江西省抚州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣10民终375号上诉人（原审原告）：尧爱莲，女，1963年10月20日出生，汉族，户籍地址抚州市临川区，住抚州市临川区。委托诉讼代理人：王英明，男，系尧爱莲丈夫，代理权限为特别授权代理。上诉人（原审被告）：江西省抚州市第一人民医院，地址抚州市迎宾大道1099号。法定代表人：连佩忠，该院院长。委托诉讼代理人：吴跃武，男，系该院医生，代理权限为一般授权代理。委托诉讼代理人：周庆喜，江西抚仁律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。上诉人尧爱莲因与上诉人江西省抚州市第一人民医院（以下简称“抚州市第一医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服江西省抚州市临川区人民法院（2019）赣1002民初2339号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2020年6月22日公开开庭进行了审理。上诉人尧爱莲及其委托诉讼代理人王英明、上诉人抚州市第一医院的委托诉讼代理人吴跃武、周庆喜均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。尧爱莲上诉请求：1．依法撤销抚州市临川区人民法院（2019）赣1002民初2339号民事判决书，改判由抚州市第一医院赔偿尧爱莲各项损失289,100元；2．本案一、二审诉讼费均由抚州市第一医院承担。事实及理由：一、抚州市第一医院误诊误治是造成尧爱莲损失的全部原因。2018年10月中旬，尧爱莲发现自己右侧乳房有肿块，约蚕豆大小，无痛感，而至抚州市第一医院门诊部就诊，主治医生摸了一下肿块，告诉我们很可能是癌。然后在医院做了所有的检查，未有结果。医方就说：先把肿块切除，做活体检查较准。于是同月28日我办理入院手续，在抚州市第一医院住院部接受治疗，经各方面检查后，入院后第三天，即10月30日，抚州市第一医院医生就对尧爱莲做右侧乳腺肿块切除手术。术中，拿肿块做病理检查结果是：导管上皮不典型增生。第一次手术后几天，医院叫我丈夫将标本送南昌大学第二附属医院病理科复检，显示右侧乳头状瘤伴低级别导管原位癌。抚州市第一医院医生又告知尧爱莲及亲属病情严重，需要做乳腺全切除手术，尧爱莲及亲属听后异常紧张，同时询问抚州市第一医院医生是否转南昌大医院？医生说抚州市第一医院是抚州辖区最好的医院，每年要做几十个这样的手术，这样的外科手术一般是没问题的，尧爱莲被医生说的没话可说，只好完全听命于医生，最后在抚州市第一医院医生的引导下，于11月12日做了整个右侧乳腺全切除手术。术后，抚州市第一医院将整个切下的全乳房拿到检查，结果是：（右乳）乳头、乳腺表面皮肤及底筋膜均未见癌累及，肿物周围乳腺呈腺病改变。检查没有癌，可抚州市第一医院一直给予抗肿瘤治疗。当时尧爱莲感觉药物难受，问医生是否治错了病、开错了药，抚州市第一医院医生说正常，癌症就会这样，尧爱莲再次信以为真。同年12月3日出院。出院时，抚州市第一医院医生还继续告诉尧爱莲诊断结果为“右侧乳腺癌”。但是，尧爱莲始终对自己是否患癌不敢相信，对抚州市第一医院的诊断结果产生了怀疑，自己送标本去江西省肿瘤（第二人民医院）检查。结果是：纤维腺瘤伴导管上皮增生。抚州市第一医院2018年11月5日病理学诊断报告单、江西省肿瘤第二人民医院2018年11月22日《病理会诊检查报告单》，均显示会诊意见为乳腺伴导管增生，根本没有什么癌。尧爱莲出院之后，又于2018年12月26日，将抚州市第一医院做的切片送湖北省肿瘤医院会诊，结果为“右侧乳腺纤维囊性增生病伴小管腺瘤形成”，完全不是乳腺癌。后经临川区人民法院到抚州市第一医院病理科做新切片到南昌神州鉴定，结果是：纤维囊性增生病，伴局灶不典型增生。显然，抚州市第一医院误诊误治是造成尧爱莲受害的全部原因。