山东省邹平市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1626民初1319号 原告：李核新，男，1968年7月10日出生，汉族，居民，住邹平市。 委托诉讼代理人：商艳丽，山东年轮律师事务所律师。 被告：亚太财产保险有限公司滨州中心支公司，住所地滨州市。 负责人：程波，总经理。 委托诉讼代理人：孙蕾，公司员工。 原告李核新与被告亚太财产保险有限公司滨州中心支公司（以下简称亚太财保滨州支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年4月26日受理后，依法适用简易程序，于2020年5月26日公开开庭进行了审理。原告李核新委托诉讼代理人商艳丽、被告亚太财保滨州支公司委托诉讼代理人孙蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李核新向本院提出并明确诉讼请求：1.被告支付保险理赔金600000元（包括伤残赔偿金、误工费、假肢费、鉴定费等）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告李核新系邹平县平凡包装制品有限公司（以下简称平凡包装公司）员工。2018年3月，该公司为包括原告在内的80名员工在被告亚太财保滨州支公司处投保了雇主责任保险，并附加医疗费保险，雇主责任保险每人的保险金额为800000元（含附加医疗费用保险），保险期间自2018年3月1日至2019年2月28日。2018年10月23日7时10分左右，原告在下班途中发生交通事故，致使左某腿受伤。2019年6月24日，经邹平市人力资源和社会保障局认定，原告所受伤害为工伤，构成工伤四级伤残。现因保险理赔问题与被告发生争议，原告特诉至法院，请求依法处理。 被告亚太财保滨州支公司辩称，原告应提供用人单位平凡包装公司未对原告损失垫付或赔付的相关证明，并证明我公司在本次事故中应承担赔偿责任；原告的医疗费，已由交通事故的责任方予以赔偿，原告不能重复主张；原告的假肢费用，根据《雇主责任险》第六条规定，不属于本保险的赔偿范围，我公司不予赔偿；原告的伤残赔偿金，结合《工伤保险条例》第三十五条及《雇主责任险》第四条规定，我公司只赔偿原告四级伤残按工伤赔偿计算的其本人21个月工资的数额，即66240.30元（原告月工资3154.30元×21个月），其他的不予赔偿；对于误工费，根据《雇主责任险》第二十六条规定，我公司赔付原告伤残赔偿金后，不再赔付误工费。 原告向本院提供的证据有：证据1.亚太财产保险有限公司雇主责任险保险单一份、邹平市人力资源和社会保障局认定工伤决定书一份、平凡包装公司证明一张；证据2.山东省假肢矫形康复中心假肢费用发票一张、证明一份、邹平市人民医院门诊收据两张、费用清单一张；证据3.邹平市人民医院司法鉴定所鉴定报告一份、鉴定费发票一张；证据4.（2019）鲁1626民初3326号民事判决书一份。 被告亚太财保滨州支公司未提交证据。 经证据质证，被告对原告提交的证据1中保单的真实性无异议，其认为：该保单显示被保险人为平凡包装公司，该公司为其雇员李核新投保了雇主责任险，原告应提供与该公司的劳动合同和投保清单，以证实其为该公司雇员，且公司为其投保了该保险；对工伤认定书无异议；对平凡包装公司出具的证明有异议，认为该证明没有明确写明所投保的保险公司名称，也没有写明至今有无为原告垫付或支付费用的情况。对证据2中山东省假肢矫形康复中心假肢费用发票的真实性无异议，但根据保险条款第六条关于“假肢等辅助器具，保险人均不负责赔偿”的约定，我公司对原告该损失不承担赔偿责任；对邹平市人民医院门诊收据、费用清单有异议，根据保险条款第三十条的约定，该费用属于交通事故责任方负责承担的费用，且本保单第七条约定，医疗费用有100元的绝对免赔，剩余部分我公司按照90%赔付。对证据3真实性无异议，但鉴定费属于间接损失不应由我公司承担。对证据4真实性无异议，原告医疗费已经获得赔付，不应重复索赔，同时该判决书也证明了原告证据3主张的162元医疗费应由该判决书中的被告承担；原告主张的误工费，根据保险条款第二十六条规定，原告主张了工伤伤残赔偿金的，误工费我公司不再赔偿。 本院认为，原告提供的证据1、4及证据3中的鉴定报告，客观真实、来源合法，与待证事实具有关联性并能相互印证，本院予以确认并在卷佐证。原告证据2中的医疗费162元，因原告开庭后向本院出具书面说明，放弃该费用主张，故对该费用单据不作认定。原告证据2中的其他证据及证据3中的鉴定费，因不属于双方合同约定的赔偿范围，本院不予确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李核新系平凡包装公司员工。2018年2月28日，平凡包装公司为包括原告李核新在内的80名员工在被告亚太财保滨州支公司处投保了雇主责任险，并附加医疗费用保险，每个雇员的雇主责任保险金额为700000元，附加医疗费用保险金额为100000元（医疗费在扣除100元免赔额后按90%比例赔付），保险期限自2018年3月1日至2019年2月28日。该保险的保险条款第三条第（六）项规定，在保险期间内，被保险人的雇员在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，被保险人依法应承担的经济赔偿责任，由保险人在本合同第四条规定的范围内和本合同约定的赔偿限额内予以赔付。第四条规定，保险人对于第三条所述的被保险人的经济赔偿责任在下列范围内予以赔付：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费；（四）经保险人书面同意的必要的、合理的诉讼费用。