安徽省马鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖05民终250号 上诉人（原审原告）：王腊英，女，1972年1月23日出生，汉族，住安徽省当涂县。 委托诉讼代理人：陈维斌，北京德恒（南京）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：当涂县人民医院，住所地安徽省当涂县姑孰镇青莲路与湖东南路交叉口。 法定代表人：尹琦，该院院长。 委托诉讼代理人：石梦菊，安徽铭心律师事务所律师。 委托诉讼代理人：石正中，安徽铭心律师事务所律师。 上诉人王腊英因与被上诉人当涂县人民医院（以下简称当涂县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省当涂县人民法院（2019）皖0521民初4037号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王腊英上诉请求：撤销原判，改判当涂县医院赔偿263190元（按60%赔偿责任比例计算），并承担本案诉讼费。事实和理由：1.医院违反告知义务，给患者造成人身损害。王腊英2018年12月13日下午5点转诊到当涂县医院急诊科时，该院医生见过CT报告单后没有进行病情危急提示，而是让其自行搭乘电梯到11楼后步行去神经外科抢救室，给王腊英造成损害。诊疗中，医院没有告知针对王腊英病情可能采取的具体医疗措施和相应医疗风险以及可选择的替代医疗方案。病情初始阶段，医院未告知患者及其家属可选择可能更为有效安全的介入治疗。在没有相应资质和技术水平的情况下，没有告知王腊英有转诊上级医院的必要性。2.一审依据《司法鉴定意见书》的关联度结论作为原因力程度认定，有悖于事实。该意见书是根据脑疝形成在医院施行手术前得出的参与度认定，并不包含没有履行相关告知义务所产生的病情扩大损失。3.王腊英于2018年12月14日上午做术前CT时已经处于昏迷状态，有多名证人可以证实，医院作为病情记录方，无证据可以推翻证词。一审认定王腊英系做术前CT后昏迷，无事实依据。4.2018年12月13日17点48分CT检查执行医嘱系医院事后伪造。5.一审适用法律不当。医院存在颅内血肿处理不当，违反告知义务，给王腊英造成人身损害，一审仅依据司法鉴定意见书的参与度认定损害赔偿责任比例不全面。 当涂县医院辩称，王腊英应当就医院是否有过错及过错大小承担举证责任。双方共同委托司法鉴定机构进行鉴定并出具了鉴定报告，鉴定报告由王腊英提供，其对该证据的三性应当认可。鉴定报告认定因果关系参与度在30%到40%，一审判决正确。王腊英不应对自己提供的证据有异议。医院所提供的情况说明可以证明王腊英在检查前意识清楚，术前记录等写明了王腊英到医院时意识清楚，王腊英提供的证人证言不能推翻鉴定报告，证人是普通人，无法从专业角度判断王腊英意识是否清楚，鉴定报告更具有合法性和专业性。综上，王腊英的上诉请求不能成立。 王腊英向一审法院起诉请求：判令当涂县医院赔偿医疗费289796.66元、鉴定费3000元，合计289796.66元，并承担本案诉讼费、鉴定费和律师费。庭前王腊英增加医疗费112103.47元、当庭增加护理费36750元（150元/天×住院天数），诉请总额由289796.66元变更为438650.13元。 一审法院认定事实：2018年12月13日上午9时许，王腊英不慎跌倒，头部着地受伤头痛头晕呕吐。当天下午2点41分在当涂县塘南成功医院接受头颅CT检查，影像诊断为颅脑右侧颞枕叶硬膜下出血。王腊英于17时余转至当涂县医院救诊，于17时54分因“头部摔跌伤约9小时头痛头昏”入住该院神经外科，被诊断为右颞顶枕硬膜下血肿。当日18时10分当涂县医院向王腊英家属下达了病危（重）通知书。2018年12月14日10时40分，当涂县医院对王腊英行右额颞顶开颅、右膜下血肿清除、去骨瓣减压术。2018年12月22日，王腊英出院，诊断为右颞叶沟回疝、右额颞顶硬膜下血肿、右额颞顶开颅硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后、心律失常，出院医嘱为转上级医院治疗。当日20时30分，王腊英入住皖南医学院第一附属医院弋矶山医院重症医学科治疗，住院治疗20天，2019年1月11日出院，出院医嘱为当地医院继续治疗。王腊英于当日入住中国人民解放军第八六医院重症医学科治疗40天，2019年2月20日自该院重症医学科出院，于当日入住该院神经外科治疗202天，2019年9月10日出院，出院诊断为特重型颅脑损伤术后、粒细胞减少症。2019年7月8日，安徽明德司法鉴定所鉴定认为：1.当涂县医院对王腊英的医疗行为存在颅内血肿处理不当等过失。2.当涂县医院的上述过失与王腊英的脑疝形成及其后果之间存在部分因果关系，参与度为30%-40%。