台安县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0321民初527号原告姚长江，男，1977年4月21日出生，汉族，无固定职业，住辽宁省鞍山市台安县。委托代理人张振，辽宁亨轩律师事务所律师。被告众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人欧亚平，系该公司总经理委托代理人**，上海和华利律师事务所律师。委托代理人刘茹，上海和华利律师事务所律师。原告姚长江诉被告众安在线财产保险股份有限公司财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姚长江的委托代理人张振到庭参加了诉讼，被告众安在线财产保险股份有限公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告所有的辽Ｃ×××××号车辆在被告处投保了众安驾乘人员意外伤害保险。该车辆于2017年10月22日由原告驾驶行驶至唐徕高速公路张家口方向267公里+700米处处时发生交通事故，造成原告受伤，且事故发生时间在保险期限内。原告在此次事故中损失共计497142.29元，其中医疗费部分为136368.86元，经辽宁大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》中鉴定结论:右膝关节损伤评定为九级伤残，左膝关节损伤评定为十级伤残。依据该保险条款，原告向被告主张残疾赔偿金20000元、住院津贴5400元、医疗费用10000元，合计35400元。被告辩称，一、本案承保险种为驾乘人员意外伤害险，被保险人为承保车辆的驾驶员或乘坐人员，但众安公司需判断事故车辆是否为承保车辆。若是，则原告是本案的被保险人;若不是，则原告不是本案的被保险人，也相应无权进行保险索赔。判断是否为承保车辆的标准是比对车辆的发动机号和车架号，因此，对原告提供涉案车辆行驶证的原件复印件或彩色图片均不认可。二、关于本案的基本事实，原告诉称其于2017年10月22日发生交通事故，交通事故认定书显示，原告负事故的主要责任，案外人白风伟负事故的次要责任。原告于事故发生当日至易县第二人民医院就诊，并于当日转至保定市中心医院住院治疗，至2017年10月30日出院，共计住院8天。后于2017年10月30日至2018年4月12日在台安县恩良医院住院治疔，共计住院164天。根据原告病历显示，本案交通事故发生后，原告在易县第二人民法院就诊时进行双下肢X射线检查，后至保定市中心医院和台安县恩良医院就诊。但根据保定市中心医院的入院记录、出院记录、台安县恩良医院的入院记录的诊断中，并未记载原告有左膝胫骨平台后交叉韧带止点撕脱骨折，却直接在2017年11月7日接受“左膝胫骨平台后交叉韧带止点撕脱骨折处切开复位内固定术”，在台安县恩良医院出院记录的出院诊断中増加了“左膝胫骨平台后交叉韧带止点撕脱骨折”，即使原告诉称事故属于涉案保单承保范围，事故发生后，原告并未被诊断出“左膝胫骨平台后交叉韧带止点撕脱骨折”，原告是在事故发生15天后突然接受“左膝胫骨平台后交叉韧带止点撕脱骨折处切开复位内固定术”，所以原告无法证明“左膝胫骨平台后交叉韧带止点撕脱骨折”是由于本次事故所致，因此“左膝胫骨平台后交叉韧带止点斯脱骨折”造成原告左膝关节损伤后被鉴定为十级伤残，该伤残并非本案事故造成，该部分伤残赔偿金众安公司不予理赔。同时，由于“左膝胫骨平台后交叉韧带止点撕脱骨折”产生的医疗费损失费和住院津贴，众安公司也不予承担保险理赔责任。三、被告不认可原告单方委托作出的伤残等级鉴定，该鉴定结果所依据标准为《人体损伤致残程度分级》，而保险合同中约定的伤残等级评定标准为《人身保险伤残评定标准》。根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，原告的右膝关节损伤不构成九级伤残，所以原告主张伤残赔偿金没有依据。“左膝胫骨平台后交叉韧带止点撕脱骨折”与本次交通事故之间没有因果关系，对此应当进行鉴定。四、关于医疗费损失，保障计划明细表显示保险金额和限额为1000元，免赔为500元，给付比例为90％，因此，在保险责任成立前提下的理算限领为（10000-500）×90％=8550元。但原告有通过其所投保的其他保险公司和交通事故对方车辆的保险公司获得的赔付款项，应当在扣除其他途径获得的医疗赔付之后，再接照涉案保单的医疗费赔付比例进行计算。关于住院津贴，根据团体住院津贴医疗保险条第五条之的定，计算方式应当为实际住院天数扣除约定免赔天数后乘以本保险合同约定的日生活津贴”，即住院津贴=(实际住院天数一免天数)x日赔付金额。保单约定每次事故免赔3天，累计赔付不超过180天，限额为5400元，那么，住院津贴的日赔付金额应当为5400元/180天=30元/天。原告在保定市中心医院住院8天，在台安县恩良医院住院164天，以上共计住院172天，在保险责任成立的前提下，本案的住院津贴理算金额应当为（172-3）天×30元=5070元。经审理查明，2017年9月14日，原告姚长江在被告众安在线财产保险股份有限公司处为辽Ｃ×××××号营运车辆投保了众安驾乘人员意外伤害保险，其中具体包括驾乘人员意外伤害保险，保险责任项目为人身意外伤害、身故、残疾，每座保险金额/限额为100000元，伤残等级分为一级到十级，赔付等级标准对应为保险限额的100%到10%，给付比例为100%；团体住院津贴医疗保险保险，责任项目为意外住院津贴，每座保险金额/限额为5400元，每次免赔天数为3天，累计赔付不超过180天，给付比例为100%；附加团体意外伤害医疗保险，保险责任项目为意外医疗费用，每座保险金额/限额为10000元，每次免赔额为500元，给付比例为90%。保险期间为2017年9月15日起至2018年9月14日为止。