云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云06民终1105号上诉人（原审被告）镇雄县人民医院，住址：镇雄县旧府街道办事处营盘社区景观大道与迎宾大道交汇处。统一社会信用代码125321284316592299。法定代表人胡翊，院长。委托代理人张俭，男，镇雄县人民医院职工。被上诉人（原审原告）余群，女，汉族，生于1990年10月2日，云南省镇雄县人，初中文化，城镇居民，住镇雄县。被上诉人（原审原告）王涛，男，汉族，生于1993年9月18日，云南省镇雄县人，高中文化，城镇居民，住址，系余群之夫。委托代理人黄校军，镇雄县援民法律服务所法律工作者。上诉人镇雄县人民医院因与被上诉人余群、王涛医疗损害责任纠纷一案，不服镇雄县法院（2018）云0627民初4423号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审法院确认本案法律事实如下：2016年2月16日16时42分，原告余群以“停经9月余”入被告镇雄县人民医院妇产科待产，自诉平素月经规律，末次月经2015年5月20日，预产期2016年2月27日，孕期无特殊不适，未规律行产检。2016年2月16日17时12分超声提示:1.孕约36周＋4天，单活胎，头位；2.胎儿脐带绕颈一周。余群曾于2011年因胎位不正行剖宫产术，2013年1月3日因疤宫间隔年限短行剖宫产术，现有一子一女。2016年2月19日，余群诉无明显诱因出现腰腹部胀痛，被告主治医师查看，发现余群子宫下段压痛，考虑先兆宫破裂？告知余群家属需立即行剖宫产术及相关风险，余群家属同意行剖宫产术，并签署了剖宫产手术同意书。余群术前诊断为：1.G4P2孕38W+6天单活胎头位待产；2.二次疤宫；3.先兆宫破裂？同日，被告对余群实施子宫下段剖宫产术＋双侧输卵管结扎术，术中见前壁下段约4×0.4㎝不完全性破裂，同日10时44分以枕左前位取出一活女婴，体重2600ɡ,面色青灰，考虑新生儿发育异常，转儿科观察。2016年2月19日11时20分，余群之女转被告儿科治疗，查体：新生儿反应差，面色青紫，哭声低弱，双肺可闻及散在固定性大量粗细湿啰音。入院诊断为：1.新生儿肺炎（重症）；2.新生儿窒息；3.新生儿肺透明膜病？4.早产儿（胎龄35W）。同日17时，被告查看患儿，一般情况极差，全身皮肤青灰，四肢发绀，呼吸急促，便告知余群家属，患儿病危，随时有生命危险，如有条件建议转上级医院进一步诊治，余群家属要求继续在镇雄县人民医院治疗。2016年2月20日12时28分，余群之女病情恶化，同日14时05分，经被告抢救无效死亡。死亡诊断为：1.新生儿感染性肺炎；2.呼吸循环衰竭；3.酸中毒；4.心肌损害;5.凝血机能异常；6.新生儿低蛋白血症；7.新生儿贫血；8.早产儿（胎龄评估35W）。原告余群、王涛及家属与被告镇雄县人民医院为此发生纠纷，被告已告知二原告及家属有关尸检事项,但双方因尸检费的交纳产生分歧，最终未做尸检。原告余群、王涛之女在被告儿科住院2天，二原告用去医疗费2339.27元。2016年4月5日，原告余群及家属认为被告镇雄县人民医院提供的医疗服务存在过失，向昭通市卫生和计划生育委员会提出医疗事故争议处理申请，昭通市卫生和计划生育委员会委托昭通市医学会就镇雄县人民医院在为余群及其女提供医疗服务的过程中是否存在医疗过失行为、双方医疗事故争议是否构成医疗事故进行鉴定，同年4月27日，昭通市医学会作出昭医会鉴字（2016）20号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见认为：（1）镇雄县人民医院因产妇有先兆子宫破裂的情况下施行剖宫产，未违反产科诊疗规范。但存在不足：1.未追踪孕期检查资料，准确核对孕周；2.沟通不到位；3、病历书写不规范；4.对早产儿的抢救治疗不规范。（2）根据患方在鉴定会现场提供的2015年10月28日镇雄县赤水源镇卫生院B超检查报告、2015年11月23日镇雄长征医院B超检查报告，推算孕妇的末次月经为2015年6月21日，故孕妇入院时实际孕周为34周，但病历中产妇提供末次月经为2015年5月20日，且未提供孕期的B超检查资料，导致无法判定准确孕周。（3）因无尸检资料，根据新生儿胎龄评估为35周及患方现场提供的孕期B超检查资料分析，新生儿死亡多考虑与早产儿疾病有关，镇雄县人民医院的上述不足与余群之女死亡无因果关系。昭通市医学会的鉴定结论为：余群之女病例不属于医疗事故。原告方为此支付了鉴定费2000元。原告余群及家属对昭通市医学会作出的鉴定结论不服，向昭通市卫计委提出再次鉴定申请，昭通市卫计委移交云南省医学会对余群之女病例是否属于医疗事故进行再次鉴定，2016年8月17日，云南省医学会作出云医会医鉴字（2016）46号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见认为余群孕期未规律行产检，入院时未提供相应的产检资料，也未能提供准确末次月经时间，因余群存在二次疤宫情况，镇雄县人医院考虑先兆子宫破裂，有立即剖宫产手术指征，为余群急诊行子宫下段剖宫手术，符合医疗原则；余群之女病情危重，经抢救无效死亡后未进行尸检，根据医、患双方提供的资料无法明确患儿死亡的确切原因。