四川省资阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川20民终502号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司资阳市分公司，住所地四川省资阳市雁江区宝台镇黄泥村弘城水韵和中城建.新城市广场（一期）25号楼25（F），统一社会信用代码91512000731638278R。 负责人：聂信，经理。 委托诉讼代理人：孙旗，四川阳安律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：资阳市雁江区妇幼保健计划生育服务中心，住所地四川省资阳市雁江区雁江镇和平路南段82号，统一社会信用代码12511801740015291X。 法定代表人：文帮芬，院长。 委托诉讼代理人：刘文，四川豁达律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司资阳市分公司（以下简称中财保资阳分公司）因与被上诉人资阳市雁江区妇幼保健计划生育服务中心（以下简称雁江区妇幼保健院）保险合同纠纷一案，不服四川省资阳市雁江区人民法院（2020）川2002民初1554号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案，上诉人中财保资阳分公司的委托诉讼代理人孙旗与被上诉人雁江区妇幼保健院的委托诉讼代理人刘文到庭参加庭询。本案现已审理终结。 中财保资阳分公司上诉请求：1.撤销四川省资阳市雁江区人民法院（2020）川2002民初1554号民事判决，改判驳回雁江区妇幼保健院的诉讼请求。事实及理由：一、本案应当按照《侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害司法解释的规定》，认定雁江区妇幼保健院的损失；一审法院以雁江区妇幼保健院与患者李素华的协议来认定其损失，不符合保险合同约定，显失公平，且突破了合同相对性原理，系事实认定错误。1.中财保资阳市分公司已经根据《侵权责任法》和人身损害司法解释规定及保险合同约定，对雁江区妇幼保健院的损失核损47,356.80元，履行了保险赔偿责任，不应再承担任何赔偿责任。中财保资阳分公司举示的保险单及特别约定条款均明确约定“保险人应按照《侵权责任法》和最高人民法院关于审理人身损害赔偿标准规定的赔偿范围、项目和标准及本合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额”。因而，对于一审雁江区妇幼保健院主张的损失，我方有权按照侵权责任法和人身损害司法解释的规定核赔其损失。本案中，我方已对雁江区妇幼保健院作出核算理赔，不应当承担任何责任。2.一审法院对特别约定作出了错误的认定和解释。特别约定第一条仅仅是双方对保险公司应当赔偿的项目分类作出的约定，从逻辑上讲，是对保险责任外延的约定，而非对于保险责任内涵作出的约定。换言之，前述约定的含义仅是解决应当赔的问题，而非怎么赔、赔多赔少的问题，在特别约定的第二条进行了明确约定，即按照《侵权责任法》和人身损害司法解释的规定进行赔偿，否则第二条约定没有实际意义。根据前文所述，雁江区妇幼保健院诉请的91,701.93元仅是其与患者达成的赔偿协议金额，并不符合侵权责任法和人身损害司法解释规定的赔偿范围、项目和标准。该赔偿协议甚至没有明文列明具体的赔偿项目和范围，其中还包括前期支付李素华之女抚养费、生活费、奶粉费等，因李素华未构成伤残，何来抚养费一说？3.根据公平正义的基本原则和合同相对性原理，一审雁江区妇幼保健院与患者达成的赔偿协议及协议金额对我方没有约束力。不可否认，民事契约尊重意思自治原则，但前提是不能违反法律、法规的强制性规定和损害社会公共利益及第三人的合法权益。假设一审法院的观点能够成立，即《特别约定》中“医疗纠纷调解委员会、患者和医院协商的赔偿费用保险公司应当医院赔付”的条款是对保险责任的外延和内涵的约定，那么医院和患者在协商约定一百万元甚至更高的赔偿金，保险公司是否也应当全额赔偿？这明显是荒谬的，所以我方认为，雁江区妇幼保健院与患者达成的协议金额明显不符合侵权责任法和人身损害司法解释的规定，如果将雁江区妇幼保健院与患者达成的协议金额作为本案的裁判金额，显失公平。二、一审法院关于中财保资阳分公司与雁江区妇幼保健院免赔事项约定的事实认定错误。双方保险单明确约定，每次事故对每人免赔10%或者1000元，以高者为准。