湖北省丹江口市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0381民初877号原告：余天书，男，1983年10月28日出生，汉族，住湖北省丹江口市均县。原告：余洪波，女，1976年7月1日出生，汉族，住湖北省丹江口市均县。二原告共同委托的诉讼代理人：刘超，湖北晨丰律师事务所律师。代理权限：代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解，调解，代为签收法律文书等。被告：丹江口市均县镇卫生院。住所地：湖北省丹江口市均县镇。统一社会信用代码：124203814222206285。法定代表人：章毅，系该院院长。委托诉讼代理人：庹凌云，系该院工作人员。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、提起反诉。委托诉讼代理人：李永翠，丹江口市丹赵路法律服务所法律工作者。代理权限：一般代理。被告：丹江口市均县镇核桃园村卫生室。住所地：湖北省丹江口市均县镇核桃园村。登记号：PDY01327H42038112D6001。法定代表人：柯贤军，系该室主任。委托诉讼代理人：罗成来，系该卫生室工作人员。代理权限：代为承认、放弃、变更诉请，进行和解，提起反诉，代领法律文书等。委托诉讼代理人：饶贞涛，湖北延津律师事务所律师。代理权限：一般代理。原告余天书、余洪波诉被告丹江口市均县镇卫生院（以下简称：均县镇卫生院）、丹江口市均县镇核桃园村卫生室（以下简称：核桃园村卫生室）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月1日受理后，依法组成合议庭进行了审理。审理中，原告余天书、余洪波向本院提出鉴定申请，本院依法委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所对被告均县镇卫生院、被告核桃园村卫生室在患者文某的诊疗过程中是否存在过错，与文某的死亡后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，2020年4月10日，武汉大学中南医院法医司法鉴定所作出司法鉴定结论。本案于2020年5月27日公开开庭进行了审理。原告余天书、余洪波共同委托的诉讼代理人刘超，被告均县镇卫生院法定代表人章毅及其委托诉讼代理人李永翠，被告核桃园村卫生室的委托诉讼代理人罗成来、饶贞涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告余天书、余洪波向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决两被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等损失共计315524.14元（医疗费5886.64元、死亡赔偿金234804元、丧葬费27951.5元、精神损害赔偿金30000元、护理费482元、住院伙食补助费500元、鉴定费15900元）；2.本案的诉讼费由两被告承担。事实与理由：2018年9月28日晚，两原告的母亲文某在家门口被狗咬伤，于第二天上午送到均县镇卫生院治疗，但被该院医护人员告知因不会清洗伤口，让到核××村卫生室进行伤口清洗，原告母亲无奈跑到卫生室清洗伤口后，返回卫生院继续接受治疗。均县镇卫生院判定原告母亲为Ⅲ级暴露，应当立即处理伤口并注射抗狂犬病免疫球蛋白，随后接种狂犬病疫苗。但在接下来的治疗中，卫生院并没有给原告母亲注射抗狂犬病免疫球蛋白，而是仅注射了狂犬病疫苗。在接种疫苗后，原告母亲文某于10月11日发生昏迷、呼吸困难的症状，随后被送往湖北省太和医院进行抢救。经过医院诊断，符合狂犬病发作的症状。患者在抢救无效后于10月16日死亡。对于原告母亲文某的死亡，均县镇卫生院存在医疗工作人员没有经过培训考核上岗，未有尽到自己的告知义务、违反操作规范没有给文某注射抗狂犬病免疫球蛋白等过错，核××村卫生室存在医疗工作人员没有经过培训考核上岗、处理患者伤口不规范等过错，两被告不当的医疗行为导致原告母亲的死亡。为了维护二原告的合法权益，请求判如所请。被告均县镇卫生院辩称：一、患者文某的死亡系患者及其家属延误治疗，拒绝注射抗狂犬病免疫球蛋白及放弃治疗所致，与答辩人的诊疗行为不具有因果关系。二、现有证据不能直接证明患者文某是狂犬病发作致死，其死因不明，鉴定机构作出的鉴定结论违反法定程序，不能作为证据适用。