广东省潮州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤51民终47号上诉人（原审原告、反诉被告）：潮州市湘桥区华玫爱丽诺医疗美容门诊部，住所地潮州市湘桥区****嘉和名苑斜对面（周文林自建楼）。经营者：王添青，院长。委托诉讼代理人：孙书保，北京盈科（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审被告、反诉原告）：蔡文全，男，1994年4月7日出生，汉族，住潮州市潮安区**************。委托诉讼代理人：许卓广、沈雪如，均系广东森正律师事务所律师。上诉人潮州市湘桥区华玫爱丽诺医疗美容门诊部（下简称“门诊部”）因与被上诉人蔡文全医疗服务合同纠纷一案，不服潮州市潮安区人民法院（2019）粤5103民初1186号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人门诊部的委托诉讼代理人孙书保、被上诉人蔡文全的委托诉讼代理人许卓广、沈雪如到庭参加诉讼。本案现已审理终结。门诊部上诉请求：1.依法撤销广东省潮州市潮安区人民法院（2019）粤5103民初1186号民事判决书全部款项；2.依法判决被上诉人偿还上诉人医疗费用欠款15000元；3.依法判决原审本诉、反诉以及二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：上诉人认为原审判决认定事实不清，适用法律不当，导致判决结果错误。1.事实认定方面。被上诉人在上诉人处进行的是口腔畸形矫正术，被上诉人具备手术指征和意愿，签署了包括手术同意书在内的医疗文书，治疗过程和手术操作符合医疗规范和手术常规，没有损害结果的出现。对于医疗行为是否构成医疗损害责任，应当由专业的医学会鉴定机构组织进行，原审判决中引用的2019年5月30日潮州市**医院就诊病历只能作为检材，不具有证明医疗损害后果的法定证明力。2.法律适用方面。原审法院援引涉案合同违反《合同法》第五十五条第（五）项违反法律、行政法规的强制性规定而径直判定为合同无效。依据是《医疗美容服务管理办法》、《医疗机构管理条例》等法规、规章，认为上诉人诊疗行为违反了上述行政规章，并且由潮州市卫生健康局行政处罚决定书作为佐证。上诉人认为原审法院上述适用法律，明显与最高人民法院的有关适用《合同法》第五十五条第（五）项“强制性规定”相关司法解释精神相悖。最高院有关的司法解释如下：（1）《合同法解释（一）》第四条之规定：合同法实施以后，人民法院确认合同无效，应当以全国人大及其常委会制定和法律和国务院制定的行政法规为依据，不得以地方性法规、行政规章为依据。（2）《合同法解释（二）》第十四条之规定:合同法第五十二条第（五）项规定的“强制性规定”，是指效力性强制性规定。（3）《关于当前形势下审理民商事合同纠纷案件若干问题的指导意见（法发（2009）40号）》15.正确理解、识别和使用合同法第五十二条第（五）项中的“违反法律、行政法规的强制性规定”，关系到民商事合同的效力维护以及市场交易的安全和稳定。人民法院应当注意根据《合同法解释（二）》第十四条之规定，注意区分效力性强制规定和管理性强制规定。违反效力性强制规定的，人民法院应当认定合同无效；违反管理性强制性规定的，人民法院应当根据具体情形认定其效力。16.人民法院应当综合法律法规的意指，权衡相互冲突的权益，诸如权益的种类、交易安全以及其所规制的对象等，综合认定强制性规定的类型。如果强制性规范规制的是合同行为本身即只要该合同行为发生即绝对地损害国家利益或社会公共利益的，人民法院应当认定合同无效。如果强制性规定规制的是当事人的“市场准入”资格而非某种类型的合同行为，或者规制的是某种合同的履行行为而非某类合同行为，人民法院对于此类合同效力的认定，应当慎重把握，必要时应当征求相关立法部门的意见或者请示上级人民法院。《医疗美容服务管理办法》属于国家卫生计生委的部门行政规章，根据《合同法》解释（一）不能作为认定案涉合同无效的依据；《医疗机构管理条例》属于管理性强制规定，不是效力性强制规定，并不影响案涉合同的效力。也就是案涉合同行为是否会严重侵害国家、集体和社会公共利益，是否需要国家权力对当事人意思自治行为予以干预。显然本案的医疗服务合同履行并没有严重侵害国家、集体和社会公共利益，并不需要国家权力的干预。至于对于在履行合同过程中出现的违反行政管理“市场准入”资格等行为，已经行政管理部门的处罚，承担了相应的行政责任。上诉人对上述行政责任的承担，并不是导致案涉合同无效的依据。3.被上诉人拖欠15000元医疗费事实清楚、证据确凿，依法成立的合同理应得到依法保护。综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求贵院在查明事实的基础上，正确适用法律，纠正原审错误判决，支持上诉请求。蔡文全辩称：1.上诉人使用非卫生技术人员为被上诉人实施诊疗，违反《医疗机构管理条例》第二十八条“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。”的规定。