广州市海珠区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0105民初10833号原告：张某某，女，汉族，2016年10月30日出生，住所地广东省雷州市，法定代理人：张某，系原告之父，住所地广东省雷州市。法定代理人：陈某，系原告之母，住所地广东省雷州市。委托代理人：曹子洋、马江玲，均为广东导正律师事务所律师。被告：广东省第二人民医院，住所地广州市海珠区新港中路466号大院。法定代表人：田军章，该医院院长。委托代理人：喻桂秋，广东君之杰律师事务所律师。委托代理人：朱安湖，广东省第二人民医院产科主任，联系地址广州市海珠区。原告张某某诉被告广东省第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张某某的法定代理人张某、陈某及其委托代理人曹子洋、马江玲，被告广东省第二人民医院的委托代理人喻桂秋、朱安湖到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：其母亲陈某孕期产检及分娩均在被告处，未行唐氏筛查，二维彩超及OGTT末见异常，预产期为2016年10月28日。孕40周时，2016年10月28日08:00时出现少许阴道血性分泌物，无下腹痛，无阴道流水，自觉胎动如常，同日09:00时左右至被告产科就诊，血压升高，测血压145-165/92-107mmHg。随即被告以“1、GIPO孕40周宫内单活胎LOA；2、妊娠高血压”收治入院。初步诊断：GIPO孕40周宫内单活胎LOA，妊娠期高血压。被告分娩记录显示：产妇临产时间：2016年10月29日13时45分；胎膜破裂：人工2016年10月29日23时00分；宫口开全：2016年10月30日0时45分；破膜时羊水性质：Ⅱ。；胎儿娩出：2016年10月30日1时46分；第一产程：11时00分，第二产程：1时01分，第三产程：0时9分，总产程：12时10分；胎方位：LOA；分娩方式：顺产；脐带：长度56cm，无绕颈；羊水：后羊水性状：Ⅱ，总量：350ml；新生儿情况：性别女；畸形无；Apgar评分：1min评4分，5min评5分，10min评7分；体重：2990g；身长：52cm；去向：转NICU。入院记录显示，产妇入院体格检查无异常。专科情况：宫高33cm，腹围88cm，头先露，固定，胎方位为LOA，胎心音136次／分、律齐，无宫缩。消毒后阴检：宫口容1+指，宫颈管消90%，质软，居中，先露S-3，宫颈Bishop评分评6分，胎膜末破。骨盆外测量：IS-IC-EC-TO:24-26-19-9cm。辅助检查：2016年10月12日被告B超提示：宫内单活胎，晚孕，头位，胎儿双顶径92mm，头围316mm，腹围295mm，股骨长度66mm，胎盘前壁，成熟度Ⅱ级，厚度36mm，羊水暗区42mm，指数86mm。被告2016年10月30日最后诊断：1、GIP1孕40+2周LOA顺产；2、单胎活产；3、妊娠期高血压；4；新生儿轻度窒息。被告2016年11月01日补充诊断：阴道无乳链球菌感染。原告即患儿张某某于2016年10月30日2时入被告儿科住院治疗，入院情况：患儿因“出生时窒息，复苏后呼吸急促50余分钟”入科。查体：T36.8。C,HR148bpm,RR50bpm。哭声弱、反应差，全身无明显出血点及紫癜；前囟平软，呼吸急促，口周发绀，头颈向右侧稍歪斜，右下颌部稍肿胀，胸廓饱满，吸气三凹症阴性，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音。心率148次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，肠鸣音存在。双手中指、无名指屈曲畸形，右足轻度外翻。四肢肌张力高。入院血气分析：PH值(Ph)7.217,Lac(Lac)1.85mmol/L,氧分压(P02)95.3mmHg，碱超(BE)-6.3mmol/L，二氧化碳分压(PC02)56.8mmHg。血常规：白细胞(WBC)18.22xl0-9/L，血小板(PLT)279.OOxl0／9/L。降钙素原(PCT-Q)0.35ng/ml。