重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝05民终2120号上诉人（原审被告）：瓮安青主妇女儿童医院，住所地贵州省黔南布依族苗族自治州瓮安县瓮水办事处龙翔明都小区A2栋2楼，统一社会信用代码915227253471060583。法定代表人:肖正军。委托诉讼代理人:余洋，重庆康渝律师事务所律师。委托诉讼代理人:张衡，重庆康渝律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘某1（曾用名刘某2），男，汉族，2016年10月11日出生，住贵州省瓮安县。法定代理人:张某1，女，汉族，1993年8月19日出生，住贵州省瓮安县，系刘某1之母。委托诉讼代理人:陈启明，重庆炜林律师事务所律师。原审被告：重庆医科大学附属儿童医院，住所地重庆市渝中区中山二路136号，统一社会信用代码12500000450405742J。法定代表人:李秋，院长。委托诉讼代理人:梁寒，医院员工。上诉人瓮安青主妇女儿童医院（以下简称瓮安医院）因与被上诉人刘某1、原审被告重庆医科大学附属儿童医院（以下简称重医儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初16750号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人瓮安医院的委托诉讼代理人余洋、张衡，被上诉人刘某1的法定代理人张某1及其委托诉讼代理人陈启明，原审被告重医儿童医院的委托诉讼代理人梁寒到庭参加诉讼，本案现已审理终结。瓮安医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人不承担责任；2.本案一、二审诉讼费均由被上诉人承担。主要事实及理由：1.一审判决认定事实错误，导致错判。上诉人不应承担赔偿责任，若二审仍认定上诉人承担部分责任，50%的责任过高，请求二审予以调低。上诉人在医疗过程中所有的医疗行为均是符合医疗诊断规范的，没有实质性的医疗诊断行为是会导致被上诉人出现窒息，缺氧缺血性脑病等，亦无任何怠慢。被上诉人在临盆入院时就检查出出血象高，说明其在分娩之前就存在宫内感染，该感染与上诉人无关。被上诉人之母未定期产检、入院分娩时各项指标不达标，这些情况极大可能造成被上诉人的患病风险，上诉人仅仅是产科病程记录不规范就承担如此重的责任实属不公。2.本案中，一审法院认定上诉人的行为与被上诉人的损害结果有因果关系的依据是鉴定机构进行的医疗过错司法鉴定。首先，上诉人不认可鉴定意见书的鉴定结论，医疗行为发生在贵州，因而鉴定依据应当参照贵州省的鉴定标准，而不是重庆市的标准，因此本案鉴定结论不应被直接采纳。其次鉴定结论只说是共同因素，并未对共同作用的大小得出结论，由上诉人承担50%的责任不公平。3.即使上诉人应承担部分责任，一审对相关赔偿计算过高。（1）被上诉人及其父母均是农村户口，不应参照城镇标准计算赔偿金额；（2）一审法院支持被上诉人的门诊康复费10万元没有事实和法律依据。（3）一审法院按照10年计算后续治疗费、康复费、残疾辅助器具费过多；（4）后续医疗费和后续康复费系重复支持；（5）其他费用核算过高，请求二审予以调整。刘某1答辩称：1.一审判决认定事实清楚，证据确实充分，不存在认定事实错误问题。上诉人的理由和请求不能成立，请求驳回。重医儿童医院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，驳回上诉请求。