河南省温县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0825民初1520号原告：黄永乐，男，1994年7月16日出生，汉族，住温县。原告：焦作市远华汽车运输有限公司，住所地：温县新洛路中段。法定代表人：阚士虎，经理。二原告委托诉讼代理人：岳立新，河南新潮律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市解放区建设中路602号福润苑小区2号商业楼。诉讼代表人：尚海燕，总经理。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。原告黄永乐、焦作市远华汽车运输有限公司（下称远华公司）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（下称太平洋公司）因人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案。本案依法由审判员宋世钧适用简易程序，于2020年6月8日公开开庭进行了审理。原告黄永乐及远华公司的共同委托诉讼代理人岳立新、被告太平洋公司的委托诉讼代理人牛琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄永乐、远华公司向本院提出诉讼请求：依法判令被告太平洋公司在保险限额范围内赔偿原告黄永乐102700元。事实与理由：原告远华公司系豫Ｈ×××××/豫Ｈ×××××挂号车所有人。原告远华公司为其所有的豫Ｈ×××××号车在被告太平洋公司处投保了一份团体人身保险(司乘无忧E)，核定座位数为2座，保险期间从2019年4月5日零时起至2020年4月4日二十四时止，其中意外伤害保险金额(适用《机动车辆司乘人员团体意外伤害保险》)为500000元、意外伤害住院医疗保险金额(适用《机动车辆司乘人员团体意外伤害保险》)为50000元、日住院补贴金额(适用《附加(2008)意外伤害住院补贴团体医疗保险》)为150元。2019年4月28日00时30分许，黄陆军驾驶豫Ｈ×××××重型半挂牵引车由个旧市鸡街镇方向驶往建水市方向，当车行驶到323国道K2062+200M时因操作不当，致使车辆豫Ｈ×××××重型半挂牵引车牵引豫Ｈ×××××重型仓栅式半挂车驶出有效路面，侧翻道路右侧水沟，造成车辆货物受损，黄永乐受伤的道路交通事故。个旧市公安局交通警察大队作出第2019-04-054号《道路交通事故认定书(简易程序)》认定黄陆军承担此次事故的全部责任，黄永乐不承担此事故责任。本次交通事故发生在上述保险保险期间内。2019年4月28日，原告黄永乐被送往红河州滇南中心医院住院治疗，经诊断为1.右手掌皮肤裂伤并尺腕关节脱位；2.左侧小腿中段皮肤裂伤；3.左侧踝关节骨折并踝关节脱位；4.左侧腓骨骨折；5.左侧下颌部皮肤裂伤；6.两侧气胸；7.双侧肺挫裂伤；8.左侧胸腔积液；9.肋骨骨折；10.第十胸椎左侧横突骨折；11.第六至第八胸椎棘突骨折；12.右腕月骨骨折；13.左侧踝关节前方皮肤坏死；14.鼻部、下嘴唇皮肤裂伤；15.右下肢皮肤擦挫伤；16.右侧正中神经挫伤；17.右手中指屈指肌腱挫伤；18.右侧大鱼际肌部分断裂；19.右侧掌腱膜断裂；20.左侧踝关节内外侧副韧带撕裂并踝关节不稳；21低氧血症；22.电解质紊乱。至2019年5月16日出院,共计住院18天,期间1人陪护,花费医疗费62707.18元,出院医嘱为建议1.继续左下肢不负重功能锻炼，全休三个月；2.加强饮食营养；3.继续2-3天换药一次，术后两周酌情拆线；4.术后1月、2月、3个月、6个月、12个月复查随访；5.骨折愈合后可手术取除固定物；6.不适随诊。经法院委托，2020年4月10日，焦作太极法医临床司法鉴定所作出司法鉴定意见书(焦太极司鉴所[2020]临鉴字第9号)认定原告黄永乐第十胸椎左侧横突骨折，第六-八胸椎棘突骨折伤残等级属十级。原告黄永乐因本次交通事故受到的损失有:1.意外伤害保险金额50000元;2.意外伤害住院医疗保险金额50000元;3.住院补贴金额2700元,计算方式为150元/日×18天=2700元。原告黄永乐以上损失共计102700元,被告太平洋公司均应在保险限额范围内赔偿。