浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终1353号 上诉人（原审原告）：石友多，女，1955年11月8日出生，汉族，住诸暨市。 上诉人（原审原告）：陈芳，女，1983年7月9日出生，汉族，住诸暨市。 上诉人（原审原告）：陈洁，女，1988年3月31日出生，汉族，住诸暨市。 三上诉人共同委托诉讼代理人：姜梦迪，浙江京衡律师事务所律师。 三上诉人共同委托诉讼代理人：刘平，浙江京衡律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：诸暨市人民医院，住所地诸暨市陶朱街道健民路9号。统一社会信用代码12330681471481007R。 法定代表人：朱铁明。 委托诉讼代理人：张军伟，系医院职工。 委托诉讼代理人：王慧高，浙江新兴律师事务所律师。 上诉人石友多、陈芳、陈洁因与被上诉人诸暨市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服诸暨市人民法院（2020）浙0681民初1181号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月26日立案受理后依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。 石友多、陈芳、陈洁上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人258294元（按20%的责任比例计算）。事实和理由：一审认定事实较为清楚，适用法律基本正确。浙江省医学会认定被上诉人对患者的死亡结果原因力大小为轻微原因。但一审法院在此基础上只认定被上诉人承担10%的责任，该赔偿比例明显偏低。上诉人认为本案应按20%的比例确定被上诉人的责任。根据医学会的鉴定结论可知，被上诉人确实存在未能及时评估下一步诊疗措施的不足，且该不足与患者的死亡亦具有相关性。据此可知若院方当时能够明确诊断并及时为患者进行得当的抢救措施，则患者的损害结果可能并非如此。即，虽然患者的死亡结果与其所患疾病存在直接关联，但被上诉人亦并非仅存在瑕疵，其在诊疗过程中的过错可能对患者的死亡结果产生较大影响，一审法院认定其仅承担10%的责任过低。且结合浙江省同时间段的相关判例，在医学会认定院方承担轻微责任的情况下，法院一般判决确认院方应承担的责任比例在20%左右，本案一审法院确认被上诉人仅承担10%的责任亦低于现司法实践的通行认定。一审判决认定的各项赔偿金额亦存在不合理之处。一审判决认定患者在被上诉人处治疗所花医疗费系因其本身疾病所需，因此不予支持。上诉人认为因被上诉人的过错与患者的死亡结果间存在一定的因果关系，即被上诉人在对患者诊疗过程中存在失误，其应按照责任比例承担医疗费。一审判决认定的精神损害抚慰金1万元明显过低，未维护上诉人的合法权益。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》之规定，精神损害抚慰金的数额受“侵权行为造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平”等条件的影响；浙江省高级人民法院《关于人身损害赔偿费用项目有关问题的解答》中亦表明“根据我省审判实践，一般以5万元为限。如果侵权行为情节特别恶劣，被侵权人的损害程度特别严重或者社会影响特别大，可适当提高赔偿金额……”。据此，浙江省司法实践中对于患者死亡的案件，大部分认定精神损害抚慰金为5万元，即使结合侵权人的过错程度适当降低其数额，亦较为有限。上诉人认为被上诉人应承担的赔偿责任为：医疗费3299.91元，死亡赔偿金1000332元，丧葬费33216元，处理后事期间家属误工费3822元，处理后事期间家属交通费800元，以上共计1041470元，按照20%的比例计算被上诉人医院应承担的赔偿金额为208294元，精神损害抚慰金50000元。综上，上诉人认为一审法院认定被上诉人责任比例过低，未支持上诉人医疗费、精神损害抚慰金的诉讼请求于法无据，请求二审法院依法审理，撤销原判，依法改判被上诉人按照20%的责任比例向上诉人承担赔偿责任。 诸暨市人民医院辩称，浙江省医学会的鉴定意见认为被上诉人存在不足没有依据，原审据此认定被上诉人承担10%的责任不合理；医药费合理得当，应由上诉人承担；原审判决被上诉人承担1万元精神抚慰金合理。 石友多、陈芳、陈洁向一审法院起诉请求：1、判令被告诸暨市人民医院赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、误工费、交通费等各项经济损失计人民币1001698.71元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金5万元。审理中，原告将第一项诉请金额变更为468664元，第二项诉讼请求不变。 