北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终1046号上诉人（原审被告）：中国医学科学院整形外科医院，住所地北京市石景山区八大处路33号。法定代表人：蒋海越，院长。委托诉讼代理人：丁波，男，该医院医务处副处长。委托诉讼代理人：杨霄，北京市铭达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘银宏，男，1988年6月4日出生，住山西省太原市尖草坪区。委托诉讼代理人：冯立华，北京市中恒信律师事务所律师。上诉人中国医学科学院整形外科医院（以下简称整形医院）因与被上诉人刘银宏医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2018）京0107民初17559号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月10日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。整形医院上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判驳回刘银宏的全部诉讼请求。事实与理由：一审法院认定事实错误，该鉴定报告混淆了因果关系,鉴定过程程序违法,医学专业知识认知错误,鉴定依据不足,以致鉴定意见明显错误。整形医院在一审过程中申请了鉴定人出庭质证。鉴定人在出庭接受质询过程中,对整形医院的疑问未能给予任何明确、合理答复,难以自圆其说,因此不能作为判决的依据。但一审法院仍然以此鉴定报告作出所谓的“事实”认定,“以鉴代审”明显不当。刘银宏目前存在的所谓“损害后果”与整形医院的医疗行为的过失和不足不具关联性，是因为之前的车祸外伤所致。刘银宏辩称，同意一审法院判决，不同意整形医院的上诉请求和理由。刘银宏向一审法院起诉请求：1.判令整形医院赔偿刘银宏医疗费99750.35元、误工费27617.33元、护理费9900元、住院伙食补助费6600元、营养费9000元、交通费15770.5元、住宿费19319元、伤残赔偿金339950元、被扶养人生活费228938.67元；2.判令整形医院赔偿刘银宏精神抚慰金5万元；3.本案诉讼费、鉴定费由整形医院承担。一审法院认定事实：刘银宏2010年12月29日因车祸致面部畸形、张口受限11小时就诊于山西医科大学第二医院，诊断为：左侧颧骨颧弓骨粉碎性骨折、左侧眶外侧壁粉碎性骨折、左侧上颌骨粉碎性骨折、左侧下颌骨喙突骨折、头颅颌面部软组织多发裂伤清创缝合术后、左侧髌骨骨折、左肺挫裂伤、鼻中隔左偏,于2011年1月7日行左上颌骨颧骨颧弓粉碎性骨折切开复位钛板内固定术,于2011年1月24日出院诊断为左侧颧骨颧弓粉碎性骨折、左侧眶外侧壁粉碎性骨折、左侧上颌骨粉碎性骨折、左侧下颌骨喙突骨折、头颅颌面部软组织多发裂伤清创缝合术后、左侧髌骨骨折、左肺挫裂伤、鼻中隔左偏。刘银宏于2011年3月8日就诊于整形医院,于2011年3月14日行左侧眶颧部钛钉、钛板取出;颧骨截骨复位，小钛板坚强内固定;自体颅骨外板游离移植,左侧上颌窦前壁缺损修复，小钛板内固定;左侧眶内MEDPOR植入充填,眶壁缺损修复,眼球内陷矫正术,于2011年3月24日出院。刘银宏于2011年5月9日再次就诊于整形医院,于2011年5月23日行左侧上颌窦根治术,于2011年6月9日行左侧上颌窦清创缝合术,2011年6月17日出院。刘银宏于2011年9月19日再次就诊,整形医院于2011年9月21日行面部脂肪填充术;钛钉、钛板取出术;左侧眶底MEDPOR假体植入,眼球内陷畸形矫正术，2011年9月26日出院。刘银宏于2013年5月9日再次就诊医方,于2013年5月10日行面部自体颗粒脂肪注射,2013年5月13日出院。出院诊断：面部凹陷，左侧，外伤后；眼颧骨折继发畸形，左侧术后。诉讼中，经刘银宏书面申请并由北京市高级人民法院随机摇号确定，法院委托北京博大司法鉴定所对整形医院的医疗行为是否存在过错、与刘银宏主张的损害后果之间是否存在因果关系以及参与度，刘银宏的伤残等级、护理期、营养期、误工期、后续治疗费等进行鉴定。