河北省保定市清苑区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0608民初13号 原告：李兰芬，女，汉族，1950年5月11日出生，住河北省保定市清苑县。 委托诉讼代理人：王林，河北创客律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司责任险营业部，住所地北京市西城区教场口街9号院2-2号，统一社会信用代码：91110102779524966B。 负责人：孙建国，公司经理。 委托诉讼代理人：张一庆，北京市逢时律师事务所律师。 原告李兰芬与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司责任险营业部（以下简称“人保财险”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月3日立案受理后，因疫情影响于2020年3月1日中止审理，恢复审理后由审判员沈丽梅于2020年6月8日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王林、被告人保财险委托诉讼代理人张一庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李兰芬向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔付保险金20000元。2、诉讼费用由被告承担。事实及理由：原告于2018年9月6日因腰椎滑脱。腰椎管狭窄症到北京积水潭医院住院治疗，并于9月13日与被告签订手术意外伤害险保单，于9月14日进行手术治疗，术后一个月后出现腰疼，经医院检查，证实系手术固定失败，不得已于2019年11月1日进行第二次手术治疗。原告的情况符合保险单应当赔付的情形，被告应当赔偿原告两万元。经原告及家人与被告反复沟通，被告拒绝赔付，故诉至法院，请求维护原告的合法权益。 被告人保财险辩称，1、原告与被告之间存在意外险保险合同关系，原告在投保时，被告已就保险条款内容包括责任免除、被保险人义务、保险金额申请与给付等内容均向原告等人说明，原告充分理解之后，双方订立保险合同，因此，涉案中的保险条款全部是合法有效的。2、原告称其情形属于并发症一类应当赔付的情况，但原告所称的情形不属于180天内固定失败，请求法院驳回原告的诉求。 为证明自己的主张，原告提交以下证据： 1、手术意外保险单及保险责任列表、保险条款。 证明：原告于2018年9月13日在被告处投有手术意外伤害保险，被告对原告的手术、麻醉意外承担保险责任，在骨科手术意外保险保险责任列表/给付比例表特约保险责任中规定“术后180天内固定失败，行再次手术治疗”的情形，被告承担2万元的保险金额赔偿。原被告形成人身保险合同关系，合法有效，被告应该承担保险赔偿责任。 2、北京积水潭医院2018年9月13日出具的影像学检查报告。 证明：原告于2018年9月13日在北京积水潭医院就诊，检查确定为：腰椎骨质增生退变，L4、L5椎体略后移，L3-4、L4-5、L5-S1间盘突出，相应水平硬膜囊受压，椎管狭窄。 3、北京积水潭医院诊断证明书及住院病案（第一次手术）。 证明：原告投保后于2018年9月14日在北京积水潭医院进行住院手术，病案第11页手术经过记录了原告手术的治疗部位、症状、手术内容等情况。第15页出院记录载明了入院情况，诊疗经过、出院诊断情况。 4、解放军二五二医院诊断证明书、CT及CT诊断报告单。 证明：原告于2019年1月1日在解放军二五二医院检查，确定了原告系腰椎术后改变，也就是第一次手术失败。原告在术后3个半月在其他医院确定手术失败，需要再进行手术治疗。属于被告应该承担保险责任的内容，被告应当承担保险赔偿责任。 5、北京积水潭医院2019年10月17日出具的影像学检查报告。 证明：原告检查确定“腰椎术后改变，L2椎体楔形变”，再次确认原告第一次手术失败。 6、北京积水潭医院住院病案（第二次手术）。 证明：原告于2019年10月24日在北京积水潭医院再次住院，并在2019年11月1日进行了二次手术。病例第2页载明原告13个月前在该医院第一次手术，术后1个月出现不适，手术失败的情况。第9页证明原告又进行了二次手术。原告第一次手术失败，进行了二次手术，符合被告承担保险责任的内容，被告应该承担保险责任。 7、北京积水潭医院于2019年11月18日出具的诊断证明书。 证明：原告二次手术住院治疗的诊断和手术情况。 8、河北大学附属医院诊断报告。 证明：其他医院诊断确定原告第一次手术失败，需要再进行第二次手术治疗。 被告质证： 1、对北京积水潭医院的影像学检查报告真实性无意见，确定的原告的伤情是L4、L5椎体略后移，L3-4、L4-5、L5-S1间盘突出，相应水平硬膜囊受压，椎管狭窄。 2、北京积水潭医院的诊断证明书及住院病案真实性无异议，2018年9月14日做的手术，手术实际是综合性手术，有椎体融合术、间盘切除、内固定、植骨融合术，这部分的病历真实性无异议。 3、二五二医院于2019年1月1日出具的CT诊断报告单，真实性、关联性、合法性均不认可，该报告单涉及到关于并发症第一类的证据，但是原告没有提供二五二医院的就诊病历和诊断证明，也没有相应影像资料，仅一份诊断报告单无法确定真实性，同时该诊断报告单无法确定第一次手术失败需要再一次做固定手术。按照保险条款的规定，手术后180天内固定失败需要再次手术，这个报告看不出来固定失败和需要再次手术的必要。