河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1602民初3280号原告：王祥杰，男，汉族，1952年6月10日生，住河南省周口市川汇区。委托诉讼代理人：王博，男，汉族，1988年6月14日生，住河南省周口市川汇区，系原告之子。被告：阳光财产保险股份有限公司天津市分公司。负责人：赵荣宾，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李树森，河南晟恺法律事务所律师。原告王祥杰诉被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司（以下简称阳光公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月4日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王祥杰的委托代理人王博，被告阳光公司的委托代理人李树森到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王祥杰向本院提出的诉讼请求：1、判令被告支付原告保证金222180元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年6月26日，原告之子通过被告在网上的微信公众号平台为原告在被告处投保了“贴心保综合意外伤害保险”保险期间为2017年6月26日至2018年6月25日。保险责任为意外伤害住院津贴日给付额20元/天，意外伤害医疗20000元，意外伤害残疾200000元。2018年6月8日，原告不幸发生交通事故，造成身体严重受伤随即被送往周口协和骨科医院重症监护室抢救，因病情危重又被送往郑州大学第一附属医院抢救，待病情稳定后原告在当地周口市中心医院治疗，共住院治疗109天，花费医疗费60多万元，原告伤情经川汇区人民法院委托鉴定构成多出伤残。原告认为，被告应当按照保险责任赔偿原告保险金，现因赔偿事宜产生纠纷，遂诉至贵院，望判如所请。被告阳光公司向本院提出的答辩意见：第一，王祥杰之子王博在阳光财险天津分公司通过阳光保险官网投保了“贴心保综合意外伤害保险”，保险内容：意外伤害住院津贴日给付额20元/天、意外伤害医疗20000元、意外伤害残疾200000元、意外伤害身故200000元；具体保险责任、责任免除及其它未尽事宜以附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）、附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）、个人意外伤害保险条款（2014版）为准。此保险条款已由阳光财险天津分公司在本产品网络购买流程页面中明示，并认为是在清楚知晓并同意的条件下使用本产品投保而予以承保。特别约定：意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例100%；意外伤害住院津贴保险免赔天数为3天，累计最高给付天数90天，等等内容。第二，关于意外伤害住院津贴问题，根据保险合同特别约定，免赔3天，20元/天，最高赔付90天等，王祥杰住院治疗109天，免赔3天后仍超90天，按照最高90天计算，其合理诉求应当是1800元（90天*20元/天）。第三，关于意外伤害医疗问题，王祥杰是不幸发生交通事故造成的人身损害，若肇事方负事故全部责任情况下，其住院治疗的产生的医疗费均应由肇事方赔偿，根据保险法的损失补偿原则以及附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）约定的第六条第三款：“本附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则，保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三者任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其它任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费金融危险。”阳光财险天津分公司不再赔付医疗费。第四，关于意外伤害残疾问题，根据保险合同约定，王祥杰应先就伤情是否构成残疾进行等级鉴定，且鉴定依据的标准按照由中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日立案后发布的《人身保险伤残评定标准》以下简称《标准》。若王祥杰的伤情符合《标准》所列残疾之一，阳光财险天津分公司才有可能按照该《标准》所确定的给付比例乘以保险单所记载的保险金额给付意外伤害残疾保险金，还有依据阳光财险公司个人意外伤害保险条款（2014版）第五条（略）。举例说明，如王祥杰构成九级、十级两处伤残，取最重伤残等级九级，即给付比例是20%，残疾保险金为40000元（保险限额200000元*给付比例20%）。综上，王祥杰请求的各项损失明显过高，部分缺乏事实和法律依据，请法院查明事实，依法作出公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经庭审质证，本院认定以下案件事实：2017年6月26日，原告之子通过被告在网上的微信公众号平台为原告在被告处投保了“贴心保综合意外伤害保险”，保险单号为：86002P010217827005，保险期间为2017年6月26日至2018年6月25日，保险费为每年230.20元。保险责任，意外伤害住院津贴日给付额，保险金额20元/天，意外伤害医疗，保险金额20000元，意外伤害残疾，保险金额200000元，意外伤害身故，保险金额200000。特别约定，意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例100%，意外伤害住院津贴保险免赔天数为3天，累计最高给付天数90天。2018年6月8日，原告因交通事故住院治疗109天，花去医疗费34735元。原告申请本院委托周口三川司法鉴定所对原告因交通事故伤残情况进行鉴定，鉴定结果左侧膝关节功能障碍为九级伤残，右侧髋关节功能障碍为十级伤残。后原告与被告公司协商未果，遂诉至本院。本院认为：原、被告签订的人身保险合同系双方真实意思表示，不违反有关法律禁止性规定，合法有效，本院予以确认。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，原告之子通过网上投保方式进行的投保，投保过程中及投保后，原告并未看到任何相关保险条款，根据法律规定，未作明确说的，限制保险人责任的条款不产生效力，且被告也未向本院提供证据加以证实向原告明确说明、告知的义务，故应作出不利于被告阳光公司的解释。关于意外伤害住院津贴的问题，原告共计住院治疗109天，根据电子保单显示每天赔付20元，免赔天数为3天，累计最高给付天数90天，故，应当按照90天计算，共计1800元，本院予以确认。关于意外伤害医疗费的问题，人身保险不同于财产保险，健康无价，不具有补偿性，法律未禁止受害人获得双重赔偿的权利，关于原告诉请医疗费部分，本院予以支持。关于意外伤害残疾赔偿金的问题，本案中，原告经鉴定为两处伤残，一处九级，一处十级，被告阳光公司辩称对意外残疾保险责任应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》计算，该标准系行业内部标准，缺乏相应的法律依据，故对其辩称理由，本院不予采信。本案保险合同意外伤害保险条款（2014版）第五条第一项第二项（略）的约定，属于免除保险人责任的情形，根据法律有关规定，该项约定无效。综上，被告阳光公司赔付原告意外伤害残疾赔偿金200000元、意外伤害医疗费20000元、意外伤害住院津贴1800元，共计221800元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王祥杰保险金221800元（原告王祥杰指定账户，户名：王祥杰，账号：62×××72，开户行：中国农业银行股份有限公司周口莲花支行）；二、驳回原告王祥杰的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期限履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费2316元（已减半收取），由原告王祥杰承担25元，被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司承担2291元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  楚凯亮二〇二〇年六月二十八日书记员  靳一凡