湖南省长沙市岳麓区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0104民初3422号原告：张香林，女，1948年7月13日出生，汉族，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：蒋鑫婷，长沙天心区惟民法律服务所法律工作者。被告：中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司，住所地湖南省长沙市天心区书院南路728号裕南大厦一楼、二楼。负责人：黄湘群，总经理。委托诉讼代理人：宋涔，湖南天地人律师事务所律师。原告张香林与被告中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司（大地保险长沙公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人蒋鑫婷、被告委托诉讼代理人宋涔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张香林向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告中国大地财产保险股份有限公司长沙中心分公司在吉祥如意意外伤害保险责任范围内向原告支付保险金90,000元；2、请求判令由被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：被保险人彭娟的家属经保险销售员的介绍，为彭娟购买了一份吉祥如意（新）意外伤害自助保险卡，并已缴纳了保费，保险销售员于2018年4月4日完成了网上激活、注册了该保险卡，保险合同因此而生效，保险期间自2018年4月4日至2019年4月3日止。2019年1月17日被保险人彭娟因到家附近鱼塘取水使用，不慎溺亡，2019年1月28日彭娟的遗体被群众发现后打捞上岸。长沙市公安局雷锋派出所于2019年2月21日对彭娟作出户口注销证明，2019年2月22日长沙市公安局高新区分局刑侦大队对彭娟遗体进行检验，认定彭娟死亡原因符合溺死。原告方为向被告主张权益，于2019年1月31日向被告进行了报案，但至今原告与被告未达成协议，被告一直不予赔偿。原告认为根据中国大地财产保险股份有限公司意外伤害保险合同的约定及保险法的相关规定，被告应依法承担保险责任。现原告为了维护自己的合法权益，依法提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告大地保险长沙公司辩称：一、本案答辩人承保意外伤害保险；二、答辩人不应承担赔偿责任。首先，经过答辩人调查，本案中死者彭娟在长沙市天心区大托××院被诊断为精神分裂症患者。而根据《国际疾病分类标准ＩＣＤ10》第五章精神与行为障碍分类，精神分裂症属于精神疾病，同时，在我国医学临床中将精神分裂症认定为重型精神疾病。其次，根据吉祥如意保险合同的保险责任范围中已经明确载明：投保时年龄在十八周岁至六十五周岁之间，身体健康、能正常工作或者正常生活的自然人，可作为本合同的被保险人。而根据答辩人所了解的情况，本案死者彭娟系精神分裂症患者，且在2017年11月就已经确诊，早于本保险合同订立的时间。综合上述情况可知，本案死者彭娟的家属在明知彭娟有精神分裂症这种重症精神疾病的情况下隐瞒了该事实，向答辩人投保。而根据保险合同中保险责任的范围，彭娟根本就不能作为被保险人进行投保，故本案答辩人不应承担赔偿责任。再次，保险合同中责任免除第九条第三项载明：精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ｉｃｄ-10）》为准）的，保险人不赔偿保险金。而该字体已经加黑加粗，同时，该保险卡系由被答辩人所提供，这足以说明答辩人已经就该保险条款尽到了提示告知义务，应当按照该条款履行保险责任。最后，根据《保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任。本案中，吉祥如意卡在激活时必须要在网络页面激活，而在网络投保过程中，会有当事人健康告知书，其中会询问被保险人是否存在相关疾病史，而本案被答辩人一方在投保时故意隐瞒彭娟的精神疾病史，已经违反了相关法律。本案事故发生之后，答辩人委托相关机构进行调查，在调查发现彭娟在投保之前存在精神疾病史后，答辩人也按照法律规定已经向其家属张香林拒赔通知，故本案答辩人不承担赔偿责任。综上所述，本案被答辩人一方在投保时故意隐瞒了彭娟患有精神分裂症的事实，而精神分裂中属于重症精神疾病，故彭娟不属于吉祥如意意外险的被保险人范围，不能作为该保险合同的被保险人。同时，依据相关法律规定和保险合同约定，上述情况也属于保险人拒赔的事由，故本案答辩人不应承担赔偿责任。经审理查明：彭娟于1983年1月14日出生，系原告张香林女儿，彭娟的家属于2018年4月向被告支付100元购买《吉祥如意（新）》保险卡一张，该保险卡号为20×××45，流水号为522043170300036498，保险人为被告，被保险人为彭娟。该保险卡客户须知第2条载明：请务必在保险卡有效期内激活注册，逾期保险卡失效。该条并分别载明了微信和网上激活注册的操作流程。