山东省济南市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）鲁01民终2948号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：孙玉凯，山东康桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：雷敏，山东康桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:青岛功成劳务服务有限公司德州分公司，住所地山东省德州市经济技术开发区宋官屯街道办事处晶华路与三八路交叉口东南角(德州晶华集团有限公司)6017室。负责人：李娟娟，经理。委托诉讼代理人：宣以柱，男，该分公司员工。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿公司）因与被上诉人青岛功成劳务服务有限公司德州分公司（以下简称青岛功成德州分公司）人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初6384号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。农银人寿公司上诉请求：1.依法撤销济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初6384号民事判决第一、二、三项，依法改判或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由青岛功成德州分公司承担。事实与理由：（一）被上诉人在合同订立时对被保险人梁法章不具有保险利益，保险合同涉及梁法章的部分应认定为无效。依据《中华人民共和国保险法》第十二条规定“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益……保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”《中华人民共和国保险法》第三十一条第3款规定“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，被上诉人应提交证据证明其与上诉人订立保险合同时对被保险人梁法章具有保险利益，即被上诉人应提交劳动合同、工资发放证明、社保缴纳证明、代扣代缴个人所得税证明等能够证明双方存在劳动合同关系的证据，但被上诉人却未提交任何证据予以证明，且被保险人梁法章于2019年8月16日接受一审法院质询时既未提供证据证明在订立保险时已经与被上诉人存在劳动合同关系，也未明确保险合同订立时其是否知情、是否同意，不能证明投保时被保险人知情，违反《中华人民共和国保险法》第十二条的规定。综上，一审法院在未查明保险合同订立时被上诉人与被保险人是否具有保险利益的情况下认定保险合同有效，违反了《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第三条“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益”的规定，属于事实认定错误。（二）一审法院对伤残鉴定标准的认定适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，属于事实认定错误，适用法律错误。1.一审法院不应当依据《合作协议》来认定伤残评定的标准，应当依据双方最终签订的保险合同为准。(1)本案中被上诉人提交的《合作协议》仅是双方合作的框架协议，具体的权利义务应以保险合同约定为准。(2)《合作协议》关于评残标准的约定存在前后不一致的情况，即虽然第一条第2款第(4)项约定了评残按照工伤能力鉴定标准评定，但第一条“保障计划”中明确约定了险种责任条款适用农银团体意外伤害保险(6801)、农银附加团体意外伤害医疗保险(7802)，其中农银团体意外伤害保险(6801)的2.4条款明确约定了人身伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》。因此，《合作协议》对于评残标准的约定不明，一审法院仅依据第一条第2款第(4)项约定认定评残应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准执行，属于事实认定错误。(3)退一步讲即使要依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评残，但依据被上诉人提交并且自认的《特别约定》第3款记载的“工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据”来看，被上诉人应取得被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据，但在本案中梁法章并没有劳动保障部门出具的工伤证明，因此不具备对其伤残按照工伤标准进行评定的条件，其依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准做的鉴定没有根据，不能做判决的依据。2.《保险合同》是投保人和保险人以及被保险人之间权利义务的最终依据。一审法院认为《合作协议》、特别约定是保险合同的非格式条款，保险合同本身是格式条款，三者都是保险合同的内容是错误的理解和解读，《合作协议》签订在前，是合作的框架协议，并且只涉及到投保人和保险人两方主体。《保险合同》是最终达成的涉及投保人、被保险人、保险人三方权利义务专业合同，主要依据是《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国合同法》。一审法院仅仅依据《中华人民共和国合同法》第四十一条来判决是适用法律错误。综上所述，原审法院事实认定不清，适用法律不当，请求二审法院支持上诉人的上诉请求，依法改判或者发回重审，维护上诉人的合法权益。补充上诉意见：农银人寿公司认为，现因案涉保险合同投保人青岛功成德州分公司的总公司青岛功成劳务服务有限公司（以下简称青岛功成公司）涉嫌刑事犯罪已被公安机关立案侦查，本案应当裁定中止审理或者裁定撤销一审判决，驳回青岛功成德州分公司的起诉。青岛功成德州分公司辩称，1.一审判决认定事实清楚，请求依法驳回上诉人的上诉请求。