湖南省娄底市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘13民终902号 上诉人（原审原告）:龙五平，男，1979年3月26日出生，汉族，个体司机，住湖南省涟源市。 委托诉讼代理人：曾志旗、陈剑辉，湖南一星律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)：华夏人寿保险股份有限公司，工商注册住所地:天津市滨海新区中心商务区水线路2号增1号于家堡金融区服务中心101-30，住所地:北京市海淀区北三环西路99号西海国际中心1号楼17层。 法定代表人：李飞，职务董事长。 委托诉讼代理人：唐秋霞，该公司职工。 上诉人龙五平因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司（以下简称“华夏人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省涟源市人民法院（2019）湘1382民初4647号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人龙五平上诉请求:1、撤销（2019）湘1382民初4647号《民事判决书》第三项；2、判决被上诉人华夏人寿保险股份有限公司向上诉人龙五平给付轻症疾病保险金60000元；3、判决上诉人今后不需交华夏常青树（多倍版）重大疾病保险的保费（含上诉人龙五平本人及子女龙婧、龙莎、龙子阔的保险费）；4、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院对上诉人龙五平子女龙婧、龙莎、龙子阔的人身保险合同后期保险费是否应当豁免的事实依据未予查明。一审法院对于《附加投保人豁免保费重大疾病保险条款》中“1.3投保范围一”中的约定：“主合同的投保人与被保险人不为同一人时，主合同的投保人可作为本附加合同的被保险人投保本保险”的事实未予查明，此即上诉人龙五平患保险合同所列轻症疾病时豁免其子女龙婧、龙莎、龙子阔保险费的合同基础。二、一审法院认为上诉人龙五平所患疾病未达到“华夏长青树（多倍版）重大疾病保险”列明的轻症疾病标准，从而认定被上诉人华夏人寿保险公司无需给付上诉人龙五平轻症疾病保险金60000元，并无需豁免上诉人龙五平本人及子女龙婧、龙莎、龙子阔人身保险合同后期保险费属于法律适用错误。1、对于案涉人身保险合同约定的“严重阻塞性睡眠窒息症”解释的依据应当由被上诉人承担举证责任。2、被上诉人华夏人寿保险公司提供的保险合同格式条款中对“严重阻塞性睡眠窒息症”所作的解释不符合医学专业上通常的理解。3、被上诉人华夏人寿保险公司将“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（重度）”的范畴、诊断方法、治疗手段作为理赔附加条件，明显加重投保人责任，减轻自身责任，且未就该条款对投保人龙五平进行明确说明，应属无效。4、对于“严重阻塞性睡眠窒息症”应当作出对上诉人龙五平有利的解释。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。如上所述，因案涉合同中对“严重阻塞性睡眠窒息症”所作出的解释应属无效，且现有证据可以证明上诉人龙五平确患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（重度），根据法律规定，应当作出对投保人即上诉人龙五平有利的解释，即上诉人所患疾病已经达到了案涉保险合同中相关条款约定的理赔条件。 被上诉人华夏人寿保险公司答辩称：一审法院判决认定事实清楚、程序合法、适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判决。 上诉人龙五平向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告的医疗费3187元；2、判令被告支付原告患严重阻塞睡眠呼吸暂停综合症应得的补偿款60000元；3、合同继续履行，原告今后不需交华夏常青树(多倍版)重大疾病保险的保费；4、被告承担本案的全部诉讼费用。 原审法院经审理查明：2018年9月，原告龙五平经朋友介绍认识被告华夏人寿保险公司的业务员黄丽珍，向其咨询了保险业务。同年9月29日，经业务员黄丽珍介绍，原告龙五平作为投保人并以自己为被保险人通过微信在被告华夏人寿保险公司投保了保险，合同编号为：8808115388448088，投保的险种为华夏常青树（多倍版）重大疾病保险、华夏医保通（普惠版）医疗保险、康平意外伤害保险、华夏附加质子重离子医疗保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）、附加意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险，其中华夏常青树（多倍版）重大疾病保险的保险金额为200000元，以上险种保险费合计11905.3元。