北京市石景山区人民法院行 政 判 决 书（2020）京0107行初18号原告刘北军，男，1978年8月18日出生，住北京市石景山区。被告北京市石景山区卫生健康委员会，住所地北京市石景山区体育场南路6号。负责人葛强，男，主任。出庭负责人吴丽萍，女，副主任。委托代理人乔彦云，女，北京市石景山区卫生健康委员会干部。委托代理人谢少赟，北京市合达律师事务所律师。被告北京市卫生健康委员会，住所地北京市西城区枣林前街70号。负责人雷海潮，男，主任。委托代理人郭林，男，北京市卫生健康委员会干部。委托代理人龙琍，北京市天如律师事务所律师。第三人北京大学首钢医院，住所地北京市石景山区晋元庄路9号。法定代表人顾晋，男，院长。委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人任峰，男，1983年10月9日出生，北京大学首钢医院医务处副处长。第三人王春燕，女，1982年5月11日出生，住北京市石景山区。委托代理人刘北军（系王春燕之夫），男，1978年8月18日出生，住北京市石景山区。原告刘北军诉被告北京市石景山区卫生健康委员会（以下简称区卫健委）、北京市卫生健康委员会（以下简称市卫健委）要求履行卫生行政监督法定职责及行政复议纠纷一案，本院于2020年1月21日立案后，向被告区卫健委和市卫健委分别送达了起诉状副本及诉讼通知书。由于北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）和王春燕与本案具有利害关系，故本院依法分别通知其作为第三人参加本案诉讼。本院依法组成合议庭后，于2020年5月20日组织原告、被告和第三人进行了证据交换，于2020年6月4日公开开庭审理了本案。原告刘北军（兼第三人王春燕委托代理人），被告区卫健委副主任吴丽萍作为行政机关负责人及其委托代理人乔彦云、谢少赟，被告市卫健委委托代理人郭林、龙琍，第三人首钢医院委托代理人陈利进出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。被诉行政行为：被告区卫健委于2019年9月29日对原告刘北军做出《行政事项答复意见书》（石卫健行答[2019]16号）（以下简称被诉答复意见书）。主要内容为：一、关于要求提供9点以前诊疗记录的问题。经查，产妇王春燕于2018年7月25日6时39分挂首钢医院急诊妇科号就诊，检查后符合入院条件。在办理住院手续期间，医院即按住院病人对其进行管理，所有诊疗记录虽然已体现在住院病历上。未建立2018年7月25日急诊就诊病历或急诊诊疗记录，属于未严格落实医疗质量管理核心制度，病历书写不规范。在2018年8月1日产妇家属复印病历时，医院已向其提供住院病历。如想再次复印病历，可由王春燕携带本人身份证或由受托人携带受托人身份证及王春燕身份证、王春燕出具的委托书前往医院复印。二、关于提出更正不真实的病历，追究相关人员责任的问题。（一）王春燕为急诊入院，但医生开具的住院证上没有体现出急诊入院，属于相关医疗人员在病历录入中不严谨。（二）2018年7月25日医院共开具三次胎心监护医嘱，实际操作、收费均为一次，其余两次属于在生成医嘱组合时自动生成，录入人员未及时删除，属于病历记录不规范。（三）经询问产科相关人员，王春燕自愿选择导乐分娩，由于导乐分娩系由第三方元宝康（北京）医疗科技有限公司实施，费用由该公司人员直接收取，未按诊疗行为进行管理，因此未体现在医嘱上。该院2018年12月停止导乐服务。（四）王春燕当日共使用两种缩宫素，医嘱剂量与收费单一致，分娩志中缩宫素使用时间为2018年7月25日10时36分，未发现问题。（五）术中阴道填纱与取出数量一致，均为十块，未发现问题。（六）王春燕7月28日拆除外阴缝合两针，因会阴伤口水肿消退，露出处女膜缘一针缝线，虽然为可吸收缝线，医生考虑此线结位于粘膜上，但短期内可能会给病人带来不适，故给予拆除。依据手术费收取标准，王春燕的主要手术为接生，按照100%收取费用，外阴、阴道外伤缝合术为辅助手术，按照30%收取费用，拆线项目未发生费用。（七）提出有关病历修改、涂改等诉求，应属于病历书写不规范，现未能证实病历存在伪造、篡改。如认为病历存在伪造、篡改，请委托具备鉴定资质的机构进行鉴定，如能确定，将依据鉴定报告严格履行法定职责，对首钢医院和人员进行相应处理。三、关于住院医师能否身兼麻醉科医生职责的问题。（一）北京市助产人员在上岗前，需要参加北京市助产技术培训，培训内容包括会阴阻滞麻醉和会阴切开术，会阴阻滞麻醉只需要有助产资质的人员即可施行。（二）北京市统一规定，局部阻滞麻醉收费项目为臂丛麻醉（包括神经丛麻醉），所以会阴阻滞麻醉注射项目体现为臂丛麻醉（包括神经丛麻醉）。（三）由于分娩是动态的，救治过程中以医疗安全为第一位，医嘱可依据分娩情况在分娩后补录，经查，医生为王春燕开具医嘱麻醉时间为15时26分59秒是补录时间，但医嘱单上未标明补记，属于病历书写不规范。