北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初67968号原告：尹达，男，1981年11月30日生，汉族，百度在线网络技术（北京）有限公司高级经理，住北京市昌平区。原告：尹婕，女，1979年10月31日生，汉族，个体工商户，住内蒙古自治区乌海市海勃湾区。委托诉讼代理人：尹达（尹婕之弟），男，1981年11月30日生，汉族，百度在线网络技术（北京）有限公司高级经理，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：温红利（尹婕之弟媳），女，1984年12月12日生，汉族，国家税务总局北京市税务局职工，住北京市昌平区。原告：尹玉林，男，1954年5月1日生，汉族，内蒙古自治区乌海市公安局海勃湾分局退休干部，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：尹达（尹玉林之子），男，1981年11月30日生，汉族，百度在线网络技术（北京）有限公司高级经理，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：温红利（尹玉林之儿媳），女，1984年12月12日生，汉族，国家税务总局北京市税务局职工，住北京市昌平区。被告：乌海市人民医院，住所地：内蒙古自治区乌海市海勃湾区黄河东街29号。法定代表人：周兆海，党委书记。委托诉讼代理人：李冬，北京宗帜律师事务所律师。委托诉讼代理人：祝贺，北京宗帜律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安贞路2号。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：阳献鹏，北京市华卫律师事务所实习律师。原告尹达、尹婕、尹玉林（以下分称姓名，合称三原告）与被告乌海市人民医院（以下分称乌海市人民医院，合称二被告）、首都医科大学附属北京安贞医院（以下分称安贞医院，合称二被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告尹达（兼原告尹婕、尹玉林的共同委托诉讼代理人）及原告尹婕、尹玉林的共同委托诉讼代理人温红利，被告乌海市人民医院的委托诉讼代理人李冬，被告安贞医院的委托诉讼代理人刘凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：要求二被告赔偿：1.医疗费26900.58元；2.丧葬费47130元；3.死亡赔偿金1255424.67元；4.精神损害抚慰金10万元，以上金额合计1429455.25元，要求被告乌海市人民医院按照30%的责任比例赔偿428836.58元，要求被告安贞医院按照10%的责任比例赔偿142945.52元。事实和理由：尹达、尹婕为姐弟，尹玉林为尹达和尹婕的父亲。2017年10月29日早晨，尹达和尹婕的母亲闫秀珍突发呼吸困难、胸痛，通过120急救于2017年10月29日早上8点27分送入乌海市人民医院急诊科，行血常规、生化、凝血、心电图等多种检查。8点45分，行超声心动图检查，结果显示“升主动脉内径增厚、升主动脉扩张”。患者明显不是肺积水的症状，乌海市人民医院的医生却诊断怀疑是肺积水，家属对此表示质疑。家属提示医生，患者的一个弟弟、一个妹妹均患过“主动脉夹层”的疾病，家属建议检查动脉血管。间隔近一个小时之后，9点33分，乌海市人民医院才又给患者做了胸部CT检查。9点57分，CT显示“升主动脉扩张，壁内血肿不除外”（尹达在医院复印的病历上显示此检查报告为补发报告，事发时没有明确诊断，无有参考价值的报告）。11点03分，为患者做CTA检查，病历显示检查报告出具时间为11点54分，报告显示“考虑主动脉壁内血肿、升主动脉扩张；心包少量积液”。历时四个多小时，12点43分，乌海市人民医院最终做出建议转院治疗的结论，且建议转院时并未告知家属患者具体是什么病，未出具纸质检查报告单和诊断结果。