云南省耿马傣族佤族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云0926民初208号 原告：李言安，男，1976年11月11日生，汉族，云南省耿马自治县人，现住云南省临沧市耿马自治县。 委托诉讼代理人：郑鸿，云南山海律师事务所律师。委托权限：特别授权委托。 被告：耿马云龙天然橡胶有限公司，住所地：云南省临沧市耿马自治县孟定镇芒艾村新胶厂组。 法定代表人：李付云，男，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：闫红，男，该公司法务。委托权限：特别授权委托。 被告：中国人寿保险股份有限公司保山分公司，住所地：云南省保山市隆阳区南小区九龙路南段。 法定代表人：吴加玉，男，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨徐存，云南春裕律师事务所律师，委托权限：一般授权委托。 原告李言安诉被告耿马云龙天然橡胶有限公司（以下简称云龙公司）、中国人寿保险股份有限公司保山分公司（以下简称人寿保险保山分公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2020年2月28日受理后，因原告李言安申请对其自身的伤残等级、误工期、护理期、营养期重新进行鉴定。2020年6月8日云南天禹司法鉴定中心作出[2020]司鉴字第632011号《司法鉴定意见书》。本院于2020年6月23日依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李言安及其委托诉讼代理人郑鸿，被告云龙公司的委托诉讼代理人闫红、人寿保险保山分公司的委托诉讼代理人杨徐存到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告各项经济损失共计291,520.00元。具体是：残疾赔偿金200,928.00元(33,488.00元×20年×0.3）、误工费14,623.50元（58,494.00元÷12÷30×90天）、被扶养人李小宇的生活费9,731.70元（21,626.00元×3年÷2人×0.3）、被扶养人李小水的生活费3,243.90元（21,626.00元×1年÷2人×0.3）、被扶养人李光琴的生活费35,682.90元（21,626.00元×11年÷2人×0.3）、被扶养人张留美的生活费4,055.00元（21,626.00元×5年÷8人×0.3）、被扶养人何小认的生活费4,055.00元（21,626.00元×5年÷8人×0.3）、营养费9,000.00元（100.00元/天×90天）、护理费9,000元（100.00元/天×90天）、两次司法鉴定费3,000.00元。2、由被告承担本案的诉讼费、保全费。 事实和理由：原告系被告云龙公司雇佣的工人，2019年5月15日在厂区内作业时不慎被机械致伤左手，伤后由工友送至临沧市第二人民医院治疗，后到临沧卫生学校附属医院治疗康复。经司法鉴定，原告伤残程度评定为八级，误工期评定为90天，护理期评定为90天，营养期评定为60天。原告认为，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。原告系被告雇佣的工人，在从事雇主安排的工作时因工受伤，由此遭受的经济损失应当由被告承担。综上，为维护原告的合法权益，特诉至法院，望判如所请。 被告云龙公司辩称，原告在公司工作时受伤是事实，但是原告向法庭主张的赔偿计算方式，云龙公司部分不予认可，原告是农村户口，残疾赔偿金、被扶养人生活费应该按照农村标准计算。营养费应根据司法鉴定意见书评定的60天，每天20元计算。误工费、护理费没有异议。鉴定费只认可法院依申请委托鉴定产生的1,800.00元，原告自行鉴定产生的1,200.00元鉴定费由原告自行承担。原告在公司有8年的工作经验，事发当时因原告与他人讲话的过程中误将手指伸入机器才造成的此次事故，原告在本次事故中负有重大责任，应减轻被告云龙公司的责任。被告云龙公司在被告人寿保险保山分公司购买了“团体安心保”的团体意外险，原告是受益人之一，且事故发生在保险期内，原告的损失应由被告人寿保险保山分公司在保险范围内予以赔偿。另外被告云龙公司在事故发生后为原告全额垫付了18,061.36元的医疗费，该费用请求法院在本案中一并处理。 被告人寿保险保山分公司辩称，2019年被告云龙公司在被告人寿保险保山分公司购买了“团体安心保”的团体意外险（投保单号为：1144530068833267），保险合同期间为2019年3月25日至2020年3月24日。该险包含了三个险种：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型），保险责任为意外残疾或意外身故，每人保额为500,000.00元，保险利益适用《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）利益条款》；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险责任为意外医疗，每人保额为30,000.00元，保险利益适用《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险责任为意外伤害住院日定额，每人每天200.00元（最高不超过36,000.00元），保险利益适用《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》。