内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终917号上诉人（原审原告）：孟小，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：卫国，内蒙古义源律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司通辽分公司。负责人：翟欣刚。委托诉讼代理人：张月，内蒙古巨鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：王湛波，现住内蒙古通辽市。上诉人孟小与上诉人中国人寿保险股份有限公司通辽分公司（以下简称人寿保险通辽分公司）因人身保险合同纠纷一案，均不服内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院（2019）内0522民初8255号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年5月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。孟小上诉请求：1.请求撤销原审判决并依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.孟小在人寿保险通辽分公司处投保的保险项目在保险单中足以看出所投保的险种为国寿安心意外伤害保险A、B型，保额各50,000元，并按项交纳了保险费。从保险项目名称上足以认定属于意外伤害保险，且人寿保险通辽分公司出具的保险单上并没有分类身故、伤残保险。一审法院对该保险单及保险条款内容是否一致并未进行审查，仅对人寿保险通辽分公司提供的其他案件的保险条款来认定国寿安心意外伤害保险（A型）为意外身故保险，国寿安心意外伤害保险（B型）为意外残疾保险，没有任何法律依据；2.人寿保险通辽分公司在一审中未提供涉案保险合同，双方之间对于险种约定不明，是否有合同双方真实意思表示不明确，也未提交有效证据证明投保前保险人已将上述条款交付投保人及被保险人，也未证明在投保前已就上述条款进行明确告知和提示说明，故人寿保险通辽分公司应当按照保险单记载的约定给付保险金共115,000.00元。人寿保险通辽分公司上诉请求：1.请求撤销原审判决，驳回孟小诉讼请求；2.上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1.孟小在一审时未提交保险合同及保险条款，一审法院也未查明涉案险种共分几个责任、具体保额及赔付方式，孟小在上诉人公司投保的是意外险，因上诉人公司设有医疗岗位，负责厘定受伤人员的各项医疗费用属意外事故花销还是自身疾病开销，开庭前上诉人公司申请查阅孟小住院病历、诊断及伤残评定情况，但一审法院告知所有证据需当庭审核。孟小伤残等级评定也未通知上诉人公司，剥夺了上诉人公司对司法鉴定程序的知情权和在场监督权。孟小医疗费共计13,000元，评定为十级伤残是否合理，一审法院均未审理；2.一审判决书中存在多处错误，判决书第4页本院认为段记载的被保险人为娜仁高娃，并非本案当事人孟小，上诉人公司全称为中国人寿保险股份有限公司通辽分公司，在一审判决的判项中记载上诉人公司为人寿保险通辽分公司，上诉人公司实难赔付。一审法院认定事实：2018年7月7日经科尔沁左翼后旗计生协组织，给原告投保了计划生育家庭意外伤害保险，其中包括：1、国寿安心意外伤害保险（A型），意外身故保险金额为50,000元；2、国寿安心意外伤害保险（B型），意外伤残保险金额为50,000元；3、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，意外医疗保险金15,000元。以上保险的保险期间均为1年，自2018年7月7日零时起至2019年7月6日二十四时止。保险费30元，其中计生协解决5元，中国人寿解决5元，个人缴纳20元。2018年11月23日13时30分许，案外人翟某2驾驶×××号小型轿车，沿甘旗卡镇大青沟街由东向西行驶至鑫科图文门前，超越同方向行驶的孟小驾驶的两轮电动车时与其发生刮碰，致使原告受伤。原告伤后被送往通辽市蒙医整骨医院治疗23天，经诊断为左肱骨头下骨折。内蒙古通辽市正杰司法鉴定所作出通正司鉴[2019]临鉴字第99号《司法鉴定意见书》，原告的伤残程度评定为十级伤残、护理期60日、营养期30日。原告孟小的合理损失为127,051.99元，其中医疗费13,086.50元、营养费3000元(100元/天×30天)、住院伙食补助费2300元(100元/天×23天)、误工费23,479.68元(122.29元/天×192天)、护理费5,575.81元(129.67元/天×43天)、残疾赔偿金76,610元(残疾赔偿金38,305元/年×20年×10%)、精神抚慰金3000元。一审法院认为，由科尔沁左翼后旗计生协组织，为被保险人孟小投保了被告人寿保险通辽分公司的涉案保险，保险合同关系成立生效。孟小在保险期限内因交通事故受伤，应属意外，有权主张上述保险的意外伤残保险金、意外费用补偿医疗保险金。因被保险人孟小在交通事故中受伤并致残，被告应当给付原告保险金包括：计划生育家庭意外伤害保险金63,086.50元(其中包括：1、国寿安心意外伤害保险（B型），意外伤残保险金额为50,000元，被保险人残疾赔偿金的计算金额超过保险金额，按保险金额50,000元给付；2、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，意外医疗保险金额15,000元，被保险人实际医疗费为13,086.50元，按保险金额13,086.50元给付)。以上被告应当给付原告的计划生育家庭意外伤害保险金总计63,086.50元。综上所述，对原告孟小合理的诉讼请求，一审法院予以支持，其他部分一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司于本判决生效之日起十日内给付原告孟小保险金63,086.5元；二、驳回原告孟小的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2600元，减半收取计1300元，由被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司负担715元，原告孟小负担585元。