湖北省潜江市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂9005民初475号原告：徐双平，男，1984年11月3日出生，汉族，湖北省云梦县人，自由职业者，住潜江市。委托诉讼代理人：谢从标，潜江经济开发区法律服务所法律工作者。（特别授权）被告：永安财产保险股份有限公司潜江营销服务部。住所地：潜江市园林工业园袁杨路9号A区B-3-1。代表人：谌业新，系该公司经理。委托诉讼代理人：张坤，系该公司职员。（一般代理）原告徐双平与被告永安财产保险股份有限公司潜江营销服务部（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月16日立案受理后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告徐双平的委托诉讼代理人谢从标、被告保险公司的委托诉讼代理人张坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐双平向本院提出诉讼请求：请求判令被告支付《建筑工程团体人身意外伤害保险》受益人保险金167398.03元。事实及理由：2016年5月24日，被告与原告用工单位湖北高飞建筑工程有限公司（以下简称高飞公司）签订了《建筑工程团体人身意外伤害保险》合同一份，保险总金额为880万元，主险建筑工程团体人身意外伤害保险40万元，附加意外伤害医疗费4万元。原告徐双平系被保险人中的受益人，保险期限自2016年5月24日零时起至2017年1月31日24时止。2016年12月2日下午5时许，原告在施工中不幸摔伤，高飞公司当即向被告和潜江建筑工程质量安全监督局报案、登记。2017年5月18日治疗终结后，于2017年7月20日向潜江市人民法院提起诉讼，2018年11月8日法院作出（2017）鄂9005民初1539号民事判决书，判决高飞公司赔偿原告各项经济损失167398.03元，高飞公司已履行完毕。依法原告应获得双重赔偿，特提起诉讼。被告保险公司辩称，一、建筑工程团体人身意外伤害保险及附加医疗保险属人寿保险，不同于车辆保险，其赔偿的范围仅为身故、伤残及医疗费赔偿三项保险责任，其他损失不属于赔偿范围，不承担赔偿责任；二、保险公司与原告并无保险合同关系，需追加诉讼主体；三、原告的各项诉讼请求均应当符合相关规定。医疗费应当提供医疗机构的正规发票，并结合住院病历及诊断证明等资料来确定，根据保单特别约定，应扣减100元绝对免赔额后按80%的比例赔偿，其医疗费用涵盖期限自受伤之日起180天以内，超出期限的不予承担。原告的伤残等级认定为两处十级，赔偿系数12%，伤残等级参照保险单特别约定的建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）、人身保险残疾程度与保险金给付比例表，达不到赔付等级，不应承担赔偿责任；四、保险公司不承担诉讼费、鉴定费等间接损失。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的证据的真实性被告均无异议，但认为证据五中的病历资料不齐全，证据六鉴定意见应当采信平安司法鉴定所出具的鉴定意见。对被告保险公司提交的建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）、人身保险残疾程度与保险金给付比例表，原告有异议，认为被告并未向原告及投保人高飞公司提供建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）及人身保险残疾程度与保险金给付比例表，亦未对免赔事项尽告知义务，保单抄件都是2019年10月18日在投保人高飞公司的强烈要求下被告才提供。对原告提交的证据五、六，本院认为原告受伤住院的事实及湖北明鉴法医司法鉴定所作出的鄂明医临鉴字[2017]第1037号司法鉴定意见书评定原告伤残构成九级伤残的事实均已经本院生效的（2017）鄂9005民初1539号民事判决书予以确认，被告未提出足以推翻的相反证据，本院依法予以采信。对被告提交的建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）、人身保险残疾程度与保险金给付比例表，本院认为被告并未举证证明其已向投保人高飞公司提供建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）、人身保险残疾程度与保险金给付比例表，本院不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年5月24日，原告的用工单位高飞公司在被告保险公司处投保《建筑工程团体人身意外伤害保险》。保险期限自2016年5月24日零时起至2017年1月31日24时止，保险楼盘为：中伦国际纺织城A区（商业3D8、商业4D9-D12，商业5E段）商铺建筑安装工程。主险建筑工程团体人身意外伤害保险每人保险金额40万元，附加意外伤害医疗费用保险每人保险金额4万元。被告向高飞公司提供的建筑工程团体人身意外伤害保险保单抄件特别约定：每次事故绝对免赔为100元，按80%报销。高飞公司将其承包的潜江中伦国际纺织城建设工程项目分包给李艾国和吴金街,李艾国和吴金街承包该工程后又将部分墙面抹灰劳务工程转包给徐小清。2016年11月中旬，徐小清雇请原告徐双平为其提供劳务从事抹灰工。2016年12月2日下午5时许，原告在涉案工程施工中摔伤。原告受伤后被送往潜江市中心医院住院治疗至1月2日，2017年1月3日转院至华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗5天，共计支付医疗费39170.82元。其伤情经湖北明鉴法医司法鉴定所作出的鄂明医临鉴字[2017]第1037号司法鉴定意见书评定为一处九级、一处十级，综合评定为九级伤残。2017年7月20日，原告将高飞公司、李艾国、吴金街、徐小清等诉至潜江市人民法院。