湖南省临澧县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0724民初353号 原告：邵家平，男，1966年12月15日出生，汉族，住湖南省临澧县。 委托诉讼代理人：高永初（系经湖南省临澧县XXXXXX居民委员会推荐的公民代理）,男，1957年2月14日出生，汉族，住湖南省临澧县。 被告：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区江东中路108号16至18层。 主要负责人：唐继国，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：刘梅，湖南和讯律师事务所律师。 2020年3月16日，本院受理原告邵家平与中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案。2020年4月8日，本院准予邵家平追加中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称江苏平安财保公司）为本案被告，并裁定准予其撤回对平安财保公司的起诉。2020年4月8日和6月10日，本院依法适用简易程序两次公开开庭进行了审理，原告邵家平及原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邵家平向本院提出诉讼请求：判令江苏平安财保公司支付保险赔偿金387734元。诉讼中，其请求金额变更为163542元。事实和理由：2018年7月13日，邵家平从登门推销的业务员杨早华处购买江苏平安财保公司承保的1年期“平安吉祥C卡”（以下简称吉祥卡）2张，吉祥卡记载“意外伤残、医疗、住院费的赔付标准分别为120000元、20000元、50元/天”等内容。杨早华按150元/份收取保险费300元，并自行激活吉祥卡，其既未送达保险合同及保险条款，亦未对涉及“按职业类别及伤残等级对应的赔付比例计算赔款”等免责条款进行特别提示和明确说明，故相关条款对邵家平不具有法律效力。2019年4月5日，邵家平意外坠地导致十级伤残，其残疾赔偿金按普通民众的通常理解计算为73396元（2019年度湖南省城镇居民人均可支配收入36698元×20年×10%）。邵家平住院医疗24天，花费67398元，按吉祥卡记载的内容其应获赔163542元[伤残赔偿金146792元(73396元×2份)＋意外医疗费40000元(20000元/份×2份)＋住院津贴2100元（50元/天/份××2份]，但保险公司仅赔25350元，少赔163542元。 江苏平安财保公司辩称：一、邵家平通过登录平安保险公司官方网站直接购买吉祥卡，险种为“一年期综合意外险”，吉祥卡售价200元，江苏平安财保公司从中仅收取保费76元。投保人通过网页激活程序，阅读免责条款在内的保险条款后点击确认，相关条款随即发送到投保人邮箱，应视为保险公司已履行免责条款的提示说明义务，案涉免责条款对邵家平具有法律效力。二、邵家平受伤时从事焊工，属于五类职业，赔付比例30%；伤残等级为十级，赔付比例10%。据此，在意外伤残、医疗、住院费三项内均应按30%赔付，同时在伤残项内应按10%赔付。邵家平可合并获赔21780元，包括：残疾赔偿金7200元（限额120000元×10%×30％×2份）、医疗费13950元（×30%×2份）、住院费630元（×50元/天×30％×2份]。事发后，该公司已向邵家平支付保险赔偿金25350元（医疗费23250元+医疗误工津贴1050元+住院护理津贴1050元）。在双方采用和解方式结案的前提下，该公司同意追加赔偿款24000元，合计赔付49350元。 本院经审理认定事实如下： 2018年4月10日，湖南常安德顺商务咨询有限责任公司（以下简称常安德顺公司）成立，注册资本300万元，经营范围为“经济与商务咨询服务、代理销售保险产品等”。 2018年7月13日，邵家平购买吉祥卡2份，卡号分别为21×××42（密码875031628067）、21XXX43（密码429173651536）。该卡外观类似于银行卡，正面载明：常安德顺ＨＮＣＡＤＳ，吉祥卡，￥150；服务项目“提供人员健康咨询、提供公益互助平台、学习资料及成长培训课程免费下载、高端课程及品牌高端课程折扣参加”；全国服务电话4000328819，××；赠送独立保险，全国有效，1至6类职业，1至65周岁；保险项目及赔付说明“意外身故120000元、意外伤残120000元（伤残按等级赔付）、意外医疗20000元、意外住院50元／天”。投保说明“有社保免赔100元，100％赔付。无社保免赔100元，80％赔付。住院津贴免赔3天，全年90天。1至3类职业出险按100％赔付，4类职业出险按50％赔付，5类职业出险按30％赔付，6类职业出险按10％赔付，具体职业类别参照《职业分类表（2009年）》”。背面载明：①登录常安德顺网址××点击--会员激活--按要求输入个人信息--（点击确定）激活成功，或扫描二维码进入手机网站--输入卡号--填写信息--激活成功。③赠送保障：本公司会员卡是给会员提供安全、健康、成长咨询及相关服务，同时给会员赠送保险保障，会员应当如实告知自己的职业、健康等情况。公司向国家监管部门批准的保险网站或保险机构投保，会员同意受赠保险，该保险由保险公司承担赔偿责任。