湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘01民终1869号上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路416号泊富国际广场写字楼第16楼。负责人：鄢蜀平。委托诉讼代理人：刘雯，该公司员工。被上诉人（原审原告）长沙市芙蓉区宏福快运五一八货运服务部，住所地湖南省长沙市芙蓉区火炬村二十一栋一楼3号门面。经营者：罗洪武。被上诉人（原审原告）谢某，女，1980年10月17日出生，汉族，住湖南省冷水江市。被上诉人（原审原告）谭独娥，女，1935年5月28日出生，汉族，住湖南省冷水江市。被上诉人（原审原告）刘某，男，2005年10月12日出生，汉族，住湖南省冷水江市。法定代理人：谢某，女，1980年10月17日出生，汉族，住湖南省冷水江市，系刘某之母。上述四被上诉人共同委托诉讼代理人：向放中。上诉人平安养老保险股份有限公司湖南分公司（以下简称“平安养老湖南公司”）与被上诉人长沙市芙蓉区宏福快运五一八货运服务部（以下简称“宏福货运服务部”）、谢某、谭独娥、刘某保险纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院（2019）湘0105民初11188号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，本案现已审理终结。上诉人平安养老湖南公司上诉称：1、请求撤销原审判决。2、依法驳回被上诉人的全部诉讼请求。3、由被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：一、根据一审的证人证言，本案保险合同是由投保人向保险人定制的，所以才存在与格式条款不一致的特别约定。因此本案保险合同中的“特别约定”并非“格式条款”，本案的保险责任不适用于格式条款。二、业务人员接受投保人的全权委托操作自助投保，其法律效力应当及于投保人。对于业务员代替投保人投保的行为既未事先征得保险人的同意，事后也未告知保险人，保险人对此行为不予认可。宏福货运服务部、谢某、谭独娥、刘某向一审法院起诉请求判令：1、平安养老湖南公司赔偿谢某、谭独娥、刘某死亡保险金200000元、医药费30000元，合计230000元；2、平安养老湖南公司承担本案诉讼费。一审法院经审理查明：1、宏福货运服务部于平安养老湖南公司处为刘异轩等25人投保了团体人身保险，保险期间为2018年5月15日零时起至2019年5月14日二十四时止，受益人为法定，保险项目为：附加意外医疗（P0512），保额为30000元；团体一年定期（P0410），保额为200000元。保险单特别约定：2、被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任；3、P0410险种仅承担意外身故责任，不承担疾病身故责任；4、P0512险种仅承担被保险人每次意外事故造成的合理医疗费用，按次免赔100元，赔付比例80%给付保险金。《平安一年期团体定期寿险条款》第四条约定：在合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；第二十四条约定，意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条约定：在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金；第二十二条约定，意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。湖南泰和医院入院记录载明，2019年4月29日，刘异轩在搬运货物时突发晕倒，被送入湖南泰和医院急救，入院诊断：1、右侧额颞叶脑出血；2、脑室积血；3、脑疝形成；4、蛛网膜下腔出血；5、高血压病3级很高危组；6、脂肪肝；7、吸入性肺炎。住院后，医院对刘异轩进行治疗，未能控制病情，2019年5月4日，刘异轩出现自主呼吸消失，病情进一步恶化而出院。此次治疗共计产生医疗费85596.27元，个人自付金额为63552.44元。2019年8月18日，宏福货运服务部出具证明，载明刘异轩在装车过程中不幸摔倒，后因抢救无效宣告死亡。