河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终1468号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司晋州支公司，住所地晋州市中兴路西。 负责人：陈捷，该公司经理。 委托诉讼代理人：梁瑞生，河北天宏律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：牛立山，男，1956年8月17日生，汉族，住晋州市。 委托诉讼代理人：牛晨辉，男，1981年9月1日生，汉族，住晋州市，系牛立山之子。 委托诉讼代理人：苏程，河北九州之星律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司，住所地石家庄市桥西区自强路6号。 负责人：王翔，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张润发，该公司员工。 委托诉讼代理人：郭俊宝，中国人民财产保险股份有限公司河北省分公司律师。 原审第三人：晋州市医疗保险管理中心，住所地晋州市和平街184号（便民服务中心6楼）。 法定代表人：李军，该中心主任。 委托诉讼代理人：彭耀民，河北牛聚强律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司晋州支公司（以下简称人寿晋州支公司）因与被上诉人牛立山、中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司（以下简称人保石家庄市分公司）、原审第三人晋州市医疗保险管理中心（以下简称晋州市医保中心）保险纠纷一案，不服河北省晋州市人民法院（2019）冀0183民初4524号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人的委托诉讼代理人、被上诉人牛立山的委托诉讼代理人、被上诉人人保石家庄市分公司的委托诉讼代理人、原审第三人的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人人寿晋州支公司上诉请求：1、撤销原判第一项。2、驳回被上诉人牛立山对上诉人的诉讼请求。事实和理由：原审认定法律关系和适用法律错误。被上诉人牛立山诉求的依据是参加了第三人晋州市医保中心设立的城乡居民基本医疗保险。第三人是晋州市人事劳动和社会保障局下设机构，授权管理办理本区域的城乡居民基本医疗保险事务的机关，是授权行政机关。牛立山参保的依据是石家庄市人民政府于2016年11月15日印发实施的《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》。由此看来，牛立山的参保形成的是其与第三人的行政协议法律关系。牛立山的诉求应当通过行政诉讼解决，而非民事法律诉讼关系，因此，原审认定法律关系错误。上诉人与第三人签订的协议书全部依据是《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》第71条，该依据是行政规章，不是《保险法》调整的范畴，因此适用《保险法》第十三条作出判决显然错误。上诉人签订合同的相对人是第三人。第三人是行政规章《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》、《石家庄市城乡居民大病保险试行办法》和《石家庄市城乡居民意外伤害保险试行办法》的管理者和实施者，认定作为行政授权单位的第三人签订协议相对方不知晓该办法，强加上诉人责任显然不当。对于牛立山尽到提醒注意责任，应当由第三人承担，因此原审判决上诉人承担责任显然错误。在牛立山的诉状陈述的事实和理由中明确指出：“2018年4月10日原告在家中突然晕倒，摔伤”。此陈述就是牛立山是因头晕疾病致伤，而非意外致伤的法定证据，这即可证明牛立山的理赔诉求不符合《石家庄市城乡居民意外伤害保险试行办法》第三条对意外伤害的界定，上诉人不应承担赔偿责任。 被上诉人牛立山辩称，1、一审判决适用法律正确。2017年11月8日，牛立山在原审第三人处参保了城乡居民医疗保险，医疗保险待遇期限至2018年12月25日止，原审第三人在医疗保险待遇期限内为牛立山在上诉人处投保了城乡居民意外险。2018年4月10日，牛立山在家中发生摔倒事故导致脑挫裂伤、硬膜下血肿、外伤性硬蛛网膜下腔出血而住院治疗。牛立山认为本案应为原审第三人为投保人，上诉人为保险人，牛立山为受益人的保险合同纠纷，因此，一审法院适用保险法及其司法解释的规定作出的判决是正确的。