福建省漳平市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0881民初43号 原告：王林灶，男，1980年3月3日出生，汉族，住福建省漳平市。 委托诉讼代理人：戴耀洪，福建公治律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司，营业场所福建省福州市鼓楼区营迹路69号恒力创富中心西塔19层28-31号、西塔20层-23层，统一社会信用代码91350000666862926B。 负责人：刘庆，总经理。 委托诉讼代理人：冯斌，北京中银（福州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林云芳，北京中银（福州）律师事务所律师。 原告王林灶与被告中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王林灶及其委托诉讼代理人戴耀洪、被告中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司委托诉讼代理人林云芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王林灶向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告重大疾病保险理赔金185800元，并支付自2019年6月14日起至款清之日止、以185800元为基数按中国人民银行公布的同期同类贷款逾期利率计算的利息。事实和理由：2017年5月26日，原告向被告购买“人保寿险无忧人生重大疾病保险”，保险合同号为350072831730008，合同生效日为2017年5月27日零时零分，保险金额10万元，年交保险费3530元。2018年6月22日，原告向被告购买“人保寿险无忧人生重大疾病保险”，保险合同号为350088487092008，合同生效日为2018年6月23日零时零分，保险金额7万元，年交保险费2548元。2018年9月25日，原告向被告购买“人保寿险无忧人生重大疾病保险”，保险合同号为350090970302008，合同生效日为2018年9月26日零时零分，保险金额15800元，年交保险费755元。2019年4月9日，原告突发疾病瘫倒在地，被他人送漳平市医院急诊，以“脑出血”收住漳平市医院神经外科，因病情危重，当日被转院至龙岩市第一医院神经外科住院治疗至2019年5月6日计27天，诊断为“1.左顶叶脑出血；2.左顶部脑动静脉畸形”等。2019年4月16日，龙岩市第一医院对原告行“全脑血管造影术”；2019年4月18日行“左顶开颅脑血管畸形切除+血肿清除+内减压+硬脑膜修补+去骨瓣减压术”。2019年7月25日至2019年8月10日，原告在龙岩慈爱医院康复治疗计16天，被诊断为“1.认知功能障碍；2.言语能力Broca失语；3.右侧肢体运动功能障碍；4.右侧肢体感觉功能障碍；5.ADL（注：日常生活能力）大部分依赖”等。2019年9月3日至2019年9月17日，原告入住福建医科大学附属第一医院神经外科治疗，并于2019年9月11日行“颅骨缺损修补术”。2019年5月16日，被告受理了原告的保险索赔。2019年6月14日，被告以原告的疾病为先天性畸形、属保险免责范围为由作出《理赔拒付通知书》。原告认为，尽管相关医院诊断为“左顶部脑动静脉畸形”，但并未诊断属被告拒付理由所称的“先天性畸形”，被告亦无证据证明之；且签订保险合同时被告并未履行醒目提示和明确说明保险合同所约定的免责范围包括原告所患的“左顶部脑动静脉畸形”疾病的法定义务，根据《保险法》第十七条的规定，被告出具的《理赔拒付通知书》所援引的免责条款不具法律效力。本案中，原告住院期间行开颅手术和颅骨缺损修补术，符合讼争保险合同约定的重大疾病理赔范围，根据保险法及其司法解释的规定和保险合同的约定，被告理应向原告支付保险理赔金。 中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司辩称：一、王林灶所患疾病为“脑动静脉畸形”，不属于答辩人保险责任范围。本案涉及2份“人保寿险无忧人生重大疾病保险”、1份“人保寿险无忧人生重大疾病保险（至尊版）”，3份保单的投保人与被保险人均为王林灶。王林灶于2019年4月因脑出血住院治疗，经医院诊断为：左叶顶脑动静脉畸形伴出血，后进行了开颅手术和颅骨缺损修补术治疗。根据“人保寿险无忧人生重大疾病保险”条款第2.4条约定，重大疾病保险金的给付条件是保险合同生效后，王林灶初次被确诊患有保险合同中约定的重大疾病，答辩人按基本保险金额给付重大疾病保险金；第7.18条约定，重大疾病是“指被保险人经我们认可的医院的专科医生（注1）确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术”，并以列举的方式详细说明了70种重大疾病。本案中，王林灶患有的“脑动静脉畸形”不属于“人保寿险无忧人生重大疾病保险”条款约定的重大疾病范围。王林灶主张其患有“脑动静脉畸形”并进行开颅手术，属于“人保寿险无忧人生重大疾病保险”条款第7.18条第29项约定的“脑动脉瘤开颅手术”不能成立。脑动静脉畸形是一种先天性局部脑血管发生学上的变异。在病变部位脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉直接相通，形成动静脉之间的短路，导致一系列脑血流动力学的紊乱；而脑动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出；二者明显属于不同的疾病。