依据二被告达成的《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）利益条款》第五条第二款之约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”本案中原告于2019年5月15日受伤并造成其左手中指缺失（18%）、无名指缺失（9%）、小指缺失（9%），食指功能丧失（18%）[54%÷2=27%]，则依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定达到“双手缺失（或丧失功能）大于等于10%”构成九级伤残的标准，原告李言安构成九级伤残，赔偿系数为20%。故，团体意外伤害保险的保险金额应为500000×20%（九级）=100,000.00元。依据二被告达成的《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构治疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”、《中国人寿保险股份有限公司保险单》特别约定第二条约定“若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险免赔额为100.00元，给付比例为80%。”结合本案事实，原告李言安住院治疗共计产生了18,061.36元医疗费，扣除相应自费项目产生的金额及免赔额，则本案意外费用补偿团体医疗保险金为14,110.69元（[18,061.36元-323.00元-100.00元]×80%）。依据二被告达成的《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限”、第六条约定“本附加合同被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”以及《中国人寿保险股份有限公司保险单》约定意外伤害住院日定额为每人每日200.00元。结合本案事实，被答辩人共计入院治疗44日，则意外住院定额给付团体医疗保险金为8,800.00元（44日×200.00元）。综上，被告人寿保险保山分公司在本案中涉案保险单下应承担的保险责任共计为122,910.69元。关于原告主张的残疾赔偿金、被扶养人生活费应以农村标准计算。误工费诉请的期限过长不具客观性，且依据原告提交的证据看其工资标准在每日70.00元左右。营养费的计算期限过长不具客观性，应按20.00元/天计算。护理费诉请期限不具客观性，依据原告提交的证据护理费存在重复计算的问题。司法鉴定费系按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定产生的费用，不予认可。 针对以上争议，原告为证明其主张的事实和支持其诉讼请求，向本院提交了以下证明材料： A1、李言安身份证复印件一份，欲证明原告主体身份信息。 A2、云龙公司营业执照复印件一份，欲证明被告主体信息。 A3、银行卡交易明细清单复印件一份，欲证明原告系被告云龙公司的雇佣工人，从被告处领取工资的事实。 A4、临沧市第二人民医院住院病案复印件一份，欲证明原告在工作中受伤，被送至临沧市第二人民医院住院治疗的事实及伤情情况。 A5、临沧卫生学校附属医院住院病案复印件一份，欲证明原告工作中受伤，被送至临沧卫生学校附属医院住院治疗的事实及伤情情况。 A6、司法鉴定意见书一份（系被告云龙公司携原告李言安到临沧市第二人民医院司法鉴定所所做），欲证明原告伤残评定为九级及“三期”期限。 A7、司法鉴定意见书一份（系原告自行到临沧市人民医院司法鉴定所所做），欲证明原告伤残评定为八级。 A8、户口簿原件一份，欲证明原告的被扶养人李小宇、李小水、李光琴、张留美、何小认的身份、年龄情况。 A9、证明原件一份，欲证明原告在被告云龙公司有相对固定的工作和收入，主要收入来源均为城镇。 Ａ10、证人董某、祁某证人证言各一份，欲证明原告在被告云龙公司有相对固定的工作和收入，主要收入来源均为城镇。 A11、发票原件两份，欲证明原告因两次司法鉴定产生的鉴定费共计3,000.00元。 原告申请证人董某出庭作证称，2011年至2014年期间其与原告系工友，受雇于被告云龙公司，为该公司的洗胶工。工资按洗胶吨位计算，多劳多得，每年上班时间为三月至十二月，月平均工资3000.00元左右。 原告申请证人祁某出庭作证称，其五年前曾在被告云龙公司工作过9天，与原告系工友关系，原告从2011年至2019年期间一直受雇于被告云龙公司。 经质证，被告云龙公司对原告提交的Ａ1至Ａ5组证据三性无异议；对Ａ6、Ａ7、Ａ9组证据不予认可；对Ａ8组证据认为原告的被扶养人李小宇、李小水、李光琴均为农村户口，应按农村标准计算生活费。