湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘04民终1227号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区农林路69号深国投广场1栋7楼。负责人：龙程明，系该公司总经理。委托诉讼代理人：欧阳屹立，湖南宇能律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗涛，男，1981年12月14日出生，汉族，湖南省隆回县人，住隆回县。委托诉讼代理人：刘仕涛，湖南远达律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：祁东县志腾物流有限公司，住所地祁东县黄土镇七姓村6组。法定代表人：邹平桥，系该公司董事长。委托诉讼代理人：何东吾，湖南广裕律师事务所律师。原审被告：中国平安财产保险股份有限公司衡阳中心支公司，住所地衡阳市蒸湘区船山大道26号万恒茶文化广东1-3楼。负责人：杨军，系该公司总经理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安财保深圳分公司）因与被上诉人罗涛、祁东县志腾物流有限公司（以下简称志腾公司）、原审被告中国平安财产保险股份有限公司衡阳中心支公司（以下简称平安财保衡阳支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省祁东县人民法院（2020）湘0426民初67号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月9日立案后，依法组成合议庭，于同年6月5日公开开庭进行了审理。上诉人平安财保深圳分公司的委托诉讼代理人欧阳屹立，被上诉人罗涛及其委托诉讼代理人刘仕涛到庭参加诉讼。被上诉人志腾公司、原审被告平安财保衡阳支公司经本院合法传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。平安财保深圳分公司上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或改判上诉人承担123400元的赔偿责任；2、本案的诉讼费用由两被上诉人承担。事实和理由：1、一审认定事实错误，违背了案涉保险合同的目的、范围、宗旨。根据《平安团体意外伤害保险》条款及保单所载明的特别约定内容，其仅承担罗涛意外伤害、医疗和住院津贴三项费用的保险理赔责任，具体理赔方式和金额如下：①意外伤害险种：按意外伤害残疾一至十级对应给付比例为意外伤害保额的100%—10%，罗涛构成九级伤残，保险合同约定该险种的保险限额为500000元即100000元（500000元×20%=100000元）；②意外伤害医疗险种，赔偿额度为20000元；③意外住院津贴：罗涛住院34天，以100元/天的标准计算，意外住院津贴为3400元（100元/天×34天=3400元），三项合计赔偿金额为123400元；2、一审认定“原告罗涛因意外事故所造成的合理损失均应列入意外伤害保险理赔范围”错误。根据《中华人民共和国保险法》第二条的规定，上诉人在保险单及特别说明中均对案涉保险的险种、赔偿范围、赔偿方式等进行了明确约定，只有严格按照法律规定、保险条款的约定，才能依法维护各方的合法权利不受侵犯，一审认定被保险人的损失必须由保险公司全部承担于法无据。一审判决结果与保险合同的约定明显不符，请求依法改判，支持其上诉请求。被上诉人罗涛辩称：1、一审认定事实清楚，并未违背案涉保险合同的目的、范围、宗旨。志腾公司作为其曾用人单位，与上诉人签订的平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害医疗保险、平安附加意外伤害津贴保险，保险金额分别为500000元、20000元、18000元，故上诉人提出其仅承担123400元的理赔责任于理不合；2、案涉保险合同系上诉人一方提供的格式合同，其中未详细列明具体的赔偿项目及范围，现被保险人发生保险事故，上诉人作出限额赔偿的解释违背了投保人投保时的真实意思表示，不利于全面保护被保险人的合法权益。被上诉人志腾公司及原审被告平安财保衡阳支公司未予应诉答辩。罗涛向一审法院起诉请求：1.判令三被告共同赔偿原告损失235251元；2.本案受理费由三被告承担。一审法院认定事实：原告罗涛系被告志腾公司聘请的司机。2019年3月17日，原告罗涛在为志腾公司运输货物时因翻车造成本人受伤、所驾驶的车辆受损的意外事故。原告罗涛受伤后前往南华大学附属第一医疗住院治疗34天，共花费医疗费32153.33元（其中包括住院治疗费30977.23元、门诊治疗费1176.1元），被告志腾公司为原告罗涛垫付了医疗费30000元。同年7月23日，原告罗涛之伤经南华大学司法鉴定中心鉴定伤残程度为九级、误工期评定为120天、住院期间计护理期和营养期、医疗费用凭有效票据核准，原告为此支付鉴定费1500元。对于原告请求赔偿的各项损失，一审审核认定如下：1、医疗费32153.33元；2、司法鉴定费1500元；3、误工费26380.27元（80240元／年÷365天×120天）；4、护理费5663.38元（60798元／年÷365天×34天）；5、住院伙食补助费1700元（50元／天×34天）；6、营养费2000元（酌情认定）；7、残疾赔偿金146792元（根据2019年湖南省城镇居民人均可支配收入标准计算为39842元／年×20年×20%＝159368元，原告请求146792元，对超出部分视为其自愿放弃）；8、交通费500元（酌情认定）；9、精神损害抚慰金10000元。以上损失共计226688.98元。2020年1月9日，原告罗涛以要求确认与志腾公司存在劳动关系为由向祁东县劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁。