云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0103民初2571号原告：殷远富，男，汉族，1963年9月5日生，住四川省泸县。委托诉讼代理人：史朝文、岳奕彤，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人寿财产保险股份有限公司云南省分公司，住所地为云南省昆明市白塔路131号汇都国际B座7楼。负责人：张志方。被告：中国人寿财产保险股份有限公司西山区支公司，住所地为云南省昆明市西山区广福路9公里世纪半岛五期4幢4单元第1-2层商铺63号。负责人：王琴。委托诉讼代理人：胡绍琴，女，汉族，1990年5月1日生，住云南省大理白族自治州宾川县，系中国人寿财产保险股份有限公司西山区支公司员工，特别授权代理。二被告共同委托诉讼代理人：江妮伲，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。原告殷远富诉被告中国人寿财产保险股份有限公司云南省分公司（以下简称：人寿保险云南分公司）、中国人寿财产保险股份有限公司西山区支公司(以下简称：人寿保险西山支公司)保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日受理后，依法适用简易程序，实行独任审判，于2020年5月28日公开开庭进行审理。原告的委托诉讼代理人史朝文、岳奕彤，被告人寿保险西山支公司的委托诉讼代理人胡绍琴，二被告的共同委托诉讼代理人江妮伲到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求1、二被告赔付原告保险金499038.67元；2、本案诉讼费、律师费、鉴定费、公告费等由二被告承担。事实与理由：原告于2018年1月9日向被告投保《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》及其相应附加险，并按约定支付了保险费1457元，保单号828062018530112000004,保险期间自2018年1月10日起至2019年1月9曰。保险合同约定主险及附加险的保险金为6610000元，主险免赔额10000元，社保及非社保给付比例为100%，附加险免赔额0元，给付比例为100%。2018年5月10,原告因检查确诊为急性髓系白血病住院治疗至今，原告向被告申请理赔，2019年4月17日，被告认为原告在投保时未如实告知身份状况，遂向原告书面回复不予赔付。原告在投保时并无隐瞒事实，被告也未向原告进行健康问卷调查或要求原告提供相关检查报告，也未向原告交付书面合同，更没有向原告提示免责条款。当原告发生疾病住院治疗，其发生的疾病符合理赔，原告申清予以理赔时被拒赔，有违诚信原则，于法无据。故原告诉至法院主张权利。二被告答辩称：1、本案保险合同相对方为人寿西山区支公司，与人寿保险云南分公司无关；2、原告声明其身体状况符合投保条件，在投保时未如实告知其是××病毒携带者的事实，人寿公司不应当承担给付保险金的责任；3、在保险合同中，对免责条款合同中明确以黑体字等进行了提示及说明；4、原告主张的费用金额不合理，本案中涉及的医疗保险保险期限为2018年1月10日起0时起至2019年1月9日24时止，即在此保险期间内产生的医疗费用才在保险范围内，而原告主张的费用明显超过了保险期限；4、诉讼费不是保险的赔付范围，不应当由人寿公司承担。原告为证明其诉讼请求，向本院提交：百万安心疗电子保险单、电子保单信息、微信聊天记录、中国人寿保险股份有限公司医疗保险A条款、健康保险附加六种重大疾病保险条款、赔付意见书、昆明医科大学第一附属医院检验报告单、北京大学人民医院诊断证明书、住院许可证、出院诊断证明书、北京大学人民医院住院病案资料、病人费用明细清单、住院收费票据（附清单）、城乡居民保险促销明细表、医疗门诊收费票据（附清单）全自费、医疗门诊收费票据（附清单）含统筹、发票（自购药品）、医疗费用汇总表。二被告为证明答辩意见向本院提交：医疗保险A保险单（抄件）及签字确认页、医疗保险A条款、调查报告、微信记录。经审查，本院对原、被告提交的证据真实性予以确认。对原、被告提交证据欲证明目的，本院待后综合评判。本院经审理认定事实如下：2018年1月9日，原告之子以原告名义向人寿保险西山支公司投保了《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险Ａ》及其相应附加险，被保险人为原告，原告之子交纳了保费1457元。