河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫15民终1789号上诉人（原审原告）：兰天明，男，1985年8月1日出生，汉族，住河南省光山县。被上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：王钦，上海建纬（杭州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：周丰，上海建纬（杭州）律师事务所律师。上诉人兰天明因与被上诉人众安在线财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省光山县人民法院（2019）豫1522民初3227号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人兰天明、被上诉人众安在线财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人王钦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人兰天明上诉请求：1、撤销一审判决中关于意外伤害伤残金赔付和意外医疗保险费用赔付部分的判决,依法改判被上诉人赔付意外伤害伤残金伍拾万元整和意外医疗费用叁万元整,共计伍拾叁万元整；2、判令被上诉人承担一审和二审的全部诉讼费用。事实和理由:上诉人认为一审法院认定事实错误,证据不足,适用法律错误,理由如下:一、在认定法律事实方面,上诉人认为一审法院认定部分主要事实错误,证据不足。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案被上诉人主张的伤残金比例赔付条款，属于明显减轻或免除保险人责任的条款，不能因该条款没有写在责任免除条款项下就否认其属于免除保险人责任条款的事实。按照一般人的理解，该比例赔付条款明显减轻了保险人给付金钱的责任，明显有利于保险人，而限制了被保险人利益的实现。保险人在订立保险合同时对免除保险人责任的条款负有提示和明确说明的义务。义务具有强制性，行为人不履行义务必然要承担不利的法律后果和责任。被上诉人应提供证据证明在订立保险合同时已向投保人尽到提示和明确说明义务，否则该条款对投保人不发生效力。诉讼发生后，上诉人从被上诉人保险代理机构支付宝公司的支付宝手机APP中调取的保险条款中显示伤残金比例赔付和意外医疗费用的扣减等免除保险人责任的条款没有以加黑加粗字体标明或作出有别于其他内容的特殊标识,故不应当认定为被上诉人已经向上诉人履行了提示和明确说明的义务。一审法院混淆权利和义务的关系,认定事实错误。二、在法律适用方面,一审法院有法不依。保监会下发的通知是为了规范保险公司的经营活动，没有涉及到规定或定义伤残金比例赔付条款是不是免除保险人保险责任的问题。上诉人对免除保险责任的条款没有履行明确的提示和说明的义务。被上诉人众安在线财产保险股份有限公司答辩称，1、上诉人系依据平台展示的保险条款向被上诉人发起邀约，其投保行为系真实意思表示，上诉人的支付宝账户中确可查阅保险条款，被上诉人已经交付义务，保险条款合法有效。2、案涉保险条款系保险责任条款，并非上诉人主张的免责条款，不属于提示与明确说明的对象，确约定明确具体，不属于不利解释规则的适用情形。案涉保险条款明确具体，不存在歧义，不属于不利解释规则的适用情形；3、上诉人主张九级伤残应与一级伤残或死亡获得同等的保险金赔付有违保险法的公平原则，不应支持；4、医疗费用损失属于财产性损失，应以实际损失为限，上诉人的主张有违损失补偿原则。一审认定事实清楚，适用法律正确。兰天明向一审法院起诉请求：1、请求判令被告赔偿原告意外伤残医疗费用人民币叁万元整（￥30000.00）和赔偿原告人身意外伤害保险伤残金人民币伍拾万元整（￥500000.00），共计人民币伍拾叁万元整（￥530000.00）。2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年7月7日，原告兰天明通过支付宝投保了被告众安在线财产保险股份有限公司的《个人综合意外保障（计划三）》。保险单号为：88BC81002076589677。保险单载明：投保人为兰天明，被保险人为兰天明。保险利益摘要中保险责任项目为人身意外伤害-身故、残疾，保险金额500000元；保险责任项目为意外医疗费用（C款），保险金额30000元等。保险期间自2018年7月8日零时起至2019年7月7日二十四时止。该保单在适用条款的栏目下共列了《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017）版（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主）010号》及《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（C款）（众安在线）（备-普通意外保险）【2016】（附）037号》等五项说明，点击相应按钮可进入相应网页查看相应合同条款释义及附件。2018年11月20日17时50分许，兰天明驾驶“安琪儿”牌二轮电动车沿钟党338省道由东向西行驶至87KM+200M（罗山县周党镇长安村路段）时与临时停放在道路上的张天付驾驶的豫Ｑ×××××豫Q8369挂重型半挂牵引车相撞，致兰天明受伤，两车不同程度损坏的交通事故。原告受伤后被送往罗山县人民医院住院抢救1天，后因伤情严重，转入信阳市中心医院住院治疗27天；出院后又在郑州大学第二附属医院门诊复查和治疗，共支出医疗费及门诊检查费36381.77元。2019年8月31日，经罗山县道路交通事故调解委员会委托信阳明德法医临床司法鉴定所司法鉴定：原告下颌骨粉碎性骨折，评定为九级伤残。兰天明向众安在线财产保险股份有限公司申请理赔未果，引起诉讼。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，而非财产保险合同纠纷。依法成立的合同，双方应当履行。本案中，原被告双方通过支付宝签订了保险合同,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的保险期间承担保险责任。本案中,双方争议的焦点如下。第一，关于原告兰天明的伤残是否属于保险合同承保问题。原告兰天明在被告众安在线财产保险股份有限公司投保人身意外伤害险,在保险期间内,原告兰天明因发生交通事故而造成意外伤害，并由《罗山县公安交通警察大队道路交通事故认定书》所证实，其要求被告依《个人综合意外保障（计划三）》承担赔偿责任的请求，该院予以支持。被告认为本案事故不属于保险合同约定的意外伤害，不属于承保范围，不承担保险责任，因其未提供相关证据，故其理由不能成立，该院不予支持。第二，关于原告的伤残保险金的赔付标准问题。原告认为应按保单中的保险金额500000元赔付，其理由是依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条等相关规定，对于被告提出的按比例赔付是免责条款的范畴，被告应就免责条款向原告履行提示和说明义务，以供投保人知悉并理解免责条款的内容、概念及法律后果，但被告关于在投保过程中已经就责任免除条款向投保人尽到了提示和说明义务的理由不能成立。被告认为应依约定按伤残等级对应的给付比例支付100000元伤残保险金。