浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙01民终9842号 上诉人（原审原告）张金虎，男，1953年4月16日出生，汉族，住杭州市富阳区。 法定代理人朱爱儿，女，1955年9月29日出生，汉族，住杭州市富阳区，系张金虎妻子。 委托代理人徐玉泉、姚相琴，浙江坚定律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）浙江省中医院，住所地杭州市上城区邮电路54号。 法定代表人毛威，院长。 委托代理人赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 委托代理人王青青，浙江天卫律师事务所实习律师。 上诉人张金虎因与被上诉人浙江省中医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2019）浙0102民初4112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 原审判决认定：2018年9月2日张金虎因“反复颈项部疼痛2月，加重伴右侧肢体乏力半月”入住浙江省中医院处。现病史：2月前无明显诱因下出现颈项部疼痛，疼痛不剧可忍，无肢体麻木，无四肢无力，无走路踩棉花样感觉等不适，自服止痛药后及贴膏药后症状缓解。1月前上述症状加重，曾多次在当地行推拿治疗，具体手法及幅度不详，症状时好时坏。半月前，自诉在一过性甩头后出现右上肢、右下肢肌无力，伴右手麻木，无恶心呕吐，无胸闷气急，无低热盗汗乏力，无间歇性跛行，一直行保守治疗，后右侧肢体无力症状逐渐加重。2018年8月28日就诊于杭州市富阳区中医院，诊断为“混合型颈椎病”，予牵引、针灸、药物等对症治疗4天（具体不详），病情进行性加重，且出现瘫痪症状。既往史：平素健康状况较差，有糖尿病病史，有手术外伤史，2003年因重症胰腺炎在浙江大学医学院附属邵逸夫医院行胰头、尾切除术；2018年左肾嫌色细胞瘤切除术。入院专科检查：右手握力0级，右手夹纸试验（＋），右上肢肌张力降低，右腕背伸、屈曲肌力Ⅱ级，右肱三头肌Ⅱ级，二头肌肌力Ⅲ级，右手指及右下肢浅感觉减退，右下肢肌张力高，肌力Ⅱ级，左上、下肢肌力Ⅳ级，双侧Ｈｏｆｆｍａｎ征（-）。右Ｂａｂｉｎｓｋｉ征（＋），左侧阴性。辅助检查：2018年9月2日颈椎ＭＲ示：1.颈3-7椎间盘不同程度膨出伴部分突出；2.颈5-6椎间盘脱出可能，局部椎管狭窄，局部颈髓变性；3.颈椎退行性改变。颈椎ＣＴ示：颈椎退行性改变。初步诊断：1.颈部脊髓损伤（不全瘫）；2.颈椎间盘突出伴脊髓病；3.2型糖尿病；4.胰腺切除术后状态（部分切除）；5.左肾占位××变术后。入院后予绝对卧床，一级护理，并予甲强龙、甘露醇消除神经根水肿，杏丁活血，改善循环，恩经复营养神经，兰索拉唑护胃等治疗。 同年9月3日全麻下行“前路颈6椎体次切+颈5/6、颈6/7椎间盘摘除+椎间植骨融合术”，术中用髓核钳和刮匙咬除颈5/6，颈6/7椎间盘及终板组织，用咬骨钳咬除部分颈6椎体，术中见颈髓受压明显，清除突出的椎间盘，见颈髓压痕，行上下潜行减压，再用刮匙刮除残留软组织和边缘骨质进行充分减压，用生理盐水反复冲洗，清除组织碎片，术中探查脊髓神经无压迫，减压彻底满意。在钛网融合器内装满自体骨及人工骨1包，植入减压沟槽内，用钢板进行内固定，颈5、7椎体各上两枚螺钉固定钢板，术中及术后透视见位置良好，彻底冲洗，清点器械敷料无误，检查无活动性出血，放置引流管一根，逐层缝合颈阔肌及皮下组织。无菌敷料包扎，手术后应用颈托外固定。