河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1326民初869号原告：沈德成，男，汉族，1978年10月5日出生，户籍安徽省阜南县，现住淅川县。委托诉讼代理人：张先才，郭忠敏，淅川县丹阳法律服务所法律工作者。特别授权。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市郑东新区九如东路与商务外环交叉口中国人保大厦，统一社会信用代码91410000670057639F。负责人：白锋，系公司总经理。委托代理人：赵志果，男，回族，1980年10月25日出生，住南阳市卧龙区，系公司员工。特别授权。第三人：淅川县天力建设劳务分包有限公司，住所地县城灌河路97号，统一社会信用代码91411326793201709Q。法定代表人：饶卫江，系公司总经理。委托代理人：马群，河南框正律师事务所律师。特别授权。原告沈德成诉被告周江伟、淅川县天力建设劳务分包有限公司（以下简称淅川天力建设劳务公司）、平煤神马建工集团有限公司（以下简称平煤神马公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2020年4月3日立案，审理中本院依申请追加中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人民人寿河南分公司）为被告，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告沈德成及其委托诉讼代理人张先才，被告周江伟，被告淅川县天力建设劳务分包有限公司委托诉讼代理人马群，被告平煤神马建工集团有限公司委托诉讼代理人李军胜，被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司委托诉讼代理人赵志果到庭参加了诉讼。原告沈德成于2020年6月16日撤回对被告周江伟、淅川县天力建设劳务分包有限公司、平煤神马建工集团有限公司的起诉，并申请追加淅川县天力建设劳务分包有限公司为第三人，本院依法追加淅川县天力建设劳务分包有限公司为本案第三人。本案现已审理终结。原告沈德成向本院提出诉讼请求：(1)请求人民法院判令被告在保险限额范围内赔偿原告医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等各项损失共计136724.78元。（2）诉讼费用由被告承担。其事实和理由为：平煤神马建工集团有限公司将承建的淅川县龙城街道办事处西湾棚户区改造工程发包给第三人淅川县天力建设劳务分包有限公司建设。2019年9月10日，原告到第三人处工作，工种是木工。2019年10月19日下午5时许，原告在该项目工程4#楼工地现场进行材料切割时，左手大拇指锯伤。因第三人在被告处购买了建筑工程团体意外伤害保险，依照保险合同约定，被告应在保险范围内承担保险责任。为了维护自己的合法权益，依法向贵院起诉，望支持原告的诉讼请求。原告为证明其主张，向本院提交了如下证据：（1）原告身份证复印件；（2）原告在工地发生事故的单位证明；（3）医疗费票据、诊断证明、病历本；（4）被抚养人的户口本复印件和原告结婚证；（5）被赡养人户口本复印件；（6）购房协议、水、电费票据；（7）鉴定意见书；（8）鉴定费发票。被告人民人寿河南分公司辩称：1.原告起诉事实和理由不充分，依法驳回原告诉请。2.依法由其他被告承担赔偿责任。天力公司签订保险合同时，我司已经明确告知天力公司的免责义务。在保险合同内不存在营养费、误工费等。原告受伤出院后没有找我司进行理赔，未到我公司提出理赔申请，也未申请进行伤残鉴定，对于原告的医疗费、伤残鉴定等级根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发{2014}6号）来进行确定，原告直接起诉，我司不承担诉讼费，医疗费按照合同约定赔偿。被告人民人寿河南分公司提交以下证据：1.投保电子保单，证明被告在投保人投保时已就免除责任等保险条条款尽到了解释说明义务，本案保险条款均为有效约定；2.建设工程施工劳务分包合同、淅川县天力建设劳务分包公司营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证、法人身份证复印件，证明投保人资质；3.人保寿险附加建筑工程以外伤害团体保险（A款）条款目录及人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（新标准板），证明意外伤害团体保险（A款）就医疗费用已明确了赔付标准，团体意外伤害保险（新标准板）是根据中国保险监督管理委员会发布的保监发{2014}6号来确定被保险人的伤残等级。以上证据均当庭出示，并经各方当事人质证，连同各方当事人在法庭上的陈述均记录在案。根据各方当事人提交的证据和质证情况，结合当事人在法庭上的陈述，本院查明事实如下：第三人淅川县天力建设劳务分包有限公司系淅川县××棚户区改造项目（观鹤听涛）1#地块劳务承包人。2019年10月16日，淅川县天力建设劳务分包有限公司在被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司投保，被告人民人寿河南分公司向淅川天力建设劳务公司出具了团体保险投保单。团体保险单记载：被保险人总数为120人，投保日期为2019年10月16日，险种名称为“建筑工程团体意外伤害保险（新标准版-身故）（保险金额为500000元/人）”、“建筑工程团体意外伤害保险（新标准板）-I类伤残（保险金额为500000元/人）”、“附加建筑工程团体意外伤害医疗保险（A款）（保险金额为40000元/人）”。投保单第五项建筑工程保险资料记载“施工项目工程淅川县××棚户区改造项目（观鹤听涛）1#地块，施工日期自2019年5月10日至2020年5月30日，保险费计算方式为按工程合同造价一定比例计收，工程造价769.14036万元”。投保单第八项特别约定记载内容为“根据《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发[2015]14号进行费率变更，免赔额100元，赔付比例80%”。投保单第十四项投保人声明和授权记载内容为“本人已收到中国人民人寿保险股份有限公司提供的保险条款，销售人员已向本人说明保险合同内容，并就保险责任、责任免除条款（包括除外责任条款、免赔额、免赔率……部分或全部免除或限制保险人责任的条款）、投保提示、特别约定及相关释义等内容进行了单独说明，本人已认真阅读上述条款和投保提示，并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及其法律后果……本次投保内容均已告知并经被保险人或其监护人同意”，投保人淅川天力建设劳务公司在投保人声明和授权处签名并盖章。