山东省聊城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁15民终1879号上诉人（原审被告）：大家财产保险有限责任公司山东分公司（受让原安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司的权利义务）。住所地：山东省济南市市中区顺河东街66号银座晶都国际1号楼32层。负责人：王连涛，总经理。委托诉讼代理人：申正达，山东荣法律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭长保，男，汉族，1980年11月30日生，农民，住山东省冠县。委托诉讼代理人：马春国，山东遐迩律师事务所律师。上诉人大家财产保险有限责任公司山东分公司（以下简称大家保险公司）因与被上诉人郭长保人身保险合同纠纷一案，不服山东省冠县人民法院（2019）鲁1525民初6209号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人大家保险公司的诉讼代理人申正达，被上诉人郭长保及其诉讼代理人马春国，到庭参加诉讼，本案现已审理终结。大家保险公司上诉请求：请求撤销一审判决，改判其支付保险金12万元。事实和理由：《人身保险伤残评定标准及代码》不属于免责条款，不因未履行提示和明确说明义务而无效。《人身保险伤残评定标准及代码》是明确保险人承担保险责任的范围和保险金给付标准的条款，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人给付保险金多与少的对应，是合同公平原则的体现，并未免除或减轻保险人应承担的责任。郭长保辩称，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条明确规定，按比例赔付的条款属于“免除保险人责任条款”，保险人应予以提示和明确说明。大家保险公司对涉案保险合同及免责条款未履行提示和明确说明义务，涉案免责条款对郭长保不生效。请求维持一审判决。郭长保向一审法院起诉请求：请求判令安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称安邦保险公司）赔偿其医疗费4万元，残疾赔偿金、误工费、护理费40万元。一审法院认定事实：鲁Ｐ×××××号车在安邦保险公司投保机动车辆驾乘人员意外伤害保险，其中意外身故和伤残保险金额为每座40万元，意外伤害医疗保险金额为每座4万元，保险期间为2016年9月8日至2017年9月7日。保单投保人、第一受益人均为山东冠县汇通汽车运输有限公司（以下简称汇通公司）。鲁Ｐ×××××号车登记在汇通公司名下，郭长保系该车实际车主。2017年3月2日6时20分许，郭长保驾驶鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××车，沿国道109线由南向北行驶至1182KM+250M处时发生侧翻，致乘坐在鲁Ｐ×××××号车上的边华峰受伤。2017年3月30日，平罗县公安局交警大队作出平公交认字[2017]第00020号道路交通事故认定书，认定郭长保承担事故的全部责任，边华峰不承担事故责任。事故发生时边华峰系郭长保雇佣的司机。事故发生后，一审法院审理了边华峰与郭长保、汇通公司、安邦财产保险股份有限公司聊城市冠县支公司机动车交通事故责任纠纷一案，并于2019年8月20日作出（2018）鲁1525民初4867号民事判决，认定边华峰属八级伤残，其因涉案事故造成的经济损失共计558540.73元〔其中医疗费101774.46元、误工费72553.2元、护理费21207.67元、残疾赔偿金（包含被扶养人生活费）333285.4元[47200元/年×20年×0.3+29462元/年×（3+4×2/3）×0.3]〕，在边华峰治疗期间郭长保已支付其107535.46元。并判决郭长保赔偿边华峰各项损失共计451005.27元，汇通公司对郭长保的给付义务承担连带责任。2019年10月13日，边华峰将涉案保单的保险权益全部转让给郭长保及汇通公司。汇通公司出具证明，涉案保单保险权益由郭长保主张，该公司放弃权利。安邦保险公司提交的意外伤害医疗保险条款保险责任部分第五条约定：意外伤害医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照保险合同的约定承担给付保险金责任。该第五条全文进行了字体加黑加粗处理。安邦保险公司提交的机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款保险责任部分第四条第二项伤残保险责任第一款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残类别，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残类别进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害事故发生之日起180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金。安邦保险公司提交的《人身保险伤残评定标准》的前言部分约定：本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100％至10％。前言部分第三条标准的内容和结构中约定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。前言部分第4.3条约定：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款并不附有该《人身保险伤残评定标准》。安邦保险公司在投保人投保时也不向投保人交付该《人身保险伤残评定标准》。安邦保险公司提交的人身意外伤害保险投保单记载险种名称为主险“机动车辆驾乘人员意外伤害保险”、附加险“附加意外伤害保险”。该投保单投保人声明上方有一段手写内容：“投保人确认投保以上险种，经保险人明确说明，投保人已充分了解责任免除条款的内容”。投保人声明处记载：保险人已将投保险种对应的保险条款（包括黑体字部分）向本人做了明确说明，本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。投保人签字（盖章）处加盖有投保人汇通公司的印章。一审法院认为，本案的争议焦点是：一、郭长保诉讼主体是否适格。二、郭长保主张的误工费、护理费及包含在残疾赔偿金项内的被抚养人生活费是否属于涉案保险的保险责任。