四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终8505号 上诉人（原审原告）：刘会琴，女，1968年9月25日出生，汉族，住四川省富顺县。 上诉人（原审原告）：刘某2，男，1980年5月25日出生，汉族，住成都市双流区。 上诉人（原审原告）：刘某1，男，2016年7月1日出生，汉族，住成都市双流区。 法定代理人：刘某2（系刘某1之父），男，1980年5月25日出生，汉族，住成都市双流区。 以上三上诉人共同委托诉讼代理人：杨雪，四川督政律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：吴家良，男，1967年11月7日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：包树林，四川督政律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：成都市武侯区第三人民医院。住所地：成都市武侯区簇桥龙井中路109号。 法定代表人：李国川，院长。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 上诉人刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良因与被上诉人成都市武侯区第三人民医院（以下简称武侯三医院）侵权责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2019）川0107民初10927号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案受理后，依法组成合议庭，于2020年6月15日公开开庭对本案进行了审理，上诉人刘会琴、刘某2、刘某1的委托诉讼代理人杨雪、上诉人吴家良及其委托诉讼代理人包树林、被上诉人武侯三医院的委托诉讼代理人魏运军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良的一审诉讼请求。事实与理由：一、一审判决认为武侯三医院疏于看护护理的行为与吴佩珍的死亡结果没有因果关系，属于事实认定不清，适用法律错误。1.吴佩珍与武侯三医院建立了医疗服务合同，武侯三医院就应当按照诊疗护理常规及相关诊疗护理规范对其履行相应的医疗服务义务；2.一审法院认定吴佩珍是自行输液，主动放弃了武侯三医院对其的护理，与事实不符；3.一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第一项规定，判定武侯三医院不承担赔偿责任，属于适用法律错误。二、一审法院认为武侯三医院的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与吴佩珍的死亡之间是否具有因果关系，属于高度专业和复杂的医学领域，有赖于具备专业知识、经验和技能的医学专家做出鉴定，本案由于前后四次委托司法鉴定被退卷，无法证明武侯三医院的诊疗行为存在过错，属于适用法律错误。三、一审法院认定吴佩珍系武侯三医院妇产科护士，系具有医疗知识的专业人士，其应对丙泊酚的使用方式和不良后果具有一定认知，系其自行选择注射丙泊酚过量导致死亡，其应对自身死亡承担主要责任，属事实认定不清。 被上诉人武侯三医院辩称，吴佩珍死亡主要是其自己选择在无人知晓的场所输液，并使用了其明知会导致呼吸困难的丙泊酚而死亡，上诉人的上诉理由不成立，虽然武侯三医院不认可一审判决，但是没有选择上诉。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。 刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良向一审法院起诉请求：1.判令武侯三医院赔偿刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良损失，其中：丧葬费29334元、死亡赔偿金614540元、误工费27500元、交通费5000元、住宿费2000元、未成年被抚养人生活费186923.5元；2.判令武侯三医院向刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良赔偿精神损害抚慰金100000元。