建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）条款第2.3条保险责任载明“伤残赔偿金投保人在投保时，只能选择Ⅰ类伤残保险金或Ⅱ伤残保险金中的一项，并在保险合同中载明（1）Ⅰ类伤残保险金自被保险人自意外发生之日起180日内因该意外事故伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）（以下简称行业标准），通过伤残鉴定确定该被保险人的伤残等级，本公司按行业标准中对应的的给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金”，第5.1条载明“除本合同另有指定外，伤残保险金受益人为被保险人”，第5.3条载明“在申请伤残保险金时，申请人须提供下列证明和材料……（3）国家相关部门依法指定或委托的鉴定机构以及本公司认可的鉴定机构出具的被保险人伤残程度鉴定书”。人身保险伤残评定标准载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级相对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。附加建筑工程团体意外伤害医疗保险（A款）条款第2.3条载明“在本附加合同有效期内，被保险人因从事建筑施工及建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司承担如下责任被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批注单上载明……若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按照本附加合同的约定承担给付保险金的责任”。第4.1条载明“除本附加合同另有指定外，意外伤害医疗保险金受益人为被保险人本人”。2019年10月19日，原告沈德成受第三人指派到淅川县××棚户区改造项目4号楼工地做木工活，在进行木材料切割时将其左手拇指锯伤。受伤后，原告被送往南阳市宛诚创伤显微外科医院治疗25天，医院诊断为：左手拇指切割伤：1.左手拇指开放性粉碎性骨折；2.左手拇指血管损伤；3.左手拇指神经损伤；4.左手拇指肌腱损伤；5.左手皮肤撕脱。诉讼中，经原告沈德成申请并经本院依法委托，南阳丹阳法医临床司法鉴定所作出南阳丹阳司鉴所[2020]临鉴字第32号鉴定意见：依照《人体损伤致残程度分级》第19项规定，被鉴定人沈德成外伤致左手功能丧失分值≥10分属于十级伤残，护理25日左右，营养25日左右。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。淅川天力建设劳务公司作为投保人为其工人进行投保。淅川天力建设劳务公司在被告人民人寿河南分公司处购买了建筑工程团体意外伤害保险（新标准版-身故）、建筑工程团体意外伤害保险（新标准板）-I类伤残及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险（A款）后缴纳了相应的保险费用，被告人民人寿河南分公司也向其出具了团体保险单，双方成立的保险合同合法有效，应当受到法律保护。2019年10月19日，原告沈德成在施工地点作业过程中意外受伤，事故发生在保险合同有效期间内，属于建筑工程团体意外伤害保险合同的被保险人，原告沈德成依照保险合同应当享有保险金请求权，被告人民人寿河南分公司应在其承包建筑工程团体意外伤害险责任范围内承担责任。（一）关于伤残保险金部分。被告保险公司辩称原告沈德成在受伤出院后未向其提出理赔申请，亦未按照保险合同约定的行业标准进行鉴定来确定伤残等级，对其伤残十级的鉴定意见不予认可。本院认为，被告保险公司未在鉴定中提出依照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定的意见，也未申请重新鉴定。南阳丹阳法医临床司法鉴定所所进行的鉴定，系经法院委托，程序合法，内容客观真实，其作出的鉴定意见所依据的标准是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》，是司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的标准，故其作出的鉴定意见依法应予采信，本院确认原告沈德成伤残等级为十级。故，对照人身保险伤残评定标准载明的赔付标准，其给付比例为10%，被告人民人寿河南分公司应赔偿原告沈德成建筑工程团体意外伤害保险项下伤残保险金为500000元×10%=50000元。（二）关于医疗保险金部分。原告的医疗费已由淅川天力建设劳务公司预先垫支，被告保险公司是否还应赔偿。本院认为，建筑工程团体意外伤害保险项下的医疗保险时为了被保险的建筑工程施工人员在施工过程中人身遭受意外伤害支出医疗费用时，能够通过保险人的理赔及时补偿受害的人的医疗费用损失、化解受害人因意外遭受伤害产生的风险。本案中，原告举证的医疗费发票及病例等证明可以证明原告在南阳市宛诚创伤显微外科医院住院治疗25天，花费医疗费12239.78元，为了及时得到救治，该医疗费用由淅川天力建设劳务公司预先垫支，原告沈德成因本次事故而支出的医疗费用并未实际得到赔偿。故在沈德成的医疗费用未从其他途径获得支付的情形下，被告应按照保险合同约定支付医疗保险金。原告住院花费医疗费用12239.78元，按照保险合同约定扣除免赔额100元后，按照80%比例赔付为9711.82元，故，被告人民人寿河南分公司应支付原告沈德成建筑工程团体意外伤害医疗保险金9711.82元。原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费不属于意外伤害保险合同约定的赔偿范围，不应赔偿。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起10日内支付原告沈德成建筑工程团体意外伤害保险金50000元及建筑工程意外伤害团体医疗保险金9711.82元，两项合计为59711.82元。二、驳回原告沈德成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1517元，由第三人淅川县天力建设劳务分包有限公司自愿负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  胡建成二〇二〇年六月十七日法官助理兼书记员汤阳