在家属准备转往安贞医院治疗时，乌海市人民医院告知家属无法提供救护车，需要家属自行联系车辆将患者送往北京。后在家属反复请求下，医院同意派救护车将患者送往安贞医院，家属要求随行一名医生陪同，医院收费2000元（经随行医生要求微信转账至其个人账户，并拒绝开具任何票据，存在明显违规收费情况）。乌海市人民医院救护车14：46分才开始出发，历时近11小时，于2017年10月30日凌晨1点30分，患者转入安贞医院急诊科，安贞医院急诊科称计划于2017年10月30日上午9点安排手术，值班医生用仪器探头接触患者胸部进行检查时，患者因接触仪器太凉，受到刺激，突然不适，脸扭向一侧，同时心率血压急剧下降，检查医生随即检查后，告知家属患者主动脉血管破裂，抢救无效。患者于2017年10月30日凌晨4：00死亡。三原告认为，一、被告乌海市人民医院在对患者闫秀珍的抢救过程中存在明显过错，对患者闫秀珍死亡应当承担直接责任。具体而言：1.错误诊断患者为肺积水，延误诊断和治疗，各项检查时间间隔太长，检查报告迟迟不出，胸外会诊时间太晚，整体上延误了宝贵的转院治疗时间。对于120救护车救护入院的急性胸痛病人，被告乌海市人民医院却进行多项非确诊急性致死类疾病所必须实施的血常规、血生化、凝血五项等一堆无关检查，耽误诊断时间。患者发病时胸背痛症状明显，这是主动脉夹层和主动脉壁间血肿的典型发病症状，乌海市人民医院作为一家三甲大型综合性医院，在8点45分做超声心动图检查时就已经诊断出患者升主动脉扩张，结合患者胸背痛的明显症状，就应该立即进行胸部CT平扫或者CTA检查，这些检查均可确诊，但乌海市人民医院竟怀疑是肺积水。经患者家属提示，才打算进一步检查血管问题。经查阅相关医疗文献资料，主动脉壁内血肿在胸部平扫CT上最容易被发现，表现为主动脉壁内新月形或环形高密度影。乌海市人民医院9点33分即为患者做了胸部CT平扫（临时医嘱单显示为9点20分），且报告单中明确写明“升主动脉至胸主动脉管壁弧形稍高密度影，附壁血栓？壁内血肿不除外”，如此明显的诊断结论，被告乌海市人民医院没有立即采取措施争分夺秒实施抢救或手术或转院，时隔一个小时之后（期间什么措施都没有，仅在10点04分做了一个心电图），即11点03分又给患者做了一个CTA，51分钟后（即11点54分）才出具CTA检查报告。临时医嘱单显示，11点42分（也就是出具报告的前十分钟），才由胸心外科会诊。8点20分收治，9点33分才做CT检查，11点03分才做CTA检查，检查后长达51分钟才出具检查报告，历时四个多小时，而且检查过程中胸心外科会诊一直未跟进，确诊后又不能采取相应治疗措施，并要求家属自行解决转院救护车，医院的责任心何在？对生命的敬重何在？医生的医德何在？最终耽误了手术时间。患者到达安贞医院的时间已经是10月30日凌晨1点30分，但因深夜到达，医生都已经下班，只有值班医生在岗。2.乌海市人民医院抢救、用药过程中存在多处错误。（1）临时医嘱单显示乌海市人民医院9点15分给患者用药“甲波尼龙”。经查询相关医疗文献，高血压患者禁忌使用“甲波尼龙”，该药物会使高血压患者病情恶化。患者有高血压病史，120抢救入院时测量血压显示病人血压高。安贞医院的病历“既往病史”描述中也有记载，但是乌海市人民医院在检查中均未顾及患者的既往病史，使用了“甲波尼龙”，属于明显的用药错误。（2）被告乌海市人民医院在10点40分给患者用了硝普钠。经查询相关医疗文献，硝普钠属于血管扩张药，虽可以治疗各种高血压急症，但患者为主动脉血管壁内血肿，扩张血管极易造成血管破裂，目前主动脉夹层（含血肿）标准药物治疗是联合使用β受体阻滞剂和血管扩张药β受体阻滞剂应当在硝普钠之前就开始应用，否则血管扩张引起反射性儿茶酚胺释放增加，导致左室收缩力增强和主动脉dP/dt增高，反而会加速血管夹层或者血肿发展。但乌海市人民医院并没有给患者使用相关β受体阻滞剂。3.医院后补的病历及临时医嘱单中检查项目、用药与当日检查实际情况不符。临时医嘱单和各检查单上显示检查时间有出入。据家属证实，当日检查过程中，医院开具多种注射液体、西药，给患者做了多次心电图，但乌海市人民医院最后出具的病历医嘱单中均没有相关记载，结算单据也没有具体用药、检查明细。