浙江省嵊州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0683民初1935号 原告：王玉燕，女，1959年11月3日出生，汉族，住新昌县。 原告：王慧兰，女，1983年12月28日出生，汉族，住新昌县。 原告：王慧江，男，1986年8月8日出生，汉族，住新昌县。 上述原告委托诉讼代理人：谷光辉，浙江浙杭律师事务所律师。 被告：嵊州市第五人民医院，住所地嵊州市三江街道领带园二路2弄1号。 法定代表人：骆超，院长。 委托诉讼代理人：任江峰，浙江大丰律师事务所律师。 原告王玉燕、王慧兰、王慧江与被告嵊州市第五人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月24日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王玉燕、王慧兰、王慧江及其共同委托诉讼代理人谷光辉，被告嵊州市第五人民医院的委托诉讼代理人任江峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王玉燕、王慧兰、王慧江向本院提出诉讼请求：要求判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失469349.27元。事实与理由：患者王国平是原告王玉燕的丈夫，原告王慧兰、王慧江的父亲。2018年1月1日，患者王国平因“大量饮酒30余年，再发眠差、行为异常半月”，去被告处就诊并入院治疗。入院时血压162/87mmHg，入院诊断：1、使用酒精所致的精神和行为障碍；2、高血压。入院后予奥氮平口服液治疗，其余无特殊检查及治疗。2018年1月8号起，患者多次呕吐、腹泻且无进食，向被告反复多次反映后未予重视，无相应检查及处理。直至2018年1月9日9时许，被告护士发现患者脸色差、四肢冰冷，经汇报医生后经初步处理后效果不佳，被告医生遂打120将患者送至嵊州市人民医院治疗，途中患者呼吸心跳停止，到达嵊州市人民医院经抢救无效而宣布死亡。原告曾于2018年5月24日向法院提起诉讼，案件审理过程中，法院委托浙江大学司法鉴定中心鉴定。原告认为，被告对患者的诊疗过程存在过错，患者入院时血压明显较高、血糖较低，被告未予充分重视，也未予规范检测。入院后辅助检查不全面，导致对患者的病情评估不全面，进而影响诊断与治疗。患者反复多次呕吐腹泻且无进食，被告仍然不予重视，无相应的检查及处理，导致患者病情变化，失去诊断及治疗时机，进而导致死亡结果的发生。被告的过错行为侵犯了原告的合法权益，给原告带来了一定的物质和精神损害。为维护原告的合法权益，向法院提起诉讼。 被告嵊州市第五人民医院答辩称，被告和原告方均不希望原告的亲属死亡，原告亲属死亡的原因是由于其自身疾病心源性猝死造成的，该病在临床上死亡率极高，较难预测和预防，抢救生存率低。医方在患者住院期间，已按照医疗常规给患者做相应的检查，如血常规、心电图等，被告对患者的诊疗行为均符合医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过错。被告的诊疗行为与造成的后果并无因果关系，无需承担赔偿责任。同时医者也非万能，不能把患者自身一些因素造成的后果归责于医方，而且根据一事不再诉的原则，原告的诉请也应当予以驳回。针对原告方诉讼请求中的一些项目，除抢救费用之外的医疗费用是属于治疗精神疾病所引发的，该费用不应当列入赔偿清单。第二，护理费是不存在的，因为患者住院期间医院是全封闭管理的，不需要家属护理。第三，死亡赔偿金不符合城镇标准的赔偿。第四，交通费用是不存在的，因为原告方没有提交相关的票据。关于鉴定费在（2018）浙0683民初440号案件当中已明确由原告方承担。精神抚慰金因为不是被告的原因造成，所以无需承担。 