江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏08民终626号上诉人（原审被告）：盱眙县旧铺镇卫生院（盱眙县第三人民医院），住所地盱眙县旧铺镇平原北路2号。法定代表人：谭晓梅，该院院长。委托诉讼代理人：李海娟，江苏光剑律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁旭，江苏光剑律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：杨义梅，女，1964年5月10日出生，汉族，工人，住盱眙县。委托诉讼代理人：姚正林（系杨义梅儿子），男，1990年5月11日出生，汉族，律师，住盱眙县。被上诉人（原审原告）：姚正霞，女，1988年9月10日出生，汉族，工人，住南京市浦口区。委托诉讼代理人：姚正林（系姚正霞弟弟），男，1990年5月11日出生，汉族，律师，住盱眙县。被上诉人（原审原告）：姚正林，男，1990年5月11日出生，汉族，律师，住盱眙县。上诉人盱眙县旧铺镇卫生院因与被上诉人杨义梅、姚正霞、姚正林医疗损害责任纠纷一案，不服盱眙县人民法院（2018）苏0830民初1486号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人盱眙县卫生院上诉请求：原审判决认定事实和适用法律错误，程序错误，请求二审法院依法撤销。事实和理由：南京东南司法鉴定中心的司法鉴定意见书（东南司鉴中心[2019]医损鉴字第144号）中对上诉人诊疗行为的分析存在多处错误，一审法院对此予以采纳是错误的。1、关于鉴定意见认定上诉人未进行常规的心电图、心肌酶谱检查，未备有硝酸甘油，处置不规范等。患者姚可军的就诊时间为2018年2月23日上午7时50分左右，上诉人做心电图、心肌酶谱检查的工作人员尚未上班，如等待检查人员上班，再做检查，耽误救治时间，且上诉人系乡镇卫生院，限于医疗条件、救治水平有限的情况，只是增加患者风险。另外，上诉人是乡镇医院，从政府规定的上诉人采购药品名单中根本无法采购到硝酸甘油。2、关于救护车。上诉人在患者就诊时，未联系救护车的原因，上诉人在一审中就已经充分说明，患者就诊时的盱眙县卫生院张洪分院，在医疗条件有限的情况下，无法救治这种危重患者，上诉人才建议患者转至上级医院（盱眙县人民医院或盱眙县中医院），没有拨打120叫救护车的原因是：（1）上级医院120救护车从盱眙县城—旧铺镇—盱眙县卫生院张洪分院，需要30—40分钟，往返时间更长。（2）上诉人的救护车因停放在盱眙县卫生院，从盱眙县卫生院—盱眙县卫生院张洪分院—盱眙县卫生院—盱眙县城上级医院，时间更长。在这样的情况下，上诉人建议患者用私家车急送患者至上级医院反而时间更短，更有利于患者得到及时抢救。对此，上诉人已经明确告知患者，患者也愿意用私家车送其至上级医院抢救。3、未进行尸检的原因。在患者被送至上级医院抢救后，患者及家属未与上诉人联系过，患者家属与上诉人联系是在患者的遗体已经火化后，也无法进行尸检，故未进行尸检的原因上诉人也没有过错。因此，在上诉人系乡镇卫生院，现有医疗条件有限的情况下，上诉人根据现有医疗条件已经尽到应有的救护义务，上诉人没有过错。二、一审法院采纳司法鉴定意见书的认定，即上诉人过错行为与患者姚可军死亡之间存在一定的因果联系，建议原因力以同等因素为宜是错误的。1、如上所述，患者未进行尸检，上诉人并没有过错，在未进行尸检，死因不明的情况下，该司法鉴定意见就认定患者姚可军死亡与其自身疾病及医方医疗过错行为均存在一定因果联系，建议原因力以同等因素为宜就是错误的。2、司法鉴定意见书中，鉴定机构自身就认为：鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。3、患者是在被送至上级医院途中就已经死亡，与上诉人所采取诊疗行为没有因果关系。