因此，王林灶患有“脑动静脉畸形”并进行开颅手术，不符合“人保寿险无忧人生重大疾病保险”条款第7.18条第29项约定的情形。根据“人保寿险无忧人生重大疾病保险（至尊版）”条款第2.5条责任免除第2款第8项约定，免责情形为遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（见7.15条）导致王林灶发生重大疾病或轻症疾病、达到重大疾病或轻症疾病状态以及进行手术，答辩人不承担给付重大疾病保险金、轻症疾病保险金及轻症疾病豁免保险费的责任；第7.15条约定，先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康的国际统计分类》（ICD-10）确认。《疾病和有关健康的国际统计分类》（ICD-10）第十七章疾病编码Q项下的疾病为先天性畸形、变形或染色体异常，Q28.2项中明确载明“脑动静脉畸形”，故王林灶因脑动静脉畸形及其引起的脑出血并进行的开颅手术、颅骨缺损修补术属于“人保寿险无忧人生重大疾病保险（至尊版）”约定的免责范围，答辩人无需承担赔付疾病保险金责任。二、答辩人在合同订立时对责任免除条款已向王林灶尽到了提示、说明义务。对于《保险合同》中的责任免除条款，答辩人进行了黑体加粗以区别于其他条款，作出足以引起王林灶注意的提示。《人身保险电子投保单》第1条人身保险投保提示第3款载明“请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除……等内容”；第7条投保人、被保险人声明和授权第2款载明，“本人已收到人保寿险提供的保险条款，人保寿险营销员/销售人员已向本人说明保险合同内容，并就保险责任、责任免除条款……等内容向本人进行了单独说明，本人已认真阅读上述条款，并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及其法律后果”。在投保人签名的上方亦载明“销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免除条款作出了明确说明”，王林灶已亲笔签名予确认上述内容。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，答辩人已经对免责条款中以加黑粗体的方式作出明显提示，且对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向王林灶作出了常人能够理解的解释说明，可以证实答辩人已经尽到了提示和明确说明义务，并完成了明确说明义务的举证责任。答辩人回访人员对投保情况进行电话回访时，王林灶亦确认，经销售人员讲解已经了解保险责任免除条款。答辩人提交的保险条款、人身保险电子投保单、回访录音足以证明答辩人已就保险合同条款，尤其是免责条款向王林灶进行了详细说明。同时，王林灶系答辩人公司的保险代理人，根据《保险代理合同》第3条第1款第1项的约定，王林灶作为保险代理人负有全面、准确地向客户解释、说明保险产品的内容和保险条款，明确说明其中的免责条款的义务。《人身保险业务基本服务规定》第七条亦规定，作为保险销售人员在销售过程中应当向投保人提示保险产品的特点和风险。王林灶在2018年间既作为保险销售人员又作为投保人，向答辩人投保了涉案的2份保险，投保前受训学习过涉案保险产品的相关信息，亦可以证明答辩人对保险合同的责任免除条款进行了提示、说明。如王林灶自身存在违约违规，也不得以未履行作为保险销售人员应当向投保人说明免责条款的义务来对抗答辩人的提示和明确说明义务。此外，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是国际公认的卫生信息标准分类，我国作为世界卫生组织的成员国，有义务按照ICD进行编码和分类，并向世界卫生组织报送本国的卫生统计信息。本案《保险合同》约定，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康的国际统计分类》（ICD-10）确认，于法有据。且《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），并非《保险合同》约定的免责条款内容，而是免责条款适用依据的说明，其本身不是免责条款。王林灶主张答辩人未对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）进行提示说明不能成立。综上所述，答辩人在合同订立时已就责任免除条款向王林灶尽到提示和明确说明义务，王林灶患有“脑动静脉畸形”并进行手术，不属于答辩人的保险责任范围。同时，保险合同属射幸合同，是对未来不确定的因素承担保险责任，这是保险的基本原理，因此保险条款约定对于先天性疾病不承担保险责任，是符合法理和保险原理的。为此，请求驳回王林灶的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2017年5月26日，原告在被告处投保并签订1份《人身保险电子投保单》，该保险单险种为人保寿险无忧人身重大疾病保险，被保险人为王林灶，保险合同号为350072831730008，合同生效日为2017年5月27日零时零分，保险金额10万元，年交保险费3530元。