江西省修水县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣0424民初4232号 原告：卢五林，男，1969年12月6日出生，汉族，住江西省九江市修水县。 委托诉讼代理人：徐世情，男，1990年4月2日出生，汉族，住江西省九江市修水县，系原告卢五林儿子。 委托诉讼代理人：舒权胜，湖北富川律师事务所律师。 被告：修水县中医院，住所地江西省九江市修水县城南承风路12号，统一社会信用代码123604244915101431。 法定代表人：何明生，该院院长。 委托诉讼代理人：王倩，江西赣九律师事务所律师。 委托诉讼代理人：余小林，该院医患关系办主任。 原告卢五林与被告修水县中医院（以下简称县中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月18日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告卢五林及其委托诉讼代理人徐世情、舒权胜、被告的委托诉讼代理人王倩、余小林均到庭参加诉。本案现已审理终结。 卢五林向本院提出提出诉讼请求：1.被告赔偿原告各项损失合计271563.02元，具体赔偿项目如下：（1）医疗费11817.98元，（2）误工费15131.6元，（3）护理费12949.45元，（4）营养费1900元，（5）住院伙食补助1900元，（6）交通费2475.09元，（7）食宿费1944.9元，（8）精神抚慰金9000元，（9）鉴定费3530元，（10）后续治疗费8000元，（11）伤残赔偿金202914元；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告增加一项诉讼请求：重新鉴定过程中的食宿费547元、交通费565.1元、医疗费1590.13元。 事实和理由：2018年8月24日，原告因右输尿管结石导致腹部疼痛在被告泌外科入院治疗，同年8月27日，医生王大林安排尿道手术排石术，因手术过程中医生用水打石头时水冲力太大，引起血管爆裂，术后原告出现大面积肾出血并伴有尿血、疼痛等现象，但是被告医生已在隐瞒实际病情延误二次治疗。经与被告沟通，同年9月19日下午，被告请来南昌大学第二附属医院的专家来修水为原告进行肾外穿孔引流手术，后在被告继续治疗至11月27日原告方才出院，同时原、被告双方达成调解协议，通过法律途径处理双方纠纷。因被告医生手术失误导致原告右肾实质功能受损，2019年9月5日，江西天剑司法鉴定中心鉴定原告伤情构成八级伤残，后续治疗费8000元。经协商无效，原告诉至贵院，恳请依法判决。 被告辩称：一、被告对原告的治疗没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。2018年8月24日，原告自诉于3天前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，呈持续性胀痛，阵发性绞痛，疼痛向右下腹部放射，伴尿频、尿急，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无胸闷气逼及呼吸困难。在当地治疗后效果不佳，遂来原告处就诊。2018年8月24日彩超检查：右输尿管中段结石伴右肾积水，双肾结石。CT检查：1.颅脑平扫未见明显异常；2.筛窦炎症；3.右侧输尿管下段结石并梗阻性输尿管扩张、积液，右肾积水并肾周渗出；4.双肾结石。经被告泌尿外科主任胡维军主任结合其病史，仔细查体，分析彩超及CT报告，诊断为：1.右肾积水伴右侧输尿管下段结石；2.双肾结石；并告知原告需行“经尿道右侧输尿管镜钬激光碎石术”予以治疗。入院后，因右肾积水明显，右侧输尿管梗阻，为解除右侧输尿管梗阻，防止肾功能进一步受损，经和家属沟通后，医院根据病情情况，于2018年8月27日在腰硬联合麻醉下行“经尿道右侧输尿管镜钬激光碎石术”。在手术前，医院已经明确告知患者家属相关事宜（并发症），而且患者家属在手术知情同意书及术前小结上已经签字。其中，术前小结在“术中可能发生情况及手术主要并发症”一栏中明确标准：1.术中术后出血，出血多需要输血；2.术中损伤周围脏器如：尿道、输尿管、膀胱、肾；3.肾功能不能恢复，肾萎缩。在手术中，手术操作规范。术中操作用注射器间断注水、放水，控制集合系统压力，不存在原告所说“手术过程中医生用水打石头时水冲力太大，引起血管爆裂”的说法。但此患者术后并发肾周血肿，属少见手术并发症，为手术意外。在患者出现并发症“肾周血肿”后，被告予以积极治疗（如嘱患者卧床休息，予以止血、抗炎，穿刺引流术[术后3周左右]等治疗）。