兰州铁路运输中级法院民事判决书（2020）甘71民终18号上诉人（原审原告）：武威农村商业银行股份有限公司五和支行，住所地甘肃省武威市凉州区五和镇侯吉村。负责人：杨作鹏，该支行行长。委托诉讼代理人：赵立军，甘肃汇平律师事务所律师。委托诉讼代理人：王燕萍，甘肃汇平律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司甘肃分公司，住所地甘肃省兰州市城关区。负责人：王为，该公司经理。委托诉讼代理人：许艳，女，该公司员工。上诉人武威农村商业银行股份有限公司五和支行（以下简称五和支行）与被上诉人平安养老保险股份有限公司甘肃分公司（以下简称平安养老保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服兰州铁路运输法院（2020）甘7101民初62号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人赵立军、王艳萍，被上诉人的委托诉讼代理人许艳，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。五和支行上诉请求：请求撤销一审判决，并依法改判被上诉人向上诉人给付保险赔偿金4万元。事实和理由：一、原审法院认定事实错误，适用法律错误，被上诉人向投保人提供的保险单免责条款系格式条款，被上诉人并未尽到解释、说明义务；二、陈天文的死亡应当认定为在保险责任期间的“意外死亡”，属于保险合同约定的保险事故。保险合同中的“意外伤害事件”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中被保险人陈天文在家中意外摔伤而死，陈天文对其死亡没有预见性，所以陈天文的死亡符合意外伤害的要件，是意外事故，被上诉人应担承担保险责任。平安养老保险公司答辩称，一、本案争议在于被保险人发生事故的原因是否属于保险责任范围，而非免责条款内容。根据《保险法》第十六条第七款规定：保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案保险合同中对“意外事故”的范围作出了明确说明，即意外事故指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《保险法》第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。根据以上规定，保险金受益人应向被上诉人提供导致陈天文死亡的性质、原因等证明。但本案中，上诉人仅向被上诉人提供了陈天文死亡的结果证据，并未提供证据证明其死亡结果系意外事故导致。根据谁主张谁举证的原则，上诉人应当对陈天文的死亡原因及性质承担举证责任；二、陈天文死亡后未及时向被上诉人报案，导致事故发生的原因无法查明，其后果应当由保险受益人承担。《保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中陈天文身故后近两个月，被上诉人才接到报案，此时陈天文已下葬，关于陈天文的死因也无法查明，因此根据《保险法》第二十一条规定因受益人未及时通知保险人，导致事故原因无法查明，被上诉人对无法查明的事故不承担赔偿责任；三、另有其他证据证明陈天文的死亡确非意外事故导致。上诉人在一审中陈述陈天文事发前站在凳子上从凳子上跌落摔伤后导致死亡的情况均为虚假陈述。根据被上诉人询问陈天文母亲及配偶，证明陈天文在死亡前只有其母亲在场，其母亲证实事发当时陈天文未受到任何外来的伤害，当时陈天文坐在门口，起身后在无外力撞击的情况下向前扑倒在地，并手捂胸口大口喘气，当时地面为平地，且无外伤。村卫生室距离陈天文家不到100米路程，几分钟后村医赶到时陈天文已无法抢救，在送往村医卫生所的路上死亡，从发病到死亡不超过半个小时。从陈天文的死亡过程来看，陈天文从凳子上起身后向前扑倒，根据常理可以判断，坐着向前扑倒时凳子在人的后方，不存在被凳子绊倒的情况，且人在向前扑倒时，手和膝盖的应急反应会先着地，一般头部不会着地，一个身体健康的人不会因为胳膊、手、膝盖等非要害部位受伤而在半个小时内死亡，因此，陈天文的死亡不符合意外事故的常理。另查明，陈天文于身故前一个半月左右在甘肃省武威肿瘤医院因慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺纤维化、高血脂、胃溃疡糜烂、阑尾炎术后等病接受治疗，经治疗后仍无好转后出院。综上，被上诉人不承担本案的赔偿责任。五和支行向一审法院起诉请求：判令平安养老保险公司赔付保险金40000元。原审法院认定的事实：2018年12月7日，被保险人陈天文向五和支行借款40000元，双方签订《个人借款/保证担保合同》，借款期限为2018年12月7日至2020年12月6日。