湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂01民终834号上诉人（原审被告）：武汉市新洲区中医医院。住所地湖北省武汉市新洲区邾城街齐安大道389号。法定代表人：罗福田，院长。委托诉讼代理人：张志勇，男，该院医务科主任。委托诉讼代理人：黄勇，湖北獬志律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某1，男，2015年2月27日出生，汉族，住湖北省武汉市江岸区。法定代理人：张某（李某1之母），1992年8月1日出生，汉族，住湖北省武汉市江岸区。法定代理人：李某2（李某1之父），1991年10月29日出生，汉族，住湖北省武汉市江岸区。上诉人武汉市新洲区中医医院与被上诉人李某1医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市新洲区人民法院（2019）鄂0117民初200号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。武汉市新洲区中医医院上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审，李某1承担部分诉讼费用。事实和理由：武汉市新洲区中医医院在一审申请对于李某1所患脑瘫是否先天形成进行补充鉴定，一审委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所以超出技术能力为由退案，武汉市新洲区中医医院再次申请委托有鉴定能力的鉴定机构进行鉴定，一审法院不予准许，程序严重违法；武汉大学中南医院法医司法鉴定所在李某1未提交2018年6月6日病历的情形下做出司法鉴定书，鉴定依据不充分；2018年6月6日病历注明“先天性遗传代谢病（先天性代谢缺陷）？”，该项内容仅表明怀疑李某1可能存在先天性遗传代谢病，且2018年6月22日李某1在武汉儿童医院遗传病拷贝数变异检测报告中检测分析结论虽然为“阴性。本检测范围内未发现临床明确致病的CNV变异”，但是该检测报告第二部分描述的内容为“致病证据不充分，但不排除致病可能的变异”，一审法院认定部分不实；李某1系农业家庭户口，长期跟随奶奶在农村生活，一审法院依据城镇标准计算其伤残赔偿金错误。李某1辩称，请求驳回上诉，维持原判。李某1向一审法院起诉请求：判令武汉市新洲区中医医院立即赔偿李某1人身损害经济损失共计1068849.57元；本案的诉讼费用、律师代理费由武汉市新洲区中医医院承担。一审法院经审理查明，2015年2月26日17时20分，李某1之母张某因孕39周+6要求待产由武汉市新洲区中医医院收入该院妇产科待产。入院后完善相关检查，考虑足月待产，张某及其家属坚决要求剖宫产终止妊娠，并于当日20时许签订手术知情同意书，手术初步定于次日7时30分左右。次日凌晨0时30分许，张某开始出现腹痛并动红，张某家属向护士反映后，由护士检查初步定为生产发作，建议继续观察。凌晨2时许，张某腹痛加剧，家属向护士要求提前手术，护士检查后仍称一切正常，并以春节期间手术医生不够，手术要等待早晨才能做，张某丈夫要求主治医生对张某进行检查未果。至6时30分许，张某一直腹痛难忍，护士检查后称宫口已开5-6分，一般情况可，建议顺产。张某被送至产房后，至7时40分许主管医生到产房检查张某生理情况，发现宫口已开，对张某实施破羊水等待生产。9时40分许，胎儿头部入盆再未往下运动，医生给予胎儿吸引器助产，胎儿仍未动。10时10分经产科主任会诊，诊断为胎儿入盆后卡住，即对张某实施剖宫产手术，10时40分许，胎儿即李某1从母体取出，出现青紫窒息，脐带绕颈一周。经保暖、正压给氧、心肺复苏处理后转入武汉市新洲区人民医院住院治疗，该院诊断李某1为新生儿窒息、新生儿吸入性××，新生儿缺氧缺血性脑病、高血糖、颅内出血？心肌损害。次日转至武汉市儿童医院住院13天，出院诊断为新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿窒息、心肌受损、新生儿××。此后至2019年5月4日，李某1先后在华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉儿童医院等医疗住院治疗共八次，合计住院治疗100天。至2019年5月4日止，李某1用去住院及门诊医疗费用合计86949.85元（已扣除报销部分）。