四川省眉山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川14民终346号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司仁寿县支公司，住所地：四川省眉山市仁寿县文林镇陵南新区。 负责人：祝燕波，经理。 委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨柳，四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吕占容，女，1961年3月16日出生，汉族，住四川省资中县。 被上诉人（原审原告）：吕站文，男，1962年5月10日出生，汉族，住四川省仁寿县。 被上诉人（原审原告）：吕站金，男，1966年9月6日出生，汉族，住四川省仁寿县。 被上诉人（原审原告）：吕德华，女，1965年8月3日出生，汉族，住四川省仁寿县。 被上诉人（原审原告）：吕碧辉，女，1971年3月5日出生，汉族，住四川省仁寿县。 上列五被上诉人的委托诉讼代理人：刘丹，四川上盛律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司仁寿县支公司（以下简称人保仁寿支公司）因与被上诉人吕占容、吕站文、吕站金、吕德华、吕碧辉（以下简称吕占容等五人）人身保险合同纠纷一案，不服四川省仁寿县人民法院(2019)川1421民初4964号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭，于2020年4月29日对本案进行了询问。上诉人人保仁寿支公司的委托诉讼代理人胡序言、杨柳，被上诉人吕占容等五人的委托诉讼代理人刘丹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 人保仁寿支公司上诉请求：一、撤销四川省仁寿县人民法院(2019)川1421民初4964号民事判决，改判驳回被上诉人吕占容等五人的诉讼请求。事实与理由：上诉人依据保险合同的约定承担保险责任，本案的争议焦点应当是吕淑君身故的原因是否是合同约定的“伤害”。被上诉人请求支付保险金，应当举证证明被保险人吕淑君系遭受意外伤害而导致身故。原审法院在没有任何证据显示吕淑君系因何种意外伤害导致身故的情况下，判决上诉人承担保险责任，显失公平。综上，原审法院认定事实错误，适用法律错误，请求予以纠正。 吕占容等五人辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 吕占容等五人向一审法院起诉请求：一、判令人保仁寿支公司赔付吕占容等五人因被保险人吕淑君意外死亡的保险金20000元；二、本案的诉讼费由人保仁寿支公司承担。 一审法院认定事实，吕占容等五人系吕淑君（已故）之子女。人保仁寿支公司成立于1998年1月20日，经营范围:人寿保险、健康保险；意外伤害保险等各类人身保险业务；国家法律、法规允许的或国务院批准的资金运用业务；各类人身保险服务、咨询和代理业务；国家保险监督管理部门批准的其他业务。2019年7月16日，仁寿县卫生健康局向中国人寿保险股份有限公司投保团体保险，团体保险投保单载明“投保人：仁寿县卫生健康局，被保险总人数49328人；受益人资料：身故保险金的受益人由被保险人或投保人指定，投保人在指定或变更身故保险金受益人时需经被保险人书面同意，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，我公司将依据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定履行给付保险金的义务；要约内容为：国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版），总保险金额986560000元，总保费986560元，被保险人数49328人；国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，总保险金额29596800，总保险费295968元，被保险人数49328人；国寿附加绿州意外住院定额给付团体医疗保险，总保险金额177580800元，总保险费690592元，被保险人数49328人，保费合计1973120元，指定生效日为2019年5月1日，争议处理方式为诉讼，保险金额分配规则为均一保额等内容。”吕淑君系该49328人中的一员，仁寿县卫生健康局履行了给付保费的义务。人保仁寿支公司将“眉山市老年人意外保险服务明白卡”发放给吕淑君，该明白卡载明“我们已收到您投保的老年人意外保险保费50元（大写五十元正），被保险人为识经中胜社区8组吕淑君511121194109124960，保险责任期间从2019年5月1日零时至2020年4月30日二十四时止。为使您能够更好的享受我公司的保险服务，现就有关服务信息提示如下：保险条款查询方法，您享受的保险保障权益以《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险》、国寿附加绿州意外住院定额给付团体医疗保险条款以及特别约定为准，具体内容可拨打中国人寿全国统一服务热线95××9或中国人寿当地机构电话查询，服务联系人钟琴，电话186××××5657”。 2019年9月4日，吕淑君到仁寿县中医医院治疗，门（急）诊诊断（中医）为骨折病，西医诊断为左股骨近端粉碎性骨折。2019年9月11日出院诊断为左股骨近端粉碎性骨折，脑梗塞、左侧肢体偏瘫、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、骨质疏松。2019年9月22日，吕淑君死亡，同年9月25日吕淑君被安葬，同年9月26日，吕淑君亲属向人保仁寿支公司报案称吕淑君已故并安葬。后吕占容等五人向人保仁寿支公司申请理赔，人保仁寿支公司以不能确定吕淑君的死亡原因系意外伤害导致拒绝理赔。 另查明：国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）第五条规定：保险责任，在本合同保险期内，本公司依下列约定承担保险责任，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。第六条责任免除，因下列情形之一，导致被保险人身故或身残的，本公司不承担给付保险金的责任，保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；被保险人猝死，但另有约定的除外；被保险人斗殴、酗酒、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；被保险人酒后驾驶机动车；被保险人的精神或行为障碍；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染。