常州市钟楼区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0404民初2842号原告：谢某，男，1976年7月23日生，汉族，住江苏省常州市天宁区。原告：高付兰，女，1955年6月6日生，汉族，住安徽省阜阳市颍州区。原告：谢若寒，女，2001年4月12日生，汉族，住安徽省阜阳市颍州区。原告：谢钧铧，男，2019年2月18日生，汉族，住安徽省阜阳市颍州区。法定代理人：谢某，概况同上。上列四原告共同委托诉讼代理人：邓琴琴，江苏常发律师事务所律师。被告：常州市妇幼保健院，住所地常州市丁香路16号。法定代表人：许军，该院院长。委托诉讼代理人：李进，女，该医院员工。委托诉讼代理人：陈琳，江苏苏正律师事务所律师。原告谢某、高付兰、谢若寒、谢钧铧诉被告常州市妇幼保健院(以下简称妇幼医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月22日立案受理后，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告谢某及谢某、高付兰、谢若寒、谢钧铧共同委托诉讼代理人邓琴琴、被告委托诉讼代理人李进、陈琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢某、高付兰、谢若寒、谢钧铧向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、误工费、交通费等共10000元（暂定赔偿数额，具体数额待医疗损害鉴定意见作出后进行变更）；2、鉴定费及诉讼费用由被告承担。经医疗损害鉴定后，原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等各项损失，具体如下：医疗费131946.7元、住院伙食补助费1150元、营养费276元、护理费1380元、死亡赔偿金1049203.2元、精神损害抚慰金50000元、被抚养人生活费：周艳母亲，计算方式为26697*（20-5）/6=66742.5元、周艳的儿子抚养费计算方式：26697*18/2=240273元。丧葬费36342元、家属处理丧事的误工费、交通费、住宿费，酌定5000元、鉴定费10000元。要求被告赔偿其中50%;2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：产妇周艳2019年2月15日因全身水肿多天至妇幼医院入院待产，医生建议消肿两日于2月18日进行剖腹产手术，术前诊断为高龄经产、妊娠水肿、糖尿病合并妊娠、妊娠合并低蛋白血尿、妊娠合并轻度贫血及巨大儿，胸片显示两肺纹理增加，心影增大。产妇18日剖腹产手术后，查房20日产妇有少许咳嗽，21日检查发现血糖偏高但医生未给任何建议，产妇于23日上午10时出院。2月24日凌晨三、四点左右产妇突然感觉胸闷无法入睡，直到早上八点未见好转并加重，家属立刻送常州市第三人民医院急诊科抢救，但病情已经危重产妇呼吸困难，意识模糊，11点左右心脏骤停，后入ICU抢救多日无效后死亡。原告认为产妇产前诊断已经是高危风险，被告术前术后应当对各种风险作出全面评估。但医院即未进行会诊，术后未查凝血功能，未告知患者下床多运动的意义以及不适当运动可能导致的风险，也未采取抗凝措施，增加患者血栓形成概率；从2月15日入院到23日出院，医院从未向患者告知产妇高危风险中存在致死率极高的心衰、肺栓塞，出院时也未告知家属注意事项；术后第三天产妇血糖偏高医院未评估也未内分泌科会诊，而让患者出院后随诊，慢性疾病是个累积的过程，早期发现治疗能降低发病概率，避免严重后果。综上，原告认为，被告在诊疗过程中多处疏忽及过错，与产妇死亡存在因果关系。为维护合法利益，诉至法院，请求鉴定机构进行医疗损害鉴定，并作出公正裁决。