血肿形成至稳定需要一定时间（3周左右），如在活动出血期行血肿穿刺引流术，术后血肿已全部吸收，证实引流效果良好，不存在原告所说的“被告医生隐瞒病情延误二次治疗”说法，符合医疗操作规程。二、被告对卢五林的诊断和治疗没有过错，其诊疗行为和原告目前右肾功能受损没有因果关系。（一）被告诊断明确。原告“右肾积水伴输尿管下段结石”的诊断依据：1.右侧腰腹部疼痛3天；2.查体：双肾区无隆起及红肿、未触及包块、右肾区叩击痛阳性，右侧输尿管移行区叩击痛阳性，耻骨上膀胱区未触及肿块；3.辅助检查：2018年8月24日彩超检查：右输尿管中段结石伴右肾积水，双肾结石。2018年8月24日CT检查：右输尿管下段结石并梗阻新输尿管扩张、积液；右肾积水并肾周渗出；双肾结石。（二）被告手术治疗符合规范。手术指征明确：1.患者腰腹部疼痛等临床症状典型，当地治疗无效；2.彩超及CT检查均提示右肾积水，右侧输尿管下段结石，诊断明确；3.右肾积水明显，右肾较左肾缩小，右侧输尿管梗阻症状明显；4.无明显手术禁忌症。手术方式符合规范：根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，输尿管镜碎石术适应症：输尿管下段结石；输尿管中断结石；SWL失败后的输尿管上段结石；SWL后的石街；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难者。综上所述，被告根据患者情选择经尿道输尿管镜钬激光碎石术是正确的。该手术方式的选择是严格根据手术适应症标准进行选择的，手术操作过程是规范的，且术前已经明确告知并征得同意。所以，手续治疗是符合诊疗规范的，被告对患者的诊断和治疗没有过错。患者术后并发右肾血肿，属少见手术并发症，主要原因：1.患者结石较大，被粘膜包裹、局部粘连，导致手术时间延长；2.术前肾脏有明显积水，肾周有渗出，加之患者特殊体质，形成血肿。在患者出现并发症“肾周血肿”后，被告予以积极治疗（例如嘱患者卧床休息，予以止血、抗炎，穿刺引流术[术后3周左右]等治疗），符合医疗操作规范。被告于2018年9月19日对患者进行“右肾血肿穿刺引流术”，在病情情况稳定后复查CT示肾脏体积大小较术前肾脏体积大小相当，较术前未出现明显萎缩，而且在术前于2018年8月24日检查显示“右肾体积稍缩小”，所以患者右肾功能受损是因术前右侧输尿管结石梗阻至右肾积水所致，与术后肾周血肿无直接关系。2018年11月26日南昌大学第一附属医院核医学SPECT检查显示“右肾术后显像图，血流灌注及实质功能受损”，仅能说明肾功能受损，与此次手术无关联。原告目前的右肾功能受损与诊疗行为没有因果关系。三、医疗损害赔偿的规则原则及举证责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条规定，患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。根据侵权责任法第五十四条、第五十七条规定，侵权责任法确定的医疗机构的归责原则是过错责任，即医疗机构只有存在有过错且该过错与损害后果之间有因果关系的情况下，医疗机构才承担损害的侵权责任。由于侵权责任法将医疗损害赔偿责任确定为一般侵权，故对于损害后果、损害事实、诊疗行为与损害后果之间的因果关系的举证责任，依法应当由患者承担。就本案而言，由于原告无证据证明被告的诊疗行为有过错及原告的损害结果与被告的治疗行为之间有因果关系。四、关于各项费用计算。1.误工费，不应得到支持。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，有固定收入的，按照实际减少的收入计算，没有固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；原告不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，是参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资为29800元/年，每日应为81.6元;但原告未能提供任何与其务工有关的证明，不能证明其实际的工作情况，误工费不应得到支持。即便支持误工费，也应当是从事故发生之日起计算至定残日前一天。2.护理费，根据江西省统计局官网公布的额依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中所涉赔偿项目2018年度统计数据，护理费（私营）为102.54元/天。