山东省齐河县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1425民初3180号原告：李香，女，汉族，住齐河县，现住齐河县。委托诉讼代理人：张泽伟，北京市惠诚（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨霄蒙，北京市惠诚（济南）律师事务所律师。被告：齐河县人民医院，住所地：齐河县城区齐晏大街118号。法定代表人：张景伟，院长。委托诉讼代理人：杨军，山东兴齐律师事务所律师。原告李香与被告齐河县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李香的委托诉讼代理人张泽伟，被告齐河县人民医院的委托诉讼代理人杨军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李香向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等暂定1万元（具体数额待司法鉴定作出后确定）。2、诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费209735.74元、住院伙食补助费8300元、残疾赔偿金338632元、被抚养人生活费105141.92元、护理费21960元、营养费4500元、误工费17395.48元、交通费2000元、鉴定费用11880元、精神损害抚慰金30000元，以上共计749545.14元，保留后续治疗诉权。2、诉讼及相关费用由被告承担。事实与理由：2019年3月8日，原告因咳嗽、胸痛、胸闷入住被告齐河县人民医院心胸两腺一区科室住院治疗，门诊行胸部CT检查示：右肺下叶空洞××变，入院后完善相关检查，初步诊断为：右肺下叶巨大空洞××变、双肺感染等，但是被告没有进行感染情况的评估，3月18日贸然行右肺下叶切除术，术后引流不畅，没有及早使用敏感抗生素，没有组织呼吸科会诊，抗感染不力，延误诊治，引发双肺多发炎症和感染，被告无计可施，于4月2日转往山东省千佛山医院，入院诊断为重症××等，经过37天治疗稳定后于5月9日再次转回到被告处，经过治疗于5月30日出院，现在原告右侧胸廓塌陷、畸形，疼痛，右侧肩部变矮，无法直立行走，呼吸困难，严重影响了自己的生活及劳动能力。原告认为，被告的医疗行为存在过错，手术时机掌握不当、抗生素使用不当，抗感染不利，才造成原告术后感染加重，引发了严重后果，原告认为，被告的过错与原告的损害后果间存在因果关系。为了维护原告的合法权益不受侵害，特向贵院提起诉讼，请求贵院根据《侵权责任法》等相关规定，判令被告赔偿原告以上损失。被告齐河县人民医院辩称，答辩人对李香的诊疗规范无误，原告诉求没有任何事实依据。答辩人的诊疗规范、合理，整个诊疗过程没有任何过错。原告李香因咳嗽、胸痛、胸闷、发热10余天入院，门诊CT检显示：右肺下叶巨大薄壁圆形空腔，腔中无纹理组织可见，周围肺组织模糊。入院诊断：右肺下叶巨大肺囊肿合并感染。肺囊肿即肺内支气管囊肿，是一种先天性肺内畸形。可长期无症状，一般都因继发感染出现症状。肺囊肿X线或CT示：囊肿为薄壁的圆形空腔，腔中无纹理组织。周围组织炎症浸润可致周界模糊。1、原告诊断符合：右肺下叶巨大肺囊肿合并感染。并且原告住院后反复给原告家属讲明，原告是囊肿考虑先天性，合并感染，先抗炎治疗，再行手术。2、治疗。肺囊肿不能自愈，日久常出现感染、张力性囊肿、气胸等并发症，致使手术复杂化。故诊断一旦成立，应尽早手术。手术适应症：（1)无症状的肺囊肿作为择期手术指证。（2)已发生感染的肺囊肿作为有条件的择期性手术指证。采取有效抗生素治疗，待感染控制后再行手术；个别需视具体情况提前手术。