沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0102民初24号原告：冉西，女，1991年7月17日出生，汉族，住四川省达州市达县。委托诉讼代理人：戚文腾，系辽宁长风律师事务所律师。被告：中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区南京北街155号，机构代码41058161-0。法定代表人：尚红，系该院院长。委托诉讼代理人：姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨茂伟，男，1969年6月1日出生，汉族，系该单位工作人员。第三人：成都上锦南府医院，住所地成都市高新区尚锦路253号，登记号PDY00002951010917A1001。法定代表人：黄迪虎，系该单位负责人。委托诉讼代理人：唐莉、江敏，泰和泰律师事务所律师。第三人：上海市第八人民医院（上海市第六人民医院徐汇分院），住所地上海市漕宝路8号、上海市徐汇区南宁路969号1楼，登记号42503157431010411A1001。法定代表人：殷善开，系该院负责人。委托诉讼代理人：马文浩，男，1991年10月25日出生，汉族，系该单位工作人员。原告冉西诉被告中国医科大学附属第一医院（以下简称医大一院）医疗损害责任纠纷一案，被告医大一院不服本院作出的（2018）辽0102民初6636号民事判决，上诉至沈阳市中级人民法院。2018年9月5日，沈阳市中级人民法院作出（2018）辽01民终6348号民事裁定书，认为“患者冉西在医大一院手术治疗，出院约一年后到成都上锦南府医院治疗，诊断未记载患骨髓炎，后又到上海市第八人民医院治疗，诊断为骨髓炎，并行截肢手术。上诉人医大一院主张成都上锦南府医院所行手术及术后相关医疗行为与冉西右跟骨骨髓炎有关，上海市第八人民医院行截肢术不具备手术指征，违反治疗规范和治疗原则，冉西慢性骨髓炎的发生、发展以及最终截肢致残是由于成都上锦南府医院和上海第八人民医院两家医院的诊疗行为所导致，并申请追加两家医院为本案第三人。为查明本案事实，确有追加当事人参加诉讼的必要，故本院将本案发回重审，待查清事实，明确责任后，再行依法裁判。”将该案发回本院重审。本院依法追加成都上锦南府医院（以下简称南府医院）、上海市第八人民医院（以下简称上海八院）为第三人。另行组成合议庭，审判员耿玉发担任审判长、人民陪审员牛殿吉、徐传凯参加评议，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人戚文腾，被告医大一院委托诉讼代理人姜曼、杨茂伟，第三人南府医院委托诉讼代理人唐莉、江敏，第三人上海八院委托诉讼代理人马文浩，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：1、请求法院判令被告赔偿医疗费66761.57元、住院伙食补助费8400元、营养费10000元、护理费8400元、误工费33671.12元、交通费10000元、精神损失抚慰金100000元、残疾赔偿金391350元、残疾补助器具费268740元、鉴定费13050元、复印费43元；2、请求依法判令被告承担本案的诉讼费。事实和理由：原告于2013年1月15日因先天右足残疾到被告处就诊，诊断为右足神经元性马蹄内翻足，于2013年1月21日行右足四关节融合、趾间关节融合术，数后造成原告右脚跟部出现窦道，并发展至骨髓炎，最终截肢。原告认为被告的医疗行为造成了原告的损害结果的发生，本次事故经北京法源司法鉴定所鉴定，被告的医疗行为存在过错与患者损害结果之间存在因果关系，并认定其参与度为同等-主要程度作用范围，原告造成6级伤残，故原告诉至法院要求被告赔偿原告的各项损失。本案重审时，原告变更诉讼请求为：医疗费66191.27元、住院伙食补助费8400元、营养费10000元、护理费8400元、误工费33671.12元、交通费33490元、去北京补充鉴定的交通费住宿费共计4396.23元、精神损失抚慰金100000元、残疾赔偿金391350元、残疾补助器具费518300元、鉴定费13050元。另外我方不同意追加两位第三人，我认为两位第三人诊疗行为中并没有过错，北京法源司法鉴定意见书中送检的材料已经包括两位第三人提供的住院病历复印件，在分析论述中也论述了，原告的损害后果与被告的诊疗行为具有因果关系，所以原告认为不应追加两位第三人参加本案诉讼，因鉴定结论已经分析和论述。被告医大一院辩称：被告的诊疗行为符合医疗卫生管理法律和诊疗护理规范，原告的主张的损害后果与被告的诊疗行为之间不存在因果关系，原告要求被告承担赔偿责任，无事实依据，不能成立。