陕 西 省 西 安 市 中 级 人 民 法 院 民 事 判 决 书(2020)陕01民终6246号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司，住所地北京市朝阳区。法定代表人：缪建明，该公司总经理。委托诉讼代理人：张雷，该公司浙江省分公司员工，住浙江省杭州市下城区。委托诉讼代理人：何洋，该公司浙江省分公司员工，住浙江省杭州市上城区。被上诉人（原审原告）：曹颖飞，男，1992年4月18日出生，汉族，陕西民生银行员工，住陕西省西安市鄠邑区。委托诉讼代理人：姜永亮，陕西多隆律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司因与被上诉人曹颖飞保险合同纠纷一案，不服西安市鄠邑区人民法院（2019）陕0118民初4117号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民人寿保险股份有限公司上诉请求：1、依法撤销西安市鄠邑区人民法院（2019）陕0118民初4117号民事判决，改判驳回曹颖飞的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费由曹颖飞承担。事实与理由：一、一审法院适用法律错误，“根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级”的合同条款既不存在两种以上的解释，又不属于免责条款。保险合同中“根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级”的条款不属于免责条款。对保险合同中“根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级”的条款不存在两种以上的解释，对其理解无法产生争议。二、即使“根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级”的条款属于免责条款，中国人民人寿保险股份有限公司业已履行提示及说明义务。Pl款保险合同中已对“I类伤残保险金”及“《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”进行了加粗及加黑处理，应认定中国人民人寿保险股份有限公司已履行了提示义务；同时，涉案Pl款保险合同中亦对免责条款、适用的鉴定标准的概念、内容及法律后果均通过书面文字的形式向投保人作出了常人能够理解的解释和说明，且曹颖飞曾经为保险 公司的工作人员，对保险条款的理解能力远高于常人，故足以认定中国人民人寿保险股份有限公司对曹颖飞已尽到说明义务。三、一审法院认定事实不清，陕中金司鉴中心（2018）临鉴1089号司法鉴定意见书作出的鉴定结果依据不足，不应作为定案依据。鉴定结果不能推导出导致曹颖飞手指离断伤的钝性外力系其于火车上所受外伤。由于鉴定时间与事故发生时间间隔长达一年之久，鉴定意见中没有说明伤口形成的具体时间，无法确定伤口的形成是否与本案存在实际关联以及相关的因果关系。四、曹颖飞未履行及时通知保险人之义务，致中国人民人寿保险股份有限公司对保险事故的性质、原因、损失程度均难以确定，对无法确定的部分不承担给付保险金责任。保险公司无法确定曹颖飞的手指离断伤是否属于保险事故，无法确定曹颖飞食指离断伤的原因，无法确定曹颖飞的损伤程度。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求改判驳回曹颖飞的诉讼请求。曹颖飞答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当依法驳回上诉。中国人民人寿保险股份有限公司引用的鉴定标准，关于手指部分伤残最低为9级没有10级明显减轻了保险人应承担的责任，属于免责条款，在投保时中国人民人寿保险股份有限公司并未向曹颖飞提供保险条款，更未提示适用行业标准或其他标准进行鉴定，根据保险法第十七条规定，未经提示，该免责条款不产生效力，因此中国人民人寿保险股份有限公司应当承担保险责任。曹颖飞向一审法院提出诉讼请求：1、请求中国人民人寿保险股份有限公司赔偿曹颖飞医疗费5000元，伤残保险金30000元，共计35000元；2、本案诉讼费由中国人民人寿保险股份有限公司承担。一审法院认定事实：2017年7月14日，曹颖飞通过互联网在中国人民人寿保险股份有限公司投保“I交通工具综合意外保险P1款”，其中列车、轮船意外伤残-1类保险限额300000元，意外医疗保险金5000元。保险期间自2017年7月15日零时至2018年7月14日二十四时止。2017年7月14日，曹颖飞搭乘K1363次列车自西安市前往成都市。2017年7月15日凌晨1时左右，曹颖飞出列车厕所时，不慎滑倒，左手食指被厕所门锁部夹伤。列车工作人员对其伤情简单处理后，曹颖飞随即在江油站下车至江油第二人民医院急诊治疗。