黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0203民初139号原告：王永，男，1971年12月2日出生，汉族，住黑龙江省甘南县。委托诉讼代理人：宋丽融，黑龙江文辞律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区金融商务楼00单元02层01号、03层01号，统一社会信用代码91230203739652453A。负责人：于立新，总经理。委托诉讼代理人：王思宇，男，该公司员工。原告王永与被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原、被告双方的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王永向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告支付意外伤害残疾保险金58,382元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外住院津贴保险金1,850元，合计70,232元；2．本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告将第一项诉讼请求变更为：1.判令被告支付原告意外伤害残疾保险金61,890元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外住院津贴保险金1,850元，合计73,740元。事实和理由：2018年9月10日，原告在被告处投保“安康保”保险，保险合同号为03100030717122，保险期间为2018年9月11日至2019年9月10日，每期保险费为200元，原告于投保时已足额缴纳。2019年2月24日，原告发生交通事故，致原告受伤，诊断为：“右髋臼骨折、右前臂尺神经损伤等”，住院治疗37天。原告的交通事故已通过诉讼程序审结，原告在交通事故审理过程中经法院委托鉴定，原告所受损伤评定为十级伤残等级。事故发生后，原告向被告申请保险理赔，但被告认为原告无法构成保险合同中约定的赔付标准，因此不符合赔付的条件，但投保时被告的业务员明确表示，只要受伤即可得到赔付，并未就任何保险条款对原告进行解释说明，也未对保险合同中的免责条款进行明确的告知。现被告以原告所受损伤无法构成伤残等为由拒绝赔付的行为，已严重侵害了原告的合法权益。现原告要求被告承担赔付责任。被告辩称，1.本案原告在保险事故发生后并未向被告提交任何的书面材料申请理赔；2.原告的诉讼请求没有法律规定和合同约定，意外伤害残疾保险金应根据保险合同约定，伤残保险金等于保险金额120,000元乘以伤残等级对应的比例，本案中原告的伤残被评定为十级，给付比例为10%，因此意外伤害保险金应为12,000元。意外伤害医疗保险金应根据合同约定，被告在扣除社保报销、其他商业保险报销以及其他任何途径获得的补偿后，经社保赔付的按照90%（未经社保按80%）的比例减去免赔额100元进行赔付。意外住院津贴约定为50元/天乘以实际住院天数，对意外住院津贴的数额无异议。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了举证、质证。对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：被告对原告提交的伤残鉴定意见书有异议，认为原告的十级伤残是经黑龙江安通司法鉴定中心作出的，未在合同中指定的鉴定机构进行鉴定，不能证明原告符合合同约定的伤残等级。本院认为，被告无证据证明对保险条款中伤残评定标准尽到提示和说明义务，且鉴定中心评定原告的伤残标准系国家标准，其效力高于行业标准，故本院予以采信；被告对原告提交的药费票据、药费明细、诊断及病案有异议，认为原告实际发生的医疗费用已通过其他途径获得全额补偿，根据合同约定，被告不再承担医疗费的义务。本院认为，意外伤害保险金应在约定的保险限额内给付，故本院予以采信；原告对被告提交的电子投保申请确认书有异议，认为该证据无法证实被告就保险合同中的免责条款进行了常人可以理解的解释说明，即使有原告的签字也不能证实被告履行了解释说明义务，仅能证实原告同意投保，且该签字也无法证实原告对免责条款知晓。本院认为，原告的质证意见成立，故对该证据本院不予采信；原告对被告提交的保险单、保险合同条款及产品组合说明页有异议，在保险合同中被告并未提供人身保险伤残评定标准及比例赔付标准，根据保险法司法解释二的规定，比例赔付属于免责条款，在投保时，被告不仅需要在保险合同中对比例赔付的内容进行提示，同时还应对该内容向投保人履行解释说明义务，该义务包括对免责条款的内容、概念及其法律后果进行解释说明，只有被告在同时履行上述义务后，该免责条款才对投保人产生效力，根据被告提供的该份证据，无法证实其已经履行上述义务。关于意外伤害医疗保险金，人身保险不适用补偿原则，故对原告的医药费应按照保险合同约定的限额予以赔付，故原告认为关于比例赔付部分对原告不发生法律效力。本院认为，原告的质证意见成立，故对该证据本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月10日，原告作为投保人在被告处投保“安康保”保险，被保险人为原告，保险合同号为03100030717122，合同约定：意外伤害残疾保险金额为120,000元；意外伤害医疗保险金额为10,000元，每次意外伤害医疗免赔额为100元，经过社保赔付的按90%比例赔付，未经过社保赔付的按80%比例赔付；意外住院津贴保险金额为5份（50元/天），给付天数180天。保险期间为2018年9月11日至2019年9月10日，保险费为200元，原告已缴纳。2019年2月24日，原告发生交通事故，致原告受伤，就诊于齐齐哈尔市第一医院，诊断为右尺骨粉碎性骨折、腰椎横突骨折、多发性骨折、创伤性脑损伤、右膝关节前、后交叉韧带断裂、右髋臼骨折、右膝关节髁间嵴骨折、右前臂尺神经损伤、右顶骨骨折、左膝关节前交叉韧带断裂等，住院治疗37天，产生医药费用39,929.90元。原告的机动车交通事故责任纠纷一案，已经齐齐哈尔市龙沙区人民法院审结，审理中，该院委托黑龙江安通司法鉴定中心对原告的伤情进行鉴定，原告被评定为十级伤残。该院判决书确认原告在城镇居住一年以上。本院认为，原告在被告处投保，被告予以认可，双方签订的保险合同合法有效，双方应当按照合同约定履行相应的义务。本案中，原告在保险期间内发生了保险事故，被告应给付保险金。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”被告提供的保险条款中关于“按比例给付残疾保险金”的规定，属于保险法规定的免除保险人责任的条款。被告应对该条款尽到提示及明确说明的义务，否则该条款对被保险人不发生效力。本案中，被告未提供充分的证据证明其已对该免责条款的概念、内容及法律后果尽到明确说明义务，故被告的抗辩理由，本院不予采纳。《中华人民共和国合同法》第五条：“当事人应遵循公平原则确定各方的权利和义务。”关于伤残赔偿标准，应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，按照上一年度城镇居民人均可支配收入30,945元乘以伤残系数10%，计算20年，金额为61,890元（30,945元×10%×20年），因该金额未超过保险合同约定的限额，故本院予以支持。原告实际支付医药费金额为39,929.90元，合同约定的保险金额为10,000元，因原告主张意外伤害医疗保险金10,000未超过保险限额，故本院予以支持。原告主张意外住院津贴1,850元，被告无异议且符合合同约定，本院予以支持。以上合计73,740元。综上所述，原告的请求符合约定及法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第二十三条的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内给付原告王永意外伤害残疾保险金61,890元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外住院津贴保险金1,850元，合计73,740元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,644元，由被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本,上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  黄俊山人民陪审员  周 莹人民陪审员  杨 俊二〇二〇年六月十六日书 记 员  王 蓥