刘某1向一审法院起诉请求：请求判令原审被告赔偿刘某1医疗费961,334.3元(其中住院医疗费自付部分29,739.65元)、门诊医疗费8309.65元、门诊康复费203,285元、后续医疗费240,000元、后续康复费480,000元);住院伙食补助费5400元(60元x90天);护理费2,051,290.1元（计算至定残前一日，共912天，按照重庆市上一年度居民服务年均工资计算，即45,587元/365天*912天*2人=22,7810.1元；定残后护理费暂主张20年，计算公式45,587元*20年*2人=1,823,480元）;残疾赔偿金(非肢体运动瘫)628,002元(34,889元x20年x90%);营养费63,744元（有票据部分9024元，无票据部分为60元/天*912天=54,720元）;残疾辅助器具费83,733.78元（助推轮椅1000元/个，每3年更换一次，暂计算20年，需要更换6次，即1000元*6=6000元；尿不湿费用有票据的为4733.78元，鉴定后尿不湿费用暂计算20年，按10元/天计算，即10元/天*365天*20年=73,000元）;交通住宿费46,431元(交通费:1431元;住宿费:45,000元)。前述费用合计3,839,935.18元。要求原审被告赔偿其中的60%计算为2,303,961.11元。2、要求原审被告赔偿刘某1精神损害抚慰金8万元、鉴定费16700元。3、本案诉讼费由原审被告承担。一审法院经审理查明：2016年10月10日，刘某1之母张某1因“停经41+1周，不规律腹痛1天”入瓮安医院住院待产。初步诊断:1、G2P0孕41+1WLOA先兆临产，2、延期妊娠，给予无痛分娩，缩宫素诱发宫缩和人工破膜。2016年10月11日4时22分在连续硬麻醉下经会阴侧切娩出一活男婴即刘某1，新生儿头部可见一大小约3*4cm产瘤。Apgar评分6分/1分钟、8分/5分钟（新生儿交台下医生抢救），出生体重3300g。产后诊断:1、G2P1孕41+2WL0A助产一活男婴，2、延期妊娠，3、新生儿轻度窒息。刘某1于2016年10月13日至10月15日因新生儿黄疸、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损害等在瓮安县中医院诊治，住院医疗费自付部分为1918.1元。2016年10月15日至2016年12月14日期间曾三次在贵州省黔南布依族苗族自治州中医院住院治疗。其中2016年10月15日至2016年10月27日出院诊断为：西医诊断：1、新生儿缺氧缺血性脑病；2、低蛋白血症；3、心肌损伤。住院医疗费刘某1自付部分为5651.05元。2016年11月6日至2016年11月20日出院诊断为：1、脑损伤恢复期；2、上呼吸道感染。2016年12月1日至2016年12月14日住院期间出院诊断为1、脑损伤恢复期；2、脐疝；3、湿疹；4、上呼吸道感染；5、中度贫血。住院医疗费刘某1自付部分为2442.44元。2017年4月5日至10日，刘某1因主诉“运动、行为发育障碍3+月”在贵州省医科大学第三附属医院行运动疗法、高压氧等治疗，出院诊断:1、缺氧缺血性脑病后遗症期；2、鹅口疮。刘某1在该院期间住院医疗费自付部分为631.12元。2018年5月6日至6月10日，刘某1因“发现运动发育落后1年”在重医儿童医院行关节松动训练、肌电生物反馈、针灸治疗、复合手法推拿治疗、手指点穴、口腔护理、早教等康复治疗。出院诊断:1、脑性瘫痪；2、上呼吸道感染；3、疱疹性咽峡炎；4、鼻炎。刘某1在该院期间住院医疗费自付部分为13,841.47元。2019年4月2日至4月7日，刘某1因主诉确诊“癫痫”1+月，2小时惊厥1次，在重医儿童医院住院治疗。出院诊断:1、癫痫；2、惊厥持续状态；3、脑性瘫痪；4、上呼吸道感染。刘某1在该院期间住院医疗费自付部分为4950.2元。本案审理过程中，经刘某1申请，该院委托重庆市科证司法鉴定所对瓮安医院在为刘某1和张某1诊疗过程中医疗行为是否存在过错、因果关系以及过错参与度、重医儿童医院在为刘某1诊疗过程中医疗行为是否存在过错、因果关系以及过错参与度进行司法鉴定；同时对刘某1的伤残等级、护理依赖程度、后续康复费、后续治疗费、残疾用具费、护理时限、营养时限进行鉴定。2019年4月11日，该所出具重庆科证〔2019〕法临鉴字第041号鉴定意见书，其中分析说明：（一）诊疗经过及损害后果，孕妇因“停经41+1周，不规律腹痛1天”于2016年10月10日入住瓮安妇儿医院待产。