内蒙古自治区开鲁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）内0523民初2122号 原告：辛春付，男，1968年8月28日出生，汉族，农民，住开鲁县。公民身份号码：XXX。 委托诉讼代理人：冯玉艳，系内蒙古义源律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司柳州中心支公司 经营场所：广西省柳州市。 负责人：**，系公司总经理。 委托诉讼代理人：张月，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。 原告辛春付与被告中国大地财产保险股份有限公司柳州中心支公司（以下简称“大地财险柳州中心支公司”）保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告辛春付委托诉讼代理人冯玉艳到庭，被告大地财险柳州中心支公司委托诉讼代理人张月到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告辛春付向本院提出诉讼请求：要求被告支付保险金110600.00元。事实与理由：原告在被告处投保了人身意外险一份，其中意外医疗费用10000.00元，意外津贴9000.00元，意外伤残100000.00元，保险期间自2018年3月27日至2019年3月26日。2019年3月11日，原告在家中撞到大门受伤，先后在开鲁县医院和通辽市医院共住院12天，花费医疗费12871.85元。通辽市医院司法鉴定中心出具的通医司法鉴定中心【2019】临鉴字第284号司法鉴定意见书认定原告三处十级伤残。基于以上事实和理由，原告向人民法院诉讼，望判如所请。 被告大地财险柳州中心支公司辩称，认可原告在诉状中的投保事实及保险金额,但保险期间为2018年3月28日至2019年3月27日,现我公司同意支付住院津贴600.00元、残疾赔偿金20000.00元并支付原告在第三方处应得到赔付的医疗费用。对原告提供的证据真实性均无异议,我公司同意按医疗费补偿原则支付原告医疗费用5842.89元,按伤残赔偿金比例赔付原则、伤残十级晋升为九级支付20000.00元残疾赔偿金及住院津贴600.00元。 经审理查明，2019年3月11日（天气情况为大风蓝色预警，风力六至七级左右），原告的大门为敞开状态，其家中的家禽跑出院内，原告随即追赶，当追逐至大门口时被疾风刮过的大门（铁质）撞到，致使原告意外受伤。2018年3月27日，原告辛春付在被告处投保,保险期间为2018年3月28日0时至2019年3月27日24时，保费为27.00元，保险合同中约定意外伤害每人意外住院补贴50.00元/日×180天；投保后业务员向原告交付了快易免安康10+1保卡一张。 另查明，2019年3月11日，原告辛春付意外受伤，于2019年3月11日至2019年3月19日在开鲁县医院门诊治疗，花费医疗费604.00元，住院8天，花费医疗费7280.08元，原告经上述治疗后诊断为“脑震荡，双侧面部多发粉碎性骨折，鼻部骨折，头面部软组织挫裂伤、挫伤，双侧上颌窦、筛窦积血，左眼挫伤”；于2019年3月19日至2019年3月23日在通辽市医院住院4天，花费医疗费4027.77元，原告经上述治疗后诊断为“上颌骨多发骨折，鼻骨骨折，双侧眶内壁骨折，双侧上颌窦骨折，左侧颧骨骨折，双侧碟骨骨折”，于2019年5月6日在通辽市医院门诊治疗花费医疗费960.00元；上述合计花费12871.85元。 再查明，2019年12月13日，经通辽市医院司法鉴定中心法医临床鉴定，鉴定意见为“被鉴定人辛春付，外伤致面颅骨多发粉碎性骨折，面部软组织挫裂伤，经住院保守治疗，现左眼睑内眦处畸形，其致残程度为十级伤残，其左眼泪道阻塞溢泪，其致残程度为十级伤残，其张口受限I度，其致残程度为十级伤残”，庭审中被告主张三处十级伤残晋升为九级伤残，原告辛春付经伤残等级鉴定合计花费鉴定费2164.00元。 认定以上事实的依据有原告陈述、被告答辩，快易免安康10+1保卡1张，人人平安意外保险方案保险单（抄件）1份，开鲁县黑龙坝镇高若村民委员会出具的介绍信1份，开鲁县医院诊断证明书、病案及费用清单、住院收费专用收据复印件各1份(原件留存于中国人寿保险股份有限公司通辽分公司)，开鲁县医院门诊收据4份，通辽市医院诊断证明书1份，病案1份、费用清单1份,中国人寿保险股份有限公司通辽分公司出具的理赔核定决定通知书1份,通辽市医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书复印件1份、鉴定费票据4份在案佐证，内蒙古自治区通辽市蓝色大风预警一份、原告辛春付家中大门视频光盘一份，上述证据来源合法，客观真实，本院依法对其真实性、合法性予以确认并采信。 本院认为，根据原告的诉讼请求及被告的答辩理由，归纳本案的争议焦点为：被告大地财险柳州支公司在与原告辛春付订立保险合同时，是否对保险合同中免除保险人责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，虽然被告大地财险柳州支公司已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示，但是，大地财险柳州支公司不能充分证明其已履行了对免责条款及比例赔付的明确说明义务，不能证明投保人辛春付对免赔条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。法律明确保险公司负有对“明确说明义务”的举证责任，但被告没有证据证明就免责条款概念、内容、法律后果等实质内容履行了告知和特别提示，故被告大地财险柳州支公司据以免责及比例赔付的保险条款不产生效力。因此，参照内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准，九级伤残的残疾赔偿金为153220.00元，被告大地财险柳州支公司应按照意外伤害保险限额100000.00元进行赔付。 关于被告辩称的原告的医疗费用已部分报销，被告仅对未报销部分承担赔付责任的问题，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时，已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”，被告保险公司未能举出合法有效的证据予以佐证，本院不予支持，原告经治疗合计花费12871.85元，故被告应按照意外医疗限额10000.00元进行赔付。 原告住院补贴的计算应为：意外住院补贴每人每日50.00元，原告共计住院12天，因此原告住院补贴应为600.00元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款、第十一条、第十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司柳州中心支公司于判决生效后立即赔付原告辛春付意外伤害保险金100000.00元，意外医疗保险金10000.00元，住院补贴金600.00元；上述合计110600.00元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2512.00元、减半收取计1256.00元，由被告中国大地财产保险股份有限公司柳州中心支公司负担，于判决生效后立即给付。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 本判决生效后，若被告拒绝履行上述义务，原告可于判决书履行期满之日起二年内向本院申请执行，逾期申请人民法院不承担执行责任。 审 判 员 李冬岩 二〇二〇年六月二十九日 法官助理 李唯言 书 记 员 纪黎明 注： 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三） 第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时，已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。