患方事后去乌海市人民医院复印的病历中多项检查报告都是后补的，事发当日上午乌海市人民医院并未告知具体诊断结果，只有医学影像片，没有检查报告单，患者家属当时情形下无法判断情况的危机程度。二、安贞医院在收治患者后检查处置不当，未及时手术治疗，对患者闫秀珍的最终死亡应当承担直接责任。患者10月30日凌晨1点30分收入安贞医院急诊科。收治前，患方多次电话联系安贞医院急诊科，告知医生有危重病人需要转入安贞医院接受手术治疗。安贞医院收治后，经查阅乌海市人民医院影像胶片，向患者家人告知初步诊断结果为主动脉壁间血肿，但目前情况不至于威胁生命。安贞医院急诊科在对患者闫秀珍抽血过程中多次采血，急诊入院时，患者已经初步诊断为主动脉壁内血肿，且自发病至收入安贞医院急诊科已经历时18个小时，情况已十分危急，随时可能发生血管破裂，一旦破裂将回天无术。但安贞医院在急诊环节收治患者闫秀珍后，明知患者情况紧急最应该立即安排手术，却没有第一时间安排手术，告知手术安排在10月30日上午九点。医院对患者的病情没有引起足够重视，明知患者血管脆弱应避免活动及各种刺激，十月底天气寒凉，患者身体虚弱加上路途奔波，血管破裂风险加大，应尽可能不用力，不移动身体，但检查过程中让病人自行撩开上衣并涂抹冰凉的耦合剂，患者皮肤突然受刺激导致主动脉血管突发破裂抢救无效，错失了手术治疗的时机。经查询医疗文献资料，对于主动脉壁间血肿患者手术置换血管后存活率为90%以上，安贞医院接诊医生明确告诉患者家属手术成功率在95%以上，但患者闫秀珍却没有机会等到手术。安贞医院收治患者后处置不当存在过错，对患者闫秀珍的死亡应当承担直接责任。综上，要求二被告赔偿：1.医疗费26900.58元，包括患者在乌海市人民医院花费的医疗费21379.29元、在安贞医院花费的医疗费2521.29元以及救护车的陪护费用3000元。2.丧葬费47130元，因未查询到2019年度相关统计数据，故按照2018年度北京市全口径城镇单位就业人员月平均工资7855元乘以6个月主张，请法院依法确定赔偿标准。3.死亡赔偿金1255424.67元，按照2019年度北京市城镇居民人均可支配性收入73848.51元乘以17年计算得出。4.精神损害抚慰金10万元，以上金额合计1429455.25元，要求被告乌海市人民医院按照30%的责任比例赔偿428836.28元，要求被告安贞医院按照10%的责任比例赔偿142945.52元。被告乌海市人民医院辩称：一、患者闫秀珍的诊疗事实如下：患者闫秀珍，女，62岁，于2017年10月29号7:49因“呼吸困难1小时”呼叫120，08:20由救护车护送至我院急诊抢救室，给予全心电监护，08:44给予患者行床旁心脏超声检查，提示患者目前升主动脉增宽，射血分数：76%，左室舒张功能减低。考虑患者既往高血压病史可导致主动脉增宽。08:55给予床旁胸片检查，结果显示：考虑两肺间质性改变合并渗出性病变。综合考虑患者初步排除，急性心力衰竭、急性心肌梗死引起呼吸困难，不排除肺部疾患引起呼吸困难。09:57胸部CT平扫报告提示：升主动脉至胸主动脉管壁弧形稍高密度影，附壁血栓？壁内血肿不除外，升主动脉扩张，心包少量积液;建议进一步查胸腹主动脉CTA检查。10:25行CTA检查，结果提示：考虑患者主动脉壁内血肿，升主动脉扩张。12:00患者家属商议后要求转北京治疗，告知患者家属患者病情及转运途中风险，家属表示理解并签字。急诊科联系休班医生于志阳给予护送，14:00和家属再次沟通转运风险及转运费用，家属理解，立即转院。二、本案经法院委托，已由司法鉴定机构作出司法鉴定意见，我院认为该鉴定意见程序合法，依据充分，依法应予采信，该鉴定意见认为患者闫秀珍死亡是其自身疾病进展，我院医疗行为存在不当，但与闫秀珍死亡后果之间的因果关系为轻微关系。据此，我院认为应在10%范围内就闫秀珍的死亡承担赔偿责任。三、闫秀珍户籍为内蒙古乌海市，并非北京市常住人口，首诊医院为乌海市人民医院，转院至安贞医院急诊治疗后，患者即告死亡，并未在北京居住。