北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终6106号上诉人（原审原告）：王洪青，女，1965年4月21日出生，汉族，住河北省廊坊市安次区。上诉人（原审原告）：王洪春，女，1967年2月7日出生，汉族，住河北省廊坊市广阳区。上诉人（原审原告）：王洪芝，女，1970年12月16日出生，汉族，住河北省廊坊市安次区。上诉人（原审原告）：王洪芬，女，1971年7月2日出生，汉族，住河北省廊坊市广阳区。上诉人兼王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬之共同委托诉讼代理人（原审原告）王洪俊，女，1963年1月13日出生，汉族，住河北省廊坊市广阳区。委托诉讼代理人：张广秋，北京红金律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：周力，男，该医院医生。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。上诉人王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬因与被上诉人北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初10897号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月22日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬上诉请求：撤销一审判决，改判支持我们的一审诉讼请求或将本案发回重审；一、二审诉讼费由北京积水潭医院承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，证据不足，故意偏袒北京积水潭医院。在北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心组织的听证会上，北京积水潭医院未对王振文出院时“死亡”一事给出合理解释，没有对王振文术前用药的核心问题作出描述。鉴定意见避重就轻的将北京积水潭医院的过错描述成程序告知不充分、护理记录不完整等，认定诊疗行为与患者的死亡后果之间无因果关系，存在偏袒。一审判决认定患者系骨折诱发哮喘发作缺氧导致急性心肌梗死、室颤，死亡系其自身疾病恶化转归的结果错误。一审法院仅仅依靠鉴定意见，不作独立判断考虑和认定，全部驳回我们的诉讼请求错误。一审判决适用法律错误，一审法院未适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项，《中华人民共和国侵权责任法》第十六、五十四、五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，认为本案不适用举证责任倒置属适用法律错误。北京积水潭医院辩称，同意一审判决，不同意王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬的上诉请求及理由。我院的诊疗行为没有过错，与患者的死亡后果没有因果关系。王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬向一审法院起诉请求：判令北京积水潭医院赔偿王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬医疗费23000元，护理费460元，病号服210元，交通费1000元，丧葬费50802元，合计75472元；精神损害抚慰金150000元，鉴定费15000元。一审法院认定事实：王振文系王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬之父。王振文主因摔倒致髋部疼痛、肿胀,活动受限1天,于2018年8月8日急诊收入北京积水潭医院老年创伤骨科。2018年8月9日10时45分患者诉喘憋,给予多索茶碱平喘治疗。5分钟后患者自觉喘息减轻好转。11时3分,患者突发肢体抽搐,双眼凝视,呼之不应。12时45分转入ICU治疗。转入ICU后心电监护显示:肢体导联和胸前导联广泛的ST段压低,心肌酶谱高,心电图显示患者急性前间壁心肌梗死。14时医院下达病危通知，告知家属并签字。21时01分家属放弃一切有创无创抢救措施,医方告知其出院风险,家属表示知情并签字。2018年8月10日，王振文死亡。2019年7月12日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具鉴定意见书，分析：...2.王振文病情:王振文既往支气管哮喘病史60余年,近年症状加重,活动后喘息明显,夜间无法平卧入睡,服用氨茶碱4片/日治疗。高血压病史10余年,血压控制在130/90mmHg。帕金森病史5年,有持续性的肢体震动。2年前患急性脑梗死,服用氯吡格雷50mg/日口服。2018年1月20日在廊坊长征医院治疗急性脑梗死时,诊断患有冠心病。因此在此次骨折之前王振文患有多种躯体疾病,且病情较为严重。2018年8月7日入院前髋关节X线检查右股骨粗隆间骨折。2018年8月9日,患者入院的第二天上午10:45,突然出现哮喘发作,11:03突然出现肢体抽搐,室颤,血压下降。后转入重症医学科诊断治疗。系骨折诱发哮喘发作,缺氧导致急性心肌梗死,室颤。3.对北京积水潭医院医疗行为的评价右股骨粗隆间骨折的诊断与治疗:王振文于2018年8月8日急诊收入北京积水潭医院老年创伤骨科。影像学检查提示:右股骨粗隆间骨折。入院后拟于8月10日进行右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内固定术治疗,术前拟完善相关检查,针对其躯体疾病拟联系相关科室会诊,控制基础病。