安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖01民终4368号 上诉人(原审被告)：安徽医科大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市绩溪路218号，统一社会信用代码12340000485005650M。 法定代表人：梁朝朝，院长。 委托诉讼代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周伦平，男，1963年6月1日生，汉族，住安徽省庐江县。 委托诉讼代理人：蔡荣凤，北京中银（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐婷婷，北京中银（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：庐江县人民医院，住所地安徽省庐江县庐城镇文明中路32号，统一社会信用代码12340124486419505D。 法定代表人：莫桂森，院长。 委托诉讼代理人：马文波，该医院职工。 委托诉讼代理人：徐学锋，安徽潜川律师事务所律师。 上诉人安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医附院）因与被上诉人周伦平、庐江县人民医院（以下简称庐江医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2016）皖0104民初9401号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 安医附院上诉请求：撤销一审判决，改判安医附院少赔偿周伦平127979.3元。事实和理由：一、周伦平来安医附院处首诊系“工地干活铁丝戳伤3小时”，患眼经专科检查眼球未见裂伤，结膜仅充血，角膜上皮轻度擦伤，前房(-)，眼底清晰可见，无需行眼球探查手术，故给予广谱抗生素滴眼液左氧氟沙星沙星、妥布霉素对症治疗，符合诊疗规范。7月9日，再次就诊时，患眼已迅速进展为眼内炎，安医附院给予明确诊断并急诊收住入院，行左眼玻璃体腔注药术(万古霉素)，术后给予局部联合全身抗生素对症治疗，治疗时间上是及时的。周伦平伤眼炎症之所以进展凶猛，与外伤导致细菌入眼内直接相关，且与外伤感染铅黄肠球菌的特性有关，这是周伦平疾病发展的主要原因，与是否行探查手术无关。当安医附院医生按照诊疗规范急诊给予玻璃体腔注药联合全身静脉抗生素治疗后，患者不听从医生病情分析和风险告知，坚决要求转院治疗属于侵权责任法规定的患方不配合治疗的情形，而且该不配合治疗行为客观上也耽误了治疗时机，致使病情进一步加重，《鉴定意见书》分析认定安医附院的医疗行为与周伦平的左眼损伤后果之间仅存在间接因果关系，并非医疗行为直接导致其损害后果。一审判决将责任比例认定为40%，不符合个案事实、不符合鉴定意见。二、一审判决认定的损失额不当。1.医疗费。周伦平主张的2015年7月10日金额为1479.1元的医疗费，并无票据证实；2015年10月12日金额为14479.9元票据无原件供质证核实，其既然提供了新农合盖章的复印件，则说明其已通过新农合报销了大部分医疗费，其不应当获得实际损失之外的赔偿。一审判决多认定16488.54元。2.义眼安装费。一审判决认定医疗费中，已包含2017年10月的首次义眼安装费，那么按照两年一更换的使用期限，自2019年10月第二次安装义眼，至患者76岁应当按照10次计算，多计算2000元。3.误工费。周伦平提供的误工证明、居住证明和工资单，达不到事实认定的证明要求，而且所谓的用工单位是其亲兄弟周伦春开办的私营企业，可信度低。退一步说，即使按照周伦平提供的12个月工资单，其月平均工资为4565.42元，并非一审判决认定的5000元/月，一审判决多计算7222.48元。4.被扶养人生活费。周伦平的妻子章荣娣51岁，具备劳动能力，仅凭其提供的1份出院小结和1份门诊病历就认定支付被扶养人生活费，随意性太大。何况，出院小结诊断“胆囊结石伴急性胆囊炎”，门诊病历诊断“右踝关节陈旧性损伤”，都不足以免除其参加劳动的义务。一审判决多计算55306.7元。5.精神损害抚慰金。