辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽12民终283号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、41、44、45、46层。法定代表人丁新民，系该公司董事长。委托诉讼代理人：张维欣，该公司员工。被上诉人(原审被上诉人)：高春红，女，1967年4月8日出生，汉族，住址铁岭市银州区。委托诉讼代理人：王倩，辽宁守衡律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司因人身保险合同纠纷一案，不服铁岭市银州区人民法院（2019）辽1202民初3394号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上诉称，1、一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依法驳回一审被上诉人诉讼请求。2、一二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决认定事实错误，属于明显的错判首先，一审判决认为“被上诉人所患颅内动脉瘤系保险合同特定轻度重疾保险范围内疾病，而该保险合同对脑动脉瘤的释义要求必须进行开颅手术，限制了理赔条件，免除了被告的保险义务，侵害了被上诉人疾病治疗方案的选择权，加重了被上诉人的责任，根据相关法律规定，应认定该条款无效。”是认定事实错误，属于明显的错判。上诉人认为，一审法院认为我司条款限制了被上诉人疾病治疗方案的选择权是对条款的误解。合同中特定轻度重疾释义第16款脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤规定：经头颅断层扫描CT、核磁共振检查MRI或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗，且实际实施了开颅进行的脑肿瘤或囊肿完全切除或部分切除的手术。该条款实际是对疾病程度达到赔付条件的规定。从病历中可以看出，被上诉人的脑动脉瘤是很轻微的情况(被上诉人仅行动脉造影，而动脉造影实为确诊途径而非治疗方案，且出院记录显示未行特殊治疗，医嘱提示仅需定期复查)，所以被上诉人未达到条款所规定的轻疾的程度，而非选择权的问题。一审判决对此认定有误。其次，一审判决认为“被上诉人在2018年3月6日在首都医科大学朝阳医院所做的(MRA)检查所见脑动脉硬化、左侧大脑前动脉A2段轻微瘤样扩张等病情，要求结合临床确诊，并非出院确定的诊断，而出院确诊的诊断并没用该两项病情。被告提供的健康告知书中所询问的病情脑动脉瘤，被上诉人在签字确认健康告知书及投保单时，并未经医院确诊为该病情，故被上诉人不存在未如实告知病情。”是认定事实错误，属明显误判。上诉人认为，《保险法》司法解释二第五条规定，投保人明知与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被上诉人于2018年3月6日在首都医科大学朝阳医院就诊时，MRA检查明确提示脑动脉硬化，因被上诉人住院科室为内分泌科，未经会诊，虽未确诊脑动脉瘤，但脑动脉硬化在投保时需如实告知，因其足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率。被上诉人在我司多次投保，应明确了解如实告知为最基本的义务。被上诉人在投保前住院是明确的事实，其在明确了解投保流程和自身义务的情况下，隐瞒自己住院和存在足以影响保险人决定是否承保的症状的事实，被上诉人主观存在故意。最后，一审法院判决豁免被上诉人保险合同剩余保费严重损害了我司的利益。被上诉人明知自己在2018年3月6日住院及诊断的实际病情后，向我公司申请增加轻度重疾豁免条款，带有明显主观恶意。一审法院未能正确审理被上诉人得病后再申请加保并且在加保时未如实陈述自己的病情的客观事实，损害了我司的合法利益。二、本案适用法律错误该案适用的《中华人民共和国保险法》第十九条规定错误，我司并未免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任。根据以上事实与理由，表明一审法院的判决错误。为此，上诉人依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条规定向贵院提出上诉，请求二审法院依法驳回一审被上诉人诉讼请求。原告诉称：2017年4月1日，原告高春红通过被告公司业务员夏静雯在被告公司投保一份人寿保险，保险项目为，主险：平安福16(1182)；附加长险：平安福重疾16(1183)、长期意外13(1120)。上述投保险种交费年限均为20年，除长期意外保险期间为21年外，其余险种保险期间均为终身。上述所有保险项目每年需交保费计15900元。签订合同当日，被告公司从与原告高春红约定的建行账户中扣除保险费15900元。2018年4月1日，原告高春红向被告公司支付当年保费15900元后，又增加了三项附加险保险项目，即附加终身寿(18)(1253)、轻症豁免C(1248)、特定疾病(18)(1256)，交费年限均为19年，保险期间均为终身，该附加条款已生效。