广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)粤03民终23387号上诉人（原审原告）：潘冬明，男，汉族，1970年1月4日出生,身份证住址江苏省南京市秦淮区。上诉人（原审原告）：潘阿平，女，汉族，1965年11月17日出生，身份证住址江苏省兴化市。上诉人（原审原告）：潘爱平，女，汉族，1968年1月15日出生，身份证住址江苏省兴化市。三上诉人共同委托诉讼代理人：黄军明，广东普罗米修（东莞）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：华中科技大学协和深圳医院（原名称：深圳市南山区人民医院）,住所地深圳市南山区桃园路89号。法定代表人：邓启文。委托诉讼代理人：远妞妞，广东鹏浩律师事务所律师。委托诉讼代理人：何平，广东鹏浩律师事务所律师。上诉人潘冬明、潘阿平、潘爱平因与上诉人华中科技大学协和深圳医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市南山区人民法院(2018)粤0305民初11968号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。潘冬明、潘阿平、潘爱平上诉请求：1.撤销原判，支持潘冬明、潘阿平、潘爱平全部诉讼请求，即判决增加赔偿金额差额1266652.14元；2.判令华中科技大学协和深圳医院承担本案诉讼费。事实和理由：一、原审错误分配举证责任。在潘冬明、潘阿平、潘爱平已经有证据证明华中科技大学协和深圳医院的医疗存在过错、华中科技大学协和深圳医院未能举证证明存在法定的抗辩理由的前提下，应由华中科技大学协和深圳医院承担赔偿责任。1、本案华中科技大学协和深圳医院对患者的诊疗过程中是否存在过错及过错对患者死亡的过错参与度是非常专业的问题，潘冬明、潘阿平、潘爱平作为普通的公民难于判断，但潘冬明、潘阿平、潘爱平积极申请有关鉴定机构进行鉴定，有关鉴定机构在鉴定结论中已经明确：一患者的死亡原因系华中科技大学协和深圳医院手术后继发病症死亡；二华中科技大学协和深圳医院在对患者的诊疗行为中存在过错及不足，但无法明确其过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。作为潘冬明、潘阿平、潘爱平一方已经穷尽了举证能力，证明了华中科技大学协和深圳医院诊疗行为存在过错，可以得出不能排除华中科技大学协和深圳医院的过错与患者死亡存在因果关系的结论，人民法院应根据侵权责任法第五十四条之规定判决华中科技大学协和深圳医院承担赔偿责任。2、原审审理中，华中科技大学协和深圳医院亦清楚在潘冬明、潘阿平、潘爱平已经初步举证证明华中科技大学协和深圳医院诊疗行为存在过错的前提下对其不具有过错承担抗辩和举证责任，申请再次鉴定，潘冬明、潘阿平、潘爱平抗辩认为没有必要再次鉴定。原审法院认可华中科技大学协和深圳医院的再次鉴定申请，应视为对华中科技大学协和深圳医院应承担抗辩和举证责任的确认。原审法院先后委托广东中一司法鉴定所、深圳市第二人民医院临床司法鉴定所进行鉴定，但均被退案，华中科技大学协和深圳医院始终未能进行有效抗辩和有效举证。但原审并未充分考虑到潘冬明、潘阿平、潘爱平作为普通民众存在医学专业性不足、信息不对称等客观限制，没有充分考虑南天司法鉴定所的鉴定意见，认定潘冬明、潘阿平、潘爱平应承担举证不能之后果并驳回潘冬明、潘阿平、潘爱平的大部分诉讼请求，令潘冬明、潘阿平、潘爱平倍感遗憾。原审对于潘冬明、潘阿平、潘爱平的举证责任分配过于严苛，明显不符合侵权责任法及司法解释、深圳中院关于审理医疗赔偿案件的裁判指引精神，其立场显失公正，应予纠正。3、华中科技大学协和深圳医院粗暴停止对患者的治疗过错明显，一审法院却视而不见。华中科技大学协和深圳医院作为深圳市主要的公立医院之一，是由政府举办的全民所有医院，必须坚持以人民健康为中心、坚持公立医院的公益性，树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神（见《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》国办发（2017）67号）。患者在华中科技大学协和深圳医院处诊疗期间，患者并未欠缴费用、患者并未达到出院指针，华中科技大学协和深圳医院在事关生死、人命关天的问题上，居然单方面停止诊疗措施，完全违反了公立医院应该秉持的开办原则，违反了基本的职业精神。