广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终30356号上诉人（原审原告）：黎代军，男，1971年9月13日出生，仡佬族，身份证住址贵州省务川仡佬族苗族自治县黄都镇。委托诉讼代理人：杨云飞，广东生龙律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑维川，广东生龙律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市福田区莲花街道商报东路英龙商务大厦（518-520、701-722）。负责人：孙杨槐，副总经理。委托诉讼代理人：曾珂雯，公司员工。委托诉讼代理人：杨波涛，公司员工。上诉人黎代军因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2018）粤0304民初33040号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。黎代军上诉请求：一、撤销原审判决，改判人寿保险公司向黎代军支付8万元。二、本案一、二审诉讼费用由人寿保险公司承担。事实和理由为：一、人寿保险公司在一审开庭时承认鉴定表原件等材料在其手上，其陈述得到法院的起诉状等材料后才在其业务人员处得到该材料的，证明黎代军和投保人已经交齐了所有理赔资料，因为人寿保险公司没有提交证据证明要求黎代军或者投保人补交相关材料的证据。二、人寿保险公司在一审开庭时陈述投保人或者被保险人在黎代军出险后没有报案与实际情况不符，一审开庭后黎代军打电话给建筑工地专门负责工人受伤后报案、住院、护理、缴费、理赔、赔偿事宜的管理人员徐*焰，徐*焰说黎代军2016年9月5日下午受伤后由于伤情非常严重，其送黎代军去了广州住院，2016年9月6日做手术并且安排好，其2016年9月7日回深圳才报案，人寿保险公司说过期了，徐*焰说当时黎代军受伤严重送广州后又做手术属于情况特殊，人寿保险公司就认同了，后来黎代军与徐*焰一起去人寿保险公司处办理了评残事宜，经过人寿保险公司的相关部门认可符合理赔条件后才出具了评残介绍信，并且要求黎代军填写了银行账号信息，理赔工作人员对黎代军说可以回老家了，人寿保险公司收到鉴定机构的鉴定结果后核算理赔金额后会及时将理赔款打进黎代军的银行账户。三、黎代军打电话给徐*焰来深圳出庭作证，但徐8焰说现在在山东来不了深圳，黎代军在一审期间请求法院责令人寿保险公司提交2016年9月5日至2016年9月7日的通话记录，以证明徐*焰（手机号码13590767156)在该期间报过案。四、黎代军当时伤情非常严重并且不知道建筑工地为其投保了建筑工人团体意外保险，也不知道是哪家保险公司，人寿保险公司要求黎代军提交报案记录是强人所难。工地管理人员徐*焰因为黎代军伤情非常严重要送黎代军去广州抢救，黎代军没有家人在身边，徐*焰既要负责缴费又要负责护理，还要安排做手术，徐*焰安顿好黎代军后立即回深圳报案，并且得到了人寿保险公司的认可，人寿保险公司才出具了评残介绍信，后来人寿保险公司也收到了鉴定书等材料的原件，黎代军在迟迟得不到理赔款的情况下才向法院起诉，完全合理合法。人寿保险公司在黎代军理赔的过程中从未要求过黎代军提交安监部门出具的证明材料或者报案材料。综上所述，二审法院支持黎代军的诉讼请求，判决人寿保险公司支付理赔款8万元。人寿保险公司答辩称：在本案中，人寿保险公司一直坚持黎代军在未提供事故定性材料，同时，投保人没有按照保险合同约定在24小时内予以保险理赔事件后向人寿保险公司报案，人寿保险公司根据民事诉讼法谁主张谁举证的原则，在无最新证据证明黎代军的保险事件属于保险条款中约定的意外伤害的情况下，人寿保险公司根据保险条款《建工险投保确认书》等相关法律文件的规定，不予理赔承保，符合国家保险法及合同法的规定。黎代军向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险公司赔偿黎代军8万元（40万×20%）。2.诉讼费用由人寿保险公司承担。一审法院经审理查明：2014年11月16日，案外人临海市**建筑劳务有限公司（以下简称“**公司”）作为投保人向人寿保险公司人寿保险投保，险种为人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）——身故；人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）-I类伤残；附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）（保单号为0000688300**68）。