甘肃省临夏回族自治州中级人民法院民事判决书（2020）甘29民终73号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司。住所地兰州市。负责人：张某，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张某某，系中国人寿保险股份有限公司临夏分公司风险管理部经理。委托诉讼代理人：肖某，甘肃春昊律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孔某，住永靖县。原审被告：中国人寿保险股份有限公司临夏分公司。住所地临夏市。负责人：李某，系该公司党委副书记、临时负责人。原审被告：中国人寿保险股份有限公司永靖支公司。住所地永靖县。负责人：王某，系该公司经理。上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司因与被上诉人孔某、原审被告中国人寿保险股份有限公司临夏分公司、中国人寿保险股份有限公司永靖支公司健康保险合同纠纷一案，中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司不服永靖县人民法院（2019）甘2923民初1287号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。经过阅卷，询问上诉人，认为本案事实清楚，决定不开庭审理，现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司上诉请求：1.撤销永靖县人民法院（2019）甘2923民初1287号民事判决，依法改判或者发回重审；2.上诉费用由被上诉人承担。主要事实和理由：被上诉人所患疾病不属于保险责任范围，不予理赔。一、被上诉人在购买本保险前，就患有这种疾病，被上诉人在投保时没有如实告知上诉人；二、被上诉人所患疾病在投保前已有，并非首次发生，违反了《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第七条的规定。被上诉人孔某未作答辩。被上诉人孔某向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告保险金54681.31元；2.依法判令终止本附加合同；3.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年6月9日，原告孔某与被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司签订了保险合同一份，主险为国寿祥瑞终身寿险与国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，主险保单号为2017-622900-546-XXXX-8与2017-622900-681-XXXX-3。主险保险金额均为10万元。标准保费分别为6050元与1970元。附加险为国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，附加险标识为2017-622900-305-XXXX-3。保险金额为10000元，标准保费为80元。2018年11月11日，原告因不稳定性心绞痛在甘肃省人民医院治疗，做了冠状动脉造影术+支架植入术手术，花费共计54681.31元，原告要求理赔，被告以“本次所患疾病不属于保险责任范围”为由，不予赔付。一审法院审理认为：原告要求被告承担赔偿医疗等费用共计54681.31元，理由是在被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司处购买了“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病”保险，该保险合同系双方当事人真实的意思表示，且不违反相关法律、法规的强制性规定，合法、有效。因此，原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求予以支持。被告抗辩原告在投保前就患有心脏疾病，属于故意隐瞒事实的行为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。也就是投保人如实告知的前提是保险人应就被保险人的有关情况提出询问。本案中，被告方并未有证据证明其对被保险人孔某有询问的事实存在。被告同时提到在个人保险基本条款中有关投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形，保险公司所述的个人保险基本条款为格式条款，加重投保人负担的情形应当以特别醒目的方式引起投保人的注意，本案中，被告也并未出示引起投保人注意该基本条款的证据。关于原告要求被告中国人寿保险股份有限公司临夏分公司及中国人寿保险股份有限公司永靖支公司承担赔偿责任的诉讼请求，由于中国人寿保险股份有限公司临夏分公司及中国人寿保险股份有限公司永靖支公司不是合同当事人，因此，该项诉讼请求不予支持。原告要求解除其与被告之间的保险合同进而达到合同中止的目的，依据《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款：当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。因此，原告方解除合同应先通知被告，进而达到中止合同的目的，在此不作处理。依据《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条判决：被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告孔某各项医疗费用54681.31元；驳回原告孔某的其他诉讼请求。案件受理费1167元，由被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审审理查明：被上诉人孔某与被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司签订的保险合同，主险为国寿祥瑞终身寿险与国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额分别为100000元和10000元，标准保费分别为6050元与80元；附加险为国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保险金额为100000元，标准保费为1970元。一审对上述保险合同内容的认定存在偏差，二审予以更正。二审审理查明的其他事实与一审查明的一致，本院予以确认。本院认为，结合本案基本事实证据和上诉人的上诉请求及理由，本案的焦点在于：被上诉人提出的保险理赔请求，是否属于上诉人主张的保险理赔的免责范畴。本案系健康保险合同纠纷，被上诉人孔某于2017年6月9日与中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司投保保险合同一份，主险为国寿祥瑞终身寿险与国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，附加险为国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险。被上诉人孔某依约交纳了保险费，上诉人出具了保险单，双方的保险合同成立，合法有效。2018年11月11日，被上诉人孔某因不稳定性心绞痛在甘肃省人民医院治疗，进行了冠状动脉造影术+支架植入术手术，医疗费共计54681.31元。根据上述事实和在案证据，被上诉人孔某作为投保人，在保险合同约定的保险期内发生约定保险事项，其要求保险人履行保险理赔义务，应予支持。上诉人提出“被上诉人所患疾病不属于保险责任范围，不予理赔”的上诉理由，经查：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，上诉人作为保险人，未提供证据证明其对被保险人孔某在订立保险合同时对有关情况进行了询问，故其主张被上诉人孔某在投保时没有如实告知相关情况的理由不能成立。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”根据上述规定，上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司作为保险人应当对涉诉保险合同中的免责条款负提示及明确说明义务，上诉人依据《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第七条主张被上诉人所患疾病在投保前已患有，并非首次发生，据此认为被上诉人所患疾病不属于保险责任范围，不予理赔。结合本案在案事实和证据，上诉人主张的上述合同约定内容并未采用足以引起投保人注意的提示，上诉人也未提供证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故上诉人以该合同约定的“疾病首次发生”拒绝理赔的理由依法对投保人不产生效力。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决对部分事实认定存在偏差，二审予以更正，但认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1167元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 马建魁审判员 吴贵裕审判员 马红梅二〇二〇年六月三日书记员 杨灵珍