湖南省邵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘05民终950号 上诉人（原审原告）：于某，女，1973年5月16日出生，汉族，住新宁县。 上诉人（原审原告）：杨青青，女，1999年6月12日出生，汉族，住新宁县。 上诉人（原审原告）：杨某，男，2005年2月13日出生，汉族，住新宁县。 法定代理人：于某，系杨某之母。 上诉人（原审原告）：杨必楚，男，1952年12月11日出生，汉族，住新宁县。 上诉人（原审原告）：阳巧连，女，1955年3月18日出生，汉族，住新宁县。 以上五上诉人共同委托诉讼代理人：李福东，湖南湘安律师事务所律师。 以上五上诉人共同委托诉讼代理人：李贵，湖南湘安律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：新宁县人民医院，住所地新宁县金石镇广场路46号。 法定代表人：徐玉光，系该院院长。 委托诉讼代理人：伍铜球，湖南同求律师事务所律师。 上诉人于某、杨青青、杨某、阳巧连、杨必楚因与上诉人新宁县人民医院医疗损害责任纠纷一案，均不服湖南省新宁县人民法院（2019）湘0528民初732号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人于某及其委托诉讼代理人李福东，上诉人新宁县人民医院的委托诉讼代理人伍铜球到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 于某、杨青青、杨某、阳巧连、杨必楚上诉请求：撤销湖南省新宁县人民法院（2019）湘0528民初732号民事判决，改判新宁县人民医院赔偿五上诉人因杨云祥医疗事故造成的经济损失976582元；一、二审诉讼费由新宁县人民医院承担。事实和理由：1、新宁县人民医院在对杨云祥诊疗过程中存在重大过错。2、杨云祥在诊疗过程中没有过错，不应承担责任。3、湘雅司法鉴定中心作出的［2019］临鉴字第Ｙ69号司法鉴定意见书不能作为本案认定医患双方责任的主要依据。4、由五上诉人承担鉴定费于法无据，于理不合。 新宁县人民医院辩称，于某、杨青青、杨某、阳巧连、杨必楚的上诉理由不能成立，请求二审在查明事实的基本上，依法驳回五上诉人的上诉请求。 新宁县人民医院上诉请求：撤销湖南省新宁县人民法院（2019）湘0528民初732号民事判决第一项，在核实杨云祥死亡的合法经济损失后改判新宁县人民医院对五被上诉人按5%的比例进行赔偿；一、二审的诉讼费由于某、杨青青、杨某、阳巧连、杨必楚承担。事实和理由：1、一审对五被上诉人在社保部门领取的工伤补偿待遇的事实没有查清，致新宁县人民医院对丧葬费进行了重复赔偿。2、一审按城镇标准计算杨云祥的死亡赔偿金不当。3、一审对杨云祥死亡的责任承担比例划分不当，新宁县人民医院承担损失的比例不应超过10%。 于某、杨青青、杨某、阳巧连、杨必楚辩称，工伤待遇赔偿与侵权责任赔偿发生竞合时，被害人可以获得双倍赔偿；一审死亡赔偿金按城镇标准计算符合法律规定；一审双方责任承担比例划分不当属实，新宁县人民医院存在重大过错的情况下，承担损失的比例为15%过少，显失公平。 于某、杨青青、杨某、阳巧连、杨必楚向一审法院起诉请求：1、判令新宁县人民医院赔偿五原告因受害人杨云祥医疗事故造成的经济损失1220728元；2、本案诉讼费用由新宁县人民医院承担。 一审法院认定事实：2018年12月14日18时6分受害人杨云祥因胸闷到新宁县人民医院门诊急诊科就诊，行心电图检查后，初步诊断：1、胸闷查因：冠心病？2、高血压病2级，很高危组；3、牙龈炎；4、扁桃体炎。处理结果：收住院。后转入内三科住院治疗。当天20时20分作《首次病程记录》诊疗计划：1、心内科护理常规，告病重；2、完善相关检查；3、护心抗感染以及对症支持治疗；4、上级医师会诊。