江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0102民初6269号原告：胡礼元，男，2000年5月4日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区。原告：吴熙昌，男，1944年6月7日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区。原告：赵瑛，女，1948年7月1日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区。三原告共同委托诉讼代理人：舒英鹏，江西撼唐律师事务所律师。被告：南昌市第一医院，住所地：南昌市。法定代表人：黄国富，系该院院长。委托诉讼代理人：李新平，江西豫章律师事务所律师。原告胡礼元、吴熙昌、赵瑛与被告南昌市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月10日立案后，依法组成合议庭，于2020年6月17日公开开庭审理了本案。原告胡礼元、吴熙昌、赵瑛委托诉讼代理人舒英鹏、被告委托诉讼代理人李新平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡礼元、吴熙昌、赵瑛向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、鉴定费等共计453890元；2.本案诉讼费由被告承担。后原告将诉讼请求第一项变更为：判令被告赔偿原告医疗费、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、鉴定费等共计501856.5元（赔偿清单：1.死亡赔偿金：36546元／年×20年＝730920元；2.丧葬费：38065元；3.被扶养人生活费：患者父亲吴熙昌：22714元／年×5年÷2＝56785元，患者母亲赵瑛：22714元／年×9年÷2＝102213元；4.精神损害抚慰金：6万元；5.医药费：7000元；6.司法鉴定费：8730元，以上共计1003713元，因被告承担同等责任，则被告应赔偿原告：1003713元×0.5＝501856.5元）。事实与理由：患者吴珺晖（原告胡礼元之母，原告吴熙昌与赵瑛之女）因发热、咳嗽7天，于2019年4月11日入被告处住院治疗，入院记录显示：入院体温39.1℃，脉搏126次／分，呼吸42次／分，血压109／70ｍｍＨｇ，神清，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及干湿性罗音，心率126次／分，律齐。初步诊断：××。患者入院后，被告未对患者病情变化予以高度重视，诊疗过程违反规范。在患者病情危重情况下违反医疗抢救常规且抢救不及时，未尽到相应诊疗义务，存在明显过错，具体表现为：一、被告违反三级医师查房制度，主治医生未请上级医师查房以研究病情并制定诊疗方案；二、被告未根据病情变化复查相关实验室检查结果，如血气分析、胸部ＣＴ等，且未及时调整治疗方案；三、最新血气分析报告出来后才考虑重症××通知患者转入重症监护室。患者于2019年4月13日11时30分自行步入呼吸科ＩＣＵ（14楼），14时30分，被告处主治医生饶怀庐在当天值班的情况下未到场参与抢救。被告医务人员在抢救过程中未采取有针对性、有效的抢救措施，更未向家属告知病危情况及出具病危告知书。14时33分，患者出现呼吸衰竭，被告医务人员才考虑将患者转至重症医学科ＩＣＵ抢救，且在转运过程中被告违背基本的临床抢救常规，未对患者行气管插管，导致患者在转运过程中因大量胃内容物窒息死亡，另被告医院在病房至重症监护室的转运通道设置上存在明显缺陷，导致患者未能及时转入重症监护室，耽误抢救时间。被告的上述医疗过错行为严重延误了患者早期处置时机，导致鲜活生命最终因抢救无效于2019年4月13日死亡，给患者家属造成了巨大的精神痛苦。被告的上述过错行为与患者的死亡结果存在直接因果关系，为维护自身合法权益，原告特诉至法院，请求判如所请。被告南昌市第一医院辩称，患者入院后，被告完善了相关检查并对患者进行了相应的治疗措施，被告的诊疗行为未违反诊疗常规。鉴定结论认定被告承担同等责任，责任比例过高，请求法院依法裁判。经审理查明：原告吴熙昌、赵瑛育有两女，大女儿即患者吴珺晖，二女儿为吴晓晖。患者吴珺晖，女，1974年10月6日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区，公民身份号码3601031974××××××××。患者吴珺晖与胡劲松育有一子即原告胡礼元。原告吴熙昌、赵瑛系居民家庭户口，患者吴珺晖系非农业家庭户口。2019年4月11日，患者吴珺晖因“咳嗽、发热7天”至被告处住院治疗，初步诊断：××，入院诊断：××。被告处部分病程记录显示：2019年4月13日，于11时接患者血气分析结果，提示Ｉ型呼吸衰竭。