河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终2255号上诉人（原审原告）：计楞田，男，1943年6月1日出生，汉族，住新乡市。委托诉讼代理人：**、宋俊飞，河南亚太人律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新乡医学院第三附属医院，住所地河南省新乡市红旗区新延路。法定代表人：翁孝刚，院长。委托诉讼代理人：谭小红，新乡医学院第三附属医院。原审原告：计永丽，女，1974年9月5日出生，汉族，住郑州市。原审原告：计永刚，男，1978年9月15日出生，汉族，住郑州市。上诉人计楞田因与被上诉人新乡医学院第三附属医院（以下简称第三附属医院），原审被告计永刚、计永丽医疗损害责任纠纷一案，不服河南省新乡市红旗区人民法院（2018）豫0702民初1090号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人计楞田及其委托诉讼代理人**，被上诉人第三附属医院到庭参加诉讼，原审被告计永刚、计永丽经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。计楞田上诉请求：1、依法撤销新乡市红旗区人民法院（2018）豫0702民初1090号民事判决，将本案发回重审或依法改判；2、一、二审诉讼费用及律师代理费全部由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院在审理中事实认定不清。本案是医疗损害责任纠纷，上诉人已初步向一审法院提交了患者就诊的病历，该病历已能证明患者与被上诉人第三附属医院形成的医疗关系，及出院时的身体受到损害的证据。因本案医疗行为涉及到专业知识，上诉人无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，故申请法院依法委托鉴定机构对本案进行医疗损害鉴定。北京明正司法鉴定中心以患方认为医方存在伪造、隐匿与纠纷有关的病历资料等不予受理。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定：委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。一审法院应在程序中先审理查明委托的鉴定检材是否真实、全面，若鉴定检材不真实、完整就无法进行医疗损害因果关系的鉴定，应当进行病历的真伪鉴定。一审中上诉人已提交一日清单里的用药记录，证明患者输入9支共计1350CC胺碘酮，在被上诉人的病历中却只记录用了5支胺碘酮。再有，11月12—日清单里记录输入13瓶葡萄糖，共计1900CC。被上诉人病历的医××单却记录只用了3瓶葡萄糖。明显被上诉人的病历记录与事实不符。如果鉴定检材不真实，那鉴定意见也就相应的不客观，故而，应对病历的真实性进行审查。一审法院既没有对病历鉴定问题做出释明，也没有依职权委托鉴定，在未对病历的真实性进行查证的情况下径行作出判决，案件事实认定不清。2、本案一审审理程序存在违法的情况。一审法院委托鉴定事项不明。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。该条第二款的诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。上诉人亲属毛瑞英自新乡医学院第三附属医院出院时并未死亡，仅是四肢瘫，肌力0级。那她的损害后果只是身体的伤残状况并不是死亡。法院委托时未明确损害后果，导致法院委托的中山大学法医鉴定中心以未对毛瑞英进行解剖死因不予受理。故因一审法院委托书不明确导致鉴定无法进行。2019年6月14日再次开庭时，双方提交的病历存在不一致的地方，上诉人已经提供了初步的证据证明被上诉人提供的病历存在篡改的嫌疑，此时，法院应该组织对病历的真实性进行鉴定。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定：人民法院认为对前款的问题需要进行专门鉴定的，应当依职权委托鉴定。根据《民事证据规定》第三十条规定：人民法院在审理案件过程中认为待证事实需要通过鉴定意见证明的，应当向当事人释明，并指定提出鉴定申请的期间。