云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0302民初3076号原告邓醒梅，女，1959年11月13日生，汉族，麒麟区人，住曲靖市麒麟区。委托代理人孙云云，云南权仲律师事务所律师，特别授权代理。委托代理人张志勇，云南权仲律师事务所实习律师，特别授权代理。被告中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司。住所地：曲靖市月雨路与云玉路交叉口“御景花香小区”19栋综合楼。统一社会信用代码：915303009172805696。负责人谢宏伟，总经理。委托代理人黄涛，云南黄涛律师事务所律师，特别授权代理。原告邓醒梅诉被告中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月8日立案受理后，依法由审判员曹琪梅适用简易程序，于2020年6月2日公开开庭进行了审理。原告邓醒梅的委托代理人孙云云、张志勇，被告中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司的委托代理人黄涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邓醒梅诉称，原告于2004年11月5日与被告签订《保险合同》，合同号码：2004-532201-S42-00001460-7，投保单号：1001532500048264，险种名称为：康宁终身保险，保险金额为20000元，合同生效日期为2004年11月10日。原告于合同签订当天便缴纳了第一笔保险费，至今为止原告依然按照合同约定，按时缴纳保险费用，从未中断。原告于2019年10月21日因感觉头昏、头晕，不清醒，伴随视物旋转，恶心呕吐、耳鸣等症状，便到中国人民解放军昆明总医院曲靖医院住院治疗，经诊断为多发性脑梗死、椎基底动脉供血不足、右侧颈内动脉中段动脉瘤可能、颅内动脉发育不良、颈椎病、双侧甲状腺腺瘤、肝脏多发囊肿、右侧颈总动脉近分叉处内中膜增厚、多组副鼻窦炎、心肌缺血、高胆固醇血症等病症，在该医院住院治疗15日，2019年11月5日病症有所好转出院，住院期间医疗费用总额为6157.36元，自费金额380.2元。出院后不久因病情有所复发，于2019年12月20日到首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，诊断为：右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，医院安排做“右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤密网支架置入弹簧圈栓塞术”手术，2019年12月25日病况恢复较好出院，住院期间医疗费264715.21元，自费支付90802.99元。原告回曲靖静养一段时间后，2020年1月15日带着两次完整的住院、出院、医疗费用资料找到被告要求按照《保险合同》第四条第一款理赔基本保额的二倍给付重大疾病保险金（即4万元整），但被告却告知原告不属于合同约定的责任范围，拒绝理赔，并向原告出具了一份《拒绝给付保险金通知书》。原告收到该通知书后多次向第一人民医院、第二人民医院专业动脉手术的医生咨询，原告在北京天坛医院做的手术属于“主动脉手术”，原告术后理赔的要求符合《保险合同》第二十三条重大疾病第十类主动脉手术的理赔范围，被告以注释10拒绝理赔的理由不能成立。请求人民法院判令：1、被告向原告支付保险金40000元整；2、本案诉讼费用由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司辩称，第一，2004年11月5日原告向被告投保康宁终身保险，该保单附有《中国人寿保险公司康宁终身保险条款》，该份保险自2004年11月10日生效。其中该保险条款第23条明确约定“重大疾病”包括“主动脉手术”；同时注10对“主动脉手术”注释为：主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸、腹主动脉的分支除外。2019年12月20日原告到首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，诊断为：右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤；手术：右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤密网支架置入弹簧圈栓术。2020年1月15日原告携带有关医疗资料到被告处申请理赔，由于原告进行的“右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤密网支架置入弹簧圈栓术”不属于保险条款注释的“主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸、腹主动脉的分支除外。”故，被告依据条款约定，依法作出《拒绝给付保险金通知书》并送达了原告。第二，本案中，因为原告的病情为“右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤”，所进行的手术为“右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤密网支架置入弹簧圈栓术”不属于保险合同约定的保险责任的范围，因而被告依法不予理赔，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。原告针对其诉讼请求，向本院提交如下证据：1、原告身份证复印件1份，证明原告主体资格。