浙江省杭州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）浙01行终186号 上诉人（原审原告）韩宝友，男，1947年12月15日出生，汉族，住杭州市萧山区。 委托代理人李雪云，浙江圣银律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）浙江省卫生健康委员会，住所地杭州市下城区庆春路216号。 法定代表人**，主任。 委托代理人陈欢，浙江省卫生健康委员会工作人员。 委托代理人朱阳娇，浙江律匠律师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）浙江大学医学院附属第一医院，住所地杭州市上城区庆春路79号。 法定代表人裘云庆，常务副院长。 委托代理人杨甜，浙江允道律师事务所律师。 上诉人韩宝友因卫生其他行政行为一案，不服杭州市下城区人民法院（2019）浙0103行初97号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 2019年6月3日，浙江省卫生健康委员会（以下简称省卫健委）向韩宝友作出《关于韩宝友申请认定浙江大学医学院附属第一医院在韩国琴案中存在违法违规行为事项的答复》，答复内容为“一、依照《医疗事故处理条例》第三十六条之规定，‘卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。’该规定明确了卫生行政部门对医疗机构重大医疗过失行为，接到医疗机构报告后应当履行的法定职责。二、在处理医疗质量安全事件中，除医疗机构违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的可由卫生健康行政部门判定外，其他涉及诊疗护理规范、常规争议的，需通过医学鉴定予以明确责任。韩国琴案中，浙江省医学会、杭州市医学会已进行医疗损害鉴定并出具医疗损害鉴定意见书，明确浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙一医院）是否存在医疗过错及医疗过错与医疗损害是否存在因果关系。” 原审法院经审理查明：韩宝友、倪金妹系韩国琴父母。高军伟系韩国琴丈夫，两人共同生育韩婷、韩婷菲。韩国琴2011年9月19日门诊病历记录：原有肾病，长期服中药3年。9月26日记录：原有慢性肾病，白带无，月经近4年未转。10月3日记录：近期尿蛋白＋-＋＋。2012年9月14日-16日，因“咳嗽、气急”在当地医院静滴头孢呋辛等，9月17日、9月18日静滴头孢呋辛、丁胺卡那、地塞米松。2012年9月20日，因“咳嗽20天，外院肌酐954ｕｍｏｌ／Ｌ”到浙一医院急诊。9月21日，因“发现血肌酐升高8年余，咳嗽10余天”入住浙一医院肾移植病区。韩国琴身高156ｃｍ，体重39.7ｋｇ，体温36.7℃，脉搏106次／分，呼吸20次／分，血压132／90ｍｍＨｇ，神志清，精神软，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音，心律齐，双下肢无水肿，ＮＳ（-）。辅助检查：2012.9.20急诊查血肌酐942ｕｍｏｌ／Ｌ，尿素42.2ｍｍｏｌ／Ｌ，钾5.43ｍｍｏｌ／Ｌ，总钙1.88ｍｍｏｌ／Ｌ；血常规示白细胞计数8.1×109／Ｌ，中性粒细胞百分比88.3%，血红蛋白60ｇ／Ｌ；血气分析示ＰＨ7.23。双肾＋输尿管＋膀胱（彩超）见双肾萎缩，右肾大小6.7×2.1ｃｍ，左肾大小6.9×2.7ｃｍ，双肾形态、位置正常范围，包膜完整；肾实质回声增强，皮髓质境界不清楚；集合系统未见明显分离，其内未见强光斑回声。超声诊断：双肾慢性肾病图像，双肾萎缩。初步诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾病-Ⅴ期，肾性贫血。予告病重，急查肾功能＋电解质（肌酐997ｕｍｏｌ／Ｌ）、血气分析、心肌酶谱、血常规（血红蛋白49ｇ／Ｌ）、凝血功能常规＋Ｄ-二聚体、头颅ＣＴ（未见明显异常征象）等检查。当天晚上予右股静脉留置临时透析导管并ＨＤ无肝素血透一次，历时2小时（18：50-20：50），脱水估计下降1.5ｋｇ。血透前家属签署危重患者接受血液净化治疗病情告知书、高危出血患者血液净化治疗抗凝方式选择知情同意书、血液透析治疗知情同意书。21：25予输第一袋“ＡＢ”型去白细胞红细胞1ｕ；22：40心率98次／分，第一袋红细胞输完；22：45输第二袋红细胞2ｕ；9月22日00：05心率99次／分，呼吸23次／分，血压145／101ｍｍＨｇ。00：20输血完毕，心率93次／分，呼吸19次／分。4：10，心率123次／分，呼吸30次／分，血压153／110ｍｍＨｇ，血氧饱和度90%，突发四肢抽搐，牙关紧闭，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3ｃｍ，对光反射存在。予压舌板置于上下臼齿之间，安定针5ｍｇ静推，吸氧，抽急诊血常规、电解质、凝血功能等。4：15躁动不安，予安定针5ｍｇ静推。