广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终573号上诉人（原审被告）：前海人寿保险股份有限公司广东分公司。住所地：广州市天河区**********富力中心写字楼第41层01单元、第19层02单元。负责人：刘旭明，该公司总经理。委托诉讼代理人：付智铭，该公司员工。委托诉讼代理人：侯振祥，该公司员工。被上诉人（原审原告）：廖莉梅，女，汉族，1968年6月4日出生，现住梅州市梅县******************。身份证号码：441************225。被上诉人（原审原告）：钟楠，女，汉族，1991年2月1日出生，现住梅州市梅县******************。身份证号码：441************022。上列二被上诉人的共同委托诉讼代理人：罗绿琴，广东客都律师事务所律师。上列二被上诉人的共同委托诉讼代理人：杨正茂，广东客都律师事务所律师。上诉人前海人寿保险股份有限公司广东分公司因与被上诉人廖莉梅、钟楠人身保险合同纠纷一案，不服梅州市梅江区人民法院（2019）粤1402民初2980号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。前海人寿保险股份有限公司广东分公司上诉请求：1.撤销梅州市梅江区人民法院（2019）粤1402民初2980号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决事实认定不清，证据不足一。被保险人钟埔生本次发生的重大疾病非初次发生，上诉人依保险合同约定不承担给付保险金的责任。根据上诉人提供的《前海团体重大疾病保险(2016)》2.2保险责任重大疾病保险金第二款“被保险人在投保前发生等待期中所述两项情形之一的【(一)“重大疾病”；(二)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊】，本公司不承担给付保险金的责任”。根据上诉人提供的《广东省人民医院第1次住院病案》，被保险人钟埔生早在2006年就已被诊断患有风湿性心脏病、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病，并于2006年3月8日进行了体外循环下主动脉瓣置换术，属于《补充医疗保险协议》附件1《三十九种重大疾病》中的(16)心脏瓣膜手术及保险条款《前海团体重大疾病保险(2016)》中7.7重大疾病中的“心脏瓣膜手术”。从被保险人钟埔生的入院记录中可以看到：诊断为“风湿性心脏病、主动脉瓣关闭不全，心功能Ⅱ级”。而2019年的治疗记录中显示“术前和术后的诊断都是瓣膜置换术后心脏功能衰竭”。即被保险人钟埔生在2006年及2019年的手术治疗，主要原因皆是心脏瓣膜功能缺陷，属于同一发病部位同一病症，只是采取的治疗手段不同，且前后具有密切的因果关系，故本次因瓣膜置换术后心脏功能衰竭(主动脉瓣置换术后)而进行的心脏移植手术，不符合初次定义。据此，根据《前海团体重大疾病保险(2016)》2.2重大疾病保险金第二款约定，上诉人不承担给付保险金的责任。二、此前，上诉人多次向被保险人赔付了住院医疗保险金，但上诉人未对该保单进行费率的提高，根据双方交易过程可以推断，正是基于双方对保险责任范围即保险有效期内，既往罹患过重大疾病就不能视为初次发生，或是既往发生与重大疾病产生密切因果关系的疾病，也同样不属于初次发生，不在保险责任范围内具有共同的认识与理解。对必然发生重大疾病的被保险人进行承保及理赔，显然违背保险合同公平性原则，也背离了保险合同的射幸特点。综上所述，请求二审法院驳回被上诉人的诉讼请求。廖莉梅、钟楠辩称，一、被保险人钟埔生于2019年5月10日实施的心脏移植术属于在保险合同生效后初自发生的重大疾病，上诉人应在承包范围内承担赔付责任。2006年3月8日钟埔生是实施主动脉瓣置换术，但根据广东省人民医院2006年3月24日的出院小结记载经过治疗已经痊愈。