北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2018)京0105民初36724号原告（反诉被告）：刘雪莲，女，1981年12月7日出生，汉族，北京信德祥瑞技术有限公司职员，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：赵颖，北京德和衡律师事务所律师。原告（反诉被告）：王春奇，男，1981年11月8日出生，汉族，北京信德祥瑞技术有限公司经理，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：赵颖，北京德和衡律师事务所律师。被告（反诉原告）：首都儿科研究所附属儿童医院，住所地北京市朝阳区雅宝路2号。法定代表人：谢向辉，所长。委托诉讼代理人：顾艳艳，女，1982年11月14日出生，汉族，首都儿科研究所附属儿童医院医生，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。原告（反诉被告）刘雪莲、王春奇（以下分称姓名，合称二原告）与被告（反诉原告）首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称儿研所）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序中的独任制，公开开庭进行了审理。刘雪莲及二原告之共同委托诉讼代理人赵颖，儿研所之委托诉讼代理人顾艳艳、聂学均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1、判令儿研所退还我方已交纳的住院押金10万元；2、判令儿研所全额支付王鑫媛在被告处住院期间的医疗费，具体费用我们不清楚，但均应由对方负担；3、要求儿研所支付我方护理费27492.5元（按2018年度北京市职工年平均工资标准94258元除以12个月乘以3.5个月，王鑫媛住院100天我们按照3.5个月计算）；4、判令儿研所支付我方住院伙食补助费10000元（王鑫媛住院100天乘以100元/天计算得出）；5、判令儿研所支付我方误工费54985元（2018年北京市职工年平均工资94258元除以12个月乘以3.5个月乘以2个人，是王鑫媛住院期间二原告照顾王鑫媛产生的误工费）；6、判令儿研所支付我方营养费5447元（按照王鑫媛住院期间补充营养实际发生的费用计算的）；7、判令儿研所支付我方交通费1241元（是王鑫媛亲属到医院看护产生的，是实际发生的）；8、判令儿研所支付我方丧葬费47129元（按2018年北京市城镇职工年平均职工标准94258元计算6个月得出的）；9、判令儿研所支付我方死亡赔偿金1359800元（按2018年北京市城镇居民人均可支配收入67990元乘以20年）；10、判令儿研所支付我方精神损害抚慰金239058元（按照2018年北京市城镇居民年平均消费支出39843元计算6个月）；11、判令儿研所支付我方其他费用12087.7元（包括住院期间支出的中药费、护具费、尿垫等），以上合计1857240.2元。事实与理由：患儿王鑫媛（以下均简称患儿）是二原告的女儿，2010年6月1日出生。2017年12月17日晚，原告刘雪莲因患儿发热、咽痛前往儿研所急诊就诊，诊断为呼吸道感染，儿研所仅开具了两种普通的口服药物，不但没有给予抗菌素治疗，更没有做流感病毒的咽拭子快速筛查及胸部X片检查就让患儿离院。2017年12月18日，患儿症状加重，不仅发烧未见好转，且合并了咳嗽、四肢无力的症状，原告刘雪莲又带她去儿研所门诊就诊，当日拍了胸部X片检查，结果显示为“肺炎”，接诊医生说“肺部阴影较大”，给予了抗菌药物阿奇霉素静脉输液治疗。此时仍未给患儿做流感病毒的相关筛查，也没有给予患儿预防性或者治疗性使用抗病毒药物，此后两日患儿在双桥医院按照儿研所的医嘱继续静脉应用阿奇霉素输液。2017年12月21日，患儿被输注了三天阿奇霉素仍无效果，发热、咳嗽反而加重，高热40.2°，伴有寒战、声音嘶哑、夜间憋气明显。原告刘雪莲再次带患儿到儿研所本院门诊就诊，此时接诊医生似乎才意识到患儿肺炎较重，方将患儿收入河北燕达医院（儿研所分院）内分泌科住院，并给下了病重通知。令人不可理解的是患儿诊断的是“肺炎，病重”，然而，却被收到内分泌科病房，而并非专业的呼吸科病房。入院后内分泌科医生仍然是给予阿奇霉素治疗，仅让患儿自己咳嗽排痰，并未给予吸痰或专业的气道护理。结果，当晚患儿即发生了明显的呼吸困难，出现典型的三凹征（严重呼吸困难的外在表现），22:00内分泌科下了病危通知，却并未给予特殊的治疗，患儿在这种状态下直到2017年12月22日凌晨0：56才紧急通过120救护车转至儿研所本院重症监护（ICU）病房，1:00ICU医生下了病危通知。本以为患儿总算能得到专业的呵护，然而，仅仅10个小时之后，ICU病房通知患儿家属，称患儿无需使用气管插管，要求把患儿转出。2017年12月22日（周五）患儿被转入呼吸科普通病房，转入后仍未确诊患儿肺炎的病因，继续给予抗菌素治疗，并未嘱咐护士吸痰或气道护理。此时，也就是患儿发病就诊的5天后，儿研所才意识到患儿可能是流感患者，才对患儿进行流感病毒的筛查。接下来两天23日和24日是周末，患儿病情持续加重，咳嗽、粘痰不易咳出，呼吸困难继续加重，最高体温仍在40°，期间原告刘雪莲因患儿憋气多次找到值班医生，要求做相应检查和治疗，被告并未重视和采纳，只是简单查看一下，增加了雾化的次数，没有进行相关的胸部X片检查，甚至连最基本的要求为患儿吸痰通畅气道都未做。2017年12月24日下午患儿病情明显加重，据16:00护理单记录：“患儿精神反应弱，喘息明显，呼吸稍促，三凹征阳性”，方引起值班医生的注意，17:12给患儿拍胸部X片后告知家属患儿出现了严重的张力性气胸，需要做胸腔排气。18:20在病房由外科大夫行胸腔穿刺术，穿出900ml气体，却未置管，仅仅将针头留在患儿体内要求家属扶着。对于张力性气胸，胸腔穿刺术仅应用于院外没有充足的医疗条件下或者院内的紧急治疗，其规范性治疗毋庸置疑是胸腔置管接水封瓶行闭式引流术。上述不规范的治疗并未奏效，排气效果不好，患儿病情并未得到缓解，呼吸困难也未改善，复查胸片气胸仍然严重，于12月25日00:40拔除胸腔穿刺针，不得不重新行胸腔置管做了正规的胸腔闭式引流术。01:08胸部X片报告危急值：“右气胸加重，右侧皮下气肿”，护士请示值班医生，医生仅指示观察，不仅未做引流管位置的调整，也未指示吸痰等相关的治疗。就是在这种状态下坚持了一晚，患儿身体虚弱，整夜难以入睡。