2019年4月1日，原告高春红向被告保险公司申请变更保险交费方式为将年交改为月交，自当日起，每月交付保险费1604.08元，现每月保险费均已足额及时交纳。2019年7月1日，原告高春红因头晕到首都医科大学附属北京朝阳医院就诊，诊断为：颅内动脉瘤、高脂血症，住院治疗5天。依据原告高春红与被告公司签订的保险合同76页“我们所保障的特定轻度重疾”第四类：与神经系统相关的疾病第16项脑动脉瘤及脑血管瘤的约定，原告高春红所患的颅内动脉瘤属于被告保险公司的保险责任。出险后，原告高春红于2019年7月17日向被告公司申请理赔，该公司于2019年8月14日为原告高春红出具《理赔决定通知书》，内容为“歉难给付保险金，不予承担保险费豁免责任”。原告高春红认为，被告公司不履行双方签订的《人身保险合同》中约定的义务，侵害了其合法权益。因上述合同中第15页7.8条款约定的争议处理方式为可依法直接向法院提起诉讼，本案合同签订地、履行地均为铁岭市银州区。为此，原告高春红依法向贵院提起诉讼：1、请求法院判令被告公司按与原告高春红签订的《人身保险合同》约定，理赔原告高春红保险金6万元(基本保险金额30万元的20%)并豁免保险费(从确诊颅内动脉瘤之日起，即2019年7月1日起至今后)；2、诉讼费由被告公司承担。被告中国平安人寿保险股份有限公司辩称：2017年4月1日原告与被告公司签订了保险合同，案涉保险合同为平安福重疾16(1183)基本保险金额30万元，根据双方签订的保险条款，平安福提前给付重大疾病保险，对于轻度重疾第16项，脑动脉瘤的相关规定，被保险人确诊为脑动脉瘤需实际实施了开颅脑肿瘤或囊肿，完全切除或部分切除的手术，本案中原告在2019年确诊为颅内动脉瘤，其治疗方案为颅内造影术，并没有实际实施开颅手术，因此按照保险条款约定，原告本次患病并不符合特定轻度重疾的赔偿范围，对于原告要求赔偿6万元的特定轻度重疾保险金被告无法给付。原告在2017年4月1日与被告签订人身保险合同，后又于2018年6月14日，新增3项附加险，并交纳了相应的保费。原告在新增保险时，本人填写的健康告知函、客户声明等文件，文件中要求原告在新增保险条款时需要进行健康的如实陈述。事实上原告在2018年3月6日曾在首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗，诊断为脑动脉硬化、大脑前动脉A2段轻微瘤样扩张等疾病，该疾病和住院病史未向被告公司如实告知，影响了被告公司是否同意新增保险的决定，因此原告要求豁免保费的请求被告无法承担。请求驳回原告的诉讼请求。一审法院审理查明，2017年4月1日，原告高春红与被告中国平安人寿保险股份有限公司签订人身保险合同(号码：P06000012153565)，投保主险平安福16(1182)、附加险平安福重疾16(1183)、长期意外13(1120)保险项目。原告交纳2017年4月1日-2018年4月1日保险费15900元，被告给原告签发保险单，保险合同于2017年4月1日成立并生效。上述险种交费年限均为20年，除长期意外13(1120)险种保险期间为21年，保险金额150000元外，其余两个险种保险期间均为终身，保险金额均为300000元。其中，平安福重疾16(1183)约定，特定轻度重疾保险金的给付计算方法为“被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，但此前未发生本附加险合同约定的“重大疾病”，按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金”。对特定轻度重疾所包含的20种疾病进行列举并释义，其中第4类与神经系统相关的疾病第16项包含“脑动脉瘤”。对该疾病的释义为“指经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受手术或放射治疗，且实际实施了开颅进行的脑肿瘤或囊肿完全切除或部分切除的手术。(3)脑动脉瘤、脑血管瘤”。2018年4月1日，原告按期续交上述三个险种一年保费15900元。并于2018年6月14日新增加三项附加险：轻症豁免C(1248)、附加终寿18(1253)、特定疾病18(1256)，交费年限均为19年，保险期间均为终身。原告就被告提供的健康告知书、客户声明、投保提示书等相关文件签字确认后，补交了该三个新险种的保费后，该三个新险种于2018年6月15日生效。其中，轻症豁免C(1248)约定，“在本附加险合同保险期间内，承担如下保险责任：从本附加险合同生效之日起90日后发生保险事故，按照下列方式豁免保险费。被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，将免予收取自该条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额在保险单上载明，所豁免的保险费不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。并对特定轻度重疾20种疾病进行列举及释义。第4类与神经系统相关的疾病16包含脑动脉瘤。对该疾病的释义为：指经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了开颅手术或放射治疗。(3)脑动脉瘤”。