原告于2013年1月15日，以“先天性马蹄内翻足”为诊断的风险详细告知原告及家属后，于2013年1月21日在全麻下行“右足四关节融合术，拇趾跖趾关节融合术”，术中经过顺利。术后积极给于抗炎、换药等对症治疗。术后原告出现足趾运行不佳时，被告给予了积极处理，给予扩容、解痉挛、烤灯照射等对证处理及抗炎治疗，但最终仍出现1、4、5足趾的坏死，为保右足予以了截趾术。针对原告的术后出现发热等症状，也始终给予积极的治疗，及时换药，根据病情变化及时调整抗生素，并积极请相关科室会诊，使其感染症状得到了控制。总之，被告的诊疗行为符合诊疗规范，原告术后切口愈合不佳属于正常手术并发症，与原告本身患有脊柱神经原性疾病，下肢肢体因神经病变失营养性有关，在术前交代中已经予以告知。因此，原告要求我院承担赔偿责任，没有任何依据，不应予支持。二、北京法源司法鉴定科学证据鉴定中心的鉴定意见明显依据不足，不应予以采信。通过鉴定人出庭接受质询程序，北京法源在鉴定意见中认定被告存在的几点不足均不能成立，具体如下：1、关于手术方案设计问题，鉴定人出庭接受质询时明确表示鉴定意见中依据的材料是指《外科学》，然而《外科学》根本不是临床规范，而且该书籍主要是面向本科学生的，要比临床实践至少落后五年。事实上在2010年以后的文献中对于被告采用的四关节融合术已有许多记载，并且早已广泛应用于临床，所以鉴定意见仅依据《外科学》就认定被告的手术方案设计不合理明显不能成立。2、关于告知不足问题，由于本案原告的症状更适宜采用关节融合术，而鉴定意见也没有明确指出四关节融合术不可以采用，故被告为原告行四关节融合术，而鉴定意见也没有明确指出四关节融合术，并且在术前已经对相关风险和并发症进行了充分的告知的情况下，并不存在告知不足问题。3、关于钢板内固问题，根据鉴定人在庭审中的陈述，鉴定意见完全是根据原告出现骨髓炎这一情况后反推钢板位置不佳，并没有明确指出被告所采用的钢板内固定方式是否违反了临床操作规范，以及相应的依据是什么。由此可见鉴定意见认为钢板位置不佳是不能成立的。综上所述，在北京法源的鉴定意见明显依据不足不应采信的情况下，原告没有其他有效证据证明我院诊疗行为存在过错，与原告损害后果之间存在因果关系，其要求我院承担赔偿责任没有依据。根据鉴定意见，第三人1、2没有完整病历提供，因为本案最终结果是因为骨髓炎及并发症造成的截肢，病历不完整造成鉴定依据严重不足，因此此鉴定结论不能采信。另外，根据最高院关于医疗案件的司法解释，当事人均有权利申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或第三人，所以原告不同意本案追加第三人没有依据。第三人南府医院述称：本案已经法院依职权追加我院为第三人，我院参与诉讼可以配合法院查明案件事实，但是我方在诊治的过程中诊疗行为符合诊疗规范，被告认为我院诊断未记载骨髓炎以及我院所行手术及术后相关医疗行为与原告的右跟骨骨髓炎有关缺乏事实及科学依据，原告所述的损害后果与我院的损害后果没有因果关系，且本案对我方已经过了诉讼时效，本案原告已经明确表示对我方的诊疗行为没有异议，由于法律赋予原告选择确定诉讼主体的权利，那么诉谁不诉谁以及是否追究哪些人的侵权责任应当尊重原告的意见。同时，没有任何的法律规定必须对参与过诊治的所有医疗机构的诊治进行鉴定，才能明确判断其中的某一家医疗机构的诊疗行为是否存在过错，医疗过错和因果关系。本案在我院作为第三人参加诉讼之前法院已经依法委托北京法源司法科学鉴定中心就被告对原告的诊疗行为是否存在过错、因果关系和参与度进行了鉴定，该鉴定中法院也移送了我方的相关病历资料，该鉴定程序合法、内容客观公正，应当予以采信，没有必要在重新进行鉴定。第三人上海八院述称：根据补充鉴定报告，我方的诊疗行为与原告的损害后果没有因果关系。经审理查明：2013年1月15日，原告冉西以“右足内翻跛行10余年”为主诉到被告医大一院住院治疗，诊断为“右足神经源性马蹄内翻足”，于2013年1月21日行“右足四关节融合，拇趾趾间关节融合术手术”，术后出现感染。2013年2月1日进行了“右足拇趾及第4、5趾截趾术”。原告于2013年2月7日出院。后原告于2014年2月18日到南府医院住院治疗，诊断为“右足马蹄内翻畸形矫形术后钢板外露”，于2014年2月24日行“马蹄内翻畸形矫形术后内固定取出术”。原告于2014年12月2日到上海八院住院治疗，诊断为“慢性骨髓炎-右跟骨骨髓炎”，于2015年3月3日行“右小腿中段截肢术”。原告上述治疗过程个人支付医疗费66191.27元，其中在第三人南府医院支付医疗费10517.29元，在第三人上海八院支付医疗费15357.7元。