江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏09民终1942号上诉人（原审被告）：盐城市大丰人民医院，住所地盐城市大丰区幸福东大街139号。法定代表人：柏正群，该院院长。委托诉讼代理人：严如华，女，该院沟通办主任。委托诉讼代理人：宗国贵，江苏道远律师事务所律师。被上诉人(原审原告）：王某甲（系王某乙之父），男，1957年5月1日出生，汉族，住盐城市大丰区。被上诉人(原审原告)：朱某某（系王某乙之母），女，1959年5月1日出生，汉族，住盐城市大丰区。被上诉人(原审原告)：邓某（系王某乙之妻），女，1985年4月5日出生，汉族，住盐城市大丰区。被上诉人(原审原告)：王某丙(系王某乙之子)，男，2007年7月25日出生，汉族，住盐城市大丰区。法定代理人：邓某（系王某丙之母），女，1985年4月5日出生，汉族，住盐城市大丰区。上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：唐春林，江苏东界律师事务所律师。上诉人盐城市大丰人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人王某甲、朱某某、邓某、王某丙医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市大丰区人民法院（2018）苏0982民初3999号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。人民医院委托诉讼代理人严如华、宗国贵，王某甲、朱某某、邓某及其委托诉讼代理人唐春林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民医院上诉请求：二审法院准予重新鉴定，在有新的鉴定结论后，发回重审或者依法改判。事实和理由：一、一审对人民医院申请重新鉴定的请求不予准许程序违法，导致其依据南通市医学会的鉴定报告而认定的事实是错误的。二、一审认为“鉴定报告是依照有关法律法规、部门规章和诊疗护理技术操作、鉴定报告作出的（诊治过程中一方存在过错，过错与患者死亡存在因果关系，其原因力为主要因素）结论”，依据不足。1.人民医院不存在未及时给予手术的问题。2.患者本身不具有阑尾炎症状较重的临床表现。3.患者血液循环不稳定不适宜手术。4.手术治疗和急诊治疗是患者的选择权。5.人民医院已极尽所能争取手术的机会。6.患者罹患急性坏疽型阑尾炎时根本不具备急诊手术的可能性。7.人民医院已经尽到了积极的救治义务，且该患者也不具备气管插管的适应症。王某甲、朱某某、邓某、王某丙辩称，案涉鉴定书可以作为本案的定案依据，人民医院提出重新鉴定的理由不能成立，不符合法律规定。因为鉴定机构是双方通过摇号的方式确认，且该鉴定机构具有相应的鉴定资质，在鉴定时充分听取了双方的意见。鉴定人虽然未能到庭接受质询，但是及时向一审法院出具书面的答复意见。王某甲、朱某某、邓某、王某丙向一审法院起诉请求：1.依法判令人民医院赔偿其各项损失合计1533548.98元；2.本案的诉讼费和鉴定费由人民医院承担。一审法院认定事实：王某甲与朱某某系夫妻关系，二人共生育一子王某，王某与邓某系夫妻关系，二人婚生一子取名王某丙。2018年5月14日8时许，王某因右下腹疼痛不适到人民医院门诊就诊，初步诊断：腹痛待查（急性阑尾炎？）。予抗炎输液治疗后出现畏寒，当日12时38分患者王某被转入普通病房，入院诊断：1.腹痛待查：阑尾炎；2.感染性休克？3.呼吸衰竭？4.异位心律；5.阵发性房性心动过速。入院后予以持续监测生命体征，退热、吸氧、扩容，升压抗休克，抗炎等对症治疗，后因病情加重，转入ICU进一步抢救治疗，18时01分左右，王某被确认死亡。死亡诊断：腹痛待查：阑尾炎？腹腔感染？肠系膜血栓？感染性休克、脓毒症、多脏器功能不全、呼吸衰竭、消化道出血、DIC、高钾血症。在医院门诊及入院治疗过程中，共需支付医疗费6845.13元，其中现金支付2506.31元，医保报销费用4338.32元。2018年5月18日，盐城市大丰区卫计委委托南京医科大学司法鉴定所对王某的死亡原因进行鉴定，2018年7月19日，南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所[2018]病鉴字第45号司法鉴定意见书，检验意见：王某罹患急性坏疽性阑尾炎，心肌损伤终致感染性中毒性休克而死亡。