广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终10995号上诉人（原审原告）：曾月霞，女，1968年6月19日出生，汉族，住广东省深圳市宝安区。委托诉讼代理人：宋贻军，广东昂扬律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中山大学孙逸仙纪念医院，住所地广东省广州市越秀区沿江西路107号。法定代表人：宋尔卫，该院院长。委托诉讼代理人：张清学，男，该院医师。委托诉讼代理人：王传彪，广东纵横天正律师事务所律师。上诉人曾月霞因与被上诉人中山大学孙逸仙纪念医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初39652号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。曾月霞上诉请求：1.撤销一审判决第一、二项。2.判决中山大学孙逸仙纪念医院赔偿因其医疗过错给曾月霞造成的胚胎移植医疗费用20000元、交通事10000元、精神损失费200000元。3.一、二审案件受理费由中山大学孙逸仙纪念医院承担。事实和理由：一、原审判决认定曾月霞经辅助生殖后流产属于正常的医疗风险范围内，因此中山大学孙逸仙纪念医院不应当为其诊疗行为承担赔偿责任是错误的。该判决作出上述认定的唯一依据即为广东华生司法鉴定中心的《鉴定意见书》(以下简称鉴定意见书)。为此，曾月霞当庭提出了重新鉴定申请，原审仅仅以曾月霞并未提交证据证明鉴定机构资质非法或鉴定程序存在错误为由不予准许是错误的，一审并没有充分注意审查该《鉴定意见书》的科学性、正确性。二、《鉴定意见书》的鉴定结论不能作为定案依据。1.中山大学孙逸仙纪念医院明知曾月霞怀孕后却大剂量的开具“补佳乐”，而补佳乐药品说明书“禁忌”中清楚写道：下列所列任何一种情况存在时，不应开始激素替代治疗(HRT)，如果在HRT用药过程中出现下列任何一种情况，应立即停药。其中第一项禁忌就是“孕娠”。不管鉴定意见书怎么解释用药的合规性，但都不能合理解释药品说明书中为什么将“孕娠”作为此药的第一禁忌。而且，曾月霞在月经来的第三天妇科检查子宫内膜、卵巢正常，而补佳乐主要是针对绝经、子宫内膜移位、卵巢切除的妇女用药，曾月霞根本不需要服补佳乐来激素替代。更令人质疑的是，该鉴定意见书凭哪一份证据或者文献证明“黄体酮联合雌激素支持疗法是预防流产的措施之一”？说明书之所以将补佳乐列为孕妇禁忌，无疑是因为补佳乐对胎儿具有副作用，会影响胎儿的发育乃至流产。2.曾月霞在2012年在中山大学孙逸仙纪念医院处行辅助生殖，中山大学孙逸仙纪念医院也仅在孕前开具了补佳乐，孕后并未给曾月霞开补佳乐，实是因为补佳乐孕前可以用药，孕后是不能用药的。中山大学孙逸仙纪念医院医生在曾月霞第二次孕后却开补佳乐，这完全是不负责任。3.对于2017年8月8日的B超单这一重要的客观证据，曾月霞一直要求中山大学孙逸仙纪念医院交出来由曾月霞质证，但中山大学孙逸仙纪念医院至今拒交，仅仅拿出一份单方《孕娠随防表》所记载的当天B超检查情况，系事后填写，并没有曾月霞的签字认可，不具有客观性，不能作为证据使用。4.该鉴定意见书第11页倒第5行至第4行判定曾月霞“目前流产后与高龄有一定关系”是没有任何依据的，属于鉴定机关的主观臆断。综上，由于中山大学孙逸仙纪念医院明显的医疗过错，违反医疗常规，乱开孕妇禁用药品，导致曾月霞流产，给曾月霞造成了较大经济损失。曾月霞己年过五十高龄，已再无怀孕之可能，精神遭受较大创伤。曾月霞补充上诉意见：一、广东华生司法鉴定中心《医疗损害责任纠纷司法鉴定会诊协议书》承诺本中心受理的医疗损害责任纠纷司法鉴定邀请不少于二位临床相关专业专家会诊、参与会诊的相关专业临床专家必须出具书面意见，并签名。但曾月霞并没有看到专业专家出具的书面意见和签名，无法确认是否临床相关专业专家，无法确认是否具备副主任医师及以上专业技术职能。因此，在没有相关专业专家临床会诊书面意见和签名，该鉴定书不能成立。二、中山大学孙逸仙纪念医院从开始试管婴儿期间到已怀孕(2017年6月20日到8月8日期间)，自始至终没有给曾月霞科学抽血检查过，作为治疗的依据，中山大学孙逸仙纪念医院给已怀孕后曾月霞开大剂量补佳乐《孕妇禁药》，还开了维生素E一起服用，严重违反医疗常规，极不负责。三、曾月霞月经(6月18日至30日)在开始试管婴儿到移植胚胎只用十二天时间，曾月霞只共服用十天补佳乐。