原告住院共计84天，其中在医大一院住院22天，在南府医院住院9天，在上海八院住院53天，均为二级护理。南府医院出院记录记载：休息3个月、加强营养。上海八院陆续开具病情证明单，医嘱休息120天。本案审理过程中，原告申请对被告医院诊疗行为因果关系进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2016年10月14日出具(京)法源司鉴[2015]医鉴字第397号司法鉴定意见书，意见为：1、医大一院在对冉西的诊疗过程中存在过错，该过错与患者损害后果之间具有一定的因果关系，该过错程度，从法医学技术角度分析，为同等-主要程度作用范围。2、被鉴定人冉西评定为Ⅵ（六）级伤残。该鉴定意见分析说明如下：（一）关于成人阶段神经源性马蹄内翻足。本案患者系成人阶段对其神经源性马蹄内翻足病情予以手术治疗,从病史记载反映其幼年时因脊柱裂行手术治疗,八岁时出现右下肢无力、足内翻,且逐渐加重，以致于成人阶段就医治疗。对于马蹄足内翻病情,国内外学者普遍认同早期治疗的重要性,而马蹄足内翻发展到成人阶段骨关节畸形、软组织挛缩,年龄越大,骨关节的病理生理改变越严重,临床治疗的难度也增大。临床上截骨术、外固定矫正器和三关节融合术都常用于马蹄内翻足的治疗,其中三关节融合术(距下关节、跟骰关节、距舟关节的融合)被大多数学者认为是矫正足内翻畸形的有效方法。三关节融合术的手术切口有Ryerson,Hoke及Dunn等方式,根据医生的习惯及经验进行选择,虽然各术式具体操作有所不同,但其共同特点都是通过跟距、跟骰、距舟三个关节的截骨来达到矫正足部畸形的目的。因此,术前通常行X线片进行详细测量,选择截骨的部位和角度;术中准确估计三个关节切除的范围,使跟距、距舟、跟骰切除后严密融合,达到矫正足部畸形,稳定足的侧方活动,降低足部邻近关节所需肌力。(二)对被告医院在诊疗行为评价。1.根据送检材料记载,本案患者幼儿时期被诊断为腰椎脊柱裂,后来逐渐出现严重足内翻,符合神经源性马蹄内翻足特点(属于非痉挛性马蹄内翻足)。本次就诊时患者已成年(21岁),足部畸形严重,因此治疗方法仅限于手术矫正。患者入院后,医院根据其症状、体征明确诊断后制定诊疗计划,拟择期行手术治疗,以上诊疗过程符合临床诊治常规。2.查看送检病历材料,2013-01-15冉西签署授权委托书,治疗期间由范学琼(患者母亲)代表其签字认可医疗文书,表明患者本人已经授权其母亲代为签字,其母亲签字与其本人签字具有同等法律效力。医患双方于2013-01-21签署手术预定书,签字人为“范学琼”。因患者母亲为有权签字人,故该医疗文书的签字程序符合现行医疗法律法规规定。3.查看手术预定书,其中列明的预定手术方式为“右足四关节融合术”。该预定书列明了手术中可能存在的风险,如术中融合关节致相关关节活动功能丧失,达不到满意效果,术中可能根据情况改变手术方式或终止手术,术后可能出现皮缘坏死需二次手术治疗等。关于该手术预定书:(1)四关节融合术是指三关节融合+踝关节融合,将距骨周围都融合起来，又称周围融合术。该四关节融合术从胫腓骨至跗骨(距、跟、舟、骰)融合成一牢固的骨骼;因此负重、走路的稳定性较好,但是完全融合后,足部弹性差,因此较少采用。现行教材及专业书籍中对于足内翻的治疗一般建议实施三关节融合术。预定术中未告知三关节融合术的术式,面是采用较少使用的四关节融合术,未充分说明选择该术式的原因,表明告知不充分,也不符合替代方案告知的要求。(2)拇趾内旋(内翻)与足内翻为不同部位的畸形,通过仔细审阅影像片可以明确,医院术前未能明确该诊断,术前讨论中也未考虑在足内翻术中实施矫正拇趾内翻的方案”因此在该手术预定书中未予以列明,表明术前准各不充分。4.查看手术记录,医院在术中实施了四关节融合术,另外截断了部分腓骨,实施了钢板内固定术。比照现行介绍的手术操作,无论是三关节融合术还是四关节融合术,均未涉及需钢板内固定的问题。对此,被告医院采用钢板内固定的四关节融合术,与目前临床通常采用的操作规范存在不同之处,但术前及术后均未说明实施钢板内固定的必要性或个体特殊性。另外,复阅术后拍摄影像片显示,内固定钢板为倾斜状态,钢板下方已贴近足部皮肤表面,该情形容易导致局部皮肤压力增加,导致局部皮肤破损,因此该内固定钢板置入操作亦存在5.审查送检病历材料,患者术后第1天病程记录显示,后踝部皮肤破损,张力大;术后第3天,该处皮肤发暗,术后第5天,后踝部皮肤破口结痂形成,发黑,周围皮肤硬化改变。该异常情形一直未能引起医院注意,未考虑到是否与内固定钢板有关,表明医院诊疗思维局限。医院未能及时处理,与后来发生钢板外露有直接因果关系。6.