术中出血量200ml。术后予心电监护，颈托固定，安可欣预防感染，兰美欣护胃，甲强龙改善神经功能，凯纷消炎止痛，苦碟子活血化瘀，甘露醇消肿，苏肽生、申捷、弥可保营养神经，凯时改善循环及雾化补液等治疗，生命体征平稳，手术切口外敷料干洁，无明显渗血渗液，引流管引流畅，引流出少量血性液体，引流量约10ml。 同年9月4日3时4分护理记录记载：输液结束，拔除左手留置针，左手活动情况如前，予右手留置浅静脉，镇痛泵持续维持，未诉明显疼痛，无呼吸困难不适，嘱头部制动，再次宣教头面部朝天花板，勿左右摆动，伤口引流管畅，固定妥。5时30分予左手肘部采血，未诉左手无力、四肢麻木不适等其他症状。6时19分清醒，予监测体温，告知体温偏高，嘱其饮水，未诉四肢麻木、呼吸困难等不适。7时30分协助翻身、更换水垫，发现胸部及双乳以下感觉缺乏，立即通知医生。7时41分病程记录记载：清晨查房，家属诉张金虎出现约胸部双乳以下感觉消失，颈部切口疼痛可忍，追问病史，家属诉昨日夜间1时30分时，左下肢活动可，右足背伸有力，右上、下肢较术前改善明显。查体：体温38.1℃，脉搏69次/分，呼吸19次/分，神清，精神软，双手握力0级，双手夹纸试验（+），双腕背伸、屈曲肌力0级，双侧肱三头肌、二头肌肌力Ⅱ级，双侧上肢浅感觉减退，手指麻木，双上肢肌张力低，双下肢肌力0级，肌张力不高，T3水平以下浅感觉消失，双侧Babinski征（+）。紧急追问当班护士，清晨3时4分，5时30分及6时19分查房及护理操作时，未诉左侧肢体无力及麻木等不适。予急查颈椎CT评估有无血肿压迫。8时9分主刀医师查房记录记载：颈椎CT示椎管内血肿压迫可能。目前约乳头平面以下截瘫，感觉、运动功能消失，结合CT结果，考虑可能为血肿压迫颈髓，拟急诊行颈椎脊髓损伤术后急诊探查术，清晨已进食，嘱禁饮禁食，待允许麻醉后立即手术治疗。当日12时左右全麻气管插管（DSA）下行“颈椎脊髓损伤术后急诊探查术+椎管减压术”，手术记录单记载术中见钛网融合器下有一带血明胶海绵，予彻底清除，充分止血。术后予心电监护，颈托固定，安可欣预防感染，兰美欣护胃，甲强龙静滴冲击治疗，凯纷消炎止痛，甘露醇消肿，苏肽生、申捷、弥可保营养神经，凯时改善循环，输注血浆、白蛋白及雾化补液等治疗。术后查体：右手握力0级，右手夹纸试验（+），右腕背伸、屈曲肌力0级，右肱三头肌、二头肌肌力Ⅱ级，双侧上肢浅感觉减退，手指麻木，双上肢肌张力低，双下肢肌力0级、肌张力不高，双侧乳头以下平面截瘫，浅感觉及运动功能消失，深感觉减退，双侧Babinski征（-）。 同年9月5日10时20分术后主刀医师查房记录记载：目前约双侧乳头平面以下截瘫，感觉、运动功能消失，肛门括约肌感觉、运动丧失。继续甲强龙、甘露醇等治疗，联系神经内科会诊，评估脊髓损伤程度。15时4分神经内科会诊意见：行胸椎、腰椎MRI检查，联系浙江省中医院下沙院区MRI室。16时54分佩戴颈托，由主管医生陪同，“120”救护车送至浙江省中医院下沙院区行磁共振检查。查颈椎、胸椎MRI提示：1.颈5-7椎体内固定术后改变，其后颈5、6椎体水平椎管右侧异常信号，考虑为术后改变。2.颈6-7椎间盘向右后侧方突出，相应椎管、右侧椎间孔狭窄。3.颈3-7椎间盘水平颈髓异常信号影，考虑为颈髓损伤伴局部水肿。4.颈椎退行性改变。胸椎椎间盘未见明显膨出及突出征象，胸椎退行性改变。21时17分神经内科会诊后，予甲强龙静滴冲击治疗，甘露醇静滴消除神经水肿，人血白蛋白静滴，丙球针静滴冲击治疗，甲钴胺静推营养神经。 同年9月6日诉排痰困难，氧饱和度下降，予雾化，加强床边吸痰，请呼吸内科会诊。