北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初17187号原告：高铁英，女，1958年4月11日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：李春华，北京市中淇律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路95号。法定代表人：辛有清，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告高铁英与被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。高铁英、李春华、张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高铁英向本院提出诉讼请求：1、医疗费443739.76元、住院伙食补助费4800元（住院期间为2015年8月29日-2015年10月15日，48天×100元/天）、营养费2400元（45天×50元）、护理费9870元、被扶养人生活费463580元（46358元×20年×1/2）、死亡赔偿金339950元（67990元/年×5年）、丧葬费47130元（7855元/月×6个月）、病历复印费562.6元、护理人员误工费54833.3元（高龙35000元/30天×47天）、家属处理丧葬事宜误工损失23000元（高铁英之子高龙35000元/30天×17天+高铁英67990元/30天×17天）、殡仪服务费132450元、交通费3000元、化验费160元；请求法院判决友谊医院按照40%比例赔偿高铁英上述各项费用。2、请求法院判决友谊医院赔偿高铁英精神损害抚慰金100000元、鉴定费15000元、房贷损失571858.70元、会诊费20000元。事实和理由：高铁英丈夫张一纯（以下简称患者）,男,汉族,1932年12月14日出生，2015年8月27日,因有痰而至痰厥在北京医院抢救,北京医院张一纯病情简介显示:因咳痰一天,突发呼吸心跳骤停,于2015年8月27日入我院抢救室。患者家属诉一天前患者出现咳痰,痰不易咳出,无发热。在就诊途中出现呼之反应差、呼吸浅慢。入抢约2分后突发呼吸停止、大动脉搏动消失、心音不可及,立即简易呼吸器辅助通气及气管插管上呼吸机。按压约30s后心跳恢复,大动脉搏动可及、心音可闻及,由气管插管内吸出大量黄白黏痰。入院诊断考虑:1、呼吸心跳骤停,肺部感染、痰液堵塞不除外；2、快速房颤；3、心肌损伤,急性冠脉综合征不除外；4、急性肝损伤;5、凝血功能障碍；6、急性肾功能不全；7乳酸酸中毒；8、低蛋白血症。予纠酸、血管活性药物升压、补液、抗感染、抑酸、保肝、控制心室率、利尿等治疗后逐步好转。目前一般情况:神志清楚,无明显喘憋。2015年8月29日,转入友谊医院继续治疗,病重通知单诊断显示,猝死。心肺复苏术后,肺炎、房颤、ACS?,急性心肌损伤、急性肝损伤,凝血功能障碍,急性肾功能不全,休克,低蛋白血症,肺间质纤维化,肺大泡,主动脉瘤样扩张,前列腺增生,前列腺癌不除外等病重。从上述可以看出,该病重通知书明显隐瞒了肺部感染、痰液堵塞等病症。患者病例摘要显示:第一、感染方面:患者肺部感染明确,入院后肺部感染反复。入院后给予拉氧头孢(2015-8-29至2015-9-7)及稳可信(2015-8-29至2015-9-7)抗感染治疗,感染有所控制,体温正常,血象较入院时下降,更换为特治星(2015-9-7至2015-9-9)抗感染治疗,应用三天后,患者感染两次加重,白细胞升高,更换为泰能及稳可信抗感染治疗,应用泰能及稳可信近两周，患者间断低热。病原学提示痰培养为泛耐药鲍曼不动杆菌,对替加环素敏感,应用替加环素头孢吡肟抗感染治疗,后感染控制欠佳予以更换泰能联合舒普深抗感染治疗,因患者近10天出现血小板下降,不除外因舒普深影响所致,予以停用,目前应用单药泰能抗感染治疗。第二、循环方面:患者入院时存在休克,应用去甲肾上腺素维持血压,感染相对控制后曾减停去甲肾上腺素,后感染再次加重,再次给予去甲肾上腺素静脉泵入维持血压。第三、呼吸方面:患者本次猝死不除外肺源性,入我科后根据血气水平动态调整呼吸机支持条件,呼吸功能一度恢复,2015-9-7予以脱机拔管,支气管镜检查提示存在气道出血。2015年10月15日,友谊医院出具的死亡证明书中显示:患者因“2天前突发呼吸心跳骤停”急诊于我院,入院后给予积极抗感染治疗,呼吸机支持、床旁肾替代治疗,血制品输注等脏器功能支持。