送检病历材料显示,患者术后除了后踝部皮肤破损外,还逐渐出现了拇趾及第4、5趾足趾坏死病情。足趾坏死是较为少见的术后并发症,其发生原因与以下因素有关:(1)矫正畸形时,用力将足扳正时以及手术过程中伤及足部血管;(2)术后固定支具过紧。前者为手术操作中难以避免的情形,后者则可以避免。患方在陈述会上提出,术后支具固定过紧,对于该情形可由法庭进一步调查确认。由于患者出现足趾坏死,医院为患者实施截趾术,符合其病情需要。7.根据送检材料,患者2013-02-07从被告医院出院至2014-02-18到成都上锦南府医院住院院接受治疗历时1年。成都上锦南府医院病历材料记载,患者术后患足踝关节外侧反复出现渗液,反复给予清创缝合术治疗,5+月前右足踝关节钢板外露(经推算,患者钢板外露出现时间为2013年9月份)。2014-12-02成都上锦南府医院病历记载,患者2013年元月行右踝矫形融合手术,术后出现伤口感染,钢板外露,经长期换药治疗效果不佳,脚踝及跟部形成窦道。以上记载表明患者从被告医院出院后进行了治疗,但具体时间不详。患方在陈述会上提出曾在2013年7月份和8月份到被告医院就诊，医院予以否认。对此我中心请委托法院调查确认。我中心收到的法院质证笔录显示,医院认可患者上述就诊事实,但否认进行了手术治疗,只是进行清创换药。关于以上诊疗行为:(1)患者出院后仍存在伤口处的反复渗液并形成窦道,表明其病情持续存在且进行性加重,应当进行早期规范治疗。由于患者已经出院,再次就诊医院具有自主选择性,即便不是到被告医院就诊,也可到其他医院进行治疗,若能得到早起有效治疗,早期控制病情,可以避免更为严重后果的发生。(2)正规的诊疗行为应该有正式的病历材料,一方面即便患者到被告医院进行只是清创换药,也应有书面记录;另一方面,由于患者曾在被告医院接受手术治疗,医院对患者的病情知情了解,对于患者伤口的踝关节外侧持续渗液并形成窦道病情,应当考虑收入院进一步治疗,明确发生原因,从根本上解决问题,或者建议患者到外院治疗,因此医院仅进行清创换药操作亦不符合其病情诊治需要。(3)被告医院收入患者入院治疗,应当书写完整病历材料,对其病情主诉、现病史以及入院检查和诊疗措施予以记载。由于医院收入患者住院治疗而缺乏住院病历材料,因此,不符合临床医学工作制度的要求,对于本次鉴定了解患者当时的病情及临床诊疗措施具有不利的影响作用。且当时的治疗措施是否得当,也在一定程度上影响患肢的治疗结局。8、查看后续病历材料,由于患者病情未能得到有效控制,患者发生骨髓炎,在外院行右跟骨骨髓炎病灶清除植骨VsD引流术后效果不佳,伤口仍一直不愈合,最终行右小腿中段截肢术。综上所述,中国医科大学附属第一医院为患者冉西诊疗过程中,对其病情诊断明确,患者病情也具有手术矫正的适应症,但因属于成人阶段就医,病情治疗难度增大。但医院在术前评价本病个体化特点、手术方案设计与告知方面存在不足,采取内固定钢板为特点的四关节融合术与现行通常手术操作具有不同之处,而钢板位置存在不佳,对患者发生踝部皮肤破损、继发感染具有不利的影响;在患肢术后皮肤出现破损、继发感染的复诊阶段,未按照规范要求书写病历材料(住病院历),对于其病情治疗的有效方案(例如拆除内固定钢板、运用外固定支架等针对骨髓感染的治疗)均无法了解是否予以考虑或告知。但最终患者因骨髓炎病情严重而接受截肢手术,故医院的诊疗行为存在过错,与患者损害后果之间具有一定的因果关系。本案鉴定人认为该案件过错程度评定需要考虑因素有:(1)患者因足内翻病情严重,具有接受手术治疗的指征,但成年以后接受手术治疗,具有相当手术难度;(2)患者从被告医院出院后未能早期接受规范诊疗;(3)医院的诊疗过错;(4)患者的损害后果;(5)医院的医疗水准。基于以上因素的分析,本次鉴定认为中国医科大学附属第一医院在对冉西的诊疗过程中存在过错,该过错与患者损害后果之间具有一定的因果关系,该过错程度,从法医学技术角度分析,为同等-主要程度作用范围。原告支付此次鉴定费13050元。原告冉西另申请对所需安装假肢的价格及更换周期、维修需要进行鉴定，上海沪民假肢矫形器司法鉴定所出具鉴定意见为：1、冉西需安装小腿骨骼式假肢，假肢价格为21000元，四年更换一次。2、冉西需配硅胶残肢套，价格4500元二年更换一次，没有维修费用。3、功能性假肢每年维修费用为假肢价格的百分之十。4、假肢更换次数参照四川省人均寿命计算。再查明，原告系维布络信息科技（上海）有限公司工作人员，工资为3508元/月。本案发回重审后，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对原告冉西在被告医大一院、第三人南府医院、第三人上海八院整个治疗过程中的各医院诊疗行为与其损害后果因果关系等问题进行补充鉴定，该鉴定中心作出(京)法源司鉴[2019]医鉴字第540号鉴定意见为：1.