结合病史考虑重症××，立即转入呼吸科ＩＣＵ病房，给予无创呼吸机辅助通气，给予甲强龙40ｍｇ静推，改用美罗培南联合莫西沙星抗感染，通知病重，嘱密切注意病情变化。同日14时17分，患者血氧饱和度降至45%左右，呼吸急促，口唇紫绀，告知家属病情危重，需气管插管，联系ＩＣＵ及麻醉科会诊，经商议建议转入重症ＩＣＵ病房进一步治疗，患者家属表示同意，送入ＩＣＵ病房行气管插管。同日16时39分，患者病情危重，故行右锁骨下静脉穿刺置管术，手术顺利，术中术后患者无不良反应。同日16时40分，患者呼吸衰竭、血氧饱和度极差转入重症医学科抢救……经抢救，患者神志未恢复，心率持续为0，无自主呼吸，血压、血氧饱和度测不出，于2019年4月13日16时40分宣布死亡。死亡诊断：1.呼吸心跳骤停；2.重症××，呼吸衰竭；3.低钾血症。另查明，胡劲松在诉前委托江西人民法医学鉴定所就“医方对患者实施的诊疗行为有无过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小”进行鉴定。2019年5月14日，江西人民法医学鉴定所出具人民法医[2019]临鉴字第122号《江西人民法医学鉴定所法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：被告南昌市第一医院在对患者吴珺晖的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系。该过错在患者死亡损害后果发生过程中的原因力大小评定为同等原因。原告支付鉴定费8730元。本案审理中，被告因原告提交的鉴定意见书系患方单方委托参与进行，向本院提出重新鉴定申请，本院予以准许。被告申请重新鉴定的事项为：被告对患者吴珺晖实施的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与患者吴珺晖的死亡后果是否存在因果关系，被告应承担何种责任。本院委托江西求实司法鉴定中心就申请事项进行鉴定。2020年5月6日，该鉴定中心出具赣求司［2020］医鉴字第01027号《江西求实司法鉴定中心法医学鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明部分内容为：（一）对医方诊疗行为的分析。结合患者吴珺晖2019年4月7日至南昌大学第一附属医院就医病史及影像资料，被告初步诊断为××，患者门诊经抗感染治疗后症状无好转，入院时检查已提示Ｉ型呼吸衰竭，并出现心肌损害，而被告对该病情危重性评估不足、重视不够，根据病情评估表中评估等级，患者为高危病人，被告未充分告知家属严重性并下达病重病危通知书，未予以心电监测关注生命体征变化，亦未对患者的肺部影像检查、血气分析、生化指标进行密切跟踪复查以评估病情变化，被告病情评估及检查不到位，未尽到高度的注意义务，存在过错。入院后给予头孢曲松他唑巴坦联合莫西沙星抗感染，氨溴索祛痰，持续吸氧治疗，在未明确病原体的情况下，应选择广谱的强力抗生素及抗病毒药物以最大可能全面覆盖抗感染治疗，而后根据痰培养及血培养等结果及时调整治疗方案。而被告直至4月13日11时32分患者病情再次出现恶化，才嘱以奥司他韦抗病毒及改用美罗培南联合莫西沙星治疗方案。被告抗感染治疗力度不够，且未予以护肝、营养心肌处理，鼻导管吸氧后未积极复查评估氧疗效果，若氧合功能障碍未改善则应调整给氧浓度或予以呼吸机辅助呼吸，被告对××处理欠规范，存在过错。4月13日，患者因复查血气分析仍提示Ｉ型呼吸衰竭，患者呼吸急促，被告予以转入呼吸科行无创呼吸机辅助通气处理，后患者氧饱和度改善不佳，请ＩＣＵ及麻醉科会诊后拟以气管插管接呼吸机辅助通气，此时患者生命体征不稳，血氧饱和度降至45%左右，转运风险极高，被告予转科处理不妥，应立即就地抢救，对患者采取床旁气管插管改善通气处理，被告未尽到不良后果的防范义务，存在过错。（二）诊疗行为与死亡后果关系的分析。社区获得性××（ＣＡＰ）是指医院外罹患的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后潜伏期内发病的××。ＣＡＰ大多呈急××程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异，在全球各年龄组都有较高的发病率和死亡率。发热和咳嗽是最常见症状，胸部影像学是诊断××、判断病情严重程度、推测致病原、评估治疗效果的重要依据，只要疑似××，就应进行Ｘ线胸片检查，普通Ｘ线胸片上病灶显示不清，疗效不佳的患者或者重症××怀疑某些特殊致病原感染者等情况行胸部ＣＴ扫描检查，经治疗后症状或体征持续存在或恶化应复查影像。抗生素治疗后48至72小时应对病情进行评价，有效时表现体温下降，症状改善，白细胞、Ｃ-反应蛋白和降钙素原逐渐降低或恢复正常，如72小时症状无改善则提示药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，特殊病原体感染等，需仔细分析，考虑调整抗感染药物，怀疑病毒感染的患者可应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦抗病毒治疗，另外还应及时做氧合评估和动脉血气分析，查肝肾功能、水电解质等生化指标并进行相应处理。