黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终1514号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元01层01号。法定代表人：山泉，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋海波，黑龙江陈文革律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐佳伟，男，2004年3月28日出生，汉族，住黑龙江省讷河市。法定代理人：张某，女，1979年7月15日出生，汉族，住黑龙江省讷河市。委托诉讼代理人：刘烨，黑龙江学晏律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋人寿齐支公司）与被上诉人徐佳伟人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2020）黑0203民初2636号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理完毕。太平洋人寿齐支公司上诉请求及事实理由，上诉请求：1、请求撤销黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院(2019)黑0203民初2636号民事判决书，驳回徐佳伟诉讼请求；2、本案一切诉讼费由徐佳伟承担。事实与理由：1、本案伤残保险金全额为2万元，徐佳伟构成十级伤残，应按十级伤残对应10％比例给付残疾保险金，即2,000元。一审法院按照人身损害赔偿标准确定赔偿限额，判决太平洋人寿齐支公司全额赔付保险金2万元，不符合合同条款保险责任范围，更没有任何法律依据。2、本案人身意外医疗住院保险适用补偿原则，保险公司以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限进行补偿。本案徐佳伟医疗费总额为62,855.29元，扣除按照医保目录扣除部分10,243.42元，保险公司核准可报销基础金额为52,611.87元。因此，按照附加短期住院医疗保险条款第十五条费用补偿性医疗保险的给付限额及给付比例表，1,000元以下部分给付55％，100元至5,000凶部分给付65％，5,000元至1万元部分给付75％，1,000元至3万元部分给付85％，保险公司分两次向徐佳伟给付医疗费共计40,173元，属于正常理赔，符合合同约定。本保单住院医疗限额为6万元，剩余19,827元部分在保险期限内，如被保险人再次发生保险事故产生住院费用，保险公司还可以再次在剩余限额内进行赔付。因此，徐佳伟请求将剩余医疗费用限额在本次事故中全部给付，不应得到支持。3、本案徐佳伟是通过学校投保的学平险，保险原件已通过学校交付投保人，关于意外伤残保险金按照“残疾程度与给付比例”、以及意外伤害住院医疗补偿原则的保险责任在保险条款里已有明确约定，并不是保险公司对被保险人获得保险金数额的限制，免除保险人责任的条款，并且条款中用加粗加黑的字体特别提示，保险公司对保险条款尽到了明确提示和说明义务。该条款对被保险人发生法律效力。4、鉴定费不属于保险责任赔偿范围，一审判决由太平洋人寿齐支公司保险公司承担鉴定费用910元，没有法律依据和合同依据，有失公平。综上，一审判决违背合同条款，无法律依据，请求二审法院撤销审判决，驳回徐佳伟诉讼请求。徐佳伟答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当依法驳回太平洋人寿齐支公司的上诉请求，维持原判。徐佳伟向一审法院起诉请求：1.请求太平洋人寿齐支公司按照保险合同约定支付意外残疾保险金2万元、意外伤害医疗保险金19,827元、鉴定费910元，合计40,737元；2.本案诉讼费用由太平洋人寿齐支公司承担。一审法院查明的事实：张某系徐佳伟的母亲。2018年8月30日，徐佳伟通过其所在学校在太平洋人寿齐支公司购买了一份“学生幼儿短期意外伤害保险”，保单载明：“投保人张某，被保险人徐佳伟，保险期限为2018年9月1日至2019年8月31日止，保险类别为意外伤害残疾保险金按残疾对应给付比例给付2万元、意外住院医疗费6万元”。《学生幼儿短期意外伤害保险条款》第四条规定：“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发［2013］88号，详见附录）》中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付残疾保险金”。《学生幼儿短期住院医疗保险条款》第十五条费用补偿型医疗保险的给付限额规定：“本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。”