拟转下沙院区行高压氧治疗，继续甲强龙、甘露醇消除神经水肿等治疗。13时8分呼吸内科会诊意见：面罩吸氧5L/min，SaO2达到90%，HR71次/分，血压106/63mmHg，听诊双肺可及散在干湿啰音，既往有呼吸暂停。印象：1.颈部脊髓损伤（不全瘫），2.呼吸困难。考虑呼吸困难由于截瘫引起，保持气道通畅，监测血气，必要时行机械通气。17时5分氧饱和度91%。17时10分由湖滨骨伤中心转出至下沙骨伤中心。高压氧治疗后于22时16分转入病房，查体：体温37.2℃，心率64次/分，呼吸16次/分，血压126/76mmHg，氧饱和度92%。23时由骨伤中心转入神经内科，生命体征不稳，呼吸衰竭， 同年9月7日3时由神经内科转入重症医学科。目前情况：神志清，左右瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸略急促，平胸骨以下感觉平面减退，大便秘结，留置导尿，右肱三头肌、二头肌肌力Ⅱ级，双侧上肢浅感觉减退，手指麻木，双上肢肱二头肌肌力Ⅲ级，肱三头肌肌力Ⅱ级，双下肢肌力0级、肌张力不高，右侧Ｂａｂｉｎｓｋｉ征（＋），左侧Ｂａｂｉｎｓｋｉ征（＋）。转入诊断：1.颈部脊髓损伤（不全瘫）；2.颈椎间盘突出伴脊髓病；3.2型糖尿病；4.胰腺切除术后状态（部分切除）；5.左肾占位××变术后；6.Ⅰ型呼吸衰竭。予费雪派克吸氧，氧浓度为50%，氧饱和度90%，帕拉西林钠他唑巴坦钠针静滴抗感染，甲强龙静滴消炎，泮托拉唑护胃，恩经复营养神经，甘露醇脱水，爱全乐雾化等治疗。 同年9月8日12时30分行气管插管术。16时9分神经内科会诊意见：目前四肢瘫，四肢肌力0级，颈部以下痛觉减退，建议：继续营养神经、脱水消肿等治疗。 同年9月9日行纤维支气管镜检查，术中见左主支气管开口可见较多黄脓痰，予以吸除，左侧各段支气管腔内均见较多痰液，予以多次吸痰后未见痰液涌出，见管腔通畅，未见明显新生物，粘膜充血水肿，退镜。 同年9月10日疑难病例讨论记录记载讨论意见：术后第7天，颈髓变性明显，左肺肺不张，呼吸衰竭，不建议予高压氧治疗，建议保守治疗。当日予停用白蛋白，继续甘露醇脱水抗水肿，予呼吸机辅助通气保证氧供，间断气管镜吸痰，加强护理，预防肺部感染，肠内营养支持，择期气管切开等治疗。 同年9月11日气管插管接呼吸机辅助通气状态，查体：四肢感觉丧失，肌力0级，肌张力低，躯干部胸骨柄以下感觉运动丧失，余肢体感觉活动丧失，继续ICU对症处理。 同年9月18日行气管切开拔管缝合术。 此后张金虎一直在该院住院治疗。2019年3月25日医方最近病情介绍记载：反复出现发热，咳痰能力差，予抗感染及加强痰液引流；呼吸功能差，予呼吸机辅助通气。间断肢体康复，肠内营养，抗凝，调控血糖，维持电解质平衡等治疗。目前情况：患者神清，气切套管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3ｍｍ，对光反射灵敏。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹稍膨隆，全腹软，肠鸣音稍弱。四肢肌力0级，感觉平面在胸骨柄水平。尾骶部皮肤散在破损，双下肢无浮肿。目前诊断：1.颈椎间盘突出伴脊髓病；2.颈部脊髓损伤，高位截瘫；3.肺部感染，呼吸衰竭，气管切开术后；4.颈部脊髓损伤术后；5.2型糖尿病；6.胰腺切除术后状态（部分切除）；7.左肾占位××变术后；8.下肢深静脉血栓形成。 张金虎于2019年1月28日向原审法院提起诉讼，请求判令：1.