湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0106民初19468号原告：夏长江,男,1974年1月18日出生,汉族,居民身份证住址湖北省黄石市黄石港区,委托诉讼代理人：李晶晶，湖北太圣律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，住所地武汉市武昌区丁字桥路37号。负责人：白凯。委托诉讼代理人：叶颖，男，公司职员。原告夏长江与被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司保险纠纷一案，本院于2019年11月14日立案后，依法适用普通程序，由审判员钟小培，与人民陪审员郭虹、黄谊丽组成合议庭，于2020年6月3日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李晶晶、被告委托诉讼代理人叶颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告按保险合同约定支付赔偿款110,800元。事实与理由：2016年11月25日，原告在被告处投保了一份“荆楚安驾保”保险，被保险人为原告，其中交通意外伤害身故及伤残保险金为100万元，保险期间自2016年11月26日至2017年11月25日。2017年7月13日17时，案外人范周亮驾鄂Ｂ×××××0小型普通客车从二桥指挥部便道右转弯上浠散公路时，与正常行驶的原告驾驶鄂Ｂ×××××7两轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤，浠水县公安局交警大队认定范周亮负本次事故全部责任，原告无责任。事故发生后原告被送至黄石市第二医院住院治疗，花费医疗费74,067.75元。2017年10月25日，黄冈博林法医司法鉴定所出具鉴定意见书，原告左侧多发肋骨骨折伤残程度评定为十级，左肩关节活动部分受限伤残程度评定为十级，后期治疗费约需15,000元，伤后误工损失日评定为120日，护理期限评定为60日。原告多次要求被告按照保险合同约定支付保险金，但未能协商一致。故原告诉至法院，请法院支持原告诉讼请求。原告述称，诉讼请求中的110,8000元，包含10万元交通意外伤残保险金、8,000元意外伤害医疗保险金、2,800元住院津贴。被告辩称，1、同意赔付2,800元住院津贴。2、不同意按交通意外伤残保险金100万元和十级伤残标准赔付10万元,可以按意外伤残保险金8万元和十级伤残标准赔付8,000元。原告驾驶的摩托车不属于交通意外伤残保险金赔付条款中机动车的范畴，只能按照其他意外伤害赔付标准进行赔付。3、不同意赔付8,000元意外伤害医疗保险金。医疗保险金是保险法规定的补偿性赔偿金，原告的医疗费用已经由案外人范周亮的车险全额作出给付，且原告不能提供发票材料原件，按保险法规定不能再次作出赔付。原告为支持其诉讼请求，依法向本院提交了证据一原、被告身份信息，证据二《荆楚安驾保电子保单》，证据三《道路交通事故认定书》，证据四原告住院病历及医疗费发票，证据五《鉴定意见书》，证据六原告驾驶证、行驶证。被告为反驳原告诉讼请求，依法向本院提交了证据一《荆楚安驾保电子保单》、证据二人身保险伤残评定标准，证据三国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款，证据四乘用车国家标准（GB/T3730.1-2001）定义，证据五（2018）鄂0106民初3334号民事判决书。本院依法组织当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对当事人有异议的证据，本院结合相关案件事实，依法综合认定。本院认定事实如下：2016年11月25日，原告在被告处投保“荆楚安驾宝”一份，投保人及被保险人为原告，保险期间为2016年11月26日至2017年11月25日，保险费金额为365元。电子保单载明：1、保险金额。保险金额包含交通意外伤害身故及伤残保险金100万元、意外事故及伤残保险金8万元、意外伤害医疗保险金8,000元、意外伤害住院医疗津贴每日50元。2、特别约定。合同所指的交通意外伤害是指，被保险人驾驶或搭乘非营运机动车、民航飞机、轨道交通工具、水上交通工具时遭受意外伤害，本公司按合同约定给付身故保险金。对于被保险人驾驶机动车期间发生保险事故的，《国寿通泰交通意外伤害（A款）（2013版）》仅承担被保险人驾驶非营运机动车（注释1）期间发生的意外保险事故，驾驶其他机动车期间发生保险事故的，保险人不承担保险责任。3、注释1。非营运机动车指在境内登记、登记的使用性质为非营业性运输，且行驶证记载所有人为个人的9座以下（含9座）汽车，并须符合汽车分类国家标准（GB/T3730,1-2001）中的乘用车定义，有合法有效行驶证，主要用于载运乘客及其随身行李或临时用品，非警车、救护车、消防车、工程抢险车、工程作业车、公路监督检查专用车、公路养护车、清障车、救援车、洒水车、清扫车、拖拉机、公司（单位）上下班班车及农用车辆。