山东省泰安市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）鲁09行终41号 上诉人（原审原告）杨明金，男，1940年11月4日出生，汉族，住宁阳县。 上诉人（原审原告）刘风梅，女，1945年11月4日出生，汉族，住宁阳县。 上诉人（原审原告）冯某2，女，1981年8月4日出生，汉族，住宁阳县。 上诉人（原审原告）杨某，女，2008年1月18日出生，汉族，住宁阳县。 法定代理人冯某2，女，1981年8月4日出生，汉族，住宁阳县。 上诉人（原审原告）冯某1，女，2016年4月6日出生，汉族，住宁阳县。 法定代理人冯某2，女，1981年8月4日出生，汉族，住宁阳县。 委托代理人高兆山，山东岱青律师事务所律师。 委托代理人徐铖坊，山东岱青律师事务所实习人员。 被上诉人（原审被告）泰安市社会保险事业中心，住所地：泰安市泰山区迎胜路138号。 法定代表人许向群。 委托代理人贺哲，市人力资源社会保障局科长。 委托代理人刘军，市社保中心工伤保险服务科负责人。 被上诉人（原审被告）泰安市人民政府，住所地：泰安市擂鼓石大街。 法定代表人张涛，市长。 委托代理人张业斌，泰安市司法局工作人员。 原审第三人山东前程似锦人力资源有限公司，住所地：泰安市环山路259号樱桃园。 法定代表人陈阳，总经理。 委托代理人韩少军，该公司法务主任。 委托代理人王刘莹，该公司人资部经理。 上诉人杨明金等人因诉被上诉人原泰安市医疗保险事业中心（以下简称原医保处）、原审第三人山东前程似锦人力资源有限公司不履行法定职责一案，不服宁阳县人民法院作出的(2019)鲁0911行初9号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理完毕。 原审法院查明，原告杨明金、刘风梅系杨兴峰父母，冯某2系杨兴峰配偶，杨某系杨兴峰长女，冯某1系杨兴峰次女。杨兴峰系第三人前程似锦公司职工。2015年6月29日，杨兴峰在上下班途中发生交通事故受伤，先后在宁阳县第一人民医院和泰安市中心医院住院进行治疗。2015年7月28日，第三人前程似锦公司向泰安市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）申请工伤认定，2015年9月25日，市人社局作出泰人社工伤决字[2015]第288号认定工伤决定书，认定杨兴峰同志受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第六项之规定，予以认定为工伤。2017年9月20日，杨兴峰因“脑外伤”在医疗卫生机构死亡。2017年7月20日，第三人前程似锦公司就杨兴峰受伤情况向劳动鉴定机构提出鉴定申请，并提交了泰安市劳动能力鉴定入户体检申请表、泰安市工伤职工劳动能力鉴定申请表、认定工伤决定书、职工个人申请、职工身份证复印件、住院病历复印件。五原告的委托诉讼代理人称因杨兴峰病情不稳定，未进行鉴定。2018年8月27日，五原告向被告原医保处提出杨兴峰工亡待遇申请书，申请杨兴峰因工死亡待遇，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。被告原医保处受理后，于2018年10月26日作出《关于对工伤职工杨兴峰亲属申请享受工亡待遇的答复》（以下简称《答复》），认为根据《工伤保险条例》第三十三条和第三十九条相关规定，杨兴峰亲属申请享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金的要求，不符合《工伤保险条例》第三十九条第一款和第二款规定条件。五原告对此答复不服，2018年11月15日向被告泰安市人政府（以下简称市政府）申请行政复议，被告市政府于2018年11月21日依法受理，2018年11月23日，被告市政府向五原告邮寄送达行政复议案件申请材料补正通知书，2018年11月27日，被告市政府向被告原医保处送达提出行政复议答复通知书。2018年11月29日，被告原医保处出具关于对工亡职工杨兴峰亲属应享受工亡待遇的答复情况汇报。2019年2月14日，被告市政府作出泰政复决字[2018]479号行政复议决定书，决定维持被申请人原医保处于2018年10月26日作出的《答复》，五原告对此不服，向法院提起行政诉讼。 原审法院认为，《工伤保险条例》第五条第三款规定：社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第四十六条规定：经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；……（五）按照规定核定工伤保险待遇;（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。