河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初2708号原告：陈冲,男,汉族,1987年12月30日出生,住河南省汝州市。委托诉讼代理人：董建伟，河南神鹰律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司平顶山中心支公司,住所地:平顶山市，统一社会信用代码。法定代表人：**伟，任公司总经理。委托诉讼代理人：薛少昌，男,汉族,1983年5月21日出生,住河南省舞钢市。系该公司员工。被告:富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地:郑州市，统一社会信用代码9。法定代表人：杨相东，任公司经理。原告陈冲诉被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司平顶山中心支公司、富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，原告于2020年5月18日向本院起诉，本院受理后适用简易程序依法进行审理。原告陈冲的委托诉讼代理人董建伟、被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司平顶山中心支公司的委托诉讼代理人薛少昌到庭参加诉讼，富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司经法院合法传唤未到庭参加诉讼,本案现已审理完结。原告陈冲向本院提出诉讼请求:1.请求判令被告履行保险合同约定义务,被告支付原告住院费等费用5900元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2019年4月16日原告在被告富德生命人寿保险股份有××保险(2019版)、××保险、福德生命附加住院费用补偿医疗保险、福德生命附加住院每日补贴医疗保险，当期保费为6600元,保险合同号码:P000000071785453,原告按照约定将保费6600元支付给了被告。案涉保险合同成立且生效。2019年7月23日17时原告患病被送至驻马店市中心医院故治，被诊断为:chiari畸形合并小脑扁桃体下疝畸形，脊髓空洞。在医院住院治疗9天待病情稍加稳定后，原告出院在家休养。依据保险合同约定被告应当支付理赔款,但被告以种种理由拒不支付该费用。现原告与被告就理赔问题经多次协商未果,为维护自身合法村益，依据相关法律规定具状起诉,请贵院判如所诉。被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司平顶山中心支公司辩称，一、该案件所涉及投保资料，即人身保险投保单，人身投保提示书及保单回执均为投、被保险人亲笔签字，经公司审核后承保，系双方真实意愿的表达，对合同双方均有约束力。我司根据保险条款及合同约定做出拒赔决定，应认定我司这一举措合法有效。二、原告2019年7月28日到舞钢支公司报案申请理赔。××例资料显示，原告于2019年7月23日被驻马店市中心医院被诊断为脊髓空洞，小脑扁桃体下疝畸形，被保险人属于先天性畸形免责事项。我司根据《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》第八条责任免除第八项约定和《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》第七条责任免除第八项条款的约定，其中，先天性畸形、变形或染色体异常释义是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。而原告病历上确诊的小脑扁桃体下疝畸形是一种常见的先天性发育异常导致的畸形，因此我公司做出不承担住院医疗费用补偿保险金和每日住院补贴保险金赔偿责任决定有据可依，故恳请法院驳回原告全部诉讼请求。三、原告称我司未尽到保险条款中免责条款提示义务，保险合同免责条款对原告不产生效力。原告的保险合同证明原告认可保险合同是本案的有效凭证，我司证据《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》及保险合同中均显示了本案争议焦点免责条款，保险合同中的免责条款均使用加黑加粗字体，足以提醒任何一个自然人的注意；我司在对被告的回访录音内容中显示，原告知晓保险合同中的保险责任免除条款；根据保险法第十一条第一款规定，保险人在投保单或者其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。即保险人对违法法律、法规中禁止性规定的免责条款仅需尽到提示义务，而保险合同等书证已证明答辩人已尽到法律规定的提示义务。请法庭查明事实，依法驳回原告对我司的诉讼请求。原告陈冲的委托诉讼代理人董建伟出示的证据有：1、保险合同一份；2、原告的入院证、出院证、病例、结算、诊断证明书各一份。两份证据证明原告在被告公司投保有××保险(2019版)、××保险、福德生命附加住院费用补偿医疗保险、福德生命附加住院每日补贴医疗保险，暗示保险合同成立且有效。2019年7月23日，原告被诊断为脊髓空洞症，符合理赔条件，被告应当支付原告理赔款5900元（医疗费5000元，9天的住院补贴900元）。被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司平顶山中心支公司出示的证据有：原告的出院证、病例、诊断证明书各一份，证明原告为先天性小脑扁桃体下疝畸形，其在医学上称为先天性扁桃体下疝畸形。被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司未到庭参加庭审，亦未提交相关证据。经审理查明，原告陈冲2019年4月16日原告在被告富德生命人寿保险股份有××保险(2019版)、××保险、福德生命附加住院费用补偿医疗保险、福德生命附加住院每日补贴医疗保险等，其中富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）基本保险金额5000元，富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）基本保险金额100元。当期保费为6600元,保险合同号码：P000000071785453,原告按照约定将保费6600元支付给了被告。案涉保险合同成立且生效。2019年7月23日17时原告患病被送至驻马店市中心医院诊治，被诊断为:chiari畸形合并小脑扁桃体下疝畸形，脊髓空洞，住院9天花去医疗费29538.64元，原告依据保险合同约定向被告主张理赔款【富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）基本保险金额5000元，富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）基本保险金额100元x9=900元】5900元。但被告以原告病历上确诊的小脑扁桃体下疝畸形是一种常见的先天性发育异常导致的畸形，不在该保险单理赔范围内，拒不支付该费用。原告与被告就理赔问题经多次协商未果，原告诉诸来院。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，其争议的焦点为原告所患××，是否属于涉诉人身保险合同的赔偿范围。被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司平顶山中心支公司是否应当承担赔偿责任。对此，××例均显示陈冲诊断为chiari畸形合并小脑扁桃体下疝畸形脊髓空洞，没有说明发病的机理是先天性还是后发性。原告为普通农民，投保、发病之前未进行体检，亦未有此病情迹象。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。被告所称的先天性畸形、变形或染色体异常（释义十四），虽不属于医学专业解释，但应有利于投保人，人民法院应予认可。同时，原被告签订的保险合同为被告提供的格式条款合同。在理解发生争议时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故此，本院认定对该条款应采用符合被保险人陈冲利益的解释，认为本案原告所患××属于保险合同条款规定的保险范围。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条，判决如下：限被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司平顶山中心支公司五日内支付赔偿金5900元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  张建明二〇二〇年六月十八日书记员  雷 蕾