湖南省长沙市岳麓区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0104民初5536号原告钟霞霏，女，1938年9月15日出生，汉族，住湖南省长沙市岳麓区。委托代理人彭佳丽，女，1962年10月21日出生，汉族，住湖南省长沙市岳麓区。系原告女儿。被告中南大学湘雅三医院，住所地：湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路。法定代表人张国刚，系该医院院长。委托代理人邓增，湖南银联律师事务所律师。委托代理人高凯，男，1982年9月1日出生，汉族，住辽宁省大连市沙河口区。系该医院胃肠外科主治医师。原告钟霞霏诉被告中南大学湘雅三医院（以下简称“湘雅三医院”）医疗损害责任纠纷一案。本院于2020年5月7日立案受理后，依法由审判员卿斌独任审判，于2020年6月15日公开开庭进行了审理。书记员罗翠玲担任法庭记录。原告钟霞霏的委托代理人彭佳丽，被告湘雅三医院的委托代理人邓增、高凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钟霞霏向本院提出如下诉讼请求：1.判决被告支付原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、住宿费、后续治疗费136567.61元；2.判决被告承担本案的诉讼费。事实与理由如下：原告于2017年8月10日因疑患卵巢囊肿在被告湘雅三医院住院手术治疗。因被告的医疗过错导致术后产生高位小肠瘘。长沙市岳麓区人民法院作出的（2018）湘0104民初4673号民事判决书及长沙市中级人民法院作出的（2019）湘01民终2430号民事判决书均认定，医方的医疗行为存在过错致使原告钟霞霏疾病（肠瘘）的发生，其医疗行为系主要原因。原告因肠瘘一直未愈辗转南京等地求医。2018年11月12日，原告经南京军区总医院诊断后入住南京明基医院治疗，于2018年12月28日办理出院，共计住院46天。共产生医疗费37417.92元，其中统筹支付18619.61元，原告自费18798.31元。2018年12月28日，原告继续在南京明基医院住院治疗88天，产生医药费71509.25元。其中统筹支付39217.73元，原告自费32291.52元。2019年3月26日，原告从南京明基医院住院到南京军区总医院手术治疗，住院25天，共产生医疗费156187.6元，其中统筹支付47483.84元，大病互助基金支付32487.76元，自费部分为76216元。2019年4月20日，原告转院至南京明基医院住院治疗17天，产生医疗费6444.75元，其中统筹支付2732.43元，原告自费3712.32元。2019年5月7日，原告从南京回长沙后出现腹胀、腹痛、肠梗等症状，于2019年5月13日在英才园街道卫生院输液治疗，但效果不佳。2019年5月16日，原告入院沅江市人民医院住院治疗40天，共产生医疗费8086.19元，其中统筹支付5316.25元，原告自费2769.94元。另，原告在南京明基医院和南京军区总医院住院治疗期间产生挂号购药费等5879元。以上原告共计自费139667.09元。原告共计住院216天，住院伙食补助费为12960元、护理费为25159元、营养费为6480元、交通费为7416.5元、住宿费为3092元。原告因肠瘘术后对身体造成了极大的伤害，现仍旧有腹胀腹痛以及不完全性肠梗阻等后遗症，本人要求后续治疗费20000元。以上合计214774.59元，被告应当按照70%的比例赔偿原告150342.21元，扣除被告已经支付的20000元×70%=14000元。故被告应当赔偿原告136342.21元。根据长沙市中级人民法院（2019）湘01民终2430号第10页第5条载明的“如果钟霞霏实际的后续治疗费用超过2万元，可另行主张权利。”为维护原告的合法权益，原告特向人民法院提起诉讼，请求依法判决。被告湘雅三医院辩称：一、对原告主张的医疗费用金额不予认可，被告仅对原告因治疗肠瘘而必然产生的治疗费用承担相应的责任。根据原告提交的证据可知，原告于2019年4月4日在南京军区总医院接受腹腔粘连松懈、小肠瘘切除肠吻合、回肠升结肠吻合、切口疝修补术，该手术是对原告肠瘘的终结治疗，故在此之后发生的医疗费用与肠瘘治疗无关联，与被告的诊疗行为没有关联。二、原来的医疗损害责任纠纷案件中已经判决被告向原告支付20000元后续治疗费，应当考虑本案原告在另案中已经就司法鉴定意见书中认定的后续治疗费和实际发生的医疗费之间做出选择，即使认定原告仍然有权主张后续治疗费，也应当扣除被告已经支付的20000元医疗费用并按照原生效判决中认定的责任比例计算赔偿金额。三、对原告主张的护理费和后续治疗费不予认可。因后续治疗费及护理费均没有相应的医嘱佐证，且原告未提供证据证明护理费已经实际发生，被告不予认可。原告主张的交通费、住宿费等费用与本案无关联。综上，请求法院查明事实，依法判决。经审理查明，原告钟霞霏因发现盆腔包块半月，于2017年8月2日入院被告湘雅三医院治疗。入院诊断：1、盆腔包块性质待查：卵巢囊肿？卵巢肿瘤？