河北省邯郸市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀04民终2470号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司临漳支公司，住所地：河北省临漳县建安路中段路北。 主要负责人：李义银，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王丽敏，河北赵都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:临漳顺康医院，住所地：河北省临漳县城王禅西路路南。 法定代表人：刘秀芳，该医院院长。 委托诉讼代理人：冀海军，河北中原律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司临漳支公司（以下简称人保临漳支公司）因与被上诉人临漳顺康医院（以下简称顺康医院）保险合同纠纷一案，不服河北省临漳县人民法院（2020）冀0423民初110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月27日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保临漳支公司的上诉请求：1、请求二审法院改判人保临漳支公司不承担44473元的理赔责任；2、一、二审诉讼费由顺康医院承担。主要事实与理由：一、顺康医院提交的临漳县医疗纠纷调解协议书不能作为证据适用。顺康医院只提交了能证明其负主要责任的证据，人保临漳支公司不应全额赔偿，应按主要责任赔偿。医疗纠纷调解协议书乙方的委托人和调解员都是潘子俊，且甲方未盖章，调解协议书也没有日期。调解员与乙方患者的委托人为同一人且甲方医院未盖章，说明其对调解协议不认可，这说明该协议是患者单方意思表示，不是双方协议的结果，调解书无效，作为证据使用不合法，所以赔偿数额67647.84元不能作为医疗责任保险理赔的依据。临漳县卫生和计划生育局出具的病例鉴定书，医院负主要责任，医疗过错属于侵权范畴，医疗事故侵权应按责任大小赔偿。顺康医院应按主要责任赔偿患者，因顺康医院投有保险，所以人保临漳支公司理应承担顺康医院所应承担的那一部分，顺康医院自行多承担的部分，人保临漳支公司不应承担。二、患者常风英在顺康医院处首次住院后，又再住三次院无继续住院治疗的依据。顺康医院赔偿患者除三次住院产生的住院费用外生活费、交通费4540元一次性额外补偿3万元无证据支持。顺康医院提交的三张票据分别是2017年8月22日至2017年8月31日在河北医科大学第三医院产生医疗费11690.31元；2017年9月16日至2017年10月31日在顺康医院产生医疗费11301.23元；2018年1月8日至2018年1月23日在河北医科大学第三医院产生医疗费用10116.3元，上述医疗费33107.84元。均无继续住院治疗的依据，即便医疗过错要再治疗，一次住院的必要范围内，再住院两次就应当有继续治疗的医嘱，否则保险公司赔偿无依据可遵循。顺康医院给患者误工费、护理费无证据。后两次住院产生的医疗费用及另外补偿的34540元顺康医院无证据，所以人保临漳支公司不承担赔偿责任。三、顺康医院是单位法人，以现金方式支付赔偿款3万元缺乏真实性，不能当证据使用。顺康医院提交的收到条是3万元，剩余的赔偿款顺康医院没有支付，人保临漳支公司不应赔偿。赔偿3万元以现金的方式支付不符合现代日常支付账目往来，而且未提交患者常风英的身份证。赔偿3万元的依据是调解协议书，调解协议书无顺康医院盖章，该协议书是患者单方面的意思，是无效协议，从这个方面讲，支付现金3万元无真实性可言。综上所述，请求二审法院改判，保护人保临漳支公司合法权益。 顺康医院答辩称，请求二审法院维持原判，驳回上诉。一、经临漳县卫生和计划生育局调解并出具的《临漳县医疗纠纷调解协议书》应当作为认定案件事实和证据，并应当作为判决的依据。理由：1、根据合同约定，调解书就是赔偿的依据，并没有赋予保险公司审查调解书赔偿金额的权利。