二、一审判决抚州市第一医院仅承担百分之四十的责任缺乏事实依据，属于适用法律错误。本案中，一审虽然认定抚州市第一医院未尽高度注意义务，一味采信外单位病理诊断，主观上存在过错。但是在过错程度上却仅仅酌定为百分之四十，实在是对人的基本健康权的极大漠视。综上所述，尧爱莲在抚州市第一医院就诊治疗，双方形成医疗服务合同关系，抚州市第一医院在诊疗过程中，将尧爱莲乳腺增生误诊为乳腺癌，并予全部切除，造成伤残八级的严重后果，抚州市第一医院医生手术前说是乳腺癌、手术后也说是乳腺癌，出院后还说是乳腺癌。抚州市第一医院的行为属于明显的误诊误治，主观上存在明显过错，依法应承担全部赔偿责任。至于南昌大学二附院出具报告，是抚州市第一医院委托的结果，与尧爱莲无关。为此，特提出上诉，请依法予以公正判决。抚州市第一医院上诉请求，1．撤销原判，依法改判抚州市第一医院无需承担本案的赔偿责任；2．本案一审、二审诉讼费用均由尧爱莲承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。1．一审法院未能查明本案系尧爱莲亲属自行到南昌大学第二附属医院行病理会诊，结果显示“右侧乳头状瘤伴低级别导管原位癌”。南昌大学第二附属医院作为上级医院，江西省省级三甲医院，也是知名医院。抚州市第一医院是根据上级医院病理会诊结果才决定下一步诊疗方案的，且尧爱莲及其家属均未提出任何异议，也未再提出要求再次会诊的申请。进行全乳手术切除的过错不在于抚州市第一医院。2．抚州市第一医院在收到一审法院送达的江西神州司法鉴定意见书后，立即对鉴定意见提出异议，并提交了重新鉴定申请书，但是一审法院未能同意。抚州市第一医院认为，江西神州司法鉴定意见书，在没有对尧爱莲病理切片进行重新鉴定的情况下，直接采信江西省肿瘤医院的检查结果，认定抚州市第一医院对尧爱莲的行全乳切除手术存在过错，显然没有依据。江西省肿瘤医院和南昌大学第二附属医院同属于省级三甲医院，为什么鉴定机构直接采信江西省肿瘤医院的检查结果。抚州市第一医院认为，该鉴定不合规，有重大缺陷。抚州市第一医院申请要求鉴定人员出庭接受质询，以反映本案客观事实。二、抚州市第一医院的医务人员在本案中已经尽到了合理的注意义务。1．尧爱莲入院进行相关检查后，未见明显手术禁忌症，抚州市第一医院已经及时告知尧爱莲肿块性质不明，需切除右侧乳腺肿块行病理检查才能确诊，尧爱莲入院前乳腺彩超提示其肿块为4B级，已告知尧爱莲及家属需警惕恶性肿瘤的可能，术前已充分告知尧爱莲及其家属，病情和病理结果的几种可能性。2019年10月29日，抚州市第一医院为尧爱莲行右侧乳腺肿块切除术＋术中冰冻，尧爱莲的术中冰冻显示不典型上皮增生，抚州市第一医院根据术前与尧爱莲的谈话告知病理的复杂性及不确定性，仅仅行右侧乳腺肿块切除术，需待石蜡病理结果，其术后标本病理显示右乳腺病伴非典型性导管增生，建议会诊。随后，由尧爱莲自行将切片送至南昌大学第二附属医院进行检测，抚州市第一医院的病理意见是建议会诊，临床实践中怎么可能还相信抚州市第一医院自己的结果呢？而且南昌大学第二附属医院病理会诊后给了一个明确的答复：就是原位癌，没有提示需继续会诊，抚州市第一医院作为下一级的医院又怎么会去怀疑呢？因此，抚州市第一医院已尽到了合理的注意义务，即使是错了，也不是抚州市第一医院来承担责任。2．抚州市第一医院的医务人员，系根据南昌大学第二附属医院的病理结果，建议手术方案，同时告知了尧爱莲手术不同的方案。根据乳腺癌诊疗规范的规定，行保乳术常规需行术后放疗，不存在故意引导尧爱莲行全乳切除术，夸大病情的情形。手术方案系由尧爱莲自行选择决定的。3．抚州市第一医院认为，根据目前医学条件，癌前病变和原位癌的病理区别，有时无法非常准确的区分，医学的复杂性及不确定性，所以才会导致多家鉴定机构对于尧爱莲的病理切片有不同的诊断结果，如现在三家病理结果就都不完全一致。综上所述，抚州市第一医院在本案对尧爱莲的诊疗过程中无任何过错，如果存在误诊的情形，那么也是因为南昌大学第二附属医院检查有误。