北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终1784号上诉人（原审被告):中国人民解放军总医院第六医学中心，住所地北京市海淀区阜成路6号。法定代表人：杨全胜，主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：李欣欣，北京市华卫律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告):殷志孝，男，1952年10月3日出生，住北京市大兴区。被上诉人（原审原告):殷海英，女，1979年6月30日出生，住北京市大兴区。以上二被上诉人之共同委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。以上二被上诉人之共同委托诉讼代理人：钱圆圆，北京至普律师事务所实习律师。原审被告:中国人民解放军空军军医大学第二附属医院，住所地陕西省西安市灞桥区新寺路569号。法定代表人：王东光，院长。委托诉讼代理人：徐辰，男，中国人民解放军空军军医大学第二附属医院医务处助理员。上诉人中国人民解放军总医院第六医学中心（以下简称第六医学中心）因与被上诉人殷志孝、殷海英，原审被告中国人民解放军空军军医大学第二附属医院（以下简称第二附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2017）京0108民初46715号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月12日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。第六医学中心上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判驳回殷志孝、殷海英的全部诉讼请求。事实与理由：第六医学中心的诊疗行为与患者的死亡并无因果关系，一审法院依据鉴定结论认定第六医学中心的诊疗行为存在过错并与患者死亡存在因果关系属于认定事实错误。殷志孝、殷海英辩称，鉴定机构系经过双方确认，鉴定程序符合法律规定，第六医学中心在一审中并未书面对鉴定结论提出异议，亦未提供充足的证据予以反驳。故殷志孝、殷海英同意一审法院判决，不同意第六医学中心的上诉请求及理由。第二附属医院辩称，不同意一审法院判决，但第二附属医院并未提起上诉。殷志孝、殷海英向一审法院起诉请求：1、请求按照20%责任程度判令第六医学中心赔偿殷志孝、殷海英损失费用347082元，精神损害抚慰金50000元，共计397082元；2、请求按照20%责任程度判令判令第二附属医院赔偿殷志孝、殷海英损失费用347082元，精神损害抚慰金50000元，共计397082元；3、判令第六医学中心、第二附属医院承担本案诉讼费用；4、判令第六医学中心、第二附属医院承担本案鉴定费用25000元。一审法院认定事实：戴景文于1953年12月15日出生。殷志孝系戴景文之夫，殷海英系戴景文与殷志孝之女。戴景文于2016年10月27日因“突发神志不清伴恶心呕吐2小时余”入中国人民解放军第四军医大学唐都医院（现为第二附属医院）住院治疗，初步诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、高血压病2级。经相关检查后，于当日行全脑血管造影术。2016年10月29日拟施左侧颈内动脉前交通段多发动脉瘤介入栓塞术，实际行全脑血管造影术。后患者于2016年11月4日行气管切开术，于2016年11月9日行左侧侧脑室穿刺+左侧前交叉动脉瘤夹闭术。后家属要求转回当地医院继续治疗，戴景文遂于2016年11月28日出院。共计住院32日。出院时情况：意识呈昏迷状，胃管、尿管留置在位。出院诊断：1、左侧前交通动脉多发动脉瘤；2、蛛网膜下腔出血；3、高血压病2级；4、双肺肺炎；5、双侧胸腔积液；6、应激性溃疡消化道出血。出院医嘱：1、出院带药：无出院带药；2、给病人建议：出院后继续治疗；3、健康教育：控制血压平稳；4、复查时间：1周后复查，病情变化时随时复查。