海拉尔铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）内7103民初40号原告：陈士滨，男，1982年10月7日出生，汉族，无固定职业，住内蒙古满洲里市。被告：中国人民健康保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司。负责人：李喆，总经理。委托诉讼代理人：王莹，该公司工作人员。委托诉讼代理人：米传秋，该公司工作人员。原告陈士滨与被告中国人民健康保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称人保健康呼伦贝尔支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年4月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈士滨，被告人保健康呼伦贝尔支公司的委托诉讼代理人王莹、米传秋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈士滨向本院提出诉讼请求：一、判令被告立即向原告支付保险金200,000.00元；二、判令被告立即向原告支付一般住院津贴保险金4800.00元；以上二项合计204,800.00元；三、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2013年5月8日，原告与被告签订了保险合同。原告作为投保人在被告处为自己投保关爱专家定期重疾个人疾病保险，保额20万元，保险期间30年，缴费年期20年，缴费频次为年缴，保险费2260.00元。同时附加健康守护住院定额个人医疗保险，保障档次四档，保险期间1年，缴费年期1年，缴费频次为年缴，保险费240.00元。当日，原告向被告支付了首期保险费，次日保险合同生效。截止2020年4月，原告已经按照保险合同的约定连续缴纳保费6年。2019年6月5日、2019年11月4日，原告先后到中国医学科学院血液病医院治疗，经诊断确诊原告患有骨髓增生异常综合征(MLD，复杂核型，TP53突变、缺失，IPSS-R8分，极高危组)、化疗相关性恶心呕吐、化疗相关性骨髓抑制、粒细胞缺乏期感染等，共计住院48天。后原告因经济困难无力继续住院治疗，一直在家休养，每10天到医院进行输血维持身体现状。依据保险合同的约定，自保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其他原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，被告按照保险金额给付重大疾病保险金20万元及住院期间每日按照100元的标准支付一般住院津贴保险金。2019年11月4日，原告向被告提交病历、诊断、化验单等各种资料申请理赔。2020年3月13日，被告出具理赔决定通知书、理赔给付细目表，对于原告申请的理赔金额全额拒付，拒付原因“其他”，其拒绝理赔的行为严重违反了保险合同约定，且对于拒赔原因未尽到说明义务，严重损害了原告作为被保险人的合法权益。综上，原告与被告之间保险合同关系依法成立并生效，原告的确诊结果符合保险合同约定的“重大疾病保险金”的给付条件，属于理赔范围，被告作为保险人应当按照诚实信用原则及保险合同的约定履行理赔义务，向原告支付保险金。人保健康呼伦贝尔支公司辩称，一、原告所患疾病骨髓增生异常综合征不在被告与原告签订的“关爱专家定期重疾个人疾病保险”合同保障范围之内，被告不应承担保险责任。原告在被告处投保“关爱专家定期重疾个人疾病保险”情况属实，根据法律规定，保险人的义务为按照合同约定承担赔偿或给付保险金的责任。双方在合同中约定(合同条款2.3)，自合同生效之日起180天后，因意外伤害之外的原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金。故根据合同约定，被告赔付重大疾病保险金的前提条件是，原告所患疾病为合同中约定的重大疾病。而原告提供的理赔资料显示，中国医学科学院血液病医院诊断陈士滨患有：骨髓增生异常综合征伴多系发育异常(IPSS-R7分，极高危)，该疾病虽然较为严重，但并不在双方约定的重大疾病范围之内，不符合保险合同约定的重大疾病保险金赔付条件，不属于保险责任，被告据此拒绝原告的理赔申请，符合合同约定和法律规定。二、被告与原告签订附加健康守护住院定额个人医疗保险条款约定，原告住院期间被告从被保险人入住指定医院第四天开始给付一般住院津贴保险金。一般住院津贴保险金天数=实际入住指定医院的天数-3天。诉讼期间被告已根据保险条款于2020年4月21日赔付原告第1次住院一般住院津贴保险金10天住院津贴1000.00元；于2020年5月29日赔付原告第3次住院37天住院津贴3700.00元。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的2020年4月21日中国医学科学院血液病医院检查报告单、中国医学科学院血液病医院2020年3月18日至2020年3月20日第4次住院病历、2020年1月8日的血细胞分析(住院静脉血)+网织报告单、2020年5月25日的血细胞分析(住院静脉血)+网织报告单、中国医学科学院血液病医院2019年6月18日出具的诊断证明书及2019年11月29日出具的诊断证明书、中国医学科学院血液病医院2019年6月5日至2019年6月18日第1次住院病历及2020年11月4日至2019年11月29日第2次住院病历、理赔通知书与理赔给付明细表、保险合同复印件，被告对上述证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对被告提交的中国医学科学院血液病医院2019年6月18日出具的陈士滨的诊断证明书、中国医学科学院血液病医院2019年6月5日至2019年6月18日陈士滨第1次住院病历及诊断证明书、中国医学科学院血液病医院2019年12月13日至2020年1月22日陈士滨第3次住院病历和诊断证明书、关爱专家定期重疾个人疾病保险条款、理赔决定通知书2份，经本院认证，原告对上述证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年5月8日，原告与被告签订了保险合同(保险合同号:019277169000001)。