青海省西宁市城西区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）青0104民初1374号 原告：青海恒力建筑安装工程有限公司，统一社会信用代码：916301007105553347，住所地：西宁市城东区互助西路2号。 法定代表人：高峰，该公司董事长。 委托诉讼代理人：张冬梅，青海磐佑律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司，统一社会信用代码：91630104564933316X，住所地：西宁市城西区五四西路57号（新华联广场）6号楼。 负责人：贺玺平，该公司总经理。 委托诉讼代理人：梁艳玲，青海致琨律师事务所律师。 委托诉讼代理人：崔荣，青海致琨律师事务所律师。 原告青海恒力建筑安装工程有限公司与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年4月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告青海恒力建筑安装工程有限公司的委托诉讼代理人张冬梅，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司的委托诉讼代理人崔荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告青海恒力建筑安装工程有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险赔偿金100000元；2.不履行合同发生的其他费用10000元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年5月16日，原告在被告处投保建筑工程（B）团体意外伤害保险，保险单号：380G181EA190029，保险期限自2018年5月16日零时起至2018年12月31日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，赔偿限额为死亡/伤残费每人500000元。2018年12月16日下午，原告雇员王×在工作时，不慎从管道处落下摔伤，经青海省人民医院诊断为：右侧股骨粉碎性骨折，右下肢软组织挫伤。住院治疗22天，原告垫付全部医疗费。2019年6月6日西宁市人力资源和社会保障局作出宁人社认字（2019）27号《认定工伤决定书》，认定王×为工伤。2019年7月3日，西宁市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，出具宁劳鉴字2019-317号初级鉴定结论书，鉴定王×的伤情为伤残九级。之后原告按照被告的要求提供了所有理赔资料，但是被告拒绝按约理赔并表明伤残鉴定标准应按保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，对于该行业标准明显高于国家标准。关于该保险条款约定的效力问题，根据《中华人民共和国保险法》第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”的规定，本案中被告按人身伤害标准进行鉴定，相对于工伤标准鉴定，加重了投保人、被保险人的责任，并且亦未向投保人做明确说明，故该条款是无效条款，对当事人没有法律约束力。原告雇员王×的鉴定报告是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准进行鉴定的，原告雇员王×2019年7月3日的伤残等级鉴定报告符合伤残九级标准，因此原告雇员王×的伤残等级应当认定为九级伤残。中国保险监督管理委员会2013年6月4日《关于人身保险伤残程度与保险给付比例有关事项的通知》中，第一条规定：“保险公司应当科学划分伤残程度，公平设定保险金的给付比例，对于人身保险对伤残程度与保险金给付比例的约定应当明确，所约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准”，同时明确中国保监会《关于继续保用人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》同时废止。保险公司提出的免责事项，是双方签订合同时使用的格式条款，保险公司并没有尽到必要的注意义务。综上所述，保险合同的鉴定标准属于格式条款，应当无效。原告雇员王×的伤残等级鉴定报告符合国家标准伤残九级，希望被告及时履行合同义务。现为维护原告权益，提起诉讼，请求支持以上诉求。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司辩称，原告所述不属实。一、恒力公司不具备原告主体资格，不是本案适格原告。本案中《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》第3.1条关于受益人的约定：“除另有指定外，残疾保险金的受益人为被保险人本人。”本案中，投保人和被保险人均未指定受益人，原告无权请求我公司向其给付残疾保险金，故请求法院驳回原告的起诉。二、我公司在恒力公司投保过程中已针对给付残疾保险金适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》履行了提示义务，《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》合法有效。三、恒力公司依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为评定标准主张我公司支付100000元残疾保险金，不符合合同约定。