甘肃省兰州市城关区人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0102民初6667号原告：杨红英，女，汉族，1971年4月4日出生，系兰州市红古区住建局职工，住甘肃省兰州市红古区。委托诉讼代理人：张毅，甘肃荣庆律师事务所律师。被告：兰州大学第二医院，住所甘肃省兰州市城关区萃英门82号。法定代表人：王琛，该院院长。委托诉讼代理人：贾雪芹，女，汉族，1965年4月30日出生，兰州大学第二医院风湿科主任医师，住甘肃省兰州市城关区。委托诉讼代理人：刘方玲，甘肃正天合（兰州新区）律师事务所律师。原告杨红英诉被告兰州大学第二医院（以下简称“兰大二院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后,于2018年12月作出（2017）甘0102民初1695号民事判决书，宣判后，原告不服提起上诉，兰州市中级人民法院于2019年4月1日作出（2019）甘01民终308号民事裁定书，裁定撤销（2017）甘0102民初1695号民事判决书，发回重审。本院立案后，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨红英及其诉讼代理人张毅，被告兰大二院的诉讼代理人刘方玲、贾雪芹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨红英向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿原告各项损失741431元（医药费72042元、营养费20元×139天=2780元、住院伙食补助费40元×139天=5560元、住院期间护理费按照居民服务业年收入44342.00元/年÷365天×139天=16886元、住宿费150元×139天=20850元、交通费17393元、伤残赔偿金按照城镇居民人均可支配收入27763.40元/年×20年×50%=277630元、误工费按照职工平均工资65726.00元/年÷365天×1274天=229410元、精神抚慰金100000元、鉴定费用20000元，以上费用共计741431元，请求法院按照100%比例计算，判决被告方承担赔偿金741431元）,后续治疗费待实际发生后另行主张；2、本案诉讼费用由被告承担。并当庭增加诉讼请求：依法对赔偿请求总额增加为868619元（即医药费72042元＋17384元、营养费2780元、住院伙食补助费5560元、护理费88684元、住宿费20850元、交通费17393元、伤残赔偿金277630元、误工费229410元、精神抚慰金100000元、鉴定费20000元）。事实与理由：原告杨红英于2013年6月17日在兰州市红古区人民医院就诊，入院诊断为：风湿性关节炎，院方给予抗感染及营养支持治疗后，于2013年6月23日出院。2013年8月15日杨红英第一次在兰大二院风湿科就诊，入院诊断为：强直性脊柱炎，院方给予抗炎、止痛、生物制剂治疗，于2013年8月23日出院。2013年9月9日杨红英第二次在兰大二院就诊，医院仍以“强直性脊柱炎”收住入院，院方给予益赛普、白芍总苷等对症治疗，于2013年9月13日出院。2013年11月5日杨红英第三次在兰大二院就诊，入院诊断为：强直性脊柱炎，给予益赛普、英太青等治疗。2013年12月27日杨红英第四次在兰大二院就诊，医院诊断为：强直性脊柱炎，院方给予益赛普等对症治疗，期间出现嘴唇水肿，于2014年1月3日出院。后因杨红英病情加重，2014年5月9日，经兰大二院医保患者转外就医审批后同意转入北京协和医院就诊，2014年8月20日在北京协和医院就诊，经特需门诊专家断为：关节炎，并给以对症治疗。此后患者又多次在北京积水潭医院、甘肃省人民医院、甘肃省中医院、中国人民解放军兰州军区兰州总医院（以下简称“兰州军区总医院”）住院就诊，其诊断均为关节炎。