以上费用合计965297.5元。 一审法院认定事实：一、关于吴佩珍的基本情况。吴佩珍（女，1992年6月13日出生，汉族，生前户籍所在地：四川省富顺县）生前与刘某2系夫妻关系，双方于2015年12月18日登记结婚，婚后于2016年7月1日生育一子刘某1。吴家良与吴佩珍系父女关系，刘会琴与吴佩珍系母女关系。吴佩珍生前系武侯三医院妇产科护士。 二、关于吴佩珍在武侯三医院诊疗过程。 2017年8月21日16:08，吴佩珍在武侯三医院门诊就诊，临床诊断为肠系膜淋巴结炎，门诊处方为：“（基）▲乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液×｛0.5g*250ml/袋（瓶）｝1瓶用法：0.5g门诊IVGTTqd*”。其后，吴佩珍持药进入二楼妇产科产房待产室输液治疗。《处方笺》与门诊票据载明的西药费金额均为53.72元。 当日21:22，吴佩珍丈夫刘某2进入武侯三医院二楼产房待产室，发现吴佩珍面部朝下扑在床上，双腿跪在地上，将其平卧在地上后，发现其没有呼吸、心跳停止、瞳孔散大、立即呼救，武侯三医院组织抢救无效，吴佩珍死亡。 武侯三医院提交的《抢救记录》中载明：“……刘岚主治医师于21:25到达现场，见患者平卧在地上，输液架上见空输液瓶及空的液体分装袋，分装袋下方输液管内见乳白色液体，地上及床上分别见一个丙泊酚空安瓶，刘某2已在给吴佩珍行胸外心脏按压。刘某2述：吴佩珍输丙泊酚，心跳、呼吸停止、瞳孔散大、已死亡。刘岚主治医师再次检查：吴佩珍颈动脉无搏动、无呼吸、面色苍白、口唇紫绀、瞳孔散大固定，对光反射消失，皮温低，心音消失。继续行持续胸外心脏按压，人工呼吸，建立静脉双通道，气管插管，球囊给氧，给予肾上腺素1ｍｌ静脉注射，每3分钟一次；持续心肺复苏术抢救至21:55，吴佩珍呼吸、心跳不能复苏，停止临床抢救，推定死亡时间21:22。死亡原因：丙泊酚过量？死亡诊断：丙泊酚过量？”刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良对武侯三医院提交的《抢救记录》真实性不予认可，认为该记录系武侯三医院后补。 三、关于吴佩珍死亡原因的相关鉴定。 2017年9月1日，吴家良向四川华大司法鉴定所申请对送检的“吴佩珍”血液、尿液、胃及胃内容物样本中的丙泊酚进行定量检测。2017年10月12日，四川华大司法鉴定所出具川华司鉴〔2017〕D毒检字第288号《（药）毒物分析化验报告》，检验结论为：“所送‘吴佩珍’血样中检出丙泊酚，浓度为1.8ug/mL；所送‘吴佩珍’尿样中检出丙泊酚，浓度为2.3ug/mL；所送‘吴佩珍’胃及胃内容物中未检出丙泊酚。” 同日，吴家良向四川华大司法鉴定所申请进行法医病理学检验，明确死亡原因。2017年10月17日，四川华大司法鉴定所出具华大司鉴所〔2017〕病鉴字第201号《四川华大司法鉴定所法医病理学鉴定意见书》，法医病理学诊断：“（一）丙泊酚中毒；（二）急性呼吸循环功能衰竭：1、气管、支气管管腔内大量血性泡沫液；2、双肺广泛性急性淤血、水肿、片状出血；3、体循环多脏器急性淤血、水肿改变。（三）双肺粉尘沉积、副脾、肠系膜淋巴结炎。”该鉴定意见书中载明：“根据送检材料，2017年8月21日吴佩珍被发现死亡，现场输液架上见空输液瓶及空的液体分装袋，分装袋下方输液袋内见乳白色液体，地上及床上分别见一个丙泊酚空安瓶。死亡诊断：丙泊酚过量？根据本次法医病理学检验，吴佩珍存在气管、支气管管腔内大量血性泡沫液，双肺急性淤血、水肿、出血，体循环多脏器急性淤血、水肿等急性呼吸循环功能衰竭典型病理学征象。同时，本次法医病理学检验，未发现确切的可以导致急性呼吸循环功能衰竭的心血管系统、以及呼吸系统基础病变，亦未发现致死性机械性损伤、机械性窒息、致死性先天发育畸形、过敏性休克、以及其他特殊典型病理学改变。此外，实验室检验结果显示血样中检出丙泊酚，浓度为1.8ug/ml；尿样中检出丙泊酚，浓度为2.3ug/ml；胃及胃内容物中未检出丙泊酚，同时结合现场，提示吴佩珍体内丙泊酚的给药途径为静脉注射，且血中丙泊酚的浓度已达致死浓度，可以对心血管系统、呼吸系统产生明显的抑制作用。因此，根据送检材料、本次法医病理学检验、以及实验室检验结果，吴佩珍静脉注射给药致丙泊酚中毒诊断明确，血中药物浓度已达致死浓度，可以对心血管系统、呼吸系统产生明显的抑制作用，余未见确切的致死性特殊，其死亡原因为丙泊酚中毒致急性呼吸循环功能衰竭。”