四川省南充市顺庆区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1302民初3153号 原告：杨彩苹，女，汉族，1969年11月14日出生，四川省西充县人。 原告：李攀，男，汉族，2000年10月26日出生，四川省西充县人。 二原告委托诉讼代理人：**军，四川泰宇律师事务所律师。 二原告委托诉讼代理人：冯志强，四川泰宇律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司，地址南充市顺庆区西河北路1号。 负责人：李双，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：程劲松，系该公司员工。 委托诉讼代理人：陈耀（特别授权），系该公司员工。 原告杨彩苹、李攀与被告中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司人身保险合同纠纷一案，本院2020年5月12日立案受理后，依法由审判员龙小兵适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨彩苹及其原告杨彩苹、李攀的共同委托诉讼代理人冯志强、被告中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司的委托诉讼代理人程劲松、陈耀到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉请：1）依法判决被告支付原告门诊急诊费3500元，意外医疗费用补偿费2万元，意外身故赔偿费60万元，共计623500元（庭审时明确），承担本案诉讼费。事实和理由：2017年12月25日，四川隆嘉建设项目管理有限责任公司中标西充县金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程，并于2018年4月11日与甲方西充县金源乡骑龙庵村村委会签订了金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点项目工程主体承建工程合同。该项目合同工程地址为西充县金源乡××社、××社（Ａ区）、4社（Ｂ区），合同落款处由甲方主任签字，乙方隆嘉公司法人代表处由徐浩签字并盖有乙方公章。2018年5月2日，徐浩作为投保人为该项目工程的施工人员投保了《团体建筑施工人员意外伤害保险》。该意外身故、残疾给付，每人保险金额为60万元；意外医疗补偿每人保险金额2万元、每次事故门诊急诊500元。保险期间为2018年5月3日至2019年5月2日。2018年11月23日，原告杨彩苹配偶李开林（李攀之父）在隆嘉建设项目管理有限责任公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工过程中受伤，李开林当天送至西充县中医医院、南充市中心医院治疗，后又在华西医院、四川省林业医院、西充县中医医院治疗，2019年3月20日，在川北医院附属医院抢救无效死亡。徐浩在保险期间为原告申请保险理赔，被告一直未给予理赔。 被告中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司辩称，原告在诉状中提到的事实与客观事实不符；本案的受害人不属于保险法规定的被保险人，二原告不具有合法的主体资格，请求法院依法驳回二原告的全部诉讼请求。 经审理查明，李开林（1969年7月生）系原告杨彩苹之夫、原告李攀系之父。2018年4月11日，四川隆嘉建设项目管理有限责任公司与西充县金源乡骑龙庵村村民委会签订了《金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点项目工程主体承建工程合同》，该项目合同工程地址为西充县金源乡××社、××社（Ａ区）、4社〔Ｂ区〕，合同落款处由西充县金源乡骑龙庵村村民委会主任签字，四川隆嘉建设项目管理有限责任公司法人代表处由徐浩签字，并盖有四川隆嘉建设项目管理有限责任公司公章。2018年5月2日，徐浩作为投保人为该项目工程向被告中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司投保了《团体建筑施工人员意外伤害保险》。徐浩在保险公司的特别告知书（附单证签收表）上投保人处签字。该意外保险约定，意外身故、残疾给付，每人保险金额为60万元；意外医疗补偿每人保险金额2万元、每次事故门诊急诊500元、每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间为2018年5月3日至2019年5月2日。保单同时载明工程名称为：西充县金源乡骑龙庵村村民委会移名房屋建，施工地址：金源乡××社、××社（Ａ区）、4社（Ｂ区），按建筑施工总面积计费。身故保险金受益人由被保险人或者投保人指定，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。2018年11月23日，李开林在隆嘉建设项目管理有限责任公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工中受伤。李开林当天被送至西充县中医医院、南充市中心医院治疗，2018年11月25日转入四川大学华西医院治疗、2018年12月4日转入四川省林业医院中心医院治疗34天于2019年1月7日出院，2019年1月11日进入西充县中医医院治疗20天，于2019年1月31日出院。2019年3月19日，李开林入院川北医院附属医院治疗，主要诊断为右侧小脑半球出血，2019年3月20日医治无效死亡，产生医疗费137600元。2019年3月27日，保险公司书面告知投保人徐浩，要求妥善保管被保险人遗体，完成尸检工作，并将尸检报告向保险公司提交，导致其死亡原因无法确定的，保险公司将不承担赔偿或者给付保险金的责任。2019年7月18日，西充县应急管理局出具证明，证明李开林在隆嘉建设项目管理有限责任公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工工程中受伤，并于2019年3月20日医治无效死亡。后原告申请理赔，被告中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司未给予理赔。庭审同时查明，李开林的父母已死亡。 本案争议的事实在于，被告保险公司认为，1）本《团体建筑施工人员意外伤害保险》的投保人为徐浩。依据团体建筑施工人员意外伤害保险条款第二条“被保险人、、、、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”的约定，李开林与投保人徐浩不具有劳动关系，不具有合法利益，李开林不属于合法有效的被保险人，不能获得理赔；2）保险公司认为，李开林受伤后多次住院最终死亡，其死亡原因不明，原告没有举证李开林是否是因本次意外事故导致死亡，故不能获得理赔；3）原告不具有合法的主体资格。 对于李开林的死因，原告方提交了西充县中医医院、南充市中心医院、华西医院、四川省林业中心医院、西充县人民医院、川北医学院附属医院的病历，李开林在川北医学院附属医院2019年3月19日的住院病历、特殊状况出院病情证明书、死亡记录一份、死亡报告一份、用以证明其李开林的死亡原因为“右侧小脑半球出血、蛛网膜下出血、血小板减少、右侧额叶腔隙性脑梗塞、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭；西充县应急管理局出具的证明一份，证明李开林在隆嘉建设项目管理有限责任公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工工程中受伤，并于2019年3月20日医治无效死亡。