2019年4月4日，鉴定机构出具京博司鉴所[2018]临鉴字第1401号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.整形外科医院对刘银宏的诊疗行为存在医疗过错,其过错与刘银宏的损害后果之间存在一定因果关系,医方的责任程度为次要责任;2.被鉴定人刘银宏构成二个九级伤残;3.被鉴定人刘银宏误工期120日，护理期30日,营养期60-90日。其中鉴定机构分析认为：（一）关于被鉴定人刘银宏的诊疗经过和损伤后果被鉴定人刘银宏2010年12月29日因车祸致面部畸形、张口受限11小时就诊于山西医科大学第二医院诊断为左侧颧骨颧弓骨粉碎性骨折、左侧眶外侧壁粉碎性骨折、左侧上颌骨粉碎性骨折、左侧下颌骨喙突骨折、头颅颌面部软组织多发裂伤清创缝合术后、左侧髌骨骨折、左肺挫裂伤、鼻中隔左偏,于2011年1月7日行左上颌骨额骨颧弓粉碎性骨折切开复位钛板内固定术,于2011年1月24日出院诊断为左侧颧骨颧弓粉碎性骨折、左侧眶外侧壁粉碎性骨折、左侧上颌骨粉碎性骨折、左侧下颌骨喙突骨折、头颅颌面部软组织多发裂伤清创缝合术后、左侧髌骨骨折、左肺挫裂伤、鼻中隔左偏。被鉴定人刘银宏于2011年3月8日就诊于医方,于2011年3月14日行左侧眶颧部钛钉、钛板取出;颧骨截骨复位,小钛板坚强内固定;自体颅骨外板游离移植,左侧上颌窦前壁缺损修复,小钛板内固定;左侧眶内MEDPOR植入充填,眶壁缺损修复,眼球内陷矫正术,于2011年3月24日出院。于2011年5月9日再次就诊医方,于2011年5月23日行左侧上颌窦根治术,于2011年6月9日行左侧上颌窦清创缝合术,2011年6月17日出院。于2011年9月19日再次就诊医方,于2011年9月21日行面部脂肪填充术;钛钉、钛板取出术;左侧眶底MEDPOR假体植入,眼球内陷畸形矫正术,2011年9月26日出院。于2013年5月9日再次就诊医方,于2013年5月10日行面部自体颗粒脂肪注射,2013年5月13日岀院。根据送检病历资料记载、查体及陈述会陈述答辩情况,目前刘银宏主张的损害后果为医方的治疗导致其面神经损伤、左上颌骨损伤缺损加重面部畸形功能受损的损害后果。（二）对医方诊疗行为的评价1.根据送检资料记载,医方对眼球内陷、眶颧骨折复位术后、左面部瘢痕的病人收入院治疗无过错,医方行左侧眶颧部钛钉、钛板取出;颧骨截骨复位,小钛板坚强内固定;自体颅骨外板游离移植,左侧上颌窦前壁缺损修复,小钛板内固定;左侧眶内MEDPOR植入充填,眶壁缺损修复,眼球内陷矫正术等治疗,手术有一定的适应症,不违反诊疗规范。2.根据送检资料记载,医方对入院病人查体记载为左眉不能上抬，左侧额纹不明显…术前未对其产生原因分析/进一步检查做出相应的初步诊断,并向患方告知,结合后期情况,应认为医方存在不足。3.根据送检资料记载,2011年5月9日医方以上颌窦炎左侧眶颧骨折复位术后再次将患者收入院,于2011年5月23日行左侧上颌窦根治术,于2011年6月9日行左侧上颌窦清创缝合术,医方术前有风险告知及患方知情签字。但是否存在替代治疗方案(利弊关系)的告知不够明确,应认为医方告知义务存在不到位的情况,医方存在缺陷。4.根据送检资料记载,于2011年3月14日行左侧眶颧部钛钉、钛板取出;颧骨截骨复位,小钛板坚强内固定;自体颅骨外板游离移植,左侧上颌窦前壁缺损修复,小钛板内固定;左侧眶内MEDPOR植入充填，眶壁缺损修复,眼球内陷矫正术,术中见上颌窦前壁缺损,缺损范围约4cm直径,颧牙槽嵴缺如等。上颌窦已严重破坏,于2011年3月24日出院时医方应对其基础损伤情况进行考虑给出详细的医嘱意见(如①是否需要注意口鼻卫生②应用抗生素预防感染等)医方出院医嘱略简单,对患者不利。结合后期上颌窦炎的情况,不排除医方注意义务（注意义务包括结果预见义务和结果回避义条)不到位,应认为医方存在缺陷或不足。综上所述,医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过错,其过错与刘银宏的损伤后果之间应存在一定因果关系。