沈阳市沈北新区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0113民初1763号原告：王丽，女，1964年8月25日出生，住址沈阳市新城子区。委托诉讼代理人：王恩越，女，1986年9月22日出生，住址沈阳市新城子区，系王丽女儿。被告:中意财产保险有限公司，住所地北京市朝阳区建国门外大街乙12号双子座西塔9层。统一社会信用代码：91110000710934692W。法定代表人：陈鹏，系该公司董事长。委托诉讼代理人：张丽丽，系北京盈科（沈阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张琼琼，系北京盈科（沈阳）律师事务所律师。原告王丽与被告中意财产保险有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王丽及其委托诉讼代理人王恩越，被告委托诉讼代理人张琼琼、张丽丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告履行保险责任，赔偿原告意外伤害医疗费10,000元，意外每日住院津贴1500元；2、要求被告承担诉讼过程中产生的交通费和误工费2000元；3、判令被告承担全部诉讼费用。事实和理由：2019年7月27日原告王丽去大连旅游，地点为大连市瓦房店市驼山乡排石沟海边。并在中意财产保险有限公司投保《齐欣-境内神州游荷花计划》保险，保险生效时间2019年7月27日0时至2019年7月31日23时59分59秒，保险内容包括保障利益意外伤害医疗费用（0免赔额，100%赔付）保额10000元、保险利益意外每日住院津贴（50元/天，30天为限）保额1500元。原告王丽于2019年7月27日从沈阳出发，于11时左右抵达大连市瓦房店市驼山乡，入住驼山乡海鲜大姐度假村，地址：驼山乡泡子村排石小河口，房间号二层7号房，与同游朱世娇、潘丽娟、胡玉玲、杨敏等同住。2019年7月28日上午，王丽在入住酒店房间卫生间内滑倒，摔伤左膝盖处，当时左腿不能伸直左脚不敢着地，左膝盖红肿，有同住朱世娇，潘丽娟、胡玉玲、杨敏可以证明。并致电中意财产保险有限公司，中意保险财产有限公司正常受理。2019年7月28日下午4时左右王丽返回沈阳，到中国医科大学盛京医院滑翔院区挂号治疗，此次检查费用共计705.65元。检查后医院建议住院检查治疗，经查左膝关节初带损伤、半月板损伤，建议入院后手术治疗。7月30日入院住院，住院期间进行了膝关节镜下探查清理术，膝内侧副靭带加强缝合重建术，共花费35110.88元，其中床费500.5元，药费11150.5元，检查费529.65元，化验费1275.34元，X光费220元，治疗费931.92元，护理费544.5元，诊查费216元，麻醉费773.3元，手术费8855元，卫材费10015.17，其它99元。两次共计花费35816.53元。在理赔过程中，原告王丽女儿王恩越帮助王丽向中意保险公司“携保网”理赔部门办理理赔。并向携保网的理赔中心系统上传其要求提供的电子版理赔材料包括：住院病例、门急诊收据、医疗住院收费票据、入院费用清单、理赔申请书、旅游照片、农合大病保险补偿分割单、病例复印费收据、银行卡和身份证复印件等办理理赔，上传携保网理赔系统。携保网理赔部门收到电子资料后，发现住院病历中描述的受伤地点是“在家中摔倒”，与索赔申请受伤地点不一致，携保网理赔人员电话告知王恩越受伤地点不一致，王恩越向其反应是医院造成病历登记错误，并要求去医院进行更改，理赔人员同意更改，但同时要提供旅行社的旅行社证明和入住酒店的入住证明后，通话结束。同时携保网要求让旅行社出具旅行证明。当时入住酒店不给提供证明。王恩越向携保网客服人员通电话说明酒店因怕承担责任不提供证明情况，但保险理赔人员回电话要求入住酒店必须提供入住证明。经王丽多次与酒店沟通，入住酒店同意提供入住证明。之后王恩越将更改后的病历、旅行社的旅行证明、入住酒店的入住证明再次上传到携保网理赔中心系统。王恩越向携保网客服反应相关资料己向理赔中心系统上传，要求进行理赔，携保网要求将上述资料原件邮寄至：安徽省合肥市蜀山区新产业园湖光东路1299号电商园2期11栋一楼，理赔中心收，收件电话：055165297400(18656015912)。王恩越及时邮寄。携保网理赔人员收到邮寄的资料后，电话通知王恩越因住院病历中描述的受伤地点第一次错误后有改动，所以只能按保额的50%赔偿即5000元，住院津贴不赔付。王恩越告知原告王丽，王丽不同意。原因是50%不合理，病例虽然有改动但是是事实真相，认为此次意外受伤属保险保障范围，且手续真实，错误处已经核实更改，并且提供相关证明，保险公司不能因此只进行一半理赔，要求按保险责任全额赔偿。