因感染加重,呼吸、循环衰竭,经积极抢救无效后2015-10-15,22:42宣布临床死亡。从上述治疗诊断以及治疗过程中,高铁英认为,友谊医院存在以下过错和过失行为:第一,从北京医院转入友谊医院之初,隐瞒了肺部感染、痰液堵塞等病症。第二,患者在转入友谊医院ICU重症监护室时,友谊医院应该告知其家属有可能感染鲍曼不动杆菌,而没有告知，2015年9月8日,再次插管时,应当签署家属知情同意书,而没有签署,剥夺了家属的知情权。第三,在拔管和插管时,由于操作不熟练,气管出现损伤出血,从而感染病菌(鲍曼不动杆菌),随血液传入全身,造成病情加重而死亡。第四、在治疗肺部感染时,采用试验式治疗,最后才确认为鲍曼不动杆菌感染,具有误诊行为。据此,高铁英认为,友谊医院的过错以及过失诊疗行为与患者的死亡具有直接的因果关系,应负完全责任。患者是爱国将领张治中将军的儿子,中国共产党员,曾任北京市政协常委副秘书长(副部级),2007年被聘为海峡两岸航空事业交流协会,北京荣誉理事长,2008年被聘为南京抗日航空纪念馆建设委员会顾问,2011年被授予卓越华人。患者的去世给高铁英及家属造成了极度的伤害,高铁英曾向有关部门寻求协商解决,但友谊医院置之不理，无奈起诉至法院,请求依法裁判。友谊医院辩称：我院对患者的诊疗行为没有过错，高铁英主张的相关损失与我院无关，不同意承担赔偿责任。如果法院认定我院需要承担赔偿责任，针对高铁英的具体诉讼请求，我院认为：医疗费应以实际支出金额计算，患者个人实际支付医疗费金额只有9000余元，患者享受公费医疗待遇由国家支付医疗费，国家实际支付医疗费的不能由高铁英向友谊医院主张。对住院伙食补助费、营养费没有异议。被扶养人生活费没有提供相应证据，高铁英是北京城镇退休职工，可以保障基本的生活条件，不属于没有生活来源，不符合被扶养人的法定条件。丧葬费应按照法定标准计算。死亡赔偿金标准没有异议。本案中友谊医院过错非常轻微，甚至是没有责任，患者死亡主要是因为其自身疾病及年龄过高，故高铁英主张的精神损害抚慰金过高，请求法院酌定。病历复印费没有异议。关于护理费，对其中聘请护工实际发生的费用没有异议；高铁英主张陪护亲属误工损失超过平均工资三倍，但是没有提交相关劳动合同等证据证明工资收入及误工损失，故不认可其相关主张。关于办理丧葬事宜误工损失，高铁英是退休人员，其办理丧葬事宜不存在误工损失。交通费没有相应票据，请求法院酌定。对化验费、鉴定费均无异议。房贷损失不认可，与本案无关。本院经审理认定事实如下：患者张一纯出生于1932年12月14日，根据张一纯1999年9月15日人事档案记载，其父母先于其死亡，之妻洪德惠（？），之子张皓霆、张小惠。患者与高铁英于2011年6月16日登记结婚。高铁英于2008年4月从北京市华联商业有限责任公司退休。经本院询问，张皓霆、张小惠认为友谊医院不存在医疗过错，明确表示放弃实体权利，不参加本案诉讼。根据友谊医院相关病历记载，2015年8月29日，患者主因“2天前突发呼吸心跳骤停”至友谊医院住院治疗。现病史：患者2天前，因咳痰一天，痰粘不易咳出，可咳出少量白色粘液性痰,可闻及喉部痰鸣,无发热,无胸痛咯血,至北京医院就诊,就诊过程中出现呼吸浅慢、呼之反应差,进入北京医院急诊抢救室,2分钟后突发呼吸停止、大动脉搏动消失、心音不可闻及,立即开始心肺复苏,胸外按压、简易呼吸器辅助通气,气管插管接呼吸机辅助通气。按压30秒后心跳恢复,大动脉搏动可触及、心音可闻及,气管插管内吸出大量黄白色粘痰;尿常规:潜血大量,胸片示双上肺纹理粗重,双肺尖胸膜增厚。诊断:1呼吸心跳骤停、肺部感染、痰液阻塞不除外,2快速房颤,3心肌损伤、急性冠脉综合征不除外,4急性肝损伤,5凝血功能障碍,6急性肾功能不全,7乳酸酸中毒,8低蛋白血症。给予纠酸、血管活性药升压、补液、抗感染、抑酸、保肝、控制心室率、输血浆、利尿等治疗,后逐步好转。1天前胸片示双上肺纹理粗重,双下肺斑片影,较前增多,心电图转为窦律,101次/分。今日呼吸机辅助通气,间断脱机,SpO297-100%,患者无明显喘憋,血氧稳定,去甲肾上腺素0.33ug/kg,为进一步抢救治疗转至我院重症医学科。既往史:血压偏低,收缩压维持在90-100mmHg,1年前低至63/44mmHg,心房纤颤、短阵房速、频发房早2年,肺间质纤维化、肺大泡5年,主动脉瘤样扩张5年,前列腺增生、前列腺癌不除外5年,右耻骨转移瘤3年,多发腔隙性脑梗塞8年,双侧动脉硬化伴斑块形成、双下肢动脉硬化斑块形成,右侧颈动脉球部管壁局限性厚伴钙化点形成2年,右锁骨下动脉管壁不均匀增厚伴斑块形成2年,肝囊肿5年,肝血管瘤1年,左肾囊肿1年,1年前发生低钾血症,骶管囊肿5年……查体:T35.5℃,P96次/分,R18次/分,BP170/100mHg。