新疆维吾尔自治区轮台县人民法院   行 政 判 决 书   （2020）新2822行初2号   原告：努日耶姆奥斯曼，女，1974年11月3日出生，维吾尔族，住新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州轮台县。   委托诉讼代理人：马静，新疆迪那河律师事务所律师。   被告：轮台县社会保险中心，住所地新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州轮台县青年路政府第四办公楼。   法定代表人：张延彬，社会保险中心主任。   委托诉讼代理人：凯赛尔艾尼瓦尔，男，1985年12月23日出生，维吾尔族，系轮台县社会保险中心副主任。   原告努日耶姆奥斯曼因要求被告轮台县社会保险中心履行支付工伤保险待遇80,852.54元。于2020年5月29日向本院提起行政诉讼。本院于2020年6月4日立案后，于2020年6月9日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年6月23日公开开庭审理了本案。原告努日耶姆奥斯曼及委托诉讼代理人马静、被告轮台县社会保险中心的委托诉讼代理人凯赛尔艾尼瓦尔、翻译人阿依古丽伊斯马伊力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告努日耶姆奥斯曼于2020年1月11日向被告轮台县社会保险中心提出口头申请，请求给付在新疆维吾尔自治区职业病医院和新疆维吾尔自治区第三人民医院住院期间的工伤保险待遇。被告轮台县社会保险中心在原告努日耶姆奥斯曼起诉之前未履行给付工伤保险待遇义务。   原告努日耶姆奥斯曼提出的诉讼请求：被告轮台县社会保险中心支付工伤保险待遇80,852.54元(其中医疗费57,045.04元、护理费10,710元、伙食补助费4,200元、交通费8,897.5元)。事实与理由：原告努日耶姆奥斯曼原系轮台县第五小学员工(厨师)，2018年12月25日11时33分许，原告方在学校食堂和面时，因他人操作不规范，致使原告方大拇指卷入和面机时导致受伤，后原告方相继在轮台县人民医院、新疆维吾尔自治区第三人民医院等多家医院住院治疗。经巴州人力资源和社会保障局认定为工伤，伤情评定为八级，轮台县第五小学为原告购买了工伤保险，原告方此次受伤应享受工伤待遇，但原告方申请享受工伤待遇时，被告方却以原告方未办理转院手续为由，拒绝支付原告转院至上级医院的医疗费等费用。   被告轮台县社会保险中心辩称，原告方陈述的事实与理由无异议。依据《关于工伤保险经办业务中有关问题的处理意见》（巴劳社薪险字【2005】32号）第七条，《工伤保险条例》文件的规定，工伤职工必须办理转院手续，报销社保时必须携带相关手续办理，原告方未办理转院手续，转院后产生的费用不具备享受工伤保险待遇，故被告方不予办理。   被告轮台县社会保险中心向本院提交了以下证据、依据：《关于工伤保险经办业务中有关问题的处理意见》（巴劳社薪险字【2005】32号）第七条规定：根据“关于印发‘巴州工伤保险就医管理和医疗费用结算管理实施意见’的通知”精神（巴劳社薪险字（2004）47号），工伤职工医疗必须实行定点医疗机构管理制度。因伤情需要，确实必须转院到外地诊疗的，应当按照上述文件第七条有关规定办理转院手续，报销工伤医疗费时，必须携带相关的转院手续到所在的县（市）社会保险经办机构办理。不办外转手续自行转院的，其医疗保险待遇社会保险经办机构不予支付。   原告努日耶姆奥斯曼提供以下证据：1.《认定工伤决定书》及《伤残登记评定结论通知书》，证明原告方于2018年12月25日发生工伤，工伤认定为8级；2.轮台县人民医院于2019年1月9日出具的《疾病诊断证明书》，证明原告方的转院是经轮台县人民医院的建议，自治区人民医院是定点统筹社保单位，不需要出具转院证明；3.医疗费票据，证明原告在新疆维吾尔自治区职业病医院住院和自治区第三人民医院住院治疗，两次共计支出医疗费57,045.04元。4.轮台县人民医院和自治区级人民医院《疾病诊断证明书》、《出院证》，证明原告方在医院共住院53天；5、交通费票据，证明原告方因事故花费交通费8,897.5元。   经庭审质证，被告轮台县社会保险中心对上述证据的真实性无异议。   本院对上述证据认定如下：1.被告轮台县社会保险中心提供的《关于工伤保险经办业务中有关问题的处理意见》（巴劳社薪险字【2005】32号）文件，对该证据的真实性予以确认；2.原告方提供的《认定工伤决定书》及《伤残登记评定结论通知书》，对该组证据的真实性予以确认；3.原告方提供的轮台县人民医院于2019年1月9日出具的《疾病诊断证明书》，对该证据的真实性予以确认；4.原告方提供的医疗费票据，对该证据的真实性予以确认；5.原告方提供的交通费票据，对原告方在治疗期间自轮台县至乌鲁木齐市往返的交通费票据予以确认；对原告方在乌鲁木齐市治疗期间之外的交通费票据，与本案无关联性，本院不予确认。   经审理查明，2018年12月25日11时33分许，原告努日耶姆奥斯曼在学校食堂和面时，不慎把大拇指卷入和面机时导致受伤。原告努日耶姆奥斯曼于2018年12月25日至2019年1月9日在轮台县人民医院诊疗（16天），2019年1月9日，轮台县人民医院在《疾病诊断证明书》中建议：患者于2018年12月25日至今在我院住院治疗，右手拇指大部分坏死，需转乌鲁木齐上级医院手术治疗，住院陪护1人，特此证明。