湖北省汉江中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂96民终36号上诉人（原审原告）：张圣祖，男，1956年12月8日出生，汉族，湖北省天门市人，天门市新瑞祥木业有限公司雇员，住天门市，委托诉讼代理人：石江超，北京仁人德赛（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司潜江中心支公司。住所地：潜江市园林办事处紫月路北四季友1栋6楼。负责人：昌建，该公司总经理。委托诉讼代理人：王杨，湖北黄鹤律师事务所律师。上诉人张圣祖因与被上诉人保险公司中国太平洋人寿保险股份有限公司潜江中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省潜江市人民法院（2019）鄂9005民初2415号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。张圣祖上诉请求：1.撤销原判，改判支持张圣祖的全部诉讼请求或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由保险公司负担。事实和理由：一、原审判决事实认定错误。原审法院认定保险公司已将10万元赔偿金汇入张圣祖的个人银行账户属于认定事实错误。保险公司提交的证据无法证明其向张圣祖履行了赔偿义务。1.保险公司提供的《领款通知书》是其单方制作。张圣祖从未书面向保险公司申请理赔，保险公司未通知过张圣祖领款，张圣祖未取得赔偿款。2.张圣祖在庭审中才得知保险公司将10万元汇入张圣祖遗失的银行卡。3.保险公司拒绝提交申请理赔的书面材料，拒不告知理赔依据，涉案10万元性质无法查清，应由其承担举证不能的后果。4.张圣祖明确不认可上述10万元系赔偿金。二、原审判决遗漏重要事实，程序严重违法，事实认定不清。1.庭审中出现保险公司已履行完毕理赔义务等新的案件情况，张圣祖当庭和庭后两次书面向原审法院提交了《调取证据申请书》及《笔记鉴定申请书》，申请调取在保险公司处有关涉案理赔申请的所有书面材料原件并对理赔材料中“张圣祖”的签字进行笔迹鉴定，证明非张圣祖本人签名，张圣祖没有书面申请理赔，也未授权他人。张圣祖系实际受益人，保险公司依法应向张圣祖履行理赔义务，保险公司的理赔材料是查清本案事实的重要证据之一，但原审法院未调取上述证据组织笔迹鉴定。2.张圣祖当庭提交了书面的《调查取证申请书》，申请原审法院向涉案银行调取保险公司将涉案钱款转到张圣祖账户的转款记录、及涉案钱款到账后的资金流向、钱款最终流向。原审法院依申请调取的涉案明细显示，涉案10万元资金于2018年6、7月份到账后的第二、三天内全部被取出，最终流向张圣祖原所在公司天门市新瑞祥木业有限公司(以下简称“新瑞祥公司”)。由于涉案的10万元最终流向新瑞祥公司，其中8万元是在新瑞祥公司的POS机上消费，剩余2万元同日通过ATM机取走。张圣祖对上述情况并不知情。首先，因原审法院调取的转账明细显示新瑞祥公司与涉案10万元有重大利害关系。张圣祖申请原审法院向新瑞祥公司调取张圣祖遗失银行卡在新瑞祥公司POS机的原始交易单据凭证，用于证实张圣祖未签署任何交易单据，该笔“消费”并非张圣祖本人消费，但原审法院未调查，未给张圣祖口头或书面答复，原审判决程序违法。其次，涉案10万元最终流向新瑞祥公司，新瑞祥公司是最终受益人，系本案利害关系人，原审法院应依职权追加新瑞祥公司为共同被告或第三人。张圣祖向原审法院提交了《追加被告申请书》、《增加诉讼请求申请书》、《新瑞祥公司信息》。原审法院在收到上述书面申请后，未依法追加新瑞祥公司，也从未给张圣祖任何口头或书面答复，原审判决遗漏必要的当事人，程序违法，导致原审判决事实认定不清，应当依法发回重审或改判。因本案案情重大复杂，依法不符合简易程序适用条件。张圣祖依照《关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞若干问题的意见》第一百七十条以及《最高人民法院关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第三条、第十三条的规定申请原审法院将本案由简易程序转化为普通程序审理，并向原审法院提交《简易程序转普通程序申请书》，原审法院在收到上述书面申请材料后，并未将本案转为普通程序审理，也未给张圣祖口头或书面回复，程序违法。三、原审判决适用法律错误，二审法院应当支持张圣祖的全部请求。原审判决认为发生保险事由后，保险公司已在保险合同约定的限额内，将赔偿金足额支付给张圣祖。属于事实和法律适用错误。1.保险公司与新瑞祥公司恶意串通，新瑞祥公司擅自冒用张圣祖名义私下签署理赔申请材料向保险公司申请保险理赔。保险公司在明知申请理赔材料未得到张圣祖授权的情况下，仍与新瑞祥公司恶意串通，将涉案10万元钱款秘密汇入张圣祖早已遗失涉案银行卡。保险公司故意不通知张圣祖领款，导致张圣祖未取得涉案10万元钱款。保险公司未尽到保险理赔的义务，原审法院认为上述涉案10万元属于赔偿金，属于事实认定错误。