河北省承德市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）冀08行终99号 上诉人（原审原告）刘彦忠，男，1962年11月2日出生，汉族，农民，住河北省承德市隆化县。 委托代理人何春雨，河北山庄（隆化）律师事务所律师，执业证号：11308200610402648。 委托代理人李桂芬（系刘彦忠妻子），1962年6月5日出生，汉族，农民，住河北省承德市隆化县。 被上诉人（原审被告）隆化县社会保险事业管理所，住所地：隆化县隆化镇下甸子村，统一社会信用代码：1213082540211123X0。 法定代表人孙玉江，男，所长。 委托代理人唐立新，男，执业证号：11308201610836109。 上诉人刘彦忠与被上诉人隆化县社会保险事业管理所医疗保险行政支付一案，不服河北省隆化县人民法院（2020）冀0825行初5号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人刘彦忠的委托代理人何春雨、李桂芬，被上诉人隆化县社会保险事业管理所法定代表人孙玉江、委托代理人唐立新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：原告原系隆化县双盈矿业有限公司职工，2017年8月16日，原告驾驶摩托车在上班途中与下班途中驾驶摩托车的该公司职工杨学海发生交通事故，隆化县公安交通警察大队于2017年8月30日作出交通事故认定书，认定双方负此次交通事故的同等责任。原告受伤后，先后在隆化县医院、中国人民解放军第二六六医院治疗，实际发生医疗费56559.12元。原告于2017年10月25日经承德市人力资源和社会保障局认定为工伤，2018年6月7日，经隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解，原告与杨学海达成调解协议，双方此次事故支出的一切费用自行承担。2018年10月31日，原告与隆化县双盈矿业有限公司解除、终止劳动关系。2018年11月29日，河北省劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论书，认定原告伤情为九级伤残，停工留薪期八个月。2019年11月19日，原告向被告提出要求核销工伤待遇申请，要求被告支付原告医疗费56559.12元，住院伙食补助费900元，一次性医疗补助金83571.83元，合计141030.95元，被告于2019年11月27日作出“关于刘彦忠申请支付医疗费的说明”，认为原告提供的隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解协议书中并未明确第三责任人具体赔付医疗费金额，被告无法进行确定医疗费差额部分，无法予以支付。原告不服被告作出说明，向本院提起行政诉讼。 原审法院经审理认为：根据国务院《工伤保险条例》第五条规定：“县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务”。根据以上规定，被告系社会保险经办机构，具有承办工伤保险事务的法定职责。 根据该“条例”第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。……。职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及……，从工伤保险基金支付”。该条例第三十七条第一款第二项规定：“劳动聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金”。 参照（冀人社字【2014】74号）《河北省人力资源和社会保障厅关于涉及第三人责任工伤医疗待遇核定有关问题的通知》规定：“一、适用范围。参保单位、工伤职工或者近亲属申请支付涉及第三者责任的工伤医疗待遇，应同时具备以下条件：（一）由于第三人的原因造成伤害。（二）已经完成工伤认定程序。（三）第三人已经依法承担赔偿责任。第三人不支付工伤医疗费用或者无法确认第三人的可以申请工伤保险基金先行支付。二、核定原则。业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”。 根据上述规定,本案原告在上下班途中与他人发生交通事故，经有关部门已经认定为工伤，根据上述规定，原告被认定工伤后，现已经与原用人单位解除了劳动关系，其依法应当享受工伤医疗待遇。原告在向被告所提申请中要求被告支付一次性医疗补助金及住院伙食补助事项，被告在其所作出的“说明”中未予以答复，本院对原告此项请求应予以支持。关于原告所提要求被告核销支付医疗费问题，因其在发生交通事故后，经隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解与杨学海达成调解协议，双方同意支出的一切费用自行承担，但该“调解协议”中未明确双方各自所支出的医疗费数额及第三人杨学海赔付原告医疗费金额，致使被告无法确定须由工伤保险基金支付的予以补足的差额部分，现原告所提该项申请不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条所规定的由工伤保险基金先行支付医疗费的情形，原告对该项请求应另行主张权利或通过其他途径解决。 综上，原告起诉要求被告支付一次性医疗补助金及住院伙食补助的理由成立，本院予以支持；被告作出的“关于刘彦忠申请支付医疗费的说明”事实清楚、证据充分，程序合法，适用法律正确，本院依法应予支持，原告要求撤销被告作出的“说明”及要求被告支付医疗费的理由不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十三条之规定，判决：一、被告隆化县社会保险事业管理所于本判决生效后六十日内按照相关规定支付原告一次性医疗补助金及住院伙食补助费相关待遇。