吉林省扶余市人民法院 行 政 判 决 书 （2020）吉0781行初11号 原告董春峰，男，1961年2月9日出生，汉族，农民，现住松原市。 委托代理人冯景峰，松原市宁江区鼎轩法律服务所法律工作者。 委托代理人董立伟，男，1986年11月17日生，汉族，农民，现住松原市，系董春峰儿子。 被告扶余市医疗保险经办中心，住所地扶余市。 法定代表人潘洪泽，系主任。 委托代理人班春霞，扶余市医疗保险经办中心副主任。 委托代理人薛立堂，吉林夫余律师事务所律师。 第三人中华联合财产保险股份有限公司松原市中心支公司，住所地松原市。 法定代表人鲁跃光，总经理。 委托代理人李玲玲，吉林启驰律师事务所律师。 第三人中国人民财产保险股份有限公司松原分公司，住所地松原市。 法定代表人刘皓，总经理。 委托代理人李艳艳，中国人民财产保险股份有限公司松原分公司职员。 委托代理人陈红梅，中国人民财产保险股份有限公司松原分公司职员。 原告董春峰诉扶余市医疗保险经办中心不履行医疗保险报销法定职责，本院于2020年6月1日立案，本院依法适用简易程序于2020年6月16日、2020年6月28日公开开庭审理了本案。原告董春峰的委托代理人冯景峰、董立伟，被告扶余市医疗保险经办中心副主任班春霞、薛立堂，第三人中华联合财产保险股份有限公司松原市中心支公司委托代理人李玲玲，第三人中国人民财产保险股份有限公司松原分公司委托代理人李艳艳、陈红梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告董春峰诉称，一、请求人民法院依法判令被告履行法定职责，要求按照新型农村合作医疗标准核销医疗费。二、本案的诉讼费等费用由被告承担。事实与理由：原告系新型农村合作医疗参保人员，每年缴纳保险费用，同时参保团体意外险。2018年11月19日，原告在自家启动四轮车时不慎被四轮车挤压伤，造成原告头面部外伤及肋骨骨折，送往松原市荆氏医院住院治疗6天，后转往吉林大学中日联谊医院住院治疗5天，出院诊断为；下颌骨折，右侧颧骨弓骨折，右耳缺失植皮术后，肋骨骨折，肺挫裂伤等。治疗终结后前往扶余市新型农村合作医疗管理办公室办理农合报销事宜，口头告知不予报销，告知向第三人主张权利，原告为了自己的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第二十四条及《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，故诉至人民法院请求人民法院依法支持原告的诉请。 原告董春峰提供的证据有： 1.原告董春峰的身份证复印件及农合医疗保障卡、2017年1月6日、2017年12月28日的吉林省新型农村合作医疗基金专用票据两张，证明原告董春峰系农合参保人员，向农合缴纳了保费。 2.松原市荆氏医院、吉林大学中日联谊医院的住院收费票据两张，合计金额53,027.68元。 3.松原市荆氏医院和吉林大学中日联谊医院的住院病历、诊断书、住院费用汇总单及住院病人结算清单。 4.中华联合财产保险股份有限公司松原中心支公司新农合意外保险专用票据，参保人员董春峰、董立伟。 5.前郭尔罗斯蒙古族自治县人民法院（2019）吉0721民初4941号民事裁定书，证明原告起诉第三人中华联合财产保险股份有限公司松原中心支公司要求理赔意外伤害险，后原告撤诉。 被告扶余市医疗保险经办中心辩称，一、原告所诉的被告扶余市新型农村合作医疗管理办公室，叫法不准确，统一社会信用代码证也不符，实际该单位先前名称是扶余市新型农村合作医疗管理中心，该管理中心被扶余市委机构编制委员会于2019年6月13日作了调整整合，整合后的名称为扶余市医疗保险经办中心。该经办中心对原管理中心的债权债务享有权利和承担义务。有中共扶余市委机构编制委员会2019年6月13日作出的扶委编发〔2019〕20号《关于扶余市部分事业单位调整事宜的通知》及《事业单位法人证书》为凭。二、答辩人扶余市医疗保险经办中心，没有义务为原告按照新型农村合作医疗标准核销原告的意外伤害险的医疗费用。原告所诉的“履行法定职责”这个义务已经转移到本案追加的第三人中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司一方。第一、吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅、吉林省民政厅文件，吉卫联发〔2016〕95号《关于做好2017年信息农村合作医疗工作的通知》，通知附有附件，即《吉林省新农合2017年统筹补偿方案》，方案第二条（四）项：“意外伤害补偿管理。新农合意外伤害认定及报销补偿交由商业保险公司负责，此项工作将另行通知”。第二，有吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅文件，吉卫联发〔2017〕75号，2017年7月31日下发的《关于做好2017年吉林省新农合大病报销及意外伤害保险工作的通知》。