血型：ABO血型(ABO)AB，RH-D(RH)阳性；血生化：总胆红素(TBIL)48.4∪mol/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)306.1U/L,c反应蛋白(CRP／3.6mg/L，葡萄糖(GlU)4.45mol。无乳链球菌DNA定量检测(GBS)低于检验下限贝／mL。优生TORCH：单纯疱疹病毒IgG抗体（HSVIgG）阳性，巨细胞病毒IgG抗体（CMVIgG）阳性。胸片：心肺膈未见异常。入院诊断：1、新生儿窒息；2、新生儿吸入综合征。经过治疗，原告于2016年11月24日遵医嘱出院。出院诊断：1、新生儿窒息；2、新生儿吸入综合症；3、手、足畸形；4、新生儿感染；5、新生儿高胆红素血症；6、新生儿缺氧缺血性脑病。原告出院第二天即2016年11月26日因发热再次由被告收治入院，初步诊断：1、发热查因(1)败血症？(2)新生儿××？2、新生儿缺氧缺血性脑病（康复期）；3、手、足畸形。最后诊断：1、新生儿感染；2、新生儿缺氧缺血性脑病（康复期）；3、手、足畸形(2016年11月27日诊断)；4、贫血（2016年12月9日诊断）；5、吸入性××（2017年1月19日诊断）；6、支气管××（2017年3月20日诊断）；7、卵圆孔未闭（2017年06月1日诊断）。直至2017年11月19日，原告遵医嘱出院，至出院时，因缺氧缺血性脑病致原告处于植物状态。原告认为：被告属于三级甲等医疗机构，产妇的孕检及分娩均在被告处建档并定期就诊，被告对产妇身体综合情况具有完全、充分的了解条件，对新生儿出生可能出现的意外情况，应有与其业务水平相应的预判力及相对应的诊疗、护理水平。但是事实并非如此，因被告原因直接导致原告健康受到严重侵犯，原告目前植物状态的残疾情况完全构成一级残疾。给原告家属心理和精神上都带来巨大创伤。从目前证据和事实可以证明被告存在以下严重过错：1、被告未根据产妇分娩时实际状况，采取适宜的分娩方式。2、被告没能控制好产程过程中胎儿的变化，导致出现新生儿窒息。3、被告对患有妊娠期高血压的产妇的护理及巡视存有过错。被告对原告的治疗过程存在过错，与其诊疗专业水平极其不符，被告应承担相应过错责任。被告对原告疾病并发症缺乏全面治疗措施和有效治疗手段，被告存在过错应承担相应责任。综上，被告对原告的诊疗行为存在严重过错，且其过错与原告致残的后果之间存在直接的因果关系，故要求被告向原告赔偿：医疗费178535.20元、护理费57450元、住院伙食补助费38300元、营养费19150元、住宿费172350元、交通费10000元、残疾赔偿金753686元、精神损害抚慰金100000元，以上各项合计1329471.2元。被告辩称：原告的母亲在临产前入住其医院和在其医院生产了原告均是事实，原告总产程12小时10分，新生儿因轻度窒息转NICU。原告在其医院两次住院，经过基因测序，原告目前的状态与先天性疾病有关，与其医院的诊疗行为无关。原告认为其医院没有根据实际情况采取适宜的分娩方式的问题，医方对于分娩方式的选择，是根据胎儿的实际受孕状况和产妇及家属方的意见做出的。作为医院没有强制权，只有当危及母子生命时，根据《侵权法》及相关司法解释才能够采取果断措施。本案原告出生后体重2.99Kg，没有异常征像，原告之父母没有提出剖宫产，其医院在执业过程中只能按照程序接生。根据患儿出生时Apgar评分，诊断为新生儿窒息（轻度）。这种窒息程度与目前患儿情况不存在直接因果关系。孩子头娩出后，出现了肩难产经积极处理才将胎儿娩出，造成新生儿窒息，胎儿颈部向右倾斜引起新生儿插管复苏困难。肩难产是事先无法准确预计的。妊娠高血压母亲的潜在风险，与原告出生时出现轻度窒息没有因果关系。也就是说，本案争议的不是原告之母的妊娠高血压治疗结果。其医院针对原告的治疗，已经尽到了目前医学条件下的一切手段，包括药物治疗（给予苯巴比妥镇静后稍缓解，并加用甘露醇脱水）、加强脑营养、改善血液循环、增加血氧饱和度，予行气管插管、呼吸机辅助呼吸、水合氯醛镇静等治疗。原告目前除了存在运动发育迟缓、智力低下以外，还有四肢末端短小、面容异常等畸形，原告目前的症状与先天性疾病有关，与其医院的诊疗无关。综上，被告在原告出生时的接生方式无误，接生过程中没有懈怠，原告出生后出现“轻度窒息”处置得当，治疗手段规范，治疗方案优化，请求法院依法驳回原告的全部诉请。经审理查明：原告的母亲陈某因分娩于2016年10月28日至2016年11月1日在被告处住院。