浙江省乐清市人民法院民 事 判 决 书（2018）浙0382民初10237号原告：王某1，女，2016年2月3日出生，汉族，住乐清市。法定代理人：梅某（系王某1母亲），女，1991年7月3日出生，汉族，住乐清市。法定代理人：王某2（系王某1父亲），男，1991年2月22日出生，汉族，住乐清市。委托诉讼代理人：夏海玲、陈吉繁，浙江震瓯律师事务所律师。被告：乐清市妇幼保健院，住所地乐清市城东街道晨曦路105号，统一社会信用代码12330382470681744A。法定代表人：陈余钿，院长。委托诉讼代理人：陈丽娟，女。委托诉讼代理人：金烽，浙江择法律师事务所律师。原告王某1与被告乐清市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月24日予以立案受理。依法适用简易程序于2018年11月13日进行庭前证据交换和质证，原告法定代理人梅某及委托诉讼代理人夏海玲、被告委托诉讼代理人陈仙（后已解除委托代理关系）与金烽出席。诉讼过程中，依据当事人的申请，依法委托鉴定机构先后对病历中的医师笔迹、医疗过错责任及原告遗留的伤残等级进行司法鉴定。本院依法于2019年11月29日裁定转为适用普通程序，并组成合议庭于2020年5月11日开庭进行了审理，原告法定代理人梅某及委托诉讼代理人夏海玲、被告委托诉讼代理人陈丽娟与金烽、鉴定人张某到庭参加诉讼。本案经报请分管院长审批同意延长审限8日，现已审理终结。原告王某1于起诉时向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（待鉴定后确定）、交通费、精神损害抚慰金等暂共计286822.58元；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告王某1明确诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、营养费、精神损害抚慰金等共计315286.232元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年，梅某怀孕后定期到被告处进行产前检查，检查情况均在正常范围内，被告从未告知异常。2016年2月3日上午10时多，梅某因停经39＋1周，下腹痛半小时到被告处待产，被告诊断为39＋1周ＬＯＡ（枕左前位）先兆临产、羊水过少？、巨大儿？。当天19时15分，原告王某1出生。原告于出生后40分钟被新生儿科收住院治疗，诊断为新生儿窒息、左侧臂丛神经损伤、巨大儿。2016年2月5日，原告从被告处出院到温州医科大学附属第二医院求诊，被该院诊断为新生儿窒息、左侧臂丛神经损伤、巨大儿、颜面部皮肤挤压伤、颅内出血。2016年2月16日，原告到复旦大学附属儿科医院求诊，被该院诊断为臂丛神经损伤（左侧）、颅内出血。之后，原告辗转到多家医院求诊，均被诊断为臂丛神经损伤，至今原告左上肢仍不能正常活动。2016年11月30日，温州市医学会对被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定，但在该次鉴定前，原告没有拿到被告记录的住院病历，无法进行合理陈述，以致温州市医学会作出被告不存在过错的错误鉴定意见。之后，原告到被告处复印了部分住院病历，发现该病历中存在多处自相矛盾之处，有篡改的嫌疑，原告臂丛神经损伤的主要原因在于被告处理不当。在诉讼过程中，经原告申请，法院依法委托浙江省医学会进行鉴定，鉴定意见认为被告的诊疗行为存在过错，医疗过错与患儿损害后果之间存在因果关系，医疗过错在造成损害后果中的原因力大小为次要责任，损害后果为八级伤残，故原告提出如上诉讼请求。