同时该诊断报告单所表述的内容与前一次手术记载的内容不一样，故二五二医院的CT诊断报告单作为原告内固定失败需要再次手术的证据不认可，缺乏证据的完整性。 4、北京积水潭医院的诊住院病案真实性无异议。从第二次手术看与第一次手术不一致。 5、河北大学附属医院诊断报告真实性、关联性、合法性均不认可，原告只提供了检查报告，没有病历、费用支出等。 被告另陈述称：原告的二次手术不属于术后180天内固定失败，需要二次手术的情形。首先原告所主张的并发症并没有在180天内来确定，其次没有任何医疗机构在180天内来诊断内固定失败需要再次手术。 被告提交以下证据： 中国人民财产保险股份有限公司北京分公司骨科手术意外保险投保单一份，证明保险公司已经向投保人尽了说明义务，并发症一类所约定的情形原告是知晓的，原告现在的病情与此不相符，不属于应当赔付的情况。 原告质证： 投保单的真实性、合法性无异议，但是证明目的不认可。 本院经审理认定事实如下：2018年9月13日，原告李兰芬在被告保险公司处购买骨科手术意外保险，被保险人为李兰芬，骨科手术名称为腰椎，接收骨科手术日期为2018年9月14日。保险责任约定保险金额为方案B（适用于年满18周岁的成年人），其中特约保险责任并发症（仅适用于A2和B2方案）一类中约定：“术后180天内固定失败，需要再次手术治疗，”保险金额为2万元。原告李兰芬于2018年9月6日在北京积水潭医院进行住院治疗，住院记录记载：MRI：L3-L5节段腰椎滑脱。最后诊断包括：腰椎滑脱、腰椎管狭窄症（L3-S1，矢状面失衡）。于2018年9月14日在北京积水潭医院进行手术，手术名称为脊柱融合术，腰椎板减压、间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间融合器置入、植骨融合术。2019年1月1日，原告李兰芬在解放军第二五二医院检查，CT诊断报告单显示：部分椎板及棘突缺如，腰3-4、腰4-5、腰5-骶1椎间隙内可见高密度影。腰2左侧横突骨皮质连续性中断，断端略显错位。诊断证明书病情摘要为：患者因腰椎术后于2019年1月1日于我院门诊就诊行CT检查。诊断：腰椎术后。处理意见：回原医院治疗。2019年9月21日，原告在河北大学附属医院进行检查，X线诊断报告单图像所见及意见：原系“腰椎术后”，此次检查示：L4-S1椎体金属物内固定呈术后改变，椎体形态欠规整，L4/L5、L5/S1椎间隙可见斑点状密度增高影，椎间隙变窄。MR检查报告单：图像所见：腰椎MRI平扫示：矢状位示L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变长，轴位示晕状间盘信号影向外膨，相应段硬膜囊受压，腰椎椎体周缘呈“唇”样变。原告李兰芬于2019年10月24日在北京积水潭医院再次住院，并在2019年11月1日进行了二次手术，手术名称为手术名称为脊柱融合术，腰椎板减压、间盘切除、椎弓根螺钉内固定、后突矫形、植骨融合术。住院病例载明患者李兰芬13个月前在该医院行腰椎手术，术后1个月出现腰痛，不能行走等症状。CT：腰椎椎弓根钉内固定术后改变，最后诊断包括：腰椎滑脱（内固定术后，L3-S1）。 本院认为，原告李兰芬与被告保险公司签订骨科手术意外保险合同，是双方的真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，原被告双方即成立保险合同关系，本院予以确认。在保单责任列表约定的保险公司应当承担保险责任的情形出现的情况下，被保险人即本案原告享有向被告保险公司主张赔偿保险金的权利，被告应按照合同的约定承担保险责任。本案争议的焦点为，原告二次手术是否符合“术后180天内固定失败，需要再次手术治疗”的情形。原告于2019年1月1日到解放军二五二医院就诊，与第一次手术时间未超过180天，且解放军二五二医院于2019年1月1日出具的CT诊断报告单显示部分椎板及棘突缺（腰3-4、腰4-5、腰5-骶1），断端略显错位，需回原医院治疗。北京积水潭医院第一次住院治疗时最后诊断为：腰椎滑脱、腰椎管狭窄症（L3-S1，矢状面失衡），第二次住院治疗时最后诊断包括：腰椎滑脱（内固定术后，L3-S1）。且第一次与第二次手术的名称均含“椎弓根螺钉内固定”，可以说明第一次手术与第二次手术均为“内固定手术”，由此可见第二次手术系第一次手术的“内固定失败”，具有高度可能性。原告后期治疗过程中，诊断证明虽未明确原告的情况为“术后180天内固定失败”，但医疗术语在表述上与保险条款中的术语不可能存在绝对一致，故根据原告几次就诊的情况，可以认定原告的情形符合“术后180天内固定失败，需要再次手术治疗”的情形。对被告保险公司的抗辩本院不予采纳，对原告主张被告保险公司赔偿保险金20000元的诉讼请求本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司责任险营业部赔偿原告李兰芬保险金20000元。于本判决书生效之日起十日内付清。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元减半交纳150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司责任险营业部负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审 判 员 沈丽梅 二〇二〇年六月十四日 法官助理 田 丹 书 记 员 邵 晶