山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁08民终1126号上诉人（原审被告）：汶上县人民医院，住所地：汶上县德惠路1号。法定代表人：张耀臣，理事长。委托诉讼代理人：郑玉铮，山东中都剑律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵森，男，系汶上县人民医院职工。被上诉人（原审原告）：王某某，男，1961年6月18日出生，汉族，居民，住汶上县。委托诉讼代理人：张正，山东圣泽律师事务所律师。上诉人汶上县人民医院因生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服汶上县人民法院（2019）鲁0830民初2805号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。汶上县人民医院上诉请求：请求撤销一审判决,依法驳回王某某的诉讼请求。事实与理由:一、一审法院判决认定事实错误,汶上县人民医院对于王某某的诊疗没有过错,其断指不能再植的后果与汶上县人民医院的诊疗没有因果关系,判决汶上县人民医院承担50%责任证据不足。一审判决认定“被告医护人员将断指在120急救车内处理后随意交由陪同家属保管,未做任何护理叮嘱,不具有专业医护知识的常人很难知晓应如何护理断指。”;“被告医院在深知断指重要性的情况下,应当由医院方医护人员对断指进行处置、护理、掌控,其将断指交由家属方保管,本身就存在重大过错。”这是非常错误的。首先,断指的处理并不是在急救车中进行的,而是在汶上县人民医院,由大夫按照医疗常规包扎处理好的。通过视频可以看出,在急救车上,随车大夫和护士坐的位置,根本不适合直接拿着断指,他们还要在车上查看病人病情记录和观察病人情况,只有把断指交到陪同人员手里,由陪同人员放置在车上才是最好的保护方式,而由于陪同人员还帮着抬着王某某的手臂,所以,包装有断指的袋子便由前后两个陪同人员保护着,以防断指因为紧急刹车而滑落。这对于包扎好的断指来讲,应当是最好的护理方式。其次,护理医嘱并不是没有,而是在病历中汶上县人民医院医护人员将受伤的手臂诊疗措施、断指的护理包扎以及医嘱均有详细的记载,只是王某某拒不提交门诊病历,才导致我方无法举出证据而已。王某某将该病历弄丢应当责任自担。2、王某某伤情非常严重,断指的不能再植后果并不能必然地推理出“断指呈冻结状、冰冷硬实、断缘可见冰”所致。通过庭审可以证实,王某某的左手拇指、无名指被蚀机器绞伤,其左前臂都呈畸形,桡骨骨折。可见其受伤严重,这种情况下,从医学上来讲,其断指再植的可能性几乎没有。3、一审判决认定“原告被送至济宁第一人民医院检查后,即记载了离断指体于冰块中直接保存,呈冻结状、冰冷硬实断缘可见冰霜、颜色淤紫。是错误的。王某某到达济宁第一人民医院(时间为15:09)后,直接在急诊进行的诊疗,有病历两份可以证实,而记载断指呈冻结状的病历则是该院的住院病历,是在到达济宁第一人民医院后的17:25记载的,并不是一审判决认定的到达济宁医院即记载的。在当时炎热的夏天,如果仅凭两块雪糕(双方提供的证人证实),没有其他致冷设备的情况下,从汶上县人民医院处出发(时间为15:09)到济宁市第一人民医院交接(15:58)之间49分钟的时间,是绝不会导致断指呈冰霜状的,这符合日常生活经验法则。可见患者的断指呈冰霜状绝不是我单位的诊疗所造成。4、王某某方将断指的冷藏方式由雪糕变为冰块,导致断指不能再植后果应自负。我院于15:09转诊时,原告方购买几块雪糕,原告方将断指置于包装完好的雪糕(双方当事人提供的证人证言相印证)中储存,而患者济宁第一人民医院入院记录(17∶25)中记载“离断指体于冰块中直接保存”,由此可见,患方改变了断指的冷藏保存方式,其专科检查所述的“离断指体于砀冰块中直接保存,呈冻结状,冰冷硬实,断缘可见冰霜”与我院的转诊断指保存方式无因果关系。5、王某某在济宁第一人民医院的门诊病历中没有对断指呈冰冻、冰霜等内容的记载。