福建省沙县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽0427民初912号 原告：黄书鹏，男，汉族，1965年3月10日出生，住福建省沙县。 被告：中国人民财产保险股份有限公司沙县支公司，住所地福建省沙县凤岗新城中路13号。统一社会信用代码91350427855955435L。 负责人：肖远斌，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：黄江涛，男，1987年4月8日出生，汉族。 第三人：黄冰洁，女，汉族，1990年8月16日出生，住福建省沙县。 原告黄书鹏与被告中国人民财产保险股份有限公司沙县支公司（以下简称财保沙县支公司）、第三人黄冰洁保险纠纷一案，本院于2020年4月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄书鹏、被告财保沙县支公司的委托诉讼代理人黄江涛、第三人黄冰洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 黄书鹏向本院提出诉讼请求：1.要求财保沙县支公司赔付医疗费78906.15元；2.本案受理费由财保沙县支公司承担。事实和理由：2019年4月1日，黄书鹏的女儿黄冰洁为其在财保沙县支公司投保人人安康百万医疗保险一份，其保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天、给付比例100%），保险金额为100万元，保险期间为2019年4月2日至2020年4月1日，黄冰洁已按约定支付保险费1060元。2019年8、9月份，黄书鹏先后两次在福建省肿瘤医院治疗，经福建省肿瘤医院诊断：黄书鹏的病情为鼻咽非角化性未分化型癌等。按保险条款的有关约定，财保沙县支公司应支付恶性肿瘤医疗费用补偿款78906.15元。但财保沙县支公司以种种理由拒绝理赔。 财保沙县支公司辩称：黄书鹏在投保人人安康百万医疗保险前2年内两次住院，且第二次出院日期2019年3月16日至投保保险时2019年4月1日不足一个月，明显不符合健康问卷内容第3条内容（在过去2年内被保险人未曾住院。但因以下原因住院，且截至目前已痊愈出院超过一个月的，视同未曾住院：鼻炎/鼻中隔偏曲手术）。按健康问卷约定，若被保险人健康状况与下述告知内容不符，发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。因此，请求法院驳回黄书鹏的诉讼请求。 黄书鹏围绕其诉讼请求，提交下列证据材料： 1.黄书鹏、黄冰洁的《中华人民共和国居民身份证》》1份、户口本1份。以证明黄书鹏的身份基本情况及黄书鹏、黄冰洁系父女关系。 2.电子保单及交纳保险费发票各1份。以证明2019年4月1日，黄冰洁为黄书鹏在财保沙县支公司投保人人安康百万医疗保险一份，其保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天、给付比例100%），保险金额为100万元，保险期间为2019年4月2日至2020年4月1日，黄冰洁已按约定支付保险费1060元。 3.福建省肿瘤医院病历记录1份。以证明黄书鹏先后于2019年8月19日至8月23日、2019年9月4日至10月23日两次在福建省肿瘤医院住院治疗，经福建省肿瘤医院诊断：黄书鹏的病情为鼻咽非角化性未分化型癌伴左颈、左咽后淋巴结转移T1N1MO二期等。 4.福建肿瘤医院特种病历治疗项目备案1份、特殊病种病历1份。以证明黄书鹏的病情为恶性肿瘤。 5.医疗费发票8份、住院费用清单1份。以证明黄书鹏因恶性肿瘤鼻咽癌治疗自费医疗费用78906.15元。 财保沙县支公司围绕其答辩理由提交下列证据材料： 1.三明市沙县总医院出院记录2份。以证明黄书鹏先后于2018年5月8日至5月14日、2019年3月8日至3月16日在沙县总医院住院二次。 2.人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页1份。以证明健康问卷调查内容及投保人黄冰洁在投保人签名处签字确认。 3.人人安康医疗保险条款1份、营养类、免疫类用药医疗费用剔除清单1份。以证明保险条款内容，该条款中第8.18药品费不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品等；医疗费用应剔除营养类、免疫类用药医疗费用3971.09元。 4.投保须知、特别约定各1份。以证明投保须知及特别约定的内容。 第三人黄冰洁申请证人陈某出庭作证，以证明其作为投保人在投保时有告知陈某（为保险公司业务人员）被保险人黄书鹏曾因鼻炎有住院过。证人陈某陈述：黄冰洁在投保时有跟其说被保险人黄书鹏是单位工作人员，住院报销比较高，被保险人黄书鹏曾因鼻炎有住院过。 对黄书鹏提交的证据，财保沙县支公司质证认为：对证据1、2、3、4、5的真实性、合法性、关联性均没有异议，但认为：黄冰洁在投保时没有履行如实告知义务；根据人人安康医疗保险条款第8.18药品费不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品等，从住院费用清单中可以看出有营养类、免疫功能调节类药品费用3971.09元，应剔除该费用。 对黄书鹏提交的证据，黄冰洁质证认为：对证据1、2、3、4、5的真实性、合法性、关联性均没有异议。 