云南省耿马傣族佤族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云0926民初151号 原告：俸桂林，男，1976年12月3日出生，傣族，云南省耿马自治县人，住云南省临沧市耿马自治县。 委托诉讼代理人：何明孟，云南天外天（临沧）律师事务所律师。委托权限：特别授权委托。 被告：中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司，住所地：云南省临沧市耿马自治县公园路43号。 临时负责人：崔福琴，该公司经理。 委托诉讼代理人：肖雯（该公司员工），女，1977年6月26日出生，傣族，云南省临翔区人，住云南省临沧市临翔区，现住云南省临沧市耿马自治县。委托权限：特别授权委托。 委托诉讼代理人：曹安琴，云南聚盈律师事务所律师。委托权限：一般授权委托。 原告俸桂林与被告中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司（以下简称人寿保险耿马支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年2月11日立案受理后，依法适用普通程序于2020年3月10日公开开庭进行了审理。原告俸桂林委托诉讼代理人何明孟，被告人寿保险耿马支公司委托诉讼代理人肖雯、曹安琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告俸桂林向本院提出诉讼请求：1、判令被告在保险限额内赔偿原告124,067.00元；2、本案诉讼费用由被告负担。 事实与理由：2018年7月29日，原告俸桂林通过异地将保费转给被告人寿保险耿马支公司的业务员杨明华的方式，向被告处投保了意外伤害保险，后杨明华告知原告已投保成功。2019年4月20日下午，原告不慎跌伤左足跟部。受伤后想起了在被告处投保了意外保险，遂向被告报险。被告告知原告先自行向正规医院医治，待治疗结束后进行理赔。原告治疗结束后，拿着医院的发票、诊断证明等向被告进行理赔，被告对原告的住院费、住院伙食补助费进行了部分理赔，后原告将伤残鉴定及三期鉴定书提交被告理赔，被告却找各种理由推脱，以达到少赔的目的。起诉前，原告在被告处打了保险抄单，抄单上显示原告购买的保险单号为1144530058714450，保障内容：意外伤害150,000.00元，意外医疗10,000.00元，意外伤害住院日定额给付每天50.00元等保险内容。 除被告人寿保险耿马支公司理赔的部分医疗费和部分住院津贴外，此次事故还给原告造成以下损失：残疾赔偿33,488.00元/年×20/年×10%﹦66,976.00元，误工费100.00元/天×120天﹦12,000.00元，护理费160.26元/天×90天﹦14,423.00元，精神抚慰金1,000.00元，营养费50.00元/天×60天﹦3,000.00元，长女俸洋的抚养费21,626元/年×1年×10%÷2人﹦1,081.00元，父亲俸新华的赡养费21,626.00元/年×16年×10%÷3人﹦11,533.00元，母亲沈有兰的赡养费21,626.00元/年×17年×10%÷3人﹦12,254.00元，鉴定费1,800.00元，以上费用合计为124,067.00元。原告认为，原告与被告的保险合同依法成立并生效，被告应按上述进行理赔，被告不予理赔的行为违反了诚实守信原则，故原告诉至人民法院，恳请法院支持原告合法合理的诉讼请求。 被告人寿保险耿马支公司辩称：一、本案原告现有证据无法直接证明其系因意外事故造成十级伤残。根据原告提交的住院病历资料及其在起诉状中的陈述，原告入住临沧市第二人民医院时主诉因“跌伤左足跟部疼痛伴活动受限3月余”，入院诊断为：1、左侧跟腱陈旧性裂伤；……。但是，其在单方委托的伤残等级、三期鉴定及起诉状中均陈述系2019年4月20日跌伤，后立即入院治疗，与其提交的病历资料记载不相符。同时，其也未提供跌伤后立即住院治疗的相关证据材料，两份司法鉴定意见书中记载的鉴定材料也仅为临沧市第二人民医院的相关病历资料。另外，根据临沧市第二人民医院的入院、出院诊断，原告属于陈旧性裂伤，此诊断也符合其“疼痛3月余”的主诉。根据医学解释，陈旧性损伤一般指受伤时间较长，或者受伤后未能得到及时、正确治疗而出现经常、反复发病。所以，原告提交证据无法明确证明其所造成的十级伤残系由2019年4月20日的跌伤所致。