三、上诉人对上述司法鉴定意见有异议，且根据本案情况，需要重新鉴定，为此，上诉人已经向一审法院提出重新鉴定的申请，但一审法院并没有采纳。1、本案摇号首选鉴定机构是苏州医学会医疗损害鉴定工作办公室。医疗损害的鉴定本应由医学会鉴定更为专业、权威和可信，但该机构经审核，于2018年11月14日以鉴定材料不能满足鉴定需要为由没有受理，而南京东南司法鉴定中心在鉴定材料没有变化的情况下，接受鉴定委托本身就存在问题。2、在上诉人对鉴定意见有异议的情况下，认为需要重新鉴定，并向一审法院提出申请重新鉴定，一审法院在没有进行重新鉴定，且在有争议的情况下，作为鉴定人对此也应出庭作证，一审法院也没有通知鉴定人出庭。综上，上诉人认为一审法院认定事实和适用法律错误，请求二审法院依法撤销一审判决。被上诉人杨义梅、姚正霞、姚正林辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。二审法院应依法驳回上诉，维持原判。原审原告杨义梅、姚正霞、姚正林向一审法院起诉请求：1、原审被告赔偿三原审原告因亲属姚可军医疗死亡的各项费用计200000元（具体赔偿费用待鉴定意见确定过错后另行计算）；2、本案诉讼费用由原审被告承担。鉴定后又变更标的为564327.40元。一审法院认定事实：2018年2月23日7时，三原审原告亲属姚可军（1963年10月22日出生）因胸口疼痛、额头出汗症状被送往原审被告盱眙县卫生院张洪分院治疗。7时50分左右，姚可军由邻居送至原审被告盱眙县卫生院张洪分院就诊，医院上班时间8点钟，病房值班医师王世民立即接诊，经询问病史、体格检查测血压为130/60mmHg，医生考虑到患者姚可军为心绞痛、急性心肌梗死的可能，立即给予患者姚可军口服速效救心丸10粒，以开通静脉通道，对患者没有做心电图和心肌酶谱检查，院方认为医院条件所限，对此类危急重症病人存在无法救治的实际困难，当场要求患者姚可军立即转至上级医院（盱眙县人民医院或盱眙县中医院）就诊，患者由苏Ｈ×××××私家轿车送县医院途中发生心跳、呼吸停止，送入盱眙县人民医院抢救没有好转，支付医疗费用2353.64元，患者姚可军于当日死亡。三原审原告对其亲属姚可军的死亡后果与原审被告盱眙县卫生院（张洪分院）医疗行为之间是否存在因果关系申请鉴定，先摇号委托苏州市医学会医疗损害鉴定工作办公室进行鉴定，经审核苏州市医学会医疗损害鉴定工作办公室于2018年11月14日以鉴定材料不能满足鉴定需要不予受理该案委托并退案。此后三原审原告启用备选鉴定机构即南京东南司法鉴定中心进行司法鉴定，并于2019年12月16日作出鉴定分析：1、患者姚可军因胸闷、胸痛至盱眙县卫生院（张洪分院）就诊，根据听证会现场调查及现有送检资料，医方仅给予速效救心丸10粒、开通静脉通道处理，对于疑似心梗的患者，医方未行常规的心电图、心肌酶谱检查，未进行规范的救治，如绝对平卧、吸氧（据现场调查医方未备有硝酸甘油）等，处置不符合诊疗规范，存在过错。2、患者就诊时，医方接诊医生考虑心梗可能，医方已经意识到患者病情危重，建议转院，但未向患方充分告知，未积极联系“120”救护车运送患者转诊，未派医护人员进行护送，不符合转院、转科制度，与患者在转院途中发生病情变化时无法得到及时的救治存在因果关系，医方存在过错。3、患者由私家车转送至上级医院，在转送途中发生呼吸、心跳停止后死亡，患者死亡后未行尸体解剖检验，确切死亡原因无法明确。根据现有资料及听证会现场调查情况分析认为，患者姚可军死亡原因为冠心病、急性心肌梗死可能性大，不排除急性主动脉夹层等心血管危重症。4、根据送检资料及现场调查情况，医方门诊病历为后期补写，医方接诊患者时未及时书写门诊病历，不符合病历管理规范。另在患者死亡后，医方未建议患方行尸体检查，存在不足。综上所述，据现有鉴定资料分析认为，盱眙县卫生院的诊疗行为存在过错。就本例而言，盱眙县卫生院的诊疗行为存在过错，患者死亡与其自身疾病危重及医疗过错行为均存在因果关系。因此，鉴定人对于原因力的评定仅供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。