沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书(2020)辽0103民初395号原告：高静珍。委托诉讼代理人：葛越姣，系北京德恒（沈阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘勇，系北京德恒（沈阳）律师事务所律师。被告：中国人民解放军北部战区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路83号。法定代表人：陆辉，系该院院长。委托诉讼代理人：肖永宁，系该院法务。原告高静珍与被告中国人民解放军北部战区总医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告高静珍及委托诉讼代理人葛越姣、潘勇、被告中国人民解放军北部战区总医院委托诉讼代理人肖永宁均到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。原告高静珍向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担医疗费71644.24元，住院伙食补助费4600元，营养费5000元，外购药4530.37元，护理费6642.4元（144.4元×46天），伤残赔偿金37342元×17×（0.5+0.05）=349147.7元（定残日时原告63周岁），鉴定费16950元，精神损失费50000元，交通费6244.5元，以上共计514759.21元；2、诉讼费由被告承担。事实及理由：原告在被告进行救治，因为被告的过失导致原告遭受到身体损害，现有原审诉讼过程中北京法源司法鉴定中心出具的报告文书，显示被告给原告造成两处不同级别的损害，并在一定程度上成到次要责任及主要责任，给原告身心带来巨大伤痛，终生需要药物维持。现原告为了主张自身合法权益，故诉至贵院，望贵院为原告主持公道！被告中国人民解放军北部战区总医院辩称，被告不认可鉴定结论，认可原一审判决，原一审法官认定的事实清楚，经我院专家组讨论认为判决正确；市中院要求发回重重审，会尊重法院；建议法庭充分考虑双方的权益，作出客观公正的判决；原告追加的诉讼请求各项费用，凡是本院出具的病例等资料，被告予以认可，其他医院出具的病例等材料，被告承认其的真实性，否认其关联性，请求法院酌定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对于当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年10月8日，原告高静珍“颈前肿物七年余”入被告医院住院治疗。现病史记载：患者七年前无明显诱因发现颈部偏右侧触及一“黄豆粒”大小的肿物，未在意。几日前无意间发现包块增大，无疼痛，无恶心、呕吐，无多食消瘦、怕热多汗、心慌气短，无吞咽困难、声音嘶哑，到沈阳军区总医院就诊，查甲状腺彩超示：1、双叶甲状腺增大；2、考虑腺瘤伴液化，右叶钙化；3、左叶多发低回声结节，大小约直径3.5cm，未系统治疗来诊，门诊以结节性甲状腺肿收入我科。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常，大便正常。既往史：平素健康，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史。专科情况：颈软，气管居中，双叶甲状腺均可触及肿物，右叶3.5cmx3.5cmx3cm，质初，表面欠光滑，无压痛，随吞咽活动而上下移动；左叶3.5cmx2.5cm，表面不光滑，质韧，无压痛，随吞咽上下移动，听诊无血管杂音。2016年8月20日，原告曾前往沈阳军区总医院浑南医院就诊，该院出具的甲状腺彩超报告载明：甲状腺峡部0.28cm。右叶甲状腺大小4.5×2.7×2.8cm，左叶甲状腺大小4.4x2.0×2.0cm，右叶甲状腺内见3.2×3.2×2.5cm混合回声，周边见包膜，周边见彩色血流信号，左叶甲状腺内还可见多个低回声，较大的1.1×0.7cm，边界欠清，内回声欠均，周边见彩色血流信号。超声提示：1．双叶甲状腺增大2．双叶甲状腺混合回声，考虑腺瘤伴液化，右叶伴钙化3．左叶多发低回声结节。2016年10月8日的甲状腺彩超报告载明：甲状腺峡部0.35cm。右叶甲状腺大小5.2×2.2×2.8cm，左叶甲状腺大小4.7x2.1×2cm，双叶甲状腺增大。右叶甲状腺内见3.7×2.1cm的混合回声，边界欠清，内见密集点状强回声，周边可见彩色血流信号。左叶甲状腺内可探及多个低回声，较大者1.8×1.2cm，边界尚清，内回声不均，周边可见彩色血流信号。2016年10月9日，原告家属刘益良签署手术知情同意书。该知情同意书记载拟施手术名称：甲状腺肿部分切除术……手术指征：1．甲状腺肿物明确存在；2．非手术无法治愈；3．无手术禁忌。