2019年9月26日，周水进出具证明，载明其与刘异轩系工友，2019年4月29日下午2时30分许，与刘异轩装完一车空调后，刘异轩从车上跳下来准备关货车的车门，刘异轩的手刚搭到车门，突然晕倒在地，后送医院急救。2019年5月12日，冷水江市禾青镇税塘村村民委员会出具证明，载明刘异轩因意外事故于2019年5月4日死亡。另查明，谢某、谭独娥、刘某系刘异轩的法定继承人，谢某系刘异轩配偶，谭独娥系刘异轩之母，刘某系刘异轩之子。平安养老湖南公司向一审法院提交了网上自助服务系统申请书、投保流程演示、保险合同及回执。网上自助服务系统申请书记载宏福货运服务部授权罗洪武代为申请和使用“e企赢”平台的用户，后续通过此次申请的用户在“e企赢”平台行使的行为均为宏福货运服务部的行为。该申请书落款日期为2017年5月29日，罗洪武签名，宏福货运服务部加盖公章。投保流程演示显示投保第1步骤为投保须知，填写资料后进入保障方案页面，该页面有特别约定，与保险单中的特别约定内容一致，下方有已阅读并同意以上特别约定内容选项，勾选后进入下一步骤。保险合同中包含保险单及保险条款。回执记载投保人已收到平安养老湖南公司送达的保险合同一份，投保人处有罗洪武签名及宏福货运服务部加盖公章，落款时间为2018年5月28日。罗洪武向一审法院陈述上述证据中的签名及宏福货运服务部公章均真实，但因其不会操作电脑，网上投保流程均由保险业务员代办。审理过程中，保险业务员易敏军向一审法院陈述其系案涉保险的业务代理人，其根据客户要求、经公司同意后定制保险合同，在合同商谈时未说明特别约定，但合同形成后，其给签收合同的人读一遍特别约定。本案所涉保险是续保，因罗洪武不会操作电脑，网上投保业务全权委托其代办，保险合同送至罗洪武的员工处，已和员工说明了该保险只保意外事故、意外医疗，伤风感冒、癌症不保。宏福货运服务部对部分证言有异议，向一审法院陈述送保险合同时，因罗洪武不在，易敏军仅将保险合同放在罗洪武的办公桌上就走了，未宣读特别约定，即便向员工宣读了特别约定，因其未向罗洪武宣读，仍属于未尽释明义务。平安养老湖南公司对证言无异议，认为证言可证明保险合同并非格式合同，投保人已了解保险仅承保意外险这一情况。一审法院认为：综合本案事实与陈述，本案争议焦点为：平安养老湖南公司是否应就本案事故向宏福货运服务部、谢某、谭独娥、刘某支付保险理赔金。平安养老湖南公司主张拒绝支付保险理赔金的理由为刘异轩产生的医疗费及死亡原因非因意外事故造成，而是自身疾病导致。《平安一年期团体定期寿险条款》、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》均约定意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险条款属于保险合同的组成部分，宏福货运服务部在保险合同送达回执上盖章、负责人罗洪武在该回执上签名，可证明宏福货运服务部已收到该保险条款，故可根据保险条款内容界定意外事故。本案中，周水进出具的证明对事故发生过程进行了详细描述，该证明中并无任何刘异轩身体受到外力伤害的描述，且周水进出具的证明及湖南泰和医院的入院记录均载明刘异轩系突发晕倒，而非摔倒，湖南泰和医院的病历中未载明刘异轩的脑出血系因外力伤害引起。由湖南泰和医院的入院诊断可知刘异轩生前有高血压病3级很高危组，该疾病系引发脑出血的重要原因，最终刘异轩因抢救无效死亡。结合上述证据及分析，一审法院认为平安养老湖南公司主张刘异轩系因自身疾病住院治疗后身故具有合理性，一审法院予以采信，对于宏福货运服务部、谢某、谭独娥、刘某主张刘异轩系因意外事故住院及身故，因缺乏充分证据证明，一审法院不予采信。对于平安养老湖南公司提出的根据保险合同约定拒绝赔付的主张。对于团体一年定期寿险，《平安一年期团体定期寿险条款》第四条约定团体一年定期寿险的赔付范围为因意外事故或疾病身故的。虽保险单的特别约定约定Ｐ0410险种仅承担意外身故责任，不承担疾病身故责任，因特别约定载明的保险范围较保险条款中载明的保险范围较小，属于减轻平安养老湖南公司责任的条款，平安养老湖南公司应当以足以引起投保人注意的方式进行提示，并进行明确说明。该特别约定中并未注明特别约定与保险条款不一致的，应以特别约定为准。