山东省昌乐县人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0725民初822号原告：李树强，男，1973年3月1日出生，汉族，住昌乐县，系死者牟某之夫。原告：李徽，男，1998年10月1日出生，汉族，住昌乐县，系死者牟某之子。二原告委托诉讼代理人：刘芹芹、张文华，山东诚公律师事务所律师。被告：昌乐济德医院，住所地：昌乐县朱刘街道办事处驻地30号。法定代表人：董兴盛，院长。委托诉讼代理人：蔡相强，男，1980年1月17日出生，该医院职工。委托诉讼代理人：孟庆杰，山东北海律师事务所律师。原告李树强、李徽与被告昌乐济德医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月9日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年4月30日公开开庭进行了审理。原告李树强及二原告委托诉讼代理人张文华与刘芹芹、被告委托诉讼代理人蔡相强与孟庆杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿因医疗责任造成的经济损失504071元；二、诉讼费用由被告负担。事实与理由：2019年2月11日，原告亲属牟某因患××入住被告昌乐济德医院，诊疗期间，被告对牟某的病情检查不及时，病危后未能及时采取有效治疗措施，致使牟某死亡。根据被告在治疗过程中的过错程度，对牟某死亡造成的经济损失，应依法承担50%的赔偿责任。被告辩称，1、牟某住院期间，本医院已尽到审慎的医疗注意义务，后病情突然加重，本医院亦尽己所能采取了有效的抢救措施，由于医院系基层医疗机构，受医疗设备、医疗技术水平、医保检查项目、用药等诸多限制，未能有效治愈牟某疾病。牟某死亡的主要因素，系病情突发，抢救难度大，请求法院依法酌情按10%—20%比例判决。2、因牟某系自本院转入昌乐县人民医院后死亡，昌乐县人民医院抢救过程中是否存在过错、与患者死亡是否具有因果关系等，直接影响认定本案事实，故申请追加昌乐县人民医院作为被告参加诉讼。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院依法组织证据交换与质证，对证据予以确认并在卷为证。原告提交身份证、户口本、村委会出具的亲属关系证明、昌乐济德医院住院病历、昌乐县人民医院门诊病历、潍坊医学病理学教研室尸检报告、北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见书，以证实原告与死者牟某的亲属关系，牟某病情转重时抢治医师刘燕与病程记录中签名医师蔡相强不一致，牟某死亡原因系心房血栓、急性××导致等事实。被告质证认为，对亲属关系及牟某死亡原因证据无异议，救治医师与病程记录医师不一致，是因为刘燕系执业医师，蔡相强是主任医师，被告对牟某的救治已尽了最大努力，不存在过错，昌乐县人民医院对牟某死亡应承担部分责任。原告提供牟某的死亡医学证明书、火化证明、户籍注销证明、加盖公章的昌乐济德医院押金收费凭证、昌乐县人民医院的用药清单及医疗费单据、尸检费票据、鉴定费票据、交通费票据、住宿费票据、房产证等，主张损失：医疗费1486元、丧葬费37562.50元、死亡赔偿金846580元(城镇标准42329元/年×20年)、丧事误工费1044元(城镇标准115.97元/天×3天×3人)、交通住宿费1500元(含二份手机支付宝支付合计金额42.50元)、误工费464元(115.97元/天×4天)、护理费464元(丈夫李树强护理115.97元/天×4天)、营养费120元(30元×4天)、伙食补助费120元(30元×4天)、鉴定费15000元、尸检病例费3801元、精神抚慰金50000元。被告质证认为，对丧葬费、伙食补助费、鉴定费、尸检费无异议，死亡赔偿金、丧事误工费、误工费、护理费应按农村标准计算，医疗费、交通住宿费应剔除非正规票据载明的数额，对营养费、精神抚慰金不予认可。被告提供相反证据系住院病历一份，与原告提交的住院病历相比，多出2页“主观”病历附页，以证实牟某病重时被告建议患者转院治疗的事实。原告质证认为，该“主观”病历附页系被告单方作出，转院建议未通知患者家属。被告提交重新鉴定申请书，不认可北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见，要求对医疗责任重新进行鉴定。原告不同意重新鉴定。