云南省蒙自市人民法院民 事 判 决 书（2018）云2503民初3295号原告：何玲珍，女，住石屏县。现住个旧市。委托诉讼代理人：孔凡伦（系何玲珍丈夫），男，住个旧市。代理权限为特别授权。被告：红河州第一人民医院。现住所地：个旧市大屯街道锡缘路1号。法定代表人：杨双赋，系该医院院长。委托诉讼代理人：张嘉兴，云南盟志律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告何玲珍与被告红河州第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告何玲珍及其委托诉讼代理人孔凡伦，被告红河州第一人民医院委托诉讼代理人张嘉兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何玲珍向本院提出诉讼请求：1.依法对患者何玲珍在被告治疗活动中，出现过错承担赔偿责任；2.赔偿费用：医疗费83754.96元、鉴定费5000元、住院伙食补助费57天＊100元／天＝5700元、营养费57天＊120元／天＝2850元、陪护费57天＊120元／天＝6840元、误工费1762天＊70元／天＝123340元、精神损失费10000元，合计费用237484.96元；3.由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2011年原告患胆结石到个旧市人民医院做胆囊剖腹手术，术后出现黄胆、胆囊结石，于2012年6月4日到被告处治疗，被告请云南省人民医院专家金焰会诊并做手术，术后原告回家休养。2016年9月16日之前，原告经常感到胸腹部疼痛，在忍无可忍的情况下，原告到被告处复查，经核磁共振检查，发现原告腹部有40㎜＊43㎜一团块状阴影，经治疗未好转，就被出院回家休养。五日后，因原告病情加重，再次到被告处治疗，再次做核磁共振，未报告有40㎜＊43㎜阴影。被告叫原告带着片子到云南省人民医院找手术专家金焰亲自手术。原告带着病历资料到云南省人民医院治疗，并由金焰亲自做手术。术后原告问金焰专家，40㎜＊43㎜为何物，金焰专家不予回答，原告于2016年11月7日从云南省人民医院出院，但出院证上没有记录40㎜＊43㎜阴影为何物，也没有将原告带去的资料还给原告。综上，原告认为40㎜＊43㎜团块状阴影是被告于2012年为原告手术时留下的异物。与被告发生争议后，通过查看病历，病历多处有伪造、改动之处，具体有以下几处：1.2012年6月4日红河州人民医院住院封存病历角码编号45－55页内容非原告本人化验单；2.2012年6月4日红河州人民医院住院病历病程记录不全；3.2016年9月16日红河州第一人民医院住院病案首页联系人姓名非何玲珍丈夫；4.2016年9月红河州人民医院住院病历病程记录不全，当时病情与所记录内容不符合；5.2016年11月13日云南省人民医院住院病历封存件页数与留存在红河州医鉴办的病历页数不符（少16页）。因此，请求人民法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十八条“患者有损害因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，依法支持原告的诉讼请求。被告红河州第一人民医院辩称，原告既往有胆囊结石病史多年，曾于2011年3月在个旧市人民医院行腹腔镜中转开腹胆囊切除术。2012年6月4日，原告到被告处住院治疗，被告对原告完善磁共振胰胆管造影、Ｂ超等相关检查，对原告的病情初步诊断为：1.肝门部胆道狭窄并梗阻性黄疸（肿瘤？炎症？）；2.肝内外胆管扩张（结石？）。根据诊断有胆道手术探查指征，考虑到原告曾在其他医院行胆囊手术，术中有可疑胆道损伤情况，病情复杂，手术难度较大，因此请云南省人民医院肝胆外科金焰主任会诊指导治疗方案，金焰主任会诊后建议手术探查。2012年6月24日，金焰主任到红河州第一人民医院指导手术，对原告进行剖腹探查后实施“胆汁瘤切除术、术中胆道镜探查、取石、肝门部狭窄切除胆肠吻合术。”术后，原告于2012年7月3日出院。