广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0111民初276号原告：林仰爱，女，1991年7月2日出生，汉族，住广东省南澳县，原告：陈沛虞，男，1985年7月29日出生，汉族，住广州市花都区，上列两原告共同委托诉讼代理人：朱颖，广东富荣律师事务所律师。被告：广州市花都区人民医院，住所地广州市花都区新华街新华路48号。法定代表人：叶家骏。委托诉讼代理人：张慧，广东文迪律师律师事务所律师。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师律师事务所律师。原告告林仰爱、陈沛虞诉被告广州市花都区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月4日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告林仰爱、陈沛虞的委托诉讼代理人朱颖，被告广州市花都区人民医院（下称花都人民医院）的委托诉讼代理人李张慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告林仰爱、陈沛虞诉称：我们系夫妻关系，林仰爱2017年3月怀孕，怀孕后一直在被告门诊建卡检查，定期产检，孕期产检一直正常。2017年11月30日下午，我们到被告总院做37周孕检，孕检显示验血和B超一切正常。当天晚上10点左右林仰爱感觉胎动减少，于12月1日0点左右，我们到被告产科住院待产，入院诊断为：1、胎儿窘迫？2、孕1产0孕37周LOA单活胎。在庾艳华医生诊断出胎儿宫内窘迫前，林仰爱多次向医护人员反映说自己感觉不到胎动，心理极度恐慌，并希望医护人员采取积极措施确诊原因及对症治疗，护士通过胎监检查后发现胎监结果不好，但被告并未采取任何治疗措施，只叫林仰爱等待。林仰爱住院后，护士让她吸氧和吊了一瓶维C，但是才刚吸了15分钟左右，护士就把她的吸氧拔掉，说不用吸氧了。12月1日凌晨3点左右林仰爱做了一次胎监，整个胎监过程只显示一次胎动，该胎动还是在护士大力摇晃了一下林仰爱的肚子才出现的，到早上7点再次做胎监，做胎监过程中胎儿完全没胎动。林仰爱12月1日早上做完胎监又去做B超，做B超的医生发现胎儿情况不对，打电话给庾艳华医生，但是她没接，于是做B超的医生让林仰爱先回病房。在林仰爱办理住院手续后到做完B超这段时间，林仰爱一直多次要找庾艳华医生，但都没有见到她，胎监的情况一次比一次差，但被告一直没有给任何解决方案。林仰爱按B超医生的吩咐回到病房后，突然来了几个医生和护士，说胎儿有危险，立即要求林仰爱签署一堆单据，单据内容根本没有时间看，然后被推到手术室。正准备手术的时候，突然一位主任进来，对其他医生说不用做了，免得出来是个“脑瘫”。后来，几个医生商量后决定不做手术。后来，庾艳华医生就来告诉她，说胎儿没有了，还拿了12月1日凌晨l点45分林仰爱就签署的随时危险随时手术的《病情告知书》让陈沛虞补签名，还跟陈沛虞说胎儿没有了，为免得让林仰爱再挨刀，让陈沛虞签署不作剖宫产的字上去。签完字后，才让林仰爱回病房。再后来，林仰爱的家属找庾艳华医生了解情况，并问及为什么情况这么紧急都不立即做手术，庾艳华医生却回答说“你们没要求做剖产手术，而且签了字不做手术”。后被告的医生为林仰爱进行利凡诺引产术，于2017年12月4日娩出死胎。我们认为，造成胎儿窒息死亡，是由于被告的医生严重不负责任，医疗行为存在过失造成的，被告的医护人员对胎儿监护不到位，未能及时注意到胎儿在宫内窘迫进展迅速的异常现象并立即进行处理，未即时进行剖宫手术，造成胎儿宫内死亡。