抚州市第一医院相信南昌大学第二附属医院作出的检测报告，符合操作规范。根据《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发【2010】108号）文件和赣卫医字【2018】40号文件的规定，医院之间可以相互认可检查结果，尤其是从上级医院会诊回来的结果，临床实践中我们会更采信。同时，根据医疗实践常规，在尧爱莲及亲属均未提出异议，不可能再次进行病理会诊，因为会诊的时间及经济成本均明显增加，尤其是实践，试想一下，万一确诊是恶性肿瘤，因为时间耽误，所带来的风险需要由谁承担呢？而且，依据《侵权责任法》第六十条之规定，抚州市第一医院的医务人员已经尽到合理的诊疗义务，只是限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不需要承担赔偿责任。故，恳请二审法院依法驳回尧爱莲对抚州市第一医院的全部诉讼请求。尧爱莲针对抚州市第一医院的上诉，辩称，答辩意见与我方的上诉意见一致。补充：病理报告单是抚州市第一医院的主治医师给我的，也是他叫我去病理科拿切片去南昌二附医院去检查的，不是我自行拿去检查的。抚州市第一医院针对尧爱莲的上诉，辩称，答辩意见与我方的上诉意见一致。我方在诊疗过程中的所有行为均符合诊疗规范，对于本案的发生没有任何过错，不承担本案的赔偿责任。尧爱莲向一审法院起诉请求：1．判令抚州市第一医院赔偿尧爱莲医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费合计289,100元；2．案件受理费由抚州市第一医院承担。一审法院认定事实：尧爱莲因右侧乳房发现肿块到抚州市第一医院门诊行双侧乳房彩超检查，经检查显示，右侧乳房肿块性质待查，乳腺癌。2018年10月28日，尧爱莲入住抚州市第一医院处住院治疗，2018年10月29日，抚州市第一医院为尧爱莲行局麻右侧乳房肿块切除术，术后，标本病理显示右乳腺病伴非典型性导管增生，建议会诊。2018年11月6日，标本送南昌大学第二附属医院病理科复检，2018年11月8日，南昌大学第二附属医院病理科出具病理会诊报告单，病理诊断为右乳乳头状瘤伴低级别导管原位癌。尧爱莲为此支付医疗费925元。2018年11月12日，抚州市第一医院为尧爱莲行全麻右侧全乳切除术，术后并给予抗肿瘤、营养等对症治疗。尧爱莲于2018年12月3日出院，住院共计36天，花费医疗费29,522元。手术后，尧爱莲于2018年11月22日将标本送到江西省肿瘤医院进行检测，经检查尧爱莲右侧为乳腺纤维囊性增生病伴小管腺瘤形成，共计支付检查费1,545元。2018年12月26日，尧爱莲再次到湖北省肿瘤医院切片检查，经检查尧爱莲为乳腺纤维囊性增生病伴小管腺瘤形成，花费检查费980元。2018年12月28日，尧爱莲到治疗花费挂号费16元，医疗费414.4元；2019年2月26日，尧爱莲到抚州市第一医院复查花费1,444元。2019年3月19日，尧爱莲到抚州金田法医学司法鉴定所进行伤残鉴定，经鉴定尧爱莲为八级伤残。尧爱莲支付鉴定费700元。尧爱莲于2019年5月5日向一审法院提起诉讼，在诉讼中，尧爱莲向一审法院提出鉴定申请，经一审法院委托江西神州司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定认为，抚州市第一医院在对尧爱莲行右侧乳腺全切术前抚州市第一医院做出的病理诊断与外医院病理诊断不一致时，未结合患者在本院就诊情况以及病理诊断，而一味采信外院病理诊断，对患者行右侧乳腺全切术，抚州市第一医院在此次治疗过程中未尽高度注意义务，存在过错，过错参与度为20%-40%。尧爱莲花费鉴定费11,500元。另查明，尧爱莲系农业户籍，其与王英明于2010年12月21日登记结婚。双方并于2010年12月19日在抚州市临川区大公路（原公交公司停车场）购买了一套商品房居住至今。同时，尧爱莲还在抚州市华林汽车装潢中心做饭，每月2,500元收入。