重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0192民初8148号原告：重庆畅举装饰工程有限公司，住所重庆市南岸区南滨路79号2栋19-15号，统一社会信用代码91500108062878265C。法定代表人：李勇，执行董事。委托诉讼代理人：江尧尧，重庆绮惠律师事务所律师。委托诉讼代理人：李亚，重庆绮惠律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司重庆分公司，营业场所重庆市渝中区邹容路131号世界贸易中心52层，统一社会信用代码91500000765944222N。负责人：李晓东，副总经理。委托诉讼代理人：余亮亮，北京市中银（重庆）律师事务所律师。第三人：吕贤明，男，1966年11月17日出生，汉族，住重庆市垫江县。委托诉讼代理人：万月琴，重庆合融律师事务所律师。原告重庆畅举装饰工程有限公司（以下简称畅举公司）与被告太平财产保险有限公司重庆分公司（以下简称太平财险重庆分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年4月23日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告畅举公司的委托诉讼代理人李亚、被告太平财险重庆分公司的委托诉讼代理人余亮亮和第三人吕贤明的委托诉讼代理人万月琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告畅举公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付意外残疾保险金119874.52元，并以119874.52元为基数，从2019年3月13日起至付清之日止，按照中国人民银行同期同类贷款基准利率向原告支付资金占用利息损失；2.判令被告向原告支付医疗费保险金12212元。事实与理由：2016年4月22日，案外人重庆林建建筑工程有限公司（以下简称林建公司）就重庆邮电大学教职工经济适用住房工程在被告处投保建设工程施工人员团体意外伤害保险，被保险人为该工程的施工人员，保险期间为2016年4月23日至2017年10月14日。2016年8月13日，吕贤明在邮电大学项目施工时受伤，后经鉴定伤残等级为10级。2019年2月19日，吕贤明将该保险金请求权让与原告。后原告向被告索赔时被告却拒赔，故诉至法院。诉讼请求的医疗保险金是依据（2018）渝0108民初1458号民事判决书中认定的一次性工伤医疗补助金12212元。被告太平财险重庆分公司辩称，1.畅举公司的诉讼请求于法无据，请求法院驳回其诉讼请求。第一，畅举公司不是涉案建设工程的施工人员，不属于团体意外伤害保险的被保险人，无权请求被告承担保险赔偿责任。第二，畅举公司受让保险金请求权不成立。吕贤明不是保险合同约定的被保险人，亦不属于法定被保险人，无保险金请求权，畅举公司没有取得保险金请求权的基础。涉案保险系人身保险，保险金请求权具有人身性、专属性，畅举公司无权通过转让取得。2.畅举公司的诉讼请求不符合保险合同约定及法律规定。畅举公司主张的诉讼请求超出了保险合同的约定。第一，工伤十级伤残不是确定保险金赔付金额的依据。保险条款已载明残疾保险责任的计算标准，应依照《人身保险残疾评定标准》确定伤残等级，且按照伤残等级对应的给付比例乘以保险金金额给付残疾赔偿金。畅举公司负有证明吕贤明依照《人身保险残疾评定标准》确定伤残等级的举证责任。第二，意外医疗费存在绝对免赔额200元，超出免赔额200元以上部分按照重庆医保标准核算费用的80%进行赔付。第三，本案系保险纠纷，答辩人不存在占用畅举公司资金的情形，因畅举公司拒不提交相应材料等原因导致诉讼，其主张的资金占用利息损失于法无据。3.即使畅举公司的诉讼请求成立，其请求已过诉讼时效，答辩人不应承担保险赔偿责任。涉案保险系建设工程施工人员团体意外伤害保险，属于人寿保险之外的意外伤害保险，被保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年。本案中保险事故发生于2016年8月13日，截止畅举公司索赔及起诉之日已满二年以上，已过诉讼时效，被告不应承担保险赔偿责任。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。