因兰大二院诊断错误，将关节炎误诊为强直性脊柱炎，并在四次住院治疗期间内错误的大量给予了“益赛普、阿昔洛韦”强激素药物对患者进行治疗，导致患者出现全身红肿，嘴唇水肿，全身关节水肿，骨髓水肿等症状，给患者造成了巨大的伤痛，后兰大二院为推脱责任、隐瞒事实，对患者就诊病历进行了恶意篡改，故兰大二院应对患者的损伤承担全部责任，现为维护原告方的合法权益，现依法提起诉讼。兰大二院辩称，一、原告以被告诊断错误、用药错误导致其口唇疱疹损害后果，要求被告承担赔偿责任无事实依据。1、患者杨红英，女，42岁，因“腰骶部、四肢关节游走性疼痛9月”于2013年8月15日第一次收住被告处风湿科，入院后完善各项相关检查，以“强直性脊柱炎”收住，经治疗缓解后出院。随后因病情复发加重分别于2013年9月9日、2013年11月5日、2013年12月27日入住被告处治疗。患者前后四次在被告处住院治疗期间，在主治医师的对症治疗后病情均缓解出院，被告的诊疗经过规范合理，诊断充分明确，不存在医疗过错。根据《临床诊疗指南风湿病分册》第四章强直性脊柱炎诊断要点第5点中诊断标准①强直性脊柱炎纽约修订标准(1984年)临床标准：（1）下腰痛持续≥3个月,疼痛随活动而改善,但休息后不减轻；（2）腰椎在前屈、侧屈方向活动受限；（3）胸廓度范围小于同年龄和性别的正常值（4）双侧骶骼关节炎Ⅱ-Ⅲ级，或单侧骶骼关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如果患者具备（4）并分别附加（1）-（3）中任何一条即可确诊为强直性脊柱炎。患者杨红英具备（4）+（1）+（2），（Schober试验检查腰椎前屈方向活动受限）,和②ESSG（欧洲脊柱关节病研究组）诊断标准：炎性腰背痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何一项：（1）阳性家族史（2）银屑病（3）炎性肠病（4）尿道炎、宫颈炎或急性腹泻（5)交替性臀区痛(6)肌腱附着点炎(7)骶髂关节炎;患者杨红英具备：炎性腰背痛、非对称性以下肢关节为主的滑膜炎另加（7），根据上述两种诊断标准可知，被告对患者的诊断依据充分，不存在过错。同时，患者第四次住院期间，除原发病复发外，出现口唇肿胀症状，主治医生考虑其出现口唇肿胀系患者自身长时间化浓妆导致感染或因化妆品过敏所致，建议患者停止化妆减少局部感染或过敏，但患者不听主治医师建议继续化妆并将其口唇疱疹的损害后果归责于被告用药错误所致。事实上，患者前三次住院期间均使用过益赛普药物，并未出现口唇肿胀症状，说明患者口唇肿胀与使用益赛普药物无关，而且甘肃集天司法鉴定所司法医学鉴定意见书分析意见认为，患者口唇肿胀、口唇疱疹与使用益赛普等药物无相关性因素，故而得知，患者口唇肿胀、口唇疱疹的损害后果与被告的诊疗行为无关。2、根据兰医鉴字【2015】05号《医疗事故技术鉴定书》可知，该医疗事故鉴定意见书由相应科室的5名专家作出，认为被告对患者“强直性脊柱炎”诊断明确，使用益赛普有适应症，诊疗行为规范合理，同时患者口唇肿胀与使用益赛普无相关性，5名专家组投票一致认为不构成医疗事故。该医疗事故技术鉴定书进一步印证了被告的诊疗行为无过错。综上被告对患者杨红英的诊疗行为规范合理，对患者诊断明确，用药适当，不存在医疗过错，原告要求被告对其口唇肿胀、口唇疱疹损害后果承担赔偿责任显然无事实依据及不符合法律规定，故请求贵院依法驳回原告的上述诉请。二、原告依据甘肃集天司法鉴定所（以下简称：集天鉴定所）作出的[2017]甘集天司鉴字第A465-1号、第A465-2号司法鉴定意见书请求被告赔偿损失，被告认为，鉴定结论以被告对患者杨红英诊断依据不充分、与患者缺乏及时有效的沟通认定被告诊疗行为与患者损害后果之间存在间接因果关系、参与度为轻微原因不符合逻辑及法律规定。根据上述被告提供的诊断依据和兰州医学会作出的医疗事故技术鉴定书可知，被告诊断依据充分，诊断明确,同时根据集天鉴定所鉴定意见书分析说明可知，患者口唇肿胀、口唇疱疹与使用益赛普等药物无相关性因素,即患者诉称的损害后果与被告的诊疗行为没有因果关系。