河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1323民初751号原告：马艳侠，女，汉族，生于1982年10月28日，住西峡县。委托诉讼代理人：李文豫，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地：南阳市人民北路与张衡路交叉口，统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：马继伟，公司总经理。委托诉讼代理人：牛晓儒，河南昊宏律师事务所律师，特别授权代理。原告马艳侠与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称××太平洋寿险豫南分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月14日立案后，依法适用简易程序于2020年5月25日公开开庭进行了审理。原告马艳侠的委托诉讼代理人李文豫、被告太平洋寿险豫南分公司的委托诉讼代理人牛晓儒到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告马艳侠向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令原被告之间签订的410011959641451保险合同继续有效。2.被告保险公司支付原告理赔金16727.62元（26727.62元-10000元）×100%＝16727.62元）。3.请求判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2019年9月4日原告通过被告公司业务员办理金福人生终身寿险附加乐享百万医疗保险（H2018）,其中附加险保险期间：2019年9月4日至2020年9月3日止，一次性交付，年交保费：541元。保险责任约定：××若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日（30日为××观察期，××观察期）后因意外伤害以外的原因患××，在我们指定的医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，按下述××保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金。保险金计算方法：××（1）对于投保时已经参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额）×60%”。（2）××对于投保时未参加公费医疗且未参加社会医疗保险的被保险人：应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额）×100%。”2019年11月14日原告以左下颌疼痛2月余在郑州大学第一附属医院诊断为左上颌骨肿物并行手术治疗，花费医疗费26727.62元，新农合报销13205.72元。出院后原告向被告公司申请理赔，被告不予赔付，原告并未收到被告邮寄的材料。原告为此提起本案之诉。被告太平洋寿险豫南分公司辩称，1.对保险合同真实性和原告提交的住院病历及MRI报告真实性均无异议，投保提示书及投保单均有投保人马艳侠的亲笔签字，马艳侠在投保单健康告知事项中均选否，但结合西峡县人民医院住院病历和郑州大学第一附属医院的病历及河南省人民医院2019年8月28日脑MRI检查报告单诊断意见，原告于2016年11月5日因泌尿系结石住院治疗，××投保情形，且原告本次所患××在2019年8月28日即存在，××的继续，××投保情形。原告投保时故意未履行如实告知义务，进行了虚假陈述，因其故意隐瞒住院经历和病情，公司认为该病情足以影响公司是否同意承保或提高保险费率，根据合同约定及保险法规定公司依法解除保险合同，保险公司已将拒绝理赔通知邮寄原告，原告已签收，证明本案诉争保险合同410011959641451已依法解除，410011959641452的保险合同也终止，原告诉请没有事实及法律依据，请求驳回原告诉请。2.对原告住院费发票和汇总清单无异议，根据原告诉请的乐享百万合同约定，合同为补偿型合同，郑州大学第一附属医院出具的票据显示其为异地医保，根据保险条款2.4应当扣除医保理赔部分，只理赔合理且必要的费用，原告诉求金额有误。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月4日，原告作为投保人和被保险人通过被告公司保险代理人房某在被告保险公司投保金福人生终身寿险、××保险、祥宁幸福保意外伤害保障计划、××保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险（B款），保险单号：410011959641451，首期实交保险费合计2706.99元；同日，原告作为投保人和被保险人在被告保险公司投保乐享百万医疗保险（H2018），保险单号：410011959641452，保险期间自2019年9月4日零时起至2020年9月3日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式：一次性，保险费541元，基本保险金额1000000元。个人人身保险投保单中投保人必填的基本告知事项中有关是否已参加当地公费医疗、基本医疗保险或农村合作医疗保险的选项，原告选择××是”；××的各个选项被保险人均选择××否”。乐享百万医疗保险（H2018）2.4保险责任条款约定：××医疗保险金”责任分为计划一和计划二，由您在投保时选择其中一种计划投保，您选择投保的保险责任在保险单上载明。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们根据您的选择承担保险责任：一般医疗保险金条款以部分内容字体加粗、背景颜色加重显示：××若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日（30日为××观察期，××观察期，下同）后因意外伤害以外的原因患××，在我们指定的医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房、下同）接受治疗的，对于被保险人发生的合理必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，按下述××保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用至被告现任因意外伤害或××观察期后患××必须住院治疗的，在我们制定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）……。”