河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初1830号原告：陈标，男，1981年9月8日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：赵玲，河南言华律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市民主路329号。统一社会信用代码：91411400737403787A。负责人：叶福军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告陈标与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称中国太平洋人寿商丘支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案受理，依法适用简易程序，于2020年6月2日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人赵玲、被告委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告陈标向本院提出的诉讼请求为：1.依法判令被告支付原告医疗费3183.74元；2.判决金福人生终身寿险、个人意外伤害保险、××保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、××保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险（B款）保险合同继续有效；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年8月2日原告在被告处购买了保险，投有金福人生终身寿险、个人意外伤害保险、××保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、××保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险（B款），2020年3月12日原告因病入院，出院后，向被告申请理赔医疗费，被告予以拒绝，并将上述保险全部予以解除。被告中国太平洋人寿商丘支公司辩称：1.被保险人在投保前已经患有心律失常、软组织疾患、××。××。被保险人在患病后故意投保，××，严重违反《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的如实告知义务，实属欺诈行为。在原告理赔时，答辩人发现了被保险人带病投保的事实，并依照《中华人民共和国保险法》第十六条对被保险人送达了《理赔决定通知书》，解除了双方之间的保险合同，作出了不承担保险金给付责任的通知；2.本案的诉讼费等相关费用不属于保险责任，被告不予承担。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。被告对原告提交的住院病历、诊断证明、出院证及花费票据、保险合同、保险公司拒赔通知书的真实性无异议，原告对被告提交的个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单2份、附加安心住院费用医疗保险（B款）条款、客户权益保障确认书暨保险合同回执的真实性无异议，对当事人无异议的证据，本院予以采信，并在卷佐证。对有争议的证据本院认定如下：被告提交的原告××查询单、理赔决定通知书、顺丰速运邮寄单各一份，证明原告在投保时，被保险人隐瞒了已患有心律失常、软组织疾患、风湿性关节炎的病史，在原告申请理赔时被告发现了原告带病投保的事实，并依照保险法和合同约定向原告作出了解除保险合同，不承担保险金给付责任的通知。原告对理赔决定书、顺丰速运邮寄单真实性无异议，本院予以采信，原告××查询单系被告保险公司系统出具，没有医院盖章，也没有其他医院出具的证明等证据相互印证，且系复印件，不能证明被告证明观点，××查询单本院不予采信。依据当事人陈述及上述经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告陈标于2019年8月1日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司处投保有金福人生终身寿险、个人意外伤害保险、××保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、××保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险（B款），共七份保险，并签订了人身保险合同，保险合同号为390081908145484。金福人生终身寿险、××保险的保险期间为自2019年8月2日起至终身止，交费方式为按年交。个人意外伤害保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、附加安心住院费用医疗保险（B款）的保险期间为自2019年8月2日起至2020年8月1日止，交付方式为一次性。××保险、××保险的保险期间为自2019年8月2日起至2038年8月1日止，交付方式为按年交。其中附加安心住院费用医疗保险（B款）为分项式给付保险金，保险责任名称及住院费用保险金额为：其它住院医疗费用的保险金额为2000元，检查费保险金额为1000元，床位费保险金额为1000元，手术费保险金额为5000元，治疗费的保险金额为1000元，各分项保险责任的赔付比例均为85%，投保费交费方式为一次性交费。附加安心住院费用医疗保险（B款）条款第2.4保险责任项下第（1）款规定的部分内容为“被保险人遭受意外伤害或自本附加合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患病，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。”