北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0101民初5655号原告:谢万军，男，1978年10月8日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：钱圆圆，女，北京至普律师事务所实习律师。被告：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园1号。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘勇，男，该单位医生。原告谢万军与被告中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。双方当事人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告谢万军向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告1.医疗费48302.27元；2.误工费123260元；3.护理费18000元；4.交通费2000元；5.住院伙食补助费7700元；6.必要营养费9000元；7.残疾辅助器具相关费用793800元；8.残疾赔偿金738490元；9.被扶养人生活费309044元；10.复印费1119.8元；11.精神损害抚慰金20000元。上述费用1-10项要求被告按20%责任比例承担，与精神损害抚慰金相加共计428343.22元。诉讼费和鉴定费要求由被告承担。事实和理由：2016年9月29日，北京市东城区人民法院以（2015）东民初字第10707号民事判决书判决被告协和医院赔偿原告谢万军医疗费、误工费、残疾赔偿金等共计十一万余元。2018年4月16日，原告以骶骨血管瘤病术后7年，骶部内固定物反复外露5年，入住朝阳中西医结合急诊抢救中心，诊断为内固定外露伴感染、骶骨血管瘤病术后、右股骨近端慢性骨髓炎、右股骨近端骨折疏松并骨折等。4月17日行清创、骶骨内固定物取出术和其他对症治疗。5月12日出院。2018年6月4日，原告以右大腿近端反复破溃疼痛活动受限4年余，入住北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，6月6日行右髋关节离断术。6月24日出院。2018年10月29日，原告入住朝阳中西医结合急诊抢救中心，行腰椎内固定取出术。原告认为，被告诊疗行为存在过错对原告造成了伤害，并已经法院生效判决确认。此后，原告病情范围进一步扩大，损害后果不同于前，需要依法增加赔偿金额，故诉至法院要求判如所请。被告协和医院辩称，原告在被告处住院期间已经对右下肢进行了放疗，是知道自己病情的，故被告并不存在未告知和延误治疗的过错。血管瘤病是一个疾病名称，不存在因部位不同而诊断不同，右下肢病变是臀部病变的自然进展的结果。若诊断不清，被告不可能在原告住院期间对其实施右下肢的局部放疗，故被告不存在漏诊，不存在鉴定机构所述的实体性错误。原告是原发于骶骨的血管瘤病，向臀部及下肢侵袭性生长。被告对原告的股骨部位没有进行任何手术操作，因为其肿瘤范围至右下肢、肌肉、骨头，放疗是唯一的治疗方案。根据住院病历可见，被告为原告进行了多次局部放疗，故原告目前截肢是其自身疾病发展及经过外院手术的结果，与被告前期诊疗行为之间无任何因果关系。故被告不构成侵权，请法院依法驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方没有争议的事实，本院予以确认。就各方争议的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2010年7月8日，原告因主诉“右臀部肿痛3年，加重并发现骶骨病变1月”至被告处住院治疗，入院诊断为“骶骨肿瘤”。2010年7月20日，被告为原告行骶骨肿瘤切除术。北京协和医院病历（病案号W188325）载“2010-7-29术后病理诊断：（骶骨）纤维结缔组织及横纹肌组织中可见扩张血管的血管组织，病变符合血管瘤病。