重庆市江北区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0105民初747号原告：肖某，男，1968年4月17日出生，汉族，住重庆市北碚区。委托诉讼代理人：温立英，上海市汇业（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王莲，上海市汇业（重庆）律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司开州支公司，住所地重庆市开县新城三号桥头丰泰汽修厂六楼，统一社会信用代码91500234765925689K。负责人：涂劲松，总经理。委托诉讼代理人：王前进，重庆鼎圣律师事务所律师。第三人：湖南对外建设集团有限公司，住所地长沙市芙蓉区八一路10号天佑大厦10楼，统一社会信用代码91430000183767537H。法定代表人：莫湘林，经理。委托诉讼代理人：王舸，重庆劳创律师事务所律师。原告肖某与被告中国平安财产保险股份有限公司开州支公司（以下简称平安财保开州支公司）、第三人湖南对外建设集团有限公司（以下简称湖南外建公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告肖某的委托诉讼代理人温立英、王莲，被告平安财保开州支公司的委托诉讼代理人王前进，第三人湖南外建公司的委托诉讼代理人王舸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖某向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险理赔款15万元；2、判令被告向原告支付医疗费2万元（该款项由第三人垫付，同意被告直接支付给第三人）；3、案件受理费由被告承担。事实和理由：原告在第三人承建的沙坪坝区土主镇污水处理厂工地上班，第三人为原告等人在被告处投保了团体意外险，保险期限为2018年5月23日至2018年12月22日。2018年6月7日上午9时15分左右，原告在沙坪坝区土主镇污水处理厂从事焊工作业时从高处掉落到污水处理池受伤，先后被送至重庆市沙坪坝区陈家桥医院、第三军医大学西南医院、重庆市中医骨科医院住院治疗，于2018年8月31日出院。经第三人报备出险后，被告于2019年4月17日委托重庆法正司法鉴定所对原告此次事故的伤残等级进行鉴定。2019年5月30日，重庆法正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认定原告属于8级伤残。此后，原告要求被告赔付保险金，被告至今未赔付，请求依法判决。被告平安财保开州支公司辩称，第三人在我司投保团体意外伤害险属实，其中身故和伤残的限额为50万元，医疗限额为2万元；原告申请理赔时，没有按照投保单和条款约定提供相关资料，包括县级以上建筑安全主管部门出具的安监证明以及第三人的工资表、员工名册等，且不能证明伤情全部系本次事故造成，导致我司无法核定事故真实性和损失金额，对此造成的后果应当由原告承担；原告没有举示其与第三人关系的证明材料，而第三人只认可其与原告存在劳务关系，保险条款约定被保险人应当与第三人建立劳动关系，因此原告不属于被保险人范围。综上，我司不应当承担理赔责任。第三人湖南外建公司陈述，投保属实，原告陈述的事故经过属实，其受伤的事实是真实的；原告和我司是劳务关系，出事后我司垫付了医疗费、护理费以及其他费用共计157200元，我司要求保险公司将该笔费用赔付给我司。经审理查明，2018年5月22日，湖南外建公司向平安财保开州支公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险，责任包括保额为50万元的意外伤害身故和残疾以及保额为2万元的意外伤害医疗，主被保险人人数30人，保险期间从2018年5月23日至2018年12月22日，项目名称为土主污水处理厂扩建工程厂区设备采购和安装，施工地址为重庆市沙坪坝区土主镇白家坪村李家坝社。特别约定中载明：本保单以不记名形式投保，被保险人以出险当月的工资表、劳动合同在册员工名单为准，理赔时需提供相关财务凭证和纳税证明；本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和材料。平安财保开州支公司接受了湖南外建公司的投保，并出具了保单，载明保险期限为2018年5月23日零时至2018年12月22日23时59分59秒。