广西壮族自治区隆安县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0123民初1018号 原告：黄飞英（曾用名黄葵英），女，1974年5月28日出生，壮族，农民，住广西壮族自治区隆安县。 委托诉讼代理人：黄鑫，男，1995年3月10日出生，壮族，住广西壮族自治区隆安县。系原告黄飞英之子。 委托诉讼代理人：王清水，广西欣和律师事务所律师。 被告：隆安县那桐镇中心卫生院，住所地广西壮族自治区隆安县那桐镇东城街13号。统一社会信用代码：12450123498928139E。 法定代表人：黄成，该院院长。 委托诉讼代理人：韦华克，系隆安县那桐镇中心卫生院副院长，男，住广西壮族自治区南宁市隆安县。 委托诉讼代理人：贝为武，男，住广西壮族自治区南宁市，广西壮族自治区妇幼保健院医务人员。系隆安县那桐镇中心卫生院的法律顾问。 原告黄飞英与被告隆安县那桐镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月17日立案后，依法适用简易程序审理，因案情复杂，于2019年12月16日转为普通程序审理，于2020年5月25日公开开庭审理了本案。原告黄飞英及委托诉讼代理人黄鑫、王清水、被告隆安县那桐镇中心卫生院的法定代表人黄成、委托诉讼代理人韦华克、贝为武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄飞英向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告赔偿各项损失费用共计：286097.63元，具体费用分别是：1、伤残赔偿金183012元；2、被扶养人生活费59767元；3、交通费650元；4、医疗住院收费5255.63元；5、误工费14499元；6、护理费16614元；7、司法鉴定费1300元；8、精神损失费5000元；二、本案诉讼费用由被告承担。变更诉讼请求为：一、判令被告向原告赔偿各项损失费用共计：345116.63元，具体费用分别是：1、伤残赔偿金：194616元；2、被扶养人生活费105409元；3、交通费650元；4、医疗住院收费5255.63元；5、误工费14499元；6、护理费18387元；7、司法鉴定费1300元；8、精神损失费5000元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年9月14日上午10时左右，原告在隆安县甘贻浪家做工时，被滑轮和钢丝绳卷压右手拇指，右手拇指远节完全缺损。原告受伤后到被告门诊治疗，被告查体确认原告右手拇指中节以远软组织缺损，建议向上级医院治疗。原告根据被告的建议转至南宁医科大第一附属医院，因考虑再植成活力不高，原告于当日转回至被告处住院治疗，于2018年9月26日出院。但，在原告入院被告处就诊治疗后，被告并未给原告做相应术前检查，甚至也未给原告做基本的X光片检查，就选择盲目地在处置室进行手术。手术方式则是完全摘除原来还剩下的右手拇指近节和第一掌骨，与术前被告向原告告知的手术风险及手术方式完全不同，且被告的手术过程也没有手术记录。以上事实发生后，原告曾多次和被告商谈赔偿事宜，被告一开始承认其在治疗过程中自身存在过错，同时也愿意承担赔偿责任。但，在原告按被告的要求提交医疗赔偿申请书后，被告却骤然变卦，突然将原先提到过的赔偿数额无故降低数倍。原告认为，被告作为医疗机构应最大限度地保护原告的身体，应选择对原告最有利的手术方案进行手术、治疗。然，本案中，却因被告疏忽，未对原告进行术前检查，术中擅自更改手术方案（由残端包埋改成完全切除右手拇指近节和第一掌骨）从而造成了原告不必要的手指功能缺失。不仅如此，手指指节切除手术应由医院专门骨科医生进行，被告却安排外科医生进行手术，存在明显过错。由于手术前、手术中被告的重大过错，最终导致了原告拇指构成八级的伤残，原告劳动能力大大降低，且正常生活受到严重影响，原告等同于失去了自己的右手，对照顾自己都带来了非常大的影响。不仅如此，该手指伤残后果经常会遭到左邻右里的冷嘲热讽，给自己的心理造成很大的伤害，甚至寝食难安，原告对此，特别的痛苦和无助！基于以上，被告存在重大过错的诊治导致了原告上述的严重后果，被告应当对其过错承担赔偿责任。根据《侵权责任法》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，原告现向贵院提起本诉，判如所请。 被告隆安县中心卫生院辩称，一、原告黄飞英（以下简称原告）于2018年9月14日15时因“外伤致右手拇指离断、出血5小时”到隆安县中心卫生院（以下简称被告）诊疗。