急请神经内科会诊，考虑继发性癫痫，建议：头颅ＭＲＩ平扫＋弥散、脑电图、开浦兰（1片，Ｂｉｄ）等。4：25，心率117次／分，呼吸23次／分，血压156／102ｍｍＨｇ，血氧饱和度100%，四肢无抽搐，无躁动。9：15查房记录：神志清，精神软，双肺呼吸音粗，ＮＳ（-）。头颅磁共振扫描（超导1.0-1.5Ｔ）示：1、双侧基底节区急性脑梗塞。2、两侧半卵圆中心少许缺血性改变。下午予速避凝（抗凝剂总量：10ｍｇ）ＨＦ一次，历时4小时（17：45结束），血液净化记录单记录透析前体重48Ｋｇ。神经内科会诊考虑癫痫样发作与尿毒症、血透等有关，建议适当调整血透方案，待肾功能等指标稳定后复查头颅磁共振＋弥散等。21：20出现口腔出血，口腔科会诊考虑舌部创伤，建议暂观。23：00病程记录：持续烦躁，口唇及腹股沟静脉置管处有少量出血，神志间断清醒，口齿含糊。查体：双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，四肢肌力正常。神经内科会诊后认为可能是脑梗、脑水肿及透析反应可能性大。予甘露醇静滴，咪唑安定5ｍｇ静推，5ｍｇ加入生理盐水维持。经应用甘露醇125ｍｌ后烦躁好转，神志转清，口齿仍含糊，约30分钟后再次出现烦躁，咪唑安定维持下烦躁好转。9月23日3：09，心率65次／分，呼吸27次／分，血压152／101ｍｍＨｇ，心率慢，予以调咪唑安定组至2ｍｌ／ｈｉｖ-ｖｐ。6：00心率81次／分，呼吸28次／分，血压164／101ｍｍＨｇ。7：00左右突发血压升高，心率加快至160次／分，三唤医师立即赶到床边，呼吸已停止，双侧瞳孔散大，予开放气道，球囊面罩加压呼吸，氧饱和度恢复正常，但神志不清，自主呼吸未恢复，请麻醉科会诊行气管插管，请ＩＣＵ及神经内科急会诊。7：45左右血压从120／70ｍｍＨｇ左右突然下降至70／42ｍｍＨｇ，予多巴胺、阿拉明维持，血压升至135／72ｍｍＨｇ。8：20昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸皮囊辅助呼吸，送ＣＴ室行头颅、肺部ＣＴ检查（诊断结论：右侧额叶血肿，右侧侧脑室受压变扁，中线结构左偏。气管插管状态，两肺弥漫感染××变。两侧胸腔积液，少量心包积液）。9：00转入ＩＣＵ。查体：体温37.9℃，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，Ｄ＝6ｍｍ，对光反射消失，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心律齐，双下肢不肿，右侧腹股沟可及血透管一根。诊断：1、脑出血，脑疝？呼吸衰竭；2、慢性肾小球肾炎，慢性肾病-Ⅴ期，肾性贫血，肾血液透析状态。予告病危、呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、腹膜透析、抗感染治疗等。一直昏迷，ＧＣＳ评分3分。10月3日开始循环不稳定，需升压药维持血压，经积极补液及对症治疗效果欠佳。10月10日家属商议后决定自动出院，出院诊断：脑出血，脑疝，呼吸循环衰竭；慢性肾小球肾炎，慢性肾病-Ⅴ期，肾性贫血等。韩国琴于2012年10月11日去世。2013年1月18日，各方当事人委托浙江省医学会对2012年9月21日至2012年9月23日7时期间浙一医院对患者的诊疗行为有无过错，如有过错，则该过错与患者的损害后果之间有无因果关系及其责任程度进行鉴定。该医学会于2013年6月5日出具浙江医鉴（2013）57号医疗损害鉴定意见书。鉴定意见为：2012年9月21日至2012年9月23日7时期间浙一医院对患者的诊疗过程中存在沟通告知上的过错，但该过错与患者的损害后果之间无因果关系。2014年3月，韩宝友、倪金妹、高军伟、韩婷、韩婷菲为与浙一医院医疗损害责任纠纷一案诉至杭州市上城区人民法院，案号为（2014）杭上民初字第372号。因韩宝友、倪金妹、高军伟、韩婷、韩婷菲在诉讼期间未及时缴纳诉讼费用，杭州市上城区人民法院于2014年3月14日做出裁定，该案按自动撤诉处理。2016年4月20日，原审法院委托杭州市医学会对浙一医院行透析相关医疗行为有无过错，如有错过，与患者透析风险、透析后呼吸停止后果之间的因果关系及责任程度进行鉴定。该医学会于2016年5月19日出具杭州医鉴（2016）28号医疗损害鉴定意见书。鉴定意见为：浙一医院在更改血透方案的告知及病历记录方面存在过错，过错与患者病情的发生发展及死亡无因果关系。2016年8月，韩宝友、倪金妹、高军伟、韩婷、韩婷菲为与浙一医院医疗损害责任纠纷一案诉至杭州市上城区人民法院，案号为（2016）浙0102民初3417号。因韩宝友、倪金妹、高军伟、韩婷、韩婷菲在诉讼期间未及时缴纳诉讼费用，杭州市上城区人民法院于2016年8月22日做出裁定，该案按撤回起诉处理。韩宝友、倪金妹、高军伟、韩婷、韩婷菲于2018年6月25日起诉请求判令浙一医院：1、赔偿其因韩国琴医疗死亡造成的损失1866919元；2、免去韩国琴所欠医疗费6339元。案号为（2018）浙0102民初911号。杭州市上城区人民法院审理后认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。