江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0582民初2629号原告：张家港市成工五金工具有限公司，住所地张家港市大新镇大新村。法定代表人：陈永才，该公司总经理。委托诉讼代理人：瞿建新，该公司员工。被告：永安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区奥体大街68号新城科技园国际研发总部园4A栋13楼。负责人：孙辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨洋，江苏朗盈律师事务所律师。原告张家港市成工五金工具有限公司（以下简称成工公司）与被告永安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称永安财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月19日立案受理后，依法适用简易程序于2020年4月21日公开开庭进行了审理。原告成工公司的委托诉讼代理人瞿建新、被告永安财险公司的委托诉讼代理人杨洋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告成工公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告意外伤残保险金50000元、住院医药费7375.04元、住院补贴100元/天*9天=900元，合计58175元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原、被告于2017年9月12日签订《团体人身意外伤害保险合同》一份，同年9月19日原告将本公司职工参保名册清单用微信发给被告经办人蒋松良，另附加说明公司原有职工陈志勇已离职，将离职员工陈志勇更换为李泽勇。2017年10月19日，李泽勇在车间工作时受伤，住大新医院住院治疗9天，至10月27日出院，后复查。2018年10月30日，苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定李泽勇为工伤十级伤残。随后，原告向被告方提出理赔申请，被告方以李泽勇不在被保人名单内为由，于2019年3月18日作出不予理赔决定，因此发生纠纷。原告认为，双方签订2017年9月12日于《团体人身意外伤害保险合同》合法有效，2017年9月19日变更被保险人是原告合法权利，被告未能及时变更才是导致纠纷发生的根本原因，为保护原告合法权利，为此原告诉至法院。被告永安财险公司辩称，1、原告不是本案适格主体，享有保险理赔请求权的是被保险人，而原告作为团体人身意外伤害保险的投保人并不享有保险请求权。根据保险法第12条规定，被保险人是指财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。团体人身意外伤害保险，以投保单位的在职人员为保险对象，被保险人是单位在职人员。本案中，被保险人为原告的公司员工而非原告，故原告不享有保险金请求权。2、2017年9月在职名单中，李泽勇并不在保险人员名单中，2018年6月21日，原告提交保险合同变更申请书及被保险人变更清单，并加盖公司公章后，我司才为其办理变更。清单出具时间为2018年6月21日，根据保险条款第20条，变更后的员工李泽勇的保险期间为2018年6月21日至2018年9月12日，故案涉事故不在保险期间内，我司不应当承担该次事故的赔偿责任。3、原告诉状中所述经办人蒋松良不是我公司工作人员，而是大童保险销售有限公司江苏分公司（以下简称大童公司）的员工，该保单是由大童公司承接，蒋松良作为该公司员工在办理投保过程中存在过错，未及时向我司汇报，也未按照我司规定变更参保人员的流程操作。我司对此不知情，故该赔偿责任应由大童公司即蒋松良承担。本院经审理，认定事实如下：2017年9月12日，成工公司通过大童公司为其22名员工投保团体人身意外伤害保险（主险），每人保险金额500000元，（附加险）附加意外伤害住院现金补贴条款（2010版），每人保险金额18000元，（附加险）附加意外伤害医疗保险条款（2010版），每人保险金额3000元。保险费合计17160元，保险期间自2017年9月13日零时起至2018年9月12日二十四时止。特别约定：……6、伤残鉴定及给付标准：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）确定的伤残程度，给付比例：十级为10%，九级20%，八级30%，七级40%，六级50%，五级60%，四级70%，三级80%，二级90%，一级100%。7、意外医疗免赔额为100，赔付比例为100%。2017年9月13日，成工公司支付永安财险公司保费17160元。上述保险业务，保险公司一方由大童公司的业务经办人蒋松良具体经办。大童公司与永安财险公司签订有《保险专业代理合同书》，大童公司作为依法设立并取得中国保监会核发《经营保险代理业务许可证》的保险代理机构，受永安财险公司委托，在授权范围内，以永安财险公司名义为永安财险公司代理保险业务。2017年9月19日，成工公司的员工顾心怡与上述保险业务经办人蒋松良的微信聊天记录载明：2017年9月19日下午1：48顾心怡发送给蒋松良加盖成工公司公章的表格，表格中已将原员工陈志勇变更为李泽勇，表格下方有“我公司陈志勇已离职，请更换李泽勇512924196511204216”的内容，同时发送“蒋经理你好，这是我公司最新人员名单，麻烦帮忙加保，谢谢”。蒋松良认为其收到上述内容的表格，但因为表格没有按其之前说的替换格式来做，即只要将离职的人和替换的人变更一下，并陈述“而她将整张表格发给我，我以为还是原来的投保时那张表格，所以我确实没有将上述变更情况转给保险公司，保险公司也没有变更”。2017年10月19日，李泽勇在工作中因砂轮破损被钳子击伤左手，于2017年10月19日至2017年10月27日在张家港市医院住院治疗，共产生门诊医疗费114元、住院医疗费7375.04元。2018年9月5日，张家港市人力资源和社会保障局作出苏（张）工伤认字【2018】02656号《认定工伤决定书》认定李泽勇的手外伤属于工伤。2018年10月30日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2018）工（张）第02514号《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，核准李泽勇左手伤残等级为拾级。