辽宁省盘锦市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽11民终572号 上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴环路166号18层C、D、E、F单元及19层。 法定代表人：马健，该公司董事长。 委托诉讼代理人：邱宇，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：吴家庆，辽宁泰庆祥律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：赵崟宏，女，1988年5月3日出生，汉族，无职业，住盘锦市兴隆台区。 委托诉讼代理人：于兰，辽宁仁同律师事务所律师。 上诉人工银安盛人寿保险有限公司（以下简称工银安盛人保公司）因与被上诉人赵崟宏保险合同纠纷一案，不服盘锦市兴隆台区人民法院（2019）辽1103民初1255号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人工银安盛人保公司的委托诉讼代理人邱宇、吴家庆，被上诉人赵崟宏及其委托诉讼代理人于兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 工银安盛人保公司上诉请求：1．依法撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2．被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一审法院对保险法第十六条第一款投保人“应当如实告知”进行了解释，被上诉人是否对自身甲状腺疾病知情。2016年8月6日被上诉人在盘锦市人民医院进行健康检查，诊断为双侧甲状腺增大；甲状腺弥漫××变，建议甲功检查；甲状腺左叶结节。到2018年5月仅过去一年多的时间里，被上诉人对自己病情知情才符合常理。被上诉人受过保险代理人培训，肯定懂得投保人带病投保的后果。被上诉人在2018年5月22日签订《人身保险投保单》，且就投、被保险人健康告知事项均勾选了“否”，在该项事实中可得知上诉人己尽到询问义务，被上诉人未就患重大疾病的事实向保险公司尽到如实告知的义务，违反法律规定及合同约定。上诉人于2019年1月11日通过微信向被上诉人行使解除权，该解除权自保险人知道有解除事由之日起未超过三十日，符合保险法第十六条规定。 赵崟宏辩称，一审判决符合本案事实，适用法律正确，请求二审法院予以维持，驳回上诉人的上诉请求。事实与理由：1．根据保险法司法解释二第五条的规定，保险合同订立时，担保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条规定的投保人应当如实告知的内容。也就是说法律明确规定，应当如实告知的内容仅限于投保人明知的事实而不包括应知的事实，如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。本案中被上诉人从未向上诉人隐瞒过其曾经在入职辽东湾管委会时进行过入职体检的事实，但该体检是入职单位统一安排的，被上诉人只是在其后被通知可以正常入职，从未取得过体检报告，对体检内容确实不知情，这也完全符合常理以及本案被上诉人的实际情况。而且上诉人所提供的彩超检查报告单，并不能证明被上诉人在投保时明知已经患有甲状腺疾病而故意隐瞒。首先，对上诉人提供的这张报告单的真实性存疑，被上诉人曾亲自到体检医院核实，体检医院表示从未给任何第三人出具过任何资料；其次该报告并无相关临床症状也未经专业医生诊断作为依据，不应视为被上诉人带病投保，被上诉人作为非医学专业的普通人在没有经过医院的专业医生诊断及明确告知下，单凭自己的知识结构和生活经验是无法明知自己患有甲状腺疾病的，因此上诉人主张被上诉人不履行如实告知义务是没有依据的。2．被上诉人在上诉人处分别为丈夫、孩子和自己购买了多份保险，为了取得双倍的保单返点，根据上诉人保险代理人的推荐，被上诉人形式上参加上诉人培训取得工号，未实质在上诉人处参加保险培训，也不是保险代理人，从未在上诉人处任职。被上诉人当时是辽东湾管委会的正式职工，工作性质也不允许兼职。3．合同解除权的行使应当以正式的能够使向对方明确的方式进行。本案中上诉人未正式告知被上诉人解除合同，其行使解除权的期限已经超过法律规定。上诉人并未提供任何证据证明所谓的体检报告中关于甲状腺增大、结节与被上诉人后期甲状腺恶性肿瘤之间有必然的因果关系。不符合保险合同解除的法律规定。4．上诉人作为专业的保险公司，不应利用投保人根本不明知的告知义务免除自身的责任。上诉人完全可以通过要求投保人在投保时进行健康检查等方式作出是否签订保险合同的决定。否则，将风险转移至投保人处，显失公平且违背保险公司运营的经营理念。 赵崟宏向一审法院起诉请求：1．判令工银安盛人保公司给付保险金400,000元；2．判令工银安盛人保公司给付住院、门诊费用等费用合计13,866.51元；3．判令工银安盛人保公司承担本案的涉诉费用。 