为了落实国务院办公厅（国办发〔2015〕57号）的意见及吉林省人民政府办公厅（吉政办发〔2016〕57号)的精神，通知要求：“一是以省为单位委托有资质的商业保险机构承办新农合大病保险及意外伤害保险，通过公开招标选定中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司承办我省2017—2019年新农合大病保险及意外伤害保险工作。其中，中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司承办区域为：长春市、松原市（等）；五是参合农民每次因遭受无责任人的意外伤害首次在新农合定点医疗机构，对参合农民在治疗期间实际发生的，符合新农合用药、诊疗和卫生材料目录内的医疗费用，经核实确认后，由承保的商业保险公司按正常疾病报销标准予以报销”。第三、有吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅、吉林省民政厅文件，吉卫联发〔2017〕103号《关于做好2018年新型农村合作医疗工作的通知》，通知规定：“为合理均衡城乡保障待遇，妥善衔接城镇居民医保与新农合间待遇差异问题，2018年统筹补偿方案继续沿用《吉林省新农合2017年统筹补偿方案》，不再另行规定。”第四、有2018年6月14日吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅文件，吉卫联发〔2018〕46号《关于做好2018年吉林省新农合大病保险及意外伤害保险工作的通知》，通知中“三、明确赔付责任，提高意外伤害保险保障能力：自2018年开始，参合农民每次因遭受无责任人的意外伤害，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在新农合定点医疗机构治疗（对于在基层首诊并按规定转诊的患者，转入上级医疗机构治疗视为首次治疗）对参合农民在治疗期间实际发生的，符合新农合药品、诊疗和卫生材料目录内的医疗费用，（经核实确认后）由承保的商业保险公司按正常疾病报销标准予以报销。新农合意外伤害保险保障范围、补偿比例与吉林省新农合2018年补偿方案保持一致。”文件后有附件即《各地上缴2018年度大病保险及意外伤害保险资金表》，表中序号39，扶余县2018年参合人数479457人，其中就包括本案原告。第五、有吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司2018年7月30日签订的《合同条款》，合同条款规定：一、本合同保修期间为1年，自2018年1月1日起至2018年12月31日止。合同条款还规定保险责任，即在保险期内，乙方(中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司)依据本合同约定以及相关政策，承担被保险人(含原告)在当年保险期内发生的意外伤害产生的补偿责任。第六、被告在“吉林省城乡居民医疗保险信息平台”上，调出了原告董春峰2018年参保的信息，其中：有个人编号；缴费金额240元；缴费日期2018年1月23日；录入人所属单位：扶余市五家站镇中心卫生院。该信息表格，证明了吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司2018年7月30日签订的《合同条款》，原告在被保险人上有名，个人编号是220724080103003204，是被参保人员。第七、还有吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司2018年8月10日下发文件，吉卫联发〔2018〕64号《关于2018年度新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》，通知对新农合意外伤害保险报销补偿作了规定。综上所述，被告扶余市医疗保险经办中心没有义务为原告按照新型农村合作医疗标准核销原告的意外伤害险的医疗费用。应由第三人中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司按照吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司2018年7月30日签订的《合同条款》，对原告意外伤害产生的费用予以报销。请人民法院依法判决被告扶余市医疗保险经办中心不承担责任。 被告扶余市医疗保险经办中心向本院提交了以下证据： 1.吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅、吉林省民政厅吉卫联发〔2016〕95号《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》及附件。 2.吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅、吉林省民政厅吉卫联发〔2017〕103号《关于做好2018年新型农村合作医疗工作的通知》。 3.吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅吉卫联发〔2018〕46号《关于做好2018年吉林省新农合大病保险及意外伤害保险工作的通知》及附件。 4.扶余市委机构编制委员会扶委编发〔2019〕20号《关于扶余市部分事业单位调整事宜的通知》。 5.吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅吉卫联发〔2017〕75号《关于做好2017年吉林省新农合大病保险及意外伤害保险工作的通知》及附件。 6.吉林省城乡居民医疗保险信息平台关于原告董春峰的参保信息。 7.吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司2018年7月30日签订的《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》及附件。 8.吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司吉卫联发〔2018〕64号《关于2018年度新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》。 第三人中华联合财产保险股份有限公司松原市中心支公司述称，我公司作为本案第三人参加诉讼，主要是为了查清案件事实，在本次诉讼中并不承担任何赔偿责任。且原告对我司并无相关赔偿诉讼请求，原告在事实与理由中提及的参保团体意外险系与我公司产生的民事纠纷，已经前郭人民法院审理后原告撤诉。因本案属于不履行法定职责的行政诉讼，我司对原告并无赔偿的义务。且在前郭法院庭审中，已经查明原告与我公司之间的民事纠纷属于不应赔偿部分。 第三人中华联合财产保险股份有限公司松原市中心支公司提供的证据有：团体人身保险通用投保单一份及保险条款。证明投保人扶余市五家站镇公正村在第三人公司处为原告等人投保人身意外险，结合原告提供的意外险收据背面显示我司作为意外伤害补充赔偿在新农合医疗保险后如符合意外伤害不存在免责才予以报销，原告不符合报销情形。 第三人中国人民财产保险股份有限公司松原分公司述称，一、吉林省新农合意外保险业务系第三人通过招投标的形式所得，根据《吉林省新农合意外伤害保险合同》的约定，及原告起诉状陈述，原告受伤系由于原告本人起动四轮车时被四轮车碾压所伤，原告按《吉林省新农合意外伤害保险合同》约定，应向扶余农合报销窗口提供原告受伤时持有的有效驾驶证及行驶证，否则第三人不承担保险责任。吉林省新农合意外保险在2017年以前一直由属地农合办负责办理补偿报销工作。2017年由吉林省政府采购中心通过招标的形式，将吉林省松原市下辖的所有新农合意外伤害保险业务委托第三人承办，期限为2017年1月1日至2019年12月31日。第三人补偿的依据是《吉林省新农合意外伤害保险合同》。补偿使用的系统为吉林省新农合省级平台意外伤害保险信息系统，按照合同约定，第三人负责具体落实意外事故责任认定，配备车辆、录音器材等开展调查必需的设备，认真组织实施，严格确定合理的责任范围，防范打击骗赔等违法行为。本案中，原告自述，原告受伤系由于原告本人起动四轮车时被四轮车碾压所伤。根据《吉林省新农合意外伤害保险合同》中的第四条除外责任第（4）款的约定：在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害系除外责任。至今原告未向第三人提供合法有效的驾驶证及行驶证，且《吉林省新农合意外伤害保险合同》中第六条理赔事项中第（五）款：新农合意外伤害保险理赔截止时间（项目结算时间）确定为2019年3月31日，项目结算完成后，乙方不再进行理赔。综上所述，第三人不应赔付原告保险金，恳请法院驳回原告诉讼请求。 第三人中国人民财产保险股份有限公司松原分公司向本院提供了以下证据： 1.吉林省政府采购中心《定点成交通知书》。 2.吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅、吉林省民政厅吉卫联发〔2016〕95号《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》及附件。 3.《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》。 4.吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县人民法院（2018）吉0721民初183号民事判决书。 本院对上述证据认证如下：原告、被告及第三人提供的证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。 经审理查明，原告董春峰户籍所在地在扶余市五家站镇公正村3社，2017年1月6日、2017年12月28日原告向扶余市五家站镇公正村村民委员会缴纳了新型农村合作医疗保险费，参保新型农村合作医疗。