四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0105民初11863号 原告：马桃云，女，1948年11月14日出生，羌族，住四川省理县。 委托诉讼代理人：宋锋，男，1978年1月25日出生，羌族，住四川省九寨沟县永丰新城区。系马桃云之子。 委托诉讼代理人：龙成，四川法奥律师事务所律师。 被告：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地：成都市青羊区一环路西二段32号。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：陈超，男，1982年4月3日出生，住成都市青羊区一环路西二段32号。系医院工作人员。 委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。 原告马桃云与被告四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告马桃云的委托诉讼代理人宋锋、龙成，被告省医院的委托诉讼代理人陈超、李晓蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 马桃云请求本院判令：1.省医院向马桃云赔偿医疗费324111.84元、误工费378932.19元、护理费33741.25元、交通费2786.5元、住院伙食补助费12500元、营养费61000元、残疾赔偿金217647.08元、残疾生活补助金152709.34元、残疾辅助器具费15000元、被扶养人生活费109078.1元、精神损害抚慰金50000元、住宿费400元、鉴定费7000元、后续治疗费750000元，合计约2114906.3元；2.鉴定费及诉讼费由省医院承担。 事实及理由：马桃云因右膝关节肿痛于2015年1月14日至省医院骨科准备做膝关节置换，入院时膝关节肿痛功能障碍，血沉高，超敏感C反映蛋白指数高，但血常规正常，故没做膝关节置换手术。2015年1月17日，《彩超检查报告单》显示右侧输尿管上段扩张伴右肾积水。2015年2月3日，《病理诊断报告》显示右膝关节滑膜组织①②，慢性肉芽肿性炎伴坏死。2015年1月30日在关节镜下行右膝关节镜检和滑膜清除术，术后诊断：1.右膝关节骨性关节炎；2.高血压；3.右膝关节滑膜炎：感染？结核？马桃云于2015年2月6日出院，出院诊断1.右膝关节骨性关节炎；2.高血压；3.右膝关节滑膜炎：感染。截止出院，省医院未对马桃云作任何会诊，未采取任何医疗措施。从入院到出院，省医院也未告知马桃云病情，马桃云毫不知情，相反省医院主治医生让马桃云出院后别到其他医院就诊，有问题直接到省医院来，以至于出院后马桃云严格按照省医院主治医生要求吃药医治，错过医治时间，延误病情，造成马桃云于2016年6月20日在四川大学华西医院做右肾切除手术，于2016年11月23日在成都市公共卫生临床医疗中心做右膝关节结核病灶清除、右膝关节切除、右膝关节腘窝脓肿摘除术。由于省医院诊疗过程中未及时医治、未尽到说明告知义务，侵犯了马桃云的知情同意权，其错误的诊疗行为致使马桃云的健康权和身体权受到了极大的伤害和经济损失，造成马桃云右肾切除、右膝关节切除、右膝腘窝脓肿摘除和全身多处结核病等的严重后果，增加了其生存成本及生存风险，省医院应予赔偿。 省医院辩称，认可与马桃云存在医患关系。马桃云双膝关节反复疼痛达30年，有高血压病史，在理县人民医院诊断为双膝骨性关节炎，后转诊省医院。省医院经过各种检查后判断马桃云右膝骨关节炎，考虑细菌感染并进行相关治疗后，根据其情况，在告知其家属并取得家属同意后行右膝关节镜检、滑膜切除术，并取部分滑膜送病理检查，诊断为慢性肉芽肿性炎伴坏死，继续抗感染治疗，术后生命体征平稳、体温正常、右膝关节活动可，无明显活动受限，手术伤口愈合好，无红肿渗液，后出院。