山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终2091号上诉人（原审被告、原审反诉原告）：德州联合医院，住所地山东省德州市德城区马市街8号。法定代表人：许建东，该医院院长。委托诉讼代理人：李海顺，德州开发大明镜法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告、原审反诉被告）：付秀兰，女，1956年2月14日出生，汉族，住山东省德州市德城区。被上诉人（原审原告、原审反诉被告）：赵秋亮，男，1982年6月2日出生，汉族，住山东省德州市德城区。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：马忠军，山东铜镜律师事务所律师。上诉人德州联合医院因与被上诉人付秀兰、赵秋亮医疗损害责任纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院（2018）鲁1402民初4581号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。德州联合医院上诉请求：对德州市德城区人民法院（2018鲁1402民初4581号民事判决依法予以改判。事实和理由：一、一审法院仅凭村委会出具的一份“证明”就认定原告方死亡赔偿金数额按城镇居民标准认定显然不妥。1.原告虽然在一审中提供了一份“证明”.但该证明并不符合民诉法解释的有关规定；2.从该证明的表面上看，也足已证明了该证明是在先盖上的公章后才又写上的证明内容，从该证明上的签名（赵清生），应当认定出具该证明的人与被上诉人具有密切的亲属关系；3.农村户口按照城镇户口赔偿标准应符合以下条件：在城镇居住一年以上；受害人在城镇有固定收入。二、一审法院认定被上诉人亲属（赵清峰）误工费用显然不当。在一审中被上诉人方所提供2018年12月19日由德州振威保安服务有限公司出具的一份“证明”，不符合上述民诉法解释的明确规定，赵清峰生前的年龄及身体状况也不可能从事安保工作，赵清峰生前就医前自身患有的多种严重疾病，足以能够证实赵清峰生前己不具有劳动能力。三、一审法院认定被抚养人的生活费实属错误。因为被上诉人方亲属（赵清峰）生前已满66岁，身体患有多种疾病，应当是已无劳动能力。四、一审法院认定被上诉人的合理损失中的：医疗费50500元、鉴定费45000元（其中原告自己申请尸体解剖死因鉴定费35000元），对这两项的认定显然不当，因为被上诉人亲属（赵清峰）生前已患有严重的疾病而就医治疗的，对原发疾病的医疗费用50500元是原告方亲属生前就医时应当交纳的费用，一审法院判定按比例承担显然不妥。付秀兰、赵秋亮辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。一审法院按照城镇居民赔偿标准计算赵清峰的死亡赔偿金、误工费正确，认定付秀兰的生活费及答辩人的合理损失均正确。付秀兰、赵秋亮向一审法院起诉请求：1.依法判决被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害赔偿金等合计808486元；2.本案所有费用均由被告承担。德州联合医院向一审法院提起反诉请求：1.判令反诉被告支付拖欠医疗费用101416.54元；2.书面向反诉原告赔礼道歉；3.承担反诉的诉讼费用。一审法院认定事实，北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书记载，据送检材料记载，2018年10月1日，赵清峰主因阵发性头晕10余天、再发加重3小时至德州联合医院住院治疗，于2018年10月14日行经皮穿刺脑血管腔内介入血管成形术+血管瘘封堵术，2018年11月11日病情变化死亡。死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。死亡诊断：蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑疝、急性脑梗死（左侧小脑、脑桥）、右侧椎动脉颅内段重度狭窄，左侧椎动脉闭塞，原发性高血压（3级很高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、肝肾功能不全、低蛋白血症、凝血功能异常。赵清峰在被告处治疗期间花费医疗费151916.54元，其中二原告支付医疗费50500元，尚欠被告医疗费101416.54元。另查，患者赵清峰1952年8月3日出生，其近亲属为，妻子原告付秀兰，儿子原告赵秋亮。二原告认为被告的诊疗行为存在过错，医患双方发生医疗纠纷。