新疆维吾尔自治区伊宁市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）新4002民初4921号 原告：李冬梅，女，1981年11月20日出生，锡伯族，医生，现住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州。 委托诉讼代理人：洪霞，新疆元正盛业(伊宁)律师事务所律师。 委托诉讼代理人：闫峰，新疆元正盛业(伊宁)律师事务所律师。 被告：中国人民解放军陆军第九四六医院（原中国人民解放军第十一医院），住所地新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州伊宁市解放路。 法定代表人：王毅，系该院院长。 委托诉讼代理人：张炜，男，1975年6月3日出生，主任，现住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州。 委托诉讼代理人：熊莉，新疆天娇律师事务所律师。 被告：新疆维吾尔自治区人民医院，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天池路。 法定代表人：于爱平，系该院院长。 委托诉讼代理人：范茹君黛，新疆百丰恒瑞律师事务所律师。 被告：中国人民解放军第二军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院），住所地上海市长海路。 法定代表人：吴孟超，系该院院长。 委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。 原告李冬梅与被告中国人民解放军陆军第九四六医院（以下简称九四六医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月12日作出（2016）新4002民初7075号民事判决，被告九四六医院不服提起上诉。2018年4月25日，新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院作出（2018）新40民终141号民事裁定，裁定：一、撤销伊宁市人民法院（2016）新4002民初7075号民事判决；二、本案发回伊宁市人民法院重新审理。本院于2019年10月31日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。为查明案件事实，本院追加新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称人民医院）、中国人民解放军第二军医大学第三附属医院（以下简称第三医院）作为共同被告参加诉讼。原告李冬梅及其委托代理人洪霞，被告九四六医院的委托代理人张炜、熊莉，被告人民医院的委托代理人范茹君黛，被告第三医院的委托代理人童湛谦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李冬梅诉称，2016年4月23日，原告因右上腹疼痛入住被告九四六医院处，在全面检查后确诊为：1、肝总管结石；2、肝胆管结石伴胆囊炎（ERCP取石、肝道支架植入术后）；3、肝囊结石（伴肝囊炎）；4、梗阻性黄疸；5、肝功能损害。2016年5月10日，原告进行了腹腔镜下肝总管切取石（在左肝管、肝总管取出3枚结石)、胆道支架取出、胆囊切除术。术中发现左肝管内充血、水肿，有絮状物，胆总管末端组织水肿严重。原告遵照医嘱于2016年7月12日又在被告九四六医院处住院三天。2016年7月14日进行T管胆道镜检查。术中发现胆总管末端组织水肿严重、十二指肠乳头肌收缩功能下降，胆道镜可直接进入十二脂肠，肝总管直径细，胆道镜无法进入。原告又因反复发热又不得不分别在2016年9月18日及2017年3月17日入住被告人民医院和被告第三医院处。被告第三医院于2017年3月28日为原告进行复杂肠粘连松解(胆道反复感染导致肠粘连)+左半肝切除+左尾叶+肝门胆管狭窄切开整形+胆肠吻合术。术后原告逐渐康复。原告认为被告九四六医院的诊疗行为存在如下过错：1、被告九四六医院通过B超、核磁共振均未发现，直至为原告进行ERCP取石胆道支架植入手术中才发现肝内胆管结石属于漏诊。2、被告九四六医院无ERCP手术资质。根据《ERCP诊疗指南》，行ERCP手术需具备相应场地、设备、专业人员、手术案例等相应条件。3、原告不符合ERCP手术指征，治疗方案错误。术前被告九四六医院并未提供适合原告经济状况、身体状况的治疗方案，未告知EST手术风险情况下直接给原告进行手术。因ERCP取石、胆道支架植入手术属于最极端治疗方案，适用于高龄手术耐术差病人。原告属年轻女性，具有较强的恢复能力并非手术耐术差。根据《ERCP诊疗指南》规定，原告应直接转至外科进行开刀取石。即便术中才发现肝内胆管结石，被告九四六医院应及时调整治疗方案。但被告九四六医院未告知术中发现的新情况继续手术并因其严重缺乏ERCP取石经验导致破坏左肝管未完全取石造成原告不得不再次手术。