四川省成都市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川01行终508号 上诉人（原审原告）潘莉，女，1982年5月2日出生，汉族，住四川省成都市锦江区。 被上诉人（原审被告）成都市金牛区卫生健康局。住所地:四川省成都市金牛区蜀营街20号。 法定代表人邓开龙，局长。 委托代理人刘莉，泰和泰律师事务所律师。 委托代理人薛丽，泰和泰律师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）成都市金牛区人民医院。住所地：四川省成都市金牛区花照壁中横街389号。 法定代表人刘平，院长。 委托代理人罗仁，泰和泰律师事务所律师。 上诉人潘莉因诉被上诉人成都市金牛区卫生健康局（以下简称金牛区卫健局）、成都市金牛区人民医院（以下简称金牛区医院）卫生行政管理行政监督一案，不服四川省成都市金牛区人民法院（2019）川0106行初119号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 原审法院经审理查明，2017年8月30日，潘莉之母毛某主因“突发中上腹痛2+小时”入金牛区医院住院治疗，2017年10月9日转院至四川省人民医院，2017年10月14日凌晨因感染性休克、多器官功能障碍宣布临床死亡。2018年9月30日，潘莉就其母毛某的相关医疗问题向金牛区卫健局邮寄了《申请对成都市金牛区人民医院病历多处不真实的违法行为和隐匿病历的违法行为进行查处》的书面材料。金牛区卫健局接到投诉举报材料后，于2018年10月15日至11月8日期间开展了系列查处工作，包括：对金牛区医院展开现场检查，调取了毛某病历复印件、病程记录、会诊记录、检查报告体温单医嘱单、护理记录、化验单等材料；多批次调查询问相关人员，包括胡某、兰某、陈某、罗某、付某1、蒲某、郭某、宋某、徐某、张某、何某、付某2、李某、曾某等人；要求金牛区医院对相关情况作出专项说明；2018年11月8日金牛区卫健局向金牛区医院作出〔2018〕4553号《卫生监督意见书》，监督意见为：严格按要求完善护理文件书写质控标准和质控体系，对于质控存在缺陷和瑕疵的护理文件均要有持续改进方案。2018年12月3日，金牛区卫健局向潘莉作出《关于投诉“成都市金牛区人民医院病历多处不真实和隐匿病历问题”问题的回复》（以下简称2018年12月3日的回复），针对潘莉提出的入院记录、病程记录、长期医嘱、临时医嘱不真实，医嘱执行单是事后伪造、不具真实性，病程记录存在隐匿病历的行为，医院违反《病历书写基本规范》等投诉举报问题作了相关的回应，主要内容为：1.关于入院记录不真实问题。……院方说明：医生根据患者疾病发展过程中病情变化及相关检查结果可以予以添加补充诊断，签字时间为主管医生笔误所致。患者当时的主管医生萧某因目前分娩休产假不能前来接受调查（有医院开具的情况说明），待萧某前来做过详细调查后再补充回复。2.关于病程记录不真实的问题。关于入院记录既往史中没有心肌缺血、胸闷病史，2017年10月6日15时30分，主治医师罗某查房记录中考虑患者既往有心肌缺血的问题，经询问相关人员，系患者在普外科住院病情危重后转入ICU抢救治疗后，主管医生殷某需采集病史询问患者家属得知患者既往有胸闷病史，院外诊断为心肌缺血，故该次查房表述为“既往有心肌缺血”，根据患者当时各项情况考虑患者存在心肌缺血，“长期心肌缺血”是因为罗某查房时听了殷某汇报病史，罗某作出的总结性分析表述。