术中、术后可能出现的并发症、意外和解决方法：1、术后复发；2、麻醉意外、心脑血管意外；3、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡；4、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，（发生率2-3%，一过性发生者需6个月至1年方能恢复）；5、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5%）；6、术后头痛手术体位所致（发生率约40-50%，对症止痛等处理即可）7、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性，可能需长期服药；8、术后胸导管瘘或淋巴痿；9、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）；10、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等；11、术中切除物送冰冻病理，若恶性或可疑恶性，可能扩大切口并行周围淋巴结清扫。12、其他意外情况。上述情况，预防措施术前准备完善，术中操作仔细，术后加强护理。2016年10月9日，被告为原告行右叶甲状腺次全切除、峡部切除、左侧腺叶切除术。术中常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻术区，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口，长约8cm。探查：右叶甲状腺呈弥漫性结节样并囊××变，形状不规则，包膜不完整，多棱角状，与周围组织粘连较重，大小约4cm×3cm×3cm，囊泡内充满胶冻样黄色液体，仅腺体上极少量正常组织。峡部厚约5mm；整个左叶也呈结节样弥漫××变，大小约3cm×3cm×4cm，无正常腺体存在。决定行右叶甲状腺次全切除、峡部切除、左侧腺叶切除术。常规分离粘连，紧贴腺体游离出右叶甲状腺上下极血管、中静脉等给予切断、结扎。离断峡部，保留后背膜及少量上极腺体将右叶次全切除，标本送病理科，稍后回报：良××变。切除峡部，暴露气管前方。同上离断左甲状腺上下极血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织背膜，尽量保留后背膜，边钳夹边切除，于后背膜前方将左叶腺叶切除。切除左叶过程中病人突然出现声音嘶哑，检查发现左侧喉返神经被线结结扎，给予松解，神经包膜破损受压，未断裂。妥善止血。于甲状腺残腔放置引流管一根，清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。2016年10月12日，原告的病理检查报告记载：冰冻送检“右叶甲状腺肿物”不整形组织一块，具部分包膜，4x3x1.8cm，表面灰红色，切面大部分灰红灰白色，多结节状，见一个直径约0.5cm的灰色结节，边界清晰，质中。其余区城见一个囊腔，2.5×2.2×1.5cm，内见少量灰红色质软物，壁厚0.lcm。镜下：显示甲状腺组织，滤泡增生，腔内充满胶质，慢性炎细胞浸润，可见纤维囊壁组织。病理诊断：（右叶）结节性甲状腺肿囊性变，生长活跃，注意复发。送检“左叶甲状腺”不整形组织一块，4.5×2×2cm，具部分包膜，切面见直径约1.8cm的囊实性区域，内见透明胶冻样物，红灰白色，质中。镜下：显示甲状腺组织，虑泡增生，腔内充满胶质，慢性炎细胞浸润，可见纤维囊壁组织，病理诊断：（左叶）结节性甲状腺肿伴囊性变，细胞生长活跃，注意复发。2016年10月27日，被告出具的出院记录诊疗过程记载：……患者声音嘶哑，饮水呛咳基本消失，无手足抽搐，自诉切口无疼痛、无发热，饮食睡眠正常，二便正常，颈部切口对合良好，已经拆线，今日出院。出院医嘱：注意休息，低盐、低脂、低糖饮食，适当增加钙摄入，适当锻炼；左甲状腺素钠片口服一片/日，预防复发；1月后复查甲功；预计喉返神经损伤，需较长时间康复……原告此次住院治疗19天，其中：二级护理7天，三级护理12天，低盐低脂饮食。原告此次住院期间共计发生住院费11253.95元，其中，医保统筹支付7690.45元，个人账户支付2189.78元、其他医保支付155.26元、个人支付1218.46元。2016年10月19日，原告前往中国医科大学附属第一医院门诊就诊，诊断意见为：双侧声带内收外展明显受限，声门闭合不严……2016年10月25日，原告因声嘶、憋气、饮食呛咳半个月前往北京同仁医院门诊就诊，查体：……双声带固定于近正中位，双声带略呈弓形，双声带闭合有缝，吸气相最大声门裂约2-3mm。2016年10月27日，原告因甲状腺术后呼吸困难20余天前往301医院门诊就诊。查体：……声音嘶哑，平静呼吸可，活动时呼吸困难加重。电子喉镜提示：双侧声带内收外展明显受限，声门闭合不严。