畅举公司提交了建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表、重庆市南岸区人民法院结案通知书、收条、委托授权书、建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款、理赔告知函、认定工伤决定书、初次鉴定结论书、意康险保险金给付申请书、重庆市南岸区人民法院民事判决书、DR报告单、重庆市通用门诊病历、重庆市门诊医药费专用收据、非税收入一般缴款书收据、前往参加伤残鉴定的函、催告短信，被告太平财险重庆分公司提交了投保单、营业执照、协议书、建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表、建设工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）、特约约定、保险合同送达回执及阅读提示、建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版），双方对对方提交前述证据的真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下：1.畅举公司提交的外墙装饰施工合同。拟证明原告系本案保险合同投保人的合法分包商。被告质证认为，对真实性、关联性均有异议，合法性请法院审查，该份证据不属于投保人林建公司投保时向被告提交的相关资料。第三人质证认为，对该证据的真实性无法核实，请求法院依法核实。本院认为，外墙装饰施工合同系林建公司与畅举公司签订的分包合同，经双方盖章确认，能够证明畅举公司系外墙装饰工程项目的施工企业，林建公司投保时提交的从发包方承包工程的协议书与其并不冲突。被告否认外墙装饰施工合同的真实性和关联性无正当理由，本院对其真实性、合法性和关联性依法予以确认。2.畅举公司提交的重庆市门诊医药费专用收据、非税收入一般缴款书收据。拟证明第三人受伤医治产生的医疗费用。被告质证认为，对该组证据的真实性、合法性、关联性有异议，其为复印件，无法看清。第三人质证认为，对该组证据的真实性、合法性、关联性均无异议。本院认为，虽然该组证据为复印件，但根据该组证据载明的内容，结合吕贤明受伤时间、门诊病历和第三人的质证意见，本院对其真实性、合法性、关联性依法予以确认。3.太平财险重庆分公司提交的协议书。拟证明案外人林建公司为其承建的重庆邮电大学教职工经济适用住房工程投保了建设工程人员团体意外伤害保险。原告质证认为，对该份证据的真实性、合法性、关联性均不予认可，其证明目的与本案无关，且真实性无法考察。第三人质证认为，请求法院核实证据的真实性。本院认为，协议书系林建公司与发包方签订的承包合同，结合原告举示的外墙装饰施工合同，能够证明林建公司是涉案工程的承包方，本院对其真实性、合法性、关联性依法予以确认。4.太平财险重庆分公司提交的特约约定、保险合同送达回执及阅读提示。拟证明保险公司已交建设工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）送达投保人重庆林建建筑工程有限公司。原告质证认为，对该组证据的真实性、合法性、关联性均不予认可，该约定并没有签订时间，且系投保人与被告的约定，请法院予以核实。第三人质证认为，请求法院核实证据的真实性。本院认为，该组证据系林建公司在投保时所签署，且盖有公司印章，本院对其真实性、合法性、关联性依法予以确认。根据本院确认的证据和当事人庭审陈述，本院查明如下事实：林建公司从发包人重庆尚立房地产开发有限公司承包了重庆邮电大学教职工经济适用住房边坡工程、消防工程、门窗工程。防水工程、屋面工程、保温节能工程、外装饰及室外环境工程，工程合同造价75075389元。2015年12月20日，林建公司与畅举公司签订《外墙装饰施工合同》，将外墙装饰工程分包给畅举公司。第三人吕贤明系畅举公司的员工，在上述工程中从事外墙抹灰工作。2016年4月22日，林建公司就案涉工程施工项目向太平财险重庆分公司投保建设工程施工人员团体意外伤害保险。承保明细表载明被保险人为工程的施工人员，保险期限为2016年4月23日零时起至2017年10月14日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，意外身故、伤残每人保额30万元，意外医疗费每人保额2万元（每人每次事故绝对免赔额200元人民币，超过免赔额200元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付），保险条款为建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）、建设工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）。建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）第二条约定：“凡年龄在16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为本保险合同的被保险人”。第三条约定：“施工企业或其他对被保险人有保险利益的团体均可作为投保人……”。第五条约定：“在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额……（二）残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）”。