此前原告的母亲在被告处进行产检，陈某的病历记载：患者主诉：孕40周，见红半天。现病史：孕妇平素月经规律，末次月经2016年1月21日，预产期2016年10月28日，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，停经1+月自测尿妊娠试验“阳性”；B超确认“早孕”；孕4+月自觉胎动至今；孕期在我院产科门诊定期产检，未行唐氏筛查，二维彩超及OGTT未见异常；现孕40周，08:00时出现少许阴道血性分泌物，无下腹痛，无阴道流水，自觉胎动正常，至我院产科就诊，血压升高，测血压145-165/92-107mmHg；拟G1PO孕40周宫内单活胎LOA，妊娠高血压收入院；孕期体重增加约13kg；既往史：2015年行右手拇指多指切除术；体格检查：体温36.4℃，脉搏119次／分，呼吸18次／分，血压141/103mmHg，体重59.lkg；专科情况：宫高33cm，腹围88cm，头先露，固定，胎方位LOA，胎心音136次／分、律齐，无宫缩；消毒后阴检：宫口容1+指，宫颈管消90%，质软，居中，先露S-3，宫颈Bishop评分评6分，胎膜未破；骨盆外测量：IS-IC-EC-TO:24-26-19-9cm；辅助检查：2016年10月12日我院B超提示：宫内单活胎，晚孕，头位，胎儿双顶径92mm，头围316mm，腹围295mm，股骨长度66mm，胎盘前壁，成熟度II级，厚度38mm，羊水暗区42mm，指数86mm；诊疗计划：1、完善相关检查：血常规、凝血常规、肝肾功能、大小便常规、血糖等。2、密切监测胎心音及官缩等情况。3、向孕妇及家属交待常规、血糖等。4、征询分娩方式谈话，签署分娩方式意见书。2019年10月29日查房记录记载：专科情况：宫高33，腹围88cm，头先露，固定，胎方位LOA，胎心音140次／分、律齐，无宫缩；消毒后阴检：宫口容1+指，宫颈管消90%，质软，居中，先露S-3，宫颈Bishop评分评6分，胎膜未破；骨盆内测量各径线：骶耻内径13cm，耻骨弓角度90；坐骨棘不凸，坐骨棘间径10cm，骶棘切迹可容3指，骶凹平，尾骨不翘，活动度良好，估计胎儿体重约3000+250g，头盆评分8分，可经阴道试产；入院查肝肾功能、凝血象、心功、离子无明显异常，术前四项均阴性；尿常规+沉渣分析：白（脓）细胞1+，红细胞1793.50/uL，白细胞53.7/ul，尿蛋白质阴性，孕妇无尿频、尿急等不适主诉，考虑阴道分泌物污染；昨日至今晨血压波动在112-141/79-103mmHg。孙宝峥主治医师查房后指示：孕妇现孕40+1周，入院监测血压偏高，尿蛋白阴性，诊断妊娠期高血压，应尽快终止分娩，予平衡液500ml+催产素；Su静脉点滴诱发宫缩，出现规律宫缩后行OCT试验了解胎儿宫内储备能力；注意监护胎儿情况、观察宫缩情况和产程，严格按照催产素点滴常规，密切观察可能出现的不良反应。2016年10月29日分娩记录记载：临产时间：2016年10月29日13时45分；胎膜破裂：人工，2016年10月29日3时00分，宫口开全：2016年10月30日0时45分，破膜时羊水性质：Ⅱ。胎儿娩出：2016年10月30日1时46分；胎盘娩出：2016年10月30日1时55分。第一产程：11时00分，第二产程：1时01分，第三产程：0时9分，总产程12时10分。胎方位：LOA。分娩方式：顺产。胎膜完整，脐带长56cm，无绕颈。后羊水性状Ⅱ，总量350ml。新生儿情况：性别女，畸形：无，Apgar评分：1min4分，5min5分，10min7分。体重2990g，身长52cm。去向：转NICU。附注：胎头以左枕前娩出，不能正常娩出前肩，见胎儿后手抱肩，孕妇产力差，即予屈大腿，正确指导用力后，缓慢上抬胎儿后肩，再娩出前肩，协助胎儿娩出。新生儿出生记录单：婴儿出生时间：2016年10月30日1时46分。体格检查：体重2990g，身长：52cm，头围33cm，胸围：31cm，腹围：29cm，皮肤：青紫，产瘤：3x3cm，血肿：无。眼：未见异常，耳：未见异常，鼻：未见异常，唇：未见异常，舌：未见异常，口腔：未见异常，颈：未见异常，心：90-130次／分，肺：呼吸音弱，肝：不大，脾：不大，脐带：未见异常，四肢：活动好，肛门：存，生殖器：女性。