本院受理的原告成工公司与被告永安财险公司人身保险合同纠纷一案（案号（2019）苏0582民初10257号，后原告成工公司申请撤诉）中，李泽勇于2019年9月6日接受本院调查，其表示同意将保险利益转让成工公司，由成工公司主张。本院向其释明如其同意转让，将来保险金也是支付给成工公司，其表示清楚。2018年6月21日，成工公司向永安财险公司出具被保险人变更清单，载明：增加李泽勇为被保险人，减少陈志勇为被保险人。同日，永安财险公司作出了保险单批单，确认上述变更。另查明，一、《团体人身意外伤害保险条款（2014版）》载明：第一条、本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。……第三条、投保人的在职、在编人员或团体会员，凡身体健康，能正常学习工作或劳动的，经保险人审核同意，均可以作为本保险的被保险人，但必须在投保人投保时提供的被保险人清单之列。……第四条（二），伤残保险金受益人，除另有约定外，本合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。……第五条（二）意外伤残保险。被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内（第180日）因该事故造成本合同所附人身保险伤残评定标准所列伤残之一的，保险人按该评定标准所列给付比例乘以本合同列明的相应保险金额给付伤残保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。……第二十条，在保险期间内，投保人因其人员变动需增加减少被保险人时，应当以书面形式向保险人提出申请，保险人同意以后出具批单，并在合同中批注。释义：1、意外伤害：是以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为真接且单独的原因致使身体受到的伤害。二、《附加意外伤害医疗保险条款（2010版）》载明：……第四条保险责任：在本附加合同保险期间内，保险人承担下列保险责任。一被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害而经认可的医院进行必要治疗。保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用，在本附加条款该被保险人对应的保险金额内，对超过免赔额的部分约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金，具体的免赔率给付比例在保险合同中载明。……第六条、保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。三、《附加意外伤害住院现金补贴条款（2010版）》载明：第三条保险责任：在本附加合同保险期间内，保险人承担下列保险责任。被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害事故为直接原因并经认可的医院诊断必须住院治疗，保险人对每次住院天数超过三天的，从第四天起，按照保险合同中列明的每日意外住院津贴金额与实际住院天数的乘积向被保险人给付意外住院津贴，……。以上事实由原告提供的保险单、保费发票、顾心怡与蒋松良的微信聊天记录、《认定工伤决定书》、《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》、住院医疗费发票，被告提供的保险单批单、《保险专业代理合同书》、保险条款，本院（2019）苏0582民初10257号案件的庭审笔录、对李泽勇、蒋松良的调查笔录及本案庭审笔录等在卷证实。本院认为，原告作为投保人为其员工向被告投保团体人身意外伤害保险，被告收取了保费，并出具保险单，双方之间形成的保险合同关系合法有效，合同双方均应按照约定全面履行各自的合同义务。关于原告是否为适格主体的问题？本案保险金的受益人确应为被保险人本人，即李泽勇，但根据本院对李泽勇的调查笔录，李泽勇已将保险金请求权转让给原告，该转让是其真实意思表示，且不违反法律规定，故成工公司可以作为原告起诉，本案原告为适格主体。关于蒋松良未及时将原告变更被保险人的要求告知被告导致被保险人未能变更的后果由谁承担的问题？因大童公司是被告的保险业务代理人，而蒋松良又是大童公司的案涉保险业务的经办人员，蒋松良的行为即代表被告，原告在2017年9月19日即将被保险人变更的通知发送给了蒋松良，至此应视为原告将变更通知告知了被告，被告应当在合理期间内将被保险人变更为李泽勇，故未及时变更被保险人的后果应由被告承担。李泽勇在2017年10月19日发生意外伤害事故，应认定为在保险合同约定的保险期间内出险，被告对此应承担保险合同约定的赔偿责任。被告之后于2018年6月21日出具的被保险人名单变更批单的事实与之前蒋松良未及时告知被告致被保险人名单未能变更的事实是两个独立的事实，并无必然联系，前者事实并不能证明李泽勇不在被保险人名单之列，故对被告所称的李泽勇不在被保险人名单之内的抗辩意见不予采信。关于赔偿范围，李泽勇为十级伤残，按保险合同约定的伤残鉴定及给付标准，故主险的赔偿数额为500000*10%=50000元；按附加意外伤害医疗保险条款约定，免赔额为100元，赔付比例为100%，原告主张的医疗费金额为7375.04元，故赔偿数额为（7375.04-100）*100%=7275.04元；按附加意外伤害住院现金补贴保险条款约定，住院天数超过三天的，从第四天起，按照保险合同中列明的每日意外住院津贴金额与实际住院天数的乘积向被保险人给付意外住院津贴，李泽勇受伤后住院9天，故赔偿数额为6*100=600元。以上合计赔偿金额为57875.04元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告永安财产保险股份有限公司江苏分公司应于本判决生效之日起10日内向原告张家港市成工五金工具有限公司支付理赔款57875.04元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取627元，由被告永安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。被告负担部分由其于本判决生效后10日内交纳至本院，逾期不交纳，将移送本院执行部门强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向苏州市中级人民法院缴纳上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76）。审判员  肖建峰二〇二〇年六月十八日书记员  刘 晓本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。