河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初2695号原告：梁某，女，汉族，1955年12月19日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：肖光旭（系梁某之子），男，汉族，1980年5月7日出生，住河南省汝州市。被告：某某在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。主要负责人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团（上海）事务所律师。原告梁某与被告某某在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁某的委托诉讼代理人肖光旭到庭参加诉讼，被告某某在线财产保险股份有限公司经本院依法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。梁某向本院提出诉讼请求：1.某某在线财产保险股份有限公司支付保险金10000元；2.某某在线财产保险股份有限公司承担本案诉讼费用。事实与理由：原告梁某，女，汉族，1955年12月19日出生，公民身份号码，是被告保险合同IH1100250392203649和IH1100343907312953的被保险人，保险合同生效日分别为2019年1月27日和2020年1月27日。被保险人梁某于2019年11月26日被郑州大学第一附属××并住院治疗。被告拒不按照××医疗保险金进行赔付，协商无果。某某在线财产保险股份有限公司未到庭，但提交了书面答辩意见，显示，答辯人已根据保险合同的约定，赔偿原告除免赔额10000元之外的其余医疗费损失。本案为保险合同纠纷，应根据保险合同的约定确定赔偿金额。《保险单》“保险利益摘要”部分明确约定，一般医疗保险金每年免赔额为10000元，故答辩人对于原告医疗费损失在扣除年免赔额10000元后赔付。原告未提供证据证明其所患××，且无证据证明其所主张的××符合保险条款约定的××之定义，故原告主张按照××的约定标准要求答辩人不予扣除免赔额10000元赔偿，无事实与法律依据。综上所述，原告要求答辩人赔付免赔额10000元，无合同与法律依据，请求法庭依法驳回原告诉请。原告围绕诉讼请求向本院提交如下证据：1.好医保（2018版）保险单两张，证实双方存在合同关系；2.诊断证明、出院证明及病历两份，证实属于保险事故；3.理赔通知书两张，证实被告拒不按××而扣除10000元免赔额的事实。诊断证明、××四、（三十）严重冠心病的约定，免赔额约定在保险单保险利益摘要第三栏“一般医疗保险金”免赔额10000元，而原告患××，××医疗保险金”免赔额为0元。被告提交了以下证据：完整保险单两份（均包括保险条款），证明本案所涉保险赔付一般医疗保险金时应扣除免赔额10000元。本院经审理认定事实如下：2019年1月27日和2020年1月25日，肖光旭为梁某在某某在线财产保险股份有限公司先后签订保险单号为IH1100250392203649和IH1100343907312953的好医保（2018版）保险单，保险单约定，保险期间分别为：自2019年1月27日00时00分00秒起至2020年1月26日23时59分59秒止和自2020年1月27日00时00分00秒起至2021年1月26日23时59分59秒止，保险名称为个人综合医疗保险，保险责任为质子重离子医疗保险金、××医疗保险金、一般医疗保险金，××医疗保险金有社保赔付比例100%，无社保赔付比例100%，保险金额6000000元，一般医疗保险金免赔额10000元/年，有社保赔付比例100%，无社保赔付比例100%，保险金额3000000元。保险单中特别约定条款第5条约定：本产品一般医疗保险金责任年度免赔额为1万元，若被保险人因罹患合同约定的××住院，则自住院起当前保单年度及续保保单年度均豁免1万元免赔额，享受0免赔。被告提交的个人综合医疗保险条款第七部分第四款约定：××……（三十）严重冠心病，指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管(左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重狭窄性病变(至少ー支血管管腔直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上)。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。2019年11月26日，梁某到郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：1.××PCI术后、心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.腔隙性脑梗死；3.脂肪肝；4.肝囊肿；5.动脉粥样硬化。其手术记录显示，梁某造影结果如下:①冠脉分布呈右优势型。②左冠脉开口起源分布正常；LM外膜严重钙化，中段狭窄约40％，累及LAD、LCX开口；××变伴外膜严重钙化，最重处狭窄约90％，D1××变，最重处狭窄约90％，××变，最重处狭窄约60％，前向血流TIMI3级;LCX内膜不光滑，××变，最重处狭窄约50％,××变，最重处狭窄约90％，OM2××变，最重处狭窄约99%，前向血流TIMI1-2级、RCA开口起源分布正常，内膜不光滑，××变，最重处狭窄约80%，、××变，最重处狭窄约60％，××变，最重处狭窄约50％，最重处狭窄约85％，××变，最重处狭窄约60％，前向血流TIMI3级。原告梁某于2019年12月1日出院。2020年3月27日，梁某又到郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：××PCI术后，梁某于2020年4月7日出院。2019年12月20日和2020年4月26日被告的理赔通知书显示，被告已按一般医疗保险金理赔原告梁某，但理赔时，扣除了免赔额10000元。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照合同约定履行义务。本案中，梁某与某某在线财产保险股份有限公司签订好医保（2018版）保险单，梁某缴纳了保费，某某在线财产保险股份有限公司应按保险单约定履行义务。保险单约定，若被保险人因罹患合同约定的××住院，则自住院起当前保单年度及续保保单年度均豁免1万元免赔额，享受0免赔，且《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。同时，被告通过注释对严重冠心病的定义进行了限定，却没有采取足以引起投保人注意的提示，该限责条款对投保人不生效。故原告主张某某在线财产保险股份有限公司支付保险金10000元的诉讼请求，本院予以支持。关于被告某某在线财产保险股份有限公司的辩称意见，本院不予采纳。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：被告某某在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十五日内支付原告梁某保险金10000元。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的加倍债务利息。本案受理费50元，减半收取计25元，由被告某某在线财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  李亚芳二〇二〇年六月二十八日书记员  杜梦鸽附相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。