4、华中科技大学协和深圳医院在对潘冬生的诊疗行为中存在过错及不足，属于法律上的先行过错行为，华中科技大学协和深圳医院更有义务通过加强和改进医疗措施弥补其过错，但华中科技大学协和深圳医院在为患者及家属达成一致意见的前提下，强行要求尚未痊愈，并且仍然危重的患者出院，并擅自停止诊疗措施，违反了先行过错行为之下的作为义务，是对患者的二次伤害，应对患者的死亡承担赔偿责任。二、原审认定事实部分错误。原审认定患者及家属未支付2015年11月23日之后的医疗等费用错误。事实是患者住院期间交纳了押金，从未短缺诊疗费用，医院也从未向患者及其家属通知交费，潘冬明在患者死亡之后的2016年4月21日还主动前往医院交纳费用，院方没有要求潘冬明、潘阿平、潘爱平交纳其他额外费用，潘冬明、潘阿平、潘爱平及患者的交费义务并未产生，不能作出未支付费用的认定。华中科技大学协和深圳医院缺乏向潘冬明、潘阿平、潘爱平主张2015年11月23日之后医疗费用、康复费用的行为，足见其对诊疗过程中存在过错而是明知的，并因此而自感理亏、不敢向潘冬明、潘阿平、潘爱平主张相应费用。即使华中科技大学协和深圳医院单方面于2015年11月23日单方面停止诊疗措施，但原审对于华中科技大学协和深圳医院缺失2015年11月16日至11月23日之间的病历的事实仍未查明。华中科技大学协和深圳医院辩称,一、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第27条规定，任何一方不认可鉴定意见，均有权提重新鉴定，其重新鉴定并非意味着举证责任的转移。根据《侵权责任法》第54条规定，医疗损害责任纠纷案件适用过错归责原则，举证责任在潘冬明、潘阿平、潘爱平，潘冬明、潘阿平、潘爱平并未举证证明患者的死亡是华中科技大学协和深圳医院的诊疗行为所致，与华中科技大学协和深圳医院的诊疗行为存在法律上的因果关系。根据潘冬明、潘阿平、潘爱平提交的粤南（2017）医鉴字第112号司法鉴定意见书第8页记载“医方予积极抗感染，脱水治疗，并行腰椎穿刺，放脑脊液治疗”，符合医疗规范，结合尸解死亡原因鉴定，患者终因颅内感染，双下肢瘫，长期卧床继发肺动脉血栓形成，且自身体质差，抵抗力差，抢救无效而死亡”。因此患者的死亡是自身严重疾病转归所致，与华中科技大学协和深圳医院的诊疗行为无任何事实和法律上的因果关系。二、患者达到出院标准，华中科技大学协和深圳医院办理出院，是华中科技大学协和深圳医院作为医疗机构对患者的诊断权利，无需经过患者家属的同意。三、患者在2016年4月2日至4月10日住院期间未支付医疗费24727.32元，华中科技大学协和深圳医院在一审中已提交相关证据，并且潘冬明、潘阿平、潘爱平对患者此次住院时间并无异议，潘冬明、潘阿平、潘爱平与华中科技大学协和深圳医院之间已形成医疗服务合同关系。根患者接受华中科技大学协和深圳医院的医疗服务并支付医疗费，现患者已死亡，潘冬明、潘阿平、潘爱平作为患者的法定继承人，根据《继承法》第33条规定，应向华中科技大学协和深圳医院支付患者未支付的医疗费。华中科技大学协和深圳医院上诉请求：1.撤销原审判决第一项；2.一、二审诉讼费由潘冬明、潘阿平、潘爱平承担。事实和理由：一、广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见书并未给出明确、完整的鉴定结论，一审法院采纳此鉴定意见书认定华中科技大学协和深圳医院承担过错赔偿责任。首先，患者潘冬生最初因双下肢乏力就诊于深圳华侨医院，入院后很快出现双下肢瘫痪，深圳华侨医院因为患者病情较重，发展较快，在其医院无法处置，所以转入华中科技大学协和深圳医院处急诊，经会诊后入住华中科技大学协和深圳医院处进一步诊治，因此患者入华中科技大学协和深圳医院处时的病情为双下肢瘫痪而不是无力；入院后完善各项检查，影像学检查显示椎管脊髓内占位××变，请神经外科会诊，考虑脊髓内恶性肿瘤的可能性大，为避免肿瘤继续生长加重对脊髓的进一步损害，手术是首选的治疗方式。华中科技大学协和深圳医院经会诊，确定治疗方案，并向患者交代病情及手术方案，患者及家属了解手术的目的，知晓手术风险及并发症，同意手术并亲自签署了知情同意书。手术由脊柱外科和神经外科联合进行并顺利完成，华中科技大学协和深圳医院的整个诊疗过程完全符合诊疗常规。术后患者出现的脑脊液漏并继发感染，是髓内占位××变手术后的并发症，且经过华中科技大学协和深圳医院的及时治疗，上述症状得到及时控制并达到治愈。患者术后出现的二便障碍，也是脊髓髓内肿瘤手术后难以避免的手术并发症。因此，华中科技大学协和深圳医院在对患者潘冬生的诊疗过程中，诊疗行为符合诊疗操作常规，并无过错，广东南天司法鉴定意见书对华中科技大学协和深圳医院诊疗行为的描述不具有真实性、客观性、科学性。其次，广东南天司法鉴定所并未给出明确、完整的鉴定结论，该鉴定意见书不应被采纳。