内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）内07民终538号上诉人（原审原告）：白桂英，女，住内蒙古自治区。被上诉人（原审被告）：呼伦贝尔市第五人民医院（曾用名：大兴安岭农场管理局中心医院）。法定代表人：闫冠三，院长。委托诉讼代理人：张旭光，黑龙**申律师事务所律师。委托诉讼代理人：栾秀勃，黑龙**申律师事务所律师。上诉人白桂英因与被上诉人呼伦贝尔市第五人民医院(以下简称第五医院)医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区鄂伦春自治旗人民法院（2019）内0723民初109号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人白桂英，被上诉人第五医院的委托诉讼代理人张旭光、栾秀勃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。白桂英上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判第五医院赔偿白桂英各项损失共计175633.89元；3.第五医院承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1.第五医院的治疗过错造成白桂英骨不连，引发了第二次、第三次手术治疗。白桂英起诉要求的175633.89元中没有包括第3次出院后的误工费、护理费、营养费，一审法院应当全额支持；2.鉴定机构认定的医疗过错参与度50%太低，应当重新鉴定。一审法院判令第五医院对白桂英的损害承担50%赔偿责任，赔偿太少，医院应当承担100%的责任；3.第三次手术产生的误工费、护理费、营养费应当支持；4.医疗费、交通费有合理合法部分一审判决没有给予支持；5.第五医院从哈尔滨请的骨科大夫坐诊，给白桂英做手术，不应让白桂英支付差旅费和饭店、宾馆费用，更不应当收红包，相关支出2000元应当退还。第五医院辩称，白桂英的上诉主张不能成立，应当驳回上诉，维持原判。理由如下：1.白桂英骨不连的原因有相关的鉴定证明，第五医院一审提交的国内外医学资料都能说明骨不连是多种因素造成。结合本案实际情况，可以确定是由于交通事故高能量的撞击、上诉人自身体质状况和院方的过失共同导致的；2.白桂英认为赔偿应当跟手术的三个阶段（三次手术）相对应，第一阶段由交通事故承担，第二三阶段应当由医院负担，这是不成立的。骨不连作为一个复杂的并发症，是由多种原因共同导致的，这些致病原因同时存在，不能机械的按照手术的不同阶段分责任；3.哈工大的鉴定符合国内国外医学上的规范，虽然白桂英申请了重新鉴定，但是没有申请鉴定的具体事由和具体根据，不符合法律规定。原审法院未予准许是合法合理的；4.白桂英主张的误工费、护理费、营养费和交通费，其提交的部分证据与医疗没有直接的关联性，不符合最高院司法解释的规定，真实性无法认定；5.关于医生收红包、交通费和伙食费的问题，第五医院对此并不知情，依照我国执业医师法的规定，上诉人反映在上述问题应当属于医疗行业监管的范畴，不属于人民法院民事案件的管辖范围；6.白桂英没有在一审辩论终结前提出增加或者变更诉讼请求的相关主张，在上诉过程中再提出主张，超出二审法院审理范围。白桂英向一审法院起诉请求：1.要求第五医院赔偿医疗费86298.23元（包括第一次农场管理局中心医院医疗费25034.61元、第二次哈尔滨医科大学附属第一医院医疗费28817.02元、第三次齐齐哈尔市中医医院医疗费21072.00元）、差旅费3554元、护理费38641.66元（149日×129.67元/日×2人）、误工费22140元（180日×123元/日）、营养费14900元（149日×100元/日）、住院伙食补助费2100元（21日×100元/日）、后期医疗费8000元，合计175633.89元；2.鉴定费、诉讼费等诉讼费用由第五医院承担。一审法院认定事实：2017年9月19日0:25许白桂英因发生交通事故，被送到第五医院就诊，经诊断为下肢开放性骨折、腓骨骨折。2017年9月23日9时进行胫骨髓内针内固定术，术后留院观察。2017年10月9日8时白桂英出院。