浙江省中医院承担侵权责任，赔偿张金虎医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等费用暂计2000000元。2.浙江省中医院在判决后继续承担诊疗费、护理费等相关费用。3.浙江省中医院承担本案诉讼费用。在案件审理过程中，张金虎变更第一项诉讼请求为：1.判令浙江省中医院承担侵权责任，赔偿张金虎医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等费用，按照80%承担赔偿责任暂计为1829864元。 在案件审理过程中，原审法院依张金虎申请委托杭州市医学会对浙江省中医院对张金虎的诊疗行为有无过错，医疗过失行为与张金虎的损害后果之间有无因果关系，医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，医疗过失行为是否构成患者伤残及等级进行医疗损害鉴定。该医学会于2019年7月26日出具杭州医鉴（2019）0085号医疗损害鉴定意见书。鉴定意见为：1.浙江省中医院在对张金虎的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与张金虎目前的损害后果之间无因果关系。2.张金虎无因医疗损害责任所致的伤残。 原审法院认为：医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。张金虎认为浙江省中医院第一次手术过程中止血不彻底；对此鉴定意见书已明某，根据第二次手术术中所见（钛网融合器下有一带血明胶海绵）以及2018年9月4日颈部ＣＴ、同年9月5日磁共振所见（专家组现场阅读影像片，未见明显高密度信号及颈髓压迫情况，颈髓存在弥漫性水肿），可以判断第一次手术术中止血彻底，术后无明显压迫性血肿形成（有少量血肿是正常现象）。张金虎认为第一次手术后医生检查说手术成功，肌力很强，其后没有对病情进行观察，护士只是做了普通护理；对此鉴定意见书已明某，张金虎第一次手术后生命体征稳定，术后肌力等情况较术前曾一度好转。予转普通病房一级护理，夜间护理记录每小时一次，符合一级护理规范。张金虎认为第一次手术后到发现张金虎下肢麻木，浙江省中医院对术后风险预知不足，导致术后出血不止，形成血肿，压迫脊髓，且第二次手术又延误时间；对此鉴定意见书已明某，根据张金虎入院时的主诉、查体及相关检查，结合病史，浙江省中医院行“前路颈6椎体次切＋颈5／6、颈6／7椎间盘摘除＋椎间植骨融合术”的手术方式选择正确，术中操作未见违规。2018年9月4日7时30分发现张金虎胸部及双乳以下感觉缺乏，浙江省中医院予ＣＴ检查，当日予行“颈椎脊髓损伤术后急诊探查术＋椎管减压术”有指征，考虑到张金虎术前有进食的因素，其手术时机选择合适，术中操作未见违规。张金虎认为2018年9月5日将其转院至下沙院区做胸椎磁共振，同年9月6日做高压氧疗，长距离转院增加了颈椎损害的风险；对此鉴定意见书已明某，第二次手术后，因医方本部院区无高压氧设备及1.5Ｔ磁共振设备，而予转下沙院区检查治疗。张金虎认为没有告知术前风险，医生谈话说是常规手术，且术后没有交代家属如何护理；对此鉴定意见书已明某，目前张金虎高位截瘫，考虑为“颈髓再灌注损伤”引起，系手术少见严重并发症，临床上难以完全避免，术前已行相应的知情同意告知。并发症发生后，医方予手术探查、激素冲击、高压氧等治疗，处理符合常规。鉴定意见书认定浙江省中医院的过错有三：其一，第二次术后的病程记录与术中记录有出入，病历书写欠规范。其二，护理记录对专科情况的描述欠详细，存在不足。其三，转院治疗增加了张金虎家属的担忧及安全隐患，存在一定的缺陷。