河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1326民初1162号原告：贾为敏，男，汉族，1973年9月22日出生，住郑州市金水区。委托诉讼代理人：杜建设、杜昱星，河南世长律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。负责人：马继伟，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师。原告贾为敏与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告贾为敏的委托诉讼代理人杜建设、杜昱星、被告太平洋人寿豫南分公司的委托代理人张培果均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告贾为敏向本院提出诉讼请求：一、请求被告太平洋人寿豫南分公司支付原告轻症理赔款20000元；二、按照合同约定豁免后期保费；三、依法退还2020年5月6日被告扣除的6240元保险费；四、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年3月19日，投保人王小丽在中国太平洋人寿保险股份有限公司淅川支公司业务员的多次推荐下，为原告购买金佑人生终身寿险附加提前给付××保险，××保障为100000元被告太平洋保险豫南分公司签发保险单，原告一直按时缴费。2020年1月原告贾为敏开始出现血压升高，头晕伴左手麻木的症状，2020年1月15日到河南省人民医院住院治疗至2020年1月21日出院，出院诊断为高血压三级，腔隙性脑梗。出院后原告贾为敏向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的分支机构淅川支公司申请轻症理赔并豁免后期保费。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司口头拒绝理赔并将资料退回。2020年4月18日法院立案后，按照合同约定原告患脑梗塞后被告应当豁免保单号为210081501192021的保费，2020年5月6日被告又从王小丽的账户扣除保险费6240元，该保险费应当予以退还。综上投保人王小丽、贾为敏在被告业务人员的多次推荐下，××保险，××已经让其在家休养，几乎无法挣钱养家。被告的拒赔行为严重伤害了原告的合法权益，为此特向贵院提起诉讼，望法院依法判决支持原告的诉讼请求。被告太平洋人寿豫南分公司辩称：一、保险合同是原、被告双方自愿签订的，保险合同的条款对双方均具有约束力；二、原告此次所诉保险事故不符合保险合同的约定，保险公司按照保险合同约定不承担给付保险金的责任；三、按照保险合同条款约定，保险公司收取原告的保费是符合保险合同的约定；综上，原告此次诉求不符合保险合同理赔范围，依照保险合同约定，保险公司不承担给付保险金的责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告贾为敏为证明其诉讼请求，向本院提交如下证据：一、原告身份证、两份保险合同，证明原告身份及原、被告之间存在着有效的保险合同，被告为原告提供保险保障。××，被告应当豁免保费；二、原告在河南省人民医院的住院病历，证明原告发生脑梗，属于合同约定的轻症理赔范围，被告应当承担赔偿责任。原告发生合同约定的××，被告应当豁免后期的保险费；三、被告于2020年5月6日扣划原告保险费的短信通知，证明2020年1月原告已经发生合同约定的××，被告应当豁免保费，被告扣划的保险费应当予以返还；四、保险合同条款，证明被告未如实告知，格式条款未加重加黑标注，不发生效力。被告太平洋人寿豫南分公司对原告贾为敏提交的证据发表如下质证意见：对证据1真实性无异议，对证明方向有异议，单依据保险单证明不了原告的证明目的；对证据2真实性无异议，证明方向有异议，住院病历首页显示其他诊断为陈旧性腔梗，2020年1月16日MRI检查报告单诊断意见明确显示陈旧性腔梗，不符合保险合同约定；对证据3有异议，按照保险合同约定，被告收取保费是符合约定的，短信需庭后核实；对证据4保险合同真实性无异议，证明方向有异议，××第2.3条款规定，若被保险人因遭受意外伤害被确诊，××，无论一种或多种下同或在被附加险生效或最后一次复效，以之日起为准。180日后，意外伤害意外原因被确诊初次发生，××外……保险金提前给付，依据该条款约定，结合原告提供的病历所显示原告所患××为陈旧性腔梗，不符合保险合同的明确约定，所以保险公司不承担给付保险金。同时对保险合同关于责任免除其他限制性条款特别需要提示投保人或注意都采用加黑字体或者加阴影的方式，符合保险法对于保险公司保险合同的法律规定，保险公司对于原告不仅在保险合同作了这些足以提示原告注意的提示，还提供了其他方式，稍后作为证据提供，有投保人和被保险人签字予以认可。被告太平洋人寿豫南分公司为证明其诉讼请求，向本院提交了如下证据：一、投保单、投保提示书，证明保险公司已按照保险法的规定对保险条款尤其是责任免除及其他限制性条款作了详细明确的说明，投保人和被保险人均签名予以认可，并书写了本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险的不确定性；二、原告住院病历，证明原告此次患病的是陈旧性腔梗，不符合保险合同约定；三、保险条款，证明依据保险合同约定此次原告患病不符合约定。证据一和三都证明保险公司有收取保险金的权利，原告有交纳保险金的义务。原告贾为敏对被告太平洋人寿豫南分公司提交的证据发表如下质证意见：对证据一真实性无异议，但保单全为印刷体，第四部分告知事项全部为否，并未尽到如实告知，证明原告对于保险不了解；对证据二住院病历真实性无异议，就是证明了原告是××；对证据三真实性无异议，证明方向有异议，被告所称的初次在合同条款中并未加重加黑，并且在10.1.3里面特定××里并为指出初次，因此原告已经发生合同约定的××，被告应当承担赔偿责任。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、被告太平洋人寿豫南分公司认为原告住院病历显示的是原告所患××为陈旧性腔梗，不符合保险合同的明确约定，××保险A款（2014版）条款中的10.1.3条款轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。