福建省建宁县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽0430民初473号 原告：谢娥英，女，1972年03月01日出生，汉族，住福建省建宁县。 诉讼委托代理人：戴继平，福建建联律师事务所律师。 诉讼委托代理人：杜荣园，福建建联律师事务所实习律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司建宁支公司，社会信用代码91350430550950959L，住所地：福建省建宁县濉溪镇荷花东路3号旅游大厦A-B幢2层203号。 代表人姚新华，经理。 诉讼委托代理人：张伍强，福建夏申律师事务所律师。 原告谢娥英与被告中国平安人寿保险股份有限公司建宁支公司（以下简称平安人寿建宁公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谢娥英及其诉讼委托代理人戴继平、被告平安人寿建宁公司的委托代理人张伍强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 谢娥英向本院提出诉讼请求：平安人寿建宁公司给付保险金10万元；诉讼费由平安人寿建宁公司负担。事实和理由：谢娥英与被保险人刘长征系夫妻。2012年10月8日，谢娥英以刘长征为被保险人，向平安人寿建宁公司投保“智胜人生821”，保险金额15万元；还投保了“无忧意外”（“平安附加新残标（H）意外伤害”）等相应的其他附加寿险，保险金额10万元。该附加险保险条款2.3条约定“意外身故保险金，按基本保险金额给付身故保险金”。保险受益人为谢娥英。上述保险合同历年按约定交付保费。2019年5月6日刘长征在厦门溺水死亡，属于意外身故。申请理赔后平安人寿建宁公司作出《理赔决定通知书》，仅赔偿主险保险金，对于附加险保险10万元拒赔。根据保险法规定及保单约定，该事故属保险责任范围，平安人寿建宁公司应当承担保险责任。 平安人寿建宁公司辩称，一、谢娥英主张被保险人刘长征死亡原因属于意外事故情况造成的，其主张依据不足，平安人寿建宁公司不承担给付保险金的责任。具体理由如下: 1．根据《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加新残标(H)意外伤害保险条款》第7.1约定:意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。答辩人认为，根据现有证据显示，被保险人的身故并非意外事故。理由如下: (1)根据保险公司工作人员在走访办案民警了解事故经过时得知，事故当日上午，被保险人刘长征在厦门仙岳医院就诊，晚上其家属报案说事故者失踪，且被保险人家属告知警方被保险人有抑郁症，被保险人家属请求公安局通过技侦手段帮助调取监控，最终在厦门市湖里区五缘湾发现事故者遗体，但警方不能确定是意外还是自杀。 （2）2019年5月6日厦门市公安局何厝边防派出所出具的《非正常死亡证明》载明:2019年5月6日2时，厦门市公安局何厝边防派出所接报刘长征于5月5日晚上离家后失去联系，怀疑有轻生倾向，求助警方调取监控。经何厝边防派出所，思明区公安局刑事犯罪侦查大队调取核实，刘长征，男，身份证号3504031972××××××××福建省三明市建宁县，已死亡，死因溺水。 (3)被保险人刘长征既往在联勤保障部队第九00部队住院治疗，依据该医院的住院病案首页其他诊断记载“焦虑状态"，入院记录补充诊断“焦虑抑郁状态"，出院小结的出院诊断记载“焦虑抑郁状态”。而这些诊断与其家属对警方的陈述是相一致的。上述诊断均可证实被保险人刘长征存在抑郁等精神类疾病。 综上，答辩人认为，事发地点厦门市观音山沙滩为旅游景点，可以排除不明旋涡等危险情况，因此当正常成年人在沙滩散步，在无主动入水的情况下是不至于发生溺水的情况，且综合被保险人家属报警时所称事故者有抑郁症，怀疑有轻生倾向，结合被保险人刘长征的既往治疗存在“焦虑抑郁状态”情况。答辩人认为，被保险人的身故并非意外事故，被保险人轻生的可能性较高。而对于被保险人刘长征死亡原因属于意外事故，原告负有举证责任，但其未提供相应的证据予以证实。据此，原告主张被保险人刘长征死亡原因属于意外事故情况造成的，其主张依据不足。 2.对于保险条款，答辩人已就保险责任、产品说明、责任免除、保险提示书等向投保人尽到明确的告知释明义务。 (1)投保人谢娥英在《电子投保申请确认书》上签字，并手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，说明答辩人已经引导投保人对本案的免责事项进行阅读，投保人已经了解本案的免责事项。 (2)《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加新残标(H)意外伤害保险条款》2.4责任免除事项通过加黑、底色标注的方式明确载明:因下列情形之一导致被保险人伤残、身故的，我们不承担给付保险金的责任:…(2)被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；…(8)被保险人因药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10)导致的伤害。而依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第五章规定，精神和行为障碍包含心境障碍(F32抑郁发作)、神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍(F41其他焦虑障碍)，答辩人认为，被保险人无论是因为自杀、抑郁发作或者其他焦虑障碍而导致的身故，依照保险合同的约定，答辩人均无须承担赔偿责任，且答辩人已经对该项免责事项进行说明。 