上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终5688号上诉人（原审原告）：崔银连，男，1954年1月2日出生，汉族，住上海市金山区。上诉人（原审原告）：崔珏，男，1981年7月5日出生，汉族，住上海市金山区。以上二上诉人共同委托诉讼代理人：王超，上海市海华永泰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市胸科医院，住所地上海市淮海西路241号。法定代表人：潘常青，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。上诉人崔银连、崔珏因与被上诉人上海市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2019）沪0104民初17207号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。崔银连、崔珏上诉请求：撤销原判，改判支持原审诉讼请求。事实和理由：原审法院就病历资料及鉴定意见书所作出的事实认定有误，且也遗漏对医方违反相关医疗行政法规及隐匿篡改病历资料行为的认定。崔银连、崔珏要求上海市胸科医院承担赔偿责任的依据充分，应予支持。此外，原审法院适用法律有误，也应予以纠正。上海市胸科医院辩称，不同意崔银连及崔珏的上诉请求。原审法院认定事实及处理无误，要求维持原判。崔银连、崔珏向一审法院起诉请求：上海市胸科医院赔偿死亡赔偿金1,224,612元、丧葬费46,992元、精神损害抚慰金50,000元、律师费10,000元、交通费600元、打印费400元。一审法院认定事实：患者徐某（以下简称患者）有哮喘史10余年，本次加重4月余伴胸闷气促，在门诊反复抗感染治疗。2017年6月9日查胸部CT示前中上纵膈占位，大小约86㎜×48㎜，胸腺来源可能。左肺下叶基底段小结节。两肺慢性炎症。两侧腋下、两肺门及纵膈淋巴结影。心影增大，两侧胸膜局部增厚。两侧乳腺多发斑点状钙化。初步诊断纵膈占位、支气管哮喘。为进一步诊治，于2017年6月30日在上海市胸科医院办理入院手续，因胸外科无床位，6月30日至7月2日予挂床位处理，给予完善相关检查。6月30日心超示左室增大伴左室壁整体收缩活动减弱，LVEF(左室射血分数)27%；二尖瓣反流(轻中度)；三尖瓣反流(中度)；肺高压(67mmHg)。心电图示窦性心动过速；V4-V6的QRS段起始部略粗顿，请结合临床；ST-T改变。2017年7月3日入住胸外科，查肺功能：通气功能中度阻塞性减退伴轻度限制性减退。7月6日转入放疗科。7月7日局麻下超声定位下行前XX活检术，并给予抗感染平喘等补液。7月10日起挂床。7月17日病史记载：病理报告示XX，予行模拟CT定位(第1次定位)，针对前纵膈肿块诱导放疗，处方剂量30Gy/15fX。当晚患者回家。7月18日21：10患者因胸闷，气急约2-3天至六院金山分院急诊，诊断支气管哮喘，予以抗感染平喘等治疗。7月19日患者至被告处呼吸内科就诊，XX，继续予以抗感染及平喘治疗。当日放疗科行定位复核并放疗1次(由其侄女签署放射治疗知情同意书，落款时间2017年7月17日)，剂量为200cGy。7月20日14：00患者因胸闷气急至六院金山分院复诊，查体心率140次/分，律齐，两肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音。诊断支气管哮喘，危重；XX；心功能不全予以吸氧，心电监护，止喘及激素治疗。14：30收入ICU，见患者呼吸急促，四肢末梢冷，氧饱和度测不出，予面罩吸氧效果不佳，予以气管插管辅助通气。14：48患者突发心率下降，予以肾上腺素静脉推注，胸外按压等抢救，患者未恢复自主心律和呼吸，心电图呈一直线，15：20宣布死亡。