安徽省岳西县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖0828民初687号 原告：李添龙，男，1978年2月23日出生，汉族，岳西县电商产业园私企业主，户籍地福建省上杭县，现住安徽省安庆市岳西县莲云开发区，系死者李嘉淇父亲。 委托诉讼代理人：王业满，安徽深蓝律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高云，安徽深蓝律师事务所实习律师。 原告：李雷红，女，1982年9月19日出生，汉族，岳西县私企业主，户籍地福建省上杭县，现住安徽省安庆市岳西县莲云开发区，系死者李嘉淇母亲。 委托诉讼代理人：吴宪斌，岳西县天堂镇法律服务所法律工作者。 被告：岳西县医院，住所地岳西县天堂镇建设东路143号，统一社会信用代码123408284857485930。 法定代表人：吴南昉，该院院长。 委诉托讼代理人：储柱东，安徽中辉律师事务所律师 委托诉讼代理人：杨志兵，该医院质控科科长。 原告李添龙、李雷红与被告岳西县医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月16日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告李添龙及委托诉讼代理人王业满、高云，原告李雷红及委托诉讼代理人吴宪斌，被告岳西县医院的委托诉讼代理人储柱东、杨志兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李添龙、李雷红向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即赔偿原告各项损失计人民币1088267元【含：医疗费2699元（1333+1366），护理费246元（2天*123元/天），营养费50元，死亡赔偿金912400元（45620元/年*20年）（福建省城镇居民标准），精神损害抚慰金100000元，丧葬费37189元，交通费5000元，食宿等费用15000元，殡仪馆费用15683元】；2、判令被告负担本案诉讼费用和鉴定费用。事实与理由：二原告系夫妻关系。2015年以来，经岳西县政府招商来岳西县投资开办企业。婚生一子李嘉淇（2008年8月22日出生），一直随二原告在岳西县生活。2019年8月27日早上7:30左右，李嘉淇因身体不适，李雷红开车将李嘉淇送往被告处治疗。到达被告门诊科室时，接诊医护人员未按诊疗规范对李嘉淇进行全面检查、诊断，错误以“急性扁桃体炎”病情进行治疗并多次强调李嘉淇系因支气管发炎引起的发烧，不需要住院。在李雷红明确告诉被告医护人员，孩子喝水就会吐后，被告执业医生仍没有理会，继续错误的按普通病毒感染引起的发烧对待，说开药吃就可以，李雷红便将孩子带离被告处。当天中午1:50左右，李嘉淇觉得不适，李雷红再次开车带其前往被告处复查诊断，车辆行至岳西县职中旁边时，李嘉淇感觉身体特别难受，时冷时热，想呕吐，到达被告地下车库后，李嘉淇难受得大声嚎叫，满地打滚，口吐白沫，手脚抽搐。李雷红也大声喊救命，被告工作人员视而不见，没有任何人出来提供帮助。李雷红无奈只得向旁边群众求助，在群众帮助下，合力将孩子抱到被告急诊科急救。到达被告急诊室后，被告依旧未对李嘉淇进行有效救治，所作所为仅为转诊做准备，无视李嘉淇的生命安全。转诊途中，李嘉淇病情进一步加重，被告医护人员对李嘉淇病情没有进行有效监控，更没有采取任何有效措施。更让原告不能接受的是在120行车过程中，严重违反急救车辆管理规定，经原告多次提醒后，仍不改正，贻误抢救李嘉淇的最佳时间，致李嘉淇在救护车上停止呼吸并于2019年8月27日16时42分被安庆市第一人民医院宣布临床死亡。 原告的失子之痛，看似偶然，实则必然，全部过错都在被告。