河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终2082号上诉人（原审被告）：南阳医学高等专科学校第二附属医院。住所地：河南省南阳市卧龙区卧龙路131号。统一社会信用代码：124113007721967284法定代表人：李文献，任院长。委托诉讼代理人：张艳，河南言莹律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈少锋，男，汉族，1969年11月12日出生，户籍所在地湖北省谷城县，现住河南省南阳市卧龙区。被上诉人（原审原告）：尹云丽，女，汉族，1987年1月9日出生，户籍所在地河南省南阳市卧龙区。二被上诉人共同委托诉讼代理人：景建超，河南宛龙律师事务所律师。上诉人南阳医学高等专科学校第二附属医院（以下简称南阳医专二附院）因与被上诉人陈少锋、尹云丽医疗损害责任纠纷一案，不服河南省南阳市宛城区人民法院（2018）豫1302民初4264号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。南阳医专二附院上诉请求：撤销原判，依法改判，一、二审诉讼费用由陈少锋、尹云丽承担。事实与理由：1、因果关系的司法鉴定仅是供法官确定民事赔偿的参考依据，而不是唯一依据。该鉴定意见不符合临床诊疗常规，存在用药方法专业认定错误。“肺表面活性物质”不能用在分娩前。“笔误”一××太牵强。鉴定事项没有认真在病历基础上予以认定，原因力程度评定是建立在鉴定人学理判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同。对用药诊疗常规认定的错误，充分显示该鉴定机构规章体系与专业技能的缺失。入院血糖5.8mmo1/L是随机血糖，而不是空腹血糖。2、南阳医专二附院已根据执业经验和医疗条件进行了相应的检查、诊断、治疗，尽到了临床应尽的注意义务。对尹云丽面临的早产风险，在手术前已经反复告知并由其签字。3、新生婴儿之死系其自身病情发展所致。在治疗过程中，南阳医专二附院随时跟陈少锋、尹云丽保持沟通。陈少锋、尹云丽称31小时后才被告知孩子已经死亡是不符合事实的。孩子死亡后，没有纠纷，就没有尸检的告知义务。经协商，陈少锋自己联系人将孩子用纸箱带走了。陈少锋、尹云丽辩称，一审认定事实清楚，南阳医专二附院的上诉理由不能成立，请驳回上诉维持原判。一审中陈少锋、尹云丽提交的证据可以证实双方责任各承担一半。南阳医专二附院没有证据可以推翻鉴定结论，该鉴定结论是人民法院委托的，应该作为定案依据。南阳医专二附院××没有过错，缺乏证据证实。陈少锋、尹云丽向一审法院起诉请求：要求南阳医专二附院赔偿因医疗过错给陈少锋、尹云丽造成的各项损失共计444388.19元。一审法院认定事实：陈少锋、尹云丽系夫妻关系。2018年1月15日，尹云丽因“孕9月，腰酸、腰困痛1月”入住南阳医专二附院。经入院初步诊断为：①瘢痕子宫不全破裂？②宫内孕36周，孕4产1，单活胎头位待产；③妊娠合并轻度贫血；××？。2018年1月15日15时，尹云丽在南阳医专二附院通过剖宫产手术生育一男婴，该男婴经诊断为：1、早产儿；2、新生儿呼吸窘迫综合征；3、新生儿窒息；4、新生儿出血症；5、早产儿脑损伤？6、××？7、××？当日下午16时31分，尹云丽之子入住南阳医专二附院新生儿童重症监护病房进行治疗。2018年1月16日23时5分，尹云丽之子因呼吸衰竭死亡。死亡诊断为：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、呼吸衰竭；3、心肌损害并心功能不全；4、××（卵圆孔未闭，动脉导管未闭）；5、消化道出血；6、早产儿。尹云丽住院至2018年1月21日出院，尹云丽住院期间，其本人及新生儿共计支出医疗费22968.81元。陈少锋、尹云丽之子去世后，陈少锋、尹云丽认为南阳医专二附院在对其子诊疗过程中存在过错，要求南阳医专二附院进行赔偿，双方协商未果，陈少锋、尹云丽诉至一审法院，要求南阳医专二附院赔偿因医疗过错给陈少锋、尹云丽造成的各项损失共计444388.19元。