山东省济南市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）鲁01民终6094号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：崔媛，北京市观韬（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：魏成礼，男，1962年4月19日出生，汉族，住吉林省抚松县。委托诉讼代理人：韩伦辉，山东劳和律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨阳，山东劳和律师事务所实习律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银寿险山东分公司）因与被上诉人魏成礼人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初10138号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银寿险山东分公司上诉请求：1.依法撤销(2019)鲁0102民初10138号判决，改判农银寿险山东分公司支付意外伤害保险金400000元，意外医疗保险金9513.40元；2.本案一、二审的诉讼费用由魏成礼承担。事实与理由：一审判决认定以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准，对魏成礼的伤残程度进行鉴定的鉴定结论五级伤残，计算伤残赔偿金，认定事实不清，适用法律错误。农银寿险山东分公司制定的《农银团体意外伤害保险条款》2.4条规定“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内(含第180日)，因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金给付伤残保险金。”经投保人与农银寿险山东分公司协商，双方达成协议，增加了特别约定条款，特别约定第二条约定：“评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定》标准理赔。”第三条约定“工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据”。其中，特别约定第三条的约定并非可有可无的无用、无效条款，它是合同双方当事人真实的意思表示，是对特别约定第二条适用条件所作的限制性约定。需要特别指出的是，农银寿险山东分公司与青岛功成劳务服务有限公司签订的保险合同是每月一签，涉及的《特别约定》有两个版本，两个版本的内容均是由投保人提供，在2017年8月之前的《特别约定》条款只有两条约定的版本，在9月之后的《特别约定》增加了第三条，这也说明第三条约定是双方在履行合同过程中，根据实际情况又增加了具有明确第二条约定的适用标准和履行基础的条款。根据增加的第三条约定，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准进行鉴定必须取得被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明，否则仍应适用《农银团体意外伤害保险条款》2.4条，以《人身保险伤残评定》作为伤残评定标准。特别约定条款并没排除《农银团体意外伤害保险条款》2.4条的适用，2.4条依然是合同的有效条款，只不过特别约定第二条与《农银团体意外伤害保险条款》2.4条的适用情形不同。根据《农银团体意外伤害保险条款》2.4条、特别约定第二条及第三条的内容和其相互之间的关联关系，以一般人的理解，对保险合同作整体解释，不难得出以下结论：被保险人在保险期间受到意外事故伤害，如果取得被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明的，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准进行鉴定，确定其所受伤害的伤残等级；如果没有取得被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明，则按照《农银团体意外伤害保险条款》2.4条约定，适用《人身保险伤残评定标准》为标准进行伤残鉴定。我们不否认特别约定的效力优先于一般条款的效力，但我们认为，这是在一般条款与特别约定条款适用条件相同时的适用规则。本案中，特别约定第二条与《农银团体意外伤害保险条款》2.4条分别适用不同的情形，应该根据不同法律事实，选择适用特别约定第二条还是者《农银团体意外伤害保险条款》2.4条。具体到本案中，魏成礼未提交其当地劳动保障部门出具的工伤证明，根据上述对保险合同所作的解释，应当适用《农银团体意外伤害保险条款》2.4条约定，以主险合同所附《人身保险伤残评定标准》对魏成礼的伤残项目进行评定，而不应适用特别约定第二条，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准进行鉴定。一审法院以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准对魏成礼所作的伤残等级计算伤残赔偿金是认定事实不清，适用法律错误，应以农银寿险山东分公司申请法院委托山东交院交通司法鉴定中心按《人身保险伤残评定标准》作出的(2019)临鉴字第0380号司法鉴定意见书的鉴定结论六级伤残，计算伤残赔偿金。