医大一院的医疗行为存在过错,该过错与冉西的损害后果之间具有一定的因果关系,该过错程度,从法医学技术角度分析,为同等—主要程度作用范围。2.南府医院的医疗行为存在不足,该不足与患者右外踝部皮肤愈合时间延长具有一定因果关系,但与冉西截肢的后果无直接因果关系。3.上海八院在抗感染治疗方面存在一定不足,但由于患者到该院就诊时已存在明确的骨髓炎病情,即便规范的抗感染治疗,治疗效果亦具有极大的不确定性,治疗持续时间难以确定,截肢本身也是当时慢性骨髓炎改善生活质量的选择方法之一。因此医院的医疗缺陷与冉西的截肢后果无直接因果关系。该鉴定意见分析说明如下：(一)中国医科大学附属第一医院诊疗行为评价详见“(京)法源司鉴[2015]医鉴字第397号”鉴定书。(二)成都上锦南府医院诊疗行为评价。1.审查送检病历材料,本案患者2014-02ˉ18以“右足马蹄内翻畸形矫形术后钢板外露5+月”为主诉就诊,专科查体见:右踝关节外侧钢板外露,创面干燥,无渗液、恶臭,当日足骨CT检查显示患者右侧马蹄足矫形术后,内固定器未见明显移位或断裂,局部下方未见明显软组织覆盖,医院根据其病史、查体所见结合辅助检查结果诊断为右足马蹄内翻畸形矫形术后钢板外露并制定诊疗计划,以上处置符合临床诊疗常规。2.根据送检病历材料,患者入院后血象正常,血沉及C反应蛋白未见异常升高,钢板外露部位未出现明显肿胀、皮温升高、疼痛表现,不符合典型感染表现。需要说明的是,本案患者就诊时已存在钢板外露5+月余,裸露的钢板极易导致感染,在治疗前若能针对钢板裸露周围组织取样进行病原学检测进一步明确或排除感染,则更有利于进行针对性治疗。医院于2014-02-24为患者行右足马蹄内翻畸形矫形术后内固定取出术,取出内固定物后,缝合切口,加压包扎。患者住院期间的抗生素应用方面,仅2014ˉ02-24手术当日术中应用了头孢硫脒2g,未使用其他抗生素。3.根据送检病历材料,患者2014-02-27(术后3天)出院,出院当日查体右足创面无红肿渗液,因当时手术切口未拆线,医院建议每周换药,术后2周后视切口愈合情况决定拆线与否。送检材料中患者照片显示,其右侧外踝处手术切口已缝合、未拆线,但局部见一处约1.0x2.0cm大小皮肤缺损,该情形表明患者出院前存在切口处皮肤缺损,仍具有感染风险,但病历记载患者切口愈合等级为I/甲,与事实不符。由于缺乏患者2014-02-27出院后的门诊病历材料,后续处置情况不明。上海市第八人民医院2014-12-02患者入院情况病历显示其踝部伤口已愈合。4.查看送检病历材料,成都上锦南府医院病历材料中未见患者足跟部窦道的相关描述,但上海市第八人民医院2014-12-02入院情况记载患者2013年元月行右踝矫形融合术后脚踝及跟部形成窦道,2014年2月行内固定取出术,术后踝部伤口愈合,足底窦道仍持续渗液。由于上述两家医院关于患者足底窦道何时形成的描述不一致,本次鉴定亦难以明确患者足跟部窦道形成的时间。可以说明的是,慢性炎症、窦道等可以在局部皮肤呈现短期愈合,再次炎症发作,窦道呈现的临床特点,其临床表现具有一定复杂性、不典型、反复性的特点。(三)上海市第八人民医院诊疗行为评价。1.审查送检病历材料,2014-12-02患者以“右踝关节融合术后2年伴反复渗液不愈”为主诉入院,专科情况显示患者右跟部可见窦道2处,少量黄色渗液,X线检查提示右跟骨局部骨质破坏硬化,医院根据其病史、查体情况及辅助检查结果做出初步诊断并制定诊疗计划,符合临床诊疗常规。2.根据《外科学》教科书慢性骨髓炎的治疗以手术为主,原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔。手术前需取窦道溢液做细菌培养和药敏试验。最好在术前2日即开始应用抗生素,使手术部位组织有足够的抗生素浓度。《临床诊疗指南-骨科分册》亦指出,手术前做脓液培养,找出致病菌及敏感抗生素,以便手术前后应用。查看病历材料,本案患者2014-12-02入院,2014-12-11为患者实施手术,在此期间并未行细菌培养和药敏试验找出致病菌及敏感抗生素,亦未应用抗生素,以上措施不符合临床规范要求。3.送检病历记载,医院于2014-12-11为患者行右跟骨骨髓炎病灶清除植骨VsD引流术,术中见跟骨畸形,局部坏死,少量黄色液体”跟骨表面毛糙,局部骨质硬化,予以彻底清创,清除坏死感染组织,以上措施符合操作要求。上述记录表明患者足跟部存在感染,但脓液培养结果显示培养2天无细菌生长。一般而言,临床标本分离和培养的阳性结果最具有诊断价值,然而阴性结果并不能完全排除感染的可能。