根据当事人陈述、经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月11日9时，牟某因咳嗽、咳痰、发热入住昌乐济德医院，该医院对患者进行DR胸部透视与血液化验，诊断为××。治疗3天病情无明显好转，至2月14下午，患者突发喘憋加重，全身无力、站立不稳等，昌乐济德医院进行抢救的同时，拨打120急救电话，将患者转入昌乐县人民医院抢救，昌乐县人民医院诊断为呼吸心跳骤停，抢救76分钟，终因抢救无效死亡。潍坊医学院病理学教研室经尸检，出具尸检报告，认定死亡原因为：上下腔静脉及右心房血栓、左心室血栓形成并延伸至主动脉、急性××伴成人型呼吸宭迫综合征致呼吸循环衰竭死亡。本案在诉前调解过程中，经原告申请，本院组织原、被告选择鉴定机构后，委托北京中正司法鉴定所，对昌乐县济德医院是否存在过错及若有过错其责任程度进行司法鉴定。该鉴定所作出司法鉴定意见书，对鉴定依据、鉴定过程、情况分析、鉴定意见等均作了详细记录与阐述。鉴定依据的材料主要包括：昌乐县人民医院门诊病历、昌乐县人民医院抢救用药记录、昌乐济德医院住院病历、危重病人抢救记录表及心电图、影像学片、D-二聚体报告单、潍坊医学院病理学教研室尸检报告等。该鉴定所于2019年9月19日组织患方与医方代表进行听证，患方与医方均陈述了自己观点。患方观点：（1）昌乐济德医院对病情预估不足，没有痰病原学等相关检查，没有痰培养和药敏试验，未查找到明确病原体，存在漏诊，延误了正确有效治疗的最佳时机；（2）患者超敏C反应蛋白显著升高，炎性感染加重，并伴有蛋白尿等临床表现，DR影像检查建议治疗后复查，但昌乐济德医院未能密切观察病情变化，无血压、体温、脉搏、心率等记录，也未进一步复查；（3）昌乐济德医院对病情告知沟通不充分，住院期间，患者一直咳嗽、高烧，家属每天询问为什么还发烧、咳嗽，院方一直未告知病情、治疗方案及可能出现的风险，即使在急诊抢救时也未告知；（4）昌乐济德医院医务人员脱岗，患者2月14日下午4点脸发红、憋气，按床头铃无人前来，医务人员均不在岗，家属找到住院医师刘燕，其未采取任何措施，只是告知转院，后又到急诊，刘燕医生也不会充氧，近半小时来了个护士才打上针，处理措施简单粗暴，致使患者发生病情变化时无法得到及时的治疗处理；（5）昌乐济德医院住院病案除首页与病程记录有刘燕签名外，其他均是蔡相强签名，刘燕属执业助理医师，患者住院期间一直由刘燕负责，未见蔡相强，对刘燕独立处方权及独立承担专业常见多发疾病治疗与抢救工作严重存疑。院方观点：（1）××诊断明确；（2）临床治疗路径原则正确，恰当无误；（3）治疗3天患者疗效不明显，但也未加重后，限于基层医疗机构诊疗条件有限，恐延误病情，2019年2月14日早晨查房时建议患者转上级医院诊治，家属拒绝；（4）患者于2019年2月14日18:20突然喘憋加重，全身无力，站立不稳，双肺呼吸音粗，双肺可闻及满布湿罗音，考虑是由于感染引起肺水肿并发急性心力衰竭，积极抢救，同时拨打120急救电话，发现及时，抢救及时；（5）患者尸检报告死亡原因：上下腔静脉及右心房血栓，左心室血栓形成并延伸至主动脉，急性××伴成人型呼吸窘迫综合征致呼吸循环衰竭死亡，此病发病急，症状重，致死率高。鉴定报告的情况分析：1、关于告知义务。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十六条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。依据上述规定审阅病历材料，住院病历中未见医方向家属交代病情的相关告知，仅在主观病程记录中建议转上一级医院家属拒绝的字样，说服力不强，且在调整治疗方案及病情危重时均应及时向家属告知，故此，视为昌乐济德医院存在告知不充分的过错。2、关于诊疗过程。《临床诊疗指南—呼吸病学分册》社区获得性××的治疗原则：1、及时经验性抗菌治疗；2、在初始经验性治疗48-72小时后进行病情评价；3、初始经验性治疗覆盖病原体；4、轻中度提倡门诊治疗；5、抗菌治疗疗程视病原体决定；6、支持治疗。针对该治疗原则审阅病历材料，（1）患者因发热伴咳嗽、咳痰4天入住医方，医方依据影像片及症状、体征，初步诊断××，符合诊疗规范；（2）依据上述指南，在给予患者经验性治疗多日，症状逐渐加重，更应及时完善痰培养及药敏试验检查，以进行针对性治疗，病例中未见相关医嘱，亦未相应告知或建议到上一级医院治疗，故此视为医方未尽谨慎注意义务，未能及时进行针对性治疗；（3）患者一直有喘憋的症状，应进行血气分析，评估是否应进行吸氧治疗，病例中未见该医嘱，视为医方对患者检查措施不完善。