《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》（以下简称保险条款）载明：本保险合同的被保险人应为能正常工作或正常生活的、在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保证人同意并在保险单中载明的其他人员（保险条款“释义部分”并未对此处的“劳动关系”进行解释和说明）；在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（以下简称《伤残评定标准》）所列伤残等级之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，医药费累计给付金额以不超过该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限；保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料，因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料，保险人申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：1、保险金给付申请书；2、保单号或有效保险凭证......5、建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料......8、被保险人所在单位出险前3个月的工资表、在册员工名单，雇佣被保险人证明文件等。2018年5月24日，肖某到湖南外建公司承建的沙坪坝区土主镇污水处理厂工程的工地上班，从事焊工作业。2018年6月7日上午9时15分左右，肖某在工地从事焊工作业时从高处掉落到污水处理池受伤，现场有人拨打120急救电话后经120救护车送医院治疗。肖某先后在重庆市沙坪坝区陈家桥医院、第三军医大学西南医院、重庆市中医骨科医院住院治疗，于2018年8月31日出院。湖南外建公司为肖某垫付了医药费、护理费等10多万元。庭审中，肖某和湖南外建公司经协商，达成由平安财保开州支公司将医疗费保险金2万元直接支付给湖南外建公司的一致意见。2019年4月17日，平安财保开州支公司委托重庆法正司法鉴定所对肖某因此次事故造成的伤残等级进行鉴定。2019年5月30日，重庆法正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，分析认为肖某因故受伤，致胸2、胸12椎体骨折，骶椎骨折，双侧多发肋骨骨折，左肩胛骨骨折等；伤后第1天及伤后1周CT示双侧第1后肋骨折，双侧肋骨骨折未见骨痂形成，伤后1月余CT示右1-8肋、左1-2、8-10肋骨骨折伴骨痂形成，符合骨折愈合的一般动态变化，且从骨痂生长、骨折部位等分析，上述骨折可以符合本次外伤一次性形成，故其双侧多发肋骨骨折予以确立，累计达13根，与多次检查报告单记载基本相符；认定肖某双侧肋骨骨折属8级伤残。庭审中，平安财保开州支公司认为肖某的出院诊断中没有证明左侧第8-10根肋骨骨折，不排除其在事故发生后因为其他原因造成的骨折，不能证明左侧第8-10根肋骨骨折是在本次事故中造成。肖某举示的重庆市中医骨科医院2018年7月13日的DR诊断报告单载明左侧第8-9肋骨疑似骨折，2018年7月25日的CT诊断报告书载明左侧第8-10肋骨走形欠佳。肖某认为其受伤后左侧第8-10根肋骨疑似骨折，进行鉴定的时候已经确定骨折，是本次事故造成的。2020年4月7日，中国平安财产保险股份有限公司重庆市分公司向肖某出具《理赔通知书》，对其理赔申请审核后决定拒赔。庭审中，湖南外建公司认为其与肖某之间系劳务关系并非劳动合同关系，但认可肖某属于本案保险的被保险人。肖某则认为双方之间是劳动合同关系，没有签订书面劳动合同，工资报酬是一天300元，按月结算，湖南外建公司向其支付了2018年5月和6月的工资，并举示了银行交易流水予以证实。湖南外建公司对银行交易流水的真实性无异议，但认为肖某陈述的每天300元工资不属实，工资待遇与本案无关。平安财保开州支公司对银行交易流水的真实性无异议，但认为看不出付款方，无法明确肖某和湖南外建公司的关系。庭审中，湖南外建公司陈述事故发生后，该公司没有向相关主管部门申报，而是通知的120急救车将肖某送医治疗，因此无法提供建筑安全主管部门出具的事故证明材料，但事故是真实发生的。上述事实，有投保单、保险条款、120交接记录单、住院病历和影像资料、医药费发票、《鉴定意见书》等书面证据以及当事人陈述予以佐证，并经开庭质证，足以认定。本院认为，在湖南外建公司向平安财保开州支公司投保建筑工程团体意外伤害保险的保险期间，肖某受伤属实。根据双方举证质证情况和庭审查明事实，本案争议焦点为：1、肖某是否属于本案保险的被保险人？