云南省寻甸回族彝族自治县人民法院民 事 判 决 书（2019）云0129民初1636号原告：杨菊英，女，汉族，1966年3月30曰生，住寻甸县。被告：耿丽珍，女，汉族，1975年11月6日生，住寻甸县。被告：中国人寿财产保险股份有限公司寻甸支公司。统一社会信用代码：91530129MA6KBX5595。负责人：邹俊，该公司经理。住所地：寻甸县。委托诉讼代理人：熊星，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。原告杨菊英诉被告耿丽珍、中国人寿财产保险有限公司寻甸支公司（以下简称“人寿财险寻甸公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院2020年5月13日立案受理后，依法适用简易程序于2020年6月4日公开开庭进行了审理，原告杨菊英，被告耿丽珍，被告人寿财险寻甸公司的委托诉讼代理人熊星均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告杨菊英诉称，2019年9月11日20时40分许，耿丽珍驾驶云Ａ×××××号小型客车在寻甸县逆向行驶，所驾车辆前侧与杨菊英骑行的电动车相撞，致杨菊英受伤的交通事故，该事故经寻甸县公安交警大队认定耿丽珍承担此次事故的全部责任，杨菊英无责任。原告受伤后被送到寻甸县第一人民医院住院治疗82天，其伤经云南正大法医司法鉴定中心评定需后期治疗费4000元，误工期为伤后82日，护理期为伤后82日，营养期为伤后82日。为维护原告的合法权益，诉请判令被告赔偿：1、医疗费1657.9元、住院伙食补助费8200元、营养费4100元、误工费16400元、护理费16400元、后期治疗费4000元、交通费1280.5元、鉴定费1600元，合计53638.4元；2、由被告负担本案诉讼费。（以上为原告庭审中变更后的诉讼请求）。被告耿丽珍辩称，对本次事故发生的客观事实及交警部门作出的事故责任认定结论无异议。云Ａ×××××号车的登记车主及实际车主均为耿丽珍，该车在人寿财险寻甸公司投保交强险及商业第三者责任险，原告的损失应在保险限额内予以赔偿。至诉讼前我们先行垫付了医疗费、检查费、修理费、拖车费、护理费、生活费共计23984.26元，应在本案中一并计算扣除。对于原告的诉讼请求我无异议，请求法院依法判决。被告人寿财险寻甸公司辩称，云Ａ×××××号车在我公司投保交强险及商业第三者责任险（限额为100万，并附不计免赔）。我公司愿意在保险限额内对原告的合理损失承担赔偿责任。关于费用问题：经我公司调查并结合原告提供的医疗资料可以认定原告存在过度医疗及挂床治疗的情况，应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来认定赔偿，驳回原告不合理的诉求。具体项目如下：1、医疗费的确定应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证并结合诊断证明、病历、费用清单等相关证据予以认定；2、根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条规定及机动车商业险保单特别约定条款的规定，保险事故发生后，保险人参加国务院卫生主管部门组织制定的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和《国家基本医疗标准》核定当地医疗费用的赔偿金，原告主张的医疗费应按医保标准核定，扣除医保范围外用药后按75%赔付；3、护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，原告未提供相关医院材料证明有专人护理的客观事实，原告提供的就诊医院每日体温检测单证明伤者实际住院天数仅为70天，其余的12天原告并未住院，因此原告存在挂床及过度医疗的情况，故我公司只认可住院70天的费用。4、对于原告主张的住院伙食补助费也只认可70天；5、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第24条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”之规定，该费用应由医院出具意见或者在受害人的《出院证明》上予以说明，在本案中医疗机构并未出具意见证明原告需加强营养，故不予认可；6、交通费主张过高，由法院酌情认定；7、后期治疗费因未实际发生，待原告实际发生后另行主张，我公司不予认可。8、根据保监会《交强险条款》第10条之规定，鉴定费及诉讼费不在我公司的赔付范围。请求法院依法判决。经审理查明，2019年9月11日20时40分许，耿丽珍驾驶云Ａ×××××号小型客车在寻甸县逆向行驶，所驾车辆前侧与杨菊英骑行的电动车相撞，致杨菊英受伤的交通事故。2019年9月11日，寻甸县公安局交通警察大队对此做出了《交通事故认定书》，认定耿丽珍承担此次事故的全部责任，杨菊英无责任。原告受伤后被送到中国人民解放军联勤保障部队九二0医院及寻甸县第一人民医院检查住院治疗82天（以寻甸县第一人民医院出具的诊断证明书及出院证明记载：2019年9月11日入院，2019年12月2日出院，计82天。），诊断的伤情为：1、右小腿组织损伤；2、右踝关节皮肤擦挫伤；3、右侧内踝骨挫伤；4、右侧踝关节少量积液。原告的伤经云南正大法医司法鉴定中心评定需后期治疗费4,000元，误工期为伤后82日，护理期为伤后82日，营养期为伤后82日。原告在住院期间产生的医疗费为22,192.16元，其中被告耿丽珍先行垫付了其中的20,534.26元，原告自行支付1,657.9元。该垫付费用未包含在原告的诉讼请求中。