原告在入院前5小时因在家做工时不慎被重物压伤右手拇指，致右手拇指完全离断并且疼痛、出血，到被告就诊，被告医生检查右手拇指远节及近节一半完全离断缺损，离断指极度苍白，血运极差，残指伤口溶烂。被告医务人员进行加压包扎止血后转广西医科大学一附院。原告在广西医科大学一附院要求离断手指再植治疗，因离断手指再植成活率不高，广西医科大学一附院医生建议让原告放弃手指再植手术，原告再次回到被告处要求住院治疗。入院诊断“右手拇指完全性缺损伤”。在充分告知病情、家属签署同意书后，急诊对原告开展“右手拇指残端包埋术”。术后常规抗感染等治疗，原告于2018年9月26日符合出院条件予以出院。出院医嘱“如有不适时请及时回院复诊”。二、针对原告问题的答辩如下：1、手术范围取得国家管理部门批准，医师依法注册执业。被告是国家一级医疗机构，原告在被告处诊疗过程符合国家一级医疗机构的诊疗规范;为原告做手术的主刀医生是被告的通过全国统一考试获得主治医师职称的外科执业医师,在执业范围内依法执业。骨科是属于外科的二级学科，被告有外科的执行许可范围,做骨科手术符合执业范围。“掌骨部分切除术”属二级手术，根据国家卫健委《关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发【2012】94号）第二章第十条规定：一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。被告作为乡镇中心卫生院，没有超范围行医。2、原告在被告处的诊疗过程符合诊疗规范。原告右手拇指的完全性离断，是其本人做院外工作时造成，不是被告医疗行为造成；原告右手第一掌骨切除，是因为原告当时右手皮肤损伤严重，无法完成残端包埋术，征得原告本人及家属同意后才切除。根据全国高等学校教材《外科学（下册)》第六十四章手外伤（三）手外伤治疗原则：手的解剖复杂、功能精细，因此对手外伤处理要求亦高；除遵循一般创作处理原则外，还应注意：①早期正确的伤口止血及减少创口污染；②详细了解手部伤情；可从手部创口部位、大小、性质、手的畸形、血液循环、功能障碍等情况初步作出判断；③力争在伤后6—8小时内进行清创，清创时手部皮肤不宜切除过多，以防伤口闭合困难；④尽可能一期修复所有深部组织，若组织缺损过多，应采用组织移植的方法予以修复；⑤力争一期闭合创口。被告的医务人员对原告的手术过程均符合以上诊疗原则。被告的医务人员在为原告手术中切除原告右手拇指残端及右手第一掌骨，完全符合以上治疗原则。3、原告右手拇指及右手第一掌骨残缺是原告在家中工作过程中外伤引起。原告受伤后第一次找到被告，被告医务人员按要求采取了紧急的处理后转到广西医科大学一附院诊疗，广西医科大学一附院医生建议让原告放弃手指再植手术，原告不在广西医科大学一附院完成残端包埋术，而选择再次回到被告要求住院治疗。被告的医务人员本着认真负责的态度，紧急对原告开展了急诊手术，手术过程符合诊疗规范。4、医疗事故鉴定结论认定事实不清，结论违法：南宁市医学会于2019年11月19日作出南宁医鉴[2019]37号《医学会医疗事故技术鉴定书》（下称鉴定书)，结论为构成三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。南宁市医学会鉴定人（以下简称市级鉴定人）认定的事实不清，前后矛盾，鉴定依据不足，鉴定结论违法，超出了鉴定范围，还存在对被告名誉侵害。(1)市级鉴定人认为被告没有尽到告知义务没有依据。市级鉴定人鉴定被告医疗行为存在过错主要依据是被告没有尽到告知义务，而被告提供的证据中有：①证据第9页：原告丈夫黄朝晖签署的“同意残端包埋”的手术知情同意书。②证据第13页：有原告黄飞英本人及其丈夫黄朝晖签署的“那桐镇中心卫生院原告知情同意征求意见书”，明确告知住院手术的内容及风险。③证据第17页：有原告丈夫签署的“医患沟通记录”中也明确告知：原告目前的主要诊断、主要治疗、可能的预后、可能发生的并发症，药物可能的副作用等多个项目。④证据第19页：有原告本人签署的“医患沟通记录表”明确医方告知内容含病情、诊疗计划、医疗风险等内容。根据以上4组证据，足以证明被告医务人员在术前、术中、术后不但口头告知，还有书面的告知，告知是做“残端包埋术”，己尽到告知义务，知情同意书没有全国统一的标准，而市级鉴定人不依据事实，也没有对被告提交的证据做出是否认可的意见，便认定被告没有知情告知书的分析意见，做出了错误的鉴定结论。(2)市级鉴定人对“残端包埋术”认知错误，认为第一掌骨切除不属于残端包埋术”。