山东省高青县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0322民初856号 原告：李学梅，女，1977年1月24日出生，汉族，住高青县。 委托诉讼代理人：董秀珍，高青热诚法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司。住所地：淄博市张店区联通路22号。 负责人：薄永伟，总经理。 委托诉讼代理人：王云琪，山东正大至诚律师事务所律师。 原告李学梅与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年6月8日公开开庭进行了审理。原告李学梅及其委托诉讼代理人董秀珍、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司的委托诉讼代理人王云琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告赔偿原告保险单保额4万元及其红利。二、依法判令被告承担本案的诉讼费用。 事实与理由：原告与被告于2012年4月9日签订了人身保险合同，当时的业务员为李娟娟。2019年7月26日10时，原告因病住滨州市人民医院治疗，于2019年8月12日出院。经过诊断原告确诊为单纯性肾囊肿，原告共计支付了各项费用元。2020年3月23日被告给原告出具了《理赔决定通知书》，对原告拒绝理赔。签订合同时，李娟娟曾经向原告告知肾病包括在赔付的范 围内。原告认为，被告的拒赔通知，侵犯了原告的合法权益，请求法院支持原告诉讼请求。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司书面辩称，1、李学梅所患疾病不属于保险合同约定内容，保险人不应予以理赔。原告所患疾病为“右肾囊肿”，采取腹腔镜右肾背膜切除术手术治疗后出院。根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金享人生提前给付重大疾病保险条款》约定，肾病相关的只有“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”符合重大疾病理赔范围。被保险人所患疾病是否属于保险合同约定的保险责任范围是判断保险人是否应承担给付保险金义务的基础。从原告的病历档案可知，原告被诊断为“单纯性肾囊肿”，该疾病并不属于保险责任范围，因此保险公司不应予以理赔。根据合同9.2约定，重大疾病定义援引2007年中国保险行业协会公布的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》4.6条，可清楚的、没有歧义的理解，只有尿毒症才符合肾病相关的重大疾病理赔。根据一般人的理解，重大疾病是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术、有可能造成终身残疾的伤病、晚期慢××、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、××和严重××等（百度百科、搜狗百科等），因此根据一般人的理解，单纯性肾囊肿也不属于“重大疾病”。《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。此为不利解释原则。也就是说不利解释原则的适用前提为合同条款存在争议。若不存在争议，对于合同条款明确用语明确清晰没有歧义的，则应直接按照条款约定确定双方权利义务。若存在争议，首先应当按照通常理解解释；在一般解释等方式无法合理领会合同条款用语的情形下，才适用不利解释原则。因此，本案不应适用不利解释原则。2、原告未履行如实告知义务，即使所患疾病属于保险责任理赔范围，保险人也不承担赔偿或者给付保险金的责任。根据原告2019年7月26日滨州市人民医院入院记录，患者（原告）自述曾于2002年在滨州市人民医院进行右肾囊肿穿刺抽吸术。而根据原告提交的《人身保险投保单》第二部分第五项的约定，投保人应对“肾囊肿”疾病进行如实告知。因此，2012年4月原告投保时，其明知曾患“肾囊肿”并进行“右肾囊肿穿刺抽吸”手术却没有如实告知。根据《保险法》第十六条第四款之规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。也就是说，即使“单纯性肾囊肿”疾病属于保险责任理赔范围，因投保人故意未履行如实告知义务，被告也不承担给付保险金的责任且不退还保费。3、原告主张“李娟娟曾经向其告知肾病包括在赔付范围内”没有事实依据。李娟娟作为当时的保险代理人，具有保险代理资格，正常进行保险代理销售工作，对保险产品保障内容进行专业、全面讲解，而不会仅仅针对某一种疾病进行讲解，因此原告的主张没有依据。综上，请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。 本案当事人依法提交了证据，本院依法组织当事人进行证据质证。根据原、被告的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 1、2012年4月9日，原告李学梅与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司签订人身保险合同，投保人、被保险人均为李学梅；险种名称及款式为金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险；约定合同生效日为2012年4月10日，保险期间为自2012年4月10日零时起至终身止或本合同到期的终止性保险事故发生时止。其中金享人生终身寿险（分红型）基本保险金额为40000.00元，附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。 2012年4月16日，原告在客户权益保障确认书暨保险合同回执投保人处签名，保险代理人为李娟娟（2012年4月13日）。 2、2012年4月8日，被告公司时任业务员李娟娟为原告出具保障计划书，险种为金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险，重大疾病第24项为肾囊××（包含肾囊肿、肾衰竭）。 被告质证认为“对真实性无异议，该证明书详细体现了所有的保险责任，但是并未向其承诺所有病都会赔付。” 3、原告于2019年7月26日到山东省滨州市人民医院住院治疗，2019年8月12日出院，住院门（急）诊诊断肾恶性肿瘤，出院主要诊断单纯性肾囊肿。 4、李娟娟为被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司时任业务员。 5、被告补充质证意见：“与本案不具有关联性。该证据为书证，没有任何签章不能说明是由谁书写，形式上不能体现书写人和我方的关联，内容上是对重大疾病的简单罗列，与本案涉案保险也无明显关联。该证据为私文书证，证明力差。该证据中所有病种都简单罗列，只有肾病‘增添’了肾囊肿和尿毒症，根据新证据规则第九十二条，此为形式瑕疵的私文书证；且李娟娟夫妇现正在其他同业保险公司任职，与我方有冲突的利害关系，因此综合案件情况，本证据不能作为定案证据使用。” 本院认为，原告李学梅与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反相关法律、法规的强制性规定，对其合法有效性，本院予以确认。各方当事人均应依法依约享有权利、履行义务。 原、被告签订的人身保险合同中虽明示了重大疾病范围，但被告公司时任业务员李娟娟2012年4月8日为原告出具的保障计划书重大疾病明确包含第24项的肾囊××（包含肾囊肿、肾衰竭）。原告也是基于对时任业务员李娟娟及其出具的保障计划书的信任，才于2012年4月9日与被告签订人身保险合同，且被告的当庭质证意见是“对真实性无异议，该证明书详细体现了所有的保险责任，但是并未向其承诺所有病都会赔付。”虽然休庭后被告又补充了质证意见，但因李娟娟是2012年4月8日为原告出具的保障计划书，而不是李娟娟从被告公司离职后或原告生病住院后或原告起诉主张权利后才出具的，所以，被告补充的质证意见，理由不当，本院不予采信。综上，应视为原、被告人身保险合同中重大疾病范围包含了肾囊××（包含肾囊肿、肾衰竭）。 合同法第六条规定：“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”保险法第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”原告2019年7月26日至2019年8月12日在医院治疗，门（急）诊诊断肾恶性肿瘤、出院诊断单纯性囊肿，被告应当遵循诚实信用原则，依法履行义务，应当按照约定的时间开始承担保险责任。原告主张被告支付保险赔偿金40000.00元，具有事实根据和法律依据，本院应予支持。 但原告主张的分红，没有具体的请求数额、没有提供分红的事实、没有提供分红的法律依据，对原告该主张，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司支付原告李学梅赔偿金40000.00元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、驳回原告李学梅的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费400.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。 审判员  经明健 二〇二〇年六月十二日 法官助理董丹丹 书记员闫洵