陕西省西安市中级人民法院 陕西省西安市中级人民法院民事判决书（2020）陕01民终5802号上诉人（原审原告）：鲁敏，女，1971年10月4日出生，汉族，住西安市高新区。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司陕西分公司，住所地西安市雁塔区、25层。负责人：李显崴，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘彩芸，女，该公司员工，住该公司。上诉人鲁敏因与被上诉人平安养老保险股份有限公司陕西分公司（以下简称：平安养老陕西分公司）人身保险合同纠纷一案，不服西安市莲湖区人民法院（2019）陕0104民初8739号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。鲁敏上诉请求：1、撤销西安市莲湖区人民法院（2019）陕0104民初8739号民事判决，改判平安养老陕西分公司向其交付“团体人身保险合同”、向其支付医疗保险赔偿金1714.01元，或将本案发回重审；2、本案一、二审诉讼费用由平安养老陕西分公司承担。事实和理由：一、一审判决已查明2019年2月中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称：平安人寿陕西分公司）为其营销人员投保团体保险，但平安养老陕西分公司在一审中仅提交了团体人身保险投保单，没有提交保险合同。团体人身保险投保单为邀约，保险人审核投保资料，收取保险费，出具保险单，才完成投保的全过程。按照《民事诉讼法》证据规则，该证据在平安养老陕西分公司处保管，但一审法院并没有让平安养老陕西分公司提供该证据，未对该证据举证质证，就简单认定事实。二、一审判决认为，保险合同是平安人寿陕西分公司在平安养老陕西分公司处为其营销人员投保的团体人身保险，投保人为平安人寿陕西分公司，保险人为平安养老陕西分公司。保险合同成立后，平安养老陕西分公司已向投保人签发保险单及附件，已履行义务。鲁敏并非合同相对方，未向平安养老陕西分公司缴纳保险费用，故其只是依据被保险人身份享有保险合同权利，其要求平安养老陕西分公司向其交付保险合同的诉讼请求于法无据，依法不予支持，是对法律的狭隘理解，违反《保险法》第三十一条的规定。平安养老陕西分公司和平安人寿陕西分公司同为中国平安保险（集团）股份有限公司旗下的子公司，虽然独立核算，但存在利害关系。平安养老陕西分公司对平安人寿陕西分公司员工承保后，不是将风险转嫁给保险人，而是将风险转嫁给被保险人，违反公平原则。一审法院在平安养老陕西分公司没有提交充分证据证明向被保险人履行了告知义务的情况下，就直接认定平安养老陕西分公司已经履约是错误的。三、关于赔付金额的计算方式。一审判决认为平安养老陕西分公司在保险附件2《2019年度平安人寿个人寿险业务员综合福利保障计划投保方案说明及操作细则》中予以说明，同时用加黑加粗字体对“重要说明”及免责条款进行了标注，应认定平安养老陕西分公司在订立合同时已经履行了明确说明义务，上述约定有效，该认定错误。平安养老陕西分公司在一审中明确称被保险人不是合同相对方，合同涉及商业秘密等原因未向被保险人提供保险单，一审法院也未审查保险单，故不能认定平安养老陕西分公司在订立合同时已经履行了明确说明义务。四、《保险法》的损害补偿原则是指当保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人所受的实际损失进行补偿，从而使被保险人因保险事故造成的损害降到最低，使其恢复到损失前的经济状态。医疗保险合同是一种补偿合同，其在此次报销中并没有因此获利，亦没有违反《保险法》的损害补偿原则。平安养老陕西分公司辩称《保险法》补偿原则仅适用于财产保险，不适用于人身保险，但如果保险金属于费用补偿型，就能适用该原则。中国保监会《健康保险管理办法》明确规定：费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额，而其诉求并未超过实际发生的医疗费用金额。并且其自行购买了西安市XX镇职工医疗保险，客观上已经减轻了平安养老陕西分公司的责任，但并不能成为平安养老陕西分公司的免责理由。综上，一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，违反法定程序，请求二审法院查明事实，维护其合法权益。平安养老陕西分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应维持一审判决。鲁敏依据保险合同申请理赔，其已经根据约定内容向鲁敏赔付医疗保险金，鲁敏上诉主张没有法律依据，请二审法院维持一审原判，维护其合法权益。鲁敏向一审法院起诉请求：1、依法判令平安养老陕西分公司向其提供团体人身医疗保险合同；2、依法判令平安养老陕西分公司向其支付医疗保险赔偿金1714.01元；3、诉讼费由平安养老陕西分公司承担。一审法院认定事实：鲁敏原系平安人寿陕西分公司营销人员。2019年2月1日该公司在平安养老陕西分公司处为其营销人员投保团体人身险，鲁敏为被保险人之一。保险附件2《2019年度平安人寿个人寿险业务员综合福利保障计划投保方案说明及操作细则》保险（保障）方案备注（3）：团体住院医疗保险所对应的保险金额为一个保险年度内所报销的最高金额，范围是因住院治疗而实际支出的各项合理医疗费用（不含自费及乙类自付），设置起付线（年免赔）为1200元，赔付比例为80%；（6）重要提示：本公司在本方案保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据合同约定在该被保险人的各项费用限额内按照约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金。