内蒙古自治区四子王旗人民法院民事判决书（2020）内0929民初390号原告：刘永胜。委托诉讼代理人：戚志飞，内蒙古伊敏律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司四子王旗支公司。负责人：李慧梅。委托诉讼代理人：李嘉琪，内蒙古策度律师事务所律师。原告刘永胜与被告中国人民财产保险股份有限公司四子王旗支公司（以下简称中国人保四子王旗支公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘永胜及其委托诉讼代理人戚志飞、被告中国人保四子王旗支公司委托诉讼代理人李嘉琪到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告刘永胜向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告依照保险合同，赔付原告伤残费用50000元，医疗费10000元；2.判令被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2019年4月，原告向四子王蒙银村镇银行贷款时，在中国人保四子王旗支公司投保了借款人意外伤害保险，交纳了保险费，交费日期为2019年4月11日。当时约定，按照《借款人意外伤害保险条款》保障项目：意外事故，残疾给付保险金额为每人50000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元。保险期间为2019年4月11日起至2020年4月10日止。2019年9月6日，原告因交通事故身体受到意外伤害，受伤后，原告先在武川县医院急救，共花去医疗费54155.44元。此后为处理此事，原告向武川县人民法院提起了诉讼，该人民法院委托内蒙古迪安恒正司法鉴定中心对原告伤残等级和二次手术费进行了鉴定，经该鉴定机构鉴定，原告构成十级伤残，二次手术费需要10000至15000元。后经武川县人民法院审理案件后，原告获得了40000元的医疗费赔偿。此后，原告向被告提出保险理赔，但被告不照合同约定履行，只表示可赔付原告5000元。原告认为，保险法对人身损害赔偿重复保险没有限制，人身保险业不适用损害填补原则，人身意外险作为人身保险的一种，是被保险人或受益人依据保险合同取得赔偿的一种合同法律关系，是约定之债，被保险人依据侵权法律关系向侵权人获得赔偿是依据法律而形成的法定之债，根据债的相对性原理，约定之债与法定之债是不同的法律关系。因此保险人不能以在交通事故的处理中，原告方获得侵权人的赔偿而拒绝给原告赔付，被告方应按照保险合同约定，赔付原告伤残费用50000元，医疗费10000元。另外，原告费用花了54155.44元，而且二次手术费还需要10000至15000元，而原告只获得了40000元的赔偿，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》的规定，原告未获得赔偿的医疗费部分，被告也应当在保险限额内给予赔付，即应当赔付原告10000元，伤残费用50000元，被告不依照合同约定赔付是违反了合同的约定，也使原告的合法权益受到了损害，故此，现依法起诉至贵院，望判如所请。被告中国人保四子王旗支公司辩称，一、原告在答辩人处投保借款人意外伤害保险，保险期间自2019年4月11日至2020年4月11日。本保险的主要内容为：1.在伤残给付部分按照《借款人意外伤害保险条款》约定；根据本条款2.1.1.2残疾保险责任为：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以基本保险金额给付残疾保险金……。据此，对于原告的残疾保险金的计算方式为伤残等级的给付比例乘以基本保险金额（也即50000元）。首先，原告的伤情在本案中没有按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准》来进行伤残评定，而是采用其在另一案件中的伤残鉴定来进行计算，这是不符合保险合同约定的，并且将其旧时的鉴定意见作为现今伤残标准的依据，对答辩人也是不公平的。退一步讲，假使按照其在旧案中的鉴定意见，在计算伤残保险金时，也应当以伤残等级的比例10%乘以基本保险金额50000元，残疾保险金也只应当给付原告5000元。2.医疗费用补偿按照《附加意外伤害医疗保险条款》约定，并且在医疗费用中有特别约定，具体为：意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。据此约定，对于原告请求的医疗费部分，对于限额10000元中，应当扣除每次事故免赔额100元，再在扣除后的金额中按照80%支付，那么最终支付金额为7920元。二、原告与答辩人之间的借款人意外伤害保险合同是双方合意签订，并且此保险属于商业保险，并非强制性的，故对于保险条款的约定，原告是认可的，此保险对于保险责任及理赔方式均作出说明，对于原告有合理证据支持的诉讼请求并且属于保险责任范围内的损失，答辩人予以赔付，但不属于保险责任的部分，答辩人依据保险合同的约定，不予承担。本案诉讼费用因原告自行扩大损失而提出，应当由原告自行承担。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对证据和事实认定如下：2019年4月，原告向四子王蒙银村镇银行贷款时，银行要求原告投保借款人意外伤害保险，四子王蒙银村镇银行代原告等借款人集中向中国人保四子王旗支公司投保了借款人意外伤害保险，交纳了保险费，中国人保四子王旗支公司出具了《借款人意外伤害保险保险单（抄件）》。《借款人意外伤害保险保险单（抄件）》约定，1.