被告妇幼医院辩称，被告诊疗行为符合诊疗常规，产妇的死亡是因其自身疾病所导致，与被告的诊疗行为没有因果关系，请求法庭依法驳回原告的诉请。本院经审理后认定如下事实，原告谢某系周艳丈夫，原告高付兰系周艳之母，原告谢若寒系周艳之女，原告谢钧铧系周艳之子。2019年2月15日，周艳住入妇幼医院治疗，主诉停经37+4周，全身水肿7天。入院记录记载：初步诊断G3P1孕37+4周待产LOA、糖尿病合并妊娠、高龄经产、妊娠合并水肿、巨大儿？病历风险评估记载：一般风险;糖尿病合并妊娠，巨大儿？病程记录记载2月15日诊疗计划：1、完善相关检查，了解患者全身及胎儿宫内情况;2、将病情告知患者及家属，表示理解；3、予以吸氧，监测血糖，糖尿病饮食等治疗，注意胎心胎动变化；4、汇报上级副主任医师。2月16日病程记录记载，追加妊娠合并轻度贫血诊断，继续予呋塞米利尿消肿治疗，嘱行全胸片检查，进一步完善相关辅助检查，注意胎心及胎动情况。2月17日病程记录记载：目前诊断：G3P1孕37+6周待产LOA、糖尿病合并妊娠、高龄经产、妊娠合并水肿、妊娠合并低蛋白血症、妊娠合并轻度贫血，巨大儿？患者系巨大儿可能，经阴道分娩风险大，建议行子宫下段剖宫产终止妊娠，且患者及家属要求手术，患者一般状态尚可，复查血象及肝肾功，现无明显手术禁忌，拟明天于连硬膜外麻醉下行剖宫产术，注意胎心及胎动情况。2月18日，周艳在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术+盆腔粘连分解术，术中诊断：巨大儿、糖尿病合并妊娠、高龄经产、妊娠合并水肿、妊娠合并低蛋白血症、妊娠合并轻度贫血、G3P2孕38周已产LOA、足月新生儿。术后病程记录记载：2月19日，术后第一天，已通气，患者生命体征平稳，今保留导尿，复查血象分析、血生化等检查，继予抗炎补液治疗，予曲马多口服液对症治疗，嘱患者适量下床活动以促进恢复。2月20日，患者双下肢水肿，恢复尚可，改二级护理，软食，停静脉抗炎治疗，继续促子宫恢复治疗，予腹部伤口换药，注意病情变化。2月21日，患者术后病情平稳，无畏寒发热，今日继续促宫缩治疗，检测血糖，注意观察病情变化。2月23日，书后第五日，现无不适主诉，食钠可，大小便正常。双下肢水肿。患者血糖高，追问饮食情况，其自行服用红糖水。患者术后恢复尚可，现无不适主诉，予出院，嘱其产后42日门诊复查，检测血糖，必要时心内科、内分泌科就诊，有情况随诊，主要休息和避孕，纯母乳喂养6月。出院记录记载：……6、监测血糖，内分泌随诊，7、出院带药五加生化胶囊、头孢丙烯。2019年2月24日，周艳产后第六天，因一天前夜间无明显诱因下感胸闷不适，伴心悸，平卧时不适。晨起后症状仍未好转，遂由家属送至常州市第三人民医院急诊就诊，急诊予以面罩吸氧，速尿利尿等处理，ICU建议住院治疗，但患者及家属拒绝，要求转至外院。11.05分左右救护车转运途中突然出现意识丧失，迅速转回我院急诊科抢救，予以持续胸外按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸，肾上腺素静推等抢救治疗。入院诊断：心脏停博复苏成功、呼吸心跳骤停，非感染性多器官功能障碍综合征、电解质代谢紊乱、剖宫产术后、甲状腺功能亢进、糖尿病。并于2月25日行：右股深静脉穿刺置管术、微创经皮气管切开术。后同年3月19日自动出院后死亡，出院时仍深度昏迷，无自主呼吸。审理中，本院依据原告申请委托南京东南司法鉴定中心针对被告的诊疗行为是否有过错、如存在过错，与周艳死亡后果之间是否存在因果关系及参与度等作司法鉴定。2019年11月20日，南京东南司法鉴定中心出具东南司鉴中心［2019］医损鉴字第130号司法鉴定意见书，鉴定书载明：一、关于周艳的诊疗概况。2019年2月15日孕妇周艳因“停经37+4周,全身水肿7天”入住常州市妇幼保健院，入院诊断为“G3P1孕37+4周待产LOA、高龄经产、妊娠水肿、糖尿病合并妊娠、妊娠合并低蛋白血症、妊娠合并轻度贫血、巨大儿？”。