安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0103民初3264号 原告：张传菊，女，1965年6月25日出生，汉族，农民，住安徽省肥东县。 委托诉讼代理人：王业满，安徽深蓝律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高云，安徽深蓝律师事务所实习律师。 被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路17号。 法定代表人：刘连新，该院院长。 委托诉讼代理人：代光敏，该院法律顾问。 委托诉讼代理人：鄢琦，该院心脏外科医生。 原告张传菊与被告安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张传菊的委托诉讼代理人王业满，被告安徽省立医院的委托诉讼代理人代光敏、鄢琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张传菊向本院提出诉讼请求：1.安徽省立医院赔偿张传菊各项损失合计299637元（其中医疗费244273元、误工费23747元、护理费14818元、营养费4500元、住院伙食补助费1850元、交通费7945元、住宿费1560元、残疾赔偿金375400元、鉴定费7490元，前述费用按照40%的责任比例计算为272633元，精神损害抚慰金30000元，共计302633元）；2.本案诉讼费用由安徽省立医院承担。事实与理由：张传菊因一年前开始出现活动后心慌、胸闷、气促，于2018年6月前往合肥市第二人民医院体检。医生听诊后发现心脏杂音，进一步心脏彩超示：1.主动脉右冠窦瘤形成；2.左室增大伴左室舒张功能减退；3.主动脉瓣中度反流；4.二尖瓣轻度反流。张传菊遂于2018年8月7日前往安徽省立医院进一步就诊并住院治疗。入院诊断：主动脉窦动脉瘤、主动脉瓣关闭不全（中度）、心脏功能IV级、脂肪肝、肝囊肿。2018年8月15日，张传菊在全麻体外循环下行“bentall术”，置引流管后缝合胸骨8根。其后，张传菊仍感不适。2019年4月11日，张传菊前往首都医科大学附属北京安贞医院就诊。门诊显示，安徽省立医院对张传菊缝合有误，需另行手术。2019年12月5日，广东中一司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：安徽省立医院在对被鉴定人张传菊的诊疗过程中，存在术中冠脉吻合方式及技术欠佳，术后未随诊心脏彩超体检及早发现吻合口漏，手术权限授予及术者安排上不够规范的过错，鉴于患者主动脉病理改变特性及本手术的高难度，医方过错与患者的损害后果存在次要因果关系，其责任参与度为21%-40%。2020年4月15日，安徽中和司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人张传菊因主动脉窦动脉次瘤、主动脉瓣关闭不全性心脏瓣膜置换术，现遗留心功能不全，评定为六级伤残。2.被鉴定人张传菊误工期评定为210日、护理期评定为120日、营养期评定为90日。张传菊认为，因安徽省立医院医务人员存在明显过错，致患者损害后果。为维护自身合法权益，张传菊遂诉至法院要求判如所请。 安徽省立医院辩称，1、患者张传菊，女，53岁，因“活动后心慌胸闷气促1年余”于2018年8月7日入住安徽省立医院南区心脏外科，入院后完善相关术前检查，结合病史，体格检查及辅助检查，诊断为主动脉窦动脉瘤、主动脉瓣关闭不全(中度)、心功能Ⅳ级、脂肪肝、肝囊肿明确，手术指征明确，未见明显手术禁忌症。2、术前，安徽省立医院已详细告知张传菊家属大血管手术及术后可能并发症，家属表示理解，经张传菊及家属同意后，于2018年8月15日在全麻体外循环下行“Bentall术”，结合术中探查主动脉右冠窦明显扩张，根窦部直径约8.0cm，且主动脉右冠窦内膜缺如，窦壁变薄，考虑系自身主动脉窦发育不良，张传菊行Bentall术时采用常规手术缝合方式（近端间断褥式外翻缝合主动脉瓣环及带瓣管道，冠脉开口移植采用连续缝合，远端血管与人工血管亦采用连续吻合），手术过程顺利。3、术后，张传菊安返ICU，术后第一天早晨6时30分顺利拔除气管插管，术后第三天生命体征平稳后安返普通病房，术后积极予以强心、利尿、补钾及加强营养等对症支持治疗，张传菊恢复良好，切口愈合良好，生命体征平稳，于2018-08-28复查超声心动图提示：Bentall术后（人工瓣及人工血管功能良好）；心包积液（少许）；LA33mmLVD46mmEF0.78。鉴于张传菊复查超声心动图及胸部正侧位片未见明显异常，安徽省立医院遂于2018年9月1日详细嘱咐张传菊出院后注意事项后予以出院。4、安徽省立医院对张传菊的诊疗行为符合诊疗规范，符合法律法规，不存在医疗过错行为，张传菊现有后果是自身疾病所致，与安徽省立医院的诊疗行为无因果关系，张传菊提出的各项请求无事实和法律依据，应当予以驳回。 张传菊围绕诉讼请求依法提交了身份证、出院小结、门诊病历、司法鉴定意见书、医疗费发票、交通费发票、鉴定费发票、肥东县参合居民医疗费用报补信息表、户口本、肥东县张集乡胡巷社区村民委员会证明。