河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初2322号原告：张建党，男，1971年12月8日出生，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：马超，河南天广律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼，统一社会信用代码91411300735520314X。负责人：马继伟，任总经理。委托诉讼代理人：刘少川，男，1984年1月17日出生，汉族，住河南省平顶山市石龙区。原告张建党与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张建党的委托诉讼代理人马超，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的委托诉讼代理人刘少川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张建党立案时向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告给付原告××保险金30000元；2.请求依法判令被告给付原告医疗保险金587613.23元；3.本案诉讼费用由被告承担。庭审中，张建党明确诉讼请求为：1.请求依法判令被告给付原告××保险金30000元；2.请求依法判令被告给付原告医疗保险金590769.1元，同时本乐享百万医疗保险合同继续有效；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年3月15日，原告的妻子王素闪做为投保人，在被告公司为原告张建党投保1份人身保险合同；即“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）及××保险A款（2018版），保额3万元，年交保费2634.48元”和“乐享百万医疗保险（H2018），保额100万元，年交保费924元”。2019年3月16日下午13时42分左右，被保险人张建党在开车过程中突发意外交通事故，经当地医院抢救及时现已康复出院。其住院期间花费了大额医疗费用，根据保险合同约定理应赔付，但原告向被告公司申请理赔，被告公司以种种理由拒绝赔付。为维护原告的合法权益，特具状至贵院，恳请贵院依法支持原告的诉讼请求。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，被保险人是在投保后观察期内出险，对乐享百万的医疗费，我们按照合同约定的情形进行退还已交保费处理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2019年3月15日，王素闪以原告张建党作为被保险人与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订人身保险合同，在被告处投险种名称及款式为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、××保险A款（2018版）、××保险（2018版）、祥和幸福保意外伤害保障计划、乐享百万医疗保险（H2018）的保险。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）的保险单载明该险种基本保险金额为30000元，××保险A款（2018版）的保险期间为自2019年3月16日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2019年3月16日，有效保险金额为主险合同的有效保险金额。乐享百万医疗保险（H2018）的保险单载明保险单号为410011939574353，被保险人为张建党，保险期间为自2019年3月16日零时起至2020年3月15日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为一次性，保险费为924元，合同生效日为2019年3月16日，保险金额为1000000元。上述人身保险合同签订后，投保人王素闪依约向被告支付上述合同下各险种第一期的保险费用，被告于2019年3月18日向原告出具了收款凭证。2020年3月16日，被告通过中国邮政储蓄银行收取投保人王素闪乐享百万医疗保险（H2018）的第二期保险费用924元。上述合同中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）合同保险条款1.2约定：“合同成立与生效您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。本合同自我们收到首期保险费并同意承保后开始生效，我们签发保险单作为保险凭证。合同生效日期在保险单上载明。保单年度、合同生效日对应日、保险费约定支付日均以该日期计算”。××保险A款（2018版）合同保险条款1.3约定：“合同成立与生效本附加险合同与主险合同同时成立，同时生效。合同生效日期在保险单上载明”；2.3约定：“保险责任在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：。××保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加合同约定的特定××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有限保险金额降为零。（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。9.1××的定义，××，××状态或在医院初次接受下列手术：。9.1.25主动脉手术指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内”。上述合同中乐享百万医疗保险（H2018）合同保险单约定：“。××医疗保险金为计划一。【四】乐享百万医疗保险（H2018）在售前提下，续保不受被保险人上一年保险期间该险种理赔情况影响”。合同保险条款约定：“2.4保险责任。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们根据您的选择承担保险责任：。××医疗保险金（计划一）若被保险人因遭受意外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金。（1）住院医疗费用。（2）门诊手术医疗费用。（4）住院前后门诊急诊医疗费用。；8.××的定义。