安徽省泾县人民法院民 事 判 决 书（2020）皖1823民初512号原告:王金方，男，1968年8月11日生，汉族，住安徽省泾县。委托诉讼代理人：朱云汉，安徽桃潭律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司宣城中心支公司。住所地安徽省宣城市宣州区双塔路敬亭棋院办公楼1层1-2号、6层。统一社会信用代码91341800062473890K。负责人:迟有汉，该公司总经理。被告:中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司。住所地安徽省合肥市庐阳区濉溪路118号置地汇丰广场南楼14-15层。统一社会信用代码913400006679317947。负责人:彭建军，该公司总经理。二被告共同委托诉讼代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。原告王金方与被告中国人民人寿保险股份有限公司宣城中心支公司（以下简称人寿保险宣城支公司）、中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称人寿保险安徽省分公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月2日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年5月12日公开开庭进行了审理。原告王金方及其委托诉讼代理人朱云汉，被告人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司的共同委托诉讼代理人万超到庭参加诉讼，本案现已审理终结。王金方向本院提出诉讼请求：1、判令人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司支付王金方住院定额保险金77400元；2、诉讼费由人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司承担。事实与理由：2016年1月6日案外人刘红萍在人寿保险安徽省分公司泾县办事处投保“人保寿险百万身价惠民两全保险”,约定被保险人为王金方,同时约定意外伤害住院定额给付医疗保险每日300元。2019年5月3日,王金方在工地被钢管砸伤,随后被送到深圳恒生医院治疗,前后住院258天。王金方受伤后,即向人寿保险宣城支公司下属泾县支公司报案。2019年12月31日王金方出院。王金方出院后,多次要求人寿保险安徽省分公司履行约定的保险金,但人寿保险安徽省分公司以种种理由不予赔付。王金方为维护自己的合法权益，现特诉至法院。人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司辩称：1、涉案保险合同的定义情况，2015年12月28日刘红萍以王金方为被保险人向我方公司投保主险人保寿险百万身价惠民两全保险以及附加险百万身价惠民意外伤害保险、百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险，约定了保险期间是30年，交费期间5年，每年应交保费4390元。2、保险合同的变动情况，2017年2月20日投保人刘红萍向我公司申请变更交费的银行卡号，另外第三年的保费，刘红萍没有支付，导致保险合同效力中止，刘红萍于2018年4月12日向我方公司申请恢复合同效力，我方公司予以同意，但是在应支付第四年保费时，投保人刘红萍又没有支付保费，导致保险合同再次效力中止。因此2019年5月3日王金方发生伤害住院治疗，而双方所签订的保险合同效力处于中止状态，因此，对于王金方的申请赔付的请求，我方公司不能同意。3、涉案的保险合同是附加险，百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险，该保险条款第2.3条约定，对于意外伤害导致一次住院治疗的，保险公司最高赔付180日，因此，王金方的诉讼请求没有依据合同条款来主张。王金方所举证据及人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司质证意见如下：1、王金方身份证复印件1份，证明其诉讼主体适格。人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司质证三性无异议；2、保险单、人身保险简易投保单各1份，证明王金方参加人寿保险安徽省分公司“百万身价惠民两全保险”,合同约定被保险费住院,人寿保险安徽省分公司每天给付300元保险费。人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司质证真实性无异议。但对合法性、证明目的有异议。王金方应当提供完整的保险合同，来供法院审查清楚其主张的合同依据。保险单约定的交费方式是年交，投保人刘红萍每年应当及时支付保险费。根据涉案保险条款第2.3条约定，该保险最高赔付180日。3、缴费单1份，证明2016年1月3日王方金参保缴费，王金方在履行保险合同的义务。人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司质证真实性无异议。但对证明目的和关联性均有异议。该证据只能证明投保人交付了第一年的保险费。不能证明当王金方发生意外事故时，保险合同仍然处于有效状态，也不能证明投保人履行了及时支付保险费，保障合同有效的义务。4、王金方出院小结,疾病诊断证明书2份，证明王金方住院258天。人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司质证真实性、合法性无异议。但是对关联性有异议，王金方受伤住院治疗属实，但因投保人没有及时支付保费，在王金方受伤前保险合同就已处于效力中止状态。保险公司没有合同依据来对此承担保险责任。人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司所举证据及王金方质证意见如下：1、人身保险简易投保单1份，证明2015年12月28日刘红萍以王金方为被保险人向人寿保险安徽省分公司投保保险，约定的保费是年交4390元，续期保费的支付方式为银行转账，刘红萍以及王金方签字确认投保单中的所有内容真实准确。王金方质证真实性、合法性无异议。但是当时的经办人也告知投保人如果续费时通知王金方，王金方也留了联系方式给人寿保险安徽省分公司经办人。2、个人保险合同内容变更申请书1份，证明在2017年2月20日投保人刘红萍向人寿保险安徽省分公司申请支付保险费的银行账户进行变更，由原来的中国农业银行卡号为62×××77变更为中国农业银行卡号为62×××73。王金方质证真实性、合法性无异议。该组证据证明保险款项自动转账，如果人寿保险安徽省分公司方没有收到保险费，人寿保险安徽省分公司应当通知原告继续交费。到目前为止，王金方没有收到人寿保险安徽省分公司通知交费的通知。3、个人保险合同内容变更申请书1份，证明投保人刘红萍在第三年应当交付保费时没有及时支付，导致保险合同有过一次失效并于2018年4月12日到人寿保险安徽省分公司处办理过一次复效手续。投保人以及王金方应当知道合同失去效力的法律后果。王金方质证真实性无异议。同时双方约定了保险款项自动转账，如果人寿保险安徽省分公司没有收到王金方交纳的保险费用，人寿保险安徽省分公司应当通知王金方。4、保险条款1份，证明王金方行使权利应当以保险合同的条款为依据。涉及到本案的保险条款是附加险意外伤害住院定额给付医疗保险，在该合同有效的情况下依照第2.3条的约定，我方公司只承担180日的保险责任。