重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终501号上诉人（原审原告）：黄中武，男，1951年2月12日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。委托诉讼代理人：张庆扬，重庆必扬律师事务所律师。上诉人（原审被告）：重庆友谊骨科医院有限公司，住所地重庆市沙坪坝区石小路70号，统一社会信用代码91500106688941617D。法定代表人：陈俊熙，该公司董事长。委托诉讼代理人：李广旭，男。委托诉讼代理人：金海，北京市中银（重庆）律师事务所律师。上诉人黄中武与上诉人重庆友谊骨科医院有限公司（以下简称友谊骨科医院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服重庆市沙坪坝区人民法院(2019)渝0106民初399号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。黄中武上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持黄中武一审中提出的全部诉讼请求，一、二审案件受理费由友谊骨科医院承担。事实和理由：1.所有医疗费应由友谊骨科医院承担；2.友谊骨科医院应承担20000元的护理费；3.一审判决的精神抚慰金过低，友谊骨科医院至少应赔偿10000元的精神抚慰金；4.黄中武的病情客观上需要加强营养，友谊骨科医院应当赔偿营养费；5.友谊骨科医院至少承担90%的赔偿责任。友谊骨科医院辩称：1.黄中武在友谊骨科医院第一次住院是因其本身需要做髋关节置换，该笔手术费用应由黄中武承担，同时当前无证据证明黄中武在中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院（以下简称新桥医院）的治疗与友谊骨科医院的过错行为存在直接关系，其应承担举证不利责任。2.黄中武要求20000元护理费没有事实与法律依据。黄中武第一次在友谊骨科医院是因其自身疾病需要治疗，新桥医院与友谊骨科医院过错行为无因果关系，该两次住院期间产生的护理费、住院伙食补助费应由黄中武自行承担。3.一审判决认定精神损害赔偿为6000元已经较高，黄中武再次提高精神损害赔偿的主张不应得到支持。4.一审以无医嘱为由驳回黄中武营养费的请求是正确的。5.根据鉴定意见，友谊骨科医院仅仅因一个并发症要承担70%责任，明显偏高，二审应当调低责任比例。友谊骨科医院上诉请求：撤销一审判决，驳回黄中武的全部诉讼请求。事实与理由：1.黄中武第一次住院诊断为左侧股骨头坏死，期间医疗费全部因治疗该项疾病而产生，应由黄中武自行承担。2.黄中武在新桥医院治疗的是髋关节假体松动，并非神经性损伤。黄中武主张假体松动及神经性损伤在新桥医院产生的医疗费系友谊骨科医院过错造成的损失，但未举示证据证明，应承担不利的举证责任，其在新桥医院的费用应由黄中武自行承担。3.二审如将前述两项费用排除在友谊骨科医院承担责任范围之外，相应住院伙食补助费也应降低。黄中武辩称：友谊骨科医院上诉认为黄中武第一次住院费用以及在新桥医院发生的医疗费应由黄中武承担的意见不成立，根据2019年8月9日新桥医院的意见看，在新桥医院的治疗目的是治疗神经损伤。后新桥医院在治疗过程中发现友谊骨科医院安装的假体有问题进行了翻新，并对神经损伤进行了有效治疗。黄中武向一审法院起诉请求：1.判令友谊骨科医院赔偿黄中武医疗费144181.27元、续医费8000元、护理费20000元、住院伙食补助费5950元、营养费5000元、交通费2000元、鉴定费9930元、鉴定检查费528元、残疾赔偿金83757.60元（34899元/年*12年*20%）、精神损害抚慰金10000元、残疾用具费1080元，合计290426.88元。2.诉讼费用由友谊骨科医院负担，友谊骨科医院负担的金额由友谊骨科医院迳付给黄中武。一审法院认定事实：2016年8月15日，黄中武因“左髋部术后4年，疼痛2年，加重伴跛行1月”入友谊骨科医院处住院，入院诊断：左侧股骨头坏死（Ⅲ期）；住院期间于2016年8月18日行：左侧人工全髋置换术，术后出现左下肢感觉、运动障碍，2016年8月31日出院（住院16天），上述住院期间，黄中武支付公民临床用血及检验收费1165元、用血补偿金790元，合计1955元。2016年12月24日，黄中武因“左髋置换术后，左小腿麻木、左足活动障碍4+月”再次入友谊骨科医院处住院治疗，诊断为：左髋置换术后、左侧腓总神经损伤等，经治疗后于2017年1月21日出院（住院28天）。黄中武因疼痛明显于2017年3月8日至2017年3月31日（住院23天）、2017年7月18日至8月12日（住院25天）、2017年9月16日至10月4日（住院18天）入友谊骨科医院处住院治疗。