2018年12月8日，陈天文与平安养老保险公司签订《平安借款人意外伤害保险单》，双方约定意外伤害保险金额等于贷款金额，保险期限为2018年12月8日至2019年12月7日止，特别约定被保险人同意指定本保险合同的意外身故保险金的第一受益人为贷款单位，其受益额度为保险人收到被保险人死亡证明书时被保险人根据贷款合同约定仍未偿还的贷款本金总额，但以不超过被保险人的意外伤害保险金额为限。特别声明“投保人（被保险人）：本人所填个人资料属实，已了解该产品投保范围、保障内容并同意投保，本人确认已收到保险公司提供的投保险种条款，且保险公司经办人员对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、《人身保险伤残评定标准》、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人等，本人均已认真阅读、理解并同意遵守”，陈天文在被保险人签名处签名。并约定“意外事故是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”“投保人或受益人应当在知道保险事故后48小时通知本公司。如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”。2019年4月16日，陈天文身故。2019年10月7日，五和支行向平安养老保险公司提出理赔申请。2019年10月28日，平安养老保险公司以陈天文身故原因意外伤害依据不足为由，拒绝赔付。原审法院认为，保险合同是双方当事人真实的意思表示，内容合法有效。原、被告双方应当按照合同的约定，全面履行各自的义务。本案的争议焦点为被保险人陈天文身故是否属于保险合同约定的责任范围。五和支行辩称，平安养老保险公司所提供的保险合同系格式条款，且其并未尽到解释说明的义务。本案中，保险单中特别声明处明确“本人确认已收到保险公司提供的投保险种条款，且保险公司经办人员对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、《人身保险伤残评定标准》、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人等，本人均已认真阅读、理解并同意遵守”。陈天文在被保险人签名处签名，应当视为平安养老保险公司已经履行了明确说明义务。故对五和支行的辩解意见，本院不予采信。五和支行主张陈天文在家中因意外身故，其未能提交证据用以证明陈天文身故系因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害，其应当承担举证不能的责任。且事故发生后第一受益人五和支行在陈天文死亡身故后未履行及时通知义务，致陈天文身故的性质原因等难以确定。综上所述，对五和支行要求平安养老保险公司履行保险责任的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回武威农村商业银行股份有限公司五和支行的全部诉讼请求。二审期间被上诉人平安养老保险公司向本院提交了被上诉人向陈天文的母亲及妻子了解事发经过的视频，证明陈天文的死亡不属于保险合同约定的保险责任的范围。上诉人五和支行对于证据的真实性没有异议，对证明目的有异议，认为该证据恰恰证明陈天文被椅子绊倒后意外死亡，平安养老保险公司应当承担支付保险赔偿金的责任。对该份证据双方对证据的真实性均不持异议，本院予以确认。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案二审争议的焦点是：被保险人陈天文身故是否属于保险合同约定的保险责任范围。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，五和支行主张陈天文在家中因意外事故死亡，意外事故是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。而五和支行并未提供陈天文系意外死亡的证据，应承担举证不能的责任。从平安养老保险公司提供的被上诉人向陈天文的母亲及妻子了解事发经过的视频中，陈天文的母亲描述在陈天文摔倒后有捂住胸口大口喘气的情况，且没有明显外伤，上述描述足以让平安养老保险公司有理由怀疑陈天文系非意外死亡。同时，五和支行在陈天文身故后将近两个月才向保险公司报案，致使平安养老保险公司对保险事故的性质、原因等难以确定，因此平安养老公司不承担赔偿或者给付保险金的责任。因陈天文的死亡不属于保险合同约定的保险责任范围，再审查合同的免责条款是否有效，已无实际意义。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立,原判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人武威农村商业银行股份有限公司五和支行负担。本判决为终审判决。审判长 蒋 力审判员 傅 泳审判员 范赣鑫二〇二〇年六月二十八日法官助理 康倩珺书记员 李笑笑