医疗安全关系到公民的生命健康权，关乎公民最高人格权益，故上述行政法规应属效力性强制性规定，上诉人违反行政法规的效力性强制性规定，应属无效合同。2.虽然《医疗美容服务管理办法》属部门规章，但参照《全国法院民商事审判工作会议纪要》（法〔2019〕254号）精神，违反规章也可认定合同无效。上述规章是对《执业医师法》和《医疗机构管理条例》进行细化、规范，严格了医疗美容的资质要求，规章内容涉及医疗美容执业资格的准入制度，关涉不特定人生命健康权，关系到社会公共健康安全，与社会公共利益密不可分。故此，上诉人违反规章规定同样构成无效合同。3.案涉合同因违反法律、行政法规的强制性规定自始无效，上诉人因该合同已取得的财产即医疗费75000元，应予返还。上诉人自定医疗费9万元是以能够提供完整合法医疗服务为前提；因上诉人的医护人员没有医疗美容资质，故客观上无法提供合规的后续复诊复查服务，上诉人无法履行合同义务，后续诊疗费尚未实际产生，上诉人无权要求被上诉人再承担医疗费15000元。4.上诉人的违法诊疗行为与被上诉人的损害后果存在直接因果关系。上诉人因隐瞒资质实际情况，侵犯了被上诉人的知情权，不当剥夺了被上诉人自由选择适当医疗美容机构的机会，故上诉人应对其不诚信缔约及客观违法行为承担法律责任，从缔约合同角度考量，上诉人也应返还被上诉人的医疗费。综上，被上诉人认为，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求缺乏依据，请二审法院查明事实，驳回上诉人的上诉请求，维持原判。门诊部向一审法院起诉请求：1．判令蔡文全立即清偿尚欠门诊部的医疗费用15000元；2.判令蔡文全赔偿门诊部以人民币15000元为基数，按中国人民银行同期同档逾期贷款利率计算的自起诉之日起至判决确定还款之日止的利息损失；3.判决本案诉讼费用全部由蔡文全承担。蔡文全向一审法院反诉请求：1.判决确认蔡文全与门诊部订立的医疗服务合同无效；2.判决门诊部将实际收取的医疗费用75000元退还蔡文全；3.判决门诊部赔偿营养费、护理费及后续治疗费等各项损失暂计人民币80000元（具体赔偿项目及金额候待司法鉴定后再行变更）；4.反诉受理费、鉴定费由门诊部承担。诉讼过程中，蔡文全撤回上述第3项的反诉请求。一审法院认定事实：蔡文全于2019年3月到潮州市开发区华美医疗美容门诊部处，由尚未在该医疗机构注册的医务人员闫家峰接诊，后门诊部于同年4月25日指派何晋龙为蔡文全实施口腔畸形矫正术、正颌术，并指派闫家峰协助手术、麻醉医师刘剑韬实施麻醉，及其他医护人员协助进行。所实施手术费用共计人民币90000元，由蔡文全于同年3月26日向美好分趣信贷平台贷款人民币30000元，同年4月9日向晋商消费金融信贷平台贷款人民币45000元，合计人民币75000元直接汇入门诊部账户，尚欠手术费用人民币15000元由蔡文全立下欠条确认并承诺在手术后三天付清。手术费付还期限届满，蔡文全没有付还，认为门诊部存在违法诊疗行为造成其身体损害，双方遂分别向一审法院提起本诉和反诉的诉讼请求。另查明，蔡文全于2019年5月30日到潮州市**医院就诊，入院诊断为“张口受限、构音困难伴头晕35天、口腔手术后”。出院诊断为“张口受限、构音困难、头部昏重感、双侧耳鸣、下颌骨骨折内固定术后、前庭功能障碍”。后潮州市卫生健康局接蔡文全之父蔡书烁信访投诉蔡文全在门诊部处就诊造成损害后果，对门诊部进行调查，并于2019年7月24日作出潮卫医罚[2019]005号行政处罚决定书，认定门诊部未经批准擅自开展心电图诊断；从事心电图诊断人员陈奋强未取得心电图诊断资格（属非卫生技术人员）；何晋龙从事本专业以外的诊疗活动，按使用非卫生技术人员处理；为蔡文全开展诊疗活动没有按照《病历书写基本规范》规定填写病历，合并处罚警告及罚款人民币19500元。门诊部对该行政处罚决定未申请行政复议或提起行政诉讼，并已自行履行罚款缴交义务。再查明，实施手术人员何晋龙持有的医师执业证书中记载执业地点为上海市上海时光整形外科医院、执业类别为临床、执业范围为外科专业。一审法院认为：根据《中华人民共和国合同法》第五十二条关于“有下列情形之一的，合同无效：（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。”的规定，门诊部指派他人为蔡文全实施口腔畸形矫正术、正颌术，双方之间实际已形成医疗美容服务合同关系。在实施诊疗活动过程中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。按照《医疗美容服务管理办法》第十一条“负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历；（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上；（四）省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。”和第十四条“未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员不得从事医疗美容诊疗服务。”