平车推入病房,气管插管,上唇0.3*0.5cm破溃,双肺呼吸音粗,未闻及喘鸣音及湿啰音,胸片示双肺炎,心电图V4、5、6较前T波及ST段改变,血常规:WBC16.35×109/L……入院诊断:猝死;心肺复苏术后,急性心肌损伤,心源性休克,急性肝损伤,急性肾功能损伤,代谢性酸中毒,弥漫性血管内凝血?Ⅱ型呼吸衰竭,高乳酸血症,高氨血症;肺间质纤维化合并双肺炎;低钾血症;低蛋白血症;肺大泡;心房纤颤;短阵房速;频发房早;心功能Ⅳ级……2015-08-2919:13患者躁动,加用力月西镇静,根据血压逐渐将去甲肾上腺素降至0.4ug/kg.min,血压维持在100/65mmHg左右。2015-08-3007:19痰涂片为革兰氏阳性球菌,患者重症肺炎,加用万古霉素。2015-08-3014:56患者13:40测血压67/36mmHg,查看病人听诊双肺呼吸音粗,左肺少量湿啰音,心率91次/分,心律不齐,CVP3mmHg。因患者血压偏低,停用力月西镇静,佳乐施200m1静点,总液体速度200m1/h,上调去甲肾上腺素用量,复测CVP1OmmHg,血压79/37mmHg……患者血压突然下降,考虑患者可能存在DIC出血,急查血常规、DIC、P2+P3。2015-08-3016:25主治医师查房记录胸部超声提示:双侧胸腔积液,右侧最厚1.9cm,左侧最厚2.3cm。超声提示:肝囊肿、肝内高回声结节,考虑血管瘤,左肾囊肿,肠间少量积液。胸腹腔未见大量积液,可暂除外胸腹腔出血。2015-08-3109:30痰涂片可见革兰阳性球菌,考虑“肺部感染”诊断明确,目前拉氧头孢联合稳可信覆盖革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌抗感染治疗。凝血方面考虑不除外DIC,关注皮肤黏膜出血情况,继续输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子。呼吸方面患者气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸功能良好。循环方面患者心肌酶升高,不除外ACS或心脏复苏后心肌损伤,目前持续去甲肾上腺素维持血压,CVP偏低,考虑容量不足,调节升压药剂量,维持基础血压即可。2015-09-0117:27股动脉穿刺置管PICCO检查穿剌过程顺利,术中患者出血不多,生命体征平稳,无不适。2015-09-0708:30目前应用拉氧头孢联合稳可信抗感染治疗,请示上级医师查房指导抗感染治疗方案。去甲肾上腺素已减停,血压较为稳定。患者血气示氧合尚可,今日遵副主任医师意见予以更换人工鼻辅助通气,密切监测氧合及二氧化碳等指标,必要时予以复接呼吸机。患者肠鸣音偏弱,予以加强通腑,保证大便通畅。2015-09-0709:15主治医师查房记录痰培养结果提示铜绿假单胞菌感染,考虑为院内获得性感染,胸片双肺病变仍较重,予以停用拉氧头孢,更换哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗,同意副主任医师意见予以更换人工鼻尝试拔管,但患者既往肺间质纤维化,肺部基础情况较差,且不能除外肺部肿瘤可能,全身呈慢性消耗状态,咳痰力量偏弱,拔管后复插风险高,需充分与家属交代病情。去甲肾上腺素已减停,血压相对稳定,注意保证出入量平衡,警惕心功能不全。患者入院后血色素有所下降,胃内容物潜血弱阳性,考虑为复苏后应激性溃疡出血,已加用静脉抑酸药,血色素维持在70g/L以上,保证供血供氧。可逐渐向肠内营养过渡……2015-09-0710:26拔管记录患者自主呼吸功能好转,神志清楚,咳痰能楚,咳痰能力良好,今日8:40开始脱机,气管插管接人工鼻吸氧,氧流量5L/min,复查血气PH7.47,PO291mmHg,PCO243mmHg,BE7.4mmol/L,于10:20拔除气管插管，监测患者者神志清楚,生命体征平稳,监测脉氧及血气水平。2015-09-0815:10气管插管记录患者氧合情况较差,脉氧饱和度呈下降趋势,目前无创呼吸机辅助通气状态下氧合指数波动于100左右,脉氧饱和度为89%-91%,且痰量较多,考虑存在呼吸衰竭,遵上级医师医嘱予以气管插……气管插管接呼吸机,观察病人呼吸循环稳定。