山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）晋08民终3415号 上诉人(原审被告)：大家财产保险有限责任公司陕西分公司，住所地陕西省西安市高新区国际商务中心数码大厦30层。 负责人：李元杰，经理 委托诉讼代理人：李广煜， 委托诉讼代理人：程建立，男，山西弘明律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郭顺茂，男，1962年6月19日出生，汉族，住山西省稷山县。 委托诉讼代理人：杨昭，男，山西上韬律师事务所律师。 上诉人安邦财产保险股份有限公司陕西分公司因与被上诉人郭顺茂人身保险合同纠纷一案，不服稷山县人民法院（2019）晋0824民初1235号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开庭进行了审理。审理期间，安邦财产险股份有限公司陕西分公司向本院提交诉讼主体变更申请书以及“中国银保监会关于大家财产保险股份有限责任公司受让安邦财产保险股份有发公司部分保险业务的批复”。【银保监（2019）1065号】,请求变更本案上诉人为大家财产保险有限责任公司陕西分公司(下称大家财产保险公司)。本院依法予以准许。本案现已审理终结。 大家财产保险公司上诉请求：1、请求二审法院依法减判大家财产保险公司106563.2元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：本案中，涉案车辆投保的险种有：1、主险：机动车驾乘人员意外伤害保险。保险责任：意外伤害身故和残疾。保险金额为每座20万元。2、附加险：附加意外伤害医疗保险。保险责任：意外伤害医疗，保险金额为每座4万元。3、附加险：附加意外伤害住院日津贴保险。保险责任：意外伤害住院日津贴，住院津贴为120元/天。投保单上投保人运城市广运汽车运输有限公司加盖了公章，确认保险人已对保险条款包括责任免除条款作了明确说明。《安邦财产保险股份有限公司机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款》第四条第一款第二项规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残类别，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残类别进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以及保险金额给付伤残保险金。”中国保险监督管理委员会2014年2月13日发布的《人身保险伤残评定标准及代码》第1条规定：“本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，”根据投保人投保的险种及保险条款和《人身保险伤残评定标准及代码》及被保险人伤残程度、医疗费和住院天数，其各项险种下应当给付：1、机动车驾乘人员意外伤害保险。意外伤害残疾给付保险金为2万元（20万元×10%）。该保险中是意外伤害残疾情况下根据被保险人伤残程度确定给付保险金数额伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。不存在按照责任保险计算残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、住宿费、精神抚慰金，因为意外保险是人身保险，责任保险是财产保险，这几个项目均为财产保险项目下的赔偿项目，人身保险不赔偿财产损失，而且投保人亦未投保这几个项目的相应险种。2、附加意外伤害医疗保险。给付保险金40000元。3、附加意外伤害住院日津贴保险，被保险人住院25天，每天120元，应给付保险金3000元。以上合计63000元。综上，上诉人应当给付被上诉人保险金63000元，请依法改判。 郭顺茂辩称,一、案涉车辆投保时，大家财产保险公司未向投保人送达保险条款，也未对免除责任条款进行明确说明。投保人在投保时，大家财产保险公司并未提供保险条款，也未对保险条款的内容进行说明，同时大家财产保险公司提供的保单也没有明确免除上诉人责任的条款。依据保险法第十七条第二款的规定，保险条款中免除大家财产保险公司责任的条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确的说明义务负举证责任”的规定，大家财产公司应举证证明其对免除责任条款履行了明确说明义务，但其一审中提供的保险条款为打印件，没有投保人的签字、盖章，显然，大家财产保险公司未完举证义务，依法应承担不利后果。二、保险合同中，双方对保险合同的格式条款存在争议的，应作出有利于答辩人的解释。本案中，双方对附加意外伤害住院日津贴保险并无异议，对机动车驾乘人员意外伤害保险的赔偿金额有异议，对附加意外伤害医疗保险的赔偿范围有异议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当做出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被上诉人构成十级伤残，关于伤残赔偿费用，被上诉人认为应依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的赔偿项目进行理赔属于通常解释。大家财产保险公司作为格式条款合同的提供方，其关于赔偿费用及赔偿范围的解释，既不属于通常解释，也不属于有利于被保险人的解释，不应予以支持。