江西省于都县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0731民初331号原告：李香军，男，1960年8月21日生，汉族，住江西省赣州市于都县。委托代理人：钟玲玲、肖汝斌，江西至中律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司赣州中心支公司。住所地：江西省赣州市章贡区文明大道56号B栋昌苑二层写字楼。负责人：廖肇翔。委托代理人：邱国艳，女，1985年11月27日生，汉族，住江西省南昌市红谷滩新区，系该公司职员。委托代理人：谭博文，男，1993年3月25日生，汉族，住吉林省通化市东昌区，系该公司职员。原告李香军诉被告阳光人寿保险股份有限公司赣州中心支公司（以下简称阳光人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月10日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告李香军的委托代理人钟玲玲、肖汝斌，被告阳光人保公司的委托代理人邱国艳、谭博文均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李香军的诉讼请求：依法判令被告向原告支付保险理赔款16万元。事实与理由：2015年1月6日，原告李香军在被告处投保了四份保险，分别是阳光人寿爱随行两全保险B款、阳光人寿附加爱随行意外伤害保险B款、阳光人寿附加意外伤害保险B款以及阳光人寿附加意外伤害医疗保险，以上四份保险保险费分别为：3550元、250元、200元、74元，基本保险金额分别为：5万元、5万元、10万元、1万元。2018年1月15日，原告因与案外人王香红发生交通事故导致受伤，案外人王香红负本次交通事故全责，原告无责，后原告被先后送至赣南医学院第二附属医院、赣州市人民医院治疗。经鉴定，原告伤情构成十级伤残。事故发生后，原告向被告申请保险理赔，被告于2019年12月24日以原告本次出险不属于条款约定的保险责任范围为由作出拒绝理赔决定。原告认为，原告意外受伤致残，依法依约属于原告在被告处购买的阳光人寿附加爱随行意外伤害保险B款、阳光人寿附加意外伤害保险B款以及阳光人寿附加意外伤害医疗保险三份保险的保险责任范围。首先，按照《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告在阳光人寿附加爱随行意外伤害保险B款、阳光人寿附加意外伤害保险B款两款保险条款中约定意外伤害事故的评残标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，相较社会上以及常人所理解的评残标准缩小了人身残疾的范围，故该标准是对本案中“保险责任”范围的缩小，是对“责任免除”范围的扩大，其实质上是免责条款。依据《保险法》第十七条及保险法司法解释二第十一条，提示义务要求保险人订立保险合同时（投保单应当附格式条款）就应提示和说明，而且是对免责条款本身进行提示，不仅是提示注意免责条款，要求格式上和内容上必须足以引起投保人注意。而被告在与原告订立保险合同未尽到提示和说明义务，因此，被告在保险合同中约定意外伤害事故的评残标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款不发生法律效力。其次，阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款约定，被保险人遭受意外受害事故，因本次意外伤害事故宜接导致身体遭受伤害，可获得相应理赔，原告因交通事故受伤，且不承担该次交通事故的任何责任，此情形属于阳光人寿附加意外伤害医疗保险的保险责任范围，被告应就该保险条款向原告进行理赔。综上所述，原告在被告处购买了保险，原告因交通事故受伤，经权威鉴定中心鉴定和法院认定，伤情构成十级伤残，属于原告投保的保险责任范围，原告已向被告提交理赔申请，但被告拒绝理赔。因原、被告就理赔事宜协商未果，故诉请依诉求判决。被告阳光人保公司辩称，1、原告投保的附加险“阳光人寿附加意外伤害保险B款”、“阳光人寿附加意外伤害医疗保险”已于2018年1月14日终止，而原告发生交通事故时间为2018年1月15日，保险事故不在保险期间内，故其公司不承担保险责任；2、原告的损害结果不符合“阳光人寿附加爱随行意外伤害保险B款”保险责任构成要件，其公司不承担保险责任；3、其公司已履行提示和说明义务；4、原告自2011年开始在太平洋人寿于都支公司担任保险代理人，并通过考试获得《保险代理人资格证》，于2014年12月加入被告公司担任保险代理人，职级为营业部经理，后于2017年3月离职。2018年6月至2019年10月期间在华夏人寿于都支公司担任保险代理人。综上可见，原告具备专业的保险知识，对保险合同的理解认知明显高于普通人，其明确知晓其伤情无法达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的伤残标准。原告围绕诉讼请求依法提交了原告的身份证复印件、企业信息查询表、保险合同、保险费缴纳票据、理赔决定书、民事判决书、病历资料、司法鉴定意见书、治疗费票据、司法鉴定票据，被告向法庭提交了电子投保确认书、人身保险投保提示书、保单签收回执、续期核保通知书、95510契约回访录音、原告与被告公司工作人员的对话录音、原告与被告签订的《保险代理合同书》、搜索引擎截图。经审理查明：原告李香军作为投保人和被保险人与被告阳光人保公司签订人身保险合同，该合同于2015年1月14日生效，险种包括：1.主险：阳光人寿爱随行两全保险B款,保险期间为20年，交费方式为按年交费、交费期间为10年，保险费为每年3550元，每份基本保险金额为5000元。2.附加险：（1）阳光人寿爱随行意外伤害保险B款,保险期间为20年，交费方式为按年交费、交费期间为10年，保险费为每年250元，每份基本保险金额为50000元；（2）阳光人寿附加意外伤害保险B款,保险期间1年，交费方式为按年交费、交费期间1年，保险费为每年200元，每份基本保险金额为100000元;（3）阳光人寿附加意外伤害医疗保险，保险期间为1年，交费方式为按年交费、交费期间为1年，保险费为每年74元。阳光人寿爱随行两全保险B款的承保范围系被保险人身故或全残导致的损失。阳光人寿爱随行意外伤害保险B款第2.3.1条约定：若被告保险人发生意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，因该事故直接导致被保险人发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目之一，则我们按该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金。