河南省安阳市殷都区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0505民初3197号原告：徐风武，男，1973年7月1日出生，汉族，住河南省浚县。委托诉讼代理人：曹守帅，河南兴亚（郑州）律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市皇甫区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，职务：董事长。委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团（上海）事务所律师。被告：安阳市万方物流有限公司，住所地：安阳市邺城大道丰安段路北。法定代表人：翟敬太，职务：经理。委托诉讼代理人：郜珺，女，1984年7月8日出生，汉族，该公司职员。被告：赵连国，男，1975年12月7日出生，汉族，住河南省内黄县。原告徐风武与被告众安在线财产保险股份有限公司(以下简称众安在线保险公司)、安阳市万方物流有限公司（以下简称安阳市万方公司）、赵连国意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告徐风武委托诉讼代理人曹守帅，被告众安在线保险公司委托诉讼代理人李冬涛，被告安阳市万方公司委托诉讼代理人郜珺，被告赵连国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐风武向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告众安在线保险公司赔偿原告保险金260755元；2.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：原告徐风武系豫Ｅ×××××/豫EE380挂号车的司机，该车挂靠在被告安阳市万方公司名下从事运输经营，在被告众安在线保险公司投保有驾乘人员意外伤害保险，其中意外伤害保险责任限额为500000元/座，意外伤害医疗保险限额为50000元/座，住院津贴医疗保险责任限额为27000元/座，保险期间自2017年11月14日0时起至2018年11月13日24时止。2018年1月11日下午，原告徐风武驾驶该车辆在河北省境内，从驾驶室车门下车时，不慎滑落至车下，导致原告腰椎爆裂性骨折并神经损伤、双侧胫骨远端粉碎性骨折、双侧距骨骨折、双侧腓骨头骨折的损害。事故发生后，原告被送至巨鹿县人民医院住院治疗，于2018年1月16日转入浚县人民医院继续治疗，2018年2月7日出院，两次住院共计27天，花费医疗费103609.6元。后经安阳彰德法医临床司法鉴定所鉴定，原告徐风武的身体损伤两处构成9级伤残，一处构成10级伤残。原告徐风武在驾驶被保险车辆的过程中受到伤害，属于驾乘人员意外伤害保险责任赔偿范围。为维护合法权益，向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。被告众安在线保险公司答辩称，1、我公司不同意原告的诉讼请求，不同意赔付。原告未能提供相关部门出具的与本案事故发生的性质、原因、损害程度等有关的证明，无法确定本案事故发生的原因、性质及其他必要事实，同时原告应明确本案事故发生的具体经过，否则，无法确定本案事故是否属于保险合同约定赔偿范围；2、本案为人身意外伤害保险合同纠纷，应当根据保险法、司法解释、以及保险合同的约定确定是否属于保险理赔范围，即使属于保险赔偿范围，也应根据上述规定和约定，确定赔偿项目以及赔偿金额，但原告诉讼请求清单明确赔偿项目包括了合同约定的伤残赔偿金、住院津贴及医疗费之外的其他项目，且其他项目明显是根据侵权法律关系主张的，与本案的合同纠纷案由不符，不属于合同约定的赔偿项目，不应得到支持；3、关于具体金额，医疗费，根据原告提交的多份判决证明，原告的医疗损失已由其他保险公司赔偿15万元，医疗费属于财产性质，根据保险补偿与填平原则，不应当重复主张，对此，本案所涉保险合同的有效组成部分，医疗险条款中的保险责任部分明确约定已通过其他途径获得过相应理赔的，应当予以扣除，包括农村合作医疗、社会基本医疗保险、及其他任何商业保险获得的部分，同时还约定应扣除免赔额500元后，其余按照90%计算，医疗费发生的时间截止至事故发生之日起180日内，且符合当地医疗保险范围内的费用，也就是说非医保部分扣除，原告也未能提供相应的医疗费发票原件，原告主张医疗费赔偿无事实和法律依据；关于残疾赔偿金，原告提交的伤残鉴定意见的评残标准系根据人体损伤致残程度分级，而不是合同约定的人身保险伤残评定标准，该意见不能作为本案认定事实的依据，因为保险单所附保险条款中保险责任部分明确约定，保险人承担因意外伤害造成符合人身保险伤残评定标准所列伤残的，按照该标准对应等级的给付比例乘以限额确定，所以，原告主张伤残赔偿金无事实和法律依据，其举证不符合本案的事实要求。关于住院津贴，即使该事故属于赔偿范围，也应当按照合同约定按照住院天数乘以150元/天，并免赔3天。