河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1323民初753号原告：于景姣，女，汉族，生于1974年3月9日，住西峡县。委托诉讼代理人：李文豫，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地：南阳市人民北路与张衡路交叉口，统一社会信用代码：91411300735520314X。法定代表人：马继伟，公司总经理。委托诉讼代理人：牛晓儒，河南昊宏律师事务所律师，特别授权代理。原告于景姣与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称“太平洋寿险豫南分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月14日立案后，依法适用简易程序于2020年5月25日公开开庭进行了审理。原告于景姣的委托诉讼代理人李文豫、被告太平洋寿险豫南分公司的委托诉讼代理人牛晓儒到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告于景姣向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告11875.51元（计算公式：14844.39元×80%）。2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年9月8日原告在被告保险公司投保心安怡住院费用医疗保险，保险单号：410491809338731，基本保险金额5000元，保险期间自2018年9月8日至2019年9月7日，一次性缴费，年交保险费1151元，2019年9月8日被告保险公司划扣第二年保险费，保险期间至2020年9月7日。保险合同中关于住院医疗保险约定，“若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后患疾病（××观察期），在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，我们以本合同基本保险及药品费用分项给付限额为限，按照以下公式计算并给付住院医疗保险金。（1）申请保险金额时被保险人已经从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得医疗费用补偿金额总和。(2)申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗获得医疗医疗费用补偿的，住院医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×80%。”，2019年12月31日原告因子宫肥大在西峡县协和医院住院治疗，花费医疗费14844.39元，治疗终结后原告到被告公司申请理赔，被告公司以不是在保险公司指定的医院住院治疗，保险公司不予理赔为由拒付保险金，为此原告提起本案之诉。被告太平洋寿险豫南分公司辩称，1.本案诉争保险合同为补偿型合同，根据保险合同约定，原告诉请金额应当为合理且必要的费用，另外原告就诊医院并非在合同约定的指定医疗机构进行。2.对原告出示的身份证件和保险合同真实性无异议，保险单均有投保人亲笔签字，即表示其认可保险公司在其投保时尽到提示说明义务。保险合同中对理赔情形、费用补偿型原则及指定医疗机构等情况进行了详细解释说明，并通过加重字体、加重背景颜色的方式予以凸显，根据保险法规定，保险公司已尽到提示、说明义务。3.对病历真实性予以认可，但是南阳豫西协和医院并非保险合同约定的指定医疗机构，根据合同约定只有在保险公司指定的医疗机构进行治疗所产生的合理且必要医疗费用公司才承担理赔责任，原告住院情况不符合合同约定。4.对住院发票、汇总清单、新农合住院补偿票据真实性予以认可，该票据显示原告有医保报销部分，根据合同约定医疗报销部分应当予以扣除，原告诉求金额有误。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月7日，原告通过保险代理人杨某以投保人和被保险人身份在被告保险公司投保心安·怡住院费用电子医疗保险（H2017A），保险编号：410491809338731，保险期间自2018年9月8日零时起至2019年9月7日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式：一次性支付，保险费1151元，基本保险金额50000元。2019年9月8日被告保险公司划扣第二年保险费，保险期间至2020年9月7日。投保单中投保人必填的基本告知事项中，有关是否已参加当地公费医疗、基本医疗保险或农村合作医疗保险的选项，原告选择“是”。保险合同条款2.4住院医疗保险金一项以部分内容字体加粗、背景颜色加重显示：“若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后患疾病（××观察期），在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，我们以本合同基本保险及药品费用分项给付限额为限，按照以下公式计算并给付住院医疗保险金。（1）申请保险金额时被保险人已经从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得医疗费用补偿金额总和。