四川省南充市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川13行终8号 上诉人（原审原告）蒲吉祥，男，生于1963年4月15日，汉族，四川省南充市嘉陵区人，住南充市高坪区。 委托代理人陈刚，四川三合律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）南充市卫生健康委员会，住所地南充市顺庆区柳林路200号。 法定代表人王晓钧，主任。 委托代理人王辉，该委员会法规科科长。 委托代理人王波，四川首力律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）四川省卫生健康委员会，住所地成都市青羊区上汪家拐街39号。 法定代表人何延政，主任。 委托代理人谭雅文，该委员会政策法规处工作人员。 委托代理人李晓蓉，四川思创律师事务所律师。 上诉人蒲吉祥因与被上诉人南充市卫生健康委员会（以下简称市卫健委），四川省卫生健康委员会（以下简称省卫健委）卫生行政管理一案，不服南充市高坪区人民法院（2019）川1303行初207号行政判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 一审查明，蒲吉祥之女蒲娟于2016年1月29日因足月孕到高坪区妇幼保健院分娩，于同年2月1日9时行剖宫产，2016年2月5日凌晨被宣布死亡。蒲吉祥认为死者蒲娟的经治医生毛静当时未取得《医生执业证书》，毛静属于非法行医、高坪区妇幼保健院存在任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的违法行为，于2017年4月12日向高坪区卫计局、市卫健委递交了书面申请书，投诉毛静非法行医，并申请对毛静和高坪区妇幼保健院进行调查、处罚。2017年5月2日，高坪区卫计局作出《关于投诉高坪区妇幼保健院毛静非法行医事件的回复》。市卫健委也进行了回复，回复内容为：“2016年1月29日16时50分长期医嘱、临时医嘱单系毛静（包括地塞米松）下达而执业医师证的签发日期为2016年4月28日”。蒲吉祥对回复中是否系非卫生人员行医的界定不服，分别提起行政诉讼，西充县人民法院判决高坪区卫计局重新作出回复，市卫健委在南充市顺庆区人民法院的调解下，作出了南卫办函〔2017〕87号《回复》，认为毛静未独立开展诊疗活动。蒲吉祥对该回复不服，向省卫健委申请行政复议，省卫健委认为南卫办函〔2017〕87号回复中关于毛静未独立开展诊疗活动的证据不足，于2018年6月15日作出川卫复决［2018］2号《行政复议决定书》，以毛静未独立开展诊疗活动的证据不足决定撤销市卫健委的南卫办函〔2017〕87号回复并责令市卫健委重新调查蒲吉祥投诉事项。市卫健委根据省卫健委的要求，对蒲吉祥投诉的有关事项重新进行了调查核实，于2018年9月21日作出了《回复》，认定高坪区妇幼保健院不存在使用非卫生技术人员的事实、毛静不构成非法行医。蒲吉祥再次提起行政复议，2019年1月3日，省卫健委作出川卫复决［2018］6号《行政复议决定书》，以市卫健委认定毛静未单独行医证据不足，决定撤销市卫健委于2018年9月21日作出的《回复》，责令重新调查蒲吉祥投诉事项。市卫健委按省卫健委的要求，于2019年1月21日对蒲吉祥投诉事项立案调查，2019年4月10日，市卫健委作出《答复》，主要内容为：高坪区妇幼保健院涉嫌使用非卫生技术人员从事卫生技术工作的违法行为证据不足、没有明确证据证明毛静单独执业，处理情况为：（一）该院涉嫌使用非技术人员从事卫生技术工作的违法行为证据不足，不予行政处罚；（二）患者蒲娟病历中长期医嘱、临时医嘱指导老师未及时签字，我委已按《医疗质量管理办法》规定进行了处罚；（三）高坪区妇幼保健院对张庆梅、郑溶、毛静违规情况进行了处罚通报。蒲吉祥向省卫健委申请行政复议，省卫健委受理后于2019年5月23日向市卫健委发出了《行政复议答复通知书》，要求市卫健委在收到该通知书之日起十日内提出书面答复，并提交作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。2019年6月3日，市卫健委向省卫健委提交了《行政复议答复意见书》。2019年7月17日，省卫健委作出川卫复决［2019］29号《行政复议决定书》，对市卫健委的答复予以了维持。 另查明，蒲娟在高坪区妇幼保健院住院期间的主管医生是副主任医师郑溶，手术医生是张庆梅，参与蒲娟治疗的医生还有该院副院长周颢等。蒲娟住院期间，毛静作为高坪区妇幼保健院录用的医学专业毕业生尚未取得执业医师证，在带教老师郑溶、张庆梅的指导下从事诊疗工作。毛静参与了蒲娟的接诊和诊治。在蒲娟的住院病历首页、首次病程记录、长期医嘱、临时医嘱上均有毛静的签名，其中住院病历首页、首次病程记录在毛静的签名前有带教老师郑溶的签字，查房记录、手术记录、术后记录是郑溶及其他医师签名，病历中的部分长期医嘱、临时医嘱上没有郑溶及张庆梅的签名，但医嘱系郑溶及张庆梅下达，医嘱单处方者一栏留有指导老师签名空格，蒲娟的处方单均有代教老师的签名。 还查明，因机构调整，原市卫计委更名为市卫健委，原省卫健委更名为省卫计委。 