原告入院后即给予头孢西丁钠+莫西沙星联合应用抗生素控制感染（3月8-10号），原告出现高热，3月10号，给予更换拉氧头孢、莫西沙星等联合抗生素保守治疗，并行痰培养+药敏。原告体温下降，高热消退。3月14号痰培养结果：正常菌群。根据抗生素应用原则停用拉氧头孢，莫西沙星。改为头孢西丁钠+丁胺卡那霉素治疗。3月15号复查胸部CT示：右肺下叶可见巨大类圆形薄壁空腔，内无纹理。长径约10厘米，空腔内壁光滑，其内可见气液平，空腔较前增大。相邻右肺下叶组织膨胀不全，实变。考虑原告巨大肺囊肿合并感染而导致张力性囊肿，使囊肿增大，有破裂形成气胸及全脓胸的风险。（原告住院期间曾请省级医院胸科专家会诊，建议先行抗感染治疗，再行手术治疗。）再次将原告情况与省级医院胸科专家汇报，讨论。省级医院专家建议尽早手术行右肺下叶切除术：（1）防止巨大囊肿溃破造成气胸、全脓胸。（2）防止炎症进一步发展累及右肺中、上叶，导致右全肺病损。（3）肺囊肿行穿刺术为手术禁忌症。尤其巨大囊肿，穿刺可引起气胸，危及原告生命。肺囊肿合并感染，有气液平，若行胸腔闭式引流，可引起严重并发症--支气管胸膜瘘，脓胸扩散，全脓胸等不良后果。经过10天的抗生素联合抗炎治疗及复查CT相关表现，以及省级专家会诊意见。与原告家属充分沟通，原告家属同意手术，并邀请省级医院胸外科专家手术，在手术同意书及请求上级医院会诊/指导工作审批表上签字。于2019年3月18号在全麻下行右肺下叶病损肺叶切除术，术中见右肺下叶实变，内见巨大囊肿，内有淡黄色液体，以及大量气泡溢出。右肺中叶部分受累水肿明显，仔细分离，完整保留中、上叶。给予碘伏液及大量生理盐水冲洗胸腔，放胸腔闭式引流管下管一根。术后给予原告克林霉素（原告术前发现皮肤寻××，考虑与应用头孢类抗生素有关）+莫西沙星联合抗生素治疗，喘定扩张支气管，沐舒坦祛痰等抗炎、解痉、祛痰、吸氧、胸腔闭式引流等对症治疗。原告病情逐渐好转，术后反复告知原告主动咳嗽、排痰，早期下床活动等，有利于胀肺、排痰、引流胸腔积液。反复强调咳嗽、活动的重要性。原告怕痛，主动咳嗽少，下床活动晚，致使排痰不利，造成部分肺不胀、积液引流不彻底，××加重，出现咳嗽、浓痰，再次给予痰培养+药敏，准备更换抗生素，培养结果为：正常菌群。根据抗生素使用原则：细菌培养阴性，不能使用限制级及特殊级抗生素，鉴于本院为二级医院，条件有限。本着为原告负责的精神，建议原告转省级医院治疗。并且主动为原告联系医院及相关专家教授，在无床情况下加床接受原告，使原告得到有效治疗。二、原告起诉的事实和理由明显不能成立。具体表现在：原告关于齐河县人民医院对李香治疗的过错：都是针对肺脓肿的治疗而不是肺囊肿的治疗，原告不是单纯性肺脓疡而是巨大肺囊肿合并感染。疾病不同，治疗原则完全不同。肺脓疡（肺脓肿）系肺组织化脓。发病途径最常见为支气管吸入，即口腔化脓××灶或各种细菌在睡眠、昏迷等吸入支气管道，引起组织感染化脓。此外有血行性感染、隔下感染经膈肌进入肺组织和各种肺部疾患的继发性肺脓肿。肺脓肿急性期表现高热、寒战、咳嗽、略出大量分层浓痰并可有血痰等。原告以胸痛、发热、咳嗽入院，并未咯大量浓痰，肺内那来巨大空腔。肺脓肿X线或CT表现：肺内致密阴影，中有空洞，壁厚，空腔内壁不规则，或多个透亮区形成，可伴有液平，周围浸润等。原告入院时CT示：右肺下叶巨大空腔，壁薄，内壁光滑。不符合单纯性肺脓肿表现，而是先天性肺囊肿合并感染。原告关于齐河县人民医院对李香治疗的过错，原则性错误是肺脓肿的治疗指南，而不是肺囊肿的治疗指南。难到巨大肺囊肿不需要手术吗？合并感染造成毁损肺不需要切除肺叶吗？难到巨大肺囊肿能穿刺引流吗？难到巨大肺囊肿合并感染导致张力性囊肿能行胸腔闭式引流？所谓的伤残难到不是原告疾病所致吗？单纯右肺下叶切除，又没有胸改去肋骨，何来胸廓塌陷，右侧肩部变矮，原告住院期间已经在病房走廊行走，怎么又会无法直立行走。总上述，本院在原告住院治疗过程中，诊治规范、合理、无误，患者起诉事由明显错误。