新民市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0181民初1072号原告：方俊伟，男，1986年9月30日出生，汉族，住址辽宁省新民市。原告：方清珍，男，1944年3月28日出生，汉族，农民，住址新民市。委托代理人：李玉清，女，1947年12月4日出生，汉族，农民，住址新民市。系原告方清珍的妻子。原告：李玉清，女，1947年12月4日出生，汉族，农民，住址新民市。三原告委托代理人：张国贵，辽宁振新律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市皇姑区北陵大街19号中汇广场A座6-9层。负责人：史庆安，该分公司总经理。委托代理人：汪玉，上海汉盛（沈阳）律师事务所律师。委托代理人：刘悦，女，1990年10月3日出生，汉族，住址沈阳市大东区。该公司员工。原告方俊伟、方清珍、李玉清与被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告方清珍委托代理人、方俊伟及委托代理人、李玉清及委托代理人、被告保险公司委托代理人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2019年11月17日，方某在被告公司投保了“安康保”保险1份，保险期间为2019年11月18日至2020年11月17日。该保险合同约定意外伤害身故保险金为12万元。2019年12月27日9点多，方某在新民市法哈牛镇五道沟村村北蒲河景观路西蒲河冰面上钓鱼期间，意外向后滑倒摔倒在冰面上，经现场抢救无效死亡。方某意外死亡，符合此保险合同赔偿条件。原告及时报险要求被告赔偿，被告办理相关手续后，却以索赔单证不齐备或无效为由无理作出了不予给付保险金决定，故诉至法院，请求判令被告保险公司赔偿意外伤害身故保险金120,000.00元，并由被告承担诉讼费用。被告辩称，我公司接到被保险人出险报案后，理赔调查人员向被保险人儿子方俊伟询问事故情况并向其告知：申请意外身故理赔需要提供意外身故证明材料，需要进行尸检，如果没有尸检报告，可能无法进行意外身故理赔赔付。原告提供的新民市殡仪馆火化证明未记载死亡原因，提供的居民死亡医学证明推断书系死于救治机构以外的死亡原因的死后推断，这两个证据均无法证明被保险人是因遭受意外伤害而身故。2020年1月6日，我公司工作人员在新民市公安局法哈牛派出所了解到，原告曾到该所闹事，要求派出所必须出具方某意外死亡的证明，派出所赵警官无奈之下给原告出具了情况说明，并向我公司工作人员说警察到达现场时被保险人已经死亡，目击者笔录是唯一能够还原事实真相的依据，在出具情况说明时非他杀的都会写成意外死亡。公安机关询问笔录中记载，目击者称被保险人方某在冰面上钓鱼，从凳子上倒地后抽搐死亡，还称被保险人曾经患过脑出血。原告作为被保险人的继承人应就“被保险人因意外事故死亡”承担举证责任。存在相反证据的情况下，继承人对被保险人因意外伤害死亡负更多的举证责任。所以，我公司工作人员要求原告提供尸检报告是正当的、合理的。而原告在能做尸检的时间里放弃做尸检，给查明死亡原因的工作造成了阻碍。根据《祥瑞A款意外伤害保险利益条款》第十二条，意外伤害需要同时满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素，原告应当举证证明被保险人的死亡非自身疾病导致。否则，被保险人的死亡就不符合意外伤害死亡的特征，也就不属于意外伤害保险的保险责任范围，不构成保险事故，我公司无须承担赔偿责任。经审理查明，2019年11月17日，死者方某生前在被告保险公司投保了“安康保”保险1份，被保险人为方某，受益人未指定，保险期间为2019年11月18日至2020年11月17日。该保险合同约定方某意外伤害身故保险金为12万元。2019年12月27日上午9时许，方某在新民市五道沟村村北蒲河景观路西蒲河冰面上坐在凳子上钓鱼期间倒在冰面上，经抢救无效死亡，关于方某死亡原因，新民市公安局法哈牛派出所出具《情况说明》载明：“2019年12月27日上午9时许，方某在五道沟村村北蒲河景观路西蒲河冰面上坐在凳子上钓鱼期间，突然间向后滑倒后摔倒在冰面上，经现场抢救无效后死亡。”新民市兴隆堡镇卫生院及新民市兴隆堡公安派出所共同出具《居民死亡医学证明》，载明：“死亡地点：其他场所”，死亡原因：“意外死亡”，该证明下方备注：“死于救治机构以外的死亡原因系死后推断”。本院依被告申请在新民市公安局法哈牛派出所依法调取了对目击者邱维军的询问笔录，邱维军表示方某在冰面上坐在小板凳上钓鱼突然向后倒地抽搐，经抢救无效死亡，并表示方某之前得过脑血栓。死者方某的第一顺序继承人有儿子方俊伟、父亲方清珍、母亲李玉清。