鉴定意见为：“根据送检材料、本次法医病理学检验、以及实验室检验结果，吴佩珍死亡原因为丙泊酚中毒致急性呼吸循环功能衰竭。” 四、相关人员在公安机关的陈述。 抢救吴佩珍的过程中，武侯三医院向成都市公安局武侯区分局簇桥派出所报案。2017年8月21日，案外人胡述荣在派出所接受询问，胡述荣陈述称：“因为我的同事（吴佩珍）在本市武侯区第三人民医院内死亡了，我是到派出所来说明情况的……2017年8月21日晚上22时我才知道的，具体何时死亡我不清楚，在成都市武侯区第三人民医院内的妇产科的待产室里面……2017年8月21日晚上22时左右，我接到我同事（王向阳）的电话，说吴佩珍在医院妇产科的待产室里面死亡了，后我就立刻从家中赶往医院看，就看见吴佩珍躺在待产室里面的地上，并已经死亡了……”，其并陈述，医院内的药品，医院内的医生或护士不能自行支配，“需要医院的医生开处方才能到药房取药，但如果科室有备用药，有时也可以先自行借用后再补上……医院过道有监控，待产室里面没有监控。” 2017年8月22日，案外人宋舜红在派出所接受询问，宋舜红陈述称：“我的同事在第三人民医院死亡了，我来核实情况……死者吴佩珍的老公（刘某2）给我打来电话，问我今天下午吴佩珍在医院上班没有。我就说吴佩珍在上班，刘某2说吴佩珍的电话一直打不通，我就说要不要我给吴佩珍打电话，刘某2就说不用了，我就告诉刘某2说今天吴佩珍不舒服，大约今天下午17时的时候吴佩珍要我不关我们办公室的门……大约22时左右我到医院时吴佩珍已经死亡了……药物是通过医生在办公室开的处方单，然后在医院柜台交费后，在药房拿药，不论是医生还是护士或者病人都是这样拿药。” 2017年8月22日，案外人罗荣德在派出所接受询问，罗荣德陈述称：“因为我的同事（吴佩珍）在本市武侯区第三人民医院内死亡了，我是到派出所来说明情况的……2017年8月21日晚上21时35分左右许，具体何时死亡我不清楚，在成都市武侯区第三人民医院内的妇产科的待产室里面……2017年8月21日下午16时10分左右，吴佩珍在我的诊断室来开药，她说昨天晚上肚子痛、拉肚子，前一天晚上在急诊科打过B超，发现肠系膜淋巴结肿大，已经输注乳酸左氧氟沙星。她今天要求再开一支乳酸左氧氟沙星，她开好药物后就离开了我的诊断室，在21时35分左右医院的同事王向阳的老公（王云）打来电话告诉我说：吴佩珍正在抢救，叫我去下医院，大约在21时45分左右到达医院妇产科的待产室，此时吴佩珍已经去世了……我是本市武侯区第三人民医院急诊科主任……她今天要求再开一支乳酸左氧氟沙星，我问她是在急诊科输液还是去妇产科输液，吴佩珍说她自己回妇产科输液……没有（看见B超单，还有病历单），都是吴佩珍口述……（乳酸左氧氟沙星的剂量是）0.5克。”同时，罗荣德陈述，医院内的药品，医院内的医生或护士不能自行支配，“需要医院的医生开处方才能到药房取药，不能自己支配药品。” 2017年8月22日，刘某2在派出所接受询问，刘某2陈述称：“2017年8月20日下午17时左右，我老婆（吴佩珍）说她肚子痛，在家里找了一些药，可是不对就没吃，然后就睡下了……到22时，她肚子又不舒服了，说要去医院输液，还说因为明天要上班，今天晚上输完液就在医院睡了，她去医院输液到23时我给她打电话，问她情况，她说她是肠系膜淋巴结增大1.3厘米，急诊科医生给她开了抗生素和间苯三酚，然后还要输液……（8月21日）20时许……给宋舜红打电话，她说我老婆可能在待产室输液，挂了电话我急忙赶到待产室，发现我老婆面部朝下扑在床上，双脚跪在地上，我赶忙把她平躺在地上，发现她的颈动脉没有脉动了，嘴唇发紫，瞳孔散大，没有自主呼吸，我就看见在病床上和地上有两支丙泊酚空瓶和输液的分装袋，分装袋里面有乳白色液体，我按压了两下后就去叫医生，后来医生来了之后抢救了1个小时，但是抢救无效，在抢救过程中医院方就报警了……（我的职业是）成都市武侯区第三人民医院麻醉师……我是死者死亡后才到达现场的……（丙泊酚）是镇静剂药物。（丙泊酚）正常使用范围是门诊人流大约是四分之三支一个人，门诊胃镜是二分之一支一个人，其他插管全麻手术就根据手术时间和病人体重来决定用量。（吴佩珍使用丙泊酚）不合理。因为丙泊酚规定必须经过气道管理培训的医生才能使用。不清楚（吴佩珍使用的丙泊酚是从哪里来的）。