2019年11月19日原告董春峰在自家院内启动四轮车时不慎被四轮车挤压受伤，随即送往松原市荆氏医院治疗6天，医疗费10,664.31元。2018年11月25日转往吉林大学中日联谊医院住院治疗5天，经出院诊断为下颌骨体骨折、右侧下颌骨升支骨折、右侧颧骨弓骨折、右耳缺失植皮术后、面颈部擦伤、胸腔积液、肋骨骨折，右前纵膈肿物、肺挫伤，医疗费42,363.37元。出院后原告到扶余市新型农村合作医疗管理中心申请新农合医疗费报销事宜，扶余市新型农村合作医疗管理中心告知原告应找中国人民财产保险股份有限公司松原分公司申请意外伤害险理赔，中国人民财产保险股份有限公司松原分公司认为原告不符合《吉林省新农合意外伤害保险合同》规定的理赔情形，未提供合法有效的驾驶证及行驶证，故不予理赔。 另查明，董春峰于2017年12月27日在第三人中华联合财产保险股份有限公司松原市中心支公司处购买了新农合意外保险。2018年7月30日吉林省卫生和计划生育委员会（投保人甲方）与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司（保险人乙方）签订《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》，合同约定保险期间为1年，自2018年1月1日起至2018年12月31日止。2018年吉林省新农合意外伤害保险保费标准为每人25元。甲方负责以长春市、四平市（公主岭市）、松原市、辽源市2018年新农合参合人员共计7452806人作为被保险人，统一向乙方投保新农合意外伤害保险，保费总额186,320,150元，以统筹县（市、区）为单位于2018年6月30日前一次性足额转至乙方指定账户。中国人民财产保险股份有限公司松原分公司负责松原地区的新型农村合作医疗中的意外伤害保险理赔业务。 2019年6月13日根据扶余市委机构编制委员会《关于扶余市部分事业单位调整事宜的通知》，扶余市新型农村合作医疗管理中心整合更名为扶余市医疗保险经办中心。 本院认为，新型农村合作医疗（简称新农合）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加、个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗制度作为一种社会保障制度，政府承担主要的筹资和管理责任，不以营利为目的，具有福利性。2017年原告在被告处参加了新型农村合作医疗保险，被告扶余市医疗保险经办中心对原告参合的事实及身份无异议，焦点集中在扶余市医疗保险经办中心是否履行了审核医疗补偿的职责。扶余市医疗保险经办中心作为受扶余市人民政府领导并对全市的农村合作医疗的组织实施和日常管理，负责医疗保险经办工作，筹集管理使用辖区内新型农村合作医疗基金，审核报销新型农村合作医疗费用。被告主张依据吉卫联发〔2017〕75号《关于做好2017年吉林省新农合大病保险及意外伤害保险工作的通知》要求及《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》，扶余市新型农村合作医疗中的意外伤害险已由第三人中国人民财产保险股份有限公司松原分公司承保，但这只是行政机关内部对意外伤害医疗保障管理采取的一种措施，并不是扶余市医疗保险经办中心将原有的审核医疗费的行政职能授权给商业保险机构，商业保险机构仅为承办机构，不能因该商业保险合同而取代行政机关行使行政职能，因此，相关的行政审核职权和义务仍应由扶余市医疗保险经办中心行使和承担。故被告理应对原告因受伤害所花医疗费用进行审核，并做出应否报销的行政行为。至于第三人中国人民财产保险股份有限公司松原分公司的上级单位中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司与被告的上级机关吉林省卫生和计划生育委员会签订的《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》，原告与第三人中华联合财产保险股份有限公司松原市中心支公司之间的新农合意外保险是另一民事法律关系，被告不应以已将扶余市新型农村合作医疗意外伤害保险业务由商业保险公司承保为由，拒绝履行对原告所受伤害进行审核报销的法定职责。对被告提出的原告未曾向其提出新农合医疗费审核报销的主张，本院认为，根据庭审调查，可以认定原告出院后即找被告申请新农合医疗费报销，被告拒绝履行职责后告知原告找中国人民财产保险股份有限公司松原分公司申请意外伤害保险理赔，故对被告的该项辩解本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条规定，判决如下： 扶余市医疗保险经办中心于本判决生效后六十日内履行审核补偿原告董春峰新农合意外伤害住院医疗费用的法定职责。 案件受理费50元，由扶余市医疗保险经办中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于松原市中级人民法院。 审判员  吕相峰 二〇二〇年六月二十八日 书记员  孙婷婷