江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣01民终1286号 上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地：湖北省武汉市解放大道1095号，统一社会信用代码：12420000441437486D。 法定代表人：王伟，该院院长。 委托诉讼代理人：张波，男，1987年8月21日生，汉族，住武汉市武昌区，系该医院医生。 委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈兰芝，女，1970年10月28日生，汉族，住江西省上饶市余干县。 被上诉人（原审原告）：余云娴，女，1994年6月5日生，汉族，住江西省上饶市余干县。 被上诉人（原审原告）：余志亭，男，1944年10月14日生，汉族，住江西省上饶市余干县。 被上诉人（原审原告）：曹秀花，女，1946年3月1日生，汉族，住江西省上饶市余干县。 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：赵臻，上海市锦天城（南昌）律师事务所律师。 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：阮新怡，上海市锦天城（南昌）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：南昌大学第一附属医院，住所地：江西省南昌市永外正街17号，统一社会信用代码：1236000049101588X7。 法定代表人：张伟，该院院长。 委托诉讼代理人：张磊，江西国风律师事务所律师。 上诉人华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称附属同济医院）因与被上诉人陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花、被上诉人南昌大学第一附属医院（以下简称南大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服江西省南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初7108号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人附属同济医院的委托诉讼代理人张波、杜金凤，被上诉人陈兰芝、余云娴及陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花四被上诉人共同委托的诉讼代理人赵臻，被上诉人南大一附院的委托诉讼代理人张磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 附属同济医院上诉请求：一、撤销江西省南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初7108号民事判决书，依法改判；二、本案一、二审诉讼费全部由陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花及南大一附院承担。事实与理由：一审法院认为，经法医司法鉴定，附属同济医院在对患者余福寿的诊疗行为中未尽到充分告知义务,手术知情书署名经鉴定并非陈兰芝签署，患者的死亡结果与患者肝移植术后GVHD有直接因果关系，附属同济医院存在过错，结合鉴定意见及案情，酌定由附属同济医院承担25%的赔偿责任。附属同济医院认为，一审判决认定事实不清，附属同济医院的过错并不会导致患者肝移植术后GVHD的发生，过错与损害后果没有直接因果关系，一审法院判令的附属同济医院的责任比例过重，本案是轻微的医疗过错，故不应承担精神抚慰金的损失，应予改判，其理由如下：1、附属同济医院认为肝移植术后GVHD是难以避免的并发症，是现代医学科学技术能够预见却不能避免和防范的不良后果，而这种不良后果的发生与医方是否存在过错没有直接因果关系，附属同济医院不应承担死亡的损害后果及相关责任；据文献报导肝移植术后GVHD发病率为1%，病死率高达85%，是现有科学技术条件下不能预见、不能避免、不能治疗的并发症，附属同济医院在并发症发生时，履行了相应的积极救治义务，不应当承担法律责任，患者2018年3月19日在附属同济医院处行肝移植术，其诊疗符合一般诊疗常规，诊疗过程中无过错，附属同济医院对患者病情诊断明确，无手术禁忌症，履行告知义务，患者行肝移植术后20多天发生GVHD，医院给予患者激素冲击、抗免疫等治疗，其诊疗符合一般诊疗常规，无过错。