鉴定结论为：因余群之女死亡后未做尸检，死亡原因无法确定；镇雄县人民医院的诊疗行为与余群之女死亡是否存在因果关系，难以做出客观判定；余群之女病例是否属于医疗事故，难以做出客观判定。原告方为此支付了鉴定费3000元。本案在诉讼过程中，经原审法院指定云南鼎丰司法鉴定中心对被告镇雄县人民医院的医疗行为是否存在过错，被告的医疗过错与原告余群、王涛之女死亡的损害后果是否存在因果关系，被告的医疗过错在损害后果中的参与度进行鉴定，该鉴定中心于2019年9月26日作出法医学鉴定意见书，认为镇雄县人民医院的医疗行为存在以下过错：（1）妇产科对孕妇余群末次月经及孕周未进行认真核准；（2）妇产科对剖腹产出的新生儿情况记录不全面、不一致；（3）医疗文书书写不规范，新生儿出生时的体重、面色、Apgar评分等记录结果不同，从新生儿出生到入住儿科，6分钟时间无记录；（4）儿科在新生儿病情告知书、病危通知书中，患方签名人不是新生儿的法定监护人，无授权委托书，未标明与新生儿的关系；（5）儿科在新生儿肺炎（重症）、新生儿窒息等疾病的抢救治疗不规范，无新生儿体温、呼吸、心率、皮肤颜色等进行规范的动态观察、评估、决策、抢救的记录，无给予新生儿有效保温措施的记录。鉴定意见为：（1）镇雄县人民医院对余群、王涛之女的医疗行为存在过错。余群、王涛之女死亡后未行尸体解剖，法医学死亡原因不明；（2）镇雄县人民医院的医疗过错与余群、王涛之女死亡之间是否存在因果关系无法明确；（3）镇雄县人医院的医疗过错与余群、王涛之女死亡的参与度无法判定。原告方为此支付了鉴定费12000元。原审法院认为，综合全案分析，被告镇雄县人医院在对原告余群提供疹疗服务过程中，考虑其存在二次疤宫情况，有先兆子宫破裂和立即剖宫产手术指征，为余群急诊行子宫下段剖宫手术，未违反产科诊疗规范，符合医疗原则，但根据昭通市医学会作出的医疗事故技术鉴定书、云南鼎丰司法鉴定中心作出的鉴定意见，被告镇雄县人民医院存在对余群末次月经及孕周未进行认真核准，对新产儿肺炎（重症）、新生儿窒息等疾病抢救治疗不规范等过错，依法对二原告之女死亡的后果应承担一定的赔偿责任。由于原告余群孕期未规律行产检，入院时未提供相应的产检资料，也未能提供准确末次月经时间，影响被告镇雄县人民医院未能准确判定其孕周，因是否进行尸检最终的决定权在二原告，二原告之女死亡后未行尸体解剖，致使法医学死亡原因不明的主要责任在二原告；根据病历及昭通市医学会、云南省医学会、云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定意见分析，二原告之女因早产儿疾病死亡具有高度盖然性，且二原告无确实充分的证据证明被告的医疗过错与其女死亡存在因果关系，以及被告的医疗过错与其女死亡的参与度，据此，原审法院酌情确定由被告镇雄县人民医院对原告余群、王涛之女死亡的后果承担30%的赔偿责任。被告镇雄县人民医院辩解对二原告之女的医疗行为没有过错，已尽到合理的诊疗义务，与云南鼎丰司法鉴定中心作出的鉴定意见不符，且云南省医学会作出的医疗事故技术鉴定书并不能证明被告没有过错，对其辩解不予采纳。原告余群、王涛诉求赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费、交通费，于法有据，应予支持，但二原告诉求赔偿的精神抚慰金过高，根据本案实际酌情确定为20000元，二原告诉求赔偿的交通费，未能提供相应票据，可根据本案实际酌情确定。据此，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照《2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》,依法确定二原告的各项赔偿费用为：1.医疗费2339.27元；2.死亡赔偿金669760元（2018年云南省城镇常住居民人均可支配收入33488元/年×20年）；3.丧葬费52038.50元（2018年云南省城镇国有单位在岗职工平均工资104077元/年÷2）；4.精神抚慰金20000元；5.鉴定费17000元；6.交通费3000元。上述各项赔偿费用合计为人民币764137.77元，由被告赔偿原告余群、王涛229241.33元（即764137.77元×30%），其余损失由二原告自行承担。综上所述，为保护当事人的合法权益，促进社会和谐稳定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款(六）项、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、由被告镇雄县人民医院赔偿原告余群、王涛经济损失合计人民币229241.33元，限判决生效后15日内履行。二、驳回原告余群、王涛的其他诉讼请求。案件受理费人民币12246元，由被告镇雄县人民医院承担3670元，由原告余群、王涛承担8576元。镇雄县人民医院上诉请求：依法撤销一审判决，驳回一审二原告的诉讼请求，作出公正判决。事实和理由：1、原判认定事实错误。上诉人尽了告知义务，二被上诉人拒绝对其女尸体进行解剖，二被上诉人应当负全部责任。