补充上诉意见如下：一、本案可能并非魏成礼本人的真实意思表示，其起诉应予驳回。2018年在山东省博兴县人民法院审理的（2018）鲁1625民初3001号案件中，山东劳和律师事务所律师韩伦辉、夏鑫代理存在未取得当事人的授权、冒充当事人提起诉讼、参加诉讼的情形，侵害了被冒名者的合法权益，严重破坏了人民法院的正常审判秩序。因此，在本案当事人魏成礼未出庭也未接受人民法院质询的情况下，不能确定本案是魏成礼本人的真实意思表示，本案起诉应予驳回。二、本案投保人已被公安机关立案侦查，魏成礼的起诉应予驳回。2020年4月26日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向农银人寿山东分公司出具《立案告知书》，已就山东产联企业管理咨询股份有限公司等关联公司涉嫌非法经营罪予以立案调查，并对其涉嫌保险诈骗罪进一步调查。济南市公安局经侦支队已经向受理投保人为山东产联等公司，保险人为农银人寿山东分公司的保险理赔案件数量较多的法院发函，对山东产联等公司涉嫌的犯罪事实予以函告。山东省保险行业协会也向受理投保人为山东产联等公司的保险理赔案件较多的法院发函，告知上述公司投保情况异常、短期出险率畸高、案件存疑等事实。另，山东省莱西市人民法院受理的与本案相关联的八起保险理赔案件也于日前自行撤诉。本案因投保人涉嫌非法经营犯罪、保险诈骗犯罪，魏成礼的起诉应予驳回，有关资料应当移送公安机关。魏成礼辩称，农银寿险山东分公司认为本案不是魏成礼真实意思表示没有任何证据，其用以前的裁定揣摩代理人并非魏成礼本人委托，没有任何依据。魏成礼本人在一审中亲自书面接受本案鉴定，足以证明系本人真实意思表示。第二，关于要求驳回起诉没有任何法律依据，本案仅是公安机关的受理证明，并非生效法律文书的证明，即使青岛功成公司属于非法经营，但不影响保险合同的效力，农银寿险山东分公司应依据保险合同进行理赔。魏成礼代理人了解到青岛某保险公司以同样事由向公安机关报案，但至今一年多检察院不予批捕，该事情不了了之。农银寿险山东分公司在青岛以同样的理由提起上诉，青岛中院（2020）鲁02民终4104号并未支持该理由。第三，关于适用鉴定标准，农银寿险山东分公司（2019）鲁0102民初9691号案件其主张的人身保险合同标准，但后来又撤回鉴定申请，说明农银寿险山东分公司认可按照工伤标准进行鉴定。第四，原判决没有支持魏成礼的鉴定费，魏成礼为了减少诉累，并未上诉。除此之外，认定事实清楚，适用法律正确，请求法院予以维持。魏成礼向一审法院起诉请求：1.判决农银寿险山东分公司支付魏成礼医疗保险金26128.32元、伤残保险金48万元、鉴定费1300元；2.本案所有诉讼费用由农银寿险山东分公司承担。一审法院认定事实：2017年11月29日，青岛功成劳务服务有限公司向农银寿险山东分公司投保团体人身保险，魏成礼是涉案团体人身保险合同被保险人之一，投保期限自2017年12月1日至2017年12月31日，投保险种包括6801农银团体意外伤害保险，保险金额800000元；7802农银附加团体意外伤害医疗保险，保险金额200000元，赔付比例100%。特别约定：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残为五级的，农银寿险山东分公司赔付比例为60%。《农银团体意外伤害保险条款》第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定，在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度，出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条约定，医疗保险金：若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日（含第180日）支出且在签发保险单的农银寿险山东分公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，若被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得赔偿，或按政府的规定获得赔偿，或从其他社会福利机构、医疗保险赔付（包括农银寿险山东分公司对此保险事故的赔付）及其他第三方获得赔偿，农银寿险山东分公司将在扣除被保险人已获得补偿后，按照前款约定给付医疗保险金。2017年12月26日，魏成礼在工作时被机器挤伤右前臂，被送往中国人民解放军第八十九医院住院治疗，诊断为1.右前臂毁损伤，2.右尺桡骨骨折，3.高血压，于2017年12月26日，行尺桡骨骨折切开复位钢板内固定术、右前臂截断术，于2018年1月8日，行右前臂残端清创取大腿皮植皮术、创面缺损VSD负压吸引术。经治疗魏成礼于2018年1月19日出院。魏成礼支付医疗费100836.92元，其中不在《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》赔付范围内的自费金额为16614.92元。农银寿险山东分公司于2018年7月10日向魏成礼赔付意外伤害医疗保险金74708.60元、意外伤害住院津贴医疗保险金3840元。在本案审理过程中，根据魏成礼、农银寿险山东分公司的申请，一审法院委托山东交院交通司法鉴定中心对魏成礼的伤残等级进行鉴定。