内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终1669号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）1号楼A座3层，B座3、4、5、6层房屋。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：万人树，北京市炜衡（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于淑芳，女，1970年1月29日出生，蒙古族，农民，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：陈向东，内蒙古义德律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人于淑芳人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区喀喇沁旗人民法院作出的(2019)内0428民初4227号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、依法判令被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用。事实与理由：一、被上诉人故意隐瞒患病情况投保，上诉人在被欺瞒的情况下与被上诉人订立保险合同，并非是上诉人的真实意思表示，一审判决认定事实错误，适用法律错误。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同属于射幸合同，保险事故的发生与否及保险公司是否承担保险金给付义务，在订立保险合同时尚不能确定。保险公司对保险事故发生的可能性作出预判，并作出是否承保的决定，依赖于被保险人在投保时对身体状况进行如实告知。因此，我国保险法第16条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费……”。本案中，根据被上诉人在病例资料中的自述内容，被上诉人在投保时明确知道自己“全身多处散发大小数量不等肿物”，但经上诉人明确询问“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：……原因不明的包块或肿物？”被上诉人仍在投保书中予以否认。因此，被上诉人在投保时故意不履行如实告知义务，存在故意欺骗上诉人的行为，上诉人在被欺骗的情况下未能充分考虑承保风险，在此情形下作出承保决定并与被上诉人订立保险合同，并非是上诉人的真实意思表示，一审判决认定事实错误，适用法律错误。二、一审判决混淆了如实告知义务与免责条款的概念，认定事实错误，适用法律错误。依据我国保险法第16条的规定，投保时履行如实告知义务是投保人的法定义务，未履行如实告知义务所产生的保险人有权解除合同、不承担给付保险金责任的后果是法定后果，而非基于合同约定产生的后果。免责条款不同于如实告知义务的法律规定，免责条款是投保人和保险人自行约定的免除保险人责任事项的合同条款，而非法律规定的保险人不承担责任的情形。保险法为避免保险人对提供的格式条款未与投保人进行充分协商，才规定了保险人对免责条款进行提示说明的义务。本案中，上诉人因被上诉人未履行如实告知义务不承担保险责任是由保险法第16条规定的，而非上诉人和被上诉人自行约定的。因此本案并不涉及免责条款的适用，更谈不上适用免责条款的提示说明义务，一审判决混淆了如实告知义务和免责条款的概念，认定事实错误，适用法律错误。被上诉人于淑芳答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应予以维持。事实与理由：保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同依法成立。被上诉人已经向保险公司缴纳了2年的保险费用，在投保2年后被上诉人发生了病情，上诉人保险公司应履行合同义务进行赔付。现保险公司拒不履行合同义务没有法律依据。一审时于淑芳向法院提出诉讼请求：1、要求保险公司履行《人身保险合同》，给付保险赔偿金人民币98600元（安鑫保重疾70000元、住院费用9000元、住院日额19600元）。2、诉讼费用由保险公司承担。一审判决查明，于淑芳2017年9月30日与保险公司签订了人身保险合同，投保的险种共六种。其中涉及本案的有三种：1、（附加险）安鑫保重疾(1230)险种；2、（附加险）住院费用A(507)基本+可选险种2份；3、（附加险）住院日额07(516)险种20份。于淑芳缴纳了两年的保险费用。2019年6月18日-2019年6月28日于淑芳在赤峰市蒙医中医医院住院治疗10天，医保报销后实际支付3192.08元。医生诊断为恶性梭形肿瘤。2019年7月10日至2019年8月21日在赤峰学院附属医院恶性肿瘤放射治疗42天，医保报销后实际支付31219.95元。一审法院认为，于淑芳与保险公司签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，保险合同合法有效。合同生效后，双方应当依约定履行合同义务。于淑芳按期缴纳2年保险费，现因重大疾病住院治疗，保险公司应当按照保险合同约定赔偿于淑芳保险金。其中保险公司应赔付安鑫保重疾保险金70000元，住院费用A(507)险种保险金2份9000元，住院日额07(516)险种保险金20份19600元，合计98600元。保险公司辩解于淑芳作为投保人未履行如实告知义务，投保时隐瞒了病情，法院认为，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司认为于淑芳在投保时未对自己右肩有不明肿块告知保险公司，但未举证证明尽到了对于淑芳进行明确的说明义务，仅是概括性的询问，故不能证明保险公司对每一项免责事由都进行了完全的说明，也未举证于淑芳存在故意不告知的情形，故法院对此意见不予采纳。于淑芳在合同签订后超过90日发现的重大疾病，符合合同约定的疾病发现时间，于淑芳的病情也是合同中约定理赔的重大疾病病情，故保险公司应当赔偿于淑芳因重大疾病产生的保险金70000元。于淑芳投保的附加住院费用医疗保险，因保险公司未举证证明投保人在投保时已经投保了医疗保险，故保险公司辩称此部分保险不赔偿法院不予采纳。于淑芳投保的住院费用保险为两份可选，故保险公司应当赔偿于淑芳住院费用4500元*2计9000元。于淑芳的住院日额费用计算为住院日额保险金10元*20份*(52-3)天+重大疾病住院日额保险金10元*20份*52天=20200元，于淑芳请求19600元，法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决如下：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内赔付于淑芳保险金98600元。本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致，二审直接予以确认。另查明，于淑芳在2019年6月18日入住赤峰市蒙医中医医院治疗疾病时，称其“全身多处散发大小数量不等肿物10余年……一年半前，右肩背部突发凸于体表皮下肿物，呈逐渐增长趋势……”。于淑芳在2017年9月30日投保本案所涉保险时，保险公司书面询问：“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：……原因不明的包块或肿物？”，于淑芳选择了“否”。又查明，保险公司于2019年9月16日对于淑芳关于保险事故进行了询问，保险公司问于淑芳：“请问在投保过程中，业务员是否有按‘投保书’的告知事项各项要求逐条询问健康状况及既往病史？”，于淑芳回答称：“问了”。以上事实有一审诉讼期间保险公司提交的赤峰市蒙医中医医院入院记录、人身保险合同及保险事故询问笔录在卷予以佐证。本院认为，本案的争议焦点是保险公司是否应承担给付于淑芳保险赔偿金的义务。保险公司上诉称，于淑芳故意未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，并且不承担赔偿或者给付保险金的义务。对此本院认为，于淑芳在2019年6月18日称其“全身多处散发大小数量不等肿物10余年……一年半前，右肩背部突发凸于体表皮下肿物，呈逐渐增长趋势……”。证明于淑芳知道其本人身体多处有肿物，但其是在2018年年初右肩背部才有的凸于体表的皮下肿物，于淑芳在2017年9月30日与保险公司签订人身保险合同时，尚且不知其右肩背部有凸于体表的皮下肿物。保险公司对于淑芳进行书面询问：“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：……原因不明的包块或肿物？”，在询问的过程中未向其解释何为包块和肿物，于淑芳作为具有一般生活常识的人，并不知悉包块和肿物的医学概念，从而选择了“否”，此种情形宜认定为投保人因重大过失未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”之规定，投保人在因重大过失未履行前款规定的如实告知义务时，仍需满足“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的条件，保险人才有权解除合同。本案中保险公司应举证证明投保人未履行如实告知义务的行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，但保险公司未能提供有效证据加以证实，应承担举证不能的法律后果。保险公司亦未能举证证实被保险人出险的疾病与其既往病史之间具有何种因果关系。关于保险公司不应承担保险金的上诉主张没有法律依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3672元，由中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 田丽丽审判员 韩尚达审判员 邓宏涛 二○二○年六月一日书记员 刘 月