广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终749号上诉人（原审原告）：刘拾妹，女，1947年3月7日出生，汉族，住广东省阳山县***********71号，公民身份号码440************723。上诉人（原审原告）：张新妹，女，1974年7月19日出生，汉族，住广东省佛山市南海区*****************，公民身份号码441************723。上诉人（原审原告）：张海彤，女，2000年6月4日出生，汉族，住广东省佛山市南海区大沥镇广佛公路银丰花园北区2*****，公民身份号码441************728。上诉人（原审原告）：张穗龙，男，2005年2月19日出生，汉族，住广东省佛山市南海区大沥镇广佛公路银丰花园北区2*****，公民身份号码440************354。上述四上诉人的共同委托诉讼代理人：张碧茹（系刘拾妹的女儿、张新妹配偶的妹妹、张海彤和张穗龙的姑妈），住广东省佛山市南海区*******************。上述四上诉人的共同委托诉讼代理人：张慧，广东文迪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：佛山市第一人民医院，住所地广东省佛山市********，统一社会信用代码124************936。法定代表人：王某1。委托诉讼代理人：张春，广东连通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李文心，广东连通律师事务所律师。上诉人刘拾妹、张新妹、张海彤、张穗龙（以下简称刘拾妹等四人）因与被上诉人佛山市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2018）粤0604民初24899号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。刘拾妹等四人上诉请求：1.撤销一审判决，改判市一医院向刘拾妹等四人赔偿损失共计1683349.25元；2.市一医院承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院认定市一医院的责任比例过低，与市一医院实际的过错程度严重不符，其所依据的广东通济司法鉴定中心出具的司法鉴定意见明显缺乏事实和法律依据。市一医院未向患者提供符合诊疗规范的诊疗，存在收住病人管理混乱(未将患者收入专科治疗)、手术操作错误(术中血流阻断违反诊疗规范、手术切除范围过大等)、术后观察护理等处理严重失当、未及时采用人工肝治疗、告知不充分、未尽高度注意义务、病历书写不真实不客观不完整等多处违法违规的过错行为，其上述过错是导致患者死亡的根本原因，市一医院应对患者的死亡承担全部责任。一、关于术中一次血流阻断时间问题。1.由于肝脏血流丰富而且对缺氧非常敏感，出于对患者的安危考虑，减少术后肝功能损伤及其他手术并发症的发生，全国高等院校教材和权威医学著作已明确规定，对于像本案患者一样的合并肝硬化患者，肝脏手术每次血流阻断时间应少于10-15分钟(即肝脏一次持续缺血的时间），这是进行肝脏手术最基本的原则。本案中，市一医院违反该原则，患者合并有肝硬化，市一医院的麻醉记录单显示，其对患者进行了5次肝门阻断，其中4次肝门阻断时间均远远超过10-15分钟，从而导致患者肝细胞因长时间缺血而坏死，术后肝功能不可逆损伤，肝功能衰竭而死亡。2.案涉鉴定意见无视诊疗规范的规定，另行引用个人文章、报道并作出市一医院“相关血流阻断时间（3次，每次30分钟，间隔5分钟）无显著延长过错”的认定，违反鉴定相关法律及诊疗规范的规定。