《国寿通泰交通意外伤害（A款）（2013版）》利益条款第四条保险责任第二款约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》）确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（附表1）的规定，按本合同约定的相应交通工具保险金乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残的，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金；如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。”第十三条释义对“交通工具”的释义为：“领有相关主管部门依法颁发行使执照的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和飞机”。附表1道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表中，十级伤残对应的给付比例为10%。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条约定，扣除已经补偿或给付部分，对余额按约定给付医疗保险金。2017年7月13日，原告驾驶摩托车发生交通事故。浠水县公安局交警大队《道路交通事故认定书》载明：2017年7月13日17时许，范周亮（案外人）驾驶一辆鄂Ｂ×××××小型普通客车从二桥指挥部便道右转弯上浠散公路时，与正常行驶的夏长江驾驶的鄂Ｂ×××××两轮摩托车发生碰撞，造成一人受伤，两车受损的交通事故。范周亮负事故全部责任，夏长江无责任。2017年7月13日至9月7日，原告因本次交通事故在黄石市第二医院住院治疗56天。住院期间共计支付各项费用74,067.75元。事故发生后，原告已从范周亮处获得赔偿。原告述称，医院开具的收费票据原件已在范周亮走保险赔付流程中提交其投保的保险公司。2017年10月25日，黄冈博林法医司法鉴定所接受原告委托，对原告因前述交通事故的伤残程度、后续医疗费、误工损失日、护理期限出具《鉴定意见书》，编号黄博法医［2017］临鉴字第907号。该鉴定为原告自行委托，庭审中，被告述称按照保险赔付流程，鉴定应满足指定时间、专人陪同等条件，虽然原告鉴定程序有瑕疵，但认可原告此次鉴定结果。根据该《鉴定意见书》，原告左侧多发肋骨骨折伤残程度评定为十级、左肩关节活动部分受限伤残程度评定为十级。另查明，原告的机动车驾驶证显示，准驾车型为C1E。原告的机动车行驶证显示，其驾驶的车牌号码为鄂Ｂ×××××车辆为非营运普通二轮摩托车，该车辆不符合汽车分类国家标准（GB/T3730,1-2001）中的乘用车定义。本院认为，原、被告之间订立的“荆楚安驾保”保险合同合法有效，双方应按照合同约定行使权利、履行义务。关于原告驾驶二轮摩托车受伤，被告是按照“交通意外伤害伤残保险金”还是“意外伤残保险金”的约定进行赔付的问题。被告提供的电子保单对于“身故及伤残”的事故，根据可能驾驶或搭乘不同类型的车辆，设计了两种赔付情形，分别为交通意外伤害身故及伤残保险金100万元、意外事故及伤残保险金8万元，不同条件下适用不同的赔付金额。电子保单在特别约定及注释处限制了承保的车辆类型，原告驾驶的摩托车符合“非营运”、“机动车”两项条件，但不满足电子保单释义1中乘用车定义。电子保单中的“特别约定”及“注释”中“符合汽车分类国家标准（GB/T3730,1-2001）中的乘用车定义”，是对适用不同赔付条件和情形的约定，并非免除自身责任或者限制其责任的条款，不属于格式条款，无须对该条款予以特别说明。从本案电子保单所提供的保险金额和所交保险费综合判断，双方之间的利益并未失衡。原告主张相关约定系“格式条款”的理由不能成立。原告应按照意外伤害伤残保险金的有关约定向被告主张赔付责任。原告可另案主张。关于原告能否在获得案外人医疗赔付后，向被告主张意外伤害医疗保险金的问题。按照双方约定，合同约定的医疗保险金具有补偿性，原告未举证证明，其从范周亮处获得的赔偿不能覆盖其医疗费用的支出，因此，本院对其主张的8,000元意外伤害医疗保险金不予支持。关于2,800元住院津贴，因被告并无异议，本院予以确认。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司应于本判决生效之日起七日内向原告夏长江支付2,800元住院津贴。二、驳回原告夏长江的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,516元,由被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担1,566元、原告夏长江负担1,000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  钟小培人民陪审员  郭 虹人民陪审员  黄谊丽二〇二〇年六月十五日法官助理周烨岚书记员周烨岚