华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款2.1对轻症疾病保险金和轻症疾病豁免保险费作出了约定，“若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们将按本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症疾病保险金保险责任终止，本合同的轻症疾病保险金累计给付以三次为限……我们将豁免本合同自轻症疾病或中症疾病确诊之日以后的各期保险费”。“华夏医保通（普惠版）医疗保险”保险条款中2.3补偿原则及给付标准条款载明：“本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。”同日，原告龙五平作为投保人以其妻邱爱梅、女儿龙婧、龙莎、儿子龙子阔为被保险人分别在被告华夏人寿保险公司投保了4份同样险种的保险合同，并为龙婧、龙莎、龙子阔额外投保了“华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险”，该条款约定，“若被保险人因意外伤害，或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本附加合同所列轻症疾病的一种或多种，我们将豁免主合同及其附加的保险合同自被保险人确诊之日以后的各期保险费，同时本附加合同终止。”。保险合同签订后，龙五平缴纳了保费，保险合同生效。2019年6月4日至17日，被保险人龙五平在涟源市人民医院住院14天，出院诊断为腰椎间盘突出、脂肪肝、颈椎病、腰椎退变，共花费医疗费7526.71元，经涟源市城乡居民医疗保险报销4519元，龙五平个人自负住院费3007.71元。2019年9月17日至10月10日，被保险人龙五平在涟源市人民医院住院23天，出院诊断为左右膝关节内侧半月板损伤、双侧膝关节积液、腰椎间盘突出、慢性咽炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、脂肪肝、慢性鼻炎，其中《涟源市人民医院耳鼻喉睡眠监测报告》显示，龙五平呼吸暂停低通气指数56.1，夜间低血氧症（中度），医生建议侧卧位入睡、戒烟酒茶咖啡及镇静催眠药物、控制体重、不适随诊，未建议使用呼吸机治疗。随后，原告龙五平就2019年9月17日至10月10日期间的住院费用向被告华夏人寿保险公司提交了理赔申请要求。2019年11月5日，华夏人寿保险公司湖南分公司娄底中心支公司向被保险人龙五平出具《理赔决定通知书》，告知龙五平，对其理赔申请，决定解除保险合同，对保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，退还保费，理由是订立合同时未履行如实告知义务，具体为合同生效前确诊2型糖尿病在投保时未进行告知。华夏人寿保险公司湖南分公司娄底中心支公司向龙五平退还保费13003.15元。另查明，2018年2月1日至2月6日，原告龙五平在娄底市中心医院住院6天，出院诊断为2型糖尿病、脂肪肝、前列腺增生前列腺钙化灶、高脂血症。后原告龙五平多次到医院就血糖指标进行检测，2018年5月15日，原告龙五平在娄底市中心医院的全血检验报告单显示糖化血红蛋白为5.4%，抗凝血检验报告单显示餐后2小时血糖为7.43mmol/l，均在正常值；2019年2月1日、2019年5月15日，原告龙五平在娄底市中心医院的全血检验报告单显示，糖化血红蛋白分别为5.2%、5.5%，均在正常值；2019年10月23日，原告龙五平在中南大学湘雅医院的全血检验报告单显示糖化血红蛋白为5.1%，血清检验报告单显示血糖（两小时）为5.84mmol/l，均在正常值，同时门诊病历记载“目前糖尿病相关检查正常，定期复查”。2019年9月29日，原告龙五平通过微信投保过程中，就《个人情况告知书》告知事项第4项“您最近两年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咯血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适”，以及第8项“您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病（包括冠心病……）、脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）、糖尿病……”均勾选否。 原审法院经审理认为：本案争议的焦点是，一、原告龙五平是否未履行如实告知义务，进而导致被告华夏人寿保险公司是否有权解除保险合同；二、被告华夏人寿保险公司是否应当支付原告龙五平2019年6月4日至17日期间因病住院的保险金3007.71元；三、被告华夏人寿保险公司是否应当支付原告龙五平因患阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的保险金60000元，以及是否应当豁免原告龙五平及其子女龙婧、龙莎、龙子阔保险合同自前述疾病确诊之日以后的各期保险费。对于争议焦点一，保险合同的订立及履行均应遵循最大诚信原则。投保人与保险人订立保险合同时，有一个重要内容就是保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，投保人有如实告知的义务。