被告乐清市妇幼保健院答辩称：一、被告采取的医疗措施得当，符合诊疗规范，并不存在医疗过错。1.梅某怀孕期间一直在被告处做检查，接诊医师曾医嘱胎儿偏大、控制体重，并要求梅某做一次ＮＳＴ（胎心监护）但被拒；2016年2月3日检查时，医嘱羊水过少、建议住院待产。被告在梅某孕期的检查完全正确，处理措施符合医疗规范。2.被告及时为梅某办理了入院手续，2016年2月3日上午10时46分，510床产妇虞淑丽尚未离院，被告建议梅某暂等，之后梅某无故离院，护士直到13时30分才见其返回，于是及时接待、检查并开具医嘱，于13时56分对梅某做胎心监护半小时，检查结果为正常，并非如梅某所称从18时46分才开始做胎心监护。在开具医嘱时，被告已明确告知梅某及其家属胎儿可能为巨大儿，可以正常生产，但存在一定风险，梅某要求阴道试产。根据产妇情况，接诊医师请示上级医师，并经上级医师评估后考虑巨大儿，着重强调告知巨大儿阴道试产的风险，但梅某坚持要求阴道试产，故接诊医师在《产科知情同意书》上“其他”栏上记载告知的内容“告知巨大儿在阴道试产过程中可能出现肩难产、造成新生儿产伤，如窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤等”，并让梅某签署“要求阴道试产”予以确认。3.梅某于当日下午开始宫缩，18时30分宫口开2.5ｃｍ，医护人员及时将其送入产房，并予以吸氧、持续对胎心监护，即与梅某所称的18时46分开始的胎心监护一致。前期经Ｂ超检查，胎位为ＬＯＡ（枕左前位），在生产过程前后，因胎儿运动等因素，在出生时胎位变为ＲＯＡ（枕右前位）。因胎儿为巨大儿，在胎头拨露后发现肩部过大无法产出，情况万分紧急之下，医师果断行左侧会阴切开术、耻骨联合上方压前肩法等措施，才使胎儿顺利娩出。巨大儿在生产过程中极有可能出现肩难产，被告事前已经充分告知梅某，但其执意阴道试产，从而导致了肩难产的发生；原告左侧臂丛神经部分损伤是巨大儿肩难产最常见的并发症之一，是现阶段医疗技术水平难以避免的。因此，被告已经尽到了医疗责任，对肩难产的处理符合产科专科诊疗规范，不存在不当治疗。4.原告出生后1分钟Ａｐｇａｒ评分（阿氏评分、新生儿评分）7分，医师予以新生儿吸痰、吸氧等新生儿正常的复苏治疗后5分钟Ａｐｇａｒ评分9分，后原告已经恢复自主呼吸。被告在检查中发现原告左上肢肌张力偏低、活动受限，为进一步诊治，拟新生儿窒息、左侧臂丛神经损伤转入新生儿科住院治疗，最终诊断为新生儿窒息、左侧臂丛神经损伤、巨大儿。以上情况均记载在相关病历记录中，被告并没有任何隐瞒病情的行为，从相关记录中的治疗结果为未愈，并医嘱上级医院进一步诊疗，注意路途安全可见。原告诉称的颜面部挤压性淤紫系生产过程中被挤压的现象，不日即可自行恢复，故无需针对记载在病历中。被告对原告的诊疗完全符合医疗规范，并无原告诉称的隐瞒或者处理不当的情形，而且因医疗条件有限已经及时通知家属送上级医院进一步诊疗，避免了伤情恶化。二、浙江省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》认定事实不客观，不能作为认定被告存在医疗过错的依据。三、被告的医疗行为不存在过错，原告的诉讼请求不应当得到支持。1.如前所述，原告的左侧臂丛神经损伤并非因被告的医疗过错造成，其为此治疗的费用不应当由被告承担。2.原告在温州医科大学附属第二医院、上海复旦大学附属儿科医院治疗均检查出颅内出血、房间隔缺损等与本案无关的病情，该部分的医疗费用应当予以剔除，且原告主张的其他赔偿项目和金额有不合理之处，请求法院予以审核。综上，虽被告同情原告的不幸，但被告的诊疗行为不存在过错，恳请驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。