按照《借款人意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付保险金额为每人50000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%。保险期间为2019年4月11日起至2020年4月10日止。《借款人意外伤害保险条款》的2.1.1.2残疾保险责任中约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以基本保险金额给付残疾保险金。2019年9月6日，原告因交通事故身体受到意外伤害，受伤后，原告被送往武川县医院救治，因病情需要后又转往内蒙古医科大学第二附属医院进行治疗，经诊断为：左肱骨干骨折、左侧第5/6肋骨骨折、左足骰骨骨折，住院治疗十天，共计支出医疗费54155.44元。此后为处理此事，原告向武川县人民法院提起了诉讼，该法院委托内蒙古迪安恒正司法鉴定中心对原告伤残等级和二次手术费进行了鉴定，经鉴定原告构成十级伤残。后经武川县人民法院调解，原告获得了139845元的赔偿款。庭审中被告明确表示不再按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准》对原告进行伤残评定，可以按照已评定的伤残等级指数10%进行计算，对于原告有合理证据支持且属于保险责任范围内的请求予以赔付。以上事实由原、被告陈述及原告出示的《借款人意外伤害保险单》《伤残鉴定意见书》《医疗票据》《病例》《调解书》，被告出示的《借款人意外伤害保险保险单（抄件）》《中国人民财产保险股份有限公司借款人意外伤害保险条款》《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》等证实，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同受法律保护。案外人四子王蒙银村镇银行代原告等借款人集中与被告中国人保四子王旗支公司订立的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。投保人已按照合同约定支付保险费，保险人应当按照合同的约定履行给付保险金的义务。原告向四子王蒙银村镇银行贷款时，银行要求原告投保借款人意外伤害保险，原告知情并向银行交了100元的费用，由银行集中投保。四子王蒙银村镇银行代原告与被告中国人保四子王旗支公司订立保险合同，是代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力。被告中国人保四子王旗支公司在出具的《借款人意外伤害保险保险单》中，明确载明“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保借款人意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。”该保险单共一页，内容并不复杂，根据上述约定，原告的投保代理人应阅读了保险单并知晓了保险条款中免除保险人责任的内容后交了保险费，原告代理人的代理行为对原告具有约束力。因此，对原告主张被告未尽到明确告知义务的意见，本院不予采纳。《借款人意外伤害保险保险单》中明确约定：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥10000元，每次事故门、急诊限额￥500元，每次事故免赔额￥100元，给付比例80%。据此约定，对于原告请求的医疗费部分，对于限额10000元中，应当扣除每次事故免赔额100元，再以扣除后的金额的80%支付，应当支付的医疗费用为7920元。故原告主张10000元医疗费用中的7920元，本院予以支持。《借款人意外伤害保险保险单》中约定，按照《借款人意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付保险金额为每人50000元，原告认为残疾保险金应当给付50000元，缺乏法律依据。首先，按照《借款人意外伤害保险条款》中残疾保险责任条款，给付残疾保险金的计算方法为按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以基本保险金额；其次，若按原告的理解，那么身故与一般的伤残不存在层次区分，显然不符合通常的认知，而按照伤残等级作相应比例赔付更符合保险合同法律关系的性质。因此，对原告要求被告赔付残疾保险金50000元的诉讼请求，本院不予支持。在庭审中，被告提出对原告的伤残评定应该按照保险合同的标准重新评定，在法庭确认下，放弃重新鉴定申请，同意按照已评定的伤残等级指数进行计算。故赔付残疾保险金应为50000元×10%=5000元，对原告主张50000元残疾保险金中的5000元，本院予以支持。对原告提出的人身保险业不适用损害填补原则，保险人不能以在交通事故的处理中，原告方获得侵权人赔偿而拒绝赔付的意见，因被告同意赔付只是对赔付金额有异议，故原告该意见与被告的意见不冲突，本院予以采信。综上所述，依据《中华人民共和国民法总则》第一百六十二条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司四子王旗支公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘永胜医疗保险金7920元、残疾保险金5000元，两项共计12920元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取计650元，由原告刘永胜承担510元，由被告中国人民财产保险股份有限公司四子王旗支公司承担140元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于乌兰察布市中级人民法院。审判员 高 文 明 二〇二〇年六月十日书记员 斯琴图娅