省医院在为马桃云治疗过程中，严格遵照医疗规范和流程，及时完成各项检查，进行了正确的诊断、鉴别和治疗，马桃云在省医院治疗期间不存在膝关节结核感染。出院后马桃云未按照出院医嘱进行门诊定期随访复查，导致省医院无法及时掌握其出院后的病情变化，对于此后出现的结核无法早期发现、早期治疗，其在2016年4月至6月在华西医院两次住院治疗中亦未诊断膝关节结核，故马桃云在省医院治疗期间不存在膝关节结核感染。其损害系后期发生，与省医院无关。省医院对马桃云的诊断正确，治疗处置措施恰当，医疗流程合规，医疗行为无过错，经省、市医学会鉴定，该医疗争议不属于医疗事故。请求依法判决。 根据庭审情况及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 马桃云因反复双膝关节疼痛30＋年，在理县人民医院诊断为“双膝骨性关节炎”。后于2015年1月14日至省医院治疗，收治时病史：2＋年前马桃云无明显诱因出现右膝关节疼痛伴局部肿胀，于当地医院就诊诊断为“骨质增生”，给予药物对症止痛治疗，症状缓解不明显；2＋年来，马桃云右膝关节疼痛症状逐渐加重偶伴股骨干及胫骨疼痛，且逐渐出现右膝关节活动受限，右下肢跛行。摄右膝关节片示“右膝骨关节炎”；既往有高血压病史4年（未规律服药，自诉血压控制可），余无特殊。检查：Ｔ36.6°Ｃ，ＢＰ157／69ｍｍＨｇ。慢××容，步态不正常，右膝部肿胀，呈屈曲挛缩畸形，无局部皮肤发红、溃疡，无肌肉萎缩，压痛广泛，无明显叩痛，右膝部浮髌试验阳性，右侧股四头肌肌力Ⅴ级，右膝关节抽屉实验阴性、侧方应力实验阴性，右膝关节屈伸活动受限，足背动脉无搏动减弱，下肢远端感觉无明显减退；左膝关节呈外翻畸形，无明显压痛、无肿胀，双下肢等长。入院诊断：1.右膝骨性关节炎；2.高血压病。1月15日Ｘ线影像示：右肺中野结节影。双肺纹理增多。右肺下野内中带斑片影，炎症？1月16日行膝关节ＣＴ示：双膝关节各骨边缘骨质增生、毛糙，关节面下部分见囊状低密度影关节间隙变窄关节囊积液，片内诸骨骨质疏松；符合双膝关节骨关节炎。1月16日马桃云行右膝关节穿刺抽液送检细菌培养＋敏试，关节液培养未见细菌生长，继续抗炎等治疗。1月17日马桃云彩超提示：右侧输尿管上段扩张伴右肾积水。左肾、左侧输尿管未见明显异常。1月23日膝关节ＭＲＩ示：1.右膝关节退行性改变；2.右膝关节滑膜囊弥漫性增厚明显，滑膜囊积液明显，提示滑膜炎；3.右膝内测半月板半脱位，外侧半月板损伤（退变），Ⅰ~Ⅱ级；4.右膝后交叉韧带胫骨附着区域骨质囊样变明显；5.右膝胭窝囊肿。1月30日马桃云在全麻下行“右膝关节镜检＋滑膜清理术”，术中见：右膝关节内大量炎性滑膜增生，呈絮状，感染？结核？术后予以抗感染、抑酸等对症治疗。2月3日病理诊断示：“右膝滑膜组织①②”：慢性肉芽肿性炎坏死。2015年2月6日，马桃云出院，共计住院23天，出院诊断：1.右膝骨性关节炎；2.高血压病；3.右膝关节滑膜炎：感染。出院医嘱：1.定期门诊随访（杨晓副主任医师：周四全天，术后1、2、3、6、9、12月）；2.出院带药：盐酸氨基葡萄糖片步迈新（基）0.24ｇ×5盒（2片／次一日三次），淤血痹片0.5ｇ×5盒（5片／次一日三次）；3.休息3个月。马桃云支付医疗费30573.76元。 2016年4月12日，马桃云至四川大学华西医院骨科治疗。入院诊断：1.双膝重度骨关节炎（右侧重）；2.高血压Ⅱ级高危。4月13日腹部超声示：右肾积水：TB？；脂肪肝。4月15日SPECT肾显像示：右肾无功能；左肾功能（GFR）中度受损，伴上尿路引流不畅。结核抗体检测：阳性。医方考虑马桃云不具备行膝关节置换手术条件。请泌尿外科会诊：建议口服抗结核药1月后，泌尿外科门诊评估手术治疗。2016年4月19日，马桃云出院，共计住院7天，出院诊断：1.双膝重度骨关节炎（右侧重）；2.高血压Ⅱ级高危；3.右肾结核？马桃云支付医疗费7973.35元。 2016年6月15日，马桃云因“诊断可疑右肾结核1+月”再次至四川大学华西医院泌尿外科治疗，初步诊断：1.