广东省深圳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）粤03民终27240号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司，住深圳市福田区华富街道皇岗路深业上城T2栋55、56层。 负责人：陈峰，总经理。 委托诉讼代理人：王涵，女，1992年9月22日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市龙岗区，系该公司法务。 被上诉人（原审原告）：何德生，男，1953年4月9日出生，汉族，身份证住址重庆市巫溪县。 被上诉人（原审原告）：徐荣菊，女，1954年12月24日出生，汉族，身份证住址重庆市巫溪县。 被上诉人（原审原告）：毛海斌，男，1977年12月2日出生，汉族，身份证住址四川省泸县。 被上诉人（原审原告）：毛某1，女，2015年6月5日出生，汉族，身份证住址四川省泸县。 法定代理人：毛海斌，系毛某1之父。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：何金宝，广东创晖律师事务所律师。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：胡国华，广东创晖律师事务所实习律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称太平洋人保深圳分公司）因与被上诉人毛海斌、毛某1、何德生、徐荣菊保险纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初15813号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年9月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 上诉人太平洋人保深圳分公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回何德生、徐荣菊、毛海斌、毛某1的诉讼请求；2.一审、二审案件受理费由何德生、徐荣菊、毛海斌、毛某1负担。事实与理由:1.原审判决违反法律溯及力规定以及保险法立法原意，适用法律错误。2.投保人已签字确认太平洋人保深圳分公司已向其充分履行了保险条款、免责条款的明确说明义务，应当认定太平洋人保深圳分公司已经尽到明确说明义务。原审法院举证责任分配错误，变相扩大太平洋人保深圳分公司的举证责任，导致认定事实错误，并以《合同法》的一般规定否定《保险法》的特别规定，违反法律适用规则，适用法律错误。3.保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，保险人按照保险合同的约定承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人何福梅与太平洋人保深圳分公司于2005年自愿订立保险合同，不违反签约时法律法规的相关规定，双方的保险权利义务应依保险合同约定的条款确定。原审判决不顾保险费率、行业标准、法律法规的历史变迁，片面扩大保险人的保险责任，要求太平洋人保深圳分公司按照2018年的法律法规标准和所谓“通常理解”来承担保险责任，缺乏正当性与合理性，有违合同约定，是对保险法诚实信用原则和合同契约精神的践踏。 被上诉人毛海斌、毛某1、何德生、徐荣菊辩称，1.案件争议焦点一审庭审过程中按照双方的意见总结出来，经过双方同意认可，原审判决就案件争议焦点的法律分析条例清晰，适用法律正确。2.双方分别签订了两份正本保单，也是分别缴纳保费，应当依法认定两个独立的保险合同法律关系，保险合同不因主合同终止而终止。3.保险合同2005年签订，保险事故发生在2018年，依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》第三条规定，太平洋人保深圳分公司主张适用签订保险合同时的法律于法无据。4.投保人何福梅在办理投保手续时按照太平洋人保深圳分公司的要求填写了声明内容，不能作为太平洋人保深圳分公司免责的依据。5.根据保险条款第12条约定，系统性红斑狼疮仅累及肾脏属于重大疾病，其他的均排除在重大疾病范围之外。因此，太平洋人保深圳分公司在该条款第13项的正确表述应该为“系统性红斑狼疮仅累及肾脏”，而不是表述为“系统性红斑狼疮”。保险合同中关于重大疾病的定义介绍和第13项具体内容中关于排出系统性红斑狼疮累及血液等免除责任没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，更没有就有关免除保险责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够立即的解释和说明。 毛海斌、毛某1、何德生、徐荣菊一审的诉讼请求为：1.判令太平洋人保深圳分公司支付保险金20万元，即支付毛海斌、毛某1、何德生、徐荣菊保险金各5万元；2.判令太平洋人保深圳分公司向毛海斌、毛某1、何德生、徐荣菊支付利息并予以均分（利息以20万元为基数，按中国人民银行同期贷款利率4.35%的标准，自2018年12月6日起计至上述保险金实际付清之日止，暂计至2019年1月5日为725元）；3.本案诉讼费由太平洋人保深圳分公司承担。 原审法院经审理查明，被保险人何福梅于2005年12月14日在太平洋人保深圳分公司投保了小康之家•如意安康两全保险（A款）80岁领和附加小康之家•如意安康重大疾病保险（A款）80岁，保险期间均自2005年12月15日零时起至2059年12月14日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险受益人及分配方式均为法定，何福梅投保后依约缴纳保费。其中，小康之家•如意安康两全保险（A款）80岁领的缴费方式为：年缴（20年限缴），保险费2140元，投保份数20份，保险金额为祝寿金95760元，身故或全残保障4560元×已缴保险费期数，该保险条款第三条第二项约定：被保险人在保险期间届满前身故或全残，本公司按身故或全残保险金给付基础表（本合同附表二）给付身故或全残保险金，本合同终止。