身份证、户口本、全国组织机构统一社会信用代码公示查询、温州医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（温医大司鉴中心【2020】临鉴字第141号），本院对三性予以认定。孕产妇保健册、乐清市妇幼保健院住院病历、温州医科大学附属第二医院住院病历、复旦大学附属儿科医院住院病历及门诊病历、复旦大学附属华山医院疾病诊断证明、医疗费用票据，本院审查后对真实性予以认定。对有争议的证据，即温州市医学会医疗损害鉴定书（温州医鉴【2016】043号）、浙江省医学会医疗损害鉴定意见书（浙江医鉴【2019】157号）及复函（浙江医鉴复函【2020】17号），本院根据前述病历相关记载，结合诊疗规范的具体要求，对浙江省医学会医疗损害鉴定意见书（浙江医鉴【2019】157号）及复函（浙江医鉴复函【2020】17号）予以认定，对温州市医学会医疗损害鉴定意见书（温州医鉴【2016】043号）则不予采纳。本院经审理查明，梅某自2015年怀孕以来，一直在被告乐清市妇幼保健院门诊产前随访。2016年2月3日，梅某被诊断为Ｇ1Ｐ0孕39＋1周ＬＯＡ先兆临产、羊水过少？、巨大儿？后在被告处住院待产。当日19时15分，梅某经阴道顺产一女婴即原告王某1，重4200克，Ａｐｇａｒ评分7-9分。当日19时55分，原告因“窒息复苏后肌张力低40分钟”被收住被告新生儿科，经诊断为：新生儿窒息、左侧臂丛神经损伤、巨大儿，查体：左上肢肌张力偏低，活动受限。2016年2月5日，家属为原告办理出院手续，随即转院至温州医科大学附属第二医院住院治疗，在该院被诊断为：新生儿窒息、左侧臂丛神经损伤、巨大儿、颜面部皮肤挤压伤、先天性心脏病（房间隔缺损Ⅱ孔型）、颅内出血，经治疗后于2016年2月14日出院。2016年2月16日，原告因“生后左上肢活动受限至今”经复旦大学附属儿科医院门诊治疗后转住院治疗，于2016年2月19日出院，出院诊断为：左侧臂丛神经损伤、颅内出血、房间隔缺损。2016年5月16日，原告在复旦大学附属儿科医院住院治疗，被诊断为臂丛神经损伤（左产瘫）（2型），于2016年5月18日全麻下行臂丛神经移植术，于2016年5月23日出院，医嘱：华山医院门诊定期随访、不适随诊。之后，原告先后于2016年9月23日、2016年12月1日、2017年5月12日、2018年1月26日、2018年7月13日在复旦大学附属华山医院门诊复查。本院诉讼过程中，经原告申请，本院依法委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。2019年10月16日，浙江省医学会作出浙江医鉴【2019】157号《医疗损害鉴定意见书》。鉴定意见认为，孕产妇梅某入院时宫高39ｃｍ，腹围106ｃｍ，Ｂ超示双顶径102ｍｍ，头围340ｍｍ，腹围372ｍｍ，均提示巨大儿，医方对此评估基本正确，产前诊断为巨大儿，并对此行知情告知及患方签字，符合诊疗常规。该巨大儿非剖宫产绝对指征。产妇在阴道试产中第一产程过程顺利，也无需转行剖宫产处理。在第二产程中，由于胎儿巨大旋转受阻出现肩难产时，医方虽行会阴侧切，但未提前行屈大腿，且产时接生前准备不够充分（未见医方在产前或产时有接生前准备的记载）。臂丛神经损伤是肩难产的并发症之一，其发生的力量有内在不均称力和外在不均称力所致。新生儿臂丛神经损伤后，医方于次日转外院治疗无过错。本例导致新生儿臂丛神经损伤的主要原因是巨大儿、第二产程出头过快（产妇阴道未充分扩张的情况下，宫缩过频）、内在不均称力过大所致。而医方的不适当的人为外在不均称力（根据鉴定会上的陈述医患双方均认可新生儿颜面部皮肤挤压伤）及医方未提前行屈大腿、接生前准备不够充分等情况分析，此与新生儿臂丛神经损伤也有一定的相关性，原因力大小为次要原因。