太原市小店区人民法院民事判决书（2020）晋0105民初2990号原告：杨鹏，男，1981年3月17日出生，汉族，太原市居民，无固定职业，住太原市。委托诉讼代理人：耿辉，山西得天利律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈智武，山西得天利律师事务所律师。原告：闫涛，女，1979年1月23日出生，汉族，无固定职业，住太原市。委托诉讼代理人：耿辉，山西得天利律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈智武，山西得天利律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司山西分公司，住所地山西省太原市小店区南中环街426号2幢B座20层、21层、22层。负责人：韩伟娜，总经理。委托诉讼代理人：武之栋，男，新华人寿保险股份有限公司山西分公司客服中心员工，住太原市。委托诉讼代理人：侯世宏，男，新华人寿保险股份有限公司山西分公司客服中心员工，住太原市。原告杨鹏、闫涛与被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月20日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨鹏及其与闫涛的共同委托诉讼代理人耿辉、陈智武，被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司的委托诉讼代理人武之栋、侯世宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨鹏、闫涛向本院提出诉讼请求：1.请求贵院依法判令被告支付二原告保险金120000元；2.请求贵院依法判令被告支付二原告以120000元为基数，自起诉之日起至实际付清全部保险金之日止按照全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算的利息；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2010年1月15日，原告杨鹏与被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司签订了《保险合同》，该保险合同明确约定投保人和受益人均为杨鹏本人，被保险人为原告闫涛，投保险种为“吉星高照A款两全保险（分红型）”与“附加08定期重大疾病保险”，每年应缴保费金额为5376元，缴费期限20年，保险责任限额均为120000元，保险期间为2010年1月19日起至2040年1月18日止。原告杨鹏于2010年1月17日向被告缴纳第一年保费5376元，保险合同于2010年1月19日生效。2018年12月29日，原告闫涛因身体不适就诊于山西医科大学第二医院，被诊断为系统性红斑狼疮、血液系统受累、狼疮肾炎、神经精神狼疮、低蛋白血症、低钾血症、肺部感染、右侧胸膜轻度增厚、左肺下叶微结节、双侧腋窝淋巴结肿大，并住院接受治疗。在此期间，原告杨鹏一直按照保险合同约定向被告履行保费缴纳义务，根据保险合同约定原告闫涛所患疾病为系统性红斑狼疮性肾炎，完全符合附加重大疾病险的保险赔偿条件和情形，二原告曾多次向被告提出了理赔请求，然而被告却坚持拒绝理赔，故二原告诉至法院。被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司辩称，2010年1月9日，被保险人闫涛投保我公司吉星高照A款（保额120000元）、附加08定期重疾（保额120000元）。2019年2月27日，被保险人向我公司申请系统性红斑狼疮肾炎重大疾病理赔，保单条款保险责任有具体写明系统性红斑狼疮的赔付条件，其中肌酐清除率需持续低于30ml/分。2019年3月1日经公司审核，闫涛临床症状和检查结果均满足条款要求，但是肌酐值最高仅62.02umol/L，正常女性的肌酐值范围在44-97中间，闫涛在这个范围内，远达不到保险条款要求，不符合系统性红斑狼疮肾炎重疾赔付要求，所以我公司才拒付保险金。综上，请法院驳回二原告的诉讼请求。本院经审查认定事实如下：二原告系夫妻关系。2010年1月15日，原告杨鹏（投保人）、闫涛（被保险人）填写新华人寿保险股份有限公司《个人业务投保书》，投保“吉星高照A款两全保险（分红型）”与“附加08定期重大疾病保险”，保险金额均为120000元，交费期限均为20年，每年交纳保费共5376元，投保人在《个人业务投保书》上写明“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2010年1月17日原告杨鹏交纳了首期保费5376元，2010年1月20日原告杨鹏收到被告出具的《保险合同》，合同内容包括保险单、“吉星高照A款两全保险（分红型）”与“附加08定期重大疾病保险”的保险金额现金价值表和保险条款，保险单载明合同生效日期为2010年1月19日，其中“附加08定期重大疾病保险”的保险条款2.3保险责任载明本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；4.1保险金受益人载明重大疾病保险金受益人为被保险人本人；4.2保险金的申请载明申请重大疾病保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）被保险人的有效身份证件；（3）本公司认可医院出具的附有病历、必要病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断书；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；5.4载明了32种重大疾病，其中5.4.30载明系统性红斑狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，且肌酐消除率持续低于30ml/分。