河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1702民初15367号原告：贺志强，男，1976年1月20日出生，汉族，住河南省上蔡县。委托诉讼代理人:朱治中，男，1964年11月18日出生，汉族，住河南省郑州市金水区。被告：阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：河南省驻马店市驿城区乐山大道北段东侧鹏宇天下城3幢706-710室及2111、2112室。负责人：薛爱勤，该公司总经理。委托诉讼代理人：曹杨，男，1984年2月2日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。系该公司员工。原告贺志强诉被告阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称阳光寿险驻马店支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告贺志强的委托诉讼代理人朱治中，被告阳光寿险驻马店支公司的委托诉讼代理人曹杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贺志强诉称，2012年经人介绍，原告在被告处购买阳光人寿金泰福终身寿险（万能型）一份，保单编号802600022180768，保额12万元，××保险C款保额10万元，附加账户式意外伤害保险保额8万元，附加账户式意外伤害医疗保险保额5000元，年交保费6000元。投保时职业栏填写农夫（即农民）。2017年5月5日，原告驾驶车辆过程中发生两车相撞的交通事故，致原告双下肢瘫痪。同年9月份向阳光寿险驻马店支公司申请理赔。2018年10月14日原告的伤情经司法鉴定构成二级伤残。2018年12月初，完善各种理赔手续后，阳光寿险驻马店支公司以投保人、被保险人没有如实告知为由（投保时职业填写为“农夫”，出险时是货车司机），做出以下理赔决定：1、××保险保险金88000元为由；2、按投保时职业（二类）与实际职业保费（六类）比例给付附加意外伤害保险伤残保险金15652.17元；3、以出险时职业不符合意外医疗险承保条件为由，拒付意外医疗保险金5000元。共计给付保险金103652.17元。原告认为，被告做出的第2、3项理赔决定，不符合有关保险合同及相关保险法律规定，损害了原告的保险利益。为维护原告的合法权益，请求1、判令被告赔偿原告保险金49347.83元（附加意外伤害保险补差44347.83元，意外伤害医疗费保险5000元）；2、请求被告承担本案全部诉讼费用。被告阳光寿险驻马店支公司辩称，1、对保险责任范围免责条款等内容，已向原告尽到提示说明义务，在签订保险合同时，被告已对责任免除条款对原告做出了提示和明确说明，并经原告在个人保险投保单签字予以确认，针对免责条款及重要性条款，被告在条款上均加粗加黑着重提示，足以引起原告的重视，因此根据保险费司法解释二第十一条第二款之规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任的概念内容及其法律后果，以书面或口头形式，向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法提示及明确说明义务；因此在原告了解保险合同的前提下，变更职业类别时，未通知保险公司，根据保险合同的约定，变更应当按照合同约定按比例赔付。2、根据被告调查发现，被保险人贺志强在职业变更时未及时通知被告，未尽到如实告知的义务，2012年4月28日，原告在其公司投保阳光人寿金泰福终身寿险（万能型），××保险C款，附加账户式意外伤害保险，附加账户式意外伤害医疗保险；根据被告系统中投保资料显示，原告投保时选择职业类别为二类职业农民，而原告在2017年5月5日因交通事故住院抢救时，是因大货车司机的身份出险并住院抢救，出院后诊断为胸十二椎体骨折并脱位、截瘫等，被告根据相关保险条款约定，已给付原告意外伤残保险金15652.17元，××保险金88000元，对其余附加意外伤害医疗保险作出拒付处理，经被告调查显示，原告投保时告知的职业类别与出险时真实职业类别不符；根据保险费第16条的规定，被告不应该继续承担赔偿责任。3、被告已对本案原告所受伤害根据保险合同约定赔偿完毕，不应继续承担赔偿责任。经审理查明，2012年经他人介绍，原告在被告处购买阳光人寿金泰福终身寿险（万能型）一份，保单编号为8026000022180768，基本保险金额为120000元，保险期间为终身；××保险C款，基本保险金额为100000元；附加阳光人寿账户式意外伤害保险，基本保险金额为80000元；附加阳光人寿账户式意外伤害医疗保险，基本保险金额为5000元，年交保费6000元。