二原告申请一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对赵清峰死亡原因进行司法鉴定，该鉴定中心于2019年5月22日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：因本案被鉴定人赵清峰脑组织严重自溶液化，故依据送检病例材料及复阅送检术后影像学片分析，被鉴定人符合蛛网膜下腔出血、脑室内出血并铸型致脑疝形成，最终中枢性循环衰竭死亡特点。二原告申请一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告对患者赵清峰的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，赵清峰死亡的损害后果与被告的诊疗行为是否存在因果关系；如有因果关系，原因力大小进行司法鉴定，该鉴定中心于2019年10月18日出具司法鉴定意见书，……三、资料摘要……2018-10-14手术记录载，手术名称：经皮穿刺脑血管腔内介入血管成形术+血管瘘封堵术。手术经过：术前研究患者病史资料，其数次脑缺血事件均因左侧椎动脉颅内血供区域缺血，造影见左椎动脉闭塞段较短，为更好改善患者术后血供，决定尝试先行左侧椎动脉闭塞开通术……考虑患者椎动脉血管闭塞代偿血管增生继发血管瘘形成，病人现头胀头痛，血压升高，向患者儿子讲明术中变化情况，决定术中拟局麻改全麻，予鱼精蛋白中和肝素，并镇静降压，甘露醇快速静滴降颅压，并选用3mm﹡30mmSterling球囊于椎动脉V3段中远段间断扩张阻断血流止血处理，期间反复复查造影见造影剂外渗逐渐减少至基本停止，观察2小时向患者儿子讲明术中情况，决定终止手术，复查脑CT后回NICU密切观察处理。待转运过程中患者突然昏迷，呼之不应，鼾式呼吸，复查脑CT后紧急转运至NICU术后观察处理。五、分析说明（一）被鉴定人病情特点……上述情况反映，被鉴定人双侧椎动脉狭窄程度严重，且左侧椎动脉闭塞。结合患者病史情况，其因椎动脉狭窄/闭塞所致大脑后循环血供障碍明确，具有临床医学干预的必要性；加之患者颈总动脉末端及颈内动脉起始处见粥样硬化改变，均反映患者自身脑血管基础不良。需要说明的是，针对本案患者右侧椎动脉V4中段见近90%局限性偏心狭窄改变，左侧椎动脉闭塞，临床治疗上存在客观困难性及风险性；另外患者自身脑血管状态不良，即使规范药物治疗亦存在出现脑血管不良事件发生的可能性。（二）诊疗行为……综上所述，德州联合医院在对被鉴定人赵清峰的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划、入院后给予患者行全脑血管造影术明确诊断符合临床规范及临床诊疗需要，术后出现脑出血后给予患者气管插管、双侧脑室钻孔引流术符合患者病情需要。但在术前告知方面就本案治疗方案的充分告知及各治疗方案利弊告知方面存在不足，对患者方充分了解患者病情特点及治疗方案的选择及制度存在较大不利影响，手术治疗未能达到治疗预期。患者术后出现脑出血结果除与手术治疗相关外，仍需考虑患者自身脑血管条件不良情形。另外，就本案医患意见陈述会上医患双方就告知手术方案与实施手术方案不符情形，需法庭审理确认。因此医院的医疗过错与患者最终死亡结果之具有一定因果关系。六、鉴定意见：德州联合医院在对被鉴定人赵清峰的诊疗过程存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果之间具有一定因果关系，医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从技术鉴定评价立场分析建议次要范围。请法庭结合本案术前告知上的审理情况，在本次技术评价意见的基础上，在法律层面上综合确定被告医院的民事过错程度及民事赔偿程度。二原告支付鉴定费45000元。二原告要求赔偿误工费2198元，提交德州振威保安服务有限公司证明、德州银行存款存折二份，证明赵清峰系该单位保安队员，2015年12月1日至2018年9月30日聘用，月平均工资1570元。被告方质证认为，对真实性有异议，该证据不符合民事诉讼法有关证据相关的要件，单位出具的证明应当有单位负责人签字，制表人签字，该证据不符合证据形式要件，赵清峰生前已经满66周岁，并患有高血压、心脏病、耳聋等严重疾病，从年龄来看不存在打工聘用的问题。患者赵清峰德州银行存款存折显示，2017年8月14日至2018年10月15日每月均有工资存入，2018年10月15日发放工资1613元、2018年9月15日发放工资1563元、8月15日发放工资1613元，平均工资1596.33元，二原告主张每月1570元。二原告要求赔偿护理费15846元，主张住院期间由赵秋亮（赵清峰之子）、温桂琴（赵清峰儿媳）护理，提交德州市公安局晶华北路派出所户籍证明、护理人员赵秋亮所在单位景县环保股份有限公司证明、单位营业执照复印件、户名为赵秋亮的个人银行账户，证明设备管理部员工赵秋亮，自2006年9月在我单位上班至今，月工资7200元，2018年10月1日因父亲住院照顾父亲至11月12日没有上班停发工资；另一护理人员温桂琴所在单位特诺胶粘制品（德州）有限公司证明、单位营业执照、身份证复印件，证明该单位职工温桂琴自2017年2月在我单位上班至今，近一年内该职工平均月收入4118.79元，因其父亲住院需要照顾，自2018年10月1日至11月12日请假未能上班，其请假期间，不支付工资。