而且，医护人员在明知需要手术处理的危急情况下，担心抢救出来的“胎儿”可能变成“脑瘫儿”，会令被告受到更大损失，便立即停止手术，导致“胎儿”生存的机会降为零。为了逃避责任，被告在商量决定不做手术之后，欺骗原告，声称“胎儿已经没有了”误导我们签署“不予剖宫产”，将胎儿的死亡责任推卸给我们。我们认为胎儿明明可以获得抢救并通过剖宫产取出而获得生机，但由于被告对自身利益的担心和医疗过错，致使胎儿丧失生存机会，胎死腹中，使我们痛失做父母的权利，对我们的精神造成巨大的伤害。为维护我们的合法权益，特提起诉讼请求法院判令：1、被告赔偿原告医疗费8304.54元、住院伙食补助费800元、陪护费640元、误工费15442元、交通费1000元、丧葬费10000元、精神抚慰金500000元、鉴定费23860元，以上合计536186.54元+23860元；二、判令被告向两原告赔礼道歉；三、本案的诉讼费由被告承担。被告花都医院辩称：一、原告林仰爱因“停经37周，自觉胎动减少”于2017年12月1日到我院住院治疗是事实；二、我院根据原告林仰爱当时的症状、体格检查、辅助检查等进行的治疗符合诊疗规范常规的规定；三、我院己充分履行了知情告知义务：入院后我院己向两原告告知有关原告的病情、相关风险等，并建议剖宮产终止妊娠，原告拒绝剖宫产；四、我院根据原告病情的变化，在征得原告同意的情况下作出的对症处理符合规范；五、胎儿娩出后原告拒绝尸检，胎儿死亡的确切原因不明。综上，我院认为，我院对原告林仰爱实施的诊疗行为合法合规，不存在原告所称之过错，原告本案诉求缺乏事实根据和法律依据，我院请求法院查明事实，依法驳回。经审理查明：原告林仰爱因自觉胎动减少于2017年12月1日到被告处住院待产，入院后完善血常规、凝血常规、生化等检查，予左侧卧位、吸氧、静滴维生素C等治疗，监测胎心变化，于12月1日发现胎心消失，考虑死胎，行利凡诺引产，12月4日，胎盘完整，胎膜1/5残留，产后予促子宫收缩、中药麦芽退奶等对症治疗，2017-12-7行清宫术,现患者子宫复旧好，阴道流血少。于2017年12月8日出院，出院医嘱：1.注意产褥期营养卫生，忌服人参、当归、鹿茸、酒等补血药材2、产后42天复查3、不适随诊。上述住院治疗产生医疗费8304.54元。2017年12月1日01:45分病程记录：患者因停经37周，自觉胎动减少半天入院，行胎监NST评分8分，二线徐建中副主任医师指示患者孕期2次彩超提示胎儿左侧侧脑室增宽，补充诊断：胎儿脑室发育异常：胎儿侧脑室增宽。11月30日下午胎儿彩超提示：生物物理评分8分。今晚自觉胎动减少，胎监NST评分8分，考虑不排除存在胎儿窘迫，目前治疗方案：1．建议剖宫产终止妊娠2．吸氧、补液，监测胎心，阴道试产，告知病情，患者拒绝剖宫产，嘱自数胎动，定期监测胎监。两原告在病情告知书中患方意见处签署不做剖宫产，并在此处签名。2017年12月1日08:35分病程记录：08：35接B超室危急值报胎心率：75次／分，脐动脉，S/D=4.3。立即汇报二线江少青副主任医师，并向患者及家属交代病情，目前胎儿宫内情况危急，随时出现胎儿宫内猝死，患者及家属要求尽一切一线希望抢救胎儿，江主任指示即送手术室行割宫产术，告知术前准备过程中随时出现胎死宫内可能。2017年12月1日09:10分病程记录：送入手术室即行麻醉术前准备，麻醉前听胎心，多普勒未闻及胎心音，覃亦伟副主任医师指示即行床边B超检查，B超见胎心停止搏动。告知患者及家属病情，胎儿宫内猝死，剖宫产抢救胎儿已经失去意义，患者及家属同意取消手术，择期行利凡诺引产，做好孕妇心理辅导。两原告在剖宫手术知情同意书上签署同意取消剖腹产，并在在此处签名，落款日期为2017年12月8日。