浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终4854号 上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司建德支公司，住所地建德市新安江街道新安东路22号。 负责人陈烈，总经理。 委托诉讼代理人侯仰景，浙江远行律师事务所律师。 委托诉讼代理人莫邪，浙江远行律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）吴秋云，女，1968年10月17日出生，汉族，住建德市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司建德支公司（简称人保公司）因与被上诉人吴秋云意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省建德市人民法院（2020）浙0182民初214号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年6月3日立案受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法由审判员韩圣超独任审判，于2020年6月9日公开开庭进行了审理。上诉人人保公司的委托诉讼代理人候仰景、莫邪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院认定：2017年9月19日，建德市恒力电器有限公司为公司员工向人保公司投保了团体意外伤害保险，并交纳了保险费88290元。保险期间为2017年9月21日0时起至2018年9月20日24时止。该保单记载“投保人名称建德市恒力电器有限公司；被保险人共218人，详见《被保险人及受益人名单》；保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元。意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。”等内容。2017年9月19日，建德市恒力电器有限公司在人保公司提供的《团体意外伤害保险投保单》上加盖了公司印章。该投保单系格式条款，在“投保人声明”后面印有下列文字：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”2017年12月7日20时56分，吴秋云乘坐陆明明驾驶的无号牌二轮摩托车在建德市Ｍ路口与赵桂明驾驶桂Ｃ×××××号小型轿车发生碰撞，造成二车损害及陆明明和吴秋云受伤的道路交通事故。经建德市公安局交通警察大队认定，赵桂明、陆明明各负事故的同等责任，吴秋云无责任。2019年10月28日，原审法院委托的浙江大学司法鉴定中心出具法医临床鉴定意见书，审核意见：被鉴定人吴秋云因2017年12月7日交通事故致左膝部外伤、右髌骨骨折、右胫骨平台骨折（骨折累及关节面），经治疗后，目前遗留右膝关节功能部分丧失，评定为10级伤残。另查明，2019年8月14日，吴秋云、赵桂明、李丽葵经浙江省建德市人民调解委员会主持调解，达成调解协议：赵桂明应支付吴秋云交通事故赔偿款30000元，该款自2019年9月起于每月25日前各支付1000元至款清。李丽葵对赵桂明上述应付款项，承担连带赔偿责任。吴秋云向原审法院提出变更后诉讼请求：1.判令人保公司支付保险金101200元（医疗费50000元＋伤残保险金50000元＋鉴定费1200元）；2.判令人保公司承担本案的诉讼费用。 原审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。人保公司与投保人建德市恒力电器有限公司签订的保险合同没有违反法律法规的强制性规定，应属有效。首先，关于意外身故、残疾金，人保公司根据保险合同约定愿意给付吴秋云意外残疾保险金50000元，原审法院予以确认。其次，关于意外医疗费用，吴秋云于2018年11月26日在建德市第二人民医院所行的骨折内固定取出术，系为治疗2017年12月7日骨折所必须进行的后续治疗措施，人保公司对因此产生的医疗费用应当予以赔偿。人保公司以超过保险合同约定期限为由，对吴秋云第二次住院产生的医疗费用17002.19元拒赔，属于以格式条款免除其依法应当承担的赔付义务；对于非医保费用部分，作为保险人的人保公司已在投保单及相关保险条款中以粗体字提示的方式对非医保用药部分免赔的条款进行了说明和告知，投保人在投保单的投保人声明事项栏盖印确认，吴秋云亦对非医保费用4108元无异议。故人保公司对吴秋云主张的医疗费应当扣除非医保费用4108元的抗辩意见，原审法院予以采纳；人保公司认为吴秋云已得到侵害人的赔偿，应当扣除侵害人赔偿的金额，原审法院认为，意外伤害保险是基于人身发生意外伤害而形成的保险，该保险属于人身保险性质，而损失补偿原则是适用财产保险的一项重要原则，人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则。吴秋云从侵权行为人处获取的赔偿是基于侵权行为的发生而产生的侵权赔偿责任，而本案是基于团体人身意外伤害保险合同所发生的纠纷，吴秋云得到侵害人的赔偿与否，并不影响吴秋云向人保公司主张给付保险金的权利。另外，因鉴定费非保险单约定理赔项目，不属于人保公司理赔范围。综上，吴秋云花费的医疗费为68165.21元，扣除非医保费用为4108元，扣除100元免赔额后，按照80%比例赔偿医疗费，人保公司赔偿医药费为51165.76元，因意外医疗费用保险金额为50000元，故人保公司应赔偿医药费50000元。加上意外残疾保险金50000元，人保公司共计需支付保险理赔款100000元。综上，对吴秋云有事实和法律依据部分的诉讼请求，原审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第二十三条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司建德支公司于判决生效后十日内向吴秋云支付保险金100000元。