投保范围：凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人；保险责任：被保险人因从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，意外伤害“是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”；建筑工程施工项目：“华润深圳湾国际商业中心工程项目A区”；施工地址：“深圳市滨海大道深圳湾”；保险期间为2014年11年17日至2018年4月21日；保险金额40万元；“被保险人在施工现场和施工期间指定的生活区域外从事与建筑施工部相关的工作时发生的意外伤害事故”等属责任免除情形。《建筑工程团体保险投保单》投保单位声明与授权栏约定：**公司已收到所投保险种的保险条款，保险销售人员已向**公司说明保险合同内容并就责任免除事项进行了单独说明。**公司已阅读上述条款并知晓所有保险责任、责任免除等内容均以保险合同载明为准；本次投保内容均已告知并经被保险人或其监护人同意，**公司在《投保单》上签章。同日，投保人**公司在《建工险投保确认书》上签章，确认该司参保人员因从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害或突发急性病时（突发急性病仅限已投保“附加建筑工程急性病身故团体定期寿险”人员），该司会在发生保险事故的24小时内向人寿保险公司报案，若未在24小时内报案，人寿保险公司有权对保险事故不承担给付保险金的责任。另查，2016年9月5日，黎代军被高层落下的钢管砸中致左眼受伤，被送往深圳市南山区人民医院抢救，经诊断为全身多处外伤，低钾血症，视神经管骨折。同年9月6日，黎代军转院至广州市中山大学附属第一医院住院治疗，同年9月22日出院。出院诊断为1.视神经挫伤(左）；2.视神经管骨折（左），3.脑脊液鼻漏（左）；4.眼球挫伤(左)；5.眼睑裂伤(左）；6.眼眶骨折（左）；7.眶上裂综合征（左）；8.眉弓上皮肤裂伤（左）；9.颞极硬膜外血肿（左）；10.颅骨多发粉碎性骨折；11.双肺间质性炎症。同年10月13日，黎代军进入中山大学附属眼科医院治疗，10月15日出院，出院诊断为左眼眼球挫伤、左眼外伤性瞳孔散大、左眼玻璃体混浊、左眼视神经损伤、左眼外伤性视网膜裂孔、左眼外伤性视网膜脱离、左眼眶骨骨折。2017年4月24日，人寿保险公司同意黎代军进行伤残鉴定，同年4月26日，黎代军经深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所评定为玖级伤残。又查，2015年7月7日，**公司变更为**公司。2017年7月23日，黎代军与增丰公司签订工伤赔偿协议书，约定增丰公司一次性赔偿黎代军本次工伤事故赔偿款106080元。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。案涉保险人即人寿保险公司与投保人**公司（现为**公司）订立的人身保险合同，系双方表意一致之真实意思，内容不违反国家法律和行政法规的强制性规定，保险合同依法成立。案涉合同条款、《建筑工程团体保险投保单》、《建工险投保确认书》等均系订立保险合同的组成部分，是确定合同双方当事人权利义务关系的依据，对当事人具有约束力，当事人均得依约享有权利并承担义务。根据民事诉讼“谁主张、谁举证”原则，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，法律另有规定的除外。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。针对庭审争议焦点，一审法院根据在案证据及法律规定，评判如下：一、案涉保险合同特别约定、免责条款的效力。本案系人身保险合同纠纷，依法成立的合同受法律保护。经查，《建工险投保确认书》确认：**公司参保人员因从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害或突发急性病时（突发急性病仅限已投保“附加建筑工程急性病身故团体定期寿险”人员，**公司会在发生保险事故的24小时内向人寿保险公司报案，若未在24小时内报案，人寿保险公司有权对保险事故不承担给付保险金的责任。案涉人身保险合同条款第5.3条约定：申请人申请伤残保险金时应当提供建筑安全主管部门出具的证明材料、与确认保险事故的性质、原因伤害程度等有关的其他证明和材料。《保险法》亦对投保人、被保险人的及时通知和提供材料义务有明确规定，如规定投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿或给付保险金的责任……；请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。