四川省攀枝花市东区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0402民初2163号 原告：李某1,男,2016年5月6日出生,汉族,住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 监护人：陈某（系李某1祖母），女，1960年4月30日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 原告：李某2，男，2010年10月29日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 监护人：陈某（系李某2祖母），女，1960年4月30日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 原告：滕自发，男，1963年12月25日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 原告：辜金芬，女，1964年9月4日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 原告：李应海，男，1942年12月4日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 原告：陈某，女，1960年4月30日出生，汉族，住云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 以上原告共同委托诉讼代理人：高东海，男，1971年11月19日出生，汉族，住湖南省祁东县。 被告：攀钢集团总医院，住所地四川省攀枝花市东区木棉路284号，统一社会信用代码：12510300MB1042974D。 法定代表人：王平，系该医院院长。 委托诉讼代理人：温煦，男，汉族，1974年5月10日出生，该医院医务科工作人员，住四川省攀枝花市东区。 委托诉讼代理人：王永胜，四川晓明维序律师事务所律师，律师执业证号：15104200110654526。 原告李某1、李某2、李玉权、滕自发、辜金芬（以下简称五原告）与被告攀钢集团总医院（以下简称攀钢医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月4日作出（2018）川0402民初2654号民事判决，五原告不服判决上诉至四川省攀枝花市中级人民法院，上诉期间原告李玉权身故，李应海、陈某作为李玉权的权利义务继承人参加诉讼，李某1、李某2的亲属共同确认陈某作为李某1、李某2的监护人。该院于2019年5月27日作出（2019）川04民终352号民事裁定，裁定撤销原判，发回重审。本院于2019年6月5日立案受理，依法组成合议庭进行审理，审理中，被告攀钢医院申请对其医疗行为是否存在过错；其诊疗行为与滕萍的损害后果是否存在因果关系；如有因果关系，对其参与度和责任比例进行鉴定，本院予以准许。2019年12月17日、2020年6月22日本院两次公开开庭审理了本案，原告李某1、李某2、滕自发、辜金芬、李应海、陈某（以下简称六原告）的共同委托诉讼代理人高东海，被告攀钢医院的委托诉讼代理人王永胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 六原告共同向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失712349元，其中丧葬费21470元、死亡赔偿金244540元、被扶养人生活费311518元、后续医疗费109821元（2017年9月19日第一次手术后的费用）、精神抚慰金20000元以及办理丧葬事宜人员的误工费、交通费和住宿费5000元。2.本案诉讼费由被告承担。审理中，六原告当庭将第1项诉讼请求变更为：判令被告赔偿原告各项损失共计819994元，其中丧葬费32562元、死亡赔偿金334160元、其他费用（误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费）共计5000元、被扶养人生活费（6人）254460元、医疗费80812元、不当索取13000元、精神损害抚慰金100000元。事实和理由：2017年9月4日，滕萍通过门诊入住被告医院神经外科，门诊诊断为“脊髓空洞症”，系一种慢性、进行××变，入院后遵医嘱等候手术安排。后被口头告知有两种诊疗方案，一种是转院至华西医院，需要二十几万费用，另一种是请华西医院的专家过来做手术，需要十几万费用。滕萍及其家属选择了第二种诊疗方案，并于2017年9月18日下午5时许，应主治医师要求，缴纳了现金13000元，被告知系请华西专家做手术的费用，未出具收据。