山东省莒县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1122民初2585号原告：王建太，男。被告：中国人民财产保险股份有限公司莒县支公司，住所地莒县振兴路中段，统一社会信用代码91371122614098516G。主要负责人：杜家涛，该公司经理。委托诉讼代理人：翟公宏，山东聚祥律师事务律师。原告王建太与被告中国人民财产保有限公司莒县支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年4月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王建太与被告中国人民财产保险股份有限公司莒县支公司的委托诉讼代理人翟公宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王建太向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告住院医疗费45964.94元及其他费用800元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2018年3月8日购买中国人民财产保险股份有限公司的人人安康保险，并签订保险合同，条款中包括个人负担医疗费总额免赔一万元，原告于2018年8月因胸痛住院治疗，医疗费已由中国人民财产保险股份有限公司扣除一万元免赔后全额赔付。后因胸痛于2019年3月8日第二次在阜外医院治疗出院后，于2019年5月提出赔付申请，拖延至今，被告已构成违约。中国人民财产保险股份有限公司莒县支公司辩称，投保属实，原告的住院病历中的入院和出院记录中明显看出原告在投保前就已患病，我公司不承担赔偿责任。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：原告于2018年3月8日在被告处电子投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间自2018年3月10日零时起至2019年3月9日二十四时止，保障内容为《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元。《中高端医疗保险条款》第2.1.4条约定，本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。第2.2.1条约定，被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任……（5）在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病……第2.1.1.1条约定，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。第8.10条约定，本保险合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。2018年8月7日王建太因胸痛入住首都医科大学附属北京安贞医院治疗，入院记录中载明，主诉：间断胸闷、心悸2月。现病史：患者2月前无明显诱因出现胸闷、心悸症状，病初并未引起重视，静息休息后，上述病情可自行缓解。此后上述病情反复出现并加重，今为进一步接受射频消融治疗而来我院。首都医科大学附属北京安贞医院诊断王建太患有持续性心房颤动，原告在住院期间进行了射频消融手术，2018年8月13日治疗结束并出院。出院后，原告王建太就其支出的医疗费向被告理赔，被告在扣除10000元免赔额后向原告王建太进行了全额赔付。2019年3月8日，原告入住中国医学科学院阜外医院，在入院记录中载明，主诉：发现心房颤动1年。现病史：患者一年前外院体检查心电图发现房颤，患者无心悸、胸痛等不适，7月前患者就诊于外院，行射频消融术未成功，术后患者口服利伐沙班，间断口服倍他乐克。现患者为进一步诊治收住我科，病程中，患者神清、精神可、饮食睡眠可，二便正常。2019年3月13日王建太治疗结束并出院。原告王建太因第二次住院治疗支出医疗费93705.92元，原告就其医疗费已向莒县医疗保险管理处申请农村合作医疗保险报销，经核算，农村合作医疗保险已支付保险金37740.98元，剩余医疗费55964.94元未报销，原告王建太在扣除10000元免赔额后，就医疗费45964.94元向被告理赔。另外原告还主张其在住院治疗期间支出车费和住宿费共计800元，该部分费用应当由被告赔付，但是原告未提交实际支出该部分费用的证据。被告主张在中国医学科学院阜外医院的入院记录中载明原告在入住该院时已经患病一年，入院时间为2019年3月8日，患病时间应当为2018年3月8日之前，故应当认定原告系带病投保，对于原告的损失被告不予赔付。同时，被告提交了电子投保单一份，证实原告王建太在投保时被告已经针对相关的免赔事项对其进行了提示说明，该电子投保单中有原告王建太的电子签名，但是原告王建太不认可该签名的真实性，被告于2020年6月4日申请笔迹鉴定以证实王建太电子签名的真实性，2020年6月28日被告撤回鉴定申请。本院认为，王建太与被告中国人民财产保险股份有限公司莒县支公司签订的“人人安康”百万医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务。被告辩称原告王建太于投保前已经患有既往症。在中国医学科学院阜外医院2019年3月8日的入院记录中载明，患者王建太发现心房颤动1年，而2018年8月7日王建太在首都医科大学附属北京安贞医院的入院记录则载明，患者2月前无明显诱因出现胸闷、心悸症状。首都医科大学附属北京安贞医院诊断为持续性心房颤动。虽然在中国医学院阜外医院的入院记录中记载原告王建太发现心房颤动1年，但是该时间并非确切时间点，且根据首都医科大学附属北京安贞医院的入院记录可以推断，原告王建太的患病时间大约为2018年6月份左右，而原告投保的时间为2018年3月8日，根据保险单中的约定，等待期为30天，故原告患病时间既不是在投保前，亦非在等待期内。另，被告未针对投保人投保前患既往症提供证据，亦不能证实其已针对相关免赔事项向原告进行了提示说明，故被告关于原告王建太在投保前已经患既往症的辩解不成立，本院不予采信。根据《中高端医疗保险条款》的约定，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。原告王建太于2019年3月8日入住中国医学科学院阜外医院治疗，2019年3月13日出院，保险合同期间为2018年3月10日至2019年3月9日，原告入住医院治疗的时间尚在涉案保险保障期间内，被告应当就原告的相关损失进行赔付。涉案保险系补偿性保险，原告通过农村合作医疗保险报销部分未向被告主张，且自愿扣除了免赔额10000元，原告要求被告赔付医疗费45964.94的诉讼请求符合保险合同约定，被告应予赔付。对于原告主张的车费及住宿费800元的诉讼请求没有证据证实其实际支出，且不符合保险合同约定，对于原告的该项诉讼请求不予支持。综上所述，王建太在被告中国人民财产保险股份有限公司莒县支公司处投保属实，被告中国人民财产保险股份有限公司莒县支公司未能提交充分的证据证实王建太投保时存在既往症，故不能认定既往症系带病投保，原告要求被告支付保险金45964.94元符合保险合同约定和法律规定，应予支持；对于原告的其他诉讼请求，不符合保险合同约定，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司莒县支公司于判决生效后十日内给付原告王建太保险金45964.94元；二、驳回原告王建太的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费475元，由原告王建太负担9元，被告中国人民财产保险股份有限公司莒县支公司负担466元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  孙会农二〇二〇年六月二十九日书记员  李娜祥