对于前述证据的真实性，安徽省立医院无异议，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月7日，张传菊因“活动后心慌胸闷气促1年余，体检发现心脏杂音1月余”前往安徽省立医院住院治疗。入院诊断：主动脉窦动脉瘤、主动脉瓣关闭不全（中度）、心功能IV级、脂肪肝、肝囊肿。2018年8月15日，张传菊在全麻体外循环下行Bentall术（置入23#带瓣管道）。2018年9月1日，张传菊出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，适宜运动，避免劳累，监测血压，忌烟忌酒。2.出院后隔三天至当地医院行切口换药，平时取双手交叉抱位，预防切口感染，至切口完全愈合。3.出院带药：（1）华法林钠片；（2）地高辛片；（3）门冬氨酸钾镁；（4）螺内酯片；（5）氯化钾缓释片；（6）头孢地尼胶囊；（7）雷贝拉唑钠肠溶片；（8）阿司匹林片；（9）多糖铁复合物……5.一周后我科门诊复查；定期复查PT-INR……（第一年坚持定期我院心脏外科门诊复查随访）。2019年3月25日，张传菊前往复旦大学附属中山医院就诊，超声心动图诊断报告记载：结论Bentall术后：1.人工主动脉瓣峰值压差为51mmHg；2.人工主动脉前缘与自身主动脉缝合口漏，致人工主动脉与自身主动脉间假腔形成；3.轻度肺动脉高压。2019年4月10日，张传菊因“BENTALL术后半年，发现分流1月”前往首都医科大学附属北京安贞医院门诊复查，诊断为：1.主动脉瓣机械瓣置换术后；2.主动脉根部动脉瘤；3.升主动脉吻合口漏。2019年4月18日至2019年4月22日期间，张传荣在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，出院诊断：主动脉根部病变、升主动脉假性动脉瘤、Bentall术后吻合口漏、心功能II级。2019年6月18日，张传菊因“心脏术后，活动后胸闷、气促3月余”前往首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，入院诊断：升主动脉瘤（术后）。2019年6月20日，张传菊行全麻低温体外循环吻合口漏修补术。2019年7月1日，张传菊出院。出院诊断：主动脉根部假性动脉瘤、Bentall术后冠脉吻合口漏、心功能II级、继发贫血、低蛋白血症。出院医嘱：全休3个月，按时服药，定期复查，终生抗凝，维持INR1.5-2.5之间，不适随诊。张传菊治疗期间，医疗费共计243863.62元，个人支付61904.82元。 张传菊认为安徽省立医院的诊疗行为存在过错，故于2019年6月5日诉至本院[案号：（2019）皖0103诉前调2530）]，要求安徽省立医院承担相应的赔偿责任。依据双方当事人申请，本院委托广东中一司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：安徽省立医院对张传菊实施的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。 2019年12月5日，广东中一司法鉴定中心出具粤中一鉴[2019]临鉴字第3222号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.医方诊断明确，手术适应症明确，手术方式正确；患者术后出现吻合口漏属手术常见并发症，与患者主动病理改变及手术方式有关；2.安徽省立医院在对被鉴定人张传菊的诊疗过程中存在的过错与责任：（1）医方在患者术后未能及时随诊心脏彩超检查，导致发现患者吻合口漏并发症的时间较晚；（2）委托方提供的安徽省立医院术者王海涛医师资格证书、专业技术资格证书及聘书、手术分级权限授权书复印件显示，王海涛医师具有心胸外科中级专业技术资格，自2018年1月至2021年1月被安徽省立医院聘任为心脏外科主治医师职位，2018年6月12日被安徽省立医院技术委员会授予心脏外科四级手术权限。据国家卫计委及安徽省手术分级管理等各地医疗机构手术分级管理规定对医师及手术的分级，Bentall术为四级手术；高年资主治医师可主持三级手术，低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下逐步开展四级手术，高年资副主任医师可主持四级手术；术者为主治医师主持四级心脏外科手术，超过该级别医师两级手术权限，医方在手术权限授予及术者安排上不够规范，对保证手术安全性不足，存在过错；（3）被鉴定人存在Bentall术后出现左冠状动脉吻合口漏需二次手术治疗的损害后果。综上所述，安徽省立医院在对被鉴定人张传菊的诊疗过程中，存在术中冠脉吻合方式及技术欠佳，术后未随诊心脏彩超检查及早发现吻合口漏，手术权限授予及术者安排上不够规范的过错，鉴于患者主动脉病理改变特性及本手术高难度，医方过错与患者的损害后果存在次要因果关系，其责任参与度为21%-40%。张传菊预缴鉴定费7490元，安徽省立医院预缴鉴定费7490元。 依据张传菊申请，本院于2020年1月19日委托安徽中和司法鉴定中心对张传菊伤残等级、“三期”（误工期、护理期、营养期）进行司法鉴定。