安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0103民初1325号 原告：杨景，男，1985年6月10日出生，汉族，技术员，住安徽省合肥市经济开发区。 原告：赵娟，女，1987年10月12日出生，汉族，无业，住安徽省合肥市经济开发区。 以上两原告共同委托诉讼代理人：孟春江，安徽进境律师事务所律师。 被告：安徽省立医院（中国科学技术大学附属第一医院），住所地安徽省合肥市庐阳区。 法定代表人：刘连新，执行院长。 委托诉讼代理人：章庆春，安徽省立医院医生。 委托诉讼代理人：方维亮，安徽省立医院法律顾问。 原告杨景、赵娟与被告安徽省立医院（中国科学技术大学附属第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月2日立案受理后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨景及杨景、赵娟的共同委托诉讼代理人孟春江，被告安徽省立医院的委托诉讼代理人章庆春、方维亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨景、赵娟向本院提出诉讼请求：1、依法判令安徽省立医院赔偿杨景、赵娟医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等共计17203.68元；2、本案诉讼费、鉴定费等相关费用均由安徽省立医院承担。本案审理中，杨景、赵娟变更诉讼请求为：1、依法判令安徽省立医院赔偿杨景、赵娟医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等共计632727.816元(赔偿清单：1、医疗费13955.68元；2、住院伙食补助费50×15=750元；3、营养费50×15=750元；4、护理费123.48×15=1852.2元；5、死亡赔偿金37540/20=750800元；6、精神抚慰金80000元；7、丧葬费37189元；8、交通费10×15=150元；9、近亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费、餐饮费10000元；10、鉴定费8450元，以上合计903896.88元，安徽省立医院实际应赔偿数额903896.88元×70%=632727.816元)；2、本案诉讼费、鉴定费等相关费用均由安徽省立医院承担。事实与理由：杨景系杨某某父亲、赵娟系杨某某母亲，2018年10月8日杨某某因“先天性心脏病、房间隔缺损、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能三级”入住安徽省立医院，在杨某某入院后，安徽省立医院对其进行了各项检查并于2018年10月22日在全麻体外循环下行右腋下微创切口房间隔缺损修补+三尖瓣成行术。术后，杨某某右胸腔引流液逐渐增多并于次日死亡。杨某某的死亡结果系因安徽省立医院诊疗不当造成的，因安徽省立医院的诊疗不当行为导致杨景、赵娟花费了大量医疗费并给杨景、赵娟造成了巨大的身体与精神痛苦，杨景、赵娟多次与安徽省立医院协商赔偿事宜，安徽省立医院总以各种理由予以拒绝。故诉至法院，望判如所请。 安徽省立医院辩称，一、安徽省立医院诊断明确，手术方式正确，没有违反诊疗常规，没有过错。患儿杨某某因先心病：房间隔缺损，重度肺动脉高压收入院。同时完善相关检查，诊断为：先天性心脏病：1、房间隔缺损（II孔型，双向分流）；2、肺动脉高压（重度）伴肺动脉扩张，3、右心增大，右室壁肥厚，三尖瓣反流（轻中度）；4、右下肺静脉血流偏快（检查结果基本与门诊心脏超声相同）。考虑患儿肺动脉高压临近艾森曼格氏综合症，继续发展就会出现艾森曼格氏综合症，失去手术机会，但如果手术治疗，风险极大，术后易出现肺动脉高压危象，导致患儿死亡。与家属沟通后家属要求手术治疗并签字承担手术一切后果。因患儿房缺大，下腔静脉处无边缘，三尖瓣反流轻中度，不适合封堵手术治疗，拟行体外循环直视下房缺修补+三尖瓣成形术。手术中患儿突然出现心率减慢，血压下降，立即行心脏按压，给予肾上腺素和异丙肾上腺素，纠正电解质和酸碱失衡，一直给予心脏按压，间断给药和电除颤，患儿心电恢复后不能维持，心肌张力减低，为麻痹状态，从主动脉根部给予肾上腺素和异丙肾上腺素，效果也不明显。与上级医生商议，考虑患儿心脏复苏困难，拟行体外循环辅助下复苏心肺功能，同时纠正电解质和酸碱紊乱。建立体外循环和左心引流后，患儿心脏自动复跳，为窦性心律，140次/分左右，血气示血钾7.2mmol/L，BE-21。同时行超滤治疗，纠正电解质和酸碱紊乱。辅助循环约90分钟后血气、电解质均正常，缓慢停止辅助循环，但5次停机后均不能维持有效血压，加大血管活性药物用量后血压也维持不住。与家属反复沟通，告知患儿病情危重，救治希望为零。23日4:20，患儿血压为零，心电为一直线，宣布临床死亡。在整个治疗包括手术治疗过程中，安徽省立医院处理积极，诊断明确，治疗合理，符合诊疗规范，不存在过错。二、患儿死亡主要是自身疾病所致，与安徽省立医院诊疗行为没有因果关系。患儿死亡原因，安徽省立医院临床诊断为：术后肺动脉高压危象，心脏功能衰竭。