（吴佩珍使用丙泊酚）需要（医生开处方）。不清楚（吴佩珍是否能自己拿到丙泊酚进行使用）。但是丙泊酚药品管理是由妇产科专人管理。不清楚（吴佩珍是否能从妇产科内拿到丙泊酚药物）。不清楚（吴佩珍以前是否用过丙泊酚药物）。（吴佩珍以前）有（自己给自己输液），我听到她给我说过，但是不清楚是什么时候，具体有多少次……我觉得是意外死亡，排除他杀。” 五、关于丙泊酚的相关情况。 丙泊酚中/长链脂肪乳注射液说明书中载明，该注射液作为一种短效静脉全身麻醉剂用于：成人患者和1个月以上儿童患者的全身麻醉的诱导和维持；重症监护病房接受机械通气治疗16岁以上患者的镇静；成人患者和1个月以上儿童患者诊断或手术操作的镇静，可单独使用或与局部麻醉或区域阻滞麻醉药配合使用。该注射液必须在医院或者设施齐备的诊所内由受过麻醉培训或者重症监护培训的医生使用。麻醉过程中，必须始终监测循环和呼吸功能（如心电图，脉搏血氧饱和度）。另外，气道辅助措施、人工通气以及其它复苏装置也需准备就绪以随时备用。丙泊酚常见的副作用有低血压和呼吸抑制，这些副作用与丙泊酚的给药剂量有关，但也与麻醉前用药的种类和其他合并用药有关。 武侯三医院向一审法院提交《关于丙泊酚使用管理的情况说明》，陈述称：“丙泊酚系非麻醉、精神药品的处方药，临床使用按以下要求执行：1、门诊病人需要使用丙泊酚者，病人均凭处方缴费到药房取药，交予门诊相应科室护士临时保管，使用时由护士交给麻醉师使用。2、住院部病人需在门诊使用丙泊酚者，由医生下医嘱后由办公护士取药交予门诊相应科室护士临时保管，使用时由护士交给麻醉师使用。3、麻醉师在使用丙泊酚时，要持续监测患者的呼吸、脉搏、血压等生命征象（如心电监护、血氧饱和度等），现场配备喉镜、气管插管、氧气、急救箱等抢救设备及药品，确保必要时使用。4、日常使用丙泊酚的科室，可根据科室需要留有一定数量作为备用，使用后及时增补。5、使用后的空安瓶按损伤性医疗废物处理，不做专项登记。”武侯三医院并陈述称，丙泊酚不属于2013年11月11日《国家食品药品监督管理总局、中华人民共和国公安部、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关于公布麻醉药品和精神药品瓶中目录的通知》中所公布的麻醉药品的品种，认为丙泊酚无专门的管理规定。 武侯三医院向成都市武侯区公安分局所作的《关于核查丙泊酚相关事项的情况说明》中载明：“区公安局所提供的两支丙泊酚空瓶照片信息为：药品名称：乐维泰-丙泊酚中／长链脂肪乳注射液，厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批号：1705142、生产日期：20170514、有效期至：201904（见附件1）。经查实：1、我院于2017年8月4日自西藏莱美德济医药有限公司采购了400支丙泊酚中／长链脂肪乳注射液（见附件2），与区公安分局所提供的两支丙泊酚空瓶属同一批号。2、我院所购的该批号400支丙泊酚中／长链脂肪乳注射液的销售情况已一一查实，并对应相关患者（见附件3）。”根据武侯三医院提供的附件3，载明了自2017年8月4日至2017年9月7日期间，该院丙泊酚入库、出库及结存数量，以及使用丙泊酚的患者姓名、单据号、批号等内容。刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良认为，该份情况说明充分证实，导致吴佩珍死亡的药品丙泊酚属于武侯三医院采购的药品，武侯三医院应当对吴佩珍的死亡承担全部的责任。武侯三医院认为，生产厂家同一批号的产品不只供应武侯三医院一家，故批号一致不能说明案涉死者使用的丙泊酚来源于武侯三医院。 六、关于本案鉴定的相关情况。 本案原审过程中，刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良向一审法院提出鉴定申请，一审法院依法委托双方共同选定的四川华西法医学鉴定中心对武侯三医院的医疗行为是否存在过错、武侯三医院的过错行为与吴佩珍的死亡是否具有因果关系、如果过错其过错参与度进行鉴定。2018年6月22日，四川华西法医学鉴定中心向一审法院退卷，认为：“依据现有材料无法评定武侯三医院的医疗行为中丙泊酚的使用过程与被鉴定人吴佩珍损害后果之间的因果关系”，决定：不予受理一审法院委托的鉴定工作，予以退卷。 