12月25日8:00护理记录显示：“患儿偶咳，喘息，有痰，不易咳出，三凹征阳性”，“憋气时血氧最低降至50%”。11:00患儿症状明显加重，呼吸困难，不能平卧，鼻翼扇动，口唇紫绀，紧急上无创呼吸机辅助呼吸，但是患儿呼吸困难及缺氧状态改善并不理想，于13:55经口行气管插管，12月25日14:43患儿被第二次转入ICU重症病房。2017年12月27日医生告知患儿确诊为甲型流感病毒H1N1，同时合并了金黄色葡萄球菌的感染，导致重症肺炎。这是我们第一次从医生口中得知患儿是甲型流感病毒H1N1感染导致的重症肺炎，而且病情还比较严重。12月28日才开始静脉注射抗甲流药物，医生告知患儿仍有胸膜漏，气胸及皮下气肿仍无改善，但是需要等到2018年1月2日上班后再请胸外科的医生过来看一下，但是直到患儿昏迷至今没有任何胸外科医生前来会诊。2017年12月29日（周五）上午11:30医生拔除了患儿的气管插管，并通知家属给患儿送水和饭。其时患儿非常虚弱，经口行气管内插管数日刚刚拔除，气胸及皮下气肿一直没有改善，胸腔及胸壁仍然插着数根排气管。29日夜间23：40左右ICU病房通知患儿家属，因有重症病人需要抢救，要求患儿必须立即转出至普通病房。我们努力和医生进行沟通，乞求医生能不能别把患儿半夜转出，但是当日值班医生称“你们的孩子能吃能喝了，不转她转谁，而且即使你们不来我们也是必须要转出的”，迫于被告恶劣的态度和医院的压力，患儿家属被迫于2017年12月30日半夜赶到了医院，于1：20接患儿转入呼吸科病房。转入当晚呼吸科病房给患儿查胸部X片，报告明确显示：“肺炎；右侧气胸；右侧胸壁气肿；与2017-12-29前片比较，右肺上叶含气不良较前加重”。这张胸部X片或者报告，不知道当晚ICU医生有没有看到过，明明患儿的病情是加重的，却被不负责任的医生转出。从2017年12月30日患儿转入呼吸科病房至2018年1月2日晚转入ICU病房期间，值班医生仅仅是按照转入时最初的医嘱按部就班、毫无任何调整的给患儿注射抗菌药物，口服抗病毒药物和雾化治疗，不仅没有复查胸部X片，也没有行血液化验检查，更没有查动脉血气分析。三天后患儿病情明显加重最终导致缺氧、窒息进而昏迷，1月2日晚被迫第三次转入ICU病房。1月2日晚22点查胸片显示患儿肺间质病变较重，对比2017年12月30日（转出ICU日）床旁胸片，较前加重。2018年1月2日是患儿病情的转折点。2018年1月2日假期结束，早上主管医生查房，患儿及家属告知他们患儿的胸闷憋气、胸痛及呼吸困难等症状一直在加重，但医生仍没有重视，未复查胸片及动脉血气分析。上午11:42患儿因憋气严重、粘痰咳不出找医生，医生给予下吸痰医嘱一次，当日的护理记录单上记录“患儿诉有痰、不易咳出，遵医嘱吸痰，痰多，色白，粘稠”，毫无疑问，这些记录也没有引起主管医生的重视。当日下午，患儿症状明显加重，频繁诉出不来气，呼吸困难，患儿爷爷急忙多次去找方昕医生寻求帮助，但方大夫称不能总吸痰，对孩子不好，要给她拍背，让她自己咳出来。下午5点左右，患儿爷爷再去找方大夫告知患儿憋气症状很严重，但方大夫并未在意，反而和值班大夫在交接班时说“不用去看，没事。”值班大夫在患儿家属的要求下还是去病房查看了一眼患儿，但是也没有对患儿呼吸困难的情况加以重视并做进一步处置。当日下午18:40，患儿诉出不来气的情况难以忍受，据护理记录单记录当时患儿可见三凹征阳性，鼻翼扇动，口周发绀，痰多不易咳出，血氧饱和度降至86%，患儿母亲急忙找来护士和医生，护士给患儿又吸了一次痰，吸痰后憋气可缓解，心电监护显示心率增快120-151次/分，呼吸频率增加25-39次/分。我们问值班医生：“孩子总是这样出不来气怎么办，多危险呀！这种紧急情况我们怎么处理？”医生的回答是“这种情况你们可以找我们，我们给她吸痰。”晚19：20左右患儿再次出现呼吸困难，面色青灰，口周发绀，颈动脉搏动消失，心率下降，无自主呼吸，紧急行心肺复苏，10分钟左右ICU医生才赶来进行紧急气管插管，据护理记录单记录20:15患儿逐渐出现自主呼吸和心跳，维持到21:10患儿第三次被转入ICU病房。抢救过程中，医生出来向家属交待病情，告知因为患儿的痰很多很黏稠，堵塞了气管导致的窒息，由于患儿抢救时间过长，脑部很可能受损。从2018年1月2日患儿转入ICU之后，患儿一直处于昏迷状态，后患儿因抢救无效于2018年3月30日11点10分去世。死亡诊断为：甲型流感病毒HINI肺炎，急性呼吸窘迫综合症；金黄色葡萄球菌性肺炎；右侧气胸；纵隔气肿；皮下气肿；肺出血；肺坏死；右肺包裹性胸腔积液等。我们认为，儿研所对患儿病情延误诊治，没有及时对患儿甲流症状做出诊断、筛查和治疗，错过了甲流的最佳治疗时机，存在重大的过错；儿研所部分医生玩忽职守，无视患儿病情发展，对一个危重患儿未能尽到医疗看护责任导致病情没有得到有效的控制甚至延误；未对患儿做好气道护理，使得大量粘痰阻塞气道导致患儿的缺氧窒息，存在重大医疗过错，对导致患儿最后死亡负有不可推卸的责任；儿研所错误诊断患儿的病情发展，让患儿在不符合转出ICU病房指征的条件下被转出ICU，导致患儿病情逐渐加重，最后病重到不可逆转的地步，以致最后死亡。对于患儿家属来说恍如晴天霹雳，全家人伤心欲绝，祖父母辈整日以泪洗面，靠药物维持身体。经北京中衡司法鉴定所鉴定，儿研所对患儿的诊疗过程存在过错，该过错与患儿的损害后果存在因果关系。如上所述，儿研所对患儿的诊断和治疗存在着重大的失误、玩忽职守，漠视生命，对患儿的死亡后果负有不可推卸的责任。故此，我们诉至法院，请求依法判决。儿研所辩称，不同意二原告的全部诉讼请求，我院不应承担赔偿责任。患儿王鑫媛，时为7岁女孩，主因“发热、咳嗽5天，声嘶2天”，因院本部没有床位，于2017年12月21日11：49办理住院手续，14:45到达河北燕达医院院区内分泌病房住院治疗。入院前门诊曾予阿奇霉素静点3天，体温无明显好转。既往体健。入院诊断“1.支气管肺炎（重症），2.急性喉炎”。医院按照诊疗常规为患儿治疗，但患儿早期病情隐匿、不典型，后期病情凶险、危重且及其罕见，故虽经医院多科治疗，患儿仍然于2018年3月30日不幸去世。从诊疗经过可见，患儿早期病情隐匿，不典型，不利于早期确诊。后期病情危重、罕见，救治难度极大。本例属于复杂疑难危重罕见病例，自身疾病是救治未能成功的原因，并非有过错的诊疗行为参与或者应当避免而未能避免其不幸结局。我院对患儿不幸去世也深感遗憾，对家属表示理解和尊重，但鉴定意见认定的过错没有事实依据和规范依据，根本不能成立。患儿因自身复杂疑难罕见危重疾病去世，并非有过错的诊疗行为导致去世。