①市级鉴定人在鉴定书中认为原告的右手第一掌骨没有专门的知情同意书，按市级鉴定人的推理，切除原告右手第一掌骨不属于“残端包埋术”范围，而且切除原告己离体的右手拇指的远端节要有一份专门的知情同意书，切除原告部分离体的右手拇指近节又要有一份专门的知情同意书，显然鉴定人对“残端包埋术”认知错误。②市级鉴定人认为被告切除原告右手第一掌骨属“术式改变”没有告知原告，即切除原告右手第一掌骨不属于“残端包埋术”。原告及家属签署的知情同意书均为同意被告开展“右手残端包埋术”，试问市级鉴定人：被告本次切除原告右手第一掌骨的手术名称是什么？③如果被告医务人员在不切除原告的右手第一掌骨的情况下能完成“残端包埋术”，而故意切除原告右手的第一掌骨，那属于刑事案件，不属于医疗事故鉴定范围。(3)市级鉴定人鉴定书因果关系判断错误。根据全国高等学校教材《外科学》（下册）第3版P875(见证据66页）手外伤治疗原则：尽可能一期修复所有深部组织，若组织缺损过多，应采用组织移植的方法予以修复;力争一期闭合创口。被告根据以上治疗原则，对原告深部组织进行了尽可能的一期修复，力争了一期闭合。被告的治疗方案完全符合全国高等医学院校教科书的处理原则。市级鉴定人对被告切除原告右手第一掌骨没有提出疑问，而是对被告切除原告右手第一掌骨没有专门的知情告知书做出了属于医疗事故的结论。是否告知问题己在前面第一、二点己陈述，现就存在因果关系陈述被告意见原告右手拇指完全缺失，是原告本人在院外工作过程中出现的外伤造成，不是被告的医疗行为造成，更没有与是否有右手第一掌骨切除术专门的知情告知书存在因果关系（原告及家属已签署有书面的手术同意书）。市级鉴定人对知情告知书上存在认识上的错误，对知情同意书与原告右手拇指完全缺失因果关系做出了错误的判断。(4)鉴定结论不是依据事实，而是主观推测，得出错误的结论，而且侵害了被告名誉权，鉴定结论违法。市级鉴定人分析意见“医方作为一级医疗机构，对此类伤情的认识和治疗经验存在局限性，未充分认识切除原告第一掌骨须征得其书面知情同意的必要性”。这个观点显然是市级鉴定人的主观推测，被告治疗方案符合国家相关部门的法律法规及诊疗规范，也有书面的知情同意书，己在前面（1)、（2)、(3)点做了陈述。市级鉴定人做出的分析意见不但不依据事实，进行主观推测，还对被告及一级医疗机构做出了错误的医院性质及服务范围限制的定论，这样错误的鉴定定论不局限于本案的医疗纠纷技术鉴定，还对被告及所有的一级医疗机构提出不能开展“此类”伤情诊疗的意见，己完全超出了医疗事故技术鉴定的范围，使用了不该使用的语句及违法结论，直接对被告及全国的一级医疗机构名誉上的侵害，被告将保留追究市级鉴定机构及鉴定人对被告名誉侵害的权利。鉴于市级鉴定人认定的事实不清，前后矛盾，鉴定依据不足，鉴定结论不科学，还存在对被告名誉侵害，且还没有完成鉴定程序，因此，南宁医鉴[2019]37号《医学会医疗事故技术鉴定书》不能作为本案的判案依据。由于是原告的原因，造成不能完成自治区级的医疗事故技术鉴定工作，因此，由原告承担举证不能的责任，而且，原告应承担被告己交的南宁市医学会医疗事故技术鉴定的费用。综上所述，原告右手拇指及右手第一掌骨残缺，是原告本身疾病引起，与被告的医疗行为无因果关系，原告在被告诊疗过程中符合医学诊疗规范，请法院根据事实，依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行进行开庭质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提供的那桐卫生院门诊病历、那桐卫生院住院病历及X光片，用以证明原告因右手拇指受伤到被告处治疗，被告查体确认原告右手拇指中节以外未节缺损；证明原告到被告处住院的时间为2018年9月14日至2018年9月26日；证明原告入院就诊后，被告未给原告做X光等相应的检查，且病历记载内容存在错误；证明病历记载内容与实际手术不符，被告超出残端包埋手术的范围，其手术过错导致原告右手拇指指关节未留任何残余，原告右手拇指构成伤残的后果。被告对原告提供的那桐卫生院门诊病历、那桐卫生院住院病历及X光片报告单的真实性没有异议，但是认为不能证明被告医疗行为存在过错。本院认为，那桐卫生院门诊病历、那桐卫生院住院病历、X光片报告单是被告制作，且能相互印证，因此本院确认其证明力。该证据中表明，出院记录记载的“因外伤致左前臂疼痛并出血5小时”与门诊病历中查体“右手拇指中节以远软组织缺损、指骨外露”不同；且出院记录没有记载右手拇指近节残指指骨和第一掌骨切除的记录。