广东省潮州市湘桥区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤5102民初360号原告：唐延明，男，1965年7月12日出生，汉族，住广东省潮州市湘桥区*******，公民身份号码：440************71X。委托诉讼代理人：林春，广东祥源律师事务所律师。委托诉讼代理人：林洁筠，广东祥源律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司，住所地辽宁省辽阳市白塔区******。主要负责人：李峰，总经理。委托诉讼代理人：阮晓湘，广东潮之涌律师事务所律师。原告唐延明与被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司人身保险合同纠纷一案，本院2020年3月19日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年4月30公开开庭进行了审理。原告唐延明之委托诉讼代理人林春、被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司之委托诉讼代理人阮晓湘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告唐延明向本院提出诉讼请求：1.判令被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司依约支付原告唐延明保险金合计95850元（其中残疾保险金60000元，意外医疗费用补偿金30000元，意外住院津贴5850元）及延期理赔造成的利息损失（以应付保险金为本金，从被告拒赔之日起至判决确定还款之日止，按银行同期同类贷款利率计）；2.本案的一切诉讼费用均由被告承担。事实和理由：2019年4月份，原告唐延明在被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司购买了一份“个人意外险辽阳向日葵方案三（1-3类职业）001天至366天”意外伤害保险，保险单号为PEAA20192110Q000F14426，被保险人为唐延明，职业类别为“第3类”，保险期间自2019年4月16日起至2020年4月15日止，保障项目包括：意外身故、残疾给付保险金限额300000元；意外医疗费用补偿给付保险金限额30000元；意外住院津贴给付保险金限额27000元，保险费合计190元。先前，原告受雇于朱楚文从事陶瓷机械生产、制作工作，工作内容包括铁件电焊、水电及安装工作，后因工作分工需要，原告主要负责水电工作。2019年4月份，原告根据实际工作情况按上述保险的职业类别“制造业-铁工厂、机械厂-水电工”（即第3类）进行投保，并依约缴纳了保险费。2019年5月3日上午，原告在位于潮州市枫溪区***********陶瓷烘干房拆除工业风扇过程中不慎摔伤。事故发生后，原告被送往潮州市人民医院治疗，自2019年5月3日至2019年6月11日共住院39天，经医生诊断为右股骨粗隆间粉碎性骨折，住院期间医疗费为39141.23元。后经潮州市枫溪人民法院委托，广东华民司法鉴定所于2019年8月21日作出华民司鉴所[2019]临鉴字第682号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：2019年5月3日唐延明受伤构成九级伤残；后续治疗费15000元，康复费2000元等。上述意外事故发生后，原告及时通知被告关于本人发生保险事故，并根据上述保险合同向被告提出了理赔申请。但被告却错误地认为原告属于第4类职业“电焊工”而拒绝理赔。对此，原告认为，原告与被告签订涉案保险合同并依约支付保险费，保险合同依法成立并生效。原告投保时系水电工，且出险时也正在从事电工工作，即原告在保险期间发生的保险事故与投保险种的保险责任相符，原告主张理赔，符合法律规定和保险合同的约定。被告拒绝理赔的理由缺乏事实、法律依据，严重侵犯了原告的合法权益。被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司没有提交答辩状，但在庭审中辩称，一、原告唐延明的实际工作为铁件电焊，类别属于4类职业，而其系按3类职业投保，根据保险单约定被告不承担赔偿责任。1.经调查，原告此前就本事故起诉其雇主朱楚文，潮州市枫溪人民法院2019年9月26日出具（2019)粤5191民初433号《民事调解书》，《民事调解书》在“事实和理由”中记录“原告自2010年开始受雇于被告从事铁件电焊工作”，证明原告唐延明的实际工作为铁件电焊工，属于其自认的事实。依据意外伤害保险执业分类表“08制造业－0802铁工厂－080205焊接工”，原告唐延明职业类别为4类。根据中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司意外伤害保险产品“悦享人生个人意外险1-4类”，保险产品特别约定如被保险人出险时为4类或以上职业，则不在本保单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任。2.被告提供的投保险种网上操作演示过程图证明原告在投保时需按职业进行投保，投保须知－关于客户参保本计划的重要说明”第4条中亦明确说明“如被保险人选择1-3类职业，出险时为4类或以上职业，则不在本保单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任。”且投保时最后应点选“我接受以上投保声明”后才能进行投保，原告已明确投保人需详细阅读相关条款并接受投保须知等内容，被告在原告投保时已履行提示说明义务。且原告提供的保险单中“特别约定”第1条“如被保险人出险时为4类或以上职业，则不在本保单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任”。综上所述，保险人已履行了提示和明确说明义务，该免责条款合法有效，被告不承担赔偿责任。二、原告向保险报案时描述的出险经过为“在家修理空调时摔伤”，与出险事实不符，请法院依法核实。