江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终1098号上诉人（原审被告）：甘加文，男，1975年6月20日出生，汉族，宜春市袁州区人，住宜春市袁州区。上诉人（原审被告）：廖发勇，男，1974年7月25日出生，汉族，宜春市袁州区人，住宜春市袁州区。上诉人（原审被告）：武友根，男，1968年10月13日出生，汉族，宜春市袁州区人，住宜春市袁州区。以上三上诉人委托诉讼代理人：刘葵，江西同茂律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汤圣水，男，1960年9月13日出生，汉族，宜春市袁州区人，住宜春市。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江西省分公司，住所地江西省南昌市西湖区中山路526号，统一社会信用代码：913600008582848256。负责人：鄢海云。委托诉讼代理人：李春辉，江西天开律师事务所律师。上诉人廖发勇、甘加文、武友根因与被上诉人汤圣水、中国人寿保险股份有限公司江西省分公司（以下简称人寿保险公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服江西省宜春市袁州区人民法院（2019）赣0902民初6414号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人廖发勇、甘加文、武友根上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回汤圣水要求上诉人承担赔偿责任的诉讼请求，由人寿保险公司在其保险范围内依法承担理赔责任或发回重审；2、本案诉讼费由两被上诉人承担。事实和理由：1、本案事故发生的原因是汤圣水后退过程中踩空，跌入下水井口导致受伤，汤圣水是具有完全民事行为能力人，具有最基本的辨识能力，如汤圣水在工作中注意周围环境，本案事故就不会发生，故汤圣水应该承担主要或全部责任，一审判决汤圣水的责任比例过低；2、本案下水井的管理人并非上诉人，下水井的管理不善，造成他人受伤的下水井管理人应该承担赔偿责任，一审法院遗漏责任主体；3、本案中汤圣水的医疗费为42527.19元，人寿保险公司仅赔偿22261.71元，未达到人寿保险公司依法应该承担的理赔数额。一审法院适用两种伤残赔偿标准是错误的，依据法律规定，认定伤残级别标准应该明确，如果一审法院认定伤残评级的适用标准是《人体损害致残程度分级》标准，人寿保险公司单方面约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》则无效。且保险公司无权制定标准，对该行业标准诸多法院认定为免责条款，该标准系未作明确说明的免责条款，不产生效力，人寿保险公司应该承担伤残赔偿责任；4、一审判决精神抚慰金8000元过高。被上诉人汤圣水辩称：请求按一审法院判决的金额处理。被上诉人中国人寿保险股份有限公司江西省分公司辩称：请求驳回上诉，维持原判。汤圣水向一审法院起诉请求：1、甘加文、廖发勇、武友根赔偿汤圣水误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、后续医疗费、精神抚慰金等各项费用合计174633.6元；2、人寿保险公司在保险责任范围内直接向汤圣水承担赔偿责任；3、本案诉讼费用由甘加文、廖发勇、武友根、人寿保险公司承担。一审法院认定事实：甘加文、廖发勇、武友根系合伙关系。2019年，三人挂靠江西豪瑞电力技术有限公司承接了热力管道安装工程，受廖发勇雇请，汤圣水自2019年3月11日起在工地上从事管道安装工作，双方约定报酬为160元／天。2019年8月8日上午9时，汤圣水在宜春泰极驾校春水路段工作时，在抬铁架子后退过程中脚底踩空跌入下水井口导致受伤。受伤后，汤圣水被送至三阳卫生院治疗，之后转至宜春市中医院住院治疗，住院5天后又转至宜春市人民医院住院治疗，住院8天后于2019年8月21日出院。在宜春市中医院治疗期间花费医疗费7272.65元、在宜春市人民医院治疗期间花费医疗费35254.54元，上述费用均由甘加文、廖发勇、武友根垫付。2019年9月12日，经江西宜春司法鉴定中心鉴定，汤圣水被评定为九级伤残、后续治疗费3000元、误工期180天、护理期60天、营养期60天，汤圣水花费鉴定费2000元（1900元鉴定费＋100元扫描费）。事后，就损害赔偿事宜，双方未能达成一致意见，汤圣水遂诉至法院。