文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0103民初584号原告：俞某某，女，1963年2月16日出生，汉族，住贵州省铜仁市碧江区。委托诉讼代理人：程昌平，重庆炜林律师事务所律师。被告：中国人民解放军陆军特色医学中心，住所地重庆市渝中区大坪长江支路10号，统一社会信用代码A100000MK0037180N。法定代表人：徐迪雄，该中心主任。委托诉讼代理人：杨益强，重庆索通律师事务所律师。原告俞某某与被告中国人民解放军陆军特色医学中心（以下简称大坪医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告俞某某的委托诉讼代理人程昌平，被告大坪医院的委托诉讼代理人杨益强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告俞某某向本院提出诉讼请求：1．被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计135421元；2．本案诉讼费用由被告负担。诉讼过程中，原告俞某某变更第1项诉讼请求为：被告赔偿原告医疗费66207.77元、住院伙食补助费7800元、护理费36000元、营养费9000元、交通费23804元、住宿费24844元、残疾赔偿金303512元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费11700元、鉴定检査费624.40元，共计163674元（根据现在的鉴定意见，我方主张的责任比例为30%，如果重新鉴定了新的鉴定意见调整）。事实与理由：原告（患者）俞某某于2017年7月25日到被告中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院(野战外科研究所)住院治疗，入院诊断为：1.颈椎病(脊髓型+神经根型）；2.颈椎管狭窄症；3.颈脊髓变性：4.颈椎后纵軔带钙化。患者入院前双上肢肌力5级，无右臂丛神经损伤。患者入院后于2017年07月31日在全麻下行了“经后路颈3-7椎管减压，植骨融合内固定术”手术。术中医生操作不当，误伤及患者右臂丛神经。患者出院后外院MRI示：右臂丛神经损伤；肌电图示：右上肢神经周围神经损害，臂丛神经丛以上损伤；专科检查示：右侧肱二头肌、大鱼际、小鱼际肌肌萎缩，右上肢肌力；三角肌、肱二头肌、肱三头肌0级，腕背伸肌3级，拇长伸届肌3级，拇外展肌3级，拇内收肌3+级，食、中指指深屈肌3级，环、小指指深屈肌2级，肱桡肌0级，旋前圆肌0级，旋前方肌1级，旋后肌〇级；右肩关节脱位三横指，腕背伸受限，余关节活动度尚可，右上肢肌张力较低。在被告处出院后，原告还在北京博爱医院住院治疗，在被告处、北京天坛普华医院、北京积水潭医院等医院进行门诊检查诊断治疗等。现患者一直康复治疗中。原告认为，被告存在术中操作疏忽、操作不当、未尽到告知义务等严重的医疗过错行为，导致原告发生了右臂丛神经损伤、脊髓损伤后遗症等严重的身体损害。被告大坪医院辩称，1、我方不同意重新鉴定，原鉴定意见程序合法，没有充分的理由进行重新鉴定；2、赔偿明细表的费用部分不予认可，首先医疗费在大坪医院以外的医疗费不予认可，住院伙食补助费在大坪以外地区不予认可，且标准过高；护理费以鉴定意见不符，住院期间未完全护理，出院后应当以部分护理，护理工资200元/天过高，营养费认可9000元，交通费住宿费不合理，前往北京等机票费住院费不应由被告承担，前往大坪医院治疗的机票住院费过高，精神抚慰金过高，同时我方不予认可30%的参与度，其与鉴定意见不符；3、被告对患者病情诊断明确，手术指针明确，手术方式选择适当，被告履行了手术风险的术前告知义务，患者及亲属表示予以理解同意，被告现有医疗技术水平下，无法避免这种病发症，可以排除医源性损伤，被告的诊疗行为与原告的损害结果并无因果关系，不具备医疗损害侵权的民事要件，被告不应对其承担赔偿责任。残疾赔偿金计算方式及标准认可，但是责任比例不予认可。本院经审理认定事实如下：2017年7月25日，俞某某因“左上肢放射性疼痛半年，右上肢放射性疼痛20天”至大坪医院住院治疗，入院诊断为：1.颈椎病（脊髓型+神经根型）；2.颈椎管狭窄症；3.颈椎髓变性；4.颈椎后纵韧带钙化。入院后完善相关检查。2017年7月25日10:35:48，CT检查报告（颈椎）诊断意见：1.颈椎退行性变。2.颈3/4-6/7椎间盘突出。3.