宁夏回族自治区青铜峡市人民法院民 事 判 决 书（2019）宁0381民初461号原告：郑某某，男，2016年3月出生，汉族，住青铜峡市。委托诉讼代理人：刘影，北京市中伦文德（济南）律师事务所，特别授权代理。委托诉讼代理人：付春法，北京市中伦文德（济南）律师事务所，特别授权代理。被告：青铜峡市人民医院，住所地青铜峡市利民东街，统一社会信用代码126421024547200452。法定代表人：张兴宏，系该院院长。委托诉讼代理人：那建宁，该院工作人员，特别授权代理。委托诉讼代理人：赵国保，宁夏古峡律师事务所律师，特别授权代理。原告郑博涵与被告青铜峡市人民医院医疗损害责任纠纷一案,本院于2019年1月15日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告郑博涵的委托诉讼代理人刘影，被告青铜峡市人民医院的委托诉讼代理人赵国保到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑某某向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费43276.47元、住院伙食补助费2100元、残疾赔偿金274627.6元、护理费31959元、营养费4500元、交通费30000元、住宿费10000元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费15800元，总计472263.07元，以上损失由被告按40%的责任比例承担赔偿责任，即188905.23元；2.诉讼费等费用由被告承担。事实和理由：2016年3月12日，原告之母王某某到被告处待产，3月13日分娩男婴（即本案原告），3月17日母婴出院。原告出生当天家属就发现其左上肢活动不灵活，呈伸直下垂位，当天拍摄片X光片显示未骨折。3月15日，原告到宁夏医科大学总医院检查，初步诊断为左臂丛神经损伤。因原告年龄太小，医院建议原告满月后做肌电图检查。4月21日，原告到宁夏医科大学总医院做肌电图检查，诊断为左臂丛神经损伤。原告就左臂丛神经损伤问题多次到宁夏银川国龙医院、上海国龙医院等地治疗，花费大量的医疗费用。原告认为，被告医院在诊疗过程中存在过错，违反了医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，没有尽到应有的注意义务，也未采取相应治疗措施。被告的医疗过错行为给原告造成了严重的损害后果，不仅使原告在肉体和精神上均遭受巨大的痛苦，而且造成巨大经济损失。青铜峡市人民医院辩称，第一，主管医师、当班医生、上级医师取得职称，具有相关证书，资质合法。第二，产妇系经产妇，其与家属了解分娩风险并要求阴道分娩，产前亦签署阴道分娩知情同意书，该文书载有关于分娩过程及产后可能出现新生儿产伤的条文，因此，被告已尽到了应有的告知义务。第三，产妇诊断为孕足月、肩难产、巨大儿，当胎头娩出后出现肩难产，被告严格按照肩难产的处理规范协助胎儿娩出，符合诊疗规范。第四，原告出生后出现左侧上肢软瘫，被告积极完善相关检查、密切观察病情变化，协助原告家属到上级医院神经外科进一步治疗，尽到了足够的注意及告知义务。《妇产科学》对肩难产载明：产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。综上，臂丛神经损伤系肩难产的并发症，在整个分娩、诊疗及新生儿的处理过程中，被告无明显过错，同意在次要责任限额范围内对原告合理合法的损失承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交的产妇产前检查及住院病历、各医疗机构的书面门诊病历及诊疗材料、上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所出具的司法鉴定意见及收费发票、复旦大学附属华山医院门诊发票、上海国龙医院门诊发票、宁夏医科大学总医院门诊发票、青铜峡市人民医院门诊发票、银川国龙医院门诊发票、银川市第一人民医院门诊发票、上海国龙医院发票及费用清单、青铜峡市医疗保障事务中心报销待遇核定表、郑子明与王小萍的火车票及飞机票、机打住宿费发票、鉴定费收费票据、银川市第一人民医院司法鉴定意见书、社区证明、出生医学证明无异议，原告对被告提交的住院病案无异议，对当事人无异议的前述证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、上海雅飞生物科技有限公司出具的发票一张，原告拟证实自己购买医疗仪器器械（肌电生物反馈仪）支出的费用。被告认为原告应补强证据，以证明原告此项费用支出与损害后果具备因果关系。经审查，原告所购商品的宣传功能与其病情的康复相适应，故对该份证据的证明效力予以确认。2、包某出具的证明及收条各一份，原告拟证实自己在私人诊所针灸推拿支出治疗费用6000元。被告认为证据形式不合法，对三性不予认可。经审查，前述证明及收条无其他相关证据佐证，无法直接反映原告的实际支出情况，故不予采信。3、交通费票据，原告拟证实自己在亲属的陪护下在青铜峡市、银川市、上海市就诊、检查产生的交通费用。被告对原告父母名义购买的火车票及飞机票无异议，对其他的出租车机打票与定额发票等有异议，认为无法反映原告的实际支出情况。