二、根据上诉人提交的《团体保险投保书》中“投保人告知栏”第4点，保险人在询问被保险人身体健康情况时也只是询问“现在或过去2年内有无患下列症状或疾病的被保险人……”，并不是询问被保险人在投保前的整个生存期是否患过保险合同中约定的重大疾病，也没有在投保书、保险条款、保险合同中明确说明被保险人在投保前整个生存期患过重大疾病不管治愈还是不治愈都不赔付。三、上诉人称多次向被保险人赔付了住院医疗保险金，但其未对该保单进行费率的提高，根据双方交易过程可以推断，证实基于双方对保险责任范围具有共同认识与理解，即投保前的整个生存期患过保险合同中约定的重大疾病，不管痊愈不痊愈都不赔的陈述，明显违背常理，投保人购买保险的目的就是患病能得到赔付，否则，购买保险没有意义。四、上诉人在投保时没有采取合理方式告知投保人保险条款的内容，且有误导投保人理解保险责任的行为，具体表现在：一是投保询问的是被保险人现在或者过去2年内有无患影响赔付的疾病，不是询问被保险人投保前的整个生存期是否患病。二是上诉人在保险条款中描述的“被保险人在投保前发生等待期中所述两项情形之一的，本公司不承担给付保险金的责任”条款并没有明确投保前发生重大疾病的时间段，是投保前的2年、5年，还是整个生存期，也没有明确说明治愈不治愈都不赔付。结合《团体保险投保书》中“投保人告知栏”第4点，让被保险人理解为是投保前的2年内。上诉人将该免责条款放到了保险条款上诉人应承担的“保险责任”条款中而不是免责条款中，且没有加粗加黑提醒被保险人，存在故意误导被保险人的行为。综上，被上诉人认为保险合同中的“初次患有”文义解释应做严格限制，应为该具体病症在医院的首次确诊时间，而非将多种病症混淆为一，以此达到规避保险责任的目的。上诉人提供的《团体保险投保书》、《前海团体重大疾病保险(2016)》内容存在冲突、不明确，让他人产生不同的通常理解，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应作出不利于格式条款提供方的解释，有利于被保险人和受益人的解释，故上诉人在本案中应承担赔付责任。廖莉梅、钟楠向一审法院起诉请求：1.判令被告在其承保的重大疾病保障保险范围内向原告支付保险金100000元；2.由被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：钟埔生于2019年9月5日因病死亡。钟埔生生前是中国农业银行股份有限公司梅州分行的在职员工。廖莉梅是钟埔生的配偶，钟楠是钟埔生与廖莉梅生育的独生女。钟埔生的父母已先于钟埔生死亡。2018年6月24日，中国农业银行股份有限公司梅州分行与前海人寿保险股份有限公司广东分公司签订了协议编号为440**********501的《中国农行银行股份有限公司梅州分行补充医疗保险协议》（以下简称《补充医疗保险协议》）。该《补充医疗保险协议》内容概括如下：投保人为中国农业银行股份有限公司梅州分行，被保险人为农行梅州分行在职员工、内退人员、离退休人员，保险人为前海人寿保险股份有限公司广东分公司。投保险种包含《前海团体重大疾病保险（2016）》等。被保险人（在职员工）的四项保障项目中包含“重大疾病保险金，保险金额为10万元／人”，保费为539／人／年。保险责任特别约定为无观察期，从合同生效之日起保险人开始承担合同约定的保险责任。其中，重大疾病保险保险的保险责任为：被保险人在保险合同生效之日起初次患有保险监督管理部门认可的39种重大疾病，保险人按照约定支付被保险人重大疾病保险金。重大疾病的定义符合保险监督管理部门发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。有以下情形之一的，则认定为定义所述条件的重大疾病：①由医院专科医生明确诊断或经法医鉴定。②医院出具了重大疾病定义所述条件的证明书。保险期限1年，保险责任从2018年6月24日零时起至2019年6月23日24时止。保险费按年结算。双方正式签署保险协议后，中国农业银行股份有限公司梅州分行在十个工作日内按实际投保人数将保险费转入前海人寿保险股份有限公司广东分公司指定账户。本协议的总保费为1212079元，中国农业银行股份有限公司梅州分行应一次性缴交保费。重大疾病保险金申请人为被保险人本人。附件1.