2019年7月4日，经陈少锋、尹云丽申请，陈少锋、尹云丽与南阳医专二附院共同选择，一审法院委托天津明正司法鉴定中心对南阳医专二附院在医疗尹云丽及其孩子的过程中是否存在医疗过错；如有过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年10月30日，天津明正司法鉴定中心做出司法鉴定意见书，其节录如下：五、分析××明根据委托人提供的鉴定材料，结合医患双方陈述意见及专家会诊情况，综合分析如下：2、关于医疗行为的评价结合被鉴定人尹云丽入院检查情况及诊疗情况分析，其具备剖宫产指征，医方予以剖宫产手术等对症治疗，符合诊疗常规。但医方在被鉴定人尹云丽及其子的诊疗过程中，存在以下不足:第一，医方病历前后记录的产妇孕周存在差异，医方未认真核实，存在医疗过错。第二、产妇孕期无糖耐量检查记录，入院空腹血糖5.8mmol/L，医院未进一步明确产妇是否存在糖代谢异常，有导致新生儿发生呼吸窘迫综合征增加的风险，医方存在医疗过错。第三、医方在手术分娩前应给予胎儿“肺表面活性物质”促进肺成熟治疗，医方存在医疗过错。第四、诊断新生儿呼吸窘迫综合征后，医方应用“肺表面活性物质”不及时，且对患儿进行呼吸支持治疗时，未及时进行血气、胸片检查评估治疗效果并根据评估结果及时调整治疗手段(如及时气管插管)，医方存在医疗过错。第五、依据目前现有材料，未见医方就死婴进行尸检问题与家属进行沟通的文字材料，医方存在过错。3、医疗过错与损害后果之间的因果关系依据现代医学理论，新生儿呼吸窘迫综合征是由肺表面活性物质缺乏而导致，以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征，多见于早产儿，其胎龄愈小，功能肺泡愈少，气体交换功能愈差，××，本案中被鉴定人尹云丽空腹血糖5.8mmol/L伴早产，其子发生新生儿呼吸窘迫综合征最终导致死亡符合自身病情发展所致。但医方在此诊疗过程中存在上述医疗过错，未能及时预防及纠正尹云丽之子的新生儿呼吸窘迫综合征，亦是新生儿最终死亡的原因之一。综合医方上述过错、相关医疗风险、××患者自身因素综合分析认为，南阳医学高等专科学校第二附属医院的医疗过错与尹云丽之子的死亡后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等。六、鉴定意见南阳医学高等专科学校第二附属医院在对被鉴定人尹云丽及其子的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与尹云丽之子的死亡后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等。庭审后，南阳医专二附院对天津明正司法鉴定中心的司法鉴定意见书提出书面异议，其理由为：1、孕妇的孕周本来就是推算的，没有谁能够××清楚她是哪天怀孕，哪天必须出生。该孕妇怀孕前月经规律，按规律的月经周期推算，入院时孕周应该是36+2周，但医生考虑到在停经68天的超声报告如孕8+周及停经13+2周的N1如孕12+1周，有意提醒其孕周可能不足38周，××人入院时孕周应该是35+1周及36+1周之间。这不属于医疗过错，且孕周的诊断不影响手术指征。2、“产妇孕期无糖耐量检查记录，入院空腹血糖5.8mmol/L，医院未进一步明确产妇是否存在糖代谢异常，有导致新生儿发生呼吸窘迫综合征增加的风险”。这一条不符合实际，最重要的是与病历记载不符。孕妇于2018年1月15日10:40入院，入院后开具医嘱12:12急查血糖及其他相关检查，抽血时间是12:39，检验科接收标本时间是13:30，发报告时间是14:02，此时的血糖5.8mmol/L是随机血糖，而非是鉴定中指出的空腹血糖，鉴定结论错改了病历记录。3、医方在手术分娩前应给予胎儿“肺表面活性物质”促进肺成熟治疗，这一条是严重违反临床诊疗常规的错误。“肺表面活性物质”是促进肺成熟的药物，其适用于分娩后的早产儿，妇产科学第8版及产科关于《早产临床诊断与治疗指南（2014）》都没有在手术分娩前应给予胎儿“肺表面活性物质”促进胎肺成熟治疗的指导性意见，国际、国内权威产科都没有在分娩前使用“肺表面活性物质”促进胎肺成熟治疗的先例，“肺表面活性物质”××明书中也没有在分娩前使用的描述。