安徽省宣城市宣州区人民法院行 政 判 决 书（2020）皖1802行初22号原告：郎成旺，男，1950年3月10日出生，汉族，住安徽省宣城市宣州区。委托代理人：甘华军，安徽众远律师事务所律师。被告：宣城市宣州区城镇职工医疗保险服务中心，住所地安徽省宣城市昭亭中路190号1、2楼，统一社会信用代码12341703713973080Q。法定代表人：丁霞，该中心主任。委托代理人：李润华，安徽律研律师事务所律师。原告郎成旺诉被告宣城市宣州区城镇职工医疗保险服务中心（以下简称“区医保中心”）不履行支付医疗保险待遇及行政赔偿一案，于2020年4月1日向本院提起行政诉讼。本院立案后，于4月7日向被告区医保中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年5月25日公开开庭审理了本案。原告郎成旺及其委托代理人甘华军，被告区医保中心法定代表人丁霞及委托代理人李润华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2019年10月25日，原告郎成旺向被告区医保中心提出《请求给付郎成旺医保报销金申请书》。同年11月28日，被告区医保中心向原告郎成旺作出《关于郎成旺申请给付意外伤害医保报销款的答复》，对郎成旺在人民医院所发生的72146.82元的统筹支付申请不予支付。原告郎成旺诉称，原告因交通事故于2017年1月6日受伤后，被送往宣城市人民医院住院治疗，于2017年3月27日治疗终结并办理了出院手续。2019年9月22日原告在银行取钱时发现，原告卡上的8万元存款被法院冻结，原告遂向宣州区人民法院查询冻结银行存款原因。经核实，宣城市人民医院于2018年9月25日向人民法院提起诉讼，要求原告返还垫付报销款72146.82元，人民法院判决原告返还垫付医疗费72146.82元，判决书于2019年8月生效，宣城市人民医院已经申请强制执行。因宣州区人民法院审理和判决均是公告送达，直至2019年9月22日前，原告对上述案件事实一直不知情。现宣州区人民法院已执行原告包含诉讼费在内共计78172元。原告于2019年10月25日向被告提出申请，请求被告给付医院保险金。被告于2019年11月28日向原告出具了《关于郎成旺申请给付意外伤害医保报销款的答复》，该答复中明确说明被告对原告在宣城市人民医院发生的72146.82元的统筹支付申请不予支付。原告认为，原告的受伤及诊疗均符合基本医疗保险基金支付范围，原告也参保了城镇居民基本医疗保险，相应的保险保险费用应当由医保基金予以支付。为维护原告的合法权益，依据《行政诉讼法》相关规定，现诉至人民法院，请求判令：1、依法确认被告未依法履行行政给付的不作为行为违法，并判令被告依法履行法定职责，给付原告医疗保险金72146.82元；2、判令被告给付原告因被告不履行法定职责造成的原告额外损失6025.18元。原告郎成旺向本院提交如下证据：1、原告身份证和被告的公示信息，证明原被告主体身份；2、《申请书》和《答复书》各一份，证明原告向被告申请医疗保险金，被告作出不予支付的答复是错误的；3、（2018）皖1802民初5640号民事判决书、银行回单各一份，证明被告不履行给付义务，原告被法院执行划走了包括被告应当支付的72146.82元及6025.18元损失的事实。被告区医保中心辩称，一、答辩人对被答辩人申请给付医保报销金的答复主体合法。答辩人是依法履行城镇职工医疗保险基金的管理主体。宣城市人民政府宣政[2008]20号《关于印发宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法的通知》第二十六条之规定：各级医疗保险经办机构主要职责：负责基本医疗保险基金的核定、管理和支付。2019年10月29日，答辩人收到被答辩人的《请求给付郎成旺医保报销金的申请》，于2019年11月28日，根据被答辩人就医的事实，依据宣城市人民政府宣政[2008]20号文件精神，对其进行了答复。因此，答辩人对被答辩人申请给付医保报销金的答复主体合法。二、答辩人未履行行政给付依据的事实符合政策规定。被答辩人因交通事故受伤后到宣城市人民医院医治，出院时，被答辩人办理出院手续时，拿着其他单位出具的外伤证明进行报销，在宣城市人民医院领取了72146.82元报销款。后宣城市人民医院将被答辩人提供的报销证明拿到答辩人处进行报销时，答辩人在收到报销票据时，经审查，发现被答辩人受伤系交通事故导致的，后答辩人去宣城市交警队调查核实，被答辩人受伤是因为其自己违反交通信号灯造成的交通事故所致，其本人负全责。根据宣城市人民政府宣政[2008]20号《关于印发宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法的通知》第二十条之规定，被答辩人受伤所花费的医疗费不属职工医疗基金支付范围。因此，答辩人未履行行政给付依据的事实符合政策规定。三、答辩人未履行行政给付不是行政不作为，而是积极作为，不是违法，而是依法履行了管理职责。答辩人在审核宣城市人民医院报销时，发现给被答辩人报销的该笔医疗费不属于基金支付范围，不应支付，因此，答辩人依据政策规定不予支付，这不是不作为，而是积极作为，是对基金支付的严格把关，是在依法履行管理职责，答辩人不予支付的行政行为合法合规。四、被答辩人的主张额外损失6025.18元没有事实和法律依据。首先，被答辩人没有证据证明其所受损失是6025.18元。其次，即使有所损失，也非答辩人不履行法定职责所造成的。因被答辩人在宣城市人民医院所报销的72146.82元医疗费，是不符合政策规定报销的，当时宣城市人民医院给其报销，是其单位出具的证明不明确，宣城市人民医院给其报销后到答辩人处申请医保基金支付时，认定为不属于基金支付范围。宣城市人民医院告知被答辩人其报销的72146.82元为不当得利，多次要其退还，其不退还，最终，宣城市人民医院通过诉讼要回了其不当得利。宣城市人民医院通过诉讼支付的费用理应由被答辩人承担，该费用是被答辩人不及时返还不当得利引发的，与答辩人无关。因此，被答辩人的主张额外损失6025.18元没有事实和法律依据。综上所述，请法庭依法查清事实，驳回被答辩人诉求。