北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初17599号原告:胡建旺，男，1975年10月25日出生，汉族，住北京市延庆区。委托诉讼代理人：张翠玲（胡建旺之妻），住北京市延庆区。委托诉讼代理人：孙国亮，男。被告：北京德胜门中医院，住所地北京市西城区德胜门外大街200号；北京市西城区礼拜寺街25号。法定代表人：李浪辉，董事长。委托诉讼代理人：王燕秋，北京市海勤律师事务所律师。原告胡建旺与被告北京德胜门中医院（以下简称德胜门中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。张翠玲、孙国亮、王燕秋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡建旺向本院提出诉讼请求：1、判决德胜门中医院赔偿胡建旺2018年7月14日至8月23日期间的医疗费8200元、营养费3200元、住院伙食补助费1200元、误工费5517.24元、护理费11200元、交通费8400元；2、判决胡建旺2018年8月24日至2019年12月31日期间的医疗费43272.52元、营养费2880元、住院伙食补助费1080元、误工费19995.50元、护理费111780元、交通费15600元由德胜门中医院按照40%的比例予以赔偿；3、判决胡建旺2020年1月1日至2023年12月31日期间的医疗费152743.65元（根据实际发生费用估算）由德胜门中医院按照40%的比例予以赔偿。4、判决德胜门中医院赔偿胡建旺鉴定费17100元、复印冲洗照片刻制光盘打印病历费2299.20元。事实和理由：胡建旺因口腔问题经114挂号平台推荐至德胜门中医院就诊，德胜门中医院诊断胡建旺患有口腔扁平苔藓，并经40天治疗，治疗期间病情没有好转，反而出现全身皮肤生豆红肿流脓，满身腥臭味，出现严重不良反应。胡建旺多次向主治医生反映病情，对方未采取任何相应措施，导致病情延误、进一步恶化。因病情严重影响生活，胡建旺至北京大学第一医院就诊，被诊断为寻常型天疱疮。后胡建旺至延庆区中医院住院治疗18天，又多次至延庆医院及北京大学第一医院治疗。胡建旺认为，德胜门中医院误诊导致胡建旺患者严重的糖尿病和重度的骨折疏松，严重影响了胡建旺及其家人的正常生活，给胡建旺带来了极大的精神损害，导致胡建旺医疗费、误工费等经济损失。综上，为维护胡建旺的合法权益,提起本案诉讼。德胜门中医院辩称：一、胡建旺糖尿病是其自身疾病治疗中引起的药物副作用，德胜门中医院对此药物副作用没有过错。根据北京中衡司法鉴定所《司法鉴定意见书》，胡建旺所患寻常型天疱疮是器官特异性自身免疫性疾病，病程较长，寻常型是天疱疮中最严重的一型，是天疱疮中预后最差的一型，长期、大剂量应用糖皮质激素等免疫抑制剂后引起感染等并发症及多脏器衰竭，也可以因病情持续发展导致大量体液丢失、低蛋白血症、恶病质而危及生命。糖皮质激素是治疗该病的一线药物，用量大，治疗周期长。因此,该病需激素及免疫抑制剂长期治疗,治疗过程出现糖尿病,为该药物副作用。根据广东科技出版社出版，吴志华主编的第六版《皮肤性病学》，糖皮质激素是目前治疗天疱疮的首选药物。多数患者需用维持量数年，少数最后可达到停止用药。根据2018年8月28日北京大学第一医院检验报告单结果显示：胡建旺血葡萄糖（GLu）6.63mnoe/L，正常值是3.61--6.11。胡建旺在用激素前血葡萄糖已增高，不排除胡建旺已处于糖尿病前期。综上所述，寻常型天疱疮患者必须使用激素，必须用量大、周期长，难以避免发生药物副作用。因此，胡建旺皮质醇性糖尿病是其自身疾病治疗中引起的药物副作用，德胜门中医院对此药物副作用没有过错。二、胡建旺目前损害是其自身疾病发生发展的结果，与德胜门中医院的诊疗行为无因果关系。