产科检查:胎位L0A，胎心134/分，宫缩30秒/5-6分钟，宫口开大1cm，先露平棘，胎膜未破。诊断:1.G2P0孕41+1WL0A先兆临产;2.延期妊娠。给予无痛分娩，缩宫素诱发宫缩和人工破膜。10月11日04时22分经会阴侧切娩出患儿，头部可见约3×4cm产瘤。Apgar评分6分/1分钟、8分/5分钟，出生体重3300g，予缩宫素静注促进子宫复旧。10月13日患儿因出现皮肤黄染、反复抽搐、反应差、哭声弱、呻吟等异常症状转到瓮安县中医院诊治，经检查后诊断为新生儿黄疸、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病伴心肌损害等。后因“反应差，反复抽搐”分三次转院到贵州省黔南布依族苗族自治州中医院住院治疗。2017年4月5日又因“运动、行为发育障碍”入住贵州省医科大学第三附属医院行运动疗法、高压氧等治疗，被诊断为缺氧缺血性脑病。2018年5月6日因“发现运动发育落后1年”入住重医儿童医院行关节松动训练、肌电生物反馈、早教等康复治疗，被诊断为脑性瘫痪(双侧痉挛型)。患儿的损害后果系因新生儿窒息、缺血缺氧性脑病后遗目前整体发育迟缓(运动、认知、语言、适应社交沟通能力明显落后健康儿童)、肌张力增高明显，以运动发育障碍为著(痉挛型脑性瘫痪)。（二）对瓮安妇儿医院医疗行为的评判，孕妇系妊娠41+1周、不规律腹痛1天入院，住院期间医方履行了相应的产科告知和沟通，符合一般医疗常规。瓮安医院的医疗行为存在以下过错或不足:①使用缩宫素不规范:入院时检查胎心134次/分，宫缩30秒/5-6分钟，胎监纸图及入院检查均提示有宫缩，故其使用缩宫素指征不明确;使用缩宫素过程中及人工破膜时均未见任何停药记录。②未尽到高度注意义务:对孕妇入院时血象高(检验报告提示:白细胞数及中性粒细胞均增高)、患儿出生时Aper评分6分及出生后次日发热等诸多不利因素观察不力、无相关记录，直至48小时后出现抽搐、发热才转院。③产科病程记录不规范：使用缩宫素后无病程观察记录，在分娩记录中自03时00分行人工破膜、03时20分宫口开全至04时22分娩出患儿，长达1小时22分无胎心变化及宫缩相关记录。(三)瓮安医院医疗过错行为与患儿损害后果之间因果关系分析，孕妇入院时血象高、不除外胎儿宫内感染可能，患儿出生后Apgar评分6分/1分钟、8分/5分钟，肌张力低表明出生时本身状态不好，不除外有宫内室息和遗传缺陷;瓮安医院使用缩宫素不规范过错或不足导致宫缩增强、可能加重胎儿宫内窒息的程度，未尽到高度注意义务过错或不足不排除延误了对胎儿宫内感染及患儿出生后缺血缺氧性脑病的有效治疗时机，产科病程记录不规范过错或不足导致不能准确评估患儿出生过程中病情变化及应当采取的相应医疗措施，故与患儿损害后果有密切因果关系。因此，患儿损害后果由医疗行为与患方自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。综上所述，根据渝鉴协[2016]10号《重庆市医疗损害司法鉴定指引(试行)》第二十一条“(三)有过错、共同因素:指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。”之规定，瓮安医院对孕妇和患儿的医疗行为存在使用缩宫素不规范、未尽到高度注意义务和产科病程记录不规范的过错或不足，与患儿因新生儿窒息、缺血缺氧性脑病后遗目前整体发育迟缓(运动、认知、语言、适应社交沟通能力明显落后健康儿童)、肌张力增高明显，以运动发育障碍为著(痉挛型脑性瘫痪)的损害后果有因果关系，考虑为共同因素。六、鉴定意见，瓮安医院对张某1和刘某1的诊疗过程中医疗行为存使用宫缩素不规范、未尽到高度注意义务和产科病程记录不规范过错或不足，与刘某1因新生儿室息、缺血缺氧性脑病后遗目前整体发育迟缓、肌张力增高明显，以运动发育障碍为著的损害后果有因果关系，考虑为共同因素。