死亡诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、支气管哮喘，危重、急性呼吸衰竭、酸中毒、XX、XX放射治疗。崔银连系徐某配偶，崔珏系徐某之子，因认为上海市胸科医院的医疗行为造成徐某死亡，故提起本案诉讼。一审法院委托上海市静安区医学会进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1.依据患者有胸闷气促4月余病史，入院前胸部CT提示前中上纵膈占位，大小约86㎜×48㎜，胸腺来源可能，结合7月17日病理报告(前纵膈穿刺活检)XX，故医方诊断XX明确。2.患者经病理诊断明确为XX，属于C级，XX程度高。且病灶范围大，与大血管关系密切，临床无手术指征。对XX采用新辅助放疗或姑息性放疗系疾病自身所需，医方予以首选放射治疗符合规范。患者基础疾病多，医方诊疗过程中仅予以一次放疗，放射剂量低不会导致患者心肺功能损害，故医方的诊疗行为与患者死亡无因关系。3.医方存在对患者基础疾病风险告知不足的欠缺：患者原有哮喘病史10余年，且有类风湿关节炎病史，本次发病前已有反复胸闷急促，结合心超所示左室增大伴左室壁整体收缩活动减弱，LVEF27%；二尖瓣反流(轻中度)；三尖瓣反流(中度)肺高压，存在严重心功能不全。但医方的告知不足与患者胸闷气促加重死亡无因果关系。鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.医方存在告知不足的欠缺，但与患者胸闷气促加重死亡无因果关系，故医方不应承担患者人身损害的责任。崔银连、崔珏支付鉴定费3,500元。针对崔银连、崔珏的异议，上海市静安区医学会另出具书面答复，第一、针对放疗意见分析说明部分第2点，鉴定意见称“对XX采用新辅助放疗或姑息性放疗系疾病自身所需，医方予以首选放射治疗符合规范。”答复：1.依据患者6月9日胸部CT示前中上纵膈占位，大小约86㎜×48㎜，胸腺来源可能。7月17日病理报告(前纵膈穿刺活检)XX，CK(＋)、TDT(-)、CK19(＋)、P63(＋)、CK5/6(＋)、CD5(－)、CD117(－)、CD20(－)。患者XX诊断明确。对于XX的治疗，手术是最佳选择。但由于患者XX范围大，与大血管关系密切，临床无手术指征，故采取放疗系疾病所需。如放疗有效，XX缩小，后续亦可能采用手术或其他治疗，则为新辅助放疗；而如果仍无手术指征，则可采取姑息性放疗，即指应用放射方法治疗晚期XX的原发和转移病灶，以达到减轻痛苦、改善症状，以至延长生命的目的。依据提供的放疗记录及现场陈述答辩，本案患者仅一次放疗，目前尚不能定论其放疗属于新辅助放疗或姑息性放疗。2.根据送鉴材料，医方已提供放射治疗步骤及具体方案。3.据病史记载患者有哮喘病史10余年，加重伴胸闷气促4月余，本次后门诊反复抗感染治疗。既往无冠心病史。结合其入院后(6月30日)心超所示左室增大伴左室壁整体收缩活动减弱，LVEF27%；二尖瓣反流(轻中度)；三尖瓣反流(中度)肺高压。心电图示窦性心动过速；V4-V6的QRS段起始部略粗顿；ST-T改变。其胸闷心慌气喘的原因主要是支气管哮喘和心功能不全，但亦与XX范围及生长部位邻近大血管有关。相较支气管哮喘和心功能不全等基础疾病，XX的控制更为急迫。支气管哮喘和心功能不全并非放疗绝对禁忌，且如放疗有效，肿缩小，亦会减轻其胸闷，气喘症状。第二、针对放疗意见分析说明部分第2点，鉴定意见称“患者基础疾病多，医方诊疗过程中仅予以一次放疗，放射剂量低不会导致患者心肺功能损害。故医方的诊疗行为与患者死亡无因果关系。”答复：1.放射治疗是利用放射线治疗XX的一种局部治疗方法。其在XX治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗XX的主要手段之一。在胸部疾患进行放射治疗时，因部分射线可以穿过心脏，可出现心肌的放射性损伤，但其损伤程度与其放射部位、射野大小和照射剂量多少有关。