胡建旺所患寻常型天疱疮是器官特异性自身免疫性疾病，是天疱疮中最严重的、预后最差的一型，病程较长，是器官特异性自身免疫性疾病性质所决定的，是胡建旺自身免疫系统出现问题，不是德胜门中医院造成的。寻常型天疱疮是器官特异性自身免疫性疾病。该病性质决定激素是一线药物，首选药物，而且必须用量大，治疗周期长，治疗过程出现糖尿病,为该药物副作用，没有证据证明该药物副作用是德胜门中医院造成的。胡建旺在使用激素前就存在严重骨质疏松（见北京大学第一医院病历），与德胜门中医院无关。综上所述，胡建旺目前损害是其自身疾病发生发展的结果，与德胜门中医院的诊疗行为无因果关系。三、德胜门中医院认为司法鉴定意见书中关于因果关系的认定，对德胜门中医院过于苛刻，且程度过高。根据广东科技出版社出版，吴志华主编的第六版《皮肤性病学》扁平苔癣篇及天疱疮篇描述，有些患者在两种病的初期极为相似，临床难以鉴别，待病情发展到一定程度后才能显现出某病种的特有表现。胡建旺到德胜门中医院就诊时处于疾病早期，其最后一次在德胜门中医院就诊是2018年8月18日。同年8月23日，胡建旺到北京中医院延庆医院皮肤科就诊。据该院门诊病历记载：初步诊断：1.脓疱疮2.湿疱病3.毒热炽盛证4.皮肤感染。胡建旺到北京中医院延庆医院就诊时间在后，且就诊科室是皮肤科，北京中医院延庆医院在医院等级上要高于德胜门中医院，就诊科室是皮肤科，也不同于德胜门中医院的口腔科。北京中医院延庆医院也没有诊断天疱疮。显然，胡建旺在德胜门中医院就诊期间，没有全身皮肤病变。此时，无论是德胜门中医院还是北京中医院延庆医院都无法诊断天疱疮，证明早期诊断困难，更加证明德胜门中医院无过错。司法鉴定一方面认定“被鉴定人到医方就诊时全身皮肤没有明显病变，早期症状不典型；另外，医方为中医一级医院，诊疗经验有限是客观存在的不利因素。”，另一方面却认为“病情加重的损害后果有一定因果关系，属次要原因。”，显然，在德胜门中医院无主观过错的情况下。因果关系的认定，对德胜门中医院过于苛刻，且程度过高。四、不同意胡建旺的诉讼请求。德胜门中医院口腔科接诊医生曾因胡建旺诉头皮痒，建议胡建旺到皮肤科就诊，但未记录在病历上，德胜门中医院同意承担一定的管理责任。但不同意胡建旺的诉讼请求。综上所述，胡建旺糖尿病是其自身疾病治疗中引起的药物副作用，德胜门中医院对此药物副作用没有过错。胡建旺目前损害是其自身疾病发生发展的结果，与德胜门中医院的诊疗行为无因果关系。司法鉴定意见关于因果关系的认定，对德胜门中医院过于苛刻，且程度过高。本院经审理认定事实如下：根据相关病历记载，2018年7月14日,胡建旺因“口腔粘膜破溃、疼痛,近一个月加重”至德胜门中医院门诊就诊,诊断为“口腔粘膜扁平苔藓”,给予中医中药治疗。此后至2018年8月18日，胡建旺多次至德胜门中医院复诊，在此期间胡建旺身体病变范围扩大,头皮及周身出现疱疹。2018年8月23日，胡建旺至北京中医医院延庆医院门诊就诊，初步诊断“脓疱疮、湿疮病、毒热炽盛、皮肤感染”。2018年8月27日，胡建旺至北京市中医院皮肤科就诊，印象诊断“天疱疮、大疱性LP？”，同日胡建旺至北京大学第一医院皮肤科就诊。2018年8月28日北京大学第一医院检验报告显示:胡建旺血葡萄糖6.63mmol/L;左髋关节扫描骨折减少，腰椎扫描骨质疏松；病理诊断：寻常型天疱疮。此后至2019年3月，胡建旺多次至北京大学第一医院复诊，诊断包括寻常型天疱疮、感染、重度骨质疏松、重度骨质疏松伴骨痛等。2018年10月19日，胡建旺主因“发现血糖升高1天”至北京中医医院延庆医院住院治疗，2018年11月6日出院，实际住院18天，出院诊断“类固醇激素所致糖尿病、寻常型天疱疮、皮肤感染、头皮脓肿、骨质疏松症”。2019年10月13日，胡建旺主因“扭伤致胸背部疼痛伴活动受限1个月加重5小时”至北京朝阳急诊抢救中心住院治疗，2019年10月14日出院，实际住院1天，出院诊断“胸8、12椎体压缩骨折，腰3椎体压缩骨折”。