7月1日移植两个一级冷冻胚胎，移植胚胎后至怀孕十四天内，中山大学孙逸仙纪念医院并没有给曾月霞开补佳乐服用，曾月霞即已怀孕，说明曾月霞根本不需要激素替代。那么，曾月霞在怀孕后，就更不需要服用补佳乐来激素替代。根据曾月霞移植胚胎后第十四天血清绒毛膜促性腺激素，确定已怀孕。四、曾月霞在2017年8月8号中山大学孙逸仙纪念医院只给曾月霞做了个B超检查，病历本记载孕7周+1天，没有去减药，就直接把补佳乐药停了，这是不合常规做法，中山大学孙逸仙纪念医院说胎儿正常。当天B超没有给回曾月霞，8月8日胎儿已8周。9月6日、7日月霞深圳在沙井人民医院、松岗人民医院检查，B超孕龄为7周，9月7号在沙井人民医院门诊。9月7日12周胎儿现在只7周，和中山大学孙逸仙纪念医院8月8日病历记载胎儿7周+1天没有生长过，说明曾月霞胎儿流产已达较长时间，一审时曾月霞多次要求法院责令对方交出8月8日B超单做鉴定，但至今没有提供，足以说明中山大学孙逸仙纪念医院拒绝交出B超单存在隐瞒胎儿严重问题。请求二审责令中山大学孙逸仙纪念医院交出8月8日B超单检查报告，作为真实依据，否则应当承担全部责任。中山大学孙逸仙纪念医院辩称，1.关于补佳乐的应用问题，在鉴定和一审中我方充分陈述了意见，应用补佳乐符合诊疗规定。补佳乐是老药，最初的说明书有禁忌的说明，但试管婴儿在补佳乐之后，该应用是统一规范。正常怀孕不需要补佳乐，但试管婴儿需要用补佳乐，这是基本规则。在辅助生殖方面都是使用补佳乐，在诊疗规范上使用补佳乐符合诊疗规范。补佳乐厂家没有更新说明，这是厂家的责任。对其使用是否规范，在鉴定书中都有说明，我方不存在违反诊疗规范和医疗过错的责任。2.关于B超的检查问题，由于生殖中心做试管婴儿的检查与常规的检查不同，需要做B超发现具体状况，该记录会在病历上体现。在生殖中心会以门诊诊疗的方法来对待，而不是当作诊疗的病人。我方也不会打印该报告，但会在病历上体现。基本上所有医院都是这样操作，B超是门诊诊断的一种方式。3.曾月霞主张我方没有抽血，没有事实根据。我方有对其进行常规的血检，在病历中也有相应的数据。其他用药的问题是曾月霞的主观认识，相应的问题与鉴定书一致，有相应的记载。4.我方对曾月霞的诊疗不存在过错，符合现行的医学规范。5.鉴定书上关于补佳乐的应用，需要告知的问题，是鉴定人不知道专业的知识，在医学方面补佳乐常规用药，不需要特别告知，是否告知也与结果无关。曾月霞向一审法院起诉请求：中山大学孙逸仙纪念医院赔偿曾月霞因医疗过错而造成的胚胎移植医疗费用20000元、交通费10000元、精神损失费200000元。一审法院认定事实：曾月霞于中山大学孙逸仙纪念医院处的病历记载：1.就诊时间：2017年6月20，LMP:6月28日。要求HRT+FET。医嘱：补佳乐3mg，bid×6.B超。2.就诊时间：2017年6月26日HCG+NSim。6月27日复B（复查B超）。3.就诊时间：2017年6月27日。医嘱：①6月27日-6月30日补佳乐3mg，bid×4;②6月28日起黄体酮60mg，im，od×17。4.就诊时间：2017年7月17日。HCG1352.67。P30.5。医嘱：①B超（3w）；②补佳乐3mg，Bid×21；③黄体酮60mg，im，od×21；④玛特纳；⑤不适随诊。5.就诊时间：2017年8月8日。B超示：宫内单胎，有胎心，7+1w，双附件未见异常。医嘱：①黄体酮40mg，im，od；②产科随诊。曾月霞于中山大学孙逸仙纪念医院生殖医学专科的病历（病历号：04245)记载：胚胎移植手术临床记录（2017年7月1日13时25分，子宫腔内胚胎移植术）：患者取膀胱截石位，常规清洁铺巾，阴道分泌物少，宫颈粘液清，子宫后位，设全长50/20mm，置外管顺，置内芯顺，注射20u1，超声下液滴距宫底11mm阻力无，内外管同取，无血染。宫颈无出血，无使用宫颈钳，无使用铁芯，无使用探针，移植过程容易，移植2个胚胎，冷冻，评分1，1/7，1，1/8。曾月霞于深圳市沙井人民医院检验报告单(报告时间：2017年7月14日10时51分)记载：血清线毛膜促性腺激素：1352.67IU/L，血清孕酮30.5nmol/L。曾月霞于中山大学孙逸仙纪念医院处妊娠随访表记载：检查日期：2017年8月8日。第一次B超检查：宫内孕兼数目1个。GS1=25×20×16mm(6+4w)，CRL=11mm；胎心：有；相当于孕7+1周；卵黄囊：大小3×3mm。