颈4-6层面椎管内高密度影，考虑后纵韧带钙化。3.颈6/7椎间盘层面后缘高密度影，考虑后纵韧带钙化，不完全除外椎间盘钙化可能。2017年7月25日11:18:52，CR检查报告（胸椎常规照片）诊断意见：胸椎退行性变。2017年7月25日11:35:06，CR检查报告（颈椎常规及动力位照片）诊断意见：颈椎退行性改变。2017年7月25日18:54:32，MR检查报告（颈椎）诊断意见：1.颈椎退行性改变、骨质疏松；颈3/4-6/7椎间盘突出，脊髓受压。2.颈髓内异常信号影，考虑脊髓变性。3.颈椎后纵韧带增厚，椎管变窄。4.颈6/7、颈7/胸1右侧神经根袖囊肿。2017年7月28日10:41:30，CR检查报告（颈椎常规照片）诊断意见：1.颈椎术后改变：内固定在位。2.颈椎退行性变。2017年7月28日，俞某某、周亚文（系俞某某配偶）签署颈椎后路手术知情同意书，同意在全麻麻醉下进行“经后路颈椎管减压，植骨融合内固定术”手术。2017年7月31日，俞某某在全麻麻醉下行“经后路颈3-7椎管减压，植骨融合内固定术”，术中诊断：1.颈椎病（脊髓型+神经根型）；2.颈椎管狭窄症；3.颈椎髓变性；4.颈椎后纵韧带钙化。2017年9月4日，俞某某从大坪医院出院，出院诊断：1.颈椎病（脊髓型+神经根型）；2.颈椎管狭窄症；3.颈椎髓变性；4.颈椎后纵韧带钙化。俞某某此次实际住院41天，产生住院医疗费130136.52元，其中医保报销81777.04元，个人自付48359.48元。2017年11月15日，俞某某因“颈椎术后右上肢感觉及运动功能障碍3月余”至北京博爱医院住院治疗，入院诊断：1.脊髓损伤后遗症；2.颈椎病（脊髓型+神经根型）术后；3.后纵韧带骨化；4.高血压。2017年12月22日，俞某某出院，出院诊断：1.脊髓损伤后遗症；2.颈椎病（脊髓型+神经根型）术后；3.后纵韧带骨化；4.高血压。俞某某此次实际住院37天，产生住院医疗费21280.73元，其中医保报销14695.43元，个人自付6585.32元。在北京博爱医院住院治疗期间，俞某某于2017年12月6日至北京天坛普华医院进行臂丛神经精细MRI平扫增强检查，该院出具的影像诊断报告中载明：右臂丛神经损伤，请结合临床。2017年12月13日，北京积水潭医院出具登记号06332270的诊断证明书，诊断：臂丛神经损伤，**右侧。建议：右侧C5-C7损伤，康复两个月复诊，电刺激治疗。2018年3月13日，俞某某因“颈椎术后右侧肩关节活动受限8月”至大坪医院复查，门诊诊断：颈椎术后：右侧肩关节脱位？建议：右侧肩关节照片、神经诱发电位；右上肢肌电图检查、颈椎MRI检查。同日，DR检查报告诊断意见：右肩关节脱位，MR检查报告诊断意见：1、颈椎退行性改变；颈3/4-6/7椎间盘突出。2、颈椎髓内异常信号，考虑脊髓变性。与2017-07-31日MRI片相比较引流管拔除，颈部后方软组织肿胀有所减轻。审理中，经俞某某申请，本院依法委托重庆法正司法鉴定所就中国人民解放军陆军特色医学中心对患者俞某某实施的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与俞某某目前的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度（因果关系大小）及如有过错及因果关系，对俞某某因中国人民解放军陆军特色医学中心过错造成的伤残等级、护理依赖程度、护理期、续医费、营养费等问题进行司法鉴定。2019年9月18日，重庆法正司法鉴定所作出渝法正[2019]医过鉴字第某号《司法鉴定意见书》，分析说明为：一、关于俞某某所述的损害后果：2017年7月25日，俞某某因“左上肢放射性疼痛半年，右上肢放射性疼痛20天”入中国人民解放军陆军特色医学中心住院治疗，查体四肢肌力正常；2017年7月31日，医院方为其行径经后路颈3-7椎管减压，植骨融合内固定术，术后出现右上肢除耸肩外余肌力0级、右下肢肌力IV级，肌电图示右臂丛神经以上损伤；鉴定时复查肌电图示右三角肌、右肱三头肌电检查示：神经源性损害，目前检见右三角肌II级，肱二头肌、肱三头肌及肱桡肌肌力III+级，前臂伸曲腕肌力IV级，骨间肌肌力IV+级。主客观检查相符合，从临床表现发生时间先后连续性，如术后右上肌肌力下降明显等，解剖位置吻合性等判析，结合上述检查所见及专家组意见，符合多神经根损害表现，其所述右上肢运动功能障碍予以确认。二、关于中国人民解放军陆军特色医学中心对俞某某的诊治行为及存在未尽到注意义务的医疗过错：1.