原告提供广西正廉司法鉴定中心司法鉴定意见书，用以证明原告右手拇指损伤构成八级伤残，误工期为90天，护理期为90天，营养期为60天。被告提出异议，认为原告在提交证据材料时有说明，被告只有住院病历而未有手术记录等其他术前检查材料，那么该鉴定机构是在证据材料不全的情况下作出的鉴定意见，该份鉴定意见显然不客观，故不能作为定案的依据。本院认为，广西正廉司法鉴定中心司法鉴定意见书，是广西正廉司法鉴定中心依法制作，该中心具备相应资质，该鉴定是在有手术记录在卷的情况下进行的，因此被告的异议不成立，该鉴定意见书应予确认。原告提供录音光盘及书面的录音内容用以证明被告存在在病历中的描述与病人的实际情况存在出入的过错，且被告承认残端包埋和截指（包括掌骨摘除）是不同的手术;用以证明被告对原告的知情告知不到位以及被告采取手术治疗方案不当等过错；还用以证明被告承认存在重大医疗过错导致原告八级伤残后果，并愿意承担赔偿责任。被告对此也提出异议，认为该录音是在未经被告同意的情况下偷录，不合法，且无法确定光盘的真实性，该录音内容不能作为定案的依据。本院认为，虽然该录音录制之时未经被告同意，但是该录音内容与上述的病历、出院记录能相印证，因此对该录音内容应予确认。被告为了证明被告本次的医疗行为不是医疗事故，为了证明被告本次的医疗行为不存在过错，被告申请向本院申请委托南宁市医学会进行了医疗事故技术鉴定，南宁市医学会于2019年11月19日作出了南宁医鉴[2019]39号医疗事故技术鉴定书，该鉴定结论为，根据《医疗事故处理条例》第二条和第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。原告对该鉴定结论没有异议，原告也以该鉴定书作为证据，证明被告的医疗行为有过错，但是被告对该鉴定结论提出了异议，认为该鉴定意见认定事实不清，鉴定依据不足，鉴定结论不科学，超范围鉴定，侵害被告的名誉，故被告申请再次鉴定。本院委托广西医学会再次鉴定，但是广西医学会因为原告对于送检的材料（病历材料）存在异议，且原告、被告无法达成一致意见，鉴定材料的真实性、客观性不明确，广西医学会对被告的再次鉴定申请不予受理，退回鉴定材料。被告认为该鉴定未完成，南宁市医学会的鉴定结论无效，不能作为定案的依据。本院认为，南宁市医学会有对医疗行为进行医疗事故技术鉴定的资质，其鉴定是客观真实的，程序合法的，并能与病历相印证，被告提供的证据不足以推翻，应予确认。至于广西医学会对再次鉴定的申请没有受理，这表明是鉴定程序已经结束。被告还认为是原告的原因造成再次鉴定不成，本院认为，原告一直对病历提出异议，并不是原告在再次鉴定时才提出异议，因此被告称是原告的原因导致再次鉴定不成的理由不成立，不能支持。被告提出鉴定申请，鉴定机构已作出鉴定结论，被告对鉴定结论提出异议又再次申请鉴定，鉴定机构对再次申请不予受理，被告应承担举证责任的后果。就被告对南宁市医学会医疗事故技术鉴定提出的异议，南宁市医学会也进行了书面的答复，对于鉴定分前提，该答复称，本案原告因切除第一掌骨即失去拇指，手便失去大部分功能，从而造成工作和生活困难的不良后果。对于被告采取的治疗措施是否符合诊疗常规问题，该答复称，本案中，被告病情记录描述“患者右手拇指近节以外皮肤、软组织、指骨完全离断，近端溶烂。内见肌纤维、肌腱、血管完全离断，近节指骨外露，远端完全缺损，渗血不止，局部压痛，离断指苍白，血运极差，余正常”，说明术前患者的拇指近节指骨上存在的，由于医方未详细描述患者手指残端的解剖位置，又未对患者进行X线检查以进一步明确骨损伤的具体情况，违反了手外伤的检查和治疗原则，导致医方（被告）缺乏客观必要的证据证明患者（原告）应当实施第一掌骨切除术。该答复还称，依照《侵权责任法》第五十五条要求，患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，《病历书写要求基本规范》要求，手术同意书应包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代医疗方案、经治医师和术者签名等；“残端包埋”通常是指清创后把残端包埋在腹部、胸部、前臂等皮瓣里，治疗目的是最大程度保留指骨长度，尤其是拇指，此手术与第一掌骨切除术的结局完全不同；医方作为一级医疗机构，对此类伤情的认识和治疗经验存在局限性，未能充分认识两种手术的不同，手术同意书内容不齐全，导致实施第一掌骨切除术实质上未征得患者（原告）的书面同意。医方缺乏必要的客观证据证明变更手术治疗的合理性，医方无证据证明医方针对术式改变已尽情告知义务并获得患者本人同意，在这种情况下进行第一掌骨切除术，而切除第一掌骨是右手拇指完全缺失的原因之一，综上所述，医方（被告）应当承担主要责任。