云南省宣威市人民法院民 事 判 决 书（2020）云0381民初1138号原告：顾光建,男,汉族,1988年1月2日生,高中文化,农民,宣威市人。被告：中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司。统一社会信用代码：915300009165369051。负责人：周爱工，职务：总经理。住所：昆明市西山区前兴路蓝光昆仑中心19-21层联系。被告：中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司。统一社会信用代码：91530381693082888F。负责人：赵宇杰，职务：经理。委托代理人：张薇，女，汉族，1988年12月1日生，昆明市人，现住昆明市西山区。中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司公司员工，特别授权代理。原告顾光建与被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司、中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年5月12日公开开庭进行了审理。原告顾光建到庭参加诉讼，被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司及被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司的委托代理人张薇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2016年7月30日和2016年08月08日，原告顾光建在被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司为被保险人顾怀锦(原告父亲)投保了被告中国平安人寿保险股份有限公司的平安百万任我行两全保险和平安鑫盛终生寿险《分红型，2012》两款产品，保险合同号码分别为：P160000019861263,保障期间为20年。P160000019717377,保障期间为终生。原告顾光建为受益人。保险合同中约定，保障期间如被保险人顾怀锦因意外身故或全残，平安百万任我行两全保险将向受益人赔付保险金100000元，平安鑫盛终生寿险《分红型，2012》将向受益人赔付保险金40000元，此后，原告连续四次按时向被告缴纳了保险费。2019年10月10日5时40分左右，被保险人顾怀锦因跌倒在地，当场昏迷不醒和抽搐，顾光建当场报警110并拨打120，而后顾怀锦于当日2019年10月10日15时去世，之后，原告拨打95511向中国平安人寿保险股份有限公司报案，中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司安排勘查员现场勘查后，原告向中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司提交了材料，要求被告支付合同保险金，被告提出只愿意按意外身故合同约定保险金的百分之五十来赔付保险金，原告拒绝。此后，被告在原告不同意理赔的情况下直接按照疾病身故的标准强行理赔，并下发了理赔决定通知书。并告知原告，若有不服可以诉讼。为此，请求人民法院依法判令被告赔付平安百万任我行两全保险合同约定的意外全残或身故保险85676.8元，[意外身故保险金100000元整己赔付14323.2元]，平安鑫盛终生寿险《分红，2012》保险合同约定的附加意外13(551)意外身故保险金10000元，合计95676元，并承担诉讼费用。被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司、中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司辩称：被保险人因意外事故死亡的依据不足，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。综合双方诉辩主张，本案争议的焦点是：被保险人顾怀锦是否因意外事故死亡。为证明其诉讼主张，原告向本院提交了如下证据：1、中国平安人寿保险股份有限公司的平安百万任我行保险合同一份、平安鑫盛终生寿险保险合同1份，用于证明双方签订的保险合同合法有效以及保险合同约定的相关内容。2、身份证复印件1份，用于证明原告的主体资格；3、理赔决定书1份，用于证明被告理赔不合理；4、居民死亡证明1份、接处警证明复印件1份，用于证明顾怀锦的死亡原因。经质证，被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司、宣威支公司认为原告提交的《居民死亡证明》的内容不真实，不能证明被保险人发生了保险合同约定的意外事故，不能证明原告的诉讼主张。对原告提交的其余证据，被告未提出实质性异议。本院认为，原告提交的上述证据来源合法、内容真实，能证明本案相关事实，本院予以采信作为认定案件事实的依据。为证明其诉讼主张，被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司、宣威支公司向本院提交了如下证据：1、人身保险（个险渠道）投保提示书1份，用于证明原告投保前，被告总公司己经提示原告需要详细的了解保险合同的条款内容，重点关注保险责任、责任免除；证明被告总公司己经向原告提供了产品条款，对保险责任条款、责任免除条款进行了说明，原告签字确认。2、人身保险投保书1份，用于证明原告于2016年7月30日向被告总公司投保主险鑫盛12，并附加投保附加意外13、意外医疗A、健享人生A基本+可选的事实；证明被告总公司及代理人已经向投保人提供了保险条款，并对条款进行了解释说明，全面履行了明确说明及提示的义务，投保人和被保险人签字确认己认真阅读、理解，并同意遵守的事实；证明原告于2016年8月6日收到。