医疗损害司法鉴定内容包括医疗机构的诊疗行为是否存在过错、如存在过错该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系、过错参与度等三个方面，医疗损害司法鉴定意见应当就上述问题做出清晰准确的鉴定结论。本案中广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见，只描述了华中科技大学协和深圳医院是否存在过错，并未给出因果关系及过错参与度认定，该鉴定意见是不完整、不全面的。该鉴定意见书只认定华中科技大学协和深圳医院存在过错，但在因果关系和过错参与度不明确的情况下，一审法院即认定华中科技大学协和深圳医院承担过错赔偿责任，于法无据。最后，华中科技大学协和深圳医院在一审程序中申请重新进行医疗损害司法鉴定，并已提交患者潘冬生在华中科技大学协和深圳医院住院治疗的全部病历作为鉴定材料，鉴定机构以缺乏2015年11月23至2016年4月2日期间的病历资料为由不予受理。2015年11月23日患者从华中科技大学协和深圳医院处出院，此后患者潘冬生并未在华中科技大学协和深圳医院处住院治疗，华中科技大学协和深圳医院也未向患者潘冬生提供医疗服务，对此期间的治疗情况及缺失的病历资料应当由潘冬明、潘阿平、潘爱平承担举证责任，否则应当由其承担不利后果。二、根据《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，医疗机构仅基于过错责任承担相应的赔偿责任，医疗机构承担过错赔偿责任的要件，首先是诊疗行为违反诊疗规范，其次患者在诊疗过程中受到了损害，最关键的是诊疗行为与患者的损害后果之间存在直接因果关系。本案中，患者潘冬生的损害后果是死亡，潘冬明、潘阿平、潘爱平并未举证证明华中科技大学协和深圳医院的诊疗行为与患者潘冬生的死亡后果之间存在直接因果关系，应由潘冬明、潘阿平、潘爱平承担不利法律后果，华中科技大学协和深圳医院不应承担医疗过错赔偿责任。三、一审法院认为华中科技大学协和深圳医院在2015年8月8日-2015年9月11日患者出现脑脊液漏未及时处理，存在过错，以此酌定华中科技大学协和深圳医院承担该期间的赔偿责任。华中科技大学协和深圳医院认为一审法院认定事实不清，适用法律错误。患者潘冬生出现的脑脊液漏并继发感染，是髓内占位××变手术后的术后并发症，且经过华中科技大学协和深圳医院的及时治疗，患者症状得到及时控制并达到治愈，并未造成损害后果，与华中科技大学协和深圳医院的诊疗行为也无直接因果关系。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗机构过错赔偿责任成立的要件包括：医疗机构违反诊疗规范、患者存在损害后果、患者的损害后果与医疗机构的诊疗行为之间存在因果关系。一审法院在未查明案件事实的情况下，以华中科技大学协和深圳医院在该期间存在过错为由，就酌定华中科技大学协和深圳医院承担赔偿责任，应予纠正。潘冬明、潘阿平、潘爱平辩称，一、华中科技大学协和深圳医院在上诉状中主张患者入院时的病情为双下肢瘫痪而不是无力，与事实不符。有关病例中记载患者入院时下肢无力，而非瘫痪，可见住院病案首页、入院通知、出院小节、第一次入院记录。二、关于华中科技大学协和深圳医院在诊疗过程中的过错，南天司法鉴定所的鉴定意见中已经有明确意见，医院并无证据推翻相关意见。三、南天司法鉴定所粤南（2017）医鉴字第112号鉴定意见书可以推导出医院对患者的死亡具有因果关系的盖然性结论，鉴定书记载：1.脑脊液漏处理不当，可继发椎管内感染甚至颅内感染，后果较严重；2.医方在患者术后第二天即考虑脑脊液漏，未及时请神经外科会诊，即时拔除引流管，直至术后第九天才拔除引流管，发生脑膜炎、蛛网膜下腔感染、椎管内感染；3.患者因颅内感染，双下肢瘫长期卧床，继发肺动脉血栓形成，且自身体制差，抵抗力差，抢救无效而死亡。基于上面引述的意见，已经可以形成关于医院过错是导致患者死亡的原因的盖然性判断。潘冬明、潘阿平、潘爱平向一审法院起诉请求：1.华中科技大学协和深圳医院承担潘冬生的医药费22181.86元、护理费20958.5元、住院伙食补助费11400元、死亡赔偿金973900元、丧葬费62463.5元、交通费5000元，合计1095903.86元；2.华中科技大学协和深圳医院赔偿潘冬明、潘阿平、潘爱平精神损害抚慰金10万元；3.华中科技大学协和深圳医院承担医疗损害鉴定费700元；4.华中科技大学协和深圳医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2015年7月15日，潘冬生因双下肢乏力，伴双下肢感觉障碍前往龙岗区第二人民医院就诊，经查MR提示可见胸12/腰1椎体占位××变。