海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   (2018)琼0108民初12930号     原告：林某，女，1978年8月23日出生，汉族，系患者王冠丹母亲，住海口市，公民身份号码：×××。   原告：王某1，男，1978年9月18日出生，汉族，系患者王冠丹父亲，住海口市，公民身份号码：×××。   共同委托诉讼代理人：陈某，海南阳光岛律师事务所律师，系海口市法律援助中心所指派。   被告：海某，住所地海口市。医疗机构执业证号：77429403046010617B2001。   法定代表人：李某，站长。   委托诉讼代理人：许某，北京大成（海口）律师事务所律师。   委托诉讼代理人：王某2，海某办公室主任。   原告林某、王某1诉被告海某医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月13日受理后，依法适用普通程序并公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人陈某、被告委托代理人许某、王某2到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告林某、王某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告死亡赔偿金616340元（城镇常住居民人均可支配收入30817元×20年）、丧葬费33378.5元（城镇在岗职工平均工资66757元÷2）和精神损害抚慰金100000元，共计749718.5元。2、本案诉讼费用由被告承担。   事实及理由：2017年9月16日，原告之女王冠丹因咽喉发炎到被告处就诊，被告处李宗贤医生，给原告之女王冠丹初略检查后，开了头孢呋辛酯胶囊、复方愈创木酚磺酸钾口服液、清开灵颗粒三种药。原告之女王冠丹于当天12时服用头孢呋辛酯胶囊后出现呕吐、晕倒，伴有紫绀，并呼之不应，并送往海南省人民医院急诊抢救。海南省人民医院对原告之女王冠丹立即予心肺复苏，建立静管脉通道，气管插管，肾上腺素静注射等抢救治疗，最后抢救无效于2017年9月16日19：07分宣布临床死亡。2017年9月17日，被告与原告王某1委托海南医学院法医鉴定中心作出海医法医鉴定中心[2017]病鉴字第73号《法医病理学司法鉴定意见书》鉴定意见为：王冠丹符合因小脑血管畸形并破裂出血致小脑血肿形成引起急性循环、呼吸衰竭死亡。事发后，海口市卫生局查明：李宗贤持有的医师资格执业范围为内科专业，且行医注册地为万宁市矿产小区李宗贤诊所。被告又涂改、填加“医疗儿科处方笺”，即多加一位医生。被告聘请的李宗贤医生超执业范围行医、也未备注多点执业；被告又涂改、填加“医疗儿科处方笺”，李发光医生是事发后填加的，当时只有李宗贤医生为原告诊断。故原告认为被告对原告之女王冠丹诊疗行为存在重大过错，应当承担因其过错导致原告之女王冠丹死亡的民事赔偿责任。综上所述，原告为了维护自身的合法权益，根据《民事诉讼法》第一百一十九条的规定向人民法院起诉，请求法院依法支持原告的诉讼请求。   被告海某辩称，一、被告在诊疗过程中无主观过错。患儿王冠丹，女，9岁，2017年9月16日中午约12点左右，患儿因感冒、咳嗽及咽喉不舒服，由其父亲陪同到被告处就诊。接诊医生李宗贤（上级医生李光发）查体后，给予诊断：咽炎。给药：头孢呋辛酯胶囊、复方愈创木酚磺酸钾口服液、清开灵颗粒。接诊医生开药后，药剂人员给药时将服用量和服用方法标注在药品包装上，并叮嘱患儿饭后服用。患儿于当天下午一点左右服用三种药物，洗完澡后自己上阁楼写作业，3点钟左右下楼来开过奶奶的房门一次，又一个人上阁楼。