山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁01民终6436号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。负责人:陈畅,总经理。委托诉讼代理人：张守明，该公司职工。被上诉人（原审原告）：房杰，女，1978年11月1日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：王秋菊，山东鼎川律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司与被上诉人房杰人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院作出的(2020)鲁0102民初297号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月11日立案后，依法由审判员独任审理。本案现已审理终结。平安养老保险股份有限公司山东分公司上诉请求：1.请求二审法院撒销一审判决，并依法改判；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院不予认定被上诉人因保险合同生效前疾病住院治疗的事实情况，明显属于事实认定错误。本案系保险合同纠纷，被保险人房杰因患有甲状腺结节4年余住院治疗，这从被上诉人一审中提交的出院记录即可证明，依据平安住院津贴团体医疗保险条款和平安补充住院团体医疗保险条款第五条责任免除约定，因下列情形之导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：......(十)既往症；......第二十一条释义[既往症]指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。综上，被上诉人因为既往症原因住院治疗，明显属于保险合同生效前所患之疾病，因此，上诉人具有免责事由，不承担给付保险金的责任，被上诉人的诉讼请求不应得到支持。一审法院不予认定房杰因保险合同生效前疾病住院治疗的事实情况，明显属于事实认定错误。二、上诉人已就责任免除条款尽到提示和明确说明的义务，该条款对双方均产生效力，上诉人不应承担给付保险金的责任。1、保险条款第五条责任免除条款采取加黑字体，明显与其它一般条款相区别，足以引起投保人的注意。2、①依据《平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单》中F团体投保人告知声明书的内容:“我单位已就此次投保事宜(包括但不限于产品说明书、投保须知、特别约定、保额金额、保险条款以及理赔、保全变更等相关规定)与全部被保险人进行了沟通，并采取包括但不限于单位邮件、内部公告、现场宣导方式向全部被保险人公示投保事宜，郑重承诺凡参与保险的全部被保险人均了解保险内容且同意由我单位统一办理投保事宜:我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明;对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款及产品说明书(如有)、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守;对授权业务(如有)已经充分了解，授权内容的选择均为我单位及被保险人的真实意愿。对《职业分类表内容》我单位已知晓、理解其含义并依据其为被保险人的所属的职业进行分类。如我单位提出的期望生效日期不早于保险人同意承保时间，我单位认同本保险合同将以期望生效日期开始生效。如我单位提出的期望生效日期早于保险人同意承保时间，我单位认同本保险合同以保险单所载生效日期开始生效。如本投保申请经保险人审核不同意承保，我单位认同期望生效日期无效，保险人自始不承担保险责任。本投保单填写、本告知声明书(告知声明书中填√，即作为投保人“是”的答复)、投保人告知材料、被保险人告知材料以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果...”投保单位在投保单位签章处盖章确认。因此，投保单位已经确认收到了投保险种条款，且上诉人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明。②依据《平安养老保险股份有限公司投保须知》第一条约定“投保单为投保人与保险公司所订立保险合同的重要组成部分，请投保人认真阅读投保单所附的产品说明书(如有)和保险条款，经保险人明确说明，在确认已充分理解保险责任、免除保险人责任的条款、保险合同解除条款等内容后再做出投保决定。一切与投保单各事项及保险条款不相符的解释、说明及承诺、保证均属无效，敬请注意。...声明:我单位已认真阅读、理解并同意遵守此投保须知的内容。”投保单位在投保人签章处盖章确认。由此可见，上诉人就保险责任、免除保险人责任的条款、保险合同解除条款等内容已经告知了投保人，并进行了说明，投保人理解无误后才进行的投保。③结合《平安养老保险股份有限公司平安团体人身险业务信息报告书》中业务员(或保险代理人)声明“本人已面晤投保单位负责任人或负贵投保事宜的联系人，就投保单列明的所有告知事项逐一向其当面询问，并就保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款逐一向其当面明确说明，且将投保险种条款交付给投保单位。