一审法院查明事实：患者陈信迪，男，1954年11月13日出生，原有高血压史、糖尿病史，原告石友多系陈信迪之妻，陈芳、陈洁分别系陈信迪大女儿、二女儿。2017年5月18日早上，陈信迪在工厂上班时(系门卫)，突发胸闷、胸痛、气急，随后呼救120急救车。当日早上7时20分由绍兴市急救中心诸暨分中心将陈信迪送到诸暨市人民医院。经该院急诊科体检：患者陈信迪末梢血糖19.4mmol/L，T35.9℃，BP103/57mmhg，神志清，精神软，肺部可闻及湿罗音，心律尚齐，腹软，无压痛反跳痛、双下肢不肿。诊断:胸闷气促待查、高血压、糖尿病。随后医方予以血常规、血气、生化、肌钙蛋白等化验检査，胸部CT+ECG，及速尿、鲁南欣康(07:42暂停)、甲强龙、拜阿司匹林300mg嚼服ST、泰嘉、立普妥、凯时(少量使用后停止)、病危告知。7:38分心电图提示窦性心动过速，ST-T改变，胸部CT未做。门诊病历记载:2017年5月18日胸痛2小时，查体肺部闻及湿啰音，BP78/60mmhg，双下肢不肿，HR90次/分，ECG提示V1-V4ST-T改变，诊断:心梗、心源性体克，2型糖尿病，高血压病。建议予负荷剂量双抗、调脂升压等处理，再联系(已汇报上级医师)。急诊抢救护理记录单记载:7:45血压71/43mmhg，血压偏低，汇报医生。建立另一条静脉通路，多巴胺5支微泵泵入8ml/h。后血压渐下降予调整微泵速度。8:05心率122次/分，血压52/17mmhg呼吸24次/分，患者仍感胸闷气促，大汗淋漓，皮肤湿冷，呕吐一次清水液体少许。门诊病历记载:08:24患者出现意识不清，心电监护示HR54次/分，末及心音，未及大动脉搏动，予以气管插管，胸外按压，肾上腺素、磷酸肌酸钠治疗。心内科会诊建议:气管插管，胸外按压，肾上腺素针反复应用。查BGA，适当纠酸处理。9:30分，患者意识不清，双侧瞳孔散打固定，对光反射消失，心率及血压为0。后经抢救无效，10:04宣布患者死亡。经上述治疗，三原告共花去医疗费3299.91元。死亡证明:死因为呼吸心跳骤停。审理中，原告申请对被告诸暨市人民医院在对陈信迪诊治过程中，其医疗行为是否存在过错，如存在过错，医疗过错行为与陈信迪死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经该院委托浙江省医学会评定，该医学会分析认为因本案病例未行尸检，患者确切死因难以明确，根据鉴定材料，专家组分析考虑患者心源性体克、急性心肌梗塞可能性大。患者发病急、进展快、抢救时间短，自身疾病的进展是死亡的主要原因。根据患者至急诊的主诉、病史、查体(血压103/57mmhg)及辅助检查，医方及时行心电图、采血化验、吸氧(见急诊抢救护理记录单7:20)等，心电图未见典型急性心梗表现，予阿司匹林口服、应用速尿及鲁南欣康等药物治疗合理。临床上对于诊断急性心梗的患者，需要及时评估是否需要急诊PCI或溶栓等治疗。所以在考虑到患者急性心梗的情况下，医方虽给予负荷剂量双抗、调脂、升压等处理，但没有及时评估决定下一步诊疗措施(急诊PCL或溶栓)并告知患方，存在不足。后患者出现血压下降、神志不清等表现，医方予多巴胺针、气管插管、胸外按压、肾上腺素针等抢救措施未见违规。综上，患者死亡系疾病本身重、进展迅速所致，医方在药物治疗、抢救措施上合理得当，但存在的上述不足，不排除与患者死亡有一定相关性。专家组综合认定，原因力大小为轻微原因。最终鉴定意见为：诸暨市人民医院在对患者陈信迪的诊治过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医疗过错在造成损害后果中的原因力大小为轻微原因。原告为此花去鉴定费6500元。另查明，陈信迪生前在诸暨市迪瓦总厂从事门卫工作，月均工资约1900元，工作满一年以上。 一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本起纠纷中，经浙江省医学会评定，患者陈信迪发病急、进展快、抢救时间短，自身疾病的进展是死亡的主要原因。被告方根据患者至急诊的主诉、病史、查体(血压103/57mmhg)及辅助检查，医方及时行心电图、采血化验、吸氧等，心电图未见典型急性心梗表现，予阿司匹林口服、应用速尿及鲁南欣康等药物治疗合理。随后在考虑到患者急性心梗的情况下，虽给予负荷剂量双抗、调脂、升压等处理，但由于临床上对于诊断急性心梗的患者，需要及时评估是否需要急诊PCI或溶栓等治疗，但医方没有及时评估决定下一步诊疗措施(急诊PCI或溶栓)并告知患方，存在不足之处。后由于患者病程进展极快，出现血压下降、神志不清等表现，医方予多巴胺针、气管插管、胸外按压、肾上腺素针等抢救措施未见违规。因此，根据上述鉴定意见，被告方对患者陈信迪在未诊断为心梗、心源性体克前采取速尿及鲁南欣康等药物治疗，措施并未违规，随后根据心电图等检查报告，在考虑患者急性心梗的情况下，亦给予负荷剂量双抗、调脂、升压等处理，但没有及时评估决定下一步诊疗措施(急诊PCI或溶栓)，并告知患方，存在不足之处，并以此认定被告在对患者陈信迪诊疗过程中存在相应的医疗过错，该医疗过错在造成损害后果的原因力大小为轻微原因，符合相关规定及客观实际，故可作为认定民事赔偿责任的依据。