河南省虞城县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1425民初2236号原告：**，男，1986年5月3日出生，汉族，住河南省虞城县。原告：李岩，男，1989年4月12日出生，汉族，住河南省虞城县。原告：李岩芳，女，1991年1月5日出生，汉族，住河南省虞城县。原告：张凤连，女，1961年10月26日出生，汉族，住河南省虞城县。上述原告委托诉讼代理人：袁红厂，河南向东律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，统一社会信用代码：914101006831884518，住所地河南省郑州市（郑东新区）农业南路51号太平洋保险大厦3、4层。负责人：冯金涛，总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告**、李岩、李岩芳、张凤连与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案受理后，依法由审判员梁培勤适用简易程序在本院第三审判庭公开开庭进行了审理。原告**及委托诉讼代理人袁红厂、被告太平洋人寿公司委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求，1、要求被告赔付原告保险金279832元；2、诉讼费由被告承担。事实及理由：李某于2020年3月1日因疾病入住商丘市第一人民医院进行治疗，花费医疗费7618.15元。因病情严重于2020年3月5日出院后即转往郑州大学第一附属医院，××，入院后进行主动脉瓣机械瓣膜置换手术、开胸探查术等手术，花费医疗费643571.43元。李某因病情继续恶化于2020年4月9日出院后死亡。李某之子**在李某生前，在被告处为李某投保有乐享百万医疗保险，合同生效日为2018年5月20日，保险期限一年，基本保险金额100万元；2019年5月被告从原告卡里划走保险费1278元，保险合同继续续保一年。李某共计花费医疗费65万多元，××发生在保险合同期内，扣除医保后剩余的279832元应有被告负担。经原告与被告协商未果，为此向法院起诉。被告太平洋人寿公司辩称，1、被保险人在投保时正处于烧伤住院期间，投保时在投保单中故意隐瞒其上述患病事实。××，严重违反保险法规定的如实告知义务，属于欺诈行为，在原告理赔时被告发现了被保险人带病投保的事实。2、被告依照保险法的规定对被保险人送达了《理赔决定通知书》，解除了双方之间的保险合同，作出不承担保险金给付责任的通知。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告向本院提交的证据材料是，1、原告的身份证、村委会证明各一份，证明原告适格，原告为第一顺序法定继承人,除原告外无其他第一顺序继承人,原告为受益人；2、村委会证明5份，证明原告与死者李某的关系，李某因病死亡,原告为受益人；3、××例、住院证、出院证、住院费用汇总清单、住院收费票据(发票)各一份，死者李某在郑州大学第一附属医院住院病历、住院证、出院证明书、××人费用汇总明细清单、住院收费票据(发票)各一份;证明死者李某因主动脉瓣机械瓣膜置换术的住院治疗及医疗费花费情况；4、李某为被保险人的乐享百万的保险单及该保险的保险条款，**的银行交易账户明细，证明1.死者李某生前作为被保险人,在被告处购买有乐享百万医疗保险，2.2019年被告在投保人**账户划走李某的续保费,该保险自动延期一年,××发生在保险合同期限内,被告应当承担保险赔付责任；5、判例一份，证明李某多年前烧伤和本次主动脉瓣机械瓣膜置换术没有因果关系,不能说明隐瞒病情投保,被告应承担,赔付责任。被告对原告提交的证据质证意见是，对证据1、2真实性无异议；对证据3真实性无异议，对证明目的有异议，××投保，被告有权依法解除保险合同，并拒付保险金；对证据4真实性无异议，意见同证据3；对证据5有异议，该份判例并不属于证据范畴，我国也非判例性国家，且两案不具有可比性，没有参照的价值。被告向本院提交的证据材料是，第一组1、个人人身保险投保单一份，2、个人人身保险保险单一份，3、乐享百万医疗保险(H2017A)条款一份;证明1、本案原告对被告的诉讼主张属于保险合同法律关系,因保险合同引发的纠纷应当依照保险单、投保单、保险条款等合同约定及相关保险法规定进行处理；2、被保险人在投保时正处于烧伤住院期间,在投保单中被保险人在第四部分告知事项中故意隐瞒了该事实；3、根据投保单中第七部分声明与授权第1条的内容可知，被保险人对告知事项栏内按“告知说明”要求作的任何一个回答均为“否”，如其中任一项为“是”,保险人不接受投保，如有隐瞒或日后发现与事实不符,即使保险单签发,保险人可依法解除本保险合同,对于合同解除前发生的任何保险事故保险人不负保险金给付责任；4、根据投保单中第七部分声明与授权第2条的内容可知，被告已向投保人就免除和限制保险责任的条款等事项作了详细解释和明确说明,投保人对上述内容均已了解并同意遵守。