广西壮族自治区贺州市八步区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂1102民初1333号 原告：黄海清，女，1947年10月18日出生，汉族，住贺州市八步区。 原告：李成林，男，1972年2月1日出生，汉族，住贺州市。 原告：李丽江，男，1974年12月25日，汉族，住贺州市八步区。 被告：贺州市中医医院。住所地：贺州市龙山路48号。 法定代表人：宁锦龙，该院院长。 委托诉讼代理：黎海能，男，1965年11月30日出生，汉族，住贺州市八步区，系该院医务科副科长。 委托诉讼代理人：何木良，男，1982年10月10日出生，汉族，住贺州市八步区，系该院颅脑外科主任。 原告黄海清、李成林、李丽江与被告贺州市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及被告的委托诉讼代理人黎海能、何木良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告贺州市中医医院承担法律责任，赔偿原告300000元。事实与理由：李美雨，男，年龄76岁，系原告黄海清丈夫，李成林、李丽江父亲。因身体有点不舒服于2020年3月21日下午16:00由其家属送至贺州市中医医院治疗，22日上午10:30进行手术，术后进行一系列输液。23日下午15:30其侄子李松到中医院看望，并与侄子李松正常交谈，待其侄子离开后出现严重术后反应，不停抽搐。医生和护士立即输液急救，并用吸痰器吸痰，于24日凌晨2:00进行第三次CT拍片，CT显示另外出血部位，医生建议进行第二次手术，不进行第二次手术就无法保命，并给出第二次手术的后果。大概5:00转移病房装上氧气呼吸机，后于24日下午16:30死亡。针对以上治疗过程提出以下理由：一、接诊医生没有针对患者年纪大的特点进行充足的风险研判，给出保守治疗的建议，只是建议微创手术治疗的唯一方案。二、经其他医院医疗专家查看第二次、第三次CT片，手术在处理伤口康复治疗过程中碰到其他血管，既然是微创手术，不应出现此现象。三、死者在入院时是走着进去的，身体各方面均正常，手术后引起脑干出血、蛛网膜下出血等系列症状，且由于移动引流管引起出血出现紧急情况而产生无法挽救的后果，医生给出进行第二次手术开颅手术，此时对患者已无意义，在没有把握的情况下应该在第一次实施开颅手术。为此，鉴于死者入院时还是健康的状况，现提出以下诉求：一、根据死者治疗过程的实际情况，贺州市中医医院应负医疗责任；二、家属处理后事出院时，甚至到目前为止，贺州市中医医院都没有催交住院、手术、治疗、医药等费用，而且在2020年4月9日贺州市中医医院医务科答复在结清医药费后给予20000元的补偿费，说明贺州市中医医院自认存在医疗责任。为此，要求贺州市中医医院给予死者家属补偿丧葬费身故金200000元、误工费50000元、精神抚慰金50000元，合计300000元。 被告辩称：一、被告不存在医疗过错。（一）被告对患者的诊断正确。患者入院后予以了CT、心电图、各项检验及根据必要检查结果等，对患者诊断为：1.左额颞顶部亚急性期硬膜下血肿；2.脑疝，符合这些疾病的诊断标准。（二）被告对患者的治疗符合规范。患者因硬膜下血肿并大脑镰疝形成，被告对其全麻下行左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿钻引流术由手术资料指征并符合治疗规范。（三）被告在为患者行左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿钻引流术前，已按照有关法律法规的规定履行知情告知义务，患者家属签署了手术同意书，明确行使了治疗方案的选择权。（四）患者家属在诉状中所述的被告过错，不符合本案事实。1.患者家属认为“接诊医生没有针对患者年纪大的特点进行充足的风险研判，给出保守治疗，只是建议微创手术治疗的唯一方案”，是其对该疾病治疗规范的不了解。（1）根据患者当时的病情不宜选择非手术治疗。根据我国神经外科实业的开拓者之一、国窖最高科学技术奖获得者王忠诚院士主编的《神经外科学》（第409页）对亚急性硬脑膜下血肿确定的非手术治疗适应症为：神志清楚、病情稳定、生命体征基本正常，症状逐渐减轻；无局限性脑压迫致神经机能受损表现；CT扫描脑室、脑池无显著受压，血肿在40ml以下，中线移位不超过10mm；颅内压监护压力在3.33-40.kpa(25-30mmHg)以下。