河南省邓州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1381民初1244号原告：杨敬瑞，男，汉族，生于1974年12月21日，住邓州市，（系赵彩霞丈夫）。原告：杨飒，女，汉族，生于1997年11月12日，住址同上，（系赵彩霞长女）。原告：杨爽，女，汉族，生于2004年2月6日，住址同上，（系赵彩霞次女）。法定代理人：杨敬瑞，系杨爽之父。原告：杨森鸿，男，汉族，生于2007年1月25日，住址同上，（系赵彩霞之子）。法定代理人：杨敬瑞，系杨森鸿之父。四原告的委托诉讼代理人：张宁，女，汉族，生于1985年6月27日，住邓州市。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。公司地址：南阳市张衡路与工农路交叉口办公楼。法定代表人：马继伟，该公司经理。委托诉讼代理人：王艳艳，河南昊宏律师事务所律师，职业证号：14113201411653760（特别授权）。原告杨敬瑞、杨飒、杨爽、杨森鸿与被告中国太平人寿保险股份有限公司豫南分公司为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨敬瑞、杨飒和杨爽、杨森鸿的法定代理人杨敬瑞及四原告委托诉讼代理人张宁、被告中国太平人寿保险股份有限公司豫南分公司的委托诉讼代理人王艳艳均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨敬瑞、杨飒、杨爽、杨森鸿向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告医疗保险金99270元（已扣除合作医疗报销部分）；2、本案诉讼费由被告承担。审理中，原告变更第一项诉讼请求为要求被告支付原告医疗保险金91211.34元。事实与理由：2018年7月30日，四原告亲属赵彩霞在被告处投保了乐享百万医疗险，保险费为542元，基本保险金额为1000000元。原告按照保险合同约定交付了相应的保险费。后原告被确诊为右肺腺癌，××范围内，依照保险合同的约定被告应给付原告重大疾病医疗保险金91211.34元，但原告提交理赔材料后，被告保险公司以被保险人2011年7月2日做过甲状腺手术未如实告知为由拒绝理赔，故诉至本院，要求判如所请。四原告为支持其主张，向本院提交如下证据：1、身份证复印件一组、结婚证、户口簿复印件各一份，用于证明原告的身份情况及四原告与被保险人赵彩霞的关系；2、死亡证明一份，用于证明被保险人赵彩霞已故的事实；3、法定继承人关系证明一份，用于证明四原告与被保险人赵彩霞之间系夫妻及母子母女关系；4、放弃继承权声明书一份，用于证明被保险人赵彩霞的父亲赵振敏放弃对本案诉争保险赔偿金的继承权；5、个人人身保险单两份（2012的金享人生终身寿险、2018年的乐享百万医疗保险），用于证明原告在被告公司的投保情况；6、理赔决定书一份，用于证明被告公司拒赔的事实；7、住院病历一组，用于证明被保险人赵彩霞患右肺腺癌住院治疗的事实；8、医疗费票据一组及医生开具的外购药处方3份，用于证明原告花费的医疗费扣除合作医疗报销部分后总额为111180.03元，减去10000元的免赔额，原告要求赔付的医疗费为101180.03元。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称：1、投保人自愿投保，被告公司同意承保，保险合同理应对双方均有约束力。2、投保人即被保险人在2018年7月30日在被告处投保乐享百万医疗保险，投保时，对于被告公司的健康询问事项，未尽到如实告知义务，隐瞒了已患有甲状腺良性肌瘤并住院手术的事实，依据保险合同的约定，因投保人未履行如实告知义务，被告有权解除合同，并对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，被告公司已作出理赔决定通知书，现保险合同已解除，解除时间在原告提交的理赔决定书上面显示是2019年6月24日，原告的诉求无相应依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。3、原告的诉请的医疗费中，有四张票据合计9968.49元，该四张发票上的住院时间不在保险合同约定的保险期间，应予扣除。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司为支持其主张，向本院提交如下证据：1、个人人身保险投保单一份，用于证明被告公司尽到询问、提示和明确说明义务，有投保人的亲笔签名予以认可；2、保险合同条款、乐享百万医疗保险条款、邓州市第三人民医院住院病历各一份，用于证明依据保险合同的约定，投保人在投保时隐瞒了其在投保前即2011年7月在邓州市第三人民医院被确诊为××进行手术住院治疗的事实，未履行如实告知义务，被告公司已解除合同，结合原告提交的证据，被告已将理赔决定通知书送达原告。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有异议的证据，本院将结合案情综合作出评定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年6月14日，四原告亲属赵彩霞作为投保人和被保险人在被告处投保了金享人生终身寿险，并连续投保至2017年。2018年7月30日，原告亲属赵彩霞又在被告处投保了乐享百万医疗保险（H2017A）一份，合同约定保险期限自2018年7月31日零时起至2019年7月30日二十四时止，保险费为542元，交费方式为一次性，基本保险金额为1000000元。同时合同约定“在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊治疗的，××医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，××医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，××医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和…”，“…除另有约定外，本合同免赔额为1万元”。合同签订后，原告按照保险合同约定交付了相应的保险费。2018年11月21日，被保险人赵彩霞因咳嗽在河南省人民医院进行检查，被确诊为右肺腺癌且住院治疗，后于2019年9月28日病故。赵彩霞住院治疗期间花费医药费共计207133.97元，合作医疗报销95953.94元，个人支付医药费111180.03元。审理中，就医疗费部分，原、被告协商一致原告个人支付的医药费中应扣除在保险期间外的费用9968.69元。因该疾病在合同约定的重大疾病范围内，依照保险合同的约定被告应给付原告重大疾病医疗保险金91211.34元（计算方式为：总医疗费207133.97元-已报销费用95953.94元-免赔额10000元-保险期间外费用9968.69元=91211.34元）。原告提交理赔材料后，被告拒绝理赔。现原告诉至本院，要求判如所请。另查明：被保险人赵彩霞之父赵振敏放弃对本案赵彩霞医疗保险金的继承权。本院认为：原告亲属赵彩霞作为投保人在被告处投保了乐享百万医疗保险属实，原、被告双方签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同为有效合同。当事人应当履行各自的义务，被保险人赵彩霞按合同约定交纳了保险费，××，被告应按合同的约定，××医疗保险金91211.34元。现原告持保险单、病历等要求被告赔付重大疾病医疗保险金，理由正当，请求合理，本院予以支持。庭审中，被告辩称其在投保时尽了明确说明和提示义务后，原告仍隐瞒了已患有甲状腺良性肌瘤，并住院手术的事实，故拒绝理赔，对此，本院认为，首先，在投保时被告虽对原告进行了询问及让原告在投保单上签名，但无论询问或投保单均系格式条款，被告并没有对相关条款采用加黑、加粗或其他足以引起原告注意的方式向原告作明确说明。其次，投保时被告并未对原告进行体检，亦在有能力调取原告投保前是否患病住院的情况下未进行调取，却在发生保险事故后调取被保险人之前住院信息并拒绝理赔，存在过错。最后，被告没有证据证明被保险人所患右肺腺癌与其投保前所患甲状腺良性肌瘤存在关联性，故对其辩解，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后二十日内一次性赔付原告杨敬瑞、杨飒、杨爽、杨森鸿重大疾病医疗保险金91211.34元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2282元，减半收取1141元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，按时交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  杨霞二〇二〇年六月十七日书记员  韩晗