重庆市万州区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0101民初2755号原告:谭某某，男，2018年8月28日出生，汉族，住重庆市万州区。法定代理人:邓某某，女，1979年8月25日出生，汉族，住重庆市万州区。委托诉讼代理人：何雄，重庆融益律师事务所律师，特别授权。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码915000007339836650。负责人:马欣。委托诉讼代理人：朱生利，男，1984年1月23日出生，汉族，住重庆市万州区，系公司员工，特别授权。原告谭某某诉被告中国太平洋人寿保险份有限公司重庆分公司（太平洋人寿重庆分公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员陈东独任审判，公开开庭进行了审理。原告谭某某的委托诉讼代理人何雄，太平洋人寿重庆分公司的委托诉讼代理人朱生利到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告谭某某诉称:原告法定代理人于2018年9月向被告投保心安.怡医疗费用医疗保险，被保险人为谭某某，保险期限自2018年9月27日起至2019年9月26日，保险限额为50000元。2019年4月，原告被重庆医科大学附属儿童医院诊断为舟状颅，经手术后于2019年5月6日出院，产生住院医疗费126654.6元，除去统筹报销费用后，原告实际支付医疗费116738.90元。之后原告向被告申请理赔，但被告拒绝赔付，反而以未如实告知为由要求解除前述保险合同。原告认为被告太平洋人寿重庆分公司解除合同缺乏事实依据不符合法律规定，请求确认被告太平洋人寿重庆分公司向原告谭某某送达的《理赔决定通知书》无效；判决被告支付原告医疗保险金50000元；本案诉讼费用由被告承担。被告太平洋人寿重庆分公司辩称，原告谭某某于2018年8月28日出生，同年9月26日由法定代理人邓某某在被告太平洋人寿重庆分公司投保本案所涉心安.怡医疗费用医疗保险，且在投保时经被告太平洋人寿重庆分公司业务员介绍保险条款并询问被保险人谭某某健康状况时，法定代理人邓某某表示未接受过相关治疗且没有相关疾病，被告太平洋人寿重庆分公司基于此情形予以承保，保险合同依法成立。2019年5月7日，被告公司收到被保险人的另一监护人提交的谭某某疾病住院理赔申请。经被告公司核查，发现谭某某在其母亲孕期内即检查诊断出头围大、双侧脑室不对称等情况，并了解到2019年4月20日，谭某某因门诊诊断为先天性头颅畸形住院治疗的相关情况，故被告公司认为原告在投保时未向被告公司告知真实健康情况，被告公司于2019年5月27日向原告法定代理人送达《理赔决定通知书》，解除了该心安.怡医疗费用医疗保险。被告公司认为基于法律及保险合同约定被告依法行使合同解除权并拒绝赔付，目前原告的诉讼请求系在合同解除90日后起诉，已经超过诉讼时效，故请求人民法院驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，原告谭某某母亲邓某某于2018年9月26日作为投保人与被告太平洋人寿重庆分公司签订《心安.怡医疗费用医疗保险（H2017B）》人身保险合同，被保险人谭某某，保险期限自2018年9月27日0时至2019年9月26日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保费1676元，基本保险金额50000元。该保险条款6.1明确说明与如实告知约定为“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”2018年9月26日邓某某作为投保人在个人人身保险投保健康告知事项第四部分“4岁以下（含4岁）被保险人补充告知”对“3.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性疾病或者遗传性疾病”均陈述为否。另查明原告谭某某出生于2018年8月28日，在母亲邓某某2018年5月24日医院彩超检查显示：侧脑室9.7MM，胎儿侧脑室临界宽。2018年7月2日孕期检查核磁共振检查（MRI）显示:胎儿双侧侧脑室不对称，诊断意见：胎儿右侧侧脑室较左侧稍增宽，最宽处约0.8cm，请结合临床。2018年9月28日原告谭某某在重庆三峡中心医院进行颅脑彩超，临床诊断：头围大待查。彩超诊断：双侧额顶部颅骨板下无回声。2018年12月4日原告谭某某在重庆三峡医院门诊诊断为：脑外脑积水。2019年4月20日原告谭某某在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗。门诊诊断：先天性头颅畸形？入院记录主诉：发现头颅畸形7+月。现病史：患儿于入院前7+月发现头颅畸形……至本院门诊就诊，行头颅CT检查提示头颅畸形，经我科医师诊察后，以“舟状颅”收入院。2019年5月6日，原告谭某某在行“颅骨骨缝骨化症整形，骨纤维异常增生切除，颅骨松解减压术”后出院。之后，原告谭某某监护人向被告公司要求保险赔付，被告公司认为原告母亲邓某某在投保时未向被告公司告知真实健康情况为由于2019年5月27日作出《理赔决定通知书》并于次日送达原告监护人，解除了该保险合同。另查明，原告谭某某曾就本案争议于2019年7月10日诉至本院，后按撤诉处理。以上事实，有原告、被告当庭称述及其提交的人身保险合同及保险条款、原告谭某某病历及孕前检查报告等证据在卷佐证，本院予以确认。本案的争议焦点为原告母亲邓某某在投保时是否向被告公司告知了原告谭某某真实健康情况；被告太平洋人寿重庆分公司解除人身保险合同是否符合法律规定。本院认为，原告谭某某在孕期检查时已发现胎儿双侧侧脑室不对称。2018年9月26日在签订本案人身保险合同后第三日，即在9月28日原告谭某某的监护人依然在对谭某某颅脑问题进行针对性彩超检查，再结合2019年4月20日在重庆医科大学附属儿童医院治疗时住院病历的主诉发现头颅畸形7+月及医院诊断情况。可以认定邓某某作为投保人与被告太平洋人寿重庆分公司签订《心安.怡医疗费用医疗保险（H2017B）》人身保险合同时已经知晓谭某某颅脑存在异常，依据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同……投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费”。本院认为投保人未将谭某某的相关检查状况对被告公司进行完整陈述。鉴于新生儿健康状况的特殊性，被告太平洋人寿重庆分公司在订立保险合同时的健康调查时已经就“4岁以下（含4岁）被保险人补充告知”进行强调告知了解，故该调查事项是否如实告知，足以影响保险人决定是否同意承保，故被告太平洋人寿重庆分公司在知晓该解除事由时，有权解除合同。原告曾于2019年诉至本院，被告关于诉讼时效的抗辩，本院不予采纳。关于投保人对未履行如实告知义务存在故意还是重大过失的问题，本院更倾向于投保人未进行如实告知系重大过失所致，故保险合同解除后，被告太平洋人寿重庆分公司应当退还保费1676元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：确认邓某某于2018年9月26日作为投保人（被保险人谭某某）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司签订《心安.怡医疗费用医疗保险（H2017B）》人身保险合同于2019年5月28日解除。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内退还原告谭某某保险费1676元。驳回原告的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，因本案适用简易程序减半收取525元，由原告谭某某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上述案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员 陈 东二〇二〇年六月十八日书记员 牟芯玉