河南省延津县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0726民初814号原告：王某某，女，汉族，1956年5月29日出生，住河南省延津县。原告：申某某，男，汉族，1979年5月6日出生，住郑州市金水区。原告：申某某，男，汉族，1981年1月27日出生，住河南省延津县。三原告共同委托诉讼代理人：周建设，河南正安律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地：河南省新乡市红旗区人民东路与新中大道东南角新乡市人民防空指挥中心第四层。负责人：璩江洪，任总经理职务。委托诉讼代理人：李行行，河南瀛汉律师事务所律师。原告王某某、申某某、申某某与被告中国人民人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称“人寿保险公司新乡支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告申某某及三原告的委托诉讼代理人周建设、被告人寿保险公司新乡支公司的委托诉讼代理人李行行到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某某、申某某、申某某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付保险金70290元;2.由被告承担本案的诉讼费及其他费用。事实和理由：2018年1月，申乃亚在被告公司投保了人保寿险安详意外伤害保险，并同时投保了安详意外伤害医疗保险（A款）、安详意外伤害住院定额给付医疗保险等附加险，保费为100元，电子保单号：104707564681168，投保人及被保险人均为申乃亚，身故受益人为配偶、父母、子女，保险期间为2018年1月21日零时起至2019年1月20日24时止；保险责任约定，意外身故保险金额60000元，意外伤害医疗保险金额6000元，意外伤害住院津贴30元/天；2018年7月11日上午，申乃亚在帮同村申长胜家建房时，不慎从架板上摔落，致使申乃亚头部、胸部等多处受伤，经多家医院救治，最终于2019年7月26日死亡。为此，原告要求被告按照保险合同约定进行赔付，被告拒不赔付。故依法提起诉讼，望判如所请。被告人寿保险公司新乡支公司辩称，首先，原告在本次诉讼前已经通过其他纠纷向雇主主张医疗费。根据保险法规定的保险金补偿原则，如果原告住院产生的医疗费已经有第三人进行赔偿完毕，则被告保险公司不再承担医疗费的赔偿金额；第二，申乃亚因意外事故受伤至去世之日止，已超过180天，因此，保险公司按照合同约定不应当承担身故保险金的赔偿责任；第三，受害人在事故发生时属于建筑工人，按照合同条款中关于职业与对应赔偿比例的约定，因此，保险公司在本案中对于赔偿金按合同约定比例承担60%的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1.原告提交电子保险单（保单号：104707564681168）打印件一份，证明申乃亚在被告公司投保人保寿险安详意外伤害保险，并同时投保了安详意外伤害医疗保险（A款）、安详意外伤害住院定额给付医疗保险等附加险，身故受益人为配偶、父母、子女，保险期间为2018年1月21日零时起至2019年1月20日24时止；保险责任约定，意外身故保险金额为60000元，意外伤害医疗保险金额为6000元，意外伤害住院津贴30元/天。被告人寿保险公司新乡支公司对电子保险单真实性没有意见，但称在申乃亚向被告公司投保时，被告公司已经将保险卡交付给申乃亚并向申乃亚告知由于其年龄七十多岁，并且属于农民，如果在保险期间申乃亚的职业变动时，应当及时向保险公司告知。在发生意外事故时，会根据事故发生时申乃亚的职业类别按照比例进行给付保险金。在本案中申乃亚给同村人员进行盖房，明显是建筑行业人员，这一点在原告诉雇主纠纷案件中已经得到法院的确认，因此被告认为保险事故发生时，申乃亚的职业为建筑工人这一点毋庸置疑，因此被告按照条款的约定进行按比例赔付，并且在申乃亚投保时被告所交付的保险卡上对于按比例赔付及对应的比例已经进行了详细的记载。则本次诉讼中原告没有提供保险卡，因此被告公司认为原告拒不提供保险卡的情况下，视为其对职业及按比例赔付是明知的。本院对该证据真实性予以认定。2.原告提交2020年3月10日延津县僧固乡大佛村村民委员会出具的意外事故证明（原件）、延津县公安局僧固派出所出具的户口注销证明（原件）各一份，证明申乃亚在帮助本村申长胜建房过程中，不慎摔伤，最终因伤势过重于2019年7月26日死亡的事实。