次日手术完毕，手术记录上显示“手术级别：四级；术者：王军”，王军系被告医院的主治医师，并非华西专家。此次手术后，滕萍颅内感染，不得已于9月29日再行一级手术“腰大池外引流术”，无奈已回天乏术，又被告知有菌血症、肝功能不全等，即将不治，患者于2017年10月14日转华西医院，医生告知再治疗并无意义，又于2017年10月20日出院，在回家途中死亡。原告认为，被告并未严格执行手术分级管理制度和邀请院外专家会诊制度，术前告知不尽责，没有严格医疗技术临床应用的准入和医生执业的准入，存在严重的诊疗过错行为，以主治医生越级行四级手术，而所谓的华西专家虽在手术记录中为手术一助，却没有在术前对患者做必要的针对性检查，没有查体，没有见患者，没有进行术前疾病正确评估及手术详细告知，整个诊疗行为违反诊疗技术规范，可直接推定为医疗过错行为，而此过错行为直接而明显的导致患者生命权受到侵害。根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、第55条、第57条，被告对患者滕萍医疗损害责任成立；根据《中华人民共和国民法通则》第106条、第119条，被告对此承担损害赔偿责任；根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，原告提出如前请求事项。 被告辩称，本案患者滕萍在被告处诊断治疗并最终因病情恶化死亡属实；被告在对滕萍的诊断治疗中均是按照国家法律法规运行，滕萍的死亡系医疗风险所致，被告不应承担责任；滕萍死亡是在华西医院治疗期间家属放弃治疗后返回途中死亡的，因此请求驳回原告的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对下列证据的真实性无异议：原告的身份信息及户口簿、结婚证、宁蒗彝族自治县红桥乡庄房村民委员会出具的证明一份、户口注销证明、2017年9月19日的手术记录单及相关病历、滕萍在攀钢医院的全套封存住院病历资料、四川大学华西医院的病危通知单、放射科检查通知单、病历及报告单、主治医生照片一张、住院费发票、门诊发票、诊疗相关人员的资格证复印件、《不予受理鉴定工作告知书》、电话联系笔录，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 一、关于2017年9月19日对患者滕萍行“寰枕畸形后减压术”的主刀医生是王军医师还是华西医院的陈海峰医师的问题。基于该焦点问题，六原告向本院提交了手术记录、王军行医资质（照片）、手术分级制度的分级标准及手术权限（出处不明）、四川鼎诚司法鉴定中心的司法鉴定意见书，欲证明当天对滕萍行使手术的为医生王军，助手为医生陈海峰，王军是被告医院的主治医师，无资格从事四级手术，根据司法鉴定意见书，被告在诊疗过程中存在过错。被告则提交了术前邀请函、术前讨论记录、病程记录、麻醉记录、王军医生的医师执业证书、执业资格证书、培训证书、任职证书、手术医师授权申请表（2015年、2017年）、目录表、证人证言、陈海峰医师资格证、执业医师证及任职资格证、卫生部办公厅颁布的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，欲证明当天的主刀医生为华西医院的陈海峰医师，王军虽是主治医师，但根据手术医师授权申请表的载明其在2015年就已取得进行四级手术的资质。本院认为，原告提交的证据手术分级制度的分级标准及手术权限来源不明，真实性无法核实，本院不予采信，其余证据来源合法、内容真实，与本案具有关联，本院予以采信。被告提交的证人证言因其系被告员工，又参与行使该手术，与本案具有利害关系，故对该证据不予采信，其余证据来源合法、内容真实，本院予以采信。被告术前虽告知原告将邀请华西医院的专家陈海峰医师进行手术，原告也为此交纳了13000元专家费，但陈海峰到攀如何进行手术的相关信息，原告并不知晓，被告也没有提交相关证据予以证明，2017年9月19日的手术记录单中载明术者为王军，一助为陈海峰，手术指导者为陈海峰，该手术记录单中并无陈海峰的签名，术前的麻醉记录单上陈海峰的签名，庭审中也查明系他人代签。故本院认定对患者滕萍行该手术的主刀医生为王军。 二、关于王军是否有资质行该手术的问题。根据被告提交的王军医生的相关职业证书证明，王军医生于2009年担任被告神经外科的主治医师，系高年资主治医师。本院查明，国家对一、二、三、四级手术没有制定印发相关手术名称目录，目前各医疗机构是按照2012年卫生部制定的《医疗手术分级管理办法（试行）》的规定，根据自身的条件对相应的手术进行分级管理。其中三级手术为风险较大、过程较复杂、难度较大的手术，四级手术是风险高、过程复杂、难度大的手术。