且经鉴定，安贞医院不承担赔偿责任，故本案虽然起诉至北京市朝阳区人民法院，但计算赔偿额应当以内蒙古标准进行计算，2018年内蒙古自治区城镇居民人均可支配收入为38305元，我院认为应当以此计算闫秀珍的死亡赔偿金，且内蒙古自治区的司法实践中，致人死亡的精神损害抚慰金上限为50000元。四、三原告在诉讼中提出患者闫秀珍从乌海转院至北京过程中，家属曾给我院急诊科陪同医生于志阳3000元费用，经查该费用为于志阳私自收取，已经纪委调查属实，并非于志阳的职务行为，三原告主张我院返还该费用于法无据，应予驳回。被告安贞医院辩称：一、患者诊疗经过简介。患者闫秀珍为原告尹达、尹婕的母亲、尹志林的妻子，主因“突发胸背痛1天”，来我院急诊就诊。患者1天前出现胸背痛，疼痛持续不缓解，于当地医院就诊，主动脉CTA怀疑主动脉壁间血肿，于2017年10月30日02:40入我院急诊抢救室。患者2017年10月30日02:40入我院急诊抢救室后，患者神志清楚，右上肢血压162/92mmHg，左上肢血压170/99mmHg,血氧饱和度96%，呼吸15次/分钟，吸氧，心电监测，给以对症治疗。同时进一步化验和影像学检查。同时向患者家属交代患者病情危重，患者急性A型主动脉壁间血肿随时会进展为主动脉夹层随时有死亡风险，家属已知并签字。2017年10月30日03:29患者突发意识丧失，立即给以抢救，2017年10月30日03:30患者昏迷状态，对光反射无，考虑患者A型主动脉壁间血肿已经进展为主动脉夹层破裂。患者经抢救不见好转，告知家属病情，2017年10月30日03:50患者家属要求自动出院转回当地，办理出院手续。二、我院对患者所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，全面履行了告知义务，尽到了应尽的注意义务，不存在违反之处，患者未手术时进展为主动脉夹层破裂，经抢救未好转，与我院的诊疗行为不存在因果关系。患者入院时即为急性A型主动脉壁间血肿随时会进展为主动脉夹层并突发死亡。来我院急诊抢救室后，立即接诊并给以相应的检查和控制血压等治疗措施，进一步明确诊断，指导治疗，评价患者是否存在外科手术禁忌症，是否具备外科手术指征。入急诊抢救室后也多次向患者家属交代，患者随时可能发生死亡，家属已知并签字。我院的诊疗行为不存在过错。急性A型主动脉壁间血肿是个动态发展的疾病，现有的医疗水平无法控制患者病情进展为主动脉夹层。急性A型主动脉壁间血肿本身即有进展为主动脉夹层破裂致患者死亡的可能，与我院的诊疗行为不存在因果关系。三、三原告提出的所有诉讼请求，我院均不同意予以赔偿。如前所述，患者A型主动脉壁间血肿进展为主动脉夹层并发生破裂，与我院的诊疗行为无因果关系，我院的诊疗行为并无过错。诊疗行为与患者的死亡结果之间也不存在因果关系。故我院对三原告的诉讼请求中所主张的费用均不同意赔偿。综上，我院对患者所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，尽到了应尽的注意义务，对于三原告所提出的所有诉讼请求均不同意给予赔偿。恳请法院在查清事实之后，驳回对方的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：患者闫秀珍与原告尹玉林系夫妻关系，尹达、尹婕系闫秀珍与尹玉林之子女。除本案三原告之外，患者闫秀珍无其他法定第一顺序继承人。2017年10月29日08:27，患者闫秀珍主诉“突发呼吸困难1小时”就诊于乌海市人民医院，初步诊断：呼吸困难、胸痛。处理意见：血常规，生化，凝血五项，心脏超声，胸部X，胸部CT，CTA，降压对症心电监护治疗。请胸外科会诊，建议转院治疗。2017年10月30日03:30，患者闫秀珍主因“突发胸背痛1天”到被告安贞医院就诊，初步诊断：畸形主动脉夹壁间血肿A型，高血压病。鉴别诊断：肺梗死；心肌梗死。行抢救治疗，患者于当日03:50突发意识丧失，无自主呼吸，逸搏心律、心率、血压逐渐下降无法维持，双侧瞳孔散大，对光反射消失。家属要求离院。