浙江省诸暨市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0681民初19866号 原告：陈美霞，女，1971年11月8日出生，汉族，住诸暨市。 委托诉讼代理人：蔡初平，男，1966年3月8日出生，汉族，住诸暨市陶朱街道城市，系原告丈夫。 被告：诸暨市人民医院，住所地：诸暨市陶朱街道健民路9号。 法定代表人：朱铁明，系院长。 委托诉讼代理人：王慧高，浙江新兴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：江克翔，1966年7月20日出生，该医院职工。 原告陈美霞与被告诸暨市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2019年1月31日公开开庭审理。后因需确定被告在诊疗过程中是否存在过错，本院根据原告申请委托鉴定机构进行鉴定，但因原告陈美霞拒不预交鉴定费而退回鉴定。本案于2020年6月11日再次公开开庭审理。原告陈美霞及其委托诉讼代理人蔡初平，被告诸暨市人民医院的委托诉讼代理人王慧高、江克翔均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈美霞向本院提起诉讼请求：被告诸暨市人民医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费等合计38000元。事实与理由：2018年9月19日晚，原告因腹痛、腹胀到被告处急诊治疗，20号进行超声波检查，挂针至凌晨3点，后又在4时左右再次急诊，直至上午挂号治疗，到下午2点左右在肝胆外科二病区住院治疗。原告告知被告之前在医院做过放疗，告知腹胀、腹痛，大便不畅等症状。期间医生诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，也没有说原告应该注意的事项，只是嘱托多喝水和侧卧。直至晚上，原告疼痛愈烈，无法忍受，家属去询问医生，医生回复：已在用药。至21号早晨晨检，原告也没有排便，由于去做B超而错过了查房检查，故在上午10点左右，家属去叫了医生。叶德才医生才告知，原告归杨东医生看管，其不负责检查。后等杨东医生到了医务室，家属去询问，医生态度恶劣。直至下午1点左右，原告病情加重，家属见此，强烈要求医院给个说法，对一个急诊患者不积极会诊，不管不顾，推卸责任，甚至都无值班医生查看病情。后原告病情加重，叶德才医生才匆忙给原告检查，告知家属可能是肠梗阻。因被告误诊导致原告病情加重，虽然后来被告告知需要手术，但原告认为被告不负责任，故要求转院治疗。 被告诸暨市人民法院答辩称：陈美霞于2018年9月20日14时59分由该院急诊科收住入肝胆二科病区，入院诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎；胆囊息肉；宫颈恶性肿瘤个人史。入院时检查：神志清，精神状态可，皮肤巩膜无黄染，腹平、软，右上腹部压痛，轻微反跳痛，墨菲氏征阴性，B超示：胆囊息肉、胆囊颈部可疑多发结石。入院后经值班医生程飞永查看后于15时25分开出处理医嘱，此后，于15时52分、16时06分、16时07分、16时20分、22时45分等分别作了处理。至9月21日上午，查房时病人去B超室做B超，回病房后于11时4分由主管医师杨东查看后考虑：肠梗阻，病情和患者宫颈肿瘤放疗后有关联，再次作了处理，至13时20分由值班医生钱光煜作了处理，至14时20分由叶德才副主任作了处理，再次由医生陪同作了急诊CT检查，明确肠梗阻，病情和患者宫颈肿瘤放疗后有关联，经反复向患者家属说明病情及治疗方案，家属表示理解，要求转上级医院治疗，经签字后出院。诸暨市人民医院认为该院在患者来院后，详细询问了病史，关注患者病情变化，始终积极认真诊治，医方在整个医疗过程符合诊疗规范，在24小时内既对患者病情作了积极处理，同时又完成了对患者的各项检查措施，处理方法正确，诊疗过程不存在过错。 经审理，本院认定：2018年9月19日晚，原告因腹痛到诸暨市人民医院挂急诊就医，经Ｂ超检查，发现：胆囊息肉、胆囊颈部可疑多发结石，门诊诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎。急诊治疗期间，经输液对症治疗后仍有腹痛，为进一步诊治，诸暨市人民医院于2018年9月20日下午收治入院，入住该院肝胆外科二病区，入院时已记录现病史：宫颈癌手术史8个月。入院初诊胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊息肉、宫颈恶性肿瘤个人史。诸暨市人民医院2018年9月20日19:15首次病程记录记载：本例特点：1、患者因“上腹部疼痛24小时”于2018年9月20日14分59分入院；2、现病史为：患者约24小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，持续性，向右肩部放射，伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，当时来院诊治，Ｂ超：胆囊息肉，胆囊颈部可疑多发结石。患者自本次发病以来，神志清晰，精神尚可，食欲下降，睡眠欠佳，大便如常，小便如常，体重未见明显下降；3、查体：体温36.3℃，脉搏60次／分，呼吸20次／分，血压151／88ｍｍＨｇ。神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称，未闻及湿啰音、干啰音，心率60次／分，律齐，杂音未闻及，腹部平坦，有压痛，有反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征阴性。4、专科情况：神清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，腹部平软，右上腹部压痛，轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性。5、辅助检查：Ｂ超：胆囊息肉，胆囊颈部可疑多发结石。ＷＢＣ：52ｘ10～9／Ｌ，ＧＲ:0.878。诊断依据：1、患者陈美霞，女，46岁。2、上腹部疼痛24小时。3、神清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，腹部平软，右上腹部压痛，轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性。4、Ｂ超：胆囊息肉，胆囊颈部可疑多发结石。ＷＢＣ：52ｘ10～9／Ｌ，ＧＲ:0.878。初步初诊：胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊息肉、宫颈恶性肿瘤个人史。鉴别诊断：患者的病史和体征以及相关的检查可以得出初步诊断，给予肝胆胰ＣＴ检查，明确胆总管结石及排除占位××变可能，必要时ＭＲＣＰ及ＥＲＣＰ检查。患者有腹痛，无排便排气停止，肠鸣音未亢进可排除肠梗阻，必要时腹部立位片检查。患者无突发上腹部痛及全腹痛，无样板肌卫，肝浊音界未消失，可排除胃穿孔，必要时腹部立位片检查。诊疗计划：1、完善相应检查及化验。2、因急性胆囊炎，头孢替安针2.0及甲硝唑针0.915静滴ＢＩＤ抗感染对症治疗。3、择期手术，观察生命体征及腹部体征。2018年9月21日17:45日常查房记录记载：患者仍有阵发性腹痛，较前未明显好转，查体：腹隆软，全腹部压痛，肠鸣音亢进，查全腹部增强ＣＴ示：“肠梗阻，腹腔少量积液”（具体未报告），建议急诊手术治疗，患者拒绝，要求上级医院进一步治疗，告知转运风险，肠坏死、弥漫性腹膜炎、感染性休克等情况，患方表示理解，签字出院。 患者从诸暨市人民医院出院后，于2018年9月22日转院至浙江大学医学院附属第一医院住院治疗，入院诊断为肠梗阻，子宫切除术后。该院出院记录记载：入院情况：现患者有中下腹胀痛，乏力，无腹痛，无排气排便停止，无畏寒发热等不适。入院查体：神志清，精神稍软，皮肤巩膜未见明显黄染，两肺呼吸清，未及明显罗音，心律齐。下腹部可见陈旧性手术疤痕。腹韧，中下腹无压痛，未及包块，双下肢未及水肿。神经系统体征阴性。2018年-9-21我院上中下腹部CT平扫+增强：小肠梗阻，梗阻点考虑位于盆组小肠。因膀胱造影剂伪影，盆腔部分层面显示欠清。肝周及盆腔少量积液。宫颈癌术后。住院诊治经过：入院后予禁食、胃肠减压、肠外营养支持，并完善相关检查，2018-9-23（上中下腹部CT平扫+增强）：低位小肠梗阻，梗阻点位于盆腔，粘连性改变可能性大。腹腔少量积液。