山东省东营市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁05民终445号 上诉人（原审被告）:中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司，住所地东营市东营区南一路258号3栋，统一社会信用代码9137050073579290X6。 负责人：徐衍生，总经理。 委托诉讼代理人：孙北京，山东汇研律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：田家武，男，1963年4月2日生，汉族，住山东省东营市广饶县。 委托诉讼代理人：巩阳光，山东正义之光律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司（以下简称太平洋东营支公司）因与被上诉人田家武人身保险合同纠纷一案，不服东营经济技术开发区人民法院（2019）鲁0591民初2327号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。上诉人太平洋东营支公司委托诉讼代理人孙北京、被上诉人田家武委托诉讼代理人巩阳光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人太平洋东营支公司上诉请求：撤销东营经济技术开发区人民法院（2019）鲁0591民初2327号民事判决，依法改判驳回被上诉人诉讼请求，诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、被上诉人提交住院病历明确记载“患者4年前体检时行心脏彩超发现主动脉关闭不全，4年来因无特殊不适而未予治疗”。体检报告证实被上诉人存在高血压，心电图异常的事实。现有证据证实被上诉人在投保时已经患病，而投保人没有如实告知。根据保险法及保险合同约定，上诉人不承担赔偿责任。二、原判决认定上诉人提交的网络截屏打印件不足以证实上诉人已就免责条款履行了明确说明义务，故免责条款不生效认定事实和适用法律错误。三、原判决认定上诉人赔付被上诉人主张的利息损失，缺少事实和法律依据。 被上诉人田家武二审答辩称，一、上诉人没有证据证实其向被上诉人或投保人履行过询问、提示、解释和说明义务。上诉人在投保前未对被上诉人的身体情况进行询问、告知，在核验过程中未履行提示、说明义务，事后仅以一份住院病历中非本人描述和未经医疗诊断与相关检查的主观推论，从而认定被上诉人患有既往病史并因此拒赔，没有事实及法律依据。二、上诉人没有证据证明被上诉人在投保前患有与本案有争议的尚未治愈的相关疾病。被上诉人提交的2014至2018年体检报告说明其身体健康情况且从未被诊断患有心脏类疾病，且被上诉人也从未被医生要求过复检及相关治疗，此次住院病案首页也显示被上诉人第一次住院。故被上诉人不存在故意或重大过失“不履行如实告知义务”的情况。住院病案证实被上诉人此前并无相关病史，也无从知晓自身患病。三、上诉人一审提交的网络截屏打印件对于本案不具有参考性、关联性和证明力。首先，该截图是案外人拟制投保过程，且被保险人投保的险种和保费均与拟制险种不符。其次，该截图是被上诉人投保一年多之后由上诉人单方出具，不确定证据的真实性及合法性，也不排除程序存在更新、改版的情况。第三，该截图无法看出健康告知一栏是必选项，其内容则能够看出是上诉人对各类病症的宽泛性列举，被上诉人作为普通人不可能理解每一项病症的含义及临床表现，因此该证据于本案不具有可参考价值。 田家武向原审法院提起诉讼请求：一、判令被告赔偿原告保险赔偿金83205.01元，利息损失43元（以83205.01元为基数，按照中国人民银行同期活期存款基准年利率0.35%自2019年5月18日暂计算至2019年7月10日），以上共计83248.01元；并按照以上计算方式赔偿利息损失至实际赔偿之日止。二、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院查明的事实，2018年3月16日，田家武之子田志刚在太平洋东营支公司处投保《中高端住院医疗保险》一份，其中中高端住院医疗保险保障内容为住院医疗（免赔额：10000元/人，100%给付），保险金额为1000000元/人；中高端住院医疗保险附加医疗共享保额保险保障内容为住院医疗共享保险金，保险金额为1000000元。保险期间均自2018年3月17日至2019年3月17日，被保险人为田家武及张桂芳、田志刚、郭燊燊等四人。 2014年6月9日，田家武在广饶县人民医院进行体检，体检结论为：“内科检查：高血压；外科检查未见明显异常；心肺膈未见明显异常；T波异常；多囊肝、多囊肾；前列腺未见明显异常；尿素：8.37（偏高）”。2015年5月20日，田家武在广饶县人民医院进行体检，体检结论为：“内科检查、外科检查、心肺膈、肝胆胰脾左右肾、前列腺均未见异常”。2017年4月26日，田家武在康惠体检中心进行体检，体检结论为：“1、血压高；2、窦性心动过缓，ST-T改变，电轴左偏；3、丙氨酸氨基转移酶高、谷氨酰转移酶高、碱性磷酸酶高”。2018年4月27日，田家武在康惠体检中心进行体检，体检结论为：“1、血压高；2、脂肪肝（轻度）；3、幽门螺旋杆菌抗体弱阳性”。 2019年3月5日，在广饶县人民医院的检查报告单载明：“左心腔扩大、左室壁增厚、主动脉瓣关闭不全并反流（中重度）、心包积液（少量）”。 2019年3月8日，田家武因病到胜利油田中心医院进行治疗，于2019年3月26日出院，住院18天。入院诊断为：“1、主动脉瓣关闭不全；2、慢性××；3、高血压3级；4、多囊肾；5、多囊肝”。原告因治疗共产生医疗费221473.85元，扣除医保统筹支付的138268.84元，个人支付医疗费83205.01元。 一审法院认为，田家武、太平洋东营支公司双方形成保险合同关系，该合同关系是双方真实意思表示，未违反国家法律法规强制性规定，双方均应按照约定行使权利并履行义务。本案的争议焦点为：田家武要求太平洋东营支公司赔偿保险金并支付利息有无合同和法律依据；保险金应否扣除绝对免赔额10000元。 关于太平洋东营支公司应否承担保险责任问题。