重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝05民终1834号上诉人（原审原告）：张兴元，男，1946年3月8日出生，汉族，住重庆市万州区。委托诉讼代理人：张亚峰，重庆索通（万州）律师事务所律师。上诉人（原审原告）：石光兰，女，1947年5月14日出生，汉族，住重庆市万州区。委托诉讼代理人：张亚峰，重庆索通（万州）律师事务所律师。上诉人（原审原告）：唐健凌，男，1999年1月28日出生，汉族，住重庆市万州区。委托诉讼代理人：张亚峰，重庆索通（万州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军陆军特色医学中心，住所地重庆市渝中区大坪长江支路10号，统一社会信用代码A1100000MK003718N。法定代表人：张增科，该中心政委。委托诉讼代理人：杨益强，重庆索通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李罗妍，重庆索通律师事务所律师。上诉人张兴元、石光兰、唐健凌因与被上诉人中国人民解放军陆军特色医学中心（以下简称：陆军特色医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2019)渝0103民初1954号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。张兴元、石光兰、唐健凌上诉请求：1、撤销一审判决，依法裁决；2、案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一审认定事实不清，适用法律错误。2017年1月4日的血常规+CRP（全血）检验报告单未经质证，一审采信并作为定案依据错误；一审无依据认定“被上诉人医疗缺陷对张灵死亡发生的作用力度轻微更加符合客观事实”，酌定陆军特色医学中心承担百分之十的赔偿责任错误；陆军特色医学中心存在诊断无依据，违反医疗规范、观察不仔细、告知未履行及虚假告知、隐匿伪造病历资料的行为，具有重大过错且与张灵死亡具有因果关系；一审判决被上诉人承担精神抚慰金5000元过低；一审判决被上诉人只承担鉴定费的10%错误。陆军特色医学中心提交书面答辩意见称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，审判程序合法，请求维持一审判决。2017年1月4日的血常规+CRP（全血）检验报告单一审中已经当庭举示，合法有效，应当作为定案依据；一审认定“被上诉人医疗缺陷对张灵死亡发生的作用力度轻微更加符合客观事实”认定正确，证据充足；一审判决认定被上诉人承担的精神抚慰金数额、鉴定费的10%符合法律规定。张兴元、石光兰、唐健凌向一审法院起诉请求：1.陆军特色医学中心赔偿张兴元等三原告医疗费170000元、误工费4000元、护理费3600元、住院伙食补助费1800元、丧葬费36636元、死亡赔偿金643860元、精神损害抚慰金50000元、交通费2000元、鉴定费9000元，以上共计920896元；2.本案诉讼费用由陆军特色医学中心承担。一审法院认定事实：2016年12月22日，患者张灵因“咳嗽、发热伴活动后气促20余天”入陆军特色医学中心住院治疗。入院诊断为结缔组织病相关性肺疾病，给予对症支持等治疗。2017年1月6日，张灵出院。2017年1月26日，张灵因“反复咳嗽1月，加重伴发热3天”再次入陆军特色医学中心住院治疗。入院诊断为结缔组织病相关性肺疾病并感染，入院后给予下病危通知书等对症治疗。2017年2月10日，张灵出院，于当日院外死亡，尸体未行解剖。2017年10月24日，张兴元等三原告向一审法院申请诉前司法鉴定，要求鉴定陆军特色医学中心的诊疗行为是否有过错、过错参与度、过错与损害后果之间的因果关系。2018年9月17日，重庆法正司法鉴定所受一审法院委托出具了重法正[2017]医过鉴字第134号司法鉴定意见书。鉴定机构认为张灵死后未行尸体解剖，无法医学病理金标准明确疾病诊断及判析具体死因和死亡机制的依据，其死亡与院方医疗行为存在直接因果关联的依据明显不足；根据临床症状、体征、影像学表现、实验室结果等，2016年12月22日张灵在陆军特色医学中心被诊断为结缔组织相关性肺疾病有依据，临床治疗符合一般医疗程序；2017年1月26日张灵在陆军特色医学中心被诊断为结缔组织相关性肺疾病并感染明确，临床治疗符合一般医疗程序；陆军特色医学中心在对张灵的治疗中存在医疗上的缺陷，不排除该缺陷使患方对疾病的危重性认识不够充分，对其死亡的发生存在一定作用。