内蒙古自治区卓资县人民法院民事判决书（2020）内0921民初198号原告：李云枝，现住:内蒙古乌兰察布市卓资县。委托代理人：韩敏，现住:内蒙古乌兰察布市卓资县,系原告儿子。被告：中国人民财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司,统一社会信用代码:×××负责人：王蒙宁。委托诉讼代理人：王海云，内蒙古策度律师事务所律师。原告李云枝诉被告中国人民财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司意外伤害保险合同纠纷一案。本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李云枝及其委托代理人韩敏、被告中国人民财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司的委托代理人王海云到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。原告诉称，2019年9月27日21时50分许赵辉陶驾驶×××猎豹牌小型普通客车沿卓资县大庆西街由西向东倒车过程中与沿大庆西街由东向西行驶的李云枝驾驶的赛克牌电动自行车相撞，造成李云枝受伤，两车受损的交通事故。经交警部门认定，赵辉陶承担事故全部责任，李云枝不承担责任。现起诉要求被告履行保险合同，给付医疗费10500元，诉讼费由被告承担。被告中国人民财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司辩称，对本案基本事实无异议，对认定书、身份证无异议，对医疗费票据及清单真实性无异议，但其中原告的住院医疗费5160.12元，所以在减去免赔额100元后按80%赔付，门诊费用按照限额500元赔付；卓资县浩翔酒店为原告在我公司投保意外伤害保险，根据保险单载明的保障内容其中意外医疗费限额每人10000元，每次事故门、急诊费用限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；本案中原告因为交通事故导致受伤，且原告无责，根据意外伤害医疗保险条款2.2医疗费适用补偿原则，原告不能因医疗费获利，所以原告通过第三方已经获得的赔偿应当予以核减，我公司在剩余医疗费按照合同约定承担给付保险责任，所以请法庭依法核实如原告已通过交通事故获得全额医疗费赔付，则我公司不应当再赔付原告的医疗费；如原告尚没有通过交通事故获得赔偿，那么原告在要求我公司赔付后，应将向交通事故责任方保险公司要求赔偿的权利转让给我公司，诉讼费不属于保险责任我公司不承担。经审理查明，2019年9月27日21时50分许赵辉陶驾驶×××猎豹牌小型普通客车沿卓资县大庆西街由西向东倒车过程中与沿大庆西街由东向西行驶的李云枝驾驶的赛克牌电动自行车相撞，造成李云枝受伤，两车受损的交通事故。2019年10月12日，乌兰察布市公安局交通管理支队卓资县大队作出第150921120190000139号道路交通事故认定书，经交警部门认定，认定赵辉陶承担事故全部责任，李云枝不承担责任。事故发生后，原告就近到卓资县人民医院检查，产生门诊医疗费4498.5元,于2019年9月28日至2019年10月25日在卓资县人民医院住院治疗27日,产生住院医疗费5160.12元；期间在呼和浩特第一医院检查，产生医疗费2545.1元；在内蒙古医科大学附属医院检查，产生医疗费1985.47元；在内蒙古医科大学第二附属医院检查，产生医疗费1995元,上述费用中住院医疗费5160.12元,门诊费用11024.07元。另查明，卓资县新区浩翔贵宾酒店为包括原告李云枝在内的21人在被告中国人民财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司投保了一份意外伤害保险，其中意外医疗费限额每人10000元，每次事故门、急诊费用限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间是2019年9月21日零时至2020年9月20日二十四时止，事故发生在保险期间内。2020年4月1日，原告向本院提起诉讼，要求被告履行保险合同，给付意外伤害保险金并承担本案的诉讼费。本院认为，原、被告双方对交通事故发生的事实和责任认定无异议，卓资县新区浩翔贵宾酒店为原告李云枝在中国人民财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司投保了意外伤害保险并支付了相应的保险费，保险合同成立并有效，合同成立双方应当全面履行。关于保险公司提出医疗费适用“补偿性原则”和赔偿后向侵权人追偿的问题，本院认为，从保险法的规定来看，财产保险适用损失填补原则，保险人享有代位追偿权，被保险人或者受益人不能获得双重赔偿，而人身保险适用给付原则，因此，要确定意外伤害保险适用损失填补原则还是给付原则，首先必须分清意外伤害保险属于财产保险还是人身保险。意外伤害保险是指被保险人遭受意外伤害时，保险人给付保险金的保险。保险法第九十五条第一款对保险公司的业务范围规定为：“（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；（二）财产保险业务，包括财产损失保险……等保险业务。”可见，保险法对保险分类采取的是二分法，即按照保险标的，将保险分为财产保险和人身保险，对意外伤害保险并未单独列为第三领域或中间范畴，而是明确规定在人身保险范畴之内。不可否认，意外伤害保险具有一些类似于财产保险的特点，例如意外伤害造成医疗费的支出是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，但是意外伤害保险根本上是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产性质的保险。“补偿性原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并致使被保险人遭受损失，保险人必须在保险金给付义务范围内履行保险合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补，保险人给付保险金旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益，保险法第六十条赋予保险人有权行使代位追偿权也是财产保险中“补偿性原则”的重要体现，目的是防止被保险人通过购买保险而获得不当利益。保险法第五十五条和第五十六条也分别对超额投保和重复投保进行规范和限制。但是对于人身保险，保险法第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”，该条文明确限制保险人行使代位追偿权，同时却赋予了被保险人或受益人另外向第三者请求赔偿的权利，也就是说无论被保险人或受益人是否已经或者将来可能从何处获得无论多少赔偿，保险人均应按照合同约定向被保险人或受益人给付保险金，而且保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此“补偿性原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险。再者，意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿，系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人在交通事故中作为受害人，因侵害人的过错获得赔偿属于不同的法律关系。因此，保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人或受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。致害人对原告的赔偿，是基于侵权行为而产生的侵权责任赔偿，被告不得因此而拒绝向原告履行保险理赔的合同义务。本案是基于原告与被告签订的意外伤害保险合同发生的纠纷，意外伤害属于该险种保险条款所规定的保险事故，被告对此无异议，故被告应承担相应的赔偿责任，向原告李云枝支付保险金。综上所述，被告保险公司关于医疗费适用“补偿性原则”和赔偿后向侵权人追偿的答辩意见，本院不予支持，根据本案事实，原告产生住院医疗费5160.12元,扣除100元免赔额,按照80%的比例，应由保险公司给付原告保险金4048元；原告产生门诊费用11024.07，按照合同约定扣除免赔额100元，给付比例80%计算仍超过保险合同约定的最高限额500元，故保险公司应给付原告门诊费500元。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第三十一条、第四十六条、第九十五条之规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司在团体意外伤害保险医疗费用限额内给付原告李云枝医疗费4048元[（5160.12元-100元）×80%]、门诊费500元。案件受理费50元，减半收取计25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司负担。以上判决内容在本判决发生法律效力后七日内一次性给付完毕。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区乌兰察布市中级人民法院。审判员 王海旺 二O二0年六月三日书记员 翟 宇