20时28分作出《入院患者谈话记录》“常态下拟选择的治疗方案：抗感染、护心、活血，改善循环以及对症支持治疗。”“在实施诊疗过程中，可能出现未能预料的情况变化，将适时调整诊疗方案。”同时下达了病重病危通知书，患者妻子于某在记录上签名。21时06分和23时05分作日常病历记录“考虑肾功能不全与尿酸高有关，予以非布司他口服降尿酸”，“考虑胃炎，予以泮托拉唑静滴，胃复安口服”。《抢救记录》“病人于2018年12月14日23：36突发呼叫不应，面色发绀，立即予以高流量吸氧，呼气气囊辅助呼吸，心肺复苏术，肾上腺素静推，心脏电除颤措施抢救”至23：56病人自主呼吸及心跳未恢复，因ＩＣＵ室无床位，15日00：11转出病房至急诊科予以呼吸机辅助呼吸等抢救措施，02：00抢救无效死亡。2018年12月17日新宁县医患纠纷专业人民调解委员会主持双方调解，达成如下协议：一、双方一致选定湖南湘雅司法鉴定中心对杨云祥的遗体解剖，以查明死因。同时对医院是否存在过错进行医疗责任鉴定；二、司法鉴定费用（包括古田公墓区的费用）由医院垫付；三、由医院垫付善后处理费2万元，待尸检后，由医院派车将杨云祥遗体送回水庙镇新中村7组后支付；四、上述两项费用待司法鉴定结论出来后按责任比例承担。2019年1月29日湘雅司法鉴定中心作出鉴定意见为杨云祥系主动脉夹层破裂引起心包填塞致呼吸循环衰竭死亡，2019年3月28日在进行医疗责任鉴定听证陈述会上，因患方对部分送检病历资料不认可，湘雅司法鉴定中心决定不予受理，退回委托鉴定。五原告遂诉至一审法院，并申请一审法院调取新宁县人民医院内三科75床周围自2018年12月14日18：00-23：40分的监控视频，以核查2018年12月14日医院23：05分和23：00分的两次血压测量记录是否伪造，一审法院询问了相关技术人员，监控记录已超保留时间，无法调取。五原告也无其他证据证明两次测量血压记录的真实性，同意以现有病历等资料进行司法鉴定，经一审法院继续委托湘雅司法鉴定中心进行鉴定，鉴定人认为“医方未对患者持续疼痛病情引起重视，未及时请上级医生指导诊治存在过错；由于医方对主动脉夹层动脉瘤疾病的认识不够，在现有门诊临床检查不支持急性冠脉综合诊断后，未对可引起胸闷、疼痛的主动脉夹层及急性肺栓塞等其他疾病进行鉴别诊断，以致未进一步做胸部ＣＴ、ＭＲＩ及Ｄ-二聚体项目等检查鉴别诊断，医方未尽到谨慎注意义务，导致漏诊主动脉夹层动脉瘤，致使患者丧失了及时救治的机会，与患者死亡存在一定因果关系，鉴于患者主动脉夹层动脉瘤病情危重，进展快，基层医院救治困难，建议医方过错参与度为轻微原因力。”五原告对鉴定意见不服，认为未对医院在杨云祥病情护理、治疗过程中的医疗过错、因果关系及过错参与度出具鉴定意见，申请补充鉴定和鉴定人出庭接受质询，一审法院采纳由鉴定人出庭接受了庭审质询。庭审中，鉴定人当庭答复五原告的委托诉讼代理人的提问，认为医方诊疗对患者的病情不存在加重行为，此类病例死亡风险很高，唯一的治疗方法是及时开胸手术治疗，手术技术要求非常高，漏诊应承担轻微责任。另查明，杨云祥生前与于某一家在县城租房居住，均在酒店务工，儿子杨某在新宁一中读书。病发时杨云祥正在酒店工作，经邵阳市人力资源和社会保障局认定杨云祥为视同工亡。杨必楚、阳巧连夫妻共同生育两儿子，次子已在杨云祥故前死亡。2018年度湖南省城镇居民人均可支配收入36698元，职工年平均工资65994元，全年城镇居民人均消费支出23163元。新宁县人民医院垫付了杨云祥丧葬费20000元，支付鉴定费用24500元。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系，是医院医疗侵权责任的构成要件之一。本案医疗争议经湖南湘雅司法鉴定中心组织专家鉴定，作出了司法鉴定意见书，双方对鉴定意见书的真实性均无异议。