常因标本运输采集不当、培养条件不合适、病原体为难培养菌或已使用抗生素治疗的患者均会出现假阴性结果,因此具有进行多次培养的必要性。尤其是本案患者窦道迁延多日,找出致病菌明确敏感抗生素对其病情治疗具有积极意义。4.根据《外科学》教科书,对于部分病例病程久,已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者,可施行截肢术。《临床诊疗指南-骨科分册》指出对于长期不愈的窦道伴有皮肤癌变者或者破坏广泛,肢体功能丧失者亦可实施截肢术。上述医学规范表明在满足条件时,慢性骨髓炎亦可以实施截肢治疗。慢性骨髓炎治疗复杂、困难,具有长期、反复、治疗效果不确定性的特点。回顾病史,患者在于2015-03-03截肢术前其右足已进行5次手术,2年内右足创口反复渗液不愈合,对患者生活、工作参与社会活动能力等均具有明显不利影响。患者的窦道位于足跟部,足底的解剖结构决定了足底窦道具有血运差、易感染、难愈合的特点;足底道窦还影响足底功能,不能下地行走负重;加之患者的踝关节活动功能已经基本丧失,同时合并末梢血运及感觉减退。综合考虑患者的病情,在该情形下实施截肢治疗并不违反《外科学》教科书所提及的原则。另外本案患者2015-02-27入院时具有小腿截肢的意愿,医院在患方治疗意愿的基础上进行有效的医患沟通,术前签署《手术知情同意书》,告知手术目的及风险,患者签字确认,符合医疗告知程序要求。综上所述,(1)成都上锦南府医院对患者诊疗过程中,明确诊断后实施手术治疗取出内固定物符合病情治疗需要,若能进一步完善病原学检查,更有利于治疗的针对性;患者出院时手术切口还存在局部皮肤缺损,出院时机值得商榷,因患者出院后的诊疗情况不明,手术切口愈合时间无法确定,但后续病历显示,患者外踝切口愈合;而本案患者后期诊断为右跟骨骨髓炎,与外踝部位的皮肤缺损无直接的关联性。(2)上海市第八人民医院为患者诊疗过程中未能完善术前病原学检查,抗生素药物应用缺乏针对性,患者足跟部窦道虽经2次病灶清除手术,但效果不佳,创口持续不愈合,医院为患者实施截肢治疗,符合临床治疗的原则要求。本案鉴定人认为过错程度评定需要考虑因素有:(1)患者整体治疗病史2年余,期间接受多次手术治疗,手术区域反复渗液不愈,具有发生术区感染的巨大风险;(2)患者到成都上锦南府医院就诊时已存在5+月钢板外露病史,虽实施手术治疗取出钢板,但亦具有感染风险;(3)患者到上海市第八人民医院就诊时已形成慢性骨髓炎,该疾病治疗难度大,规范的治疗亦难以彻底根治;(4)患者数次住院期间间隔时间长,患者复诊情况及出院期间的治疗情况不明,对鉴定分析的不利影响等。被告医大一院为此次鉴定支付鉴定费24000元。原告为此次鉴定支付交通费、住宿费共计4396.23元。上述事实，有住院病历、医疗费收据、劳动合同、诊断书、司法鉴定意见书、鉴定费收据、假肢鉴定书及当事人的陈述在卷佐证，并经庭审质证，本院予以确认。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告争议的诊疗行为经鉴定，意见为：1.医大一院的医疗行为存在过错,该过错与冉西的损害后果之间具有一定的因果关系,该过错程度为同等—主要程度作用范围。2.南府医院的医疗行为存在不足,该不足与患者右外踝部皮肤愈合时间延长具有一定因果关系,但与冉西截肢的后果无直接因果关系。3.上海八院在抗感染治疗方面存在一定不足,与冉西的截肢后果无直接因果关系。该鉴定意见，经原、被告双方质证，本院予以采纳。综合考虑本案中三方医院过错情况和原告所患疾病及原告方受到的损害等情况，本院酌定被告医大一院对原告承担60%的赔偿责任，南府医院对原告在该院发生的费用承担30%的赔偿责任，上海八院对原告在该院发生的费用承担10%的赔偿责任。关于本案中赔偿的具体数额，本院对原告主张的损害赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：一、医疗费。依据原告提供医疗费票据和住院病历。原告上述治疗过程个人共计支付医疗费66191.27元，应获得赔偿39714.76元（66191.27元×60%）。其中在南府医院支付的医疗费10517.29元，由南府医院赔偿3155.19元（10517.29元×30%）；在上海八院支付医疗费15357.7元，由上海八院赔偿1535.77元（15357.7元×10%）；由被告医大一院赔偿35023.8元（39714.76元-3155.19元-1535.77元）。二、护理费。依据原告提供的住院病历，原告住院共计84天，关于护理费标准，原告主张按照100元/天标准进行给付，故原告的护理费为8400元（84天×100元/天），应获得赔偿5040元（8400元×60%）。