2019年11月5日，胡建旺主因“服用甲泼尼龙1年，腰背痛20天”至北京积水潭医院住院治疗，2019年11月18日出院，实际住院13天，出院诊断“严重骨质疏松伴骨痛、糖皮质激素性骨质疏松、多椎体压缩性骨折、糖尿病、天疱疮、高脂血症伴动脉粥样硬化、高血压、脑出血”等。此外，胡建旺还至其他医院就诊。现胡建旺主张德胜门中医院在对其诊疗过程中存在过错，导致其出现严重的糖尿病等损害后果。德胜门中医院不认可胡建旺该事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定，胡建旺申请就德胜门中医院对胡建旺的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与胡建旺主张的损害后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。经北京市高级人民法院摇号系统随机确定由北京中衡司法鉴定所进行上述司法鉴定，后该鉴定所向本院出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、德胜门中医院在对胡建旺的诊疗过程中存在过错,该过错与胡建旺病情加重的损害后果有一定因果关系,属次要原因。2、误工期、护理期、营养期均为40日。上述鉴定意见书就德胜门中医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与胡建旺损害后果之间因果关系等做出如下分析说明：(一)关于德胜门中医院对胡建旺诊疗行为的评价:1.胡建旺胡建旺,男,时年42岁;于2018年7月14日因“口腔粘膜破溃、疼痛,近一个月加重”来医方诊治,医方根据病史和局部查体,诊断:口腔粘膜扁平苔藓,予中药汤剂持续治疗一月余,病变范围扩大,头皮及周身出现疱疹,于2018年8月23日自行到北京中医医院延庆医院就诊,诊断:脓疱疮、皮肤感染,后经北京大学第一医院病理诊断为“寻常型天疱疮”。医方对胡建旺的诊疗存在误诊。扁平苔藓的典型皮损为高起的紫红色扁平丘疹,粟粒至绿豆大小或更大,多角形或圆形,边界清楚,表面有蜡样薄膜,可见白色光泽小点或细浅的白色网状条纹,为特征性皮损,皮损密集成片或融合成斑块,累及口腔颊黏膜呈白色网状条纹,可融合、增大及出现糜烂,白色网状条纹在皮肤镜下具有典型表现,更易于发现;根据典型皮损,结合组织病理不难诊断。医方仅根据胡建旺的临床表现未行病理检查,尤其在治疗无好转并出现头部皮疹的情况下,仍未行病理检查或建议转院进行诊疗,延误了胡建旺疾病的诊治,医方存在过错。2、2018年8月28日经北京大学第一医院病理诊断:寻常型天疱疮,并诊断重度骨质疏松,从2018年9月4日开始给予甲泼尼龙及碳酸钙片、骨化三醇胶丸等治疗,疱疹改善不明显而加用甲氨蝶呤治疗,9月28日头皮出现脓肿行切开引流,并输血浆、免疫球蛋白等,2018年10月19日发现血糖高达24.13mmol/L,入住北京中医医院延庆医院诊治,诊断:激素所致糖尿病,寻常型天疱疮、皮肤感染、头皮脓肿,骨质疏松症。经过近一个月时间的中医治以通腑泄热,抗感染、清创、换药、局部红光照射,降糖,继予美卓尔+甲氨蝶呤、补钙等治疗,胡建旺病情逐渐控制,出院后继续在北京大学第一医院门诊口服甲氨蝶呤治疗,此阶段胡建旺的病情发生发展属自身疾病性质所致。(二)关于北京德胜门中医院医疗行为与胡建旺损害后果的因果关系分析:胡建旺因“口腔粘膜破溃、疼痛,近一个月加重”就诊于医方,诊断为口腔粘膜扁平苔藓,予中药汤剂治疗一个月余,病变范围扩大,头皮及周身出现疱疹;后经外院病理诊断为:寻常型天疱疮,行激素、免疫抑制剂等治疗,出现激素性糖尿病,目前仍行免疫抑制剂控制病情。寻常型天疱疮是器官特异性自身免疫性疾病,病程较长,寻常型是天疱疮中最严重的一型,是天疱疮中预后最差的一型,长期、大剂量应用糖皮质激素等免疫抑制剂后引起感染等并发症及多脏器衰竭,也可以因病情持续发展导致大量体液丢失、低蛋白血症、恶病质而危及生命。