本案在审理过程中，因甘加文、廖发勇、武友根对汤圣水伤残等级不服、人寿保险公司亦认为其承担理赔责任应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，法院依法委托江西天剑司法鉴定中心对汤圣水的伤残等级等重新进行鉴定，该中心经鉴定出具鉴定意见为：汤圣水的损伤按《人体损伤致残程度分级》标准评定为就九级伤残、按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不构成伤残等级评定；误工期150天、护理期60天、营业期60天；后续治疗费2000元，鉴定费用4500元由廖发勇垫付。另，甘加文、廖发勇、武友根以江西豪瑞电力技术有限公司的名义为汤圣水在人寿保险公司处投保了团体意外伤害保险，具体险种为：绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）、保险金额400000元；附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、保险金额80000元，其中国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）条款中第五条“保险责任”第二项约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。对所垫付的医疗费42527.19元（7272.65元＋35254.54元），甘加文、廖发勇、武友根已向人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司依据附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款已理赔医疗费22261.71元。汤圣水户籍所在地为宜春市袁州区，其自2012年开始居住在宜春市都市春天7幢1-701室。一审法院认为，汤圣水受廖发勇雇请至工地务工，廖发勇作为直接雇主，应对汤圣水的损失承担一定的责任，甘加文、廖发勇、武友根系合伙关系，三人依法应承担连带赔偿责任；汤圣水作为提供劳务的一方，在工作中缺乏安全注意的义务，自身具有一定的过失。综合本案案情，一审法院酌定由汤圣水承担30%的责任、由甘加文、廖发勇、武友根承担70%的责任。甘加文、廖发勇、武友根以其不是案涉水井的所有人和管理人为由辩称其对汤圣水的受伤不存在过错，但未提出任何证据证明、亦未提出追加案涉水井所有人、管理人为本案当事人的申请，法院对其该辩称主张不予采信。对汤圣水的各项损失，一审法院确定如下：1、医药费42527.19元；2、误工费：150天×160元/天=24000元；3、护理费：60天×102元/天=6120元；4、营养费：60天×30元/天=1800元；5、住院伙食补助费：13天×50元/天=650元；6、交通费：13天×10元/天=130元；7、残疾赔偿金：31198元/年×20年×20%=124792元；8、鉴定费：2000元；9、后续治疗费：2000元；10、精神抚慰金：8000元。上述损失合计212019.19元。综上，甘加文、廖发勇、武友根应向汤圣水赔偿148413.43元（212019.19元×70%），扣除其已支付的医疗费42527.19元，仍应向汤圣水赔偿105886.24元，其他费用由汤圣水自行承担。对甘加文、廖发勇、武友根所垫付的重新鉴定费4500元，因重新鉴定未对汤圣水的伤残等级进行更改，该费用由甘加文、廖发勇、武友根自行承担。对人寿保险公司在本案中是否应承担伤残赔偿金的问题，一审法院认为，案涉保险条款约定保险人按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，且该评定标准为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。本案中，汤圣水伤残等级为九级的鉴定结论依据的是《人体损伤致残程度分级》标准，而依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》汤圣水不构成伤残，故人寿保险公司在本案中不应承担伤残赔偿金。另，保险公司对医疗费部分已履行完理赔义务，汤圣水及甘加文、廖发勇、武友根对该部分亦未提出异议，故人寿保险公司在本案中不应再承担任何赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、限甘加文、廖发勇、武友根于判决生效后五日内向汤圣水赔偿人民币105886.24元；二、驳回汤圣水的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3793元，减半收取计1896.5元，由汤圣水负担746.5元，由甘加文、廖发勇、武友根负担1150元。