而患者入院时情况是：病情已出现右侧肢体活动障碍，偏瘫，有脑压迫致神经机能受损表现；精神欠佳，头颅CT扫描提示脑室、脑池明显受压，血肿达130ml，中线移位15ml，没有非手术治疗的适应症。为此，被告医生根据该疾病的诊疗规范给出手术治疗的建议，告知患者家属手术治疗为优选方案，保守治疗可能导致患者神经机能受损无法恢复甚至进一步加重。患者家属经充分考虑后表示同意手术治疗，视为患者家属放弃了保守治疗方案。（2）根据患者病情，手术治疗的首选方案为钻孔冲洗引流术。根据王忠诚院士主编的《神经外科学》（第409）页对亚急性硬脑膜下血肿确定了常用手术治疗方法为：钻孔冲洗引流术、颞肌下减压术和骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。根据患者当时的病情，手术治疗的首选方案为钻孔冲洗引流术。（3）选择手术还是非手术保守治疗，根据的是患者病情，不是患者的年龄，患者年龄大并非手术禁忌。如果患者有手术适应症，由于钻孔冲洗引流术操作简单、创伤小、手术时间短，患者耐受性和治疗效果好，更适合老年患者。同时，患者家属在手术同意书上签字同意手术，代表其认可并愿意接受手术同意书中所列举的风险。2.患者家属认为“手术后在处理伤口康复治疗过程中碰到其他血管”，是其不了解手术及术后处理伤口的方法。微创手术创口小，置管成功后用缝线将引流管固定于头皮并封闭切口。2020年3月23日术后第一天患者精神好转，右侧肢体肌力较术前改善，术后29.5小时复查头颅CT提示：左额颞顶部硬膜下血肿较前明显减少，血肿区见引流管影，脑疝较前回复，左侧脑室受压较前缓解。证实手术治疗有效，放置引流管过程中未对颅内血管造成损伤。术后处理伤口更换敷料时无法接触到颅内血管，不存在“碰到其他血管”的可能性。该名患者血肿复发的原因考虑为：术后不能遵从医嘱严格卧床休息，过量活动可能导致尚未膨起的大脑浅层血管与静脉窦之间的桥静脉撕裂引起出血。3.患者家属认为“死者在入院时是走着进去的，身体各方面均正常，手术后引起脑干出血、蛛网膜下出血等一系列症状。且由于移动引流管引起出血出现紧急情况而产生无法挽救的后果。医生给出进行第二次手术开颅，此时对患者已无意义，在没有把我当情况下应该在第一次实施开颅手术”，与患者的病情不相符。（1）患者因“突发右侧肢体麻木乏力2天”入院，入院前CT检查发现颅内左侧额颞顶部大量硬膜下血肿，并大脑镰疝形成。患者有右侧肢体麻木乏力的临床表现，提示大脑神经机能已受损，大脑镰疝是一种严重的危象，只有积极治疗颅内压增高，减轻脑疝，使脑干损害成为可逆性，治疗上才能取得良好预后，并非家属提出的“身体各方面均正常”。（2）2020年3月23日下午术后复查头颅CT提示左额颞顶部硬膜下血肿较前明显减少，证实手术治疗有效，手术未引起出血，术后未曾移动引流管手术后存在血肿复发的可能性，在手术同意书中明确指出此项治疗风险，常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。该名患者因术后不能遵从医嘱严格卧床休息，不听劝阻反复从病床上坐起，过量活动可能导致尚未膨起的大脑浅层血管与静脉窦之间的桥静脉撕裂引起新鲜出血导致血肿复发。（3）根据王忠诚院士主编的《神经外科学》（第9页）对亚急性硬脑膜下血肿确定的常用手术治疗方法为：钻孔冲洗引流术、颞肌下减压术和骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。根据患者当时的病情，手术治疗的首选方案为钻孔冲洗引流术。术后患者出现血肿复发后病情转急且危重，有新鲜出血且血肿大量，需采用骨瓣开颅方式彻底清除血肿并止血、减轻颅内压力。值班医生及时跟患者家属沟通病情建议再次手术治疗，若此时手术仍可能挽救患者生命。但患者家属对于再次手术的建议进行了长时间的考虑，家属考虑期间医生予药物治疗降低颅内压、采用注射器通过原引流管抽出颅内血肿以减轻脑疝损害、予申请输血改善凝血功能，但患者家属最终在《手术同意书》上签字“不同意手术”，且放弃继续治疗，要求办理出院，家属签署自动出院告知书后办理出院手续。患者死亡原因为家属不配合治疗，应对患者的死亡负责。4.抢救危急重患者是医方的义务，自觉缴纳医疗费用、积极配合治疗为患方的义务，被告科室已多次要求患者家属结账，出院时家属承诺尽快结清医疗费用，但至今拒绝支付，属于类似“老赖”行为。5.发生医疗纠纷后，患者家属以各种理由强迫被告调解，并要求被告赔偿500000元，被告只能告知原告，被告只有20000元以内的调解权限，而且是在结清医药费用的前提下，但后来经过有关专家开会研究，由于没有任何证据证明被告存在医疗过错及患者的死亡与被告的医疗行为之间存在因果关系，被告在20000元以内都不同意调解。 