投保人告知义务的承担是以保险公司向投保人说明需要告知的内容和详细程度为前提，且法律并非仅要求保险人简单以格式的表格形式要求投保人填写，而是要求保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出详细询问，否则，就不能要求投保人承担不履行如实告知义务的法律责任。首先，本案中，原告龙五平虽于2018年2月6日在娄底市中心医院诊断出患有2型糖尿病，但其之后的多次检测均显示血糖指标在正常值，而被告华夏人寿保险公司亦未就相关问题进行详细询问。现被告华夏人寿保险公司仅就微信投保《个人情况告知书》表格上有投保人龙五平签名为由来确认保险人已向投保人说明保险合同条款及询问被保险人的情况，显然不足以证明投保人已尽到明确说明及询问的义务。其次，虽然原告龙五平在与被告华厦人寿保险公司签订保险合同前，在《个人情况告知书》上否认其患有糖尿病史，但该告知书也未明确何种情形下必然导致合同解除，且被告华厦人寿保险公司没有提供证据证明原告龙五平没有告知患有糖尿病史将足以影响被告华夏人寿保险公司是否同意承保或增加保险费率，且被告华夏人寿保险公司并未举证证明原告龙五平所患引发保险轻疾赔付的腰椎间盘突出、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病，与其既往所患2型糖尿病等疾病之间具有明确的因果关系，因此，被告华夏人寿保险公司不能以原告龙五平未履行如实告知义务为由解除案涉保险合同。故对原告龙五平要求继续履行编号为8808115388448088《个人保险合同》的诉讼请求，本院予以支持。对于争议焦点二，原告龙五平作为投保人以其自己为被保险人在被告华夏人寿保险公司投保了“华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）”和“华夏医保通（普惠版）医疗保险”。该保险合同的订立是双方真实意思的表示，且不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效。原告龙五平按约定向被告华夏人寿保险公司缴纳了保险费，依法应享有保险权益。原告龙五平在保险有效期内，因治疗产生医疗费用，被告华夏人寿保险公司应当按照合同的约定予以赔付。被告华夏人寿保险公司认为，“华夏医保通（普惠版）医疗保险”约定了免赔额10000元，原告诉请的保险金3007.71元，尚未达到理赔额度。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条明确规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告华夏人寿保险公司未能举证证明已就该免赔额对原告龙五平尽到了提示或者明确说明义务，该条款对原告龙五平不产生效力。故原告龙五平按保险合同2.3条款约定向被告华夏人寿保险公司提出理赔申请，主张未经报销的医疗费3007.71元，于法有据，本院予以支持。对于争议焦点三，原告龙五平作为投保人以其自己为被保险人在被告华夏人寿保险公司投保了“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”，同时原告龙五平还作为投保人并以其子女龙婧、龙莎、龙子阔为被保险人在被告华夏人寿保险公司投保了“华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险”。保险条款约定，如被保险人患有本合同所列的轻症疾病，则保险人将按本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金，并将豁免主合同及其附加的保险合同自被保险人确诊轻症疾病之日以后的各期保险费。根据“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”保险条款10.8.22对严重阻塞性睡眠窒息症的约定，“须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠检测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值 本院确认一审法院查明的事实。 本院认为：根据双方当事人在“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”保险条款10.8.22对严重阻塞性睡眠窒息症的约定，“须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠检测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值 综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序并无不当。上诉人龙五平的上诉理由不能成立，不予支持。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由上诉人龙五平负担。 本判决为终审判决。 审判长  宁从越 审判员  万江国 审判员  肖 勇 二〇二〇年六月二十五日 法官助理王丽君 书记员颜卫清