诉讼中，经三原告申请，北京天平司法鉴定中心就“二被告针对患者闫秀珍的诊疗行为有无过错；如有过错，与患者闫秀珍死亡之间有无因果关系及原因力大小”进行鉴定，经鉴定，北京天平司法鉴定中心出具北天司鉴[2019]临鉴字第0117号法医学鉴定意见书，其中，“五、分析说明”部分为：“根据委托单位提供的案情，鉴定材料，结合听证会信息、专家会诊等，鉴定人综合分析认为：（一）被鉴定人闫秀珍诊疗经过简述2017年10月29日08:27，被鉴定人闫秀珍因突发呼吸困难伴胸痛、大汗于乌海市人民医院急诊科就诊。入院时查体：P78次/分，R20次/分，BP153/75mmHg。入院后完善血常规等常规检查，8:48-8:58行床旁心脏超声检查，提示胸主动脉扩张；9:33行胸部平扫检查，提示升主动脉至胸主动脉管壁弧形少高密度影，腹壁血栓？壁内血肿不除外；11:03行CTA检查，考虑主动脉壁内血肿（DebakeyⅢ型）。除上述检查外，住院期间应用甲氧氯普胺、0.9%氯化钠+甲泼尼龙、0.9%氯化钠+硝普钠。12:22请求胸心外科会诊，会诊印象诊断：主动脉壁间血肿？会诊同意止痛控制血压等药物治疗，并建议转外院进一步治疗。14:46出院，转外院治疗。2017年10月30日2:40，被鉴定人由急救车入首都医科大学附属北京安贞医院，入院时被鉴定人神志清楚，左上肢血压170/99mmHg，右上肢血压162/92mmHg。主诉胸痛1日，现有所缓解。胸部CTA提示急性主动脉夹壁间血肿A型。临床予急诊留观，完善相关检查，严格控制血压心率，并向家属交待病情；3:05予5%葡萄糖+硝普钠泵入；3:29被鉴定人突发意识丧失，予以停用硝普钠；3:30分记载被鉴定人昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失。此后被鉴定人心率、脉搏、血压持续下降，4:00被鉴定人心电示波呈直线，家属签字拒绝心外按压及气管插管，自动出院。（二）乌海市人民医院诊疗行为评估1.2017年10月29日08:27，被鉴定人闫秀珍因突发呼吸困难伴胸痛、大汗于乌海市人民医院急诊科就诊，入院时血压153/75mmHg。入院后经心电图、心脏超声检查、胸部平扫、CTA检查，提示主动脉壁内血肿（DebakeyⅢ型）。主动脉壁内血肿（DebakeyIII型）是主动脉夹层的一种分型。主动脉夹层有突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，绝大部分患者合并高血压，两上肢或双下肢血压相差大等临床表现。医方在被鉴定人入院后20分钟即行床旁超声检查，后连续行胸部平扫、CTA检查，并请相关科室会诊以明确诊断。医方对被鉴定人入院后的检查及诊断及时，符合诊疗常规。2.被鉴定人入院后，医方予止痛降压对症心电监护治疗，X线检查后予硝普钠。对于主动脉夹层的治疗，当病情处于急性期时应当采取监护治疗，即刻严密监测血流动力学指标，绝对卧床休息，强效镇静、镇痛，迅速降压（如运用硝普钠）并联合使用β受体阻滞剂。医方在被鉴定人入院后予对症监测、治疗及用药符合诊疗常规，但未联合硝普钠使用β受体阻滞剂，存在不足。3.审阅被鉴定人于医方住院期间的医疗材料，医方病历记载及书写存在不足，如缺少部分门诊费用日清单中记载的药品的使用记录等。（三）首都医科大学附属北京安贞医院诊疗行为评估1.2017年10月30日2:40，被鉴定人由急救车入首都医科大学附属北京安贞医院急诊科抢救室。胸部CTA提示急性主动脉夹壁间血肿A型，初步诊断为：急性主动脉夹壁间血肿A型，高血压病。予急诊留观，完善相关检查，控制血压心率，硝普钠泵入等处置措施。医方诊断明确，处置符合诊疗常规，但未联合硝普钠使用β受体阻滞剂，存在不足。2.2017年10月30日3:29被鉴定人突发意识丧失，予停用硝普钠，3:30分被鉴定人昏迷状态，双侧瞳孔对光反射消失，此后被鉴定人心率、脉搏、血压持续下降，4:00被鉴定人心电示波呈直线，家属签字拒绝心外按压及气管插管。主动脉夹层经紧急治疗后，病情稳定的可行X线、CT等检查以决定下一步诊治方案。主动脉夹层手术治疗的术前准备包括有控制血压、对症治疗如镇静止痛、持续监护、复查异常的化验指标或补齐化验、绝对卧床、控制感染等。