广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初4816号原告：詹某，女，1965年11月1日出生，汉族，身份证住址广东省徐闻县。委托诉讼代理人:王**，男，1988年12月24日出生，汉族，身份证住址广州市天河区，系原告儿子。被告：中山大学附属第一医院，住所地广东省广州市中山二路58号。法定代表人：肖海鹏，该医院院长。委托诉讼代理人:曾中华，男，1974年3月1日出生，汉族，该医院医务科副科长，联系地址。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。原告詹某与被告中山大学附属第一医院医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告詹某的委托诉讼代理人王**，被告中山大学附属第一医院的委托诉讼代理人曾中华、张永峰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告詹某向本院提出诉讼请求：1.被告就其错误的过度医疗行为向原告书面赔礼道歉；2.被告向原告返还在该院4次化疗的全部医疗费用40764.38元。事实和理由：原告因疑似“子宫内膜样腺癌”于2013年12月2日前往被告医院妇科就诊，经检查，病理确诊“子宫内膜样腺癌”。被告于2013年12月10日对原告行手术治疗。术后，病理检查为“送检子宫肌层厚2.5-3cm，子宫内膜样腺癌中等分化，浸润子宫肌层1cm,除子宫以外的其余器官及组织均未见癌”。被告结合病理报告和相关检查得出诊断结论为“中分化子宫内膜样腺癌IA期”。经治医师提出原告的病情需要进一步化疗，化疗周期为4疗程，所用的化疗方案为“紫杉醇（泰素）+卡铂（伯尔定）”，并要求原告委托代理人于化疗告知书上签字同意。之后原告遵医嘱完成4个疗程的化疗，化疗期间头发全部脱落，恶心呕吐，进食极少，精神萎靡。原告委托代理人于2019年10月6日于网上偶然发现由中华医学会妇科肿瘤学分会组织编写的《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》（以下简称《指南》），遂购买阅读。其中关于“子宫内膜癌”一章提示原告的病情根本无需化疗，亦无任何化疗的指征，具体理由和依据如下：一、《指南》第四章第三节，本次手术病理的分期系根据《FIGO,2009》的标准，肿瘤局限于子宫体且肿瘤浸润肌层小于1/2，则分期为IA，被告出具病理报告显示“子宫肌层2.5-3cm，浸润肌层1cm”，符合指南的分期标准。二、《指南》第四章第六节第三项的要求，肿瘤局限于子宫体的，应施行手术分期，第58页术后辅助治疗选择指出，术后根据预后高危因素对患者进行分类，分为低中高组、高危因素有：年龄大于60岁、深肌层浸润、低分化、浆液性或者透明癌、脉管浸润。根据不同高危因素，指南将三组分类细化如下：A低危组：高中分化，肌层浸润小于50%，或者是仅有一个高危因素的子宫内膜癌患者。低危组不需作任何辅助治疗。B中危组：有2个及2个以上高危因素的子宫内膜癌患者。中危组进行引道后装放疗。C高危组：有3个或3个以上高危因素，II期或者III期的肿瘤患者。盆腔外照射加化疗是可选择方案。据此可知，原告病情属于低危组，无需化疗，即便是中危组，亦应放疗而非化疗。三、《指南》第四章第七节的化疗一节指出，化疗多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）隐性或者晚期复发患者。原告病情不属于特殊病理类型（浆液性及透明细胞类），分化程度为中分化，ER及PR受体分别为80%和85%，属于阳性结果。原告病情分期为IA期，属于早期而非晚期复发，故原告并无任何化疗的指征，被告对原告采取的化疗医疗行为明显属于过度医疗。由于被告未向原告说明化疗的必要性、医学依据、不进行化疗的医学后果及替代方案，侵害了原告的知情权，对患者实施不必要的医疗行为，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条和第五十八条的规定。