关于入院记录中既往史没有糖尿病史，2017年10月6日内分泌会诊记录记载患者有2型糖尿病史等情况系患者向内分泌专科医生提供病史，记录该病史的医生周某早已辞职，经金牛区卫健局联系拒绝前来接受调查。关于病程记录中记载拟请五官科会诊却无会诊记录及会诊医嘱的问题，院方说明因患者当天鼻出血停止，故取消了会诊。3.关于长期医嘱、临时医嘱不真实的问题。经查看医嘱及听取陈述和询问：胰岛素自备，是因胰岛素每支400单位，每次注射一般为几个单位，如不加“自备”系统会滚动发药，为避免每日取药造成浪费，故医嘱自备待一支胰岛素在有效期内用完后重新下医嘱取药；卡马西平自备，如不加“自备”系统会滚动发药，为避免每日取药造成浪费，故医嘱自备一次性取药，待药品在有效期内用完后重新下医嘱取药，经调取前述胰岛素及卡马西平费用清单，情况属实。关于2017年8月30日6时30分萧某开具的彩色多普勒超声检查医嘱，该临时医嘱有附加补充，包含四个部位的检查，故出具了四份B超检查单，费用清单记录为四个分行。4.关于医嘱执行单是事后伪造不具真实性的问题。长期医嘱执行单转抄者无签名问题，同一时间内下的医嘱，在转抄于医嘱执行单上时只需在开头和结尾一组签名即可，各级书写标准无统一规定；长期医嘱执行单在同一时间执行多组液体的问题，经了解，这几组液体末次签名和时间为停止该组医嘱时间和签字，并非执行了两遍等；医嘱执行单第2页第5组及第4页第4组液体执行时间相同，疑为同一时间两次执行该组医嘱的问题，经调查，末次签名和时间为停止该组医嘱时间和签字等；关于长期医嘱单9月23日14时30分及同日15时加液的问题，经调查院方陈述系为顺利完成患者每日补液计划，建立了两条静脉通道同时补液，医嘱执行日期、时间、签名栏上执行者签字时间代表加药时间而非结束时间；关于长期医嘱第3页9月11日生长抑素执行时间延后的问题，系因患者9月11日外出CT检查中断，检查回来后继续执行医嘱，故延迟至9月12日凌晨10分，QD医嘱系统每日自动记费，药房每日发药，病人出院前清理未使用药品进行退药退费，2017年10月6日的费用明细即患者毛某9月11日生长抑素退费记录；医嘱执行单转抄的问题，医嘱执行单签满格后而该组医嘱仍需要继续执行时，则由最后一名执行该医嘱项目的责任护士将该医嘱项目延续转抄，这两组分别是由魏海伦和徐某转抄，都经过曾某的核对，金牛区医院《护理文件书写规范》第七点也载明医嘱由办公或当班护士负责转抄到长期医嘱执行单上，经核对后方可执行等；9月30日8时55分及8时57分医嘱签字执行问题，院方陈述：8时55分系当日管床护士执行医嘱时间，签字即是输入了该组液体，而8时57分医嘱停止，末次签名和时间为停止该组医嘱时间和签字，并非执行了两遍等。5.关于病程记录中存在隐匿病历的行为问题。院方陈述患者当日病情需要拟请ICU及内科会诊，ICU会诊后明确了病情和诊疗方案，救治后患者病情缓解，故取消了内科会诊申请，在10月30日的费用明细中无会诊费用清单。6.关于医院违反《病历书写基本规范》的问题。根据院方说明：20170830的《危急值处理记录》系医生危急值处理后未及时记录，8月31日上级查看病历时发现未及时记录责令医生记录于当时时间；20170901及20170908《请中医科会诊记录》系专科医生会诊后主管医生再予记录，病程记录中会诊记录常为第二日补记；20170912病历系主管医生查房后忙于其他工作而漏记，20170914检查时发现漏记故补记于20170912；20170930阶段小结因当日主管医生休假未及时记录，20171002值班