湖北省十堰市张湾区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0303民初3130号原告：湖北合美人力资源有限公司。住所地：人民中路93号万秀城1-18楼。统一社会信用代码：91420300584859248W。法定代表人，张辉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘传香，湖北平长律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈小兰，该公司工伤科科长（特别授权）。被告：中国人民财产保险股份有限公司十堰市东风汽车工业区支公司。住所地：十堰市东岳路古台市场。统一社会信用代码：914203007068260070。负责人：范薇，系该公司经理。委托诉讼代理人：霍喜莲，湖北孔优旺律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹艳玉，该公司理赔部员工（特别授权）。原告湖北合美人力资源有限公司（以下简称公司合美公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司十堰市东风汽车工业区支公司（以下简称财保东汽工业区支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告合美公司委托诉讼代理人刘传香、陈小兰、被告财保东汽工业区支公司委托诉讼代理人霍喜莲、曹艳玉到庭参加诉讼。扣除当事人庭外和解期间和疫情防控期间，本案现已审理终结。原告合美公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险金5414.7元，滞纳金257.2元，合计5671.9元,并承担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告自2018年1月25日至2019年1月24日在被告处办理了雇主责任保险。成爱梅受原告聘用并被派遣到湖北方鼎科技有限公司从事普工工作。2018年2月28日，成爱梅在其车间工作中受伤，随后送往武汉协和医院治疗10天，支出各项医疗费10570.35元。依据双方签订的《保险协议》第九条第5、6项的约定，被告依约应支付原告医疗保险金9513.3元（10570.35元×90%）。依据该协议第九条第4项的约定，被告应支付原告误工补助金500元（10天-5天免赔×100元/天），二项合计10013.3元。原告于2019年4月12日向被告提交所有理赔材料，被告于2019年7月11日仅支付上述医疗保险金4598.56元，无故少支付5414.7元。因被告无故拖延支付保险金，已构成违约，须按拖延天数支付滞纳金合计257.2元。经双方多次沟通无果，故此成诉。被告财保东汽工业区支公司辩称：原告合美公司与我公司签订雇主责任保险合同属实。原告就成爱梅受伤一事已经向我公司申请过理赔，我公司已经理赔医疗保险金4598.56元，住院津贴500元也已经理赔了。此次原告是就双方争议的非医保用药再次起诉，不属于我公司拒绝理赔、拖延理赔的情形，不应索要滞纳金。本院经审理认定事实如下：2018年1月24日，原告合美公司与被告财保东汽工业区支公司签订《保险协议》，在被告财保东汽工业区支公司处投保雇主责任保险。该协议约定：原告合美公司所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇的过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的原告合美公司的业务工作而遭受意外所致伤、残或死亡，对原告合美公司根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，被告财保东汽工业区支公司依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付；保险金额：伤亡500000元／人；医疗费50000元／人；保险期限：2018年1月25日0时起至2019年1月24日24时止；一旦获知投保人员可能因保险范围内的事故构成伤残的，原告合美公司应及时通知被告财保东汽工业区支公司，伤残赔付标准为拾级伤残，赔偿金额为50000元。案外人成爱梅系原告合美公司聘用员工，被派遣到湖北方鼎科技有限公司从事普工工作。2018年2月28日，成爱梅在其车间工作中受伤，随后送往武汉协和医院治疗10天，支出各项医疗费10570.35元。根据双方协议的约定，被告财保东汽工业区支公司按约应赔偿原告合美公司医疗保险金9510.8元（10567.55元×90%）。依据该协议第九条第4项的约定，被告应支付原告误工补助金500元（10天-5天免赔×100元/天），二项合计10010.8元。