山西省曲沃县人民法院民事判决书（2020）晋1021民初369号原告：曹雪梅，女，1969年10月5日出生，汉族，住曲沃县。法定代理人：李启云，男，1963年5月19日出生，汉族，住址同上，系原告的丈夫。委托代理人：李美岐，男，山西天元盛律师事务所律师。执业证号：11410199810471885。被告：新华人寿保险股份有限公司临汾中心支公司。统一社会信用代码：91141000764680464J。住所地：临汾市尧都区河汾路中段广奇财富中心1单元1层4号、2单元12层、13层。负责人：刘小莉，该公司总经理。委托代理人：张勇，男，系公司员工。委托代理人：李杨林，男，系该公司员工。被告：新华人寿保险股份有限公司曲沃支公司。统一社会信用代码：91141021MAOGULB45L。住所地：曲沃县城东新区晋都御苑A幢A13号1-2层、A14号1-2层。负责人：石龙，系该公司经理。原告曹雪梅诉被告新华人寿保险股份有限公司临汾中心支公司（以下简称新华人寿临汾公司）、新华人寿保险股份有限公司曲沃支公司（以下简称新华人寿曲沃公司）保险纠纷一案，本院于2020年5月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹雪梅的法定代理人李启云、委托代理人李美岐，被告新华人寿临汾公司的委托代理人张勇、李杨林到庭参加了诉讼，被告新华人寿曲沃公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告曹雪梅诉称：2016年11月2日，原告的丈夫李启云在新华人寿曲沃公司为原告投保了一份福如东海A款终身寿险，基本保险金额为5万元，保险期间为终身，每年保险费2250元，同时还为原告投保附加09终身重大疾病保险，基本保险金额为5万元，保险期间为终身，每年保险费2055元。原告已交纳了三年的保险费。2019年10月，原告因病造成失语、偏瘫，生活不能自理，被确认无法彻底康复，构成保险合同约定的全残，原告的丈夫向第二被告申请保险理赔，2019年12月17日，第一被告以故意不如实告知为由，不予给付保险金。原告认为被告的拒赔理由不能成立，故具状起诉，请求法院依法判令被告给付原告保险理赔金100000元；本案诉讼费用由被告承担。被告新华人寿临汾公司辩称：一、原告在投保时对保险前已经罹患脑梗、高血压病并为此进行住院治疗的事实故意向我公司隐瞒，属于保险欺诈行为，严重违反保险合同订立的最大诚信原则，根据保险法第十六条的规定，我司作出的拒赔结论符合法律规定，不应承担保险责任。1、根据理赔查勘显示，曹雪梅在2015年10月24日至30日在曲沃县人民医院住院治疗，诊断结果为脑梗、高血压。2、根据其签订的保险合同显示，签订合同的时间为2016年11月1日，也就是在其第一次住院近一年时间内。3、众所周知，脑梗、高血压病属于严重的心脑血管疾病，一旦罹患很难进行康复。因此，对于脑梗、高血压病患者，我公司将进行承保评估，对于不能正常承保的保单，我司应当不予承保。4、根据投保书、电子投保书、人身保险投保提示书等相关资料，曹雪梅对于书面询问时，故意隐瞒其已患有脑梗、高血压病的情况，致使我公司作出错误承保决定。二、原告在投保资料中对我公司书面的风险提示、责任免除、保险责任等事项均以亲笔签名及如期支付保险费予以确认，原告对其投保行为及其法律后果应当自行承担责任。1、投保时，我公司向原告提供了条款、电子投保书、电子投保确认书、人身保险投保提示书、业务员告知书、保险合同等保险凭证。原告在电子投保书、电子投保确认书、人身保险投保提示书、保险合同签收回执上均签字对投保行为予以确认。2、在理赔调查中，投保人向我公司承认当时业务员就风险提示、责任免除、保险责任、保险产品、保险条款、健康告知等内容进行了说明。综上，原告在投保时明知已罹患脑梗、高血压病的情况下，没有向我公司如实告知，存在保险欺诈行为，严重违反保险合同订立的最大诚信原则，严重侵害了我公司的利益，我公司根据保险法及条款的规定，对其不予理赔是正当的。我方请求法院支持我方的合法权益，依法驳回原告所有诉讼请求。经审理查明:2016年11月1日，原告曹雪梅的丈夫李启云在新华人寿曲沃公司为原告投保了一份福如东海A款终身寿险（分红型），基本保险金额为5万元，保险期间为终身，每年保险费2250元。同时还为原告投保附加09终身重大疾病保险，基本保险金额为5万元，保险期间为终身，每年保险费2055元。保险单载明，合同生效日期为2016年11月2日，投保人为李启云，被保险人为曹雪梅，身故保险金受益人为李启云，原告共缴纳保险费4305元。同日，被告新华人寿曲沃公司以电子投保书、电子投保申请确认书，人身保险投保提示书、业务员告知书、保险单签收回执等方式对原告进行询问，原告否认其有既往病史，并在保险条款提示书等文件上签字确认。合同签订后，原告共缴纳了3年的保险费（2016年-2018年），每年共4305元（福如东海保险2250元、附加09保险2055元）。2017年5月14日，原告曹雪梅在曲沃县人民医院第二次住院治疗，被诊断为：脑梗死、脑梗死后遗症、原发性高血压病等。其入院记录载明：既往史2015年曾患脑梗死，同时发现高血压病等。2019年9月17日，原告因病第三次到曲沃县人民医院住院治疗，在该院住院6天，被诊断为：上消化道出血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、脑梗死后遗症、原发性高血压等。原告曹雪梅失语、偏瘫后，丈夫李启云以生活不能自理构成残疾为由向被告保险公司申请保险理赔。