内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2020）内2201民初1265号原告：郑某，住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市。原告：林某，住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市。共同委托诉讼代理人：王某，内蒙古圣泉律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司。负责人：向某。委托诉讼代理人：陆某，内蒙古奥斯律师事务所律师。委托诉讼代理人：李某，住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市。原告郑某、林某诉被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司（以下简称泰康保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑某、林某的共同委托诉讼代理人王某、被告泰康保险公司的委托诉讼代理人李某、陆某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郑某、林某向本院提出诉讼请求：1、要求被告依合同约定给付原告保险金10万元；2、案件受理费由被告承担。事实与理由：2017年1月18日，林佰平与被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司签订泰康甜蜜人生A款特定疾病保险合同，林佰平按照保险合同规定缴纳了保险费。保险合同的主要内容为：如被保险人罹患合同规定的糖尿病严重并发疾病，保险公司按已缴纳的保险费总额向受益人给付保险金十万元，约定的收益为被保险人林佰平。2020年1月21日，投保人出现言语笨拙、走路不稳等症状，前往乌兰浩特市人民医院住院治疗，经检查，诊断为脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病、脑萎缩。经治未愈，于2020年2月16日病故。原告郑某为投保人的妻子，林某为其儿子，二原告作为投保人的财产继承人按照合同向被告申请理赔，被告以不符合保险责任约定为由不予理赔，故二原告诉至法院。被告泰康保险公司辩称，不同意原告的诉讼请求。被保险人林佰平多次因口角歪斜、头晕入院经就诊后好转，可见其并未患有保险合同约定的糖尿病严重并发疾病，而且保险合同也未将一般性脑梗塞认定为糖尿病严重并发症。此外，被保险人虽因脑梗去世，但原告并没有提供其因脑梗导致神经系统永久性功能障碍的相关诊断，更不存在疾病确诊180天后，仍留肢体机能丧失、语言或咀嚼能力完全丧失或者自主生活能力完全丧失的情形，因此并不符合合同约定的理赔条件。被保险人的身故，并非因为患有该保险合同定义的糖尿病严重并发疾病造成。根据保险法第十六条、第二十二条规定，由于本案并未发生保险合同约定的保险事故，所以被告并不承担保险责任。被保险人林佰平的继承人在理赔时在我公司调取病历时发现林佰平在2015年的住院病历中就患有脑梗塞但在2017年1月份投保时并没有履行告知义务，属于主观故意隐瞒，应承担相应责任。综上，恳请法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：林佰平于2017年1月17日与被告泰康保险公司签订保险合同一份，投保了“泰康甜蜜人生A款特定疾病保险”，每期每年保费2940.00元，保险合同生效日为2017年1月18日，保险期间为10年，保险金额100000.00元，交费日期为每年1月18日，受益人为法定。投保人已连续缴纳三年保费（2017年至2019年）。保险合同约定，本合同生效后之日起180日后，被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的糖尿病严重并发疾病（无论一种或多种），我们将按本合同的保险金额向糖尿病严重并发疾病保险金受益人给付糖尿病严重并发症疾病保险金，本合同终止。糖尿病严重并发疾病，包含：1、脑中风后遗症。指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍......；双方对宽限期约定为：如果您到期未交纳保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起60日为保险费交纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍应承担保险责任。2020年1月21日，被保险人林佰平到乌兰浩特市人民医院住院治疗，入院诊断为：脑梗死、脑萎缩、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病。经治疗，于2020年2月16日死亡并出院，出院诊断为：脑梗死、脑萎缩、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性脑血管病变、肺炎、消化道出血。同日，乌兰浩特市人民医院出具居民死亡医学证明（推断），载明被保险人林佰平的直接死亡原因为脑梗死。