根据伤残等级七级和过错程度，一审判决支付精神损害抚慰金4万元明显过高，应当控制在1万元之内。 周伦平辩称，一审法院根据鉴定意见，结合本案的诊疗事实，认定安医附院承担40%责任，并未加重安医附院的责任。一审判决认定的损失数额正确。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。 庐江医院辩称，一审判决庐江医院不承担责任正确。 周伦平向一审法院起诉请求：1.安医附院、庐江医院赔偿周伦平医疗费、误工费、护理费等暂定3万元（其他费用待鉴定结果确定后具体确定）；2.本案诉讼费由安医附院、庐江医院承担。诉讼中，周伦平将其第1项诉讼请求变更为：周伦平各项损失（含医疗费26629元、住院伙食补助费150元、护理费7320元、营养费2700元、误工费34615元、交通费6498元、住宿费5032元、残疾赔偿金389560元、更换义眼后续费用42000元、被扶养人生活费110999元）合计625503元，由安医附院承担275221元（按44%计算），由庐江医院承担25020元（按4%计算）。周伦平另增加两项赔偿请求：精神损害抚慰金4万元、鉴定费6320元,由安医附院、庐江医院承担。 一审法院认定事实：2015年7月8日早晨，周伦平在家干活时不慎被铁丝戳伤左眼，随即被送至庐江县医院治疗。庐江县医院门诊病历记载：左眼被铁丝戳中后1小时余。PE：左眼结膜充血，上方球结膜见裂口，其下角巩膜缘似探及裂口，角膜上方上皮损伤，内皮轻度皱折。余（-）。Imp：左眼球穿通伤？左角膜上皮损伤。Rx：结膜冲洗，左氧氟沙星滴眼。患者要求到上级医院诊治，同意转诊。受伤当天，周伦平转至安医附院治疗。安医附院2015年7月8日门诊病历记载：左眼铁丝戳伤3小时。PE：左眼结膜充血，角膜上皮擦伤，角膜后弹力层皱褶，眼底可见。Imp：1.左眼球结膜损伤，2.左眼角膜上皮损伤。Rx：典必殊眼水，左氧氟沙星眼水，托吡卡胺眼水。2015年7月9日，周伦平在安医附院住院治疗，并接受左眼玻璃体注药术治疗。安医附院住院病历记载：入院时间2015-07-0912:55主诉：左眼铁丝戳伤一天，视力下降，眼球疼痛。入院情况：PE：左眼球结膜充血，角膜水肿，部分溶解，前房不清，晶体混浊，余窥不清。入院诊断：左眼眼内炎。诊疗经过：入院后完善相关检查积极予以抗炎，抗感染等对症治疗。手术记录：术后诊断：左眼眼内炎。手术：左眼玻璃体注药术。手术中用药：万古霉素。步骤：1.患者取仰卧位，常规消毒，铺巾，开睑器开左睑，行表面麻醉。左眼鼻上方约10:00处距角膜后缘约4mm处穿刺进入玻璃腔，注入万古霉素0.05ml。局部压迫后清洁包扎左眼。出院时间2015-07-10，出院情况：左眼球结膜充血，角膜水肿，部分溶解，前房不清，晶体混浊，余窥不清。病人及家属要求上一级医院进一步治疗，所有出院和转院过程中出现的病情变化和可能加重的情况已向病人家属说明病人及家属同意，签字为证。出院医嘱：1.上一级医院进一步治疗；2.左氧氟沙星眼水左眼一天4次；3.普拉洛芬滴眼液左眼一天4次；4.托吡卡胺滴眼液左眼一天2次。 2015年7月10日当天，周伦平转至复旦耳鼻喉医院继续治疗。复旦耳鼻喉医院门急诊就诊病历记载：左眼被铁丝戳伤2日。PE:左眼眼睑水肿，结膜高度水肿，眼球固定，角膜水肿混浊，眼内容物窥不清。Ipm：左眼全眼球炎。Rx：1.血Rt；2.建议左眼内容物剜除术。2015年7月10日当天，周伦平在复旦耳鼻喉医院接受手术，病历记载：今在局麻下行左眼内容物剜除术，术中取标本松细菌培养+药敏。复旦耳鼻喉医院2015年7月16日检验报告单显示：铅黄肠球菌生长。2015年10月8日，周伦平再次到复旦耳鼻喉医院行眼座植入术。同年12月1日在该院复查，12月2日在上海民睿医疗器械公司安装义眼。此后，周伦平先后数次在庐江县医院接受复查及后续治疗。上述治疗，共产生费用26629元。 诉讼中，一审法院依法委托南京金陵司法鉴定所对庐江医院、安医附院对患者的诊疗行为是否存在医疗过错进行了鉴定，南京金陵司法鉴定所于2018年7月11日作出宁金司[2017]临鉴字第1406号司法鉴定意见书，鉴定意见认为：庐江医院对患者的医疗行为无明显过错，其行为与患者左眼损伤后果之间的因果关系参与度为0%至4%。