广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初41632号原告：陈再金，男，1944年10月24日出生，汉族，住湖北省黄梅县。原告：黎腊兰，女，1948年1月18日出生，汉族，住湖北省黄梅县。原告：夏永红，男，1974年10月4日出生，汉族，住重庆市潼南县。原告：夏某，男，2002年5月11日出生，汉族，住湖北省黄梅县。法定代理人：夏永红（系夏某的父亲），基本情况同上。上述四位原告的共同委托诉讼代理人：魏演，广东顺行律师事务所律师。被告：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院），住所地广州市黄埔大道西613号。法定代表人：徐安定。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。原告陈再金、黎腊兰、夏永红、夏某与被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）（以下简称华侨医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月9日立案后，于2019年5月8日作出（2018）粤0106民初27222号民事裁定书，原告陈再金、黎腊兰、夏永红、夏某不服该裁定，提起上诉。广东省广州市中级人民法院于2019年9月29日作出（2019）粤01民终18816号民事裁定书，裁定本案由本院审理。本院于2019年12月3日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈再金、黎腊兰、夏永红、夏某的共同委托诉讼代理人魏演，被告华侨医院的委托诉讼代理人林晓军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈再金、黎腊兰、夏永红、夏某向本院提出诉讼请求：1.被告华侨医院支付赔偿金额479053.36元[（住院伙食补助费4700元＋诊疗费7392.45元＋误工费18347元＋护理费4700元＋交通费2000元＋营养费10000元＋丧葬费53289.5元＋死亡赔偿金615214.2元＋被扶养人夏某生活费50727.5元＋被扶养人黎腊兰、夏永红生活费121746.06元＋精神损害抚慰金70000元）×50%]；2.被告华侨医院支付所有诉讼费用。事实与理由：2015年7月16日，原告家属患者陈某因“发现左舌下肿物一月余”至被告处求诊，专科查体：血口腔卫生良好，唇颊舌系带位置正常，舌体运动自如，左舌下区触及大小约为2.53cm肿块，表面光滑，边界较清楚，质稍韧，浅蓝色，未扪及明显波动感，病理号0166860切片诊断为淋巴上皮病变、肌上皮增生较活跃，诊断为左舌下腺淋巴上皮病变，行左舌下腺摘除术。出院后于被告门诊复诊，但病情加重并感左侧舌下包块肿大，左侧下磨牙胀痛，2016年1月5日患者至武汉大学口腔医院求诊，诊断为左侧颌下、左舌下淋巴上皮癌，并行淋巴清扫术+舌下腺、颌下腺、恶性肿物切除术，术后抗感染对症治疗，后至黄梅县人民医院作化疗、康复等治疗，但下颌伤口不能逾合。患者认为被告在诊疗过程中存在过错，于2016年5月24日请求中山大学附属肿瘤医院对病理号166860切片重新诊断，诊断报告为低分化鳞状细胞癌（或称淋巴上皮瘤样癌）。患者向天河区人民法院提起诉讼，经广东恒鑫司法鉴定所鉴定被告存在过错，过失行为与患者错过最佳治疗时机、肿瘤的复发、扩散、淋巴结转移存在一定的因果关系，为同等因素，参与度为41%-60%；伤残等级为捌级。天河区法院以捌级伤残标准，判决被告承担50%赔偿责任。医疗损害鉴定听证会后，患者至湖北省肿瘤医院复查，发现恶性肿瘤多处转移、贫血等症状。二审过程中，患者于2018年7月18日死亡，诊断为恶病质、舌下腺癌晚期。综上所述，被告的诊疗行为严重违反医疗常规，延误病情导致进一步加大损害后果，给原告造成巨大的人身损害和精神损害。经原告多次请求赔偿未果，现特提起诉讼。被告华侨医院辩称：不同意原告全部诉讼请求，理由如下：1.