江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)苏0581民初3032号 原告：江苏联侨聚合材料有限公司，住所地江苏常熟经济开发区虞山高新技术产业园阳光大道，统一社会信用代码913205817737914481M。 法定代表人：陈中杰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：赵军，江苏世纪天合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：彭诚，江苏世纪天合律师事务所实习律师。 被告：中华联合财产保险股份有限公司常熟支公司,住所地常熟市黄河路12号国际贸易中心A幢2101-1，统一社会信用代码91320581761041595H。 主要负责人：孙雄，该公司经理。 委托诉讼代理人：林启敏，该公司职员。 原告江苏联侨聚合材料有限公司（以下简称联侨公司）与被告中华联合财产保险股份有限公司常熟支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年3月24日立案后，依法适用简易程序于同年4月21日公开开庭进行了审理。原告联侨公司的委托诉讼代理人赵军、彭诚和被告保险公司的委托诉讼代理人林启敏到庭参加诉讼。本案经调解无果，现已审理终结。 原告联侨公司请求本院判令被告保险公司支付一次性伤残补助金27955.20元、一次性医疗补助金3万元、一次性伤残就业补助金1.5万元、误工费11980.8元、医药费23807.4元，合计108743.4元,被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告向被告投保了雇主责任保险，原告雇员赵洋涛在在保险期间内发生工伤，并经仲裁认定了工伤等级。原告向被告索赔无果，遂起诉。 被告辩称：1.伤残就业补助金按照保额的50万计算，实际十级伤残为8%应当计算为4万元（含伤残补助金、医疗补助金、就业补助金三项）。2.误工费为每日100元，累计不超180天（有3天免赔）。根据仲裁裁决书认定的误工期3个月，被告认可的天数为87天。3.对医药费无异议，但是根据条款特别约定每次事故规定免赔200元，扣除免赔额后按照90%比例计算。合同约定伤残赔偿金按照《人体损伤致残程度分级》评残，但赵洋涛是参照工伤标准评定的伤残。据此，对原告提交的伤残报告不认可，赵洋涛根据合同约定的标准不构成伤残。4.伙食费和护理费不属于保险责任赔偿范围内。5.对原告与赵洋涛之间的劳动关系，对保险责任中的残疾赔偿金涵盖了原告主张的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以及误工费、医药费属于保险责任范围不持异议。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、保险合同关系的成立、保险责任和免责条款 2018年3月2日，原告向被告投保雇主责任保险。投保单载明：主险：每人死亡残疾50万元；保险期间共12个月，自2018年3月3日零时起至2019年3月2日二十四时止。免赔额详见特约。特别约定：1.本保单医疗费用每次事故绝对免赔额200元，扣除200元绝对免赔额后，按90%比例赔付。2.误工费为100元/天（3天免赔，累计180天）。3.伤残比例赔付一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级25%，八级18%，九级12%，十级8%。特别约定下方以加黑字体标注投保人声明：“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款的说明和提示完成理解，没有异议，申请投保”。原告在投保人签章处盖章。 雇主责任保险条款载明： 保险责任第三条：在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中国境内受雇期间因从事被保险人的工作，而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责下列赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）残疾赔偿金；（三）医疗费用；（四）误工费用。 责任免除第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）可以由工伤保险基金赔偿的损失；（二）被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限；…（七）本保险合同中载明的免赔额或按免赔率计算的免赔金额。 保险人义务第十五条保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。第六十条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿金的数额不能确定的，应当根据已有的证明和资料可以确定数额先予支付；保险人最终确定赔偿保险金的数额后，应当支付相应的差额。 投保人、被保险人义务第二十五条被保险人请求赔偿时，应当向保险人提供下列证明和资料：（四）涉及残疾、死亡的，应提供保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度证明。 