本案发回重审后，刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良再次向一审法院提出相同内容的鉴定申请。一审法院依法委托双方共同选定的西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，2019年5月28日西南政法大学司法鉴定中心向一审法院退卷，认为：“经审查送检材料及委托要求，委托要求超出本机构技术条件和鉴定能力”。后一审法院再次组织双方当事人重新选定鉴定机构，并依法委托四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定，2019年7月31日，四川鼎诚司法鉴定中心向一审法院出具《不予受理鉴定工作告知书》，认为：“根据中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第十五条第（一）款‘委托鉴定事项超出本机构司法鉴定业务范围的’之规定，我鉴定中心无法受理此次鉴定委托”，并予以退卷。后经双方同意，一审法院再次委托双方共同选定的四川基因格司法鉴定中心进行鉴定，2019年9月6日，四川基因格司法鉴定中心向一审法院回函，称“对于委托事项中涉及的专门性问题，我所难以得出明确的鉴定意见，经我所研究决定，根据《司法鉴定程序通则》之相关规定，给予退案处理”。 七、其他与本案相关的事实。 （一）吴家良认为，其主张武侯三医院存在过错的行为包括：武侯三医院开具的处方存在问题，在给吴佩珍输液的过程中，错误使用了丙泊酚；武侯三医院对吴佩珍的护理存在问题，输液的场所不规范，不应在待产室输液；输液过程中武侯三医院没有对吴佩珍进行观察和看护；武侯三医院组织的抢救不及时，抢救措施草率，不符合诊疗常规。 刘会琴、刘某2、刘某1补充陈述，除上述过错行为外，武侯三医院在丙泊酚药品的管理上亦存在错过。 （二）武侯三医院向一审法院提交《门、急诊输液工作流程》，图示载明：输液病人携药品、医嘱单至护士站；核对医嘱单、药品、安排床位；查对药品有效期、质量、确定有无禁忌；流程配药，登记，签字；推治疗车到药房，再次核对；按输液流程做静脉输液；按护理级别巡视、观察病人。其中，观察病人包括：观察药液有无改变，执行护理异常情况报告处理流程；观察输液情况，有故障立即解除；观察病人用药反应，有不良反应，据医嘱立即处理。输液完成后，监测生命体征，行健康宣教，留存医嘱执行单。 （三）刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良称其诉请主张的构成为：按照2017年度标准计算的丧葬费29334元、死亡赔偿金614540元、被扶养人生活费186923.5元、误工费27500元，交通费5000元、住宿费2000元无相应票据，但应属于合理费用，精神损害抚慰金100000元。武侯三医院对刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良诉请主张的丧葬费、死亡赔偿金、被抚养费生活计算标准无异议，误工费仅认可5000元、交通费认可3000元、住宿费认可2000元、精神损害赔偿金认可30000元。同时，武侯三医院陈述称，吴佩珍去世后，武侯三医院为其垫付各项费用共计50252元，并提交收款收据、领款单、票据、发票等材料予以证实。除前述垫付费用外，愿意另外再向刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良支付100000元作为补偿金。但刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良对前述垫付费用不予认可。 一审法院认定上述事实，主要采信了当事人的身份信息、常住人口登记卡、四川省富顺县公安局证明、处方笺、门诊票据、抢救记录、现场视频录像、（药）毒物分析化验报告、四川华大司法鉴定所法医病理学鉴定意见书、接（报）处警登记表、询问笔录、注射液说明书、退卷函以及当事人的陈述记录等证据材料。 一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案中，刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良主张武侯三医院存在侵权的过错行为主要包括：1.