3、保险合同回执1份，用于证实原告确认保险合同上所列各项内容无误，对回执进行签收的事实。回访录音1份，用于证实回访时，顾光建已经明确其己经阅读过保险条款，知道保险责任与责任免除。4、保单号为：P160000019861263的保险合同1份，回访录音1份，用于证明2016年8月14日，原告签署《百万任我行保障计划确认书》，2016年8月16日，被告总公司工作人员在向投保人顾光建回访时，顾光建己经明确其己经阅读过保险条款，知道保险责任与责任免除。5、涉案争议保险条款1份，用于证实被告总公司已对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，原告对被告总公司出示的产品条款认真阅读、理解并同意遵守；证明保险合同约定的意外伤害是指：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；保险合同约定，受益人需提供确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。6、原告信息截图1份，用于证实证明原告2018年1月8日-2019年4月16日期间系被告的保险代理人。7、鉴定通知书1份、宣威云峰医院住院病历首页录入截图1份、宣威市中医医院住院病历资料1份、现场照片1份，用于证实：2019年10月12日，被告告知原告：受益人申请保险金需要对保险事故原因及事故性质等负有举证义务，为明确本次事故，双方应委托司法鉴定机构或相关鉴定机构对致被保险人身故的主要原因进行鉴定，鉴定项目为：尸体检查，并告知该鉴定结论将作为本次保险事故赔的重要依据，如果拒绝鉴定，将导致事故原因无法明确，受益人将因此承担相应的法律后果；原告以被保险人父亲及女儿坚决反对，告知不同意进行司法鉴定，且同意自愿承担因不同意鉴定而导致的相应法律后果。证明被保险人顾怀锦2017年11月18日-1免日在宣威云峰医院住院治疗，并被诊断为肾积水伴输尿管结石、腹主动脉瘤、酒精性肝硬化、泌尿系感染、慢性肾功能不全、高尿酸血症、慢性胃炎。宣威市中医医院病历资料1份，证明被保险人顾怀锦2019年10月8日-9日在宣威市中医医院住院治疗，入院前意识障碍10小时余，既往史（入院记录），并被诊断为：意识障碍原因待查、肝性脑病；肝衰竭晚期；肝硬化、肝功能代偿期；病毒性××戊型急性重型；原发性胆汁性胆囊炎；重度贫血；泌尿感染？肾功能不全；凝血功能不全；血小板减少；低蛋白血症；糖尿病待排。现场照片1份，证明被保险人的床距离地面并不高，被告工作人员测量了床高为54厘米，尸体照片1份，证明被保险人的尸体未见外伤。调查报告1份，用于证明《居民死亡证明》内容为死者家属填写，不能证明被保险人因意外事故死亡。8、理赔决定书1份、银行交易回执1份，用于证明被告已按合同约定履行了赔付义务。经质证，原告认为，被告提交的上述证据不能证明其诉讼主张。本院认为，被告提交的上述证据只能证明被保险人顾怀锦生前患有多种病症，但不能证明被保险顾怀锦不是因意外事故死亡。根据庭审、质证和认证，本院确认如下法律事实：2016年7月30日和2016年08月08日，原告顾光建在被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司为被保险人顾怀锦(原告父亲)投保了平安百万任我行两全保险和平安鑫盛终生寿险《分红型，2012》两款产品，保险合同号码分别为：P160000019861263,保障期间20年。P160000019717377,保障期间为终生。原告顾光建为受益人。保险合同中约定，保障期间如被保险人顾怀锦因意外身故或全残，平安百万任我行两全保险将向受益人赔付保险金100000元，平安鑫盛终生寿险《分红型，2012》将向受益人赔付保险金40000元，附加意外险10000元。合同签订后，原告按合同约定向被告缴纳了保险费。2019年10月10日，被保险人顾怀锦因意外事故死亡，保险事故发生后，原告向被告索赔，被告给付保险金14323.2元元，原告认为被告履行合同不符合合同约定，于2020年4月1日向本院起诉，为提出前述诉讼请求。本院认为，原告与被告所签订的保险合同系双方真实意思表示，合同合法有效。原告提交的由公安机关出具的《居民死亡证明》中载明的死亡原因为“意外”，原告主张被保险人顾怀锦因意外事故死亡的诉讼主张依法成立，本院予以认定。被告应当按照平安百万任我行两全保险“意外身故或全残保险金：10万元。”平安鑫盛终生寿险《分红型，2012》“附加意外基本保险金10000元”的约定全面履行自己的义务，原告要求被告按双方签订的保险合同支付相应保险金的诉讼请求依法成立，本院予以支持。被告已支付的赔偿款14323.2元，应当从其赔偿款项中予以扣减。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：一、由被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司给付原告顾光建保险金95676元（本判决生效后10日内履行）。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司不承担责任。案件受理费人民币2192元，减半收取1096元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司负担。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。本判决生效后，申请强制执行的期间为二年。审判员  浦立仁二〇二〇年六月二十八日书记员  宁显志附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。