4、进行ERCP取石未尽到告知义务侵犯原告知情权，直接切开原告十二指肠乳头，导致该器官功能丧失，细菌由胆道上逆回肝脏，最终造成原告反复发热、黄疸直至肠粘连、肝功能被损害及肝门部胆管狭窄最终不得不切除部分肝脏。5、会诊医生石业红本科学历证书系伪造，医师资格证书系提供虚假资料获得。被告九四六医院聘用以欺诈方式获得医师资格证的人主观上存在过错。为弥补被告九四六医院手术中出现的过错，原告多次前往被告人民医院和被告第三医院处进行治疗，花费巨大且原告在就医过程中长时间误工，给其经济、精神造成严重负担。为维护原告的合法权益，现向本院提出诉讼请求：1.被告九四六医院赔偿原告各项损失共计284,363.94元[医疗费47,541.81元、住院伙食补助费9360元（120元×78天）、残疾赔偿金294,876元（32,764元×20年×45%）、误工费31,726.87元、护理费60,526元（76,709元÷365天×288天）、交通费6543.3元、住宿费14,571元（原告、原告丈夫张庆亮、委托代理人马凤鸣在乌鲁木齐市花费800元；原告在上海市花费13,235元）、药品费8227元]×60%；2.被告九四六医院支付精神损害抚慰金30,000元；3.被告九四六医院支付鉴定费及鉴定人员出庭费用9250元；4.涉诉费用由被告九四六医院承担。 被告九四六医院辩称：1、2016年4月23日，原告李冬梅因病来被告九四六医院住院治疗，行ERCP+胆总管结石取出术。术中发现胆总管上段、肝总管、左右肝管及胆囊可见众多约0.3cm至0.6cm大小不规则充盈缺损，考虑胆管系统多发结石，行胆管塑料支架引流。2016年5月5日，原告要求出院，去别家医院治疗。2、被告九四六医院并无过错，原告于2016年4月23日来检查时，CT示：胆囊结石，胆囊炎，胆总管上段结石，初步诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎、胆总管结石。转消化内科后，原告有手术指征，无明显手术禁忌，可以行ERCP+胆总管结石取出术。术中发现胆总管上段、肝总管、左右肝管及胆囊可见众多约0.3cm至0.6cm大小不规则充盈缺损，考虑胆管系统多发结石。由于已初步诊断患者是胆囊结石并慢性胆囊炎、胆总管结石，胆总管取石是手术的适应症，实施ERCP手术创面小，可造影精确判断结石情况，故ERCP+胆总管结石取出术是可行的，可以一并诊断原告结石情况，医院诊断措施上并没有错误。2、被告九四六医院具备实施ERCP的资质。3、ERCP的适应症：凡胆胰疾病及疑有胆胰疾病均属ERCP适应症。一般多在B型超声检查或者腹部CT、MRCP之后，根据提示的病变确定有无检查指征。如疑有胆道系统结石、肿瘤、梗阻性黄疸、炎症性狭窄、慢性胰腺炎、胰腺癌以及壶腹区病变等均适于ERCP检查。被告九四六医院CT检查发现原告有胆总管结石后，依据《ERCP诊疗指南（2010版）》，首选治疗方式为先行ERCP治疗胆总管结石，再行腹腔镜下胆囊治疗。故手术方式选择ERCP符合诊疗规范。4、行ERCP术前，即4月29日，医院向原告告知了诊疗ERCP及原告本人了解情况后签订了《诊疗ERCP知情同意书》。ERCP手术包括造影、取石两部分，两者是在同一时间，同一场地进行，仅仅是在顺序上有先后之分，即先造影再依造影结果施行手术。行造影后发现病情有所变化，因原告使用镇静、镇痛药物而意识模糊，只能在术后告知。因手术方式未改变，为了缩短手术时间，没有中止手术向其家属谈话后再行手术，是合乎当时情况的正确选择。发现有肝内胆管结石，也可在已行ERCP造影的前提下行ERCP肝外胆管取石，甚至是进行肝内胆管取石，何况当时仅进行了胆总管（肝外胆管的一部分）结石的取石治疗。依据胡冰教授编著的《ERCP临床诊疗图解》第二百五十页“原发性肝内胆管结石原则上不宜通过ERCP取石。但对于合并肝外胆管结石、肝内1、2级内较为松动的结石、且胆管开口无严重狭窄的病例，有经验的操作者可谨慎尝试ERCP取石”理论，原告肝内合并肝外胆管结石，结石多而松动，肝胆管无明显狭窄，全面符合以上三个条件。被告九四六医院手术医师有十二年丰富的ERCP手术经验，操作合理合规。《ERCP诊疗指南（2010版）》明确肝内胆管取石为ERCP操作难度分级四级。依据原告情况，仅行肝外胆管取石是完全符合操作规程的。5、关于会诊医师石业红学历的问题由原告举证证明其主张。医生需要有医师资格即可。综上所述，被告九四六医院对患者的诊疗不存在任何过错，不应承担原告合法经济损失的赔偿责任。请求驳回原告诉讼请求。 被告人民医院辩称，三次住院情况及治疗情况,被告人民医院均符合医疗规范。原告不要求被告人民医院进行赔偿。原告方的各项损失与我方无关。 被告第三医院辩称，原告没有向被告第三医院主张赔偿。原告方的各项损失与被告第三医院无关。 为证实自己的主张，原告提交以下书证：证据一，常住人口登记卡一份，身份证一份，用于证明：原告诉讼主体资格，残疾赔偿金应采用城镇居民标准计算。证据二，九四六医院住院病历一组三十五页，用于证明：2016年4月23日至2016年5月6日，原告在被告九四六医院接受治疗，并由外科转入消化科，住院十三天的事实。