后戴景文因“颅内动脉瘤术后20天，为行康复治疗”于2016年11月29日转至中国人民解放军海军总医院（现为第六医学中心）住院治疗，初步诊断：1、颅内动脉瘤术后；2、肺部感染；3、应激性溃疡；4、高血压病2级。后于2016年12月6日出院，住院7天，出院诊断：1、颅内动脉瘤术后；2、肺部感染；3、应激性溃疡；4、高血压病2级。后戴景文连续三次在该院住院治疗，四次住院天数共计136日，于2017年1月11日因脑积水行脑室—腹腔分流术。戴景文于2017年1月24日发热，后查为双肺多发感染，给予抗感染治疗，并转入监护室，于4月1日血压下降，血氧饱和度低，给予多巴胺升压及呼吸机辅助呼吸抢救。戴景文于2017年4月14日9:00经抢救无效死亡，死亡原因：心肺功能衰竭。死亡诊断：1、颅内动脉瘤术后；2、脑积水脑室腹腔分流术后；3、高血压病2级（高危）；4、肺部感染。本案审理中，殷志孝、殷海英向法院申请对第六医学中心、第二附属医院的医疗过错进行鉴定，法院委托北京博大司法鉴定所进行鉴定，委托事项如下：对第六医学中心、第二附属医院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，与戴景文死亡后果之间的因果关系及过错参与度进行鉴定。北京博大司法鉴定所经鉴定，于2019年11月13日出具司法鉴定意见书，认定：1、第二附属医院的诊疗行为存在医疗过错，与目前戴景文损害后果之间存在一定因果关系，医方的责任程度建议为轻微责任。2、第六医学中心的诊疗行为存在医疗过错，与目前戴景文损害后果之间存在一定因果关系，医方的责任程度建议为轻微责任。殷志孝、殷海英缴纳鉴定费25000元。对于鉴定意见书，殷志孝、殷海英对其中第二附属医院的轻微责任程度认可，但认为该鉴定意见书没有评价该院检测血压与血糖的过失，也没有认定该院血管造影术动脉瘤栓塞术治疗不当的过错，因此其按照20%的责任比例主张赔偿；殷志孝、殷海英对其中第六医学中心的不足与过错、轻微责任程度均认可，但认为患者卧床需要鼻饲维持营养，有痰需要吸痰帮助排痰，鼻饲吸痰均为诊疗行为，但就患者鼻饲与吸痰该院均安排护工操作，护工并非医疗人员，相关操作不专业，与患者反复肺部感染及重症肺炎的发生、加重有直接因果关系，因此其亦按照20%的责任比例主张赔偿。第六医学中心对上述鉴定意见书不予认可，认为鉴定意见书认定的过失没有任何诊疗规范依据，也与患者肺部感染死亡没有任何因果关系。第二附属医院对上述鉴定意见书亦不予认可，质疑该鉴定意见书的真实性与合理性。认为整个鉴定意见书全部以猜测来作出鉴定结论，完全没有科学性与逻辑性。即使根据该意见书认定其存在过错，也是与第六医学中心因共同过错造成同一损害后果，其应当与第六医学中心共同承担侵权连带责任。因鉴定意见书中没有一项过错是明确的，故轻微责任的原因力大小以5%较为合理。就其损失，现殷志孝、殷海英主张医疗费447430.46元，并向法院提供了戴景文在第二附属医院的住院收费245167.57元的票据（第二联记账联）、北京市医疗保险手工报销费用审批表（医保不予支付金额为12398.8元）、戴景文在第六医学中心的177864.09元医疗费票据、从第二附属医院转至第六医学中心的救护车转运费12000元的票据，其中报销审批表中记载2016年医保统筹基金支付10万元，大额互助资金（住院）支付93253.23元。殷志孝、殷海英称戴景文在2016年未因其他疾病住院治疗，其主张的费用为其自费部分。第六医学中心对上述报销审批表、医疗费票据、转运费票据的真实性均认可，但认为患者在第二附属医院产生的医疗费以及转运费与其无关，并非是其诊疗过失导致，在其处产生的医疗费均为患者治疗自身疾病应当支付的合理费用，而非其造成的损失。第二附属医院对上述报销审批表、医疗费票据、转运费票据的真实性均认可。就转运费，第二附属医院不同意承担，认为并非是其过失造成患者必须转院。就患者在第六医学中心产生的医疗费，第二附属医院亦不同意承担，认为患者在第六医学中心的治疗是其原发疾病，并非第二附属医院过错造成的新疾病。