2017年1月10日，中国医科大学附属第一医院出具的关于原告的电子喉镜报告载明：右侧声带内收外展明显受限，左侧声带运动迟缓，外展不充分，声门闭合不严……2017年3月8日至2018年1月，原告又先后前往中国医科大学附属第一医院内分泌科就诊。2018年11月1日，中国医科大学附属第四医院出具的关于原告电子喉镜报告载明：右侧声带固定不动，左侧声带运动略差，右侧披裂前倾，声门狭窄。2018年12月1日至2018年12月3日，原告又前往北京同仁医院门诊就诊，医嘱载明：“生化常规（东西区），全段甲状旁腺激素测定、甲功八项（内分泌科专用）、甲状腺及颈部淋巴结彩超、静脉采血。”2018年12月29日，原告又前往各豆庄地区朝丰家园卫生服务站，该服务站为原告开具骨化三醇胶丸等药物。以上自2016年10月起至2020年5月止，原告在各医院门诊就诊支出医疗费共计48224.74元，其中，支付与甲状腺功能有关的医疗费共计6050元（主要包括原告在中国医科大学附属第一医院内分泌科的诊疗费用、原告于2018年12月1日至2018年12月3日在北京同仁医院的治疗费用以及各豆庄地区朝丰家园卫生服务站于2018年12月29日为原告开具的骨化三醇胶丸等药物费用）。此外，原告在此期间支出与甲状腺功能有关的外购药（骨化三醇胶丸）费用852.5元，与营养神经有关的外购药（维生素B族片）费用507.99元。另查，2017年9月18日至2017年10月1日，原告入辽宁中医药大学附属医院内分泌病房住院治疗。西医诊断为甲状腺功能减退；冠状动脉粥样硬化性心脏病；下肢动脉硬化症（斑块形成）；颈动脉硬化症（斑块形成）；窦性心动过缓；血脂异常症；肾结石；肾囊肿。现病史：患者于1年前因甲状腺结节就诊于沈阳陆军总院浑南分院，行甲状腺结节切除术，术后出现疲乏无力，健忘，怕冷，便秘，声音嘶哑，时有双下肢抽搐等症状，诊断为甲状腺功能减退，此后予优甲乐替代治疗，入院前应用优甲乐100g日1次，次日75ug替代治疗，1月前无明显诱因出现上述症状加重，今为求系统治疗经门诊以“瘿病”之诊断收入我病区。现症见：疲乏无力，健忘，怕冷，便秘，声音嘶哑，时有双下肢抽摘，胸闷气短，活动后加重，纳可，寐差，多梦，尿频。病来无神昏、恶心、呕吐等症状。原告此次住院期间医嘱二级护理、普食。原告此次住院治疗13天，发生医疗费6571.39元，其中，医保统筹支付4740.82元、个人账户支付190.70元、个人支付1639.87元。2018年10月3日至2018年10月17日，原告再次入辽宁中医药大学附属医院内分泌病房住院治疗。西医诊断为甲状腺结节术后；甲状旁腺功能减退；甲状旁腺切除术后；甲状腺功能减退；冠状动脉粥样硬化性心脏病；双肾结石；右肾囊肿；双侧颈部动脉硬化等。现病史：患者于2年前因甲状腺结节就诊于沈阳陆军总院浑南分院，行甲状腺结节切除术，术后出现疲乏无力，健忘，怕冷，便秘，声音嘶哑，时有双下肢抽搐等症状，诊断为甲状腺功能减退，此后予优甲乐替代治疗，入院前应用优甲乐100g日1次，次日75ug替代治疗，1月前无明显诱因出现上述症状加重，今为求系统治疗经门诊以“瘿病”之诊断收入我病区。现症见：疲乏无力，健忘，怕冷，便秘，声音嘶哑，时有双下肢抽摘，胸闷气短，活动后加重，纳可，寐差，多梦，尿频。病来无神昏、恶心、呕吐等症状。原告此次住院治疗14天，期间医嘱二级护理、低盐低脂饮食。原告此次住院共计发生医疗费5702.80元，其中，医保统筹支付4141.56元、个人账户支付624.83元、个人支付936.41元。庭审中，原告提供自2016年10月23日起至2019年1月6日止往来于沈阳北京之间的火车票以及2018年12月1日和2018年12月3日的出租车专用发票，用于证明其支付交通费的情况。在本案审理过程中，经原告高静珍申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就中国人民解放军北部战区总医院对患者高静珍的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错行为的参与度；高静珍受伤部位伤残等级及高静珍后续治疗费用问题进行鉴定。该鉴定机构于2018年12月3日出具编号为(京)法源司鉴[2018]医鉴字第349号司法鉴定意见书。该意见书中法医临床学检查情况记载：高静珍，女性，步入检查室，神清，声音嘶哑，查体合作。颈前可见一横行约8cm长手术瘢痕，声音嘶哑，呼吸费力，呼吸时可闻及明显呼吸音。主诉静息时呼吸尚平稳，急走或长距离行走呼吸困难明显，上下楼无法完成。分析说明部分记载：（一）审查送检病历资料及影像学片，结合医患双方陈述意见，现就被鉴定人高静珍病情及被告医院的诊疗行为分析如下：1．依据现有病历材料，患者结节性甲状腺肿，累及双侧甲状腺疾病诊断可以明确，其2017-10-09于被告医院行右叶甲状腺次全切除、峡部切除、左侧腺叶切除手术治疗后，双侧喉返神经损伤诊断明确，临床表现声音嘶哑，呼吸困难；目前患者仍存在声音嘶哑，呼吸费力表现，临床电子喉镜检查示右侧声带4固定不动，左侧声带运动略差，右侧披裂前倾，声门狭窄。