（三）关于因果关系及责任程度分析考虑到被鉴定人刘银宏左侧颧骨颧弓骨粉碎性骨折、左侧眶外侧壁粉碎性骨折、左侧上颌骨粉碎性骨折、左侧下颌骨喙突骨折等原发性损伤的基础疾病具有一定的严重、复杂性,应是后果发生的主要原因,结合医方住院时的具体情况和手术风险告知/知情同意情况以及医疗过程中医疗过错情况,综合分析后认为,医方的责任程度应为次要责任。（四）伤残等级评定被鉴定人刘银宏的左侧面神经情况,参照两院三部《人体损伤致残程度分级》5.9.1.4)之规定,构成九级伤残。被鉴定人刘银宏的左侧上颌骨损伤缺损的情况,参照两院三部《人体损伤致残程度分级》5.9.2.22)之规定,构成九级伤残。（五）误工期、护理期、营养期评定根据现有的病历资料及就诊情况,被鉴定人刘银宏的情况,依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》5.4.3b)、5.4.10及附录A.2、A.4之规定,建议其误工期120日,护理期30日，营养期60-90日。（六）后续治疗费评定被鉴定人目前存在左侧面神经损伤、上颌骨缺损等情况,关于其后续治疗依据现有的鉴定资料很难明确评估,建议以实际发生的合理性费用为准。整形医院对上述鉴定意见真实性无异议，对鉴定意见及鉴定机构的分析不予认可。经整形医院申请，鉴定人员郭岩到庭就整形医院提出的异议接受了质询和答复。整形医院支付鉴定人出庭费用2000元。刘银宏支付鉴定费17000元。刘银宏主张因整形医院的诊疗行为造成如下损失：医疗费：双方对医疗费金额99747.3元无异议。刘银宏主张按照90天，每天100元标准主张营养费损失。刘银宏主张按照150天，每天150元标准计算护理费损失。刘银宏主张主其系网约车司机，按照年工资82852元标准计算误工损失，共计27617.33元。但刘银宏未提交其工作及收入证明的任何证据材料。双方均认可刘银宏实际在整形医院住院共计55天，但刘银宏按照66天标准主张住院伙食补助费。刘银宏主张交通费15770.5元、住宿费19319元，提交包括案外人在内火车票共计59张（大部分发生在2017年至2019年期间）以及住宿费发票20余张（均为2017年至2018年期间）。刘银宏提交太原南至北京西站火车票载名当次车二等座197元。刘银宏称，其先后在整形医院住院四次、其他医院检查2次，其他票据包括参加诉讼、双方和解、鉴定等产生的交通费及住宿费。刘银宏主张残疾赔偿金共计568888.67元，其中伤残金按照2018年度城镇居民人均可支配收入67990元标准计算20年，乘以25%的赔偿系数，计339950元；被扶养人生活费按照2018年度城镇人均消费支出42926元计算，共计228938.67元。大同市南郊民政局出具的证明载明：刘某英、刘某红、刘银宏系刘某望（1948年12月8日出生）、李某枝（1957年2月2日出生）之子女，两人现没有经济收入，生活困难，需要依靠子女共同抚养。刘银宏提交的户口本及出生证明显示，刘银宏系非农业户口，育有一子刘某晨（2010年10月31日出生）。刘银宏主张精神损害抚慰金50000元。一审法院认为，医院在诊疗活动中是否存在过错、过失，是否产生了损害结果，损害结果与医院的过错过失之间有无因果关系是确认医院是否应当承担责任以及承担何种程度责任的关键。即法律规定的患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经第三方专业机构进行鉴定，对整形医院在此次诊疗过程中是否存在过失、过失与损害后果的因果关系以及参与程度均给出了明确意见。虽鉴定意见作出后，整形医院不予认可，但不能证明司法鉴定意见明显缺乏科学依据或严重程序违法。在鉴定机构具备相应资质，鉴定程序合法有效的前提下，法院对鉴定机构的鉴定意见予以采纳。根据刘银宏入住整形医院治疗时自身疾病状况、鉴定意见中对整形医院责任的分析判断，法院确定整形医院基于自身过失，应对刘银宏相应损害结果应承担30%赔偿责任。刘银宏主张的医疗费损失应当根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证、结合病历等证据确定。