保险条款第二十四条约定：保险人对每位患者的赔偿金额以患者或者其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决或调解的应由被保险人赔偿的金额为准，但不得超过本保险明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。《临漳县医疗责任保险协议》第三条第（四）项与第2条约定：索赔金额超过五千元的医疗纠纷，由医疗机构与保险公司，临漳县卫生行政部门（卫生局）或医调委参与调解，调解不成的患者可向人民法院提起诉讼，经调解和人民法院判决的案件，案件调解判决结束后，由保险公司在医疗责任险保单约定的赔偿限额内7个工作日内支付赔偿金。根据以上合同约定：第一、临漳县卫生行政部门是医患双方的调解部门。第二、经过临漳县卫生行政部门调解，医患双方达成调解协议的，是保险公司赔偿的依据，并且保险公司要以调解书上的赔偿金额为准。第三、并且约定要在7个工作日内支付赔偿金。在保险协议以及保险公司自己制定的保险条款中，均没有约定保险公司有权利去审查卫生行政部门出具的调解书或者由人民法院出具的调解书的权利。2、调解书上调解员签字地方错误，仅仅是形式的不规范，但不能因此否认该协议书的真实性、合法性及关联性。二、顺康医院已经将全部赔偿款支付给了患者常风英。顺康医院提交了由患者常风英出具的收到赔偿款的收到条，足以证明顺康医院履行了调解书上约定的义务。在诉讼中顺康医院已完成自己的举证责任，人保临漳支公司应当提供常风英没有收到款项的证据，而不仅仅是依靠推测。三、顺康医院赔偿给患者常风英3万元是有依据的，理由是顺康医院赔偿67647.84元，分两部分一部分是因为本次医疗过错给患者造成的医疗费37647.84元，第二部分为3万元。这3万元包括患者本来的拇内翻经过顺康医院治疗过错造成拇外翻，为了纠正拇外翻的医疗过错先后三次住院时间为69天，患者两次截骨。按照人身损害标准计算：1、住院期间伙食补助费4650元。（1）石家庄住院24天*100元=2400元。（2）临漳县住院45天*50天=2250元。2、根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.16舟、楔骨骨折：误工期120日，营养期60～90日；A.7遇有本标准以外的损伤，应根据临床治疗情况，或比照本标准相类似损伤所需的“误工期、护理期、营养期”进行评定，标准中没有跖骨及趾骨骨折情况，故比照舟、楔骨骨折标准。给患者造成的伤害为2017年8月24日手术记录显示将内固定物完整取出，于第一跖骨下方1.5cm外内侧楔形截骨，手术复位矫正畸形，用空心螺钉固定截骨端，内翻纠正欠佳。于第一趾骨近节中断截骨，矫正畸形后，一枚金属针自远端固定截骨断端。患者两次截骨。患者情况应当为误工期120日，营养期90日。3、营养费90天*50元=4500元（见医嘱需要加强营养）。4、误工费13133.26元。伤者本身就是城镇居民，按照河北省居民服务业计算误工费为：[（39947元÷356天*120天）]=13133.26元。4、护理费[（39947元÷356天）*69天]=7551.62元。5、交通费3000元。以上合计为32834.88元。以上都是按照行业标准计算，且护理也是按照一个人护理计算的，事实上患者在住院期间，特别是在做手术的时候，家属是不可能一个人护理的。所以，顺康医院经过调解除医疗费之外赔偿患者3万元是有依据的。综上所述，请求驳回上诉，维持原判。 顺康医院向原审法院的起诉请求:1、判令人保临漳支公司给付保险赔偿款62647.84元；2、由人保临漳支公司承担全部诉讼费用。 原审法院认定事实：2016年4月18日顺康医院与人保临漳支公司签订了《医疗责任保险》保险合同，保险期间为2016年4月20日到2017年4月19日。在顺康医院、人保临漳支公司提供的《医疗责任保险单》中约定:医疗责任（2011版），保险金额60万元，每次事故免赔5000元，医疗责任每人责任限额8万元，医疗责任累计责任限额80万元。患者常风英因左足拇外翻，于2017年1月7日至2017年1月15日在顺康医院进行治疗，治疗结果造成患者常风英左足外翻术后拇内翻。为了治疗左足拇内翻，患者常风英到河北医科大学第三医院进行治疗，该院诊断为左足第一跖趾关节炎，左足拇外翻术后拇内翻等。