建设工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）第三条约定：“在本附加险合同的保险期限内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在建设工程施工现场或施工期限内指定的生活区域内，因遭受主险合同约定的意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内因该事故导致伤害而经认可的医疗机构进行必要的治疗，保险人按下列约定给付意外伤害医疗费用保险金：（1）保险人在扣除本附加险合同约定的免赔后，根据被保险人实际支付的合理医疗费用按本附加险合同中约定的给付比例给付意外伤害医疗费用保险金。（2）若被保险人的损失已从其他保险单或其他途径获得赔偿，保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本附加险合同对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任”。2016年8月13日，第三人吕贤明在本案所涉工程工地10号楼做外墙粉刷工作，从高凳上摔下，经重庆市南岸区南山街道社区卫生服务中心诊断为左桡骨远端柯式骨折。吕贤明受伤后检查治疗产生门诊医药费共计497.6元，畅举公司已支付给吕贤明。2017年9月4日，重庆市南岸区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定吕贤明所受前述伤害为工伤。2017年11月3日，重庆市南岸区劳动鉴定委员会作出《初次鉴定结论书》，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准（GB/T16180—2014），确定吕贤明的伤残等级为伤残拾级，无生活自理障碍。2018年吕贤明向重庆市南岸区人民法院提起劳动争议诉讼，诉请确认解除与畅举公司之间的劳动关系，畅举公司赔偿其工伤保险待遇。重庆市南岸区人民法院经审理后作出（2018）渝0108民初1458号民事判决书，认定吕贤明与畅举公司建立劳动关系的时间为2016年7月14日，畅举公司未为吕贤明购买工伤保险，应承担工伤保险赔偿责任，遂判决：一、确认吕贤明与畅举公司之间的劳动关系于2018年5月30日解除；二、畅举公司于本判决生效之日起五日内支付吕贤明工伤待遇赔偿款114220.3元；三、畅举公司于本判决生效之日起五日内支付吕贤明经济补偿金2588元。2019年2月19日，吕贤明收到畅举公司支付的（2018）渝0108民初1458号民事判决书案款后，将本案保险金请求权转让给畅举公司。2019年3月13日，畅举公司向太平财险重庆分公司申请给付涉案保险金。同日，太平财险重庆分公司出具《理赔告知函》，告知畅举公司，经审核吕贤明从受伤之日至今未向保险公司报案，畅举公司的委托人江尧尧回复目前不能提供伤者吕贤明的相应理赔材料，该案已超过两年索赔时效，我司也未收到相关理赔清单无法核定损失，该案件我司无法受理。另查明，建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）7.3条上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍伤残等级中，未载明左桡骨远端柯式骨折对应的残疾等级。诉讼过程中，太平财险重庆分公司申请对吕贤明的伤残等级依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，本院委托重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定。2019年10月22日，重庆市法医学会司法鉴定所向本院出具《关于吕贤明鉴定案相关事宜的告知书》，告知本院如果吕贤明不到场进行法医学检验，或者不能提供吕贤明2016年8月13日南岸区南山街道社区卫生服务中心的DR原片及伤后其他影像学原片、近期复查DR（X线）原片，均会导致鉴定无法进行。诉讼过程中，吕贤明陈述愿意到鉴定机构配合鉴定，2016年8月13日南岸区南山街道社区卫生服务中心拍摄的DR原片已经丢失。畅举公司陈述，不能提供鉴定机构要求的鉴定资料，因技术上履行不能，不得不放弃鉴定。双方关于适用《人身保险伤残评定标准》的约定系免责条款，对其不发生效力，工伤伤残等级更具有权威性，被告应按该伤残等级给付保险金。本院认为，林建公司与太平财险重庆分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按照合同约定履行各自的合同义务。本案的争议焦点为：1.吕贤明是否为涉诉保险的被保险人。2.本案保险金请求权能否转让。3.本案保险金请求权是否已超过诉讼时效期间。4.吕贤明因意外伤害造成的伤残等级应采用何种标准确定。5.畅举公司主张的医疗费用保险金是否应当支持。1.关于吕贤明是否为涉诉保险的被保险人问题。本院认为，吕贤明是涉诉保险的被保险人。