但鉴定意见书的最终意见中又认定被告诊疗行为与患者损害后果之间存在间接因果关系且参与度为轻微原因，故鉴定意见书的最终结论与分析意见相互矛盾，不合逻辑。另依据《侵权责任法》的规定，即使医疗机构的诊疗行为存在过错，该过错还需与损害后果具有因果关系，才能承担责任。本案中，鉴定意见已明确分析患者口唇肿胀与被告的用药等诊疗行为无相关性，却又做出被告诊疗行为与患者损害后果之间存在间接因果关系的结论，也不符合法律规定。另，患者杨红英前后四次入住被告处，均诊断为强直性脊柱炎，术前、术后病情情况均与患者进行及时有效沟通，同时有关治疗相关的知情同意书均有患者或其家属签字，被告并不存在未与患者及时沟通情形，故被告的整个诊疗过程规范合理。该鉴定意见对于依据事实错误所做出的鉴定结论，其鉴定结果无疑依据不足。故原告提出依据鉴定意见让被告赔偿其损失无事实及法律依据。综上，被告的诊疗行为不存在过错，与患者诉称的损害后果无任何因果关系，以上事实经兰州医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》结论也进一步给予了确认。因此，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有异议的证据，本院认定如下：对原告提交的兰大二院住院病历、兰州军区总医院住院病历、甘肃省中医院住院病历、北京协和医院病历、北京积水潭医院病历、甘肃集天司法医学鉴定所鉴定报告，司法鉴定费票据、2013年8月化验单、收费专用章收费票据、医疗事故技术鉴定书，因被告对上述证据真实性无异议，对上述证据的真实性本院予以确认。医药费票据中对于兰大二院住院费发票、门诊收费收据、北京积水潭医院发票、甘肃省中医院票据、兰州军区总医院发票及门诊票据、北京协和医院发票、红古区人民医院票据、甘肃兰碳医院票据，中国人民解放军后勤保障部队第九四Ｏ医院，因证据来源合法，本院予以确认。原告提供的甘肃众友医药有限公司药店发票、北京积健医药中心的门诊票据、金尊钰荣美容养生会所、甘肃至仁同济大药房连锁有限公司八十七分店因无相关的医嘱予以佐证，无法证明与本案相关，本院不予确认。对原告提供的甘肃仁龙司法鉴定所司法两份鉴定意见书，系原告单方委托且被告对其真实性提出异议，故对该证据本院不予采信。对原告提供的交通票据，因部分票据连号、重复，故根据原告及其必要的陪护人员因就医地点、时间、人数、次数，综合认定10000元，对超出票据，本院不予采信。原告提供的甘肃仁龙司法鉴定所票据，被告对其真实性无异议，故对票据的真实性本院予以认定。原告提供的照片，因该照片中没有拍照时间，也无法证明系被告的错误出现荨××，故对该证据本院不予采信。原告提供的录音，因被告不予认可，且与本案待证事实没有关联性，故本院不予认定。原告提供的积水潭医院处方笺、诊断证明，因证据来源合法，本院予以认定。被告提供临床诊疗指南风湿病分册第四章强直性脊柱炎章节、凯利风湿病学（第9版）第10篇脊柱关节病章节、反应性关节炎诊断指南，因证据来源合法，对其真实性，本院予以确认。被告提供兰大二院住院病历，证据来源合法，本院予以认定。被告提供的甘肃集天司法鉴定所作出甘集天司鉴字第Ａ465-1号《司法鉴定意见书》、甘肃集天司法鉴定所作出甘集天司鉴字第Ａ465-2号《司法鉴定意见书》、甘肃集天司法鉴定所作出甘集天司鉴函字第40号《异议答复函》、甘肃集天司法鉴定所作出甘集天司鉴函字第41号《异议答复函》，甘肃方圆司法鉴定所作出的甘方圆司鉴所【2019】临鉴字第324号《司法鉴定意见书》系本院委托的鉴定机构，且鉴定内容真实，意见较为客观，本院予以采信。被告提供的兰州医学会作出的兰医鉴字【2015】05号医疗事故技术鉴定书、个人申明，对证据的真实性本院予以确认，对被告的证明目的因被告没有提供充分证据予以证实，对其证明目的，本院不予认定。