医疗损害鉴定应以法律、行政法规、规章、诊疗规范、行业专家共识等作为鉴定依据。鉴定意见认为市一医院血流阻断时间没有明显延长，其依据的是《肝切除术血流阻断技术及应用》，但这是某个人于2012年发表的文章，而个人观点不能作为鉴定依据，况且该文章观点于1987年提出，此后医学教材中均未采纳该观点，进一步说明该观点并非诊疗规范、常规、行业专家共识。更何况，根据《医疗技术临床应用管理办法》的规定，一项新的医疗技术在我国的开展和应用只有经过临床研究论证安全、有效方可应用于临床。然而，鉴定意见引用的是国外学者的报道，说明该医疗技术的安全性、有效性在我国尚未得到临床研究论证，而且鉴定机构对该观点的理解存在断章取义、偷换概念、避重就轻的情形，以间断后的总缺血时间混淆成一次肝门阻断时间并作出市一医院血流阻断时间无显著延长过错的认定。二、关于原发性肝癌的平均生存期问题。1.本案为医疗损害鉴定，生存期不在鉴定范围里，鉴定机构关于生存期的鉴定超出鉴定范围。人的生命是无价的，鉴定机构对生存期的鉴定违背伦理人情，令患者家属难以接受。2.鉴定机构引用的《手术切除联合阿德福韦酯应用对原发性肝癌复发和生存期的影响》仅为少数医生个人意见和经验总结，不是行业规范。3.在权威性外科学书中关于生存期的记载明显长于鉴定机构提到的中位生存期，而且随着医疗技术的发展还会不断延长。无论是中位生存期还是生存率，均仅仅是医学统计学上的数字，随着医学技术的发展，具体到个案，每个患者都有可能成为56.1%中的一员。鉴定机构引用2010年非该领域的专家人员少量非客观的统计数据作为2018年医疗案件的评判标准，且按照2018年的诊疗规范，该2010年的治疗方案对于本案患者来说并非最佳的治疗方案，故鉴定意见不合法，也不符合客观实际情况。三、市一医院在患者术前术后的诊疗过程中未尽高度注意义务。1.市一医院未将患者收入肝脏外科进行专科治疗和护理。市一医院设有肝脏外科，但张磊入院后被收入胃肠外科，即便胃肠外科与肝脏外科同属于普通外科，但是两者的诊疗、设备条件（胃肠外科不具备相关的专业设备，如没有人工肝相关设备、2018年5月9日的护理记录记载患者需被送往肝脏外科行肝功能储备试验）、护理等并不完全相同，也不能互相代替，尤其是对本案刚经历肝脏外科重大手术的患者的术前指导、术后监测和护理。市一医院的长期医嘱单显示，患者入院和手术后到转科前均未得到肝脏外科专科治疗和护理，如患者2018年5月4日入院时市一医院是按照胃肠外科常规护理，2018年5月11日手术后是按照胃肠外科术后常规护理，而非肝脏外科的专科护理。2.由于患者未得到肝胆外科专科治疗和护理，故在术后病情异常时未能得到有效监测和及时治疗。因为胃肠外科医护人员不具备肝胆外科医护人员的专业敏感度，又缺乏相应的专业设备条件，其观察不够专业和精确，无法及时对患者的病情采取有效的诊疗措施，明知没有专业设备和条件又未及时转科，延误治疗时机。体现在：第一，患者出现肝衰症状时，未及时采用人工肝治疗。患者术后凝血功能障碍出现明显异常，术后第一天已出现烦躁现象，腹腔引流量增多，肝衰时市一医院未及时采用人工肝治疗，而是在术后第四天转入ICU时才开始使用，为时已晚。患者刚经历大手术，又在胃肠外科病房，在不能排除术后已发生肝功能衰竭的情况下，市一医院未能及时请相关科室会诊并及时使用人工肝治疗。第二，未及时转入ICU。市一医院在患者病情急剧恶化的情况下直至5月14日才转入ICU，延误治疗。3.手术切除范围过大。根据《原发性肝癌诊疗规范》的规定，肝切除的基本原则包括安全性，即保留有足够功能的肝组织，余肝体积须占标准肝体积40%以上（肝硬化病人）或30%以上（无肝硬化病人），这是实施手术切除的必要条件。本案中，术前CT提示，患者左肝偏小，预计代偿能力较差。在这种情况下，医方更应谨慎手术。