二、驳回吴秋云的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2324元，减半收取计1162元，由吴秋云负担12元，中国人民财产保险股份有限公司建德支公司负担1150元。 宣判后，人保公司不服，向本院提起上诉称：一、原审判决关于被上诉人二次住院医疗费用17002.19元是否属于上诉人赔付范围的认定处理，适用法律错误。（一）保险合同是一年期意外伤害附加意外医疗保险，保险合同对保险期间届满被保险人治疗仍未结束时保险人承担医疗费用的期限做了明确约定，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》“保险责任”规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：……保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。”也就是说，保险期间届满，保险人对治疗仍未结束的医疗费用并非不予赔偿，而是有期限限制的赔偿，门诊治疗费用最长延长15日，连续住院的，住院医疗费用最长延长90日。这是保险人根据险种特点和保险费率，按照等价有偿的原则所做的约定，因一年期意外伤害附加意外医疗保险保费低、保障高（本保险合同每人保费405元，意外身故残疾保险金额50万元，意外医疗保险金额5万元），保险人承担的医疗费用不可能无限期、无约束，也不可能所有超过保险金额的医疗费用均按保险金额满额赔付。本保险合同至2018年9月20日保险期限届满，被上诉人2018年11月26日至12月5日二次住院产生的医疗费17002.19元不属于保险合同约定的15日内门诊费用，也不属于“保险期间届满被保险人仍在住院治疗的”住院费用，因此不属于保险人赔付范围。（二）本保险条款是上诉人根据《中华人民共和国保险法》第一百三十五条和《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法（2010）》向中国保监会备案之条款，备案号：（人保财险）（备-医疗保险）【2016】（附）075号，也是我国各保险公司长期以来一直使用的通用条款，不存在违法情形。原审判决认定上诉人不承担二次住院费用“属于以格式条款免除其依法应承担的赔付义务”是错误适用法律。《中华人民共和国保险法》第十九条强调的是“依法应承担的义务”，本案争议情形法律无规定，完全是合同当事人意思自治范畴，本条款公平合理，权利义务相一致，合法有效。《中华人民共和国保险法》第一百三十六条规定：“保险公司使用的保险条款和保险费率违反法律、行政法规或者国务院保险监督管理机构的有关规定的，由保险监督管理机构责令停止使用，限期修改；情节严重的，可以在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率”，本案争议条款如果违反法律规定，应当早已被监管部门责令修改，不可能在全国范围内由各家保险公司使用至今。（三）对于本案保险条款，作为合同相对方的投保人已确认理解和接受。正如原审判决所认定的事实，投保人建德市恒力电器有限公司在《团体意外伤害保险投保单》上盖章确认：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”，因此，本案保险条款，包括保险人对医疗费用承担责任的期限限制条款，合法有效。二、本案87564元保险金对应的诉讼费用应由被上诉人承担。上诉人对本次保险事故从未有过拒赔的意思表示，在被上诉人经伤残鉴定，提供了符合保险合同约定的残疾鉴定意见书后，上诉人即同意按照保险合同约定给付意外残疾保险金；意外医疗保险金上诉人无论在诉前还是诉讼中，均同意按照保险合同约定，在全部医疗费用扣除二次住院费、非医保和免赔额后，按照80%的比例赔偿，产生争议的原因在于被上诉人不同意按照保险合同约定的方法计算赔偿，因此本案87564元保险金对应的一、二审诉讼费应当由被上诉人承担。综上，原审判决适用法律错误，请求二审法院：1、撤销原审判决第一项，改判上诉人支付被上诉人保险金87564元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。 被上诉人吴秋云书面答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人应当支付被上诉人保险金10万元。上诉人提供的保险条款是格式条款。格式条款将保险人合同期内受伤但在合同期满90日后治疗产生的医疗费排除在理赔范围之外，免除了保险公司的责任。该格式条款的设定是为了限制或免除提供格式条款一方的责任，有悖于设置人身保险的初衷，违反了诚信原则。因此根据合同法有关规定，该格式条款应认定为无效条款，对合同当事人不具有约束力。因此，保险人应当全额支付保险金10万，被上诉人第二次产生的医疗费由保险人承担。本案一审诉讼费及二审上诉费均应当由上诉人承担。综上，请求二审法院维持原审判决，驳回上诉人的上诉请求。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。 本院认为：吴秋云行骨折内固定取出术，系前期治疗的延续，由此产生的后续治疗费属于治疗案涉事故引发伤害所必然产生的费用，应当纳入保险责任范围。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》中关于“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”的约定，限制了保险人的赔偿范围，人保公司以此为由主张对吴秋云的后续治疗费不予理赔，系以格式条款免除其依法应当承担的赔付义务，本院不予支持。另，原审法院根据案件情况及诉讼结果确定诉讼费用的负担，并未违反法律规定。综上，人保公司的上诉请求不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费111元，由中国人民财产保险股份有限公司建德支公司负担，并于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。 本判决为终审判决。 审判员  韩圣超 二〇二〇年六月三十日 书记员  姚亦驰