河南省舞钢市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0481民初1199号原告：李桂荣，女，汉族，1953年9月25出日，住河南省舞钢市。委托诉讼代理人：宋杰夫，河南东方大律师事务所律师。委托诉讼代理人：金琦，河南东方大律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市湛河区开源路南段路西立威金城丽景壹号楼底商铺A、B两层。统一社会信用代码91410400773653564J。负责人：宋青梅，经理。委托诉讼代理人：张志超，男，汉族，1981年11月24日出生，系该公司员工，住河南省舞钢市。原告李桂荣与被告天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称“天安财险公司”）保险纠纷一案，本院于2020年6月4日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李桂荣及其委托诉讼代理人宋杰夫、金琦，被告天安财险公司的委托诉讼代理人张志超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李桂荣向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险理赔款72558.06元。庭审前，原告变更诉讼请求为：判令被告支付原告保险理赔款81796.5元。事实和理由：2017年6月29日，原告工作单位舞钢市灵韵保洁服务有限公司、原告本人分别与被告签订团体人身意外伤害险和愉快人身意外伤害险两份保单，保险期间自2017年6月30日起至2018年6月29日止。2018年5月25日5时20分许，原告从事道路保洁活动时被常月霞驾驶的机动三轮车撞伤，经舞钢市人民法院判决，常月霞承担60%的责任。原告向被告提出理赔请求后，被告以省公司不同意为由拒绝理赔，故原告将被告诉至法院，请求支持原告诉讼请求。天安财险公司辩称：原告只有一处伤残是交通事故所致，不能证明另外两处伤残是在保险时间内发生的，只认可法院判决的一处十级伤残，伤残赔偿金按照总数额的10%进行赔偿；医疗费愿意赔付保险限额内的下余40%，按照合同约定的免赔额和赔付比例，按高的予以扣除；保险公司不承担诉讼费。当事人围绕诉讼提交了证据，李桂荣提交的证据如下：证据1、愉快人身意外保险单、团体人身意外保险单，证明原告与被告之间建立了意外伤害和人身保险、医疗保险法律关系；证据2、舞钢法院(2019)豫0481民初834号判决书及平顶山市中级人民法院民事判决书，证明原告与常月霞之间的交通事故实际处分并不能认定常月霞为本案被告代为赔偿，仅是对原告医疗费用按照交通事故责任比例赔偿了60%的医疗费用损失；证据3、司法鉴定意见书，证明原告伤残为一处9级，两处10级；证据4、河南省人民医院诊断证明、出院证，证明原告除了在舞钢住院治疗外，还在河南省人民医院住院治疗7天的事实；证据5、河南省人民医院的住院票据，证明在河南省人民医院住院花费情况。天安财险公司质证意见为：对上述证据无异议。天安财险公司提交的证据如下：证据1、投保单，证明我司已向灵韵保洁告知相关条款保险责任和赔款限额相关事宜，尽到告知义务，投保单有公章予以认可；证据2、证明伤残赔偿标准及依据，证明伤残赔偿应当按照保险金额伤残等级进行赔偿。李桂荣质证意见为：对证据1真实性无异议，但不能证明被告的证明目的，该保单没有对被保险人进行告知，且保单条款没有约定具体赔偿项的计算方式和适用标准，同时该保单是人身意外险保单，并不像被告所说原告的人身伤害需要与交通事故之间存在因果联系，只要是原告意外伤害导致的损伤，被告均应按保险单金额进行赔偿；对证据2真实性无异议，但是本案原告伤残级别是一处九级、两处十级，应当按照最高一级等级系数和最轻级系数相加予以理赔，对这份证据原告当事人未见到该份规定，他们没有履行告知义务。对李桂荣提供的有效证据，本院予以确认，并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月25日早上5时左右，常月霞骑一辆三轮车沿舞钢市石漫滩大道由西向东行驶至寺坡百货楼附近时，撞住正在打扫街道卫生的李桂荣，造成李桂荣受伤的道路交通事故。事故发生后，120急救车及医护人员到达现场，李桂荣拒绝乘坐120急救车，120急救车返回医院。后李桂荣在家人陪同下自行乘坐车辆前往舞钢公司总医院就诊，拍摄了腰椎正侧位X线照片，当日6时54分的报告单记录：影像表现为腰椎缘骨质增生，椎体序列整齐，余未见明显异常，肋骨不全性骨折可能。2018年5月26日14时，李桂荣以“车祸致伤后头部、胸部、腰部、右下肢疼痛1天半”前往舞钢公司总医院住院治疗，被诊断为：1.双侧颞叶、额叶脑挫裂伤；2.外伤性蛛网膜下腔出血；3.额骨骨折；4.前颅底骨折；5.右侧颈内动脉海绵窦瘘；6.嗅神经损伤；7.右侧多发肋骨骨折并右侧胸水；8.右下肢软组织损伤；9.右足足舟骨可疑骨折；10.高血压；11.高脂血症；12.双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块形成并轻度狭窄。2018年7月14日出院，住院49天，期间共花费医疗费30324.41元。2018年7月19日，李桂荣又以“外伤后头疼头晕55天”前往河南省人民医院住院治疗，被诊断为：1.头颅外伤；2.外伤性蛛网膜下腔出血吸收期；3.额骨骨折；4.前颅底骨折；5.右侧颈内动脉海绵窦瘘；6.嗅神经损伤；7.右侧多发肋骨骨折并右侧积水；8.