被告提供的北京协和医院病例资料、陆军总院病历、强直性脊柱炎文献资料，原告对上述证据真实性无异议，本院对上述证据的真实性予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告杨红英于2013年8月15日第一次在兰大二院风湿科就诊，被诊断为：强直性脊柱炎，于2013年8月23日出院，住院8天。2013年9月9日杨红英再次入住被告兰大二院治疗，被诊断为：强直性脊柱炎，院方给予益赛普、白芍总苷等对症治疗，于2013年9月13日出院，住院4天。2013年11月5日杨红英又入住兰大二院就诊，诊断为：强直性脊柱炎，给予益赛普、英太青等治疗。于2013年11月13日出院，住院8天。2013年12月27日杨红英第四次住入兰大二院治疗，被诊断为：强直性脊柱炎，院方给予益赛普等对症治疗，于2014年1月3日出院，住院7天。2014年8月20日，原告杨红英到北京协和医院就诊，经特需门诊专家断为：关节炎，并给以对症治疗。2016年4月11日在甘肃省中医院住院治疗，被诊断为：类风湿性关节炎，于2016年5月3日出院，住院22天。2016年6月9日，原告在甘肃兰炭医院住院治疗，于2016年6月13日出院，住院4天。2016年6月27日第一次在兰州军区总医院就诊，医院诊断为：炎性关节病，于2016年7月2日出院，住院5天。2016年7月19日第二次在兰州军区总医院就诊，医院诊断为：炎性关节炎，于2016年7月29日出院，住院10天。2016年8月3日第三次在兰州军区总医院就诊，医院诊断为：疼痛不定述综合症，腘窝囊肿，于2016年8月16日出院，住院13天。2017年6月1日第四次在兰州军区总医院就诊，医院诊断为：不定陈述综合症，腘窝囊肿，于2017年6月17日出院，住院16天。2017年8月3日在北京积水潭医院住院治疗，被诊断为：反应性关节炎，于2017年8月25日出院，住院22天。原告共住院119天。在本案审理过程中，经原、被告双方申请，本院委托甘肃集天司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错、与患者杨红英的损害之间是否存在过错、与患者杨红英的损害之间是否存在因果关系进行鉴定，该所于2017年12月25日作出甘肃集天司法鉴定所【2017】甘集天司鉴字第A456-1号司法医学鉴定意见书，鉴定意见为：兰州大学第二医院对杨红英的诊疗行为存在一定的过错，兰州大学第二医院的诊疗行为与杨红英损害之间存在间接因果关系。同日，该所作出甘肃集天司法鉴定所【2017】甘集天司鉴字第A456-2号司法医学鉴定意见书，鉴定意见为：兰州大学第二医院的诊疗行为与杨红英损害之间存在间接因果关系，该过错在杨红英损害后果中的参与度为轻微原因。在本案审理过程中，原告申请被告是否对其病历进行篡改进行鉴定，因不能提供检材原件，致使鉴定工作无法继续，故甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出甘中科[2018]司鉴终通字第242号文件，终止鉴定，退回本院处理。2019年11月28日，被告申请对杨红英伤残程度进行鉴定，对杨红英的护理期限进行鉴定。本院委托甘肃方圆司法鉴定所进行鉴定，经甘肃方圆司法鉴定作出甘方圆司鉴所【2019】临鉴字第324号司法医学鉴定意见书，鉴定意见为：杨红英目前肢体关节被活动程度打不到《人体损伤致残程度分级》相关规定，不构成伤残。考虑到杨红英存在多种疾病和伴有全身多处不适症状，其护理期评定为12个月为宜。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。甘肃集天司法鉴定所作出的【2017】甘集天司鉴字第A456-1号、A456-2号司法医学鉴定意见书，甘肃方圆司法鉴定作出甘方圆司鉴所【2019】临鉴字第324号司法医学鉴定意见书，鉴定程序符合法律规定，鉴定结论依据充分，本院予以采信。