河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终2360号上诉人（原审原告）：熊国恒，男，1969年3月24日出生，汉族，户籍住址河南省南阳市宛城区，现住河南省南阳市宛城区。委托诉讼代理人：陈爱令，河南大为律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司，住所地河南省南阳市工业路57号。负责人：吴文光，任公司经理职务。委托诉讼代理人：王红玫，河南雷雨律师事务所律师。上诉人熊国恒因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司（以下简称人民财险南阳公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省南阳市卧龙区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1303民初838号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月20日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。熊国恒上诉请求：1.撤销一审判决，改判人民财险南阳公司支付熊国恒保险金55000元（不服金额50000元）；2.诉讼费由人民财险南阳公司承担。事实和理由：根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人与被保险人签订保险合同时，全部都是采用保险人提供的格式条款，被保险人不可能根据自己的要求在保险人提供的格式条款之外另行签订保险合同。因此，向被保险人提供的保险单应当附格式条款，这是保险人的法定义务。提供保险条款是保险人履行明确说明义务的前提条件，没有提供保险条款，就无法履行明确说明义务。本案中，熊国恒在购买保险时，人民财险南阳公司没有将正式的保险单交付熊国恒，交付熊国恒的仅仅是一份抄单。这份保险抄单没有附保险条款，人民财险南阳公司没有就保险合同中的免责条款向熊国恒履行提示义务，更没有履行明确说明义务，相关条款对熊国恒不产生法律效力。人民财险南阳公司辩称，本案是电子投保，关于条款及条款的内容已经在页面上显示，不进行阅读无法进行下一步操作，在该电子文档中有熊国恒的签章。熊国恒在一审中自认保险人交付了保单，熊国恒认为保险人交付的是抄单而不是保单的理由是不成立的，抄单是保险人对保险信息的一种管理，只可能提供保单不可能提供抄单。关于免责条款问题，熊国恒提交的保单上边适用的伤残鉴定标准是合同约定，不是免责条款，退一步说假如是免责条款的话，在条款上也有明显区别与其它内容的字体予以显示。人民财险南阳公司交付了条款告知了内容，并作出了提示，所以应当依照保险合同的约定履行。一审法院认定事实清楚，适用法律准确，应当维持。熊国恒向一审法院起诉请求：1.判令人民财险南阳公司支付熊国恒保险金55000元；2.诉讼费由人民财险南阳公司承担。一审法院认定事实：2018年8月30日，熊国恒向人民财险南阳公司缴纳保费，投保机动车驾驶人员意外伤害保险，人民财险南阳公司同日打印保单号为PEDD201841130055Z00948的《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》，确认双方的保险合同关系。保单载明：被保险人为熊国恒，按照《意外伤害保险条款》的保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为5万元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》的保障项目为意外医疗费用补偿，每人的保险金额为5000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2018年8月31日零时起至2019年8月30日二十四时止。保单的“特别约定”一栏使用加黑、加粗字体载明：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布：保监发【2014】6号）。在机动车驾驶人员意外伤害保险条款中载明：“2.1.2残疾保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……2.1.3意外医疗保险责任对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。……”2018年10月11日7时45分许，熊国恒驾驶豫Ｒ×××××号正三轮摩托车从位于南阳市建设路的中山驾校院内出来，由南向东右转弯时，与沿建设路由西向东行驶的韩海强驾驶的机动车相撞，造成熊国恒受伤的道路交通事故。南阳市公安局交通管理支队第四勤务大队（光武）当日出具第411333500000001481号《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定熊国恒与韩海强承担事故的同等责任。熊国恒在事故发生当天被送往南阳市第九人民医院（以下简称“市九院”）救治，花费材料费、其它费、治疗费共计231元，诊断为“1.多发肋骨骨折：（1）右侧第6、7肋骨骨折，（2）左侧第10、11、12肋骨骨折，（3）左侧第9肋骨不全骨折；2.双下肺挫伤；3.左额部软组织挫伤”。熊国恒住院治疗至2018年11月7日出院，住院天数27天，花费住院费11390.98元。经一审法院委托，南阳万和法医临床司法鉴定所于2019年8月9日出具编号为南阳万和司法鉴定所【2019】临鉴字第071153-1号《司法鉴定意见书》，称参照《人体损伤致残程度分级》（5.10.3.7）条款之规定，熊国恒多发肋骨骨折属十级伤残。一审法院认为，熊国恒投保人民财险南阳公司的机动车驾驶人员意外伤害保险，缴纳相应保费，人民财险南阳公司同意承保，打印保险单并交付给熊国恒，双方形成保险合同关系。