（4）患者××治疗多日，症状不见好转，应进一步完善检查，鉴别诊断，病历中未见鉴别诊断的分析及检查。视为对患者病情评估不足。鉴定意见：（一）昌乐济德医院在对被鉴定人牟某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、告知不充分；2、未尽谨慎注意义务，未及时完善痰培养及药敏试验等检查，未能及时进行针对性治疗，存在不足；3、对患者检查措施不完善；4、未及时鉴别诊断，未进一步完善检查，尤其是在患者治疗多日症状无改善的情况下，仍未进一步检查，对患者的病情评估不足。（二）上述医疗过错行为与牟某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。本案在司法鉴定前的诉前调解阶段，原告起诉的是昌乐县济德医院与昌乐县人民医院，本院调解人员组织三方当事人进行听证，交换证据并确定提交司法鉴定的证据材料。北京中正司法鉴定所将昌乐济德医院与昌乐县人民医院的病历材料均作为司法鉴定的依据，确定昌乐济德医院具有过错承担次要责任。鉴定结论作出后正式立案时，原告撤销了对昌乐县人民医院的起诉。另查明，山东省统计局公布的2019年城镇居民人均可支配收入为42329元/年、为115.97元/天。本院认为，本案争议的焦点，一、昌乐济德医院在诊疗过程中是否存在过错。二、昌乐济德医院是否独立承担次要责任。三、原告的损失及赔偿责任。关于第一个焦点问题。北京中正司法鉴定所作出司法鉴定意见书，对鉴定依据、鉴定过程、情况分析、鉴定意见等记录与阐述得详细、具体，鉴定依据材料全面，听证会患方与医方陈述完整，分析说明即摆清事实又释明所依据的法律法条，鉴定意见符合客观事实且于法有据。故对确定昌乐济德医院在诊疗过程中存在过错的鉴定意见，予以确认。北京中正司法鉴定所具有合法的鉴定资质，本院通过原、被告共同选择鉴定机构的法定程序，委托该鉴定机构对原告请求进行司法鉴定，委托程序与鉴定程序均符合法律规定，故对被告申请重新鉴定的主张予以驳回。关于第二个焦点问题。本案诉前调解时，虽然原告起诉了昌乐济德医院与昌乐县人民医院两被告，北京中正司法鉴定所亦将昌乐济德医院与昌乐县人民医院的病历材料均作为司法鉴定的依据，但是鉴定意见确定因过错承担次要责任的是昌乐济德医院，而不是昌乐县人民医院，也不是昌乐济德医院与昌乐县人民医院两方。因此，正式立案时，原告撤销对昌乐县人民医院的起诉，理由正当。起诉谁，向谁主张赔偿权利，是原告自主的民事权利，是否起诉昌乐县人民医院，不影响已确定的昌乐济德医院因过错应承担的次要责任，亦不影响昌乐济德医院对原告损失的赔偿责任。故对昌乐济德医院关于追加昌乐县人民医院为被告的意见不予采纳。关于第三个焦点问题。原告依据相关证据主张损失，本院首先对被告无异议的丧葬费37562.50元、伙食补助费120元、鉴定费15000元、尸检病例费3801元，合计56483.50元，予以确认。对原告提出异议的医疗费1486元、死亡赔偿金846580元、丧事误工费1044元、误工费464元、护理费464元，因医疗费票据中昌乐县人民医院出具的是正规单据，昌乐济德医院出具的押金收费凭证加盖公章，死亡赔偿金按城镇标准主张符合山东省高级人民法院关于统一人身损害赔偿标准的意见，丧事误工费、误工费、护理费由住院病历、房产证等证据予以证实，故对上述五项损失合计850038元，予以确认。关于原告主张的交通住宿费1500元，确定剔除非正规票据(手机支付宝)载明金额42.50元，确认为1457.50元。关于原告主张的营养费120元，因无证据证实，故不予确认。关于原告主张的精神抚慰金50000元，因被告承担次要责任，故依相关规定不予确认。综上，原告损失为907979元。依照人身损害赔偿纠纷案件的相关规定，确定被告赔偿原告损失的30%，计款272393.70元。综上所述，依照《中华人民共和国责任侵权法》第五十四条、第五十五条、第五十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告昌乐济德医院于本判决生效后十日内，赔偿原告李树强、李徽经济损失272393.70元；二、驳回原告李树强、李徽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8840元，减半收取计4420元，由原告李树强、李徽负担1727元，被告昌乐济德医院负担2693元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审判员  佟文福二〇二〇年六月二日法官助理高旭红书记员冯春洁