其他：RO：19×11；LO：17×13，黄体214×10。曾月霞于深圳市宝安区沙井人民医院检查记录（检查号：20170906679，2017年9月6日)记载：子宫形态增大，浆膜面光滑，体壁回声不均匀，内见数个低回声结节、较大约8mm×7mm，边界尚清，CDFI：周边及内部未见明显血流信号。宫腔内见一孕囊回声，大小约39mm×14mm，形态欠规则，囊内可见卵黄囊及胚芽回声，胚芽长约10mm，未见原始心管搏动，CDFI：未见原始心管搏动血流信号、双附件区未显示明显异常。子宫直肠窝未显示明显游离液性暗区。提示：宫内早孕，胚芽长相当于约孕7周+，未见原始心管搏动。子宫体壁回声不均匀并低回声结节。曾月霞在诉讼中申请就本案进行医疗过错鉴定，经一审法院摇珠选定，一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：1.中山大学孙逸仙纪念医院对曾月霞的医疗行为中是否存在过错；2.如存在过错，则其过错与曾月霞流产后果是否存在因果关系；3.若存在因果关系，则其过错对曾月霞流产后果的参与度为多少。曾月霞为此预付鉴定费用16100元。广东华生司法鉴定中心于2019年5月24日作出粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第960号《鉴定意见书》，该《鉴定意见书》分析说明如下：1.激素替代周期冷冻胚胎移植主要是用于各种原因导致的无自然排卵，如多囊卵巢综合征、卵巢功能衰竭等情况。激素替代方案分为两种类型：递增方案及恒定剂量方案，两种方案均须行B超监测子宫内膜情况。采用雌二醇递增方案能较好地模拟生理状态，但给药随时间变化而变，患者依从性欠佳，而且可供胚胎移植的时间相对固定；恒定方案采用单一剂量雌激素，患者依从性好，并且可以通过改变雌激素用药时间调整移植时间，胚胎移植相对灵活。递增方案：从月经来潮第3日起口服补佳乐1mg，每日2次，连用4-6日后改为2mg，每日2次，连用4日以后改为2mg，每日3次，在用药过程中择机行B超监测，推荐当子宫内膜达到8mm或以上加用黄体酮，每天肌注60-100mg，于黄体酮注射的第4-5日行胚胎移植，移植后继续按原来剂量激素替代，确定妊娠后可递增雌、孕激素的剂量，至妊娠第7-8周可开始逐步减量。恒定剂量方案：从月经来潮第3日起每日口服补佳乐2-8mg，于月经周期的第12日起开始B超监测，推荐当子宫内膜达到8mm或以上时加用黄体酮，每日肌注40-100mg，于黄体酮注射的第4-5日行胚胎移植，移植后处理同上。冷冻胚胎复苏移植前子宫内膜的准备方案：目的是使子宫内膜的着床窗口与植入的胚胎发育同步。药品未注册用法，是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。“药品未注册用法”的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同的用法。……药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品未注册用法”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品未注册用法”是合理的……在临床工作中，使用“药品未注册用法”应具备以下条件：①在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。使用“药品未注册用法”时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。②用药目的不是试验研究。③有合理的医学实践证据：如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。④经医院药事管理与药物治疗委员会（或药事管理委员会，以下简称药事会）及伦理委员会(以下简称伦理会）批准。在使用“药品未注册用法”前，应向医院药事会及伦理会提出申请，由药事会及伦理会充分研究后决定，但紧急抢教情形下不受此条限制。⑤保护患者的知情权：在使用“药品未注册用法”时，应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。是否签署知情同意书取决于该用法的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等。