2018年6月14日，白桂英在第五医院进行胫腓骨X线摄影检查，支出检查费96元；2018年9月20日，白桂英在第五医院进行腰椎X线计算机休层（CT）平扫，支出检查费234元；2018年10月10日在鄂伦春自治旗中蒙医院进行数字化（DR）胫腓骨X线摄影、（DR）胫腓骨X线摄影增加体位检查，支出检查费96元；2019年1月7日在第五医院进行胫腓骨X线摄影检查，支出检查费96元；共计支出治疗费等25034.61元。因术后骨不连，白桂英先后于2018年7月9日9时至2018年7月11日14时、2018年7月16日13时至2018年7月17日22时两次在哈尔滨医科大学附属第一医院治疗，进行左侧胫骨内固定物取出术及prp注射，支出治疗费等28050.92元＋766.10元，共计28817.02元。第二次手术后骨折断端仅有少量骨痂，于2018年11月17日17时至2018年12月7日9时到齐齐哈尔市中医医院治疗，2018年11月22日执行内固定物取出，取髋骨植骨，锁定钛板内固定术，共计支出治疗费等21072.10元。2019年10月24日在齐齐哈尔和平医院进行X光检查，支出检查费100元，挂号费7元。白桂英认为骨不连系第五医院治疗不当，存在过错，关于赔偿事宜双方协商未果，诉至一审法院。本案在审理过程中，白桂英向一审法院提出申请，要求一审法院委托鉴定机构对第五医院是否具有医疗过错、白桂英所受伤害与第五医院医疗行为是否存在因果关系等进行鉴定。一审法院依白桂英申请于2019年5月22日委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心对第五医院在治疗过程中是否存在医疗过错、如存在过错其参与度进行鉴定，该鉴定中心于2019年7月18日出具哈工大医司鉴（2019）临司鉴字200号司法鉴定意见书，结论为，院方诊疗存在过错，参与度为50%。因第五医院对白桂英误工损失日及护理依赖有意见，一审法院于2019年10月24日，指定齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心对白桂英营养期、误工期、护理期限及人数评定、后期治疗费用评定进行鉴定，该鉴定中心2019年11月4日出具齐和平医院（2019）外临司鉴字311号司法鉴定意见书，结论为，白桂英误工损失日为180日（第二次住院日起算），第二次住院当日至末次住院出院当日内需2人护理（2018年7月9日至2018年12月7日），营养期为第二次住院当日至末次住院出院当日，后期医疗费8000元或以实际发生为准。另查明，在白桂英交通事故责任纠纷案件审理过程中，经当事人申请，针对白桂英的误工损失日、护理依赖进行了鉴定，一审法院于2018年5月9日委托齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心对白桂英的伤残等级评定，医疗终结时间评定，营养期、误工期、护理期限及人数评定进行鉴定，该鉴定中心2018年5月24日出具齐和平医院（2018）外临司鉴字90号司法鉴定意见书，结论为，白桂英伤残等级为十级，治疗终结时间为三个月（自受伤日开始计算），误工损失日为180日，护理日为90日，其中前2周护理人数2人，之后1人，需增补营养90日。再查明，2018年10月31日，大兴安岭农场管理局中心医院更名为呼伦贝尔市第五人民医院。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担相应赔偿责任。本案争议焦点为：1.白桂英所受损害与第五医院的诊疗行为是否具有因果关系；2.白桂英各项损失数额如何确定。依据哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书，院方诊疗存在过错与白桂英的伤害存在因果关系，参与度为50%，第五医院在白桂英的诊疗过程中存在过错，确定第五医院对白桂英所受伤害损失承担50%赔偿责任。关于各项赔偿请求：1.医疗费请求86298.23元，经核对提供的有效票据，医疗费应为75552.73元，白桂英请求超出此范围部分，不予支持；2.差旅费主张3554元，经核对有效票据共计2份，金额325元，其他收据非国家正规发票不能证实交费真实情况，不予确认；经审查白桂英共计提供火车票据25张，其中17张票据，白桂英10张，贾秀7张，发生在白桂英住院及门诊检查、治疗、鉴定期间，系往返大杨树、齐齐哈尔、哈尔滨、长春票据，共1789.5元，其余8张不发生在治疗、鉴定期间，不予支持，其他交通费均为出租车发票，无法核对其用途，但市内发生短途交通费符合常理，酌情确定为500元，故交通费总额为2289.5元，差旅费共计2614.5元。白桂英请求超出此范围部分，不予支持；3.