北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初55370号原告：范淑芹，女，1944年8月27日出生，汉族，住吉林省榆树市。委托诉讼代理人：张旭君，北京声驰律师事务所律师。被告：张占争，男，1980年2月2日出生，汉族，住山东省莘县。被告：付彦成，男，1974年4月9日出生，汉族，住北京市朝阳区。被告：北京宏润顺诚保洁服务有限公司，住所地北京市顺义区北务镇道口村道口路6号。法定代表人：李云霞，总经理。委托诉讼代理人：刘克华，男，1973年4月20日出生，汉族，北京宏润顺诚保洁服务有限公司员工。被告：阳光财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市通州区永顺镇商通大道1号院2号楼四层401、402。负责人：李欣，总经理。委托诉讼代理人：李剑，北京市法大律师事务所律师。原告范淑芹（以下简称原告）与被告张占争（以下简称姓名）、付彦成（以下简称姓名）、北京宏润顺诚保洁服务有限公司（以下简称宏润顺诚公司）、阳光财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2019年7月5日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告之委托诉讼代理人张旭君，张占争，付彦成，宏润顺诚公司之委托诉讼代理人刘克华，保险公司之委托诉讼代理人李剑均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：要求张占争、付彦成、宏润顺诚公司、保险公司共同赔偿原告医疗费160278.78元、住院伙食补助费4700元、残疾赔偿金44309.4元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费2450元、护理费22320元、营养费4500元、残疾辅助器具费407.8元、交通费1500元、二次治疗费20000元，以上共计270465.98元。事实与理由：2018年12月3日9时，在北京市朝阳区金盏嘉园C区6号楼前，张占争驾驶车牌号为×××车辆（以下简称事故车辆）由东向西倒车时，将原告撞倒，造成原告受伤。经交管部门认定张占争负此次事故的全部责任，原告无责任。付彦成系张占争的雇主。付彦成将事故车辆挂靠在宏润顺诚公司名下。事故车辆在保险公司投保商业三者险50万元，含不计免赔，事故发生在保险期间内。原告因此次事故产生的相关损失，应由张占争、付彦成、宏润顺诚公司、保险公司共同赔偿。保险公司辩称，对事故经过和责任认定无异议。事故车辆在我公司投保商业三者险50万元，含不计免赔，事故发生在保险期间内。在事故车辆及司机行驶证、驾驶证真实、合法、有效，且不存在法定拒赔情况下，同意在保险限额内承担赔偿责任。保险合同中约定事故车辆性质为非营运，该车存在挂靠情形，如改变车辆使用性质，我公司在商业三者险范围内拒赔。精神损害抚慰金不同意赔偿，因只有商业三者险，即便赔偿，也只同意赔偿5000元；护理费过高，90天护理期无依据，不认可；营养期过长，认可60天，每天按照50元标准计算；后续治疗费未实际发生，不同意赔偿；医疗费中与交通事故无关的部分不认可；不同意按照北京城镇标准计算，不能证明主要居住地和收入来源于城市；残疾辅助器具费不认可，无医嘱；交通费过高，由法院酌定；鉴定费、诉讼费系间接损失，不同意赔偿。张占争辩称，我对事故经过和责任认定无异议。事故发生时，我是肇事司机，是付彦成雇我给他开车的，事故发生时我正在执行工作任务。付彦成辩称，我对事故经过和责任认定无异议。我是实际车主，该车挂靠在宏润顺诚公司名下，我雇佣张占争开车，事故发生时张占争正在执行工作任务，认可职务行为。宏润顺诚公司辩称，我公司对事故经过和责任认定无异议。我公司与张占争系挂靠关系，张占争将事故车辆挂靠在我公司名下，但我公司没有收取任何费用，故我公司不承担赔偿责任。事发时，事故车辆交强险过期了，有商业三者险。事故车辆是在小区内转运垃圾，不涉及营运问题。