本人承诺已将所了解到的所有投保单位信息如实告知保险公司，在投保单位投保过程中本人无任何包括但不限于误导客户、代签名、代投保等违法违规或违反公司制度的行为。....”。业务员(或保险代理人)陈学花签字确认。因此，上诉人已就免责条款进行了明确的说明义务，投保险种条款交付给投保单位。综合1、2可知，上诉人对保险条款中的责任免除条款尽到了提示和明确说明的义务，符合《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”及第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”的规定。综上一、二内容，被保险人所患疾病属于保险合同生效前所患之疾病，上诉人具有免责事由，上诉人已就责任免除条款尽到提示和明确说明的义务，该条款对双方均产生效力，上诉人不应承担给付保险金的责任。三、一审法院适用法律错误。本案是保险合同纠纷，利息明显不属于保险责任范围，上诉人不应当承担该部分赔偿。一审法院错误的认定上诉人承担利息赔偿，明显属于适用法律错误。综上所述，被上诉人住院治疗明显属于保险合同生效前所患之疾病引起的，上诉人不应承担保险合同生效前疾病住院的保险赔偿责任。请求二审法院撤销一审判决，并依法改判。房杰辩称，一审法院认定“房杰虽患甲状腺结节4年余，但房杰于2019年6月30日入院后才被确诊为甲状腺左叶乳头状癌（2灶），甲状腺左叶乳头状癌（2灶）属于恶性肿瘤，属于重大疾病”系认定事实清楚。第一、根据《人身保险合同》平安团体重大疾病保险条款第四条规定：“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按其保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。”第二十一条：“若被保险人发生了本合同约定的恶性肿瘤重大疾病，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期。”被上诉人于2019年6月30日入院后才被确诊为甲状腺左叶乳头状癌（2灶），其经医院确诊初次发生甲状腺左叶乳头状癌（2灶）的时间在保险合同期限内，甲状腺左叶乳头状癌（2灶）属于恶性肿瘤，符合上诉人与被上诉人约定的重大疾病范畴，一审法院认定事实清楚，上诉人应予支付相应保险赔偿金。第二、甲状腺结节并不等同于甲状腺癌，甲状腺结节为一般性疾病，在医学上甲状腺癌的成因存在“多因一果”的情况，甲状腺结节并不必然导致甲状腺癌的发生，二者并不存在必然的因果关系。因此，被上诉人虽甲状腺结节4年余，但被上诉人经初次确诊为甲状腺癌的时间发生在保险期限内，并非既往症，上诉人应予理赔。第三、本合同为格式条款，根据《保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”按照通常解释或者有利于被保险人即被上诉人的解释，被上诉人经初次确诊为甲状腺癌的时间在保险期限内，并非既往症，上诉人应予理赔。上诉人并未就甲状腺结节、或者甲状腺结节和甲状腺癌关系性的有关问题向被上诉人作出责任免除的提示和明确说明，上诉人不应当免除其保险责任。上诉人应当支付被上诉人利息损失，一审法院适用法律正确。上诉人未按照保险合同约定及时支付保险赔偿金，并于2019年8月8日出具《理赔通知书》：“歉难给付保险金”，严重损害了被上诉人的合法权益，根据《保险法》第二十三条规定，“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”因此，上诉人应当支付利息损失。综上，一审法院认定事实清楚、适用法律正确。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，请依法查明事实后，驳回上诉人上诉请求，维持一审判决。房杰向一审法院提出起诉请求：1.判令平安养老保险股份有限公司山东分公司支付房杰重大疾病保险金50000元，补充住院医疗保险金9047.08元，疾病住院津贴1200元，合计60247.08元；2.判令平安养老保险股份有限公司山东分公司赔偿房杰利息损失（以60247.08元为基数，按中国银行同期贷款利率，自2019年8月9日起计算至平安养老保险股份有限公司山东分公司实际给付之日止，暂计算至2019年9月30日为378.55元）；3.本案诉讼费用由平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。一审法院认定事实：2018年8月1日，海乐香辛料（济南）有限公司作为投保人向平安养老保险股份有限公司山东分公司投保了团体人身保险，保险期间自2018年8月2日0时起至2019年8月1日24时止；其中三级投保人数为40人，房杰系40人中的一员；保险项目包括：补充住院医疗责任（保险金额为20000元，单次住院免赔200元，赔付比例为95%）、重大疾病责任（保险金额为50000元）、疾病住院津贴责任（保险金额为200元/天，免赔天数为3天）。重大疾病保险条款第21条约定，若被保险人发生了本合同约定的恶性肿瘤重大疾病，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期；恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病；下列疾病不在保障范围内：1.原位癌2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病3.