在我国临床工作中，医生应书面告知患者“药品未注册用法”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签暑知情同意书。根据鉴定资料，曾月霞于2017年6月20日（月经来潮第3日）到中山大学孙逸仙纪念医院处就诊，要求行HRT+FET（激素替代-冷冻胚胎移植)，自诉末次月经为6月18日，医方给予补佳乐（戊酸雌二醇）激素替代治疗，初始剂量为每次3mg，每日2次×6日，每日总用量为6mg（在恒定剂量范围2-8mg内），同时给予B超检查，上述医方的诊疗行为符合诊疗常规，在补佳乐的使用过程中无违反诊疗常规。而根据补佳乐的药物说明书，常规使用剂量为每日1mg（1片），医方给予的每日6mg剂量超过药品说明书的使用范围，属于“药品未注册用法”。结合曾月霞的情况：①医方给予补佳乐的用法及用量有合理的医学实践证据；②医方用药目的不是试验研究，而是使子宫内膜的着床窗口与植入的胚胎发育同步，属于激素替代治疗的常规方案；③在使用激素替代疗法时，无论是恒定剂量方案或是递增方案，补佳乐的用法及用量均超出药品说明书的用量，如一味遵循补佳乐药品说明书的使用方法，难以达到激素替代治疗的目的及理想疗效或存在冷冻胚胎移植失败的可能性。基于上述3点，考虑医方使用“药物未注册用法”，已权衡曾月霞获得的利益大于可能出现的危险，同时，保证该用法是激素替代治疗的常规方案。故医方使用“药品未注册用法”无违反诊疗常规，但未见医方在使用补佳乐“药物未注册用法”前与曾月霞签署知情同意书，存在不足。2.在胚胎移植后的第14日，查HCG以判断是否妊娠，阴性者隔日复查血HCC.如HCG阳性，则继续黄体支持，3周后行B超检查以确定临床妊娠。根据胚胎移植手术临床记录，曾月霞于2017年7月1日行胚胎移植术，术后于7月14日在外院行HCG及孕酮检查，测定值为1352.67IU/L，血清孕酮为30.5nmol/L，确定曾月霞妊娠。曾月霞于2017年7月17日再次就诊于医方门诊，医方继续给予补佳乐每次3mg，每天2次，服用21日(3周），给予黄体酮60mg肌注，每天1次，连续21天(3周），上述医方给予的激素替代治疗方案与曾月霞移植前的用药及剂量相符，符合诊疗常规。于3周后（2017年8月8日）行超声检查提示宫内单胎，有胎心，7周，医方给予黄体酮40mg肌注（减量），每天1次，继续黄体支持，故明确医方在补佳乐及黄体酮的使用过程中无违反诊疗常规。3.雌激素是一类18碳的留体化合物，常用的有以下几类。①天然雌激素：卵巢、肾上腺皮质和胎盘所产生的雌激素，有雌二醇、雌酮和雌三醇，其中雌二醇的活性最强，雌三醇最弱，后者是前两者的代谢产物。②雌激素合成衍生物：当前广泛用于临床的雌激素，主要是以雌二醇为母体结构的合成衍生物，例如炔雌醇(乙炔雌二醇)由于在体内不易被代谢破坏，因而口服效价大大提高。雌二醇的脂类衍生物如戊酸雌二醇，因能沉积于注射局部，缓慢吸收，故有长效作用。③全合成雌激素……不良反应:①不常见或罕见的但应注意的不良反应：不规则阴道流血、点滴出血、突破性出血、长期出血不止或闭经；困倦；尿频或小便疼痛；严重的或突发的头痛；行为突然失去协调，不自主的急动作(舞蹈病)；胸、上腹(胃)、腹股沟或腿痛，尤其是胖肠肌痛，臂或腿无力或麻木；呼吸急促，突然发作，原因不明；突然语言或发音不清；视力突然改变(眼底出血或血块)；血压升高；乳腺出现小肿块；精神抑郁；眼结膜或皮肤黄染，注意××或胆道阻塞；皮疹；黏稠的白色凝乳状阴道分泌物（念珠菌病）。②较常发生、但常在继续用药后减少：腹部绞痛或胀气；胃纳不佳；恶心；果及足水肿；乳房胀痛和（或）肿胀；体重增加或减少。禁忌症：①已知或怀疑患有乳腺癌者禁用；②已知或怀疑患有雌激素依赖肿瘤者禁用；③急性血栓性静脉炎或血栓栓塞者禁用；④过去使用雌激素时，曾伴有血栓性静脉炎或血栓栓塞史者禁用；⑤有胆汁淤积性黄疸者禁用；⑥未明确诊断的阴道不规则流血者禁用；⑦妊娠早期不要使用已烯雌酚，全身用药可能导致胎儿畸形，阴道用药也应注意，用药后所生女婴发生生殖道异常，罕见病例在育龄期发生阴道癌或宫颈癌；⑧雌激素可经乳腺进入乳汁而排出，并可抑制泌乳，哺乳期妇女禁用。辅助生殖妊娠后并发症：（1）多胎妊娠；（2）异位妊娠；（3）流产：辅助生殖技术的流产发生率高达5%-20%。所以，IVF前应仔细查找流产相关原因，尽量避免流产发生。①原因：首要因素为年龄。随着年龄增加，卵母细胞数量减少，质量下降，染色体异常发生率增加；年龄增加，子宫内膜对性激素反应有不同程度下降，内膜容受性下降。