湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘03民终976号上诉人（原审被告）：邹长文，男，1967年7月7日出生，汉族，住湖南省韶山市。被上诉人（原审原告）：赵建辉，男，1943年2月3日出生，汉族，住湖南省韶山市。委托诉讼代理人：傅传芬，湖南芙蓉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司湘潭市中心支公司，住所地湖南省湘潭市岳塘区宝塔街道福星中路169号福星国际金融中心1栋2单元23-25层。负责人：许宏，该公司总经理。委托诉讼代理人：姜建，男，该公司员工。上诉人邹长文因与被上诉人赵建辉、中国人寿财产保险股份有限公司湘潭市中心支公司（以下简称人寿财保公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省韶山市人民法院（2020）湘0382民初53号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。邹长文上诉请求：一、撤销一审判决，改判邹长文不承担非医保用药费用及其他费用；二、本案上诉费由赵建辉、人寿财保公司承担。事实和理由：一、非医保用药费用属于保险赔偿范围，人寿财保公司对免责未尽明确说明义务，邹长文对免责条款不知晓。一审判决认定的非医保用药费用不应由邹长文承担。邹长文与人寿财保公司订立保险合同时，人寿财保公司仅向邹长文提供了神行车保机动车保险单及机动车商业保险卡，并未提供保险合同，投保单上也未附格式条款说明，未对任何免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，免责条款不发生效力，非医保用药费用属于保险赔偿范围。二、赵建辉部分费用属于重复计算，且并未对营养期、护理期等进行鉴定，恳请改判。赵建辉提供的司法鉴定并未对营养期、护理期等进行鉴定，（2019）湘03民终1104号判决书已认定相关费用，可能涉及重复计算，请求依法认定。赵建辉辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。人寿财保公司辩称：本案非医保用药费系一审法院委托有资质的鉴定机构作出，保险单“重要提示”处明确载明了责任免除相关事项，《机动车第三者责任保险条款》免责内容采用了黑体加粗字体，且湘潭市中级人民法院的生效判决已对保单予以确认。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。赵建辉向一审法院起诉请求：1．判令邹长文、人寿财保公司赔偿赵建辉因此次交通事故致伤而引发的右侧股骨头坏死医药费等损失共计75205.26元；2．判令邹长文、人寿财保公司承担本案诉讼费用。一审法院认定的事实：2018年9月26日7时20分许，邹长文驾驶牌照湘Ｃ×××××的小型普通客车由章炎坪方向沿韶山市韶山乡村道驶入外环线右拐弯往大坪中学方向行驶时，遇赵建辉驾驶无号牌普通二轮摩托车搭乘案外人赵嘉怡沿韶山市外环线由新联方向往大坪中学方向行驶，两车发生碰撞，造成赵建辉、案外人赵嘉怡受伤、两车受损的道路交通事故。2018年10月12日，韶山市公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，当事人邹长文驾驶机动车上道路行驶，未按照交通信号通行，且进入道路，未停车瞭望，未让在道路内正常行驶的车辆优先通行，是造成此次事故发生的主要原因，当事人赵建辉未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车上道路行驶，是造成此次事故的次要原因。当事人邹长文承担此次事故的主要责任、赵建辉承担此次事故的次要责任，赵嘉怡无责任。赵建辉受伤后，先后在韶山市人民医院、湘乡市人民医院、湘潭市中心医院住院治疗共住院104天。经司法鉴定：赵建辉此次外伤至右侧髋臼粉碎性骨折，右髋关节半脱位，右髋臼粉碎性骨折，右坐骨神经不完成性轻-重度损伤，回肠外伤性穿孔，肺挫伤，全身多处软组织挫伤。赵建辉损伤程度评定为一处伤残九级，两处十级伤残，评定后期医疗费需16000元，护理期150日，营养期120日。邹长文驾驶的湘Ｃ×××××小型轿车在人寿财保公司投保了交强险和50万元的不计免赔的第三者责任险。本事故发生在保险期内。赵建辉驾驶的二轮摩托车未投保保险。赵建辉的损失：医药费：171464.8元；护理费：19650元；住院伙食补助费：5200元；交通费：1040元；残疾赔偿金：15502.3元；营养费：7200元；精神抚慰金：9000元；鉴定费：1500元，合计230557.1元。医保外用药按15%认定，为25719.72元。赵建辉因上述损失已提起过诉讼，湖南省韶山市人民法院已于2019年4月19日，作出（2019）湘0382民初210号民事判决书。人寿财保公司不服该判决向湘潭市中级人民法院提起上诉，后湘潭中院于2019年7月16日作出（2019）湘03民终1104号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。因此，人寿财保公司在交强险限额内已赔偿赵建辉各项损失共计55192.3元，在商业三责险限额内已赔偿赵建辉各项损失赔偿103701.56元，合计158893.86元。2019年6月9日，赵建辉再次因右髋部疼痛被送入湘乡市第二人民医院住院治疗23天，并于2019年7月2日出院。赵建辉伤情经诊断：1．右股骨头坏死、右髋内收肌、臀肌挛缩；2．右侧髋臼、髌骨骨折术后；3．冠心病；4．重度贫血；5．低蛋白血症。出院医嘱：1．加强营养；2．定期复查；3．不适随诊。2019年9月6日，湖南省文成司法鉴定中心司法鉴定意见书认定，被鉴定人赵建辉本次交通事故外伤与其右股骨头坏死的形成存在因果关系。2020年4月1日，湖南锦程司法鉴定中心司法鉴定意见认定，赵建辉在湘乡市第二人民医院产生医疗费73129.84元，非医保用药费共计26619.08元；非外伤性用药及检查费用合计1252.06元。