2015年7月25日，潘冬生双下肢运动功能减退严重，于2015年7月27日前往深圳华侨医院住院治疗，诊断：1.脊髓炎；2.椎管肿瘤？行脱水、营养神经治疗后无明显缓解。为进一步诊治，潘冬生于2015年8月1日前往华中科技大学协和深圳医院骨二科（骨脊柱科）急诊求治后住院。入院时，潘冬生系平卧入院，脊柱生理弯曲存在，胸11椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，局部软组织肿胀，髂前棘平面以下感觉减弱，上下肢肌力0级，腱反射正常，巴彬斯基征、柯登征阳性，尿路感染，高甘油三脂血症。初步诊断：椎管内占位××变。2015年8月6日，患者潘冬生在华中科技大学协和深圳医院处进行胸10-11椎管内肿物切除、椎弓根钉内固定术手术治疗。术后第一天2015年8月7日查房病历显示，潘冬生诉双下肢感觉较前好转，无发热，未进饮食，小便留置尿管畅通。查体：切口敷料干洁，共引出血性液体400ml，伤口无红肿、疼痛。髂前上棘平面以下感觉减弱，肌力为0，肌张力较前明显减轻，双侧巴彬斯基征阳性，目前术后病情平稳，予抗感染止血、抗盐脱水、营养神经等对症补液治疗，嘱加强下肢功能锻炼，避免深静脉血栓等卧床并发症，继续观察病情，等待病理结果汇报后，决定下步治疗，续观。2015年8月15日，潘冬生开始发热，无明显咳嗽咳痰，双下肢未明显异常。2015年8月18日，潘冬生诉头晕头痛、恶心呕吐，伴发热，经神经外科会诊诊断：脑膜炎、蛛网膜下腔感染，建议拔除引流强化抗菌素。2015年8月21日，潘冬生诉头晕头痛、恶心呕吐减轻。经感染科会诊初步诊断：发热查因：败血症？颅内感染？其它？2015年8月24日，患者潘冬生诉无明显头昏头痛、恶心呕吐。2015年8月27日起，潘冬生诉无头昏头痛、恶心呕吐，查体生命体征平稳。潘冬生诊断为：1.椎管内占位××变：截瘫（感觉平面T11，运动平面T11），二便障碍，ADL大部分依赖；2.脑膜炎；3.蛛网膜下腔感染。2015年9月11日，潘冬生转入华中科技大学协和深圳医院康复科医学科进行神经康复治疗及功能训练。潘冬生自行签署了康复综合治疗和训练同意书，同意进行康复综合治疗和训练。2015年9月14日，潘冬生的父亲签署了康复医学科针灸推拿知情同意书。2015年9月份之后，患者潘冬生的查房记录均显示患者无发热，神清。2015年11月22日，患者潘冬生经过两个月余的康复训练，双上肢肌力及耐力得到进一步强化，基本了解轮椅技巧和体位转移动作。2015年11月23日潘冬生查房记录显示：潘冬生精神可，双侧肢体活动不灵较前好转，食欲睡眠可，大小便正常。神经系统查体：出院前康复评定。医师查房后指出患者住院114天，轮椅转移较转入时明显改善，达到出院标准，可以办理出院。当日，华中科技大学协和深圳医院通知潘冬生及其家属办理出院手续，出院诊断：1.椎管内占位××变（胸12/腰1椎体胶质瘤）：截瘫、神经源性膀胱、神经源性直肠、ADL大部分依赖；2.脑膜炎；3.蛛网膜下腔感染；4.尿路感染；5.高甘油三脂血症。出院医嘱：1.继续家庭、社区、医院相结合康复治疗，避免疲劳、头晕等；2.定时、定量饮水，定时排尿，监测肝肾功能、血生化、尿常规、定期行中段尿培养和药敏等；3.科学训练、均衡营养，保持情绪稳定，防止摔伤、感染、褥疮、深静脉血栓、异位骨化等并发症；4.身体不适，随时就诊。华中科技大学协和深圳医院称其通知潘冬生及其家属办理出院手续后，潘冬生家属拒绝接潘冬生出院，将其留置于华中科技大学协和深圳医院处，因潘冬生当时处于截瘫状态，无法自行离开，故之后潘冬生一直留在华中科技大学协和深圳医院康复科。2015年8月1日至2015年11月23日期间，共产生潘冬生住院治疗费128247.37元，其中医保记账支付106065.51元，潘冬生现金支付22181.86元。此后，潘冬生及其家属未再支付任何医疗费。2016年3月28日，潘冬生因“咳嗽、咳痰”被送至华中科技大学协和深圳医院急诊科就诊，初步诊断：咳嗽查因，急性支气管炎，低钠、低钾、低氯血症。2016年3月29日的《急诊复诊病历》显示，患者潘冬生出现神志不清，嗜睡，叫醒后胡言乱语，不能正常回答问话，查体：双侧瞳孔不等大，对光发射迟钝，颈项强直，心肺无异常，有褥疮。行头颅CT检查示脑水肿。后处于嗜睡状态，偶可对答。仍持续咳嗽咳痰。2016年4月2日，潘冬生出现呼吸困难，血氧下降。当日华中科技大学协和深圳医院再次为潘冬生办理住院治疗，2016年4月10日，潘冬生因脑疝死亡，并于2016年5月1日火化。死亡诊断为：1、颅内感染脑积水并间质性脑水肿，脑疝形成，中枢性呼吸、循环衰竭；2．肺部感染；3.椎管内肿瘤切除术后截瘫（感觉平面：T11，运动平面：T11）二便障碍ADL大部分依赖；4．