根据上述规定，被告原医保处作为市直保险经办机构，具有核定工伤保险待遇的法定职责。根据《中华人民共和国行政复议法》第十二条第一款规定，对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议。被告市政府作为被告原医保处的同级人民政府，具有对被告原医保处所作行政行为进行复议审查的法定职责。《工伤保险条例》第三十九条规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇……”根据上述法律规定可以看出：本条第一款适用职工因工死亡的情形即职工因工伤事故直接导致的死亡；第二款适用伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的情形即伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡享受工亡待遇，视为因工死亡。根据《工伤保险条例》第三十三条第二款规定：“停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月……”本案，显然不适用《工伤保险条例》第三十九条第一款的规定；杨兴峰于2015年6月29日受伤住院，2017年9月20日死亡，治疗期限已经超过最长停工留薪期限24个月，杨兴峰的情况亦不适用《工伤保险条例》第三十九条第二款的规定。被告原医保处对五原告申请支付杨兴峰工亡待遇的作出的答复并无不当，五原告要求撤销原医保处作出答复的理由不能成立。被告市政府作出的复议决定亦符合法律规定。综上，五原告要求撤销被告原医保处作出的答复和被告市政府作出的行政复议决定书、被告医保处支付因工死亡待遇无事实及法律依据，依法应予驳回，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十九条之规定，判决：驳回原告杨明金、刘风梅、冯某2、杨某、冯某1的诉讼请求。案件受理费50元，由原告杨明金、刘风梅、冯某2、杨某、冯某1负担。 杨明金等人上诉称，一、原审法院认定事实错误，上诉人亲属杨兴峰的死亡亦属于因工伤直接导致死亡，杨兴峰受伤后一直在医院重症监护室抢救治疗，对其治疗一直未中断，是因工伤抢救无效死亡，符合《工伤保险条例》第三十九条第一款的解释：本款适用于职工因工死亡的情形即职工因工伤事故直接导致死亡。二、原审法院理解《工伤保险条例》错误，1、《工伤保险条例》第一款：职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金……，该款规定了“职工因工死亡”的情形，并没有设定原审法院认为的“直接导致死亡”，原审法院理解限制了该条款的适用，曲解了该条款；2、《工伤保险条例》第二款：伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。该条款是对“伤残职工”的规定，而伤残职工的评残前提是《工伤保险条例》第二十一条的规定：职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定，而本案职工治疗伤情一直不稳定，没有评定“伤残”。该条不能适用；3、《工伤保险条例》第三款：一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款（一）项、第（二）项规定的待遇，本款也是规定了伤残职工停工留薪后的待遇，本案杨兴峰一直在重症监护室，伤情处于不稳定状态，该条款不能适用。三、原审法院判决驳回上诉人的诉讼请求，违反了社会主义法治的基本原则。根据《中华人民共和国社会保险法》第一条：为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权利，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法，原审法院无视原告的“参保”行为，无视上诉人的自身困难，违背了“促进社会和谐稳定”精神，违背了基本法律原则。四、该案原审法院判决驳回上诉人的诉讼请求，丧失公平公正，违反了立法精神。职工履行了缴纳社保义务，但无法享受权利，不符合立法精神。综上，请求二审法院：1、撤销原审判决，并依法改判；2、判令被上诉人承担本案一二审诉讼费用。 