江苏省盐城市大丰区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0982民初1965号 原告：陈启星，男，住上海市宝山区。 委托诉讼代理人：张文波，北京君都（上海）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋胜云，北京君都（上海）律师事务所律师。 被告：盐城市大丰人民医院，统一社会信用代码12320982468394789X，住所地盐城市大丰区幸福东大街139号。 法定代表人：柏正群，该院院长。 委托诉讼代理人：严如华，女，住盐城市大丰区。 委托诉讼代理人：宗寅，江苏道远律师事务所律师。 原告陈启星与被告盐城市大丰人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月3日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理，后因案情复杂，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告陈启星的委托诉讼代理人宋胜云、被告盐城市大丰人民医院的委托诉讼代理人严如华、宗寅均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈启星向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告陈启星医疗费87974.86元、住院伙食补助费3300元、营养费3300元、护理费7920元、交通费8800元、鉴定费2600元；本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年2月10日，原告陈启星因结肠多发性息肉至被告处就诊，次日被告在结肠镜下行结肠息肉高频电灼术，术后发生肠穿孔，2014年2月21日被告行结肠单腔造口术后出院。原告于2014年6月4日诉至法院，经上海市嘉定区医学会鉴定，医方与该医疗事故存在因果关系，原告人身损害等级为三级丙等，对应为八级伤残，医方负主要责任。2015年12月4日，上海市黄浦区人民法院作出民事判决书，判决被告承担75%的责任赔偿原告部分损失，该判决生效后，由于被告过错行为加重的疾病，原告继续进行后续治疗，原告于2015年7月7日至8月18日在杨浦区中心医院进行第一次住院治疗，2016年5月12日至5月18日、2017年6月19日至6月28日、2018年10月31日至11月9日进行了三次住院治疗，原告因被告的诊疗过错行为造成相关的人身损害应由被告承担赔偿责任。 被告盐城市大丰人民医院辩称，1、从原告提供的证据来看，住院资料未提供，门诊病历不全面，其入院治疗的各项疾病是否与结肠造瘘术具有关联性无法确定。2、原告所行结肠造瘘术已经治疗终结，在黄浦区人民法院审理之中已经对其残疾等级以及三期予以赔偿，且鉴定书中并不存在护理依赖度，故目前原告主张的各项费用均于法无据。3、原告拒绝行回纳术的目的是提高伤残等级标准，其后续造成的各项损失与放弃回纳术之间存在直接因果关系，其应当自行承担责任。4、原告在三期作出以后，密集性的入院检查属于非正常性的医疗检查行为，且检查结果显示，其腹部均无异常，反映其医疗费的各项支出与结肠造瘘术无关联性。5、原告申请鉴定的事项并非医疗损害鉴定事项，并不能达到本案争议焦点和原告主张的目的，对鉴定费的关联性不予认可。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年2月10日，原告陈启星因诊断“结肠多发息肉”入被告盐城市大丰人民医院治疗，次日行肠镜下息肉电灼术，术后发生肠穿孔，经被告结肠修补及造瘘术后出院。后被告陈启星至上海市长征医院进行腹部CT检查及至上海市第十人民医院进行肠粘连松解术（部分）及左半肠切除术，出院医嘱为：择期行结肠造口还纳术（术后半年以上）。2014年6月3日，原告陈启星以大丰市人民医院为被告向上海市黄浦区人民法院提起诉讼，该案在审理中就诊疗行为是否存在过错、该过错是否构成医疗损害、医疗损害等级及过错责任程度委托上海市嘉定区医学会进行鉴定，2015年3月5日，上海市嘉定区医学会出具鉴定结论：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、医方在医疗活动中存在肠镜下息肉电灼治疗操作不谨慎或能量器械使用不当及在患者肠穿孔后首次术式选择不恰当的医疗过错，与患者肠穿孔后继发肠瘘行结肠造口术及肠粘连行肠粘连松解术（部分）+左半结肠切除术具有因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为三级丙等，对应八级伤残；4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。