（四）王春燕使用麻醉用药盐酸利多卡因注射液的医嘱剂量与收费单一致，未发现问题。四、关于明确中华医学会的临床诊疗指南和专家共识在医学临床诊断中是否作为医生的技术操作指南和应用规范的问题。根据《医疗质量管理办法》第十七条的规定，医疗机构及其医务人员应当遵循诊疗指南。五、关于提出的质控医生和质控护士职责是什么的问题。参照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）的内容，质控医生指对病案终末质量进行检查的医生；质控护士指对病案终末质量进行检查的护士。如果认为首钢医院抢救中存在问题，请自知道或应当知道新生儿抢救不及时之日起一年内，向卫生健康行政部门提出医疗事故争议处理申请，也可以在民事诉讼中申请司法鉴定。六、关于要求提供产科收取的580元和产房收取的232元收据或发票的问题。2019年2月12日，首钢医院曾通过快递《关于刘北军信访事件的回复》的方式，已告知了领取相关收据的方法。若尚未领取，可按告知内容领取。七、关于卫生问题及住院房间问题。（一）首钢医院产科病房设置为三人间，48号床属于三人间，按三人间收费。（二）已要求首钢医院积极改善病房环境，对存在卫生问题整改，为患者提供满意就医环境。八、区卫健委对首钢医院调查中发现的王春燕病历书写不规范、质控不严谨等问题，采取了以下措施：（一）对首钢医院下发了《整改通知》，要求该院严格医疗服务关键环节管理，由主管院领导牵头，对全院医疗质量工作情况进行全面梳理、自查和整改，并上报整改报告，区卫健委将持续关注整改落实情况，督促其整改到位。（二）对首钢医院下发《责令改正通知书》，要求医务人员应认真遵守医疗质量管理相关法律、法规、规范性标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。应加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。（三）要求加大医德医风建设，认真落实“以病人为中心”的服务理念，进一步改进服务态度，为患者提供优质医疗服务。（四）将继续加大对该院产科、儿科、急诊等重点科室人员培训及相关工作的专项督导，规范产儿科诊疗行为，督促不断提升质量水平，提高业务能力，全面落实各项规定，保障母婴安全。（五）要求该院对产科进行全面自查和整顿，为产妇提供人性化服务，做好病区内外清洁卫生，预防疾病传播，为患者营造良好就医氛围和环境。如果刘北军对本答复不服，可以依法在法定期限内申请行政复议或者提起行政诉讼。被告市卫健委于2019年12月31日做出《行政复议决定书》（京卫健复字[2019]39号）（以下简称被诉行政复议决定书），认定原告提出撤销被诉答复意见书中第一、二、三、四项答复的请求，缺乏事实和法律依据。依据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项之规定，维持区卫健委在被诉答复意见书中第一、二、三、四项答复。原告刘北军诉称，原告之妻王春燕被首钢医院确定为高危产妇并进行规律产检。2018年7月25日王春燕因分娩以急诊方式就诊于首钢医院。但在王春燕诊疗、分娩、手术过程中，首钢医院存在大量违法、违规、造假等行为，不仅导致原告之妻王春燕会阴Ⅱ度撕裂，而且致使原告的孩子在分娩后出现新生儿窒息（重度）和缺血缺氧性脑病。原告将孩子转入中国人民解放军陆军总医院八一儿童医院进行抢救，但被告知抢救存活可能性不大，建议放弃治疗。原告的孩子在8月7日去逝。原告于2018年9月27日向卫生行政部门对首钢医院提起信访投诉。但被告区卫健委做出答复违法，没有依法履行卫生监督法定职责，致使原告进行了三次行政复议。现原告为维护合法权利，诉至法院，诉讼请求：1．请求判令撤销被告区卫健委做出的被诉答复意见书；2．请求撤销被告市卫健委做出的被诉行政复议决定书；3．请求判决区卫健委依据原告于2018年9月27日提交的申请材料履行更正患者王春燕的不真实病历内容，并追究首钢医院相关人员失职及伪造病历责任的法定卫生监督职责；4．本案诉讼费用由被告支付。原告刘北军在证据交换过程中与第三人王春燕共同向本院提交证据材料：证据1．2018年8月26日微信聊天记录截图，证明1．修明贺律师已知道患方住院病历首页入院途径由急诊被篡改成门诊情况，第3页入院记录入院时间被篡改；2．修明贺律师起诉状和患方鉴定答辩意见对入院途径及入院时间被篡改未提出有利于原告的质证，其法律服务存在与被告串通坑害委托人行为。证据2．早产（顺产）临床路径，证明1．患方2018年7月25日至7月29日住院病历缺失:首次病程记录、分娩方式评估，未作分娩前超声B超检查违规进入早产顺产临床路径；2．二被告对病历事实的认定未依法依规进行。证据3．北京市医疗保险住院类费用结算单用药明细清单,证明1．