广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初2689号原告：代俊，男，1987年4月12日出生，汉族，身份证住址湖北省老河口市，原告：谭钰玲，女，1984年1月3日出生，汉族，身份证住址广东省罗定市，两原告共同委托诉讼代理人：欧阳丰茂，广东定海针（江门）律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：尹华，广东法初律师事务所律师。被告：中山市博爱医院，住所地广东省中山市东区城桂路6号，统一社会信用代码12442000457266204N。法定代表人：高建慧。委托诉讼代理人：舒建义，该院医患关系科科长。委托诉讼代理人：干志峰，广东凯行律师事务所律师。原告代俊、谭钰玲诉被告中山市博爱医院（以下简称为博爱医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月23日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告代俊、谭钰玲共同委托诉讼代理人欧阳丰茂、尹华，被告博爱医院委托诉讼代理人舒建义、干志峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告代俊、谭钰玲向本院提出诉讼请求：被告博爱医院向原告代俊、谭钰玲赔偿损失377180.44元（具体构成为住院伙食补助费7500元、护理费11250元、死亡赔偿金819502元、丧葬费46784.50元、处理丧葬事宜人员误工费3414.59元、处理丧葬事宜交通费及住宿费4500元、精神损害抚慰金50000元，以上合计942951.09元，按被告博爱医院承担40%责任计算）。事实和理由：2017年8月17日，原告代俊、谭钰玲的女儿代蕊涵因颅脑肿瘤术后复发到被告博爱医院处住院治疗。被告博爱医院实施治疗时，其治疗行为导致代蕊涵左股骨远端骺端粉碎性骨折、右髋关节脱位、右股骨远端干骺端骨折、骨质疏松，对代蕊涵的最终死亡起了加剧作用。被告博爱医院的过错对死亡后果起次要作用，应承担损失942951.09元的40%赔偿责任。诉讼中，原告代俊、谭钰玲变更诉求的死亡赔偿金为841320元、变更丧葬费为53289.50元，并根据司法鉴定结果，主张被告博爱医院对其全部损失承担10%的赔偿责任即97127.41元。被告博爱医院辩称，在对患儿代蕊涵的诊疗过程中，被告博爱医院医务人员的诊疗行为按照卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规执行，不存在过错。1.对患儿的诊断、治疗措施规范合理。患儿代蕊涵因脑部肿瘤于2017年6月3日至2017年6月30日在南方医科大学南方医院行颅内肿瘤切除术，2017年8月14日在我院门诊CT检查提示：考虑肿瘤术后复发，并重度脑积水，建议住院治疗。2017年8月17日患儿到被告博爱医院入院治疗，经体格检查，被告博爱医院向患儿家属详细告知病情，简易行手术治疗（开颅颅脑肿瘤切除+脑室-腹腔分流术），并且告知颅脑肿瘤恶性程度高，术后复发，预后不良，随时可能出现病情变化，突发心跳呼吸骤停、死亡等情况。家属经慎重考虑后表示不同意手术，签字要求保守治疗，说明家属对于患儿病情的严重性已经了解。后被告博爱医院医护人员给予相应的抗癫痫、脱水治疗，并按家属要求，行床边康复治疗，并请康复科、儿科等会诊处理专科情况。2017年10月31日2时10分患儿出现心率、血压下降，家属已签字要求放弃抢救治疗，于3时49分患儿始终无自主呼吸，无心跳、脉搏消失，全身冰冷，心电图呈一直线，宣布临床死亡。在此过程中，被告博爱医院医护人员的诊断处理过程并不存在延误、错漏。从患儿就诊、入院至最后治疗无效死亡的全过程，被告博爱医院都积极应对，按照医学诊疗规范处理。患儿入院的原因为颅内恶性肿瘤复发，当时病情已经非常危重，医生已经尽力了，最终未能挽回患儿的生病，是目前医学科学水平的局限所致，希望家属尊重科学、理解医学。2.