辽宁省东港市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0681民初1930号原告：王梓礼，男，1963年11月18日出生，汉族，农民，现住东港市。被告：中国人民财产保险股份有限公司东港支公司。住所地：东港市东港路52号。负责人：徐艳，该公司经理。委托诉讼代理人：张丰国，辽宁鑫磊律师事务所律师。原告王梓礼与被告中国人民财产保险股份有限公司东港支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王梓礼、被告委托诉讼代理人张丰国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2017年8月25日，原告在案外人中国农业银行股份有限公司东港市支公司办理农户小额贷款业务时，在被告处投保了团体借款人意外伤害保险，保单号为辽：21001700159956，保险期间为2017年8月26日至2018年8月25日。保险条款约定意外身故、残疾给付，保险金额为8万元；意外医疗费用补偿，保险金额为4000元，免赔10%；每次事故急诊限额为1000元，免赔100元。2018年7月26日，原告因交通事故受伤住院24天，花费医疗费近3万元，身体伤情经鉴定为一处伤残拾级，按照保险条款约定，被告应给付原告伤残赔偿金8000元、医疗费3600（4000×90%）元、急诊费900（1000-100）元，合计为12500元。但被告拒绝给付。要求被告给付原告保险金12500元。被告辩称，不认可原告诉称的伤残等级，是其他保险公司申请的伤残鉴定，没有经过被告认可，也未向被告送达。而且是依据《人体损伤致残程度分级》标准作出的鉴定，保险条款规定是按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。申请对原告是否构成伤残以及伤残等级重新进行鉴定。保险条款规定医疗费赔偿是补偿性质，原告已在别处得到赔偿部分被告不再赔偿。原告主张的医疗费已超出限额4000元。而且原告所提供的门诊医疗费收据是出院后开具，没有相关的门诊检查报告单，原告也未提供证据证明与本次事故有关。经审理查明，2017年8月25日，原告在案外人中国农业银行股份有限公司东港市支公司办理农户小额贷款业务时，在被告处投保了借款人意外伤害保险及附加伤害医疗保险，保单号为辽：21001700159956，保险期间为2017年8月26日至2018年8月25日，保险单中标注：本保单意外身故、残疾赔款第一受益人为中国农业银行股份有限公司东港市支行。原告在投保人声明中签名。借款人意外伤害保险约定意外身故、残疾给付，保险金额为8万元。保险条款中载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按所对应伤残等级的给付比例乘以基本保险金额给付保险金。但上述保险条款内容并未采用加粗、加黑等足以引起投保人注意的字体。附加伤害医疗保险约定意外医疗费用补偿，保险金额为4000元，给付比例90%，每次事故门、急诊限额为1000元，每次事故免赔额100元。保险条款中载明：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付意外住院医疗保险金。2018年7月26日，原告因交通事故受伤，交警部门认定原告无事故责任。原告住院治疗24天，于2018年8月20日出院，出院医嘱：休治1个月、建议手术治疗、康复对症治疗、定期复查（2周）、门诊随诊。原告支付住院医疗费17407.25元。原告还提供了金额合计为4622.8元的门诊医疗费收据三张及门诊病历证明支付门诊医疗费。该三张门诊医疗费收据的时间分别为2018年8月21日、9月4日、10月7日。原告所提供的门诊病历载明是进行康复治疗。被告对上述门诊医疗费不予认可，认为不能证明与本次事故有关。案外人中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司曾对原告伤情委托鉴定，丹东市第一医院法医司法鉴定所基于上述委托依据《人体损伤致残程度分级》于2019年7月18日作出鉴定意见书，认定原告右膝损伤，为拾级伤残。中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司依据上述鉴定结论对原告赔偿了残疾赔偿金。该分公司认定原告医疗费金额为17471.25元，核减了1376.33元未予赔偿，赔偿原告医疗费16094.92元。2019年11月9日，案外人中国农业银行股份有限公司东港市支行出具书面意见：由于王梓礼在其行贷款本息已结清，其行同意王梓礼因意外出险所获得理赔款归王梓礼本人所有。本院所确认的上述事实，有原、被告陈述、道路交通事故认定书、保险单及保险条款、住院病历、门诊病历、医疗费收据、鉴定意见书等证明材料在卷，这些证明材料已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，原、被告所形成的保险合同合法有效，但按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准》评定伤残的条款未采用加粗、加黑等足以引起投保人注意的字体，该条款客观上可能造成免除或者减轻被告责任，虽然原告在投保人声明中签名，但不能认为被告对该条款进行了提示，故该条款对原告不发生效力。况且案外人中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司已委托有资质部门依据《人体损伤致残程度分级》对原告进行了伤残评定并给付了残疾赔偿金，故本院对被告要求重新对原告伤残情况进行评定的意见不予采纳，应按上述鉴定意见确定原告因涉案事故伤残拾级。原告要求被告给付残疾保险金8000元的诉讼请求合理，本院予以支持。原告出院时医嘱康复对症治疗、门诊随诊等，原告所提供的门诊医疗费收据和门诊病历也能互相印证，可以证明原告支付的门诊医疗费4622.8元系为治疗涉案交通事故受伤而花费的必要费用，也应由被告按保险合同约定予以赔偿。因保险单中载明每次事故门、急诊限额为1000元，故被告应按1000元赔偿原告门诊医疗费。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。在被告未提供证据证明的情况下，被告应对案外人中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司未予赔偿的原告的住院医疗费予以赔偿。原告住院医疗费为17407.25元，中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司赔偿了16094.92元，尚有1312.33元未予赔偿。被告应赔偿原告住院医疗费1091［（1312.33-100）×90%］元。综上，本院对原告请求合理部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十九条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司东港支公司于本判决发生法律效力后10日内给付原告王梓礼保险金人民币10091（8000+1000+1091）元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费60元，由原告承担30元，由被告承担30元。此款原告已预交，被告承担部分待执行时一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。审判员  张强二〇二〇年六月十五日书记员  原野