四川省雅安市雨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1802民初670号 原告：蒋素珍，女，1943年12月15日出生，汉族，住四川省中江县。 原告：李安秀，女，1968年4月2日出生，汉族，住四川省中江县。 原告：杨春珍，女，1990年2月20日出生，汉族，住四川省中江县。 原告：杨某1，男，2004年11月7日出生，汉族，住四川省中江县。 法定代理人：李安秀（与杨某1系母子关系），女，1968年4月2日出生，汉族，住四川省中江县。 原告：杨某2，男，2007年10月3日出生，汉族，住四川省中江县。 法定代理人：李安秀（与杨某2系母子关系），女，1968年4月2日出生，汉族，住四川省中江县。 五原告共同委托诉讼代理人(特别授权)：余志平，雅安市雨城区青江法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司，住所地四川省雅安市雨城区中大街148号。 负责人：马秉雨，总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：刘婕，四川同兴律师事务所律师。 原告蒋素珍、李安秀、杨春珍、杨某1、杨某2与中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称人保财险雅安分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蒋素珍、李安秀、杨春珍、杨某1、杨某2的委托诉讼代理人余志平，被告人保财险雅安分公司的委托诉讼代理人刘婕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 蒋素珍、李安秀、杨春珍、杨某1、杨某2向本院提出诉讼请求：1.判令人保财险雅安分公司支付蒋素珍、李安秀、杨春珍、杨某1、杨某2保险金617002.90元；2.本案诉讼费用由人保财险雅安分公司承担。事实与理由：2018年6月21日，蒋素珍等的亲属杨令树在人保财险雅安分公司处投保了团体意外伤害保险一份，约定：被保险人遭受意外死亡的，由保险人给付意外伤害保险金600000元，医疗费60000元，保险期间为一年，保险期间为2018年6月12日至2019年6月11日。保险费是由杨令树工作单位宝兴县祥海矿业有限公司（以下简称祥海公司）支付。2019年5月25日，杨令树在矿山受伤，经抢救无效后死亡，产生抢救费17002.90元，后蒋素珍、李安秀、杨春珍、杨某1、杨某2请求人保财险雅安分公司支付保险赔偿金无果，遂诉至法院。 人保财险雅安分公司辩称，杨令树系在井下作业时遭遇意外，依人保财险雅安分公司与祥海公司签订的团体意外伤害保险合同附加意外伤害保险合同的特别约定，被保险人应是祥海公司地面开采人员。依保险合同的约定，人保财险雅安分公司仅对祥海公司的地面开采人员出现的事故承担保险赔付责任，祥海公司在投保时未如实告知人保财险雅安分公司杨令树系井下作业人员，其行为违反了《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险人不应当承担给付保险金的责任；《团体意外伤害保险合同》约定，每次意外伤害限额为300,000元。医疗费用祥海公司已全额支付，蒋素珍等重复请求不应当得到支持，且请求的费用中大多不属于医疗费用，且应提交证据证明杨令树是保险合同项下的被保险人。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人认为真实性、合法性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下: 1.蒋素珍等人提交的情况说明，拟证明投保时明确告知了保险公司矿工是在矿洞内工作。人保财险雅安分公司对该证据的真实性、合法性、关联性均不认可，并认为祥海公司与本案有极大的利益关系且为投保人，其投保目的是想把其责任转嫁保险公司。本院经审核认为，该证据系祥海公司出具，其中载明了人保财险雅安分公司安排下属的芦山支公司员工前往投保人祥海公司的矿山工地实地了解，明确知晓矿工在矿洞内等劳动场所开采矿石的工作情形等内容。人保财险雅安分公司否认该证据，但无相反证据否定该证据，经审核该证据符合证据规则形式要件，结合其他证据能证明部分案件事实，故予以采用，但证明内容综合全案认定。 2.蒋素珍等申请祥海公司的法定代表人何乘连出庭作证的证言，拟证明该公司的法定代表人何乘连在向人保财险雅安分公司投保时明确告知了杨令树等是在矿洞内工作的事实，人保财险雅安分公司仍然同意承保，故人保财险雅安分公司应承担赔偿责任。人保财险雅安分公司对该证据的真实性、合法性、关联性均不认可，并认为从证人陈述内容可以看出证人知晓的只是保险宣传事项，并未正式办理保险合同，证言与情况说明也存在矛盾之处。本院经审核认为，该证据结合其他在案证据能证明部分案件事实，故予以采用，但证明内容综合全案认定。 根据采用证据以及当事人在庭审中的陈述，本院认定事实如下： 宝兴县应急管理局出具证明：2019年5月25日，祥海公司员工杨令树在矿山作业过程中，被切割作业面上掉落的石块砸伤，后经抢救无效死亡的生产安全事故。 杨令树死亡后，杨令树的母亲蒋素珍、妻子李安秀、长女杨春珍、次子杨某1、三子杨某2因未能就保险赔偿问题与人保财险雅安分公司达成一致意见，故而引发本案纠纷。 另查明，2018年6月21日，投保人祥海公司在人保财险雅安分公司为其员工投保了团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，杨令树为被保险人之一。同日，人保财险雅安分公司予以承保，并出具保险单。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009）》是前述保险合同的组成部分。团体意外伤害保险投保单记载：“被保险人信息：被保险人共6人，详见《被保险人及受益人名单》；保障内容1、《团体意外伤害保险条款》：意外身故、残疾给付,每人保险金额为600000元，每次意外伤害限额为300000元。2、《附加意外伤害保险条款（2009版）：意外医疗费用补偿，每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额200元，给付比例80%。保险期间2018年6月22日0时至2019年6月21日24时。特别约定，该工人为祥海公司矿山工人地面开采人员。”。