2015-09-0821:00患者插管后间断躁动,血压波动于90-110/45-60mmHg,心率约80次/分,呼吸频率偏快,约40次/分,持续呼吸机辅助通气,脉氧饱和度98-100%,吸痰阻力较大,考虑存在气道痉挛,予以甲强龙40mg静脉推注解痉治疗,去甲肾上腺静脉泵入维持血压,复查血气结果提示PH7.47,氧分压93mmHg,二氧化碳分压42mmHg,予力月西+芬太尼持续静脉泵入治疗。2015-09-1009:30主治医师查房记录患者目前感染反复,体温较前升高,血象呈升高趋势,痰培养提示铜绿假单胞菌感染,根据药敏结果,请示主任医师予以更换泰能抗感染治疗。目前予以去甲肾上腺素持续静脉泵入维持血压。患者极度消瘦,查肿瘤标记物升高,不除外肿瘤,待患者病情稳定后可考虑完善CT检查以明确诊断。2015-09-1011:00纤维支气管镜检查记录床旁经支气管镜检查,进镜顺利,主气管内可见粘膜皱襞,隆突锐利,气道内可见出血,粘膜充血水肿,左主支气管及各段支气管管口周围粘膜组织充血,左上叶及左舌叶开口粘膜出血,支气管内见多量粘稠血性痰液,予首剂标本,局部肾上腺素止血,右中间段支气管和中叶开口粘膜出血,未见新生物;右上叶支气管可见黏膜出血水肿，予充分吸引。2015-09-1019:15患者18:00突发房颤,心率最快达205次/分,血压波动于110/50mmHg左右,脉氧饱和度波动于80%-85%,呼吸频率40-45次/分,听诊双肺可闻及散在痰鸣音,患者近几日正平衡较多,考虑存在急性心功能不全可能,予以抬高床头,西地兰0.2mg静推,托拉塞米10mg利尿,并将呼吸机吸入氧浓度调至100%。予以力月西镇静,去甲肾上腺素持续静脉泵入维持血压,并予以可达龙静脉泵入控制心室率,目前患者心率波动于155次/分左右,呼吸频率38-45次/分,血压波动于105/50mmHg左右,患者躁动,上调力月西用量,并严密监测患者情况。2015-09-1120:46体温38.1度,考虑患者肺部感染加重引起心功能问题,经主任指示予加用稳可信,联合泰能抗感染治疗,暂予冰袋物理降温对症处理。2015-09-1414:24主治医师查房记录患者今日完善超声检查胸腹腔积液,考虑患者低蛋白血症、心功能不全,漏出液可能性大,胸水量较多,不除外感染加重后合并渗出液可能,根据超声可见胸水处漂浮肺叶,穿刺风险较大,与家属交待病情,一方面是否穿刺抽液,如拒绝抽液患者可能出现脱机困难,影响患者呼吸功能,另一方面是否行诊断性穿刺明确胸水性质指导诊疗,患者多浆膜腔积液不除外肿瘤可能。2015-09-1610:40纤维支气管镜检查记录主气管内可见粘膜皱襞,隆突锐利,粘膜充血水肿,右上叶开口窄,不能通过,右中间段支气管和中叶开口通畅,粘膜轻度水肿,未见新生物,左主支气管及各段支气管开口通畅,各管口周围粘膜组织充血,局部仍有出血,为鲜血,量较2015-9-10镜检所见出血似有减轻。2015-09-2210:29主任医师查房记录患者近期仍间断低热,血白细胞水平略高,病原学检查提示痰涂片为革兰氏阴性杆菌,痰培养为鲍曼不动杆菌,根据药敏试验,对替加环素敏感,可考虑更换替加环素抗感染治疗,稳可信及泰能已应用近两周,目前无阳性球菌证据,可考虑停用。患者长期应用广谱抗生素,复查G试验,警惕真菌感染可能。2015-09-2310:05双手、身体低垂部位及双下肢凹陷性水肿,今日开始应用替加环素抗感染治疗,患者尿常规示酮体3+,患者血糖不高,考虑与重症感染、脂肪分解增加等有关,将肠内营养剂型更换为碳水化合物供能为主的瑞素,并予静脉补充适当葡萄糖,复查尿常规。2015-09-2310:41胸穿记录今日双侧胸腔诊断性穿……注射器回抽可见黄色清亮胸水,抽出右侧胸水共约30m1,予留胸水常规、生化、培养及结核杆菌PCR,术中穿刺过程顺利。2015-09-2408:00患者今晨无诱因出现心律失常,心电图提示为多形性心律,包括:室性心律、房性早搏,同时出现血压下降最低至66/35mmHg,急查血气提示血钾为3.5mmo1/L,予10%钾水40ml胃管注入,同时加用可达龙150mg静推及静脉泵入治疗,期间监测血压仍维持不理想,在上调去甲肾上腺素静脉速度时加用多巴胺升压治疗……2015-09-2511:24主治医师查房记录今日开始行床旁肾替代治疗,监测PICCO及CVP,适当控制除水速度,精细化液体管理。