三十九种重大疾病清单，三十九各重大疾病：……⑷重大器官移植术或造血干细胞移植术……等。农行梅州分行按照约定履行了缴交保险费的义务。钟埔生属上述《补充医疗保险协议》中的被保险人之一，是中国农业银行股份有限公司梅州分行在职员工。钟埔生曾于2006年2月23日至2006年3月24日，在广东省人民医院住院检查治疗，经医生诊断为：风湿性心脏病、主动脉瓣关闭不全，冠心病已乙支病变。住院期间于2006年3月8日进行了主动脉瓣置换手术（AVR）。2006年3月24日，广东省人民医院对钟埔生病案出院小结中的“诊疗情况”记载：入院后予完善各项术前准备，于06-3-8在全麻＋CPB下行AVR术，手术顺利，术后经抗炎、抗凝、强心、利尿等治疗，患者恢复好，今予痊愈出院。2019年5月10日至2019年5月21日，钟埔生再次到广东省人民医院住院检查治疗，经医生诊断为：瓣膜置换术后心脏功能衰竭（主动脉瓣置换术后），于2019年5月10日进行急诊手术，手术名称为心脏移植术＋心包粘连松解术＋暂时性心外膜导线﹝电极﹞置入术。根据钟埔生病案“手术记录”的记载，属异体移植手术。2019年5月21日，广东省人民医院对钟埔生病案出院小结中的“住院经过及治疗情况”记载：入院完善相关检查，排除手术禁忌症后，急诊行心脏移植术，术后予抗感染，抗免疫排斥，强心、利尿等治疗，患者术后恢复可，予结账出院。2019年9月2日，钟埔生到中山大学附属第三医院粤东医院住院检查治疗，经医院诊断为：重症肺炎、感染性休克、心力衰竭、呼吸衰竭等。2019年9月5日，钟埔生经抢救无效死亡。钟埔生死亡前于2019年8月26日以其在《补充医疗保险协议》保险期间进行心脏移植术，属重大疾病保障保险中39种重大疾病之“⑷重大器官移植术”，向前海人寿保险股份有限公司广东分公司申请理赔重大疾病保险金100000元。2019年9月4日，前海人寿保险股份有限公司广东分公司以钟埔生在《补充医疗保险协议》生效前已发生重大疾病，不符合合同约定的保险责任为由，向钟埔生发出不予赔偿的《理赔决定通知书》。查，根据前海人寿保险股份有限公司广东分公司提供的团体重大疾病保险（2016）条款第7释义7.7重大疾病--重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。一审法院认为，本案焦点是钟埔生2019年5月10日实施的心脏移植手术是否属《补充医疗保险协议》约定的保险责任，前海人寿保险股份有限公司广东分公司应否赔付重大疾病保险金100000元给廖莉梅、钟楠。中国农业银行股份有限公司梅州分行与前海人寿保险股份有限公司广东分公司签订的《补充医疗保险协议》，是当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。钟埔生是《补充医疗保险协议》中的被保险人，在《补充医疗保险协议》约定的保险期间内，于2019年5月10日被广东省人民医院医生诊断为瓣膜置换术后心脏功能衰竭（主动脉瓣置换术后），实施了心脏的异体移植术手术的事实，有原、被告双方当事人提供的《补充医疗保险协议》，及钟埔生2019年5月10日至2019年5月21日在广东省人民医院住院的病案等证据予以证实，予以认定。钟埔生因于2006年实施主动脉瓣置换手术后，于2019年5月10日被诊断为瓣膜置换术后心脏功能衰竭，并实施心脏的异体移植手术。该心脏移植术手术属于《补充医疗保险协议》第四条“保险责任”1.重大疾病保险保险中约定的39种重大疾病之⑷重大器官移植术，前海人寿保险股份有限公司广东分公司应当按照《补充医疗保险协议》第三条约定，向钟埔生支付重大疾病保险金100000元。因钟埔生已于2019年9月5日死亡，廖莉梅、钟楠作为钟埔生的法定继承人请求前海人寿保险股份有限公司广东分公司赔付该100000元保险金，符合《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，应予支持。前海人寿保险股份有限公司广东分公司对其抗辩提供的相关证据，因为不能够证明钟埔生2019年5月10日实施的心脏移植手术非初次，所以不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条规定，一审法院判决：被告前海人寿保险股份有限公司广东分公司应当在判决生效之日起十日内，赔付被保险人钟埔生的重大疾病保险金100000元给原告廖莉梅、钟楠。