人保财险雅安分公司依投保单的内容向祥海公司出具了与投保内容相同的保险单，该保险单再次用黑体字明示被保险人为祥海公司地面开采人员，“被保险人及受益人名单”中载有杨令树姓名。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》中涉及本案纠纷的主要约定有：第2.2条责任免除“2.2.1原因除外被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（1）投保人的故意行为；（2）故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;（4）妊娠、流产、分娩、药物过敏;（5）接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;（6）未遵医嘱服用、涂用、注射药物;（7）受酒精、毒品、管制药物的影响;（8）疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见8.5）;（9）非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;（10）任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;（11）恐怖袭击。2.2.2期间除外被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:（1）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;（2）从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;（3）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ＩＣＤ-10）》为准）期间;（4）酒后驾驶（释义见8.6）、无有效驾驶证（释义见8.7）驾驶或驾驶无有效行驶证（释义见8.8）的机动交通工具期间;（5）从事高风险运动（释义见8.9）期间,但被保险人作为专业运动员从事其专业运动除外;（6）驾驶或搭乘非商业航班期间;（7）患有艾滋病（ＡＩＤＳ）或感染艾滋病病毒（ＨＩＶ）（释义见8.10）期间。”；第2.3条“保险金额每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。若本保险合同设有每次意外伤害限额（释义见8.11）的，保险人对所有被保险人于任一意外伤害中实际给付的保险金的总额不超过保险单所载的每次意外伤害限额。每一被保险人的保险金额和每次意外伤害限额一经确定，在保险期间内不得变更。”；第3.3条第四款“被保险人变更职业或工种未依照本保险合同约定通知保险人而发生保险事故的，若依照保险人职业分类不在拒保范围内但其危险性增加的，保险人按其原保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金；若被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，保险人不承担给付保险金的责任，保险人退还现金价值。”；第8.3条“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。”；第8.11条“每次意外伤害限额是指对本保险合同项下发生的任何一次意外伤害而造成被保险人身故，保险人所承担的最高给付限额。若在任何一次的意外伤害中，‘每次意外伤害限额’小于在无“每次意外伤害”情况下应给付的各被保险人的保险金总额，则保险人根据以下公式计算实际给付每一被保险人的保险金：实际给付每一被保险人的保险金＝（每次意外伤害限额÷在无‘每次意外伤害限额’情况下应给付的各种被保险人的保险金总额）×在无‘每次意外伤害限额’情况下应给付的该被保险人的保险金。”。《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009）》中涉及本案纠纷的主要约定有第2.2条“补偿原则本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”；第2.4条“保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额不得超过主险合同保险金额。保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。”。 还查明，杨令树死亡后，支出了救护车费500元，医药费222.90元，尸体运送费3,000元，尸体停放费2,480元，意外支出10,800元，共计17,002.9元。上述费用祥海公司已向蒋素珍等赔付。 中华联合财产保险股份有限公司四川分公司出具的现场查勘记录中记载出险时间为2019年5月25日，地点宝兴县，事发经过中记载了死者杨令树为井下作业时死亡。该公司与同日对杨令树工友谭怀明的询问笔录中记载谭怀明陈述杨令树的工作地点在祥海公司矿山A7号洞。 证人何乘连陈述的主要内容：人保财险雅安分公司业务员找到其联系保险业务，期间其告知了投保需求及具体的工作环境、地点，在与业务员谈好后，安排公司的具体经办去办理，为6人投保意外保险，金额18,000元；杨令树是与公司签订有劳动合同的员工，工种是洞内开采；事故发生后向杨令树家属协商赔偿小孩、老人的费用以及丧葬费、医疗费等；在投保时，人保财险雅安分公司没有作记录。 庭审中，关于杨令树发生意外时的作业地点的问题，蒋素珍等陈述为“是在矿洞内，不是井下”，人保财险雅安分公司对蒋素珍等的该陈述无异议。 本院认为，祥海公司向人保财险雅安分公司为其员工投保了团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，人保财险雅安分公司出具保险单作出了承保，双方建立了保险合同关系。投保单、保险单及作为合同组成部分的《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009）》所约定的内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应作为本案纠纷的处理依据。本案主要争议焦点：一是杨令树身故是否属于保险范围；二是保险金额的确定及医疗费是否适用损失补偿原则。 一、关于杨令树身故是否属于保险范围的问题。