武侯三医院的诊疗行为存在过错（包括：开具的处方存在问题，在给吴佩珍输液的过程中，错误使用了丙泊酚；对吴佩珍的护理存在问题，输液的场所为待产室不规范，且在输液过程中未对吴佩珍进行观察和看护；抢救不及时，抢救措施草率，不符合诊疗常规）；2.武侯三医院在丙泊酚药品的管理上存在错过。 首先，关于武侯三医院的诊疗行为是否存在过错的问题。依据四川华大司法鉴定所出具的法医病理学鉴定意见书载明的相关内容，吴佩珍死亡原因为丙泊酚中毒致急性呼吸循环功能衰竭。而依据本案已查明的事实，武侯三医院在对吴佩珍肠系膜淋巴结炎的诊疗过程中，开具的处方笺仅包括乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，不包括丙泊酚注射液，刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良亦并无证据证明吴佩珍注射的丙泊酚系由武侯三医院向其提供并为其注射。因吴佩珍生前的特殊身份，不能因死亡发生于武侯三医院范围而得出丙泊酚系武侯三医院为其提供并注射的结论，故对于刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良主张武侯三医院为死者吴佩珍错误注射丙泊酚的意见，一审法院不予采信。 第二，根据已查明的事实，吴佩珍系选择进行门诊治疗，其作为武侯三医院医院护士，应当清楚医院的门诊输液流程，该流程的发起应为“输液病人携药品、医嘱单至护士站”，但其基于自身本来就是医护工作人员的原因，选择自行输液，实际为主动放弃了武侯三医院作为专业医疗机构对患者的护理，致使武侯三医院无法对其施以常规的观察和异常时的抢救。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第一项的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”，武侯三医院未对吴佩珍进行有效的护理，系吴佩珍自身选择的结果，不能因武侯三医院未实施有效护理和观察而推导出武侯三医院的医疗行为与吴佩珍死亡的结果之间具有因果关系。 第三，刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良虽对武侯三医院提交的《抢救记录》真实性不予认可，但刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良并未提交证据证明武侯三医院提交的《抢救记录》系伪造或篡改，同时亦未提交证据证明武侯三医院组织的抢救存有过错且该抢救行为与吴佩珍死亡存有因果关系。与此同时，刘某2在公安机关询问笔录中也陈述称，其“是死者死亡后才到达现场的”，刘某2作为专业医生，其亦判断其在发现吴佩珍时，吴佩珍已死亡的事实，故刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良就此主张武侯三医院医疗行为与吴佩珍死亡存在因果关系，不能成立。 由于针对武侯三医院的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与吴佩珍的死亡之间是否具有因果关系，属于高度专业和复杂的医学领域，有赖于具备专业知识、经验和技能的医学专家作出鉴定，但本案经一审法院四次委托司法鉴定，鉴定机构均予以退卷，无法作出鉴定结论，而刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良又无其他证据佐证其该项主张成立，故对于刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良主张武侯三医院对吴佩珍的诊疗行为存在过错的意见，因证据不足，一审法院不予支持。 其次，关于武侯三医院对丙泊酚药品的管理行为是否存在过错的问题。第一，根据武侯三医院向武侯区公安分局出具的情况说明，死者吴佩珍注射的丙泊酚空瓶与武侯三医院采购的丙泊酚注射液系同一批号，而吴佩珍生前作为武侯三医院妇产科的护士，其所在科室亦有领取和使用丙泊酚的需求，吴佩珍因工作原因接触和获取丙泊酚具有高度的可能性，足以认定死者吴佩珍注射的丙泊酚来源于武侯三医院，武侯三医院虽辩称批号相同亦不能证明系来源于武侯三医院采购的药品，并提交了其采购丙泊酚的使用明细，但其提交的药品使用明细系其单方制作，并无相应的处方笺、缴费发票等予以佐证，故一审法院对武侯三医院的该项辩称意见，不予采信。 