山西省大同市中级人民法院民事判决书（2020）晋02民终892号上诉人（原审被告、反诉被告）：中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司，住所地：大同市新建南路83号。负责人：陆晓军，该公司总经理。委托诉讼代理人：杜某，该公司员工。被上诉人（原审原告、反诉被告）：张某，男，汉族，1988年3月17日出生，住广灵县。委托诉讼代理人：邢某，广灵县壶泉镇法律服务所法律服务工作者。被上诉人（原审被告、反诉原告）：邓某，男，汉族，1983年3月18日出生，住广灵县。委托诉讼代理人：陈某，山西乌金律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司与被上诉人张某、邓某因保险纠纷一案，不服山西省广灵县人民法院（2019）晋0223民初543号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司委托诉讼代理人杜某，被上诉人张某及委托诉讼代理人邢某，被上诉人邓某及委托诉讼代理人陈某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司上诉请求：1、判令撤销（2019）晋0223民初543号民事判决书，发回原法院重审或者依法改判，减少金额122965.72元；2、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。根据上述规定，上诉人已经在保险单上用黑体加粗的方式书面向投保人告知了保单约定的内容，尽到了明确说明义务。故此案应该按照保单约定进行赔付。2、根据雇主责任险（1999版）条款第十条及保单特别约定应该按照以下方式进行赔付：（1）医疗费：（花费医疗费-交强险赔付金额）×责任比例×投保比例×（1-免赔率）=（107073.65-10000）×70%×50%×（1-20%）=27180.62元。（2）伤残赔偿金：身故保险金×伤残系数×投保比例=200000×1%×50%=1000元。3、本案中保单特别约定5明确约定：此保单不承担法律费用赔偿责任，故原审诉讼费用应该由被上诉人承担。被上诉人张某答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人在上诉状中声称已经在保险单上用黑体加粗的方式，书面向投保人告知了保单约定的内容，尽到了明确说明义务，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，本案涉案保单特别约定中内容仅是以加黑、加粗形式打印的格式条款，上诉人未能提供证据证明其对投保人就限制或免除其责任的条款履行了明确说明义务，同时该投保单中也没有投保人签字或盖章，不能认定上诉人就相关免责条款履行了明确说明义务，故上诉人的上诉理由不能成立。本案中被上诉人邓某根据过错程度应承担相应责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定，本案中被上诉人邓某在该起交通事故中承担主要责任，而被上诉人邓某作为有合法驾驶资格的完全民事行为能力人，在从事运输过程中，理应严格遵守道交法等相关法律规定，但因其违法驾驶疏忽大意导致发生该起交通事故，其自身明显存在过错，因此在要求雇主赔偿过程中，理应承担相应的过错责任。综上，恳请二审法院，判决上诉人在保险范围内将张某给被告邓某垫付的医疗费用共计80372.89元支付给赵国栋。被上诉人邓某答辩称，上诉人要求按保险合同计算缺乏契约的特别约定和法律根据，因为其保单上的保障内容明确记载“每人人身伤亡责任限额200000元，每人医疗费每次免赔率20%”，而且在保单上的特别约定也未明确指出赔偿适用保险合同约定，况且保险条款也未给过投保人或者被保险人，这就说明“按保险合同规定比例赔偿”在双方契约即合同上没有约定。其次，从法律角度讲，也缺乏根据，上诉人没有尽到明确说明义务，保险公司作为提供保险格式合同的一方，对合同中约定的免责条款负有向对方提请注意及明确说明义务，以使投保人明确了解该条款的真实含义和法律后果。上诉人没有将该条款告知投保人的相关证据，故应认定该条款对当事人不产生法律效力。张某向一审法院起诉请求：1、依法判令二被告赔付（或返还）原告张某预付医疗费款80372.89元；2、本案诉讼费用由被告承担。邓某向一审法院提出反诉请求：1、被告赔偿各项损失94353元；2、诉讼费由反诉被告负担。一审法院认定：2018年10月16日8时许，邓某驾驶×××号重型自卸货车沿北圣线由北向南行驶至7km+600m处，撞在前方因遇情况停车的郭伟东驾驶的×××号重型自卸车尾部，造成被告邓某受伤，×××号车损坏的道路交通事故。该事故经广灵县交警大队认定：邓某负主要责任、郭伟东负次要责任。张某在财保大同市分公司投有雇主责任保险，期限为2018年5月9日到2019年5月8日，保险金额200000元。事故发生后，邓某被送入广灵县人民医院救治，但因伤势严重，当日转院到大同京华骨科医院治疗，住院治疗2日后，因伤势持续加重，于10月18日再次转院到山西医科大学第一医院治疗，伤势被诊断为骨盆骨折等，住院治疗48天后出院回家康复治疗，定期复诊。