下午5点左右，患儿母亲上阁楼发现患儿趴在床上且无反应，地上有一堆呕吐物，家人即将其送到省人民医院秀英急诊科抢救，经省医院抢救约一个小时无效，医生宣布患儿临床死亡。9月16日事发当晚，被告处工作人员十点左右接到家属电话，赶到现场时龙华区卫生局、卫生监督所、药监局及当地公安机关均已在现场开展调查。经药监局当场对相关药品取证，及事后海南省药品检验所进行检验，所用药品均符合国家标准，未发现任何药品质量问题。二、患儿死亡原因明确。患儿死亡后，家属报警并向要求卫生行政部门到场处理。2017年9月17日上午，龙华区卫生局、省医调委、当地公安机关均介入调查。在上述部门的建议下，患者家属同意进行尸检以查明患儿死亡原因。17日下午医患双方共同向海南医学院申请进行尸体解剖。同日海南医学院法医鉴定中心对患儿进行了尸体解剖。2017年11月3日出具《法医病理学司法鉴定意见书》（【2017】病鉴字第73号），鉴定意见载明：王冠丹符合因小脑血管畸形并破裂出血致小脑血肿形成引起急性循环、呼吸衰竭死亡。三、被告的医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。患儿王冠丹因小脑血管畸形并破裂出血致小脑血肿，形成引起急性循环衰竭而死亡的结果，系其自身先天病情所致，与被告对患儿采取的医疗行为或者用药之间没有任何医学或法律上的因果关系。四、本次医疗行为无任何违法违规之处。经海口市龙华区卫生局、海口市卫生监督局、海口市卫生局等多个卫生行政部门及工作人员到答辩人处检查，反复证实了：被告系海口市卫生局审批的合法医疗机构，2008年下放海口市龙华区卫生局管理。为患者接诊的李宗贤医生具有全科医科执业医师资质，为患者取药的严月强及卢海梅药剂师均具备从业资质。本次医疗行为无任何违反医疗管理法律、法规或诊疗常规之处。五、被告对原告方持续的闹访行为无法理解、不能接受。2017年9月18日，患者父母集结众多亲属到被告服务站讨说法，造成现场情况非常混乱，致被告正常医疗秩序受到扰乱、声誉受到严重影响，严重影响了被告正常开展医疗工作。经卫生行政部门和海垦派出所人员到达现场劝说调解后，家属才停止医闹行为。实际上，患儿去世时家属聚众围堵社区服务站被告尚可理解。但一年多以来，患儿家长多次到多个部门恶意信访、闹访的行为，令答辩人无法理解、不能接受。综上所述，被告的诊疗行为无违反医疗卫生管理法律、法规或部门规章和诊疗护理常规之处，本次医疗行为不存在主观过错，医疗行为与患儿死亡之间不存在因果关系。患儿死亡是任何医护人员都不愿看到的结果，对患儿病逝我们深表遗憾，但道义上的同情不等同于法律责任的承担。为维护自身合法权益，被告恳请合议庭依法驳回原告的全部诉讼请求。   经审理查明，两原告为夫妻关系，患儿王冠丹为两原告婚生女。2017年9月16日，患儿王冠丹至被告处就诊，经李宗贤医生诊断为咽炎，开出了头孢呋辛酯胶囊、清开灵颗粒、非那根口服流液（复方愈创木酚磺酸钾口服溶液），在处方笺中医师签章处有李宗贤及李发光医生的签字，调配栏、发药栏处有严月强的签章、签字，核对栏处有卢海梅的签字。患者取药后回家，中午饭后服药，下午在家中晕倒被发现后即送往海南省人民医院进行抢救，据省医院门诊病历表现病史载明，2天前出现陈发性咳嗽，无发热，今天12:00在家中口服头孢呋辛酯胶囊治疗，今天出现呕吐，出现晕倒，紫绀、呼之不应，立刻送至我院急诊，抢救于17:35开始，19:07宣布临床死亡。   2017年9月17日，海南医学院法医鉴定中心对死者王冠丹进行死因鉴定，在鉴定报告分析说明处载明：1.尸检死者全身未见损伤，不支持其因机械性损伤或机械性窒息死亡；2.尸检死者喉头未见水肿，各器官组织未见嗜酸性粒细胞浸润等过敏所致病理学改变，血清总免疫球蛋白IgE检测结果为11.07IU/mL,在正常范围内，故不支持其因药物致过敏性休克而死亡；3.