贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔05民终1838号上诉人（原审原告）织金华西妇产医院，住所地贵州省毕节市织金县城关镇金西路44号，统一社会信用代码91520524L35891977R。投资人柯俊峰，该院院长。委托诉讼代理人周祥国，贵州惟志琴律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司，住所地贵州省毕节市七星关区麻园大道，统一社会信用代码91520500K36414024P。负责人农刚，该分公司负责人。委托诉讼代理人王乾隆，贵州锐驰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司织金支公司，住所地贵州省毕节市织金县城关镇西环路18号，统一社会信用代码91520524915570378B。负责人陈锐，该支公司经理。原审第三人织金县医疗纠纷人民调解委员会，住所地贵州省织金县三甲街道小木噶村卫生健康局一楼。负责人谢乃奎。上诉人织金华西妇产医院（下称华西医院）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司（下称人保毕节公司）、中国人民财产保险股份有限公司织金支公司（下称人保织金公司），原审第三人织金县医疗纠纷人民调解委员会（下称织金医疗调解委员会）责任保险合同纠纷一案，不服贵州省织金县人民法院（2019）黔0524民初5458号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人华西医院投资人柯俊峰及委托诉讼代理人周祥国，被上诉人保毕节公司委托诉讼代理人王乾隆参加二审质询。本案现已审理终结。上诉人华西医院上诉请求：1.撤销贵州省织金县人民法院（2019）黔0524民初5458号民事判决，改判被上诉人人保毕节公司支付上诉人保险费186000.00元。2.一、二审诉讼费用由被上诉人人保毕节公司承担。事实及理由：1.案涉保险合同的相对方是人保毕节公司，故本案的保险赔偿责任应由毕节公司承担；2.上诉人与患者达成的赔偿协议是经过医疗纠纷调解委员会组织，且保险公司派人参与调解所达成的，保险公司虽未签字但知情，且当时并未提出反对。本案保险在承保范围内。被上诉人人保毕节公司答辩称：1.上诉人与受害者达成的调解是自愿行为，但该调解没有相应的赔偿依据，因此只能由上诉人自行承担。2.调解协议书未经我公司确认，对我公司不产生效力，我公司仅对受害者提供证据的实际产生损失进行赔偿。3.一审法院认定事实清楚，适用法律正确，一审判决应予维持。原审原告华西医院起诉请求：1.判令二被告立即向原告支付保险金191246.14元（其中调解一次性赔偿金186000.00元，为患者垫付医疗费用2217.14元，交通费用3029.00元）；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年5月23日，原告购买被告人保织金公司的医疗责任保险，保险期间自2018年5月24日零时起至2019年5月23日二十四时止，保单号为:ＰＺＥＭ20185224000000063，保障项目约定每人责任限额为400000.00元、精神损害赔偿每人责任限额为120000.00元。2018年6月10日，患者李敏因阴道炎到原告单位住院治疗，经诊断为：直肠阴道痿、陈旧性会阴裂伤、直肠肿物、慢性盆腔炎、慢性阴道炎、慢性宫颈炎；2018年6月14日，医院为患者李敏进行直肠阴道痿修补术、会阴成形术、直肠良性肿物切除术、陈旧性会阴裂伤修补术，因第一次手术未成功，术后感染严重，医院又于2018年7月1日为患者李敏进行第二次手术，手术亦未成功。自2018年7月12日起，原告配合患者相继到贵州省医科大学附属医院白云区附属医院等进行检查与治疗，最终患者病情仍未治愈，原告对此支付医疗费用2217.14元，交通费用3029.00元，共计5246.14元。2019年7月19日，织金县医疗纠纷人民调解委员会对此次医疗纠纷作出（2019）织医调字第011号调解协议书，协议约定由原告一次性赔偿患者李敏医疗费、护理费、误工费、后续治疗费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计186000.00元，原告已于2019年7月22日付清患者李敏相关的全部赔偿费用。原告在赔偿完毕后，向被告请求支付此笔医疗保险金186000.00元时,被告一直以各种理由推诿拒绝支付，因原告在被告处购买有医疗责任保险并且该笔金额在保险合同赔付范围内，所以被告负有支付保险金的义务。