特别是上诉人作为一个文化程度不高、七十多岁的老年人，对相关司法程序不熟悉，也没有聘请专业律师，法院更应考虑到其实际诉讼能力，做好审理过程中的释明工作。但一审法院既没有依职权委托鉴定，也没有对上诉人就病历真实性鉴定问题做出任何释明，而是直接适用《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，认定上诉人未提供证据加以证明被上诉人的医疗行为存在过错，驳回上诉人的诉讼请求。3、一审审理程序违反了《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》和《民事证据规定》相关的规定。上诉人在复印一审庭审笔录时，发现2018年5月30的庭审笔录存在造假情况，笔录上的签名不是上诉人的签名。一审审理程序违反了《民事诉讼法》第一百四十七条的相关规定。第三附属医院辩称，一审认定事实清楚，根据上诉人一审提交的病历及我方提交的病历，不仅证明上诉人与第三附属医院形成医疗关系还证明上诉人入院及出院身体状况，病历还证明我方没有过错，因此根据医疗侵权责任的特殊性，对于医疗行为还需要鉴定，上诉人没有证据证明上述内容。此案在卫滨区法院两次撤诉，卫滨法院曾委托鉴定，鉴定中心以没有尸检退回，病历是真实可靠的，2016年4月20日到医院要求封存病历我方按规定封存了，开封是在第一次起诉时，当时对病历没有异议，在6月14日说提交病历不一样是因卫滨区法院审理时上诉人要求复印病历是在法院外复印店复印的，当时装订时把新乡市第四人民医院的病历和第三附属医院的病历混淆了，后给予了纠正。上诉人认为病历不真实的证据是输入了9只，实际输入14只，患者在欠费的情况下可以用药，一日清单不能代表总情况，要根据总清单。葡萄糖也是同样的道理有护理记录及总费用清单等可以证明。葡萄糖最小的瓶子是250毫升，有时候要用50毫升所以就用一瓶。因此第三附属医院的病历是真实的。封存病历是明确写明了，可以证实病历是真实的。对方认为一审存在违法，第三附属医院认为一审审理程序正确，医疗纠纷的鉴定是两项××医疗行为有无过错医疗损害的后果，上诉人起诉状说出院时并未死亡是事实，后说四肢瘫不是事实，上诉人家属是因心梗到医院。上诉人称其对司法程序不熟悉第三附属医院不认可，上诉人对司法程序熟悉，从其到卫滨区法院起诉撤诉及对新乡市第四人民医院分别起诉等可以看出。上诉人的笔录签字其没见到，每次都是第三附属医院先签字，上诉人每次很认真的看笔录，综上病历是真实的，没有证据证明我们的诊疗行为有过失，希望驳回上诉维持原判。电子病历是系统弄的，设定的是在规定时间提交就不可能修改，××使修改的也是打印后红笔修改。上诉人目前没有证据证明有损害后果，患者在第三附属医院是好转出院，当时是心梗，入院时很严重，入院前有19年脑梗及××史，××，入院时肢体不利索，出院时明确记载肌力3级＋等，××没有关系，从11月29号出院到新乡市第四人民医院再次住院，这期间患者发生的情况第三附属医院不清楚，没有证据证明损害后果，第三附属医院不承担赔偿责任，没有证据证明第三附属医院的医疗行为存在过错。计楞田向一审法院起诉请求：1、确认第三附属医院在医院医疗护理过程中存在医疗过错行为，请求人民法院判令第三附属医院赔偿，上一年度为2018年。1、医疗费41,841元，2、伤残赔偿金191,244元，3、陪护费9,332元，4、在医院用白蛋白2,966元，5、精神损害抚慰金62,967元，6、残疾用具（制氧机）2,480元，7、律师咨询、复印费1,000元。合计311,830元；2、诉讼费用及鉴定费用、律师费由第三附属医院承担。一审法院认定事实：计楞田的妻子，计永刚、计永丽的母亲毛瑞英因心力衰竭于2015年11月9日入住第三附属医院，因入院情况危重，××监护室进行治疗，根据双方提供的病历中入院记录第1页记载：主诉：间断心悸2年余，胸闷2月余，再发加重5小时。现病史：2余年前无明显诱因出现心悸，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无头晕、头痛，无晕厥、黑曚，休息后自行缓解，未治疗；5月前出现双下肢水肿，呈指凹性，伴乏力，未治疗，下肢水肿进行性加重；2月前胸闷加重，夜间需端坐位休息，无夜间陈发性呼吸困难，伴活动耐力下降，干咳、纳差、无恶心、呕吐，双下肢水肿较前加重。