对财保沙县支公司提交的证据，黄书鹏质证认为：对证据1、2、3、4的真实性、合法性、关联性均没有异议，但认为：其女儿黄冰洁在投保时有电话询问其住院治疗情况，其有将住院治疗情况告知黄冰洁。 对财保沙县支公司提交的证据，黄冰洁质证认为：对证据1、2、3、4的真实性、合法性、关联性均没有异议，但认为：其在投保时已有将其父亲黄书鹏的住院治疗情况告知保险公司的工作人员陈某，其有履行如实告知义务。 对证人陈某的证言，黄书鹏质证认为：无异议。财保沙县支公司质证认为：无异议。 当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下： 1.2019年4月1日，黄书鹏的女儿黄冰洁为其在财保沙县支公司投保人人安康百万医疗保险一份，其保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天、给付比例100%），保险金额为100万元，保险期间为2019年4月2日至2020年4月1日，黄冰洁已按约定支付保险费1060元。 2.黄书鹏先后于2019年8月19日至8月23日、2019年9月4日至10月23日两次在福建省肿瘤医院住院治疗，经福建省肿瘤医院诊断：黄书鹏的病情之一为鼻咽非角化性未分化型癌伴左颈、左咽后淋巴结转移T1N1MO二期，系恶性肿瘤。黄书鹏为此自费医疗费用78906.15元（其中营养类、免疫类药品费用3971.09元）。 3.财保沙县支公司于2019年11月19日到沙县总医院调档，已知黄书鹏先后于2018年5月8日至5月14日、2019年3月8日至3月16日在沙县总医院住院二次。 4.人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷中载明：“若被保险人健康状况与下述告知内容不符，若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。”第3条载明：“在过去2年内被保险人未曾住院。但因以下原因住院，且截至目前已痊愈出院超过一个月的，视同未曾住院：鼻炎/鼻中隔偏曲手术。”人人安康百万医疗保险投保须知载明：“投保时，投保人应如实填写投保信息，并就《健康问卷》中的问题据实告知，否则保险人有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险合同且不承担赔偿责任。”黄冰洁在健康问卷后的投保人签名处签字确认。 5.人人安康医疗保险条款第8.18条“药品费……但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品……”。 本院认为，黄冰洁与财保沙县支公司签订的人身保险合同内容、形式符合法律规定，属有效合同，双方均应按照合同约定履行。本案的争议焦点在于：保险公司在解除权消灭后以投保人未尽如实告知义务拒绝赔偿的理由是否成立。对此，本院分析如下： 《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”根据本案事实，保险公司在收到黄书鹏的理赔申请后，至今未作出理赔决定。保险公司于2019年11月19日到沙县总医院调档，已知黄书鹏先后于2018年5月8日至5月14日、2019年3月8日至3月16日在沙县总医院住院二次。在此，暂且不论投保人黄冰洁是否有将黄书鹏住院情况告知保险公司工作人员以及黄书鹏住院情况是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。若保险公司认为投保人黄冰洁未尽如实告知义务，其享有法律规定的解除权。即保险公司从2019年11月19日起就应当知道有解除事由，而保险公司并没有在法律规定的自2019年11月19日起30日内行使解除权。保险公司未在解除期间行使解除权，则其解除权消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，双方应当按照本案所涉保险合同的约定享有和承担相应的权利和义务。因此，保险公司在其解除权消灭后，应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付黄书鹏保险金的责任。 本案中，黄书鹏已按其所能提供证据证明其因治疗恶性肿瘤支出自费医疗费用78906.15元。财保沙县支公司认为应剔除营养类、免疫功能调节类药品费用3971.09元，符合保险合同的约定，本院予以支持。因此，财保沙县支公司应赔付黄书鹏医疗费74935.06元（78906.15元-3971.09元）。 综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条第一款、第三十一条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 中国人民财产保险股份有限公司沙县支公司应于本判决生效后十日内支付黄书鹏保险金74935.06元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1773元，适用简易程序，减半收取886.5元，由中国人民财产保险股份有限公司沙县支公司。 当事人负担的受理费，应于判决生效后十五日内向本院交纳，逾期拒不交纳，本院将依法强制执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  廖应琼 二〇二〇年六月十八日 书记员  江 江 附：本判决所依据的法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。