此外，被告对原告采取的化疗方案“紫杉醇+卡铂”，这两种药的药品说明书中并无子宫内膜的适应症，虽然根据《指南》的化疗推荐方案有，但只是针对特殊病理以晚期复发患者采取退而求其次的方案，属于二线的超适应症使用的方案。原告的病情远未达到需要超适应症使用化疗的地步。因此，被告违反了《中华人民共和国药品管理法》的规定，没有遵循临床诊疗《指南》以及药品说明书的要求，亦未对医师的处方和医嘱的适宜性进行审核，导致该错误的过度医疗行为先后发生四次，应承担相应法律责任。被告中山大学附属第一医院辩称：一、本案已经超过诉讼时效。《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条规定“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为二年，法律另有规定的除外”，第一百三十六条规定“下列的诉讼时效期间为一年:身体受到伤害要求赔偿的…”。案涉医疗行为终止于2014年3月30日以前，且患者也对此知情，却于2019年10月15日才提起诉讼。同时，本案无诉讼时效中止、中断的法定事由，因此本案已超过诉讼时效，请依法驳回起诉。二、患者诊断中分化子宫内膜癌明确。根据患者的症状体征，结合两家医院的超声、MR及术前术后病理检查所见，患者诊断中分化子宫内膜癌明确，具备按恶性肿瘤综合治疗的病理基础。三、患者化疗指征明确，效果明显。人民卫生出版社第八版《妇产科学》关于子宫内膜癌化疗的论述为：化疗为晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗措施之一，也可用于术后有复发高危因素患者的诊疗，以期减少盆腔外的远处转移。人民卫生出版社《中华妇产科学（临床版)》对化疗的论述为：对有高危因素的I期内膜癌……，但子宫内膜癌常因盆腔外的远处复发而致治疗失败……，大多数学者报告的结果显示，化疗对具有高危因素子宫内膜癌的盆腔外复发可能有一定的预防作用，现在一般认为子宫内膜癌的化疗指征包括：有高危因素的I期子宫内膜癌……大量的流行病学调查也显示，子宫内膜癌的发生与肥胖、高血压、遗传等综合因素有关。本案原告术前超声及MR检查提示肿瘤大，已侵及肌层及宫颈管，手术标本检视证实肿瘤大，充满整个宫腔，浸润肌层达70%，已侵及宫颈，且具有肥胖、患高血压病III级（高危组）等多发高危因素，化疗指征明确。为尽量避免肿瘤复发，尤其是盆腔外的远处复发，医院经过慎重考虑后，建议患者术后接受TP化疗方案。化疗前，相关情况已告知患者及家属并签署了《化学治疗知情同意书》，可见，实施化疗既符合前述权威医疗规范，也符合患者根本利益。从4次化疗过程来看，患者化疗耐受性良好，经过顺利，因化疗药物所专项支出的费用极低，相对于恶性肿瘤复发必然带来的生命危险而言，因化疗而获益的可能性远远大于化疗风险及费用。患者治疗后5年多来无复发、无转移，也可应证前述观点。三、不应片面、机械理解医学指南。医学是一门经验性很强的实践性学科，应全面、系统、辩证地应用医学知识指导临床治疗，而不应片面、机械摘取某一观点作为指导临床治疗的唯一依据。本例患者恶性肿瘤的大小、侵及肌层的厚度、是否侵及宫颈等，术前超声、MR、术后大体标本检查等均是判断病情的直接证据和进一步治疗的依据，综合考虑患者的情况，本例患者有化疗的必要，也向患者解释及交代清楚相关事项，患方同意化疗。患者片面理解病理报告而全然不顾其他检查结果的观点，是错误的。同样的，紫杉醇、卡铂具有杀灭肿瘤细胞的药理作用，早已是案涉肿瘤公认的一线化疗药物；指导案涉肿瘤治疗的医学规范，不仅仅只有所谓的指南，还有更权威的教科书。因此，患者关于案涉肿瘤不应化疗及化疗药物错误的观点，同样不能成立。综上，本案已超过诉讼时效，且被告依法实施诊疗行为，不存在医疗过错，也未给原告造成任何损害后果，请法院查清事实后依法驳回全部诉请。经审理查明，原告因“阴道点滴流血2月余”，于2013年11月26日在当地医院查盆腔B超提示“子宫大小85mm×64mm×60mm，宫腔内发现异常回声，大小约54mm×34mm”，同月28日当地医院病理活检提示“中分化子宫内膜样腺癌”，为进一步诊治于2013年12月2日到被告医院就医，入院诊断：中分化子宫内膜样腺癌？高血压病3级（高危组）。