附注：新生儿医师2：00到场，患儿气囊面罩给氧下躯干肤色红润，口周发绀，有呻吟样呼吸，心率约130次／分，双肺可闻及湿啰音，四肢肌张力低，头向左侧歪。新生儿情况：Apgar评分：1min4分，5min5分，10min7分，转入新生儿科进一步诊治。出院诊断：GIP1孕40+2周LOA顺产，单胎活产，妊娠期高血压，新生儿轻度窒息，阴道无乳链球菌感染。广东省第二人民医院产前待产记录记载：日期均是10月30日，时间：0:10，胎心：157，宫缩持续/间歇：30/2。时间：0:45，胎心：140，宫缩持续/间歇：30/2，指导用力。时间：0:55，胎心：119，宫缩持续/间歇：35/1-2。时间：1:05，胎心：116-143，宫缩持续/间歇：35/1-2。时间：1:15，胎心：107-128，宫缩持续/间歇：35/1-2，孕妇用力时，胎心波动于：107-114，重新调整胎心探头后，胎心恢复至110-128次／分。时间：1:25，胎心：88-110，宫缩持续/间歇：35/1-2，胎心波动于：88-96次／分，即停催产素组液，准备上抬接产。时间：1:30，胎心：124，宫缩持续/间歇：35/1.30。时间：1:40，胎心：89-100，宫缩持续/间歇：35/1.30。时间：1:46，顺娩一活女婴（即本案原告）。原告出生后即在被告处住院，其病历记载（住院号：417004）住院日期：2016年10月30日至2016年11月24日，出生时窒息，复苏后呼吸急促50余分钟。现病史：患儿为第1胎、第1产，胎龄40周，其母有“妊娠期高血压”，2016年10月30日1:46在我院顺产出生。出生时羊水Ⅱ。混浊，脐带无绕颈，阿氏评分1分钟评4分（呼吸、反应、肌张力、心率各得1分），产科医师清理呼吸道、面罩加压给氧、胸外心脏按压等处理，5分钟评5分（呼吸、反应、肌张力、心率、肤色各得1分），10分钟评7分（呼吸、肌张力、反应各扣1分）。我科医师2：00到场。复苏后患儿面罩加压给氧下呻吟样呼吸，口周发绀，心率130次／分，肌张力低。体格检查：T36.8℃，HR148次／分，RR50次／分，BP:58/42mmHg,Wt2.99kg，头围33cm，身长52cm。足月儿外貌，哭声弱、反应差，头颈向右侧稍歪斜，右下颌部稍肿胀，前囟平软，口周发绀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音。脐部已结扎；双手中指、无名指屈曲畸形，右足轻度外翻。四肢肌张力高，吸吮、握持反射不存在。双侧Hoffmann征、Babinski征阴性。2016年10月30日查房记录记载：入院检查：血气分析PH值7.217上，Lac1.85mmol/L↑氧分压95.3mmHg，二氧化碳分压56.8mmHg↑。血常规：白细胞18.22x109／L↑，血小板279.00x109／L↑，血红蛋白185G/L↑。降钙素原0.35ng/ml。血生化：总胆红素48.4umol/L↑。C-反应蛋白13.6mg/L↑。胸部正位：心肺膈未见明确异常。必要时追踪复查助诊。结合患儿病史、症状体征及辅助检查同意诊断为新生儿窒息，新生儿吸入综合征，手、足畸形；新生儿感染；鉴别诊断：新生儿缺氧缺血性脑病；支持点：患儿出生有窒息，入院后有抽搐，四肢肌张力增高；不支持点：患儿出生窒息1分钟评4分，大于3分，血气分析PH7.217；结论：不能排除，密切观察神经系统症状，病情稳定后予以头颅MR检查及神经系统进一步检查；患儿现仍为经鼻SIMV辅助呼吸，入院后有抽搐情况，抽搐时有口角歪斜，给予苯巴比妥镇静后稍缓解；治疗上给予舒普深抗感染，甘露醇脱水及补液治疗，密切观察呼吸、神经系统变化，及时处理。2016年10月31日新生儿抢救记录：患儿因“出生时窒息，复苏后呼吸急促50余分钟”入院。诊断为：新生儿窒息，入院后经鼻SIMV辅助呼吸，出现抽搐，于苯巴比妥镇静后仍有抽搐，02:00时出现频繁呼吸骤停，抽搐较频繁，血氧饱和阳度乏下降至65%，予行气管插管、呼吸机辅助呼吸、水合氯醛镇静等抢救治疗，呼吸机参数压力控制模式，呼吸峰压：18cmH20，呼吸频率40次／分，氧浓度25%；现生命体征平稳，心电监护显示血氧饱和度波动92%-95%，抽搐缓解。