电解质紊乱：低钾血症、高钠高氯血症；5．上消化道出血。2016年4月22日，潘冬生父亲潘培基委托广东南天司法鉴定所对潘冬生的尸体进行解剖并对其死亡原因进行检验鉴定，该鉴定所于2016年6月5日作出粤南[2016]法病鉴字第17号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见：“死者潘冬生符合椎管内肿物切除术后继发肺动脉栓塞、脑功能障碍死亡”。2016年10月26日，潘冬明及华中科技大学协和深圳医院共同委托广东南天司法鉴定所对潘冬生2015年11月16日前的诊疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与潘冬生的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，该鉴定所于2017年5月9日作出粤南[2017]医鉴字第112号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》，该报告关于治疗载明如下：1.根据患者有双下肢瘫、髂前上棘平面以下感觉减退临床表现及术前MR片、CT片改变，有手术指征，告知手术、麻醉风险，经患者签字同意，行胸10-11椎管内肿物切除椎弓根钉内固定术，术式适当。2.据手术记录描述，在显微镜下切开硬脊膜、蛛网膜，椎管内见一肿物，与脊髓神经阻滞粘连，分离清除肿物后，连续缝合硬膜，椎板外切口放置硅胶引流管。术后每天引流血性液450mL左右，发生脑脊液漏，脑脊液漏的发生与手术中切开硬脊膜、蛛网膜有关，也与取出肿瘤后连续缝合硬膜技术有关。椎管内肿瘤术后出现脑脊液漏可行局部加压包扎，体位调节，药物减少脑脊液分泌治疗。一般可治愈，脑脊液漏处理不当，可继发椎管内感染，甚至颅内感染，后果较严重。本案患者术后第一天引流出血性液400mL，术后第二天引流出血性液550ml，考虑脑脊液漏，予去枕平卧，抬高床尾，抗感染、止血、脱水等治疗，引流量无明显减少，并在8月15日术后第9天出现发热、头痛头晕、恶心呕吐、颈强直症状，诊断脑膜炎，蛛网膜下腔感染，请神经外科、感染科会诊，拔除引流管后，经加强抗感染等治疗，感染控制，病情稳定，转康复科治疗。医方在患者术后第二天即考虑脑脊液漏，未及时请神经外科会诊，及时拔除引流管，直至术后第九天（8月15日）才拔除引流管，发生脑膜炎、蛛网膜下腔感染、椎管内感染。3.患者术前有双下肢截瘫、肌力0级，感觉减退，无大小便障，术后，出现二便障即与手术存在相关性；因患者椎管内肿物在胸12、腰1，为控制大小便脊髓中枢，尽管医方请神经外科在显微镜辅助下手术，肿物与脊髓粘连，手术时难以完全避免损伤神经，致术后出现大小便失禁。4.患者椎管内肿物位特殊，术后出现大小便失禁的概率极高，医方对此前术前反应反复强调告知，虽然医方术前告知同意书中有术中可能损伤神经致二便失禁的风险，但不排除医方术前告知不充分，致引起纠纷。关于第二次入院医疗行为。患者第二次入院时呈昏睡状，双瞳不等大，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏，咳嗽、咯黄痰，逐渐加重，呼吸加重，病情危重，据病史脑脊液检查结果、头颅CT改变，医方考虑椎管肿瘤切除术后椎管内感染，脑膜炎、蛛网膜下腔感染、颅内高压、肺部感染，因患者椎管内感染伴颅压高非脑室分流术适应症，医方予积极抗感染、脱水治疗，并行腰椎穿刺放脑脊液治疗，符合医疗规范，结合尸解死亡原因鉴定，患者终因颅内感染，双下肢瘫，长期卧床，继发肺动脉血栓形成，且自身体质差，抵抗力差，抢救无效而死亡。根据现有资料分析，医方诊断椎管内肿瘤成立，行胸10-11椎管内肿物切除椎弓根钉手术，术式适当，术后出现脑脊液漏，医方处理欠及时，继发蛛网膜炎、脑膜炎、椎管内感染，经积极抗感染治疗，感染控制。术后出现二便障碍与手术存在相关性，由于患者本身肿物与脊髓粘连紧密，分离时难以完全避免损伤脊髓致大小便失禁，属于手术难以避免的并发症，但不排除医方在术前对此风险告知不充分，而致产生纠纷。由于缺失2015年11月16日以后至再次入院前病历资料，加上社会因素，无法明确医方在治疗中存在的过错与患者最终死亡之间是否存在因果关系及过错参与度。鉴定意见为：华中科技大学协和深圳医院在对潘冬生的诊疗行为中存在过错及不足，因病历资料缺失，无法明确其过错与潘冬生最终死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。华中科技大学协和深圳医院对该鉴定结论不予认可。