此外，关于患方提出的新生儿臂丛神经损伤及颜面部皮肤挤压伤未告诉患方的问题，查阅病历资料，未见医方有告知患方的记录；且病历书写也不够规范（病历原件中找不到产时记录），有过错，但与新生儿损伤后果无相关性。参照《医疗事故分级标准（试行）》及现场检查情况，本例损害后果为三级丙等（八级）伤残。针对庭审过程中鉴定人张某陈述的意见与《医疗损害鉴定意见书》不一致的情况，本院于2020年6月5日向浙江省医学会致函要求给予答复。2020年6月22日，浙江省医学会复函本院，主要内容为：1.本例产前诊断巨大儿非剖宫产绝对指征，产妇在阴道试产中第一产程过程顺利，也无需转行剖宫产处理。在庭审中剖宫产倾向性建议系张某个人看法，不代表整个专家组意见。2.关于鉴定书中医方“未提前屈大腿”的过错问题。专家组一致认为，对于巨大儿在分娩中要考虑有梗阻性难产的风险，提前屈大腿是指在宫口开全进入第二产程时即应屈大腿，可以改变骨盆倾斜度，增加出口径线和预防不均倾位的发生，从而降低梗阻性难产的风险。但本案病历“产时记录”中记载医方在出现胎儿头颈回缩、娩前肩困难时才双屈大腿为时已晚，尤其对于肥胖者效果更差。3.关于鉴定书中医方“接生前准备不充分”的过错问题。专家庭审认可医方接产人员，并不代表认可接产接生已经准备充分。接产前准备是指助娩和抢救力量、抢救设备的准备。除了接产人员外，还需要相应麻醉、儿科及新生儿抢救设施等各方面的准备，这在病历中均未见记载。4.关于次要责任的参与度问题。本例次要责任的参与度建议为45%左右。5.浙江医鉴【2019】157号鉴定书是专家组成员经合议后形成的鉴定分析意见和鉴定意见，专家鉴定组再次一致认可。另查明，1.原告因鉴定《乐清市妇幼保健院产科知情同意书》上“告知巨大儿在阴道试产过程中可能出现肩难产、造成新生儿产伤（如窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤等）”是否为医师陈仙的笔迹而支出鉴定费2400元。经金华精诚司法鉴定所笔迹鉴定，以上内容确为陈仙书写。2.原告因医疗损害责任鉴定向浙江省医学会申请鉴定支出鉴定费9950元，其中医疗损害鉴定8750元，伤残等级鉴定1200元。3.被告于诉讼过程中申请对原告伤残等级重新鉴定，向温州医科大学司法鉴定中心支出鉴定费1200元，鉴定意见为：被鉴定人王某1出生后左臂丛神经损伤，现遗留左上肢肌力Ⅳ级以下的后遗症，构成人体损伤八级伤残。4.被告因申请鉴定人出庭作证，向浙江省医学会支付鉴定人出庭费用1000元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告因臂丛神经损伤遗留八级伤残，该事实双方无争议，本院予以认定。本案争议的主要问题是被告是否存在医疗过错、原告臂丛神经损伤是否与被告的医疗过错存在因果关系两方面。梅某虽非剖宫产绝对指征，但接产医师及上级医师均评估胎儿为巨大儿的情况下，医方应当向不具备专业医学知识的孕产妇及其亲属充分说明阴道试产的潜在风险、给出剖宫产的合理性建议，将巨大儿梗阻性难产的风险降至最低，而并非将最终选择权完全归于孕产妇本人。因此，本院对被告提出的在告知梅某相应风险的情况下其仍坚持阴道试产，且其在《乐清市妇幼保健院产科知情同意书》上签字确认“要求阴道试产”，故相应风险应由其本人承担的意见不予采纳。根据《医疗损害鉴定意见书》及复函的鉴定意见，被告存在着不适当的人为外在不均称力及未提前行屈大腿、接生前准备不够充分的医疗过错，且与原告臂丛神经损伤存在因果关系，故被告应向原告承担赔偿责任。被告的医疗过错在造成损害后果中的原因力大小为次要原因，而建议参与度为45%左右，故原告诉请被告按照40%责任比例给予赔偿，合法有据，本院予以支持。