对于尧爱莲在抚州市第一医院处住院治疗花费的医疗费29,522元，尧爱莲通过医保报销了部分医疗费，尧爱莲自身仅承担了9,319.99元医疗费。一审法院认为，尧爱莲因右侧乳房发现肿块到抚州市第一医院治疗，抚州市第一医院为尧爱莲行局麻右侧乳房肿块切除术，术后，标本病理显示右乳腺病伴非典型性导管增生，建议会诊。之后，标本被送到南昌大学第二附属医院病理科复检，南昌大学第二附属医院病理科出具病理会诊报告单，病理诊断为右乳乳头状瘤伴低级别导管原位癌。抚州市第一医院依据该报告单结论为尧爱莲行全乳切除术。但尧爱莲在术后将标本送到江西省肿瘤医院鉴定，被认定尧爱莲为乳腺纤维囊性增生病伴小管腺瘤形成，并不是原位癌。抚州市第一医院的诊疗行为经一审法院委托江西神州司法鉴定中心作出鉴定意见，认定抚州市第一医院在对尧爱莲行右侧乳腺全切术前抚州市第一医院做出的病理诊断与外医院病理诊断不一致时，未结合患者在本院就诊情况以及病理诊断，而一味采信外院病理诊断，对患者行右侧乳腺全切术，抚州市第一医院在此次治疗过程中未尽高度注意义务，存在过错，过错参与度为20%-40%。该鉴定结果符合客观事实，程序合法，一审法院依法予以采信。对于过错参与度一审法院根据本案实际情况酌定为40%为宜。对于尧爱莲的赔偿费用，尧爱莲在抚州市第一医院住院治疗共计花费医疗费29,522元，除去尧爱莲报销的医疗费，尧爱莲的住院医疗费损失为9,319.99元，尧爱莲的其他医疗费为5,324.4元，共计14,644.39元。尧爱莲手术后被评定为伤残八级，尧爱莲虽然登记为农业户籍，但其自2010年以来就在城区购房，并一直生活在城区，尧爱莲并为此提供了水电费发票予以证明，故尧爱莲的赔偿标准应当参照城镇标准计算。尧爱莲的伤残赔偿金为33,819元／年×6年＝202,914元；护理费根据尧爱莲的住院共计36天，参照城镇服务行业标准，其护理费为48,994元／年÷365天／年×36天＝4,832元；住院伙食补助费36天×30元／天＝1,080元；营养费36天×30元／天＝1,080元；精神抚慰金参照伤残等级为15,000元；误工费参照尧爱莲在抚州市华林汽车装潢中心做饭，每月2,500元收入计算，尧爱莲的误工费36天÷30天／月×2,500元／月＝3,000元；交通费虽然尧爱莲没有提供票据，但该项费用尧爱莲在治疗过程中实际发生，尧爱莲提出的交通费10,000元过高，一审法院根据实际情况酌定为3,000元；鉴定费尧爱莲支付了12,200元。以上医疗费、残疾赔偿金、鉴定费、误工费、营养费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金合计257,750.39元。根据江西神州司法鉴定中心认定的抚州市第一医院的过错参与度为40%，抚州市第一医院应当支付的赔偿款为103,100.15元。抚州市第一医院对一审法院委托江西神州司法鉴定中心的鉴定意见书提出重新鉴定的申请，但抚州市第一医院提出的鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的重新鉴定的情形，故对于抚州市第一医院要求重新鉴定的申请不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，一审法院判决：江西省抚州市第一人民医院在本判决生效之日起五日内赔偿尧爱莲医疗费14,644.39元、残疾赔偿金202,914元、鉴定费12,200元、误工费3,000元、营养费1,080元、住院伙食补助费1,080元、护理费4,832元、交通费3,000元、精神损害抚慰金15,000元，合计257,750.39元的40%，即计人民币103,100.15元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,497元，由江西省抚州市第一人民医院承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。