因此，一审判决正确，请依法驳回上诉人的上诉请求。 郭顺茂向一审法院起诉请求，1.判决被告立即给付原告郭顺茂医疗费40000元；2.判决被告立即给付原告郭顺茂住院津贴3000元；3.判决被告立即给付原告郭顺茂交通费、住宿费、住院伙食补助费共计7100元，残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、后续治疗费等等鉴定后提出。4.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定：2018年11月25日，原告郭顺茂驾驶晋Ｍ×××××大型汽车在沈海高速1215公里（下行）处与年海峰驾驶的晥C58798大型汽车追尾，导致皖Ｃ×××××大型汽车与辽Ｄ×××××、冀Ｊ×××××相撞，因此导致车辆受损及原告受伤。2018年12月10日，苏州市公安局交通警察支队高速公路六大队作出第320519590000002167号道路交通事故认定书，认定原告负本次交通事故的全部责任。原告驾驶的晋Ｍ×××××大型汽车在被告大家财产保险公司投有机动车辆驾乘人员意外伤害保险，保险期间为2018年1月24日至2019年1月23日，保险责任意外伤害医疗保险每座40000元、意外伤害住院每天每座津贴120元、意外伤害身故和伤残保险每座200000元。事故发生在保险期内。事故发生后，原告郭顺茂被送往常熟市第一人民医院救治，住院时间2018年11月25日至2018年12月20日，住院25天，花费医疗费109622.06元。经原告郭顺茂申请，一审法院委托，运城市中级人民法院指定山西省运城道路交通事故司法鉴定所对原告郭顺茂的伤残等级进行鉴定，意见为：郭顺茂的肋骨骨折判定为十级伤残；误工期270日、护理期为100日、营养期为90日；二次手术费8000元；鉴定费3500元。一审认定：医疗费40000元（医疗费花费共计109622.06元，案涉保险的医疗费赔付上限为40000元）；2、住院津贴3000元（住院时间2018年11月25日至2018年12月20日，共计25天，案涉保险住院津贴赔付标准为每座120元/天，计算公式25天×120元）；3、残疾赔偿金41844元（评残十级，农村居民人均纯收入等于农村居民人均可支配收入与农村居民人均生活消费支出之和20922元，2018年山西省农村居民人均可支配收入11750元，农村居民人均生活消费支出9172元，计算公式；（11750+9172）元×20年×10%）；4、误工费65296.6元（郭顺茂提供的驾驶证准驾车型为A2和道路运输从业人员资格证证明原告可以驾驶重型、中型全挂、半挂汽车，2018年山西省有关统计数据复函中交通运输、仓储邮政业年平均工资89123元，结合伤残鉴定误工期为270天，计算公式：270天×89123元/365天）；5、护理费12792.6元（护理期评定100天，2018年山西省居民服务、修理和其他服务业平均工资46693元，计算公式：100×46693/365天）；6、交通费2000元；该费用过高，考虑实际产生，本院酌定为1000元）；7、住宿费4600元;票据登记不准确，被告有争议本院酌情认定200元；8、住院伙食补助费2500元（住院25天，住院伙食补助费标准100元/天，计算公式25天×100元）；9、营养费4500元（营养期评定90天，营养费标准50元/天，计算公式：90天×50元）；10、二次手术取出体内内固定器费用8000元（鉴定意见确定为8000元）；11、鉴定费3500元；12、精神抚慰金3000元。一审认为，原告郭顺茂驾驶的晋Ｍ×××××大型汽车与被告之间签定的机动车辆驾乘人员意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效，对双方具有约束力。双方应按合同约定履行义务。原告郭顺茂驾驶晋Ｍ×××××大型汽车发生交通事故，造成原告郭顺茂受伤的事实，经苏州市公安局交通警察支队高速公路六大队做出第320519590000002167号道路交通事故认定书确认，事实清楚，本院对交通事故发生经过及责任认定予以认可。原告郭顺茂认为被告大家财产保险公司对保险条款未尽提示和明确说明义务，保险金应按保险合同中约定保险金额即意外伤害医疗费40000元、意外伤害住院津贴每座每天120元、意外伤害残疾赔偿金200000元的标准进行赔付。被告大家财产保险公司则认为，其对保险条款已经尽到提示和解释说明义务。上述所列金额为保险金赔偿最高限额，具体的保险金应按照保险合同约定的在保险期限内被保险人受到意外伤害事故，造成伤残的，保险人依照《人身保险伤残评定标准及代码》规定的评定原则，对伤残类别进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。现双方当事人之间的主要争议为被告是否就保险条款伤残保险责任条款尽到了提示说明义务，应按何标准向被保险人给付保险金。根据保险法规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中约定的内容做出明确的解释，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，本案被告大家财产保险公司没有用足以引起投保人注意的形式对投保人进行明确告知、提示和明确说明或者加粗该条款以引起投保人注意。据此，大家财产保险公司不能证明就该条款向投保人作出明确说明，因此该条款不发生效力，对其主张本院不予支持。综上所述，被告大家财产保险公司应在保险责任限额内给付原告保险赔偿金。