2016年11月1日查房记录摘要：患儿今日仍为呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度22%，呼吸频率35次／分，PIPllcmH20，心电监护下生命体征平稳，鼻饲奶量12ml／餐。查体：镇静状态。全身皮肤中度黄染，皮测黄疸210umol/L，头颈向右侧稍歪斜，右下领部稍肿胀。双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心率130次／分，腹部平软，肠鸣音正常。四肢肢端暖。昨日夜间血气分析：PH值7.386,Lacl.34mmol/L，氧分压91.4mmHg，二氧化碳分压45.3mmHg。考虑患儿仍处于急性期，不能排除新生儿缺氧缺血性脑病，预后可能出现神经系统后遗症，已向家属沟通病情，家长表示了解，配合治疗，今继续舒普深抗感染，甘露醇脱水，咪达唑仑镇静、蓝光退黄、补液等对症支持治疗。目前诊断：新生儿感染，新生儿缺氧缺血性脑病（康复期），手、足畸形，贫血，吸入性××，支气管××，卵圆孔未闭。2016年11月4日查房记录摘要：患儿昨日已撤呼吸机，现为温箱内头罩吸，心电监护下生命体征平稳，呼吸平顺，有吸吮动作，无吞咽功能，鼻饲量38ml／餐。患儿出生出现窒息，生后有抽搐，四肢肌张力增高，现存在吞咽功能障碍，考虑诊断为新生儿缺氧缺血性脑病，今日停舒普深抗感染，康复理疗科会诊，拟于以吞咽功能障碍锻炼，肢体关节松动，推拿治疗。2016年11月13日病程记录摘要：患儿大便次数稍多，继续神经节苷脂营养神经，吞咽功能障碍锻炼，肢体关节松动，推拿治疗，续观。2016年11月18日病程记录摘要：继续神经甘节苷脂营养神经，肢体关节松动，推拿治疗。患儿吸吮奶量少，继续于以吞咽功能障碍锻炼。2016年11月21日查房记录摘要：患儿第1疗程脑康复治疗已结束，已停用神经节苷脂。已给家长申请头颅MR工检查，多次催促，家长至今未去预约，患儿现病情稳定，已达出院标准，建议完善检查后可外院行高压氧及继续复治疗，家长拒绝出院。出院诊断：新生儿窒息，新生儿吸入综合征，手、足畸形，新生儿感，新生儿高胆红素血症，新生儿缺氧缺血性脑病。2017年11月27日被告所作的小结摘要：诊疗经过：入院后完善相关检查，查血常规：白细胞10.71x109／L，血小板441.00x109／L，血红蛋白130g/L↓。生化：C反应蛋白11.2mg／L，丙氨酸氨基转移酶39U/L，降钙素原0.05ng/ml。感染八项检测：乙型××病毒表面抗原0.051U/ml，抗乙型肝病毒表面抗原抗体364.561U/ml。2016年12月1日血液一般细菌、真菌培养鉴定：无真菌生长，无细菌生长。大小便常规无特殊。胸片：右肺纹理稍模糊。入院予以多功能心电监护、舒普深抗感染、吞咽功能锻炼、关节松动等治疗。患儿入院后间断发热，12月01日、12月05日复查血常规、CRP、PCT均未见异常。于12月07日行腰椎穿刺查脑脊液常规：蛋白定性：阴性，颜色：样，性状：清亮透明，白细胞数：1.000X109／L。脑脊液生化：脑脊液蛋白：0.75g/L，脑脊液氯123.2U/L，脑脊液糖2.80mmol/L。脑脊液涂片未找到细菌、真菌。2016年12月09日脑脊液一般细菌、真菌培养鉴定：无真菌生长、无细菌生长。2016年12月10日血液一般细菌、真菌培养及鉴定：无真菌生长，无细菌生长。12月11日患儿哭闹时出现发热，予布洛芬口服及物理降温处理后可降至正常。12月11日复查血常规：白细胞6.85x109／L，血小板421x109／L，血红蛋白96G/L。血清淀粉样蛋白A36.54mg/L,C-反应蛋白14mg/L。降钙素原0.1lng/ml。12月23日染色体检查结果：染色体核型图型，诊断意见：46,XX，图象B图型。2016年12月28日下午请南方医科大学珠江医院儿科李宏主任会诊，认为患儿皮肤颜色、弹性与同龄儿不相符，哭声不正常，外观手足畸形，头颅MR工未见明显缺氧缺血及出血征象，虽然染色体核型正，但仍不能排除先天性疾病，拟诊：新生儿脑病，基因异常？发育迟缓，建议：查心脏彩超、遗传病基因测序及染色体微阵列检查；按计划康复治疗；随访。现患儿一般情况可，建议进一步行相关检查，患儿家属拒绝检查及签字。患儿2017年1月11日饮水时呛咳，口周及颜面部发黑，持续约5秒后缓解，无咳嗽，伴偶有痰鸣，无发热，复查血常规：白细胞8.18x109／L，淋巴细胞比例0.598↑，红细胞3.71x1012／L，血红蛋白102G/L↓；血清淀粉样蛋白A160mg/L，予以头孢曲松钠抗感染及雾化对症处理。