浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终4657号 上诉人（原审被告）长安责任保险股份有限公司余杭支公司，住所地浙江省杭州市余杭区临平街道星光街385、387号。 负责人高志祥，经理。 委托诉讼代理人朱小明，公司员工。 被上诉人（原审原告）邓铁牛，男，1983年5月1日出生，汉族，住安徽省蚌埠市淮上区。 委托诉讼代理人陈家炜，浙江泽大律师事务所律师。 上诉人长安责任保险股份有限公司余杭支公司（以下简称长安保险余杭支公司）因与被上诉人邓铁牛人身保险合同纠纷一案，不服杭州市余杭区人民法院（2019）浙0110民初17401号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年5月27日受理后，依照全国人民代表大会常务委员会《关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由审判员周志军适用普通程序独任审理。本案现已审理终结。 原审法院认定，2017年7月30日，杭州萧山新农都物流中心新哲水产商行作为投保人在长安保险余杭支公司处投保长安团体意外伤害保险，意外身故、伤残保额为500000元/人，意外伤害医疗保额为50000元/人，保险期间自2017年7月6日至2018年7月25日。保单中特别约定如下：每人意外伤害保险金额50万元，附加意外伤害医疗保险金额5万元。本保单每次事故每人医疗费用需扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部赔偿，按照剩余金额80%赔付。上述团体保单的被保险人为包括邓铁牛在内的四人。2018年4月25日，邓铁牛在卸货时受伤，次日向长安保险余杭支公司报案。2018年4月27日至2018年5月14日期间，邓铁牛因伤在浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院治疗。长安保险余杭支公司在审核后对邓铁牛已支出的该部分医疗费用予以理赔。2019年3月16日至2019年3月20日期间，邓铁牛在浙江大学医学院附属邵逸夫医院进行内固定拆除手术，支出医疗费11192.50元。后因双方就理赔事宜协商未果，邓铁牛诉至原审法院，请求判令：1.长安保险余杭支公司赔付邓铁牛第二次住院产生的医疗费用11192.50元；2.长安保险余杭支公司支付邓铁牛伤残保险金50000元，鉴定费1900元。 案件一审审理过程中，邓铁牛申请对其伤残等级、误工期限、护理期限、营养期间进行鉴定，原审法院依法予以准许，并委托杭州明皓司法鉴定所进行鉴定，邓铁牛因此支出鉴定费1900元。杭州明皓司法鉴定所于2020年1月20日出具司法鉴定意见书，载明邓铁牛在2018年4月25日因故致右桡骨远端骨折等，经住院手术治疗，目前伤情稳定，仍遗有右腕关节活动部分障碍，其伤残等级评定为人身保险10级伤残，误工期150日左右，护理期60日左右，营养期75日左右。 原审法院认为，本案所涉团体保险单系当事人的真实意思表示，且内容符合法律规定，具有法律效力，当事人应履行合同。本案中，邓铁牛第二次住院时间虽超过保险期间，但其第二次入院治疗与保险期间内的意外受伤直接相关，其第一次入院治疗时因右桡骨骨折进行了内固定手术，后续取出内固定系前次治疗的必要补充，属于其人身遭受损害的不可分割的后续治疗范围。故长安保险余杭支公司以超出保险期限拒赔的抗辩意见，该院不予采信。长安保险余杭支公司关于定残应在事故发生日起180日内评定的抗辩意见，原审法院认为，邓铁牛因事故受伤，其终结治疗的时间与其受伤、伤后恢复程度等因素相关，非其自身主观意志所能控制。保险合同中关于伤残评定时间的条款系长安保险余杭支公司单方印制，属于格式合同条款，排除了被保险人获得赔偿的权利，故该条款无效，长安保险余杭支公司以此拒赔的抗辩意见，该院亦不予采信。综上，邓铁牛向长安保险余杭支公司要求理赔的成立，本案中保险责任包括意外伤害身故及伤残保险金和意外伤害医疗保险金，故长安保险余杭支公司应对邓铁牛受伤所造成的伤残保险金及医疗费用承担责任，且医疗费用的承担也要根据双方的特别约定执行，即按80%计算为8954元（免赔额100元因在前次理赔中已经扣除，故在本次不再扣除），伤残保险金应按照意外伤害保险金额50万元计算10%，即50000元。关于鉴定费，根据双方的约定，应由保险人负责伤残项目评定，本案中邓铁牛因伤残评定支出鉴定费1900元，其要求长安保险余杭支公司承担上述费用，理由成立，该院予以支持。