2015年5月11日，上海市医学会出具医疗损害三期鉴定意见书，鉴定结论为被鉴定人休息期为12个月、护理期为5个月、营养期为6个月，其中大丰市人民医院过失承担主要责任。2015年12月4日，上海市黄浦区人民法院作出（2015）黄浦民一（民）初字第3858号民事判决：被告大丰市人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈启星伤残赔偿金96612.75元、住院伙食补助费4020元、医疗费54373.83元、交通费4500元、营养费5400元、护理费5400元、住宿费12000元、精神损害抚慰金11250元、律师代理费6000元；被告大丰市人民医院应于本判决生效之日起十日内退还原告陈启星医疗费人民币4700元；原告陈启星的其他诉讼请求不予支持。 2015年7月7日，原告陈启星入上海市杨浦区中心医院住院治疗，入院诊断为腹腔感染，于7月14日行腹腔脓肿引流术、7月24日行腹腔感染灶切开引流术，2015年8月18日出院，出院时情况为无发热、无腹痛、造口通畅，产生医疗费用58723.29元（其中个人支付10206.49元）。2016年5月12日，原告陈启星入上海市第十人民医院住院治疗，入院时主要症状和体征为“患者因横结肠造瘘术后2年余入院，查体：全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，腹平软，腹部无压痛，无肌卫、反跳痛，腹部未及肿块，Murphy征（一），肝脾肋下未及，肝区叩击痛（一），移浊（一），肠鸣音正常，四肢活动自如”，2016年5月18日出院，出院小结中治疗经过载明“患者入院后完善相关检查，经科内讨论，建议一年后再行手术治疗，可以出院”，出院医嘱为肝胆外科门诊随访，此次住院共计产生医疗费用4340.50元（其中个人支付1501.4元）。2017年6月19日，原告陈启星入上海市第十人民医院住院治疗，入院时主要症状和体征为“横结肠造瘘术后3年余，查体：全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大…腹平软，腹部无压痛，无肌卫、反跳痛，腹部未及肿块，Murphy征（一），肝脾肋下未及，肝区叩击痛（一），移浊（一），肠鸣音正常，四肢活动自如”，治疗经过为“入院完善相关检查，排除手术禁忌，完善手术风险告知，患者对手术风险有较大顾虑，拒绝手术，要求出院”，陈启星于2017年6月28日出院，出院医嘱为肝胆外科专家门诊随诊，出院后如有不适及时就诊，此次住院共计产生医疗费用5501.51元（其中个人支付1638.03元）。2018年10月31日，原告陈启星入上海市第十人民医院住院治疗，入院时主要症状和体征为“横结肠造瘘术后4年余，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大…腹平软，腹部无压痛，无肌卫、反跳痛，腹部未及肿块，Murphy征（一），肝脾肋下未及，肝区叩击痛（一），移浊（一），肠鸣音正常，四肢活动自如”，治疗经过为“患者入院完善相关检查，与其家属协商后，暂不手术，患者生命体征平稳，一般情况良好，经上级医师分析后，给予出院”，出院医嘱为肝胆外科专家门诊随诊，出院后如不适及时就诊，原告陈启星于2018年11月9日出院，此次住院共计产生医疗费用9984.23元（其中个人支付2623.14元）。审理中，原告陈启星向本院提交门诊医疗费票据，其中上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院20元（2015年5月7日，其中个人支付12元）；上海中医药大学附属龙华医院3272.23元（2015年5月26日、6月4日、6月16日、6月30日，其中个人支付1678.36元）；上海市杨浦区中心医院110元（2015年7月7日，其中个人支付110元）；上海交通大学医学院附属新华医院248元（2015年6月29日，其中个人支付242元）；上海市第十人民医院4025.1元（2015年5月26日、6月1日、6月8日、6月15日、6月19日、6月23日、6月24日、6月30日、7月1日、7月6日、8月26日、12月7日、2016年1月4日、1月8日、1月11日、1月15日、1月21日、5月9日、2017年6月12日、7月3日、2018年10月22日，其中个人支付1772.6元）。 