河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1423民初563号原告:徐某，男，汉族,1979年1月26日出生，住河南省宁陵县。委托诉讼代理人:赵东昌，河南信陵律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地商丘市民主路329号,统一社会信用代码：91411400737403787A。负责人:叶福军，该支公司总经理。委托诉讼代理人:**，该支公司员工。委托诉讼代理人:郁龙，该支公司员工。原告徐某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐某及其委托诉讼代理人赵东昌、被告委托诉讼代理人**、郁龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐某向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告继续履行乐享百万医疗保险合同,赔偿原告下余的医疗费43952.62元;2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年7月28日，原、被告签订金诺人生××保险和乐享百万医疗保险合同，原告依约向被告支付了保险费，被告承诺在原告得病时，被告最高赔偿原告200万元。2019年11月15日，原告得了直肠癌，合作医疗报销一部分，被告承保的金诺人生××保险给原告赔偿了20万元。被告承保的乐享百万医疗保险本应先垫付原告的医疗费，而被告没有垫付，已构成违约。现被告应赔偿原告医疗费43952.62元，被告却不予赔付，为此发生争议。为维护原告的合法权益，诉至法院。被告辩称，第一，原被告之间签订的保险合同是依据保险法第十一条、十二条的规定，基于双方意思自治的基础上订立的商业保险合同，是双方意思真实的表示，双方的权利义务在合同中有明确的约定，应当严格按照合同的契约精神，各自履行；第二，在投保时被告已经对合同条款及相关事项依法尽到询问提示和明确说明义务，投保人也作出了对保险产品的肯定性说明，签字予以确认；第三，原被告签订的保险合同，住院费用医疗保险在保险合同第2.4条，保险责任明确约定了保险金的赔付和计算公式（申请保险金时已经从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金等于被保险人发生的合理且必要的医疗费用综合减去被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和再减去约定的免赔额，再乘以百分之百），本合同2.5条免赔额约定了被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，本合同的免赔额约定为1万元，因此原告诉求43952.62元无事实及法律依据；第四，原告因直肠癌入院治疗的日期为2019年11月15日，病例记载大便带血半年，结合投保时间属于保险法第十六条的规定，过失不如实告知不予理赔，保险公司依法退还原告全额保险费541元，保险合同终止；第五，根据保险法的相关规定，原告在投保两年内保险公司查证有不如实告知的情形，保险公司根据保险法第十六条规定，保险人有权解除合同，解除权是形成权，单方作出即可生效，无需对方同意，××例显示，其身体存在异常系其过失不如实告知，而不是故意不如实告知，所以我们退还全额保费，不予理赔。根据诉辩双方意见，本庭归纳本案庭审争议的焦点为：原告要求被告继续履行乐享百万医疗保险合同，赔偿原告下余的医疗费43952.62元，有无事实及法律依据，其诉讼请求是否应当得到支持。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的两次住院病历，被告提出异议，认为原告住院病历主诉记载大便带血半年，证明原告在投保前已有相关症状，投保时未对保险公司如实告知。本院认为,住院病历中原告主诉的内容是原告自己根据日常生活经验的自我诊断，并非由医院医师或医疗仪器进行检查并诊断，××范围，且大便带血与其所发生的直肠癌之间无必然联系，故被告抗辩原告在投保时未对保险公司如实告知，本院不予采信。对被告提供的乐享百万医疗保险（H2018）条款中关于免赔额的条款，原告提出异议，认为没有免赔1万元的说法，被告承诺合作医疗报销后全部进行赔偿。本院经审查认为，根据保险合同关于免赔额的约定，××医疗保险金的免赔额为0，原告所患××，因此没有免赔额，故被告抗辩1万元免赔额的理由不成立，本院不予采纳。对被告提交的个人人身保险保险单中的健康告知及客户权益保障确认书暨保险合同回执，原告提出异议，认为原告没有收到保险条款，被告工作人员也没有将保险条款的电子版转发给原告，是在被告工作人员的手机上签的字，该电子保险单的内容，原告没有看，被告也没有告知。本院经审查认为，如实告知的前提是被告对原告进行询问，被告提交的证据不足以证明其已向原告进行了询问，且被告没有向本院提供相关证据证明已将电子保险合同发送给原告,因此无法认定原告未如实告知的事实，故被告抗辩其已尽到询问、提示和明确说明义务，本院不予采信。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告徐某作为被保险人于2019年7月28日在被告处投保了乐享百万医疗保险（H2018）一份，保险单号：390081907966121，约定基本保险金额为1000000元，保险期间自2019年7月28日0时起至2020年7月27日24时止，交费方式为一次性支付，保险费为541元。合同约定:2.4保险金计算方法：对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）*100%。2.5免赔额：“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。”6.1明确说明与如实告知：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”2019年11月15日，原告徐某因病入住河南省肿瘤医院，入院诊断：“直肠占位”。住院诊疗经过：“入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2019年11月22日在全麻下行“Dixon加回肠造瘘术”，手术顺利，术后恢复可。××理：（部分直肠部分乙状结肠）隆起型中分化腺癌，侵及粘膜下层。未见肯定的脉管内癌栓及神经侵犯。出院诊断：“直肠癌术后”。2019年12月15日，原告徐某因腹痛第二次入住河南省肿瘤医院，出院诊断：“直肠癌术后腹痛”，前后两次住院原告除去医疗保险报销部分自行支付医疗费43952.62元。后原告向被告申请理赔，被告不予理赔并于2020年1月19日向原告下达解除上述保险合同的通知，并退还保险费541元。为此，原告诉讼来院。本院认为,原告徐某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。本案原告徐某被确诊为直肠癌，符合保险合同约定的被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，在指定的医疗机构进行治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用，××医疗保险金的情形,被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司应在保险合同约定的保险理赔限额内履行赔付的义务。按照保险合同约定的费用补偿原则，被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险人应在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。故对原告要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司赔付原告下余的43952.62元医疗费的诉讼请求,本院予以支持。原告主诉大便带血半年的内容是原告自己根据日常生活经验的自我诊断，并非由医院医师或医疗仪器进行检查并诊断，且大便带血与其所发生的直肠癌之间无必然联系，不能确定原告患有××，故无法说明原告徐某在投保时隐瞒病情，恶意投保。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司抗辩称在个人人身投保单健康告知事项中关于便血的情况，原告进行了否认；在客户权益保障确认书暨保险合同回执中，关于投保须知、健康告知、保险责任免除等条款再次对投保人进行了提示，原告签字确认，因此证明原告未如实告知，被告已尽到提示义务。但案涉保险系通过智能手机投保，全部操作均需在智能手机终端上操作，被告未提交投保系统操作时当事人的相关视频资料或图像资料，其并未就被告主张的事项向原告进行了询问，被告提交的证据不足以认定其已向原告进行了询问，故被告对本案保险合同不享有解除权,其单方向原告下达解除通知不产生解除合同的效力。被告的上述抗辩理由不能成立,本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司支付给原告徐某保险金43952.62元,被告已退还原告的保费541元,由原告返还给被告,上述款项折抵后,由被告支付给原告43411.62元,于本判决书生效后十日内履行完毕（被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司可直接将理赔款汇入开户行：中国建设银行股份有限公司宁陵支行；账户名：宁陵县财政国库支付中心；账号：41×××90）；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司继续履行原、被告签订的本案所涉乐享百万医疗保险合同(合同编号:390081907966121)。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取449元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提供副本一式五份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  马建学二〇二〇年六月十二日法官助理路聪科书记员赵凯