江苏省宿迁市宿城区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏1302民初10049号原告:王书芹，女，1955年4月23日出生，住宿迁市宿城区。原告：周文娟，女，1981年2月13日出生，住宿迁市宿城区。原告：周文刚，男，1983年4月29日出生，住南京市栖霞区。三原告共同委托诉讼代理人：徐日佳，国浩律师（南京）事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：王文喜，江苏建大律师事务所律师。原告王书芹、周文娟、周文刚诉被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财保）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月16日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告王书芹、周文娟、周文刚的委托代理人徐日佳，被告安心财保的委托诉讼代理人王文喜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王书芹、周文娟、周文刚向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担“癌症治疗费用保险金”责任，向三原告给付保险金人民币147948元（其中靶向药吉某替尼17530元、免疫药信迪利单抗109732元、中药治疗及药费7821元，人血白蛋白注射液12865元）；2、案件诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月，原告周文刚以其父亲周某为被保险人，通过网上投保的方式在被告处投保了保险单号为S100000007P002181000323304的癌症医疗保险（2017版），并按约支付了保险费471元，保险期限自2018年8月28日至2019年8月27日，保险责任限额为2000000元。2018年12月，周守宏被宿迁市人民医院明确诊断为右肺鳞癌并多次住院治疗。原告周文刚根据保险合同约定，及时向被告提交赔付申请及相关资料，被告也在被保险人生病初期依保单规定承担了保险责任及时理赔，但之后原告再申请理赔时，被告无故拖延时间，拒绝赔付，原告多次交涉未果，因而成诉。被告安心财保辩称：1、案涉保单保险期间2018年8月28日至2019年8月27日，保险到期被保险人未申请续保，故超过保险期间医疗费部分不予理赔；2、被保险人癌症属于原位癌，不适用保单条款第二十四条第六款继续承担保险责任一年；3、理赔应当按照保险合同第五条保险人扣除医保后剩余金额按照给付条件、给付比例赔偿；4、被保险人购买吉某替尼、信迪利单抗、人血白蛋白无医嘱、医生处方，不予认可，购买中药未经转院治疗，且门诊病例是来人代述，不予认可。本院经审理认定的事实如下：2018年8月27日，原告周文刚在被告安心财保处投保了保单号为S100000007P002181000323304的癌症医疗保险（2017版），被保险人与受益人为周某，保险期间自2018年8月28日起至2019年8月27日止，适用《癌症医疗保险条款（2017版）》，保险条款第五条约定，“被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等）取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症治疗费用保险金。被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的给付比例为100%；被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的给付比例为50%。与治疗癌症相关的合理且必需的医疗费包括：床位费、护理费、检查检验费、治疗费、药品费、医生诊疗费、手术费、重症监护病房床位费、中医治疗费用。”第二十四条约定，“被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤（不含原位癌），保险人不再接受连续投保。若被保险人恶性肿瘤治疗仍未结束或恶性肿瘤转移的，保险人将继续承担本条款下的保险责任，最长不超过自恶性肿瘤初次确诊之日起一年的时间。”第三十三条约定，“癌症确诊之日指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期。”《安享一生癌症医疗险投保告知书》第十一条约定，“等待期：投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期。在本保险合同有效期间内，经医院的专科医生确诊初次患有癌症的，保险人承担下列‘癌症确诊费用保险金’和‘癌症治疗费用保险金’两项保险责任。”2018年12月7日，周守宏经南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（以下简称宿迁人民医院）超声支气管镜检查，病理诊断右肺上叶尖段活检：恶性肿瘤，倾向鳞型细胞癌。2019年3月29日，周某在宿迁人民医院住院治疗16天，出院主要诊断为肺恶性肿瘤，右肺鳞癌Ⅳ期T4N2M1c（肺内、胸膜、肝、甲状腺）等；2019年4月23日，周某在宿迁人民医院住院治疗7天，出院主要诊断为肺恶性肿瘤，右肺鳞癌Ⅳ期化疗后等；2019年5月17日，周某在宿迁人民医院住院治疗13天，出院主要诊断为肺恶性肿瘤，右肺鳞癌Ⅳ期等；2019年6月11日，周某在宿迁人民医院住院治疗12天，出院主要诊断为支气管恶性肿瘤，右肺鳞癌Ⅳ期等；2019年7月5日，周某在宿迁人民医院住院治疗9天，出院主要诊断为支气管恶性肿瘤，右肺鳞癌Ⅳ期等；2019年7月30日，周某在宿迁人民医院住院治疗17天，出院主要诊断为肺恶性肿瘤，右肺鳞癌Ⅳ期等；2019年8月28日，周某在宿迁人民医院住院治疗7日，出院主要诊断为肺恶性肿瘤，右肺鳞癌Ⅳ期（T4N2M1c（肺内、胸膜、锁骨上淋巴结、肝、甲状腺、心包））等。