四川省泸州市江阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0502民初3115号 原告：敖明富，男，1963年10月19日出生，汉族，住四川省泸州市江阳区。 委托诉讼代理人：刘君，四川诚沐律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王蓉，四川诚沐律师事务所律师。 被告：西南医科大学附属医院，住所地四川省泸州市江阳区太平街25号。 法定代表人：杜一华，院长。 委托诉讼代理人：张颖，四川理光律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗春梅，四川理光律师事务所律师。 原告敖明富与被告西南医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告敖明富的委托诉讼代理人王蓉，被告西南医科大学附属医院的委托诉讼代理人张颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告敖明富向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告各项经济损失暂定5万元；2．本案中诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告两次变更诉讼请求，最终确定诉讼请求金额为242,411.7元。事实与理由：2019年1月12日，原告因重物砸伤右下肢及膝关节，到被告医院骨与关节外科病区进行检查、住院治疗。2019年1月29日，被告对原告进行了“右侧胫骨平台骨折切开复位内固定＋取自体髂骨植骨术”，被告称手术顺利，原告被送回病房继续治疗。2019年1月30日，被告告知原告及其家属，原告被检查出腘动脉血栓形成，又对原告进行了“右下肢动脉造影＋PTA＋支架植入术”。原告在术后再次出现红肿疼痛加剧，经过四次血管取栓溶栓治疗后，原告右下肢疼痛加剧，右小腿开始出现大面积坏疽、恶臭。原告于2019年2月15日，在被告急诊室全麻下进行了“右小腿缺血坏死膝上截肢术”。原告恢复出院后，安装了假肢。原告认为被告在医疗过程中存在重大过错，原告只是很常见的骨折手术，因被告的错误医疗行为导致了截肢的严重后果。原告多次与被告协商赔偿未能达成一致，故诉至法院，请求判如所请。 被告西南医科大学附属医院辩称，我方不认可求实鉴定机构的鉴定意见，被告对原告的诊治行为符合医疗操作规范，不存在延误以及加重患者病情的行为，被告不存在过错，原告的伤情是由于外伤严重及存在多种基础性疾病所致，非医方过错造成，我方不应当承担赔偿责任；原告的诉请金额超过法律规定，请求依法予以核减；鉴定人出庭费用2,300元由被告方垫付，请求在本案中一并处理。 本院经审理认定事实如下：2019年1月12日18时56分许，原告因“重物砸伤致右下肢及膝关节疼痛3＋小时”入被告骨与关节外科病区处住院治疗，入院初步诊断：1．胫骨骨折（右侧胫骨平台骨折）；2．腓骨骨折（右侧腓骨头骨折）；3．股骨骨折？（右侧股骨小转子骨质毛糙）。被告对原告的日常病程记录中载明：2019-01-12既往史：10＋年前行足背包快切除术，心脏病史，脑血管疾病病史，无××、结核、××病史，预防接种史不详，无外伤、输血史，无食物药物过敏史。2019-01-13诊疗计划：完善相关检查，暂予以骨牵引、镇痛、补液等治疗，密切观察患者病情变化，待相关检查结果回示后安排手术治疗。2019-01-14患者仍诉患肢疼痛，查体患者一般情况较好，心肺腹查体未见明显阳性体征。右侧下肢骨牵引固定在位，可见多处皮肤水泡，大片皮肤皮下淤血，膝关节活动受限、踝关节活动度可，远端感觉及血供可，远端皮肤血运可，活动度明显受限。查房后指示：继续制动、止痛、补液等治疗，密切患者病情变化，积极完善相关检查，择期手术治疗。2019-01-28查房，患者未诉特殊不适。查体：患者一般情况较好，心肺腹查体未见明显阳性体征。