文书内容重庆市奉节县人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0236民初1137号原告:谢敏,女,1974年2月26日出生,汉族,居民，住重庆市奉节县。委托诉讼代理人：谭坤明，重庆聚焦律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司,住所地上海市黄浦区中山南路1号，统一社会信用代码91310000733370906P。法定代表人：潘艳红。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司,住所地重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码915000007339836650。代表人：马欣，总经理。委托诉讼代理人：周士华，男，1971年5月18日出生，汉族，居民，住湖北省松滋市（系该公司员工，有特别授权）。第三人:中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市奉节支公司,住所地重庆市奉节县鱼复街道诗城西路110号1栋负2-3-6、3-2-6，统一社会信用代码91500236678657938G。代表人：熊周建。原告谢敏与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司、第三人中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市奉节支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告谢敏及其委托诉讼代理人谭坤明，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司的委托诉讼代理人周士华到庭参加诉讼，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司、第三人中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市奉节支公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢敏向本院提出诉讼请求：1、判令二被告立即赔付原告保险金50000元；2、诉讼费由被告承担。事实及理由：2014年10月8日，原告作为投保人以其父亲谢万特为被保险人与被告公司在第三人处签订《人身保险合同》，保险名称及款式为:银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，保险期间从2014年10月8日零时起至2024年10月7日二十四时止、或本合同列明的终止性保险事故发生时止。银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款2.4保险责任约定:若被保险人在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。合同签订后，投保人按约履行了缴纳保险费的合同义务。2019年8月13日，被保险人谢万特在奉节县人民医院检查诊断为颞叶恶性肿瘤、临床诊断为脑胶质瘤;2019年11月24日再次在奉节县人民医院检查诊断为颅内恶性肿瘤、临床诊断为脑胶质瘤。被保险人谢万特于2020年2月15日因恶性肿瘤死亡。后就理赔事宜多次申请被告理赔，被告拒绝赔付综上所述，为了维护原告的合法权益，特起诉至贵院，望人民法院依法判决。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司未作答辩。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司辩称，1、我司于2014年10月7日收到谢敏提交的为其父亲谢万特投保我司“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”保险的投保邀约，投保分数1份，基本保险金额50000元，投保人谢敏是在我司就合同所涉相关内容向其进行了完全充分的说明，结合自身情况，并根据自身保险需求作出的投保要约，我司通过其提交的投保资料，审核后同意承保，双方约定保险期间自2014年10月8日零时起至2024年10月7日二十四时止，缴费方式为10次缴清，基本保额50000元，双方合同依法成立，合同内容对双方有约束力。2、我司于2019年9月9日及11月26日收到谢敏提交的理赔申请书，称因疾病住院医疗，要求我司进行理赔。根据谢万特理赔时提供的病历资料显示，门诊诊断疑似颅内肿瘤，根据保险条款约定，结合恶性肿瘤释义，恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断且需专科医生明确确诊，我司并未收到其明确确诊的相关资料。后我司于2019年9月19日、11月29日分别作出理赔决定，通知本次索赔之由不属于保险条款约定的责任范围。我司认为依照诚实信用原则，投保人有如实告知其健康状况的义务，我公司依照合同约定并结合相关事实，作出了拒绝理赔的决定，符合相关规定，原告起诉无任何法律依据和事实依据。综上所述，驳回原告的诉讼请求。第三人中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市奉节支公司未作陈述。原告谢敏围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行质证。对原告提交的原、被告身份证明、病历资料、死亡注销证明、不予受理通知书、保险合同等证据，本院审查认为来源合法，与本案有关联性，能够作为本案认定事实的依据，予以采信。根据到庭当事人的当庭陈述，结合本院采信的证据，对本案事实认定如下：原告谢敏（投保人）于2014年10月7日与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司签订了《人身保险合同》，该保险合同编号为040081443398845，险种名称为银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，保险期间自2014年10月8日零时起至2024年10月7日二十四时止，交费方式为按年（10次交清），每期保险费2556元，保险金额为50000元。被保险人为原告谢敏父亲谢万特，保险身故受益人为谢敏，受益比例100%。2014年10月12日，原告谢敏向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司交纳保险费2556元。保险条款对合同的订立、保险公司提供的保障、保险金的申请、保险费的支付、合同效力的中止及恢复等进行了约定，其中该条款2.4对保险责任进行了约定，其主要内容是：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任，若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内，被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤，我们按您根据本合同约定在恶性肿瘤诊断所属保险期间内已支付的保险费给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日后，我们按本合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤，我们按本合同保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。