四川省成都市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川01行终499号 上诉人（原审原告）干敏繁，男，1982年3月26日出生，汉族，住四川省双流县。 被上诉人（原审被告）四川省医疗保障事务中心。住所地：四川省成都市永兴巷15号。 法定代表人唐慧琳，主任。 委托代理人张鸿，四川省医疗保障事务中心工作人员。 委托代理人米仁金，四川天与律师事务所律师。 上诉人干敏繁因诉被上诉人四川省医疗保障事务中心（以下简称省医保中心）劳动和社会保障行政给付一案，不服四川省成都市锦江区人民法院（2019）川0104行初95号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，干敏繁系四川省省级单位医疗保险参保人员。干敏繁于2019年1月13日在简阳市中医医院入院就诊，于2019年1月20日出院，住院费用结算为3931.38元。简阳市中医医院出具的住院病案首页载明入院途径“门诊”、门诊诊断“咳嗽、急性咽炎”；入院证载明病情“一般”；入院记录载明“体温37℃、心率109次/分、呼吸20次/分、血压134/63mmHg”;出院证明载明“患者因咳嗽咽痛10+天，畏寒，发热1天。入院症见：神志清楚，精神可，言谈清楚”，出院诊断为“上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎”。 2019年3月14日，干敏繁向省医保中心申请支付其在简阳市中医医院住院就医所产生的医疗保险费用，并提交了住院费用结算票据、住院病案、入院证、入院记录、出院证明、四川省省级单位职工异地住院费用支付汇总表等材料。省医保中心当日即将干敏繁申请的住院医疗费用不能报销的情况及理由告知干敏繁。2019年8月9日，干敏繁将上述住院就医材料邮寄给省医保中心，省医保中心于2019年8月22日向干敏繁作出关于医疗费用报销事宜来信的回函，载明：“您申请住院医疗费用报销的来信，我中心已收悉。我中心工作人员于2019年3月14日在中心大厅接待过您，就您来信中所提情况及相关规定向你进行了告知。现您向我中心书面申请住院医疗费用报销，我中心就相关规定再次向您告知：《实施若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第八条对在非协议医疗机构就医发生的医疗费用报销条件作出了明确规定。您就诊的简阳市中医医院不是省本级协议医疗机构，同时您该次住院不属于急诊、抢救情形，该次住院医疗费用依法应不予报销。如不服我中心不予报销的行为，可依法申请行政复议或提起行政诉讼”。干敏繁收到上述回函。 原审法院另查明，简阳市中医医院不属于四川省省本级协议医疗机构。 干敏繁对省医保中心不予报销行为不服，向原审法院提出诉讼请求：1.确认省医保中心不予报销干敏繁2019年1月13日在简阳市中医医院住院就医产生的医疗费用的不作为行为违法，对干敏繁的住院费用3931.38元按照医疗保险政策予以报销；2.对省医保中心关于“非急救、抢救病人的住院需要回到省本级定点医院住院，否则发生的医疗费用不予支付”规定的合法性进行审查。 原审法院认为，依据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，省医保中心作为社会保险经办机构，承担四川省省级医疗保险待遇支付的法定职责。 《实施若干规定》（以下简称社会保险法实施规定）第八条规定：“参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定”。我国的基本医疗保险实行定点医疗机构管理，基本医疗保险定点医疗机构是指经统筹区社会保险行政部门审查获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与之签订有关协议的，为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，依法按照国家规定从基本医疗保险基金中支付，在非协议医疗机构就医的，基本医疗保险基金的支付具有一定条件限制。本案中，简阳市中医医院不属于四川省省本级协议医疗机构，且干敏繁因咳嗽、急性咽炎通过门诊入院，简阳市中医医院出具的入院记录、出院记录、病历等材料亦未载明干敏繁此次住院就诊存在急诊、抢救的情形。省医保中心对干敏繁提交的住院医疗材料审核后，认为干敏繁申请的医疗费用不符合应当从基本医疗保险基金支付条件，决定对其住院费用不予支付，事实清楚，符合上述规定。省医保中心2019年3月14日收到干敏繁支付案涉医疗费用申请后，当日即将处理结果告知干敏繁，程序并无不当。