河南省濮阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0928民初1518号原告：戴瑞军,男,1968年1月15日出生,汉族,住河南省濮阳县。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司濮阳中心支公司。统一社会信用代码：9141090074405794XU。住所地：濮阳市黄河路西段菜篮子服务中心。负责人：李艳琦，该公司总经理。委托诉讼代理人：樊成科，该公司员工。原告戴瑞军诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司濮阳中心支公司(以下简称：太平洋财险濮阳支公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2020年3月31日受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告戴瑞军,被告太平洋财险濮阳支公司的委托代理人樊成科到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告戴瑞军向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告医疗费、住院费、营养费、陪护费、交通住院伙食费、误工费、车费，共计87570元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年1月1日10时许，戴瑞军驾驶豫Ｊ×××××半挂车，走到井下火车站附近，在车上修车，从车上掉下来造成肋骨骨折、腰椎横突骨折、多处软组织损伤，戴瑞军在中国太平洋财产保险股份有限公司濮阳中心支公司投保有意外险，为维护原告的合法权益，诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋财险濮阳支公司辩称，戴瑞军事故发生真实性无法确定；事故发生后，根据我公司对其询问得知戴瑞军是在井下火车站内装完货物后发现挂车左侧最后一个车门未关牢，上车关车门时摔下受伤，与其陈述修车时跌落受伤情况不符；且戴瑞军未提交其他证据证明事故成因，事故的真实性无法确定。依据保险合同约定，该保险仅对保险人驾驶约定的机动车辆豫Ｊ×××××号车期间，在行驶过程中或维护车辆运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受的意外伤害赔偿；戴瑞军所述金额有误，按照保险单约定，我公司无需承担营养费、陪护费、交通费、住院伙食费、误工费等，仅赔付本保险单签发政府医疗主管部门规定的可以报销的合理且必要的医疗费，并在扣除100元免赔限额后按照80%的给付比例进行赔付。且医疗保险限额为50000元。诉讼费等间接损失我公司不予承担。经审理查明:濮阳市四季汽车运输有限公司为车牌号豫Ｊ×××××,发动机号53228553号车投保驾乘人员意外伤害保险，保险期限自2019年8月2日00时至2020年8月2日00时。特别约定：1、本保单仅承保驾驶员；2、医疗费用扣除免赔额100元后按照80%进行赔付。原告陈述，2020年1月1日,原告戴瑞军豫Ｊ×××××61半挂车，走到井下火车站附近，在车上修车从车上掉下来，当日被送往濮阳市中医医院住院治疗，住院病案显示入院情况，1小时前患者在货车上装货时不慎摔下，致胸腰部及右肩关节疼痛，活动受限，入院诊断：1、肋骨骨折2、腰椎横突骨折3、多处软组织损伤××压病,于2020年1月13日出院,住院12天，花费医疗费13575.48元。出院医嘱：1、注意休息；2、适当功能锻炼；3、继续药物治疗；4、继续应用支具外固定；5、出院后1月、2月来院复查；6、建议休息1月；7、不适随诊。2020年3月18日诊断证明：诊断肋骨骨折、腰椎横突骨折，并注补2020.1.1诊断证明；2020年4月21日诊断证明：肋骨骨折、腰椎横突骨折、多处软组织损××压病，建议出院后休息4个月，出院后1、2、6个月来院复查，并注补2020.1.1诊断证明。提交濮阳市协和大药房2020年1月28日购药发票一张，计款499元；濮阳市协和大药房2020年3月10日购药发票一张，计款490元；濮阳市协和大药房2020年4月21日购买腰围护具发票一张，计款1000元。被告太平洋财险濮阳支公司提交问询笔录一份，原告陈述受伤原因：装完货物发现挂车左侧左后一个门未打住，上车打挂车门时从车上摔落。2020年5月18日，本院向濮阳市中医医院发协助调查函，协助查明：1、戴瑞军提交两份不同诊断证明，均为补写，原始诊断证明内容？