河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀05民终1463号 上诉人（原审原告）：马英林，男，1969年6月19日出生，汉族，住邢台市桥西区。 上诉人（原审原告）：马风平，女，1966年2月7日出生，汉族，住邢台市桥西区。 二上诉人的共同委托诉讼代理人：张杰民，河北晓阳合众律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：邢台市人民医院，住所地邢台市桥东区红星西街。 法定代表人：李永才，该院院长。 委托诉讼代理人：王振奎，河北甲信律师事务所律师。 上诉人马风平、马英林因与上诉人邢台市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省邢台市桥东区人民法院（2019）冀0502民初1455号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人马英林及其与马风平的共同委托诉讼代理人张杰民、上诉人邢台市人民医院的委托诉讼代理人王振奎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 马风平、马英林上诉请求：1、改判被上诉人承担全部赔偿责任，增加赔偿数额231912.88元。2、本案一二审诉讼费用和其他费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人应当承担全部赔偿责任。被上诉人在为其母亲医疗过程中违反医疗常规，存有明显过错，该过错是其母亲去世的直接和唯一原因。上诉人申请医疗过错司法鉴定后，被上诉人提交的病历与上诉人先前从被上诉人处复印的病历存在许多处明显不一致，尤其是医嘱单，且被上诉人对病历不一致所做的解释明显不符合客观规律和常理。被上诉人病历中记载的用药与住院病人费用清单记载的药品项目不符；急诊病历系为应付诉讼临时书写。因此，被上诉人有伪造篡改病历的不法行为，应予直接明确认定，承担全部赔偿责任。二、被上诉人应赔偿上诉人一审请求的全部损失，其中精神损害抚慰金应按50000元计算。 邢台市人民医院上诉请求：1、撤销河北省邢台市桥东区人民法院（2019）冀0502民初1455号民事判决书，发回原审人民法院重审或查明事实依法改判；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审法院认定上诉人提供的原始病历与被上诉人所持的从上诉人处复印的病历部分不一致，被上诉人对上诉人提供的原始病例不认可，认为其有伪造、篡改的嫌疑，导致鉴定无法进行，从而推定上诉人过错。这种推定过错不符合《侵权责任法》第五十八条规定之情形，原审法院这种推定过错缺乏客观依据和法律依据。一、原审法院未对病历是否伪造、篡改问题作出认定，此情况下的推定缺乏客观基础。二、上诉人不存在伪造、篡改病历的客观事实。1、本案中被上诉人所持的病历复印件与上诉人提供的原始病历存在不一致，但这种不一致并非上诉人刻意伪造、篡改病历而来。造成不一致的原因系上诉人档案室工作人员直接从电脑系统打印，被上诉人所持有的并非来源保存的原始纸质病历，这是事实。假设被上诉人所称的伪造、篡改病历，但为什么上诉人仅仅篡改、伪造“医嘱”，不彻底伪造、篡改病程记录等更加关键的病历资料。伪造、篡改的称法不符合逻辑，不成立。2、病历“医嘱”部分医师签字、执行者签字总计涉及二十多人。患者肖福玲在上诉人处住院治疗中相继就诊四个科室，涉及临床医生和执行护士多达二十多人，这些医务人员均需在病历“遗嘱”部分医师签字栏、执行者签字栏中签字。上诉人作为邢台地区一家三甲医院，医务人员均具有医学硕士以上学历，对于伪造、篡改病历带来的法律后果是深知的，并且这二十多名医务工作者同时伪造、篡改病历的可能性为零。3、庭前上诉人组织全院的顶级医疗专家对医疗过程进行分析、评判，均认为医疗过程符合诊疗规范、用药怡当，不存在医疗过错。为了公正、客观评判上诉人的医疗行为是否具有过错，上诉人建议再次委托医学司法鉴定机构作出鉴定意见。 马风平、马英林答辩称，根据答辩人母亲在医院治疗的经过，院方存在如下医疗过错。一、关于急诊科：2018年1月18日，答辩人母亲到上诉人急诊科就诊，急诊科应重视病情，收收治住院，进一步检查确诊，不应让答辩人回家自行服药。同时2018年1月18日晚上，答辩人再次到上诉人急诊科就诊，其应及早诊断治疗，不应再留观，也不应转到中医内科，应转至呼吸内科科室及早对症抢救治疗。二、关于中医内科，在诊断检查方面，其存在没有及早做血氧、饱和度、血压等动态观察，没有及早做动脉血气分析，没有补充完善各项检查，排除特殊病原体。