河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终2937号 上诉人（原审被告）：大家人寿保险股份有限公司上海分公司（原安邦人寿保险股份有限公司上海分公司），住所地：上海市自由贸易试验区浦东南路1118号1606室。统一社会信用代码：913100005707936557。 负责人：桑灿，公司总经理 委托诉讼代理人：李喜凯，公司员工。 被上诉人（原审原告）：伊景其，男，1986年8月10日出生，汉族，住沧县。 委托诉讼代理人：鲍振领，河北东方伟业律师事务所律师。 上诉人安邦人寿保险股份有限公司上海分公司因与被上诉人伊景其人寿保险合同纠纷一案，不服河北省沧县人民法院（2019）冀0921民初1632号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 安邦人寿保险股份有限公司上海分公司上诉请求：1、依法撤销河北省沧县人民法院作出的（2019）冀0921民初1632号民事判决；2、依法判令被上诉人伊景其承担本案的一、二审诉讼费用。事实和理由：一、本案法律适用错误。原审法院认为保险条款及医疗费的补偿原则的规定为免责条款，该份保险条款由于无被保险人即被上诉人的签字，不能证明被上诉人对保险条款知情且送达书显示的送达时间为2018年5月24日，并未在保险合同签订时送达，而是在保险期间快届满时，故上诉人所称已尽到明确告知义务的主张理据不足，本院不予支持。原审法院认为上诉人未向被上诉人进行明确说明、告知事实及法律认定错误。依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定（订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。）可以得知，责任免除条款明确说明及告知义务的对象仅为投保人，而非被保险人，该项义务是法律规定，不能任意扩大也不能更改。上诉人有证据证明对投保人上海产联人力资源有限公司进行明确说明及告知，故免责条款应该生效。二、被上诉人事故后向上诉人申请过理赔，上诉人已经按照合同约定进行赔付部分医疗费，原审法院在判令医疗费时未予以扣减。被上诉人在此次事故中共花去医疗费16059.88元，由于城乡居民医疗保险报销6695.15元，剩佘部分即使全部由上诉人承担，也应减去被上诉人理赔时，上诉人支付部分医疗费用，不然因此会造成被上诉人获得额外经济利益。 伊景其答辩称，上诉人原审中提交的证据不能证实已经将保险条款尽到了明确提示与说明义务，并且上诉人提交的签收投保单的送达回证时间已经临近保险合同期满日期，也不能证实在投保时将保险条款、投保单、投保提示交付给投保人。上诉人已经对被上诉人进行过相应医疗费的理赔，与上诉人所述的全部费用应由被上诉人自担相互矛盾，被上诉人本次理赔的相关费用与保险合同约定的理赔条件并不矛盾，也符合被上诉人发生保险事故后经相应的医保部门报销后就剩余部分要求上诉人承担的目的。 伊景其向一审法院起诉请求：1.依法判令被告给付保险金20084.73元；2.诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年5月27日，原告在沧州市信捷货物运输有限公司工作时受伤，随后在沧州中西医结合医院治疗，经医院诊断为创伤病、气滞血瘀病，原告在被告处投有团体意外险，保险期限是2018年5月1日至2018年5月31日，以上事实有原告提供的沧州市信捷货物运输有限公司出具的事故证明一份、保险承保明细一份予以证明，被告对此质证称：对保险承保明细真实性无异议；对被保险人名单无异议；事故证明无单位负责人签字，且没有事故具体时间，其真实性不予认可，被告对此未提供证据。原告称其共住院67天，住院补贴60元/天，医疗津贴100元/天，共10720元，医疗费16059.88元，沧县医疗保险管理中心根据农合标准报销医疗费6695.15元，剩余部分医疗费为9364.73元，要求被告赔偿20084.73元，原告为此提供医疗费票据一张、沧州市城乡居民基本医疗保险现金报销医疗费用结算核定单一张、住院病历一份、用药明细一份、诊断证明一份予以证明。