被扶养人张留美和何小认虽系城镇户口，但从户口簿中无法看出其二人与原告具有亲属关系；对Ａ10组证据真实性、关联性无异议，但对的证明目的不予认可；对Ａ11组证据其中法院依申请委托云南天禹司法鉴定中心鉴定产生的1800.00元鉴定费予以认可，对原告自行申请鉴定产生的1200元鉴定费不予认可；对证人董某证明2011年至2014年其与原告是工友的证言与书面证据不符，事故发生时原告并不在场，对证人的部分证言即上班工作时间予以认可，其余不予认可；对证人祁某的证言予以认可。 被告人寿保险保山分公司对原告提交的Ａ1、Ａ2、Ａ4、Ａ5组证据三性无异议；对Ａ3组证据三性及证明目的予以认可，同时该组证据证实了从2017年8月至2019年8月被告云龙公司向原告共计发放工资51517.00元，则其实际收入应为每个月2146.00元，每天71.00元；对Ａ6组证据真实性、合法性无异议，但对关联性和证明目的不予认可，三期鉴定不属于保险责任范围内，且不具有客观性，故不予认可；对Ａ7组证据真实性、合法性无异议，但对关联性和证明目的不予认可，原告系基于保险合同才能要求被告人寿保险保山分公司承担责任，则应当依据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》来确定伤残等级，该鉴定是依据《人体损伤致残程度分级》确定的残疾等级，不符合保险合同约定，故不予认可；对Ａ8组证据其中被扶养人李小宇、李小水、李光琴的户口簿三性均无异议，但对证明目的不予认可，认为应当按照农村标准计算生活费，对被扶养人张留美、何小认户口簿的证明目的不予认可，无法证实张留美、何小认与原告的身份关系，也无法证实张留美与何小认的其他共同扶养人的人数；对Ａ9组证据三性及证明目的均不予认可，该证明系原告所属村委会出具，村委会属于基层组织，无法真实客观的证实原告每天的上下班情况以及具体的工作单位；对Ａ11组证据真实性、合法性予以认可，但依据《人体损伤致残程度分级》产生的鉴定费用与保险合同约定无关，故关联性和证明目的不予认可。对Ａ10组证据及证人证言，其中证人董某的证言三性及证明目的不予认可，董某的书面证言与当庭证言互相矛盾，故无法核实真实性，也不能证实原告持续一年在城镇工作生活。对祁某的证人证言认为不能证实原告持续一年在城镇工作生活并且有固定收入。 针对抗辩主张被告云龙公司向本院提交了以下证明材料： B1、医疗单据两张，欲证明事故发生后被告云龙公司为原告垫付了全部的医疗费的事实。 B2、保险单复印件一份（附被保险人清单、保险条款），欲证明被告云龙公司为公司员工向被告人寿保险保山分公司购买了意外保险的事实，被告人寿保险保山分公司并没有向被告云龙公司提供保险单原件。 经质证，原告对被告人寿保险保山分公司提交的B1组证据三性无异议；对B2组证据认为与其无直接关系。被告人寿保险保山分公司对原告提交的B1、B2组证据三性及证明目的均无异议。 针对抗辩主张被告人寿保险保山分公司向本院提交了以下证明材料： C1、企业信用信息公示、保险单、短期健康意外险业务处理系统截图—团体保单信息各一份，欲证明1、被告云龙公司的投保情况；2、理赔程序，应由受益人（被保险人）主动向被告人寿保险保山分公司申请给付保险金并提交相应材料，而原告及被告云龙公司一直未申请理赔，故导致保险公司无法进行理赔。 C2、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》《国寿绿洲团体意外伤害险（A型）（2013版）利益条款》《人身保险伤残评定标准》各一份，欲证明1、依据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》第四条、第六条约定，原告应获意外住院定额给付团体医疗保险金额为8,800.00元（44天×200.00元/天）；2、依据《国寿附加绿洲意外费用补偿团体保险（2013版）利益条款》第四条约定，原告应获意外费用补偿团体医疗保险金为14,110.69元[（18061.36-323.00-100.00）×80%]；3、依据《国寿绿洲团体意外伤害险（A型）（2013版）》利益条款第五条第二款约定，原告应获团体意外伤害保险的保险金额为500000.00×20%（九级）=100,000.00元。 经质证，原告对被告人寿保险保山分公司提交的C1组证据三性无异议，但无法证明原告及被告云龙公司没有申请过理赔的事实，原告未收到过保单等材料，对于未及时理赔的原因与原告无关；对C2组证据的三性无异议，但对证明目的不予认可，被告人寿保险保山分公司没有明确的对被保险人伤残评定标准的适用进行专门的释明，原告没有收到书面的保险单及保险条款，对于被告人寿保险保山分公司主张的赔偿计算标准是显失公平的。 被告云龙公司对被告人寿保险保山分公司提交的两组证据三性无异议，但对证明目的有异议，认为被保险人伤残评定标准应以《人体损伤致残程度分级》为依据。 本院依原告的申请委托云南天禹司法鉴定中心对其残疾等级及误工期、护理期、营养期重新进行鉴定，云南天禹司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》于2020年6月8日作出[2020]司鉴字第632011号《司法鉴定意见书》，评定原告伤残等级为八级，误工期为90天、护理期为90天、营养期为60天。 经质证，原告及被告云龙公司对该证据三性均无异议。