重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0103民初7127号原告：唐某，男，2013年12月24日出生，汉族，住重庆市南岸区。法定代理人：杨某（系唐某之母），女，1987年11月15日出生，汉族，住重庆市江北区。原告：唐忠萍，男，1986年10月25日出生，汉族，住重庆市南岸区。委托诉讼代理人：杨某（系唐忠萍之妻），女，1987年11月15日出生，汉族，住重庆市江北区。被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区筷子街2号（同属民族路23号）中国人寿大厦名义层2至9层、18层，统一社会信用代码91500000902884052J。负责人：于青山，总经理。委托诉讼代理人：王莉萍，公司员工。委托诉讼代理人：刘照伟，公司员工。原告唐某、唐忠萍与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称中国人寿重庆分公司）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王娟独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员骆漪担任法庭记录。原告唐某的法定代理人和原告唐忠萍的委托诉讼代理人杨某，被告中国人寿重庆分公司的委托诉讼代理人王莉萍、刘照伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告唐某、唐忠萍向本院提出如下诉讼请求：1、判决被告中国人寿重庆分公司向原告唐某、唐忠萍支付保险金2131.86元；2、判决本案的诉讼费用由被告中国人寿重庆分公司承担。事实与理由：2018年6月13日，原告唐忠萍作为投保人向被告中国人寿重庆分公司投保国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），被保险人是原告唐某。2018年6月18日，被告中国人寿重庆分公司签发保险合同，保险合同号为2018-660516-982-65008947-5，保险期间为1年，自2018年6月19日起至2019年6月18日止，原告唐忠萍缴纳了保险费875元，之后，原告唐忠萍又续保了1年，缴纳了保险费921元。2019年8月10日，原告唐某因全身皮疹，在重庆市第一人民医院（以下简称第一人民医院）门诊就诊，2019年8月11日至13日,又到重庆医科大学附属儿童医院门诊（以下简称儿童医院）就医，2019年8月13日，原告唐某被确诊为川崎病住院治疗，于2019年8月28日出院，被告中国人寿重庆分公司按保险合同已正常理赔住院产生的医疗费用。但第一人民医院和儿童医院的门诊就医费用发票金额为1563.99元，被告中国人寿重庆分公司核定金额为1464.59元，并且只理赔了878.75元，原告唐忠萍不服去找被告中国人寿重庆分公司要求按照合同约定全额理赔，之后被告中国人寿重庆分公司又理赔了28元，但仍有657.24元被告中国人寿重庆分公司无故不予理赔。2019年9月29日至10月12日，原告唐某因丘疹性荨××、特应性皮炎在陆军军医大学第二附属医院（以下简称第二附属医院）住院治疗。2019年10月23日至10月28日，原告唐某因全身皮疹，在儿童医院住院治疗。这两次住院的住院费用中有169.97元，被告中国人寿重庆分公司无故不予理赔，门诊费用有241.09元，被告中国人寿重庆分公司无故不予理赔，还有1063.56元的医疗票据，被告中国人寿重庆分公司拒收拒赔。原告唐某这三次住院期间，经住院主治医生同意，原告唐某均在第一医院门诊挂号拿药，产生了相应门诊费用。且原告唐某这三次就医住院，从门诊开始就使用了社会保障卡以基本医疗保险身份进行就诊和结算。原告唐某、唐忠萍认为，根据保险合同的约定，被告中国人寿重庆分公司应当100%进行全额理赔，被告中国人寿重庆分公司无故对原告唐某的医疗费用2131.86元拒赔，属于违约行为，遂依法提起诉讼。被告中国人寿重庆分公司辩称，原告唐某在被告中国人寿重庆分公司处投保案涉保险，医疗费用发生在保险期限内，但该款保险产品只针对住院期间的住院医疗费，2019年8月15号，原告唐某住院期间产生的门诊费用50.7元不属于保险理赔范围，被告中国人寿重庆分公司不予理赔;2019年8月13日至2019年8月28日，原告唐某第一次住院费用，被告中国人寿重庆分公司多赔付了118.13元的陪伴费；2019年9月29日至10月12日，原告唐某第二次的住院费用，被告中国人寿重庆分公司进行了理赔，但剔除了120元的陪伴费；2019年10月23日至2019年10月28日，原告唐某第三次的住院费用，被告中国人寿重庆分公司进行了理赔，但剔除了50元的陪伴费。根据保险条款的约定，住院前后7天（含入院、出院当天）的门诊费用，被告中国人寿重庆分公司予以理赔，但原告唐某以基本医疗保险身份投保，而未以基本医疗保险身份就诊或结算的，应当按照60%的比例予以理赔。经本院审理查明事实如下：2018年6月18日，唐忠萍以唐某为被保险人向中国人寿重庆分公司投保了国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），中国人寿重庆分公司签发了保险单，保险单载明，合同号为2018-660516-982-65008947-5，合同生效日为2018年6月19日，合同期满日为2019年6月18日，保险期间为1年，保险费为875元，保险金额为2050000元，受益人为唐忠萍。唐忠萍于2018年6月18日交纳保险费875元，并于2019年6月21日交纳续保保险费921元。《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第三条“保险期间和续保”约定：“本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年……”第四条“保险责任”约定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：“一、一般医疗费用保险金，（一）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。……（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。”第五条“保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法”约定：“……二、给付比例，“本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额，年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法，在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。”