附加小康之家•如意安康重大疾病保险（A款）80岁的缴费方式为：年缴（20年限缴），保险费2420元，投保份数20份，保险金额为重大疾病保险责任200000元，该保险条款第五条约定：一、本附加合同的保险期间同主险合同。二、发生下列情形之一，本附加合同即时终止：（一）主险合同无效、解除、效力终止或保险期间届满；（二）投保人于本附加合同有效期内按约定向本公司申请解除主险合同及本附加合同，本公司收到解除合同的申请时；（三）本附加合同因条款所列的其他情况而中止效力，且未按约定办理复效；（四）被保险人身故或全残；（五）本附加合同因条款所列的其他情况而终止；第十二条约定：本附加合同所称的重大疾病不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本附加合同所称的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念上不完全一致。投保人投保本附加合同即表明其认可并遵从本附加合同条款对重大疾病所作的如下定义。本附加合同所称重大疾病是指本附加合同生效后或复效后（以后发生者为准），经本公司指定或认可的医疗机构诊断，被保险人初次患的下列疾病或接受的下列手术：……；(十三)系统性红斑狼疮：是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。多侵犯育龄女性。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。本附加合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，并符合下列世界卫生组织（WHO）诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在本附加合同保障范围。本病的诊断必须由免疫科、风湿科或肾内科主任级医师作出。世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：Ⅰ型（微小病变性）镜下阴性，尿液正常；Ⅱ型（系膜病变型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；Ⅲ型（局灶及节段增生型）蛋白尿，尿沉渣改变；Ⅳ型（弥漫增生型）急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征；Ⅴ型（膜型）肾病综合征或重度蛋白尿。另查，何福梅于2013年6月21日到深圳市人民医院就医，2013年7月3日的出院诊断为：系统性红斑狼疮、血液系统累及、浆膜腔积液、继发性高血压、肺部感染、肝血管瘤可能。2018年11月8日何福梅因患系统性红斑狼疮血液系统累及去世，毛海斌因此向太平洋人保深圳分公司申请理赔，太平洋人保深圳分公司已赔偿被保险人何福梅身故保险金59280元，毛海斌确认已收到该款项，对于何福梅与太平洋人保深圳分公司签订的《小康之家•如意安康两全保险（A款）条款》于太平洋人保深圳分公司理赔身故保险金59280元之日起终止无异议。再查，何德生、徐荣菊系何福梅父母，毛海斌系何福梅配偶，毛某1系何福梅女儿。庭审中，何德生、徐荣菊、毛海斌、毛某1称其依据附加小康之家•如意安康重大疾病保险保单正本向太平洋人保深圳分公司主张权利，与其已获得身故理赔款并不冲突。何福梅投保时间虽是在2005年，但保险事故发生在2018年，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、十三条的规定，太平洋人保深圳分公司在与何福梅订立保险合同时，未就合同中红斑狼疮累及肾脏以外的免责部分以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，未就有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明，因此保险合同条款中系统性红斑狼疮应包括累及血液部分，太平洋人保深圳分公司应当承担理赔责任。 原审法院认为，被保险人何福梅在太平洋人保深圳分公司投保了小康之家•如意安康两全保险（A款）80岁领和附加小康之家•如意安康重大疾病保险（A款）80岁，并依约缴纳了相应保险费，太平洋人保深圳分公司出具了保单予以承保，双方成立合法有效的保险合同关系。何德生、徐荣菊、毛海斌、毛某1是案涉保单的身故保险金和重大疾病保险金的法定受益人，其有权向太平洋人保深圳分公司主张案涉保单中相应的保险金。本案双方争议焦点为：一、案涉保险合同是否已终止；二、案涉保险合同签订于2005年，是否应适用2002年修订的《中华人民共和国保险法》中有关保险人责任免除条款的规定，根据该规定保险人是否已就责任免除条款向投保人尽到了明确说明义务；三、案涉保险合同的免责内容是否因太平洋人保深圳分公司未履行说明或提示义务而不发生效力。针对争议焦点一，太平洋人保深圳分公司主张根据合同条款的约定，何福梅与太平洋人保深圳分公司签订的《附加小康之家•如意安康重大疾病保险（A款）条款》因双方签订的主合同《小康之家•如意安康两全保险（A款）条款》终止而终止。太平洋人保深圳分公司向何福梅出具了两份正本保单，两份保单对于保险条款均有相应约定，何福梅也分别交纳了相应保险费，故何福梅所投保的《小康之家•如意安康两全保险（A款）条款》和《附加小康之家•如意安康重大疾病保险（A款）条款》应为两份独立的保险合同，故案涉《附加小康之家•如意安康重大疾病保险（A款）条款》的合同效力并未随《小康之家•如意安康两全保险（A款）条款》的终止而终止。针对争议焦点二，太平洋人保深圳分公司主张案涉保险单签订于2005年，根据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十八条：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。