2018年4月7日，黄中武因“左髋关节置换术后左足活动受限并感觉减退1年余”入住新桥医院，诊断为”左侧人工全髋关节置换术后、左侧坐骨神经损伤等”，2018年4月10日，新桥医院为黄中武行左侧人工全髋关节翻修术，术前诊断：1.左侧人工全髋关节置换术后、2.左侧坐骨神经损伤、3.高血压Ⅱ级；术后诊断：1.左侧人工全髋关节置换术后、2.左侧坐骨神经损伤、3.高血压Ⅱ级；。手术病历记载手术过程中：“……股骨假体颈处，建髋臼侧假体外杯松动……”。2018年4月15日出院，住院天数8天。黄中武在新桥医院住院期间产生医疗费83829.06元，其中医保统筹支付21588.87元，黄中武个人支付62240.19元。一审审理中，黄中武提出鉴定申请，鉴定事项为：1.友谊骨科医院的医疗行为有无过错？2.如果友谊骨科医院的医疗行为有过错，该过错行为与黄中武的损害后果间是否存在因果关系以及因果关系的大小？3.黄中武的伤残程度鉴定及友谊骨科医院的医疗行为对黄中武的伤残程度的参与度？4.续医费鉴定。双方共同选定重庆西南司法鉴定所对上述事项进行鉴定，一审法院委托该所后，该所以鉴定事项超出其技术条件和鉴定能力为由不予受理。后经双方共同选定重庆市法医学会司法鉴定所对上述事项进行鉴定。一审法院委托该所对黄中武申请事项进行鉴定，该所于2019年5月9日作出渝法医所【2019】临床G鉴字第18号鉴定意见书，该意见书分析：友谊骨科医院在2016年8月18日左侧人工全髋置换手术中，对于左侧坐骨神经缺乏保护和关注，存在过错。上述手术导致黄中武左侧坐骨神经损伤。在后期治疗中，友谊骨科医院对于黄中武左侧坐骨神经损伤的治疗措施不规范，延误治疗时机，存在过错，上述过错与黄中武左侧坐骨神经损伤的损害后果存在因果关系，原因力为主要原因。当日，该所作出渝法医所【2019】临床B鉴字第587号司法鉴定意见书，鉴定意见为：黄中武左侧坐骨神经损伤遗留左踝背伸肌力0级为九级伤残。后续医疗费预计为8000元。黄中武支付鉴定费9930元，鉴定检查费528元。2019年8月14日黄中武提出鉴定申请，申请鉴定事项为：1.友谊骨科医院的医疗过错行为与黄中武在新桥医院治疗时假体松动有无因果关系？如存在因果关系，参与度情况？2.如果友谊骨科医院的医疗过错行为与黄中武在新桥医院进行治疗（因假体松动）无因果关系，对黄中武在新桥医院进行治疗期间关于神经损伤所产生的医疗费进行确认。双方共同选定重庆市法医学会对上述事项进行鉴定，经一审法院委托后，该鉴定所以无法确定是否存在假体松动为由终止该鉴定工作并退卷我院。一审审理中，经双方当庭共同确认，黄中武在友谊骨科医院处住院五次产生的医疗费及支付情况如下：第一次住院产生医疗费49762.32元，其中医保统筹支付23855.33元，黄中武自付25906.99元；第二次住院产生医疗费10476.32元，其中医保统筹支付8631.13元，黄中武自付500元，其余1345.19元由友谊骨科医院支付；第三次住院产生医疗费10002.78元，其中医保统筹支付8135.06元，黄中武自付1859.62元，其余8.10元由友谊骨科医院支付；第四次住院产生的医疗费9787.64元，其中医保统筹支付7032.69元，黄中武自付2753.79元，友谊骨科医院支付1.16元；第五次住院治疗产生医疗费13063.18元，医保统筹支付10540.67元，黄中武医保账户支付658.95元，其余1863.56元由友谊骨科医院支付。友谊骨科医院要求一审法院将其垫付的医疗费在本案中一并处理。一审法院另查明，黄中武系城镇居民。一审法院认为，侵权责任法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据一审法院查明的事实并结合鉴定意见可以确认，友谊骨科医院在对黄中武实施左侧人工全髋置换手术中，对于左侧坐骨神经缺乏保护和关注，并在对于黄中武左侧坐骨神经损伤的治疗中，治疗措施不规范，延误治疗时机，友谊骨科医院在黄中武的诊疗行为中存在过错，且上述过错系造成黄中武左侧坐骨神经损伤后果的主要原因。据此，根据上述情况，一审法院确认对黄中武因在友谊骨科医院处治疗产生的损害后果，友谊骨科医院承担70%的赔偿责任，其余30%的后果由黄中武自行承担。关于赔偿的范围及标准，应根据《中华人民共和国侵权责任法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的规定确认，并做以下评述：关于医疗费，因友谊骨科医院对黄中武左侧坐骨神经损伤的后果具有过错，且该过错为主要责任，根据黄中武提交的其在新桥医院就医的病历，可确认黄中武在新桥医院治疗与其左侧坐骨神经损伤有直接关联，因此对于黄中武提出的在友谊骨科医院处就医及在新桥医院就医产生的医疗费为其损失的请求，一审法院予以支持。