右下肢软组织损伤；9.右足足舟骨可疑骨折；10.××3级高危；11.高脂血症；12.双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块形成并轻度狭窄；13.T12椎体压缩性骨折；14.腰椎间盘突出；15.慢性胃炎；16.肾结石；17.甲状腺结节；18.子宫肌瘤可能。2018年7月26日出院，住院7天，共花费医疗费13650.74元。2019年4月9日，司法鉴定科学研究院对李桂荣损伤后的伤残等级及2018年5月25日交通事故与其损害后果之间的因果关系、参与度做出司鉴院[2019]临鉴字第587号司法鉴定意见书，其中显示：2018年7月22日河南省人民医院脑部MRI片4张、腰椎MRI片2张显示双侧额叶可见斑片状稍长T1稍长T2信号影，FLAIR呈高信号影，DWI呈等信号，提示双侧额叶脑挫裂伤吸收期；腰1椎体变扁，椎体内见多条低密度线影，椎体后缘平直，提示椎管内占位，脂肪抑制序列上腰1椎体内可见高信号影，腰背部软组织可见高信号影，提示腰1椎体较新鲜压缩性粉碎性骨折，且伴椎管内占位。鉴定意见为：1.被鉴定人李桂荣2018年5月25日交通伤与其腰椎骨折存在直接因果关系，目前其腰1椎体粉碎性骨折伴椎管内占位构成人体损伤九级伤残；2.若查证，被鉴定人李桂荣2018年5月25日至5月26日临床就诊期间无再次外伤史，则本次交通伤与其颅脑损伤及胸部损伤存在直接因果关系，目前其嗅觉障碍及8根肋骨骨折已达到人体损伤十级、十级伤残。2019年12月12日，舞钢市人民法院作出（2019）豫0481民初834号民事判决书，认为李桂荣司法鉴定意见书显示的三处伤情中，腰1椎体粉碎性骨折伴椎管内占位的伤情及嗅觉损伤与2018年5月25日所受的交通事故伤害无因果关系，肋骨骨折伤情与2018年5月25日所受的交通事故伤害有因果关系，认定李桂荣的损失为：1.医疗费30324.41元，系2018年5月26日及2018年7月14日舞钢公司总医院住院期间产生的费用；2.住院伙食补助费2450元；3.营养费；4.误工费8640元；5.护理费10611.39元；6.残疾赔偿金47811.29元；7.交通费1000元；8.鉴定费2818元，以上共计104145.09元，上述由李桂荣自行承担40%的责任，常月霞承担60%的责任即62487.05元。判决后，李桂荣及常月霞均对判决不服，提起上诉，平顶山市中级人民法院于2020年3月30日作出（2020）豫04民终389号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。另查明，李桂荣所在单位舞钢市灵韵保洁服务有限公司为李桂荣在天安财险公司投保有团体人身意外伤害保险，保险单显示，意外残疾每人保险金额为20万元，意外医疗每人保险金额为2万元，意外医疗的免赔额为50元，给付比例为90，意外住院津贴每人保险金额为7200元。李桂荣在天安财险公司投保有愉快人身意外伤害保险，保险单显示，意外残疾每人保险金额为6万元，意外医疗每人保险金额为2000元，意外医疗的免赔额为100元，给付比例为80，意外住院津贴每人保险金额为3000元。上述两份保单的保险期间均自2017年6月30日0时起至2018年6月29日24时止。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，李桂荣与天安财险公司之间的保险合同关系成立，双方均应按照合同约定履行自己的义务。关于李桂荣主张的伤残赔偿金，其肋骨骨折构成十级伤残系2018年5月25日的交通事故导致，发生在保险期间；其嗅觉障碍构成十级伤残虽经生效判决认定非2018年5月25日发生的交通事故导致，但在舞钢公司总医院2018年5月26日的病情诊断中，李桂荣存在嗅神经损伤等症状，故能够认定其嗅觉障碍发生在保险期间；关于其腰1椎体粉碎性骨折伴椎管内占位构成九级伤残，生效判决认定的事实为李桂荣于2018年7月22日在河南省人民医院拍摄腰椎MRI片时被诊断出腰1椎体较新鲜压缩性粉碎性骨折且伴椎管占位，百度百科显示，医学上一般称三周之内的骨折为新鲜骨折，而三周以后的骨折称为陈旧性骨折，李桂荣所投保险截止日期为2018年6月29日24时，根据现有证据，无法认定该处伤情发生在保险期间，综上，天安保险公司应当按照合同约定支付李桂荣构成两处十级伤残的伤残赔偿金、住院津贴及因此产生的李桂荣自行负担的医疗费。经计算，伤残赔偿金为28600元（保险金额260000元×两处十级伤残系数11%）、医疗费10916.79元（舞钢公司总医院住院期间产生的医疗费30324.41元×40%×90%）、住院津贴3430元（70元×49天），以上共计42946.79元，天安保险公司应当赔偿。李桂荣主张的多余诉讼请求，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付李桂荣保险金共计42946.79元。二、驳回李桂荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1618元，由李桂荣负担768元，由天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担850元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判长  李伟军审判员  黄 璜审判员  蔡卓琳二〇二〇年六月三十日书记员  张文锐附法律条文：一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。