山东省济南市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）鲁01民终2933号上诉人（原审被告）:农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：雷敏，山东康桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙玉凯，山东康桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:青岛功成劳务服务有限公司，住所地山东省青岛市。法定代表人：任东，总经理。委托诉讼代理人：张振业，北京市京师（青岛）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘善鹤，北京市京师（青岛）律师事务所律师。原审第三人：陈立刚，男，汉族，1964年9月17日出生，住吉林省江源县。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银保险公司）因与被上诉人青岛功成劳务服务有限公司（以下简称功成劳务公司）、陈立刚人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初6640号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案一、二审费用由功成劳务公司承担。事实与理由：一、功成劳务公司在保险合同订立时对被保险人陈立刚不具有保险利益，涉及陈立刚的保险合同应认定为无效。《保险法》第十二条规定“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益…保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”第三十一条第3款规定“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”具体到本案，功成劳务公司应提交证据证明其与农银保险公司订立保险合同时对被保险人具有保险利益，即被上诉人应提交劳动合同、工资发放证明、社保缴纳证明、代扣代缴个人所得税证明等能够证明与陈立刚存在劳动合同关系的证据，但功成劳务公司虽提交了劳动合同书、劳务派遣协议、收入证明、工资表，但未提供功成劳务公司和实际用工单位之间关于履行劳务派遣协议的管理费支付银行流水和发票以及工资发放的银行流水，无法证实功成劳务公司和陈立刚劳动合同的真实性。另外，陈立刚接受一审法院质询时明确表示是由实际用工单位而非功成劳务公司为其投保，该表述与功成劳务公司所声称的由功成劳务公司为其投保的表述矛盾，亦可印证上述劳动合同书、劳务派遣协议、收入证明、工资表等为虚假证据。综上，一审法院在未查明保险合同订立时功成劳务公司与被保险人是否具有保险利益的情况下认定保险合同有效，违反了《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第三条“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益”的规定，属于事实认定错误。二、一审法院对伤残鉴定标准的认定适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，属于事实认定错误、适用法律错误。1.一审法院不应当依据《合作协议》来认定伤残评定的标准，应当依据双方最终签订的保险合同为准。(1)本案中功成劳务公司提交的《合作协议》仅是双方合作的框架协议，具体的权利义务应以保险合同约定为准。(2)《合作协议》关于评残标准的约定存在前后不一致的情况，即虽然第一条第2款第(4)项约定了评残按照工伤能力鉴定标准评定，但第一条“保障计划”中明确约定了险种责任条款适用农银团体意外伤害保险(6801)、农银附加团体意外伤害医疗保险(7802)，其中农银团体意外伤害保险(6801)的2、4条款明确约定了人身伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》。因此，《合作协议》对于评残标准的约定不明，一审法院仅依据第一条第2款第(4)项约定认定评残应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准执行，属于事实认定错误。(3)退一步讲即使要依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评残，但依据被上诉人提交并且自认的《特别约定》第3款记载的“工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据”来看，功成劳务公司应取得被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据，但在本案中高峰并没有劳动保障部门出具的工伤证明，因此不具备对其伤残按照工伤标准进行评定的条件，其依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准做的鉴定没有根据，不能做判决的依据。2.保险合同是投保人和保险人以及被保险人之间权利义务的最终依据。《合作协议》仅是意向性的框架协议，不是保险合同的组成部分，一审法院却认为《合作协议》、特别约定是保险合同的非格式条款，保险合同本身是格式条款，三者都是保险合同的内容是错误的理解和解读，适用《合同法》四十一条是适用法律错误。综上所述，原审法院事实认定不清，适用法律不当，请求支持上诉请求依法改判或者发回重审，维护农银保险公司的合法权益。补充理由：根据《保险法》的规定，投保人在投保时应当具有保险利益，在保险事故发生后，即使被保险人认可也不能认定在投保时投保人对其有保险意义，因此该保险合同无效。根据《保险法》第三十九条第二款，投保人指定受益人时需要经过被保险人同意，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人，本案中，功成劳务公司事实上违法规避了该条款的效力，其转让行为无效。