2019年1月11日至2019年2月1日期间（21天），原告努日耶姆奥斯曼在新疆维吾尔自治区职业病医院住院诊疗，支出医疗费45,492.68元；2019年2月5日至2019年2月18日在轮台县人民医院住院诊疗（13天）；2019年5月26日至2019年6月5日在轮台县人民医院住院诊疗（11天）；2020年1月14日至2020年1月22日期间（8天），原告努日耶姆奥斯曼在新疆维吾尔自治区第三人民医院住院诊疗，支出医疗费11,552.36元。   2019年4月19日，巴州人力资源和社会保障局认定努日耶姆奥斯曼受到的事故伤害为工伤；2019年10月12日，巴音郭楞蒙古自治州劳动鉴定委员会出具《工伤与职业病伤残等级评定结论通知书》（巴劳工伤鉴字（2019）237号），内容为：1.评定伤残级别：捌级；2.生活自理障碍程度：无；可以配置辅助器：无。   本院认为，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”本案中，原告努日耶姆奥斯曼因工作原因受到事故伤害，经法定程序认定为工伤，依法享受工伤保险待遇。   被告轮台县社会保险中心依据《关于工伤保险经办业务中有关问题的处理意见》（巴劳社薪险字【2005】32号）中第七条规定：根据“关于印发‘巴州工伤保险就医管理和医疗费用结算管理实施意见’的通知”精神（巴劳社薪险字（2004）47号），工伤职工医疗必须实行定点医疗机构管理制度。因伤情需要，确实必须转院到外地诊疗的，应当按照上述文件第七条有关规定办理转院手续，报销工伤医疗费时，必须携带相关的转院手续到所在的县（市）社会保险经办机构办理。不办外转手续自行转院的，其医疗保险待遇社会保险经办机构不予支付。被告轮台县社会保险中心据此认为原告努日耶姆奥斯曼前往新疆维吾尔自治区职业病医院和新疆维吾尔自治区第三人民医院治疗前，未办理转院手续，对原告努日耶姆奥斯曼在上述两家医院的诊疗活动，不予支付医疗保险待遇。1.原告努日耶姆奥斯曼向本院提供轮台县人民医院2019年1月9日《疾病诊断证明书》，《疾病诊断证明书》中建议：需转乌鲁木齐上级医院手术治疗,特此证明。被告轮台县社会保险中心述称“转院手续为审批制，审批权限均在医院，如县级医院建议转入上级医院，依照权限只能转入州级医院，州级医院在通过审批建议，转入自治区级医院。具体的转院审批权限不在社保中心，审批权限具体在治疗医院，社保中心只负责审查”。被告轮台县社会保险中心未提供法律规范和规范性文件证实上述意见，原告努日耶姆奥斯曼依照轮台县人民医院的医嘱办理转院手续并无不当，被告轮台县社会保险中心未合理说明原告努日耶姆奥斯曼转院至新疆维吾尔自治区职业病医院的程序不符合规范性文件规定的情形，故被告轮台县社会保险中心向原告努日耶姆奥斯曼拒不支付在新疆维吾尔自治区职业病医院诊疗期间的医疗保险待遇，不具有合法性。2.原告努日耶姆奥斯曼于2020年1月14日前往新疆维吾尔自治区第三人民医院住院诊疗，原告努日耶姆奥斯曼于2019年5月26日至2019年6月5日在轮台县人民医院住院诊疗，原告努日耶姆奥斯曼在轮台县人民医院住院后未办理转院手续，自行前往外地医院诊疗，被告轮台县社会保险中心依据规范性文件，向原告努日耶姆奥斯曼拒不支付在新疆维吾尔自治区第三人民医院诊疗期间的医疗保险待遇，具有合法性。   原告努日耶姆奥斯曼主张被告方支付的工伤保险待遇诉求，本院综合认定意见如下：1.医疗费用，原告努日耶姆奥斯曼在新疆维吾尔自治区职业病医院支出医疗费用45,492.68元，已遵照医院医嘱转院，上述医疗费用系治疗工伤中合理性支出，本院予以支持；原告努日耶姆奥斯曼在新疆维吾尔自治区第三人民医院住院诊疗，支出医疗费11,552.36元，原告努日耶姆奥斯曼未按规范性文件要求办理转院治疗手续，原告方主张此次支出的医疗费，本院不予支持；2.住院伙食补助费，原告努日耶姆奥斯曼在新疆维吾尔自治区第三人民医院住院21天，住院伙食补助费计算为21天×120元×70%=1,764元，本院予以支持；3.护理费，依照《工伤保险条例》第三十四条规定：“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。”巴音郭楞蒙古自治州劳动鉴定委员会确认原告努日耶姆奥斯曼不需要护理，故原告努日耶姆奥斯曼该项诉请，本院不予支持。4.交通费，原告努日耶姆奥斯曼到统筹地区以外就医的合理性交通支出应予以支持，2019年1月11日至2019年2月1日，原告努日耶姆奥斯曼前往新疆维吾尔自治区职业病医院就医，在此期间产生的交通费计算为：140元×2人+2,600元=2,880元，本院予以支持。   综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条，《工伤保险条例》第三十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条之规定，判决如下：   一、责令被告轮台县社会保险中心于本判决生效后三十日内，向原告努日耶姆奥斯曼支付医疗费用45,492.68元、住院伙食补助费1,764元及交通费2,880元，共计50,136.68元；   二、驳回原告努日耶姆奥斯曼的其他诉讼请求。   收取的案件受理费50元，由原告努日耶姆奥斯曼自行负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，同时交纳案件受理费，上诉于新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院。   审  判  长  李 新 立   审  判  员  萨妮耶依敏   人民 陪 审员  卡合曼艾则孜   二 〇 二 〇 年 六 月 二 十 九 日   书  记  员   全 俊 宜