右肾结核？2.双膝重度关节炎（右侧重）；3.高血压。6月20日，马桃云在全麻下行“腹腔镜下右肾切除术”。术后病检示肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色（+），结核杆菌qPCR检测查见结核杆菌DNA片段，支持结核。2016年6月28日，马桃云出院，共计住院13天，出院诊断：1.右肾结核；2.右肾无功能；3.双膝重度关节炎（右侧重）；4.高血压。马桃云支付医疗费40009.92元。 2016年9月22日，马桃云因“双膝关节疼痛5＋年，尿频5＋月，咳嗽，咳痰10天”至成都市公共卫生临床医疗中心治疗，并于2016年10月13日出院，共计住院22天，出院诊断：1.继发性××双上中下涂（一）初治？2.××伴其他病原菌感染；3.肺门纵膈淋巴结核？4.结核性胸膜炎左侧涂（未）初治？5.泌尿系结核；6.双侧膝关节结核？伴右膝关节脓肿形成；7.高血压病；8.中度贫血；9.低钾血症。马桃云支付医疗费24361.33元。 2016年11月3日，马桃云再次至成都市公共卫生临床医疗中心治疗，并于2016年11月23日在全麻下行“右膝关节结核病灶清除、滑膜切除、人工全膝关节置换术”。2016年12月15日，马桃云出院，共计住院42天，出院诊断：1.右全膝关节结核并脓肿形成；2.左膝关节退行性变？3.继发性××双上中下涂（未）初治？4.结核性胸膜炎左侧涂（未）初治？5.右肾结核右肾切除术后；6.慢性肾脏病（3ｂ）期；7.高血压病3级极高危；8.左侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；9.左室舒张功能降低。马桃云支付医疗费85724.38元。 2017年5月22日，马桃云因“反复剑下不适2年，再发加重3天”入院至汶川县人民医院治疗，并于2017年5月31日出院，共计住院9天，出院诊断：1.慢性胃炎急性发作；2.便秘；腹壁切口疝；4.轻度脂肪肝；5.高尿酸血症；6.右肾结核，右肾切除术后；7.右膝关节结核。马桃云支付医疗费3059.17元。 2019年9月24日，马桃云入院至四川大学华西医院治疗，并于2019年10月1日出院，共计住院7天，出院诊断：1.上腹壁切口疝；2.右肾切除术后；3.胆囊切除术后；4.右膝关节置换术后。马桃云支付医疗费29433.71元。 2020年1月2日，马桃云入院至成都市公共卫生临床医疗中心治疗，并于2020年1月8日出院，共计住院6天，出院诊断：1.左膝关节疼痛待诊：退行性关节病？2.继发性××，右上中肺左上肺，涂（阴）培（未回）：复治？3.细菌性肺炎；4.右膝关节置换术后；5.右肾切除术后。马桃云支付医疗费13704.99元。 2020年4月17日，马桃云入院至四川大学华西医院治疗，并于2020年4月22日出院，共计住院5天，出院诊断：1.左膝重度骨关节炎伴外翻畸形（Krackowl）；2.右膝全膝关节置换术后；3.骨质疏松；4.高血压3级高危；5.胆囊炎切除术后；6.右肾结核右肾切除术后。马桃云支付医疗费58807.19元。 2015年5月14日至2020年4月22日期间，马桃云支付门诊医疗费，共计25057.05元。 2017年7月13日，经成都市青羊区卫生局委托，成都医学会作出成都医学会医鉴[2017]042号《医疗事故技术鉴定书》，认为：2015年1月14日省医院入院诊断成立；2015年1月30日省医院对马桃云的手术有手术指征，手术方式正确，术后诊疗措施不违规；省医院存在胸片异常、肾脏超声异常，无尿常规检查报告，患者辅助检查提示异常时医方未引起重视，未请相关科室会诊及进一步检查，未执行会诊制度；术后病检报告提示慢性肉芽肿性炎伴坏死，医方未进一步行相关检查；因医患双方表述不一致，无法判定患者是否按照出院医嘱定期随访；临床表现不典型的结核病，及时诊断往往比较困难，且治疗疗程长，需要联合用药，耐药结核菌感染的发生率较高，结核病虽经抗痨治疗，仍可能无法逆转疾病的进展及器官的损害；综上，虽省医院的医疗行为存在不足，但无证据表明省医院的上述不足与马桃云疾病的病情进展及右肾切除、膝关节置换存在因果关系，本病例不属于医疗事故。