河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫06民终410号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司，住所地鹤壁市淇滨区九江路与衡山路交叉口东南侧。代表人：曲万贵，该公司经理。委托诉讼代理人：索照峰，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：李明祥，男，1976年4月15日出生，汉族，住河南省新野县。委托诉讼代理人：王瑞宇，河南大正永衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：张敏，河南大正永衡律师事务所实习律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司（以下简称中华联合鹤壁支公司）因与被上诉人李明祥保险合同纠纷一案，不服鹤壁市淇滨区人民法院(2019)豫0611民初4172号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中华联合鹤壁支公司上诉请求：撤销一审判决中关于李明祥意外伤害住院津贴及意外伤残赔偿的标准（不服金额48700元）；一、二审诉讼费、鉴定费由李明祥承担。事实和理由：1.李明祥在保险公司投保的保险险种为团体意外伤害保险B型（2014版），在保险责任第五条第二款载明被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，××残疾等级》（GB/T16180-2006）为准，残疾程度对应的给付比例以保险合同所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。李明祥残疾等级分别为八级、九级、十级，其残疾赔偿标准应参照对应的7.5%、5%、2.5%进行赔偿。其意外伤害住院补贴为每次住院天数最多不超过60天，李明祥住院两次，第一次住院超过60天应按60天进行赔付，第二次住院46天按照46天进行赔付，故其意外伤害住院补贴应按共计106天计算赔付数额；2.本案鉴定标准与条款规定不符，法院判决标准亦与条款不符，法院所参照的《人身保险伤残评定标准》虽为中国保险行业协会发布，但并非适用所有人身险，保险产品不同，费率标准不同，保障也不尽相同。保险公司承担多少赔偿金额与投保人花费多少保费金额相对应，也承担相匹配的赔偿比例。被上诉人李明祥辩称，1.投保人在投保时保险公司未提供保险条款，也未提交投保人收到保险条款的相关证据；2.上诉人的保险条款制订于2014年，约定的给付比例与《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）确定的给付比例相违背,损害不特定消费者的合法利益，该比例条款无效；3.保险条款中所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》性质属于免责条款，但未规定在免责条款之内，因此，虽然投保人在保险单投保人声明处加盖公章，但不能证明保险人对其中包含的免除保险人责任的概念、内容及法律后果向投保人尽到明确说明义务，故该比例表不产生效力；4.《附加意外伤害医疗保险条款》第三条约定“每次住院给付天数最多以60天为限”是减轻保险人责任条款，性质属于“免责条款”，保险公司既不能提交证据证明将保险条款交付投保人，也不能提交证据证明对免责条款尽到提示说明义务，保险公司的上诉理由不成立。李明祥向一审法院起诉请求：1.请求法院判令中华联合鹤壁支公司支付其意外伤残赔偿金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院补贴等各项损失共计129700元；2.本案诉讼费由中华联合鹤壁支公司承担。一审法院认定事实：2017年5月15日，河南富得陶瓷有限公司为包括李明祥在内的员工投保了团体意外伤害保险B型（2014版）、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院补贴医疗保险条款，投保单号为：05201741060300190300000021。保险单约定：意外伤害每人保额为100000元，意外医疗每人保额为20000元，意外伤害住院补贴每人保额为9000元；保险期间自2017年5月16日0时起至2018年5月15日24时止；附加意外伤害医疗保险，免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。《团体意外伤害保险B型条款（2014版）》约定：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，××残疾等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾赔偿金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢体时，本公司仅给付其中一项残疾保险金。如属于同一肢的残疾项目所对应的给付比例不同，本公司仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。《附加意外伤害医疗保险条款》约定：保险人对每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按照80%的给付比例；或按照保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金；本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金为限，对被保险人获得保险补偿后的医疗费用的余额按照保险合同约定给付保险金。《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》约定：保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。累计给付天数以180天为限，每次住院给付天数最多以60天为限。2017年9月17日10时许，李明祥在河南富得陶瓷有限公司从事维修工作时，因煤气泄漏爆炸而烧伤。李明祥被送往安阳市第七人民医院治疗，诊断为：1、重度烧伤；2、全身多处烧伤后瘢痕增生挛缩畸形。李明祥住院134天，花费医疗费166720.35元。后李明祥多次住院治疗。一审诉讼过程中经李明祥申请，法院委托，鹤壁天鹤法医临床司法鉴定所作出鹤天鹤司鉴所[2019]临鉴字第52号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.