、保险金计算方法条款以部分内容字体加粗、背景颜色加重显示：××各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额）×60%”。（2）对于投保时未参加公费医疗且未参加社会医疗保险的被保险人：应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额）×100%。”、××本合同免赔额为人民币1万元”；2.6费用补偿原则，该条以部分内容字体加粗、背景颜色加重显示××本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。”，6.1明确说明与如实告知条款以普通字体显示：××……对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险的或者其他保险凭证上做出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被告现任的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。……”。个人人身保险投保单第四部分告知事项第一部分基本告知事项第八项××是否已参加当地公费医疗、基本医疗保险或农村合作医疗保险”，被保险人栏处显示为是，第二部分健康告知事项第2项××最近五年是否曾或正在A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常。B、接受诊疗、手术、住院治疗？”，第5项E××肾炎、××综合症、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊肿、××（加黑加粗）；”被保险人栏处显示为否。2019年8月28日，原告在河南省人民医院进行磁共振（3.0T）血管成象(MRA)(组合部位)（三叉神经与血管关系）MRI检查，诊断意见：左侧三叉神经走行区可见左侧小脑上动脉分支与之关系密切，请结合临床及其他相关检查。2019年11月14日，原告以左下颌部疼痛2月余前往郑州大学第一附属医院神经外科五室入院治疗，次日原告进行了三叉神经血管关系薄层扫描，检查结果为：1.脑MRA未见明显异常2、三叉神经薄层扫描①左侧三叉神经脑池段近端上缘与局部小血管（考虑为左侧小脑上动脉）临近，局部神经血管间脑脊液间隙显示不清；②右侧三叉神经脑池段上方与局部小血管（考虑为右侧小脑上动脉分支）邻近，局部神经血管间脑脊液间隙消失。该科室初步诊断原告为：三叉神经痛（左）？该院长期医嘱单显示原告于2019年11月18日转入口腔科住院治疗，该科室初步诊断为1.三叉神经痛（左）？2.左上颌骨肿物。病历出院记录的诊疗经过显示：××患者三叉神经痛不典型，请我科会诊，考虑上颌骨质有破坏，建议转科治疗”，原告在住院期间于2019年11月28日在全麻下行颌面颈部深部肿物切除术+筋膜组织瓣形成术+上颌骨部分切除术+上颌窦根治术。2019年12月6日，该院出具的出院证明书显示原告出院诊断为：左上颌骨肿物。原告于2019年12月6日出院，共住院22天，花费医疗费26727.62元，医保统筹支付13205.72元。原告出院后就其住院治疗费用向被告提出理赔申请，2020年1月20日，被告出具理赔决定通知书，决定解除保险单号为410011959641451的保险合同并不退还保险费，同时以观察期出现症状，属责任免除为由决定终止410011959641452号保单，并不承担此保险合同保险金给付责任，被告公司于次日通过EMS向原告邮寄，该邮寄单号经查询显示原告收到，但邮寄单上并未显示邮寄内容。本案在审理过程中，原告申请证人房某出庭作证，在被告保险公司询问其是否向投保人详细解释过条款、是否就健康告知事项进行过询问时，房某回答：解释过，都问过。但在原告代理人询问其健康告知事项第二部分五项列举事项是否具体逐项询问时，证人回答：××没有逐项进行询问，我就问过原告最近几年是否住过院”；在法庭询问其个人人身投保单中第二部分健康告知事项中的选项是谁写的时，证人回答××原告当时告知我她没病，我就直接用自己的手机录单，这些是我填写的，但是是经原告看过、允许的”、××我当时录单的时候下划的比较快，我也不知道原告有没有看清健康告知事项”；在法庭询问原告何时收到保险合同条款时，证人回答××是原告缴费后15天”；在法庭询问证人原告在收到保险合同条款前是否看过或者了解条款的全部内容时，证人回答××原告没有看过，××种类和生效期是30天，在乡镇以上二甲医院住院。别的什么都没告知原告。”另查：1.2016年11月5日上午8:39分，原告以右下腹间断性疼痛不适为主诉前往西峡县人民医院住院治疗，经诊断为泌尿系结石，原告经彩超检查并对症治疗后，该院以××患者一般情况好，生命征平稳，心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛，今日好转”为由准许原告出院，原告于同日11:15分出院。2.太平洋乐享百万医疗保险（H2018）费率表显示：对于首次投保人员，投保年龄为36周岁-40周岁的，有社保为每年541元，无社保为1245元。本院认为，原告作为投保人和被保险人在被告保险公司投保金福人生寿险、××保险…乐享百万医疗保险（H2018）等险种，双方间构成人身保险合同关系。