湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘02民终956号上诉人（原审原告）：阳铁建，女，汉族，1971年11月2日出生，住湖南省冷水江市。委托诉讼代理人：雷莉，湖南卓进律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：覃艳丽，湖南卓进律师事务所律师，代理权限为特别授权。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地湖南省株洲市天元区长江北路368号湘银大厦7楼。负责人：罗元辉，系公司经理。委托诉讼代理人：刘林琳，女，汉族，1978年8月28日出生，系公司员工，住湖南省攸县。代理权限为一般代理。上诉人阳铁建因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司（以下简称中华联合财保株洲中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省株洲市天元区人民法院作出的（2019）湘0211民初391号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月19日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人阳铁建的委托诉讼代理人覃艳丽、被上诉人中华联合财保株洲中心支公司的委托诉讼代理人刘林琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人阳铁建的上诉请求：1、撤销（2020）湘0211民初391号民事判决；2、改判被上诉人赔付上诉人保险理赔款21,582.572元（不服金额16,582.572元）；3、被上诉人承担全案诉讼费用。事实和理由：根据安康高额团体补充医疗保险（A条款）第五条的约定：上诉人在保险期间内发生的所有医保范围内的用药，只要额度达到10-40万元区间，就可以要求被上诉人理赔。本案中，上诉人的保险期间为2018年5月1日至2019年5月1日，而上诉人6次住院均发生在保险期间内，其保险期间内符合医保范围内的用药共计110,723.69元，正好达到理赔条件。一审法院无视条款约定，把上诉人的医疗费用拆分为两个年度，然后按每个年度的医疗费金额认定上诉人没有达到安康高额团体补充医疗保险的理赔条件，减轻了被上诉人的保险责任，对上诉人极为不公平。被上诉人中华联合财保株洲中心支公司辩称：上诉人购买了两份保险，一个是世纪安心团体保险，一审已判决被上诉人赔付5000元，双方都没有异议。第二个是安康高额团体补充医疗保险，该份保险的保障性质是参保人已经参加社会医疗保险和社会团体等组织保障范围，在社会医疗保险基础上的商业保险。社保封顶线以上至补充医疗保险以下个人自付部分，保险公司按照支付范围和比例给付医疗补充金。这不是保险公司的设定，而是依据株洲地区的株人社发(2016)19号文件的规定来给付保险金的。上述文件已经规定结算年度内在10万以上-30万元以下部分进入大病医疗补助，而被上诉人承担的就是每个结算年度内进入大病医疗互助范围的，剔除大病医疗补偿的剩余部分。上诉人狭义的理解为保险公司的保险年度内上诉人的自付部分，直接否定该款保险的保险责任范围依据。一审法院认定被上诉人产生的医疗费用按各自发生的年度结算范围累计，并未进入大病互助医疗基金的范围，从而不符合保险公司的赔付范围，属于认定事实正确。综上，请求驳回上诉请求，维持原判。阳铁建向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告医疗保险理赔款40,401.36元；2、被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年5月30日，湖南化工职业技术学院为原告阳铁建（被保险人）在被告中华联合财保株洲中心支公司投保了世纪安心团体医疗保险和安康高额团体补充医疗保险（A条款），保险期间均为2018年5月31日0时起至2019年5月30日24时止。其中，世纪安心团体医疗保险的保额为5000元，赔偿范围为被保险人自付部分，赔偿比例为90%。世纪安心团体医疗保险的保险合同约定：在保险期间内，被保险人因意外伤害或本保险合同观察期满后（续保除外）因疾病在当地社会基本医疗保险机构所支付的住院医疗费用，保险人按当地社会基本医疗管理部门规定可报销的《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施项目》的标准，作为实际合理的医疗费用和给付的依据，每一保险年度扣除100元免赔额，按约定比例给付住院医疗保险金；在保险期间内，被保险人不论一次或多次住院，保险人均按本条规定给付住院医疗保险金，累计给付保险金达到住院医疗保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止；保险期间届满，被保险人住院治疗仍未结束的，本保险合同终止，保险人不再承担保险期间届满后的给付责任；观察期为六十日；被保险人初次投保本保险时已被确诊患有恶性肿瘤并因上述疾病进行治疗的，保险人不负给付保险金责任；因患有某种疾病（含并发症）领取过医疗保险金的被保险人，在续保期间并因此而住院的，保险人不负给付保险金责任。安心高额团体补充医疗保险（A条款）的每人保额为15万元；赔偿范围为被保险人自付部分的90%。