患者死亡是由于其自身疾病和原告不积极配合抢救治疗所引起，其死亡与被告的医疗行为之间不存在因果关系。患者入院后，经检查诊断为：1.左额颞顶部亚急性期硬膜下血肿；2.脑疝，CT扫描提示脑室、脑池明显受压，单侧血肿厚度达到21mm大于10mm，中线移位超过10mm，病情较重，其住院过程中病情出现急剧变化时，患者家属签字拒绝积极抢救，要求办理出院，签署了自动出院告知书，最终导致患者死亡。 原告不配合抢救治疗，存在过错，是导致患者死亡的原因之一。患者于2020年3月23日晚上出现病情变化时，复查CT提示：左侧硬膜下血肿较前增多，脑疝形成，当天值班医生与患者家属沟通病情，建议再次手术治疗，行开颅去骨瓣减压颅内血肿清除术，各原告经反复商量考虑后达成共识，表示不同意手术治疗，并在《手术同意书》上签字“不同意手术”。之后原告放弃为患者抢救治疗，要求办理出院，并签署了自动出院告知书。患者出院后，由于其脑疝时间过长导致脑干功能衰竭，最终导致死亡。 原告请求被告承担赔偿责任无事实和法律依据。（一）目前原告没有任何证据证明被告存在医疗过错及患者死亡与被告的医疗行为之间存在因果关系。（二）《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。既然原告没有任何证据证明被告存在医疗过错及患者死亡与被告的医疗行为之间存在因果关系，就应当承担举证不能的法律后果。 综上所述，由于原告没有任何证据证明被告存在医疗过错及患者的死亡与被告的医疗行为之间存在因果关系，应当承担举证不能的法律后果。为此，恳请人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：原告黄海清系李美雨妻子，李美雨的父母于其之前已故，李美雨与原告黄海清共同生育三个孩子：李桂杰、李成林、李丽江，李美雨与原告黄海清无抱养、领养子女的情况。2020年3月19日李美雨出现头晕并右侧肢体乏力现象，在家休息两天后，于2020年3月21日16:00时，由其家属送至被告贺州市中医医院治疗，当日17时30分收至入院，经初步诊断：中医诊断：疾病诊断中风病（中经络）；证候诊断：气血瘀证；西医诊断：1.左额颞顶部亚急性期硬膜下血肿；2.脑疝。同日进行CT检查，诊断意见为左额颞顶部硬膜下血肿（亚急性期）并大脑镰疝形成。被告医生进行术前讨论、做相关术前准备并告知患者家属手术相关风险及治疗措施后，于2020年3月22日10:33-11:15对李美雨进行了左额颞顶部亚急性硬膜下血肿钻孔引流术+血肿碎吸术。3月23日，被告医生于术后对李美雨进行头颅CT检查，诊断意见：左额颞顶部硬膜下血肿较前明显减少，血肿区见引流管影；脑疝较前回复，左侧脑室受压较前缓解，余大致同前片（2020-03-21）。术后访视记录生命体征平稳。23日下午，李美雨尚能与亲人正常交谈，后出现不停抽搐，医生实施相应治疗。24日，被告医生对李美雨进行全腹部CT平扫、头颅CT平扫、胸部平扫；同日4:00时，被告下发病情危重通知书，并建议急诊手术治疗，但患者家属不同意手术，并签署了《自动出院或者转院告知书》，2020年3月24日12时30分办理出院。24日13：00时，被告出具疾病证明书，诊断：1.左额颞顶部亚急性期硬膜下血肿2.脑疝3.脑干出血4.丘脑梗死6.××7.肾结石8.前列腺钙化9.腹主动脉瘤10.右侧软组织挫伤，建议：继续治疗。李美雨出院回到家中后，于当日死亡。原、被告就李美雨死亡损失事宜无法达成一致意见。 另查明，李美雨，男，1944年7月14日出生，2020年3月24日因各种疾病死亡，死亡时75周岁；李美雨入院前四个月时有头部外伤史。李桂杰自愿放弃对本案诉讼及相关权利主张。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己的主张有责任提供证据”的规定，原告主张被告对李美雨的死亡承担赔偿责任，但未能提供证据证实被告的诊疗行为存在过错及被告的诊疗行为与李美雨的死亡存在因果关系。因此，原告主张被告赔偿300000元，理据不充分，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 驳回原告黄海清、李成林、李丽江的诉讼请求。 案件受理费1600元，减半收取800元（原告已预交），由原告黄海清、李成林、李丽江负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贺州市中级人民法院。 审 判 员 廖丽梅 二〇二〇年六月十九日 法官助理 莫启法 书 记 员 彭 丹