广东省汕尾市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤15民终176号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区**********、16、17、27、28楼。主要负责人：石合群。委托诉讼代理人：黄巧瑜，广东宝晟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈裕就，男，1935年11月2日出生，汉族，住广东省陆丰市*************。委托诉讼代理人：卓泽锐，广东正也律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：苏俊雄，男，1961年4月4日出生，汉族，住广东省普宁市***************之三。被上诉人（原审被告）：向岩清，男，1990年8月14日出生，土家族，住湖南省龙山县******上寨组。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人陈裕就、苏俊雄、向岩清机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省陆丰市人民法院（2019）粤1581民初326号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月20日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判。改判商业险拒赔，医疗费为57012.06元，护理费为5400元，精神抚慰金为3000元，交通费0元，后续治疗费不超过8000元，伤残赔偿金为7890元。2.一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由:1.因向岩清属于道路货物运输驾驶员，在本次事故发生时，其运输证件已经过期，在一审庭审中其承认证件在发生交通事故时已过期，根据保险合同免责条款中第八条第6项“驾驶出租机动车或者营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或者其他必备证书”，本案属于商业三者险拒赔。2.保险公司向一审法院提交了广东鼎信法医临床司法鉴定所的《司法鉴定意见书》，鉴定陈裕就非医保用药为11205元，但是一审法院完全不予采纳，判定本案医疗费为77162.76元是有损保险公司权益，超出国家基本医疗保险以外的费用应当由被上诉人承担。3.后续治疗费未实际产生，应调整为不超过8000元。4.护理费应仅支持住院期间的护理费为5400元。5.交通费中对救治车费应不支持。第一份2800元的发票仅有开票人名称，无具体详情，根据开票日期，陈裕就还在北京大学深圳医院治疗，对救治车费是否真实产生存在可疑，第二份6000元由梅州健安急救站出具，不合理。6.陈裕就居住地为城乡结合区，户口显示农业家庭户口，未提供在城镇居住满一年的证据。应按农村标准赔付。7.精神损害抚慰金应认定为3000元。8.案件受理费由向岩清负担。陈裕就辩称，1.保险公司要求扣除非医保用药的理由不能成立，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，人民法院应不予支持。对于伤者的治疗和用药均是由医生根据伤情决定的，应属直接经济损失，没有医保或非医保之分。陈裕就的医疗费均是本次事故伤情所致，扣除非医保用药的必要性、合理性应由保险公司举证。保险公司没有完成举证责任，应，其主张不能成立。2.后续治疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、案件诉讼费的认定，一审法院认定准确。向岩清、苏俊雄未作答辩。陈裕就向一审法院起诉请求：1.判决向岩清、苏俊雄、保险公司连带赔偿陈裕就因交通事故造成的人身损害赔偿款共计84012.75元（该款直接赔付至陈裕就的银行账户，账号：605************094；开户行：中国邮政储蓄银行陆丰市博美支行）；2.本案诉讼费用由向岩清、苏俊雄、保险公司承担。一审法院认定事实：案涉事故肇事车辆赣C*****重型厢式货车的登记所有人为万载县兴盛汽车销售有限公司，该车于2018年4月10日由苏俊雄向保险公司投保交强险和商业三者险，保险公司出具了保险单。交强险保险单载明，死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，保险期间自2018年4月15日0时至2019年4月14日24时止等。商业三者险保险单载明，保险金额为1000000元（含不计免赔），保险期间自2018年4月15日0时至2019年4月14日24时止等。2018年6月6日5时50分，向岩清驾驶赣C*****号重型厢式货车，从西往东行驶至324国道0615km+350m时，因没有注意安全，措施不及，尾随刮擦碰撞到由陈裕就骑行的电动自行车，造成二车不同程度损坏和陈裕就受伤的交通事故。2018年6月16日，陆丰市公安局交通警察大队作出第441************229号《道路交通事故认定书》，认定向岩清承担事故全部责任，陈裕就无责任。陈裕就于2018年6月6日案涉事故发生当日，因案涉事故受伤后被送至博美镇中心卫生院治疗处理，期间产生医疗费64.07元，当日转至陆丰市人民医院住院治疗，入院诊断为：1.