2、阴道壁囊肿；3、膀胱造瘘术后；4、胆囊结石；5、风湿性关节炎。于同日预交医疗费20000元，未进行医疗费的相关核算。被告在完善相关检查、妇科疑难病例讨论及肠胃外科等相关科室会诊、医务科高风险谈话签字后，对原告拟行膀胱造瘘术、腹腔镜探查术，原告家属于2017年8月5日签署手术同意书，被告于2017年8月10日在腰麻下行：“剖腹探查术”，术中发现回盲部见一约10CM大小囊肿肿块，接普外科、泌尿科医生同台再行“回盲部切除+肠吻合+回肠肠造瘘+膀胱造瘘+肠粘连松解+盆腔粘连松解术”，术后予抗感染，补液，止血，止吐化痰，营养液等对症支持治疗。2017年8月14日，原告由妇科转至外科。术后第十天（2017年8月20日），原告伤口经腹部切口渗出黄褐色液体，出现肠瘘症状，并经消化道造影确诊为小肠瘘。2017年8月21日经全消化道造影显示：左侧中下腹部造影剂漏出，确诊为高位肠瘘。因跨年医保审核，原告于2017年12月31日在未进行医疗费结算的情形下出院，共计住院151天。出院诊断：1、阑尾粘液瘤；2、阴道后壁中度膨出；3、阴道壁囊肿；4、膀胱造瘘术后；5、排便困难查因；6、食管裂孔疝；7、胆囊结石；八、风湿性关节炎。出院医嘱：1、继续凡士林纱布瘘口皮肤处填塞杜塞；2、不适随诊。2018年1月1日，原告再次前往被告处通过普外科门诊挂号以期办理入院手续，因未结算医药费而住院未果。2018年4月5日，原告前往沅江市人民医院普外二科入院治疗，入院诊断：一、回盲部粘液瘤术后肠瘘；阴道壁囊肿；膀胱造瘘术后；风湿性关节炎。原告于2018年4月22日出院，住院17天，花费医药费5169.09元，其中医保统筹支付3646.05元，个人支付1523.04元。2018年7月15日至2018年8月11日，原告再次于沅江市人民医院外一科住院治疗27天，花费医疗费7786.56元，其中医保统筹支付5493.56元，个人支付2263元。2018年10月8日，原告于南京军区南京总医院治疗，花费门诊费用100元。原告于2018年6月8日起诉至本院(案号为（2018）湘0104民初5536号)。该案审理过程中，经本院委托，湖南迪安司法鉴定中心于2018年8月29日出具湘迪安司鉴中心[2018]临鉴字第303号司法鉴定意见书，评定湘雅三医院未尽到高度关注防范医疗风险的责任和义务，原告为老年女性患者，自身存在多个脏器疾病，在盆腔肿块性质不明的情况下，行手术治疗应特别慎重。被告于2017年8月10日在腰麻下为患者行：回盲部切除+肠吻合+回肠肠造瘘+膀胱造瘘+肠粘连松解+盆腔粘连松解术。术后第十天出现肠瘘症状。2017年8月21日行消化道造影，提示：伤口正下方肠瘘，考虑高位肠瘘。说明其肠瘘位置发生不在手术切口部位。分析认为；医方在对患者手术治疗过程中可能发生的医疗风险和不良后果估计不足，致使术后患者出现治疗中可能发生的医疗风险和不良后果估计不足，致使术后患者出现高位肠瘘的发生。综上所述：1、（1）由于医方的医疗行为过错致使患者的疾病（肠瘘）发生，医方的医疗行为与患者疾病（肠瘘）存在因果关系；（2）乙方的医疗行为过错致患者疾病（肠瘘）系主要原因。患者系高龄女性，存在多脏器疾病，肠瘘发生后难以治愈，其自身疾病为次要原因；2、原告钟霞霏手术后出现肠瘘长期不愈，评定为七级伤残；3、建议其后期费用预计需要人民币20000元，或以实际发生的有效合理性医药票据为准；4、评定其护理期为150日，营养期为150日；5、评定其护理依赖程度为无需护理依赖。2018年11月2日，本院作出（2018）湘0104民初5536号民事判决，判决内容如下：一、限被告中南大学湘雅三医院于本判决生效之日起十日内支付原告钟霞霏赔偿款107013.74元；二、驳回原告钟霞霏的其他诉讼请求。原告因不服上述判决上诉至长沙市中级人民法院，2019年7月15日，长沙市中级人民法院作出（2019）湘01民终2430号民事判决书判决驳回上诉，维持原判。上述判决均已生效并履行完毕。另查明，原告于2018年11月12日在南京明基医院住院治疗46天，共产生医疗费37417.92元，其中统筹支付18619.61元，原告自费18798.31元。2018年11月28日，原告继续在南京明基医院住院治疗88天，共产生医疗费71709.25元，其中统筹支付39217.73元，原告自费32491.52元。2019年3月26日，原告在中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗25天，共产生医疗费156187.6元，其中统筹支付47483.84元，大病互助基金支付32487.76元，原告自费76216元。2019年4月20日，原告住院至南京明基医院住院治疗17天，共产生医疗费6444.75元，其中，统筹支付2734.43元，原告自费3712.32元。2019年5月16日，原告在沅江市人民医院住院治疗40天，共产生医疗费8086.19元，其中统筹支付5316.25元，原告自费2769.94元。另，原告在治疗期间支出挂号费、检查费及购买药品费用共计1627元。原告在南京军区总医院住院治疗期间产生护理费4010元。