安徽省阜阳市颍泉区人民法院民 事 判 决 书(2020)皖1204民初1276号原告：张恒英，女，1977年2月4日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍泉区。委托诉讼代理人：高静，安徽律维律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地阜阳市颍州区西湖大道28号万方广场B座四楼，统一社会信用代码91341200682052827A（1-1）。负责人：沈可立，总经理。委托诉讼代理人：余永君，公司员工。原告张恒英与被告农银人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月2日公开开庭进行了审理。原告张恒英的委托诉讼代理人高静，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人余永君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张恒英向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告支付保险金60000元;2、本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2010年9月17日，原告在嘉禾人寿保险股份有限公司即人寿保险公司投保了嘉禾财智赢家终身寿险万能型，附加嘉禾附加幸福相伴终身重大疾病保险50000元、嘉禾祥瑞意外伤害保险10000元、嘉禾附加意外伤害医疗5000元。2019年12月19日14时许，原告驾驶皖Ｋ×××××号轻型箱式货车沿振兴路由北向南行驶到颍东区阜蚌路交口时，被由西向东行驶的陈跃华驾驶的皖Ｋ×××××号中型载货专项作业车撞到，造成原告脑部受伤住院。原告向被告要求给付其投保的保险金，被告无正当理由拒不给付。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请贵院判如所请。人寿保险公司辩称，一、答辩双方保险合同情况简要介绍。2010年9月，被答辩人张恒英以自己为被保险人投保嘉禾财智赢家终身寿险(万能型)，附加嘉禾附加幸福相伴终身重大疾病保险、嘉禾祥瑞意外伤害保险、嘉禾附加意外伤害医疗保险。保险合同自2010年9月17日起生效。答辩人在投保过程中向被答辩人提出了投保书、投保提示书、产品说明书以及产品条款，向其提示说明了保险合同的各项内容。被答辩人亲自签名确认了合同内容和相关信息。同时，根据中国银保监会的规定，答辩人以电话回访方式向其确认了其已阅读并完全知悉理解包括保险责任、免责条款、理赔申请等保险合同内容。二、被答辩人的诉讼请求无合同和法律依据。1、被答辩人投保的嘉禾财智赢家终身寿险(万能型)保险责任为身故保险金;嘉禾附加幸福相伴终身重大疾病保险保险责任为重大疾病保险金;嘉禾祥瑞意外伤害保险保险责任为身故保险金;嘉禾附加意外伤害医疗保险保险责任为医疗保险金。结合被答辩人车祸及治疗的事实，本案不涉及嘉禾财智赢家终身寿险(万能型)以及嘉禾祥瑞意外伤害保险。本案附加嘉禾附加幸福相伴终身重大疾病保险金额为5万;嘉禾附加意外伤害医疗保险金额以5千为限。2、被答辩人患病情况不符合嘉禾附加幸福相伴终身重大疾病保险约定。本案附加幸福相伴终身重大疾病保险2.3条保险责任约定，“自本附加合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)起180日后(不含第180日)，若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，我们将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。”10.4重大疾病约定，“十二、深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcomascale)结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。”根据本案被答辩人就诊的中国中铁阜阳中心医院病案显示“入院时车祸伤致意识障碍1小时余，查体不配合，对光反射迟钝。”安徽医科大学附属阜阳医院入院病案显示“时有躁动，对光反射迟钝，四肢刺痛屈曲-回缩。”出院记录显示“时可自主睁眼，左眼外侧凝视，颈稍亢，四肢刺痛屈曲一回缩。”阜阳市第五人民医院入院记录显示“查体浅昏迷，刺痛后有痛苦表情，四肢肌张力不高，刺痛后活动差。”出院记录显示“患者呈现浅昏迷状态，偶有痛苦表情，四肢肌张力不高，刺痛后活动差。”。安徽省立医院入院记录显示“自发病以来，病人神志模糊，偶可遵医嘱眨眼，双侧膝、跟腱反射正常。”出院查体显示“自发睁眼。”。安徽省中医院查体显示“意识模糊，颈部抵抗，四肢刺痛屈曲”。阜阳市中医医院检查发现“神志模糊，精神一般，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，双侧肢体刺痛稍屈曲。”。据此，被答辩人患病情况不符合“意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应。