大连市甘井子区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0211民初2475号原告：姜娜，女，1971年5月1日生，汉族，住大连市甘井子区。委托诉讼代理人：刘杰，辽宁融都律师事务所律师。被告：大连市妇女儿童医疗中心，统一社会信用代码122102000715586348，住所地大连市甘井子区体育新城规划一号路1号、3号。法定代表人：邵小光，系党委书记。委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾硕，系该院职工，住大连市沙河口区。原告姜娜与被告大连市妇女儿童医疗中心医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月7日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姜娜及其委托诉讼代理人刘杰、被告大连市妇女儿童医疗中心的委托诉讼代理人包运东、贾硕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2018年11月7日在被告处因子宫腺肌病进行介入手术（经导管双侧子宫动脉造影栓塞术），术后因被告未尽诊断注意义务，安排原告出院，导致原告子宫坏死感染、盆腔炎等多处疾病，于2018年11月27日进行了第二次手术，进行了全子宫以及左侧输卵管切除术、盆腔粘连松解术、腹壁瘢痕剔除术等治疗，造成原告身体多处损害。故原告诉至法院，请求判令：被告赔偿原告人身损害赔偿合计404,451.84元（医疗费13,584元、误工费28,996元、护理费7,488元、交通费800元、住院伙食补助费1,440元、营养费6,240元、残疾赔偿金299,624元、鉴定费16,820元、精神损害抚慰金30,000元）。被告辩称，同意对于原告主张的合理部分予以赔偿，对于残疾赔偿金和精神损害抚慰金，因前述损害后果系原告自身疾病造成，故被告不承担赔偿责任。被告过错导致的仅是原告病程延长、经济支出和痛苦增加的损害后果，根据司法鉴定意见，我方过错责任是主要责任，认可按照70%的比例进行赔付。对于原告主张的其他赔偿项目，原告在大连市医科大学附属第一医院骨外科就诊的费用与本案无关，原告计算的误工期、护理期、营养期天数比鉴定意见增加了18天没有任何依据；交通费同意原告主张的800元；误工费因原告未提供完税证明，应按照大连市人均可支配收入计算。对于护理费同意原告主张的标准，对于营养费、住院伙食补助费同意按照100元/日计算。经庭审质证本院认定以下事实：1、原告主诉其进行性下腹痛20年、月经不规律2月，于2018年11月2日至2018年11月8日在被告处住院治疗，其入院诊断为子宫腺肌病、卵巢囊肿。同年11月6日，原告配偶张忠签署《子宫腺肌病介入同意书》，被告在该同意书中告知原告术中或术后可能出现的并发症和手术风险共20项，其中第5项：“术后有子宫损害，严重可导致缺血坏死，进而影响生育，甚至无法生育可能，必要时需要妇产科手术治疗可能”；第14项：“由于血管过度迂曲致手术失败，需要妇科进一步手术治疗”。原告于2018年11月7日在被告处行经导管双侧子宫动脉造影栓塞术。2、原告因术后出现下腹痛、发热等症状，于2018年11月26日再次到被告处门诊治疗并转为住院治疗，被诊断为子宫坏死合并感染、盆腔炎性疾病等，并于次日行开腹全子宫以及左侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术+腹壁瘢痕剔除术。后原告于2018年12月14日出院，此次住院共18天，花费医疗费66,789.04元，其中个人现金自付部分为14,030.24元。原告于2018年11月26日及出院后另花费门诊医疗费1,057.74元、血液费1,600元。3、经原告申请，本院依法委托，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所对于被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错；若存在过错，其与原告的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；原告的伤残等级、住院过程中及出院后是否需要护理，护理人数及天数；是否需要加强营养及天数；出院后的合理休治期进行了法医司法鉴定，并出具了司法鉴定意见书。