其符合《侵权责任法》第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗之医疗机构免责的情形，答辩人不构成侵权，依法不应当承担赔偿责任。因患儿共计住院99天，期间发生医疗费用471422.24元、非医疗项目花费584.7元（流食餐费），合计472006.94元。二原告仅缴纳100000元，仍欠372006.94元至今未支付。故此，我方提起反诉，请求二原告支付患儿王鑫媛医疗费等费用共计372006.94元。针对儿研所的反诉，二原告辩称，儿研所没有尽到医疗责任，应当对患儿的死亡承担责任，其也没有对患儿治疗所采用的诊疗方式费用进行说明，也没有达到相应的治疗效果，因儿研所的无能导致患儿死亡，所以应当赔偿二原告，而不应由我们支付。当事人围绕诉讼请求和反诉请求提交了户口本、病历、费用清单等证据材料，本院组织双方当事人进行举证、质证。根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：刘雪莲与王春奇之女王鑫媛（2010年6月1日出生，生前身份证号×××，生前户籍为非农业家庭户）。2017年12月17日晚，因伴有发热等症状至儿研所急诊就诊，儿研所予以诊疗后，患儿于次日因“高烧、寒战”再次至儿研所门诊就诊，门诊考虑肺炎并给予阿奇霉素治疗。2017年12月21日，患儿因病情加重被儿研所收入院，诊断“支气管肺炎、急性喉炎”，考虑支原体合肺炎并细菌感染，继续给予阿奇霉素联合拉氧头孢抗感染，病情未好转并出现右侧气胸，于2017年12月25日检测出HlN1型甲型流感病毒感染、合并金黄色葡萄球菌感染，后给予抗病毒治疗，病情继续加重，2018年1月2日出现呼吸停止、大动脉搏动消失，瞳孔不等大，心肺复苏后多脏器功能衰竭，经过3个多月的综合救治，患儿于2018年3月30日死亡。患儿自2017年12月21日入院至2018年3月30日死亡，共在儿研所住院100天。二原告认为儿研所对患儿王鑫媛治疗中存在重大过错，导致患儿死亡。双方为此发生争议，以致本案诉讼。经查，患儿王鑫媛的病历摘要如下：首都儿科研究所附属儿童医院急诊病历摘：2017-12-17主诉：发热？，体温38.1℃。检验：血常规五分类+C反应蛋白，肺支原体IgM抗体快速测定（末梢血）。诊断：呼吸道感染。白细胞：12.72×109/L↑处方：复方氨酚美沙糖浆，开喉剑喷雾剂。2017-12-18主诉：复诊，仍有发热，咳嗽。体格检查：咽充血，双肺呼吸音清，右肺呼吸音低，双肺可闻及粗湿啰音。检查：胸正位处方：复方福尔可定口服溶液，5%葡萄糖注射液，注射用阿奇霉素，0.9%氯化钠注射液，注射用炎琥宁，苏黄止咳胶囊，金莲清热泡腾片。诊断：肺炎首都儿科研究所附属儿童医院病历（病案号：0276592）摘抄：入、出院日期：2017年12月21日至2018年3月30日主诉：发热、咳嗽5天，声嘶2天。现病史：入院前5天，患儿无明显诱因出现发热，最高体温40℃，伴畏寒、寒战，无抽搐发作，口服退热药后体温下降不满意，热峰4-6次/天，阵咳有痰，无流涕、鼻塞、咽痛等，无喘息、气促或呼吸困难，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及关节肿痛等不适，就诊于我院急诊查血常规：WBC5.4*10^9/L，N53.1%，L38%，Hbl22/L，PLT192*10^9/L，CRP15mg/L，呼吸道五联检查阴性，胸片：右肺中内带片影，考虑肺炎，予阿奇霉素静点3天，入院前2天，患儿体温无明显好转，咳嗽加重，声音嘶哑，夜间憋气明显，复查血常规：WBC5.94*10^9/L，N71.8%，L13.5%，Hb116g/l，PLT154*10^9/L，CRP>80mg/L，异淋3%，MP-IgM（-)，超声心动图：双侧冠脉未扩张，余心内结构及功能末见明显异常，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“肺炎”收入我科。体格检查：T39.4℃；P100次/分；R30次/分；BP95/60mmHg。初步诊断：1支气管肺炎（小叶性肺炎），2急性喉炎。2017-12-2117：53首次病程记录诊疗计划：1入院后完善血、尿、便常规，病原学，心电图，心腹超声，胸部CT等检查，2向家长交代病情，患儿目前诊断“支气管肺炎、急性喉炎”，血常规示白细胞总数无升高，中性分类为主，CRP明显升高，结合患儿年龄及病史、辅助检查，考虑支原体合并细菌感染可能性大，予患儿阿奇霉素联合拉氧头孢静点抗感染，待病原学检查结果回报后酌情调整治疗，予复方异丙托溴铵、布地奈德泵吸对症止咳化痰，肺部理疗促进肺部炎症吸收，患儿持续高热，可见鼻扇，肺部病变重，血常规示CRP明显增高，感染重，处于疾病进展期，予告病重，监护吸氧，家长表示理解，积极配合治疗，3请示上级医生指导治疗。2017-12-2123：00抢救记录患儿22:30仍持续高热，退药效果不满意，精神欠佳，呼吸较前加快，咳嗽剧烈，声嘶，有痰，伴憋气，不能平卧，心电监护下心率150-160次/分，呼吸30-36次/分，吸氧状态下血氧90%，离氧状态下血氧不能维持……住院总医师指示：患儿憋气、不能平卧，可见鼻扇及三凹征，予布地奈德及复方异丙托溴铵雾化并吸痰，生理盐水300ml静点补液扩容，甲泼尼龙2mg/kg，实予40mg静点抗炎治疗，患儿呼吸困难缓解不明显，予下病危，转入ICU行辅助通气治疗。01：31转出内分泌科转入ICU转入诊断：1支气管肺炎，2急性喉炎、喉梗阻。诊疗经过：患儿入院后予下病重，阿奇霉素联合拉氧头孢静点抗感染，予复方异丙托溴铵……入院后仍间断高热，憋气、不能平卧，可见鼻扇及三凹征，加用布地奈德及复方异丙托溴铵雾化吸痰，生理盐水300ml静点扩容，甲泼尼龙2mg/kg，实予40mg静点抗炎治疗，稍有好转，予下病危，转入ICU治疗。诊疗计划：1予头孢吡肟静点抗感染治疗，2予鼻管氧气吸入，对症雾化呼吸道管理对症，3根据化验回报调整治疗。2017年12月22日08时00分转入我科后体温最高37.8℃，物理降温可降至正常，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，鼻管氧气吸入下血氧95%，心率135次/分，呼吸26次/分，血压97/47mmHg……主任医师指示：患儿呼吸尚平稳，监测生命体征相对平稳，今日完善相关检查，转入呼吸内科进一步治疗。2017年12月22日14：20转出ICU转入呼吸内科诊疗计划：1继续阿奇霉素静点抗感染；2呼吸道管理：布地奈德、复方异丙托溴铵雾化止咳祛痰，3甲泼尼龙2mg/kgq12h抗炎，炎琥宁清热，胸腺五肽调节免疫治疗，4完善检查，病原学及过敏原等检查，密观生命体征变化。