2017年12月2日手术记录记载：患者排空膀胱，取仰卧位，常规消毒铺巾，B超引导于下腹部垂直皮肤进针，2次突破感后，抽取针芯，见羊水流出，缓慢注入雷佛奴尔100mg羊膜腔内，拔出穿刺针，以无菌纱块压迫。术程顺利，术后安返病房。嘱注意腹痛、阴道流血情况，如有不适告知医护人员。2017年12月4日病程记录：患者2017年12月04日04时08分经阴道分娩出一死胎，体重：3.0kg，身长：49crn。外观无明显异常，2017年12月04日9时20分娩出胎盘胎膜组织，见脐带淤血，胎盘完整，胎膜残留1/5，予加强子宫收缩治疗。患者及家属拒绝查看死胎，签字拒绝行死胎尸体解剖。脐带胎擞送病检。2017年12月4日查房记录：患者产程顺利，胎盘完整，胎膜残留1/5，现出血不多。今日予促子宫复旧，中药麦芽退奶等对症支持治疗。明日复查盆腔B超。遵嘱执行。2017年12月6日查房记录：告知患者及家属病情，患者要求行清宫术，今日继续予促子宫复旧，中药麦芽退奶等对症支持治疗。拟明日行消宫术。2017年12月8日查房记录：患者日前恢复好，予办理出院，嘱注意休息、营养，产后42天复诊，不适随诊。遵嘱执行。候产记录单记载：2017年12月1日01:08分，胎心率140次／分，无宫缩，先露S-3，胎膜未破。报告医生，予中流量吸氧。01:25分，心率131次／分。按医嘱予5%GS500ml+维生素C3.O静滴。02:25，胎心率130次／分。03:31，胎心率134次／分，维生素C液体组滴完，行胎心监护。03:51，胎心率139次／分。胎心监护完，报告医生。04:30，胎心率143次／分。06:20,胎心率130次／分。07:28，胎心率133次／分，予行胎心监护。07:48，胎心率120次／分，胎心监护完，报告医生，予行B超检查。08:40，胎心率68次／分，患者B超完毕回到病房，医生在床边，行备皮等术前准备。09:03，麻醉前听胎心，多普勒未闻及胎心音。09:10，胎心率0次／分，医生在场，协助B超医生行床边B超。诉讼中，根据两原告的申请，本院依法委托广东通济司法鉴定中心对被告花都医院是否存在医疗损害过错进行司法鉴定。该鉴定机构经对我院提供的鉴定材料进行审查分析，认为我院所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求，受理本案司法鉴定申请。经鉴定人员对送审材料进行审查，于2019年8月13日组织医患双方召开听证会，听取双方各自陈述，并于2019年10月22日作出粤通司鉴中心[2019]医鉴字第15号《广东通济司法鉴定中心司法鉴定意见书》，载明如下：1、关于入院初始待产处理被鉴定人为26岁青年女性，因“停经37周，自觉胎动减少半天”，于2017年12月1日1：08入住医方待产。根据上述NST评分8分、自觉胎动减少，以及孕产史等情况，医方考虑：1、胎儿窘迫?2、孕1产0孕37周LOA单活胎诊断，依据充足可靠。考虑到被鉴定人此时产检，未显示严重的胎儿宫内窘迫，医方在入院初始予以：建议必要时剖宫产终止妊娠、吸氧、补液、监测胎心、定期胎监等处理，符合诊疗规范。2、关于胎儿急性宫内窘迫的处理“胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿窘迫(fetaldistress)。胎儿窘迫是当前剖宫产的主要适应症之一。胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。