原告认为未对病情护理和治疗过程中的医疗过错、因果关系参与度出具鉴定意见，申请补充鉴定，因鉴定结论意见是对整个诊疗过程的鉴定，湖南湘雅司法鉴定中心是具有合法鉴定资质的机构，其作出的鉴定意见依据明确，程序合法，依法予以采信。五原告申请补充鉴定，依据不足，不予准许。根据患者杨云祥的病历资料，患者发病特点为急性持续性胸闷，伴剑突下疼痛，但就诊时生命体征尚平稳，医方入院诊断考虑胸闷查因：冠心病，予以了心电图、心肌酶学等检查，不支持急性心肌缺血和急性冠脉综合症诊断，患者病情重，在诊疗计划中虽制定了“上级医师会诊”，下达了“病重病危通知书”，但并未对患者持续疼痛病情引起重视，未及时请上级医生指导诊疗，在现有临床检查不支持急性冠脉综合症诊断后，未对可引起胸闷、疼痛的主动脉夹层和急性肺栓塞等其他疾病进行鉴别诊断，以致未进一步做胸部ＣＴ、ＭＲＩ及Ｄ-二聚体项目等检查，未尽到谨慎注意义务，导致主动脉夹层动脉瘤漏诊，致使患者丧失了及时救治的机会。鉴定意见明确了医方在诊疗过程中未及时请上级医生指导诊治和漏诊主动脉夹层动脉瘤存在过错，并与患者死亡存在一定因果关系，虽考虑基层医院在基础设备和医疗技术征对患者危重病情进展快，救治困难，建议医方过错参与度为轻微原因力，但医方在患者住院近五个小时内并未作对症诊疗，是一种极不负责任的行为，一审法院酌定由新宁县人民医院承担15%的损害赔偿责任。赔偿金额的认定：一、丧葬费：依规定丧葬费按照受诉法院所在地上年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告诉请丧葬费32997元，予以支持。二、死亡赔偿金，受害人杨云祥为农村户籍，原告主张按城镇标准计算损失并提交以下证据：1、2010年8月连续三份《房屋租赁合同》，拟证明事故发生时杨云祥在城镇居住；2、新宁县城小百花宾馆《证明》，拟证明杨云祥有固定收入来源于城镇；3、工伤认定书。足以证明受害人杨云祥在城镇居住满一年以上，其经常居住地在城镇，应按城镇居民标准计算死亡赔偿金为733960元。三、被扶养人生活费，杨云祥夫妻在县城租房务工，儿子杨某在新宁一中读书，与父母一起在县城居住，杨某的生活费应按城镇居民标准计算；杨云祥的父母杨必楚、阳巧连虽均生活在农村，应参照在同一案中其他被扶养人生活费的计算标准，按城镇居民计算，杨必楚、阳巧连生育儿子两个，但次子已先于杨云祥死亡，由杨云祥一人负责赡养义务。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人为未成年的计算至十八周岁，被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，被扶养人有数人的，年赔偿总额累积不超过上年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。故被扶养人的人数及年份前5年被扶养人有3人，只能按一人计算，后9年有2人，亦只能按一人计算，最后3年为一人，共计被扶养人生活费393771元［23163元／年×17年（5＋9＋3）］。四、原告请求赔偿精神抚慰金50000元，考虑受害人自身疾病的原因，酌定精神抚慰金20000元。五、原告请求赔偿误工费和交通费10000元，考虑杨云祥本人当天去医院诊疗即死亡，不产生交通费和误工费，家属处理丧事的交通费、误工费已计算在丧葬费之内，原告亦未提交任何证据证明，该请求不予支持。六、鉴定费24500元。七、医疗抢救费用，原、被告已自行协商，全额退回。综上，各项费用合计为1205228元。由新宁县人民医院承担过程责任15%即180784.2元，扣除其已垫付丧葬费20000元和支付鉴定费24500元，即新宁县人民医院实际应赔偿五原告136284.2元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十八条、第二十九条的规定，判决：一、新宁县人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿于某、杨青青、杨某、杨必楚、阳巧连136284.2元；二、驳回于某、杨青青、杨某、杨必楚、阳巧连的其他诉讼请求。 