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织双方当事人进行了证据交换和质证。原告李香围绕其诉讼请求提交证据如下：1、提交山东大舜司法鉴定所[2019]医鉴字第130号《司法鉴定意见书》一份，[2019]医鉴字第130-1号《司法鉴定意见书》一份，证明：（1）从医疗技术方面分析，被告的诊疗行为存在明显过错，与原告的损害后果之间存在因果关系，应负赔偿责任；不管是肺囊肿还是肺脓肿都应该有一个手术的选择问题和术后抗感染问题，被告应负有注意义务；（2）原告李香构成九级伤残；（3）原告李香营养期限为90日；（4）原告李香护理期限为100日，住院期间2人护理，其余时间1人护理；（5）李香的误工期限为150日。被告质证认为，对130号鉴定意见书发表以下质证意见，（1）根据鉴定结论我方认为不能证明原告主张的证明对象；（2）分析说明第二条说明院方在手术治疗方式上是没有过错的，术后治疗行为无过错，仅是因未见插管经过记录无法排除院方采用的插管方式加重了其术后感染的可能，并据此认为存在结果回避义务和注意义务不足的过错属于间接因果关系，属于轻微作用，在该记录中特别注明该过错与原告的损害后果，是术后肺部严重感染之间存在因果关系，从该意义上说损害赔偿的后果不包括原发疾病的费用，对此，我方认为根据该鉴定意见，申请对原发疾病的损失和术后感染之间的损失进行鉴定，确定应赔付的损害后果数额。（3）虽然鉴定结论为九级伤残，但是院方给患者行右肺下叶切除术属于原发疾病治疗，患者因此评定的九级伤残与院方的治疗不存在因果关系，对于该因果关系，鉴定机构在鉴定过程中，各专家明确表示无论怎么治疗该手术属于原发疾病治疗，对该医疗关系我方申请鉴定。对130-1号鉴定意见书，我方认为因此造成的护工费用等应结合130鉴定损害后果进行原发病费用的扣除。本院认为，原告提交的该两份鉴定意见系本院依原告申请依法委托有资质的鉴定机构所作出的，故对该该组证据本院依法予以采信。2、提交李香在齐河县人民医院住院病历2份、住院用药明细2份、住院费用结算单2张、门诊收费票据6张。李香在济南千佛山医院住院病历1份、住院用药明细1份、门诊病历1份、住院收费票据2张、门诊收费票据4张。原告为治疗疾病购买白蛋白电子凭证3张，购买伏立康唑电子发票4张，证明李香自2019年3月8日至2019年4月2日、2019年5月9日至2019年5月30日在齐河县人民医院住院治疗两次共45天，住院花费64880.92元、门诊花费1511元；李香自2019年4月2日至2019年5月9日在济南千佛山医院住院治疗共37天，住院花费127374.91元、门诊花费2298.91元，为治疗疾病购买白蛋白5850元、伏立康唑7820元。医疗费共计209735.74元。被告质证认为，对齐河县人民医院住院病历无异议，对千佛山医院的住院病历和花费无异议，但应根据鉴定报告的结论意见应去除原发疾病的费用。对原告为治疗疾病购买白蛋白电子凭证和购买伏立康唑电子发票有异议，属于院外购买，不属于医疗费的赔偿范围。结算单应按扣除报销费用后实际支付的费用进行赔偿，并扣除治疗原发疾病的费用。本院认为，因被告对该组证据的真实性无异议，故对该组证据本院予以采纳。3、提交原告、原告父母李安林和乔明英户口本复印件各一份，亲属关系证明一份，证明原告与被扶养人的亲属关系，及被扶养人基本情况。被告质证认为，对该证据的真实性无异议，该户口与本案无关，对证明内容和证明目的有异议，且患者是因自身疾病问题，不存在支付抚养费的问题。被抚养人生活费超出本案赔偿范围，于法无据。本院认为，因被告对该组证据的真实性无异议，故对该组证据本院予以采纳。4、提交鉴定收费发票1张，证明进行本案司法鉴定支出的鉴定费11880元。被告质证认为，对该证据的真实性无异议。本院认为，因被告对该组证据的真实性无异议，故对该组证据本院予以采纳。