第二组1、原告病历一份，2、理赔决定通知书一份;证明因在投保时,被保险人隐瞒了正处于住院治疗烧伤的事实，在原告申请理赔时被告发现了原告带病投保的事实,并依照保险法和合同约定向原告作出了解除保险合同、不承担保险金给付责任的通知。原告对被告所举证据质证意见是，对第一组证据真实性无异议，对证明目的有异议，一是能够证明原告的父亲生前在被告处投有医疗保险，××发生在保险期内，符合保险合同约定的理赔条件（心脏瓣膜手术），因此被告应该承担保险责任；××投保，通过被告提交的病历可以看出李某曾因烫伤住院治疗，××没有因果关系，不存在法律上及医学上的关联性，不影响被告是否决定承保的选择；三是根据保险法解释二的规定，投保人的告知义务仅限于保险人的询问范围和内容，当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负责举证，对于本案，××进行过询问，因此被保险人并没有隐瞒相关病情的行为，所以被保险人不存在投保时隐瞒。对第二组证据真实性无异议，但被告提供的病历上面注明入院时间为2018年5月17日，出院时间为5月22日，注明为烫伤，××事隔两年之久，被告在第二次续保时主动划走投保人保险费，续保之前并没有对李某烫伤事实提出过异议，且烫伤和心脏瓣膜手术没有任何关联性，因此被告应该承担保险责任。因保险合同具有射幸性特征，是否赔付是一个不确定的事件，投保时患病并不一定导致事故的发生，××没有关联性，这符合保险的射幸性，因是在保险期内发生的，被告理应承担给付保险金的义务。本院对原、被告所举证据作如下分析认证：原告提交的证据1、2、3、4以及被告提交的证据，双方对其真实性无异议，能够证明案件的相关事实，本院予以采信。原告提交的证据5，因与本案不具有关联性，不予采信。根据上述证据并结合当事人的陈述意见，本院对本案事实确认如下：2018年5月19日，投保人**在被告处为李某投保乐享百万医疗保险，合同生效日为2018年5月20日，保险期间一年，基本保险金额100万元为限，免赔额为1万元，投保人并缴纳了保险费，签订了保险合同。保险合同到期后被告同意继续续保，并于2019年5月27日收取保险费1278元，保险合同继续续保一年。2020年3月1日，李某在商丘市第一人民医院就诊，被诊断为：1、××，2、不稳定型心绞痛，3、心功能Ⅱ级，4、××1级（极高危），5、主动脉狭窄；入院治疗，花费医疗费7618.15元。2020年3月5日出院后转入郑州大学第一附属医院住院治疗，诊断为主动脉瓣狭窄、××，入院后进行主动脉瓣机械瓣膜置换手术、开胸探查术等手术，花费医疗费643571.43元。李某因病情恶化于2020年4月9日出院后死亡。原告认为××发生在保险合同期间内，属于保险合同约定的保险责任，申请保险公司理赔未果，向法院提起诉讼。另查明，原告**、李岩、李岩芳系李某的子女，原告张凤连与李某生前系夫妻关系，四原告为第一顺序法定继承人即受益人。李某生前曾因烧伤于2018年5月17日入住商丘市第一人民医院进行治疗，诊断为右小腿、右上臂体表小于10%的烧伤，同年5月22日出院。本院认为，李某的亲属作为投保人与被告签订的乐享百万医疗保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律及行政法规的禁止性规定，合同合法有效，双方应严格遵守。原告方按合同的约定交纳保险费，被告应按合同约定承担保险责任。××住院医疗，××医疗，被告应承担医疗保险金的赔付责任。被告认为在投保时原告隐瞒病情未履行如实告知义务，本院认为，被告没有举证证明在投保时已向投保人或被保险人进行明确询问的事实，××投保，根据被告提交的病历显示李某曾因烧伤住院治疗，××无因果关系，并不影响被告承保，且被告在一年后续保时没有提出异议，并主动收取保险费，故被告的答辩观点不能成立，本院不予采纳。被保险人李某住院医疗共计花费医疗费651189.58元，扣除免赔额1万元，再减去医保376347.48元后，按照保险合同约定，被告应向原告赔付保险金为264842元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效之日起七日内在保险限额范围内赔付原告**、李岩、李岩芳、张凤连保险金人民币264842元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5498元减半收取2749元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。上诉人应从递交上诉状之日起7日内向河南省商丘市中级人民法院交纳上诉费5498元。户名：商丘市财政局；账号：80×××11；开户行：中原银行商丘归德支行；汇款用途：上诉费，并将交费凭证提交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员  梁培勤二〇二〇年六月三十日书记员  张胜锦