入院时，原告无发热、无黄疸症状。治疗经过：2016年4月24日，CT检查显示：胆囊结石、胆囊炎及胆总管上段结石。2016年4月29日进行ERCP+十二指肠乳头肌切开术+胆总管取石+胆总管支架植入手术。术后第三天肝功能显示八项指标异常。2016年5月5日，复查超声波显示为充满型胆囊结石、胆总管置管术后：胆总管结石可能。手术一周后右上腹仍轻微疼痛。出院确诊为胆囊结石并慢性胆囊炎及胆总管结石。医嘱为需要进行胆总管支架拔出+胆总管除石，择期进行胆囊摘除手术。医师为石业红。被告九四六医院过错方面：1、术前未提供适合原告经济、身体状况的治疗方案供原告选择，原告本应在外科进行常规的、费用较少的胆囊摘除手术，但被告九四六医院建议原告转消化内科进行费用高昂的EST取石。2、术前未发现、术中才发现左右肝内胆管结石属于漏诊（手术报告单手术过程第三行）且出院时也未予以确诊（因出院诊断中仅有胆囊结石并慢性胆囊炎及胆总管结石）；术前未书面告知需破坏十二指肠乳头肌的手术风险及后果。3、被告九四六医院术中发现原告为胆管系统多发结石未调整手术方案（因ERCP不适用胆管系统多发结石只适用于单纯的肝外胆管结石且胆囊已切除患者（详见《ERCP诊疗指南》6.3、6.8）。支架治疗指征是内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适合手术的患者可在胆管内留置塑料支架（详见《ERCP诊疗指南7.4》）。证据三，人民医院远程会诊意见一份、转诊转院备案表一份，用于证明：被告九四六医院治疗方案错误导致原告病情加重，原告自行联系自治区人民医院诊断为ERCP术后出现腹痛黄疸，术中结石未完全取出，胆道留有支架，建议患者来院手术治疗。证据四，人民医院住院病历一组三十页，用于证明：原告于2016年5月6日至2016年5月17日住院十一天。治疗经过：2016年5月8日超声波显示肝内胆管结石。2016年5月9日MRI检查为胆总管塑料支架植入术后改变；右侧肝内胆管近肝门处管腔内可疑结石，肝内胆管轻度扩张。2016年5月10日进行腹腔镜下胆总管切开取石（手术记录：左肝管、肝总管取出3枚结石）、胆道支架取出、胆囊切除。术中发现左肝管内充血、水肿，有絮状物；胆总管末端组织水肿严重。入院出院均诊断：1、肝内胆管结石；2、胆总管结石伴胆囊炎（ERCP取石、胆道支架植入术后）；3、胆囊结石（伴胆囊炎）；4、梗阻性黄胆；5、肝功能损害。医嘱：术后两周夹闭T管，术后两月行胆道镜检查；住院期间专人陪护一名，术后全休一月。过错方面：1、被告九四六医院术前、术后未确诊肝内胆管结石属漏诊。2、被告九四六医院放置的塑料支架移位；3、被告九四六医院ERCP术中未完全取石，取石过程中破坏左肝管（手术记录中手术过程第七行显示左肝管充血、水肿、有絮状物）。证据五，人民医院住院病历一组二十五页，用于证明：原告于2016年7月12日至2016年7月15日住院三天。7月14日局部麻醉后进行历胆道镜探查术，拔出引流管。手术中发现胆总管充血、水肿，胆总管末端组织水肿严重，十二指肠乳头肌收缩功能下降，胆道镜可进入十二脂肠。表明该十二指肠乳头肌不能作为胆道、肠道屏障，功能已丧失。肝总管直径细，胆道镜无法进入。医嘱为注意休息、加强营养，如有不适，随时就诊。过错方面：被告九四六医院取石过程中破坏左肝管、切开十二脂肠乳头肌导致功能完全丧失、被告九四六医院术后肝总管严重堵塞。证据六，人民医院住院病历一组二十一页，用于证明：因原告间断发热，于2016年9月18日第四次住院，是在发热伴小便色黄5天余住院，诊断为胆管炎。医院建议手术治疗，原告及家属商量后决定暂不手术治疗便出院，住院8天。出院医嘱：注意休息，加强营养全休一月，陪护一人。证据七，特克斯县人民医院住院病历一组十一页，用于证明：因原告间断发热，于2016年11月9日第五次住院。诊断为胆管炎，保守治疗，住院七天。出院医嘱：注意休息，加强营养全休一月，陪护一人。证据八，门诊病例四组十三页，用于证明：原告第一次手术后，因长期间断发热，前往医院检查治疗。证据九，特克斯县人民医院住院病历一组十七页，用于证明：原告因胆囊术后一年腹部疼痛伴发热、黄疸五天，于2017年2月13日第六次住院十三天，诊断为胆管切除胆总管探查取石术后、急性胆管炎，医嘱为上级医院进一步治疗。证据十，第三医院住院病历一组四十八页，用于证明：原告胆道术后反复发热伴黄疸半年，于2017年3月17日至2017年4月10日住院二十四天。2017年3月28日进行复杂肠粘连松解+左半肝切除+左尾叶切除+肝门胆管狭窄切开整形+胆肠吻合术。术中发现：左肝门已基本闭塞。出院诊断：1、肝门胆管狭窄；2、肝内胆管结石；3、残余胆囊伴结石；4、腹腔镜胆囊切除胆道探查术后；5、ERCP术后。医嘱：1、注意休息、加强营养；2、全休三月；3、定期复查肝功能。过错方面：被告九四六医院手术方案选择不当、导致十二指肠乳头肌功能丧失，细菌上逆反复感染导致肠粘连，产生结石，最终影响肝功能。原告切除部分肝脏并进行胆肠吻合术。