河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终4493号上诉人(原审原告)：王怀香，女，1968年10月1日出生，汉族。委托诉讼代理人：袁文娟，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：阳光人寿保险股份有限公司登封支公司。负责人：马强，经理。委托诉讼代理人：蔺琰晰，北京市中闻（郑州）律师事务所律师。上诉人王怀香因与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司登封支公司（以下简称阳光人寿）健康保险合同纠纷一案，不服河南省登封市人民法院（2020）豫0185民初30号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月9日立案后，依法公开开庭对本案进行了审理。上诉人王怀香及其委托诉讼代理人袁文娟，被上诉人阳光人寿的委托诉讼代理人蔺琰晰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王怀香上诉请求：1.请求二审人民法院依法撤销河南省登封市人民法院作出的(2020)豫0185民初30号民事判决书,并依法改判阳光人寿承担20万元保险金。2.本案的一、二审费用由阳光人寿承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。第一,王怀香所患××的规定,但一审法院未予认定该事实。阳光人寿与王怀香签订的《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》合同中,保险条款第3条重大疾病,3.4重大疾病的定义:××须我们认可的医院专科医生明确诊断,且符合以下定义:3.4.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世卫组织《疾病和有关键康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。2019年9月15日至9月24日,王怀香先后在登封市人民医院、河南省人民医院就诊住院,被诊断为甲状腺乳头状癌,病理检查报告单显示为甲状腺右侧叶乳头状癌,经典型。符合涉案合同中3.4.1条款所规定的重大疾病种类。第二,王怀香并无××,亦无××史。一审法院认定王怀香在三康医院治疗高血压和脑梗塞系事实认定错误。况且,脑梗塞、××与王怀香患甲状腺乳头状癌并无必然的关联性。一审中王怀香提交的王怀香2016年住院就诊病历系三康医院医生范洪伟利用王怀香的职工医保卡信息私自伪造的,该份病历中的入院情况、入院诊断、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史等内容与王怀香的真实情况完全不一致,××病人住院期间每日体温、血压的检测记录,也没有值班护士和主治医师签名的临时医嘱单和长期医嘱单,××病人的签字。××例中显示,2016年11月19日,彩超检查中上诉人子宫各项指标均正常,但事实上,王怀香在2007年9月份就因子宫肌瘤在登封市人民医院做手术摘除了子宫,××例。且,王怀香在一审庭审中提供的2007年在登封市人民医院做子宫摘除手术的病历和2019年9月17日在河南省人民医院治疗甲状腺乳头状癌的病历中的手术记录可知,王怀香在手术前、术中、术后均未服用降压药,若王怀香真患有××,手术前不降血压就进行外科手术,这亦不符合医学常规,且王怀香手术后住院期间每日血压测量数据均显示血压正常。因此,一审法院认定王怀香有××系错误认定。二、一审法院适用法律错误。根据《保险法》第十七条第二款的规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”最高人民法院作出的《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》,所谓“明确说明”,是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同所约定的保险条款,除了在保单上提示投保人注意外,还应当对有关免费、绝对免赔率条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头的形式向投保人做出解释,以使投保人明了免责条款的真实含义和法律后果。