左侧第2-7、10肋骨骨折；2.肺挫伤；3.双侧胸腔积液；4.慢支肺气肿；5.肺部感染；6.左锁骨远端骨折；7.双侧基底节区腔隙性脑梗死；8.脑萎缩；9.左侧颞部头皮肿胀。住院行消炎、消肿对症处理，病情无好转。2018年6月7日出院，出院医嘱为上级医院继续治疗。陈裕就在陆丰市人民医院住院治疗期间产生医疗费3430.23元。2018年6月7日，陈裕就由梅州健安急救站运送至广东省人民医院继续治疗，当日和次日在广东省人民医院急诊治疗伤情，2018年6月9日至2018年6月15日住院治疗，入院诊断和出院诊断均为：锁骨骨折（左侧）；肋骨骨折（左2-5）；胸腔积液（双侧）。出院医嘱为：1.左上肢肩肘固定带固定1月，定期复查X线片（半月、1月、2月复查，后根据骨折愈合情况），适度功能锻炼；2.转专科继续对症治疗。期间，陈裕就支付梅州健安急救站医疗救助服务费6000元，支付广东省人民医院医疗费25127.81元。2018年6月15日，陈裕就由广州安捷急救转运站运送至北京大学深圳医院继续住院治疗，住院期间从2018年6月15日至2018年7月13日，入院诊断和出院诊断均为：1.胸外伤；2.左侧多发肋骨折；3.双侧胸腔积液；4.左侧锁骨骨折。出院医嘱为：1.功能锻炼，循序渐进，避免患肢持重；2.住院期间陪护1人，出院注意休息、加强营养。建议休息1个月，出院需陪护1人；3.定期门诊复查（术后1月、3月、6月、12月，择周一门诊），不适随诊；4.术后1年左右取内固定物，费用约1万元。期间，陈裕就支付广州安捷急救转运站有限公司救护费2800元，支付北京大学深圳医院医疗费47275.27元。诉讼过程中，保险公司申请对陈裕就的伤残程度重新进行司法鉴定。一审法院于2019年9月2日委托广东华生司法鉴定中心鉴定。2019年10月22日，经广东华生司法鉴定中心鉴定，并出具粤华生司鉴中心【2019】临鉴字第1381号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1.陈裕就左侧锁骨骨折，未达伤残等级；左侧多发肋骨骨折，共计8根，评定为十级伤残；2.陈裕就左侧锁骨钢板取出费用为10000至12000元，胸损伤后给予对症治疗费用为3000至5000元；3.陈裕就护理期30至60日，营养期60至90日。保险公司预交鉴定费4044元。2019年12月25日，保险公司由其下属公司中国平安财产保险股份有限公司汕尾中心支公司委托广东鼎信法医临床司法鉴定所，对陈裕就的医疗费用进行医保报销比例划分及法医临床鉴定文证审查，广东鼎信法医临床司法鉴定所于2019年12月27日出具鉴定意见为：陈裕就在陆丰市人民医院、广东省人民医院、北京大学深圳医院三家医院住院累计产生医疗费用共为68217.06元，建议给予其医保报销金额共为57012.06元。另查明，案涉事故发生后，向岩清已向陈裕就预付赔偿款80000元。陈裕就，男，1935年11月2日出生，现年84周岁，住址广东省陆丰市*************，属广东省陆丰市******委会辖区，城乡分类代码为122。向岩清，持有准驾车型为B2的机动车驾驶证，2012年5月7日首次考取道路货物运输从业资格证（有效期至2018年5月6日），其道路货物运输从业资格证有效期满后未在规定期限内申请换证，又于2019年1月28日重新考取道路货物运输从业资格证。一审法院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷，向岩清驾驶机动车和陈裕就驾驶电动自行车发生交通事故，陆丰市公安局交通警察大队作出向岩清承担全部责任，陈裕就不承担责任的《道路交通事故认定书》，合法有据，予以确认。参照《广东省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例（试行）》相关规定，案涉交通事故按机动车与非机动车之间损害赔偿责任比例承担责任，向岩清承担100%责任。苏俊雄是肇事车辆的投保人（被保险人），肇事车辆在保险公司投保交强险和商业三者险，事故发生在保险期限内，依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，案涉交通事故造成的陈裕就的合理损失，首先应由保险公司在交强险限额内予以赔偿，不足部分由保险公司按责任比例在商业三者险限额内予以赔偿，仍有不足部分由侵权人予以赔偿。关于保险公司提出的向岩清在案涉事故发生时，其道路货物运输从业资格证件已过期，符合保险合同免责条款中第八条第6项“驾驶出租机动车或者营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或者其他必备证书”规定的情形，本案应属商业三者险拒赔的意见。一审法院认为，首先，交警部门在作出责任认定时应以核实驾驶员驾驶证和车辆行驶证有效为前提，而在案涉事故责任认定书中“当事人导致交通事故的过错及责任或者意外原因”一栏并未认定陈裕就有未取得相应驾驶资格，驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符的机动车的行为，故应认定，陈裕就在案涉事故中驾驶肇事车辆时，已持有准驾车型相符的驾驶证。