四川省巴中市巴州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1902民初1972号 原告自贡市第二建筑工程有限公司，住所地:自贡市自流井区五星街206号。 法定代表人张宝贵,公司董事长。 委托代理人赵云，四川鑫中云律师事务所律师。 委托代理人赵勇，四川鑫中云律师事务所律师。 被告中国平安财产保险股份有限公司巴中中心支公司 负责人贺云波,系该公司总经理。 委托代理人何家永，四川同善律师事务所律师。 原告自贡市第二建筑工程有限公司诉被告中国平安财产保险股份有限公司巴中中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年5月7日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告自贡市第二建筑工程有限公司（以下简称自贡二建司）的委托代理人赵云、赵勇，被告四川鑫中云律师事务所律师向阳，被告中国平安财产保险股份有限公司巴中中心支公司（以下简称平安财险巴中公司）的委托代理人何家永到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告自贡二建司诉称：2014年7月15日,原告为承建的南江思源实验学校建设项目工程(新建校舍)在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险,保险金额为平安建筑工程团体意外伤害保险60万元/人,平安建筑工程团体意外伤害医疗保险6万元/人;保险期间为2014年7月16日至2015年5月12日。2014年8月24日,罗宗伟操作旋挖钻机进行挖空作业时,旋挖钻机发生侧翻,导致罗宗伟受伤,后送入南江县人民医院住院治疗,于2014年12月8日出院,经四川明正司法鉴定所鉴定罗宗伟的损伤程度为7级伤残,酌定误工时限240日。原告针对罗宗伟的伤情向被告提出了理赔,但是被告拒绝理赔。后罗宗伟于2015年3月30日向南江县人民法院提起诉讼,南江县人民法院于2015年6月9日作出(2015)南民初字第677号民事判决书,巴中市中级人民法院于2015年11月20日作出(2015)巴中民终字第430号民事判决书,判决原告向罗宗伟支付赔偿款292351.46元元,判决生效后,原告向罗宗伟支付了上述赔偿款。原告与被告签订的团体保险投保单,系双方真实意思表示,且不违反法律的相关规定,为有效合同,双方都应按照合同约定履行义务。应承担相应的民事责任。原告按照约定履行了缴纳保险金的义务,现发生了合同约定的人身伤亡事件,原告有权要求被告按照合同约定履行义务,被告拒绝理赔违反了合同约定,为了维护原告的合法权益,根据相关法律的规定,特向贵院提出起诉,请求：判令被告向原告给付保险赔偿款292351.46元。本案案件受理费及其他费用由被告负担。 被告平安财险巴中公司辩称：一、操作的挖机的人没有特种行业许可证，我们不应当赔付；二、违法分包不属于我们的保险范围，我们不应当赔付；三、本保险只是保险的医疗及伤残部分，其他没有保险。 经审理查明：2014年7月15日,原告自贡二建司承建的南江思源实验学校建设项目工程(新建校舍)在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险。原告提供的《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》，保险合同号码12647051900136215560，载明：保费55300元，生效日期：2014年7月16日零时。投保险种：平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任：意外伤害身故和残疾，保险期限301天，建筑面积25138.4㎡，每期交费金额49770元，保险金额60万元；投保险种：平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任：意外伤害医疗，保险期限301天，建筑面积25138.4㎡，每期交费金额5530元，保险金额6万元。 还载明特别约定：1、本保单项下工程名称：南江思源实验学校建设项目工程（新建校舍），工程地址：南江县.4㎡。2、保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险60万元／人,平安建筑工程团体意外伤害医疗保险6万元／人。3、保险期限2014年7月16日至2015年5月12日。4、被保险人年龄为16-65周岁。5、本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准。6、除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。8、意外医疗免安监证明…….。事后，原告于2014年7月15日交付保险费5530元。 被告自贡二建司将其承建的南江思源实验学校建设项目工程中旋挖成孔桩劳务分包给黎碧军，黎碧军安排工人及机器设备自2014年5月29日起在该项目工程工地上施工作业，由罗宗伟操作旋挖钻机。2014年7月13日，自贡二建司项目部与黎碧军补签了《旋挖成孔桩劳务分包合同》，对工程地点、工期、价款、付款方式、双方责任、违约责任等进行了约定，自贡二建司对该分包合同予以认可。2014年8月24日上午9时许，罗宗伟操作旋挖钻机进行挖孔作业时，旋挖钻机发生侧翻，罗宗伟躲避不及时，被压在旋挖机下，造成罗宗伟受伤，罗宗伟受伤后在南江县人民医院作业治疗，用去医疗费66504.20元（自贡二建司垫付43238元）。四川明正司法鉴定所对罗宗伟的损伤作出双方鉴定本次损伤程度为7级伤残,酌定后期医疗费16000元、误工时限240日、护理期限120日，开支鉴定费2500元。 另查明，罗宗伟受伤时操作的旋挖钻机系黎碧军所有，黎碧军于2014年3月购买该旋挖钻机后，一直雇请厂方推荐的操作员罗宗伟为其操作，罗宗伟的工资由黎碧军支付。 