沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0103民初2486号原告：张某某，女，2017年7月17日出生，满族，住址：沈阳市于洪区。法定代理人：马某(原告张某某之母亲)，女，1988年5月29日出生,满族，住址：沈阳市于洪区。委托诉讼代理人：张卫军,北京大成(沈阳)律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所沈阳市沈河区北京街51号(14-3、14-4、18层)。负责人：关北一，该公司总经理。委托诉讼代理人：武晓彬，女，汉族，该公司员工，住址沈阳市铁西区。原告张某某与被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月24日立案受理后，依法由审判员周大承（主审）担任审判长，与审判员邹红黎、人民陪审员史秋卓共同组成合议庭，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张某某的委托诉讼代理人张卫军，被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称平安保险公司）的委托诉讼代理人武晓彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某某向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告承担保险责任，向原告被保险人支付(平安金娃卡)住院医疗保险费人民币20000元；2、依法判令被告承担本案诉讼费用。事实及理由：2017年9月，投保人马某通过他人介绍认识了被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司的代理人，在保险代理人的介绍和鼓动下，马某在平安养老保险股份有限公司辽宁分公司为刚出生两个月的女儿张某某投保了《平安金娃卡》险种，保单号：PC0607W082250816，保险期间：2017年9月29日零时至2018年9月28日二十四时。当时保险代理人仅告知投保人该险种能为被保险人提供意外和疾病身故、意外残疾、意外医疗和住院医疗的保障，并未告知该险种的免责条款中含先天性畸形、变形和染色体异常条款，更是没有让投保人看到“平安附加住院医疗保险条款”。2018年初，原告母亲马某发现孩子头型异常，经南京市儿童医院诊断为颅缝早闭；右侧冠状缝早闭，需要手术治疗。2018年8月7日原告入院，2018年8月15日医院为原告实施了全麻下颅面重建手术，2018年8月29日原告经上级医师查房后准予出院，住院期间产生医疗费用共计人民币114782.02元。当投保人向被告申请理赔时，被告知原告住院治疗的疾病为先天性疾病，不属于保险公司赔偿范围，拒绝对原告给予理赔。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，被告作为保险人应该对其免责条款和具有高效专业性和技术性的保险术语进行明确的说明和解释，而本案中被告根本没有履行说明义务，其主张所谓的免责条款应为无效，理应承担保险责任，请人民法院依法维护原告的合法权益。被告平安保险公司辩称，不同意原告诉讼请求。原告本次住院治疗发生的费用不属于保险赔偿责任范围，原告病情属先天性疾病，按合同约定属于除外责任，因此，其公司不同意赔付。投保人在其公司的电子APP网上投保时，其公司已设定界面以醒目方式对免责条款项目进行提示，并且，免责条款项目被设置为强制阅读模式，如果未阅读并表示同意，投保人将不会无法完成投保，亦不能生成有效保单；另外，原告自述其住院治疗时间从2018年8月7日开始，在此之前即2018年8月2日，投保人即原告张某某的法定代理人马某又在其公司电子APP进行网上续保，并且，其还提供了个人的银行账户，选择了自动续保功能。因此，原告方对其公司提供保险服务中的免责条款是知晓的。综上，其公司请求法庭驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年9月，原告张某某的法定代理人马某为原告张某某在被告平安保险公司投保《平安金娃卡》险种（保单号：PC0607W082250816），约定所获保险保障为住院医疗时，保险金额人民币20000，保险期间：2017年9月29日零时至2018年9月28日二十四时；其中，先天性畸形、变形和染色体异常免责。此后，原告张某某的法定代理人马某依约履行了缴纳保险费用之义务。2018年8月7日，原告张某某因头部疾病到南京市儿童医院就治，诊断为“颅缝早闭：右侧冠状缝早闭”（疾病编码：Q75.000），随即住院治疗。从2018年8月7日至2018年8月29日，共计住院22日，发生医疗费用人民币114782.02元，其中医保统筹支付人民币19819.79元，其余费用由个人支付。原告张某某治疗终结后，向被告平安保险公司提出理赔申请，被告平安保险公司以原告张某某所患病症系先天性疾病，属免赔事项为由，拒绝理赔申请。原告张某某遂将被告平安保险公司诉至本院。另查明，根据中华人民共和国国家标准疾病分类与代码（GB/T14396-2016）记载，编号Q75代表颅和面骨的其他先天性畸形。在案件审理过程中，被告平安保险公司的委托诉讼代理人武晓彬向本院提供《平安金娃卡》（电子）网络投保的截图一份，并说明投保人进行投保界面时，免责条款为必读项，且用醒目字体提示，上述条款被设置为强制阅读模式，未点击阅读，则无法完成有效投保；同时，其还表示，经查询，2018年8月2日，原告张某某的法定代理人马某又在其公司电子APP进行网上续保，证明其完全了解免责条款的内容。原告张某某的委托诉讼代理人张卫军表示，原告张某某的法定代理人马某在第一次投保时，具体操作均由保险代理人完成，其完全不了解免责条款的内容；第二次续保时采取网上投保形式，与第一次投保无关，不能证明原告张某某的法定代理人马某第一次投保时了解免责内容。以上事实，有双方当事人的陈述，《平安金娃卡》宣传图片、电子保险单、住院病案首页、住院记录、手术记录、出院小结、疾病诊断证明、医疗费票据、医疗费用报销结算表、保险消费投诉告知书、《平安金娃卡》（电子）网络投保截图、平安附加住院医疗保险条款等证据予以认证，并经庭审质证，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。在本案中，被保险人即原告张某某在被告平安保险公司投保《平安金娃卡》险种中，明确约定了免责条款，即先天性畸形、变形和染色体异常免责。参考相关国家标准，原告张某某所患之头部疾病应当认定为先天性疾病（即颅缝早闭：右侧冠状缝早闭），属于保险合同中约定的免责事项；并且，原告张某某在案件审理过程中，并未向本院提供相关证据，证明其提出的理赔主张并非在免责范围内。因此，被告平安保险公司提出的其公司依据保险合同约定拒绝理赔之答辩意见，符合法律规定。对于原告张某某提出的诉讼请求，本院不予支持。关于原告张某某的委托诉讼代理人张卫军提出，投保手续系保险代理人代办，被告平安保险公司亦未对保险合同中的免责条款进行明确的解释说明，应当认定免责条款无效的意见。根据相关法律规定，订立保险合同时，由保险代理人代为签字或者盖章的，投保人依约交纳保险费，视为其对代签字或者盖章行为的追认；况且，在原告张某某于2018年8月7日入院治疗以前，即2018年8月2日，原告张某某的法定代理人马某已经对该保险合同进行了网上续保，在此过程中，必然对包括免责条款在内的保险合同内容进行阅读且认可。综合本案案情，以上情况不能推定出原告张某某的法定代理人马某不了解保险合同中存在免责条款，或者不理解免责条款的具体内容。因此，对于上述意见，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条、第十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告张某某的诉讼请求。案件受理费人民币300元，由原告张某某的法定代理人马某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费300元，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审 判 长  周大承审 判 员  邹红黎人民陪审员  史秋卓二〇二〇年六月二十四日书 记 员  刘剑锋本判决所依据的相关法律规定《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。