因此,保险合同作为最大诚信合同,保险人有义务对投保人就免责条款予以解释说明,包括有关免责条款的概念、内容及法律后果等,以使投保人明了该条款的真实含义和相关后果。而在本案中,阳光人寿作为保险人并未提供相关证据证明其在王怀香投保时对其病史进行了具体明确的询问,也没有履行向王怀香说明合同内容的义务。即便王怀香作为阳光人寿的外勤业务员,也不能免除保险人的明确说明和告知义务。综上所述,王怀香不存在一审法院认定的有××史事实,况且,脑梗塞、××与上诉人王怀香患甲状腺乳头状癌并无必然的关联性。阳光人寿以此作为拒赔依据的“隐瞒了××史，投保时未履行如实告知义务”不能成立。阳光人寿作为格式条款的提供方,对免除自己责任的条款未履行如实说明的义务,该保险合同依法不产生法律效力,故不能免除给付保险金的责任。一审法院认定事实不清,适用法律错误,损害了王怀香的合法权益,王怀香现依据相关法律规定提起上诉,请求二审法院撤销原审判决,依法改判,望二审法院依法予以支持。阳光人寿辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。王怀香向一审法院起诉请求：1、判令阳光人寿向王怀香承担《保险合同》约定的保险金200000元；2、本案诉讼费、鉴定费等相关费用均由阳光人寿承担。一审法院认定事实：1、王怀香提交的第二组证据保险合同、理赔决定书，第三组证据河南省人民医院诊断证明、住院证、住院病历，第四组证据登封市医院住院病历，检验报告单、CT检查单；阳光人寿提交的第一组证据有关该险种的保险条款、第三组证据关于该公司的个人寿险投保规则，上述证据双方虽然对证据证明的内容有不同的理解，但对其真实性均没有异议，且上述证据与本案事实的认定均具有关联，该院均予以采信；2、王怀香提交的两份录音资料，因录音对方的身份无法核实，因此对对方回答的内容该院不予采信，但对王怀香在通话中称自己曾经是阳光人寿员工的陈述，该院予以确认；3、王怀香虽然称阳光人寿提交的第二组证据中电子投保单的勾选项目均系阳光人寿员工所为，但在落款处均有王怀香本人的签名，对该组证据该院予以采信；4、阳光人寿提交的第四组证据王怀香在登封市康医院的两套住院病历，其中在2016年11月19日至11月25日期间，治疗右侧基底节区腔隙性脑梗塞、××3级（极高危）住院病历，王怀香认为自己早已因子宫肌瘤将子宫摘除，但在该病历中却有对检查子宫的描述，两者存在矛盾，并以此认为该病历系伪造的病历，该院审查认为，该病历系从登封市康医院调取，证据来源清晰、合法，而且该病历记录完整，能够反映王怀香在该院治疗右侧基底节区腔隙性脑梗塞、××3级的过程，虽然在彩超检查报告中关于王怀香子宫的描述，与王怀香已经摘除子宫的情况存在矛盾，但不能仅以此认为该病历为虚假病历，因为现实中也存在部分检查项目，因各种原因在检查过程中会出现瑕疵，××症的治疗关系不大，因此不能以偏概全，简单否定该病历的真实性，该套病历能够证明王怀香曾在登封市××医院××过右侧××底节区腔隙性脑梗塞、××3级（极高危），与本案事实的认定具有关联，因此对该证据该院予以采信；2017年12月7日至2017年12月17日的病历，王怀香治疗的是腰椎管狭窄症，该套病历与本案事实的认定无关，该院不予采信；5、阳光人寿提交的第六组证据王怀香与阳光人寿签订的保险代理合同书、保险营销业务人员保证合同书、业务人员权利、责任告知声明书，证明王怀香曾是阳光人寿业务员，王怀香虽然认为该组证据均系复印件，对证据的真实性提出异议，但从王怀香向该院提交的录音材料的内容上反映，王怀香自己承认曾在阳光人寿做过业务员，结合该证据材料能够证明上述事实，因此对该组证据该院予以采信；6、阳光人寿提交的第七组证据与本案无关，该院不予采信。根据当事人的陈述以及该院采信的证据，该院除对王怀香主张的2019年1月21日曾在阳光人寿投保“阳光人寿臻欣终身重大疾病保险”人身险；2019年9月17日因患甲状腺右侧叶乳头状癌在河南省人民医院进行治疗，以及阳光人寿拒绝理赔的事实予以确认外，还认定以下事实：王怀香曾于2016年11月19日至11月25日，在登封市××医院住院××右侧××底节区腔隙性脑梗塞、××3级（极高危）；2018年12月31日，王怀香按照阳光人寿的要求曾在该公司办理入职手续，担任该公司的外勤业务员；2019年10月16日阳光人寿以王怀香未履行如实告知义务向王怀香发出拒绝理赔决定书，并解除双方之前签订的保险合同。