综上，答辩人认为，对于案涉保险合同的保险条款，答辩人已经尽到提示说明义务，投保人已经阅读保险条款，了解保险条款特别是免责事由的相关规定。据此，对于被保险人刘长征的死亡，答辩人不承担给付保险金的责任。 二、关于本案近因原则的适用分析。 近因原则确定保险责任的一项基本原则，是指保险人只有在造成损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任。而我国保险法上的近因原则是指损失的发生必须与保险合同约定的保险事故之间存在因果关系，只有当导致损失的近因属于保险合同约定的承保范围，保险人方才承担保险责任。近因原则是保险当事人处理保险事故，或法院审理保险赔偿案件，在调查事故发生的原因和确定保险责任的归属时所遵循的原则。 具体到本案，结合证据材料，答辩人认为，原告提供的证据不足以证实被保险人刘长征的死亡与其所主张的意外事故间存在直接因果关系，也即无法得出本案被保险人刘长征死亡的近因系意外伤害。据此，从保险近因原则上来看，答辩人也无需对本案事故，被保险人刘长征的死亡承担给付保险金的责任。 综上所述，答辩人认为，本案被保险人刘长征死亡原因不属于保险条款约定的意外事故造成，平安人寿建宁公司不承担给付保险金的责任。 谢娥英为证明其主张，向本院提交了以下证据材料： 一、身份证、结婚证，以证明投保人与被保险人的身份情况； 二、厦门市公安局何厝派出所《非正常死亡证明》、户口注销证明，以证明被保险人溺水死亡的事实，属于意外身故，户口注销； 三、保险单、保险条款，以证明投保《智胜人生821》、《平安附加新残标(H)意外伤害保险》。保险条款2.3条约定“意外身故保险金”，按基本保险金额给付意外身故保险金； 四、理赔决定通知书，以证明被告只对主险进行了保险赔偿，对于附加险10万元保额未进行赔偿。 平安人寿建宁公司对谢娥英的第一组、第二组证据真实性无异议，但是认为，1.溺水死亡有区分为意外还是自杀的，派出所没有给出明确的意见；2.这和被告提供的证明上面是不一样的，这只是家属的一个陈述，请求法庭向派出所核实，而且代理人也去了何厝派出所调取询问笔录，但是派出所称询问笔录属于证人证言，不是律师持调查令可以调取的，法庭可以向何厝派出所调取，询问笔录里一目了然。对第三组证据真实性无异议，1.可以证实保险条款特别是免责条款，保险人尽到了告知义务，对投保情况原告是知情的，2.保险条款2.4条载明被保险人自杀、因药物过敏或精神和行为障碍导致的伤害，保险公司不承担赔偿责任。 平安人寿建宁公司为证明其主张，向本院提交了以下证据材料： 一、人身保险投保书、投保提示书、中国平安人寿保险股份有限公司平安附加新残标(H)意外伤害保险条款，以证明：原告于2012年10月8日以其配偶刘长征为被保险人向被告投保主险智胜人生及附加险新残标(H)意外伤害保险等；保险合同条款约定相应的权利义务。 二、联勤保障部队第九00医院住院病案首页、入院记录、出院小结，以证明：依据联勤保障部队第九00医院的住院病案首页其他诊断记载被保险人为“焦虑状态”，入院记录补充诊断“焦虑抑郁状态”出院小结的出院诊断记载“焦虑抑郁状态”。用于证实被保险人刘长征存在抑郁等精神类疾病； 三、《非正常死亡证明》，以证明：2019年5月6日2时，厦门市公安局何厝边防派出所接报刘长征于5月5日晚上离家后失去联系，怀疑有轻生倾向，求助警方调取监控。经何厝边防派出所，思明区公安局刑事犯罪侦查大队调取核实，刘长征，男，身份证号3504031972××××××××福建省三明市建宁县，已死亡，死因溺水； 四、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10截图，以证明：精神和行为障碍包含心境障碍(F32抑郁发作)，神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍(F41其他焦虑障碍)。 五、火化证、户口注销证明，以证明：被保险人于2019年5月7日火化;于2019年6月5日注销户口的事实； 六、《理赔决定通知书》，以证明：对于被保险人的身故，被告已支付主险智胜人生保险金150000元，但此次事故不符合中国平安人寿保险股份有限公司平安附加新残标(H)意外伤害保险条款约定之给付条件，故被告拒绝支付意外保险金，该决定符合条款约定； 七、厦门市仙岳医院就诊记录（依本院调查令调取），以证明：刘长征于2019年4月4日、2019年5月5日到仙岳医院门诊及进行相应治疗，诊断名称明确写明抑郁症，药品都是用于精神类疾病用药及精神类疾病检查； 八、厦门市何厝边防派出所《情况说明》（依本院调查令调取），以证明：刘长征溺水死亡。 谢娥英经质证认为，对第一组证据没有异议，但是责任免除条款未对投保人详细说明，未详细说明的免责条款无效；对第二组证据，不能证明刘长征有精神疾病，焦虑抑郁状态不是精神疾病；第三组证据的《非正常死亡证明》只是一份复印件，没有原件，该份原件已被出具证明的派出年收回；第四组证据与本案无关联，刘长征未患精神疾病；第五组证据无异议；第六组证据无异议；对第七组证据，这只是一个门诊的记录，至少说明只是轻微行为，仙岳医院也没有要求刘长征住院，刘长征挂的科室是心理及老年专家门诊，达不到抑郁发作这个程度；对第八组证据无异议。 本院认为，平安人寿建宁公司对谢娥英提供证据的真实性无异议，本院对其真实性予以确认。