四川省巴中市巴州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1902民初1971号 原告自贡市第二建筑工程有限公司，住所地:自贡市自流井区五星街206号 法定代表人张宝贵,公司董事长。 委托代理人赵云，四川鑫中云律师事务所律师。 委托代理人赵勇，四川鑫中云律师事务所律师。 被告中国平安财产保险股份有限公司巴中中心支公司 负责人贺云波,系该公司总经理。 委托代理人何家永，四川同善律师事务所律师。 原告自贡市第二建筑工程有限公司诉被告中国平安财产保险股份有限公司巴中中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年5月7日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告自贡市第二建筑工程有限公司（以下简称自贡二建司）的委托代理人赵云、赵勇，被告四川鑫中云律师事务所律师向阳，被告中国平安财产保险股份有限公司巴中中心支公司（以下简称平安财险巴中公司）的委托代理人何家永到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告自贡二建司诉称：2014年7月15日,原告为承建的南江思源实验学校建设项目工程(新建校舍)在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险,保险金额为平安建筑工程团体意外伤害保险60万元/人,平安建筑工程团体意外伤害医疗保险6万元/人;保险期间为2014年7月16日至2015年5月12日。2014年8月15日,李福田在南江思源实验学校建设项目的支模工程中从事支模,在使用电锯切割旧木板制作模型时,电锯截断自己的左手拇指,后送往巴州区人民医院治疗,诊断左拇指切割伤,左拇指远节毁损,住院治疗8天;于2014年8月25日转入南江县人民医院继续住院治疗,诊断左手拇指末端缺失清创缝合术后伴感染,住院治疗8天;于2014年10月9日,四川明正司法鉴定所鉴定李福田损伤程度为7级伤残,酌定误工时限120日。原告针对李福田的伤情向被告提出了理赔,但是被告拒绝理赔。后李福田于2014年10月30日向南江县人民法院提起诉讼,南江县人民法院于2015年2月13日作出(2014)南民初字第2418号民事判决书,判决原告向李福田支付赔偿款163679.4元,判决生效后,原告向李福田支付了上述赔偿款。 原告与被告签订的团体保险投保单,系双方真实意思表示,且不违反法律的相关规定,为有效合同,双方都应按照合同约定履行义务。应承担相应的民事责任。原告按照约定履行了缴纳保险金的义务,现发生了合同约定的人身伤亡事件,原告有权要求被告按照合同约定履行义务,被告拒绝理赔违反了合同约定,为了维护原告的合法权益,根据相关法律的规定,特向贵院提出起诉,望予支持。请求判令被告向原告给付保险赔偿款163679.4元。本案案件受理费及其他费用由被告负担. 被告平安财险巴中公司辩称：一、违法分包不属于我们的保险范围，我们不应当赔付；二、本保险只是保险的医疗及伤残，其他没有保险。 经审理查明：2014年7月15日,原告自贡二建司承建的南江思源实验学校建设项目工程(新建校舍)在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险。原告提供的《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》，保险合同号码12647051900136215560，载明：保费55300元，生效日期：2014年7月16日零时。投保险种：平安建筑工程团体意外伤害保险，意外伤害身故和残疾，保险期限301天，建筑面积25138.4㎡，每期交费金额49770元，保险金额60万元；投保险种：平安建筑工程团体意外伤害保险，意外伤害医疗，保险期限301天，建筑面积25138.4㎡，每期交费金额5530元，保险金额6万元。 保单还特别约定：1、本保单项下工程名称：南江思源实验学校建设项目工程（新建校舍），工程地址：南江县.4㎡。2、保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险60万元／人,平安建筑工程团体意外伤害医疗保险6万元／人。3、保险期限2014年7月16日至2015年5月12日。4、被保险人年龄为16-65周岁。5、本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准。6、除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准……。8、意外医疗免交监证明……。事后，原告于2014年7月15日交付保险费55300元。 2014年7月9日,被告自贡二建司管理负责人蔡忠平将该工程中的支模劳务分项工程承包给被告岳德云负责施工,双方签订了劳务分项工程承包合同,结算依据按合同约定“接触面积每平方米26.50元计算;所有木工工程全由水工班组承担,安全事故费用一万元以内由班组自行承担”。2014年8月15日,原告李福田在被告岳德云承包的支模工程中从事支模,在使用电锯切割旧木板制作模型时,电锯截断自己的左手拇指。原告李福田受伤后即送往巴州区人民医院住院治疗,诊断李福田左拇指切割伤,左拇指远节毁损,住院治疗8天,开支医药费5611.11元。2014年8月25日,原告李福田转入南江县人民医院继续住院治疗诊断左手拇指末端缺失清创缝合术后伴感染,住院治疗8天,开支医药费2554.00元,被告自贡二建司已支付原告李福田住院治疗的医药费合计8165.11元。