男方年龄>40岁也是一个重要危险因素，这可能与精子质量下降有关。既往流产史可作为预测流产的重要指标、有资料显示：有1次流产史者，其IVF流产率为20%；2次流产史，IVF流产率为26%；3次流产史，IVP流产率为34%，其他因素：支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染、多囊卵巢综合征、肥胖、肢岛素抵抗、胚胎质量差、子宫内膜异位症、抗磷脂抗体阳性、凝血功能异常等也是导致流产的相关因素。②预防：查找并处理既往流产原因；改善内分泌环境：胰岛素增敏剂、控制性超排卵周期避免过高E2水平；减少不必要的宫腔操作；黄体酮联合雌激素黄体支持；改善胚胎培养环境、提高胚胎质量等。高龄女性即使通过辅助生殖技术（ART）获得成功妊娠，妊娠并发症和内、外科合并症的发生风险亦会随年龄增大而增加，如高龄患者流产、胎死宫内、低出生体质量、早产、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等。高凝与妊娠结局：高龄女性妊娠能力下降的同时自然流产率升高，死胎发生率增加，活产率降低。美国疾病控制中心（CDC）报告显示，ART临床妊娠周期的流产率与年龄密切相关。即使近10年来体外受精（IVF）治疗水平有明显提升，但其对流产率的改善仍然很小。女性年龄增加导致自然流产率升高、活产率下降的主要原因是染色体非整倍体发生率增加，最常见的是常染色体三倍体。根据鉴定资料，曾月霞在行胚胎移植期间，使用的药物包括补佳乐（为雌激素，非已烯堆酚类）、黄体酮，结合医学知识，无客观证据支持补佳乐、黄体酮能导致流产的发生，相反，黄体酮联合雌激素黄体支持治疗方法是预防流产的措施之一，故不支持曾月霞的流产后果为服用补佳乐、肌注黄体酮所致。结合病史，曾月霞为49岁高龄女性，即使通过辅助生殖技术(ART)获得成功妊娠，妊娠并发症和内、外科合并症的发生风险亦会随年龄增大而增加，故提示曾月霞目前流产后果与高龄有一定关系。4.先兆流产：停经后出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，流血后数小时至数日可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛；宫颈口未开，无妊娠物排出；子宫大小与停经时间相符……稽留流产指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。4.1.根据质证笔录，医、患双方对生殖医学专科病历的真实性无异议，故能明确，2017年8月8日第一次超声检查结果提示曾月霞有胎心搏动，排除曾月霞于2017年8月8日为稽留流产，4.2.根据现有资料，无客观证据支持曾月霞于2017年7月1日行压胎移植术后至2017年9月6日期同存在阴道流血、腹痛等先兆流产的表现、故不支持曾月霞2017年8月8日在有胎心的情况下出现先兆流产的可能。4.3.现无明文规定禁止生殖科医生使用超声机对患者进行排查工作。综合上述，现有证据不支持曾月霞于2017年8月8日已存在稽留流产、先兆流产的情况。医方于2017年8月8日未给予曾月霞超声检查报告单与曾月霞目前的流产后果之间不存在因果关系。综上所述，医方中山大学孙逸仙纪念医院对曾月霞的诊疗过程中不存在违反诊疗常规之处，但存在在使用补佳乐“药品未注册用法”前未与曾月霞签署知情同意书的不足行为，但此不足与曾月霞的流产后果之间不存在因果关系，曾月霞目前流产后果考虑与自身高龄有关，与医方的诊疗行为之间无因果关系。综合考虑现代医学科学的局限性、曾月霞自身年龄等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），医方的诊疗行为与曾月霞的流产后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0%），建议过错参与度以0%为宜（供法庭参考）。由此，该《鉴定意见书》鉴定意见为：1.中山大学孙逸仙纪念医院对曾月霞的诊疗过程存在在使用补佳乐“药品未注册用法”前未与曾月霞签署知情同意书的不足行为。2.中山大学孙逸仙纪念医院对曾月霞的诊疗行为中的不足行为与曾月霞的流产后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0%），建议过错参与度以0%为宜（供法庭参考）。