经鉴定人出庭接受质询，鉴定人明某：其一，第二次术后的病程记录与术中记录虽然有所出入，但本鉴定结果主要根据ＣＴ、磁共振等客观证据作出，仅参考手术记录。其二，护理记录虽然欠详细，但护理记录已记载2018年9月4日5时30分肘部采血、同日6时19分清醒测体温时张金虎当时未诉无力、麻木等情况，如已发生瘫痪张金虎此时应察觉异常。其三，转院治疗虽然增加了张金虎家属的担忧，但2018年9月5日张金虎佩戴颈托、由主管医生陪同坐救护车送至下沙院区治疗，已消除安全隐患。鉴定意见书认定浙江省中医院存在过错，故张金虎诉请浙江省中医院支付案件鉴定费用4800元，于法有据，原审法院予以支持。鉴定意见书认定，该过错与张金虎目前的损害后果之间无因果关系，故张金虎诉请浙江省中医院赔偿各项损失共计1829864元并继续承担诊疗费、护理费等相关费用，于法无据，原审法院不予支持。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、浙江省中医院于判决生效之日起10日内支付张金虎鉴定费4800元；二、驳回张金虎的其他诉讼请求。如果浙江省中医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费因张金虎减少诉讼请求，实际减半收取10634元，由张金虎负担10609元；由浙江省中医院负担25元。张金虎于判决生效之日起十五日内向原审法院申请退费；浙江省中医院于判决生效之日起七日内，向原审法院交纳应负担的诉讼费。 宣判后，张金虎不服，向本院提起上诉称：一、本案上诉人就诊事实经过：2018年9月2日，上诉人因“反复颈部疼痛2月，加重伴右侧肢体乏力半月”，到被告医院就诊。9月3日下午颈部手术至晚上9点，术后回到骨伤中心普通病房，9月4日早上7时许家属给上诉人翻身时发现其双下肢无感觉，随后发现胸部、腹部均麻木，急忙告诉主管医生，急诊颈部ＣＴ示椎管内血肿可能（见病程录）。当天中午12时过才再次手术，术中发现：钛网融合器下有一血肿块，术中血肿彻底清除，充分止血后，16时手术结束（见病程记录）。9月5日救护车送上诉人至下沙院区做胸椎腰椎核磁共振,返回。9月6日上诉人再转下沙院区作高压氧疗，随后留在下沙院区神经内科治疗。9月7日因呼吸衰竭、生命体征不稳定转出至ＩＣＵ治疗。高压氧科医师会诊意见（见会诊单），因目前病情不稳定，氧分压低，做高压氧可能因缺氧发生意外，不适合做高压氧疗。9月8日行气管插管，9月18日行气管切开，呼吸机机械通气辅助呼吸。目前已经事发一年余，上诉人反复发生肺部感染，依靠纤支镜清除积痰积浓，四肢肌力0级，不能做任何活动和主动进食，完全依靠呼吸机生存。但神志清楚，痛苦异常。二、关于高位截瘫的原因，上诉人认为系术后血肿压迫脊髓所致，鉴定意见认为系脊髓再灌注损伤。一审法院采信鉴定书中的观点，认为上诉人的“高位截瘫”系脊髓再灌注损伤造成，主要依据2018年9月4日颈部ＣＴ、同年9月5日磁共振所见（专家组现场阅读影像片，未见明显高密度信号及颈髓压迫情况，颈髓存在弥漫性水肿），依此判断第一次手术术中止血彻底，术后无明显压迫性血肿形成。上诉人方认为，本案造成上诉人高位截瘫的原因系术后血肿压迫脊髓。一审法院采信上述错误鉴定意见必然导致判决错误。理由如下：1.9月3日手术，9月4日7时发现上诉人已经处于高位截瘫状态，随后进行急诊ＣＴ检查提示：椎管内血肿可能，术前医方会诊也考虑血肿压迫脊髓，故决定再次手术。2.9月4日“术后首次病程记录”中记录：术中见：钛网融合器下有一血肿块，遂行上述手术。术中予血肿彻底清除，充分止血，术中多次观察，见止血彻底，无渗血。