诉讼中，华中科技大学协和深圳医院向原审法院申请对华中科技大学协和深圳医院在对患者潘冬生诊治过程中是否存在过错，如存在过错，其过错与潘冬生死亡的损害后果之间的因果关系及过错参与度进行鉴定，原审法院予以准许并先后委托广东中一司法鉴定中心、深圳市第二人民医院临床司法鉴定所进行鉴定，广东中一司法鉴定中心回函称因本案送检材料不全，病历资料缺失，无法明确确切死因及相关责任，故无法受理。深圳市第二人民医院临床司法鉴定所回函称由于目前提供的所有鉴定材料中，缺乏2015年11月23日至2016年4月2日期间留观及病历资料，鉴定材料不完整、不充分，该所无法受理此案。针对患者潘冬生2015年11月23日至2016年3月28日期间是否在华中科技大学协和深圳医院处住院治疗，华中科技大学协和深圳医院称潘冬生于2015年11月23日办理出院，出院后患者留滞在医院不走，华中科技大学协和深圳医院与患者及其家属沟通，但患者及其家属拒绝离开，其后患者家属自行离院，将患者丢在医院不予照顾，华中科技大学协和深圳医院多次联系患者家属，均不回信，患者哥哥从始至终没有出现过，华中科技大学协和深圳医院出于人道主义精神，为患者申请了特殊陪护，患者在滞留医院期间，情绪不稳定，一直在医院闹事，华中科技大学协和深圳医院未对潘冬生进行治疗。对于该期间的情况，潘冬明、潘阿平、潘爱平陈述在潘冬生术后两周左右，在潘冬生病情未好转的情况下，华中科技大学协和深圳医院开始催促其出院，联想到术后医生之间的交流，潘冬明、潘阿平、潘爱平意识到可能潘冬生的手术过程有失误，是一次医疗责任事故，因此不同意办理出院，后来华中科技大学协和深圳医院要求转往其他医院治疗或康复，为了治疗的延续，潘冬明、潘阿平、潘爱平希望在华中科技大学协和深圳医院处继续治疗和康复，2015年11月23日之前，潘冬生父亲一直陪护照料，华中科技大学协和深圳医院多次要求办理出院，潘冬生父亲根据潘冬生情况，考虑到潘冬生一直在华中科技大学协和深圳医院处治疗，换其他医院可能会不熟悉他的病情而出现更多意外，经多次沟通未就出院事宜达成一致意见而未办理出院手续和转院，2015年11月23日之后潘冬生一直在华中科技大学协和深圳医院处住院治疗，华中科技大学协和深圳医院的护工照顾潘冬生，潘冬明偶尔会前往探望潘冬生，期间康复科要求家属接潘冬生出院，潘冬明、潘阿平、潘爱平不同意。潘冬生及家属没有支付潘冬生2015年11月23日起的医疗费、护理费、餐饮费，潘冬生每餐是由华中科技大学协和深圳医院提供，潘冬生的家属未对潘冬生进行过护理。另查，潘冬生未婚，无子女，潘培基（于2017年9月13日去世）、沈国珍（于2007年5月6日去世）系潘冬生的父母，两人生前共育有四孩，分别为原告潘阿平、潘爱平、潘冬明与死者潘冬生。潘冬明、潘阿平、潘爱平提交了潘冬生的健康证和社保缴纳明细表，拟证明潘冬生自2014年6月21日起就职于深圳市宏鸿农产品公司，在深圳居住一年以上且有稳定的收入。华中科技大学协和深圳医院对上述证据的关联性不予认可。华中科技大学协和深圳医院称潘冬明、潘阿平、潘爱平尚欠华中科技大学协和深圳医院2016年4月2日至2016年4月10日的医疗费24727.32元，华中科技大学协和深圳医院要求在本案中进行抵扣，并提交了住院费用结算清单予以证明。潘冬明、潘阿平、潘爱平对于医疗费24727.32元不予认可，其认为住院费用结算清单系华中科技大学协和深圳医院单方制作，真实性无法确认。潘冬明、潘阿平、潘爱平提交了增值税专用发票，拟证明其为本案诉前的两次鉴定支付了鉴定费700元。华中科技大学协和深圳医院确认该证据真实性，其称华中科技大学协和深圳医院另行支付了本案诉前两次鉴定费10800元和13000元，但未提供相应的证据予以证明。潘冬明、潘阿平、潘爱平提交了火车票、飞机票票据及航班信息截图，拟证明潘冬生家属为潘冬生的治疗及办理丧葬事宜支出的交通费，王海山系潘冬生的非直系亲属。上述证据显示，2016年5月10日从禄口机场至扬州，交通费合计130元，2015年11月24日潘培基从深圳至泰州的交通费433元，2016年4月15日王海山从深圳至南京的交通费961元，2016年4月9日潘爱平从深圳至南京的交通费740元，2016年4月2日潘培基从扬州泰州机场至深圳的交通费1120元，2016年4月4日王海山从南京至深圳的交通费760元。华中科技大学协和深圳医院对上述票据的真实性予以确认，关联性及证明目的不予认可。潘冬明、潘阿平、潘爱平提交了发票，拟证明为办理潘冬生的丧葬事宜花费了2380元。一审法院认为：本案系医疗损害赔偿纠纷，本案的争议焦点为：1.潘冬生在华中科技大学协和深圳医院处住院治疗的实际期间；2.华中科技大学协和深圳医院对于患者潘冬生的诊疗行为中是否存在过错，华中科技大学协和深圳医院是否应对潘冬生的死亡承担损害赔偿责任。关于第一个争议焦点。华中科技大学协和深圳医院为潘冬生提供了两次住院治疗。