现没有证据显示市一医院术前对剩余肝的体积进行测算，术后病理报告显示切除的肝组织大小为17×10×9cm，而肿物大小为5×5×4.5cm，加上患者术中肝门阻断时间过长，术后出现肝功能损害，有理由相信市一医院在术后对患者肝切除量范围过大，导致患者术后肝功能代偿不全，凝血功能障碍等。四、市一医院未充分履行知情告知义务。1.虽然市一医院对张磊进行了相关检查，但其未向患者家属详细告知相关检查结果等情况。不论是术前的手术知情同意书还是麻醉知情同意书，均未记载“原发性肝癌”的诊断意见，告知的仅是“肝占位性病变”，但肝占位性病变不等同于恶性肿瘤，还包括良性肿瘤等。市一医院在术前并未如实向刘拾妹等四人告知或沟通张磊的病情，也没有提供充分肯定性意见。肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。即便是根据市一医院单方记载的原发性肝癌的诊断意见，市一医院亦未在术前完善相应的检查，对癌症病情的临床分期分型作出明确的判断，故对于患者预后的评估、治疗方案的选择上，市一医院均存在过错。2.在为张磊施行手术前市一医院未充分向患方告知替代性治疗方案、术中需切除胆囊等，而且未逐项解释手术风险、并发症、术后风险危害性等事项。手术记录的名称为“扩大右肝后叶切除＋胆囊切除术”，但市一医院术前并未向患方告知胆囊切除。2018年5月10日的手术知情同意书载明的手术名称为“剖腹探查肝部分切除术（备右半肝切除术），次日的麻醉知情同意书也没有记载。即便市一医院单方记录的查房记录有披露手术风险，但这些并发症和风险在手术知情同意书中没有显示，而且从病历内容看，关于替代性医疗方案并未纳入市一医院的告知范围里，市一医院在病历记录中亦自认其存在与患方沟通不充分的问题。五、市一医院在病历书写上存在不符合规定的情形，不符合“客观、真实、准确、完整”等基本要求，出现多处错误。1.手术记录和麻醉记录关于血流阻断次数的记录不一致，手术记录不真实、不客观。2.病程记录有关告知的内容及签订地点与手术知情同意书相互矛盾。病程记录显示，2018年5月10日14时49分之前，市一医院已向张磊家属告知手术风险、并发症相关情况，但张磊家属实际签署手术知情同意书的时间是2018年5月10日18时38分，且告知内容与病程记录的告知内容不一致。3.病程记录与检验报告单记载时间不符。2018年5月12日上午的病程记录就记载了凝血功能四项的检验结果，但是，实际采样时间是该日的下午，相关报告的出具时间是傍晚，市一医院提前预知检验结果极不符合常理。六、司法鉴定意见属于证据的一种，其关于医疗过错参与度的认定属于事实因果关系的范畴，既不能完全等同于侵权责任法中有关侵权责任因果关系要件中“相当性”的判断，更不能等同于侵权责任比例的判断，一审法院直接按照明显缺乏依据的司法鉴定意见，认定市一医院的侵权责任比例没有事实和法律依据。本案中，从因果关系的“相当性”角度考虑，以张磊当时的病情（入院时并非危急重症，一般情况尚可，还可行手术切除治疗），若其能够得到适当的诊疗，一般情形下不会出现术后发生肝衰死亡的后果，然而，市一医院未为张磊提供规范的诊疗、病人管理混乱、手术操作、术后观察护理失当、术后未使用人工肝治疗、告知不充分、未尽高度注意义务、病历书写不真实不客观不完整等多处违规的诊疗行为，是导致张磊死亡的根本原因，市一医院应承担全部责任。二审诉讼中刘拾妹等四人补充以下上诉意见：一、医疗机构对患者所负的义务为高度注意义务而非一般注意义务。本案中，医方欠缺责任心，未尽高度注意义务，还表现在以下方面：1.市一医院在术前讨论中，未对手术可能出现的问题的防范及应对措施进行讨论并记录，不符合临床规范。根据相关规定，术前讨论制度属于医疗质量安全核心制度之一，应包括手术风险的防范措施等内容，麻醉师还应参加术前讨论，但市一医院的术前讨论没有如此操作。