韩宝友、倪金妹、高军伟、韩婷、韩婷菲主张浙一医院两次透析行为与患者的损害后果之间存在因果关系，对此，两级医学会的医疗损害鉴定意见书均明确，浙一医院存在的过错与患者病情的发生发展及死亡无因果关系，故法院对该项主张不予支持。韩宝友、倪金妹、高军伟、韩婷、韩婷菲主张浙一医院没有履行与当时医疗水平相应的义务，对此，浙江省医学会的医疗损害鉴定意见书认定，浙一医院在由ＨＤ改为ＨＦ时没有再次与患方沟通告知，存在一定缺陷；杭州市医学会的医疗损害鉴定意见书认定，浙一医院在更改血透方案的告知及病历记录方面存在过错。浙一医院作为三甲医院，本应在诊疗活动中尽到更高的注意义务，据此，法院酌定浙一医院赔偿韩宝友、倪金妹、高军伟、韩婷、韩婷菲精神损害抚慰金10000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、浙江大学医学院附属第一医院于判决生效之日起10日内支付韩宝友、倪金妹、韩婷、高军伟、韩婷菲精神损害抚慰金10000元；二、驳回韩宝友、倪金妹、韩婷、高军伟、韩婷菲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10023元，由韩宝友、倪金妹、韩婷、高军伟、韩婷菲负担，依法予以免交。宣判后，韩宝友、倪金妹、韩婷和浙一医院不服，分别向杭州市中级人民法院提起上诉。杭州市中级人民法院经审理认为：依据我国侵权责任法的相关规定，对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，原则上由原告承担过错的举证责任。只有在特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料或伪造、篡改或者销毁病历资料，才适用过错推定责任原则，且应由患者方先行举证证明诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。原审法院据以认定的两份鉴定结论系根据双方当事人的申请、双方当事人协商一致委托有鉴定资质的浙江省医学会和杭州市医学会鉴定分别作出的，韩宝友、倪金妹、韩婷并无证据证明鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足等法定情形，故原审法院对该两份鉴定结论予以采纳并无不当。根据该两份鉴定结论，浙一医院在对韩国琴的诊治过程中不存在医疗过错，无医疗损害责任，且浙一医院对其诊疗活动亦作了相应的答复。故依据查明事实及现有证据材料，不足以认定浙一医院的诊疗活动存在违规行为，故韩宝友、倪金妹、韩婷应承担举证不能的不利法律后果，韩宝友、倪金妹、韩婷上诉要求浙一医院承担赔偿责任，本院不予支持。鉴于浙一医院在与患方沟通告知及更改血透方案的告知及病历记录方面存在过错，原审法院酌定浙一医院赔偿韩宝友、倪金妹、高军伟、韩婷、韩婷菲精神损害抚慰金10000元，本院予以支持。经审查，原审审理程序并无不当之处。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10023元，由上诉人韩宝友、倪金妹、韩婷负担9973元（予以免交），浙江大学医学院附属第一医院负担50元。2019年5月6日，省卫健委收到韩宝友提交的《透析医疗相关行为合规性行政认定申请书》，申请事项为：1、认定被申请人浙一医院在韩国琴医案中的有些行为违法违规；2、向申请人公开不予认定的信息资料名称与具体内容。2019年6月3日，被告省卫健委作出《关于韩宝友申请认定浙江大学医学院附属第一医院在韩国琴案中存在违法违规行为事项的答复》并送达当事人。韩宝友不服该答复，故向原审法院提起诉讼。 原审法院认为：韩宝友、倪金妹、高军伟、韩婷、韩婷菲与浙一医院医疗损害责任纠纷一案经杭州市上城区人民法院作出（2018）浙0102民初911号民事判决，杭州市中级人民法院二审维持原判，该判决已发生法律效力。该判决对浙江省医学会和杭州市医学会分别作出的两份鉴定结论予以采纳，并认定，浙一医院在对韩国琴的诊治过程中不存在医疗过错，无医疗损害责任；浙一医院在与患方沟通告知及更改血透方案的告知及病历记录方面存在过错，但是，浙一医院存在的过错与患者病情的发生发展及死亡无因果关系。韩宝友收到判决后，又向省卫健委申请认定浙一医院对韩国琴的部分医疗行为违法违规。省卫健委经调查后依据《医疗事故处理条例》进行的答复，事实清楚，程序合法，并无不当。综上，韩宝友要求撤销《关于认定关于韩宝友认定浙江大学医学院附属第一医院在韩国琴案中存在违法违规行为事项的答复》、省卫健委就浙一医院对韩国琴医案中违法违规行为进行查处的请求，理由不成立，其请求不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回韩宝友的诉讼请求。案件受理费50元，由韩宝友负担。 上诉人韩宝友上诉称：一、原审法院事实认定的主要证据不足、程序不公。原审法院没有审理浙一医院的涉诉医疗服务行为，进而没有涉及《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第（一）（二）（四）（五）（八）项规定的履行行政监管职责。