2.张圣祖从未书面向保险公司申请过理赔，张圣祖的涉案银行卡一直处于遗失状态并非张圣祖占有。保险公司将上述涉案10万元钱款秘密汇入张圣祖遗失的银行卡内，且涉案钱款到账后均在2、3天内最终流向新瑞祥公司账户，充分证实张圣祖的涉案银行卡此前一直在保险公司和新瑞祥公司的实际控制之下，保险公司和新瑞祥公司涉嫌恶意串通将涉案10万元钱款恶意占为己有。保险公司的汇款行为不是理赔行为，保险公司没有理赔的真实意思表示。涉案《一卡通/禄卡通交易明细》充分表明：张圣祖遗失的涉案银行卡，此前都是在保险公司与新瑞祥公司的控制之下。事实上，保险公司系将涉案10万元交给了新瑞祥公司。由于涉案钱款不是张圣祖消费，但张圣祖因客观原因无法收集到涉案10万元最终流入新瑞祥公司POS消费的原始单据，故张圣祖特向原审法院提交《调查取证申请书》申请原审法院向新瑞祥公司调取涉案遗失银行卡分别于2018年6月7日、2018年7月17日在新瑞祥公司POS机分别“消费”2万元、6万元的原始交易单据凭证。用于证实张圣祖从未签署任何交易单据，涉案两笔“消费”并非张圣祖本人消费。原审法院未依法调取该证据，属于程序违法，法律适用错误。综上，保险公司在理赔程序上、实体上都存在故意或重大过错，应认定保险公司未向张圣祖依约履行保险理赔义务。如法院认定上述10万元系赔偿金，法院应当依职权或根据张圣祖的申请追加利害关系人新瑞祥公司为被告，判令新瑞祥公司立即退还上述10万元。保险公司辩称，保险合同系双方意思表示，真实有效，保险公司已经履行了义务，张圣祖的请求无依据，原审判决事实认定清楚，适用法律正确。1.投保人新瑞祥公司于2017年12月5日在保险公司处投保（2008）团体意外伤害保险，保险期限为2017年12月5日0时到2018年12月4月24时。张圣祖作为投保人的员工，系被保险人之一。合同约定意外身故以及意外伤残保险金每人20万，意外医疗保险金每人2万。2.2017年12月28日15时左右，张圣祖在工作时不慎受伤，后住院治疗，花去医药费13万余元，其伤残经鉴定构成7级。投保人以及张圣祖向保险公司报案，保险公司查勘受理案件，依据保险合同的约定决定赔付保险金10万元，其组成为意外伤残保险金8万元（依据保险条款2.3约定计算7级伤残系数0.4乘以20万等于8万元）以及意外医疗保险金2万元；3.保险公司在收到投保人及张圣祖提交的身份证、银行卡原件并确认该银行卡为张圣祖本人无误后，向该银行卡内支付保险金10万元，并向张圣祖告知了理赔结果，张圣祖并无异议，保险公司已经履行了义务；3.保险公司认为，保险合同真实有效，保险事故以及报案真实，保险公司在受理后依据保险法、保险合同以及投保人、张圣祖提交的资料后向张圣祖银行卡内支付保险金并无任何不妥，保险公司没有过错；5.保险公司不知为何张圣祖没有收到保险金以及投保人如何获得保险金，张圣祖作为完全民事行为能力人，未妥善管理自己银行卡以及密码，导致卡内钱财丢失，如其认为构成犯罪，可以向公安机关报案，追查将其保险金追回，张圣祖的行为与保险公司无任何关系。张圣祖向一审法院起诉请求：判令保险公司按照保险合同约定赔偿张圣祖伤残赔偿金、医疗费等费用10万元（具体金额以保险合同约定为准）。一审法院查明：2017年3月9日，新瑞祥公司雇佣张圣祖从事木材加工。2017年12月5日，新瑞祥公司为该公司员工（含张圣祖）购买一份意外伤害保险，投保单号为200201700011541。险种名称为（2008）团体意外伤害保险；被保险人人数为32人；保险金额总和为640万元；保险费为14080元；保险金额费用限额为10万元/人；保险期间为2017年12月5日零时起至2018年12月4日24时止。2017年12月28日15时许，张圣祖在加工木材时遭受意外伤害，被送往天门市第一人民医院急救中心对伤口进行包扎处理，当即送往武汉瑞祥中医骨科医院，住院治疗42天，花去医疗费130193.40元。2018年7月10日，天门市第一人民医院法医司法鉴定所作出天一医司鉴【2018】临鉴字第146号鉴定意见书，被鉴定人张圣祖右上肢损伤致右手毁损伤，其损伤的后遗症评定为人身保险伤残的七级伤残。事后，保险公司分别于2018年6月4日、7月16日，通过中国邮政储蓄银行天门市新堰营业所将10万元（其中医疗费2万元、伤残赔偿金8万元）赔偿金汇至张圣祖的个人银行账户。2019年8月5日，张圣祖以保险公司不履行赔偿义务为由向一审法院提起诉讼。一审法院认为，张圣祖与保险公司的保险合同关系成立。合同的内容亦不违反法律和行政法规的强制性规定，属有效合同，一审法院依法应予保护。张圣祖在保险合同期限内发生合同约定的保险事由，保险公司应当按照保险合同约定予以赔偿。本案中，张圣祖发生保险事由后，保险公司在保险合同约定的限额内，已足额支付给张圣祖。故张圣祖的诉请缺乏事实和法律依据，一审法院依法不予支持。保险公司的辩解理由与一审法院庭审查明的事实基本一致，一审法院依法予以采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回张圣祖的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由张圣祖负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。