南京东南司法鉴定中心遂作出鉴定意见：据现有鉴定资料分析认为：盱眙县卫生院的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者姚可军的死亡之间存在一定的因果关系，建议原因力以同等因素为宜。三原审原告支付鉴定费用7000元。一审法院另查明，原审被告盱眙县卫生院于2016年9月26日经核准登记，并由盱眙县卫生和计划生育委员会发证执业，非盈利性（政府办）；张洪卫生院系分院，于2016年10月28日核准登记，诊疗科目为：预防保健科/内科/外科/妇产科/妇女保健科/儿科/儿童保健科/耳鼻咽喉科/口腔科/急诊医学科/麻醉科/医学检验科；临床体液、血液专业；临床微生物专业/医学影像科；X线诊断专业；超声诊断专业/中医科******。事业单位法人，宗旨和业务范围：为人民身体健康提供医疗于护理保健服务，医疗于护理、医学教学、医学研究、卫生医疗人员培训、卫生技术人员继续教育、保健于健康教育。原审被告盱眙县卫生院医生王世民于2007年12月20日取得江苏省乡村医生全科医学知识培训合格证书，于2015年11月30日淮阴卫生高等职业技术学校卫生保健专业毕业，2016年3月1日执业类别为临床，执业范围为预防保健专业。盱眙县卫生院张洪分院有心电图和心肌酶谱等检查设备。盱眙县人民村村民委员会撤并为盱眙县黄花塘镇人民村村民委员会。原审原告杨义梅系姚可军妻子，两人生育一子一女，分别是原审原告姚正林、姚正霞。姚可军生前外出从事建筑钢筋工，2014年3月5日在盱眙县黄花塘镇（原旧铺镇）张洪街道振兴路北侧购买三层楼房居住。原审原告姚正霞在南京红星美凯龙国际家居有限责任公司打工，税前月收入8500元，原审原告姚正林在上海申浩（南京）律师事务所上班，税后年收入18万元，原审原告杨义梅在江苏金玉祥展示工程有限公司打工，月工资收入2400元。本案的争议焦点是：一、三原审原告亲属姚可军的死亡后果与原审被告盱眙县卫生院（张洪分院）医疗行为之间是否存在因果关系？二、对于三原审原告所诉的各项费用是否合理，比例如何确认？一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，经南京东南司法鉴定中心鉴定，原审被告盱眙县卫生院（张洪分院）在诊治患者姚可军的过程中存在过失，患者死亡与其自身疾病危重及医疗过错行为均存在因果关系，建议原因力以同等因素为宜，故原审被告盱眙县卫生院应承担相应的赔偿责任。一审法院根据原审被告盱眙县卫生院的过错程度及与三原审原告亲属姚可军损害后果的因果关系，酌定由原审被告盱眙县卫生院承担相应的民事责任。根据三原审原告提供相关证据和南京东南司法鉴定中心鉴定意见，对于三原审原告主张的各项损失，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的赔偿范围及标准，作如下认定：1、医疗费为2353.64元（原审原告提供了相关治疗证据以及开支费用的合法票据，一审法院予以确认）；2、死亡赔偿金944000元（47200元/年×20年，姚可军于1963年10月22日出生，2018年2月23日去世，未满60周岁，在居住，常外出打工，应视为城镇居民，按2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元计付）；3、丧葬费39870.50元（79741元/2，按江苏省在职职工上年度年平均工资收入79741元计付）；4、精神损害抚慰金50000元（医疗转院途中死亡，一审法院酌情确定50000元）；5、交通费1300元（三原审原告均在南京周边工作，其为姚可军治疗和办丧事支付交通费，法院酌定1300元）；6、误工费2590元【（2400元+8500元+15000元）/月÷30天/月×3天，三原审原告提供月工资收入和年工资等收入用来计算办理姚可军丧葬事宜误工，一审法院酌定2590元】；7、鉴定费7000元（有鉴定费用票据）。