①胎心率>160次／分，尤其是>180次／分，为胎儿缺氧的初期表现；②随后胎心率减慢，胎心率3、关于死胎的处理审阅医方病历，8:39B超报告胎心率75次／分，8:40回病房胎心率降至68次／分。考虑到被鉴定人发生急性胎儿宫内窘迫，有紧急剖宫产指征。于8:58入手术室拟行剖宫产术。9:10检查胎心停止，胎儿宫内死亡诊断明确。医方告知剖宫产已无意义，予以择期引产等处理，被鉴定人签字同意取消手术。12月2日予利凡诺引产，12月4日经阴道娩出1死胎。医方上述处理，符合死胎分娩诊疗规范。4、关于胎儿死亡原因分析“胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿窘迫(fetaldistress)。胎儿窘迫是一种由于胎儿缺氧而表现的呼吸、循环功能不全综合症。产前及产时胎儿窘迫是围产期死亡的主要原因。”分析医方病历，被鉴定人因“停经37周，自觉胎动减少半天”，于2017年12月1日1:08入住医方待产。根据胎动减少，0:16胎监NST评分8分等，入院初始医方已考虑胎儿窘迫。12月1日4:00，胎监NST评分8分等，入院初始医方已考虑胎儿窘迫。12月1日4:00，胎监NST评分由0:16的8分降至5分(胎动时FHR上升时间(S)及胎动时FHR改变(bpm)评分均为0分，胎动次数1分)。7:28至7:48再次胎心监护后，护士将情况报告医生，急行B超检查。8:39B超报告胎心率75次／分，8:40回病房胎心率降至68次／分，9:10剖宫产术前发现胎心停止。因此，根据上述胎心率显著减慢、胎动进行性显著减少，直至胎心消失（胎儿宫内死亡）等情况综合分析，被鉴定胎儿因急性宫内窘迫导致死亡诊断明确。5、医方对胎儿宫内窘迫未予高度关注，存在未及时剖宫产过错“胎儿窘迫是一种由于胎儿缺氧而表现的呼吸、循环功能不全综合症，是当前剖宫产的主要适应症之一。”胎心监护是产前评估胎儿健康状态的重要方法。对已发生胎儿宫内窘迫的待产者，严密的胎心监护、及时分析胎儿宫内缺氧程度，果断决策分娩方式，是避免胎儿宫内死亡；避免或减缓因缺氧导致娩出后出出现相关并发症的关键。分析医方病历，被鉴定人于2017年12月1日1:08入住医方待产。根据胎动减少，胎监NST评分8分等，入院初始医方已考虑存在胎儿窘迫。并制定必要时剖宫产终止妊娠、监测胎心及定期胎监等诊疗计划。但存在以下过错。(1)对12月1日4：00胎心监测显著异常未予高度关注审阅医方病历，早在12月1日9:10发现胎心停止前5个多小时，即4:00的胎心监护已出现显著异常。胎监NST评分由0：16的8分降至此时的5分(胎动时FHR上升时间(S)及胎动时FHR改变(bpm)评分均为0分，胎动次数1分)。考虑到被鉴定人入院初始已存在胎儿官内窘迫征象，此时极有可能胎儿宫内出现严重缺氧，有立即持续胎心监护，评估分析缺氧程度，果断行剖宫产结束妊娠适应症。由于医方对此高危情况未予高度关注，直至3个半小时后，即7:28至7:48再次胎心监护。因此，失去早期诊疗严重胎儿宫内窘迫，避免胎儿宫内死亡的机会，这是医方的诊疗过错。(2)对12月1日7:48胎心监护进一步异常未予高度关注被鉴定人12月1日1:08入院初始，已存在胎儿宫内窘迫征象，4:00心监护出现显著异常。医方于7:28至7:48再次胎心监护，但未就此次胎心监护作出NST评分。待产记录显示，7:48胎心监护完成后，护士即报告医生，并急送B超检查。8:39B超危急报告胎心75次／分，8:40回病房胎心降至68次／分。分析上述诊疗情况可确定；7:48的胎心监护已出现严重的胎儿宫内窘迫，此时如立即剖宫产，尚有挽救胎儿生命的机会。由于医方对此危急情况未予高度关注，不但未行NST评分，未及时剖宫产，反而再次耗时近1个小时检查B超，从而失去结束胎儿宫内严重缺氧的最后机会。