8.1.25主动脉手术指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”投保人王素闪在投保上述保险时，被告公司的业务员何向丽在接受投保时仅向投保人王素闪介绍了上述保险的保障、重疾管赔钱、百万医疗管赔医疗费事项，其他事项未向投保人王素闪明确告知。本案所涉人身保险合同的保险条款均为格式条款，被告也未提供证据证实就本案所涉人身保险合同的格式保险条款已向投保人王素闪进行了明确告知和说明。庭审中，被告对原告要求赔付的30000元保险金无异议，但认为本案所涉人身保险合同中乐享百万医疗保险中约定的观察期为30天，本次被保险人出险是在观察期内出险，依照保险合同约定，仅退还其已交保费。2019年3月16日13时42分左右，原告张建党驾驶苏Ｅ×××××重型半挂牵引车经苏州市浒墅关镇青花路浒莲路口由南向西左转时突发××，原告被送往苏州高新区人民医院治疗，当天出院，出院诊断为：1.主动脉夹层；2.急性冠脉综合征。出院医嘱：尽快至上级医院诊治。原告支付门诊费用4712.62元、住院医疗费用3217.93元，共计7930.55元。当天，原告入住苏州大学附属第一医院继续治疗，于2019年4月12日出院，期间实际住院27天，支付住院医疗费用425779.91元、门诊费用5679.41元、外购药费用22880元，出院证诊断为：主动脉夹层。原告住院期间，进行了升主动脉人造血管置换术、无名动脉人造血管置换术等手术。原告出院当天继续入住该医院治疗，于2019年5月6日出院，期间实际住院24天，支付住院医疗费用100375.61元，出院诊断为：主动脉夹层、肺部感染、主动脉夹层术后。2019年5月13日，原告继续入住苏州大学附属第一医院治疗，于2019年5月14日出院，期间实际住院1天，支付住院医疗费用515.29元。出院诊断为：凝血酶原时间过度延长、主动脉夹层术后。2019年6月5日，原告入住汝州市人民医院进一步治疗，于2019年6月7日出院，期间实际住院3天，支付住院医疗费用2189.05元，出院诊断为：1.臂丛神经损伤；2.主动脉夹层术后；3.肺部感染；4.梅毒。2019年6月7日，原告再次入住汝州市第一人民医院治疗，于2019年6月12日出院，期间实际住院5天，支付住院医疗费用4054.39元，出院诊断为：发热、主动脉夹层术后、梅毒个人史。2019年6月13日，原告入住汝州市骨科医院治疗，于2019年7月22日出院，期间实际住院39天，花费住院医疗费用13018.51元（其中原告自付3103.33元、医保记账9915.18元）、门诊费用236.27元、外购药费用3250元。出院诊断为：臂丛神经损伤。2019年10月14日，原告入住汝州市中医院治疗，于2019年10月17日出院，期间实际住院3天，支付住院医疗费用4023.22元，出院主要诊断为：胸腹主动脉夹层支架植入术后，其他诊断为：腔隙性脑梗塞。2019年12月2日，原告入住苏州大学附属第一医院治疗，于2019年12月5日出院，期间实际住院3天，支付住院医疗费用836.89元，出院诊断为：凝血酶原时间过度延长、主动脉夹层术后。以上原告住院治疗、门诊治疗、外购药物共花费590769.10元，被告未予以赔付，原告诉至本院。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，1.王素闪以原告张建党作为被保险人与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的人身保险合同系依法成立的合同，具有法律约束力，投保人已依约支付了保险费用，被告亦应当依约承担保险责任。现原告作为被保险人发生保险事故，被告依法应当按照合同的约定向原告履行赔付义务。因原告所患××保险A款（2018版）约定的××的定义，且被告对原告依照该保险险种约定要求赔付30000元保险金无异议，故对于原告要求被告支付××保险金30000元的诉讼请求，本院予以支持。2.关于被告是否应当支付原告××医疗保险金590769.1元以及本案所涉的险种名称为乐享百万医疗保险（H2018）的人身保险合同是否继续有效的问题。本院认为，原告患××后，进行了主动脉手术，符合本案所涉的险种名称为乐享百万医疗保险（H2018）的人身保险合同中保险条款对××的定义，被告应当按照保险合同的约定向原告支付××医疗保险金，且原告因治疗所患××所支出的费用590769.10元也未超过该保险的保险金额1000000元。被告辩称，被保险人是在投保后观察期内出险，对乐享百万的医疗费，按照合同约定的情形进行退还已交保费处理。但被告辩称的观察期，系被告对免除自己责任的约定，且该约定系格式条款，被告并未提供证据证实对该观察期涉及的格式保险条款已向投保人作出明确说明，且原告提供的与被告的业务员的通话录音也证实，被告在向原告出售该保险时未对投保人就该格式条款的内容作出明确说明，故该格式条款不产生效力。故对于原告要求被告给付医疗保险金590769.1元的诉请求，本院予以支持。同时，被告已于2020年3月16日通过中国邮政储蓄银行收取投保人王素闪乐享百万医疗保险（H2018）的第二期保险费用924元，且该乐享百万医疗保险（H2018）约定该险种在售前提下，续保不受被保险人上一年保险期间该险种理赔情况影响。被告收取该险种保险费用的行为，应视为对保险合同的继续承保和履行，故对于原告作为该保险合同的被保险人要求确认该保险合同继续有效的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第四条、第九条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付原告张建党××保险金30000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付原告张建党××医疗保险金590769.10元；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承保的险种名称为乐享百万医疗保险（H2018）的人身保险合同（保险单号为410011939574353，被保险人为张建党）继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10008元，减半收取计5004元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  常伊晓二〇二〇年六月二十四日书记员  冯小强附：本案裁判依据《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第四条保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。