上述费用合计1047114.14元。一审法院对上述各项费用和计算标准进行核实后，符合有关法律、法规规定，按一审法院核实后的数额进行赔付，并按照南京东南司法鉴定中心鉴定的因果关系同等因素以及相关事实和证据，一审法院酌定由原审被告盱眙县卫生院承担50%的赔偿责任。三原审原告请求判令原审被告赔偿被扶养人生活费，其所提供的2019年12月26日盱眙县黄花塘镇人民村村民委员会的继父子关系证明中表明，胡开友共有七个子女，而姚可军与胡开友【1939年6月15日出生，共有子女七人即陆文朝、陆文美、姚可兵、姚可军（已去世）、胡平香、胡平高、胡平峰】形成继父子关系，如何形成继父子关系，证明内容不清楚，需要明确法定继父子关系的证明予以证实，而不是村民委员会证明所能确定，三原审原告未提供充分证据予以证实，故一审法院对此请求不予支持。一审法院判决：一、原审被告盱眙县卫生院于判决生效后三十日内赔偿原审原告杨义梅、姚正霞、姚正林因亲属姚可军医疗事故死亡造成的各项损失计人民币523557.07元。二、驳回原审原告杨义梅、姚正霞、姚正林的其他诉讼请求。如果原审被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9443元，由原审原告杨义梅、姚正霞、姚正林负担4721.50元，原审被告盱眙县卫生院负担4721.50元。本院经审理确认一审法院查明的事实。二审中，原审原告杨义梅、姚正霞、姚正林申请变更本案死亡赔偿金数额为973090.4元，原审被告盱眙县卫生院同意二审法院对原审原告杨义梅、姚正霞、姚正林变更的诉讼请求进行审理。本院认为：盱眙县卫生院张洪分院的医生在接诊姚可军时即已初步诊断姚可军为急性心肌梗死的可能，但是未做相关的规范救治，如绝对平卧、吸氧。即使为了节省抢救时间不做相关检查，由于盱眙县卫生院到盱眙县卫生院张洪分院的车程只有6分钟左右，盱眙县卫生院张洪分院当时亦应向盱眙县卫生院申请救护车，救护车的运送条件及行驶速度是优于私家车的，尤其是救护车可以让患者平卧、吸氧，而私家车是不具备这样的条件的。另外，盱眙县卫生院张洪分院在初步诊断姚可军为急性心肌梗死可能、需要到上级医院治疗的情况下，亦未派医护人员护送姚可军转院。综上，上诉人的诊疗行为存在不规范，依法应推定其有过错，结合本案情况，原审判决酌定上诉人承担50%的赔偿责任，并无不当。上诉人在一审庭审中明确表示同意启用备选鉴定机构进行鉴定，且上诉人一审庭审中亦陈述参加了鉴定会议并在会议上阐明了意见，上诉人主张本案应当重新鉴定没有依据，本院不予支持。由于死亡赔偿金的计算标准发生变化，二审中原审原告杨义梅、姚正霞、姚正林申请变更本案死亡赔偿金数额为973090.4元，本院经审查予以确认。原审原告杨义梅、姚正霞、姚正林的各项损失合计为1076204.54元。上诉人应赔偿被上诉人因亲属姚可军医疗事故死亡造成的各项损失计538102.27元。综上所述，上诉人盱眙县卫生院的上诉请求不能成立，本院不予支持。本案因死亡赔偿金的计算标准发生变化，导致原审判决认定的赔偿数额发生变化，故应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十八条之规定，判决如下：一、变更盱眙县人民法院（2018）苏0830民初1486号民事判决第一项为：盱眙县卫生院于本判决生效后三十日内赔偿杨义梅、姚正霞、姚正林因亲属姚可军医疗事故死亡造成的各项损失538102.27元；二、维持盱眙县人民法院（2018）苏0830民初1486号民事判决第二项。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9443元，由杨义梅、姚正霞、姚正林负担4721.50元，盱眙县卫生院负担4721.50元。二审案件受理费9443元，由上诉人盱眙县卫生院负担。本判决为终审判决。审 判 长  华 林审 判 员  李前兵审 判 员  马作彪二〇二〇年六月二十四日法官助理  黄 忠书 记 员  孙 欣