第一次住院时间为2015年8月1日至2015年11月23日，第二次住院时间为2016年4月2日至2016年4月10日，双方对此无争议。对于2015年11月24日至2016年4月1日期间，潘冬生是否在华中科技大学协和深圳医院处住院，双方存在争议。原告称2015年11月24日至2016年4月1日期间，潘冬生仍在华中科技大学协和深圳医院康复医疗科住院治疗，但据原审法院查明，2015年11月23日，华中科技大学协和深圳医院以潘冬生已达到出院条件为由，通知潘冬生及其家属办理出院手续。原审法院认为，医方和患方建立的是医疗服务合同，医方的责任在于给患者提供符合医疗水准的医疗服务，并不能确保患者的病患一定能得到治愈。在医方认为其已为患者履行完医疗义务，患者已达出院条件，医方有权以履行完医疗服务为由终止与患者的合同关系，要求患者出院。故在本案中，华中科技大学协和深圳医院认为潘冬生已经符合出院条件时可通知潘冬生及其家属办理出院手续，潘冬生及其家属如认为华中科技大学协和深圳医院的诊疗行为中存在过错，其应在出院后与华中科技大学协和深圳医院协商或另循法律途径解决，并积极为患者寻求更佳的医疗救助，而不应将处于截瘫状态的患者潘冬生弃于华中科技大学协和深圳医院处，并怠于照顾潘冬生，导致潘冬生的护理及伙食等皆由华中科技大学协和深圳医院负责。潘冬明、潘阿平、潘爱平称2015年11月23日至2016年3月28日长达四个月期间内，华中科技大学协和深圳医院为潘冬生提供了医疗服务，华中科技大学协和深圳医院则称未提供医疗服务故没有住院病历，诉讼中，潘冬明称其偶尔会前往探望潘冬生，潘冬生在此期间接受了华中科技大学协和深圳医院治疗，但华中科技大学协和深圳医院没有向潘冬明、潘阿平、潘爱平提及过潘冬生的治疗情况，原审法院认为，潘冬明、潘阿平、潘爱平不能提交任何证据证明潘冬生接受治疗，潘冬生及家属也没有支付过潘冬生此期间的任何医疗费，且也没有任何证据显示潘冬生有继续治疗的必要而医方拒绝救治。故潘冬明、潘阿平、潘爱平没有任何证据证明华中科技大学协和深圳医院在2015年11月24日至2016年4月1日期间为潘冬生提供了治疗服务，应承担举证不能的责任，原审法院对原告的主张不予采信。关于第二个争议焦点。广东南天司法鉴定所针对潘冬生的死亡原因、华中科技大学协和深圳医院对于患者潘冬生的诊疗行为中是否存在过错、因果关系及过错参与度进行了鉴定，鉴定意见为潘冬生符合椎管内肿物切除术后继发肺动脉栓塞、脑功能障碍死亡；华中科技大学协和深圳医院在对潘冬生的诊疗行为中存在过错及不足，因病历资料缺失，无法明确其过错与潘冬生最终死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。华中科技大学协和深圳医院对上述鉴定意见不予认可并在诉讼中申请对华中科技大学协和深圳医院在对患者潘冬生诊治过程中是否存在过错，如存在过错，其过错与潘冬生死亡的损害后果之间的因果关系及过错参与度进行鉴定。但缺乏2015年11月23日至2016年4月2日期间留观及病历资料，鉴定机构无法进行鉴定。原审法院认为，广东南天司法鉴定所依法接受双方当事人委托进行司法鉴定，其所作的鉴定结论具有客观性和权威性，且符合证据性质，华中科技大学协和深圳医院对其所作鉴定结论不予认可，但未提供有效证据予以反驳，故广东南天司法鉴定所所作鉴定结论可以作为确认医患双方医疗纠纷过错的依据。根据鉴定意见，患者入院时诊断有椎管内肿物，双下肢瘫，病情严重，具有手术指征，且患者同意后进行手术，手术适当。手术后患者出现了脑脊液漏，医方处理欠及时，继发了蛛网膜炎、脑膜炎、椎管内感染，但经积极抗感染治疗，感染已经控制。术后出现二便障碍与手术存在相关性，由于患者本身肿物与脊髓粘连紧密，分离时难以完全避免损伤脊髓致大小便失禁，属于手术难以避免的并发症。2015年8月至2015年11月期间，患者并无发热以及其他蛛网膜炎、脑膜炎、椎管内感染相关的病症出现，患者符合出院条件。对于此住院期间，华中科技大学协和深圳医院过错导致患者损害，华中科技大学协和深圳医院应承担赔偿责任，综合本案案情，原审法院酌定该期间潘冬生支付的22181.86元住院费用，由华中科技大学协和深圳医院负担。2015年8月8日至2015年9月11日，患者出现脑脊液漏，医方处理未及时，存在过错，故对于患者在康复科治疗前的住院伙食补助费3400元及护理费6188元（2018年度居民服务业在岗职工年平均工资66426元÷365×34天），原审法院酌定由华中科技大学协和深圳医院负担。患者自身病情严重，需要住院治疗，为治疗本身疾病本应支付的护理费、住院伙食补助费，潘冬明、潘阿平、潘爱平主张由华中科技大学协和深圳医院负担，原审法院不予支持。