内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）内07民终935号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司，住所地内蒙古自治区。负责人：乔丽红，经理。委托诉讼代理人：刘耀辉，内蒙古立合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：车玉华，女，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：郭秀丽，内蒙古诺敏律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人车玉华意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区阿荣旗人民法院（2020）内0721民初355号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月12日立案后，依法组成合议庭，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条的规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回车玉华的诉讼请求；2.本案诉讼费由车玉华承担。事实和理由：一审判决认定事实不清、证据不足，判决结果错误。一、车玉华在保险公司处投保的险种是安详意外伤害险，附加安详意外伤害医疗保险、安详意外伤害住院定额给付医疗保险、公共交通工具意外伤害保险。其中安详意外伤害保险I类伤残保险金最高额（死亡、一级伤残）为60000元，车玉华系十级伤残。按照《人身保险伤残评定标准》，十级伤残保险金为6000元（60000元×10%）。该标准不仅是保险合同约定的，也是国家相关部门向社会公示的行业标准，而车玉华向保险公司主张保险权利所依据的鉴定意见是其自行向相关鉴定部门委托作出。根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，当事人可以就查明事实的专业性问题向人民法院申请鉴定，协商不成，由人民法院指定。车玉华私自委托鉴定机构作出鉴定意见，不符合法律规定，因此该鉴定意见不能采信。二、车玉华受伤后，到某中蒙医院就诊治疗，并且对其身体受伤的伤势向相关鉴定部门申请鉴定，足以证明车玉华对保险合同所约定的伤残等级所应赔付数额是明知的，即车玉华对每一级伤残的赔偿标准是知道的，并且是认可的。三、根据车玉华与保险公司签订的《人保寿险安详意外保险条款》第2.5条和3.1条的约定，双方对保险合同中伤残等级和级别赔偿的约定不属于“责任免除条款”。保险公司对上述条款并不负有明确说明与如实告知的义务，并且保险公司对上述条款已向车玉华进行了明确说明与告知，故一审法院对这一事实的认定是错误的。综上，请二审法院支持保险公司的上诉请求。车玉华答辩称，一、鉴定是跟保险公司业务员协商后做的，而且一审时保险公司对鉴定意见书没有提出重新鉴定申请，因此二审提出没有实际意义。二、保险公司在上诉状提到的保险条款、免责条款以及比例赔付条款在车玉华投保时没有向车玉华进行提示和明确说明，没有履行提示或告知义务，因此该免责条款和比例赔付条款对车玉华不生效。综上，请二审法院驳回上诉，维持原判。车玉华向一审法院起诉请求：判令保险公司给付意外伤残保险金60000元。一审法院认定事实：2019年5月21日，车玉华在保险公司处购买新版仁安卡C款一张，投保险种为安祥意外伤害保险、附加安祥意外伤害医疗保险、附加安祥意外伤害住院定额给付医疗保险、附加公共交通工具意外伤害保险，保险期间自2019年5月22日零时起至2020年5月21日二十四时止，车玉华缴纳保险费100元。2019年8月17日，车玉华在走路时不慎摔倒后，送至某骨科医院门诊治疗，诊断为右肱骨外科颈骨折。又于2019年8月29日入住某中蒙医院治疗，经诊断为右肱骨外科颈骨折、右侧肩袖损伤，事故发生在保险期间内。车玉华伤情经某司法鉴定中心鉴定，该中心于2019年11月8日出具鉴定意见为：被鉴定人车玉华评定为十级伤残。再查明，保险单载明Ⅰ类伤残保险金额为60000元。《人保寿险安祥意外保险条款》约定：“Ⅰ类伤残保险金系被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）（以下简称《行业标准》），通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。若治疗仍未结束，最终伤残等级不能确定的，按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。《行业标准》说明部分载有“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%……”。一审法院认为，车玉华在保险公司处投保，双方形成保险合同关系，意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议的焦点为：保险公司在车玉华投保时是否对按照伤残等级对应的比例核定保险金这一比例给付条款履行了提示和明确说明义务，该比例给付条款是否生效。针对该焦点，虽然《人身保险伤残评定标准》是公开的行业标准，但是根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款的规定，《人保寿险安祥意外保险条款》中“按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金”应属免除保险人责任的条款，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。因保险公司主张本案保险合同系通过网络激活，但未能演示投保流程，即便保险公司能够演示投保流程，投保过程中也能出现保险公司所述的《人保寿险安祥意外保险条款》，但是该条款中以上内容并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故该院认为保险公司针对按照伤残等级对应的比例核定保险金这一比例给付条款没有履行《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第十二条规定的提示义务，该比例给付条款对投保人车玉华不产生效力。故该院对保险公司主张按照车玉华伤残等级评定结果十级对应的10%的比例赔偿车玉华意外伤残保险金6000元的抗辩理由不予支持。保险公司应当按照保险合同的约定赔偿车玉华意外伤残保险金60000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十二条的规定，判决：中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司于本判决生效后三日内赔偿车玉华意外伤残保险金60000元。案件受理费1300元，减半收取计650元（车玉华已预交），由中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：保险公司是否应赔偿车玉华意外伤残保险金60000元。保险公司上诉主张车玉华出示的鉴定意见书系其自行委托产生，且保险公司应按照伤残等级赔付伤残保险金，不应给付车玉华意外伤残保险金60000元。对其上诉主张，本院不予支持，理由如下：其一，车玉华于2019年5月21日在保险公司处投保了相应保险，双方形成保险合同关系。该保险合同关系的形成系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规强制性规定，合法成立并生效，本院予以确认。保险公司虽上诉主张车玉华出具的鉴定意见书系其自行委托产生，不应予以采信，但其在一审法院就相关鉴定事项进行释明的情况下，明确表示不申请重新进行鉴定，且并未举证证明车玉华提交的鉴定意见书存在不应予以采信的情形，一审法院对该鉴定意见书予以采信并无不当。其二，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案保险条款中约定的“按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金”应属免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，车玉华系通过网络方式投保，保险公司不能演示具体投保流程，且未能举证证明已就保险条款中免除保险人责任的条款采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示或明确说明，故相应按照伤残等级对应的比例核定保险金这一比例赔付条款对投保人车玉华不产生效力。一审法院据此判决保险公司给付车玉华意外伤残保险金60000元并无不当。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张静超审判员  薛忠卫审判员  丁 可二〇二〇年六月二十二日书记员  王岩松附相关法律、法规规定：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十二条：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条第一款：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。