这是医方的诊疗过错，其与胎儿宫内死亡相关。综上所述，医方广州市花都区人民医院在对被鉴定人林仰爱的诊疗过程中，存在对胎儿宫内窘迫未予高度关注，未及时剖宫产终结妊娠等过错行为。该过错行为与被鉴定人胎儿宫内死亡相关。考虑到被鉴定胎儿死亡后未行尸体剖验，尚不能完全排除其他致死原因。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（二）款规定，医方的诊疗过错行为与被鉴定人胎儿死亡后果之间存在主要因果关系，建议参与度为61-80%。六、鉴定意见医方广州市花都区人民医院在对被鉴定人林仰爱的诊疗过程中存在过错行为。该过错行为与被鉴定人胎儿宫内死亡存在主要因果关系，建议参与度为61-80%。上述司法鉴定产生鉴定费23860元，由原告林仰爱预付。诉讼中，花都人民医院对上述《司法鉴定意见书》存在异议，其认为：1、本案胎儿死因不明确，因果关系参与度的认定纯属猜测性认定，缺乏客观依据；2、我院已履行知情告知义务，我院的诊疗有赖于患方的配合；3、医疗诊断是一个鉴别诊断的过程，只能根据当时的极为有限的资料数据进行鉴别判断，属于事前行为，具有不确定性，而鉴定意见则是从已发生的结果结合相对更为完备的资料数据进行认定，属于事后行为。据此，本院向广东通济司法鉴定中心致函要求其回复上述异议意见。该鉴定机构于2019年12月27日函复如下:一、死因推断方法包括临床死因推断，如病历材料完整、客观，临床表现与死亡因果关系明确的病例，完全可根据病历材料明确死因。根据本案提供的病历材料结合诊疗规范，林仰爱胎儿因急性宫内窘迫（缺氧）导致死亡的死因诊断依据充足可靠；二、关于医方剖宫产以及尸体解剖等告知，我中心在鉴定意见书中并未提出医方存在过错；三、医疗损害鉴定绝非单纯从结果倒推诊疗行为的事后行为。分析本案送检材料，有充分依据证明在被鉴定人胎儿窘迫病情不断加重，直至危及生命时，医方存在未予以高度关注、未及时剖宫产过错。该过错与被鉴定人因急性宫内窘迫（缺氧）导致死亡明确相关。具体分析如下：1、对电子胎儿监测异常未予关注，以下关键时间存在诊疗延误过错。①0:36胎监NST评估为无反应型，按诊疗规范应行连续胎监，以便全面评估胎儿窘迫情况，做好及时剖宫产准备。医方未实施连续胎监、未全面评估胎儿窘迫情况、未及时剖宫产准备存在诊疗过错；②3:31胎监NST评估异常较0:36显著加重。基线摆动幅度及摆动频率基本消失。证实胎儿处于濒死的极度危险状态，有立即剖宫产指征。医方未予关注，存在未及时剖宫产诊疗过错；③7:28至7:48再次胎心监测显示，胎心基线原告林仰爱主张其从事医疗器械的工作，应按照56720元/年的标准计算产假98天的误工损失，但未提交充足有效的证据证明其工作情况。庭审中，原告林仰爱陈述其在生产前已经没有继续为原医疗器械公司提供劳动。另，两原告还主张胎儿死亡对于原告林仰爱的身体和精神上都受到很大的创伤的，为逃避责任，被告花都人民医院还让两原告补签文件，使两原告遭受打击，被告花都人民医院应予以赔礼道歉。被告花都人民医院对医疗费、住院伙食补助费、陪护费无异议，但认为交通费、精神损害抚慰金主张过高，丧葬费和赔礼道歉的主张无依据，且原告林仰爱处于无业状态，不用支持误工费。以上事实，有病历、出院记录、医疗费发票、鉴定意见书、鉴定费发票及双方当事人陈述等证据证实。本院认为：我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构有过错的,应当承担赔偿责任。