干敏繁主张根据2019年7月12日四川省医疗保障局、四川省财政厅制定的《四川省医疗保险异地就医管理办法》第十四条的规定，干敏繁此次住院费用应予报销。原审法院认为，干敏繁此次住院就医系在简阳市，简阳市隶属成都市，属于同一基本医疗保险统筹地区，干敏繁在简阳市住院就医不属于异地就医，不适用异地就医相关规定，对干敏繁的上述主张不予支持。 关于干敏繁主张对省医保中心“非急救、抢救病人的住院需要回到省本级定点医院住院，否则发生的医疗费用不予支付”规定的合法性进行审查。干敏繁未明确其主张审查的规范性文件的名称及具体条款，经释明后，干敏繁仍未明确规范性文件名称及条款，但其坚持该项诉讼请求。原审法院认为，干敏繁该项诉讼请求不明确、具体，且根据查明的事实，省医保中心不予支付干敏繁案涉医疗费用依据的是社会保险法实施规定第八条的规定，该规定属于部门规章，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条第二款的规定，规章不作为司法审查对象。故干敏繁提出的一并审查规范性文件的诉讼请求，不符合法律规定，不予支持。 综上所述，省医保中心拒绝从基本医疗保险基金中支付干敏繁案涉医疗费用，符合规定，干敏繁要求省医保中心履行给付义务理由不成立。原审法院遂依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回干敏繁的诉讼请求。 宣判后，干敏繁不服，向本院提起上诉称，原审判决对案件的事实认定有误。四川省省本级医保统筹区和成都市医保统筹区非同一概念；四川省本级医保转到成都市医保，属于跨统筹地区。原审法院对社会保险法实施规定第八条适用有误。对非因急诊急救、非定点医院就医、应当予以报销。上诉人要求审查的条款属于规范性文件，应当予以审查。请求：撤销一审法院作出的（2019）川0104行初95号判决；判令省医保中心按医保政策报销并对上诉人提出的规范性文件合法性审查予以支持；或者将本案发回重审；一、二审案件受理费由被上诉人承担。 被上诉人省医保中心在二审中答辩称，上诉人的上诉事实和理由不成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法予以维持，驳回上诉。 本院经审理查明的案件事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，根据社会保险法第八条规定，省医保中心作为社会保险经办机构，具有支付四川省省级医疗保险待遇的法定职责。干敏繁向省医保中心提出报销案涉医疗费用申请，该中心当即告知其不能报销，收到邮寄的书面材料后，书面回函再次告知干敏繁不予报销的依据，程序并无不当。 参照社会保险法实施规定第八条的规定，在非协议医疗机构发生的医疗费用，只有符合急诊、抢救情形，才应当予以报销（干敏繁认为对非因急诊急救、非定点医院就医亦予以报销，该理解等同于对报销无任何协议或定点限制，与前述规定文意和主旨均不相符）。本案中，干敏繁就诊的简阳市中医医院不属于四川省省本级协议医疗机构；诊疗过程也不属于急诊、抢救的情形。省医保中心作出不予报销的行政行为，认定事实清楚，适用法律正确。干敏繁主张案涉诊疗属于异地就医，对此本院评析如下：四川省省本级与成都市统筹区虽属两个统筹区，但地域范围重叠。省市两级社保经办机构在同一地理区域内与不同医疗机构签订服务协议，形成了地域相同，定点医院有别医疗保险统筹体系。是否构成“异地”应理解为地域概念，干敏繁将同一地域内分属不同统筹体系的医院视为互为异地，无事实及法律根据，亦不符合日常生活中对“异地”的通常理解。简阳市隶属成都市，干敏繁在简阳市住院就医不应认定为异地就医。 关于一并审查规范性文件的诉讼请求，本案中，省医保中心作出行政行为的依据为部门规章，不属于规范性文件审查范围。干敏繁主张审查的“非急救、抢救病人的住院需要回到省本级定点医院住院，否则发生的医疗费用不予支付”，未能明确该审查内容所属规范性文件，该项请求不明确、不具体，本院不予审查。 综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人干敏繁的上诉请求不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人干敏繁负担。 本判决为终审判决。 审判长  李伟东 审判员  盛 莉 审判员  王 蛟 二〇二〇年六月十日 书记员  彭 莹 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。