2017-12-2321：38患儿出现发热，体温最高38.6℃，咳嗽剧烈，伴呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，查体：神清，精神欠佳，呼吸急促，鼻扇及三凹征阳性，听诊可闻及痰喘鸣音，心率快，心音有力，未闻及杂音……主治医师指示：患儿目前喉炎、喉梗阻症状明显，呼吸急促伴呼吸困难，肺部病变重，警惕呼吸衰竭可能，予下病重，监护、吸氧，必要时予辅助通气支持，予阿奇霉素静点抗感染治疗后仍有发热，CRP明显升高，加用亚胺培南西司他丁纳抗感染治疗。2017年12月24日08时00分患儿晨起有发热，体温40.0℃，稍烦躁，无声嘶，咳嗽较前减少，但仍端坐呼吸，不能平稳，心率140次/分，呼吸40次/分，吸氧下血氧饱和度>96%……鼻扇及三凹征（+），副主任医师指示：患儿喘息明显，三凹征阳性，感染指标升高明显，复查血气，继续亚胺培南西司他丁纳抗感染……2017-12-2416：00接班后看患儿，目前日间体温最高38.4℃，呼吸困难，面色苍白，烦躁，精神弱，食欲欠佳，不能平卧，声嘶较昨日稍有缓解，日间未排大便，小便量不少，无吐泻及抽搐，心电监护下心率130-150次/分，呼吸30-40次/分，经皮血氧98％以上，血压102/71mmHg。血气：PH7.501%，二氧化碳分压38.9mmHg，氧分压134，血浆碳酸氢根30.2mmol氧饱和度98.2%，乳酸2.6，缓冲硷6.8；二线医师指示：患儿呼吸困难明显，精神反应不佳，复查血常规、生化、凝血、血气及床旁胸片，注意结果回报。18：00胸片提示右侧气胸，请示住院总医师后指示：患儿呼吸困难，目前存在右侧气胸，肺部病变较前加重，继续泰能及阿奇霉素静点抗感染治疗。2017年12月24日19：19胸腔穿刺操作记录取右侧腋前线第九肋间处皮肤穿刺点……抽出气体量约900ml……床旁胸部正位X线：气胸较前吸收，右下肺液气性不排除。2017-12-2501：08-15复查胸片：右肺气胸较前加重，伴右侧皮下气肿……患儿取半卧位，拔除胸腔穿刺引流针，取右侧腋中线第四肋间处皮肤穿刺点，患儿血氧饱和度100%……2017-12-2508：00患儿昨日夜间体温最高38.3℃，阵发性咳嗽，痰不多，面色苍白，精神弱，夜间半卧位入睡，偶有憋醒，右侧胸腔引流管通畅，可引出80ml血性液体，并持续气体引出，心电监护下心率110-130次/分，呼吸25-32次/分，经皮血氧95％以上，血压正常。复查血气PH7.5，二氧化碳分压38.6mmHg，氧分压128，血浆碳酸氢根29.9mmol/L。2017-12-2511时00分患儿仍发热，阵发性咳嗽，有痰咳不出，间断有憋气，不能平卧，憋气时血氧保和度下降至50%，烦躁，神清，鼻扇及三凹征阳性，呼吸促，口唇发绀，面色发灰，双肺呼吸音低，少许粗湿啰音……主任医师指示：患儿呼吸困难明显，鼻管氧吸入下血氧饱和度低，肺部病变重合并气胸，病情进展快，予无创呼吸机辅助通气……2017-12-2514：20抢救记录13:20患儿烦躁明显，呼吸困难加重，咳嗽剧烈，鼻扇及三凹征阳性，心电监护下心率150次/分，呼吸40次/分，血氧饱和度降至40%，血压145/89mmHg，患儿口唇发绀，面色青灰，听诊双肺呼吸音减低，立即予球囊加压给氧，检查引流管位置及通畅情况，有无气胸加重，患儿胸腔引流管固定良好，引流通畅，13:22患儿血氧饱和度可上升至85%，但患儿躁动明显，予咪达唑仑4mg静推镇静，生理盐水250ml静点扩容，甲泼尼龙40mg静点抗炎，13：40患儿血氧饱和度不能维持，呼吸困难明显，联系麻醉科紧急行床旁气管插管，13:55气管插管成功，继续复苏气囊给氧，患儿血氧饱和度上升至100%，口鼻突然涌出暗红色液体，血氧饱和度降至50%，急予清理鼻腔、口腔及气管插管，1分钟后血氧饱和度可升至80％左右，患儿腹胀明显，给予胃肠减压，心率140-150次/分，呼吸40次/分，血氧饱和度77%，14:43球囊加压给氧下经平车转入ICU病房进一步诊治。14：50转入ICU诊断：1重症肺炎、右侧气胸、皮下气肿、Ⅰ型呼吸衰竭，2败血症，2急性喉炎、喉梗阻，4上消化道出血，5低钾血症……诊疗计划：1继续予有创呼吸机辅助通气，2万古霉素联合泰能静点抗感染治疗，3布地奈德、硫酸特步他林泵吸雾化对症，4监测血气分析，及时完善肺部增强CT检查。2017-12-2608：00患儿昨日转入后体温正常，予有创呼吸机辅助通气。辅助检查：血常规：白细胞17.01*10^9／L，淋巴细胞比率0.O15，中性粒细胞比率0.88%，凝血六项:纤维蛋白原4.46g/L，D-二聚体2820/I，纤维蛋白原降解产物16.3ug/ml痰培养阴性、抗肺炎支原体IgM阴性，呼吸道病原菌十三项：金黄色葡萄球菌阳性(+)；8项呼吸道病毒病原体检测：甲型流感病毒阳性(+)……提示肺炎较前加重皮下气肿较前加重；胸片示双肺模糊斑片影，胸部增强CT:右侧大量气胸、纵隔气肿、右侧胸壁气肿、双侧肺炎、右肺压迫性含气不良；左上肺局部间质气肿，肝大，主治医师看患儿后指示：患儿目前感染重，气胸较前明显加重，血培养报警提示金黄色葡萄球菌，继续予万古霉素联合泰能静点抗感染治疗，予甲泼尼龙2mg/kg次每日2次静点抗炎，予人免疫球蛋白静点免疫支持治疗。2017年12月27日08时30分主治医师查房记录病例特点……急性起病，病程5天，入院予阿奇霉素静点2天，患儿病情进行性加重，伴有右侧气胸，纵隔气肿，气管插管后转入我科，呼吸道病原菌：金黄色葡萄球菌阳性(+)，呼吸道病毒：甲型流感病毒HIN1阳性(+)，甲型流感病毒HIN1肺炎急性呼吸窘迫综合征：患儿以高热、咳嗽为主要临床表现，伴有急性呼吸困难，病初双肺听诊有湿啰音，影像学表现为大片实变影，甲型流感病毒HIN1感染，结合流行病学史，目前为流感高发季节，故本病诊断成立……考虑存在急性呼吸窘迫综合征。2017-12-2808：00主治医师指示：患儿痰病原提示HlN1型甲型流感病毒感染，合并金黄色葡萄球菌染，感染症状重，予加用帕拉米韦氯化钠静点抗病毒治疗，余治疗同前，继观。2017-12-29日11：30主治医师指示：患儿目前低呼吸机条件下仍可维持，血氧,可维持在95%以上，予拔除气管插管，予加温湿化氧气吸入，血氧可维持在90%以上，患儿无喘息、气促、呼吸困难表现，予停病重，监测患儿生命体征，密观。2017-12-3000：30转出ICU（转入呼吸内科）记录……入院第3天查痰提示H1N1阳性，加用奥司他韦胶囊口服，并予帕拉米韦静点抗病毒治疗。