马桃云支付医学会鉴定费用7000元。 审理中，马桃云申请对省医院对其的诊疗行为是否存在医疗过错，该过错与其损害后果之间是否存在因果关系以及原因力进行鉴定，以及伤残等级鉴定，本院依法委托四川华大司法鉴定所对此进行鉴定。2019年7月10日，四川华大司法鉴定所作出华大司鉴所[2019]临鉴字第1270号《法医临床学鉴定意见书》，鉴定意见：省医院在马桃云的诊疗过程中，存在未进一步借助其他检测手段明确诊断和鉴别诊断或告知转上级专科医院诊治的不足，应负轻微到次要责任，建议参与度为10%~25%；马桃云目前损害后果为右肾缺如-七级伤残，右膝关节九级与十级之间的级差。马桃云右肾结核右肾切除术右肾缺如属七级伤残。马桃云右膝关节结右膝关节置换术后遗留右膝关节功能障碍属九级伤残，其右膝原发性关节炎属十级伤残。马桃云支付鉴定费10000元。 马桃云申请进行后续治疗费、护理依赖程度及护理期限、营养期进行鉴定，本院依法委托四川鼎城司法鉴定中心对此进行鉴定。2020年5月15日，该中心出具《终止鉴定告知书》，因申请方主动撤销鉴定委托，决定终止此次鉴定工作。 另查明，马莑军，1980年9月29日出生，住四川省理县，系马桃云之子。2009年4月2日，中国残疾人联合会为马莑军签发残疾人证，载明马莑军为肢体二级残疾。 2017年3月27日，中国残疾人联合会为马桃云签发残疾人证，载明马桃云为肢体二级残疾。 上述事实有病历、病情诊断报告、出院病情诊断证明、住院费用结算票据、住院费用合计清单、医疗事故技术鉴定书、法医临床司法鉴定意见书、户口簿、残疾人证、入院证、门诊票据、收款收据、当事人陈述等证据在案为证。 庭审中，马桃云主张省医院住院医疗费30573.76元、其他医院住院医疗费263074.04元（190561.86元+13704.99元+58807.19元）、门诊费用30464元（26540.14元+130.3元+1417.3元+1332.3元+810元+234元）、交通费2786.5元（2346.5元+423元+17元）、护理费33741.25元（269.93元／天×125天）、误工费378932.19元[（365－31－5+366+365+365+365+31+29+31+30）天×198.29元／天]、住院伙食补助费12500元（100元／天×125天）、出院后营养费54750元（365天／年×3年×50元／天）、住院期间营养费6250元（125天×50元／天）、残疾赔偿金217647.08元、残疾生活补助金152709.34元、残疾辅助器具费15000元、被扶养人生活费109078.1元、精神损害抚慰金50000元、住宿费400元、医学会鉴定费7000元（2500元+4500元）、后续医疗费750000元[其中透析50000元（25000每年×2年），肾移植700000元]，共计2114906.3元，按照25%参与度计算，省医院赔偿528726.58元。马桃云陈述主张的被扶养人生活费系指马桃云之子马莑军，其系残疾人，需马桃云扶养；另陈述，交通费票据系马桃云及丈夫田世河、儿子宋锋及女儿因马桃云就医产生的；残疾辅助器具费系4000元购买的防粘连膜，以及后期会购买的器具；透析目前尚未开始，但肾病发展到后期均会透析；肾移植目前没有遗嘱等证明，但后期可能会进行肾移植。省医院认为马桃云提交的大量医疗费票据非病人留存联，门诊票据没有相应病历，因此不认可；马桃云提供的收入证明，只有单位的行政印章没有开具人签名，没有证明力；没有实名认证的交通票和住宿费票据均不认可；马桃云是否肾移植是其自身的事情，与本案无关；马莑军的残疾人证与本案无关，马桃云在省医院就诊前已60多岁，马莑军的扶养义务不应由其马桃云承担；参与度认可13%。