阳光人寿附加意外伤害保险B款第1.2条、第2.1条、第2.4.1条、第4.1条约定：如果本附加合同与主合同同时投保，本附加合同的生效与主合同相同，如果您在主合同有效期内投保本附加合同，本附加合同生效日以批注所载的日期为准；本附加合同的保险期间为1年，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作你申请续保，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本附加合同将延续有效；若被告保险人发生意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，因该事故直接导致被保险人发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目之一，则我们按该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金；本附加合同的保险费必须随主合同保险费一同交纳，不能单独交纳。阳光人寿附加意外伤害医疗保险第1.2条、第2.2条、第2.3条约定：如果本附加合同与主合同同时投保，本附加合同的生效与主合同相同，如果您在主合同有效期内投保本附加合同，本附加合同生效日以批注所载的日期为准；本附加合同的保险期间为1年，保险期间届满之前，我们会审核被保险人是否符合续保条件，若我们审核同意，您可于每个保险期间届满时，按续保时对应的费率向我们交纳续期保险费，则本附加合同延续有效1年，如我们不接受续保，我们会在本附加合同保险期间届满志之前，以书面形式通知您；若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们仅对被保险人未受补偿的剩余部分医疗费用按本条规定进行赔付。原告李香军于2015年1月1日在投保确认书的投保人及被保险人处、人身保险投保提示书的投保人处签字。后又于2015年1月26日在个人寿险投保书的投保人及被保险人处签字。人身保险合同、电子投保确认书、人身保险投保提示书、人寿险投保书均为被告提供的格式文本。2018年1月15日，原告李香军因交通事故受伤，后于2019年9月25日向本院提起诉讼，要求侵权人王香红及为王香红驾驶的肇事车辆承保机动车驾乘人员团体意外伤害保险附加《意外伤害医疗费用保险B款》的人寿财保于都县支公司承担赔偿责任。经本院审理认定，因交通事故造成李香军的医疗费损失12092.65元，伤残（李香军伤情按《人体损伤致残程度分级》评定标准为十级伤残）损失为67638元，其他损失共计8648.11元，并判令由人寿财保于都县支公司赔偿李香军的伤残及医疗损失共计79730.65元，由王香红赔偿李香军的剩余损失8648.11元。2020年5月10日，要求被告依约履行理赔义务。另查明：原告伤情按《人体损伤致残程度分级》鉴定标准认定为十级伤残，按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》标准认定则不构成伤残。再查明：事故发时，涉诉保险合同中的阳光人寿爱随行两全保险B款及阳光人寿爱随行意外伤害保险B款尚在有效期间内，阳光人寿附加意外伤害保险B款及阳光人寿附加意外伤害医疗保险已终止。还查明：原告于2011年12月至2014年11月在太平洋人寿公司从事过保险营销工作，期间于2012年11月26日通过了中国保险监督管理委员会组织的保险代理从业人员资格考试，并取得了资格证书，于2014年12月11日与被告签订了保险代理合同，从事被告公司保险产品销售代理工作，并负责对直辖营销员的日常管理、业务培训。本院认为，关于原告依据阳光人寿爱随行意外伤害保险B款的约定要求被告赔偿伤残损失的诉请，在该项诉请中原告依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，认为被告未对保险合同中约定的按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告伤残进行认定的条款尽到说明义务，该条款应认定为无效条款。本院认为，原告在与被告签订保险合同时已收到相关的保险条款、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等材料，并在投保申请确认书中签字确认，同时还明确表示已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性，故可以认定被告已尽到了必要的提示和说明义务，且原告本人已通过保险代理从业人员资格考试，并从事多年的保险销售工作，在被告公司任职期间，不但销售被告公司的保险产品还负责对直辖营销人员进行业务培训，其应当对保险合同中约定的适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对被保险人的伤残进行认定的条款有清晰的理解和明确的认知，故原、被告对适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》认定原告伤情是否构成伤残的约定有效，依据该标准认定原告伤情不构成伤残的意见本院予以采纳，并据此对原告的该项主张不予支持。关于原告依据阳光人寿意外伤害保险B款及阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款的约定要求被告赔偿伤残损失及医疗费损失的诉请，因原告伤情依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定未构成伤残，且事故发生时该部分保险合同已终止，故本院对原告的该项诉请不予支持。综上所述，据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，判决如下：驳回原告李香军的诉讼请求。本案受理费计人民币3500元，由原告李香军承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。【当事人上诉的应于上诉期满后七日内交纳上诉费并将上诉费缴纳凭证寄送至于都县人民法院，如未按期交纳上诉费的按自动撤回上诉处理。（上诉费交入以下户名：江西省赣州市中级人民法院，账号：99×××88，开户行：招商银行赣州长征大道支行。）】审 判 长  刘晓丹人民陪审员  王才喜人民陪审员  邱树春二〇二〇年六月二十四日代理书记员  陈阳保