三、郭长保主张的医疗费安邦保险公司应否赔偿。四、涉案事故受害人边华峰的伤残等级应如何确定。五、安邦保险公司主张的赔偿方式，即保险金额乘以等级比例在本案中是否适用。关于焦点一，涉案事故受害人边华峰向郭长保及汇通公司转让了涉案保单的保险权益，汇通公司出具证明，涉案保单保险权益由郭长保主张，该公司放弃权利，应认定郭长保的诉讼主体适格。关于焦点二，根据涉案保单约定，保险责任为意外身故和伤残及意外伤害医疗，故郭长保主张的误工费、护理费及包含在残疾赔偿金项内的被抚养人生活费不属于涉案保险的保险责任。关于焦点三，涉案附加意外伤害医疗保险条款保险责任部分第五条约定意外伤害医疗保险责任适用补偿原则，且该条文进行了字体加黑加粗处理，涉案投保单的投保人声明处记载有保险人已将投保险种对应的保险条款（包括黑体字部分）向本人作了明确说明，本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。投保人签字（盖章）处加盖有投保人汇通公司的印章。可以认定保险人已经履行了相关的提示及说明义务，涉案合同约定的意外伤害医疗保险责任补偿原则产生法律效力。涉案事故受害人边华峰的医疗费已经生效判决处理，其已不具有再行向本案保险人主张的权利，故郭长保亦不具有相关权利。关于焦点四，安邦保险公司辩称意外伤残保险评残标准是人身保险伤残评定标准与代码，但在另案审理的边华峰与郭长保、汇通公司、安邦保险公司聊城市冠县支公司机动车交通事故责任纠纷一案中，安邦保险公司下属冠县支公司参加了该案诉讼，该案判决已发生法律效力。根据该生效判决，涉案事故受害人边华峰的伤残等级应认定为八级伤残。关于焦点五，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，安邦保险公司提交的机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款保险责任部分第四条第二项伤残保险责任第一款约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残类别，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残类别进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。安邦保险公司主张的《人身保险伤残评定标准》所约定的给付比例虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，限制了被保险人的残疾赔偿权利，消减了保险人应承担的残疾保险金责任，因此应认定具有保险合同中免责条款的性质。安邦保险公司的机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款并不附有该《人身保险伤残评定标准》，在投保人投保时也不向投保人交付该《人身保险伤残评定标准》，因此不能认定安邦保险公司已对上述给付伤残保险金比例的内容对投保人进行了提示及明确说明，该伤残保险金给付比例约定不产生法律效力，在本案中不应适用。本案伤残赔偿金可按山东省冠县人民法院（2018）鲁1525民初4867号生效民事判决认定的数额283200元（47200元/年×20年×0.3）计算，该数额并不超过伤残保险金额，安邦保险公司应予赔付。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条的规定，判决：一、安邦保险公司于判决书生效后十日内给付郭长保伤残保险金283200元；二、驳回郭长保其他诉讼请求。案件受理费7900元，减半收取3950元，由安邦保险公司承担2528元，郭长保承担1422元。二审另查明：2019年11月29日，安邦财产保险股份有限公司与大家财产保险有限责任公司联合发布《关于大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分业务的公告》，主要内容为“经中国银行保险监督管理委员会批准，大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分业务及相关资产、负债；自2020年1月1日起，转至大家财产保险有限责任公司的保险业务后续的保险责任将由大家财产保险有限责任公司承担，保单权利人的各项权益将不受影响”。本案保险业务原为安邦财产保险股份有限公司业务，现由大家财产保险有限责任公司受让，本案诉讼主体由原安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司，变更为大家财产保险有限责任公司山东分公司。本院二审查明的其他案件事实同一审法院查明。本院认为，涉案《机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款》第四条第二项（伤残保险责任）约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残类别，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残类别进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。该约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，该约定不属于“免除保险人责任的条款”，故本院对于大家保险公司关于应按该约定予以赔付保险金的主张，予以采纳。涉案保险保险金额为40万元，根据该约定和边华峰的伤残等级，本院对于大家保险公司要求赔付郭长保保险金12万元（40万元×30％）的诉求，予以支持。综上所述，大家保险公司的上诉理由成立，本院对其上诉请求，予以支持。一审认定事实清楚，但适用法律适当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销山东省冠县人民法院（2019）鲁1525民初6209号民事判决；二、大家财产保险有限责任公司山东分公司于本判决生效后十日内支付郭长保伤残保险金12万元；三、驳回郭长保的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7900元，减半收取3950元，由郭长保承担2873元，大家保险公司承担1077元。二审案件受理费3564元，由郭长保承担。本判决为终审判决。审判长  陈家勇审判员  闫 红审判员  刘 颖二〇二〇年六月二十四日法官助理朱瑞云书记员石瑞宁