四川省宜宾市叙州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1521民初2301号 原告：解某1，女，2004年8月17日出生，汉族，住四川省高县。 法定代理人：解某2，系原告之父。 委托诉讼代理人：寇松，四川胜邦律师事务所律师，执业证号15115201810043101。 委托诉讼代理人：陈大刚，四川胜邦律师事务所律师，执业证号15115199610656124。 被告：新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，统一社会信用代码91511500560707901F，住所地四川省宜宾市叙州区南岸酒都路中段59号1幢6层。 负责人：刘尚荣，总经理。 委托诉讼代理人：黄纪晔，公司员工。 委托诉讼代理人：李璐，公司员工。 原告解某1诉被告新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年5月12日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告解某1的诉讼代理人寇松，被告新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的诉讼代理人黄纪晔、李璐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告解某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告新华人寿保险宜宾中心支公司支付原告解某1保险金共计79500元（其中：残疾赔偿金40000元、住院医疗保险金35000元、意外伤害医疗保险金4500元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告解某1是宜宾市第六中学校的学生，解某1经由学校组织向被告购买了一份学生险，其中险种包括学生平安意外伤害保险（保险金额为40000元）、附加学生平安Ａ款意外伤害医疗保险（保险金额为4500元）、附加学生平安Ａ款住院医疗保险（保险金额为35000元），保险期间为2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止，被告提供保险合同时未尽到明确说明义务，违反了《中华人民共和国保险法》第十七条的规定和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定。2019年12月6日19时25分，案外人陈中育驾驶 川Ｑ×××××号小型轿车由珙县沿宜威路往宜宾方向行驶，当车行至宜威路13公里＋600米处越过道路中间双实线左转弯进入昭阳加油站时，与对面驶来由案外人解某2驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车（搭乘解某1）发生碰撞，造成两车受损，川Ｑ×××××号车驾驶员解某2、乘员解某1受伤的交通事故；高县公安局交通管理大队出具第511525120190000339号道路交通事故认定书，认定陈中育负主要责任，解某2负次要责任，解某1无责任。事故发生后，解某1被送往宜宾蜀南医院治疗，诊断为：1.左侧面颅多发性骨折；2.轻型脑伤；3.左侧眉弓处软组织挫裂伤；4.多处软组织挫擦伤。原告住院10天后于2019年12月16日转入宜宾市第一人民医院治疗，宜宾市第一人民医院诊断为：左颌面部多发性骨折，左面部开放性裂伤清创缝合术后，住院8天，共合计住院18天；2020年1月17日，四川鑫正司法鉴定所出具川鑫正鉴【2020】临鉴字第0018号司法鉴定意见书，鉴定意见评定为：九级伤残，后续医疗费22000元。综上，原告于保险期间发生交通事故致九级伤残，被告应按合同约定支付原告保险金79500元。 被告新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司辩称，1.保险事故发生后，原告未向被告申请理赔，也未按照案涉保险合同条款中申领意外伤害残疾保险金及意外医疗保险金的要求提供证明材料，事故真实性无法核实，被告不应承担保险责任。2.原告的伤残等级未按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，保险金也计算错误，即使被保险人按照《人身保险伤残评定标准及代码》仍鉴定为九级伤残，意外伤残保险金应为8000元。3.住院费用应在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。4.被告不承担本案诉讼费。 本院经审理认定如下事实：2019年10月24日，原告在被告处投保了学生平安意外伤害保险（学生平安意外伤害保险责任，保险金额40000元）、附加学生平安Ａ款意外伤害医疗保险（意外伤害医疗保险金，保险金额为4500元）、附加学生平安Ａ款住院医疗保险（住院医疗保险金，保险金额为35000元），保险期间为2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。《795附加学生平安Ａ款住院医疗保险》，投保住院医疗保险金保险责任，对于给付标准为未经社保赔付，费用段0-1000赔付比例55%，费用段1000-5000赔付比例60%，费用段5000-10000赔付比例70%，费用段10000-30000赔付比例80%，费用段30000元以上赔付比例90%。《学生平安意外伤害保险利益条款》约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级想对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金＝保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。2019年12月6日19时25分，陈中育驾驶川Ｑ×××××号小型轿车由珙县沿宜威路往宜宾方向行驶，当车行至宜威路13公里＋600米处越过道路中间双实线左转弯进入昭阳加油站时，与对面驶来的由解某2驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车（搭乘解某1）发生碰撞，造成两车受损，川Ｑ×××××号车驾驶员解某2、乘员解某1受伤的交通事故。经高县公安局交通管理大队认定，陈中育承担此次事故主要责任，解某2承担次要责任，解某1无责。事故发生后，原告即被送往宜宾蜀南医院，住院治疗10天后于2019年12月16日转入宜宾市第一人民医院住院治疗。原告支出医疗费31148.68元。2020年1月13日，原告的伤经四川鑫正司法鉴定所鉴定为九级伤残，续医费22000元。审理中，原告陈述交通事故发生后，陈中育支付原告解某1及其父亲解某2医疗费28000元，承保川Ｑ×××××号小型轿车交强险的保险公司支付原告医疗费10000元。 以上事实，有原、被告的身份证、营业执照，保单，《道路交通事故认定书》，住院病历，医疗费发票复印件，《司法鉴定意见书》以及原、被告的陈述予以证实。 本院认为，原告在被告处投保了学生平安意外伤害保险的事实存在，该保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效。原告因发生交通事故受伤致残属意外，符合保险责任范围。本案争议的焦点是：一、被告对伤残给付比例、医疗费分段按比例赔付的条款是否已尽到明确说明、告知义务；二、第三方支付完原告的医疗费后，原告是否还能向保险公司主张。 关于第一个争议焦点。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本案被告关于残疾保险金按比例赔付、医疗费分段按比例赔付的条款显然减轻了被告的义务，系免责条款，须尽到说明、告知义务，否则该条款不产生效力。审理中，被告未提供证据证明交付保险条款并尽到说明、告知义务，其不利法律后果应由被告承担。 关于第二个争议焦点。被告新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司抗辩原告解某1医疗费已从其他途径获赔，不能再要求被告公司赔偿。本院认为，人的健康是无价的，不能和有价值的财产损失填补原则相混淆。人身保险合同是一种给付性质的保险合同，法律上没有禁止双重赔偿的规定，只要发生合同约定的事故或达到合同约定的期限，保险人都要给付保险金。本案原告解某1提供了宜宾蜀南医院、宜宾市第一人民医院的住院病历以及宜宾市第一人民医院的医疗费发票，四川鑫正司法鉴定所司法鉴定意见书，能够反映原告住院治疗的过程以及需要产生的费用，其总数已超过合同约定，应当得到赔偿。因原告受伤住院，根据约定，只能适用附加学生平安Ａ款住院医疗保险，原告主张的住院医疗保险金35000元应予支持，其主张的意外伤害医疗保险金4500元，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告解某1意外伤害残疾保险金40000元、住院医疗保险金35000，合计75000元； 二、驳回原告解某1的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1788元，减半收取计894元，由被告新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  刘强 二〇二〇年六月十一日 书记员  陈林