2020年3月12日原告住院治疗8天，被诊断为头晕待查、浅表性胃炎、直肠溃疡，住院期间的检查费3642元、治疗费95元、床位费136元、其他医疗费用合计5567.14元，以上医疗费用共9440.14元，扣除医保统筹支付后自费医疗费用为3183.74元。××治疗发生在保险期间内。后原告向被告提出理赔申请，被告于2020年4月15日作出理赔决定通知书，通知书内容为根据《中华人民共和国保险法》第十六条解除原告投保的金福人生终身寿险、个人意外伤害保险、××保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、××保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险（B款），并不承担附加安心住院费用医疗保险（B款）的保险金给付责任。本院认为，依法成立的保险合同应当受到法律保护。原告陈标在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司处投保有金福人生终身寿险、个人意外伤害保险、××保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、××保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险（B款），被告收取了保险费，后原告因病住院治疗并花费3183.74元。以上事实双方当事人无争议。双方的争议焦点为：陈标投保前是××病史并对保险公司隐瞒未如实告知以及保险公司单方解除合同的行为是否能够发生法律效力。关于陈标投保前是××病史并对保险公司隐瞒未如实告知，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款"当事人对自己提出的主张，有责任提供证据"的规定，当事人应当提出证据、充分证明其主张。被告提交的原告××查询单系被告保险公司系统出具，没有医院盖章，也没有其他医院出具的证明等证据相互印证，该证据证明效力不足，不能作为认定原告在投保前患有××并明知患有××故意隐瞒的依据。原告提交的住院病历等资料显示的诊断××的时间也在所有投保的保险合同签订之后，××。综上被告保险公司应当承担举证不能的法律后果，被告以自己保险公司系××查询单和原告提交的住院病历等资料为依据认为原告投保前有心律失常、软组织疾患、××病史并对保险公司隐瞒的主张不能成立。关于保险公司是否能够单方解除保险合同，如前所述，保险公司提出"原告没有履行如实告知义务"的主张不能成立，故保险公司不能享有《中华人民共和国保险法》第十六条中规定的合同解除权，其据此做出的解除合同的行为不能发生法律效力。本案中，保险公司没有根据其他理由要求解除合同，亦没有提供证据证明存在其他合同约定的不应赔付情形，故保险公司应当依据合同约定，承担保险责任。又因原告投保的七份保险仍在保险期间内，原告请求判决该七份保险的保险合同继续有效（我认为继续履行比较合适）本院也予以支持。原告陈标作为被保险人，在保险期间内因病住院治疗并花费医疗费3183.74元，被告中国太平洋人寿商丘支公司应当在附加安心住院费用医疗保险（B款）保险合同约定的范围内向原告支付保险金，因合同约定保险金给付方式为分项式，应按照分项式计算方法计算应当赔付的保险金，赔偿数额按照保险合同约定应为扣除医保后的自费费用。原告住院期间费用为检查费3642元、治疗费95元、床位费136元、其他医疗费用合计5567.14元，以上医疗费用共9440.14元，扣除医保统筹支付后自费医疗费用为3183.74元，按照医保报销比例，实际各项费用自费数额分别为：检查费1228元、治疗费32元、床位费45.86元、其他医疗费用1923.3元。按照保险合同约定，检查费保险金额为1000元，治疗费的保险金额为1000元，床位费保险金额为1000元，其它住院医疗费用的保险金额为2000元，赔付比例为85%，因此保险公司应当赔付的各项费用保险金分别为：检查费1000元，治疗费27.2元、床位费38.98元、其他住院医疗费1635元，合计2701.18元。被告应按照合同约定支付原告2701.18元，原告要求被告赔付医疗费3183.74元，对超出部分本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告陈标保险理赔金2701.18元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司继续履行原告陈标投保的金福人生终身寿险、个人意外伤害保险、××保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、××保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险（B款）的保险合同，其中附加安心住院费用医疗保险（B款）基本保险金额减少后各分项剩余保险金额分别为其它住院医疗费用365元、检查费0元、床位费961.02元、手术费5000元、治疗费972.8元。三、驳回原告陈标的其他诉讼请求。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计50元，由原告陈标负担8元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担42元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期限内自动履行，涉案款项义务人可交付至夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。审判员  姬凤云二〇二〇年六月十六日书记员  郭 洋