2015-09-2813:14主治医师查房记录患者更换抗生素后,未发热,血白细胞水平较前两日略有下降,但胸片较前加重,痰培养结果未归,继续目前替加环素联合头孢吡肟抗感染治疗,监测真菌G试验以及病原学等指标,已停用多巴胺,去甲肾上腺素静脉泵入,目前继续持续床旁血滤,循环稳定予输注新鲜冰冻血浆对症支持治疗。2015-09-2915:12患者今日循环相对稳定,下调去甲肾上腺素用量,遵嘱将抗生素调整为泰能、舒普深联合替加环素抗感染治疗,并完善相关病原学检查,注意结果回报患者胃肠蠕动差,目前为静脉营养供能,胃潴留量较多,予以持续胃肠减压,并予以通腑治疗。2015-10-0617:14患者今日嗜睡,呼之能应,气管插管接呼吸机辅助通气,血色素较前轻度下降,血小板仍低,吸痰见痰中带血,已停用舒普深抗感染,遵主任医师指示予患者申请并输注同型新鲜血浆400m1及1个单位治疗量血小板,遵嘱执行。患者目前病情危重,今日请上级医师查房指导诊治。2015-10-0908:30阶段小结感染方面:患者肺部感染诊断明确,更换抗生素为稳可信+泰能抗感染治疗,目前体温偏低;循环方面:患者感染中毒性休克合并脓毒性心肌损伤,近一周因感染加重出现循环较前不稳定,持续予去甲肾上腺素静脉泵入维持血压在100-110/50-60mmHg基础水平;患者周身水肿较前稍有好转,继续床旁血滤替代治疗;呼吸方面:患者目前感染较前加重,存在Ⅱ型呼吸功能衰竭,持续予呼吸机辅助通气;胃肠及营养方面:患者目前TPN营养支持,患者低蛋白血症,予人血白蛋白补充……2015-10-1208:30患者今晨血象仍高,体温较前有所升高，停用复温毯，目前应用可乐必妥、舒普深、稳可信联合替加环素抗感染治疗。患者目前呼吸机支持条件较高,氧分压水平偏低,二氧化碳潴留明显,既往患者肺部存在肺大疱,目前存在气胸。患者间断躁动,酌情予以镇静,镇静期间密切关注血压波动情况,酌情调整血管活性药物用量。2015-10-1310:00外院中医科会诊记录首都医科大学中医药学院教授看患者,患者面色晦暗,手足冷,呼吸不整,舌质淡红,外感温邪,气阴两虚,予中药方剂熬制口服治疗。2015-10-1320:4318:45分患者血压突然下降,BP示59/37mmHg,心率95次/分。查体:患者神志清楚:双侧瞳孔约2mm,对光反射灵敏,听诊双侧呼吸音对称,可闻及湿啰音,心电图示房颤心律,血气示氧分压较前下降,监护示脉氧饱和度下降至90%,急呼二线,将目前FiO270%上调至100%,并予肾上腺素1mg静推。患者血压无明显变化,遂予肾上腺素静脉泵入升压治疗,并逐渐上调泵入速度......患者血压仍波动在50-60/30-40mmHg之间,心率波动在120-160次1分之间,脉氧波动于90-95%之间。测CVP为3mmHg,予佳乐施250ml进行补液,半小时后复测CVP为9mmHg。考虑患者目前容量充足,予停止补液。后患者血压逐步上升。2015-10-1519:01患者病情危重,生命体征不稳定,血压及脉氧饱和度持续下降,复查血气提示PH7.28,P0233mmHg,PCO274mmHg,HCO330mmo1/L,血糖7.5mmo1/L,严重低氧血症,继续呼吸机辅助通气,持续行肾替代做好液体管理,停止肠内营养、接胃肠减压,但经积极治疗及抢救生命体征仍不稳定,考虑为疾病终末期,病情重,向家属交代目前情况,后者表示理解,继续积极抢救治疗。2015-10-1522:03经三种血管活性药物积极维持血压,但效果不明显,于2015-10-1520:30血压降至64/34mmHg,心率降至96次/分,神志丧失、深昏迷,双瞳孔散大,直径3.5mm,对光反射消失,即为严重Ⅱ型呼吸衰竭,持续肾替代治疗,停止同时上调碳酸氢钠静脉泵速。于21:01出现血压下降至37/24mmHg,心率降至77次/分,予肾上腺素静推;21:45心率降至约40次/分,为逸搏心律,血压下降测不出,立即予胸外按压,同时间断推注肾上腺素,但持续心电监护间断有逸搏心律或示波直线。复查血气提示PH6.91,PO226mmHg,PCO2113mmHg……持续肾替代同时予5%碳酸氢钠全速静点,经上述抢救仍无效,患者于2015-10-1522:43双瞳孔散大固定,大动脉搏动触及不到,心电图示波直线,宣布临床死亡。死亡诊断:重症双肺炎(细菌、真菌)、肺间质纤维化、多脏器功能不全综合征、感染性休克、Ⅱ型呼吸衰、急性肝功能不全、急性肾功能不全、急性心肌损害、代谢性脑病、弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、上消化道出血、代谢性酸中毒、低钾血症、低磷血症、低血糖、高乳酸血症、高氨血症、低蛋白血症、双侧大量胸腔积液、心律失常、心房颤动、短阵房速、频发房早、频发室早、短阵室速、心功能IV级（NYHA分级)、猝死(上呼吸道梗阻)、心肺复苏术后、肺大疱、自发性气胸主动脉瘤样扩张、前列腺增生前列腺癌不除外、右耻骨转移瘤?