原告郭顺茂的医疗费、住院伙食费、营养费、二次手术费共计损失124622.06元；案涉保险的医疗费赔付上限为40000元；住院津贴3000元；原告因本次保险事故致伤等级为十级，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，原告按上述标准计算残疾赔偿金41844元，不违反法律规定。该保险责任限额为200000元，故被告应在保险责任范围内向原告支付意外伤害残疾赔偿金41844无、误工费65926.6元、护理费12792.6元、交通费1000元、住宿费2000元、精神损害抚慰金3000元，以上共计169563.2元，以上均有原告提供证据予以证实，本院均予以支持。鉴定费3500元由原告郭顺茂负担。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律其干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、安邦财产保险股份有限公司陕西分公司于判决生效后十日内给付原告郭顺茂意外务害医疗保险金40000元、住院津贴3000元、残疾赔偿金41844元、误工费65926.3元、护理费12792.6元、交通费1000元、住宿费2000元、精神抚慰金3000元，以上共计169563.2元。二、驳回原告郭顺茂的其他诉讼请求。 本院二审期间，上诉人上大家财产保险公司提交了1.安邦财产保险股份有限公司《人身意外伤害保险投保单（适用于团体投保）》，该《投保单》上记载的投保人是运城市广运汽车运输有限公司，有运城市广运汽车运输有限公司加盖的公司公章及手书的“投保人已充分了解责任免除条款的内容”。上诉人用以此证明其在被上诉人投保时已经履行了提示说明义务。2.中国保险监督管理委员会发布的人身保险伤残评定标准及其代码。上诉人用以证明在保险条款中明确约定了被保险人的伤残保险金支付数额依据该代标准及代码进行评定。根据该标准及代码第一条的规定，被上诉人伤残程度第十级的赔付比例为10%，本案投保人广运公司投保20万元，对应给付保险金应为2万元（200000×10％）。被上诉人对上述两份证据的质证意见是：该两份证据的真实性、合法性无异议。但证据1.记载的全部内容没有其主张的保险条款及免除责任条款，不能证实上诉人在承保时向投保人送达并明确说明了合同条款。证据2.即中国保险监督管理委员会发布的人身保险伤残评定标准及其代码在投保单位上没有记载，与本案争议的事实无关联。对当事人二审争议的事实，本院进行如下认定，2018年1月23日，运城市广运汽车运输有限公司作为投保人与保险人大家财产保险公司签订了《人身意外伤害保险投保单》，投保单上，除手书保险名称、保险责任，保险金额，费率人、保险费，保险期间外，双方在特别约定栏目中，以手书的形式进行了特别约定，特别约定的内容为：“1.该保单项下的被保险人从事工种为营业货车司机或随车人员共2人，为六类人员，如出险时与安邦财产保险股份有限公司职业类别表不符，保险人不承担赔偿责任。2.本保险单采用分项保额调整方式进行赔偿，其中每人意外身故和伤残保额为20万元，意外医疗保额为4万元，住院津贴为120元/天；3.本保单被保险人驾驶和乘坐的机动车为新车，主车车架LG6ZDCNHTHY203855,发动机号1417C028342.”同时手书有“投保人确认投保以上险种，经保险人明确说明，投保人已充分了解责任免了除条款的内容”字样。投保单中未附上诉人主张的投保险种对应的保险条款，没有记载上诉人主张的人身保险伤残评定标准及其代码的字样。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。合同当事人应当按照合同约定，全面履行自已的义务。本案 被上诉人郭顺茂驾驶的案涉车辆向上诉人投保了机动车驾乘人员意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，并在投保时经双方特别约定“每人意外身故和伤残保额为20万元，意外医疗保额为4万元，住院津贴为120元/天”；该约定是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反有关法律规定，属有效合同，当事人应当依约履行。上诉人提交的《人身意外伤害保险投保单（适用于团体投保）》证实，投保时，上诉人向投保人说明的是责任免除情形，而无据证实其向投保人提供了《安邦财产保险股份有限公司机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准及代码》。上诉人主张依据《安邦财产保险股份有限公司机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款》第四条第一款第二项规定予以赔偿没有依据。本院不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，伤残赔偿金第十七条规定，“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”，上诉人以投保人未投保相应项目的相应险种为由请求不予赔偿的上诉请求，于法无据，且亦无合同约定，本院亦不予支持。综上所述，上诉人上诉请求不能成立足，应予驳回，原审判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2430元，由上诉人大家财产保险有限责任公司陕西分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 胡 玮 审判员 高军武 审判员 王玉林 二〇二〇年六月十八日 书记员 陈 瑶