时主管医生予以补记；20171002病程记录因当时正值国庆期间值班医生当日处理住院、门诊、新收病人、全院会诊，当日查看患者病情后未及时记录，于20171006上班时予以补记；20171006转入记录因当时正值国庆期间，科室仅有值班医生，患者转入后病情危重，值班医生需积极抢救处理，且需手写完整记录当时情况，故于20171009补记该记录；关于长期医嘱执行单中有两组液体执行时间前后错乱的问题，经调查，8月30日执行输液医嘱后未及时抄录到执行单上，主管医生下达了该组医嘱，责任护士确认医嘱并打印了输液瓶贴并执行，输液瓶贴是每日打印一次，一张纸上包括了当日要执行医嘱所输液体的瓶贴，但未及时转抄到医嘱执行单上，次日经核查发现在核实医嘱正确及时执行后立即补抄在8月31日医嘱之后，执行单上也是由执行者本人确认签字，此行为属于当事人工作不细致，护理文件书写不规范。该回复同时载明：已对金牛区医院未在规定时间内完成各种记录及护理文件书写不规范的情况下达《监督意见书》要求立即整改，但通过查看相关资料、调查相关工作人员，核实各种情况，根据现有证据暂不能认定院方病历造假。该回复于2018年12月26日送达潘莉后，金牛区卫健局于2018年12月29日至2019年1月3日期间，对金牛区医院再次展开现场调查，调取了相关资料，调查询问了萧某，要求金牛区医院及相关单位就专题问题进行专项说明，并于2019年1月4日作出《成都市金牛区卫生区卫计局关于“成都市金牛区人民医院病历多处不真实和隐匿病历问题”举报的回复》（以下简称2019年1月4日的回复），并于2019年1月9日向潘莉进行了送达。该回复针对潘莉举报的相关问题进行了再次说明：1.关于入院记录不真实问题。院方说明：医生根据患者疾病发展过程中病情变化及相关检查结果可以予以添加补充诊断，签字时间为主管医生笔误所致。根据调取后台数据显示为：初步诊断时间为2017年8月30日，入院诊断时间为2017年8月30日，补充诊断时间为2017年10月6日。萧某陈述：毛某的补充诊断是多次添加后最终生成的，最终录入时间为2017年10月6日，打印了该页填写日期时出现笔误，因患者诊断为低蛋白血症时间为2017年9月2日，所以填写为9月2日，应填写为打印日期或末次补充诊断日期更为妥当。2.关于病程记录不真实的问题。基本同2018年12月3日的回复一致。3.关于长期医嘱、临时医嘱不真实的问题。经查看医嘱及听取陈述得知：胰岛素自备，是因胰岛素每支400单位，每次注射一般为几个单位，如不加“自备”，系统会滚动发药，为避免每日取药造成浪费，故加“自备”，待一支胰岛素在有效期内用完后重新下医嘱取药；根据金牛区医院出具的毛某胰岛素收费情况说明，病区同时有多位患者在使用胰岛素，为避免浪费，会将其他病人今日未使用完的胰岛素（有效期内）用于该患者，调取后台数据显示2017年9月5日、9月7日开具了胰岛素医嘱，无收费记录。针对上述问题四川卫宁软件公司员工魏旭旺的情况说明为：医嘱中的Zbyz字段解释为0普通1自备（其中自备药系统认定为自费标志，不作收费处理，即Zbybz=0，系统收费，Zbybz=1系统不计费）。卡马西平自备及2017年8月30日6时30分萧某开具的彩色多普勒超声检查医嘱问题，同2018年12月3日的回复内容基本一致。4.关于医嘱执行单是事后伪造不具真实性的问题。同2018年12月3日的回复内容基本一致。5.关于病程记录中存在隐匿病历的行为问题。同2018年12月3日的回复内容基本一致。6.关于医院违反《病历书写基本规范》的问题。