多发腔隙性脑梗塞、双侧颈动脉硬化伴斑块形成、双下肢动脉硬化斑块形成、右侧颈动脉球部管壁局限性厚伴钙化点形成、右锁骨下动脉管壁不均匀增厚伴斑块形成、肝囊肿、肝血管瘤、左肾囊肿、骶管囊肿、双眼老年白内障、人工晶体植入术后、黄斑变性、高度近视、阑尾切除术后、间擦疹。死亡原因:重症肺炎、感染性休克、多脏器功能不全综合征。现高铁英主张友谊医院在对患者的诊疗过程中存在过错，过错诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系。友谊医院不认可高铁英的事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定，高铁英申请就友谊医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与患者死亡之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。经双方当事人协商确定由北京中衡司法鉴定所进行上述司法鉴定，后该鉴定所向本院出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：友谊医院在对患者的诊疗过程中存在过错,该过错与患者的损害后果有轻微因果关系。上述鉴定意见书就友谊医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者死亡后果之间因果关系等做出如下分析说明：(一)关于友谊医院对患者诊疗行为的评价:1、患者，男,时年82岁。2015年8月28日因“咳嗽1天,咳少量白粘痰,痰粘不易咳出”在去北京医院就诊途中出现呼吸浅慢,意识障碍,后在北京医院急诊救治过程中出现呼吸心跳停止,经心肺复苏、气管插管及呼吸机辅助通气等救治后,于2015年8月29日中午患者带气管插管呼吸机辅助呼吸的情况下转至医方ICU病房。既往史:肺间质纤维化、肺大泡5年,心律失常-房颤等2年,多发性腔隙性脑梗死8年。入院时查体:体温35.5℃,脉搏96次/分,呼吸18次/分,血压170/100mmHg,营养不良,神志清楚,平车推入病房,查体合作,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿啰音,心率96次/分,心律齐,未闻及杂音,腹部无异常,双下肢无水肿。胸部X线片示:双肺炎,心电图示V4-V6ST段及T波改变,实验室检查:WBC16.35*109/L,N89.6%,ALT66U/L,ALB28.6g/L,BNP12209pg/ml,PT及APTT延长,PO271mmHg,PCO236mmHg。医方初步诊断:心肺复苏后，急性心肌损伤，急性肝损伤，呼吸衰竭，肺间质纤维化合并双肺炎,肺大泡,低蛋白血症,心功能不全等,上述诊断有依据。入院当日,医方与患者方签署了ICU病人气管切开/气管插管知情同意书等;并给予心电监护,控制出入量,气管插管呼吸机辅助通气,应用血管活性药维持血压,抗感染,祛痰、保肝利尿等处理,上述诊疗行为没有违反临床诊疗常规。2、患者入院后持续呼吸机辅助呼吸、去甲肾上腺素泵入维持血压。8月30日查体左肺可闻及湿罗音,白细胞总数15.35*10L,中性粒细胞86.3%,痰涂片可见革兰阳性球菌,肺部感染诊断明确,给予拉氧头孢联合稳可信抗感染治疗,经过10天的治疗病情曾一度好转;但肺部感染难以完全控制,痰培养出“鲍曼不动杆菌”等,送外院检测GM试验阳性,提示真菌感染,医方根据药敏和病原菌多次及时调整抗生素,医方上述诊疗过程无过错。3、患者入院后2015年9月7日病情曾一度好转。根据9月7日病程记录:患者消耗状态,咳痰力量偏差;体温正常一周,血液动力学检测已超过一周,去甲肾上腺素已减停,循环较稳定,血氧饱和度98%,上级医生查房意见:更换人工鼻通气,鉴于患者上述情况,复插可能性大,需充分与患者家属交代病情。但病历中未见到与患者方就此问题的沟通记录及相关签字。9月7日8:40开始脱机,10:20拔除气管插管。患者拔管后出现喘憋,氧合情况较差,脉氧饱和度呈下降,痰量较多,经血气分析示Ⅰ型呼衰,于9月8日15:10再次给予气管插管呼吸机辅助通气。医方在拔管前对患者的评估不够充分,没有与患者家属充分沟通,短时间内再次插管有并发口咽喉及气道损害等的风险,医方存在过错。