一审法院认定事实：2018年5月9日至2018年5月13日，赵崟宏参加了工银安盛人保公司的新人岗前培训-NATS，培训内容包括保险基础知识等。2018年5月21日，赵崟宏签订《工银安盛人寿保险有限公司保险销售从业人员合规手册》，内容包括：信息披露（提示客户咨询阅读保险条款，重点关注保险责任、责任免除、被保险人权利与义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保的规定、产品保障范围是否满足自身需要）等。2018年5月22日，赵崟宏、工银安盛人保公司签订《保险合同》，合同编号为LN298799827，赵崟宏本人从工银安盛人保公司处购买“工银安盛人寿御如意重大疾病保险”和“工银安盛人寿附加意外伤害医疗保险（B款）”，投保人及被保险人为赵崟宏本人，身故收益人为杨贺麟，受益份额为100%，保险合同生效日期为2018年5月22日。其中“工银安盛人寿御如意重大疾病保险”的保额为人民币400,000元，交费年期为30年，保险期间为终身，期交保险费为人民币6,452元；“工银安盛人寿附加意外伤害医疗保险（B款）”20份，交费年期为1年，保险期间为1年，保险费人民币87.5元，同时载明“意外伤害门急诊医疗补偿金最高金额”为人民币20,000元。同日，赵崟宏在《人身保险投保单》上签名，且就投、被保险人健康告知事项均勾选了“否”（健康告知事项包括：是否甲状腺结节，甲状腺包块？过去两年内是否曾有过医学检查（包括健康体检）结果异常？等）。《工银安盛人寿保险有限公司工银安盛人寿御如意重大疾病保险条款》第1.7条约定：1、在本合同有效期内，若被保险人在等待期后首次发病，并被专科医生首次确诊患有本合同定义的八十八种重大疾病（无论一种或多种），将按本合同约定的基本保险金额的100%给付“首次重大疾病保险金”给予被保险人，本项保险责任终止，同时本合同现金价值为零。第2.13条约定：我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。重大疾病包括恶性肿瘤等八十八种。赵崟宏于2018年5月22日向工银安盛人保公司交纳保险费计人民币6,539.5元。2018年6月21日和22日，赵崟宏参加了工银安盛人保公司组织的转正培训训前会。2018年6月25日，赵崟宏、工银安盛人保公司签订《保险合同》，合同编号为LN098179392，赵崟宏为其本人从工银安盛人保公司处购买“工银安盛人寿康至惠选医疗保险”，投保人及被保险人为赵崟宏本人，身故受益人为法定，保险合同生效日期为2018年6月25日，交费年期为1年，保险期间为1年，期交保险费为人民币878元，住院费用补偿金(年限额)为人民币50,000元，其中床位膳食费日限额人民币200元/天，指定门急诊费用补偿金累计给付以本合同保险金额的20%为限(1万元)。同日，赵崟宏在《人身保险投保单》上签名，且就投、被保险人健康告知事项均勾选了“否”(健康告知事项包括：是否甲状腺结节，甲状腺包块？过去两年内是否曾有过医学检查(包括健康体检)结果异常？等)。《工银安盛人寿保险有限公司工银安盛人寿康至惠选医疗保险条款》第1.5条约定：在本合同有效期内，若被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后患疾病，在中华人民共和国境内的医院接受必须的住院治疗的，我们就其发生的实际住院医疗费用按约定的计算方式给付住院费用补偿金予被保险人。实际住院医疗费用是指住院期间发生的合理且必要的治疗费、检查检验费、手术费、材料费、救护车使用费、床位费、膳食费、药品费之和。本合同有效期内，若被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后患疾病，发生指定门急诊医疗费用的，按约定的计算方式给付指定门急诊费用补偿金予被保险人。若被保险人已从社会医疗保险、新型农村合作医疗、公费医疗、商业医疗保险、其他政府机构或社会福利机构获得住院/指定门急诊费用补偿的，住院/指定门急诊费用补偿金=已发生的实际住院/指定门急诊费用-任何获得的住院/指定门急诊费用补偿金。第2.7条约定：我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。赵崟宏于2018年6月25日向工银安盛人保公司交纳保险费人民币878元。又查，2018年11月12日，赵崟宏因身体不适在北京同仁医院进行彩超检查，后在首都医科大学附属北京医院进行穿刺检查，共花费门诊医疗费人民币1,285.57元，穿刺检查结果为：左甲状腺恶性肿瘤可能为乳头状癌。2018年11月16日，赵崟宏在北京同仁医院住院，并于2018年11月20日进行手术治疗，2018年11月26日出院，共住院10天，出院诊断为甲状腺恶性肿瘤。赵崟宏住院共花费诊疗费人民币21,306.45元，复印费人民币90元，盘锦市医疗保险管理中心于2019年3月5日向赵崟宏报销诊疗费人民币10,814.49元。赵崟宏出院后曾于2018年12月13日向工银安盛人保公司申请理赔，工银安盛人保公司于2019年1月11日做出理赔通知书，载明：经我们了解，您投保前有甲状腺左叶结节病史，遗憾的是，您并未将真实的健康信息向我公司如实告知。