河南省宝丰县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0421民初961号原告:段建青，男，汉族,1961年11月21日出生,住河南省宝丰县。被告：中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市新华区凌云路中段（武警医院南20米），统一社会信用代码91410400770872382X。代表人：李晓君，总经理。委托诉讼代理人：马佳航，男，回族，1994年10月20日出生，住河南省荥阳市，公司员工。原告段建青与被告中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称大地财险平顶山公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月13日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告段建青，被告大地财险平顶山公司的委托诉讼代理人马佳航到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。段建青向本院提出诉讼请求：判令大地财险平顶山公司向段建青支付保险金42419.14元，并承担本案诉讼费。事实和理由：2019年3月28日，段建青在大地财险平顶山公司投保天地关爱百万医疗保险，其中个人医疗保险条款（B款）约定一般医疗保险责任总保险金额为3000000元，保费为1458元，保险期间自2019年4月27日0时起至2020年4月26日24时止。2020年1月2日段建青因“活动后胸闷、心悸3月，加重一周”到平顶山市第二人民医院住院治疗，被诊断为1.阵发性房颤；2.下肢静脉曲张；3.胃炎，并于2020年1月8日在该院进行了射频消融术。段建青认为上述治疗，属于合同约定的一般医疗，故大地财险平顶山公司应当按照合同约定向其支付保险金42419.14元。因大地财险平顶山公司拒绝支付保险金，段建青提起本案诉讼。大地财险平顶山公司辩称，投保属实，该公司同意在保险责任范围内承担段建青合理合法损失，诉讼费该公司不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议及经质证与本案事实相关联的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院根据上述有效证据和庭审中当事人的陈述，对本案案件事实确认如下：2019年3月28日，段建青在大地财险平顶山公司投保了天地关爱百万医疗保险（续保），保险单号为PWTH201941010204000024，保险载明保险责任为公共交通意外伤害-汽车（保险限额为100000元）；公共交通意外伤害-火车（地铁、轻轨）（保险限额为100000元）；公共交通意外伤害-轮船（保险限额为100000元）；公共交通意外伤害-飞机（保险限额为1000000元）；××医疗（保险限额为3000000元）；一般医疗（保险限额为3000000元），总保费壹仟肆佰伍拾捌元整（CNY1458元），该保险责任约定：1.本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元，其他责任年免赔为0；2.有社保的被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按照100%给付保险金；3.无社保的被保险人但以有社保的价格购买本产品的，或有社保的被保险人未以有社保身份就医并结算的，在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗发生的保险责任范围内医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除年免赔额后给付保险金；4…；5.…。保险期间：自2019年4月27日0时起至2020年4月26日24时止。责任免除：详见保险条款“责任免除部分”。2020年1月2日段建青因活动后胸闷、心悸3月，加重一周到平顶山市第二人民医院住院治疗，主要诊断为：1.阵发性房颤；2.下肢静脉曲张；3.胃炎；并在该院于2020年1月8日行射频消融术，后于2020年1月11日出院，共住院9天，住院医疗费61138.7元，由平顶山市宝丰县农合医保统筹支付21778.33元，段建青支付39360.37元（其中自费项目费用29243.22元，医保项目个人支付金额10117.15元）。出院医嘱：1.遵医嘱规律服药；2.不适随诊。2020年4月2日，段建青要求被告大地财险平顶山公司理赔，大地财险平顶山公司拒绝给与赔付，遂引起纠纷。另查明，段建青与大地财险平顶山公司均认可段建青于2017年4月12日首次投保天地关爱百万医疗保险，保险期间为1年，段建青续保并交保费至2020年4月26日。段建青自述其认可合同条款中关于“本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元”的约定。本院认为,段建青在大地财险平顶山公司投保了天地关爱百万医疗保险,在保险期间内,被保险人段建青因住院治疗发生医疗费用,保险公司应按保险合同的约定向被保险人支付保险金。段建青与天地关爱百万医疗保险为人身保险合同关系，保险金额计算应当依据保险合同约定进行。依据保险合同及保险条款的约定，保险公司应赔偿项目为被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗发生的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按照100%给付保险金。段建青请求大地财险平顶山公司支付保险金的合理部分，应当予以支持。段建青住院治疗期间支付医疗费中的自费部分39360.37元（29243.22元+10117.15元）。段建青提交的中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院的门诊费票据2张及平顶山市第二人民医院门诊费票据4张主张其该部分医疗费，但其并未提交相关医嘱，不足以证实其在上述医疗机构的门诊治疗与本次住院治疗相关，故其主张计算其在上述医疗机构的门诊医疗费本院不予支持。段建青提交的河南润芝堂大药房有限公司发票1张主张其在该药店购药费用，因不属于合同约定的被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院医疗发生的保险责任范围内医疗费的赔偿项目，根据保险合同约定，本院不予认定。段建青的上述医疗费39360.37元，按照合同条款约定，扣除一般医疗保险责任年免赔额10000元，段建青应得保险金为：医疗费用29360.37元（29243.22元+10117.15元-10000元）。大地财险平顶山公司辩称段建青投保前曾在医疗机构诊断为心悸，××投保，属于保险责任免除的意见，因双方之间的保险合同并未对此做出明确约定，大地财险平顶山公司也未提供证据证实其向投保人和被保险人进行过明确说明，因此该意见本院不予采纳。综上所述，段建青要求大地财险平顶山公司支付保险金的诉讼请求部分成立，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条之规定,判决如下：一、中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内支付段建青保险金29360.37元；二、驳回段建青的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费860元，减半收取计430元，由原告段建青负担163元，由被告中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担267元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  张辉瑾二〇二〇年六月十八日书记员  王 伟附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百五十二条判决书应当写明：（一）案由、诉讼请求、争议的事实和理由；（二）判决认定的事实、理由和适用的法律依据；（三）判决结果和诉讼费用的负担；（四）上诉期间和上诉的法院。判决书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。