.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}   山西省新绛县人民法院   民事判决书   （2020）晋0825民初794号   原告：梅小闷，男，汉族，新绛县村民。   委托诉讼代理人：王小玲，山西绛通律师事务所律师。   被告：中国太平洋财产保险股份有限公司西安中心支公司，住所地：西安市曲江新区汇新路曲江国际金融中心13楼。统一社会信用代码：×××。   代表人：赵益军，总经理。   委托诉讼代理人：樊峥峰，山西正豪律师事务所律师。   原告梅小闷与被告中国太平洋财产保险股份有限公司西安中心支公司（以下简称太平洋财险西安中支）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月27日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梅小闷的委托诉讼代理人王小玲、被告太平洋财险西安中支的委托诉讼代理人樊峥峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   梅小闷向本院提起诉讼请求：1、判令太平洋财险西安中支给付原告意外医疗保险金10450元；2、诉讼费用由太平洋财险西安中支负担。事实和理由：2019年5月，原告在太平洋财险西安中支投有意外伤害保险，约定意外身故或残疾保额100000元、意外医疗保险金10000元、住院津贴50/天。2019年6月23日，原告在家干农活时意外将手砸伤，就近送往当地新绛县泉掌卫生院进行简单包扎后，因卫生院技术条件有限，医生建议到运城华康专科医院治疗，原告当日转往运城华康医院治疗并向太平洋财险西安中支业务员报案，并说明在什么医院治疗，业务员称出院后按太平洋财险西安中支所需要的材料提供就赔偿了。原告出院后将太平洋财险西安中支所需材料通过业务员提供了，但数月过去，等到的是拒赔通知。   太平洋财险西安中支辩称，1、对梅小闷投保情况无异议，但医疗限额仅承担二级以上公立医院的诊疗费用，以10000元为限，住院津贴每人每次住院免赔3天，因原告就诊医院并非二级医院，因此我公司拒赔；2、根据报险记录，原告2019年6月23日发生事故，2019年7月10日才以电话形式报案，超过48小时的报案时间，致使事故原因无法查清，因此我公司拒赔。   根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：   2019年5月8日，西安瑞泰博洋商务信息咨询有限公司给包括梅小闷在内的447人在太平洋财险西安中支投保团体人身意外伤害保险（13版），保险单载明：投保人名称为西安瑞泰博洋商务信息咨询有限公司；被保险人共447人（其中梅小闷职业类别为长短工，包含在内）；意外伤害保险金额100000元，附加意外伤害医疗保险金额10000元（每人每次免赔100元后按90%给付），附加意外伤害住院津贴保险50元/天（每人每次住院免赔3天……），保险期间自2019年5月9日零时起至2020年5月9日零时止。西安瑞泰博洋商务信息咨询有限公司缴纳保险费16830元。   2019年6月23日，梅小闷在家干农活时受伤，简单包扎后转山西运城华康医院，其住院病历“入院记录”载明：“……主诉：外伤致左手疼痛出血伴活动受限2小时余。现病史：患者于入院前2小时在村里干活时不慎被石头砸伤左手，当即感疼痛难忍，出血活跃，在家人陪同下，自行伤口简单包扎止血，为求进一步治疗，转入我院，急诊以‘左手压砸伤’收入我科……入院诊断：左手压砸伤：1.左中指远指间关节开放骨折伴伸肌腱断裂；2.左环指末节开放骨折伴软组织缺损；3.左示指背侧皮肤裂伤”。当天9时50分开始手术，住院9天，于2019年7月2日出院，支付医疗费16998元。住院期间，梅小闷向保险代办员光高奎报险后，拍摄了梅小闷持身份证、住院卡的照片。出院后，将病历、医疗费收据、清单、出院证、照片等交给光高奎办理理赔手续。2019年10月29日太平洋财险西安中支作出“拒赔通知书”载明：“……经本公司查核，根据被保险人就诊于非二甲及以上公立医院保险条款，不属赔偿范围，特正式通知拒赔”。   太平洋财险西安中支提交的“团体人身意外伤害保险承保信息”页“特别约定”载明：“……2.被保险人在发生保险事故后24小时内报案，如因未及时报案导致保险事故的性质、原因、损失程度难以确定，保险人不予赔付；3.意外医疗费用仅承担二级以上（含二级）公立医院的诊疗费用；……”。   审理中，梅小闷将诉讼请求变更为要求太平洋财险西安中支赔付医疗保险金10000元、住院津贴300元。   本院认为，西安瑞泰博洋商务信息咨询有限公司为梅小闷向太平洋财险西安中支投保“团体人身意外伤害保险（13版）”和“附加意外伤害医疗保险”、“附加意外伤害住院津贴保险”是双方当事人的真实意思表示，不违反法律的强制性规定，内容合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。西安瑞泰博洋商务信息咨询有限公司投保后依照合同约定按期缴纳了保险费，太平洋财险西安中支亦应按照合同约定承担保险责任。   案涉梅小闷所受意外伤害所致损失原告是否应得到太平洋财险西安中支赔付？第一、案涉保险事故的性质--意外事故、原因--干农活不小心、损失程度--“左手压砸伤”致住院9天并支付医疗费16998元事实清楚，并未达到“因未及时报案导致保险事故的性质、原因、损失程度难以确定”的程度，太平洋财险西安中支以梅小闷半个多月才报案超过约定时间使事故原因无法查清为由拒赔缺乏事实依据，不予采信。第二、关于“意外医疗费用仅承担二级以上（含二级）公立医院的诊疗费用”的“特别约定”，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外”的规定，梅小闷在事故发生简单包扎后，距事故发生2个小时即到运城华康医院住院治疗并行手术，之后仅仅住院9天就出院，应属于“因情况紧急必须立即就医的”除外情形，梅小闷作为被保险人在运城华康医院的治疗费用应当属于案涉保险的保障范围，太平洋财险西安中支的抗辩意见不予采纳。   根据案涉保险合同的约定，太平洋财险西安中支应当承担的梅小闷保险责任如下：1、医疗保险金：（16998元－100元）×90%=15208.2元，按10000元的保险金额计算；2、住院津贴：住院9天，免赔3天，为50元/天×6天=300元。上述保险金合计10300元，应由太平洋财险西安中支全部赔付。   综上所述，保险公司应当按照合同约定和保险法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。故梅小闷请求太平洋财险西安中支赔付医疗保险金10000元、住院津贴300元合计10300元符合合同约定及法律规定，应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第一百一十四条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：   被告中国太平洋财产保险股份有限公司西安中心支公司在“团体人身意外伤害保险”附加“意外伤害医疗保险”和“附加意外伤害住院津贴保险”责任限额内赔付原告梅小闷医疗保险金10000元、住院津贴300元，合计10300元，限自本判决发生法律效力之日起30日内履行完毕。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费62元，减半收取31元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司西安中心支公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。   审判员 张俊奇     二〇二〇年六月二十四日   书记员 张雪姣