北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终1502号上诉人（原审被告）：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：李汉美，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某1，男，2014年出生，汉族，住北京市海淀区。法定代理人：王某2（王某1之父），1978年6月27日出生，汉族，无业，住北京市海淀区。法定代理人：李某（王某1之母），1982年2月24日出生，汉族，无业，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王赛男，北京市国源律师事务所律师。上诉人中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）因与王某1医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初45455号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阜外医院上诉请求：一、请求撤销一审判决，发回重审或查清事实后改判本案护理费数额为109500元，改判精神损害抚慰金数额为30000元。二、本案一、二审诉讼费、鉴定费由王某1负担。事实和理由：一、一审法院对王某1护理费认定有误。1.一审法院未实际查验判决依据的北京博爱医院诊断证明书的真实性、合法性。2.一审法院未正确处理患儿监护人对患儿的监护、护理义务。王某1年仅5岁，其在6岁之前，均处于需监护人护理的阶段，不应额外增加护理人员和费用。3.本案目前任何机构判定患儿护理依赖程度和护理人数都为时过早，不具科学性。4.本案个别医务人员出具的意见不具有合法性、客观性和科学性，性质上属于虚假证明。出具涉案北京博爱医院诊断证明书的医生并未亲诊病人，无查体和检查结果等客观依据支撑，其执业范围为儿科，却进行康复科门诊，出具的诊断证明书未引用任何客观事实或技术方法、规章制度。在鉴定机构有明确的护理人数建议的情况下，应以鉴定意见为参考依据。二、一审法院认定王某1精神损害抚慰金数额过高，王某1目前的不良后果，植根于其自身先天性疾病及其后的生长发育情况所致。王某1辩称：同意一审判决，二审应维持原判。1.北京博爱医院出具的诊断证明书，有医师签字及医院盖章，形式完整，真实性可以认定。2.一审证据充分，王某1有原始复查记录。阜外医院认为王某16岁以前无需特别护理，与事实相悖，王某1目前不能正常走路，在生活方面其监护人花费的精力时间大幅增加，王某1的就医看护不是一个人能照顾的。3.不存在护理依赖评定过早的理论，人身损害护理依赖程度评定中明确了评定时机，其中没有年龄概念，该条文规定躯体伤残护理依赖程度评定，应当在本次损伤治疗终结后进行，精神障碍护理依赖评定，应在治疗满一年后进行。根据评定时机结合本案具体情况,本案评定残疾时主要依据肢体残疾,精神残疾情况没有参与其中,在鉴定中,未进行智能评定。4.护理依赖是根据综合情况判断的，原则上一人，根据临床和实际情况可以调整为两人，该情况在司法鉴定中常见。阜外医院认为一审法院改变护理人数有误，根据人身损害赔偿司法解释的规定，护理人数原则是一人，如果人数为两人以上，需要鉴定机构或医疗机构的意见，本案的鉴定结论是开放结论，根据实际情况调整为两人，符合法律规定，并非凭空改变护理人数。5.诊断证明书具有合法性，医生亲自为王某1诊治，诊断证明书不记载任何查体和检测结果，仅记载诊断印象和建议，阜外医院关于虚假证据的观点是对诊断证明书的错误理解。医生执业范围是儿科，其进行儿科相关领域的治疗的行为，不是单纯对康复的诊疗行为。6.没有法律法规对医生出具护理人数的诊断证明有禁止性规定。7.一审法院认定精神损害抚慰金数额未达到王某1要求，王某1未提出上诉。王某1向一审法院起诉请求：判令阜外医院赔偿王某11.医疗费206273.75元（含康复费）；2.住院伙食补助费13500元；3.营养费730000元；4.护理费2920000元；5.康复器具费8656.35元；6.护理用品费3486.99元；7.交通费36000元；8.残疾赔偿金1359800元。上述费用要求阜外医院按照70%责任比例赔偿3694401.96元，另主张鉴定费21450元、精神损害抚慰金200000元，以上合计3915851.96元。