安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖01民终4815号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司肥东支公司，住所地安徽省肥东县店埠镇沿河东路斌峰官邸S1#商业，统一社会信用代码913401226941112811。 负责人：秦婷，总经理。 委托诉讼代理人：吴洁，安徽文奇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈亚坤，安徽文奇律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李军，男，1970年10月11日出生，汉族，住安徽省肥东县。 委托诉讼代理人：魏祥，安徽威名律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司肥东支公司（以下简称平安财险肥东支公司）因与被上诉人李军人身保险合同纠纷一案，不服安徽省肥东县人民法院（2020）皖0122民初1425号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 平安财险肥东支公司上诉请求：请求依法撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：一、特别约定属于保险合同的一部分，应当区别于格式条款，建立在双方的缔约阶段，有要约承诺的过程，法院应当予以改判。二、该特别约定也已经按照保险法尽到了提示告知义务，保单上的特别条款也是红色字体，区别于保单正本的其他内容，足以引起投保人的注意。三、李军至今未提供保单正本原件，影响保险合同以及特别约定的认定，应当认定举证不能，承担不利的诉讼后果。本案涉及的境外团体意健险是投保人为境外员工统一投保，投保单以及保单复印件均无李军的名字，难以认定双方存在保险合同关系。如李军二审仍无法举证，平安财险肥东支公司要求驳回其对平安财险肥东支公司的起诉或发回重审。 李军辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回平安财险肥东支公司的上诉请求。 李军向一审法院起诉请求：判令平安财险肥东支公司赔付李军保险金51000元。 一审法院认定事实：李军系滁州鹏德劳务有限公司（以下简称鹏德公司）委托利超公司招收的工人。2018年9月14日，李军前往鹏德公司在印度尼西亚的工地做瓦工，鹏德公司为包括李军在内的48名工人在平安财险肥东支公司处投保了平安意外工作境外伤害保险（A款）及平安附加境外旅行医疗费用补偿保险，保险期间自2018年11月3日至2019年11月2日。2019年1月19日，李军在工地粉刷墙壁时不慎从一米高的凳子上摔下，造成手腕受伤。2019年2月12日李军从印度尼西亚回国，同年2月19日前往合肥市第二人民医院住院治疗，被诊断为桡骨骨折。出院后李军诉至本院，要求鹏德公司、利超公司赔偿损失。该案审理过程中，经李军申请，法院委托安徽龙图司法鉴定中心对李军的伤残等级进行鉴定，经鉴定李军伤情构成十级伤残。安徽省肥东县人民法院于2019年9月25日做出（2019）皖0122民初5051号民事判决书，判决鹏德公司赔偿李军106807元。鹏德公司对判决不服，上诉至合肥市中级人民法院，合肥市中级人民法院做出（2019）皖01民终9291号民事判决书，驳回了鹏德公司的上诉请求。同时，李军向平安财险肥东支公司提出理赔申请，保险公司赔付李军住院及门诊医药费20873.36元，对李军提出的伤残保险金请求以需要当地使馆出具证明为由拒绝理赔，李军提起本案诉讼。 一审法院认为：鹏德公司作为李军的雇主为李军投保了平安意外工作境外伤害保险（A款）及平安附加境外旅行医疗费用补偿保险的事实保险人平安财险肥东支公司予以认可，李军提供的保险单虽系复印件，但保险单中关于保险人及投保人的信息、保险标的、保险期间、保险金额、特别约定等内容与平安财险肥东支公司提供的投保单内容一致，可以确认鹏德公司与平安财险肥东支公司之间保险合同关系成立。李军在印度尼西亚工作期间受伤，构成十级伤残的事实已经生效裁判予以确认，根据平安境外工作意外伤害保险（A款）条款第五条的规定，李军作为被保险人在保险期间发生保险事故有权请求保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，即平安财险肥东县支公司以意外伤害保险金额510000元乘以十级伤残的给付比例10%，给付李军伤残保险金51000元。鹏德公司作为投保人不享有保险金的请求权，鹏德公司起诉平安财险肥东支公司一案本院审理后已裁定驳回鹏德公司的起诉。保险单特别约定栏第3条“意外身故/残疾出院须提供当地使馆相关证明”属免除保险人责任的条款，保险人对免责条款具有明确说明义务，未明确说明的，该条款不生效。保险人对免责条款的说明，不仅要在保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，而且应当就具体内容和术语以书面或口头形式向投保人作出明晰、确定的解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中保险人平安财险肥东支公司虽以手写的方式作出文字提示，但对“提供当地使馆相关证明”没有作出明确说明，以至于无法明确“相关证明”指的是何种证明以及证明的形式、内容，且投保人仅在投保单中加盖公司印章，没有负责人手写签名，不能证明投保人已经明了免责条款的真实含义和法律后果，因此该条款不产生效力，平安财险肥东支公司以此条款拒绝理赔，理由不能成立。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条第二款之规定，判决：平安财险肥东支公司于本判决生效后五日内给付李军伤残保险金51000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费538元，由平安财险肥东支公司承担。 二审期间，双方均未提供新证据。 本院对一审查明的事实予以认定。 本院认为，一审中，平安财险肥东支公司明确认可投保人投保时附了被保险人名单，李军属于被保险人。诉前，平安财险肥东支公司也依据保险合同赔偿了李军的医药费损失。现平安财险肥东支公司以李军未提交投保单、保单原件为由，否认双方之间的保险合同关系，无事实和法律依据，本院不予支持。 保险单特别约定栏第3条“意外身故/残疾出院须提供当地使馆相关证明”属免除保险人责任的条款，保险人对免责条款具有提示及明确说明义务。保险人对免责条款的说明，应当就具体内容和术语以书面或口头形式向投保人作出明晰、确定的解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。即使平安财险肥东支公司上诉主张的在保单正本原件上采取红色彩色打印出特别约定条款属实，也仅能证明平安财险肥东支公司对特别约定条款作出足以引起投保人注意的提示，但无证据证明其对该条款内容作出明确说明，以至于无法明确“相关证明”指的是何种证明以及证明的形式、内容，该条款依法不生效。且李军在印度尼西亚从事工厂建筑期间发生保险事故的事实，已由他案生效判决予以确认。平安财险肥东支公司以此条款拒绝理赔，理由不能成立。 综上所述，平安财险肥东支公司的上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1075元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司肥东支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 苗 审判员 张 健 审判员 温占敏 二〇二〇年六月三十日 书记员 周 远 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。