以上事实，有当事人当庭陈述，原告提交并经庭审质证的（2018）湘0104民初4673号民事判决书、（2019）湘01民终2430号民事判决书、南京明基医院住院票据、江苏省南京市异地就医住院结算单、诊断证明书、病历单、入院记录、出院记录、住院医疗费用明细清单、南京军区总医院门诊病历、中国人民解放军医疗住院收费票据、入院记录、出院记录、手术记录、病人费用清单、沅江市人民医院外科入院记录、出院记录、住院费发票、收据、增值税发票等证据予以证实，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院作出的（2018）湘0104民初4673号民事判决书及长沙市中级人民法院作出的（2019）湘0104民终2430号民事判决书均已认定被告的诊疗行为存在过错系原告疾病（肠瘘）发生的主要原因，原告自身疾病系次要原因，并认定被告应当对原告的损害承担70%的赔偿责任，原告本次起诉所主张的费用系原告因后期治疗肠瘘所支出的费用，上述民事判决书中已经明确载明，对后续医疗费用，原告可在相应病情确定并结算完毕后再另行主张。故对本次诉讼中原告主张的各项损失，本院参照上述判决书认定的责任比例予以认定。关于原告的各项损失，本院结合原告的证据，根据相关司法解释的规定认定如下：1.关于医疗费，根据原告提交的医疗费票据、住院结算单等结合原告的实际支付情况认定为135615.09元。虽然被告对原告提交的部分医疗费提出异议，但是其并未提供足以反驳的证据，且本院已向其释明，要求其对原告实际产生的医疗费用与本次医疗损害之间的因果关系进行鉴定，但其未在指定期限内向本院申请鉴定，故对被告提出的异议，本院不予采纳，对原告的医疗费本院以其提交的相应医疗费发票及结算单据予以确认。对原告提交的在药店购买药品的发票，因该部分发票未载明具体的药品名称且无相关病历记录予以佐证，故对其关联性不予认定。2.关于住院伙食补助费，根据当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准结合原告的住院时间认定为60元/天×216天=12960元。3.关于营养费，原告未提交相关证据证明营养费的实际支出情况，本院结合原告的实际病情酌情认定为2000元。4.关于交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》第二十二条第一款之规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”因此，本院根据原告的实际伤情及住院治疗情况，结合其提交的部分交通费据酌情认定为2000元。5.关于住宿费，根据原告住院治疗的实际情况结合其提交的部分住宿费发票酌情认定为2000元。6.关于原告主张的后续治疗费20000元，因原告在本案中主张的部分费用均系在其鉴定意见作出之后产生，本身已属于后续治疗的范畴，故对其该项主张，本院不再支持，若其后续仍需对因本次医疗损害造成的疾病进行治疗，则其可在后续费用实际产生后另行依法主张。7.关于护理费，对原告在南京明基医院、中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗期间产生的护理费，本院结合其在上述医院的实际住院天数，参照2018年度江苏省城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业从业人员年平均工资标准及原告的主张计算为43856元/年÷365天×176天=21147元。对原告在沅江市人民医院住院治疗期间产生的护理费，本院结合其在该院的实际住院天数，参照2018年度湖南省城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业从业人员年平均工资标准及原告的主张计算为36613元/年÷365天×40天=4012元。上述护理费合计21147元+4012元=25159元。原告上述损失共计179734.09元，由被告湘雅三医院按照70%的责任比例赔偿原告179734.09元×70%=125813.86元，核减被告湘雅三医院根据本院作出的（2018）湘0104民初4673号民事判决书及长沙市中级人民法院作出的（2019）湘0104民终2430号民事判决书支付给原告的后续治疗费20000元×70%=14000元，，其还应赔偿原告125813.86元-14000元=111813.86元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中南大学湘雅三医院于本判决生效之日起十日内支付原告钟霞霏赔偿款111813.86元；二、驳回原告钟霞霏的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取491元，由原告钟霞霏负担141元，由被告中南大学湘雅三医院负担350元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  卿斌二〇二〇年六月二十七日法官助理龚雪娟书记员罗翠玲附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。