(2)申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗获得医疗医疗费用补偿的，住院医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×80%。”；保险合同条款2.5费用补偿原则一项以加重背景颜色显示：“本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。”。保险合同条款7.3指定医疗机构一项显示：“指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务……”。保险合同条款7.4住院一项显示：“指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括住入急诊观察室、××床、联合病房、挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院是指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。”。个人人身保险投保单第七部分声明与授权：1.被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。2.本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。3.本人授权中国太保｛指中国太平洋保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的子公司｝可以从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的材料和证明。4.本人已充分了解你公司职业分类表中关于本人及被保险人职业类别划分的相关内容，认可你公司对本人及被保险人职业类别的判定，同意你公司根据职业分类表及对应合同内容支付相应的保险金。5.本人已充分了解保险代理人不得收取现金和不得代领保险金。6.本人同意中国太保以及其认为业务必要而委托的第三方将本人提供的全部资料用于为本人提供高质量的服务和推荐产品。中国太保及第三方对本人个人信息承担保密义务。中国太保采集客户信息特别是联系电话和联系地址的用途，包括但不限于计算保费、核保、寄送保单和客户回访等。7.未成年被保险人（未满18周岁）在18周岁前的死亡给付保险金额总和以中国保险监督委员会《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》【保监发（2015）90号】规定为准。如不满10周岁的未成年被保险人的死亡给付保险金额总和超过20万元（含其在其他保险公司已承保的金额），或已满10周岁但未满18周岁的未成年被保险人的死亡给付保险金额总和超过50万元（含在其他保险公司已承保的金额），则你公司不予承保。8.本人同意贵公司向中国保险信息技术管理有限公司（简称“中国保信”）报送本人的全部保单信息和理赔信息，并通过医疗机构、中国保信及知悉本人信息的其他机构查询与本人有关的承保、理赔、医疗等信息。中国保信基于为本人或保险公司提供服务的需要可对上述信息进行必要的使用及与相关机构进行信息共享，但均应严格履行保密义务。9.若投保万能保险、投资连结保险、分红保险，则本人已详细阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，充分了解“保单利益的不确定性”仅指投资利益、红利分配的不确定性，并作如下声明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特定和保单利益的不确定性。2019年12月31日，原告因身体不适在南阳豫西协和医院进行住院治疗，经诊断为：“1.子宫肥大症；2.子宫肌瘤；3.慢性输卵管炎；4.慢性宫颈炎；5.压力性尿失禁；6.重度失血性贫血；7.××；8.肝囊肿；9.上呼吸道感染。”原告在住院期间于2020年1月4日在全麻下行腹腔镜下盆腔粘连松解术+全子宫切除术+双侧输卵管切除+阴道残端圆韧带悬吊术。原告于2020年1月13日出院，共住院10天，花费医疗费14844.39元。2020年1月20日，南阳豫西协和医院综合医疗保险办公室为原告开具的河南省城乡居民医疗保险住院补偿票据显示，原告此次住院花费共获得总补偿金额为9809.7元。原告出院后就其住院治疗费用向被告提出理赔申请，2020年3月23日，被告出具理赔决定通知书，以非保险责任为理赔决定依据决定不承担保险合同保险金给付责任。庭审过程中，法庭询问原告“为何要住豫西协和医院”，原告代理人称“豫西协和医院位于五里桥镇与原告居住比较方便，五里桥的人员在协和医院住院报销比例比较高。”；法庭同时询问被告保险公司“你们说原告应在指定医院治疗，写在保险合同哪里”，保险公司代理人称“需要与公司核实，如果有指定医院治疗，公司会将相应证据邮寄法庭”。法庭当庭告知被告于庭后7日内向法庭提交相关证据，逾期视为举证不能，被告表示清楚明白，但逾期未向法庭提交证据。2020年6月10日，本院通知原告到庭对其购买案涉保险的过程作详细陈述，原告称：其胞弟妻子叫杨某，她在保险公司上班。2018年9月，她向原告推荐涉案保险产品，并称该保险只要住院就能报销，别的说啥时间长了也记不清。原告觉得保险合适决定购买，并按照杨某要求提供了缴费的邮政银行卡，保单办理过程没有参与，第一年保费到期后按时进行了续缴。