上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初14494号原告：上海荣灵建筑装饰工程有限公司，住所地上海市静安区。法定代表人：吴冲，总经理。委托诉讼代理人：高坚，上海金辉律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城路XXX号XXX、XXX楼XXX单元。负责人：曹原，总经理。委托诉讼代理人：鞠娟，上海松岚律师事务所律师。原告上海荣灵建筑装饰工程有限公司与被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告上海荣灵建筑装饰工程有限公司委托诉讼代理人高坚、被告委托诉讼代理人鞠娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告上海荣灵建筑装饰工程有限公司向本院提出如下诉讼请求：1.请求判令被告支付原告人民币72,600元赔偿金(以下币种同)；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告上海荣灵建筑装饰工程有限公司(以下至判决书主文前简称荣灵公司)于2016年10月9日在被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司(以下至判决书主文前简称中国人寿)处为其员工周某某(以下至判决书主文前简称被保险人)购买雇主责任险50万元替代工伤保险，保险有效期为1年。保险合同约定：1.医药费不计免赔最高5万元；2.伤残赔偿金按雇主责任险附加险条款按比例赔付；3.住院津贴200元/天，最高赔付180天；4.误工费6,000元/月，无免赔天数。2017年4月4日(被保险期间内)，被保险人因工作高空坠落受伤住院治疗。事故发生后上海市静安区人力资源和社会保障局认定被保险人负伤性质为工伤。静安区劳动能力嘉定委员会认定被保险人伤残等级为10级。静安区人民法院判决误工期为12个月零4天。被告现已经按合同约定赔付了医药费，伤残赔偿金，住院津贴。被告应赔付误工费12个月零3天合计6000元×12个月+3个月×6000元/30天=72,600元，至今未赔付。原告为维护合法权益，向法院提起诉讼。原告荣灵公司为证明其诉讼请求，提供如下证据：证据1.雇主责任险保单，证明原被告的保险关系；证据2.上海市静安区人民法院民事判决书(2019)沪0106民初22161号、上海市静安区人力资源和社会保障局认定工伤决定书、初次(复查)鉴定结论书、再次鉴定结论书、疾病证明单，证明原告对雇员已经进行了理赔。原告荣灵公司另提供补充证据：1.转账凭证2张及收条，证明原告支付了总的赔偿金额；补充证据2.上海市静安区人民法院民事调解书(2018)沪0106民初48658号，证明实际原告雇员误工费是50,532.50元。被告中国人寿对保险事故，保险责任，保险期限都确认；但并不同意原告两项诉请。被告辩称其对原告的赔偿金已经赔偿完毕，保险合同第十三条第五项不是原告所理解的附加误工费的损失，该条款属于主款的特别约定，与主条款不叠加，并非附加险。被告中国人寿对补充证据1提出异议，银行存取款业务凭单系案外人周某某个人的存款凭证，且金额与调解书的金额不一致，无法证明是原告支付给案外人周某某的款项。案外人周某某出具的收条，被告无法辨明其中86,530元的具体组成，收款方、转账人与本案原被告以及案外人周某某无关联；该证据无法证明原告实际向案外人周某某实际支付了误工费赔偿款；对补充证据2中的调解书提出异议，认为该调解书系原告与案外人周某某之间的协议，对被告无拘束力。被告中国人寿提供如下证据：证据1.雇主责任保险(A)条款一份、雇主责任保险(A)附加误工费用赔偿条款、保险条款第28条，证明我司已经根据保险合同约定履行完毕赔偿义务。本院经审理查明：2016年10月8日，原告荣灵公司在被告中国人寿处投保雇主责任险，保险期限自2016年10月9日0时起至2017年10月8日24时止。被保险人为原告荣灵公司，案外人周某某系上述雇主责任险中的被保险人雇员清单成员之一。《雇主责任险保险单》第六条约定，伤亡责任限额为每人50万元；第十三条特别约定：1.附加住院津贴200元/天，最高赔付180天。……5.附加误工费6,000元/月。《雇主责任保险(A)条款》第二十八条规定，在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……A.依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；B.经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生在为限，最长不超过1年。如经过保险人认可的鉴定机构确定为伤残的，保险人按A款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以补偿。