吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终3295号上诉人（原审被告）：中国太平洋保险股份有限公司吉林省分公司。住所：长春市。负责人魏志钢，该公司经理。委托诉讼代理人：戚家旭，该公司法务。被上诉人（原审原告）：路少宣，女，1959年4月5日生，汉族，住长春市绿园区。委托诉讼代理人：刘矱聪，吉林华盟律师事务所律师。上诉人中国太平洋保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人路少宣财产保险合同纠纷一案，不服长春经济技术开发区人民法院（2019）吉0191民初1112号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。路少宣原审诉请：1.判令太平洋保险公司在保险责任范围支付路少宣保险金33548.79元；2.诉讼费由太平洋保险公司承担。事实和理由：路少宣于2017年7月，购买太平洋保险公司中端住院医疗保险一份，2018年6月28日，续保，保单号为ACHCYOH13818PAAAAA16，保险金额为100万元，保险期间自2018年7月27日至2019年7月27日。2018年12月21日，路少宣吉林省人民医院做肠镜检查时向太平洋保险公司报案，2018年12月24日，路少宣到吉林大学第二医院就诊并入院治疗，诊断为直肠恶性肿瘤，2018年12月28日，路少宣进行腹腔镜下直肠根治术，2019年1月8日出院。2019年1月21日，路少宣以病情已经达到保险理赔标准为由向太平洋保险公司申请理赔。2019年2月18日，太平洋保险公司以路少宣投保前已患有“脑梗死、高血压、冠心病”等疾病，故意不如实告知为由向路少宣出具《拒赔通知书》。在双方多次协商无果的情况下，因此为维护自身合法权益，特此向贵院提起诉讼，请求人民法院依法判决。太平洋保险公司原审辩称：针对路少宣诉讼请求，我公司拒赔，依据保险合同第4条如实告知，被保险人未对保险人进行如实告知义务而导致的保险事故，保险人不承担保险金给付责任，保险人不退还保费，并保留对其骗保的追诉。原审法院审理查明：2017年7月26日，路少宣通过太平洋保险公司的业务员在朋友圈发送的宣传信息，在其处投保中高端住院医疗保险，保险金额为1000000元，交保费847元，保险期间为2017年7月27日起至2018年7月27日止。保险内容为：住院医疗年免赔额10000元/人，100%给付。其中膳食费：指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用。护理费：指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。保单到期后，路少宣于2018年6月28日在续保，交保费847元。保险期间为2018年7月27日起至2019年7月27日止。2018年12月21日，路少宣到吉林省人民医院检查，发现一不规则生长的肿物。2018年12月24日，到吉林大学第二医院就诊并入院治疗，诊断为直肠恶性肿瘤，2018年12月28日，进行腹腔镜下直肠根治术，2019年1月8日出院。2019年1月21日，以病情已达到保险理赔标准为由向太平洋保险公司提出理赔。2019年2月18日，其以路少宣投保前已患有“脑梗死、高血压、冠心病”等疾病，故意不如实告知为由出具《拒赔通知书》，并不退还保费。另查明，双方签订的保险合同第四条约定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保费。第五款，保险人依据本条所述取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。第六款，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。保险合同第十一条：因以下期间或原因导致被保险人住院治疗的，保险人均不承担给付保险金的责任，第十三款规定，被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发前24个月已经存在的疾病或症状。太平洋保险公司于2018年1月17日对路少宣进行健康险现场询问，但并未对患有“脑梗死、高血压、冠心病”等疾病做逐一询问并重点提示，两份笔录均为他人代签。再查明，路少宣入吉林大学第二医院治疗支付医保报销外的医疗费为40667.35元。原审法院认为：路少宣在太平洋保险公司投保中高端住院医疗保险，双方之间成立保险合同关系。