2014年10月9日,四川明正司法鉴定所鉴定李福田本次损伤程度为7级伤残,酌定误工时限120日,开支鉴定费1300.00元。四川省南江县人民法院于2015年2月13日对李福田与自贡市第二建筑工程有限公司、岳德云提供劳务者受害责任纠纷一案作出（2014）南民初字第2418号民事判决，判决认定被告自贡二建司与岳德云之间的劳务承包关系成立，岳徳云系接受劳务方的雇主，被告自贡二建司垫付的医疗费8165.11元未处理等，判决：李福田受伤治疗的误工费9600元、护理费1440元、住院生活补助费1280元、残疾赔偿金178944元、鉴定费1300元,合计192564元。由岳德云赔偿福田163679.40元,被告自贡二建司承担连带赔偿责任;李福田自行承担损失28884.60元。判决生效后，被告自贡二建司于2015年5月20日支付赔偿款83679.40元，2015年5月21日岳德云在法院执行时履行8万元。事后，岳德云提供证明该8万元赔偿款系被告自贡二建司给付而转交。 2015年5月4日被告作出理赔通知书，理赔意外伤害医疗金额6200.22元。2019年4月11日被告作出拒赔通知书，拒赔理由为本次伤残鉴定依据不符合保单条款的约定，且根据法院判决书，投保单位将投保工程分包给没有相应资质的发包人，属于违法分包，保险公司不承担保险责任。 本案审理中，原告主张被告免责条款无违法分包的约定，从未收到保险公司的保险条款，庭审中，要求被告提供保险合同，但事后亦未提供。 上述事实，有原、被告的陈述，企业登记信息，保险费发票，《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》，收据，证明，理赔通知书，拒赔通知书，(2014)南民初字第2418号民事判决书等证据及庭审笔录在卷佐证。本案事实清楚，证据充分，足以认定。 本院认为，依法成立的合同受法律保护。建工团体险是一种以团体方式投保的人身意外伤害险，它包含多个人身意外伤害险。保险公司的理赔责任应为给付保险金。建工团体险包含了意外医疗和意外伤害（死亡伤残）两个部分。临时工人受伤，按照合同约定，保险公司的理赔范围为死亡伤残与医疗费用两部分，其他误工费、护理费、交通费等其他损失不属于保险公司理赔的范围。本案原告自贡二建司承建的南江思源实验学校建设项目工程(新建校舍)在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险。被告向原告签发了《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》，原告缴纳了保险费，故原、被告之间的保险合同成立，其临时工人李福田在工作区域工作时间受伤，故被告怕安巴中公司应当依据保险合同约定支付保险金。原被告均未提供死亡伤残与医疗费用两部分的理赔计算方法及医疗费用免赔的约定，故结合本案实际情况，本院以生效的人民法院的判决确定的两部分的理赔金额，即意外伤害（死亡伤残）为178944元，医疗费为8165.11元，原告主张的其余部分不属于保险合同约定的给付范围，本院不予支持,原告主张被告支付保险金163679.40元的请求，本院予以支持。 《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。保险合同属于典型的格式合同，因此，为了保护投保人的合法权益，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款明确规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。原、被告建立的保险合同，从原被告提供的现有证据并没有明确约定原告违法分包属于免赔的范围。原告虽将案涉工程分包给无资质的个人岳德云，岳德云再雇请临时工人提供劳务，系违法分包，但双方对事故的责任进行了内部约定，本案双方约定安全事故费用1万元以内由班组自行承担，且生效的人民法院判决亦判决原告自贡二建司承担连带清偿责任，且事后原告对赔偿款进行了赔偿。故被告以原告违反分包抗辩的理由不成立。 原、被告建立的保险合同，被告向原告签发了《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》，投保单并未约定伤残等级的鉴定必须依据保险公司内部规定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，被告亦未提供履行告知义务的其他证据佐证，故原告依据人民法院判决确定的伤残等级鉴定标准主张权利，并无不当，故被告以此抗辩的理由不成立，本院不予采信。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，第四十四条、第六十条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司巴中中心支公司在本判决生效后二十日内向原告自贡市第二建筑工程有限公司支付保险金163679.40元； 二、驳回原告自贡市第二建筑工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费3570元，减半收取1785元，由被告中国平安财产保险股份有限公司巴中中心支公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省巴中市中级人民法院。 审 判 员  万 明 二〇二〇年六月二十二日 法官助理  扈 丹 书 记 员  王梓淇