广西壮族自治区柳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂02民终1524号 上诉人（原审原告）：马强，男，1944年4月10日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市城中区。 委托诉讼代理人：覃陶，广西闻名律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：马力盛，男，1977年11月28日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市城中区。 上诉人马强、马力盛的共同委托诉讼代理人：马力立，女，1979年3月12日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市城中区。马力立与马强系父女关系、与马力盛系兄妹关系。 上诉人（原审原告）：马力立，女，1979年3月12日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市城中区。 被上诉人（原审被告）：柳州市人民医院，住所地广西壮族自治区柳州市文昌路8号。统一社会信用代码：12450200498596787P。 法定代表人：杨建青，院长。 委托诉讼代理人：唐德仁，广西同望（柳州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：姜嶷，广西同望（柳州）律师事务所律师。 上诉人马强、马力盛、马力立因与被上诉人柳州市人民医院（以下简称人民医院）医疗服务合同纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市城中区人民法院（2019）桂0202民初1581号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 上诉人马强、马力盛、马力立上诉请求：一、撤销一审判决，改判人民医院返还自费药费1320.2元、住院期间普通营养配方和均衡营养配方餐饮费2523.1元、住院期间护理费468元、住院期间空调费283元、压疮护理费3380元，共计人民币7974.30元；二、本案一审、二审诉讼费由人民医院承担。事实与理由：一、一审判决不支持返还自费药1320.2元的请求是错误的。患者李美珍是退休职工，其所有医药费应尽可能在公费药范围内开支，除非没有可以替代的药品。如果在完全可以使用公费药却又要使用自费药的情况下，患者家属必须有知情权，人民医院也是必须告知患者家属的，并非一审判决认定的“因医生的诊疗行为具有技术性、专业性，原告并未提供证据证实被告对病人使用的药物存在过错，李美珍属高龄重病患者，医院作为专业医疗机构在救治病人时根据病人需要及时便宜行事，是履行医疗救治义务和医生执业道德的体现……如事无巨细的向患者及家属请示，既影响患者救治又浪费医疗资源。”二、一审判决不支持返还住院期间普通营养配方和均衡营养配方餐饮费2523.1元是错误的。患者李美珍在人民医院住院期间是被硬性限制消费才多支出了普通营养配方和均衡营养配方餐饮2523.1元的。患者李美珍在人民医院住院期间可以食流食，没有必要一定要使用医院生产的配方餐饮；之所以冲饭卡，是因为只要不充医院的饭卡，就意味着患者李美珍要被迫出院。所以，只能强忍，完全是被迫的。且人民医院的普通营养配方和均衡营养配方经柳州市物价局核实，从未明码标价，明显是利用诊疗机构的优势地位，变着法子强迫患者消费。三、一审判决不支持返还住院期间护理费468元、住院期间空调费283元，也是错误的。人民医院虽然告知要收取护理费和空调费，但是实际并未提供相应的服务，致使患者多支付了护理费468元和空调费283元。人民医院每个病区仅有一名护工，但每个病区有50名病人，根本不存在护工对病人进行护理的事实。当初明明是人民医院要患者接受他们安排的护工，现在却说收取护理费的是广西朋宇物业服务有限责任公司柳州分公司，与他们无关！如果不是人民医院与广西朋宇物业服务有限责任公司柳州分公司达成协议，存在利益链的输送，该公司的员工怎么可以随意进出医院病房？怎么可以随意将医院的患者推进推出？患者李美珍住院期间是冬季，医院的空调只有制冷功能没有制热功能，根本不需要再开冷气来调节气温，空调费不应收取。四、一审判决不支持返还压疮护理费3380元，更是错误。患者李美珍在人民医院住院期间被收取了压疮护理费3380元，但实际没有相应次数的护理，且与常规护理的次数也明显不符。据用药清单明细记录医院神经外科每天为患者李美珍做8次压疮护理，但是根据诊疗护理规则应该是每天最多3次，双方共同封存的病历记录、护理记录、长期医嘱均没有显示每天提供了8次压仓护理的记录，反而证实患者李美珍在神经外科期间因手术原因禁止翻动。这是非常明显的虚假治疗行为。一审判决却不予支持返还压疮护理费3380元的诉请，是非常明显的错误。五、特别值得说明的是，人民医院认为自己的诊疗行为符合诊疗规范、不存在过错、医疗收费合法合规、不存在不规范收费的情况。但是患者李美珍在该院住院长达49天，却没有任何一份临时医嘱单，这就是人民医院的规范治疗？没有临时医嘱单，凭何证明人民医院履行了收费项目的服务？