河北省邯郸市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020)冀04民终2247号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司。住所地：邯郸市丛台区人民路108号万融大厦第一层106-4号房屋和第四层③轴以东房屋#。 负责人：薄世亮，该公司经理。 委托诉讼代理人：董一菲，北京德和衡（邯郸）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：柴俊海，男，1969年12月28日出生，汉族，住邯郸市丛台区。 委托诉讼代理人：卢纲，河北十力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李盼，河北十力律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称：平安财险邯郸支公司）因与被上诉人柴俊海人身保险合同纠纷一案，不服邯郸市丛台区人民法院（2019）冀0403民初3773号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月14日立案后，依法组成合议庭，对本案不开庭进行了审理。现已审理终结。 平安财险邯郸支公司上诉请求：1.请求撤销原判并依法改判驳回柴俊海的一审诉讼请求；2.申请对柴俊海的伤残等级进行重新鉴定；3.本案两审的诉讼费用由柴俊海承担。事实和理由：一、本次事故不属于保险责任，上诉人不应承担赔偿责任。根据《个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》特别约定第二条约定：保险责任仅限于道路交通事故，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔。且投保人邯郸万合华恒物流有限公司已在投保人声明处加盖印章，上诉人对该事由尽到了明确告知义务。该保险合同由保险人和投保人自愿签订，内容没有违反法律和行政法规，应为有效合同。本次事故的发生为柴俊海在油罐车进行开罐过程中不幸从车上跌落致其受伤，不属于交通事故范畴，其也未提供交通管理部门出具的事故证明，故上诉人不应承担赔偿责任。二、原审法院依据柴俊海提供的伤残鉴定书认定伤残等级明显错误。柴俊海伤情是双跟骨骨折，伤者依照交通事故适用的评残标准《人体损伤致残程度分级》评定九级伤残。而《个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》约定的评残标准是《人身保险伤残评定标准》，伤者评残时选用的评残标准与保单约定的不符。伤者伤情依照《人身保险伤残评定标准》第“7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍”跟骨骨折和三大关节活动度没有关系，达不到伤残等级，故上诉人不承担伤残保险金。鉴定时，柴俊海及原审法院均未通知上诉人鉴定的时间与地点，导致上诉人没有跟踪鉴定过程，使得鉴定机构依据非合同约定的评残标准进行鉴定，请求人民法院予以纠正。三、原审法院计算伤残保险金亦明显错误。根据《中国平安财产保险股份有限公司平安意外伤害保险条款》第五条第（二）款残疾保险责任的约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。本保单每人的意外伤害身故和残疾保险金额为50万元，原审法院认定每人的意外伤害身故和残疾保险金额为55万元没有依据。况且柴俊海仅要求残疾赔偿金56124元，原审法院超出其诉讼请求给予支持，请求予以纠正。综上所述，恳请法院撤销原判，支持上诉人的诉讼请求。另外补充：鉴定费属于间接损失不在赔偿范围内，二次手术费根据保险合同约定不应赔偿，约定只赔偿事故发生后180日内的医疗费用。 柴俊海辩称，第一，本次事故属于保险责任，上诉人不应当以没有事故责任认定书拒绝赔偿。1、保险单处的特别约定为保险公司的格式提供，在投保时保险公司没有尽到提示说明义务，并且对于特别约定事项没有进行加黑加粗，无法引起投保人的注意。2、根据通常理解，意外范围广泛，而保险公司在进行约定时，将意外事故缩小到仅限于交通事故，又未对投保人进行说明，免除了自己的义务。根据法律的相关规定，应按通常理解以解释。综上，上诉人应予赔偿。3、保险公司的特别约定中，只约定了索赔时提交事故认定书，而并未对未能提交后果加以明确约定，保险公司以此免除自己的义务，依据不足。4、本案的保险合同为格式合同条款，上诉人应对尽到提示说明义务承担举证责任。本案中，上诉人虽然以特别约定的方式意图提醒柴俊海予以注意，但是特别约定的文字、字体与保险合同构成的其他部分文字相近，没有明示标志，不能证明上诉人对该条款以足已引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出了特别提示，同时，上诉人当时只是收取了保险费，并没有对该条款作出任何书面或者口头的说明，所以应当认定上诉人没有采取合同的方式提请投保人注意该免责条款，应当认定格式条款无效。第二，上诉人应当依据鉴定结论进行赔偿。1、鉴定机构的选定是法院依法委托天赐做出的，应当作为定案依据。