2.关于危急值报告制度。危急值报告制度也是医疗质量安全核心制度之一，关乎患者生命安全的相关检查指标应当及时准确记录并立即通知医师，但本案患者术后第一天下午的凝血功能四项检验结果却记录在当天上午的病程记录中。事实上，当天危急值报告出来之后，市一医院并未采取输血等处理措施，即便在2018年5月12日上午市一医院对张磊有输血，但患者在该日下午仍然有出血并出现危急值报告中凝血功能明显异常的情况，但市一医院未重视也未采取有效的处理措施，该日的护理记录显示患者腹腔引流管引出暗红色液体共860毫升，但次日医生的查房记录却是“昨日腹腔引流管引出830毫升淡红色液体”。3.张磊出现肝性脑病症状时，市一医院错误使用地西泮，加重患者病情。二、关于病历书写不规范问题。1.2018年5月12日上午医生查房记录中记录的部分检验报告数值在该日下午才有。2.如前所述，2018年5月13日查房记录中的“昨日腹腔引流管引出830毫升淡红色液体”也是不实记录。三、市一医院未尽知情告知义务。本案术前向患者家属出示手术通用版本知情同意书的余思医生并非手术者，亦非医生第一助手，对“切除胆囊”没有任何记录和告知。四、关于鉴定意见书提到的“患者死亡的主要因素”问题。随着医疗技术的发展，患上原发性肝癌不会必死无疑，鉴定机构以患者所患疾病来减轻医方的责任没有依据。鉴定机构将患者术后死亡的原因大部分归咎到患者身上，对医方术中的违规操作导致患者术后肝功能衰竭没有作出任何分析。市一医院辩称，一、鉴定机构主要是对过错与损害后果的因果关系作出鉴定，本案的鉴定意见书已经公正客观地对患者死亡的医方过错行为进行了表述，刘拾妹等四人并无证据证明本案的鉴定意见书违反法律法规，不能作为定案依据。二、刘拾妹等四人上诉提及的教材只有参考意义。三、关于生存期。在所有的肝癌医患鉴定中，鉴定机构均会对生存期进行鉴定，相应患者的生存期限比正常患者的生存期短没有原则性问题。刘拾妹等四人向一审法院起诉请求：1.市一医院向刘拾妹等四人赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、鉴定相关费、交通费、亲属办理丧葬事宜误工损失、精神损害抚慰金损失共计1673008.25元；2.市一医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年5月4日，张磊因1月前无明显诱因的出现右上腹胀痛不适，于1天前在外院行上腹部CT，存在原发性肝癌可能，为进一步诊治前往市一医院入院治疗。入院后分别进行体格检查、专科检查、辅助检查，初步诊断为：1.肝占位病变：原发性肝癌；乙型肝炎。补充诊断：1.急性肝功能衰竭；2.肝性脑病4期；3.弥漫性血管内凝血；4.胸腔积液；5.重症肺炎(Ⅰ型呼吸衰竭)；6.心脏瓣膜病待排(1)三尖瓣(轻-中度)、主动脉瓣、肺动脉瓣(轻度)关闭不全、(2)肺动脉高压(轻度)；7.门静脉血栓形成；8.右肾囊肿；9.腹腔感染(腹腔积液)；10.上消化道出血；11.病毒性肝炎乙型(肝炎后硬化)；12.缺血缺氧性脑病；13.脑疝形成；14.蛛网膜下腔出血。修正诊断：原发性肝细胞癌。2018年5月11日，市一医院对张磊采取扩大右肝后叶切除+胆囊切除术手术。手术记录记载：麻醉成功后，病人平卧，用碘伏消毒皮肤，铺无菌巾，经肋缘下切口。术中探查，见肝脏中度硬化，腹腔无明显静脉曲张，脾脏不大，肝尾叶右侧肿物直径约5cm，边界清楚，未侵犯周围脏器。2018年5月12日，张磊手术后第1天，神志清，应答切题，诉腹部伤口隐痛，其余未见异常。2018年5月13日，张磊手术后第2天，烦躁，心律增快，其余未见异常。2018年5月14日，张磊手术后第3天，嗜睡，伴呕吐，生命体征平稳。