第二，丙泊酚虽不属于高危药品，但其作为麻醉类药物，副作用可对心血管系统、呼吸系统产生明显的抑制作用，须由专业人员操作使用，并始终监测使用者的循环和呼吸功能情况，不当使用具有一定的人身危险性。武侯三医院作为专业的医疗机构，其对该类药品应当具有完整规范的管理要求和相应的领用记录，但本案中，武侯三医院并未提交其采购丙泊酚完整的领取及使用记录和相应的处方、缴费发票，其虽提交了情况说明但并无相对应的管理规范指引和登记记录，对于各科室领取丙泊酚使用及备用的数量等无法举证予以证明，在丙泊酚药品的管理上存在一定的过错，因武侯三医院的不当管理行为，导致吴佩珍可能取得丙泊酚进行注射致死，武侯三医院对吴佩珍的死亡应当承担相应的责任。 第三，吴佩珍生前作为武侯三医院的妇产科护士，系具有医疗知识的专业人士，其对丙泊酚注射液的适应症、用法用量、用药规范及不良反应等应具有一定认知。对自身使用超出一般剂量的丙泊酚，无专业麻醉师给药，未持续监测生命体征，吴佩珍应当可以预判此行为可能导致的不良后果，且本可以采取有效措施加以避免。但其选择自行输液，并因过量注射丙泊酚导致其死亡，吴佩珍应当对其死亡承担主要责任。 综上，一审法院根据本案实际情况酌情确定武侯三医院对吴佩珍的死亡承担30%的赔偿责任。 对于刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良主张的各项损失构成，刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良当庭明确其丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费按照2017年度的标准予以主张，视为其对自身权利的处分，武侯三医院对其丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费的计算标准无异议，一审法院予以确认。对于死者亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费，虽无相应的票据，但属于合理的费用支出项目，一审法院酌情确定交通费为3000元，住宿费为2000元，对于死者亲属处理丧葬事宜产生的误工费，刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良虽提交了误工的证明，但不足以证明其实际误工损失，一审法院结合实际情况，酌情确定误工损失为5000元，对于精神抚慰金，一审法院酌情确定为50000元，综上，刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良主张的各项损失金额合计890797.5元，武侯三医院应当承担的赔偿金额为267239.25元（890797.5元×30%），鉴于武侯三医院提交了证据证明其垫付了各项费用共计50252元，应予以扣除，扣除后，武侯三医院还应当向刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良支付216987.25元（267239.25元－50252元）。对于刘某2、刘会琴、刘某1、吴家良超出部分的诉讼请求，一审法院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，一审法院判决：一、武侯三医院于判决生效之日起十日内向刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良支付赔偿金216987.25元；二、驳回刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良的其他诉讼请求。案件受理费4142元，由刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良负担2900元，武侯三医院负担1242元。 二审中，双方当事人未提交新证据，本院经二审查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，民事二审案件应当围绕上诉人的上诉请求、事实与理由等上诉意见进行审查，针对本案上诉人的上诉意见，本院从以下几个方面予以阐述评析： 关于本案是否可以不经专业司法鉴定即认定武侯三医院承担医疗过错损害赔偿责任的问题。