证据十一，特克斯县医院证明一份，用于证明：医院职工李冬梅，因治疗疾病请病假共计扣除工资31,726.87元，原告计算误工费依据。证据十二，住院费发票六张、住院费用结算审核表一份、住院费票据一份，用于证明：原告李冬梅住院七次，住院期间花费医疗费共计35,582.22元。证据十三，门诊费发票三十张、证明一份，用于证明：原告李冬梅因病花费门诊费用10,983.39元。证据十四，药品发票七张、配药清单一份，用于证明：原告李冬梅因病购买药品花费1141.6元。证据十五、营养品发票五份，用于证明：原告李冬梅因九四六医院错误治疗后期自费购买营养品花费8227元。证据十六，飞机票十六份、乘机服务费发票四份、乘机保险费发票二十五份、客用服务费发票一份、出租车票据十四张、住宿费发票七份，用于证明：原告因后期治疗疾病，花费航空费用合计5468元，出租车票据十四花费1075.3元，住宿费发票七张花费14,571元，上述费用合计为21,174.3元。证据十七，司法鉴定意见书一份、鉴定费票据一份、收据两份、邮寄费票据三份、出租车票据十张，用于证明：原告鉴定期间花费费用。原、被告一审时共同委托具有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，结果为：原告胆道系统多部位、多发结石，又存在肝内胆管结石、肝门胆管狭窄，肝内胆管结石，采用ERCP及EST取石治疗不符合诊疗指南。被告九四六医院存在未尽谨慎注意和详尽告知义务，诊断不明确，手术方式选择不当的医疗过错，过错参与度为50%。原告肝切除1/3为七级伤残；胆道损伤、胆肠吻合术后为八级伤残；胆囊摘除术后为九级伤残。原告对鉴定人出庭费用1150元不再主张，故不再提交相关证据。 质证情况：三被告对原告提交的证据：证据一、对真实性均无异议。证据二，对真实性均无异议。被告九四六医院认为其无过错。证据三、证据四、证据五、证据六的真实性均无异议。证据七，被告九四六医院:对证据真实性无异议。但经过查看病例发现原告虽然已经在外院进行了外科手术治疗。但是在其术后，多次复查中仍然发现有胆管系统多发结石。2016年9月20日，人民医院CT检查报告中提到患者结石较术前增多，肝内胆管扩张明显。而在其住院病历的诊断中没有提到结石的诊断，仅诊断为胆管炎。由此可见本病迁延难以治疗，并非在被告九四六诊疗后所导致。被告人民医院、第三医院对证据真实性无异议。证据八，被告九四六医院:真实性无异议。从医生记载上可以看出原告从人民医院出院后依然反复发生发热黄疸。原告已经在医院进行了手术的根治治疗，但仍然不能使本病得到彻底痊愈，在病例就诊及住院病历中可以看出患者的胆管结石仍未解。被告人民医院、第三医院对证据真实性无异议。证据九、证据十、对真实性均无异议。证据十一，被告九四六医院:对该证据有异议，因为工资表不完整。被告人民医院、第三医院对证据真实性无异议。证据十二、证据十三、证据十四、真实性均无异议。证据十五，被告九四六医院:有异议，此花费与被告九四六医院的诊疗行为无因果关系。即产生营养品花费，又主张营养费属于重复主张。被告人民医院、第三医院对证据真实性无异议。证据十六，被告九四六医院:对该证据的真实性无异议，但对关联性不认可。被告人民医院、第三医院对证据真实性无异议。证据十七，被告九四六医院:对该证据真实性无异议，但对关联性不认可。被告九四六医院的诊疗行为无任何过错，故对鉴定意见书有异议。患者转到消化内科住院时，医院与其家属进行了沟通，并签订了授权委托书、住院患者沟通记录、自动出院或转院告知书。2016年4月29日，医院向患方沟通诊疗计划，患方签订诊疗ERCP知情同意书。被告九四六医院尽到必要的谨慎和告知义务。实施手术过程中，诊断出患者胆管系统多部位多发结石，无漏诊。原告有原发性胆囊结石、肝内胆管结石，其实施的肝切除三分之一、胆肠吻合术、胆囊摘除术、是其原发病的治疗方式，其伤残与被告九四六医院的诊疗无任何关系，故该鉴定意见书其结论不符合客观事实，鉴定结论不正确，人民法院不应当采信。要求重新委托鉴定。原鉴定书没有将患者自九四六医院之后的诊疗行为一并进行鉴定，所以鉴定内容不完整，应重新鉴定。被告人民医院、第三医院对证据真实性无异议。 被告九四六医院提交以下书证：证据一，住院病例一组三十三页，用于证明：被告九四六医院对原告诊疗的情况。诊疗ERCP知情同意书中，手术潜在风险和对策：胆胰管取石不能一次完成，需要二次或多次或中转开腹手术。手术报告单及病历第八页手术记录中，均明确记录根据ERCP检查结果，当时诊断调整为“胆管系统多发结石”。病历第十页查房记录中明确记录“向患者及家属说明，患者为特克斯人民医院医生要求回特克斯人民医院行远程会诊，故于今日报出院”。自动出院或转院告知书中明确向原告及家属告知自动出院或转院的风险和不良后果，原告承诺后果自负（原告舅舅李卫平签字）。说明原告住院期间被告九四六医院进行了详尽的告知，ERCP手术后及时将诊断调整。原告自行要求出院并签署同意书。原告后继的治疗、伤残与被告九四六医院诊疗行为无关。证据二，医学相关资料一组三十页，用于证明：原发性肝内胆管结石原则上不宜通过ERCP取石。