吉林省延吉市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉2401民初2515号 原告：宋继英，女，1980年4月2日出生，住所吉林省延吉市。 被告：中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司，住所延吉市。 负责人：吴道军，执行董事。 委托诉讼代理人：柳海英，吉林博英律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋男，吉林博英律师事务所律师。 原告宋继英诉被告中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司（以下简称健康保险延边分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日受理后，依法由审判员刘瑶独任审理，于2020年6月10日对本案公开开庭进行了审理，原告宋继英、被告健康保险延边分公司的委托诉讼代理人流海英、宋男到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 宋继英向本院提出诉讼请求：1.判令健康保险延边分公司支付重大疾病保险金18万元，医疗费保险金6.1万元，共计24.1万元；2.本案诉讼费由健康保险延边分公司承担。事实与理由：2014年至2017年期间，原告作为投保人、被保险人，多次与中国人民健康保险股份有限公司订立《康乐人生个人长期重疾保障计划（A款)》及《北肿防癌管家A款》。2018年7月，因腿部发肿前往北京协和医院就诊。2018年9月23日，经肝穿刺诊断为恶性肿瘤—卵巢癌。2018年11月23日，进行肿瘤消灭术。2018年12月4日，原告出院。2019年3月20日，原告向被告申请理赔。2019年3月26日，被告工作人员到延边第二人民医院调取原告2010年因高血糖住院10天病例。2019年5月8日,被告出具《理赔决定通知书》，被告认为被保险人存在“既往病史未告知”的情形，全额拒付。因原告不同意被告的处理决定，于2019年9月委托律师对投保合同中的一个（保险单号:0193967XXX）起诉被告（因其他合同条款相同)，诉讼请求:被告支付原告重大疾病保险金和医疗费用保险金。经2019年12月21日开庭审理判决结果如下:被告中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司于判决发生法律效力后立即支付原告宋继英重大疾病保险金50000元，医疗费保险金15000元，共65000元。如被告中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司未按本判决指定的期间给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条规定，以日万分之一点七五的标志支付迟延履行期间的债务利息。此判决已按期执行，原告随后与被告协商其他合同赔款事项。被告拒绝给付其他合同保险金。根据吉林省延吉市人民法院民事判决书(2019)吉2401民初6769号判决内容，可认定其他保险合同被告人应予以赔偿。故诉至法院。 健康保险延边分公司辩称：由于宋继英在我公司处投保时未履行如实告知义务，导致影响了我公司决定是否同意承保或者提高保险费率，我公司享有合同解除权，我公司也在合理时间内行使了解除权，故此，我公司对于合同解除权发生的保险事故不承担给付保险金的责任。 经审理查明：宋继英从2013年至今在健康保险延边分公司工作，为该公司团险销售部内勤。2010年4月19日至2010年5月6日期间，宋继英在延边第二人民医院住院治疗，被诊断为2型糖尿病、泌尿道感染、高胆固醇血症、高甘油脂血症、脂肪肝。2011年12月2日至2011年12月6日期间，宋继英在北京大学第三医院住院治疗，被诊断为输卵管卵巢结核、2型糖尿病、原发不孕。2014年6月26日，宋继英在健康保险延边分公司投保了北肿防癌管家A款保险，保险期限至80周岁，每年支付保险费3089元，保险金额为1万元；2016年10月25日，宋继英在健康保险延边分公司投保了康乐人生个人长期重疾保障计划（A款），附加康乐人生个人护理保险（A款），保险期间至80周岁，每年支付保险费618元，缴费年限为20年，该保险所承保的重大疾病中包括恶性肿瘤，重大疾病保险金额为2万元，特定疾病医疗费用保险金的累计给付以基本保险金的30%为限；2016年11月8日，宋继英在健康保险延边分公司投保了康乐人生个人长期重疾保障计划（A款）、附加康乐人生个人护理保险（A款），保险期间至80周岁，每年支付保险费618元，缴费年限为20年，该保险所承保的重大疾病中包括恶性肿瘤，重大疾病保险金额为2万元，特定疾病医疗费用保险金的累计给付以基本保险金的30%为限；2016年12月22日，宋继英在健康保险延边分公司投保了康乐人生个人长期重疾保障计划（A款），附加康乐人生个人护理保险（A款），保险期间至80周岁，每年支付保险费1545元，缴费年限为20年，该保险所承保的重大疾病中包括恶性肿瘤，重大疾病保险金额为5万元，特定疾病医疗费用保险金的累计给付以基本保险金的30%为限；2017年1月22日，宋继英在健康保险延边分公司投保了康乐人生个人长期重疾保障计划（A款），附加康乐人生个人护理保险（A款），保险期间至80周岁，每年支付保险费1545元，缴费年限为20年，该保险所承保的重大疾病中包括恶性肿瘤，重大疾病保险金额为3万元，特定疾病医疗费用保险金的累计给付以基本保险金的30%为限；2017年2月10日，宋继英在健康保险延边分公司投保了康乐人生个人长期重疾保障计划（A款），附加康乐人生个人护理保险（A款），保险期间至80周岁，每年支付保险费927元，缴费年限为20年，该保险所承保的重大疾病中包括恶性肿瘤，重大疾病保险金额为3万元，特定疾病医疗费用保险金的累计给付以基本保险金的30%为限；2017年3月24日，宋继英在健康保险延边分公司投保了康乐人生个人长期重疾保障计划（A款），附加康乐人生个人护理保险（A款），保险期间至80周岁，每年支付保险费618元，缴费年限为20年，该保险所承保的重大疾病中包括恶性肿瘤，重大疾病保险金额为2万元，特定疾病医疗费用保险金的累计给付以基本保险金的30%为限。