在用药方面，没有按照常规评估，排除特殊病原体。1月30日重症医学科的检查就查出了特殊病原体。三、用药方面：没有按照常规评估病情严重程度，没有确定病原体，在长期医嘱单中的左氧氟沙星不足量，也没有联合用药，同时抗生素治疗后2-3天没有再对病情进行评估。治疗无效后，没有及时做必要检查和进行相应处理。四、没有及时会诊，在1月26日病危，病情危重后，才第一次请重症医学科会诊，同时答辩人有充分理由质疑周奎龙能力和医学素质，要求认真核实周奎龙是否具有主治医师资格。五、院方其他方面医疗过错，请专家结合实际判断确定。综上，院方过错明显，尤其是中医内科和急诊科延误治疗，致使其母亲病情恶化发展，造成不治去世，院方应承担全部责任。 邢台市人民医院答辩认为，答辩人方不存在篡改、伪造病历的事实。一审法院只是认定了马应林手持病历与人民医院的病历不一致，并未直接推定人民医院隐瞒伪造病历客观事实不存在，在此基础上要求人民医院承担50%的责任，不符合侵权责任法第58条推定院方有过错的情景。二、患者所持的病历与院方保存的原始病历不一致这是事实，但是并不能以此来推定伪造、篡改病历。患者在人民医院就诊期间，先后在四个科室治疗，涉及的医护人员有20多人，这20多人都在病历上签字，作为三级医院不存在20多医护人员伪造病历的事实。根据规定，医嘱签名都需要医护人员手写签名，患者所持有的病历中医嘱签名都是机打，所以患者手中所持有的病历直接来源于从电脑中打印，原始病历有500页之多，如从原始病历复印，有可能复印不完整，工作人员失误，直接从电脑打印，这是患者所持病历与答辩人病例不一致的原因，并不能说明答辩人有伪造、篡改病历的事实。 马风平、马英林向一审法院起诉请求：1、请求法院判令被告承担医疗过错损害赔偿责任470209.43元；2、本案诉讼费用和其他费用均由被告承担。 一审法院认定事实：原告马风平、马英林系姐弟关系，肖福玲系二原告母亲。2018年1月18日肖福玲出现高烧（体温39.6）、咳嗽、咳白痰、气喘，并伴有鼻塞、口干、喉痛等症状，到被告医院急诊科就医。被告急诊科给开了药物，让回了家，未将肖福玲收治住院治疗。当天晚上七点多，肖福玲高烧和其他症状持续。遂又到被告医院急诊科就医，当晚在急诊留诊观察。1月19日上午，急诊科给肖福玲做了几项检查，说是重症肺炎，下午将肖福玲转入被告中医内科治疗，主治医师是周奎龙。肖福玲到中医内科就诊后，高烧不退。咳嗽吐粘痰、气喘症状加剧不能吃饭喝水。2018年1月25日晚上，肖福玲气瑞加剧，至2018年1月26日上午肖福玲发生病危症状，被紧急转到被告重症医学科治疗，被诊断为重症肺炎、呼吸衰竭等。肖福玲在重症医学科抢救治疗到2018年3月7日，后被转到被告医院康复科治疗。2018年3月18日，肖福玲病情带有好转，医生让肖福玲出了院。肖福玲出院后一直咳嗽气喘，出院没几天再次发烧，并且气喘症状加剧，随即到被告急诊科就诊，就诊后2018年3月27日被转到被告呼吸内科。被诊断为双肺间质病变伴感染等，2018年4月29日在被告医院去世。死亡原因被诊断为双肺间质病变伴感染、I型呼吸衰竭等。肖福玲病重治疗期间由原告马英林护理。 另查，原告起诉后，向法院提出对被告治疗过程是否有过错、过错与损害后果有无因果关系以及过错原因力进行鉴定申请。原告提交了从被告处复印的肖福玲病历，被告提交了原始病历，原告对比发现两份病历存在多处不一致的地方，原告对被告提交的原始病历不予认可，认为其有篡改、修改的嫌疑，因无法提供病历样本，医疗过错鉴定无法进行。另外，原告将其复印的病历与被告提交的原始病历不一致的地方逐一标识并提交给了被告。被告也做了解释、但原告不认可。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第七条规定：“行为人侵害他人民事权益，不论行为人有过错，法律规定应当承担民事责任的，依照其规定。第五十八条规定：“患者有损害。因下列情况之一的。推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中原告母亲在被告处治疗这一基本事实清楚，但是，被告提交的原始病历与原告从被告处复印的病历存在多处不一致的地方，原告对被告提交的原始病历不予认可，认为其有伪造、修改的嫌疑，致使医疗过错鉴定无法进行，推定被告医疗过程中存在过错，该过错并不是导致原告母亲死亡的直接和唯一原因，被告应当在过错范围之内承担赔偿责任。结合本案实际，酌定被告应当承担原告损失的50%。