分娩裂伤2级手术缝合术未有麻醉药品使用记录和收费记录；2．被告未依法认定基础事实。证据4．《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》，证明1．病历证据材料缺失内容造成病历实质性瑕疵多达9项，自始至终已不能作为鉴定检材使用的法定事实依据；2．被诉答复意见书中有关要求原告对不真实病历委托鉴定的答复内容违反此批复的部门规章。证据5．《卫生部关于卫生行政部门是否有权直接判定医疗事故的批复》（卫政法发[2007]135号），证明被告具有直接做出医疗事故认定的法定职责。证据6．王春燕病历伪造篡改隐匿问题图表，证明1．王春燕病历存在伪造、隐匿、篡改违法行为，医院及医务人员存在失职行为，2．二被告共同向原告隐瞒病历违法行为。被告区卫健委辩称，被告具有做出被诉答复意见书的法定职责，且做出答复依据的事实清楚，证据充分，内容并无不当，适用法律、法规正确，程序合法。原告刘北军提出的诉讼请求缺乏事实和法律依据。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告区卫健委于举证期限内向本院提交了做出被诉答复意见书的证据及法律依据：证据1．刘北军2018年9月27日填写的《群众诉求登记表》及信访事项申请书，证明刘北军的投诉具体内容。证据2．2018年9月30日关于转办刘北军信访事项的通知，证明将刘北军的信访事项转至首钢医院的情况。证据3．首钢医院提供的民事起诉状及法院民事传票,证明刘北军与首钢医院的医疗纠纷已经起诉至法院，通过司法途径解决。证据4．2018年10月18日首钢医院提交的《关于刘北军信访件的回复》，证明回复情况。证据5．2018年10月22日的行政事项答复意见书，证明本案曾做出过的答复情况。证据6．2019年1月3日的信访件批办单，证明2019年1月3日刘北军又因投诉未得到首钢医院的反馈进行的信访情况。证据7．2019年1月4日关于转办刘北军信访事项的通知，证明相关转办情况。证据8．2019年1月9日首钢医院向卫生行政部门做出的关于刘北军信访事件的回复，证明首钢医院已就刘北军投诉的问题进行了调查以及向卫生行政部门进行的回复情况。证据9．2019年2月11日首钢医院给刘北军的信访事件回复及邮件签收底单，证明首钢医院已向刘北军做出了回复和邮寄的情况。证据10．《行政复议决定书》（京卫健复字[2018]3号），证明本案在2019年2月12日的行政复议情况。证据11．医事服务单补打件（王春燕），证明王春燕于2018年7月25日6:39挂号入院情况。证据12．首钢医院产科48床现场检查照片，证明有关实地调查情况。证据13．2019年3月19日专家讨论会议记录，证明组织相关专业专家对王春燕的病历进行分析的情况。证据14．2019年3月28日对范颖的询问笔录，证据15．2019年4月9日对范颖的询问笔录，证据16．2019年4月9日对王正坤的询间笔录，证据14至证据16共同证明区卫健委就投诉事项对首钢医院相关人员进行了调查。证据17．相关医护人员资质证明，证明区卫健委对本案中医护人员的资质进行了调查。证据18．2019年4月8日首钢医院关于产妇王春燕病历封存情况的说明，证明已于2018年8月1日进行病历封存并复印病历的情况。证据19．王春燕住院病案首页，证明住院病案首页填写王春燕入院途径为门诊，与实际情况不符。证据20．分娩记录单，证明该记录单上有王春燕2018年7月25日9点之前的诊疗记录。证据21．产后日志，证明阴道填纱取出10块。证据22．临时医嘱单，证明王春燕7月25日共使用两种缩宫素，医嘱剂量与收费一致;麻醉用药盐酸利多卡因注射液每支0．1g，产妇王春燕共用2支，医嘱剂量与收费一致;开具医嘱麻醉时间为15:26:59，是补录时间;临时医嘱单当日开具2次胎心监护;阴道填纱为10块。证据23．会诊记录，证明新生儿抢救时有儿科大夫在场。证据24．胎心监护单，证明2018年7月25日实际做了一次胎心监护。证据25．长期医嘱单，证明2018年7月25日长期医嘱单开具了一次胎心监护;医嘱开具房间为三人间。证据26．产科护理记录单，证明王春燕拆线时共给予拆线3针。证据27．分娩志，证明王春燕分娩时内缝肠线，外缝2针，阴道填纱10块;拆线时外缝拆线2针;分娩志中缩宫素使用时间为当日10:36。证据28．首钢医院医疗保险住院费用清单，证明区卫健委调查了王春燕在首钢医院住院期间的收费情况，和病历记载相关内容进行了核对。证据29．2019年4月8日首钢医院关于妇产科导乐陪待产情况说明及其提供的相关资质证明，证明区卫健委调查了医院妇产科导乐陪待产的情况。证据30．北京市助产技术培训教材相关内容，证明助产人员培训教材专门就会阴阻滞麻醉进行了讲解，助产技术中包括会阴阻滞麻醉和会阴切开术、会阴阴道裂伤修补术。助产人员是可以进行会阴阻滞麻醉的。证据31．