上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0109民初1481号原告：北京凯莱德制冷设备服务有限公司，住所地北京市。法定代表人：李海军，总经理。委托诉讼代理人：吴蓓，上海市君悦律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市。负责人：徐峰，总经理。委托诉讼代理人：朱文慧，上海市汇盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱宇峰，上海市汇盛律师事务所律师。原告北京凯莱德制冷设备服务有限公司(以下简称凯莱德公司)与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用并经双方当事人申请、同意延长三个月以简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人吴蓓律师、被告委托诉讼代理人朱文慧律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险理赔款(差额)共计人民币(币种下同)219,641.59元，其中医疗费128,891.59元、住院伙食补助费3,000元、残疾辅助器具费2,500元、停工留薪期工资6,000元、护理费14,250元、第二次调解款6.5万元。事实和理由：原告在被告处投保了雇主责任险，保险单号ASHHXXXXXXXXQ000067M，保险期间自2015年3月15日至2016年3月14日，原告系被保险人。2015年8月10日，原告员工曹国建在工作中发生意外受伤，并因此起诉原告要求赔偿。2018年6月22日，原告与曹国建在北京市朝阳区人民法院(以下简称朝阳法院)主持下达成调解协议：凯莱德公司一次性支付曹国建调解款17万元；凯莱德公司先行垫付的医疗费168,891.59元、护理费14,250元、住院伙食补助费3,000元由凯莱德公司承担；凯莱德公司应配合曹国建办理工伤保险赔付事宜。协议生效后，凯莱德公司依约向曹国建支付了全部赔偿款。此外，凯莱德公司还支付了曹国建停工留薪期工资和残疾辅助器具费共计8,500元。后曹国建因无法办理工伤赔偿，再次起诉，要求凯莱德公司支付医疗费、二次手术费、一次性伤残补助金共计91,461.79元。2019年11月27日，经朝阳法院调解，凯莱德公司与曹国建再次达成调解协议：凯莱德公司于2020年2月29日前一次性支付曹国建和解款项6.5万元；凯莱德公司与曹国建就此解决全部劳动争议，双方别无其他任何纠纷，双方均不得再向对方主张任何权益。至此，凯莱德公司为其受伤员工曹国建共支出医疗费、护理费、残疾辅助器具费、住院伙食补助费、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、二次医疗费等共计429,641.59元，然被告就涉案事故仅向凯莱德公司赔付21万元，尚余219,641.59元。为维护原告权益，故提起诉讼，望判如所请。被告辩称：原告诉称的全部费用均不属于保险理赔范围。其中医疗费，被告已赔付最高限额4万元，超出部分不属于保险赔偿范围；住院伙食补助费、护理费，非雇主应当承担的法定赔偿项目，且标准过高(住院伙食补助费标准为每人每天30元)，不予赔付；第二次调解赔偿款6.5万元，系原告与曹国建在法院调解下自愿达成的协议，且项目内容涉及个人应负担的社保费用，与本次事故不相关，不予赔付。另，第一次调解赔偿项目中包含一次性伤残补助金，被告已赔付完毕。针对被告辩称，原告提出如下异议：一、关于理赔范围，原告在被告处投保了雇主责任险，故原告作为雇主承担的赔偿责任、垫付的赔偿费用，均应属于保险理赔范围。二、关于项目金额，其中医疗费虽然超出了赔偿限额，但根据保单“14.特别约定”第5点“雇主责任：由司法机构判定由雇主方承担的经济赔偿责任”，超出项目限额部分均可通过“雇主责任”一项得以主张；一次性伤残补助金，未达到伤残赔偿限额(本案对应限额为24万元)，第一次仅赔付17万元，尚余限额应予赔付；住院伙食补助费和护理费系伤者实际支出且原告已赔偿完毕，被告应予赔付。三、第二次调解款系因第一次调解主文中第三项“工伤保险赔付”未能达成所致，属第一次调解中遗留的项目，并非与本案无关。四、两次调解均在人民法院主持下达成，且原告已经实际支付赔偿款，故被告应按原告已付金额全额赔付。