渭南市临渭区人民法院民 事 判 决 书 (2020)陕0502民初685号原告：湘潭市防腐保温安装有限公司，住所,湘潭县易俗河镇天易示范区西，统一社会信用代码：91430300184960507N。法定代表人：邹石山，总经理。委托诉讼代理人：张红彦，陕西泰普律师事务所律师。委托诉讼代理人：尹鹏涛，陕西泰普律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司，住所，渭南市临渭区金域华府S4，5#六层，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX1188。负责人：李华，总经理。委托诉讼代理人：高建军，男，1966年10月5日出生，汉族，住陕西省华阴市太华南路人寿保险公司，系中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司工作人员。委托诉讼代理人：刘斌，男，1985年7月29日出生，汉族，住陕西省咸阳市秦都区楼，系中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司工作人员。原告湘潭市防腐保温安装有限公司（下称湘潭保温安装公司）诉被告中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司（下称人保寿险渭南公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月19日立案,依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告湘潭保温安装公司委托诉讼代理人张红彦，被告人保寿险渭南公司委托诉讼代理人高建军，刘斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告湘潭保温安装公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金40万元，医疗费29213.37元。2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年10月19日,原告为其承包的渭南市经开区华能渭南热电(2×350MW)机组工程项目施工地所聘用的员工在被告处投保了人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）和人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款），其中身故保险金保险金额为400000元/人，建筑工程意外伤害团体医疗保险的保险金额为40000元/人；保险期间自2019年10月19日起至2020年3月31日止。2019年11月10日，原告员工张某甲在渭南经开区华能渭南热电 (2×350MW)机组工程项目施工地工作过程中，从高空坠跌意外受伤，后送渭南市中心医院经抢救治疗无效，于2019年11月12日晚死亡。事故发生时，原告拨打被告客服电话，被告渭南市分公司派工作人员出险。事故发生后，原告先行向张某甲家属已垫付了包括死亡赔偿金等各项费用860000元，并垫付医疗费39213.37元。原告员工张某甲意外死亡的保险事故发生在保险期间，原被告双方保险合同合法有效，被告应向原告理赔。被告人保寿险渭南公司辩称，2019年10月18日, 原告湘潭保温安装公司为其承包的华能渭南热电项目保温工程C标段施工地所聘用的员工在被告人保寿险渭南公司投保了人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）和人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款），其中人保寿险建筑工程团体意外伤害保险的保险金额为400000元/人，附加的建筑工程意外伤害团体医疗保险的保险金额为40000元/人；保险期间自2019年10月19日起至2020年3月31日止。保险合同特别约定，建筑工程意外伤害，团体医疗保险（A款）免赔额100元，医疗费赔付比例按80%。湘潭保温安装公司于2019年11月10日通过人保寿险渭南公司服务热线通知人保寿险渭南公司发生了保险事故，原告未按照保险合同约定提供渭南市安全生产监督管理局出具的事故调查报告，保险公司已经尽到了保险条款告知义务，投保人也签了字，原告至今没有提供完整的理赔资料。按照保险法规定，保险金直接赔付给受害人，不应理赔给原告湘潭市防腐保温安装有限公司。 原告湘潭保温安装公司针对自己的主张提供了以下证据: 第一组, 1、中国人民人寿保险股份有限公司陕西省分公司于2019年10月22日制作的“团体保险单”、人保寿险渭南公司开具的陕西增值税专用发票；2、华能渭南热电项目保温工程C标段施工合同。证明原告因承包华能渭南热电保温工程给其工人在被告处投保人身意外保险情况，原、被告主体适格，团体保险单的保险期间自2019年10月19日起至2020年3月31日止，身故保险金限额为400000元，医疗保险金限额为40000元。本案意外事故发生在保险期内，被告应当按照合同履行赔付义务。第二组，1、湘潭保温安装公司和张某甲签订的“个人劳动合同”；2、分包人员安全教育卡；3、分包人员体检表。证明原告因华能渭南热电项目保温工程C标段在2019年8月25日和张某甲签订劳动合同，张某甲是原告案涉项目工人，是原告和被告团体保险合同的被保险人，被告应当按照保险合同予以赔付。第三组，1、原告通过微信向被告报案的截图；2、事故现场图片；3、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、户口注销证明；4、事故证明；5、人保寿险渭南公司于2019年12月26日出具的“对湘潭市防腐保温安装有限公司投诉处理意见”。证明2019年11月10日事故发生后，原告向被告报案及被告向省保监会承诺理赔情况，张某甲意外死亡事故发生在保险期间，符合保险理赔范围，被告应当按照保险合同履行赔偿义务。第四组，1、2019年11月28日，湘潭保温安装公司和张某甲亲属签订的赔偿“协议”、张某甲亲属出具的收条； 2、中国建设银行股份有限公司渭南朝阳大街支行出具的“个人账户支出交易明细”。证明原告向被保险人先行垫付死亡赔偿金、医疗费等860000万元，被告应当按照保险合同向原告支付相关身故保险金和医疗保险金。