作为司法鉴定报告，在鉴定意见中出现这种不符合临床诊疗常规的结论是明显错误的。4、究竟是手术后应用“肺表面活性物质”还是手术前应用“肺表面活性物质”。该条的结论是与第三条有联系的，该条确定了“肺表面活性物质”的应用，应为分娩手术后使用，如果第三条、第四条结论都正确的话，可以推出一个结论，“肺表面活性物质”既可以在分娩手术前使用，也可以在分娩手术后使用，这个结论根据目前国际、国内的权威产科是没有的，而且也违背了药物××明书中关于用法与用量的规定，药物××明书很明确的××“适用于胎龄小于29周或者存在新生儿窘迫综合征风险的早产儿，通常在患儿出生后12小时以内，不宜超过48小时。”5、应用肺表面活性物质不及时是由家属造成的。6、关于尸检的情况××明。2018年1月16日23时05分我们告知患儿父亲因患儿病情危重抢救无效，临床死亡。当时患儿父亲无异议，无纠纷发生，无尸检告知义务。所以未留下尸检相关告知签字及手续。跟患儿父亲协商患儿尸体处置问题，后家长自己联系人，将孩子用纸箱带走处理。2020年1月7日，天津明正司法鉴定中心对南阳医专二附院的异议理由回复如下：1、关于异议一：针对被鉴定人尹云丽孕周问题方面的异议，医方病历关于孕周的记载前后不一致，而胎儿可对胎儿肺成熟度存在影响，故医方未尽到注意义务，存在过错。2、关于异议二：关于被鉴定人尹云丽2018年1月15日检验报告单记载的血糖为5.8mmol/L，因该报告单所载无确切检查时间，听证会上专家及鉴定人与患方沟通时患方表示2018年1月15日抽血化验是空腹，但即便医方所述该值为随机血糖，因入院记载尹云丽孕期体重增加约19KG，医方应考虑血糖问题对胎儿呼吸窘迫综合征的危险因素，应对被鉴定人尹云丽的血糖方面予以注意，但除此次检查结果以外无空腹血糖及糖耐量等检查记录，故认为其存在过错。3、关于异议三：“医方在手术分娩前应给予胎儿肺表面活动物质促进肺成熟治疗”异议，“肺表面活性物质”为笔误，应改为“地塞米松等”，本中心认为考虑到尹云丽孕周短，应对胎儿予以促肺成熟治疗，该笔误不影响鉴定结论。4、关于异议四：“肺表面活性物质”的应用问题，根据《儿科学》教材第七章第七节“呼吸窘迫综合征”记载：对孕24-34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生前24小时至出生7天前给予孕母肌注地塞米松或倍他米松。对于诊断“呼吸窘迫综合征”的胎龄24-34周的早产儿，力争出生后30分钟内常规应用PS，若条件不允许也应争取24小时内应用，故本中心认为“肺表面活性物质”应在诊断呼吸窘迫综合征后尽快使用。5、关于异议五：“应用肺表面活性物质不及时是由家属造成的”是事实认定问题，医疗过错鉴定是技术鉴定，关于事实认定问题，应由法院判定。6、关于异议六：“关于尸检问题的情况××明”，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第三章第二十三条记载“患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定”，因无关于就死婴进行尸检问题的文证材料，故存在过错。一审法院认为，一、1、尹云丽因怀孕入住南阳医专二附院，在陈少锋、尹云丽与南阳医专二附院之间形成了医疗服务合同关系。尹云丽住院期间产下一子，在治疗过程中去世，双方产生纠纷。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、××患者人身损害的行为，经陈少锋、尹云丽申请，在陈少锋、尹云丽与南阳医专二附院双方确认质证病历原件的情况下，已委托天津明正司法鉴定中心对尹云丽在南阳医专二附院住院期间整个治疗行为是否存在医疗过错及该过错与尹云丽之子死亡之间的因果关系进行鉴定，因此，对于南阳医专二附院诊疗行为是否存在过错，应以鉴定结论为准。