北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初8867号原告：王保文，男，1966年2月3日出生，汉族，住河北省邯郸市邱县。原告：霍贵秀，女，1966年8月7日出生，汉族，住河北省邯郸市邱县。委托诉讼代理人：王保文，男，1966年2月3日出生，汉族，霍贵秀配偶，住河北省邯郸市邱县。被告：中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。负责人：徐敏彬，总经理。委托诉讼代理人：张琳，女，1991年5月18日出生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住吉林省临江市。委托诉讼代理人：刘浪，女，1989年7月18日出生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市海淀区。原告王保文、原告霍贵秀与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安人寿）健康保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，于2020年6月22日公开开庭进行了审理。原告王保文作为原告及原告霍贵秀的委托诉讼代理人参加了诉讼。被告平安人寿的委托诉讼代理人张琳、刘浪参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王保文、原告霍贵秀的诉讼请求为：1、平安人寿支付重大疾病保险金20万元及逾期付款的利息损失（自2020年1月18日起计算至实际付清之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（LPR）的标准计算）；2、解除主险合同及《平安安鑫保两全保险条款》，平安人寿退还保费9600元；3、诉讼费由平安人寿承担。事实与理由如下：霍贵秀在投保前没有得过重大疾病。2018年2月19日，王保文通过平安人寿的保险销售人员王某购买了平安安鑫保两全保险。王保文自始至终没有见到合同文本和条款，王某只是让王保文通过手机签字，并未告知王保文条款内容。王保文交纳了两年保险费。2018年6月至2019年，霍贵秀检查出患有心脏疾病。2020年，霍贵秀进行了心脏瓣膜置换手术。王保文申请理赔，但平安人寿以心脏瓣膜二瓣化系先天性畸形为由予以拒赔。王保文和霍贵秀认为平安人寿应当予以理赔，故提起诉讼。原告王保文、原告霍贵秀向本院提交以下证据材料予以证明：证据一、人身保险合同；证据二、理赔决定通知书；证据三、人身保险保费缴纳对账单；证据四、中国医学科学院阜外医院诊断证明书、心脏大血管超声报告、诊断证明书、住院病案首页、入院记录、主动脉瓣机械瓣膜置换术手术记录、出院记录；证据五、霍贵秀手术后相片；证据六、证人王某证言。平安人寿对王保文、霍贵秀提交的证据一到证据五的真实性予以认可，对证据六的真实性不予认可。本院对王保文、霍贵秀提交的全部证据的真实性予以确认。被告平安人寿答辩称，不同意王保文、霍贵秀的诉讼请求。第一，霍贵秀所患疾病为主动脉瓣二瓣化，属于先天性畸形。保险条款第二条“我们不保什么”2.1条约定，因先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病”的，保险公司不承担给付保险金的责任。因此，先天性畸形属于保险合同约定的免责事项，保险人不承担保险责任。第二，平安人寿对相应的免责条款进行了提示和说明。首先，相关约定在保险条款中加阴影、加粗进行显示。同时，投保书中有王保文、霍贵秀的签字确认，声明“平安人寿已经提供保险条款、对保险条款进行了说明，尤其是针对免责条款进行了明确说明，投保人对所投保产品条款及产品说明已认真阅读、理解并同意遵守”。最后，王保文在《投保提示书》上签字确认，同时在回访录音里承认其了解保险责任、责任免除等相关内容。第三，根据《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险条款》第16页1.1条第2款约定，如果保险人依照合同约定支付了重大疾病保险金，附加险合同、主险合同同时终止，不存在解除的问题，且第17页2.1条责任免除部分约定了发生免责条款情形中的重大疾病时的合同效力的问题以及合同处置。第四，王保文、霍贵秀请求支付利息没有合同依据，平安人寿不同意支付利息。被告平安人寿向本院提交以下证据材料予以证明：证据一、保险合同；证据二、医学资料；证据三、投保资料（人身保险投保书及投保提示书）；证据四、保险合同回执、回访录音。王保文、霍贵秀对平安人寿提交的证据一、证据三的真实性予以认可，对证据二、证据四的真实性不予认可。本院对平安人寿提交的全部证据的真实性予以确认。本院根据上述认证及到庭当事人的陈述认定：2018年2月19日，王保文和霍贵秀签署《人身保险投保书》、王保文签署《人身保险投保提示书》，向平安人寿购买保险。