分析说明：本次尸体解剖见其双上肢遗留针眼，右颈部深静脉置管后皮下及肌层出血，双侧胸腔少量积液，心脏体积稍大，阑尾肿胀、色暗红呈出血坏死改变；组织病理学检查见其阑尾浆膜层出血明显，黏膜全层及部分肌层坏死，中性粒细胞浸润；其阑尾改变符合坏疽性阑尾炎的病理特征。镜下见其心肌广泛空泡变性，乳头肌广泛收缩带坏死，符合坏疽性阑尾炎毒素吸收所致心肌损伤改变；余见左基底节区小灶性出血，多脏器淤散；王某心、脑、肺、肝、脾、胰虽有部分慢性自身病变，但未达致死程度；其体表及内脏器官未见明显机械性损伤、机械性窒息特征征象，不考虑机械性损伤、机械性窒息死亡；其喉头虽有轻度水肿，但镜下喉头、脾脏均未见嗜酸性粒细胞浸润，不支持过敏性休克死亡；结合临床经过、尸体解剖及病理学检查，王某生前罹患急性坏疽性阑尾炎，毒素吸收入血，致心肌损伤，终致感染性中毒性休克而死亡。王某甲、朱某某、邓某、王某丙及人民医院各支付鉴定费用6200元。本案在一审审理过程中，根据王某甲、朱某某、邓某、王某丙申请，一审法院依法委托南通市医学会对人民医院的医疗行为是否存在过错；如有过错，其过错行为与患者的死亡之间有无因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。南通市医学会于2018年12月19日作出南通医损鉴[2018]046号医疗损害鉴定书，其专家意见：“诊治过程中医方存在过错，过错与患者死亡存在一定因果关系，其原因力为主要因素。”具体分析说明：“患者系急性阑尾炎在盐城市大丰人民医院就诊，予抗炎输液治疗，症状无明显改善，并出现畏寒，后收住入院，经抢救无效死亡。诊治过程中，对疾病认识不足，处理不及时；病情变化后，对病情评估不到位，抢救措施不得力；急诊工作规范执行不严，以无床位为由没有及时收治患者，医方存在过错，延误了治疗时机，与患者死亡存在一定因果关系。患者系聚团肠杆菌感染，起病急、病情重、进展快，特殊细菌感染，对患者死亡也有一些影响。”王某甲、朱某某、邓某、王某丙支付鉴定费1700元。人民医院不服南通市医学会的鉴定意见，向一审法院提出重新鉴定申请，并要求相关鉴定专家到庭接受质询。一审法院经与南通市医学会联系，发函通知其安排参与本案鉴定的相关专家至一审法院当庭接受质询。南通市医学会答复因相关鉴定专家在外地出差，无法按时出庭。但南通市医学会针对人民医院提出的质疑的问题及理由均予以书面回函，其中2019年7月回函内容载明：“关于王某与盐城市大丰人民医院医疗损害鉴定适用法律不当、认定相关事实错误、责任划分有失公正的材料收悉，我会组织有关专家进行讨论分析，形成专家意见，供庭审参考。1、患者入院时就有右下腹反跳痛。有急诊手术指征。医方诊断为腹痛待查、阑尾炎？未给予及时手术；予补液治疗，补液中未及时观察，存在过错。患者就诊数小时就死亡，尸检报告显示阑尾肿胀、出血坏死。结论证实患者阑尾炎症较重，有急诊手术指征，医方诊断有误。2、治疗过程中，患者出现高热、烦躁不安、低血压等感染性休克症状后，医方抢救措施不得力；抢救过程中，患者心率180次/分左右持续近4小时，未及时行气管插管等措施，医方存在过错，过错是导致患者死亡的主要原因。3、患者为聚团肠杆菌感染引起的坏疽性阑尾炎，聚团肠杆菌来源不排除血流感染。”2019年11月回函内容载明：“关于王某与盐城市大丰人民医院医疗损害鉴定适用法律不当、认定相关事实错误、责任划分有失公正的材料收悉，我会进一步组织有关专家进行讨论分析，形成专家意见，供庭审参考。1、医方诊断为腹痛待查、阑尾炎？有急诊手术指征，未给予及时手术；予补液治疗，补液中未及时观察，存在过错。2、患者就诊数小时就死亡，尸检报告示阑尾肿胀、出血坏死。结论进一步证实患者阑尾炎症较重。3、患者入院时就有右下腹反跳痛。有急诊手术指征，未给予及时手术。4、患者为33岁的年轻生命，在急诊就诊期间，医生建议患者去当地中医院手术治疗，说明医生认为该患者有手术指征，按照首诊负责制的原则，既然患者选择了继续留在大丰人民医院治疗，又有急诊手术的指征，就应该在第一时间安排急诊手术，这是急诊患者应急救治通道的关键环节。如果患者拒绝手术治疗，医院是否与患者家属签署了拒绝手术的相关文件。5、对患者病情整体评估的重要性决定了抢救治疗的导向，该患者收住胸外科时的体格检查记录显示：体温40.3℃，心率188次/分，呼吸52次/分，血压80/50mmHg，生命体征显示病情极度危重，患者处于濒死的状态。此时，患者应该收住合适的专业科室，立即给予生命支持治疗，维持患者的生命体征，争取手术治疗的机会。6、从整个发病过程来看，引起该患者死亡的直接原因并非阑尾炎原发病本身，而是由感染引起的脓毒症及感染性休克导致了多器官衰竭。