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月3日9时10分，在北京市朝阳区金盏嘉园C区6号楼前，张占争驾驶事故车辆由东向西倒车，车辆后部与原告接触，造成原告受伤。北京市公安局公安交通管理局朝阳交通支队机场大队于2018年12月3日作出《道路交通事故认定书》，认定张占争负此次事故的全部责任，原告无责任。事故车辆由付彦成挂靠并登记在宏润顺诚公司名下，驾驶人张占争与付彦成系雇佣关系，事故发生时张占争系执行工作任务。事故车辆在事故发生时未投保交强险。该车在保险公司投有商业三者险50万元，含不计免赔，事故发生在保险期间内。事故发生当日，原告至×××医院住院治疗，自2018年12月3日住院至2018年12月26日共计23天，经诊断为右髂骨骨折，脑外伤后神经反应，左髂部皮肤粘挫伤，周围神经炎，全身多处软组织损伤，直肠癌术后，胆囊切除术后，右髂骨折术后，陈旧性脑梗死，高血压病，出院医嘱继续治疗。2018年12月26日原告至北京×××医院住院治疗，自该日住院至2019年1月19日共计24天，经诊断为皮肤感染，皮肤坏死（左大腿），高血压3级，脑血栓后遗症，胆囊切除术后，结肠癌术后，出院医嘱休息3个月，坚持抗瘢痕治疗。原告提交医疗费票据若干张，金额共计182278.68元（包含外购药物351.3元），其中付彦成垫付22000元。庭前，原告对其伤残等级进行了鉴定，北京×××司法鉴定所于2019年3月30日为原告出具《鉴定意见书》，认为原告所受损伤后果符合十级伤残。为此原告支出鉴定费2450元。庭审中，保险公司申请对原告此次伤情的医疗费合理性进行鉴定，经随机抽取鉴定机构，由北京×××司法鉴定所（以下简称鉴定机构）进行鉴定。该鉴定机构于2020年3月6日出具《鉴定文书》，认为1.被鉴定人2018年12月3日至12月26日在北京×××医院住院收费票据l份（票据号：570×××7480，票据金额：43370.63元）；以及住院期间于12月7日、12月26日在×××医院门诊会诊收费票据2张，12月26日转×××医院所需救护车专用收据和相关材料收费票据2张。本组票据所列住院收费项目西药费中，医疗机构对单唾液酸四已糖神经节苷脂钠、注射用复方三维B、脑苷肌肽注射液3种药物的使用选择，不符合《道路交通事故受伤人员救治项目评定规范》(GA／T769-2008)以及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》（卫医发[2007]175号）的相关规定。除此之外，本组票据所列项目均为治疗外伤及并发症的必需医疗行为，所产生费用与外伤医疗的关联度为100%。2.被鉴定人2018年12月26日至2019年1月19日在北京×××医院住院收费票据l张。本票据所列医疗项目中，医疗机构对医用即溶止血纱布、可吸收性敷料、封闭创伤负压引流套装等全自付卫生材料的使用选择，不符合《道路交通事故受伤人员救治项目评定规范》(GA／T769-2008)以及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》（卫医发[2007]175号）的相关规定。除此之外，其余医疗项目均系北京×××医院所行外伤医疗项目的延续，所产生费用与外伤医疗的关联度为100%。3.2019年1月19日北京增值税普通发票(08×××78)及所附北京×××医院处方笺所记载转化糖电解质注射液及盐酸帕洛诺司琼注射液，为患者外购化疗药物，用于治疗其原有疾病，与外伤医疗无直接因果关系。4.2019年1月28日、29日，4月26日北京×××医院门诊医疗收费票据（共7份），所列诊查费、治疗费、卫生材料费、西药费、其他等，因未附具体医疗项目及药品明细，无法据此做出合理性评价。5.2019年4月11日至2019年4月15日北京×××医院门诊医疗收费票据（共7份），所列治疗费、诊查费等，均为治疗外伤后并发症所需的诊察和医疗用品费用，与外伤医疗的关联度为l00%。为此保险公司支出鉴定费4200元。原告对鉴定意见存在异议，并就此向鉴定机构提出质询。鉴定机构于2020年4月14日出具《质询回复函》，认为1.《司法鉴定意见书》第五条分析说明中第3项，关于转化糖电解质注射液及盐酸帕洛诺司琼注射液药物系患者外购药物。