当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了证据质证，其中原告方为证明其诉讼请求提供的证据有： 证据1、户口本和亲属关系证明各1份，证明原告方与患者之间的关系。 证据2、2018年1月1日嵊州市第五人民医院精神科入院记录4页。 证据3、嵊州市第五人民医院病程记录2页。 证明4、嵊州市第五人民医院护理记录1页，与证据2-3一起证明患者在被告医院诊疗经过及存在过错的事实。 被告对上述证据的真实性没有异议，只能证明患者在被告处就医及治疗，同时可以证明患者在八年前已经无法正常工作了。 证据5、嵊州市120急救中心院前急救记录、抢救记录、嵊州市人民医院门诊病历各1页，证明患者转院抢救的经过及抢救无效死亡的事实。被告经质证对病历的真实性没有异议，但对原告方的证明目的有异议，说明患者已经经过充分的抢救，不能证明被告的诊疗行为与患者的死亡后果存在因果关系。 证据6、居民死亡医学证明书1份。被告经质证对真实性没有异议，但不能证明与被告之间有因果关系。 证据7、嵊州市第五人民医院资金结算票据1份、嵊州市人民医院门诊收费票据3页，证明医疗费用的支出。被告质证认为医疗费用中只有1236.38元是抢救费用，其他费用是治疗精神疾病的费用，应由原告自己承担。 证据8、2018年3月5日新昌县回山镇官塘村村委会出具的豆腐作坊证明1份，证明患者生前收入来源为非农收入，赔偿标准应当适用城镇居民标准。被告质证认为不符合证据的三性，既没有出具这份证明的相关人员的签字，也没有相关的证照证明。 在（2018）浙0683民初4440号一案中，经原告申请，关于被告对患者的诊疗行为是否存在过错及其过错行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系及其原因力大小，本院委托浙江大学司法鉴定中心进行了鉴定，该中心作出证据9、浙大司鉴中心（2019）临鉴（医）字第41号法医临床鉴定意见书1份。被告经质证对鉴定书的真实性、合法性没有异议，但对原告要证明患者死亡和被告之间存有因果关系有异议，在鉴定意见书中，已经详细明确了原告家属的病情，患者因大量饮酒，是酒精所致的精神和行为障碍，同时也说明了患者死亡的原因是心源性疾病，被告在原告家属的死亡当中不存在医疗过错行为，所以不能达到原告的证明目的的。 被告为证明其答辩理由提供的证据与在（2018）浙0683民初4440号一案中提供的证据一致，主要有： 证据10、嵊州市第五人民医院精神科入院记录4页。 证据11、入院知情谈话书、非自愿住院告知书、保护性医疗措施告知书各1份。 证据12、自杀危险性评估单1页， 证据13、外显攻击行为量表1页。 证据14、嵊州市第五人民医院12导联心电图报告1页。 证据15、嵊州市第五人民医院快速血糖检测记录单1页。 证据16、2018年1月2日嵊州市第五人民医院检验报告单9页。 证据17、2018年1月5日嵊州市第五人民医院检验报告单1页。 证据18、2018年1月3日、6日杭州迪安医学检验中心检测报告单各1页。 证据19、2018年1月3日嵊州市第五人民医院彩色超声报告单1份。 证据20、2018年1月3日嵊州市第五人民医院CR影像诊断报告单1页。 证据21、2018年1月2日嵊州市第五人民医院90项症状清单1页。 证据22、2018年1月2日嵊州市第五人民医院生活事件量表1页。 证据23、2018年1月2日嵊州市第五人民医院抑郁自评量表、焦虑自评量表各1页。 证据24、嵊州市第五人民医院病程记录3页。 证据25、嵊州市第五人民医院出院记录1页。 证据26、嵊州市第五人民医院护理记录1页。 证据27、嵊州市第五人民医院体温单2页。 证据28、嵊州市第五人民医院长期医嘱单1页。 证据29、嵊州市第五人民医院医嘱记录1页。 证据30、2018年10月9日嵊州市第五人民医院作出的王国平在五院治疗之情况说明1份。 