而“手术记录”中则记录：“见钛网融合器下有一带血明胶海绵，予彻底清除，充分止血，并用明胶海绵止血。”手术参与者潘医生在病程记录中明某看见“血肿”存在。而主刀童医生则记录为带血明胶海绵。上诉人认为，当病历资料记录有矛盾时，应当采信由医方书写的不利于医方的记录。但鉴定时恰恰只采纳了对医方有利的手术记录，而不顾病程记录，将医生亲眼所见的“血肿”排除。3.9月4日的ＣＴ未见明显高密度影，那是由于ＣＴ片的本身的局限，对软组织显示清晰度不高。同样的ＣＴ片在第二次手术前会诊时是考虑血肿，鉴定时却以未见高密度影而排除血肿。而9月4日明明能做可以更清晰观察是否存在血肿的核磁共振，被上诉人方却未实施。至于9月5日的核磁共振提示颈髓存在弥漫性水肿，那是由于连续两天颈部接受两次手术，颈髓出现弥漫性水肿也是理所当然。该脊髓弥漫性水肿不是脊髓再灌注损伤的特有表现，血肿压迫和多次手术更可以造成脊髓弥漫性水肿。4.从颈椎术后发生高位截瘫的原因看，绝大多是血肿压迫脊髓所致，颈髓再灌注损伤很少见。鉴定意见将很少见的颈髓再灌注损伤来替换多见的血肿压迫颈髓。5.脊髓再灌注损伤是要排除血肿压迫脊髓等常见原因后，结合病人的临床表现和治疗情况，才能下此诊断的。本案血肿压迫脊髓并未排除，脊髓再灌注损伤的诊断依据不足。三、关于护理问题，医方护理未对上诉人四肢感觉运动情况（专科情况）进行动态观察，致使上诉人失去最佳救治时间。鉴定意见只认为护理“存在不足”（即存在过错）。一审鉴定人的意见变为护理无过错。一审判决对过错不予评判，直接引用过错与损害后果之间无因果关系的结论，这样的判决必然是错判。对于护理人员未履行该专科一级护理规范的过失。鉴定书认为：“患者第一次手术后生命体征稳定，予转普通病房一级护理，夜间护理记录每小时一次，符合一级护理规范，但护理记录对专科情况的描述欠详细，存在不足。”鉴定人在接受质询时认为：“护理记录虽然欠详细，但护理记录记载2018年9月4日5时30分肘部采血、同日6时19分清醒测体温时原告当时未诉无力、麻木等情况，如已发生瘫痪原告此时应察觉异常。”一审判决则没有对此作出评判。上诉人至凌晨6时19分截瘫还没有发生，7时才突然发生截瘫被家属发现完全不符合常理。上诉人绝不可能6时19分已经发生截瘫而故意隐瞒自己的病情不让护士知道。这样完全不符合常理。首先，对于高位的颈椎手术病人，一旦发生血肿压迫脊髓很可能造成截瘫，风险高，术后本应当入住ＩＣＵ监护，但医方却将上诉人放入普通病房。其次，即使患者入住普通病房，医嘱本应该指示护士“注意观察四肢感觉和运动情况”，医生没有这个医嘱，值班护士虽然每小时观察上诉人生命体征（呼吸脉搏血压等情况），但没有观察检查上诉人的四肢感觉运动情况。第三，值班医生也没有在夜间巡视观察上诉人的四肢感觉运动情况。第四，医方也未在术后告知家属注意四肢情况，只告知要管好上诉人的头部颈部。第五，上诉人直到第二天早上7点左右上诉人妻子为了给他擦身，才发现上诉人已经胸部以下、躯干、下肢都没了知觉。报告医生护士，医方才发现上诉人已经高位截瘫。若能早发现并及时采取措施，上诉人截瘫得到挽救的可能性极大。仅就护理过失来看，该过失导致上诉人失去得到及时救治的机会（一般脑和脊髓缺氧最佳抢救时间为6小时以内），护理过失与高位截瘫之间存在因果关系。鉴定意见仅仅以“护理对专科情况描述欠详细，存在不足”来掩饰医方的术后观察护理的重大过失。一审庭审时通过视频质证，鉴定人甚至否定了鉴定书中的“不足”，最后连护理“不足”也没有了。判决不但未查明护理过失，也不作出独立的判断，而是为这份不公的鉴定和更加不公的鉴定人质证意见背书，其判决必然是错判。四、关于转院治疗问题。