被告辩称，原告在被告处投保了《齐欣-境内神州游荷花计划》保险合同，意外伤害医疗险的保险限额为1万元，住院津贴（50元/天，限额30天），原告在发生事故时与被告沟通提供的证明材料存在多处矛盾，其提供的材料中表述的自己家洗澡时摔伤、海边游玩时摔伤等情况与其向被告申请理赔时自述的酒店内摔伤的情况反复矛盾，被告对其真实性有合理怀疑，被告不应当予以赔付；原告向被告诉请的交通费与误工费超出了投保范围，原告承保的保险责任明确为医疗险，一般为意外医疗，不包含由此产生的其他费用，被告诉请的交通费、误工费、诉讼费等费用超出投保范围，被告不应当赔付；原告诉讼请求住院津贴为30天，但实际住院15天，其诉求明显超出应赔付天数，超出部分不符合赔付条件。本院经审理认定事实如下：投保人肖辉于2019年7月23日为原告在被告处投保《齐欣-境内神州游荷花计划》人身意外伤害保险，保险期为2019年7月27日0时0分0秒至2019年7月31日23时59分59秒，目的地为辽宁省大连瓦房店排石，保费2元。意外伤害医疗费用保险金限额10,000元，意外每日住院津贴保险金限额1500元（50元/天，30天为限），备注中注明所有的保险责任及条款均以中意财产保险有限公司签发的正式保险合同之相应条款为准。原告称2019年7月28日于大连旅行期间于旅馆中洗澡摔倒致伤。并于同日返回沈阳入中国医科大学附属盛京医院治疗，经诊断为左膝内侧半月板撕裂、膝关节副韧带损伤、膝关节十字韧带损伤，住院15天（2019年7月30日至2019年8月14日），支出住院期间医疗费35,110.88元,2019年7月28日发生的急诊挂号费15.4元、DR检查费135.85元、CT检查费554.4元，共计35,816.53元。事故发生后，沈北新区新农合大病保险向原告补偿两笔费用，分别是12,349.64元、5114.68元。原告提供保险单、旅游期间入住旅馆负责人证明、户外旅行社证明、同住人员证明、住院发票、急诊挂号单、DR检查费收据、CT检查费收据、住院病案、住院费用清单、沈北新农合住院发票复印件、旅行期间拍摄照片及微信团费转账记录证明其主张。经被告质证，被告对保险单无异议；对旅游期间入住旅馆负责人证明、户外旅行社证明、同住人员证明三性均有异议，认为三份书面证人证言，无法核实其真实性；对急诊挂号单、DR检查费收据、CT检查费收据、住院费用清单、沈北新农合签章的住院发票复印件的真实性无异议，关联性有异议，被告认为不应当进行赔付，因为无法确定是在旅行过程中发生的意外；对住院病案的真实性有异议，被告认为住院病案为复印件且存在多处修改；对照片真实性无异议，但认为无法核实旅行地点及时间，与实际产生意外无直接关联。被告主张只有在符合旅行期间遭受意外伤害的情况下才给予赔偿，且为补充型赔偿，如其他保险公司提供足额保险赔偿的情况下，不再进行赔付。并提供保险条款予以证明。经原告质证，原告对该保险条款有异议，原告认为办理保险的时候并未见到该条款。上述事实，有人身意外伤害保险电子保险单、住院病历、医疗费收据、照片、微信团费转账记录等证据，经庭审质证，在卷佐证。本院认为，投保人为原告投保后，原、被告形成保险合同关系，该保险合同合法有效。保险事故发生后，被告应在保险限额内履行支付保险金的义务，现原告提供证据形成了完整的证据链能够证明其系在旅行期间因意外伤害住院15天，花费医疗费35,816.53元，符合合同约定的旅行期间因意外伤害赔付医疗费用的标准，故对原告要求被告给付意外伤害医疗保险金10,000元的诉讼请求，应予支持。对于原告要求赔付意外每日住院津贴1500元的诉讼请求，因原告实际住院天数为15天，故被告应赔付意外每日住院津贴数额应按750元（计算方式：15*50）计算。对于原告要求被告承担诉讼过程中发生的交通费及误工费2000元的诉讼请求，因超出保险范围，不应支持。保险条款非保险合同，在未成为保险合同条款前对原告不具有必然的约束力，故对被告以此作为免除保险责任的抗辩，不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中意财产保险有限公司于本判决发生法律效力后20日内给付原告王丽意外伤害医疗费用人民币10,000元及每日住院津贴人民币750元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；二、驳回原、被告其他诉讼请求。案件受理136元，减半收取68元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 员 王新平二〇二〇年六月五日法官助理 高 寒书 记 员 韩顺平本案引用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。申请执行期限《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。