四川省筠连县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1527民初969号 原告：李某1，女，2007年5月出生，汉族，住四川省筠连县。 法定代理人：李某2（原告之母），女，1986年9月出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：平泽清，筠连县景阳法律服务所法律工作者。特别授权代理。 被告：锦泰财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区文轩街3号附4号第3层，统一社会信用代码：91511500078859659Y。 负责人：杨静，总经理。 委托诉讼代理人：樊燕琼，四川义言律师事务所律师。一般授权代理。 原告李某1与被告锦泰财产保险股份有限公司宜宾中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1的委托诉讼代理人平泽清、被告锦泰财产保险股份有限公司宜宾中心支公司的委托诉讼代理人樊燕琼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李某1向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告保险金79500元；2.案件受理费由被告负担。事实和理由：原告系宜宾市第十初级中学校在校学生。2019年9月1日，原告在被告处投保了“锦绣前程”学生幼儿平安保险，保险期间自2019年9月1日至2020年8月31日，保险合同约定：意外身故、残疾保险金额40000元；意外医疗保险金额4500元；意外、疾病住院医疗保险金额35000元；疾病身故保险金额40000元。2019年9月4日，原告从学校教学楼楼梯间坠下受伤，当日，原告被送至宜宾市人民医院住院治疗65天出院，产生医疗费30113.22元。2020年1月8日，经四川中证法医学司法鉴定所鉴定确认原告所受伤害评定为八级伤残、后续医疗费19000元。保险事故发生后，原、被告多次协商未能达成一致意见，原告依法诉至法院，请求法院判令支持原告的诉讼请求。 被告锦泰财产保险股份有限公司宜宾中心支公司辩称，1.原告在被告处购买的保险为“锦绣前程”学生幼儿平安保险，其中意外医疗保险金是指门诊医疗保险金，保险金额为4500元，意外住院医疗保险金的保险金额为35000元，原告系住院治疗伤情，故只能选择上述两种保险金中的一种进行理赔；2.原告未提供证据证明其有医疗损失，故原告要求赔偿39500元的医疗保险金不应得到支持；3.根据保险条款，保险金的赔偿标准为保险限额乘以伤残等级对应的比例，原告伤残等级为八级伤残，故其伤残保险金按保险条款约定应为12000元（40000元×30%）；4被告已与原告委托的宜宾市第十初级中学校进行协商后理赔了医疗费用27741.93元，不应再向原告进行理赔，原告仍坚持起诉，故本案诉讼费应由原告承担。 原告李某1为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据： 1.原告身份证复印件、被告营业执照复印件，拟证明原、被告系本案适格主体； 2.“锦绣前程”学生幼儿平安保险单，拟证明原告在被告处购买了人身意外伤害保险，双方有保险合同关系； 3.宜宾市人民医院住院病历复印件及医疗费用清单，拟证明原告受伤住院65天及支付医疗费48626.51元的事实； 4.筠连为民医院住院病历复印件及医疗费用清单，拟证明原告因受伤在筠连为民医院住院治疗21天及支付医疗费2161.58元、挂号费45元的事实； 5.学籍证据，拟证明原告系宜宾市第十中学校在校学生； 6.四川中证法医学司法鉴定所出具的鉴定意见书及鉴定费发票，拟证明原告经鉴定构成八级伤残等级的事实； 7.四川中证法医学司法鉴定所出具的鉴定意见书及鉴定费发票，拟证明原告经鉴定构成一个八级伤残、一个九级伤残、后续医疗费19000元的事实。 被告锦泰财产保险股份有限公司宜宾中心支公司对上述证据进行了质证，对第一组证据的真实性、合法性、关联性均无异议；对第二组证据真实性、关联性无异议，但认为保险单上明确了医疗费的理赔方式，且被告已按该理赔方式进行了理赔；对第三、四组证据真实性、关联性无异议，但认为原告应出示原件，故无法证明原告产生自费治疗费用；对第五组、第六组、七组证据三性无异议，但认为根据保险条款约定，意外残疾保险金应按比例进行理赔，即12000元。本院经审查认为，原告提交的上述证据客观真实，来源合法，能够形成证据锁链，本院依法予以采信。 被告锦泰财产保险股份有限公司宜宾中心支公司为反驳原告主张，向本院提交了以下证据：1.被告营业执照复印件、法定代表人身份证明，拟证明被告诉讼主体适格；2.原告外祖父李启川出具的委托书、筠连县镇舟镇前进村村民委员会出具的证明、锦泰保险公司资金支付电子凭证，拟证明被告在保险限额内向原告理赔了27741.93元医疗保险金，剩余医疗费用已由宜宾市第十初级中学校垫付，原告在此次事故中并没有医疗损失；3.