在机动车驾驶人员意外伤害保险条款伤残保险责任中载明的伤残赔偿按照残疾等级按比例赔付的内容及意外医疗保险责任中载明的意外医疗保险金应扣除医保及任何第三方已经补偿或者给付部分及合同约定免赔额的内容，均系对保险公司的免责、限责条款，熊国恒称，熊国恒在人民财险南阳公司大厅直接缴费投保，熊国恒缴费后，人民财险南阳公司只给了熊国恒一份机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）保险单、一份机动车驾驶人员意外伤害保险保险单、一份交强险卡片，没有让熊国恒签过字，没有向熊国恒交付保险条款，熊国恒不清楚保险条款的内容，故该条款不生效，人民财险南阳公司应全额赔付其意外伤害赔偿金。人民财险南阳公司对此不予认可，称熊国恒系电子投保，在投保时已经阅读了保险条款的全部内容，因此人民财险南阳公司已经对熊国恒尽到了详细解释、说明义务，但在一审法院指定期限内，人民财险南阳公司未能对此举证予以证实，应承担举证不能的法律后果，故对其上述辩称理由，一审法院不予支持。综上，熊国恒在保险期间内发生交通事故引起医疗费支出，并最终导致伤残，人民保险南阳公司应按照合同约定向熊国恒支付保险理赔金。本案中，熊国恒因事故受伤共计花费医疗费11621.98元。包括熊国恒事故发生当日在市九院救治花费的花费材料费、其它费、治疗费共计231元以及在该院住院治疗花费的住院费11390.98元，有市九院的住院病历、门诊费票据、住院费票据、诊断证明、出院证明等证据予以证实，一审法院予以采信。熊国恒的医疗费用已超出意外医疗费用补偿保险的保险限额，故人民保险南阳公司应按照保险合同约定，理赔意外医疗费用补偿保险金5000元。关于本案伤残评定的适用标准问题，熊国恒称，熊国恒在人民财险南阳公司大厅直接缴费投保，人民财险南阳公司没有向熊国恒交付保险条款，熊国恒不清楚伤残评定标准的内容，对此，一审法院认为，《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布：保监发【2014】6号）系行业标准，保险合同的该项约定系免责、限责条款，人民财险南阳公司在保单的“特别约定”一栏使用加黑、加粗字体载明“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布：保监发【2014】6号）”，熊国恒认可人民财险南阳公司向其交付了该保单，应视为人民财险南阳公司已经就此人身保险伤残评定标准以足以引起投保人注意的文字向熊国恒进行了明确提示，应当认定人民财险南阳公司履行了保险法提示义务，该条款内容有效。熊国恒没有及时查看该评定标准的内容，系怠于行使自身合同权利义务的行为，导致的后果应由其自行承担。由于熊国恒提交的伤残鉴定结论并非按照上述合同约定的伤残评定标准作出，一审法院不予采信。因此，熊国恒要求人民财险南阳公司支付意外残疾赔偿金的诉讼请求，一审法院不予支持。熊国恒可按照约定的评定标准进行伤残评定后，另行主张权利。综上所述，人民财险南阳公司应赔付熊国恒的意外伤害医疗补偿保险金5000元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及相关司法解释之规定，判决：一、判决生效后三十日内，中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司理赔熊国恒机动车驾驶人员意外医疗费用补偿保险金5000元。二、驳回熊国恒的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取588元，由熊国恒承担563元，中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司承担25元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，熊国恒与人民财险南阳公司之间签订的保险合同合法有效，双方均应当按照合同约定行使权利履行义务。人民财险南阳公司在保单的“特别约定”栏中直接印刷“保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》”，该条款属于保险人提供的格式条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”人民财险南阳公司不仅对该条款负有提示义务，对该条款的概念、内容及其法律后果还负有明确说明义务。本案中，熊国恒虽认可人民财险南阳公司向其交付了该保单，但主张未见到保险条款，对保单中该条约定的具体内容及法律后果人民财险南阳公司未对其进行明确说明，该条款对其不产生效力。人民财险南阳公司主张已经尽到明确说明义务，对此，人民财险南阳公司应当承担相应的举证责任。人民财险公司辩称案涉保险合同是电子投保的形式，不阅读保险条款就无法进行下一步操作，但未能提供证据予以证明，对该辩称理由本院不予采信。人民财险南阳公司虽在保单上对案涉条款字体进行了加黑、加粗，但未能提交充分证据证明对该格式条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向熊国恒作出明确说明，人民财险南阳公司主张其尽到明确说明义务的理由不能成立，本院不予支持。因人民财险南阳公司未对案涉条款尽到明确说明义务，该条款对熊国恒不产生效力。熊国恒所受伤害已经一审法院委托鉴定，南阳万和司法鉴定所出具的【2019】临鉴字第071153-1号《司法鉴定意见书》显示，熊国恒多发肋骨骨折属十级伤残，故熊国恒要求人民财险南阳公司赔付伤残保险金50000元具有事实依据，本院予以支持。一审法院对此处理不当，本院予以纠正。综上所述，熊国恒的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省南阳市卧龙区人民法院（2020）豫1303民初838号民事判决第一项；二、撤销河南省南阳市卧龙区人民法院（2020）豫1303民初838号民事判决第二项；三、本判决生效后三十日内，中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司理赔熊国恒残疾保险金50000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取588元，二审案件受理费1100元，均由中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  刘 洋审判员  周 杰二〇二〇年六月二十二日书记员  侯 通