2019年12月16日，被告保险公司对投保人李启云进行理赔谈话，谈话记录显示李启云认可在投保时被告保险公司业务员就产品的保险责任、免责条款、健康状况及既往史等进行了说明。2019年12月17日，被告保险公司向李启云出具理赔决定书，以故意不如实告知为由，作出不予给付重疾保险金的决定。2020年6月1日，李启云委托山西省曲沃司法鉴定中心对曹雪梅伤残程度进行鉴定。6月15日，该机构作出鉴定意见为曹雪梅脑梗死遗留右侧肢体偏瘫（上肢肌力2级、下肢肌力3级），生活完全不能自理，构成三级伤残；失语构成八级伤残。庭审中，原告当庭放弃对被告新华人寿曲沃公司的诉讼请求，同意由被告新华人寿临汾公司承担。原告曹雪梅向本院提交如下证据：1、原告及法定代理人的身份证明。2、保险合同一份，包含两种保险，福如东海A款终身寿险（分红型）和附加09终身重大疾病保险。3、住院病历、诊断建议书各一份。4、新华人寿保险理赔决定通知书一份。5、司法鉴定书一份。被告新华人寿临汾公司对上述证据质证认为，对保险合同及身份、理赔决定书真实性无异议，对证明目的不予认可。通过原告提供的病历仅仅提供了2019年9月17日至9月23日，病历显示这是曹雪梅第三次住院，病案号明确显示为201505598号，说明曹雪梅在2015年就住院治疗，在此次理赔及诉讼过程中均未提供前两次的住院病历，在其住院首页中明确诊断曹雪梅为脑梗死、原发性高血压病，在入院记录显示既往史有高血压病史，血压最高达190/100mmhg，长期服用替米沙坦、硝苯地平缓释片，脑梗病史一年余。认可曹雪梅的司法鉴定报告。被告新华人寿临汾公司向本院提供如下证据：1、2019年12月9日对曹雪梅调查报告及2017年、2019年曹雪梅住院病历资料各一份。保险公司称曹雪梅在2015年就患有脑梗在曲沃人民医院治疗，在2016年投保后又陆续治疗，投保前已患脑梗，前后疾病高度一致。2、曹雪梅的投保资料，包括电子投保书、电子投保申请确认书，人身保险投保提示书、业务员告知书、保险单签收回执等。保险公司称其对曹雪梅的健康状况进行了询问，但曹雪梅故意不如实告知，使保险公司做出了错误承保决定。3、曹雪梅所购买的保险条款。保险公司陈述合同第5.1明确说明需如实告知，但曹雪梅在投保时故意不如实告知，使公司承保时做出错误决定，其有权解除本合同，对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，并不退还保险费。4、曹雪梅的理赔资料。包括理赔谈话记录、理赔声明书、理赔决定通知书。原告对上述证据质证认为，对证据1理赔查勘是单方做出的，理赔查勘不能否认合同的成立和缴纳三年保费的合同事实。投保资料，当时投保时对于原告的身体进行了解和查看，投保时原告不构成全残，身体条件符合投保条件的。对保险条款，对条款5.1,同时还有规定保险条款5.2，该保险合同已成立三年，符合给付保险金的责任。对理赔谈话记录及资料，未经投保人和被保险人的签字，是保险公司单方面做出，我们不予认可。对于理赔决定通知书与我们提供的一致，但拒赔理由不能成立，拒赔理由不符合保险法第16条第三款的规定，也不符合保险合同条款5.2的规定所以拒赔理由不能成立。以上为本案事实。本院认为，本案的争议焦点是原、被告双方订立的保险合同是否符合保险法的规定。原告曹雪梅2015年已患有脑梗死及高血压病等，但在2016年投保时故意不如实告知自己患病的事实，致使被告作出错误的承保决定。原告在投保时故意隐瞒自己患病的事实，违反了诚实信用原则，符合《中华人民共和国保险法》的十六条第一款、第二款规定的情形，被告新华人寿临汾公司依法享有合同解除权。但被告保险公司在2019年12月9日的调查报告中就已经知道曹雪梅在投保前即患有脑梗死等疾病的事实，但其未在三十日内行使解除权，且原、被告双方订立的保险合同从合同成立之日起已经超过两年，符合《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定的情形，被告新华人寿临汾公司的合同解除权消灭，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。原告的鉴定报告显示其脑梗死遗留右侧肢体偏瘫，生活完全不能自理，构成三级伤残，符合保险理赔的情形，被告保险公司应当依据保险合同的约定给付保险金，原告的诉讼请求本院予以支持。被告未在法定期限内行使合同解除权，则解除权消灭，被告请求解除合同且不承担保险责任的意见，本院不予支持。原告自愿放弃对被告新华人寿曲沃公司的诉讼请求，且被告新华人寿临汾公司为被告新华人寿曲沃公司的上级法人单位，当庭自愿承担新华人寿曲沃公司的民事赔偿责任，本院无异议。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款、第三款之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司临汾中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告曹雪梅保险金共计100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2300元，减半收取计1150元，由被告新华人寿保险股份有限公司临汾中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于临汾市中级人民法院。审判长 戴建军 二〇二〇年六月二十三日书记员 杨琪琪