河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终2014号上诉人（原审原告）：常秀枝，女，汉族，1973年11月4日出生，住河南省原阳县。上诉人（原审原告）：闫留玉，男，汉族，1972年1月28日出生，住河南省原阳县。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司。住所地：河南省新乡市人民东路163号城管大厦综合楼。法定代表人：尚铁生，任总经理。委托诉讼代理人：张慧慧，该公司员工。上诉人常秀枝、闫留玉因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称太平洋保险豫北分公司）健康保险合同纠纷一案，不服河南省原阳县人民法院（2020）豫0725民初309号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人常秀枝、闫留玉，被上诉人太平洋保险豫北分公司的委托诉讼代理人张慧慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。常秀枝、闫留玉上诉请求：1.撤销河南省原阳县人民法院（2020）豫0725民初309号民事判决，改判太平洋保险豫北分公司继续履行与常秀枝、闫留玉之间的保险合同，并按照保险合同约定赔偿常秀枝的医疗费。事实和理由：1.太平洋保险豫北分公司单方解除合同的通知，并不发生合同解除的效力，太平洋保险豫北分公司应继续履行与常秀枝、闫留玉之间的保险合同。根据合同法第九十四条规定，太平洋保险豫北分公司不存在法定解除合同的情形，因此其通知单方解除合同不发生效力。2.常秀枝、闫留玉与太平洋保险豫北分公司签订合同时，太平洋保险豫北分公司并未对“明确说明与如实告知条款”作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，故该条款对常秀枝、闫留玉不产生效力。太平洋保险豫北分公司依据保险法第十六条规定，拒赔并单方通知解除合同，不产生解除合同效力。3.太平洋保险豫北分公司应当按照双方签订的保险合同约定赔偿常秀枝住院所产生的费用。二审庭审中，常秀枝、闫留玉明确其诉讼请求中主张的医疗费赔偿金额应为9708.97元。太平洋保险豫北分公司辩称，常秀枝2019年住院时，因高血压住院，证明常秀枝2019年3月13日已经患病，××影响太平洋保险豫北分公司的承保决定，太平洋保险豫北分公司作出拒赔决定并不不当，且太平洋保险豫北分公司已经退还常秀枝、闫留玉缴纳的保费，请求法院驳回常秀枝、闫留玉的上诉请求。常秀枝、闫留玉向一审法院起诉请求：1.判令常秀枝、闫留玉与太平洋保险豫北分公司2019年3月14日签订的五份人身保险合同继续履行；2.判令太平洋保险豫北分公司按照保险合同约定赔偿常秀枝医疗费10000元。一审法院认定事实：2019年3月14日，闫留玉作为投保人，在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保个人人身保险，被保险人为常秀枝，险种名称及款式：××保险，交费方式为按年（19次交清），每期保险费4220元。当日，闫留玉作为投保人，在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保个人人身保险，被保险人为常秀枝，险种名称及款式：个人意外伤害保险，保险期间自2019年3月14日零时起至2020年3月13日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费23元。当日，闫留玉作为投保人，在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保个人人身保险，被保险人为常秀枝，险种名称及款式：祥和幸福保意外伤害保障计划，保险期间自2019年3月14日零时起至2020年3月13日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费200元。当日，闫留玉作为投保人，在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保个人人身保险，被保险人为常秀枝，险种名称及款式：附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间自2019年3月14日零时起至2020年3月13日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费391元，保险档次为一档。保险责任名称包含其它住院医疗费用、检查费、床位费、手术费、治疗费，赔付比例分别为85%，床位费平均每日限额20元，住院费用保险金额：其它住院医疗费用2000元、检查费1000元、床位费1000元、手术费5000元、治疗费1000元。当日，闫留玉作为投保人，在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保个人人身保险，被保险人为常秀枝，险种名称及款式：乐享百万医疗保险（H2018），保险期间自2019年3月14日零时起至2020年3月13日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费601元。2019年8月30日，常秀枝被诊断为（双乳）乳腺增生症伴纤维瘤入住郑州大学第一附属医院，于2019年9月5日出院，实际住院6天，支付医疗费11791.03元（其他12元、治疗费1478元、化验费1536.80元、输氧费56元、手术费1405元、护理费187元、诊察费120元、材料费8353.30元、检查费2764.50元、床位费220元、西药费653.10元、放射费70元），其中已报销5064.67元。后，常秀枝、闫留玉向太平洋保险豫北分公司申请理赔，2019年11月15日，太平洋保险豫北分公司作出理赔决定通知书，解除与常秀枝、闫留玉签订的个人意外伤害保险、祥和幸福保障意外伤害计划、附加安心住院费用医疗保险（B款）、××保险。不承担附加安心住院费用医疗保险（B款）保险合同保险金给付责任，并退还相应保费。2020年1月10日作出保险合同解除函，解除乐享百万医疗保险（H2018）,并退还全额保费。一审法院认为，当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。本案中，太平洋保险豫北分公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，单方解除其与太平洋保险豫北分公司签订的五份人身保险合同，并退还保费，因双方签订的保险合同系格式条款，太平洋保险豫北分公司未提供证据证明其在与常秀枝、闫留玉签订人身保险合同时，对关于“明确说明与如实告知条款”作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该条款不产生效力，故太平洋保险豫北分公司应按照其与常秀枝、闫留玉签订的人身保险合同约定的条款对被保险人住院期间的产生医疗费进行理赔，故太平洋保险豫北分公司应赔偿常秀枝检查费1000元、床位费120元（20元/天×6天）、手术费1194.25元（1405元×85%）、治疗费1000元、其他住院医疗费用2000元，以上共计5314.25元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十三条、第九十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于判决生效后十五日内支付常秀枝5314.25元；二、驳回常秀枝、闫留玉的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费100元，减半收取50元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院经审理查明，2019年3月14日，投保人闫留玉、被保险人常秀枝与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司签订42001193941121号保险合同，××保险、个人意外伤害保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2018）五项险种,保险单号分别为420011939411211、420011939411212。