2016年9月16日，原告因“右上腹痛3天”到被告处就诊，考虑“胆道感染”而入院治疗，住院期间完善相关Ｂ超、磁共振等检查，2016年9月17日磁共振检查提示右上腹疤痕周围软组织渗出伴积液，感染可能；左中腹异常信号影待排，予抗感染、解痉、护肝等治疗，原告于2016年9月30日好转出院。2016年10月5日，原告再次因胆道感染到被告处治疗，住院期间再查ＭＲＩ示：肝门区炎性狭窄，经两次磁共振检查结果对比，2016年9月17日ＭＲＩ检查所见的左上腹异常信号影未显示，考虑为当时炎症所致肠管瘀滞所致。因入院保守治疗效果不理想，原告胆道感染情况不能完全缓解，具备再次胆道探查手术指征。被告考虑到原告第三次胆道手术的难度及风险情况，建议原告转往上级医院治疗。2016年10月12日，原告转至云南省人民医院肝胆外科，并行胆总管（切开？）探查、术中胆道镜检查、Ｔ型管引流术，术后顺利恢复出院。2017年2月6日至2017年2月11日、2017年4月24日至2017年4月30日，原告两次到被告处住院治疗，并行胆道镜检查术，两次检查均未见胆道狭窄、胆道结石等情况。住院期间，因原告不能接受继续带Ｔ型管，经签字确认后被告为原告拔除Ｔ型管后，原告出院，并于2017年5月3日到被告处换药Ｔ型管窦道已经完全愈合。综上，被告认为，首先，原告于2012年6月24日手术后，多次行磁共振、ＣＴ、Ｂ超等检查，均未见腹部术野及腹腔内其他部位有手术异物残留表现，2016年10月5日再次复查ＭＲＩ时未再见到2016年9月17日ＭＲＩ检查所见的左上腹异常信号影，考虑左上腹异常信号影为当时炎症所致肠管瘀滞，治疗后肠管瘀滞情况改善，再次ＭＲＩ检查就不会再有异常表现，且经红河州医学会、云南省医学会鉴定后均认为该病例不属于医疗事故。其次，被告对病历管理有严格规定，病历都是电子打印后由主管医生签字确认，并由病案室统一管理。云南省人民医院病历不由被告管理，被告提交的病历均是真实的。综上所述，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、原告何玲珍提交以下证据：第一组：护理记录单复印件、手术病人交接单复印件、CT检查报告单复印件、DR检查报告单复印件各一份、MRI检查报告单复印件两张、影像片四张、住院病案首页复印件5张、2016年9月16日住院患者病情评估表复印件一张，欲证实：1.原告在被告处住院五次，但均显示为第一次住院，2016年9月16日被告在原告的住院病案首页中记载的联系人姓名并非原告丈夫，2016年9月16日被告在原告的住院患者病情评估表中记载的联系人姓名及联系电话均错误；2.两份报告单中报告结果不一致。第二组：云南省医疗住院收费票据五张、云南省非税收入收款收据二张，欲证实：1.原告在被告处住院产生的医疗费数额；2.原告申请医疗事故鉴定产生的鉴定费数额。二、被告红河州第一人民医院提交以下证据：第一组：原告在被告处住院的住院号为1056139号、1157599号、1159199号、1169788号、1176840号的病历资料，欲证实被告的医疗行为符合规程，不存在过错。第二组：红河医鉴[2017]15号医疗事故技术鉴定书、云医会医鉴字[2018]10号医疗事故技术鉴定书，欲证实被告在为原告诊疗过程中，遵循医学规范，无医疗过错。三、本院根据原告何玲珍的申请调取以下证据：原告在云南省人民医院住院的病案号为0007320429的病历资料，欲证实原告在云南省人民医院住院治疗的情况。四、根据原告何玲珍的医疗损害鉴定申请，形成以下证据：2018年12月21日鉴定申请书、2019年7月18日知情同意书、2019年7月24日昆明法医院司法鉴定中心退件函、2019年12月2日昆明法医院司法鉴定中心延长鉴定时限告知书、2020年3月19日昆明法医院司法鉴定中心函、2020年5月19日昆明法医院司法鉴定中心退鉴函、2020年5月19日昆明法医院司法鉴定中心向原告制作的询问笔录、2020年5月16日原告向昆明法医院司法鉴定中心所作的医疗过错司法鉴定陈述意见书各一份，证实本院根据原告的申请和要求两次委托昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定，均因原告对送鉴材料存在异议，昆明法医院司法鉴定中心作出退案处理。