湖北省通山县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1224民初119号原告：谢亚军，男，1979年11月27日出生，汉族，湖北省通山县人，住通山县。委托诉讼代理人：谢道富，男，1956年7月16日出生，汉族，湖北省通山县人，住通山县。系原告谢亚军父亲。委托诉讼代理人：陈秀红，湖北自成律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限公司湖北分公司（下称泰康人寿湖北分公司），住所地：武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场22层2203号，统一社会信用代码：9142000070680457XA。负责人：李勇，泰康人寿湖北分公司总经理。原告谢亚军与被告泰康人寿湖北分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用普通程序，公开开庭审理。原告谢亚军的委托诉讼代理人谢道富、陈秀红，被告泰康人寿湖北分公司经本院传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢亚军向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告住院医疗保险金16399.31元及因被告未及时给付保险金而产生的利息损失297.24元（该利息按年利率4.35%计算至2019年8月8日），后续利息损失继续按年利率4.35%计算全被告给付完毕之日止，后续医疗费继续计算；2.判令被告继续承保该保险合同；3.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2017年11月21日，因原告亲戚跑保险业务，让原告一家帮忙提升业绩，并告知原告父亲该保险多划算，赠医疗费，与医疗保险没有任何冲突，一年只要717元。原告一家均向被告投保了数份保险，其中，由于原告在外务工，经原告同意后，原告父亲代原告与被告签订了《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》，向被告投保了“泰康全心全意A款两权保险”（身故、高残保险）和“泰康附加全心全意A款重大疾病保险”，并附加向被告投保了“泰康健康尊享B款医疗险（住院医疗保险）”，每年缴纳保险，至今已缴纳保险费12355元。2019年2月11日，原告因感胸口不适，前往通山县人民医院体检。无果后，前往成宁市中心医院住院确诊，在入院询问时，医生询问原告此前是否胸口不适，原告道几年前似乎也不舒服过，但是不严重，也没有去医院查诊，在原告不知情的情况下，医生在入院情况记载：“有房颤病史5年”，且未让原告签字，不知是谁代原告签了字。经咸宁市中心医院诊断，原告患甲状腺功能亢进症、慢性心功能衰竭、心功能三级、房额、前列腺肥大、前列腺钙化、肺部感染。因此，住院15天，花费医疗费14050.80元。2019年3月8日，原告凭“泰康健康尊享B款医疗保险”向被告申请理赔，被告以病历记载原告有五年房颤史，系骗保为由，拒绝理赔，并以退还保险费，还补偿数千块钱为诱饵，试图诱惑原告解除三份保险合同。原告认为，是否有病史，在明知自身有疾病的情况下骗保，应当以此前是否在医院确诊为准，而不应当以医生猜测病史为依据，认定原告明知有病而投保。且签合同时，原告父亲就询问保险工作人员，是否需要孩子回来体检，保险人员回复，现在是免检期，不用体检，也没有询问原告是否有疾病史。在原告向被告申请理赔后，被告不仅拒赔，还告知原告因原告有五年房颤史，将不再续保。原告早已将2019到2020年度的保险费打入保险费扣划账户，被告一直未扣划，这一期保险结束也没有按合同约定书面通知原告其不同意续保决定。综上所述，被告拒赔理由不足，依法应当依“泰康健康尊享B款医疗保险”第2.5条约定向原告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费，按第3.4条第二款约定向原告赔偿利息损失，并继续承保。原告特具状起诉，敬请人民法院查清事实，依法审判，维护原告合法权益。原告谢亚军围绕诉讼请求向本院提交了如下证据：证据1、原告的身份证复印件，证明原告主体资格。证据2、保险合同，证明①被告主体资格；②原告向被告投保了泰康健康尊享B款医疗保险，保险合同单号：47160243。保险条款第2.5条约定，投保人经医院确诊因疾病必须住院治疗的，被告对住院医疗费用进行赔付，包括膳食费和护理费。证据3、短信息，证明2018年至2019年的保险费，被告已从原告银行卡中扣划。证据4、泰康人寿个人寿险投保单，证明原告主体信息的事实。证据5、泰康人寿电子投保申请确认书，证明种植面积的事实。被告泰康人寿湖北分公司在举证期间内未提交证据和答辩意见。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月23日，原告谢亚军向被告泰康人寿湖北分公司投保泰康全心全意A款两全保险（保险期间，保至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日的前一日。保险金额150000元、交费期间20年、保险费3690元）。泰康附加全心全意A款重大疾病保险（保险期间，保至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日的前一日。保险金额，150000元。交费期间，20年。保险费，1755元），保险费合计：5445元。保险单号码：47068002。2017年11月25日，原告谢亚军向被告泰康人寿湖北分公司投保泰康健康尊享B款医疗保险，被保险人投保时年龄37周岁。年度给付限额：500000元。年度基础免赔额：10000元。交费日期：每年11月26日。保险费：717元。交费方式：每年。保险期间：1年自2017年11月26日至2018年11月25日。自动续保：是。保险费合计：717元。保险单号码：47150243。上述保险合同签订成立后，原告谢亚军至今已缴纳保险费12355元。2019年2月11日，原告因感胸口不适，前往通山县人民医院体检。后前往成宁市中心医院住院确诊，在入院医生询问原告此前是否胸口不适，经咸宁市中心医院诊断记载，原告有房颤病史5年，患甲状腺功能亢进症、慢性心功能衰竭、心功能三级、房额、前列腺肥大、前列腺钙化、肺部感染。原告谢亚军住院15天，医疗费人民币14050.80元，出院结账时直接在新型农村合作医疗保险报销比例为7457.84元。泰康健康尊享B款医疗保险条款载明：保险责任：在本合同保险期间内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称医疗保险金。住院医疗保险金：如果被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院（见7.9）确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例（见7.10）的且医学必需（见7.11）的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费（见7.12）、重症监护室床位费、药品费（见7.13）、材料费（见7.14）、医生费（诊疗费）（见7.15）、治疗费（见7.16）、护理费（见7.17）、检查化验（见7.18）费、手术费用（见7.19）、器官移植费（见7.20），我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金，本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额见本合同附表1所示。