相反，被告完全有充分的理由怀疑原告在保险期间之外遭受意外伤害，因未能及时、准确救治而造成较为严重的后果，最终被鉴定为构成残疾。二、本案原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据。（一）原告要求被告按人身损害赔偿标准支付其所遭受的损失无法律依据。首先，本案案由为保险合同纠纷，双方纠纷系因合同履行发生的纠纷，原告依据人身损害赔偿解释的相关规定计算，并要求被告赔偿其包括精神损失费在内的各项损失于法无据。其次，原告于2018年7月29日通过网络链接方式购买被告销售的《国寿“吉祥如E”》组合保险，具体包括《国寿绿舟意外伤害保险》《国寿绿舟意外费用补偿医疗保险》《国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险》《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）》，投保成功后，系统自动生成电子投保单，详细载明了投保人、被保险人、受益人、保险金额等情况。同时，在保险单中的特别约定部分以黑体字的方式提示投保人保险产品未尽事宜以前述保险的具体条款为准，投保人在投保前应当阅读条款，并明确理解保险条款及投保须知。同时，在投保人进行投保操作时，填写投保信息后，系统要求必须阅读并同意投保告知，点击之后，以黑体字方式将除外责任以及未尽事宜以具体条款为准再次向投保人告知，已经对保险条款尤其是责任免除条款履行了提示和明确说明的义务，对投保人发生法律效力。最后，原、被告双方之间的保险合同关系成立并生效，原告只能依据保险合同约定向被告主张相应的责任，根据其自行委托的鉴定机构出具的鉴定意见，其伤残等级为十级。根据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条及附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的约定，即使原告确有证据证明伤残结果系由保险期间的意外事故造成，也只能向被告主张保险金额乘以伤残等级系数的保险金。（二）被告已经按照合同约定对原告的损失进行赔付，原告无权要求被告继续承担相应的赔偿责任。如前所述，原告提交的证据材料无法证明其目前所造成的残疾结果系保险期间发生的意外事故导致，根据《民事诉讼法》及《证据规则》的相关规定，原告应当提交证据加以证明，无法证明的，应当承担举证不能的不利后果。而且，对于其产生的医疗费、住院期间定额保险金，被告均已实际履行，原告对赔付标准、金额等也均未提出异议，被告已经完成了合同约定的赔付义务，原告无权继续要求被告赔偿。综上，原、被告双方存在合法有效的保险合同关系，原告以人身损害赔偿标准计算的各项损失为依据向被告主张赔偿责任无法律依据。原告只能依合同约定向被告主张合同约定的责任，根据现有证据材料，被告已经完全履行合同约定的赔付义务，对原告的诉讼请求应当依法予以驳回。 原告为证明其主张的事实和支持其诉讼请求，向本院提交了以下证据材料： A1、原告俸桂林户口簿原件一本、原告身份证复印件一份，欲证明原告是适格的诉讼主体，原告的户口性质为城镇户口，原告需抚养未成年子女。 A2、临沧市第二人民医院的出院证明、诊断证明书、入院记录原件各一份，医疗费用发票复印件一份，欲证明原告因不慎跌伤左足根部而住院治疗的事实。 A3、国寿“吉祥如E”保险电子保险单打印件一份，欲证明原告在被告处投保人身意外保险的事实。 A4、司法鉴定意见书原件二份、鉴定费发票复印件一份（2张），欲证明原告因不慎跌伤左足根部，经鉴定，人体损伤致残程度为十级，误工期评定为120天、护理期评定为90天、营养期评定为60天，共支出鉴定费1,800.00元。 A5、原告父母、弟弟俸贵勤的户口簿原件一本，原告父母、弟弟俸贵勤的身份证复印件各一份，《证明》原件一份，欲证明原告护理人员其弟弟俸贵勤及父母的身份情况，其父母共生育三个子女。 A6、《证明》原件一份，欲证明原告因不慎跌伤左足根部后导致误工的情况。 A7、保险单查询照片打印件一份，欲证明原告购买保险系通过被告公司的业务员杨明华予以投保。 经质证，被告人寿保险耿马支公司对原告提交的A1组证据三性无异议，对证明内容原告需要抚养未成年子女不认可，原告诉讼时需抚养子女已年满十七周岁，该项抚养费用不在保险赔付范围内。