本案是原告第二次起诉，此前经过天河法院、中院审理，被告已按终审判决履行完毕。2.本案中，患者死亡后未进行尸检，具体的死因不明。3.本案中原告未充分举证证明患者的死亡与被告此前的诊疗行为之间存在因果关系，且要承担多少的责任。4.本案中患者是在2015年7月16日到被告处第一次就诊，2016年5月24日中山大学附属肿瘤医院已确诊患者为低分化鳞状细胞癌，目前在鳞状细胞癌分化越低表明其恶性程度越高，死亡率也越高，患者从第一次在被告处就诊至死亡是2018年7月17日，时间超过3年多，患者死亡符合疾病自然转归，与被告此前的诊疗行为没有必然的关联性。综上，原告并未举证证明被告第一次诊疗行为，与患者最终死亡存在因果关系。经审理查明：患者陈某（××××年××月××日出生）系城镇居民。陈某的父亲陈再金（1944年10月24日出生）、母亲黎腊兰（1948年11月8日出生），其父母共生育包括陈某在内3名子女；陈某与夏永红系夫妻关系，二人生育儿子夏某（2002年5月11日出生）。患者陈某因发现左舌下肿物1月余，于2015年7月16日入被告处住院治疗。经检查，陈某左舌下区触及大小约2.5×3.0cm肿块，表面光滑，边界较清楚，质稍韧，浅蓝色，未扪及明显波动感，颌下区未见肿大。于2015年7月17日行左舌下腺摘除术，经送病理检查（病理号：0166860）：符合左侧舌下腺淋巴上皮病变，肌上皮增生较活跃。陈某于2015年7月20日出院，出院诊断为“左舌下腺淋巴上皮病变”，出院医嘱为“1.注意休息以及营养，预防感冒。2.不适随诊。3.嘱其注意口腔卫生。4.带药回家：头孢呋辛脂片（达力新）、洗必泰漱口液等”。陈某出院半年后于2016年1月5日因左侧舌下腺肿物伴感染到武汉大学口腔医院（湖北省口腔医院）住院。经检查：左侧颌下区肿胀，触及肿大淋巴结，按压无疼痛。左侧舌下口底粘膜见一水疱样突起，能触及约3×4cm圆形包块，质软，推之无移动，边界清，按压有少许胀痛。于2016年1月7日行“舌骨上淋巴清扫术+口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣+舌下腺切除术+颌下腺切除术＋口底恶性肿物切除术”；术中病检结果：左侧颌下倾向淋巴上皮癌或转移性癌；术后病理诊断：“1.（左颌下、左舌下肿物）淋巴上皮癌。建议检查鼻咽部以排除转移。2.送检（左颌下）淋巴结、（左颈深上）淋巴结、（左颈深中）淋巴结癌转移（2/2，1/1，2/7）；送检（左副神经）淋巴结未见癌转移（0/1）。3.（左颌下腺）慢性炎。”陈某于2016年2月1日出院，出院诊断：左颌下、左舌下淋巴上皮癌。陈某分别于2016年2月24日至2016年5月20日、2016年12月19日至2016年12月20日、2017年11月15日至2017年12月4日、2018年1月4日至2018年1月10日、2018年3月7日至2018年3月27日在黄梅县人民医院、湖北省肿瘤医院住院治疗，均被诊断为舌下腺恶性肿瘤，另陈某还在上述医院接受化疗、康复治疗、进行门诊治疗。2016年5月24日，中山大学附属肿瘤医院对被告的7张染色片（166860）作出病理会诊报告，诊断意见为“（左侧舌下腺）镜下：涎腺组织中见片巢状异型细胞团，核仁明显，部分呈泡状核样，可见核分裂像，结合免疫组化结果，病变诊断为低分化鳞状细胞癌（或称淋巴上皮瘤状癌）。”陈某认为被告在对其诊疗过程中违反卫生法律、法规和诊疗常规及操作规范，使其错过最佳治疗时机，导致恶性肿瘤复发、扩散、转移，陈某遂于2018年3月12日诉至本院。本院于2018年5月21日作出（2018）粤0106民初5672号一审民事判决，认定被告华侨医院在对陈某的诊疗过程中存在过错，被告华侨医院对陈某的损失承担50%的赔偿责任，判决：1.被告华侨医院赔偿陈某273800.77元[计算公式：（住院伙食补助费16300元＋医疗费80287.41元＋鉴定费17520元＋误工费82124.38元＋护理费16300元＋交通费3000元＋营养费3000元＋残疾赔偿金226105.8元＋被扶养人生活费72963.94元）×50%+精神损害抚慰金15000元]；2.驳回陈某的其他诉讼请求。