原告同时要求证人杨某出庭以证实保单办理过程，杨某称：其老公与原告系同胞姐弟关系。2014年9月至2020年3月杨某在太平洋人寿保险公司西峡支公司上班，从事保险销售业务。2018年9月7日，杨某到原告家中介绍了涉案保险和金佑人生两份保险的功能和意义，并告知原告两份保险能管疾病和住院，原告只要办理了涉案保险，不论原告发生什么情况保险都可以保障。原告随决定购买，过几天两份保险合同的纸质版回来后，杨某将合同送去，原告大致看下就在保险签收回执上签名。法庭询问杨某，是否告知原告涉案保险系费用补偿型保险，杨某回答时间长也记不清，因为与原告关系紧密，介绍保险时没说很多，他就同意购买。法庭又问，原告购买保险时是否告知出险时入住的医院是那些，杨某回答说了，公司对外宣导的都是入住二级以上医院，在西峡就是西峡县人民医院、协和医院和中医院。法庭再次询问杨某，购买该保险是否需要保险公司回访，杨某称回访通过微信方式，回访内容为个人人身保险投保单的第七部分（声明与授权）所约定的内容。2020年6月19被告保险公司以微信方式对问询笔录发表质证意见：1.请法庭对原告及保险业务员杨某的身份信息进行核实；2.杨某系原告胞弟妻子，与原告关系亲近，原告认可保险条款、了解条款内容、清楚合同权利义务后签字投保，杨某证言称投保系杨某单独完成与事实不符；3.杨某称是否对原告投保涉案保险是否系“补偿性”保险向原告尽到了提示说明义务表示记不清了与本案无关联性；4.杨某称投保时候已经说明了指定医院，原告未在指定医院存在故意违约现象；5.杨某称原告已经接到公司回访，即证实了保险公司已经尽到了提示说明义务，投保人也对保险条款内容清楚知情。本院认为，原告作为投保人和被保险人在被告保险公司投保心安·怡住院费用医疗保险，双方间构成保险合同关系。本案争议焦点为涉案合同是否为法律意义上的费用型补偿合同，以及原告是否充分了解费用补偿型保险合同的性质、定义、及法律后果。虽然涉案保险在合同上标注为费用补偿型保险，本案原告提供的证人杨某也证实原告确实收到了纸质保险合同，也接受了被告回访，但原告和杨某的陈述均无法证实原告在购买该保险时充分了解了保险条款内容，由其了解费用补偿型保险合同的性质、定义和法律后果，被告也未提供证据证明原告充分了解费用补偿性保险合同的性质及法律后果，同时被告也未向法庭提供其在厘定医疗费保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除并按照扣减后的标准收取保险费，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费”的规定,该保险合同无法认定为费用补偿型保险合同，被告保险公司在向原告支付理赔金时就不能扣除医保已报销部分，而应对原告合理必要的费用全额予以赔付。因保险合同中约定的保险责任第一项已无适用前提，现原告主张按照保险责任第二项即“住院医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×80%”计算保险金，视为原告对其权利的自行处分，本院予以支持。被告辩称案涉保险合同为费用补偿型保险合同，且在保险合同中予以注明，原告对保险条款内容知晓，保险公司已对保险条款尽到了提示说明义务，原告的医疗费用已经过医保报销，根据合同约定医疗报销部分应当予以扣除，本院认为虽然原告收到了保险合同也接受了公司回访，但不能因此证明保险公司对保险条款对原告尽到了提示说明义务，故本院对此不予采纳。被告同时辩称南阳豫西协和医院并非保险合同约定的指定医疗机构，根据合同约定只有在保险公司指定的医疗机构进行治疗所产生的合理且必要医疗费用公司才承担理赔责任，对此本院认为，案涉保险合同中并未对指定医院为哪些具体医院进行明确指定或说明，仅采用格式条款在保险合同7.3款作出说明，但该条款内容并未作出足以引起投保人注意的提示，且与保险代理人对原告所作的指定医院解释不符，被告也并未提供证据证明已对该条款作出了充分的解释说明，同时其也未在法庭指定的举证期间提交证据证明有关明确指定医院的范围，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”的规定,7.3款保险条款不产生效力，故本院对被告保险公司的此辩称理由,亦不予采纳。原告主张住院共花费医疗费14844.39元,有住院病历、医疗费发票等证据在卷佐证，被告对证据的真实性也无异议，故原告住院产生的合理且必要的住院医疗费用金额为14844.39元，原告主张被告保险公司应支付原告保险金11875.51元（14844.39元×80%），本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条之规定,判决如下:被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日向原告赔付保险金11875.51元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费97元，减半收取49元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  贾颖二〇二〇年六月二十五日法官助理张菀纯书记员宋紫漫附：相关法条《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其它形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。