河南省安阳市龙安区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0506民初394号原告：杨玉芹，女，1953年4月14日出生，汉族，住安阳市龙安区。委托诉讼代理人：姚卫生（系杨玉芹配偶），住安阳市龙安区。委托诉讼代理人：刘进峰，河南地利律师事务所律师。被告：马投涧镇高白塔村卫生室，住所地安阳市龙安区马投涧镇高白塔村。法定代表人：高永开。委托诉讼代理人：陈文军，河南衡中律师事务所律师。被告：高海斌，男，1982年9月28日出生，汉族，住安阳市龙安区。原告杨玉芹与被告马投涧镇高白塔村卫生室、高海斌医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告杨玉芹及其委托诉讼代理人姚卫生、刘进峰，被告马投涧镇高白塔村卫生室委托诉讼代理人陈文军，被告高海斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告杨玉芹向本院提出诉讼请求：1.依法判令两被告共同赔偿原告医疗费、护理费等暂定40000元(待伤残等鉴定出来后进行变更)；2.本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。在案件审理过程中，原告变更第一项诉讼请求为要求两被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费等共计140985.85元。事实与理由：原告因感觉偏头疼，故便到被告处就诊，当时高海斌在诊所给开了7天的口服药物并朝头部打了一针，让原告第7天再来复诊。到第7天时原告便和家属再次来到该诊所。此时也是高海斌在诊所就诊，高海斌又给开了7天的口服药物并朝头部打了一针。原告按高海斌给开的药按时服用，当吃到第二天左右时，便出现烧心、干呕、身上出现红斑等症状，2018年12月16日家属将原告送到安阳市人民医院住院治疗，因该院无法确定原告的病情，故于当日出院后到安阳市第三人民医院住院治疗，该院同样也无法对原告的病情做出诊断，并要求转上级医院治疗。在人民医院和三医院住院期间，原告的病情没有任何改善反而越来越严重，无奈之下于12月18日办理出院，并于当日到河南省人民医院住院治疗，经该院诊断为重症多形红斑、StevenJohnson综合征等病情，于2019年1月3日办理出院手续。事后得知，高海斌第二次原告给开具是卡马西平、谷维素等口服药物，但直至现在注射的是什么药物也不清楚，现原告双眼视力模糊且身上留下大面积瘢痕等后遗症。该卫生室的负责人虽然是高永开，但实际却一直是高海斌经营，故要求两位被告对原告承担共同赔偿责任，为了维护合法权益，特根据《民事诉讼法》第一百一十九条向贵院起诉，请依法判决。被告马××白塔村卫生室答辩称，原告杨玉芹在诉状中称按照高海斌给开的药按时服用，当吃到第二天时，便出现烧心干呕，身上出现红斑等症状，中途经过安阳市人民医院住院治疗、安阳市第三人民医院住院治疗、最终到河南省人民医院住院治疗，最终诊断为重症多型红斑，stevJohnson综合症等病情，于2019年1月3日办理出院手续。被告马××白塔村卫生室认为:以上三家医院均有可能造成医疗损害事故的发生应当由三家医院共同来承担损害结果，原告杨玉芹仅仅只吃了我的药就出现了红斑，让被告马××白塔村卫生室承担全部责任，被告马××白塔村卫生室不服。对天津迪安司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书不服1.鉴定书中出现多次错误，如原告杨玉芹身份证号码、出院时间等。关键是答辩人没有超出用药范围，鉴定书中提及的适应症广泛、相对安全、种类繁多非甾体类镇痛药，可以用于治疗枕大神经痛的药物包含卡马西平，作为基层诊疗机构在使用该药物时答辩人进行了风险与收益评估，充分考虑了利弊情况2.即便说该诊断行为与原告杨玉芹的损害结果存在因果关系，但其医疗过错的参与度也非常小。根据鉴定书中，原因大小定责为同等原因至主要原因的结果，答辩人不服。认为过错要负责任不应当超过10%。原告杨玉芹按照90%的比例计算要求赔偿额度过分高于实际损失，望法院核查。关于医疗费原告杨玉芹应当减去新农合医保报销费用，才是原告杨玉芹所支付的准确费用.