双方均认可刘银宏医疗费合计99747.3元。根据鉴定意见，该部分费用与整形医院的治疗行为具有关联性，故法院认定刘银宏该部分医疗费损失99747.3元。根据鉴定意见，营养期不超过90日，法院根据一般营养标准酌定营养费4500元。根据鉴定意见，护理期为30日，法院按照每天150元标准计算护理费损失合计4500元。刘银宏按照150天主张护理费缺乏事实依据，法院不予采纳。刘银宏主张按照年收入82852元工资标准计算误工收入，但未提交任何证据证实其工作单位及实际的误工损失。故法院按照每月2120元标准，计算其误工损失合计8480元。双方均认可刘银宏实际在整形医院住院共计55天，故法院确定刘银宏住院伙食补助费5500元。关于交通费和住宿费，刘银宏及家属陪护其来京治疗和就医，确需产生一定的交通和住宿费，必要费用根据刘银宏就医次数、单程合理费用等实际情况，法院酌定为3600元。残疾赔偿金自定残之日起按二十年计算，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。故刘银宏残疾赔偿金应自定残日2019年4月4日起算。结合鉴定意见认定的赔偿系数，法院认定刘银宏本人伤残赔偿金部分合计339950元；被扶养人生活费部分139509.5元[42926元×18年÷3人×25%+42926元×9年÷3人×25%+42926元×8年÷2人×25%]。据此，法院认定刘银宏残疾赔偿金损失合计479459.5元。关于精神损害抚慰金，考虑双方的责任比例及损伤情况，法院酌定为25000元。鉴定费由双方按责任比例分担。综上，法院认定刘银宏医疗费损失99747.3元、误工费8480元、护理费4500元、营养费4500元、住院伙食补助费5500元、交通住宿费3600元、残疾赔偿金479459.5元、精神损害赔偿金25000元。以上合计数额为630786.8元。根据整形医院应承担的责任比例，整形医院应向刘银宏支付各项赔偿费用总计189236.04元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国合同法》第一百二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十二条、第十三条、第十六条之规定，判决：一、被告中国医学科学院整形外科医院于本判决生效后十五日之内，赔偿原告刘银宏医疗费、误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通和住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计189236.04元；二、驳回原告刘银宏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。整形医院主张其对鉴定意见不认可，已就该鉴定意见提出了行政复议，整形医院主张鉴定机构认定混淆了因果关系，刘银宏的伤残损害系基于车祸外伤，一审法院不可仅依据鉴定意见作出判决。根据刘银宏的病历记录以及相关诊疗规范，整形医院在对刘银宏术前告知、术后注意等方面存在缺陷，整形医院在没有足以反驳该鉴定意见的相反证据的情况下，一审法院采信该鉴定意见中的结论并无不当，其所称已提出行政复议并不能影响鉴定意见结论。整形医院关于刘银宏的损害后果系因其之前的车祸外伤所致的辩解，鉴定人已将刘银宏自身伤病的情况，在鉴定中进行了综合分析考虑，最终认为整形医院的责任程度应为次要责任。一审法院在鉴定结论的基础上，判决整形医院承担30%的赔偿责任并无不当。综上所述，整形医院的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4085元，由中国医学科学院整形外科医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张永钢审 判 员 陈 伟审 判 员 丁少芃二〇二〇年六月二十二日法官助理 孙雅丹书 记 员 邓文静