护理费请求38641.66元（149日×129.67元/日×2人），依据鉴定意见第二次住院当日至末次住院出院当日内需2人护理，根据病历显示，第二次住院日为2018年7月9日，末次出院日为2018年12月7日，共152天，依据鉴定意见护理费应为152日×91.64元/日/人×2人为27858.56元，白桂英请求超出此范围部分，不予支持；4.误工费（第二次住院日起算）请求22140元（180日×123元/日）系依据鉴定意见，误工费（自2018年7月9日第二次住院日起算）应为180日×91.64元/日为16495.2元，白桂英请求超出此范围部分，不予支持；5.营养费请求14900元（149日×100元/日），依据鉴定意见第二次住院当日至末次住院出院当日需增补营养，根据病历显示，第二次住院日为2018年7月9日，末次出院日为2018年12月7日，共152天，营养费应为152日×100元/日为15200元，白桂英请求不超出此范围，予以支持；6.住院伙食补助费请求2100元符合法律规定，予以支持；7.后期医疗费8000元，系依据鉴定意见，符合法律规定，予以支持。上述赔偿标准系参照《2019年内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》表2相关规定予以确定。8.关于白桂英主张鉴定费，经审查相关票据，两次鉴定共计花费8580元。综上，原告白桂英各项损失数额为，医疗费应为75552.73元、差旅费2614.50元、护理费27858.56元、误工费（自2018年7月9日第二次住院日起算）16495.20元、营养费14900元，住院伙食补助费2100元、后期治疗费8000元、鉴定费8580元。以上各项赔偿款项合计为156100.99元。确定第五医院对白桂英所受伤害损失承担50%赔偿责任，则第五医院应当赔偿白桂英各项损失数额为156100.99元×50%为78050.5元。关于第五人民医院辩称，白桂英骨折是交通事故引起的，骨不连的结果是骨折的并发症，在医学上骨不连结果可能有多种原因导致，包括患者年龄、骨折类型、高能量撞击，开放性骨折等因素均可导致骨不连，交通事故是骨不连的直接原因。其辩称理由与鉴定意见不符，无事实依据，其辩解主张不成立，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、被告呼伦贝尔市第五人民医院在本判决生效后五日内赔偿原告白桂英医疗费、差旅费、护理费（2018年7月9日至2018年12月7日）、误工费（自2018年7月9日起算）、营养费（2018年7月9日至2018年12月7日）、住院伙食补助费（2018年7月9日至2018年12月7日）、后期治疗费8000元、鉴定费（二次）合计78050.50元。二、驳回原告白桂英其他诉讼请求。案件受理费4300元，原告白桂英预缴2150元，应补缴2150元，由被告呼伦贝尔市第五人民医院负担2150元，由原告白桂英负担2150元。二审期间，白桂英提交短视频一份，证明其第三次手术后不能独立行走，系乘坐担架车出院，担架车的费用1000元，票据在一审已经提供，一审未予支持。提交照片24张，证明第三次手术要比第一次手术严重，进而证明向对方主张第三次手术费用及护理费等相关费用的合理性。第五医院质证称，视频及照片不属于新证据，这些都是2018年就存在的，一审法院三次开庭审理，每一次开庭都向白桂英告知增加变更诉讼请求及举证的权利义务，白桂英有条件提供但没有提供，依照民事诉讼规定应该承担举证不能的后果。且前述证据与本案中的责任判定没有关联性，不能证明要证实的问题，仅凭视频和照片，无法认定打车费用发生的真实性和必要性，也无法认定第三次住院费用数额。本院认证，白桂英提交的短视频没有拍摄时间，不能证明发生时的情况和必要性。其所称一审时提交的费用票据仅为手写的收条，不能证明交费的真实情况，本院对短视频不予采信。白桂英第三次住院治疗情况，已有相关病历材料予以证实，其提交的24张照片并不能证明新的事实，本院不予采信。白桂英提交37张药店购药收据（均为复印件），称是用其丈夫的医疗卡在药店开的药，费用应由第五医院承担，原件均在另案机动车交通事故责任纠纷案件中提交。称本案一审时也向法庭提交了复印件，只是有遮盖、不清晰，一审时复印不清楚的，一审法院没计算。现提交给二审法院用以核对。还称一审卷宗医疗费总额为8万多，包含这部分外购药费。第五医院质证称，复印的票据不是原件，不符合证据规定的要求，也不是新证据。