平安人寿出具的《人身保险合同》中的保险单载明了以下内容：合同成立日期和生效日期为2018年2月19日；投保人为王保文；被保险人为霍贵秀；生存保险金受益人为霍贵秀；投保主险为安鑫保（1229），附加长险为安鑫保重疾（1230）；保险期间为29年，交费年限为15年，基本保险金额均为20万元；年交保险费主险、附加险合计为11920元；业务员姓名为王某。《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险条款》约定了以下内容：被保险人经医院确诊初次发生合同约定的“重大疾病”，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金；保险人给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止；重大疾病保险金给付以一次为限；重大疾病包含“心脏瓣膜手术”；责任免除：因下列情形之一导致被保险人首次发生“重大疾病”的，我们不承担给付保险金的责任：……（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术；分期支付保险费的，在支付首期保险费后，投保人应当在保险费约定支付日支付其余各期保险费；本附加险合同的保险费必须随主险合同保险费一同支付，不能单独支付；保险费约定支付日为保险合同生效日在每年的对应日；分期支付保险费的，如果到期未支付保险费，自保险费约定支付日的次日零时起60日为宽限期，宽限期内发生的保险事故，保险人仍会承担保险责任，但在给付保险金时扣减投保人欠交的保险费；如果主险合同效力中止，附加险合同不得单独申请复效。王保文和霍贵秀签署的《人身保险投保书》中，王保文在投保人处签名，霍贵秀在被保险人处签名，王某在代理人处签名。投保书中设计有投保人抄写声明文字的区域，声明文字为“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但王保文和霍贵秀没有抄写该段文字。代理人签名处有声明：“本人已面晤投保人，并就投保单列明的所有告知实现逐一向投保人、被保险人当面询问。”在本案庭审过程中，王保文、霍贵秀和平安人寿共同确认，王保文、霍贵秀的签名，系在手机上签名，不是在纸质文件上签名。保险合同订立后，平安人寿客服向王保文打电话回访，询问王保文是否收到正式的电子保单或纸质保单，王保文称没有收到纸质保单，收到了电子保单并曾经浏览过电子保单内容，大致了解保单条款。王保文于2018年、2019年均按时足额缴纳保险费。其中，2019年的保险费缴纳对账单显示，王保文的保险费交至2020年2月19日。2019年12月30日，中国医学科学院阜外医院出具诊断证明书，诊断霍贵秀患有主动脉瓣二瓣化，非风湿性主动脉瓣狭窄（重度）；该医院出具的《心脏大血管超声报告》载明，超声印象为主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣重度狭窄。霍贵秀被诊断患有疾病后，向平安人寿申请理赔。2020年1月18日，平安人寿出具拒赔决定书，拒赔原因为“本次事故不符合保险条款约定的重大疾病的标准”。2020年4月20日，霍贵秀在中国医学科学院阜外医院住院准备手术。2020年4月26日，霍贵秀进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术。在本案庭审过程中，平安人寿确认，霍贵秀接受的手术，属于《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险条款》约定的重大疾病。在本案庭审过程中，证人王某出庭作证，并陈述了以下内容：王某是介绍王保文与霍贵秀购买保险的平安人寿保险代理人；王某作为平安人寿的保险代理人时间不超过一年，现在已不再是平安人寿的保险代理人；王某介绍王保文签署投保书时，手中并未持有纸质保单，就通过手机向王保文播放了一下保单内容；王某不熟悉保险条款中的免责条款，没有向王保文告知免责条款；王某系中专学历，不熟悉保险代理业务，不知道在销售保险时需要向投保人告知免责条款，也不知道免责条款的涵义。在本案庭审过程中，平安人寿陈述，在本案诉争保险合同的订立过程中，除王某外，没有其他工作人员向王保文和霍贵秀说明过保险合同中的免责条款。上述事实，有当事人陈述以及开庭笔录在案佐证。本院认为，王保文、霍贵秀与平安人寿对保险合同的订立及生效并无异议，鉴于平安人寿在本案诉讼中提出的拒赔理由为霍贵秀所患疾病系因先天性畸形引起，而先天性畸形属于保险合同中约定的免责事项，因此，本案的争议焦点在于，保险合同中的免责条款是否对王保文、霍贵秀发生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，对免责条款的提示和明确说明义务，是平安人寿应当承担的法定义务。关于明确说明义务的举证责任和认定标准，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”据此，平安人寿应当对其已经履行对免责条款的明确说明义务负举证责任，同时，即使王保文和霍贵秀已经在投保书和投保提示书中签字确认了保险条款，如果另有证据证明平安人寿未履行明确说明义务，则应认定免责条款对王保文和霍贵秀不产生效力。