湖南省岳阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘06民终2312号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司平江支公司，住所地岳阳市平江县新城区运输局大楼1、2号门面。 负责人：吴远红。 委托诉讼代理人：彭鹏，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：王毅力，湖南嘉华律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：罗热初，男，1962年10月2日出生，汉族，住湖南省平江县。 委托诉讼代理人：王朗，湖南立华律师事务所律师。 原审第三人：黄忠，男，1983年11月14日出生，汉族，住湖南省平江县。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司平江支公司（以下简称大地财险平江公司）因与被上诉人罗热初、原审第三人黄忠人身保险合同纠纷一案，不服湖南省平江县人民法院（2020）湘0626民初43号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人大地财险平江公司的委托诉讼代理人彭鹏、王毅力，被上诉人罗热初的委托诉讼代理人王朗，原审第三人黄忠到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 大地财险平江公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回罗热初的全部诉讼请求；二、判决一、二审诉讼费由罗热初承担。事实和理由：一、原审判决认定大地财险平江公司未尽到免责条款提示义务，系事实认定错误。1.大地财险平江公司在将保险条款交付给罗热初代理人罗祥辉时，已经在条款上进行了加粗的提示，充分尽到了提示义务。2.根据委托代理的法律后果，应当认定大地财险平江公司尽到了相关合同义务。且罗祥辉属于保险专业人员，其对违法用工会造成免赔应当是明知的。3.本案虽无法确定《投保单》及《一般房屋建筑建议险告知书》的签字是否为黄忠的代理人罗祥辉所签订，但从《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条款的规定来看，保险人代为签字在投保人已经交纳保险费后可以视为追认。根据投保单中关于投保人声明等内容来看，也说明保险人尽到了提示说明义务。二、罗热初并未提供满足理赔条件的理赔资料，属于未尽到举证责任，应当承担不利后果。根据保险条款的约定及释义《人身保险伤残评定标准及代码》，罗热初提供的关于伤残等级的鉴定结论并非按照标准作出，不符合保险理赔的条件。罗热初有义务提供按照该标准作出的伤残评定，如无法提供，应承担举证不能的责任。三、关于事故发生地点是否是投保地点的问题。1.本案投保的工程地址为“平江县长寿镇马嘶村215号”，实际事故发生地为“平江县南侧”；约定投保工程名称为“黄忠私房建筑”，实际为黄忠与他人合作建房。事故并未发生在投保的范围内，根据保险合同的约定，本次事故不属于理赔范围。2.大地财险平江公司不认可黄忠所述的与其就工程地址进行协商的说法。3.罗热初的受伤地点、受伤原因尚待进一步明确。综上，大地财险平江公司不应承担保险金给付义务。 罗热初辩称，一审认定事实清楚，大地财险平江公司未对投保人进行任何告知。大地财险平江公司自身证据也证明保单生成的时间为2017年4月24日，但告知书却是2017年4月25日，足以说明未尽告知义务。再次，投保人未经任何授权，也证明大地财险平江公司未履行告知义务。理赔资料的数额和伤残等级，已经人民法院依法确定。位置的问题系大地财险平江公司自身过错导致。 黄忠陈述,请求维持原判。 罗热初向一审法院提出诉讼请求：1.判令大地财险平江公司赔偿罗热初意外伤残保险金30万元及意外医疗保险金3万元；2.由大地财险平江公司承担案件诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年3月21日，案外人何云珍与第三人黄忠签订《房屋合作建设协议》，约定双方合作建设位于平江县南侧的商住房，何云珍提供建设用地，黄忠负责投资承建。