本院二审期间，上诉人人寿保险通辽分公司提交汇交件承保通知书一份，第四项保险责任中明确约定了投保的险种，第二页特别约定当中，对如何承担保险责任进行了约定；提交保险条款五份，条款一：中国人寿保险有限公司基本医疗保险条款一份，条款二：中国人寿保险有限公司国寿安心意外伤害（A型）利益条款一份，条款三：中国人寿保险有限公司国寿安心意外伤害（B型）利益条款一份，条款四：中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款一份，条款五：人身保险伤残评定标准行业标准一份。以上条款用于证明被保险人所投保的险种，以及如何承担保险责任；出示一份甘旗卡社区服务中心计划生育家庭保险工作培训会现场照片一份，用于证明开展家庭计划生育意外伤害保险进行了启动会议，并进行了现场培训，在会议上，明确的向投保人就投保的险种、保险责任、保险条款的内容进行了讲解和说明并予以培训；出示机动车辆保险赔款计算书一份，用于证明被保险人在交通事故当中，已就医疗费用获得了10,000元的赔款，此部分应当在本案中予以扣除。孟小质证认为，首先，汇交件承保通知书没有详细约定国寿安心意外伤害保险分类为身故伤残险种，也不能证明已对减轻或免除保险人责任条款进行告知和说明。其余几份保险条款，均没有投保人及被保险人的签字确认，不能证明投保前人寿保险通辽分公司已将该保险条款交付投保人及被保险人，也不能证明对上述保险条款进行了明确的告知和提示说明，更不能证明已向投保人作出普通人通常情况能够理解的解释说明，该条款不能认定对被保险人、投保人产生法律效力。关于培训会的现场照片，从照片的内容无法看出人寿保险通辽分公司有关于保险条款及保险人责任免除事项进行明确告知和说明的事实。对于机动车辆保险赔款计算书，该份证据并没有理赔的相关保险公司的印章，无法确认该份证据的真实性，即使孟小从交通事故中获赔医疗费10,000元，但孟小主张的是道路交通事故侵权责任纠纷，而本案为人身保险合同纠纷，两者之间法律关系不同，孟小在两起案件中均有获赔的权利。经审查，人寿保险通辽分公司提交的汇交件承保通知书、保险条款及人身保险伤残评定标准，是涉案保险的相关条款及组成部分，对真实性予以确认。对机动车保险赔款计算书，虽上诉人孟小对此提出异议，但未能提供相反证据证明，故对该赔款计算书的真实性应予确认。对现场培训会照片，不能反映培训内容是否包含对保险条款的解释说明，亦不能证明通过此次培训，上诉人孟小对保险条款内容已经知悉，故对该张照片与本案的关联性不予确认。经二审审理查明的事实和采信的其他证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，关于涉案保险险种分类是否对被保险人有约束力问题，对此，虽人寿保险通辽分公司未能证明其对保险条款内容作出解释说明，但从国寿安心意外伤害保险（A型）、国寿安心意外伤害保险（B型）的保险性质看，身故与伤残的保险理赔条件不可能同时成就，故两份保险仅能就其中一种进行主张，国寿安心意外伤害保险（A型）以意外身故为给付条件，不属于本案保险理赔范围。关于国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险理赔数额问题，人寿保险通辽分公司主张应当在理赔额中扣除被保险人从其他途径获得的赔偿数额，并就未获赔偿部分按照比例进行赔付，因人寿保险通辽分公司未能举证证明已就该减轻保险人责任的条款尽到提示及明确说明义务，故该保险条款对被保险人不产生约束力，其主张在理赔额中扣除10,000元，并就未获赔偿部分按照85%比例进行赔付的理由不能得到支持。关于人寿保险通辽分公司主张伤残等级鉴定时，一审法院未予通知，损害其对司法鉴定程序的知情权及在场监督权，并对孟小构成十级伤残提出异议，对此，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三十二条第一款规定，当事人对鉴定机构选择协商不成的，由人民法院指定。因孟小方不同意与人寿保险通辽分公司协商选择鉴定机构，故一审法院依法指定有资质的鉴定机构进行鉴定，程序并无不当。人寿保险通辽分公司对孟小伤残等级提出异议，但未提出明确证据反驳鉴定结论的有效性，其异议不能成立。关于人寿保险通辽分公司提出一审判决书中的错误问题，一审判决中将上诉人“孟小”写为“娜仁高娃”，该项笔误一审法院于2019年11月16日已作出（2019）内0522民初8255号民事裁定书予以补正。一审判决书判项中将中国人寿保险股份有限公司通辽分公司记载为人寿保险通辽分公司，因一审判决书第一页中已明确标明将其公司简称为人寿保险通辽分公司，在同一判决书中，该名称前后一致，不存在歧义，中国人寿保险股份有限公司通辽分公司为涉案保险理赔责任人。此外，孟小于一审申请对其伤残等级、护理期、营养期进行评定，经一审法院委托，内蒙古通辽市正杰司法鉴定所作出鉴定意见，在鉴定报告分析说明部分评定孟小误工期为90日，在鉴定报告鉴定意见部分评定孟小护理期为60日，因该鉴定意见系经一审法院依法委托有资质的鉴定机构作出，其结论应当作为认定案件事实的依据，孟小误工费应为11,006.10元（122.29元/天×90天），护理费应为7,780.20元（129.67元/天×60天）。因孟小实际损失数额扣除医疗费13,086.50元后仍超过国寿安心意外伤害保险（B型）最高保险金额50,000元，故该部分损失应当按照50,000元予以赔付，一审法院判决结果正确。综上，本案上诉人孟小、中国人寿保险股份有限公司通辽分公司的上诉请求均不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2600.00元，由上诉人孟小负担1300.00元，由中国人寿保险股份有限公司通辽分公司负担1300.00元；上诉人孟小预交的案件受理费2600.00元，退还1300.00元，上诉人中国人寿保险股份有限公司通辽分公司预交的案件受理费2600.00元，退还1300.00元。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 白 丽审判员 张 雷二〇二〇年六月二十三日（法官助理 刘亚男书记员 韩 旭