重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终2335号上诉人（原审原告）：张登琼，女，1954年2月18日出生，汉族，住重庆市丰都县。上诉人（原审原告）：梁浩，男，1985年10月1日出生，汉族，住重庆市丰都县。上列两上诉人共同委托诉讼代理人：尹柱刚，重庆立万律师事务所律师。上列两上诉人共同委托诉讼代理人：向往，重庆立万律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院，住所地重庆市沙坪坝区新桥二村183号，组织机构代码74745960-2。法定代表人：吴昊，院长。委托诉讼代理人：余静波，北京市中伦文德律师事务所律师。委托诉讼代理人：余方曦，北京市中伦文德律师事务所律师。上诉人张登琼、梁浩因与被上诉人中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院（以下简称新桥医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院(2017)渝0106民初3130号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人张登琼、梁浩上诉请求：撤销一审判决，改判如一审诉讼请求，请求新桥医院承担本案一、二审全部诉讼费及鉴定费。事实和理由：1.一审法院认定事实错误，导致判决错误。一审法院对明知被伪造、篡改的病历不经甄别，直接作为查明事实认定系认定事实错误。本案有鉴定结论鉴定新桥医院医生伪造签名，同时《尸检报告》确认梁统明死于失血性休克的情况下，可见本案手术及抢救记录虚假。2.一审法院无视鉴定机构不予鉴定的实质原因，简单以张登琼、梁浩未完成过错举证责任驳回诉讼请求，系错划举证责任。本案新桥医院伪造病历、篡改病历导致鉴定机构受理鉴定，应由新桥医院承担举证不能的后果，推定新桥医院全责。三个鉴定机构退鉴理由包括术中失血量250毫升，与尸检报告中失血性休克死亡的矛盾以及新桥医院不认可尸检报告等结原因，而尸检报告真实可靠、无法推翻、没有推翻的情形下，本案应直接认定病历虚假，系新桥医院伪造、篡改的虚假病历导致鉴定无法进行。从病历及文书鉴定结论看，病历不具有真实性，被伪造、篡改过。本案新桥医院医生有伪造篡改病历的不良品格和习惯，那么患者不签字、不能控制的部分更能伪造。病历中体外循环护理记录单、麻醉记录单、麻醉治疗记录单等被篡改。新桥医院伪造家属放弃尸检。3.一审法院无视新桥医院伪造、篡改病历导致认定事实错误，进一步适用法律错误。被上诉人新桥医院辩称：1.一审判决认定张登琼、梁浩举示的证据不足以证明新桥医院存在诊疗过错，一审判决恰当；2.张登琼、梁浩的上诉意见，是个人解读，不具有法律效力；3.三次鉴定机构退鉴的原因都是在尸检报告真实的前提下，鉴定机构无法做过错和因果关系鉴定，不能以三鉴定机构的退鉴认定做因果关系认定。因此，张登琼、梁浩的上诉理由及补充意见，不予采信，上诉请求应当予以驳回。原审原告张登琼、梁浩向一审法院起诉请求：1.请求判决新桥医院立即赔偿二原告医疗费42644.73元、护理费764.78元、误工费1315.47元、住院伙食补助费360元、营养费1000元、死亡赔偿金593113元、丧葬费39464元、交通费8386元、住宿费854元、精神损害抚慰金100000元、尸检服务费用及运尸费8400元、鉴定费19700元，上述费用共计816001.98元；2.本案诉讼费由新桥医院承担。一审法院认定事实：2016年10月19日，梁统明因劳累性心悸、气促一年，前往新桥医院就诊，并于当天住院治疗。初步诊断为：“1.心脏瓣膜病1.1二尖瓣关闭不全1.2主动脉瓣关闭不全1.3心功能Ⅲ级”。术前诊断为：“1.心脏瓣膜病1.1二尖瓣轻度关闭不全1.2主动脉瓣关闭不全1.3心功能Ⅲ级”。2016年10月23日，梁统明及其授权亲属张登琼、梁浩签署“新桥医院心脏瓣膜手术知情同意书、病员麻醉/辅助镇静与术后镇痛知情同意书”等相关知情同意书。2016年10月24日，新桥医院对梁统明行全麻及体外循环下人工主动脉瓣置换术+主动脉内球囊反搏置入术。病程记录中载明：“全麻成功后，患者取平卧位，常规消毒铺单。经胸部正中切口切开皮肤及皮下组织，电凝止血。显露胸骨，切除剑突，将胸骨后胸膜向两侧推开。胸骨锯纵劈胸骨入胸。T形切开心包并悬吊。3mg/Kg行全身肝素化，常规建立体外循环，行左房引流。