外购药品应当在医生指导下服用，29700元的外购药品费用明显过高，误工费六个月7800元和护理费9900元也明显偏高，远远超出了答辩人的承受能力，与客观事实也不相符。被告高海斌答辩称，原告杨玉芹在诉状中称按照高海斌给开的药按时服用，当吃到第二天时便出现烧心干呕，身上出现红斑等症状，中途经过安阳市人民医院，安阳市第三人民医院住院治疗，最终到河南省人民医院住院治疗，最终诊断为重症多形红斑Stevens-Johnson综合征，××，于2019年1月3日出院。1、原告杨玉芹从出现症状到入院治疗中间有3天的时间，在此期间，原告杨玉芹的治疗用药至今不清楚，所以现请其出示她的治疗用药。2、转诊延误：原告杨玉芹所患××，××，其首次治疗医院为安阳市人民医院，但是其诊疗仅半天，××诊断未明确的情况下就草率强行转院到医疗条件相对落后的第三人民医院治疗，住院时间为两天，不仅没有对诊疗造成有效的控制，××的进一步加重。基于以上因素，以上两家医院及其家属的鲁莽行为，对病情的加重担负其相应的责任。对天津迪安司法鉴定中心出具的司法鉴定意见不服。鉴定书出现多次错误：①委托人错误，应更正为安阳市龙安区人民法院；②身份证号错误，原告杨玉芹的身份证号为：410511195304140041实际书写为410511195304140014；③在省人民医院的入院日期及出院日期错误，其实际入院日期为2018年12月18日，最终出院日期为2019年1月3日，而鉴定上所书日期分别为2018年12月16日，最终出院日期为2018年1月3日；④关于治疗方案及超说明书范围用药问题。鉴定书中对高海斌对杨玉芹关于××的诊断是成立的（依据供8年制及7年制临床医学等专业用）《神经病学》第三版（人民卫生出版社出版，2015年6月第3版）。治疗方案与三叉神经痛的治疗方案强加在治疗枕大神经痛上。这种张冠李戴的鉴定真是难以让人信服。司法鉴定具有科学性、专业性、严谨性、技术性、真实性特点，并且具有法律指导意义，而这份鉴定漏洞百出、前后不符、自相矛盾。拿治疗“偏头痛”治疗方案来指导“枕大神经痛”的治疗，显然是不合理的，真是欲加之罪何患无词。被告高海斌还有一个疑问，在鉴定中关于高海斌超说明书及药典范围用药问题，卡马西平说明书及药典均未提到卡马西平可以用于治疗枕大神经痛，而教材上却有明确的指导意见，治疗枕大神经痛与三叉神经痛相同，治疗药物首先卡马西平，如果这种情况属于超范围用药的话，那么被告高海斌想问一下，鉴定机构所提及的非甾体类镇痛药，又有哪一种药物的说明书中提到了可以治疗枕大神经痛。关于医疗费用原告杨玉芹应尝试去新农合医疗报销费用，才是原告杨玉芹所支付的准确费用，还有就是原告杨玉芹草率强行转诊，以致病情延误加重，错过了最佳治疗时机，造成了医疗费用的不合理增长，所以其应该负担相应责任，在省人民医院住院（期间），其入住科室为肝胆胰腺外科，××，所以当时曾有一份皮肤科的会诊记录，当时皮肤科大夫建议的蛋白用量为每天两瓶，也就是说如果治疗该××每天两瓶蛋白治疗就可以，而医嘱中每天开具的蛋白为每天11瓶，每天多出的9瓶蛋白与治疗过敏性××没有直接关系，所以其外购药品，被告高海斌不予认可。经审理查明，马××白塔村卫生室是高永开开办的卫生室，属于《医疗机构管理条例》中的医疗机构。被告高海斌系执业医生，执业地点在马××白塔村卫生室。2018年12月4日，原告杨玉芹因感觉头疼到马××白塔村卫生室就诊治疗，被告高海斌查看后初步诊断为枕大神经痛，当时被告高海斌为原告注射了部分药物，开具了口服卡马西平等药物。2018年12月11日，原告杨玉芹到马××白塔村卫生室复诊，被告高海斌按照上次治疗方案治疗。后原告杨玉芹出现烧心、干呕、红斑等症状。2018年12月16日，原告杨玉芹被家人送到安阳市人民医院住院治疗，住院病历显示：1、门（急）诊诊断胸闷待查，入院时间2018年12月16日，出院时间2018年12月16日，实际住院1天，主要诊断急性胰腺炎，××等；2、主诉剑突下疼痛不适2天，现病史有患者2天前无明显诱因出现剑突下疼痛不适，伴烧心、反酸、恶心、干呕等，8小时前上述症状再发，程度较前为重等；建议转我院消化内科进一步诊治，患者及家属拒绝，要求转市三院继续治疗，劝说无效，自动出院。原告杨玉芹本次住院的住院费共计2406.02元。