颈椎病是椎间盘退行性改变及继发性椎间关节退行性改变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应临床症状和体征。结合既往病史、临床表现、查体及客观辅助检查（MRI）等结果，俞某某被医院方诊断为脊髓型+神经根颈椎病、颈椎管狭窄症、颈脊髓变性、颈椎后纵韧带钙化明确。2.被鉴定人存在明显的神经根受压迫临床表现，多节段后纵韧带钙化及脊髓变性，有引起肢体瘫痪的危险因素，为了避免疾病的进一步进展产生严重的后果，给予手术治疗有指征，术中根据具体情况选择经后路3-7颈椎管减压，植骨融合内固定术符合医疗原则。3.此类手术易出现颈5神经根麻痹，术前手术同意书告知“颈椎后减压而致C5神经根损伤、三角肌麻痹等神经根相关症状”相关风险，医院尽到了一般的告知义务；本例手术后发生多神经根损伤，医院方未尽到特别告知。4.术后对于右上肢肌力下降的医患沟通不足，未尽到告知义务。三、以中国人民解放军陆军特色医学中心存在的过错是造成俞某某目前后果的轻微原因认定为宜：1.从发生时间上，多神经根损伤与本次手术存在相关性，从手术操作部位及术后并无脊髓损伤表现，可以排除医源性直接神经根损伤。2.本例椎管减压后发生比较罕见多神经根损伤，系脊髓漂移相应神经根受牵拉损伤形成，为目前医疗条件下有创治疗难以避免的并发症风险，该并发症风险是造成目前损害后果的主要原因。3.综上，医院方诊断明确、手术治疗符合医疗原则、术前尽到了一般的告知义务，但术后不幸发生了罕见的并发症，医院方存在的过错降低了患方对手术风险的认知，提高了其对手术效果的期望，进而选择手术治疗，不排除该过错对俞某某目前后果的形成有不利影响，建议以轻微原因认定为宜（拟参与度均值为20%）。四、伤残等级：目前检见右三角肌肌力II级，肱二头肌、肱三头肌及肱桡肌肌力III+级，前臂伸屈腕肌力IV级，骨间肌肌力IV+级，遗有右上肢单瘫（肌力III级）；故其伤残等级依照《人体损伤致残疾程度分级》第5.8.1.5)条之规定，属八级。五、护理期、护理依赖程度：以中国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.1条、附录A.2条之规定为基准，结合具体情况等，护理时限综合评定以180日认定为宜，住院期间1人完全护理，出院后为1人部分护理；以后应视为日常生活基本能够自理，无需护理。六、续医费：本次鉴定距手术已2年余，被鉴定人目前的伤残等级系临床治疗终结的结果，无必须的医疗依赖，无必需的治疗，无必然发生的费用，无续医费。七、营养期：被鉴定人术后需要补充必需的营养物质，以提高治疗质量和加速损伤康复，参照中国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.1条、附录A.2条之规定，其营养时限综合评定以90日认定为宜。鉴定意见为：1.中国人民解放军陆军特色医学中心对俞某某存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错。2.以该过错是造成俞某某目前后果的轻微原因认定为宜。3.俞某某目前伤残等级属八级。4.俞某某护理时限综合评定为180日认定为宜（住院期间为1人完全护理，出院后为1人部分护理）；以后应视为日常生活基本能够自理，无需护理。5.俞某某无后续医疗费。6.俞某某营养时限综合评定以90日认定为宜。为此，俞某某支付鉴定费11700元、鉴定检查费624.40元。俞某某对鉴定意见书的真实性无异议，但对鉴定结论及分析说明不予认可，但不申请鉴定人出庭接受质询。俞某某认为，该鉴定结论明显依据不足，并申请对医疗过错及因果关系，伤残等级、护理依赖、续医费进行重新鉴定。首先关于医疗过错，鉴定人已经确认本案发生了神经根损害，右上肢运动功能障碍的并发症，却认为是难于避免的风险，这是不成立的，该风险应当是可控制的，若被告尽到了谨慎的注意义务，是可以避免的。鉴定人也认为该并发症是造成损害后果的主要原因，鉴定意见也认定被告存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错，即便根据鉴定人及鉴定书的前述内容也应当推论被告的过错至少是造成原告目前后果的主要原因，鉴定人确认为系轻微原因明显证据不足。同时从原告在被告处住院期间病程的进展，也可以看出系被告的过错导致原告术后出现不必要的损害。关于伤残等级，根据人体损伤致残程度标准，右上肢单瘫肌力3级是符合7级伤残标准的，该标准是5.7.1.5条款，单瘫肌力3级以下。