如果被保险人接受保险责任范围内的住院治疗，且在本合同期满日治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起30日内发生的上述医疗费用，我们仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任，对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起30日后发生的医疗费用，我们不再承担给付医疗保险金的责任。医疗保险金的计算方法（见7.21）：在本合同保险期间内，我们对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用（以下简称“合理医疗费用”）给付的医疗保险金的计算公式如下：医疗保险金＝本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用－免赔额－本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金。（1）.按比例计算的合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的合理医疗费用＝每次治疗发生合理医疗费用×给付比例。给付比例按照以下方式确定：给付条件：如果被保险人以有社会基本医疗保险（见7.22）或者公费医疗（见7.23）身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例100%。如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例60%。如果被保险人以无社会基本医疗保险和公费医疗身份投保，给付比例100%。（2）.免赔额按照以下方式确定：①如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额〈年度基础免赔额，那么免赔额等于年度基础免赔额；②如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额〉年度基础免赔额，那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额。2019年3月8日，原告谢亚军凭“泰康健康尊享B款医疗保险”向被告申请理赔，被告以被保险人投保前已有房颤史5年，而在投保时未告知，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，因不履行如实告知义务，对我公司不同意承担保险责任的决定。本案的争议焦点为：一、谢亚军是否违反如实告知义务，泰康人寿湖北分公司能否以谢亚军未履行如实告知义务解除保险合同；二、泰康人寿湖北分公司在订立保险合同时对免除保险人责任的条款是否履行了提示和明确说明义务；三、泰康人寿湖北分公司应否在泰康健康尊享B款医疗保险限额内承担给付保险金的责任。关于焦点一，本院认为：泰康人寿湖北分公司未提供的证据证明谢亚军在投保前已被确诊患有房颤史5年疾病，因此，不能认定谢亚军违反如实告知义务。退一步而言，即使谢亚军在投保前已被确诊患有房颤史5年疾病，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。据此可知，投保人告知范围限于保险人询问的范围和内容，只有保险人询问的，投保人才承担告知义务，且保险人询问的事项必须明确、具体，保险人原则上不得采用概括性条款进行询问。本案中，泰康人寿湖北分公司业务员梁子兴询问谢亚军的父亲谢道富其子谢亚军有无疾病和住院史，系采用概括性条款进行询问，不能认定谢亚军违反如实告知义务；且谢亚军在电子投保申请确认书上签名系其父谢道富代签，该确认书并未记载健康询问事项，故不能证明保险公司就健康询问事项向谢亚军作出了询问，并由谢亚军进行了回答。综上，泰康人寿湖北分公司无权以谢亚军未履行如实告知义务解除保险合同。关于焦点二，本院认为：庭审查明，原告谢亚军向被告泰康人寿湖北分公司投保泰康全心全意A款两全保险、泰康附加全心全意A款重大疾病保险、泰康健康尊享B款医疗保险，均系其父谢道富代签或其业务员代办；由此可以看出，泰康人寿湖北分公司未能提供证据证明对免除保险人责任的条款向谢亚军进行了提示和明确说明，可以认定泰康人寿湖北分公司在订立保险合同时对免除保险人责任的条款未向投保人谢亚军履行提示和明确说明义务。关于焦点三，本院认为：泰康健康尊享B款医疗保险保险条款医疗保险金计算方法：按比例计算的合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的合理医疗费用＝每次治疗发生合理医疗费用×给付比例。给付比例按照以下方式确定：给付条件：如果被保险人以有社会基本医疗保险（见7.22）或者公费医疗（见7.23）身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例100%。因此，对于谢亚军从农村合作医疗中报销的医疗费7457.84元中余额部分为6592.96元，本院予以确认，应按100%给付。对谢亚军的住院伙食补助费750元（15天×50元）、护理费1598.51元（38897／年÷365×15天），本院予以确认。对谢亚军主张的被告未及时给付保险金而产生的利息损失297.24元，虽然双方签订的医疗保险合同有约定，但原告按年利率4.35%计算数额，本院不予以确认。综上所述，泰康人寿湖北分公司应按泰康健康尊享B款保险合同约定限额给付谢亚军住院医疗保险金6592.96元，及承担住院伙食补助费750元、护理费1598.51元，合计8941.47元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条第一款、第二款、第十七条、第二十三条第一款、第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第十一条、第十三条、第十七条规定，判决如下：一、泰康人寿湖北分公司应当继续履行与谢亚军签订的泰康全心全意A款两全保险、泰康健康尊享B款医疗保险合同。二、泰康人寿湖北分公司在本判决生效后15日内给付谢亚军住院医疗保险金6592.96元，承担住院伙食补助费750元、护理费1598.51元，合计8941.47元。三、驳回谢亚军的其他诉讼请求。案件受理费217元，由被告泰康人寿湖北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。审 判 长  刘亚军人民陪审员  方良能人民陪审员  陈 铖二〇二〇年六月二十二日书 记 员  张 宇附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。第二款投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第二款保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。