湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂11民终658号上诉人(原审被告)：信泰人寿保险股份有限公司，住所地：浙江省杭州市江干区五星路66号19层、20层、21层、22层、24层（电梯21层、22层、24层、26层）。统一社会信用代码：91330000661747515B（1/1）。法定代表人：邹平笙，该董事长。委托诉讼代理人：侯润豪，该公司职员。委托诉讼代理人：雷江嵘，该公司职员。被上诉人(原审原告)：李凤玉，女，1965年10月5日出生，汉族，湖北省蕲春县人，住蕲春县。委托诉讼代理人：凌磊，湖北衡权律师事务所律师。上诉人信泰人寿保险股份有限公司（以下简称“信泰公司”）因与被上诉人李凤玉人寿保险合同纠纷一案，不服湖北省蕲春县人民法院（2019）鄂1126民初3245号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。信泰公司上诉请求：1、请求依法撤销原判，改判或发回重审。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人在投保前即2015年3月就已被确诊心律失常，但其在2019年1月投保《全民e保B款医疗保险》时，未向上诉人如实告知投保前已确诊的疾病。2019年3月被上诉人又因心律失常住院治疗，上诉人根据《全民e保B款医疗保险》保险合同2.5责任免除第（1）点“被保险人在本合同生效前的既往症，但在投保单上告知并经我公司同意承保的，不在此限”，拒付被上诉人的住院保险费用申请。上诉人慎重综合评估被上诉人未如实告知的情况后，认为可以承担与未告知的疾病之外的保险责任，故仅对本次住院申请做拒付处理，但维持合同为继续有效状态，以最大程度保护被上诉人的权益。在一审法院审理过程中，被上诉人承认投保前因疾病进行治疗，承认投保时没有如实告知，上诉人依据条款中的免责事项作拒付处理有依有据。但一审法院忽略条款中约定的免责事项，认为只要有未如实告知的事项，保险公司就必须解约，在没有解约的情况下，保险公司就必须承担保险责任，实质上是对保险法及保险条款的严重误解。综上，请二审在查明事实的基础上，依法予以改判或者发回重审。李凤玉向一审法院起诉请求：1、判令信泰公司向本人支付医疗保险金14865.17元；2、由信泰公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年2月15日，李凤玉通过保险代销方以本人为被保险人在信泰公司处投保“全民e保B款医疗保险”一份（保险合同号为500002762530），交保费1235元，保额为2000000元，保险期限为一年。合同约定：被保险人因意外伤害或等待期后因疾病在本公司认可的医疗机构治疗的，其对住院支出的合理且必要的住院医疗费用在扣除本合同约定的免赔额后按约定的给付比例给付住院医疗保险金。2019年3月5日，李凤玉因间断心慌、胸闷、胸痛三月就诊于武汉大学人民医院并住院治疗，入院诊断为“房屋折返型心动过速”，经心脏电生理检查＋射频消融术治疗，好转出院。出院诊断示：隐匿性左侧游离壁旁道伴顺向型房屋折返性心动过速，射频消融术后；高脂血症、高尿酸血症。共花去医疗费34440.13元，合作医疗统筹金已支付9574.96元，个人自付24856.17元。李凤玉向信泰公司申请理赔，要求信泰公司依据合同约定减去免赔额10000元，应赔付14865.17元。信泰公司认为李凤玉本次治疗疾病为投保前已确诊的疾病，其在2015年3月18日至19日曾在蕲春县人民医院因阵发性心慌病史而住院治疗，明确诊断为“阵发性室上速”。李凤玉提出理赔的疾病与在2015年3月住院所确诊的疾病，是同一疾病，是该疾病的进一步诊断治疗。其在投保时未履行告之义务，信泰公司可以免除保险理赔责任。信泰公司遂于2019年5月28日向李凤玉下达不予给付保险金通知书，拒绝理赔。李凤玉与信泰公司订立的人身保险合同是通过保险销售代理第三方在手机网页上签署完成。个人电子投保单及免责条款说明均通过手机网页显示，条款文字均为同号加黑字体。在健康告知事项，李凤玉在网页上按第三方指示均选择“否”。李凤玉因突发心慌曾于2015年3月18日至3月19日在蕲春县人民医院住院治疗，入、出院诊断均是阵发性室上性心动过速。一审法院认为，依法成立并生效的合同具有法律约束力，合同双方当事人均应按合同约定履行权利义务，违反合同约定应承担违约责任。本案中双方订立的人身保险合同已成立并生效。争议的焦点问题是：信泰公司以李凤玉违反如实告知义务为由拒绝赔偿是否符合法律规定。