顺康医院向行政主管部门和人保临漳支公司等单位报案，2018年8月7日，在临漳县卫生和计划生育局主持下，顺康医院和患者达成《临漳县医疗纠纷调解协议书》，约定：顺康医院共计赔偿患者医疗费、生活费、营养费、误工费、护理费、交通费、后续治疗费等合计67647.84元。当天，顺康医院向患者支付67647.84元现金，患者向其出具了收条。顺康医院向人保临漳支公司理赔时，人保临漳支公司仅同意赔付顺康医院部分损失。 原审法院认为：顺康医院与人保临漳支公司签订医疗责任保险合同，并支付了保险费，双方即形成了合法有效的保险合同关系。顺康医院、人保临漳支公司达成医疗责任保险合同的保险单、投保单、保险条款、保险协议书是该保险合同不可分割的组成部分，顺康医院、人保临漳支公司均应遵照履行。根据顺康医院、人保临漳支公司达成的保险单保障内容和特别约定：每次事故免赔5000元，医疗责任每人责任限额8万元，医疗责任累计责任限额80万元。保险条款第二十四条约定：保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。《临漳县医疗责任保险保险协议》第三条第（四）项第2条约定：索赔金额超过5000元的医疗纠纷，有医疗机构与保险公司，临漳县卫生行政部门（卫生局）或医调委参与调解，调解不成的患者可向人民法院提起诉讼，经调解和人民法院判决的案件，案件调解判决结束后，由保险公司在医疗责任险保单约定的赔偿限额内7个工作日内支付赔偿金。根据该条款和协议书的约定，人保临漳支公司作为保险人对每位患者的赔偿金额依据有二种，分别是：1、以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额为准；2、经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决或调解的应由被保险人偿付的金额为准。并且条款的用语是或，显然属于并列关系，并没有先后顺序或者效力大小的问题；并且在用语中特别强调判决、裁决或调解的是被保险人偿付金额为准。参照2010年由司法部、卫计委、保监会发布的司发通﹝2010﹞5号文件《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》：“……保监部门要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险理赔案，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。”临漳县卫生行政部门出具的调解协议书是根据相关文件精神主持医患双方通过自愿协商达成的调解协议，是医患双方在互谅互让的基础上相互妥协解决纠纷的结果，特别约定中并没有明确要求医疗纠纷调解协议书必须建立在顺康医院的过失责任大小鉴定结论基础上。根据以上保险条款、协议书和卫生部、保监会等当时的文件精神，顺康医院以此调解协议书作为索赔依据符合规定。根据保险法相关规定，如果双方对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，在顺康医院已提供了医疗纠纷调解协议书的情况下，人保临漳支公司仅同意赔偿部分损失，原审法院不予支持。根据医疗责任保险单的特别约定和医疗责任保险协议书的约定，人保临漳支公司应当根据调解书所确定的金额67647.84元为赔偿基数，减去绝对免赔损失数额的5000后向顺康医院支付保险金62647.84元。本案中，只要双方达成合意，没有合同无效之情形，其约定即有效力。因此，保险单、本协议书约定和保险条款均是保险合同的组成部分，对双方具有拘束力，顺康医院的请求，应当支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、人保临漳支公司在本判决生效后十日内赔偿顺康医院62647.84元；二、驳回顺康医院的其他诉讼请求。案件受理费1366元减半收取683元，中国人民财产保险股份有限公司临漳支公司负担。 本院二审审理期间，顺康医院与人保临漳支公司均未提交新证据。 本院二审经审理查明，顺康医院在一、二审期间未提交相应证据证明其已向患者支付医疗调解协议所确定的患者三次住院产生的生活费、交通费4540元。 