；2、两份不同休息时间建议的依据是什么？3、针对戴瑞军病情，其出院休息时间，根据医疗规范应如何确定。2020年5月22日，濮阳市中医医院复函：1、出院后开具的诊断证明标注为补写住院时的日期，第一份诊断证明内容是依据门诊诊断开具，第二份诊断证明内容是依据出院诊断开具；2、第一份出院证中建议患者休息1月，是因为患者骨折不需手术治疗，保守治疗即可，需密切观察病情变××查后患者具体情况给其下一步指导方案。第二份诊断证明中建议休息4个月，是根据患者后期来院复诊后具体情况确定。3、根据《中医骨伤科学》（第九版），肋骨骨折一般需要应用肋骨固定带固定1月，故先建议休息1月，肋骨骨折后具体需要多长时间能正常体力劳动一般视患者情况而定；根据《中医骨伤科学》（第九版），脊柱骨折（包括腰椎横突骨折）需在12周后方可进行脊柱的全面锻炼，但对于从事重体力劳动的患者，需在4月后逐步进行适当进行劳动。上述事实,有投保单、保险合同、住院病历、诊断证明、医疗费发票及明细、当事人陈述及开庭笔录等证据附卷佐证。本院认为,首先机动车的行驶是一个由静止到运动的过程，也就是车辆由完成准备到启动再到行驶的过程。每个环节均应理解为保险合同约定的“行驶过程”。故原告在启动车辆时发现并排除故障而意外受伤符合合同约定的保险责任承担条件。被告太平洋财险濮阳支公司以原告所述受伤过程前后不一致为由主张不应赔偿，与合同约定不符，不予支持。其次，关于合同约定“医疗费用”包括范围，根据《最高人民法院审理人身损害赔偿责任若干问题的解释》第十七条第一款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用，以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”故因就医治疗支出的各项费用均为“医疗费用”，被告主张应仅就医疗费予以赔偿于法无据，不应支持。第三，被告提供的格式条款，对于免除其责任的情形，必须严格履行提示和说明义务，否则应该认定该格式条款无效，合同中关于被告已完成了提示说明义务的投保人声明，仅加盖有汽车运势公司印章，没有经办人签名，不能说明被告完成了法定义务，故条款应属无效。第四，关于原告误工期间，医疗机构根据原告情况综合考虑确定出院后休息四个月，本院依法予以采信。原告要求按其工资收入计算误工费用，其既未提交备案劳动合同，又无用工单位的工资表相对应，且原告为证明其工资情况而提交的证明其收入的2019年11月、12月，2020年1月、4月的转账凭证，其中仅有2019年11月25日400元、2019年12月22日700元“转账说明”标注为“工资”，其余部分仅标注为“微信转账”，尤其2020年4月份又在医嘱休息期间。故原告请求以此为据计算误工损失，属滥用诉权，依法不应支持。原告诉求医疗费14708.96元，根据原告提交的正式医疗费发票结合原告的住院情况，本院依法认定13875.48元；院外购药1245元，提供有正式票据，有医院医嘱，本院予以认定；辅助器材1000元，提供有正式票据，有医院医嘱，本院予以认定；营养费280元，住院伙食补助费700元，交通费280元，符合法律规定，依法予以认定；护理费1750元，参照上年度居民服务业和其他服务业标准45677元/年，应为1501.71元（45677元/年÷365天×12天）；误工费，参照上年度农、林、牧、渔业44314元/年，应为16025.88元（44314元/年÷365天×132天）。内黄县中召乡卫生院的医疗费发票无病历也无门诊诊断证明，与事故发生时间较远，无法证明与本次事故的关联性，不予认可；；以上共计34908.07元。扣除免赔额100元后按照80%进行赔付，为27846.46元。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决如下:一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告戴瑞军赔付保险金27846.46元。二、驳回原告戴瑞军的其诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1007元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司濮阳中心支公司负担248元，原告戴瑞军负担759元。如不服本判决，可在收到本判决书之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按当事人的人数提供副本，上诉于濮阳市中级人民法院。审判员  刘怀中二〇二〇年六月二十五日书记员  李 阳