对张圣祖提交的《理赔申请材料签收单》、《授权与声明》、《人身保险理赔申请书》，不能达到证明目的，本院依法不予采信；对张圣祖提交的证据《邮件交寄单1》、《邮政快递1》、《发票1》、《物流详情1》、《调取证据申请书1》、《调取证据申请书2》、《笔迹鉴定申请书》、《邮件交寄单2》、《邮政快递2》、《发票2》、《物流详情2》、《代理意见》、《邮件交寄单3》、《邮政快递3》、《发票3》、《物流详情3》、《承诺书》、《追加被告申请书》、《增加诉讼请求申请书》、《调取证据申请书3》、《简易程序转普通程序申请书》、《天门市新瑞祥木业有限责任公司基本信息》，虽能够证明张圣祖提出过相关申请，但不能证明这些调查申请的事实均与待证事实有关，对证明待证事实有意义有必要进行收集，本院依法不予采信。二审查明，本院一审查明的事实属实，本院依法予以确认。二审另查明，保险公司在二审中陈述，理赔的申请过程为投保人新瑞祥公司的老板带着张圣祖的身份证、银行卡原件，病历及鉴定、保单等材料到保险公司申请理赔，投保人代张圣祖签字。本院认为，案外人新瑞祥公司与保险公司签订的意外伤害团体医疗保险合同系双方真实的意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。根据双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：保险公司是否已经按照保险合同约定履行了理赔义务。针对以上争议焦点，具体分析评判如下：本案双方当事人对张圣祖发生涉案保险事故均无异议，仅是对保险公司是否向张圣祖履行了赔偿义务有异议。根据已经查明的事实，保险公司在二审中陈述，理赔的申请过程为投保人新瑞祥公司的老板带着张圣祖的身份证、银行卡原件，病历及鉴定、保单等材料到保险公司申请理赔，投保人代张圣祖签字。结合保险公司一审提供的申请理赔相关证据相互佐证，能够证明保险公司系在核实过涉案理赔银行卡系张圣祖本人银行卡后履行的理赔义务。根据《中华人民共和国民法总则》第一百七十二条规定，行为人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后，仍然实施代理行为，相对人有理由相信行为人有代理权的，代理行为有效。本案中，虽然保险公司在审核理赔申请时，没有核实投保人新瑞祥公司的负责人是否持有授权委托书，但新瑞祥公司作为涉案保险合同的投保人，该公司的负责人持有张圣祖的身份证和银行卡原件以及相关病历材料，投保人新瑞祥公司的负责人申请理赔行为已构成表见代理，保险公司系依据保险合同的约定，向被保险人张圣祖的银行卡足额支付了保险金，故应视为保险公司按照保险合同的约定履行了理赔义务，没有证据能够认定系保险公司与投保人恶意串通。张圣祖称其丢失了涉案银行卡和银行卡被盗刷已是另一法律关系，保险公司在依据保险合同约定履行完理赔义务后，张圣祖无权再次要求保险公司重复理赔。关于张圣祖上诉称其向一审法院申请对理赔材料的笔迹进行鉴定、调取相关理赔证据和消费凭证，一审未予书面或口头回复致使本案事实未查清的问题，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十五条规定，当事人申请调查收集的证据，与待证事实无关联、对证明待证事实无意义或者其他无调查收集必要的，人民法院不予准许。第一百二十一条第一款，当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出。申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许。本案保险公司已经举证证明其向被保险人张圣祖进行了理赔，张圣祖申请的鉴定和要求取证的内容对待证事实无意义，故原审法院未予准许不影响本案事实认定。关于张圣祖申请追加新瑞祥公司为本案被告，原审法院未予口头或书面回复属于遗漏必要的当事人，应当发回重审的问题，因本案中，新瑞祥公司并非必须共同进行诉讼的当事人，不应追加为本案当事人，虽原审法院未以书面驳回张圣祖的申请存在程序瑕疵，但该程序瑕疵不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（四）项中的严重违反法定程序的情形，故对张圣祖上诉称一审遗漏必要当事人系程序违法应当发回重审的上诉主张不予采纳。如张圣祖认为新瑞祥公司无事实和依据获得了涉案赔偿金，张圣祖可以径行向新瑞祥公司主张权利。综上，张圣祖的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，结果处理得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由张圣祖负担。本判决为终审判决。审判长 王 勇审判员 丁 盼审判员 刘汝梁二〇二〇年六月三十日法官助理邵晨书记员胡灵