本案审理中，原告陈启星于2019年11月28日向本院申请鉴定，委托鉴定事项为“对陈启星的后续治疗与其肠穿孔人身损害后果之间关联性和必要性进行法医学鉴定”，本院委托南通市第一人民医院司法鉴定所对该委托鉴定事项进行鉴定。南通市第一人民医院司法鉴定所于2020年2月20日出具司法鉴定意见书，其中分析说明载明：“1.被鉴定人陈启星因2014年2月10日因‘发现结肠息肉十月余’入住盐城市大丰人民医院，入院诊断为：结肠多发息肉。2月11日行结肠息肉高频电灼术，术后腹痛，逐渐出现腹膜炎，于2月12日剖腹探查，探查见结肠脾曲有破裂孔，行结肠破裂修补。2月21日合并肠瘘、左下腹膜炎，再次急诊剖腹探查，行横结肠单腔造口术。2014年8月27日因左下腹腹腔感染行左半肠切除术，后因腹腔感染、腹壁感染多次入院抗感染治疗。据此分析认为，被鉴定人多发性结肠息肉高频电灼术后肠穿孔、横结肠造瘘术后，左半结肠切除术后、腹腔感染的诊断成立。2.被鉴定人于2015年7月7日至8月18日因腹痛、发热诊断为‘腹腔残余感染’入院，行腹腔感染灶切开引流术。其诊疗费用与2014年2月肠穿孔损害有关。被鉴定人2016年5月、2017年6月、2018年10月因‘横结肠造瘘术后’三次住院治疗，被鉴定人为老年男性，一般情况较差，经检查、综合评估，手术风险较大，均未作手术回纳治疗，其住院费用与2014年2月肠穿孔损害有相关性。3.审阅委托方提供的2015年5月7日至2015年7月7日之间的上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院门诊收费票据1张，上海中医药大学附属龙华医院门诊收费票据8张，上海中医药大学附属新华医院门诊收费票据1张，上海杨浦区中心医院门诊收费票据2张，上海市第十人民医院门诊收费票据27张，结合门诊就诊记录，其诊疗为腹腔感染行中医、理疗及检查，与肠穿孔的损害有关。所提供的票据中，未见与损伤无关的票据”。鉴定意见为：被鉴定人陈启星后续治疗费用与其2014年2月肠穿孔的人身损害后果有相关性。原告陈启星为此支付鉴定费用2600元。 2020年6月18日,被告盐城市大丰人民医院向本院提交“委托鉴定申请书”，要求对“2014年8月27日上海十院、2015年7月24日上海市杨浦区中心医院的医疗行为是否存在过错，其医疗行为与陈启星后续治疗之间是否存在因果关系、参与度大小”进行鉴定，因被告盐城市大丰人民医院未能提供上海市第十人民医院、上海市杨浦区中心医院的上述医疗行为存在过错的初步证据，亦未能举证证明上海市第十人民医院、上海市杨浦区中心医院的上述医疗行为造成原告陈启星受到损害，故被告盐城市大丰人民医院的该项鉴定申请本院依法不予准许。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，原告陈启星因“结肠多发息肉”至被告盐城市大丰人民医院处住院治疗，双方形成医疗服务合同关系，医院应当规范、尽职的履行诊疗义务，原告陈启星以其在诊疗过程中受损为由曾于2014年6月向上海市黄浦区人民法院提起诉讼，要求被告盐城市大丰人民医院承担赔偿责任，该院在审理过程中就被告盐城市大丰人民医院的诊疗行为是否存在过错、该过错是否构成医疗损害、医疗损害等级及过错责任程度等委托鉴定，并依据鉴定结论确定被告盐城市大丰人民医院承担责任的比例为75%，于2015年12月4日作出相应判决。原告陈启星于2019年4月3日向本院提起诉讼，要求被告盐城市大丰人民医院承担其自2015年5月7日起至2018年10月22日止已实际产生的后续治疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。故原告陈启星因伤致残后，作为赔偿义务人的被告盐城市大丰人民医院理应就原告陈启星已经产生的后续治疗费进行赔偿。 原告陈启星作为患者有比较和选择医疗机构、检查项目、治疗方案的权利，本案所涉医疗事故中原告陈启星作为受损方，其在身体健康受损并造成相应残疾后，慎重选择适合自己的治疗方案是其对自身权利的合法处分，并不违反法律强制性规定，被告盐城市大丰人民医院以原告陈启星未行结肠造口还纳术为由主张后续治疗费用应由原告陈启星自行承担显然无法律依据，本院依法不予采信。