患儿在住院治疗过程中出现关节脱位、骨折、骨质疏松是因其病情特殊性造成，不是因医疗过错导致。在住院过程中，患儿并未出现摔倒或其他外力作用所致的受伤，从2017年8月29日发现左下肢骨折，到后来陆续发现右下肢骨折、髋关节脱位、骨质疏松、肌张力增高等，这些并发症均是由于患儿颅脑肿瘤术后长期卧床，身患恶性肿瘤所致，与医方的治疗措施没有关联。3.被告博爱医院已经尽到合理告知的义务，不存在侵犯患者知情选择权的情况。患儿在入院后，医生已经告知家属病情的严重性，并建议手术治疗，家属放弃手术，选择保守治疗。住院过程中，被告博爱医院对患者进行特殊检查、治疗时，均向患者家属详细告知并签订了知情同意书，患者家属表示已完全明白、理解。2017年10月31日家属签字要求放弃抢救治疗，并愿意承担由此导致的一切后果。4.对于原告代俊、谭钰玲诉求的赔偿款，护理费未提供相应证据证明护理人员的误工和收入情况；处理丧葬事宜人员误工费、交通费、住宿费，未提供相关票据予以证实该费用有实际发生以及相关人员的误工事实和误工损失；其他项目金额由法院按法定的标准认定。5.原告代俊、谭钰玲主张赔偿所依据的司法鉴定意见书不科学、不公正，不能采纳为本案证据。即便依据该鉴定意见，被告博爱医院所承担的责任比例在5%～10%之间，被告博爱医院主张按5%承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：代俊、谭钰玲为夫妻关系，于2016年5月20日生育女儿代蕊涵。2017年6月3日至6月30日期间，代蕊涵因“l.右侧额颞叶、基底节区颅内非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤（WHOⅣ级）；2.松果体区肿瘤并卒中；3.梗阻性脑积水；4.贫血；5.营养不良”在南方医科大学南方医院行颅脑肿瘤切除术。术后2月余，代蕊涵因脑积水、颅脑肿瘤术后复发，于2017年8月17日由代俊、谭钰玲送至博爱医院住院治疗。2017年8月18日，博爱医院建议对代蕊涵行“颅脑肿瘤切除+脑室-腹腔分流术”，经医师向代俊、谭钰玲介绍了有关病情、手术可能发生的风险、并发症，以及保守治疗等替代方案，代俊、谭钰玲表示理解并在《术前与病人家属（或组织）谈话记录》《治疗方案选择知情同意书》上签字确认放弃手术，选择保守治疗。博爱医院对患儿予抗癫痫、脱水及对症处理，于2017年8月20日予床边康复治疗，并请康复科、儿科等会诊处理专科情况。8月23日，患儿出现××；8月29日起，患儿陆续出现左股骨远端干骺端粉碎性骨折、右髋关节脱位、右股骨远端干骺端骨折、骨质疏松表现等，博爱医院予以石膏固定、加强抗感染治疗。2017年9月26日，患儿有呕吐，体查见头部及右上眼睑静脉怒张，考虑颅内肿瘤占位效应引起颅内压增高导致静脉回流不畅可能性大，博爱医院告知家属患儿病情危重。2017年10月31日，患儿出现心率、血压下降，予以告病危，鉴于家属已签字要求放弃抢救治疗，患儿于当日3时49分临床死亡，医方死亡诊断为：l.重度脑积水；2.颅脑肿瘤术后复发；3.××；4.口腔溃疡；5.左股骨远端干骺端粉碎性骨折；6.右髋关节脱位；7.右股骨远端干骺端骨折；8.骨质疏松；9.低钠血症。当天，博爱医院告知代俊、谭钰玲有关尸检事宜，代俊、谭钰玲明确不同意尸检。此后，代俊、谭钰玲以博爱医院的医疗行为导致代蕊涵左股骨远端干骺端粉碎性骨折、右髋关节脱位、右股骨远端干骺端骨折、骨质疏松，加剧了其死亡为由，诉至本院，主张前述实体权利。诉讼中，本院依代俊、谭钰玲的申请，委托广东通济司法鉴定中心对博爱医院的医疗行为中是否存在医疗过错、与代蕊涵的死亡是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。