北京市统一医疗服务收费标准，证明各种神经丛麻醉按臂丛麻醉收费。证据32．《行政事项答复意见书》（石卫行答[2019]2号），证明本案在2019年4月15日做出的行政答复情况。证据33．《行政复议决定书》（京卫健复字[2019]15号）及其送达回证,证明相关行政复议决定情况和送达情况。证据34．2019年7月16日的现场笔录，证明相关现场检查情况。证据35．2019年7月17日对范颖的询问笔录，证据36．2019年7月25日对任峰的询问笔录，证据35和证据36共同证明区卫健委就投诉事项对首钢医院相关人员进行的调查情况。证据37．2019年9月3日对范颖的询问笔录，证明区卫健委就投诉事项再次进行的调查情况。证据38．《责令改正通知书》（京石卫医责改[2019]01232号），证明区卫健委于2019年7月25日向首钢医院下发了责令改正通知书。证据39．2019年9月6日专家讨论会议记录，证明2019年9月6日区卫健委再次组织相关专业专家对王春燕的病历进行了讨论。证据40．《关于对医疗质量管理工作进行整改的通知》，证明区卫健委针对本次调查中发现的问题已于2019年9月17日向首钢医院下达了整改通知。证据41．2019年9月17日现场笔录，证明针对下发的责令改正通知书，区卫健委对首钢医院进行了复查。证据42．首钢医院关于加强医疗质量管理工作整改报告，证明首钢医院针对存在的问题已进行整改。证据43．被诉答复意见书，证明被诉行为情况。证据44．被诉答复意见书的邮政快递单及投递结果查询截图，证明被诉答复意见书的送达情况。证据45．区卫健委关于启用公章的通知，证明区卫健委机构改革情况。法律依据包括：1．《医疗机构管理条例》；2．《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发[2011]84号);3．《医疗质量管理办法》;4．《医疗机构病历管理规定》;5．《病历书写基本规范》;6．《麻醉药品和精神药品管理条例》;7．《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》;8．《处方管理办法》;9．《关于公布麻醉药品和精神药品品种目录的通知》（药监药化监[2013]230号）。被告市卫健委辩称，被诉行政复议决定书认定事实清楚，适用法律正确，符合法定程序，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告市卫健委于举证期限内向本院提交了做出被诉行政复议决定书的证据及法律依据：证据1．《行政复议申请书》及邮寄凭证，证明收到刘北军的复议申请情况。证据2．《行政复议申请材料补正通知书》及邮寄凭证，证明市卫健委通知刘北军补正复议申请材料。证据3．《行政复议申请书》及邮寄凭证，证明市卫健委收到刘北军补正后的复议申请情况。证据4．《行政复议受理通知书》《行政复议答复通知书》及相关邮寄凭证，证明市卫健委受理刘北军行政复议申请，同时通知区卫健委答复情况。证据5．《行政复议申请书补充事项--关于信访事项追究相关人员责任的细化说明》《行政复议告知书》及邮寄凭证，证明市卫健委在行政复议过程中对刘北军进行的相关告知。证据6．《行政复议答复书》、行政复议证据材料目录，证明区卫健委在复议程序中提交答复意见和证据情况。证据7．被诉行政复议决定书及邮寄凭证，证明被诉行政复议决定书内容及送达情况。证据8．《行政复议申请书》《行政复议决定书》（京卫健复字[2019]15号）、《家属补充陈述意见书》（落款时间为2019年7月10日)、《行政复议告知书》及邮寄凭证、《情况说明》（落款时间为2019年8月8日）及《行政复议告知书》，证明市卫健委在相关行政复议过程中收到的刘北军提交材料并据此进行告知的情况。法律依据包括：1．《中华人民共和国行政复议法》；2．《中华人民共和国行政复议法实施条例》；3．《医疗机构管理条例》。第三人首钢医院述称，不同意原告诉讼请求。第三人首钢医院在本案诉讼过程中没有提交证据。第三人王春燕述称，同意原告诉讼请求。第三人王春燕在证据交换过程中提交的证据情况与原告刘北军相同，属于两人共同提交的证据。经庭审质证，本院对各方当事人提交的证据进行如下确认：原告和第三人王春燕共同提交的证据1与本案无关，本院不予采纳。原告和第三人王春燕共同提交的证据4和证据5均属于相关规范性文件，不属于证据。原告和第三人王春燕共同提交的其他证据不能达到其主张的证明目的，本院不予采纳。被告区卫健委提交的证据43属于被诉行政行为，不能作为证据。被告区卫健委提交的其他证据能够证明相关执法情况，本院对于能证明的内容予以采纳。被告市卫健委提交的证据7中的被诉行政复议决定书属于被诉行政行为，不能作为证据。被告市卫健委提交的其他证据能够证明其主张的证明内容，本院予以采纳。经审理查明：刘北军与王春燕系夫妻关系。