同年，黄忠欲购买建筑施工人员团体意外险，遂找到朋友罗国佑，罗国佑又介绍罗祥辉来代黄忠办理保险事宜。罗祥辉至工地收集了长寿镇长寿大道南侧的建房工地照片等相关资料，并通过微信方式将这些资料及保费（保费由黄忠提供）转交给了大地财险平江公司的负责人吴远红。吴远红收到投保款项及相关资料后，办理了相关手续，并将保险单附保险条款交付给了罗祥辉。保险单显示的签单日期为2017年4月24日，工程名称为黄忠私房建筑（共五层），工程地址为平江县长寿镇马嘶村215号。意外伤害每人保额为300000元，意外医疗每人保额为30000元。保险期间为2017年4月26日0时起至2018年4月25日24时止。另大地财险平江公司提供的建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（Ｃ款）第七条约定：“在下列任何情形下，被保险人遭受意外而致身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）违法用工，违法施工，无有效资质操作施工设备。”2017年4月28日，黄忠与案外人邱劲松签订《劳务清包协议》，约定将前述长寿镇长寿大道南侧的房屋的部分建设项目工程发包给邱劲松。2017年10月29日，受邱劲松雇佣的罗热初，在对该项目工程进行外墙粉刷时，从二楼作业平台摔落，严重受伤并被送至医院治疗。2018年5月10日，岳阳市汉昌司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定罗热初伤情分别为一级伤残、九级伤残、九级伤残。2018年10月31日，罗热初起诉黄忠、邱劲松等人，经（2018）湘0626民初2771号民事判决书认定罗热初因该次伤情产生医疗费损失305046.47元（住院期间医疗费295046.47元，后期医疗费10000元），其他各项损失合计727846.31元。后该案经岳阳市中级人民法院（2019）湘06民终858号调解书确认，罗热初就该次伤情总受偿金额为860000元（不含邱劲松已支付的18万元医药费）。其中约定大地财险平江公司“应该支付给受益人罗热初赔偿款330000元，如果该款项不能赔偿到位，就由邱劲松承担不能到位款项的三分之一；何长弓、何航标二人连带承担不能到位款项的三分之一；黄忠承担不能到位款项的三分之一。”至本案庭审结束之日，大地财险平江公司尚未承担保险责任。一审法院认为：大地财险平江公司与第三人的保险合同系双方真实意思表示，投保人在投保时对被保险人具有保险利益，合同内容不违反法律强制性规定，合法有效，双方均应按保险合同约定履行各自责任。案件的争议焦点有：1、投保工程地址应当如何认定？2、大地财险平江公司对免责条款是否已尽到提示说明义务，免责条款是否已发生效力？是否应当承担相应保险责任？3、第三人在投保时是否未如实告知，大地财险平江公司据此是否可以免除保险责任、4、如大地财险平江公司应承担保险责任，金额如何认定？关于焦点一，大地财险平江公司主张投保的工程地址应当以保险单记载的“平江县长寿镇马嘶村215号”为准，罗热初并非在保单所载明的工程地址，故保险公司无须赔偿。而罗热初则主张工程地址为“平江县南侧”。首先，平江县长寿镇马嘶村215号为投保人黄忠身份证地址，该地址至今未进行五层私房的建设。而黄忠在投保前1个月左右与何云珍签订《房屋合作建设协议》约定在平江县南侧合作建房，投保后2天即将该房部分建设项目发包给邱劲松。时间线极为清晰，符合正常的交易逻辑和交易习惯。故黄忠的真实意思表示为对长寿镇长寿大道南侧的房屋进行投保，而非自己身份证地址投保的可能性极大。其次，代黄忠购买保险的罗祥辉发送给大地财险平江公司员工吴远红的照片所体现的地址亦为平江县南侧。同时，罗祥辉亦证明其当时发现投保地址是黄忠的身份证地址而不是实际建房的地址后，已经立即告知了大地财险平江公司的经办员工吴远红，但吴远红声称按实际照片地址为准，保单载明的地址无关紧要。故应视为投保人因保险单地址填写错误已经向保险公司申请了修改，保险公司也知晓并认可实际保险地址为平江县南侧，未进行修改不应归责于投保人。综上，保险单将工程地址记载为“平江县长寿镇马嘶村215号”属于大地财险平江公司自身过错，其不利法律后果应当由大地财险平江公司自己承担，涉案投保工程地址应认定为“平江县南侧”。