赔偿处理第二十九条在保险责任范围内，造成员工雇员人身伤亡的，保险人按一下方式计算赔偿：（二）残疾赔偿金依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的残疾等级鉴定书，在保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿；残疾等级参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日起施行）确定。（三）医疗费用保险人对于每次事故每人医疗费用的赔偿金额在扣除每次事故每人医疗费用免赔额或按免赔率计算的免赔额后进行赔偿，但不得超过每次事故每人医疗费用责任限额。（四）误工费用计算公式：当地最低月工资/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。 二、事故的发生、经过、结果，以及仲裁机构认定的事实 2018年6月3日14时左右，原告职员赵洋涛在公司车间操作磨皮机器过程中，右手不慎被绞入机器内致伤。同日，赵洋涛进入经常熟市第二人民医院治疗，被该院诊断为右腕部皮肤软组织缺损伴肌腱损伤、右食指中环指甲床缺损伴伸肌腱损伤。2018年6月29日出院，住院26天。 2019年7月8日，常熟市人力资源和社会保障局认定赵洋涛受伤为工伤。2019年10月21日，经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定，确认申请人的伤残等级为十级。2019年11月12日，赵洋涛收到了原告于前一日向其寄送的解除劳动关系通知书。 原告联侨公司因本次工伤事故支付医疗费23807.40元、住院伙食费1508元、住院护理费2090元。 2017年7月至2018年6月，常熟市适用的在职职工平均工资为6656元/月，赵洋涛受伤前的工作标准为11.5元/小时。赵洋涛受伤后未再返岗工作，原告向其支付了停工留薪工资14322元。 2020年1月7日，常熟市劳动人事仲裁委员会作出常劳人仲案字[2020]第8号裁决书，裁决：联侨公司向赵洋涛支付一次性伤残补助金27955.20元、一次性工伤医疗补助金3万元、一次性伤残就业补助金1.5万元，合计72955.20元。同年3月13日，原告向赵洋涛支付了72955.20元。 以上事实，有原告营业执照、被告工商信息、雇主责任险保单副本、保险条款、考勤表、门诊病例、病例卡、医药费票据、门诊病例单、出院记录、医药费汇总清单、常熟市劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书、网上银行电子回单，被告提交的2018版雇主责任险条款及投保单，本院调取的赵洋涛社保参保证明。当事人陈述、法庭笔录等证据证实。 本院认为，本案系保险合同纠纷。原告联侨公司与被告保险公司订立的保险合同系当事方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效，对相关当事方具有法律约束力。原告是投保人和被保险人、被告是保险人。 原告雇员赵洋涛构成工伤，故被告应当按照保险合同第三条和投保单的特别约定赔付原告误工费8700元[（90天-3天）×100元/天]、医药费21246.66元[（23807.40元-200元）×90%]，该两项合计29946.66元。关于残疾赔偿金，根据保险条款第三条约定，原告雇员构成工伤的前提下，被告按照“保险合同约定”赔付。现原告雇员的情形属于工伤，被告抗辩按照保险条款第二十七条约定残疾等级参照《人体损伤致残程度分级》，符合保险合同约定，也符合基于属于商业保险而非工伤保险索赔的事实。本案原告未举证证明雇员伤情依据《人体损伤致残程度分级》标准构成伤残等级，同时亦不申请鉴定，本院对其主张的残疾赔偿金在本案不予支持。此外，保险条款第二十九条关于伤残等级的认定标准约定属于一般条款，在投保时不存在显著减轻或免除保险人责任，原告认为被告对相关保险条款未履行提示说明义务，也与其在投保单上的声明不符。原告主张保险合同约定违反国家强制性规定的主张，无事实和法律依据，不予采信。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司常熟支公司于本判决生效之日起十日内支付原告江苏联侨聚合材料有限公司保险赔款29946.66元； 二、驳回原告江苏联侨聚合材料有限公司的其他诉讼请求。 （被告履行给付金钱义务，如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号：户名：江苏联侨聚合材料有限公司；账号：01×××51；开户行：常熟农村商业银行股份有限公司谢桥支行或汇入常熟市人民法院账户，账号10×××62；开户银行：常熟农行方塔支行。） 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1237元，由原告负担896元，被告负担341元。被告负担的部分于本判决生效之日起十日内直接给付原告。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76）。 审判员 陈 林 二〇二〇年六月三十日 书记员 陆晓妍 附：本案主要法律依据 《中华人民共和国保险法》 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。