上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0109民初30577号原告(反诉被告)：钟世忠，男，1947年7月25日出生，汉族，住上海市闵行区。委托诉讼代理人：朱建平，上海同甘律师事务所律师。被告(反诉原告)：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市。负责人：刘波，总经理。委托诉讼代理人：陈剑鹏，男，公司员工。原告钟世忠与被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2019年12月20日受理后，依法适用简易程序。经双方当事人同意，本院延长简易程序适用期三个月。本院于2020年4月9日公开开庭进行了审理。审理中，被告提出反诉，本院受理后，将两诉合并审理。原告委托诉讼代理人朱建平律师、被告委托诉讼代理人陈剑鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告医疗费1,757.12元；2.被告赔付原告营养费2,400元(按照40元每天计算60天)、护理费3,600元(按照40元每天计算90天)；3.被告赔偿原告因家属处理受伤事宜前往泰国发生的费用合计6,528.49元(含机票费3,417元、住宿费1,503.79元，饮食费用1,607.70元)；4.被告退还原告旅游费用5,598元；5.被告承担原告垫付的司法鉴定费2,510元。事实和理由：原告于2018年12月28日与案外人上海金旅国际旅行社签订《上海市出境旅游合同》一份，约定：原告参加曼谷芭提雅五晚七天旅游活动，时间为2019年1月11日至1月17日，旅行社赠送原告一份意外险。随后，原告收到被告出具的《大地欢乐游意外伤害保险-畅玩亚洲保险凭证》。境外旅游过程中，原告于游船码头发生意外跌落事故，致使身体受到伤害。原告女儿为此前往泰国进行照料。返回上海后，原告在市六医院、华东医院进行继续治疗，产生医疗费。原告认为，其与被告建立合同关系，被告应当对原告旅行途中发生的事故承担全部赔付义务。原告遂起诉来院。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。本案投保人为上海环泰国际旅行社有限公司，以原告为被保险人投保大地欢乐游意外伤害保险，事故发生于保险期内。关于医疗费，原告提供发票金额为1,487.39元，其中包括了附加支付617.09元、非医保650元，依照保险合同，被告不承担基本医疗保险之外的责任，故被告仅认可220.30元，但被告亦无法就自费用药在医保范围内同类医疗费用标准进行举证。原告主张的营养费、护理费均不属于保险项目和责任，被告不予赔付。原告主张家属陪护产生的费用，以及旅游费用，也不属于保险责任，被告并非侵权人，不承担侵权责任。被告向本院提出反诉请求：原告返还被告8,498元。事实和理由：原告在泰国旅游意外摔伤，原告所在旅行社向优普旅行援助服务(北京)有限公司(以下简称优普公司)报案，称原告的医疗费用由其他保险公司赔付，只需被告授权原告及其配偶黄金娣一同飞机返沪。被告为便利客户，授权了原告及其配偶两人的返沪机票，原告机票8,613元，原告配偶机票8,098元，另产生机场转运到家费用800元，均由优普公司垫付后与被告结算。被告认为，紧急送返费用属于保险责任，但仅限原告本人，其配偶的机票8,098及分摊转运费用400元应予返还。原告针对反诉辩称，不同意反诉请求。原告及配偶自泰国返回上海，所有行程、机票均由旅行社安排，原告支付的旅游费用中也包含了去程和返程。旅行社包括救援公司在转运过程中，也从未告知原告需要负担配偶返程的机票。被告如确有支出相关费用，也应向旅行社主张。本院经审理认定事实如下：原告及配偶黄金娣与案外人上海金旅国际旅行社有限公司签订《出境旅游合同》，约定旅行社为其提供2019年1月11日至2019年1月17日曼谷芭提雅出境旅游服务。涉案保险系由案外人上海环泰国际旅行社有限公司向被告投保的“大地欢乐游意外伤害保险-畅玩亚洲”，保险期间自2019年1月11日至2019年1月18日，原告及配偶黄金娣均为被保险人。保险责任包括旅游意外医疗，保险限额3万元；紧急医疗转运与送返，保险金额10万元。保险单特别约定第1项载明，“本方案意外和突发急性病医疗费用无免赔额，赔付比例为100%，在保险金额内给付医疗保险金。