5、提交被告处手术记录一份（附于2019年3月8日原告在齐河县人民医院的住院病历中）、司法部和最高院联合编写的人体损伤致残程度分级，证明双方约定的是右肺下叶切除手术记录明确记载将右肺中下叶移出，说明被告在未经我方允许情况下私自扩大手术范围，被告应对右肺中叶切除的后果承担责任，但鉴定书对此没有注意到，鉴定书存在重大缺陷，应予以重新鉴定。司法部和最高院联合编写的人体损伤致残程度分级，该书第174页记载了呼吸困难和肺叶切除不是同一伤残等级，两者不是相互替代的内容，而是两个相互独立的伤残等级，进一步说明鉴定机构没有评价呼吸困难情况，存在重大程序性错误，此外结合手术记录，被告是进行了下叶中叶切除，鉴定书没有评价中叶切除的等级，存在过错，希望法庭允许重新鉴定。原告在此说明被告若将原告右肺中叶切除涉及到被告的重大医疗过错，会影响被告的过错程度和原告的伤残等级评定，请求法庭对此事慎重处理，要么直接要求鉴定机构给予答复，要么直接进行重新鉴定，如果法庭不允许，原告将保留对右肺中叶切除的损失另行起诉的权利，手术记录的名称和手术过程的记载不一致，请明确是否把中叶一并切除。被告质证认为，关于病历和鉴定报告如果原告不服，可以申请另行处理。本院认为，因被告对该组证据的真实性无异议，故对该组证据本院予以采纳。6、提交山东大舜司法鉴定所[2019]医鉴字第130-2号司法鉴定意见书一份、鉴定异议答复一份，证明原告右肺中叶切除后鉴定为八级伤残，右肺下叶切除后鉴定为八级伤残，被告过错与原告右肺中叶八级伤残存在主要因果关系，为主要责任，与术后感染存在轻微作用。被告质证认为，鉴定书部分内容有异议，对右肺下叶切除八级伤残与我方治疗行为的关系无异议。对130-2号和异议答复均有异议，医院在对原告进行诊疗过程中，对原告的右肺中叶行切除术，被告认为该鉴定书及异议答复都是根据病历的文字记载内容做出的文字上的推断，在整个鉴定过程中没有对原告本人右肺中叶是否存在进行客观检查。在鉴定过程中，医院提交了原告李香在术后于2019年7月20日所做的CT片及报告单，明确显示其中叶是存在的，而鉴定机关以影像片上未见李香名字为由未采纳，我方认为鉴定机构明显违背了以事实为根据的司法鉴定原则，我方认为原告的右肺中叶完全可以通过影像学、做CT等技术手段来确定是否被切除，而在鉴定机构在异议答复中表述的内容中可以明确看出，是通过病历文字推理的方式认定实施了切除手术，对此我们再次申请法院另行委托鉴定机构进行鉴定，通过影像学、CT片等医疗手段对原告右肺中叶是否被切除做出客观结论，对大舜司法鉴定所130-2号鉴定意见和异议答复我方认为是错误的，特别是异议答复中鉴定机构表述手术名称与病理检查明确说明右肺下叶切除作为异议答复的理由明显缺乏客观性，请法院允许被告另行委托鉴定机构，对原告右肺中叶进行影像学检查以确定是否被切除。本院认为，原告提交的该鉴定意见系本院依原告申请依法委托有资质的鉴定机构所作出的，故对该该组证据本院依法予以采信。被告齐河县人民医院未提交证据。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李香因咳嗽、胸痛、胸闷、发热10余天，于2019年3月8日至齐河县人民医院就诊，入院诊断为右肺下叶巨大空洞××变，双肺感染、右侧胸膜炎、右侧胸腔积液，2019年3月18日进行手术治疗。2019年4月2日原告自齐河县人民医院转入山东省千佛山医院进行住院治疗。2019年5月9日原告自山东省千佛山医院转入齐河县人民医院进行住院治疗，于2019年5月30日出院。原告申请对被告的医疗行为是否存在过错，如果具有过错，改过错与原告损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，原告的伤残等级、营养期、护理期及护理人数、误工期进行司法鉴定。