系统性红斑狼疮性肾炎的诊断必须经本公司认可医院确诊，并满足下列条件：（1）临床表现至少具备下列条件的四个：①蝶形红斑或盘形红斑；②光敏感；③口鼻腔粘膜溃疡；④非畸形性关节炎或多关节痛；⑤胸膜炎或心包炎；⑥神经系统损伤(癫痫或精神症状)⑦血象异常(白细胞小于4×109/L或血小板小于100×109/L或溶血性贫血)；（2）检测结果至少具备下列条件的两个:①抗dsDNA抗体阳性；②抗Sm抗体阳性；③抗核抗体阳性;④皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性；⑤C3降低；并载明以上第1至25种疾病的名称和释义为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病名称和释义。第26种至32种疾病为本公司增加的疾病类型。合同后附《客户回访问卷暨保险单签收回执》，并载明“已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除；已认真阅读了有关所投保产品的保险条款、产品说明和投保提示等说明材料”等内容，原告杨鹏在该回执上签字。《新华保险理赔定点医院指南》向客户载明如果在保险期间内因疾病或意外须进行治疗时，请到我公司定点医院进行就诊，其中太原市的定点医院包括山西医科大学第一附属医院、山西医科大学第二附属医院等。《新华保险理赔服务指南》载明重大疾病需要提供保单、最后一次缴费凭证、索赔申请书、索赔委托书、门诊诊疗手册、诊断建议书（诊断证明书）、住院大病历、被保险人身份证明、受托人身份证明、银行转账协议书、检查报告书。保险合同生效后，杨鹏一直按约定向被告交纳保费。2018年12月4日，原告闫涛因身体不适前往山西医科大学第二医院诊疗，于12月29日住院，入院诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、发热待诊，山西医科大学第二医院病历载明病程中有光过敏、脱发、关节痛，无眼干、视物模糊、视力下降，无腰背痛、臀区痛、腹股沟区痛，无反复口腔溃疡、外阴溃疡等。住院治疗16天，2019年1月14日原告闫涛出院，出院诊断为系统性红斑狼疮、血液系统受累、狼疮肾炎、神经精神狼疮、低蛋白血症、低钾血症、肺部感染、右侧胸膜轻度增厚、左肺下叶微结节、双侧腋窝淋巴结肿大，医嘱继续进行规律药物治疗，避免自行停药、减药，避免外伤、受凉及劳累，避免感染，适当锻炼等。二原告认为原告闫涛的病情符合“附加08定期重大疾病保险”中关于系统性红斑狼疮性肾炎的保险赔偿条件和情形，故多次向被告提出理赔请求。庭审中被告认可原告闫涛除肌酐以外的临床症状和检查结果符合保险条款规定的赔付条件，但辩称保险合同中明确约定系统性红斑狼疮性肾炎的肌酐消除率需持续低于30ml/分，而原告闫涛的肌酐值为62.02umol/L，此项达不到保险条款要求的条件，故以不符合系统性红斑狼疮性肾炎重疾赔付要求为由拒绝赔付保险金。以上事实有《个人业务投保书》、《保险合同》、《新华保险理赔定点医院指南》、《新华保险理赔服务指南》、保险费发票、住院病历以及庭审笔录等在案佐证。本院认为，原告杨鹏作为闫涛的配偶，对闫涛具有保险利益，其与被告订立的保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，双方均应依约履行。本案的争议焦点为原告闫涛所患疾病是否符合保险合同约定的赔偿范围以及二原告要求被告支付保险金及利息的诉请应否予以支持。关于焦点一，原告闫涛所患疾病是否符合保险合同约定的赔偿范围问题。原告杨鹏与被告签订的《保险合同》关于“附加08定期重大疾病保险”保险条款中先对系统性红斑狼疮性肾炎的定义予以表述，并在定义后对该疾病的临床表现和检查结果应符合的条件进行明确规定，被告认可被保险人闫涛所患疾病的临床表现和检查结果符合规定的条件，仅以闫涛肌酐值不符合定义要求拒绝理赔。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。案涉《保险合同》为被告提供的格式合同，被告抗辩系统性红斑狼疮性肾炎需肌酐消除率持续低于30ml/分仅是被告单方对该疾病作出的定义，通常来讲，定义是对事物内涵和外延的简要说明，是否构成这一疾病，不能仅凭定义去判断，被告也在定义之后明确载明该疾病的诊断须经其认可的医院确诊，并在临床表现上具备其中四个条件，在检查结果上具备其中两个条件，现被保险人闫涛所患疾病符合上述规定，按照通常理解，应当认定被保险人闫涛所患的系统性红斑狼疮性肾炎属于被告应承担的保险责任范围。对被告所持原告闫涛肌酐值达不到要求不予赔付保险金的意见，本院不予采信。关于焦点二，《保险合同》载明重大疾病保险金受益人为被保险人本人，被保险人为原告闫涛，“附加08定期重大疾病保险”的保险金额为120000元，本案保险事故发生在保险合同生效一年后，且不存在保险责任免除的情形，因此被告应按合同约定向原告闫涛支付保险金120000元。对于原告杨鹏要求被告向其支付保险金120000元，并要求被告向二原告支付以保险金120000元为基数按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算的相应利息的诉讼请求，理由和证据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司于本判决书生效之日起十日内支付原告闫涛保险金120000元。二、驳回原告杨鹏、闫涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1350元（二原告已预交），由被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 员 石秀凤 二〇二〇年六月二十四日法官助理 田 野书 记 员 张燕波