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元（此款已由原告廖莉梅、钟楠预交），由被告前海人寿保险股份有限公司广东分公司负担。一审查明的事实清楚，本院依法予以确认。二审中，被上诉人廖莉梅、钟楠提供了中国农业银行股份有限公司梅州分行与上诉人前海人寿保险股份有限公司广东分公司签订的2015年度、2016年度、2017年度的《保险协议书》和《投保人告知书》，主张中国农业银行股份有限公司梅州分行从2015年起至2018年止都在上诉人处投保了与本案保险合同相同的险种，钟埔生自2015年起至2018年止都在团体保险的被保险人名单中，其中，2015年、2016年、2017年的《保险协议》第六条第二款均有约定“乙方承诺在续保保险年度对甲方上年已患重大疾病的员工给予无差别待遇承保”；在《投保人告知书》中，上诉人只向投保人询问了两年内有无患下列疾病的被保险人，并没有对从出生到购买保险合同生效之日是否患有相关疾病进行询问。前海人寿保险股份有限公司广东分公司对中国农业银行股份有限公司梅州分行自2015年至2018年的投保事实予以确认，对钟埔生属2015年至2018年的团体保险被保险人的身份无异议。以上事实，本院予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案二审争议焦点为：上诉人前海人寿保险股份有限公司广东分公司是否应当在本案中承担给付保险金的责任。上诉人称被保险人钟埔生在2006年3月8日进行的主动脉瓣膜手术属于《补充医疗保险协议》附件1《三十九种重大疾病》中的(16)心脏瓣膜手术及保险条款《前海团体重大疾病保险(2016)》中7.7重大疾病中的“心脏瓣膜手术”，认为该手术与2019年5月10日进行的心脏移植手术属于同一发病部位同一病症的不同治疗手段，前后具有密切的因果关系，主张本案的心脏移植手术不符合保险合同约定的初次发生，不承担给付保险金的责任。首先，钟埔生虽然于2006年3月8日进行过主动脉瓣膜手术，但广东省人民医院在钟埔生病案出院小结中记载患者恢复好，予痊愈出院。痊愈出院近13年后，钟埔生于2019年5月10日被诊断为瓣膜置换术后心脏功能衰竭，并实施心脏的异体移植手术。因此，从时间上看，被上诉人主张钟埔生当时经过治疗已经痊愈的说法有事实依据。现无证据证明广东省人民医院于2006年3月8日对钟埔生实施的主动脉瓣膜手术成为2019年5月10日实施的心脏移植手术的原因。其次，涉案团体保险投保时，上诉人在《团体保险投保书》“投保人告知”处要求投保人告知“现在或过去2年内有无患下列症状或疾病的被保险人”，并未要求投保人告知被保险人在投保前的整个生存期是否患过保险合同中约定的重大疾病。最后，根据二审查明的事实，中国农业银行股份有限公司梅州分行自2015年起至2018年止都在上诉人处投保了与本案保险合同相同的险种，钟埔生自2015年起至2018年止都在团体保险的被保险人名单中，即涉案的团体保险合同属于续保，双方对保险责任特别约定为无观察期，保险人、投保人一致同意无须再设置观察期对被保险人的健康情况进行观察，在合同生效后就应当承担保险责任。在中国农业银行股份有限公司梅州分行为钟埔生连续投保了四年团体保险、上诉人均无异议的情况下，现上诉人在诉讼中以钟埔生13年前罹患过重大疾病为由，主张不承担给付保险金的责任，与保险合同约定不符。因此，一审法院认定上诉人应当按照约定向钟埔生的第一顺序法定继承人赔付100000元保险金并无不当，予以维持。综上所述，上诉人的上诉请求依据不足，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人前海人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 肖庆浪审 判 员 幸庆迈审 判 员 曾柳青二〇二〇年六月二十九日法官助理 王 辉书 记 员 江 逸