山东省济南市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）鲁01民终6092号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：崔媛，北京市观韬（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:孟凡国，男，1965年11月8日出生，汉族，住辽宁省昌图县。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）因与被上诉人孟凡国人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初8312号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。农银人寿公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判农银人寿山东分公司不承担支付281813.64元保险理赔款的责任或发回重审。2.本案一、二审诉讼费由孟凡国承担。事实和理由：一、原审法院未查明涉案保险事故发生前孟凡国是否同意山东劳联和业人力资源管理有限公司（以下简称劳联和业公司）为其投保，也即未查明投保人劳联和业公司是否对孟凡国具有保险利益。一审庭审时，孟凡国称同意用工单位劳联和业公司为其投保，但孟凡国仅以其曾经向农银人寿山东分公司申请理赔但农银人寿山东分公司予以拒绝的材料予以佐证。农银人寿山东分公司认为劳联和业公司是否对孟凡国具有保险利益，应以涉案保险事故发生前的时间为准，否则可能存在道德风险。一审法院在未查明事实的情况下，认定劳联和业公司对孟凡国具有保险利益涉案保险合同有效，属于事实认定错误。二、孟凡国不是涉案保险合同被保险人，也无保险金请求权。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十二条规定“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益……保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”第三十一条第3款规定“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第三条规定“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益......”。根据上述规定保险合同订立时投保人对被保险人不具有保险利益，保险合同无效。具体到本案，首先，保险合同订立时，孟凡国系沈阳化工建设工程总公司职工，并非投保人劳联和业公司职工，因此劳联和业公司对孟凡国不具有保险利益，涉及孟凡国的保险合同内容应属无效；其次，判定孟凡国是否同意劳联和业公司为其投保，应当根据孟凡国在涉案保险事故发生之前的行为进行认定，而不应当根据发生保险事故之后的申请理赔行为进行推定，否则就违背诚信原则，产生道德风险。本案中，孟凡国无证据证明其在涉案事故发生前同意投保人劳联和业公司为其投保，因此即使孟凡国在涉案事故发生后向农银人寿山东分公司申请过理赔，不能推断出保险合同有效的结论，况且农银人寿山东分公司已经拒绝孟凡国理赔请求，亦可证明保险合同涉及孟凡国部分不成立。原审法院以“被保险人孟凡国同意投保人山东劳联和业人力资源管理有限公司为其订立保险合同，应视为投保人对被保险人孟凡国具有保险利益。故双方之间的保险合同成立有效”为由认定保险合同有效，属于法律适用错误。三、原审法院在评残标准约定存在冲突的情况下，对伤残鉴定标准的认定仅适用《特别约定》中的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，且在准许农银人寿山东分公司重新鉴定申请并作出新的鉴定报告后仍适用原有鉴定报告，属于事实认定不清、适用法律错误。1.从孟凡国提交的《特别约定》第3款记载的“工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据”来看，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评残的前提是，孟凡国进行伤残鉴定前应取得被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据，但在本案中孟凡国并没有劳动保障部门出具的工伤证明，因此不具备对其伤残按照工伤标准进行评定的条件，因此依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准做的鉴定没有根据，不能做判决的依据。2.关于评残标准存在冲突。虽然《特别约定》评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，但同时《团体人身保险保险单》中“保障计划”中却明确约定了险种责任条款适用农银团体意外伤害保险（6801）、农银附加团体意外伤害医疗保险（7802），其中农银团体意外伤害保险（6801）的2、4条款明确约定了人身伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》。在评残标准存在冲突的情况下，原审法院仅依据《特别约定》认定评残标准，属于事实认定错误。3.在农银人寿山东分公司对原有的铁岭固伦司法鉴定所作出的伤残等级鉴定参考意见书提出异议后，原审法院准许农银人寿山东分公司重新鉴定申请并重新出具鉴定报告，但原审法院仍采用原有的铁岭固伦司法鉴定所作出的伤残等级鉴定参考意见书，违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，属于适用法律错误。四、超出医保范围的医疗费2708.94元应该依据保险合同约定扣除。退一步讲，即使保险合同涉及孟凡国部分有效，但依据涉案保险合同《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》2.3条约定农银人寿山东分公司仅对被保险人在农银人寿山东分公司所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费予以赔付，对超出医保范围的医疗费2708.94元予以扣除。综上所述，原审法院事实认定不清，适用法律错误，请求法院支持农银人寿山东分公司的上诉请求依法改判或者发回重审，维护农银人寿山东分公司的合法权益。上诉意见补充：前期与本案相类似的系列案件中存在代理人冒名提起诉讼的情况因此请法院依法向当事人本人核实本案是否为其真实意思表示，另外因本案投保人涉嫌违法经营罪被立案侦查，涉嫌的保险诈骗罪正在进一步调查中，根据最高院的规定本案应驳回起诉，将有关材料移送公安机关。孟凡国辩称，原审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求法院依法驳回上诉，维持原判。另外，农银人寿山东分公司提出相类似的系列案件中存在代理人冒名提起诉讼的情况，投保人不是涉案的劳联和业公司，代理人也不是本案案件的代理人，与本案唯一的关联性就是系农银人寿山东分公司出卖的团体意外伤害保险产品，对本案不具有关联性和参考性，至于法院核实真实性的问题，案件理赔款依照相关法律规定，也会打至本案被保险人也就是孟凡国本人的账户中，不存在冒名的情况。