保单主要内容为：主险中一般医疗费用保险金为330万元，包含住院医疗费用、住院前后门（急）诊医疗费用及特定门诊医疗费用，主险中扩展六种重大疾病医疗费用保险金为330万元，附加险中一次性给付六种重大疾病保险金1万元；主险免赔额及给付比例为免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%；保险起见自2018年1月10日零时起至2019年1月9日二十四时止；住院前后门（急）诊医疗费用的发生日期指住院前7天（含住院当天）,出院后14天（含出院当天）;投保险人、被保险人义务栏中载明，投保人及被保险人已仔细阅读并如实填写健康问卷，确认如下《健康告知声明》内容，明白故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费；健康告知声明内容为：投保人、被保险人共同声明，本保单所承包被保险人目前或过去，未出现下述情形，也未曾前往医院、诊所或医疗专家治疗、随诊、监测或诊断分析因下列任何情况导致出现的潜在症状：……××（××病毒携带者）……。上述保单加盖有“中国人寿财产保险股份有限公司西山支公司承保业务专用章”，保单有打印字体载明销售机构为：中国人寿财产保险股份有限公司云南省分公司。同日，原告之子以原告名义在签字确认页中被保险人处签字，签字确认页内容为：1、本保单所承保被保险人目前或过去，未出现健康险问卷中情形，也未曾前往医院、诊所或医疗专家治疗、随诊、监测或诊断分析因健康问卷任何情况导致出现的潜在症状；2、本人完全同意投保人购买本保险方案并认同投保人披露的上述有关本人信息真实无隐瞒；3、鉴于被保险人已同意投保，保险人及本保单指定授权服务商议获得本保单责任范围内调查本保单被保险人的医学报告、病历及其他相关资料的授权。中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款中除保单条款外，明确：保险期间届满时，被保险人仍在接受住院治疗的，保险人继续承担保险责任至被保险人当次出院止，但最长不超过从保险期间截止日的次日起后延续连续30日，且依照本保险合同所给付的各项医疗费用之和以相应保险金额为限。2018年5月10日，原告前往北京大学人民医院住院，经诊断为急性髓系白血病，2018年6月4日出院，此次住院个人自付住院费36492.22元。此后，原告多次前往北京大学人民医院住院治疗，入院及出院时间为：2018年6月25日入院，2018年6月26日出院，个人自付住院费1486.57元。2018年6月29日入院，7月3日出院，个人自付住院费3.680.77元。2018年7月11日入院，7月16日出院，个人自付住院费4386.4元。2018年7月24日入院，7月25日出院，个人自付住院费1526.16元。2018年8月8日入院，8月12日出院，个人自付住院费3680.98元。2018年8月18日入院，8月23日出院，个人自付住院费4008.06元。2018年10月12日入院，11月20日出院，个人自付住院费11422.31元。2018年12月20日入院，12月21日出院，个人自付住院费1247.83元。2019年1月17日入院，1月18日出院，个人自付住院费1881.65元。2019年3月7日入院，3月8日出院，个人自付住院费2067.29元。2019年3月28日入院，3月29日出院，个人自付住院费1117.67元。2019年4月23日入院，6月8日出院，个人自付住院费38666.71元。2019年6月27日入院，7月4日出院，个人自付住院费30906.42元。2019年7月8日入院，8月5日出院，个人自付住院费64319.76元。2019年8月16日入院，8月17日出院，个人自付住院费1932.26元。2019年9月24日入院，9月25日出院，个人自付住院费2024.26元。2019年10月21日入院，10月30日出院，个人自付住院费26024.63元。2019年12月21日入院，2020年1月8日出院，个人自付住院费8600.84元。上述住院期间，扣除报销金额，原告个人自付住院费用245472.79元。