糖皮质激素是治疗该病的一线药物,用量大,治疗周期长。胡建旺于2018年7月14日因“口腔粘膜破溃、疼痛、加重一个月到医方门诊诊治,医方根据主诉和局部查体诊断：口腔黏膜扁平苔藓，予中药汤剂持续治疗无效,头部出现疱疹;医方未与重视,在病情继续加重情况下、没有行病理检查及建议胡建旺到专科医院就诊,延误了胡建旺疾病的诊断,与胡建旺病情加重损害后果有一定因果关系。胡建旺所患“寻常型天疱疮”为特异性自身免疫性疾病;到医方就诊时全身皮肤没有明显病变,早期症状不典型;该病需激素及免疫抑制剂长期治疗,治疗过程出现糖尿病,为该药物副作用;胡建旺自身疾病的性质是其损害后果的主要原因。另外,医方为中医一级医院,诊疗经验有限是客观存在的不利因素。(三)误工期、护理期、营养期评定:胡建旺在医方治疗期间,延误诊治一月余,期间的误工期、护理期、营养期予以支持,余阶段为胡建旺自身疾病治疗所需;参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)附录A.7之规定,建议胡建旺的三期时限以2018年7月14日至2018年8月23日为宜,即误工期、护理期、营养期分别为40日。庭审质证过程中，胡建旺认可上述鉴定意见。德胜门中医院认可鉴定意见书中关于2018年8月23日之后胡建旺至其他医院就诊系治疗其自身疾病的意见，但是认为鉴定意见认定的医院责任过重。针对上述鉴定意见，本院还致函鉴定机构，询问鉴定人：1、鉴定意见认定德胜门中医院误诊，那么德胜门中医院给予胡建旺的相关治疗对于胡建旺的病情而言是否属于无效治疗？2、鉴定意见认定德胜门中医院延误胡建旺病情诊治一月余，那么德胜门中医院的延误诊治是否加重了胡建旺后续治疗的成本？是否增加了后续使用激素及免疫抑制剂治疗出现相关副作用的风险？鉴定人书面答复本院：1、德胜门中医院的相关治疗属于无效治疗。2、德胜门中医院延误诊治，存在后续（从确诊-病情控制）治疗成本增加及提高了使用激素及免疫抑制剂治疗出现副作用的风险。本院将鉴定人上述答复意见告知双方当事人，并听取了双方当事人对鉴定人答复的意见。本院对上述鉴定意见审查认定如下：本案中，应胡建旺申请，本院依法委托相关鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见；鉴定人还就本院提出的相关问题进行了书面答复。德胜门中医院虽然对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对德胜门中医院的相关异议主张，本院不予采纳。本院认为，鉴定意见在逐项分析评价德胜门中医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了德胜门中医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与胡建旺相关损害后果之间的因果关系及其具体原因力等本案关键问题，鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，故本院对上述鉴定意见予以采纳。关于胡建旺主张的各项损失，本院结合在案证据认定如下：1、医疗费：双方当事人对胡建旺主张的医疗费与本案的关联性存在争议，鉴于胡建旺主张的医疗费发生期间较长、就医次数较多，本院询问双方是否申请就医疗费关联性问题进行司法鉴定，双方当事人均明确不申请进行相关司法鉴定，故本院根据现有证据审查认定本案医疗费。根据鉴定意见，胡建旺在德胜门中医院就诊期间因医院误诊导致胡建旺病情未能得到及时、有效诊治，相关治疗属于无效治疗；胡建旺陈述其在上述治疗期间根据德胜门中医院医嘱外购羚羊角粉；故胡建旺在该医院实际支付的医疗费及外购药费合计8104.73元应当全额计入本案医疗费。