同2018年12月3日的回复内容基本一致。该次回复再次告知潘莉：监督员已对金牛区医院未在规定时间内完成各种记录及护理文件书写不规范的情况下达《监督意见书》要求立即整改，但通过查看相关资料、调查相关工作人员，核实各种情况，根据现有证据暂不能认定院方病历造假。 潘莉不服金牛区卫健局2018年12月3日的回复，于2019年2月28日向原审法院起诉，原审法院以（2019）川0106行初38号案件受理，原审法院于2019年7月15日以金牛区卫健局2018年12月3日的回复与2019年1月4日的回复系同一个完整的成熟的行政行为，潘莉应就两次回复一并提起行政诉讼为由驳回了潘莉的该次起诉，潘莉遂在本案中增加撤销金牛区卫健局2018年12月3日的回复的诉讼请求。本案潘莉的诉讼请求为撤销金牛区卫健局2018年12月3日的回复及2019年1月4日的回复；判令金牛区卫健局重新作出行政行为；诉讼费用由金牛区卫健局负担。 原审审理中，潘莉针对金牛区卫健局所举证据持异议部分提交了详细的书面质证意见，主要内容有：1.对金牛区卫健局所举询问笔录。罗某的询问笔录与病历中记载的毛某病情的客观情况不符；李某10月22日的询问笔录不能佐证毛某有糖尿病史。2.金牛区卫健局所举调查中获取的住院电子病历截图的病症确诊时间与病程记录中确诊时间不一致，不具有真实性。3.金牛区卫健局再次调查的询问笔录与第一次调查询问笔录相矛盾，且无任何其它证据佐证。关于胰岛素自备的问题在两次回复中内容相矛盾；再次调查询问笔录中关于患者糖尿病问题，萧某称是患者和家属向医生提供的，但并无任何证据证明。4.纸质病历和电子病历不一致，且部分记载的内容不符合常理不具有真实性。胰岛素清单的医嘱时间、护士执行时间和医嘱停止时间不符合常理；胰岛素收费明细中结算状态与事实不符；胰岛素收费明细中10月8日的使用情况与医嘱不符；电子病历中胰岛素的医嘱没有“自备”二字，但纸质病历却有，两者不一致；长期医嘱执行单第4页第二组和第5页第二组液体转抄人曾某的署名系伪造签名；9月23日两条通道同时补液系无中生有；无证据证明患者系因外出CT检查而延迟了9月11日的医嘱执行，其真实性无法确认；无证据证明长期医嘱执行单第5页第七组最后一次执行为何执行两分钟后忽然停止；何某和郭某的询问笔录与事实不符不具真实性；付某2的询问笔录不符合常理，无其他证据佐证，真实性无法确认等。针对潘莉对金牛区卫健局证据的前述意见，金牛区卫健局提交了相应的书面说明，潘莉收到该书面说明后，经原审法院询问，潘莉确认该书面说明已对其在书面质证意见中提出的全部问题进行了回应，且确认并无遗漏。金牛区卫健局针对潘莉质证意见的说明内容主要有：金牛区卫健局对金牛区医院病历是否存在篡改和隐匿等问题的调查和两次回复均是在严格调查询问、调取相关资料和数据、了解核实相关情况后作出的正确结论，潘莉的诸多质疑混淆了“病历书写不规范”和“伪造篡改病历”两个不同概念，同时潘莉对病历书写的格式和要求不了解造成了误解。1.潘莉认为金牛区医院病历书写的“心肌缺血”“糖尿病史”等病史存在伪造情形的问题。经对相关医务人员进行询问，认为医务人员关于病史存在不同记录内容的回答存在一定合理性，不能得出病历伪造的结论，同时金牛区卫健局也拟调查殷某核实情况，但由于该医生已离职无法联系，金牛区医院也给予了书面说明，金牛区卫健局已尽到最大调查努力。2.关于入院诊断时间与患者实际病情诊断时间矛盾的问题。