按诊疗常规，患者住院期间用药均须由院内自供，只有在院内缺货而又必须使用的，才能由经治医师开出处方在院外采买。转化糖电解质注射液及盐酸帕洛诺司琼注射液药物虽有医疗处方，但处方中明确注明“本处方所开具的药品等均为自费项目，购买前请确认。”患者亲属在确认处签名认可。转化糖电解质注射液“适用于需要非口服途径补充水份或能源及电解质的患者的补液治疗”，盐酸帕洛诺司琼注射液的适应症为“1.预防高度致吐化疗引起的急性恶心、呕吐。2.预防中度致吐化疗引起的恶心、呕吐。”故本次鉴定认为与外伤医疗无直接因果关系。鉴于此两种药物确在2019年1月10日，医院在为患者实施扩创植皮手术中由麻醉医师为患者使用，建议由患者将此情况向法庭直接陈述，由法庭处理。2.根据《道路交通事故受伤人员救治项目评定规范》(GA／T769-2008)4.4关于“救治过程中的各项临床检查、治疗用药、医用材料、病房及病床等标准，应在当地基本医疗保险规定的范围内选择”；以及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》（卫医发[2007]175号）第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择”之规定的原则。鉴定机构根据上述二个文件规定的精神，在对交通事故致伤的医疗费用合理性评定时需要审查治疗项目等是否是在当地基本医疗保险规定的范围内进行选择。按照诊疗项目是否“在当地基本医疗保险规定的范围内选择”的要求来对医疗费用的合理性进行评价，其实质既有医学概念上的适症性评价，但更多的是医疗上的必要性和医疗程序上的依规性评价。对不符合此项诊疗标准规定的“医疗项目”，由于其违背的是国家相关法规，且违规使用的责任主体多为医疗机构（伤者自愿签署自费使用的除外），多数伤者并不知情；且该医疗项目或某些药物的使用，与诊疗损伤及并发症是否有一定的关联，鉴定机构难以用医学意义上的合理或不合理进行评判，故仅就这些违规“医疗项目”在鉴定书中予以列举，由此类违规医疗项目所产生的医疗费用如何处理，交由人民法院酌情裁定。3.2019年1月28日、29日，4月26日北京×××医院门诊医疗收费票据（共7份），所列诊查费、治疗费、卫生材料费、西药费、其他等，因未附具体医疗项目及药品明细，鉴定机构无法据此做出合理性评价。针对鉴定报告及质询回复函，原告认为1.外购自费药物用于其植皮手术中，与交通事故有关，2.非医保用药鉴定报告并未说明该部分药物的不合理处，不应予以扣除，3.无病历部分，原告已经在庭审中提交了相关证明；保险公司认可鉴定报告，对质询回复函的部分内容认可，其认为1.鉴定报告认为原告外购药物用于治疗自身疾病，与交通事故无关，但在质询回复函中认为与伤情相关，前后矛盾，故不认可质询回复函意见，2.鉴定报告和质询回复函均说明排除非医保用药，故保险公司就该部分费用不予赔偿，3.原告补交的诊断证明无明细，不认可。张占争、付彦成对鉴定报告和质询回复函无异议。住院伙食补助费，原告按照每日100元计算47天。残疾赔偿金，原告主张按照2019年北京城镇标准计算，其提交户口本复印件、暂住证、北京市×××居民委员会出具的《证明》、榆树市×××村民委员会出具的《证明》佐证。精神损害抚慰金系原告估算。护理费，护工护理部分，原告主张住院期间支出4320元，其提交护理费发票佐证；家属护理部分，其按照每日200元计算90天。营养费，原告按照每日50元计算90天。残疾辅助器具费，其提交防褥疮气垫发票、医用冰袋发票佐证。交通费、二次治疗费系原告估算，其提交部分出租车发票佐证。付彦成称垫付原告医疗费22000元、护理费5940元，其提交微信转账记录截图和护理费发票佐证。原告对上述款项表示认可，确认22000元已经在医疗费中扣除，护理费5940元未主张。张占争称垫付原告挂号费90余元，票据已经丢失，不再主张。原告对此表示并不清楚，确认诉讼请求中未包含上述费用。宏润顺诚公司提交与付彦成签订的《车辆落户协议》，证明付彦成将事故车辆挂靠在该公司名下，该公司并未收取任何费用，故不应承担赔偿责任。本院认为，张占争驾驶事故车辆与原告发生交通事故，造成原告人身损害，经交通管理部门认定张占争负此次事故的全部责任。张占争与付彦成系雇佣关系，事故发生时张占争系执行工作任务，故相应的赔偿责任应由付彦成承担。