转流降温至31℃后，阻断上下腔静脉。阻断升主动脉，剪开主动脉根部，分别经左右冠状动脉开口直接灌注冷血心脏停搏液，心脏停跳满意。经升主动脉切口，显露主动脉瓣，剪除之，在主动脉瓣环一周缝置18针带垫片针，并穿过19#SJM双叶机械瓣，入座好，牢靠打结。两针带垫片4-0Prolene线带自体心包片连往返续缝合升主动脉切口严密。停左心引流，胀肺，经主动脉根部排除左心气体，充分排气后开放升主动脉，复温，心脏电击复跳。循环稳定后尝试停机，停机后血压下降，心跳无力，血压低。反复给予多巴胺、肾上腺素等药物提高血压，胺碘酮、利多卡因等药物维持心率稳定（详见麻醉记录单），效果不佳。给予再次转流。使用心表临时起搏器辅助心跳。行经食道超声检查提示，人工瓣膜位置功能正常，左右冠脉开口血流正常，左室心肌收缩无力。请示肖颖彬主任，指示放置IABP。予家属沟通取得签字同意后置入IABP。循环稳定后再次停机。停机后给予多巴胺和肾上腺素维持循环稳定。后患者突然出现室颤，心跳骤停，血压下降。立即给予胸内心脏按压，予胸内电击除颤50ws，予肾上腺素lmg、异丙肾上腺素1mg，利多卡因50mg静推，持续冰帽脑保护，自主心律、血压未恢复，再次予胸内电击除颤50ws、肾上腺素1mg、异丙肾上腺素1mg静推，持续胸内心脏按压。心律、血压仍无变化。反复予家属沟通病情，告知患者病情危重，预后极差。重复以上抢救步骤，效果不佳，心电图自主节律未恢复，动脉监测未见有效心脏做功排血，双侧瞳孔散大，对光反射消失，抢救持续至15：00时，患者心跳、血压未恢复，心电图呈一直线，瞳孔散大固定，对光反射消失。抢救无效，死亡。清点器械敷料无误后逐层关胸，患者家属拒绝尸检。对抢救结果无异议，整理尸体送往太平间。抢救效果：抢救无效，血压为0，心电图呈一直线，患者死亡。死亡时间：15:00。死亡初步诊断：1.老年退行性心脏瓣膜病1.1二尖瓣轻度关闭不全1.2主动脉瓣重度关闭不全1.3心功能Ⅲ级;2、术后顽固低心排综合症2.1心跳骤停。死亡原因分析：患者为老年病人，瓣膜疾病重，病程时间长，心脏功能差。术后出现顽固低心输出量综合征，经过积极的药物和主动脉内球囊反搏心脏辅助等抢救治疗，仍然出现心脏骤停，抢救无效死亡。……术中失血量：250ml术中输血量：A型全血800ml血浆200ml。术中补液量1580ml”。2016年10月27日，梁浩与新桥医院共同委托重庆法医验伤所对梁统明进行尸体解剖，明确死因，并进行有无常见毒物、药物的鉴定。2016年10月29日8时30分，鉴定机构在重庆市急救医疗中心太平间进行尸体解剖。2016年11月29日，重庆法医验伤所作出重法[2016]毒检字第3278号毒化检验报告书，检验结果为梁统明血液中检出利多卡因、丙泊酚。2017年1月5日，重庆法医验伤所作出重法[2016]A字第3527号尸体解剖检验意见书，检验意见为：梁统明系主动脉瓣关闭不全行人工主动脉瓣置换术+主动脉内球囊反搏置入术中失血性休克死亡。该意见书分析说明指出，“经对梁统明尸表检验、尸体解剖、组织学检查，并结合实验室检查，分析说明如下……（七）尸体解剖主要发现梁统明贫血貌：双侧睑、球结膜苍白，口唇苍白，上下腔静脉、右心房、室腔、腹主动脉、左右髂动脉及相应静脉空虚，胸腔积血（右侧约1200ml，左侧约180ml），显微镜检查见内脏器官（心、肺、肝、脾、肾、肠、脑等）血管空虚或轻度淤血，脏器（心、肝、肾、脑等）实质细胞变性、坏死及灶性出血等。（八）胸腔积血来源分析：1.胸腔积血（右侧约1200ml，左侧约180ml）;2.尸体解剖发现梁统明右侧胸部肋间肌出血，探查未发现肋间动、静脉断裂；3.肺膜完整无破裂；4.心脏表面广泛点片状出血，升主动脉外膜出血及止血棉压迫，探查心脏及升主动脉切口缝合可，无明显渗漏。故梁统明胸腔积血主要不是来源于胸壁、肺脏，尽管尸体解剖见心脏及主动脉切口缝合可，但胸腔积血应主要来源于手术区域。”重庆法医验伤所所作重法[2016]A字第3527号尸体解剖检验意见书鉴定人在法院询问中表明，该检验意见系根据第一时间的现场检验情况，并经过三位鉴定人共同达成一致性意见后作出。上述鉴定共产生鉴定费用14200元，已由张登琼、梁浩支付。另查明，死者梁统明生前与张登琼系夫妻关系，1985年10月1日，双方共同生育一子即本案梁浩。梁统明之母毛海珍于1973年5月12日死亡，梁统明之父梁继常于1997年8月10日死亡。