被告人寿保险公司新乡支公司对村委会出具的申乃亚系意外身故的证明内容不予认可，称，结合原告治疗情况，申乃亚于2018年12月27日最后一次入住延津县人民医院住院治疗，于2019年1月6日出院，从申乃亚出院到其2019年7月26日死亡之间间隔半年之久，在这半年内并不能排除申乃亚因七十多岁年事已高，××去世的可能性，并且原告也没有提供司法鉴定机构出具的死亡证明来证实申乃亚系意外身故，村委会并非司法鉴定机构，其出具的意外身故的死亡原因并不具有可行性，请求法院不予采信。该组证据与本案具有关联性，能够与原告提供的病历等证据相互印证，被告虽有异议，但未提交反证，本院对该证据真实性予以认定。3.原告提交①延津县东方骨科医院医疗费发票一份，金额1974.34元，住院期间2018年7月11日11时07分至2018年7月11日12时20分；②延津县人民医院的医疗费发票一份，金额49525.36元，住院期间2018年7月11日至2018年7月19日；③中国人民解放军第三七一医院的医疗费票据2份，金额132065.26元，住院期间为2018年7月19日至2018年8月22日；④新乡市第二人民医院住院费票据一份，金额88762.51元，住院期间2018年8月22日至2018年11月16日；⑤延津县人民医院住院费票据一份，金额4201.17元，住院期间2018年12月24日至2018年12月27日⑥2018年7月11日延津县东方骨科医院的出院证、延津县人民医院住院病历（病案号：0181622101）、中国人民解放军第三七一医院病历（病案号：406178）、新乡市第二人民医院病历（病案号：0181528801）、延津县人民医院住院病历（病案号：0182915601）、延津县人民医院住院病历（病案号：0182941101）、延津县人民医院病历（病案号：0191710101）共计七份，以上证据证明，申乃亚于2018年7月11日从高处坠落，经医院诊断为颅脑外伤、双侧硬膜下血肿等（详见病历），辗转多家医院进行治疗，共花费医疗费276528.64元，住院143天。被告人寿保险公司新乡支公司对以上病历真实性没有意见，称医疗费票据均为复印件其不予认可，复印件并不能排除原告通过其他诉讼已经得到足额的医疗费赔偿的可能性。以上医疗费票据虽为复印件，但均加盖有相关医院印章，客观真实，系事故真实花费，本院对该组证据真实性予以认定。4.被告提交涉案保险合同所通用的保险卡（复印件）一份，证明保险卡上所载明的保险险种与申乃亚在被告公司购买的险种是一致的。保险卡对被保险人意外发生事故时所具有的职业，即按职业进行比例赔付已进行了详细记载。原告对该份证据真实性和证明目的均有异议，称，保险卡应该提供同样的原件，而非复印件；另外，保险卡原告方从来没有见过，既然被告说交付过被保险人申乃亚，那么应当向法庭提交曾经交付给受害人的相应的证据。然后，惠民卡原告方是去找保险公司索赔的情况下，保险公司让原告看过这份保险卡，按照正常的保险卡，上边需要有投保人的签字，而被告提供的保险卡就不是一个完整的。原告方当时在购买保险的时候是被告公司的保险销售人员到建房的这一家工地现场进行售卖的，原告方就交付100元之后没有任何告知，也没有出具任何手续，没有保险凭证，更没有被告所提的保险惠民卡A款保险卡。该份证据系复印件，且无投保人签字捺印，原告异议成立，对该证据本院不予认定。5.被告提交保险销售人员申家辉的证明一份，证明在申乃亚投保时销售人员已经将申乃亚如果从事除农民之外的其他职业，应当及时告知保险公司，并且将从事其他职业发生意外事故，保险公司会按照比例进行赔偿，对申乃亚进行了详细的告知。原告认为该份证言是虚假的，作为证人应当出庭接受法庭的质证、双方的质证才能作为认定案件事实的根据。另，证明内容所述的已告知被保险人发生意外住院这些事实均是虚假的，并没有告知。从证明的内容来看，这就是提前打印好之后，让申家辉本人签字，也没有落款日期，并且申家辉系被告公司的保险销售人员与本案有利害关系，因此该份证明不具有任何证明力。原告异议成立，该证据本院不予采信。6.被告提交涉案所使用的保险条款一份，保险条款第2.4条保险责任对身故保险金的给付时间进行了明确约定即至意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，保险公司承担身故保险金的赔偿责任。结合本案，申乃亚从发生意外事故到去世将近一年已经不符合领取身故保险金的约定。原告称，被告自称详细的向受害人介绍过，并没有将对应的保险条款交付受害人，该条款对原告方不发生法律效力。本案被保险人系文盲，就不会签字，何来让他上网去查保险条款。被告不能举证其就该条款对原告进行了告知，对其证明目的不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月21日，申乃亚作为投保人即被保险人，在被告人寿保险公司新乡支公司处投保了新版人保惠民卡（A款），相关条款有：人保寿险安详意外伤害保险（新标准版）条款，人保寿险附加安详意外伤害医疗保险（A款）条款、人保寿险附加安详意外伤害住院定额给付医疗保险条款、人保寿险附加公共交通工具意外伤害保险（新标准版）条款。