被告区医保中心向本院提交如下证据及法律依据：1、单位营业执照副本、法定代表人身份证明、中共宣城市宣州区委机构编制委员会文件（宣区编[2019]91号文件）各一份，证明被告的主体资格；2、《请求给郎成旺医保报销金申请书》、宣州区医疗保险基金管理中心《关于郎成旺申请给付意外伤害医保报销款的答复》各一份，证明郎成旺向被告支付医保基金，及基金的数额是72146.82元，被告依据宣政[2008]20号文件的规定进行了答复的事实;3、宣城市公安局交通警察支队二大队道路交通事故认定（宣公交认字[2017]第xxx号）一份，证明原告发生了交通事故，交通事故是由原告违章引起的，且由其本人负全责;4、宣城市人民政府宣政[2008]20号文件一份，证明被告依据市政府的文件不予支付郎成旺要求支付医保基金的政策依据。经庭审质证，原告对被告的证据质证如下：证据1无异议，证据2的真实性和关联性无异议，但答复的合法性以及证明目的均持有异议。根据答复中载明的被告方不予支付原告医疗保险金的依据是宣城市人民政府宣政[2008]20号第20条，但是原告方认为原告不存在该文件20条所规定的不予支付的情形；对证据3无异议。证据4的真实性无异议，对其关联性、合法性均持异议。因为宣政[2008]20号文件，是2008年出台实施的，而在2011年7月1日就颁布了《中华人民共和国社会保险法》，其中第三十条对医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围做了明确的穷尽性列举，原告认为社会保险法是上位法，以及新法优于旧法，原告认为应当参照第三十条规定，被告应当应支付原告方医疗保险金。被告对原告提交的证据质证如下：对证据1的“三性”无异议。对证据2的合法性、真实性无异议，关联性和证明目的有异议。对证据3的判决书的合法性、真实性无异议，关联性和证明目的有异议。对银行回单的合法性无异议，真实性和关联性均有异议。本院对上述证据认证如下：原告提交的证据1、2，被告提交的证据1、2、3、4，真实、合法，与本案相关联，本院予以认定。原告提交的证据3与本案无关联，本院不予认定。经审理查明，根据2017年1月19日宣城市公安局交警警察支队二大队作出《道路交通事故认定书》（宣公交认字[2017]第xxx号），认定：2017年1月6日13时55分，郎成旺因驾驶电动车违反交通信号规定通行，与他人驾驶的电动自行车发生碰撞，造成其本人头部受伤的交通事故。郎成旺受伤后，经宣城市人民医院住院治疗，共花费医疗费用82157.18元，其中宣城市人民医院为其垫付拟申请医保报销的医疗费用72146.82元。原宣城市宣州区医疗保险基金管理中心在审查宣城市人民医院申请对郎成旺医保费用报销的过程中，发现郎成旺此次外伤系因交通事故所致，不在城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的范围内，故对郎成旺此次外伤医疗费用，医保基金不予支付。为此，宣城市人民医院于2018年9月25日向本院提起诉讼，要求郎成旺返还为其垫付的医疗费用72146.82元。后经法院审理，法院依法判决郎成旺返还医疗费用72146.82元，并承担诉讼费、保全费、公告费合计2730元，该案已强制执行完毕。2019年10月25日，郎成旺向原宣州区医疗保险基金管理中心申请给付医保范围内报销费用72146.82元。同年11月28日，该中心向郎成旺作出《关于郎成旺申请给付意外伤害医保报销款的答复》。郎成旺不服，向本院提起行政诉讼。另查明，根据2019年12月6日中共宣城市宣州区委机构编制委员会文件《关于调整区医疗保障局所属事业单位机构的批复》（宣区编[2019]91号），原“宣州区医疗保险基金管理中心”更名为“宣州区城乡居民医疗保险服务中心”。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条规定:县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,社会保险经办机构负责社会保险待遇支付等工作。第八十三条规定：“用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”被告是宣州区人民政府设立的独立核算的事业法人，是城镇职工医疗保险基金管理经办机构，其依据相关规定确定参保范围、组织收缴参保费及核定报销金额等职责，其履行职责的相关行为引起纠纷属于行政诉讼受案范围。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确:基本医疗保险原则上以地、县(市)为统筹单位,所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。《宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法》第二十条第二项的规定，因交通肇事发生的医疗费用，宣城市城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付。交通肇事是指车辆行为人在行驶过程中，发生碰撞、碾轧、刮擦等导致人身伤亡、财产损失等交通事故，承担事故相应责任的情形。本案中，根据宣城市公安局交警警察支队二大队作出《道路交通事故认定书》（宣公交认字[2017]第xxx号），足以认定郎成旺受伤住院治疗是因发生交通事故所致，根据上述国务院和宣城市人民政府上述文件规定，郎成旺由此产生的医疗费用72146.82元，不应纳入宣城市城镇职工医疗保险报销范畴。故原宣州区医疗保险基金管理中心收到郎成旺的医保报销申请后，对其作出答复并无不当。郎成旺的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告郎成旺的诉讼请求。本案受理费50元，由原告郎成旺负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。审 判 长  丁太玲人民陪审员  周江生人民陪审员  王明瑛二〇二〇年六月十二日书 记 员  王白灵附相关法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。