一审法院认定事实：王某1出生日期为2014年，2015年4月27日，王某1因发现心脏杂音2个月入住中国医学科学院阜外医院，入院诊断为先天性心脏病、室间隔缺损、动脉导管未闭、心脏扩大、肺动脉高压。2015年4月30日，王某1进行室间隔缺损修补术、动脉导管结扎术，术后出现意识障碍，2015年5月13日，王某1转至外院治疗。2018年6月20日，北京中正司法鉴定所出具司法鉴定书。关于阜外医院对被鉴定人王某1诊疗行为的评价：1.关于告知义务。医方在为患者实施手术前，签署了手术同意书，并告知了相关风险，视为尽到了告知义务，但手术同意书未列明替代治疗方案，主要替代治疗技术为介入封堵，本患儿缺损较大，体重小，基本不适合介入封堵，但术前应向患者家属说明，医方存在告知不足，告知不充分的过错。2.医方诊疗过程的评价。有手术适应症，患方认为手术记录记载术前评价肺动脉压24mmHG不符合重度肺动脉高压的标准，术中监测的肺动脉高压的压力时麻醉镇静状态下的数值，肺动脉压力必然要比自然状态下下降，患儿符合动力型肺动脉高压的表现。医方引用的《主动脉弓主要分支的解剖及相关变异的MSCT的研究》一文中，研究的对象是20-89岁的成年人，本案患儿是出生后6个月，体重仅6kg的婴儿，主动脉弓主要分支之间的距离不一定与脑血管事件构成因果关系，病历记载中未提及插管的型号，也未提及插管深度，医方病历记载不完善。医方存在主动脉插管的可能，插管可能占据了绝大部分主动脉弓部管腔。患者术前桡动脉测压管置管未成功，改为股动脉置管测压，无法反映上肢和脑部的灌注压，无法从压力监测数据中反映主动脉弓部管腔情况，医方术中检测不到位。在术中第一次主动脉开放时，主动脉充盈不佳时，医方再次阻断主动脉的处理方法，有加重脑缺血的可能，存在不妥。5月2日，患儿状态尚不能完全满足拔管条件，5月3日凌晨，患儿呼吸快，鼻扇，再次急予气管插管，拔管后处理符合常规。患儿4月30日手术术后意识一直未恢复，早已过了麻醉清醒期，但医方5月4日才请相关科室会诊，行头颅CT检查，对患儿病情处理不及时，会诊不及时。鉴定意见：医方告知不充分与被鉴定人王某1的损害后果之间不存在因果关系，医方的其他过错与被鉴定人王某1的损害后果存在一定因果关系。鉴于患儿缺血缺氧性脑病的机制尚不清楚，目前结论仅为推测，且术前已告知了患儿术后存在肝、肾、肺、脑等脏器的并发症及功能障碍以及致残或死亡等相关风险，建议医方占同等原因；被鉴定人王某1的伤残程度属一级；被鉴定人王某1目前情况属于完全护理依赖；被鉴定人王某1的护理人数原则上为1人，可根据临床医嘱或实际情况调整为2人；被鉴定人王某1的护理期限可以考虑为长期护理；被鉴定人王某1的营养期限可以考虑为从手术之日起至评残前一天，原则上不超过24个月，但是患儿后期康复仍需增强营养。另查，王某1监护人支付医疗费（含康复费）207060元、鉴定费21450元。王某1提交的康复费、护理用品费票据中部分与康复、护理无直接关联，经法院核算，王某1康复、护理用品费金额为2743.7元。王某1住院天数为140日。2019年7月18日，北京博爱医院出具诊断证明，建议王某1继续综合康复训练，加强家庭康复护理，建议长期双人护理。一审法院经审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。法院根据鉴定意见书，确定阜外医院存在诊疗过错，责任比例为50%。王某1的合理损失确定如下：一、医疗费、住院伙食补助费、康复器具费、护理用品费、鉴定费、交通费部分。王某1监护人支付医疗费（含康复费）207060元，王某1住院伙食补助费数额为14000元。王某1监护人支付康复器具费、护理用品费合计2743.7元、鉴定费21450元。法院酌定王某1因就医、康复的交通费为15000元。二、护理费、营养费部分。法院参照鉴定意见书及医嘱，确定王某1属完全护理依赖，护理人数原则上为1人，可根据临床医嘱或实际情况调整为2人，王某1护理期可考虑为长期护理，营养期可考虑为从手术之日起至评残前一天，原则上不超过24个月，但是患儿后期康复仍需增强营养。王某1护理期本院暂计算10年。王某1在进行手术时，年龄不足1周岁（6个月零12天），婴儿到幼儿时期需要监护人进行护理，但因王某1手术后出现缺氧、缺血性脑病，为此，王某1监护人需额外进行护理，考虑以上因素，法院酌定自王某1手术后3年内除监护人外，需增加1名护理人员。2019年7月18日，北京博爱医院出具诊断证明，建议王某1继续综合康复训练，加强家庭康复护理，建议长期双人护理。法院参照该医嘱，酌定王某1剩余7年护理人数为2人。