2、牛立山的摔伤事故属于上诉人承保的保险范围，理应得到赔付，依据牛立山的病历记载显示，牛立山本次事故导致的伤害是因其摔伤导致，上诉人的拒赔理由为牛立山系从自家拔丝生意受伤所致，但上诉人未能提供证据证实该事实，从上诉人的拒赔理由来看，上诉人也认为牛立山发生摔伤事故属于意外伤害，因此，牛立山的诉求依法应当得到支持。请求驳回上诉，维持原判。 被上诉人人保石家庄市分公司辩称，本次事故不在我公司承保期限以内，牛立山在一审已撤回对我公司的诉求，一审判决对于我公司的判决部分正确。 原审第三人晋州市医保中心述称，本案为保险合同纠纷，保险合同的双方当事人是作为保险人的上诉人和作为被保险人的牛立山，答辩人在本案中的法律地位只是投保人，是依照法律法规及石家庄市政府规章文件为人民群众缴纳保费的投保人，不是承担保险责任的主体，本案的处理结果无论如何答辩人也无需承担赔付责任，也与答辩人无法律上的利害关系，故答辩人不是本案适格的诉讼主体，无论列为本案被告，还是作为第三人均不适格，故第三人在此类纠纷中仅负责向参保群众出具其参保哪家保险公司的证明，以方便群众诉讼，之前晋州市人民法院几个相同案例，人民法院均未将第三人列为当事人，本案追加第三人为当事人系因为第三人出具的证明有误，人民法院为查明案情而将当事人追加诉讼。第三人不是承担保险责任的主体，本案的处理结果无论如何第三人也无需承担赔付责任。首先，我国社会保险制度中的城乡居民基本医疗保险是针对基本疾病治疗的医疗保险，基本医保报销范围、额度、程序等由国家行政部门明确规定。根据《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》(石政发(2016)59号)第二十二条的规定，基本医保基金不予支付意外伤害所产生的费用。但为扩大基本医疗保险参保人员的保障范围，国家在基本医疗基础上建立大病保险、意外伤害保险，该两项保险由商业保险公司承保，保险费不用群众向保险公司交纳，而是从基本医疗基金中提取，由答辩人单位作为投保人为参保群众向承保的保险公司缴纳。其次，本案的实质是保险合同纠纷。根据《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》及附件2《石家庄市城乡居民意外伤害保险试行办法》之规定，被保险人因意外伤害所发生的住院费用，不是由答辩人审核支付，而是由保险公司受理意外伤害报案，组织人员进行调查核实，对不属于赔付范围的意外伤害作出拒付的决定，对合规案件及时足额按规定审核赔付。最后，答辩人作为投保人，只是承担归集被保险人个人信息，及时参保缴费并根据实际情况动态变更参保信息的义务。上诉人作为保险人，依法依规是审核并承担保险责任的主体，所有参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人，享有法律及政府文件规定的获得意外伤害医疗费用赔付的权利，承担按时参保缴费、报案、配合意外伤害案件调查如实告知的义务。本案被保险人因意外伤害发生保险争议，根据以上法规规定及《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》约定，如需赔付也是由上诉人承担赔付义务，答辩人无赔付义务，且对原告与被告保险公司的保险纠纷无独立的请求权，案件的处理结果也与答辩人无法律上的利害关系。 牛立山向一审法院起诉请求：1、判令被告人寿晋州支公司给付原告医疗保险金21507.26元，被告人保石家庄市分公司给付原告医疗保险金1934.98元，共计23442.24元。第二次庭审中，变更诉讼请求为判令人寿晋州支公司与晋州市医保中心连带赔偿原告牛立山23442.24元。2、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2017年11月8日，原告在第三人晋州市医保中心参保城乡居民医疗保险，医疗保险待遇期限至2018年12月25日止。2018年4月10日，原告在家中突然晕倒，摔伤头部，后到河北医科大学第三医院住院治疗，共花去医疗费用44520.93元。2019年11月18日，第三人晋州市医保中心向原审法院出具《关于牛立山住院费用核算的回复》，内容为:参保人员牛立山于2018年4月10日至4月28日在河北省第三医院住院，费用44520.93元。经核算，基本医保支付21507.26元，大病统筹支付1934.98元。上述费用只在意外及大病保险承保公司支付待遇的前提下有效。后原告向人寿晋州支公司主张权利，2019年11月13日，该公司向原告出具《拒绝给付保险金通知书》，主要内容如下:根据《2018年城乡居民意外伤害协议》责任免除规定，不在保险范围内，拒绝医疗保险金。庭审中，人寿晋州支公司提供公司人员王威的录音材料，称向原告所在的晋州市相邱村村民进行录音调查，当地村民称原告受伤系从事自家拔丝生意时受伤，而非摔伤，该事故不属于意外伤害保险范围，因此不予赔偿。原告对人寿晋州支公司提供的录音材料，因未能提供原始载体，且调查对象身份不明，因此对上述录音材料不予认可。