宋继英在填写上述投保单中的告知内容时，未如实填写其过去十年内所患的病史及住院史。2017年8月16日至2017年8月21日期间，宋继英在吉林大学第一医院住院治疗，被诊断为盆腔包块（输卵管积水可能性大）、子宫肌瘤、糖尿病。2018年11月23日，宋继英在北京协和医院住院治疗，被主要诊断为盆腔恶性肿瘤Ⅳ期，于2018年12月4日出院。宋继英分别于2018年12月25日、2019年3月5日，在北京协和医院住院进行化疗。2019年3月20日，宋继英向健康保险延边分公司申请理赔。2019年3月31日，健康保险公司延边分公司的系统自动从宋继英的保险费缴纳银行账户中扣除涉案保险费，后健康保险延边分公司向宋继英退还了2019年3月31日扣除的保险费。健康保险延边分公司于2019年5月8日向宋继英作出理赔决定通知书，以宋继英未告知既往病史为由，拒绝理赔。 另查，2019年3月26日，健康保险延边分公司到延边第二人民医院调取宋继英于2010年4月19日至2010年5月6日期间在该院的住院病历。2019年4月，健康保险延边分公司到北京大学第三医院调取宋继英于2011年12月2日至2011年12月6日期间在该院的住院病历。2019年4月26日，健康保险延边分公司到吉林大学第一医院调取宋继英于2017年8月16日至2017年8月21日期间在该院的住院病历。 认定上述事实的主要证据有：患者复印病历登记簿、理赔申请书、理赔决定通知书、保险单及保险合同七份、保单详情（手机截图）及延边第二人民医院医疗费收据、（2019）吉2401民初6769号民事判决书、医疗费收据、解除劳动合同证明书、员工入司审批表、在职证明、延边第二人民医院住院病案、北京大学第三医院住院病案、保险投保书、回访录音。以上证据经庭审举证、质证，查证属实，可以作为认定事实的根据。 本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第四款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”之规定，宋继英作为健康保险延边分公司团险销售部内勤，应对保险业务及投保人的如实告知义务熟知，但在办理涉案保险投保手续时，其未如实填写保险投保书告知栏中关于过去十年内是否住院检查或治疗、是否患有相关疾病的内容，此足以影响健康保险延边分公司决定是否同意承保或者提高保险费率。据此，健康保险延边分公司应自知道宋继英未履行如实告知义务之日起三十日内向宋继英行使合同解除权，但其自2019年3月26日从延边第二人民医院调取宋继英于2010年4月19日至2010年5月6日期间在该院的住院病历，得知宋继英未履行如实告知义务后三十日内未向宋继英行使保险合同解除权，故其解除权已消灭。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，健康保险延边分公司虽主张其向宋继英行使了解除权，但其提交的证据不能证明该主张，故本院认为，健康保险延边分公司未在上述期限内向宋继英行使解除权，对其提出的因宋继英未履行如实告知义务拒绝赔付保险金的主张，不予支持。宋继英要求健康保险延边分公司支付重大疾病保险金18万元的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。 对于宋继英要求健康保险延边分公司支付医疗费保险金6.1万元的诉讼请求，本院认为，依据（2019）吉2401民初6769号民事判决，宋继英于2018年11月23日被北京协和医院诊断为盆腔恶性肿瘤Ⅳ期，故宋继英的确诊时间应为2018年11月23日，依据双方签订的保险合同，健康保险延边分公司应按照约定对宋继英确诊前三个月，即2018年8月23日后的医疗费用予以赔付。对于宋继英向本院提交的中国人民解放军309医院门诊收费票据、福建协和医院门诊收费票据以及延边朝鲜族自治州肿瘤医院门诊收费票据，因宋继英未能提供相应诊断证据证明上述门诊收费票据与涉案保险合同中约定的特定疾病有关，故宋继英主张的上述医疗费保险金，本院不予支持。对于宋继英提交的三张北京中医药大学东直门医院门诊处方签，本院认为，该处方签上明确标明“临床诊断：卵巢囊肿”，可以证明与涉案合同中约定的特定疾病有关，对该部分医疗费，健康保险延边分公司应按照约定予以赔付，按照合同约定的70%计算，健康保险延边分公司应向宋继英支付的医疗费保险金应为4760.88元。对于住院费部分，宋继英向本院提交了住院收费票据予以证明，且健康保险延边分公司同意赔付23286.34元，本院予以支持。对于宋继英提交的北京协和医院的门诊收费票据，本院认为，健康保险延边分公司应对2018年8月23日之后的费用予以赔付，共计17489.73元，按照合同约定的70%计算，健康保险延边分公司应向宋继英支付医疗费保险金12242.81元。综上，健康保险延边分公司应向宋继英支付的医疗费保险金应为40290.03元。 依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司于本判决发生法律效力后立即支付原告宋继英重大疾病保险金18万元、医疗费保险金40290.03元，共计220290.03元； 二、驳回原告宋继英的其他诉讼请求。 如被告中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4915元（原告已预交），减半收取2457.5元，由被告中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司负担2302元，由宋继英负担155.5元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。 审判员 刘 瑶 二〇二〇年六月二十九日 书记员 林美娜