除住院外，原告还前往北京大学人民医院门诊治疗，时间及自付门诊费用情况如下：2018年4月27日，自付4532.96元；4月28日，自付650元；4月29日，自付77.5元；5月1日，自付119元；5月3日，自付379元；5月8日，自付145.24元；6月7日，自付457元；6月12日，自付62元；6月19日，自付178.68元；7月1日，自付3320.69元；7月5日，自付113.5元；7月10日，自付276.64元；7月19日，自付1950.79元；7月24日，自付77.5元；7月31日，自付77.5元；8月7日，自付137.5元；8月14日，自付439元；8月16日，自付144.13元；8月30日，自付6409.88元；9月6日，自付3611.55元；9月7日，自付144.92元；9月9日，自付695.7元；9月10日，自付40元；9月11日，自付20元；9月12日，自付25元；9月13日，自付249.92元；9月14日，自付258.58元；9月18日，自付10元；9月21日，自付141.05元；9月25日，自付1618.61元；9月26日，自付8.25元；10月7日，自付8.25元；10月12日，自付88489.98元；10月18日，自付2742.62元；10月24日，自付3671.02元；10月25日，自付10649.64元；11月7日，自付8409.01元；11月8日，自付4960元；11月9日，自付9810.88元；11月21日，自付774.89元；11月26日，自付5572.43元；12月3日，自付288.62元；12月10日，自付2398.27元；12月17日，自付909.49元；12月26日，自付2672.41元。2019年1月2日，自付1115.53元；1月7日，自付2539元；1月14日，自付634.67元；1月23日，自付1178.85元；1月30日，自付318.76元；2月11日，自付914.03元；3月13日，自付176.59元；3月18日，自付103.56元；3月20日，自付131.4元；4月1日，自付294.14元；5月22日，自付1183.16元；4月8日，自付55.23元；4月10日，自付152.31元；4月12日，自付38.39元；4月15日，自付93.47元；4月22日，自付98.94元；6月6日，自付100元；6月10日，自付275.28元；6月13日，自付310元；6月14日，自付226.91元；6月15日，自付63.26元；6月17日，自付2212.81元；6月24日，自付54.4元；6月25日，自付87.46元；6月26日，自付589.2；7月5日，自付469.69元；7月7日，自付6092.62元；7月8日，自付1424.34元；7月11日，自付802.52元；7月22日，自付32524元；8月7日，自付738.01元；8月19日，自付484.26元；8月23日，自付556.39元；8月24日，自付51.58元；8月26日，自付82.05元；8月27日，自付107.18；8月29日，自付10元；9月2日，自付169.41元；9月5日，自付35.1+18.43+10元；9月6日，自付458.72元；9月9日，自付141.34元；9月16日，自付89.59元；9月17日，自付45.1元；9月23日，自付74.04元；9月30日，自付63.66元；10月8日，自付90.4元；10月9日，自付102.36元；10月10日，自付22.6元；10月11日，自付1867.13元；10月18日，自付2289元；10月31日，自付286.67元；11月1日，自付236.67元；11月4日，自付373.34元；11月11日，自付522.72元；11月18日，自付172.88元；12月2日，自付813.31元；12月15日，自付290.87元；12月16日，自付3087.95元；12月18日，自付10元；12月19日，自付1935.49元。2020年1月3日，自付759.1元；2020年1月15日，自付10元；1月17日，自付911.72元；1月28日，自付10元；2月1日，自付683.83元；2月3日，自付182.83元；2月4日，自付1572.34元；2月5日，自付56.84元；2月7日，自付169.79元；2月9日，自付10元；2月10日，自付261.1元；2月11日，自付5156.25元；2月17日，自付975.71元。原告于2018年5月15日购买诺科飞泊沙康唑口服液花费2800元，5月25日购买诺科飞泊沙康唑口服液花费2800元。2018年5月，原告确诊急性髓系白血病后即向被告人寿保险西山支公司报案，2019年申请理赔。2019年4月17日，中国人寿财产保险股份有限公司昆明理赔客户服务分中心作出《赔付意见书》，载明：经查勘，殷远富系××病毒携带者10余年。