上诉人与二被上诉人并没有因尸检费的交纳产生分歧，二被上诉人从未在法定的尸体解剖期内向上诉人提到尸体解剖费，至2016年3月8日双方调解时二被上诉人才提到尸体解剖费不能由他们单方支付，此时尸体解剖已失去了意义。《最高人民法院审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条明确规定：对医疗机构和医护人员过错的认定应当依据法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范进行。根据《医疗事故处理条例》第十八条（《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条）的规定，二被上诉人就应承担其患儿死亡原因不明的责任。既然上诉人未违反产科诊疗规范，符合医疗原则，上诉人没有过错和责任。余群孕期未规律行产检等是余群的过错，余群应当对其行为产生的后果承担责任。2、原判决采信非法证据。鼎丰司法鉴定中心鉴定结论的证明力、客观性、科学性、公信力低于云南省医学会的《医疗事故技术鉴定书》，鼎丰的鉴定结论不能否定云南省医学会的鉴定结论。昭通市医学会同云南省医学会系隶属关系，其鉴定书已经被云南省医学会鉴定书取代，不能作为本案定案依据。3、原判决违背法律规定原则。二被上诉人没有证据证明其女的死亡原因是上诉人的医疗行为造成的，上诉人就不应承担赔偿责任。4、原判决违背了公平公正原则。二被上诉人之女的死亡原因不清是二被上诉人拒绝对其女尸体进行解剖造成的，二被上诉人之女因早产疾病死亡也是二原告造成的。法院的酌情是二被上诉人之女的死亡原因不是上诉人的行为造成的，上诉人也要赔偿。5、原判决违背谁主张谁举证的原则。二被上诉人之女的死亡原因不明，不能确定医疗行为与死亡结果有因果关系的责任应由二被上诉人自行承担，其二人应承担举证不能的责任。6、原判决有悖司法实践。无锡惠山区法院2013年就以（2013）惠民初字第0704号民事判决对相同案列作了不支持判决。综上所述，二被上诉人婴儿的死亡与上诉人的医疗行为没有因果关系，也没有参与度，上诉人的医疗行为符合医疗原则，没有过错；二被上诉人应承担举证不能的责任，上诉人依法不承担赔偿责任。被上诉人余群、王涛答辩：请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：1、有病历资料记载“王涛（新生儿之父）同意尸检”。2、《侵权责任法》是上位法，其效力高于司法解释。医方主张的《医疗损害纠纷》的相关司法解释第十六条不能对抗《侵权责任法》，何况《最高人民法院关于医疗赔偿纠纷如何适用法律若干问题》的司法解释第8条规定了医方应承担“无因果关系”的举证责任。《最高人民法院关于适用民事诉讼证据》第4条第8项仍然也规定了医方应承担“无因果关系”的举证责任。3、发回重审后的原审判决对医方太过公平。依照《侵权责任法》和医方不采用温箱保温的损害事实就可以判医方主要责任。4、专业机构的技术性问题依法不受部门行政级别和隶属关系影响。5、我国不适用司法判例。其委托代理人黄校军补充：根据《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第21条第2款的规定“不属医疗事故，医疗机构也应承担责任”，所以上诉人称按行政法规《医疗事故处理办法》不该赔偿，有悖《侵权责任法》。二审经审理查明事实与一审判决认定事实一致。另查明，在镇雄县医院提交的《尸体解剖告知书》中，王涛在该告知书上注明“同意尸检但不同意儿科医生诊断”，落款时间为2016年2月21日。归纳双方诉辩主张，本案争议的焦点为：原判是否恰当？针对本案焦点，结合双方当事人诉讼主张，本院综合评判如下：一审法院指定具有鉴定资质的云南鼎丰司法鉴定中心作出的云鼎[2019]医鉴字第00849号《法医学鉴定意见书》符合法律规定，合法有效。上诉人镇雄县人民医院在对被上诉人余群提供诊疗服务过程中，虽然未违反产科诊疗规范，符合医疗原则，但其存在对余群末次月经及孕周未进行认真核准，对新产儿肺炎（重症）、新生儿窒息等疾病抢救治疗不规范等过错，原审根据查明的事实依法判决其对二被上诉人之女死亡的后果应承担30%的赔偿责任并无不当。《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款规定“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”，上诉人认为其没有过错，不应承担责任，但针对该主张，其也未能提供相关证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。至于上诉人认为“二被上诉人拒绝对其女尸体进行解剖，应当负全部责任”等上诉理由与本案查明事实不符，本院不予采纳。综上所述，上诉人的上诉理由无事实和法律依据，本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4738元，由上诉人镇雄县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 周 裕审判员 周应彪审判员 李 韬二〇二〇年六月二十八日书记员 吴有毕