甘肃省庆阳市西峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘1002民初770号 原告：虢小玲，女，汉族，庆阳市西峰区人，住庆阳市西峰区。 委托诉讼代理人：惠鹏涛，甘肃北斗律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张双遇，甘肃北斗律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司，住所地：兰州市城关区南滨河东路719号。 负责人：淡新虎，该公司总经理。 委托诉讼代理人：任率前，甘肃至行律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张喜昌，男，汉族，甘肃省庆城县人，该公司员工，住甘肃省华池县。 原告虢小玲与被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司（以下简称人寿保险公司甘肃省分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月9日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告虢小玲的委托诉讼代理人惠鹏涛、张双遇，被告人寿保险公司甘肃省分公司的委托诉讼代理人任率前、张喜昌均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告虢小玲向本院提出如下诉讼请求：一、判令被告在意外伤害保险责任范围内赔付以下保险理赔款共计120000元：1、身体高度残疾保险金4986.8元（已交保险费3562元×140%=4986.8元）；2、意外伤害身体高度残疾保险金95013.2元（100000-4986.8元=95013.2元）；3、门诊和住院医疗费用20000元；二、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年7月16日，原告自己作为投保人在被告处投保“国寿百万如意行两全保险、国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”格式保险合同各一份，合同成立日期为2018年7月16日，合同生效日期为2018年7月17日，保险合同号码：2018-622800-00003184-9，投保单号：1191620000217583，交费方式为年交。合同约定1、投保人和被保险人均为原告虢小玲本人；2、“国寿百万如意行两全保险”保险金额为100000元，该项保险赔偿以下两个项目（1）身体高度残疾保险金，按本合同所交保险费（不计利息）的140%给付；（2）意外伤害身体高度残疾保险费，按本合同基本保险金额扣除已给付身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身体高度残疾保险金；3、“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险”保险金额为100000元，意外伤害住院保险金：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金为8800元，已赔付；4、“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”保险金额为20000元。合同签订后，原告按时缴纳了第一个保险年度内的保险费1781元，第二年度被告保险公司从原告农业银行账户扣缴了保险费1781元，原告共计支付被告保险费3562元。2018年8月12日，原告驾驶电动三轮车行驶时被赵志潼驾驶的甘M78913号车撞伤，致使原告身体受重伤，前后花去治疗费27792.03元，住院治疗44天。经庆阳市公安局西峰分局交通警察大队认定，赵志潼对上述事故承担全部责任，原告无责任。2019年1月15日，原告向庆阳市人民医院司法鉴定所申请对原告的伤残程度等级、护理期限进行评定，2019年1月28日该所鉴定意见为原告受伤伤残属十级、护理期限为150日。事故发生后，原告多次向被告主张权利，被告仅向原告支付部分费用8800元（系国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险赔付），后便以各种理由不再理赔。故原告诉至法院。 被告人寿保险公司甘肃省分公司辩称，请求驳回原告的全部诉讼请求，诉讼费用由原告自行承担。双方签订的保险合同中约定被保险人出现高度残疾的情形被告才予以赔付，原告仅为十级伤残，没有达到保险合同的赔付标准，因此不予赔付，原告是无证驾驶电动车，而且驾驶的是无有效行驶证的机动车，这是保险合同约定的不予赔偿的事由。原告的损失已由第三方赔偿，现在再要求双重赔偿，违背公平原则，且原告不能提交医疗费票据原件，被告不予认可。 当事人围绕诉讼请求依法提交了《保险合同》、中国农业银行银行卡交易明细清单、道路交通事故认定书、庆阳市中医医院病历、庆阳市人民医院病历、医疗费票据、费用清单、庆阳市人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书、甘肃天平司法医学鉴定所司法鉴定意见书、理赔核定通知书等证据，本院予以确认并在卷佐证，本院认定事实如下： 2018年7月16日，原告作为投保人在被告处投保“国寿百万如意行两全保险、国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”保险合同各一份，保险金额分别为“100000元、100000元、20000元”，保险期间分别为“30年、30年、1年”，标准保费“1500元、201元、80元”，合同成立日期为2018年7月16日，合同生效日期为2018年7月17日，合同（组）号码：2018-622800-00003184-9，投保单号：1191620000217583，交费方式为年交。