对A2组证据医疗费用发票三性予以认可，对证明内容认为住院期间发生的费用被告已经支付，出院证明及入院记录原告入住时间是2019年5月份，其陈述因跌伤是2019年4月20日，但是在主诉部分记载跌伤3月余存在前后矛盾，无法证明保险期间内发生的意外事故造成伤残。对A3组证据三性予以认可，证明内容部分被告认为在特别约定部分已经明确提示作为投保人的原告要详细阅读投保须知，未尽事宜以保险条款内容为准，对被告已经履行提示说明及特别告知义务。对A4组证据真实性、合法性予以认可，关联性不予认可，司法鉴定费并不包含在双方约定的赔付范围内。对A5组证据真实性、合法性予以认可，对关联性不予认可，被赡养人生活费不包含在双方约定的赔付范围内，同时根据户口簿记载，原告父母为农村户籍，以城镇标准计算赡养费依据明显不足。对A6组证据三性不予认可，认为系原告单方取得，内容不客观、也未提供前后工资发放情况来证明其误工损失，且该证明中绩效写为每月固定数额明显与一般的生活常理不相符合。对A7组证据，真实性、合法性予以认可，对关联性不予认可。该份证据仅能证明原告在被告处进行投保，其保险代理人为保险公司的业务员杨明华，不能证明保险由杨明华代原告进行投保，且原告已经提交电子投保单，照片内容与投保单记载相一致。 被告人寿保险耿马支公司为其辩称向本院提交以下证据材料： B1、保险购买流程图、中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款、中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款、中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款复印件各一份，欲证明：1、原告所购买保险的投保方式为电子投保，投保过程中原告除需要完善相关信息外，在投保前还必须阅读所购买保险的产品特点，尤其是责任免除条款，确认阅读并同意相关条款内容后方可购买。2、根据国寿附加绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条的约定，意外伤害保险赔偿金的赔付标准为保险金额乘以相对应的伤残等级系数，原告主张按实际损失赔付无法律依据。综上，欲证明原告要求被告按实际损失进行赔付无法律依据。 经质证，原告对被告提交的B1组证据的真实性、合法性无异议，对关联性及证明目的不予认可。理由：1、购买流程图是针对自行通过网络进行购买的客户，而本案原告是通过转账方式向保险公司业务员杨明华进行购买。2、购买之时杨明华并未向原告出示相关保单及保险条款，故该免责条款对原告不生效。 根据当庭举证以及原、被告的当庭陈述，本院认证如下： 原告俸桂林提交的A1-A5、A7组证据被告人寿保险耿马支公司对真实性均无异议，本院予以采信；A6组证据虽被告人寿保险耿马支公司对三性均不予认可，但来源合法，客观真实，与本案有关联，本院予以采信。对被告人寿保险耿马支公司提交的B1组证据，来源合法，客观真实，对真实性本院予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年7月29日，原告俸桂林通过异地将保费转给被告人寿保险耿马支公司的业务员杨明华的方式，向被告处投保了意外伤害保险。投保单号为：1144530058714450，险种名称：国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）。保障内容：意外伤害150,000.00元，意外医疗10,000.00元，意外伤害住院日定额给付50.00元/天等。保险期间为一年，自2018年7月30日零时起2019年7月29日二十四时止。2019年4月20日下午，原告不慎跌伤左足跟部，受伤后遂向被告报险。被告告知原告先自行向正规医院医治，待治疗结束后进行理赔。后原告到临沧市人民医院及临沧市临翔区中医医院门诊诊治，自带中药回家自行治疗处理，因治疗效果不佳，2019年5月5日到临沧市第二人民医院门诊诊治，门诊检查影像学（MRI）报告单示：左侧跟腱增粗、水肿，局部断裂征象，左踝关节少量积液。于2019年5月8日入临沧市第二人民医院外三科住院治疗。入院诊断为：1、左侧跟腱陈旧性断裂；2、左踝关节少量积液；3、2型糖尿病。经住院治疗15天伤情好转后，原告于2019年5月23日出院。后原告到被告处进行理赔，被告对原告赔付医疗费1,294.17元，赔付意外伤害住院日定额给付750.00元（50元×15天）。