平安人寿陕西分公司在投保单“团体投保人告知声明书”中载明：我单位已就此次投保事宜（包括但不限于产品说明书、投保须知、特别约定、保险金额、保险条款以及理赔、保全变更等相关规定）与全部被保险人进行了沟通，并采取包括但不限于单位邮件、内部公告、现场宣导方式向全部被保险人公示投保事宜，郑重承诺凡参与保险的全部被保险人均了解保险内容且同意由我单位统一办理投保事宜；我单位确认已收到了投保险种条款、且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守……,特此声明。并在“投保人签章”处加盖公章确认。2019年3月15日，鲁敏因病就诊于西安市第四医院，住院治疗5天，花费医疗费12604.14元，其中医保统筹支付10510.10元，鲁敏个人支付2094.04元。后鲁敏向平安养老陕西分公司提出赔付申请，平安养老陕西分公司经审核，就鲁敏个人支付部分，扣除免赔额1200元及自费部分419元后，按80%赔付比例，向鲁敏赔付380.03元。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。本案争议的保险合同为平安人寿陕西分公司在平安养老陕西分公司处为其营销人员投保的团体人身保险，投保人为平安人寿陕西分公司，保险人为平安养老陕西分公司，保险合同成立后，平安养老陕西分公司已向投保人签发保险单及附件，已履行其义务。鲁敏并非合同相对方，未向平安养老陕西分公司缴纳保险费用，其仅依据被保险人身份享受保险合同权利，故其要求平安养老陕西分公司向其交付保险合同的诉讼请求，于法无据，依法不予支持。关于赔付金额的计算方式，平安养老陕西分公司在保险附件2《2019年度平安人寿个人寿险业务员综合福利保障计划投保方案说明及操作细则》中予以详细说明，同时用加黑加粗字体对“重要说明”及免责条款进行标注，投保人平安人寿陕西分公司也在保险单中确认并加盖公章。应认定平安养老陕西分公司在订立合同时已履行了明确说明义务，上述约定有效。根据平安养老陕西分公司提交的赔付明细，其向鲁敏赔付的380.03元保险金系按保险合同约定方式计算，并无不当；鲁敏认为社会医疗保险系其自费购买，不应据此免除平安养老陕西分公司应负的赔偿责任，要求平安养老陕西分公司赔付1714.01元保险金的请求，于法无据，依法不予支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条之规定，原审遂判决：一、驳回原告鲁敏要求被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司向其交付“团体人身医疗保险合同”的诉讼请求；二、驳回原告鲁敏要求被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司支付其医疗保险赔偿金1714.01元的诉讼请求。案件受理费50元（原告已预交），减半收取25元，由原告自行承担。二审中，鲁敏提交团体人身保险理赔申请书一份，证明其按照平安养老陕西分公司的要求提交了理赔申请，平安养老陕西分公司仅向其赔付了380.03元。平安养老陕西分公司对该证据的真实性没有异议，证明目的不认可，表示其公司已经按照保险合同约定足额支付保险金。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，二审争议的焦点为鲁敏要求平安养老陕西分公司给其提供保险合同并支付其1714.01元保险理赔款是否成立。一、因涉案保险合同为团体人身险保险合同，投保人为鲁敏所任职的平安人寿陕西分公司，保险人为平安养老陕西分公司，根据《保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”之规定，该保险合同的合同主体是投保人平安人寿陕西分公司和保险人平安养老陕西分公司，鲁敏并非保险合同的相对方，并且平安养老陕西分公司称保险合同在投保人平安人寿陕西分公司手上持有，而鲁敏对此并未提供充分证据予以反驳，故其上诉要求平安养老陕西分公司向其提供保险合同缺乏法律依据和事实依据。二、在本案诉讼之前，鲁敏向平安养老陕西分公司申请的理赔款为2094.04元，平安养老陕西分公司依据投保人平安人寿陕西分公司盖章确认的附件二《2019年度平安人寿个人寿险业务员综合福利保障计划投保方案说明及操作细则》中备注的“团体住院医疗保险所对应的保险金额为一个保险年度内所报销的最高金额，范围是因住院治疗而实际支出的各项合理医疗费用（不含自费及乙类自付），设置起付线（年免赔）为1200元，赔付比例为80%”，将理赔款计算为380.03元{【2094.04元-1200元-419元（自费部分）】×80%}，符合合同约定，而平安养老陕西分公司已将该款向鲁敏进行了赔付，履行了合同约定的赔付义务。故对于鲁敏上诉要求平安养老陕西分公司再支付其1714.01理赔款的请求，依法不予采纳。综上，鲁敏的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，鲁敏已预交，由鲁敏负担。本判决为终审判决。   审 判 长  唐 居 文 审  判 员  周向红审  判  员  王慧芳二〇二〇年六月日书  记  员   闫  琼20200158021971100461020319711004082791610000661178463201901048739202004071