经审查，原告提交的交通费票据中,8张登机牌与22张火车票载明的乘客均为原告亲属，发车时间与原告检查诊疗过程相吻合，虽然登机牌没有记载购票时间、登机时间、机票价格等内容，但该交通费用实际发生，被告也予以认可，本院对证据效力予以确认；原告提交的客运巴士、出租车发票无法真实反映与本案的关联性，本院不予采信。4、住宿费定额发票，原告拟证实在上海市就医期间支出的住宿费用。被告认为当前服务行业均出具增值税发票，对原告的证明目的不予认可。经审查，原告提交的住宿费定额发票无法真实反映与本案的关联性，本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年3月12日，王某某以“孕3产1孕39+5周待产”入住被告处。3月13日，王某某分娩一男婴，即本案原告郑某某。当日，原告亲属发现原告左侧上肢瘫软，会诊结果为不排除臂丛神经损伤。2016年3月15日至4月21日，原告至宁夏医科大学总医院门诊检查治疗，支出门诊费871.67元，该院肌电图检查提示原告左臂丛神经损伤。2016年7月13日、14日，原告至复旦大学附属华山医院门诊检查、治疗，支付门诊费1132.8元。2017年5月17日，原告至青铜峡市人民医院检查、治疗，支付诊疗费67.65元。2018年4月10日，原告至复旦大学附属华山医院门诊检查、治疗，支付门诊费452元。2018年4月10日至4月12日，原告至上海国龙医院检查、治疗并接受“左肩关节外展外旋功能重建术”，支付诊疗费116元。自4月11日入院至4月19日出院，原告住院治疗8天。上海国龙医院出具金额为28388.97元发票，其中青铜峡市医疗保障中心报销8610.52元，原告个人支出19778.45元。入院、出院诊断：左臂丛神经损伤。诊疗经过：入院后积极完善相关检查，经术前检查未见明显手术禁忌症，在全麻下行“左肩关节外展外旋功能重建术”手术治疗。术后给予预防感染、补液等对症治疗，给予石膏外固定护理，密切观察患肢末梢血运及手部运动情况。医嘱：1.定期手术切口换药（2-3天一次）至术后14天，保持切口清洁干燥（术后不用拆线，皮肤缝线为可吸收线），石膏固定至术后6周；2.医师指导下适度行患肢主被动功能锻炼，积极预防关节僵硬、肌肉萎缩等症；3.术后6周、3月、半年来我院门诊复查（依据复查情况决定下一步治疗方案，如拆除石膏、指导患肢功能锻炼等）；4.如有不适，门诊复诊。2018年4月21日至5月24日，原告至银川国龙医院门诊检查、治疗，支付诊疗费92元。10月10日，原告至复旦大学附属华山医院门诊检查、治疗，支付门诊费455元。2019年6月14日至6月27日，原告至上海国龙医院住院治疗，住院治疗13天。支付门诊诊费1172.84元，6月27日，上海国龙医院出具金额为17099.78元发票，其中青铜峡市医疗保障中心报销7850.84元，原告个人支出9248.94元。6月22日，原告在上海雅飞生物科技有限公司支出购买肌电生物反馈仪费用3000元。2019年6月30日至7月3日，原告至银川国龙医院门诊检查、治疗，支付诊疗费54元。9月1日、9月17日，原告至青铜峡市人民医院检查、治疗，支付诊疗费52.26元。11月20日，原告至上海国龙医院检查、治疗，支付诊疗费765.92元。案件审理过程中，经原告申请，本院委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在与原告的损害后果有因果关系的过错以及原因力大小予以鉴定。该鉴定机构于2019年7月8日作出沪润司鉴[2019]临医鉴字第19号鉴定意见书，认为：1.青铜峡市人民医院对产妇王某某和被鉴定人郑某某的诊疗过程中存在医疗过错；2.其医疗过错与被鉴定人郑某某的损害后果之间存在因果关系，是导致被鉴定人郑某某损害后果的次要原因。为此，原告支出鉴定费15000元。2019年9月18日，经原告申请，本院委托银川市第一人民医院司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定。12月2日，该机构出具银一医司法鉴定中心[2019]医鉴字第0987号法医临床鉴定意见书，认为：被鉴定人郑博涵左侧臂丛神经损伤，后遗左上肢单瘫后遗症，肌力3级，伤残等级属七级。为此，原告支出鉴定费800元、门诊检查费用17元。另查明，原告在住院期间由其父母郑某某、王某某等人陪护，原告与其父母在青铜峡市XX小区居住。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。医疗机构承担赔偿责任，须以其实施了侵权行为、造成了损害后果、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、其对此负有过错为前提要件。根据“谁主张、谁举证”的举证责任一般分配标准，因医疗行为引起的医疗损害责任纠纷诉讼，由原告就上述四个方面承担举证责任。由专门鉴定机构作出的医疗机构在诊疗过程中是否存在过错及其诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系的鉴定意见，作为证据形式之一，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有重要的证明价值。关于医方诊疗行为是否存在过错的问题，鉴定机构在考虑王某某系经产妇，产前检查相关资料不能完全支持巨大儿的诊断，临床上有经阴道分娩指征；临床上肩难产难以提前预测；被鉴定人郑某某臂丛神经损伤早期治疗时家长选择保守治疗在一定程度上错过最佳治疗时机等因素的基础上，结合诊疗风险，认为青铜峡市人民医院对产妇王某某和被鉴定人郑博涵的诊疗过程中存在医疗过错。