2018年案件庭审中,患方拒不承认在济宁市第一人民医院存在门诊病历,经过我单位申请法院调取了两份门诊病历(门诊号:0000810772),在内容中,均没有对断指呈冰霜状的记载,表明断指在济宁医院门诊时并没有呈冰霜状,可见后期变化与我单位无关。六、王某某的经常居住地并不是城镇,即便汶上县人民医院有责任赔偿,也应当按农村居民标准。在案号为(2018)鲁0830民初1132号案件审理中,王某某没有提供房产证,自称全家居住在该厂内,其提供的证人也证实这一点,在本案中,却又提供了房产证,以证实居住在城镇,其提供的证人(与2018年案件的证人为同一人,上一次庭审承认系王某某的妻弟,本案一审却又不承认亲戚关系,与王某某是同事,王某某诊疗时从汶上医院陪同到济宁第一人民医院全程)却称不知道;本案判决书中原告(王某某)的住址也是汶上县环亚机械厂(场所非城镇)。所以,一审判决按照城镇标准计算赔偿不当。二、司法鉴定机构坚持使用虚假检材进行鉴定,违反《司法鉴定程序通则》,汶上县人民医院拒绝签字合理合法,本案通过司法鉴定无法得出鉴定结论,不能鉴定实非汶上县人民医院造成。本案王某某基于同样事实曾于2018年诉至汶上县人民法院,案号为(2018)鲁0830民初1132号,汶上法院并通过合法形式委托了菏泽德衡司法鉴定所进行鉴定,该鉴定所对于鉴定材料进行严格审查后,向汶上法院发出了《终止鉴定告知书》,理由为:1、转院急救车中的视频材料,我院在转诊过程中对被鉴定人王某某断指处理具体方法,过程及到达济宁市第一人民医院门诊后的断指情况不明确。2、2017年6月7日15时58分到达济宁市第一人民医院门诊后至。17时25分转入济宁市第一人民医院手足外科病房期间(共1小时27分钟),王某某断指情况及由谁保管、处理及具体处理方法均不明确。从该告知书内容看,并不是该鉴定机构水平达不到,也不是超过其鉴定范围,而是因为无法确定断指具体是哪方掌控导致不能再植的后果。同时,在王某某得知鉴定结论对其不利的情况下,申请了撤诉,汶上县人民法院于2019年3月25日下发了同意撤诉的民事裁定。此后不久,本案再次起诉,王某某提供的证据依然是上一次诉讼中虚假的空白门诊病历。众所周知,门诊病历由患方保存,医院没有保存的职责和义务。在两次诉讼的庭审中,患者方拒不提交在我单位诊疗时真实的门诊病历,却提交了一份2016年在我单位理疗科理疗时的一份空白病历本和门诊卡号,我单位提供了当时办理门诊卡的当班人员工号及工号证明,患者当时的显示真实的门诊卡号和收款当班人员的工号交费单据底根、病历本印制厂出具的新印制的病历本没有编号的证明及我单位起用新病历本的记录。以上证据形成一套证据链条,均证实患方提供的门诊病历非本次诊疗的病历。而且,在本次诉讼的鉴定听证过程中,王某某直接承认当时(受伤后)“疼得嗷嗷叫,病历早就不知弄哪儿去了”,有现场的录音(在庭审过程中,王某某也多次提到,只是没有记录在笔录中而已。)可见,这个门诊病历就是假证。在此情况下,汶上县人民医院提出这个空白的假门诊病历不能作为本次鉴定的检材,但该鉴定机构依然坚持将这个门诊病历作为检材进行鉴定,这才导致汶上县人民医院拒绝签字的后果。检材证据是鉴定机构得出鉴定意见的基本素材,司法鉴定机构在收集鉴定检材证据时,理应对检材证据的真实性进行审查和判断,也有义务对检材证据的形式和来源进行审查,以保证基于检材证据所得出的鉴定意见是科学而有效的。根据《司法鉴定程序通则》第十四条、第十五条第二项的规定,本次鉴定原就不应受理。综上,汶上县人民医院对于王某某的诊疗,没有过错,其断指不能再植的后果与汶上县人民医院的诊疗没有因果关系,一审法院认定事实错误,请求二审法院依法驳王某某的诉讼请求。王某某答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回汶上县人民医院的上诉请求，维持一审法院判决。王某某向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告残疾赔偿金等损失暂定100000元。