本院认为，首先，医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与吴佩珍的死亡之间是否具有因果关系，属于高度专业和复杂的医学领域，确有赖于具备专业知识、经验和技能的医学专家做出鉴定。其次，根据本案查明的事实，吴佩珍作为武侯三医院的工作人员到武侯三医院门诊就诊，门诊处方所开具的药品为乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，并未包括丙泊酚药品以及相应的输液器具，现有证据亦不能证明吴佩珍向武侯三医院缴费购买了丙泊酚药品以及相应的输液器具，此情况下，吴佩珍持药进入其工作的妇产科并到产房待产室输液治疗，后因丙泊酚中毒死亡。此过程中，武侯三医院对输液器具、场所及其工作人员的管理存在过失。同时，武侯三医院作为专业的医疗机构，对于丙泊酚之类的麻醉类药物应当规范管理。吴佩珍作为武侯三医院妇产科的护士，在工作中是有机会接触或取得丙泊酚的，其注射的丙泊酚空瓶也与武侯三医院采购的丙泊酚系同一批号，而武侯三医院在一审中所提交的证据并不足以证明吴佩珍使用的丙泊酚不是来自于武侯三医院，故武侯三医院在对丙泊酚的管理上也存在一定的过错。因武侯三医院在医疗器具、工作人员、场所和药品管理上的过失或过错行为，其应当对吴佩珍死亡承担相应的责任。但需要注意的是，吴佩珍在未购买丙泊酚药品及输液器具的情况下在自己工作的科室输入丙泊酚药品的行为，已超出武侯三医院对其的诊疗范围，武侯三医院的上述管理过失或过错并不等同于诊疗行为过错，因此，本案不能适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定推定武侯三医院存在医疗过错。且鉴于吴佩珍的行为，一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第一项之规定亦并无不当。综上，在本案由于前后四次委托司法鉴定被退卷，无法证明武侯三医院的诊疗行为存在过错的情况下，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，应由刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良自行承担举证不能的不利后果，刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良上诉认为本案可以不经专业司法鉴定即认定武侯三医院承担医疗过错损害赔偿责任的上诉意见，本院不予支持。 关于本案责任承担的问题。如前所述，因武侯三医院在医疗器具、工作人员、场所和药品管理上的过失或过错行为，其应当对吴佩珍死亡承担相应的责任，但武侯三医院门诊给吴佩珍开具的处方药为“乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液”，而吴佩珍死亡原因经鉴定为“丙泊酚中毒致急性呼吸循环功能衰竭”。丙泊酚类药物是医院妇产科的常用药物，吴佩珍作为武侯三医院妇产科的护士，其应当比常人了解丙泊酚类药物的性质，也应当知晓超剂量注射丙泊酚的后果，其未按照医院的正常治疗流程，在未缴纳输液器具费用的情况下自行输液，且其死因是注射了并非由武侯三医院诊疗行为开具的超剂量的丙泊酚，则吴佩珍的行为是导致其死亡的主要原因。因此，刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良上诉称武侯三医院应承担全部责任的上诉意见，本院不予支持。同时，虽然一审法院只认定了武侯三医院在丙泊酚药品管理上存在过错，未提及其对输液器具、场所及其工作人员的管理方面存在过失，但鉴于吴佩珍的死因是其注射了超出诊疗范围的丙泊酚中毒，故综合武侯三医院的管理过失及过错，以及吴佩珍本人的行为过错程度，本院认为，一审法院认定武侯三医院对吴佩珍的死亡承担30%赔偿责任，责任比例适当，依法不予调整。 综上，上诉人刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4142元，由上诉人刘会琴、刘某2、刘某1、吴家良负担。 本判决为终审判决。 审判长  何春梅 审判员  胡炀威 审判员  祝颖哲 二〇二〇年六月二十九日 书记员  蒋娅姣