2、关于医疗费的约定，保险公司所提交的投保单与保险条款发生冲突，相互矛盾，故无法认定到底该如何适用，应当以柴俊海所产生的医药费全额进行赔付。关于二次手术费赔付问题，柴俊海认为，投保单特别约定的内容为“本公司就其事故发生之日起180天内实际支出的合理医疗引用超过人民币0元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金”，而上诉人提交的平安无事驾乘人员意外伤害保险条款第五款第三项约定“保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分给付医疗保险金”，两者明显存在矛盾。同时，因事故所产生的二次手术费为柴俊海治疗疾病、取出钢板而产生的必要费用，应当予以支持。第三，一审不存超诉讼请求的情况。柴俊海一审起诉要求上诉人承担的数额是185446.31元，而一审法院的判决数额是154232.31元，上诉人在一审开庭前未提交任何证据，柴俊海没有保险条款，关于护理费、误工费、伤残赔偿金等问题已明确陈述由法院依法判决，并不存在超判的情况。第四，本案鉴定费和诉讼费是为了查明本案的案件情况而支出的合理必要费用，应由保险公司承担。第五，柴俊海在车辆加煤焦油时，罐口边是斜坡，不慎发发生意外摔下车，该保险即为意外险，保险公司应予赔付，保险公司将保险缩小至仅限于交通事故，应作出有利于被保险人的解释。同时，保险公司未尽到提示说明义务，保单上虽有公章，但实际投保人并非公司，格式条款不应对柴俊海产生效力。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。 柴俊海在一审的诉讼请求为：1、判令平安财险邯郸支公司依法支付柴俊海因意外伤害而支出的医药费29532.31元、护理费21000元、误工费42000元、营养费9000元、住院伙食补助费1100元、二次手术费12000元、伤残赔偿金56124、精神抚慰金10000元、交通费2000元、鉴定费2700元，以上合计为185456.31元；2、本案的诉讼费用由平安财险邯郸支公司承担。 原审查明：2018年12月12日，柴俊海在油罐车进行开盖过程中摔下，导致脚部骨折。事件发生后，柴俊海在冀中能源峰峰集团有限公司总医院邯郸院区住院治疗，经诊断为：“双跟骨骨折”。柴俊海自2018年12月13日至2018年12月24日在冀中能源峰峰集团有限公司总医院邯郸院区共住院11天，花费住院费29532.31元，经一审法院委托，邯郸市律正司法医学鉴定中心作出相关鉴定意见书，认定柴俊海的伤残等级为九级一处，误工期限为一百八十日，营养期限为九十日，护理期限为九十日，柴俊海的二次手术费约需人民币壹万贰仟元（12000元）。柴俊海支付鉴定费2700元。 原审另查明：柴庆海为冀Ｄ×××××货车的实际车主，该车挂靠在邯郸万合华恒物流有限公司，2018年11月15日，邯郸万合华恒物流有限公司在平安财险邯郸支公司为驾乘人员投保了个人短期健康保险和意外伤害保险，被保险人为崔岩、王磊，其中意外伤害医疗保险金额为每人50000元，意外伤害身故和残疾保险金额为每人500000元，保险期间自2018年11月22日至2019年11月21日。平安财险邯郸支公司于事故发生后出具批单，将原被保险人王磊变更为柴俊海。 原审再查明：平安财险邯郸支公司提供的“意外伤害保险和健康保险投保单（团体）”中显示：“已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通……我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了及产品说明书（如有），投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读……”，邯郸万和华恒物流有限公司在投保单位签章处盖章。保险条款中，责任免除部分第八条约定：“下列费用，保险人不承担给付保险金责任：（三）营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费”。该字体在保险条款中已作加粗加黑处理。 原审法院认为，本案的保险合同系双方当事人真实意思表示，符合法律规定，为有效合同。双方当事人均应自觉履行保险合同约定的义务。平安财险邯郸支公司于事故发生后，对被保险人做了变更批单，视为对被保险人变更的认可，且本次事故发生在保险期间，故保险公司理应按照合同约定承担赔偿责任。投保人购买的是个人短期健康保险和意外伤害保险，该保险由意外伤害医疗责任和意外伤害身故和残疾责任两部分组成。关于免责条款，投保人在投保时，保险人已履行告知义务，且相关免责内容字体已作加粗加黑处理，故营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费，故尊重双方当事人意思自治。按照双方关于中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款中保险责任第五条第（二）项约定，伤残赔偿金为：20%×550000元=110000元。故根据保险合同约定，被保险人在保险期间发生了符合合同约定的意外伤害事故，保险人应给付医疗费及伤残赔偿金。