2018年11月28日，徐佳伟在学校踢球时摔伤左小腿。当日，徐佳伟被送至齐齐哈尔医学院附属第三医院进行两次住院治疗，住院共计47天，经诊断确诊为左胫骨粉碎性骨折、左腓骨骨折、左胫骨远端骨折。2019年3月8日，徐佳伟到齐齐哈尔市中医医院进行住院治疗，经诊断为左胫骨骨折术后感染，住院47天。综上，三次住院共计花费医疗费62,855.29元。徐佳伟的父亲徐冬提出理赔申请，太平洋人寿齐支公司赔付住院医疗费共计40,173元，并以徐佳伟所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准为由拒赔意外残疾保险金。诉讼中，徐佳伟对其所受损伤申请伤残鉴定，本院委托齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所进行鉴定，徐佳伟被评定为十级伤残，为此支付鉴定费用910元。一审法院认为，本案争议的焦点问题如下：一、关于徐佳伟主张意外残疾保险金能否支持的问题。太平洋人寿齐支公司关于意外残疾保险金应按“残疾程度与给付比例”赔付的主张，系对被保险人获得保险金的数额进行了限制，属于保险法规定的免除保险人责任的条款。太平洋人寿齐支公司应对该条款尽到提示及明确说明的义务，否则该条款对被保险人不发生效力。本案中，太平洋人寿齐支公司是通过学校为徐佳伟承保的，其未提供充分的证据证明已就免责条款的概念、内容及法律后果向投保人张某尽到提示及明确说明义务，故太平洋人寿齐支公司提出按比例赔付的抗辩理由，本院不予采纳。根据公平原则，徐佳伟所受损伤已被评定十级伤残，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定残疾赔偿金的计算标准，徐佳伟主张的意外残疾保险金并未超出保险限额，故本院予以支持。二、关于徐佳伟主张意外伤害医疗保险金能否支持的问题。根据查明的事实，没有证据显示被保险人徐佳伟已从医疗保险或其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，太平洋人寿齐支公司亦未提供充分证据证明。故对太平洋人寿齐支公司提出的抗辩理由，本院不予采纳。徐佳伟主张意外伤害医疗保险金符合保险合同约定，未超出意外住院医疗费限额，本院予以支持。鉴定费用系保险事故发生后，为查明和确定案件事实而产生的必要的、合理的费用，该费用应由太平洋人寿齐支公司承担。综上所述，徐佳伟的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：“被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内给付原告徐佳伟意外残疾保险金2万元、意外伤害医疗保险金19,827元、鉴定费910元，合计40,737元。案件受理费409元（已减半收取），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担”。二审期间，双方当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案中徐佳伟的母亲张某作为投保人在太平洋人寿齐支公司为徐佳伟投保了案涉保险，张某已足额缴纳了保费，保险合同合法、有效。在保险期间内，徐佳伟发生了保险事故，经鉴定构成十级伤残，因此，太平洋人寿齐支公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。本案中，太平洋人寿齐支公司主张保险事故发生后，根据保险条款的规定，被保险人的伤残赔偿金应按被保险人伤残等级给付伤残等级比例所对应的保险金额、住院医疗费用按分级累进比例给付保险金。但至本案二审审理中保险公司均未能提供充分证据证明已向投保人张某提供了该保险条款，并对该条款中的上述免责条款的概念、内容及法律后果进行明确说明，故太平洋人寿齐支公司的该上诉理由，本院不予采纳。关于太平洋人寿齐支公司称涉案事故所花医疗费已得到第三方的赔付，应适用损失补偿原则的上诉理由，因其未提交证据证实徐佳伟已从医疗保险或其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，故太平洋人寿齐支公司的该上诉理由，本院亦不予支持。鉴定费用系保险事故发生后，为查明和确定案件事实而产生的必要的、合理的费用，该费用应由太平洋人寿齐支公司承担。综上所述，太平洋人寿齐支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判二审案件受理费818.00元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 雷审判员 董 铭审判员 朱 浩二〇二〇年六月十一日书记员 周思涵