当天上午，李嘉淇到医院救治时，被告医护人员对李嘉淇病情评估不足，没有根据规定对李嘉淇进行必要的检查并收院治疗；中午，原告带李嘉淇第二次来被告处救治时，被告医护人员没有根据李嘉淇的病情及时有效施救，没有采取气管插管等有效施救措施，所作所为，仅为转诊服务，毫无专业敬业精神可言，转诊中，同样存在不可原谅的过错。原告认为，被告系公立医疗机构，每天要面对很多患者，对接诊的每一个患者负有积极救治和谨慎救治的特定义务。本案中，对李嘉淇病情，被告开始消极应对，事发后错误处置，因此造成李嘉淇死亡。为杜绝类似情况发生，请法院支持原告全部诉讼请求或将本案移送公安机关依法追究被告及案涉医护人员的法律责任。 岳西县医院辩称：1、安徽明德司法鉴定所（以下简称明德所）对本案中患者李嘉淇的死因已经进行了鉴定，该鉴定结论应该做为本案的证据，明德所是人民法院通过司法技术部门选择的,是有司法鉴定资格的鉴定机构，在没有证据和依据证明该鉴定严重违法的情况下，重新鉴定没有法律依据。2、北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称北京法源中心）的鉴定的提起，不符合法律程序，其结论与事实不符。李嘉淇的死亡原因无法明确，北京法源中心的鉴定结论不能作为本案定案依据。该鉴定意见书中相关问题，我院意见如下：①李嘉淇第一次就诊时的门诊记录中，提到其“游泳史、发热一天”病史、头孢类药物过敏史未记录。主诉和现病史是由患者及其家属真实客观提供，如果就诊时没有如实叙述，是无法记录的。最新版病历书写规范中对非急诊门诊病历书写没有要求必须记录生命体征如呼吸、脉搏、血压等，且门诊病历封面过敏史栏中有明确记录“无”。②患儿死因鉴定为：急性上呼吸道感染（急性扁桃体炎，急性咽喉炎）致急性上呼吸道梗阻、高度肺淤血水肿、全身组织脏器急性缺氧死亡，我院存在质疑。根据《实用儿科学》急性上呼吸道感染引起的急性呼吸道梗阻一般有以下几种原因：⑴咽部疾病：如化脓性咽喉炎、扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、咽喉脓肿等；⑵喉部疾病：如急性喉炎、急性喉管炎、急性会厌炎、喉脓肿、喉水肿、喉结核、喉软骨膜炎等。临床表现为急性呼吸困难及喉鸣、呼吸困难、呼吸急促、鼻翼煽动、烦躁不安、面色苍白、额冒汗珠、四肢发冷、脉搏加速，因呼吸困难，出现“三凹征”。患儿接诊时以突发不省人事、倒地抽搐（明德所鉴定意见中尸表检验记录：双肘后分别可见一片状泥灰样印记，左踝处可见一类圆形皮肤擦伤可验证）、口吐白沫为主要表现，并未出现上述类似临床表现及体征，尸检病历报告亦无类似病理学改变。根据明德所司法鉴定意见，被鉴定人李嘉淇组织病理学检验：喉：镜下粘膜未见明显水肿及嗜酸性粒细胞浸润；尸体解剖记录：颈部皮肤未见损伤，甲状软骨和环状软骨无骨折；颈部诸肌群未见出血，可排除机械性窒息死亡；死亡原因系无重要脏器器质××变的猝死，具体猝死原因无法明确（但可排除脑炎、脑膜炎所致猝死）。综上，我院认为北京法源中心鉴定意见中的死亡原因有牵强之嫌，有待进一步商榷。③鉴定意见书所述患儿入院时已呈休克状态不是事实。患儿就诊时突发不省人事、倒地抽搐、口吐白沫，并由4-5名成人按压在抢救床上，经使用镇静剂后稍有好转，且当时患儿监测血压为85/40mmHg，按照人民卫生出版社《儿科学》教材，小儿血压标准为：（年龄*2）+80mmHg，±20mmHg，超过此范围时考虑异常；或休克时以收缩压﹤（年龄*2）+60mmHg为标准，该患儿应以低于82mmHg为低血压，故考虑休克不是事实。④医院转诊未进行告知与事实不符。患儿自接诊后立即予清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，持续吸氧，镇静，防治脑水肿，建立静脉通道输液，并使用相关抢救药物，后病情较前稳定。该患儿病因不明，突发病情加重，十分凶险，因我院条件有限，本着对患儿生命健康负责，故建议患儿家属转上级医院诊治。患儿父母表示理解，同意转院。故在抢救患儿的同时办理转院相关手续，并告知患儿家属，患儿在转院途中随时有病情加重、甚至死亡的风险。家属表示理解并签有“转诊病人知情同意书”。