庭审查明，保险单记载祥海公司为其公司从事矿山开采作业的员工杨令树投保险种为团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，在保险单特别约定处记载了“该工人为宝兴县祥海矿业有限公司矿山工人地面开采人员”；而杨令树发生事故身亡的地点在矿洞内，虽然事故发生在保险合同约定的保险期间，但人保财险雅安分公司能否以事故发生地点“矿洞内”以及特别约定中对工人从业身份的记载“矿山工人地面开采人员”与特别约定中记载不一致，从而判断杨令树职业或工种发生变更，并以未履行如实告知义务作为拒付保险理赔款的理由。对此本院认为，第一，祥海公司为杨令树投保的是团体意外伤害险，作为合同组成部分的《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》对团体意外伤害险有明确释义，即第8.3条“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。”，根据庭审查明事实，杨令树身亡事件符合上述合同约定对意外伤害的释义，应认定为意外伤害身故；第二，双方的合同中对本合同所限定的职业、工种范围并未明确释义，庭审查明保险期间内杨令树均在祥海公司从事矿山作业，人保财险雅安分公司也未举证证明杨令树所从事的职业或工种未在其承保范围内；第三，涉案事故未在《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》的第2.2条责任免除所列。综上，对蒋素珍等要求人保财险雅安分公司承担保险责任的请求予以支持，对人保财险雅安分公司的抗辩理由不予采纳。 二、关于保险金额的确定问题。蒋素珍等主张其应获得的保险金额为617,002.9元，由两部分组成，即因杨令树身故应获得的保险赔偿600,000元，和因救治过程中已由祥海公司支付的医疗费17,002.9元。该两部分费用是否应于支持，评析如下： （一）关于杨令树身故保险金额的确定。保险单中关于该部分的记载内容是“意外身故、残疾给付,每人保险金额为600,000元，每次意外伤害限额为300,000元。”双方对此的理解产生争议，蒋素珍等认为依合同约定人保财险雅安分公司应当赔付保险金额为600,000元，而人保财险雅安分公司则认为应依据合同条款第8.11条约定，发生多次保险事故赔偿总额每人不超过600,000元，每人每次不超过300,000元。对此本院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格条式款不一致的，应当采用非格式条款。”第一百二十五条“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。根据上述法律规定，对争议内容的理解首先应按照通常理解予以解释，即合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。若按通常理解解释后，内容仍然产生两种以上解释的，方适用“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规则。庭审查明双方当事人对涉案保险合同所附条款均无异议，故涉案保险条款对双方均有约束力，其中第2.3条、第8.11条已对前述争议约定中何为“保险金额”，何为“每次意外伤害限额”作出明确释义，第2.3条约定“保险金额每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。若本保险合同设有每次意外伤害限额（释义见8.11）的，保险人对所有被保险人于任一意外伤害中实际给付的保险金的总额不超过保险单所载的每次意外伤害限额。每一被保险人的保险金额和每次意外伤害限额一经确定，在保险期间内不得变更”，第8.11条约定“每次意外伤害限额是指对本保险合同项下发生的任何一次意外伤害而造成被保险人身故，保险人所承担的最高给付限额。”对应上述条款对“意外身故、残疾给付,每人保险金额为600,000元，每次意外伤害限额为300,000元”。综上，前述争议文本内容应理解为“在保险期间内，发生因意外身故、残疾给付时,保险人对每人保险金额数次赔付累计最高限额600,000元，本合同项下发生的任何一次意外伤害而造成被保险人身故，保险人所承担的最高给付限额为300,000元。”，根据前述法律规定解释后的内容并不产生歧义，故不再适用应当作出不利于提供格式条款一方的解释的规则。在本案纠纷中，人保财险雅安分公司应赔付蒋素珍等的因杨令树意外身故的保险金额为300,000元。 （二）关于对杨令树救治过程中医疗费是否属于赔付范围及金额的确定。关于医疗费等17,002.9元是否适用损失补偿原则的问题。损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，意外伤害保险属于人身保险范围，故在本案纠纷中不适用损失补偿原则，因此对人保财险雅安分公司抗辩该费用已经由祥海公司给付应适用损失补偿原则不应再有保险公司赔付的抗辩理由不予采纳。经审核蒋素珍等主张的该笔费用17,002.9元包括：救护车费500元，医药费222.90元，尸体运送费3,000元，尸体停放费2,480元，意外支出10,800元。其中尸体运送费、尸体停放费、意外支出不属于医疗费的范围，故不予支持。救护车费500元，医药费222.90元，共计722.9元，按合同约定应由人保财险雅安分公司承担赔付责任。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第四十二条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付蒋素珍、李安秀、杨春珍、杨某1、杨某2意外身故保险赔偿金300000元； 二、中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付蒋素珍、李安秀、杨春珍、杨某1、杨某2意外伤害医疗保险赔偿金722.9元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9970元，减半收取计4985元，由蒋素珍、李安秀、杨春珍、杨某1、杨某2负担2556元，由中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司负担2429元，于本判决发生法律效力之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审 判 员  李 垚 二〇二〇年六月二日 法官助理  王燕梅 书 记 员  叶荫民