抚州市第一医院提交了两份文件：《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》复印件和江西省卫计委发布的《关于印发进一步改善医疗服务工作方案的通知》复印件，证明目的：江西省和国家卫计委均明确规定，应当推行医疗机构检查结果互认。尧爱莲发表质证意见：我方不认可。我在你们医院住院并做了全面的检查不能确诊，临床观察也不能确诊，病理科做了两次检查也不能确诊，只凭南昌二附院的检查就确诊。且南昌二附院的结果是原位癌，可你们医院说是乳腺癌，结果也不相同。对抚州市第一医院提交的两份文件，本院认定如下：该两份文件均来源于网络下载，真实性无法确定。且，即便医疗机构之间的检查结果应当互认，亦不能排除医疗机构的注意义务。尧爱莲对一审认定的事实无异议。抚州市第一医院对一审认定的事实：“经鉴定认为，抚州市第一医院在对尧爱莲行右侧乳腺全切术前抚州市第一医院做出的病理诊断与外医院病理诊断不一致时，未结合患者在本院就诊情况以及病理诊断，而一味采信外院病理诊断，对患者行右侧乳腺全切术，抚州市第一医院在此次治疗过程中未尽高度注意义务，存在过错，过错参与度为20%-40%”有异议，不认可。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：因抚州市第一医院对江西神州司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书提出异议，并申请鉴定人员出庭。本院通知鉴定人员赵晓东到庭接受当事人及本院的询问。对抚州市第一医院的异议，鉴定人员赵晓东回复如下：我们的鉴定是很慎重的。组织了相关临床专家、法医专家和病理科教授级专家参加陈述会，鉴定意见认定抚州市第一医院在本院的病理诊断与外医院的病理诊断不一致时，未结合患者在本院就诊情况及病理诊断，一味采信外院病理诊断，抚州市第一医院在对尧爱莲的诊疗过程中未尽到高度注意义务，存在过错。本院认为，针对抚州市第一医院对鉴定意见提出的异议，鉴定人员赵晓东到庭参加庭审并当庭作出了回复和说明，抚州市第一医院提出的异议不能成立，江西神州司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的鉴定结论符合客观事实，程序合法，依法可予以采信。综上，二审对一审认定的事实均予以确认。本案一方当事人不同意调解，调解不成。本案二审的争议焦点为：抚州市第一医院是否要对尧爱莲的损失承担责任，如需承担责任应当承担的比例及金额。本院认为，抚州市第一医院基于南昌大学第二附属医院的病理诊断报告，对尧爱莲行右侧乳腺全切术。但行右侧乳腺全切术前，抚州市第一医院的病理诊断与南昌大学第二附属医院的病理诊断不一致时，抚州市第一医院未尽到高度注意义务，未结合尧爱莲在本医院的临床诊断情况，亦未联系南昌大学第二附属医院的病理科或者本医院的病理科，直接对尧爱莲行右侧乳腺全切术，导致了本案尧爱莲损害的发生。江西神州司法鉴定中心的司法鉴定意见书认定抚州市第一医院的诊疗行为存在过错，过错参与度为20%-40%。一审据此酌定抚州市第一医院对尧爱莲的损失承担40%的责任，并无不当，二审予以维持。关于尧爱莲损失的金额，一审核定尧爱莲的损失为：医疗费14,644.39元、残疾赔偿金202,914元、鉴定费12,200元、误工费3,000元、营养费1,080元、住院伙食补助费1,080元、护理费4,832元、交通费3,000元、精神损害抚慰金15,000元，合计257,750.39元，于法有据，二审予以确认。故，抚州市第一医院应当向尧爱莲赔偿257,750.39元的40%，即103,100.15元。综上所述，上诉人尧爱莲、抚州市第一医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6,382元，由尧爱莲负担4,020元，由江西省抚州市第一人民医院负担2,362元。本判决为终审判决。审判长  范宣审判员  揭颖审判员  王琳二〇二〇年六月二十八日法官助理周超书记员余文渊