山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁10民终1565号上诉人（原审原告）：于洋，男，1988年8月1日出生，汉族，住山东省烟台市芝罘区。委托诉讼代理人：张印富，北京市盈科律师事务所律师。委托诉讼代理人：高月清，北京市盈科律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：威海市立医院，住所地威海市和平路701号。法定代表人：李振光，院长。委托诉讼代理人：于胜波，该院医务科工作人员。委托诉讼代理人：张树军，山东胶东律师事务所律师。上诉人于洋与被上诉人威海市立医院医疗损害责任纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2018）鲁1002民初4797号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月27日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。于洋上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：于洋认为，应由威海市立医院承担本案损害后果的全部赔偿责任。1.一审法院认为主治医师在《手术知情同意书》上患者签名处签了主治医师自己的名字，是“有担当负责任的表现”，属于认定事实错误。(1)伪造、篡改病历并不限于编造记录没有实际发生的诊疗活动，也包括病历中，主治医师在患者知情书上患者签名处签主治医师自己名字之情形；(2)一审法院认为“针对电生理检查手术过程中出现的意外，紧急抢救产不违背患者及其亲属的意愿”，与事实不符。根据《医院死亡记录》记载：16：16患者已经心跳未恢复，呼吸停止。17：35再行开窗手术。在人已经死亡的情况下，再行开窗手术已无必要性，根本不属于紧急抢救，本质就是尸检；(3)一审法院认为“患者亲属拒绝签字是对前手术发生意外表示不满，而不是反对抢救本身，医院有理由推定患者亲属同意抢救”，属妄议推定，不是客观事实。具体理由：开窗手术前、术中、术后，医生没有告知患者亲属需要签字，不存在“拒绝”的问题；如果是在紧急抢救的情况，主治医师忙着抢救，不可能存在主治医生自己给自己签字同意手术的时间；如果是在紧急抢救的情况下，患者家属未签字，应该是空白的，而不应是主治医师在患者知情书上患者签名处签了主治医师自己的名字。这是违背诊疗常规的。（4）主治医师于胜波在司法鉴定听证会上解释(第2页倒数第5行)“因时间紧急，患者无法签字，医方亦存在笔误”与“患者家属拒绝签字”的说法自相盾。2.一审法院认定主治医师在患者知情书上患者签名处签了主治医师自己的名字是“为了完善医院内部管理手续，更是为了抢救患者生命，不是伪造病历，而是有担当负责任的表现”属于事实混淆。第一，主治医师在患者签名处签了主治医师自己的名字，这不是完善医院内部管理手续，而是违背了病历书写规范。第二，患者已经心脏停止跳动、呼吸停止，人死了不存在“为了抢救患者生命”的事实。第三，患者已死在手术台上，医师在患者知情书上患者签名处签了上治医师自己的名字，不存在“是有担当负责任的表现”。3.一审法院认为“医院采用导管消融方法治疗患者是合理的”，认定事实错误。(1)持续性单形性室速，优化ICD程控，抗心律失常药物治疗为首选，射频消融在一线治疗中不作为首选，华生鉴定中心引用专家专著表述的应该优化ICD程控+抗心律失常药物治疗为首选，而不是射频消融为首选。(2)介入治疗及外科治疗风险高，医生选择风险高的介入治疗，不选风险低的1CD及药物治疗，选择治疗方案错误是导致患者死I的主要原内，医院应负全责。(3)室性心动过速的消融，主要应用ICD和药物联合治疗。国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材《内科学》第427页的专家权威论述已经明确了主要应用lCD和药物联合治疗。而主治医师于胜波认为全国高等教育“十一五”国家级规划教材《内科学》第7版出版时问在后，依据该书观点选择涉频消融治疗方案，不选择“ICD和药物联合治疗”的治疗方式。