2015年2月王军医生向被告提起了相关手术医师授权申请，被告于同月以《神经外科王军医疗技术目录（2015）》的形式对王军医生批准了包括四级手术在内158项手术。针对手术分级资格授权的问题，2020年5月14日，本院向攀枝花市卫生健康委员会发函进行征询，该委于2020年5月28日回函认为：“1.从提供的手术记录和《神经外科医疗技术目录（2015）》来看，寰枕畸形后减压术不在《神经外科医疗技术目录（2015）》前29项四级手术范围内，更倾向于第40项‘小脑扁桃体部分除术’。2.目前，寰枕畸形后减压术在市中心医院及市中西医结合医院主要授权给高年资主治（取得主治医师职称满3年以上，从第4年开始计算）及以上职称医师开展。”由此可见，手术分级系各医院自行决定，医生是否可以从事该手术，也是由医院内部自行规定，根据攀枝花市卫健委的回函，与被告同为三甲医院的本市中心医院及市中西结合医院将该手术主要授权给高年资及以上主治医师开展，而王军医生本身也系高年资的主治医师，其所做的手术更倾向于“小脑扁桃体部分除术”，故王军具有进行该手术的资质。 三、关于被告在诊疗过程中是否具有过错及过错参与度的问题。根据原告提交的四川鼎诚司法鉴定中心的司法鉴定意见书载明：“（1）被审查人滕萍因自身疾病入院（颅底陷入症；小脑扁桃体下疝畸形chiariⅠ型；脊髓空洞症），签署手术同意书后行手术治疗，术后出现颅内感染、菌血症等，其术后感染至死亡系连续性进展过程；攀钢医院在对被审查人滕萍的诊疗行为中存在过错（对被审查人病情重视不足，病程记录中记载外请专家，但未见外请手术医生参加术前对被审查人病情进行的分析讨论及术后的查房记录，告知义务履行不充分，病历书写不规范），与被审查人的损害后果之间存在一定的因果关系，综合分析建议医方过错参与度为20-30%。（2）关于手术医生的资质及外聘医生陈海峰是否参与手术（是术者还是指导手术者），请法庭调查核实后判定。”故被告在诊疗过程中具有过错。 本院结合上述有效证据及双方当事人的陈述，确认以下事实： 李玉权（男，1985年3月15日出生）与滕萍系夫妻关系，李某1、李某2系滕萍之子，滕自发系滕萍之父，辜金芬系滕萍之母。滕萍的户籍登记地为云南省丽江市宁蒗彝族自治县。李玉权于2019年4月9日死亡，李应海系李玉权的父亲，陈某系李玉权的母亲。 2017年9月4日，滕萍因左侧颈肩部疼痛麻木1+年入攀钢医院神经外科住院治疗，入院诊断：1、颅底陷入症；2、小脑扁桃体下疝畸形（chiariⅠ型）；3、脊髓空洞症。入院当日，滕萍签订授权委托书，委托李玉权在此次住院期间为配合医院医疗时，作为其全权代理人，并可签署有关检查治疗方面的同意书。滕萍、李玉权同时签订了《住院病人离院责任书》，李玉权在《神经外科激素使用同意书》《医患双方不收和不送“红包”协议书》上签字。滕萍入院后完善相关检查，2017年9月7日，攀钢医院申请四川大学华西医院远程医学中心就滕萍的病情进行远程会诊，会诊咨询意见为：患者应考虑行手术治疗，包括骨性减压、后窝硬膜腔扩大成形、寰枢脱位复位固定、空洞分流等。2017年9月16日，攀钢医院神经外科向该院医务科和院领导提交重大手术报告单，主要内容为：滕萍行小脑扁桃体下疝切除术+枕下开颅寰枕后减压术的术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、抗生素选择、手术风险、术者、术前检查及准备、医患沟通情况、手术时间，其中术者明确为王军、外请教授，医患沟通情况为“已和患者家属进行病情沟通，患者家属愿意承担相关手术风险，并要求邀请华西教授来院手术”，2017年9月18日，该院医务科签字盖章同意手术，院领导签字注明“同意”。滕萍的主治医师于当日与患方家属李玉权进行术前沟通，告知拟于次日在全麻下行chiariⅠ型畸形枕下减压术+双侧扁桃体下疝切除术+脊髓空洞症引流术+寰枢椎融合内固定术+植骨术，同时告知手术风险，李玉权经沟通后表示明白病情配合治疗，并在《医患沟通记录》上签字。同日，李玉权在《手术知情同意书》《麻醉知情同意书》《输血治疗同意书》上签字。患方家属要求四川大学华西医院的专家行上述手术，并向滕萍的主治医生王军缴纳了13000元会诊费，攀钢医院于同日向四川大学华西医院医务科发出《会诊（手术）邀请函》，应患者要求特邀请四川大学华西医院神经外科脊柱专业陈海峰医师于2017年9月19日对病人进行会诊（手术），会诊费用根据邀请单位当地物价部门规定收取，李玉权在该邀请函中签字同意。2017年9月19日，院方ICU医师与患方家属李玉权就患者全麻复苏风险进行沟通，李玉权经沟通后在《医患沟通记录》《全麻复苏知情同意书》上签字。滕萍于当日行寰枕畸形后减压术，手术记录中术者：王军，一助：陈海峰，手术指导者：陈海峰。当日，攀钢医院就滕萍的病情向患者家属李玉权发出《病重（病危）通知》。