江苏省邳州市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0382民初2571号原告：刘香，女，1968年1月9日生，汉族，居民，住邳州市。委托诉讼代理人：沙良平，男，1968年10月7日生，汉族，居民，住邳州市。被告：中国人寿保险股份有限公司邳州支公司，住所地邳州市建设南路12号。负责人：王兴旺，该公司经理。委托诉讼代理人：庄思武，江苏景来律师事务所律师。原告刘香诉被告卞庆丰、中国人寿保险股份有限公司邳州支公司（以下简称人寿保险邳州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序于2020年6月3日公开开庭进行了审理。原告刘香及其委托诉讼代理人沙良平，被告人寿保险邳州支公司的委托诉讼代理人庄思武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘香向本院提起诉讼请求：要求被告支付原告重大疾病保险金57887.12元及司法鉴定费1300元。事实与理由：原告于2013年9月4日在被告处投保，当时身体一切正常，并如实告知被告。2015年6月发现身体不适，到上海普陀医院住院治疗，被诊断为2型糖尿病。开始使用药物治疗并定期注射胰岛素，每日一次。2016年4月，原告在该院住院治疗期间，检查发现双眼增殖性视网膜病变。原告出院后找被告理赔。被告以达不到理赔条件为由，不予理赔。被告人寿保险邳州支公司辩称：答辩人根据保险合同条款履行了给付相应保险金的义务，原告的诉请没有法律依据，请求驳回。经审理查明，2013年9月原告刘香开始在被告人寿保险邳州支公司处投保国寿康宁终身重大疾病保险，交费日期每年的9月5日，保险金额57887.12元，每期保费为4000元。2018年9月原告未及时缴纳保险费，后于同年12月19日提出“复效”申请，被告为原告办理“复效”事宜。原告已缴纳保费28000元。2015年原告因身体不适到上海市普陀区中心医院就诊，原告在该院住院治疗后出院，出院医嘱载明1、糖尿病饮食出诊随访，检测血糖。定期肝功能、血脂检查。2、带药：甘舒霖30R笔芯300U*2支，用法:……皮下注射。卡博平50mg*2盒，用法：一天三次一次一片；来适可40mg*2盒，用法：一天一次，一次一片，睡前口服。后原告因糖尿病导致双眼增值性糖尿病性视网膜病变（VI期），要求被告理赔。经中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司委托，2019年12月2日邳州市人民医院司法鉴定所作出邳人医司鉴所［2019］临鉴字第162号司法鉴定意见书，内容包括：基本案情：鉴定委托书示：刘香2019年3月6日，因无明显诱因出现双眼视物不清，糖尿病4年，诊断：双眼增殖性糖尿病视网膜病变。……邳州市人民医院出院记录摘要载明2019年3月6日刘香因“双眼视物不清3年”收入院，……右眼玻璃体腔大量增殖膜及出血，视网膜看不见。出院诊断：双眼增值性糖尿病性视网膜病变（VI期），双眼2型糖尿病性白内障，2型糖尿病。并作出鉴定意见：被鉴定人刘香因双眼增殖性糖尿病视网膜病变，治疗后遗留右眼无光感，左眼指数/20CM，构成人寿保险重大疾病。2019年12月11日被告作出理赔核定书，载明“经核定，1:2013320325478015096180号国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同，本公司决定给付保险金贰万捌仟元整（Y28000.00），根据保险合同，保险合同效力终止。原告已收到理赔核定书及理赔款28000元。但原告辩解28000元系被告退还的保费。另查明，中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第三条保险期间约定，保险期间为本合同生效之日起至本合同终止之日止。第五条重大疾病，本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，……重大疾病的名称及定义如下：……三十六、严重胰岛素依赖型糖尿病：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C肽测定或尿c肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1、已出现增殖性视网膜病变；2、须植入心脏起搏器治疗心脏病；3、因坏疽需切除至少一个脚趾。第七条保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患者本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金……。被告根据该条约定，给付原告上述理赔款28000元。但原告认为，其在保险合同“复效”之前就已经患有糖尿病，并且在2016年就已确诊眼底病变。原告因此提供上海市普陀区利群医院会诊申请单一份，时间2016年4月8日（星期五），会诊科室眼科住院，诊断：2型糖尿病。会诊答复单载明“双眼视力下降伴黑影3月余，……p6:双眼结膜充血，角膜透明……玻璃体呈星状芒状颗粒，……颞上方大块出血，网膜散在血管瘤，黄斑区中心不见。双眼糖网（增殖型）。“px”:1、继续治疗2、建议FFA（星期四下午。）原告另提供上海市普陀区利群医院眼底造影报告单，时间2016年4月14日（星期四），检查项目：FFA，造影所见：双眼增殖期糖尿病视网膜病变。原告认为，根据保险条款三十六条，原告长期注射胰岛素超过180天，导致视网膜病变，只要符合合同条件，就可以理赔。以上事实，有当事人的陈述、门诊病历、保险合同、检查报告单、司法鉴定意见书、理赔申请书、上海市普陀区中心医院出院单等予以证实。本院认为，本案的主要争议为保险事故的发生即原告因严重胰岛素依赖型糖尿病导致的增殖性视网膜病变是否在“复效”之日起一百八十日内发生的。根据2015年7月6日上海市普陀区中心医院的出院单载明的出院医嘱及邳州市人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书中载明的“刘香2019年3月6日，因无明显诱因出现双眼视物不清，糖尿病4年”，足以证明原告因糖尿病对胰岛素具有依赖性。又原告提供的上海市普陀区利群医院的会诊申请单时间为2016年4月8日，当日为星期五，PX中建议FFA（星期四下午）；原告提供的上海市普陀区利群医院眼底造影报告单载明的时间为2016年4月14日，当日为星期四。该两份病历材料相互印证，故对该会诊申请单及眼底造影报告单真实性予以认可。会诊答复单中已给出了结论即“双眼糖网（增殖型）”，又眼底造影报告单的结论为“双眼增殖期糖尿病视网膜病变”，故原告因严重胰岛素依赖型糖尿病导致出现增殖性视网膜病变，系在2018年12月复效申请之前发生的，保险事故发生在保险期间内。根据中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第五条重大疾病的名称及定义第三十六项的规定，原告要求以该条款进行理赔，本院予以支持。对于被告已支付的28000元，根据原告的理赔申请书及被告出具的理赔核定通知书，该28000元系给付原告的保险金，故应从保险金57887.12元中予以扣除。被告还应当支付原告保险金为29887.12元，并支付原告司法鉴定费1300元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司邳州支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘香保险金、鉴定费共计31187.12元。二、驳回原告刘香其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取640元，由原告刘香负担303元，被告中国人寿保险股份有限公司邳州支公司负担337元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本二份，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  许莺歌二〇二〇年六月十七日书记员  闫怀美