吉林省通化市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉05民终440号上诉人（一审原告）：梅河口市诚昆建筑有限责任公司，住所地：梅河口市新华街10号。法定代表人：于满，总经理。委托诉讼代理人：李红伟，吉林荣华律师事务所律师。委托诉讼代理人：张玉龙，吉林荣华律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司。住所地：长春市。代表人：杨万武，经理。委托诉讼代理人：臧子为，吉林昱诚律师事务所律师。上诉人梅河口市诚昆建筑有限责任公司（以下简称诚昆公司）与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司（平安保险公司）责任保险合同纠纷一案，吉林省梅河口市人民法院于2020年2月25日作出（2019）吉0581民初2673号民事判决。上诉人诚昆公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人诚昆公司的委托诉讼代理人李红伟、张玉龙，被上诉人中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司的委托诉讼代理人臧子为等到庭参加询问。本案现已审理终结。上诉人梅河口市诚昆公司上诉称，1、请求二审法院依法撤销判决中的第二项判决，改判被上诉人给付保险金60万元。2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人与被上诉人之间系保险合同纠纷，该保险是强制保险。作为建筑施工单位必须投保，该保险属于强制性保险，雇员王新成受伤是在被上诉人承保的范围和期限内，上诉人与雇员达成赔偿协议后，被上诉人就应该按照保险合同的约定承担给付的保险金的义务。二、雇员王新成死亡与事故有关。根据王新成的三份病历可以证明王新成死亡与事故有关，其治疗没有终结，无法进行伤残等级鉴定。三、上诉人在2019年10月31日以诚昆公司和王新成作为原告起诉时，法院以王新成不是适格的主体为由，于2019年11月25日驳回了诚昆公司和王新成的起诉，故诚昆公司在2019年11月19日与王新成监护人达成赔偿61万元协议后向法院起诉，法院依法受理，故上诉人与被上诉人之间属于合同纠纷，根据保险法解释三：第十三条和被上诉人提供《平安安全生产责任保险条款》第三十二条第一款的规定，上诉人要求被上诉人给付保险金60万元，符合法律规定和双方约定。四、安监局已出具王新成事故受伤属于安全生产事故证明。王新成事故受伤后诚昆公司出具安全事故报告，梅河口市住房和城乡建设局安监科和梅河口市应急管理局根据诚昆公司的安全事故报告出具事故证明并加盖公章，视为行政部门对诚昆公司出具安全事故报告的内容属于安全事故的认可。综上所述上诉人与被告上诉人之间属于保险合同纠纷，该保险系强制性保险，而非侵权纠纷，被上诉人就应该按照保单的约定除给付10万元医疗费外，另给付保险金60万元。请求二审法院依法改判。被上诉人中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司辩称，一审认定事实清楚，法律适用正确，判决应予维持。上诉人在我公司投保安全生产责任险，并非强制保险，死者死因与该次意外事故没有直接关联，在死者未死亡前，上诉人先行赔付死亡赔偿金系自愿赔付，与我公司无关，我们不同意不认可，不应承担死亡赔偿金的保险责任。一审时诚昆公司的诉讼请求为：1．要求法院判令被告给付保险金70万元；2．诉讼费由被告承担。事实和理由：原告诚昆公司在2018年4月1日在被告公司投保了平安安全生产责任保险和附加医疗费用责任保险，保险金额为从业人员死亡赔偿限额60万元；附加险医疗费用责任保险，从业人员医疗费限额10万元；保险费合计为：354,869.83元；投保的工程项目名称：梅河口市南湖壹号一期/二期。保险期限为2018年4月1日至2019年3月31日止，该保险为强制性保险，在保险期限内原告单位的施工人员王新成在2019年3月15日下午在南湖壹号施工时受伤，在梅河口市中心医院公住院71天，花费医疗费169,043.11元，出院后一直处于植物人状态，出院后在家一直由家属护理，于2019年11月22死日死亡。原告与被告《安全生产责任保险》依法成立并生效，原告单位的施工人员的事故发生在保险期间，被告应当履行承担赔付义务。