一审鉴定人的意见认为：“转院治疗虽然增加了家属的担忧，但2018年9月5日张金虎佩戴颈托、由主管医生陪同坐救护车送至下沙院区治疗，已消除安全隐患。”将鉴定书所认定的“（长距离转院）增加了患者家属的担忧及安全隐患，存在过错”，变成“已消除安全隐患”，医方便不存在过错了。一审判决对此过错没有独立判断，只依据鉴定意见过错与损害后果之间无因果关系作出判决。危重病人不得随意搬动、不得长距转院。因为在搬运转移病人和路途中的颠簸必然会加重病人的损伤，这是医学上的常识。给病人戴上颈托和医生陪同，只能减少和预防出现严重突发情况而已，并不能完全消除对病人的损害。一审质证时鉴定人依据上诉人佩戴颈托和医生陪同就认定可以消除安全隐患，否定了鉴定书中认定的转院过错，一审判决没有作出独立判断（上诉人理解为一审判决默认鉴定人质证意见），实属对医学认识的无知。再看医方第二次术后给上诉人转院的目的，“因医方本部无高压氧设备和1.5Ｔ磁共振设备，而予转下沙院区检查治疗”（鉴定书）。实际上9月5日转下沙院区做核磁共振，9月6日又转下沙做高压氧疗，之后上诉人留在下沙院区骨伤中心。第二天经过高压氧科的医生会诊，上诉人不能进行高压氧治疗。上诉人认为，第二次术后做核磁共振也不是必须和紧急，做高压氧更是没有指征。医方让上诉人无谓地长距离多次转院，其目的是想让上诉人离开医院本部，住到床位不那么紧张的下沙院区。为了让上诉人转院而不惜损伤上诉人身体，不但违反了医疗常规，而且存在医德的问题。五、本案上诉人方收到杭州市医学会的鉴定意见书（杭州医鉴【2019】0085号）之后，上诉人马上提出要求重新鉴定，并阐明理由。在庭审质证时，一审法院又偏信鉴定人甚至否定鉴定意见书的言辞，没有独立对案件事实进行分析判断，一审法院不能查明事实，就应该依法准许上诉人重新鉴定的申请。综上所述，本案鉴定意见书避重就轻，规避医方的过错责任，鉴定内容缺乏客观、公正。鉴定人一人更是将合议作出的鉴定意见书中认定的医方不足和过错，进行了全盘的否定。一审法院不但没有做出自己的独立判断，默认采信鉴定人一人的质证意见，全盘否定鉴定书的意见，更不准许上诉人重新鉴定的要求，其判决是错判。为此，上诉人请求二审法院依法撤销一审判决，改判支持上诉人一审的诉讼请求。一、二审诉讼费由被上诉人承担。 上诉人张金虎在二审中未提交新证据。 被上诉人浙江省中医院辩称：一、本案事实清楚。2018年9月2日上诉人张金虎因“反复颈项部疼痛2月,加重伴右侧肢体乏力半月”入住被上诉人处。同年9月3日被上诉人在全麻下行“前路颈6椎体次切＋颈5／6、颈6／7椎间盘摘除＋椎间植骨融合术”。清晨3时4分，5时30分及6时19分查房及护理操作时，上诉人未诉左侧肢体无力及麻木等不适。当日12时左右全麻气管插管（ＤＳＡ）下行“颈椎脊髓损伤术后急诊探查术＋椎管减压术”。躯干部胸骨柄以下感觉运动丧失，余肢体感觉活动丧失，继续ＩＣＵ对症处理。二、原判决适用法律正确。原审法院依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定作出判决，原审法律适用正确。三、原审判决合法，上诉状中的上诉理由均不成立。（一）本案已经过杭州市医学会鉴定。医学是一门自然科学，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。2019年7月26日杭州市医学会出具杭州医鉴（2019）0085号医疗损害鉴定意见书。鉴定意见为:1.被上诉人在对上诉人的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与上诉人目前的损害后果之间无因果关系。