医方过错表现为：使用缩宫素的指征不明确，缺乏使用检测记录，缩宫素的使用不规范，不能排除缩宫素使用过程中出现了副作用；病历记录不规范；不能排除医方在助产过程中存在不规范的操作，导致臂丛神经损伤的发生。前述医疗过错与被鉴定人郑博涵的损害后果之间存在因果关系，是导致郑某某损害后果的次要原因。参照前述鉴定意见，本院酌定被告青铜峡市人民医院就其诊疗行为存在的过错造成原告损害结果之间的原因力大小为35%，原告主张的各项经济损失确定或酌定如下：1.医疗费及辅助器具费，原告辗转宁夏医科大学总医院、复旦大学附属华山医院、上海国龙医院、银川国龙医院、青铜峡市人民医院等地检查、诊治。原告支出住院医疗费计29027.39元（19778.45元+9248.94元），支出门诊诊疗费及外购药品费计8249.14元（871.67元+1132.8元+67.65元+452元＋116元+92元+455元+1172.84元+3000元+54元+52.26元+765.92元+17元），以上医疗费共计37276.53元。2.住院伙食补助费，本院根据原告实际住院天数，支持被告向原告支付住院伙食补助费2100元[100元×（8+13）天]。3.营养费，原告为辅助治疗或促使身体尽快康复需食用必要的营养品，结合原告的伤情、年龄及医疗机构的意见，营养费酌情确定每天20元，期限90天，营养费为1800元（20元×90天）。4.护理费，原告尚幼，其居家期间必然需要亲属陪同，前往省外就医期间，确需增加陪护人员的数量，但增加的陪护人员不宜超过一人。原告常由其父母照顾，误工费的标准按照全区2019年度农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资57990元计算，护理期结合原告受伤部位、伤情、医嘱及病案、交通费票据等证明材料酌定为120天。因此，护理费为19065.21元（57990元÷365天×120天）。5.残疾赔偿金，原告在青铜峡市居住生活，故对原告的残疾赔偿金应当按照城镇居民的相关标准进行处理。被告的医疗行为造成原告七级伤残，按照2019年度城镇居民人均可支配收入31895.2元的标准计算，确认残疾赔偿金255161.60元（31895.2元×20年×40%）。6.交通费，交通费应当根据患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。虽然被告认可原告实名购买往返上海与银川间机票及火车票，但原告提交的登记牌无法体现购票时间、机票价格等内容。根据原告往返银川、上海等地检查、诊疗的实际以及相关医嘱复查的要求，结合原告检查、住院时间、次数、往返路程距离，酌定交通费用为15000元。7.住宿费，原告提出部分票据丢失，仅提交1898元增值税发票及部分定额发票，考虑到原告及其亲属多次前往上海检查、治疗或配合鉴定，本院酌定住宿费为4000元。8.鉴定费，原告主张司法鉴定费15000元、伤残鉴定费800元，合计15800元。因该费用系本案必要的支出，原告预交了鉴定费用，被告应当根据责任比例向原告赔偿。9.精神损害抚慰金，因被告的医疗行为与原告的伤残具有因果关系，对原告的正常生活产生了影响，造成了一定的精神损害，根据本案的实际情况，本院酌情确定被告向原告支付精神损害抚慰金8000元。综上所述，被告应当按照其过错程度向原告赔偿各项损失350203.34元（其中医疗费37276.53元、住院伙食补助费2100元、营养费1800元、护理费19065.21元、残疾赔偿金255161.60元、交通费15000元、住宿费4000元、鉴定费15800元）的35%，即122571.17元，另向原告赔偿精神损害抚慰金8000元，共计130571.17元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，判决如下：一、被告青铜峡市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计130571.17元；二、驳回原告郑某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4078元，原告郑某某负担1259元，被告青铜峡市人民医院负担2819元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院。审 判 员  杨志毅人民陪审员  张伏军人民陪审员  俞国兴二〇二〇年六月二十八日书 记 员  吴海洋（2019）宁0381民初461号民事判决书附件《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者患者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第三十五条本解释所称”城镇居民人均可支配收入”、”农村居民人均纯收入”、”城镇居民人均消费性支出”、”农村居民人均年生活消费支出”、”职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。”上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。