二审经审理查明，因杨云祥在工作时间发病即时住院治疗，工伤保险部门对杨云祥在医疗时死亡视同工亡，于某认可已向工伤保险部门领取杨云祥的工亡保险金72万余元。二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。二审争议焦点：一、新宁县人民医院在本案中是否存在重大过错；二、湘雅司法鉴定中心［2019］临鉴字第Ｙ69号司法鉴定书意见能否作为本案认定双方责任的主要依据；三、一审判决的双方责任承担比例及鉴定费按责任比例承担是否恰当；四、本案侵权赔偿能否再计算杨云祥的丧葬费；五、杨云祥的死亡赔偿金应按何标准计算。关于焦点一。根据查明的事实及依据湘雅司法鉴定中心［2019］临鉴字第Ｙ69号司法鉴定意见书，新宁县人民医院医院漏诊杨云祥主动脉夹层动脉瘤，致杨云祥丧失及时救治的机会，且因漏诊致使用药、护理存在不当，在本案中存在过错。但因主动脉夹层动脉瘤病情危重，进展快，新宁县人民医院确诊、救治困难，用药、护理存在的不当行为与杨云祥的死亡没有直接因果关系，医方过错参与度为轻微原因力，应认定过错程度较轻。于某、杨青青、杨某、阳巧连、杨必楚提出“新宁县人民医院在对杨云祥诊疗过程中存在重大过错”的上诉意见，本院不予支持。关于焦点二。因湖南省湘雅司法鉴定中心和鉴定人员均具有合法鉴定资质，其作出的［2019］临鉴字第Ｙ69号司法鉴定书，所依据的相关病理资料经医患双方质证同意，参考文献权威，分析说理客观、公正，鉴定意见明确、合理，鉴定程序合法，依法应予采信，故［2019］临鉴字第Ｙ69号司法鉴定书意见可以作为本案认定医患双方责任的主要依据。关于焦点三。一审判决采信［2019］临鉴字第Ｙ69号司法鉴定书意见认定新宁县人民医院过错参与度为轻微原因力，结合医院在诊疗杨云祥过程中的具体行为及本案其他具体情况，酌定由新宁县人民医院承担15%的损害赔偿责任并无不当。另鉴定费，因双方在新人调字［2018］81号人民调解协议书中约定鉴定费按责任比例承担，该调解协议是双方真实意思表示，合法有效，一审按协议约定分配鉴定费正确。对于双方均提出一审划分责任承担比例不当和于某等人提出鉴定费承担按比例划分没有法律依据的上诉意见，本院均不予支持。关于焦点四。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。该规定肯定了受害人（赔偿权利人）对侵权第三人有独立的赔偿请求权，且未规定保险机构的代位求偿权，即第三人侵权赔偿与工伤赔偿机制目前在法律上是并行不悖的，除非法律另有专门规定。本案中，于某虽已领取了杨云祥的工亡保险金72万余元，但在医疗损害责任纠纷中仍应赔偿杨云祥的丧葬费。新宁县人民医院提出一审对丧葬费进行了重复计算赔偿的上诉意见，本院不予支持。关于焦点五。因杨云祥在城镇务工，租住在城镇，且在工作时病故被认定为视同工亡，一审按城镇标准计算死亡赔偿金正确。新宁县人民医院提出“一审按城镇标准计算杨云祥的死亡赔偿金不当”的上诉意见，本院亦不予支持。 综上所述，于某、杨青青、杨某、阳巧连、杨必楚和新宁县人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6164元，由于某、杨青青、杨某、阳巧连、杨必楚负担5183元，由新宁县人民医院负担981元。 本判决为终审判决。 审 判 长  曾昭远 审 判 员  刘劲松 审 判 员  周丽红 二〇二〇年六月二十二日 代理书记员  粟冰心 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……