2018年6月22日，原告在被告处投保并签订1份《人身保险电子投保单》，该保险单险种为人保寿险无忧人身重大疾病保险，被保险人为王林灶，保险合同号为350088487092008，合同生效日为2018年6月23日零时零分，保险金额7万元，年交保险费2548元。人保寿险无忧人身重大疾病保险条款2.4：“重大疾病保险金”中约定：“被保险人因意外伤害或自本合同生效（或最后复核）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或者多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”2018年9月25日，原告在被告处投保并签订1份《人身保险电子投保单》，该保险单险种为人保寿险无忧人身重大疾病保险（至尊版），被保险人为王林灶，保险合同号为350090970302008，合同生效日为2018年9月26日零时零分，保险金额15800元，年交保险费755元。人保寿险无忧人身重大疾病保险（至尊版）条款2.4：“重大疾病保险金”中约定：“本合同所列的重大疾病（见7.18）分为Ａ、Ｂ、Ｃ三组，具体分组信息见重大疾病分组表（见7.19），我们按下列约定给付重大疾病保险金……一、第一次重大疾病保险金：被保险人因意外伤害或者自本合同生效（或最后复核）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或者多种），我们按基本保险金额给付第一次重大疾病保险金，该重大疾病所属组别的保险责任终止。”人保寿险无忧人身重大疾病保险条款7.18和人保寿险无忧人身重大疾病保险（至尊版）条款7.18均对“重大疾病”进行了释义和罗列；且人保寿险无忧人身重大疾病保险条款2.5和人保寿险无忧人身重大疾病保险（至尊版）条款2.5均用黑色字体约定了责任免除，责任免除情形（二）（8）载明“先天性畸形、变形或染色体异常（见7.15）”；同时7.15对先天性畸形、变形或染色体异常进行了释义：“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”。2019年4月9日，王林灶因突发右侧肢体无力伴失语2小时，被送往漳平市医院神经外科住院治疗，住院诊断：1、左侧脑出血并破入脑室，2、左顶叶动静脉畸形，3、全身多处擦伤，4、颈椎间盘突出（Ｃ5／6），5、凝血障碍；出院医嘱：即刻到上级医院进一步诊治。同日，王林灶被送往福建省龙岩市医院住院治疗至2019年5月6日，入院后完善相关检查，2019年4月16日行“全脑血管造影术”，2019年4月18日行“左顶开颅脑血管畸形切除＋血肿清除＋内减压＋硬脑膜修补＋去骨瓣减压术”。2019年4月23日行“开颅去骨瓣减压术”。出院诊断：1、左顶叶脑出血，2、左顶部脑动静脉畸形，3、肺部感染、4、混合型失语等。出院后，王林灶于2019年7月25日至2019年8月10日在龙岩慈爱医院做康复治疗。2019年9月3日至2019年9月17日，王林灶被送往福建医科大学附属第一医院住院治疗14天，入院后于2019年9月11日全麻下行“颅骨缺损修补术”，出院诊断：1、左颞顶颅骨缺损修补；2、混合型失语。王林灶出院后，向中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司申请理赔，但中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司的理赔结论为：“拒付且保险责任继续有效，拒付理由为根据条款责任免除：先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括××和精神分裂），或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发；我们不承担给付保险金的责任。”王林灶理赔被拒后，诉至本院，请求判如所请。 另查明：2017年7月25日至2019年4月，王林灶在中国人寿保险股份有限公司兼职从事保险代理工作，并向多人销售过与其投保的险种一致的人保寿险无忧人身重大疾病保险。王林灶分别于2017年5月26日、2018年6月22日、2018年9月25日在“《人身保险投保提示》投保人声明：销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详尽说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免除条款作出了明确说明。本人已认真阅读并理解上述投保提示内容。”后的“投保人及被保险人签名”后签名确认。中国人寿保险股份有限公司的客服代表就王林灶投保的三份保险合同进行了电话回访，在回访录音中，王林灶明确回复对保单中的内容，特别是保险责任、责任免除也了解。 经查阅公开资料，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）或称国际疾病与相关健康问题统计分类第十版，是世界卫生组织（WTO）依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。现有版本包括15.5万种编码，并记录多种新型诊断及预测，与ICD-9版本相比较，该版本增加了1.7万个编码。我国自1981年成立世界卫生组织疾病分类合作中心以来，即开始了推广应用国际疾病分类第九次修订本（ICD-9）的工作，并于1987年正式使用ICD-9进行疾病和死亡原因的统计分类。国际疾病分类第十次修订本即《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，简称ICD-10，在第43届世界卫生组织大会上正式通过，自1993年1月1日起生效。