四川省攀枝花市东区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0402民初1184号 原告：攀枝花市红星出租汽车有限责任公司，住所：攀枝花市东区龙密路君临江山网球场东侧，统一社会信用代码：915104022043544841。 法定代表人：白斌，该公司总经理。 被告：中国平安财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司，住所地：四川省攀枝花市东区机场路333号40幢（金海财智中心）一层办公01、二层办公03、十五层1503-1505、1513-1516号，统一社会信用代码：91510400709192708C。 负责人：吴旭波，该公司总经理。 委托诉讼代理人：魏攀（特别授权），女，1981年11月11日出生，汉族，户籍所在地：四川省攀枝花市东区，系该公司职工。 委托诉讼代理人：张显梁（特别授权），男，1981年4月29日出生，彝族，户籍所在地：四川省米易县。 原告攀枝花市红星出租汽车有限责任公司（以下简称红星公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司（以下简称：平安财保攀支公司）保险纠纷一案,本院于2020年5月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告红星公司法定代表人白斌，被告平安财保攀支公司委托诉讼代理人魏攀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告红星公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付因川Ｄ×××××发生交通事故后强行核减的自费药款项23969.28元；2.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年9月4日，原告向被告投保川Ｄ×××××机动车交通事故强制保险和不计免赔的机动车第三者责任保险（保险金额／限100万元）。保险期限自2017年9月1日0时至2018年9月14日止。2018年4月7日17时32分，原告承包驾驶员李世虎驾驶川Ｄ×××××在机场路香天下人行横道处发生与行人碰撞的交通事故，致行人龙再琼受伤住院，李世虎负事故的全部责任。该事故造成当事人龙再琼因治疗产生的医疗费122421.82元，被告自行核减所谓的自费药23969.28元不予赔偿，给原告造成损失。原告认为，交强险医疗责任限额不区分医保用药与自费用药，自费药应首先由交强险限额10000元予以支付。其余部分保险公司应举证证明该部分非医保用药可有相关替代用药予以弥补的具体构成，被告笼统按医疗用药金额的20%强行扣减，违反法律规定。为维护原告合法权益，现诉至法院，请求依法支持原告的诉请。 原告为证明其提出的诉讼请求所依据的事实成立，于本院指定的举证期限内向本院提交并于庭审中出示了：一、机动车交通事故责任强制保险单（保险单号：12635353900289060889）、机动车综合商业保险单（保险单号：12635353900289060879），欲证明：原告在被告处投保了交强险、商业险和不计免赔；二、平安保险公司机动车商业保险赔款计算书及用药清单，欲证明：被告依约扣款的具体项目及金额；三、四川省攀枝花市东区人民法院（2019）川0402民初1691号民事判决书，四川省攀枝花市中级人民法院（2019）川04民终962号民事判决书，欲证明：该判决书中查明部分明确表述被告在本案中扣除自费药23969.28元。 经质证，被告认为：对原告所举上述证据的真实性、合法性及关联性均认可，被告按合同约定进行的扣减，但被告扣减的23969.28元不是自费药，而是自费医疗费。 被告辩称，原告在被告处投保、投保车辆在投保期限内发生交通事故、以及被告扣减自费医疗费23969.28元的事实属实。但认为原、被告系保险合同关系，被告是按合同约定扣减自费医疗费23969.28元，故对原告的诉请全部不认可。 被告针对其陈述的事实向法庭提交了：一、增值税普通发票以及交强险，商业险保单附件，商业险免责条款回执单，投保单，商业险和交强险投保单，欲证明：原、被告系合同关系，在投保时被告已向原告出具了交强险、商业险赔付项目及其赔付规则的合同约定，在投保单上特别约定“涉及车险人伤的医疗费用统一按伤者就诊机构所在地的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔付”，并经原告确认盖章后进行承保；二、攀枝花市中西医结合医院出院证、住院病人费用分类汇总报表、门诊及住院医疗费发票、以及被告针对医疗费扣减做的计算费用清单，欲证明：被告按攀枝花市医疗保险规定扣减23969.28元；三、攀枝花市医疗保险管理局下发的《关于完善我市基本医疗保险目录部分项目支付标准参数的通知》，欲证明：伤者住院期间的输血费用和材料费用均超出医保设定的金额，但被告前期本着就被保险人最大利益化，尽量对被保险人多争取赔偿费用，针对超出医保报销的输血费和材料费，均是按相关比例进行赔付，其中输血费用按照整体50%进行赔付，材料费用按照整体85%进行赔付；四、交强险条款、商业险部分条款、商业险免责条款，欲证明：依据条款约定医疗费参照国家基本医疗标准进行赔付，超出国家基本医疗保险的费用不属于保险公司赔付范畴，故被告针对原告扣减的23969.28元自费医疗费是参照合同条款进行的扣减。 经质证，原告认为：对被告所举上述证据的真实性、合法性及关联性均认可，但依据相关规定保险公司扣减比例最高不超过15%，且被告提供的合同条款很多属于霸王条款。 本院结合双方当事人的举证、质证及当庭陈述，对如下事实予以确认：2017年9月4日，原告就川Ｄ×××××客车向被告投保了机动车交通事故责任强制保险单（保险单号：12635353900289060889）、机动车综合商业保险单（保险单号：12635353900289060879）。