安医附院在庐江医院对患者诊断为“左眼贯通伤？”的情况下，对患者门诊诊断为左眼球结膜损伤、做眼角膜上皮损伤，未做进一步探查，未尽到谨慎注意义务；结合患者眼外伤史，此类外伤眼炎发生率较高，安医附院对患者首次诊治过程中，对患者左眼损伤的预后估计不足，未及时给予预防性广谱抗菌治疗；安医附院2015年7月9日对患者手术治疗符合医疗常规，但手术中对于万古霉素的剂量记载欠详细。综上，鉴定机构认为，安医附院对患者周伦平的治疗行为存在过错，其医疗过错与患者的左眼损伤之间存在一定因果关系，根据本案实际情况及司法部《法医学临床司法鉴定实务》有关规定，认定安医附院医疗过错程度在轻微作用与次要作用范围之间（即5%至44%之间），建议以20%为宜。鉴定费1万元，由周伦平支付3400元，安医附院、庐江县医院各支付3300元。 2017年11月9日，一审法院依法委托安徽新莱蒂克司法鉴定中心对周伦平的伤残等级、“三期”进行司法鉴定。安徽新莱蒂克司法鉴定中心于2017年12月8日出具皖新莱司鉴[2017]临鉴字第1109号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人周伦平目前遗留左眼球缺失的后遗症，评定为人体七级伤残；2.周伦平的误工期为180天，营养期90天，护理期60天。鉴定费1830元，系周伦平支付。2017年11月9日，一审法院依法委托安徽华安假肢矫形器司法鉴定所对周伦平义眼安装所需费用进行司法鉴定。安徽华安假肢矫形器司法鉴定所于2017年12月8日出具皖华安司鉴[2017]假矫鉴字第178号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.周伦平安装普通适用型义眼一只，需4000元；2.义眼使用期限为2年，无维修费用；3.初、再次装配义眼及试型时间为7天左右；4.赔偿年限由人民法院根据相关法律规定确定，一般为从定残次月起，到安徽省人口平均寿命（76岁）止。鉴定费1000元，系周伦平支付。 周伦平系安徽省庐江县泥河镇居民，近年主要以在深圳务工工资收入为主要经济来源（月收入5000元）。周伦平的父亲（1939年8月生）、母亲王树梅（1940年1月生）系庐江县泥河镇盔头村居民，育有周伦平等三名子女。周伦平与其妻章荣娣（1967年7月生）育有两个子女，现已成年；章荣娣无劳动能力。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，周伦平左眼受伤后到庐江县医院诊治，庐江县医院的检查及治疗并无过失，无须承担责任。安医附院对周伦平的治疗存在医疗过失，根据本案实际，参照南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，该院确定安医附院承担40%的赔偿责任。 对于周伦平的各项损失，一审法院确认如下：1.医疗费26629元(含首次安装义眼费用)，系实际发生，予以确认。2.住院伙食补助费150元（50元／天×3天），符合其住院时间及相关计算标准，予以确认。3.营养费2700元（30元/天×900天），符合司法鉴定意见确定的营养期限及相关计算标准，予以确认。4.护理费7320元（122元/天×60），符合护理期限的司法鉴定意见，予以确认。5.误工费34615元（5000元/月÷26天×180天），符合其收入水平及务工期限的司法鉴定意见，予以确认。6.残疾赔偿金423504元（52938元／年×20年×40%），根据其伤残等级及安徽省2017年城镇居民人居可支配收入标准，确定伤残赔偿金为253120元（31640元／年×20年×40%）。7.被扶养人生活费110999元（父母10287元/年×10年×40%÷3人=14808元，妻子38320元/年×20年÷3=102186元），根据2017年安徽省城乡居民生活消费支出标准，确定被扶养人生活费为70114.7元（父母10287元/年×10年×40%÷3人=14808元，妻子20740元/年×20年×40%÷3=55306.7元）。8.交通费6498元，根据其治疗情况及交通费票据情况，酌情确定交通费为5000元。9.住宿费5032元，根据其到外地治疗的实际需要，酌情确定住宿费为3000元。