2、鉴定意见认为附属同济医院未充分告知肝移植后并发症，未使患者及其家属充分理解肝移植术的风险及术后并发症的表述不符合鉴定的科学性、客观性原则。即使未充分告知的轻微责任也与患者的死亡无因果关系，附属同济医院不应承担死亡的损害后果及相关责任。鉴定意见在附属同济医院已罗列相关手术风险并告知可能发生术后并发症的情况下，仍赋予医方过多的义务，认为还应将并发症详尽罗列告知，并发症种类繁多，列之不尽，在医学这门实践科学中即使千分之一万分之一，发生的可能性都会存在，更何况发病率为1%死亡率为85%的肝移植术后GVHD，肝移植会有排异反应需终身排异用药，GVHD就是排异反应比较凶险的一种，发生率低，死亡率高，现在科学技术条件下不能预见、不能避免、不能治疗，用低概率事件来阻却医学的发展显然是不符合普世的价值观。为保证个体利益而放弃大多数人类利益的做法与社会发展规律相违背，以医学上不能完全排除的原因将不可避免的并发症后果的发生归因于医方。显然不符合鉴定的科学性、客观性要求，对医方明显不公平。3、一审认定的4778元外购药费未提供发票及相关证据，不能证明与本案的关联性，交通费未提供证据，余福寿父母户籍地在农村，扶养费应依据农村标准10885元/年计算。根据民事诉讼证据规则，未提供证据及正式发票证明其实际损失，以及提供的证据不足以证明损失是否实际发生及损失金额的，无事实与法律依据不应支持，一审法院的认定不符合法律规定应予纠正。综上所述，一审法院没有查清本案事实，对因果关系及原因力大小的认定明显有失公正，认定附属同济医院承担赔偿责任的比例过重，未考虑肝移植术后GVHD是难以避免的并发症，是现代医学科学技术能够预见却不能避免和防范的不良后果，而这种不良后果的发生与医方是否存在过错没有直接因果关系，一审法院判令附属同济医院的责任比例过重，本案是轻微的医疗过错不应承担精神抚慰金的损失，请求二审法院撤销原判决，依法改判。 陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花答辩称，1、我方对一审判决及鉴定意见是存在异议的，一审认定过错不客观，鉴于尽快解决纠纷和解脱痛苦的考虑，所以我方尊重原判没有上诉，但不代表一审鉴定意见是客观充分的。2、附属同济医院混淆告知义务与并发症损害后果的关系，一审鉴定意见忽视告知义务履行是有几部分的，本案术前告知义务未履行，附属同济医院术前告知仓促并有威胁性质，我方在凌晨仓促赶到武汉，附属同济医院告知我方若此次不实施手术以后就没有肝源和诊治可能，我方做出手术决定是仓促的且对手术选择权很小。本案附属同济医院没有告知我方并发症。手术后我方发现身体出现相应反应，经过五天我方才查出来并发症，附属同济医院在发生损害后果后，没有及时诊断治疗也没有尽到相应措施。附属同济医院发现我方并发症后隐瞒伪造了陈兰芝签名的承诺书，一审秉持客观公正对损害后果综合考量，没有让附属同济医院承担全部责任。附属同济医院在本案诊疗过程中对告知义务履行都存在明显过错甚至故意隐瞒，我方出现排异后，经过诊治状况改善，但是附属同济医院擅自更改医师诊疗方案，导致受害人死亡的损害后果。术后排异后我方希望附属同济医院给我方积极诊疗措施，但在受害人危重情况下附属同济医院都没有安排会诊，还是我方请专家诊疗。综上，附属同济医院存在重大过错，给我方精神抚慰金符合本案事实。应驳回上诉，维持原判。 南大一附院答辩称，我方在本案中诊疗行为无过错，不承担赔偿责任。 陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花向一审法院起诉请求：被告赔偿原告医疗费808112.55元、死亡赔偿金676380元、丧葬费35386元、精神抚慰金5万元、护理费6562.65元、交通费2874.6元、被扶养人生活费145320元，以上共计1724635.8元，被告附属同济医院承担30%责任，即被告附属同济医院应赔偿517390.74元。 一审法院认定事实：2018年1月2日，余福寿因腹胀到南大一附院就诊，被诊断为乙型××后肝硬化失代偿期。2018年1月15日，余福寿入院至附属同济医院继续治疗，附属同济医院建议余福寿进行肝移植手术，等待肝源期间，余福寿于2018年1月22日办理了出院手续。出院医嘱：出院后继续抗ＨＢＶ、护胃、降糖治疗；保持电话开机，院外等待肝源；不适随诊。 