湖北省仙桃市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鄂9004民初1112号 原告：胡文婕，女，1993年9月10日出生，汉族，仙桃市人，住仙桃市。 委托诉讼代理人：刘晶，湖北为维律师事务所律师。代理权限为特别授权。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市建设大道847号。 负责人：刘碧原，该分公司党委书记。 委托诉讼代理人：欧兵成，湖北黄鹤律师事务所律师。代理权限为特别授权。 原告胡文婕与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称太平洋保险湖北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡文婕的委托诉讼代理人刘晶、被告太平洋保险湖北公司的委托诉讼代理人欧兵成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡文婕向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行乐享百万医疗保险（H2018）合同；2、判令被告在保险责任范围内赔付原告保险金330826.83元；3、判令被告承担本案的诉讼费。事实和理由：2018年11月16日，原告母亲郭小红与被告签订保险合同，合同约定：投保人郭小红，被保险人胡文婕，险种名称及款式为乐享百万医疗保险（H2018），保险期间为2018年11月16日零时起至2019年11月15日二十四时止，交费方式为一次性，保险费为312元，保险金额为100万元。合同对保险责任特别约定：特定医疗机构包括上海市质子重离子医院及投保的重大疾病医疗医院，保险金为住院医疗费用、门诊医疗费用、特殊门诊医疗费用，住院前后门诊急诊医疗费用、质子重离子治疗费用。合同签订后，郭小红按合同约定支付了保险费312元。2019年7月24日，原告经武汉大学（湖北省）口腔医院诊断为恶性肿瘤，住院治疗7天，医疗费18667.12元，医疗报销14192.92元，个人负担4474.2元；2019年10月10日，原告在上海市质子重离子医院住院治疗27天，医疗费322652.05元，其他门诊费用3700.58元，共计330826.83元。2019年11月11日原告向被告申请理赔，被告于2020年1月8日向原告送达《理赔决定通知书》，以原告未如实告知为由解除保险合同拒不承担保险责任。另外，根据保险合同的约定，一年期短期险选择自动续保的，投保人应向保险人（即被告）交纳保险费，保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年，保险人仍负保险责任。2019年11月15日，投保人郭小红向保险人（即被告）交纳续保保险费381元。 被告太平洋保险湖北公司辩称：1、投保人于2018年11月15日在向被告投保时在投保单中签名，投保人声明本人对投保单和投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，被告可依法解除合同并对合同解除前发生的任何保险事故不承担保险责任；2、2018年11月20日，投保人在客户权益保障确认书暨保险合同回执中签名，再次确认充分了解投保单中“投保须知”、“声明与授权”的内容，并确认已准确如实填写投保单中“客户基本信息”、“投保事项”、“健康告知”及投保单的其他各项内容；3、投保人关于回答过去一年内存在下列症状：……、肿块、结节等功能障碍时，投保人及被保险人回答为“否”，被告了解被保险人“耳后可扪及一个肿大淋巴结数年，约5毫米大”。投保人未履行如实告知义务，违反了相关声明、陈述及告知事项，被告依合同约定有权解除合同；4、被告于2020年1月8日作出解除合同的书面通知，该通知已于2020年1月10日送达给原告，合同已解除，被告依法解除保险合同程序合法，符合法律规定和合同约定，被告不应承担保险责任。 原告胡文婕围绕诉讼请求提交了如下证据：1、人身保险合同复印件一份，以证明原告在被告处购买了乐享百万医疗保险（H2018），保险费312元，保险期间自2018年11月16日零时起至2019年11月15日二十四时止，保险金额100万元，该保险可续保至100周岁，特别约定了投保的重大疾病医疗保险金为计划一，特别医疗机构为上海市质子重离子医院的事实；2、武汉大学（湖北省）口腔医院住院病历、复旦大学附属肿瘤医院门急诊就医记录册、上海市质子重离子医院住院病历复印件各一组，以证明原告因腭部恶性肿瘤住院治疗的事实；3、医疗费票据、住院费明细清单、医疗费结算清单复印件一组，以证明扣除医疗报销费用后，原告实际住院医疗费、门诊费共计330826.83元的事实；4、理赔申请材料签收单及行程表复印件各一份，以证明原告于2019年11月11日向被告申请理赔的事实；5、理赔决定通知书复印件一份，以证明被告于2020年1月8日以原告未如实告知为由拒绝赔付并解除保险合同的事实；6、健康体检报告复印件一份，以证明原告于2018年10月14日在上海爱康国宾健之维门诊部体检无重大疾病，不存在未如实告知的事实；7、银行交易明细复印件一份，以证明被告于2019年11月15日收取了原告2019年11月16日至2020年11月15日乐享百万医疗保险保险费381元的事实。