另外，即使该保险合同有效的情况下，根据特别约定也对被保险人进行伤残鉴定适用劳动能力鉴定职工工伤为职业病致残等级的标准进行鉴定，也应当经过当地的社保部门认定为工伤的情况下，才能适用该标准。上诉之后，因为本案涉及的保险合同投保人功成劳务公司涉嫌非法经营，已经被济南市公安局立案，请求裁定中止本案诉讼，或者驳回功成劳务公司的起诉。功成劳务公司辩称，一、案涉保险合同订立时，功成劳务公司对被保险人陈立刚具有保险利益。第一，功成劳务公司在一审庭审时提交了《劳务派遣劳动合同书》等证据，证明了投保时陈立刚与功成劳务公司之间存在劳动关系。第二，一审法院为审慎认定案件事实，专门对被保险人进行了调查，并制作了调查笔录，上述两点已经证明一审法院已经按照《保险法司法解释三》第三条的规定主动审查保险利益。陈立刚认可与功成劳务公司存在劳动关系，并且知道并同意功成劳务公司为其投保团体意外险，符合《保险法》第31条关于保险利益的规定。二、一审法院对伤残鉴定标准适用工伤标准并无不当。第一，双方《合作协议》并非简单框架协议，协议第一条第1款中“保障计划”约定了“险种责任”为“农银团体意外伤害保险（6801）”（该6801条款均系格式条款），即已经将该格式条款纳入了协议条款中，但在第2款“备注事项”第（4）项中对评残标准明确地、单独地约定为工伤标准。因次，从该协议约定可以看出，双方对于评残标准的约定为工伤标准。第二，保险合同的附件一“特别约定”条款第2条明确约定了评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定。这是双方在保险合同格式条款之外进一步进行的特别约定，应该以该约定为准。第三，功成劳务公司在一审中提交的《山东永鼎司法鉴定中心司法鉴定意见书》系农银保险公司一方委托的，采取的评残标准为工伤标准，这也充分说明农银保险公司已经按照约定实际履行了合同，认可适用工伤标准进行鉴定。而且，一审法院在审判过程中指定农银保险公司在一定期限内重新申请鉴定，但农银保险公司在指定期间内，没有提交重新鉴定申请，系对自身诉讼权利的处分，不应该再对鉴定标准或者鉴定报告提出异议。三、案涉《合作协议》、附件一《特别约定》与保险合同格式条款的效力问题。农银保险公司在本案中提及的6801、7802、7814条款均是农银保险公司提前拟定的、统一反复使用的、不允许投保人更改的格式条款，并且就上述条款农银保险公司从未向功成劳务公司进行过解释说明或者提示。而《合作协议》和附件一《特别约定》系双方在格式条款之外，为确定双方权利义务，经过平等协商一致所达成的合同条款，每一条款都体现了双方的真实意思表示。根据《合同法》第41条之规定，格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款，即适用《合作协议》和《特别约定》的规定。四、在一审诉讼之前，农银保险公司已经按照合同的约定，赔付了陈立刚的住院津贴和医疗费。这也充分说明农银保险公司已经认可了该保险事故并已作出同意赔付的意思表示，而且已经开始实际履行自己的赔付义务，农银保险公司不能单方中断履行自己的义务，也不能再做相反的意思表示，其拒绝赔付伤残保险金的行为违背诚实信用原则，不应予以支持。另外，附件一特别约定第三条“工伤评定标准以保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据”，该条约定的是工伤评定，而工伤评定与本案保险合同中的伤残鉴定并无任何关系，也不能得出工伤认定为本案伤残鉴定前置条件的结论。而且，该条约定的“工伤评定标准”系法律规定的国家标准，双方之间也不能进行约定。功成劳务公司向一审法院起诉请求：1.判令支付保险金13594.2元（医疗费9914.2元+住院津贴3680元）；2.支付资金占用期间的利息（以13594.2元为基数，以年利率6%为标准从起诉之日起计算至债务全部履行完毕之日止）;3.依法判令本案的相关诉讼费用由农银保险公司承担。一审法院认定事实：农银保险公司（甲方）与功成劳务公司（乙方）签订合作协议，第一条约定，协议期间内，甲方提供以下保障计划供乙方进行投保，甲方承担赔偿或者给付保险金的责任。保障计划险种责任中包括农银团体意外伤害保险（6801）、农银附加团体意外伤害医疗保险（7802）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（7814）。备注事项：（1）附加团体意外医疗0元免赔，100%赔付；2000元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。（2）发生工伤事故必须到县区级以上二级医院就医，并提供正规卫生部门发票及相关手续进行理赔。因突发事件需紧急救治的，可到就近的乡镇医院或诊所，紧急救治后需要马上转院到县区级以上二级医院；如紧急救治后不需要继续治疗的，可以以紧急救治的医院机构医疗费用发票原件作为被保险人已实际支付的依据。（4）评残按照工伤劳动能力鉴定标准《GB/T16180-2014》评定。第二条约定，本协议有效期自2017年6月15日起至2022年6月14日止。2018年4月16日，农银保险公司向功成劳务公司出具团体人身保险保险单，其中“公司提示”载明：本保险合同由保险单及所附条款、批注、附贴批单以及与本保险合同有关的投保单、投保文件、被保险人名册、声明和其他书面协议共同构成。保险单载明被保险人数：52人，保险期限自2018年4月1日0时起至2018年4月30日24时止；被保险人/受益人以保险条款和被保险人名册记载的内容为准，陈立刚名字在被保险人名册之中；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。该险种列表标明适用于劳务输出。业务员为鲁璐。保费收费确认时间为2018年4月14日。保险合同附件一的特别约定中再次将双方合作协议中“备注事项”列明，并列表明确定残十级，赔付比例为10%；定残九级，赔付比例为20%。该特别约定由鲁璐签字。庭审中，农银保险公司认可鲁璐系该公司员工。农银团体意外伤害保险条款第7.1条释义，意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害。农银附加团体意外伤害医疗保险条款第2.3条约定，医疗保险金=（医疗费用-免赔额）×赔付比例，免赔额和赔付比例由投保人在投保时与本公司约定。