五、本院依职权调取以下证据：2017年8月10日关于何玲珍医疗事故争议调查笔录两份，证实原告申请医疗事故鉴定时，卫生局医疗事故争议处理办公室对原告在被告处住院的病历资料进行了封存，原告对封存的病历资料真实性无异议。本院认为，一、对原告提交的第一组证据及被告提交的第一组证据，原告提交的证据包含在被告提交的证据中，对证据的真实性、合法性、关联性予以确认，并能证实：1.原告在被告处治疗的经过；2.被告为原告制作的2016年9月16日住院病案首页及住院患者病情评估表，将原告联系人姓名及联系电话书写错误。二、对原告提交的第二组证据、被告提交的第二组证据及本院根据原告的申请调取的原告在云南省人民医院住院的病案号为0007320429的病历资料真实性予以确认。三、对根据原告何玲珍的医疗损害鉴定申请形成的证据及本院依职权调取的证据的真实性、合法性、关联性及证明目的予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年6月4日，原告到被告处住院治疗，入院诊断为：1.黄疸待诊；2.肝左右叶肝内胆管扩并结石？3.左肾结石。被告邀请云南省人民医院金焰教授对原告病情进行诊疗，2012年6月24日，在云南省人民医院金焰教授指导下，为原告实施了以下手术：1.胆汁瘤切除术；2.术中胆道镜探查、取石；3.肝门狭窄切除胆肠吻合术。2012年7月3日，原告办理出院手续，出院诊断为：1.肝门部炎性狭窄并梗阻性黄疸；2.肝内胆管扩张并结石；3.胆汁瘤；4.左肾结石。2016年9月16日，原告到被告处住院治疗，入院诊断为：腹痛查因。2016年9月30日，原告办理出院手续，出院诊断为：胆道感染。原告支付被告医疗费8825.10元（未扣除医保）。被告在为原告治疗过程中，被告制作的原告住院病案首页中，原告联系人书写为“张以伦”；被告制作的原告住院患者病情评估表中，原告联系人书写为“张以伦”，联系电话为137××××7568，该联系电话与住院病案首页中书写的联系电话不一致。同时，原、被告均认可原告联系人应为“孔凡伦”。2016年10月5日，原告到被告处住院治疗，入院诊断为：腹痛、黄疸查因（胆管炎？胆管狭窄？）。2016年10月12日，原告办理出院手续，出院诊断为：1.胆道狭窄并胆道感染；2.梗阻性黄疸；3.淤胆性肝损伤；4.胆管损伤胆肠吻合术后。出院指导为：清淡饮食，一月后复查肝功，尽快上级医院就诊，不适随诊。原告支付被告医疗费5626.11元（未扣除医保）。2016年10月13日，原告到云南省人民医院住院治疗，入院（初步）诊断为：1.梗阻性黄疸（胆囊）；2.胆总管狭窄；3.胆肠吻合术后；修正诊断为：1.黄疸；2.胆肠吻合术后状态；3.胆管结石；4.肝囊肿；5.胆囊术后。2016年10月24日，云南省人民医院为原告实施以下手术：1.剖腹探查术；2.术中胆道镜检查；3.肠粘连松解术。2016年11月7日，原告办理出院手续，出院诊断为：1.黄疸；2.胆肠吻合术后状态；3.胆管结石；4.肝囊肿；5.胆囊术后。原告支付云南省人民医院医疗费31214.42元（已扣除医保）。2017年2月6日，原告到被告处住院治疗，入院诊断为：肝门部炎性狭窄行胆肠吻合术后，2017年2月9日，被告为原告实施胆道镜检查术。2017年2月11日，原告办理出院手续，出院诊断为：肝门部炎性狭窄行胆肠吻合术后。原告支付被告医疗费1766.62元（未扣除医保）。2017年4月24日，原告到被告处住院治疗，入院诊断为：胆总管探查术后。2017年4月28日，被告为原告实施胆道镜检查术。2017年4月30日，原告办理出院手续，出院诊断为胆总管探查术后。原告支付被告医疗费2654.76元（扣除医保）。2017年8月10日，因蒙自市卫生计生局接到原告要求处理医疗事故争议的申请，在原、被告双方在场的情况下，对原告在被告住院治疗的病历资料进行了封存，原、被告均确认对病历资料真实性无异议，并签字确认。2017年8月24日，蒙自市卫生计生局委托红河州医学会对原告病例是否属于医疗事故进行鉴定，鉴定过程中，红河州医学会调取了原告在云南省人民医院住院病历。2017年9月26日，红河州医学会作出红河医鉴［2017］15号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为根据《医疗事故处理条例》第一章第二条之规定，何玲珍病例不属于医疗事故。