请求法院支持原告的诉讼请求。原审法院查明，诚昆公司与平安保险公司于2018年3月28日签订平安安全生产责任保险单，保单约定，保险期间：共12个月，自2018年4月1日0时起，至2019年3月31日24时止。从业人员数：100。投保人员数：100。工程项目名称：梅河口市南湖壹号一期、二期。工程项目类型：A50层以下标准建筑结构楼宇。工程项目地址：梅河口市万隆大街政务中心西侧。开工日期：2018年4月1日。工期：12个月。投保产品及赔偿限额：主险，平安安全生产责任保险，每次事故限额：5,000,000元。从业人员每人死亡限额：600,000元。累计赔偿限额：10,000,000元。从业人员每人人身伤亡赔偿限额：600,000元。从业人员每人伤残限额：600,000元。附加险，附加医疗费用责任保险，从业人员每人医疗费限额：100,000元。主险保险费：295,724.86元。附加险保险费：59,144.97元。总保费354,869.83元。特别约定：出险时需提供安监局的事故证明。平安保险公司向诚昆公司出具了保险单号为10815013900410868673的保险单。平安保险公司平安安全生产责任保险条款第二十五条规定：“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单正本；（二）被保险人或其代表填具的索赔申请书；（三）雇员或第三者向被保险人提出索赔的资料；（四）县级以上安全生产监督管理部门出具的事故证明；（五）伤亡人员名单；（六）受害人伤残的，应当提供具备相关法律法规要求的伤残鉴定资格的医疗机构出具的伤残程度证明；受害人死亡的，公安机关或医疗机构出具的死亡证明书；（七）被保险人与受害人所签订的赔偿协议书或和解书；经判决或仲裁的。应提供判决文书或仲裁裁决文书；（八）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。被保险人未能履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。”、第二十八条规定：“发生本保险责任范围内的生产安全事故，造成被保险人雇员人身伤亡的，对被保险人依法应承担的经济赔偿责任，保险人在本保险单约定的赔偿限额内，依下列方式进行赔偿：（一）死亡赔偿金：按照工伤死亡赔偿标准确定，最高以保险单约定的每人人身伤亡赔偿限额为限。（二）残疾赔偿金：根据国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB∕T16180-1996）（以下称《伤残鉴定标准》），按照工伤伤残赔偿标准确定伤残赔偿金，最高以保险单约定的每人人身伤亡赔偿限额为限。（三）被保险人不得就其单个雇员因同一保险事故同时申请伤残赔偿金和死亡赔偿金。”。王新成于2018年8月1日受雇在诚昆公司承建的南湖壹号进行施工。2019年3月15日13时许，王新成在梅河口市南湖壹号一期、二期10#楼二楼地面工作时脚踩空，导致头部撞击到楼梯上受伤，后送往梅河口市中心医院住院治疗，诊断为弥漫性轴索损伤、左侧枕顶部硬膜外血肿、创伤性脑干出血、双侧额叶、颞部多发挫裂伤、脑疝、蛛网膜下腔出血、双侧放射冠区腔隙性脑梗死、枕骨左侧线形骨折、双肺肺炎、脑内多发缺血灶等，住院71天，花医疗费169,043.11元。出院医嘱：1．加强营养，对症治疗，休息1个月；2．加强肢体功能锻炼，肢体针灸、康复治疗。3．出院后定期复查头部CT、肺部CT，3-6个月后患者情况允许可行颅骨缺损修补术。于2019年5月25日好转出院回家，因王新成父母已死亡，王新成未婚，亲属有大姐、二姐，大姐已死亡，二姐王新荣身体多病，经王新成居住地梅河口市杏岭镇升平村村民委员会指定本村村民李万仁系王新成大姐家女婿为王新成监护人。2019年6月15日，王新成因右侧肢体活动不利3月加重伴抽搐被其监护人李万仁送到梅河口市中医院住院治疗，中医诊断为中风、中经络、肝肾阴虚、凤阳上扰。西医诊断为脑部外伤术后、脑出血、脑间隙性脑梗塞、癫痫、低蛋白血症。于2019年6月18日好转出院。2019年10月12日王新成因咳嗽有痰咳不出5天被其监护人李万仁送到梅河口市中医院住院治疗，出院诊断为肺部感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常-窦性心动过速，心功能Ⅱ级，颅脑术后、脑间隙性脑梗塞、脑萎缩、低蛋白血症。