金牛区卫健局在询问了萧某后又调取了相关电子信息资料，核实了住院病历诊断部分的形成时间和病程记录中的实际诊断时间相吻合，之所以出现纸质病历时间签署和病程记录中实际诊断时间不一致，系由于医生填写出现笔误，将修正诊断时间写成低蛋白血症诊断时间，但并非伪造病历。3.关于再次调查询问笔录与第一次调查询问笔录相矛盾的问题。（1）胰岛素自备的问题，金牛区卫健局在调查中对李某进行详细询问，并调阅后台数据作出回复，两次回复并无矛盾，只是第二次更加详细说明了胰岛素在实际使用中的具体情况，第二次回复送达潘莉后潘莉当时并未对此质疑。（2）潘莉认为萧某的回答无录音录像的问题，潘莉此项质疑在此前的行政调查中并未提出，不应作为本次审查内容，从规范要求角度讲，录音录像并非医生收集病史的必须方式，未采用此方式不能认定医务人员伪造病历。4.关于纸质病历与电子病历不一致，部分记载不符合常规的问题。（1）胰岛素执行和停止时间的问题，潘莉此项质疑在此前的行政调查中并未提出，不应作为本次审查内容。为查明事实，金牛区卫健局根据调取的后台数据及对金牛区医院的询问，了解到之所以出现潘莉质疑的问题，系由于金牛区医院使用的病历软件设置所致，在后台数据中胰岛素9月26日的执行时间是电脑系统的预执行时间，为方便第二天临床治疗工作及时顺利进行，所有药物都在当天的23:59:59自动生成第二天的预执行，而非真正在执行。（2）关于潘莉提出的胰岛素实际使用情况的问题，前文已作说明，系为避免浪费，金牛区医院采用了病房患者统筹使用胰岛素的方法，金牛区卫健局在之前的调查中已通过查询电脑后台记录及询问相关人员进行查实，认为金牛区医院就此使用情况的解释具有合理性，不存在病历篡改问题。（3）关于胰岛素“自备”字样在后台数据未显示而纸质病历却有显示的问题，该问题潘莉在行政调查阶段并未提出，超出了本次行政审查范围，为查明事实，金牛区卫健局通过调取后台数据进行核实，之所以后台数据中未显示“自备”字样，系由于后台版面篇幅有限无法将全部信息显示于框格中，如果点击展开就能看到“自备”字样。（4）关于伪造签名的问题，金牛区卫健局在此前调查中询问了曾某本人，其说明了医嘱转抄和签名的情况，已经解释了潘莉的疑问，该执行医嘱的内容可以与其他病历相吻合，故金牛区卫健局认定金牛区医院存在护理文书书写不规范的问题，但不能就此认定存在伪造情形。（5）关于两条静脉通道的问题，潘莉当初投诉认为金牛区医院半小时内输入615毫升液体不规范，且与实际情况不符，故认为存在伪造病历情形，金牛区卫健局通过调查询问，落实了该液体的输入情况，结合患者病历中“禁食”的医嘱对患者的补液情况进行了询问，了解了两条静脉通道的情况，潘莉以此主张病历伪造缺乏依据。（6）关于9月11日患者是否外出检查及未使用生长抑素能否得出伪造病历结论的问题，经查实患者病历中9月11日有一份患者CT检查报告单，证实患者当天确实离开病房进行检查，同时根据医嘱执行单确定在9月12日凌晨给患者使用了生长抑素，事实清楚，金牛区医院说法可信，不存在伪造病历情况。（7）关于2017年9月30日8时55分和8时57分两个医嘱的问题，金牛区卫健局根据对病历的调查阅读及内容分析，认定8时57分的医嘱是对第二天准备停止执行医嘱的注明，不存在两分钟内开了医嘱又停止执行，该问题在金牛区卫健局给潘莉的回复中已详细解释，不属伪造病历情形。（8）关于何某和郭某的询问笔录问题，金牛区卫健局通过调查病历并进行内容分析，认定复方氨基酸和丙氨酸在长期医嘱单中有两处一致的时间点（2017年9月15日10：41）均为末次停止医嘱时间，第4页第4组为责任护士在医嘱停止前翻页续抄，该医嘱停止时及时予以终止，续抄医嘱记录不存在矛盾情形，不应得出病历伪造的结论。