四、恒力公司主张我公司支付不履行合同发生的其他费用10000元，无事实依据及合同依据。综上所述，原告不是本案保险合同的受益人，不具有原告主体资格，其诉求我公司赔付伤残保险金即无事实依据也无合同依据。请求在查明事实的基础上，依法驳回原告的起诉，维护我公司合法权益。 经审理查明：2018年5月16日，原告为其雇员王×在被告处投保建筑工程（B）团体意外伤害保险，保险期间自2018年5月16日零时起至2018年12月31日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险条款第2.3条载明了保险责任、身故保险金、残疾保险金等内容。其中残疾保险金项下载明“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金……”。保险条款第3.1条载明“除另有指定外，残疾保险金的受益人为被保险人本人”。2018年12月11日，因原告施工的新华联童梦乐园G区公寓楼室外管网项目管道被华能西宁热电有限公司施工时挖开，原告雇员王×在下地沟检查时摔伤，经青海省人民医院诊断为：右侧股骨粉碎性骨折、右下肢软组织挫伤。王×住院治疗22天，原告垫付了全部医疗费。2019年6月6日西宁市人力资源和社会保障局作出宁人社（2019）27号《认定工伤决定书》，认定王×为工伤。2019年7月3日，西宁市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，作出宁劳鉴字2019-317号《初次鉴定结论书》，认定王×的伤情为伤残九级。2019年1月10日王×出具保险金转账授权书，由原告领取被告赔付的附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险金10051.6元。2019年3月1日，王×向原告出具授权委托书由原告向被告公司申请建筑工程（B）团体意外伤害保险，原告向被告提交了全部的理赔资料，被告拒绝按照保险合同的约定向原告支付保险金并表明对于伤残鉴定的标准，被告要按照保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定后才予以赔付。经法庭释明，原告在庭审中坚持按照其现有的鉴定报告来诉请，不同意按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）进行重新鉴定。 以上事实，有原告提交的初次鉴定结论书、认定工伤决定书、青海省湟中县人民法院民事判决书、新华人寿保险案例、保单及保险合同、王×谈话笔录，被告提交的建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单、建筑工程（B）团体意外伤害保险条款、团体人身保险保险单、人身保险理赔申请书、理赔申请材料签收单、保险金转账单、保险金转账授权书、理赔领款通知书以及当事人陈述等在案为证，本院予以确认。 本院认为，原、被告之间的保险合同依法成立，对双方均有法律约束力。结合案外人王×的谈话笔录，可认定原告取得保险合同的请求权，可作为适格的诉讼主体向被告主张保险权益。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条：“保险事故发生后，受益人将与本次事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”之规定，案涉转让行为合法有效，原告依据该转让行为获得案涉保险金请求权。本案的争议焦点在于原告应按何种标准对王×的伤情进行鉴定进而据此理赔。对此，本院认为保险人有权对其提供的保险产品所涉保险服务范畴等作出规定。本案中保险条款第2.3条即系对建筑工程（B）团体意外伤害保险这一险种的保险责任范围、残疾保险金的计算标准、计算方式等作出的规定，合同相对方自愿签订投保该险种后理应予以遵守。该条款区别于原告所述的“免责条款”，被告无解释说明义务，投保人在投保前有义务对其所投保的险种、所涉基本范畴、保险责任范围、赔付标准等进行充分了解和注意，如果凡因涉及限定理赔标准而被视为免责条款，则会导致对“排除投保人、被保险人或者受益人的权利”进行过分扩张性解读，亦有违契约精神，故保险条款第2.3条所载明的评定标准为合同约定，应对原告产生约束力。被保险人应按照保险条款规定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）文件为标准进行鉴定，但本案原告并未提供按合同约定标准进行鉴定的证据材料。经法庭释明，原告在庭审中仍明确表示不再按约定标准进行鉴定，故本院认为原告诉请的依据不足，不予支持，可待相关证据收集后另行起诉。原告主张被告支付不履行合同发生的其他费用10000元，因无事实依据及合同依据，不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 驳回原告青海恒力建筑安装工程有限公司的全部诉讼请求。 本案受理费2500元，减半收取1250元，由原告青海恒力建筑安装工程有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于西宁市中级人民法院。 审 判 员  柏 梅 二〇二〇年六月二十三日 法官助理  蔡乐园 书 记 员  张雨轩 附：相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十二条第三款人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第十三条保险事故发生后，受益人将与本次事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。