四川省乐山市市中区人民法院 行 政 判 决 书 (2020)川1102行初89号 原告：代德富，男，1962年5月9日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 委托代理人：曹莉，四川追求律师事务所律师。 委托代理人：侯桥佳，四川追求律师事务所律师。 被告：五通桥区社会保险事务中心。住所地：四川省乐山市五通桥区竹根镇中心路。 法定代表人：张卫兵，该中心主任。 出庭负责人：卢剑，该中心副主任。 委托代理人：张敏，该中心工作人员。 委托代理人：刘艺，该中心工作人员。 第三人：五通桥区人民医院。住所地：四川省乐山市五通桥区竹根镇佑君街北段72号。 法定代表人：杨远志，该院院长。 原告代德富诉被告五通桥区社会保险事务中心（简称五通社保中心）社会保障行政给付一案，于2020年5月22日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》，于同日立案后，依法向被告五通社保中心送达了起诉状副本及应诉通知书。因五通桥区人民医院（简称五通人民医院）与本案被诉行政行为有利害关系，本院依法通知其作为本案第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2020年6月18日公开开庭审理了本案。原告代德富的委托代理人曹莉、侯桥佳，被告五通社保中心的负责人卢剑副主任及该中心的委托代理人张敏、刘艺到庭参加了诉讼，第三人五通人民医院经本院传票合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告五通社保中心于2020年5月13日作出五社险工审〔2020〕5号《关于代德富工伤保险待遇支付的决定书》（简称《决定书》），载明：经审核，被告对原告申请的工伤保险待遇支付做如下决定：如无第三责任人的情况下，原告应享受以下工伤保险待遇：1.医疗费：医疗费合计104861.57元，扣除自费7825.57元后支付合计为97036元（若扣减第三方支付85899.25元，应支付为11136.75元）；2.住院伙食补助费：按标准市内每人每天15元计算住院23天，为345元（若扣减第三方支付660元，支付为0元）；3.一次性伤残补助金：13个月本人工资3928.67元，为51072.71元（若扣减第三方支付139507.20元，支付为0元）；4.劳动能力鉴定费300元（若扣除第三方支付1000元，支付为0元）。申报材料显示原告工伤系交通事故所致，并已获得第三方民事赔偿。根据《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府发〔2003〕42号）(简称42号文)第十条的规定，被告将按分类逐项比对并扣除第三方支付金额后补差支付原告工伤保险待遇。同时告知原告享有复议权、起诉权及相应期限。 原告代德富诉称：原告系第三人单位职工。2019年6月18日，原告在下班途中发生交通事故受伤。同年7月19日，原告的伤情被认定为工伤，此后被鉴定为伤残七级。后原告向被告申请支付工伤保险待遇。2020年5月13日，被告作出《决定书》。原告对被告核定的医疗费104861.57元、住院伙食补助费345元、一次性伤残补助金51072.71元、劳动能力鉴定费300元的金额无异议，但认为不应进行补差支付；医疗费第三方支付的金额为85889.25元，不是被告核定的85899.25元，如果补差也不应当扣减自费药，即使扣减也应当按照原告承担部分的比例予以扣减，同时原告保留对全髋关节置换术后再行手术以及原告依据出院医嘱取出内固定物产生的相应费用提起工伤保险待遇核定并支付的权利。为此，原告诉至法院，请求判决：1.撤销被告作出的《决定书》；2.责令被告立即向原告支付已经核定的医疗费104861.57元、住院伙食补助费345元、一次性伤残补助金51072.71元、劳动能力鉴定费300元，共计156579.28元；3.本案诉讼费由被告负担。 被告五通社保中心辩称：原告已经从第三方责任人处获得了赔偿，根据相关规定，被告只能依照补差原则支付相关工伤保险待遇，被告作出的《决定书》认定事实清楚、适用法律正确、程序合法，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。 第三人五通人民医院未到庭陈述意见。 经审理查明：原告系第三人单位职工。第三人为原告参加工伤保险并缴费。2019年6月18日，原告发生交通事故受伤。同月20日，乐山市公安局五通桥区分局交通警察大队作出的第511112420190001449号《道路交通事故认定书（简易程序）》认定原告负次要责任。同年7月19日，原告的伤情被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。同年12月2日，原告的伤情被乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残七级。2020年5月9日，原告向被告申请工伤保险待遇。同月13日，被告作出《决定书》，并于次日送达原告。 另查明，原告就该次交通事故造成的民事部分损失，已由侵权责任人及相关保险公司赔付，其中医疗费用85889.25元。 再查明，被告系工伤保险待遇核定、支付的经办机构。 