河南省济源市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫9001民初2466号原告：王红军，男，汉族，1977年5月20日，住济源市。委托诉讼代理人：王磊，河南剑光律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司济源市分公司，住所地：济源市宣化东街69号。法定代表人：李文革，系公司经理。委托诉讼代理人：吴培培，系该公司员工。被告：济源市万瑞人力资源服务有限公司，住所地：济源市东留村沿河街北二巷2号。法定代表人：陈浩，系该公司经理。委托诉讼代理人：张晓峰，济源市众智法律服务所法律工作者。被告：济源市恒大装卸有限公司，住所地：玉泉街道办事处罡头居委会。法定代表人：张文生，系公司经理。委托诉讼代理人：刘会员，系公司员工。原告王红军与被告中国人民财产保险股份有限公司济源市分公司（以下简称人保济源分公司）、济源市万瑞人力资源服务有限公司（以下简称万瑞公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月28日立案后，经原告申请，依法追加济源市恒大装卸有限公司（以下简称恒大公司）为被告参加诉讼，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王红军的委托诉讼代理人王磊与被告中国人民财产保险股份有限公司济源市分公司的委托诉讼代理人吴培培、济源市万瑞人力资源服务有限公司委托诉讼代理人张晓峰、济源市恒大装卸有限公司委托诉讼代理人刘会员到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王红军向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿交通事故给原告造成的经济损失293842元。2、本案的诉讼费用由被告承担。事实理由：原告受雇于第一被告干装卸工，第一被告在第二被告处为原告投保有雇主责任保险，伤亡责任限额60万元，医疗费用责任6万元，2019年6月14日11时，原告在上班途中，在济源市××与××号线交叉口发生交通事故，造成伤害，医疗费用8万元，伤残等级为7级，但被告却拒绝对原告的损失进行赔偿。恒大公司辩称，原告是其公司的工人，当时万瑞公司和其公司签订有协议，说好相当于工伤险，如果有意外就按工伤险走，原告在诉状中所称事情经过属实。万瑞公司辩称，原告起诉其公司承担责任不能成立，其与恒大公司是保险代理关系，双方签订有服务合作协议，协议第九条特别约定，甲方与乙方投保的员工，不存在劳动关系，发生争议的赔偿等事宜与其公司无关，保险公司拒绝赔偿由乙方恒大公司承担，其与恒大公司签订协议之后，履行了协议义务，在保险公司为原告缴纳了保费，办理了雇主责任险，保险公司应当按照法律规定审核理赔。人保济源分公司辩称，第一、万瑞公司在其公司投保有雇主责任保险（2015版），保险责任是每人医疗责任限额6万元，每人伤亡责任限额60万元，其中伤残赔偿金是按照保额60万元乘以根据双方约定的伤残赔付系数，每次事故免赔额是100元。第二、本案中原告在交通事故发生后，原告并未报案，其公司不能够有效认定该事故属于雇主责任险的保险责任，即使原告发生的交通事故属于保险责任，那么根据保险合同的约定雇员无驾驶证驾驶机动车辆的属于雇主责任险的免赔事项，第三、根据保险条款第三条约定的保险责任内容与工伤保险条例情形相符，相关鉴定标准以工伤鉴定标准为准，而不是应该交通事故人身损害鉴定标准。第四、诉讼费用保险公司不予承担。本院经审理认定事实如下：人保济源分公司（甲方）与万瑞公司（乙方）签订有雇主责任险服务合作协议，协议约定：双方在平等自愿的基础上进行商务合作，甲方根据《雇主责任险》保障条款代为乙方人员投保，使乙方人员享受《雇主责任险》产品保障，合同期限为2年，自2018年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时为止；保险责任：在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作遭受意外，包括但不限于下列情形导致负伤、残疾或者死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同的约定负责赔偿，……，（五）在上、下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客轮渡轮、火车事故伤害……；赔偿范围：1、死亡赔偿限额60万元，残疾赔偿60万元，按伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额赔偿。