2019年4月11日，该所出具重庆科证〔2019〕法临鉴字第042号鉴定意见书，其中分析说明：(一)诊疗经过及损害后果:…。(二)对重医儿童医院诊疗行为的评判:重医儿童医院对患儿的诊断明确，治疗措施得当，完善了告知义务，其医疗行为符合医疗常规，无过错，与患儿目前损害后果无因果关系。综上所述:根据渝鉴协[2016]10号《重庆市医疗损害司法鉴定指引(试行)》二十一条“(七)无过错:指医疗行为符合法律、行政法规、规章和诊疗规范以及相关技术操作规定。”之规定，重医儿童医院对患儿的诊疗行为符合医疗常规，无过错，与患儿目前损害后果无因果关系。六、鉴定意见，重庆医科大学附属儿童医院对刘某1的诊医疗行为符合医疗常规，无过错，与患儿目前损害后果无因果关系。同日，该所出具重庆科证〔2019〕法临鉴字第044号鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人刘某1非肢体运动瘫(重度)目前评定为二级伤残，其精神、智能障碍等目前不宜评定，建议6岁以后再进行评定。2、被鉴定人刘某1目前需要完全护理依赖(建议护理人数2人)。3、被鉴定人刘某1的后续康复费用约需人民币2000元/月。4、被鉴定人刘某1的后续治疗费约需人民币1000元/月，或以实际支出金额为准。5、被鉴定人刘某1的残疾用具费用约为人民币1000元/只/3年更换，或以实际支出金额为准。6、被鉴定人刘某1的护理时限、营养时限评定为伤残评定前一日。案件审理过程中，瓮安医院申请鉴定人出庭，重庆市科证司法鉴定所鉴定人员出庭接受质询。本次鉴定产生鉴定费16,700元。另查明，刘某1之母张某1、刘某1之父刘某3自2015年8月起居住于瓮安县某镇某路某小区。上述事实,有住院病案、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、收据、出生医学证明、常住人口登记卡、商品房买卖合同、居住证明及当事人的陈述，载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述法律规定，原审被告对刘某1实施的医疗行为是否存在过错、该行为与刘某1的损害后果之间是否存在因果关系，系原审被告是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。本案中，司法鉴定意见书已明确分析说明，瓮安医院对张某1和刘某1的诊疗过程中医疗行为存在过错或不足，与刘某1因新生儿窒息、缺血缺氧性脑病后遗目前整体发育迟缓、肌张力增高明显，以运动发育障碍为著的损害后果有因果关系，考虑为共同因素。该司法鉴定意见系具有鉴定资质的司法鉴定机构作出，依据充分，鉴定程序合法，分析客观，鉴定人已出庭接受质询，因此该院予以采信。综合本案案情及瓮安医院医疗行为导致产生损害后果的作用力、原因力，该院确认瓮安医院应对刘某1的损失承担50%的民事赔偿责任，其余50%的损失由刘某1自行负担。因刘某1处于持续治疗中，瓮安医院关于诉讼时效的抗辩不能成立。根据鉴定意见，重医儿童医院的诊疗行为与刘某1的损害后果不存在因果关系，因此，该院对刘某1要求重医儿童医院承担责任的请求不予支持。关于刘某1的各项损失费用，应依法予以计算如下：关于医疗费，刘某1住院医疗费自付部分29,739.65元，该院予以确认。刘某1主张的门诊费，因无相应的门诊病历和处方等印证，无法确定与本案的关联性，因此该院对该费用不予支持。刘某1主张的门诊康复费，证据形式存在瑕疵，但考虑到刘某1前期的治疗需要，该院酌情认定其已发生的康复费为100,000元。刘某1主张的后续医疗费，结合鉴定意见，暂计算10年，确认为120,000元；后续康复费暂计算10年，确认为240,000元。关于住院伙食补助费，每天按50元计算，住院73天，确定为3650元。关于护理费，护理人数2人，定残之前的护理费，参照贵州省上一年度居民服务业的年平均工资38,568元计算910天，确定为192,311.67元；定残后的护理费，参照贵州省上一年度居民服务业的年平均工资38,568元暂计算5年，确定为385,680元。