安心高额团体补充医疗保险（A条款）的合同约定：在保险期间内，被保险人因意外伤害或因疾病在当地社会基本医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构住院治疗或特殊门诊治疗，发生的符合当地社会医疗保险支付范围内实际合理的医疗费用，保险人按合同约定给付保险金；保险人就社会医疗保险封顶线以上至补充医疗保险最高支付限额以下个人自付部分，按本合同约定的支付范围和支付比例给付补充医疗保险金；保险人所负给付保险金责任以本合同所约定保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同保险责任终止；社会医疗保险，指根据国家相关政策规定，目前国内城乡居民参加的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险；补充医疗保险，是指在社会医疗保险统筹基金最高支付限额的基础上增加的医疗保险保障。从2018年8月9日开始，原告阳铁建因便频、便血8月余先后6次入株洲市中心医疗住院治疗，最后一次出院时间为2019年5月6日。6次住院期间累计产生医疗费138,560.82元，自付医疗费46,262.73元。原告就自付部分的医疗费向被告申请保险理赔过程中，被告向原告发出《拒赔通知书》。原告遂向本院提起诉讼，请求判如所请。另查明：原告第一次住院期间（2018年8月9日至2018年9月9日）产生医疗费46,249.04元，其中，符合基本医疗保险政策范围的费用为33,582.24元，基本统筹基金已支付27,694.84元，属于个人自付的费用为18,554.2元；第二次住院期间（2018年9月19日至2018年10月31日）产生医疗费23,812.49元，其中，符合基本医疗保险政策范围的费用为19,234.61元，基本统筹基金已支付16,821元，属于个人自付的费用为6991.49元；第三次住院期间（2018年11月7日至2018年11月18日）产生医疗费9788.28元，其中，符合基本医疗保险政策范围的费用为8902.1元，基本统筹基金已支付7418.41元，属于个人自付的费用为2369.87元；第四次住院期间（2018年11月28日至2019年1月10日）产生医疗费46,683.28元，其中，符合基本医疗保险政策范围的费用为38,233.48元，基本统筹基金已支付31,927.47元，属于个人自付的费用为14,755.81元；第五次住院期间（2019年1月17日至2019年1月27日）产生医疗费9174.31元，其中，符合基本医疗保险政策范围的费用为8400.85元，基本统筹基金已支付6962.27元，属于个人自付的费用为2212.04元；第六次住院期间（2019年5月3日至2019年5月6日）产生医疗费2853.42元，其中，符合基本医疗保险政策范围的费用为2369.89元，基本统筹基金已支1474.10元，属于个人自付的费用为1379.32元。其中，2018年度内符合基本医疗保险政策范围的费用为99,952.43元；2019年度内符合基本医疗费保险政策范围的费用为10,770.74元。再查明：株洲市参保人员的住院和特殊门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额为10万元，大病医疗互助年度累计最高支付限额为40万元。一审法院认为：本案案由为人身保险合同纠纷。本案审查重点为原告是否属于带病投保，原告住院医疗费的自付部分是否在被告的理赔范围内。具体分析如下：原告所在单位湖南化工职业技术学院为其在被告处投保了“世纪安心团体医疗保险”和“安康高额团体补充医疗保险”，被保险人为原告本人，原告所申请理赔的费用均发生在上述两份保险合同的保险期间内，故原、被告之间人身保险合同关系成立。被告应在承保的责任范围内向原告支付理赔款。关于“世纪安心团体医疗保险”的理赔问题。被告抗辩称，根据2018年8月9日原告第一次入院记录，原告入院时自述在8个月前就自知便频、便血的现象，推断原告在投保（2018年5月31日）前就知道自己患有直肠癌，根据保险合同的免责约定，被保险人初次投保本保险时已被确诊患有恶性肿瘤并因上述疾病进行治疗的，保险人不负给付保险金责任，因此，原告属于带病投保，符合保险合同约定的免赔情由。原告发现自己身体出现某种状况并不等于被确诊患有恶性肿瘤，即使原告在投保前就知道自己出现便频、便血的症状，没有经过专业诊断的情况下，不能推断原告明知其患有恶性肿瘤，且在投保前存在故意隐瞒，故被告该抗辩理由不能成立。被告应根据《世纪安心团体医疗保险条款》及保单向原告支付理赔款。根据原告提交的病历、医疗费票据、住院结算单以及保险合同的约定，被告在世纪安心团体医疗保险的赔偿范围内向原告支付保险理赔款5000元。关于“安康高额团体补充医疗保险（A条款）”的理赔问题。根据该保险的合同约定，被保险人年度内产生的符合医保政策范围内的医疗费，在10万元-40万元区间个人自付部分，可以按保险合同约定予以理赔。本案中，根据原告提交的医疗费发票、结算单，原告在2018年度产生的符合医保政策范围内的医疗费为99,952.43元，未超过社会保险封顶线（10万元），因此，根据保险合同的约定，原告在2018年度产生的医疗费未满足该保险的理赔条件。原告在2019年度产生的符合医保政策范围内的医疗费为10，770.74元，亦未超过社会保险封顶线（10万元），也未满足该保险的理赔条件。被告无需在该保险赔偿范围内承担理赔责任。判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司在本判决生效后十日内向原告阳铁建赔付保险理赔款5000元；二、驳回原告阳铁建的其他诉讼请求。