本案患者放射治疗总剂量3000cGy，肿块单次放射治疗剂量仅为200cGy的剂量，此放射剂量不会导致心脏即刻的损害，故与患者死亡无因果关系。2.XX术前放射治疗40Gy/4周/20次左右；Gy是放射治疗中XX靶区要达到的一个治疗剂量单位，1Gy=100cGy。本案患者一次照射剂量为200cGy，不存在超剂量照射。第三、针对放疗意见分析说明部分第3点：“医方存在对患者基础疾病风险告知不足的欠缺……患者存在严重心功能不全”。答复：1.根据送鉴病史，患者7月18日(首次放射治疗定位后次日)21：10曾至外院急诊，主诉胸闷、气急约2-3天，查体两肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，诊断支气管哮喘，非危重，拟予以二羟丙茶碱平喘及头孢呋辛钠抗感染治疗。但患者拒绝胸部CT、血气分析及补液(有患者签字认可)，仅按患者要求予以沙丁胺醇气雾剂治疗。7月19日胸科医院呼吸内科门诊，查体两肺呼吸音清，未及干湿啰音，拟XX予以平喘，抗感染等治疗。结合2次门急诊病史记录，患者在行放射治疗前存在胸闷，气喘等不适，但并非危急状态。放射治疗剂量无需特殊调整。2.患者原有支气管哮喘病史，类风湿关节炎病史(会上陈述)，入院后经心超检查提示心功能不全。医方存在对于上述基础疾病告知不足的欠缺，致使患者及家属未能对其基础疾病充分引起重视。患者放疗后胸闷气喘加重，系基础疾病自身进展所致，与放射治疗无因果关系。崔银连、崔珏对上海市静安区医学会的鉴定意见提出异议，申请重新鉴定。一审法院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1.2017年6月9日患者查胸部CT示前中上纵膈占位；大小约86㎜×48㎜；胸腺来源可能。入住医方后行XX穿刺活检，病理报告示XX。医方诊断“XX”明确。XX程度高，病灶范围大，不宜手术，医方选择局部放射疗法进行治疗，符合诊疗规范。医方给予放疗一次，剂量2Gy，剂量低，不会加重患者心肺功能减退。2.患者入院后查心超示左室增大伴左室壁整体收缩活动减弱，LVEF27%；二尖瓣轻中度反流，三尖瓣中度反流，肺高压(67mmHg)。存在心功能不全。加之哮喘10余年，胸闷气促4月余，加重心功能不全。7月20日胸闷气急至外院诊治，诊治过程中突发心率下降，抢救无效死亡。考虑患者死因为急性冠脉综合征，非XX及放疗所致。3.医方的不足：①病历书写不规范；如无胸外科住院记录、无转科记录、患者未住院期间(挂床)仍有病程记录等；②放疗前针对性告知不足；③病情告知书中未明确指定委托人，放疗知情同意书为非受托人签名。但上述不足与患者死亡无因果关系。鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.医方在医疗活动中存在病历书写不规范、告知缺陷的医疗不足,但与患者死亡的人身损害结果无因果关系。崔银连、崔珏支付鉴定费3,500元。针对崔银连、崔珏的异议，上海市医学会另出具书面答复：1.关于病史材料：鉴定材料由委托方移交，如对病史材料真实性有异议，请向委托方提出。2.关于放疗：患者2017年6月9日胸部CT示前中上纵膈占位(大小约86㎜×48㎜，胸腺来源可能)，7月7日行前XX活检术，7月17日(前XX活检)病理报告示XX。XX诊断的关键是病理检查，本例有影像学及病理依据，故患者XX诊断明确。结合患者的XX位置、大小、病理分型及其原有基础疾病，进行局部放疗以缩小XX的治疗方案是可行的。支气管哮喘、心功能不全并非放疗绝对禁忌症，患者的XX体积大，CT示大小约86㎜×48㎜，XX不断增大也可引起胸闷、气急症状，故进行对XX进行放疗是XX治疗所需。放疗对心、肺损伤的程度与放射剂量、照射面积以及照射剂量密切相关。7月17日行模拟CT定位，制定处方剂量30Gy/15fx，即放疗总剂量3000cGy，XX单次放射剂量200cGy。7月19日患者行定位复核并放疗1次，剂量为200cGy，剂量低。