赵建辉再次入院治疗所产生的损失包括：1．医疗费：71890.78元（73129.84+13-1252.06），赵建辉提供了医药费票据及鉴定意见证实，另赵建辉单独在外购买人血白蛋白的费用因未能提供证据证实系治疗所必须的费用，故不计入医疗费损失；2．后期治疗费：赵建辉未提供证据证实，不予支持；如果赵建辉确实发生后续治疗费，可另行主张；3．护理费：3858.14元，按照法庭辩论终结上一年居民服务业61227元/年标准，计算住院23天；4．交通费：酌情认定400元；5．营养费：酌情认定1400元；6．伙食补助费：1150元，按照50元/天标准计算；7．鉴定费：1200元，提供了票据证实。以上各项损失合计79898.92元。另非医保用药费共计26619.08元。一审法院认为：公民的人身及其他合法权益受法律保护。侵害公民人身权益造成损害的，侵权人应当进行赔偿。赵建辉本次入院治疗所产生的费用与2018年9月26日所发生的交通事故所致外伤存在因果关系，故赵建辉再次入院治疗所产生的费用应当由承担事故责任的当事人负责赔偿。韶山市公安局交警大队认定，邹长文承担此次事故的主要责任、赵建辉承担此次事故的次要责任，赵嘉怡无责任，双方当事人无异议，法院对道路交通事故认定书予以确认，并由此确定主次责任比例按7：3承担责任。邹长文驾驶的湘Ｃ×××××小型轿车在人寿财保公司投保了交强险和赔偿限额50万商业三责险含不计免赔。故赵建辉因本次治疗所造成的损失，应先由人寿财保公司在机动车交强险限额内赔偿4258.14元（3858.14元＋400元），其次由人寿财保公司在商业三责险限额内赔偿33475.19元［（45271.7元＋1400元＋1150元）×70%］，故人寿财保公司总计应赔偿37733.33元。余下损失由邹长文赔偿赵建辉19473.36元［（26619.08元＋1200元）×70%］。邹长文经法院邮寄送达开庭传票未到庭，视为放弃相应的诉讼权利。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，一审法院判决：一、由中国人寿财产保险股份有限公司湘潭市中心支公司在机动车交强险及商业险限额内总计赔偿赵建辉损失37733.33元；二、由邹长文赔偿赵建辉损失19473.36元；三、驳回赵建辉的其他诉讼请求。上述金钱给付义务限在本判决生效之日起十日内将赔偿款汇入下列账号：开户行：中国建设银行股份有限公司韶山支行。开户名称：韶山市人民法院执行款专户。开户账号：43×××92。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费1680元，减半收取840元，由赵建辉承担200元、邹长文承担640元。二审期间，人寿财保公司提交一组证据：投保单及附带条款、民事裁定书复印件，拟证明人寿财保公司已尽到明确告知义务，非医保用费属于责任免除范围，保险人不予赔付。邹长文质证认为，对其真实性予以认可，但当时未对保险条款作出说明，也没拿到保险条款。赵建辉质证认为，对其真实性、合法性和关联性均无异议。本院认证认为，对其真实性予以认定，对是否能达到证明目的，将在说理部分一并阐述。邹长文和赵建辉未提交新的证据。经审理查明，涉案保险《机动车综合商业险/机动车交通事故责任强制保险投保单》上“投保人声明”处载明“本人所填写的投保单已附保险条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、免赔率与免赔额、投保人及被保险人义务、赔偿处理、退保金计算的条款内容和法律后果，向本人进行了明确说明。”邹长文在投保人处签字确认。《机动车综合商业保险示范条款》第二十六条载明“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；…”。本院对一审法院认定的其他事实予以确认。本院认为，本案的焦点问题为：一、医保外费用是否应予理赔；二、护理费、营养费认定是否正确，以及赵建辉损失是否存在重复计算。具体分析如下：一、医保外费用是否应予理赔。首先，邹长文称人寿财保公司在订立保险合同时仅向其提供了机动车保险单及机动车商业保险卡，并未提供保险合同，投保单上也未附格式条款说明，但邹长文投保时在投保单上投保人声明处签字确认，投保人声明明确载明其填写的投保单已附保险条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任等向本人进行了明确说明，且保险条款关于责任免除事项以加粗黑体字予以提示，表明人寿财保公司已尽到提示说明义务。其次，本案一审过程中，邹长文和人寿财保公司一致同意法院委托鉴定机构对“医保外费用及非外伤性治疗费用”进行鉴定，并共同在一审法院以摇号方式确定了鉴定机构，表明双方就医保外费用数额的确定方式达成合意。再次，本案交通事故发生后，赵建辉诉邹长文、人寿财保公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院已作出（2019）湘03民终1104号民事判决，该案保险赔付亦对医保外费用作了扣除。综上，邹长文提出的人寿财保公司未对免责条款的内容作出明确说明，免责条款不发生效力的上诉理由不能成立。二、护理费、营养费认定是否正确，以及赵建辉的损失是否存在重复计算。一审判决按赵建辉实际住院天数计算护理费，并根据伤情酌情认定营养费，并无不当。本案以及本案交通事故引发的前诉均以有效票据和法院依法认定的相关费用为依据计算实际损失，邹长文未明确指出哪项费用在本诉与前诉存在重复计算，亦未提交证据证明存在重复计算，邹长文提出的可能涉及重复计算的上诉请求，因缺乏事实依据而不能成立。综上所述，邹长文的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费286元，由邹长文负担。本判决为终审判决。审判长  苏楚湘审判员  肖瑞芬审判员  唐 逊二〇二〇年六月二十八日法官助理贺洋城书记员李芊芊附适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……