右侧下肢跟骨牵引固定在位，可见皮肤痂皮，皮肤皮下淤血，膝关节活动受限，踝关节活动度可，远端感觉及血供可。查房后指示：复查患者肝功转氨酶明显下降，复查血管彩超提示：右下肢动脉三相波消失，应考虑右下肢动脉损伤可能，予以请相关科室会诊，拟定手术治疗。2019-01-28术前诊断：1．右侧胫骨平台骨折（ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶＩ）；2．右腓骨头粉碎性骨折；3．右下肢血管损伤可能。手术指征：1．有外伤史，骨折诊断明确；2．非手术治疗容易导致畸形，甚至留下残疾；3．相关检查未见明显手术禁忌症；4．患者及家属强烈要求手术并愿意承担风险。拟施手术名称和方式：右侧胫骨平台骨折（ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶＩ）切开复位内固定＋取自体髂骨植骨术。2019年1月29日09：30至18：15分，被告对原告实施“右侧胫骨平台骨折（ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶＩ）切开复位内固定＋取自体髂骨植骨术”，手术顺利，术中所见：术中见内侧平台劈裂伴塌陷，胫骨干多段骨折，移位明显。胫骨外侧平台，见后外侧平台粉碎，骨块塌陷，向后方明显移位，外侧半月板桶状撕裂，胫骨平台后方关节囊完全撕裂，腘窝内有游离粉碎的关节面骨折碎块，腘血管鞘于胫骨平台后方撕裂破损，腘动静脉裸露，见腘静脉外侧大小约0．3×0．5ｃｍ的破口，渗出暗红色血液，修复腘静脉后，再次检查腘动脉搏动正常，外观未见明显肿胀变形，腘静脉回流充盈正常。2019-01-30查房后指示：昨日手术探查明确腘血管存在损伤，今日查体血供欠佳，考虑形成血栓可能，予以复查血管彩超及ＣＴＡ，急诊请相关科室会诊；治疗上予以抗血管痉挛，补液、抗感染治疗，密切患者病情变化。同日16：30：06患者在局麻下行右下肢动脉造影＋ＰＴＡ＋ＳＴＥＮＴ术，手术顺利。术后患肢动脉搏动正常，皮温恢复正常，按血管外科指示用药，密切观察患肢血供。2019-02-0320：40：07患者完善右下肢血管ＣＴＡ后，电脑结果显示：右腘动脉及胫前、后动脉未显影，立即请示血管外科，考虑再次血栓形成，建议转科治疗。同日22：40患者转入被告血管外科病区，目前诊断：1．右下肢急性动脉血栓形成；2．右下肢动脉支架植入术后；3．右侧胫骨平台骨折（ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶＩ）术后；4．右腓骨头粉碎性骨折术后。转入治疗计划：血管外科护理常规；Ｉ级护理；积极术前准备，拟急诊手术治疗。2019-02-0322：30至23：45，被告对原告实施“右下肢动脉造影＋ＰＴＡ＋置管溶栓术”，手术顺利。2019-02-0514：52：03查房后指示：根据患者复查凝血结果，继续调整肝素用量，患者溶栓效果欠佳，对原告实施“右下肢动脉造影＋溶栓导管调整＋ＰＴＡ术”，术中所见：右侧股浅动脉远端、腘动脉、胫前、胫后、腓动脉未见显影，股浅动脉远端可见侧枝循环形成。2019-02-07骨关节外科会诊：患者右下肢动脉栓塞置管溶栓术后，目前右足青紫冰凉，第5趾远端稍干瘪，其余趾远端青紫，感觉消失，足背感觉存在，足背动脉、胫后动脉未触及搏动，暂不考虑截肢，可转上级医院进一步治疗。查房后指示：现继续予以溶栓抗凝，补液，抗感染等对症治疗，复查血细胞分析，密切患者病情变化。2019-02-1515：54原告被再次转入被告骨与关节外科病区，现在情况：患者诉右下肢疼痛不适。查体：心肺腹查体无明显异常，神清，精神差，右下肢伤口敷料覆盖。内层敷料渗血渗液打湿，右小腿大面积坏疽、恶臭，踝关节部位区域发黑伴表皮松脱，足背动脉未扪及，皮温低，患肢远端感觉、血供及活动消失。2019-02-1517：44：50查房后指示：患者右小腿缺血坏死诊断明确，有截肢手术指征，予以完善相关检查，急诊手术治疗。同日21：00至23：15，被告对原告实施“右小腿缺血坏死膝上截肢术”，手术顺利。2019-03-01查房后指示：患者伤口愈合可，已予以弹力绷带塑形，可择期考虑办理出院……。