且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”的约定。根据附加幸福相伴终身重大疾病保险2.3、3.3条的约定，以及《保险法》第二十二条，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”的规定，答辩人作出拒付理赔决定，符合本案保险合同和保险法的规定。3、答辩人已履行附加意外伤害医疗保险给付责任。根据附加意外伤害医疗保险3.3条医疗保险金申请的约定，答辩人已于2020年3月17日根据被答辩人家属提交的医疗保险金申请资料(仅提交了中国中铁阜阳中心医院住院收费票据及患者费用明细汇总)，依据2.3条约定的责任范围进行了核算，并于当日向张恒英(账户名:张恒英，转账账户:62×××70,开户行:中国建设银行)支付了医疗保险金3417.94元。综上所述，被答辩人的诉求无合同与法律依据。请法庭查明事实，驳回被答辩人的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：嘉禾人寿保险股份有限公司，现更名为农银人寿保险股份有限公司。2010年9月14日，原告张恒英以自己为被保险人，在被告处投保了《嘉禾财智赢家终身寿险(万能型)》（保险单号为：201034120011600588）及《嘉禾附加幸福相伴终身重大疾病保险》，基本保险金额50000元；《嘉禾祥瑞意外伤害保险》，基本保险金额10000元；《嘉禾附加意外伤害医疗保险》，保险金额5000元。保险合同自2010年9月17日起生效。《嘉禾附加幸福相伴终身重大疾病保险合同》2.4条保险责任约定，“自本附加合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)起180日后(不含第180日)，若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，我们将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。”10.4重大疾病约定，“十二、深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcomascale)结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。”《嘉禾祥瑞意外伤害保险》2.4保险责任约定“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），因该意外伤害直接导致身故，我们将按基本保险金额给付身故保险金，本主险合同终止。2019年12月19日14时许，原告驾驶皖Ｋ×××××号轻型箱式货车沿振兴路由北向南行驶到颍东区阜蚌路交口时，与由西向东行驶的陈跃华驾驶的皖Ｋ×××××号中型载货专项作业车相撞，造成原告脑部受伤，被送至中铁阜阳中心医院抢救，后转诊安徽医科大学阜阳附属医院，经诊断为：闭合性颅脑损伤特重型，脑干损伤，弥漫性轴索损伤，创伤性蛛网膜下腔出血，肺挫伤，肋骨多处骨折，胸腔积液吸入性××，应激性溃疡伴出血。当日予气管切开术，治疗26天，2020年1月14日出院，出院症状和体征为：患者神志深昏迷，气管造口状态。后又分别在阜阳市第五人民医院、安徽省立医院住院、安徽省中医院治疗。事发后，被告赔付了嘉禾附加意外伤害医疗保险金。上述事实有原告提供的身份证、人身保险合同、住院病历、道路交通事故认定书予以佐证。本院认为，原告以自己为投保人，与被告签定的《嘉禾财智赢家终身寿险(万能型)》及《嘉禾附加幸福相伴终身重大疾病保险》、《嘉禾祥瑞意外伤害保险》保险合同，系双方真实意思表示，其内容并不违反我国法律法规的禁止性规定，该保险合同合法有效。保险公司在被保险人发生保险合同约定的保险事故时应当按照合同约定支付保险金。气管造口术是医疗机构抢救危重患者的急救手术，目的是防止昏迷患者窒息的发生。原告因交通事故致其颅脑特重型损伤，处于神志深昏迷状态，医院对其进行气管造口术，是原告特重病情的需要，具有治疗的必要性，符合除呼吸机之外的其它生命维持系统，且原告已连续依靠造口术维持生命超96小时以上。故，原告的病症符合《嘉禾附加幸福相伴终身重大疾病保险合同》10.4条重大疾病的约定，被告的抗辩理由不成立，原告要求被告给付重大疾病保险金50000元的诉讼请求，理由充分，证据确凿，本院予以支持。原告因车祸造成伤害的事实，不符合嘉禾祥瑞意外伤害保险的情形，故原告请求被告给付10000元意外伤害保险金的诉讼请求，不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告张恒英重大疾病保险金50000元。二、驳回原告张恒英其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取650元，由被告农银人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担575元，由原告张恒英负担75元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判员  周卫红二〇二〇年六月十七日书记员  王梦雯