对于原被告争议的被告对三原告因患者陈信迪死亡造成损失的责任比例问题。该院认为，本案患者死亡主要由于其自身疾病较重，病程进展极其迅速所致，被告方在药物治疗、抢救措施上虽合理得当，但由于在考虑患者急性心梗的情况下，没有及时评估决定下一步诊疗措施(急诊PCI或溶栓)，并告知患方，存在上述不足之处，不排除与患者死亡存在一定相关性，该院根据上述鉴定意见，并结合诊治过程、被告医疗过错行为与损害后果的原因力大小等本案实际情况，该院酌定被告对原告因患者死亡造成的损害后果承担10%的民事赔偿责任。综上，三原告作为患者陈信迪的近亲属起诉要求被告赔偿经济损失，合法有据，该院就其诉请的合理部分予以支持。原告主张被告应赔偿陈信迪在被告方治疗期间所花去的医疗费3299.91元，该院认为该医疗费系陈信迪治疗其本身疾病所需，系其自身疾病导致的损害后果，并非被告过错治疗行为所致，且经鉴定，被告对患者陈信迪已采取的医疗措施并未存在违规之处，故对三原告该项诉请，该院不予支持。对三原告主张被告应赔偿被抚养人生活费问题，该院认为，陈信迪死亡时，陈信迪已年满六十周岁，其本身就是被抚养对象，其与妻子石友多的抚养人均应为陈芳、陈洁，故对三原告该项诉请，该院不予支持。因患者陈信迪生前系以非农收入为主要生活来源，且已满一年以上，故其死亡赔偿金，可参照城镇居民标准计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，误工费、丧葬费及死亡赔偿金参照受诉地法院“上一年度”的职工平均工资及城镇居民人均可支配收入计算，该“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，故三原告主张的上述费用可参照浙江省统计部门于2019年公布的上一年度统计数据计算，符合法律规定，该院予以支持。对三原告主张的误工费、交通费10000元，该院参照本地处理丧葬事宜的实际情况，酌定误工期限按照三人，每人七天计算，交通费酌定800元。综上，原告诉请的合理经济损失为：死亡赔偿金1000332元（55574元/年×18年）、丧葬费33216元、误工费3822元（182元/天×3人×7天）、交通费800元，上述经济损失合计1038170元。对上述经济损失，被告依照该院确定的过错责任比例承担103817元（1038170元×0.1）。对精神损害抚慰金，根据陈信迪死亡的事实，结合被告过错程度及被告辩论意见，该院酌定1万元。综上，被告应赔偿三原告死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、精神损害抚慰金等各项经济损失计113817元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、被告诸暨市人民医院应赔偿原告石友多、陈芳、陈洁死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、精神损害抚慰金等各项经济损失计人民币113817元，款限于该判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告石友多、陈芳、陈洁的其余诉讼请求。案件受理费8987元，依法减半收取4493.5元，由原告石友多、陈芳、陈洁负担3507.5元，被告诸暨市人民医院负担986元。原告石友多、陈芳、陈洁已支付的鉴定费6500元由被告诸暨市人民医院负担2000元，其余4500元由三原告自行负担。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，根据在案的浙江省医学会出具的医疗损害鉴定意见书，“患者（陈信迪）死亡系疾病本身重、进展迅速所致，医方在药物治疗、抢救措施上合理得当，但存在的上述不足（没有及时评估决定下一步诊疗措施并告知患方），不排除与患者死亡有一定相关性。专家组综合认定，原因力大小为轻微原因。”据此，结合本案中诊治过程、被上诉人医疗过错行为与损害后果的原因力大小等实际情况，一审法院酌定被上诉人对上诉人因患者死亡造成的损害后果承担10%的民事赔偿责任，该责任比例确定应属合理。上诉人虽主张被上诉人承担10%的责任比例过低，但未能提供充分有力的证据，本院难以采信。本案中，医疗费3299.91元系患者治疗其本身疾病所需，系其自身疾病导致的损害后果，非被上诉人过错所致，且被上诉人医疗措施未见违规，一审法院对上诉人诉请的医疗费未予支持并无不当。一审法院结合本案患者死亡的事实及被上诉人过错程度等，酌定精神损害抚慰金1万元亦属合理。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3190元，由上诉人石友多、陈芳、陈洁负担。 本判决为终审判决。 审判长 姚 瑶 审判员 梅 云 审判员 茹赵鑫 二〇二〇年六月二十九日 法官助理王宇宁 书记员孙心怡