医方对被鉴定人入院后的诊断明确，处置及时，符合诊疗常规。（四）被鉴定人闫秀珍的损害后果及损害后果与被告诊疗行为之间的因果关系及参与度评估被鉴定人闫秀珍存在主动脉壁内血肿，发病急，进展快，病情危重，死亡率高。经乌海市人民医院及首都医科大学附属北京安贞医院诊治，2017年10月30日4:00被鉴定人心电示波呈直线，家属签字拒绝心外按压及气管插管后离院。被鉴定人离院后死亡，并未做尸检，不能明确其确切的死亡原因。综合分析现有的医疗材料，考虑被鉴定人系自身严重疾病进一步发展、转归造成死亡可能性大。与乌海市人民医院的诊疗行为存在一定程度的因果关系，为轻微原因。自被鉴定人闫秀珍入住首都医科大学附属北京安贞医院至出现昏迷仅49分钟，认为此时仍处于完善入院检查的阶段，但被鉴定人病情进展过快，自身严重疾病进一步发展、转归导致死亡，与首都医科大学附属北京安贞医院的诊疗行为不存在因果关系。综上，乌海市人民医院在对被鉴定人闫秀珍的诊疗过程中存在一定过失，与死亡之间存在因果关系，为轻微原因；首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人闫秀珍的诊疗过程中存在一定不足，与死亡之间不存在因果关系。六、鉴定意见乌海市人民医院在对被鉴定人闫秀珍的诊疗过程中存在一定过失，与死亡之间存在因果关系，为轻微原因；首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人闫秀珍的诊疗过程中存在一定不足，与死亡之间不存在因果关系。”三原告不认可鉴定结论，申请北京天平司法鉴定中心就其质疑问题进行书面答复。北京天平司法鉴定中心向本院出具北天【2019】函字第0153号《函》，就三原告所提质询问题进行了答复。该《函》内容显示：“一、意见书第四部分‘鉴定过程’中对检验方法的说明过于笼统，对听证会的过程描述不全面。答：能作为指导国内临床工作的教科书、专著、论文、综述等均为本案所遵循的检验方法，难以一一列举。对于听证会的描述经纬概括总结性描述，目前无相关规定要求听证会记录部分需详细列举全部过程。二、三、意见书第五部分‘分析说明’中对乌海市人民医院、首都医科大学附属北京安贞医院的诊疗经过及诊疗行为评估与事实不符，对医方过错的评估不客观、不完整、不全面。答：根据《司法鉴定程序通则》第十二条“委托人委托鉴定的，立当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。…诉讼当事人对鉴定材料有异议的，应当向委托人提出”及第十四条‘司法鉴定机构应当对委托鉴定事项、鉴定材料等进行审查。……对于鉴定材料不完整、不充分，不能满足鉴定需要的，司法鉴定机构可以要求委托人补充’之规定。我中心对人民法院移送的现有医疗材料进行审查，认为可以满足鉴定需要，并依据现有医疗材料进行客观评估，开展鉴定工作。不存在依据不客观、不完整、不全面的鉴定材料进行鉴定评估的情况。其余有关技术性评估问题详见鉴定意见书分析说明部分。四、对意见书第五部分“分析说明”中作出的因果关系及参与度评估的质疑。答：根据《司法鉴定程序通则》第十二条‘委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。…诉讼当事人对鉴定材料有异议的，应当向委托人提出’之规定，我中心审阅委托人移送的鉴定材料中关于被鉴定人自行离院的相关病历，并缺少医方宣布临床死亡的记载及尸检报告等，认为被鉴定人未在院期间临床死亡，我中心认为不存在问题。根据《司法鉴定程序通则》第十二条之规定，我中心依据委托人移送的鉴定材料开展鉴定，如实摘抄，不存在问题。关于质疑人质疑我中心对两家医院因果关系的认定存在双重标准的问题，已在鉴定意见书中指明，在此不再赘述。五、意见书第六部分‘鉴定意见’中出具的鉴定意见不符合法律规定。答：综合审阅委托人移送的鉴定材料，我中心认为被鉴定人系自身严重疾病进一步发展，转归造成死亡可能性大，关于乌海市人民医院与首都医科大学附属北京安贞医院的诊疗行为与被鉴定人死亡后果之间的因果关系，鉴定意见书中已指明，在此不加赘述。”