患儿诊断明确，诊断为先天性心脏病。先天性心脏病因肺血流量增加导致肺动脉高压，最终可引起肺血管功能性和器质性的改变。如不手术治疗，继续发展就失去手术机会。但手术治疗，风险极大，术后易出现肺动脉高压危象，导致患儿死亡。与家属沟通后，家属要求手术治疗并签字承担手术一切后果。第一次手术过程顺利，术后早期病情平稳，术后治疗措施得当。患儿术后1个半小时出现引流突然增多，血压和血红蛋白下降趋势，再次进胸探查指征明确，探查术中未发现明显活动性出血，且术前已向患儿家属交待术后出血需要再次探查止血可能。虽然再次进胸探查手术增加患儿创伤，但不是患儿死亡的直接原因。患儿本身存在重度肺动脉高压，双向分流，术后发生肺动脉高压危象，右心室功能衰竭，可能是患儿死亡的直接原因。三、杨景、赵娟的部分诉讼请求没有事实和法律依据。医疗是高风险的，特别是本案患儿。术前安徽省立医院充分告知风险，患儿家属愿承担风险。没有抢救成功，安徽省立医院医护人员深表遗憾。但这种情况是不能完全避免的。请法院考虑医疗行业的风险、医生的不易，依法判决，支持医疗行业的发展和进步。 本院经审理认定事实如下:杨景、赵娟系杨某某父母。杨某某因体检发现心脏杂音于2018年10月8日入住安徽省立医院。杨某某入院后，安徽省立医院对杨某某进行了相关检查，杨某某被诊断为：先天性心脏病、房间隔缺损、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能三级，2018年10月22日在全麻体外循环下行右腋下微创切口房间隔缺损修补+三尖瓣成形术。术后当日，杨某某出现胸腔引流液突然增多，血压和血红蛋白下降趋势，经与杨某某亲属沟通后行开胸探查术，杨某某于2018年10月23日宣布临床死亡。死亡直接原因：心肺功能衰竭。杨某某此次的医疗费共计46727.68元，自行承担费用为13955.68元。 根据双方当事人的申请，2018年12月10日，本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：安徽省立医院对杨某某的诊疗行为是否存在过错，杨某某的死亡与安徽省立医院的诊疗行为是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2019年12月27日出具复医[2019]医鉴字第95号司法鉴定意见书，该鉴定意见认为安徽省立医院存在如下过错:①术前对肺动脉高压评估及处理不力：杨某某本次手术属于择期手术，术前医院对其进行超声心动图、CTA等，但未对肺动脉高压的程度予以客观评估，如心导管检查等，对病情的评估不到位；术前针对肺动脉高压的药物治疗不足，术前仅使用一次前列地儿，对肺动脉高压的控制不力。②第二次术中监护、处理不当：根据手术记录及麻醉记录，术中采取“袖带”测血压，未见中心静脉压的监护记录；术中发生心率减慢后的血气分析结果提示呼吸性酸中毒（PH6.845，PCO2100，BE-16.8），且出现高钾、低钙等表现，不排除此时发生了通气不良（术中压迫肺）导致呼吸性酸中毒，亦不排除大量输库存血过快导致持续高钾，上述酸中毒及高钾，尤其是高钾血症可以是导致心脏停搏的原因。③手术采用右侧腋下直切口方式尚有不妥，可增加术中术后发生出血、肺高压危象风险。杨某某系先心病患者，术前的超声心动图及CTA已提示肺动脉高压，肺动脉高压的先心病患者，手术虽然能阻断异常的分流与反流，但由于肺动脉高压导致的肺血管床的发育不良或结构异常，使其难以承受突然增加的肺血流，因此肺动脉高压在术后仍可持续存在，甚至导致右心衰竭危及生命。这是先心病合并肺动脉高压疾病的自身风险性。本例杨某某术前存在肺动脉高压，第一次术后出血后予以再次手术的过程中突然发生心率下降直至停搏，不排除系肺动脉高压导致的心力衰竭。但第二次手术过程中发生的呼吸性酸中毒以及异常高钾血症也可以是心脏停搏的原因。故医院的过错与杨某某的死亡之间存在因果关系。考虑到医院术前对肺动脉高压虽然评估不到位，但术前亦充分注意到肺动脉高压的危险性，已诊断为重度肺动脉高压，且取得了患者亲属的知情同意。先心病合并肺动脉高压的手术风险更高，目前尚无特效的药物根治已经发生的肺动脉高压，故综合分析认为医院的过错与杨某某死亡之间的因果关系建议为同等作用，建议参与度为45%-55%。杨景、赵娟缴纳本次鉴定费8450元，安徽省立医院缴纳本次鉴定费8450元。 以上事实，有杨景、赵娟提交的杨某某出生医学证明、死亡记录、费用清单、住院收费票据、司法鉴定意见书、鉴定费转账凭证寄发票，安徽省立医院提交的病案、鉴定费发票，以及当事人的陈述等证据在卷佐证。 本院认为，杨某某因体检发现心脏杂音在安徽省立医院住院及治疗，双方形成医患关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系需借助专业、权威的机构进行鉴定。人民法院委托鉴定部门做出的司法鉴定意见是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据，当事人没有足以推翻鉴定部门所做出鉴定意见的证据和理由的，可以认定司法鉴定意见的证明力。本院委托司法鉴定部门做出的鉴定意见认为：安徽省立医院存在①术前对肺动脉高压评估及处理不力；②第二次术中监护、处理不当；③手术采用右侧腋下直切口方式尚有不妥，可增加术中术后发生出血、肺高压危象风险的过错。