2018年12月16日，原告杨玉芹在安阳市人民医院门诊多次检查、治疗，共计支出医疗费822.7元（30元+65.5元+55元+184.9元+136.1元+33元+286.7元+31.5元）2018年12月16日，原告杨玉芹又到安阳市第三人民医院住院治疗，住院病历显示，1、门（急）诊诊断急性胰腺炎，入院时间2018年12月16日，出院时间2018年12月18日，实际住院2天，主要诊断急性胰腺炎，其他诊断有××、消化道出血、肝损害、天疱疮？、急性结膜炎、角膜炎；2、诊疗经过，入院后给予禁食水、抗炎、抑制胰酶分泌、抑酸、补液治疗。症状稍减轻。请眼科会诊诊断急性结膜炎，角膜炎?给予冲洗结膜囊，应用氧氟沙星滴眼液，红霉素眼膏普拉诺芬滴眼液治疗，症状不缓解。请××副肿瘤天疱疮不排除，建××，生长因子、糠酸莫米松、夫西地酸多粘菌素外。告××，病情重，建议转上级医院继续治疗。家属考虑后同意转院。办理出院手续。出院时情况仍诉上腹不适，双眼红肿、分泌物多，口唇肿胀。全身散在红斑、水疱。出院医嘱转上级医院继续治疗。原告杨玉芹本次住院的住院费共计1923.06元。2018年12月18日，原告杨玉芹到河南省人民医院住院治疗，住院病历显示，1、入院时间2018年12月18日，出院时间2018年12月27日，住院天数9天；2、急诊以肺部感染（急性胰腺炎、肺部感染、重症多形红斑）为诊××，出院诊断，急性胰腺炎、重症多形红斑、StevenJohnson综合征、肺部感染、急性胆囊炎、右侧肾盂输尿管积液；3、诊疗经过显示，入院后完善相关检查，请相关科室会诊，主要诊断为1.急性胰腺炎，2.重症多形红斑，3.StevenJohnson综合征，给予抑酸、抑制胰酶外分泌、抗感染、抗炎、激素冲击治疗、静脉应用人免疫球蛋白(丙球)、补充人血白蛋白、利尿、预防皮肤感染、保护眼球及眼结膜、活血、静脉营养支持等治疗，同时于2018-12-21在全身麻醉下行“双眼羊膜覆盖术”，术后按眼科要求给予眼部护理、按时用药。因医保年终结算，今日给予办理出院再入院。原告告杨玉芹本次住院的住院费共计64280.36元。2018年12月27日，原告杨玉芹再次办理入院手续，住院病历显示，1、入院日期2018年12月27日，出院日期2019年1月3日，共计住院7天；2、入院诊断急性胰腺炎、重症多形红斑、StevenJohnson综合征、肺部感染、急性胆囊炎、右侧肾盂输尿管积液，诊疗经过，入院后完善相关检查，明确诊断，给予抑酸、抑制胰酶外分泌、抗感染、抗炎、激素冲击治疗、补充人血白蛋白、利尿、预防皮肤感染、保护眼球及眼结膜、活血、静脉营养支持等治疗，同时按照眼科要求给予眼部护理、按时用药；3、出院注意事项，注意休息，低脂饮食，遵嘱用药，定期眼科复查，不适随诊。原告告杨玉芹本次住院的住院费共计13150.9元。期间原告杨玉芹家属从安阳市福润祥医药有限公司购买55瓶静注人免疫球蛋白，共计支出费用28600元。2018年12月21日、2019年1月2日、2019年1月18日，原告杨玉芹在河南省立眼科医院门诊治疗，共计支出医疗费840元。2018年12月22日，原告杨玉芹在安阳市和宜祥大药房有限公司购买一盒贝复新，支出费用120元。2019年12月9日，原告杨玉芹在安阳市人民医院门诊检查治疗，共计支出医疗费460元。2019年12月24日至2019年12月31日期间，原告杨玉芹多次到安阳市眼科医院门诊检查治疗，共计支出医疗费287.02元。2020年1月11日，原告杨玉芹在安安阳市××五医院支出医疗费280元。2020年1月份，原告杨玉芹在龙安区何友军内科诊所治疗，处方笺显示合计181元。2020年3月22日，原告杨玉芹在安阳市华医堂医药有限公司太行小区店购买滴眼液等共计支出费用1036元。2020年4月13日，原告杨玉芹在安阳市华医堂医药有限公司购买滴眼液等共计支出费用119元。2020年4月14日和4月16日，原告杨玉芹到河南省人民医院门诊检查治疗，共计支出医疗费3663.42元（原告实际要求3375.44元）。2020年2月14日，天津迪安司法鉴定中心出具津迪安[2019]临床鉴字第750号司法鉴定意见书，鉴定意见书显示：1、杨玉芹首次就诊时症状及体征符合枕大神经痛临床表现，卫生室予以诊断枕大神经痛可以成立；2、卫生室未在充分考虑利弊情况下给予杨玉芹卡马西平片治疗为医疗过错行为，该过错行为与杨玉芹发生Stevens-Johnson综合征及重症多形红斑等药物不良反应、急性胰腺炎的损害后果之间存在因果关系。