现有病历及患者陈述提示其手术后存在抽搐表现，审查患者手术前后及历次临床检查结果，其PTH及血钙水平均处于正常值，PTH子正常值低限范围，手术记录及术后病理未显示甲状旁腺损伤的相关记载。其抽搐原因现尚无法明确，不除外手术造成甲状旁腺损伤或甲状旁腺血运受影响之可能、或对钙离子血浓度与激素之间个体敏感性，其日常钙剂补充尚需结合临床观察情况适当调整。2．患者2017-10-08入院时甲状腺超声提示其病变符合双侧甲状腺结节诊断、临床对于甲状腺结节的评估要点在于良恶性鉴别，良恶性甲状腺结节在临床处理上存在不同。本案患者入院时无甲状腺功能异常，无结节压迫症状，甲状腺彩超倾向于良××变，为进一步明确结节良恶性，可行甲状腺核素显像或细针穿刺抽吸活检，该检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术并帮助确定恰当的手术方案。根据患者术前临床表现及甲状腺功能检查结果，如能进一步检查排除恶性，在治疗原则上可以采取保守治疗临床密切观察，亦可以采取预防性手术切除防止恶变，对此治疗方案选择问题，被告应向患者充分告知，尊重其替代治疗方案选择权，审查现有病历，未见该书面告知，存在替代治疗方案告知方面的不足。3．患者术前彩超提示双侧甲状腺病变，如确定行手术治疗，需考虑到该手术倾向于双侧甲状腺病变均需手术切除之可能性，患者术后甲状腺功能会受到明显影响，需长期行甲状腺激素替代治疗。审查现有病历，术前拟行手术为甲状腺部分切除术，该手术方案与患者实际病情预计可能手术方案存在差异，存在手术方案制定及告知方面的缺陷。4．患者实际施行手术为右叶甲状腺次全切除、峡部切除、左侧腺叶切除手术，该手术与手术知情同意书告知的“甲状腺部分切除术”存在差异，对于术中变更手术范围之情况，应对患者及家属进行相应告知，并告知手术方案变更的风险以及今后的替代治疗问题，对此现有病历未见书面告知，存在术中告知不足。5．审查现有手术记录，患者术中出现声音嘶哑，检査发现左侧喉返神经被线结结扎，给予松解，但结合医院的麻醉方式，加强对声门的观察，更有利于及早处理喉返神经损伤并发症。但本案显示未有麻醉医师团队配合，手术医师兼麻醉工作，亦未对右侧喉返神经进行检查，而患者术后临床检查证实为双侧喉返神经损伤，提示被告医院存在手术技术性不足、且术中对喉返神经保护存在不足。综上所述，被告医院对患者的诊疗行为，存在术前替代治疗方案告知不足，手术方案制定及告知缺陷，术中告知缺陷，手术技术性缺，与患者术后甲状腺功能减退需替代治疗及双侧喉返神经损伤的结果存在一定因果关系。6．损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）被告医院存在的医疗过错；（2）患者双侧甲状腺良性结节病变，是否行手术切除治疗尚有争议，但从国内目前临床实践现状上，大部分倾向于手术切除治疗，被告对其所行甲状腺手术从临床实际经验上不违反治疗原则；（3）甲状腺手术中造成喉返神经损伤仍属该类手术无法完全避免的严重并发症，但如术中及时发现处理，遗留后果具有不同；（4）患者术后出现的抽搐表现，是否源于手术造成甲状旁腺损伤现无法明确。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：被告医院医疗过错与患者甲状腺功能减退需替代治疗的因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场分析为次要因果关系原因力程度范围；被告医院医疗过错与患者双侧喉返神经损伤的因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场分析为主要因果关系原因力程度范围；是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。（二）患者伤残等级评定：依据《人体损伤致残程度分级》标准5.7.3.1）款之规定，患者甲状腺次全切除术后符合甲状腺功能损害（重度）之情形，评定为七级残疾；依据该标准5.6.3.1）款之规定，患者双侧喉返神经损伤，影响功能评定为六级残疾。（三）患者后续治疗评定：患者后续治疗费用的评定，首先尊重医患双方协商意见，其次可参考临床治疗实际费用进行评判；本次鉴定根据现有病历显示的患者术后情况对其后续治疗项目进行评估，供法庭审理参考。患者甲状腺手术后甲状腺功能减退需长期药物替代治疗，具体治疗费用可参考患者目前实际用药情况；患者双侧喉返神经损伤致呼吸功能受限，是否可行手术治疗及相应费用建议尊重临床专科意见；患者术后出现的抽搐临床表现，其实际原因现尚无法明确，建议临床动态调整其钙剂补充情况以确定是否需长期服用钙剂及实际费用。六、鉴定意见：1．