3.伤残赔偿金，原告为农村户口，应按原告户籍所在地标准计算。4.精神抚慰金应按2000元/级伤残计算。5.后续治疗费，依法向法院申请重新鉴定。6.关于实际住院天数。被告显示住院天数为95天，但自住院后第六十天起并无相关治疗及用药行为，故实际住院天数应为60天，误工期、护理期、营养期及住院伙食补助应以60日计算。7.交通费，交通费应当以正式发票为凭。8.医疗费。（1）应以正式医疗票据、门诊票据为准，并结合相关用药清单、门诊及住院病历等原件予以认定，剔除与事故所致损伤无关的费用（扣除被告胃病用药2120.79元）；（2）原告尚欠被告医药费28511.6元，请求一并处理。9.其他费用过高，请法院依法予以核减。五、关于责任承担的问题。在手术前，医院已经明确告知患者家属手术相关事宜，而且患者家属在手术知情同意书及术前小结上已经签字。其中，术前小结在“术中可能发生情况及术后主要并发症”一栏中明确标准：1.术中术后出血，出血多需要输血；2.术中损伤周围脏器，如尿道等；3.肾功能不能恢复，肾萎缩。原告术后并发肾周血肿，属少见手术并发症，为手术意外。且被告已经尽到合理告知义务及可能存在的风险状况，若被告在对原告的诊疗存在过错，被告仅承担20%的过错责任。综上，原告的诉讼请求，既无事实依据，也无法律依据，被告恳请人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定如下：原告于2018年8月24日因右侧腰部疼痛等原因去往被告入院就诊，入院诊断为：右肾积水伴肾输尿管下段结石；后于2018年8月27日在被告处经尿道右侧输尿管镜钬激光碎石术，后又因右肾周血肿于2018年9月19日在被告处经皮肾周血肿穿刺引流术，术后在被告处继续接受治疗于2018年11月27日出院。原告此次住院花费共计35511.6元（其中原告已交部分7000元、欠交部分28511.6元）。 另查明，原告于2018年11月20日及11月21日在修水县第一人民医院门诊接受治疗，门诊诊疗费用共计1681.67元（其中泌尿外科花费1064.67元，消化内科花费617元）。后原告又于2018年11月23日、11月26日及2019年5月7日在南昌大学第一附属医院门诊陆续接受治疗检查，2018年11月23日的门诊费用为954.6元【其中泌外科门诊挂号费用25元，肾动态显像及肾小球滤过率测定费用527.27元，消化科门诊挂号费用22元，荆花胃康胶丸、聚普瑞锌颗粒（瑞莱生）及泮托拉唑钠肠溶胶囊（泮立苏）费用380.33元】，2018年11月26日门诊费用为700.52元【其中泌外科门诊挂号费用25元，结石通胶囊、盐酸坦洛斯缓释胶囊（培舒）及枸橼酸氢钾钠颗粒（逍適柠）费用为675.52元】，2019年5月7日的门诊费用为1481.19元【其中泌外科门诊挂号费用为25元，中下腹（肾输尿管、盆腔）（平扫）费用为532元，肾动态显像及肾小球滤过率测定费用为527.27元，消化科门诊挂号费用为30元，荆花胃康胶丸、聚普瑞锌颗粒（瑞莱生）及泮托拉唑钠肠溶胶囊（泮立苏）费用366.92元】。以上的医疗费总计4817.98元。 再查明，卢五林就伤残等级、“三期”及后续治疗费于2019年11月28日向江西天剑司法鉴定中心申请鉴定；此次鉴定的鉴定费用及司法医学鉴定费用为3530元。庭审中，被告认为该鉴定系原告单方委托不予认可江西天剑司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，并对原告的伤残等级、护理期、营养期、误工期、后续治疗费、被告诊疗行为是否存在过错及过错程度、原告的诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小及参与度申请重新鉴定，后经本院委托江西神州司法鉴定中心对前述问题进行了鉴定，被告为此支付了鉴定费12800元。江西神州司法鉴定中心于2020年5月18日出具《司法鉴定意见书》，该意见书载明“修水县中医院对患者卢五林的诊疗中存在过错，过错与其右肾功能受损存在一定的因果关系，建议参与度为20%-40%；患者卢五林伤残等级评定为八级，后续治疗费用为8000元；自受伤之日起，误工期、护理期、营养期按实际住院天数计算”。鉴定过程中，原告支付了医疗费1590.13元。 最后查明，原告户籍所在地为江西省九江市修水县，原告庭审中出具了修水县港口镇人民政府、修水县港口镇龙井村村民委员会出具的证明，该证明载明“兹有我村村民卢五林，身份证号3604241969××××××××，家中田地最初分配较少，且后来由于农村建设等各方面原因，部分田地也被占用，致人均不足0.3亩”等内容。