上述条款的标题均作了加粗处理。保险合同中电子投保确认单尾部载明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”唐忠萍在投保人及被保险人的法定监护人处签名确认。2019年8月13日至2019年8月28日，唐某在儿童医院住院治疗，经该院出院诊断为：1、川崎病（ＩＶＩＧ无反应型）；2、右侧冠状动脉瘤（小型）；3、左侧冠状动脉主干瘤（小型）；4、左侧冠状动脉前降支瘤（小型）；5、肝功能损害；6、继发性血小板增多症；7、慢性荨××；8、卵圆孔未闭；9、上呼吸道感染。唐某在儿童医院住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）在该院就诊期间的门诊费用为1223.99元，其中医保统筹支付10元，个人支付1213.99元，其他费用均为非在该住院医院就诊产生的门诊费用或者住院期间产生的门诊费用。唐某住院期间的住院医药费为27571.03元，其中医保报销10365.47元，医院垫付1.87元，扣除免赔额10000元，中国人寿重庆分公司实际理赔7203.69元。唐某于2019年8月11日、2019年8月12日均进行了重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算。2019年9月29日至2019年10月12日，唐某在第二附属医院住院治疗，经该院出院诊断为：1、丘疹性荨××；2、特应性皮炎。唐某住院期间的住院医药费为4902.03元，其中医保报销2114.25元，医院垫付6.05元，个人支付2781.73元。唐某在第二附属医院住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）在该院就诊期间的门诊费用为12元，其他费用均为非在该住院医院就诊产生的门诊费用或者住院期间产生的门诊费用。2019年10月23日至2019年10月28日，唐某在儿童医院住院治疗，出院诊断为：1、种痘样水疱病样ＥＢ病毒感染相关性淋巴细胞增生症；2、急性痘疮样苔藓样糠疹；3、淋巴瘤样丘疹病。唐某住院期间的住院医药费为4336.95元，其中医保报销2319.82元，个人支付2017.13元。唐某在儿童医院住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）在该院就诊期间的门诊费用为1115元，其中医保统筹支付10元，个人支付1105元。其他费用均为住院期间产生的门诊费用。唐某于2019年10月21日进行了重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算。中国人寿重庆分公司向唐忠萍理赔了三次住院前后门（急）诊医疗费用保险金共计1755.4元、第二次及第三次住院期间的住院医疗费用保险金4628.86元。另查明，2019年8月13日至2019年8月28日，唐某第一次在儿童医院住院期间的住院医疗费用保险金已扣除年免赔额10000元，双方当事人对该次住院期间的住院医疗费用保险金的理赔没有异议。上述事实，有中国建设银行银行卡客户交易明细清单、重庆市门诊医药费专用收据、重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表、保险合同等证据以及当事人的陈述在卷为凭，足以认定。本院认为，唐忠萍与中国人寿重庆分公司之间存在保险合同关系，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。唐忠萍为唐某在中国人寿重庆分公司投保了国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），中国人寿重庆分公司签发了保险单，保险单载明，合同生效日为2018年6月19日，合同期满为2019年6月18日，保险期间为1年，保险金额为2050000元，受益人为唐忠萍。唐忠萍于2018年6月18日交纳保险费875元，并于2019年6月21日交纳续保保险费921元。保险合同继续有效延续一年。2019年8月13日至2019年8月28日，2019年9月29日至2019年10月12日，2019年10月23日至2019年10月28日唐某分别在儿童医院、第二附属医院、儿童医院住院治疗,三次住院前后门（急）诊医疗费用中有共计2350.99元，上述费用应属于保险责任范围，中国人寿重庆分公司应向唐忠萍支付保险金，按照保险合同约定的医疗费用保险金的计算方式，中国人寿重庆分公司应向唐忠萍支付三次住院期间的住院前后门（急）诊医疗费用保险金2330.99元［（2350.99元-20元-0元）×100%］。关于中国人寿重庆分公司辩称的唐某未进行医保结算，其医疗费用保险金给付比例应为60%的意见。本院认为唐某三次住院期间的住院前后门（急）诊均有部分进行医保结算的证明，且住院费用亦进行了医保结算，故唐某三次住院前后门（急）诊均进行了医保结算，具有高度盖然性，本院依法予以确认。关于唐忠萍、唐某请求的其他门诊费用，因该费用为非在住院医院就诊产生的门诊费用或者系住院期间产生的门诊费用，不属于本保险合同的保险责任范围，本院不予支持。唐某第二次住院的住院医药费为4902.03元，第三次住院的住院医药费为4336.95元。上述费用应属于保险责任范围，中国人寿重庆分公司应向唐忠萍支付保险金，按照保险合同约定的医疗费用保险金的计算方式，中国人寿重庆分公司应向唐忠萍支付的住院医疗费用保险金为［（4902.03元-2114.25元-6.05元）×100%＋（4336.95元-2319.82元-0元）×100%］＝4798.86元。中国人寿重庆分公司理赔了住院前后门（急）诊医疗费用保险金共计1755.4元，还应支付575.59元；理赔了第二次及第三次住院期间的住院医疗费用保险金共计4628.86元，还应支付170元。因此，中国人寿重庆分公司还应在案涉保险项下向唐忠萍支付医疗费用保险金745.59元（575.59元+170元）。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效之日立即向原告唐忠萍支付医疗费用保险金745.59元；二、驳回原告唐某、唐忠萍的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定期间内履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间内的债务利息。本案案件受理费减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 员  王 娟二〇二〇年六月二十四日法官助理  朱艳春书 记 员  骆 漪