山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终3826号 上诉人（原审原告）：胡积言，男，1978年3月19日生，汉族，住青岛胶州市。 委托诉讼代理人：张涛，山东光之域律师事务所律师。 委托诉讼代理人：敬磊静，山东光之域律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司，住所地青岛市市南区香港中路39号。 主要负责人：叶寿华，总经理。 委托诉讼代理人：王艳，该公司工作人员。 上诉人胡积言因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称“中国人寿青岛分公司”）人身保险合同纠纷一案，不服山东省胶州市人民法院（2019）鲁0281民初4459号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人胡积言上诉请求：依法撤销一审判决，改判被上诉人给付上诉人重疾保险金6万元及利息（利息以6万元为基数，自2016年9月23日起至实际给付之日，按中国人民银行的同期贷款利率计算）；本案一、二审诉讼费由上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实、适用法律错误。一、一审法院认定投保人未如实告知的事项与保险事故的发生存在因果关系，明显属于认定事实错误。被上诉人未提供高血压与涉案重疾有必然的因果关系，根据现有证据材料也无法断定投保人未如实告知上诉人患有高血压与心肌梗塞存在必然的因果关系。对此，被上诉人没有有效的证据予以证明。根据《保险法》第十五条、《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第7条的规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和涉案重疾之间无因果关系的，被上诉人不承担保险责任。二、本案中，投保人马兴梅具有双重身份，马兴梅既是上诉人的配偶，也是被上诉人的保险代理人，可见被上诉人应当知道本案的未如实告知事项，且仍然收取保险费，被上诉人不能解除保险合同。三、被上诉人未提交证据证明未如实告知事项足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，应当承担保险责任。综上，请求二审撤销原审判决，支持上诉人的请求。 被上诉人中国人寿青岛分公司答辩称，原审判决认识事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉请求无事实及法律依据，一审判决应当予以维持。 胡积言向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令中国人寿青岛分公司给付重疾保险金6万元及利息（以6万元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率计算，自2016年9月23日起至实际给付保险金之日止）；2.本案诉讼费用由中国人寿青岛分公司承担。事实和理由：2014年11月27日，胡积言配偶马兴梅为其在中国人寿青岛分公司处投保“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”，保单号：xx,保险金额6万元，保险合同生效日期2014年11月28日，保险期间终身，并同时缴纳了相应的保险费。保险合同约定，胡积言发生保险合同约定的重疾，中国人寿青岛分公司应按保险金额给付保险金。2015年9月7日，胡积言因胸背剧烈疼痛入青岛市胶州中心医院治疗，其认为自己所患疾病符合保险合同约定的重疾，故到中国人寿青岛分公司申请理赔，但对方拒绝给付保险金，为维护自己的合法权益，特诉至法院，请求判如所请。 中国人寿青岛分公司在一审中辩称，根据双方保险合同约定，投保人及原告配偶在投保时未如实告知原告患有高血压等疾病的病史，根据保险法的相关规定，我公司通知原告解除合同，予以退还保费，不承担本次事故的保险责任。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织双方进行了证据交换和质证。 胡积言提交的保险公司出具的拒绝给付保险金通知书一份及保险条款复印件一份、青岛市胶州中心医院住院病案一份、山东大学齐鲁医院（青岛）住院病案一份，中国人寿青岛分公司无异议，一审法院予以采信； 中国人寿青岛分公司提交的保险合同一份，胡积言对真实性无异议，一审法院予以采信。 根据上述证据及当事人陈述，一审法院认定的事实如下： 2014年11月27日，马兴梅作为投保人为其配偶胡积言在中国人寿青岛分公司投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险合同号：2014-370211-478-01506325-6，交费期限20年，年交保费2178元，保险金额6万元，保险期间为终身。保险合同中个人保险基本条款第四条载明：本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第五条关于重大疾病的名称及定义中第二项为急性心肌梗塞。该保险合同的电子投保单告知事项栏第7条并使询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：A高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外，投保人和被保险人的回答均为“否”。电子投保确认单落款处投保人签名和销售人员签名处均为马兴梅。 2015年9月7日，胡积言因出现持续性胸背剧烈疼痛入青岛市胶州中心医院急诊，测血压180/120mmhg，急诊科心电图显示为急性心肌梗死，在入院记录病人陈述的既往病史中记载：既往“高血压病”病史3年，未系统治疗。出院诊断为“急性ST段抬高型下壁心肌梗塞”。 