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定：××投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”，在对证人房某的询问环节，对原告在投保时房某是否就投保单中投保人必填的健康告知事项及保险合同条款对原告进行逐项详细明确的询问及解释说明时，房某对被告保险公司的回答与其对原告的回答不一致，故房某作为保险代理人是否就健康告知事项的内容和保险条款对原告逐项进行询问、解释说明均不得而知，房某称原告在交纳保险费15天后才收到保险条款，在被告保险公司未提供其他证据证实的情况下，无法证实原告在投保时被告保险公司对保险合同的所有内容尽到了提示说明义务，由其对健康告知事项进行了逐项询问，如此就谈不上原告存在故意或重大过失未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：××订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。……”，原告因泌尿系结石住院不足2小时即好转出院，被告保险公司未提交其他证据证明原告在此后有××发生，由此可以推定此次病情较轻，并未影响原告身体健康及正常生活；原告于2019年8月28日在河南省人民医院进行的MRI检查，并未明确显示原告身患××，原告于2019年11月14日进入郑州大学第一附属医院住院治疗时，不论是神经科还是口腔科均在初始诊断中对原告患有三叉神经痛以问号表示，病历也显示原告三叉神经痛不典型，另外原告自2019年11月18日即转入口腔科治疗，该院出具的最终诊断结果也仅为左上颌肿物而并非三叉神经痛，可见原告入院治疗主要是为治疗左上颌肿物，这与原告前期在河南省人民医院所作的MRI检查结果也并无关联；由此可见原告在投保前并不存在影响其正常生活和足够引起其重视的××，基于上述情形不能认定其在投保时故意隐瞒病情。被告保险公司称其通过邮寄方式向原告送达了解除合同通知书，但其向法庭出示的邮寄单中并未显示邮寄内容，原告也称其并未收到该通知书，无法证实被告在法定期限内已向原告送达了解除合同通知书，另外，被告保险公司并未对××观察期的定义在合同中作出解释说明，是否包含症状不得而知，原告在河南省医院所作的检查医院也未将其定性为症状，故原告不属于××观察期出现症状属于免责事由。综上，原被告之间签订的保单号为410011959641451和410011959641452的保险合同均继续有效，原告在保险期间因××住院进行手术治疗，被告应当按照保险合同约定向被保险人即本案原告提供保险服务、承担保险责任。被告保险公司辩称原告在投保提示书及投保单亲笔签字，并在投保单健康告知事项中均选否，但经公司查实原告曾于2016年11月5日因泌尿系结石住院治疗，于2019年8月28日在河南省人民医院进行MRI检查，该报告显示左侧三叉神经走行区可见左侧小脑上动脉分支与之关系密切，可见原告投保时故意隐瞒住院经历和病情，进行了虚假陈述，原告属于××投保，根据原告提供的郑州一附院病历，公司认为原告的其后病情系××的继续，该病情足以影响公司是否同意承保或提高保险费率，原告故意未履行如实告知义务，原告××观察期出现症状，保险公司已向原告邮寄送达理赔决定通知书，故保险合同410011959641451已依法解除，保险合同410011959641452已依法终止，原告诉请没有事实及法律依据，请求驳回原告诉请。因其未提供证据证实原告投保时保险公司已对投保单中的健康告知事项对原告进行了逐项询问和解释，并对保险条款尽到了提示说明义务，故本院对被告保险公司的上述辩称理由不予采纳。原告诉请要求被告扣除免赔额后按照原告花费的医疗费用赔偿保险金，本院认为依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条××保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费”的规定,被告保险公司就该保险合同对是否参加医保的投保人所收取的保费差距较大，可见保险公司在厘定医疗费保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除并按照扣减后的标准收取保险费，故涉案保险合同确为费用补偿型保险合同，因原告已从医保报销了13205.72元，故被告保险公司应按照合同约定的保险金计算方法第一款第一项承担保险责任。本案被告对原告的住院病历、医疗费发票等证据的真实性无异议，故本院对原告住院共花费的医疗费26727.62元予以认定,扣除已从医保报销的13205.72元，及保险合同约定的免赔额10000元后，被告仍应赔付原告3521.9元（26727.62元-13205.72元-10000元），对于原告诉请的过高部分本院不予支持。对于被告辩称原告诉请的乐享百万合同为补偿型合同，郑州大学第一附属医院出具的票据显示其为异地医保，根据保险合同约定应当扣除医保理赔部分，只理赔合理且必要的费用，原告诉求金额有误的辩解理由，本院予以采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十六条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条、第十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条之规定,判决如下:一、原被告之间签订的410011959641451保险合同继续有效。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日向原告马艳侠赔付保险金3521.9元。三、驳回原告马艳侠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费218元，减半收取109元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担19元，原告马艳侠负担90元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  贾颖二〇二〇年六月二十九日法官助理张菀纯书记员宋紫漫附：相关法条《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其它形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保证人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括行条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。