2020年4月15日，安徽中和司法鉴定中心出具皖中和司鉴[2020]法临鉴字第184号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）被鉴定人张传菊因主动脉窦动脉瘤、主动脉瓣关闭不全行心脏瓣膜置换术，现遗留心功能不全，评定为六级伤残。（二）被鉴定人张传菊误工期评定为210日、护理期评定为120日、营养期评定为90日。 2020年6月12日，肥东县张集乡胡巷社区村民委员会出具证明，载明“兹有我社区官西组村民，张传菊，女，身份证号码，系农业户口，一直在我社区官西村民组务农，情况属实。特此证明！” 本院认为，张传菊至安徽省立医院接受治疗，双方形成了医患关系。依据广东中一司法鉴定中心出具的鉴定意见，安徽省立医院在对张传菊的诊疗过程中，存在术中冠脉吻合方式及技术欠佳，术后未随诊心脏彩超检查及早发现吻合口漏，手术权限授予及术者安排上不够规范的过错，鉴于张传菊主动脉病理改变特性及本手术的高难度，医方过错与患者的损害后果存在次要因果关系，其责任参与度21%-40%。本院综合考量安徽省立医院诊疗行为的过错程度，以及过错与损害后果之间的因果关系，确定由安徽省立医院承担30%的赔偿责任。 对于张传菊的损失，本院认定如下： 1、医药费。根据张传菊提交的医疗费发票，结合出院小结、门诊病历以及双方当事人的陈述，确定张传菊医疗费共计243863.62元，个人支付61904.82元。对于张传菊个人支付的61904.82元，本院予以确认。对于张传菊提交的票据号为0041832013，金额为170元的医疗费发票，收费项目包含风湿免疫科副主任医师诊疗费20元、妇产科知名专家门诊费50元，因与本案没有关联性，对于该两笔费用本院不予支持。对于张传菊提交的票据号为0041832012，金额为931.1元的医疗费发票，收费项目包含妇检10元、卵巢癌3项290元，因与本案没有关联性，对于该两笔费用本院不予支持。对于张传菊提交的票据号为0010860639，金额为165元医疗费发票，收费项目包含专家门诊诊查费20元、方便门诊诊查费1元、经阴道B超检查（彩色）144元，因与本案没有关联性，对该张票据本院不予支持。 2、住院伙食补助费。张传菊住院天数为42天，按照50元/天的标准计算，住院伙食补助费为2100元，张传菊主张住院伙食补助费1850元，本院予以支持。 3、营养费。根据安徽中和司法鉴定中心出具的鉴定意见，张传菊营养期评定为90日，参照住院伙食补助费标准，确定营养费为4500元（50元/天×90天）。 4、护理费。根据安徽中和司法鉴定中心出具的鉴定意见，张传菊护理期评定为120日，本院参照2018年安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准45070元/年的标准计算张传菊的护理费。据此确定护理费为14818元（45070元/年÷365天×120天）。 5、残疾赔偿金。张传菊出生于1965年6月25日，张传菊定残之日为2020年4月15日，定残之日张传菊年满54周岁，故残疾赔偿金应当计算20年。根据安徽中和司法鉴定中心的鉴定意见，张传菊被鉴定为六级伤残。按照2019年安徽省城镇居民人均可支配收入37540元计算20年，确定残疾赔偿金为375400元（37540元/年×20年×50%）。 6、误工费。根据安徽中和司法鉴定中心的鉴定意见，张传菊误工期评定为210日。张传菊提交了肥东县张集乡胡巷社区村民委员会的证明，证明张传菊以务农为生，故本院参照2018年安徽省农林牧渔业在岗职工平均工资标准41274元/年的标准计算张传菊的误工费。误工费计算为23747元（41274元/年÷365天×210天）。 7、交通费。根据张传菊的治疗情况，交通费酌定为4000元。 8、住宿费。张传菊主张外地治疗陪护人员住宿费，没有法律依据，本院不予支持。 上述费用合计为486220元，安徽省立医院承担30%的赔偿责任为145866元。关于精神损害抚慰金，根据张传菊的伤残情况，结合安徽省立医院的过错程度及当地生活水平，本院酌定安徽省立医院赔偿精神损害抚慰金1万元。综上安徽省立医院赔偿张传菊155866元（145866元＋10000元）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告安徽省立医院于本判决生效之日起十日内向原告张传菊支付赔偿款155866元； 二、驳回原告张传菊的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为2897元，由原告张传菊负担1405元、由被告安徽省立医院负担1492元。鉴定费14980元，由原告张传菊负担10486元、由被告安徽省立医院负担4494元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  周袁 二〇二〇年六月二十二日 书记员  王婕 附本案适用的法律条文： 1、《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 4、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证明不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。