原告支付鉴定费2000元。红河医鉴［2017］15号《医疗事故技术鉴定书》州医学会调取材料一栏中载明“何玲珍2016年10月13日－2016年11月7日在云南省人民医院住院病历复印件60页。”因原告对红河州医学会的鉴定结论不服，向红河州卫计委提出再次鉴定的申请，红河州卫计委委托云南省医学会对原告病例是否属于医疗事故进行鉴定。2018年1月23日，云南省医学会作出云医会医鉴字［2018］10号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，何玲珍病例不属于医疗事故。原告支付鉴定费3000元。原告提起本案诉讼后，向本院递交《医疗过错司法鉴定申请书》，申请事项为：1.被申请人对申请人的治疗行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系；2.被申请人对申请人的诊疗行为与申请人的服务行为是否存在医疗过错；3.被申请人对申请人的诊疗行为与申请人的损害结果之间如有因果关系，对其参与度进行司法鉴定。诉讼过程中，本院组织原、被告双方对原告提交的护理记录单复印件、手术病人交接单复印件、ＣＴ检查报告单复印件、ＤＲ检查报告单复印件各一份、ＭＲＩ检查报告单复印件两张、影像片四张、住院病案首页复印件5张、2016年9月16日住院患者病情评估表复印件一张及被告提交住院号为1056139号、1157599号、1159199号、1169788号、1176840号病历资料进行质证，并当场对全部证据材料进行封存。同时，本院根据原告申请向红河州医学会调取原告于2016年10月13日至2016年11月7日在云南省人民医院治疗的病历资料，并组织双方进行质证后当场对证据材料进行封存。后本院委托昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定。2019年7月18日，原告向昆明法医院司法鉴定中心表示，不认可本院寄送的病历资料及影像资料作为鉴定依据，并在《知情同意书》中签名。2019年7月24日，昆明法医院司法鉴定中心对鉴定作出退案处理。2019年8月9日，本院向原告释明后，原告表示需要进行鉴定，并要求本院再次委托鉴定机构进行鉴定。2019年8月15日，本院再次委托昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定。2020年5月19日，原告向昆明法医院司法鉴定中心作陈述，认为：1.2012年6月4日红河州人民医院住院封存病历角码编号45－55页内容并非何玲珍本人的化验单；2.2012年6月4日红河州人民医院住院病历病程记录不全；3.2016年9月16日红河州第一人民医院住院病案首页联系人姓名非何玲珍丈夫；4.2016年9月红河州人民医院病历病程记录不全，当时病情与所记录内容不符合；5.2016年11月13日云南省人民医院住院病历封存件页数与留存在红河州医鉴办的病历页数不符（少16页）。同日，昆明法医院司法鉴定中心对鉴定作退案处理。庭审过程中，经原告确认，原告于2020年5月19日在昆明法医院司法鉴定中心所陈述的“2012年6月4日红河州人民医院住院封存病历角码编号45－55页内容并非何玲珍本人的化验单”是指2012年7月3日检验报告单2页、2012年6月26日检验报告单2页、2012年6月21日检验报告单3页、2012年6月14日检验报告单1页、2012年6月11日检验报告单1页、2012年6月8日检验报告单1页的手写部分不是原告的化验单。2020年6月4日，本院要求被告提供原告的2012年7月3日检验报告单2页、2012年6月26日检验报告单2页、2012年6月21日检验报告单3页、2012年6月14日检验报告单1页、2012年6月11日检验报告单1页、2012年6月8日检验报告单1页原件进行核实。经核实，原、被告双方一致认可，被告在为原告治疗过程中，对原告化验结果的各项异常指标在检验报告单上方用红笔进行标注，并对各份检验报告单采用阶梯状的方式进行横线垂直粘贴，而原告持有的检验报告单是复印件，由于检验报告单是阶梯状粘贴，故复印时将检验报告单中阶梯状进行粘贴的异常指标手写标注内容全部进行了复印，检验报告单中的手写内容属原告的化验结果。