时至今日，原、被告对赔偿事宜未达成一致意见，为维护合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定，具状至人民法院，请依法判决。被告太平洋公司辩称，因本案原告未向被告太平洋公司进行报案，也未提交任何理赔材料，无法确定是否符合保险责任，根据保险条款第十一条的规定,若保险人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对于当事人无异议的证据本院予以认定并在卷佐证，对于当事人有异议的证据本院认定如下：1、关于原告黄永乐就医的医院是否属于卫生行政部门认可的二级以上医院及医疗票据中用于身体康复器具费用的责任免除。结合原告举证的住院病历、住院费收费票据、原告黄永乐因道路交通事故受损就医于红河州滇南中心医院（昆明医科大学第五附属医院、个旧市人民医院），为综合三甲医院，符合卫生行政部门确定的诊疗医院。结合原告黄永乐举证的由云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司个旧中山路连锁店2019年5月5日出具的购买轮椅车、拐杖发票，该物品属于康复器材，不属于医疗费用，本院不予认定。结合原、被告举证、质证及证据分析，本院查明如下案件事实：2019年4月4日，原告远华公司为其所有的豫Ｈ×××××牵引车在被告处投保了司乘无忧E保险，保险期间内自2019年4月5日0时起至2020年4月4日24时止。保险合同约定意外伤害每人保险金额500000元，意外伤害住院医疗保险金额每人50000元，日住院补贴金额150元。2019年4月28日0时30分，黄陆军驾驶豫Ｈ×××××/豫Ｈ×××××挂半挂车沿323国道由个旧市鸡街镇向建水市方向行驶至2062KM+200M处时，因操作不当，致使车辆驶出有效路面，侧翻道路右侧水沟，致使车辆货物受损，黄永乐受伤的道路交通事故。案经个旧市公安局交通警察大队调查处理，于2019年5月7日作出第2019-04-054号道路交通事故认定书，认定黄陆军负此事故的全部责任。事故发生当日，原告黄永乐入住红河州滇南中心医院，（昆明医科大学第五附属医院、个旧市人民医院），被诊断为：1.右手掌皮肤裂伤并尺腕关节脱位；2.左侧小腿中段皮肤裂伤；3.左侧踝关节骨折并踝关节脱位；4.左侧腓骨骨折；5.左侧下颌部皮肤裂伤；6.两侧气胸；7.双侧肺挫裂伤；8.左侧胸腔积液；9.肋骨骨折；10.第十胸椎左侧横突骨折；11.第六至第八胸椎棘突骨折；12.右腕月骨骨折；13.左侧踝关节前方皮肤坏死；14.鼻部、下嘴唇皮肤裂伤；15.右下肢皮肤擦挫伤；16.右侧正中神经挫伤；17.右手中指屈指肌腱挫伤；18.右侧大鱼际肌部分断裂；19.右侧掌腱膜断裂；20.左侧踝关节内外侧副韧带撕裂并踝关节不稳；21低氧血症；22.电解质紊乱。原告黄永乐住院医疗18天，用去医疗费61676.77元。2020年3月19日，原告黄永乐就其伤残等级申请本院司法鉴定。经双方选择，经本院委托焦作太极法医临床司法鉴定所对原告黄永乐的伤残等级进行鉴定，原告黄永乐的伤残等级为十级。本院认为，原告远华公司为其所有的豫Ｈ×××××牵引车在被告太平洋公司投保了司乘无忧E保险，原告黄永乐作为该车的乘员在事故中受伤，被告太平洋公司应在保险范围内赔偿其合理损失。原告黄永乐治疗费用已达61676.77元，应由被告太平洋公司在意外伤害住院医疗保险金额范围内赔偿50000元。原告黄永乐的伤残等级为十级，由被告太平洋公司在意外伤害保险金额范围内赔偿50000元。原告黄永乐住院治疗18天，由被告太平洋公司在日住院补贴金额范围内赔偿2700元。三项合计102700元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告黄永乐102700元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2354元，减半收取1177元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按照对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。本判决生效后，当事人必须自觉履行，如一方拒绝履行，对方当事人可在判决书所确定的履行期间届满之日起两年内向本院申请执行，逾期本院将依法不予强制执行。审判员  宋世钧二〇二〇年六月十日书记员  严丽霞