7月20日头颅MRI提示：未见明显异常。考虑患儿智力及运动发育严重滞后，加之有特殊面容及手足脊柱畸形等，再次建议患儿行染色体微阵列及相关遗传基因检测，但家长仍拒绝检查。7月28日复查血常规：白细胞10.61x109／L↑，淋巴细胞比率0.5310，中性粒细胞比率0.3280↓，血小板337.00X109／L↑，血红蛋白132g／L，血清淀粉样蛋白A25.34mg/L↑，C-反应蛋白6mg/L。从9月22日始，患儿家属多次自行带患儿离院，未告知主管医师及护士，10月17日17:00时家属将患儿遗弃在我院7号楼5楼会议室，医院予报警处理，后由我院保安及医疗科刘助理于19:00时将患儿报送回我院儿科PICU，次日出现低热，无咳嗽、气促，无呕吐、腹泻，血常规：白细胞11.34x109／L↑，血小板109x109／L↓，血清淀粉样蛋白A原告在2017年8月4日到广州市妇女儿童医疗中心检查，该医院的检查报告单记载：广州市妇女儿童医疗中心影像中心MR工诊断报告书影像学所见：会诊外院头颅MR平扫：双侧大脑半球对称，脑实质内未见异常信号灶，灰白质对比清晰。小脑、脑干形态、信号未见明显异常。左侧侧脑室轻度扩张，余脑室未见扩张，脑沟脑裂未见增宽，中线结构居中。影像学诊断：左侧侧脑室轻度扩张，建议必要时我院MR增强扫描及DW工像进一步检查。同日，广州市妇女儿童医疗中心诱发电位检查报告记载：检查印象：1、双侧耳以90dB刺激：双侧I.Ⅲ.V波分化一般，左波幅偏低，左侧1波潜伏期延长及双侧Ⅲ-V波波间期延长，双侧I-Ⅲ／Ⅲ-V2017年8月9日广州市妇女儿童医疗中心检验报告单记载：结果：尿中未见明显特征性异常有机酸代谢产物。2017年8月25日广州市妇女儿童医疗中心神经康复科运动功能测评报告单记载：评估及结果：AIMS(9M25D)得分6百分位：2017年11月22日广州金域医学检验中心检验结果报告单（实验号：项目名称：遗传病医学外显子组基因测序MAGEL2(CHR15/NM019066.4)状态：杂合，变异分类：致病性突变。结果解释：1、检测到受检者携带MAGEL2基因一个致病性突变，需结合1临床情况综合判断。2、MAGEL2基因如发生致病突变可引起Schaaf-Yang综合征，通常以常染色体显性的方式遗传，杂合突变的患者有50%的几率将致病突变传递给子代。但初经典的常染色体显性遗传不同，由于MAGEL2是一个母系印迹基因，只有遗传自父亲的致病突变或新发在父系等位基因上的致病突变才会表现出临床症状，而遗传自母亲的致病突变或新发在母系位基因上的致病突变则不会表现出临床症状。Schaaf-Yang综合征患者临床表现有新生儿张力减退，吮吸能力弱，喂养困难，面容异常，身材矮小，精神运动发育迟缓，智力低下，自闭症等。2018年10月22日本院委托广东经纬司法鉴定所就原告的诊疗和原告目前的疾病与被告的诊疗是否存在过错以及因果关系、原因力大小进行鉴定。2019年10月29日该司法鉴定所出具《鉴定意见书》认为：一、关于妊娠期高血压的诊疗行为：根据送检材料，被鉴定人母亲陈某因孕40周，见红半天于2016年10月28日入院。门诊检查提示其血压升高（测血压145-165/92-107mmHg），住院血压141/103mmHg，医方完善相关检查（如血常规、凝血常规、肝肾功能、大小便常规、血糖等），均未见异常，尿蛋白阴性，且收缩压未超过160mmHg，舒张压未超过110mmHg，医方予眼科会诊，硫酸镁预防子痫，密切监测胎心音及宫缩情况，同时，确定胎方位为LOA，宫颈评分6分，估算胎儿体重3000克左右，头盆评分8分，综合评价可阴道试产，考虑到患者已孕40+周，有妊娠期高血压，应尽快终止妊娠，由于无产科剖宫产指征，原则上优先考虑阴道试产，医方及时与患者交代病情并签署分娩方式选择意书，确认“先试产，有问题才产钳助产或剖腹产”后，予催产素诱发宫缩并实时行OCT试验以评估胎险儿宫内储备能力，注意胎心、宫缩及产程，严格催产素点滴，医方上述诊疗行为符合妊娠期高血压的诊疗常规。但医方未就患者存在妊娠期高血压的特殊病理基础和可能带来的隐患、应尽快终止妊娠等情况作出特别的说明，未尽充分告知义务。