鉴定人鉴定为8级，明显不符。关于护理依赖明显与原告的客观情况不符，原告在涉及护理评定项目上无论进食、穿衣、床上活动、修饰、洗澡、小便大便用厕都有明显的影响，存在明显的护理依赖，在鉴定书中鉴定人也认为原告在医疗和康复过程中需要他人帮助，同时认为无需后续治疗，原告的损害后果一直没有明显的好转，反而有恶化的倾向，按照鉴定人的看法也至少是部分护理依赖，鉴定人却做出无护理依赖的结论明显与客观事实不符，也与原告目前的身体状况不符。关于续医费，原告完全有必要进行相应的康复治疗，不然病情恶化更快，也有进行二次手术的可能性，在被告处做第一次手术时有明确告知不排除可能进行第二次手术的可能性，鉴定人认为没有续医费明显与事实不符。大坪医院对鉴定意见书予以认可，认为没有重新鉴定的必要及依据。根据分析说明第9页已经排除了医源性损伤，且为目前医疗条件下有创治疗难于避免的并发症风险，基本排除了诊断上的过失和手术上的过失，医方存在的过错仅仅是提高了原告对手术效果的一种期望，不构成法律上行为与结果之间的因果关系。2020年5月19日，重庆法正司法鉴定所作出《司法鉴定意见补正书》，对渝法正[2019]医过鉴字第某号《司法鉴定意见书》予以补正：1.分析说明第四条伤残等级“遗有右上肢单瘫（肌力III级）；故其伤残等级依照《人体损伤致残程度分级》第5.8.1.5条之规定，属八级”；补正为“遗有右上肢单瘫（肌力III级）；故其伤残等级依照《人体损伤致残程度分级》第5.8.1.6条之规定，属七级。”2.鉴定意见“3.俞某某目前伤残等级属八级。”；补正为“3.俞某某目前伤残等级属七级。”俞某某对该司法鉴定意见补正书真实性无异议，但认为不够客观，原告的伤残等级应当更高。大坪医院对司法鉴定意见补正书的真实性、合法性及关联性均无异议。就医疗费，俞某某举示了中国人民解放军陆军特色医学中心2017年9月4日出具的《中国人民解放军医疗住院收费票据》复印件一份、铜仁市社会保险事业局2017年10月12日出具的《城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（住院）》一份；铜仁中医院出具的《贵州省社会保险全省统一应用系统城镇职工结算单》一份；北京博爱医院2017年12月22日出具的《中央医疗住院收费票据》复印件一份、铜仁市社会保险事业局2018年1月23日出具的《城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（住院）》一份；北京积水潭医院2017年12月4日出具的《北京市医疗门诊收费票据》三张；中国人民解放军陆军特色医学中心2018年3月12日和2018年3月13日出具的《中国人民解放军医疗门诊收费票据》五张；贵州省铜仁市中医院2018年4月17日出具的《贵州省医疗门诊收费票据》一张；北京德尔康尼骨科医院2018年10月15日出具的《医疗门诊收费票据》三张；北京大学第三医院2018年10月19日和2019年9月25日出具的《中央医疗门诊收费票据》七张。拟证明俞某某自2017年7月25日至2017年9月4日在大坪医院住院共计41天，产生医疗费130136.52元，其中个人支出48359.48元；在铜仁市中医院产生住院医疗费5492.16元，其中个人支出1120.55元；自2017年11月15日至2017年12月22日在北京博爱医院住院37天，产生医疗费21280.73元，其中个人支出6585.32元；在北京积水潭医院支出医疗费660元；在大坪医院门诊复查支出医疗费1092元；在铜仁市中医院产生门诊医疗费220元；在北京德尔康尼骨科医院产生门诊医疗费1127元；北京大学第三医院产生门诊医疗费3503.42元。以上合计支出医疗费65487.77元。大坪医院对该组证据的真实性、合法性无异议。确认上述金额，但认为在被告方医院以外的医疗费不应由被告方承担。就交通费和住宿费，俞某某举示了火车票九张、酒店发票二张，拟证明支出交通费1358元，住宿费4888元，但认为这只是部分票据，其他票据未保留，原告方主张实际交通费23804元，住宿费24844元。大坪医院对以上票据金额的合计予以确认，但对于无票据的主张不予认可，对火车票的真实性无异议，但认为与本案无关，周亚文的交通费不应由被告承担，周亚文并非是本案的当事人；北京酒店的发票均为2019年10月开具，鉴定意见中已经明确不需要，其产生与本案无关。就护理费、住院伙食补助费，俞某某均未举证。