综上所述，一审判决不支持上诉人的诉讼请求是错误的。 被上诉人人民医院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。1.自费药是人民医院作为专门的医疗服务机构根据患者李美珍的病情需要适用，人民医院对患者的用药符合诊疗规范，不存在过错，该自费药不属于法定的需要告知并征得患者及家属同意的情形，且在每日住院清单中也均有列明相关的收费项目，上诉人对用药情况知晓；2.营养配餐也是人民医院根据患者的病情适用，且患者已实际使用该配餐，并不存在被迫的情形，经柳州市物价局核实，营养配餐收费合法，不存在价格虚高的问题；3.生活护理费是由广西朋宇物业服务有限责任公司柳州分公司收取，有相应的票据，相应的票据也是由该公司开具，要求人民医院返还费用没有依据；4.空调费是人民医院为了维持医院室内稳定的恒定温度、保障患者的身体健康需统一使用空调而收取的，且医院的空调均具备制冷及制热的功能，该费用的收取合理有据；5.压疮护理是人民医院根据患者病情需要开具的，且已经对压疮护理的次数及费用进行确认，患者家属表示不存在异议。因此人民医院对上述费用的收取均是合法合规的，马强、马力盛、马力立的主张没有任何法律依据，请求法院驳回上诉，维持原判。 马强、马力盛、马力立向一审法院起诉请求：1.人民医院返还马强、马力盛、马力立住院期间自费医疗费1320.2元、普通营养配方和均衡营养配方餐饮2523.1元、住院期间护理费468元、住院期间空调费283元、压疮护理费3380元，共计人民币7691.3元。2.本案诉讼费用由人民医院承担。 一审法院经审理查明：李美珍因“突发头痛恶心呕吐11小时余”于2017年12月12日到柳州市人民医院就诊，体查李美珍意识昏迷，入院诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血：动脉瘤？2.脑室内积血。3.高血压3级。李美珍于2018年1月30日出院时处昏迷状，出院诊断：1.颅内动脉瘤破裂出血；2.自发性蛛网膜下腔出血（H-H4级）；3.梗阻性脑积水；4.颅内高压；5.吸入性××；6.高血压3级极高危；7.电解质代谢紊乱-高氯、低镁、低磷、低钾血症；8.乙型××病毒携带；9.失血性贫血。2018年2月23日，李美珍因呼吸急促、窘迫入柳州市人民医院急诊并住院，于3月20日出现器官功能衰竭症状后死亡。李美珍住院期间，人民医院根据李美珍病情，给其使用了部分自费药物，并对李美珍进行压疮护理收取了3380元费用，因李美珍处于昏迷状态，其在住院期间饮用了人民医院的营养配餐，人民医院收取了2523.1元配方餐饮费、空调升温费313元。马强、马力盛、马力立认为人民医院存在多收费、乱收费、虚假治疗的情况，故诉至法院。 另，马强、马力盛、马力立称马强系李美珍的丈夫、马力盛系李美珍的儿子、马力立系李美珍的女儿。 一审法院审理认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，根据人民医院提供的封存病历记录、护理记录、收费说明等证据，可以证实人民医院为李美珍提供了医疗服务，人民医院的医生根据李美珍的病情，给李美珍使用了部分自费医药，因医生的诊疗行为具有技术性、专业性，马强、马力盛、马力立并未提供证据证实人民医院在对病人使用的药物存在过错，且李美珍属高龄危重病患者，医院作为专业机构在救治病人时根据病人需要及时便宜行事，是履行医疗救治义务和医生职业道德的体现，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时才需要取得患者或家属书面同意，如事无巨细的向患者及家属请示，既影响患者救治又浪费医疗资源，故该院对马强、马力盛、马力立主张退还自费医疗费1320.2元的诉讼请求不予支持。关于营养配方和均衡营养配方餐饮费，因配方餐饮已为李美珍使用，且李美珍在住院期间，马强、马力盛、马力立均陆续向配方餐饮扣款饭卡中冲钱，马强、马力盛、马力立主张系被迫使用并未提供证据予以证实，故马强、马力盛、马力立要求人民医院返还营养配方和均衡营养配方餐饮费的诉讼请求，该院不予支持。另人民医院的配方餐饮是否明码标价，应由相关的行政机关予以处理，且根据双方提交的证据：举报信息，柳州市物价局已经进行了处理，并给予答复，马强、马力盛、马力立不能据此要求人民医院予以返还配方餐饮费。关于护理费，根据马强、马力盛、马力立提供的票据，系广西朋宇物业服务有限责任公司柳州分公司出具生活护理费468元的发票，马强、马力盛、马力立并无证据证实系人民医院收取了该费用，故其要求人民医院予以返还，无事实和法律依据，该院不予支持。关于压疮护理费，根据人民医院提交的收费说明，马力立于2018年2月28日签字认可人民医院提供了压疮护理并对其收费无异议，现马强、马力盛、马力立主张系被胁迫签字确认的，并无证据予以证实，故马强、马力盛、马力立要求人民医院予以返还压疮护理费3380元，该院不予支持。 一审法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：驳回马强、马力盛、马力立的诉讼请求。案件受理费50元（马强、马力盛、马力立已预交），由马强、马力盛、马力立负担。 本院二审期间，上诉人马强、马力盛、马力立围绕上诉请求提交证据如下：1.