安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖13民终1224号 上诉人（原审被告）：蒋海滨，男，汉族，1991年8月10出生，住安徽省泗县。 委托诉讼代理人：张贵飞，安徽郑良付律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司，住所地安徽省泗县泗城镇汴河路31号，统一社会信用代码91341324852581060N（1-1）。 负责人：卢茂全，该公司经理。 委托诉讼代理人：张文龙，安徽大泽律师事务所律师。 原审原告：刘邦贯，男，1971年11月17日出生，汉族，住安徽省泗县。 原审被告：时敏，男，汉族，1968年8月5日出生,住安徽省泗县。 原审被告：泗县奥翔汽车运输有限公司，住所地安徽省泗县西二环荣辉国际花园二期12#107铺，统一社会信用代码91341324090761021C。 法定代表人：杨磊，该公司经理。 上诉人蒋海滨因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司（以下简称人财保泗县支公司）、原审原告刘邦贯、原审被告时敏、原审被告泗县奥翔汽车运输有限公司（以下简称奥翔运输公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省泗县人民法院（2019）皖1324民初3644号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 蒋海滨上诉请求：撤销一审判决第二项，改判人财保泗县支公司赔偿刘邦贯医疗费40542元，上诉费用由人财保泗县支公司承担。事实与理由：一、一审判决其承担“非医保用药”40542元错误。1.病人用药系医生根据病情确定，投保人、受害人无法确定，人财保泗县支公司保险条款限制第三人用药权利，属无效条款。2.其投保系为了避免风险，且投保了不计免赔险，“非医保用药”免除相关责任违背了投保人的初衷。二、人财保泗县支公司虽对非医保用药进行鉴定，该结论不能作为证明刘邦贯支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的数额。1.首先，投保时，人财保泗县支公司仅让其在声明处签字，未提供保险条款，也未对此条款尽到提示和说明义务，对其不产生效力。2.人财保泗县支公司应按照保险法解释三第十九条的规定，举证证明刘邦贯支付医疗费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分的数额，保险公司仅以40542元系非医保用药，即拒付保险金于法无据。 人财保泗县支公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。1.其一审提供的保险单、投保人声明及保险条款，证明其已经就免责条款尽到明确说明义务。非医保用药属于保险条款明确约定保险公司不予赔偿部分。2.一审时，其公司向法院申请对超出国家基本医疗保险范围部分费用进行司法鉴定，鉴定材料经各方质证、鉴定机构亦是各方选定，该鉴定意见合法有效，一审法院依据该鉴定意见作出的判决正确。 时敏述称，其是蒋海滨方驾驶员。 刘邦贯、泗县奥翔汽车运输有限公司未到庭应诉。 刘邦贯向一审法院起诉请求：1.判令蒋海滨、人财保泗县支公司、时敏、奥翔运输公司赔偿其医疗费、伙食补助费、交通费，合计225767.4元并承担本案诉讼费。2.其保留主张伤残等相关赔偿及二次治疗费用的诉权。 一审法院认定事实：2018年10月2日20时23分，时敏驾驶由人财保泗县支公司承保交强险及商业险100万元，且不计免赔的皖Ｌ×××××号重型货车，沿泗县泗城镇虹乡路由北向南行驶，在玉兰公寓小区西门碾压到同方向行驶的驾驶两轮摩托车的刘邦贯，造成刘邦贯受伤的交通事故。事故经泗县公安局交管大队认定，时敏与刘邦贯负事故同等责任。该重型货车实际所有人、使用人是蒋海滨，挂靠登记在泗县奥翔汽车运输有限公司处，时敏是蒋海滨雇佣的司机。事故发生后刘邦贯在中国人民解放军南京军区总医院住院治疗98天，刘邦贯支付医疗费426634.8元。经安徽天正司法鉴定中心司法鉴定其中非医保用药为81084.15元。诊断刘邦贯伤情为：右上肢毁损等伤。结合刘邦贯的诉请确定刘邦贯的损失为：1.医疗费426634.8元；2.住院伙食补助98天×30元／天＝2940元；3.结合刘邦贯外出就医的实际情况，确定交通费为2000元。人财保泗县支公司支付鉴定费2500元。 一审法院认为:公民的生命健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。时敏作为蒋海滨雇佣的驾驶员在完成工作任务中驾车撞伤刘邦贯，蒋海滨理应承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第（一）项规定，同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损失，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的责任限额范围内予以赔偿。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第（二）项规定，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第（三）项规定，仍有不足的，依照《道路交通安全法》和《侵权责任法》的相关规定由侵权人予以赔偿。时敏与刘邦贯负事故的同等责任，人财保泗县支公司作为交强险和商业三者险的承保人，应赔偿原告损失182715元。计算如下：一、在交强险范围内赔偿刘邦贯损失14940元。（计算如下：1.医疗项下10000元；2.伤残项下，住院伙食补助2940元＋交通费2000元＝4940元。1、2合计14940元）。二、商业三者险范围内赔偿原告损失为167775元。计算如下：（医疗费426634.8元－10000元－81084.15元）÷2＝167775元，一、二合计为182715元。蒋海滨应赔偿刘邦贯的损失为40542元，计算如下，医疗费81084.15元÷2＝40542元。蒋海滨辩称事发后垫付20000元，因刘邦贯不同意在本案中一并解决，应另案处理。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条的规定，判决：一、人财保泗县支公司于本判决生效后十日内，赔偿刘邦贯医疗费、住院伙食补助、交通费，合计182715元；二、蒋海滨于本判决生效后十日内，赔偿刘邦贯医疗费，合计40542元；三、驳回刘邦贯的其它诉讼请求。案件受理费2345元及鉴定费2500元，合计4845元，由蒋海滨负担。 二审期间，蒋海滨向本院提交本院作出的（2019）皖13民终2916号民事判决，证明鉴定医保用药需鉴定出超出同类医疗费用标准部分差额，否则侵权人不承担责任。人财保泗县支公司、时敏对该证据质证意见为：真实性无异议，但与本案无关。本院对该证据认定意见为:对该判决书真实性予以认定，对其关联性不予确认。 经审理查明，一审认定事实清楚，本院予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。人财保泗县支公司认为刘邦贯因伤住院支出的医药费中包含非医保用药，并申请进行鉴定，鉴定机构作出的鉴定意见显示，该鉴定系对刘邦贯超过国家基本医疗保险范围外的医疗费用进行鉴定。而本案中人财保泗县支公司应当按照上述司法解释的规定举证证明刘邦贯支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分的数额，人财保泗县支公司仅以40542元系非医保用药拒付保险金于法无据。一审判决将该部分费用从人财保泗县支公司应赔付的数额中扣除不当，本院予以纠正。该40542元医疗费，应由人财保泗县支公司承担。 综上，蒋海滨上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但适用法律不当导致判决结果不当，本院予以纠正。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、撤销安徽省泗县人民法院（2019）皖1324民初3644号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司于本判决生效后10日内赔偿刘邦贯医疗费、住院伙食补助费、交通费，合计223257元； 三、驳回刘邦贯的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2345元及鉴定费2500元，合计4845元，由蒋海滨负担。二审案件受理费814元，由中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  欧阳顺 审判员  许劲松 审判员  刘 柳 二〇二〇年六月二十九日 法官助理王志 书记员蔡玲 附：本案适用的法律规定 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任： （一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿； （二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿； （三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。 被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》 第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。