山西省太原市中级人民法院民事判决书（2020）晋01民终1714号上诉人（原审被告）：山西中医药大学附属医院（山西中医学院附属医院），住所地山西省太原市晋祠路一段75号。法定代表人：李廷荃，院长。委托诉讼代理人:蒋芸,女,1983年5月26日出生,汉族,该医院妇产科主治医师,住太原市万柏林区纺织街8号2号楼1单元2504号。委托诉讼代理人:徐福利,女,1982年12月1日出生,汉族,该医院妇产科主治医师,住太原市万柏区晋祠路一段75号。上诉人（原审原告）：张月仙，女，1969年2月23日出生，住山西省太原市。委托诉讼代理人:李天明(系原告丈夫),男,1960年3月15日出生,汉族,住太原市。上诉人山西中医学院附属医院与上诉人张月仙因医疗损害责任纠纷一案，不服太原市万柏林区人民法院（2019）晋0109民初3440号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月10日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人山西中医学院附属医院的委托诉讼代理人蒋芸、徐福利，上诉人张月仙的委托代理人李天明到庭参加诉讼。上诉人张月仙提出上诉后，应缴纳二审案件受理费共10168元。其向本院提出缓交诉讼费的申请。2020年3月11日经本院批准，对其应缴纳的一半诉讼费5084元在审批后七日内缴纳，对其另一半诉讼费5084元在开庭前缴纳。张月仙在2020年3月24日缴纳5084元。本院于2020年4月29日开庭审理此案后通知张月仙七日内缴纳另一半诉讼费，张月仙至今仍未缴纳。根据《最高人民法院关于适用的通知》第二项的规定，本院对张月仙的上诉按照自动撤回上诉处理，不再另行制作民事裁定书。本案现已审理终结。山西中医学院附属医院上诉请求：1、撤销原审判决第一项，改判驳回被上诉人全部诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认为其难以认定上诉人过错与损害后果之间的因果关系，被上诉人未尽到举证责任，应承担举证不能的败诉后果。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，被上诉人负有主张医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的举证责任。经过法院委托鉴定，鉴定机构出具鉴定意见认为，上诉人过错与张月仙双侧输卵管切除的损害后果的因果关系及原因力大小难以判断。因此，鉴定机构及法院均无法认定上诉人诊疗行为与被上诉人主张损害后果具有因果关系，被上诉人未尽到举证责任，应承担举证不能的败诉后果。二、上诉人未充分尽到告知义务的过错，未造成被上诉人人身损害，依法不应承担相应的赔偿责任。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，鉴定结论虽认为上诉人未充分尽到告知义务存在过错，但该过错与患者主张损害后果因果关系难以认定，即上诉人的过错未造成患者人身损害，上诉人不应承担赔偿责任。三、一审判决被上诉人对上诉人给予一定的经济补偿，无法律依据。依据《侵权责任法》第十五条之规定，承担侵权责任的八种方式，无经济补偿一项，一审法院认为上诉人存在过错，应进行一定经济补偿无法律依据，请求二审法院予以纠正。四、被上诉人的请求已超过诉讼时效，依法应予驳回。被上诉人张月仙第于2011年6月29日在上诉人处就诊，2011年7月6日行双侧输卵管切除术，2011年7月14日出院。在手术及出院后至2019年8月2日，被上诉人将上诉人起诉至法院前，被上诉人从未向上诉人主张过损害赔偿，亦未经任何机构居中调解，被上诉人关于双侧输卵管切除的损害请求已超过诉讼时效规定，依法应予以驳回。被上诉人虽抗辩其于2019年3月26日取出病历才知道双侧输卵管切除。但根据病历显示，在病案首页、出院记录、手术记录等多外均对双侧输卵管切除术有记载、描述，即被上诉人最晚至2011年7月14日出院时就应当知道双侧输卵管切除的事实，但被上诉人并未及时提出主张，已超出诉讼时效，依法应驳回被上诉人起诉。综上所述，司法审判在充分保护患者权益的同时，也要为医疗机构的正常运转、医学发展和医疗水平的提高提供司法保障。请求二审法院以事实为依据、以法律为准绳，依法改判。张月仙向一审法院起诉请求：1、判令被告山西中医学院附属医院向原告赔礼道歉;2、判令被告赔偿原告损失人民币633296.45元,其中医疗费11172.93元,误工费5556.32元,住院伙食补助费800元,陪护费8081.92元,残疾赔偿金471408元,被抚养人生活费62722.8元,精神损害抚慰金59736元,交通费1544.5元,住宿费273.98元,鉴定费12000元;3、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2011年6月29日,张月仙因“下腹部憋胀不适近1月”入住山西中医学院附属医院,入院诊断:右卵巢肿瘤等,择期行了盆腔脓肿清除术+双卵管切除术,住院16天出院。张月仙认为,医方诊断右侧卵巢肿瘤,行了双侧输卵管切除,未行告知,从而产生医患纠纷,故向本院提起诉讼,请求赔偿损失。山西中医学院附属医院认为,张月仙做双卵管切除手术时,已履行口头告知义务,且入院诊断记录上已写明做手术情况,只是未进行书面告知义务,根据张月仙的病情,做双卵管切除手术并无不当,不同意赔偿。双方争执不一,达不成一致。