2、中国人民解放军昆明总医院曲靖医院住院材料、出院材料、医疗费用明细表复印件各1份，证明原告于2019年10月21日至2019年11月5日的住院诊断治疗及医疗费用开支情况。3、首都医科大学附属北京天坛医院住院、出院、医疗费用复印件各1份，证明原告于2019年12月20日至2019年12月25日的住院诊断治疗及医疗费用开支情况。4、保险合同复印件1份，证明原告在被告处购买了康宁终身保险及相关权利义务的约定情况。5、拒赔通知书复印件1份，证明被告拒绝向原告理赔保险金的客观事实。经过质证，被告对证据1、4、5无异议；对证据2、3的真实性无异议，但不认可其关联性，因为原告的病情与保险合同约定的保险责任范围不一致。通过质证，本院认为，被告对原告提交的证据1、4、5无异议，本院予以确认。证据2、3能够证明原告的病情的诊疗情况，本院予以确认。被告中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司针对其辩称，向本院提交如下证据：1、保险单复印件1份，证明双方成立人身保险合同。2、康宁终身保险条款复印件1份，证明人身保险合同双方当事人的权利义务。3、出院诊断证明复印件1份，证明原告的病情及手术情况。4、拒绝给付保险金通知书复印件1份，证明被告依法拒绝赔偿的事实。经质证，原告对上述4组证据的三性均予以认可，但第4组证据，原告认为在被告方购买保险的事实能够成立，且原告入院诊断的病情符合保险合同第23条重大疾病险种内的第10项约定的主动脉手术，被告应当按照保险合同第4条约定按基本保额的2倍给付原告重大疾病保险金即40000元。通过质证，本院认为，被告提交的证据1、2、3、4真实、合法，与本案有关联，经本院审理予以确认。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2004年11月5日，原告邓醒梅在被告处投保了“康宁终身保险”，保险金额为20000元，标准保费为1960元；合同生效日期为2004年11月10日，交费期满日为2024年11月9日，交费日期为每年的11月10日；保险期满日终身。康宁终身保险条款约定：第四条约定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。第二十三条约定：重大疾病是指下列疾病或手术之一：心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风后遗症、慢性肾衰竭（尿毒症）、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、暴发性××、主动脉手术。注释10：主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。合同还约定了其他权利义务。合同签订后原告邓醒梅按约向被告交纳了保费。2019年10月21日，原告因感觉头昏、头晕，不清醒，伴随视物旋转，恶心呕吐、耳鸣等症状在中国人民解放军昆明总医院曲靖医院住院治疗15天，出院诊断为：1、多发性脑梗死；2、椎基底动脉供血不足；3、右侧颈内动脉中段动脉瘤可能；4、颅内动脉发育不良；5、颈椎病；6、双侧甲状腺腺瘤；7、肝脏多发囊肿；8、右侧颈总动脉近分叉处内中膜增厚；9、多组副鼻窦炎；10、心肌缺血；11、高胆固醇血症。2019年12月20日至2019年12月25日，原告在首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗。入院诊断为：右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤；手术名称为右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤密网支架置入弹簧圈栓塞术；出院诊断为右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。出院后，原告向被告提出理赔申请，被告于2020年1月15日作出拒绝给付保险金通知书，并送达原告，原告遂于2020年5月8日向本院提起前述诉讼请求。本院认为，原告邓醒梅与被告中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司签订的康宁终身保险系双方当事人的真实意思表示，不违法法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”被告是否应承担保险责任应以双方在保险合同中的约定为准。本案中保险条款第二十三条以释义的方式将重大疾病或手术一一作出了列举解释。因原告在个人保险投保单中签名确认被告已对保险合同的条款内容履行了说明义务，被告将保险条款随保险单一并送达给了原告；同时，基于保险条款中的第二十三条释义的重大疾病部分及注释部分属于保险责任范围条款或者对保险责任范围的解释，并不属于保险人责任免除条款，且上述条款、释义、注释并不存在被告免除其责任、加重原告责任，排除原告主要权利的情形。原告所患疾病不属于保险条款约定的重大疾病，即不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，故被告不应承担保险赔偿义务。据此，原告的诉讼请求不成立，应当予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告邓醒梅的诉讼请求。案件受理费800元（原告已预交），减半收取400元，由原告邓醒梅承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。审判员  曹琪梅二〇二〇年六月十日书记员  孙金娜