合同约定的投保人和被保险人均为原告虢小玲本人；“国寿百万如意行两全保险”的保险金额为100000元，该项保险的利益条款中约定：（1）身故或身体高度残疾保险金，被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残疾保险金；被保险人因前述以外情形身故或身体高度残疾，本合同终止，被保险人于年满四十一周岁的年生效对应日起至年满六十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的140%给付；（2）意外伤害身故或身体高度残疾保险金，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按本合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。身体高度残疾鉴定：被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人身体高度残疾的资料；若保险合同任何一方对残疾程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险”的利益条款中约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金……。“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”的利益条款中约定：门（急）诊医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付门（急）诊医疗保险金，但每一保单年度内门（急）诊医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之二十……。住院医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十……。合同签订后，原告按照合同约定缴纳了第一个保险年度内的保险费1781元，第二年度被告从原告农业银行账户扣缴了保险费1781元，原告共计支付被告保险费3562元。2018年8月12日，赵志潼驾驶甘M78913号车与原告驾驶的无号牌“重庆建设”牌三轮电动车相碰撞，造成原告受伤，2018年9月3日，经庆阳市公安局西峰分局交通警察大队认定，赵志潼对上述事故承担全部责任，原告无责任。原告前后入住庆阳市中医医院、庆阳市人民医院进行治疗，共计花去医疗费25464.53元。2019年1月15日，原告申请对其伤残程度等级、护理期限进行评定，庆阳市人民医院司法鉴定所于2019年1月28日作出了司法鉴定意见书，鉴定意见为原告受伤伤残属十级、护理期限为150日。后甘肃天平司法医学鉴定所对原告的伤残等级重新进行评定，鉴定为原告受伤伤残属十级。事故发生后，原告向赵志潼主张了其权利，后原告多次向被告主张其权利，被告依据国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险保险合同于2019年1月23日向原告支付保险金8800元，此后，原告多次向被告申请其他保险合同理赔，被告拒赔，故原告诉至本院。 本院认为：原告与被告达成的保险合同系双方真实意思表示，内容合法，不违背法律强制性规定，属有效合同。合同签订后，原告已依约交纳了保险费，履行了合同义务，被告应依约在保险期间对可能发生的车辆事故造成原告的伤害承担赔偿保险金责任。被告辩称其公司拒赔的理由为原告为十级伤残，不属于高度残疾的情形，没有达到保险合同的赔付标准，且原告驾驶的是无有效行驶证的机动车属于保险合同的免赔约定；对此，原、被告签订的保险合同约定“身体高度残疾鉴定是被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人身体高度残疾的资料；若保险合同任何一方对残疾程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。”及依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，原告的伤残经庆阳市人民医院司法鉴定所、甘肃天平司法医学鉴定所均鉴定为十级伤残，而合同中并未明确约定伤残等级几级属于高度残疾，故应认定为原告的伤残已构成高度伤残，而且原、被告虽在保险合同的第六条第五项约定“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”系责任免除条款，但上述条款旨在对违反法律强制性规定情形作为保险合同免责条款，减轻了保险人对免责条款作出提示或者说明的义务，并未免除该义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”被告现无证据证明其就保险条款对原告进行了送达，并就其中免责条款对原告进行了提示或者说明，依照上述法律规定，被告的辩解理由不能成立，本院不予采信，故对原告主张的身体高度残疾保险金4986.8元及意外伤害身体高度残疾保险金95013.2元应予以支持；因原告在本起事故中无责任，且其因事故造成的损失已由侵权人赵志潼赔偿，故对于原告主张的门诊和住院医疗费用20000元的诉讼请求，本院不予支持；综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司支付原告虢小玲身体高度残疾保险金4986.8元、意外伤害身体高度残疾保险金95013.2元，共计100000元； 二、驳回原告虢小玲的其他诉讼请求。 上述给付内容，限在本判决生效后15日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2700元，由被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司负担2500元，原告虢小玲负担200元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省庆阳市中级人民法院。 审判员  文晓慧 二〇二〇年六月四日 书记员  陈玉璇