根据《工银安盛人寿御如意重大疾病保险》及《工银安盛人寿康至惠选医疗保险》条款中有关“如实告知”的约定，我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。基于前述未如实告知事实，很遗憾我司不能承保，同时因您未告知事项与本次申请事由密切相关，现做出如下决定：1.解除编号为LN298799827及LN098179392的保险合同，退还保险费；2.拒赔本次理赔申请。工银安盛人保公司于2019年1月11日通过微信的方式向赵崟宏发送该理赔通知书，并已将保险费人民币6,539.5元及人民币878元退还给赵崟宏。再查，2016年8月6日，赵崟宏在盘锦市人民医院进行健康体检，诊断为：1.双侧甲状腺增大；2.甲状腺弥漫××变，建议甲功检查；3.甲状腺左叶结节。 一审法院认为，赵崟宏、工银安盛人保公司之间的保险合同依法成立，合法有效，应受法律保护。双方争议的焦点为工银安盛人保公司是否因赵崟宏未如实告知体检报告中的内容而免除给付保险金的义务。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条的规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。而所谓投保人明知，是指投保人通过某种方法或者手段实际了解的有关情况和事实。赵崟宏在庭审中称其体检为入职体检，在被通知正常入职后并未取得过该体检报告，对体检报告的内容也不知情，因该项主张符合常理，且工银安盛人保公司并未提供证据证明赵崟宏收到过该体检报告或赵崟宏明知自己患有甲状腺疾病而故意隐瞒，未向工银安盛人保公司履行如实告知义务，故保险事故发生后工银安盛人保公司应按照保险合同约定赔付保险金。因工银安盛人保公司已将保险费人民币6,539.5元及人民币878元退还给赵崟宏，故赔付时应将保险费优先扣除，即工银安盛人保公司应给付赵崟宏保险赔偿款人民币393,460.50元，人民币400,000元-人民币6，539.5元)及诊疗费赔偿款人民币12,899.53元[(1,285.57元+21,306.45元-已报销的10,814.49元)-人民币878元+床位膳食费人民币2,000元(人民币200元/天×10天)]。关于赵崟宏主张的复印费人民币90元，因合同并无约定，赵崟宏的该项主张于法无据，一审法院不予支持。综上所述，经一审法院审判委员会讨论，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释(二)》第五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、工银安盛人寿保险有限公司于一审判决生效之日起十日内一次性给付赵崟宏保险赔偿款人民币393,460.50元；二、工银安盛人寿保险有限公司于一审判决生效之日起十日内一次性给付赵崟宏诊疗费赔偿款人民币12,899.53元。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,640元，由工银安盛人寿保险有限公司负担。 本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点在于赵崟宏是否违反了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。本案中，工银安盛人保公司在案涉的保险理赔审核期间，在盘锦市人民医院体检中心调取了辽东湾管委会于2016年8月6日安排赵崟宏入职前进行体检的报告，该报告中载有“双侧甲状腺增大；甲状腺弥漫××变，建议甲功检查；甲状腺左叶结节”等内容，保险公司以此认为赵崟宏在投保时未就该事实向保险公司告知，违反了如实告知的义务。赵崟宏辩称该体检为入职体检，体检后被通知正常入职，其未收到该体检报告，对体检报告的内容并不知情。对此，本院认为，入职体检是在入职前用人单位为了了解员工身体状况,而统一组织、安排即将入职的员工做的身体检查。在保险公司不否认案涉体检报告系入职体检报告的情形下，赵崟宏关于体检后被通知正常入职、对体检报告内容并不知情的陈述符合常理。工银安盛人保公司虽主张赵崟宏明知自己患有甲状腺疾病，故意隐瞒，带病投保，但没有提交有效证据，一审法院判令工银安盛人保公司依照保险合同约定赔付保险金，于法有据，本院予以维持。在二审庭审中，工银安盛人保公司对一审法院认定的保险理赔款数额没有异议，但认为赵崟宏在其他保险公司也购买了相关保险，医疗费已经得到了理赔，医疗费属于费用型保险，不可兼得，一审法院认定的医疗费理赔数额不符合法律规定。因其未能提交有效证据证明赵崟宏的医疗费已经得到理赔的事实存在，且赵崟宏不予认可，故本院对工银安盛人保公司的该项主张不予采信。 综上所述，工银安盛人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7,640元，由工银安盛人寿保险有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  曹锦丽 审判员  高玉波 审判员  王 丹 二〇二〇年六月二十二日 书记员  杨婷婷