一审判决后，被告华侨医院提出上诉，陈某在二审期间死亡，该案追加陈某的法定继承人陈再金、黎腊兰、夏永红、夏某作为当事人，广东省广州市中级人民法院于2018年8月16日作出（2018）粤01民终12917号二审民事判决，判决驳回上诉，维持原判。上述判决已履行完毕。经查，（2018）粤0106民初5672号案的审理过程中，经陈某申请，本院委托广东恒鑫司法鉴定所就被告华侨医院对陈某的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度以及陈某的伤残程度、误工期进行鉴定。广东恒鑫司法鉴定所于2018年1月31日作出粤恒[2018]临鉴字第100号《法医临床司法鉴定意见书》，其中分析说明为：“…3.关于存在的过错与因果关系分析：（1）医方临床诊断：①仅根据患者的局部表现、全身症状、病史和体检，仅为患者进行了三大常规及血液生化、心电图、DR胸部正位片检查，诊断为：左舌下腺囊肿，左舌下肿物。而在手术前没有进行超声或CT、MR影像学以及细针吸活检等检查确诊，忽略了舌下腺肿瘤中，恶性肿瘤的比例高达90%的发病比例。因而资料中亦没有相关进一步客观检查的书面证据可依。②由于临床诊断为良性肿瘤而在2015年7月17日手术中亦没有进行病理冰冻切片对肿瘤定性诊断，确定是否扩大手术切除范围的客观检查。医方未尽到谨慎的诊疗注意义务，存在一定过错。（2）医方病理诊断：①2015年7月24日病理诊断：符合（左侧舌下腺）淋巴上皮病变，肌上皮增生较活跃；②2016年1月14日武汉大学口腔医院术后病理诊断：（左颌下、左舌下肿物）淋巴上皮癌。③2016年5月24日中山大学附属肿瘤医院病理会诊送检材料（166860）染色片7张，诊断意见：（左侧舌下腺）镜下：病变诊断为低分化鳞状细胞癌（或称淋巴上皮瘤样癌）。医方所取标本的染色片，经会诊诊断为低分化鳞状细胞癌（或称淋巴上皮瘤样癌）。同样的标本，不同的病理诊断结果，对肿瘤定性诊断的差异，相互互为果，医方对病理诊断上的误诊，存在一定过错。（3）因果关系：①癌症早期诊断其目的在于早发现早治疗，从而减轻患者痛苦和精神、经济负担。早期诊断后还能及时获得有效治疗，制定最佳治疗方案的目的相关。②病理诊断是淋巴上皮癌，也是所有恶性肿瘤诊断的“金标准”。但是，唾液腺淋巴上皮癌是一种极其少见的未分化癌或低分化的鳞状细胞癌，伴有丰富的淋巴细胞浸润，因其缺乏特异性临床特点，容易误诊。因此，诊断越早，治疗效果越好，预后也越好，所以，误诊与误治二者相关。③临床专家认为：患者低分化鳞状细胞癌符合后期疾病的衍变过程，医方在对患者治疗过程中存在临床和病理诊断的误诊、误治的过错，与其恶性肿瘤的复发、扩散、淋巴结转移，再次手术及化疗等与第一次手术治疗存在因果关系，属同等因素。综上所述：1.根据患者陈某临床诊断：恶性肿瘤放射治疗；左舌下腺癌术后pT2N2MO；左舌下腺术后瘘管；放射性口腔炎、咽喉炎；放射性皮炎；骨髓抑制。据此认为自身病情发生发展进程等原因，为同等因素。2.被告华侨医院对患者陈某住院治疗过程中存在临床和病理诊断的误诊、误治的过错，其过错与损害后果之间有一定的因果关系，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发（2011）56号十七条三款同等因素，参与度为41%-60%。3.关于伤残等级鉴定和误工期评定：（1）伤残等级鉴定：依据被鉴定人陈某2017年11月8日检验记录：被鉴定人陈某，步行入室，神清，问答切题，查体合作，查体：左侧下颌部可见6.5cm×3.5cm溃疡区，可见部分脓痂，溃疡区窦道与左侧口腔相通，舌部向外伸缩不能，张口困难，张口受限Ⅲ度，发音欠清晰。（构音、涎漏问题已告知需要专科检查结果）。被鉴定人陈某目前遗留：张口受限Ⅲ度，日常生活有关的活动能力重度受限。按照《人体损伤致残程度分级》标准5.8.2.17款和附录A8c款之规定，综合评定被鉴定人陈某伤残等级为捌级伤残。（2）误工期评定：依照粤鉴协[2014]13号《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》的通知的相应条款，没有对应被鉴定人陈某病情的相应条款，无法做出较为客观的误工期限评定，建议根据本案实际发生的情况酌情为宜。”