本公司对该保险的真实性承担法律责任，受赠保险以承保保险公司条款为准。⑥持卡人的报销药品参照承保公司当地医保核算。⑦本卡每人限2份，保障期限1年。 网页生成的《平安意外险保险服务说明书》载明：保单号110640019004641XXX；保险起止期2018年7月16日至2019年7月15日；购买份数2；投保人（被保人）信息“邵家平，证件号码××”；保障内容（每人／每份保额）“意外伤害身故／残疾12万元、意外伤害医疗2万元、住院护理津贴4500元”；特别约定：①在被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起180天内实际支出的社保范围内合理医疗费用超过人民币100元部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。②理赔时根据被保险人出险时实际从事的工作确定职业类别，即被保险人从事某项工作过程中发生意外事故造成被保险人死亡、伤残，保险公司按照此项工作所属的职业类别对被保险人进行比例赔付。意外身故／伤残、意外医疗、意外住院津贴部分按如下标准赔付：一至三类职业100%，四类职业50%，五类职业30%，六类职业10%，具体职业类别参照《职业分类表（2009年）》。③被保险人年龄1至65周岁。④投保份数：每一被保险人投2份，超过部分无效。⑤意外住院津贴免赔3天，从发生住院医疗第4天起按实际住院天数给付住院津贴50元／天，最高不超过90天……⑧本产品适用条款为《平安个人意外伤害保险Ｂ款》（以下简称《意外险Ｂ款》）。 《意外险B款》载明：保险责任部分。前置条件均系“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内”，其中：第五条（二）伤残保险责任。因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013，下简称《人身保险伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。（三）医疗保险责任。实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。（四）误工津贴保险金。保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的误工津贴日额给付“误工津贴保险金”。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付误工津贴保险金，但对被保险人累计给付天数以90天为限。（五）住院护理津贴保险金。经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的，保险人就被保险人接受护理的合理天数，按照保险单载明的住院护理津贴日额给付“住院护理津贴保险金”。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付住院护理津贴保险金，但对被保险人累计给付天数以90天为限。 《人身保险伤残评定标准》载明：范围，本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2019年4月5日，邵家平（事发时52周岁）在实施工棚拆除作业时坠地受伤。此后，邵家平在常德市第一人民医院连续住院24天，医疗花费67398元，出院诊断：①左股骨粗隆间粉碎性骨折；②左桡骨远端骨折；③肺挫伤、胸膜炎；④中度贫血；⑤左侧股总静脉、左侧胫后静脉、左侧腘静脉血栓形成；⑥中度贫血；⑦低蛋白血症。出院医嘱：①骨折愈合前禁止下地负重，卧位适当功能锻炼；②继续利伐沙班抗凝治疗，防止出血，4周后来我院胸心外科门诊复查，以后定期复查，血栓消失后停用抗凝药物；③4周后来我院骨科门诊复查，以后定期复查；④左腕关节继续夹板固定，密观患肢血运感觉，定期复查；⑤加强营养，纠正贫血及低蛋白血症；⑥不适时随诊。2020年3月13日（受伤后第343日），常德市倚天司法鉴定所受邵家平委托出具如下鉴定意见：邵家平因左股骨粗隆间粉碎性骨折伴左髋功能障碍，左桡骨远端骨折伴双下肢静脉血栓形成，根据《人身保险伤残评定标准》，评定为（保险）十级伤残。 2019年8月21日，平安财保公司向邵家平出具《意外险及健康险理赔通知书》，载明：投保人（被保险人）邵家平，保单号1106400190046414XXX；意外伤害医疗的赔付金额23250元，赔付依据：意外伤害住院23250元（×赔付比例100%）；意外住院津贴的赔付金额2100元，赔付依据：医疗误工津贴1050元（×津贴日额50元）+住院护理津贴1050元（应赔24天-免赔3天>×津贴日额50元），合计25350元。备注：“先期给付”指从社会保险或其他途径获得的医疗补偿费用，“扣减金额”指不属于社保支付范围内的自费/先行自付部分的药品和诊疗项目费用和经我司审核不属于保险责任的费用。 上述事实，有下列证据在卷佐证：邵家平提交的居民身份证、营业执照、吉祥卡（2份）、住院病案、医疗费发票、司法鉴定意见书、平安意外险保险服务说明书；江苏平安财保公司提交的意外险及健康险理赔通知书；本院调取的常安德顺公司的企业信息、《意外险B款》、《人身保险伤残评定标准》、《职业分类表（2009年）》。江苏平安财保公司提交的《平安个人意外伤害保险（C款）条款》和电子保单的网络操作流程，邵家平对其关联性持异议，本院对其证明力不予认定。 