所以我院认为，对李嘉淇的急诊抢救处理是及时有效的，转诊上级医院也是切合当时实际病情和客观需要的。综上，我院认为李嘉淇应考虑为“突发意识不清，抽搐待查，心脏、呼吸骤停”，死因不明确。3、我院属于基层医院，其技术和设施条件都有限，连专家都无法确定李嘉淇的死因，作为条件十分有限的县级医院，不能准确对其进行诊疗，符合实际，不能以此推定医院有过错。4、我院对李嘉淇的诊疗分为门诊和转诊两个阶段。在门诊治疗过程中发现其病情危急，立即进行转诊，从原告向法庭提供的转诊记录可以看出，我院在李嘉淇心跳骤停的时候采取了积极的、必要的抢救措施，没有明显过错。因为岳西县在安庆地区属于偏远的县城，与市属医院路程较长，因此转诊风险极大是尽人皆知的，我院在门诊诊治时自知无法为其治疗，在转诊过程中出现危险，自然也无力抢救，希望法院能够注意这一事实。5、原告的诉讼请求，请法院依据最高院人身损害赔偿的解释和省高院有关的意见予以确定。 双方当事人围绕自己的主张向本院提交了相应证据，本院组织各方进行了质证。现认证如下： 一、李添龙、李雷红共同举证如下：1、李添龙和李雷红身份证、户口本、结婚证复印件及李嘉淇户口本复印件，证明原告主体适格；2、岳西县医院门诊收费发票、检验报告单、门诊病历、安庆市第一人民医院门诊病历、门诊收费发票及病危通知、死亡证明，证明被告存在医疗过错并造成李嘉淇死亡的严重后果；3、殡仪馆费用收据，证明支出丧事费用37189元；4、北京法源中心司法鉴定意见书，证明被告应承担全部民事赔偿责任。岳西县医院质证认为：证据1三性无异议；证据2真实性没有异议，但是不能证明被告对李嘉淇的诊疗行为有过错；对证据3有票据的没有异议，没有票据的部分属于诉讼请求中丧葬费的范围；对证据4北京法源中心的两份鉴定书真实性没有异议，但是对其鉴定结论不予认可。据此，本院认为，原告证据1、2的真实性、合法性、关联性均予以确认；证据3、4真实性予以确认，合法性、关联性结合案件具体情况确认。 二、岳西县医院举证如下：1、鉴定费发票，证明垫付两次鉴定费用合计67000元；2、明德所的鉴定意见书，证明李嘉淇死因不明确；3、转诊病人知情同意书，证明转诊已经征得家属同意，并且告知了风险。李添龙、李雷红质证认为：证据1的真实性没有异议，对明德所的鉴定费用，因该所在鉴定死因时程序违法，被告可以要求明德所退还，或者由被告自行承担；北京法源中心的鉴定费，其中关于死亡原因重新鉴定的费用，因该鉴定结论推翻了明德所的鉴定结论，该鉴定费应由被告承担，医疗过错鉴定产生的鉴定费15000元由法院依法处理；对证据2的真实性、关联性均有异议，该鉴定机构不具有尸体解剖的鉴定资质，属于程序违法，本案原告在鉴定过程中申请重新鉴定，且法院予以准许，并有明确的鉴定结论，该结论推翻了明德所的鉴定结论，明德所的鉴定意见书不能作为本案的定案依据；对证据3真实性没有异议，但是该份证据只能证明被告在对李嘉淇诊疗过程中，履行了相应的告知义务，并不能证明被告在对李嘉淇的诊疗过程中不存在过错，也不能排除被告的过错行为所导致的损害后果所应当承担的赔偿责任。对此，本院认为，被告三份证据的真实性应予以确认，证明力应结合原告提交的证据进行综合认定。 经审理查明,李添龙、李雷红系夫妻关系，2015年开始在岳西县投资开办企业，其子李嘉淇（2008年8月22日出生），一直随二原告在岳西县莲云经济开发区生活。2019年8月27日早上7:30左右，李嘉淇因身体不适，李雷红开车将李嘉淇送往岳西县医院治疗。根据岳西县医院门诊病历显示：2019年8月27日8:08咽痛1天。PE：神清，精神可，咽充血明显，扁桃体Ⅱ°度肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心腹未及异常，NS（-）。诊断：急性扁桃体炎。处理：血常规。当日9:10血常规示WBC14.54×109/L，N77%，L18.8%，RBC5.36×1012/L，Hb151g/L。处理：头孢丙烯0.85Bid，蓝芩口服液10mlTid治疗,随诊。