但需明确的是，医疗行为的评判需结合当时、当地、该级别医疗机构应有的水平进行综合考量。本案涉案卫生室为基层诊疗机构，诊疗水平、可利用的医疗资源均有限，在评估药物使用风险方面存在一定的难度;被鉴定人杨玉芹主动选择至此基层诊疗机构就诊，亦需承担相应风险。故综合分析认为，马马××白塔村卫生室被鉴定人杨玉芹的诊疗过程中存在过错行为，与被鉴定人杨玉芹的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因至主要原因。3、鉴定意见为，马马××白塔村卫生室被鉴定人杨玉芹的诊疗过程中存在过错行为与被鉴定人杨玉芹的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因至主要原因；被鉴定人杨玉芹双眼未见明显视力障碍，不构成残疾；被鉴定人杨玉芹的护理期为30日，建议护理人数为1人。原告杨玉芹为此支出鉴定费16000元。后被告高海斌提出书面异议，2020年4月9日，天津迪安司法鉴定中心出具天津迪安鉴定[2020]183号回复函及津迪安[2020]补正第9号司法鉴定意见补正书，回复函显示，1.如鉴定意见书中所述，马马××白塔村卫生室予诊断枕大神经痛的依据是某一版本的临床医学教科书，教科书的编纂时间长、时效性差，其应用目的是对医学生进行基本的、系统的医学素质培养，而不是指导临床医生进行诊断、治疗。而临床医学是偏重于实践的经验科学，临床医生更是需要终身积累、终身学习，不能以基础学习阶段的教科书作为执业依据。本案中，天津迪安司法鉴定中心评价马马××白塔村卫生室予的“枕大神经痛”诊断成立的基础是该××有任何专科的诊疗常规、疾××诊疗指南或是行业的专家共识对其进行描述，天津迪安司法鉴定中心鉴定人记载的片段不否认其诊断。2.如鉴定意见书中所述，评价被鉴定人杨玉芹症状严重程度的依据为经法庭质证的病历材料，并非主观陈述或臆测，在此不多赘述。3.如前所述，天津迪安司法鉴定中心对马马××白塔村卫生室考教科书进行诊断的行为未评价为医疗过错行为。但××治疗需对人体直接用药，甚至进行有创操作，故在评价治疗行为时更需严谨、全面。天津迪安司法鉴定中心基于上述原则，在鉴定意见书中对马马××白塔村卫生室治疗行为进行评价，依据及结论均已体现在鉴定意见书中，在此不多赘述。4.鉴定意见书中所提及的非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释片，该药为临床使用较多、适应症广泛的对症治疗药物，虽生厂商繁多但大部分厂家的药品说明书中适应症包括“减轻中度疼痛，如关节痛、神经痛、肌肉痛、偏头痛、头痛、痛经、牙痛”。天津迪安司法鉴定中心列举此类药物，是为说明马马××白塔村卫生室面对该类型主诉为“偏头痛”的患者时可以选用相对安全的药物治疗，以达到用药收益大于用药风险的目的，在治疗患者病症的同时也规避了一定的用药风险。以上事实有原告提供的病历、诊断证明、出院证、医疗费票据、发票、处方笺、司法鉴定意见书，被告高海斌提供的执业医师证、医疗机构执业许可证等证据及当事人的当庭陈述可以证实，上述证据均经当庭举证、质证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当依法承担侵权责任。本案系医疗损害引发的侵权责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，应当根据医疗机构及医务人员在诊疗活动中的过错程度承担相应责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，医疗损害责任实行的是过错责任原则，医疗机构承担民事责任需要患者证明医疗机构或医务人员存在过错，应由原告杨玉芹承担举证责任。为此，原告申请了司法鉴定，天津迪安司法鉴定中心出具的鉴定意见明确表述:“马马××白塔村卫生室被鉴定人杨玉芹的诊疗过程中存在过错行为与被鉴定人杨玉芹的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因至主要原因”。