于2019年10月28日好转出院。出院医嘱：嘱其增加营养，继续鼻饲、避免饮食呛咳，预防感冒、增强免疫力，适当吸痰。2019年11月19日，诚昆公司（甲方）与王新成指定代理人李万仁（乙方）达成赔偿协议，协议约定，一、甲方一次性赔偿乙方各项损失共计61万元；二、甲乙双方约定，因甲方为乙方在平安保险公司投有安全生产责任保险，乙方拿到上述赔偿款后，乙方必须无条件配合甲方向保险公司理赔时所需要的一切材料，以及甲方与保险公司诉讼有关的所有材料，双方约定乙方将在平安保险公司保险的权利转让给甲方，保险公司的赔偿款都归甲方所有；三、乙方拿到上述赔偿款后身体无论发生何种变化，无论再产生任何费用和责任；四、乙方拿到上述赔偿款后不得再向甲方主张任何权利。同日，李万仁出具收到赔偿款25万元、南湖壹号车库一个计20万元，医疗费由诚昆公司付清16万元，共计61万元的收据，其中20万元为南湖壹号车库抵顶。王新成于2019年11月22日死亡，梅河口市杏岭镇中心卫生院出具死亡医学证明死亡原因为重症肺炎。诚昆公司于2019年6月10日向安监部门申报安全事故，梅河口市住房和城乡建设局安监科于2019年6月14日盖章，梅河口市应急管理局于2019年11月28日盖章。2019年12月27日，诚昆公司出具收到李万仁车库款20万元的收据。诚昆公司要求平安保险公司赔付保险金70万元未果，提起本案之诉。在诉讼过程中，平安保险公司于2019年12月22日向原审法院申请对王新成死亡原因是否与该次事故存在直接因果关系及参与度进行鉴定。经原审法院委托吉林公正司法鉴定中心进行鉴定，吉林公正司法鉴定中心于2020年1月14日作出不予受理通知书，通过审阅送鉴材料，了解到王新成死后未做尸体解剖，不能明确王新成死亡原因，故缺少必要的鉴定材料，致使鉴定无法继续进行，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）款“鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”之规定，我鉴定中心决定本鉴定不予受理。原审法院认为，本案诉争焦点为平安保险公司应否承担给付死亡赔偿金保险责任，原审法院评判如下：诚昆公司作为用人单位，在王新成发生事故时未及时对安全生产责任事故进行申报，在事故发生2个多月后才进行申报，申报的为意外伤害事故证明，而安监行政主管部门梅河口市住房和城乡建设局安监科虽加盖公章签名但未签署认定事故意见，在事故发生8个月后梅河口市应急管理局加盖公章，但亦未签署认定事故意见，诚昆公司主张安全生产责任事故，在行政机关认定证明上缺乏证据；其次，诚昆公司作为用人单位在雇员王新成伤后，在未确定伤残程度等级情况下与其监护人达成赔偿协议，其协议内容有规避赔偿责任之嫌；再次，王新成死亡后，其死亡医学证明死亡原因为重症肺炎，其与本次事故是否存在直接因果关系，诚昆公司亦未能提供相应证据加以证明；最后，王新成死亡后，诚昆公司协议赔偿款的数额与其诉讼中提供的死亡赔偿金计算的数额不符，并且协议是否遗漏王新成的继承人作为赔偿主体亦存在主体问题。综上，诚昆公司要求平安保险公司承担赔偿死亡赔偿金保险责任的诉讼请求，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己提供的主张，有责任提供证据。”、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证当事人承担不利后果。”的规定，诚昆公司提供的证据不能证明其主张，平安保险公司的辩驳理由成立，原审法院对诚昆公司的诉讼请求不予支持。诚昆公司向平安保险公司投保安全生产责任保险，并按约定支付了保险费，双方成立责任保险合同的法律关系，合同合法有效，受法律保护。平安保险公司在庭审中同意理赔附加医疗费用责任保险医疗费限额10万元，原审法院予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司于判决生效后立即支付原告梅河口市诚昆建筑有限责任公司附加医疗费用责任保险医疗费限额10万元；二、驳回原告梅河口市诚昆建筑有限责任公司其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,400元（已减半），由原告梅河口市诚昆建筑有限责任公司负担4,250元，被告中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司负担1,150元。