同时，本院在原、被告均在场的情况下，对封存的病历资料进行拆封，原告对封存件内的云南省人民医院住院病历资料进行清点，并对封存件内的云南省人民医院住院病历资料与其在昆明法医院司法鉴定中心复印的病历资料进行核对，原告认可封存件内的云南省人民医院病历资料共有60张，与其持有的病历资料内容完全一致。本院在原、被告双方均在场的情况下，再次对病历资料进行了封存，并向原告再次进行释明，原告仍放弃医疗损害鉴定申请。综合双方主张，本案争议焦点为：被告在为原告提供医疗过程中是否有过错。针对上述争议焦点，本院认为，首先，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐藏或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，根据查明事实，原告的病历资料中2012年7月3日检验报告单2页、2012年6月26日检验报告单2页、2012年6月21日检验报告单3页、2012年6月14日检验报告单1页、2012年6月11日检验报告单1页、2012年6月8日检验报告单1页的手写部分内容属原告住院期间的化验结果，且经原告对其于2016年10月13日至2016年11月7日在云南省人民医院住院治疗的病历资料封存件进行清点、核实后，与其持有页数、内容一致。虽然原告于2016年9月16日至2016年9月30日在被告处住院治疗过程中，被告制作的原告住院病案首页、住院患者病情评估表中对原告联系人姓名及手机号码书写错误，但并未因此导致原告因不能联系到其联系人而遭受损害，参照《第八次全国法院民商事审判工作会议（民事部分）纪要》第二十条的规定，病历仅存在个别错别字等形式瑕疵的，不影响对病历真实性的认定。同时，原告未提交相应证据证实，2012年6月4日及2016年9月被告为原告制作的病历病程记录不全。综上，原告提交的证据不足以证实被告的诊疗行为存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条中规定的三种情形之一，故对原告称应依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定被告有过错的主张，本院不予支持。其次，根据被告提交的住院号为1056139号、1157599号、1159199号、1169788号、1176840号病历资料及本院根据原告申请调取的云南省人民医院住院的病案号为0007320429的病历资料，对原告的出、入院诊断意见均未记载原告的腹部有异物，因此，无相应证据证实被告于2012年6月24日为原告实施手术时，在其腹部内留下了异物，对原告称被告于2012年为其手术时在其腹部内留下异物的主张，无证据证实，本院不予支持。第三，由于医疗损害责任纠纷案件具有高度专业性，在原告无相应证据证实被告存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条中规定的三种情形之一及被告将异物遗落在原告身体中的情况下，原告仍对被告的诊疗行为是否有过错承担举证责任。本案中，原告在诉讼过程中提出了医疗损害鉴定申请，本院根据法律规定对病历资料组织双方进行质证并对病历资料封存后，委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构以原告不认可病历真实性为由作出退案处理。经本院释明后，原告要求法院再次委托鉴定机构进行鉴定，本院再次委托鉴定后，鉴定机构再次以原告依旧不认可病历真实性为由作出退案处理。本院经过开庭审理及组织双方再次对病历资料真实性进行核实后，又向原告进行了释明，原告仍放弃了医疗损害鉴定申请。因此，本院已按照法律规定引导原告进行医疗损害鉴定，但原告未能通过鉴定完成举证责任，应承担举证不能的不利后果。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告何玲珍的诉讼请求。案件受理费4862元，由原告何玲珍负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。审 判 长  陈玉莹人民陪审员  杨 燕人民陪审员  梁秀华二〇二〇年六月二十八日书 记 员  贾云双