鉴定意见为：“1.被告华侨医院对陈某医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为同等因素，参与度为41%～60%。2.陈某的伤残等级为八级。3.陈某的误工期建议根据实际发生的情况酌定为宜。”现原告陈再金、黎腊兰、夏永红、夏某作为陈某的法定继承人，基于陈某去世的新情况，要求被告华侨医院承担前述判决后扩大损失部分。再查，陈某在2018年5月31日因舌下腺恶性肿瘤在黄梅县人民医院住院治疗。死亡记录载明“入院后完善相关检查给予止血，补充血容量等姑息性对症支持治疗，住院期间颌下创面及瘤体间歇性出血，2018年7月16日9:14:08血常规＋超敏CRP：白细胞：61.48*10^9/L；血红蛋白：92.00g/L；血小板：180.00*10^9/L；夜间出血量增多，24小时出血量约1000毫升，陈某为恶病质状态，血压波动于90/60-80/50mmHg；与陈某家属交代病情后，家属商议后拒绝积极治疗，放弃抢救，一直给以姑息性补液镇痛处理，陈某于××××年××月××日10:15出现呼吸，心跳骤停，心电监护呈直线，宣告临床死亡。死亡原因：恶病质；左舌下腺癌治疗后进展。死亡诊断：恶病质；左舌下腺癌治疗后进展；姑息性医疗。”四原告主张其支付医疗费共计7392.45元（其中包括2018年5月31日至2018年7月17日住院期间的医疗费3186.95元，以及购买白蛋白4205.5元），并提交了住院病历、医疗费用结算表、发票予以证明。经质证，被告对住院病历的真实性、合法性无异议，关联性有异议；对医疗费用结算表及发票的真实性无异议，关联性有异议。本案法庭辩论终结后，四原告请求变更诉讼请求：1.被告华侨医院支付赔偿金额合计570943.36元；2.被告华侨医院承担所有的诉讼费用。本院认为：患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。本案的争议焦点在于被告华侨医院对陈某的诊疗行为与陈某的死亡之间是否存在因果关系以及承担责任的比例。根据广东恒鑫司法鉴定所作出的粤恒[2018]临鉴字第100号《法医临床司法鉴定意见书》记载，被告华侨医院对陈某住院治疗过程中存在临床和病理诊断的误诊、误治的过错，其过错与医疗损害后果之间有一定的因果关系，参与度为41%-60%。由于被告华侨医院未尽到谨慎的诊疗义务，其上述过错行为与陈某未能及早进行癌症的排查检查、延误治疗时机，及其恶性肿瘤的复发、扩散、淋巴结转移等存在因果关系，而陈某因舌下腺恶性肿瘤多次住院，并最终因舌下腺癌死亡，故本院推定被告华侨医院对陈某的上述医疗过错与其死亡存在一定的因果关系。虽被告华侨医院辩称陈某未进行尸检，具体死亡原因不明，但黄梅县人民医院出具的死亡记录载明陈某死亡原因为“恶病质；左舌下腺癌治疗后进展”，死亡诊断为“恶病质；左舌下腺癌治疗后进展；姑息性医疗”，黄梅县人民医院根据陈某的发病情况、相关检查结果及病情进展情况作出的上述诊断成立，本院对被告华侨医院的该项抗辩理由不予采纳。至于医疗损害责任比例问题。本院作出的（2018）粤0106民初5672号民事判决书以及广州市中级人民法院作出的（2018）粤01民终12917号民事判决书，确定被告华侨医院对陈某的住院伙食补助费、医疗费、鉴定费、误工费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费等损失承担50%的赔偿责任，上述判决书已发生法律效力，本院予以采信。再结合本案的实际情况，陈某自身所患疾病的严重性及病情的进展迅猛是导致其死亡损害后果的重要原因，同时考虑被告华侨医院对陈某诊疗过程中的过错程度，参考前述鉴定意见，本院酌情认定被告华侨医院对本案相关费用按50%比例赔付。关于四原告的损失问题。由于被告华侨医院已按照上述生效判决履行相关费用的赔付，故本案中涉及的重复费用应予以扣除。另，四原告在法庭辩论终结后提出变更诉讼请求，已超过法定变更诉讼请求期间，本院不予准许。