2、肖某因本次事故构成8级伤残是否属实？3、平安财保开州支公司关于肖某没有提供县级以上建筑安全主管部门出具的安监证明以及湖南外建公司的工资表、员工名册，因此拒赔的理由是否成立？本院逐一评判如下：关于第1个争议焦点，本院认为，保险条款中约定被保险人为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，保险条款中“释义部分”并未对此处的“劳动关系”进行解释和说明。此处的“劳动关系”存在两种以上的解释，一种为法律意义上的劳动合同关系，一种为当事人之间因雇佣、临时聘请、聘用的劳动者超出法定工作年龄等形成的劳务关系。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者收益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。平安财保开州支公司作为格式保险条款的提供方，并未在承保时对保险条款中的“劳动关系”向投保人进行明确解释和说明，即明确被保险人应当与施工企业建立法律意义上的劳动合同关系。考虑建筑施工行业人员的流动性和不确定性特征，此处的“劳动关系”应作有利于被保险人的宽泛理解，即只要被保险人接受施工企业的聘请在施工现场从事管理和作业，并由施工企业发放报酬，即可认定其与施工企业建立了劳动关系。肖某系湖南外建公司聘请的在投保的工程项目施工现场进行焊工作业的人员，不管其与湖南外建公司之间是劳动合同关系还是劳务关系，其身份均符合保险条款的约定，故其属于本案保险的被保险人。平安财保开州支公司关于肖某不是被保险人的辩称，本院不予支持。关于第2个争议焦点，平安财保开州支公司提出肖某不能证明其伤情全部系本次事故造成，主要理由是肖某的出院诊断中没有明确左侧第8-10根肋骨骨折。本院认为，根据肖某举示的重庆市中医骨科医院的CT诊断报告书、DR诊断报告单，可以证明其在本案事故发生后就医诊断时，已经明确左侧第8-10肋骨走形欠佳，存在骨折的可能。结合重庆法正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》的分析认定，其双侧多发肋骨骨折（包括左侧第8-10根肋骨）符合本次外伤一次性形成，与多次检查报告单记载基本相符。故肖某的左侧第8-10肋骨虽然在其出院时并未明确诊断为骨折，但存在疑似骨折现象，在鉴定时确定骨折符合医学规律，应系本次事故造成，肖某因本次事故构成8级伤残属实。关于第3个争议焦点，保险条款约定保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，以及被保险人所在单位出险前3个月的工资表、在册员工名单，雇佣被保险人证明文件等。肖某发生事故后，湖南外建公司作为施工企业并未向建筑安全主管部门申报本次事故，致使肖某无法提供建筑安全主管部门出具的相关事故证明，同时湖南外建公司也未提供工资表和员工名册。但结合保险条款关于要求保险金申请人提供相关材料的上下文理解，设立该条款的目的是为了核实事故的真实性。肖某举示的120交接记录单、住院病历和影像资料、《鉴定意见书》等证据以及湖南外建公司的陈述已足以证实本次保险事故是真实发生的，且造成的伤残等级和产生的医疗费用均有充分的证据支撑，因此，平安财保开州支公司的拒赔理由不成立。但湖南外建公司作为建筑施工企业今后应当加强安全防范意识和内部管理，发生事故后应当及时向建筑安全主管部门报备，同时积极向保险人提供理赔所需要的相关材料。综上所述，平安财保开州支公司应当向肖某支付意外伤害残疾保险金15万元和意外伤害医疗保险金2万元。肖某和湖南外建公司达成由湖南外建公司收取医疗保险金2万元的协议，系双方自愿行为，亦未损害其他人的权益，本院予以准许。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第二十二条、第二十三条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司开州支公司于本判决生效之日起十日内向原告肖某支付保险金15万元；被告中国平安财产保险股份有限公司开州支公司于本判决生效之日起十日内向第三人湖南对外建设集团有限公司支付保险金2万元。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1850元，由被告中国平安财产保险股份有限公司开州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  朱 敏二〇二〇年六月十五日法官助理  李敬琳书 记 员  吴 可