黑龙江省绥化市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑12民终730号上诉人（原审被告）：国泰财产保险有限责任公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区经十路13866号中润世纪财富中心5号楼11层。负责人：张智，职务总经理。委托诉讼代理人：李滨，北京市中高盛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：付强，男，1989年9月26日生，汉族，无职业，地址黑龙江省哈尔滨市香坊区。被上诉人（原审原告）：刘翠，女，1966年11月14日生，汉族，无职业，地址黑龙江省绥化市青冈县。共同委托诉讼代理人：秦淑芝，黑龙江友翔律师事务所律师。上诉人国泰财产保险有限责任公司山东分公司因与被上诉人付强、刘翠人寿保险合同纠纷一案，不服青冈县人民法院（2019）黑1223民初1907号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月2日立案后，依法组成合议庭，于2020年6月15日公开开庭审理了本案。上诉人国泰财产保险有限责任公司山东分公司的委托诉讼代理人李滨、被上诉人付强、刘翠的委托诉讼代理人秦淑芝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。国泰财产保险有限责任公司山东分公司的上诉请求：撤销青冈县人民法院（2019）黑1223民初1907号民事判决，依法驳回付强、刘翠的全部诉讼请求。一、二审诉讼费用由付强、刘翠承担。主要上诉理由:一审法院改变医学的诊断依据不足；二、被保险人死亡前37天就已确诊严重心脏疾病，仅此事实就不符合“猝死”的合同约定和世界卫生组织对“猝死”的定义；三、一审法院认为，7月25日5时55分，付长江“突然昏厥”没有任何证据，属于认定事实错误，人民法院将举证责任分配给上诉人违反举证规则；四、一审法院认为，保险公司有对付长江进行尸检的决定权错误；五、案件并不涉及免责条款，一审法院适用法律错误。综上，请求二审法院查清事实，撤销一审判决，依法驳回被上诉人的诉讼请求。付强、刘翠的辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应维持一审判决。理由如下：一、一审法院没有改变医学的诊断结论；二、被保险人死亡前是否患有疾病或患有何种疾病或是否死于所患疾病，并不影响被保险人的死亡是符合保险条款中关于“猝死”约定的客观事实，上诉人应当给予理赔；三、一审判决认定事实清楚，证据确实充分；四、尸检问题分配举证责任正确；五、一审判决适用法律正确，应依法维持一审判决。综上，上诉人认为被保险人确诊患有心脏疾病后37天因心脏骤停死亡，与猝死无关的上诉理由不成立，上诉人也并无证据证明被保险人死于心脏疾病引发的心脏骤停。按保险合同中对猝死定义的理解，除在保险合同生效前确诊住院治疗的疾病以外，被保险人因其他任何疾病导致突然死亡都符合保险条款关于猝死的约定，属于上诉人保险责任范围。付强、刘翠向一审法院起诉请求：依法判令被告给付原告保险金300000元，诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告付强于2019年3月15日通过公众网络平台为被保险人付长江投保了国泰保险“小米综合意外险”（保险单号：L119AC0XM20150681742974）。参保险种为个人意外伤害保险并附加猝死保险、附加意外医疗保险，个人意外伤害保险的保险金额为500000元，附加猝死保险的保险金额为300000元，附加意外医疗保险的保险金额为20000元，保险期间为2019年3月18日至2020年3月17日，保险费用169元，已交付完毕。《附加猝死保险条款（B）》第二条规定：“猝死”，是指突然发生急性疾病，且在疾病发生6小时内死亡。该急性疾病是被保险人在保险合同生效之前未曾接受诊疗且在保险合同的有效期间内突然发生的。第七条第一款第（四）项规定：保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交由公安机关或者医疗机构出具的猝死死亡证明、殡葬证明、户籍注销证明，若保险人对保险金申请人提供的相关证明和材料有疑义的，保险人有权要求对该被保险人进行尸检。2019年7月25日5时55分，被保险人付长江因突然昏厥被送往青冈县人民医院进行抢救，于当日6时25分抢救无效确认死亡，入院诊断为心脏骤停，经医院出具死亡医学证明，证明死亡原因为心脏骤停。本案原告付强、刘翠于次日向国泰保险提出理赔申请，国泰保险以被保险人付长江的死亡原因不符合附加猝死保险合同中有关“猝死”的约定：“本附加保险合同中的“猝死”，是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡”为由拒绝赔付，为此原告付强、刘翠诉至本院。