2018年2月25日，余福寿被通知有肝源，再次入院附属同济医院准备手术，后因供肝原因，放弃手术，于2018年2月26日办理了出院手续。出院医嘱：院外等待肝源。 2018年3月19日，余福寿再次入院附属同济医院进行了肝移植手术，于2018年4月13日办理了出院手续，出院情况：病人无特殊不适，一般情况可，移植肝功能恢复良好，切口愈合良好。 术后余福寿出现游走性肌肉酸痛、口腔溃疡、皮疹，皮疹区域大量水泡、破溃，于2018年4月22日入院附属同济医院进行治疗，经治疗后，余福寿病情继续恶化，出现意识障碍，家属要求放弃治疗，于2018年5月23日自动出院，出院诊断：肝移植术后；移植物抗宿主反应；糖尿病（2型）；脾切除史。出院情况：GVHD仍在持续，考虑患者愈后不良，经家属要求，放弃治疗，自动出院。期间，原告通过手机支付外购药花费6778元，其中2000元开具了发票，其余均为微信、支付宝支付。 2018年5月23日，余福寿入院余干楚东医院，病情特别危重，家属要求放弃治疗，2018年5月24日自动出院死亡。余福寿死亡后，原告未对余福寿进行尸检，即进行了火化并安葬处理。 余福寿在南大一附院住院7天，花费医疗费共计7382.91元，医保报销4293.53元，个人支付3089.38元；余福寿在附属同济医院四次住院共计64天，花费医疗费793951.64元，医保报销75706.47元，个人支付718245.17元。 审理中，经原告申请，本院依法委托江西神州司法鉴定中心对《华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤活检知情同意书》中“陈兰芝”的笔迹进行鉴定，该鉴定中心于2019年3月30日出具了江西SZ司鉴中心[2019]文鉴字第067号司法鉴定意见书，鉴定意见：2018年4月23日的《华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤活检知情同意书》原件上患者近亲属签名处的“陈兰芝”署名字迹不是陈兰芝本人笔迹。原告为此花费鉴定费4000元。 此后，经原告申请，本院依法委托江西神州司法鉴定中心对死者余福寿死亡原因及南大一附院、附属同济医院的诊疗过程中是否存在过错及过错责任大小进行鉴定，该鉴定中心于2019年11月4日出具了江西神州[2019]临鉴字第762号（F）司法鉴定意见书，鉴定意见：患者余福寿主要死亡原因为肝移植术后GVHD致严重感染等多器官功能障碍综合征；南大一附院对患者余福寿的诊疗过程中无过错；附属同济医院在对患者余福寿的诊疗过程中未尽到充分的告知义务，存在轻微过错，患者的死亡结果与患者肝移植术后GVHD有直接因果关系。原告为此花费鉴定费1万元。 ［2019］临鉴字第762号（Ｆ）鉴定意见书分析说明载明：患者死亡后未行尸检，就现有鉴定材料，对患者余福寿死亡原因综合分析认为：患者余福寿主要死亡原因为肝移植术后ＧＶＨＤ致严重感染等多器官功能障碍综合征；患者余福寿因乙型××后肝硬化失代偿期入南大一附院治疗，医方给予护肝、抗病毒、补充白蛋白、利尿消肿等治疗，其诊疗符合一般诊疗常规，诊疗过程中无过错；肝移植术后ＧＶＨＤ是指供肝内淋巴细胞（主要为Ｔ淋巴细胞）识别宿主体内主要组织相容性复合物抗原后致敏并克隆扩增，进而攻击宿主皮肤、消化道、骨髓等器官，最终导致宿主发生严重的全身性疾病，甚至死亡；据文献报导其发病率为1%，病死率高达85%，患者余福寿在附属同济医院行肝移植手术20多天发生ＧＶＨＤ，该医院给予患者激素冲击、抗免疫等治疗，其诊疗符合一般诊疗规范，无过错；附属同济医院在对患者余福寿行肝移植术前未详细与患者及其家属进行沟通，未充分告知肝移植术后并发症，未使患者及其家属充分理解肝移植术的风险及术后并发症。陈述会上，患方陈述患者余福寿在附属同济医院住院期间，会诊时是患者自己去找医生会诊，如情况属实，该医院会诊制度不规范。综上，南大一附院对患者余福寿的诊疗过程中无过错，附属同济医院在对患者余福寿的诊疗过程中未尽到充分的告知义务，存在轻微过错，患者的死亡结果与患者肝移植术后ＧＶＨＤ有直接因果关系。 附属同济医院对上述鉴定意见提出异议，要求书面质询如下问题：1、鉴定书中认为附属同济医院术前未详细与患方沟通，未充分告知肝移植术后并发症，患者在2018年3月19日与患者及原告签“肝移植手术知情同意书”以及“手术不良后果及医疗风险告知内容”共16条，是否履行了告知义务；2、肝移植术后ＧＶＨＤ是否为肝移植后罕见并发症，是否属于排斥反应；3、鉴定意见只评定了附属同济医院的过错为轻微过错，但未尽到告知义务的轻微过错与“患者的死亡结果与患者肝移植术后ＧＶＨＤ”是否有因果关系未予评定，即轻微过错与患者肝移植术后ＧＶＨＤ死亡是否存在因果关系；4、基于患者的病情以及肝移植术后ＧＶＨＤ特殊性，附属同济医院承担轻微过错，建议多少范围的比例。