原医保处答辩称，一、机构改革前，我处对原审第三人山东前程似锦人力资源有限公司（以下简称前程似锦公司）职工杨兴峰的工伤待遇具有核定权，该公司在泰安市直办理了工伤保险登记，参加工伤保险，并为单位职工缴纳了工伤保险费，其职工杨兴峰于2015年6月29日发生伤害事故（交通事故），同年9月25日泰安市人力资源和社会保障局下达了杨兴峰的《认定工伤决定书》，认定杨兴峰受到的伤害为工伤，根据《工伤保险条例》第四十六条的规定，被上诉人对前程似锦公司职工杨兴峰的工伤具有核定权。二、被上诉人对“杨兴峰工亡待遇申请书”的答复程序合法，2018年9月17日原医保处收到杨兴峰亲属委托律师高兆山寄来的《杨兴峰工亡待遇申请书》，9月18日经领导批示，19日转交工伤保险科处理。该工伤科及时同上诉人委托律师高兆山进行电话沟通，明确告知其“申请工亡待遇”不符合《工伤保险条例》第三十三条、第三十九条有关规定。由于《工伤保险经办规程》工亡待遇审核条款中，对不符合享受“工亡待遇”的事项如何处理没有规定，参照《市医保处行政权力事项中的“贴心代办，一次办好”事项清单》规定的办理时限（20个工作日）进行答复，2018年10月9日，由原医保处工作人员到上诉人委托律师高兆山所在的山东岱青律师事务所答复，答复程序及时合法。三、我处对“杨兴峰工亡待遇申请书”的答复依据充分：1、核定“工亡待遇”依据的是《认定工伤决定书》的内容，该决定书只认定杨兴峰为工伤，并未认定其为因工死亡，上诉人亲属申请享受“工亡待遇”不符合《工伤保险条例》第三十九条第一款的规定“职工因工死亡，其近亲属……”；2、其次，核定“工亡待遇”依据是伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的，杨兴峰2015年6月29日因工受伤，于2017年9月20日因工伤导致死亡，从工伤发生至死亡期间时间为26个月零20天，杨兴峰是在超出停工留薪期满后后死亡的，杨兴峰亲属申请享受“工亡待遇”不符合《工伤保险条例》第三十九条第二款的规定：伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属……根据《工伤保险条例》第三十三条和第三十九条相关规定，杨兴峰《认定工伤决定书》的内容及死亡时间，被上诉人申请享受工亡待遇不符合法律规定，被上诉人作出的《答复》正确，而且为维护杨兴峰亲属权益，告诉其委托律师进行补充劳动能力鉴定，待补充劳动能力鉴定后，根据鉴定结论享受相关待遇。四、被上诉人已按照《工伤保险条例》有关规定为杨兴峰支付工伤医疗及住院期间伙食补助费1971133.96元（杨兴峰发生事故之日至死亡之日），参保人的权益得到充分保障，原医保处也充分履行了自身职责。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 二审查明，根据《泰安市机构改革方案》，原泰安市医疗保险事业处已经划归医疗保障局，其原由工伤保险经办职能转移至泰安市社会保险事业中心（以下简称社保中心）。 2018年1月11日宁阳县人民法院立案受理本案五上诉人起诉被告张娟、中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，2018年5月20日宁阳县人民法院作出（2018）鲁0921民初218号民事判决，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司鲁Ｊ×××××号车辆的交强险限额内赔偿原告杨明金、刘风梅、冯某2、杨某、冯某1经济损失120000元（其中医疗费10000元，死亡赔偿金110000元）；二、被告张娟赔偿原告杨明金、刘风梅、冯某2、杨某、冯某1经济损失981088.68元（1101088.68元-医疗费10000-死亡赔偿金110000元）；三、驳回原告的其他诉讼请求……本判决生效后，五上诉人获得25万元民事赔偿款，剩余851088.68元未执行。 另查明，2015年9月25日，市人社局作出泰人社工伤决字[2015]第288号《认定工伤决定书》，认定杨兴峰同志受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第六项之规定，予以认定为工伤，原审第三人前程似锦公司职工王刘莹于2015年10月26日在“代受人签字或签章”处签名。 《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》第二条规定，工伤职工停工留薪期是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后，需要暂停工作接受工伤医疗，继续享受原工资福利待遇的期限。