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及法庭辩论终结前上一年度即广东省2018年度的统计数据，本院对四原告的物质性损失认定如下：（一）住院伙食补助费。陈某于2018年5月31日至2018年7月17日在黄梅县人民医院住院47天，按照100元/天的标准，住院伙食补助费为4700元。（二）医疗费。四原告主张陈某后续就医发生医疗费7392.45元，对此提交了住院病历、医疗费用结算表、医疗费发票等予以佐证，本院予以支持。（三）误工费。四原告主张陈某自定残日（2018年1月31日）至死亡日（××××年××月××日）的误工费，但由于前述判决书已判决陈某的误工费计算至定残前一日即2018年1月30日，且此后已支持陈某残疾赔偿金，故误工费不应再重复计算，四原告该项主张本院不予支持。（四）护理费。陈某在2018年5月31日至2018年7月17日期间住院47天，四原告主张护理费4700元符合法律规定，本院予以支持。（五）交通费。考虑陈某就医情况，本院酌情确定交通费为1000元。（六）营养费。本院结合陈某的伤情，酌情支持营养费2000元。（七）丧葬费。按照广东省2018年度职工年均工资106579元/年的标准计算6个月，丧葬费为53289.5元（106579元/年÷2）。（八）死亡赔偿金。陈某系城镇居民，死亡赔偿金应按照2018广东省城镇居民人均可支配收入42066元的标准，按二十年计算，即死亡赔偿金为841320元（42066元/年×20年）。前述判决书已认定陈某的八级残疾赔偿金为226105.8元，由于八级残疾赔偿金与死亡赔偿金在计算标准与计算方式一致，故死亡赔偿金应扣除陈某已获得的八级残疾赔偿金，本院仅支持由此产生的差额费用615214.2元（841320元－226105.8元）。（九）被扶养人生活费。陈某于2018年7月17日死亡，至其死亡时，父亲陈再金73周岁，抚养年限为7年；母亲黎腊兰69周岁，抚养年限为11年；儿子夏某16周岁零2个月，抚养年限为20个月。陈某父母共生育包括陈某在内的3名子女，故陈某父母的被扶养人生活费为173250元[2018年度广东省城镇居民人均消费性支出28875元/年×（7年＋11年）÷3人]，儿子夏某的被扶养人生活费为24062.5元[2018年度广东省城镇居民人均消费性支出28875元/年÷12个月×20个月÷2人]。扣减前述判决已认定的被扶养人生活费72963.94元，本院仅支持由此产生的差额费用124348.56元（173250元＋24062.5元－72963.94元）。上述物质性损失合计812644.71元，按照前述责任承担的比例，被告华侨医院应赔偿四原告物质性损失406322.36元（812644.71元×50%）。此外，陈某因病死亡，确给四原告的身心造成了一定的伤害，本院酌情判令被告华侨医院向四原告赔偿精神损害抚慰金35000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起10日内，被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）赔偿原告陈再金、黎腊兰、夏永红、夏某物质性损失406322.36元；二、自本判决发生法律效力之日起10日内，被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）赔偿原告陈再金、黎腊兰、夏永红、夏某精神损害抚慰金35000元；三、驳回原告陈再金、黎腊兰、夏永红、夏某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2895元，由原告陈再金、黎腊兰、夏永红、夏某负担190元，被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担2705元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  罗利斌人民陪审员  王琼锋人民陪审员  李冠骏二〇二〇年六月二十二日书 记 员  黄金馨杨梓龄