尸检见死者咽部扁桃体轻度肿大；显微镜下见其喉头、气管粘膜下较多单核、淋巴细胞浸润，双肺散在细小支气管壁见较多单核、淋巴细胞浸润，以上符合呼吸道感染的病理学改变，就其病变程度，不足以致死；4.尸检见死者蛛网膜下腔出血，左侧小脑一处6cm×5cm×1cm血肿；显微镜下见左侧小脑实质内大片出血，出血区见血管丛，血管排列紊乱，管壁厚薄不均，管腔大小不一，并见局部管壁破裂，以上所见符合小脑血管畸形并破裂出血所致的病理学改变，且出血引起小脑血肿形成，其程度严重，可以引起死亡；5.其他器官组织未检出明显疾病病理改变。鉴定意见为：王冠丹符合因小脑血管畸形并破裂出血致小脑血肿形成引起急性循环、呼吸衰竭死亡。   2017年9月19日，海南省药品检验所对抽样于被告处的头孢呋辛酯胶囊、清开灵颗粒、复方愈创木酚磺酸钾口服溶液进行药品检验，三种药品检验结论均为符合规定。2017年9月21日，海口市龙华区卫生局作出海龙卫报【2017】44号《关于海秀中路一名女孩死亡情况的报告》，该局对事件情况核实如下：2017年9月16日中午约12点，患者因感冒原因感觉不舒服，由父亲王某陪同来到海秀中路社区卫生服务站就诊，由李宗贤医生接诊。经过医生诊断，医生开出了头孢呋辛酯胶囊、清开灵颗粒、复方愈创木酚磺酸钾口服液三种药物，将服用量和服用方法标注在药品包装上，叮嘱患者回去后饭后服用，患者于当天下午一点左右服用三种药物后，洗完澡就自己上阁楼写作业，3点钟左右下楼来开过奶奶的房门一次，又一个人上阁楼，到下午5点左右，患者母亲上阁楼发现患者趴在床上且无反应，地上有一堆呕吐物，家人立即将其送到省人民医院秀英急诊科抢救，约一个小时后医生宣布死亡。我局人员检查了海秀中路社区卫生服务站，该机构为海口市卫生局审批，2008年下放为我局管理的医疗机构，合法有效，为患者接诊看病的是李宗贤医生，为全科医科执业医师，为患者取药的是严月强药剂师及卢海梅药剂士，从业人员资质合法有效。区卫生局工作人员随即联系食药监部门当场对相关药品查证与提取，也建议患者父亲对患者进行尸体解剖查明致死原因，同时在现场协同公安部门调查。   2017年11月24日，海口市卫生监督局作出海卫监【2017】128号《关于举报海某李宗贤执业资质问题的调查核实情况报告》，该报告所载调查结果为：1.该机构具有合法的执业资质；2.李宗贤具有合法的执业医师资格证书和医师执业证书，具有海南省卫生厅颁发的“全科医师岗位培训考核合格证书”，该机构聘用李宗贤在前三个月试用期间指定李发光执业医师为指导医师，所开具的处方均由李发光医师把关并加签名。现场检查未发现李宗贤独立开具处方的行为；3.陈鹏、李发光、严月强、卢海梅等均具有合法的执业资质。2017年12月15日，海口市卫生监督局作出海卫监【2017】136号《关于海某李宗贤执业资质及违规开具处方问题调查核实情况的报告》，该报告所载调查结果第1、2点结论与上述128号调查报告结论一致，在第3点结论中载明：2017年12月13日上午该机构在岗的张英、陈鹏、黄毛盈、蔡少平、李正玲、岑选能、苏彩丽、钟秀珍、王小婷等卫生技术人员均具有合法的执业资质。2017年12月29日，就关于投诉海秀路海秀社区卫生服务站问题，海口市卫生局向市委进行了报告。当日，海口市龙华区卫生局出具《说明》，载明：李宗贤，有《医师资格证书》和《医师执业证书》，但至今未注册或多点备案在海秀中路社区卫生服务站。李发光，有《医师资格证书》和《医师执业证书》，从2016年6月7日起注册在海秀中路社区卫生服务站执业至今。   在被告提供的2018年4月19日《医疗损害责任评鉴意见书（外部）》，在医疗行为分析栏中载明“综上，在本次的诊疗活动中，未发现医方有违反诊疗常规之处，不应承担赔偿责任”。在法律责任分析栏中载明“根据医学行为分析，在本次的诊疗活动中，医方诊断明确，用药无误，诊疗符合常规。