对于上述《鉴定意见书》，曾月霞发表质证意见：1.该《鉴定意见书》认定中山大学孙逸仙纪念医院没有违反医疗常规是错误的。按照该《鉴定意见书》所指：对曾月霞采用“药品未注册用法”具体含义是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。但中山大学孙逸仙纪念医院给曾月霞开的补佳乐说明书“禁忌”栏中清楚写明：下列所列的任何一种情况存在时，不应开始激素替代治疗（HRT)，如果在HRT用药过程中出现下列任何一种情况，应立即停药。其中第一项禁忌就是“孕娠或哺乳”，就说明了补佳乐对胎儿的不良影响。该《鉴定意见书》武断认为中山大学孙逸仙纪念医院可以采用药品未注册疗法对曾月霞采用不同于说明书的适用症，但避而不谈说明书指明的“禁忌”。2.该《鉴定意见书》认定中山大学孙逸仙纪念医院“移植后继续按原来剂量激素替代”，但事实并非如此，在7月1日移植胚胎后，到曾月霞怀孕前十四日，并没有给曾月霞开补佳乐。因此，鉴定机关既然认为中山大学孙逸仙纪念医院在移植胚胎后应该给曾月霞开补佳乐，那中山大学孙逸仙纪念医院在移植胚胎后不给曾月霞开补佳乐明显存在错误，移植胚胎后，吃补佳乐非常重要，因为可以增加雌激素、增加内膜生长、加厚，使胚胎容易着床，但医生偏偏未开，明显是医生不负责任。3.曾月霞怀孕并非是在吃补佳乐的情况下怀孕，说明曾月霞不需要采用激素替代疗法。如果是激素替代疗法，曾月霞无法怀孕，曾月霞怀孕了就足以证明曾月霞子宫内膜、卵巢是非常好的，不是鉴定说的中山大学孙逸仙纪念医院采用激素替代疗法。4.2017年7月17日，曾月霞丈夫带病历本及深圳市沙井人民医院2017年7月14日出具的证明曾月霞已经怀孕的检查报告单（上面记载“血清绒毛膜促性腺激素1352.671U/L、血清孕酮30.5nmol/L”)去中山大学孙逸仙纪念医院处开药，其实曾月霞本人并未去。但中山大学孙逸仙纪念医院却在病历本上记载有B超(3W）检查。且，当时中山大学孙逸仙纪念医院有开维生素E，却在病历本上未记载，这也说明中山大学孙逸仙纪念医院医生捏造、隐瞒事实。中山大学孙逸仙纪念医院医生在明知道怀孕情况下给曾月霞开了补佳乐每次3片，每日两次，共126片，服用21天的补佳乐；同时开了维生素E每次一粒、每日三次（2盒）、服用21日玛特拉片每次一片；每日一次（1瓶）；开了黄体酮的21日针。每日一针。中山大学孙逸仙纪念医院医生开了上述四种药，对曾月霞胎儿造成重大不利影响。补佳乐（戊酸雌二醇片）是孕妇禁药，孕前可以服用，孕后应立即停止服用，补佳乐是雌激素药；维生素E也是提高雌激素浓度增加，两药一起服用，雌激素超高，对胎儿极为不利，曾月霞根本不需要吃，因为Hcq绒毛膜已经很高，只需要补孕酮就可以。曾月霞第一个胚胎移植怀孕后就没吃过补佳乐，安全生下一个孩子。因此，作为专业的医生明知道上述用药的危害性，不能随意开药，却开了上述用药，属于故意为之。5.2017年8月8日复查，曾月霞胎儿56日，已八周，中山大学孙逸仙纪念医院B超只检查胎心7+1周，没有胚芽。没有胚芽，何来胎心?也没有按常规抽血检查，就擅自推断正常，只开了40mg*21日注射黄体酮，鉴定机构说7到8周可以逐步减药，医生7周直接断了补佳乐。黄体酮是减了份量，但没有逐步减药，如果胎儿是正常应该转吃孕酮片，说明胎儿这时候已有严重问题，医生在隐瞒事实。而曾月霞在9月6日在深圳市沙井人民医院超声诊断，也显怀孕约7周+孕囊39*14，形态欠规则、胚芽长约10mm(较大约8mm*7mm），未见原始心管搏动。一个本来十一周多的孩子，现在却显示只有7周。因此，8mm*7mm就是一个没长出胚芽的胎儿。这足以说明8月8日胎儿明显不正常和死亡了，中山大学孙逸仙纪念医院医生故意隐瞒事实真相，极端不负责任，而中山大学孙逸仙纪念医院方至今拒绝提供该次B超报告单，极不合理。综上，曾月霞从来没有流产，没有其他疾病，生第一胎也是顺产。中山大学孙逸仙纪念医院生殖科医生不负责，在6月18至8月8日试管移植整过过程中，从来没有按医疗常规给曾月霞插血检验过、故意乱开药，没有开过孕酮片，在怀孕后开禁药补佳乐，是导致胚胎死亡的直接原因，严重违反医疗常规、故意隐瞒事实真相、故意伤害他人身体。因此，请求不予采信该《鉴定意见书》。中山大学孙逸仙纪念医院发表质证意见：对该《鉴定意见书》三性均无异议，中山大学孙逸仙纪念医院对曾月霞诊疗行为并不存在过错，因此不应当承担责任。关于曾月霞损失范围。