河北省青龙满族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0321民初3479号 原告：庞文秀，男，1954年7月23日出生，满族，农民，住河北省青龙满族自治县。 原告：陈秋英，女，1958年4月5日出生，满族，农民，住河北省青龙满族自治县。 共同委托诉讼代理人：庞秀刚，系二原告的长子，男，1983年3月27日出生，满族，农民，住河北省青龙满族自治县。代理权限为特别授权。 共同委托诉讼代理人:李金源，河北晟秦律师事务所律师。 被告：青龙满族自治县中医院，地址：河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山路143号。 法定代表人：李兴岭，职务为院长。 统一社会信用代码：121303214018357898。 委托诉讼代理人：席顺英，男，1970年11月9日出生，满族，急诊科主任，住河北省秦皇岛市青龙满族自治县。 委托诉讼代理人：杨瑞，河北杨瑞律师事务所律师。 原告庞文秀、陈秋英与被告青龙满族自治县中医院（以下简称青龙县中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月9日立案后，依法适用普通程序，于2020年4月16日公开开庭进行了审理。原告庞文秀、原告陈秋英及其共同委托诉讼代理人庞秀刚、李金源、被告青龙县中医院的委托诉讼代理人席顺英、杨瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 庞文秀、陈秋英向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告经济损失218557.2元；2.抚养费79681元；3.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年4月12日，患者庞某下午入住青龙满族自治县XX医院（以下简称XX医院），同年5月6日被送往青龙满族自治县人民医院（以下简称青龙县医院）检查，并于当时下午带回XX医院。同日18时左右，因患者并未缓解，XX医院工作人员拨打120电话，救护车将庞某带至青龙县中医院进行治疗，2019年5月7日早上家属被告知患者死亡。患者庞某2019年5月6日被120接入被告医院急诊救治，患者与被告之间存在医患关系，患者病情危急的情况下入院，被告对患者仅仅进行了初步诊查，未进行相关进一步检查，确定明确病因的情况下，未采取相应措施尽力救助患者，怠于实施有效治疗，医护人员也未履行明确告知义务，严重违反医院急诊科规范化流程，被告存在医疗过错，被告诊疗过程中的过错与患者庞某的死亡之间存在因果关系，被告对其过错应承担相应的法律责任。为维护原告合法权益，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》依法提起诉讼，要求被告承担患者庞某死亡赔偿金的60%，合计金额为218557.2元。望法院依法判决，支持原告的诉请。 青龙县中医院辩称，被告认为患者庞某是因病抢救无效死亡，被告对患者的诊疗行为没有过错，没有违法行为，原告诉称被告有过错，没有事实和法律依据，针对该案的过错责任和因果关系被告已依法提出鉴定申请，请求具有鉴定资质的机构依法确认。 原告为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据： 证据一：中医院门诊病历三张，2019年5月6日，青龙县医院出具的X检查报告单，青龙县中医院的心电图单和重症护理记录单三张，用以证明青龙县中医院与患者存在医患关系。患者是因为肚子痛被青龙县中医院接到门诊急救中心进行抢救，从病历上看，病历不全，没有电子病历，其病历存在篡改、缺失情况，没有抢救清单、用药清单，粘贴部分，被剪去两个部分，两个时间段的心跳、呼吸脉搏等没有监测记录。