二审审理查明的其他事实与原审查明的事实一致。 本院认为，根据人保临漳支公司的上诉及顺康医院的答辩，本案归纳以下争议焦点：一、本案中医疗纠纷调解协议书能否作为人保临漳支公司支付的赔偿金的理赔依据；二、人保临漳支公司支付赔偿金的具体数额是多少。 关于焦点一、本案中医疗纠纷调解协议书能否作为人保临漳支公司支付的赔偿金的理赔依据。顺康医院与人保临漳支公司签订医疗责任保险合同，并支付了保险费，双方形成了合法有效的保险合同关系。根据保险条款第二十四条约定：保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决或者调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。《临漳县医疗责任保险协议》第三条第（四）项第2条约定：索赔金额超过5000元的医疗纠纷，有医疗机构与保险公司，临漳县卫生行政部门（卫生局）或医调委参与调解，调解不成的患者可向人民法院提起诉讼，经调解和人民法院判决的案件，案件调解判决结束后，由保险公司在医疗责任保单约定的赔偿限额内7个工作日内支付赔偿金。本案中的医疗纠纷调解协议书是在临漳县卫生和计划生育局主持下，顺康医院与患者达成的调解协议，该调解协议落款处有常风英的签名及加盖有临漳县卫生和计划生育局公章。虽然，顺康医院未加盖印章。但是，顺康医院对以上协议是认可的，并且已按协议约定的内容进行了履行。故，根据上述保险条款与协议书的约定，顺康医院以此调解协议书作为索赔依据符合合同约定，原审法院将顺康医院与患者达成的医疗纠纷调解协议书作为赔付依据并无不当。 关于焦点二、人保临漳支公司支付赔偿金的具体数额是多少。顺康医院与人保临漳支公司签订了医疗责任保险合同，双方确立的是保险合同关系，顺康医院与人保临漳支公司之间没有发生任何侵权事实，顺康医院向人保临漳支公司索赔亦是基于双方业已确定的保险合同关系，根据合同相对性原则，人保临漳支公司理应按照合同约定全额给付顺康医院保险理赔款。故，人保临漳支公司主张的应按主要责任向顺康医院给付保险金的理由不能成立。根据保险协议、保单特别约定及保险条款的约定，赔偿金额以依据卫生行政部门调解的应由被保险人偿付的金额为准。依据调解书第一条所列明的赔偿明细，赔偿金额为患者三次住院的手术费、药费、生活费、交通费、医疗费37647.84，加上一次性补偿患者后期费用30000元。关于三次住院的手术费、医疗费，顺康医院在一审期间提交了患者三次住院产生的医疗费用发票证明其支付患者三次住院产生的医疗费33107.84元，对此本院予以认可。关于一次性补偿患者后期费用30000元，顺康医院在一审期间提交了患者常风英出具的收条证明其支付患者赔偿款30000元，本院对此予以认可。关于患者三次住院产生生活费、交通费4540元，因顺康医院在一、二审期间均未提交相应证据证明其向患者支付了上述费用，本院对顺康医院主张的此项费用不予支持。综上，人保临漳支公司应当赔偿顺康医院具体数额为三次住院产生的手术费、药费33107.84元，医疗调解协议所确定的一次性补偿后期费用30000元，以上费用合计63107.84元，依据保险协议约定每次事故免赔5000元，即人保临漳支公司应当赔偿的数额为58107.84元。 综上所述，人保临漳支公司的上诉请求部分成立，原审判决认定事实不清，适用法律错误。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、维持临漳县人民法院（2020）冀0423民初110号民事判决书第二项； 二、变更临漳县人民法院（2020）冀0423民初110号民事判决书第一项为：中国人民财产保险股份有限公司临漳支公司于本判决生效后十日内赔偿临漳县顺康医院58107.84元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1366元，减半收取683元，由中国人民财产保险股份有限公司临漳支公司负担；二审案件受理费910元，由中国人民财产保险股份有限公司临漳支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王志敏 审判员  聂亚磊 审判员  盖自然 二〇二〇年六月十日 书记员  赵宇帆