贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终3293号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司。住所地:贵州省遵义市汇川区珠海路曼哈顿时代广场写字楼。法定代表人：吴新宇，该公司负责人。委托诉讼代理人：林云，该公司员工。被上诉人（原审原告）：向某1，男，2011年12月14日出生，苗族，住贵州省道真自治县。法定代理人：向某2，向某1之父。法定代理人：李某，向某1之母。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称平安人寿保险遵义支公司）因与被上诉人向某1保险纠纷一案，不服贵州省道真仡佬族苗族自治县人民法院（2020）黔0325民初215号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。平安人寿保险遵义支公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判或驳回被上诉人全部诉讼请求。二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人所患疾病不属于《人身保险合同》约定的重大疾病保障范围，上诉人无需承担给付保险金的责任。一审法院认为被保险人所患疾病为癫痫、智力低下，其所进行的手术为癫痫病灶切除术并非合同约定的肿瘤切除术，疾病本身也并非合同约定的重大疾病，上诉人不应承担给付保险金的责任。二、一审法院运用文义解释对“癫痫”、“难治性癫痫”、“脑的良性肿瘤”进行解释，认为被保险人所患疾病有两种解释，从而作出对被上诉人有利的解释，判令上诉人承担责任错误。1、癫痫是一种慢性疾病，引起癫痫的原因很多，脑肿瘤只是其中的一种可能因素，并不能说癫痫就是良性脑肿瘤。2、一审法院认为被保险人所患疾病有两种解释，从而作出对被上诉人有利的解释，判令上诉人承担责任，实际上是加重了被上诉人的举证责任。三、一审法院认为合同中并没有排除“难治性癫痫”不予赔付，即认定被上诉人所患的癫痫、难治性癫痫都属于良性脑肿瘤，判令被上诉人承担责任错误。四、上诉人已在合同中对合同保障条款、免责条款尽到明确说明义务，被上诉人已知晓并接受，清楚所投保险产品的保障范围。综上，一审法院认定事实错误，被上诉人所患疾病不属于合同中约定的重大疾病保障范围内的疾病，上诉人对此没有赔付责任，被上诉人向上诉人主张保险金无事实及法律依据。向某1辩称，一、一审认定事实清楚，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定判令上诉人支付保险金，适用法律正确，应依法予以维持。答辩人在一审过程中出示的病历病案，足以证明答辩人患有的疾病为癫痫和大脑皮层发育不全，且排除家族癫痫及其他遗传病史。同时，复旦大学附属儿科医院对答辩人进行头颅ＣＴ平扫、核磁共振检查，并实施了开颅切除手术，均满足《人身保险合同》对其“良性脑肿瘤”所约定的条件。双方签订的保险合同明确理赔的重大疾病范围包括良性脑肿瘤，临床表现包括癫痫。故上诉人应当依法支付保险金。二、即使不作有利于被保险人的解释，答辩人所患癫痫和大脑皮层发育不全也属于良性脑肿瘤范畴，上诉人理应按照《人身保险合同》的约定进行赔付。三、答辩人按月支付保险费，其目的无非就是为了得到一份保障，在投保时，针对《人身保险合同》的内容上诉人并没有对答辩人尽到合理的解释义务，严重排除答辩人的权利，现答辩人出现了《人身保险合同》所约定的保险事项，上诉人拒绝理赔，其行为违背订立合同时的初衷，明显使答辩人的权益得不到保障。综上，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。向某1向一审法院起诉请求：由平安人寿保险遵义支公司按保险合同约定给付保险金8万元。一审法院认定事实：向某1系向某2之子。2012年10月3日，投保人向某2以被保险人即向某1为受益人与平安人寿保险遵义支公司签订了格式《人身保险合同》（书一本102页），购买了名为《平安智慧星终身寿险》（万能型），该《人身保险合同》的保险单载明：“主险为智慧星赔付10万元，附加险智慧星重疾赔付8万元等”，投保人缴纳了保费5540元，保险格式《人身保险合同》对双方的权利义务进行了约定。在该《人身保险合同》子项《平安附加智慧星提前给付重大疾病保险条款》8.2条对重大疾病释义载明：“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。其中之一良性脑肿瘤（第22页）是指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿，精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振检查（ＭＲＩ）或正电子发射断层扫描（ＰＥＴ）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。格式《人身保险合同》签订后，被保险人向某1患病于2017年4月19日、2018年10月14日、2018年10月16日先后在重庆医科大学儿童医院、昆明南大脑科医院医治，因治疗效果不佳，于2018年11月12日、2019年4月19日、2019年5月7日、2019年7月4日先后在复旦大学附属儿科医院检查诊断，并于2019年9月2日入住复旦大学附属儿科医院住院治疗，该院诊断为：1.难治性癫痫；2.大脑皮层发育不全。于2019年9月4日施行了开颅癫痫病灶切除术，住院治疗10天后出院。2019年9月15日，向某1的法定代理人向某2向平安人寿保险遵义中心支公司申请理赔，2019年10月29日，该公司以不符合《智慧星重疾》《无忧豁免Ｃ》条款约定的重大疾病的标准为由拒赔。