病历记载的信息相互矛盾，其中护士记录与诊断书word文档记录，文档记录与青龙县中医院的说法均存在矛盾。该份证据是不真实的，也能证明院方对患者肚子痛的病情根本没有实施任何的检查和抢救，院方存在明显过错。 证据二：青龙县医院的电子病历，用以证明患者是因为肚子痛由被告从XX医院接到被告的急诊中心救治。 证据三：患者家属在2019年5月6日21时12分的交费票据三张。票据中显示交纳了重症监护费，既然是重症监护就应由院方陪护，不是家属陪护，所以不涉及家属遗弃行为。同时，也说明在患者入院后，院方应为患者建立就诊相关个人信息，因患者有农村合作医疗，其就诊卡不需要单独办理，只需说出自己的信息，就可以在其个人名下建立相关的信息，院方说不知道患者信息无法建档案的说法是不真实的，在用药明细中看出，院方仅对患者进行监护行为，没有对患者腹痛进行相关检查，也未对腹痛开具相关药物，根本没有对患者进行有效的医治，对患者死亡存在明显过错。 原告委托诉讼代理人庞秀刚补充陈述：庞某的社会保障卡在XX医院住院期间一直在XX医院，当时被告把庞某接到医院后，XX医院的工作人员把庞某的社会保障卡交给了被告的工作人员，第二天被告就把就诊卡还给我父亲（原告庞文秀）了。 证据四：青龙满族自治县某镇某村民委员会出具的被抚养人情况及收入证明，并加盖了青龙满族自治县某镇人民政府的公章。证明庞文秀和陈秋英身体情况和家庭情况，二人有三个子女，其夫妻生活主要来源靠子女抚养。 证据五：庞文秀的户籍信息复印件，证明其家庭情况。 被告对原告出示的证据发表质证意见如下：对原告出示的三份证据，真实性没有异议，但是关联性有异议，被告认为凭原告出示的证据不能证实被告对患者的诊疗行为存在过错和医疗差错。相反，证明被告在对患者的诊疗中尽到了应有的义务，被告的行为没有错。需要说明几个问题。第一，被告出示的书面证据和电子病历完全一致；第二，不存在篡改病历问题；第三，根据原告出示的证据，证明了被告对患者进行了必要的抢救和监护措施。对证据四的合法性有异议，首先，身份信息应该由当地派出所出具证明，人民政府和村委会不具有出具身份信息的职权。第二，关于疾病应由医疗机构出具证明，村委会和人民政府也没有出具关于疾病方面证明的职权。对证据五的真实性、合法性无异议。本案系医疗纠纷，根据医疗事故处理条例和侵权法的规定，不包含被抚养人的生活费。原告主张的抚养费也不存在被抚养的法律事实。被告对患者庞某的诊疗行为不存在医疗过错，没有医疗过错不承担赔偿责任。 被告为支持其诉讼主张向本院提交如下证据： 证据一：中医院门诊病历三张，死亡病历讨论记录两张，2019年5月6日青龙县医院出具的X检查报告单，青龙县中医院的心电图单和重症护理记录单三张。 证据二：（2019）冀0321民初1576号民事案件中的青龙县XX医院的病历资料一份，青龙县医院对患者进行诊断治疗的诊断病历一份。 证据三：（2019）冀0321民初1576号民事判决书和（2019）冀03民终3138号民事判决书。证明患者庞某在XX医院青龙县医院治疗及诊断的过程，证明患者庞某在被告处住院时已经到了病情危急状态，证明造成死亡的原因是XX医院，与青龙县中医院没有因果关系。 证据四：青龙县中医院急救站院前急救病历一份。证明中医院接诊后发现患者庞某属于精神类，建议转院治疗，但患者拒绝转院，已释明一切后果由患者自负，该病历中有患者家属庞文秀的签字。证明目的：被告在对患者庞某的诊疗行为和治疗行为没有过错，没有违法性。第二，庞某是在XX医院住院治疗多日并且到青龙县医院进行诊断后，是在病情危急的情况下打120送到中医院的。第三，被告已经释明中医院没有精神科，要求转院，而患者家属拒绝转院，不配合转院，并遗弃在中医院，中医院被迫留观。综上，被告的行为对患者造成的损害结果没有过错，没有违法性，依法不承担赔偿责任。被告的门诊病历是真实有效的，该病历被青龙满族自治县人民法院在（2019）冀0321民初1576号民事判决进行认定，因此应当作为认定事实的依据。 