皮肤及巩膜黄染，腹部稍涨，切口周围腹部有压痛。2018年5月14日16时30分，张磊转入感染科，当日18时55分转入ICU。2018年5月15日，张磊深度昏迷，GCS评分4分，刺痛无反应，有咳嗽反射，气管插管呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆直径4mm，对光反射迟钝。2018年5月24日，张磊出现瞳孔不等大，当日出现自主呼吸消失，心率减慢，血压下降，予加用血管活性药物等维持生命体征治疗。2018年5月29日19时25分，张磊心率突然急剧减慢至40次/分，心电监测呈逸搏心律，逐渐降至0次/分。立即予心肺复苏术，每隔3至5分钟间断推注盐酸肾上腺素注射液。予碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，迅速补液扩容、升压等抢救。持续复苏至19时55分，张磊未能恢复自主心律，心电活动呈现一条直线，自主呼吸消失，瞳孔散大固定。大动脉搏动消失，于19时55分宣告临床死亡。死亡诊断：1.原发性肝癌：(1)急性肝衰竭，(2)肝性脑病4期，(3)脑疝形成，(4)中枢性呼吸循环衰竭；2.腹腔感染；3.重病肺炎；4.急性弥散性血管内凝血；5.急性肾损伤；6.消化道出血；7.蛛网膜下腔出血；8.慢性病毒性乙型肝炎。2018年7月6日，中山大学法医鉴定中心作出《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，编号为中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11075号，鉴定意见为张磊符合因原发性肝癌切除术后继发凝血功能障碍，多脏器出血致多器官功能衰竭而死亡，产生鉴定费13920元。2019年7月3日，广东通济司法鉴定中心作出《广东通济司法鉴定意见书》，编号为粤通司鉴中心[2018]医鉴字第49号。鉴定意见为：市一医院在对被鉴定人张磊所患疾病的诊疗过程中存在过错。该过错与被鉴定人的死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为10%-20%。该意见书分析认为“医方佛山市第一人民医院在对被鉴定人张磊所患疾病的诊疗过程中，存在实施人工肝治疗有所延迟等诊疗过错。该过错与被鉴定人因术后继发肝功能衰竭、凝血功能障碍、多器官出血、多器官功能衰竭死亡，有一定的相关性。考虑到原发性肝癌属恶性度最高的肿瘤之一，诊治难度大、预后差；被鉴定人术后门脉主干及右支主干内血栓形成，导致存留肝组织血供障碍，肝功能代偿不全。凝血功能障碍，多器官出血致多器官功能衰竭等，是导致被鉴定人死亡的主要因素。”刘拾妹等四人已支付本次司法鉴定的鉴定费18840元。经查明，本案患者张磊1972年10月25日出生，于2004年10月13日迁至佛山市南海区大沥镇广佛公路银丰花园北区2*****。刘拾妹于1947年3月7日出生，为患者张磊母亲。张海彤于2000年6月4日出生，为张磊女儿。张穗龙于2005年2月19日出生，为张磊儿子。张新妹于1974年7月19日出生，为张磊妻子。张磊父亲张明我于1992年12月16日去世。刘拾妹另有女儿两名，长女张碧茹于1976年12月17日出生，次女张丽婧于1979年8月27日出生。另查明，2018年5月4日至2019年5月29日期间，张磊在市一医院住院治疗，产生医疗费371840.1元、医药费38755元，合计410595.1元。诉讼中，刘拾妹等四人陈述：患者生前是个体户，开办书法、画画兴趣班，因为是自己经营，故暂时无法提供相关证据，但可以提供学生人数及收费情况。患者抚养主要对象有母亲，1947年3月7日出生。还有儿子，2005年2月19日出生。患者生前与家属一起居住。