方某出险后，其家属及时报险，保险公司工作人员告知原告最好做尸检，否则理赔过程中可能出现一些问题，原告未做尸检，在方某死亡后第三日将尸体火化，后原告向被告理赔，被告于2020年2月4日以索赔单证不齐备或无效为由作出不予给付保险金的理赔决定通知书，原告认为被告拒绝理赔属无理，故诉至法院，请求判令被告保险公司赔偿意外伤害身故保险金120,000.00元，并由被告承担诉讼费用。上述事实，有当事人陈述、原告出具的保险单、“安康保”产品组合说明页、死亡证明、理赔决定通知书、村委会证明，被告出具的录音、理赔访谈记录、目击证人询问笔录及本案开庭笔录等证据在卷佐证，经庭审质证，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同，自成立时生效。死者方某与保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，其内容并不违反国家法律法规的强制性规定，合法有效。被保险人方某在保险期间内在冰面上钓鱼期间倒地后经抢救无效死亡。本案的争议焦点为被保险人方某的死亡是否是因意外伤害造成的，其死亡是否构成保险事故，被告保险公司是否应对方某的死亡承担给付保险金的责任。首先，关于被保险人方某的死亡是否是因意外伤害造成的问题，本院认为，若方某的死亡是因外来因素引起，就属于意外伤害，就属于意外伤害险的保险责任范围。兴隆堡镇卫生院、兴隆堡公安派出所共同出具的《居民死亡医学证明书》载明死亡原因为“意外死亡”，根据该证明书载明死亡地点为“其他场所”，证明书下方备注③：“死于救治机构以外的死亡原因系死后推断”，可知该证明载明方某的死亡原因为“意外死亡”系死后推断，并无确切诊断，且“意外死亡”与“意外伤害死亡”并非同一概念，前者是指因无法预料的原因、不是出于故意或过失的事件或行为所造成的死亡，后者是指由外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害导致的死亡。新民市公安局法哈牛派出所出具的《情况说明》中载明“方某在新民市法哈牛镇五道沟村村北蒲河景观路西蒲河冰面上坐在凳子上钓鱼期间，突然间向后滑倒后摔倒在冰面上，经现场抢救无效死亡，导致方某意外死亡”，庭审中，根据被告出具的该派出所出警人员录音可知，该《情况说明》载明方某系“意外死亡”，该“意外死亡”是指排除他杀、在外面死亡的情形，具体方某是发病死亡还是摔倒致死出警人员也说不清楚。由于方某的真正死亡原因需通过尸体解剖检查才能查证，但方某的尸体已经被火化，目前已无法进行尸体解剖检查，无法排除存在因外来因素导致方某死亡的可能;其次，关于三原告对无法查明死者方某的真正死亡原因责任问题。保险公司在被保险人出险后，及时告知被保险人家属最好做尸检，否则理赔过程中可能会发生一些问题，且派出所出警人员也曾询问被保险人家属是否做尸检，被保险人家属均拒绝做尸检，并在被保险人死亡后第三日将尸体火化，导致无法查明死者方某的真正死亡原因，对此原告存在较大过错，其应当承担主要责任。再次，关于被告保险公司对无法查明死者方某的真正死亡原因责任问题。保险合同系格式合同，合同中存在大量投保人和其他不具有保险专业知识的群体所无法充分理解的保险术语和概念，对此《保险法》赋予保险人严格的说明义务，保险人无证据证明其已对“意外伤害死亡”向投保人作出明确解释。保险合同中也未明确约定被保险人意外伤害身故必须做尸检，且保险公司在被保险人出险后未明确且肯定的告知被保险人家属如果不做尸检会产生拒赔的后果，故被告保险公司对无法查明死者方某的真正死亡原因也存在一定过错，应当承担次要责任。关于三原告诉讼主体是否适格问题，《保险法》第四十二条规定，没有指定受益人，保险金作为被保险人的遗产由保险人依照《继承法》的规定履行给付保险金的义务，本案中，保险合同未指定受益人，保险金作为被保险人的遗产，由作为第一顺序继承人的三原告依法继承，故三原告作为主体主张被告保险公司赔付意外身故保险金符合法律规定。综上，本院认为，由于被保险人方某的死亡是由承保事故、或非承保事故、或者免责事由造成的已难以确定，且被告在订立合同前及履行合同中均存在过错，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”由被告保险公司按保险金额120,000.00元的40%向原告给付保险金48,000.00元较为合理。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国保险法》第四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司在本判决发生法律效力后十日内给付原告方俊伟、方清珍、李玉清保险金48,000.00元；二、驳回原告方俊伟、方清珍、李玉清其他诉讼请求。案件受理费减半收取1，350.00元，由被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  耿亚乔二〇二〇年六月十六日书记员  商立岩