一审法院认为，投保人向某2于2012年10月3日以被投保人即向某1为受益人，与平安人寿保险遵义支公司签订的《人身保险合同》，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，该合同合法有效。该合同签订后，投保人向某2缴纳了保险费，在双方当事人之间形成了人身保险合同关系，双方应当严格按照合同的约定履行义务。被保险人向某1于2019年9月2日在复旦大学附属儿科医院诊断为难治性癫痫，并于2019年9月4日施行了开颅癫痫病灶切除术，平安人寿保险遵义支公司对此没有异议。本案争执焦点在于《人身保险合同》的子项《平安附加智慧星提前给付重大疾病保险条款》8.2条重大疾病释义中，脑的良性肿瘤临床表现的“癫痫”是否包含了复旦大学附属儿科医院诊断的“难治性癫痫”，是否符合约定的赔付条件。从文义理解，“癫痫”包含“难治性癫痫”，从逻辑上理解，“难治性癫痫”不一定是“脑的良性肿瘤”。《中华人民共和国保险法》第三十条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”以及第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，向某1的法定代理人与平安人寿保险遵义支公司签订的《人身保险合同》并没有排除复旦大学附属儿科医院诊断的“难治性癫痫”不予赔付的约定，因此，应当确认《人身保险合同》子项《平安附加智慧星提前给付重大疾病保险条款》8.2条重大疾病释义中，脑的良性肿瘤临床表的“癫痫”包含了复旦大学附属儿科医院诊断的“难治性癫痫”，并满足了实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全或部分切除的手术约定的赔付条件，故对向某1的诉讼请求应予支持。平安人寿保险遵义支公司应当按照合同约定支付保险金。平安人寿保险遵义支公司以向某1所患疾病为“难治性癫痫”，不属于良性肿瘤，并非合同约定的重大疾病保障的范围，且已在合同中对合同保障条款、免责条款尽到了明确说明义务，投保人已知晓并接受，向某1向平安人寿保险遵义支公司主张给付保险金无事实及法律依据，不予赔付的抗辩理由不成立，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十日内给付原告向某1保险金80000元。案件受理费1800元，减半收取900元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司负担。本院二审期间，被上诉人提交一张向某1的术后照片、向某2向上海复旦大学附属儿科医院神经外科主任咨询问题的录音以及2019年9月4日复旦大学附属儿科医院的手术记录，证明向某1所患的疾病难治性癫痫属于脑部良性肿瘤。上诉人对照片的真实性予以认可，但认为达不到被上诉人的证明目的。上诉人对录音和手术记录的真实性、合法性、关联性均不予认可。其认为录音中的内容不能证明录音中双方当事人的身份，也不能证明其所述的主体就是被上诉人，且在录音中医生身份的人所称其只负责手术，并不出具任何诊断，因而不能证实被上诉人所患的疾病就是合同约定的重大疾病。本院认为，被上诉人提交的照片，内容真实，来源合法，予以采信，但该照片不能达到其证明目的。被上诉人提交的录音，真实性无法确定，不予采纳。被上诉人提交的手术记录，来源合法，内容真实，有主治医生的签字，与一审认定的向某1做手术的时间、医院、向某1的病情等事实相符，也与向某1提交的其他病历资料显示的主治医生等信息一致，依法予以采纳。本院根据该证据认定如下事实：复旦大学附属儿科医院在向某12019年9月4日手术当天出具的手术记录中显示：“【已施手术名称】：1、癫痫病灶切除术……【手术经过】：……完整切除枕叶皮层，侧脑室少许脑室开放，切除肉眼可见全部肿瘤……”本院查明的其他事实与一审查明一致。本院认为，本案争议的焦点为向某1所患的难治性癫痫是否属于涉案保险合同中约定的重大疾病的理赔范围。向某2以其子向某1为受益人，在上诉人处购买了涉案的人身保险。双方签订的《人身保险合同》系双方的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，依法具有法律效力，双方形成人身保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十四条关于“保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，向某2已按约支付保险费，上诉人应当按约承担保险责任。被保险人向某1在保险期限内患病，疾病经诊断为难治性癫痫，并施行了开颅癫痫病灶切除术，其要求上诉人按约理赔8万元保险金，上诉人认为该种疾病不属于其承保的重大疾病中的良性脑肿瘤范围，其不应理赔。本院认为，根据双方保险合同中的约定，良性脑肿瘤的理赔条件有两项，一是疾病属于良性脑肿瘤，二是被保险人进行了约定的肿瘤切除术或放射治疗。本案中，首先，双方在保险合同中明确载明的良性脑肿瘤定义包括了在临床表现为“癫痫”等，该癫痫从文义解释的角度应当包含难治性癫痫；其次，被上诉人提交的2019年9月4日复旦大学附属儿科医院的手术记录明确载明向某1施行的是癫痫病灶切除术，切除肉眼可见的全部肿瘤，该医学术语的表述进一步说明向某1所患疾病属于脑部良性肿瘤的一种；再次，向某1现已通过手术切除了全部脑肿瘤，完全符合双方约定的理赔条件。一审判决上诉人按约支付被上诉人8万元保险金正确，应予确认。上诉人认为被上诉人所患疾病不属于保险条款约定的良性脑肿瘤的上诉理由不能成立，不予采纳。因上诉人上诉主张的是被上诉人所患疾病不属于保险合同约定的良性脑肿瘤，并非主张被上诉人所患疾病属于其免赔条款中的某一情形，故其是否应免责条款的提示告知义务不属于本案的审查范围，故对其提出的其已尽免责提示告知义务的上诉理由，依法不予采纳。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审判长 田 滔审判员 袁晶晶审判员 马天彬二〇二〇年六月二十三日法官助理李艳丽书记员饶正娇