关于投保时李凤玉的告知义务与法律后果，《中华人民共和国保险法》第十六条规定的：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”同时《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第六条和第八条又别作出规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”、“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，李凤玉投保是通过保险销售代理第三方在手机网页上操作进行的，保险人询问范围及内容仅局限于手机网页的显示。李凤玉对既往健康告知事项完全依赖第三方指示，统一选定“否”选项，难以体现出是李凤玉的真意表达。保险法司法解释（二）对保险人通过网络、电话等方式订立的保险合同，以网页、音频、视频等形式对履行提示和明确说明义务予以了肯定，但当用这种方式产生保险人询问范围及内容争议时，未予界定，信泰公司仍应承担举证责任以证明第三方已尽充分的询问义务。即便李凤玉未履行告知义务，保险人未先解除合同，不得直接拒绝赔偿。保险人不承担保险责任是保险人解除合同后的法律后果。本案中信泰公司于2019年5月28日向李凤玉下达不予给付保险金通知书，可视为其已知道解除合同事由，其可在一个月内解除合同，再拒绝赔偿。但信泰公司在一个月内未行使解除合同权利，解除权已丧失。在合同仍有效，且未有另行约定情况下，信泰公司拒付保险金有违法律规定，不予支持。判决：由信泰人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十日内偿付李凤玉人寿保险金14865.17元。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费172元，减半收取计86元，由信泰公司负担。本院二审期间，上诉人信泰公司提交一份出险以后其对被上诉人的询问笔录，内容为被上诉人的保险是在其侄女手中购买，拟证明被上诉人故意隐瞒病情，上诉人应该免责。本院组织当事人进行了证据交换和质证，被上诉人李凤玉认为，该内容是上诉人工作人员自行记录的，对真实性不予认可；对证明目的有异议，在理赔过程中保险公司所作出的询问不同于投保过程中的询问告知，即使询问笔录是真实的，也不能成为保险公司拒赔的理由。本院认为，该证据并不能就其免责条款已经向被上诉人作出说明，故该证据本院不予采信。本院认为，本案争议的焦点为案涉医疗费用信泰公司是否免赔。《中华人民共和国保险法》第十七条,“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条规定:“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。”第十一条规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，信泰公司向本院提交“信泰全民e保B款医疗保险条款阅读指引”以及“免除保险人责任条款的说明”，认为该两份材料均就免责条款向投保人作了明确说明，李凤玉没有如实告知其在本合同生效前的既往症，本案应该免责。本院认为，首先，信泰公司提供的电子投保单，其内容系保险公司单方事先拟定的格式条款，保险人信泰公司依法应当向投保人即被上诉人说明合同的内容；其次，信泰公司向本院提交“信泰全民e保B款医疗保险条款阅读指引”对保险合同中免除保险人责任的条款,没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志没有作出提示；最后，信泰公司未对既往症是什么，包括哪些疾病，在何时、何地、何人就免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果”的法律规定，应认定信泰公司对其主张未向法庭提供有力证据予以证实，依法应承担不利的法律后果，故该免责条款不产生法律效力。故其上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，信泰公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费172元，由上诉人信泰人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  倪志勇审判员  饶桂芳审判员  宋顺国二〇二〇年六月三十日书记员  彭 聪