王金方质证该条款中有一条款特别提示，在特别提示中人寿保险安徽省分公司没有指出如拖欠保险费该保险合同中止。合同的第4.5条约定，本合同效力中止后两年内，王金方可以申请恢复合同效力，因此王金方认为，人寿保险安徽省分公司的其他条款没有作出特别提示。应当作出有利于王金方的解释。该合同第4.3条款认定“本合同至宽限期满的次日0时起效力中止”该解释属于格式条款，人寿保险安徽省分公司也没有向王金方特别提示，因此该条款不适用于本案。经庭审举证、质证，对王金方所举证据1，人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司质证无异议，本院依法予以确认。对王金方所举证据2保险单、人身保险简易投保单，人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司对真实性无异议，对合法性、证明目的有异议。本院认为上述证据为双方签订的保险合同系双方真实意思表示，本院确认为本案的有效证据。对王金方所举证据3缴费单1份，人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司对真实性无异议，但对证明目的和关联性均有异议。本院认为上述证据虽只能证明只交纳了第一年的保费，但人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司在辩称中认可了王金方实际已经交纳了三年的保费，本院确认为本案的有效证据。对王金方所举证据4、王金方出院小结,疾病诊断证明书2份，人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司真实性、合法性无异议，但是对关联性有异议。本院对上述证据审查认为，王金方所举证据均具备证据的“三性”，能够证明本案事实，予以确认。对人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司所举证据1，人身保险简易投保单1份，王金方对真实性、合法性无异议。本院确认为本案的有效证据。对人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司所举证据2，个人保险合同内容变更申请书1份，王金方对真实性、合法性无异议。本院确认为本案的有效证据。对人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司所举证据3，个人保险合同内容变更申请书1份，王金方对真实性无异议。本院确认为本案的有效证据。对人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司所举证据4，保险条款1份，王金方认为该条款属于格式条款，保险公司没有做到应尽的义务。本院认为，该合同符合法律规定，合同的签订是双方真实意思表示，本院确认为本案的有效证据。根据当事人的陈述，结合上述确认的证据，本院认定的事实如下：2016年1月6日案外人刘红萍在人寿保险宣城支公司泾县办事处投保“人保寿险百万身价惠民两全保险”,约定被保险人为王金方,同时约定意外伤害住院定额给付医疗保险每日300元。2019年5月3日,王金方在工地被钢管砸伤,随后被送到深圳恒生医院治疗,前后住院258天。王金方受伤后,即向人寿保险宣城支公司下属泾县支公司报案。2019年12月31日王金方出院。此后。王金方就住院定额保险金损失向人寿保险宣城支公司主张权利，但该公司不予理赔，王金方遂诉至本院。另查明：王金方在人寿保险宣城支公司投保主险人保寿险百万身价惠民两全保险以及附加险百万身价惠民意外伤害保险、百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险，约定了保险期间是30年，交费期间5年，每年应交保费4390元。2017年2月20日投保人刘红萍向我公司申请变更交费的银行卡号，另外第三年的保费，刘红萍没有支付，导致保险合同效力中止，刘红萍于2018年4月12日向人寿保险宣城支公司申请恢复合同效力，人寿保险宣城支公司予以同意，但是在应支付第四年保费时，投保人刘红萍又没有支付保费，导致保险合同再次效力中止。本院认为，关于本案的争议焦点1、案涉的合同是否有效力；涉案保险合同系王金方与人寿保险宣城支公司签订，该合同是双方的真实意思表示，内容不违反法律的规定，合法有效，依法成立的合同对双方均有约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中王金方因没有实际交满合同约定的保费，导致合同中止，但人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司也未提出解除双方的保险合同，故关于人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司对案涉的保险合同失去效力的抗辩，本院不予采信，予以驳回。关于本案的争议焦点2、赔付的标准是按180日计算，还是按王金方实际发生意外的住院天数258日计算；本院审查认为，根据双方签订的保险合同附的《人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险条款》第2.3条，明确约定赔偿意外伤害住院津贴保险金，最高以180日为限，故关于人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司抗辩的按最高赔付180日的计算标准，本院予以采信。关于王金方诉请要求人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司赔偿王金方住院定额保险金77400元，本院审查认为，案涉的保险合同，王金方未在合同约定的期限内交满五年的保费，只交纳了三年的保费，王金方也存在过错。故对王金方要求人寿保险宣城支公司、人寿保险安徽省分公司赔偿其住院定额保险金的金额，本院支持其按照双方签订的保险合同约定的赔偿意外伤害住院津贴保险金，最高为180日为限即180日＊300元＝54000元，且王金方交满三年保费的计算标准进行赔付即按照王金方住院定额保险金54000元的60%计算赔付金额，其余部分不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定、第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司宣城中心支公司、中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司于本判决生效后十日内赔偿原告王金方住院定额保险金32400元；二、驳回原告王金方的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1735元，减半收取867.50元（原告已预交），由原告王金方承担347元，被告中国人民人寿保险股份有限公司宣城中心支公司、中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司承担520.2元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。审判员  缪宏斌二〇二〇年六月十七日书记员  徐 珊附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第五条公平原则当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则、根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。