被告保险公司对上述证据质证为：西充县应急管理局出具的证明，没有经办人签字盖章，不符合证据的形式要件；西充县中医医院、南充市中心医院、华西医院、四川省林业中心医院、西充县人民医院、川北医学院附属医院的病历真实性无异议，从川北医学院附属医院的病历显示李开林是因抢救无效死亡，但不能证明其死亡是本次意外事故导致，无法证实其死亡与本次意外事故有关联性，且死者最后一次住院是在第三次出院后的50天后，这50天发生了什么我们不清楚。对于李开林的死因，保险公司未提供相反证据。 本院认为，2018年4月11日，四川隆嘉建设项目管理有限责任公司与西充县金源乡骑龙庵村村民委会签订了《金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点项目工程主体承建工程合同》，该项目合同工程地址为西充县金源乡××社、××社（Ａ区）、4社〔Ｂ区〕，合同落款处由西充县金源乡骑龙庵村村民委会主任签字，四川隆嘉建设项目管理有限责任公司法人代表处由徐浩签字，并盖有四川隆嘉建设项目管理有限责任公司公章。2018年5月2日，徐浩作为投保人，为西充县金源乡骑龙庵村村民委会移民房屋建工程，向中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司投保《团体建筑施工人员意外伤害保险》，有投保单抄件、保险公司向徐浩送达的特别告知书（附单证签收表）在案佐证，审理中，原被告均认可该事实，本院予以认可。在投保时，被告保险公司作专业的保险机构，明知该保险是团体建筑施工人员意外伤害保险，应由建筑单位、或施工单位购买，在徐浩投保时，保险公司不要求徐浩以建筑单位、或施工单位名义购买，反而为徐浩办理了投保人为“徐浩”、工程名称为“西充县金源乡骑龙庵村村民委会移民房屋建”、施工地址为“金源乡××社、××社（Ａ区）、4社（Ｂ区）”的团体意外伤害保险。该事实表明保公司已认可徐浩是西充县金源乡骑龙庵村村民委会移民房屋建工程承包方或施工的负责人。故本团体建筑施工人员意外伤害保险，投保人虽系徐浩，但并不是徐浩个人投保，而是徐浩作为施工方或承包方的负责人为该工程投保。保险公司辩称原告杨彩苹之夫、原告李攀之父李开林与投保人徐浩不具有劳动关系的理由不成立。李开林在该工程作业时受伤，其为该工程提供劳动，与徐浩作为施工方或承包方的负责人所投保的该工程间具有劳动关系，李开林属于合法有效的被保险人，应获得理赔。 2018年11月23日，李开林在隆嘉建设项目管理有限责任公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工中受伤，当天被送至西充县中医医院、南充市中心医院治疗，2018年11月25日转入四川大学华西医院治疗、2018年12月4日转入四川省林业医院中心医院治疗34天于2019年1月7日出院。2019年1月11日进入西充县中医医院治疗20天于2019年1月31日出院。2019年3月19日，李开林入院川北医院附属医院治疗，主要诊断为右侧小脑半球出血，2019年3月2日医治无效死亡，产生医疗费137600元。李开林受伤当日即被送入医院治疗至2019年1月31日出院，虽出院46天后又入院治疗，并于2019年3月2日医治无效死亡，但其死亡原因为“右侧小脑半球出血、蛛网膜下出血、血小板减少、右侧额叶腔隙性脑梗塞、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭。西充县应急管理局也出具证明，证明李开林系在隆嘉建设项目管理有限责任公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工工程中受伤，并于2019年3月20日医治无效死亡，该死亡原因明确，保险公司应承担保险赔付责任。被告保险公司认为李开林的死亡原因不明，原告不能获得理赔的辩称意见本院不予采信。首先，《团体建筑施工人员意外伤害保险》条款第2.1.1身故保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。李开林系在隆嘉建设项目管理有限责任公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工过程中受伤，并于2019年3月20日医治无效死亡，系在意外伤害发生之日起180日内，属保险责任；其次，该《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》2.2.责任免除中，并未规定“死亡原因不明”属责任免除情形。保险公司未将“保险人对事故原因等无法确定”约定为免责任情形，再次，保险公司对其“意外伤害”的释义为“指以外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，庭审中，保险公司没有提供证据证明李开林死亡系自身疾病所致；故被告保险公司认为李开林的死亡后未作尸检，其死亡原因不明，原告不能获得理赔的辩称意见本院不予采信。 《团体建筑施工人员意外伤害保险》保单受益人信息约定，身故保险金受益人由被保险人或者投保人指定，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。审理中，原被告均没有提供被保险人或者投保人指定了受益人的依据，属投保人未填写身故保险金受益人信息的情形，保险公司应依据《中华人民共和国保险法》第42条的规定，向李开林的继承人给付保险金。本案二原告系李开林的法定第一顺序继承人，其主体适格，二原告有权获得保险金。 综上，李开林因意外伤突害死亡，保险公司应向二原告支付意外身故保险金60万元，支付意外伤害医疗保险金16000元（20000元×80%）。据此，依据《中华人民共和国保险法》第五条“保险活动当事人行使权利，履行义务应当遵循诚实信用原则”、第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人的责任条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号、或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容、及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书签字、盖章或者以其他方形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司在本判决生效后十五日内向原告杨彩苹、李攀支付保险金620000元； 二、驳回原告杨彩苹、李攀的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 本案减半收取案件受理费5000元（原告预交2500元，申请缓交2500元），由被告中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司承担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  龙小兵 二〇二〇年六月二十日 书记员  罗 丹