安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖13民终1238号 上诉人（一审原告）：武传同，男，1977年12月8日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。 委托诉讼代理人：胡远赞，江苏红杉树律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：宿州市埇桥区曹村镇卫生院，住所地宿州市埇桥区曹村镇镇北206国道西侧，登记号211147342201810143。 法定代表人：陈振，该院院长。 委托诉讼代理人：李道鹏，安徽民之声律师事务所律师。 上诉人武传同因与被上诉人宿州市埇桥区曹村镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省宿州市埇桥区人民法院（2018）皖1302民初2970号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年4月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 武传同上诉请求：撤销一审判决，依法改判；本案诉讼费由宿州市埇桥区曹村镇卫生院承担。事实与理由：宿州市埇桥区曹村镇卫生院为一级医疗机构，案涉根骨骨折切开复位内固定手术为三级手术。宿州市埇桥区曹村镇卫生院没有资质开展该级别手术。且该院进行案涉手术的医生中只有一名医生具有执业医师资质。宿州市埇桥区曹村镇卫生院及其医生在无资质的前提下进行案涉手术，应当承担全部赔偿责任。一审法院直接认定双方在本次事故中同等责任，由双方各承担50%的责任显然不妥。一审认定事实不清、证据不足、适用法律错误，请二审法院查明事实，依法改判。 宿州市埇桥区曹村镇卫生院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。1.武传同因左跟部外伤入住其处，其正确诊断后实施切开复位加内固定术，术后及时给予抗炎对症治疗，尽职尽责给予护理。根据出院病历显示，系患者武传同要求出院。另外，武传同出院时，伤口恢复良好，出院记录显示，无明显阳性体征，切口包扎固定，无渗出。依据上述事实，在武传同因伤入院后，其给予及时准确的诊断、治疗，手术及护理过程均严格按照医疗操作规程进行。2.案涉鉴定意见是由其与武传同共同确认经法院委托的鉴定机构作出的，鉴定程序合法，一审法院依据该鉴定意见判决双方各承担50%责任正确。3.武传同在其处治疗原发疾病的医疗费6885.65元及部分外购药费的费用不应计算在赔偿范围。4.案涉手术是否为三级手术没有定论,且其与宿州市第一人民医院结成医共体，其有资质做案涉手术。 武传同向一审法院起诉请求：1.确认宿州市埇桥区曹村镇卫生院在医疗、护理过程中存在医疗过错行为；2.判令宿州市埇桥区曹村镇卫生院向其支付医疗费38736.19元、住院伙食补助费1230元、误工费56000元、护理费34722.88元、营养费8190元、交通费1883元、鉴定费11000元，合计151762.07元。后续治疗费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金待伤残鉴定做出鉴定结果后另行诉讼；3.本案的诉讼费由宿州市埇桥区曹村镇卫生院承担。 一审法院认定事实：武传同因从高处摔落致左根骨骨折，于2016年6月8日送至宿州市埇桥区曹村镇卫生院就诊，并于就诊当日进切开复位内固定术。因宿州市埇桥区曹村镇卫生院未能进行消肿的情况下进行了以上手术。2016年6月13日武传同强行要求出院，后武传同术后刀口感染坏死，但宿州市埇桥区曹村镇卫生院未能给予重视，未及时进行处理。宿州市埇桥区曹村镇卫生院在手术过程中虽然给武传同进行了内外固定,但没有给予复位，塌陷没有给予处理，由于塌陷根骨变宽，皮肤张力过大，所以不能愈合造成感染，武传同已经无法行走。后武传同至皖北煤电集团总医院就诊，诊断为：左根骨骨折术后感染，需进行融合手术。该医院的资质显示该医院为一级医院，根骨骨折切开复位内固定手术为三级手术，该医院无资质进行三级手术。另外，武传同在出院时，伤口恢复良好，出院记录显示，无明显阳性特征，切口包扎固定，无渗出。在伤口出现感染时没有要求复诊。经天津市津实司法鉴定中心鉴定意见：宿州市埇桥区曹村镇中心卫生院在对被鉴定人武传同诊疗过程中存在未告知替代医疗方案；对根骨骨折的愈合认识不足；治疗措施滞后的过错，该过错与其术后切口感染之间存在因果关系，其原因力为同等原因。 一审法院认为，患者在治疗过程中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。宿州市埇桥区曹村镇卫生院没有向武传同告知替代医疗方案，治疗措施滞后，并与术后切口感染存在因果关系；武传同在治疗过程中未治愈即强行出院，承担与宿州市埇桥区曹村镇卫生院同等责任。