10.精神损害抚慰金4万元，根据本案医疗侵权行为的损害后果及医疗过错程度，结合本地实际生活水平、安医附院支付能力，予以支持。11.鉴定费6230元，系实际发生，予以确认。12.更换义眼后续费用42000元（4000元/次×10.5次），符合相关司法鉴定意见，予以确认。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、周伦平的医疗费26629元、住院伙食补助费150元、营养费2700元、护理费7320元、误工费34615元、交通费5000元、住宿费3000元、残疾赔偿金253120元、被扶养人生活费70114.7元、鉴定费6230元，合计408878.7元的40%，计163551.5元，由安徽医科大学第一附属医院于判决生效后十日内一次性支付给周伦平；二、安徽医科大学第一附属医院于判决生效之日起十日内一次性支付周伦平精神损害抚慰金4万元；三、驳回周伦平的其他诉讼请求。本案案件受理费6497元，由安徽医科大学第一附属医院负担5400元，周伦平负担1097元。 各方当事人二审期间均未提交新的证据。 经对一审中当事人提交的证据材料及诉辩意见的综合审查，本院对一审查明的各方无异议的事实予以确认。 本院认为，安医附院在对患者周伦平初次诊疗时对患者左眼损伤的预后估计不足，未及时给予预防性广谱抗菌治疗，鉴定意见对此已经予以明确认定，安医附院主张其对患者周伦平的诊疗符合诊疗常规，未能提供足以反驳的事实和证据，故南京金陵司法鉴定所作出的鉴定意见应予采信，即安医附院在对患者周伦平的诊疗过程中存在过错。鉴定意见同时认为安医附院医疗行为与患者周伦平的左眼损害后果之间存在一定因果关系，安医附院的医疗过错程度在轻微作用与次要作用范围之间（即5%至44%之间），建议以20%为宜。患者周伦平左眼存在明确的外伤史、左眼感染细菌为铅黄肠球菌等，其左眼损害后果主要系其自身疾病特征导致，因此，对于周伦平的左眼损害后果，安医附院承担的责任比例以30%为宜。周伦平主张的医疗费未获医疗报销，其支付的医疗费为其实际损失，应予认定。周伦平主张的医疗费包含其2015年12月首次植入义眼的费用，安医附院主张包含2017年首次安装义眼费用，与事实不符，其主张在计算更换义眼后续费用时不应包含2017年的更换费用，明显不能成立。周伦平主张的工资收入标准，与其劳动能力及其所从事行业当地工资相当，具有真实性，一审法院据此标准认定的误工费正确。周伦平配偶章荣娣并未达到法定退休年龄，其曾被医院诊断为胆囊炎、右踝关节陈旧性损伤，该伤情也不足以导致其丧失劳动能力，周伦平主张其配偶丧失劳动能力，未提供充分证据证明，本院不予采信，其主张的其配偶被扶养人生活费，依据不足，依法应不予支持。本起医疗损害给周伦平造成七级伤残，而安医附院的过错参与程度比例仅为30%，结合本地生活水平等因素考虑，精神损害抚慰金以15000元为宜。安医附院总计应赔偿周伦平133671.6元[（26629元+150元+2700元+7320元+34615元+253120元+14808元+5000元+3000元+6230元+42000元）×30%+15000元]。 综上所述，安医附院的部分上诉请求成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销安徽省合肥市蜀山区人民法院（2016）皖0104民初9401号民事判决； 二、安徽医科大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿周伦平各项损失133671.6元； 三、驳回周伦平的其他诉讼请求。 如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案一审案件受理费6497元，由周伦平负担；二审案件受理费2856元，由安徽医科大学第一附属医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 程 镜 审判员 王养俊 审判员 于海波 二〇二〇年六月二十三日 法官助理马惠琳 书记员彭瑜琳 附：本案所适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； ……