当时未收入住院治疗，李雷红便将李嘉淇带离医院。当天中午1:50左右，李嘉淇觉得不适，李雷红再次开车带李嘉淇前往岳西县医院就诊。途中李嘉淇感觉身体特别难受，时冷时热，想呕吐。到达岳西县医院地下车库后，李嘉淇难受得倒地抽动10余分钟，口吐白沫。在群众帮助下，14:20分将其送到到岳西县医院急诊科急救。门诊病历显示：就诊时间为2019年8月27日14:20；急诊科，代主诉：突发意识不清，倒地抽动10分钟。病史：10分钟前突发意识不清，倒地抽动，口吐白沫，既来我科。查体：BP85/40mmHg，体温未测。HR：115次/分，神志模糊，呼之不应，针刺有反应，双肺闻及痰鸣音，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾未及。处理：吸氧，保持呼吸畅通，2、地塞米松5mg静脉注射；3、立即请儿科会诊。随后，病历显示：2019-8-27-14:38接急诊科电话立即赶往急诊科，查见患儿：问病史，于上午因咽痛就诊我科门诊，现分析病情有变化，突发精神不好，倒地不起，急到我院再次就诊，急诊科接诊。体检：神志不清，烦躁不安，双眼惊恐状，双瞳孔等大等圆，直径约3.5-4mm,光反射稍迟钝，口吐大量白沫，口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体Ⅱ°度肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音稍粗，闻及大量痰鸣音，四肢张力明显增高，病理反射未引出。处理：1、及时处理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，2、20%甘露醇125mliv;3、苯巴比妥纳0.1肌肉注射；4、告知患儿家属病情危重，随时有死亡风险；5、立即尽快转上级医院等。2019年8月27日的转诊记录显示：患者因意识模糊不清，转上级医院治疗，请儿科会诊爆发性脑炎，转诊路途远，风险高，死亡率高，相关风险已充分告知，签字为证。岳西县医院向李雷红告知了转院风险，李雷红在“转诊病人知情同意书”上签字。李嘉淇于14:40上救护车，开始转诊，Rx:GS250ml+地米10mg。途中，李嘉淇在15:55左右突发呼吸心跳骤停，予以肾上腺素、心肺复苏术，于16:02到达安庆市第一人民医院，继续抢救。 安庆市第一人民医院门诊显示：2019-8-27儿内，主诉：突发呼吸心跳停止十余分钟。现病史：患儿因发热2天就诊岳西县医院，下午高热，意识障碍，抽搐，转诊我院，来院途中突发呼吸、心跳停止，来我院急诊科时心跳、呼吸停止，全身发绀、唇绀。体检：神志不清，全身发绀，颈软，双瞳孔散大固定，颈动脉无搏动，无呼吸、无心跳，四肢末端发绀，血压测不出。诊断：心跳呼吸骤停。处理：1、气管插管+心肺复苏；2、机械通气；3、肾上腺素1/2支；4、开通两组静脉通道；5、电除颤；6、吸痰，保持呼吸道畅通；7、心电图（16:11）；8、病危通知。2019-8-27-16:15病史同前，患者仍无自主心跳，无自主呼吸，全身发绀，气管插管，机械通气维持，SPO260%-65%，心肺复苏持续：心律120次/分。Rx:阿品脱，肾上腺素，机械通气，电除颤，持续胸外按压，病危通知。2019-8-27-16：40儿内：心肺复苏，机械通气；患儿无呼吸及心跳，无大动脉搏动，四肢末端发绀，凉，血压不能测出。Rx:心电图呈一直线（16:42），宣布临床死亡。 对李嘉淇的死亡原因，经李添龙、李雷红申请，本院依法委托明德所进行鉴定。该所于2019年10月23日以皖明德【2019】病鉴字第F002号司法鉴定意见书鉴定为：被鉴定人李嘉淇系无重要脏器器质××变的猝死，具体猝死原因无法明确（但可排除脑炎、脑膜炎所致猝死）。鉴定费12000元，由岳西县医院支付。 因李添龙、李雷红对该鉴定不服，认为明德所在本案鉴定过程中存在：1、鉴定程序违法，其不具有相应的鉴定资质，该所仅有法医病理鉴定（法医病理技术支持除外）资质，其做出的鉴定结论无法律效力。