医方因未及时处理脑脊液漏，导致患者继发了其他疾病，给患者带来一定的精神痛苦，对此，原审法院酌定精神损害抚慰金为9000元，由华中科技大学协和深圳医院赔偿给原告。潘冬明、潘阿平、潘爱平诉请的鉴定费700元，原审法院酌定由华中科技大学协和深圳医院负担。综上，华中科技大学协和深圳医院应赔偿潘冬明、潘阿平、潘爱平41469.86元。患者颅内感染控制后，于四个月后再次入院并医治无效死亡，死因鉴定为潘冬生符合椎管内肿物切除术后继发肺动脉栓塞、脑功能障碍死亡，潘冬明、潘阿平、潘爱平没有证据证明潘冬生后续的脑功能障碍疾病与患者第一次住院时院方的过错有因果关系，也没有相应的鉴定意见鉴定出医方在第一次治疗中存在的过错与患者最终死亡之间存在因果关系，应承担举证不利的法律后果，原审法院对潘冬明、潘阿平、潘爱平诉请死亡赔偿金、患者死亡给家属造成的精神损害抚慰金、丧葬费、处理丧葬的交通费不予支持。潘冬生在华中科技大学协和深圳医院第二次住院期间产生的医疗费24727.32元尚未支付于华中科技大学协和深圳医院，华中科技大学协和深圳医院虽要求在本案中予以抵扣，但其未提起反诉，原审法院不予处理，其可另循途径解决。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告华中科技大学协和深圳医院于判决生效之日起十日内赔偿原告潘冬明、潘阿平、潘爱平41469.86元；二、驳回原告潘冬明、潘阿平、潘爱平的其他诉讼请求。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费7784.72元，由原告负担7514.72元，由华中科技大学协和深圳医院负担270元。二审中，当事人没有提交新证据。另查明：1.深圳市南山区人民医院已于2019年7月10日变更名称为华中科技大学协和深圳医院。2.华中科技大学协和深圳医院提交两张增值税发票以证明其垫付了潘冬生法医病理学尸体解剖鉴定费11500元、医疗损害司法鉴定费10800元。对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。2015年11月23日华中科技大学协和深圳医院已通知潘冬生及其家属办理出院手续，但潘冬生家属未将其接走，结合潘冬明、潘阿平、潘爱平未能提交任何证据证明潘冬生在该期间接受了华中科技大学协和深圳医院的治疗、潘冬生及家属未支付过潘冬生此期间的任何医疗费、没有任何证据显示潘冬生有继续治疗的必要而医方拒绝救治等情况，原审认定华中科技大学协和深圳医院在2015年11月24日至2016年4月1日期间未为潘冬生提供治疗服务，并未不当。广东南天司法鉴定所的鉴定意见认为华中科技大学协和深圳医院在对潘冬生的诊疗行为中存在过错及不足，因病历资料缺失，无法明确其过错与潘冬生最终死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。广东南天司法鉴定所系双方共同委托、具有鉴定资质的鉴定机构，其鉴定程序合法，鉴定依据充分，且该鉴定结论经过质证符合证据的证明效力，因此，该鉴定结论可以作为认定案件事实的依据。华中科技大学协和深圳医院对该鉴定结论不予认可，但未提交充分有效的证据证明自己的主张，仅系凭自己的分析论述主张该鉴定结论有误，依据不足，本院不予支持。原审根据该鉴定意见认定在潘冬生第一次住院期间，华中科技大学协和深圳医院过错导致潘冬生损害，并酌定华中科技大学协和深圳医院应承担的赔偿责任，并无不当，对华中科技大学协和深圳医院垫付的潘冬生法医病理学尸体解剖鉴定费11500元、医疗损害司法鉴定费10800元，亦酌定由华中科技大学协和深圳医院负担。目前并无充分有效的证据足以证明潘冬生后续的脑功能障碍疾病与患者第一次住院时华中科技大学协和深圳医院的过错有因果关系，亦无充分有效的证据足以证明华中科技大学协和深圳医院在第一次治疗中存在的过错与患者最终死亡之间存在因果关系，潘冬明、潘阿平、潘爱平关于华中科技大学协和深圳医院存在过错等主张仅为潘冬明、潘阿平、潘爱平自己的分析，并无相关证据予以证明。故潘冬明、潘阿平、潘爱平关于华中科技大学协和深圳医院赔偿其他损失的请求，依据不足，不能成立。综上所述,潘冬明、潘阿平、潘爱平与华中科技大学协和深圳医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费17036.6元,由上诉人潘冬明、潘阿平、潘爱平负担16199.86元，由华中科技大学协和深圳医院负担836.74元。本判决为终审判决。审判长 梁 媛审判员 刘向军审判员 **峰二〇二〇年六月十九日书记员 赖启彤附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。