就患者在其处住院产生的医疗费，第二附属医院认为相应住院收费收据为记账联而非发票联，在患者出院后应凭病历及发票联进行医保报销，因殷志孝、殷海英不能提供发票联，且戴景文在2016年没有因其他疾病住院治疗，故2016年度戴景文医保报销的193253.23元均为在第二附属医院的住院医疗费。对此，殷志孝、殷海英认为报销审批表中的193253.23元只是2016年度应当支付的数额，而非其实际支付的数额。庭审结束后，殷志孝、殷海英表示戴景文在第二附属医院住院的收费收据确有两联，其中发票联已经用于医保报销，并提交相应外埠报销审批表一张，该表中记载戴景文在第二附属医院的住院费用中医保支付合计142799.01元，医保不予支付金额为102368.56元，殷志孝、殷海英认为其自费部分即102368.56元。第二附属医院、第六医学中心均表示对该表不再到庭质证，其意见与针对前述报销审批表、医疗费票据的意见一致。殷志孝、殷海英主张护理费37350元。就戴景文在第二附属医院的护理费用及在第六医学中心第一次住院期间的护理费，殷志孝、殷海英按照每日150元标准计算了上述住院天数39日（包括在第二附属医院住院的32天及在第六医学中心第一次住院的7天）。就此后的护理费，殷志孝、殷海英提交了其与浙江三替家政连锁有限公司医院陪护中心于2016年12月7日及2016年12月21日签订的二份住院患者生活协助服务协议及护理费收据，共计31500元。第二附属医院对上述护理费主张不予认可，认为上述护理费是因戴景文自身疾病需要护理所产生，且殷志孝、殷海英提供的是收据而非正式发票，故对上述收据的真实性不予认可。第六医学中心对上述协议及票据的真实性予以认可，但认为戴景文由第二附属医院转至其处时即为植物人状态，需要护理是必然的，因此在其处住院期间产生的护理费并非其造成的损失，不同意赔偿。殷志孝、殷海英主张住院伙食补助费及住宿费各16800元、营养费8400元，均按照住院的168天计算。其中住院伙食补助费及住宿费按照每日100元标准计算，营养费按照每日50元标准计算。就住宿费，殷志孝、殷海英表示因患者病情危重，二家医院均要求家属随时等待问询，故患者住院期间家属在医院附近住宿，产生相应住宿费，但没有票据。殷志孝、殷海英主张交通费2000元，称该费用系患者住院期间家属探望与办理相关事宜所产生，没有票据，数额为其估算。殷志孝、殷海英主张死亡赔偿金1155830元及丧葬费50799.5元，提交了戴景文的户口本，显示其为非农业家庭户，故按照北京市2018年城镇居民标准计算。对于上述全部损失，殷志孝、殷海英主张按照20%的参与度计算，要求第二附属医院赔偿共计347082元，第六医学中心赔偿共计347082元。此外，殷志孝、殷海英还向二家医院主张精神损害抚慰金各50000元。一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。北京博大司法鉴定所系具备鉴定资质的鉴定机构，该机构就本案纠纷作出的司法鉴定意见书可以作为本案审理的依据。根据鉴定意见及本案具体案情，法院认为第二附属医院对戴景文的诊疗行为存在医疗过错，与目前戴景文的损害后果之间存在一定因果关系，责任程度为轻微责任；第六医学中心对戴景文的诊疗行为存在医疗过错，与目前戴景文的损害后果之间存在一定因果关系，责任程度为轻微责任。法院根据鉴定意见并综合本案案情，认定第二附属医院、第六医学中心应当承担的具体责任比例为10%。第二附属医院、第六医学中心应当向殷志孝、殷海英赔偿相应的合理损失。二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。第二附属医院、第六医学中心各自的诊疗行为过错与戴景文的损害后果之间均存在一定因果关系，对殷志孝、殷海英的合理损失，应各自按上述责任比例承担相应的责任。就医疗费，殷志孝、殷海英主张的理由正当，并提交了相应报销审批表、医疗费票据，转运费票据。关于戴景文在第二附属医院的住院费用，殷志孝、殷海英庭后提交了外埠报销审批表，该表中的医保支付与不予支付金额之和与其庭审中提交的住院收费票据一联中的个人支付金额相对应。