2018年8月9日术前讨论时综合意见显示:根据患者的症状,查体以及影像学检查,诊断和手术指征明确,向患者和家属详细交代保守及不同手术方式的利弊,可能出现的并发症及对今后功能的影响,为获得较好的治疗效果,争取手术治疗,医疗行为符合诊疗规范。哮喘发作的诊断与处理:2018年8月9日10时45分患者诉喘憋，查体:双肺可闻及满肺的哮鸣音,双下肺无明显的湿罗音。心率100次/分,医方结合患者平时有哮喘病史,一直服用茶碱治疗,听诊满肺哮鸣音,给予多索茶碱(10m1/0.1g)20ml加入0.9氯化钠中持续输液泵泵人,70m1/小时。5分钟后患者自觉喘息好转。用药剂量、用法和速度符合使用要求,医疗行为符合诊疗规范。心肌梗死的诊断与治疗:王振文在入院第二天上午先出现哮喘,在之后出现了室颤和急性前间壁心梗。医方对于患者室颤采用电除颤,并进行气管插管,应用呼吸机辅助呼吸,应用血管活性药物升高血压。医方根据患者的临床表现和心电图表现及心肌酶谱的变化,诊断急性前间壁心肌梗死,给予输血补充血容量,升高血压,纠正冠脉供血不足,抗凝、抗血小板、降脂治疗,监测电解质和酸碱平衡情况,2018年8月9日18时45分,肌钙蛋白4.47报危急值,医方积极进行危急值管理。医方对患者出现的室颤和急性前间壁心肌梗死诊断明确,处置得当,该医疗行为符合诊疗规范。病情告知:王振文的2018年8月8日15:55:23的住院病程记录示:医方要告知患者家属围手术期急性心肌梗死及严重心律失常风险,围手术期急性缺血性及出血性脑血管疾病的风险,围手术期肺部感染及急性肺损伤的风险,围手术期创伤应激障碍及尿潴留风险,应激性溃疡,急性胃粘膜损伤风险。8月9日患者出现急性心梗及室颤,未签署知情同意书。该医疗行为存在瑕疵。护理工作:被鉴定人王振文入院时为一级护理,根据卫生部十八项核心医疗制度规定,一级护理的患者应当每小时巡视一次,但是在患者的护理记录中,从患者入院到其发生急性哮喘发作之前，只有刚入院时的护理记录,该医疗行为不符合国家卫生部十八项核心医疗制度中一级护理的规定,存在瑕疵。病程记录的评价:在王振文的住院记录中,描述患者在院外(中国石油天然气集团公司中心医院)急诊双髋关节正位/右髋关节侧位的X线片报告中的诊断意见:左侧多发性骨折。显然是错误的记载,该医疗行为存在瑕疵。4.因果关系及原因力关于因果关系原因力程度的判断,是目前法医临床工作中的难点问题,损害后果的因果关系程度评定属于司法鉴定领域最具争议的工作。本案鉴定人认为该案件的因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)被鉴定人王振文为老年男患,其自身存有多种较为严重的躯体疾病;(2)骨折诱发哮喘发作,缺氧导致急性心肌梗死,室颤;(3)家属放弃一切有创无创抢救措施并要求出院;(4)患者死亡后未进行尸体解剖对患者死亡分析评价因果关系存在不利因素。综上所述,患者王振文系骨折诱发哮喘发作缺氧导致急性心肌梗死、室颤,医院的诊断明确，处置得当,但其家属放弃一切有创无创抢救要求出院。患者死亡是疾病的自然转归,院方医疗行为与其死亡后果之间无因果关系。但医方对王振文的病情告知不充分,护理记录不完整,病程记录存在错误记载,说明医方没有做到注意的义务，存在瑕疵。六、鉴定意见：患者王振文系骨折诱发哮喘发作缺氧导致急性心肌梗死、室颤,北京积水潭医院对其所患疾病诊断明确,处置得当。但医方在对王振文的诊疗过程中,病情告知不充分,护理记录不完整,病程记录出现错误记载,医疗行为存在瑕疵。医方诊疗行为与患者死亡后果之间无因果关。廊坊市职工医疗保险医疗费用审核结算单记载，王振文在北京积水潭医院共发生医疗费21508.11元，基本医疗保险基金支付12648.45元。王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬支付鉴定费15000元。一审法院认为，患者王振文系骨折诱发哮喘发作缺氧导致急性心肌梗死、室颤,北京积水潭医院存在病情告知不充分，护理记录不完整，病程记录错误等瑕疵，但患者死亡系其自身疾病恶化转归的结果，北京积水潭医院的诊疗行为与患者的死亡后果之间无因果关系。现王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬要求北京积水潭医院赔偿医疗费、护理费、病号服、交通费、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费的诉讼请求，依据不足，法院不予支持。综上，一审法院判决：驳回王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬的诉讼请求。本院与一审查明的事实无异。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。现王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬虽上诉不认可鉴定意见，但未能提出具体异议，本院难以审核；其所提出的术前用药问题，主张依据是根据患者病情发展的自行推测，未能提出相应依据，经法庭反复询问，王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬均未能明示其主张的用药问题的具体内容，本院实难进一步核实。一审法院根据鉴定意见认定虽北京积水潭医院存在病情告知不充分、护理记录不完整、病程记录出现错误记载的瑕疵，但对患者所患疾病诊断明确，处置得当，与患者死亡不存在因果关系，患者死亡系疾病的自然转归，并无不妥，据此驳回王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬的诉讼请求，处理正确。综上所述，王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4908元，由王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二〇年六月二十九日法官助理 孙春玮书 记 员 赵鸿飞