被告人寿保险保山分公司对该证据真实性、合法性无异议，但对关联性和证明目的不予认可，认为依据《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级与二被告签订的保险合同不符。 通过质证，对原告及被告云龙公司、人寿保险保山分公司所提交的证据本院作如下认证： 本院认为，原告所提交A1至A5组证据、A9至A10组证据及证人证言证据内容客观、真实，能够证明其主张的事实，予以采信；A6、A7组证据系原告及被告云龙公司单方委托鉴定机构所做，且本院已依原告申请委托云南天禹司法鉴定中心重新对原告伤残及“三期”重新鉴定，故该两组证据本院不予采信；对证据A8其中户主为原告李言安的户口簿三性予以认可，对户主为张留美的户口簿关联性不予认可，无法证实原告李言安与张留美、何小认的亲属关系；对A11组证据其中云南天禹司法鉴定中心出具的1,800.00元鉴定费本院予以采信，临沧市人民医院出具的1,200.00元鉴定费，本院不予认可。 对被告云龙公司提交的两组证据内容客观、真实，能够证明其主张的事实三性，本院予以采信。 对被告人寿保险保山分公司提交的C1组证据内容客观、真实，能够证明其主张的事实，予以采信。C2组证据三性予以采信，但对证明目的不予认可。 根据庭审和质证，本院认定如下法律事实：原告自2011年至2019年5月受雇佣于被告云龙公司，系一名洗胶工人。2019年5月15日其在厂区内作业时不慎被机械致伤左手，受伤后被立即送往临沧市第二人民医院治疗，经诊断：左手脱套伤1、左手示指双侧固有动脉断裂；2、左手示指双侧固有神经断裂；3、左手中环小指完全离断。共住院19天。2019年6月3日又到临沧卫生学校附属医院住院治疗25天。原告两次住院共花费医疗费18,061.36元，该费用全部由被告云龙公司垫付。2019年10月8日被告云龙公司携原告到临沧市第二人民医院司法鉴定所对其伤残等级及“三期”进行鉴定，经鉴定，原告伤残等级评定为九级，误工期评定为90天、护理期评定为90天、营养期评定为60天。2019年10月24日原告又单方委托临沧市人民医院司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，经鉴定，原告伤残等级评定为八级。本案审理过程中，原告再次申请本院委托有相应资质的鉴定机构对其伤残等级及“三期”重新进行鉴定，本院依申请委托云南天禹司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定，原告伤残等级评定为八级，误工期评定为90天、护理期评定为90天、营养期评定为60天。 2019年3月25日被告云龙公司为其17名员工在被告人寿保险保山分公司购买了“团体安心保”的团体意外险（投保单号为：1144530068833267），保险合同期间为2019年3月25日至2020年3月24日。该保险包含三个险种：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险责任为意外残疾或意外身故，每人保额为500,000.00元；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险责任为意外医疗，每人保额为30,000.00元；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险责任为意外伤害住院日定额，每人每天200.00元（最高不超过36,000.00元）。保险单特别约定：1、保障计划的参保人群职业类别限定为1-4类，投保人数为3-50人，每一被保人限投一份。2、若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险免赔额为100.00元，给付比例为80%。3、保险利益详见条款：《国寿绿洲团体意外伤害险（A型）（2013版）利益条款》《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》。4、免责条款提示：请详细阅读责任免责条款。原告致伤事故发生在保险合同期内。 原告有长子李小宇（2004年3月24日生）、长女李小水（2002年8月23日生）、次女李光琴（2011年12月25日生）需要扶养。 本院认为，综合当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：一、原告主张的赔偿项目及标准是否符合法律规定；二、被告云龙公司对原告遭受的损害如何承担责任；三、被告人寿保险保山分公司对原告李言安遭受的损失应如何承担责任。本院对前述争议焦点评判如下： 焦点一，对于原告的具体损失，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。”的规定，结合各方提交的证据和原告的诉请，参照2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿标准，对原告主张的损失确认如下： 1、医疗费，根据正式医疗费票据确认18,061.36元。2、残疾赔偿金，对于残疾等级的评定，被告人寿保险保山分公司认为应当按照二被告签订的保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》来确定原告伤残等级，但被告人寿保险保山分公司并未举证证明在被告云龙公司投保时，已将保险单附页和保险条款随保险单一同交与被告云龙公司，并就残疾等级评定标准适用等的免除责任约定尽到提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对于该辩称理由，本院不予采信。