证据31、绍兴文理学院司法鉴定中心作出的绍文司鉴中心（2018）病鉴字第1号司法鉴定意见书1份。 原告方对上述证据认为被告只作了陈述，没有重新提供证据，不发表质证意见，由法院作出认定。 对上述证据本院认证如下：因被告对证据1-7、证据9的真实性没有异议，其载明的内容对本案事实具有证明效力。因被告对证据8存有异议，故仅凭该证据不能达到原告方的举证目的。原告方对证据10-31虽未发表质证意见，但其内容属于司法鉴定的基础材料，其证明效力应予采信。 本院经审理认定的事实如下：2018年1月1日，患者王国平（1955年8月13日出生）因“大量饮酒30余年，再发眠差、行为异常半月”，家属担心其病情加重让患者到被告嵊州市第五人民医院住院接受全封闭治疗。被告医生对患者进行体格检查：体温36.4℃，脉搏76次／分，呼吸18次／分，血压162／87ｍｍＨＧ，初步诊断为1、使用酒精所致精神和行为障碍；2、高血压病？被告的诊疗计划为1、××护理。2、完善各项检查，其中心电图报告：窦性心律，ＣＲ影像诊断报告单：心肺膈未见明显Ｘ线异常，血生化检查磷酸肌激酶586Ｕ／Ｌ。3、抗××药（奥氮平片5ｍｇｂｉｄ）治疗，根据病情逐步调整剂量。4、对症支持及共娱、暗示治疗。5、入院自杀性评估Ｎｏｒｍａｌ,外显攻击行为量表分为11分，防冲动。6、患者血压偏高，考虑与情绪不稳定有关系，继续观察。同年1月4日被告对患者增加奥氮平片剂量至10ｍｇｂｉｄ、氯硝西泮片减量至1ｍｇ／晚治疗，注意观察。1月8日13:10巡视病房时，患者自诉上吐下泄，医生嘱其卧床休息，多饮温开水，继续观察，患者晚饭未吃。1月9日患者5:45分左右起床时不小心跌倒，立刻给予扶起，安置在床上，让其休息，患者自诉乏力，7:00测血压150／100ｍｍＨｇ;后患者自诉有呕吐，为胃内容物，量较少，左上腹痛，自觉头晕，走路不稳，经检查体温36.2℃，血压113／73ｍｍＨＧ，脉搏759次／分，测氧饱和度90%，巩膜无黄染，腹部平坦，无紧张感，左上腹压痛；当时患者意识清，定向力完整，精神较软，对酒精渴求较明显，被告立即予以吸氧，并予氯化钠注射液250ｍｌ＋纳洛酮针0.8ｍｇ、葡萄糖注射液500ｍｌ＋维生素Ｂ6针0.2＋维生素Ｃ针2.0＋氯化钾针10ｍｌ补液治疗，被告医生立即电话通知家属。8时45分病程记录：患者查急诊心电图为窦性心动过速，116次／分；9时05分患者仍呼吸急促，脸色较苍白，感头晕、呕吐，为清水样呕吐物，被告医生立即联系嵊州市人民医院。9时20分嵊州市人民医院120急救中心车辆到达现场，9时23分上车，上车后予心电监护，鼻导管吸氧，取半卧位＋右侧卧位，经体检：Ｐ：72次／分，Ｒ：40次／分，ＢＰ:146／126ｍｍＨｇ,意识清醒，瞳孔正常，皮肤正常，对光反射灵敏。神志清，精神差，呼之能应，问之无应答，呼吸急促，四肢可见活动。血氧饱和度72%，心电图及心电图监护印象：窦性心律；予吸氧后血氧饱和度上升至93%。到达嵊州市人民医院急诊科后，急送抢救室进一步抢救，予开放气道，清除口腔异物，加大氧气流量，行胸外心按压，9时28分，血氧饱和度下降至73%，患者意识丧失，呼之不应，口唇紫绀，颈动脉搏动消失，瞳孔放大，胸廓起伏消失，口腔内先后有透明水样及褐色水样物质流出。10时18分，患者仍神志不清，刺激下无反应，双瞳5ｍｍ,对光反射消失，心跳未及，自主呼吸无，心电图一直线，抢救无效，宣布临床死亡。 