上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初2697号原告：上海晟滨物流有限公司，住所地上海市金山区。法定代表人：田晋东，执行董事。委托诉讼代理人：王晓玉，上海市华荣律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。主要负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：侯莉洁，上海复展律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈玺，上海复展律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：孙建平。第三人：上海拉扎斯信息科技有限公司，住所地上海市普陀区真北路XXX号XXX室。法定代表人：王磊，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：羊俊雄，上海智鼎律师事务所律师。原告上海晟滨物流有限公司与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安财险上海分公司)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安财险公司)财产保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日受理后，依法适用简易程序，于同年3月6日公开开庭进行了审理。同年4月3日，本院依法追加上海拉扎斯信息科技有限公司作为第三人参加诉讼，并于4月23日再次公开开庭审理。原告委托诉讼代理人王晓玉、被告平安财险上海分公司委托诉讼代理人侯莉洁、陈玺、第三人委托诉讼代理人羊俊雄到庭参加诉讼。被告平安财险公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：两被告向原告支付保险赔偿金149,762(其中医疗费59,156.03元、住院伙食补助费300元、营养费1,800元、护理费3,600元、残疾赔偿金55,650元、鉴定费2,550元、误工费22,225.97元、律师费3,000元、案件受理费1,480元)。审理中，原告确认扣除被告医疗费理赔款32,885.78元，保险赔偿金总额应为116,876.22元。事实和理由：原告是第三人(即“饿了么”)代理商。根据协议，原告负责安排雇员在“饿了么”平台派送外卖订单，并由第三人为雇员在被告处投保。第三人为原告雇员陈林峰投保“饿了么加盟商骑手意外经典计划1天”。保险期限为2018年6月26日10﹕18﹕31至2018年6月26日23﹕59﹕59。第三者责任保额200,000元。2018年6月26日，原告雇员陈林峰在配送“饿了么”外卖订单时，驾驶电动车与案外人江海洋发生碰撞。经交警认定，陈林峰承担全部责任。后案外人江海洋就本起事故向长宁区人民法院提起诉讼，要求原告赔偿。因陈林峰系职务行为，经法院调解，双方达成调解协议，原告向案外人江海洋赔偿148,282元(其中医疗费59,156.03元、住院伙食补助费300元、营养费1,800元、护理费3,600元、残疾赔偿金55,650元、鉴定费2,550元、误工费22,225.97元、律师费3,000元)，另原告承担案件诉讼费1,480元。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1.承保理赔信息查询电脑截屏；2.(2019)沪0105民初3480号民事调解书；3.案外人江海洋诉讼材料(道路交通事故认定书、交通事故当事人陈述材料、就医记录册、出院小结、医疗费发票、银行卡历史明细、司法鉴定意见书和发票、律师费发票、村委会证明)；4.银行付款凭证；5.陈林峰保险赔偿金转让同意书。被告平安财险上海分公司辩称，同意在责任限额内赔付如下费用：按特别约定第2条个人责任约定的医疗费范围赔偿医疗费，已理赔医疗费32,885.78元请求本案中一并处理；伤残赔偿金按伤残等级对应的赔付比例赔偿，本案应适用《人身保险伤残评定标准》执行，不认可原告主张的伤残等级、申请重新鉴定；第三人为投保人，根据第三人与被告之间签订的《战略合作协议》及涉案保单的特别约定，仅赔偿医疗费、伤残赔偿金，其他的费用不予理赔。对原告证据均无异议，但不认可赔付标准。被告平安财险上海分公司为证明其辩称意见，向本院提供：1.保单抄件；2.手机投保截屏；3.保险条款；4.《人身保险伤残评定标准》；5.《战略合作协议》及附件；6.理赔通知书。被告平安财险公司未作答辩。第三人述称，涉案保险合同系被告平安财险上海分公司与第三人签署的《战略合作协议》项下的内容，在平台统一向保险公司投保并在平台对协议内容进行披露。第三人系本案保险合同的投保人。对原告和被告平安财险上海分公司提供的证据真实性均无异议。