该鉴定机构于2019年12月12日作出粤通司鉴中心[2019]医鉴字第31号司法鉴定意见书，分析认为：医方关于患儿颅内畸胎瘤肿瘤术后复发、脑积水的诊断明确，依据充足可靠；医方在患儿入院初始制定的处理方案即建议行颅脑肿瘤切除及脑室腹腔分流术，符合诊疗规范；由于家属拒绝手术处理，要求保守治疗，医方即予脱水、对症及密切观察神志及瞳孔变化等处理，符合诊疗规范；消除患儿中枢神经系统占位病变体征的根本治疗是再次颅脑肿瘤切除，欲通过肢体康复消除上述体征，缺乏客观、可靠的基础医理论和临床医学实践支持；在家属强烈要求行床边康复治疗下，医方于8月29日行运动治疗，从缓解肢体关节功能性僵硬，减缓肌肉废用性萎缩等方面，有一定的诊疗意义；但仅在一次康复治疗后即发生下肢骨折，不排除医方在治疗时存在以下过错：1.患儿年少体弱，因颅内肿瘤导致四肢肌张力强，关节痉挛性强直，刺激可触及肌肉非自主性强制性收缩、骨质疏松等严重病理状态，特别是在康复治疗力度叠加下，极易发生骨折等高风险，未予充分考虑和高度关注；2.康复治疗动作幅度、强度过大、时间过长等导致骨折发生；医方上述过错与患儿死亡有一定的相关性；考虑到患儿属于恶性肿瘤晚期、治疗效果差、死亡率高，即使不发生医源性下肢骨折其生存期应不会超过6个月，以及家属拒绝手术治疗等综合因素，是导致其死亡的主要原因。为此，该鉴定机构作出如下鉴定意见：博爱医院在对代蕊涵的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与代蕊涵的死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为5%-10%。代俊、谭钰玲对该鉴定意见书无异议。博爱医院确认该鉴定意见书的真实性，但认为：因患儿恶性肿瘤晚期全身骨骼、肌肉均处于严重的病理状态，极易发生骨折；即便是博爱医院按摩治疗的行为是导致骨折发生的原因，鉴定意见中也明确指出患儿的生存期不会超过6个月，也就是说患儿的死亡是必然的结果，博爱医院的康复按摩行为与患儿最终的死亡后果明显不存在因果关系；该鉴定报告不科学、不公正，仅仅是为了给患儿家属一个象征性的安慰。关于代俊、谭钰玲主张的赔偿项目，本院查明如下：1.住院伙食补助费7500元，按100元/天×住院天数75天计算。2.护理费11250元，按150元/天×住院天数75天计算，代俊、谭钰玲称代蕊涵住院期间由父母护理，没有雇请护工。3.死亡赔偿金841320元，按2018年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入42066元/年×20年计算，代俊、谭钰玲表示其一家自2013年起长期在中山市居住，并提交了房产证、代蕊涵的接种记录、体检记录等证实。4.丧葬费53289.50元，按2018年全省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年计算6个月。5.处理丧葬事宜人员误工费3414.59元，以2017年全省城镇居民人均可支配收入标准40975元/年（即3414.59元/月），按处理丧葬事宜3人计算10天，代俊、谭钰玲表示由其及两人的父母处理丧葬事宜，酌情按3人主张，但未提交误工及收入证明。6.处理丧葬事宜交通费及住宿费4500元，按3人每天150元/人计算10天，代俊、谭钰玲称该费用主要系其父母往返中山殡仪馆及老家湖北、罗定产生的住宿、交通费用，但未提交交通费、住宿费发票证实。7.精神损害抚慰金50000元，酌情主张。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”综合双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案争议的焦点为：一、代蕊涵是否在博爱医院对其的诊疗活动中受到损害，博爱医院对此有无过错，以及过错参与度的认定问题；二、关于赔偿金额的认定问题。对此，本院分析如下。关于焦点一。本院依据代俊、谭钰玲的申请，委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。博爱医院对鉴定机构作出的鉴定意见书虽有异议，但未举证证实存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条所列举的“（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”等情形，故本院对广东通济司法鉴定中心作出的鉴定意见书予以采纳。