原告对该书面答复没有异议，被告虽然提出异议，但是提供的证据未足以反驳，该书面答复与鉴定意见相一致，应予以确认。被告提供病历材料和《外科学》，称原告的丈夫签署“同意残端包埋”的手术同意书，原告及其丈夫签署了“那桐镇中心卫生院患者知情同意征求意见书”，原告的丈夫在“医患沟涌记录”上签字，原告在“医患沟涌记录表”上签字，因而原告知道了手术治疗的内容、风险、治疗计划等，原告对此提出异议，认为病历记载的原告入院的时间前后矛盾，其记录的原告伤情也有出入，原告的损伤为右手拇指近节以外离断，而不是完全性缺损；手术前被告未对原告进行伤情检查，手术也不在手术室内完成，手术记录与病程记录不符，手术记录不真实，变更手术方案未经患者或家属的同意。本院认为，被告提供的病历是书面证据，病案首页、入院记录、出院记录、病程记录、手术记录、告知书、那桐镇中心卫生院患者知情同意征求意见书、医患沟涌记录、影像报告等能相印证，因此应确认病历材料的证明力。此外，还应确认病案首页、门诊病历所记录的入院时间与入院记录记录的入院时间不一致，手术记录为过后补，出院记录没有提及第一掌骨切除，病程记录中写有原告右手拇指行伤口清创并残端包埋术，后无法闭合包埋，医方将原告第一掌骨切除，但是掌骨切除术前未经患者或家属的同意，即不确认被告的证明目的。原告提供《2018年骨科手术分级新版目录》，用以证明掌骨切除手术属于骨科二级手术，证明被告超出治疗资质手术，被告对此提出异议，并提供被告的诊疗科目、事业单位法人证书、本病例主治医师执业资格证书佐证。被告认为认可掌骨切除是骨科二级手术，但是称被告的医务人员依法进行了医疗行为。原告认为〈外科学〉内容没有包含掌骨切除手术，根据被告的诊疗科目，恰恰说明被告超范围诊治，还有事业单位法人证书、主治医师执业资格证书与本案没有关联。本院认为，原告对事业单位法人证书、主治医师执业资格证书的真实性没有异议，对照被告提供的事业单位法人证书、主治医师执业资格证书，被告的医务人员在本次的治疗中没有超出资质诊治。被告还提出南宁医学会对被告的性质和服务范围限制的定论是错误的，但是从南宁医学会的鉴定书来看，南宁医学会并没有提及这点，也没有对被告的性质及服务范围进行定论，因此被告称鉴定意见是主观臆断结论违法的理由不成立，本院不予采纳。被告对原告提供的那桐社区证明、房屋租赁合同有异议，认为该证据与本案无关。本院认为，那桐社区证明、房屋租赁合同能相互印证，因此本院应确认其证明力。被告对原告提供的证明书、证明、银行流水有异议，认为证明收入应该提供有第三方银行工资流水或者个人所得税、住房公积金等证据证明，不能由他人一个人来证明。本院认为，该证明书、证明、银行流水能相互印证，故可以确认原告受伤之前2018年1月至2018年5月为他人做装修工作，但是因为2018年9月原告已经受伤，2019年6月30日的证明书与原告无关，故不确认2019年6月30日的证明书（关于装修工作）的证明力。被告对原告提供的车票、2019年6月30日的证明书（关于送医工作）有异议，认为其真实，但是与本案无关。本院认为，原告受伤需要送住医院治疗，因此对交通费应予酌情确认。被告对原告提供的鉴定费发票有异议，认为该费用真实，但是这是原告为了举证的花费，应由原告自行承担，与被告无关。本院认为，该费用是原告进行伤残鉴定而发生，鉴定结论为原告的损伤构成八级伤残，故原告的该损失应予确认。 本案事实如下：2018年9月14日上午10时许，原告黄飞英做工时被重物压中右手拇指，右手拇指缺损出血。受伤后原告黄飞英到被告隆安县卫生院门诊治疗，被告隆安县卫生院查体确认原告右手拇指中节以远软组织缺损，指骨外露，原告的伤情初步诊断为：右手拇指缺损伤。后被告医务人员给原告进行了伤口包扎，并建议原告转上级医院治疗。原告依被告的建议立即转往广西医科大学第一附属医院检查治疗，考虑到再植成活力不高，原告放弃再植，于当日转回到被告处。当日15日许原告住院治疗。原告入院后被告在处置室对原告行急诊行右手伤口清创并残端包埋术。被告未给原告做术前相应必要的检查，未给原告做X光平片检查，术中见：原告右手拇指远节及近节一半完全离断缺损，离断指极度苍白，血运极差，近节残指伤口溶烂，内见肌纤维、肌腱、血管完全离断，近节残指指骨外露，呈粉碎性骨折；右手拇指残存近节及右手大鱼际（即第一掌骨掌侧及背侧）皮肤大面积缺损，边缘不整，伤口内肌肉溶烂，血运差，伤口出血不止，内有异物存留。当消除异物切除失活的组织后，第一掌骨显露在皮肤外，被告的医务人员无法进行闭合包埋，于是根据临床清创“闭合优先”原则，被告将原告右手拇指近节残指和第一掌骨切除。