付彦成与宏润顺诚公司系挂靠关系，故付彦成与宏润顺诚公司应承担连带责任。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。未依法投保交强险的机动车发生交通事故造成损害，当事人请求投保义务人在交强险责任限额范围内予以赔偿的，人民法院应予支持；投保义务人和侵权人不是同一人，当事人请求投保义务人和侵权人在交强险责任限额范围内承担连带责任的，人民法院应予支持。本案中，根据已查明的保险情况，原告相应的合理合法损失应先由雇主付彦成、投保义务人宏润顺诚公司在交强险责任限额范围内承担连带责任，不足部分由保险公司在商业三者险限额内进行赔偿，再有不足的，由挂靠人付彦成和被挂靠人宏润顺诚公司进行赔偿。根据相关法律规定，挂靠并不因有偿无偿而有所区别，故本院对宏润顺诚公司未收取挂靠费，不应承担赔偿责任的抗辩意见，不予采纳。原告主张的医疗费，其中外购药物转化糖电解质注射液及盐酸帕洛诺司琼注射液，确系由麻醉医师使用在原告的扩创植皮手术中，与伤情相关，该笔外购药费用本院支持；鉴定意见所载，医疗机构不符合相关规定使用的单唾液酸四已糖神经节苷脂钠、注射用复方三维B、脑苷肌肽注射液、医用即溶止血纱布、可吸收性辅料、封闭创伤负压引流套装等全自付卫生材料，考虑到在具体的诊疗中，原告并不具备按照相关医疗规范区分用药的专业知识和识别能力，对某些医疗项目和药物的使用并不知情，故本院对以上医疗项目所产生的费用予以支持；其他医疗费支出，均与原告伤情相关，本院支持；综上，在扣除被告垫付的22000元后，经本院核算医疗费共计160278.68元，该数额内的本院支持，超出部分不予支持。住院伙食补助费，原告主张合理，本院支持。残疾赔偿金，原告提交的证据可以证明其不以务农为生，其要求按照2019年北京城镇标准计算，主张合理，本院支持。精神损害抚慰金，原告主张过高，本院根据原告的伤残等级，酌情支持5000元。鉴定费，有发票为证，本院支持。护理费，根据原告伤情，本院支持护理期90日；原告主张的护工护理费用，有发票为证，本院支持；家属护理费用，在扣除住院期间护工护理的47天后，本院支持43天，按照每日150元标准计算。营养费，原告主张合理，本院支持。残疾辅助器具费，有发票为证，本院支持。交通费，原告主张过高，本院根据原告的就诊情况，酌情支持1000元。二次治疗费，未实际发生，原告可待实际发生后另行主张。付彦成垫付原告医疗费22000元、护理费5940元，本院对此予以确认，其中医疗费22000元，本案一并处理，由保险公司直接给付付彦成。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十六条、第十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十七条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告北京宏润顺诚保洁服务有限公司、付彦成于本判决书生效之日起十日内赔偿原告范淑芹残疾赔偿金44309.4元、残疾辅助器具费407.8元、护理费10770元、交通费1000元、精神损害抚慰金5000元、医疗费800元、住院伙食补助费4700元、营养费4500元、鉴定费2450元，以上共计73937.2元；二、被告阳光财产保险股份有限公司北京分公司于本判决书生效之日起十日内在商业三者险范围内赔偿原告范淑芹医疗费159478.68元；三、被告阳光财产保险股份有限公司北京分公司于本判决书生效之日起十日内在商业三者险范围内理赔被告付彦成垫付医疗费22000元；四、驳回原告范淑芹的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5357元，由原告范淑芹负担226元（已交纳），由被告北京宏润顺诚保洁服务有限公司、付彦成负担5131元（本判决生效后十日内交纳）。如不服本判决，当事人可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判长  孙雪婷审判员  曹海秀审判员  赵 娜二〇二〇年六月十二日书记员  王鹏宇