四川省巴中市中级人民法院于2015年11月20日对上诉人罗宗伟、黎碧军与自贡市第二建筑工程有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案作出(2015)巴中民终字第430号民事判决，判决认定罗宗伟长期受雇于黎碧军从事旋挖钻机操作工作，本次受伤系在从事黎碧军作为雇主所分包工程的劳务活动中因安全事故所致等，判决：罗宗伟受伤治疗的医疗费66504.20元、后续治疗费16000元、误工费64767.12元、护理费9540元、住院生活补助费8480元、残疾赔偿金195048元、交通费1400元、鉴定费2500元、住宿费1200元,合计365439.32元。由黎碧军赔偿292351.46元,被告自贡二建司承担连带赔偿责任;罗宗伟自行承担73087.86元。判决生效后，在法院执行中，被告自贡二建司、黎碧军于2017年11月15日支付赔偿款229981.46元， 2019年5月6日被告作出拒赔通知书，拒赔理由为被保险人从事特种作业未持有特种操作证，根据本公司合同约定：6、除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。且提供的伤残鉴定报告未按我司约定评定。 本案审理中，原告主张被告免责条款无违法分包约定情形，从未收到保险公司的保险条款。被告主张免赔的理由主要为特种操作人员未持证作业，违反分包。原告未提供罗宗伟持有特种操作人员证书。 上述事实，有原、被告的陈述，企业登记信息，保险费发票，《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》，收据，拒赔通知书，(2015)巴中民终字第430号民事判决书，(2015)南民初字第677号民事判决书等证据及庭审笔录在卷佐证。本案事实清楚，证据充分，足以认定。 本院认为，依法成立的合同受法律保护。建工团体险是一种以团体方式投保的人身意外伤害险，它包含多个人身意外伤害险。保险公司的理赔责任应为给付保险金。建工团体险包含了意外医疗和意外伤害（死亡伤残）两个部分。临时工人受伤，按照合同约定，保险公司的理赔范围为死亡伤残与医疗费用两部分，其他误工费、护理费、交通费等其他损失不属于保险公司理赔的范围。本案原告自贡二建司承建的南江思源实验学校建设项目工程(新建校舍)在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险。被告向原告签发了《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》，原告缴纳了保险费，故原、被告之间的保险合同成立，其临时工人罗宗伟在工作区域工作时间受伤，故被告平安财险巴中公司应当依据保险合同约定支付保险金。原被告均未提供死亡伤残与医疗费用两部分的理赔计算方法及医疗费用免赔的约定，故结合本案实际情况，本院以生效的人民法院的判决确定的两部分的理赔金额，即意外伤害（死亡伤残）为195048元，医疗费为60000元，原告主张的其余部分不属于保险合同约定的给付范围，本院不予支持。 《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。保险合同属于典型的格式合同，因此，为了保护投保人的合法权益，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款明确规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。原、被告建立的保险合同，从原被告提供的现有证据并没有明确约定原告违法分包属于免赔的范围。原告虽将案涉工程的部分工程分包给无资质的个人黎碧军，黎碧军再雇请临时工人提供劳务，系违法分包，但双方对事故的责任进行了内部约定，且生效的人民法院判决亦判决原告自贡二建司承担连带清偿责任，且事后原告对赔偿款进行了赔偿。故被告以原告违反分包抗辩的理由不成立。 原、被告建立的保险合同，被告向原告签发了《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》，投保单并未约定伤残等级的鉴定必须依据保险公司内部规定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，被告亦未提供履行告知义务的其他证据佐证，故原告依据人民法院判决确定的伤残等级鉴定标准主张权利，并无不当，被告以此抗辩的理由不成立，本院不予采信。 被告向原告签发的《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》，投投特别约定特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准，但《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》并没有规定旋挖钻机操作手需要持有特种作业证书。故被告以本案案涉零时工人罗宗伟在操作旋挖钻机时无特种作业证书免赔的抗辩理由不成立，本院亦不予采信。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，第四十四条、第六十条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司巴中中心支公司在本判决生效后二十日内向原告自贡市第二建筑工程有限公司支付保险金255048元； 二、驳回原告自贡市第二建筑工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费5685元，减半收取2842.50，由被告中国平安财产保险股份有限公司巴中中心支公司负担2562.50元，原告自贡市第二建筑工程有限公司负担280元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省巴中市中级人民法院。 审 判 员  万 明 二〇二〇年六月二十二日 法官助理  扈 丹 书 记 员  王梓淇