综上，被告拒绝支付191246.14元保险金的行为违反双方保险合同的约定，被告不承担保险责任的行为侵犯原告的合法权益，故原告为维护自身合法权益诉至法院。一审认定事实：2018年5月23日，原告购买被告中国人民财产保险股份有限公司织金支公司的医疗责任保险，保单号为：ＰＺＥＭ201852240000063，保险单对保险责任、责任免除、赔偿处理等进行了约定；其中，保险期间自2018年5月24日零时起至2019年5月23日二十四时止；保障项目：医疗责任，每人责任限额为400000.00元、精神损害赔偿每人责任限额为120000.00元。2018年6月10日，患者李敏因阴道炎到原告单位住院治疗，经诊断为：直肠阴道痿、陈旧性会阴裂伤、直肠肿物、慢性盆腔炎、慢性阴道炎、慢性宫颈炎；2018年6月14日，医院为患者李敏进行直肠阴道痿修补术、会阴成形术、直肠良性肿物切除术、陈旧性会阴裂伤修补术，因第一次手术未成功，术后感染严重，医院又于2018年7月1日为患者李敏进行第二次手术，手术亦未成功。后原告配合患者李敏到贵州省医科大学附属医院白云区贵州省中医学院附属医院、贵州省人民医院进行检查与治疗，原告对此支付医疗费用2217.14元，交通费用357.00元，共计2574.14元。2019年7月19日，第三人织金医疗调解委员会对此次医疗纠纷作出（2019）织医调字第011号调解协议书，协议结果为：由原告一次性赔偿患者李敏医疗费、护理费、误工费、后续治疗费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计186000.00元。原告于2019年7月19日、7月22日分别支付患者李敏50000.00元、136000.00元。2019年7月24日、8月12日，第三人织金医疗调解委员会就“2019年7月13日”患者李敏与织金华西医院医疗责任纠纷作出评估意见书、医疗责任认定书，认定原告违反诊疗规范的要求，应承担对患者李敏造成肛管缺失的全部责任。后原告向被告请求支付此笔医疗保险金，被告人保织金公司、人保毕节公司均未支付。一审认为：原告华西医院与被告人保织金公司订立的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，受法律保护。原告按约定向被告缴纳保险费后，被告在其承保的责任限额内有承担赔偿责任的义务。本案中，原告以与患者达成的（2019）织医调字第011号调解协议书要求被告承担保险理赔责任，因被告人保织金公司对该协议书不予认可，原告亦未举证证实该协议书中各项赔偿费用的必要性和合理性，该协议书仅对协议双方产生约束力，不能作为原告要求被告理赔的依据，故对原告要求被告支付保险金186000.00元的诉讼请求，不予支持。原告配合患者检查所花费医疗费2217.14元、交通费357.00元，因被告人保织金公司无异议，该两笔费用亦在被告的承保责任范围内，故对原告要求被告支付该笔赔偿金的诉讼请求，予以支持。因被告人保织金公司是承保公司，属具有独立承担民事责任能力的民事主体，应由该公司直接承担保险责任，原告要求被告人保毕节公司承担支付赔偿金的诉讼请求，不予支持。被告人保毕节公司经一审合法传唤未到庭，依法缺席判决。一审依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司织金支公司在本判决生效后十日内一次性支付原告织金华西妇产医院保险金2574.14元；二、驳回原告织金华西妇产医院的其他诉讼请求。案件受理费4125.00元，减半收取计2062.50元，由原告织金华西妇产医院负担2042.50元，被告中国人民财产保险股份有限公司织金支公司负担20.00元。二审中，上诉人华西医院向本院提交2020年5月28日织金医疗调解委员会出具的证明，用以证明在织金医疗调解委员会组织调解时人保毕节公司派员参与，且人保毕节公司对调解协议并未作出反对，人保毕节公司未签字的原因是其并非医患双方当事人。经质证，被上诉人人保毕节公司对证据的真实性予以认可，对合法性不予认可。认为：1.高胜星在人保织金公司担任经理助理，其无权代表人保织金公司作出决定，若高胜星需要代表人保织金公司，则公司应当向高胜星出具委托书。2.赔偿事宜公司应由我公司盖章确认，我公司未在本案调解协议上盖章，说明我公司仅作为调解的参与者。经审查，产生于2020年5月28日的织金医疗调解委员会证明，由织金医疗调解委员会签章确认并出具，来源合法，与本案纠纷具有关联性，本院予以采信。