入院第9天予以拔出气管插管，自主呼吸可，予以氧气吸入下未见喘息、气促表现，第l0天转入呼吸内科继续治疗。转出情况：无发热，咳嗽有痰，心率108次/分，呼吸24次/分，经皮血氧饱和度100%，神清，呼吸平稳，三凹征轻度阳性，右侧胸廓较左侧胸廓凸出，右胸腔闭式引流管，有气泡；右肺呼吸音低，双肺可闻及少许细湿罗音。诊疗计划：1合理饮食，避免交叉感染，2予以吸氧支持治疗，心电监护监测生命体征，3继续予万古霉素、亚胺培南静点抗感染，4继续予布地奈德混悬液及硫酸特布他林泵吸止咳化痰，5继续予以胸腔闭式引流管引流，6密观患儿肺部体征变化，监测患儿生命体征。2017年12月30日08：00患儿昨日转入后体温正常，间断诉右胸部不适，阵咳，有痰，有一次可见少量血丝，无呕血，无气促表现，精神及纳眠可，二便正常。2018年01月02日08时00分主任医师指示：患儿目前已予奥司他韦及帕拉米韦抗流感病毒5天，目前体温正常，已完成疗程，今日予停用，继续予以万古霉素及亚胺培南静点抗感染治疗，复查炎性指标……明日复查胸部影像学；患儿皮下气肿较前吸收，今日拔出4个皮下留置管。2018-1-211：45患儿诉咳嗽时右侧胸痛，伴憋气，有痰不易咳出，心电监护下：心率120-125次/分，呼吸24-30次/分，经皮血氧饱和度99%，查体：神清，反应可，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍低，双肺可闻及少许细湿罗音，嘱护士吸痰，可吸出较多白色粘稠痰液，量约5ml，吸痰后患儿憋气好转，家长暂拒绝本次吸痰治疗，鼓励患儿自主咳痰，密观患儿生命体征，及时对症处理。2018-1-218：40患儿突然出现阵发性咳嗽，有痰，诉憋气，伴有少许烦躁，不能平卧，立即给予吸痰，吸出15ml白色粘稠痰液后患儿憋气缓解。2018-1-221：05抢救记录19：30患儿突然出现呼吸困难，面色青灰，颈动脉搏动消失，无自主呼吸，心电监护下心率3秒，立即予球囊加压给氧，予1：10000肾上腺素2ml静推（间隔2分钟，共静推3次），并下胃管予胃肠减压，19：35气管插管成功，患儿仍无自主心率、呼吸，持续心肺复苏球囊加压给氧，口鼻吸痰及胃管均可见红色液体，量约50ml，19:42患儿仍无自主呼吸及心率，立即予l：1000肾上腺素2ml静推……并给予肾上腺素泵维20ug/kg/min，20:08患儿经皮血氧饱和度升至96％，心率158次/分，仍无自主呼吸，血压130/82mmhg，20:15患儿血氧100%，心率179次/分，无自主呼吸，血压154/110mmhg，下调肾上腺素至10ug/kg/min，查体：面色苍白，较前好转，双侧球结膜水肿，瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径5mm，对光反射不灵敏，出现自主呼吸10次/分，给予5%碳酸氢钠静推，甘露醇降100ml颅压，维生素Kl止血，磷酸肌酸钠营养心肌治疗，留置导尿管，20:50完善血气分析：PH7.248，血浆碳酸氢根15.8mmol/L，实际碱剩余-10，再次给予1.4%碳酸氢钠50ml纠酸治疗，21:10患儿心率140-150次/分，呼吸18-28次/分，血氧饱和度>98%，血压132/101mmhg，经气管插管球囊加压给氧下经平车转入ICU病房进一步诊治。2018-1-222：09转入ICU记录患儿带气管插管，球囊加压给氧下及肾上腺素持续泵入维持，平车推入；立即予连接有创呼吸机辅助通气，心率163次/分，意识不清，面色发灰，口周发青，全身皮肤苍黄，双侧瞳孔不等大，鼻扇及三凹征阳性，双肺可闻及大量湿罗音……诊疗计划：l有创呼吸机辅助通气治疗，2继续万古霉素联合亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，3酚磺乙胺、尖吻蝮蛇血凝酶对症止血治疗，4主治医师指示，患儿心肺复苏术后，可能并发多脏器功能障碍、衰竭，病情进行性加重，留有不可逆脑损伤可能性大，密切监测生命体征。2018-1-301：40患儿血压突然降至75/46mmHg，请示主治医师指示：予去甲肾上腺素，0.1ug/kg/min泵维，予氯化钠750ml扩容，血压逐渐升至127/73mmHg。2018-1-308：00患儿昨日体温最高39.9℃，鼻饲退热药可降至正常，持续有创呼吸机辅助通气，查体：药眠状态，面色苍黄，口周无发绀……主治医师指示：患儿经长时间缺氧打击，全身各系统造成损害，随时可能出现呼吸心率骤停，予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，予补充人血白蛋白lg/kg，继续肾上腺素及去甲肾上腺素持续泵维，予甘露醇l00mlq6h降颅压，限制液量50ml/kg，完善血培养、血常规、凝血、生化、PCT等，监测血气，完善心脏超声、腹部超声及胸腔超声检查评价各脏器功能。10：30患儿突然出现心率、血氧下降，面色灰暗，心率85次/分，血压85/50mmHg，经皮血氧50%，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音极低钝，未闻及杂音，腹膨隆明显，肠鸣音减弱，肝脾未及肿大，四肢末梢凉，CRT8秒，球囊加压给氧后血氧不能改善。10：01患儿血压及经皮氧饱和度不能测出，查体心音极低钝，急予心外按压，正压通气给氧，肾上腺素l：100002ml静推，并予肾上腺素1.68ug/kg/min持续泵维，心电监护下，10:05心率逐渐升至180次/分，血氧95%以上，血压180/96mmHg，抢救成功。13：00患儿于12:10再次出现血氧、血压下降，血压67/32mmHg，血氧51％，查体面色苍灰，口唇发绀，鼻扇及三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音极低钝，心率80次/分，腹膨隆明显，肠鸣音减弱，肝脾未及肿大，四肢末梢凉，急予心外按压，正压通气给氧，主任医师指示：予患儿在肾上腺素静脉注射，12:12心率逐渐升至180次/分，血压95％以上，血压180/96mmHg，12：30患儿血压再次出现下降，降至77/29mmHg,主任医师指示：上调多巴酚丁胺、肾上腺素静推、去甲肾上腺素，12:32患儿血压逐渐升至91/56mmHg，面色较前好转。2018-1-518：00患儿日间体温最高39℃，持续降温毯治疗，有创呼吸机辅助通气……日间继续甘露醇静点降颅压，强心及血管活性药物治疗，胃肠减压可见咖啡色液体。