浙江省宁波市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙02民终1593号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司。营业场所：浙江省宁波市鄞州区会展路128号017幢10楼10-7至10-21、10-26至10-30、10-42至10-46。 负责人：王金城，该分公司副总经理。 委托诉讼代理人：贺萍萍，国浩律师（宁波）事务所律师。 委托诉讼代理人：谢金娥，国浩律师（宁波）事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张育成，男，1954年1月27日出生，汉族，户籍所在地四川省巴中市巴州区，现住浙江省宁波市江北区。 委托诉讼代理人：郭尚继，宁波市江北区致成法律服务所法律工作者。 原审第三人：宁波市江北友卓金属回收有限公司。住所地：浙江省宁波市江北区庄桥街道李家村规划路西。 法定代表人：俞家顺，该公司执行董事。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司（以下简称中华联合保险公司）因与被上诉人张育成、原审第三人宁波市江北友卓金属回收有限公司（以下简称友卓公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁波市鄞州区人民法院（2020）浙0212民初1009号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月16日立案后，依法独任审理。经阅卷和询问当事人，事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。 中华联合保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回张育成的一审诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用均由张育成负担。事实和理由：一、一审法院认定张育成因热射病导致损伤主要系外部因素造成，故其损伤应属于伤害事故是错误的。热射病应属于疾病，故不在团体意外伤害的保险理赔范围之内。二、友卓公司在投保时，张育成已患有高血压，但张育成或友卓公司在健康状况一栏中并未如实填写。据此，张育成、友卓公司存在隐瞒疾病的重大过失，中华联合保险公司不承担给付保险金的责任。 张育成辩称：1.张育成因热射病致残属于意外事故，因其伤害是外部因素造成的，与自身疾病无关。2014年版保险合同条款中将“中暑”已经排除免责范围，说明该疾病不在免除责任之内。一审判决与保险条款不矛盾。2.关于张育成或友卓公司是否隐瞒了高血压病的问题。首先，中华联合保险公司没有履行询问义务，故一审法院认为不存在友卓公司或张育成故意隐瞒身体状况的情形是正确的。中华联合保险公司也没有向投保人就免责条款作出明确提示和说明，故该免责条款无效。3.没有任何证据证明张育成有高血压病。4.即使张育成患有高血压病，也与其因热射病致残缺乏因果关系。综上一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 友卓公司未作陈述。 张育成向一审法院起诉，请求判令：中华联合保险公司赔偿张育成意外伤害医疗保险金50000元、意外伤害保险金175000元、鉴定费3787元。 一审法院认定事实：张育成自2017年3月19日起受雇于友卓公司，从事厂房搬迁以及在10多米高的铁皮房内分拣塑料瓶等工作。2017年7月23日，友卓公司工作场所当天最高气温达39.9度。当天晚上下班后，张育成感到身体不适，乏力、头昏、发热，随后意识不清，后经家属拨打120救护车，于当晚送至宁波大学医学院附属医院救治，入院诊断为：热射病，多器官功能不全（神经，肝脏，肾脏）。住院治疗至2017年8月31日出院，出院诊断为：1.热射病，多器官功能不全（神经、肝脏、肾脏）；2.吉兰-巴雷综合征；3.肺部感染；4.电解质代谢紊乱；5.高血压病。住院期间花费医疗费81311.55元。2018年3月，张育成以提供劳务者受害责任纠纷为由向宁波市江北区人民法院起诉友卓公司等，要求友卓公司等进行赔偿。该案审理过程中，经宁波市第一医院、宁波市职业病诊断鉴定委员会鉴定，认定张育成系职业性重症中暑（热射病）；经温州医科大学司法鉴定中心鉴定，认为：被鉴定人因热射病致伤与职业高温工作存在直接因果关系；其心脑血管病、高血压病与热射病无关，且根据现有资料可以排除心脑血管意外致昏迷及四肢肌力下降；其高热、昏迷及四肢肌力下降系中暑热射病损伤及并发吉兰-巴雷综合征所致；且现遗有左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅳ级以上伴排尿、排便功能部分障碍，评定为人体损伤六级伤残，与职业高温工作致热射病致伤存在直接因果关系，考虑到存在个体差异，自身存在“高血压病及右侧侧脑室体部旁软化灶等因素，损伤参与度建议为70%-80%。一审审理过程中，一审法院根据张育成的申请，委托宁波三益司法鉴定所对张育成因热射病所致肢体伤残等级进行鉴定，该司法鉴定所经鉴定，作出如下鉴定意见：张育成因热射病经治疗后，遗留四肢瘫（左侧肢肌力4级，右侧肢体肌力4+级）的致残等级为致残五级（工标）。一审法院又委托宁波市康宁医院司法鉴定所对张育成目前的精神或者智能状态进行伤残等级鉴定，该司法鉴定所经鉴定，作出如下鉴定意见：1.精神医学诊断：器质性精神障碍（轻度智能损害）；2.伤残等级评定：工伤六级。张育成为此分别花费鉴定费1560元、2227元。 2017年5月19日，友卓公司在中华联合保险公司为张育成等五人购买了《团体意外伤害保险B型（2014版）》的保险。该保险每人的意外医疗保险金50000元、意外伤害保险金500000元；保险期间为2017年5月20日0时起至2018年5月19日24时止。投保单特别约定：附加意外伤害医疗保险免赔额0元，赔付比例100%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。另外，在中华联合保险公司团体意外伤害保险B型条款中，其中残疾保险责任条款的规定为：残疾保险金的申请需由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》出具的被保险人伤残程度的资料或者身体伤残程度评定书；被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，该司给付对应项残疾保险金之和；在残疾程度与保险金给付比例表中列明：五级和六级伤残等级分别对应的给付比例为20%和15%。 