长安保险余杭支公司抗辩称医疗费发票并非原件，该院认为邓铁牛因本次事故支出医疗费的事实有医疗机构盖章确认的收费票据予以确认，且长安保险余杭支公司并未能够提供有效证据证明邓铁牛存在从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，故对长安保险余杭支公司的上述抗辩意见，该院亦不予采信。综上，长安保险余杭支公司应支付邓铁牛医疗费、伤残保险金、鉴定费合计60854元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、长安保险余杭支公司支付邓铁牛医疗费、伤残保险金、鉴定费合计60854元，于判决生效后十日内付清；二、驳回邓铁牛的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1378元，减半收取689元，由邓铁牛负担24元；由长安保险余杭支公司负担665元，于判决生效后七日内缴纳。 宣判后，长安保险余杭支公司不服该判决，提出上诉称：上诉人认为，因被上诉人邓铁牛现有损失发生在保险期限外，不属于上诉人保险责任赔偿范围，且医疗费发票复印件缺乏法律效力，三性均有疑问，故上诉人不承担相应的人身险保险赔偿责任。首先，根据上诉人向邓铁牛多次了解情况和协商过程，对于邓铁牛首次住院情况和医疗费用损失等，上诉人已核实确认并对其在保险期限内的损失赔付完毕，赔偿责任已经终结。被上诉人邓铁牛与上诉人在签订人身保险合同时，附有特别约定。该人身险保单保险期间从2017年7月6日至2018年7月5日。在保险期间，上诉人已按合同对被上诉人的损失作了赔付且被上诉人已经认可（一审时被上诉人已经提供团体保险单和保险条款及特别约定作为证据提交给一审法院），说明被上诉人对合同内容及相关约定均已清楚无误并认可，不然也不会将之作为证据提交法庭。被上诉人第二次住院为2019年3月16日，已经超过保险期限，不属于保险合同赔偿责任。人身险保单特别约定：本保单每次事故每人医疗费用须扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的80%赔付。按照人身险保险合同条款保险责任项中第五条（二）意外伤残保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内——如第180日治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行意外伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。现被上诉人时至2020年1月20日才作出伤残评定，已明显违反保险合同条款约定，且事故发生之日起至该伤残评定时间内其他不可知因素和不可抗力等对伤残结果也造成一定影响，故上诉人对被上诉人之伤残不予认可。本保单被保险人为邓铁牛，双方都需要根据《中华人民共和国合同法》规定，应当按照约定全面履行自己的义务。根据双方合同约定并已清楚条款的情形下，保险人不负责承担赔偿责任。其次，保险人在合同成立时已经将保险单正本交付给被保险人，保险单正本里含有相应的保险条款，上诉人也在被上诉人投保时将人身险保险合同及相关责任免除和特别约定事项等内容罗列书面交付给被上诉人。在一审庭审中，被上诉人邓铁牛将保单原件及条款递交法院，已明确证明上诉人已经根据《中华人民共和国保险法》以及相关司法解释进行了提示义务并已经对免责条款进行了明确说明义务。即视为被上诉人均已清楚相关保险合同内容。一审庭审中，被上诉人提交的第二次住院医疗发票为复印件，该份证据上诉人认为不具有法律效力，不排除被上诉人已从其他福利计划或医疗保险计划中取得赔偿。造成重复索赔不当得利之嫌。如该次医疗费仅凭复印件予以认可，则被上诉人可反复多次通过其他途径索赔得利，于情于理均不符合法律规定。综上，请求撤销原审判决并依法改判。 被上诉人邓铁牛辩称：邓铁牛认为，两次医疗费用都应由上诉人赔付。邓铁牛在受伤之初即去医院接受治疗，是自意外伤害发生之日起180日内的必要治疗，2019年第二次入院取出内固定装置的手术，是对之前治疗的必然延续，邓铁牛第二次入院取内固定的治疗过程属于因同一意外伤害导致骨折治疗过程的一部分，与第一阶段治疗密不可分。两次入院治疗时间间隔较长是由于人的骨骼愈合速度较慢，取出内固定行二次手术是遵从医嘱进行的，而非邓铁牛自己拖延不及时入院治疗，邓铁牛无法主观控制自己的手术时间，因此，不能认为邓铁牛第二次入院取内固定的治疗超过保险期间。第二次住院治疗的费用是必然产生、可以预见的费用，且邓铁牛主张的理赔医疗费用并未超过合同约定的医疗保险金额、两次住院天数之和亦未超过180日，所以邓铁牛有取得保险利益的权利。