被告于2013年12月10日行“腹腔镜下广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉淋巴结清扫+骶前淋巴结清扫”。术后大体标本检视：子宫内膜癌，癌灶直径5cm，侵及肌层70%，侵及宫颈；病理诊断：子宫内膜样腺癌，中等分化，浸润子宫肌层1cm，慢性宫颈炎，宫颈未见癌。宫旁结缔组织未见癌。阴道残端未见癌。免疫组化显示癌细胞ER约80%(+)，PR约85%(+)。术后诊断：子宫内膜癌IA期。根据患者病情需要，拟施行化疗，化疗方案及给药途径为“泰素+伯尔定”TP方案，经谈话告知后，原告及家属王**于2013年12月20日签署了《化学治疗知情同意书》。原告于2013年12月20日起接受TP方案第一疗程化疗，12月23日出院，出院诊断：中分化子宫内膜样腺癌IA期，高血压病3级（高危组）。按照TP化疗方案，原告分别于2014年1月17日至3月22日、2月24日至3月28日、3月27日至3月30日在被告医院接受后续三个疗程化疗。4次化疗结束后至今，原告未诉不适亦无复发。原告提交《订单详情》证明其在2019年10月16日购买了人民卫生出版社出版的《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》（第5版），阅读《指南》后发现被告存在过度医疗行为，给原告造成不必要的经济损失。原告认为作为普通患者不具备专业医疗知识，其所作出的医疗决策只能依赖医院披露的信息，尤其是在身体没有明显损害的情况下，根本无法知道医院是否实施了过度医疗。只有在患者弄清医学原理时才能知晓被告的医疗行为是否存在过错，本案起诉时效应自2019年10月16日起计算，并未超过20年最长诉讼时效。诉讼中，原告申请对被告的医疗服务行为是否存在过错进行司法鉴定，鉴定内容包括化疗实施前的告知行为（是否有必要化疗、是否可以不化疗）、是否违反诊疗规范实施无指征的化疗。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第三条规定：民法总则施行前，民法通则规定的二年或者一年诉讼时效期间已经届满，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院不予支持。《中华人民共和国民法总则》自2017年10月1日起施行，故本案应适用《中华人民共和国民法通则》，原告提起医疗服务合同纠纷之诉的诉讼时效为二年。本案中，原告未能提供证据证实采取其他替代方案的医疗费用必然低于化疗，假定其上述诉讼主张属实，即可认定其所受损失在2013年12月20日至2014年3月30日接受化疗过程中或化疗结束后已经出现，而非损失后果在多年后方才产生。原告若认为被告对其实施了不必要的化疗，造成经济损失，则最迟应于医疗行为终结之日的二年内，即2016年3月30日前起诉。原告主张在阅读指南后才知道自身权利受到侵害的理由不成立：诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算，不论权利人事实上是否知道权利受到侵害，只要存在知道的条件和可能性，法律上即推定其“应当知道”。涉案指南于2000年5月出版，2016年12月第5版，历经多次印刷，原告在医疗行为终结时存在知道的条件和可能性，应当知道其权利受到侵害并请求人民法院保护其权利。原告自2019年10月16日提起诉讼，显然已超过诉讼时效期间，其有关赔礼道歉和赔偿损失的诉讼主张，缺乏依据，本院不予支持，其申请对被告提供的医疗服务行为进行过错司法鉴定，本院不予准许。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条、第一百三十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法总则＞诉讼时效制度若干问题的解释》第三条的规定，判决如下：驳回原告詹某的诉讼请求。本案受理费819元，由原告詹某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  李 凡人民陪审员  李广华人民陪审员  刘润霞二〇二〇年六月二十三日法官助理朱姝法庭记录张慧琳