武传同的损失为宿州市埇桥区曹村镇卫生院医疗费6885.65元，住院6天；武传同三次入住皖北煤电总医院，住院33天，住院费及根据医院要求外购部分药品31950.54元，武传同共计住院39天，伙食补助费按30元/天即1170元，误工费94元/天即3666元，护理费121.50元/天即4738.50元，营养费30元/天即1170元，交通费20元/天即780元，鉴定费11000元，合计50360.69元。综上，患者在医疗过程中受到损害，医疗机构有过错，患者也存在过错，双方在本次事故责任中具有同等责任，对武传同的损失各自承担50%份额。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条第一款第一项，《最高人民法院》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条，判决：宿州市埇桥区曹村镇卫生院应当在本判决书生效后七日内偿还武传同医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费25180.35元。案件受理费3335元，由武传同负担2535元，宿州市埇桥区曹村镇卫生院负担800元。 二审期间，当事人围绕诉讼请求提交了新证据，本院依法组织当事人进行了证据交换及质证。武传同提交其做完手术以后自己用手机拍摄的医院服务岗监督台照片两张。欲证明案涉手术记录上显示由王继强和王继刚二人进行了手术，但是宿州市埇桥区曹村镇卫生院实际上没有王继刚这名医生，事实上手术是由王继伟完成的，王继伟没有资格做案涉手术。且宿州市埇桥区曹村镇卫生院提供的手术记录单与事实不符。宿州市埇桥区曹村镇卫生院发表质证意见为：对证据的真实性无异议，对证明目的有异议。首先照片的拍摄时间不能确定；第二，这组照片拍摄的并不全面；第三，医院有时候有外聘医生，医生也存在调离的可能。宿州市埇桥区曹村镇卫生院提交证据1.安徽省深化医药卫生体制改革领导小组办公室、安徽省卫生和计划生育委员会、安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省财政厅、安徽省物价局《关于开展县域医疗服务共同体试点工作指导意见》、安徽省卫生计划生育委员会、安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省财政厅《关于印发〈县域医共体试点运行绩效考核工作指导方案（2015版）〉的通知》、安徽省卫生和计划生育委员会《关于建立县域医共体对口帮扶乡镇卫生院工作情况直报制度的通知》文件复印件各一份，欲证明根据上述文件精神，县级医院与乡镇级中心卫生院可以建立医疗服务共同体，由县级医院对乡镇级中心卫生院组织医生集中培训、免费接受进修、共建科室、派专家坐诊、示范带教手术、远程帮助等方面给予帮扶。证据2.《宿州市第一人民医院医疗服务共同体管理协议书》。欲证明宿州市埇桥区曹村镇卫生院与宿州市第一人民医院签订《医疗服务共同体管理协议书》，依据协议书约定，宿州市第一人民医院为宿州市埇桥区曹村镇卫生院组建医疗帮扶团队，常驻帮扶，并对宿州市埇桥区曹村镇卫生院的技术骨干举办临床技能培训。综合证明目的为依据宿州市埇桥区曹村镇卫生院与宿州市第一人民医院签订《医疗服务共同体管理协议书》，宿州市埇桥区曹村镇卫生院具有实施对武传同的骨折切开复位加内固定术的资质，不存在医疗违规行为。武传同发表质证意见为：其在宿州市埇桥区曹村镇卫生院做手术时，没有宿州市第一人民医院的医生监督指导，该证据不能达到证明宿州市埇桥区曹村镇卫生院及其医生有做案涉手术资质的证明目的。 二审审理中，本院至宿州市埇桥区曹村镇卫生院调取了武传同的入院记录、手术记录单及手术医师王继刚、王纪强、李岩的医师资格证、执业医师资格证；本院调查时王继刚出示了宿州市公安局曹村镇派出所出具的王继刚与王继伟系同一人的情况说明。经组织双方当事人观辩质证，双方当事人对证据材料真实性均无异议。 综合双方举证质证意见，本院对案件证据的认证意见详见下文。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：武传同因从高处摔落致左根骨骨折，于2016年6月8日送至宿州市埇桥区曹村镇卫生院就诊，并于就诊当日进行左根骨切开复位内固定术，2016年6月13日武传同要求出院。因术后感染，武传同于2016年9月19日、2016年10月13日、2017年2月8日三次入皖北煤电集团总医院治疗，先后诊断为左根骨骨折术后感染、左距下关节骨节性关节炎，并行两次手术治疗，总共住院33天。宿州市埇桥区曹村镇卫生院为一级医疗机构。经双方当事人同意，一审法院委托天津市津实司法鉴定中心，对武传同在宿州市埇桥区曹村镇卫生院治疗左跟部外伤的过程中是否存在医疗过错及过错参与度进行鉴定。该鉴定机构于2018年1月25日出具鉴定意见为：宿州市埇桥区曹村镇中心卫生院在对被鉴定人武传同诊疗过程中存在未告知替代医疗方案；对根骨骨折的愈合认识不足；治疗措施滞后的过错，该过错与其术后切口感染之间存在因果关系，其原因力为同等原因。 