被告代理人席顺英补充陈述：抢救记录中修改的部分是我修改的，修改的原因是由于笔误，而且有我签字确认。我声明参加抢救的医生和护士资质齐全。庞文秀说在青龙县医院能配合检查，在青龙县中医院也应该配合检查，这是主观猜测，遗弃病人后病情发生变化，庞文秀没在现场没有发言权，庞文秀将患者遗弃后，我们多次通过110、八道河派出所联系，也未联系到家属。 证据五：XX医院的工作人员为患者办理就诊卡和退卡的单据一张。证明XX医院负责交付了120的相关费用，使用了就诊卡，仅仅十三分钟后就把卡退了。 被告代理人席顺英补充陈述：证据五证明患者没有办理就诊卡也未办理住院，将患者遗弃在医院。 原告对被告出示的证据发表质证意见如下： 证据一中从门诊病历记载看不具有客观性和真实性，最主要的是能反映：第一，庞某被120接诊后，被告未对患者进行有效的医治和救助，病理记载的相关事实根本不符合常理。按照医疗常规，对是否需要诊断应由医院专家或者对疑难案件由院方进行讨论并形成书面的会诊意见记载在病历中，参加的医护人员在讨论记录中签字，院方根本没有进行讨论，没有主治医师进行签字，不符合医疗常规。病历中修改的部分院方称是笔误，结合护士的相关记录能体现的是患者没有呼吸心跳的时间是7点钟，7点钟患者已经死亡，在患者死亡后是否进行抢救已经无效，在记载中7点50分，从修改后的时间计算，7点44分呼吸脉搏全部停止，恰恰说明该病历记载的是不真实的，院方存在篡改病历行为。对死亡讨论记录也有异议，说明在患者死后院方并未进行任何讨论记录，按照医疗常规，讨论记录必须有医疗人员签字确认，以证明确实有讨论过程及参加人员对讨论结果和意见承担相应责任，该份讨论记录没有签字，完全是院方伪造的。对青龙县医院的X检查报告单真实性无异议。对中医院心电图有异议，该证据足以说明中医院在伪造证据，在心电图来看，有一张机打的是记载7点零7分，心跳呼吸脉搏均无任何反应，从另一张时间为零点的记载与7点的记录是不一致的，并非属于同一台机器。没有记载庞某相关的真实的心跳呼吸情况，并且时间跨度是从零点四十分到七点零七分，在此期间并未对患者呼吸心跳脉搏进行监测，患者是住在重症监护室，是由医生和护士监护，恰恰是医生和护士未尽到职责造成患者死亡，两份单据互相矛盾，院方存在伪造相应的检测记录行为。七点零七分并未记载是患者的监测单，其他单子都有签字，这张单子没有签字，不具有真实性。对重症护理记录三张有异议，在监护单上看其记载的心跳脉搏在零点时与粘贴单不符。从零点之后间隔时间并且从护理记录看，在七点时呼吸为零，血压已经测不出来了，护理记载呼吸音微弱，双瞳孔扩大，七点零五分之后是病危的记录，病历中应该有抢救记录，按照诊疗常规，参与人员护士签字确认，形成书面的抢救记录，在记录中没有相关记载，实施了有效的抢救记录，患者不能自主呼吸，血压微弱，根本不能说明院方对患者进行积极有效和与其医疗水平相适应的抢救，该份记录是不真实的，院方在刻意隐瞒，对患者进行放任，仅仅是进入重症监护，没有进行治疗，说明院方有过错。 对证据二、证据三真实性无异议，对于XX医院的资料和青龙县医院治疗、诊疗过程只是当庭陈述，并未得到法院认可的，不在这起案件的审查范围，被告的主张已得到法院的确认是不符合事实。 对证据四这份急救病历是院方的急救站病历，按常理应该与其他病历合在一起提交至法院，救助站不具有合法的对外主体资格，是院内的机构，其证明不具有法律效力。虽然有庞文秀的签字，因为庞文秀是农民，对其内容不清楚，没有医生告知转院，对于转院应有医生书面告知，而不是急救站。急救站不具有抢救的资格，只是对患者进行简单救治，是否转院应由院方决定或者专家会诊书面决定通知家属。 因此，通过被告提供的证据，可以看出被告未对患者进行抢救、未进行与医疗水平相应的救治，存在伪造病历、篡改病历行为，其对患者应当赔偿责任。本案根本不需要进行鉴定，院方的过错是明显的。 