2019年9月20日，山东交院交通司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》作出[2019]临鉴字第0380号司法鉴定意见书，鉴定意见为魏成礼之损伤构成六级伤残。同日，该鉴定中心依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出[2019]临鉴字第0380-1号司法鉴定意见书，鉴定意见为魏成礼之损伤构成五级伤残。魏成礼交纳鉴定费1300元。另查明，在一审法院审理的（2019）鲁0102民初5789号、（2019）鲁0102民初5802号等同一类案件中，农银人寿保险股份有限公司的分公司曾以委托人的身份在被保险人没有进行工伤认定的情况下，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准委托鉴定中心对被保险人的伤残等级进行鉴定。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益，庭审中魏成礼明确表示其同意功成劳务公司为其订立保险合同，故在投保时，功成劳务公司对魏成礼具有保险利益。青岛功成劳务服务有限公司与农银寿险山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应全面履行合同义务。魏成礼系该团体保险单中的一员，其在工作时伤及右前臂，农银寿险山东分公司应按约予以赔偿。农银寿险山东分公司出具的保险单特别约定第2条明确约定评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，特别条款应优先于普通条款适用，且在一审法院审理的同一类案件中，农银寿险山东分公司曾在被保险人没有进行工伤认定的情况下以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准委托鉴定中心对被保险人的伤残等级进行鉴定，故对农银寿险山东分公司主张被保险人未提交当地劳动保障部门出具的工伤认定书，其伤残等级不能以职工工伤等级来认定的辩称，一审法院不予采纳。本案中，应以山东交院交通司法鉴定中心作出的[2019]临鉴字第0380-1号司法鉴定意见书认定的魏成礼之损伤构成五级伤残作为赔付依据。对魏成礼的各项损失及农银寿险山东分公司应承担的赔偿数额，一审法院认定如下：意外伤害医疗保险。2017年12月26日至2018年1月19日期间魏成礼治疗期间花费医疗费100836.92元，扣除不在《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》赔付范围内的自费金额16614.92元以及已赔付的74708.60元后，农银寿险山东分公司仍需向魏成礼支付意外伤害医疗保险金9513.40元。（二）意外伤害保险金。根据山东交院交通司法鉴定中心作出[2019]临鉴字第0380-1号的司法鉴定意见书，魏成礼构成五级伤残等级，保险合同约定，意外伤害保险金额为800000元，五级伤残赔付比例为60%，农银寿险山东分公司应当赔付意外伤害保险金480000元。另外，魏成礼主张的鉴定费缺少合同依据，一审法院不予支持。一审法院判决如下：一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内给付魏成礼保险金489513.40元；二、驳回魏成礼的其他诉讼请求。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8870元，由魏成礼负担300元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担8570元。本院经审理查明，2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字[2020]13号立案决定书，决定对青岛功成劳务服务有限公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四公司涉嫌非法经营立案侦查。2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。本院认为，本案中青岛功成劳务服务有限公司是案涉保险合同的投保人，魏成礼是被保险人，农银寿险山东分公司是保险人，现公安机关已就青岛功成劳务服务有限公司涉嫌谎称为其员工投保并非法获利的非法经营犯罪进行立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节公安机关正在进一步调查，故本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，本案应裁定驳回起诉。综上，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，裁定如下：一、撤销济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初10138号民事判决；二、驳回被上诉人魏成礼的起诉。一审案件受理费8870元，退还被上诉人魏成礼，上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司预交的二审案件受理费8870元予以退还。本裁定为终审裁定。审判长  李耀勇审判员  王京波审判员  李 婷二〇二〇年六月二十四日书记员  程晓燕