入院查体示：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压138/82mmHg，双下肢水肿（+++）。入院后予以吸氧、监测血糖、糖尿病饮食等治疗，注意胎心、胎动变化。2月15日B型钠尿肽（BNP）测定示：B型钠尿肽170.00pg/ml。2月16日胸片示：两肺纹理增加，心影增大，心胸比约0.63，继续予呋塞米利尿消肿治疗。2月18日行“子宫下段剖宫产+盆腔粘连分解术”。2月19日继予抗炎补液治疗，予曲马多口服对症治疗，嘱患者适量下床活动以促进恢复。2月20日测超敏C反应蛋白68.80mg/L。2月23日监测血糖空腹7.0-7.2mmol/L，餐后2h血糖6.8-12.0mmol/L，患者血糖高，追问饮食情况，其自行服用红糖水。患者术后恢复尚可，于2月23日予出院。2月24日患者家属诉其一天前夜间无明显诱因下感胸闷不适，伴心悸，平卧时不适，偶有咳嗽，咳少许黄白痰，无胸痛，无咯血，未予重视。晨起症状仍未好转，遂由家属送至常州市第三人民医院急诊就诊，查神志清，心率104次/分，血压159/101mmHg，氧饱和度85%，双下肢水肿明显，查心电图：窦性心律、r波递增不良，ST-T改变；胸部CT平扫+增强：两肺多发感染灶，感染?两侧胸腔积液，心影增大，心包少量积液。急诊予面罩吸氧、利尿等处理，ICU会诊建议其住院，但患者及家属要求转至外院。11:05左右患者救护车转运途中突然出现意识丧失，迅速转回常州市第三人民医院急诊科抢救，发现患者意识丧失，自主心跳呼吸停止，立即予持续胸外心脏按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸、肾上腺素静推等抢救治疗。11:40患者恢复自主心律，心电图示窦性心动过速、T波改变、异常Q波。经抢救后患者恢复自主心跳，氧饱和度逐渐上升到94%以上，但神志未好转，持续深昏迷状态，瞳孔无光反应，无自主呼吸，继续气管插管，呼吸机辅助呼吸，收住入院。入院后床边双下肢血管彩超+心超+胸腔彩超示：双下肢血管探查：双侧股、腘动脉血流通畅，血流频谱未见明显异常，双侧下肢股深、股浅静脉、腘静脉血流通畅，未见明显血栓样回声。经治疗后，患者仍呈深昏迷，未恢复自主呼吸，3月19日患者家属要求出院，患者于当日死亡。二、关于常州市妇幼保健院诊疗行为的分析。1.产妇周艳因“停经37+4周，全身水肿7天”入院，入院诊断“G3P1孕37+4周待产LOA、高龄经产、妊娠水肿、糖尿病合并妊娠、妊娠合并低蛋白血症、妊娠合并轻度贫血”明确，行“子宫下段剖宫产+盆腔粘连分解术”，存在手术指征，入院后医方予吸氧、监测血糖、脱水等治疗，符合诊疗规范。2.根据病历记载，患者出院时恢复尚可，无明显不适，全身水肿（+++）消退为（+），空腹血糖在正常水平，医方予以患者出院，常规交代出院注意事项。但医方在病程录中记载：予出院，嘱其产后42天门诊复查，监测血糖，必要时心内科、内分泌科随诊，而在出院记录中并未提示心内科随诊，存在不足。3.在患者住院期间，B型钠尿肽170.00pg/ml，胸片检查提示心影增大，心胸比例0.63，超敏C反应蛋白68.80mg/L，双下肢水肿（+++），出院时仍（+），医方未予心电图等检查，亦未请心内科会诊对患者的心脏功能等予进一步评估，对患者的病情重视不够，存在过错。4.医方在病程中对患者的风险评估为一般风险。根据《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，患者年龄41岁，BMI>28，属橙色风险，医方风险评估欠妥，存在不足。因未行尸体解剖，确切的死亡原因不能明确。据现有临床资料分析，患者系高龄产妇，剖宫产术后第6天，不明原因的胸闷不适伴心悸，双下肢明显水肿，急诊心电图提示窦性心律、r波递增不良，ST-T改变，心肺复苏后心电图提示窦性心动过速、T波改变、异常Q波，结合常州市第三人民医院病历中记载患者既往有甲亢病史，曾间断有心悸不适，服用普萘洛尔后好转，不排除患者系肺栓塞或心源性疾病所致循环呼吸衰竭死亡。