二审中，被上诉人人保毕节公司对人保毕节公司、人保织金公司的关系陈述为：两公司具有相对独立的法人主体，在业务上二公司具有独立的办理保险业务资格，在理赔上通常是人保毕节公司下属各支公司的保险责任均由人保毕节公司实际承担。二审查明：上诉人华西医院陈述其购买的医疗责任保险业务是在人保织金公司处办理的，但保险单上的承保单为人保毕节公司，保单也是人保毕节公司向其出具的，华西医院直接向人保毕节公司支付保险费用。被上诉人人保毕节公司认可上诉人的陈述属实。除二审查明事实外，一审认定事实属实，本院予以确认。本案二审争议焦点：本案保险责任的责任主体及责任金额的认定。本院认为：案涉保险业务虽然是在人保织金公司经营处所办理，但向华西医院出具医疗责任保险单的承保单位为人保毕节公司，华西医院支付保险费用的对象也是人保毕节公司，人保毕节公司对此亦无异议。因此，华西医院向人保毕节公司购买医疗责任保险并支付保险费用，本案医疗责任保险合同的当事人为华西医院、人保毕节公司。人保毕节公司应当在保险期限内对华西医院发生的符合医疗责任保险的保险事故承担保险责任，一审以销售处所确定本案责任主体错误，本院予以纠正。国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会国家中医药管理局联合下发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》【国卫医发（2014）42号】提出：医疗纠纷人民调解委员会要及时受理、依法调解医疗纠纷，不得以医疗机构未参加医疗责任保险为由拒绝调解，做到医疗纠纷人民调解工作覆盖所有医疗机构；要完善工作制度和流程，规范调解协议书制作，健全调赔结合的工作机制，切实把医疗纠纷人民调解协议做为保险公司的理赔依据之一。《贵州省医疗责任保险实施方案（试行）》规定：医患双方申请医调委调解的，医调委应及时通知理赔服务中心，保险机构可经医疗机构委托作为代理人全程参与调解。医患双方依法达成调解协议的，承保公司依据调解协议在保险合同约定的范围内进行赔偿。对属于医疗责任保险范围内的责任，在患方与参保医疗机构达成赔偿协议后，承保公司应在约定的期限内依照医疗责任保险合同履行赔偿义务，将赔款支付给医疗机构或根据医疗机构书面授权将赔款直接支付给患方。由此可见，医疗纠纷人民调解委员会主要承担辖区范围内开展医疗纠纷人民调解、法律援助等工作，根据需要组织评鉴会或合议会对医疗纠纷进行定性、定责、定损、定赔，并依据评鉴结果进行调解，签署调解协议。承保公司应当参与医疗纠纷人民调解委员会主持的调解，并依据调解协议在保险合同约定的范围内进行赔偿。本案中，华西医院在事故发生后，与患者向织金医疗调解委员会申请评估及调解，织金医疗调解委员会组织评估出具的《织金县医疗纠纷人民调解委员会医疗责任认定书》《关于“2019年7月13日”李敏患者与织金县华西妇产医院医疗责任纠纷评估意见书》，已然认定华西医院违反诊疗规范要求，对造成患者李敏肛管缺失产生的医疗事故承担主要责任。在此定责基础上，织金医疗调解委员会主持及人保毕节公司参与下，华西医院与李敏达成由华西医院赔偿李敏18.6万元的协议，并未超过华西医院投保的医疗责任保险限额，且华西医院已向患者李敏足额进行支付，人保毕节公司应当依约向华西医院承担18.6万元的保险责任。综上所述，上诉人华西医院的上诉理由成立，对其上诉请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：一、维持贵州省织金县人民法院（2019）黔0524民初5458号民事判决第二项，即“驳回原告织金华西妇产医院的其他诉讼请求；”二、变更贵州省织金县人民法院（2019）黔0524民初5458号民事判决第一项为：被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司在本判决送达生效后十日内一次性支付上诉人（原审原告）织金华西妇产医院保险金186000.00元.如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4125.00元，减半收取2062.50元，原审原告织金华西妇产医院承担62.50元，原审被告中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司承担2000.00元；二审案件受理费4125.00元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司承担。本判决生效后，义务人未在指定期间内履行义务的，权利人可在两年内申请人民法院强制执行。本判决为终审判决。审判长  李可审判员  张晶审判员  唐琳二〇二〇年六月二日书记员  曹晶