对原告损失确定如下：1、医疗费117080.93元；2、住院伙食补助费4650元（50元x93天=4650元）3、护理费为26066.67元（马英林月工资8500元/30天92天=26066.67元）；4、死亡赔偿金230979元（城镇居民人均年可支配收入32997元x7年=230979元）；5、丧葬费35816.5元（全省在岗职工年平均工资71633元÷12x6=35816.5元）；6、交通费原告没有提交相关票据，根据原告母亲病情及住院情况，酌定交通费为2000元，1-6项共计416593.1元，被告承担50%即208296.55元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确认民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。本案原告母亲死亡给原告精神造成了较为严重的损害，原告诉求被告赔偿精神抚慰金于法有据，但是其诉求50000元的精神抚慰金数额较高，结合本案实际定为30000元较宜。综上所述，被告邢台市人民医院应当赔偿原告马英林、马风平损失208296.55元和精神损害抚慰金30000元，合计238296.55元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第七条、第十五条第一款第六项、第十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼》第六十四条之规定。原审判决一、本判决生效后十日内，被告邢台市人民医院赔偿原告马英林、马风平医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费、精神损害抚慰金合计238296.55元。二、驳回原告马英林、马风平其他诉讼请求。案件受理费2451元，减半收取计1225.5元，原告马英林、马风平负担600元，被告邢台市人民医院负担625.5元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，在医疗损害责任纠纷案件中，病例是证明诊疗有无过错最直接、客观的证据。《病历书写基本规范》对于病历的书写内容、时间有明确要求。本案上诉人马英林、马风平所提交的病历与上诉人邢台市人民医院提交的病历存在多处不一致之处，上诉人马英林、马风平对院方提交的病历不予认可，认为邢台市人民医院存在伪造、篡改病历，致使医疗过错鉴定无法进行，一审根据本案证据推定邢台市人民医院在医疗过程中存在过错正确。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任”。医疗损害往往存在多因一果情况，医疗损害后果的发生与患者自身有直接或间接的关系，若诊疗行为存在过错，所有损害后果都由医疗机构承担不符合客观实际，应综合医疗机构过错承担和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小来确定损害赔偿比例。本案中受害人2018年1月18日因高烧、咳嗽、气喘等病症到上诉人处诊疗，后2018年1月19日入院，先后在中医内科、重症医学科、康复科等科室治疗，2020年3月18日出院病历中载明“患者一般情况可，轻度咳嗽、咳痰、未诉发热不适，双肺呼吸音粗......”，3月27日住院病历载明“2018年1月19日入住中医科，住院期间出现气喘，血气分析示呼吸衰竭，肺CT示双肺炎症，转重症监护室、康复科治疗，症状好转后于2020年3月18日出院，出院后患者病情尚平稳，3天前因咳痰增多，多为黄痰，肺CT双肺间质性肺炎......初步诊断1、双肺间质病变伴感染2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、高血压病3级极高危4、2型糖尿病5、右侧股骨颈骨折内固定术”后对受害人的病情又进行了补充诊断。一审根据受害人病情、治疗过程及本案证据认定上诉人邢台市人民医院承担本案50%责任并无不妥。对于鉴定问题，一审中上诉人马风平、马英林向法院提出了鉴定申请，因对病历真实性存有异议，医疗过错鉴定终止。故上诉人邢台市人民医院上诉主张鉴定问题不予支持。本案上诉人马风平、马英林母亲的死亡给其精神造成了较为严重的损害，一审结合本案实际酌定精神损害抚慰金为30000元适宜。 综上所述，马风平、马英林、邢台市人民医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本案调解未果。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2451.0元由上诉人马风平、马英林及上诉人邢台市人民医院均担。 本判决为终审判决。 审判长  赵小双 审判员  董建一 审判员  王 兵 二〇二〇年六月二十九日 书记员  魏素萍