现张登琼、梁浩以新桥医院在对梁统明的诊断治疗过程中存在过错，新桥医院应承担张登琼、梁浩因梁统明死亡产生的全部损失为由向一审法院提起诉讼。一审审理中，2017年2月20日，张登琼、梁浩申请对案涉以下文书中的“梁统明”签名字迹进行笔迹真伪鉴定：新桥医院住院志——第1次入院记录、新桥医院——医患双方不收和不送“红包”协议书、第三军医大学第二附属医院——病员麻醉/辅助镇静与术后镇静知情同意书、新桥医院——输血治疗知情同意书。经双方共同选择鉴定机构，一审法院依法委托重庆市弘正司法鉴定所进行上述笔迹鉴定。2017年4月28日，重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正[2017]文鉴字第19号司法鉴定意见书，鉴定意见：签名日期为2016年10月20日的“新桥医院住院志——第1次入院记录”上“患者本人签名”处“梁统明”署名字迹与送检样本字迹不是同一人书写，其他送鉴署名字迹与送检样本字迹是同一人书写。上述笔迹鉴定共产生鉴定费、文书鉴定人员出差费合计5500元，已由张登琼、梁浩支付。2017年6月12日，张登琼、梁浩申请异地司法鉴定：一、新桥医院为梁统明的医疗及护理过程中是否存在过错；二、若有过错，该过错与梁统明的死亡是否具有因果关系？若具有因果关系，该过错对梁统明的死亡参与度是？经双方当事人共同选择，一审法院于2017年11月20日依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2017年12月19日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心发出《退卷函》，认为“本案患方对病史资料的真实性存在异议，非本中心医疗损害鉴定业务范围，该案被鉴定人梁统明死后已行尸体解剖，但审查该份尸检报告后本中心认为，该死因结论与患者临床病情发展过程存在矛盾。鉴于此，根据《司法鉴定程序通则》第15条第2款之规定，决定不予受理该案”。2018年4月8日，一审法院向司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心发出《咨询函》，就梁统明的死因结论与梁统明临床病情发展过程存在矛盾如何理解进行咨询。2018年4月8日，司法鉴定科学研究院质量管理处回函指出，“据重庆法医验伤所‘重法[2016]A字第3527号’尸体解剖检验意见书，被鉴定人的死亡原因为‘梁统明系主动脉瓣关闭不全行人工主动脉瓣置换术+主动脉内球囊反搏置入术中失血性休克死亡’，但据新桥医院住院病历记载：术中失血量250ml，并无大量失血情况记载。据此，一审法院认为：‘梁统明的死因与患者临床病情发展过程存在矛盾’”。2018年1月19日，经张登琼、梁浩申请，双方当事人共同选择，一审法院依法委托华东政法大学司法鉴定中心就“一、新桥医院为梁统明的医疗及护理过程中是否存在过错；二、若有过错，该过错与梁统明的死亡是否具有因果关系？若具有因果关系，该过错对梁统明的死亡参与度”再次进行鉴定。2018年3月23日，华东政法大学司法鉴定中心作出终止鉴定告知书，载明：“……因医方对尸体检验意见书有异议致使鉴定工作无法继续进行。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条之规定，我中心决定终止此次鉴定工作。”2018年11月26日，经张登琼、梁浩申请，双方当事人共同选择，一审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心就“中国人民解放军第三军医大学第二附属医院对梁统明的治疗是否存在医疗过错；若存在过错，过错与梁统明死亡是否存在因果关系及是何因果关系”进行鉴定。2019年4月23日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出不予受理告知书，认为本案鉴定要求超过该机构鉴定能力，无法受理该项委托，决定不予受理此次鉴定委托。上述鉴定共产生听证及其他费用8240元，已由张登琼、梁浩支付。一审法院认为，本案争议焦点主要是医疗过错的认定问题。