河北省广平县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0432民初7号 原告：郝连美，女，汉族，1961年6月21日出生，广平县人。 委托代理人：侯丽英，河北十力（广平）律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称人寿长春公司）。 统一社会信用代码：91220101333846872H。 负责人：王鹏。 住所地：吉林省长春市净月经济开发区。 原告郝连美诉被告人寿长春公司保险合同纠纷一案，本院于2020年1月1日立案受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告郝连美及其委托代理人到庭参加诉讼，被告人寿长春公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，缺席审理。本案现已审理终结。 原告郝连美向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告理赔原告意外医疗险10000元，住院补贴1950元；2、诉讼费由被告承担。2017年4月12日原告在被告处投保了一份人寿意外伤害保险，保险限额1000000元，意外医疗为10000元，保险期间为2017年4月12日至2018年4月11日。2018年1月2日原告在家中烧伤，现已治疗完毕。原告治疗完毕后，随按照被告的要求提供医疗等手续进行理赔，被告一直以种种理由拒不理赔，并且不向原告出具任何手续。现原告为维护自己的合法权益向法院提起诉讼，望判如所请。 被告人寿长春公司向本院提交书面答辩意见称：1、伤者郝连美由苏州皓至企业管理咨询有限公司为其在我司投保团体人身意外伤害保险单（保单号827112017220197000018)保险期间为2017年12月6日至2018年4月1日。2、根据苏州皓至企业管理咨询有限公司与我司签订的团体意外伤害保险协议中第二项与甲方（苏州皓至企业管理咨询有限公司)签订各类劳务合同人员的团体意外伤害保险项目。也就是说投保人与被保险人之间应有劳务关系，但被答辩人未提供任何证据证明与投保人具有劳动关系，因此无法认定保险人与被保险人具有保险利益。根据我国保险法司法解释三第三条人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益。3、根据保单中的特别约定第二条，在社保赔付范围内，每次事故每人免赔金额100元，扣除100元后100%赔付，社保赔付范围外发生的费用，我公司不予赔偿。4、根据我司了解到的相关情况，原告医疗费农合方式报销了一 部分，在中国人寿保险股份有限公司邯郸分公司也报销了一部分，但我司无权调取相关信息，及报销金额，因此该部分请求法院核实。5、根据保险条款规定，医疗费限额为一万元，不能超限额赔付。6、根据保险法相关法律条款，我司仅对投保人有告知义务、无需承担对被保险人的告知义务，关于本案，我司已在特别约定中对于相关的事项已经对投保人进行告知。 经审理查明，苏州皓至企业管理咨询有限公司作为投保人在被告人寿长春公司处为原告郝连美投保团体人身意外伤害保险共一份（保单号827112017220197000018）,保险期间为2017年12月6日至2018年4月1日。被告为原告发放了国寿意外保障卡1-4类，载明：年龄18-65岁，职业1-4类，每人限3份，期限1年。意外身故/残疾10万元，1-4类职业赔付比例100%；意外医疗1万（含门诊），免赔100元，100%赔付；意外住院津贴50元/天，每次免赔3天，全年180天。2018年1月2日原告在家中烧伤，在邯郸钢铁集团有限公司职工医院住治疗39天，花费医疗费32679.59元。原告系建档立卡贫困户，在中国人寿保险股份有限公司邯郸分公司投由意外伤害团体险，该保险理赔及通过农合方式报销后个人支付14875.29元。以上事实有住院病历、诊断证明、医疗费票据、国寿意外保障卡复印件、团体人身意外伤害保险单(抄单)、团体意外伤害保险协议等相关证据在卷为据。 本院认为，郝连美向被告人寿保险公司购买团体人身意外伤害保险，人寿保险公司也向郝连美发放“国寿人寿意外1-4类”保障卡，故郝连美与人寿保险公司之间成立保险合同关系，该保险合同关系是双方当事人真实意思的表示，未违反我国法律、行政法规的强制性规定，应属有效，双方均应按约履行各自的义务。被告辩称原告所购保险投保人系苏州皓至企业管理咨询有限公司，苏州皓至企业管理咨询有限公司与郝连美没有保险利益关系，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”的规定，郝连美同意投保人为其投保，视为投保人与被保险人有保险利益，该保险合同合法有效。被保险人在保险责任期间发生保险事故，保险人应当按合同的约定承担给付保险金的义务。对于保单中特别约定第二条“在社保范围内，每次事故每人免赔100元，扣除100元后100%赔付”，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对投保人是否投保具有决定性的影响。保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有举证责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，人寿财险长春支公司未就免责条款的具体内容作出明确说明，应承担举证不利的法律后果。本次事故原告花费医疗费14875.29元，住院32天，住院津贴1950元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司长春中心支公司于判决生效后七日内赔付原告郝连美医疗费10000元。 二、被告中国人寿保险股份有限公司长春中心支公司于判决生效后七日内赔付原告郝连美住院津贴1950元。 如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费98元，由中国人寿保险股份有限公司长春中心支公司负担。 不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审 判 长  王文素 人民陪审员  马新菊 人民陪审员  闫瑞莎 二〇二〇年六月十二日 法官 助理  袁 博 书 记 员  吕东东 附相关法条： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。