被告到期不履行判决确定的给付义务，原告向原审法院申请执行的期间为二年。本院二审经审理查明的案件事实与一审一致。本院认为，一、关于被保险人请求赔偿时提供的资料是否完备的问题。诚昆公司与平安保险公司签订的责任保险条款第二十五条规定：被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（四）县级以上安全生产监督管理部门出具的事故证明；诚昆公司向安监部门出具了《安全事故报告及分析》《意外伤害事故证明》，载明了事故情况、主要原因、责任分析、吸取的教训等，梅河口市住房和城乡建设局安监科及梅河口市应急管理局在《意外伤害事故证明》上均加盖了公章。诚昆公司作为被保险人，在申请理赔时，提供的资料符合保险条款的规定。虽证明日期和事故实际发生日期相差半年有余，但是保险条款中并无时间限制的规定，此处稍有瑕疵并不能导致保险人的拒赔。二、被保险人雇员的死亡原因是否属于保险合同约定的赔付情形。诚昆公司与平安保险签订的责任保险条款第二十八条规定：“发生本保险责任范围内的生产安全事故，造成被保险人雇员人身伤亡的，对被保险人依法应承担的经济赔偿责任，保险人在本保险单约定的赔偿限额内，依下列方式进行赔偿”诚昆公司雇员王金成最终的死亡原因为重症肺炎，但是王金成受伤住院系因“创伤性脑干出血、双侧额叶、颗部多发挫裂伤、脑疝、蛛网膜下腔出决血、双侧放射冠区腔隙性脑梗死、枕骨左侧线形骨折、双肺肺炎、脑内多发缺血灶等，”也包括了肺炎，王金成住院后未治愈，一直卧床并不能自主活动，其死亡原因的“重症肺炎”与安全事故导致的双肺肺炎、脑干出血而不能自主行动具有直接的因果关系，应属于保险条款约定的“保险责任范围内的生产安全事故，造成被保险人雇员人身伤亡的，”情形，保险人应予理赔。三、被保险人雇员在保险期限外死亡，保险人是否应予赔付的问题。双方签订的保险合同条款规定“保险人在本保险单约定的赔偿限额内，依下列方式进行赔偿：（一）死亡赔偿金：按照工伤死亡赔偿标准确定，最高以保险单约定的每人人身伤亡赔偿限额为限。（二）残疾赔偿金：根据国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB∕T16180-1996）（以下称《伤残鉴定标准》），按照工伤伤残赔偿标准确定伤残赔偿金，最高以保险单约定的每人人身伤亡赔偿限额为限。（三）被保险人不得就其单个雇员因同一保险事故同时申请伤残赔偿金和死亡赔偿金。”按此条款的规定，只有发生死亡或者评残后，才启动保险理赔程序，雇员王金成受伤后，一直未治愈，也无法评定伤残等级，且其死亡原因系因安全生产事故引发，王金成死亡时虽在保险期限外，但是鉴于死亡原因系保险责任内的事故引发，保险人应予向被保险人诚昆公司赔偿。四、保险人应予支付的赔偿数额问题。按照保险条款的规定，被保险人雇员死亡的，被保险人应得的赔付金额为死亡赔偿金60万元及医疗费10万元。但是诚昆公司经协商和王金成家属达成了赔偿金额为61万元的协议，按照保险条款第三十二条：保险人根据不同情况，按照以下两种方式支付赔款：（一）被保险人已经支付赔款给雇员或第三者的，保险人对依法应由被保险人承担的赔偿责任进行赔偿。按此规定，诚昆公司与雇员王金成家属达成的赔偿数额为61万元（包括了医疗费），故保险公司应向诚昆公司支付的数额也应为61万元。综上，一审判决认定事实清楚，但适用法律有误，应予纠正，诚昆公司的上诉请求应部分予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销梅河口市人民法院（2019）吉0581民初2673号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司在本判决生效后10日内向梅河口市诚昆建筑有限责任公司支付赔偿款共计人民币61万元；三、驳回梅河口市诚昆建筑有限责任公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5,400元，二审案件受理费9,800元，均由中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司负担。审判长  孙海波审判员  孙艳玲审判员  纪 刚二〇二〇年六月二十九日书记员  林 闯