建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）第二条约定的施工企业应做扩大解释，既包括总承包单位又包括分包单位。在建筑工程行业，施工企业为施工现场从事管理和施工作业的人员投保建筑意外伤害保险，既是法律法规的规范性要求，也符合行业惯例。《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定：“建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险工作的职工办理意外伤害保险，支付保险费。”《建设工程安全生产管理条例》第三十八条规定：“施工单位应当为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险，意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的，由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止”。《重庆市建筑管理条例》第四十八条第二款规定：“建筑企业必须为从事危险作业的人员办理意外伤害保险，支付保险费。”《关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》第六条也规定：“……各级建设行政主管部门要强化监督管理，把在建工程项目开工前是否投保建筑意外伤害保险情况作为审查企业安全生产条件的重要内容之一；未投保的工程项目，不予发放施工许可证。投保人办理投保手续后，应将投保有关信息以布告形式张贴于施工现场，告知被保险人。”可见，建筑工程施工人员意外伤害保险是保护建筑业从业人员合法权益，促进企业安全生产的重要手段和措施。总包单位针对整个建筑工程项目投保建筑工程施工人员意外伤害保险，即使该建筑工程项目存在分包，被保险人亦应为整个建筑工程项目从事管理或具体施工作业的相关人员。否则，总承包人的投保行为便失去意义和价值，也会违背相关立法的规范目的和具体规则。本案中，林建公司作为承包单位，对其承包的建设工程项目投保了建筑工程施工人员意外伤害保险，吕贤明虽然与林建公司之间不存在劳动关系，但其与分包单位即畅举公司存在劳动关系，并从事现场施工工作，理应为本保险合同的被保险人。人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。本案中，虽然上述情况下投保人与被保险人之间不具有劳动关系，但被保险人未就相应投保行为提出异议且积极行使或转让保险金请求权的，应根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定，认定被保险人同意投保人为其订立合同，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，涉讼团体意外险产品为不记名保险，且相关法规规定须在工程施工前投保，故投保时无法确定被保险人，但投保人须依规将投保信息以公告形式告知被保险人。另外，《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》第三条规定：“保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人同意为其投保团体保险合同的有效证明和被保险人名单，但下列特殊情况除外：……（二）投保时因客观原因无法确定被保险人，或承保后被保险人变动频繁，但是可以通过客观条件明确区分被保险人的团体保险，如建筑工程意外险、乘客意外伤害保险和游客意外伤害保险等……”。因此，在建筑工程意外险的特殊情况下，被保险人知道或应当知道投保人为其投保了人身意外险而未提出异议，发生保险事故后又积极行使或转让保险金请求权的，应当认定其同意并追认相应投保行为，投保人对其具有保险利益。综上所述，吕贤明为本案保险合同的被保险人，林建公司对其具有保险利益，发生保险合同约定的意外伤害事故后，吕贤明有权要求太平财险重庆分公司按约承担保险责任。2.关于保险金请求权能否转让的问题。本院认为，本案保险金请求权可以转让。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”。本案中，吕贤明在保险事故发生后，将对太平财险重庆分公司享有的前述保险金请求权转让给畅举公司，系其真实意思表示，且该保险金请求权不具有人身专属性和依附性，亦不属于根据合同性质、当事人约定或法律规定不得转让的范围，故该转让行为合法有效。太平财险重庆分公司关于本案保险金请求权具有人身性、专属性不得转让的辩称，于法无据，本院不予采纳。畅举公司继受取得保险金请求权后，有权提起本案诉讼，要求太平财险重庆分公司承担保险责任。3.关于保险金请求权是否超过诉讼时效期间的问题。本院认为，本案保险金请求权未过诉讼时效期间。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定”。