对证据五，原告陈述的是真实的，原告提供的时间和发票时间基本一致，被告对原告的就诊卡和个人信息是明知的，在就诊过程中没有患者本人和家属签字的情况下，私自用患者个人信息进行登记，掌握患者的个人信息但未进行电子病历登记，掌握患者信息不进行电子病历登记或者有电子病历拒不提供，上述行为违反诊疗常规。 本院依职权出示：证据一：被告于2020年1月9日出具的电子病历情况说明一份。 证据二：被告于2020年3月12日出具的关于庞某未形成电子病历情况说明一份。 原告认为证据一是虚假的，综合被告之前出示的证据及被告方的陈述，被告陈述未办理就诊卡是虚假的，未办理住院手续也是虚假的，被告出示的就诊卡记录及门诊费票据足以证明已经办理就诊卡。被告提到原告方提供的病历与电子病历一致，说明中又提到没有电子病历，要求法院依法追究被告方妨碍司法的法律责任。证据二严重违背客观事实，并且病历中的庞文秀的签字仅仅是对是否进行尸检签字，并不是对病历内容认可签字。庞文秀签字时病历上未有主治大夫签字及时间上更改的席主任的签字，足以说明病历是伪造的。所陈述的XX医院人员办理交费与事实不符。交的200元是主治大夫带领庞文秀去交付的，作为收费方与庞文秀直接接触的医生对此应更清楚。该份电子病历说明被告严重违反了卫计委和中医药管理局对电子病历应用管理规范实施细则中的规定。未建立电子病历，其所述都是在对自己未依规定建立电子病历及篡改病历行为找借口，我们认为其并不是没有建立电子病历，而是被告方不想提供电子病历。因为电子病历记载可能存在对被告不利的情况。被告因不能提供电子病历应承担相应的举证不能的法律后果。 被告认为其向法院提供的情况说明是真实的，被告说的是书面病历和word文档是一致的，由于未办理就诊卡也未办理住院手续无法制作电子病历，责任不在医院。 本院经审理审理认定事实如下：2019年4月12日，XX医院门诊以精神分裂症、中度精神发育迟滞将患者庞某收入院，同日，患者庞某入住XX医院精神科。患者庞某在XX医院的住院病历中，记载了XX医院对患者庞某入院时的初步诊断为：1、精神分裂症①应激障碍：患者起病时无明显而强烈的刺激因素，且病中反映与现实无联系，可与应激障碍相鉴别；②情感性精神障碍：患者无思维奔逸或迟缓，无情感高涨或低落，无意志增强或减退，且知、情、意三者不协调，故可与情感性精神障碍相鉴别。2、中度精神发育迟滞；患者精神发育迟滞诊断明确。3、格林巴利综合征后遗症，该病已于入院前诊断明确，在此不再予以鉴别诊断。患者符合1CD-10中“精神分裂症”及“中度精神发育迟滞”的诊断标准。同年5月6日，患者庞某在XX医院住院期间，因腹痛由XX医院给予奥美拉唑肠溶胶囊口服后送至青龙县医院进行检查，并于同日14时43分与患者家属通电话。在青龙县医院对患者进行了立位腹平片检查，检查报告单中阅片意见为：腹部立位平片未见明确异常，请结合临床，必要时进一步检查。患者回XX医院后，XX医院于16:30给与患者静点格林化液500毫升治疗。同日18时左右，患者腹痛症状未见缓解，XX医院工作人员拨打120急救电话后，患者庞某由救护车接到青龙县中医院。青龙县中医院的医生对患者庞某进行查体后，在青龙县中医院急救站院前急救病历记载初步印象为：1、意识不清原因待查，2、腹痛原因待查，3、药物反应？4、精神分裂症。当日18时06分，青龙县中医院对患者给予0.9%氯化钠液250毫升补液、吸氧治疗。在患者家属庞文秀到场后，青龙县中医院以无精神专科为由，建议家属转院治疗，庞文秀拒绝并签字。当日21时06分，在被告处用患者庞某的信息办理了一张就诊卡，交费200元（原告庞文秀称是自己出钱，由医生代为办理的；被告称是XX医院交费办理的），用于支付救护车费、重症监护、院前急救费、氯化钠注射液、急诊诊查费等费用。当日21时19分，办理了退卡手续。之后，庞文秀和XX医院的工作人员先后离开了青龙县中医院。5月7日上午,患者庞某死亡。