该法第三十七条第（一）项中的卫生行政规章制度需要责令省卫健委明确适用到涉诉医疗行为管理制度中，该项中的技术操作规范需要责令省卫健委落实到涉诉医疗行为的专门技术鉴定书中。该事实体现于省卫健委提交的证据2之中，但原审法院没有审理该证据的内容。原判决查明的事实中没有上述证据的涉诉事实和相应行政职责内容，也未记载上诉人对该证据的质证意见。二、原判决适用法律、法规错误。原判决载明了省卫健委所述的法律依据即《医疗事故处理条例》第二条、第二十条、第三十一条、第三十六条，但本案不涉及《医疗事故处理条例》，应适用上述证据2中所列举的法律法规，原判决对该部分法律法规并未载明，也未载明《医疗事故管理条例》第二条规定的“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规”的任何条款。原审法院未区分省卫健委应依职权还是依申请履行行政监管职责，未区分省卫健委应当监管患者人身损害民事赔偿还是浙一医院有无违法违规等问题。请求：1、判令撤销（2019）浙0103行初97号行政判决书；2、改判支持上诉人一审诉讼请求。 被上诉人省卫健委的答辩意见与原审一致，并认为各方当事人提交的证据在一审中均经过当庭举证质证，原判决据此认定的事实是清楚的，且适用法律正确。 被上诉人浙一医院答辩称：同意被上诉人省卫健委的答辩意见。 本院认为，原审法院对证据的采信符合法律规定。 根据予以采信的证据，本院对原审法院查明的事实予以确认。 本院认为：上诉人韩宝友以浙一医院为被申请人，向被上诉人省卫健委提交《透析医疗相关行为合规性行政认定申请书》，申请事项是：1、认定被申请人在韩国琴医案中的有些行为违法违规；2、向申请人公开不予认定的信息资料名称与具体内容。韩宝友提起本案诉讼，应以该申请书内容为前提，对省卫健委的行为进行合法性审查。从申请书内容可知，韩宝友系认为浙一医院存在《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第二款第（一）、（二）、（五）、（八）、（十二）项罗列的违法行为，要求省卫健委履行认定职责。《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第二款第（一）、（二）、（八）、（十二）项所列行为，均涉及诊疗护理规范，需运用专业知识方能作出准确判断。省卫健委在对韩宝友的答复中提出此类争议需通过医学鉴定予以明确责任的理由成立。案涉医疗行为已经省、市两级医学会作出医疗损害鉴定意见书，鉴定意见书中对浙一医院是否存在医疗过错、医疗过错与医疗损害是否存在因果关系作出了明确判断。案中也并无任何证据证明医师在医疗行为中存在《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第二款第（五）项中所列“隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料”情形。省卫健委以省、市两级医学会作出的医疗损害鉴定意见书对韩宝友的第1项申请请求作出答复，并无不当。诉讼中韩宝友从未明确其申请请求第2项“向申请人公开不予认定的信息资料名称与具体内容”是何含义，故本院认为省卫健委对该项请求未作直接回应亦无不当。上诉人在一审庭审中确认的诉讼请求第二项中的7点内容，部分已经医疗损害鉴定意见书作出专业评判，部分与上诉人的申请书内容重合，本院不再重复阐述。综上，上诉人韩宝友的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人韩宝友负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 波 审判员 秦 方 审判员 王银江 二〇二〇年六月十二日 法官助理李惠娴 书记员寿芳 附： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。 《中华人民共和国执业医师法》 第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （三）造成医疗责任事故的； （四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的； （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； （七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的； （八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的； （九）泄露患者隐私，造成严重后果的； （十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的； （十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的； （十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。