本院依原告申请依法委托了山东大舜司法鉴定所进行了鉴定，鉴定意见为：1.齐河县人民医院在对被鉴定人李香的诊疗过程中存在结果回避义务和注意义务不足的过错，该过错与李香的损害后果（术后肺部严重感染）之间存在间接因果关系，起轻微作用。2.被鉴定人李香右肺中叶切除术后，鉴定为八级伤残；右肺下叶切除术后，鉴定为八级伤残。3.被鉴定人李香营养期限为90日。4.被鉴定人李香护理期限为100日，护理费请结合当地标准进行核算，住院期间需2人护理，其余时间1人护理。5.被鉴定人李香误工期限为150日。6.院方过错与右肺中叶切除术八级伤残后果之间的关系应界定为主要因果关系，拟为主要作用；与术后感染后果的因果关系为间接因果关系，为轻微作用。与右肺下叶切除的八级伤残无关。本院认为，原告因外伤在被告处就诊，原、被告形成医患关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”但在确定医疗机构的责任时，应以医疗机构的过错或过失给患者造成或扩大的实际损失为限。本案中，经鉴定，被告在对原告进行诊疗的过程中存在过错，其过错与原告右肺中叶切除术八级伤残后果之间的关系为主要因果关系，起主要作用。综合分析被告的过错程度及原因力的大小，过错责任比例本院酌情认定为75%较为适宜。因被告的诊疗行为对原告的右肺下叶切除的八级伤残不具有过错，故对原告右肺下叶切除的八级伤残相关损失本院不予支持。根据原告所提供的证据，本院对原告因本次医疗损害造成的各项损失，经审查确认为451648.51元，被告齐河县人民医院应对李香的损失承担75%的赔偿责任，赔偿数额为承担451648.51元×75%=338736元。对原告右肺下叶切除及术后感染产生的费用，因原、被告双方均未提供相关证据予以区分，本院不予审查。关于原告主张的医疗费，原告主张原告通过城镇居民基本医疗保险报销的医疗费也由被告予以赔偿，本院认为，原告报销的医疗费原告并未实际支出，并非原告因本次医疗损害造成的损失，故对其已经报销的医疗费本院依法不予支持。关于原告主张的被扶养人生活，该费用超出医疗损害责任纠纷案件赔偿范围，于法无据，本院不予支持。庭审中，被告对山东大舜司法鉴定所出具的130-2号鉴定意见及异议答复中的部分内容有异议，要求另行委托鉴定机构进行鉴定，本院认为，该鉴定意见系本院依法委托有资质的鉴定机构所作出，应当予以采信。本案自立案后历经多次鉴定、补充鉴定，被告再次提起重新鉴定申请，但未提交新的证据证明补充鉴定的程序存在瑕疵或鉴定结论存在明显错误，且本案的绝对审限已届至10个月，故对被告要求另行委托鉴定机构进行鉴定的诉讼请求本院依法不予准许。综上所述,依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百五十二条的规定，判决如下：一、被告齐河县人民医院赔偿原告李香医疗费、住院伙食补助费等各项经济损失共计338736元，于本判决生效后七日内一次性付清；二、驳回原告李香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5648元（已减半收取），由原告李香负担2457元，由被告齐河县人民医院负担3191元。如对本判决不服，当事人可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  杨志国二〇二〇年六月十五日法官助理王贵珍书记员翟秀秀损失清单1、医疗费106177.51元2、住院伙食补助费100元×83天8300元3、营养费30元×90天2700元4、残疾赔偿金42329元/年×20年×0.3253974元5、精神损害抚慰金30000元6、误工费42329元/365天×150天17395元7、护理费42329元/365天×（100天+83天）21222元8、鉴定费11880元以上合计451648.51元