医疗费用限额6万元。2、伤残等级比例为：一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级50%、六级40%、七级30%、八级20%、九级10%、十级5%。3、每次事故免赔100元。2018年6月12日，万瑞公司（甲方）和恒大公司（乙方）签订《雇主责任险服务合作协议》，约定甲方根据《雇主责任险》保障条款代为乙方人员投保，使乙方人员享受《雇主责任险》产品保障，乙方投保增员后，应根据当月合作人数和本协议约定的价格将保险费打到甲方指定账号，甲方确认到账后履行投保手续，保险责任和保险范围与人保济源分公司和万瑞公司签订的《雇主责任险服务合作协议》相同。同时双方特别约定：1、甲方与乙方投保员工不存在劳动关系，因劳动关系发生的争议、赔偿等事项与甲方无关。2、如乙方超过24小时报案或因乙方提供资料不全，保险公司拒绝赔偿的，由乙方自行承担，与甲方无关。2019年5月31日，万瑞公司向人保济源分公司投保雇主责任保险（2015版），保险单单号：PZBV201941900000000073，投保人数3186人，包含本案原告在内；保险期间：自2019年6月1日零时起至2019年6月30日二十四时止；保障内容：按照《雇主责任保险条款（2015版）》，责任名称：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额：600000元，医疗费用责任，每人医疗费用责任限额60000元，每次事故每人医疗费用免赔偿100元等。特别约定：1、发生保险责任事故时，保险人将按照保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围审核医疗费用并进行赔偿。如发生医疗责任事故，在社会医疗保险责任范围内，每次事故免赔额100元。2、伤残等级比例为：一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级50%、六级40%、七级30%、八级20%、九级10%、十级5%。2019年6月14日10时50分，案外人于海金驾驶豫Ｕ×××××号重型自卸货车沿卫柿306省道143公里500米处玉川4号线由南向北行驶至老焦克路交叉口时未靠右侧通行，与上班途中的王红军未依法取得机动车驾驶证驾驶达到报废标准的豫Ｕ×××××号牌普通两轮摩托车沿老焦克路由西向东行驶时发生交通事故，造成王红军受伤，车辆损坏。2019年7月12日，济源市公安局交通巡逻警察支队第五大队作出道路交通事故认定书，认定于海金、王红军应分别承担该事故同等责任。事故发生后原告被送往济源市人民医院入院治疗，2019年8月16日出院，医疗费为83477.30元。后于海金在中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司理赔时，对原告的医疗费核定为87000元，赔付48500元。因原告申请诉前鉴定，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所于2020年1月13日接受济源市人民法院委托，于2020年2月10日作出洛鑫正司鉴所（2020）临鉴字第5号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、王红军因交通事故致颅脑损伤愈后遗留：右上肢肌力IV-级，下肢IV，参照人体损伤致残程度分级5.7.1.4条款之规定，评定为七级伤残；2、……。诉讼中，原告明确其诉讼请求为：医疗费87000元，扣除已经赔付的48500元，下余38500元加上按保单约定的赔偿金60万元乘以七级伤残30%的系数即18万元，共计218500元。庭审中，被告人保济源分公司提供投保单一份和中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版）一份，证明万瑞公司作为投保人在其公司投保时，在投保单上投保人声明处加盖了万瑞公司的公章，投保人声明内容为：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。进而证明其已对免责条款尽到了提示义务，原告无证驾驶，其单位免除赔偿责任。