吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉04民终342号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司。负责人：严向阳。被上诉人（原审原告）：东丰县医院。法定代表人:崔文。委托诉讼代理人:毕精华,吉林达信律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人东丰县医院保险纠纷一案，不服辽源市龙山区人民法院（2019）吉0402民初1974号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：1.撤销吉林省辽源市龙山区人民法院作出的（2019）吉0402民初1974号民事判决；2.驳回东丰县医院全部诉讼请求；3.一、二审诉讼费由东丰县医院承担。事实与理由：东丰县医院因患者邓玉歧发生医疗事故，承担赔偿责任后于2018年10月9日向吉林省辽源市龙山区人民法院提起保险合同诉讼，吉林省辽源市龙山区人民法院作出（2018）吉0402民初1956号民事判决后，太平洋保险公司不服，向吉林省辽源市中级人民法院提出上诉。该案现正在审理。本次诉讼系因邓玉岐产生后续治疗费用而发生的，太平洋保险公司坚持认为本案不属于太平洋保险公司保险责任范围,一审法院以邓玉岐首次住院时间推断为医疗事故发生时间，进而判决太平洋保险公司承担保险责任是错误的。综上，一审法院对于保险合同存在认识错误，请求二审法院依法公正判决。东丰县医院辩称，患者邓玉岐是在2016年3月9日到东丰县医院就诊并做手术，该日期在保险期间内，本次继续治疗费用是同一次事故的两个阶段赔偿，没有超过责任限额。本次事故的上一次的赔偿至今也没有赔偿结案，故一审判决正确。东丰县医院向一审法院起诉请求：判令太平洋保险公司履行合同义务，立即给付理赔款72,094.23元、诉讼费854.50元，共计72948.73元，并承担违约责任。一审法院认定事实：2010年开始，东丰县医院与太平洋保险公司签订吉林省政策性医疗责任保险合作协议，合作协议约定，合作期限一年，如期满双方无异议，协议自动延续。上述合作协议中理赔部分第一条约定：发生保险责任范围内的事故，保险人根据吉林省《辽源市医疗纠纷调解办法》第七条规定：医疗责任保险参保公司在保险合同的范围内，承担医疗机构因医疗纠纷发生的赔偿，保险人将派专员参与医调会调解的整个过程。2015年3月17日，东丰县医院在太平洋保险公司处投保医疗责任险，保险单明细表载明：保险期间366天，自2015年3月17日0时至2016年3月16日24时；每次事故绝对免赔额为人民币5,000.00元或损失金额的10％，两者以高者为准；每次事故赔偿限额为20万元，累计赔偿限额100万元。东丰县医院已交纳保险费275,364.00元。本案医疗机构责任保险条款第三十条内容为：“保险赔偿结案后，保险人不再负责赔偿任何新增的与该次保险事故相关的损失、费用或赔偿责任”。另查明，邓玉岐于2016年3月9日因腹股沟斜疝到东丰县医院住院治疗8天，花医疗费5,896.52元，于2016年3月17日出院。术后感觉不适，又于2016年3月24日到东丰县医院住院治疗5天，花费医疗费975.36元。2017年12月14日经辽源市医学会鉴定后，东丰县医院的医疗行为构成医疗事故，事故等级为三级戊等，责任程度为全部责任，经吉林大学司法鉴定所鉴定邓玉岐此次损伤致残等级为十级，后续治疗费以实际发生为准，如需二次手术治疗，其二次手术期间的误工费、护理费、住院期间伙食费应以实际发生为准。2018年8月14日，经东丰县人民法院（2018）吉0421民初774号民事判决，东丰县医院赔偿邓玉岐25,033.95元。据此，辽源市龙山区人民法院于2019年1月8日作出（2018）吉0402民初1956号民事判决，判决太平洋保险公司给付东丰县医院保险金23,115.36元。嗣后，邓玉岐于2018年9月30日再次到东丰县中医院住院99天，二级护理99天。因此，东丰县人民法院于2019年4月16日作出（2019）吉0421民初142号民事判决，判决东丰县医院赔偿邓玉岐72,094.23元，该判决认定该赔偿系东丰县医院医疗过错产生的后续赔偿费用。