术前原告家属向被告出具一张“同意残端包埋”的书面材料；原告及家属、被告医师在“那桐镇中心卫生院患者知情同意征求意见书”上签名，但该意见书反映的只是被告是否应将原告的病情、病情的变化、特殊检查、治疗、手术风险告知原告；反映的是当特殊检查、治疗、手术时是否由原告签字同意书，而没有反映出被告已经将手术及手术风险告知了原告。“住院病员须知”也没有反映出被告已经将手术及手术风险告知了原告。“医患沟通记录”中写有主要治疗为手指残端包埋术、抗炎肌注TAT等治疗，但是也没有反映被告将手术风险等情况告知了原告。“医患沟通记录表”中写有诊疗计划，但是也没有反映被告将手术及手术风险告知的原告的内容。被告的手术记录为手术后补写。原告黄飞英于2018年9月26日出院。医疗费共计5255.63元。原告住院期间有1人陪护。被告在住院病案首页中记录原告的入院时间为2018年9月14日14时，而在入院记录中记录原告入院的时间为2018年9月14日15时。出院记录中的原告入院时病情摘要记原告因外伤致左前臂疼痛并出血5小时。但是出院记录中没有记有根据临床清创“闭合优先”原则，将近节残指和第一掌骨切除的内容。 原告黄飞英治疗终结后，于2019年2月27日到广西正廉司法鉴定中心进行伤残等级的司法鉴定，2019年3月11日该鉴定中心作出桂正廉司鉴[2019]临鉴第119号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书中分析说明是，结合医学影像学检查及手术记录，本次受伤右手指第一掌骨以远离断的诊断成立。鉴定意见为：被鉴定人黄飞英因外伤：1、其右手功能丧失分值45分的致残程度为八级残疾；2、其人身损害误工期为90日，护理期为90日，营养期为60日。原告黄飞英因伤残精神上受到严重打击。原告黄飞英受伤致残遭受经济损失，原告曾多次和被告商谈赔偿事宜，但是被告拒绝赔偿。原告遂于2019年7月诉至法院，提出前述诉讼请求。在本院审理过程中，被告申请本院委托南宁市医学会进行医疗事故鉴定，南宁市医学会作出了南宁医鉴[2019]39号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书的分析意见是：（一）关于急诊处理符合诊疗常规及《医疗机构管理条例》相关规定；（二）关于第二次就诊，（1）术前部分，根据现有病资料推断医方手术时未超过受伤后8小时，医方术前未对患者进行X线检查以进一步明确骨损伤的具体情况，影响了后续治疗方案客观性、合理性判断，不符合诊疗常规；临床上对手术上的选择由具体的伤情决定，根据病历资料中专科检查情况记录，医方最初选择残端包埋，手术未违反治疗原则，但是未签署《手术知情同意书》；（2）术中术后部分，专家分析认为当时原告右手第一掌骨区域存在皮肤组织撕脱伤的可能性大，医方此时可根据实际情况变更手术方式，但须再次向原告行知情同意告知义务且有原告书面同意，但是现有资料缺乏该证据；（三）关于因果关系，患者外伤是导致其右手拇指完全缺失的原因之一，临时变更的治疗措施也许是治疗所需，但是缺乏客观的证据证明医方变更手术治疗的合理性，同时无证据证明医方针对术式变更已尽知情告知义务并获患者本人同意，而切除患者第一掌骨是右手拇指完全缺失的原因之一。该鉴定书的鉴定结论是：根据《医疗事故处理条例》第二条和第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。 另查明，被告隆安县中心卫生院依法成立，为非营利性事业单位法人，业务范围为医疗，常见病多发病护理等；诊疗科目为全科医疗科、内科、外科等。2017年3月起，原告在隆安县租赁他人房屋持续居住生活，从事房屋装修等工作。黄琳洁是原告的女儿，于2009年1月28日出生；黄日科是原告黄飞英父亲，黄日科生育包括原告黄飞英等3子女。 本院认为，原告黄飞英做工时右手拇指受伤后来到被告隆安县中心卫生院诊治，原、被告双方因为原告黄飞英伤残的后果发生争执，双方之间发生了医疗损害责任的法律关系。对于原告的损害后果（八级伤残），被告是否存在过错？被告的医疗行为与原告的伤残是否存在因果关系？被告是否承担赔偿责任？应赔偿原告损失是多少？原、被告双方发生了争执。 对于原告的损害后果（八级伤残），被告是否存在过错？被告的医疗行为与原告的伤残是否存在因果关系？被告是否承担赔偿责任？ 