原告出院后要求第三人给付居民医疗保险待遇，第三人向原告出具2019年第3号《参保证明》，内容为:按照石家庄市政府文件规定，第三人为原告向被告人寿晋州支公司投保了城乡居民意外保险;向被告人保石家庄市分公司投保了大病保险;在第二次庭审中，第三人出具2019年第5号《参保证明》，内容为:按照石家庄市政府文件规定，第三人为原告向被告人寿晋州支公司投保了城乡居民意外保险;2018年石家庄人社局为参保人向人寿石家庄分公司投保大病保险。第三人称2019年第3号《参保证明》内容有不全，以本证明为准。对上述证据，各方当事人均无异议，人寿晋州支公司同意代替人寿石家庄分公司行使权利和承担义务。根据上述证据，原告变更诉讼请求，要求人寿晋州支公司与晋州市医保中心连带赔偿原告牛立山23442.24元。 一审法院认为，本案纠纷可视为第三人为投保人、被告人寿晋州支公司为保险人、原告为受益人的保险合同纠纷。争议焦点是原告受伤损失是否属于城乡居民医疗保险范围。第三人晋州市医保中心出具的2019年第5号《参保证明》，当事人均无异议，因此认定原告的2018年度大病保险和城乡居民医疗意外保险均在人寿晋州支公司。《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”第十三条三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。”第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”根据上述规定，自2017年11月8日原告在第三人晋州市医保中心参保城乡居民医疗保险时，原告即有权按照约定，向本案被告人寿晋州支公司在医保范围内主张权利，人寿晋州支公司应当按照约定全面履行自己的保险义务。《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”被告人寿晋州支公司提供的录音材料，不能提供原始载体，被调查人身份不明，且原告不予认可，因此对被告以该证据证明原告受伤系在从事拔丝生意时受伤、因此不属于意外伤害医保范围的主张，不予支持。《中华人民共和国保险法》第十七条二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”被告未就免责事由向原告履行说明义务，因此对其免除保险责任的诉讼请求，不予支持。第三人晋州市医保中心在本案中属于投保人身份，没有赔付义务，因此原告要求其与被告人寿晋州支公司承担连带责任，与法无据，对此请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司向原告牛立山支付基本医保费21507.26元，大病统筹费1934.98元，合计23442.24元。于本判决生效后五日内履行。二、驳回原告牛立山要求第三人晋州市医疗保险管理中心承担连带责任的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费386元，减半收取计193元，由中国人寿保险股份有限公司晋州支公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。经本院审理，二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，根据《石家庄市城乡居民意外伤害保险试行办法》，城乡居民意外伤害保险是指城乡居民作为被保险人，城乡居民医保经办机构作为投保人，按商业保险原则，向作为保险人的商业保险公司投保团体意外伤害医疗保险，被保险人因意外伤害所发生的住院医疗费用，由保险人按规定赔付。根据《石家庄市城乡居民大病保险试行办法》，城乡居民大病保险是指参保城乡居民作为被保险人，市人社部门作为投保人，向承办大病保险的商业保险机构投保大病保险，被保险人发生大病医疗费用，由承办大病保险的商业保险机构按规定赔付。本案中，原审第三人晋州市医保中心向上诉人投保了城乡居民意外保险，石家庄市人社局向人寿石家庄分公司投保了城乡居民大病保险，投保协议合法有效，协议双方应遵守诚信原则，严格履行合同约定义务。综合被上诉人牛立山提交的摔伤后的治疗病历等证据，能够认定牛立山系意外摔伤，上诉人关于牛立山不属于意外伤害医保赔偿范围的主张不能成立。上诉人主张牛立山的参保形式属于行政协议法律关系，与原审第三人签订的协议书不适用保险法调整，没有事实根据和法律依据，对此不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费387元，由上诉人负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈爱民 审判员  宋广道 审判员  张 洁 二〇二〇年六月十日 书记员  张佳丽