一审法院认为，友卓公司为张育成等五人向中华联合保险公司投保意外伤害险后，在意外伤害事故发生后，中华联合保险公司理应根据合同约定对被投保人进行保险理赔。本案的争议焦点是：1.热射病致伤是否属于意外伤害事故；2.本案是否存在投保人或被保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形。 首先，关于热射病致伤是否属于意外伤害事故的问题。中华联合保险公司认为热射病是一种疾病，而非意外伤害。一审法院认为，热射病属于重症中暑，是因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损的致命性疾病。在大气温度升高、湿度较大和无风的环境中，长时间工作或强体力劳动，又无充分防暑降温措施时，缺乏对高热环境适应者易发生热射病。本案中，温州医科大学司法鉴定中心出具的鉴定结论认为，张育成因热射病致伤与职业高温工作存在直接因果关系，其心脑血管病、高血压病与热射病无关，排除心脑血管意外致昏迷及四肢肌力下降，其高热、昏迷及四肢肌力下降系中暑热射病损伤及并发吉兰-巴雷综合征所致；考虑到自身存在的高血压病及右侧侧脑室体部旁软化灶等因素，热射病的损伤参与度建议为70%-80%。结合热射病的特征和该鉴定结果，一审法院认为张育成因热射病导致损伤主要系外部因素造成，故其损伤应属于意外伤害事故。中华联合保险公司认为张育成因热射病导致损伤不是意外伤害事故的抗辩意见，依据不足，一审法院不予采纳。 其次，本案是否存在投保人或被保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形。中华联合保险公司提出，友卓公司提交的被保险人清单中，健康状况一栏未填写，根据填表说明，该栏未填写即视为健康状况良好，但事实上张育成有两年的高血压病史和一年多的高血压吃药史，属于身体异常，因投保人未如实填写该状况，属于隐瞒重大事项，故保险公司不应对张育成进行理赔。一审法院认为，友卓公司投保时，需要签署《团体人身保险通用投保单》，该投保单包括客户投保须知、投保人信息、投保事项、特别约定、对被保险人的情况告知、既往理赔情况、投保人声明、保险公司作业栏。根据填表说明，其中对被保险人的情况告知中需要被保险人就其有无患有恶性肿瘤、心肌梗塞、白血病、中慢性肝功能衰竭、帕金森病、××、再生障碍性贫血、先天性疾病、肝硬化这九种重大疾病及最近一年中是否因患其他疾病而住院半个月及以上的情形如实进行选择、填写，如果患有上述疾病或存在住院情况，则应在被保险人清单的健康状况一栏填写异常，不填则视为良好。但因高血压病并不在上述重大疾病之列，故即使张育成有高血压病史及用药史，在投保时其并不需要主动向保险人报告该事项。同时，中华联合保险公司在接受投保时并未就张育成的身体状况询问友卓公司或张育成本人，故也不存在友卓公司或张育成故意隐瞒身体健康状况的情形。因此，一审法院认为中华联合保险公司的上述抗辩意见依据不足，不予采纳。张育成因热射病导致身体受损，花费医疗费81311.55元，并分别构成五级伤残和六级残疾，对此，中华联合保险公司应按照保险条款予以理赔。张育成诉请中华联合保险公司根据合同约定支付意外医疗保险金50000元、意外伤害保险金175000元，有合同依据，且计算准确，一审法院予以支持。因伤残等级鉴定是保险理赔的前提、基础，鉴定费并未在投保单或保险条款中作出约定，故本案审理过程中张育成花费的鉴定费应由其本人负担，对张育成的该部分诉讼请求一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司赔偿张育成意外医疗保险金50000元、意外伤害保险金175000元，合计225000元，于本判决生效后十日内履行完毕；二、驳回张育成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息＝债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。一审案件受理费4732元，减半收取2366元，由张育成负担39元，由中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司负担2327元。 二审中，各方当事人均没有提交新的证据。 经审理，本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，友卓公司为张育成等五人向中华联合保险公司投保意外伤害保险，现张育成在友卓公司工作期间因天热发生热射病导致身体受损分别构成五级伤残和六级伤残。经鉴定，张育成的意外伤害后果与高温作业有直接因果关系，根据保险合同约定，中华联合保险公司理应向张育成进行保险理赔，张育成的起诉理由成立，一审法院予以支持并无不当。对于中华联合保险公司主张的热射病属于一种疾病，不属于意外伤害，不属于保险合同约定的理赔情形的上诉请求，本院经审查认为，根据投保单内容，热射病并不属于免责范围，而且热射病的产生并非因张育成自身疾病造成，而是因外部高温引起人体体温调节中枢功能障碍所致，系因自身以外的原因造成，据此，中华联合保险公司的该项上诉请求不能成立，本院不予支持。对于中华联合保险合同主张的友卓公司在投保时，友卓公司或张育成在健康状况一栏中并未予以如实填写，存在隐瞒疾病的重大过失的上诉请求，本院经审查认为，友卓公司代张育成已按投保单内容如实填写，根据投保单填表说明内容，张育成需向中华联合保险公司告知的疾病并不包括其是否患有高血压，而且中华联合保险公司在接受投保时也未向友卓公司或张育成询问张育成的身体状况，据此，中华联合保险公司主张的友卓公司或张育成有故意隐瞒张育成身体健康状况的情形缺乏依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人中华联合保险公司的上诉请求理由不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4732元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 员 倪春艳 二〇二〇年六月二十三日 代书记员 沈文怡