经核实，该保单投保时，实际投保人为被保险人殷远富的儿子殷德坤，殷德坤告知其在帮其父亲殷远富投保个人医疗保险时，当我司工作人员问及被保险人身体状况时，并未向被保险人了解清楚被保险人的身体状况，仅根据自己知道的情况向我司投保了被保险人为殷远富的个人医疗保险，而被保险人系××病毒携带者，不符合承包条件。因此，您此次发生的事故损失不属于保险责任赔偿范围，对此我公司不予赔付。本院认为：虽本案所涉保险合同实际投保人为原告之子，但被告人寿保险西山支公司对此明知且收取了保险费用，而原告对该保险合同进行了追认，原告与人寿保险西山支公司的保险关系成立。双方对原告在保险期间内患有保险条款指向的疾病的事实没有异议,双方的主要争议焦点为，被告是否能以被保险人及投保人未尽如实告知义务为由拒赔保险金？本院认为，首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，被告作为保险人，应对已向实际投保人及被告保险人询问健康声明内容承担举证责任，但根据双方认可的微信记录显示，被告无证据证明在此前已向原告或实际投保人进行了询问告知，虽被告提交了签字确认页，但该确认页非被保险人签署，且其中内容也无需要进行陈述告知的具体内容，故被告未举证证明其是向投保人进行询问后投保人及被保险人未如实告知；其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。本案中，双方均认可原告已于2019年4月前申请理赔并收到相关病例材料，被告已知晓原告存在××病史的情况，其拒赔理由亦是认为原告及实际投保人未如实告知原告××病史，但自被告拒赔至今，被告未行使合同解除权，故现其直接以存在未如实履行告知义务不承担赔偿，本院不予支持。综上，被告提出原告及实际投保人未履行如实告知义务并拒绝赔偿的答辩意见，本院不予采纳，原告有权根据合同约定主张赔偿。对二被告的责任承担，本院认为，虽保单中载明销售单位为人寿保险云南分公司，但公司无签章，而双方认可是向人寿保险西山支公司投保并支付保费，保单中亦加盖有人寿保险西山支公司的承保业务专用章，故本院认为，保险合同的保险人为人寿保险西山支公司，其应承担合同责任，人寿保险云南分公司非合同相对方，原告主张其承担责任，本院不予支持。对于原告主张的赔偿金额，本院认为，双方合同约定，理赔范围为住院费、住院前后门（急）诊费及特定门诊医疗费，其中住院费范围为保险期内的住院医疗费用，保险期间届满时，被保险人仍在接受住院治疗的，保险人继续承担保险责任至被保险人当次出院止，但最长不超过从保险期间截止日的次日起后延续连续30日；住院前后门诊费范围为保险期内，住院前7天（含住院当天）,出院后14天（含出院当天）的门诊费用，不含特需门诊。对原告提出，上述条款为格式条款，属无效的意见，本院认为，上述约定条款是对保险责任范围的明确，而非免除减轻被告责任的条款，合法有效，故原告主张的赔偿范围应以合同约定范围为限。根据上述约定，对原告主张的住院费，本院支持2018年1月10日至2019年1月9日保险期间内产生自付的住院费用67931.3元；对于门诊费，本院根据保险期间住院前7天及出院后14天的门诊情况，支持自付的门诊费用110012.34元；对药费，该购买药品时间为原告住院期间，且根据出院诊断证明书，该药品为住院期间使用的药物，故对原告主张的药费5600元，本院予以支持。因双方合同约定主险免赔额为1万元，故扣除免赔额后，本院支持被告人寿保险西山支公司赔付原告共计173543.64元。据此,依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下:一、被告中国人寿财产保险股份有限公司西山区支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告殷远富173543.64元；二、驳回原告殷远富的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8786元，本院减半收取4393元，由原告殷远富承担2000元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司西山区支公司承担2393元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。审判员  蒋煜二〇二〇年六月二十八日书记员  陈瑞