湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终1151号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市高新区追日路汉北科技孵化园1楼。主要负责人：蒋治文，该支公司总经理。委托诉讼代理人：王敬锋，湖北思扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：张剑毅，湖北思扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：柳长海，男，1962年9月22日出生，汉族，住宜城市。委托诉讼代理人：王爱华，湖北法正大律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称平安财险襄阳支公司）因与被上诉人柳长海保险纠纷一案，不服宜城市人民法院（2019）鄂0684民初3967号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人平安财险襄阳支公司的委托诉讼代理人张剑毅，被上诉人柳长海的委托诉讼代理人王爱华接受本院询问。本案现已审理终结。平安财险襄阳支公司上诉请求：1.依法撤销宜城市人民法院（2019）鄂0684民初3967号民事判决，改判上诉人不承担给付保险金的义务；2.本案一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人与被上诉人之间是保险合同关系，应按合同约定的“人身保险伤残评定标准及代码”进行伤残鉴定，依据伤残程度，按保险保额的比例赔付意外伤害保险金。而被上诉人自行按“人体损失致残程序分级”进行鉴定，为侵权标准，不符合双方合同的约定。一审法院将合同约定的事项进行变更，违背契约精神。同时，被上诉人的医疗费单位已报销，一审法院判决上诉人再次承担10000元医疗费，为重复报销。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法予以纠正。柳长海辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。柳长海向一审法院起诉请求：1.依法判令平安财险襄阳支公司支付医疗保险金10000元、护理费4902元、误工费19600元、残疾保险金59912元；2.由平安财险襄阳支公司承担鉴定费840元；3.本案诉讼费用由平安财险襄阳支公司承担。一审庭审中，柳长海变更诉讼请求，将误工费变更为19996.66元，增加交通费300元、精神损害抚慰金10000元、住院伙食补助费3200元，变更后的赔偿请求数额为108310.66元。一审法院对有争议事实认定如下：1.住院医疗收费票据。平安财险襄阳支公司认为，柳长海不能向保险人提交其住院医疗收费票据的原件，其住院期间的医疗费已由用工单位报销，按照损失填补原则，保险人不能重复赔偿该费用。一审法院认为，柳长海在平安财险襄阳公司投保的“欣无忧”平安险属于人身保险合同，其法律性质为射幸合同。我国保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。由此可以看出，保险合同赔偿与侵权赔偿的法律关系不同，侵权赔偿是致损即赔，而保险合同赔偿具有不确定性。因此，人身保险的意外伤害保险不适用损失填补原则，无论保险受益人是否获得了侵权赔偿，都有权依照保险合同约定获得医疗费的保险赔偿，保险人不能以用工单位已经向受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔，平安财险襄阳支公司主张柳长海不可以重复获得医疗费赔偿的抗辩意见，没有法律依据，不予采纳。2.宜城楚都法医司法鉴定所的伤残评定意见。2019年10月9日，宜城楚都法医司法鉴定所作出鄂宜城楚都[2019]临鉴字第192号司法鉴定意见书，评定柳长海在涉案意外事故中受伤构成9级伤残。平安财险襄阳支公司质证认为，柳长海的伤残等级应当以《人身保险伤残评定标准及代码》为评定依据，而不应当适用《人体损伤致残程度分级》确定的等级标准，并提出了重新鉴定申请。一审法院认为，本案为商事合同纠纷，伤残等级的评定适用标准取决于保险合同的约定。但是，对减轻保险人责任的格式条款，应当审查保险人是否履行了法定的提示说明义务。依据我国保险法第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，平安财险襄阳支公司在订立涉案保险合同时应当就伤残程度鉴定的适用标准以书面或者口头形式向柳长海作出了常人足以理解的解释说明。诉讼过程中，一审法院以书面形式释明平安财险襄阳支公司提交相关证据，但该公司在通知书的指定期限内不能提交。为此，一审法院对其提出的抗辩意见不予采纳，对其要求适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残重新评定的申请不予准许。3.平安个人意外伤害保险条款（电子条款）。一审庭审中，平安财险襄阳支公司主张案涉保险合同以网络方式订立，但柳长海认可仅收到了一张保险卡。