常秀枝住院期间共花费16855.7元（费用包括：其他12元、治疗费1478元、化验费1536.80元、输氧费56元、手术费1405元、护理费187元、诊察费120元、材料费8353.30元、检查费2764.50元、床位费220元、西药费653.10元、放射费70元），其中医保统筹支付：5064.67元，个人支付金额：11791.03元。《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（B款）条款》第2.4条约定:“被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日内（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们制定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。”根据保险单约定，其他住院医疗费用保险金额为2000元、检查费保险金额为1000元、床位费保险金额为1000元且平均每日限额为20元、手术费保险金额为5000元、治疗费保险金额为1000元，上述费用的赔付比例均为85%。《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款》2.4条关于一般医疗保险金的约定中，规定了对被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用计算方法，包括住院医疗费、门诊手术医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用等。保险金计算方法为，对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。2.5条关于免赔额约定“除另有约定外，本合同免赔额为人民币1万元”。根据保险单约定，乐享百万医疗保险的基本保险金额为1000000元。另查明，在本案一审庭审笔录中，法庭询问“当时有没有着重告知原告如有既往史不能投保”，太平洋保险豫北分公司回答称“当时询问过，但是没有形成笔录，也没有原告的签字，体检需要达到条件，原告不符合条件，就没有进行体检。当时业务员询问过原告有无既往××，只是口头，没有书面东西。原告签署的东西全部是电子签名，后业务员给原告送过去”。本院查明的其他事实与一审查明的事实一致。本院认为，关于案涉保险合同是否应当继续履行的问题。《中华人民共和国保险法》第十五条规定：除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,投保人可以解除合同,保险人不得解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。本案中，被保险人常秀枝因乳腺增生症伴纤维腺瘤（××理结果再确诊）入院治疗，太平洋保险豫北分公司以常秀枝申请理赔时提交病历入院记录既往史记载中显示有高血压病史为由，依据《中华人民共和国保险法》第十六条单方面解除合同。但依据相关法律规定，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，本案审理过程中，太平洋保险豫北分公司未能提供有效证据证明案涉保险合同订立前，××既往史进行询问，且结合庭审中太平洋保险豫北分公司陈述，××只是口头，没有书面材料，签署的东西全部是电子签名。因此，在太平洋保险豫北分公司无有效证据证明其就被保险人的有关情况提出询问，亦无证据证明被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情况下，其解除合同的理由不能成立，其解除合同的行为无效。闫留玉作为投保人、常秀枝作为××保险、个人意外伤害保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2018）五项险种在内的42001193941121号保险合同系各方真实意思表示，且没有违反法律法规的强制性规定,合同合法有效，各方应继续履行。对于太平洋保险豫北分公司退给闫留玉、常秀枝共计5435元保险费，应由闫留玉、常秀枝向太平洋保险豫北分公司返还。关于一审认定的赔偿数额是否正确的问题。一审法院根据附加安心住院费用医疗保险（B款）合同约定，认定应赔偿常秀枝检查费1000元、床位费120元（20元/天×6天）、手术费1194.25元（1405元×85%）、治疗费1000元、其他住院医疗费用2000元，以上共计5314.25元。对该计算数额，太平洋保险豫北分公司未提起上诉，闫留玉、常秀枝认为应该赔付8500元，但其上诉主张与合同条款约定不符，本院对一审法院认定的该项赔偿数额予以维持。一审法院未根据双方签订的乐享百万医疗保险（H2018）合同约定计算赔偿金额不当，本院予以纠正，根据案涉乐享百万医疗保险条款约定，太平洋保险豫北分公司应赔偿常秀枝的医疗费用为16855.7元—5064.67（医保报销金额）—5314.25元（附加安心住院费用医疗保险已赔付金额）—4685.75元（冲抵后免赔额）=1791.03元。综上，太平洋保险豫北分公司应赔偿常秀枝的医疗费用共计7105.28元，为方便双方结算将闫留玉、常秀枝应向太平洋保险豫北分公司返还的5435元保险费予以抵扣，故太平洋保险豫北分公司应向常秀枝赔付金额为1670.28元。综上，闫留玉、常秀枝的上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省原阳县人民法院（2020）豫0725民初309号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司继续履行与闫留玉、常秀枝签订的42001193941121号保险合同（包括保险单号为420011939411211的××保险、个人意外伤害保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、附加安心住院费用医疗保险（B款）及保险单号为420011939411212乐享百万医疗保险（H2018））；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内支付常秀枝1670.28元；四、驳回常秀枝、闫留玉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审本案受理费100元，减半收取50元，二审案件受理费50元，均由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 洁审判员 浮代飞审判员 冯艳婷二〇二〇年六月十日书记员 王静豪