天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0119民初3221号原告：付绪生。委托诉讼代理人：李木梓，天津木梓律师事务所律师。被告：众惠财产相互保险社，住所地北京市东城区安德里北街甲17号2层。法定代表人：李静，董事长。委托诉讼代理人：程彦军，该公司员工。原告付绪生与被告众惠财产相互保险社保险合同纠纷一案，本院于2020年5月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告付绪生的委托诉讼代理人李木梓，被告众惠财产相互保险社的委托诉讼代理人程彦军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。付绪生向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告保险理赔款21810.45元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2017年12月从被告处投保了一般医疗保险和重大疾病医疗保险，保险期间分别为自2017年12月18日至2018年12月17日和自2018年11月12日至2019年11月11日。2019年3月18日，原告被天津医科大学总医院确诊为颈椎肿瘤××理性骨折、左肺下叶恶性肿瘤合并多发转移，后分别在天津医科大学总医院和天津市环湖医院住院治疗，共计花费医疗费30278.73元，经社保报销8468.28元，余下21810.45元为自费项目。原告认为，原告在被告处投保了重大疾病医疗保险，故保险公司应承担保险责任，给付原告理赔款。在原告向保险公司报案后，保险公司以原告投保前患有高血压而拒赔，但原告在投保前并未患有高血压疾病，保险公司以此拒赔无法律和事实依据。故起诉。众惠财产相互保险社辩称，原告在投保时未履行如实告知义务，投保时未如实告知其在2018年以前就有8年的高血压病史，严重违反了保险合同条款的如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。根据保险法第十六条第二款和第四款的规定，被告有权解除合同并不承担赔偿或给付保险金的责任。据此，被告已于20196月26日向原告下达了解约通知书和拒赔通知书。请求法院依法查清原告未履行如实告知义务的事实并驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年11月11日，原告付绪生作为投保人和被保险人在被告众惠财产相互保险社处投保全能百万医疗保险升级款（个人版），保险期间自2018年11月11日零时起至2019年11月11日二十四时止，被告众惠财产相互保险社为其出具了保险单（号码：P××32）。该保险单载明：保险责任包括：1、一般医疗保险金，保险金额为1000000元，累计免赔，免赔额10000元，赔付比例100%；2、重大疾病医疗保险金（100种），保险金额为1000000元，无免赔额，赔付比例100%；本合同适用条款：《众惠财产相互保险社个人医疗费用保险（2018款）条款》、《全能百万医疗保险升级款（个人版）费率表》、《众惠财产相互保险社职业分类表》；重要告知一栏中载明健康告知：4、被保险人是否有以下疾病、症状或情况？【否】：良/恶性肿瘤、白血病、高血压、糖尿病等。众惠财产相互保险社个人医疗费用保险（2018款）条款第九条保险责任约定：（一）一般医疗保险金，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部或保险人认可的医疗机构接受治疗的，保险人对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任：1.住院医疗费用；2.特殊门诊医疗费用；3.门诊手术医疗费用；4.住院前后门急诊医疗费用。对于以上四类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付；（二）重大疾病医疗保险金，在保险期间内，被保险人在等待期（因意外伤害事故导致的本合同重大疾病无等待期）后经医院初次确诊罹患本合同约定的重大疾病，并在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部或保险人认可的医疗机构接受治疗的，保险人首先按照第九条第（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付重大疾病医疗保险金的责任：1.重大疾病住院医疗费用；2.重大疾病特殊门诊医疗费用；3.重大疾病门诊手术医疗费用；4.重大疾病住院前后门急诊医疗费用。对于以上四类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，依照约定的给付比例进行赔付。该保险条款第十一条第三款约定：若被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的重大疾病且在医院接受住院治疗的，对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在给付保险金时，不再扣除免赔额。2019年3月18日至3月29日，原告付绪生因无明显诱因出现右肩部疼痛2月余，近1月右肩疼痛加重、持续时间延长，到天津医科大学总医院住院治疗11天，住院病历记载出院诊断为：颈椎肿瘤××理性骨折（Ｄ48.903＋Ｍ90.7）、左肺下叶恶性肿瘤合并多发转移（Ｃ34.300×003）、高血压病2级（高危）。后原告付绪生于2019年4月1日至2019年4月5日到天津市环湖医院住院治疗4天，住院病历记载出院诊断为：左肺恶性肿瘤（Ｃ34.900×004）、骨继发性恶性肿瘤（Ｃ79.500×001）、高血压病2级、颈部脊髓损伤、无症状心肌缺血、慢性十二指肠溃疡。原告付绪生共计开支医疗费30278.73元，医保支付共计8468.28元，个人实际自负21810.45元。上述住院病历中的入院记录均记载患高血压病史2月余。后，原告付绪生向被告众惠财产相互保险社提交理赔申请。2019年6月26日，被告众惠财产相互保险社向原告付绪生出具解约通知书和拒赔通知书，其内容为：被保险人付绪生投保前患有高血压，投保时未履行如实告知义务，该行为足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。经我社研究决定：我社解除保单号为P1××2保险合同保单，对此次理赔申请不承担给付保险金的责任。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告付绪生作为投保人和被保险人与被告众惠财产相互保险社签订的保险合同有效，双方对此均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点主要在于：原告付绪生在投保涉案保险时是否履行了如实告知义务。首先，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中被告众惠财产相互保险社主张原告付绪生投保前患有高血压，原告付绪生投保时未履行如实告知义务。被告众惠财产相互保险社提交了其单方出具的保单，庭审中对2019年版保险的网上投保过程进行了现场演示，因被告众惠财产相互保险社陈述涉案保险即2018年版已经下线无法进行演示，亦未提交相关证据足以证明原告付绪生投保时，被告众惠财产相互保险社就是否患有高血压疾病向原告付绪生进行了询问以及询问的具体内容。其次，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条的规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。本案中被告众惠财产相互保险社提交了其前往天津市蓟州区东施古镇卫生院调查取得的住院登记信息截屏，本院认为，该截屏的真实性无法确认，被告众惠财产相互保险社未提交原告付绪生投保时患有高血压疾病的相关病历，其提交的证据不足以证明原告付绪生在投保涉案保险时明知其患有高血压疾病。综上，对被告众惠财产相互保险社主张的原告付绪生投保时未履行如实告知义务故要求解除合同并不承担给付保险金的责任，本院不予支持。原告付绪生在保险期间等待期后罹患保险合同约定的重大疾病即恶性肿瘤，被告众惠财产相互保险社应承担给付重大疾病医疗保险金的责任。庭审中被告众惠财产相互保险社对原告付绪生主张的自费金额即21810.45元没有异议，本院予以认可。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条第一款规定，判决如下：由被告众惠财产相互保险社在重大疾病医疗保险限额内给付原告付绪生保险金21810.45元，于本判决生效之日起十日内付清，款项直接汇入原告付绪生在中国工商银行开户的62×××02账户。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费173元（原告已预交），由被告众惠财产相互保险社负担，款项直接汇入上述原告付绪生账户。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 闫 哲二〇二〇年六月三十日书记员 余贵洋附：本案所适用法律条文如下：1、《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。2、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条第一款投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。