综上所述，请人民法院查明事实，依法作出公正、合法的裁判，维护法律的权威和被告的权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：唐延明于2019年4月9日在中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司投保“个人意外险辽阳向日葵方案三（1-3类职业）001天至366天”意外伤害保险，保险单号为PEAA20192110Q000F14426，被保险人为唐延明，职业类别为第3类，保险期间自2019年4月16日零时起至2020年4月15日24时止，保障项目包括：意外身故、残疾给付保险金限额300000元，意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔额100元）保险金限额30000元，意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日给付标准150元，总给付日数180日）保险金限额27000元，保险费合计190元。保险单“特别约定”栏中约定使用《附加调整特定情形保险金额及给付标准保险条款》，如被保险人出险时为4类或以上职业，则不在本保单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任。以上事实，有唐延明提供的中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险保险单》为据。2019年5月3日上午，唐延明到位于潮州市枫溪区***********陶瓷烘干房拆工业风扇，在拆工业风扇过程中，从天花板上摔下致受伤，自2019年5月3日起至2019年6月11日止在潮州市人民医院住院治疗。后唐延明诉至潮州市枫溪人民法院，请求判决朱楚文赔偿其各项经济损失。潮州市枫溪人民法院于2019年7月18日立案受理，案号为（2019）粤5191民初433号，该案在审理过程中，唐延明向潮州市枫溪人民法院申请对其伤残等级、残疾辅助器具费、后期治疗费、康复费、营养费、护理人数、护理期限、误工期限进行司法鉴定。潮州市枫溪人民法院依法委托广东华民司法鉴定所进行鉴定，鉴定结论如下：唐延明构成九级伤残，后续治疗费15000元，康复费2000元，残疾辅助器具费200元，护理期195天，误工期285天，营养费1000元。后经潮州市枫溪人民法院调解，唐延明与朱楚文自愿达成朱楚文应赔偿唐延明190000元，唐延明在中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司投保的“个人意外险辽阳向日葵方案三（1-3类职业）001天至366天”意外伤害保险的保险金受益人为朱楚文等调解协议。潮州市枫溪人民法院于2019年9月26日作出（2019）粤5191民初433号民事调解书，该民事调解书已发生法律效力。（2019）粤5191民初433号民事调解书中体现唐延明自认自2010年受雇于朱楚文，从事铁件电焊工作。唐延明发生上述事故后，于2019年5月5日向中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司报案，后中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司以唐延明的职业类别为第4类职业，而其投保时是按第3类职业投保为由而不予受理。另查明，根据唐延明、中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司提供的《中国人民保险公司意外伤害保险职业分类表》，铁工厂、机械厂焊接工属于第4类职业。本院认为，唐延明于2019年4月9日在中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司投保“个人意外险辽阳向日葵方案三（1-3类职业）001天至366天”意外伤害保险，是双方当事人的真实意思表示，也不违反法律、行政法规的强制性规定，应受法律保护。唐延明按规定缴纳保险费后，中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司应按《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定承担保险责任。唐延明自2010年从事铁件电焊工作，2019年5月3日上午在位于潮州市枫溪区***********陶瓷烘干房拆工业风扇过程中，从天花板上摔下致受伤住院治疗，有已发生法律效力的潮州市枫溪人民法院于2019年9月26日作出的（2019）粤5191民初433号民事调解书为据，事实清楚，可予认定。唐延明在中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司投保的上述意外伤害保险的职业类别为第3类，其提供的保险单的“特别约定”栏中约定了如被保险人出险时为4类或以上职业，则不在本保单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任。根据《中国人民保险公司意外伤害保险职业分类表》，唐延明从事的铁件电焊工作，属于第4类职业，与其投保的职业类别不相符，不属于本案保险合同的保险责任赔偿范围。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，现唐延明要求中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司支付保险金的诉讼请求，缺乏证据，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告唐延明的诉讼请求。案件受理费2196元，减半收取1098元，由原告唐延明负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省潮州市中级人民法院。审 判 员 郑素君二〇二〇年六月二十九日法官助理 孙 榕书 记 员 蔡冬妮