2017年9月25日、2017年9月28日，李玉权在《腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书》上签字。2017年9月29日，滕萍行腰大池外引流术，手术记录中术者：王军，一助：陈瑜，麻醉医师：陈瑜。2017年10月11日，攀钢医院就滕萍的病情向患者家属李玉权发出《病重（病危）通知》，滕萍的主治医师与患方家属李玉权就病情变化进行沟通。2017年10月13日，攀钢医院就滕萍的病情向四川省人民医院神经内科、感染内科发出远程会诊，会诊结论为颅内感染、肺部感染，处理意见：1、依据患者血培养及脑脊液培养结果，建议选用碳青霉烯联合万古霉素抗感染治疗，注意追踪血培养结果，复查血象、PCT、CRP及乳酸水平，完善痰培养，如无禁忌停用地塞米松，观察体温情况，警惕二重感染风险，加强口腔护理可予以碳酸氢钠漱口等；2、观察患者临床症状变化，如有头痛、呕吐、言语行为异常对症治疗，如脑脊液压力较高根据患者临床症状加用或调整脱水治疗，注意维持内环境稳定。同日，攀钢医院神经外科请该院肿瘤血液科协助诊疗，处理意见为：1、治疗原发病，加强抗感染；2、随访血常规及凝血项，如血色素低80g/L，一般情况差，可考虑输血；3、请呼内科学会诊，调整抗生素；4、必要时可骨穿；5、余同贵科处理，我科随访。其后，攀钢医院神经外科请呼吸内科协助诊疗，并给出会诊意见。攀钢医院的主治医师王军、陈瑜与患方家属李玉权就滕萍的病情进展，考虑为血液系统合并颅内感染进行沟通，家属表示次日转入华西医院继续治疗，告知家属转诊相关风险：1、转诊过程中患者病情急剧变化，患者转诊途中死亡可能；2、转诊相关费用9000元需自行承担；3、患者体质特殊，无法预知的风险。家属表示已知晓后，李玉权在《医患沟通记录》上签字。2017年10月14日，滕萍拟转入四川大学华西医院继续治疗，从攀钢医院出院，出院诊断：1、颅底陷入症；2、小脑扁桃体下疝畸形（chiariⅠ型）；3、脊髓空洞症；4、寰枕畸形后减压术后；5、颅内感染（多重耐药大肠埃希菌）；6、菌血症（耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌）；7、肝功能不全；8、双肺炎症，双侧胸腔积液。攀钢医院于当日向四川大学华西医院开具《双向转诊（转出）单》。滕萍在攀钢医院住院期间支付医疗费80957.89元，新农合报销40957元，因转诊四川大学华西医院支付转诊救护车费用9000元。 2017年10月14日，滕萍入四川大学华西医院急诊抢救室治疗，入院诊断：1、心肺复苏术后PCAS；2、败血症；3、颅内感染；4、肺部感染；5、小脑扁桃体下疝畸形术后；6、颅底陷入症。四川大学华西医院于入院当日向患者家属李玉权发出《病危通知单》。入院后完善相关检查，进行相关抗感染治疗。2017年10月20日，患者滕萍情况镇静镇痛状态，呼之不应，有创呼吸机辅助通气，患者家属强烈要求出院放弃治疗，院方向患者家属详细沟通病情后，签字自动出院，后果自负。滕萍在四川大学华西医院治疗期间支付门诊医疗费30855元。滕萍于出院当日（2017年10月20日）死亡。 2019年6月24日，被告向本院申请医疗过错及参与度鉴定，本院予以准许。2019年11月27日，四川鼎诚司法鉴定中心出具鼎诚司鉴［2019］书证字第0072号《司法鉴定意见书》，鉴定费11000元由被告交纳。 综上，本院认为，患者滕萍因左侧颈肩部疼痛麻木1＋年到被告医院住院治疗，而后又转到四川大学华西医院治疗，终因病死亡的事实属实。滕萍死亡后，李某1、李某2、李玉权、滕自发、辜金芬作为滕萍的近亲属有权作为赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿相关损失，李玉权在诉讼期间死亡后，其近亲属李应海、陈某作为其法定继承人，有权作为赔偿权利人参加诉讼，故李某1、李某2、滕自发、辜金芬、李应海、陈某是本案的适格原告。关于原告的各项损失请求问题，本院确认如下： 1.丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告请求以2018年攀枝花市全部城镇单位就业人员平均工资65124元的标准来计算丧葬费为32562元，其计算标准及方式符合法律规定，本院予以支持； 2.死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。原告请求以2018年攀枝花市农村居民人均可支配收入16708元来计算死亡赔偿金为334160元（16708元×20年），其计算标准及方式符合法律规定，本院予以支持； 3.医疗费，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。