综上所述，据现有鉴定资料分析认为，常州市妇幼保健院的诊疗行为存在一定过错。三、关于医疗过错行为原因力大小的分析。原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，常州市妇幼保健院的诊疗行为存在一定过错，因未行尸体解剖，确切死亡原因不明，患者出院时临床体征尚可，出院后第二天突发疾病，病因发作存在不确定性，故该过错行为与患者周艳的死亡后果之间的因果关系难以准确判定。就临床分析而言，患者死亡主要应考虑与其自身疾病的发生发展有关，但不能完全排除医方过错行为延迟其病情诊治的可能。因此，综合分析，建议医方过错行为的原因力大小以轻微原因为宜（仅供参考）。据现有鉴定资料分析鉴定机构认为：常州市妇幼保健院的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者周艳的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以轻微原因为宜（仅供参考）。另查明，周艳有个婚生子需要抚养，由原告夫妻两人抚养。另周艳母亲需要抚养，1955年6月生。以上事实有原告提交的出院记录、用药清单等诊疗资料、鉴定机关出具的东南司鉴中心［2019］医损鉴字第130号司法鉴定意见书等证据及当事人陈述予以证实。本院认为，公民的生命健康受法律保护。被告在诊疗过程中过错行为造成的损失，应当依法予以赔偿。南京东南司法鉴定中心出具的东南司鉴中心［2019］医损鉴字第130号《司法鉴定意见书》鉴定程序符合法律规定，不存在不能作为证据使用的情形，故本院对该鉴定书予以采信。鉴定书认为常州市妇幼保健院的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者周艳的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以轻微原因为宜。本院据此鉴定书，同时参考鉴定书认定被告不止一处过错，酌定由被告承担20%责任。关于原告损失的赔偿范围问题。经核算，原告主张的住院伙食补助费1150元、276元、护理费1380元、死亡赔偿金1049203.2元（含周艳母亲被抚养人生活费62293元以及周艳之子被扶养人生活费240273元），符合法律规定，被告也无异议，本院予以认定。关于原告主张的医疗费131946.7元,其中医保统筹支付部分并非原告实际损失，本院不予支持，本院依法认定医疗费34420.14元。关于原告的精神损害抚慰金，本院酌定为150000元。对原告主张的丧葬费36342元，被告并未有异议，本院也予以支持。对原告主张的办理丧事支出的误工、交通、住宿费5000元，本院酌定4000元。综上，原告损失合计1276771.34元。由被告负担20%，即255354.27元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、一百三十四条第一款的规定，判决如下：一、被告常州市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内支付原告谢某、高付兰、谢若寒、谢钧铧各项损失255354.27元；二、驳回原告谢某、高付兰、谢若寒、谢钧铧的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3809元、鉴定费10000元，合计13809元（原告已预交），由原告负担3000元、被告常州市妇幼保健院负担10809元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于常州市中级人民法院。审 判 长  曹永高人民陪审员  曹佳义人民陪审员  季金兰二〇二〇年六月三十日书 记 员  陈 琳