被告在患者庞某的门诊病历第三页记载:2019-05-0707:00(均为打印字体),07:00被手动划上两道线,旁边手写07:50席顺英。患者出现昏迷，呼之不应，呼吸音微弱，测心率32次/分，血压值未测到。……经抢救30分钟后，7:30患者仍无自主心率，无自主呼吸，抢救无效，宣布患者死亡。建议家属进行尸检，家属拒绝尸检并签字，原告庞文秀在家属拒绝尸检并签字处签有自己的名字。 2019年5月29日，原告庞文秀、陈秋英以XX医院有重大过错，对庞某死亡应负全部责任为由，向本院提起诉讼，请求依法判决XX医院赔偿原告人民币364262元。本院于2019年8月22日出具（2019）冀0321民初1576号民事判决，认为XX医院在诊疗过程中存在一定过错，其诊疗行为与患者死亡存在一定的因果关系，并酌定过错参与度为40%，判决XX医院赔偿原告合理损失（1、丧葬费67284元÷2=33642元；2、死亡赔偿金14031元×20年=280620元；3、精神抚慰金：50000元）的40%，即145704.8元。XX医院不服一审判决，向秦皇岛市中级人民法院提起上诉，秦皇岛市中级人民法院于2019年10月31日作出（2019）冀03民终3138号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。 2019年12月9日，原告庞文秀、陈秋英第二次向本院提起诉讼，以被告青龙县中医院违反急诊科规范化流程，存在医疗过错，过错与患者庞某的死亡之间存在因果关系为由，请求判决被告承担60%责任，赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金三项合计218557.2元，在诉讼过程中,原告增加一项诉讼请求，要求被告给付二原告的抚养费79681元。原告申请本院调取患者庞某在被告处的电子病历。2020年1月9日，被告出具一份《青龙满族自治县关于庞某电子病历情况说明》（以下简称《情况说明一》），写明：由于未办理门诊就诊卡，也未办理住院手续，无法将患者就诊信息录入电子病历系统，因此，接诊医师使用word文档为该患者书写病历。2020年1月16日，被告向本院提交一份鉴定申请书，申请对被告在对庞某的诊疗行为中是否有过错及过错参与度进行鉴定。在本院于2020年3月9日组织双方当事人做鉴定询问笔录过程中，被告向本院出示了证据五，即XX医院的工作人员(被告认为就诊卡是XX医院的工作人员办理的)为患者办理就诊卡和退卡的单据一张。因《情况说明一》中写明患者未办理门诊就诊卡，而被告又出示患者曾经办理过就诊卡，因此本院责令被告对此进行说明。2020年3月12日，被告向本院提交一份《青龙满族自治县关于庞某电子病历情况说明》（以下简称《情况说明二》），写明：…但家属与青龙XX医院因进一步治疗产生分歧，且滞留在中医院，期间在“120”大夫再三要求下，XX医院交200元付了院前费用，随后XX医院就退了此卡。后来家属和XX医院人员均消失，多次电话及患者现场均未找到家属，并且没有就诊卡不能形成电子病历，书写病历时就诊卡必须放在读卡器上，患者家属迟迟不再回来，不提供医保卡及就诊卡，也不知家属下一步如何打算，没办法只能应用word文档给予患者进行病情观察，虽然机打，但有医生和家属签名，具有相应病历特点，特此说明。2020年5月26日，本院委托天津市天意物证司法鉴定所（以下简称天意鉴定所）对被告申请的鉴定事项进行鉴定。2020年6月3日，天意鉴定所以患方对医方的病历材料等有异议，根据现有材料无法科学准确的得出鉴定结论为由，退回此次鉴定委托，未予受理。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为:一、被告实施的诊疗行为有无过错；二、被告实施的诊疗行为与患者庞某的死亡后果之间是否存在因果关系，以及原因力的大小。 一、被告实施的诊疗行为有无过错。