《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”该法第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”根据上述规定，医务人员在为患者提供医疗服务的过程中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害责任。医务人员在诊疗活动过程中应当向患者说明病情和医疗措施，在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形下，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。还有该法第五十八条第一款第一项的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;……”，根据该规定，医务机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定应推定医疗机构有过错。该法第六条第二款规定，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。从本案的情况来看，原告因做工右手拇指被重物压伤流血来到被告处检查治疗，被告在诊疗过程中病历记录有误，对原告诊治中对原告进行第一掌骨切除术，但是在出院记录中没有给予表述；在给原告的右手拇指进行治疗时应有必要进行X线平片检查，但是被告没有进行，最终导致对原告进行第一掌骨切除的依据不足，因此被告的医疗行对原告八级伤残的发生起了较大的作用；在推进诊疗过程中被告给原告的右手拇指进行残端包埋术，原告作书面同意，也知道了被告对其进行这样的手术；但是在先前的治疗措施已经不利于原告的情况下，被告给原告进行了包括第一掌骨切除在内的手术，因为先前近节指骨是存在的，被告没有做到详细描述原告手指残端的解剖位置，也没有就第一掌骨切除及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意，也没有就第一掌骨切除在不宜向患者说明时，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。且被告提供的证据不能证明被告没有过错，因此被告对原告的损害后果的发生，存在过错，应当承担侵权责任，赔偿原告的损失。根据本案情况，被告承担60%的赔偿责任；因为原告做工受伤对残疾的发生也起一定作用，原告承担40%的责任。被告未超范围行医，被告是紧急对原告开展急诊手术，但是被告未详细描术原告手指残端的解剖位置，又未对原告进行X线检查以进一步明确骨损伤的具体位置，违反了手外伤的检查和治疗原则，因此被告称其对原告右手拇指治疗符合治疗规范的理由不成立，本院不予支持；被告对原告右手拇指治疗临时变更了治疗措施是治疗需要，但是在切除原告第一掌骨时，被告应尽知情告知义务并获得原告本人书面同意，但是被告没有尽知情告知义务且取得原告的书面同意，而切除原告第一掌骨是右手拇指完全缺失的原因之一，因此被告称其对原告右手拇指治疗符合治疗规范的理由也不成立，本院不予支持；被告称切除原告第一掌骨不需要原告及其家属签署手术同意书的理由不成立，本院不予支持；南宁医学会并未对被告的性质、服务范围进行鉴定定论，也未超范围鉴定，被告称南宁医鉴[2019]39号医疗事故技术鉴定没有事实依据的理由不成立，本院不予支持；被告申请再次鉴定，广西医学会不予受理，不是原告的原因，原告已完成举证，原告提供的证据足以证明被告对原告损害后果的发生存在过错，损害的后果与被告的医疗行为有因果关系，因此被告称不承担赔偿责任的理由不成立，本院不予支持。 应赔偿原告损失是多少？ 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”原告损失确定如下： 1、医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定为5255.63元； 2、原告受伤治疗，受伤之前从事建筑装修，发生误工收入损失，按鉴定意见误工90天，误工费确定为13991.18元（56742元/年÷365天×90天=13991.18元； 3、护理费，护理人员1名，按鉴定意见误工90天，参照2019年《广西道路交通事故损害赔偿标准》农、林、牧、渔业计算，原告护理费确定为12609.12元（51137元÷365天×90天=12609.12元）； 4、原告右手受伤前往医院治疗，交通费酌情确定为600元； 5、原告进行伤残鉴定，伤残鉴定费1300元； 