庭审中，原告变更诉讼请求：要求被告承担各项赔偿费用268196元，其中残疾赔偿金158196元，更换假肢费用110000元。2、本案诉讼费用由被告负担。一审法院查明：2017年6月7日下午，原告工作时，误将左手拇指、无名指绞伤，被同事送至被告汶上县人民医院急诊科。汶上县人民医院初步检查诊断治疗后，因伤情紧急严重，随即于2017年6月7日15时09分安排汶上县人民医院120急救车转运至济宁市第一人民医院治疗。120急救车于2017年6月7日15时58分到达济宁市第一人民医院。汶上县人民医院共向原告收取拍片费270元、出车费200元、出诊费50元、院前急救费50元。济宁市第一人民医院总院急诊门诊于2017年6月7日16时接收原告，在济宁市第一人民医院门诊号000810772门诊病历中记载：“主诉：左手拇指机器绞伤2小时。现病史：2小时前左手拇指机器绞伤，拇指离断，左前臂畸形疼痛。体格检查：左手拇指离断，左前臂夹板固定。西医诊断：左手外伤左手拇指离断。”6月7日16时26分的门诊病历记载：“西医诊断：左前臂外伤。处置：住院、手术。”2017年6月7日17时02分，原告在济宁市第一人民医院手足外科行左手拇、环指清创，残端修复术＋左尺、桡骨折石膏外固定术。在17时40分的手术记录中记载：“……离断指体呈冻结状，冰冷硬实，断缘可见冰霜，颜色淤紫……远端指体颜色苍白，湿冷，干瘪，无血运，均无再植条件……”。17时25分，原告被推入济宁市第一人民医院手足外科总院病区，17时34分济宁市第一人民医院对原告做书面入院记录。经济宁市第一人民医院手足外科总院病区专科检查记录：“……离断指体于冰块中直接保存，呈冻结状，冰冷硬实，断缘可见冰霜，颜色淤紫……”。住院12天后，2019年6月19日，原告从济宁市第一人民出院，在济宁市第一人民医院出院记录中记载：“入院情况……离断指体于冰块中直接保存，呈冻结状，冰冷硬实，断缘可见冰霜，颜色淤紫……。”原告主张因汶上县人民医院违反医疗操作规程，造成原告断指不能再接，导致左手残疾，被告应赔偿原告各项损失。被告认为医院医护人员严格按照诊疗操作规程，从事诊疗活动，没有过错，不同意赔偿原告。双方发生纠纷，原告诉至法院，形成本案。一审法院认为：原告手指受伤后到被告汶上县人民医院就医急诊，汶上县人民医院作为专业的医疗结构，应当为患者提供科学、规范的诊疗服务。汶上县人民医院在不具备接指条件下，安排医院120急救车转至上一级医院济宁市第一人民医院，并收取原告出诊费50元、出车费200元。本院认为，不论原告提交的病历真假，原告在被告处就诊为事实，被告收取了原告院前急救费、出车费、出诊费，并作出需要立即转院做接指手术的治疗方案，被告应当深知必须对原告的断指进行科学护理、仔细保管，以使后期断指顺利再植。但是被告方医护人员确将断指在120急救车内处理后随意交由陪同家属保管，未做任何护理叮嘱，不具有专业医护知识的常人很难知晓应如何护理断指。原告主张，下车后，装断指的塑料袋交给被告医护人员，断指后期如何处理的，不知情。被告辩称在将原告送到济宁市第一人民医院到济宁市第一人民医院为原告手术过程中，断指一直由病患家属保管，原告方护理不当造成断指呈冻结状。根据目前原、被告双方提交的证据，均不能证实各自的主张，断指在下车后由谁保管护理已无法查清。但原告被送至济宁市第一人民医院检查后，即记载了离断指体于冰块中直接保存，呈冻结状，冰冷硬实，断缘可见冰霜，颜色淤紫。本院认为，被告医院作为专业的医疗机构，应当为患者提供科学规范、全面合理的诊疗服务。根据目前被告方提供的一段急救车视频，能够看出，被告医护人员将原告的断指和雪糕放置到一个塑红色料袋内，并将塑料袋暂交由病患家属保管。被告医院在深知断指重要性的情况下，应当由医院方医护人员对断指进行处置、护理、掌控，其将断指交由家属方保管，本身就存在重大过错。无论后期到达济宁后，断指是病患方保管不当，还是被告医院处置不当，确已造成了原告的断指呈冻结状，冰冷硬实，无法再植的后果。在原告王某某基于本次事故起诉被告医院，本院（2018）鲁0830民初1132号卷宗中，菏泽司法鉴定所在鉴定过程中，经过严密审查，得出最后结论：“原告的断指情况及由谁保管处理及处理方法均不明确，从而终止了该鉴定”。