河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1323民初1610号原告：张衔，男，汉族，生于2003年5月26日，住西峡县。法定代理人：张明生，男，汉族，生于1971年4月19日，住西峡县。系张衔父亲。委托诉讼代理人：郭哲，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者。特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9号。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：马继伟，公司总经理。委托诉讼代理人：裴东煜，河南南都律师事务所律师。特别授权。原告张衔与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月19日公开开庭进行了审理。原告张衔委托诉讼代理人郭哲，被告太平洋人寿豫南分公司委托诉讼代理人裴东煜均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张衔向本院提出诉讼请求：要求被告支付原告意外伤害保险金19278.5元。事实与理由：2019年8月19日，原告张衔母亲李小芹经被告业务员介绍，在被告处办理秋季学平险一份，其中意外住院医疗保险金额为20000元，次免赔额300元，赔付比例80%，保险期间为一年，2019年8月30日，原告发生交通事故，花费医疗费24398.13元，后原告组织资料向被告申请索赔，被告知被保险人属于保险合同约定的免责条款，拒绝理赔。根据保险单特别约定第二条附加学生幼儿短期住院医疗，一个保单年度内，××保额共计100000元，其中意外住院医疗保额上限为20000元，次免赔额上限300元，赔付比例80%，原告此次受伤医疗费为24398.13元，减去300元，再乘以80%，为19278.5元。被告太平洋人寿豫南分公司辩称，李小芹在被告处投保情况属实；原告诉请无事实及法律依据，按照保险合同约定，本案虽然意外事故属实，但原告所花费的医疗费用已经在另案中得到赔偿，无论是从法律依据还是双方合同约定，本案保险公司无需承担医疗费赔偿责任，故应当驳回原告诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年8月19日李小芹作为投保人，原告张衔作为被保险人，在被告太平洋人寿豫南分公司购买了秋季学平险，包含意外伤害保额70000元、意外伤害门急诊医疗保额3000元、住院或重疾门诊医疗保额100000元，保险单特别约定：……2、附加学生幼儿短期住院医疗：××共用保额10万元，其中意外住院医疗保额上限为2万元，次免赔额上限300元，赔付比例80%……。学生幼儿短期意外伤害保险第十六条约定：“补偿原则本合同中的意外伤害门（急）医疗保险责任使用补偿原则。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其它保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付意外伤害门（急）医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限”。2019年8月30日15时30分左右，王伟驾驶豫Ｍ×××××小型普通客车行驶至沪霍312国道回车镇红石桥村部路段，与同向行驶张衔驾驶的两轮摩托车碰撞，造成张衔受伤及双方车辆不同程度损坏及村民财产损失的道路交通事故。事故发生后，原告张衔即被送往豫西协和医院住院治疗，住院81天，花费医疗费24398.13元。张衔与王伟、中国人寿财产保险股份有限公司三门峡市中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年4月15日作出（2020）豫1323民初412号民事调解书，调解内容为：中国人寿财产保险股份有限公司三门峡市中心支公司于2020年5月10日前赔偿原告张衔各项损失共计32000元。庭审中，原告申请证人杜某出庭作证证实：杜某2019年4月份开始在太平洋豫南分公司任业务员，李小芹为张衔所投保的秋季学平险系杜某办理，办理保险时仅向投保人出示了保单，由于杜某当时才开始跑保险业务，对保险条款不是很了解，投保人把保费给杜某，杜某把保单和公司所赠送的茶杯交给投保人，保险条款内容未向投保人告知。本院认为：李小芹作为投保人，为其儿子张衔在被告太平洋豫南分公司投保秋季学平险，原被告双方之间形成保险合同关系。在原告张衔住院治疗出院后，被告太平洋豫南分公司理应按照保险合同的约定赔偿原告张衔意外伤害保险金。原告张衔住院共花费医疗费24398.13元，意外住院医疗保额上限为2万元，次免赔额上限300元，赔付比例80%，故原告张衔要求被告太平洋豫南分公司在秋季学平险附加学生幼儿短期住院治疗医疗住院保险限额内赔偿19278.5元[（24398.13元-300元）×80%]的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持；被告太平洋豫南分公司辩称原告所受伤害已经通过其他途径取得赔偿，根据学生幼儿短期意外伤害保险第十六条约定，保险公司不再赔偿，本院认为，被告太平洋豫南分公司业务员杜某当庭证实张衔母亲李小芹在投保时并未将保险条款向投保人告知，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，由于被告未对投保人对所有条款予以明确告知，故免责条款不产生效力，被告太平洋豫南分公司此辩称理由，本院不予采纳；被告太平洋豫南分公司辩称原告张衔从公费医疗或社会保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，被告在责任限额内给付保险金时应予以扣除，但至法庭辩论结束时，被告无法提供该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费的相关证据，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，对被告该辩解意见，本院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决书生效后十日内向原告张衔赔付保险金19278.5元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费282元（原告已预交），减半收取141元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员 陈 涛二〇二〇年六月二十八日书记员 石晓峰附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。