经审理查明，本院确认如下事实：凯莱德公司在被告处投保雇主责任险，保险期间自2015年3月15日起至2016年3月14日止。保险条款载明在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因工作致伤残或死亡的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。保险条款第二十七条载明：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：(一)死亡赔偿金，最高赔偿额度按保单约定办理；(二)伤残赔偿金，A永久丧失全部工作能力：最高赔偿额度按保单规定办理；B永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度；(三)误工费用，最高赔偿额度按保单约定办理……；(四)医疗费用，最高额度按保单约定办理。保单明细表“6.赔偿限额”载明内容如下：非内勤(无社保)雇主责任每人限额RMB600,000元。保单“14.特别约定”载明如下内容：赔偿范围：1.死亡最高赔偿限额：RMB600,000元；2.伤残最高赔偿限额：永久性伤残RMB600,000元，部分伤残RMB600,000元×伤残百分比；3.误工补贴(病假工资)：每月RMB2,000元/人，最长赔偿365天，绝对免赔期五天；4.意外医疗费(包括职业病)：每人每次事故最高RMB40,000元，累计限额RMB40,000元；5.雇主责任：由司法机构判定由雇主方承担的经济赔偿责任。该第5点下起一行载明“每人/每次事故RMB1,000,000元,累计RMB1,000,000元(对于任何诉讼或仲裁案件，诉讼费用包含在赔偿限额内)”，再下起一行载明“以上各项每项单独列支”。2015年8月10日，凯莱德公司职工曹国建在工作中意外摔伤。2016年1月20日，曹国建被认定为工伤。同年9月27日，北京市朝阳区劳动能力鉴定委员会确认曹国建已经达到职工工伤与职业病致残等级标准陆级。2017年8月17日，曹国建因不服京朝劳人仲字[2017]第03047号裁决仲裁裁决，向朝阳法院提起诉讼。2018年6月22日，朝阳法院出具(2017)京0105民初61103号民事调解书，确认调解内容如下：一、凯莱德公司于2018年7月10日前一次性支付曹国建调解款共计17万元；二、凯莱德公司已经为曹国建垫付医疗费168,891.59元，护理费14,250元，住院伙食补助费3,000元(全部由凯莱德公司承担)；三、凯莱德公司配合曹国建办理工伤保险赔付事宜；四、双方别无其他劳动争议。2018年9月25日，被告出具赔款批单，载明凯莱德公司于2015年8月10日出险，赔偿金额为21万元。后曹国建因社保机构无法办理一次性伤残补助金等赔付事宜，再次诉至朝阳法院，要求凯莱德公司支付医药费、二次手术费、一次性伤残补助金等共计91,464.79元。凯莱德公司认为确有社保机构报销的二次手术费尚未支付给曹国建，但提出曹国建应负担双方劳动关系解除之前社会保险费用的个人负担部分以及劳动关系解除之后的全部社会保险费用。2019年11月27日，朝阳法院作出(2019)京0105民初1568号民事调解书，调解内容如下：一、凯莱德公司于2020年2月29日前一次性支付曹国建和解款项6.5万元；二、曹国建与凯莱德公司就此解决全部劳动争议,双方别无其他任何纠纷,双方均不得再向对方主张任何权益。2020年2月26日，原告向曹国建转账支付调解款6.5万元。另查明，2017年8月14日，北京市朝阳区劳动人事争议仲裁委员会作出京朝劳人仲字[2017]第03047号裁决，查明曹国建月平均工资3,500元，停工留薪期为12个月，裁决扣除凯莱德公司已支付曹国建的生活费，凯莱德公司应支付曹国建自2015年8月10日至2016年8月9日的停工留薪工资34,000元(3,500元*12个月-8,000元)。庭审中，原告自认实际支付曹国建停工留薪期工资6,000元。以上事实由原告提供的雇主责任险保单及其附件(含明细表、附加条款)、赔款批单、民事调解书、支付凭证、劳动争议仲裁裁决书、社保缴纳记录、工伤保险医疗费用退单原因、护理费发票，被告提供的保险条款及当事人的陈述等为证。本院认为，原、被告之间的保险法律关系合法有效，双方应予恪守，双方的争议在于被告应予理赔的项目及每个项目的具体金额。