被告核××村卫生室辩称：一、原告的母亲文某死亡原因不明，原告无充分证据表明狂犬病是造成文某死亡的直接原因。文某在患病后存在迟延治疗、放弃治疗等行为，造成自身病情加重，丧失了最佳救治时机，且文某年岁已高，有其他病史（精神分裂症），所以是何因素造成文某死亡不明确。二、原告的母亲文某到我处就诊，医务人员在了解致伤原因后，严格按照医疗规程对患者进行了力所能及的医治，不存在过错，还特别向患者及亲属说明要及早到上级医疗机构注射免疫制剂。若文某所患系狂犬病，也系患者及亲属不听从、不接收医生嘱咐和医治方法，造成患者伤情加重和恶化，与卫生室的伤口处理无因果关系。因此，请求依法驳回原告对答辩人的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年9月28日晚，患者文某在自家门口被狗咬伤左侧头面部。9月29日上午，被丈夫余帝功及女儿余红菊送往均县镇卫生院治疗。均县镇卫生院工作人员查看伤情后，因患者文某损伤较为严重，建议患者至上级医院进行伤口清洗和缝合。此后，患者文某及其家属自行前往核××村卫生室，由该卫生室的医务人员进行伤口清洗和缝合，后又返回均县镇卫生院寻求治疗。均县镇卫生院工作人员判定患者文某伤情为Ⅲ级暴露，并根据《湖北省人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书（2018年版）》的操作规定，建议给患者注射抗狂犬病免疫球蛋白和人用狂犬病疫苗。由于该接种属于自愿自费，经患者家属商议决定，只进行狂犬病疫苗注射，并由患者文某的女儿余红菊在知情同意书上手写注明“本人已知情，不愿接种狂犬免疫球蛋白，出现问题后果自负”。2018年9月29日、10月2日、10月6日，患者文某先后三次在均县镇卫生院注射狂犬病疫苗。2018年10月11日，患者文某出现昏迷、呼吸困难症状，被亲属送至十堰市太和医院进行救治，住院诊断为：狂犬病？，有明显恐水怕风感。10月16日患者文某出现神志深昏迷，无自主呼吸，病情危重，家属要求放弃治疗返回家中，并于当日在家中死亡。患者文某共住院治疗5天，所支出医疗费经城乡居民医疗保险核销后，自行负担3286.64元。十堰市太和医院在文某出院病历和医嘱中，注明：狂犬病？，如若死亡将遗体移至当地医院处理，死亡遗体需要密封，就地火化，以免接触者感染狂犬病病毒，导致接触者死亡。嗣后，余天书、余洪波认为均县镇卫生院、核××村卫生室在患者文某诊疗过程中存在过错，向本院提起医疗损害赔偿诉讼，并申请对被告均县镇卫生院、被告核××村卫生室在文某的诊疗过程中是否存在过错，与文某的死亡后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。经本院依法委托，武汉大学中南医院法医司法鉴定所于2020年4月10日作出鄂武大中南医院鉴【2019】临鉴字第816号司法鉴定意见书，鉴定意见为：均县镇卫生院存在处理伤口不及时、未尽充分告知义务及未及时注射狂犬病被动免疫制剂、病历书写不规范的过错，核××村卫生室存在医疗行为不规范、病历书写不规范的过错，与文某的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议参与度20%—40%（权重比：均县镇卫生院80%，核××村卫生室20%）。余天书、余洪波支出鉴定费15900元。另查明，死者文某，1955年1月22日出生，居住地为湖北省丹江口市均县镇灵宝山村1组，殁年63岁。死亡时，其近亲属有：丈夫余帝功、长女余洪波、次女余红菊、儿子余天书。本院审理中，通知余帝功、余红菊作为共同诉讼权利人参加本案诉讼，余帝功、余红菊明确表示放弃相关权利，不参与本案诉讼。均县镇卫生院属于狂犬病疫苗的指定注射点，参与患者文某诊治的医护人员具有预防接种资格。核××村卫生室不具备处理犬咬伤的医疗资质。针对本案的争议焦点问题，本院评析如下：焦点一、关于均县镇卫生院、核××村卫生室在患者文某诊疗过程中是否存在过错，与文某的死亡后果之间是否存在因果关系。本院认为，武汉大学中南医院法医司法鉴定所属于依法批准成立的鉴定机构，可以独立开展法医临床鉴定业务。该所经本院依法委托对均县镇卫生院、核××村卫生室在患者文某诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与文某的死亡后果之间是否存在一定的因果关系及参与度作出的司法鉴定意见书，鉴定程序合法、鉴定人具有相应的鉴定资质，可作为有效证据予以采用。