一审法院认为，本案原告付强为被保险人付长江投保综合意外险，被保险人付长江在保险期间内因病经医院抢救无效死亡，被告国泰保险作为保险人是否应当承担赔付保险金责任，双方之间争议主要存在于以下几个方面：一、本案保险合同是否违反法律强制性规定，是否有效。《中华人民共和国保险法》第三十四条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。该规定是为了保护被保险人人身权益，防范道德风险。根据该条规定，保险公司在订立以死亡为给付保险金条件的保险合同时，应当设置询问被保险人意见的环节，或者要求投保人提供被保险人已经同意的书面文件。而不是在订立合同时不主动审查死亡险是否经过被保险人同意，在保险事故发生后，方以合同未经被保险人同意为由主张合同无效。本案中，原告付强通过网络公众平台为被保险人付长江投保“小米综合意外险”时，国泰保险并未要求被保险人付长江对此予以确认，存在环节疏漏。导致现在查明被保险人付长江是否同意原告付强为其订立保险合同并认可保险金额存在一定困难。依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第一条第二款第（三）项规定，“有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其它情形的，应认定被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额”。结合本案事实，被保险人付长江向原告付强提供公民身份号码为其投保意外险，并且是连续三年为其投保，应当视为被保险人同意原告付强为其订立此保险合同。况且被告方亦无其它直接证据证实其主张。同时依据《保险法》第三十一条，原告付强与被保险人付长江系父子关系，与被保险人具有保险利益。故本院认定原告付强为被保险人付长江投保“小米意外综合险”，与国泰保险之间的保险合同依法成立有效。二、被告国泰保险是否因被保险人的死亡存在《附加猝死保险条款（B）》中责任免除条款事由而免除给付保险金责任。案涉附加猝死保险条款第三条第一款第（十一）项“在保险合同生效前已存在的任何疾病或症状”导致猝死的，保险人不承担给付保险金责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，被告国泰保险与原告付强以手机终端、网络公众平台为媒介完成了案涉保险合同的签订，保险合同内容中的免责条款体现在《附加猝死保险条款（B）》以及《投保须知》中，其内容均以链接地址的方式体现在移动终端的投保页面中，如需阅读并了解相关详细内容应分别点击相应链接地址，下载相应内容方可阅读且上述阅读流程完成与否并不影响投保人投保行为的完成。现原告方否认点击并阅读了免责条款以及被告方向原告方履行了提示、明确说明的义务，被告国泰保险应举证证明其已经向原告付强履行了提示、明确说明的义务，但在审理中被告国泰保险并未举证证实该待证事实的存在，被告国泰保险应依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，承担举证不能的不利后果。另原告付强仅自认其曾将其父亲以及其他家庭成员身份信息录入轻松互助平台，但并未向他人以公众救助的名义在该平台申请过捐款；被保险人死亡时的住院病案也不能证实被保险人死亡是由其在保险期内已经接受过诊疗的疾病导致的，不能证实被保险人付长江投保前既患有与其死亡有因果关系的疾病。故被告主张被保险人在其死亡前可能患有其他严重疾病而导致被保险人猝死，不能成立。且被告应承担免责条款因提示、明确说明义务举证不能而对当事人不产生效力的不利后果，故被告国泰保险不能因被保险人死亡存在《附加猝死保险条款（B）》中责任免除条款事由而免除给付保险金责任。三、被保险人死亡是否属于案涉保险合同的保险责任范围，被告国泰保险是否应承担保险责任。按照保险合同中《附加猝死保险条款（B）》第二条规定：“猝死”，是指突然发生急性疾病，且在疾病发生6小时内死亡。该急性疾病是被保险人在保险合同生效之前未曾接受诊疗且在保险合同的有效期间内突然发生的。被保险人付长江于2019年7月25日发病并于当日5时15分向120急救中心报警请求急救，5时55分入院接受抢救，并于同日6时25分确认临床死亡，自发病至死亡时间应为1小时10分，死亡原因为心脏骤停。被告主张不排除被保险人早已发病但未及时救治的情况，但其未举证证实，故本院对该主张不予采纳。被告国泰保险以被保险人死亡原因并非猝死而拒绝赔付，但猝死作为死亡的一种表现形式，而非死亡原因，是可以由心脏骤停、呼吸循环衰竭导致的，被保险人在6小时内因疾病导致心脏骤停，也符合普通人对“猝死”的理解以及保险合同对“猝死”的定义。