鉴定意见认为：原告子宫切除术后、左侧输卵管切除的伤残等级分别为七级、九级伤残；肠粘连不构成伤残等级；误工期（休治期）可考虑为90日，期间需要加强营养及护理，营养期可考虑为60日，护理期可考虑为60日，护理人数原则上为一人。被告对原告的诊疗行为存在医疗过错，医方的过错与造成原告的病程延长、经济支出和痛苦增加等损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为主要原因。原告为申请该司法鉴定，花费鉴定费20,350元，为参加司法鉴定听证会，花费交通费800元。4、因双方对前述司法鉴定意见理解上存在分歧，经本院函询，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所向本院出具了回函。回函认为：被告在诊疗过程中的过错在于：第一，仅就介入术式及其相关风险进行了告知，但未告知替代治疗方案及风险；第二，对病情随访不足，导致未能及时针对再次出现的发热等进行诊治。对于手术方式是否系原告自身意愿，此为事实认定问题，需要进一步举证、说明。此外，原告既往存在剖宫产史，而子宫切除为原告自身疾病客观治疗需要，术前谈话记录及手术同意记录中，均有“了解风险，要求全子宫加输卵管切除术”的记录。因此基于以上情况，尚无法明确（或评价）医方过错与切除子宫及输卵管之间的因果关系。对于选择不予治疗，原则上不会产生与之相应措施的行为及结果，至于“选择不予治疗”是否属于替代方案，因涉及事实认定及法理学等问题，请法庭结合争议的相关客观事实进一步判断本案的民事赔偿责任程度。5、本院就被告诊疗行为与原告损害后果之间因果关系等问题于2020年4月23日再次致函北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所，2020年5月13日该所回函：“误工期、护理期、营养期”是指本次损伤/事故所致的期限，故鉴定意见书中未对鉴定人住院及出院状态进行分段评价；关于剖宫产史、子宫肌腺病、高级别卵巢浆液性癌等相关问题，剖宫产史可能是子宫肌腺病的诱发病因，至于剖宫产史、子宫肌腺病与高级别卵巢浆液性癌的相关性目前尚不能确定。在没有其他介入因素的情况下，临床实践中子宫肌腺病的有效治疗手段为全子宫切除术，卵巢恶性肿瘤手术治疗常规为全子宫和双附件切除。大量临床试验数据表明，对于子宫动脉栓塞术，有约20%的患者可能需要进一步治疗，如子宫切除或再次行UAE。本院所确认的上述事实，有住院病案、司法鉴定意见书、回函、鉴定费发票、医疗费票据及庭审笔录等在案为凭，这些证据材料已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现有司法鉴定意见认为：被告对原告的诊疗行为存在医疗过错，医方的过错与造成原告的病程延长、经济支出和痛苦增加等损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为主要原因。被告亦认可对于原告主张的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费按照适度比例承担适度的责任。结合双方当事人诉辩主张，本案争议焦点为：被告诊疗行为的过错与原告子宫及左侧输卵管切除之间是否存在因果关系，被告是否对原告前述损害后果承担侵权责任。对此，本院需指出：因果关系是指行为人的行为作为原因，损害事实作为结果，在二者之间存在的前者导致后者发生的客观联系。因果关系是侵权责任的重要构成要件，在行为与损害事实之间确定存在因果关系的，就有可能构成侵权责任；没有因果关系就必然不构成侵权责任。在多因一果或者有其他条件介入的情况下，应当综合全案事实、法律关系、社会政策等多重因素综合确定。结合本案事实、司法鉴定意见书及鉴定机构两次回函，可以归纳如下：第一，原告所患子宫肌腺病的有效治疗手段为全子宫切除术，如被告未对原告行子宫动脉栓塞术，仍有可能导致子宫切除的后果，因此原告自身疾病系其主张损害后果的原因之一；第二，从临床试验数据来看，被告采取的子宫动脉栓塞术并未增加原告子宫切除的风险，因此被告所行子宫动脉栓塞术对于子宫切除的损害后果而言，并未直接的因果关系；第三，原告主张被告未尽相应的说明义务，也未告知其替代治疗方案，但根据原告病历材料，被告已在同意书中告知原告术中或术后可能出现的并发症和手术风险，原告亦未提供证据证明被告存在任何未尽到说明义务的情形，依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条只固定，可以认定被告尽到了相应的说明义务，故亦不能认定被告未尽到告知义务与被告损害后果之间的因果关系。