其次，向岩清于2012年5月7日考取道路货物运输从业资格证（有效期至2018年5月6日）后未在规定期限内申请换证，根据《道路运输从业人员管理规定》第四十五条“违反本规定，有下列行为之一的人员，由县级以上道路运输管理机构责令改正，处200元以上2000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：……（二）使用失效、伪造、变造的从业资格证件，驾驶道路客货运输车辆的……”的规定可见，道路运输从业资格的取得属于行政管理上的要求，驾驶人员是否取得该从业资格证不代表驾驶能力受限或减损，该从业资格证过期也不会导致驾驶行为的危险程度显著增加。最后，依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，免责条款的生效需保险公司履行明确的提示和说明义务，保险公司未能举证证明相应保险条款的规定及其已向投保人就该免责条款作了明确的提示说明义务，故该免责约定不发生效力。综上，保险公司的该项抗辩理由不能成立，依法不予采纳。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，参照《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定，对陈裕就的合理损失计算核实如下：1.关于医疗费，根据当事人举证的病历资料、出院记录、医疗费用清单及医疗票据等，确认陈裕就医疗费用合计77162.76元。对于保险公司提出的超出国家基本医疗保险标准以外的费用应由其他被告承担的意见。一审法院认为，根据广东鼎信法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》可见，广东鼎信法医临床司法鉴定所对陈裕就的医疗费用进行医保报销比例划分及法医临床鉴定文证审查，但其并未对陈裕就采用非医保用药或医疗措施的必要性、合理性进行审查。即，广东鼎信法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见虽说明陈裕就在住院治疗期间使用非医保用药或医疗措施产生了11205元（68217.06元－57012.06元）的医疗费，但并不能说明陈裕就使用该部分非医保用药或医疗措施是非必要和不合理的，并且，保险公司亦未提交其他证据予以佐证。根据陈裕就提交的病历资料、出院记录、医疗费用清单及医疗票据，足以证明陈裕就所诉请的医疗费是真实发生的，是陈裕就为治疗伤情产生的损失。医院根据患者伤病情况进行用药或采取医疗措施，首先考虑的是用药或采取的医疗措施的有效性和适应性，而不是把患者能否获得保险理赔作为用药标准，所以在没有证据证明陈裕就使用非医保用药或医疗措施在治疗过程中是非必要和不合理的情况下，保险公司仍应对全部医疗费用承担理赔责任。2.关于后续治疗费，根据司法鉴定意见，陈裕就左侧锁骨钢板取出费用为10000元至12000元，胸损伤后给予对症治疗费用为3000元至5000元，考虑陈裕就年岁已高，其恢复能力较差及手术难度较大，确认其后续治疗费为17000元（12000元+5000元）。3.关于住院伙食补助费，陈裕就虽实际住院35天，但其于2018年6月7日从陆丰市人民医院转院至广东省人民医院时，在广东省人民医院急诊部治疗1天，直至2018年6月9日才在广东省人民医院住院，该在广东省人民医院急诊部持续治疗的1天合理应计入住院日期，故陈裕就的住院时间应为36天，按100元/天的标准计算，其住院伙食补助费为3600元（100元/天×36天）。4.关于营养费，根据司法鉴定意见书，陈裕就伤残等级为十级，确认为500元（5000元×10%）。5.关于护理费，根据司法鉴定意见及北京大学深圳医院出院医嘱，陈裕就护理期为60天（考虑陈裕就现年已84周岁，活动能力及恢复能力较差，实际需要陪护的时间较长），住院期间和出院后均需陪护1人，按住院期间150元/天及出院后120元/天的护理费标准计算，确认其护理费为8280元（150元/天×36天+120元/天×24天）。6.关于交通费，陈裕就因案涉事故受伤，两次转院治疗产生的救治车费有相应发票佐证，合计8800元，予以确认。对于陪同人员的交通费，虽陈裕就未提供交通费发票予以证实，但考虑陈裕就为异地就医，且两次转院，其异地、转院治疗陪同人员发生的交通费酌情支持1500元。故，陈裕就的交通费用确认为10300元。7.关于残疾赔偿金，陈裕就居住地在陆丰市******委会（城乡分类代码122），居住满一年以上，应按城镇居民标准计算。根据司法鉴定意见，陈裕就因交通事故构成人体损伤十级伤残一处，残疾赔偿金计算系数为10%，计算年限为5年，确认其残疾赔偿金为21033元（42066元/年×5年×10%）。8.关于精神损害抚慰金，因陈裕就年岁已高，再因案涉事故造成十级伤残，必将在生活中面临诸多不便，遭受精神痛苦，结合案涉事故双方的过错程度，酌情支持其精神损害抚慰金5000元。9.关于鉴定费，因陈裕就自行委托陆丰市人民医院法医临床司法鉴定所作出的鉴定意见与本案重新委托司法鉴定意见不一致，而本案采纳的系经重新委托鉴定后由广东华生司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，故，陈裕就自行委托的司法鉴定产生的费用1980元应由其自行承担。综上，确定陈裕就的合理损失为：1-4项为医疗费分项，合计98262.76元；5-8项为死亡伤残赔偿分项，合计44613元；损失共计142875.76元。