四川自由贸易试验区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0193民初3420号 原告：袁某1，女，2013年10月9日出生，汉族，住四川省成都市锦江区。 法定代理人：袁某2，男，1982年6月4日出生，汉族，住四川省成都市锦江区，系袁某1父亲。 委托诉讼代理人：谢勇，四川棠湖律师事务所律师。 被告：长江财产保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段1199号3栋18楼1805-2、1806号。 负责人：赵冰，调研员。 委托诉讼代理人：熊成，男，系公司员工。 原告袁某1与被告长江财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称“长江财险四川分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告袁某1的委托诉讼代理人谢勇、被告长江财险四川分公司的委托诉讼代理人熊成到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告袁某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即向原告支付保险金人民币15995.28元（在附加学生、幼儿住院医疗保险限额内支付11359.21元，在附加学生、幼儿意外伤害医疗保险限额内支付4636.07元）；2、判令本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年5月6日因摔倒致右肘关节受伤，后送至四川大学华西医院住院治疗2天，并进行了内固定手术，手术出院后继续门诊治疗，产生了相关医疗费用。经査原吿法定监护人为原吿在被告处投保了总保额为138000元的学生平安保险，投保人为原告法定监护人袁某2，被保险人为原吿本人。原告受伤后，所产生的相关医疗费用，属于被吿所承保险种的理赔范围，被告作为保险人依法应当承担按照保险合同约定的保险责任，即向原吿支付意外保险保险金人民币15995.28元。 被告长江财险四川分公司辩称，原告方主张的金额不全属于保险公司理赔范围，应该按照条款确认后的金额，保险公司才可以进行理赔。原告住院费用总额11359.21元，减去基本医疗统筹支付金额2289.52元，减去大病医疗互助补充保险支付金额1513.31元，再减去不符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的住院医疗费用7043.34元，上述计算结果再乘以保险比例60%得出被告公司学平险报销金额为309.82元。袁某1的门诊医疗费4636.07元，按照条款免赔50元，报销比例为80%，合计报销费用为3978.68元。 本院经审理认定事实如下：原告方提交的《长江财险四川分公司学生平安保险告知单客户留存联》显示，袁某2作为投保人为被保险人袁某1在长江财险四川分公司投保了学生平安保险（附加学生、幼儿意外伤害医疗保险及附加学生、幼儿住院医疗保险），保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。其中附加学生、幼儿意外伤害医疗保险的保障项目为意外医疗补偿，保险金额为3000元整，保险费10元／年；附加学生、幼儿住院医疗保险的保障项目为住院医疗补偿（意外住院及疾病住院），保险金额为60000元整，保险费58元／年。上述客户留存联的【特别约定】部分载明：“……2、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险的约定：在保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生幼儿基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司根据被保险人是否已从其他途径获得给付或补偿的不同，在保险金额范围内，按以下方式进行赔偿：未从其他途径获得给付或补偿：免赔额50，赔付比例80%；已从其他途径获得给付或补偿：免赔额0，赔付比例90%。3、附加学生、幼儿住院医疗保险的约定：在保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后初次罹患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院，对被保险人每次保险事故所实际支出的、必要的、合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的住院医疗费用，本公司根据被保险人是否已从其他途径获得给付或补偿的不同，在保险金额范围内，按以下方式进行赔偿：……已从其他途径获得给付或补偿：0至1000元部分，给付比例60%；1000元以上至5000元部分，给付比例70%。4、本保险中的医疗费用保险属于费用补偿型保险，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。”原告方主张上述客户留存联中书写的袁某1、袁某2两姓名系幼儿园代签，被告方对此无异议。 另查明，2018年5月6日至2018年7月23日期间，袁某1因右肱骨髁上骨折在四川大学华西医院、成都骨科医院等处进行治疗，共计产生住院费用11359.21元及门诊医疗费4636.07元。原告方提交的《成都市医疗保险支付结算表（医院端）》载明：“病员姓名：袁某1；入院时间：2018-05-06；出院时间：2018-05-08；住院医疗费用总额：11359.21元；个人自付金额：（乙类药品费用29.13元；自费药品费用102.3元；诊疗部分支付项目费用715.13元；标准外床位费30元；基本医疗之外的费用6166.78元；起付标准500元；合计7543.34元）；基本医疗统筹支付金额：【住院费用总额（11359.21）-个人自付金额（7543.34）】×报销比例（60.00%）-本年度超支付线金额（0.00）＝2289.52元；大病医疗互助补充保险支付金额：1513.31元。” 庭审中，经询问，被告方陈述其案涉学生平安保险产品无论被保险人是否存在购买社保或其他能够得到赔偿的情形，缴费标准均一致。原告方陈述，投保是属于进入幼儿园后由学校统一购买，家长只负责向学校缴纳费用，由学校向保险公司缴纳费用。原告方交费时只知道是保险费用，但并不清楚购买的是何种保险。保险事故发生后，是学校告知购买了意外险，可以进行报销，原告方才在学校取得客户留存联的复印件。 上述事实有原、被告身份信息材料、学生平安保险告知单客户留存联、急诊病历、门诊票据、处方清单、出院病情证明书、住院费用结算票据、支付结算表以及原、被告当庭陈述等在卷佐证，以上材料经本院审查，具有证据的合法性、真实性、关联性，本院予以采信。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告方虽主张保险公司未就免赔额、赔付比例等事项尽到提示和明确说明义务，但本院认为，投保人在投保后对自己所投保的具体险种、保障项目、保险金额等负有基本的注意义务，而 案涉《学生平安保险告知单客户留存联》在记载了上述事项的同时，以特别约定的形式明确注明了免赔额、赔付比例等事项。也即投保人在关注自己投保情况的同时必然知悉该特别约定的内容，而从原告方陈述可知，其从统一投保的幼儿园获取该客户留存联并不存在任何障碍，故即便原告在保险事故发生后才向幼儿园索取该客户留存联并进而获知具体保险事项为真，也应视为原告方对自身权益的漠视，并不属于保险公司未就免责条款尽到提示和明确说明义务的情形，客户留存联中的各项免赔额及赔付比例的约定对原告方有效。 同时，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，客户留存联中对按照基本医疗保险的标准核定医疗费用亦通过特别约定的形式进行了明确，故保险公司主张附加学生、幼儿住院医疗保险项下赔付金额的计算应减去不符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的住院医疗费用，符合保险合同的约定，本院予以支持。 此外，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，保险公司主张附加学生、幼儿住院医疗保险项下赔付金额的计算还应扣减基本医疗统筹支付的金额及大病医疗互助补充保险支付的金额，但并未提供相应的证据证明其案涉学平险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，且保险公司亦陈述其案涉学平险产品无论被保险人是否存在购买社保或其他能够得到赔偿的情形，缴费标准均一致，故根据前述司法解释的规定，保险公司无权主张该相应扣减。 综合以上评析，结合保险公司的答辩意见，其在附加学生、幼儿意外伤害医疗保险项下赔付金额应为3978.68元【（4636.07元-50元）×80%】，在附加学生、幼儿住院医疗保险项下赔付金额应为2921.11元（11359.21元-7043.34元=4315.87元：1000元×60%+3315.87元×70%），总计应赔付6899.79元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、长江财产保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后五日内支付袁某1保险赔偿金6899.79元。 二、驳回袁某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费100元，由长江财产保险股份有限公司四川分公司负担40元，袁某1负担60元。 本判决为终审判决。 审判员 方 嘉 二〇二〇年六月十日 书记员 王韵菡