关于保险合同中180天的约定。该条款是格式条款，限制、排除了邓铁牛作为被保险人的权利，《中华人民共和国保险法》第19条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）……（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。案涉保险合同中约定赔付范围限自意外伤害发生之日起180天之内支付的医疗费用，正是排除了被保险人的权利。根据保险法、合同法及相关司法解释的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示与说明的，该条款不产生效力。本案中，关于保险合同中180天的规定，邓铁牛作为被保险人自始至终都不清楚有该条款的存在，在邓铁牛第二次手术后要求理赔被拒绝时，上诉人也并没有向邓铁牛解释是由于180天这一条款的规定，而只是说公司内部已经结案了，无法再进行理赔。邓铁牛此时才知道被拒赔的原因。因此，上诉人作为提供上述格式条款的一方，没有尽到充分的提示说明义务，该条款应属无效，上诉人应在意外伤害医疗保险保额内按保险合同约定赔付邓铁牛医疗费损失。关于邓铁牛提交的发票复印件的问题，邓铁牛作为外来务工人员，多次向上诉人申请理赔无果，几经奔波，无法确认单据的原件存放于何处，在一审中邓铁牛已经提交了发票复印件上有邵逸夫医院的盖章，可与其他证据充分印证医疗费用的支出事实。根据保险法第二十二条第一款的规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，并未要求必须提供相关资料原件。因此，在处理人身保险事故赔偿事宜时，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。并且，损失补偿原则是适用于财产保险的一项原则，不适用于人身保险，意外伤害医疗保险是基于人身发生意外伤害而形成的保险，属于人身保险范畴。综上，上诉人的上诉请求应予驳回。 双方当事人均未提供新证据。 本院经审理认定的事实与原审法院认定事实一致。 本院认为：长安保险余杭支公司上诉提出案涉《长安团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条（二）意外伤残保险责任约定：“如第180日治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行意外伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。”现邓铁牛直至2020年1月20日才作出伤残评定，已违反保险合同条款约定，故保险人不予赔偿。对此，上述合同条款虽未规定在“责任免除”章节，但其条款内容实质是限制、排除被保险人获赔权利，免除保险人义务的条款，该条款系保险人单方拟定，属于格式合同条款，长安保险余杭支公司未举证证明其在与投保人订立保险合同时，已就该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出提示或明确说明，该条款对被保险人不产生效力。且邓铁牛在第一次住院治疗结束后，向长安保险余杭支公司申请理赔时尚在合同约定的180日内，长安保险余杭支公司在审核医疗费用时应知晓邓铁牛手术形成的内固定未拆除，根据伤者体质、伤情恢复的一般规律等，应明知邓铁牛行内固定拆除术尚需时日，此时长安保险余杭支公司应告知邓铁牛，根据保险合同约定，可自意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行意外伤残评定。但长安保险余杭支公司并未向邓铁牛作出提示。现长安保险余杭支公司主张对邓铁牛后续治疗费、伤残保险金、鉴定费予以免赔，缺乏法律依据，本院不予支持。邓铁牛提交的第二次住院医疗发票虽系复印件，但已由医疗机构盖章确认，长安保险余杭支公司也无证据证明邓铁牛已利用该部分医疗票据从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部赔偿。对长安保险余杭支公司提出的邓铁牛的医疗费票据非原件，存在重复获赔之嫌的上诉理由，本院亦不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1330元，由长安责任保险股份有限公司余杭支公司负担，于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。 本判决为终审判决。 审判员  周志军 二〇二〇年六月二十八日 书记员  王 琳