最终鉴定意见为：1.陆军特色医学中心在对张灵的治疗中存在医疗上的缺陷；2.以该过医疗缺陷是导致张灵死亡的发生有一定的作用认定为宜。2018年11月22日，张兴元等三原告向一审法院提起本案诉讼。另查明，张灵系城镇居民家庭户口，母亲石光兰、父亲张兴元。张灵于2011年3月29日离婚后未再婚，与原配育有唐健凌一子。审理中，经陆军特色医学中心申请，一审法院通知重庆法正司法鉴定所鉴定人郑宇夫、袁增琼到庭接受质询。鉴定人员对陆军特色医学中心以及张兴元等三原告提出的问题答复如下：张灵所患结缔组织相关性间质性肺疾病，临床一旦出现重症感染、急性加重等即使给予积极治疗，死亡率也极高；纵观整个病程，其病情变化符合疾病的演变过程，医疗措施未能阻止疾病的进程，疾病存在复杂性、特殊性、危重性；张灵第一次住院治疗期间院方虽使用抗细菌感染的药物，但无依据显示对感染的诊断进行了判析（鉴定材料中未见2017年1月4日全血系列（C反应蛋白）的检查单，白细胞升高是病理性或是身理性导致，院方应该提出判定依据）；在不除外合并感染、炎症指标高的情况下让患者出院存在缺陷；除2016年12月23日的医患沟通记录有患者及家属签字，两次住院期间未查见院方对其病情、疾病愈后和疾病危重性的沟通告知，医患沟通稍显不足；综上，院方的医疗行为符合一般医疗原则，但医疗上的缺陷降低了患者对于疾病危险性的认识，降低了对其死亡的承受力，以院方的医疗缺陷系导致张灵死亡的发生有一定作用认定为宜（其作用力度介于次要原因与轻微原因之间）。针对鉴定人的陈述，陆军特色医学中心向鉴定人当庭提交了2017年1月4日血常规+CRP（全血）检验报告单（第25项C-反应蛋白（CRP-3）检验结果为0.2mg/L,介于参考值0-8之间），拟证明院方在张灵第一次出院时已对感染的诊断进行了判析。但鉴定机构否认在陆军特色医学中心提交的鉴定材料中包含有该页检验报告单。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者张灵在陆军特色医学中心就诊时被诊断为结缔组织病相关性肺疾病，经两次住院治疗，终因医治无效死亡。针对陆军特色医学中心的诊疗行为是否存在过错，重庆法正司法鉴定所对此已出具司法鉴定意见书。该鉴定所具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，且鉴定人在出庭接受质询过程中亦充分阐明了鉴定依据。对于鉴定人所提及无依据显示对感染的诊断进行判析的意见，陆军特色医学中心举示了2017年1月4日血常规+CRP（全血）检验报告单，可以证明陆军特色医学中心客观上存在对患者进行了感染判析的事实。除此之外，双方并未举证证明鉴定意见存在依据不足而不应当采信的情形，故一审法院据此认定陆军特色医学中心的诊疗行为存在医疗缺陷，但该医疗缺陷对张灵死亡发生的作用力度轻微更加符合客观事实。综合现有证据，一审法院酌定陆军特色医学中心承担百分之十的损害赔偿责任。关于本案张兴元等三原告所致损失的认定：1、医疗费。张灵在陆军特色医学中心住院期间医疗费54860.85元，陆军特色医学中心无异议，应于确认。2、住院伙食补助费。按照60元/天计算30天应为1800元。3、护理费。按照120元/天×计算30天应为3600元。4、死亡赔偿金。张灵系城镇居民家庭户口，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准34889元，按二十年计算为697780元。5、丧葬费。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准81764元，以六个月总额计算为40882元。6、精神抚慰金。由于张灵死亡给张兴元等三原告生活带来痛苦，一审法院酌情确认为5000元。7、误工费。因张兴元、石光兰已达退休年龄，唐健凌未提交工作证明，故一审法院对误工费不予支持。8、交通费。属必然产生的费用，一审法院酌定800元。9、鉴定费。有鉴定费票据载明9000元，予以确认。依据上述认定，应纳入赔偿范围的项目有：医疗费54860.85元、住院伙食补助费1800元、护理费3600元、死亡赔偿金697780元、丧葬费40882元、交通费800元、鉴定费9000元，计808722.85元及精神抚慰金5000元。