所作出的均县镇卫生院、核××村卫生室在文某的诊疗过程中存在过错，与文某的死亡后果之间存在一定因果关系的鉴定意见，本院予以采信。虽然均县镇卫生院、核××村卫生室对该鉴定结论提出异议，但未能提供充分有效的证据，证明存在否定该鉴定结论的法定事由，故，对两被告的异议本院不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故，对原告余天书、余洪波请求均县镇卫生院、核××村卫生室承担医疗损害赔偿责任的主张，本院予以支持。焦点二、关于均县镇卫生院、核××村卫生室应当承担医疗过错责任的比例。本院认为，武汉大学中南医院法医司法鉴定所作出的司法鉴定意见书虽然对参与度给出20%—40%的建议，但由于患者文某被狗咬伤的部位位于头面部，距离中枢系统神经较近，根据狂犬病感染的特性，患者文某首先存在极高的受感染风险，且文某在十堰市太和医院治疗期间，其家属也存在主动放弃治疗的行为。其次，均县镇卫生院在诊疗过程中根据操作规范，已建议患者文某及其家属注射抗狂犬病免疫球蛋白和人用狂犬病疫苗，对此患者及其家属也已知晓，并作出不愿接种抗狂犬病免疫球蛋白、自负后果的选择，加之，该接种属于患者自愿自费接种，法律法规并未赋予均县镇卫生院应强制注射的职责，故，均县镇卫生院履行了一定的告知和提示义务。第三，核××村卫生室在对患者文某诊治过程中，基于医者仁心、救死扶伤的职业操守对患者文某伤口进行缝合，虽然忽视了患者病患的特殊性，但主观上是基于治病救人，并不具有明显过错。鉴于以上事实，本院酌定被告均县镇卫生院、核××村卫生室对患者文某死亡后果的参与度为20%。对原告余天书、余洪波请求均县镇卫生院、核××村卫生室承担全部赔偿责任的主张，本院不予支持。焦点三、关于均县镇卫生院、核××村卫生室各自应当承担赔偿的数额。本院认为：原告余天书、余洪波请求赔偿的死亡赔偿金234804元（13812元/年×17年）、丧葬费27951.5元（55903元/年÷2）、护理费482元（35214元/年÷365天×5天）、鉴定费15900元，证据充分，请求合法，本院予以确认。原告余天书、余洪波所主张的医疗费5886.64元，因仅提供了3286.64元的有效医疗收据，故，对3286.64元医疗费本院予以确认，对其他医疗费请求，因缺乏相关证据佐证，本院不予支持；原告余天书、余洪波主张500元住院伙食补助费，因请赔偿标准过高，本院根据本地生活水平，酌定为250元（50元/天×5天）；对于原告余天书、余洪波请求的精神损害赔偿金30000元，因患者文某的死亡结果主要系其自身疾病及自行选择的治疗方案所致，故，对二原告的该项请求，本院不予支持。对于因文某死亡所产生的经济损失，本院核定如下：死亡赔偿金234804元、丧葬费27951.5元、护理费482元、鉴定费15900元、医疗费3286.64元、住院伙食补助费为250元，上述经济损失共计282674元。以上损失，被告均县镇卫生院应承担赔偿金额为：45227.8元【（282674元×20﹪）×80﹪】，被告核××村卫生室应承担赔偿金额为：11306.9元【（282674元×20﹪）×20﹪】。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告丹江口市均县镇卫生院在本判决生效后15日内赔偿原告余天书、余洪波45227.8元。二、被告丹江口市均县镇核桃园村卫生室在本判决生效后15日内赔偿原告余天书、余洪波11306.9元。三、驳回原告余天书、余洪波的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5795元，由原告余天书、余洪波负担4636元，被告丹江口市均县镇卫生院负担927.2元，被告丹江口市均县镇核桃园村卫生室负担231.8元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书确定履行期间的最后一日起计算。审 判 长  陈永勇审 判 员  徐媛媛人民陪审员  郑 涛二〇二〇年六月二十九日书 记 员  鲁 洋本案适用的相关法律依据：1.《中华人民共和国侵权责任法》第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。4.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。