护理费共计578,057.67元。关于残疾赔偿金，因刘某1及其父母已在城镇连续居住一年以上，故残疾赔偿金按贵州省上一年度城镇居民人均可支配收入的标准计算确定为568,656元。营养费，酌情确定为5000元。残疾辅助器具费，根据鉴定意见暂计算10年确认为3000元。关于交通费住宿费，结合案情交通费酌定为2000元，住宿费酌定为3000元。鉴定费根据票据确定为16,700元。上述损失共计1,669,803.32元，由瓮安医院承担其中50%的责任即为834,901.66元。关于刘某1主张的精神损害抚慰金，综合本案案情、刘某1的伤残等级及当事人在事故中的过错程度、侵权的行为方式等因素，刘某1主张的精神损害抚慰金确认为25,000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条之规定，判决：一、瓮安青主妇女儿童医院在本判决生效后三十日内支付刘某1各项损失834,901.66元；二、瓮安青主妇女儿童医院在本判决生效后三十日内支付刘某1精神损害抚慰金25,000元；三、驳回刘某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案案件受理费减半收取13,002元，刘某1负担6968元，瓮安青主妇女儿童医院负担6034元。二审中，当事人没有举示新证据。二审中，被上诉人陈述，刘某1系从2017年4月开始进行康复治疗。二审查明的其他事实与一审一致。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任，赔偿责任承担大小应与过错大小相应。关于瓮安医院责任承担问题。依重庆市科证司法鉴定所出具的重庆科证〔2019〕法临鉴字第041号鉴定意见，瓮安医院的医疗行为存在使用缩宫素不规范、未尽到高度注意义务、产科病程记录不规范等过错，该鉴定系法院委托，鉴定程序合法，且上诉人无证据证明该鉴定不应采纳的事由，故依鉴定瓮安医院存在过错，应承担赔偿责任。对于责任的大小，鉴定意见为患儿损害后果由医疗行为与患方自身或其他因素共同造成，在二者为共同过错、作用力大小不能区分的情况下，一审结合本案案情事实，酌定由瓮安医院承担50%的责任并无不当。本案上诉人上诉医疗过错司法鉴定，依据应当参照贵州省的鉴定标准，而不是重庆市的标准的理由，没有法律依据，故本院对此不予支持，该鉴定意见应予采纳。关于本案赔偿费用的问题。1.关于残疾赔偿金的赔偿标准问题。根据一审中被上诉人举示的商品房买卖合同、居住证明等证据，能认定被上诉人已脱离农村生活，连续在城镇生活，故其残疾赔偿金标准可参照城镇居民标准进行计算。2.关于前期门诊康复费问题。被上诉人刘某1从2017年4月开始进行康复治疗，至一审时，其前期门诊康复治疗时间共计两年多。参考重庆科证〔2019〕法临鉴字第044号鉴定意见书中关于后续康复费用约需人民币2000元/月的鉴定意见，同时考虑一般前期康复治疗较后续康复在力度、频率上大，且有医嘱等佐证的情况下，一审酌情支持100,000元门诊康复费并无明显不当。3.关于后续治疗费、康复费是否重复问题，后续治疗费、康复费依法属于不同费用，其作用和功效不同，故一审法院一同主张并未违反法律规定。对于时限问题，被上诉人刘某1年幼，根据其伤残等级和目前患病的特点，同时减少当事人的诉累，一审认定后续治疗费、康复费、残疾辅助器具费的计算年限为10年较为合理，本院予以维持。对于其他费用过高的问题，一审法院支持的其他费有事实和法律依据，上诉人该项主张本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12,068元，由瓮安青主妇女儿童医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  林 杰审 判 员  胡 军审 判 员  刘健红二〇二〇年六月二十九日法官助理  闫帅锋书 记 员  谭虹滟