其理由是：主险条款第六条就意外伤残的保险责任约定，被告按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所对应伤残等级的给付比例乘以约定的意外伤残保险金额，承担向原告给付意外伤残保险金的责任，其中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》以粗体字进行提示，并在第七部分释义四就该项标准进行了明确说明。根据这一标准，原告的伤残等级为九级，故应按保险金额的20%赔付100000元。该院认为，原、被告之间是通过支付宝这一电子方式签订《个人综合意外保障（计划三）》的合同，约定了保险费及保险金额、保险时间及适用条款。在该（计划三）中，明确了适用条款为《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017）版（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主）010号》及《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（C款）（众安在线）（备-普通意外保险）【2016】（附）037号》等内容，并在其后设置点击按钮，点击即可看到适用条款的内容。包括总则、保障内容、释义等七部分内容。被告在合同的第六条保险责任的第（二）项意外伤残保险金中对伤残的评定标准及按伤残等级的比例赔付作出了约定，并用粗体字提示了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》并进行了释义（释义四），同时在合同的附件中将该行业标准全文附后（中保协发[2013]88号）。因此，该院认为，原被告双方争议的实质是被告按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所对应伤残等级给付赔偿金是否是免除保险人责任的条款问题。根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017）版（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主）010号》的第六条保险责任的第（二）项的约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号）明确“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”因此，按伤残等级比例给付，是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。故对原告要求按保单总额500000元赔付的请求，该院不予支持，对被告要求按比例赔付的理由，予以支持。关于原告的伤残等级的认定，被告请求进行重新鉴定后又撤回，并认可原告提供的鉴定结论，故该院认定原告的伤残保险金的赔付标准为100000元（500000×20%）。第三，关于原告的医疗费用能否重复赔偿的问题。本案中，原告请求赔偿医疗费30000元，被告提出因原告在处理交通事故等已经得了部分赔偿，应当扣除已得到的部分，就剩余部分进行赔偿。该院认为，原告与被告签订了保险合同，应依合同中的适用条款《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（C款）（众安在线）（备-普通意外保险）【2016】（附）037号》中的约定“被保险人如果已从其他任何途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照本附加险合同约定给付保险金。”根据原告提供的河南省罗山县人民法院（2019）豫1521民初2863号民事判决书中认定原告所花医疗费为36381.77元，扣除其已获得的医疗费赔偿25829.06元（10000元+26381.77元×60%），故该院支持原告要求被告赔付（36381.77元-10000元）×40%=10552.7元医疗费的请求。除该判决书获得的医疗赔偿外，被告提出原告从其他渠道获得了补偿，但其未提供相关证据，故其辩解不予支持。第四，关于原告要求被告承担其要求重新鉴定而增加的费用问题。在本案审理过程中，原告已提交了信阳明德法医临床司法鉴定所的《司法鉴定意见书》，完成了举证责任。被告请求重新鉴定后又撤回申请，导致原告因重新鉴定而增加了支出，对该增加的支出460元，被告应当予以赔付。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十五条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第二十三条之规定判决：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告兰天明保险金100000元，医疗费10552.7元，鉴定交通费460元；二、驳回原告兰天明的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9100元，由原告兰天明负担7194元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担1906元。二审审理期间，上诉人向本院提交了生效判决、法律条文、管理办法等资料，被上诉人质证称，其提交的证据不属于新证据。本院认为，上诉人提交的证据不属于一审庭审结束后形成并发现的证据，不属于二审程序中的新证据。二审对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。兰天明和众安在线财产保险股份有限公司通过互联网投保所建立的保险合同法律关系是双方当事人真实意思表示,且未违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。结合本案案情和双方当事人诉辩意见，本案的争议焦点为：1、案涉保险合同第六条规定按照伤残等级赔付保险金的约定是否为免除或减轻保险人责任的条款；2、本案医疗费赔偿数额是否应扣除兰天明在交通事故中已获得的赔偿金额。1、关于兰天明提出保险条款中约定的按比例给付保险金属于免除保险人责任的条款，未尽到特别说明义务，应属无效条款的问题。本案系人身保险合同纠纷，保险条款中约定的按比例给付残疾保险金属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，不属于比例赔付，亦未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，此条款无需特别说明，即对双方当事人均具有约束力。保险合同约定按照对应伤残等级的比例乘以约定的意外伤残保险金额赔付亦有利于平衡保险人和被保险人的利益，符合公平原则。2、关于本案医疗费赔偿数额是否应扣除兰天明在交通事故中已获得的赔偿金额的问题。医药费系财产性权利,依据保险补偿原则，上诉人不应重复得到赔偿,且本案保险条款亦明确约定被保险人已从其他途径获得补偿的,保险人只承担剩余部分的保险责任。因此上诉人的该项上诉请求本院不予支持。综上所述，兰天明的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9100元，由上诉人兰天明负担。本判决为终审判决。审判长  胡晓峰审判员  徐 宏审判员  邰本海二〇二〇年六月二十二日法官助理李艺璇书记员许哲瑞