的规定，从事医疗美容服务活动不仅应具备有专业卫生技术人员资质，还应具有丰富的临床经验、可靠的技术能力，这是对患者负责及手术成功的基本保障条件，而这些条件应先由卫生行政部门进行审核后方能进行。上述规定虽属于部门规章，但其并不与更高层级的相关法律、行政法规的规定相抵触，也未与同层级效力的其他规范相冲突，其制定和发布亦未违反法定程序，更是对《执业医师法》和《医疗机构管理条例》有效补充和进一步细化。医疗安全关涉人的生命健康，应属效力性规范，应严格审查管理；若对准入制度予以放任，不仅可能会损害到关乎个体最高人格利益的生命权及健康权，而且可能会损害涉及社会不特定个体的公共健康安全，直接损害社会公共利益。而且门诊部所指派为蔡文全实施诊疗的人员也已被潮州市卫生健康局认定为非卫生技术人员，违反了《医疗机构管理条例》关于“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。”的强制性规定。综上，应认定双方之间医疗美容服务合同无效，不再继续履行。根据《中华人民共和国合同法》第五十八条“合同无效或者被撤销后，因该合同取得的财产，应当予以返还；不能返还或者没有必要返还的，应当折价补偿。有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失，双方都有过错的，应当各自承担相应的责任。”的规定，门诊部应返还蔡文全因医疗服务合同取得的手术费用人民币75000元，而对于门诊部已实际实施手术，客观上无法返还，门诊部作为专业从事医疗美容服务机构应当清楚该从事该行业的准入制度，但其未能尽责指派具备符合规定的美容主诊医生是导致合同无效的根本原因，对此应由门诊部承担无法返还所产生的全部损失。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第五十二条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十二条的规定，判决如下：一、驳回潮州市开发区华美医疗美容门诊部的诉讼请求。二、确认潮州市开发区华美医疗美容门诊部与蔡文全订立的医疗服务合同无效。三、潮州市开发区华美医疗美容门诊部应于判决发生法律效力之日起十日内退还原告已收取的医疗费人民币75000元。案件本诉受理费人民币88元、反诉受理费人民币375元，由潮州市开发区华美医疗美容门诊部负担。二审期间，双方当事人没有向本院提交新证据。经审理，原审查明的案件基本事实属实，本院予以确认。另查明，上诉人潮州市湘桥区华玫爱丽诺医疗美容门诊部原名称为潮州市开发区华美医疗美容门诊部，2019年8月13日经核准变更为现名称。本院认为，本案系医疗服务合同纠纷。根据当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：原审认定本案双方当事人之间的医疗服务合同无效并判决门诊部退还蔡文全医疗费75000元是否正确？门诊部请求判令蔡文全支付尚欠医疗费15000元应否得到支持？对此本院分析认定如下：门诊部为蔡文全实施口腔畸形矫正术、正颌术及相关的检查、麻醉等诊疗项目服务，双方形成医疗服务合同关系。在实施医疗服务过程中，上诉人及其指派为蔡文全实施手术和诊疗的主诊医生及相关工作人员违反《中华人民共和国执业医生法》、《医疗机构管理条例》等相关规定，存在未经批准开展心电图诊断、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作以及医务人员从事本专业以外的诊疗活动、没有按注册的执业地点执业等违法行为，现上诉人以其行为并不违反法律和行政法规的效力性强制规定为由主张案涉合同不能认定为无效。审理认为，医疗服务合同标的指向于专业性很强的医疗服务行为，其行为后果直接关系到患者的健康和生命安全。《医疗机构管理条例》的颁布实施旨在加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，其保护的对象关系到公民的生命健康利益。医疗机构及其医务人员在执业过程中违反《医疗机构管理条例》的行为，将可能损害到社会不特定个体的健康安全，损及社会公共利益，也违背公共卫生和健康管理秩序，依法应当认定为无效。本案中，上诉人及其指派从事医疗服务的医务人员存在多处违反《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等强制性规定的行为，原审法院认定上诉人与被上诉人之间的医疗服务合同无效，并判令上诉人退还被上诉人医疗费75000元，依法有据，处理正确，应予维持。上诉人请求判令被上诉人向其支付15000元，缺乏依据，本院不予支持。综上所述，上诉人潮州市湘桥区华玫爱丽诺医疗美容门诊部的上诉请求不成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1850元，由上诉人潮州市湘桥区华玫爱丽诺医疗美容门诊部负担。本判决为终审判决。审 判 长  江 海审 判 员  朱 萍审 判 员  李照雄二〇二〇年六月八日法官助理  张晓霞书 记 员  苏 薇