（9）关于付某2的询问笔录问题，金牛区卫健局根据对医务人员付某2的询问情况，确认该护士在漏记了8月30日的执行情况后又于第二天补记存在不规范的情形，但由于用药和医嘱等相关文件吻合，无法作出伪造病历的认定。综上，潘莉的质疑并未提交任何佐证其观点的直接证据，其认为病历被伪造隐匿的观点只是推论，行政机关无法在证据不足的情况下作出金牛区医院伪造隐匿病历的相关认定。 原审法院另查明，2017年11月27日，潘莉以金牛区医院没有严密监控血糖，对毛某的诊疗存在过错，致毛某死亡的后果，金牛区医院应承担相应的民事责任为由向原审法院提起民事诉讼，案号为（2018）川0106民484号，该案审理中，原审法院以金牛区医院毛某住院病历资料复印件363页（住院号：2017007207）作为鉴定材料委托四川华大司法鉴定所对金牛区医院在对毛某医疗过程中是否存在过错进行鉴定，该鉴定所于2019年5月13日作出华大司鉴所〔2019〕临鉴字第839号法医临床学鉴定意见书，认为金牛区医院存在抗感染治疗力度不够的过错，对毛某病情进展恶化具有辅助作用，建议参与度为25%。 原审庭审中经询问，潘莉称其母亲并无“心肌缺血”及“糖尿病”史，金牛区卫健局称调查询问萧某时，其称系殷某的病史汇报，由于无法通知到已离职的殷某医生进行调查，但根据病历中有殷某作为医务人员的签字，结合病史只是诊断治疗参考，医院对患者还要根据后续检查确定病情，病史是否存在不影响对患者最终病情的判断，故不能得出伪造病历的结论，金牛区医院称当时未联系上殷某，故向金牛区卫健局书面说明联系不上殷某；金牛区卫健局称调查中医生所称将修正诊断时间误写的事实，有病程记录佐证低蛋白血症诊断时间为9月2日；关于曾某签名的问题，金牛区卫健局称在行政调查时曾某表示确实不是她签名，签名不规范，但她执行了核对工作，在对曾某的询问笔录中，其确认进行了医嘱核对的工作。 原审法院认为，根据《医疗机构管理条例实施细则》第六十六条、第六十九条，《医疗事故处理条例》第五十六条、第五十八条的规定，金牛区卫健局负有对其辖区内医疗机构的医疗行为进行监督管理并处理有关医疗投诉举报事项的职责。根据审理查明的事实，在潘莉提出卫生行政监督的申请后，金牛区卫健局针对潘莉的同一次投诉先后作出两次回复，均围绕同一举报事实进行查处说明，内容上两者无法完全分离，应作为一个完整的成熟的行政行为予以司法评价，以确保评价的完整性和统一性。金牛区卫健局于2018年10月接到潘莉的投诉举报后，于2018年10月15日及时启动调查程序，立即开展了相关执法监督查处工作，并于查处工作告一段落的2018年12月3日形成一定结论意见后向潘莉送达了回复意见，对因客观原因未能进行相关调查的情况（如萧某、殷某、周某未能接受调查）进行说明，并告知对相关人员嗣后接受详细调查后再补充告知调查处理意见。金牛区卫健局针对潘莉的投诉举报意见及相关质疑，持续开展调查工作，在对前期未能接受询问的萧某进行调查，全面调阅相关材料，核实相关情况后于2019年1月4日再次向潘莉作出回复，在第一次回复意见的基础上进行了补充、说明，并及时向潘莉送达该回复意见。金牛区卫健局对投诉举报事项通过现场检查、多批次多人次调查询问、多批次全面调查审阅相关材料、调查了解相关情况并持续补充调查的基础上两次向潘莉就同一举报事项进行回复说明，其前述履行卫生行政监督职能、处理相关投诉举报事项的行为，并未违反相关程序性规定。 关于潘莉主张金牛区卫健局未对金牛区医院伪造、隐匿病历行为尽职查处的问题。