2.上诉人无因医疗损害责任所致的伤残。（二）上诉人的异议在鉴定会和鉴定人出庭接受质询时均已提出，异议均未得到支持。1.2018年9月6日上诉人转至下沙院区作高压氧疗，符合病情需要。本鉴定结果主要根据ＣＴ、磁共振等客观证据作出,护理记录已记载2018年9月4日5时30分肘部采血、同日6时19分清醒测体温时上诉人当时未诉无力、麻木等情况,如已发生瘫痪上诉人此时应察觉异常。2018年9月5日上诉人佩戴颈托、由主管医生陪同坐救护车送至下沙院区治疗,已消除安全隐患。2.关于高位截瘫的原因，杭州市医学会鉴定已查明，上诉人上诉理由无依据。鉴定意见书已明某,根据第二次手术术中所见（钛网融合器下有一带血明胶海绵）以及2018年9月4日颈部ＣＴ、同年9月5日磁共振所见（专家组现场阅读影像片，未见明显高密度信号及颈髓压迫情况，颈髓存在弥漫性水肿），可以判断第一次手术术中止血彻底,术后无明显压迫性血肿形成（有少量血肿是正常现象）。根据上诉人入院时的主诉、查体及相关检查，结合病史，告行“前路颈6椎体次切＋颈5／6、颈6／7椎间盘摘除＋椎间植骨融合术”的手术方式选择正确，术中操作未见违规。2018年9月4白7时30分发现上诉人胸部及双乳以下感觉缺乏，被上诉人予ＣＴ检查，当日予行“颈椎脊髓损伤术后急诊探查术＋椎管减压术”有指征，考虑到上诉人术前有进食的因素,其手术时机选择合适，术中操作未见违规。目前上诉人高位截瘫,考虑为“颈髓再灌注损伤”引起，系手术少见严重并发症，临床上难以完全避免，术前已行相应的知情同意告知。并发症发生后，医方予手术探查、激素冲击、高压氧等治疗，处理符合常规。3.护理问题符合规范，符合病情需要。上诉人第一次手术后生命体征稳定，术后肌力等情况较术前曾一度好转。予转普通病房一级护理，夜同护理记录每小时一次，符合一级护理规范。综上，原审判决合法，上诉人上诉理由均不成立。上诉人诉请被上诉人赔偿各项损失共计1829864元并继续承担诊疗费、护理费等相关费用于法无据，原审判决不予支持合法。 被上诉人浙江省中医院在二审中未提交新证据。 本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。 本院认为：杭州市医学会接受原审法院的委托，就浙江省中医院对张金虎的诊疗中，医疗行为有无过错、医疗过失行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗过失行为是否构成患者伤残及等级，进行医疗损害鉴定。该鉴定程序上符合法律规定，鉴定依据客观充分，所作出的鉴定结论可以作为本案定案依据。张金虎上诉对杭州市医学会出具的鉴定结论提出异议并申请重新鉴定，但未提交有效证据足以推翻医疗损害鉴定书的证明效力，故其所提异议，本院不予采纳，其要求进行重新鉴定的申请，本院亦不予准许。虽医疗损害鉴定书载明，浙江省中医院存在第二次术后的病程记录与术中记录有出入及病历书写欠规范、第一次手术护理记录对专科情况的描述欠详细、转院治疗增加了张金虎家属的担忧及安全隐患等过错情形，但考虑到医疗损害鉴定书载明张金虎术后高位截瘫为“颈髓再灌注损伤”引起，浙江省中医院的上述过错情形与张金虎的损害后果之间并不存在因果关系，故张金虎要求浙江省中医院承担赔偿责任的上诉请求，本院实难予以支持。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费22800元，由张金虎负担。 本判决为终审判决。 审判长 韩 昱 审判员 周志军 审判员 韦 薇 二〇二〇年六月十六日 书记员 朱 江