依据现有材料，被告沈阳军区总医院对被鉴定人高静珍的诊疗行为存在一定过错，与高静珍的损害结果存在一定因果关系；被告医院医疗过错与高静珍甲状腺功能减退需替代治疗的因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场分析为次要因果关系原因力程度范围；被告医院医疗过错与高静珍双侧喉返神经损伤的因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场分析为主要因果关系原因力程度范围；是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。2．被鉴定人高静珍甲状腺次全切除术后符合甲状腺功能损害（重度）之情形，评定为七级残疾；被鉴定人高静珍双侧喉返神经损伤，影响功能评定为六级残疾。3．被鉴定人高静珍后续治疗费用的评定，首先尊重医患双方协商意见，其次可参考临床治疗实际费用进行评判；本次鉴定根据现有病历显示的患者术后情况对其后续治疗项目进行评估，供法庭审理参考。高静珍甲状腺手术后甲状腺功能减退需长期药物替代治疗，具体治疗费用可参考患者目前实际用药情况；高静珍双侧喉返神经损伤致呼吸功能受限，是否可行手术治疗及相应费用建议尊重临床专科意见；高静珍术后出现的抽搐临床表现，其实际原因现尚无法明确，建议临床动态调整其钙剂补充情况以确定是否需长期服用钙剂及实际费用。原告自行支付鉴定费16950元。鉴定意见书出具后，本院送达原、被告，被告并未对该鉴定意见书提出复议。现原、被告因医疗服务合同产生纠纷，原告起诉来院。本案系发回重审案件，2018年11月9日，原告以要求被告中国人民解放军北部战区总医院赔偿原告医药费62077.11元，住院伙食补助费4600元，护理费5336元，交通费6244.5元、外购药2984.47元、营养费5000元、鉴定费16950元、伤残赔偿金346431元、精神损害抚慰金50000元为由起诉至本院。本院于2019年6月4日作出(2018)辽0103民初17177号民事判决书，判令：一、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起15日内一次性赔偿原告高静珍医疗费12909元；二、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起15日内一次性赔偿原告高静珍住院伙食补助费810元；三、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起15日内一次性赔偿原告高静珍护理费871元；四、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起15日内一次性赔偿原告高静珍交通费1200元；五、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起15日内一次性赔偿原告高静珍伤残赔偿金89232元；六、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起15日内一次性赔偿原告高静珍精神抚慰金10000元；七、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起15日内一次性赔偿原告高静珍鉴定费5085元；八、驳回原告高静珍的其他诉讼请求。宣判后，原告高静珍不服该民事判决，上诉至沈阳市中级人民法院。沈阳市中级人民法院经审理，于2019年10月26日作出(2019)辽01民终12304号民事判决书将该案发回我院重审，理由是：北京法源司法科学证据鉴定中心于2018年12月3日出具司法鉴定意见书认为：被告医院医疗过错与患者甲状腺功能减退需替代治疗的因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场分析为次要因果关系原因力程度范围；被告医院医疗过错与患者双侧喉返返神经损伤的因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场分析为主要因果关系原因力程度范围；是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。在没有证据证明该鉴定意见存在不应予以采纳的前提下，一审法院应结合该鉴定意见以及本案的实际情况，对被上诉人北部战区总医院应承担的赔偿比例重新予以认定并再作出相应的判决。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据法律规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述法律规定，我国对医疗损害责任的归责原则为过错责任原则，即须具备损害后果、侵权行为、侵权行为与损害后果之间的因果关系、主观过错四个构成要件。本案中，原告高静珍于2016年10月8日因“颈前肿物七年余”入被告医院住院治疗，被告对原告行右叶甲状腺次全切除、峡部切除、左侧腺叶切除手术治疗，术后因病情需要原告又前往多家医院治疗。