至于投保人涉嫌非法经营，被立案调查的情况，根据下述法律法规依法不属于刑民交叉中民事案件应当中止的情形，故农银人寿山东分公司要求驳回起诉于法无据，至于所谓的涉嫌保险诈骗，没有事实依据的猜测于法无据。孟凡国向一审法院起诉请求：1.请求依法判令农银人寿山东分公司向孟凡国赔付保险金281813.64元；2.本案的诉讼费用由农银人寿山东分公司承担。一审法院认定事实：2018年12月30日，山东劳联和业人力资源管理有限公司作为投保人向农银人寿山东分公司投保了团体人身保险，投保人数为525人，孟凡国系525人中的一员；保险期限自2018年1月10日0时起至2018年1月31日24时止；险种包括：农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。特别约定：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定，在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度，出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。沈阳化工建设工程总公司出具事故证明和工资证明，载明：孟凡国系沈阳化工建设工程总公司员工，具体为从事锅炉安装工人，2018年1月19日6点0分左右，该员工在厂区内因下楼梯踩空摔伤，伤及肋条骨及内脏等部位，受伤后送至葫芦岛市中心医院住院治疗。孟凡国于2017年7月至2018年1月30日在我单位工作，从事锅炉安装岗位，每月工资4600元。2018年1月19日，孟凡国受伤当日前往中国医科大学附属医院就诊。2018年1月20日至2018年4月23日，孟凡国在铁岭市中心医院住院治疗，诊断结果是胸部外伤、右侧多发肋骨骨折等，共住院93天，支出医疗费26933.64元。2018年11月28日，农银人寿保险股份有限公司辽宁省分公司委托铁岭固仑鉴定所对孟凡国的伤残等级进行了鉴定，该鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）第5.8.2.45之规定，于2018年2月18日出具了铁固[2018]交残鉴字H第0575号鉴定参考意见书，鉴定意见为：孟凡国左1-5、6-9、10、11肋骨骨折，左肩胛骨骨折，左腕骨骨折，综合评定为八级伤残。农银人寿山东分公司称鉴定时鉴定机构未通知其人员到场，因此农银人寿山东分公司申请一审法院委托山东交通学院司法鉴定中心对孟凡国所受意外伤害的伤残等级重新进行鉴定。2019年12月4日作出山东交通学院司法鉴定中心[2019]临鉴字第0746号司法鉴定意见书，鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》，鉴定意见为孟凡国左侧多发肋骨骨折构成九级伤残；左肩关节功能部分丧失，构成十级伤残。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。被保险人孟凡国同意投保人山东劳联和业人力资源管理有限公司为其订立保险合同，应视为投保人对被保险人孟凡国具有保险利益。故双方之间的保险合同成立有效。被保险人孟凡国在厂区楼梯上摔伤，且发生在保险期间，农银人寿山东分公司应按约予以赔偿。关于保险理赔款的适用标准问题。涉案保险合同附件一特别约定第2条载明：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。该条款下方附有定残等级赔付标准，载明：《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）为八级，我司此业务定残等级八级，我司此业务赔付比例为30%。根据上述特别约定，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残并未设置任何前置条件，应采用该鉴定标准作为鉴定标准。农银人寿保险股份有限公司辽宁省分公司委托铁岭固仑鉴定所按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对孟凡国的伤残等级进行鉴定的意见为八级伤残，该鉴定意见一审法院予以采纳。农银人寿山东分公司申请按照《人身保险伤残评定标准》再次鉴定的意见为九级伤残，因农银人寿山东分公司已经申请过鉴定，且其本次鉴定标准不符合合同约定，一审法院不予采信。关于保险理赔款的数额问题。对于医疗费部分，农银人寿山东分公司主张应扣除非医保项目，以其审核扣除部分为准，但未提供相关证据证明扣除部分的具体明细和扣除的必要性，故一审法院对此不予采信，医疗费应按实际支出26933.64元确定。农银人寿山东分公司对住院津贴14880元无异议，一审法院依法予以确认。对于意外伤害保险金计算方式为保额80万元×30%=24万元，孟凡国主张的保险理赔款合计为281813.64元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条、第三十一条的规定判决：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告孟凡国意外伤害保险金24万元，于判决生效后十日内履行完毕；二、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告孟凡国医疗费26933.64元，于判决生效后十日内履行完毕；三、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告孟凡国住院津贴14880元，于判决生效后十日内履行完毕。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5530元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本院二审查明，2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字[2020]13号立案决定书，决定对青岛功成劳务服务有限公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四公司涉嫌非法经营立案侦查。2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。本院认为，本案中劳联和业公司是案涉保险合同的投保人，孟凡国是被保险人，农银人寿山东分公司是保险人，现公安机关已就劳联和业公司涉嫌谎称为其员工投保并非法获利的非法经营犯罪进行立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节公安机关正在进一步调查，故本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，本案应裁定驳回起诉。综上，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，裁定如下：一、撤销济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初8312号民事判决；二、驳回孟凡国的起诉。一审案件受理费5530元，退还孟凡国，农银人寿保险股份有限公司山东分公司预交的二审案件受理费5530元予以退还。本裁定为终审裁定。审 判 长 王农泽审 判 员 刘永刚审 判 员 宋文华二〇二〇年六月三十日法官助理 王 哲书 记 员 韩卓典