一次200cGy放射剂量不会加重心、肺的损伤，故认为与患者死亡无因果关系。XX或放疗副反应造成的死亡过程较慢，与该患者死亡过程不符。3.关于死亡诊断和死亡原因：死亡诊断系患者死亡时存在的所有疾病诊断的总和，死亡原因系医师根据其临床病程等而考虑的最直接可能引起死亡的疾病。2017年7月20日外院出具的死亡小结中死亡诊断包括“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、支气管哮喘，危重、急性呼吸衰竭、酸中毒、XX、XX放射治疗”，此份死亡小结中列出的死因分析为“急性冠脉综合征”。鉴定专家组考虑患者死因为急性冠脉综合征，与死亡诊断不矛盾，并不存在患方所述的“推翻上述死亡诊断结论”一说。4.医方的不足在沪医损鉴[2019]133号医疗损害鉴定意见书分析说明3已给出具体分析。对于上述鉴定意见及书面答复，崔银连、崔珏提出异议，对于上海市静安区医学会，崔银连、崔珏认为，鉴定依据是上海市胸科医院相隔一年半提交的放疗病史，对于该病史的真实性，不予认可，不能作为鉴定依据；上海市胸科医院未对患者作出心功能不全的诊断，存在漏诊，不能苛求患者自己引起重视；上海市胸科医院未告知放疗副作用对心肺有影响；漏诊和告知不足至少是加速了患者死亡，与患者死亡有因果关系；诊治摘要对7月7日的病历报告错误记载为7月17日，7月19日签署知情同意书的签署日期有误，应为7月17日签署。对上海市医学会鉴定意见书及书面答复，崔银连、崔珏认为，医学会只能做因果关系鉴定，对不属于对患者的人身医疗损害的结论超出了鉴定范围，对因果关系的结论不认可；对上海市胸科医院是否存在违反相关诊疗规范，没有发表分析意见，对上海市胸科医院要求患者进行挂床诊治，是否会延误患者治疗，加速患者死亡没有发表意见；对分析说明第二点、第三点医方不足认可，对医方行为和患者死亡无关不认可，缺少胸外科记录、转科记录是属于法律上的伪造病历，医方的告知不足和患者死亡有因果关系，知情同意书非近亲属签名在法律上也是违法的；不能认为鉴定意见作出结论，反推病史材料是真实的，特别是放疗行为；病历报告同样也存在7月17日与7月7日记载错误的问题；心功能不全、支气管哮喘是放疗的禁忌症，放疗对心肺损伤程度与放疗程度、面积、剂量密切相关，上海市胸科医院提供的放射治疗方案是违反病历书写规定，没有记载在住院、门急诊病历中，这样的病史材料不能作为定案证据，上海市胸科医院应该承担举证不能的后果；六院金山分院记载可能死亡原因，把患者的基础疾病列入患者死亡原因，患者死亡原因应该结合前述综合判断，放疗造成患者心肺损伤，从而诱发心脏病急性冠脉综合征。对于上述鉴定意见及书面答复，上海市胸科医院对两级医学会鉴定意见书及复函真实性无异议，对鉴定效力认可，对上海市医学会分析说明第三点，上海市胸科医院不足，上海市胸科医院认为，病历书写是行政问题，和本案无关，根据司法解释，隐匿篡改需达到无法鉴定才能认定，本案不存在这样的情况，告知问题，不是造成人身损害的原因。崔银连、崔珏为本案诉讼支付律师费10,000元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，上海市胸科医院接受患者治疗，双方形成医患关系，上海市胸科医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定上海市胸科医院承担医疗损害责任的前提是上海市胸科医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过上海市静安区医学会、上海市医学会组织鉴定，鉴定意见书中对于上海市胸科医院的诊疗行为及患者死亡原因均作出了详尽的分析，并分别针对崔银连、崔珏异议进一步的进行了说明，一审法院认为，两级医学会作出的鉴定意见有其专业依据，亦充分考虑到了崔银连、崔珏提出的上海市胸科医院不符合诊疗规范的行为，崔银连、崔珏的主张并无充分依据反驳鉴定意见，故对于鉴定意见，予以采信。