但对于合并肝外胆管结石、肝内一、二级内较为松动的结石、且胆管开口无严重狭窄的病例，有经验的操作者可谨慎尝试ERCP取石。原告肝内合并肝外胆管结石，结石多而松动，肝胆管无明显狭窄，全面符合以上三个条件。明确肝内胆管取石为ERCP操作难度分级四级。所以依据患者情况，仅行肝外胆管取石是完全符合操作规程的。是关于消化内镜治疗领域经典、权威论著。其中提到适应症：1、胆总管结石；2、胆囊结石合并胆总管结石；3、肝内胆管结石若无近端狭窄，可用球囊取石成功者。原告完全符合乳头切开的适应症。禁忌症中，一至四条该患者不存在。原告于被告九四六手术时是三十四周岁的成年人，所以无EST禁忌。肝胆管结石症的基本病理改变是肝内胆管的炎症及结石梗阻，含结石的肝胆管呈扩张，管壁增厚，纤维组织增生，有慢性炎性浸润。肝内胆管结石的另一显著改变是胆管周围纤维增生，汇管区纤维增生，甚至形成纤维束延伸至肝实质内。合并胆管炎性脓肿、胆管溃疡、肝胆管狭窄、肝实质萎缩在肝内胆管结石时均甚常见。肝内胆管结石的治疗，仍然是胆道外科中的困难问题，治疗原则上应是彻底清除结石、去除病灶、通畅引流，但由于病变情况的复杂性往往存在很多困难。根据全国范围内对1981年至1985年五年来4197例肝内胆管结石手术病人的调查分析，结果为手术后并发症发生率13％，手术死亡率1.9％，手术后残留结石率30.4％。肝内胆管结石的手术治疗方法包括：胆管探查取石、胆肠内引流术、肝叶切除术等，此等手术常是根据病变性质联合使用。该书是我国外科学领域的最权威论著，说明：肝内胆管结石的治疗，因其症状迁延反复、结石不能一次清理的概率高、术后并发症多，时至今日仍然极其困难。另，被告九四六医院对鉴定人出庭费用1150元不再主张，故不再提交相关证据； 质证情况，原告、被告人民医院、第三医院对被告九四六医院提交的证据：证据一，原告：证据的三性均认可，但对证明目的不认可，反而能够证实术前，未诊断出肝内胆管结石，属于漏诊。手术中发现肝内胆管结石，但最终并未确诊。被告九四六医院并未与原告签署知情同意书，未告知手术的风险及后果。被告人民医院、第三医院对证据真实性无异议。证据二，原告：对该证据6-25页三性认可，其他的均不认可。对证明目的不认可。根据该指南，被告九四六并不具备2.1-2.6所要求的资质，且术前没有与原告签订附录中的知情同意书，该指南第6.8条说明原告的症状不应进行ERCP及支架治疗。被告人民医院、第三医院对证据真实性无异议。 被告人民医院提交以下书证:证据一，住院病历三组，用于证明：诊疗过程被告人民医院无过错。 质证情况：原告、被告九四六医院、第三医院对被告人民医院提交的证据：证据一，原告：证据的三性均认可。被告九四六医院、第三医院：对真实性均无异议。 被告第三医院提交以下书证:证据一，住院病历一组，用于证明：诊疗过程被告第三医院无过错。 质证情况：原告、被告九四六医院、人民医院对被告第三医院提交的证据：证据一，原告：证据的三性均认可。被告九四六医院、人民医院：对真实性均无异议。 依据民事诉讼证据规则相关规定，对原告提交的证据：常住人口登记卡、身份证、九四六医院住院病历、人民医院远程会诊意见、转诊转院备案表、人民医院住院病历、人民医院住院病历、人民医院住院病历、特克斯县人民医院住院病历、门诊病历、第三医院住院病历、住院费发票、住院费用结算审核表、住院费票据、门诊费发票、证明、药品发票、配药清单、飞机票、乘机服务费发票、乘机保险费发票、客用服务费发票、出租车票据、住宿费发票、司法鉴定意见书、鉴定费票据、收据、邮寄费票据、出租车票据，三被告对以上证据的真实性均无异议，本院对上述证据予以采信。对被告九四六医院提交的证据：住院病例、医学相关资料，原告、被告人民医院、第三医院对真实性均无异议，本院予以采信。 对被告人民医院提交的证据：住院病历，原告、被告九四六医院、第三医院对真实性均无异议，本院予以采信。对被告第三医院提交的证据：住院病历，原告、被告九四六医院、人民医院对真实性均无异议，本院亦予以采信。 本院经审理认定事实如下，一、（一）、2016年4月23日，原告李冬梅就诊于被告九四六医院，入院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石”。2016年4月29日，原告行“ERCP+胆总管取石+胆总管支架植入手术”。原告住院12天，于2016年5月5日，自行要求出院。出院诊断为“1、胆总管结石；2、胆囊结石伴慢性胆囊炎”。治疗结果为“自动出院”。出院医嘱为“1、清淡、稀饮软食；2、行胆总管支架拔出+胆总管取石；3、择期行胆囊摘除术”。住院费11,032.26元，医保统筹支付7989.28元，原告自付3042.98元。 2016年5月5日,原告联系被告人民医院远程会诊，会诊结果为“1、患者ERCP术后出现腹痛黄疸，当时术中结石未完全取出，胆道留有支架；2、建议患者来我院手术治疗”。 （二）、2016年5月6日，原告在被告人民医院住院治疗11天。入院诊断为“1、肝内胆管结石；2、胆总管结石伴胆囊炎（ERCP取石、胆道支架植入术后）；3、胆囊结石（伴胆囊炎）；4、梗阻性黄疸；5、肝功能损害”。