2、适用标准明显错误，应当依据《法医学尸体解剖规范》SF/ZJD0101002-2015（国家标准）进行。3、分析说明明显没有科学依据。鉴定机构仅排除部分相关疾病导致猝死的可能性，而没有根据尸体解剖的情况，结合其就诊用药情况，全面分析被鉴定人的死亡原因。据此，李添龙、李雷红申请对李嘉淇死亡原因重新鉴定，并同时申请对岳西县医院在李嘉淇的治疗过程中是否存在医疗过错、过错与损害后果（李嘉淇死亡）之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定。本院对其重新鉴定申请予以同意，并依法委托北京法源中心进行鉴定。该中心于2020年2月25日以（京）法源司鉴【2019】医鉴字第951-1号司法鉴定意见书鉴定为：被鉴定人李嘉淇符合急性上呼吸道感染（急性扁桃体炎、急性咽喉炎）致急性上呼吸道梗阻、高度肺淤血水肿、全身组织脏器急性缺氧并最终死亡的特点。同日，该中心对岳西县医院在李嘉淇治疗过程中是否存在医疗过错等，出具（京）法源司鉴【2019】医鉴字第951-2号司法鉴定意见书，鉴定意见为：岳西县医院在对被鉴定人李嘉淇的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定因果关系；医疗过错原因力程度，从技术立场分析建议为同等～主要程度范围。请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。鉴定费55000元，由岳西县医院支付。 （京）法源司鉴【2019】医鉴字第951-2号司法鉴定意见书中分析说明：1、根据送检病历记载，2019-8-27-8:08的患儿李嘉淇门诊病历，关于患儿病史（如游泳史、发烧史）未见记载，体格检查情况包括体温、心率、脉搏、血压等均未记载，医院在门诊病历书写方面不符合临床医学规范要求。依据患儿游泳受凉史、临床症状、入院查体所见及血常规检查，患儿病情具有急性上呼吸道感染的临床特点，医院门诊诊断急性扁桃体炎具有依据，予头孢丙烯分散片、蓝芩口服液符合患儿病情治疗需要。但关于患儿有无头孢丙烯药物过敏史未见记载。故医院在病史采集及头孢类药物应用方面存在一定不足（需要说明的是，本次鉴定对被鉴定人内脏组织再次病理学检查，其不存在药物过敏的典型病理及镜下特点，同时结合其临床特点及既往尸检检验所见，本次鉴定排除药物过敏致死可能；…）。2、根据2019-8-27-14：20的病厉记载，患儿病情具有中午后进行性加重、进展迅速、程度严重的特点，临床症状以休克、意识障碍、脑缺氧性损伤、肺水肿及炎症为主要表现。其快速进展的病情特点和临床表现，结合其当日上午就诊的病情基本情况，从临床上通常考虑或排除药物过敏性休克、咽喉部炎性水肿及炎性刺激所致痉挛、或下呼吸道支气管痉挛所致病情加重的可能性。对症治疗上，以抗休克、解痉、抗炎以及保持呼吸道通畅和给予有效的氧气通气治疗的基础上辅以镇静治疗、纠正酸碱平衡等对症治疗。医院制定的诊疗计划以及采取的最初措施符合抢救治疗的基本要求，但医院诊断意见爆发性脑炎缺乏明确的依据。由于患儿入院时已呈休克状态，积极抗休克治疗对抢救患儿生命具有关键性作用。……复阅患儿门诊病历，医院在保持呼吸道通畅方面的具体治疗措施不详。本次鉴定陈述会上经了解医院未有予以面罩吸氧、无创呼吸机以及气管插管措施，仅予以鼻导管吸氧，此外，未见解痉、纠酸以及有力的抗休克治疗措施（例如血管活性药物等）应用记载，未见行心电、血压、脉氧饱和度和呼吸监护等记载；药物运用见甘露醇脱水和地塞米松运用，以及反复镇静药物收费清单，提示具有反复运用安定药物的情形，但需要法庭进一步审理明确。可以指出的是，苯巴比妥纳，安定，均属于镇静、抗惊厥类药物，患儿出现神志不清，烦躁不安，以及四肢肌张力增高现象，具有在提供有效的呼吸道管理支持基础上辅助运用的适应证，否则，无有效的呼吸道畅通和给氧的支持，反复运用镇静药物对患儿的呼吸作用可产生进一步抑制作用，加剧脑缺氧性损害程度。