上海市胸科医院在对患者的诊疗过程中，其诊疗行为与患者死亡后果之间不存在因果关系，故崔银连、崔珏主张上海市胸科医院承担侵权责任，并无事实根据和法律依据，故对崔银连、崔珏主张不予支持，对于崔银连、崔珏为主张损失提供的证据，不再予以认定。鉴定意见明确了上海市胸科医院病历书写不规范，比如无胸外科住院记录、无转科记录、患者未住院期间仍有病程记录，放疗前针对性告知不足，病情告知书未明确指定委托人，放疗知情同意书为非受托人所签，一审法院认为，上述病史记录问题确是上海市胸科医院过错，患者基础疾病严重，上海市胸科医院未能妥善与患者及家属沟通，上海市胸科医院的过错虽未造成患者人身损害，但其上述过错，导致患者对其诊疗行为产生怀疑，对此上海市胸科医院应承担相应的责任，故酌情判令上海市胸科医院赔偿崔银连、崔珏20,000元，并承担部分鉴定费、诉讼费，以平息医患矛盾。一审法院依照《中华人民共和国民法总则》第三条规定，判决驳回崔银连、崔珏的全部诉讼请求；上海市胸科医院赔偿崔银连、崔珏20,000元；案件受理费16,793.40元，减半收取计8,396.70元（崔银连、崔珏已缴纳），鉴定费7,000元（崔银连、崔珏已缴纳），由崔银连、崔珏负担9,396.70元，上海市胸科医院负担6,000元。本院经审理查明，原审法院认定事实无误。本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，应以医疗行为有过错及该过错与损害结果之间存在因果关系作为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反卫生管理法规和诊疗护理规范等过错而给患者造成人身损害的行为，应由医学会进行鉴定。原审法院在本案审理中已就“上海市胸科医院在对患者徐某诊疗过程中是否存在过错、损害后果及过错与损害后果之间的因果关系”委托上海市静安区医学会进行鉴定，结论为“本例不属于对患者人身的医疗损害，医方存在告知不足的欠缺，但与患者胸闷气促加重死亡无因果关系”。后因崔银连、崔珏提出异议，申请重新鉴定，原审法院为慎重起见，又委托上海市医学会作医疗损害鉴定。上海市医学会在接受原审法院的鉴定委托后，根据对患者徐某的病史和临床检查记录及医疗鉴定资料进行分析，并参照相关医疗管理规定及诊疗规范要求而作出鉴定意见，其最终鉴定意见仍为“本例不属于对患者人身的医疗损害，医方在医疗活动中存在病历书写不规范及告知缺陷的医疗不足，但与患者死亡的人身损害结果并无因果关系”。本案双方争议的医疗损害问题已经两级医学会鉴定并作出合法有效的鉴定意见，上海市胸科医院的医疗行为符合医疗规范要求，并无过错，本案中不存在发生医疗事故及因此导致患者死亡的情况；崔银连、崔珏要求上海市胸科医院对患者刘萍的死亡承担全部赔偿责任，缺乏依据，不能支持。崔银连、崔珏称“原审法院就病历资料及鉴定意见书所作出的事实认定有误，上海市胸科医院有违反相关医疗行政法规及隐匿篡改病历资料行为”,无确凿证据为证，不能采信。至于病历书写不规范及告知缺陷等问题，与患者的医疗后果无必然的联系，崔银连及崔珏也不能仅以此要求上海市胸科医院对患者的死亡后果承担赔偿责任；原审法院酌情判令上海市胸科医院赔偿崔银连、崔珏20,000元，符合事实及相关法律规定。二审中，考虑到本案性质及上海市胸科医院在本案纠纷中所存在的不足之处，故也酌情确定本案二审案件受理费由上海市胸科医院承担。原审法院认定本案纠纷事实清楚，适用法律正确，处理并无不当。崔银连及崔珏的上诉理由不足，本院不予支持。现依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币16,613.4元，由被上诉人上海市胸科医院负担。本判决为终审判决。审判长  孙春蓉审判员  岑佳欣审判员  王韶婧二〇二〇年六月二十三日书记员  孙嘉璐附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……