二、驳回原告刘彦忠关于要求撤销被告于2019年11月27日作出的“关于刘彦忠要求支付医疗费申请的说明”及要求被告支付医疗费的诉讼请求。 上诉人刘彦忠不服原审法院作出的上述行政判决，向本院提起上诉称：一、本案具有特殊性，本案上诉人与杨学海相撞发生交通事故，上诉人与杨学海同一公司职工，此次交通事故受伤都被认定工伤。河北省人力资源和社会保障厅关于涉及第三人责任的工伤医疗待遇核定有关问题的通知（冀人社字[2014]74号）第一条第（三）项、《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定所指第三人，杨学海也被认定工伤，杨学海不能认定是第三人，这正是本案特殊性，所以本案不适应以上两个规定。另外杨学海也不能把上诉人作为第三人主张赔偿。二、上诉人妻子李桂芬在一审开庭前才知道杨学海医疗费用已全部核销，上诉人提出调取杨学海核销医疗费证据，一审法院没有调取。这也说明本案不执行河北省人力资源和社会保障厅关于涉及第三人责任的工伤医疗待遇核定有关问题的通知（冀人社字[2014]74号）第一条第（三）项、《中华人民共和国社会保障法》第四十二条。三、上诉人与杨学海达成的调解协议是法定机构出具的，调解结果也是法律允许的。综上，请依法判决撤销隆化县人民法院（2020）冀0825行初5号行政判决书第二项，判决被上诉人核销上诉人医疗费56559.12元。 被上诉人隆化县社会保险事业管理所答辩称：一、上诉人所提出的“特殊性”无法律根据和事实根据。与本案事实相关的法律规定有社会保险法第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《最高法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提出民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的费用除外”。上诉人与杨学海在上下班途中发生交通事故受伤，杨学海毫无争议是第三人。 二、上诉人自认其与杨学海达成的人民调解协议的法律效力，也就自认了杨学海对其应支付的工伤医疗费已通过调解方式得到解决。上诉人在上班途中与下班途中与杨学海发生交通事故，双方负此次交通事故的同等责任，双方之间的侵权损害赔偿问题经隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解达成协议：双方此次事故支出的一切费用自行承担，双方不再追究对方其他任何责任。调解的实质意义是两方对对方的医疗费赔偿责任已通过“自行承担”的方式得到履行。 三、就上诉人工伤医疗费的工伤保险待遇应依法支付，他案的处理不是本案处理的依据，如他案处理错误，涉及纠错和追回问题，与本案诉讼无关。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公正，请求二审人民法院予以维持。 本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）、治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；……（七）终止或者解除劳动合同时，应享受的一次性医疗补助金。被上诉人隆化县社会保险事业管理所应当支付上诉人刘彦忠医疗费、住院伙食补助费以及一次性医疗补助金。 根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。参照（冀人社字【2014】74号）《河北省人力资源和社会保障厅关于涉及第三人责任工伤医疗待遇核定有关问题的通知》规定，二、核定原则。业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。根据该规定，由第三人原因造成的工伤，应由第三人支付其应承担的医疗费用，差额部分由工伤保险基金予以补足。 本案中，上诉人刘彦忠与杨学海发生交通事故后，隆化县公安局交通警察大队作出交通事故认定书，认定刘彦忠与杨学海负此次事故的同等责任，后经隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解，双方达成调解协议，双方就此次事故支出的一切费用自行承担，不再追究对方其他任何责任。因刘彦忠在此次交通事故中负同等责任，调解协议中免除的只是杨学海应承担的50%的赔偿责任。因此，被上诉人隆化县社会保险事业管理所应当支付刘彦忠个人应承担的50%的医疗费用。被上诉人以隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解协议书中未明确第三责任人具体赔付医疗费金额，无法进行确定医疗费差额部分为由，作出无法予以支付的说明，明显不当，本院应予撤销其作出的“关于刘彦忠申请支付医疗费的说明”。原审法院认定事实清楚，但处理结果不当应予纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）、（二）项、第七十条第一款第（六）项、第七十三条的规定，判决如下： 一、维持隆化县人民法院（2020）冀0825行初5号行政判决第一项； 二、撤销隆化县人民法院（2020）冀0825行初5号行政判决第二项； 三、撤销被上诉人隆化县社会保险事业管理所于2019年11月27日作出“关于刘彦忠申请支付医疗费的说明”； 四、责令被上诉人隆化县社会保险事业管理所于本判决生效之日起60日内支付刘彦忠在交通事故对等责任中个人应承担50%部分的医疗费用。 一、二审案件受理费100.00元，由被上诉人隆化县社会保险事业管理所承担。 本判决为终审判决。 审判长 李小龙审判员祁春梅审判员刘松平 二〇二〇年六月二十三日 书记员 张             博