但其依据的“十一五”第7版《内科学》与“十二五”第3版的《内科学》谁时间在先、谁时间在后都弄反了，其治疗方案自然选择错误，未尽到与现在医疗水平相应的诊疗义务。3.一审法院认定威海市立医院承担赔偿责任的比例为24%，适用法律不当。(1)室壁瘤破裂发生在手术中，在手术中碰破室壁瘤的概率，远高于在手术中恰巧室壁瘤自发破裂的概率。根据民事诉讼证据优势原则，应认定医方承担全部赔偿责任。(2)《司法鉴定意见书》认为医院的过错诊疗行为在患者死亡结果中的原因力为次要原因，过错参与度为21%-40%。《司法鉴定意见书》所认定的参与度已经很低，一审法院仅认定为24%，认定责任比例明显低，不符合公平原则。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当，威海市立医院诊疗方案、诊疗活动存在过错，依法应承担赔偿责任。威海市立医院答辩称，一审判决认定事实基本清楚，在对本案患者的抢救治疗过程中，威海市立医院全力以赴，所有的医疗行为都符合医学规范和相关规定；虽然一审经过司法鉴定认为威海市立医院承担次要责任，但是该医院已经尽了全力，不存在过错，不应承担赔偿责任，但对一审判决结果可以接受；一审适用法律正确，程序合法。于洋的上诉请求不能成立，应依法驳回。于洋向一审法院起诉请求：要求威海市立医院赔偿人身损害和精神损害共计888696.00元。一审法院查明，患者于本强，男性，1963年2月13日出生（时年55岁）。患者于2018年3月21日以“阵发性胸闷十余年，加重伴心悸8小时”为主诉入住乳山市人民医院，医院给予电除颤、阿司匹林肠溶片等药物抗血小板聚集、依那普利片改善心室重塑等治疗措施，但患者病情仍不稳定，随时可能加重，该医院建议患者谋求更好的医院继续住院治疗，患者于同年3月28日出院，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下臂前臂心肌梗死，心律失常，室性心动过速，心功能Ⅳ级（NYHA分级），心室壁瘤。患者从乳山市人民医院出院当日便以相同的主诉入住威海市立医院，威海市立医院检查后初步诊断为心律失常，室性心动过速；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下臂前臂心肌梗死，室壁瘤，心功能Ⅳ级（NYHA分级）。医院建议的治疗方案为介入操作即电生理检查术＋射频消融术（导管消融术），并以“心脏电生理介入诊疗知情同意书”的方式告知了患者和亲属电生理检查术和射频消融术可能发生的手术风险及医生的对策，包括心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；手术不成功或未达到预期效果；紧急外科手术，必要时急诊外科手术治疗；有些患者术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡等；一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施；替代的医疗措施为外科手术。患者妻子郭永芝在医院提供的知情同意书上签字。手术时，患者儿子于洋等人也在场。同年4月3日14:30，医院对患者先行心脏腔内电生理检查术，操作者为心内科副主任医师于胜波，在电生理标测过程中发生意外，患者室壁瘤破裂，导致急性心包填塞，于胜波医师遂终止电生理标测，并立即行心包穿刺引流，还采取了应用肾上腺素等药物、气管插管、心外按压等抢救措施，急请心外科医师会诊，由心外科医师对患者紧急行心包开窗术。在施行心包开窗术之前，于胜波医师将室壁瘤破裂和即将进行的抢救方案告知了患者亲属，患者亲属对标测中发生的意外表示不满，拒绝在心包开窗术的知情同意书上签字，于胜波当即代替患者亲属在患者签名处写下了自己的名字。17:35开窗成功，探查心脏无搏动，持续给予心脏复苏，但患者心脏未能恢复有效收缩，18:05分停止抢救，医生宣布患者临床死亡，介入操作方案中的射频消融术因为上述意外的发生而未能实施。事后，患者亲属拒绝尸检，并在医院提供的尸体解剖告知书上签字证实，患者尸体火化前未作尸检。