山东省济南市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）鲁01民终6089号上诉人(原审被告)：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。主要负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：刘有伟，山东康桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙玉凯，山东康桥律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：朱兆良，男，1970年3月13日出生，汉族，住山东省潍坊市。委托诉讼代理人：赵金玲，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿保险公司）因与被上诉人朱兆良人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初8306号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判农银人寿保险公司不承担支付16568.51元保险理赔款的责任或发回重审；2.本案一、二审诉讼费由朱兆良承担。事实和理由：（一）一审法院未查明涉案保险事故发生前朱兆良是否同意用工单位潍坊市坊子区光华橡塑厂(以下称光华橡塑厂)委托德州通然人力资源服务有限公司(以下称德州通然公司)为其投保，也未查明投保人德州通然公司是否对朱兆良具有保险利益。一审庭审时，朱兆良声称知晓并同意用工单位光华橡塑厂委托德州通然公司为其投保，农银人寿保险公司对此提出质疑，但朱兆良并未就此提供证据予以证实。农银人寿保险公司认为，德州通然公司是否对朱兆良具有保险利益，应以涉案保险事故发生前的时间为准，否则极有可能存在道德风险。一审法院在未查明事实的情况下仅依据朱兆良的自认，认定德州通然公司对朱兆良具有保险利益，涉案保险合同有效，属于事实认定错误。（二）朱兆良无保险利益，不是涉案保险合同被保险人，也无保险金请求权。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条第三款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第三条规定，则保险合同订立时投保人对被保险人不具有保险利益，保险合同无效。具体到本案，首先，保险合同订立时，朱兆良系光华橡塑厂职工，并非投保人德州通然公司职工，因此德州通然公司对朱兆良不具有保险利益，涉及朱兆良的保险合同内容应属无效；其次，判定朱兆良是否知晓并同意投保，应当根据朱兆良在涉案保险事故发生之前的行为进行认定，而不应当根据发生保险事故之后的行为进行推定，否则就违背诚信原则，产生道德风险。因此即使朱兆良当庭表示其对光华橡塑厂委托德州通然公司投保知情并认可，也不能推断出保险合同有效的结论，故一审法院认定保险合同有效，属于法律适用错误。（三）超出医保范围的医疗费用共计881.55元应该依据保险合同约定扣除。退一步讲，即使保险合同涉及朱兆良部分有效，但依据涉案保险合同《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》约定，农银人寿保险公司仅对被保险人在农银人寿保险公司所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费予以赔付，对超出医保范围的医疗费予以扣除。该条款合法有效。一审中农银人寿保险公司根据医保政策计算出不予赔付金额为881.55元，在朱兆良没有提出证据予以反驳的情形下，一审法院对农银人寿保险公司的扣除要求不予认可，属于适用法律错误。综上所述，一审判决事实认定不清，适用法律错误，请求二审法院支持农银人寿保险公司的上诉请求。朱兆良辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回农银人寿保险公司的上诉请求，维持原判。朱兆良向一审法院起诉请求：1.判令农银人寿保险公司向朱兆良赔付保险金16568.51元；2.本案的诉讼费由农银人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2018年8月31日，投保人德州通然公司在农银人寿保险公司投保了团体人身保险，具体包括农银附加团体意外伤害医疗保险、农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险期间为2018年9月1日至2018年9月30日止，被保险人共5990人，其中朱兆良的保险计划为A：农银团体意外伤害保险的保险金额80万元、农银附加团体意外伤害医疗保险的保险金额20万元、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险的保险金额160元/天。投保人德州通然公司足额缴纳了保费。2018年9月30日，朱兆良不慎摔倒致左锁骨骨折，入住潍坊市坊子区人民医院住院治疗，经治疗于2018年10月7日出院，实际住院7天。支出医疗费15448.51元，住院津贴为160元/天*7=1120元。一审法院认为，本案的审理焦点为：1.涉案团体人身保险合同的效力问题；2.朱兆良主张的保险理赔款是否能得到支持。关于涉案团体人身保险合同的效力问题，农银人寿保险公司接受德州通然公司的投保，为被保险人朱兆良在内的5990人承保团体人身保险，并收取了相应保费，双方之间的保险合同关系成立。《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，朱兆良当庭表示对用人单位光华橡塑厂委托德州通然公司为其投保一事知情并认可，故可认定德州通然公司对朱兆良具有保险利益，涉案保险合同合法有效。至于朱兆良主张的保险理赔款，首先对于医疗费部分，涉案农银附加团体意外伤害医疗保险条款2.3条约定，“若保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其在意外伤害发生之日起180日内支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内合理的实际医疗费用，保险人按规定给付保险金”，农银人寿保险公司抗辩称朱兆良支出的医疗费存在超出社会医疗保险规定的赔付范围部分应予扣除881.55元，但未提供相关证据证明扣除部分的具体明细及合理性，故一审法院对此不予采信。对于住院津贴，农银人寿保险公司无异议，一审法院依法予以确认。综上，朱兆良所诉，合理有据，农银人寿保险公司依法负有赔付责任。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条的规定，判决：一、农银人寿保险公司给付朱兆良医疗费15448.51元，于判决生效之日起十日内履行完毕；二、农银人寿保险公司给付朱兆良住院津贴1120元，于判决生效之日起十日内履行完毕；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费210元，由农银人寿保险公司负担。本院经审理查明，2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字[2020]13号立案决定书，决定对青岛功成公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、德州通然公司等四公司涉嫌非法经营立案侦查。2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、青岛功成公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿保险公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿保险公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿保险公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿保险公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。本院认为，本案中德州通然公司是案涉保险合同的投保人，朱兆良是被保险人，农银人寿公司是保险人，现公安机关已就德州通然公司等四家公司涉嫌谎称为其员工投保并非法获利的非法经营犯罪进行立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节公安机关正在进一步调查，故本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，本案应裁定驳回起诉。综上，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，裁定如下：一、撤销济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初8306号民事判决；二、驳回被上诉人朱兆良的起诉。一审案件受理费210元，退还朱兆良；上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司预交的二审案件受理费210元予以退还。本裁定为终审裁定。审 判 长 魏希贵审 判 员 宋海东审 判 员 杨晓辉二〇二〇年六月二十八日法官助理 郝思远书 记 员 魏洪婧