2017年10月22日13时40分许，在唐涞高速公路张家口方向267公里+700米处(柴关四号隧道内)，右侧行车道原告姚长江驾驶辽Ｃ×××××/辽Ｃ×××××解放牌重型平挂货车在与白风伟驾驶的辽Ｃ×××××/辽Ｃ×××××解放牌重型半挂货车追尾后，原告姚长江驾驶的车辆车头起火引燃白风伟驾驶的车辆尾部，造成两车不同程度损坏，两车货物损失、原告受伤、路产损失的道路交通事故。经河北省公安厅高速公路交通警察总队保定支队涞源大队出具的第1392034201700112号道路交通事故认定书认定，原告姚长江负此次事故的主要责任，白风伟负次要责任。原告在该次事故中受伤并先后在河北省保定市中心医院及辽宁省台安县恩良医院入院治疗共计172天，其中在台安县恩良医院原告共花费医疗费108367.54元。后辽宁大学司法鉴中心所对原告的伤情作出司法鉴定意见书，评定原告姚长江右膝关节损伤为九级伤残；左膝关节损伤评定为十级伤残。现原告诉至人民法院，请求法院判令被告给付残疾赔偿金20000元、意外住院津贴5400元、意外医疗费用10000元，合计35400元。上述事实有原告陈述笔录。原告提供的道路交通事故责任认定书一份、团体保险电子保险单一份、保障明细表一份、保定市中心医院住院病案一份、台安县恩良医院住院病案一份、辽宁大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书一份、被告提供的团体保险电子保险单一份及保险条款一份等证据在卷，已经开庭质证及本院审查，可以采信。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循公平、诚实信用原则。原、被告之间签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应确认为有效合同，对双方当事人均具有法律约束力。本案事故发生在保险期间内，被告作为保险人应当按照法律规定在保险合同约定的赔偿限额及范围内承担赔偿责任。关于原告主张被告给付意外医疗费用赔偿金的诉讼请求，因原告提供了台安县恩良医院住院收费票据原件，其主张符合法律规定并有事实依据，本院予以支持。但是保险单及保障计划明细表中约定的免赔额的格式条款存在两种解释，一种是先除去免责部分，再考虑是否超过限额，按此种解释，在原告实际产生医疗费108367.54元、免赔额500元、给付比例90%的情况下，保险公司赔付款应计算为108367.54元×90%-500元=97030.79元，超过限额10000元，故保险公司赔付10000元；另一种解释为先考虑是否超过限额，再除去免责部分，按此种解释，保险公司赔付款计算为：（10000元-500元）×90%=8550元。因本案中该格式条款的提供者为被告，故应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故保险公司应赔付意外医疗费为人民币10000元。关于原告主张被告给付意外住院津贴5400元的诉讼请求，原告共计住院治疗172天，住院津贴的日赔付金额为5400元/180天=30元/天，保险单特别约定第四条及保障计划明细表中均明确注明了每次免赔天数为3天，故被告赔付的意外住院津贴应当为（172-3）天×30元=5070元。关于原告主张被告赔付伤残赔偿金的诉讼请求，依据被告提供的驾乘人员意外伤害保险条款所附带的人身保险伤残评定标准第4.4节之规定，当同一保险事故造成多出伤残时，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果基础伤残等级不同，以最终的伤残等级作为最终的评定结论。原告经辽宁大学司法鉴定中心评定分别构成九级伤残（赔付等级为20%）和十级伤残（赔付等级为10%），故原告应以每座保险限额的20%为伤残赔偿金的赔付等级标准，即100000元×20%=20000元，原告的主张符合法律规定并有事实依据，本院予以支持。关于被告提出的原告无法证明其其左膝胫骨平台后交叉韧带止点撕脱骨折是由于本次事故所导致，故不同意进行赔偿一节，因被告未提出证据，对该项辩解本院不予支持。关于被告提出的因保险合同中约定的伤残等级评定标准应为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，故被告不认可原告单方依据《人体损伤致残程度分级》为标准进行的伤残鉴定、原告主张伤残赔偿金没有依据的辩解，本院认为原告应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残评定的相关辩解缩小了保险事故发生后保险人即被告承担的义务范围，被告应当对原告尽到释明和告知义务。结合庭审及原、被告双方提供的证据来看，被告并未向原告释明过用于评定由于意外伤害引起的伤残等级的标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，也无证据证明被告向原告提供过驾乘人员意外伤害保险合同的详细条款。原告到有资质的鉴定机构对其伤残进行鉴定，而鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》对原告的伤残做出鉴定，不违反法律规定，被告应当按照保险合同约定赔付，故对被告的该项辩解，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告众安在线财产保险股份有限公司于判决生效后十日内向原告姚长江赔付伤残赔偿金人民币20000元，意外住院津贴人民币5070元，意外医疗费用人民币10000元，共计赔付人民币35070元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费685元，由被告众安在线财产保险股份有限公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审 判 长  李印军人民陪审员  王 强人民陪审员  尹 荟二〇二〇年六月二十三日书 记 员  程 竹