涉案医疗行为经广东通济司法鉴定中心鉴定，认定医方花都人民医院在对被鉴定人林仰爱的诊疗过程中，存在对胎儿宫内窘迫未予高度关注，未及时剖宫产终结妊娠等过错行为，该过错行为与被鉴定人胎儿宫内死亡存在主要因果关系，建议参与度为61%-80%。该鉴定机构具有相关资质，经过查阅病历、听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议问题进行讨论后，作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定程序合法，本院依法对鉴定意见予以采信。被告花都人民医院虽对鉴定结论提出以上所述异议，对此广东通济司法鉴定中心均作出回复，回复理由依据充足，且被告花都人民医院也未能提供有效证据予以反驳，故本院对其异议不予采纳。考虑胎儿窘迫的医疗处理有着明确诊治规范，即应尽快终止妊娠。该病情诊治经妥当治疗可有效治愈，诊疗难度不大，预后一般较好，但由于被告花都人民医院在诊疗过程中未予以高度关注，以致错失抢救胎儿的重要机会，结合鉴定意见认定被告花都人民医院的过错大小、医疗过错行为对损害后果的原因力以及损害后果的程度，本院确定花都人民医院应对其医疗行为造成林仰爱胎儿宫内死亡的损失承担80%的赔偿责任。关于原告的合理损失，本院认定如下：1、原告主张医疗费8304.54元、住院伙食补助费800元（100元/天×8天）、护理费640元（80元/天×8天）依据充足，且花都人民医院对此均无异议，本院予以予以支持；2误工费，原告主张误工时间98天，符合其病情所需，本院予以采纳。误工标准，根据林仰爱自述其生产前已没有为原医疗器械公司工作以及入院记录显示其属无业人员，原告主张按医疗器械行业在岗职工收入标准计算误工费损失缺乏依据，本院不予采纳，依法参照广州市同期最低工资标准1895元/月计算误工费损失为6190.33元（1895元/月÷30天×98天）；3、交通费，结合住院天数、次数、单价、路程及相关票据，本院酌定以500元为宜；4、丧葬费，因林仰爱胎儿宫内死亡，不属于法律规定的自然人，故其主张丧葬费缺乏依据，但考虑到原告处理胎儿需花费一定的费用，本院酌定为5000元；5、鉴定费，属于必要诉讼费用，本院依票据支持23860元。综上，原告以上合理损失共计45294.87元。根据上述承责原则，由被告花都人民医院承担80%赔偿责任即36235.90元。关于精神损害抚慰金，由于花都人民医院的医疗过错行为造成林仰爱胎儿宫内死亡，给其造成极大的精神痛苦，故其主张花都人民医院支付精神损害抚慰金，合理合法，本院予以支持。综合医疗行为过错程度以及与损害后果的因果关系，本院酌定精神损害抚慰金以8万元为宜。关于赔礼道歉问题，花都人民医院的过错医疗行为对两原告造成的损失以及精神伤害，本院已作出以上损失赔偿，故对两原告主张赔礼道歉因缺乏依据，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起三日内，被告广州市花都区人民医院赔偿原告林仰爱、陈沛虞医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、误工费、交通费、处理遗体丧葬费用、鉴定费及精神损害抚慰金共计116235.90元；二、驳回原告林仰爱、陈沛虞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3300.23元，由原告负担2219.05元，由被告负担1081.18元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  林卫文人民陪审员  李辉胜人民陪审员  刘权伟二〇二〇年六月十一日书 记 员  郑佳欣