2016年5月22日，胡积言因再次出现牙疼、后背部剧烈疼痛症状，为进一步治疗入山东大学齐鲁医院（青岛）就诊，入院记录中记载高血压病史3年余，血压最高160/130mmhg，口服卡维地洛、坎地沙坦等控制血压，血压控制尚可。住院期间行冠状动脉造影+支架置入术，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞、高血压3级等。 保险事故发生后，胡积言向中国人寿青岛分公司提出理赔申请，2016年9月23日，中国人寿青岛分公司出具拒绝给付保险金通知书，载明被保险人的理赔申请已于2016年9月18日收悉，经审核，通知如下：2014370211478015063256号国寿康宁终身重大疾病保险保险合同，2016年5月22日被保险人胡积言因急性心肌梗塞冠心病在山大齐鲁医院住院治疗，经调查后审议，被保险人高血压病史3年，最高达160/130mmhg，一直服药，伴有××、吸烟病史，属于投保时未如实告知，根据调查报告和保险条款规定，本案给予拒绝给付退还保险费，本次事故不属于合同约定的责任范围。保险公司不承担本次事故的保险责任，根据保险合同及相关法律规定，保险公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额4356元，请接此通知后尽快前往保险公司办理有关手续。 另查明，人民卫生出版社2017年11月出版的第15版《实用内科学》第十章关于高血压的描述为：高血压是最常见的慢性非传染性疾病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其中脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾病等主要并发症致残、致死率高。 一审法院认为，投保人马兴梅与中国人寿青岛分公司签订的《保险合同》是双方的真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，为有效合同，双方均应依约履行。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。根据上述规定,投保人未履行如实告知义务的，对于合同解除前发生保险事故的责任承担,需要区分投保人未履行如实告知义务过程中是故意还是重大过失,故意情形下无条件拒赔,重大过失情形下需要进行因果关系判定。 本案中，胡积言对投保人投保时未如实告知被保险人患有高血压的事实无异议，对保险公司解除合同退还保费的决定亦无异议，双方争议的焦点是：投保人未如实告知的胡积言患有高血压与发生的保险事故即心肌梗塞之间是否存在因果关系。 对上述争议焦点，胡积言认为，患有高血压并不必然导致心肌梗塞，二者之间不存在必然的因果关系，故保险公司无权拒赔，而保险公司认为高血压引发心肌梗死的几率比正常人成倍增长，投保人未如实告知的事项与保险事故之间存在因果关系，故其拒赔并解除保险合同符合相关规定。对此，一审法院认为，此处所说的因果关系应当是相当的因果关系而并非必然因果关系，即未告知事项对保险事故的发生有严重影响，而并非必然导致保险事故的发生，而高血压与心肌梗塞之间无论从专业角度还是普通人的生活常识来讲都存在相当的因果关系：首先，从《实用内科学》关于高血压的描述中可以看出，高血压是心脑血管病最主要的危险因素，心肌梗死系高血压的并发症；其次，即使根据普通人的生活常识，高血压也很容易引发心肌梗塞，因此必须通过药物控制血压值，而本案中,投保人马兴梅作为经过培训的保险代理人尤其是其配偶又患有高血压，其应当较普通人更为清楚的知晓高血压可能引起包括心肌梗塞在内的心脑血管类疾病。综上，一审法院认为，投保人未如实告知的事项与保险事故的发生存在因果关系，中国人寿青岛分公司对于合同解除前发生的保险事故拒绝赔付于法有据，对胡积言要求保险公司给付重疾保险金6万元及利息的诉讼请求一审法院不予支持。 依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决：驳回胡积言的诉讼请求。案件受理费1300元，减半收取计650元，由胡积言承担。 二审中，被上诉人中国人寿青岛分公司提交中国人寿再保险有限责任公司电脑核保手册截图，投保时被上诉人对于高血压被保险人是否承保有一个测试值，如果只患有原发性高血压最后的结果是拒保。上诉人胡积言质证意见：该份证据材料是被上诉人内部材料，投保时并未向投保人出示，而且投保人作为普通的老百姓无法区分原发性与继发性高血压，这是医学知识。另外，本案中被上诉人拒赔的理由是依据合同条款，与《保险法》第十六条规定是相符的。即其认定投保人投保时是因重大过失未履行告知义务，而解除合同退还保费。因此上诉人认为本案争议焦点为高血压与心肌梗塞之间是否存在因果关系。 上诉人胡积言提出鉴定申请，要求对胡积言投保前所患高血压与其心肌梗塞病症之间是否存在因果关系进行鉴定。对此，本院认为，胡积言所患心肌梗塞发生在2015-2016年，现已过多年，已不能还原当时的实际情况，故本院对上诉人的申请不予准许。 本院查明的其他事实与原审一致。 本院认为，本案争议的焦点为投保人未如实告知被保险人投保时患有高血压，保险人能否解除保险合同。上诉人主张被上诉人在投保前患有高血压疾病，其在投保时未向保险人作如实告知，保险人应免除保险责任。从本案一、二审审理查明的事实来看，根据上诉人胡积言的病案记录，既往病史中记载：既往“高血压病”病史3年，未系统治疗。由此可见，投保人在为上诉人胡积言投保时对于投保询问表中所患有高血压未如实陈述。投保人作为保险代理人，其应当知道未履行如实告知义务的法律后果。保险人中国人寿青岛分公司根据保险合同第四条的约定，解除保险合同，符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。一审判决对此认定并无不当。 综上，上诉人胡积言的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由上诉人胡积言负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈晓静 审判员  刘昭阳 审判员  林伟光 二〇二〇年六月十日 书记员  方高海 韩平