故就戴景文此次住院费用中的自费部分金额，法院依据该表认定为102368.56元。殷志孝、殷海英主张护理费的理由正当，数额合理，并就部分护理费支出提交了护理协议及收据，可以认定其因戴景文住院支出相应护理费，法院予以支持。就住院伙食补助费、营养费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费，殷志孝、殷海英主张的理由正当且数额合理，法院予以支持。就交通费，殷志孝、殷海英虽未提交票据，但戴景文及其家属因住院、转院确需产生交通费，对此法院酌情认定为1000元。就精神损害抚慰金，殷志孝、殷海英主张的数额过高，法院酌情予以认定。综上，第二附属医院应承担的戴景文的损失为：医疗费304631.45元、护理费37350元、住院伙食补助费16800元、住宿费16800元、营养费8400元、交通费1000元、死亡赔偿金1155830元、丧葬费50799.5元，上述费用第二附属医院按照10%的责任比例赔偿共计159161元。在上述戴景文的损失中，戴景文在第二附属医院产生的医疗费（包括转运费）、住宿费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费不应由第六医学中心来承担。同时，因戴景文在第六医学中心入院之前已需护理及营养，故戴景文在第六医学中心产生的护理费、营养费亦不属于因该院的医疗过错造成的损失后果，故第六医学中心不应承担戴景文的全部护理费及营养费。综上，第六医学中心应承担的戴景文的损失为：医疗费190262.89元、住院伙食补助费13600元、住宿费13600元、交通费500元、死亡赔偿金1155830元、丧葬费50799.5元，上述费用第六医学中心按照10%的责任比例赔偿共计142459元。另殷志孝、殷海英的精神损害抚慰金为50000元，应由第二附属医院、第六医学中心各承担50%。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第六医学中心于本判决生效后七日内赔偿殷志孝、殷海英医疗费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计167459元；二、中国人民解放军空军军医大学第二附属医院于本判决生效后七日内赔偿殷志孝、殷海英医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计184161元；三、驳回殷志孝、殷海英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于北京博大司法鉴定所出具的司法鉴定意见书能否作为认定本案事实的依据。当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。本案中，殷志孝、殷海英向法院申请对第六医学中心、第二附属医院的医疗过错进行鉴定，法院委托北京博大司法鉴定所进行鉴定，并出具了司法鉴定意见书。经本院审查，北京博大司法鉴定所出具的司法鉴定意见书系经一审法院依照法定程序委托进行的，该鉴定机构及其鉴定人员均具备相应的鉴定资质。第六医学中心上诉虽对该鉴定意见书提出异议，但并未在一审期间申请鉴定人出庭接受质询，未提供充分有效证据推翻该鉴定结论或证明该司法鉴定存在重新鉴定的法定情形。故，在鉴定机构及其鉴定人具备鉴定资质、鉴定程序合法，且当事人并未提供足以反驳的相反证据的情况下，北京博大司法鉴定所出具的司法鉴定意见书可以作为本案认定事实的依据。一审法院以该鉴定意见书作为本案事实认定的依据符合法律规定，第六医学中心的上诉请求及理由于法无据，本院不予支持。综上所述，第六医学中心的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3649元，由中国人民解放军总医院第六医学中心负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  张 军审 判 员  汤 平审 判 员  杨 磊二〇二〇年六月二十三日法官助理  詹 浩书 记 员  张颖岚