鉴定意见书认定博爱医院在对代蕊涵的医疗行为中存在因实施运动治疗导致代蕊涵下肢骨折等过错行为，该过错与代蕊涵的死亡后果之间存在轻微因果关系，本院对以上事实予以确认。因代蕊涵自身病情危重、家属拒绝手术治疗等系导致其死亡的主要原因，结合鉴定意见书所认定博爱医院的过错参与度以及本案实际情况，本院认定博爱医院诊疗行为过错参与度为10%，故博爱医院应对代俊、谭钰玲承担10%的赔偿责任。关于焦点二。本案属人身损害赔偿案件，应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并以《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》计算人身损害赔偿数额，具体认定如下：1.关于住院伙食补助费，本院酌情按100元/天×住院75天计算为7500元。2.关于护理费，因代蕊涵年幼无法自理，代俊、谭钰玲主张按150元/天×住院75天计算护理费为11250元，本院予以支持。3.关于死亡赔偿金，代俊、谭钰玲提交了代蕊涵经常居住地为中山市的相关证据，故其主张按2018年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入42066元/年×20年计算死亡赔偿金为841320元，理据充分，本院予以支持。4.关于丧葬费，代俊、谭钰玲主张按2018年全省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年计算6个月为53289.50元，于法无悖，本院予以支持。5.关于处理丧葬事宜人员误工费，该费用属代俊、谭钰玲等亲属处理丧葬事宜合理、必然的损失，应予支持。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定……受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”的规定，因代俊、谭钰玲未提交收入证明，现其主张以2017年全省城镇居民人均可支配收入标准40975元/年按3人计算10天，未高于上一年度职工的平均工资标准，于法无悖，且合情合理，故本院认定误工费为3414.58元（40975元/年÷12个月÷30天×10天×3人）。6.关于处理丧葬事宜交通费及住宿费，代俊、谭钰玲未提交票据证实，但属于合理损失，本院酌情支持3000元。7.关于精神损害抚慰金，因代蕊涵的死亡对代俊、谭钰玲精神造成严重损害，博爱医院对此负有轻微责任，本院综合案情酌定精神损害抚慰金为5000元。综上，博爱医院应向代俊、谭钰玲赔偿各项损失合计96977.41元【（7500元+11250元+841320元+53289.50元+3414.58元+3000元）×10%+5000元】，对代俊、谭钰玲主张所超出的部分本院予以驳回。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市博爱医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告代俊、谭钰玲支付赔偿款96977.41元；二、驳回原告代俊、谭钰玲其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2228元（原告代俊、谭钰玲已预交6958元，因其减少诉求数额本院予以退还4730元），由原告代俊、谭钰玲负担3元，被告中山市博爱医院负担2225元。医疗损害鉴定费23860元（原告代俊、谭钰玲已预交），由原告代俊、谭钰玲负担21474元，被告中山市博爱医院负担2386元。被告中山市博爱医院应于本判决生效之日起七日内直接向原告代俊、谭钰玲返还上述费用合计4611元。如不服本判决，应于本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  李静敏人民陪审员  陈洪根人民陪审员  刘 敏二〇二〇年六月二十日书 记 员  李泳瑜书 记 员  谢俊花