我院住院诊断为“1、××心律失常心房纤颤完全性左右束支传导阻滞心功能IV级；2、2型糖尿病；3、高血压3级（很高危）；4、陈旧性脑梗死；5、胆囊结石”。××既往史：平素体质一般，患“脑梗死”19年，左侧肢体活动不利，进食呛咳；××”10年余，最高200／80mmHg，未规律服药或监测；××”7年，应用胰岛素治疗，未规律监测及应用降糖药物；患“胆囊结石”5年，目前无腹痛否认“肝炎、结核”等传染病史××。入院记录第3页记载初步诊断为：1、××、急性非ST段抬高型心肌梗死三度房室传导阻滞心功能IV级；2、2型糖尿病糖尿病肾病？；3、电解质紊乱：高钾低钠血症；4、××3级（很高危）；5、陈旧性脑梗死；6、胆囊结石。××程记录第2页记载：2015年11月10日上午11：00查房记录，患者神志清，精神差，饮食睡眠差，夜间烦躁不安，稍活动××出现胸闷××患者血糖偏高，目前皮下注射胰岛素治疗，根据血糖情况调整胰岛素用量；患者老年女性，心梗存在急性应急，且目前口服抗血小板药物，有恶心、呕吐症状，存在应激性溃疡风险，建议静脉应用抑酸药物，鼓励患者进食，口服通便药物；患者急性心肌梗死，高钾血症，存在代谢性酸中毒，血乳酸较高，易出现恶性心律失常，严重时可能出现猝死，继续住重症监护病房，××患者病情变化。2015年11月11日18：00，病程记录为患者无明显诱因突然出现心悸，心率增快，波动于130-160次／分之间，血压130／70mmHg左右，查体：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，行心电图提示心房颤动，为控制心室率，改善心功能，观察心率变化。2015年11月11日22：00抢救记录于18：40，患者突然意识丧失，心电监护提示心室颤动，立××给予200J双向直流电除颤1次，持续胸外心脏按压，呼吸球囊辅助呼吸，利多卡因注射××行气管插管术等抢救措施。2015年11月11日22：32危急值处理记录：患者突发室颤，持续抢救约3个小时，全身循环差，存在代谢性酸中毒，已应用呼吸机改善通气，应用血管活性药物改善循环等措施纠正酸中毒。2015年11月12日10：00查房记录，患者处于镇静状态，多巴胺维持血压，有创呼吸机辅助呼吸，××较多，肺部可闻及大量湿性啰音及痰鸣音，考虑存在重症肺部感染，且目前应用呼吸机，增加肺部感染几率，既往对青霉素及头孢类药物过敏，建议应用注射用氨曲南抗菌治疗××，××患者病情变化。2015年11月12日15：00，经与患者家属沟通，于15：00拔出气管插管，过程顺利，患者未出现恶心、呕吐等情况。2015年11月12日19：30，由于患者胸片显示胸腔积液，给患者进行了胸腔闭式引流术，手术过程顺利，患者配合，无胸闷、咳嗽告等不适症状。××患者卧床休息。2015年11月13日15：00查房记录：患者神志清，精神极差，高枕卧位××，目前心电活动仍不稳定，病情可能随时出新变化。××患者病情变化。11月13日18：26住院期间医患沟通记录显示，被告告知患者儿子病人可能出现的并发症，目前存在多器官功能不全，随时可能出现恶性心律失常或猝死，药物使用及其不良反应等，在记录落款处有患者儿子原告计永刚的签字。2015年11月13日18：40病程记录：患者心电监护提示心率减慢至30次／分，立××给予阿托品针0.5mgiv，心率升至60次／分左右，患者病情危重，随时可能出现心跳骤停，肺部感染可能进一步加重，××反应综合症，肾功能不全可能加重，出现肾功能衰竭，与患者家属沟通病情。2015年11月13日23：40输血记录：患者严重心衰，存在低蛋白血症，输注B型血浆。2015年11月14日11：00查房记录，昨日输血浆后尿量明显增多，今日继续输注血浆，血浆后应用利尿剂，患者目前心电活动级不稳定，随时可能出现心跳骤停，考虑与心脏缺血及负荷较重有关，目前血压稳定，建议同时静脉应用酚妥拉明针及硝酸甘油注射液，改善缺血，减轻心脏负荷；××患者血钾偏低，易导致心律失常，可临时口服氯化钾注射液，监测血清电解质变化，余治疗不变，××患者病情变化。