该约定是双方当事人自愿订立的保险合同内容，且不违反法律法规的强制规定，依法应当认定为有效。并且特别约定中根本不存在免赔事项的约定，因而保险单的免赔约定与特别约定存在冲突或者不一致的说法根本无从说起。一审法院单凭特别约定中“医疗责任保险单与本特别约定不一致的，以本特别约定条款为准”的条款，便简单粗暴认定双方免赔约定与特别约定不一致，进而推翻双方关于免赔率的约定，这是明显错误的。同时，根据日常生活经验便知，在保险赔付中，通常都会设定免赔率或免赔额，这也是为什么会有“不计免赔险”这一单独险种的存在。 雁江区妇幼保健院答辩称，中财保资阳分公司的上诉理由不成立。因为按照双方签订的责任保险合同和特别约定可以看出两份约定是不冲突的。1.特别约定的第一条实际上是协商赔偿费用，保险公司应赔偿。这个约定中财保资阳分公司是认可的，并且在保险单中载明有每次赔偿是有限额的，不管怎么协商不超出限额。在一审中我们提供的证据显示，患者扣除医保后，还有5万元要自身承担。患者在实际医疗过程中住院的期限长达237天，不算出院的恢复时间，按照本地的营养费等最低标准计算也接近4万元。患者协商赔偿的费用不是任意想象的费用，而是有标准的。所以协商的费用不是保险公司所说的不合理。2.关于免赔条款，该条款中财保资阳分公司没有提供证据来证明保险公司已就该条款进行了提示和说明，该条款对我们没有约束力，所以保险公司不能适用免责条款。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院维持原判。 雁江区妇幼保健院向一审法院起诉请求：判令中财保资阳分公司给付保险金91,701.93元。 一审法院认定事实：2015年11月10日，雁江区妇幼保健院向中财保资阳分公司投保医疗责任保险，支付保险费94,318元，后中财保资阳分公司出具《医疗责任保险（2011版）保险单》（保单号PZEM201551390000000124），保单载明保险期间2015年11月11日零时起至2016年11月10日24时止，保险金额100万元，法律费用累计责任限额5万元，法律费用每次事故责任限额2万元，每次事故责任限额20万元，每人限额20万元，每次事故免赔率10%等内容。同日，中财保资阳分公司向雁江区妇幼保健院送达《资阳市雁江区妇幼保健计划生育服务中心与中国人民财产保险股份有限公司资阳市雁江支公司特别约定条款》，在赔偿分类中，约定包括医疗纠纷调解委员会、患者和医院协商的赔偿费用、经法院判决或调解后赔偿患者的费用等六种保险公司应当赔付的情形，还约定如医疗责任保险单与本特别约定条款不一致的，以本特别约定条款为准。 2016年7月12日，患者李素华入住雁江区妇幼保健院，剖宫产生育一女婴，在雁江区妇幼保健院医院住院治疗后转诊至资阳市第一人民医院住院治疗，后转至成都上锦南府医院住院治疗。李素华认为雁江区妇幼保健院的医疗行为存在过错，于2017年1月3日向资阳市雁江区人民法院起诉，于2017年6月9日申请撤诉。2017年8月25日，经资阳市雁江区医疗纠纷人民调解委员会主持调解，达成资雁医调（2017）字第51号调解协议书，调解协议确定：雁江区妇幼保健院一次性赔偿李素华误工费、医疗费、陪护费、交通补助费等所有费用共计139,058.73元，其中扣除雁江区妇幼保健院已垫付的医疗费49,151.73元，2017年6月19日至2017年6月28日支付李素华之女抚养费、生活费、奶粉费等所有费用4907元，雁江区妇幼保健院实际支付赔偿费用85,000元（其中包括李素华自付的9355.15元）。协议签订当日，雁江区妇幼保健院与李素华向人民法院申请司法确认，资阳市雁江区人民法院作出了（2017）川2002民特172号民事裁定书，确认了资雁医调（2017）字第51号调解协议有效，雁江区妇幼保健院于当日支付李素华赔偿费85,000元。后雁江区妇幼保健院于2017年10月31日向中财保资阳分公司申请理赔，中财保资阳分公司于2018年4月29日向雁江区妇幼保健院支付保险金47,356.8元。雁江区妇幼保健院认为中财保资阳分公司未按保险合同约定给付保险金，侵害了雁江区妇幼保健院的合法权益，经催收未果，故诉至法院如请求目的。 一审法院认为，中财保资阳分公司承认雁江区妇幼保健院在本案中主张的投保以及发生保险事故的事实，故对雁江区妇幼保健院主张的事实予以确认。雁江区妇幼保健院在中财保资阳分公司处购买医疗责任保险并就赔偿分类等内容进行特别约定，系双方真实意思表示，其内容合法有效，受法律保护。雁江区妇幼保健院作为投保人支付了保险费，中财保资阳分公司应按保险单及特别约定条款内容履行保险人义务。