2018-1-521：30CRRT记录患儿血钠进行性升高，需行CRRT治疗，于21:30开始行持续肾替代治疗，床旁血滤后，枸橼酸抗凝，引血顺利，心率、呼吸、血压尚平稳，血流速80ml/min，替代治疗过程顺利。2018-1-816：30纤维支气管镜检查记录16：00气管插管球囊加压给氧下，电子镜经气管插管顺利进入气道，气管插管外即主气道粘膜可见黑黄色坏死样物质，伴出血及多量黄色脓性物质，术中见：气管隆突居中、锐利，左肺各叶段支气管开口位置正常，粘膜充血、糜烂、出血，左下叶背段通气不良，可见大量黄白色粘稠分泌物壅塞，吸引后可吸出粘液条，呈树枝状，余叶段分泌物不多，右肺各叶段支气管开口位置正常，粘膜充血、糜烂、出血，右肺上叶尖段、下叶背段通气不良，可见黄白色粘稠分泌物壅塞……术后患儿气管插管呼吸机辅助通气下，呼吸平稳，面色红，血氧饱和度100％，镜下诊断：气管支气管坏死性、化脓性炎症；右上叶尖段、右下叶背段、左下叶背段粘液壅塞，通气不良。2018-1-2408：00患儿昨日体温正常，昏迷状态，继续创呼吸机辅助通气……今日拔除胸引管，监测血气及痰培养……头颅CT提示双侧尾状核及壳核密度轻度减低、边缘模糊，双侧侧脑室周围见片状密度减低区，双侧顶叶、额叶病变进展，原出血灶有所吸收……警惕液化坏死……2018-1-2509：00患儿今日在耳鼻喉科全麻下行气管切开术，手术顺利……2018-2-1215：00患儿日间最高体温38度，物理降温后体温降至正常，无畏寒及寒战……床旁胸片可见右肺野外带见无非纹理透亮区，内侧见压缩肺源，双侧野模糊斑片影，肺炎，右侧气胸，主治医师指示：胸片提示右侧气胸纵膈压迫，15：45行右侧胸腔穿刺及闭式引流术……痰培养示舒普深敏感，调整抗生素治疗，余治疗方案不变，密观病情变化。2018-2-2820：30患儿20:10分出现上肢强直伴间断性角弓反张，间隔4-5s发作次……血氧最低降至57%，予咪达唑仑5mg静推，血氧饱和度95％以上。2018-3-2118：00……头部CT示：双侧大脑半球、小脑及脑干密度普通不均匀减低，皮髓质分界不清；双侧基底节及丘脑软化灶形成，较前病变进展，白质水肿、软化明显，胸部CT示：双侧胸廓不对称，右侧胸廓小，右肺体积小，右侧气胸，右肺正常结构消失……印象：右侧气胸、支气管扩张、多发肺大泡、左侧纵膈肺疝、多发肺大泡，少量渗出……2018-3-3011：10患儿目前为住院的第99天，患儿脑功能持续未恢复，严重受损，不能自主呼吸，家长10：05要求撤除呼吸机，停止一切药物治疗，患儿无自主呼吸，血氧、心率、血压逐渐下降，11:10血氧、血压测不出，心率、呼吸0次/分，床旁心电图呈直线，临床死亡。死亡记录死亡诊断：1甲型流感病毒HIN1肺炎急性呼吸窘迫综合征，2金黄色葡萄球菌性肺炎、右侧气胸纵隔气肿、皮下气肿、肺出血、肺坏死、3呼吸衰竭，4金黄色葡萄球菌败血症，5休克，6脑水肿高颅压、7心肺复苏后……本案在审理过程中，经二原告申请，商双方当事人同意，本院委托北京中衡司法鉴定所就儿研所对王鑫媛的诊疗行为有无过错；如有过错与王鑫媛的死亡后果之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定。北京中衡司法鉴定所经鉴定作出中衡司法鉴定所[2018]临床医鉴字第095号司法鉴定意见书，鉴定意见为：儿研所在对王鑫媛的诊疗过程中存在过错，该过错与王鑫媛的损害后果有次要因果关系。该鉴定意见书中的分析说明内容为“根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于首都儿科研究所附属儿童医院对被鉴定人诊疗行为的评价:1、被鉴定人王鑫媛，女，时龄7岁，于2017年12月17日晚因：发热、咽痛来医方就诊，诊断上呼吸道感染，给予口服药治疗。被鉴定病情加重，发烧、咳嗽、四肢无力，再次来医方门诊就诊，经胸部X片检查诊断“肺炎”，给予阿奇霉素静脉输液治疗三天，被鉴定人病症继续加重、声音嘶哑，夜间憋气明显，于2017年12月21日第三次来医方门诊就诊，复查血常规淋巴细胞下降，中性粒细胞71.8%、异淋3%，CRP>80mg/L明显升高，痰涂片病毒阴性，医方以“肺炎”收入内分泌科诊治，在诊断肺炎后应尽早收入专科诊治，医方存在不足。2、2017年12月21日被鉴定人入医方内分泌科时查体：T39.4℃，P100次/分，R30次/分，BP95/60mmHg，诊断：支气管肺炎，急性喉炎，给予病原学及相关辅助检查，医方分析认为白细胞总数不高、CRP明显升高，考虑支原体合并细菌感染可能性大，给予阿奇霉素联合拉氧头孢抗感染，待病原学检查结果回报后酌情调整治疗；甲型流感病毒抗原检测FLUA（-），给予复方异丙托溴铵、布地奈德泵吸对症及止咳化痰等治疗，被鉴定人持续高热、出现鼻扇、呼吸加快，咳嗽剧烈，声嘶，有痰憋气，不能平卧，心率150-160次/分，呼吸30-36次/分，吸氧状态下血氧90%，离氧状态下血氧不能维持，给予抢救及报病危，于12月22日0时转入ICU行鼻管氧气吸入、头孢吡肟抗感染、雾化等治疗；在入科不到8小时的情况下医方决定将被鉴定人转出ICU，于当日14：20以“急性支气管肺炎、急性喉炎、喉梗阻”转入呼吸内科继续上述诊疗并加用甲泼尼龙、炎琥宁清热、胸腺五肽等治疗；被鉴定人仍有发烧，CRP继续升高，12月23日病情明显加重，血气分析异常，医方继续调整抗感染治疗；12月24日18：00胸片提示右侧气胸，行右侧腋前线第九肋间穿刺抽气及胸腔闭式引流，被鉴定人呼吸困难没有改善；于13:55气管插管球囊给氧，于12月25日14:50转回ICU进一步救治。在被鉴定人病情没有明显好转的情况下转出ICU病房，对被鉴定人救治不利，医方存在过错。3、12月25日被鉴定人的咽试纸检测报告结果：HlN1型甲型流感病毒阳性，痰检测金黄色葡萄球菌阳性，医方给予调整抗菌素治疗，但对HlN1阳性结果没有分析和诊断，也没有给予抗病毒药物治疗；被鉴定人病情继续加重；于12月27日才给予：磷酸奧司他韦胶囊鼻饲，28日加用帕拉米韦氯化钠静脉输入，被鉴定人病情趋于平稳，于12月30日0：30转入呼吸内科诊治，1月2日停用抗病毒药物。此时转出ICU欠妥，同时医方在给予抗病毒药物不够及时、治疗时间偏短，存在过错。