河北省迁安市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0283民初156号 原告：邓付力，男，1958年10月8日生，汉族，工人，群众，住迁安市。 委托诉讼代理人：董致民，河北民剑律师事务所律师，代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：尚利坤，河北民剑律师事务所实习律师，代理权限为特别授权。 被告：新华人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路北区军鑫里中环广场写字楼22层（2201-2212房间）、23层（2301-2312房间）、18层（1801-1806、1812房间），统一社会信用代码911302007554901163。 负责人：郭长林，任总经理。 委托诉讼代理人：张秀生，该公司员工，代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：李永良，该公司员工，代理权限为特别授权。 原告邓付力与被告新华人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称新华人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邓付力及其委托诉讼代理人董致民、尚利坤、被告新华人寿公司的委托诉讼代理人张秀生、李永良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邓付力向本院提出诉讼请求：要求被告给付意外伤害残疾保险金160000元并负担本案诉讼费用。事实和理由：2018年1月18日，迁安市龙门建筑工程有限公司在被告处投保“华平团体意外伤害保险附加华丰A款意外伤害团体医疗保险”，保险合同号887676717753，其中华平团体意外伤害保险保险金额总和为800万元、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险保险金额总和80万元，被保险人20人，保险期间为2018年1月18日零时起至2019年1月17日二十四时止。保险合同订立后，迁安市龙门建筑工程有限公司对保险合同中的被保险人人名清单作过变更，将本案原告列为被保险人之一。该保险合同4.1约定：意外伤害残疾保险金的受益人为被保险人本人。2018年8月21日，原告受迁安市龙门建筑工程有限公司指派在迁安市九江线材有限公司工地施工过程中，不慎将油漆溅入眼中，遂前往迁安市中医医院门诊治疗未果，后于2018年8月27日至2018年9月1日在迁安市人民医院住院治疗被诊断为右眼急性视网膜坏死，并建议去往上级医院治疗。2018年9月至2019年1月，原告到北京协和医院就医，被诊断为右眼急性视网膜坏死综合症、右眼视网膜脱离，并建议手术治疗。此次意外伤害事故造成原告右眼失明，构成七级视功能障碍（七级伤残）。本次事故发生时，887676717753号保险合同处于有效的保险期间内。2019年4月10日，经原告申请，被告以银行转账形式向原告支付了附加华丰A款意外伤害团体医疗保险保险金8191.06元。保险合同2.3约定：在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担保险责任。保险合同2.3.1约定：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。因此原告主张按照七级伤残要求被告给付意外伤害残疾保险金为400000元（每人份保险限额）×40%=160000元。事故发生后，原告多次向被告申请理赔意外伤害残疾保险金，但被告均以各种理由推拖不予办理。综上，为维护原告合法权益诉至贵院。诉讼过程中，邓付力增加诉讼请求：增加鉴定费和差旅费3931.5元，原因为被告不同意赔付产生的鉴定费及差旅费，并已补交了诉讼费用。 新华人寿公司辩称，对保险合同没有意见，认可原告在我司投保。对原告的眼睛功能不怀疑，对伤残结果认可，但无法证明因意外导致的伤残。我公司系统中接到的出险报案是2018年8月16日，而原告提交的病历是8月21日，对于2018年8月21日迁安市中医医院的门诊专用诊断证明书和门诊病历的真实性无法确定。对2018年8月27日至2018年9月1日迁安市人民医院眼科住院病历及北京协和医院的病历没有意见。据原告提交的人民医院入院记录，主诉为右眼异物感10天，眼痛、视物模糊3天，现病史：十天前患者无明显诱因出现右眼异物感，以及鉴定书中提到的北京协和医院相关病历记载中均未提到外伤导致就诊的表述和诊断结论，因此我公司认为其致残原因无法仅凭迁安市中医院门诊病历的主诉就确定为外伤导致伤残，故不同意赔付。我公司前期赔付的医疗费8000元是属于小额案件快速赔付，不需要详细调查就可以直接通过，并未严格追究出险原因，前期的赔付和后期的伤残没有关联。就原告的伤情，我司咨询多家鉴定机构，均口头回复称根据病历无法判断是意外导致的，而且原告提出医疗申请和伤残申请的时间间隔较长，当时不涉及伤残事情，我公司当时未对伤残进行详细审核。对票据的真实性无异议，我公司只赔付医疗和伤残，差旅费、鉴定费、住宿费和交通费不属于保险公司理赔范围。 本院经审理认定事实如下：2018年1月18日，迁安市龙门建筑工程有限公司为原告等人在被告处投保“华平团体意外伤害保险附加华丰A款意外伤害团体医疗保险”，保险合同号887676717753，其中华平团体意外伤害保险保险金额总和为800万元、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险保险金额总和80万元，保险期间为2018年1月18日零时起至2019年1月17日二十四时止。2018年8月21日，原告受迁安市龙门建筑工程有限公司指派在迁安市九江线材有限公司工地施工过程中，不慎将油漆溅入眼中，于当日前往迁安市中医医院门诊治疗，诊断为：右眼外伤性结膜炎。2018年8月27日至2018年9月1日在迁安市人民医院住院治疗，诊断为1.急性视网膜坏死（右眼）；2.继发性青光眼（右眼），并建议上级医院进一步诊治。2018年9月至2019年1月，原告到北京协和医院就医，被诊断为右眼急性视网膜坏死综合症、右眼视网膜脱离，建议手术治疗。 2019年1月24日，被告新华人寿公司业务员庞晓芬为原告邓付力进行电话报险。2019年4月10日，被告新华人寿公司以银行转账形式向原告支付了附加华丰A款意外伤害团体医疗保险保险金8191.06元。 原告之伤经本院委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：邓付力外伤后，符合保险七级伤残。原告因鉴定开支检查费1810.5元，差旅费2121元。 另查，该保险合同4.1约定：意外伤害残疾保险金的受益人为被保险人本人。保险合同2.3约定：在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担保险责任。保险合同2.3.1约定：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。其中意外伤害残疾保险金为400000元（每人份保险限额)、七级对应给付比例为40%，即400000元×40%=160000元。 本院认为，被告对案涉保险合同无异议，应按照合同约定履行保险义务。被告辩称原告右眼致残非因此次意外造成，未提交证据予以证明，本院对被告的辩解不予采信。被告称报案信息记载与事故发生时间不一致，对病历真实性不予认可，但经本院查证，该报案信息非原告本人直接报案，而是被告公司业务员向其电话客服人员报险描述记载，且未提交其他证据反驳原告，本院对被告的该辩解不予采信。根据原告提交的门诊诊断记录、诊断证明、住院病历等证据，结合鉴定意见书及被告在2019年4月10日已就该伤向原告支付了意外伤害团体医疗保险保险金8191.06元的情况，本院认为被告应对原告因意外造成眼部受伤并致七级伤残继续履行赔付义务。因鉴定产生的检查费、差旅费系确定本案损失所产生的必要合理费用，被告应予承担。 综上所述，被告应赔付原告各项损失163931.5元（意外伤害残疾保险金160000+检查费1810.5元+差旅费2121元）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第二款的规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告邓付力各项损失人民币163931.5元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3,579元，减半收取计1,790元，由被告新华人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  玄振红 二〇二〇年六月十九日 法官助理张钰莹 书记员马超 ——