同时，该鉴定意见认为杨某某系先心病患者，术前的超声心动图及CTA已提示肺动脉高压，肺动脉高压的先心病患者，手术虽然能阻断异常的分流与反流，但由于肺动脉高压导致的肺血管床的发育不良或结构异常，使其难以承受突然增加的肺血流，因此肺动脉高压在术后仍可持续存在，甚至导致右心衰竭危及生命。这是先心病合并肺动脉高压疾病的自身风险性。本例杨某某术前存在肺动脉高压，第一次术后出血后予以再次手术的过程中突然发生心率下降直至停搏，不排除系肺动脉高压导致的心力衰竭。但第二次手术过程中发生的呼吸性酸中毒以及异常高钾血症也可以是心脏停搏的原因。故医院的过错与杨某某的死亡之间存在因果关系。考虑到医院术前对肺动脉高压虽然评估不到位，但术前亦充分注意到肺动脉高压的危险性，已诊断为重度肺动脉高压，且取得了患者亲属的知情同意。先心病合并肺动脉高压的手术风险更高，目前尚无特效的药物根治已经发生的肺动脉高压，故综合分析认为医院的过错与杨某某死亡之间的因果关系建议为同等作用，建议参与度为45%-55%。鉴于安徽省立医院未能提供充分证据推翻鉴定机构的鉴定意见，故本院对司法鉴定意见的证明力予以确认。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。杨某某死亡后，杨景、赵娟作为杨某某的父母有权要求医院承担侵权赔偿责任。 对于杨景、赵娟的各项损失赔偿数额，本院认定如下： 1.医疗费，根据医疗费发票，结合病历，杨某某2018年10月8日至2018年10月24日在安徽省立医院住院治疗期间个人支付医疗费金额为13955.68元。本院确定杨景、赵娟自行承担杨某某的医疗费为13955.68元； 2.丧葬费，杨景、赵娟要求按照2018年度安徽省城镇非私营单位就业人员年平均工资74378元/年的标准计算，符合法律规定，计算6个月为37189元（74378元/年÷12个月×6个月）； 3.死亡赔偿金，杨景、赵娟要求按照2019年度安徽省城镇常住居民人均可支配收入37540元的标准计算20年，符合法律规定，死亡赔偿金为750800元（37540元/年×20年）； 4.近亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费、餐饮费，杨景、赵娟未提供证明该项损失的证据，本院对该项损失不予支持； 5.交通费，杨景、赵娟虽未提供证明该项损失的证据，但根据杨某某的住院治疗情况，交通费酌定为150元； 6.住院伙食补助费，杨某某共住院15天，按照50元/天的标准计算，确定住院伙食补助费为750元（50元/天×15天）； 7.营养费，杨某某共住院15天，参照住院伙食补助费标准，确定为750元（50元/天×15天）； 8.护理费，杨某某共住院15天，参照2018年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资45070元的标准计算，确定护理费为1852.2元（45070元/年÷365天×15天）； 综合考虑医方的过错，以及过错与损害后果之间的因果关系，确定安徽省立医院对杨某某的死亡承担50%的赔偿责任。故安徽省立医院应向杨景、赵娟赔付医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费共计402723元〔（13955.68元+750元+750元+1852.2元+750800元+37189元+150元）×50%〕。关于精神损害抚慰金，结合安徽省立医院的过错程度及当地生活水平，本院酌定安徽省立医院承担精神损害抚慰金20000元。关于鉴定费，杨景、赵娟向复旦大学上海医学院司法鉴定中心预交8450元、安徽省立医院向复旦大学上海医学院司法鉴定中心预交8450元。结合司法鉴定意见书确定的责任比例，本院酌定杨景、赵娟承担鉴定费8450元，安徽省立医院承担8450元。综上所述，扣除安徽省立医院已经预交的鉴定费8450元，安徽省立医院应向杨景、赵娟赔偿各项损失共计422723元（402723元+20000元+8450元-8450元）。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、安徽省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿杨景、赵娟422723元； 二、驳回杨景、赵娟的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为5064元，杨景、赵娟共同负担1264元，安徽省立医院承担3800元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员 吴 艳 二〇二〇年六月十九日 书记员 王柳君 附本案适用法律条文： 1、《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 4、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证明不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。