2016年5月10日，原告行“腹腔镜下胆总管探查术+腹腔镜下胆囊切除术+术中胆道镜检查”。原告于2016年5月17日出院。出院诊断为“1、肝内胆管结石；2、胆总管结石伴胆囊炎（ERCP取石、胆道支架植入术后）；3、胆囊结石（伴胆囊炎）；4、梗阻性黄疸；5、肝功能损害”，出院医嘱“1、术后2周夹闭T管，复查肝功，术后2月来院行胆道镜检查；2、住院期间专人陪护一名；3、术后全休1月；4、有情况随诊”。住院费25,168.53元，医保统筹支付19,081.97元，原告自付6086.53元。 （三）、2016年7月12日，原告在被告人民医院住院3天。2016年7月14日，原告行“胆道镜探查术”。原告于2016年7月15日出院。出院诊断“胆总管探查术后”。出院医嘱为“注意休息，加强营养，定期复查B超”。住院费3466.31元，医保统筹支付2905.97元，原告自付560.34元。 （四）、2016年9月18日，原告在被告人民医院住院8天。被告人民医院要求原告行手术治疗，原告及家属决定至内地医院治疗，故于2016年9月26日出院。出院诊断“1、胆管炎；2、胆总管结石；3、胆囊切除术后状态”。出院医嘱为“全休壹月，陪护壹人；清淡饮食，加强营养；我科随诊”。住院费8541.42元，医保统筹支付6726.98元，原告自付1814.44元。 （五）、2016年11月9日，原告在特克斯县人民医院住院7天，于2016年11月16日出院。出院诊断为“1、胆管炎；2、胆总管结石；3、胆囊切除术后状态”。治疗结果为“好转”，出院医嘱为“出院后定期复查肝功、血常规。患者出院后避免劳累，全休一个月，陪护一人。清淡饮食，加强营养”。住院费1652.29元，医保统筹支付1385.42元，原告自付266.87元。 （六）、2017年2月13日，原告在特克斯县人民医院住院13天，于2017年2月26日出院。出院诊断为“1、胆总管结石伴胆管炎（ERCP取石，胆道支架植入术后）；2、胆囊切除胆总管探查取石术后；3、梗阻性黄疸：①胆总管结石；②急性胆管炎；4、肝功能损害”。出院医嘱为“注意饮食（少量多次，清淡饮食），避免感冒受凉，上级医院进一步治疗”。住院费5522.76元，医保统筹支付4172.54元，原告自付1350.22元。 （七）、2017年3月17日，原告在被告第三医院住院24天。2017年3月28日，原告行“复杂肠粘连松解+左半肝切除+左尾叶切除+肝门胆管狭窄切开整形+胆肠吻合术”。2017年4月10日，原告出院。出院诊断为“1、肝门胆管狭窄；2、肝内胆管结石；3、残余胆囊伴结石；4、腹腔镜胆囊切除胆道探查术后；5、ERCP术后”。出院医嘱为“1、注意休息、加强营养、保持愉悦心情；2、继续口服利胆药物治疗；3、如有不适，建议至当地医院诊治；4、定期复查肝功、CA19-9、B超、MPCP（每年一次）；5、建议全休叁个月；6、门诊随访”。住院费77,449.37元，医保统筹支付54,988.56元，原告自付22,460.81元。 原告住院7次共计78天，自付住院费35,582.19元。 二、2016年5月26日至2017年4月24日期间，原告在农四师医院门诊治疗，门诊费2236.09元。伊犁州友谊医院门诊治疗，门诊费1097.95元。新疆维吾尔自治区中医医院门诊治疗，门诊费2161.75元。特克斯县人民医院门诊治疗，门诊费370.51元。被告第三医院门诊治疗，门诊费1612.2元。上海长海医院门诊治疗，门诊费共547.2元。以上门诊费共计8025.7元，均为原告自付。在此期间原告在药店购药3474.96元。购买医疗用品165.4元，购买营养品10,027元。原告及其丈夫在2017年3月9日至4月24日在上海宾馆住宿费为13,235元。2017年5月23日，为进行司法鉴定在乌鲁木齐宾馆住宿费为800元。 三、特克斯县人民医院出具的证明证实其工资扣发情况：（一）、扣发2016年5月至2017年8月的工资4302.87元；（二）、2017年5月至7月劳务费1500元；（三）、2017年2月、4月至7月（共5个月）绩效考评费用500元；（四）、2017年1月至7月（7个月）维稳值班费用6300元；（五）、2017年3月至7月（5个月）营养费60元；（六）、2017年3月至7月（5个月）伙食补助费500元；（七）、绩效工资，2017年3月1701元、2017年4月1456元、2017年5月1632元、2017年6月、7月约3000元；8、2016年全年年底绩效工资扣1775元；2017年年底绩效全部扣除，约8000元至10,000元。 四、2016年12月27日，原告申请对被告九四六医院的诊疗行为是否存在过错、与损害后果是否具有因果关系、过错参与度及原告的伤残等级进行鉴定。2017年6月13日，新疆恒正司法鉴定中心作出恒正司鉴[2017]法临鉴字第146号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、李冬梅因胆道系统多发结石行肝切除1/3以上评定为七级伤残；胆肠吻合术后评定为八级伤残；胆囊摘除术后评定为九级伤残。