2010-8-23MRI提示：右侧股骨周围肌间隙内多发不规则条片状异常信号，可符合血管瘤改变；右大腿所见各肌肉内长T2信号，右大腿皮下水肿……放疗科会诊：考虑血管瘤病可能，可行骶骨及右下肢局部放疗……”。2010年8月26日病程记录载“……张保中教授，刘勇副教授查房指示：患者近日一般情况良好，手术伤口已基本愈合，双下肢MRI提示右侧股骨周围肌间隙内多发血管瘤样改变，结合患者骶骨血管瘤病史，考虑其血管瘤病可能性大，已请放疗科协助诊治，继续观察患者病情变化，向患者及家属交待病情。遵嘱执行。”2010年9月6日诊断证明书载“……术后病理诊断：（骶骨）纤维结缔组织及横纹肌组织中可见扩张血管的血管组织，病变符合血管瘤病。术后伤口愈合后行多次放疗治疗，现病情平稳，于2010年9月16日出院。出院诊断：骶骨肿瘤血管瘤病……”2013年12月11日，原告就诊于北京积水潭医院，诊断为右股骨近端骨折、骶骨肿瘤切除术后、甲状腺癌术后、糖尿病，于2013年12月17日行右股骨近端病灶刮除骨折DHS内固定术，术后行功能锻炼。2015年7月28日，原告就诊于水利医院，行右大腿近端感染清创术治疗。2015年10月16日，原告就诊于北京水利医院，行对症保守治疗。2015年7月8日，原告将被告诉至本院，认为被告诊疗行为存在过错应予赔偿。审理过程中，本院委托北京中衡司法鉴定所对本案进行鉴定。2015年12月30日，中衡司法鉴定所出具中衡司法鉴定所[2015]临床医鉴字第093号鉴定意见书（以下简称093号鉴定书），分析认为：1、被鉴定人因“右臀部肿痛3年，加重并发现骶骨病变1月”，诊断“骶骨肿瘤”，于2010年7月8日入医方。曾于外院行两次穿刺活检，考虑为血管源性肿瘤。影像学提示，骶骨及右侧髂骨溶骨性骨质破坏，伴周围软组织肿胀，诊断骶骨肿瘤。考虑较多组织破坏不排除血管源性恶性肿瘤的可能，行手术指征明确。医方履行了相应告知义务。术中探查发现骶骨表面及右侧部分髂骨破坏呈丝网状，质脆，未见鱼肉样组织，决定姑息切除，手术方式恰当。术后病理诊断血管瘤病。医方上述诊疗过程无过错。2、2010年8月23日MRI检查提示：右股骨周围肌间隙内多发不规则条片状异常信号，符合血管瘤改变，给予骶骨及右下肢局部放疗，术后恢复良好，于2010年9月16日给予出院，出院后继续放疗，但是医方对右股骨部位血管瘤病没有诊断，没有告知，医方存在过错。3、被鉴定人术后五个月因右臀部肿痛3年余，加重1月，到中国人民解放军第三〇五医院就诊，根据2011年3月7日MR示：右侧髂骨、股骨及右大腿周围广泛信号，说明血管瘤病自身在发展。于2011年3月24日因局部疼痛伴发烧再次入院，诊断骶骨手术部位感染、窦道形成。于2013年12月11日经积水潭院诊断为右股骨近端病理性骨折，行病灶刮除、骨折DHS内固定术。在此期间被鉴定人同时患有甲状腺癌、糖尿病等，上述疾病的发生发展均为自身因素所致。医方针对被鉴定人的骶骨及右髂骨溶骨性骨质破坏情况，所进行的治疗方案是合理的，但是，在被鉴定人出院诊断中，对右股骨部位的血管瘤病医方没有诊断和告知，与原告右股骨损害后果有一定责任；原告术后出现伤口愈合不良，继发性感染，是该手术后的并发症，原告术后出现的内分泌系统失调，免疫功能下降，罹患糖尿病、甲状腺癌、病理性骨折、肌肉萎缩等受自身疾病和体质因素所致，与被告诊疗行为无关。综合考虑，认为被告在对原告的诊疗行为中存在过错，该不足与原告损害后果有轻微因果关系。该鉴定书亦认定被告符合八级伤残。2016年9月29日，本院作出（2015）东民初字第10707号民事判决书，判决协和医院赔偿原告谢万军医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计128632.25元。后双方均未上诉，该判决已生效。2016年4月5日，原告就诊于北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，出院诊断为右股骨近端慢性骨髓炎、右股骨近端病理骨折术后不愈合、骶骨血管瘤病术后等。