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构在为患者进行诊疗行为时，造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。而承担损害赔偿责任需同时满足以下条件：医疗机构的诊疗行为存在过错、患者存在损害后果、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。 本案中，根据鉴定机构的鉴定意见，省医院在为马桃云诊疗过程中，存在未进一步借助其他检测手段明确诊断和鉴别诊断或告知转上级专科医院诊治的不足，该不足对马桃云的结核病变的发生发展具有一定的辅助作用，应负轻微到次要责任，故省医院在对马桃云的诊疗行为中存在一定的不足，该不足与马桃云的损害后果存在一定的因果关系，故省医院应当承担相应的赔偿责任。参照鉴定意见书，结合本案实际情况，本院酌定由省医院承担20%的赔偿责任。 对于马桃云的损失，本院认定如下：1.医疗费：318704.85元。马桃云提交的2017年10月19日中国建行POS签购单上无具体的消费明细，无法确认与本案有关；其提交的13张四川省医疗卫生单位门诊票据系核算联并非报销联；其提交的胜蓉大药房的时间为2017年2月的票据因票据过于模糊无法看清时间及消费项目，无法确认金额及与本案的关联性；其提交的2019年9月30日在太极大药房的金额为105元的票据，无法确认与本案的关联性。故对于前述票据均不予采信；2.住院伙食补助费：3750元（30元/天×125天）；3.营养费：本院酌定为3750元。马桃云主张的出院后的营养费，因其未提交证据予以证明，故不予支持；4.误工费：因马桃云未提交充分的证据证明其存在误工损失以及金额，故不予支持；5.护理费：15000元（120元/天×125天）；6.残疾赔偿金：151846.8元（36154元/年×10年×42%）。至定残前一日，马桃云为70周岁，故应计算10年；马桃云右膝原发性关节炎的十级伤残，不属于本案医疗行为造成的损害后果，故该部分损失不应计入本案马桃云的损失；马桃云主张的被扶养人生活费，因其提交的证据不足以证明马莑军丧失了劳动能力以及丧失劳动能力的程度，故不予支持；马桃云主张的残疾人生活补助金，于法无据，故不予支持；7.交通费：根据马桃云的就医次数及家住理县的情况，酌定为1200元；8.鉴定费：10000元；马桃云主张的医学会鉴定费7000元，不属于本案损失的范围，故不予支持；9.残疾辅助器具费：5030元。马桃云主张的未产生的辅助器具费，因未提交证据予以证明，故不予支持；10.住宿费：400元。因马桃云确系理县人，其到成都就医确会产生住宿费，其主张的400元并不过高，故予以支持；11.后续医疗费：马桃云主张的透析及换肾等费用，因尚未产生，且未提交证据证明必然产生以及金额，故不予支持。前述损失共计509681.65元。12.精神损害抚慰金：根据本案实际情况，酌定为4200元。根据本院对责任比例的划分，省医院应向马桃云赔偿106136.33元（509681.65元×20%＋4200元）。 综上，马桃云的主张部分成立，本院对于成立的部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、四川省医学科学院·四川省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向马桃云支付106136.33元； 二、驳回马桃云的其余诉讼请求。 如四川省医学科学院·四川省人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3004元，四川省医学科学院·四川省人民医院负担571元，由马桃云负担2433元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  刘小琼 人民陪审员  张爱平 人民陪审员  胡 星 二〇二〇年六月三十日 法官 助理  赵劲菘 书 记 员  童学翠