6、原告右手拇指损伤至八级伤残，其年满44周岁，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，残疾赔偿金确定为32436元×20年×30%=194616元； 7、黄琳洁是原告的女儿，年满9周岁，被扶养人生活费，按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算，确定为27214.65元（20159元×9年÷2人×30%=27214.65元）；黄日科是原告黄飞英父亲，年满71周岁，其生育包括原告黄飞英等3子女，被扶养人生活费按受诉法院所在地上一年度农村居民人均年生活消费支出标准计算，确定为9555.3元（10617元×9年÷3人×30%=9555.3元）； 以上损失合计为265141.88元。由被告赔偿其中的60%即159085.13元。原告因受伤至残，精神上受到严重打击，精神损害抚慰金确定为5000元，被告共赔偿原告164085.12元。原告黄飞英在隆安县租赁他人房屋持续居住生活满一年以上，其主张残疾赔偿金按城镇居民标准的理由成立，本院予以支持；被告称原告残疾赔偿金按农村居民标准的理由不成立，本院不予以支持；原告受伤至残，丧失相应劳动能力，其收入减少，被扶养人的生活费发生损失，故被告应予赔偿，被告称原告没有完全丧失劳动能力不赔偿扶养费的理由不成立，本院不予支持；原告受伤治疗原告不能提供相应交通费票据，但是原告确实发生交通费用，故对原告的交通费应酌情确定，被告称不赔偿原告交通费损失的理由不成立，本院不予支持；原告受伤治疗发生误工，原告遭受误工的损失，被告称不赔偿原告的误工费的理由不成立，本院不予支持；原告受伤治疗，需护理人员1人，原告发生护理人员的收入损失，被告称不赔偿原告的护理费的理由不成立，本院不予支持；原告受伤后进行伤残等级鉴定发生伤残鉴定费，该费用是原告的损失，被告称不赔偿原告的鉴定费的理由不成立，本院不予支持；原告损伤至八级伤残，原告精神上受到严重打击，发生精神损害抚慰金损失，被告称不赔偿原告的精神损害抚慰金的理由不成立，本院不予支持；为此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十六条、第五十五条、第五十七条、第五十八条第一款第一项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条一、二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下： 原告黄飞英受伤因治疗遭受损失即医疗费5255.63元，误工费13991.18，护理费12609.12，交通费600元，残疾赔偿金231385.95元（包含被扶养人生活费36769.95元），精神损害抚慰金5000元，伤残鉴定费1300元，合计270141.88元，由被告隆安县中心卫生院赔偿原告黄飞英164085.12元。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。未按本判决规定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如义务人不履行，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内，向本院或者与本院同级的被执行财产所在地人民法院申请执行。 案件受理费6476元（原告已预交2795元），由原告黄飞英负担3397元，被告隆安县中心卫生院负担3079元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××28。网银转账先选古城支行，再在备注栏注明竹溪支行）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  黄加平 人民陪审员  周 群 人民陪审员  凌泽权 二〇二〇年六月五日 书 记 员  韦青青 相关法律规定： 《中华人民共和国民法通则》 第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。 没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十五条承担侵权责任的方式主要有： (一)停止侵害; (二)排除妨碍; (三)消除危险; (四)返还财产; (五)恢复原状; (六)赔偿损失; (七)赔礼道歉; (八)消除影响、恢复名誉。 以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。