浙江省杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0102民初6871号 原告：毛鲁华，男，1977年5月10日出生，汉族，住浙江省江山市。 委托诉讼代理人：毛鲁伟（系原告毛鲁华的弟弟），男，1987年11月16日出生，汉族，住浙江省江山市。 原告：王永妹，女，1978年4月7日出生，汉族，住浙江省江山市。 两原告共同委托诉讼代理人：潘福特，浙江天复律师事务所律师。 被告：浙江省中医院，住所地：浙江省杭州市上城区邮电路54号。 法定代表人：毛威，院长。 委托诉讼代理人：张铁辉，男，该院员工。 委托诉讼代理人：沈建平，男，该院员工。 原告毛鲁华、王永妹诉被告浙江省中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月6日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员苏仲文独任审判，于2020年5月18日公开开庭进行了审理。原告毛鲁华、王永妹及其委托诉讼代理人潘福特、毛鲁伟，被告浙江省中医院委托诉讼代理人张铁辉、沈建平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 两原告向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿两原告医疗费、住院伙食补助费，护理费，营养费，死亡赔偿金，丧葬费，家属处理后事支出的交通费、住宿费、误工费，精神抚慰金共计1690487.81元；2.本案诉讼费由被告承担。在本案审理过程中，两原告增加诉讼请求：3.鉴定费12750元由被告承担；4.鉴定人出庭费用2000元由被告承担。 经本院审理查明，患者毛康丽于2017年5月19日因“发现白血病近3月”入住被告浙江省中医院血液科。患者近3月前无明显诱因下出现腹痛伴发热，就诊当地医院，查血常规提示白细胞明显增高，血小板减少（具体不详），考虑“白血病可能”。为明确诊断，于同年2月25日就诊浙江省儿童医院，骨髓常规提示：1、有核细胞增生极度活跃；2、粒系异常增生，以原始粒细胞为主，占21.0%；3、单核系统异常增生，以原始及幼稚单核细胞增生为主，比例占70%；4、淋红巨各系明显受抑。考虑“AML-M4”，MLL基因，HOX11基因阳性。予HA，IA方案化疗。同年5月15日复查骨髓：1、有核细胞增生活跃；2、原粒比例约占16.0%；3、单核细胞增生极度活跃，以幼稚单核细胞增生为主，比例占71%；4、淋红巨各系明显受抑；5、原粒比例约占16.0%6、巨核细胞未见。门诊以“急性髓细胞白血病M4”收住入院。初步诊断：急性髓系白血病（AML-M4）。同年5月20日血常规+CRP示：白细胞计数9.0×109/L，中性粒百分数1.6%，淋巴百分数24.1%，中性粒绝对值0.14×109/L，血红蛋白94g/L，红细胞压积0.277L/L，血小板计数21×109/L。予完善相关检查，抗感染等治疗。同年5月24日起予HAA方案（阿糖胞苷25mgq12h×7d+高三尖杉酯碱2mgqd×7d+阿克拉霉素20mgqod×3次）化疗，辅以水化碱化利尿、护胃止呕等治疗。同年5月29日复查骨髓常规：原始细胞占69.5%，早幼粒细胞6.5%。同年6月1日后继续予（阿糖胞苷25mgq12h×2d+高三尖杉酯碱2mgqd×2d+阿克拉霉素20mgqod×1次）治疗。同年6月2日转至层流洁净病房。同年6月23日复查骨穿示：有核细胞增生明显活跃，粒系增生极度减低：7%，原始粒细胞加早幼粒细胞占61%，红系增生极度减低占3.5%，淋巴细胞占25.5%，形态正常，全片见巨核细胞1个，血小板呈小簇状分布，数量减少，AML-M4细胞占56.5%。 同年6月29日患者家属签署造血干细胞移植告知书，移植方式为半相合异基因骨髓移植。同年6月30日予FLAG（flu35mgqd×5d+Ara-c2.5gqd×5d+G-csf200ugqd×5d）+善唯达（10mgqd×3d）桥接化疗，白舒非+福达拉滨方案预处理。同年7月15日起予Flu35mgqd×5d+白舒非34mgq6h×3d预处理，同年7月20日予回输骨髓570ml，同年7月21日予回输外周造血干细胞液280ml，同年7月25日加用环孢霉素抑制免疫。同年8月5日查血常规WBC：0.5×109/L，NE：0.11×109/L，HGB：62g/L，PLT：54×109/L，患者血小板较前升高，考虑造血干细胞成功植入可能，目前无GVHD反应。同年8月11日骨髓常规：1、涂片良好，染色良好，有骨髓小粒；2、有核细胞增生明显活跃，粒：红=0.81：1；3、粒系增生活跃占40%，各阶段粒细胞比例正常，形态大致正常；4、红系增生活跃占59.5%，以中晚幼红细胞为主，形态大致正常；5、淋巴细胞占5.5%，形态正常；6、阅全片见巨核细胞191个，其中产板巨29.3%，血小板呈小簇状分布，数量正常。结果：急性粒单核细胞白血病移植后复查，请结合临床。同年8月12日流式细胞免疫分型报告：幼稚细胞群（R0）占有核细胞的1.13%。结果：骨髓中未检测到白血病相关表型细胞。同年8月14日嵌合体分析咨询报告：据推算患者移植后供者细胞占98.02%，表现为完全嵌合状态。同年8月15日FLT3-ITD基因突变分析报告：未检测到FLT3基因突变。同年8月20日白细胞形态手工分类：中性晚幼粒1.0%，中性分叶核52.0%，淋巴细胞15.0%，单核细胞28.0%，嗜酸细胞4.0%。 同年8月29日血常规示：白细胞计数2.6×109/L，血红蛋白99g/L，血小板计数123×109/L，超敏C反应蛋白17mg/L。