《雇主责任保险附加伤残等级赔付条款》约定XXX伤残赔偿限额比例为5%。《雇主责任保险(A)附加误工费用赔偿条款》约定，保险人同意在计算雇主责任险条款第二十八条第(二)款所规定的误工补助时，不再按当地最低工资标准计算，而从申报月工资标准与实际月工资标准两者中选取低者作为标准计算。保险期间内，被保险人员工周某某因工作发生事故受伤，《上海市静安区人力资源和社会保障局认定工伤决定书》认定其为工伤，《初次(复查)鉴定结论书》认定为XXX伤残。2019年1月2日，原告荣灵公司与案外人周某某在法院主持下调解，双方达成协议，原告荣灵公司支付案外人周某某停工留薪期工资40,000元，上海市静安区人民法院出具民事调解书(2018)沪0106民初48658号。2019年11月6日，上海市静安区人民法院民事判决书(2019)沪0106民初22161号判决原告荣灵公司赔偿案外人周某某一次性医疗补助金17,116.80元，一次性伤残就业补助金17,116.80元，一次性伤残补助金44,152.50元，停工留薪期工资24,722.50元，工资638元，工伤医疗费1,437.20元。根据上述民事调解书和民事判决书，原告荣灵公司需支付案外人周某某误工费的金额为64,722.50元。2019年1月11日，案外人周某某出具借条，已收到原告荣灵公司支付的赔偿共计86,530元。2019年11月19日，被告中国人寿向原告出具的相关理赔材料中载明，理算金额包括医疗费用50,000元，住院津贴800元，伤残金25,000元。原告荣灵公司已收到被告支付的住院津贴800元和伤残金25,000元。原告荣灵公司向被告中国人寿主张12个月零3天的误工费理赔未果，故向法院起诉如诉请。本院认为，原告荣灵公司与被告中国人寿之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方均应依约履行合同义务。被保险人荣灵公司的员工周某某因工作发生事故被认定为工伤，符合雇主责任险保险责任范围。原告荣灵公司有权就其承担的赔偿责任，依合同约定要求被告中国人寿理赔。现被告中国人寿已赔付医疗费和伤残赔偿金，双方就误工费是否属于被告保险金赔付范围产生争议。原告荣灵公司已向其员工周某某赔付误工费64,722.50元，该赔偿金额的依据为上海市静安区人民法院民事调解书(2018)沪0106民初48658号及上海市静安区人民法院民事判决书(2019)沪0106民初22161号。双方调解协议不违反法律规定，具有法律效力，且该调解协议达成的相关赔偿金额低于要应赔付案外人周某某的相关金额，故并未侵害被告的相关权益，本院对该金额予以确认。双方的争议焦点在于，保险单第十三条特别约定的误工费理赔项目是否包含在《雇主责任险(A)条款》第二十八条理赔范围之内。《雇主责任险(A)条款》第二十八条第B款约定，保险人在伤亡等级对应的限额内扣除已赔偿的误工补助后予以补偿。该条款在保险范围基础上再次缩小赔偿范围，系减轻保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对该条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，尽到说明提示的义务。但案涉保险合同并未使用文字、字体、符号或者其他明显标志对被保险人作出提示，被告中国人寿也未举证已经向被保险人作出明确的说明。因此，案涉保险合同第二十八条第B款对原告荣灵公司不产生效力。《雇主责任险保险单》第十三条系特别约定，包含“附加医疗费”和“附加误工费”。该特别约定为格式条款，现保险人与被保险人对该条款约定的保险金额能否与主条款的金额叠加存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第十三条，对该条款应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“附加保险”从一般含义看，是指保险单理赔项目之外的赔付项目。现被告中国人寿已在伤残限额赔偿之外额外赔付了医疗费800元，从保险合同整体一致性和上述法律规定来看，附加误工费也应理解为伤残限额赔偿之外的额外赔偿，且附加误工费的金额也在伤残项目赔偿限额范围内。本院对原告荣灵公司的解释酌情予以采信。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告上海荣灵建筑装饰工程有限公司赔偿金72,600元。案件受理费1,615元，减半收取计807.50元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  丁海宁二〇二〇年六月五日书记员  张 怡附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。二、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。