根据鉴定意见及胡建旺治疗情况，经过多家医院一定时间的对症治疗，至北京中医院延庆医院出院时（2018年11月6日）胡建旺病情逐渐得到控制，此后胡建旺继续在北京大学第一医院门诊口服甲氨蝶呤治疗属于自身疾病发生发展所致，故本院确认与德胜门中医院过错诊疗行为具有关联性的胡建旺医疗费计算至2018年11月6日。2018年7月14日至2018年11月6日期间胡建旺在北京市中医院、北京大学第一医院、北京中医院延庆医院等医院治疗期间胡建旺个人实际支付的相关医疗费合计6550.31元按照责任比例计入本案医疗费。此后，胡建旺在北京大学第一医院门诊、北京朝阳急诊抢救中心、北京积水潭医院住院治疗，根据诊断情况（椎体骨折、骨质疏松、糖尿病、天疱疮等），无法确认与德胜门中医院的诊疗行为具有因果关系。综上，核定医疗费为10724.85元。2、住院伙食补助费：根据上述第1项分析意见，住院伙食补助费结合胡建旺在北京中医院延庆医院实际住院天数确定为1800元。3、营养费：未见胡建旺实际支出营养费的证据，本院结合鉴定意见确定的营养期及相关物价水平酌定营养费为2000元。4、护理费：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，鉴定意见确定护理期限为2018年7月14日至2018年8月23日合计40日，考虑胡建旺病情，其主张每日护理费280元明显偏高且缺乏充分有效证据予以佐证，本院结合相关物价水平酌定护理费为8000元。5、误工费：鉴定意见确定误工期限为2018年7月14日至2018年8月23日合计40日，胡建旺未向本院提交该时间段内所在单位扣发工资证明等实际误工损失的证据，考虑胡建旺处于劳动年龄，其因病就医、休养确实会导致其在一定期间内无法正常工作，故本院结合合理误工期限、胡建旺主张的月收入等酌定误工费为4000元。6、交通费：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，胡建旺提交的证据不能证明其在2018年7月14日至2018年11月6日期间因就医实际发生的必要、合理交通费金额；本院结合胡建旺在该期间就医次数、相关物价水平等酌定交通费为4000元。7、复印冲洗照片刻制光盘等费用：胡建旺出示的相关票据金额较高、部分票据未记载具体收费项目，本院根据现有证据无法确认与本案有关联性的、必要、合理费用具体金额，故结合案情及类案生效判决酌定复印费为1000元。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据上述鉴定意见及其他案情可以确认德胜门中医院在对胡建旺的诊疗过程中存在一定过错，过错诊疗行为与胡建旺病情加重的损害后果之间存在一定程度的因果关系，本院综合案情酌定德胜门中医院对胡建旺相关合理损失承担40%的赔偿责任。医疗费金额同上述查明认定意见；本院确认的与本案具有关联性的胡建旺其他合理损失由德胜门中医院按照40%的比例予以赔偿。本案鉴定费17100元，考虑鉴定意见及本案案情，本院酌定由德胜门中医院分担15000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019年修正）》第三十七条第三款之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告北京德胜门中医院赔偿原告胡建旺医疗费10724.85元、住院伙食补助费720元、营养费800元、误工费1600元、护理费3200元、交通费1600元、鉴定费15000元、复印费400元，以上合计34044.85元。二、驳回原告胡建旺的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4221元，由胡建旺负担3488元（已交纳），由北京德胜门中医院负担733元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 马维洪二〇二〇年六月十八日法官助理 任 杰书 记 员 郭莹莹