被告对此质证称：1、对医疗费发票无异议；2、对结算核定单无异议；3、对住院病历无异议；4、对用药明细无异议；5、对住院补贴、医疗津贴及住院天数无异议；其他同答辩意见，被告提供以下证据予以证明：1、保险条款一份，其中第19页和第23页；2、结算核定单一份。原告对此质证称：对保险条款不认可，该条款与保险承保明细中的约定相矛盾，签订保险合同时被告并未出示保险条款，也未进行明确说明义务，签订合同时被告并未说明是补偿原则。被告称已尽到明确告知义务，提供投保单一份、投保单位声明书一份、合同送达书一份予以证明。原告质证称：1、请求法院核实投保单真实性；2、通过被告提交的证据可以看出投保单、投保单位声明书及合同送达书与保险条款相分离，并非一体的；3、投保单位声明书只有投保单位盖章，没有相关负责人签字确认，其内容是否为承保时填写不能确定，并且投保单位声明书第二段显示的内容，原告收到的承保明细中并未体现，投保单位声明书存在随后填写的可能；4、送达书显示的时间在保险期间内，并未在保险合同签订时送达，不予认可。 一审法院认为，原告伊景其与被告安邦人寿保险股份有限公司上海分公司均对保险承保明细和原告住院治疗无异议，其主要争议在于被告是否对保险条款进行明确告知义务及被告是否对医疗费实行补偿原则。虽然被告称已尽到明确告知义务，但被告提供的团体保险投保单、投保单位声明书及团体人身保险合同送达书均无被保险人即原告的签字，不能证明原告对保险条款知情，且送达书显示的送达时间为2018年5月24日，并未在保险合同签订时送达，而是在保险期间快届满时，故被告所称已尽到明确告知义务的主张理据不足，一审法院不予支持。另被告提供的保险条款第19页第2.3中的“合理且必要的医疗费用”指的是意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，而原告是报销的沧州市城乡居民基本医疗保险，与保险条款规定不符，故被告其主张一审法院不予支持。同时，被告对原告所称的住院津贴、医疗津贴、住院天数及医疗费花费无异议。综上，被告应对原告诉请的20084.73元承担保险责任。故一审法院遂判决：被告安邦人寿保险股份有限公司上海分公司支付原告伊景其保险金20084.73元。 本院二审期间，当事人提交了一份汇款凭证，证实在理赔过程中上诉人已经支付被上诉人医疗保险金1655.4元，被上诉人对该证据及事实予以认可。本院查明的其他事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，关于上诉人是否对保险条款进行了明确告知义务。一审期间上诉人提交了团体保险投保单、投保单位声明书及团体人身保险合同送达书以证明在投保时就免责条款向投保人作了明确告知义务，但上述证据中仅有投保人产联（上海）人力资源服务有限公司的印章，但无相关负责人的签字，且团体人身保险合同送达书显示的送达时间为2018年5月24日，并未在保险合同签订时送达，而是在保险期间快届满时送达，故上诉人并未在投保时向投保人尽到明确告知义务，故此案涉免责条款对被上诉人并未生效，一审法院认定并无不当，本院予以维持。关于医疗费，因被上诉人对上诉人主张的在理赔过程中已垫付医疗保险金1655.4元的事实予以认可，故本院对此予以认定，应当在一审法院判令的医疗费中扣减1655.4元，即9364.73元-1655.4元=7709.33元。 综上所述，安邦人寿保险股份有限公司上海分公司的上诉请求部分成立。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下： 一、撤销河北省沧县人民法院（2019）冀0921民初1632号民事判决； 二、安邦人寿保险股份有限公司上海分公司在本判决生效后十日内支付伊景其保险金18429.33元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费151元，由安邦人寿保险股份有限公司上海分公司承担140元，伊景其负担11元。二审案件受理费302元，由伊景其负担25元，由安邦人寿保险股份有限公司上海分公司负担277元。 本判决为终审判决。 审判长  常秀良 审判员  李 霞 审判员  付 毅 二〇二〇年六月五日 法官助理贺洋 书记员刘婷