河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终1817号上诉人（原审原告）：许艳琴，女，1957年5月23日出生，汉族，住安阳市文峰区。委托诉讼代理人：李海，山西杏梅律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈晓攀，河南中丰律师事务所律师。上诉人（原审原告）：**，女，1987年3月18日出生，汉族，住安阳市北关区。上诉人（原审被告）：安阳市人民医院，住所地安阳市解放路中段、岳飞街东段1120号。法定代表人：马绍恒，院长。委托诉讼代理人：王红兵，河南同享律师事务所律师。上诉人许艳琴、**因与上诉人安阳市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省安阳市北关区人民法院（2019）豫0503民初574号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。许艳琴、**上诉请求：改判增加赔偿款363532.62元。事实与理由：一、一审判决人民医院按照60%的责任赔偿441944.9元，系事实认定错误，其应当承担全部赔偿责任。人民医院对许浒的诊疗行为存在严重过错,且存在故意伪造、篡改病历、影像资料的严重违法行为,其严重的过错诊疗行为是造成许浒死亡的全部原因,应当承担全部赔偿责任。二、一审判决对人民医院提交的虚假（影像学报告2017-05-17MR）未做出任何惩罚性认定，未依据《侵权责任法》五十八条第三款对民事赔偿责任度做出合理推定,存在不当，请求二审法院在鉴定机构认定共同因素的基础上，结合医方提交虚假证据的情形对民事赔偿责任度做出进一步推定。三、一审判决以鉴代审，将西南政法大学司法鉴定中心鉴定书共同因素意见完全等同于民事法律赔偿责任意见,认定人民医院承担60%的责任明显不公。四、中西政司法鉴定中心出具鉴定书后,提出了书面异议,但该鉴定中心的复函并没有写具体的实质性内容，没有做任何针对性回复，应视为所提异议成立，一审法院应在详细调查异议的情况下予以采信。五、患者第一次住院费用，一审未予支持错误，鉴定意见中的“根据鉴定分析，心源性栓塞性脑梗死及形成血栓，××因素不能归于人民医院第1次住院期间进行的利尿治疗”绝不可以作为医院免赔医药费的理由；营养费是人身损害赔偿的法定内容，医疗损害赔偿属于人身损害赔偿中的一种，患者因病住院是事实，遭受医疗侵权也是事实，按照相关规定应当予以赔偿；一审判决仅支持30000元精神抚慰金不公平、公正。人民医院辩称，许艳琴、**的上诉请求和理由无法律依据，依法不能成立，请求二审法院驳回二人的上诉请求。人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判赔偿许艳琴、**各项损失368052.67元（不服金额73892.23元）。事实与理由：一、××例资料病历资料的可能，应推定存在过错”，并在判决时适用《侵权责任法》第五十八条规定，明显与事实和法律相悖，属于认定事实不清，适用法律错误，二审法院应予以改判。二、一审判决上诉人承担60%的赔偿责任错误，即使按鉴定机构的鉴定意见“……建议法庭考虑医方的原因力为共同因素”，人民医院应承担50%的赔偿责任，不应承担60%的赔偿责任，请求二审法院予以改判。三、一审判决认定住院伙食补助费140元，又认定伙食费469.5元无法律依据，不应支持。四、根据司法鉴定意见书的鉴定意见“……建议法庭考虑医方的原因力为共同因素”，一审判决认定精神损害抚慰金30000元过高，应为25000元。许艳琴、**辩称，××例资料的可能，应推定存在过错”，既有医学专业意见为基础，也有客观事实佐证；一审法院委托鉴定机构出具的鉴定意见有效，应予认定，其主张承担50%的责任无事实和法律依据；住院伙食补助费210元和去外地鉴定过程中的伙食费不同，是鉴定所需的必要合理费用，应予以支持；一审应酌定精神损害抚慰金5万元，而非人民医院主张的25000元。许艳琴、**向一审法院起诉请求：判令被告人民医院赔偿原告死亡赔偿金637483.8元、丧葬费27999元、精神抚慰金50000元、医疗费67430.62元、住院伙食补助费540元、营养费540元、住院期间交通费150元、护理费3636元、误工费2718元、被扶养人生活费419783元、鉴定费8500元、鉴定差旅费6402.5元、病历复印费77.6元，共计1225260.52元。一审法院认定事实：许浒于2017年5月4日至2017年5月15日以“双下肢水肿2周”主诉，入被告人民医院住院治疗，××。出院后两天，2017年5月17日，许浒以“突发语言不利、左肢体无力1小时”主诉，再次到人民医院住院治疗，入院诊断为脑梗死。