2018年4月27日下午，陈立刚在工作中受伤，伤后到烟台莱阳中心医院治疗，住院23天，诊断为左前臂烧伤，烧伤面积2%深2度3度，共计产生医疗费12512.14元。2019年5月31日，陈立刚出具债权转让协议书，载明陈立刚作为农银保险公司团体人身保险（保单号201886371450004784）的被保险人及受益人，因于保险存续期间发生意外伤害产生医疗费12489.14元，对该保险公司享有保险利益请求权即基于保险合同的债权9914.2元。陈立刚将上述债权转让给功成劳务公司，功成劳务公司同意受让。协议生效后，功成劳务公司可以直接向农银保险公司主张保险金。一审法院要求陈立刚到庭接受质询，陈立刚未到庭接受质询。2019年7月23日，一审法院在举证期限届满前指定农银保险公司在十个工作日内向法院提出书面鉴定申请，逾期视为不申请鉴定，农银保险公司未在指定期限内提出书面鉴定申请。一审法院认为，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。根据《保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。陈立刚虽未到庭，但以书面形式明确表示订立保险合同系真实意思表示，因此一审法院认可功成劳务公司对陈立刚具有保险利益。本案焦点问题是事故发生后，陈立刚对保险金的请求权是否可以转让给功成劳务公司。根据《最高人民法院关于保险法司法解释（三）》第十三条的规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相关的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或法律规定不得转让的除外。法律规定具有人身专属性、依附于特定身份关系的债权不得转让。所谓依附于特定身份关系的债权系指该债权以债权人与债务人的特定身份为基础，如果债权人发生更换，将导致债的基础不复存在，如养老金请求权、工资请求权等。最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）第十二条规定，合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利。即团体意外伤害险不包括在其中。团体意外伤害险之所以具有人身依附关系，源于系以被保险人的人身为保险标的，通常对其生活具有一定的保障功能。但在事故发生时，保险金请求权已具有财产性和确定性，原则上已由期待权转化为纯财产性质的债权，具有法律意义上的可让与性。且陈立刚权利转让的意思表示明确具体，农银保险公司亦未有相反证据证明陈立刚权益转让意思表示不真实，陈立刚有权自由处置自己享有的债权，因此认定陈立刚对保险金请求权和转让真实有效。陈立刚在工作中意外受伤，属于在劳务输出期间并在保险有效期内意外受伤，符合团体人身保险理赔的条件，农银保险公司应依约赔付。陈立刚有病历及单位证明佐证，农银保险公司未提供相反证据反驳，对陈立刚受伤的事实，予以确认。功成劳务公司要求医疗费9914.2元，有证据佐证，且不超过发票总金额，予以支持；要求住院津贴3680元，结合陈立刚出院记录，住院23天，按合同约定每天160元标准，予以支持；功成劳务公司要求支付资金占用期间的利息（以13594.2元为基数，以年利率6%为标准，从起诉之日起计算至实际给付之日），根据《合同法》第一百一十三条的规定，理由正当，予以支持，但应从立案之日起算。一审法院判决：一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付青岛功成劳务服务有限公司医疗费9914.2元；二、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付青岛功成劳务服务有限公司住院津贴3680元；三、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付青岛功成劳务服务有限公司资金占用期间的利息（以13594.2元为基数，以年利率6%为标准，从立案之日起计算至实际给付之日）。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费140元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本院经审理查明，2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字[2020]13号立案决定书，决定对青岛功成劳务服务有限公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四公司涉嫌非法经营立案侦查。2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向我院发来《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。本院认为，本案中功成劳务公司既是案涉保险合同保险利益请求权的受让人，也是案涉保险合同的投保人，公安机关已就功成劳务公司涉嫌谎称为其员工投保并非法获利的非法经营犯罪进行立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节公安机关正在进一步调查，故本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，本案应裁定驳回起诉。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，裁定如下：一、撤销济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初6640号民事判决；二、驳回被上诉人青岛功成劳务服务有限公司的起诉。一审案件受理费140元，退还被上诉人青岛功成劳务服务有限公司，上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司预交的二审案件受理费140元予以退还。本裁定为终审裁定。审判长  李耀勇审判员  王京波审判员  李 婷二〇二〇年六月二十九日书记员  程晓燕