四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川09民终263号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司遂宁市分公司，住所地四川省遂宁市船山区芳洲北路32、34、36号，统一社会信用代码915109039061763369。 法定代表人：李建军，公司负责人。 委托诉讼代理人（特别授权）：代刚，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：全志军，男，1969年8月23日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 委托诉讼代理人（特别授权）：潘勇，四川泰仁律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司遂宁市分公司因与被上诉人全志军意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省遂宁市船山区人民法院（2019）川0903民初786号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司遂宁市分公司（以下简称财保公司遂宁分公司）的委托诉讼代理人代刚、被上诉人全志军的委托诉讼代理人潘勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 财保公司遂宁分公司上诉请求：1.撤销四川省遂宁市船山区人民法院（2019）川0903民初786号民事判决，改判上诉人向被上诉人赔偿残疾赔偿金为2000元；2.本案鉴定费、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审残疾赔偿金金额计算错误。案涉《四川分公司“祥福”意外伤害保险保险单》特别约定“本保险合同只承保中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业类别人员，如被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：4类职业为0.6；5类职业为0.4；6类职业为0.2）”。被上诉人损伤经司法鉴定评定为十级伤残，且出险时从事的是5类职业，保险金额中伤残赔偿金应计算为50000元*0.4*0.1=2000元。投保人持有的保险单明确载明，保险人同意按照《四川分公司“祥福”意外伤害保险条款》的约定承担保险责任，与本保险有关的任何附加条款、特别约定、批单以及投保单等是保险合同不可分割的组成部分。故即使投保人未收到保险条款，其应当及时通知被保险人，并办理补充手续，若未履行上述义务，应自行承担不利法律后果。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条规定，投保人已经缴纳了投保单所载明险别的保险费，双方之间形成有效保险合同关系，保险单中特别约定的内容加黑加粗亦可认定保险人对相关内容向投保人进行了明确说明和提示，特别约定对投保人具有约束力，上诉人有权依据保险合同的约定计算赔偿费用。2.本案鉴定费、诉讼费应由被上诉人承担。被上诉人要求上诉人赔偿残疾赔偿金，应当举证证明其伤残等级，故伤残鉴定费应当由被上诉人承担，且诉讼费属于间接损失，不属于保险合同约定的内容，上诉人不应承担。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判。 全志军辩称，1.案涉保险合同中的免责条款应当认定为格式条款，上诉人应当采取合理的方式提醒被上诉人注意免除或者限制责任的条款，而上诉人既未向被上诉人出示《附加意外伤害医疗保险条款2009版》及特别约定清单，也未尽到明确说明和提示义务，上述条款对被上诉人不具约束力。2.本案鉴定费、诉讼费应由上诉人承担。鉴定费、诉讼费的判决依据并非保险合同约定，而是上诉人作为诉讼当事人应承担的相应责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 全志军向一审法院起诉请求：1.判令被告财保公司遂宁分公司赔偿原告全志军因交通意外伤害事故受伤的保险赔偿金32675.15元；2.本案诉讼费由被告财保公司遂宁分公司承担。 一审法院认定事实：2016年9月27日，全志军在财保公司遂宁分公司处投保了意外伤害保险一份，保单名为《四川省分公司“祥福”意外伤害保险保险单》。保障项目为：1.意外医疗费用补偿，保险金额9000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元；2.意外住院津贴，保险金额5400元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每人每日津贴给付标准30元，总给付日数180日；3.在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾保险金额200000元；4.意外身故、残疾给付50000元，保险期间自2016年9月28日零时至2017年9月27日二十四时止。全志军按照保险合同的约定支付了保险费100元。财保公司遂宁分公司未就《附加意外伤害医疗保险条款2009版》和特别约定对全志军进行说明。 2017年3月1日，全志军在驾驶车牌号为川Ｊ×××××的隆鑫牌摩托车发生单车事故，手臂不慎摔断。同日入住遂宁市第三人民医院骨伤科，经诊断为：1.右肱骨大节结撕脱骨折；2.右肩关节脱位；3.高血压病2级高危组。经在遂宁市第三人民医院住院治疗后于2017年3月14日好转出院，实际住院天数13天。2018年9月25日，经四川中益司法鉴定中心鉴定，全志军的本次损伤的伤残程度为十级。 一审法院认为，案涉《“祥福”意外伤害保险保险单》系双方真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，各方当事人应当按照约定全面履行自己的义务并享有合同权利。本案的争议焦点为：全志军主张的赔偿范围和金额是否有法律依据。 