在邓某受伤后，张某给邓某垫付了广灵县人民医院、大同京华骨科医院的医疗费用合计10372.89元，另外在邓某转院到山西医科大学第一医院治疗期间，张某又共计支付给邓某70000元。2019年7月16日，邓某对郭伟东和永安财产保险山西分公司提起诉讼，要求赔偿医疗费、护理费等各项损失共计174800元。经一审法院主持调解，永安财产保险山西分公司已经在交强险范围赔偿邓某12万元，超出部分按照30%的比例在第三者责任险范围赔偿，共计15.5万元。一审法院认为：张某与财保大同市分公司签订的雇主责任保险合同，系当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的禁止性规定，为有效合同。张某与邓某系雇佣合同关系，邓某系张某雇佣的大车司机，张某给自己所有的×××号重型自卸货车在财保大同市分公司投保了雇主责任保险。雇主责任保险是被保险人的雇主对其雇员在雇佣期间因工作遭受意外伤、残等而依法应当承担的责任保险合同。本案中，张某作为雇主在事故发生后为雇员邓某垫付了医疗费用80372.89元，因张某已经为邓某投保了雇主责任保险，故张某垫付的赔偿金应当由保险人财保大同市分公司在保险范围内承担理赔责任并返还垫付款。关于财保大同市分公司辩称的相关免责条款、按照比例赔付约定系免除保险人责任的约定，保险公司应尽到提示和明确说明义务，投保人张某未在特别约定及其他投保说明处盖章签字，保险公司未提供证据证实其在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对上述内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该合同条款对合同相对方没有约束力，对其主张不予支持。关于反诉，一审法院认为，反诉是指在已经开始的诉讼程序中被告向本诉原告提出的一种独立的反诉请求，目的是为了抵消或吞并本诉原告请求。本案反诉符合反诉提起具备条件，邓某的反诉主张成立，符合法律规定，一审法院予以支持。本案中，邓某作为受雇人，在雇佣期间意外受伤，其损失在交强险、第三者责任险赔偿后的不足部分，应当由雇主张某依法承担赔偿责任，因张某已经为邓某投保了雇主责任保险，故张某承担的赔偿金应当由保险人财保大同市分公司在保险范围内承担理赔责任。邓某主张的张某拖欠工资属雇佣报酬，与本案保险合同纠纷没有法律关系，可另行诉讼。关于张某的请求数额，一审法院确认共计80372.89元，关于邓某的反诉请求数额，一审法院确认共计306146.35元。关于财保大同市分公司责任保险承担赔偿数额，一审法院确认共计170501.4元。邓某对郭伟东和永安财产保险山西分公司提起诉讼，永安财产保险山西分公司已经在交强险范围赔偿邓某12万元，超出部分按照30%的比例在第三者责任险赔偿，共计15.5万元。其余70%部分151146.35元，应当由雇主张某赔偿，未超出雇主责任险赔偿范围。张某实际为邓某垫付了80372.89元，应当再给付邓某70773.46元，该款项应当由财保大同分公司在雇主责任险范围予以赔偿。张某实际为邓某垫付了80372.89元，应当由财保大同分公司在雇主责任险中予以返还。综上，判决中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司于本判决生效之日起十日内在雇主责任险范围内支付张某垫付的医药费80372.89元。中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司于本判决生效之日起十日内在雇主责任险范围内赔偿邓某70773.46元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1809元，反诉受理费1080元，共计2889元。其中由邓某负担389元，中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司负担2500元。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。对一审法院认定的事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案保险单特别约定相关内容仅是以加黑、加粗形式打印的格式条款，上诉人未能提供证据证明其对投保人就免除或减轻其责任的相关条款履行了明确说明义务，同时该投保单中也没有投保人签字或盖章，不能认定上诉人就相关免责条款履行了明确说明义务，故对上诉人认为其已经尽到明确说明义务应按照保险合同约定进行赔付的主张不予支持。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方负担，故对上诉人关于原审诉讼费用应该由被上诉人承担的主张不予支持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2759元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 琴审判员 杨 彬审判员 李志钢 二〇二〇年六月二十二日书记员 安丽军