原审法院认为，潘莉向金牛区卫健局的投诉举报材料名称为《申请对成都市金牛区医院病历多处不真实的违法行为和隐藏病历的违法行为进行查处》，投诉举报事由主要有两项，即：病历多处不真实和隐匿病历。实践中，造成病历记录表象不真实的主观方面一般有两种情形：过失和故意。前者一般客观表象为记录错误（包括遗漏）或书写不规范（违反相关书写制作规范要求，包括格式和时限等，下同）等，但行为人主观方面表现为疏忽大意或违反相关规定/规范要求等，该记录仅是表象上的不真实，与诊疗护理的实际真实情况并无冲突；后者客观表象一般也系记录错误（包括遗漏）或书写制作不规范，但行为人主观方面则为故意追求或放任并期待该结果的发生，且该记录的实质内容与事实真相相违，行为人以此虚假（包括捏造）记录故意掩盖事实真相以使他人陷入“信以为真”的错误认识。前者包括未在规定时间内完成各种记录及护理文件书写不规范等情形，后者则是通常所说的伪造病历，两者在客观表象上有一定重合，但本质区别在于主观要件构成，即能否认定为伪造取决于当事人对前述记录错误或未按规定/规范记录病历文件行为所持主观态度。所谓伪造，是指编造、制定实际上根本不存在的材料或将现有材料加以篡改、歪曲、加工、整理以违背事实真相，主观方面必须是故意，即行为人明知这样的行为将使他人陷入违背事实真相的错误认识，但为了达到掩盖事实真相的目的，仍决意追求、促成或放任期待这样的结果发生。本案中，金牛区卫健局通过各种调查，未取得有效证据证明金牛区医院有前述伪造的主观故意，金牛区医院在接受调查时对前述记录错误及不规范之处也即时进行了如实披露和陈述说明（如将修正诊断时间误记、部分病历文件有补记添加等），金牛区卫健局经核实认为与实际诊疗事实相符，从而综合已进行的全部调查情况形成“根据现有证据”“暂”不能认定金牛区医院有病历伪造行为的回复意见。原审法院认为，根据本案审理查明的情况，结合全案事实和证据，金牛区卫健局在回复中作出的该认定意见符合相关法律规定。对于金牛区医院未在规定时间内完成各种记录及护理文件书写不规范的情形，金牛区卫健局已向金牛区医院下达了《卫生监督意见书》，要求其严格按规定进行整改并提出了相关监督意见，金牛区卫健局已依法履行其卫生行政监督职责，对潘莉投诉举报的相关事项进行了处理和回应。金牛区卫健局在调查过程中未取得金牛区医院有隐匿病历行为的证据，案中也无其他有效证据能够证明金牛区医院有隐匿病历情形，故金牛区卫健局未认定金牛区医院有隐匿病历行为，亦无不当。对于潘莉主张的既往病史伪造问题，原审法院认为，金牛区卫健局经调查，认为金牛区医院及相关医务人员就病史问题的陈述说明未有明显不合常理之处，金牛区卫健局因客观原因目前无法调查到相关当事医务人员，其无法在未完成相关查处程序前，在缺乏事实和法律依据情况下，违法进行伪造病历的肯定性推定，故对此作出“根据现有证据”“暂”无法认定金牛区医院病历造假的调查意见并无不当。至于潘莉对于病历中除记录错误、书写不规范之外的其他质疑（如胰岛素自备及其后台数据显示问题、胰岛素执行和停止时间问题、胰岛素实际使用问题、两条静脉通道问题、2017年9月11日未使用生长抑素问题、2017年9月30日两个医嘱问题、何某和郭某笔录问题等），金牛区卫健局或通过调查核实确认并无矛盾之处，或从金牛区医院及相关当事人员处得到合理说明解释，并与相关材料相印证消除了一般人合理怀疑，或者认为系医疗行为专业争议问题，在听取了相关专门说明后未发现有悖一般专业常识之处，总之，在对潘莉的前述质疑进行调查核实过程中，金牛区卫健局认为均未发现金牛区医院有病历造假行为的充分证据。