被告抗辩不存在医疗过错，至多按轻微责任承担5%-10%的赔偿责任，与本院查明认定的不一致，本院不予采纳。关于赔偿金额具体认定如下：1.关于医疗费。原告提交的住院和门诊票据显示合计支出医疗费42141.58元，本院审核后对2016年2月16日至2016年2月19日住院期间心脏彩色多普勒检查支出的130元不予支持（此时已知先天性心脏病，其仅主张臂丛神经损伤与被告诊疗过错存在因果关系），对缺乏病历印证的上海华顺医院1500元诊查费、上海擎浩医院管理有限公司100元费用、上海医大儿科科技服务公司422.5元费用不予认定，其余39989.08元予以认定。2.关于护理费。原告主张自其出生起至2020年4月30日止共1548天护理费合计279480元。被告抗辩婴儿阶段本就需要家人照顾，故护理费不应予以支持。原告因臂丛神经损伤自出生起先后在多家医院住院治疗、门诊随访以及术后必要护理，且其遗留的左手功能障碍需要家人给予较一般孩子更多的关注和照料，故本院酌情确定护理期为一年，按照法庭辩论终结时公布的2019年度浙江省全社会单位居民服务和其他服务业就业人员年平均工资48599元确定护理费为48599元。3.关于住院伙食补助费。原告住院共22天，按照每日100元标准，确定住院伙食补助费为2200元。4.关于残疾赔偿金。原告目前遗留伤残等级八级，按照法庭辩论终结时公布的2019年度浙江省全体居民人均可支配收入49899元/年×20年×30%＝299394元。5.关于交通费。原告于本案诉讼过程中未提供任何交通费票据，本院根据原告就医、门诊定期随访及必要陪护人员同行的实际需要，酌情确定交通费为10000元。6.关于营养费。原告因臂丛神经损伤需要给予一定的营养补给，本院酌情确定营养费为5000元。以上1-6项，合计金额为405182.08元。根据本院上文认定被告承担40%的过错赔偿责任的意见，确定被告应承担赔偿405182.08元×40%＝162072.8元。7.关于精神损害抚慰金。原告出生后便被诊断为臂丛神经损伤，经治疗后仍遗留八级伤残，其精神痛苦不可避免，故本院认定由被告赔偿其精神损害抚慰金20000元。故，被告共计应赔偿原告各项损失合计182072.8元，原告诉讼请求中的超出部分，本院不予支持。此外，关于本案鉴定费用的负担问题。因《乐清市妇幼保健院产科知情同意书》上确为医师陈仙笔迹，故该鉴定费用2400元，由原告负担。而浙江省医学会、温州医科大学司法鉴定中心的鉴定费用，为本案审理的必要支出，基于被告存在医疗过错的事实，该部分鉴定费用及鉴定人出庭费用均由被告负担。综上，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告乐清市妇幼保健院应赔偿原告王某1医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、营养费、精神损害抚慰金共计182072.8元。款于本判决生效后十五日内交本院民事审判一庭转付。二、驳回原告王某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6029元，由原告王某1负担2088元、被告乐清市妇幼保健院负担3941元；金华精诚司法鉴定所笔迹鉴定费2400元，由原告王某1负担；浙江省医学会鉴定费9950元、温州医科大学司法鉴定中心鉴定费1200元、鉴定人出庭费用1000元，合计12150元，均由被告乐清市妇幼保健院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审 判 长  高文丹人民陪审员  王 谦人民陪审员  吴晓霞二〇二〇年六月二十八日书 记 员  於丹建?*ArabicDash?-14-??*ArabicDash?-13-?