四川自由贸易试验区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0193民初3005号 原告：陈霞，女，1991年1月9日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：蔡麒麟，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 被告：平安养老保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段1199号3栋25层2501-2509。 负责人：郭勇，总经理。 委托诉讼代理人：唐洁星，男，系公司员工。 委托诉讼代理人：龚婷，女，系公司员工。 原告陈霞与被告平安养老保险股份有限公司四川分公司（以下简称“平安养老保险四川分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈霞的委托诉讼代理人蔡武、被告平安养老保险四川分公司的委托诉讼代理人唐洁星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈霞向本院提出诉讼请求：1、判决被告平安养老保险四川分公司向原告陈霞支付保险金16,040.46元（15,740.46元+480元-180元）；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告陈霞变更第一项诉讼请求为：判决被告平安养老保险四川分公司向原告陈霞支付保险金16,287.46元（15,987.46元+480元-180元）。事实和理由：2018年3月11日，被告业务人员陈洪霞线下向原告推销“盛世天下平安卡（电子）”保险一份，保单号：PC2600W085253846。保单载明：意外身故保险金15万元，意外伤害医疗保险金3万元，意外住院津贴保险金30元/天，最多180天。保险期间从2018年3月12日零时起至2019年3月11日二十四时止。保险费共计150元。原告系众友机械有限公司员工，在2018年11月4日上班期间，因操作数控机床时不慎将右手中指末节挤压造成离断伤。原告受伤后，于2018年11月4日入住雅安市中医医院住院治疗，住院医疗费用14,861.62元，后期复查费用878.84元，合计15,740.46元。2018年11月26日，雅安市人力资源和社会保障局作出雅人社险（2018）2-810号《认定工伤决定书》，认定原告为工伤。后原告向被告提出支付保险金16,220.46元的申请，并提交理赔资料，被告于2019年8月1日向原告转入180元，剩余保险金拒不支付。被告的行为违反了合同约定，为维护原告合法权益，特诉至法院，请求支持原告的诉请。 被告平安养老保险四川分公司辩称，1、对原、被告在2018年3月11日建立意外伤害保险合同关系无异议。双方签订的电子保险合同中涉及意外伤害医疗保险金和意外伤害保险津贴两部分。针对意外伤害保险津贴，保险金为30元/天，原告住院16天，每天30元，共计480元，如原告住院时间无误，则被告同意予以支付，但应扣减已支付的180元津贴费用。针对意外伤害医疗保险金，合同约定若被保险人发生意外事故导致医疗费用的支出，在第三方理赔后，保险公司在理赔时予以扣减，因原告已经过社保赔付，故根据合同约定，第三方已支付部分理赔时应予以扣减。2、医疗费适用补偿原则、填补损失原则、不可获利原则，是整个保险行业的核心原则。如果按照原告的诉请可以重复获得理赔，容易发生道德风险，使被保险人积极追求保险事故发生，不利于保险行业的正常发展。 经审理查明，原告向法庭提交的《平安养老保险股份有限公司电子保单》显示，产品名称为盛世天下平安卡（电子），保单号PC2600W085253846，陈霞作为投保人为自己在平安养老保险四川分公司进行投保，保险期间从2018年3月12日零时起至2019年3月11日二十四时止，保险费150元。所获保障为：意外身故保险金15万元，意外伤害医疗保险金3万元，意外医疗给付比例：次免赔100元，90%比例赔付；意外住院津贴保险金：30元/天，最多180天。备注：意外身故保险金、意外伤害医疗保险金按照如下方式赔付：1-2类职业按照100%赔付；3类职业按照50%赔付；4类职业按照40%赔付；5类职业按照20%赔付。特别约定处载明：“详见卡册，无其他特别约定。”其中卡册第四条第（二）项第第二款约定，“被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用（不包含个人全自费及由个人部分自费费用）的，本公司均按上述约定分别给付意外医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时，对被保险人该项保险责任终止。被保险人因从事特定职业活动遭受意外伤害的，赔付的保险金额以特别约定为准。”第三款约定，“本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权单位、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用（不包含个人全自费及由个人部分自费费用），本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在意外医疗保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。” 被告陈述案涉保单生成流程为：登录中国平安官网（××／），选择“个人服务”，选择“自助服务”，选择自助卡激活，进入“投保须知”界面，该界面载有“1、请投保人在投保时仔细阅读本卡册。投保人必须详细阅读卡册说明，同意卡册的规定方能投保。”“业务员代激活投保属于违法行为，若因此造成被保险人的权益受到损害，我公司将依法追究代激活投保人员的相关责任”等内容。投保人需点击“下载卡册”阅读并勾选“投保人声明”，否则弹窗显示：请点击“下载卡册”并理解卡册内容，否则无法继续投保流程。完成上述步骤后生成保险单，保险单可登录查看。保险业务人员为平安养老保险四川分公司陈洪霞。