经原告申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构于2018年12月3日出具编号为(京)法源司鉴[2018]医鉴字第349号的司法鉴定意见书。本院向原、被告送达上述司法鉴定意见书后，被告并未对此提出复议，且被告亦未提供相关证据反驳该鉴定意见，因此，本院对于北京法源司法科学证据鉴定中心出具的编号为(京)法源司鉴[2018]医鉴字第349号司法鉴定意见书予以采信。鉴定意见显示：“被告沈阳军区总医院对被鉴定人高静珍的诊疗行为存在一定过错，与高静珍的损害结果存在一定因果关系；被告医院医疗过错与高静珍甲状腺功能减退需替代治疗的因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场分析为次要因果关系原因力程度范围；被告医院医疗过错与高静珍双侧喉返神经损伤的因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场分析为主要因果关系原因力程度范围”，可以看出，被告在诊疗过程中存在一定的过错，被告应当承担相应损害赔偿责任。故，综合原告提供的病历及鉴定结论，本院酌定被告对原告甲状腺功能减退的损害后果承担30%的赔偿责任；对原告双侧喉返神经损伤的损害后果承担70%的赔偿责任。关于原告主张的各项赔偿的具体项目、标准及数额问题。1、医疗费。根据原告提供的病历、医疗费收费票据，可以看出原告在被告处治疗支付住院费11253.95元。自2016年10月起至2020年5月止，原告在各医院门诊治疗除与甲状腺功能有关的疾病支出医疗费共计42174.74元（48224.74元-6050元），以上费用共计53428.69元（11253.95元+42174.74元）应由被告按照70%的比例承担，即37400.08元。另，鉴于2017年3月8日至2018年1月，原告在中国医科大学附属第一医院内分泌科的诊疗；2017年9月18日至2017年10月1日和2018年10月3日至2018年10月17日，原告因甲状腺功能减退入辽宁中医药大学附属医院内分泌病房住院治疗；2018年12月1日至2018年12月3日在北京同仁医院的治疗以及2018年12月29日，原告在各豆庄地区朝丰家园卫生服务站的治疗均与甲状腺功能有关，因此，原告在该期间内产生的医疗费用18324.19元（6571.39元+5702.80元+6050元）应由被告按照30%的比例承担，即5497.26元。故，本院对于被告应赔偿原告医疗费42897.34元（37400.08元+5497.26元）予以确认。2、住院伙食补助费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原告在被告处实际住院19天，后因甲状腺功能减退两次入辽宁中医药大学附属医院住院治疗27天，每天按照100元的标准计算。因此，被告应赔偿原告的住院伙食补助费为2140元（100元×19天×70%+100元×27天×30%）。3、营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告治疗期间均医嘱普食或低糖、低脂饮食，故，对于原告的此项诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。4、外购药费用。自2016年10月起至2020年5月止，原告支出与甲状腺功能有关的外购药（骨化三醇胶丸）费用852.5元，与营养神经有关的外购药（维生素B族片）费用507.99元。因此，被告应赔偿原告外购药费用611.34元（852.5元×30%+507.99元×70%）。5、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告在被告处实际住院19天，住院期间的护理级别为二级护理7天需要一人护理，三级护理12天不需要人员护理，因本案系发回重审案件，原告于2018年11月9日起诉至本院，本院认定被告应以一审法庭辩论终结时的上一统计年度居民服务业标准给付原告主张的护理费。原告并未提供住院期间护理人收入减少情况的证据，本院确定原告的护理费为1010.82元（52707元÷365天×7天），被告按照70%的比例赔偿原告707.57元。原告为治疗甲状腺功能减退等并发症在辽宁中医药大学附属医院实际住院共计27天，住院期间医嘱均为二级护理，需要一人护理。本院参照原告住院当时的我省上一年度居民服务业平均工资标准确定原告的护理费为3898.87元（52707元÷365天×27天），被告按照30%的比例赔偿原告1169.66元。故，本院对于被告应赔偿原告护理费1877.23元（707.57元+1169.66元）予以确认。6、伤残赔偿金、鉴定费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。