对此，江西神州司法鉴定中心出具书面质询回复函：1、附属同济医院虽履行书面告知义务，但书面告知不全面、不充分。医方应尽可能将诊治措施的必要性、关键步骤、条件、利弊、已知并发症及其对应医疗措施、其他替代质量方案及其预后对比等等，充分告知患方，使得患方充分理解手术的风险性及并发症。2、据文献报道，肝移植术后ＧＶＨＤ是较少见并发症，并非罕见并发症。3、医方诊疗中未尽充分告知义务，患方因对行肝移植术未获得足够的知情权，失去了作出选择的机会。同济医院在对患者余福寿的诊疗过程中未尽到充分的告知义务，存在轻微过错，与患者肝移植术后ＧＶＨＤ存在一定的因果关系。4、因患者本身乙型××后肝硬化失代偿期，病情严重，且肝移植术后ＧＶＨＤ为较少见并发症，医方承担轻微责任，故建议过错参与度为10%—15%。 另查明：余福寿生前系上饶市余干县公安局交警大队民警。陈兰芝系患者余福寿妻子，余云娴系患者余福寿女儿。余志亭系患者余福寿父亲，曹秀花系患者余福寿母亲，均属农业家庭户口，共生育余福寿及余永寿两个儿子，需两个儿子共同赡养。 上述事实有原、被告的陈述及原告提供的身份证、户口本、公证书、村委会证明、死亡证明、出院记录、病历、医疗费用清单、医疗费用结算单、报销费用票据、两份司法鉴定意见书、鉴定费发票、被告提供的病历等予以佐证。 一审法院认为，患者在接受诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担侵权责任。江西神州司法鉴定中心的两份鉴定意见，程序合法、意见正确，本院予以采信。被告附属同济医院在对患者余福寿的诊疗过程中未尽到充分的告知义务，手术知情书署名经鉴定并非原告陈兰芝签署，患者的死亡结果与患者肝移植术后GVHD有直接因果关系，被告附属同济医院存在过错，故对于原告的损失，结合鉴定意见及案情，本院酌定由被告附属同济医院承担25%。因被告南大一附院在对患者余福寿的诊疗过程中不存在过错，期间产生的医疗费7382.91元不属于本案损失范围，故对该费用本院不予支持。原告提供发票及手机支付凭证证明其外购药共计6778元，仅提供了2000元的发票，其余均为微信、支付宝转账记录，结合其病情、医疗总费用以及外购药购买地点及时间，本院予以支持；原告主张护理费按102.54元每天计算64天，不违反法律规定，本院予以支持；原告主张余志亭和曹秀花被扶养人生活费共计145320元，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故本院计算赡养年限较长的曹秀花的赡养费；原告主张交通费2874.6元，证据不足，结合患者余福寿病情及家属陪护等实际情况，本院酌情支持2000元；原告主张死亡赔偿金676380元、丧葬费35386元，均不违反法律规定，本院予以支持。 原告因本案损害共计损失如下：医疗费725023.17元（718245.17元+外购药6778元）、护理费6562.56元（102.54元/天×64天）、死亡赔偿金676380元、丧葬费35386元、被扶养人生活费83040元（20760元/年×8年÷2）、交通费酌定2000元，合计1528391.73元，由被告附属同济医院承担25％，即382097.93元。由于被告附属同济医院的医疗过失行为与患者的损害之间存在一定因果关系，其过错负轻微责任，故精神损害抚慰金本院酌定支持1万元，以上共计392097.93元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条至第十九条、第二十一条至第二十二条、第二十七条至第二十九条之规定，判决如下： 一、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花各项损失共计392097.93元； 二、驳回原告陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花的其他诉讼请求。 本案由原告预交的受理费8970元，鉴定费14000元，共计22970元，由原告承担11970元，由被告华中科技大学同济医学院附属同济医院承担11000元，限被告华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起十日内向原告支付。