庭审中，陈霞陈述的手机号为134......8447与保险单上所载号码130......9783不一致；且否认保单上所载电子邮箱1..×××＠139.ｃｏｍ为其本人邮箱。平安养老保险四川分公司认可该保单仅需输入身份证号即可办理，邮箱、电话均由本人填写，无法核实真实性，且可以转让他人或为他人代办。 另查明，陈霞为四川众友机械有限责任公司的车工，2018年11月4日，陈霞在车间上班时，不慎被液压夹具夹伤右手中指。当日，陈霞前往雅安市中医医院诊治，当日转住院治疗，2018年11月19日出院，住院费共计支付14,861.62元；门诊检查治疗费支付878.84元，合计15,740.46元。2018年11月26日，雅安市人力资源和社会保障局出具雅人社险【2018】2-810号《认定工伤决定书》，认定陈霞为工伤。2019年3月12日，雅安市劳动能力鉴定委员会出具雅鉴定【2019】108号雅安市职工因工伤残劳动能力鉴定表，鉴定陈霞伤残标准为十级。2019年4月24日，雅安市社会保险机构审批支付陈霞工伤保险一次性伤残补助金24,732.19元。雅安市社会保险机构工伤保险医疗费审批表载明陈霞住院天数15天，医疗费总额为15,987.46元，向陈霞审批支付工伤保险医疗费15,704.66元（包含工伤基金实支医疗费15,194.66元，住院伙食补助费210元，劳动能力鉴定费300元）。自费医疗金额792.8元未予理赔。2019年8月1日，平安养老保险四川分公司在陈霞申请理赔后向其转账180元。 上述事实，有原、被告身份信息材料、《平安养老保险股份有限公司电子保单》、盛世天下平安卡（电子）、出院病情证明书、住院费发票、门诊票据、认定工伤决定书、雅安市职工因工伤残劳动能力鉴定表、雅安市工伤保险一次性伤残补助金审批表、雅安市工伤保险医疗费审批表、银行转账流水、网页截图以及原、被告当庭陈述等在卷佐证。以上材料经本院审查，具有证据的合法性、真实性、关联性，本院予以采信。 本院认为，电子合同与线下合同主要的差别在于合同订立方式与内容载体不同。原、被告订立的意外伤害保险合同名称为“电子保单”，保险产品的生成、激活流程均需通过网络完成，保单均为打印字体，无陈霞手写签名，足以认定案涉保单系原告陈霞经被告业务人员陈洪霞推荐在网络上购买，属于通过网络方式订立的保险合同。该保险合同系当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。原告主张案涉保险合同系由被告公司业务人员与其面对面签订，非电子保险合同，与审理查明事实相悖，不能成立，本院不予支持。 关于案涉保险合同卡册第四条第（二）项第二款、第三款约定是否对原告发生效力。保险合同卡册第四条第（二）项第二款黑体字约定，被保险人的合理医疗费用不含个人全自费及由个人费用自费部分。被保险人从事特定职业遭受意外伤害的，赔付的保险金额以特别约定为准。第三款黑体字约定，本合同保险责任范围内给付保险金，被保险人从其他途径获得补偿将予以扣除。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，保险合同卡册第四条第（二）项第二款、第三款约定属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定，“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”可见，保险合同无论是通过线下订立还是通过网络、电话方式订立，对于免责条款保险公司均需尽到提示和明确说明义务。保险人明确说明义务的履行对象应当是投保人，并应在保险合同成立前主动向投保人履行。在网络、电话方式订立中，强调保险人应以网页、音频、视频等方式对投保人就免责条款履行提示和明确说明义务。本案中，案涉保险条款需通过下载链接进行阅读，而非直接呈现于网页。被告平安养老保险四川分公司亦未提交相关电子数据证明其通过音频、视频、FLASH、人工在线服务、人工电话服务等形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行了普通人能够理解的解释说明；未证明投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。综上，被告平安养老保险四川分公司未能证明其在原告陈霞网络投保中就免责条款尽到了提示和明确说明义务，故免除保险人责任的部分对原告不发生效力，被告不能据此免责。同理，保险单中约定的“次免赔100元，90%比例赔付”条款，亦属于免责条款，被告平安养老四川分公司未能证明其在原告陈霞网络投保中就该免责条款尽到了提示和明确说明义务，故该免赔约定对原告亦不发生效力。 此外，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中，保险公司主张其意外伤害保险金应当扣除社会保险机构赔付的医疗费，但并未提供相应的证据证明其案涉产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故被告无权主张该相应扣减。 综合以上评析，结合被告同意支付意外伤害医疗保险补贴金的意见，原告住院期间为15天，每日按照30元的标准计算，故被告应当支付的保险补贴金为450元；针对意外伤害医疗保险金，原告庭审中主张按照社保机构审核的医疗费金额15,987.46元计算，但原告仅提供了住院医疗费用14,861.62元、后期复查费用878.84元的票据，故本院认定实际支出医疗费用为15,740.46元。因被告已支付180元，被告平安养老保险四川分公司总计应赔付16,010.46元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司四川分公司在本判决生效之日起五日内向原告陈霞支付保险赔偿金16,010.46元。 二、驳回原告陈霞的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计101元，由平安养老保险股份有限公司四川分公司负担90元，陈霞负担11元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  徐文波 二〇二〇年六月二十九日 书记员  黄青青