原告作为投保人在被告处为其本人投保“关爱专家定期重疾个人疾病保险”，保额200,000.00元，保险期间30年，缴费年期20年，缴费频次为年缴，保险费2260.00元。同时附加“健康守护住院定额个人医疗保险”，保障档次四档，保险期间1年，缴费年期1年，缴费频次为年缴，保险费240.00元。原告按照保险合同的约定缴纳保费。2019年6月5日至2019年6月18日，原告第1次因病入中国医学科学院血液病医院住院治疗共计13天。2019年6月18日中国医学科学院血液病医院出具诊断证明书诊断：骨髓增生异常综合征伴多系发育异常(IPSS-R7分,极高危)。2019年11月4日至2019年11月29日，原告第2次因病入中国医学科学院血液病医院住院治疗共计25天。2019年11月29日中国医学科学院血液病医院出具诊断证明书诊断：1.骨髓增生异常综合征（MLD，复杂核型，TP53突变、缺失，IPSS-R8分，极高危组）。2.化疗相关性恶心呕吐。3.化疗相关性骨髓抑制。4.粒细胞缺乏期感染。2020年3月18日至2020年3月20日原告第4次因骨髓增生异常综合征入中国医学科学院血液病医院住院治疗共计2天。2020年3月13日，被告向原告出具理赔决定通知书及理赔给付细目表，对于原告申请的重大疾病保险金额全额拒付,拒付原因为“其他”。2020年5月29日，被告向原告赔付第1次住院（13天）10日一般住院津贴保险金1000.00元，第3次住院（40天）37日一般住院津贴保险金3700.00元。原告关于一般住院津贴保险金的项诉讼请求已得到赔付，原、被告对此项诉求已无争议。本院认为，原告在被告处投保健康保险合同，被告承保，保险合同成立、有效。本案原、被告双方的争议焦点是：原告确诊疾病骨髓增生异常综合征是否属于保险合同约定的重大疾病？被告应否承担保险赔偿责任？原告主张其确诊疾病骨髓增生异常综合征符合保险合同重大疾病重型再生障碍性贫血的定义“骨髓造血功能慢性持续性严重衰竭导致贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。”该疾病发展严重会导致白血病。且原告确诊疾病检查指标符合保险合同约定的重型再生障碍性贫血的血液指标。原告唯一治愈希望是行骨髓造血干细胞移植术，应属于重大疾病。被告认为原告患有骨髓增生异常综合征，不在双方约定的重大疾病范围之内，不符合保险合同约定的重大疾病保险金赔付条件，不属于保险责任。原告投保重疾险，即是想取得一份健康保障，在遭遇健康不测时得到保险赔付以减轻家庭医疗负担。被告提供的保险条款中对重大疾病进行概括式列举并定义。该列举和定义方式并未囊括所有属于重大疾病的疾病名称，引发原告所确诊疾病是否属于被告所列举重大疾病范畴的争议。本院认为，人身保险合同虽为双方协商一致并自愿订立，但保险合同专业性极强并由保险人提供格式条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”原告投保时被告有说明合同内容的义务。本案所涉保险合同条款中，仅以名词释义的方式概括式列举重大疾病的范围及列举不在保障范围的疾病。原告所患骨髓增生异常综合征即未列举在内亦未明确排除。该保险条款中重大疾病的范畴系保险公司格式条款中自定义，鉴于重大疾病涉及医学专业知识常人无法通晓，如保险公司不予以明确说明，投保人无法知晓重大疾病赔付的具体疾病范围及标准，因此保险人对于重大疾病的赔付范围、赔付标准等应在投保时向投保人予以说明，但本案中被告未证明其向投保人作出了相应说明。针对本案原、被告双方对骨髓增生异常综合征符合条款中重型再生障碍性贫血定义且满足其条件是否应属重大疾病有争议，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”经本院咨询了解相关机构，骨髓增生异常综合征属于呼伦贝尔市人力资源与社会保障局医疗保险重大疾病范畴。经相关资料查询，该疾病起源于造血干细胞的肿瘤性病变，特征是骨髓造血功能异常、髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性白血病转化。同时，呼伦贝尔市人民医院血液科专科医生解答称该疾病为血液系统恶性疾病。结合专科医生解答以及本院咨询、查询的相关情况，该疾病属于肿瘤疾病，且为血液系统恶性疾病。保险期间原告确诊为骨髓增生异常综合征,根据其症状表现、治疗经过、病情极高危的严重程度以及双方保险合同的约定，同时结合本案事实情况，应认定原告所患骨髓增生异常综合征为重大疾病，属于双方保险合同责任范围,被告作为保险人应当按照合同约定承担保险责任。保险的原始功能即是分摊风险。投保人基于对保险人的信赖进行投保，但因投保人与保险人专业程度及掌控信息的极其不对等，保险人应遵守最大诚信原则，投保人投保时保险人对合同内容应尽到说明义务，否则应承担不利后果。综上所述，对原告请求被告赔付重大疾病保险金200,000.00元的诉讼请求，本院予以支持。对原告请求被告支付一般住院津贴保险金4800.00元的诉讼请求，因被告已赔付4700.00元，原告明确表示再无争议，对该项诉求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后十日内给付原告陈士滨重大疾病保险金200,000.00元；二、驳回原告陈士滨其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2186.00元（原告已预交），由原告负担51.00元，由被告中国人民健康保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担2135.00元，同上述款项一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审 判 员 陈春香二〇二〇年六月十九日法官助理 小 荣书 记 员 曹 娜附：本案裁判所依据的相关法律《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。