2018年7月25日，王春燕因分娩，通过急诊方式在首钢医院住院。当日王春燕在首钢医院分娩新生儿后，新生儿转入中国人民解放军陆军总医院八一儿童医院进行治疗。王春燕于2018年7月29日从首钢医院出院。2018年8月，刘北军和王春燕因认为首钢医院对王春燕此次就诊、住院、分娩及新生儿接生的医疗行为（以下简称诉争医疗行为）存在严重过错，共同作为原告以首钢医院作为被告，向本院提起医疗损害责任纠纷民事诉讼。本院于2018年9月正式立案。2018年9月27日，刘北军就诉争医疗行为向原北京市卫生和计划生育委员会（以下简称原市卫计委）填写提交了《群众诉求登记表》，其中“反映的主要问题”中表述为“详见附件。”刘北军将同时提交的《信访事项申请书》作为该登记表的附件。刘北军在《信访事项申请书》中提出的“申请事项”（以下简称投诉申请事项）包括：“一、要求提供9点以前的诊疗记录。二、更正不真实的病历记录，并追究相关人员的责任。三、住院医师能否身兼麻醉科医生的职责。四、明确中华医学会的临床诊疗指南和专家共识在医学临床诊断中是否作为医生的技术操作指南和应用规范。五、质控医生和质控护士的职责是什么？六、要求提供产科收取的580元和产房收取的232元收据或发票。七、卫生问题及其他。”原北京市石景山区卫生和计划生育委员会（以下简称原区卫计委）在收到原市卫计委批转的刘北军提交的上述申请材料后，于2018年9月30日向首钢医院出具《关于转办刘北军信访事项的通知》，将刘北军提出的上述除第二项之外的投诉申请事项均要求首钢医院答复办理。后首钢医院向原区卫计委提交了《关于刘北军信访件的回复》及刘北军就此次医疗损害责任纠纷向本院提交的民事起诉状及本院的开庭传票。原区卫计委于2018年10月22日对刘北军提出的投诉申请事项做出《行政事项答复意见书》（以下简称第一份答复）：“刘北军：我单位于2018年9月28日收到北京市卫生计生委转来您反映的信访件后，即与北京大学首钢医院进行了调查核实。您所反映的第二项‘更正不真实的病历，追究相关人员的责任’由我单位受理，其余6项诉求已转北京大学首钢医院，由该院答复。您反映的第二项信访事项答复如下：一、当事人诉求。更正不真实的病历，追究相关人员的责任。二、调查处理情况。经调查，您提出的‘更正不真实的病历，追究相关人员的责任’事项，请您对认为不真实的病历，委托有鉴定资质的第三方进行鉴定，我单位将根据您提供的病历鉴定结果，依据相关法律法规，对北京大学首钢医院及相关人员的诊疗行为作出相应处理。我单位也将组织有关专家对北京大学首钢医院的产科质量进行督导检查。如果您对本行政机关作出的答复不服，可以自收到此书面答复之日起60日内向北京市卫生和计划生育委员会或北京市石景山区人民政府申请行政复议或者6个月内向北京市石景山区人民法院提出行政诉讼。特此告知。”刘北军收到第一份答复后不服，申请行政复议。此外，刘北军认为首钢医院并未对其进行书面答复，要求市卫健委督促首钢医院答复。原区卫计委于2019年1月3日收到市卫健委批转的刘北军上述请求后，对首钢医院做出《关于转办刘北军信访事项的通知》。首钢医院于2019年1月9日对原区卫计委做出《关于刘北军信访事件的回复》。首钢医院于2019年2月12日向刘北军邮寄送达《关于刘北军信访事件的回复》。市卫健委于2019年2月12日做出《行政复议决定书》（京卫健复字[2018]3号）（以下简称第一次行政复议决定），认为原区卫计委做出的第一份答复属于主要事实不清，证据不足。根据《行政复议法》第二十八条第一款第（三）项第1目规定，决定撤销原区卫计委第一份答复，责令原区卫计委依法重新做出答复。收到第一次行政复议决定后，原区卫计委及区卫健委分数次向首钢医院调取了王春燕的《医事服务单》《关于产妇王春燕病历封存情况的说明》《住院病案首页》《分娩记录单》《产后日志》《临时医嘱单》《会诊记录》《胎心监护单》《长期医嘱单》《产科护理记录单》《分娩志》《北京市医疗保险住院费用清单》《北京市医疗保险住院类费用结算单》《关于妇产科导乐陪待产情况说明》及资质材料，还调取了有关医生和护士的《执业医师资格证书》《执业医师执业证书》《护士执业证书》《母婴保健技术考核项目证明》等，并对首钢医院产科病房进行了现场检查，对该院相关科室有关医务人员就诉争医疗行为及刘北军提出的投诉申请事项进行了调查询问。原区卫计委于2019年3月19日组织专家讨论会，就王春燕病历进行了分析。区卫健委于2019年4月15日对刘北军提出的投诉申请事项做出《行政事项答复意见书》（石卫行答[2019]2号）（以下简称第二份答复）：“刘北军：我委于2019年2月19日收到北京市卫生健康委员会行政复议决定书（京卫健复字[2018]3号）后，再次织相关人员对您反映的事项进行了调查，现将相关情况答复如下:一、关于您要求提供9点以前的诊疗记录的问题。经查，产妇王春燕于2018年7月25日6:39，挂北京大学首钢医院急诊妇科号就诊，检查后符合入院条件。