《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第一条规定：“民法总则施行后诉讼时效期间开始计算的，应当适用民法总则第一百八十八条关于三年诉讼时效期间的规定。当事人主张适用民法通则关于二年或者一年诉讼时效期间规定的，人民法院不予支持”。由前述法律规定可见，请求保护民事权利的诉讼时效期间已由民法总则统一规定为三年，民法总则施行后不再适用二年或者一年诉讼时效期间。此处“法律另有规定的，依照其规定”，应当按照有利解释原则进行解释，即法律对三年以上诉讼时效另有规定的，依照其规定，并不包括二年和一年诉讼时效的法律规定。民法总则与保险法之间属于新法与旧法的关系，保险法关于二年诉讼时效期间的规定与民法总则关于诉讼时效的规定相冲突，按照新法优于旧法的法律适用原则，应当适用民法总则的规定。因此，保险法第二十六条第一款规定的人寿保险以外的其他保险的保险金请求权应当适用三年诉讼时效期间。本案中，从2016年8月13日发生保险事故至2019年4月23日提起本案诉讼，保险金请求权未超过三年诉讼时效期间。4.关于吕贤明残疾等级应采用何种认定标准的问题。建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）第五条残疾保险责任部分约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。投保人与被保险人已明确约定按照《人身保险伤残评定标准》认定伤残等级，该标准用于规范保险公司人身保险伤残等级核定，进一步确定保险人的责任范围，并非在保险人的责任范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，故该条款不是免责条款，无需进行提示和明确说明。畅举公司关于前述约定系免责条款及需要进行提示和明确说明的主张，本院不予支持。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，故畅举公司对吕贤明因意外伤害符合《人身保险伤残评定标准》中的伤残标准及伤残等级负有举证证明责任。建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）所附《人身保险伤残评定标准》未载明左桡骨远端柯式骨折对应的伤残等级，需要鉴定机构对吕贤明所受意外伤害是否构成伤残以及伤残等级做出鉴定意见，现因欠缺有效的鉴定资料导致鉴定不能，故应由畅举公司承担举证不能的不利法律后果。因此，畅举公司关于按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定吕贤明伤残等级并给付残疾保险金及资金占用利息的诉讼请求，不符合合同约定和法律规定，本院不予支持。5.关于意外伤害医疗费用保险金能否支持的问题。《健康保险管理办法》第五条规定，医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，费用补偿型医疗保险是根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。前述规定体现了损失填补原则，其核心内容是保险人在保险金额限额内，对被保险人遭受的实际损失进行填补，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。费用补偿型医疗保险补偿的是被保险人治疗产生的医疗费用损失，可以用金钱衡量，而并非无法用金钱衡量的人的身体和生命，故应当适用损失填补原则。本案中，双方约定保险人仅承担被保险人从其他保险单或者其他途径获得赔偿额之外剩余部分医疗费用的赔偿责任，故本案意外伤害附加医疗保险属于费用补偿型医疗保险，其给付金额以实际发生的医疗费用为限。《工伤保险条例》第十条第一款规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇”。吕贤明所受意外伤害为工伤，治疗费用应由工伤保险基金统筹支付，但畅举公司未为吕贤明购买工伤保险，应由其承担支付义务。畅举公司已向吕贤明支付检查和治疗产生的门诊医疗费用497.6元，吕贤明实际发生的医疗费用损失已得到赔付。另外，畅举公司主张的意外伤害医疗费用系吕贤明在工伤保险纠纷中享受的一次性工伤医疗补助金，并非吕贤明因治疗实际产生的医疗费，不属于保险合同约定的保险责任范围。综上，畅举公司要求支付意外伤害医疗保险费用的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十六条，《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告重庆畅举装饰工程有限公司的全部诉讼请求。本案案件受理费收取2698元，由原告重庆畅举装饰工程有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 长  吴克坤审 判 员  李 巍人民陪审员  曾孔芬二〇二〇年六月十五日法官 助理  李云梦书 记 员  陈宗明