为正确处理此案，2018年1月10日嵊州市卫生和计划生育局委托绍兴文理学院司法鉴定中心对王国平的死亡原因进行法医学鉴定，该鉴定中心作出司法鉴定意见书，载明本列尸检及组织病理学检查所见心脏肥大、左心腔变小，左冠状动脉前降支管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅳ级，左旋支管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅰ级，右冠状动脉管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅲ级，室间隔区、左右心室壁见片状纤维瘢痕形成，心肌间质水肿，血管淤血，部分心肌纤维断裂，部分心肌间隙脂肪组织增多，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀，纵横纹模糊，符合冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理诊断，本例组织学检查见肺、肝、脾等多脏器淤血，说明死者存在急性循环功能障碍，符合心源性猝死。鉴定意见：死者王国平的死亡原因符合心源性猝死。 2018年5月24日原告方向本院提起诉讼，立案案号为（2018）浙0683民初4440号，在该案审理过程中，经原告方申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心，对被告在2018年1月间对患者的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错则该过错行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系及其原因力大小进行鉴定。该鉴定中心于2019年8月19日作出浙大司鉴中心（2019）临鉴（医）字第41号法医临床鉴定意见书，认为：1、患者入院被告医生初诊考虑王国平有高血压病，根据入院后的血压监测，血压在没有接受治疗的情况下，虽然不是非常稳定，但逐趋于正常，因此高血压病的临床诊断尚不确定。2、入院后的血生化检查，磷酸肌酸激酶为586U/L，该指标参考范围为20-90之间，磷酸肌酸激酶在骨骼肌和心肌中较高，患者入院前存在非理性行为，有可能导致指标升高，这项指标在发生心梗后可在短期内迅速升高，因此临床上对此项指标升高应该引起重视，最好请专科会诊。3、2018年1月8日患者出现呕吐、腹泻等症状，从病历资料上可以查到的处理就是要求卧床及多喝水，病情说明中提到予以口服氟哌酸胶囊（自备）。当日没有病程记录，只有二次护理记录，显然医院在临床上的处置及关注较为简单。4、2018年1月9日晨5:45左右，患者起床不小心跌到之后，短期内临床出现明显的休克症状，被告医院采取紧急措施，但是由于休克导致的静脉萎陷，血抽不出来，静脉通道无法建立，躁动的患者不配合，心电图检查也未能完成，此时患者仍持续呕吐，为清水样呕吐物，9:20急救120到院，9：24急送人民医院抢救，到达人民医院后因抢救无效死亡。5、根据绍兴文理学院司法鉴定中心的尸体解剖报告，死者王国平的死亡原因符合心源性猝死。综合分析认为，根据患者王国平2018年1月8号出现的呕吐腹泻等临床表现，结合吃有不洁食物的记录，患者所患疾病为急性胃肠道感染的诊断可以初步确定，临床上对急性胃肠炎的治疗原则是比较清楚的，除了病因治疗之外，针对患者出现上吐下泻导致的脱水和水电解质紊乱必须予以纠正，尤其是对呕吐和腹泻得不到制止的患者，仅仅是口服补液是远远不够的，遗憾的是在诊疗记录上都没有看到被告医院采取相应的措施。由于患者王国平原有严重的冠状动脉粥样硬化心脏病，当发生多种原因如情绪波动或排便屏气等等，都会导致病情的加重和恶化。本次案列患者在严重冠心病的基础上反复的呕吐、腹泻出现的严重脱水和电解质紊乱也会导致休克的发生，使得急性循环功能障碍加重，也会是触发患者心源性猝死发生诱因之一。因此认为被告在诊疗上存在不当，并与王国平的死亡之间具有一定程度的因果关系。鉴于王国平本身疾病的严重性和嵊州第五人民医院属于基础的精神专科医院，临床上专业知识的局限和设备都收到很大的限制，建议被告医院承担次要责任，参与度为30%左右。 另认定，患者王国平在被告医院治疗期间花去的医疗费为3243.21元。