4、患者二次插管后,出现体温、血象升高等,肺部感染加重,并出现房颤,心功能不全可能,胸腹腔积液，低蛋白血症、全身凹陷性水肿,电解质紊乱,循环不能维持,肝肾功能不全等,经过一个多月的综合治疗,患者于2015年10月15日22:43死于:重症肺炎、感染性休克、多脏器功能不全综合征。此阶段医方的诊疗过程无过错。(二)关于友谊医院医疗行为与患者损害后果的因果关系分析:患者未做尸检,死亡的原因不能确定。根据病历资料分析,患者因“呼吸心跳骤停,心肺复苏后,肺部感染、呼吸衰竭,心功能不全,心律失常,休克,多脏器功能损害,低蛋白血症”等,经过医方两个多月的救治,病情无明显好转,最后死于重症肺炎、感染性休克、多脏器功能不全综合征等。呼吸心跳骤停主要见于各种患有严重疾病的患者。鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界、医院环境及人体中,为条件致病菌。感染鲍曼不动杆菌有内在因素和外在因素两个方面,口咽部菌体的吸入,很可能是内源性感染的主要发病机制。因鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗菌药物产生耐药性,故抗感染治疗一直是临床上很大的难题,对重症患者、ICU病房的患者等威胁更大。重症肺部感染是引发DIC最常见的原因。患者为呼吸心跳骤停复苏后伴有多脏器损害、肺部感染,进入医方ICU病房诊治是必要的;医方在对被鉴定人的诊疗过程中没有违背相关的诊疗规范。患者病情危重、患有多种疾病,并为高龄老年患者,机体抗病能力及恢复及能力弱;自身因素是导致患者损害后果的根本性原因。气管插管能维持气道通畅、通气供氧、吸痰和防止误吸等提供最佳条件,但同时可能引发诸如口腔、舌咽部、气道损伤、出血,咽喉部及肺部感染等并发症。长期插管或因患者肺功能差难以脱离呼吸机,故临床上应适时拔管。气管插管拔管指征包括：1、神志清楚；2、血流动力学稳定；3、咳嗽反射恢复、咳痰有力；4、动脉血气正常或相对正常等。本案,患者当时的情况较复杂,拔管与不拔管均需要承担一定的风险,在这种情况下,医方没有与患者方进行沟通,给予患者方的选择机会,医方存在过错;患者拔管后病情明显加重,最终救治无效死亡,医方负有一定责任。庭审中，双方当事人针对上述鉴定意见进行了质证。高铁英认为：友谊医院在患者生前频繁对患者使用抗生素进行治疗，导致患者身体免疫力下降，在河北燕达医院检测结果能够证明该事实；友谊医院在插管的时候把患者的血管弄破，导致细菌感染，病历中也有相关记载；故鉴定意见认定的友谊医院责任程度过轻，友谊医院应当是全部责任，对鉴定意见书其他内容没有异议。友谊医院认为：不认可鉴定意见中关于医方在拔管过程中有过错的意见，患者当时有拔管的指征，患者康复之后要出院时必须经历拔管，拔管之后是否再需要插管也是要根据患者的病情进行判断，当时的情况下医方也无法进行判断。本院对上述鉴定意见审查认定如下：本案中，应高铁英申请，本院依法委托相关鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。友谊医院虽然对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对友谊医院的相关异议主张，本院不予采纳。本院认为，鉴定意见在逐项分析评价友谊医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了友谊医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与患者死亡后果之间的因果关系及其具体原因力等本案关键事实，鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，故本院对上述鉴定意见予以采纳。关于高铁英主张的各项损失，本院结合在案证据认定如下：1、医疗费：根据高铁英提交的医疗费票据记载，患者个人实际支付金额9788.41元，本院予以确认。2、住院伙食补助费：根据上述鉴定意见，在2015年9月7日拔除气管插管之前，友谊医院对患者的诊疗行为并无过错，但是鉴于友谊医院对高铁英主张的住院伙食补助费数额无异议，本院不持异议。3、营养费：未见患者实际支出营养费的相关证据，但是鉴于友谊医院对高铁英主张的营养费数额无异议，本院不持异议。