云Ａ×××××号车的登记车主及实际车主、驾驶员均为耿丽珍，该车在被告人寿财险寻甸公司投保交强险及商业第三者责任险，责任限额为100万元（附不计免赔特约险），发生事故时在保险有效期间内。上述事实，有原告提交的道路交通事故认定书、鉴定意见书、诊断证明、医疗费发票、住院医嘱单、住院病案、出院记录、住院费用清单、出院记录、机动车驾驶证及行驶证、保险单以及到庭各方当事人的一致陈述予以佐证。本院认为，第一，公民的身体健康权和财产权应受法律的保护，根据寻甸县交警大队做出的《交通事故认定书》，认定耿丽珍承担此次事故的全部责任，杨菊英无责任。在庭审中，各方当事人对此均无异议，应作为确定本案民事责任的基本依据。第二、被告人寿财险寻甸公司在保险限额内承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足的部分，按照下列方式承担赔偿责任：“（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承担责任；……。”《最高人民法院关于道路交通损害赔偿司法解释》第十六条的规定：同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任。（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案中，应由被告人寿财险寻甸公司在交强险责任保险限额内承担赔偿责任，不足部分，由该公司根据商业三者险保险合同予以赔偿，仍有不足的部分则由耿丽珍承担。第三、关于原告住院天数的认定问题。根据原告提交的寻甸县第一人民医院诊断证明、医疗费发票、住院医嘱单、住院病案、出院记录、住院费用清单记载，原告在2019年9月11日入院，2019年12月2日出院，计82天，期间未发生过住院中断的事实。庭审中，被告人寿财险寻甸公司认为原告的治疗情况存在挂床及过度医疗的情形，实际住院天数存在恶意增加之嫌，故意扩张费用的计算时间。本院认为，根据民事诉讼证据规则之规定，赔偿义务人对治疗的必要性与合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。在庭审中，被告未提交相关证据证实自己的答辩主张，故本院对其反驳意见不予采纳。第四、对于原告做出的“三期”鉴定结论（即营养期、误工期、护理期），本院是否采纳的问题。“三期”鉴定结论，其适用范围只限于上海市，效力未及于全国，故本院对该项主张不予支持。第五、被告人寿财险寻甸公司主张应扣除原告医保部分费用应按用药分类赔付的请求是否成立的问题？本院认为，保险公司自行按照当地社会基本医疗保险规定的标准对受害人的医疗费进行审核，在受害人及被保险人不予认可的情况下，保险公司不能提供充分证据证明其审核结果的准确性和合理性，保险公司依法应承担举证不能的法律后果。且原告杨菊英因参加新农合医保而获得的医疗费补偿系其交纳了新农合医保保险费并按照新农合医保的规定而应得的补偿，但在本案中，杨菊英也未向医疗保险机构报销其产生的医疗费，故保险公司不应对该项费用在赔付的交强险及商业险医疗费中扣除。对该公司提出的应扣除医保部分费用按用药分类赔付的请求无事实及法律依据，本院不予确认。第六、鉴定费及诉讼费是否属于保险公司的理赔范围的问题。本院认为，对于商业三者险中约定的鉴定费和评估费，保险公司不负赔偿责任的约定，违反了法律的强制性规定，应属无效条款。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”评估费、鉴定费属于为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由保险公司承担相应的赔偿责任。对于诉讼费用分担，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。所以诉讼费用的负担是人民法院根据谁败诉谁负担的一般原则，并结合案件的具体情况，决定由哪一方当事人负担，而保险人事先对诉讼费用负担作出的约定行为，超越了司法权，其约定有违法律规定。同时，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，格式条款的提供者应当遵循公平原则确定双方的权利义务，第四十条规定，提供格式条款一方免除己方责任，加重对方责任，排除对方主要权利，该条款无效，所以保险人应当按照《中华人民共和国合同法》第三十九条公平确定双方权利义务，如果其通过格式条款设置了免除己方责任的条款，应当认定该条款无效。最后此类约定会使保险人规避自身应尽义务，同时也会造成诉讼风险全部转移至被保险人，不利于纠纷解决。保险事故发生后，保险人往往按照内部规定标准计算赔偿金，按此规定计算出的赔偿金一般都低于法律规定标准。而当被保险人选择诉讼时，因约定诉讼费不需保险人承担，所以保险人不需要考虑败诉的诉讼费用风险，同样不利于纠纷解决，故被告人寿财险寻甸公司提出的鉴定费及诉讼费不属于保险公司的理赔范围的抗辩理由不成立，本院不予采纳。第七、原告诉请的赔偿范围及数额是否符合法律规定的问题。（1）医疗费及后续治疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条第1款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”。第2款“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定，本案中，原告的伤情结果系中国人民解放军联勤保障部队九二0医院及寻甸县第一人民医院通过科学的诊疗方法确诊得出，本院审查原告提交的医疗费发票及单据，其产生的有效医疗费为22,192.16元（其中被告耿丽珍先行垫付了其中的20,534.26元，原告自行支付1,657.9元），后期治疗费4,000元，本院予以认定。