关于全志军主张的赔偿范围，全志军主张按照《“祥福”意外伤害保险单》的约定进行赔偿，财保公司遂宁分公司辩称除保单约定外，还应当按照《附加意外伤害医疗保险条款2009版》以及特别约定清单进行赔偿。庭审查明，财保公司遂宁分公司出售保险给全志军时，并没有将相关条款及特别约定对全志军予以说明并交付，故财保公司遂宁分公司提出的上述相关条款及特别约定对全志军无约束力，财保公司遂宁分公司应当按照《“祥福”意外伤害保险单》的约定进行赔偿。对于赔偿范围与金额，经一审法院计算，1.医疗费，（5035.15元-100元）×80%=3948.12元；复查费全志军当庭放弃，不作处理。2.残疾赔偿金，50000元×40%=20000元；3.意外住院津贴费，（13天-3天）×30/天=300元；4.鉴定费1050元。合计25298.12元。 审理中，财保公司遂宁分公司辩称，根据保险公司流程，报销需要正规发票，全志军无正规医疗发票，不足以证明其实际产生了医疗费用，且全志军可能通过正规发票进行医保报销，涉嫌重复获利，因此不能纳入报销范围。一审法院认为，全志军提交的“四川省医疗卫生单位住院费用结算票据”具备关联性、合法性、客观性的特征，应当予以采信。财保公司遂宁分公司以其内部规定为由，要求全志军提供正规发票才能报销的抗辩理由，无合同约定及法律依据，对财保公司遂宁分公司的此项抗辩意见不予采信。关于财保公司遂宁分公司提出的全志军可能存在重复获利的抗辩意见，一审法院认为，即使全志军已经从医疗保险处报销了医疗费，但因本案的保险合同属于人身保险，作为保险标的的人的生命和身体是无价的，人身保险合同一般不适用损失补偿原则，故对于财保公司遂宁分公司的此项抗辩意见，亦不予采纳。 关于鉴定费和诉讼费的承担问题。财保公司遂宁分公司辩称诉讼费、鉴定费按照保险合同约定不属于保险范围。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。因伤残等级事关被保险人的获赔金额，系为查明保险事故损失程度的必要程序，因此鉴定费用依法应当由财保公司遂宁分公司承担。关于诉讼费的问题，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿负担的除外”之规定，诉讼费用依法应当由败诉方财保公司遂宁分公司负担。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、六十四条，《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决：“一、被告中国人民财产保险股份有限公司遂宁市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告全志军因交通意外伤害事故受伤的保险赔偿金24248.12元，鉴定费1050元，合计25298.12元；二、驳回原告全志军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币616元，由原告全志军承担216元，被告中国人民财产保险股份有限公司遂宁市分公司承担400元。” 二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案系上诉人财保公司遂宁分公司与被上诉人全志军之间因履行意外伤害保险合同所引发的纠纷，案由应为意外伤害保险合同纠纷。双方对于一审认定财保公司遂宁分公司应予给付的医疗费、意外住院津贴等医疗保险金金额均无异议，本院予以确认。依据诉辩双方意见，本案二审争议焦点为：一审认定财保公司遂宁分公司应予给付的残疾保险金金额是否正确；本案的鉴定费、诉讼费应如何承担。本院逐一评析如下： 关于财保公司遂宁分公司应予赔付的残疾保险金金额如何确定的问题。财保公司遂宁分公司上诉主张原审判决关于残疾保险金的计算错误，应按照保险金金额乘以《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级给付比例。首先，财保公司遂宁分公司与全志军之间是一种保险合同关系，而非侵权关系，应按合同法及保险法的相关规定履行合同权利与义务，不适用人身损害赔偿案件司法解释的相关规定；其次，意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责任构成时，保险人应当按保险合同约定的保险金额给付残疾保险金。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。伤残程度与保险金给付比例条款是比例赔付条款，属于免责条款范围，保险人应当向投保人尽到提示和说明义务。本案中，财保公司遂宁分公司交付给全志军的保险单及保险单所载明的特别约定中均没有关于残疾程度比例赔付的相关约定，亦未附有载明比例赔付等相关内容的保险条款。财保公司遂宁分公司在二审庭审后向本院提交一份《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》，但并未就其已将该保险条款交付投保人并就其已对该免责条款尽到提示和说明义务提供证据予以证实。财保公司遂宁分公司要求按照全志军的残疾程度比例计算残疾保险金，既无合同约定，亦无法律依据。被上诉人明确表示对于残疾保险金同意按照保险单特别约定中第5类职业类别所对应的保险金额系数计算，系对自身权利的处分，本院予以确认。 关于本案鉴定费、诉讼费应如何负担的问题。本案系作为被保险人的全志军起诉保险人财保公司遂宁分公司承担给付保险金责任的保险合同纠纷，因评定被保险人伤残等级所产生的鉴定费系确定保险标的损伤程度所支付的必要、合理费用，应由保险人财保公司遂宁分公司依法承担。财保公司遂宁分公司既是合同相对方亦是诉讼权利义务主体，应由人民法院根据案件的审理结果判定承担诉讼费用的主体及其各自应当负担的诉讼费用数额，财保公司遂宁分公司主张按照保险合同约定判定诉讼费承担主体，于法无据。 综上所述，财保公司遂宁分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费616元，由中国人民财产保险股份有限公司遂宁市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  姚梓佳 审判员  杨怡伶 审判员  刘尧志 二〇二〇年六月十六日 书记员  徐迎春