第3条载明，在拟激活注册的起保日期年龄未满十八周岁或超过六十五周岁，或者从事海洋地质取样工人、井下采矿工作、矿物采掘爆破工人等职业的，请勿激活注册本保险卡，若属前述情形，被告不承担保险责任。第4条载明：本保险投保人与被保险人为同一人。第6条载明：本保险卡不挂失。不退换，保险卡为保险金理赔申请所需材料，请妥善保存。吉祥如意（新）自助保险卡保险责任列表载明：意外伤害（身故、死亡）的保险金额为90000元；法定节假日自驾车意外伤害的保险金额为150000元；意外医疗人民币保险金额为10000元；意外住院补贴保险金额为人民币30元／日，累计限180日。上述保险责任的保险费为人民币100元，保险期间均为一年；该保险卡总则第一条载明：本保险合同（以下简称本合同）由保险卡、用户手册以及其他文件构成。总则第二条载明：投保时年龄在18周岁至65周岁之间（含），身体健康，能正常工作或者正常生活的自然人，可作为本合同的被保险人。总则第三条载明：除另有约定外，身故保险金受益人为被保险人继承人，其他保险金为受益人为被保险人本人。总则第四条第一项载明；被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额和《职业类别和保险金给付比例表》（以下简称《比例表一》）中与该意外发生之日该被保险人的职业类别对应的给付比例的乘积给付意外身故保险金。该保险卡的附表（《职业类别与保险金给付比例表》）共列出六类职业并分别对应100%到10%的赔付比例，但未明确每类职业所包含的具体职业。该保险卡责任免除第九条第（三）项以加黑加粗字体载明：精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ｉｃｄ-10）》为准）的，保险人不承担给付保险金责任。该保险卡保险期限第十二条载明：本保险合同保险期限为一年，起始时间为保险卡激活注册时确定起保日期或默认的注册短信成功发送次日零时。该保险卡投保人、被保险人义务第十六条载明：订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意或者重大过失不履行前款规定义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。该保险卡释义载明：意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。上述保险卡于2018年4月4日注册激活。2019年1月28日18时许，长沙市公安局高新区分局雷锋派出所接到群众报警，发现彭娟已在雷锋街道坪山村××组××三角塘鱼塘死亡，根据刑事现场勘验和对居民的调查了解，彭娟自2019年1月17日后，因到家附近鱼塘取水使用，不慎滑入鱼塘并沉入水底死亡。雷锋派出所认定彭娟系非正常死亡，排除他杀的可能。长沙市公安局高新区分局刑侦大队于2019年2月22日出具的《彭娟遗体检验情况》亦认定彭娟的死亡时间约为2019年1月18日，死亡原因符合溺死，初步排除他人暴力致死。彭娟死后，原告向被告申请理赔，2019年3月29日，被告向原告作出《理赔决定通知书》，该通知书载明：彭娟经长沙市天心区大托××医院诊断为精神分裂症患者，根据合同约定，其不属于合同约定的被保险人。本次事故不予赔付，请予以理解。另查明：1、彭娟与徐明于2004年5月10日登记结婚，于2006年12月13日登记离婚、彭娟生前未生育子女，死亡时父亲已去世，原告与彭娟系母女关系；2、2017年11月6日至2018年1月31日，彭娟于长沙市天心区大托医院住院治疗，入院诊断为精神分裂症，出院诊断为精神分裂症，出院情况为好转。被告于2019年3月20日经调查得知彭娟于天心区大托医院住院的上述情况。上述事实，有双方当事人陈述及《吉祥如意（新）》保险卡、《彭娟遗体检验情况》、《死亡证明》、《户口注销证明》、《结婚登记审查处理表》、《离婚登记审查处理表》、《证明》、《理赔决定书》、《入院记录》、《病案单》、《住院病案首页》、《出院记录》等证据予以证明，本院予以确认。本院认为，一、关于案涉保险合同的成立和生效。彭娟虽然在2017年11月6日至2018年1月31日期间在长沙市天心区大托医院住院治疗，出、入院诊断均为精神分裂症，但该医院的出院记录表明彭娟出院时病情已有好转。彭娟亦未经法定程序宣告为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，且本案保险费仅为100元，该投保行为得到包括其母亲张香林在内的家人的认可，案涉保险卡已于2018年4月4日激活注册。故彭娟与被告之间的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违背法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应全面按照合同约定履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。案涉保险卡总则第二条虽载明投保时年龄在18周岁至65周岁之间（含），身体健康，能正常工作或者正常生活的自然人，可作为本合同的被保险人。该条款的性质类似于免责条款，但上述条款关于“身体健康，能正常工作或者正常生活”的约定并不十分明确具体，且该保险卡的字体过小，远小于便于普通人阅读的大小，被告亦未提供证据证明就该免责条款对彭娟作出了常人能够理解的解释说明，且身体患有疾病亦非保险卡客户须知第3条载明的勿激活注册保险卡且被告不承担保险责任的范围。