（2）住院伙食补助费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第23条第1款“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食标准予以确定”。第2款“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”的规定，本院经审查认为，原告的住院伙食补助费应按每天100元计算，即原告住院82天×100元=8,200元，本院予以认定。（3）营养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第24条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”之规定，该费用应由医院出具意见或者在受害人的《出院证明》上予以说明，原告出示了寻甸县第一人民医院的诊断证明及出院证明，未建议原告需加强营养，故对于该项费用本院不予认定。（4）护理费。根据《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条第1款“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定”，第2款“护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”的规定，根据庭审中原告提交的病情证明书证实，原告在住院期间需专人护理属客观事实，故本院认定护理人数为一人，本院根据2018年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资81,648元。每天223元，原告住院82天，即82天×223元=18,286元，原告只主张16,400元，本院予以认定。（5）误工费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条第1款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”，第20条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，在庭审中原告提交了咸阳路新通建筑工程有限公司出具的证明一份，欲证实原告在事故发生前在该公司务工，从事钢筋绑扎作业，每天工资200元。本院对该证明的真实性不予确认。其理由为：原告欲证明误工事实的成立，应提交与用人单位所签订的劳动合同且提供一年以上的工资领取证明或缴纳社会保险金的证明等相关联的证据予以佐证，因此，原告提交的上述证明在无其他证据的相互印证下，无法证明其待证事实的成立，该证据属孤证。根据上述分析，本院对该误工事实不予确认。本院以2018年度云南省农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资58,494元计算，每天以160元计算，原告住院82天，即160元×82天=13,120元，本院予以认定。（6）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第22条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”之规定，原告因本次事故为医疗及鉴定支出一定的交通费属客观事实，本院酌情认定500元。（7）鉴定费1,600元予以认定。原告诉讼请求中超出上述认定范围的部分依法不予支持。以上（1）－（7）项费用合计人民币45,477.9元，先扣除鉴定费1,600元，剩余43,877.9元，应先用交强险120,000元（医疗费限额10,000元、伤残部分限额110,000元）进行赔付，其中伤残部分为30,020元（包含：护理费16,400元、交通费500元、误工费13120元）未超出限额110000元，应在该限额当中获得完全赔付。医疗费部分为13857.9元（包含：医疗费1657.9元、后期治疗费4000元、住院伙食补助费8200元），已超出交强险限额10000元，先扣减该限额，即：13857.9元-10000元＝3857.9元。因云Ａ×××××号车在被告人寿财险寻甸公司投保商业第三者责任险，责任限额为100万元，故剩余的3857.9元也应由该公司在商业三者限额内赔偿。对于被告耿丽珍先行垫付的医疗费、检查费、修理费、拖车费、护理费、生活费共计23984.26元，因该垫付费用未包含在原告的诉讼请求中，故不在本案的审理范围，本院不予评判，可由其向原告及被告人寿财险寻甸公司自行主张权利。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《诉讼费用交纳办法》第十六条、第二十九条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司寻甸支公司于本判决生效之日起十日内在其承保的云Ａ×××××号车交强险限额内赔偿原告杨菊英医疗项目下的费用10000元，伤残项目下的费用30020元，鉴定费1600元，合计41620元。二、由被告中国人寿财产保险股份有限公司寻甸支公司于本判决生效之日起十日内在其承保的云Ａ×××××号车商业第三者责任险限额内赔偿原告杨菊英各项经济损失3857.9元。三、驳回原告杨菊英的其它诉讼请求。案件受理费1,090元，减半收取545元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司寻甸支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。当事人申请执行的期限为判决生效后的两年内。审判员  杨朝丽二〇二0年六月十二日二〇二0年六月十二日法官助理舒玉鸿书记员李学睿