保单号为：104707564681168。投保人申乃亚缴纳了100元保费，保单约定的保险期间为2018年1月21日零时起至2019年1月20日二十四时止。身故受益人为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女。并约定保险责任：意外身故基本保险金额60000元……意外伤害医疗6000元，意外伤害住院津贴30元/天……总保费100元。被告人寿保险公司新乡支公司提交的人寿保险安详意外伤害保险（新标准版）条款中显示：保险责任中“身故保险金”条款约定为：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，我们按身故保险金额给付身故保险金，本合同终止。2018年7月11日，申乃亚在延津××××乡大佛村申长胜家建造民房时，不慎摔伤。申乃亚于当天到延津东方骨科医院治疗，花费医疗费1974.34元；于2018年7月11日13时至2018年7月19日17时入住延津县人民医院治疗，住院8天，花费医疗费49525.36元；于2018年7月19日15时至2018年8月22日10时入住中国人民解放军第三七一医院治疗，住院34天，花费医疗费132065.26元；于2018年8月22日09时至2018年11月16日17时入住新乡市第二人民医院治疗，住院86天，花费医疗费88762.51元；于2018年12月24日23时至2018年12月27日15时入住延津县人民医院治疗，住院3天，花费医疗费4201.17元；于2018年12月27日16时至2019年1月6日09时入住延津县人民医院治疗，住院10天；于2019年7月25日21时至2019年7月26日16时入住延津县人民医院治疗，住院1天；于2019年7月26日死亡。后原告要求被告按照保险合同约定进行赔付未果。原告来院起诉，要求被告支付保险金70290元。另查明，原告王某某与申乃亚系夫妻关系，原告申某某系申乃亚长子，原告申某某系申乃亚次子。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效，当事人应当按照约定履行自己的义务。申乃亚向被告人寿保险公司新乡支公司投保，被告人寿保险公司新乡支公司向投保人申乃亚出具电子保险单，系双方当事人真实意思表示，合同成立且生效。投保人按照合同约定向保险人支付了保费，保险人应按合同约定的时间开始承担保险责任，现被保险人申乃亚因意外事件死亡，被告应依约定承担保险责任，对于被告的抗辩意见，1.被告称根据保险法规定的弥补原则和补偿原则，如果原告住院产生的医疗费已经有第三人进行赔偿完毕，则被告不再承担医疗费的赔偿金额；该抗辩意见不符合双方的合同约定，且无法律依据，对该抗辩意见本院不予采信。2.其称申乃亚因意外事故受伤至去世之日止，已超过180天，保险公司按照合同约定不应当承担身故保险金的赔偿责任且对死亡原因有异议；对此，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中被告并未举证其已将该条款交付并告知投保人，故根据上述规定，该条款不产生效力。且根据原告提交的病历，可以看出投保人发生意外事件后在不间断的入院治疗且病情严重，被告对原告死亡原因虽有异议但未提交反证，本院不予采信。3.其称受害人在事故发生时属于建筑工人，按照合同条款中关于职业与对应赔偿比例的约定，保险公司在本案中对于赔偿金按合同约定比例承担60%的赔偿责任，且在投保人投保时被告已经对申乃亚进行了详细的告知。庭审中，原告对此不予认可。首先，投保人是农民，农闲时节务工或帮工并不能认定为职业改变；其次，根据前述法律规定，被告人寿保险公司新乡支公司未提交有效证据证明其就上述问题已尽到说明义务。故对被告人寿保险公司新乡支公司的该抗辩意见，本院不予采信。因此，被告人寿保险公司新乡支公司应根据“新版人保惠民卡（A款）”约定的保险责任进行赔偿。原告要求被告支付保险金70290元，经计算,应为：意外身故基本保险金额60000元+意外伤害医疗6000元+意外伤害住院津贴30元/天×142天=70260元。综上所述，原告王某某、申某某、申某某的诉讼请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效后十日内支付原告王某某、申某某、申某某保险金70260元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1557元，减半收取计778元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人人数提交副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  王文植二〇二〇年六月十二日书记员  张艳红