一审认为，根据《医疗机构管理条例》第五条第二款“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作”、《卫生行政处罚程序》第六条第一款“县级以上卫生行政机关负责查处所辖区域内的违反卫生法律、法规、规章的案件”的规定，市卫健委作为南充市行政区域内的卫生行政部门，具有负责对本行政区域内医疗机构的医疗活动进行监督管理的职责。根据《中华人民共和国行政复议法》第十二条第一款“对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议”的规定，省卫健委作为市卫健委的上一级主管部门，对蒲吉祥不服市卫健委作出的行政答复提出行政复议申请具有管辖权。 本案争议焦点为市卫健委2019年4月10日作出的《答复》及省卫健委2019年7月17日作出的川卫复决（2019）29号《行政复议决定书》是否合法。 蒲吉祥认为市卫健委在对案件的调查过程中存在程序违法、认定事实的主要证据不足的问题。一、针对市卫健委在调查中的程序问题，蒲吉祥认为市卫健委对其三次回复内容一致，违背了《中华人民共和国行政复议法》第二十八条“行政复议机关责令被申请人重新作出具体行政行为的，被申请人不得以同一的事实和理由作出与原具体行政行为相同或者基本相同的具体行政行为”的规定，对此，该条规定中的“同一事实和理由”，是指行政机关重新作出的行政行为依据的主要证据、事实和理由与被撤销的行政行为所依据的主要证据、事实和理由基本相同。本案中，省卫健委是基于毛静未独立开展诊疗活动的证据不足两次撤销市卫健委的《回复》，市卫健委依据省卫健委的要求进行调查，调取了新的证据，补充询问了部分当班医生和护士的询问笔录，市卫健委依据新的证据，补充认定相关事实，完善决定理由，重新作出与原《回复》一致或基本一致的《答复》，不属于以“同一事实和理由”作出与原行政行为相同或基本相同行政行为的情形。二、蒲吉祥认为市卫健委第二次作出行政回复的期限接近4个月，违背了《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十九条“行政复议机关依照行政复议法第二十八条的规定责令被申请人重新作出具体行政行为的，……，重新作出具体行政行为的期限为60日”的规定。省卫健委于2018年6月15日作出川卫复决〔2018〕2号《行政复议决定书》，以毛静未独立开展诊疗活动的证据不足决定撤销市卫健委的南卫办函〔2017〕87号回复并责令市卫健委重新调查蒲吉祥投诉事项。市卫健委于2018年9月21日作出《回复》，该行为超过了法定期限，程序上存在瑕疵。但市卫健委针对蒲吉祥的投诉，作出了两次《回复》一次《答复》，省卫健委为此做出了三次行政复议，而本案中蒲吉祥的诉讼请求是撤销2019年4月10日市卫健委作出的《答复》和省卫健委2019年7月17日作出的川卫复决［2019］29号《行政复议决定书》，与市卫健委2018年9月21日作出《回复》没有关联性。且市卫健委超过法定期限对蒲吉祥作出《回复》，没有对蒲吉祥的权利产生实际影响，属于行政行为程序轻微违法，不需要撤销。 关于事实部分，毛静是否属于非法行医以及高坪区妇幼保健院是否存在任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作是本案争议的核心问题。一、毛静是否属于非法行医。从证据显示，毛静对蒲娟的诊疗行为，均是在代教老师的指导下进行。蒲娟的住院病历首页、首次病程记录在毛静的签名前均有带教老师郑溶的签字，病历中的部分长期医嘱、临时医嘱上虽然没有郑溶及张庆梅的签名，但医嘱系该二位医师下达，蒲娟的处方签也有代教老师的签名，没有证据显示毛静对蒲娟单独实施了诊疗行为。根据《医学教育临床实践管理暂行规定》第十三条的规定，毛静并没有非法行医的行为。二、高坪区妇幼保健院是否存在任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的问题。《医学教育临床实践管理暂行规定》第三条第三款规定，“试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期医学毕业生的临床实践活动在相关医疗机构进行，在指导医师指导下从事临床诊疗活动，在实践中提高临床服务能力”，第十七条规定，“医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任”。毛静未取得执业医师资格，但其对蒲娟的诊疗行为是在带教老师郑溶、张庆梅的指导下完成，高坪区妇幼保健院并不存在任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情形。 关于程序的问题，省卫健委2019年1月3日作出川卫复决［2018］6号《行政复议决定书》，责令市卫健委重新调查蒲吉祥投诉事项。市卫健委受理后，指派了两名执法人员前往调查取证，制作了现场笔录，调取了蒲娟的病历资料、处方签、高坪区妇幼保健院的值班签到册，向郑溶、张庆梅、周颢等相关人员进行了询问，并对蒲吉祥进行了询问。2019年3月13日对案件进行了合议，作出了被诉《答复》，市卫健委的上述行为，符合《卫生行政处罚程序》的规定。 