河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初2093号原告：王向伟，男，1980年3月5日出生，汉族，住汝州市。委托诉讼代理人：刘小飞，河南科序律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘邓，河南科序律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司，住所地平顶山市南环路72-2号。法定代表人：乔春明，该公司经理。被告：中国人寿保险股份有限公司汝州支公司，住所地汝州市丹阳中路107号。委托诉讼代理人：刘文杰，男，1970年1月25日出生，汉族，住汝州市。二被告共同委托诉讼代理人：李树敏，河南国丰律师事务所律师。原告王向伟诉被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司、中国人寿保险股份有限公司汝州支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月24日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王向伟及其委托诉讼代理人刘小飞、刘邓，被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司、中国人寿保险股份有限公司汝州支公司的委托诉讼代理人刘文杰、李树敏到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。王向伟向本院提出诉讼请求：1、依法判令二被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、交通费等共计230000元。2、本案诉讼费由二被告承担。本案在审理过程中，原告诉讼请求变更为，请求赔偿原告住院伙食补助费、交通费、误工费、伤残赔偿金、精神抚慰金、护理费等共计200000元。事实及理由：2018年8月13日8点，原告在汝州市方兴铸造厂上班期间，因无意触碰到高压线，造成触电后全身多处烧伤及部分手指、脚趾缺失。受伤后送至汝州市人民医院住院治疗，后经平顶山广成法医临床司法所鉴定为九级伤残。另汝州市方兴铸造厂在二被告公司投保有团体意外保险和团体医疗保险。现为了维护原告的合法权益，故原告具状起诉，请求依法判如所诉。二被告辩称，原告所陈述的出险情况属实，原告所在单位向被告投保团体意外伤害保险属实，根据保险合同约定被告在保险金额200000元内，根据其伤残程度和条款约定的给付比例履行保险金义务，该合同赔偿的范围仅限于身故或伤残，而原告主张的住院伙食补助费、交通费、误工费、伤残赔偿金、精神抚慰金、护理费不是合同约定的赔偿范围，故应驳回原告的多诉部分。被告按照保险合同约定履行相应合同义务。本院经审理认定事实如下：2018年5月29日汝州市方兴铸造厂在中国人寿保险股份有限公司汝州支公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。双方签订的团体保险投保单显示国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）每人意外伤害保额为200000元。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人医疗保额为30000元。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）的第五条保险责任第二款规定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。等级相差10%。2.本标准中出现的以上，均包含本数值或本部位。2018年8月13日8点，原告王向伟在汝州市方兴铸造厂上班期间，因触碰到高压线，触电后全身多处烧伤及部分手指、脚趾缺失。受伤后送至汝州市人民医院住院治疗，经该院诊断为：1.电击伤；2.创伤后骨坏死（右手第二掌指关节）；3.××1级。至2019年4月18日出院，王向伟共支出医疗费，76216.82元。后经平顶山广成法医临床司法所鉴定为九级伤残。原告夫妇共生育两个子女，长子王俊涛2004年10月6日出生，次子王俊航2009年6月11日出生。原告王向涛依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算因伤造成的损失为，1、医疗费：76218.82元2、护理费：26892元（249天×108元/天）3、营养费：4980元（249天×20元/天）4、伙食补助费：12450元（249×50/天）5、残疾赔偿金：127496.76元（31874.19元×20%×20年）6、被抚养人生活费：王俊航：23088.06元（20989.15元×11÷2×20%）、王俊涛：8395.66元（20989.15×4÷2×20%）7、误工费31872元（249天×128元/天）8、交通费5000元。以上共计316393.3元。原告王向伟要求被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司和中国人寿保险股份有限公司汝州支公司理赔时，二被告参照国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险赔偿原告王向伟医疗费30000元。对原告其他损失，二被告认为，应按照国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）第五条规定的伤残赔付比例九级伤残赔付20%共计40000元，原告认为自己损失已经超过200000元，被告应按200000元赔付，双方发生争议。本院认为：汝州市方兴铸造厂为原告王向伟投保了团体人身意外伤害保险,并足额缴纳了保费,该公司与中国人寿保险股份有限公司汝州支公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示,且不违反相关法律规定为有效合同。原告王向伟作为该合同的被保险人之一,在保险期限内，因遭到电击发生保险事故,有权要求被告中国人寿保险股份有限公司汝州支公司按照保险合同履行义务。本案中被告中国人寿保险股份有限公司汝州支公司和中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司辩称应根据保险合同条款约定的保险金赔付比例，向原告王向伟理赔。原告王向伟则要求应按照实际损失在保险限额内赔偿，原、被告双方争议实际属于对合同条款内容的争议。《中华人民共和国保险法》第三十条规定:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故本案应作有利于原告的解释。汝州市方兴铸造厂为原告王向伟投保了团体人身意外伤害保险，并足额缴纳了保费，该公司与中国人寿保险股份有限公司汝州支公司签订了保险合同，原告王向伟作为保险合同被保险人之一，在保险期限内，因遭到电击发生保障事故，有权要求被告中国人寿保险股份有限公司汝州支公司和中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司按照保险合同履行义务，本案中被告中国人寿保险股份有限公司汝州支公司和中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司应根据保险合同约定的保险金赔付比例，向原告王向伟理赔，原告王向伟则要求应按照实际损失在保险限额内赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，保险人提供的格式合同文本中的免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻八年人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，涉案保险合同中争议的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型））（2013版）第五条规定的伤残赔付比例的约定，属于保险合同免除保险人责任条款，但被告并未提供充足证据证实在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该合同第五条伤残赔付比例的约定不产生法律效力。因原告王向伟的损伤依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定计算损失已经超过200000元（其中交通费没有提供票据），原告要求二被告赔偿200000元损失的请求，本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五之规定,判决如下:被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司和中国人寿保险股份有限公司汝州支公司在判决生效后十日内赔偿原告200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4750元，减半收取计2375元由原告王向伟负担225元，被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司、中国人寿保险股份有限公司汝州支公司负担2150元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  张应马二〇二〇年六月三十日书记员  张艳艳附相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。