案外人李素华在雁江区妇幼保健院处住院治疗发生医疗事故，该医疗事故发生在保险期间，按照雁江区妇幼保健院、中财保资阳分公司双方约定，中财保资阳分公司应承担相应的保险责任。中财保资阳分公司主张在保险单中约定了免赔额，且在特别约定中约定了应按侵权法的规定进行赔偿，已经履行了赔付义务。一审法院认为，雁江区妇幼保健院、中财保资阳分公司签订的特别约定中载明：“医疗责任保险单与本特别约定条款不一致的，以本特别约定条款为准”，特别约定条款中，赔偿分类项中包括“医疗纠纷调解委员会、患者和医院协商的赔偿费用保险公司应当予以赔付”、“经法院判决或调解后赔偿患者的费用保险公司应当予以赔付”，雁江区妇幼保健院主张的赔偿费用经资阳市雁江区医疗纠纷人民调解委员会调解并出具调解协议书，且在法院进行司法确认，故按双方的约定，中财保资阳分公司应当承当赔付责任。关于中财保资阳分公司认为应按《特别约定》中关于按照《侵权责任法》等相关规定核定赔偿金额的主张，因该主张与上述赔偿分类的约定意思相矛盾，且不利于被保险人，故不予采信。综上，雁江区妇幼保健院的诉讼请求依法获得支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：中财保资阳分公司于本判决生效之日起十日内给付雁江区妇幼保健院保险费91,701.93元（已扣减中财保资阳分公司支付的保险费47,356.8元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2092元，减半收取计1046元（已由资阳市雁江区妇幼保健计划生育服务中心向一审法院院缴纳），由中财保资阳分公司负担；中财保资阳分公司于本判决生效之日起十日内向雁江区妇幼保健院给付。 在二审过程中，双方当事人均未提交新的证据材料。 本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。 本案的争议焦点为：一审法院以雁江区妇幼保健院与案外人达成的赔偿协议确定的金额作为中财保应履行赔付义务的金额是否正确。在计算赔付金额时是否应当扣除免赔金额。 本院认为，雁江区妇幼保健院在中财保资阳分公司处购买医疗责任保险并就赔偿分类等内容进行特别约定，系双方真实意思表示，其内容合法有效，受法律保护。雁江区妇幼保健院作为投保人支付了保险费，中财保资阳分公司应按保险单及特别约定条款内容履行保险人义务。案外人李素华在雁江区妇幼保健院处住院治疗发生医疗事故，该医疗事故发生在保险期间，按照雁江区妇幼保健院、中财保资阳分公司双方约定，中财保资阳分公司应承担相应的保险责任。案外人李素华与雁江区妇幼保健院经雁江区医疗纠纷人民调解委员会达成调解协议，并经资阳市雁江区人民法院确认，该协议有效且雁江区妇幼保健院已履行赔付义务，按照双方约定，中财保资阳分公司应当予以赔付。一审法院以雁江区妇幼保健院已对案外人李素华承担的赔偿费用作为中财保资阳分公司应承担保险责任的金额正确，应予维持。雁江区妇幼保健院赔偿给案外人的误工费、医疗费、陪护费、交通补助费等均属于侵权责任法及人身损害司法解释规定的赔偿范围，且在保险单载明的责任赔偿限额内，故中财保资阳分公司提出按侵权责任法及人身损害司法解释规定核定赔偿金额的理由不成立，本院不予采纳。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款‘免除保险人责任的条款’”之规定，保险合同中约定的“医疗责任免赔额按每次事故每人赔偿金额的10%或1000元免赔，两者以高者为准”的条款，属于上述法律规定减轻保险人责任的条款，中财保资阳分公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向雁江区妇幼保健院作出明确说明，中财保资阳分公司未提交雁江区妇幼保健院的投保单，在保险单中也不能体现中财保资阳分公司已经向雁江区妇幼保健院履行了免责条款的提示和明确说明义务，故该条款不产生效力。中财保资阳分公司上诉主张免赔10%的理由不成立，本院不予支持。 综上，上诉人中财保资阳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2093元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司资阳市分公司承担。 本判决为终审判决。 审 判 长  刘 彤 审 判 员  梅 波 审 判 员  林用政 二〇二〇年六月二十九日 法官助理  陈 艳 书 记 员  卓浩军