2015年11月15日9：08医患沟通记录显示兹证明本人或监护人或经委托代理人授权，决定拒绝继续住新乡医学院第三附属××重症监护病房（CCU）。本人明白此拒绝与医务人员的意见不相一致，且已经被告知其危险、后果，以及对患者健康甚至生命的危害××落款处有原告计楞田的签字。××患者便从CCU转入普通病房。11：00查房记录，患者神志清，精神极差，嗜睡。××目前存在低蛋白血症，继续静脉输注血浆后应用利尿剂减轻水肿，改善心衰；余治疗不变。13：10记录显示输血记录。2015年11月16日11：00至2015年11月18日11：00查房记录均显示患者神志清，精神极差，高枕卧位，治疗为强心、抗感染抗炎、利尿、扩冠、稳定斑块、抵制心肌重塑等治疗。2015年11月19日11：00至11月20日11：00查房记录显示患者神志清，精神一般，高枕卧位，治疗除同以前治疗方式外，患者在11月20日因大便不通畅，口服了酚酞片，并医××必要时灌肠。11月21日11：30查房记录显示建议拔出胸腔引流管，××患者变化。2015年11月22日11：30查房记录显示，左侧胸腔引流管已拔出，昨日持续渗液，考虑长时间放置引流管，不易闭合，反复换药，目前渗出较前明显减少××今日可视情况拔出尿管，避免尿路感染出现，目前血肌酐水平102ummo1／L，建议加用螺内酯片辅助抵制心肌重塑。11月23日11：00至11月25日17：00查房记录均显示患者神志清，精神一般，夜间平卧休息出现胸闷，建议床旁超声胸水定位，必要时再次穿刺引流，其他治疗同前，并在25日的查房记录中记载目前患者生命体征平稳，××危，××患者病情变化。2015年11月27日上午10：05出院前沟通记录显示××治疗效果：好转。出院后注意事项：1、××患者心功能仍较差，仍有胸腔积液，且存在尿路感染，××，建议继续住院治疗，患者及家属要求出院，建议外院继续治疗。2、注意补钾，2g／天，每3天复查电解质。3、注意监测肾功能、肝功能等指标。4、规律皮下注射胰岛素，注意监测血糖，避免出现低血糖反应。并有用药和药量的记载，在落款处有“今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解病情，表示要求出院。”并由原告计楞田的签字。11月27日17：00查房记录显示患者神志清，精神一般，夜间可平卧位休息，昨日尿管脱落，可自行排尿。并记载：患者目前诊断明确，胸闷症状较前缓解，双下肺呼吸音稍低，较前有所好转，小便常规可见较多白细胞，有尿急症状，考虑存在尿路感染，加用左氧氟沙星氯化钠注射液抗菌治疗。患者及家属要求出院，建议继续住院治疗，患者家属仍要求出院，签署相关医疗文书，至下午17：00患者及家属商议后决定继续住院治疗。11月29日11：00查房记录显示患者神志清，精神一般，夜间可平卧位休息，可自行排尿，患者目前诊断明确，胸腔积液较前明显减少，白蛋白较前有所升高，转氨酶稍高，较前明显下降，血钾正常，××患者加强营养，患者家属要求出院，建议继续住院治疗，患者及家属拒绝，建议院外继续静脉输注左氧氟沙星氯化钠注射液治疗尿路感染，监测电解质及肝肾功，如有不适及时就诊，今日可办理出院手续。2015年11月29日患者毛瑞英从第三附属医院出院。出院后，计楞田称想通过理疗扎针等方法再进行治疗，便于2015年12月13日下午17：30住进了第四人民医院内三病房，在计楞田向法院提交的书面材料中，计楞田称：入院后，经化验，上了监护器，大夫让护士输硝酸甘油，18：10扎上针，大夫讲这药一分钟只能滴五滴，滴快了会要命，18：30病人毛瑞英情况不对，其家属赶去叫大夫，××人已停止心跳，抢救已来不及，后经调查护士是按每分钟50滴输的液，××人20分钟死亡。还称这起医疗故事，虽然与第三附属医院毫无任何关系，但第三附属医院的护理及治疗用药过错，××人植物人状态的严重后果，应负全部赔偿责任。该案在审理期间，计楞田、计永刚、计永丽向一审法院提出鉴定申请，要求对死者毛瑞英在第三附属医院治疗期间毛瑞英全身瘫痪、肌力0只有上肢左侧会轻微活动的这种情况是否与第三附属医院医疗是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，该案遂移送一审法院技术科，技术科组织双方共同选择了两家鉴定机构：北京明正司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心，北京明正司法鉴定中心于2019年7月1日向一审法院送达了不予受理通知书，该不予受理通知书主要内容为：患方认为医方存在伪造、隐匿与纠纷有关的病历资料，故意错误用药等情形。