4、2018年1月2日11:03被鉴定人诉咳嗽时右侧胸痛，伴憋气，有痰不易咳出，双肺可闻及少许细湿罗音，医方给予吸痰后憋气好转；18：40再次出现咳嗽，有痰，憋气，伴有烦躁，不能平卧，立即给予吸痰，吸出15ml白色粘稠痰液后憋气缓解；于19：30被鉴定人突然出现呼吸困难，面色青灰，颈动脉搏动消失，无自主呼吸，心率5、第三次转入ICU后给予有创呼吸机辅助通气、继续万古霉素联合亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗、酚磺乙胺、尖吻蝮蛇血凝酶止血等治疗，被鉴定人心肺复苏术后并发多脏器功能衰竭，病情进行性加重，肺、支气管出现坏死等，经过医方3个多月的综合救治，被鉴人于2018年3月30日11：10救治无效死亡，死亡诊断：1甲型流感病毒HIN1肺炎、急性呼吸窘迫综合征，2金黄色葡萄球菌性肺炎、右侧气胸、肺出血、肺、支气管坏死、3呼吸衰竭等，此阶段诊疗过程医方无明显过错。（二）关于首都儿科研究所附属儿童医院诊疗行为与被鉴定人损害后果的分析:被鉴定人因“高烧、寒战”在医方门诊考虑肺炎给予阿奇霉素治疗，病情加重收入院，诊断“支气管肺炎、急性喉炎”，考虑支原体合肺炎并细菌感染，继续给予阿奇霉素联合拉氧头孢抗感染，被鉴定人病情没有好转并出现右侧气胸，于住院后第四天检测出HlN1型甲型流感病毒感染合并金黄色葡萄球菌感染，给予抗病毒治疗，病情继续加重，2018年1月2日出现呼吸停止、大动脉搏动消失，瞳孔不等大，心肺复苏后多脏器功能衰竭，经过医方3个多月的综合救治，被鉴定人于2018年3月30日死亡。甲流诊断及治疗原则：1临床表现主要表现：发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-400C，可有畏寒、寒战等，常有咽喉痛……2并发症：肺炎是甲流常见并发症。肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、血性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。3实验室检查：①外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，②重症淋巴细胞计数明显降低。③病原学相关检查：检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。病毒抗原检测，血清学检测，病毒分离培养。④从影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。4诊断：诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。5治疗：抗病毒治疗时机发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症，降低住院患者的病死率，缩短住院时间，发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。重症流感高危人群及重症患者，应尽早予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗（1-5天)，重症病例疗程可适当延长。被鉴定人于2017年12月17日出现高热寒战就诊医方急诊给予口服退热药无效，次日再次就诊，根据血象、胸片诊断肺炎，给予阿奇霉素外院门诊静点3天，病症加重12月21日收入内分泌科诊治，入院时查体：T39.4℃；P100次/分；R30次/分；BP95/60mmHg，诊断“支气管肺炎、急性喉炎”，因白细胞总数不高、CRP明显升高，考虑支原体合并细菌感染，继用阿奇霉素联合拉氧头孢抗感染及复方异丙托溴铵、布地奈德止咳化痰等治疗；被鉴定人持续高热、出现鼻扇、咳嗽剧烈，有痰憋气，心率150-160次/分，呼吸30-36次/分，转入ICU救治；12个小时后转入呼吸科诊治；被鉴定人病情没有好转，CRP继续升高，于12月24日出现右侧气胸，予第九肋间胸穿闭式引流，被鉴定人病情仍在继续加重，血氧饱和度不能维持而转回ICU进一步救治；于12月25日痰病原检测甲型流感病毒(+)，于27日给予抗病毒治疗，被鉴定人病情略有好；于12月30日0：30分再见次转出ICU；2天后停用抗病毒药物；医方对于被鉴定人患病早期没有根据临床表现给予抗病毒治疗；当甲流诊断后，没有及时用抗病毒药物和治疗时间偏短，在病情没有脱离危重情况下两次转出ICU，对救治不利，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。综合考虑，被鉴定人疾病危重进展快，肺部病变严重，病毒细菌双重感染，并发气胸、肺、支气管组织坏死，其病情复杂罕见；自身疾病的性质、发生发展是被鉴定人损害后果的主要原因。”二原告为上述司法鉴定预交鉴定费15000元。上述鉴定意见作出后，二原告及儿研所对真实性和鉴定程序均认可，但对鉴定结论均有异议。二原告认为医方应鉴定意见认定的因果关系比例过低，儿研所应对王鑫媛的死亡承担主要责任。儿研所认为过错及责任均不能成立，并解释称患儿被诊断肺炎收入内分泌科并非过错，这是在医疗资源严重不足的情况下，为收治患者而采取的权宜之计，并非故意或者过失违背专科收治原则。经询，各方均不申请补充鉴定及鉴定人出庭，但二原告以鉴定意见的依据和结论前后矛盾、鉴定意见未对患方提出的医学问题作出说明，推论方式不认可等为由，申请重新鉴定。本院经审查以其重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定为由，不予准许。二原告在王鑫媛住院时预交医疗费10万元，双方就住院期间的医疗费尚未结算。儿研所称，王鑫媛自2017年12月21日-2018年3月30日期间在儿研所住院发生医疗费总计为471422.24元，非医疗项目花费584.7元（项目为4号奶192元，一次性奶瓶392.7元），以上共计472006.94元，并提交了王鑫媛在该院上述期间的费用说明及费用分类汇总清单。二原告称上述费用是儿研所单方出具的、真实性无法核实，并称儿研所对患儿进行了不必要的检查，在2017年12月22日和2017年12月25日仅仅时隔三天，就重复筛查了乙肝、丙肝、梅毒、HIV，不合理。结合本案患儿的病历资料及儿研所提交的费用清单，上述项目每次费用共计410元，儿研所就上述项目共收取2次费用，但其并未就是否应进行两次检查进行合理解释。因二原告未就儿研所提交的费用清单的真实性提供相反证据，本院根据医疗服务的特殊性及医方出具诊疗服务费用清单的惯例，对儿研所提交的费用清单的真实性予以采信，但因其未就患儿在同一家医院连续住院期间进行两次乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病（HIV）等的检测提供合理解释，本院在计算医疗费时核销其中的410元，故患儿实际的住院医疗费及其他费用共计471596.94元。