曾月霞主张中山大学孙逸仙纪念医院赔偿因其医疗过错给曾月霞造成的胚胎移植医疗费用20000元，但并未提交收费票据予以证明，并称都找不到了。中山大学孙逸仙纪念医院认为对于该费用的证明属于曾月霞的举证责任。曾月霞主张交通费10000元，但并未提交交通费票据予以证明。中山大学孙逸仙纪念医院认为没有单据无法确认。曾月霞主张精神损害赔偿200000元，认为其孩子死亡，中山大学孙逸仙纪念医院应当赔偿其精神损失。对于本案委托广东华生司法鉴定中心进行医疗损害过错鉴定的鉴定费用16100元已由曾月霞支付，双方对该数额均无异议。对于以上损害结果范围，曾月霞主张中山大学孙逸仙纪念医院承担全额赔偿的责任，中山大学孙逸仙纪念医院则认为其诊疗行为不存在过错，不应当承担任何责任。一审法院认为，经曾月霞、中山大学孙逸仙纪念医院协商选定，一审法院委托中广东华生司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，该鉴定中心作出的《鉴定意见书》对医患双方提交的证据材料进行分析并归纳争议问题，组织召开听证会并听取了医患双方的陈述意见，现场对有关问题进行询问，最后以医患双方提供的全部鉴定材料为基础，依据现有医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，综合分析、评价医方医院的诊断治疗全过程，最后形成了该《鉴定意见书》。中山大学孙逸仙纪念医院对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议，并确认《鉴定意见书》的真实性及合法性。曾月霞虽然提出异议并提出重新鉴定申请但并未提交证据证明鉴定机构资质非法或鉴定程序存在错误，因此一审法院对于曾月霞的重新鉴定申请不予准许，并对该《鉴定意见书》真实性、合法性亦予以确认。对于《鉴定意见书》的分析说明，曾月霞主张：中山大学孙逸仙纪念医院从来没有按医疗常规给曾月霞查血检验过、故意乱开药，没有开过孕酮片，在怀孕后开禁药补佳乐，是导致胚胎死亡的直接原因，中山大学孙逸仙纪念医院严重违反医疗常规、故意隐瞒事实真相、故意伤害曾月霞身体。对此，一审法院分析如下：1.《鉴定意见书》就以下各方面对于中山大学孙逸仙纪念医院诊疗行为做出分析：（1）激素替代周期冷冻胚胎移植方案的种类及药物使用；（2）补佳乐的使用符合“药品未注册用法”，但未与曾月霞签署知情同意书存在不足；（3）中山大学孙逸仙纪念医院补佳乐及黄体酮的药物的使用符合诊疗常规；（4）雌激素的种类及不良反应；（5）辅助生殖妊娠后的并发症及导致流产的相关因素；（6）基于对病历分析，排除曾月霞稽留流产及先兆流产的可能，中山大学孙逸仙纪念医院适用补佳乐、黄体酮以及于2017年8月8日未给予曾月霞超声检查报告单与曾月霞流产之间不存在因果关系。经以上分析，明确了中山大学孙逸仙纪念医院对曾月霞诊疗过程中不存在违反诊疗常规之处，但存在在使用补佳乐“药品未注册用法”前未与曾月霞签署知情同意书的不足行为，但此不足与曾月霞的流产后果之间不存在因果关系，曾月霞目前流产后果考虑与自身高龄有关，与医方的诊疗行为之间无因果关系。2.关于中山大学孙逸仙纪念医院的反驳，其称中山大学孙逸仙纪念医院存在未查血检验、胡乱开药、没有开孕酮片等违反诊疗规范的行为，并认为中山大学孙逸仙纪念医院在怀孕后开禁药补佳乐导致胚胎死亡，《鉴定意见书》中已经明确了曾月霞的治疗方案属于激素替代治疗的常规方案；结合医学知识，无客观证据支持补佳乐、黄体酮能导致流产的发生；中山大学孙逸仙纪念医院的诊疗行为不存在违反诊疗常规之处。曾月霞的以上主张仅有自身陈述作为基础，并未提供相关事实证据材料、相关诊疗规范依据及临床诊断依据予以证明，因此无法推翻该《鉴定意见书》作出的论证，一审法院对中山大学孙逸仙纪念医院的该反驳意见不予支持，并采纳《鉴定意见书》的分析说明。3.中山大学孙逸仙纪念医院的诊疗行为中除存在在使用补佳乐“药品未注册用法”前未与曾月霞签署知情同意书的不足外，并无其他违反诊疗常规之处，且该不足与曾月霞流产后果之间并无因果关系。中山大学孙逸仙纪念医院的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。考虑到现有的医疗水平以及曾月霞自身年龄、健康状况等因素，曾月霞经辅助生殖后流产属于正常的医疗风险范围内。因此中山大学孙逸仙纪念医院不应当为其诊疗行为承担赔偿中山大学孙逸仙纪念医院损失的责任。