后曹颖飞于2017年7月16日下午乘坐火车由江油返回西安市家中。2017年7月17日4时，曹颖飞以“左手食指疼痛、出血、活动受限2天余”之诉在陕西省人民医院住院治疗4天，诊断为左手食指近节离断伤及左手食指中远节缺损伤。2018年6月7日，曹颖飞诉至一审法院，要求众安在线财产保险股份有限公司赔偿其医疗费、残疾赔偿金等共计12万余元。该案审理中，经西安市中级人民法院委托，陕西中金司法鉴定中心于2018年11月9日作出陕中金司鉴中心（2018）临鉴字第1089号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）曹颖飞手指断伤与此次外伤（手指夹伤）存在因果关系。（二）曹颖飞此次外伤后左手食指近节离断伤、左手食指中远节缺损伤致左手功能丧失分值＞10分（＜25分），评定为十级伤残。众安在线财产保险股份有限公司对该鉴定意见提出异议，2019年3月22日，陕西中金司法鉴定中心出具答复函，载明：“1、关于“是否全面审查鉴定材料”的问题。……被鉴定人曹颖飞2017年7月15日因故在火车上左手食指被夹伤，伤后行X线提示左食指未见骨折及脱位，但左手食指从关节处挤压，因严重挤压，挫伤致神经血管及肌腱断裂致远端坏死，其疼痛仅为近端引起，入院后见创面肿胀、出血残端整齐，以上符合挤压后坏死残端改变。故被鉴定人曹颖飞手指断伤与此次外伤（手指夹伤）存在因果关系。……”2、关于“伤残等级标准适用”的问题。送鉴材料中虽然提供了《人身保险伤残评定标准》，但人民法院未明确注明要求本鉴定中心使用该标准对被鉴定人曹颖飞进行伤残等级鉴定，被鉴定人曹颖飞2017年7月15日因故在火车上左手食指被夹伤，2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》（以下简称新残标）明确规定，从2017年1月1日起进行人体损伤致残程度评定的统一使用新残标，故我中心依据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定是正确的。”该案调解结案。中国人民人寿保险股份有限公司对曹颖飞诉请的伤残保险金30000元，及医疗费保险金5000元的数额没有异议，一审法院予以确认。一审法院认为，曹颖飞在中国人民人寿保险股份有限公司投保《I交通工具综合意外保险P1款》，双方由此形成保险合同法律关系，该法律关系系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应属合法有效，当事人均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。依法成立的合同，对双方当事人具有法律约束力。本案争议的焦点为：1、曹颖飞乘坐火车时手指夹伤与其左手食指近指节缺失是否存在因果关系。中国人民人寿保险股份有限公司对陕西中金司法鉴定中心作出的陕中金司鉴中心（2018）临鉴字第1089号司法鉴定意见书有异议，但未提供证据证实该鉴定意见存在程序违法、鉴定资质不符、鉴定结果依据不足等情形，故对该答辩意见不予采信，对该鉴定意见应予认定，作为定案依据。故对中国人民人寿保险股份有限公司庭后提出对因果关系重新鉴定的申请不予采纳；2、曹颖飞伤情是否属于保险责任范围。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。本案中国人民人寿保险股份有限公司提供的《人保寿险公共交通工具意外伤害保险条款》属于保险人预先定制重复使用的格式条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。中国人民人寿保险股份有限公司主张的保险条款:“被保险人自意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，按行业标准中对应的给付比例乘以该类风险的伤残保险金额给付伤残赔偿金”属于免除保险人责任的条款。双方争议的重点是伤残评定标准，曹颖飞主张按照《人体损伤致残程度分级》为依据评定，陕西中金司法鉴定中心的鉴定意见合法有效，曹颖飞伤残等级为十级；中国人民人寿保险股份有限公司主张按照保险合同所附保险条款，应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定，曹颖飞的伤情未达到残疾程度。双方对残疾标准的理解有分歧，如果按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定残疾，将会免除保险人的责任，对被保险人不利，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，因此，对伤残评定标准适用不一致时，应当采用不利于中国人民人寿保险股份有限公司的认定。