据白桂英陈述，该证据是递交到交通事故案件中主张相关权利，在本案中若再次递交主张权利，存在重复诉讼，不符合我国法律规定的损失填平原则。且该证据显示相关花费的付款人并非白桂英，与白桂英所发生的损失没有直接关联。白桂英所称借用他人的医保卡来进行花费，这是一种违法行为甚至可能构成犯罪。另外从我国执业医师法医疗机构管理规定以及处方管理办法的规定，作为患者患病购药应当有医生的医嘱或者医生的处方，这些票据全是白桂英自行决定购药治疗的，并没有医院的医嘱、处方或者其他病案的明确记载，依照法律规定这部分费用也是不能支持的。本院认证，白桂英自述证据原件均已在另案机动车交通事故责任纠纷案件中向审判组织提交，另案现在审理中。本案中外购药收据均为复印件，且无医嘱佐证必要性和合理性，本院不予采信。白桂英二审庭审中对哈尔滨工业大学司法鉴定中心鉴定结果提出异议，认为鉴定结论认定第五医院承担50%责任，比例过低，并提交书面重新鉴定申请一份，称一审期间已提交了该份重新鉴定申请，但是一审法院没有接收。第五医院质证称，哈工大鉴定所的鉴定行为符合法律规定，应予认定。如果要求重新鉴定应当依照司法部《司法鉴定程序通则》和《黑龙江省鉴定机构管理条例》这两部法规的规定，但是白桂英没有提出事实和理由，证明其申请符合重新鉴定的要求，依法该重新鉴定请求当然不能支持。本院对重新鉴定申请将在本院认为中予以综合认定。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，证据如一审判决所列，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担相应赔偿责任。本案争议焦点为：第五医院应对白桂英所受损害承担责任的比例。对此本院认为，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书认定院方诊疗存在过错，与白桂英的伤害存在因果关系，参与度为50%。依据该鉴定意见，一审法院确定第五医院在白桂英的诊疗过程中存在过错，对白桂英所受伤害损失承担50%赔偿责任，并无不当，本院予以确认。白桂英认为鉴定结论认定的责任比例过低，第五医院应当承担全部赔偿责任，并申请重新鉴定。对此本院认为，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书形成过程合法、内容完备，是医疗行业专业鉴定机构对诊疗过错进行的专业评判，并无明显不合理之处，该鉴定意见书第五项分析说明部分已经详细论述白桂英骨不连的三点原因，并最终得出鉴定意见，即院方对白桂英的诊疗行为存在过错，医方过错的法医学参与度为50%。白桂英并未证明该鉴定意见书存在法定的应当重新鉴定情形，其申请重新鉴定以及要求第五医院对其损伤承担全部赔偿责任缺乏依据，本院不予支持。白桂英上诉称第三次手术产生的误工费、护理费、营养费应当支持。因一审判决已经按照白桂英的诉请天数维护其误工费、护理费、营养费，白桂英该二审主张超出其诉讼请求范围，本院不予支持。白桂英上诉称有部分医疗费、交通费合理合法，一审判决没有给予支持，对此本院认为，关于医疗费，一审法院根据白桂英提交的有效票据认定医疗费金额75552.73元，并无不当。白桂英提交的外购药复印件，无法证明花销的真实性和合理性，且白桂英已在另案机动车交通事故责任纠纷中提交外购药票据原件并诉请赔偿，故在本案中无据维护。关于交通费，白桂英在另案机动车交通事故责任纠纷中进行鉴定产生的相关交通费用，及其他无法与诊疗时间及本案鉴定时间相对照的交通费票据，本案中无据认定和处理。出租车发票无法核实用途，但一审法院认为市内发生短途交通费符合常理并酌情支持500元。故一审法院对医疗费和交通费的认定并无不当，对白桂英的此项上诉主张本院不予维护。白桂英上诉称第五医院应当返还其支付的红包费用，哈尔滨专家差旅费和饭店、宾馆费用等共计2000元。因白桂英此项主张不属于医疗损害责任纠纷案件审理范围，且其未提交证据证实，本案中不予审查处理。综上，上诉人白桂英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3812.68元（上诉人白桂英已预交），由上诉人白桂英负担。本判决为终审判决。审判长  杨柳审判员  春英审判员  高菲二〇二〇年六月四日书记员  徐晨附：本案裁判所依据的法律规范《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……