同日，原告（被保险人、投保人）与被告（保险人）签订《中国平安财产保险股份有限公司机动车交通事故责任强制保险／机动车综合商业投保单》，其中主要约定：“原告为川Ｄ×××××客车投保机动车交通事故责任强制保险、机动车损失保险、机动车第三者责任保险、自然损失险；保险期间：交强险自2017年9月14日16时起至2018年9月14日24时止，商业险自2017年9月15日00时起至2018年9月14日24时止；在特别约定第三条：经保险双方约定，凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿；投保人声明第二条：本投保人确认已收到《机动车交通事故责任强制保险条款》《机动车综合商业保险条款》，且贵公司已向本投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明；投保人声明：保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意一次作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种”。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”《机动车综合商业保险条款》第三十六条：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额”。 2018年4月7日，李世虎驾驶川Ｄ×××××号出租车，遇车行前方由陈海生驾驶的川Ｄ×××××号出租车两车首尾相撞，造成行人龙再琼受伤及两车受损的交通事故。同月27日，攀枝花市公安局交通警察支队二大队作出《道路交通事故认定书》，认定李世虎承担事故全部责任，陈海生、龙再琼不承担事故责任。后李世虎不服认定提出复核申请，攀枝花市公安局交警支队作出《道路交通事故认定复核结论》，认为攀枝花市公安局交通警察支队二大队对该事故的认定基本事实清楚，证据充分，认定适当，即：李世虎负事故全部责任，陈海生、龙再琼不负事故责任。事故发生后，龙再琼因此次交通事故受伤共产生医疗费122421.82元。保险人平安财保攀支公司对伤者龙再琼的医疗费用核定为：住院医疗费115048.75元中，甲类为32553.76元、乙类为63732.28元、丙类为8466.71元、输血费用为10296元，根据攀枝花市医保规定住院病人输血费用设定为2000元，故伤者住院期间超医保报销的输血费用为8296元；门诊医疗费5328.18元；伤者起诉时自行垫付的医疗费为2044.89元。因川Ｄ×××××号出租车的登记所有人为红星公司，故保险人平安财保攀支公司在扣除自费医疗费23969.28元（其中乙类项目69060.46元按15%扣减10354.57元，全自费项目及药品8466.71元按100%扣减8466.71元，超医保报销金额10296元按50%扣减为5148元）后，按保险合同约定共赔付红星公司医疗费98452.54元。 另查明，攀枝花市医疗保险管理局下发的《关于完善我市基本医疗保险目录部分项目支付标准参数的通知》攀医保【2017】21号，其中载明：参保人员使用限定医保支付标准的药品、诊疗项目和医用材料的，超出医保支付标准部分的费用，纳入超限额支付费用（自费），由患者自付；医保支付标准内的费用、项目登记属于甲类的全部纳入医保支付范围，属于乙类的自付15%后，纳入医保支付范围，再按参保人员参加的险种中规定的报销比例报销。住院病人的输血费用…将参保住院病员在急救、抢救下输血（包括全血和成分血）的医保支付标准，当次住院使用的总费用设定为2000元。 本院认为，对原告向被告投保了川Ｄ×××××出租车的机动车交通事故责任强制保险和机动车综合商业投保，川Ｄ×××××出租车在保险期内发生交通事故致龙再琼受伤住院并产生医疗费122421.82元，被告在向原告进行保险赔付中扣减自费医疗费23969.28元的事实，双方均不持异议，本院予以确认。 本案中，双方争议的焦点问题是被告扣减的自费医疗费23969.28元是否合法有据？本院认为，原、被告签订的《中国平安财产保险股份有限公司机动车交通事故责任强制保险／机动车综合商业投保单》，系双方真实意思表示，内容无悖于现行法律法规的禁止性规定，应属有效合同，双方均应按照合同约定履行各自的义务。依照双方合同约定“凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿”，以及攀枝花市医疗保险管理局下发的《关于完善我市基本医疗保险目录部分项目支付标准参数的通知》中：“参保人员使用限定医保支付标准的药品、诊疗项目和医用材料的，超出医保支付标准部分的费用，纳入超限额支付费用（自费），由患者自付；医保支付标准内的费用、项目登记属于甲类的全部纳入医保支付范围，属于乙类的自付15%后，纳入医保支付范围，再按参保人员参加的险种中规定的报销比例报销。住院病人的输血费用…将参保住院病员在急救、抢救下输血（包括全血和成分血）的医保支付标准，当次住院使用的总费用设定为2000元。”之规定，现保险人平安财保攀支公司依据上述合同约定及相关规定，对伤者龙再琼的医疗费122421.82元，依照乙类项目69060.46元（含住院医疗费乙类金额63732.28元和门诊金额5328.18元）按15%扣减10354.57元（乙类项目69060.46元按15%扣减应为10359.069元，被告自愿放弃少扣减的4.5元），全自费项目及药品8466.71元按100%扣减8466.71元，超医保报销金额10296元按50%扣减为5148元，总计扣除自费医疗费23969.28元，符合双方合同约定，故对原告要求被告支付因川Ｄ×××××发生交通事故后强行核减的自费药款项23969.28元的诉请，与本院查明认定的事实不符，本院不予支持。 综上，原告的诉讼请求，本院全部不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条；《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条；《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条之规定，判决如下： 驳回攀枝花市红星出租汽车有限责任公司对中国平安财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司的诉讼请求。 案件受理费400元，减半收取计200元，由攀枝花市红星出租汽车有限责任公司承担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。 审判员  欧阳梅 二〇二〇年六月十一日 书记员  窦薇薇