法院于2018年11月8日作出（2017）鄂9005民初1539号民事判决书，判决确定原告的损失为：医疗费39170.82元、后期治疗费6000元、护理费6266.82元、误工费20655.78元、残疾赔偿金117544元[123412元（29386元/年×20年×21%），原告仅主张117544元]，被扶养人生活费35602.62元,交通费2000元，精神损害抚慰金8400元，鉴定费2000元，营养费1500元，共计239140.04元。法院判决由高飞公司、李艾国、吴金街、徐小清承担连带责任，共同赔偿原告徐双平167398.03元（239140.04元×70%），驳回原告徐双平的其他诉讼请求。现该判决已发生法律效力，所确定的给付义务已履行完毕。原告以被告应向其赔付保险金为由，向法院提起诉讼，请求判如所请。另查明，原告徐双平向本院提交的医疗费票据总金额为35772.8元。本院认为，本案有如下争议焦点：焦点一、诉讼主体的确定,是否需要追加投保人高飞公司为当事人。根据《中华人民和国保险法》第十二条第五款的规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人”。建筑工程团体人身意外伤害保险以投保单位中的在职人员为保险对象，被保险人是单位的在职人员。即高飞公司投保的建筑工程团体人身意外伤害保险的被保险人是其所承建项目的建筑工人，具体到本案中，其被保险人即为员工徐双平，而并非投保人高飞公司，高飞公司不享有保险金请求权，其并非本案适格的诉讼主体。焦点二、关于保险公司的理赔责任及理赔范围的问题。建筑工程团体人身意外伤害保险是一种以团体方式投保的人身意外伤害险，它包含多个个人意外伤害险，是以人的身体作为保险标的的保险，属于人身保险的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十条第三款规定：“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿责任或者给付保险金责任的保险公司。”保险公司的理赔方式有两种：赔偿和给付。从《中华人民共和国保险法》第二章第二节关于人身保险合同的规定来看，承保建筑工程团体人身意外伤害保险的保险公司向被保险人或受益人应承担的保险责任为给付保险金，而不是按照《中华人民共和国保险法》第二章第三节关于财产保险合同的规定，承担赔偿义务。建筑工程团体人身意外伤害保险一般包含意外医疗和意外伤害（死亡残疾）两个部分。临时施工人受伤，按照保险合同约定，保险公司的理赔范围为死亡伤残与医疗费用两部分，误工费、交通费、护理费、住院伙依补助费等其他损失不属于保险公司的责任范围。如将除死亡伤残与医疗费用两部分以外的损失确定由保险公司承担，那么保险公司承担的理赔责任就不是给付保险金，而是承担赔偿义务，这就混淆了建筑工程团体人身意外伤害保险与责任保险的区别。而责任保险（比如机动车三者险、雇主责任险）是被保险人将自身的侵权责任转移给保险公司的一种保险，属于财产保险的范畴。对被告关于建筑工程团体人身意外伤害保险理赔的范围仅为身故、伤残及医疗费保险责任的抗辩意见，本院予以采纳。焦点三、关于如何计算保险公司应给付的保险金的问题。伤残保险金或死亡保险金，是指被保险人遭受身体损伤或死亡，保险公司根据人身保险合同的约定，按被保险人的伤残程度或死亡情况给付对应的保险金，这是一种意思自治，保险公司给付多少保险金取决于合同约定，故保险金的确定应根据合同的约定进行确认。本案中被告仅向投保人高飞公司出具了保险保单抄件，该抄件中载明主险建筑工程团体人身意外伤害保险每人保险限额为为40万，附加险意外伤害医疗费用保险每人保险限额4万元。原告的伤残等级为九级，残疾赔偿金为117544元，被告应在40万的限额内据实给付。对被告关于原告的伤残等级参照保险单特别约定的《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》（2010版）、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付，达不到赔付等级，不应承担赔偿责任的抗辩，本院认为被告并未举证证明其已向投保人高飞公司提供了《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，对相应的免责条款向投保人尽到了说明义务，对其主张的计算方式本院不予采纳。且《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）已被保监会以《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号）废止，对该抗辩本院不予采信。保单抄件特别约定：每次事故绝对免赔为100元，按80%报销。原告因本次事故支付的医疗费用为35772.8元，被告应给付医疗费用保险金为28538.24元[（35772.8元－100元）×80%]，未超出4万元的保险限额。综上，被告应在保险限额内给付原告意外伤害保险金117544元，意外伤害医疗费用保险金28538.24元，共计146082.24元。对原告主张的超出本院认定部分的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十四条、第十七条、第二十七条第三款、第三十一条第一款第（四）项，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司潜江营销服务部于本判决生效之日起十日内给付原告徐双平保险金146082.24元；二、驳回原告徐双平的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3648元，减半收取计1824元，由原告徐双平负担186元，由被告永安财产保险股份有限公司潜江营销服务部负担1638元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省汉江中级人民法院。审判员  李振刚二〇二〇年六月一日书记员  黄 盼