1998年，其中文译本出版（共三卷）。我国是世界卫生组织的成员国，根据世界卫生组织有关条款的规定，成员国有义务按照ICD进行编码和分类，并向世界卫生组织报送本国的卫生统计信息。1993年5月，原国家技术监督局发布了等效采用ICD-9编制的“疾病分类与代码”国家标准，这标志着我国应用国际疾病分类的工作有了法律依据。 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中与本案有关内容为“第十七章先天性畸形、变异和染色体异常Q28.2脑动静脉畸形”。 上述事实有王林灶提供的保险单、福建省漳平市医院24小时入出院记录、福建省漳平市医院疾病诊断证明书、龙岩市第一医院出院小结、龙岩慈爱医院出院记录、龙岩慈爱医院疾病证明书、福建医科大学附属第一院出院记录、福建医科大学附属第一医院疾病证明书、理赔拒付通知书和中国人寿保险股份有限公司福建省分公司提供的人身保险电子投保单、人保寿险无忧人身重大疾病保险条款、人保寿险无忧人身重大疾病保险（至尊版）条款、保险合同送达回执、回访录音、保险代理合同、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第十七章的内容等证据予以证实，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一、王林灶所患的“左顶部脑动静脉畸形”是否属于保险合同约定的免责情形。本案属于人身保险合同纠纷，通过对合同条款的审查，合同双方已经明确在合同条款中约定，保险公司对先天性畸形、变异和染色体异常不承担保险责任。王林灶经住院诊断，其所患疾病“左顶部脑动静脉畸形”，依照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，属于本案保险条款约定的“先天性畸形、变异和染色体异常”类疾病，符合合同免责条款约定的免赔情形。王林灶主张其患有“左顶部脑动静脉畸形”并进行开颅手术，符合涉案保险条款7.18约定的重大疾病，本院不予采纳。本案争议焦点：二、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司是否就免责条款尽到了法律规定的提示和说明义务，应否承担理赔责任。涉案保险合同订立时，王林灶在填写人身保险电子投保单时，在投保人及被保险人确认栏中签名确认：“已确认阅读了人身保险投保提示，并且确认本投保单中所有内容填写真实、准确、完整，且已充分了解申明和授权后亲笔签名”；其后，中国人寿保险股份有限公司福建省分公司就保险的内容进行电话回访，回访录音中，王林灶明确回复其对保单中的内容，特别是保险责任、责任免除也了解；且涉案的三份保险合同条款均用不同于其他条款的黑色字体对责任免除条款对投保人进行了提示，综上，可以认定中国人寿保险股份有限公司福建省分公司已就该保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，因此，保险公司有关其依据合同约定的免责条款不承担保险责任的抗辩，本院予以采纳。至于中国人寿保险股份有限公司福建省分公司在与投保险人签订合同时，是否必须就涉案合同中有关《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）逐条向投保人提示和说明的问题，本院认为，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）系国际疾病分类，是国际公认的卫生信息标准分类，我国是世界卫生组织成员国，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是我国应用国际疾病分类工作的法律依据，国家已对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）内容作出公示，任何普通人均可以公开查阅。另外，由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）共有三卷，章、节、条、目众多，投保人投保时有否“先天性畸形、变异和染色体异常”以及其他保险合同责任免除条款约定的情形存在不确定性，在订立保险合同中无法也没必要逐一解释说明。王林灶要求保险人应将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中关于“先天性畸形、变异和染色体异常”的定义和分类提供在涉案保险合同中，并就此向投保人出示或者口头形式向保险人作出常人能够理解的说明属于不恰当地增加了保险公司的义务，并无法律依据，在实践中也不具有可操作性。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）第十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 驳回王林灶的诉讼请求。 案件受理费4127.4元，由王林灶负担，该款限于本判决生效之日起7日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。 审 判 长  陈燕敏 人民陪审员  郑清梅 人民陪审员  吴艳艳 二〇二〇年六月三十日 书 记 员  李淑静 附：本案适用的主要法律条文及申请执行提示 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。