投保人贺志强在投保时职业栏填写农夫（即农民）。2017年5月5日，原告驾驶车辆过程中发生两车相撞的交通事故，该事故经舞钢市公安交通警察大队认定，贺志强承担事故的主要责任，夏志业承担此事故的次要责任。本次交通事故致原告双下肢瘫痪。同年9月份向阳光寿险驻马店支公司申请理赔。2018年10月14日原告的伤情经司法鉴定构成二级伤残，根据保险条款约定，基本保险金额为80000元，二级伤残的赔付比例为75%。2018年12月初，完善各种理赔手续后，阳光寿险驻马店支公司以投保人、被保险人没有如实告知为由（投保时职业填写为“农夫”，出险时是货车司机）。2019年1月8日阳光寿险驻马店支公司做出以下理赔决定：被保险人贺志强，于2018年11月5日因截瘫重疾。于2018年11月5日因截瘫伤残。××保险C款条款约定，给付重疾保险金人民币88000元。根据阳光人寿附加账户式意外伤害保险条款约定，给付伤残保险金人民币15652.17元，合计103652.17元。上述保险金，原告已领取。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人贺志强在阳光寿险驻马店支公司投保的《阳光人寿金泰福终身寿险（万能型），××保险C款，附加账户式意外伤害保险，附加账户式意外伤害医疗保险人身保险合同，系双方当事人之间的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同，对双方当事人均具有法律约束力，双方均应按合同约定履行各自的义务。该人身保险合同的保险责任包括意外伤害身故和重大残疾保险、意外伤害保险、意外伤害医疗保险。贺志强因发生交通事故导致二级伤残，系意外伤害事故，且事故发生在保险责任期限内，属于合同约定的保险赔偿责任。被告阳光寿险驻马店支公司作为保险人，××、意外伤害保险、意外伤害医疗保险赔偿限额范围内向贺志强给付保险金。被告阳光寿险驻马店支公司根据原告的理赔申请，已作出理赔决定，对原告支付××保险金88000元，给付伤残保险金人民币15652.17元，原告对伤残保险金及意外伤害医疗保险金提出异议，认为根据保险合同约定，被告应向其支付伤残保险金60000元（80000元×75%），应由被告阳光寿险驻马店支公司补足差额部分，另外被告还应向其支付意外伤害医疗保险金5000元。因根据保险合同约定，阳光寿险驻马店支公司应向原告支付伤残保险金60000元，理赔时仅支付15652.17元，故应承担继续履行剩余保险金44347.83元的责任，符合法律规定，本院予以支持。对原告请求的意外伤害医疗保险金5000元，因原告提供证据证明，原告因交通事故支出医疗费141873.33元，原告负事故主要责任，故被告应依据保险合同约定，向原告支付意外伤害医疗保险金5000元。对被告阳光寿险驻马店支公司辩称，在投保时对保险责任范围免责条款等内容，已向原告尽到提示说明义务，在签订保险合同时，被告已对责任免除条款对原告做出了提示和明确说明，并经原告签字予以确认；原告投保时选择职业类别为二类职业农民，而原告在发生交通事故时职业为货车司机，为六类职业，原告投保时告知的职业类别与出险时真实职业类别不符；根据保险费第16条的规定，被告不应该继续承担赔偿责任及被告已对本案原告所受伤害根据保险合同约定赔偿完毕，不应继续承担赔偿责任的辩称理由，本院认为，保险公司提供条款属于免除保险人责任的格式条款，保险人应对免除保险人责任的条款履行提示或明确说明义务，但被告提供的证据不足以证明向原告履行了提示或明确说明义务，该“免责条款”依法对原告不产生法律效力。故对被告的辩称理由，本院不予采纳。综上，被告阳光寿险驻马店支公司应继续向原告给付伤残保险金44347.83元，意外伤害医疗保险金5000元，合计49347.83元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条和最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条、第十三条之规定，判决如下：限被告阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告贺志强支付伤残保险金44347.83元，意外伤害医疗保险金5000元，合计49347.83元。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1036元，由被告阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审 判 长  田洪岭人民陪审员  李 敏人民陪审员  任秋红二〇二〇年六月十日书 记 员  段泓帆