黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0206民初425号原告：郝杰，女，1970年5月13日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人：张国君，男，1971年2月7日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。被告：富德生命人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区卜奎南大街爱格广场4、5层。负责人：李熹微，系该公司总经理。委托诉讼代理人：梁琳琳，系该公司员工。委托诉讼代理人：张磊，系该公司员工。原告郝杰与被告富德生命人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称：富德人寿齐齐哈尔支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年4月13日受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。郝杰、富德人寿齐齐哈尔支公司委托诉讼代理人梁琳琳、张磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郝杰向本院提出诉讼请求：请求依法判令被告富德人寿齐齐哈尔支公司按保险合同约定，赔付郝杰医疗费59372.01元。事实和理由：2017年10月18日，原告郝杰与被富德人寿齐齐哈尔支公司经协商达成协议，签订“富德生命康健无忧A款重大疾病保险”合同。之后，郝杰一直按合同约定全面履行合同义务。2019年10月14日，郝杰确诊为肺部恶性肿瘤，经齐齐哈尔医学院附属第一医院及哈尔滨肿瘤医院治疗，现已基本痊愈，但还需复查。后郝杰按保险合同约定，要求富德人寿齐齐哈尔支公司赔付相应费用时，但该公司以其所受伤残为先天性疾病为由拒赔,故郝杰诉至法院，请求法院支持郝杰的诉讼请求。被告富德人寿齐齐哈尔支公司辩称，2017年10月18日郝杰与公司签订《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》、《富德生命附加意外门诊急诊医疗保险》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》保险合同，保单号：P000000051548710，被保险人和受益人均为郝杰。2019年10月14日郝杰在齐齐哈尔市医学院附属第一医院诊断为左肺叶周围型肺癌。2019年10月24日郝杰在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院被诊断为肺错构瘤并进行手术。2019年12月25日郝杰向富德人寿齐齐哈尔支公司提出理赔申请。根据保险合同免责条款第十条先天性畸形、变形或染色体异常（释义十八）--《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中，郝杰所确诊的肺错构瘤是一种先天性疾病，因此富德人寿齐齐哈尔支公司下达理赔决定通知书：按照《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》条款第八条的约定，富德人寿齐齐哈尔支公司不承担因先天性疾病产生的住院费用补偿保险金赔偿责任。综上，富德人寿齐齐哈尔支公司在履行与郝杰订立的保险合同中，均积极善意的履行合同义务，并不存在违约行为，故请求法院驳回原告的诉讼请求。原告郝杰围绕诉讼请求依法提供证据如下：1.郝杰和张国君结婚证复印件1份,证实双方的婚姻关系。2.保险合同2份、保险单2份、保险费专用收款凭证1份、电子投保单1份、系统截图1份，证实郝杰从2017年10月20日开始在被告保险公司投保《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》、《富德生命附加意外门诊急诊医疗保险》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》，每年都缴纳保费，所有险种保费均延续到2020年10月18日。3.出示齐齐哈尔医学院附属第一医院住院病案1份、哈尔滨医科大学附属第三医院住院病案复印件1份，证实郝杰于2019年10月14日第一次住院，2019年10月22日去哈尔滨医科大学附属第三医院住院治疗，生病的时间在保期范围内。4.出示齐齐哈尔医学院第一附属医院住院费票据复印件1份、哈尔滨医科大学附属第三医院住院费票据复印件1份，证实住院费总计59372.01元。被告富德人寿齐齐哈尔支公司对以上证据的质证意见是：对证据1-3没有异议，投保的险种及保费延续时间都属实，原告郝杰发病期间在保期范围内。证据4中，经过医保报销后郝杰看病个人实际花费应为23759.49元。被告富德人寿齐齐哈尔支公司为证明自己的主张，向本院提供如下证据：1.出示《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》、《富德生命附加意外门诊急诊医疗保险》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》保险合同1份、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》1份，证实原告郝杰病症肺错构瘤，根据保险合同免责条款第六页第十条为先天畸形、变形或染色体异常（释义十八），不在赔付范围内。2.出示光盘1份，是当时回访郝杰的录音，证实郝杰知晓免责事项。3.出示齐齐哈尔市城镇居民基本医疗保险住院结算单1份，证实郝杰已经在医保进行了报销，自行负担部分为19522.25元，这个是哈尔滨看病费用实际花销，加上富区实际看病个人花费4237.24元，共计23759.49元。4.出示发票2张，证实郝杰在富德人寿齐齐哈尔支公司投保的所有险种都在正常缴纳保费，郝杰住院是在保险期间内。原告郝杰对以上证据的质证意见是：对证据1中合同本身没有异议，但是对于免责条款不知道，也没有人提示；对证据2，保险员说让郝杰接电话的时候回答知道了，实际上没有人给郝杰讲免责条款到底是什么；证据3属实，郝杰个人花费部分为23759.49元；对证据4没有异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院认证如下：对原告郝杰提供的证据1-4，被告富德人寿齐齐哈尔支公司提供的证据1-4的真实性本院予以确认，但对上述证据需要证明的内容，本院将结合案情加以综合评定。根据当事人的陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下:2017年10月原告郝杰在富德人寿齐齐哈尔支公司投保了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》、《富德生命附加意外门诊急诊医疗保险》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》，投保人郝杰已全额缴纳保险费，所有险种保费均延续到2020年10月。2019年10月14日郝杰在齐齐哈尔市医学院附属第一医院被诊断为左肺叶周围型肺癌。2019年10月24日郝杰在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院诊断为肺错构瘤并进行手术。两次住院花费医疗费共计59372.01元，经医保报销后，郝杰个人实际支付医疗费为23759.49元。原告郝杰向被告富德人寿齐齐哈尔支公司提出理赔申请后，该公司于2020年4月20日作出《理赔决定通知书》：公司不承担住院医疗费用补偿保险金额赔偿责任，原因为郝杰因肺错构瘤导致住院治疗，属于先天性疾病，按合同约定，不承担赔偿责任。故郝杰诉至法院，请求法院支持郝杰的诉讼请求。本院认为，原告郝杰在被告富德人寿齐齐哈尔支公司处投保了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》、《富德生命附加意外门诊急诊医疗保险》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》，郝杰支付了相应的保险费，富德人寿齐齐哈尔支公司为其签发保险单，是双方的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，该保险合同依法成立并合法有效，对双方均有法律约束力，双方应按照合同约定履行。对于郝杰主张的医疗费59372.01元，经核实，其个人实际支付医疗费为23759.49元，故富德人寿齐齐哈尔支公司应赔付郝杰医疗费23759.49元。对于被告富德人寿齐齐哈尔支公司提出原告郝杰所患的肺错构瘤为先天性疾病，不承担赔偿责任的辩解意见，因其提供的证据不足，无法证实其主张，故对该辩解本院不予采纳。依据《中华人民保险法》第十一条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司赔偿原告郝杰住院医疗费用补偿保险金23759.49元。执行办法：待本判决生效后立即执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1284.30元，减半收取642.15元，由原告郝杰负担445.15元，由被告富德人寿齐齐哈尔支公司负担197.00元（此款已由郝杰预付，富德人寿齐齐哈尔支公司将其承担部分随案件款一并给付郝杰）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  吴昊二〇二〇年六月二十八日书记员  刘笑