在患者被送往嵊州市人民医院抢救医疗期间花去的医疗费为1236.38元。原告王玉燕为患者丈夫，其余原告为患者子女。原告方因该事件可以列入赔偿范围的经济损失有:医疗费1236.38元，死亡赔偿金491436元，丧葬费33216元，交通费1000元，鉴定费5200元，精神损害抚慰金18000元，合计550088.38元。事件发生后至今，被告未向原告方作过赔偿。 本院认为，原告家属王国平因因“大量饮酒30余年，再发眠差、行为异常半月”到被告医院接受全封闭住院治疗，被告医生诊断后确认患者为使用酒精所致精神和行为障碍正确，但对患者血生化检查后磷酸肌酸激酶为586U/L，远远超过正常指标，因患者入院前存在非理性行为，有可能导致指标升高，这项指标在发生心梗后可在短期内迅速升高，因此被告医生对此项指标升高应该引起重视，但被告医生没有采取积极的针对性诊疗措施。在2018年1月8日患者出现呕吐腹泻等临床表现后，被告医生也仅仅是给患者口服补液及要求卧床休息，没有采取相应的措施，致使患者在原有严重冠状动脉粥样硬化心脏病的基础上急性循环功能障碍加重，成为患者心源性猝死发生的诱因之一，因此被告在诊疗措施上存在的不当行为与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，被告应当对其不当诊疗行为所引发的后果承担相应的民事责任。同时鉴于患者自身疾病的严重性和被告属于基础的精神专科医院，临床上专业知识的局限和设备设施的很大限制，确认被告医院对患者的死亡后果承担35%的赔偿责任。据此，原告方请求赔偿的经济损失中，其合理部分应予支持，其中原告要求赔偿的医疗费中由于在被告医院花去的医疗费主要用于治疗患者的原发性疾病，故应当由原告自行承担。对被告医院送患者到嵊州市人民医院抢救治疗过程中发生的医疗费用与被告的医疗过错行为存在一定的关联性，可以列入损失赔偿范围。原告方主张的住院伙食补助费和护理费，因患者在被告医院住院期间主要是治疗其自身疾病，伙食补助费不予支持，且在被告医院采取了全封闭住院治疗，不需要患者家属陪护，故也不存在护理费用。对双方当事人争议的死亡赔偿金的计算标准，原告方虽然提供了所居住村委会及相关乡政府盖章的证明，但仅凭该证明不足以认定患者生前所实际从事的职业和生活收入来源，故本案的死亡赔偿金只能按照农村常住居民人均可支配收入计算确定，对超过该标准计算的金额不予支持。原告虽然没有提供交通费用的凭证，但事件发生后交通费的支出存在必然性，故予以酌情确定。另外原告主张的精神损害抚慰金过高，与被告的不当诊疗行为不相适宜，应予酌减。被告对原告主张的鉴定费虽提出了异议，但该鉴定费是为了确定被告是否存在医疗过错而支出的，应由被告适当承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、嵊州市第五人民医院应赔偿王玉燕、王慧兰、王慧江因王国平死亡造成的医疗费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等经济损失204230.93元，款限本判决生效后十日内付清。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回王玉燕、王慧兰、王慧江的其余诉讼请求。 案件受理费8340元，依法减半收取计4170元,由原告负担2355元，被告嵊州市第五人民医院负担1815元，限被告嵊州市第五人民医院在判决生效后十日内向本院交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院[在递交上诉状之日起7日内应预缴上诉案件受理费8340元，如逾期按自动撤回上诉处理]。 审判员  吴展宁 二〇二〇年六月二十日 书记员  竹 羊 附页： 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。