综上，依现有事实和证据，不能认定被告诊疗行为与原告子宫切除后果之间存在因果关系。根据司法鉴定意见，被告应当对原告的病程延长、经济支出和痛苦增加等损害后果承担主要责任，结合法律、行政法规、规章及其他诊疗规范及患者病情等因素，应由被告按照70%的比例承担原告前述损害后果赔偿责任。对于原告所主张的医疗费，原告于2018年11月26日至2018年12月14日在被告处住院治疗期间花费医疗费的个人支付部分14,030.24元及出院后另花费门诊医疗费1,057.74元、血液费1,600元，合计16,687.98元，均系因被告诊疗过错导致原告增加的经济支出，应由被告按照相应的过错比例承担。对于原告主张的误工费，双方争议在于误工费的计算标准以及期间。原告提供了营业执照并主张其误工费应按照2018年大连市在岗职工平均工资计算，被告主张其没有具体的误工证明故不应按上述标准计算。对此，因原告未提供银行账户交易明细、完税证明等证明其具体收入情况的证据，不能证明其因被告过错导致其收入损失的数额，故本院酌情以2018年大连市人城镇居民均可支配收入43,550元作为计算其误工费的标准；对于误工期，结合鉴定机构回函，应当自2018年11月26日起计算90天。原告误工费的计算方式为：43,550元/365天*90天，即10,738.36元。对于原告所主张的护理费，原告主张按照120日/日为标准计算，其计算标准应属合理，结合司法鉴定意见，相应护理费的计算方式为：120元/日*60日，即7,200元。对于原告所主张的营养费，其主张以每日100元为标准，该项主张应属合理。结合司法鉴定意见关于加强营养60日的意见，被告应给付原告营养费100元/日*60日，即6,000元。对于原告所主张的住院伙食补助费，其主张以每日100元为标准亦属合理。原告共住院18天，被告应给付原告营养费100元/日*18日，即1,800元。对于原告所主张的交通费，虽原告所提供的相应证据并非正规票据，但原告因鉴定确有交通费支出，被告对此亦无异议，本院对其主张交通费800元予以确认。对于原告主张的残疾赔偿金，因原告构成伤残等级的损害后果与被告诊疗行为没有因果关系，故被告不负担此项的侵权责任，对其该项诉请，本院不予支持。对于原告主张的精神损害抚慰金，虽然原告构成伤残等级的损害后果与被告诊疗行为没有因果关系，但被告之诊疗行为导致了原告痛苦增加的损害后果，结合本案实际情况，本院酌情确定被告负担10,000元精神损害抚慰金。对于原告因申请司法鉴定产生的鉴定费用的负担，根据庭审中查明的事实，原告申请司法鉴定共花费鉴定费用20,350元。前述费用，本院酌情确定原、被告各自负担一半，被告负担的部分为10,175元。综上，本案应纳入被告承担侵权责任的赔偿项目为：医疗费16,687.98元、误工费10,738.36元、护理费7,200元、营养费6,000元、住院伙食补助费1,800元、交通费800元，以上合计43,226.34元，由被告负担70%的赔偿责任，即30,258.44元；被告另行承担精神损害抚慰金10,000元，鉴定费用10,175元，共需给付原告各项费用合计50,433.44元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条、第八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告大连市妇女儿童医疗中心自本判决发生法律效力之日起十日内给付原告姜娜医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费用合计50,433.44元。二、驳回原告姜娜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,366元（原告已预交），由原、被告各自负担3,683元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。申请执行的期限为二年。审 判 长  李子林人民陪审员  赵 洋人民陪审员  王玉华二〇二〇年六月二十四日书 记 员  刘炜炜