结合尸检报告，患者死亡原因系小脑血管畸形并破裂出血致小脑血肿形成引起畸形循环、呼吸衰竭所致，与医方的诊疗行为无因果关系，医方不应承担赔偿责任”。   另查，被告具有政府部门颁发的医疗机构执业许可证，诊疗科目包含预防保健科、全科医疗科、中医科。涉案医生李宗贤于1999年5月1日取得执业医师资格证，类别为临床，2008年5月15日，李宗贤取得执业医师执业证书，执业地点为海南省国营东岭农场医院，执业类别为临床，执业范围为内科。2014年6月26日，海南省卫生厅向其颁发编号为2013-02-0015的海南省社区卫生服务人员岗位培训合格证书，该证书载明李宗贤于2013年7月至2013年9月参加海南省全科医学培训中心举办的全科医师岗位培训（共500学时），经考核成绩合格。2016年9月30日，在李宗贤的执业医师执业证书注册记录中，经万宁市卫生局批准变更执业地点为李宗贤诊所（万宁市万城镇矿产小区）。2017年7月26日，被告向李宗贤颁发聘书，聘请其任全科医生职务，聘期从2017年7月至2018年6月止，试用期为叁个月，试用期指定由李发光主治医师为指导医生。李发光医生于2005年12月16日取得执业医师资格证，2016年6月7日取得执业医师执业证书，其执业类别为临床，执业范围为内科专业，执业地点为被告处。另，涉案医护人员严月强于2010年10月9日取得初级药士资格证，2016年9月19日取得初级药师资格证。涉案医护人员卢海梅于2016年9月19日取得初级药士资格证。   庭审中，原告放弃就被告对患者王冠丹的诊疗行为进行医疗过错及参与度的鉴定，亦放弃对被告所开具的三种药品是否会引起患者王冠丹小脑血管畸形并破裂出血的诱因鉴定。另就李发光医生在处方笺中签字的问题，原告表示当时李宗贤给其开具处方后，其直接拿着处方去药房取药（药房处兼具有收费人员），当时处方单中并无李发光签字，整个过程三分钟不到。当天晚上卫生局工作人员通知其至被告处做笔录时发现处方单中多了李发光的签字。被告表示事发当天，李发光医生就在诊所内，在李宗贤医生将处方开具并交到患者手中，再由患者进行划价、缴费，并拿处方单到药房取药，处方单最后由药房留存，李发光的签字是在开具处方后，取药之前（大概一分钟）签的，且卫生局当天晚上到达卫生服务站在前，李发光是之后才传唤过来做笔录的，因此并无时间在处方单中补签字。庭后被告提交的诊疗经过中就此问题自述，患儿来就诊时间正好是中午吃饭时间，患儿来站时，李发光主治医师已脱掉工作服准备去吃饭。看到患儿来诊，李发光主治医师便站在诊室外目睹李宗贤医师接诊全程。因患儿一般情况好，对李宗贤医师处理原则没有异议，之后李发光主治医师在药房把处方签好字便去吃饭。   以上事实有当事人提供的户口薄、结婚证、处方笺、门诊病历表、死亡医学证明、法医病理学司法鉴定意见书、说明、查询记录、《医疗机构执业许可证》、执业证书、药品说明书及检测报告、卫生行政部门的调查报告、海南省医调委评鉴报告、诊疗经过说明，以上证据已经本院审查，具有真实性、合法性、关联性及证明力，可以作为认定本案事实的依据。   本院认为，因庭审中原告已明示放弃就被告对患者王冠丹的诊疗行为进行医疗过错及参与度的鉴定，亦放弃对被告所开具的三种药品是否会引起患者王冠丹小脑血管畸形并破裂出血的诱因鉴定，故本案争议焦点在于对被告处李宗贤医生及相关医护人员的诊疗行为是否符合诊疗规范的认定问题。   第一，关于李宗贤医生及相关医护人员是否具有执业资质的认定问题。根据被告提交的证据可知，李宗贤医生具有医疗卫生行政部门颁发的合法有效的执业医师资格证、执业医师执业证书，其同时取得了海南省卫生厅向其颁发的海南省社区卫生服务人员岗位（全科医师岗位）培训合格证书。而李发光亦具有执业医师资格证及执业医师执业证书，涉案医护人员严月强具有初级药师资格证，涉案医护人员卢海梅具有初级药士资格证。以上事实并由海口市卫生监督局海卫监【2017】128号《关于举报海某李宗贤执业资质问题的调查核实情况报告》所确认。