四川省营山县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1322民初781号 原告：余桂友，男，1964年5月12日出生，汉族，四川省营山县人，住营山县。 被告：中国人寿保险股份有限公司营山县支公司，住所地：营山县朗池镇大南街102号。统一社会信用代码：91511322452255282Y。 法定代表人：胡晓敏，经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：郑庆，公司员工。 委托诉讼代理人：熊红明，四川红彤律师事务所律师。 第三人：营山县木垭镇人民政府，住所地：营山县木垭镇复兴街122号。 法定代表人：何斌，镇长。 委托诉讼代理人：饶磊，四川品贤律师事务所律师。 原告余桂友与被告中国人寿保险股份有限公司营山县支公司（以下简称“人寿保险营山公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院曾于2019年11月6日作出(2019)川1322民初2296号民事判决书。原告余桂友提出上诉，南充市中级人民法院于2019年12月25日作出（2019）川13民终4663号民事裁定书，裁定撤销原判，发回重审。本院于2020年3月30日立案后，依法组成合议庭，并追加营山县木垭镇人民政府（以下简称“木垭镇政府”）为第三人参加诉讼，于2020年4月28日公开开庭进行了审理。原告余桂友，被告人寿保险营山公司的委托诉讼代理人郑庆、熊红明，第三人木垭镇政府的委托诉讼代理人饶磊到庭参加诉讼。经审判委员会讨论决定，本案现已审理终结。 原告余桂友向本院提出诉讼请求:1.判令被告赔付原告国寿全家福意外伤害保险伤残保险金50000元；2.判令被告赔付原告国寿全家福意外伤害保险医疗保险金5000元；3.被告承担本案诉讼费。事实及理由：2017年11月1日，营山县龙伏乡人民政府(以下简称“龙伏乡政府”)对包括原告在内的扶贫户投保了国寿全家福意外伤害保险（2013版），明确意外身故／伤残保险金额为50000元／户、意外伤害住院医疗保险金额为5000元／户，合同生成日期为2017年11月17日。原告于2017年11月27日发生交通事故，用去医疗费等各项费用20多万元。原告出院后，向被告申请理赔受阻,遂诉请法院依法裁判。 被告人寿保险营山公司辩称，对原告主张的5000元意外伤害医疗保险金无异议。至于意外伤害伤残保险金，根据保险合同约定，应按实际伤残等级赔付。原告要求被告赔付其意外伤害伤残保险金50000元，不符合法律规定。 第三人木垭镇政府辩称，龙伏乡政府为余桂友及其他贫困户投保了国寿全家福意外伤害保险，同时缴纳了保费，保险合同成立并生效。余桂友发生意外伤害事故属实，人寿保险营山公司应按合同约定承担理赔责任。 经审理查明，原告余桂友系营山县村民，属于建档立卡精准扶贫户，其家庭户口簿户号为305002098，户主姓名为余桂友，户口簿上除余桂友外未记载其他家庭成员。龙伏乡政府通过与被告人寿保险营山公司协商，于2017年11月1日为龙伏乡1213名贫困人口（包含原告余桂友）投保了国寿全家福意外伤害保险和国寿绿舟定期寿险，保险金额分别为20130000元、366000元，保险期间自2017年11月1日零时起至2018年10月31日二十四时止，保险费共计21960元。双方约定的国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款第一条载明：国寿全家福意外伤害保险（2013版）合同由保险单及所附国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款、短期保险基本条款、批注，投保单，以及本合同有关的投保文件、批单、声明和其它书面协议共同构成。第二条载明：家庭成员凡在出生二十八日至六十五周岁，身体健康者，可作为被保险人参加本保险……第四条（二）载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……2017年11月1日，被告人寿保险营山公司向龙伏乡政府发送《汇交件承保通知书》，该通知书特别约定：投保国寿全家福意外伤害保险（2013版）意外身故／伤残保险金额50000元／户；投保国寿全家福意外伤害保险（2013版）意外伤害住院医疗保险金额5000元／户；投保国寿绿舟定期寿险，疾病死亡1000元／户；每户对应的保险金额按保险事故发生时其家庭户口簿记载成员人数进行平均分摊。本案诉讼过程中，被告人寿保险营山公司对《汇交件承保通知书》的真实性无异议。 另查明，2017年11月27日，李志骅驾驶川Ｒ×××××号小型轿车在营山县路段与王怀勇驾驶的川Ｒ×××××二轮摩托车会车相撞，造成原告余桂友受伤。当天，原告余桂友被送往营山县人民医院救治，该院对其伤情诊断为：左侧髋骨关节脱位伴左髋臼后缘粉碎性骨折，左坐骨神经挫伤等。2018年7月25日，原告余桂友从营山县人民医院出院。2018年11月23日，原告余桂友以机动车交通事故责任纠纷为由向本院起诉，请求判令陈艳、李志骅、中国人民财产保险股份有限公司南充顺庆支公司赔偿其残疾赔偿金等各项损失459196.32元。