对潘莉的其他质疑，金牛区卫健局通过调查也未发现金牛区医院有符合伪造病历构成要件的情形，对潘莉认为金牛区医院伪造病历的主张未予支持，并无不当。 金牛区卫健局依据其持续调查的情况及所取得的现有证据，作出“暂不能认定”病历造假的行政行为程序合法，事实清楚、适用法律法规正确，潘莉要求撤销金牛区卫健局作出的两次回复的诉讼请求缺乏事实和法律依据。原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回潘莉的诉讼请求。案件受理费50元，由潘莉负担。 宣判后，上诉人潘莉不服，向本院提起上诉称，原审法院认定事实不清，案涉电子病历与纸质病历存在诸多不一致的情形，且被上诉人金牛区医院伪造医嘱和医嘱执行单，伪造患者有“心肌缺血”“糖尿病”病史，应当认定为伪造病历。请求撤销原审判决，改判支持上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人金牛区卫健局承担。 被上诉人金牛区卫健局辩称，原审法院认定事实清楚，上诉人的上诉主张缺乏事实依据。请求驳回上诉，维持原判。 被上诉人金牛区医院在二审程序中未提交书面答辩意见。 本院经审理查明的事实及采信的证据与原审一致，本院予以确认。 本院认为，根据《医疗机构管理条例》第五条，《医疗机构管理条例实施细则》第六十六条、第六十九条，《医疗事故处理条例》第五十六条、第五十八条的规定，被上诉人金牛区卫健局作为成都市金牛区的卫生行政部门，具有监督管理其辖区医疗机构的行政职权，对涉及被上诉人金牛区医院的投诉举报，具有依法处理的行政职责。 根据本案查明的事实，上诉人潘莉向被上诉人金牛区卫健局提交的《申请对成都市金牛区人民医院病历多处不真实的违法行为和隐匿病历的违法行为进行查处》的书面材料，主要反映被上诉人金牛区医院存在伪造、隐匿病历的违法行为。金牛区卫健局收到潘莉的投诉举报材料后，采用现场检查、调取资料、调查询问等方式，对金牛区医院开展了系列调查工作，对潘莉反映的入院记录时间、既往病史、医嘱内容不真实，病程记录缺失等问题进行了逐一调查。根据调查查明的情况，金牛区卫健局认为金牛区医院存在护理文件书写不规范的行为，但现有调查情况不能认定其存在伪造、隐匿病历的行为。金牛区卫健局对调查发现的护理文件书写不规范的行为，向金牛区医院发出《卫生监督意见书》，对于初次调查查明的情况向潘莉作出2018年12月3日的回复，其后对因客观原因未能及时调查到的情况开展补充调查，并向潘莉作出2019年1月4日的回复，两次回复均对潘莉所反映问题的调查情况进行了逐一回应。金牛卫健局对潘莉投诉举报作出的调查处理行为认定事实清楚，符合法律规定。 上诉人潘莉主张案涉电子病历与纸质病历不一致，被上诉人金牛区医院伪造医嘱和医嘱执行单，伪造患者病史，应当认定为伪造病历，但被上诉人金牛卫健局提交的证据材料可以证明，其对潘莉投诉举报的问题进行了全面调查，现有证据不能认定金牛区医院具有伪造、隐匿病历的行为，且潘莉也未提交有效证据证明其主张，对其主张，本院不予支持。 综上，上诉人潘莉的上诉主张不能成立，本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人潘莉负担。 本判决为终审判决。 审判长  蒋娜娜 审判员  雍卫红 审判员  刘 静 二〇二〇年六月十八日 书记员  张 慧 附本案相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。