保险公司应在交强险医疗费赔偿限额内赔偿10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿44613元。超出交强险部分的损失88262.76元（142875.76元-10000元-44613元），因向岩清需承担100%责任，故保险公司应在商业三者险保险限额内赔偿88262.76元。扣除向岩清预付的赔偿款80000元，保险公司应向陈裕就赔偿62875.76元（10000元＋44613元＋88262.76元－80000元）。对于向岩清预付的赔偿款80000元，由其与保险公司自行理妥。苏俊雄经一审法院依法传票传唤拒不到庭，视为自行放弃答辩、举证及质证权利，一审法院依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款和第十九条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款和第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、本判决生效之日起十日内，中国平安财产保险股份有限公司广东分公司向陈裕就赔偿62875.76元，该款直接赔付至陈裕就的银行账户（开户行：中国邮政储蓄银行陆丰市博美支行；账号：605************094）。二、驳回陈裕就的其他诉讼请求。案件受理费1900.32元，由陈裕就负担478元，由保险公司负担1422.32元；司法鉴定费4044元，由保险公司负担。二审中，陈裕就提交了两份证据，证据一为国家税务总局广东省税务局发票查验信息，证明救护车发票为真实的。证据二为陈裕就常住人口登记卡，证明陈裕就的户别为居民户口家庭户，应按城镇标准计算残疾赔偿金。经质证，保险公司认为发票是否真实由法院依法查明，对陈裕就常住人口登记卡真实性合法性无异议，但该登记卡登记时间是2020年6月10日，是事故发生后的户籍信息更改。本院认为，陈裕就提交的发票查验信息与一审提交的两份发票能够相互应证，对两份发票的真实性予以确认。对陈裕就的常住人口登记卡真实性、合法性、关联性均予以确认。一审查明事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。综合当事人的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为：1.保险公司是否在商业三者险责任限额内承担赔付责任；2.陈裕就的医疗费、后续治疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金如何确定。关于保险公司是否在商业三者险责任限额内承担赔付责任问题。保险公司主张发生交通事故时，向岩清的道路货物运输从业资格证已经过期，符合商业三者险免责条款的约定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险公司在保险合同中约定了免责条款，应就免责条款内容向投保人作出明确说明。本案中，虽然向岩清在发生交通事故时所持的道路货物运输从业资格证确已过期，但保险公司未能向本院提交完整的保险合同条款，无法确认是否符合双方合同所约定的内容，保险公司也未能举证证明已就免责条款内容向投保人履行了明确说明义务，应依法认定该免责条款不生效。据此，对保险公司提出商业三者险免赔的主张不予采信。一审法院判决由保险公司在商业三者险责任限额内承担赔付责任符合事实和法律的规定，予以维持。关于陈裕就的医疗费，保险公司主张超出国家基本医疗保险以外的费用不予赔偿。从保险公司的主张看，对国家基本医疗保险标准以外的医疗费不予赔付，该约定应属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。保险公司亦应根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，向投保人作出明确说明，未作明确说明的，该条款不产生效力。基于以上，保险公司该项主张理据不足，本院亦不予支持。后续治疗费、护理费方面，一审法院结合广东华生司法鉴定中心的鉴定意见及医院医嘱认定陈裕就后续治疗费为17000元、护理费为8280元并无不妥，予以维持。交通费方面，陈裕就两次使用救护车的费用均提交了发票予以佐证，保险公司提出了抗辩意见却未能提出反驳证据，对保险公司主张不予采纳。残疾赔偿金方面，陈裕就户籍信息登记为“居民户口家庭户”，其户籍性质应按照国家统计局公布的户籍地城乡分类代码进行确定。陈裕就居住在陆丰市************，根据中华人民共和国国家统计局公布的信息，花城村委会城乡分类代码为“122”，应确定陈裕就户籍性质为城镇，一审法院按城镇标准计算其残疾赔偿金正确，予以维持，精神损害抚慰金方面，陈裕就因本次事故受伤构成十级伤残，一审法院确定精神损害抚慰金为5000元并无不妥。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1900.32元（上诉人已预缴），由上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄立靖审 判 员 朱小惠审 判 员 张戊财二〇二〇年六月十七日法官助理 陈朝敏书 记 员 施辉坚附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。