南充明澄司法鉴定所受本院委托，于2019年3月18日出具南明司鉴所（2019）临鉴字114号司法鉴定意见书，评定原告余桂友的伤残等级为九级。原告余桂友以此为据，向被告人寿保险营山公司申请理赔受阻，继而诉至本院。被告人寿保险营山公司认为原告余桂友的伤残等级应为十级，并于2019年9月5日申请对余桂友的伤残等级进行重新鉴定。在协商选择鉴定机构过程中，被告人寿保险营山公司中途离场，致使重新鉴定程序无法继续进行。 还查明，营山县乡镇行政区划于2019年进行了调整，龙伏乡被撤销，其所属行政区域划归木垭镇管辖。本案庭审中，原、被告对住院医疗保险金理赔数额不持异议，但对伤残保险金理赔数额存在较大争议，原告认为该按《汇交件承保通知书》的特别约定赔付50000元，被告认为该按国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款第四条赔付10000元。因原、被告各执一词，互不让步，本院当庭向被告人寿保险营山公司、第三人木垭镇政府释明举证责任，并责令其提交龙伏乡政府与被告人寿保险营山公司签订的保险合同原件。但截止本案作出判决的前一天，被告人寿保险营山公司、第三人木垭镇政府均未向本院提交保险合同原件。 上述事实有经庭审举证、质证的当事人身份信息、《理赔申请书》、《汇交件承保通知书》、入院及出院证明、住院病历、医疗费发票、《交通事故认定书》、精准帮扶手册、《鉴定意见书》、经济困难证明、短期保险基本条款、国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款、被保险人清单、情况说明等证据在卷佐证。 本院认为，法人合并的，其权利和义务由合并后的法人享有和承担。龙伏乡被撤销后，其所属行政区域划归木垭镇管辖，龙伏乡政府的权利义务由木垭镇政府享有和承担，本院追加木垭镇政府为第三人参加诉讼，符合法律规定。依法成立的保险合同受法律保护。人寿保险营山公司与龙伏乡政府签订的意外伤害保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。余桂友作为被保险人，在保险期间内意外受伤致残，人寿保险营山公司应按保险合同约定向其支付意外伤害保险金。余桂友主张5000元意外伤害住院医疗保险金，人寿保险营山公司不持异议，本院予以支持。关于诉争的伤残保险金的赔付数额问题。首先，人寿保险营山公司对《汇交件承保通知书》的真实性无异议，该通知书载明的特别约定条款是保险合同双方当事人在保险合同基本条款之外所做的特别约定，构成保险合同的一部分，该特别约定的效力优于基本条款，保险合同双方当事人均应受其约束。其次，在保险实务中，投保人是基于转移投保标的的风险之目的与保险人签订保险合同进行投保。在双方签订保险合同时，保险人往往利用自身职业优势提供有利于自身利益的格式条款协议。国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款第四条即为格式条款，在发生保险赔付时，人寿保险营山公司以该条款之规定意图减轻自己的赔付责任，违背了龙伏乡政府投保的目的，损害了被保险人余桂友的利益。第三，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款存在两个以上解释的，法院应当作出有利于被保险人的解释。当特别约定与基本条款就伤残保险金赔付数额不一致时，应以有利于被保险人的特别约定为准。第四，人寿保险营山公司辩称余桂友主张赔付50000元伤残保险金不符合法律规定，却未按照本院要求提供保险合同原件，亦未提供其他有力证据予以佐证，应当自行承担不利后果。基于前述几点理由，本院对余桂友诉请人寿保险营山公司赔付其50000元伤残保险金的主张予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第六十七条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条第七款、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条第二款、第六十四条第一款规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司营山县支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告余桂友国寿全家福意外伤害伤残保险金50000元、意外伤害住院医疗保险金5000元，合计55000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费588元，原告余桂友在起诉时申请免交案件受理费，经本院批准同意免交。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审 判 长  唐海奎 人民陪审员  杜廷银 人民陪审员  李莲英 二〇二〇年六月二十三日 书 记 员  熊 祝