在境外接受医疗的被保险人于保险期届满前返回境内且需要继续接受治疗的，该被保险人在境内医疗机构接受治疗所发生的医疗必需的、符合就诊地城镇职工基本医疗保险规定的给付范围和标准的医疗费用，纳入医疗保险金给付范围。”2019年1月14日上午，原告在游船码头发生意外跌落事故，致使身体多处受到伤害。为处理原告及其配偶回国事宜，优普公司多次与被告电子邮件联系，其中2019年1月16日优普公司给被告的邮件中记载“客户(即原告)……只需要我们安排和他妻子黄金娣一同回上海的机票(妻子在同一张保单内)……后续符合转运要求，会询问机票购买的授权”。1月18日优普公司给被告的邮件中记载“如果复查也不存在(问题)，患者(即原告)是适合飞行的，不需要医疗陪护，其妻子陪同即可。如果患者购买大地财险有医疗转运服务的，则我们可以帮忙购买两人的机票回国”。1月28日优普公司给被告的邮件中记载“患者(即原告)适合飞行，转运方案从前，待客户到达机场后，可以安排商务车送其回家。两人机票信息(略)，转运车辆报价800元”。后被告通知优普公司同意授权。原告及配偶回程机票共16,711元(原告公务舱8,613元，配偶经济舱8,098元),转运费用800元。优普公司于2019年11月11日就上述费用加上服务费1,751.10元，合计19,262.10元，向被告发出结算清单。原告返沪后，前往多家医院进行继续治疗。原告提供医疗费发票金额共计1,487.39元，其中附加支付金额617.09元。以上事实，由原告提供的保险单、《出境旅游合同》、泰国病史记录、受伤照片、上海就医病历卡、医疗费发票，被告提供的电子邮件往来、《结算清单》，以及当事人当庭陈述为证，本院予以确认。审理中，原告申请对其伤残情况进行鉴定，本院经审核同意委托司法鉴定科学研究院开展鉴定。该院于2020年3月2日出具《司法鉴定意见书》。鉴定意见认为，原告外伤后遗症尚未达到人体损伤致残疾程度，伤后营养60日，护理90日。原告预付了鉴定费2,510元。本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效，双方应予遵守。原告损失项目中，仅有医疗支出和转运费用符合保险单中“旅游意外医疗”和“紧急医疗转运与送返”的保险责任。原告其余主张的营养费、护理费、家属处理事故产生的交通费用和饮食费用，以及旅游费用，均非保险责任，本院不予支持。关于医疗费用，其中的附加支付部分617.09元系由地方附加基金支付，非原告实际支出，应予扣除。医疗费用中的非医保部分，被告认为合同约定仅在基本医疗保险范围内赔付故不应承担。对此本院认为，即便该条款位于特别约定，但保险单仍系被告提供格式条款，故该条款仍属于免责条款。被告并未提供证据证明其已就该免责条款向投保人进行过提示和明确说明，且被告亦无法就原告支出医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准进行举证，故该部分不予扣除。被告应赔付原告医疗费870.30元。关于被告反诉主张的转运费用，首先，该费用系由原告配偶使用优普公司服务所产生，被告向原告主张的依据不足。其次，被告并未提供证据证明其或优普公司在提供上述服务之前明确告知原告收费项目及标准，被告提供该服务是出于便利客户目的，还是无偿救援目的，依现有证据实难判断。再次，被告仅提供结算清单而无支付凭证，上述费用被告是否已实际向优普公司支付亦不能确定。综上，本院对被告反诉请求不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告钟世忠保险金870.30元；二、驳回原告其余诉讼请求；三、驳回被告反诉诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费359.84元，减半收取为179.92元，由原告负担元172.93元，被告负担6.99元；反诉案件受理费25元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  任一二〇二〇年六月二十九日书记员  夏梦附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不生效力。三、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。