3、送检材料显示，儿科会诊后告知患儿病情危重，随时有死亡危险，建议立即尽快转上级医院，转诊记录记载于14:40上救护车，开始转诊。患儿在15:55左右突发呼吸心跳骤停，予以肾上腺素1mg静脉推注，心肺复苏术，于16：02到达安庆市第一人民医院。…关于转诊问题，临床医学工作和实践之中，对于患者病情，在转诊前医院应正确评估转送途中的风险，做好与病人或家属（监护人）的告知谈话和签字工作。如估计患者在转诊途中有可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或生命体征稳定后再行转诊。对此，《患者院外转运服务规范专家共识（2018年版）》也进行了相应的规定。如上所述，本案患儿入院后病情极其危重，处于休克状态和意识障碍；且入院后医院的抢救措施不充分、患儿生命体征改善不明确，加之反复运用镇静药物的情形，在呼吸功能未能得到有效保障的前提下，其病情更加危重；原则上需要就地开展更加积极地抢救措施，争取病情稳定后予以转院。复阅送检门诊病历材料，转诊前医院对患儿生命体征监测情况、对患儿病情及转运风险评估情况、以及医患告知谈话情况均未见记载，亦无患儿家属签字同意材料，故鉴定认为医院在转诊前对患儿病情评估、转诊风险评估存在不足，存在转诊条件不充分及转诊时机不当之过错。需要说明的是，本案患儿再次入院时病情具有变化突然、进展快的特点，临床抢救本身具有一定难度，对医院医疗条件、医师诊疗水平及经验具有较高要求。就本案被告医院医疗水准而言，患儿病情具有转上级医院治疗的必要性，故本次鉴定需要考虑医疗条件及医师诊疗水准对抢救治疗的客观不利影响。4、关于医患陈述会中患方提出医院救护车条件差、转诊过程中医生无责任心、未重视观察病情等问题，送检病历材料转诊记录中无相关病情监测内容，鉴定认为医院在病历记载方面存在不足，对评价转诊中情况具有不利影响。关于救护车条件此客观事实部分问题需法庭进一步审理明确。可以指出的是，转诊过程中病情监测、复苏情况对病患最终结局可具有一定影响作用。结合到达安庆市第一人民医院时患儿临床症状体征情况，其病情在转诊过程中进一步进展加重，入院时已经呼吸心跳骤停、全身紫绀、口唇紫绀，表明患儿在转院途中病情进一步恶化、机体缺氧症状和缺氧性损伤更为严重并导致患儿死亡结果。因此，转院途中缺乏有效的呼吸道通畅保障措施、抗休克治疗措施、心电监护措施等，其转院风险性较在医院就地积极抢救的风险性更大。就现有病历资料，表明医院在转院途中的医学措施存在明显不足。5、关于患儿死亡原因。本案患儿以咽痛为主要临床症状就诊，病情进展快，结合患儿临床病情特点，通过对尸检内脏复检及复阅组织病理切片，患儿扁桃体肿大、充血、淋巴小结增加，咽喉部充血、水肿等，本次鉴定综合分析认为，被鉴定人李嘉淇符合急性上呼吸道感染（急性扁桃体炎、急性咽喉炎）致急性上呼吸道梗阻、高度肺淤血水肿、全身组织脏器急性缺氧死亡的特点。综上所述，被告医院在为患儿李嘉淇诊疗过程中，在门诊病历书写方面不符合门诊病历书写规范要求，首次入院诊断急性扁桃体炎具有依据，门诊予相关药物治疗符合患儿病情治疗需要，但在病史采集及头孢类药物应用方面存在一定不足。患儿再次入院时具有病情变化突然、进展快的特点，入院后医院在抗休克抢救治疗、监测生命体征变化等方面存在不足。就医院医疗水准及患儿病情发展特点而言，具有转上级医院治疗的必要性，但医院在转诊前对患儿病情评估、转诊风险评估方面存在不足，存在转诊条件不充分及转诊时机不当之过错；且在转诊过程中病历记载存在不足，缺乏相应有效地抢救措施保障，以致患儿病情在转诊过程中进一步进展加重，于转院途中出现心跳呼吸骤停以及最终死亡结果。因此，医院的诊疗工作存在过错，该过错与患儿的死亡结果具有一定的因果关系。损害后果中医疗过错因果关系原因力程度的评定…鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：⑴患儿死亡符合急性上呼吸道感染（急性扁桃体、急性咽喉炎）致急性上呼吸道梗阻、高度肺淤血水肿、全身组织脏器急性缺氧死亡的特点；⑵具有病情变化突然、进展快，临床抢救具有难度；⑶医院存在的过错；⑷医院的医疗技术水准等。