原告虽为农村户口，但其从2011年起至事故发生前一直在被告云龙公司上班，故本院认定残疾赔偿金按城镇标准计算即200,928.00元(33,488.00元×20年×0.3）。3、误工费，根据被告云龙公司及证人证言陈述，本院酌定原告每月收入为2,500.00元，结合鉴定意见，则为7,500.00元（2,500.00元÷30天×90天）。4、被扶养人的生活费，本院认定按农村标准计算即被扶养人李小宇的生活费为4,105.35元（9,123.00元×3年÷2人×0.3）、被扶养人李小水的生活费为1,368.45元（9,123.00元×1年÷2人×0.3）、被扶养人李光琴的生活费为15,052.95元（9,123.00元×11年÷2人×0.3）。5、营养费，结合鉴定意见本院酌定按50.00元/天计算，则为3,000.00元（50.00元/天×60天）。6、护理费，结合鉴定意见本院酌定按100.00元/天计算，则为9,000.00元（100.00元/天×90天）。7、鉴定费，对本院依原告申请委托云南天禹司法鉴定中心所做鉴定产生的1,800.00元鉴定费，予以认可，原告单方委托临沧市人民医院司法鉴定所做鉴定产生的1,200.00元鉴定费，不予认可。以上各项费用共计260,816.11元。 焦点二，原告李言安从2011年起至事故发生时一直受雇于被告云龙公司，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任”之规定，被告云龙公司应对原告承担赔偿责任。但原告作为一个完全民事行为能力人，且在公司有八年工作经验的老员工，在工作中未尽到应尽的注意、防范义务，是其受伤的直接原因。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”的规定，根据本案实际情况，本院酌定由被告云龙公司承担70%的责任，原告承担30%的责任较为恰当。 焦点三，被告云龙公司为其17名员工向被告人寿保险保山分公司投保了团体意外伤害险和意外医疗险，属于人身保险范畴。原告作为被告云龙公司员工，属于被保险人，被告人寿保险保山分公司应按合同约定在团体人身意外险和意外医疗险限额内向原告给付保险金的义务。 （一）因被告人寿保险保山分公司未举证证明被告云龙公司投保时，已将保险单附页和保险条款随保险单一同交与被告云龙公司，并就相关的免除责任约定及保险责任范围尽到提示和明确说明义务，故本院认定意外伤害保险的保险金包含残疾赔偿金200,928.00元、被扶养人（李小宇、李小水、李光琴）生活费20,526.75元、鉴定费1,800.00元、营养费3,000.00元、误工费7,500.00元、护理费9,000.00元，以上共计242,754.75元，并未超出意外伤残保额500,000.00元。 （二）意外医疗费，根据保险单载明的第二项险种及特别约定的第二条约定，被告人寿保险保山分公司应给付原告意外医疗费为14,369.09元[（18061.36-100.00元）×80%]，超出的3,692.27元由原告与被告云龙公司按责任比列承担。 （三）意外伤害住院定额给付团体保险金，因原告未主张，本院依据不告不理原则，不予处理。 综上，对本院确认的原告各项经济损失共计260,816.11元，应由被告人寿保险保山分公司给付残疾赔偿金、医疗费、误工费等共计257,123.84元。超出保险范围的3,692.27元医疗费，应由被告云龙公司及原告按责任比例承担，即被告云龙公司赔偿原告2,584.60元，原告自行承担1,107.67元。因被告云龙公司为原告垫付了18,061.36元的医疗费，扣除被告云龙公司应赔偿的2,584.60元，剩余15,476.76元原告在获得被告人寿保险保山分公司给付后应当返还被告云龙公司。 综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款和第二款、第二十四条、第二十五条第一款，第二十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司保山分公司在本判决发生法律效力之日起三十日内给付原告李言安医疗费、残疾赔偿金等各项费用共计257,123.84元。 二、原告李言安在获得被告中国人寿保险股份有限公司保山分公司给付医疗费、残疾赔偿金等各项费用后三日内返还被告耿马云龙天然橡胶有限公司垫付的15,476.76元。 三、驳回原告李言安的其他诉讼请求。 如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5,673.00元，由原告李言安承担516.00元，被告中国人寿保险股份有限公司保山分公司承担5,157.00元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的期限内向本院申请强制执行，申请执行的期限为二年。 审 判 长 林 丹 人民陪审员 田 剑 人民陪审员 普 光 二〇二〇年六月二十九日 书 记 员 徐发香