三原告认可鉴定意见书及回函的真实性，但不认可鉴定意见。二被告认可鉴定意见书及回函的真实性、合法性和关联性。经询，三原告不申请重新鉴定。诉讼中，三原告提交门诊费用日清单、住院费用结算单、发票、住院收费专用收据（显示：闫秀珍在乌海市人民医院花费医疗费21379.29元）北京市医疗门诊收费票据（显示：闫秀珍在安贞医院花费医疗费共计2521.29元）、留观费用明细清单、微信转账记录（显示：转账-转给阳市医院于大夫2000元）等，用以证明医疗费及救护车陪护费支出。被告乌海市人民医院认可医疗费清单、发票的真实性，但不认可微信转账记录的真实性和关联性。被告安贞医院认可医疗费清单、发票的真实性，不认可微信转账记录的真实性和关联性。本院认为，医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案经司法鉴定，被告乌海市人民医院在对患者闫秀珍的诊疗过程中存在一定过失，与闫秀珍死亡之间存在因果关系，为轻微原因；被告安贞医院在对患者闫秀珍的诊疗过程中存在一定不足，与闫秀珍死亡之间不存在因果关系。三原告虽不认可鉴定结论，但未提供充分证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，确定由乌海市人民医院按照10%的责任比例赔偿三原告主张的合理损失。但因安贞医院虽在对患者闫秀珍的诊疗过程中存在一定不足，但与闫秀珍死亡之间不存在因果关系，故三原告要求被告安贞医院承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。关于医疗费，三原告主张于法有据，被告乌海市人民医院应按责任比例赔偿。但对救护车陪护费，乌海市人民医院不认可该笔费用系由医院收取，三原告亦未提供乌海市人民医院出具的发票等有效凭证，故对该笔费用，本院不予支持。关于丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本案中，患者闫秀珍于1954年4月5日出生，2017年10月30日去世，去世时63周岁，故被告乌海市人民医院应按照2018年度北京市全口径城镇单位就业人员月平均工资标准7855元乘以6个月，再乘以责任比例予以赔偿。关于死亡赔偿金，被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。本案中，经鉴定，被告安贞医院与患者闫秀珍死亡之间不存在因果关系，不应承担侵权赔偿责任，故本院确定由被告乌海市人民医院按照2019年度内蒙古自治区城镇居民人均可支配收入40782元乘以17年，乘以责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，三原告主张于法有据，但主张金额过高，对过高部分，本院不予支持，确定由被告乌海市人民医院赔偿三原告精神损害抚慰金二万元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告乌海市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告尹达、尹婕、尹玉林医疗费二千三百九十元、丧葬费四千七百一十三元、死亡赔偿金六万九千三百二十九元、精神损害抚慰金二万元；二、驳回原告尹达、尹婕、尹玉林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费17000元，由原告尹达、尹婕、尹玉林负担15300元（已交纳）；由被告乌海市人民医院负担1700元（原告尹达、尹婕、尹玉林已预交，被告乌海市人民医院于本判决生效后七日内支付给原告尹达、尹婕、尹玉林）。案件受理费9518元，由原告尹达、尹婕、尹玉林负担7725元（已交纳）；由被告乌海市人民医院负担1793元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判长 于 婷审判员 王有成审判员 汪 洋二〇二〇年六月二十三日书记员 刘冠男