2019年8月16日,张月仙申请对山西中医学院附属医院的医疗行为是否存在过错进行鉴定,我院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定,该鉴定所于2019年12月23日作出渝法医所【2019】临床G鉴字第183号司法鉴定意见书,该鉴定意见书分析说明为:1、(1)结合病史,张月仙本次入院前无阑尾炎等腹腔其他脏器感染的症状和体征,本次双侧输卵管炎、盆腔脓肿符合沿生殖道黏膜上行蔓延的特征。(2)张月仙入院时存在盆腔包块的事实明确,有进行剖腹探查的指征。(3)剖腹探查术中见盆腔脓肿,双侧输卵管增粗、充血,约2m粗,且张月仙当时已42岁,有一子一女,故有进行双侧病灶(输卵管)切除的手术指征。2、根据鉴定材料,在剖腹探查手术同意书中,仅告知“如肿瘤为恶行,则需扩大手术范围,必要时行子宫全切除术及双附件切除术及淋巴清扫术”;而事实是,剖腹探查术中发现实际疾病为盆腔脓肿及输卵管炎性病变(双侧输卵管增粗、充血,约2m粗),此时疾病性质已发生改变,并非术前告知的“肿瘤”,因此被告应在手术中进行再次告知,向原告说明术中发现的病情。同时,根据术中所见的盆腔脓肿及输卵管炎性病变,原告仍有进行双侧输卵管切除的手术指征,故被告应在手术中向原告说明双侧输卵管切除的必要性和不切除的风险性,以及不切除会导致的不良后果(盆腔炎性疾病反复发作、慢性盆腔痛、异位妊娠、不孕等),并取得其书面同意。在鉴定材料中,未见被告向原告再次说明病情并取得其书面同意的告知书及同意书。因此,被告未尽术中再次说明的义务及取得原告书面同意的义务,存在过错。3、因果关系及原因力大小分析。根据鉴定材料,原告目前的损害后果为:双侧输卵管切除。根据术后病理诊断结果,张月仙慢性化脓性输卵管炎、盆腔脓肿的事实明确,结合鉴定材料,原告入院时存在盆腔包块的事实明确,有进行剖腹探查的指征;术中见盆腔脓肿,双侧输卵管增粗、充血,约2m粗,且患者当时已42岁,有一子一女,故有进行双侧病灶(输卵管)切除的手术指征。但是,被告在剖腹探查术中发现实际疾病为盆腔脓肿及输卵管炎性病变后,未在术中进行再次告知,向原告说明术中发现的病情,也未向原告说明此时双侧输卵管切除的必要性和不切除的风险性,以及不切除会导致的不良后果(盆腔炎性疾病反复发作、慢性盆腔痛、异位妊娠、不孕等),未取得原告的书面同意。故被告对原告的医疗行为存在过错,但其过错与原告双侧输卵管切除的损害后果的因果关系及原因力大小难以判断。鉴定意见为:山西中医学院第二中医院对张月仙的医疗行为存在过错;山西中医学院第二中医院的过错与张月仙双侧输卵管切除的损害后果的因果关系及原因力大小难以判断。现原告要求被告赔礼道歉,并赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、鉴定费共计633296.45元。一审法院认为，原告张月仙在被告山西中医学院附属医院住院治疗,双方建立了事实上的医疗服务合同关系。被告在剖腹探查术中发现盆腔脓肿及输卵管炎性病变后,未在术中书面告知原告,并向其说明术中发现的病情、双侧输卵管切除的必要性和不切除的风险及导致的不良后果而进行了切除双侧输卵管手术。对此,被告的医疗行为存在一定的过错。重庆市法医学会司法鉴定所认为,结合原告入院时的病情、术中情况以及当时年龄和子女情况,有进行双侧输卵管切除的手术指征(手术指征,也就是手术适应症,是指当某种疾病符合诊疗常规所规定的标准,采用非手术治疗方式无法治愈疾病,采用手术方式将有助于疾病的治疗时,所应采用的手术方式)。故本院认为被告采取双侧输卵管切除手术的行为并无不当。因鉴定机构认为被告的过错与原告双侧输卵管切除的损害后果的因果关系及原因力大小难以判断,故本院难以认定。因被告进行的手术不构成医疗事故,不应承担赔偿责任,但被告在术中未书面告知患者及其家属具体的手术情况,医疗行为存在过错,应酌情对原告给予一定的经济补偿。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,判决如下:一、被告山西中医学院附属医院于本判决生效之日起十日内补偿原告张月仙50000元;二、驳回原告张月仙的其他诉讼请求。本院二审查明的事实与一审查明的事实基本一致。山西中医学院附属医院于2020年2月6日更名为山西中医药大学附属医院。本院认为，根据一审法院委托的重庆市法医学会司法鉴定所司法鉴定意见书结合患者当时的病情状况可以确定，山西中医药大学附属医院在对张月仙剖腹探查术中发现其盆腔脓肿及输卵管炎性病变后，对张月仙采取的双侧输卵管切除手术行为本身并无不当。但是山西中医药大学附属医院未在术中对张月仙或其家属告知发现的病情、双侧软管切除的必要性和不切除的风险及不切除会导致的不良后果，此行为存在相应的过错。由于鉴定意见认为该过错与损害后果的因果关系及原因力大小难以判断，因此本案无确切证据可以认定存在医疗损害的后果及相应的因果关系，一审认定的手术不构成医疗事故，不应承担赔偿责任并无不当。山西中医药大学附属医疗应当告知而未履行告知义务，侵害了患者的知情同意权，本案虽无法确定是否存在损害后果及是否存在因果关系，但山西中医药大学附属医院的不尽告知义务的行为亦会给张月仙造成一定的精神痛苦，故一审法院酌情确定给予一定的补偿并无不当。综上山西中医药大学附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。山西中医药大学附属医院缴纳的二审案件受理费1050元由其自行负担；张月仙缴纳的二审案件受理费5084元由其自行负担。本判决为终审判决。审判长 冯云昌审判员 张俊红审判员 赵 鹏 二〇二〇年六月八日书记员 贾 婷