相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。住院津贴保险条款第四条约定，在保险合同有效期内，保险公司按照住院日额津贴保险金的给付日数乘以住院日额津贴的50%承担出院疗养日额津贴保险金。2019年6月30日，房杰因“查体发现甲状腺结节4年余”入院，入院后完善相关检查，最后诊断为甲状腺左叶乳头状癌（2灶），房杰遂于2019年6月30日至2019年7月7日在山东大学齐鲁医院住院治疗，并行甲状腺全切除+左中央组淋巴结清扫术，住院7天。因该次住院治疗，房杰花费医疗费26599.55元，其中医保报销17552.47元，个人负担9047.08元。之后，房杰向平安养老保险股份有限公司山东分公司申请理赔，平安养老保险股份有限公司山东分公司于2019年8月8日向房杰出具理赔通知书，称房杰在保险合同生效前已患该疾病，故歉难给付保险金。一审法院认为，海乐香辛料（济南）有限公司与平安养老保险股份有限公司山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。房杰属于该团体保险单中的一员，其患病后平安养老保险股份有限公司山东分公司应按约予以赔偿。对平安养老保险股份有限公司山东分公司抗辩的因房杰所患疾病属于保险合同生效前所患疾病，故根据保险合同约定，平安养老保险股份有限公司山东分公司不承担给付责任，对此，一审法院认为，房杰虽患有甲状腺结节4年余，但房杰于2019年6月30日入院后才被确诊为甲状腺左叶乳头状癌（2灶），故对平安养老保险股份有限公司山东分公司的该抗辩，一审法院不予采纳。对平安养老保险股份有限公司山东分公司抗辩的平安养老保险股份有限公司山东分公司已就免除条款等内容尽到了提示说明义务，条款对双方具有约束力，平安养老保险股份有限公司山东分公司不应承担保险责任，对此，一审法院认为，从平安养老保险股份有限公司山东分公司提供的重大疾病保险条款第21条的约定看，甲状腺左叶乳头状癌（2灶）不在保险公司列明的非保障范围内，根据中华人民共和国保险法的规定，应以通常理解对该条款予以解释，故本院认为根据该保险条款甲状腺左叶乳头状癌（2灶）属于恶性肿瘤、属于重大疾病，故对平安养老保险股份有限公司山东分公司的该抗辩，一审法院不予采纳。平安养老保险股份有限公司山东分公司应按约向房杰赔偿重大疾病保险金50000元，补充住院医疗保险金9047.08×95%-200=8394.73元，疾病住院津贴保险金200×（7-3）=800元，出院疗养津贴保险金200×50%×（7-3）=400元，上述保险金合计59594.73元。对房杰主张的利息损失，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决如下：一、平安养老保险股份有限公司山东分公司给付房杰保险金59594.73元，于本判决生效后十日内履行完毕；二、平安养老保险股份有限公司山东分公司赔付房杰利息损失（自2019年8月9日起至2019年8月19日止以59594.73元为基数按中国人民银行同期贷款利率计算；自2019年8月20日起至实际给付之日止以59594.73元为基数按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算），于本判决生效后十日内履行完毕。案件受理费660元，由平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。二审中当事人没有提交新证据。经审理本院认定，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，上诉人主张根据平安住院津贴团体医疗保险条款和平安补充住院团体医疗保险条款第五条责任免除约定，因下列情形之导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：......(十)既往症；......第二十一条释义[既往症]指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。被上诉人房杰因为既往症原因住院治疗，明显属于保险合同生效前所患之疾病，因此上诉人具有免责事由，不承担给付保险金的责任。对此本院认为，虽然上诉人对既往症做出了规定，但是保险合同中的一些专业术语、复杂概念往往具有特定的含义，普通人未必能够知晓和注意。对此，保险人有义务将专业术语在特定行业中所具有的具体内容及含义向投保人作出通常人能够准确理解的说明，未作明确说明的，该条款不产生效力。平安养老保险股份有限公司山东分公司并未举证证明签订合同时将就甲状腺结节、或者甲状腺结节和甲状腺癌关系性的有关问题向投保人作出责任免除的提示和明确说明，未能使投保人了解其中的确切含义，故，平安养老保险股份有限公司山东分公司的此项上诉理由，本院不予支持。上诉人未按照保险合同约定及时支付保险赔偿金，并于2019年8月8日出具《理赔通知书》，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失……根据上述法律规定，一审法院判令平安养老保险股份有限公司山东分公司支付房杰该利息损失亦无不当，本院予以确认。综上所述，平安养老保险股份有限公司山东分公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费660元，由上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判员 杨 莉二〇二〇年六月二十六日书记员 陈明瑞