实际上被告收取了彭娟的100元保险费，该保险卡也已于2018年4月4日激活注册。该保险卡释义载明：意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，因疾病导致的伤害不属保险卡载明的意外伤害身故的给付保险金的范围，故对被告主张彭娟不能作为被保险人进行投保的抗辩，本院不予支持。二、关于案涉保险合同免责条款的效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。案涉保险卡系通过网络激活注册订立，被告未提供证据证明对免除保险人责任条款向原告履行了上述提示和明确说明。此外，案涉保险卡责任免除第九条第（三）项虽以加黑加粗字体载明精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（icd-10）》为准）的，保险人不承担给付保险金责任，但该保险卡字体过小，虽经加黑加粗，远小于便于普通人阅读的大小。并非足以引起投保人注意的显著标识，且被告亦未提供证据就该免责条款对彭娟及其家人作出了常人能够理解的解释说明，故对被告主张可以该条款而免责的抗辩，本院亦不予支持。三、关于投保人彭娟是否履行如实告知义务及相关责任。彭娟虽有精神分裂症患病治疗史，但被告并未有充分证据证明曾就原告是否患有××的情况进行过询问。被告亦未在得知彭娟患有精神分裂症治疗史30日内行使合同解除权，故对被告主张因投保人未履行如实告知义务故被告需不承担赔偿责任的抗辩，本院亦不予支持。四、关于被告大地保险长沙公司给付保险金的责任。彭娟死亡系因取水使用，不慎滑入鱼塘并沉入水底死亡，无证据证明其意外死亡与其所患疾病有直接因果关系，其死亡符合合同约定的意外伤害死亡的条件，被告大地保险长沙公司应当按照合同约定向被保险人彭娟的第一顺序继承其母原告张香林承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定，保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任最高限额。保险卡总则第四条虽载明保险人按合同载明的被保险人的意外伤害保险金额和《职业类别和保险金给付比例表》中与该意外发生之日该被保险人的职业类别对应的给付比例的乘积给付意外身故保险金，但且该保险卡的字体过小，远小于便于普通人阅读的大小，被告亦未提供证据证明就该条款对彭娟作出了常人能够理解的解释和说明，且该保险合同亦未明确每一职业所包含的具体职业以及彭娟的职业类别，故该条款对发生保险事故时被告应给付彭娟保险金数额的确定不适用。彭娟于2018年1月31日出院，出院诊断为精神分裂症，出院情况为好转，但并未痊愈。案涉保险卡于2018年4月4日激活，根据日常生活经验，在案涉保险合同订立时，彭娟难以完全康复，其身体的健康状况对案涉保险合同的订立和履行具有较大影响。综合本案案情，基于公平原则和诚实信用原则，本院酌情确定被告大地保险长沙公司需给付原告张香林保险金72,000元。故对原告请求法院判令被告中国大地财产保险股份有限公司长沙中心分公司在吉祥如意意外伤害保险责任范围内向原告支付保险金90,000元的诉讼请求，本院予以部分支持，对原告此项诉请的超出部分本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条第一款、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第十八条第四款，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条，第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、限被告中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司于本判决生效之日起五日内支付原告张香林保险金72,000元；二、驳回原告张香林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1,025元，由原告张香林负担205元，由被告大地保险长沙公司负担820元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  舒志明二〇二〇年六月二十八日法官助理邓家欣书记员陈文凤附适用的法律条文：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十八条保险合同应当包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。《中华人民共和国继承法》第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。本法所说的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。本法所说的父母，包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。本法所说的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。