交通费无实际单据，由法院酌定。其中鉴定人员交通费计入鉴定人员交通费中。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有市一医院的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，市一医院才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。本案中，通济鉴定中心已就市一医院的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与张磊的死亡之间是否存在因果关系出具了鉴定意见。根据鉴定意见，市一医院对张磊实施的诊疗行为存在过错，该过错与张磊的死亡之间存在轻微因果关系，综合考虑本案的具体情况、鉴定结论建议的参与度，一审法院酌定市一医院对张磊的死亡承担15%的赔偿责任。关于刘拾妹等四人诉请的各项赔偿款。根据已查明的事实并依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的规定，一审法院核定如下：1.医疗费，市一医院按过错比例应赔偿刘拾妹等四人医药费61589.27元；2.护理费，市一医院应赔偿护理费468元(120元/天×26天×15%)；3.住院伙食补助费，市一医院按过错比例应赔偿伙食补助费390元(100元/天×26天×15%)；4.误工费，市一医院按过错比例应赔偿误工费损失合计957.66元；5.交通费，市一医院赔偿刘拾妹等四人交通费损失1500元；6.丧葬费，市一医院按过错比例应赔偿7993.43元；7.死亡赔偿金，市一医院按过错比例应赔偿126198元；8.被抚养人生活费，市一医院按过错比例应赔偿23821.86元；9.精神损害抚慰金，市一医院支付精神损害抚慰金55000元；10.鉴定费用，市一医院应按过错比例负担4914元。以上可获一审法院支持的赔偿款合计282832.22元，刘拾妹等四人诉请超出部分，无事实和法律依据，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、市一医院于判决发生法律效力之日起十日内向刘拾妹等四人赔偿282832.22元；二、驳回刘拾妹等四人的其他诉讼请求。如市一医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1325元，由刘拾妹等四人负担1101元，市一医院负担224元。二审期间，双方当事人均未提交新证据，刘拾妹等四人认为本案鉴定意见缺乏依据，鉴定程序违法，申请重新鉴定。经审查，一审判决认定的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，二审的争议焦点为市一医院的责任问题。对刘拾妹等四人提出的市一医院存在的以下过错，本院分析如下：一、关于血流阻断时间问题。市一医院是采用半肝入肝血流阻断技术为张磊切除肿瘤的，鉴定机构正是引用了关于半肝入肝血流阻断法的理论依据，认定市一医院血流阻断时间没有显著延长，并且市一医院亦提到另有医学著作支持连续阻断半肝血流60分钟在乙型肝炎肝硬化患者肝切除术中是安全的观点，故鉴定机构该认定并无不当，本院对此予以确认。二、关于生存期问题。本案的鉴定范围是市一医院对张磊的治疗是否存在过错，若存在过错，医疗行为与患者死亡的因果关系参与度。那么，张磊的病情在通常情况下的临床治疗效果如何是要考虑的，因此，鉴定机构对原发性肝癌的平均生存期作出认定亦无不妥。三、关于注意义务问题。首先是治疗科室问题。在哪一间医院和哪一个医生主诊，患者对此有一定的选择权和决定权，不存在只能被动由医方安排的情形，因此，从张磊收治在市一医院胃肠外科进行治疗看，张磊及其家属对此是愿意无异议的。