2017年1月18日，李某1向一审法院提起诉讼，要求武汉市新洲区中医医院对其损害进行赔偿，并向一审法院申请对武汉市新洲区中医医院的诊疗行为是否存在过错及其过错与李某1的损害后果间是否存在因果关系，以及李某1损害后果的伤残程度，后期医疗费及护理期限等事项进行鉴定，一审法院予以准许，经双方协商后，一审法院委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所对上述事项进行司法鉴定。武汉大学中南医院法医司法鉴定所于2017年7月20日向一审法院出具了武中南（2017）法鉴字第70009号司法鉴定意见书，认为武汉市新洲区中医医院在对被鉴定人李某1之母助产过程中存在以下过错：1.医院告知义务不详尽；2.产程过程胎心监护不力，延误了剖宫产手术时机；3.10︰41胎儿娩出时出现严重窒息征象，说明08︰00后至手术娩出胎儿前存在胎儿宫内窘迫，医院没有及时发现，没有及时手术治疗，其产程观察不仔细，耽误了手术时机，以致胎儿宫内缺血缺氧时间较长致脑损伤，与新生儿缺血缺氧性脑病（脑瘫）有关。该鉴定结论为被鉴定人李某1所患脑瘫与武汉市新洲区中医医院在助娩过程中的医疗过错有直接因果关系，但因脑瘫的病因复杂，目前约1/3脑瘫的发生原因不明，在不能完全排除自身病理因素的情况下，评估医院的医疗过错参与度60%～70%。鉴于李某1年龄较小，脑瘫症状尚在康复中，对其伤残程度、后期治疗费用等费用暂不宜进行评定。因李某1的伤残程度等相关费用未鉴定，双方当事人于2017年9月5日自行达成如下调解协议：1.双方确认截止2017年8月25日李某1实际产生的医疗费70582.02元（未报销部分）。2.武汉市新洲区中医医院于协议签订之日先行垫付李某1120000元。3.李某1配合继续进行后期检查和治疗。4.李某1在能进行伤残等级鉴定或适当的情况下再行提起诉讼，武汉市新洲区中医医院可以申请相关鉴定。5.李某1在收到先行垫付款后撤回起诉。同日，武汉市新洲区中医医院向李某1支付了120000元，李某1向一审法院申请撤回起诉，一审法院裁定准许李某1撤回起诉。一审法院在审理过程中，李某1向一审法院申请对其伤残等级内容进行司法鉴定，武汉市新洲区中医医院亦申请对李某1所患脑瘫是否先天性形成进行补充鉴定，一审法院均予以许可，并委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所对上述事项进行鉴定。2019年6月10日武汉大学中南医院法医司法鉴定所向一审法院出具了鄂武大中南医院鉴﹝2019﹞临鉴字117号司法鉴定书，鉴定结论为：被鉴定人李某1的伤残程度评定为二级，建议给予后期治疗费1000元/月（暂定两年）；自出生之日起，评定营养期至评残前一日；被鉴定人需完全护理依赖（需终生护理，具体护理期由委托单位根据相关法律法规自行裁定）。2019年7月18日武汉大学中南医院法医司法鉴定所向一审法院出具不予受理函，认为该所在武中南（2017）法鉴字第70009号司法鉴定意见书中已就武汉市新洲区中医医院对李某1之母张某的诊疗行为是否存在过错及该过错与李某1的损害后果之间是否存在因果关系进行了评定，现再次委托对李某1所患脑瘫是否先天性因素形成进行补充鉴定，超出该所技术能力，难以对该委托事项进行鉴定，故决定不予受理该项鉴定。一审法院另查明，李某1系农业户口，自2017年6月至今一直随母张某租住在武汉市江岸区球场路，其父亲李某2系湖北雄发市政工程有限公司的安全员，自2014年5月至今在该公司工作。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗机构承担赔偿责任须具备四个要件，即：存在医疗行为，医疗过错、损害后果、医疗过错与损害后果之间具有因果关系。本案中，武汉市新洲区中医医院对李某1之母张某进行助娩过程中对李某1的出生实行了医疗行为，故双方形成了医患关系，即武汉市新洲区中医医院对李某1的出生存在医疗行为。本案中双方当事人争议的焦点为：一、关于武汉市新洲区中医医院对李某1的诊疗行为是否存在过错及过错与损害后果之间是否存在因果关系的问题；二、关于李某1的残疾赔偿金、精神抚慰金及交通费认定的问题。一、关于武汉市新洲区中医医院对李某1的诊疗行为是否存在过错及过错与损害后果之间是否存在因果关系的问题。本案中，武汉大学中南医院法医司法鉴定所于出具的武中南（2017）法鉴字第70009号司法鉴定意见书分析说明中认为武汉市新洲区中医医院在对被鉴定人李某1之母助产过程中存在以下过错：1.医院告知义务不详尽；2.