其中在南府医院住院9天，由南府医院赔偿270元（900元×30%）；在上海八院住院53天，由上海八院赔偿530元（5300元×10%）；由被告医大一院赔偿4240元（5040元-270元-530元）。三、住院伙食补助费。法律规定按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，原告住院共计84天，故原告的护理费为8400元（84天×100元/天），应获得赔偿5040元（8400元×60%）。其中在南府医院住院9天，由南府医院赔偿270元（900元×30%）；在上海八院住院53天，由上海八院赔偿530元（5300元×10%）；由被告医大一院赔偿4240元（5040元-270元-530元）。四、误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。依据原告提供的劳动合同确定原告的误工标准为3508元/月，关于误工时间，依据原告提供的病历及病情证明单，原告住院及按医嘱休息时间为294天，原告主张8个月为240天，系对自己权利的处分，故原告的误工费为28064元（3508元/月÷30天×240天），应得赔偿16838.4元（28064元×60%）。其中在南府医院住院9天，由南府医院赔偿315.72元（3508元/月÷30天×9天×30%）；在上海八院住院53天，由上海八院赔偿619.75元（3508元/月÷30天×53天×10%）；由被告医大一院赔偿15902.93元（16838.4元-315.72元-619.75元）。五、交通费。法律规定，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。依据原告提供的交通费票据及考虑到原告就医的实际情况，酌定交通费为5000元，应得赔偿3000元（5000元×60%）。由南府医院赔偿200元，由上海八院赔偿100元，由被告医大一院赔偿2700元（3000元-200元-100元）。六、残疾赔偿金。法律规定，受害人因伤致残的，赔偿义务人应当支付其残疾赔偿金。参考鉴定意见，南府医院、上海八院与原告截肢的后果无直接因果关系，故应由被告医大一院进行赔偿。赔偿数额应依伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。原告冉西经鉴定评定为Ⅵ（六）级伤残，且原告已在城市工作一年以上，且有固定工作，故原告的残疾赔偿金为328760元（32846元×20年×50%），由被告医大一院赔偿197256元（328760元×60%）；七、精神损害抚慰金。本次医疗事件造成原告受伤的后果，使原告身心承受了极大的伤痛，为补偿及抚慰给受害人精神上造成的损害，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。本院结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，认为原告的该项赔偿内容为40000元。由南府医院赔偿3000元，由上海八院赔偿1000元，由被告医大一院赔偿36000元（40000元-3000元-1000元）。八、残疾辅助器具费。本案中，经上海沪民假肢矫形器司法鉴定所出具司法鉴定意见书，被鉴定人冉西需安装小腿骨骼式假肢，假肢价格为21000元，四年更换一次。冉西需配硅胶残肢套，价格4500元二年更换一次，没有维修费用。功能性假肢每年维修费用为假肢价格的10%即2100元。关于原告假肢更换周期及假肢更换费用，本院结合原告的年龄及伤情，暂计算二十年，超出二十年部分原告可再另行起诉。故本院确认原告假肢费用为105000元（21000元×20年÷4次），硅胶套费用为45000元（4500元×20年÷2次），假肢维修费为42000元（2100×20年），合计192000元，由被告医大一院赔偿115200元（192000元×60%）。上述假肢更换费用及维修保养费用计算时间从2014年3月4日起至2034年3月4日止，超出该时间段的费用，原告可另行起诉要求赔偿；九、鉴定费（含交通费、住宿费）。本案中原告为了明确患者死亡及被告过错原因支付的鉴定费用为其因本次事件而产生的合理费用，鉴定费13050元，交通费、住宿费4396.23元，共计17446.23元，由南府医院赔偿1200，由上海八院赔偿500元，由被告医大一院赔偿15746.23元（17446.23元-1200元-500元）。十、营养费。根据原告病历医嘱及实际病情，原告提出的营养费为其必要支出，依据原告的伤情，酌定营养费为8000元。