此后，双方就威海市立医院在履行职务过程中是否存在过错和是否需要承担赔偿责任发生纠纷，经患方申请，双方于同年4月27日共同封存了患者病历并交由威海医调委处理，医调委委托北京某鉴定机构进行医疗过错鉴定，患方放弃鉴定，随后诉诸一审法院。一审法院立案后从医调委调取了封存的病历，并在双方见证下启封，并将此病历作为鉴定材料移交给通过摇号方式产生的广东华生司法鉴定中心（以下简称华生鉴定中心），一审法院委托华生鉴定中心鉴定的事项包括威海市立医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者死亡之间有无因果关系、医院是否尽到了说明义务并取得患者书面同意等方面。华生鉴定中心公开召开听证会，听取了双方陈述，审查了威海市立医院和乳山市人民医院提供的两套病历、影像资料及手术光盘，并会同相关临床医学专家进行了综合分析，于2019年10月20日出具穗司鉴194401000219403377号司法鉴定意见书，华生鉴定中心推定患者死亡原因为室壁瘤破裂导致的心包填塞，至于室壁瘤破裂的原因，可能是自发破裂（患者室壁瘤最薄处仅0.15cm），也可能是手术操作导致，华生鉴定中心因为患者没有进行尸检而无法明确。华生鉴定中心根据鉴定材料认定患者患有持续性单行性室速（SMVT）并认为，患者室壁瘤存在外科手术适应症，不存在手术禁忌症，优化ICD程控、抗心律失常药物、导管消融、导管消融＋ICD植入、室壁瘤修复、外科治疗都是治疗患者SMVT的可能方案，但医院没有对患者充分说明各种方案的优点和缺点，没有尽到法定的说明义务，影响了患者的自由选择，因而存在告知不足的过错；患者病情危重，涉及心内学、心外学、（不排除）重症医学、麻醉医学等知识和业务，治疗风险大，心内科医生没有提前召集其他专科医生会诊，存在没有尽到高度注意义务和准备不足的过错；对患者实施抢救时采用的心包开窗术，手术视野、操作范围有限，不利于缝合心肌破口和胸内心脏按压，医院存在抢救措施不够完善的过错，另外，医院还存在病历书写不规范的不足。华生鉴定中心还认为，患者患有左心室真性室壁瘤，存在反常运动，心功能不全，如不治疗，五年生存率低；进行治疗，无论是介入治疗，还是外科治疗，风险高。综上，华生鉴定中心认为，医院的上述过错诊疗行为侵犯了患者的知情权，降低了抢救成功的可能性，与患者死亡之间存在因果关系，综合考虑患者自身病情的危重性、治疗的高风险性和现代医学的局限性等因素，医院的过错诊疗行为在患者死亡结果中的原因力为次要原因，过错参与度为21%-40%。医患双方均不认可鉴定意见，并提出了书面异议，华生鉴定中心对双方的异议均进行了审查，但没有改变原有意见。再查，患方主张的损失情况如下：1、死亡赔偿金，患者死亡时55周岁，患方主张按2018年度城镇居民人均可支配收入标准计算20年，即39549.00元×20年=790980.00元；2、丧葬费，患方主张按在岗职工年平均工资的50%计算，即75125.00元×50%=37563.00元；3、医疗费29，722.00元，有医院出具的发票为证；4、护理费，患方主张按在岗职工年平均工资标准计算2人7天，即75125.00元÷365天×7天×2人=2882.00元；5、办理丧葬事宜误工费，患方主张按在岗职工年平均工资标准计算3人20天，即75125.00元÷365天×20天×3人=12，349.00元；6、住院期间和办理丧葬事宜期间的交通费1500.00元，未能提供票据；7、住院期间的伙食补助费，按每天100.00元的标准计算7天，即100.00元×7天=700.00元；8、精神损害抚慰金13,000.00元。上述1-8项，共计888，696.00元，患方要求威海市立医院承担100%的赔偿责任。威海市立医院对患方主张的死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、伙食补助费无异议，对护理费、误工费的计算标准，误工费的计算天数，交通费数额和精神损害抚慰金数额有异议并申请降低，对患方主张的责任比例也不认可。一审法院审查认为，在患方未提供护理人员和办理丧葬事宜人员就业证明的情况下，不应该按在岗职工年平均工资标准计算护理费和误工费，可按城镇居民人均可支配收入标准计算，办理丧葬事宜天数按照本地风俗以7天为宜，即护理费为39549.00元÷365天×7天×2人=1517.00元；误工费为39549.00元÷365天×7天×3人=2275.00元；交通费虽未提供票据，但实际发生，患方主张的数额相对合理，予以认定。