第五组，1、渭南市中心医院门诊病历，诊断证明书，住院病案，门诊费用票据复印件及住院费票据复印件（均加盖有中国大地财产保险股份有限公司渭南中心支公司理赔专用章），费用清单（加盖有中国大地财产保险股份有限公司渭南中心支公司理赔专用章）；2、中国大地财产保险股份有限公司渭南中心支公司大地建筑施工人员团体保险“意健险理赔分割单”，证明张某甲发生门诊费3879.51元、住院费用27162.33元, 中国大地财产保险股份有限公司渭南中心支公司已经赔付的1828.82元，剩余的医疗费29213.37元被告应当予以赔付。被告人保寿险渭南公司的质证意见为：对证据真实性均无异议，对医疗费票据证明目的有异议，扣减中国大地财产保险股份有限公司渭南中心支公司已经赔付的1828.82元后，剩余的医疗费29213.37元, 人保寿险渭南公司需进行票据审核,扣除非医保用药部分。 被告人保寿险渭南公司针对自己的主张提供了以下证据：1、人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）条款，团体医疗保险免赔额100元，医疗费赔付比例按80%；2、人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）条款，5.3保险金申请项约定,在申请身故保险金时,提供建筑安全主管部门出具的证明材料；3、团体保险投保单。原告湘潭保温安装公司的质证意见为：对证据真实性无异议，证明目的有异议，保险条款中对于提供建筑安全主管部门出具的证明材料未说明具体是哪个部门，投保时也未向投保人说明此项资料，保险人未尽到提醒和说明义务，证明资料是为了证明意外事故发生的真实性，保险人对发生意外事故没有异议，不能以保险条款中的格式条款约定的理赔资料拒赔，保险条款中对医疗费部分的理赔也没有详细的约定，医疗费应该全额予以赔付。本院经审理认定事实如下：2019年7月5日,原告湘潭保温安装公司由中国电力集团山东电力建设第一工程有限公司分包了华能渭南热电项目保温工程C标段,2019年8月25日, 原告湘潭保温安装公司和张某甲签订了个人劳动合同,约定张某甲的劳务期限自2019年8月25日至2019年12月31日止, 张某甲从事架子工种的工作。2019年10月18日, 原告湘潭保温安装公司为其承包的华能渭南热电项目保温工程C标段施工地所聘用的员工在被告人保寿险渭南公司投保了人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）和人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款），其中人保寿险建筑工程团体意外伤害保险的保险金额为400000元/人，附加的建筑工程意外伤害团体医疗保险的保险金额为40000元/人，团体医疗保险免赔额100元，医疗费赔付比例按80%，保险期间自2019年10月19日起至2020年3月31日止，保险合同号为XXXXXXXXXXX6088。2019年11月10日，张某甲在华能渭南热电 (2×350MW)机组工程项目施工地工作过程中从高空坠落受伤，送渭南市中心医院治疗，张某甲在渭南市中心医院住院2天，湘潭保温安装公司支付医疗费31042.19元，于2019年11月12日22时56分宣布临床死亡。湘潭保温安装公司于2019年11月10日通过人保寿险渭南公司服务热线通知人保寿险渭南公司发生了保险事故。2019年11月28日，湘潭保温安装公司与张某甲之妻兰某某、之子张某乙、之父张某丙、之母杨某某（下称张某甲亲属）达成由湘潭保温安装公司赔偿丧葬费、死亡赔偿金等共计860000元的协议，后湘潭保温安装公司通过银行转账向张某甲亲属账户转账860000元。2019年11月28日，张某甲亲属出具了《保险金收益权转让书》，内容为：自愿将保险合同号为XXXXXXXXXXX6088的保险金受益权全部转让给湘潭保温安装公司，以后因XXXXXXXXXXX6088合同的保险金权益转让引起的任何纠纷与人保寿险渭南公司无关。又查明，张某甲医疗费31042.19元已由中国大地财产保险股份有限公司渭南中心支公司在大地建筑施工人员团体保险限额中赔付了1828.82元。张某甲1970年XX月XX日出生，2019年11月12日死亡时49岁。本院认为，原告湘潭保温安装公司和人保寿险渭南公司签订的人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）和人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）合同合法有效，投保人湘潭保温安装公司向人保寿险渭南公司缴纳了保险费，保险事故发生后，人保寿险渭南公司应当向保险金受益人进行理赔，湘潭保温安装公司依据其与张某甲亲属达成的赔偿协议，向张某甲亲属赔偿了860000元，张某甲亲属给湘潭保温安装公司出具了保险金收益权转让书，湘潭保温安装公司因XXXXXXXXXXX6088号合同的保险金权益转让而取得保险金请求权，湘潭保温安装公司未提供建筑安全主管部门出具的证明材料，被告人保寿险渭南公司对发生了保险事故的事实认可，保险人人保寿险渭南公司应当向投保人湘潭保温安装公司支付保险金。因张某甲死亡的死亡赔偿金721960元（36098元×20年）、丧葬费37496.5元（74993×0.5）等合理费用，由被告人保寿险渭南公司在人保寿险建筑工程团体意外伤害保险的保险金额中理赔400000元；张某甲的医疗费31042.19元，扣减免赔的100元后为30942.19元，由被告人保寿险渭南公司在附加建筑工程意外伤害团体医疗保险限额内理赔80%为24753.75元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司在本判决生效之日起十日内支付给原告湘潭市防腐保温安装有限公司意外伤害保险金400000元，意外伤害医疗保险金24753.75元，共计424753.75元。二、驳回原告湘潭市防腐保温安装有限公司的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7738元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。审 判 员    张顺序人民陪审员  张颖昱人民陪审员  赵  宁 二〇二〇年六月十八日 书 记 员    赵夏迩     1