一审法院认为，涉案保险合同是保险责任涉及伤残给付的人身保险合同，平安财险襄阳支公司应当在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例，科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，即使通过网络、电话等方式订立保险合同，也应当依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条的规定，以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。一审庭审中，投保人柳长海仅认可平安财险襄阳支公司提供了一张保险卡，而平安财险襄阳支公司提供的保险条款是为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未与对方协商的条款，故应认定为格式条款。因平安财险襄阳支公司未向法庭演示投保人必经阅读投保须知或保险条款方能投保成功的系统设置程序，亦未提供柳长海登录网络平台录入投保资料并获得电子保单等相关证据，不能证明其向投保人提供了保险条款并对相应条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，因该条款有减轻保险人责任的内容，且当事人对该内容存在争议，故依据上述法律规定，该电子保险单约定以《人身保险伤残评定标准及代码》为伤残评定依据，以及以伤残等级对应比例给付保险金的保险条款对柳长海不产生效力，一审法院对该条款的关联性不予认定。据当事人陈述和经审查确认的证据，一审法院认定事实：柳长海系某企业员工。2018年9月28日，柳长海交纳保费100元在平安财险襄阳支公司购买了一张“欣无忧平安卡”，保障额度分别为100000元（意外身故、残疾保险金额）和10000元（意外伤害住院医疗保险金额），保险期限为1年。2018年12月18日下午4时许，柳长海在工作期间不慎滑倒摔伤双脚，被送宜城市中医医院住院治疗46天，开支住院医疗费3632914元。出院诊断：1.双侧跟骨粉碎性骨折；2.左外踝骨折；3.左足舟骨骨折。2019年10月9日，宜城楚都法医司法鉴定所作出鄂宜城楚都[2019]临鉴字第192号司法鉴定意见书，评定柳长海在涉案意外事故中受伤构成9级伤残。一审法院认为，柳长海在平安财险襄阳支公司投保“欣无忧平安险”，柳长海向平安财险襄阳支公司交纳了保费，平安财险襄阳支公司向柳长海发放了保险卡，保险合同关系成立，该合同不违反法律法规的强制性规定，合法有效。在柳长海发生保险合同约定的意外伤害事件后，平安财险襄阳支公司应当依约履行保险金给付义务。为此，对柳长海要求平安财险襄阳支公司支付意外伤害住院医疗保险金10000元和残疾保险金59912元的诉讼请求，一审法院予以支持，但柳长海提交的保险卡不能证明住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等损失也在保险赔付范围内，一审法院对该部分请求不予支持。综上所述，柳长海提出的部分诉讼请求，于法有据，一审法院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效之日起十日内给付柳长海保险金69912元；二、驳回柳长海的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2166元，减半收取1083元，由柳长海负担325元，由中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担758元（柳长海已交纳，中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司应负担的758元于判决生效之日起十日内直接给付柳长海）。本案二审中，当事人均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案柳长海与平安财险襄阳支公司之间成立“欣无忧平安险”的保险合同关系，该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，保险关系合法有效。关于案涉电子保单的形成过程，平安财险襄阳支公司未逐一演示。案涉电子保单在形成之前，投保人柳长海是否详细阅读了案涉保险条款，平安财险襄阳支公司是否以网页、音频或视频形式将保险条款内容，尤其是减轻或免除保险公司责任的相关条款的概念及法律后果，对投保人进行了常人能理解的解释和说明，平安财险襄阳支公司均未能提供证据加以证实。因此，案涉保险合同中约定的伤残评定依据以及伤残金的赔付标准，对投保人柳长海依法不产生法律效力。柳长海因意外事故，其人身权受到了损害，从保护被保险人利益以及分散社会风险的角度考量，一审法院采信柳长海提供的伤残鉴定结论，比照侵权案件残疾赔偿金的计算标准予以赔付，并无不当。案涉平安个人意外伤害保险属于人身保险合同，不属于财产保险合同，不适用损失填补原则。因此平安财险襄阳支公司上诉主张10000元医疗费不应予以赔付，于法无据，本院不予支持。综上所述，平安财险襄阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2166元，由中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇二〇年六月二十二日书记员 袁江龙