2、被鉴定人李冬梅2016年4月23日因胆囊结石伴慢性胆囊炎前往解放军第十一医院诊疗过程中，院方存在未尽谨慎注意和详尽告知义务，诊断不明确，手术方式选择不当医疗过错，其过错与患者术后多次前往医院诊治后果之间存在同等因果关系，过错参与度为50%。原告支付鉴定费8,030元，因鉴定所需的检查、照相、复印费等110元。因原告及被告九四六医院对该鉴定意见书均提出异议并申请鉴定人出庭。该所鉴定人黄伯华出庭对原告及被告九四六医院提出的问题和质疑进行了答复。鉴定人黄伯华陈述：（一）、原告前往被告九四六医院诊治，被告九四六医院对其进行了手术，手术后原告出现腹疼及发热的情况，后原告到人民医院做了胆囊摘除术并前往特克斯人民医院及第三医院进行诊治，在第三医院也进行了手术。根据《人体损伤致残程度分级标准》规定作出了7级、8级、9级伤残。（二）、原告到被告九四六医院医院进行诊治过程中发现胆囊结石、胆总管结石伴胆囊炎，后在ERCP检查中发现原告肝总管和左右肝管都有结石，这时被告九四六医院应当根据照影的结果进行明确诊断并告知家属并且调整治疗方案，且在出院诊断上应当给予确诊，但是在出院诊断上还是以前的诊断，被告九四六医院应当诊断为胆管系统多发性结石，胆管系统包括肝总管和左右肝管，也包括肝内胆管。根据《ERCP诊治指南》，被告九四六医院手术没有将结石取干净，原告去人民医院做B超时发现肝总管和左右肝管都有结石，但是被告九四六医院却没有发现。ERCP只是提到胆总管结石并没有提到肝总管结石，且ERCP适合年龄较大的患者进行而原告是年轻的女性。被告九四六医院没有根据原告的病情来明确诊断、综合分析。被告九四六医院的手术导致原告的结石没有完全取除，有一定医疗过错，原告的病情是多因一果造成的。（三）、对于原告提出的50%参与度，鉴定机构是根据《法医临床司法鉴定实务》第306页对医疗行为的相关判断所进行的描述作出的，但根据案件的实际情况，过错参与度可在40%-60%之间考虑。鉴定人出庭费用2300元，原告、被告九四六医院各支付1150元，但均不再主张该费用。 五、2019年11月21日，被告九四六医院提出鉴定申请，对三被告的诊疗行为与原告的损害后果有无因果关系、是否存在过错、因果参与度等进行鉴定。2019年12月25日，新疆美愿双语司法鉴定所作出美愿司鉴字[2019]法临鉴字第199号司法鉴定意见书，鉴定意见为：李冬梅因胆囊结石慢性胆囊炎、胆总管上段结石、肝总管、左右肝管及胆囊多发结石入住九四六医院，手术行ERCP取石，胆管支架置入术，由于手术造成oddis括约肌功能受损并丧失功能，致十二指肠内容物返流进入胆道，致反复发生胆管慢性炎症狭窄，并反复感染，胆道内环境改变可导致结石复发，使结石形成，最终致肝门部胆管狭窄，肝内胆管结石发生者少见，不排除为自身结石复发，而导致胆道狭窄可能性大，肝门区胆管疤痕增生，左右肝管汇合处肝管基本闭塞，最终医院实施左半肝切除+左尾叶切除+肝门部胆管狭窄切开整形+胆肠吻合+肠粘连松解术。依据医疗损害因果关系的定量判定原则：在医疗过程中导致医疗损害后果的可能因素，包括医疗的过失，患者的自身因素，医疗机构的条件和水平，损害后果是多因素作用的结果或多个因素共同作用的结果，本案的损害后果:（一）、九四六医院医疗行为与患者自身疾病等因素共同导致损害后果发生存在临界因果关系，医方承担同等责任(过错参与度为40%至50%左右)；（二）、人民医院在此次医疗过程中因未达完全治愈的目的承担轻微责任，损害后果主要由自身疾病所致，医方的过错行为使患者丧失及时治愈的机会，存在过失，医疗行为与损害后果相关度判定为0%；（三）、第三医院在此次医疗过程医方的过错行为与损害后果之间无因果关系，医方不承担赔偿责任。被告九四六医院花费定费6960元。 结合查明的事实及双方的诉辩主张，本院对原告的各项诉讼主张评判如下：公民的健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，原告李冬梅在三被告处进行治疗的事实各方均无异议，本院予以确认。本案争议的焦点为：一、各被告在诊疗行为中有无过错、过错行为与损害后果有无因果关系及责任如何划分；二、原告主张的各赔偿项目如何认定和计算。 一、被告在诊疗行为中有无过错、过错行为与损害后果有无因果关系及责任如何划分。本院认为，新疆美愿双语司法鉴定所是由原、被告各方抽签决定并一致同意选定的司法鉴定机构，也是在法院的委托下作出的美愿司鉴字[2019]法临鉴字第199号司法鉴定意见书，委托程序合法，且该鉴定意见书不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故该鉴定意见书系有效证据，本院予以确认。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗过程中，导致医疗损害后果的可能因素，包括医疗的过失，患者的自身因素，医疗机构的条件和水平，损害后果是多因素作用的结果或多个因素共同作用的结果。根据美愿司鉴字[2019]法临鉴字第199号司法鉴定意见书，原告因胆囊结石慢性胆囊炎、胆总管上段结石、肝总管、左右肝管及胆囊多发结石入住九四六医院，手术行ERCP取石，胆管支架置入术。