第三条规定，工伤职工应及时将工伤医疗服务机构出具的诊断证明报送给所在单位，申请停工留薪。用人单位应当根据协议医疗机构出具的诊断证明，按照《山东省工伤职工停工留薪期分类目录》（附件1），确定其停工留薪期，并书面通知工伤职工本人（附件2山东省工伤职工停工留薪确认通知书），第四条第二款规定，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊的，经市劳动能力鉴定委员会确认后可以适当延长，但延长期限不得超过12个月。（附件3山东省工伤职工延长停工留薪期确认申请表）第七条第一款规定，工伤职工停工留薪期满，伤情尚未稳定或痊愈，不能恢复工作仍需治疗的，应当在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。该条第三款规定，劳动能力鉴定委员会作出确认结论前，工伤职工继续享受停工留薪期待遇。第九条规定，工伤职工停工留薪期满，存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定…… 原审第三人陈述，杨兴峰发生事故后，单位未书面通知停工留薪期，停工留薪期满12个月后，该员工没有向单位提出延长停工留薪期的申请，单位自动延长其停工留薪期至24个月。单位自2015年8月至其去世当月（2019年9月）一直执行停工留薪期工资等相关待遇。 其他事实与原审查明的相一致。 本院认为，根据《中华人民共和国工伤保险条例》第五条第三款的规定，社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务，原医保处具有经办工伤保险事务的法定职责，现因2019年3月21日泰安市机构改革，原医保处已经划归医疗保障局，其原有工伤保险经办职能转移至泰安市社会保险事业中心（以下简称社保中心），根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款的规定，社保中心作为继续行使核定支付工伤保险待遇的法定职责的行政机关，是本案适格被告，原审法院未予变更被告不当，在此予以指正。 本案审理的焦点问题是杨兴峰死亡是否超过法定停工留薪期。本院认为，《中华人民共和国工伤保险条例》第三十三条规定了职工享受停工留薪的情形、停工留薪的期限及相关待遇。《山东省停工留薪管理办法》对停工留薪进行了细化，其具体程序是：职工发生工伤经抢救或治疗后，应及时将工伤医疗服务机构出具的诊断证明报送给所在单位，申请停工留薪和工伤认定。用人单位应当根据协议医疗机构出具的诊断证明，按照《山东省工伤职工停工留薪期分类目录》（附件1），确定其停工留薪期，并书面通知职工本人（附件2），同时向劳动保障行政机关提出工伤认定申请。 本案中，杨兴峰6月29日发生交通事故后，一直住院治疗包含抢救，其本人或近亲属未申请停工留薪，原审第三人也未书面通知杨兴峰停工留薪，只是为其申请办理工伤事宜并支付杨兴峰停工期间工资共计26个月，直至杨兴峰死亡。本院认为，正当程序原则是行政机关依法行政必须遵循的原则，只有遵循正当程序，才能以合理、妥当、周全的方式保障受伤职工的合法权益。原医保处没有提供证据证实其对杨兴峰所受事故伤害所对应《山东省工伤职工停工留薪期分类目录》的类型及期限、是否存在遭受原发性损伤引起感染及并发症等情形进行了调查，也未提供证据证实杨兴峰及其近亲属申请过停工留薪，更未提供杨兴峰及其近亲属确认停工留薪期、延长停工留薪期的证据，仅根据原审第三人陈述已向杨兴峰发放26个月停工留薪期工资，径行认定杨兴峰停工住院治疗包含抢救的期间（26个月）为停工留薪期缺乏证据证实，其答复中认定杨兴峰死亡超过法定停工留薪期亦缺乏法律依据。 综上，原医保处作出的《答复》认定事实的主要证据不足，本院予以撤销，市政府作出的复议决定认定事实不清，依法予以撤销，原审判决认定事实不清，适用法律错误，依法应予撤销，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项、第七十条第一项的规定，判决如下： 一、撤销宁阳县人民法院作出的（2019）鲁0911行初9号行政判决； 二、撤销泰安市人民政府作出的泰政复决字[2018]479号行政复议决定书； 三、撤销原泰安市医疗保险事业处作出的《关于对工伤职工杨兴峰亲属申请享受工亡待遇的答复》； 四、责令泰安市社会保险事业中心在本判决生效之日起六十日内对工伤职工杨兴峰亲属申请享受工亡待遇重新作出处理。 本判决为终审判决。 审判长  张云翼 审判员  王西珍 审判员  李 腾 二〇二〇年六月二十三日 书记员  许安冉