本案案件受理费956元，减半收取478元，由原告阳铁建负担426元，被告中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司负担52元。二审中，双方均未提交新证据。二审对一审查明的事实予以确认。另补充查明：上诉人阳铁建第一次住院期间产生的医疗费中，属于完全政策自付的费用为8957.7元，部分政策自付的费用为3709.1元；第二次住院期间产生的医疗费中，属于完全政策自付的费用为3954.79元，部分政策自付的费用为623.09元；第三次住院期间产生的医疗费中，属于完全政策自付的费用为405.55元，部分政策自付的费用为480.63元；第四次住院期间产生的医疗费中，属于完全政策自付的费用为1301.31元，部分政策自付的费用为7148.49元；第五次住院期间产生的医疗费中，属于完全政策自付的费用为312.67元，部分政策自付的费用为460.79元；第六次住院期间产生的医疗费中，属于完全政策自付的费用为30元，部分政策自付的费用为453.53元。本院认为：本案系人身保险合同纠纷，争议焦点为被上诉人应否承担案涉《安康高额团体补充医疗保险》的理赔责任及赔付金额应是多少？现分析如下：首先，上诉人单位湖南化工职业技术学院为上诉人在被上诉人处投保案涉安康高额团体补充医疗保险，并与被上诉人签订保险合同，系双方真实意思表示，合法有效，该保险合同及保险条款对双方均具有约束力。其次，根据案涉保险合同条款第五条的约定，被保险人发生的符合当地社会医疗保险支付范围内实际合理的医疗费用，保险人按合同约定给付保险金。本案中，上诉人阳铁建系湖南化工职业技术学院职工，享受株洲市城镇职工基本医疗保险，其本次患病住院费用亦纳入株洲市医保基本统筹基金支付范围，故被上诉人应按合同约定给付保险金。再次，根据案涉保险合同条款第五条㈠A款的约定，保险人就社会医疗保险封顶线以上至补充医疗保险最高支付限额以下个人自付部分，按合同约定的支付范围和支付比例给付补充医疗保险金，而参照株洲市2016年3月3日城镇职工医疗保险政策有关问题的通知内容可确认，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额即上述A款中的“社会医疗保险封顶线”为10万元。但对被保险人住院医疗费用累计总额应按照哪个时间段计算，双方存在较大争议。上诉人认为应按保险年度即2018年5月31日至2019年5月30日间计算累计总额，故六次住院医疗费用共计110723.17元，已超过社会医疗保险封顶线的10万元，被上诉人则认为应按会计结算年度分别计算累计总额，故2018年度、2019年度均未达到10万元。本院认为，案涉保险合同条款对“社会医疗保险封顶线”的标准虽有明确约定，但对被保险人产生的医疗费用累计计算的时间段范围或期间标准约定不明，且被上诉人亦未提交证据证实对此作出了补充约定或专门就此向投保人予以了充分详细的说明，而该时间段范围或期间标准将可能直接减轻或免除保险人的保险责任。根据《保险法》第三十条规定，对采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故本案医疗费用累计计算的时间段范围应按投保人的通常理解并作出有利于被保险人的解释，即累计计算金额在保险年度内应达到10万元。又因上诉人本次住院治疗费用在保险年度内累计计算已超过10万元，故被上诉人应予以赔付。属于赔付范畴的个人自付部分为：（46,249.04元－8957.7元－3709.1元－27,694.84元）＋（23,812.49元－3954.79元－623.09元－16,821元）＋（9788.28元－405.55元－480.63元－7418.41元）＋（46,683.28元－1301.31元－7148.49元－31,927.47元）＋（9174.31元－312.67元－460.79元－6962.27元）＋（2853.42元－30元－453.53元－1474.10元）＝18,425.08元。另根据保险条款第五条㈢款的“补偿原则”及保险单“高额安康被保险人自付部分赔付比例90%”的特别约定，被保险人在本案中还应赔付11,582.57元（18,425.08元×90%－5万元）。综上，上诉人阳铁建的上诉理由部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持湖南省株洲市天元区人民法院（2019）湘0211民初391号民事判决第一项，即“中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司在本判决生效后十日内向阳铁建赔付保险理赔款5000元”；二、中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司在本判决生效后十日内向阳铁建赔付安康高额团体补充医疗保险理赔款11,582.57元；三、驳回阳铁建的其他诉讼请求。本案一审案件受理费956元，减半收取478元，由上诉人阳铁建负担278元，被上诉人中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司负担200元。二审案件受理费215元，由上诉人阳铁建负担100元，被上诉人中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司负担150元。本判决为终审判决。审判长  易文胜审判员  张晓玲审判员  李少华二〇二〇年六月二十三日法官助理伍露书记员陈晨