天津明正司法鉴定中心鉴定结论认为“南阳医学高等专科学校第二附属医院在对被鉴定人尹云丽及其子的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与尹云丽之子的死亡后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等。”故对于尹云丽之子因死亡造成的各项损失，南阳医专二附院应当承担50%的赔偿责任。2、南阳医专二附院对于鉴定结论提出异议，但并未提供证据证实其异议理由成立，故对其异议一审法院不予采信。二、陈少锋、尹云丽的各项损失：1、医疗费22968.81元，系尹云丽住院期间的实际支出，一审法院予以支持；2、住院伙食补助费，陈少锋、尹云丽主张200元，一审法院予以支持。3、护理费，尹云丽住院6天，其主张每天按照108.28元计算，一审法院予以支持，为649.68元；4、营养费，一审法院酌情支持30天，每天按照20元计算，为600元；5、死亡赔偿金为31874.19元×20年=637483.8元。6、鉴定费15000元，系陈少锋、尹云丽进行司法鉴定的必要支出，一审法院予以支持。7、交通费，尹云丽住院6天，每天按照20元计算，为120元。8、陈少锋、尹云丽主张误工费5175.36元，因其本身为孕妇，正常分娩情况下无法从事工作，故对其误工费的请求一审法院不予支持。上述各项费用共计677022.29元，南阳医专二附院应当根据其过错程度承担50%的赔偿，为338511.15元。9、精神损害抚慰金，尹云丽之子在南阳医专二附院治疗过程中去世，陈少锋、尹云丽主张精神损害抚慰金的请求符合法律规定，一审法院予以支持。综合南阳医专二附院在诊疗过程中的过错程度，精神损害抚慰金以30000元为宜。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十九条之、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条、第九条、第十条、第十二条、第十五条规定，判决：被告南阳医学高等专科学校第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈少锋、尹云丽医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等共计368511.15元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7966元，原告陈少锋、尹云丽与被告南阳医学高等专科学校第二附属医院各负担3983元。二审中，双方当事人未向本院提交新证据。本院经审理，对原审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案南阳医专二附院在治疗过程中是否存在过错的事项经一审法院委托，天津明正司法鉴定中心做出司法鉴定意见书，认定南阳医学高等专科学校第二附属医院在对被鉴定人尹云丽及其子的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与尹云丽之子的死亡后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等。南阳医专二附院虽对该鉴定意见书提出异议，但天津明正司法鉴定中心已就其异议进行解释××明，一审法院采信该鉴定意见并无不当。一审法院根据该鉴定意见书划分责任比例符合本案实际情况，南阳医专二附院的上诉理由缺乏依据，本院不予采信。综上所述，南阳医学高等专科学校第二附属医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理适当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7966元，由南阳医学高等专科学校第二附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  白丞博审判员  李路明审判员  王 妮二〇二〇年六月二十二日法官助理刘方昊书记员张建梅