上述事实，有被告在举证期限内提交的《申请书》《代德富工伤待遇审核申请提交材料》、代德富身份证复印件、代德富社会保障卡复印件、《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《四川省政府非税收入通用票据》《民事调解书》《调解笔录》《赔偿清单》《起诉状》《道路交通事故认定书（简易程序）》《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》（2份）、《门诊票据》（13份）、《住院病人出院病情证明书》《病人费用汇总清单》《出院证明书》《处方笺》《医学影像（普放）检查报告单》（2份）、《决定书》《送达回执》《伤残待遇核定表》《乐山市工伤医疗费用结算单（门诊）》（2份）、《乐山市工伤医疗费用结算单（住院）》（2份）、原告工伤保险费用缴费明细以及各方当事人的陈述等证据予以证实。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”及第四十六条第四、五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。 根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后被认定为工伤的，工伤职工享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇的权利。本案原告的用人单位在原告工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。 根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（简称《规定》）第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定，本案原告因第三方原因造成工伤，虽已获得第三方赔偿，但根据上述司法解释，原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于被告提出的根据42号文的规定，本案应当适用“补差”的主张，本院认为，该规范性文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故本院对被告的该主张依法不予支持。被告作出的《决定书》，适用法律错误，应予撤销。 关于医疗费用的扣减方式问题。本院认为，根据《工伤保险条例》第三十条第三款关于“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”的规定，不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准即“三目录”的，不属于工伤保险待遇中医疗费用的范围。参照《工伤保险经办规程》第七十四条关于“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”的规定，第三方已经支付的医疗费用应属于从工伤保险基金中扣除的医疗费用。因此，被告对原告医疗费的核算扣除自费后再扣除第三方支付的医疗费用，符合前述规定。但被告核定第三方支付的医疗费用时计算有误，应为85889.25元，应予纠正。鉴于原告对被告核定的医疗费104861.57元、自费7825.57元无异议。故，被告就向原告支付的医疗费为11146.75元（104861.57元-7825.57元-85889.25元）。原告主张扣减自费药应按原告承担比例进行扣减的理由不成立，本院不予支持。 鉴于被告已依法为原告核定了一次性伤残补助金51072.71元、住院伙食补助费345元、劳动能力鉴定费300元、医疗费11136.75元。庭审中，原告对被告为其核定的一次性伤残补助金51072.71元、住院伙食补助费345元、劳动能力鉴定费300元工伤待遇金额无异议，加之本院已对医疗费的支付进行了认定，为避免诉累。故，无需再判决被告重新为原告核定工伤保险待遇，可直接判决被告向原告支付上述工伤保险待遇。 综上事实和理由，被告作出的《决定书》适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应该直接向原告支付工伤保险待遇。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（二）适用法律、法规错误的”和第七十三条关于“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务”的规定，判决如下： 一、撤销被告五通桥区社会保险事务中心于2020年5月13日对原告代德富作出的五社险工审〔2020〕5号《关于代德富工伤保险待遇支付的决定书》； 二、责令被告五通桥区社会保险事务中心于本判决生效后30日内向原告代德富支付一次性伤残补助金51072.71元、住院伙食补助费345元、劳动能力鉴定费300元、医疗费11146.75元； 三、驳回原告代德富的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由被告五通桥区社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  曹银萍 人民陪审员  张春蓉 人民陪审员  邓海斌 二〇二〇年六月二十二日 书 记 员  田 萌