另查明，俞某某系城镇居民户口，因此次医疗损害在大坪医院就医前已退休。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，重庆市法正司法鉴定所于2019年9月18日出具的渝法正[2019]医过鉴字第某号《司法鉴定意见书》和2020年5月19日出具的《司法鉴定意见补正书》系具有鉴定资质的司法鉴定机构作出，依据充分，鉴定程序合法，分析客观、透彻，本院对此予以采信。俞某某虽对鉴定结论不认可，但未提出足以反驳鉴定结论的相关证据，故本院对俞某某重新鉴定的主张不予支持。经鉴定，鉴定机构认为大坪医院对俞某某存在未尽到特别告知义务的医疗过错，该过错是造成俞某某目前后果的轻微原因（拟参与度均值为20%）。本院根据现有证据和本案的实际情况，依法确定大坪医院承担民事赔偿责任的比例为20%。关于原告俞某某请求的赔偿项目及金额，本院评析如下：医疗费。俞某某因本次手术的医疗和功能康复期间的相关合理医疗费用均应纳入赔偿范围，本院依法确认其在大坪医院住院治疗个人支付的费用48359.48元、复查门诊费用1092元，在北京博爱医院住院治疗个人支付的费用6585.32元，以上合计56036.8元。至于俞某某主张的在其他医疗机构治疗康复的相关费用，其未能提供相应病历资料证明与本案相关性，本院不予支持。护理费。俞某某主张按照鉴定天数180天计算，标准为一人200元/天，共计36000元。大坪医院认为护理费应以鉴定意见为准，俞某某主张标准过高。因俞某某未举示证据予以证明，本院不予支持。鉴定意见认为护理时限以180天为宜，住院期间为1人全部护理，出院后为1人部分护理，本院予以采纳。故俞某某两次住院期间护理费为78天×120元/天=9360元、出院后护理费为102天×60元/天=6120元，共计15480元。交通费。俞某某主张实际产生23804元，但仅举示了票面金额1358元的火车票，大坪医院对票据金额的合计予以认可，但对无票据的主张不予认可。本院参考俞某某所举证据，综合考虑其身体状况、住院时间、交通条件等因素，酌情确定其交通费为2000元。住宿费。俞某某主张实际产生24844元，但仅举示了票面金额4888元的酒店发票，大坪医院认为票据系2019年10月后开具，与本案无关，并对无票据的主张不予认可。本院综合考虑其身体状况、住院时间等因素，酌情确定其住宿费为1000元。住院伙食补助费。俞某某主张按78天计算，标准为100元/天，共计7800元。俞某某主张标准过高，本院酌定俞某某住院伙食补助费为78天×60元/天=4680元。营养费。俞某某主张9000元，大坪医院予以认可，本院予以支持。鉴定费。实际发生的鉴定费及相关费用计12324.4元，有相关票据为凭，大坪医院予以认可，本院予以支持。残疾赔偿金。鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》规定，查体后认为属于七级伤残。俞某某主张按照重庆市2019年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，即37939元×20年×40%=303512元，未超出法律规定，本院予以支持。精神损害抚慰金。本院酌定精神损害抚慰金2000元。综上，本案依法应纳入赔偿范围的有：医疗费56036.8元、护理费15480元、交通费2000元、住宿费1000元、住院伙食补助费4680元、营养费9000元、鉴定费12324.4元、伤残赔偿金303512元、精神损害抚慰金2000元。根据鉴定意见书对医疗行为与损害后果之间因果关系的分析和意见，本院确认大坪医院应当承担20%的责任即80806.64元以及精神损害抚慰金2000元，以上合计82806.64元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军陆军特色医学中心于本判决生效之日起十日内赔偿原告俞某某82806.64元；二、驳回原告俞某某的其他诉讼请求。如果被告中国人民解放军陆军特色医学中心未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3008元，减半收取计1504元，由原告俞某某负担569元，被告中国人民解放军陆军特色医学中心负担935元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 员 张乐跃二〇二〇年六月二十八日法官助理 张 强书 记 员 杨鹏飞