在办理住院手续期间，医院即按住院病人对其进行管理，9点之前的诊疗记录已体现在住院病历上，在2018年8月1日产妇家属复印病历时，医院已向其提供。如您想再次复印病历，可由产妇王春燕携带本人身份证或由受托人携带受托人本人身份证及产妇王春燕身份证、王春燕出具的授权委托书前往医院复印。二、关于您提出更正不真实的病历，追究相关人员的责任问题。（一）经调查，产妇王春燕为急诊入院，但医生开具的住院证上没有体现出急诊入院，属于相关医疗人员在病历录入中不严谨。（二）经调查，2018年7月25日医院共开具3次胎心监护医嘱，实际操作、收费均为一次，其余两次胎心监护医嘱属于在生成医嘱组合时自动生成，录入人员未及时删除，属于病历记录不规范。（三）经询问产科相关人员，产妇王春燕自愿选择导乐分娩，由于产妇的导乐分娩系由第三方委实施，医院没有收费，因此未体现在医嘱上。（四）经调查，产妇当日共使用两种缩宫素，医嘱剂量与收费一致，分娩志中缩官素使用时间为当日10:36，未发现问题。（五）经查阅临时医嘱单、分娩志，术中阴道填纱与取出数量一致，均为10块，未发现问题。（六）经调查，产妇7月28日拆除外阴缝合2针，因会阴伤口水肿消退，露出处女膜缘1针缝线，虽然为可吸收缝线，医生考虑此线结位于粘膜上，但短期内可能会给病人带来不适，故给予拆除。依据手术费收取标准，产妇的主要手术为接生，按照100％收取费用，外阴、阴道外伤缝合术为辅助手术，按照30％收取费用，拆线项目未发生费用。您提出的有关病历修改、涂改等诉求，因我委职责和技术能力所限，请您委托具备鉴定资质的机构对您提出的不真实病历进行鉴定，如果情况属实，我委将依据鉴定报告，严格履行法定职责，对北京大学首钢医院和人员做出相应处理。三、关于住院医师能否身兼麻醉科医生的职责的问题。（一）北京市助产人员在上岗前，需要参加北京市助产技术培训，培训内容包括会阴阻滞麻醉和会阴切开术，会阴阻滞麻醉只需要有助产资质的人员即可施行。（二）北京市统一规定，局部阻滞麻醉收费项目为臂丛麻醉（包括神经丛麻醉），所以，会阴阻滞麻醉注射项目体现为臂丛麻醉（包括神经丛麻醉）。（三）由于分娩是动态的，救治过程中以医疗安全为第一位，医嘱可依据分娩情况在分娩后补录，经查，医生为产妇王春燕开具医嘱麻醉时间为15:26:59，是补录时间，但医嘱单上未标明补记，属于病历书写不规范。（四）经查，麻醉用药盐酸利多卡因注射液每支0．1g，产妇王春燕共用2支，医嘱剂量与收费一致，未发现问题。四、关于明确中华医学会的临床诊疗指南和专家共识在医学临床诊断中是否作为医生的技术操作指南和应用规范的问题。根据《卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于应用〈临床诊疗指南〉的通知》（卫医发[2006]139号）要求:各级各类医疗卫生机构和学术团体要组织医务人员认真学习《临床诊疗指南》，医疗卫生机构及其医务人员要在执业过程中参照执行。五、关于您提出的质控医生和质控护士的职责是什么的问题。参照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）内容，质控医生:指对病案终末质量进行检查的医生;质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。如果您认为北京大学首钢医院抢救中存在问题，请您自知道或者应当知道新生儿抢救不及时之日起1年内，向卫生健康行政部门提出医疗事故争议处理申请，也可以在民事诉讼中申请司法鉴定。六、关于您要求提供产科收取的580元和产房收取的232元收据或发票的间题。经核实，2019年2月12日，北京大学首钢医院曾向您快递了《关于刘北军信访事件的回复》，已告知您携带产妇王春燕本人及受委托人本人身份证去医院产科领取收据。若您尚未领取，可携带上述证件，前往医院产科领取。七、关于卫生问题及住院房间问题。(一)经查看现场及核对收费单据，该院产科病房设置为三人间，48号床属于三人间，并按三人间收费。(二)我委已要求该院产科积极改善病房环境，对存在的卫生问题进行整改，要求其为患者提供满意的就医环境。我委在对北京大学首钢医院的调查中，发现产妇王春燕病历存在书写不规范、质控不严谨等问题，采取了以下措施:（一）针对发现的问题，我委对该院下发了《整改通知》要求该院严格医疗服务关键环节管理，由主管院领导牵头，即日起对全院医疗质量工作情况进行全面梳理、自查和整改，并向我委上报整改报告，我委将持续关注该院整改落实情况，督促其整改到位。（二）要求该院按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等要求，完善病案质控体系，强化运行病历监管，切实加强全体医务人员医疗卫生法律、法规、规范、制度的培训，加大医德医风建设，认真落实‘以病人为中心’的服务理念，进一步改进服务态度，禁止服务态度‘生、冷、硬、碰’，为患者提供优质医疗服务。