太平洋人保深圳分公司认为当时的保险法并未要求保险公司对保险条款文字、字体等作出突出显示。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第三条之规定：保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。案涉保险合同虽签订于2005年，但保险事故发生在2018年，故太平洋人保深圳分公司抗辩的应适用保险合同签订时的法律规定，于法无据，且即便根据合同签订时的法律规定，太平洋人保深圳分公司对于案涉保险合同中的免责条款，亦未能主张其已尽到向投保人做明确说明的义务。针对争议焦点三，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条之规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉合同载明的“其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在本附加合同保障范围”等免责内容应属于由保险人予以解释说明或提示方能生效的格式条款。经查，作为应履行该解释说明或提示义务人的太平洋人保深圳分公司未提交证据证明其已履行了前述义务，也未在载明了前述免责内容的保险条款中以“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标示”予以提示，故前述免责内容对被保险人不发生法律效力。太平洋人保深圳分公司以投保人何福梅在投保单中作出“投保人已认真阅读了投保须知，听取了保险代理人按照投保须知中要求向本人所作的详细解释和明确说明，已经了解保险条款的所有内容，并充分注意到其中免除或限制贵公司保险责任的条款。对此，本人无异议”的声明予以抗辩，辩称太平洋人保深圳分公司作为保险人已履行了对免责内容的解释说明义务，投保人何福梅已就此进行了确认，故前述免责内容已生效。法院认为，其一，该声明属保险人单方预先拟定并可重复使用的格式条款，所有投保人均须在该声明上签字或盖章系保险人出具保单的必经步骤，故该声明不足以证明太平洋人保深圳分公司事实上履行了解释或提示义务；其二，因该声明属于格式条款，投保人对该声明确认后将导致其受到前述免责内容的约束，产生加重投保人负担的法律后果，故太平洋人保深圳分公司应依据《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”之规定，对该声明内容履行“解释或提示义务”，否则投保人在该声明上签字或盖章行为不能产生“该声明生效”的法律后果。因此太平洋人保深圳分公司以投保人何福梅已在声明上签字确认为由，辩称“其履行了对保险条款中免责内容的解释或提示义务”的主张不能成立。由于本案保险条款中有关“仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在本附加合同保障范围”的免责内容不发生法律效力，故依据保险合同中其他条款及通常解释原则，何德生、徐荣菊、毛海斌、毛某1提出的中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司应承担重大疾病保险责任保险金20万元的主张，于法有据，依法予以支持。就何德生、徐荣菊、毛海斌、毛某1主张的利息问题，因其该主张缺乏法律依据，依法不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条第一款、第四十条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司应于判决发生法律效力之日起十日内支付原告何德生、徐荣菊、毛海斌、毛某1保险金各5万元，共计20万元；二、驳回原告何德生、徐荣菊、毛海斌、毛某1的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4311元，由何德生、徐荣菊、毛海斌、毛某1共同负担16元，太平洋人保深圳分公司负担4295元并迳付何德生、徐荣菊、毛海斌、毛某1。 本院二审查明的事实与原审一致。 本院认为，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）第三条规定，保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。本案保险合同签订于保险法施行前，理赔发生于保险法施行后，按照该司法解释，应当适用保险法的规定。太平洋人保深圳分公司所称的溯及力即该司法解释第二条的规定，针对的是保险合同的效力问题，并非理赔等问题，本案保险合同的效力确定，不存在争议，太平洋人保深圳分公司以保险法对本案合同不具溯及力为由主张不应适用保险法的规定属于援引法律不当。关于太平洋人保深圳分公司对免责条款是否已尽提示义务，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。太平洋人保深圳分公司上诉称对于保险人的免责事项已在“声明与授权”栏以加粗加黑字体显示，但双方当事人签订的保险合同中加粗加黑字体内容未涉及系统性红斑狼疮累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内的提示及说明，免责条款亦未就不在保险范围内的疾病作出提示及说明，重大疾病释义中有关系统性红斑狼疮条款亦未就不在保险合同保障范围内的疾病作出提示或说明，应当认定太平洋人保深圳分公司对免责条款未尽提示义务，依照上述法条规定，太平洋人保深圳分公司应当承担理赔责任。综上，太平洋人保深圳分公司的上诉意见与查明的事实不符亦不符合法律规定，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4295元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 飞 审判员 吴 志 审判员 袁劲秋 二〇二〇年六月五日 书记员 魏思禹