对于医疗费的具体金额，根据双方共同确认，在友谊骨科医院处就医期间黄中武个人支付医疗费共计31679.35元。对于友谊骨科医院为黄中武垫付的医疗费确认为3218.01元。结合合法有效的票据，黄中武在新桥医院就医期间支付医疗费合计62240.19元。另对于黄中武在友谊骨科医院处就医产生的用血补偿金及公民临床用血及检验收费合计1955元，该费用应作为黄中武医疗费损失。综上，对黄中武要求友谊骨科医院赔偿医疗费损失的该项请求，一审法院确认为95874.54元。对于友谊骨科医院垫付的费用，按照双方承担的比例予以分摊。对于续医费，结合鉴定意见，一审法院确认为8000元、对于护理费，对于黄中武住院期间的护理费，参照本地护工的劳务报酬标准按住院期间每人每天120元，护理时间计算为118天，计算为14160元。对于院外的护理费，因黄中武未提供证据证明其出院后的护理依赖程度及护理期限，故对黄中武该请求，一审法院不予支持。对于住院伙食补助费，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准结合黄中武住院的时间，黄中武主张5950元住院伙食补助费不违反法律规定，一审法院予以确认。对于营养费，因无相应的医嘱，故对黄中武该项请求，一审法院不予支持。对于交通费，交通费系根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。本案黄中武提交的证据不足以证明受害人黄中武在友谊骨科医院处就医产生的实际交通费，一审法院酌情主张400元、对于鉴定费，凭票确认为10458元（9930元+528元）。对于残疾赔偿金，因黄中武系城镇居民，故黄中武主张残疾赔偿金83757.60元的诉讼请求不违反法律规定，一审法院予以确认。对于精神损害抚慰金，基于友谊骨科医院给黄中武造成的损害后果，结合友谊骨科医院的过错程度，一审法院依法酌情确认为6000元。对于残疾用具费，一审法院凭票确认为1080元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：一、原告黄中武产生的医疗费99092.55元、续医费8000元、护理费14160元、住院伙食补助费5950元、交通费400元、残疾赔偿金83757.60元、残疾用具费1080元，共计212440.15元，上述金额的70%即148708.11元由被告重庆友谊骨科医院有限公司负担，扣减重庆友谊骨科医院有限公司已为原告支付的医疗费3218.01元，由被告重庆友谊骨科医院有限公司于本判决生效后十日内实际赔偿原告黄中武145490.10元，其余30%即63732.04元由原告黄中武自行负担；二、由被告重庆友谊骨科医院有限公司给付原告黄中武鉴定费10458元；三、由被告重庆友谊骨科医院有限公司给付原告黄中武精神损害抚慰金6000元；四、驳回原告黄中武的其他诉讼请求。一审案件受理费1852元，减半交纳926元（黄中武已预交781元），由黄中武负担278元，由重庆友谊骨科医院有限公司负担648元，限重庆友谊骨科医院有限公司于本判决生效后五日内向向黄中武给付503元，向一审法院交纳145元。二审中，友谊骨科医院向本院申请司法鉴定，申请鉴定事项为：1.黄中武第一次在重庆友谊骨科医院住院治疗期间（2016年8月15日至8月31日），个人支付医疗费用中用于治疗左侧坐骨神经损伤的费用为多少元；2.黄中武在新桥医院住院治疗期间（2018年4月7日至4月15日），个人支付医疗费用中用于治疗左侧坐骨神经损伤的费用为多少元。对前述鉴定事项，双方共同选定鉴定机构，经本院委托，重庆市明正司法鉴定所作出[2020]伤鉴字394号司法鉴定意见书，并开具了1250元的鉴定费票据。因双方对前述鉴定意见和鉴定费票据均无异议，本院予以采纳。二审另查明，2020年5月9日，重庆市明正司法鉴定所作出[2020]伤鉴字394号司法鉴定意见书，载明：黄中武两次住院期间用于治疗左侧坐骨神经损伤的费用共计约629.15元，主要为甲类、乙类药物；其中个人支付部分因医院级别、社保种类和档次不同，其报销比例不同，无法准确计算。友谊骨科医院支付鉴定费1250元。二审审理查明的其他事实与一审相同，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点在于赔偿责任比例的认定以及黄中武损害后果中相关费用的认定。