首先，患者庞某在XX医院住院治疗期间，出现危机病情，XX医院工作人员拨打120急救电话，被告青龙县中医院接诊，并将庞某接至急诊科抢救，急救站在对患者庞某进行初步检查，得出意识不清原因待查、腹痛原因待查、是否为药物反应不清等结论的情况下，仅对患者给予0.9%氯化钠液250毫升补液、吸氧的治疗。转入重症监护以后，也未对腹痛原因、意识模糊原因做任何进一步检查，进而也未实施对症治疗，放任患者在十多个小时后，出现呼之不应、无自主呼吸、死亡的损害后果。其次，患者主因是腹痛意识模糊约6小时，由120接入被告医院，而被告在未对患者进行任何对症检查，患者病情未好转的情况下，以患者为××患者，且在发病期间为由，建议家属转院治疗；在患者家属和XX医院的工作人员离开后，仅对患者住院观察，未进行诊治，被告怠于承担自己救死扶伤的诊疗义务。再次，在本院依法向其调取电子病历时，被告以患者未办理门诊就诊卡，也未办理住院手续为由，称无法将患者就诊信息录入电子病历系统，后又主张XX医院曾经办理过就诊卡。被告先后陈述不一致，加之被告对病历有修改，致使原告对被告提供的门诊病历不认可，并且被告提供的死亡病历讨论记录也无参加人员的签字确认，因此能够认定被告对患者庞某的诊疗过程不规范。综合以上因素，被告实施的诊疗行为，未能尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，能够认定被告实施的诊疗行为存在过错。 二、被告实施的诊疗行为与患者庞某的死亡后果之间是否存在因果关系，以及原因力的大小。患者虽未通过尸检确定死亡原因，但根据前述分析，患者死亡在被告处救治期间，且在此期间，被告未对原告进行对症检查和救治，被告在诊疗行为中存在过错，故应推定被告对患者死亡之间存在一定因果关系。基于上述分析与认定，考虑XX医院已对患者死亡承担40%责任，以及原告拒绝尸检致使患者死亡原因不明等因素，本院认为被告青龙县中医院的诊疗行为与患者庞某死亡的损害结果之间存在一定过错参与度，本院酌定参与度为50%。 三、对原告主张的损失的认定。1、丧葬费，应按照涉诉法院所在地上一年度职工标准，以六个月总额计算，即丧葬费为在岗职工年平均工资71633元÷2=35816.5元，但原告在本案中仅向本院主张丧葬费总额33642元，对于超出部分应视为原告自愿放弃，故本院支持丧葬费总额按33642元计算。2、死亡赔偿金，原告主张按照河北省上一年度农村居民人均可支配收入14031元的标准计算，本院予以支持。3、精神损害抚慰金50000元，本院予以支持。4、原告主张的被抚养人生活费，根据XX医院病历中对患者病情的记载，及原告庞文秀在庞某入院时对庞某病史的陈述，庞某虽已经是成年人，但无法认定其具有劳动能力，原告也不存在被患者庞某抚养的事实，因此本院对原告要求被告支付被抚养人生活费的主张，不予支持。综上，由被告赔偿二原告各项损失182131元[（33642元+280620元+50000元）×50%=182131元]。 综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第六条、第十六条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告青龙满族自治县中医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告庞文秀、陈秋英各项经济损失合计182131元。 二、驳回原告庞文秀、陈秋英其他的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5773元，由原告庞文秀、陈秋英负担2248元，由被告青龙满族自治县中医院负担3525元，限本判决生效之日起十日内缴纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判长  李新颖 审判员  陈 光 审判员  刘 岩 二〇二〇年六月十八日 书记员  高 浦