合同内容未违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，双方应切实按照合同约定履行合同义务。路少宣已向太平洋保险公司支付两年保费共计1694元，双方的《中高端住院医疗保险》合同已经生效。路少宣罹患直肠性恶性肿瘤并住院治疗应属于上述保险合同中约定的中高端住院医疗项目。太平洋保险公司以路少宣在投保前已患有“脑梗死、高血压、冠心病”等疾病，未如实告知，拒绝向其理赔。本案中，双方的保险合同于2017年7月27日签订，而太平洋保险公司对路少宣所作的健康险现场询问笔录却是2018年1月17日所取，且并未对患有“脑梗死、高血压、冠心病”等疾病做逐一询问并重点提示，且两份笔录均为他人代签，无法确认对路少宣履行了告知义务。在第二年续保过程中，路少宣直接将钱转给太平洋保险公司业务员，操作均非路少宣本人操作。按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内空以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，太平洋保险公司并未提出证据证明其履行提供格式条款、说明保险合同内容、提示和明确说明免责条款的义务，故原审法院对太平洋保险公司的该项抗辩不予采信。同时，太平洋保险公司未提供证据证明存在法定免责事由，因此应当在保险金额范围内对按照保险合同的约定向路少宣支付医疗费30667.35元（扣除10000元免赔额）。关于路少宣主张按照人身损害的赔偿标准计算护理费和膳食费的主张，因护理费已经包含在住院治疗费中，不再重复保护。因无相关证据证明发生了保险合同中约定的膳食费用，原审法院对此不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十七条第二款之规定，原审法院判决：一、太平洋保险公司于判决生效后立即向路少宣支付保险理赔金30667.35元；二、驳回路少宣的其他诉讼请求。宣判后，太平洋保险公司不服，向本院提出上诉。太平洋保险公司请求：1.撤销原审判决；2.受理费由路少宣承担。事实及理由：本案中路少宣投保的太平洋保险公司中高端医疗保险。投保时已经带病投保，投保时保险人已经尽到了告知义务，被保险人仍要投保出险后，保险公司拒赔。1.作为案件的当事人家属，路少宣的女儿进行的投保，并在笔录中承认了电子投保，投保人和被保险人，当庭中我司已向法院提交了，投保的完整操作视频，证明了我司的告知，及免责部分。法院在判决中并没有提及该份证据的必然性和关联性，和对本案的直接走向。影响了司法审判。改变了审判的结果，不尊重事实的客观规律。枉法裁判。2.适用法律错误，根据最高人民法院保险合同司法解释，保险人只需进到告知即可，和明确的提示字样即可。没有法律依据，根据合同的相对性原则，双方都有共同的权利义务。路少宣辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院维持原判，驳回上诉。由于投保的操作是由太平洋保险公司的员工完成，故软件中的提示我方不知情，且保单无路少宣签字，太平洋保险公司没有尽到告知义务。本院审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院认为：本案争议的焦点是投保人是否就保险人询问的事项如实告知的问题。就此路少宣提交了与高明扬的微信聊天记录。在聊天记录中记载，就路少宣患有心脏病等问题，在双方磋商保险过程中均已告知高名扬，且高名扬表示此种情况可承保。原审及本院审理过程中，太平洋保险公司对于高名扬是否为其员工均存在异议。但通过微信转账记录可知，投保人系通过向高名扬转账缴纳保险费用，相关订立保险合同事宜亦与高名扬商谈。太平洋保险公司并未能提交其他证据证明案涉保险合同系通过其他员工订立。并且，原审审理期间原审法院要求太平洋保险公司核实高名扬身份，该公司表示三日内书面回复，但并未回复原审法院。至本院二审审理期间，其对于高名扬的身份仍表示不清楚。结合本案订立合同的过程，本院认定高名扬磋商合同的行为其效力归属于太平洋保险公司。故路少宣已经履行了如实告知义务。保险人应当承担理赔责任。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费281.5元，由上诉人中国太平洋保险股份有限公司吉林省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 闫 冬审判员 白业春审判员 王 博二〇二〇年六月二十八日书记员 李 贺