省卫健委在立案受理蒲吉祥的行政复议申请后，向市卫健委发出相关的法律文书，市卫健委在法定期间向省卫健委提交了答复及相关证据、依据，省卫健委在审查后作出了川卫复决［2019］29号《行政复议决定书》。 综上，蒲吉祥主张毛静非法行医以及高坪区妇幼保健院任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作缺乏事实依据，市卫健委于2019年4月10日作出的《答复》及省卫健委2019年7月17日作出的川卫复决［2019］29号《行政复议决定书》，事实清楚、程序合法、适用法律正确，蒲吉祥的诉讼请求无事实依据和法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回蒲吉祥的诉讼请求。案件受理费50元，由蒲吉祥负担。 上诉人蒲吉祥的上诉请求，一、撤销原审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求；二、诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、上诉人提交的证据不合法不全面，不能证明毛静全程是在带教老师指导下行医。被上诉人在一审中只提交了2019年对高坪区妇幼保健院相关医护人员的调查笔录及相关现场的检查笔录，而没有提供之前的相关证据。因省卫健委两次回复中明确市卫健委的回复证据不足，肯定之前有相关证据。2、被上诉人提交的2019年形成的相关证据也不能证明毛静是在带教老师指导下行医。没有调查陪护死者治疗的亲友、其他同期住院病人、监控记录等。对医院相关医务人员的调查，系案件当事人，不能作为主要证据采用。回复中提到的处方、签到册、《医院工作制度与岗位职责》等并非封存的病例资料。3、邓小龙没有说过毛静未单独对死者进行诊治，录音并非是对邓小龙的录音，录音本身也并没有说毛静没有单独行医。4、对死者资料的所有长期医嘱均系毛静下达，结束医嘱也是毛静，没有其他任何医生在上面签字，甚至病危时的医嘱也是毛静下达。医生的本职工作就是对患者进行诊断治疗，关键工作之一就是开具医嘱。5、2016年2月1日郑溶对新生儿下达临时和长期医嘱。在同一份病例中，也是2月1日毛静对蒲娟下达术后长期医嘱，证明毛静并非在郑溶的指导下下达医嘱，也证明郑溶并非太忙没有时间看病例。 市卫健委辩称，1、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持。本案所审理的对象是市卫健委2019年4月10日的答复和省卫健委2019年7月17日作出的行政复议书，因此，被上诉人在提供证据时只是针对该两项具体行政行为提供的证据。上诉人所称的2017年提出申请而未提供该部分证据，我们认为该部分证据与本案无关。被上诉人所提供的证据足以证明所作答复的合法性。2、上诉人所称的证据不合法不全面没有道理，且不符合事实。被上诉人已经提供了诸多证据，其关联性和证明性应该由法院评判。 省卫健委辩称，1、省卫健委履行行政复议法定职责程序合法。在行政复议规定时效内省卫健委依法审查完结，作出［2019］29号《复议决定书》，并以邮政快件方式将此《复议决定书》送达上诉人。2、省卫健委作出的《复议决定书》认定事实清楚，合法有据。在省卫健委的要求下，市卫健委进行了补充调查，调取了《妇产科签到册》、蒲娟病历、同期病人病历、相关人员的询问等证据，能够证明蒲娟病历中缺少指导老师签名的医嘱均系毛静在指导老师的监督下开具。 二审中，双方均未提供新的证据。 本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，毛静属于《医学教育临床实践管理暂行规定》第三项规定的试用期医学毕业生，根据《医学教育临床实践管理暂行规定》第十三条规定，“试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务”。虽然部分长期医嘱单和临时医嘱单仅有毛静签名未有主治医生的签字，但医嘱单上的药品与主治医生开具的处方单对应，处方单上均有主治医生的签名，表明主治医生看过医嘱单。同时，医嘱与术后记录的术后处理相对应，术后记录上也有主治医生的签名，表明主治医生亦看过该部分医嘱。故本院认为缺失主治医生签名的医嘱系毛静在主治医生的指导下开具，现有证据无法证明存在毛静对蒲娟有单独实施诊疗的行为。故市卫建委2019年4月10日作出的《答复》以及省卫建委2019年7月17日作出的川卫复决【2019】29号《行政复议决定书》认定事实清楚，适用法律法规正确，程序合法，原审法院判决驳回蒲吉祥的诉讼请求并无不当，本院依法予以维持。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款“人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定”的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人蒲吉祥负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  刘 远 审 判 员  刘 红 审 判 员  庄 娟 二〇二〇年六月三十日 法官助理  朱 薇 书 记 员  辜婉卿