另外，本案中，中国人民人寿保险股份有限公司未能提供证据证实其已向投保人曹颖飞就残疾评定依据要求更严苛的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，可能免除保险人责任进行了明确说明,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。该条第二款规定:“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”该法第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，因此，在中国人民人寿保险股份有限公司未能提供有效证据证明其对于可能免除保险人责任的，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定残疾的合同条款的内容及其法律后果,已向投保人作出常人能够理解的解释说明,其应当承担举证不能的法律责任，即该保险条款对曹颖飞不发生法律效力。综上所述，曹颖飞主张按照《人体损伤致残程度分级》为依据评定残疾的理由成立，曹颖飞所受伤害应评定为十级伤残。对中国人民人寿保险股份有限公司中国人民人寿保险股份有限公司在庭后提出的按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定的申请亦不予采纳；3、曹颖飞主张的医疗费5000元是否应当赔偿。一审庭审时，曹颖飞自认其支付的医疗费已在另案中处理，故不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、中国人民人寿保险股份有限公司于判决生效后十日内赔偿曹颖飞保险金30000元；二、驳回曹颖飞其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费580元，中国人民人寿保险股份有限公司承担500元，曹颖飞负担80元，因曹颖飞已预交，故中国人民人寿保险股份有限公司于判决生效后二十日内将承担之案件受理费连同上述应付之款一并给付曹颖飞。本案二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。经本院审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本案争议的焦点问题是：一、保险合同中的“根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级”条款是否属于免责条款及保险人对此是否尽到了提示说明义务。二、陕中金司鉴中心（2018）临鉴1089号司法鉴定意见书作出的鉴定结果能否作为本案认定事实的依据。三、保险人以曹颖飞未履行及时通知保险人的义务主张减轻保险责任是否成立。本院认为，关于人身伤残的评定标准，既有《人体损伤致残程度分级》标准，又有保监会发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，就同一伤残事实的评定结果而言，后一标准明显严于前一标准。保险人选择采用后一标准，实质上加重了被保险人的责任，减轻了保险人的责任，故规定适用后一标准的保险条款依法应属于免责条款。本案中，保险人仅将“I类伤残保险金”及“《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”字样进行了加粗加黑处理，并未将此条款放入免责条款以提示被保险人注意，也未提供证据证明针对此条款对被保险人进行了特别的解释、说明以使被保险人对此有充分明确的认识。故中国人民人寿保险股份有限公司主张其已尽到了提示及说明义务，本院不予认可。关于陕中金司鉴中心（2018）临鉴1089号司法鉴定意见书作出的鉴定结论能否作为本案认定事实的依据一节，中国人民人寿保险股份有限公司虽对鉴定结论持有异议，但并未提供足以推翻该鉴定结论的证据，且其也在二审中明确表示不申请以《人体损伤致残程度分级》标准重新进行司法鉴定，故陕中金司鉴中心（2018）临鉴1089号司法鉴定意见书作出的鉴定结论合法有效，依法应作为本案认定事实的依据。对于中国人民人寿保险股份有限公司主张曹颖飞未履行及时通知保险人的义务，应依照《保险法》第二十一条减轻其责任的问题。首先，曹颖飞已及时报案，中国人民人寿保险股份有限公司也已受理；其次，本案不存在《保险法》第二十一条减轻保险人责任所要求的被保险人存在故意或者重大过失未及时通知保险人的情形。故对于中国人民人寿保险股份有限公司的主张，本院不予支持。综上，中国人民人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由中国人民人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  张熠审判员  臧振华审判员  侯林泉二〇二〇年六月二十二日书 记 员  范玮