被告对原告提交的证据五、七无异议；对证据一、二、三真实性均无异议，对关联性有异议，认为保险合同已解除，被告不应承担保险赔偿责任；对证据四的真实性无异议，该清单中无签收时间，对行程表有异议，认为行程表中的时间不能证明原告向被告申请理赔的时间；对证据六的真实性无异议，对证明目的有异议，原告在进行体检时，并未告知耳后有肿大淋巴结数年的事实。 被告围绕抗辩理由提交了如下证据：1、个人人身保险投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执复印件各一份，以证明：①保险合同约定若投保人、被保险人如有隐瞒或日后发现与事实不符的陈述、声明，保险人（即被告）可依法解除保险合同的事实，②投保人关于回答过去一年内存在下列症状：……、肿块、结节等功能障碍时，投保人及被保险人回答“否”的事实；2、病历复印件一组，以证明被保险人“耳后可扪及一个肿大淋巴结数年，约5毫米大”。投保人隐瞒了相关健康告知事项，构成被告解除保险合同的事实；3、理赔决定通知书及邮寄清单复印件各一份，以证明被告向原告发出了解除合同的通知，保险合同已依法解除的事实。原告对被告提交证据一的真实性无异议，对证明目的有异议，认为投保单上虽有投保人的签名，但保险业务员并未就保险合同的内容对投保人进行说明，被告提交的保险合同、保险单、保险回执均为格式条款，保险合同、投保单中并未对其免责条款进行区分和特别提示，保险条款不发生法律效力，也不存在保险条款免责的理由；对证据二的真实性无异议，对证明目的有异议，认为武汉大学口腔医院的病历中记载的耳后可扪及一个肿大淋巴结数年，约5毫米大并不是原告的主述，也没有原告的签名确认，仅有医生的签字，是医生的主观认识，耳后淋巴肿大数年带有不明确性，与原告患腭部恶性肿瘤不存在因果关系，原告既不知晓，也未隐瞒恶性肿瘤的事实；对证据三的真实性无异议，对证明目的有异议，认为解除合同是被告单方行为，理赔决定通知书已超过了合同约定的解除期限，解除合同无效，对原告不发生法律效力。 本院对原告提交的证据一、二、三、四、五、六、七，对被告提交的证据一、二予以采信确认，对被告提交证据三的真实性予以采信，因双方约定解除合同的期限为自知道有解除事由之日起30日内，超过30日不行使解除权而消灭，被告于2019年11月11日收到原告的理赔申请材料，于2020年1月8日向原告发出理赔决定通知书，原告于2020年1月10日收到该通知书，时间远超过30日的约定，故对该证据的合法性不予采信。原、被告上述证据均在卷佐证。 本院依据采信确认的有效证据认定事实如下：2018年11月15日，原告的母亲郭小红与被告签订了一份人身保险合同，合同约定：投保人郭小红，被保险人胡文婕，险种名称及款式为乐享百万医疗保险（H2018），保险期间为2018年11月16日零时起至2019年11月15日二十四时止，交费方式为一次性，保险费为312元，保险金额为100万元，医疗机构包括上海市质子重离子医院及投保的重大疾病医疗医院，保险金赔付范围为住院医疗费用、门诊医疗费用、特殊门诊医疗费用，住院前后门诊急诊医疗费用、质子重离子治疗费用。合同签订后，郭小红按合同约定支付了保险费312元。2019年7月24日，原告经武汉大学（湖北省）口腔医院诊断为腭部恶性肿瘤，于2019年7月24日至7月31日住院治疗7天，医疗费18667.12元，医疗报销14192.92元，个人负担4474.2元；2019年7月22日，原告在湖北省肿瘤医院门诊治疗费用985.38元，2019年8月，原告多次在复旦大学附属肿瘤医院门诊治疗费用2715.2元，门诊治疗费共3700.58元，2019年10月10日至11月6日，原告在上海市质子重离子医院住院治疗27天，医疗费322652.05元，医疗费总计330826.83元。原告于2019年11月11日向被告申请理赔，被告于2020年1月8日向原告发出《理赔决定通知书》，以原告未如实告知为由解除保险合同并拒赔，原告于2020年1月10日收到该通知书。合同还约定，一年期短期险选择自动续保的，投保人应向保险人（即被告）续交保险费，保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年，保险人仍负保险责任。2019年11月15日，投保人郭小红向保险人续交了保险费381元。 本院对本案焦点评判如下： 一、被告拒赔理由是否成立。 原告认为：1、本案保险合同的条款为格式条款，保险人（即被告）未向投保人尽说明和解释义务，该格式条款无效。保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语多，保险人有向投保人尽明确说明和详细解释的义务，尤其是减轻和免除保险人责任的条款，本案中保险人未采用显著标志（如字体加粗、加大或颜色相异等）加以区分和说明提示，也未告知条款的内容、真实含义及其法律后果。