本院在本案另行委托济宁永正司法鉴定所鉴定后，被告拒绝在鉴定协议上签字，该所又终止了鉴定，本案已无法通过司法鉴定得出医院过错与原告断指不能再植之间存在的因果关系及过错程度。结合本案具体情况，本院酌定被告医院应当以50%的过错参与度承担相应的赔偿责任。原告受到的损失如下：1、残疾赔偿金158196元（39549元×20年×20%）；2、辅助器具费5000元。原告要求的其他安装假肢费用，因原告提交的济南德泰康复产业发展有限公司不是专业评定假肢安装事宜的司法鉴定机构，对其做出的证明本院不予采信，具体损失原告可在每次发生后，另行主张权利。原告的总损失共计为163196元。被告医院应赔偿原告各项损失81598（163196×50%）元。综上所述，本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，判决如下:一、被告汶上县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告王某某残疾赔偿金、辅助器具费共计81598元；二、驳回原告王某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5323元，由原告王某某负担3483元，被告汶上县人民医院负担1840元。二审时双方当事人均未提交新证据。二审审理查明事实与一审审理查明事实相一致。本院认为，本案的争议焦点一为汶上县人民医院对王某某的损害后果是否应承担赔偿责任；焦点二为一审法院对王某某适用的赔偿标准是否正确。针对焦点一，根据王某某在一审提交的汶上县人民医院出具的院前急救费、DR拍片费、出车费、出诊费收据等证据能够证明王某某手指受伤后到汶上县人民医院急诊科进行治疗，该院急诊科安排120急救车转院至济宁市第一人民医院这一过程。在到达济宁市第一人民医院后，根据住院病案能够证明断指放于冰块中直接保存，呈冻结状，冰冷硬实，断缘可见冰霜，颜色淤紫。现王某某与汶上县人民医院对断指存放不当的过错在哪一方存在争议、对王某某提交的汶上县人民医院的门诊病历是否为本案治疗病历的真实性亦存在争议。一审中，王某某申请的证人证言证明断指交给了汶上县人民医院的医生处理，之后没再见断指。而汶上县人民医院申请的证人证言证明断指处理后交由王某某的家属保管。汶上县人民医院提交的济宁市急救站院前急救病例中也仅仅记载了采取的治疗措施为包扎和骨折固定，也未记载断指的保存方式。本案中，王某某作为一名患者，其并不具有专业的医疗知识，损伤发生后，其到汶上县人民医院救治，医院作为专业医疗结构，应当为王某某提供专业的、科学的、规范的护理及诊疗措施。在王某某伤势严重，需要转院治疗的情况下，医疗机构有义务为其提供转院过程中的规范护理。本案即使按照汶上县人民医院的辩称意见，其将断指处理后交由患者的家属保管，医院的行为亦存在不当之处，并且医院也未提交证据证明其将断指规范的处理保存方式向患者家属进行明确告知。现一审法院综合本案案情，酌定王某某与汶上县人民医院对王某某的损害后果各承担50%的过错责任，合法适当，本院予以维持。针对焦点二，《山东省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》第一条的规定，在民事诉讼中，对各类人身损害赔偿纠纷案件(含海事案件)，不再区分城镇居民和农村居民，统一按照城镇居民赔偿标准计算相关项目赔偿数额。故，本案中对王某某的赔偿标准应按照山东省城镇居民赔偿标准计算。一审对于赔偿标准的认定合法有据，并无不当。综上，汶上县人民医院的上诉意见本院不予支持，一审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1840元，由上诉人汶上县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  张阿梅审判员  王衍琴审判员  张 婕二〇二〇年六月十二日书记员  黄 灿