二审审理中，武传同向本院申请重新进行医疗损害鉴定，鉴定事项为：一、实施诊疗行为有无过错（被申请人是否具备诊疗行为资格，被申请人实施该诊疗行为的医护人员是否具备进行该手术的资质）；二、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；三、医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或患者近亲属书面同意的义务。审查认为，经本院调查证据，为武传同实施手术的三名医生均提供了医师资格证及执业医师证；而被申请人宿州市埇桥区曹村镇中心卫生院是否具备诊疗行为资格并非鉴定机构的鉴定范围；关于第二项及第三项鉴定事项，已经由一审法院委托鉴定，武传同并未提供相应证据足以推翻天津市津实司法鉴定中心作出的鉴定意见，故本院不予准许。 本院认为，《最高人民法院关于适用的解释第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据武传同的诉讼请求主张，案涉纠纷为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医疗机构及医务人员的相关法律、法规和规章有《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及《医疗技术临床应用管理办法》，依据上述相关规定，国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。本案中，武传同主张案涉手术为三级手术，宿州市埇桥区曹村镇卫生院及手术医生无资质做该级别手术，应该承担全部赔偿责任。 审理认为，案涉纠纷为医疗损害责任纠纷，关于医疗行为与损害后果之间的因果关系，一审法院根据双方当事人选定的鉴定机构作出的鉴定意见，该鉴定意见鉴定程序合法、结论意见客观,可以作为本案判断医疗机构诊疗行为是否有过错及与损害后果之间因果关系的依据，具有证明效力。故该鉴定意见所划分责任比例并无不当，本院予以采纳。但该鉴定意见并未涉及到医疗机构是否有资质实施该诊疗手术，关于宿州市埇桥区曹村镇卫生院及其医务人员是否具有实施案涉具体诊疗行为的资质的问题，审理认为，依照卫生部办公厅《关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知》的精神,宿州市埇桥区曹村镇卫生院可以开展一、二级手术,重点开展一级手术。而该院对武传同实施的案涉手术,按照手术分级目录属于三级手术分级范围,该院二审中提供了关于宿州市埇桥区曹村镇卫生院与宿州市第一人民医院签订《医疗服务共同体管理协议书》等证据材料，主张宿州市埇桥区曹村镇卫生院具有实施案涉骨折切开复位加内固定术的资质，不存在越级手术的行为。审查该组证据内容及本院调取的武传同手术记录单，本院认为，该院为武传同实施案涉手术时并无宿州市第一人民医院的医师在场帮扶指导，故其主张有权实施该级别手术的意见未提供充分证据证明，应该承担举证不能的不利后果。综合全案证据判断，因武传同在治疗过程中未治愈即强行出院，不完全配合宿州市埇桥区曹村镇卫生院的治疗,本身也应自担一部分责任。本院综合确定宿州市埇桥区曹村镇卫生院对武传同的全部损失承担70%的赔偿责任。 另，一审法院将武传同的损失认定为：“在宿州市埇桥区曹村镇卫生院住院6天，医疗费6885.65元；三次入住皖北煤电总医院，住院33天，住院费及根据医院要求外购部分药品31950.54元，武传同共计住院39天，伙食补助费按30元/天即1170元，误工费94元/天即3666元，护理费121.50元/天即4738.50元，营养费30元/天即1170元，交通费20元/天即780元，鉴定费11000元”，合计数额计算结果有误，本院予以纠正，上述损失合计数额为61360.69元。故，70%的责任份额，即42952.48元应当由宿州市埇桥区曹村镇卫生院承担。 综上所述，武传同的上诉请求部分成立，本院予以支持。对一审判决结果予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销安徽省宿州市埇桥区人民法院（2018）皖1302民初2970号民事判决； 二、宿州市埇桥区曹村镇卫生院应当在本判决书生效后七日内赔偿武传同医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费42952.48元； 三、驳回武传同的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3335元，由武传同负担1000元，由宿州市埇桥区曹村镇卫生院负担2335元；二审案件受理费3338元，由武传同负担1000元，由宿州市埇桥区曹村镇卫生院负担2338元。 本判决为终审判决。 审判长  解亚洁 审判员  许劲松 审判员  刘 柳 二〇二〇年六月十九日 法官助理赵如如 书记员朱思源 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。