原告于2019年4月12日向被告提交所有理赔材料，被告于2019年7月11日仅支付上述医疗保险金4598.56元，少支付5412.2元。依据双方协议第九条第3项的约定，“2万元以上的赔案在20个工作日内赔付完毕。若不按上述规定时间履行赔付义务，乙方须按拖延天数支付滞纳金，支付比例为赔款额度的2‰/天”。因被告无故拖延80天（暂定）支付保险金，截至2019年7月11日，应支付原告滞纳金160元（10010.8元×2‰/天=2元/天×80天=160元）；截至2019年10月10日，被告无故少支付原告保险金5412.2元，已构成违约，故应支付原告滞纳金97.2元（5412.2×2‰/天=1.08元/天×90天=97.2元）；合计应支付滞纳金257.2元。上述事实有原、被告的陈述、保险单及批单、保险协议、身份证复印件、劳动合同、工伤报案记录、医疗费票据、出院记录、住院费明细清单、理赔单、被告赔款收据、电话录音、报案记录等证据，本院依法予以确认，并在卷佐证。本院认为：（一）财保东汽工业区支公司出具的《保险单》背面《特别约定清单》约定了责任免除内容，其中第六条第3项规定“雇员受伤的，被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。”双方因财保东汽工业区支公司依据该条扣除了国家工伤保险待遇规定外的费用(非医保费用开支)发生争议。对财保东汽工业区支公司能否引用该条款对超出国家工伤保险待遇规定标准的费用进行扣除的问题。首先，财保东汽工业区支公司除向合美公司出具了保单之外还与合美公司签订《保险协议》，该协议对双方权利义务作了更加明确约定，但该协议中除了重申保险单列明应扣除的比例和金额之外没有约定责任免除内容。其次，《特别约定清单》第六条第3项并不能直接得出“超出工伤保险待遇部分不赔”的结论，“超出工伤保险待遇部分不赔”只是该条款隐含的内容，常人很难从字面知晓范围和列项，且送达给合美公司的保险单无印章痕迹，对这样的格式性质的免责条款保险人应当履行更明确说明的义务，现有证据不能证明财保东汽工业区支公司对该条款履行了清楚、明确的说明、提示义务。合美公司引用保险法第十七条规定抗辩该条款不生效的主张成立，人民财保东汽工业区支公司主张免除部分赔偿责任的理由不能成立。（二）本案中，合美公司已经完成其按照保险协议约定，于2019年4月12日向财保东汽工业区支公司申请理赔时提交完整理赔材料的举证责任。按照协议约定，若财保东汽工业区支公司认为材料不完整的，应当在三个工作日内通知合美公司进行补充，但财保东汽工业区支公司并不能提交其向合美公司履行通知义务的证据，故其主张合美公司不配合向其提供相关材料和协助的主张不能成立。财保东汽工业区支公司在合美公司申请理赔后，未及时进行核定，也未在保险协议第九条“赔偿处理”第3款约定的期限内履行赔付义务，直至2019年7月11日才作出赔偿，其已构成违约，应当承担未在规定时间履行赔付义务产生的违约责任。（三）本案中，原告合美公司与被告财保东汽工业区支公司签订的《保险协议》，系双方真实意思的表示，合法有效，原、被告双方均应按保险单或其他保险凭证及所附条款等协议的约定行使权利、履行义务。案外人成爱梅系原告合美公司聘用员工，在原告合美公司投保的险种保险责任范围内。案外人成爱梅被派遣到湖北方鼎科技有限公司从事普工工作时受伤，原告合美十堰须承担的赔偿案外人成爱梅医疗费及经济赔偿的责任，依约应由被告财保东汽工业区支公司依据保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。案外人成爱梅受伤后，原告合美公司及时通知了被告财保东汽工业区支公司并提交了理赔材料，被告财保东汽工业区支公司未按合同约定及时足额赔偿保险金，构成违约。原告合美公司要求被告财保东汽工业区支公司赔偿保险金和滞纳金的诉请，事实清楚，证据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司十堰市东风汽车工业区支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告湖北合美人力资源有限公司保险金5412.2元、滞纳金257.2元，合计5669.4元。如果被告中国人民财产保险股份有限公司十堰市东风汽车工业区支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元减半收取25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司十堰市东风汽车工业区支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书指定履行期间的最后一日起计算。审判员  李静二〇二〇年六月二十八日书记员  向阳附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。