此后，原告多次因右大腿近端疼痛活动受限、骶部内固定物反复外露等问题就诊于北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，诊断为右股骨近端病理骨折术后不愈合、右股骨近端重度骨质疏松伴感染等。2016年4月，原告在该院行右股骨近端病灶清创DHS取出术。2018年6月4日，原告因主诉“右大腿近端反复破溃疼痛活动受限4年”就诊于北京朝阳中西医结合急诊抢救中心。住院病历（病案号000978）2018年6月5日病程记录载“……患者多年就医治疗均无明显好转，患者及家属强烈要求行截肢治疗（右下肢髋关节离断术）并表示由此产生的一切不良后果均自负……”2018年6月6日，朝阳急诊抢救中心为原告行右下肢髋关节离断术。诉讼中，经原告申请，本院委托北京民生物证科学司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项为：1.对谢万军的伤残等级、残疾辅助器具、营养期、误工期、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定；2.对谢万军之前的损害后果与伤残等级上升之间是否存在因果关系进行鉴定。2019年11月26日，该鉴定所出具鉴定意见书，分析认为：被鉴定人所患疾病为“骨血管瘤病”。该病是介于良恶性肿瘤之间的罕见中性肿瘤，以弥漫性生长为主要特征，病程较长，及早发现并行手术且术后局部放疗，是防止该病复发的常用治疗手段。以被鉴定人所患疾病及医疗过程综合分析，导致其截肢后果的主要原因应是自身原发性疾病发展转归的结果。中衡司法鉴定所的鉴定意见书中仅直接指出北京协和医院过错为在患者谢万军2010年9月16日出院时，该院对患者“右股骨部位血管瘤病没有诊断，没有告知”。但在鉴定书中并未阐明该过错对被鉴定人造成了何种形式的不良后果，未能反映出该过错仅是医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务的程序性过错，还是因违反该规定义务并造成了患者人身损害的实体性过错。有鉴于此，对被鉴定人截肢导致伤残等级上升与北京协和医院曾被鉴定的过错是否存在因果关系及责任程度分述如下：1）若北京协和医院曾被鉴定的过错属程序性过错，则被鉴定人截肢导致伤残等级上升的后果系患者自身原发性疾病发展转归的结果，与北京协和医院曾被鉴定的过错无因果关系。2）若北京协和医院曾被鉴定的过错属实体性过错，则被鉴定人截肢导致伤残等级上升的后果与北京协和医院曾被鉴定的过错仍为轻微因果关系。另认为被鉴定人谢万军右下肢自髋关节以下缺失，鉴定为六级残疾，致残率为50%；误工期为24个月、护理期为90日、营养期为90日，护理人数1人；无护理依赖；残疾辅助器具可以配备组建式髋离断假肢，代偿行走和站立功能，所需费用建议为人民币25000-36000元/次，使用期限为3-5年，另需根据不同年龄阶段配置其他残疾辅助器具，辅助完成日常行走动作，60周岁以内为腋拐，所需费用建议为人民币100-220元/次，使用期限3-5年，60周岁以上可配置轮椅，所需费用建议为人民币800-1000元/次，使用期限3-5年。原告预付鉴定费10000元。就上述鉴定意见，原、被告均申请书面质询。2019年12月20日，北京民生物证司法鉴定所作出质询回复函，答复如下：医疗损害鉴定中所称“程序性错误”，通常是指医疗机构在医疗活动中违反了《侵权责任法》第五十五条第1款的规定，构成的未能充分履行告知义务的过错；或违反了《侵权责任法》第六十一条规定，构成的医疗文件形成不规范的过错。医疗损害鉴定中对所查见的上述程序性错误，依据该过错所造成的实际后果分别论述。对未造成患者人身实体损害的程序性错误，可以在分析列明中列出，但不评价。对造成患者人身实体损害的，则需对医疗过错在损害后果中的原因力大小进行评价鉴定。根据（2015）东民初字10707号民事判决书的表述，无法作出“被告协和医院曾被鉴定的过错”究竟是属于程序性过错还是实体性过错的判断。