2019年3月至9月，周某购买吉某替尼片共计花费17530.54元，宿迁人民医院呼吸科于2019年9月12日出具情况说明，“患者周某自2018年12月22日至2019年9月12日期间多次因‘右肺癌’于我科住院，因病情需要行‘吉某替尼’靶向治疗，遵医保安排，药物需院外指定药房购买。特此说明。”2019年4月至6月，周某购买信迪利单抗共计花费109732元，宿迁人民医院呼吸科于2019年9月12日出具情况说明，“患者周某自2019年4月4日至2019年9月4日期间多次因‘右肺癌’于我科住院治疗，因病情需要多次行‘信迪利单抗’免疫治疗，因我院未采购‘信迪利单抗’，故需院外购买。特此说明。”周某曾于2018年12月至2019年3月在南京南中医大国医堂门诊部就诊，花费中医治疗费用共计7821元。2019年2月至8月，周某依照宿迁人民医院处方购买人血白蛋白花费共计12865元。另查明，周某于2019年9月12日死亡，原告王书芹系周某配偶，原告周文娟、周文刚系周某子女。以上事实有电子保险单及保险条款、居民死亡医学证明书、结婚证、户口簿、亲属关系证明、宿迁人民医院门诊病例、住院病案、出入院记录、检查报告单、处方笺、特药待遇证、情况说明、购药发票、南京南中医大国医堂门诊病例等证据予以在卷佐证，足以证实。本院认为，原被告之间的保险合同系双方的真实意思表示，其内容不违反我国法律法规的禁止性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。本案被保险人与受益人均为周某，周某于2019年9月12日死亡，其继承人有权作为本案原告提起诉讼。原告周文刚为周某投保的癌症医疗保险于2018年8月27日生效，等待期自合同生效之日起90日，根据原告提供的周某的检查单、门诊病例及出入院记录，周某于2018年12月7日经过病理检查，右肺上叶尖段活检：恶性肿瘤，倾向鳞型细胞癌，2019年1月1日周某门诊病例载明“确诊肺癌半月余”，符合保险条款约定的被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症。原告主张的癌症治疗费用保险金人民币147948元（其中靶向药吉某替尼17530元、免疫药信迪利单抗109732元、中药治疗及药费7821元，人血白蛋白注射液12865元）在保险单约定的赔付额度内，且符合保险条款约定的赔付条件及比例，本院予以认定。关于被告辩称周某罹患病症为原位癌，且未申请连续投保，并主张对部分超出保期的治疗费用不予认可的观点，本院认为，保险条款第三十三条约定，“原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。”本案中，周某未有病理学检查明确诊断为原位癌，且根据原告提供的周某的检查单、门诊病例及出入院记录，足以认定周某罹患肺恶性肿瘤，并非原位癌。根据保险条款第二十四的约定，保险人应当继续承担保险责任，不超过自恶性肿瘤初次确诊之日起一年，即保险人承担保险责任应顺延至2019年12月6日。故本院对被告此辩称意见不予采信，原告方所主张癌症治疗费用保险金均发生在保险责任期间内。关于被告辩称的未经过社保基金赔偿的部分应按照50%比例进行赔付的观点，本院认为，保险条款第五条约定，被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的给付比例为100%；被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的给付比例为50%。原被告双方对该条规定存在不同理解，原告方认为周某拥有居民医保，在治疗过程中已将相关治疗费用通过医保进行报销，原告方所主张的治疗费用已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿，对剩余金额的赔付比例应为100%。被告方认为应对治疗费用进行区分，医疗费经过社保基金赔偿后按照100%赔偿，未经过社保基金赔偿的按照50%赔偿。本院认为，保险条款未明确提及医疗费用应进行分类，且保险条款系保险公司提供格式条款，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，周某在购买易某、伊某等药物时，有江苏省医疗保险特药待遇证，可以认定其已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿。故本院对被告辩称的观点不予认定，对剩余金额即原告方主张的金额，被告应当按照100%比例进行赔付。关于被告辩称的对被保险人购买吉某替尼、信迪利单抗、人血白蛋白无医嘱、医生处方，不予认可以及对购买中药未经转院治疗，且门诊病例是来人代述，不予认可的观点，本院认为，被保险人周某购买靶向药吉某替尼17530元，有宿迁人民医院呼吸科出具情况说明以及江苏省医疗保险特药待遇证（易某、伊某）；购买信迪利单抗109732元，有宿迁人民医院呼吸科出具情况说明；进行中药治疗及药费7821元，有南京南中医大国医堂门诊部门诊病历；购买人血白蛋白注射液12865元，有宿迁人民医院处方笺。本院认为，以上情况说明、处方笺、门诊病例足以说明周某用药的合理性。故本院对此观点不予认定。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第三十条《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国继承法》第三条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：判令被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内支付原告王书芹、周文娟、周文刚保险金147948元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3258元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  王 晨人民陪审员  高修红人民陪审员  王 彬二〇二〇年六月八日法官 助理  龙 浩书 记 员  周馨垚