由于上述内容涉及病历真实性和相关事实认定性问题，鉴定机构无法追溯和评价，整体案件较为疑难复杂，我中心难以完成贵院委托鉴定事项，因此决定不予受理，并退还相关材料。中山大学法医鉴定中心于2019年7月15日向一审法院送达答复函，该答复函主要内容为：由于被鉴定人毛瑞英未进行解剖死因鉴定，故鉴定材料不充分，根据司法部令132号《司法鉴定程序通则》规定，本中心不受理此案，所有送鉴材料随本函全部退回。另查明：1、毛瑞英在第四人民医院去世后，其家属没有要求对尸体进行尸检明确死因。2、计楞田、计永刚、计永丽称第三附属医院存在伪造病历、隐藏与纠纷有关的病历，但未能向一审法院提供相关证据。一审法院认为，本案计楞田、计永刚、计永丽要求确认第三附属医院在对患者毛瑞英的医疗护理过程中存在过错行为，但从双方向一审法院提供的病历中显示并不能证明计楞田、计永刚、计永丽的主张，××人的查房记录，××人每天的精神状况、情绪和睡觉的姿势、每天采取的治疗方式及对病人每天病情的评估、病人从插胸腔引流管到拔出引流管、从插导尿管到可以自行排尿等均进行了详细的记载，以及计楞田、计永刚、计永丽要求把病人从CCU重病监护室搬出、要求出院，××人继续住院治疗、出院告知等均进行了记录，××人的丈夫计楞田和病人儿子计永刚均在相关医疗文书中进行了签字，从这些查房记录及计楞田、计永刚、计永丽提供的用药记录中不能证明计楞田、计永刚、计永丽主张的第三附属医院在记录医治过程中有伪造行为等的事实。一审法院委托的两个鉴定部门进行的鉴定，中山大学法医鉴定中心以未对毛瑞英进行解剖死因鉴定等原因不予受理，北京明正司法鉴定中心以患方认为医方存在伪造、隐匿与纠纷有关的病历资料，故意错误用药等情形。无法追溯和评价等原因决定不予受理。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的理解与适用第二条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”因此计楞田、计永刚、计永丽的诉讼请求缺乏事实和法律依据，依据上述法律规定，不应得到支持。综上，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的理解与适用第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：驳回计楞田、计永刚、计永丽的诉讼请求。一审案件受理费5,288元，由计楞田、计永刚、计永丽承担。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，上诉人计楞田在本院二审期间申请封存第三附属医院处毛瑞英的电子病历并对毛瑞英的电子病历的创建及修改情况进行鉴定，因其未在一审举证期限届满前提出，且并未提供充分的理由印证病历存在篡改的可能性，故对其申请鉴定不予准许。上诉人计楞田主张一审庭审笔录并非其本人签名，经对比计楞田提交的上诉状中的签名以及二审庭审笔录中的签名，可以认定一审庭审笔录系计楞田本人签名，其该项主张不能成立。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。上诉人计楞田主张第三附属医院存在医疗过错行为，并向一审法院申请医疗司法鉴定，一审法院先后委托两家司法鉴定中心进行鉴定，两家鉴定机构均不予受理。上诉人计楞田未提供证据证明第三附属医院在诊疗活动中存在过错，故计楞田要求第三附属医院承担赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。综上所述，计楞田的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,288元，由计楞田负担。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 高凤娜审判员 张国飞二〇二〇年六月二十三日书记员 王 琪