被告对上述鉴定意见提出了异议，鉴定中心出具了回复函。本院认为，杨玉芹首次就诊时症状及体征符合枕大神经痛临床表现，被告高海斌予以诊断枕大神经痛可以成立。但根据高海斌的自述，虽然被告高海斌对治疗作用与副作用进行了评估，但被告高海斌并未提供证据证明其具体采取了何种措施，亦未提供证据证明其已充分的向原告杨玉芹或者其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况，综合本案事实，本院对津迪安[2019]临床鉴字第750号司法鉴定意见书中“马马××白塔村卫生室被鉴定人杨玉芹的诊疗过程中存在过错行为与被鉴定人杨玉芹的损害后果之间存在因果关系”的意见予以采信。对于原告主张应由被告马马××白塔村卫生室高海斌赔偿的主张，首先，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，故应由被告马马××白塔村卫生室原告的损失承担赔偿责任。其次，原告杨玉芹并未提出充分的事实和法律依据证明应由被告高海斌承担赔偿责任，故对原告杨玉芹要求被告高海斌承担赔偿责任的主张，本院不予采信。对于被告马马××白塔村卫生室承担赔偿责任的比例，津迪安[2019]临床鉴字第750号司法鉴定意见书中记载“马马××白塔村卫生室被鉴定人杨玉芹的诊疗过程中存在过错行为与被鉴定人杨玉芹的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因至主要原因”，综合本案事实，本院酌定被告马马××白塔村卫生室担60%的赔偿责任。根据原告杨玉芹的诉讼请求，结合本案已查明的事实，原告杨玉芹各项合理损失为140957.48元，具体项目为：一、医疗费116545.5元，对于被告无异议的部分，本院予以认可；对于被告有异议的部分，本院认定如下：1、关于住院费用已报销的部分，医疗费应由被告赔偿，原告应将已报销的部分退还医保中心；2、对于外购静注人免疫球蛋白支出28600元及在安阳市和宜祥大药房购买的贝复新支出120元，根据相应发票、病历等证据综合予以认定，该费用的发生具有高度可能性，本院予以认可；3、对于原告杨玉芹在安阳市华医堂医药有限公司的外购药支出费用（1036元+119元），没有医嘱等相关证据予以证明，且该药物用途较广，不能证明与本案的关联性，故本院不予认可；4、对于龙安区何友军内科诊所的181元费用，仅有处方签而无其他证据相互印证，本院不予认可；故医疗费共计116553.5元（其中住院费81760.34元，外购药28720元，门诊费等6065.16元）；二、住院伙食补助费900元，原告主张900元，符合法律规定，本院予以认可；三、营养费380元（19天×20元/天）；四、误工费，原告杨玉芹已经63周岁，原告杨玉芹未提供充分证据证明其存在误工损失，故对此本院不予支持；五、护理费6131.98元（49天×45677元/年÷365天），本院予以认可，对于超出此部分的护理费请求，本院不予支持；六、交通费1000元，结合原告住院时间及转院情况等综合分析，本院酌定为1000元为宜；七、鉴定费16000元，有鉴定费票据为证，本院予以支持。故被告马马××白塔村卫生室赔偿原告杨玉芹各项损失共计84574.49元（140957.48元×60%）。对于被告高海斌已经支付的5000元，被告高海斌、马马××白塔村卫生室不同意扣减，故本院不予处理。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第(六)项、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条之规定，判决如下:一、被告马投涧镇高白塔村卫生室于本判决生效后十日内赔偿原告杨玉芹医疗费、住院伙食补助费等各项损失共计84574.49元；二、驳回原告杨玉芹的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费人民币3120元减半收取计1560，由原告负担630元，由被告马投涧镇高白塔村卫生室负担930元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  魏成飞二〇二〇年六月十六日书记员  连兴花