综上，患方合理损失包括死亡赔偿金790980.00元、丧葬费37563.00元、医疗费29722.00元、护理费1517.00元、误工费2275.00元、交通费1500.00元、伙食补助费700.00元,共计864257.00元。此外，华生鉴定中心为了方便当事人参与，专门从广州来威海召开听证会，产生差旅费和误工费6000.00元，患方和威海市立医院各预交3000.00元。一审法院认为，医疗损害责任纠纷，属于我国侵权责任法调整的范畴，适用过错责任原则，即医疗损害侵权责任之成立，需以医疗机构或者其医务人员有过错为条件，有过错才承担责任，如果无过错，即使出现了不良的医疗后果，医疗机构也无需承担赔偿责任。本案的争议焦点有三个：一是医院的诊疗活动是否存在过错以及其过错行为与患者死亡之间有无因果关系，二是医院对患者实施的治疗方案是否正确，三是医生在心包开窗术知情同意书上代为签字是否构成伪造病历，现逐一分析如下：一、关于医院的诊疗活动是否存在过错以及其过错行为与患者死亡之间有无因果关系的问题。鉴于诊疗活动的专业性和复杂性，医疗过错和因果关系一般交由专业的司法鉴定机构审查确定，尽管目前的司法鉴定制度设计难言完美，尽管双方对本案的鉴定意见均提出异议，但双方提交的证据和理由尚不足以推翻现有鉴定结果，故，一审法院对华生鉴定中心出具的司法鉴定意见予以采信，根据该鉴定意见，威海市立医院对患者虽有救治，但其诊疗行为存在一定过错，且与患者的死亡后果之间具有次要原因的原因力，威海市立医院应当承担相应的赔偿责任。二、关于医院对患者实施的治疗方案是否正确的问题。医疗方案的确定需要考虑患者的病情程度、医疗风险、心理承受能力、经济状况、医疗期限、个性要求、医疗代价和术者技术等众多因素，最终经患者事前同意。根据医疗结果来评判事前的治疗方案是否合理是不公允的，也是没有法律依据的。针对患方提出的不应该采用导管消融术而应该采用优化ICD程控方案治疗患者SMVT的主张，华生鉴定中心认为，植入ICD终止室速可以降低心梗患者发生猝死的几率，但并不能减少室速的发生，室速反复发作还将引起ICD频繁放电，从而降低患者的生活质量，而导管消融是近几年发展起来的一种治疗心梗后室速非常有希望的治疗手段，而且可以显著减少ICD放电。华生鉴定中心认为本案患者存在导管消融的手术指征，肯定了医院的治疗方案，医院采用导管消融方法治疗患者是合理的。三、关于医生在心包开窗术知情同意书上代为签字是否构成伪造病历的问题。伪造病历是指医院编造或者捏造虚假的病历，记录并没有实际发生的诊疗活动，以掩盖自己的医疗过错，而本案主治医师于胜波虽然在知情同意书患者签名处写下了自己的名字，但该病历记录的是真实发生的抢救活动，并非编造或者捏造。我国侵权责任法和最高法院医疗损害赔偿司法解释规定，在患者生命垂危而亲属拒绝发表意见的紧急情况下，医疗机构有权立即实施抢救措施，医疗机构怠于实施相应医疗措施给患者造成损害的，则需要承担赔偿责任。针对电生理检查手术过程中出现的意外，紧急抢救并不违背患者及其亲属的意愿，患者亲属拒绝签字是对前手术发生意外表示不满，而不是反对抢救本身，医院有理由推定患者亲属同意抢救，况且医院在电生理检查术＋射频消融术之前已经取得了患者亲属对发生意外之后紧急抢救的书面同意，法律也未要求医院必须再次取得患者亲属书面同意，而是鼓励积极施救，立即施救是前手术活动发生意外的自然延续，也是医院的当然义务，机械地将医院没有取得患者亲属第二次书面同意的抢救活动视为侵权甚至违法是荒谬的，也是违反公平正义原则的。于胜波医师在患者亲属拒绝签字的情况下果断地在知情同意书上写下自己的名字，是为了完善医院内部管理手续，更是为了抢救患者生命，显然不是伪造病历，而是有担当负责任的表现，其行为具有正当性和合法性，予以支持。根据侵权责任法的规定，当事人各自行为的原因力和双方各自的主观过错都是影响赔偿责任结果的重要因素，确定具体责任比例时不应该仅考虑原因力，还应该充分考虑双方主观过错。