基于以上因素的分析，北京法源中心遂作出上述鉴定意见。 针对北京法源中心司法鉴定意见书中提到的使用安定药物情况及救护车的条件，查明：岳西县医院在救治过程中使用了苯巴比妥纳2支、地西泮1支；救护车的条件医院未举证证明。本院就该查明情况以及就上述二鉴定机构对尸检时镜下所见（组织病理学检验）内容不同的原因、岳西县医院就（京）法源司鉴【2019】医鉴字第951-2号司法鉴定意见书的质疑等，分别要求二机构予以函复，上述二鉴定机构已分别予以回复。对明德所鉴定意见中“组织病理学检验”与北京法源中心鉴定意见中“镜下所见”不同的原因，明德所认为，是由于鉴定人的理论知识理解、经验积累的差异性所致；北京法源中心认为受取材部位、制作病理切片质量及阅片人专业水平等多因素影响。对明德所的资质问题，其鉴定业务范围含法医病理鉴定（法医病理技术支持除外），其中包含死亡原因的鉴定，而法医病理技术支持系法医毒物分析室、影像学检查室、DNA同一认定的实验室配置，法医病理技术支持除外排除的是涉及毒物死亡类案件的鉴定。 李嘉淇在岳西县医院就诊费用计1331.93元，安庆市第一人民医院龙山院区抢救费1366.01元。李嘉淇死亡后在安庆市殡葬管理所发生尸体冷藏等服务费15683元。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。李嘉淇在岳西县医院检查治疗，双方之间形成医疗服务法律关系，李嘉淇在接受医疗服务过程中死亡，岳西县医院应根据其过错承担相应赔偿责任。 本案争议的焦点为：李嘉淇的死因是什么，对明德所及北京法源中心的鉴定意见如何采纳；岳西县医院的医疗行为有无过错及医疗过错与李嘉淇死亡之间有无因果关系；因李嘉淇死亡二原告的损失及被告赔偿比例。 一、对李嘉淇的死因，明德所及北京法源中心的鉴定意见不同，应如何采纳。 首先，明德所的法医病理鉴定（法医病理技术支持除外）排除的不是死亡原因等病理鉴定资质，而系毒物检测、影像检查等技术支持，故原告认为该所不具有鉴定资质及其鉴定程序违法的主张，与事实不符，依据不能成立，本院不予采纳。 其次，明德所与北京法源中心对李嘉淇死亡原因鉴定结论不同采纳问题。对此，本院认为，任何事物都有一个真相，关键在于能否发现。李嘉淇的死亡必然有具体的原因，在明德所未鉴定出李嘉淇死因的情况下，本院同意原告重新鉴定的申请并无不妥。由于鉴定人员的经验水平、理论基础等不同，明德所没有鉴定出李嘉淇死亡的具体原因，北京法源中心在此基础上根据严谨、科学的技术检验，充分运用法医理论知识，鉴定出李嘉淇死亡的具体原因，这种情况符合人们对事物的认识不断深化的认识规律，两者并不矛盾，不能简单的以两家鉴定机构意见不同就认为必有一真或一假。北京法源中心的鉴定意见，与病历资料反映的李嘉淇的病情更为吻合，分析说明更加透彻，符合逻辑，揭示的李嘉淇死亡原因让人信服，本院认为应予以采信。即李嘉淇符合急性上呼吸道感染（急性扁桃体炎、急性咽喉炎）致急性上呼吸道梗阻、高度肺淤血水肿、全身组织脏器急性缺氧并最终死亡的特点。岳西县医院主张应采用明德所的“死亡原因不明”的意见，不应采纳。 二、岳西县医院的医疗行为有无过错及医疗过错与李嘉淇死亡之间有无因果关系。首先，北京法源中心鉴定认为，岳西县医院在门诊病历书写方面不符合门诊病历书写规范要求，在病史采集及头孢类药物应用方面存在一定不足。岳西县医院抗辩“主诉和现病史”是由患者及其家属提供，如果就诊时没有如实叙述，是无法记录的，非急诊门诊病历书写没有要求必须记录生命体征等。本院认为，病历书写基本规范要求病历书写应当客观、真实、准确、完整等，门诊病历应当包括主诉、现病史等，岳西县医院的门诊病历未按要求完整、规范书写，具有过错，其抗辩意见不予采纳。但岳西县医院的该节过错与李嘉淇死亡之间，没有因果关系。