根据鉴定意见，被告兰大二院对杨红英的诊疗行为中存在对强直性脊柱炎诊断依据不充分，且与原告缺乏及有效的沟通，存在一定的过错，兰州大学第二医院的诊疗行为与杨红英损害之间存在间接因果关系，该过错在杨红英损害后果中的参与度为轻微原因，因此，被告兰大二院应当承担相应的民事赔偿责任。对原告提出被告对其病历进行篡改的主张，证据不足，本院不予采信。关于原告主张的各项损失：1、医疗费，根据原告提供的住院门诊收费票据，对于医保统筹报销的部分，不应重复计算，予以扣除，本院确认医疗费为73502.62元。2、营养费，根据原告实际住院天数119天计算，数额应为2380元。3、住院伙食补助费，亦按照原告的住院天数119天予以计算，数额为4760元。4、护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。由于甘肃仁龙司法物证鉴定所鉴定的护理费用期间系原告单方申请鉴定，本院不予采信，且原告出院记录中均未载明原告出院后需要护理的医嘱，故对原告的护理费用，可按原告的住院的天数，依据甘肃省居民服务和其他服务业的标准计算，数额为：（1）2013年居民服务业和其他服务业年人均工资标准24804元÷365天×27天即1834.8元，（2）2016年居民服务和其他服务业年人均工资标准42725元÷365天×54天即6320.96元，（3）2017年居民服务和其他服务业年人均工资标准39220元÷365天×38即4083.18元，（4）根据【2019】临鉴字第324号司法医学鉴定意见书杨红英护理期评定为12个月为宜，2019年居民服务和其他服务业年人均工资标准57651元／年。以上合计69889.93元。5、住宿费。原告未提交所产生的住宿费用票据，对该项请求，本院不予支持。6、交通费，以本院核定的10000元予以支持。7、残疾赔偿金，甘肃方圆司法鉴定作出甘方圆司鉴所【2019】临鉴字第324号司法医学鉴定意见书原告杨红英不构成伤残，故原告该项请求，本院不予支持。8、误工费用，由于原告未提交其因治疗病情过程中工资收入受到了实际的损失，故原告该项请求，本院不予支持。9、精神抚慰金，根据被告兰大二院的过错、造成的损害后果及当地的平均生活水平等因素来综合确定为5000元。10、鉴定费，因被告兰州大学第二医院对杨红英的诊疗行为存在一定的过错，对于甘肃集天司法鉴定所的鉴定费用10000元，本院予以支持。对于原甘肃仁龙司法物证鉴定所的鉴定费用，由于该鉴定书中的因果关系的鉴定意见与甘肃集天的鉴定意见被告均存在过错，故对该鉴定费中的部分鉴定费用，本院予以支持，数额酌定为4000元。以上原告各项损失为：医疗费73502.62元、营养费2380元、住院伙食补助费4760元、护理费69889.94元、交通费10000元、精神抚慰金5000元、鉴定费14000元，共计179532.56元，由被告兰州大学第二医院按照参与度比例承担30%，数额为53859.77元。对原告以上请求超出部分，因没有合法依据，本院不予支持。综上所述，原告的部分诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、被告兰州大学第二医院于本判决生效后15日内赔偿给原告杨红英医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神抚慰金、鉴定费共计53859.77元；二、驳回原告杨红英的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期限的债务利息。案件受理费12573元，原告杨红英负担11801元，被告兰州大学第二医院负担772元（被告负担的案件受理费，于本判决生效后15日内支付给原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。审 判 长  任小梅人民陪审员  王小军人民陪审员  郑彩兰二〇二〇年六月十六日书 记 员  金晓丽