患者亲属对于电生理检查术发生意外表示不满可以理解，但应该支持医生紧急抢救，拒绝签字会增加抢救人员心理负担，不利于抢救活动的开展；患者亲属事后明知有纠纷却放弃尸检，导致患者室壁瘤破裂原因连专业的鉴定机构都无法确定，从而影响了对医院医疗过错的科学认定，患方在上述两方面存在一定过错，依法可以减轻医院的赔偿责任。赔偿比例过低，似乎难以抚平患者失去亲人的痛苦，但过渡追究将会影响医护人员创新积极性，导致医疗机构保守治疗和随意转医，从而阻滞医疗事业的进步和发展，司法者裁判的虽然是个案，但应该充分考虑裁判的社会效果。经对患者病情、手术难度、手术风险、原因力、双方过错以及当地医疗水平等案件具体情况综合审查分析，本院酌定威海市立医院承担赔偿责任的比例为24%，即威海市立医院需要赔偿患方损失为864257.00元×24%=207421.68元，精神损害抚慰金应当根据侵权人的过错性质、过错程度、具体情节、影响范围等因素综合考虑，患方主张13000.00元略高，根据本案的实际情况，一审法院酌定为10000.00元，两项合计217421.68元。侵权责任法规定了侵犯他人民事权益应当承担侵权责任，也规定了责任构成和减轻责任的情形，还规定了赔偿范围和标准，但赔偿并不能化解医患之间所有恩怨，医方体谅患方失去亲人的痛苦，不断改进诊疗工作，患方尊重医方的工作和付出，承认医疗活动的局限性，用沟通和理解替代猜疑和敌视，尽快了结纠纷才是对逝者最好的告慰。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十六条、第五十七条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条之规定，判决：一、威海市立医院于本判决生效后十日内赔偿于洋患者死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、误工费、交通费、伙食补助费及精神损害抚慰金共计217421.68元；二、驳回于洋对威海市立医院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11788.00元，鉴定费22400.00元，共计34188.00元，于洋负担25983.00元，威海市立医院负担8205.00元；鉴定支出费6000.00元，双方各自负担3000.00元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，伪造病历,是指医疗机构为掩盖在医疗过程中的过错行为,有意制作、编造虚假病历的行为。本案中，主治医生于胜波在为患者于本强行心脏腔内电生理检查术中发生意外情况，为进一步抢救治疗患者，在手术知情同意书上代替患者亲属在患者签名处写下自己的名字，于胜波的行为仍是如实记载有关事实，不应认定为系伪造病历。因医疗行为本身就是具有危险性的存在，而且医疗活动还具有未知性、特异性及专业性的特点，故借助于专业鉴定人员的意见，有利于法院在审理医疗损害责任纠纷案件中对医院的医疗过错及因果关系作出合理评判。本案中，关于威海市立医院的诊疗行为是否存在过错及过错大小等争议事项，一审法院委托华生鉴定中心就此进行司法鉴定，鉴定意见认为医院的诊疗行为在患者死亡结果中的原因力为次要原因，过错参与度为21%-40%。现并无证据证实上述鉴定机构或者鉴定人员存在不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等方面的证据，故上述鉴定意见应予以采信。因医疗过错行为与损害后果间的因果关系认定，并非全为技术问题，鉴定人在鉴定过程中运用科学技术或专门知识对该案涉及的专门性问题出具的鉴定意见，只是作为判断医院是否存在过错及过错大小的参考依据。一审法院结合鉴定意见，就双方争议的相关问题作了充分论述，本院予以认可，一审法院据此认为威海市立医院应承担24%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。综上所述，于洋的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11788元，由于洋负担。本判决为终审判决。审判长  金永祥审判员  蒋 涛审判员  侯善斌二〇二〇年六月十七日法官助理赵娟书记员唐亚敏