福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终2928号 上诉人（原审被告）：福建省永泰县医院，住所地福建省永泰县樟城镇富裕新村107号。 法定代表人：任松波，院长。 委托诉讼代理人：杨春治，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄娟，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张承光，男，1982年6月25日出生，汉族，住福建省永泰县。 被上诉人（原审原告）：张某1，男，2007年8月8日出生，汉族，住福建省永泰县。 被上诉人（原审原告）：张某2，男，2014年8月9日出生，汉族，住福建省永泰县。 张某1、张某2法定代理人：张承光，系张某1、张某2之父，被上诉人之一。 被上诉人（原审原告）：方乃梨，男，1958年6月19日出生，汉族，住福建省永泰县。 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：黄发坦，福建谨而信律师事务所律师。 上诉人福建省永泰县医院（以下简称永泰县医院）因与被上诉人张承光、张某1、张某2、方乃梨（以下合称张承光等四人）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省永泰县人民法院（2019）闽0125民初2638号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 永泰县医院上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或改判。事实和理由：一、案涉《司法鉴定意见书》鉴定程序违法，结论错误，不应作为本案定案依据。1.鉴定人阮某、何某1具备急诊科、心内科高级以上技术职称，鉴定机构未咨询急诊科、心内科专家，未在《司法鉴定意见书》中附上咨询临床专家出具的书面意见，也未载明专家的姓名、职称和工作单位，程序违法。2.永泰县医院严格按照诊疗规范对患者进行诊治，不存在过错，与患者死亡损害后果之间没有因果关系。福建正方圆司法鉴定所在患者死因不明的情况下主观推断永泰县医院存在过错、与患者死亡结果之间存在因果关系，缺乏事实和法律依据。3.《司法鉴定意见书》未将勤联保障部队9ＯＯ医院门诊病历材料作为鉴定检材，检材不完整导致结论错误。从勤联保障部队9ＯＯ医院门诊病历可看出抢救时患者的血钾处于正常水平。《司法鉴定意见书》认为患者因低血钾导致死亡是完全错误的。二、一审判决认定部分损失错误。1.医疗费系患者治疗自身疾病支付的费用，且张承光等四人未提供医疗发票，无法证实医疗费支出的真实性，其应承担举证不能的不利后果，一审判决予以支持错误。2.患者并未住院治疗，一审判决两天护理费错误。3.一审按城镇标准计算死亡赔偿金及被抚养人生活费错误，应按农村标准计算。4.一审判决精神抚慰金过高。 张承光等四人辩称，一、福建正方圆司法鉴定所鉴定程序合法，鉴定内容客观、真实，鉴定结论正确，一审法院予以采信符合法律规定。二、一审法院认定的各项损失数额正确。1.医疗费，有医疗机构出具的盖有收费专用章的《门诊费用清单》可予以证实。2.护理费，患者先后二天在门诊观察治疗，必然需要家属陪同护理。3.死亡赔偿金、被扶养人生活费，一审按城镇标准计算正确。张承光等四人已提供证据证实患者及一家人居住城镇，收入来源于城镇。4.一审认定精神抚慰金也是公正的，不存在偏高情形。综上，一审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，应予维持。 张承光等四人向一审法院起诉请求：判令永泰县医院立即向张承光等四人支付医疗费、误工费、护理费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费及办理丧葬交通、住宿、误工等各项费用936425元。 一审法院认定事实：2019年4月29日下午，方春平以“乏力、头晕、心悸2天”为主诉就诊于永泰县医院急诊科，医生接诊并进行相关检查,诊断：低血压，进行相应处置：1.NS100ml,参麦40ml,2.NS100ml,氧化樟脑4ml,3.复方氯化钠500ml等，并进行血常规、C-反应蛋白测定（CRP)、血液生化等相关检查。其中永泰县医院血液生化报告单（No1413120)摘录：钾3.31mmol/L↓,钙2.07mmol/L↓,镁0.74mmol/L↓,二氧化碳结合率18.8mmol/L↓,余正常。2019年4月30日上午，方春平以“发热，咳嗽1周，头晕，心悸3天，伴晕厥、全身大汗淋漓”再次就诊于永泰县医院急诊科，检查心电图提示：窦性心动过速，左前分支传导阻滞，ST段抬高，部分导联T波低平，肢导联低电压，建议进一步检查。遂请内科医师会诊，考虑病毒性心肌炎可能，密切测生命体征、吸氧，建议方春平转上级医院进一步诊疗。同日上午11点30分方春平由永泰县医院120送入中国人民解放军联勤保障部队第九ΟΟ医院急诊抢救室。该医院门诊病历摘录：入科时患者方春平无心跳、无呼吸，双侧瞳孔散大，立即给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机控制呼吸，给予电除颤2次，给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静推，反复静推4次，按压30分钟后心电图仍呈一直线，并向家属反复交代病情，患者病情不可逆。按压1小时20分钟（12：50）患者心电图仍呈一直线，再次与患者家属交代病情不可逆，终止抢救。