而投保须知中虽注明特别约定内容与标准条款不一致时，以特别约定为准，但平安养老湖南公司并未使用加粗加黑字体注明该内容。同时，保险业务代理人易敏军向一审法院陈述网上投保过程由其操作，而非由罗洪武本人操作，其亦未向罗洪武本人告知特别约定内容以及特别约定与保险条款不一致的、以保险条款为准。虽平安养老湖南公司认为根据易敏军的陈述，罗洪武明知本案所涉保险仅承保意外事故责任，但宏福货运服务部、谢某、谭独娥、刘某对此不予认可，平安养老湖南公司亦未提交其他证据证明宏福货运服务部知晓团体定期寿险的赔付范围仅有意外事故身故。故一审法院认为，平安养老湖南公司未提交充分证据证明其已就特别约定与保险条款不一致的、应适用特别说明这一事项尽到提示说明义务，故对于该种保险承保范围的界定，应当以保险条款为准。现刘异轩因自身疾病住院后身故，符合《平安一年期团体定期寿险条款》第四条约定的承保情形，谢某、谭独娥、刘某诉请的平安养老湖南公司在团体一年定期寿险范围内支付理赔金成立，一审法院予以支持。对于附加意外医疗保险，《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条约定平安养老湖南公司承保被保险人因遭受意外事故并在医院进行治疗的合理医疗费用，该条约定与特别约定的承保范围一致。如上所述，宏福货运服务部、谢某、谭独娥、刘某未提交充分证据证明刘异轩系因意外事故住院，故因此产生的医疗费不符合附加意外医疗保险的承保范围，平安养老湖南公司主张依据保险合同约定拒绝赔付该部分损失具有合理性，一审法院予以认可。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十八条之规定，判决如下：一、平安养老湖南公司平安养老保险股份有限公司湖南分公司在一审判决生效之日起十日内向谢某、谭独娥、刘某支付保险理赔款200000元；二、驳回长沙市芙蓉区宏福快运五一八货运服务部、谢某、谭独娥、刘某的其他诉讼请求。一审案件受理费4750元，因适用简易程序减半收取2375元，由长沙市芙蓉区宏福快运五一八货运服务部、谢某、谭独娥、刘某负担375元，平安养老湖南公司平安养老保险股份有限公司湖南分公司负担2000元。二审期间，上诉人平安养老湖南公司提供了如下证据：证据一、平安养老保险股份有限公司Ｅ企赢系统截屏记录1张，拟证明自助投保的开通日期为2017年5月19日，联系人是投保人单位负责人。证据二、平安养老保险股份有限公司Ｅ企赢系统截屏记录1张，拟证明纸质保单的签收日期为2018年5月28日，电子保单的签收日期为2018年4月29日，网上投保确定日期为2018年5月11日。被上诉人宏福货运服务部、谢某、谭独娥、刘某认为上诉人提交的证据不属于证据，只能视为当事人的陈述，不具有证明力，不能证明易敏军是芙蓉区五一八货运服务部委托的。本院认为证据一、证据二均不能达到其证明目的。本院二审审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：平安养老湖南公司上诉称：“根据一审的证人证言，本案保险合同是由投保人向保险人定制的，所以才存在与格式条款不一致的特别约定。因此本案保险合同中的“特别约定”并非“格式条款”，本案的保险责任不适用于格式条款”，经查，上诉人并未提交充足证据证明该上诉主张，故本院对该上诉主张不予支持。平安养老湖南公司上诉称：“业务人员接受投保人的全权委托操作自助投保，其法律效力应当及于投保人。对于业务员代替投保人投保的行为既未事先征得保险人的同意，事后也未告知保险人，保险人对此行为不予认可”，经查，上诉人也未提交充足证据证明投保人全权委托了业务人员易敏军进行自助投保，故该上诉主张本院不予支持。综上，上诉人平安养老湖南公司上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4750元，由上诉人平安养老保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 于 峰审判员 胡益民审判员 李 芳二〇二〇年六月二十四日法官助理汤英姿书记员陈倩羽附：相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。