本院认为：江苏平安财保公司对邵家平提取的官网自动生成的保单不持异议，双方通过网络方式建立起意外伤害保险合同关系。双方对保险事故的赔偿金额酿成纠纷，从而形成本案争议焦点：（一）免责条款的效力；（二）“伤残按等级赔付”的理解。 关于焦点一。保险公司声称网页显示《平安个人意外伤害保险条款》、《职业分类表（2009年）》等内容，据此主张“归属于五类职业类别的建筑行业焊工赔付30%”、“医疗费用剔除先期给付和自费金额”，但其既未提交保险卡激活程序的全部截屏，亦未举证证明其已履行免责条款的特别提示与明确说明义务，且不能排除非投保人代为操作服务系统，故上述免责条款对邵家平不具有法律效力。根据吉祥卡记载的无歧义的“有无社保均免赔100元、住院津贴免赔3天”的直观提示，并结合邵家平的医疗费用总额（67398元）远超医疗保险限额（40000元）的实际情况，本院核定医疗费为40000元(20000元/份×2份)、住院津贴为2100元（50元××2份）、免赔额200元（100元×2份）。 关于焦点二。保险行业适用的《人身保险伤残评定标准》和侵权领域适用的《人体损伤致残程度分级》所划定的伤残程度均为十级（第一级最重，第十级最轻），结合到本案残疾赔偿金的计算公式，邵家平主张按侵权损害赔偿标准计算为73396元（36698元×20年×10%），江苏平安财保公司主张按保险合同约定公式计算为12000元（伤残限额120000元×10%）。因吉祥卡明确记载不存在理解歧异的“意外伤残120000元（伤残按等级赔付）”的条款，且自2014年1月施行的《人身保险伤残评定标准》属于金融行业国家标准，江苏平安财保公司在保险合同纠纷案中，要求以保险限额120000元为基数、按十级伤残的赔付比例10%进行计算，即一个伤残等级对应赔款12000元，最高等级一级对应赔偿限额120000元，更贴合普通民众的通常理解。若按邵家平的个人理解，即一个伤残等级对应赔款73396元，将轻易超出伤残赔偿限额120000元（譬如：递增一个等级即九级伤残，迅即攀升至146792元），则“按伤残等级赔付”的特别约定失去限定意义，显然不合常理。邵家平委托鉴定机构依据《人身保险伤残评定标准》评定其伤残等级，可反向推知其明确知晓吉祥卡记载的“伤残按等级赔付”的真正含义，故本院依法核定伤残保险金为24000元（120000元×10％×2份）。 综上，江苏平安财保公司应支付邵家平保险赔偿金合计65900元（伤残24000元+医疗40000元+住院2100元-免赔200元），其已赔付25350元，还应赔付40550元。对邵家平诉请金额的超出部分，本院不予支持。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十二条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司向邵家平支付保险赔偿金40550元，于本判决生效后3日内履行； 二、驳回邵家平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 （本院执行款指定账户基本信息：收款人：临澧县人民法院执行款专户；开户银行：中国建设银行股份有限公司临澧支行；开户账号：43×××53） 案件受理费3570元，减半收取计1785元，由中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。邵家平已预缴，中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效后3日内直接支付给邵家平。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。 审判员  孙凌 二〇二〇年六月十一日 法官助理肖富胜 书记员张雪琴 附本案适用的法律条文： 一、《中华人民共和国合同法》 第八条 依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条第一款 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条 当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 二、《中华人民共和国保险法》 第十七 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于保险人和受益人的解释。 三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条第一款 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。 第十三条第一款 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 四、《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实和或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在判决作出前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。