患者在被告处住院期间支付医疗费80957.89元，原告自愿扣减新农合医保报销的40957元后剩余40000元，转诊四川大学华西医院支付转诊救护车费用9000元，在四川大学华西医院治疗期间支付门诊费30855元，共计79855元，原告提交了相应的票据，被告不持异议，本院予以支持； 4.原告请求赔偿的其他费用（误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费）共计5000元，本院认为患者滕萍因病产生了上述费用，同时在其死亡后其亲属也会因办理丧葬事宜支出各种交通费、住宿费和误工损失等合理费用，原告现请求共计5000元的赔偿标准合情合理，本院予以支持； 5.被扶养人生活费，该费是指受害人因人身伤害致残丧失劳动能力或者死亡的情况下，对于受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属一定数额的生活费用，以维持其正常生活。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。本案中，滕萍的父亲滕自发、母亲辜金芬在滕萍死亡时年满53周岁，未达到法定退休年龄，不符合丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，原告李应海、陈某系患者滕萍的公公、婆婆，不属于法定赔偿权利人。故其承担扶养义务的未成年人为其儿子李某1、李某2。原告请求按照2018年四川省农村居民人均生活消费支出12723元计算被扶养人生活费，本院予以支持。患者滕萍死亡时，李某1年满1周岁，李某2年满6周岁，两人均系农村居民，且应承担扶养义务为两人（滕萍、李玉权），以此计算李某1的被扶养人生活费为108145.5元（12723元×17年÷2人），李某2的被扶养人生活费为76338元（12723元×12年÷2人），共计184483.5元； 6.会诊费13000元，外聘专家进行诊治虽然应当支付相应的费用，但被告在收取费用后并未开具票据，其所提供的手术记录单中并无陈海峰医生的签名，且现已庭审查明手术术者系王军医生，故对该费用被告应予退还； 7.精神损害抚慰金，本案受害人造成死亡，后果严重，给其亲属造成较大精神伤害，但原告主张的费用较高，根据本案被告的侵权程度、方式等情况综合考虑，本院酌情认定为30000元。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，根据四川鼎诚司法鉴定中心的司法鉴定意见书，证明被告的诊疗行为在对造成滕萍死亡的后果中存在过错，其过错参与度为20%-30%。该鉴定结论真实、客观，本院予以采信。在综合考虑患者滕萍病情的紧急程度、个体差异及被告的医疗水平等因素后，本院认定被告承担30%的过错责任。现原告的各项损失为丧葬费32562元、死亡赔偿金334160元、被扶养人生活费184483.5元、医疗费79855元、其他费用（误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费）5000元，共计636060.5元，由被告赔偿190818.2元（636060.5元×30%），会诊费13000元予以退还，并赔偿精神损害抚慰金30000元，共计233818.2元，其余损失由原告自行承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、攀钢集团总医院于本判决生效后七日内一次性向李某1、李某2、滕自发、辜金芬、李应海、陈某赔偿丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、其他费用（误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费）、精神损害抚慰金共计220818.2元； 二、攀钢集团总医院于本判决生效后七日内一次性退还李某1、李某2、滕自发、辜金芬、李应海、陈某会诊费13000元； 三、驳回李某1、李某2、滕自发、辜金芬、李应海、陈某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11999元，鉴定费11000元，合计22999元，由攀钢集团总医院承担14600元，由李某1、李某2、滕自发、辜金芬、李应海、陈某共同承担8399元,于本判决生效后三日内向本院交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。 审 判 长  刘一若 审 判 员  付思雨 人民陪审员  邹元义 二〇二〇年六月三十日 法官 助理  蔡 琳 书 记 员  聂 琳