现原告于2018年12月3日定残，定残之日年满63周岁，应按17年标准计算，依据原告在本次诉讼鉴定中被评定的甲状腺次全切除术后符合甲状腺功能损害（重度）之情形，评定为七级残疾，双侧喉返神经损伤，影响功能评定为六级残疾的标准，伤残赔偿金应为233611.55元（计算方式：37342元/年×17年×50%×70%+37342元/年×17年×6%×30%）。原告因申请鉴定而由本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心所发生的鉴定费系申请伤残鉴定所必然发生的费用，应由被告按照70%负责赔偿，即11865元（16950元×70%）。7、精神损害抚慰金。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。结合原告受伤程度、对以后生活的影响及本地区的经济水平，本院酌情认定为30000元，应由被告按照70%负责赔偿，即28000元。8、交通费。根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，结合原告的伤情、住院天数、复查次数、居住地点、就医地点，被告承担责任的比例以及原告在庭审中提供的火车票、出租车专用发票等证据，本院酌定被告赔偿原告2000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十一条、第三十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告高静珍医药费42897.34元；二、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告高静珍住院伙食补助费2140元；三、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告高静珍外购药费用611.34元；四、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告高静珍护理费1877.23元；五、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告高静珍伤残赔偿金233611.55元；六、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告高静珍鉴定费11865元；七、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告高静珍精神损害抚慰金28000元；八、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告高静珍交通费2000元；九、驳回原告高静珍的其他诉讼请求。如被告中国人民解放军北部战区总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2598元，其中，被告中国人民解放军北部战区总医院承担1715元，原告高静珍承担883元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  王英霞人民陪审员  唐占刚人民陪审员  李晓霞二〇二〇年六月十一日法官 助理  潘鸿飞书 记 员  吕艳艳本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国侵权责任法》第二条规定：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。第十五条规定：承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条规定：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条规定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第三十一条规定：人民法院应当按照民法通则第一百三十一条以及本解释第二条的规定，确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额。前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。第三十五条规定：本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第九十一条规定：人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。第九十二条规定：一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。对于涉及身份关系、国家利益、社会公共利益等应当由人民法院依职权调查的事实，不适用前款自认的规定。自认的事实与查明的事实不符的，人民法院不予确认。