原告对被告平安财险上海分公司的证据1无异议，但不认可其中的特别约定，保险公司未尽提示说明义务；证据2不认可，与实际投保情况不符；证据3系格式条款，未作提示说明；证据4不适用于本案；证据5系被告与第三人签订的协议，原告无法确认；证据6无异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告平安财险上海分公司证据2内容上缺乏与本案保险合同的关联性，不予采纳。其他双方证据均真实合法，可以证明案件事实，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：(一)第三人(甲方)与被告平安财险上海分公司(乙方)签订《战略合作协议》，合作内容：一、合作内容“乙方为甲方提供合作所需的平安个人意外保险。保险方案和适用条款见附件”。二、操作流程为：1.甲方作为平台投保人和乙方进行实时系统数据对接的IT开发。2.甲方确定投保以后，提取乙方所需要的投保要素信息，包括投保人和被保险人名称、被保人证件号、保险起始和终止日期和所选择的保险产品等由系统自动导入乙方规定的系统，乙方及时生成电子保单号推送至甲方平台，完成投保。3.每月由甲乙双方根据各自系统中的保单数据进行人工对账，确认对账后15个工作日甲方向乙方支付保费；甲方付款后，乙方应在5个工作日内，向甲方提供等额合法有效的增值税专用发票。……四、乙方在合作中遵守的基本规则：1.对于所有从甲方投保的保单，乙方应确保被保险人通过其电话、网络等途径查询均可得到明确验证。……五、合作期限：壹年，自2017年7月20日至2018年7月19日。六、权利和义务：……甲方有义务提供投保数据，……甲方有义务维护好平台稳定和通畅，以保证双方合作的顺利开展。乙方有权向甲方收取合作业务保险费，向甲方提供其合作险种的条款等有关单证及乙方保险业务的承保政策及有关规定，并根据合作业务出具相应的保险发票……《战略合作协议》附件一列明，产品方案适用承保通过“饿了么”网络平台接单的配送人员，在配送过程中、上、下班期间和接受平台培训时发生的意外伤害事故及个人责任事故，并以表格形式列明“配送人员意外险及个人责任保险”各项保障方案的保险金额、保障范围、保险期间、保费等信息。保障方案包括五项：1.意外身故、残疾；2.意外医疗；3.个人责任；4.意外住院津贴；5.意外医疗自费药报销，其中个人责任保障方案保险金额分20万元、40万元两个计划，保险期间分1天、30天两种。特别约定：2.个人责任：承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，……三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人身保险伤残评定标准及代码》执行，保险人按该表所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。《战略合作协议》附件三为条款，包含《平安个人责任保险条款》。保险条款第三条，在保险期间，被保险人在中华人民共和国境内因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，保险人按照合同约定负责赔偿；第五条，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及……保险人按照合同约定也负责赔偿。《人身保险伤残评定标准》规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。(二)根据被告平安财险公司的保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX9(“饿了么加盟商骑手意外险经典计划1天套餐”)保险凭证载明，被保险人为陈林峰，保险期限为2018年6月26日10时起至2018年6月26日24时止，其中个人责任保险中第三者责任每人每份保额200,000元。保单特别约定载明：“2、个人责任：承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，……三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人身保险伤残评定标准及代码》执行，保险人按该表所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。”(三)2018年6月26日，原告雇员陈林峰在配送“饿了么”外卖订单时，驾驶电动车与案外人江海洋发生碰撞。经交警认定，陈林峰承担全部责任。江海洋就本起事故向长宁区人民法院提起诉讼向原告及陈林峰要求赔偿。上海科鉴投资管理有限公司司法鉴定所对江海洋的伤情出具鉴定意见，评定构成XXX残疾，一期治疗需休息120日、二期治疗需休息30日。经法院调解，双方达成调解协议，原告“为陈林峰承担雇主责任应赔偿江海洋医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、衣物损失费、鉴定费、律师费共计148,282元；……原告承担案件诉讼费1,480元。”