保险人提供的投保单与客户权益保障确认书暨保险合同回执不能证明被告已尽告知义务，保险人预先拟定好的投保人声明栏的内容也是格式条款，其实质是免除保险人在保险合同设立过程中和合同成立后应当履行的说明义务，在对该条款进行明确说明之前就不具有法律效力，保险人消极履行说明和告知义务的行为，真实目的是对保险人应当承担的法定责任的免除，系规避法律的行为。免责条款对投保人或被保险人不产生法律效力。2、投保人或被保险人不存在未履行如实告知的义务，保险人责任不应当免除。保险人主张投保人或被保险人隐瞒肿块、结节的事实并不存在。首先，被保险人提供的2018年10月14日的体检报告证明原告购买保险前身体健康的事实；其次，武汉大学（湖北省）口腔医院病历不能作为被保险人未如实告知的事由，病历仅有既往史部分有被保险人的签字确认，并未提及存在隐瞒既往史的情形，病历上虽有医生签字但没有被保险人签名确认，该结论仅为医生的主观判断，带有明显的主观意识，耳后可扪及一个淋巴肿大与被保险人所患疾病不存在因果关系，除了武汉大学（湖北省）口腔医院病历体格检查外，再无任何其他证据证明被保险人有上述事实存在。第三，耳后可扪及一个淋巴肿大不属于健康告知义务事项中所谓的肿块、结节的情形。武汉大学（湖北省）口腔医院的体格检查中没有将耳后可扪及一个淋巴肿大定性为肿块还是结节，更没有说明该情况属于功能障碍，也未作出有针对性的治疗。第四，在投保人或者被保险人投保时，保险人应当而未对被保险人进行体检。第五，保险人在投保人投保时对投保人或被保险人的告知事项范围的询问应当由保险人举证。被告认为，双方的权利义务在保险合同中有明确约定，被保险人隐瞒病史，违反合同的约定，保险人拒赔理由成立。本院认为，原告诉称理由成立，被告的辩称理由无合法有效证据予以证实，本院不予采纳。 二、被告解除合同是否符合合同的约定和法律的规定。 原告认为：保险法十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。双方在保险合同中也明确约定了30日内行使解除权。被保险人不存在故意或者重大过失未如实告知义务的情形。保险人无权解除合同，被保险人于2019年11月11日向保险人申报了理赔申请及相关材料，保险人应在30日内行使解除权，而保险人于2020年1月8日作出理赔决定通知书，才行使解除权，解除权依法消灭，故被告解除合同的行为既不符合保险合同的约定，也不符合保险法的规定。被告认为，被告依法解除保险合同，程序合法，既符合保险合同的约定，也符合法律的规定。本院认为，第一，原告（即被保险人）于2019年11月11日向被告（即保险人）申报了理赔申请及相关材料，被告应及时审核相关材料，便知道是否有解除合同的事由，应在三十日内行使解除权，被告于2020年1月8日才行使解除权，超过了合同约定和法律规定的期限，其解除合同的行为无效；第二，投保人、被保险人并不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的行为。故原告的诉称理由成立。被告的辩称理由违反保险合同的约定和法律的规定，故被告解除保险合同的行为无效，双方之间的保险合同应当继续履行。 三、继续履行合同是否符合保险合同的约定和法律的规定。 原告认为：2019年11月15日，保险人（即被告）收取了被保险人保险费381元，以实际行动表明了愿意继续履行合同，同时，双方之间的保险合同对续保进行了明确约定，继续履行合同符合法律规定。被告认为：双方的保险合同已依法解除，继续履行合同不符合法律规定，本院认为，原告诉称的理由既符合保险合同的约定，又符合法律的规定，原告要求继续履行合同的请求，本院予以支持。 综上，本院认为，原、被告之间签订的保险合同是双方当事人真实意思的表示，合同合法有效，应受法律保护。原告的诉请既符合保险合同的约定又符合保险法的规定，本院予以支持。被告的辩称理由无合法有效证据予以证实，也不符合保险合同约定和法律规定，本院不予采纳，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条的规定，判决如下： 一、原、被告继续履行双方签订的人身保险合同（乐享百万医疗保险H2018），保险期间自2019年11月16日零时起至2020年11月15日二十四时止。 二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司湖北分公司在保险责任范围内赔付原告胡文婕保险金330826.83元。 上列应付款项，于本判决生效之日起十日内付清，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6317元，减半收取3158.5元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省汉江中级人民法院。 审判员  邓德博 二〇二〇年六月三十日 书记员  许 喆