本案保险事故发生后，原告付强依据保险合同约定及时向国泰保险报案，同时提交了急救中心出诊情况登记表、索赔申请书、居民死亡医学证明（推断）书，根据保险法相关规定，受益人索赔时负有向保险人提供保险事故证明和资料义务的履行程度以受益人能够提供为限，原告就此已完成举证责任。被告国泰保险委派的公估公司人员作为拥有保险专业知识人员，其认为被保险人死亡不属于“猝死”，应当及时安排固定证据或向司法鉴定机构提请死因鉴定，否则应当承担不利的法律后果，因尸检义务并不是保险合同约定属于受益人的必要责任，在原告付强、刘翠完成基本举证责任提供了医院诊断已初步证明被保险人死亡情况符合“猝死”定义的情况下，被告国泰保险对此存疑，仅向原告方下达司法鉴定通知书，将举证责任转嫁给死者家属，最终以原告无法直接证明被保险人付长江死亡原因符合《附加猝死保险条款（B）》中关于“猝死”的约定为由拒赔，对此，被告国泰保险应承担举证不能的不利后果。故被保险人死亡应属于案涉保险合同的保险责任范围，被告国泰保险应承担保险责任。综上，原告付强为被保险人付长江在被告国泰保险处投保小米综合意外保险附加猝死保险，合同成立并生效。被保险人在合同生效期间因疾病于6小时内死亡，应属保险人保险责任范围。原告付强、刘翠作为被保险人法定继承人，主张被告国泰保险承担保险责任，给付保险金300000元，于法有据，本院应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条、第三十一条；最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条；最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第一条第二款第（三）项；最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告国泰财产保险有限责任公司山东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告付强、刘翠保险金300000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由被告国泰保险负担。二审中当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，投保人付强为其父付长江在国泰财产保险有限责任公司投保了小米综合意外险包括个人意外伤害保险、附加猝死保险、附加意外医疗保险，小米综合意外险保险单是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性、效力性规定，保险合同合法有效。关于一审判决举证责任分配是否正确的问题。第一、关于付长江发病时间问题。二被上诉人举证证实7月25日5时左右发病，其提供的入院诊断等证据已形成了证据链条。上诉人主张付长江的发病时间早于5时，但因客观原因不能提供证据证实。本案中，二被上诉人已完成发病时间的举证责任，上诉人的主张除分析和陈述外，也无证据证实具体的发病时间。况且，按一般生活经验法则，家属会在病人发病后及时将病人送去医院。如上诉人坚持发病时间早于5点，根据谁主张、谁举证的原则，应由上诉人提供证据予以佐证。一审判决将举证责任分配给上诉人并无不当；第二、关于尸检举证分配的问题。案涉保险理赔尸检不是必经程序，且付长江尸体已火化。双方争执是否尸检及尸检的举证责任分配现已无意义。关于付长江的死亡原因是否属于猝死责任险理赔范围的问题。国泰财产保险有限责任公司附加猝死保险条款（B）中第二条，“猝死”指突然发生急性疾病，且在疾病发生6小时内死亡。该急性疾病是被保险人在保险合同生效之前未曾接受诊疗且在保险合同的有效期间内突然发生的。本案中，付长江于2019年7月25日早5时左右发病，发病后于5时55分入院至6时25分死亡，死亡原因为心脏骤停，该死亡原因符合“猝死”特征。虽然付长江于2019年6月18日至6月24日期间因冠心病、心功能不全、心律失常、高血压3级住院治疗，但并无证据证实上述疾病与付长江的死亡原因心脏骤停间存在着必然因果关系。通过分析，只能认定上述疾病可能是引起心脏骤停的原因之一。况且，现有证据并不能证实付长江在保险合同生效前接受过诊疗。按国泰财产保险有限责任公司保险条款的规定，付长江因心脏骤停死亡符合猝死的理赔范围。上诉人国泰财产保险有限责任公司山东分公司应按猝死责任险理赔金额给付保险款。综上所述，国泰财产保险有限责任公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元由上诉人国泰财产保险有限责任公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王春光审判员  卢轶楠审判员  陈 奇二〇二〇年六月十八日书记员  王春宇