结合以上分析，一审法院采纳《鉴定意见书》的鉴定意见，据此确定中山大学孙逸仙纪念医院的诊疗行为不存在过错，不应当承担医疗过错责任。虽药物的使用符合诊疗规范且与曾月霞流产的后果间并无关联，但考虑到中山大学孙逸仙纪念医院诊疗行为中存在未充分告知曾月霞使用补佳乐“药品未注册用法”，曾月霞在不了解药物实际效果与注册用法之间区别的情况下使用该药物，一定程度上损害了曾月霞的知情权，使曾月霞不能充分合理的评估自身的医疗风险，为曾月霞诊疗过程之中及之后的生活造成了一定影响，结合本案的实际情况，中山大学孙逸仙纪念医院对于曾月霞的诊疗行为仅存在非过错性的轻微瑕疵，一审法院酌定由中山大学孙逸仙纪念医院适当补偿曾月霞5000元，就此已对曾月霞作出了合理照顾。对于曾月霞的其他诉讼请求，一审法院依法不予支持。关于曾月霞申请鉴定所支出的鉴定费16100元，基于中山大学孙逸仙纪念医院的诊疗行为并不存在过错，该鉴定费用理应由曾月霞自行承担，本案不再处理。一审法院判决：一、中山大学孙逸仙纪念医院在本判决发生法律效力之日起七日内，一次性补偿5000元给曾月霞。二、驳回曾月霞的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1650元（曾月霞已预交），由曾月霞负担1600元，由中山大学孙逸仙纪念医院负担50元。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明事实属实。另查明，曾月霞在二审提出申请重新进行鉴定。本院认为，关于是否重新鉴定的问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”首先，关于鉴定人是否具有相应资格的问题，一审法院委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定，广东华生司法鉴定中心持有司法鉴定许可证，出具鉴定意见的时间在有效期限内，鉴定业务范围包含有法医临床鉴定、法医病理司法鉴定等。该鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》署名的鉴定人员刘某、竞某均具有鉴定资格。因此，本案的鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格。其次，关于鉴定程序问题。涉案鉴定机构是由双方协商一致摇珠确定，鉴定程序符合《司法鉴定程序通则》的规定，鉴定程序合法。再次，关于鉴定结论是否明显依据不足的问题，鉴定人在听取医患双方陈述后，对本案进行了分析说明，且鉴定人有出庭接受双方当事人质询。综上，本案并不属于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定重新进行鉴定的条件，故本院对曾月霞在二审提出的重新鉴定申请不予采纳。关于曾月霞上诉提出补佳乐用药的问题，该问题为专业性问题，鉴定人在鉴定意见中对此也作出了分析说明，结合曾月霞的情况，医方给予补佳乐的用法及用量有合理的医学实践证据，医方用药目的不是试验研究，而是使子宫内膜的着床窗口与植入的胚胎发育同步，属于激素替代治疗的常规方案；在使用激素替代疗法时，无论是恒定剂量方案或是递增方案，补佳乐的用法及用量均超出药品说明书的用量，如一味遵循补佳乐药品说明书的使用方法，难以达到激素替代治疗的目的及理想疗效或存在冷冻胚胎移植失败的可能性。基于上述理由，中山大学孙逸仙纪念医院使用“药品未注册用法”未违反诊疗常规，但在使用“药品未注册用法”之前未与曾月霞签署知情同意书，存在不足，一审法院酌情认定中山大学孙逸仙纪念医院支付曾月霞5000元，并无不当，本院予以确认。关于曾月霞上诉提出的B超单的问题，鉴定意见对此进行了分析说明，现无明文规定禁止生殖科医生使用超声机对患者进行排查工作。关于抽血时间合理性的问题，根据病历显示，中山大学孙逸仙纪念医院于2017年1月对曾月霞进行了血液检验，曾月霞也未提出证据证实中山大学孙逸仙纪念医院在2017年1月抽血检验而未在2017年6月抽血检验违反了诊疗常规，故本院对曾月霞上述上诉理由不予采纳。综上所述，曾月霞的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1225元，由上诉人曾月霞负担。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 苏韵怡审判员 杨玉芬二〇二〇年六月二十三日本书记员 唐亚玲陈培铮