2.事故发生真实，事故后上诉人不止一次进行了调查，故应依法驳回上诉人的上诉，维持原判。青岛功成德州分公司向一审法院起诉请求：1.判令农银人寿公司支付保险赔偿202629.7元[医疗费：36349.7元，住院津贴4480元(160元/天×28天)，伤残保险金16万元，鉴定费1300元，交通费500元]；2.判令农银人寿公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：农银人寿公司（甲方）与青岛功成公司（乙方）签订合作协议，第一条约定，协议期间内，甲方提供以下保障计划供乙方进行投保，甲方承担赔偿或者给付保险金的责任。保障计划险种责任中包括农银团体意外伤害保险（6801）、农银附加团体意外伤害医疗保险（7802）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（7814）。备注事项：（1）附加团体意外医疗0元免赔，100%赔付；2000元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。（2）发生工伤事故必须到县区级以上二级医院就医，并提供正规卫生部门发票及相关手续进行理赔。因突发事件需紧急救治的，可到就近的乡镇医院或诊所，紧急救治后需要马上转院到县区级以上二级医院；如紧急救治后不需要继续治疗的，可以以紧急救治的医院机构医疗费用发票原件作为被保险人已实际支付的依据。（4）评残按照工伤劳动能力鉴定标准《GB/T16180-2014》评定。第二条约定，本协议有效期自2017年6月15日起至2022年6月14日止。2018年7月13日，农银人寿公司向青岛功成德州分公司出具团体人身保险保险单（保单号：201886371450008603），其中“公司提示”部分载明：本保险合同由保险单及所附条款、批注、附贴批单以及与本保险合同有关的投保单、投保文件、被保险人名册、声明和其他书面协议共同构成。保险单载明被保险人数：832人，保险期限自2018年7月4日0时起至2018年7月31日24时止；被保险人/受益人以保险条款和被保险人名册记载的内容为准，梁法章名字在被保险人名册之中；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。该险种列表标明适用于劳务输出。业务员为鲁璐。保费收费确认时间为2018年7月13日。保险合同附件一的特别约定中再次将双方合作协议“备注事项”列明，并列表明确定残十级，赔付比例为10%；定残九级，赔付比例为20%。该特别约定由鲁璐签字。庭审中，农银人寿公司认可鲁璐系该公司员工。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定，在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。第7.1条释义，意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害。农银人寿公司提供的农银附加团体意外伤害医疗保险条款第2.3条约定，医疗保险金=（医疗费用-免赔额）×赔付比例，免赔额和赔付比例由投保人在投保时与本公司约定。2018年7月6日，梁法章在工作中受伤，在山东省文登整骨医院住院治疗，住院22天，诊断为骨折病，西医诊断为左胫腓骨骨折，产生医疗费29308.32元，2019年4月17日，在海阳市第三人民医院住院6天，行骨折术后取内固定物，产生医疗费7041.38元，两次共计产生医疗费36349.7元。2019年6月11日，梁法章委托山东鲁中司法鉴定所对伤残等级进行了鉴定，该鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）第5.10.2.23之规定出具司法鉴定意见书载明：梁法章致残程度为九级伤残。2019年5月30日，梁法章出具授权委托书，载明：委托青岛功成德州分公司向农银人寿公司代为提出理赔申请、收取保险金等全部理赔事宜，并将保险金转至青岛功成德州分公司账号。同日向青岛功成德州分公司出具权益转让书，载明就2018年7月6日发生的意外事故的保险赔偿金，自愿让与青岛功成德州分公司，并授权其直接向农银人寿公司理赔，且有权直接领取该事故的全部保险赔偿金。并声明：放弃主张任何保险赔偿或理赔权利。2019年8月16日17：04分，一审法院要求梁法章到庭接受质询，梁法章表示知晓签订保险合同事宜，自愿签订保险赔款权益转让书。2019年7月23日，一审法院在举证期限届满前指定农银人寿公司在十个工作日内向法院提出书面鉴定申请，逾期视为不申请鉴定，农银人寿公司未在指定期限内提出书面鉴定申请。一审法院认为，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。梁法章接受质询时明确表示订立保险合同系真实意思表示，因此一审法院认可青岛功成德州分公司对梁法章具有保险利益。本案焦点问题之一，事故发生后，梁法章对保险金的请求权是否可以转让给青岛功成德州分公司。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条的规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相关的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或法律规定不得转让的除外。法律规定具有人身专属性、依附于特定身份关系的债权不得转让。所谓依附于特定身份关系的债权系指该债权以债权人与债务人的特定身份为基础，如果债权人发生更换，将导致债的基础不复存在，如养老金请求权、工资请求权等。最高人民法院关于适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(一)》第十二条规定，合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利，即团体意外伤害险不包括在其中。团体意外伤害险之所以具有人身依附关系，源于系以被保险人的人身为保险标的，通常对其生活具有一定的保障功能。但在事故发生时，保险金请求权已具有财产性和确定性，原则上已由期待权转化为纯财产性质的债权，具有法律意义上的可让与性。