田家武在太平洋东营支公司处投保《中高端住院医疗保险》，并依约交纳保险费，保险合同成立并生效，田家武因病在胜利油田中心医院入院治疗18天，符合保险合同中关于“住院医疗”的范围，可依合同约定理赔。太平洋东营支公司未提交证据证明田家武投保时存在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，且其提交的网络投保截屏打印件等证据不足以证明其对被保险人在投保时未履行如实告知义务，保险人不承担给付保险金责任的责任免除条款主动履行了解释说明义务，且田家武对太平洋东营支公司提交的该证据不予认可，根据保险法第十七条的规定，太平洋东营支公司关于“投保人在投保时未如实告知被保险人的健康状况，保险人不承担给付保险金责任”的免责条款不生效。太平洋东营支公司应依保险合同的约定，承担给付保险金的责任。 关于太平洋东营支公司应承担的保险金数额问题。田家武治疗花费医疗费83205.01元，有住院病例及医疗费票据为证，太平洋东营支公司对医疗费数额无异议，但认为应当扣除绝对免赔额10000元。一审认为，田家武提交的《中高端住院医疗保险保险单》中明确载明，住院医疗免赔额为10000元，且该保险单系田家武提交，对免赔额应当知晓，故对太平洋东营支公司的抗辩意见予以采纳。 对田家武主张的利息问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定，“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。本案中，田家武因涉案保险事故于2019年5月14日向太平洋东营支公司提出索赔，太平洋东营支公司于2019年5月17日出具《拒赔通知书》，太平洋东营支公司的行为构成违约，应当承担违约责任。故田家武要求支付利息损失具有事实和法律依据。因田家武主张的保险理赔款中需扣除10000元免赔额，故田家武要求太平洋东营支公司支付自2019年5月18日至2019年7月10日的利息损失应计算为37.9元（以73205.01元为基数，按照中国人民银行同期活期存款基准年利率0.35%计算），并支付自2019年7月11日至实际清偿之日止的利息（以73205.01元为基数，按照中国人民银行同期活期存款基准年利率0.35%计算）。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、一百零七条、一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿田家武保险理赔金73205.01元及自2019年5月18日至2019年7月10日的利息37.9元，以上共计73242.91元；并支付自2019年7月11日至实际清偿之日止的利息（以73205.01元为基数，按照中国人民银行同期活期存款基准年利率0.35%计算）。被告将上述款项支付至原告田家武开户于中国农业银行东营东城支行账号为62×××13的账户内。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1881元，减半收取计940.5元，由田家武负担113.5元，中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司负担827元。中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司负担的案件受理费支付至田家武开户于中国农业银行东营东城支行账号为62×××13的账户内。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 二审查明的事实与一审查明的一致。 本院认为，一审法院对双方当事人保险合同关系合法有效的认定正确，本院予以确认。上诉人与被上诉人订立保险合同，即应当按照合同条款全面履行各自义务。保险人对于合同约定的保险事故所造成的财产损失应承担赔偿保险金的责任。 关于上诉人提出“投保人没有如实告知投保前病情，上诉人已对免责条款进行了明确说明，不承担赔偿责任”的上诉意见，本院认为，对投保前被保险人是否如实告知的事实，应当结合被保险人、投保人投保前对被保险人身体状况、是否患病的理解程度，由保险人举证证实是否进行了提示及询问。对免责条款是否进行提示与说明，也是保险人在诉讼中进行举证证明的法定责任，上诉人一审提交的证据不能证实对上述情况进行了提示及说明，其免除赔偿责任的主张依法不能成立。 关于上诉人提出“原判决认定上诉人赔付被上诉人利息损失缺少事实和法律依据”的上诉意见，本院认为，根据保险法的规定，保险人在接到投保人、被保险人进行理赔的请求后，应当就所请求的事故进行核定，对不属于保险事故的，有权作出拒赔的决定。本案中，上诉人核定后向被上诉人出具了《拒赔通知书》，上诉人认为涉案事故不属于合同约定的保险事故拒绝赔偿，并不是在认定保险事故的前提下拒绝赔偿或怠于赔偿，因此该拒绝赔偿行为不属于违反保险合同约定的违约行为。一审判令上诉人承担违约责任并赔偿利息损失错误，应予纠正，上诉人该项上诉意见成立，依法予以支持。 综上，原审认定事实部分错误，应予纠正。上诉人的上诉理由部分成立，本院对成立部分予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、变更东营经济技术开发区人民法院（2019）鲁0591民初2327号民事判决为中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿田家武保险理赔金73205.01元； 二、驳回田家武的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费940.5元，由田家武负担120.5元，中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司负担820元；二审案件受理费1630元，由中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司负担1600元，田家武负担30元。 本判决为终审判决。 审判长  杨秀梅 审判员  魏金吉 审判员  晋 军 二〇二〇年六月八日 法官助理王妮 书记员马亚杰