本案中，平安人寿据以证明其已经履行明确说明义务的证据，为王保文、霍贵秀签署的《人身保险投保书》和《人身保险投保提示书》，以及客服人员对王保文的回访录音。而王保文据以证明平安人寿没有履行明确说明义务的证据，为证人王某的证言。在本案庭审过程中，平安人寿亦陈述，除王某外，平安人寿没有其他工作人员向王保文就免责条款进行过说明。因此，认定王某证言的真实性，对本案事实的认定至关重要。对于王某的证言，本院认为，王某作为订立本案保险合同的保险代理人，其已出庭作证证明其本人没有向王保文告知保险合同中包含免责条款，甚至其本人声称自己对业务不熟、对免责条款的涵义均不知晓。《中华人民共和国保险法》第一百一十二条规定，“保险公司应当建立保险代理人登记管理制度，加强对保险代理人的培训和管理，不得唆使、诱导保险代理人进行违背诚信义务的活动。”据此，平安人寿负有对包含王某在内的所有保险代理人的培训和管理义务。现平安人寿不能提交证据证明王某已经代平安人寿向王保文履行了明确说明义务，且不能提交证据证明王某拥有从事保险代理业务或者保险经纪业务所需的专业能力，本院综合考虑王某的年龄、学历、从事保险代理工作的时间、目前从事的工作内容，对王某证言的真实性予以认可，认定王某没有向王保文就免责条款进行过说明。此外，本院需要指出的是，《中华人民共和国保险法》等法律规定保险人负有提示说明义务，是因为保险合同具有专业化、精细化和复杂化的特点，投保人没有精力和能力理解复杂的保险条款，无法就该条款内容与保险公司进行实质性磋商，为了防止保险人借助自身强势地位、利用格式条款侵犯投保人的合法利益，法律要求保险人对保险条款特别是免责条款进行提示和明确说明。为确保法律规定的前述制度能够得到落实，切实保护投保人的合法权益，平安人寿应当基于投保人的年龄、学历、身体健康状况、投保能力、阅读和理解保险条款的能力等多方面因素，以投保人确实能够接受的方式，向投保人履行提示和明确说明义务。本案中，平安人寿履行提示和明确说明义务的唯一方式为保险代理人的告知和说明，且保险合同订立时，平安人寿向年龄接近60岁的中老年人以电子合同的方式送达保险条款，鉴于中老年人能够熟练掌握并完整阅读电子数据的能力与中青年人群相比显著更低，平安人寿对其履行提示和明确说明义务方式的选择，使投保人和平安人寿的合法权益均处于不确定的状态。平安人寿作为以营利为目的的商业型保险公司，应当在展业过程中不断提高服务能力，针对不同的投保人群，采取个性化的、区别性的的方式，确保对投保人的提示和明确说明取得实效。在本案保险合同的订立过程中，平安人寿的展业行为存在改进空间。综上所述，本院认定，《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险条款》（以下简称保险条款）中的免责条款对王保文、霍贵秀不发生效力。关于保险责任的承担，保险条款中约定的重大疾病，与本案相关的，为“心脏瓣膜手术”，且该手术需“实际实施”。据此，霍贵秀决定进行心脏瓣膜手术的日期，为保险事故的发生日期。霍贵秀入院准备手术的日期为2020年4月20日，因此，本案保险事故的发生日期为2020年4月20日。此时，王保文未缴纳该期保费，但处于保险条款约定的宽限期。保险条款约定，宽限期内发生保险事故，保险人应当承担保险责任，但应扣减欠交的保险费。同时，保险条款亦约定，附加险合同的保险费必须随主险合同保险费一同支付，不能单独支付。因此，平安人寿应当承担的保险责任，应为基本保险金额20万元扣减王保文欠交保险费11920元，即188080元。保险单约定，生存保险金受益人为霍贵秀。因此，前述保险金，应向霍贵秀支付。关于王保文、霍贵秀提出的平安人寿应当承担逾期付款的利息损失的诉讼请求，由于王保文、霍贵秀申请理赔的时间，在本案保险事故的发生日期之前，在保险事故发生之后，王保文、霍贵秀未在本案诉讼之外向平安人寿单独申请理赔。因此，关于该项诉讼请求，本院不予支持。保险条款约定，保险人给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止。因此，关于王保文、霍贵秀提出的解除主险合同及《平安安鑫保两全保险条款》、平安人寿退还保费9600元的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内支付原告霍贵秀保险金188080元；二、驳回原告王保文、原告霍贵秀的其他诉讼请求。如果被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4444元，由原告王保文、原告霍贵秀共同负担382元（已交纳），由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担4062元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 高 亢二〇二〇年六月二十九日书记员 郭冬冬