”责任终止。…被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病，我们豁免自确诊日后本合同应交的剩余各期保险费，该项保险责任终止。被豁免的保险费视为已交纳，本合同继续有效。该电子保单盖有国华人寿保险股份有限公司保险合同专用章，并注明公司名称国华人寿保险股份有限公司上海分公司。原告自2019年5月12日起交纳保险费，至2020年6月已连续交纳14期，计人民币13654.62元。2019年7月4日原告参加工作单位安排的体检。浙江大学附属第一医院海创园门诊部出具的体检报告提示：螺旋CT平扫显示左肺上叶磨玻璃影，建议肺部CT增强检查，呼吸科就诊。后原告分别于同月9日、15日、22日前往杭州市第六人民医院（杭州市西溪医院）进行门诊复查，其中9日作胸部CT平扫+增强检查，报告诊断“左肺上叶尖后段磨玻璃结节，请对照前片，并建议密切随访复查。”门诊诊断肺炎、肺气亏虚证，建议随诊，下周一复诊配药。同月22日又作胸部高分辨率薄层平扫检查，报告诊断“左肺上叶尖后段结节，较前片2019－7－9大致相仿，请结合临床，建议随访复查。”门诊诊断肺部阴影，建议随诊。后原告于2019年10月26日、29日至浙江省人民医院门诊复查，诊断肺部结节，进行CT肺高分辨率平扫（心胸）检查，建议胸外科进一步就诊。随即原告前往该院心胸外科就诊。2019年11月2日，原告前往浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科门诊，建议胸外科就诊。后原告依浙江省人民医院心胸外科意见于2019年11月9日至11月20日入院治疗，入院诊断“左上肺结节”，出院诊断“左上肺恶性肿瘤”，并予以左上肺叶切除等手术治疗。住院期间，浙江省人民医院于2019年11月14日出具《术中冰冻切片病理会诊意见》，诊断：“左上肺结节”浸润性腺癌，并出具《病理诊断报告单》。因原告提交理赔申请，国华人寿保险股份有限公司于2019年12月30日出具《理赔决定通知书》，认为原告的申请事项“不符合保单8828902023145068下《国华国民超满意终身重大疾病保险》下重大疾病保险金计付条件”，决定本次申请不予给付保险金，合同继续有效。因原告对此有异议，故诉至本院，请求上判。本院认为：案涉电子保险单盖有国华人寿保险股份有限公司印章，并由其出具《理赔决定通知书》，故国华人寿保险股份有限公司亦是案涉保险的保险人，两被告关于该公司不是适格被告的意见，与事实不符，本院不予采信，即原、被告之间的人身保险合同关系合法有效，依法应予以保护。现原、被告对原告投保、交纳保险费和就医的事实没有异议，但对原告是否存在规避等待期、两被告不予给付保险金的决定是否成立存在分歧。经查，原告因单位常规体检发现“左肺上叶磨玻璃影”，随即至医院作进一步检查，先采取胸部CT平扫+增强检查，后又作胸部高分辨率薄层平扫，原告查明病情的意愿较为明显。由于医生依据检查报告未发现原告患有重大疾病，建议其随访复查，因此原告经过三个月后再次复查并无不当，原告如知道自己身患重大疾病，在等待期满二个月后再行检查亦不符合常理，该事实亦与原告10月、11月先后至省人民医院呼吸内科、心胸外科和浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科（建议胸外科就诊）门诊，最后依省人民医院心胸外科意见住院治疗相印证，故两被告关于原告规避等待期的抗辩意见不成立，本院不予采信。关于原告的情况是否应视为等待期内发生保险事故，本院认为，原、被告产生该分歧的原因在于合同第2.4条有关等待期内患重大疾病的认定标准认识不一，考虑到同一合同有关认定被保险人是否患重大疾病的标准应统一，且保险合同属于格式合同，当格式条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故本案应将符合约定的医院的专科医生确诊被保险人患有本合同约定的重大疾病作为认定标准，据此，原告被诊断患“左上肺恶性肿瘤”的时间为2019年11月14日，系在等待期之后，属于在等待期后发生保险事故，故两被告应承担保险责任。综上，原告起诉要求两被告立即给付基本保险金额500000元，同时给付关爱保险金额175000元，并豁免原告自确诊后应缴纳的剩余各期保险费，符合双方约定，本院予以支持。因原告已交纳保险费至2020年6月，故两被告应退还自2019年12月至2020年6月各期保险费6827.31元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十一条，第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告王寅良重大疾病保险金500000元；二、被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告王寅良关爱保险金175000元；三、自2019年11月14日后，原告王寅良应交纳的国华国民超满意终身重大疾病保险（保险合同号8828902023145068）项下剩余各期保险费予以豁免，被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内退还原告王寅良保险费6827.31元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取5280元，由被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司负担，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。审 判 员 钟其炳二〇二〇年六月二十四日法官助理 王 岩书 记 员 孙 瑛10-