原告分别于2019年9月19日及2019年11月12日委托临沧市第二人民医院司法鉴定所对其伤残等级及三期进行评定。该司法鉴定所于2019年9月19日作出鉴定意见：被鉴定人俸桂林人体损伤致残程度为十级；于2019年11月12日作出鉴定意见：被鉴定人俸桂林误工期评定为120天，护理期评定为90天，营养期评定为60天。 另查明：原告俸桂林受伤后由其弟弟俸贵勤进行护理，俸贵勤职业务农。原告俸桂林父母共生育三个子女，其父亲俸新华于1956年6月4日出生，母亲沈有兰于1956年3月4日出生。原告俸桂林女儿俸洋于2002年6月14日出生。 本院认为，公民的生命健康权应受法律保护。依据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，结合庭审及从原、被告双方提供的证据来看，被告并未向原告告知用于评定由于意外伤害引起的伤残程度的标准为中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》。本院认为，被告认为原告应当适用《人身保险伤残评定标准》进行定残，按该评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的辩解，缩小了保险事故发生后被告的义务范围，属于免责条款，被告应当对投保人尽到明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确的说明义务负举证责任”之规定，被告未能提供证据证实履行了告知义务，即被告对原告定残评定适用的标准未履行告知义务。原告到有资质的鉴定机构对其伤残进行鉴定，而鉴定机构根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部及司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》对原告的伤残作出鉴定，不违反法律规定，本院予以确认。 本案的具体赔偿金额问题，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》的规定，原告诉请的残疾赔偿金66,976.00元、护理费14,423.00元、营养费3,000.00元、女儿俸洋的抚养费1,081.00元、司法鉴定费1,800.00元，符合法律规定，本院予以支持；对误工费12,000.00元，未超过法律规定，本院予以支持；对原告俸桂林父母的赡养费，原告俸桂林并未提交其父母在城镇生活、居住一年以上的相关证据材料，故对其父母的赡养费按照城镇居民标准计算的诉请没有事实依据，理由不足，本院不予支持。对原告诉请的其父母的赡养费本院支持其父亲俸新华的赡养费为4,865.60元（2018年全年农村常住居民人均消费支出9,123.00元/年×16年×10%÷3）；其母亲沈有兰的赡养费为5,169.70元（2018年全年农村常住居民人均消费支出9,123.00元/年×17年×10%÷3）。对精神损害抚慰金1,000.00元，因原、被告双方属于保险合同关系，被告并非原告所受伤的侵权人，故本院对原告诉请的精神损害抚慰金不予支持。以上原告的损失费用共计109,315.30元，该损失费用未超过双方保险合同约定的赔付限额，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、由被告中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司于本判决生效之日起十日内在保险限额内赔偿原告俸桂林残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费、抚养费、赡养费八项费用共计109,315.30元。 二、驳回原告俸桂林的其他诉讼请求。 如逾期不履行本判决书确定的金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,781.00元，由原告俸桂林负担295.00元，被告中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司负担2,486.00元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请执行的期限为二年。 审 判 长  周 静 审 判 员  罗金会 人民陪审员  李永祥 二〇二〇年六月二十八日 书 记 员  茶世涛