此后，太平洋保险公司对东丰县医院再次申请理赔予以拒赔。上述事实，有吉林省政策性医疗责任保险合作协议、医疗机构责任保险保险单明细表、保险费收据、吉林省东丰县人民法院判决书二份、保险赔偿申请书等及庭审笔录在案证明。一审法院认为，东丰县医院在太平洋保险公司投保医疗责任保险，双方意思表示真实，保险合同关系成立且有效。双方在保险单明细表中就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，对双方具有法律约束力。关于是否超过保险责任期间的问题。一审法院认为，吉林省东丰县人民法院生效的（2019）吉0421民初142号民事判决书已经认定赔偿款项系邓玉岐的后续治疗费，应以东丰县医院侵权行为发生的时间（首次住院时间）确定保险事故的时间，而该时间在保险责任期间之内，故认定本案不超出保险责任期间，太平洋保险公司应承担保险责任。关于太平洋保险公司主张的应适用医疗机构责任保险条款第三十条，认定东丰县医院二次索赔，免除太平洋保险公司赔偿责任能否成立的问题。一审法院认为，吉林省东丰县人民法院二份民事判决为一次事故二个阶段的赔偿，保险单明细表载明：“每次事故赔偿限额20万元”，故太平洋保险公司应在20万元的额内承担赔偿责任，第一次判决太平洋保险公司赔偿23,115.36元，加之本次赔偿请求72,948.73元，明显未超出20万元的赔偿限额。故太平洋保险公司应承担本案的保险金赔付责任，赔付金额为72,948.73元扣减免赔72,948.73元的10％即65,653.86元。东丰县医院要求太平洋保险公司承担违约责任，虽然太平洋保险公司构成违约，但因东丰县医院未能举证证明其存在实际损失，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第六十五条，判决：1.太平洋保险公司于判决生效后十日内，赔付东丰县医院保险金65,653.86元；2.驳回东丰县医院的其他诉讼请求。案件受理费1,441.00元，由太平洋保险公司负担。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院确认一审法院查明的事实。本院认为，本案的争议焦点为：本案是否属于太平洋保险公司保险责任范围。本院认为，东丰县医院在太平洋保险公司投保医疗责任保险，是双方真实意思表示，保险合同成立且有效。根据该合同第三条的约定以及医疗责任保险合同订立的目的，太平洋保险公司应对在保险期间或保险单载明的追溯期内，东丰县医院的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者人身损害，依法承担经济赔偿责任。本案中，邓玉岐首次住院时间为2016年3月9日至2016年3月17日，在保险合同约定的保险期间内，东丰县医院在此期间对邓玉岐实施诊疗行为时造成了医疗事故，虽然邓玉岐的治疗行为发生在保险期限届满后，但在实际生活中，医疗损害行为的发生和损害结果之间往往存在一定的时间跨度，且两者的关系需要通过专业机构的认定或者鉴定才能予以认定，故应当认定本案发生在保险责任范围内。太平洋保险公司将保险责任期间限定为“患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求”，对超出该时间段的损失不承担责任，但该限定实际上免除了太平洋保险公司一方的责任，而这种免除责任是以格式条款的方式免除，按照《中华人民共和国合同法》第四十条和《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款为无效条款。邓玉岐的后续治疗费用系因保险期间内的医疗事故引起的，并经吉林省东丰县人民法院依法判决东丰县医院赔偿邓玉岐的各项经济损失，故太平洋保险公司应当依据保险合同的约定向东丰县医院进行赔付。综上所述，太平洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,441.00元，由中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  赵艳霞审判员  李志华审判员  肖翠芳二〇二〇年六月二十二日书记员  毕哲慧