死亡时间：二零一九年四月三十日十一时三十分。诊断结果：呼吸心跳骤停。2019年4月29日至2019年4月30日，方春平先后在永泰县医院、中国人民解放军联勤保障部队第九ΟΟ医院治疗2天，共花费医疗费3992.78元。 2019年5月6日，原被告双方在公安部门的见证下协商，同意共同委托福建正方圆司法鉴定所就永泰县医院对方春平诊疗过程中是否存在医疗过错、相关损害结果、医疗过错与损害结果的因果关系及参与度进行鉴定。同年8月23日，福建正方圆司法鉴定所出具闽正方圆司鉴所［2019］临鉴字第582号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：综对送检材料的审查与分析，认定永泰县医院对方春平多个环节诊疗处置存在过错，其诊疗过错在患者死亡的损害结果中起同等作用，参与度酌情评定为50%±10%。一审诉讼过程中，永泰县医院对该份《司法鉴定意见书》的鉴定程序、鉴定结论等提出异议，申请重新鉴定。一审法院于2019年11月15日向福建正方圆司法鉴定所出具《质询函》，该鉴定所于2019年11月19日函复一审法院，函复主要内容：1.本次鉴定程序合法，符合《司法鉴定程序通则》2016、《医疗纠纷预防和处理条例》2018、“关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释”2017的要求。医患双方当事人已然共同协商确定我鉴定所受理本案委托，我所鉴定人亦具备鉴定资格，故满足上述2017、2018年全国性医疗损害鉴定文件的规定，无必须再咨询临床专家，而应独立出具鉴定结论。2.结合两家医院病历资料、听证会，采证到医患双方对两家医院的病历记载事实均予认可。鉴定所以送检资料真实性为前提，认定患者临终前心率失常证据确凿，发现心肌炎、低血钾对心率的重大影响因素，未发现其他重大因素，故分析致死机制如鉴定书所述，该分析具有科学性、合理性、亦有医学检验结果作为客观佐证；在患者遗体已火化、医患双方对诊疗行为真实性均予认可、死亡机制清晰的情况下，死因推断是解决医疗损害纠纷的必要环节。3.永泰县医院2019.4.29血钾检测结果为 一审另查明，1.方乃梨与妻子吴水仙（吴水仙于2013年12月21日因病去世）二人共同生育儿子方治炎、女儿方春平（方春平1983年1月7日出生），方乃梨户籍为福建省永泰县，系农村居民；张承光与本案死者方春平系夫妻关系，二人生育张某1（2007年8月8日出生）、张某2（2014年8月9日出生）二子，张承光、方春平、张某1、张某2的户籍地均在福建省永泰县，均系农村居民。2.2018年度福建省城镇居民人均可支配收入为42121元／年，2018年度福建省各行业在岗职工（含劳务人员）平均工资为76266元／年，2018年福建省城镇居民人均生活消费支出28145元／年。3.张承光、永泰县医院各支付司法鉴定费4750元。 一审法院认为，本案争议焦点为：1.福建正方圆司法鉴定所作出的闽正方圆司鉴所［2019］临鉴字第582号《司法鉴定意见书》能否作为定案依据？本案应否启动重新鉴定？2.方春平的相关赔偿金应当按照城镇居民标准还是农村居民标准赔偿？一、关于闽正方圆司鉴所［2019］临鉴字第582号《司法鉴定意见书》能否作为定案依据，本案应否启动重新鉴定问题。医疗损害责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错和损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。方春平的损害后果经福建正方圆司法鉴定所作出鉴定结论后，医患双方的过错及主次责任的依据已经较为清晰。该鉴定结论，是双方在公安部门见证下，一致协商同意共同委托具有相关的鉴定资格的鉴定机构及鉴定人员依法定程序作出，具有客观性和权威性，符合证据性质。永泰县医院申请重新鉴定，但其并未举出有效证据证明其诊疗行为不存在过错，其亦未举证其符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”规定的应当重新鉴定的情形，且现有证据亦无法证明鉴定意见错误。另，针对永泰县医院对鉴定意见提出的异议，鉴定机构出具书面答复，同时鉴定人员亦出庭接受双方当事人质询，作出了合理解释，一审法院认为鉴定机构鉴定程序合法，鉴定结论及说明充分。故对于永泰县医院提出的重新鉴定申请,一审法院不予准许。对于福建正方圆司法鉴定所作出的鉴定意见，一审法院予以认可。二、关于方春平的相关赔偿应当按照城镇居民标准还是农村居民标准赔偿问题。本案中，方春平虽然户籍在农村，但张承光等四人提供落款处盖有永泰县清凉镇清凉村民委员会公章的《租赁合同》、永泰县国林建材装饰商行出具的《工资表》、农业银行转账流水凭证、永泰县城峰镇新居家具厂出具的《工资表》、建设银行转账流水凭证及张某1、张某2相关学籍材料，上述证据形成证据链，真实、合法且与本案具有关联性，足以证明方春平一家四口于2017年7月1日起租住在城镇生活、工作，且至事故发生2019年4月份超过一年，现张承光等四人诉请按城镇居民标准计算相关赔偿金，符合法律规定，予以确认。永泰县医院主张应按户口性质农业户即农村标准计算，但缺乏有效证据反驳，一审法院对其主张不予采纳。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案双方形成医患关系，永泰县医院应当对患者进行积极妥善地治疗。