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本院二审期间，各方当事人没有提交新证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为：1、一审判决涉及的被扶养人生活费、外购药费用、交通费和鉴定费用的计算是否准确？2、附属同济医院在本案中如何承担赔偿责任？ 对于争议焦点1、余志亭和曹秀花虽为农村户口，但因余福寿生前系上饶市余干县公安局交警大队民警，属城镇户籍，一审按照城镇标准计算被扶养人生活费符合法律的规定，并无不当，本院予以维持。外购药品费用6778元，提供了2000元的发票，其余均为微信、支付宝转账记录，转入药店购买药品，结合其病情、医疗总费用以及外购药购买地点及时间，一审确定外购药费用为6778元并未明显不当，本院予以维持。考虑余福寿的病情和家属的陪护情况，交通费一审酌定为2000元，并无不当，本院予以维持。对于鉴定费用的承担属于法院依职权确定的诉讼费用范畴，一审计算并无不当。 对于争议焦点2、一审法院委托江西神州司法鉴定中心对“陈兰芝”的笔迹进行鉴定，该鉴定中心出具的江西SZ司鉴中心[2019]文鉴字第067号司法鉴定意见书，确认2018年4月23日的《华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤活检知情同意书》原件上患者近亲属签名处的“陈兰芝”署名字迹不是陈兰芝本人笔迹。此后，一审法院委托江西神州司法鉴定中心对诊疗过程中医院是否存在过错及过错责任大小进行鉴定，该鉴定中心出具了江西神州[2019]临鉴字第762号（F）司法鉴定意见书，鉴定意见：患者余福寿主要死亡原因为肝移植术后GVHD致严重感染等多器官功能障碍综合征；附属同济医院在对患者余福寿的诊疗过程中未尽到充分的告知义务，存在轻微过错，患者的死亡结果与患者肝移植术后GVHD有直接因果关系。一审法院采信江西神州司法鉴定中心的以上两份鉴定意见，并无不当。 附属同济医院在行肝移植术前是履行了书面告知义务的，江西神州司法鉴定中心认定附属同济医院未尽到充分的告知义务，主要依据是《华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤活检知情同意书》不是陈兰芝本人笔迹签字，这发生时间是在肝移植术出现GVHD症状之后。江西神州司法鉴定中心针对附属同济医院对鉴定意见提出的异议，出具的书面质询回复函中，阐述了四点专业的意见，并明确建议附属同济医院未尽到充分的告知义务，存在轻微过错，过错参与度为10%—15%。一审法院超出轻微过错的赔偿比例酌定按25%赔偿，没有合法的依据。本院按照采信的江西神州司法鉴定的两份鉴定意见，结合书面质询回复函的建议，判决附属同济医院按15%承担赔偿责任。鉴于附属同济医院存在一定的过错，且患者余福寿的死亡对其亲人会造成相应的精神损害，一审酌定支持1万元精神抚慰金，并无明显不当，本院予以维持。 综上，一审查明事实清楚，但判决附属同济医院赔偿比例欠妥，本院依法予以改判。附属同济医院的赔偿金额为1528391.73元×15％+10000元=239258.76元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销江西省南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初7108号民事判决； 二、华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起十日内赔偿陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花各项损失共计239258.76元； 三、驳回陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费8970元，鉴定费14000元，二审案件受理费4140元，由陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花承担12970元，由华中科技大学同济医学院附属同济医院承担14140元。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴红龙 审 判 员 张 燕 审 判 员 周朝阳 二〇二〇年六月三日 法官助理 胡 磊 书 记 员 李 萌