其次，北京法源中心鉴定认为，李嘉琪再次入院时具有病情变化突然、进展快的特点，入院后医院在抗休克抢救治疗、监测生命体征变化等方面存在不足；就医院医疗水准及患儿病情发展特点而言，具有转上级医院治疗的必要性，但医院在转诊前对患儿病情评估、转诊风险评估方面存在不足，存在转诊条件不充分及转诊时机不当之过错；且在转诊过程中病历记载存在不足，缺乏相应有效的抢救措施保障，以致李嘉淇病情在转诊过程中进一步进展加重，于转院途中出现心跳呼吸骤停以及最终死亡结果。因此，岳西县医院在李嘉淇病情加重再次就诊时抢救及转诊中的诊疗工作存在过错。岳西县医院抗辩认为，其对李嘉淇的急诊抢救处理是及时有效的，转诊上级医院也是切合当时实际病情和客观需要的，家属表示理解并签有“转诊病人知情同意书”。本院认为，岳西县医院虽进行了急诊抢救及转院告知，但是其抢救措施不充分、合理，转诊风险评估存在不足，转院过程中病情监测及抢救措施不力；虽有李雷红在转诊病人知情同意书中签字，但该知情同意书并不能反映出医院对李嘉淇生命体征进行监测等情况，不能证明其在李嘉淇体征符合转诊条件下进行转诊，不能否定其转诊条件不充分及转诊时机不当、转诊过程中抢救措施不力之过错，且岳西县医院的上述过错与李嘉淇的死亡结果具有一定的因果关系。 三、因李嘉淇死亡造成二原告的损失及被告赔偿比例的确定。对李嘉淇在岳西县医院诊疗过程中死亡的后果，北京法源中心综合李嘉淇的死亡原因、岳西县医院诊疗中的过错、岳西县医院的医疗技术水准以及李嘉淇的病情变化突然、进展快、临床抢救难等因素，对医院医疗过错与李嘉淇死亡的原因力程度从技术立场上分析建议为同等-主要程度范围。对此，本院认为该鉴定意见真实客观，应当予以采信。根据本案具体情况，本院酌情确定，因李嘉淇死亡造成二原告的损失，由岳西县医院按60%比例承担赔偿责任。 二原告因李嘉淇在诊疗中死亡造成的损失依法核定为：医疗费为2699元；营养费、护理费，因李嘉淇未住院治疗并实际发生该费用，故不予支持；死亡赔偿金因李嘉淇户籍为福建省，故其按福建省城镇居民标准主张，依法予以支持，确认为912400元（45620元/年*20年）；丧葬费37189元；办理丧事的交通、食宿等费用按15000元支持；殡仪馆费用冷藏等服务费15683元；以上合计982971元，由岳西县医院根据60%比例赔偿589782.6元。精神损害抚慰金，根据二原告受到的精神创伤以及医院的过错等因素，确定由岳西县医院赔偿60000元。以上合计岳西县医院应赔偿649782.6元。鉴定费属于诉讼辅助费用范畴，本院将其与案件受理费一并纳入诉讼费用，依法确定由各当事人分担。 李添龙、李雷红认为本案应移送公安机关依法追究医院及案涉医护人员的法律责任，对此，本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，并未发现岳西县医院医护人员存在渎职或其他违法犯罪行为，故该主张不予采纳。但是，根据本案情况，岳西县医院在对患者接诊及处置方面的确存在不妥之处，应予以反思改进，以尽可能避免发生同类悲剧。 综上，案经调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于审理医疗事故损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、对原告李添龙、李雷红因李嘉淇死亡造成的各项损失，由被告岳西县医院赔偿649782.6元，此款于本判决生效后十日内支付【此款汇至：户名：岳西县人民法院执行款（案款）专户，开户行：中国银行岳西县支行，账号：62×××91】; 二、驳回原告李添龙、李雷红其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费14594元，由原告李添龙、李雷红承担4594元，由被告岳西县医院承担10000元；鉴定费67000元，由原告李添龙、李雷红承担10000元，由被告岳西县医院承担57000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审 判 长  蒋黎明 审 判 员  储爱武 人民陪审员  王国庆 二〇二〇年六月十六日 代书 记员  储畏畏