谢娥英对平安人寿建宁公司提供的第一、二、五、六、七、八组证据的真实性没以异议，本院对这部分证据的真实性予以确认；平安人寿建宁公司提供的第三组证据即《非正常死亡证明》影印件因没有原件以供核对，该证明已被谢娥英提供的《非正常死亡证明》所替代，故对平安人寿建宁公司提供的第三组证据即《非正常死亡证明》影印件不予采信，故该《非正常死亡证明》中“怀疑有轻生倾向”内容不能被认定为证明的内容，即便存在刘长征的家属在公安部门接处警时作过该方面的陈述，也仅是个人推测意见，不能作为认定刘长征轻生（自杀）的直接证据，故如存在这样内容的询问笔录，也不需要进一步向相关公安部门调取；平安人寿建宁公司提供的第四组证据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10截图是显示该统计分类有“精神和行为障碍（F00－F99）—心境[情感]障碍（F30－F39）—F32抑郁发作，神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍—F41其他焦虑障碍”内容。 根据双方当事人的诉辩陈述、举证质证和本院认证，对本案事实认定如下： 2012年10月8日，谢娥英以刘长征为被保险人，向平安人寿建宁公司投保主险“智胜人生（821）”，保险金额15万元，还投保了保险金额10万元的“无忧意外（523）”（“平安附加新残标（H）意外伤害”）附加险。该附加险保险条款2.3条保险责任约定“按附加险合同基本保险金额给付意外身故保险金”。身故保险金受益人为被保险人刘长征的配偶谢娥英。上述保险合同有按约定交付保费。2019年5月6日刘长征在厦门溺水死亡。谢娥英申请理赔后，平安人寿建宁公司于2019年6月16日发出《理赔决定通知书》，给付主险保险金15万元；对于附加险“平安附加新残标（H）意外伤害”的保险金以“被保险人本次事故属于‘平安附加新残标（H）意外伤害’条款约定的责任免除事项”为由拒赔。另查明，谢娥英与被保险人刘长征系夫妻。 本院认为，谢娥英向平安人寿建宁公司投保人身险，平安人寿建宁公司承保，双方之间成立的人身保险合同没有违反法律、法规强制性规定，合法有效，谢娥英依约交纳了保费，平安人寿建宁公司在合同约定的保险事故发生后就应依约履行其给付保险金的义务。被保险人刘长征死亡，受益人谢娥英因此向平安人寿建宁公司申请理赔，其提供了厦门市公安局何厝派出所《非正常死亡证明》、户口注销证明，以证明被保险人的死亡是由于溺水引起的非正常死亡，双方当事人对于被保险人刘长征溺亡的事实没有异议，导致溺水死亡的原因存在自杀或意外等可能，虽然谢娥英提供的证据不能直接证明被保险人死于意外，但该证据是其所能提供的证明资料，能起到初步证明作用。平安人寿建宁公司对谢娥英的理赔申请以“被保险人本次事故属于‘平安附加新残标（H）意外伤害’条款约定的责任免除事项”为由拒赔，没有提出具体的拒赔事由，但其在本案诉讼中辩称的“被保险人无论是因为自杀、抑郁发作或者其他焦虑障碍而导致的身故，依照保险合同的约定，答辩人均无须承担赔偿责任”的意见，其是认为被保险人死亡是因为“自杀”或“抑郁发作或者其他焦虑障碍而导致的身故”，但其在本案中举出的刘长征生前到医院就诊的证据材料，不能证明刘长征有“精神和行为障碍包含心境障碍(F32抑郁发作)，神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍(F41其他焦虑障碍”，更不能证明就此导致了死亡；根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十一条“保险人以被保险人自杀为由拒绝承担给付保险金责任的，由保险人承担举证责任”的规定，平安人寿建宁公司没有就被保险人刘长征“自杀”举出足以证明的证据。故平安人寿建宁公司的主张的保险责任免除情形证据不足，对其主张不予支持，其拒赔的理由不能成立，其应当按照约定向保险受益人给付“平安附加新残标（H）意外伤害”保险金，受益人提出的保险金赔偿请求可以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十一条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下： 中国平安人寿保险股份有限公司建宁支公司应于本判决生效后十日内给付谢娥英保险金10万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，减半收取计1150元，由中国平安人寿保险股份有限公司建宁支公司负担，于本判决生效后七日内向本院交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  潘华东 二〇二〇年六月十五日 书记员  陈丽敏 附适用的法律条文： 1.《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第二十一条保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。 受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任。 3.《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 申请执行提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》： 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 告知： 案件受理费交纳： 全称：建宁县人民法院； 账号：89×××60； 开户行：建宁县农行濉城分理处。 (逾期未交，将移送执行)