5月18日，经许浒的亲属签字同意，许浒行“脑血管造影+急诊取栓”手术；5月23日，从重症监护室转入普通病房；5月24日，许浒突发意识丧失，呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。第二次住院，许浒由母亲许艳琴、配偶**护理,实际住院7天，扣除社会保险支付，个人支付住院费7201.44元。经原告许艳琴、**申请，一审委托西南政法大学司法鉴定中心对人民医院对许浒的诊疗行为是否存在过错；如有错误，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及原因力进行鉴定。鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2018]鉴字第2647号鉴定意见书，鉴定意见为:人民医院对许浒的诊疗行为有过错,××人的死亡之间有因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为共同因素。其中，分析说明部分对“因果关系及参与度”分一节进行说明，内容为：“1.病人有房颤，容易产生心内附壁血栓，血栓脱落后形成心源性栓塞性脑梗死。另外，病人第一次住院期间，其病情需要进行利尿治疗，可能会使血液粘稠度增高，诱发血栓形成，这为利尿治疗难以避免的并发症，××因素不能归因于医方所致。2.病人住院的病史记录中有‘近半年使用华法林钠片’，此为溶栓治疗的相对禁忌症。病人溶栓治疗效果不佳后，可改采取栓治疗，事先均得到患方的签字同意。虽然术后(19日)CT显示有右侧基底部出血灶、(22日)CT显示有右侧基底梗塞后出血，××人突然急死，不太符合脑源性出血的临床表现，而心源性猝死也不十分肯定，××人发生了猝死，对猝死的原因不能明确。根据现行法律规定，××人出现死因不明时，医方对患方负有尸检的告知义务，但医方并未履行该义务，对死因不明的风险即要转移至医方。3.医方的复苏抢救欠规范，××人的抢救失败承担一定的责任。4.医方目前提交的2017～05-17MR影像检查报告显示:‘右侧颈内动脉内段及右侧大脑中动脉硬化重度狭窄;双侧大脑后动脉及左侧大脑中动脉硬化’。该检查报告结果存疑，建议法庭在解决此点争议上援引《侵权责任法》第五十八条第(三)款的规定。综上所述，人民医院对许浒的诊疗行为有过错，××人的死亡之间有因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为共同因素。有过错、共同因素:指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。”许艳琴、**支付鉴定所鉴定费用8500元。一审法院认为，公民的生命权受法律保护。本案争议焦点为：1.被告人民医院在本次医疗损害中的是否存在侵权行为,及应负责任比例如何划分；2.原告许艳琴、**的各项诉请损失有无事实、法律依据。一、关于人民医院是否存在侵权行为，及应负责任比例如何划分的问题。由于医疗行为具有较强专业性，对于医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害后果之间是否具有因果关系，需要有专业的鉴定机构通过法定程序进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心系原、被告共同参与选定，具有鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见有相应的依据支持，原、被告均未提出足以推翻鉴定结论的理由和证据，对该鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见：“人民医院对患者许浒的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与许浒的死亡之间有因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为共同因素”，人民医院应承担与其过错相应的侵权责任。死者许浒的近亲属许艳琴、**有权作为赔偿权利人要求赔偿义务人承担民事赔偿责任。许浒有房颤，转出重症监护室增加了风险的可能性。对于许浒转出重症监护室，原、被告双方各执一词，人民医院辩称是许浒绝食抗议要求转出，原告予以否认，医院未提供证据证明履行了转出重症监护室的风险告知，应承担相应的责任。许浒住院期间猝死，未经尸检确定死因，原、被告对未进行尸检的原因各执一词。鉴于鉴定意见书中分析“不太符合脑源性出血的临床表现，而心源性猝死也不十分肯定，××人发生了猝死，对猝死的原因不能明确”，人民医院无证据证明患者家属对其“心源性猝死”的死因判断无异议，在没有确定无异议的情况下，未履行尸检的告知义务，应承担死因不明的不利后果。西南政法大学司法鉴定中心对人民医院提交的2017-05-17MR影像检查报告结果存疑，并详细阐述了6点理由，人民医院并没有提供充分反驳的理由和证据，故不能排除隐匿、伪造或篡改与纠纷有关的病历资料的可能，应推定其存在过错。