二、关于分娩：据送检材料，被鉴定人张某某被分娩时并发肩难严，由于胎儿后手高，前肩出肩困难，医方采用屈大腿法以及Woods法，肩先出后再娩出胎儿，医方处理肩难产分娩胎儿的手法，出现胎心异常，医方反应及时，停滴催产素组液，准备上抬接产，并在20分钟后顺娩出胎儿，医方上述行为符合诊疗常规。但是，从医方的《新生儿出生记录单》可见，医方体格检查“唇未见异常”，婴儿处理见“口周发绀”，医方的记录部分与其体征不符。三、关于被鉴定人张某某两次住院分析如下：根据送检材料，被鉴定人张某某出生后即转新生儿科治疗，医方新生儿科按照新生儿窒息及新生儿吸入综合征给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，镇静、抗感染等对症治疗，同时复查血气分析，动态调整呼吸机参数，在病情稳定后给予康复理疗科会诊指导吞咽功能锻炼及关节松动治疗，出院前复查MRI以明确其缺血缺氧性脑病的恢复情况，并且经救治后，被鉴定人张某某情况一度好转且达出院标准予出院，医方的诊疗行为符合常规；第二次住院，被鉴定人张某某以发热1.5小时入院，给予完善相关检查，予心电监护、抗感染、吞咽锻炼、关节松动等对症治疗，治疗过程中，患儿症状反复，但医方对症处理及时得当，医方的诊疗行为符合诊疗常规。四、关于患方提出的问题：1、患者入院时血压偏高，但尿蛋白正常，且收缩压未超过160mmHg，舒张压未超过110mmHg，胎位LOA，头盆评分8分，各项相关检查未见明确异常，未达剖宫产指征，并且产前，医方与患者签署了分娩方式选择意书，明确了“先试产，有问题才产钳助产或剖腹产”的方式。但医方未就患者存在妊娠期高血压的特殊病理基础和可能带来的隐患、应尽快终止妊娠予以具体说明。2、肩难产的发生属于不能预判的并发症，非医方行为不当所致，并且孕妇的胎位正常，为LOA。3、胎儿发生新生儿窒息属于意外情形，医方已经尽到了注意义务，且发生胎心变化时的处置也是积极和快速的，客观上并未延误治疗。五、参与度分析：患儿出现新生儿缺血缺氧性脑病，本身是其病情的转归，但医方告知不足，一定程度上加大了患者发生新生儿缺血缺氧性脑病的风险，应负轻微责任。综上，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方广东省第二人民医院对被鉴定人张某某的诊疗过程中存在不足，与被鉴定人张某某缺血缺氧性脑病的后果存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1-20%（供法庭参考）。鉴定意见：1、医方广东省第二人民医院对被鉴定人张某某实施的诊疗过程中存在不足。2、医方广东省第二人民医院的诊疗行为与被鉴定人张某某的目前后果存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1-20%（供法庭参考）。根据原告的申请，2019年12月4日鉴定人派员出庭作证，作证中鉴定人表示：原告的出生时有窒息和缺氧，不能排除缺血和缺氧会影响到原告，但站在医学角度原告病情是基因突变引起的，原告目前的情况最根本原因还是基因突变。鉴定报告已经对患方充满同情，医方对原告的病情出现的原因力是靠低线的，鉴定意见中过错程度写的幅度那么大是按照文件的书面语表述。原告对于其存在基因突变的问题仍存疑惑，在本院协调下，2019年12月24日原、被告协商一致由原告选定的广州达安临床检验中心对原告是否存在基因突变问题再进行一次鉴定。2020年2月17日广州达安临床检验中心出具《人类全外显子检测报告》，主要内容：检测结论：（1）检测到与受检者临床表型相关的致病变异。我们对医生比较关注的肌张力低、抽搐、手足畸形、高胆红素血症等的相关基因进行了着重筛选，找到了与受检者临床表型相关的MAGEL2：c.1996dup位点变异。MAGEL2基因概述：MAGEL2基因位于染色体15q11.2。Prader-Willi综合征(PWS)是由染色体15q11-q13区域中印记基因的表达缺失引起的。变异描述：本次检测发现受检者MAGEL2基因内的c.1996dup杂合变异位点。MAGEL2基因变异c.1996dup为移码变异（frameshift），属于功能缺失性变异(LoF)：人群数据库显示MAGEL2基因变异c.1996dup较为罕见，ExAC数据库和GnomAD数据库显示该变异在总体人群和东亚人群中的频率均另，诉讼中，原告父母将原告带到法庭上，原告处于对外界反应极弱，小手小脚、手指屈曲、全身呈僵硬状等情况。