河南省浚县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0621民初928号原告：邢双词，女，1968年5月3日出生，汉族，农民，住浚县。委托诉讼代理人：吕徐朝，男，1969年5月19日，汉族，住浚县。被告：中国人民人寿保险股份有限公司鹤壁中心支公司。住所地：鹤壁市淇滨区黄河路北侧、太行路西侧豫鑫大厦1-2层东105铺和4层。统一社会信用代码9141060057498394XD。法定代表人：王军刚，职务经理。委托诉讼代理人：冯文兴，男，1977年7月25日出生，汉族，公司员工。原告邢双词与被告中国人民人寿保险股份有限公司鹤壁中心支公司（以下简称鹤壁保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邢双词的委托诉讼代理人吕徐朝、被告鹤壁保险公司的委托诉讼代理人冯文兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邢双词向本院提出诉讼请求：请求依法判令被告在保险数额内承担49264.08元；诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年1月7日，原告丈夫吕徐朝在被告处为原告投保人保寿险关爱百万医疗保险，保单号为410309386386008的保险一份。2019年11月26日原告在郑州一学校食堂上班，感觉身体不适，经河南省人民医院诊断为腰椎滑脱，后住院治疗，共花费医疗费99392.94元，经医保报销51388.86元，下余49264.08元。依照保险合同应当由被告在保险数额内承担保险责任。被告于2020年4月15日明确作出拒绝承担保险责任。被告鹤壁保险公司辩称：原告投保保险公司百万医疗保险情况属实，但其在投保前未如实履行告知义务，其在郑州住院病历上明确记载：既往史5年腰疼，且该病历也得到本人签字认可，保险公司认为原告方在投保时故意未履行告知义务，足以影响了合同的成立。根据保险法第二章第十六条之规定：投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。本院经审理认定事实如下：对于当事人没有争议的事实，本院予以确认。根据原、被告的诉辩主张，归纳本案争议焦点为：原告要求被告在保险数额内承担49264.08元有无相应的事实根据及法律依据。（1）原告邢双词所举证据及被告质证意见和本院认证意见如下：（1）保险合同一份。证明原告在被告处投保以及保险约定事实。被告无异议。（1）城乡居民医疗保险本。证明登记户主是原告邢双词，家里人取药都是登记原告邢双词的名字，实际用药是吕徐朝。被告鹤壁保险公司称在新的医疗本上显示非户主拿药，不能作为证据提交。3、河南省人民医院病历、诊断证明、出入院证明、检查单、陪护协议、费用清单及收费票据各一份。证明原告到河南省人民医院诊疗情况。被告鹤壁保险公司对原告住院治疗的真实性无异议。4、拒赔通知书。证明被告鹤壁保险公司拒绝赔偿。被告鹤壁保险公司称拒赔通知结论是保险法第十六条：被保险人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不进行理赔。5、陪护证明。证明原告住院治疗时陪护人员天数及金额。被告鹤壁保险公司称陪护不在医疗报销范围内，仅对被保险人产生的医疗费进行赔偿。6、打工证明。证明原告在郑州壹品信息科技有限公司打工。被告鹤壁保险公司称打工证明真实性无法证实。本院认为，个人寿险投保书证明原告在鹤壁保险公司投保事实，本院予以采信。河南省人民医院的住院病历、诊断证明、出入院证及医疗票据可以反映被保险人邢双词因病住院治疗的情况，本院予以采信。身份证系公安机关户籍管理部门对于公民身份情况的记载，本院予以采信。被告对于原告向其理赔时遭到拒赔的事实无异议，本院予以采信。（1）被告鹤壁保险公司所举证据及原告质证意见和本院认证意见如下：（1）原告2009年2月4日至2009年2月19日在浚县第二人民医院病历、手术记录各一份。证明原告十年前在浚县第二人民医院因关节炎并滑膜炎所做手术的治疗记录，（1）原告2016年7月29日至2019年6月13日医保取药记录。证明原告在投保前有多种器官病史。原告称医保取药是原告丈夫吕徐朝用于治疗血压的药，并非原告所用。浚县第二人民医院病历原告曾在投保前已告知被告，当时被告方业务员说没有关联性。本院认为，医疗保险卡证明原告在城乡（镇）投保事实，本院予以采信。被告提交的病历反映原告在投保前在浚县第二人民医院治疗情况，本院予以采信。本院经审理认定事实如下：2019年1月6日，经被告营销员岳振华介绍，吕徐朝作为投保人、邢双词为被保险人在被告鹤壁保险公司投保了人保寿险关爱百万医疗保险（保险合同号410309386386008），约定被保险人为邢双词，合同生效日2019年1月7日零时，保险期间1年，原告投保的保障计划四约定一般医疗保险金2000000元，恶性肿瘤医疗保险金2000000元，年免赔额10000元。一次性就诊应当给付的医疗保险金=(被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例。2019年1月14日原告向被告鹤壁保险公司交付保险费764元。2019年11月27日，原告邢双词入住河南省人民医院住院治疗，诊断为腰椎滑脱、××2级（中危）、右膝关节滑膜炎术后。原告出院后就医疗费根据保险合同向被告主张医疗保险金，被告以投保人故意不履行如实告知义务作出解除合同，不退还保险费的理赔通知。本院认为，被告承认原告的诉讼请求部分，不违反法律规定，本院予以支持。吕徐朝作为投保人、邢双词为被保险人与被告鹤壁保险公司签订的保险合同是双方当事人真实意思的体现，双方应本着诚实信用的原则认真履行。被告鹤壁保险公司以邢双词2009年做手术未履行如实告知义务拒绝理赔，因保险合同的询问事项内容涉及到被告以后是否免除理赔责任的问题，因此应以双方对该内容予以签字认可，而不是以是否打勾作为判断吕徐朝、邢双词作为投保人未尽如实告知义务的依据，也不能以打勾认定被告尽到了询问责任。在该合同中被告不能证明打勾系投保人或者被保险人自己所打或者对投保人或被保险人进行详细询问及告知后打勾，且对于格式条款合同，双方对理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此被告以此作为拒赔理由不能成立。且本案中原告要求理赔的系腰椎滑脱，而不是被告所称的2009年原告所治疗右膝骨椎关节炎及关节内游离体的手术，且右膝骨椎关节炎及关节内游离体的手术不在告知事项及说明中，被告辩称其应在“是××”中告知，但该项目不具有单一的告知书性质，仍是鹤壁保险公司事前拟制好的格式文件，××的理解，不是其他非专业人士所能及时理解领会，作为提供格式条款的鹤壁保险公司应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人免责条款或者限制责任条款，保险人应当在签订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方特别注意，向投保人做明确的说明或者特别的解释，以便投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果被保险人未做明确说明的，该条款对被保险人不产生效力。被告辩称原告存在高血压等免责事项，但未提交原告存在××的证据，其提交的原告参加城乡居民医保就诊中购买高血压药物的证明支出项目为家庭账户，不能证明为邢双词本人投保时患有××，对于被告该辩解理由本院不予采纳。原告邢双词在河南省人民医院共花费医疗费99392.94元，减除医保统筹支付51388.86元，邢双词自负医疗费48004.08元，减除保险合同约定的年免赔余额10000元，被告鹤壁保险公司应给付原告医疗费38004.08元。原告请求过高部分没有法律及事实依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险公司股份有限公司鹤壁中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告邢双词连医疗费38004.08元；二、驳回原告邢双词的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1032元，减半收取516元，由原告邢双词负担118元，被告中国人民人寿保险公司股份有限公司鹤壁中心支公司负担398元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。审判员  刘爱华二〇二〇年六月八日书记员  张佳慧