诉讼中，二原告为证明其营养费主张，提交了发票共计5443元的票据。主要是奶粉和乳制品的费用。二原告为证明其交通费主张，提交了金额共计1241.11元的发票。二原告为证明其他费用支出（包括购买的中药费，西药费，护具费尿裤、尿垫、纸巾等）提交了金额共计12091.7元的票据。儿研所认为上述费用系患儿自身疾病所必须，不应由其负担。应二原告未提交证据反驳，本院经审查符合就医当时的情况，对上述票据的真实性予以采信。本院认为，我国侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经司法鉴定，儿研所对患儿王鑫媛的诊疗中存在过错与患儿的死亡后果之间存在次要因果关系。二原告及被告虽不认可该鉴定结论，但未提交相反证据反驳，故本院采信该鉴定意见。儿研所作为三级甲等儿童医院，呼吸内科也是国家临床重点科室，其诊疗技术处于国内领先水平。本案中，患儿因呼吸道疾病到儿研所就诊，门诊两次对症治疗，病情未能缓解，入院不久即病重，直至其昏迷前，相关病情一直未能实质性好转，在此情况下，两次被转出ICU，转出后又未能对本例患儿的危重情况给予应有的护理，且医方对患儿的甲流的检测时间较晚，抗病毒药物给与不及时，且检测出甲流阳性后抗病毒治疗时间较短，患儿多次呼吸困难情况下未及时采取有效措施等问题，都是认定医方诊疗过错的主要因素。但因患儿发病时恰逢冬季流感等呼吸道疾病的高发时段，儿研所作为权威的医疗机构，短时内患儿大量增加，一定程度上存在医疗资源被挤兑的现象，不排除儿研所在紧急收治患儿时对科室安排及ICU病房的管理及使用方面具有权宜之计的无奈，但这并不能认定减轻其对患儿诊疗过错及因果关系的理由。综合考虑上述因素，本院酌定儿研所对患儿王鑫媛的死亡后果承担40%赔偿责任。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于医疗费，双方未能结算，患儿于2017年12月21日至2018年3月30日期间，应支付的医疗费为471596.94元，其中儿研所承担其中40%的费用，剩余60%的费用，仍应由二原告负担，扣除其已预交的10万元，尚欠儿研所医疗费金额为182958元。关于二原告主张的陪护费，考虑到患儿年幼，且病重及1月2日昏迷的情况，本院按照每日260元计算，其住院天数共计100天，陪护费为26000元，由儿研所承担40%的赔偿责任，即10400元。关于住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本院按照100元每天，计算100天，共计10000元，由儿研所承担40%的赔偿责任，即4000元。关于误工费，因患儿年幼，其本人尚存在误工情况，其父母及亲属的误工也系因照顾患儿所发生的，本院已在前述陪护费中考虑，就此项不再单独计算赔付。关于营养费，本案患儿进食方式有限且需要补充营养，二原告提交了5443元的票据，本院采信，由儿研所承担40%的赔偿责任，即2177元。关于交通费，二原告主张支出了1241元，并提交了票据，本院采信，由儿研所承担40%的赔偿责任，即496元。关于其他费用12087.7元，二原告提供了相应票据，本院采信，由儿研所承担40%的赔偿责任，即4835元。关于丧葬费，本院考虑二原告的主张标准，按照2018年度北京市城镇职工月平均工资7855元计算6个月，由儿研所按照40%的比例予以赔偿，即18852元。关于死亡赔偿金，本院考虑二原告的主张标准，按照2018年度北京市城镇居民人均可支配收入67990元计算20年，由儿研所赔偿40%的赔偿责任，即543920元。关于精神损害抚慰金，二原告主张过高，对过高部分，本院不予支持。需要说明的是，当前的医疗资源与患者的就医期待还存在一定差距，特别是患者预后不理想情况下更容易引发争议。本案中，我们全体审判人员对患儿的不幸离世致以深切的哀悼，对患者家属致以诚挚的慰问！逝者离世是大家都不愿意看到的结果，事已至此，无法挽回，二原告及患儿亲属生活仍要继续；而涉事医疗机构和医务人员还肩负重大使命，日夜奋战救死扶伤一线。希望双方本着以和为贵的原则，相互理解，互相包容。本院虽理解患儿亲属的悲痛心情，但也请各位认识到医疗技术的局限性及个体差异等，逐步放下此事，早日走出阴霾；事隔至今已两年有余，对于本案中反映的医方问题及患者的合理建议和意见，医疗机构应认真反思，积极整改，以便为社会提供更好的医疗服务。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告（反诉原告）首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后十日内赔偿原告（反诉被告）刘雪莲、王春奇陪护费10400元、住院伙食补助费4000元、营养费2177元、交通费496元、其他费用4835元、丧葬费18852元、死亡赔偿金543920元、精神损害抚慰金50000元。二、原告（反诉被告）刘雪莲、王春奇于本判决生效后十日内支付被告（反诉原告）首都儿科研究所附属儿童医院医疗费用等共计182958元。三、驳回原告（反诉被告）刘雪莲、王春奇的其他诉讼请求；四、驳回被告（反诉原告）首都儿科研究所附属儿童医院的其他反诉请求。（以上一、二项相互折抵后，被告（反诉原告）首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后十日内赔偿原告（反诉被告）刘雪莲、王春奇各项费用共计451722元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费15000元，由被告（反诉原告）首都儿科研究所附属儿童医院负担。本诉案件受理费21515元，由原告（反诉被告）刘雪莲、王春奇负担11369元（已交纳）；由被告（反诉原告）首都儿科研究所附属儿童医院负担10146元（刘雪莲、王春奇已预交，首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后十日内直接给付刘雪莲、王春奇）。反诉案件受理费3440元，由被告（反诉原告）首都儿科研究所附属儿童医院负担1461元（已交纳），由原告（反诉被告）刘雪莲、王春奇负担1979元（首都儿科研究所附属儿童医院已预交，刘雪莲、王春奇于本判决生效后十日内直接给付首都儿科研究所附属儿童医院）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  宋晓佩二〇二〇年六月十日书记员  刘旭琰