按过错责任比例计算，陆军特色医学中心应承担808722.85元×10%=80872元及精神抚慰金5000元，共计85872元。综上，张兴元等三原告的诉讼请求部分应予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：“一、被告中国人民解放军陆军特色医学中心在本判决生效之日起十日内向原告张兴元、原告石光兰、原告唐健凌赔偿损失85872元；二、驳回原告张兴元、原告石光兰、原告唐健凌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。案件受理费减半收取6505元，由原告张兴元、原告石光兰、原告唐健凌负担5505元，被告中国人民解放军陆军特色医学中心负担1000元。”二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，司法鉴定意见及鉴定人出庭证词表明：无法医学病理金标准明确疾病诊断及判析具体死因和死亡机制的依据，其死亡与院方医疗行为存在直接因果关联的依据明显不足；根据临床症状、体征、影像学表现、实验室结果等，2016年12月22日张灵在陆军特色医学中心被诊断为结缔组织相关性肺疾病有依据，临床治疗符合一般医疗程序；2017年1月26日张灵在陆军特色医学中心被诊断为结缔组织相关性肺疾病并感染明确，临床治疗符合一般医疗程序；陆军特色医学中心在对张灵的治疗中存在医疗上的缺陷，不排除该缺陷使患方对疾病的危重性认识不够充分，对其死亡的发生存在一定作用。表现为：1、张灵所患结缔组织相关性间质性肺疾病，临床一旦出现重症感染、急性加重等即使给予积极治疗，死亡率也极高；纵观整个病程，其病情变化符合疾病的演变过程，医疗措施未能阻止疾病的进程，疾病存在复杂性、特殊性、危重性；2、张灵第一次住院治疗期间院方虽使用抗细菌感染的药物，但无依据显示对感染的诊断进行了判析（鉴定材料中未见2017年1月4日全血系列（C反应蛋白）的检查单）；3、除2016年12月23日的医患沟通记录有患者及家属签字，两次住院期间未查见院方对其病情、疾病愈后和疾病危重性的沟通告知，医患沟通稍显不足；4、综上，院方的医疗行为符合一般医疗原则，但医疗上的缺陷降低了患者对于疾病危险性的认识，降低了对其死亡的承受力，以院方的医疗缺陷系导致张灵死亡的发生有一定作用认定为宜（其作用力度介于次要原因与轻微原因之间）。最终鉴定意见为：1.陆军特色医学中心在对张灵的治疗中存在医疗上的缺陷；2.医院方的医疗缺陷是导致张灵死亡的发生有一定的作用认定为宜。2017年1月4日的血常规+CRP（全血）检验报告单虽未在司法鉴定机构的鉴定资料中，但系陆军特色医学中心于一审庭审中提交，上诉人亦发表了质证意见，并非违反法定程序采信未经质证的证据。同时，结合陆军特色医学中心于一审提交的2017年1月3日对张灵的临时医嘱记载：查血常规+CRP（全血）检查，可以认定2017年1月4日的血常规+CRP（全血）检验报告单的真实性。该证据足以排除前述鉴定意见中关于陆军特色医学中心过错之2“张灵第一次住院治疗期间院方虽使用抗细菌感染的药物，但无依据显示对感染的诊断进行了判析（鉴定材料中未见2017年1月4日全血系列（C反应蛋白）的检查单）”。故陆军特色医学中心的过错在于“除2016年12月23日的医患沟通记录有患者及家属签字，两次住院期间未查见院方对其病情、疾病愈后和疾病危重性的沟通告知，医患沟通稍显不足。”。一审法院根据陆军特色医学中心的过错以及对损害后果的参与程度，认定陆军特色医学中心承担10%赔偿责任并无不当。上诉人关于陆军特色医学中心存在诊断无依据，违反医疗规范、观察不仔细、告知未履行及虚假告知、隐匿伪造病历资料的上诉意见，因缺乏事实依据，依法不予支持。一审法院根据陆军特色医学中心的侵权责任认定其赔偿上诉人5000元精神损害抚慰金并承担10%鉴定费用，符合事实和法律规定。综上所述，张兴元、石光兰、唐健凌的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（—）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13010元，由上诉人张兴元、石光兰、唐健凌负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 华审 判 员  苏致礼审 判 员  芦明玉二〇二〇年六月二十八日法官助理  康 佳书 记 员  张远馨