罗热初在黄忠投保的平江县南侧工地受伤，属于案涉保险合同中的被保险人。关于焦点二，大地财险平江公司主张罗热初将工程发包给无资质的第三人，属于保险合同约定的免责事由，且违反法律强制性规定，保险公司仅需进行提示，无需进行详细说明，且大地财险平江公司向黄忠的委托人罗祥辉交付保单和保险条款就已经尽到了提示义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”由此可见，保险人就保险条款中免责条款内容的提示和说明义务，属先合同义务，旨在让投保人充分知晓并明白、理解条款的内容，从而决定是否投保。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”经查，案涉保险标的物为五层建筑物。根据住建部《关于加强村镇建设工程质量安全管理的若干问题》的规定，承建案涉保险标的物应当具备相应的建筑资质。投保人黄忠将房屋发包给无建筑活动资质的个人，违反了《中华人民共和国建筑法》第十三条规定的关于建筑资质的强制性规定。对于免责条款，大地财险平江公司无需进行明确说明，但大地财险平江公司仍负有对免责条款进行提示的义务。故对大地财险平江公司关于对案涉保险合同中的免责条款只需进行提示，无需进行充分说明的抗辩主张，予以支持。大地财险平江公司主张交付给投保人的保险条款中对免责条款已进行了加粗提示，已履行提示义务。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”依照该规定，保险公司履行提示义务至少应包含下列内容：一是保险公司应当在订立保险合同之前或订立时履行提示义务。二是提示义务的载体为投保单或者保险单等其他保险凭证。三是提示的方式应以文字、字体、符号或者其他明显标志作出且足以引起投保人注意，如用较大字号、特殊字体、加黑加粗印刷、其他颜色不同的印刷、提示在保单显要位置等。从黄忠将保险费交给代办人罗祥辉，罗祥辉通过微信将投保资料及保费交给大地财险平江公司员工，大地财险平江公司员工向罗祥辉交付保险单附保险条款，罗祥辉之后再将保险单及条款交付给黄忠的投保过程，可以确认在订立合同前或订立合同时，大地财险平江公司并未履行提示义务。无论投保人黄忠的代理人罗祥辉是否熟悉相关保险知识或知悉违反拒赔事由的法律后果，均不能免除大地财险平江公司作为保险人对免责条款的提示义务。大地财险平江公司提交的保险单、一般房屋建筑建意险告知书显示，保险确认和保单生成时间为2017年4月24日18时03分，一般房屋建筑建意险告知书的签署时间为2017年4月25日，即便是认定其已履行提示义务，也已经是在订立保险合同之后。此外，大地财险平江公司未就免责条款直接向投保人黄忠作出过说明，大地财险平江公司提供的告知书、投保单上虽然均载有免责条款提示说明的相关内容，但是两份材料文本上“黄忠”二字均非黄忠本人签署。保险代办人罗祥辉亦陈述非其代签，大地财险平江公司亦未提供证据证实上述两份材料文本上“黄忠”二字系投保人的委托人代签。综上，大地财险平江公司对免责条款未尽到提示义务，案涉保险合同中的免责条款未产生效力。关于焦点三，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条的规定，投保人只有在被询问时才承担如实告知义务，而且其告知范围以其知道或者应当知道为限。本案查明的事实明显可以确定，在订立保险合同时投保人并未将案涉保险标的物发包给无相应资质的人承建；大地财险平江公司也未提供证据证实在案涉保险合同订立时，保险人对投保人进行了询问。因此，大地财险平江公司关于投保人黄忠未将发包给无相应资质的人承建的情况如实告知保险人、应予免除保险人的保险责任的抗辩主张，不予支持。综上，罗热初作为案涉保险合同中的被保险人，在建筑保险标的物时，因发生了保险事故而受到人身损害；该事故发生在保险期限内，大地财险平江公司应对罗热初承担保险责任。关于焦点四，大地财险平江公司主张对于涉案保险事故，根据保险单每次意外伤害医疗保险需扣除次免赔额100元，按80%比例赔付。首先，案涉保险合同中有关免赔额及免赔比率的条款，仍属免责条款范畴，前文论述已认定案涉免责条款未产生效力。其次，罗热初因此次事故所受伤残的等级，经岳阳市汉昌司法鉴定所鉴定，分别为一级伤残、九级伤残、九级伤残。