护理费标准酌定为每人每日180元，前3年护理费数额为197100元，后7年护理费数额为919800元，护理费总额为1116900元。法院参照鉴定意见书，酌定王某1营养期暂计算5年，营养费标准确定为每日50元，营养费数额为91250元。2025年4月29日后，王某1可根据实际情况再次主张护理费。三、残疾赔偿金、精神损害抚慰金部分。王某1残疾赔偿金数额为1359800元，法院根据阜外医院过错程度确定王某1精神损害抚慰金为100000元。以上合理费用中，医疗费（含康复费）、住院伙食补助费、营养费、护理费、康复器具费、护理用品费、交通费、残疾赔偿金总额为2806753.7元，由阜外医院按照50%责任比例承担1403376.85元。法院根据阜外医院过错程度确定王某1精神损害抚慰金为100000元。鉴定费21450元，由阜外医院负担10725元。判决：一、判决生效之日起三十日内，中国医学科学院阜外医院给付王某1医疗费（含康复费）、住院伙食补助费、营养费、护理费、康复器具费、护理用品费、交通费、残疾赔偿金，合计1403376.85元。二、判决生效之日起三十日内，中国医学科学院阜外医院给付王某1精神损失抚慰金100000元。三、驳回王某1其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理期间，王某1提交其于2019年7月18日至北京博爱医院就诊的病历手册3页及缴费单据1页，欲证明涉案博爱医院医生是对患儿王某1进行诊查后作出诊断，并出具诊断证明书。对上述证据，阜外医院认为，该次就诊记录情况与此前就诊记录的情况相比较无变化，但护理人数变更至两人。在医疗工作中，护理级别一般由护理工作人员确定，医生一般不干预，故由医生出具关于护理人数的诊断不妥。实践中，外科术后病人在全麻状态下也仅是一人护理，只有体重很大且护理困难时成年人才由两人护理，小儿一般是一人护理。王某1诊断证明书上记载其年龄四岁，门诊病历记载为五岁，故门诊病历可能是后补的。本院经审查认为，王某1二审提交的其于2019年7月18日至北京博爱医院就诊的病历手册及缴费单据，与其一审提交的北京博爱医院诊断证明书相互佐证，可证明王某1就其病症进行康复治疗，并由医院开具有关护理人数诊断证明的事实。二审查明其他事实与一审查明无异，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点为：1.一审法院对王某1的护理人数、护理期限及护理费数额所作认定是否适当。2.一审法院确定王某1精神损害抚慰金数额是否适当。关于焦点一，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案中，根据涉案司法鉴定意见，被鉴定人王某1的伤残程度属一级；被鉴定人王某1目前情况属于完全护理依赖；被鉴定人王某1的护理人数原则上为1人，可根据临床医嘱或实际情况调整为2人；被鉴定人王某1的护理期限可以考虑为长期护理。一审法院根据王某1年龄、病情、伤残程度等具体情况，对王某1护理期暂计算10年并无不当。综合考虑王某1手术时年仅6个月零12天、其婴幼儿时期生理及生活特点、术后缺血缺氧性脑病的护理依赖情况，一审法院酌定自王某1手术后3年内除监护人外，需增加1名护理人员，参照司法鉴定意见及博爱医院医嘱，酌定王某1剩余7年护理人数为2人，据此对王某1护理费数额所作认定均属适当，本院予以确认。阜外医院上诉主张一审法院对王某1护理费认定有误，本案王某1护理费数额应为109500元，认为涉案北京博爱医院诊断证明书属于虚假证明，王某1在6岁之前不应额外增加护理人员和费用以及本案目前判定王某1护理依赖程度和护理人数为时过早，不具科学性，均缺乏事实及法律依据，本院均不予支持。关于焦点二，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。一审法院综合阜外医院诊疗行为对王某1涉案医疗损害后果存在的过错参与度，王某1年龄、病情康复等具体情况，认定王某1精神损害抚慰金数额并无不当。阜外医院上诉主张一审法院认定精神损害抚慰金数额过高，应改判为30000元，事实及法律依据不足，本院不予支持。综上所述，阜外医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8990元，由中国医学科学院阜外医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  张春燕审判员  艾 明审判员  邢述华二〇二〇年六月二十九日书记员  薛茗心