原告对被告人保济源分公司提供的证据有异议，认为投保人在投保时并未见到该条款，保险公司也从来没有说过无证驾驶属于免赔事项，在保险单上没有特别约定；投保单上万瑞公司作为投保人只有公司盖章没有经手人签名，条款的免责事项对投保人不产生法律效力，保险公司也没有证据证明就免责事项做了特别说明。被告万瑞公司除同原告质证意见外，另补充，根据保险公司提供投保单不能证明保险公司已将保险条款及免责事项由向其公司进行详细解释说明，并没有其公司经办人员的签字，只是形式上加盖了公司的公章，保险公司也没有证据证明将保险条款交给其公司，免责条款对原告不产生法律效力。万瑞公司提供拒赔通知书一份，证明王红军受伤后恒大公司将理赔资料通过其交给了人保济源分公司，该公司审核后以其员工宋娴娴名义给其出具了拒赔通知书。原告对该拒赔通知书无异议，表示保险公司一开始说理赔15万元，过了一段时间又说不赔了。恒大对该证据无异议。人保济源分公司认为该拒赔通知书未加盖保险公司的公章，属于草稿件，万瑞公司虽然去给其公司说过，但是没有正式报案，认可宋娴娴是其公司的员工。本院认为，万瑞公司与人保济源分公司及万瑞公司和恒大公司签订的《雇主责任险服务合作协议》，实质上是由万瑞公司为恒大公司的员工（包含原告）在被告人保济源分公司代为办理相关保险事务，符合各方当事人的相关约定，也不违反法律法规和其他强制性规定，故保险单单号为PZBV201941900000000073的保险合同合法有效，恒大公司系实际投保人，万瑞公司作为保险代理人为名义投保人，原告系涉案保险合同的被保险人，各方应按合同约定履行各自的义务。本案中，人保济源分公司应当承担赔偿责任，理由如下：1、人保济源分公司称原告在交通事故发生后，并未向其公司报案，但万瑞公司提供的拒赔通知书可以证实原告通过万瑞公司向人保济源分公司报案并主张权利，故人保济源分公司的此辩称理由不能成立，本院不予采信。2、人保济源分公司认为，根据《雇主责任保险条款（2015版）责任免除第五条第八款的规定，原告无有效驾驶证驾驶机动车辆造成人身伤亡的，保险人不负责赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。现人保济源分公司提供的投保单不能证明其已对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，也没有证据证明将该条款交给万瑞公司，万瑞公司也认为人保济源分公司只给了其投保单，并未给其保险条款，也未将保险条款及免责事由向其公司进行详细解释说明，故该免责条款对原告不产生效力。同时，人保济源分公司与万瑞公司签订雇主责任险服务合作协议中，关于保险责任明确约定，保险人按照保险合同的约定负责赔偿，……，（五）在上、下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客轮渡轮、火车事故伤害。因该条款并未对发生事故时原告是否有驾驶证作出明确约定，原告在本次事故中负同等责任，故人保济源分公司的此辩称理由亦不能成立，本院不予采信。3、人保济源分公司认为，按照保险责任内容与工伤保险条例情形相符，相关鉴定标准应以工伤鉴定标准为准，而不是应按交通事故人身损害鉴定标准。因保险单中只约定了根据伤残等级赔付的比例，并未约定必须适用工伤鉴定标准鉴定伤残等级，故原告提供的司法鉴定书可作为请求赔偿的依据。综上，按照保险合同约定的标准计算，原告的医疗费87000元，扣除已经赔付的48500元，下余医疗费为38500元；加上原告伤残等级为七级，按保单约定的赔偿金60万元乘以七级伤残对应的30%系数为180000元；扣除保单约定的每次事故每人医疗费用免赔偿100元，共计218400元，被告人保济源分公司应当予以赔偿。因本案系人身保险合同纠纷，万瑞公司按照约定完成了相关委托事项，本案中不应承担赔偿责任。原告与恒大公司之间的纠纷，可另行解决。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条第二款规定,判决如下:一、被告中国人民财产保险股份有限公司济源市分公司在本判决生效后十日内赔偿原告王红军218400元。二、驳回原告王红军其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5708元，减半收取2854元，由原告负担566元，被告中国人民财产保险股份有限公司济源市分公司负担2288元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省济源中级人民法院。审判员  程利明二〇二〇年六月二十二日书记员  王鹏飞