贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终1835号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司务川支公司，住所地贵州省务川县都濡街道民族街，统一社会信用代码91520326214910907U。负责人：夏玲玲，该公司经理。委托诉讼代理人：韩剑波，贵州桓文律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵义，贵州桓文律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗某，男，仡佬族，2018年4月25日出生，住贵州省务川仡佬族苗族自治县。委托诉讼代理人：王义江，贵州舸林（务川）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨林艳，贵州舸林（务川）律师事务所实习律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司务川支公司（以下简称人寿保险务川支公司）因与被上诉人罗某人身保险合同纠纷一案，不服贵州省务川仡佬族苗族自治县人民法院（2019）黔0326民初3057号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。人寿保险务川支公司上诉请求：1.撤销贵州省务川仡佬族苗族自治县人民法院（2019）黔0326民初3057号民事判决，改判上诉人不承担给付保险金义务;2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定事实错误。本案当事人之间签订的保险合同约定的承保范围是重大疾病100种、特定疾病30种、少儿疾病15种，在保险合同中对前述145种疾病均有相应的指标要求，而被保险人所患疾病指标均不符合保险合同约定的疾病指标，不属于保险合同约定的承保范围。二、原审判决适用法律错误。上诉人不承担给付保险金的理由是被保险人所患疾病不符合保险合同约定的疾病指标，而非免责约定，原审判决适用《保险法》第十七条属于法律适用错误。罗某辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。被保险人所患疾病属于保险合同承保范围，对于保险合同的免责条款，上诉人在签订保险合同时没有尽到提示和说明义务。罗某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿医疗费、护理费、营养费等共计80114.62元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告罗某系罗孝波之子，2018年10月30日，原告法定代理人罗孝波作为投保人，在被告人寿保险务川支公司购买了以罗某为被保险人（合同号码为2018-522126-ＳＤ9-01518300-3）的保险，保险中的主险险种为保险金额为15万元的国寿少儿国寿福终身寿险（优享版）；附加险种为保险金额为15万元的国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（优享版）、国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）。保险合同生效日期为2018年10月31日，险种保险期限均为终身，交费方式为年交。2018年11月1日，被告人寿保险务川支公司收取罗孝波首期保费1935.22元。2019年7月13日，原告罗某患病到务川自治县人民医院急诊科门诊检查，产生检查费用1800元。同日原告因“咳嗽10＋天，发热1周，加重伴喘息、气促4天”转到遵义市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：1.社区获得性××（重症）；2.呼吸衰竭。原告于同年8月1日出院，共住院19天。2019年8月29日，原告到重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，入院诊断为：1.支气管××；2.闭塞性细支气管炎？；4.左侧非结核性胸膜炎。原告于同年9月4日出院，共住院6天。2019年9月17日，原告到遵义市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：肺不张（右肺下叶）。原告于同年9月21日出院，共住院4天。2019年9月22日，原告再次到遵义市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：1.脓毒血症；2.右侧急性化脓性髋关节炎？3.社区获得性××（恢复期）；4.肺不张（右肺下叶）；5.维生素Ｄ缺乏症。原告于同年9月28日出院，共住院6天。另外，原告治疗期间在遵义市第一人民医院门诊药房购药、到遵义市汇川区人民医院、务川昇辉医院门诊检查。前述治疗共计医疗费62034.62元。一审法院认为，人身保险合同是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险民事法律行为。本案中，投保人罗孝波以原告罗某为被保险人在被告人寿保险务川支公司购买了保险金额为15万元的国寿少儿国寿福终身寿险（优享版）、保险金额为15万元的国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（优享版）等附加保险，该行为系双方真实意思表示，符合相关法律规定，合同依法成立并生效，双方应按照合同的约定行使权利、履行义务。合同签订后，投保人已经按照约定交纳了保险费，在保险期间内原告诊断出社区获得性××、支气管××、左侧非机构性胸膜炎、脓毒血症、肺不张（右肺下叶），原告的疾病属于保险保障范围，对原告已花费的医疗费，被告人寿保险务川支公司理应按照合同约定在保险金额限额内给付62034.62元保险金。对原告方主张的护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费，根据原告法定代理人所投涉案保险，按通常理解和保险行业惯例，该几项费用不属于给付保险金范畴，故对原告的该几项诉讼请求，原审法院不予支持。关于被告人寿保险务川支公司提出原告所患疾病未到达重大疾病险利益条款中第九十种规定六项标准，不属于赔偿范围的辩解，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,被告人寿保险务川支公司对自己提出的抗辩意见未提供证据证明，故对该辩解原审法院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司务川支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告罗某保险金62034.62元；二、驳回原告罗某的其他诉讼请求。案件受理费1802元，减半收取计901元，由原告罗某负担226元，被告中国人寿保险股份有限公司务川支公司负担675元。本院二审期间，上诉人向本院提交了回访记录网页签名一份与微信回访记录一份。拟证明上诉人已经将保险合同送达了被上诉人，一审罗某称人寿保险务川支公司没有送达保险合同的意见与事实不符。对于回访记录网页签名，被上诉人辩称其载明的时间为2018年11月16日，与保险合同生效日期2018年10月31日不符，不符合法律规定；载明的签字也无法核实是否为被上诉人的签名，且该证据不符合新证据的规则。对于微信回访记录，被上诉人对该证据三性均持异议。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本院二审双方当事人争议的焦点为：罗某所患疾病是否属于保险合同约定的承保范围。依据罗某投保的《国寿附加少儿国寿提前给付重大疾病保险（优享版）利益条款》第九十条的约定，“急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征”属于保险合同理赔的疾病范围。根据遵义市第一人民医院的入院、出院记录，罗某所患疾病为“××（重症）、呼吸衰竭、脓毒血症、胸腔积液”等，患病期间出现双肺多处浸润影、呼吸困难、脓毒血症等现象，均符合保险合同中对“急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征”症状描述，罗某所患病症应系保险合同第九十条约定的“急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征”。人寿保险务川支公司认为罗某的病症虽然属于呼吸窘迫，但是达不到合同约定的理赔指标，拒绝理赔。对此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款关于“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，保险人应当向投保人就保险合同的相关疾病承保范围及相应指标作出明确说明。罗某投保的保险合同系格式合同，并且该合同第九十条中载明的指标属于减轻或免除保险责任的条款，人寿保险务川支公司有义务就被保险的疾病应当达到合同约定的所有相应指标后才能主张理赔向投保人作说明，对此，人寿保险务川支公司并未提交证据证明其已经已经尽到了说明义务。故人寿保险务川支公司关于罗某患病指标不符合保险合同承保范围的主张，本院不予采信。综上所述，中国人寿保险股份有限公司务川支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1351元，由中国人寿保险股份有限公司务川支公司负担。本判决为终审判决。审判长 康 龙审判员 马天彬审判员 陈 娜二〇二〇年六月十七日法官助理邹波书记员胡邦邦