结合该案，保险人平安财险邯郸支公司应给付被保险人柴俊海医疗费41532.31元［29532.31元+12000元(二次手术费)］、伤残赔偿金110000元、鉴定费2700元系被保险人柴俊海为查明和确定自身伤残等级所支付的必要的、合理的费用，由保险人平安财险邯郸支公司承担，以上共计154232.31元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司于本判决生效之日起十日内向柴俊海支付保险金154232.31元；二、驳回柴俊海的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4010元因适用简易程序减半收取2005元，由中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司负担1666元，柴俊海负担339元。 二审中，当事人双方均无新的证据提交，本院查明事实与一审查明一致。 本院认为，关于上诉人称案涉事故不属于保险责任的问题，根据双方合同第五条的约定，案涉保险合同的保险责任为：在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人按约定给付保险金。本案中，柴俊海因乘坐案涉车辆发生意外摔伤，属于双方约定的保险责任范围，故上诉人所称，案涉事故不属于保险责任的意见不能成立。上诉人虽在“特别约定”中载明“保险责任仅限于道路交通事故”，但该约定将意外事故限定在“因交通事故”所遭受范围内，属于免除保险人责任的责任免险条款内容，该约定并未加黑粗，也没有明示区别于其他内容的字体或明示标示，故应认定上诉人对该约定未尽到提示义务，上诉人以该约定作为本案事故不属于保险责任的抗辩，本院不予支持。 关于邯郸市律正司法医学鉴定中心出具的“鉴定意见书”能否作为计算赔偿依据的问题，因该鉴定意见为法院依法委托有资质的鉴定机构科学做出，具有客观、真实性。上诉人虽称该评残标准与双方约定不符，而依据双方约定的《人身保险伤残评定标准》达不到伤残等级。经查，一审法院曾于2019年5月6日发文通知上诉人商议鉴定机构，这说明上诉人对本案的鉴定事宜了解并明知，其作为格式条款的提供者其有义务对鉴定标准的适用问题积极配合并就相关问题作出说明，本案中没有证据证明上诉人对鉴定中的相关问题提出过异议，也没有提供证据证明标准不符之处的具体内容，且从合同条款内容的载明看，除合同条款中提到《人身保险伤残评定标准》的名称外，既没有附有该标准的具体内容，也不能充分体现该标准与条款内容的其他关联性。综上，上诉人所谓达不到相应伤残等级的意见没有证据支持，不应予以采纳。故上诉人的辩称意见不足否定案涉鉴定机构所作出的“柴俊海的伤残等级评定为九级一处”的鉴定结果，一审依据该“鉴定意见书”作为计算赔偿依据并无不妥。 关于赔偿数额的认定问题。1、二次手术费问题，根据双方合同条款第五条第（二）款残疾保险责任的约定内容“……。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”。及条款第八条关于免责条款的约定“……、修复手术费、……，护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费”，因180日后，双方以约定以伤残赔偿金的方式予以赔偿，故上诉人对二次手术费12000元依约不应承担。2、关于计算基数是50万元还是55万元的问题，经查，因两个被保险人的“意外伤害医疗”和“意外伤害身故和残疾”所对应的保险金额分别为10万元和100万元，故伤残赔偿金应计算为：20%×500000元=100000元。一审对此计算有误，本院予以纠正。 关于上诉人所称一审超诉讼请求的问题，因柴俊海主张上诉人赔偿金额合计为185456.31元，一审法院认定与柴俊海主张仅是计算方式的不同，一审法院认定的数额并未超出柴俊海主张的数额，故上诉人所称超诉讼请求的意见不能成立。 关于鉴定费问题，因该费用是为查明应赔偿数额依据所支付的必要合理费用，且柴俊海提供有相关票据，上诉人应依法予以承担。 综上所述，上诉人的上诉理由能够部分成立，一审认定事实清楚，适用法律和计算数额有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、维持邯郸市丛台区人民法院（2019）冀0403民初3773号民事判决第二项，即：驳回柴俊海的其他诉讼请求。 二、变更邯郸市丛台区人民法院（2019）冀0403民初3773号民事判决第一项“中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司于本判决生效之日起十日内向柴俊海支付保险金154232.31元”为：中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司于本判决生效之日起十日内向柴俊海支付保险金132232.31元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费按一审判决执行。二审案件受理费3385元，由中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵玉剑 审判员  盖自然 审判员  郭 晶 二〇二〇年六月二十二日 书记员  董 昭