患者入院前几日即因发热咳嗽症状至外院行胸部ＣＴ检查，提示右肺下叶见片状影伴实变，右下肺部感染，××诊断明确，经抗感染治疗后症状无明显好转，入院血气分析即提示Ｉ型呼吸衰竭，后病情急剧恶化，多指标提示为重症××，急性呼吸衰竭，其死亡与自身病情危重，病情发展迅速存在相关性，但被告在患者入院后对其病情评估不足、检查不到位，病情严重性告知不充分，对××处理欠规范，转运风险评估不足，被告未尽到高度注意义务及不良后果的防范义务，存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，负同等责任。鉴定意见：被告在为患者吴珺晖提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，负同等责任。被告支付鉴定费8000元。庭审中，原告称吴熙昌有退休工资，患者吴珺晖依法对原告吴熙昌、赵瑛负有赡养义务，有无收入不能剥夺两原告被赡养的权利。被告称原告吴熙昌、赵瑛有收入来源，扶养费不应支持，精神损害抚慰金数额过高，50%的责任比例过高，被告支付的鉴定费8000元请求在本案中一并处理。庭后，原告请求放弃其在本案中主张的医疗费7000元。上述事实，有原告提供的身份证、常住人口登记卡、病历材料、人民法医[2019]临鉴字第122号《江西人民法医学鉴定所法医临床鉴定意见书》、鉴定费发票、赣求司[2020]医鉴字第01027号《江西求实司法鉴定中心法医学鉴定意见书》、《证明》、被告提交的鉴定费发票及原、被告的陈述等证据在卷佐证。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者吴珺晖因“发热、咳嗽7天”入被告处治疗，双方形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务的义务，而在诊疗过程中被告存在“患者入院后对其病情评估不足、检查不到位，病情严重性告知不充分，对××处理欠规范，当病情进一步恶化、生命体征不平稳时予以转科处理不妥，转运风险评估不足，医方未尽到高度注意义务及不良后果的防范义务”等医疗过错，过错与患者死亡后果之间存在因果关系，负同等责任。被告的上述行为经赣求司［2020］医鉴字第01027号《江西求实司法鉴定中心法医学鉴定意见书》确认，该鉴定经本院依法委托进行，程序合法，分析说理翔实，本院对该鉴定意见予以采信。根据鉴定意见的过错评判，结合本案具体案情，本院确定被告承担50%的赔偿责任。对于原告主张的各项损失赔偿基数，本院认定如下：1.死亡赔偿金730920元（36546元／年×20年）；2.丧葬费38065元；3.关于被扶养人生活费，因原告吴熙昌、赵瑛未提供证据证明其无其他生活来源，故本院对原告主张的被扶养人生活费不予支持；4.关于医疗费，因原告自愿放弃对该项诉请的主张，系其对自身权利的处分，不违反法律规定，本院予以准许。前述合计为768985元，被告承担50%的赔偿责任即384492.5元。因患者吴珺晖的离世给原告带来巨大的精神打击，根据被告的过错程度，本院酌定被告应赔偿原告精神损害抚慰金25000元。综上，被告南昌市第一医院应赔偿原告各项损失合计409492.5元。原告主张的鉴定费8730元，被告请求在本案中一并处理的鉴定费8000元，因两份鉴定的鉴定结论一致，故应由原告负担鉴定费4365元，被告负担鉴定费12365元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告南昌市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡礼元、吴熙昌、赵瑛各项损失合计人民币409492.5元；二、驳回原告胡礼元、吴熙昌、赵瑛的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费8819元，鉴定费16730元（原告支付8730元、被告支付8000元），合计25549元，由原告胡礼元、吴熙昌、赵负担5988元，被告南昌市第一医院负担19561元（扣除已付鉴定费8000元，被告应于本判决生效之日起十日内向原告胡礼元、吴熙昌、赵瑛支付11561元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院交纳上诉费，逾期视为放弃上诉。本判决书发生法律效力后，当事人应当自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 长  冯 奔人民陪审员  戴艳芳人民陪审员  简 红二〇二〇年六月二十八日书 记 员  姚 佩附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。