（三）我委将加大对该院产科、儿科、急诊等重点科室人员培训、应急演练、高危孕产妇救治及转会诊等工作的专项督导，规范产儿科诊疗行为，督促其不断提升产科质量的水平，提高产儿科等医护人员的业务能力，全面落实产科安全管理的各项规定，保障母婴安全。（四）我委要求该院对产科进行全面自查和整顿，为产妇提供人性化服务，做好产科病房、楼道等病区内、外环境的清洁卫生，预防疾病传播，为患者营造良好的就医氛围和环境。如果您对本行政机关作出的答复不服，可以自收到此书面答复之日起60日内向北京市卫生健康委或北京市石景山区人民政府申请行政复议或者6个月内向北京市石景山区人民法院提出行政诉讼。”刘北军收到第二份答复后仍不服，再次申请行政复议。市卫健委于2019年7月31日做出《行政复议决定书》（京卫健复字[2019]15号）（以下简称第二次行政复议决定），认为区卫健委第二份答复中对于刘北军提出的第二项和第三项申请事项的答复仍属于主要事实不清，证据不足，根据《行政复议法》第二十八条第一款第（三）项第1目规定，决定撤销区卫健委第二份答复，责令区卫健委依法重新做出答复。在区卫健委重新答复期间，刘北军曾再次于2019年8月9日、8月13日就诉争医疗行为提出补充投诉事项。在收到第二次行政复议决定的前后期间，区卫健委继续对首钢医院相关科室有关医务人员进行调查询问，并对首钢医院再次进行现场检查。2019年7月25日，区卫健委对首钢医院做出《责令改正通知书》（京石卫医责改[2019]01232号）（以下简称《责令改正通知书》）：“……查明北京大学首钢医院自2018年7月25日至2018年7月29日患者王春燕住院期间，未严格落实医疗质量管理核心制度，病历书写不规范，导致医疗质量管理混乱。上述行为违反了《医疗质量管理办法》第十五条、第二十三条的有关规定，现根据《医疗质量管理办法》第四十四条第（三）项的规定，责令你（单位）一个月予以改正。改正内容及要求如下：一、医务人员应认真遵守医疗质量管理相关法律、法规、规范标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床治疗行为，保障医疗质量和医疗安全。二、医疗机构应加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。”区卫健委于2019年9月6日组织专家讨论会，就王春燕病历及有关诊疗情况进行了分析。2019年9月17日，区卫健委再次对首钢医院进行现场检查，并对首钢医院做出《关于对医疗质量管理工作进行整改的通知》：“北京大学首钢医院：我委在处理刘北军投诉你院对患者王春燕诊疗工作的医疗纠纷一案过程中，经过调查，发现你院对患者王春燕的诊疗存在不足，依据《医疗质量管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》，我委要求你院立即针对以下方面进行整改：一、医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。医院与妇产科质量管理相关的职能科室应加强对临床科室的管理。严格医疗服务关键环节管理，由相关领导带领主管部门，对全院医疗质量工作情况进行全面梳理、自查和整改。重点加强与母婴安全保障相关科室的医疗质量管理。二、严格落实《医疗质量管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等医疗卫生法律法规规章制度中关于医疗质量、病历管理的相关要求。医务人员应认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。医院应加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、加强母婴安全保障相关科室医务人员对医疗卫生法律法规规章制度的培训。加强对医务人员进行‘基础理论、基本知识、基本技能’的训练与考核，把‘严格要求、严密组组、严谨态度’落实到各项工作中，严格落实医疗质量安全核心制度。参加市区两级产科能力提升培训，不断提高产科技术服务水平。四、加大医德医风建设，认真落实‘以病人为中心’的服务理念，为患者提供优质医疗服务。应增强服务意识，注重人文关怀，加强与患者关于医疗纠纷处理的沟通。你院应于10月29日前，将书面整改报告加盖公章报我委老龄与妇幼科。”首钢医院于2019年10月18日向区卫健委提交了《关于加强医疗质量管理工作的整改报告》。区卫健委于2019年9月29日对原告刘北军提出的投诉申请事项做出被诉答复意见书。刘北军收到被诉答复意见书后不服，申请行政复议。市卫健委于2019年10月24日收到刘北军以邮寄方式提交的《行政复议申请书》后，认为复议申请材料表述不清楚，需要进行补正，遂于2019年10月30日向刘北军做出《行政复议申请材料补正通知书》，并于当日邮寄送达。