查房记录示：患者近3天均有发热，伴恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，转氨酶升高，血三系较前下降，考虑急性GVHD，予甲强龙抗排斥，环孢素加量，骁悉抗排斥，抗生素倍能联合科赛斯治疗。同年9月5日予腰椎穿刺，患者脑脊液基本正常，无脑白证据，血三系基本稳定，淋巴细胞比例不高，外周血原始细胞未见，暂不考虑疾病复发。同年9月11日脑脊液三定检查，脑脊液有核细胞明显减少，无脑白证据，一般情况可，于同年9月14日出移植仓。 同年9月16日血常规示：白细胞计数6.4×109/L，中性粒百分数88.5%，红细胞计数3.10×1012/L，血红蛋白108g/L，血小板计数94×109/L，超敏C反应蛋白7mg/L。白细胞形态手工分类：中性分叶核92.0%，淋巴细胞2.0%。治疗上继续予开林预防感染，骁悉抑制排异反应，甲基强龙、环孢素免疫抑制，丁二磺酸蛋氨酸护肝退黄、吉粒芬升白、丙球增强免疫力治疗。后多次复测血常规、肝肾功能、血三系及肝酶逐渐好转，多次调整治疗方案。同年9月29日病程录：STR99.3%。 同年10月26日行骨髓穿刺，骨髓常规：1、涂片，染色尚可，可见骨髓小粒；2、有核细胞增生明显活跃，粒：红=0.83：13、粒系增生减低，占7.5%；4、红系增生减低，占9.0%，以中晚幼红细胞为主，形态大致正常；5、淋巴细胞占4.5%，形态未见明显异常；6、全片巨核细胞35个，血小板呈散在分布，数量减少；7、AML-M4细胞占79.0%。诊断意见：急性粒单细胞白血病（AML-M4复查），请结合临床。同年10月27日环孢霉素A：196.2ng/ml。白细胞形态手工分类：原始细胞15.0%，中性晚幼粒1.0%，中性分叶核54.0%，淋巴细胞23.0%，单核细胞7.0%，幼红细胞1.0（/100只WBC）。血常规示：白细胞计数11.3×109/L，中性粒百分数34.8%，单核百分数43.8%，血红蛋白101g/L，血小板计数88×109/L，超敏C反应蛋白5mg/L。复查骨髓常规示复发，患者白血病移植后复发，预后极差。建议行体外药敏试验、二代测序，再次予以化疗；或者行供者淋巴细胞输注。告知家属，家属表示对病情了解知情，决定放弃治疗，要求自动出院。同年10月28日予出院，出院诊断：1、急性髓系白血病（AML-M4）异基因造血干细胞移植术后复发；2、巨细胞病毒感染。 2017年11月1日患者因“确诊白血病8个月余，吐泻半天”入住江山市人民医院。同年11月6日死亡，死亡原因：低血容量休克、中枢神经系统白血病？呼吸、心跳骤停。 另查明，原告毛鲁华、王永妹系毛康丽父母。 2018年6月，本院委托杭州市医学会就被告在对患者的诊治过程中，其医疗行为有无过错；医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定。该医学会于2018年7月10日作出杭州医鉴[2018]0063号《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：被告的诊疗行为不存在过错。 在诉讼过程中，经两原告申请，本院委托浙江省医学会就被告在对患者的诊治过程中，其医疗行为有无过错；医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。该医学会于2020年4月29日作出浙江医鉴[2020]4号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：被告在对患者的诊治过程中不存在医疗过错。 本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。两原告认为被告对患者的病情未充分重视，未按照诊疗规范进行定期骨髓复查，未进行及时治疗和有效监控。对此，鉴定意见书认为，医方于2017年6月30日启动化疗、预处理和半相合异基因骨髓移植，移植后同年8月11日骨髓常规提示完全缓解。移植术后医方予嵌合体分析（同年8月14日、9月23日）、白细胞形态手工分类、血常规检查均未提示白血病复发，医方治疗有效。整个治疗过程医方诊疗行为规范，已进行了必要的病情随访和监测。骨髓检查并不是唯一监测复发的指标，医方通过血常规、嵌合体分析等检查做了病情监测，延长骨髓穿刺时间不影响对患者疾病的监测及预后。两原告认为被告未向患者履行如实告知义务，侵犯患方知情权。对此，鉴定意见书认为，病历中有一份病情告知书，内容为“不排除疾病复发可能，预后欠佳”等，仅有医生签字无患方签字。据现有病历资料，在整个医疗过程中2017年8月25日、9月16日、10月26日医方与患者谈话记录中均含有和未签字告知书相同内容，且有家属签字。医方在病历管理中虽存在缺陷，但已履行告知义务，未侵犯患方知情同意的权利，不影响疾病的治疗。两原告认为被告剥夺了患者治疗方案的选择权，被告诊断失误、处置不当直接延误了患者的病情直至恶化死亡。对此，鉴定意见书认为，根据患者入院时的主诉、查体及相关辅助检查，医方诊断“急性髓系白血病（AML-M4）”明确，治疗方案合理。患者疾病复发后，多次化疗白血病未缓解，属高危难治型白血病，复发风险高且预后不良，死亡系自身疾病发展所致，医方病历管理缺陷与患者的疾病发展无关。故医方在对患者的诊治过程中不存在医疗过错。综上，两原告诉请被告赔偿医疗费等各项损失共计1690487.81元缺乏法律依据，不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 驳回原告毛鲁华、王永妹的全部诉讼请求。 应收案件受理费20014元，由原告毛鲁华、王永妹负担，依法予以免交。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  苏仲文 二〇二〇年六月一日 书记员  余之夏