锦泰财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害保险综合保险条款、附加学生幼儿住院医疗保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加残疾身故、疾病全残保险条款，拟证明原告的意外残疾保险金应按照保险限额乘以八级伤残对应的30%的比列进行理赔，即12000元。 原告对被告提交的第一组证据三性无异议，对第二组证据认为委托书内容与实际情况不一致，医疗费与原告实际支出也不符合，且该委托书没有原告签名捺印确认，对电子支付凭证的真实性无异议，但认为原告并未收到该笔赔付款，且被告也未足额支付原告保险金；对第三组证据真实性、合法性无异议，但本案所涉保险系案外人宜宾市第十初级中学校代原告在被告处购买，原告作为未成年人对相关保险条款并不知情，被告亦未尽到告知义务，故保险合同的免责条款不适用于原告，该条款对原告不产生法律效力。 本院经审理认定本案法律事实如下：原告李某1系宜宾市第十初级中学校学生。原告于2019年秋期由宜宾市第十初级中学校代为在被告处购买了“锦绣前程”学生幼儿平安保险，保险单载明：意外身故、残疾保险金额40000元；意外医疗保险金额4500元；意外、疾病住院医疗保险金额35000元；疾病身故保险金额40000元。保险期间自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。2019年9月4日，原告在宜宾市第十初级中学校楼梯间意外摔伤，随即被送至宜宾市人民医院治疗，于2019年11月8日出院，用去医疗费78739.73元，实际住院65天。2019年11月22日至同年12月12日，原告继续到筠连为民医院住院治疗，用去医疗费2161.58元，住院21天。2020年1月7日，原告所受伤害经四川中证法医学司法鉴定所鉴定为一个八级伤残、一个九级伤残、后续医疗费19000元。原告向被告主张保险理赔事宜未果，遂诉讼来院。 另查明，被告取得原告外祖父李启川的委托后，将原告的意外医疗、住院保险金27741.93元转账到案外人宜宾市第十初级中学校银行账户。庭审中，原告认可在本案中予以抵扣，但要求被告补齐保险金额差额部分。 本院认为,本案主要争议焦点：一、被告是否应按保险金额乘以伤残等级按比例给付意外伤害保险金；二、原告是否只能选择意外医疗保险金、意外疾病住院医疗保险金之一进行理赔，被告是否已足额赔付原告意外医疗、住院保险金。 关于争议焦点一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”的规定，被告需向原告对合同中免除保险责任的条款尽到提示和明确说明的义务。被告作为保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任，被告未举证证明其向原告履行了对免责条款尽到明确说明的义务，故对被告要求按保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残赔偿金的条款对原告不产生效力。原告所受伤害评定为八级、九级伤残，本院认为被告应支付原告意外残疾保险金40000元。 关于争议焦点二，原告在被告处投保的本案所涉学生幼儿平安保险依法成立并生效，保险合同对双方当事人具有法律约束力。本案保险载明的“意外医疗保险金，意外、疾病住院医疗保险金”属于不同的保险项目，与之对应的保险条款也不同。原告已对上述项目投保，且也产生有住院、医疗实际，被告并未举证证明原告仅能选择一种进行理赔，且与保险单约定不符。故被告应支付原告意外医疗保险金4500元，意外、疾病住院医疗保险金额35000元。被告虽已将原告的意外医疗、住院保险金27741.93元转账到案外人宜宾市第十初级中学校，但并未完全尽到保险责任，被告亦未举证证明其向原告履行了对免责条款尽到明确说明的义务，且原告及其法定代理人并未对上述两项赔偿费用与被告达成一致，结合原告认可在本案中抵扣的实际，被告应支付原告意外医疗保险金，意外、疾病住院医疗保险金11758.07元（39500元-27741.93元）。 综上所述，对原告要求被告支付保险金的请求，本院支持为被告向原告支付保险金51758.07元（残疾给付保险金40000元+医疗、住院费11758.07元）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条规定，判决如下： 一、被告锦泰财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后十日内支付原告李某1保险金51758.07元； 二、驳回原告李某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费894元（原告已预交），由被告锦泰财产保险股份有限公司宜宾中心支公司迳行支付原告582元，原告李某1自行负担312元。 如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  张建明 二〇二〇年六月二十七日 书记员  彭 云