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人应当对自己提出的诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，应当承担不利的后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害的，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，关于新桥医院对梁统明的诊疗行为是否存在过错以及该医疗过错与其死亡后果间有无因果关系及参与度的问题，应当由张登琼、梁浩承担举证责任。张登琼、梁浩以梁统明的病历中新桥医院住院志——第1次入院记录梁统明签字不真实、在第1次入院记录“现病史”中病历有改动、体外循环护理记录单尿量改动、麻醉治疗记录单有改动为由，认为应推定新桥医院在对梁统明的诊疗行为中存在过错、应对梁统明死亡的后果承担全部赔偿责任。因上述过错的推定、因果关系的认定及参与度大小问题涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，一审法院只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。本案审理中三次委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构均退案或不予受理，故现有证据无法证实梁统明的死亡与新桥医院的诊疗行为之间存在因果关系，亦无法证明参与度大小问题。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，一审法院判决：驳回原告张登琼、梁浩的诉讼请求。一审案件受理费3600元，鉴定费及其他费用13740元，合计17340元（原告张登琼、梁浩已预交15540元），由原告张登琼、梁浩负担6840元，由被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院负担10500元，限被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内向原告张登琼、梁浩迳付8700元，向一审法院交纳案件受理费1800元。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审相同，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十八条第三项规定，患者有损害的，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医院是否承担损害赔偿责任，需要患方举示证据证明医院实施的诊疗行为是否存在过错和诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等侵权责任构成要件事实。本案中，张登琼、梁浩主张梁统明的病历中新桥医院住院志——第1次入院记录梁统明签字不真实、在第1次入院记录“现病史”中病历有改动、体外循环护理记录单尿量改动、麻醉治疗记录单有改动等理由，认为应推定新桥医院在对梁统明的诊疗行为中存在过错、应对梁统明死亡的后果承担全部赔偿责任。但张登琼、梁浩举示的死者梁统明的笔迹鉴定书、尸检报告等证据并不能证明新桥医院存在伪造、篡改或者销毁死者梁统明病历资料的事实。本案经数次委托鉴定，鉴定机构均未作出鉴定意见，张登琼、梁浩认为鉴定机构的退案理由可直接推定医院病历存在虚假。根据案卷材料显示，尸检死因与手术记录显示的出血量确存在矛盾，本院对该二证据分析认为，尸体解剖检验报告所认定的死亡原因是由检验人员通过尸体现状，运用专业知识对梁统明死亡原因进行的回溯性分析认定；而手术记录是新桥医院对手术时整个过程的客观记载，在尚无其他证据印证的情况下，不能仅以此矛盾认定新桥医院存在伪造、篡改手术记录的情形，这亦是多家鉴定机构未能就本案作出鉴定意见的原因所在。故根据现有证据，尚不能证明或推定新桥医院的诊疗行为存在过错；亦不能证明新桥医院的诊疗行为与梁统明的死亡存在因果关系。因此，张登琼、梁浩要求新桥医院承担损害赔偿责任，但对其主张的事实尚未尽到举证证明责任，故对其上诉请求本院不予支持。综上所述，上诉人张登琼、梁浩的上诉请求与理由均不成立。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4480元，由张登琼、梁浩负担，本院决定予以免收。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二〇年六月二十三日法官助理  王美阳书 记 员  张 琳