因双方就损害赔偿问题经协商无法达成一致意见，故诉至法院。 一审法院认为，本案为一起患者在诊疗活动中受到损害，主张医疗机构承担赔偿责任而引起的医疗损害责任纠纷。当涂县医院对王腊英主张在其处就诊及在诊疗活动中受到损害的事实予以认可，并同意按照司法鉴定意见书中对其过错参与度的认定予以赔偿。王腊英虽主张当涂县医院应对其损害后果承担全部的赔偿责任，但并未提交充分证据加以证明。根据王腊英提交的安徽明德司法鉴定所出具的鉴定意见书，结合本案医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、与医疗损害后果之间的关系，酌定当涂县医院对王腊英的损害后果承担38%的赔偿责任。对赔偿数额认定如下：1.医疗费398900.13元，由医疗机构出具的医疗费发票、费用清单及病例资料佐证，依法予以确认。2.八六医院住院期间护理费36750元，由护理单位的营业执照、护理费发票佐证，结合王腊英住院天数及伤情，予以确认。3.鉴定费3000元，由鉴定机构出具的鉴定费发票佐证，予以确认。4.律师费，王腊英未提交相应证据佐证，亦无相应的法律依据，不予支持。5.当涂县医院虽主张已支付鉴定费3000元，应从其赔偿款中扣除，但对此并未提交相应证据，不予支持。以上合计438650.13元，当涂县医院依据过错程度，赔偿王腊英各项损失共166687元（438650.13元×38%）。判决：一、被告当涂县人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告王腊英各项损失合计166687元。二、驳回原告王腊英的其他诉讼请求。案件受理费3940元（已减半收取），由王腊英负担2443元，当涂县人民医院负担1497元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。王腊英提供的证人詹某的证言虽具有客观性，但不能证明王腊英当时已经处理医学意义上的意识昏迷状态，对其证明效力不予认定。 二审查明事实与一审相同。二审中，经本院调解，双方无法达成一致意见。 围绕上诉请求，综合双方诉辩意见，归纳本案二审争议焦点为：王腊英上诉主张当涂县医院承担60%的民事赔偿责任，依据是否充分。 本院认为，根据法律规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。一般而言,在医疗损害责任纠纷中,医疗机构的诊疗行为是否存在过错,诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小,患者损伤残疾程度,是认定医疗机构是否应当承担侵权责任及责任程度的关键事实,而上述问题系高度专业性问题,必须借助医学专家根据病案资料,结合专业知识作出综合评判;因此,在双方对当涂县医院是否存在医疗过错存在争议的情况下,当涂县医疗纠纷人民调解委员会委托安徽明德司法鉴定所对“当涂县人民医院对王腊英的医疗行为有无过错,过错与王腊英损害后果之间因果关系和参与度”进行了司法鉴定。该司法鉴定程序合法,在鉴定中通过查看病历资料、召集医患双方举行听证会、文献分析、阅读影像资料等，对医疗过错和因果关系以及参与度进行了全面分析，结论较为客观公正，该鉴定意见应当作为人民法院确定民事赔偿责任比例的依据。一审法院将责任比例确定为38%，虽在鉴定意见确定的参与度范围内，但仍不足以充分保护受害人王腊英的民事权益，综合本案实际情况，本院酌定将责任比例调整为40%，即当涂县医院赔偿王腊英各项损失合计175460.05元（438650.13元×40%）。王腊英上诉主张当涂县人民医院承担60%的民事责任，无充分证据证明，本院不予支持。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但责任比例认定略有不当，二审予以调整。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 变更安徽省当涂县人民法院（2019）皖0521民初4037号民事判决为：一、当涂县人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿王腊英各项损失合计175460.05元。二、驳回王腊英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3940元（已减半收取），王腊英负担2163元，当涂县人民医院负担1777元;二审案件受理费2212.58元，由王腊英负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈友妹 审判员  赵 辉 审判员  方 芳 二〇二〇年六月二十四日 法官助理俞家佳 书记员周露