第十三条保险金的申请与给付，在本合同保险期内，被保险人身故的，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料申请给付保险金：保险单或投保人证明；申请人的法定身份证明，公安部门、二级以上医院出具的被保险人死亡证明，被保险人的户籍注销证明；保险金作为遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件；本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关其他证明和资料。 一审法院认为，仁寿县卫生健康局购买的团体保险依法成立并生效。保险期间内，仁寿县卫生健康局作为投保人、吕淑君作为被保险人死亡，未指定受益人的情况下，吕占容等五人作为第一顺序法定继承人，有权提起本案诉讼。 本案的争议焦点是：吕淑君死亡后，吕占容等五人申请理赔是否符合法律规定的问题。《中华人民共和国保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”一审法院认为，人保仁寿支公司应当给付吕淑君死亡后的保险理赔金。其理由如下：第一，本案中，人保仁寿支公司在庭审中认可仅向吕淑君发放了书面的“眉山市老年人意外保险服务明白卡”，该“明白卡”用红色字体对理赔服务提示作出了有别于其他条款的提示，但理赔服务提示仅是要求如被保险人发生保险事故，投保人、被保险人或受益人应在24小时内通过全国统一服务电话95××9、微信、服务专员、公司柜面等方式进行报案，没有将未及时报案可能导致的不予理赔、减少理赔金等不利后果明确告知被保险人、受益人。第二，该明白卡对理赔申请所需资料进行了说明，身故保险金需提供的资料包括：申请人与出险人的关系证明（未指定受益人的），出险人户籍注销证明或出险人死亡证明或出险人火化证明（土葬证明）三样中的两样，意外伤害证明（意外身故），必要的其他资料，但对什么是意外伤害证明（意外身故），怎样才能达到意外伤害证明（意外身故）没有作出常人能够理解的详尽的解释说明。虽然吕淑君死亡后，吕占容等五人在未向人保仁寿支公司报案的情况下对吕淑君进行了安葬，庭审中也不同意通过尸检查明死亡原因，但这不能免除人保仁寿支公司的提示、说明义务。第三，尸检是实践中确定死因唯一行之有效的方法，即使死者吕淑君的亲属及时向人保仁寿支公司报案，也只能采取尸检的办法查明确定的死亡原因，这势必将损害死者及吕占容等五人的人格尊严，有悖公序良俗，也与风俗和传统文化不符，另外本案诉讼金额仅为20000元，如采取尸检查明死因必将极大增加的诉讼成本。第四，保险法第二十二条规定表明投保人、被保险人或者受益人证明保险事故的举证责任限定于其所能提供的证明和资料，即依照其自身条件提供其客观上所能提供的证明和材料，即完成了证明责任。本案中吕占容等五人能够提供住院病历、出院证明等证明死者吕淑君摔伤住院治疗的事实，加上死亡证明等资料来佐证符合理赔的条件，已经完成了保险法第二十二条规定能够提供的证明材料。第五，国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）第十三条对保险金的申请与给付作出了说明，但第十三条第七项“本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。”该条款表明受益人在申请保险理赔时，并非需要主动提供与保险事故的性质、原因有关的证明和资料，而是在人保仁寿支公司要求的情况下才提供，也就是人保仁寿支公司未明确要求受益人在保险理赔申请时提交保险事故的性质、原因的有关证明材料。同时吕占容等五人系非保险专业人员，在能够提交保险合同约定的理赔材料的前提下，将被保险人吕淑君安葬，符合中国传统习俗。第六，从国寿农村小额团体意外伤害保险的性质来看，系政府为符合条件的人员所购买的具有惠农、利民性质的保险,体现的政府是对特殊群体的关心、关爱，在吕占容等五人已经提供基础证据证实死者吕淑君摔伤出院后死亡的情况下，过度要求吕占容等五人举证证明死亡原因，与政府购买该保险的初衷不符。第七，国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）第六条规定了人保仁寿支公司的责任免除条款，本案中死者吕淑君的死亡不符合人保仁寿支公司责任免除的情形。 根据投保单的约定，总保险金额为986560000元，被保险人数为49328元，保险金额的分配规则为均一保额，吕淑君的保险金额为986560000/49328=20000元。综上，吕占容等五人的诉讼请求成立，予以支持。 综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十二条，第四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：人保仁寿支公司于判决生效之日起十五日内赔付吕占容等五人保险赔付款20000元。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元，由人保仁寿支公司负担。 本案二审中双方当事人均未向本院提交新证据。 二审查明，2019年9月4日，吕淑君在仁寿县中医医院治疗时自述：自己在自家轮椅上起身时突感头昏后跌倒。 本案二审审理查明的其余案件事实与一审查明的案件事实一致，本院对此予以确认。 本院认为，根据吕占容等五人在本案中主张的民事法律关系的性质，本案为人身保险合同纠纷。本案二审争议焦点为:被上诉人在本案中主张上诉人应当给付吕淑君死亡后的保险金20000元是否成立。 依据本案查明的事实，被保险人吕淑君在家中跌倒受伤，属于意外伤害。被上诉人认为吕淑君死亡是因为摔伤，摔伤明显属于意外伤害，该伤害与死亡有直接因果关系。对此，被上诉人提供了基本的证据证明保险事故的性质、原因、损失程度及其死亡属于理赔范围，要求上诉人按照保险合同约定向被上诉人给付保险金。 《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担举证不能的法律后果。”本案中，上诉人认为原审法院在没有任何证据显示吕淑君系因何种意外伤害导致身故的情况下，判决上诉人承担保险责任，显失公平。对此，因被上诉人主张吕淑君因摔伤这一意外伤害导致身故，并举证予以证明，但上诉人不予认可，故应由上诉人承担相应的举证责任。上诉人在本案一审、二审中未举示充分的证据证明其主张，根据现有证据尚不足以否定吕淑君因摔伤这一意外伤害导致身故的事实。据此，一审法院在上诉人未能提供吕淑君非因摔伤这一意外伤害导致身故的相应证据的情况下，综合相关因素判令上诉人给付被上诉人因吕淑君死亡后的保险金20000元并无不当。上诉人的上诉请求和理由，因缺乏充分的事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人人保仁寿支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司仁寿县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 敏 审判员 覃 棱 审判员 辛利平 二〇二〇年六月二十四日 书记员 阳 洋