原告陈启星在审理中向本院申请鉴定，鉴定事项为“对陈启星的后续治疗与其肠穿孔人身损害后果之间关联性和必要性进行法医学鉴定”，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条之规定，原告陈启星的上述申请鉴定事项并非属于医疗损害鉴定事项，故本院委托南通市第一人民医院司法鉴定所鉴定符合相关规定，依法采信该司法鉴定意见书的鉴定结论，即原告陈启星的后续治疗费用与其2014年2月肠穿孔的人身损害后果有相关性。 关于原告陈启星的损失，本院根据其治疗情况及提交的证据和主张认定如下：1.原告陈启星主张的医疗费，根据其提供的医药费票据，结合病历和诊断证明等相关证据，其产生医疗费合计86224.86元，其中个人支付金额为19784.02元，被告盐城市大丰人民医院应对原告陈启星个人支付的医疗费部分进行承担。原告陈启星主张的医疗器械等费用，因无相关医嘱证明等予以佐证，本院依法不予支持；2.原告陈启星主张住院伙食补助费3300元（50元/天×66天），原告陈启星共计住院66天，其住院伙食补助费应为1980元（30元/天×66天）；3.原告陈启星主张营养费3300元（50元/天×66天），本院支持其营养费为990元（15元/天×66天）；4.原告陈启星主张护理费7920元（120元/天×66天），本院酌情支持其住院期间产生护理费5280元（80元/天×66天）；5.原告陈启星主张交通费8800元，仅提供部分票据予以佐证，且提供的票据与原告陈启星的就诊时间未能形成一致，但考虑原告陈启星及其必要的陪护人员就医治疗支出交通费用的实际情况，本院依法酌定交通费为1000元；6.鉴定费依票据认定2600元，故原告陈启星主张的各项损失合计应为31634.02元，此款由被告盐城市大丰人民医院赔偿23725.52元，其余损失原告陈启星自理。 综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告盐城市大丰人民医院赔偿原告陈启星各项损失合计23725.52元，于本判决生效后15日内履行完毕。 二、驳回原告陈启星的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2578元，由原告陈启星负担2185元，被告盐城市大丰人民医院负担393元。被告盐城市大丰人民医院于本判决生效之日起15日内将案件受理费393元汇缴至以下账户（收款单位：盐城市大丰区人民法院（诉讼费）；收款银行：中国银行大丰支行营业部；账号：62×××73）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。 审 判 长  奚锦静 人民陪审员  杨兴云 人民陪审员  胡翠凤 二〇二〇年六月二十四日 法官 助理  戴青华 书 记 员  王 娟 附录法律条文 1、《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 3、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第十一条委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。 下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项： （一）实施诊疗行为有无过错； （二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小； （三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务； （四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小； （五）患者损伤残疾程度； （六）患者的护理期、休息期、营养期； （七）其他专门性问题。 鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。 4、《中华人民共和国社会保险法》 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 5、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 6、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。