李明祥重度烧伤；全身多处烧伤后瘢痕增生挛缩畸形，遗留面部增生性瘢痕，其损伤程度构成八级伤残；2.李明祥重度烧伤；全身多处烧伤后瘢痕增生挛缩畸形，全身遗留多处增生性瘢痕，其损伤程度构成九级伤残；3.李明祥重度烧伤；全身多处烧伤后瘢痕增生挛缩畸形，遗留张口功能轻度受限，其损伤程度构成十级伤残。支出鉴定费用700元。鉴定后，李明祥对鉴定结论提出异议，异议内容为：1.鉴定意见书伤残等级参照鉴定标准错误；2.鉴定人未测量李明祥肢体活动度判断肢体功能丧失；3.鉴定人应某部增生性皮肤瘢痕的长度进行确认，对于面部增生性皮肤瘢痕宽度也应当进行测量并表述清楚。2020年1月2日，鹤壁天鹤法医临床司法鉴定所对李明祥提出的异议作出答复，1.肢体瘢痕增生挛缩畸形导致的肢体工程障碍与面积测量评定不能同时、重复进行伤残评定；2.李明祥重度烧伤后致肢体多部位挛缩性增生瘢痕形成，因皮肤挛缩瘢痕所导致的肢体关节工程障碍，经后期瘢痕修复及功能康复治疗后，一般可以缓解因挛缩瘢痕对肢体关节功能的影响，因此不能按照肢体骨折所致的关节功能障碍进行评定；3.根据《人体损伤致残程度分级》标准关于伤残等级评定的原则：相同部位或邻近器官组织损伤，按照伤残程度级别较高者进行评定。另查明，中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》载明：与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。经法院委托的鉴定，李明祥评定伤残等级为：八级、九级、十级。参照《人身保险伤残评定标准》来确定赔付比例为60%（30%+20%+10%=60%）。一审法院认为，李明祥作为被保险人与中华联合鹤壁支公司之间存在合法有效的保险合同关系，投保单、保险单、保险条款均为保险合同的组成部分。李明祥在保险合同期间内发生人身意外伤害事故，中华联合鹤壁支公司应当按照保险合同约定承担保险责任。关于李明祥诉请的损失金额，认定如下：1.意外伤残赔偿金李明祥诉请为100000元，本案系人身保险合同纠纷，涉案保险合同保险条款虽有《十级残疾程度与保险金给付比例表》，但李明祥的伤残情况与（给付表）中约定的情形不相匹配，因此参照中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》为计算伤残赔偿金的依据，按照该行业标准伤残的赔付比例为60%，即100000元×60%=60000元；2.关于意外伤害医疗保险金20000元，李明祥医疗费实际花费金额为277945.51元，根据涉案保险合同约定意外医疗费用给付比例为80%，每次事故免赔额为100元，即（277945.51元-100元）×80%=222276.4元，该金额已超出附加意外伤害医疗保险的保险限额，故对20000元的医疗费予以认定；3.意外伤害住院补贴9000元，保险单约定，每名被保险人每天补贴金额为50元，免赔天数为0天，李明祥住院天数为180天，应为9000元（180天×50元/天=9000元）；4.鉴定费700元，属于法院以职权裁量的诉讼费用，对该费用不予认定。综上，中华联合鹤壁支公司应赔偿李明祥保险金89000元。判决：一、中华联合鹤壁支公司于判决生效之日起十日内支付李明祥保险金89000元；二、驳回李明祥的其他诉讼请求。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。另查明，2013年6月8日中国保险业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）规定，4伤残的评定原则。4.3确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确保保险金给付比例。4.4多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果基础伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文以上或者同一条文两次以上进行评定。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、赔偿额、赔偿率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故，本案所涉《十级残疾程度与保险金给付比例表》系比例赔付的条款，中华联合鹤壁支公司在无证据证明已履行提示和明确说明义务的情况下，该给付比例表对被保险人不产生效力。中华联合鹤壁支公司主张以《十级残疾程度与保险金给付比例表》所确定的赔付标准支付保险金，本院不予支持。同理，中华联合鹤壁支公司要求以《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》约定，每次住院给付天数最多以60天为限支付住院补贴，本院亦不予支持。李明祥评定伤残等级为：八级、九级、十级，多处伤残赔偿指数综合评定应为33%，一审判决确定李明祥的伤残等级赔付比例为60%不当，本院予以纠正。本案所涉保险，其中意外伤害每人保额为100000元，李明祥的赔偿指数综合评定为33%，赔偿金为33000元（即100000元×33%）；意外伤害医疗保险金为20000元、意外伤害住院补贴9000元，合计62000元，应系中华联合鹤壁支公司向李明祥支付的保险金数额。综上所述，中华联合鹤壁支公司的上诉请求部分成立，一审判决结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销鹤壁市淇滨区人民法院(2019)豫0611民初4172号民事判决；二、中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司于本判决生效后十日内支付李明祥保险金62000元；三、驳回李明祥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2894元，减半收取1447元，鉴定费700元，共计2147元，由李明祥负担1138元，中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司负担1009元；二审案件受理费1525元，由李明祥负担808元，中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司负担717元。本判决为终审判决。审判长  单明霞审判员  罗惠莉审判员  郝占峰二〇二〇年六月一日书记员  周荣冰附：本案援引的相关法条《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、赔偿额、赔偿率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序。