(共计十二项)之后，原告履行了该生效判决。此外，被告支付医疗费理赔款32,885.78元。(四)审理中，被保险人陈林峰出具同意书，同意原告收取本案合同保险款。被告平安财险上海分公司和第三人对原告主张保险合同权利无异议。第三人向本院明确，其已阅读并知悉《战略合作协议》之条款，对条款内容的说明和提示完全理解。此外，原告确认，调解中交通费、精神损害抚慰金、衣物损失费三项未计入，其余九项按发票和鉴定意见标准计算调解金额。被告平安财险上海分公司撤回重新鉴定的申请，同意赔偿其中两项即180天内发生的合理的医疗费和按条款约定的伤残赔偿计算标准、按XXX残疾赔偿伤残保险金，其他项目的发生和金额无异议(误工费除外，误工费的计算应按上海最低工资标准2,420元/月计120日)，但均不在保险理赔范围内，原告如有新增医疗费，对超过180天期限的也不予赔付。本院认为，本案争议焦点为：争议的“特别约定”第2款是否适用及赔付项目、金额如何认定。(一)对于“特别约定”第2款是否适用。被告认为，本案应适用“特别约定”第2款。原告认为，特别约定中属于免除保险公司义务的约定，保险公司未履行提示说明义务，该条款应不发生效力。本院认为，“特别约定”第2款与《战略合作协议》产品方案部分内容一致。该约定系投保人第三人与保险人之间经充分协商确定，并非保险人提供的格式条款，且第三人作为投保人，明确表示已阅读并知悉条款内容，对条款内容的说明和提示完全理解，故应当作为保险合同履行的依据。即使认定其中包含免除保险人责任的约定，本案亦不存在免责条款未尽提示说明义务因此不生效的情形。对原告前述主张，本院难以采信。(二)关于赔付项目、金额如何认定。本院认为，1.根据《战略合作协议》产品方案及保险条款特别约定，在个人责任保险项下，保险人“承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，……三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人身保险伤残评定标准及代码》执行，保险人按该表所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。”原告主张的第三者医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金均为第三者人身伤亡或财产的直接损失，被告应予赔付。原告主张的律师费不属于直接损失，相应主张并无事实及法律依据，难以支持。2.鉴定费属于保险法规定由保险人承担的确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，故被告应当赔付。3.根据《平安个人责任保险条款》第五条被保险人因保险事故而被提起诉讼的，对应由被保险人支付的诉讼费用，保险人按照合同约定也负责赔偿。原告主张的诉讼费系因保险事故被诉后承担的诉讼费，被告理应赔付。4.关于赔付标准和金额。涉案保险合同对医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费计算标准并无特别约定。审理中双方对误工费计算有争议。根据原告提供的银行卡历史明细、司法鉴定意见书，原告主张22,225.97元在合理范围内，可予准许。其他项目金额计算双方无争议，本院予以确认。关于三者伤残保险金，被告对原告主张的XXX残疾等级无异议。根据合同约定，按照给付比例乘以三者保险金额给付，个人责任保险金额为200,000元，XXX残疾对应给付比例10%，本院确认被告应赔付三者伤残保险金20,000元。综上，两被告应赔付原告医疗费59,156.03元、住院伙食补助费300元、营养费1,800元、护理费3,600元、伤残保险金20,000元、鉴定费2,550元、误工费22,225.97元、案件诉讼费1,480元，以上总计111,112元。扣除原告确认的已理赔医疗费32,885.78元，两被告需支付保险金78,226.22元。综上，原告的相关诉讼请求依法有据，应予支持。被告平安财险公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内向原告上海晟滨物流有限公司支付保险金78,226.22元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,637元，减半收取1,318.50元，由原告负担441元，两被告共同负担877.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 严亚璐二〇二〇年六月三十日法官助理 李 彦书 记 员 兰方舟附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第三十九条……格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时与对方协商的条款。二、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。