《中华人民共和国保险法》规定保险人应当对保险事故进行及时核定，但案涉保险事故发生后，大地财险平江公司未对罗热初的伤残程度按照《人身保险伤残评定标准及代码》标准进行伤残等级评定，在本案审理过程中也未申请司法鉴定，且大地财险平江公司也未举证证实岳阳市汉昌司法鉴定所确定罗热初的伤残等级确有错误，故应认定罗热初的伤残等级分别为一级伤残、九级伤残、九级伤残。罗热初受伤后花费医疗费295046.47元，岳阳市中级人民法院（2019）湘06民终858号调解书确认罗热初就该次伤情总受偿金额为860000元（不含邱劲松已支付的18万元医药费），即使按案涉保险合同的特别约定，扣除免赔额100元后再按80%比例赔付，也已经远超涉案保险合同约定的保额上限。故大地财险平江公司应向罗热初支付意外伤害保险赔偿金300000元，意外医疗保险赔偿金30000元，共计330000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十条、第十一条之规定，判决：一、限大地财险平江公司在判决生效后十日内，赔付罗热初意外伤害保险保险金及意外医疗保险保险金共计人民币330000元；二、驳回罗热初的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6250元，减半收取3125元，由大地财险平江公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，大地财险平江公司二审庭审中自认未向投保人交付《人身保险伤残评定标准及代码》。 本院认为，本案争议焦点为：一、大地财险平江公司对免责条款是否尽到提示义务；二、保险事故是否属于保险理赔范围，大地财险平江公司应否承担保险理赔责任。 关于焦点一，大地财险平江公司在订立合同时负有向投保人就免责条款进行提示的义务。大地财险平江公司未能举证证明其在订立合同前或订立合同时向投保人尽到了提示义务，仅以其在订立合同后向投保人交付保单及保险条款为由，主张已在订立合同时尽到免责条款的提示义务的上诉理由不能成立。大地财险平江公司在订立合同时未对投保人就免责条款尽到提示义务，故免责条款对投保人不产生效力。大地财险平江公司确认未向投保人交付《人身保险伤残评定标准及代码》，且合同中关于按比例给付保险金的条款属于免责条款，故该条款及释义对投保人均不产生效力。一审中罗热初已提供证据证明其伤残等级，大地财险平江公司未提供证据推翻，亦未申请对罗热初的伤残等级进行重新鉴定，故一审法院据此认定罗热初的伤残等级并无不当。关于焦点二，投保人黄忠为平江县南侧的案涉建房工程地点进行投保的意思表示明确，大地财险平江公司亦确认在订立合同前已收到投保人位于平江县南侧的建房工地照片，事后双方订立合同的行为视为双方对上述投保工程地点的确认。大地财险平江公司在订立合同前未对该工程地点进行核对，且在投保方就格式保单中投保工程地点填写错误提出异议后亦未前往工程地点进行核对。现事故发生后，大地财险平江公司又称应以其制作的格式保单中填写的投保人的住址认定为投保工程地点的上诉理由显然不能成立，本院不予支持。（2018）湘0626民初2771号民事判决已认定2017年10月29日上午，罗热初在案涉项目工程进行外墙粉刷作业时从位于二楼顶部的作业面上摔落受伤的事实，虽该案上诉后经本院调解结案，但当事人上诉时未对上述判决认定的罗热初受伤事实提出上诉，故大地财险平江公司称罗热初受伤地点不明确的上诉理由与事实不符。大地财险平江公司未能提供有效证据证明该事故不属于其理赔范围，一审法院据此判决大地财险平江公司应赔付罗热初意外伤害保险保险金及意外医疗保险保险金330000元并无不当。大地财险平江公司称案涉事故不属于其理赔范围，不应支付赔偿款的上诉理由没有事实依据，本院不予支持。 综上所述，大地财险平江公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6250元，由中国大地财产保险股份有限公司平江支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  胡伏军 审判员  徐 艳 审判员  黄 昭 二〇二〇年六月二十八日 书记员  陈 思 附相关法条： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。