一审法院认为，本案的争议焦点为，王怀香在阳光人寿投保“阳光人寿臻欣终身重大疾病保险”人身险时，是否履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。王怀香于2016年11月19日至11月25日期间，曾因右侧基底节区腔隙性脑梗塞、××3级（极高危）在登封市康医院住院治疗，王怀香作为阳光人寿的外勤业务员，××症根据《阳光保险公司个人寿险投保规则》的规定，××，因此王怀香在投保时应当将上述住院治疗情况如实告知阳光人寿，但在阳光人寿就相关情况对其进行询问时，王怀香并没有如实告知，在电子投保单的否认项中进行了勾选，并在落款处签名予以确认，没有履行如实告知义务，因此阳光人寿认为王怀香在投保时没有履行如实告知义务，其有权根据保险合同约定的内容，解除双方的合同并拒绝给付保险金的辩由成立，一审法院予以支持；王怀香要求阳光人寿给付200000元保险金的诉讼请求，因没有事实依据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，该院判决：驳回王怀香的诉讼请求。一审案件受理费减半收取2150元，由王怀香负担。本院二审期间，上诉人王怀香围绕上诉请求依法提交了《登封市康医院文件》，证明被上诉人阳光人寿在一审中提交的2016年11月19日的登封市康医院病历，系冒名顶替王怀香的他人病历，并非王怀香本人就诊住院病历，故其并没有高血压及脑梗塞病史。被上诉人阳光人寿质证称：1、对该份证据的真实性有异议，该证据2020年4月13日一审法院判决之后方才出具的证据，被上诉人对其真实性和客观性均有异议，现申请人民法院对该份证据予以核实。2、根据该意见报告显示，该病历中记载的入院人员及陪同人员均准确无误，且最终结论为“推断为冒名顶替住院”，不具有客观性及确定性，不能证明上诉人王怀香的证明目的。3、被上诉人阳光人寿当庭申请对王怀香进行医学鉴定，××。本院经审理查明的事实除同一审一致外，另查明事实如下：一、上诉人王怀香提交的证据《登封市康医院关于对王怀香投诉调查意见报告》主要内容为：该院制作病历的主治医师陈述，××人身份即收住“王怀香”入住其科室，××人家属郑治国陪同并履行签字手续，病历内容不存在造假。该医院后参阅王怀香登封市人民医院病历（2005年9月21日做的“全子宫切除术”），河南省人民医院病历（2019年9月17日），病历中均未出现高血压及腔隙性脑梗塞慢病史记载，结合该院设立王怀香病历，讨论、分析、××人不是王怀香本人，推断为冒名住院。二、王怀香在阳光人寿投保的终身重大疾病保险基本保险金额为200000元，在本合同有效期内,××包含恶性肿瘤。本院认为，当事人对自己诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提交证据予以证明，没有证据或证据不足以证明事实主张的，应承担举证不能的法律后果。本案阳光人寿对涉案保险合同的效力并无异议，可以确认。但阳光人寿称王怀香在2019年1月21日在与其签订保险合同，接受该公司业务经理询问时，未履行如实告知义务，即王怀香在明知自己患有高血压、××，于2016年在投保并接受阳光人寿业务人员询问时未如实回答，隐瞒上述病史。阳光人寿提交了调取的王怀香于2016年11月19日至11月25日期间在登封市康医院住院病历予以证明，主**光人寿依法享有解除涉案保险合同，并对王怀香的患病损失不予理赔权利。但二审中，王怀香提交了制作病历的登封市康医院的证明，显示该院出具的由阳光人寿提交的病历是不真实的。该病历亦有对王怀香子宫检查的描述与王怀香所称已摘除子宫的事实矛盾等瑕疵。且即便王怀香确实患有高血压或脑梗塞病史，阳光人寿亦未能提交证据证明王怀香“该病史”与保险事故的发生存在因果关系。阳光人寿二审申请对王怀香是否有××进行鉴定也无必要。故王怀香以其患有甲状腺右侧叶乳头状癌，要求阳光人寿予以理赔约定的保险金200000元的主张成立，本院予以支持。综上所述，王怀香的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省登封市人民法院作出的(2020)豫0185民初30号民事判决；二、阳光人寿保险股份有限公司登封支公司于本判决生效之日起十日内向王怀香支付保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2150元，二审案件受理费4300元，由阳光人寿保险股份有限公司登封支公司负担。本判决为终审判决。审判员  王胜利二〇二〇年六月五日书记员  郏怡文