对比2018-9-21CT，小肠扩张情况有所减轻；后于2018-09-25胃镜下置入肠梗阻导管，2018-09-27上中下腹部CT平扫：肠梗阻导管置入术后，头端位于盆腔左侧小肠内，对照2018.09.23CT,小肠梗阻表现好转，远侧小肠仍有梗阻。少量腹水，对照老片减少。胆囊内高密度影。脾稍大。附见：两侧胸腔少量积液伴右肺下叶不张。拟行手术治疗。后患者肛门排气排便，腹痛症状明显缓解，与家属反复沟通，遂予继续保守治疗，并复查全腹部CT，2018-09-28（上中下腹部CT平扫）：肠梗阻导管置入术后，头端位于盆腔左侧小肠内，对照2018.09.27CT，肠梗阻稍好转，余大致相仿。少量腹水，对照老片稍减少。胆囊内高密度影。脾稍大。附见：两侧胸腔少量积液伴右肺下叶不张。遂继续保守治疗，现患者腹部症状及体征明显缓解，肛门排便排气存在。出院（2018年10月5日）状况：患者今日无腹痛腹胀，无恶心呕吐等不适，肛门排便排气存在，目前已进食米汤，进食后无明显恶心呕吐、腹痛腹胀等不适。查体：神清，精神可，心肺无殊，全腹软，无压痛及反跳痛。肠梗阻导管在位。朱侃恺医师查房，患者肠梗阻保守治疗后，目前无明显自觉症状及腹部体征，今予带肠梗阻导管出院，嘱1月后回院复查，出院后如有腹痛腹胀等不适，及时急诊就诊。 2018年12月13日，原告陈美霞向本院提起诉讼，认为被告诸暨市人民医院之医务人员在诊疗期间存在过错且对其造成损害，故要求被告诸暨市人民医院赔偿医疗费等各项损失38000元。本案审理中，陈美霞向本院申请对诸暨市人民医院在对其的诊疗过程中有无过错及过错行为对陈美霞人身损害后果是否存在因果关系进行鉴定。本院遂委托浙江省医学会进行鉴定，并确定由陈美霞预交鉴定费。期间，本院通知陈美霞向鉴定机构预交鉴定费，但其明确拒绝缴纳。 上述事实，除了当事人的陈述外，尚有诸暨市人民医院出院记录、医疗费票据、诸暨市人民医院住院期间检验报告单、住院病历，浙江大学附属第一医院出院记录、住院费用清单、住院费用结算单、医疗费票据以及陈美霞申请鉴定的报告、本院通知陈美霞缴纳鉴定费的通知书及快递回执等予以佐证。 本院认为:确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提,是医疗机构的医疗行为是否存在过错,是否与患者的损害后果有因果关系。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的,应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。根据现已查明事实，被告在收治原告后，对原告腹痛腹胀症状所作初步诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，但实际原告上述症状系肠梗阻造成，两者明显不同，但被告在原告住院治疗次日就已作出补充诊断为肠梗阻，即被告短时间内作出了正确诊断，那么，在此情况下被告是否仍然存在医疗过错？另，虽然被告在初步诊断原告的病症为胆囊结石伴急性胆囊炎后根据该初诊病症进行了对症治疗，但该对症治疗是否足以给原告造成人体损害，也无法根据现有证据作出判断。故如需确认被告对原告的医疗行为是否存在过错,如存在过错,与原告主张的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度,均需要通过相关鉴定予以明确。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条规定当事人申请鉴定，应当在人民法院指定期间内提出，并预交鉴定费用。逾期不提出申请或者不预交鉴定费用的，视为放弃申请。对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。现原告虽已申请对被告是否存在医疗过错及如存在过错则该过错与其主张的损害间的因果关系进行鉴定，但经本院通知又拒不预交鉴定费，视为其对是否存在医疗过错举证不能，故对其要求被告承担医疗损害赔偿责任的诉请不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条规定，判决如下： 驳回原告陈美霞的诉讼请求。 案件受理费750元，减半收取375元，由原告陈美霞负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  王羽 二〇二〇年六月二十日 法官助理胡李婷 书记员钱萍