4、护理费：相关司法解释规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，高铁英提交北京惠佳丰家政服务有限公司护理费收据5张，记载护理时间47天，护理费标准2100元/日，合计支出9870元。友谊医院认可高铁英主张的上述护理费数额，本院不持异议。高铁英另主张亲属护理患者导致误工损失，本院审查认为，其一，现无医疗机构或者鉴定机构关于患者确需二人进行护理的明确意见；其二高铁英主张护理人员月收入35000元远超同期个人所得税起征点，但是未提交相关劳动合同、工资发放凭证、工资账户流水、社保缴纳记录及个人所得税完税凭证等证据佐证其主张的收入及误工损失情况；故高铁英关于亲属护理误工损失的主张缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。5、被扶养人生活费：相关司法解释规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，高铁英系城镇退休人员，依法享有退休金收入，不符合丧失劳动能力又无其他生活来源的法定条件，故高铁英关于被扶养人生活费的主张不符合法律规定，本院不予采纳。6、死亡赔偿金：考虑患者死亡时年龄、户别及本市相关统计数据，高铁英主张的死亡赔偿金未高于法定标准，本院不持异议。7、丧葬费：高铁英主张的丧葬费47130元符相关法律规定，本院不持异议。高铁英另主张的实际发生的殡仪服务费属于法律规定的丧葬费范畴，重复主张缺乏法律依据。8、处理丧葬事宜误工损失：高铁英主张其本人及其子因处理患者丧葬事宜导致误工损失，本院审查认为，患者死亡时高铁英已经超过法定退休年龄且高铁英未向本院提交其因办理丧葬事宜导致实际误工损失的证据，故高铁英该项主张缺乏证据，本院不予采纳；关于高铁英主张其子误工费同上述亲属护理误工损失的认定意见，缺乏充分证据，但是考虑高铁英之子参与办理患者丧葬事宜确会导致一定时间内不能正常工作，高铁英之子尚处于劳动年龄，故本院结合法定丧假时间等因素酌定高铁英之子参与办理患者丧葬事宜误工费为5000元。9、交通费：未见实际支出交通费的相关凭证，考虑患者住院时间、办理丧葬事宜等实际情况，高铁英主张的交通费数额并未明显过高，本院予以确认。10、化验费：患者生前治疗化验费160元，友谊医院无异议，本院予以确认。11、鉴定费：高铁英支付鉴定费15000元，友谊医院无异议，本院予以确认。12、房贷损失：高铁英关于房贷损失的主张缺乏明确的法律依据，本院不予采纳。13、会诊费：高铁英主张支出会诊费20000元但未提交相应凭证，友谊医院不予认可，故本院无法确认。14、病历复印费：高铁英支出病历复印费562.6元，友谊医院无异议，本院予以确认。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据上述鉴定意见及其他案情可以确认友谊医院在对患者的诊疗过程中存在一定过错，过错诊疗行为与患者死亡相关损害后果之间存在轻微程度的因果关系，本院综合考虑本案案情酌定友谊医院对患者死亡相关合理损失承担10%的赔偿责任。本院确认的原告各项合理损失同上述查明认定意见。患者已经死亡，原告关于精神损害抚慰金的主张具有一定合理性，本院予以采纳；具体数额由本院综合考虑损害后果、友谊医院诊疗过错情况、因果关系程度等案情酌定。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八第二款、第二十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第七十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告高铁英医疗费978.84元、住院伙食补助费480元、营养费240元、护理费987元、死亡赔偿金33995元、丧葬费4713元、病历复印费56.26元、家属处理丧葬事宜误工损失500元、交通费300元、化验费16元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费1500元。二、驳回原告高铁英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16653元，由高铁英负担14988元（已交纳），由首都医科大学附属北京友谊医院负担1665元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 马维洪二〇二〇年六月二十八日法官助理 任 杰书 记 员 戴 琪