若被保险人身故，我们按您根据本合同约定在最后一个保险期间内已支付的保险费给付身故保险金，本合同终止。保险条款第9条对恶性肿瘤释义如下：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2019年7月29日，谢万特经陆军军医大学新桥医院检查，MR诊断报告单印象如下：1、左侧颞叶占位，胶质瘤？2、双侧额顶叶、侧脑室旁隙灶。2019年8月9日，谢万特因反复头痛头晕入住奉节县人民医院治疗，于2019年8月13日出院，出院医嘱为:建议颅内肿瘤立即手术治疗。2019年8月24日，谢万特因烧伤再次入住奉节县人民医院，于2019年9月7日出院，出院诊断：1、面颈部、胸部、双上肢浅Ⅰ°-深Ⅱ°烧伤；面积约27%。2、颅内肿瘤。2019年11月22日，谢万特再次到奉节县人民医院住院治疗，于2019年11月24日出院，出院诊断：1、脑胶质瘤（临床诊断），2、肺部感染，3、低蛋白血症，4、脑萎缩，5、肺气肿，6，前列腺增生，7，左肾囊肿。2019年11月26日，奉节县人民医院出具医学诊断证明书，载明谢万特诊疗时间为2019年11月26日，临床诊断为脑胶质瘤，处理意见及建议回当地继续治疗。2019年9月19日，原告谢敏向被告申请索赔，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司向原告谢敏下发了《不予受理（撤案）通知书》，通知书载明本次索赔之由不属于条款约定责任范围，本公司决定对本次给付申请不予受理。2019年11月29日，原告谢敏再次向被告申请索赔，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司向原告谢敏下发了《不予受理（撤案）通知书》，通知书载明本次索赔之由暂不能达到条款约定赔付标准，本公司决定对本次给付申请不予受理。奉节县公安局签发的死亡注销户口证明显示，谢万特死亡日期2020年2月15日，注销户口日期2020年3月23日，死亡原因各种疾病死亡，申报人姓名谢敏。本院认为，本案的争议焦点为：一、案涉保险合同的相对方是谁的问题；二、关于被保险人谢万特在生病过程中未经病理学活体检查，即被医生临床诊断为颅内肿瘤及脑胶质瘤的恶性肿瘤，该类恶性肿瘤的诊断结论，是否必需经病理学活体检查而得出，才符合案涉保险合同约定的恶性肿瘤关爱保险金50000元的赔付条件问题。焦点一，关于案涉保险合同的相对方是谁的问题。原告持有的个人人身保险保险单尾部署名签字为“董事长徐敬惠”，签章处为“中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同专用章”，由此可以看出，承保的保险人系中国太平洋人寿保险股份有限公司,其保险合同相对方是中国太平洋人寿保险股份有限公司。焦点二，关于被保险人谢万特在生病过程中未经活体检查，即被医生临床诊断为颅内肿瘤及脑胶质瘤的恶性肿瘤，该类恶性肿瘤的诊断结论，是否必需经病理学活体检查而得出，才符合案涉保险合同约定的恶性肿瘤关爱保险金50000元的赔付条件问题。评析如下：案涉保险合同条款2.4对保险责任进行了约定，“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：……若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤，我们按本合同保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止”。案涉保险合同条款9.6关于释义部分对恶性肿瘤作了说明，“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司辩解认为，合同约定的恶性肿瘤事实必须是经病理学检查而得出的诊断结果，否则，不应仅凭非经病理学检查的临床诊断结论作为合同约定的恶性肿瘤事实依据。本院经审查认为，原、被告在保险合同中约定的保险责任，是被保险人发生除肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤，按合同保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金。其合同约定强调的重点在于除肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤的产生结果，属于该保险合同约定的保险事故范畴。其恶性肿瘤释义部分是对案涉保险事故的判断标准的规范说明，其本意并不否定客观存在的案涉保险事故。本案中，被保险人谢万特于2019年7月29日经陆军军医大学新桥医院检查，MR诊断报告单印象如下：1、左侧颞叶占位，胶质瘤？2、双侧额顶叶、侧脑室旁隙灶；2019年8月9日，谢万特因反复头痛头晕入住奉节县人民医院治疗，于2019年8月13日出院，出院医嘱为:建议颅内肿瘤立即手术治疗。2019年8月24日，谢万特因烧伤再次入住奉节县人民医院，于2019年9月7日出院，出院诊断：1、面颈部、胸部、双上肢浅Ⅰ°-深Ⅱ°烧伤；面积约27%。2、颅内肿瘤；2019年11月22日，谢万特再次到奉节县人民医院住院治疗，于2019年11月24日出院，出院诊断：1、脑胶质瘤（临床诊断），2、肺部感染，3、低蛋白血症，4、脑萎缩，5、肺气肿，6、前列腺增生，7、左肾囊肿；2019年11月26日，奉节县人民医院出具医学诊断证明书，载明谢万特诊疗时间为2019年11月26日，临床诊断为脑胶质瘤，处理意见及建议“回当地继续治疗”；2020年5月29日，奉节县人民医院出具证明证实谢万特被临床诊断的脑胶质瘤实为恶性肿瘤。从以上诊疗过程可以看出，被保险人谢万特经新桥医院以及奉节县人民医院医生四次临床诊断为脑胶质瘤，且最终临床诊断结果并无疑问，临床医生并未提出必经病理学活体检查才能确诊为脑胶质瘤，而且谢万特所患脑胶质瘤即为恶性肿瘤。故，应予认定被保险人谢万特患有脑胶质瘤，并应认定为恶性肿瘤，属于客观存在的案涉保险事故。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司、第三人中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市奉节支公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，视为自动放弃抗辩权利，由此产生的不利法律后果应自行承担。综上所述，原告的诉讼请求，合法有理，证据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告谢敏保险金50000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 员 刘天勇二〇二〇年六月二十三日法官助理 刘 宇书 记 员 许馨月