庭审中原告自称，其长期在外务工从事建筑行业，但未提供劳务合同、工资表等相关证据予以佐证。 庭审结束后，原告将在被告处拖欠的医药费结清，原告在被告处总共花费医疗费35511.6元，该笔35511.6元组成如下：医保报销的24541.26元、原告实际支付医疗费10970.34元（含起诉前已交的7000元、庭审结束后补交的3970.34元）。对于庭审结束后补交的3970.34元，原告要求在本案中一并处理，被告对此无异议。 以上事实有当事人陈述、检验报告单、病历材料、发票、出院记录、《司法鉴定意见书》及证明文件等证据在卷予以证实。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书认定“修水县中医院对患者卢五林的诊疗中存在过错，过错与其右肾功能受损存在一定的因果关系，建议参与度为20%-40%”，上述鉴定意见符合实际情况，本院予以确认。结合本案案情及双方过错程度，认定被告应按30%份额承担赔偿责任。 本案的各项损失，本院依法认定如下：1.医疗费15962.2元（10970.34元+4817.98元+1590.13元﹣1416.25元=15962.2元）；原告提供的发票中有部分医疗费用【其中修水县第一人民医院门诊的消化内科花费617元，2018年11月23日南昌大学第一附属医院消化科门诊挂号费用22元及荆花胃康胶丸、聚普瑞锌颗粒（瑞莱生）及泮托拉唑钠肠溶胶囊（泮立苏）费用380.33元，2019年5月7日南昌大学第一附属医院消化科门诊挂号费用为30元及荆花胃康胶丸、聚普瑞锌颗粒（瑞莱生）及泮托拉唑钠肠溶胶囊（泮立苏）费用366.92元，以上总计1416.25元】与本案受损事实无关，本院予以扣减。2.误工费7863元（29800元/年÷360天×95天），综合考虑住院时间、鉴定意见、就医情况及原告诉请，误工天数95天；原告未提供证据证实其实际减少的收入情况及其最近三年的平均收入状况，结合原告诉请，误工费标准参照江西省2018年度城镇私营单位农、林、牧、渔业就业人员年平均工资29800元/年。3.护理费9876元（37426元/年÷360天×95天），综合考虑鉴定意见及住院情况，本院酌定护理天数为95天；原告未提供证据证实其护理人员的固定收入情况，护理费工资标准参照江西省2018年度城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资37426元/年。4.营养费1900元（20元/天×95天），综合考虑原告病情、住院天数、出院医嘱及鉴定意见等各方面因素，本院酌定营养费按20元/天、95天进行计算。5.住院伙食补助费1900元（20元/天×95天），住院天数95天有住院记录为据，伙食补助费标准本院酌定20元∕天。6.交通费1500元，结合原告住院、就医情况及原告提供的票据酌定1500元。7.食宿费1500元，有餐饮店、酒店发票予以证实且结合就医情况。8.精神抚慰金6000元，结合鉴定意见及伤残情况。9.鉴定费16330元，因鉴定费系确定原告损害后果所产生的原因及损失大小等而产生的必要费用，故本院支持两次鉴定产生的费用共计16330元。10.后续治疗费8000元。11.伤残赔偿金202914元（33819元/年×20年×0.3），卢五林的户籍所在地在农村，但根据镇政府及村委会的证明可知因农村建设的原因其承包的部分田地被占用，致其家庭人均耕地不足0.3亩，致其无法以农业为主要收入来源，故其伤残赔偿金标准可按城镇居民标准计算。以上损失共计273745.2元。另庭审中被告要求其支付的鉴定费12800元在本案中一并处理，应当在被告承担的赔偿范围内予以扣减。综上，本院支持原告要求被告赔偿损失69323.56元【273745.2元×30%-12800元】。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条等相关法律规定，判决如下： 一、由被告修水县中医院于本判决生效之日起十日内向原告卢五林支付各项赔偿款共计69323.56元； 二、驳回原告卢五林的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5373元，原告卢五林负担4002元，被告修水县中医院负担1371元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。 审 判 长  陈济瑛 人民陪审员  樊友凤 人民陪审员  徐哲平 二〇二〇年六月十九日 书 记 员  余程蓓