由南府医院赔偿500，由上海八院赔偿300元，由被告医大一院赔偿7200元（8000元-500元-300元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告冉西医疗费35023.8元；第三人成都上锦南府医院赔偿原告冉西医疗费3155.19元；第三人上海市第八人民医院赔偿原告冉西医疗费1535.77元。二、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告冉西护理费4240元；第三人成都上锦南府医院赔偿原告冉西护理费270元；第三人上海市第八人民医院赔偿原告冉西护理费530元。三、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告冉西住院伙食补助费4240元；第三人成都上锦南府医院赔偿原告冉西住院伙食补助费270元；第三人上海市第八人民医院赔偿原告冉西住院伙食补助费530元。四、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告冉西误工费15902.93元；第三人成都上锦南府医院赔偿原告冉西误工费315.72元；第三人上海市第八人民医院赔偿原告冉西误工费619.75元。五、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告冉西交通费2700元；第三人成都上锦南府医院赔偿原告冉西交通费200元；第三人上海市第八人民医院赔偿原告冉西交通费100元。六、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告冉西残疾赔偿金197256元。七、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告冉西精神损害抚慰金36000元；第三人成都上锦南府医院赔偿原告冉西精神损害抚慰金3000元；第三人上海市第八人民医院赔偿原告冉西精神损害抚慰金1000元。八、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告冉西残疾辅助器具费115200元。九、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告冉西鉴定费（含交通费、住宿费）15746.23元；第三人成都上锦南府医院赔偿原告冉西鉴定费（含交通费、住宿费）1200元；第三人上海市第八人民医院赔偿原告冉西鉴定费（含交通费、住宿费）500元。十、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告冉西营养费（含交通费、住宿费）7200元；第三人成都上锦南府医院赔偿原告冉西营养费（含交通费、住宿费）500元；第三人上海市第八人民医院赔偿原告冉西营养费（含交通费、住宿费）300元。上述款项共计447535.39元，被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告冉西433508.96元；第三人成都上锦南府医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告冉西8910.91元；第三人上海市第八人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告冉西5115.52元。若被告未按本判决指定的期间履行给付义务，则应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5332元，由被告中国医科大学附属第一医院承担2667元，第三人成都上锦南府医院承担500元，第三人上海市第八人民医院承担500元，原告冉西承担1665元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审 判 长  耿玉发人民陪审员  牛殿吉人民陪审员  徐传凯二〇二〇年六月十七日法官助理张琦书记员申杰本判决所依据的相关法律规定《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。〈最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》〉第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧事劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。