上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初11772号原告：刘菊仙，女，1960年8月24日出生，汉族，户籍地上海市浦东新区。委托诉讼代理人：吴振军，上海吴振军律师事务所律师。委托诉讼代理人：张亚萍，上海吴振军律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市。负责人：陈雪松,总经理。委托诉讼代理人：马人骅，上海明伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄勐，上海明伦律师事务所律师。原告刘菊仙与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院2020年2月24日立案受理后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘菊仙的委托诉讼代理人张亚萍、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人马人骅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘菊仙向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费保险金人民币57,949.50元【其中医保支付18,607.64元、自行支付39,341.86元(已经扣除被告赔付的2,949.05元)】；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年8月9日，案外人上海源术电器有限公司通过被告为包括原告在内的公司员工购买团体意外险。2019年2月16日，原告意外受伤，原告就此事故医疗费向被告理赔，被告仅赔付2,949.05元。原告就其余医疗费及伤残项目向原告提起诉讼，后经鉴定，原告不构成伤残，原告遂就其余医疗费金额提起诉讼。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称：被告已经实际理赔2,949.05元，非医保部分不属于保险赔偿范围。经审理查明：2018年8月，被告出具《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，投保人为原告刘菊仙的用人单位上海源术电器有限公司，原告刘菊仙系被保险人之一，生效日期自2018年8月9日起，保险期限12个月，险种包括《平安团体意外伤害保险》、《平安附加意外伤害医疗保险(B款)》《平安附加意外伤害住院收入保障保险》，其中《平安附加意外伤害医疗保险(B款)》保险责任“意外住院和门急诊”保险金额为60,000元/人。保单特别约定：3、被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。《平安附加意外伤害医疗保险(B款)》条款约定：第三条，在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，对自事故发生之日起180日内实际支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。第六条，保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部分规定的自费项目和药品费用，营养费、康复费、辅助器具费、……，保险人不承担给付保险金责任。第十二条，合理且必要的医疗费用，指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时使用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含……、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。2019年2月16日，原告骑车撞伤，当日前往上海市浦东医院急诊，当日住院治疗，2019年2月26日出院，后又于2019年3月4日前往该院门诊治疗。前述治疗，由医保统筹支付18,607.64元，原告自行支付42,290.91元。原告自行支付款项中，被告已赔付2,949.05元，其余39,341.86元(其中包含伙食费118.50元)被告未予赔付。审理中，原告申请用人单位关于本案保险的经办人员出庭作证，该经办人员陈述：用人单位与被告工作人员联系好投保事宜，用人单位支付保费后，被告将保险单和保险条款交付原告，未就条款进行过说明，用人单位也没有填写过投保单。被告对证人陈述亦不持异议，未能提供投保单或其他证据证明就条款向投保人进行明确说明。以上事实，由原告提供的保险单及被保险人信息清单、保险条款、意外险及健康险理赔通知书、诊断报告、出院小结、医疗费发票、住院费用明细清单以及证人、当事人庭审陈述在案佐证。本院认为，涉案保险合同系当事人双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。本案的争议焦点在于，如何认定医疗费保险责任范围。被告认为，根据保险条款约定，非医保部分不属于保险责任范围。对此，本院认为：一方面，关于医疗费赔付范围，保险单特别约定为“实际支出的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%的比例给付”，而保险条款第三条保险责任则约定赔付“符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过人民币100元的部分，给付医疗保险金”，二者对保险责任范围表述不一，前者系非格式条款，与后者格式条款不一致，且后者限缩了被保险人的权利，故应以非格式条款为准。原告主张的医疗费中，医保统筹支付18,607.64元系医保先行支付，并非原告实际支出，不属于被告赔付范围；原告实际支出的39,341.86元(已扣除被告已赔付金额)中，伙食费118.50元显然不属于医疗费用，不应赔付；其余39,223.36元系遵医嘱所发生的医疗费用，被告未能举证其存在不合理之处，仅以非医保为由认为其不合理，本院不予采信。另一方面，保险条款中关于非医保不赔之约定，系免除或减小保险人责任的格式条款，根据保险法规定，保险人对此应履行提示和明确说明义务。被告虽已交付保险条款，且部分免责条款加粗加黑予以提示，但无证据证明其向投保人就免责条款进行过明确说明，故免责条款对原告不生效力，被告以此为由拒赔，缺乏依据，不予采信。综上，就本案，被告应赔付原告医疗费用保险金39,223.36元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十四条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告刘菊仙医疗费用保险金39,223.36元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,249元，减半收取计624.50元，由原告刘菊仙负担200元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担424.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  徐秋子二〇二〇年六月十二日书记员  叶聪颖附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：……（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；……四、《最高人民法院关于适用》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。