河南省新乡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0721民初859号原告:李砚峰，男，1974年10月7日出生，汉族，住新乡县。委托诉讼代理人：畅慧长，新乡市新乡县为民法律服务所法律工作者，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地：新乡市人民东路163号城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，公司经理。委托诉讼代理人：姜雪峰，女，1988年3月1日出生，汉族，住新乡县。系公司员工。特别授权。原告李砚峰诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月18日立案，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案，原告李砚峰委托代理人畅慧长到庭参加诉讼，被告太平洋保险公司委托代理人姜雪峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法确认原、被告双方签订的保险合同有效，被告应继续履行与原告所签的保险单号为420081804605727保险合同；2、依法判令被告给付原告特定疾病提前保险金28000元；3、依法判令被告从2020年5月28日起豁免与原告所签的保险单号为420081804605727保险合同的保险费。事实与理由：2018年1月1日原告妻子马灵霞作为投保人为被保险人李砚峰在被告太平洋保险公司购买了①金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）6份，每份保额10000元，基本保险金额60000元，每期保险费年2280元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；××保险A款（2017版）6份，每期保险费年1092元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险合同单号：420081712242990。②原告于2018年5月27日作为投保人及被保险人在被告太平洋保险公司购买了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）14份，每份保额10000元，基本保险金额140000元，每期保险费年5320元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年5月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；××保险A款（2017版）14份，每期保险费年2548元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年5月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险合同单号：420081804605727。原告按照保险合同的约定足额缴纳了保险费，并已生效。因原告感到身体非常不适，于2020年1月11日到新乡市中心医院住院治疗，2020年1月18日出院，住院治疗7天，被诊断为“脑梗死、高血压症、高脂肪症、××。”产生治疗费6621.91元，保险报销1855.37元，原告自费4766.54元。出院后原告按照保险合同约定依法向被告申请理赔，被告只对保险单号420081712242990给予了理赔，对保险单号420081804605727的保险合同却以《保险法》第十六条不退还保险费、保险合同终止为由拒绝赔偿。为保护原告的合法权益不受侵害，依法诉至法院，敬请依法判决。太平洋保险公司辩称：原告在2018年5月28日投保我司金佑人生终身寿险2017版，2020年1月11日住院申请轻微脑中风特定疾病理赔，调查过程中我们公司发现原告在2017年11月9日在新乡县七里营镇卫生院有门诊史，××，我公司依据条款投保两年内保险公司有权解约，因其投保前的明显病史，影响保单生效，公司将其解约并拒赔。原告向本院提交的证据有：第一组：原告身份证，证明：原告于1974年10月7日出生。第二组：保险合同两份。保险单号分别为420081712242990（该保险合同已经理赔）、420081804605727保险合同，证明：①2018年1月1日原告妻子马灵霞作为投保人为被保险人李砚峰在被告太平洋保险公司购买了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）6份，每份保额10000元，基本保险金额60000元，每期保险费年2280元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；××保险A款（2017版）6份，每期保险费年1092元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险合同单号：420081712242990。②原告于2018年5月27日作为投保人及被保险人在被告太平洋保险公司购买了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）14份，每份保额10000元，基本保险金额140000元，每期保险费年5320元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年5月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；××保险A款（2017版）14份，每期保险费年2548元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年5月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险合同单号：420081804605727。原告按照保险合同的约定足额缴纳了保险费，并已生效。被告应按照保险合同约定（1、××保险A款（2017版）条款2.3保险责任对特定疾病提前给付保险金约定；2、××的定义”第10.1.3规定）对原告依法履行合同，应依法对保险单号420081804605727给予依法理赔。第三组：新乡市中心医院诊断证明书、出院证、病历、医药费票据、费用汇总清单。证明原告于2020年1月11日到新乡市中心医院住院治疗，2020年1月18日出院，住院治疗7天，被诊断为“脑梗死、高血压症、高脂肪症、××。”产生治疗费6621.91元，保险报销1855.37元，原告自费4766.54元。