原告提供的河南省人民医院MRI检查报告单诊断意见为：1、右侧侧脑室前角旁及基底节区陈旧性腔梗；2、轻微脑白质脱髓鞘；3、脑动脉硬化……，因此原告提供的MRI报告单显示其已达到了保险合同所约定的××，保险公司应依据保险合同约定的履行保险责任；二、原告提供了被告公司扣划保险费的短信，显示被告公司意见扣划原告保险费6240元，故对于该事实本院予以确认。根据庭审质证，结合庭审中原、被告的陈述，可以确认以下案件事实：2015年3月18日，原告贾为敏妻子王小丽通过太平洋人寿豫南分公司业务员杨金莉为其丈夫贾为敏在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司处分别投保了十份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）。上述保险的被保险人为贾为敏，身故保险金受益人为王小丽，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险金额为10000元，××保险A款（2014版）保险金额为本附加合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额，上述保险年保险费合计6240元，缴费方式为按年（15次交清），原告方共计缴纳保费至2020年5月6日。其中在金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）合同条款11.2条款载明：“我们合同解除权的限制，本保险条款11.1明确说明与如实告知规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。××保险A款（2014版）合同条款2.3条款第三项载明：××提前给付保险金，若被保险人因遭受××，或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××，我们按本附件合同有效保险金额的20%给付特定××提前给付保险金予××保险金受益人……保险费豁免，××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。××保险A款（2017版）合同条款10.1.3条款载明：“轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××脑中风后遗症的给付标准”。2020年1月15日至2020年1月21日，原告贾为敏因陈旧性腔梗等××在河南省人民医院住院治疗，××提前给付保险金条款为由向太平洋人寿豫南分公司申请理赔，但被告太平洋人寿豫南分公司以原告贾为敏未达到合同约定的理由拒绝赔付，且在2020年5月6日自动从王小丽账户中扣划了6240元的保费。后原告贾为敏以被告太平洋人寿豫南分公司拒赔为由起诉至我院，形成本案之诉。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，合法的保险合同受到法律的保护，如果保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，内容亦未违反法律、行政法规的强制性规定，那么该合同就合法有效，对双方当事人均具有约束力。结合本案，本案的争议焦点为原告所患××保险A款（2014版）条款中的10.1.3条款轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。原告提供的河南省人民医院MRI检查报告单诊断意见为：一、右侧侧脑室前角旁及基底节区陈旧性腔梗；二、轻微脑白质脱髓鞘；三、脑动脉硬化……，因此原告提供的MRI报告单显示其已达到了保险合同所约定的××。且被告太平洋人寿豫南分公司亦无证据证明原告贾为××并不是首次确诊，现原告贾为××，被告太平洋人寿豫南分公司应当按照合同约定的有效保险金额的20%给付原告保险金，即20000元（100000元×20%）。故原告的诉请符合法律规定，本院予以支持。关于原告贾为敏要求的豁免后期保费，××保险A款（2014版）合同条款2.3条款第三项关于保险费豁免的条款，原告贾为××，达到了合同约定的特定××情形，也已达到了双方约定的保险费豁免情形，故对于原告要求豁免后期保费的申请，本院予以支持。另原告贾为敏在出险后缴纳了2020年度的保费6240元，据此被告太平洋人寿豫南分公司应返还原告贾为敏已缴纳的6240元保费。综上，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条,《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞若干问题的解释》第九十条之规定，判决如下：一、王小丽与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险合同和××保险A款（2014版）保险合同继续有效；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司在本判决生效后十日内向原告贾为敏支付保险金20000元；三、自2020年度至××保险A款（2014版）保险合同终止时，原告贾为敏享有对金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险合同和××保险A款（2014版）保险合同的保险费豁免权；四、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司在本判决生效后十日内退还原告贾为敏已经缴纳的2020年度保险费6240元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费456元，减半收取228元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  袁松二〇二〇年六月二十三日书记员  张梦