且梁法章权利转让的意思表示明确具体，并保证不再向农银人寿公司索赔，农银人寿公司亦未有相反证据证明梁法章权益转让意思表示不真实，梁法章有权自由处置自己享有的债权，因此一审法院认定梁法章对保险金请求权的转让真实有效。本案的焦点问题之二是被保险人进行伤残鉴定的标准应该是以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》还是《人身保险伤残评定标准》。青岛功成公司与农银人寿公司签订的团体人身保险合同、合作协议均系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，对其效力一审法院予以认可。双方均应按约履行。梁法章属于被保险人名册中的一员，其意外受伤，农银人寿公司应依约予以赔偿。双方均认可的保险单中载明，双方之间的保险合同既包括保险条款，也包括了其他书面协议。对2017年至2022年期间的合作协议，双方均认可其真实性，该协议中约定评残按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，包括在保险合同中的附件一也约定评残按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，而保险条款第2.4条约定评残按照《人身保险伤残评定标准》评定。一审法院认为，首先保险条款作为团体意外伤害保险的普适性条款属于格式条款，双方合作协议及特别约定属于非格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。其次基于特别约定优先适用的原则，应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行伤残评定。梁法章在工作中意外受伤，属于在劳务输出期间并在保险有效期内意外受伤，符合团体人身保险理赔的条件，农银人寿公司应依约赔付。梁法章有病历及单位证明佐证，农银人寿公司未提供相反证据反驳，对梁法章受伤的事实，一审法院予以确认。对梁法章依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》单方委托作出的鉴定结论，农银人寿公司不予认可，但农银人寿公司未在一审法院指定期限内提交书面鉴定申请，亦未有反驳证据且无新的鉴定意见予以推翻，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条的规定，对山东鲁中司法鉴定所作出的鉴定结论一审法院予以确认，梁法章在本次事故中构成九级伤残。青岛功成德州分公司要求医疗费36349.7元，根据合同约定：2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付，但农银人寿公司未提供证据证明梁法章所在地医疗费用报销标准及赔付比例，应承担举证不能的不利后果，因此对医疗费36349.7元的诉讼请求，一审法院予以支持；青岛功成德州分公司要求住院津贴4480元，结合出院记录，梁法章共计住院28天，按合同约定每天160元标准，一审法院予以支持；要求伤残保险金16万元，结合鉴定结论，伤残九级，80万元×20%=16万元，一审法院予以支持；要求鉴定费1300元，系单方鉴定，根据《诉讼费交纳办法》第十二条规定，由鉴定方支付，一审法院不予支持；要求交通费500元，无证据佐证，一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百一十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(一)》第十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付青岛功成劳务服务有限公司德州分公司医疗费36349.7元；二、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付青岛功成劳务服务有限公司德州分公司伤残保险金16万元；三、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付青岛功成劳务服务有限公司德州分公司住院津贴4480元；四、驳回青岛功成劳务服务有限公司德州分公司的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4340元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本院经审理查明，2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字[2020]13号立案决定书，决定对青岛功成公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四公司涉嫌非法经营立案侦查。2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、青岛功成公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。本院认为，本案中青岛功成公司的分支机构青岛功成德州分公司是案涉保险合同的投保人，现公安机关已就青岛功成公司涉嫌谎称为其员工投保并非法获利的非法经营犯罪进行立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节公安机关正在进一步调查，故本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，本案应裁定驳回起诉。综上，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，裁定如下：一、撤销济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初6384号民事判决；二、驳回被上诉人青岛功成劳务服务有限公司德州分公司的起诉。一审案件受理费4340元，退还被上诉人青岛功成劳务服务有限公司德州分公司，上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司预交的二审案件受理费4340元予以退还。本裁定为终审裁定。审 判 长 李耀勇审 判 员 王京波审 判 员 李 婷二〇二〇年六月二十八日法官助理 李 瑞书 记 员 孙培培