一审法院认为，案涉保险合同条款关于24小时内报案的要求有利于人寿保险公司及时确定保险事故的性质、原因及损失程度，并非不合理地加重投保人、被保险人的义务，符合公平原则，相关约定亦契合于《保险法》有关规定。投保人书面确认保险公司已说明保险合同内容并就责任免除事项进行了单独说明，并知晓所有保险责任、责任免除等内容，故相关免责条款、特别约定亦已依法具有法律效力。二、本案是否保险事故。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。根据案涉保险合同约定，保险事故当为投保人**公司（现为**公司）工作人员在华润深圳湾国际商业中心工程项目A区从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受的意外伤害。黎代军提交的证据虽可证明其受伤的事实，但黎代军既未能举证证明所遭受的意外伤害发生在华润深圳湾国际商业中心工程项目A区从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内，亦未能举证证明投保人或被保险人于事故发生24小时内履行了向保险人及时告知的约定义务；也未能提供建筑安全主管部门出具的相关事故证明等材料以证明发生的意外伤害确为保险事故。而伤残鉴定表仅为保险理赔所需材料之一部分，不足以证明人寿保险公司应承担保险责任。故黎代军认为本案属约定的保险事故的理据不足，难以成立。三、人寿保险公司应否承担保险责任。《保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同的双方当事人为保险人和投保人，保险人明确说明义务的履行对象为投保人。案涉《建筑工程团体保险投保单》的投保人是**公司（现为**公司），保险人是人寿保险公司，被保险人是**公司的100位建筑工人，投保人**公司在投保时向人寿保险公司出具《建工险投保确认书》，应认定保险人人寿保险公司已就责任免除条款履行了明确提示、说明义务，故《建工险投保确认书》有效。一审法院认为，案涉保险合同并未约定保险人应向被保险人告知保险合同具体条款内容的责任和义务，投保人**公司在投保单中则明确表示其已将本次投保内容告知并经被保险人同意，故黎代军主张当庭才知道保险合同具体条款并不产生对抗保险人的效力。现投保人既未履行在发生事故的24小时内向人寿保险公司报案的约定义务，被保险人即黎代军亦未能充分举证证明案涉伤害确属保险事故，不满足保险人承担保险责任并给付保险金的约定条件，故黎代军主张人寿保险公司承担保险责任的理据不足，难以支持，应依法驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第三款、第十三条、第十六条第七款、第十七条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回黎代军的全部诉讼请求。一审案件受理费2300元（已由黎代军预交），由黎代军负担。本院二审期间，黎代军提交了一份深圳市认定工伤决定书，拟证明黎代军通过行政诉讼后被认定为工伤，于2020年4月29日收到工伤认定决定书，故黎代军是在工地因工受伤的，本案事故属于保险理赔范围。人寿保险公司对该份证据的真实性、合法性、关联性均不予认可。根据深圳市盐田区人民法院（2019）粤0308行初641号黎代军诉深圳市人力资源和社会保障局不予受理行政决定的行政判决，黎代军起诉称其于2016年8月29日在南山区前海深港现代服务业合作区的前海自贸大厦项目工地施工时被高层落下的钢管砸伤。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。黎代军依据案外人**公司向人寿保险公司投保的建筑工程团体意外伤害保险主张其所受伤害属于该保险合同的理赔范围，故请求人寿保险公司赔偿8万元，但经本案二审查明，黎代军在行政诉讼中主张其受伤地点为前海自贸大厦项目工地，而本案建筑工程团体意外伤害保险投保单载明的建筑工程为华润深圳湾国际商业中心工程项目，故黎代军主张其受伤事故属于本案建筑工程团体意外伤害保险理赔范围，与事实不符，本院不予采纳，一审法院驳回黎代军的诉讼请求处理正确。综上所述，黎代军的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实基本清楚，本案二审虽出现新证据，但一审法院实体处理正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元（黎代军已预交），由黎代军负担。本判决为终审判决。审判长 彭  雪  梅审判员 陈  云  峰审判员 谢    佳二〇二〇年六月十五日书记员 袁旭君（兼）