柳州市人民医院死亡记录（复印件），拟证明人民医院提供的死亡记录材料与封存病历中死亡记录的内容有差异，封存的病历中是有主治医生刘军的审核签名，而人民医院提交的没有刘军医生的签名，且打印页脚的字体不一致，明显与封存的病历不符，该死亡记录资料复印件有瑕疵，不是封存病历的复印件；2.消费者投诉登记表（复印件），拟证明广西朋宇物业服务有限责任公司柳州分公司是人民医院通过公开招标中标为其提供服务的物业公司，所收取的费用与该院有关联性。被上诉人人民医院质证认为：对证据1的真实性予以认可，但从两份记录的内容看，其内容均是一致的上诉人所谓的主治医生签名情况不构成证据瑕疵，且该证据与本案中上诉人的诉请无关；对证据2，因上诉人未提供原件，故对该证据的真实性不与认可，该证据与本案无关。人民医院在二审期间无新证据提交。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：经本院核对，柳州市人民医院死亡记录（复印件）与封存病历中死亡记录的复印件内容一致，封存的病历中有主治医生刘军的手写签名，但并影响死亡记录（复印件）内容的真实性，并不构成证据瑕疵，故一审根据死亡记录的内容确认治疗经过及相关事实，并无不当；消费者投诉登记表（复印件），证明广西朋宇物业服务有限责任公司柳州分公司与人民医院之间为公开招投标的法律关系，但并未改变广西朋宇物业服务有限责任公司柳州分公司直接向患者收取生活护理费并开具收费发票这一事实，故一审查明的事实无误，本院予以确认 本院经二审审查，查明事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为上诉人马强、马力盛、马力立请求人民医院返还自费药费1320.2元、住院期间普通营养配方和均衡营养配方餐饮费2523.1元、住院期间护理费468元、住院期间空调费283元、压疮护理费3380元（以上共计人民币7974.30元）是否有事实及法律依据、是否应予支持。 上诉人马强、马力盛、马力立的亲属李美珍因患病两次到被上诉人人民医院处住院治疗，被上诉人人民医院为患者提供了医疗服务，进行了诊疗行为，双方之间形成医疗服务合同关系。被上诉人人民医院作为医疗机构，应当全面履行合同义务，李美珍作为患者应当支付诊疗过程中产生的合同价款即医疗费及相关费用。因李美珍已病故，上诉人马强、马力盛、马力立作为其近亲属，依法有权承接其权利义务。马强、马力盛、马力立诉请要求返还自费药费1320.2元，经本院审查，除生理氯化钠溶液、复方薄荷含漱液、日舒安洗液、一次性尿袋等用药未以书面方式告知用药并征得签字同意外，其余自费用药绝大部分均有告知清单且签署自费同意书签名确认，氯化钠溶液、复方薄荷含漱液、日舒安洗液、一次性尿袋等自费用药，均为日常护理患者口腔、身体等常规医疗行为所必需使用的一次性消耗耗材，在每日的用药及治疗清单中均有列明，患者家属应当是知情的，若每一次使用都需要书面告知并签字同意，既不利于医院进行的正常医疗行为，也会给患者家属带来困扰，在实际操作中也难以实现，故不应以未书面告知而否定其实际使用的事实以及正当性。普通营养配方和均衡营养配方餐饮有病程记录相印证已经实际用于患者，该费用2523.1元真实发生，马强、马力盛、马力立以不必要或者未实际消费要求清退，不予支持。住院期间空调费283元，为第一次住院即2017年12月12日至2018年1月30日期间按照相关物价标准收取，因该时间段正值冬季，且人民医院对中央空调设备进行统一的使用、维护及管理，故尽管上诉人称李美珍住院的那间病房并不需要开空调也未实际使用空调，但人民医院作为医疗机构有责任为全体患者提供取暖设备并且保障能正常使用，在其已经提供完备设施供正常使用的情况下，患者是否实际使用为其自身原因自主决定，其放弃使用并不应作为要求退还空调费的合法事由。住院护理费468元，为广西朋宇物业服务有限责任公司柳州分公司收取，该公司通过招投标进驻人民医院为患者提供生活护工服务，其护工的收费标准、提供护工的主体、收费的主体均与人民医院无关，患者李美珍在住院期间已经接受该物业公司护工提供的日常护理，马强、马力盛、马力立以人民医院未告知清楚护理单位、护理人员而要求人民医院清退该费用，于法无据。压疮护理费3380元为第一次住院期间人民医院收取，马力立作为李美珍家属在人民医院神经外科于2018年2月28日出具的《神经外科10床李美珍压疮护理收费说明》中签署“对神经外科压疮护理收费清晰，无异议，认可”的意见并签名，马强、马力盛、马力立主张是当时为取得首诊医生签字盖章办理柳州市医疗保险重病人群门诊慢性（大病）审批而被变相胁迫签字，未能提交任何证据予以证明，故该费用事实清楚、证据充分，并予以了告知和说明，应予确认，马强、马力盛、马力立主张返还，不予支持。 综上所述，上诉人马强、马力盛、马力立的上诉请求不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元（马强、马力盛、马力立已预交），由上诉人马强、马力盛、马力立承担。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴媚媚 审 判 员 赵 旭 审 判 员 王 维 二〇二〇年六月二十七日 法官助理 张 航 代书记员 赵俊婷