以及治疗产生合理费用，不得以被告答辩的理由拒绝理赔。第四组：理赔决定通知书。证明原告根据保险合同约定申请理赔，被告却对保险单号420081804605727的保险合同以《保险法》第十六条不退还保险费、保险合同终止为由拒绝赔偿。被告向本院提交的证据有：1、原告2017年门诊病史截图；2、保险公司调查员调查报告；3、保单的条款，第9页第11项中“说明告知与解除权限”。以上证明太平洋保险公司不予理赔的理由。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有异议的证据，依据举证质证和庭审调查，本院认定以下案件事实：2018年1月1日原告妻子马灵霞作为投保人为被保险人李砚峰在被告太平洋保险公司购买了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）6份，每份保额10000元，基本保险金额60000元，每期保险费年2280元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；××保险A款（2017版）6份，每期保险费年1092元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险合同单号：420081712242990。原告于2018年5月27日作为投保人及被保险人在被告太平洋保险公司购买了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）14份，每份保额10000元，基本保险金额140000元，每期保险费年5320元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年5月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；××保险A款（2017版）14份，每期保险费年2548元，交费方式按年（20次交清），保险期间自2018年5月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险合同单号：420081804605727。原告按照保险合同的约定足额缴纳了保险费。原告于2020年1月11日到新乡市中心医院住院治疗，2020年1月18日出院，住院治疗7天，被诊断为“脑梗死、高血压症、高脂肪症、××。”住院期间产生治疗费6621.91元，医疗保险报销1855.37元，原告自费4766.54元。原告向被告申请保险理赔，被告对保险单号为420081712242990的保险合同进行了理赔。被告以原告在投保前有明细病史，影响保单生效为由，将保险单号为420081804605727的保险合同终止，不予理赔。本院认为，原、被告之间存在保险合同关系，双方对此无异议。本案的争议焦点是被告认为原告在签订保险单号为420081804605727的保险合同时隐瞒既往病史，不符合理赔条件，故解除了该份保险合同并拒绝理赔。关于原告是否符合保险合同约定的理赔条件，被告依据金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）第11条说明、告知与解除权限制中约定的“11.1明确说明与如实告知，11.2合同解除权的限制”为理由，认为原告未如实告知有病史，被告享有合同解除权，并拒绝理赔。本院认为，原告是否于2017年11月9日在新乡县七里营镇卫生院门诊就医，被告出具一份医保排查记录网页对话框截图，且上面未显示原告的姓名等身份信息，原告也并未认可有该就诊记录，被告仅凭该份截图及调查员的调查报告就拒绝向原告理赔的理由不能成立，被告依据的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）第11条说明、告知与解除权限制中约定：如果原告故意隐瞒或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同。现本案中被告无法证明原告故意隐瞒或者存在重大过失未如实告知，故被告的抗辩理由不能成立，双方的保险合同有效。另外，原告要求被告支付保险金额28000元及对保险费豁免的问题。原告与被告签订的《××保险A款（2017版）》中第2.3款中约定若被保险人（原告）因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们（被告）按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。原告购买的14份《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）》和14份《××保险A款（2017版）》的保险金额为140000元，20%即为28000元，故被告应给付原告保险金28000元；另外，2.3条保险费豁免规定，××后的首个保险费约定支付日起，我们（被告）每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付；××的定义，该附加险第10.1.3规定，轻微脑中风是指确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准,原告李砚峰的体检报告显示其患有“1.血管性头痛，2.腔隙性脑梗塞”，符合保险合同中脑中风的定义，故被告应当对原告进行理赔；主合同13.3规定保险费约定支付日为保险费交费期间内每个合同生效日对应日的前一日等。原告投保的主险及附加险生效日期均为2018年5月28日，原告于2020年1月11日确诊，故原告诉请第三项应予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：一、李砚峰与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司签订的保险合同（保险单号：420081804605727）有效，被告应继续履行与原告所签的保险合同；二、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内支付李砚峰特定疾病提前保险金28000元；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司从2020年5月28日起豁免与李砚峰所签的保险合同（保险单号为420081804605727）李砚峰应交的保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元，减半收取250元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  吕海玲二〇二〇年六月三十日书记员  李瑞娟