山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁10民终1466号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：范爱丽，上海锦天城（青岛）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蔡卫东，男，1984年2月3日出生，汉族，住山东省威海市文登区。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）因与被上诉人蔡卫东意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院（2020）鲁1003民初1249号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心财险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，本案全部诉讼费用由蔡卫东负担。事实和理由：一、一审法院事实认定错误。1.一审判决对自费药的金额认定错误。一审法院根据《威海市中心医院住院费用明细帐》将100%自费负担部分的医药费1000元予以剔除，即不计算为安心财险公司的赔偿范围，是对安心财险公司答辩和质证意见的认可，但一审法院仅扣除自费比例为100%部分的用药金额，未将自费比例为10%、20%、40%部分的医药费予以扣除错误。经粗略计算，自费比例为20%的医药费共计32970元，蔡卫东应自行承担6594元；自费比例为10%的医药费共计27089.93元，蔡卫东应自行承担2708.99元；自费比例为40%的医药费共计95544元，蔡卫东应自行承担38217.94元；自费比例为5%的医药费共计1067.8元，蔡卫东应自行承担53.39元；自费比例为100%的医药费共计1000元，综上《威海市中心医院住院费用明细帐》中载明的自费药金额共计48574元。并且庭审中，蔡卫东自认本案主张的医药费，均是通过工伤保险、其他保险公司理赔时，未予报销的自费药的费用。一审中安心财险公司要求对自费比例为10%、20%、40%等药品的自费部分金额予以剔除，但一审法院未予支持。一审法院认定自费药不属于安心财险公司的赔付范围，但计算方式应当予以纠正。2.一审法院认为安心财险公司未提交证据证明对自费药免责的特别约定尽提示说明义务的认定与事实不符。庭审中，安心财险公司提供人身意外伤害电子保险单一份、人身意外伤害医疗费用保险条款一份、蔡卫东电子签字一份，证明安心财险公司已经在蔡卫东投保时通过“特别约定”(见保险单)的形式向蔡卫东明确提示说明该保险有免赔额，且仅在当地社保内100%赔付。一审法院认定“被告保险公司未提供证据证实对原告进行了该部分内容的特别解释”错误。二、一审法院适用法律错误。一审法院依据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规定，并适用“有利于原告的原则予以解释”，但是具体到本案，保单中特别约定部分明确约定“意外伤害医疗扣除50免赔额后按照当地社保标准100%赔付”，意思明确，解释唯一，不存在两种以上的解释，即只要属于社保内用药，保险公司100%赔付，这属于常识问题；并且，庭审中蔡卫东也并没有提出两种以上的解释，蔡卫东认为不应当扣除自费药，并非100%的计算基数问题，故一审判决适用法律错误。蔡卫东辩称，安心财险公司应提交证据证明保险赔付的医药费均系医保内用药的费用，事故第三方保险公司系先赔付医保外医药费。蔡卫东向一审法院起诉请求：判令安心财险公司在意外险赔偿范围内赔偿蔡卫东医疗费30000元。一审法院认定事实：蔡卫东在被告处投保意外伤害保险，2018年10月23日蔡卫东发生交通事故受伤，尚有部分医疗费未获赔偿，庭审中原、被告均确认蔡卫东未获赔偿的金额为45767.61元，蔡卫东主张被告应当按照保险合同约定赔偿30000元，安心财险公司则主张蔡卫东上述未获赔偿部分并非合同约定的赔付部分，故不同意蔡卫东的请求。蔡卫东为证实自己的主张，提交了事故认定书、威海市中心医院住院病历、门诊病历、用药明细、诊断证明书、医疗费单据等，欲证实事故发生及蔡卫东的住院治疗和花销情况，安心财险公司对上述证据均无异议。蔡卫东还提交了工伤保险待遇拨付确认单一份、机动车保险损失计算书一份、电子保险单一份，安心财险公司对上述三份证据真实性没有异议，但主张根据该三份证据可以看出蔡卫东的自费用药为45000余元，该款不应由安心财险公司赔付。一审法院认为，本案蔡卫东、安心财险公司对于蔡卫东发生交通事故的事实和在安心财险公司处投保意外伤害保险的事实均无异议，对于蔡卫东医疗费未获赔偿部分的数额双方也没有异议，双方的争议在于该部分医疗费是否应当由安心财险公司承担30000元的赔偿义务，蔡卫东要求安心财险公司予以赔偿，安心财险公司则认为按照双方合同特别约定，该部分不属于合同约定的赔偿部分，通过庭审双方的陈述及辩论，可以看出双方的争议在于特别约定部分第一项“按当地社保标准100%赔付”的理解，安心财险公司主张该部分的意思为非医保用药部分均不赔付，蔡卫东对此不予认可，表示用药决定权在医生，安心财险公司不应拒赔。经一审法院审查，双方对于蔡卫东医疗费中100%自负部分均认可金额在1000元左右，其余部分均为个人负担部分、医保负担部分的用药，一审法院认为保险合同中特别约定部分的陈述并不明确，安心财险公司也未提交证据证实对蔡卫东进行了该部分内容的特别解释，故一审法院认为对该部分约定应当按照有利于投保人的原则予以解释，即医保负担部分的用药保险公司亦应予赔偿，现蔡卫东未获赔偿的医疗费中扣除绝对免赔的50元及100%自费负担部分的1000余元后，剩余部分亦超出40000元，更远超出双方保险合同约定的赔付金额30000元，故保险公司应当按照合同约定赔偿蔡卫东医疗费30000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：被告安心财产保险有限责任公司于判决生效后十五日内支付原告蔡卫东意外伤害保险赔偿款30000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。二审中，当事人未提交新证据。本院二审审理查明，案涉人身意外伤害保险电子保险单中载明投保人为于晓婷，被保险人为蔡卫东，蔡卫东称其与于晓婷系夫妻关系。另查明，人身意外伤害保险单子保险单特别约定部分载明“意外伤害医疗扣除50免赔额后按当地社保标准100%赔付”，该部分未采用字体加黑加粗等足以引起投保人注意的方式向投保人作出提示。本院查明的其他事实与一审法院认定的一致，对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：安心财险公司应否向蔡卫东赔付30000元意外伤害保险金。案涉人身意外伤害保险电子保险单中，特别约定部分载明“意外伤害医疗扣除50免赔额后按当地社保标准100%赔付”，安心财险公司据此主张不应赔付蔡卫东非医保用药部分费用。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该特别约定条款减轻了安心财险公司的责任，属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据上述规定，安心财险公司应对该特别约定向蔡卫东履行提示说明义务，而从案涉保险单看，安心财险公司未采用足以引起投保人注意的方式就该特别约定履行提示义务，故该条款对蔡卫东不发生法律效力。安心财险公司依据该约定主张应扣除非医保用药部分的医药费理由不当，一审法院未予支持并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  葛俊生审判员  郭庆文审判员  王玲丽二〇二〇年六月一日法官助理李亚男书记员姜楠