第二十六条第（二）项规定，伤残赔偿金按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家最新发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定伤残等级而支付相应赔偿金，相应的赔偿限额为该伤残等级所对应的“伤残等级赔偿限额比例表”的比例乘以每人伤残赔偿限额的所得金额。该条“伤残等级赔偿限额比例表”规定，四级伤残的赔付比例为60%。该条还约定，如在赔付误工费后，被保险人雇员死亡或伤残的，被保险人就其同一雇员的同一保险事故申请赔付死亡赔偿金或伤残赔偿金，在计算赔付金额时，需扣除保险人已赔付的误工费用，如被保险人就其同一雇员的同一保险事故已经领取死亡赔偿金或伤残赔偿金的，则不能再申请赔付误工费用。该保险的责任免除条款第六条第（四）项规定，假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的损失、费用，保险人不负责赔偿。2018年10月23日7时30分左右，原告李核新在路口发生交通事故受伤。该事故经邹平市公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定李核新无事故责任。2019年5月，李核新向邹平市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，该局作出邹人社工伤认【2019】第154号工伤决定书，认定李核新在上下班途中发生交通事故，其所受到的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2020年3月，原告进行了工伤伤残等级鉴定。2020年4月2日邹平市人民医院司法鉴定所出具邹医司鉴所【2020】临鉴字第020号司法鉴定意见书，认定李核新伤残等级综合评定为工伤四级伤残。2020年4月8日，平凡包装公司给李核新出具证明，证实李核新为其公司员工，且公司为李核新购买了雇主责任保险，同意李核新向保险公司直接索赔。现因保险金赔偿问题，原被告发生争议，原告诉至本院，要求被告支付保险金600000元，并承担本案诉讼费用。 本院认为，平凡包装公司向被告亚太财保滨州支公司投保了雇主责任险，亚太财保滨州支公司收取了保险费，并向平凡包装公司出具了雇主责任险保单，双方之间的保险合同依法成立并生效，双方均应按保险合同约定履行合同义务。合同第三条约定，在保险期间内在，凡被保险人的雇员，因为在受雇过程中从事本合同所规定的被保险人的业务工作，或因为与工作相关的原因导致的人身伤亡，被保险人依法应承担的经济赔偿责任，由保险人在本合同规定的范围和赔偿限额内予以赔付。本条第（六）项规定，雇员在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，被保险人依法应承担的经济赔偿责任，由保险人承担。本案中，李核新的工伤认定决定书及伤残等级鉴定书证实，李核新系平凡包装公司员工，其在上下班途中发生交通事故受伤，认定为工伤，伤残等级为四级。同时，平凡包装公司出具证明证实，李核新系其公司员工，且在公司向被告投保的雇主责任险的雇员名单之中，并同意由李核新向被告直接索赔。因此，原告要求被告承担赔偿责任，合法有据，被告应当对原告的损失承担相应赔偿责任。原告构成四级伤残，根据《雇主责任险》第二十六条规定，其伤残赔偿金的赔偿限额为该伤残等级所对应的“伤残等级赔偿限额比例表”的比例乘以每人伤残赔偿限额的所得金额。涉案保险每人的伤残赔偿限额为700000元，“伤残等级赔偿限额比例表”规定，四级伤残的赔付比例为60%。因此，原告要求被告亚太财保滨州支公司赔付伤残赔偿金420000元（700000元/人×60%）。本院认为，原告主张的伤残赔偿金符合涉案保险关于伤残赔偿金计算条款的通常理解，本院予以支持。被告认为，原告月工资3154.30元，根据《工伤保险条例》的规定，四级伤残应赔偿21个月本人工资，即66240.30元（3154.30元×21个月）。被告的该辩称意见，不符合双方合同约定及伤残赔偿金计算条款的通常理解，且根据《中华人民合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。涉案保险条款系被告提供的格式条款，既使存在对伤残赔偿金计算条款两种以上解释的，亦应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故此，对被告的上述意见，本院不予采纳。原告主张的误工费15771.5元、假肢费80000元、鉴定费1300元，根据合同约定不应由被告负担，故本院不予支持。 综上所述，对原告要求被告支付伤残赔偿金420000元的诉讼请求，予以支持；超出部分，不符合双方合同约定，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第二十三条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决如下： 一、被告亚太财产保险有限公司滨州中心支公司于本判决生效之日起五日内支付原告李核新保险金420000元； 二、驳回原告李核新其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十五条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4900元，由原告李核新负担1470元，被告亚太财产保险有限公司滨州中心支公司负担3430元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审判员  李海霞 二〇二〇年六月十二日 书记员  王小艳