二原告遂向被告提出理赔申请，被告于2020年3月31日出具理赔决定通知书，因不符合保险合同中的保险责任约定，拒绝承担保险责任，故二原告诉至本院，1、要求被告依合同约定给付原告保险金10万元；2、案件受理费由被告承担。庭审中，二原告主张保险合同中投保人处签字非林佰平本人书写，遂提出口头鉴定申请，在本院告知的期限内二原告未提交书面鉴定申请及相关检材。另查明，被保险人林佰平的法定受益人为：父亲林景森、母亲陈淑兰、妻子郑某、儿子林某。其父亲及母亲均早于被保险人去世。再查明，被保险人林佰平分别于2015年6月22日、2015年10月10日、2016年4月14日、2016年9月21日入乌兰浩特市医院住院，前三次出院诊断均为：脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、颈动脉粥样硬化。最后一次出院诊断为：脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变。上述事实有原告郑某、林某提供的人身保险合同1份（原件）、收据1枚、短信截图1份（出示原始载体提交影印件）、住院病历1份（原件）、死亡证明1份（出示原件提交复印件）、理赔决定书1份（原件）、户籍信息1份、法定受益人确定表1份（原件）、公墓证（出示原件提交复印件），被告提供的电话回访录音光盘1张、病历4份、电子投保申请确认书1份、健康告知书1份、人身保险提示书1份、保险单1份（以上均为出示原件提交复印件）以及原、被告双方的当庭陈述在卷为证。经审查，上述证据形式符合法律规定，来源合法且与待证事实相关联，对其证明效力本院予以确认。本院认为，林佰平作为投保人与被保险人与被告泰康保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，且内容不违反法律、法规的禁止性规定，合同依法有效，双方当事人均应按照依约履行各自的义务。投保人虽2020年度的保险费未交纳，但依据双方合同宽限期的约定：“如果您到期未交纳保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起60日为保险费交纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍应承担保险责任。”结合本案，投保人应于2020年1月18日交纳本年保费，宽限期60日内，即2020年3月18日前发生的保险事故被告仍承担保险责任，被保险人于2020年1月21日入院治疗，故本案保险合同对双方仍具有约束力，双方应当按照约定履行各自义务。二原告系被保险人的法定受益人，故其有权作为受益人主张权利。被告泰康保险公司抗辩，被保险人所患疾病，不属于保险合同约定的保险事故，且被保险人未履行如实告知义务，同时投保人存在故意隐瞒的情形，故不同意承担保险责任。本院认为，原告提供的居民死亡医学证明（推断）书中载明被保险人的死亡原因为脑梗死，乌兰浩特市人民医院对林佰平的出院诊断也已确诊脑梗死、糖尿病性周围神经病、糖尿病性脑血管病变，该诊断及医学证明系有专业资质的医疗机构作出，具有较高证明效力，可以认定被保险人患有糖尿病严重并发症的事实，属于双方合同约定应理赔的范围，因此对被告认为被保险人所患疾病，不属于保险合同约定的保险事故的抗辩本院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，该条第四款表述的文义解释，保险人拒赔的是“合同解除前发生的保险事故”，显然合同解除是保险人拒赔的先决条件，同时根据体例解释，该条各款之间存在严密的逻辑关系，可见保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后果，保险人不具有合同解除权或者丧失解除权而无法解除合同的，当然不得已投保人违反如实告知义务为由拒赔，即保险人只有解除合同才能拒赔。该条七款之间的逻辑联系与法理精神已经得到《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》（法释（2013）14号）第八条的规定予以确认。因此，被告只有在解除合同后，才可对解除合同前的保险事故不承担保险责任。结合本案，林佰平已经投保3年之久，根据该条规定及双方合同约定，被告泰康保险公司已经丧失了合同解除权，因此其以被保险人未履行如实告知义务为由拒绝理赔的抗辩本院不予采信。故对本案林佰平发生的保险事故，被告泰康保险公司应予理赔。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司于本判决生效后十日内，给付原告林某、郑某保险金100000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150.00元（已减半收取），由被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，上诉于兴安盟中级人民法院。审判员 翟思明 二〇二〇年六月二十四日书记员 李梦菲附：相关法律规定《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人九拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一直的情况除外。