被告安阳市万方公司答辩称，本案为人身意外伤害保险合同纠纷，豫Ｅ×××××号车的实际车主为被告赵连国，该车在众安在线保险公司投保有意外伤害保险，原告的合理合法损失应当由保险公司进行赔偿，诉讼费、鉴定费根据保险法的规定，应由保险公司承担。被告赵连国答辩称，答辩意见同安阳市万方公司。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交的证据如下：1.电子保险单及保险计划明细表各1份；2.涉案车辆的行驶证、运输证各1份，原告徐风武的驾驶证、从业资格证各1份；3.巨鹿县公安局出具的证明1份，安阳市殷都区人民法院（2018）豫0505民初2337号民事判决书1份，安阳市中级人民法院（2019）豫05民终4845号民事判决书1份；4.巨鹿县人民医院的诊断证明1份，医疗费票据11张（其中住院收费票据1张、门诊收费票据10张）；5.浚县人民医院住院住院病历1份，住院收费票据1张，费用清单1份；6.安阳彰德法医临床司法鉴定所出具的豫安彰德司鉴所【2019】临鉴字第067号司法鉴定意见书1份；7.安阳彰德法医临床司法鉴定所出具的豫安彰德司鉴所【2019】临评字第-067号评估意见书1份；8.鉴定费、检查费票据各1张。被告众安在线保险公司提供证据如下：1.保险单及所附保险条款（当庭演示条款在线下载过程）各1份；2.判例6份。被告安阳市万方公司、赵连国未提供证据。以上证据经庭审质证，本院对无异议的证据予以确认，对有异议的证据，本院结合与待证事实的关联性、真实性及合法性的问题予以综合认定，以上证据均在卷，可以作为认定本案相关事实的依据。根据以上证据，结合原、被告当庭陈述，本院认定案件事实如下：2018年1月11日下午，原告徐风武驾驶豫Ｅ×××××/豫EE380挂号车在河北省境内，在从驾驶室车门下车时滑落至车下，导致身体损伤。原告徐风武先后在巨鹿县人民医院和浚县人民医院住院治疗共计27天，支付医疗费103609.6元，其中社会保险补偿66596.05元。2018年，徐风武诉中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司、安阳市万方公司、赵连国保险合同纠纷一案，本院审理后作出了（2018）豫0505民初2337号民事判决，判令中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司赔付徐风武医疗费50000元。2019年，徐风武诉中国大地财产保险股份有限公司安阳中心支公司、安阳市万方公司、第三人赵连国意外伤害保险合同纠纷一案，本院审理后作出了（2019）豫0505民初2006号民事判决，判令中国大地财产保险股份有限公司安阳中心支公司赔偿徐风武意外医疗保险金79098.77元、意外伤残保险金46000元、鉴定费880元。中国大地财产保险股份有限公司安阳中心支公司不服（2019）豫0505民初2006号民事判决提起上诉，安阳市中级人民法院作出（2019）豫05民终4845号民事判决，以中国大地财产保险股份有限公司安阳中心支公司未对保险条款作出提示义务为由，判决驳回上诉，维持原判。另查明，本院在审理徐风武诉中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司、安阳市万方公司、赵连国保险合同纠纷一案中，经徐风武申请，本院委托安阳彰德法医临床司法鉴定所对伤残程度进行了司法鉴定评估，鉴定意见为徐风武两处构成九级伤残，一处构成十级伤残。豫Ｅ×××××/豫EE380挂号车的登记所有人为被告安阳市万方公司，实际所有人为被告赵连国，安阳市万方公司在被告众安在线保险公司处为豫Ｅ×××××号重型半挂牵引车投保了驾乘人员意外伤害保险、团体住院津贴医疗保险附加团体意外伤害医疗保险，保险期间自2017年11月14日0时起至2018年11月13日24时止。保障计划明细表和电子保险单特别约定：人身意外伤害身故、残疾保险责任每座保险金额为500000元。意外医疗保险责任每座保险金额为50000元，每次免赔额为500元，给付比例为90%。意外住院津贴保险责任为每座27000元，每次免赔3天，累计赔付最长不超过180天。保险合同意外伤害残疾鉴定及赔付标准以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）执行。被告众安在线保险公司以原告遭受的伤害不属于保险责任为由提出抗辩，对此提供了电子投保单、保险条款（包括驾乘人员意外伤害保险条款、附加团体意外伤害医疗保险条款、团体住院津贴医疗保险条款）。本院认为：被告安阳市万方公司与被告众安在线保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示,内容真实、客观,没有违背保险法、行政法规禁止性规定,该保险合同合法有效，双方应予遵守。原告徐风武未按照保险合同约定，以责任保险提出的诉讼请求不符合法律规定。