二审期间，人寿保险公司为证明自己的主张，提交如下证据：1、《中国人寿保险股份有限公司医疗保险理赔个人通知书》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》、《按保单号查询团体保单信息》、《团体保险投保单》各一份。证明保险合同及条款的约定，人寿保险公司对伤者汤圣水的医疗保险赔偿的计算方法，人寿保险公司按照合同规定的方法理赔款已经赔偿到位。汤圣水经质证认为：不知道人寿保险公司赔了多少，听说有两万多，理赔款上诉人拿了。甘加文、廖发勇、武友根经质证认为：《中国人寿保险股份有限公司医疗保险理赔个人通知书》是人寿保险公司单方面作出的通知书，上诉人没有对该通知书认可或确认，从上述证据无法证实最终理赔款的金额有法律依据，保险公司应该赔偿的金额为42527.19元。本院对上述证据认定如下：《中国人寿保险股份有限公司医疗保险理赔个人通知书》、《按保单号查询团体保单信息》系人寿保险公司单方面制作，本院不予认定；人寿保险公司提供的《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》、《团体保险投保单》复印件，与甘加文、廖发勇、武友根提供的原件经核对意思表示一致，予以认定。本院查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为：1、责任主体及赔付比例问题。甘加文、廖发勇、武友根主张事故发生的原因是汤圣水后退过程中踩空，跌入下水井口导致受伤，应该承担主要或全部责任，下水井的管理不善，造成他人受伤的下水井管理人应该承担赔偿责任。汤圣水对事故的发生并无故意或重大过失，但对事故的发生有一定责任，一审法院酌定由汤圣水承担30%的责任本院予以认定，而甘加文、廖发勇、武友根未提出证据证明事故的发生下水井管理者有一定责任，亦未提出追加案涉水井所有人、管理人为本案当事人的申请，本院对其该主张不予支持；2、人寿保险公司是否应该继续赔偿汤圣水的医疗费的问题。甘加文、廖发勇、武友根主张汤圣水的医疗费为42527.19元，人寿保险公司仅赔偿22261.71元，未达到人寿保险公司依法应该承担的理赔数额。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条之规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，人寿保险公司未能举证证明汤圣水的医药费超过基本医疗保险同类医疗费用标准，人寿保险公司以被汤圣水的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，本院不予支持，人寿保险公司应该理赔的金额为以全部医疗费42527.19元为标准，减去合同约定的免赔额100元，再乘以合同约定的赔付比例80%，即33941.75元。人寿保险公司还要支付的医疗费理赔款为11680.04元（33941.75-22261.71）；3、伤残标准的适用问题。甘加文、廖发勇、武友根主张人寿保险公司单方面约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》无效。本院认为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，不属于免责条款，应该按照双方约定适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》决定人寿保险公司是否需要赔偿残疾赔偿金；4、精神损害抚慰金标准问题。经鉴定，汤圣水为九级伤残，8000元精神损害抚慰金为合理范畴，本院予以认定。综上所述，甘加文、廖发勇、武友根的上诉请求部分成立，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省宜春市袁州区人民法院（2019）赣0902民初6414号民事判决；二、限甘加文、廖发勇、武友根于本判决生效后五日内向汤圣水赔偿人民币94206.2元；三、限中国人寿保险股份有限公司江西省分公司于本判决生效后五日内向汤圣水赔偿人民币11680.04元；四、驳回汤圣水的其他诉讼请求；五、驳回甘加文、廖发勇、武友根的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3793元，减半收取计1896.5元，由汤圣水负担746.5元，由甘加文、廖发勇、武友根负担1035元，中国人寿保险股份有限公司江西省分公司负担115元。二审案件受理费2418元，由甘加文、廖发勇、武友根负担2176.2元，中国人寿保险股份有限公司江西省分公司负担241.8元。本判决为终审判决。审判长  龚文阁审判员  周 晟审判员  郭 琳二〇二〇年六月二十八日法官助理王婧书记员丁琴