刘北军据此于2019年11月4日重新以邮寄方式提交了《行政复议申请书》，补正后的复议请求事项：撤销被诉答复意见书第一、二、三、四项答复事项并重新答复。市卫健委于2019年11月6日做出《行政复议受理通知书》，决定对刘北军补正后的行政复议请求予以受理。市卫健委于2019年11月6日对区卫健委做出《行政复议答复通知书》。区卫健委在规定期限内向市卫健委提交了《行政复议答复书》及相关证据材料。刘北军在行政复议过程中曾向市卫健委提交《行政复议申请书补充事项》。市卫健委于2019年11月14日向刘北军做出《行政复议告知书》，明确告知刘北军：一、行政复议机关此次行政复议受理的请求事项为撤销被诉答复意见书第一、二、三、四项答复事项并重新答复；二、其此次提交的《行政复议申请书补充事项》仅作为此次行政复议申请的参考材料；三、如其认为在与首钢医院的医疗纠纷中发现首钢医院有新的违法行为，可以向属地卫生健康行政部门进行投诉举报；四、行政复议机关将依法审理行政复议申请；五、请依法通过合法途径维护自身权利。市卫健委通过书面审查的方式，于2019年12月31日做出了被诉行政复议决定书，后分别依法向区卫健委和刘北军进行了送达。刘北军收到被诉行政复议决定书后仍不服，遂在法定期限内提起本案行政诉讼。另查明，在本案行政程序过程中，因政府机构改革，新组建市卫健委，作为北京市人民政府工作部门。不再保留原市卫计委。新组建区卫健委，作为北京市石景山区人民政府工作部门。不再保留原区卫计委。本院认为，《医疗机构管理条例》第五条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”《中华人民共和国执业医师法》第四条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作。”《护士条例》第五条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生主管部门负责本行政区域的护士监督管理工作。”根据上述规定，被告区卫健委作为本区人民政府卫生行政部门对本辖区内的医疗机构及医师、护士具有监督管理法定职责。刘北军认为首钢医院在诉争医疗行为中存在重大过错，侵犯了自身患方的合法权益，向区卫健委提出投诉申请事项，要求追究首钢医院及有关医护人员对此应承担的相关行政责任。且刘北军在提出投诉申请事项之前，已和王春燕共同向人民法院就诉争医疗行为提出了医疗损害责任纠纷民事诉讼。虽然区卫健委向首钢医院先后做出《责令改正通知书》和《关于对医疗质量管理工作进行整改的通知》，并在被诉答复意见书中向刘北军进行告知，且对于刘北军提出的投诉申请事项逐一进行答复，但并未就首钢医院对于诉争医疗行为是否应向刘北军患方承担相应行政责任进行完整确认和处理，因此区卫健委做出的被诉答复意见书应属于认定事实不清，主要证据不足。且区卫健委并未在被诉答复意见书中明确适用的具体法律依据，应属于适用法律错误。由于刘北军提出的投诉申请事项与其共同作为患方的王春燕具有利害关系，且区卫健委对此进行的答复处理亦与王春燕具有利害关系，因此区卫健委应当以适当方式将王春燕纳入行政程序，但区卫健委并未就此向本院提供充分证据予以证实，故应属于程序违法。在区卫健委对刘北军提出投诉申请事项重新答复的行政程序中，刘北军基于相同法律关系向区卫健委补充提出投诉事项，但区卫健委却分案处理，亦应属于程序不当。被告市卫健委做出的被诉行政复议决定书，虽然行政复议程序并无不当，但并未对区卫健委做出被诉答复意见书存在的上述情况进行确认和纠正，因此应属于复议结果不当。由于区卫健委对刘北军在行政程序中提出的投诉申请事项仍具有调查裁量空间，因此区卫健委应当在正确履行行政程序的情况下，重新履行相关卫生监督处理职责，本院不宜在本案中直接裁判区卫健委履行特定法定职责。综上所述，原告刘北军提出的诉讼请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第（二）项、第（三）项，第七十九条之规定，判决如下：一、撤销被告北京市石景山区卫生健康委员会做出的《行政事项答复意见书》（石卫健行答[2019]16号）。二、撤销被告北京市卫生健康委员会做出的《行政复议决定书》（京卫健复字[2019]39号）。三、责令被告北京市石景山区卫生健康委员会对于原告刘北军在2018年7月25日填写提交的《群众诉求登记表》及附件《信访事项申请书》，依法重新履行卫生监督处理职责。案件受理费50元，由被告北京市石景山区卫生健康委员会和被告北京市卫生健康委员会负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长 滕恩荣审 判 员 韩 阳审 判 员 张 冬二〇二〇年六月十一日法官助理 杨 惠书 记 员 张美玲