被告质证认为，对真实性均有异议，赵秋亮的工资证明和温桂琴误工证明均与民诉法证据规则不符合，证明上都没有制作人、负责人等盖章，因为按民事诉讼法解释第115条规定，赵清峰在住院期间因病情严重在重症监护室，无需亲属护理。护理人员温桂琴身份证显示，其住址为德州市德城区。二原告要求赔偿尸体解剖器具费157元，提交德州安泰医疗器械有限公司销售单一张。被告质证认为，对真实性有异议，该费用是因原告自己申请尸体解剖所花费的费用。二原告要求赔偿尸体存放费、殡仪费19000元，提交中国水利水电第十三工程局医院门诊发票、花圈寿衣店收据各一份。被告质证认为，对真实性有异议，停尸费有异议，因为原告亲属意外死亡以后德州联合医院已经给患者亲属告知死亡的原因，因原告自己认为德州联合医院治疗中对此死因产生了怀疑，与德州联合医院治疗有关，而产生的停尸费用。二原告要求按城镇标准赔偿死亡赔偿金790980元、被抚养人生活费223182元，提交德州经济开发区宋官屯镇王庄村民委员会证明二份，证明土地被政府征用，按城镇居民人均消费性支出计算。被告质证认为，对真实性有异议，村委会无权对其村民有无劳动能力进行鉴定，既然村委会能够对赵清峰生前老伴做出了没有劳动能力不知道依据是什么，那么赵清峰年龄为66周岁与证明相违背，与民事诉讼法第115条解释相违背，不排除该证明是有人拿着空白的纸，提前盖的章；对村委会出具的土地被征用的证明真实性有异议，不符合民事诉讼法解释第115条的规定，没有制作人和负责人签字盖章。二原告庭后提交景津环保股份有限公司出具的工资说明、户名为赵秋亮的银行账户交易明细、《卫生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》，证明赵秋亮2018年10月、11月因照顾生病住院的父亲请假，在2018年12月份代发10月份工资实发1689.89元，2019年1月代发11月工资1025.78元（注；根据该公司车间工资规定为每月15号上报上个月工资，28号签字确认，下个月15号发放），2019年1月28日代发工资4365元为年终奖金。在未上班的两个月期间每月因出勤不够15天，五险一金自己承担共计2398.08元。被告质证认为，工资明细中的内容已证明了赵秋亮2018年10月、11月工资已发，证明不了工资已扣发的情况。护理人员赵秋亮银行账户交易明细显示，2018年9月13日代发工资5163.27元、9月19日代发工资3874.33元、10月15日代发工资5698.85元、11月14日代发工资5375.48元、12月14日代发工资1689.89元、2019年1月15日代发工资1025.78元，9月、10月、11月平均工资6703.98元。二原告还要求赔偿，住院伙食补助费4200元、营养费4200元、丧葬费43547元、交通、住宿费2000元、鉴定费45000元、精神损害抚慰金80000元。反诉原告提交赵清峰住院期间一日清单一份，证明赵清峰住院期间所花费的医疗费没有缴纳数额为101416.54元。医疗机构许可证，证明德州联合医院的医疗范围许可，证明德州联合医院有治疗病的资质。二反诉被告质证认为，对赵清峰住院期间一日清单真实性及数额不予认可，这是2018年10月14日下午赵清峰因德州联合医院错误实施左侧椎动脉开通4级手术致使血管破裂，是被告擅自更改手术方案造成的，应该由反诉原告承担全部责任。医疗机构许可证真实性认可，没有证据证明反诉原告具有血管支架接入手术资质及椎动脉闭塞开通术资质，注明的心血管疾病介入诊疗技术不是上述两个资质的范围，上述两种手术应当有资质证书。一审法院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见，被告在对赵清峰的诊疗过程存在医疗过错，与赵清峰最终死亡结果之间具有一定因果关系，被告医疗过错与赵清峰损害结果的因果关系程度，从技术鉴定评价立场分析建议次要范围，故被告应按30％赔偿二原告各项损失。二原告主张被告不具有血管椎动脉介入手术资质，不属于本案审理范围。就二原告称被告擅自更改手术方案的问题，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见五、分析说明（二）诊疗行为“但在术前告知方面就本案治疗方案的充分告知及各治疗方案利弊告知方面存在不足”已经进行评定。二原告主张后续治疗是院方过度医疗的结果，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见五、分析说明（二）诊疗行为“术后出现脑出血后给予患者气管插管、双侧脑室钻孔引流术符合患者病情需要”，故对二原告该主张不予支持。