更重要的是，相关的医护人员均具有相应的资质，不论是肝胆外科还是胃肠外科，两者均为普通外科的一部分，相应地，两者的护理单元均为普通外科护理单元的一部分，即便两者的医疗资源配置不同，但两者同属于市一医院的科室，医疗设备、器械是可以共享使用的，不存在胃肠外科的患者不能使用肝胆外科的医疗设备的情形，刘拾妹等四人亦无证据证明张磊病情恶化与其接受的胃肠外科护理不当有关，故对刘拾妹等四人该项上诉主张，本院不予支持。其次是人工肝治疗问题。由于鉴定机构已经认定医方在张磊术后第四天即5月15日方实施人工肝治疗，存在延迟过错情形，市一医院对此并未提出异议，故对刘拾妹等四人所提出的市一医院未及时采用人工肝治疗的上诉意见，本院予以确认，不再重复审查。再次是转入ICU问题。刘拾妹等四人提出张磊在术后第一天（5月12日）出现烦躁现象，5月14日早上开始昏迷，但在该日才转入ICU治疗。本院认为，虽然张磊术后第一天凝血功能出现异常，但由于发生在术后第一天，正如鉴定机构所述，可考虑为术后打击所致。其后张磊出现烦躁、意识障碍时，市一医院考虑到出现肝功能衰竭、肝性脑病，在5月14日将张磊转入感染科，当日再转入ICU抢救并组织相关科室联合会诊，并不存在过分延误情形。第四是手术切除范围问题。正如鉴定机构所分析，市一医院是为了确保病灶周边肝组织无肿瘤残留，避免复发而决定肝组织的切除范围，该手术范围与术前制定的“右肝后叶或右肝后叶扩大切除”预案基本一致。据此，刘拾妹等四人关于市一医院切除范围过大的上诉主张亦无依据，本院不予支持。第五是术前讨论问题。《术前讨论记录》内容显示，医护人员针对张磊的病情、检验结果、拟行手术、术前准备、注意事项进行了讨论，并指出潜在风险，刘拾妹等四人认为市一医院术前讨论内容不符合规范的上诉主张，依据不足，本院不予采纳。第六是危急值报告问题。张磊术后生命体征平稳，其后病情出现异常并加重，医方基于张磊的病情变化判断其出现肝衰、肝性脑病后，联系感染科、ICU进行会诊并先后将张磊转到感染科、ICU进行治疗，可见市一医院不存在对张磊病情不关注、不重视情形。最后是用药问题，对于为何使用地西泮，市一医院解释张磊在2018年5月13日出现烦躁的原因多样，可能是伤口疼痛、环境因素、手术应激等，也可能肝性脑病前驱症状，当时张磊未确认肝性脑病，故其当时使用了少量地西泮缓解张磊的烦躁症状。本院认为，张磊的病情并非恒定不定，而是处于不断变化的状态，在此情况下，要求医疗机构在未确诊之前能够正确使用药物未免严苛，因此，市一医院上述解释合理，本院予以采纳。四、关于告知义务问题。第一，关于市一医院在术前向患者告知的是“肝占位性病变”，并非“原发性肝癌”。对此，市一医院陈述因为术前尚未有病理诊断，只有明确病理，才能作出“原发性肝癌”的诊断意见。市一医院该解释符合临床常识，本院予以采纳。第二，关于市一医院术前的告知事项是否充分问题。经审查，手术知情同意书载明了手术是一种有创性的治疗手段，在现有的医学科学技术条件下，手术过程中不可避免地存在一些风险和并发症，并列举了一些风险，其中包括术后肝功能衰竭。同时，张磊家属也签名确认医师向其说明各种治疗方案的优、缺点以及相关的副反应、并发症等，并充分告知可能发生的医疗风险和不良后果。经慎重考虑后，其选择手术治疗并承担上述风险，同意医师实施上述手术方案。同时授权医师根据术中病情判断和患者利益调整手术方案。由上可见，市一医院已向患方告知了手术风险、各种治疗（包括替代性治疗方案），刘拾妹等四人认为市一医院没有向其告知此项内容的上诉主张，没有事实依据，本院不予支持。从余思参与了术前讨论记录并有多处查房记录看，余思也是张磊的经治医师，因此，由余思向张磊家属告知有关事项并安排其签署手术同意书并不违规。