同年2月18日，在祁东县劳动人事争议仲裁委员会主持下，罗涛与志腾公司达成如下调解协议：1、申请人与被申请人之间的劳动关系自2020年1月9日起终止；2、被申请人在签订本协议之日起一日内以现金的形式支付申请人视同工伤玖级伤残一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、住院期间护理费、停工留薪期工资等各项金额总计陆万捌仟圆整，由于被申请人为申请购买了商业保险，申请人罗涛住院期间被申请人垫付了叁万元医疗费，应当由商业保险公司赔付的医疗费归被申请人所有，按商业保险实际赔付的医药费支付给被申请人，现申请人所有工伤治疗程序已经终结；3、申请人与被申请人劳动关系存续期间的所有权利义务关系已全部结清，申请人自愿放弃其他仲裁请求权利。另查明，被告志腾公司为包括原告罗涛在内的22人在被告平安财保深圳分公司投保了平安团体意外伤害保险（500000元）、平安附加意外伤害医疗保险（20000元）、平安附加意外伤害住院津贴保险（18000元），案涉事故发生在保险期间内。罗涛的户籍地址为湖南省隆回县，其与家人自2013年起一直在湖南省隆回县县城居住生活。一审法院认为，被告志腾公司包括原告在内的员工在平安财保深圳分公司投保团体意外伤害保险，案涉保险单条款系双方当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人具有法律约束力。罗涛作为志腾公司的员工在工作中遭受意外伤害，平安财保深圳分公司应按合同约定进行理赔。本案系意外伤害保险合同纠纷，被告平安财保衡阳支公司、志腾公司与原告均不存在意外伤害保险合同关系，故被告平安财保衡阳支公司、志腾公司不是本案适格被告，无需在本案中承担责任。原告罗涛因此次事故所造成的损失应以该院核定的数额为准，故对原告的诉讼请求部分予以支持。被告平安财保深圳分公司辩称，根据保险条款约定，公司只在平安团体意外伤害保险范围内赔偿残疾赔偿金、在平安附加意外伤害医疗保险赔偿医疗费、在平安附加意外伤害住院津贴保险赔偿住院伙食费及营养费，经查，案涉保险条款未详细列明具体的赔偿项目及范围，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条关于格式条款的约定，当双方当事人对格式条款的理解发生争议时，应作不利于格式条款提供方的解释，故原告罗涛因意外事故所造成的合理损失均应列入意外伤害保险理赔范围，这样既符合一般投保人的正常思维认识，也有利于平衡投保双方权益，故对被告平安财保深圳分公司该辩解意见本院不予采纳。被告平安财保深圳分公司在庭审中对原告罗涛的司法鉴定结果虽持异议，但未在该院指定的合理期限内申请重新鉴定，故该院依法认可该鉴定结论。被告志腾公司辩称，根据其与罗涛在仲裁委员会的调解约定，罗涛在保险公司因赔偿获得的医疗费应归志腾公司所有，该辩解意见与本案无关联，被告志腾公司可另行主张权利。被告平安财保衡阳分公司经合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，该院依法缺席判决。根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于判决生效后十日内赔偿原告罗涛因意外伤害事故所造成的经济损失226688.98元；二、驳回原告罗涛其他的诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4378元，减半收取2189元，由被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。二审期间，双方当事人均未向法庭提交新的证据。本院二审查明事实与一审法院查明的事实相同。本院认为，本案的争议焦点为，一审判决上诉人赔偿被上诉人罗涛意外伤害事故所造成的经济损失226688.98元有无事实和法律依据？《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。案涉《平安团体意外伤害保险》系上诉人提供的格式合同，其中“特别约定”部分第7条约定：“意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20、10%。”。该条款在一定程度上免除了上诉人的保险责任,应认定为免除保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第二款”保险人对保险合同有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定及该法第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务”的规定。本案中,案涉保险合同条款未详细列明具体的赔偿项目及范围，其中“特别约定”部分内容行间距密集，字体细小，难以认读，也没有明显标识，平安财保深圳分公司亦未提供其他证据证实其向投保人志腾公司或被保险人罗涛就《平安团体意外伤害保险》的特别约定条款履行了上述法律规定的明确说明义务，故平安财保深圳分公司提供的《平安团体意外伤害保险》的特别约定条款对投保人志腾公司或被保险人罗涛均不产生法律效力，平安财保深圳分公司提出应按特别约定中所约定赔付比例向被上诉人罗涛赔偿123400元的上诉主张不能成立，本院不予支持。一审判决上诉人赔偿被上诉人罗涛因意外伤害事故所造成的经济损失226688.98元并无不当。综上所述，平安财保深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4378元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 **东审 判 员 刘 林审 判 员 蒋立新二〇二〇年六月二十四日法官助理 彭鑫琪书 记 员 李妍慧