山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁01民终6096号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地山东省济南市，统一社会信用代码91370100672276122D。主要负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：罗贤强，山东文瀚律师事务所律师。委托诉讼代理人：王淼，山东文瀚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：左昆勒，女，1977年11月2日出生，汉族，住山东省济南市，公民身份号码。委托诉讼代理人：李广华，山东圣义律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋保险济南中心支公司）因与被上诉人左昆勒人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初6382号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险济南中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审或改判驳回左昆勒诉讼请求；2.本案诉讼费用由左昆勒承担。事实与理由：左昆勒的丈夫孙洪全作为投保人在为左昆勒投保本案保险时，在投保单告知事项中，对“近五年是否曾接受诊疗、手术、住院治疗”“是否曾患恶性肿瘤或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿”均填写为否。左昆勒丈夫在投保时，故意隐瞒了左昆勒的重大病史，未将上述与签订合同有关的重大事实告知太平洋保险济南中心支公司，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条规定的如实告知义务。一审法院以涉案合同成立至今已超过两年为由，判令太平洋保险济南中心支公司承担保险责任，明显认定事实错误，适用法律错误。太平洋保险济南中心支公司已提交了左昆勒2019年1月2日在太平洋保险济南中心支公司系统中上传提交的理赔资料，即《山东省立医院住院病案》共35页，左昆勒对于上述证据均予以认可。该组病案材料显示，2018年12月2日至12月12日，左昆勒在山东省立医院住院期间接受的手术治疗为“右侧乳腺癌姑息性手术”，而其2012年12月5日已首次罹患右侧乳腺“乳腺浸润性导管癌”，后2012年12月28日至2013年6月10期间又经过多次入院治疗，故左昆勒本次申报理赔的疾病，并非首次发病。《金佑人生提前给付重大疾病保险合同》条款第2.3条，“重大疾病保险责任的定义为：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病(无论一种或多种，下同)，或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，我们按本附加合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止”。同时该合同第9.1条载明，“重大疾病的定义，本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”，故即使左昆勒在投保时没有故意隐瞒病情，没有违反告知义务，左昆勒此次的理赔申报亦不符合本案保险合同保险责任的赔付条件。左昆勒辩称，《中华人民共和国保险法》第十六条有明确规定，超出2年的，保险人应当继续承担责任。左昆勒这次理赔的疾病是淋巴癌，不是原发的乳腺浸润性导管癌，属于新的疾病，也属于保险合同约定的予以理赔的重大疾病，因此一审法院判决完全正确，应予维持。左昆勒向一审法院起诉请求：1.判令太平洋保险济南中心支公司向左昆勒支付保险金80000元及利息（利息以80000元为基数，从2019年1月3日起按年息6%计算至实际支付之日止）；2.判令太平洋保险济南中心支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2013年5月4日，投保人孙洪全为配偶左昆勒在太平洋保险济南中心支公司投保金佑人生终身寿险（分红型）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险、附加投保人豁免保险费意外伤害保险，其中附加金佑人生提前给付重大疾病保险的保险金额为8万元，保险期间自2013年5月4日起至终身。投保当日，孙洪全交纳当年保费合计3453.03元，后依约按年交纳保费至2018年度。附加金佑人生提前给付重大疾病保险合同2.3重大疾病（2）约定，若保险人因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金；9.1重大疾病的定义为经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，其中9.1.1为恶性肿瘤。2018年12月2日，左昆勒因“右侧乳腺癌改良根治术后6年，发现右侧胸壁结节3月”入住山东省立医院住院治疗，同月7日行右侧乳腺癌姑息性手术（右侧胸壁肿物局部扩大切除+右侧锁骨上、锁骨下淋巴结清扫术），经治后于2018年12月12日出院。山东省立医院2018年11月26日病理诊断：（右胸壁及右锁骨上淋巴结）查见浸润性癌；2018年12月13日病理诊断：（右侧胸壁占位）查见腺癌，结合病史及免疫组化符合乳腺浸润性导管癌复发：“右锁骨上”淋巴结（4/4枚）、“右锁骨下”淋巴结（1/1枚）查见转移癌。投保人孙洪全在投保单告知事项中，对“近五年是否曾接受诊疗、手术、住院治疗”、“是否曾患恶性肿瘤或尚未证实为良性或恶心的肿瘤、息肉、囊肿”均填写为否。2019年1月3日，太平洋保险济南中心支公司以“投保前已患恶性肿瘤”为由，对左昆勒提出的“患淋巴癌构成重大疾病”的理赔申请作出拒赔决定。一审法院认为，投保人孙洪全为左昆勒在太平洋保险济南中心支公司投保人身保险，保险公司同意承保，双方之间的保险合同关系成立并有效。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，投保人应当如实告知被保险人的有关情况，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除合同。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，即使投保人未履行如实告知义务，但涉案保险自2013年5月4日成立至今已超过二年，且投保人支付了保费，太平洋保险济南中心支公司应按照保险合同约定承担保险责任。根据山东省立医院病案记载，左昆勒六年前因“乳腺癌”手术治疗，2018年12月13日被诊断为“淋巴结查见转移癌”，符合保险合同中约定的重大疾病情形，构成保险事故，太平洋保险济南中心支公司应承担保险责任。左昆勒依据保险合同向太平洋保险济南中心支公司主张保险理赔金，予以支持。太平洋保险济南中心支公司无正当理由拒赔，除支付保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。左昆勒主张自拒赔之日起利息损失，于法有据，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条规定，判决：一、太平洋保险济南中心支公司于判决生效之日起十日内给付左昆勒保险理赔款8万元；二、太平洋保险济南中心支公司给付左昆勒利息（以8万元为基数，自2019年1月3日起至2019年8月19日，按中国人民银行公布的同期贷款基准利率计算；自2019年8月20日起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心贷款市场报价利率计算），于判决生效之日起十日内。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，由太平洋保险济南中心支公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，尽管左昆勒患有过乳腺浸润性导管癌，但2018年12月13日的病理诊断报告显示，左昆勒系“右锁骨上”淋巴结（4/4）枚、“右锁骨下”淋巴结（1/1枚）查见转移癌，符合中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款第9.1条约定的“初次达到下列疾病状态”的情形。太平洋保险济南中心支公司未在合同成立之日起两年内行使合同解除权，故一审判决太平洋保险济南中心支公司承担保险责任，并无不当。太平洋保险济南中心支公司的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 潇审判员 张 伟审判员 高 静二〇二〇年六月三十日书记员 孙红杰