对于市一医院术前未告知手术包括胆囊切除，市一医院解释在常规情况下，因恶性肿瘤行肝脏切除术，常需行胆囊切除术，以利于后续治疗，故胆囊切除术也是本案手术所包含的一部分。本院认为，即便市一医院事前没有告知患方，但患方在手术知情同意书中同意授权医师根据术中病情判断和患者利益调整手术方案。鉴定机构也指出，手术处理是肝癌目前的首选治疗方法，张磊所患肝癌具备手术适应症，无手术禁忌症，医方行“扩大右肝后叶切除＋胆囊切除术”的处理未发现违反原发性肝癌的治疗规范。因此，刘拾妹等四人以市一医院告知事项不全面、告知不符合规范为由，要求医院对此承担相应责任的上诉请求，依据不充分，本院予以驳回。五、关于病历记录问题。确如刘拾妹等四人所言，市一医院的病历存在手术记录和麻醉记录关于血流阻断次数的记录不一致、病程记录与检验报告单记载时间不符、记录的患方签署手术知情同意书的时间比实际时间提前了四小时。对此，市一医院也作出解释，理由是患者病情变化极快，治疗措施复杂，检查检验频繁，要随时与家属沟通，管床医生很难在治疗医嘱刚刚开具、检验报告刚刚出来、与家属刚刚沟通的当时就立即书写病程记录，多半在之后的几个小时补充记录。本院认为，市一医院该解释符合临床常识，更重要的是，上述情形与隐匿、拒绝提供病历资料或者伪造、篡改、销毁病历资料这些行为有本质上的区别，亦无证据证明上述情形导致张磊死亡后果或者导致本案查明事实和作出责任认定带来困难。因此，刘拾妹等四人要求市一医院据此承担相应责任的上诉请求，理据亦不足，本院不予支持。综上所述，医疗活动具有高风险性和不确定性，患者的疾病不可能都能得到治愈，鉴于刘拾妹等四人没有充分的反驳证据推翻本案的鉴定意见，故对其要求重新鉴定的申请，本院不予准许，对一审判决依据鉴定意见确定的市一医院承担责任的比例，本院予以维持。最后，关于相关损失的认定问题。除医疗费、住院伙食补助费、丧葬费外，刘拾妹等四人对一审判决核定的其他损失提出异议，本院认定如下：首先是护理费，刘拾妹等四人没有提供何人护理以及收入损失的证据，一审判决以护工标准120元/天计算护理费合理，本院予以维持。其次是误工费，刘拾妹等四人陈述患者张磊生前是个体户，开办书法、画画兴趣班，但其未能举证证明张磊生前近三年的收入情况。此外，刘拾妹等四人亦无相关证据证明张新妹、张海彤的工作、薪酬情况，其要求按照教育行业职工平均工资标准计算张磊误工费、按照国有单位在岗职工平均工资计算亲属误工费的上诉请求，事实依据不足，本院不予采纳。再次是交通费，刘拾妹等四人没有相关交通费票据，其居住地主要在南海区，一审判决根据居住地情况，酌定交通费为1500元合理，本院予以确认。第四是死亡赔偿金，经审查，一审判决是按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的相关数据确定包括被扶养人生活费在内的死亡赔偿金，处理正确，本院予以维持。第五是精神损害抚慰金，市一医院对张磊的死亡参与度为10%-20%，刘拾妹等四人主张10万元精神损害抚慰金过高，本院不予支持。最后是鉴定费，刘拾妹等四人要求增加的1000元鉴定费，对应的票据是某汽车租赁公司出具的“汽车租赁服务＋出租车”的发票，从票据出具主体、票据内容看，无法确定该项费用为刘拾妹等四人主张的鉴定人员交通费，因此，对刘拾妹等四人要求在鉴定费中增加该1000元的主张，本院予以驳回。综上，刘拾妹等四人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7503元，由上诉人刘拾妹、张新妹、张海彤、张穗龙负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘 红审 判 员  周 珊审 判 员  吴绮擎二〇二〇年六月九日法官助理  车 驰书 记 员  张晓敏