2019年3月1日，原告在被告处住院治疗48天后出院，出院诊断：1．右小腿缺血坏死；2．右下肢动脉支架植入术后；3．右侧胫骨平台骨折（ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶＩ）术后；4．右腓骨头粉碎性骨折术后。原告出院医嘱：1．院外每3天换药一次，术后14天视伤口情况拆除缝线；2．我院骨与关节外科门诊随访，每3周随访一次，每周三上午阳运康教授，每周四上午叶俊武主治医生，每周五上午唐炼主治医生；3．血管外科门诊随访，继续抗凝治疗；4．如有不适，及时就诊。原告住院期间共产生医疗费用244542.10元，其中统筹支付129035.84元、自费115506.26元（含医保个人账户支付4002.23元、现金支付111504.03元），此外城镇职工补充医疗保险理赔23455.19元，原告实际自付医疗费92051.07元（115506.26元-23455.19元）。2019年10月25日，原告到成都市第二人民医院进行门诊治疗，共花费门诊费用145.5元。 本案在审理过程中，原告于2019年5月16日向本院申请被告对其实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，过错参与度、伤残等级、假肢费用和误工期、营养期、护理期。本院经审查认为该申请符合有关法律的规定，遂予以准许。经协商，双方一致同意委托四川求实司法鉴定所对此进行鉴定。2019年11月28日，四川求实司法鉴定所作出川求实鉴[2019]临鉴3044号法医学医疗纠纷鉴定意见书，其鉴定意见为：1.西南医科大学附属医院在对被鉴定人敖明富的诊治过程中未能及时、精确地发现、处理损伤部位血管，丧失了血管损伤的治疗与修复最佳时机，存在一定的过错；2.医方的过错在一定程度上延误了病程，加重了病情，与目前的损害后果之间存在着间接因果关系，属次要原因力（建议参与度为21-30%）；3.被鉴定人敖明富的致残程度为六级（根据《人体损伤致残程度分级》标准）；4.被鉴定人敖明富后期尚需更换下肢假肢共计1次，更换一次下肢假肢费用为33,800元；5.被鉴定人敖明富误工期为安装假肢之日止，护理期为90日，营养期为90日。同时关于敖明富的假肢费用，该鉴定所分析如下：被鉴定人敖明富出生于1963年10月19日，现已安装假肢，计算至70岁，后期尚需更换假肢共计1次，关于后期伤者更换假肢的费用，参照《四川省法医临床司法鉴定执业指引（试行）》6.8.1条“人民法院委托需进行残疾辅助器具费用鉴定的，原则上参照川高法【2001】字320号《交通工伤伤害意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢辅助器具暂行办法》中规定的费用上浮30%计算”及参照照川高法【2001】字320号《交通工伤伤害意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢辅助器具暂行办法》中“大腿假肢中1/3（肢长16-30厘米）1.6-2.0万元”之规定，按20,000元加硅胶套每副6,000元，上浮30%计算，其假肢费用为33,800元。原告为此支付鉴定费用15,380元。 2019年10月25日，原告到成都长亭假肢矫形器有限公司安装了假肢，支付假肢费73,000元、假肢配件8,000元、住宿费498元。 同时查明，原告敖明富系个体工商户，经营场所分别在四川省泸州市江阳区，经营范围为家具等的批发、零售。 被告于2020年1月13日向本院申请本案鉴定意见中的四川求实司法鉴定所鉴定人员康中林、任正成出庭接受质询，本院经审查后予以准许，被告为此支付鉴定人出庭费用2,300元。 以上法律事实，有当事人当庭陈述、身份证、鉴定意见书、票据、结算单、病历、发票、证明书、证明等证据在案佐证，经审查属实，本院予以采信。 本院认为，一、公民的健康权依法受法律保护。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。