人民医院对许浒的复苏抢救欠规范，应对抢救失败承担一定的责任。鉴定机构建议法庭考虑医方的原因力为共同因素，××有相关性，以及人民医院在诊疗过程中存在以上责任和过错，综合损害后果、原因力大小以及损害后果与患者原有疾病的关系，确定人民医院的原因力为共同因素，承担60%的赔偿责任。二、关于原告许艳琴、**因本次事故的损失数额的认定问题。根据鉴定分析，心源性栓塞性脑梗死及形成血栓，××因素不能归于人民医院第一次住院期间进行的利尿治疗，故2017年5月4日至2017年5月15日住院期间产生的医疗费、护理费、营养费、交通费不应作为医疗损害赔偿的范围。确认许艳琴、**的合理损失如下：1.丧葬费27999元、死亡赔偿金637483.8元、鉴定费用8500元，复印费77.6元，合理合法，予以支持。2.医疗费7201.44元，住院期间交通费140元（20元/天×7天），住院伙食补助费210元〔30元/天（主张的标准）×7天〕，护理费1414元〔101元/天（主张的标准）×7天×2人〕；根据侵权人的过错程度及造成的后果等因素，精神损害抚慰金确定为30000元。3.关于赴鉴定所的费用，确定二人参与鉴定陈述，足以行使参与鉴定的权利。伙食费依据票据为469.5元，在安阳市国家机关一般工作人员的出差标准范围内，予以支持；安阳和重庆之间来往交通费为2688元〔（80.5元+648元﹢515元+80.5元﹢20元）×2人〕，住宿费296元，重庆市内交通费95.5元（70.5元﹢25元），合计3549元。4.营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，许浒因病住院，诉请营养费于法无据，不予支持。受害人有固定收入的，按照实际减少的收入计算，两原告未提供证据证明许浒因住院收入减少，对误工费的诉请不予支持。被扶养人指的是丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，许艳琴有生活来源，对被扶养人生活费的诉请不予支持。综上，许艳琴、**的各项损失共计716574.84元（7201.44元+1414元+140元+210元+27999元+637483.8元+8500元+3549元+77.6元+30000元）。综上，人民医院按照60%赔偿责任支付许艳琴、**因许浒死亡造成的合理损失441944.9元（686574.84元×60%+30000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第十八条第一款、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、被告安阳市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许艳琴、**各项损失441944.9元；二、驳回原告许艳琴、**的其他诉讼请求。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，西南政法大学司法鉴定中心系双方当事人共同参与选定的具有司法鉴定资质的鉴定机构，鉴材经过了双方质证，鉴定程序合法，结论客观，所作出的鉴定意见应作为认定本案事实的依据。许艳琴、**二审提交的相关规范性文件、药品说明书、挂号单等并不能推翻鉴定机构出具的鉴定意见，本院不予采纳。根据鉴定意见，人民医院在治疗过程中存在一定过错，与许浒的死亡存在因果关系，但不能区分医疗行为与许浒自身或其他因素的作用力大小，双方应承担对等责任。但因人民医院未告知许浒家属有权利要求进行尸检的义务，对鉴定机构未能直接鉴定出许浒的死因存在一定责任，结合鉴定意见及上述情况，综合认定人民医院承担60%的赔偿责任，个人承担40%的责任，并无不当。双方当事人称一审划分责任比例不当的上诉意见，本院均不予采纳。许浒以“双下肢水肿2周”主诉第一次在人民医院住院治疗，而西南政法大学司法鉴定中心未作出人民医院在此期间存在医疗过错行为的鉴定意见，故许艳琴、**上诉主张支付第一次住院期间医药费，理由、证据不足，一审法院未予支持正确。许艳琴、**起诉精神损害抚慰金金额为5万元，一审法院结合人民医院的医疗过错程度以及对许浒死亡的作用力大小等因素，认定精神损害抚慰金为3万元，具有合理性，本院予以确认。许艳琴、**主张一审认定的金额过低，人民医院主张金额过高，应予以相应调整，理由不能成立，本院不予支持。综上，许艳琴、**和人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8399元，由上诉人许艳琴、**负担6752元，上诉人安阳市人民医院负担1647元。本判决为终审判决。审判长  崔素萍审判员  朱志伟审判员  付文华二〇二〇年六月二日书记员  何 瑶