由于手术造成oddis括约肌功能受损并丧失功能，致十二指肠内容物返流进入胆道，致反复发生胆管慢性炎症狭窄，并反复感染。胆道内环境改变可导致结石复发，使结石形成，最终致肝门部胆管狭窄，肝内胆管结石发生者少见，不排除为自身结石复发，而导致胆道狭窄可能性大，肝门区胆管疤痕增生，左右肝管汇合处肝管基本闭塞。最终医院实施左半肝切除+左尾叶切除+肝门部胆管狭窄切开整形+胆肠吻合+肠粘连松解术。本案的损害后果:九四六医院医疗行为与患者自身疾病等因素共同导致损害后果发生存在临界因果关系，医方承担同等责任(过错参与度为40%至50%左右)；人民医院在此次医疗过程中因未达完全治愈的目的承担轻微责任，损害后果主要由自身疾病所致，医方的过错行为使患者丧失及时治愈的机会，存在过失，医疗行为与损害后果相关度判定为0%；第三医院在此次医疗过程医方的过错行为与损害后果之间无因果关系，医方不承担赔偿责任。由此可见，被告九四六医院的诊疗行为存在过错，且与原告的损害后果有因果关系。本院根据查明的事实、鉴定意见书内容及原告的病情等因素综合考量，确定被告九四六医院承担50%的过错责任，原告自行承担50%的责任。 二、原告主张的各赔偿项目如何认定和计算。1、医疗费，原告自付住院费35,582.19元、各医院的门诊费8025.7元、购买医疗用品花费165.4元,于法有据，予以认定；医药费，原告在上海住院期间在上海东肝大药房购买的药品价值3071元，于法有据，予以认定，对在其他药店购买的药品均不予认定；对营养品的费用因无法确定是否治疗所必需，故不予认定。上述医疗费共46,844.29元。2、住院期间伙食补助费，原告住院天数共计78天，认定为4680元（60元×78天）。3、误工费，对特克斯县人民医院的证明中除第八项中的“全年绩效约8000元至10,000元”之外的误工损失22,726.87元，于法有据，予以认定。4、护理费，原告需要护理的天数计138天，因其未提供护理人员的收入状况，标准应参照《伊犁州直部分行业、部分工种（岗位）劳动力市场工资指导价位表》中家政服务的每月2500元计算，认定为11,500元（2500元÷30天×138天）。5、交通费，原告及其陪护人员前往被告人民医院治疗的往返费用、前往上海治疗的往返费用、合理的市内交通费用，共酌定为6000元。6、住宿费，根据第三医院的证明，原告在2017年4月8日至4月25日需在医院门诊换药及住院情况，对原告住宿费用酌情认定为9856元。7、残疾赔偿金，根据恒正司鉴[2017]法临鉴字第146号司法鉴定意见书，原告因胆道系统多发结石行肝切除1/3以上评定为七级伤残；胆肠吻合术后评定为八级伤残；胆囊摘除术后评定为九级伤残。根据本案查明的事实，胆囊摘除是原告充满型胆囊结石的原发病情下所必须实施的手术，因治疗该原发病情而进行的手术所达到伤残等级，系原告的原发病所致，并非被告九四六医院的过错所致。故原告因胆囊摘除术而造成的伤残后果不应计入残疾等级系数。综上，残疾赔偿金认定为：281,770元（32,764元×43%×20年）。8、恒正司鉴[2017]法临鉴字第146号司法鉴定产生的鉴定费8030元、复印检查费110元，共计8140元；美愿司鉴字[2019]法临鉴字第199号司法鉴定产生的鉴定费6960元，因被告九四六医院存在过错，故上述费用应由被告九四六医院承担。9、精神损害抚慰金，原告身体数处达到伤残，造成较为严重的后果，原告主张精神损害抚慰金予以支持，但数额过高，本院综合被告过错程度、侵权损害后果及本地平均生活水平等因素，酌定15,000元。上述各项费用共计383,377元（不含鉴定费、精神抚慰金）。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条，第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军陆军第九四六医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李冬梅各项损失共计191,689元（383,377元×50%）； 二、被告中国人民解放军陆军第九四六医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李冬梅精神损害抚慰金15,000元； 三、驳回原告李冬梅其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6154元（原告已预付），鉴定费15,100元（原告垫付8140元、被告九四六医院垫付6960元），共计21,254元，由原告李冬梅负担1754元，被告中国人民解放军陆军第九四六医院负担19,500元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院。 审  判 长  吴荣婷 人 民 陪 审 员  朱 智 人 民 陪 审 员  代 雷 二〇二〇年六月二十四日 书 记 员  刘梦雨