原告不认可上述回复意见，认为被告没有告知原告存在右股骨血管瘤病情，更没有积极采取右股骨肿瘤切除的手术，导致后期原告右侧股骨骨破坏加剧，出现骨髓炎、股骨骨折，不得不截肢，被告协和医院的过错为实体性过错，且鉴定意见中确定的责任比例过低。被告亦对回复意见不予认可，认为被告既不存在程序性过错，也不存在实体性过错。双方均表示不申请鉴定人出庭质询。就各项损失，原告提交医药费票据、门诊病历、处方清单、假肢发票、配置残疾辅助器具证明、居住证、暂住证、户口本、亲属关系证明、复印费票据等予以佐证。被告提交放疗记录一份，以证明被告为原告进行的放疗范围包括骶骨、右股骨部位，被告对原告所患右股骨肿瘤已经采取了相应治疗措施，之前诉讼中未提交该证据的原因系院区搬迁，最近才找到。原告认为被告无正当理由延迟提交证据，故对该放疗记录真实性不予认可。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，原告谢万军在被告协和医院就诊后罹患右股骨近端病理性骨折，进而发生右股骨近端病理骨折术后不愈合、右股骨近端重度骨质疏松伴感染等症状，经持续治疗仍有反复，最终导致截肢。根据北京民生物证司法鉴定所出具的鉴定意见书及质询回函，可以确定本案的争议焦点为被告协和医院在对原告谢万军的诊疗过程中是否存在过错及过错的性质如何。对此本院分述如下：第一，协和医院是否依法对谢万军的病情进行了告知。根据《侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。根据协和医院提交的住院病案，2010年9月16日的出院诊断中载明谢万军为“骶骨肿瘤、血管瘤病”，但住院病历首页填写的出院诊断为“骶骨血管瘤病”，协和医院存在病历书写不准确、不规范的过错。另根据2010年8月26日病程记录记载，协和医院根据MRI诊断及会诊意见，已考虑到谢万军右下肢存在血管瘤病的可能性，并请放疗科协助诊治，同时将情况告知了患者及家属。虽然病历中可查见协和医院对原告告知了右下肢血管瘤情况，但中衡司法鉴定所已在093号鉴定意见书中认定协和医院存在未告知右股骨血管瘤的过错，（2015）东民初字第10707号民事判决书中也未见协和医院针对此过错认定提出抗辩，双方也均未就判决提出上诉，故协和医院在本次诉讼中主张不存在告知过错，本院不予采信。第二、协和医院对谢万军所患右股骨血管瘤病是否进行了相应治疗，其诊疗行为与谢万军右下肢自髋关节以下缺失的损害后果是否存在因果关系。被告称因院区搬迁导致未能及时提交放疗记录，理由不足，本院对该证据真实性不予认可。但被告在提交的住院病历及093号鉴定意见书中均多次提到谢万军在骶骨肿瘤切除术后进行了多次骶骨及右下肢局部放疗治疗，且谢万军在前次诉讼中亦未提出异议，故本院认定协和医院对谢万军所患右股骨血管瘤病已采取了相应治疗。从谢万军的治疗过程来看，其进行右下肢髋关节离断术主要原因系右股骨近端慢性骨髓炎、右股骨近端病理骨折术后不愈合；同时根据093号鉴定意见书所述，原告术后（骶骨肿瘤切除术）出现伤口愈合不良，继发性感染，是该手术后的并发症，原告术后出现的病理性骨折、肌肉萎缩等受自身疾病和体质因素所致，与被告诊疗行为无关。故协和医院未告知谢万军右股骨血管瘤病的过错符合北京民生物证科学司法鉴定所鉴定意见书中认定的“程序性过错”，与谢万军右下肢自髋关节以下缺失的损害后果不存在因果关系，不应承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告谢万军提交的证据不足以证明其目前的损害后果与被告协和医院的过错存在因果关系，故其要求协和医院赔偿各项损失于法无据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第六十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告谢万军的诉讼请求。案件受理费3863元及鉴定费10000元，由原告谢万军负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  康婷婷二〇二〇年六月十八日书记员  郝子薇