本院评述如下：一、关于赔偿责任比例的认定问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经鉴定，友谊骨科医院对黄中武实施左侧人工全髋置换手术时对其左侧坐骨神经缺乏保护和关注，并在对黄中武左侧坐骨神经损伤的治疗中，治疗措施不规范，延误治疗时机，友谊骨科医院对黄中武的诊疗行为存在过错，且上述过错系造成黄中武左侧坐骨神经损伤后果的主要原因，故友谊骨科医院应对黄中武实施的过错医疗行为产生的损害后果承担赔偿责任。从本案友谊骨科医院的过错程度以及该过错与损害后果之间的因果关系看，对黄中武的损害后果，一审法院认定友谊骨科医院承担70%的赔偿责任并无不当，本院予以确认，对黄中武上诉提出的友谊骨科医院至少承担90%以上的赔偿责任的意见不予支持。二、关于黄中武损害后果中相关费用的认定问题。首先，关于医疗费。经审查，黄中武在友谊骨科医院共住院治疗5次，双方对黄中武第二次至第五次住院费用应纳入本案损害后果无异议，本院予以确认。双方对黄中武在友谊骨科医院第一次住院费用以及在新桥医院治疗的费用是否全部应纳入本案损害后果范围有争议。根据鉴定意见，友谊骨科医院对黄中武的过错诊疗行为导致了黄中武左侧坐骨神经损伤，故黄中武因治疗左侧坐骨神经损伤发生的费用应纳入本案损害后果中医疗费范围。经重庆市明正司法鉴定所鉴定，黄中武第一次在友谊骨科医院和在新桥医院治疗左侧坐骨神经损伤的费用为629.15元。现黄中武未举示足够证据证明前述两次住院发生的其余费用系友谊骨科医院过错医疗行为所致，故前述两次住院费用中，除经鉴定治疗左侧坐骨神经损伤的费用629.15元外，其余医疗费用不应计入本案损害后果范围，一审法院将两次住院费用全部计入本案损害后果不当，本院予以纠正。同时，现无证据证明该笔费用由医保统筹支付的具体金额，故该笔费用宜认定为由黄中武个人支付。因此，黄中武因友谊骨科医院过错医疗行为产生的医疗费为43959.07元（629.15元+10476.32元+10002.78元+9787.64元+13063.18元），其中友谊骨科医院支付3218.01元（1345.19元+8.10元+1.16元+1863.56元），黄中武自行支付6401.51元（500元+1859.62元+2753.79元+658.95元+629.15元），其余费用34339.55元由医保统筹支付，故应纳入本案损害后果的医疗费金额为9619.52元（6401.51元+3218.01元）。其次，关于护理费和住院伙食补助费。经审核，一审法院确定的护理费数额和计算标准符合本案实际情况，黄中武上诉认为友谊骨科医院应承担至少20000元的护理费的意见不能成立。同时，虽然黄中武在友谊骨科医院第一住院治疗和在新桥医院住院治疗的医疗费中扣减了未用于治疗左侧坐骨神经损伤的费用，但前述两次住院过程中包括左侧坐骨神经损伤方面的治疗，该治疗系友谊骨科医院过错医疗行为所致，故友谊骨科医院上诉认为扣除前述两次住院相应医疗费用后也应相应降低住院伙食补助费的意见不能成立。再次，关于精神抚慰金。根据友谊骨科医院的过错程度以及本案的实际情况，一审法院支持6000元的精神抚慰金恰当。最后，关于营养费。现无医嘱等证据证明黄中武需要加强营养，故一审法院未予支持营养费并无不当。因此，除精神损害抚慰金6000元外，黄中武的损害后果为医疗费9619.52元、续医费8000元、护理费14160元、住院伙食补助费5950元、交通费400元、残疾赔偿金83757.60元、残疾用具费1080元，合计122967.12元。根据双方的赔偿责任比例，友谊骨科医院应赔偿黄中武86076.98元（122967.12元×70%），扣除友谊骨科医院已支付的3218.01元，还应赔偿黄中武82858.97元。综上所述，黄中武的上诉请求与理由均不成立，本院不予支持；友谊骨科医院的部分上诉理由成立，本院予以采纳。本案因出现新的证据，本院依法对一审判决予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持重庆市沙坪坝区人民法院渝0106民初399号民事判决第二项、第三项；二、撤销重庆市沙坪坝区人民法院渝0106民初399号民事判决第一项、第四项；三、限重庆友谊骨科医院有限公司于本判决生效后十日内赔偿黄中武82858.97元；四、驳回黄中武的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1852元，减半交纳926元（黄中武已预交781元），由黄中武负担278元，由重庆友谊骨科医院有限公司负担648元，限重庆友谊骨科医院有限公司于本判决生效后五日内向向黄中武给付503元，向一审法院交纳145元；二审案件受理费1852元，由黄中武负担926元，由重庆友谊骨科医院有限公司负担926元；鉴定费1250元，由重庆友谊骨科医院有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二〇年六月十七日法官助理  王美阳书 记 员  张 琳