基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中，福建正方圆司法鉴定所的分析意见及鉴定结论是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的专业意见，具有权威性，可以作为审理本案的相关依据。根据闽正方圆司鉴所［2019］临鉴字第582号《司法鉴定意见书》鉴定意见：综对送检材料的审查与分析，永泰县医院对方春平多个环节诊疗处置存在过错，其诊疗过错在患者死亡的损害结果中起同等作用，参与度酌情评定为50%±10%。故一审法院根据该鉴定意见所确定的责任比例酌情判令永泰县医院承担50％的赔偿责任。关于张承光等四人诉请的各项损失认定如下：1.医疗费，根据医疗机构出具的门诊费用日清单，结合病历及方春平就医实际情况等，张承光等四人诉求3992.78元，一审法院予以认可。2.误工费，张承光等四人诉求416元（208元×2日），缺乏依据，不予支持。3.护理费，张承光等四人诉求416元（208元×2日），考虑方春平病情确需家属陪同就医，该项诉求合理，予以支持。4.交通费，结合张承光等四人提交的永泰县医院门诊费用日清单来看，该清单费用中包含有救护车费、高速过路费等，已在医疗费中确认，不应重复计算，故该项不予支持。5.死亡赔偿金，张承光等四人诉求842420元（42121元／年20年），符合法律规定，予以确认。6.被扶养人生活费问题。截至方春平死亡之日（2019年4月30日）止，死者方春平的父亲方乃梨61岁，方春平的儿子张某1、张某2分别为12岁、5岁。关于被扶养人生活费的计算，方乃梨267377.5元（28145元／年×19年÷2人），张某184435元（28145／年×6年÷2人），张某2182942.5元（28145／年×13年÷2人）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不能超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”，故本案三被扶养人生活费总额合计450320元（28145元／年×13年+28145元／年×6年÷2人）。7.丧葬费，张承光等四人主张丧葬费38133元（76266元／年÷2），符合法律规定，且永泰县医院亦无异议，一审法院予以确认。8.关于亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工费、住宿费等，张承光等四人主张30000元，其并未提交相应证据证明，但鉴于处理方春平丧葬事宜必然会产生误工费、交通费及住宿费的实际情况，结合相关司法实践，确定亲属办理丧葬事宜产生的误工费、交通费、住宿费为3000元。9.关于鉴定费，庭审中，双方确认张承光、永泰县医院均各支付鉴定费4750元，现张承光等四人诉求其支付鉴定费4750元由永泰县医院承担，缺乏依据，不予支持。10.关于精神损害抚慰金，方春平的死亡，必然给张承光等四人造成了极大的精神损害，其主张精神损害损害赔偿金，符合法律规定，结合本地生活水平、本案实际情况及永泰县医院过错责任情况，一审法院酌定精神损害抚慰金40000元。一审法院确认张承光等四人诉请的上述经济损失共计1338281.8元（不含40000元精神损害抚慰金）。永泰县医院承担赔偿金额为709140.9元（1338281.8元×50％＋40000元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条规定，判决：一、福建省永泰县医院于本判决生效之日起三十日内赔偿张承光、张某1、张某2、方乃梨各项损失共计709140.9元；二、驳回张承光、张某1、张某2、方乃梨的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13164元，由张承光、张某1、张某2、方乃梨负担3204元，福建省永泰县医院负担9960元。 二审中，双方当事人没有提交新证据。根据本案现有的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案双方当事人经协商后共同委托福建正方圆司法鉴定所对永泰县医院对方春平诊疗是否存在过错等事项进行鉴定。福建正方圆司法鉴定所及其鉴定人员具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定人员依据其专业知识和经验，对送检材料进行分析判断后作出的鉴定意见，鉴定人员亦出庭接受了质询，针对永泰县医院提出的各项异议进行了合理解释说明。该鉴定意见可以作为定案依据。永泰县医院关于福建正方圆司法鉴定所的鉴定程序违法、鉴定结论错误的上诉主张缺乏依据，本院不予采信。 关于医疗费，一审法院根据医疗机构出具的门诊费用日清单，并结合方春平的病历及就医情况等，对张承光等四人诉求的3992.78元医疗费予以认可，并无不当。关于护理费，方春平病情确需家属陪同就医，张承光等四人诉求两天护理费合法合理。关于死亡赔偿金、被扶养人生活费，张承光等四人一审提交的租赁合同、工资表、银行流水等证据，可以证实方春平于案涉纠纷发生前至少一年在城镇居住、工作，故一审法院按城镇标准计算其死亡赔偿金、被扶养人生活费，并无不妥。一审法院认定的精神损害抚慰金金额亦已臻合理，本院予以确认。 综上，永泰县医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10891.41元，由福建省永泰县医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  吴一萍 审判员  马 青 审判员  陈碧珍 二〇二〇年六月十九日 法官助理江丽丽 书记员张华真