被告众安在线保险公司应依据保险合同约定向原告徐风武支付保险理赔款。一、关于徐风武从驾驶室内下车时不慎滑落受伤是否属于保险责任范畴,是否属于免责情形。被告众安在线保险公司认为徐风武发生意外不是发生在驾驶或行驶过程中,且保险条款第2.1条C类将保险责任仅约定为包括加油、加水、故障修理、换胎为维护车辆继续运行四项,未列明其他情形,不属于保险责任范畴。争议焦点的实质在于对保险条款第2.1条C类条款的理解。《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定“当事人对合同条款的理解有争议的,应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则,确定该条款的真实意思”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中,保险条款第2.1条C类约定“被保险人驾驶营运性质的机动车辆,在行驶过程中或为维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中遭受意外伤害的”，保险人应承担保险责任。被保险人遭受意外伤害的只有同时符合“被保险人驾驶营运性质的机动车辆”、“在行驶过程中或为维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中”两个要件,才属于保险合同约定的保险事故。“被保险人驾驶营运性质的机动车辆”当事人无异议。“在行驶过程中或为维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中”是对保险合同约定的机动车运行状态的限制。按照通常理解,“为维护车辆继续运行”是对“临时停放”目的的限制,括号中列举的四种情形属于维护车辆运行的常见情形,包括但不限于这四种情形,只要是为维护车辆继续运行的行为遭受意外伤害的,均属于保险合同约定的保险事故。被告将“为维护车辆继续运行”仅理解为括号中所列举的四种情形,远小于常人所理解的范畴,是对“为维护车辆继续运行的停放过程中”的缩小解释。货车主要经营的是运输货物业务,徐风武从驾驶室下车行为虽不是C类括号中列明的四种情形但亦是为维护车辆继续运行的合理、必要的行为,故徐风武发生的意外属于保险责任范畴。二、被告众安在线保险公司以《人身保险伤残评定标准》中伤残等级对应的给付比例赔付保险金额的抗辩理由能否成立。本案中,涉案的电子投保单上虽未附着《人身保险伤残评定标准》给付意外残疾保险金的具体约定，但被告提供的电子保单及所附保险条款，且在每一条款的最右下方附有通常性标志，下载链接按钮后，均可下载完整的条款，并当庭演示条款的下载过程，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”规定，可以认定被告众安在线保险公司已履行了提示和明确说明义务。保险条款第2.2.2条约定，被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《人身保险伤残评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金，即以最重的伤残等级作为最终的评定结论。《人身保险伤残评定标准》中认定四肢结构损伤关于四肢长骨以上粉碎性骨折的伤残等级为9级伤残；三、关于意外伤害医疗保险金，被告众安在线保险公司提供了电子投保单，投保单的特别约定对意外伤害医疗保险免赔金额及比例作出明确约定，且保险条款中的保险责任约定，保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，本案中，徐风武已通过诉讼方式足额获取医疗费，其要求被告众安在线保险给付医疗费的主张，本院不予支持。四、关于住院津贴医疗保险金，被告众安在线保险公司提供了电子投保单，投保单的特别约定对住院津贴医疗保险免赔天数作出明确约定，但被告众安在线保险公司提供的保险条款中保险责任、免责条款均未约定对其责任的免除，被告众安在线保险公司应按照保险合同约定给付原告徐风武住院津贴保险金。综上，被告众安在线保险公司按照保险合同应赔付原告徐风武保险金如下：1、意外残疾保险金100000元。按照残疾保险金额500000元×20%（九级伤残对应系数）计算；2、住院津贴医疗保险金3600元，按照150元/天×24天（住院27天-免赔3天）计算。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告徐风武保险金103600元；二、驳回原告徐风武的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5211元，原告徐风武承担3141元，被告众安在线财产保险股份有限公司承担2070元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判长 王 莉审判员 王宏林审判员 苏富军二〇二〇年六月二十四日书记员 段阳阳