关于赔偿的项目，本院认为虽保险条款下列举的赔偿项目仅为死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用，但该条保险条款在项目列举之前系通过文字对赔偿范围予以更加全面、详细地表述，即“应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金”，可见条款列举的本意系对该几个项目予以强调，并非对于未列的不赔，结合保单“14.特别约定”的内容可见，列举项目系在强调该几个项目下的具体赔偿标准应遵循特别约定载明的标准，且“14.特别约定”的赔偿范围在列举了死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用的赔偿标准及赔偿限额后，还单列了第5点即“雇主责任：由司法机构判定由雇主方承担的经济赔偿责任”，由此可见，被告应予理赔的项目不仅限于死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用，而对由雇主依法应承担的其他赔偿项目亦应予以理赔，故对被告有关赔偿项目的答辩意见不予采信。关于每个项目的具体金额，原告认为虽保单“14.特别约定”第1-4点分别就相应赔偿项目限额作出约定，但超过限额部分或不在1-4点的其他项目均应纳入第5点“雇主责任”的赔偿范围；被告则认为既然“14.特别约定”第1-4点约定了死亡、伤残、误工、医疗费的最高限额，就应按照约定的最高限额进行赔付，超出部分被告不承担赔偿责任，第5点约定的是除1-4点外的其他法定赔偿项目。对此，本院认为，“14.特别约定”赔偿范围下载明“以上各项每项单独列支”，故第5点不应视为对1-4点超限额后的补充，否则保险条款关于限额的规定及“14.特别约定”中1-4点各单项金额的限定便无任何意义，甚至可予取消，因为按原告的逻辑所有的赔偿金额均可通过雇主责任一项得以主张，显然原告的理解不合保险条款及保单约定的设置初衷。基于以上，本院认为保险条款载明各项赔偿限额应按保单约定办理，而保单“14.特别约定”分别就死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用的赔偿金额及赔偿限额予以列明，原、被告应予恪守；对于保单及投保单中未列举的其他项目金额则在100万元的限额内予以理赔。医疗费，被告已依约按最高限额赔付，故对超出限额部分，本院不予支持；住院伙食补助费，原告虽然赔付3,000元，但曹国建实际住院84天，应以84天，每天30元计算，计2,520元；辅助器具费，因原告未能提供充分证据予以证明，故本院不予支持；停工留薪期工资，本院认为该部分工资相当于误工补贴，应遵循限额约定，据收条原告已实际赔付6,000元，且仲裁亦查明曹国建每月3,500元的工资标准，现原告主张6,000元，于法无悖，本院予以确认；护理费14,250元，系曹国建实际产生的费用，属原告雇主责任的范围，本院依法予以支持；第二次调解款6.5万元，原告在庭审中认为此款包含一次性伤残补助金5.6万元和一次性医疗补助费177,150元的赔偿款，未含二次医疗费。但(2019)京0105民初1568号民事调解书载明，曹国建“要求凯莱德公司支付医药费、二次医疗费、一次性伤残补助金等共计91,461.79元”，共计金额为二次医疗费与一次性伤残补助金之和，由于调解金额6.5万元系调解所得，无法区分具体项目，故本院按照原告自述意见确认5.6万元系一次性伤残补助金，被告应予赔付，对其余金额不予支持。综上，被告应赔付原告一次性伤残补助金56,000元、停工留薪期工资6,000元、住院伙食补助费用2,520元、护理费14,250元，合计78,770元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告北京凯莱德制冷设备服务有限公司保险金78,770元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4,594.62元，减半收取计2,297.31元，由原告负担1,412.69元，由被告负担884.62元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  张毅二〇二〇年六月五日书记员  袁园附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第六十五条……责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。