治疗最关键的措施就是早期控制感染源，手术治疗及早切除阑尾病灶，祛除了感染灶才能缓解病情，从上午八点多一直到下午数个小时的时段，医院可以安排患者的急诊手术。7、治疗过程中，患者出现高热、烦躁不安、低血压等感染性休克症状后，医方抢救措施不得力；抢救过程中，患者心率180次/分左右持续近4小时，未及时行气管插管等措施，医方存在过错，过错是导致患者死亡的主要原因。”一审法院另查明，王某生前系盐城大丰腾龙化工有限公司职工。一审法院认为，公民的生命健康权应受到法律保护。本案主要的争议焦点有：一、人民医院的责任承担问题；二、王某甲、朱某某、邓某、王某丙的合理损失问题。分述如下：一、关于人民医院的责任承担问题。王某甲、朱某某、邓某、王某丙的亲属王某至人民医院诊治，形成了医患关系，人民医院应履行相应的救治义务。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据南通市医学会的鉴定意见，认定人民医院的医疗过错行为与损害结果之间存在一定的因果关系，医方承担主要责任。南通市医学会的医疗损害鉴定系双方当事人协商一致选择，由一审法院按照法定程序依法委托进行鉴定，鉴定机构在进行鉴定之前已经充分征询了医患双方的意见，鉴定报告是经依照有关法律法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规等独立进行作出的医疗损害鉴定，鉴定意见清晰、明确，一审审理中相关鉴定专家虽存在未按要求出庭接受质询的情形，但针对人民医院提出的异议及理由均予以了书面函复，故该鉴定意见依法应能够作为认定案件事实的依据。人民医院抗辩称鉴定意见存在认定事实错误、适用法律不当的情形，但并未提供充分的证据予以证实，故对人民医院的此抗辩意见不予采信，对其请求申请重新鉴定亦不予准许。综合本案案情，对王某的死亡，一审法院酌定由人民医院对王某甲、朱某某、邓某、王某丙主张的合理损失承担70%的责任为宜。二、对于王某甲、朱某某、邓某、王某丙主张的赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。王某甲、朱某某、邓某、王某丙的合理损失，根据双方当事人举证、质证，一审法院综合认定如下：1.医疗费，根据王某甲、朱某某、邓某、王某丙提交的医疗费发票，核定为2506.31元；2.死亡赔偿金，王某甲、朱某某、邓某、王某丙近亲属王某的收入来源于城镇，故王某甲、朱某某、邓某、王某丙主张944000元（47200元/年×20年），符合法律规定，予以支持；被扶养人生活费：王某与其妻邓某共同生育了一子王某丙，王某甲、朱某某、邓某、王某丙主张被扶养人王某丙的生活费103117元[29462元/年×（18-11）年÷2人]符合法律规定，对王某甲、朱某某、邓某、王某丙主张的王某父亲王某甲的生活费559778元[29462元/年×（20-1）年]，根据相关规定，子女对父母有赡养扶助的义务。本案中，王某的父母仅育有王某一名子女，赡养扶助父亲王某甲是王某的法定义务，现王某已去世，其父王某甲已年满60周岁且无固定收入来源，故对其主张酌情予以支持，根据法律规定，被扶养人为数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度居民人均消费性支出额，结合被扶养人、扶养义务人的人数及被扶养人的生活现状，一审法院确认被扶养人生活费合计为559778元，综上，一审法院对死亡赔偿金认定为1503778元（含被扶养人生活费）；3.王某甲、朱某某、邓某、王某丙主张的丧葬费36342元，符合相关规定，对王某甲、朱某某、邓某、王某丙另主张的殡葬服务费21590元，应属于丧葬费，故依法支持丧葬费为36342元；4.处理丧事人员误工费、交通费，结合本案的实际情况，酌定为1800元；5.尸体剖验费12400元(双方当事人各支付6200元)、鉴定费1700元，结合提交的相关票据，予以确认；6.关于王某甲、朱某某、邓某、王某丙主张的精神损害抚慰金50000元，本案经鉴定人民医院的过错程度为主要因素，故对精神损害抚慰金酌定支持30000元。综上，王某甲、朱某某、邓某、王某丙除精神损害抚慰金外的损失为：医疗费2506.31元、死亡赔偿金1503778元、丧葬费36342元、处理丧事人员误工费及交通费1800元、尸体剖验费12400元、鉴定费1700元，合计为人民币1558526.31元。