本案中，经四川求实司法鉴定所鉴定，被告西南医科大学附属医院在对被鉴定人敖明富的诊治过程中未能及时、精确地发现、处理损伤部位血管，丧失了血管损伤的治疗与修复最佳时机，存在一定的过错。其过错在一定程度上延误了病程，加重了病情，与目前的损害后果之间存在着间接因果关系，属次要原因力（建议参与度为21-30%）。该鉴定意见无违反法律法规及客观事实之处，本院依法予以采信。据被告的过错及原因力比较，本院酌定被告承担25%的侵权责任，原告自行承担75%的责任。 二、关于被告提出重新鉴定及鉴定人出庭费承担问题。经被告申请，本院依法通知鉴定人出庭就被告提出的相关异议进行了说明，被告认为鉴定结论错误，但未举证证明该鉴定意见存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足或经质证认定不能作为证据使用的其他情形，应承担举证不能的不利后果，其申请重新鉴定本院依法不予支持。关于被告主张其支付的出庭费用2,300元在本案中一并处理的问题，由于鉴定人出庭费用属于诉讼费用的范畴，应由败诉方承担，故该笔费用由被告承担。 三、根据相关法律规定，结合泸州当地实际及原告的诉请，本院确认原告的损失如下：1.医疗费92,196.57元（自费92,051.07元、门诊费用145.5元）；2.住院伙食补助费，30元/天×48天=1,440元；3.营养费，30元/天×90天=2,700元；4.护理费10,020元，院内：48天×130元/天=6,240元、院外：42天×90元/天=3,780元；5.误工费55,223元/年÷365天×286天=43,271元（取整）。首先，误工天数自2019年1月12日计算至安装假肢之日即2019年10月25日止，共计286天。其次，因原告未能提供证据证明其具有固定收入，也未能提供证据证明其最近三年平均收入状况，故本院参照其从事行业（批发和零售业）作为计算标准；6.残疾赔偿金36,154元/年×20年×50%=361,540元；7.精神损害抚慰金40,000元×50%=20,000元；8.交通费，本院根据本案案情及本地实际酌定为500元；9.住宿费，根据原告提供票据确认为498元；10.残疾辅助器具费，根据鉴定意见，原告现年57岁计算至70岁，尚需更换假肢共计1次，后期更换假肢费用（包括假肢以及硅胶套的费用）为33,800元，原被告双方均对后续更换假肢费用无异议，本院依法予以确认。原告认为硅胶套应当按四年一次进行更换，但原告仅举示成都长亭假肢矫形器有限公司出具的证明，未举示其他证据予以佐证，本院依法不予采信；被告认为原告已安装假肢和硅胶套的费用过高，但未举证予以证明，故对被告的抗辩，本院依法不予支持，残疾辅助器具费（计算至原告70周岁）确定为114,800元=已安装假肢73,000元+已安装假肢配件8,000元+后期更换假肢33,800元。综上，上述损失合计646,965.57元，由被告承担646,965.57元×25%=161,741．39元，其余损失由原告自行承担。 综上，为保护各方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定判决如下： 一、被告西南医科大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告敖明富医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、残疾辅助器具费等合计161,741.39元； 二、驳回原告敖明富的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费本院减半收取2,468元，鉴定费15,380元，鉴定人出庭费2,300元，合计20,148元，由原告敖明富承担12,236元，被告西南医科大学附属医院承担7,912元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。 审判员  王晶 二〇二〇年六月三十日 书记员  段乐