二原告主张死亡赔偿金790980元，依据二原告提交的王庄社区居委会证明，该辖区土地已被政府全部征用，故赵清峰死亡赔偿金为553686元（39549元/年×14年）。二原告主张误工费2198元，二原告提供的证据可以证实患者赵清峰的工资情况及扣发情况，自2018年10月1日至2018年11月11日死亡，共计41天，故原告误工费为2145.67元（1570元/月÷30天×41天）。二原告主张护理费15846元，护理人员赵秋亮银行账户明细显示事故发生前三个月平均工资为6703.98元，在护理赵清峰期间10月份工资减少5014.09元（6703.98元-1689.89元），五险一金自己承担金额为1199.04元（2398.08元÷2），11月份工资应减少2458.13元（6703.98元÷30天×11天）；另一护理人员温桂琴护理费证据因没有劳动合同、银行发放工资流水、工资表相佐证，不予支持，其护理费按城镇居民人均可支配收入108.35元/天计算。患者赵清峰自2018年10月1日至2018年11月11日死亡，共计41天，护理费为1516.9元（108.35元/天×41天）。护理费总计10188.16元。二原告主张被抚养人生活费223182元，患者赵清峰死亡时，原告付秀兰已年满62周岁，且土地被征用，可认定原告付秀兰丧失劳动能力又无其他收入来源，同时《中华人民共和国婚姻法》第二十条第一款规定“夫妻有相互扶养的义务”，赵清峰与原告付秀兰系夫妻关系，且患者赵清峰生前有收入，认定对原告付秀兰承担扶养义务，故二原告主张被抚养人生活费予以认可，被抚养人生活费为223182元（24798元×18年÷2人）。二原告主张的尸体停放费、殡仪费包含在丧葬费之内，不再单独计算。二原告主张尸体解剖器具费、营养费、住宿费，证据不足，不予支持。二原告的合理损失包括：医疗费50500元、住院伙食补助费4100元（41天×100元/天）、丧葬费32691.5元、交通费820元、鉴定费45000元、精神损害抚慰金以20000元为宜。以上合计942313.33元，被告赔偿二原告282694元（942313.33元×30%）。反诉原告要求反诉被告赔偿拖欠医疗费101416.54元，反诉被告应当赔偿70991.58元（101416.54元×70%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，一审法院判决：一、被告德州联合医院赔偿原告付秀兰、原告赵秋亮医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、误工费、护理费、交通费、鉴定费合计282694元，限判决生效后十日内付清。二、反诉被告付秀兰、反诉被告赵秋亮赔偿反诉原告德州联合医院医疗费70991.58元，限判决生效后十日内付清。三、驳回原告付秀兰、原告赵秋亮其他诉讼请求。案件受理费5942元，二原告负担3844元，被告负担2098元。反诉费1164元，由反诉原告负担349元，二反诉被告负担815元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审法院认定事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：1.一审法院按照城镇居民标准认定赵清峰死亡赔偿金是否正确；2.一审法院的认定的误工费、被扶养人生活费数额及医疗费、鉴定费的负担是否适当。关于第一个焦点问题，在本案一审期间，被上诉人提交了德州经济开发区宋官屯镇王庄村民委员会证明、德州振威保安服务有限公司证明及德州银行存款存折二份，上述证据能形成完整的证据链条，证明赵清峰所在村土地被征用，有劳动能力的村民在附近企业打工，赵清峰自2017年至2018年期间有固定的工资收入，因此，一审法院按照城镇居民标准认定赵清峰死亡赔偿金具有事实和法律依据。关于第二个焦点问题，一审法院已经查明赵清峰住院治疗前有固定的工资收入，一审法院据此确定赵清峰误工期间误工费并无不当。一审法院根据被上诉人提交的付秀兰丧失劳动能力又无其他收入来源证明，并根据夫妻具有相互扶养的义务，认定被扶养人生活费具有事实和法律依据。因本案系医疗损害责任纠纷，对于上诉人的医疗行为是否有过错及赵清峰死亡与医疗行为之间是否具有因果关系等专业问题，应通过专业司法鉴定机构鉴定确定，因此，被上诉人申请司法鉴定是必要的，一审法院根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见认定上诉人对被上诉人的损失承担30%的赔偿责任，并以此确定上诉人对鉴定费和已交付的50500元医疗费承担30%的责任并无不当。综上所述，德州联合医院上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费11884元，由上诉人德州联合医院负担。本判决为终审判决。审判长  杨文杰审判员  叶卫国审判员  张忠星二〇二〇年六月二十八日法官助理王宁书记员孙艳君