被告已经另案提起（2019）粤0105民初36085号案的服务合同诉讼，要求原告支付医疗费266586.01元。本院认为，广东经纬司法鉴定所作出的《鉴定意见书》和前后两次《人类全外显子检测报告》的合法性、真实性、客观性三性具备，本院予以采纳。经过两次的人类全外显子检测可以确定原告目前出现的面容畸形、关节挛缩、喂养困难、手指屈曲等症状最主要原因是其基因变异所致，原告分娩过程中出现的肩难产为产科急症，需快速判断，并及时做出相应处理措施。被告采用屈大腿法以及Woods法，肩先出后再娩出，被告处理肩难产分娩胎儿的手法，以及当原告出现胎心异常，被告及时反应，停滴催产素组液，准备上抬接产，被告的上述行为符合诊疗常规，在20分钟后顺娩出原告，也说明被告的诊疗行为得当。同时肩难产的发生属于不能预判的并发症，非被告的行为不当所致，并且产妇的胎位正常，为LOA。胎儿发生新生儿窒息属于意外情形，医方已经尽到了注意义务，且发生胎心变化时的处置也是积极和快速的，客观上并未延误治疗。被告的不足之处惟未就患者存在妊娠期高血压的特殊病理基础和可能带来的隐患、应尽快终止妊娠等情况作出特别的说明，未尽充分告知义务。此不足鉴定人派员出庭作证，并作出明确的解释：原告的出生时有窒息和缺氧，不能排除缺血和缺氧会影响到原告，但站在医学角度原告病情是基因突变引起的，原告目前的情况最根本原因还是基因突变。鉴定报告已经对患方充满同情，医方对原告的病情出现的原因力是靠低线的。此鉴定意见客观，也明确分配了被告责任是基于基因变异给原告带来的不幸的人文关怀，基于社会的利益平衡本院采纳鉴定机构的意见，分配10%的责任。但需要指出的是，原告父母在原告出生后对自身存在的问题认识和处理是导致医疗时间和治疗费用庞大，从而所得的利益平衡还不足以清偿医疗费用的原因，这是其在以后的生活中应当自省的。具体费用的计算：医疗费178535.20元，原告在被告处分娩和治疗实际只是支付了3000元押金，余额未付，不存在支付给原告的问题，被告已经另案提起（2019）粤0105民初36085号案的服务合同诉讼要求原告支付医疗费，本院已在该案中明确减免数额，余下的款项要求驳回。护理费57450元，原告是2016年10月30日出生，2016年11月27日到2017年12月20日住院，中途有未经请假离开，但考虑到病历记载和治疗的情况，按原告的意见383天计算，被告提出可以按120元/天计算的意见合理，共45960元，按10%计算即4596元。住院伙食补助费38300元双方均无异议，按10%计算即3830元。营养费的问题，原告是婴儿，不存在另行增加营养的问题，故要求被告支付19150元的理由不足，被告同意体恤原告支付200元的意见本院予以采纳。原告提出的住宿费172350元表示是祖父母为照顾其所发生，但如此巨大的金额却没有证据证实，本院不予支持。交通费10000元，考虑时间周期长，采纳该意见，被告支付1000元。残疾赔偿金753686元、精神抚慰金100000元的问题，根据鉴定机构出具的意见，原告年纪尚幼，如此幼龄的儿童其智力发育本身差异较大，且原告还在康复治疗中，目前尚不具备伤残鉴定的条件。鉴于原告尚未做出伤残等级鉴定，对于残疾赔偿金及精神抚慰金，本案中暂不予处理，原告可待相关鉴定意见做出后另行主张。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告广东省第二人民医院在本判决生效之日起十五日内一次性赔偿护理费4596元、住院伙食补助费3830元、营养费200元、交通费1000元给原告张某某。二、驳回原告张某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7147元，由原告负担6432.3元，被告负担714.7元。鉴定人出庭费用3000元、鉴定费9800元，由原告负担。上述受理费已由原告预交，原告同意由被告在履行本判决时将其应负担部分直接支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  邓玉林人民陪审员  区均庭人民陪审员  何稀璇二〇二〇年六月二十九日书 记 员  袁庆波黄韩琳郭艳芬