辽宁省灯塔市人民法院行 政 判 决 书（2020）辽1081行初6号原告孙晓亮，男，1986年9月15日出生，汉族，辽阳公路路政管理局治超站协勤人员，住辽阳市白塔区。委托代理人张羽，辽宁泽人律师事务所律师。被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心，统一社会信用代码12211000MB1545694R，住所地辽阳市白塔区南顺城街6号。法定代表人郝东明，系该中心主任。委托代理人郭立，系该中心工作人员。委托代理人韩瑞，辽宁弘旨律师事务所律师。原告孙晓亮诉被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心行政给付一案，于2020年1月6日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，向被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心送达了起诉状副本及应诉通知书、举证通知书。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了此案。原告孙晓亮的委托代理人张羽、被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心的委托代理人郭立、韩瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙晓亮诉称，原告系辽阳市劳动保障代理中心的员工，被派遣至辽宁省辽阳公路路政管理局直属分局从事协管员工作。工作期间，于2018年2月9日18时40分许，在辽阳市××202超限站，被刘延申驾驶辽Ｋ×××××号普通两轮摩托车撞倒受伤。该起交通事故经辽阳市公安局交通警察支队交通事故处理大队作出的道路交通事故认定书认定：刘延申负事故主要责任、孙晓亮负事故次要责任。经辽阳市人力资源和社会保障局出具的辽市人社工伤认字(2018)640号工伤认定决定书认定，原告孙晓亮是工伤。原告因本起交通事故花费医疗费54508.91元，经辽阳市太子河区人民法院(2018)辽1011民初725号民事判决书认定，医药费13622.4元[(54508.91-9100)×0.3=13622.4]由原告承担。原告因工伤造成的各项损失，应由被告支付。但被告仅支付医药费之外的损失18316.06元，医药费部分拒绝支付。现请求：一、请求判令被告给付原告因工伤造成的医疗费损失13622.4元。二、本案诉讼费用由被告承担。原告提供证据如下：（2018）辽1011民初725号民事判决附损失清单、辽市人社工伤认字[2018]640号工伤认定决定书、客户对账单、医疗住院收费票据2张、中国医科大学附属口腔医院病人费用汇总明细清单5张、辽阳市中心医院费用结算清单2张、中国人民财产保险股份有限公司机动车保险赔款/费用计算书2张、辽公交认字[2018]25004号道路交通事故认定书、辽市公交复字[2018]第011号道路交通事故认定复核结论，证明孙晓亮在本次工伤中医药费尚有13622.4元被告应支付而未支付。被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心辩称，一、答辩人具有社会保险管理工作的职权。根据《中华人民共和国社会保险法》第七条：“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”答辩人作为社会保险经办机构，依据法律的规定，具有社会保险待遇审核、支付的职权。二、现无法确认原告是否符合工伤保险医疗费享受条件。根据《工伤保险经办规程》第七十三条规定:涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核事故责任认定书、经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。第七十四条规定:业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。本案当中，原告受伤系涉及第三人责任的情形，为明确原告的具体医疗费、工伤保险基金应当支付的费用，原告还应当向答辩人提供其与第三人的民事调解协议，并且该举证责任在原告，现原告只向答辩人提供了人民法院的判决书，该判决书确认保险公司向其支付医疗费9100元，但原告未向答辩人提供其与第三人的民事调解书，答辩人在审核其工伤待遇时，无法确认其从第三人处获得的医疗费，因此无法核实答辩人应当向其支付多少费用。需要原告向答辩人提供其与第三人的民事调解书后，答辩人根据民事伤害赔偿文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。综上所述，如原告无法提供与第三人的民事调解书，法院应依法驳回原告的诉讼请求。三、原告提供民事调解书后，答辩人需进行核算。根据《工伤保险条例》第三十条?第三款“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”原告向答辩人提供的医疗费用票据总额为55648.91元，根据答辩人的核算超出工伤保险目录明细的费用为32095.47元，最多可从工伤保险基金中支付的金额为23553.44元，原告提供民事调解书后，答辩人根据第三人赔偿的医疗费加上从保险公司获得的医疗费的数额同23553.44元进行比较，如没有不足，答辩人不应在向其支付工伤医疗费，如有不足，工伤保险基金应当支付的金额=（可以在工伤保险基金支付的医疗费总额-第三人赔偿金额-保险公司赔偿）×30%。被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心提供作出行政行为的证据如下：1、中共辽阳市委办公室秘发[2018]94号文件，证明被告具有社会保险管理工作的职权；2、工伤保险药品目录、诊疗目录、工伤保险住院服务标准、核算清单（孙晓亮超出工伤保险目录明细），证明孙晓亮提供的医疗票据中超出工伤保险目录报销的款项32095.47元，最多可从工伤保险基金支付的金额为23553.44元；3、关于调整辽宁省基本医疗保险、工伤保险合生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录的通知辽人社发[2012]22号，证明孙晓亮提供的医疗票据中超出工伤保险目录报销的款项32095.47元，最多可从工伤保险基金支付的金额为23553.44元。在本庭审理过程中，原告孙晓亮对被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心提供的证据1-3均无异议。被告对原告提供的证据真实性合法性没有异议，对关联性有异议，该组证据表明孙晓亮与第三人达成和解，但判决书中没有体现其从第三人处获得的医疗费赔偿数额，判决书中也无法体现保险公司赔偿医疗费9100元。经庭审质证，本院对以下证据作如下确认：被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心提供的证据1-3、原告提供的证据，均符合证据的真实性、合法性、关联性特征，本院对其效力予以确认。经审理查明，原告孙晓亮系辽阳市劳动保障代理中心派遣至辽阳公路路政管理局直属分局协管员，工作期间于2018年2月9日18时31分许，在派遣单位到辽阳××限检测站区由东向西过人行横道，回北侧检测亭工作时，被刘延申驾驶的辽Ｋ×××××摩托车撞倒受伤。此事故经辽阳市公安交警支队事故处理大队认定，刘延申负该起事故的主要责任，孙晓亮次要责任。孙晓亮共支付医疗费54508.91元。经辽阳市太子河区人民法院（2018）辽1011民初725号民事判决，辽Ｋ×××××摩托车的保险公司中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司在交强险范围内赔偿孙晓亮医疗费9100元。辽阳市人力资源和社会保障局于2018年7月12日作出辽市人社工伤认字[2018]640号工伤认定决定书，认定孙晓亮是工伤。孙晓亮向被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心提出申请，要求核定工伤保险待遇，被告对原告主张的13622.4元医疗费未予给付。再查，经被告核算，原告孙晓亮向被告提供的55648.91元医疗费用票据中，超出工伤保险目录明细的费用为32095.47元，最多可从工伤保险基金中支付的金额为23533.44元。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条规定，被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心对被诉行政行为具有职权依据。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用的除外。综上，被告应履行对原告支付治疗工伤的医疗费用的职责。经合议庭评议，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下：被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心于本判决生效之日起三十日内依法支付原告孙晓亮治疗工伤的医疗费用。案件受理费50元，由被告辽阳市人力资源和社会保险事业服务中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省辽阳市中级人民法院。审 判 长  高尚萍人民陪审员  陈晓飞人民陪审员  高耀君二〇二〇年六月八日书 记 员  李林静