后原告于2019年4月1日将上述投保的六个险种的保费由年交改为月交，被告为原告出具的六个险种的保险单上载明，月交保险费1604.08元。轻症豁免C豁免的保险费为“平安福16对应的年交保险费，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。以上豁免险保险期间为对应主险的交费期间，当豁免险同时附加于长期附加险时，其保险期间同该长期附加险的交费期间”。原告从2019年4月1日起，按月足额交纳保险费至今。2019年7月1日，原告到首都医科大学附属北京朝阳医院就医，诊断为：颅内动脉瘤，经脑动脉造影术治疗，于2019年7月6日出院。2019年7月17日，原告向被告公司申请理赔，被告于2019年8月14日为原告出具《理赔决定通知书》，拒绝给付保险金，并不予承担保险费豁免责任。另，原告于2018年3月6日曾在首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗，头颅非增强磁共振动脉血管成像(MRA)检查所见，左侧大脑前动脉A2段轻微瘤样扩张，右侧椎动脉略纤细；脑动脉硬化，诊断请结合临床等，该住院病案出院确定诊断为：自身免疫性甲状腺炎、颈动脉硬化等。一审法院认为：原、被告签订的保险合同，依法成立并生效。原告按期及时足额交纳保险费，被告应按合同约定承担保险责任。原告所患颅内动脉瘤符合原被告签订的附加险平安福重疾16(1183)保险合同约定的特定轻度重疾范围第4类与神经系统相关的疾病第16项脑动脉瘤疾病，且是初次确诊，故应按该保险合同约定的基本保险金额300000元的20%即60000元给付原告特定轻度重疾保险金赔偿；因原告系在2019年7月1日被初次确诊为颅内动脉瘤，符合轻症豁免C(1248)保险合同所约定的，从该合同生效之日2018年6月15日起90日后，被初次确诊为特定轻度重疾的豁免保险费的情形，并应豁免从确诊日2019年7月1日起至该保险合同保险期间内六种险种的剩余各期保险费，享有与六个险种交费保险合同的同等权益。对于原告要求被告给付60000元保险金及从确诊日起豁免六个险种剩余各期保险费，享有交费保险合同同等权益的请求，本院予以支持；关于被告辩称，原告颅内动脉瘤治疗方案为脑动脉造影术，没有进行开颅手术，所以不符合特定轻度重疾的赔偿条件，不同意给付60000元赔偿金的答辩意见，原告所患颅内动脉瘤系保险合同特定轻度重疾保险范围内疾病，而该保险合同对脑动脉瘤的释义要求必须进行开颅手术，限制了理赔条件，免除了被告的保险义务，侵害了原告疾病治疗方案的选择权，加重了原告的责任，根据相关法律规定，应认定该条款无效。被告该节答辩意见不予采信；关于被告辩称，原告在新增轻症豁免C(1248)保险险种之前已经诊断为脑动脉硬化、左侧大脑前动脉轻微瘤样扩张等疾病，但原告在2018年6月14日签订健康告知和投保声明文件时，未如实告知该疾病和住院病史，影响其是否同意新增附加险的决定，所以不同意原告要求豁免保险费的答辩意见，原告在2018年3月6日在首都医科大学北京朝阳医院所做的(MRA)检查所见脑动脉硬化、左侧大脑前动脉A2段轻微瘤样扩张等病情，要求结合临床确诊，并非出院确定的诊断，而出院确诊的诊断并没有该两项病情。被告提供的健康告知书中所询问的病情脑动脉瘤，原告在签字确认健康告知书及投保单时，并未经医院确诊为该病情，故原告不存在未如实告知病情，被告不予承担豁免保险费保险责任的答辩意见不充分，不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五十六条(无效的合同或者被撤销的合同自始没有法律约束力。合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效)、《中华人民共和国保险法》第十四条(保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任)、第十九条(采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的)、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款(当事人对自己提出的主张，有责任提供证据)之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起10日内，给付原告高春红保险金60000元，并豁免原告高春红从2019年7月1日起本案诉争保险合同六个险种的剩余各期保险费，享有与交费保险合同的同等权益。逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定执行。件受理费1300元(原告预交)，由被告负担。经本院审理查明的事实与一审一致。本院认为，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法》若干问题的解释二》第八条规定，上诉人未行使合同解除权，直接以被上诉人未如实告知其病情为由拒绝赔偿，没有依据，对其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 田 宇审判员 周新蕊审判员 刘 昕二〇二〇年六月三十日法官助理王诗书记员孟令熙