该损失由人民医院承担70%的赔偿责任1090968.42元（1558526.31元×70%），再加上精神损害抚慰金30000元，人民医院合计应承担的数额为1120968.42元，扣除其已支付的6200元，人民医院仍应赔偿王某甲、朱某某、邓某、王某丙1114768.42元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条的规定，判决：一、盐城市大丰人民医院于判决生效后10日内赔偿王某甲、朱某某、邓某、王某丙人民币1114768.42元。二、驳回王某甲、朱某某、邓某、王某丙的其他诉讼请求。案件受理费18602元，由王某甲、朱某某、邓某、王某丙负担3769元，盐城市大丰人民医院负担14833元。盐城市大丰人民医院于判决生效之日起15日内将案件受理费14833元汇缴至收款单位：盐城市大丰区人民法院（诉讼费）、收款银行：中国银行大丰支行营业部、收款账号：62×××79。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为：公民享有生命健康权。患者诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担责任。王某甲、朱某某、邓某、王某丙的近亲属王某因人民医院存在医疗过错造成的损失，依法应当得到相应赔偿。本案争议焦点为：南通市医学会作出的医疗损害鉴定书能否作为认定本案事实的依据。南通市医学会作为案涉医疗损害鉴定的机构，由双方当事人通过摇号方式选择，南通医学会受理后，双方当事人共同确定了本次鉴定组的专家及专家鉴定组的构成和人数。五名鉴定专家及医患双方共同参加了鉴定会，鉴定会上，医患双方各自陈述意见及理由，并接受专家的调查提问，鉴定程序合法。专家鉴定组经过分析，认为诊治过程中医方存在过错，过错与患者死亡存在一定因果关系，其原因力为主要因素，该鉴定意见具体明确。一审中，鉴定人虽未按要求出庭接受质询，但对人民医院提出的异议作出书面函复，逐一答复人民医院的质询。人民医院作为医疗机构,理应抱着专业、负责的态度善待每一位患者,并应充分履行告知义务。患者王某入院时就有右下腹反跳痛，阑尾炎症较重，有急诊手术指征，人民医院未给予及时手术，延误了治疗时机；补液治疗中未及时观察，当王某出现感染性休克症状，人民医院抢救措施不得力；抢救过程中，王某心率180次/分左右持续近4小时，人民医院未及时行气管插管等措施，鉴定意见认定人民医院的过错是导致王某死亡的主要原因依据充分。王某系聚团肠杆菌感染，起病急、起病重、进展快，特殊细菌感染，对导致死亡后果的发生存在影响，但人民医院如能早期控制感染源，手术治疗及早切除阑尾病灶，抢救措施得力，则能很大程度地避免感染及王某死亡。综上，南通市医学会作出的医疗损害鉴定书合法有效,应当作为认定本案事实的依据。人民医院申请重新鉴定,无新的事实和理由,且不符合法定条件，故本院依法不予准许。因从2020年3月20日起新的人身损害赔偿标准施行，故死亡赔偿金数额调整为973090.4元（含被扶养人生活费475133元），人民医院应赔偿的总额为739617元（取整数），扣减已付款6200元，人民医院仍应赔偿的总数额调整为733417元（取整数）[（医疗费2506.31元+死亡赔偿金973090.4元+丧葬费36342元+误工费、交通费1800元）×70%+精神损害抚慰金30000元—已付款6200元]。综上所述，人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，但因赔偿标准变化，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省盐城市大丰区人民法院（2018）苏0982民初3999号民事判决第二项；二、变更江苏省盐城市大丰区人民法院（2018）苏0982民初3999号民事判决第一项为：盐城市大丰人民医院于本判决生效后十日内赔偿王某甲、朱某某、邓某、王某丙733417元；三、驳回王某甲、朱某某、邓某、王某丙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费18602元，尸体剖验费12400元，鉴定费1700元，由王某甲、朱某某、邓某、王某丙负担5580元，盐城市大丰人民医院负担27122元；二审案件受理费18602元，由盐城市大丰人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  杨曦希审判员  周联联审判员  陆 霞二〇二〇年六月十六日书记员  孙瑜悦