故本院认为，李宗贤医生及相关医护人员具有合法的执业资质。   第二，关于李宗贤医师是否超范围行医以及违规开具处方的认定问题。1.根据本案查明的事实，李宗贤的执业医师执业类别为临床，执业范围为内科，事发时其确系给患者（儿童）提供诊疗服务，原告称其跨专业行医违反诊疗规范。内科学虽然与儿科学同属于临床医学下属的二级学科，但李宗贤在事发时已取得了全科医师岗位培训合格证书。而全科医生制度建立的初衷就是让符合条件的全科医生，在提供基本医疗卫生保健服务的机构执业并给群众提供基本医疗、公共卫生服务，以适应广大群众的基本医疗卫生服务需求。实践中，亦广泛存在社区卫生服务机构全科医生对患儿提供诊疗服务的现象，故本院认为李宗贤医师在被告处的就诊行为不属于跨专业行医。2.在李宗贤的执业医师执业证书注册记录中，2016年9月30日经万宁市卫生局批准执业地点由海南省国营东岭农场医院变更为李宗贤诊所（万宁市万城镇矿产小区），而本案事发时（2017年9月16日）李宗贤已受被告聘用在被告处执业，故其当时确未在注册的执业地点行医。2015年9月1日起施行的《海南省医师多点执业管理办法》第八条规定了医师多点执业须具备的条件，而第九条规定，“我省医师多点执业实行区域注册制，凡是符合条件的、第一执业地点为我省的医师，可在我省行政区域内任一医疗机构内执业，无需办理医师多点执业注册登记手续，只需由拟多点执业医疗机构将《海南省医师多点执业备案信息表》报其主管卫生计生（卫生）行政部门备案即可”。本案中，李宗贤医师或是在单一医疗机构（即被告处）执业而未变更执业地点，或是在省内多点区域执业而未办理多点执业备案，无论上述哪种情况，均应由相关的卫生计生（卫生）行政部门进行监督管理，即使存在违规行为，侵犯的亦是医疗行政管理秩序之法益，与本案医疗所涉人身权益的损害并不必然关联，在李宗贤医师具备行医资质且无证据证明其诊疗用药行为与患儿死亡之间存在直接因果关系的情形下，对原告的主张，本院不予认可。3.本案事发时李宗贤医师在被告处的行医尚处于试用期内，被告指定李发光执业医师为其指导医师并无不妥，其所开具的处方上有李发光医师的签字确认，可视为对诊疗行为的把关与审核。原告提出涉案处方上李发光医师的签字系事后补签，属于病历涂改、添加，但仅有原告个人陈述属于孤证，须承担举证不能的不利后果，且海口市卫生监督局已就李宗贤执业资质及涉嫌违规开具处方作出调查报告：“该机构聘用李宗贤在前三个月试用期间指定李发光执业医师为指导医师，所开具的处方均由李发光医师把关并加签名。现场检查未发现李宗贤存在涉嫌独立开具处方行为的事实”。故原告的上述主张，本院不予确认。   综上所述，原告的诉讼请求因缺乏证据支持，本院不予认可。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：   驳回原告林某、王某1的所有诉讼请求。   案件受理费人民币4248.59元（原告林某、王某1已预缴），由原告负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。   审判长 倪胜源   人民陪审员 李宛霞   人民陪审员 吴文慧     二〇二〇年六月四日   书记员 周瑞婷   书记员 谢学精     附：相关法律规定   《中华人民共和国侵权责任法》   第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。   ……   《最高人民法院关于适用   〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》   第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。