产程过程胎心监护不力，延误了剖宫产手术时机；3.10︰41胎儿娩出时出现严重窒息征象，说明08︰00后至手术娩出胎儿前存在胎儿宫内窘迫，医院没有及时发现，没有及时手术治疗，其产程观察不仔细，耽误了手术时机，以致胎儿宫内缺血缺氧时间较长致脑损伤，与新生儿缺血缺氧性脑病（脑瘫）有关。李某1所患脑瘫与武汉市新洲区中医医院在助娩过程中的医疗过错有直接因果关系，但因脑瘫的病因复杂，目前约1/3脑瘫的发生原因不明，在不能完全排除病理因素的情况下，评估医院的医疗过错参与度60%～70%。武汉市新洲区中医医院认为该鉴定程序存在违法，但未就该鉴定存在程序违法提供充分的证据予以证明。武汉市新洲区中医医院认为李某1所患脑瘫系先天性，并提出司法鉴定，鉴定机构未予以受理。因认定医疗过错参与度时已考虑李某1不能完全排除病理因素的情况下，评估医院的医疗过错参与度为60%～70%；且李某1于2018年6月22日在武汉儿童医院所作的遗传病拷贝数变异检测报告的检测分析结论为“阴性。本检测范围内未发现临床明确致病的CNV变异”。故一审法院对该鉴定意见应予采信。需要说明的是，鉴于医院诊疗行为存在较强的专业性和复杂性，武汉市新洲区中医医院的上述过错是否是直接导致了李某1损害后果的发生，因科学技术发展至今尚不能探究所有脑瘫发生的原因，我们所作出的判断是基于法律认知作出的推断。但不可否认的是，武汉市新洲区中医医院的上述过错行为实质上增加了损害事实发生的客观可能性，武汉市新洲区中医医院的上述过错与李某1的损害后果之间具有相当性的因果关系，应当对李某1的损害后果承担赔偿责任。综合武汉市新洲区中医医院的过错参与度以及本案案情，一审法院酌情认定武汉市新洲区中医医院对李某1的损害后果承担65%的责任为宜。二、关于李某1的残疾赔偿金、精神抚慰金及交通费认定的问题。武汉市新洲区中医医院对李某1损失中的已支付的医疗费86949.85元，后期医疗费24000元（1000元/月×24月=24000元），住院伙食补助费5000元（50元/天×100天=5000元），营养费78200元（50元/天×1564天=78200元），护理费777940元（38897元/年×20年=777940元），均无异议，一审法院予以认可。李某1支付鉴定费14000元系其实际损失，依法应当予以认定；李某1先后十次住院治疗，并进行了两次司法鉴定，虽然未提交相应的交通费发票，但交通费系必然发生的费用，结合本案的具体情况，一审法院酌定交通费为5000元；李某1虽然系农业家庭户口，但其自2017年6月以来一直居住在城镇，其消费来源于城镇，且其扶养义务人即其父亲李某2的收入亦来自非农业收入，故李某1的伤残赔偿金应按照城镇居民的相关标准计算，其伤残赔偿金为620190元（34455元/年×20年×90%=620190元）。以上各项赔偿数额合计为1611279.85元，由武汉市新洲区中医医院承担65%的赔偿责任为1047331.90元。李某1的伤残程度为二级，该伤残对其造成了较大的精神痛苦，结合本案的实际情况及武汉市新洲区中医医院的过错程度，一审法院酌定精神抚慰金为30000元，故本案中武汉市新洲区中医医院应承担的赔偿总额为1077331.90元，扣除已支付的120000元，还应赔偿957331.90元。综上，经合议庭评议，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、武汉市新洲区中医医院于判决书生效之日起十日内赔偿李某1医疗费、后期医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费及精神抚慰金等损失合计957331.90元（已扣除已支付的120000元）。二、驳回李某1其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债力利息。一审案件受理费14419元，由李某1负担2300元，武汉市新洲区中医医院负担12119元。二审中，双方当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为：武汉大学中南医院法医司法鉴定所作出的（2017）法鉴字第70009号司法鉴定意见书分析说明已载明“但因脑瘫的病因复杂，目前约1/3脑瘫的发生原因不明，在不能完全排除自身病理因素的情况下，评估医院的医疗过错参与度60%～70%”，并基于此分析对一审法院委托的李某1所患脑瘫是否先天性因素引起的鉴定不予受理，即部分脑瘫发生原因超出目前医学技术尚能探究的范围，且武汉大学中南医院法医司法鉴定所在评估武汉市新洲区中医医院的医疗过错参与度时已考虑李某1所患脑瘫可能存在的自身病理因素，结合李某1提交的武汉儿童医院遗传病拷贝数变异检测报告结论为阴性的情形，一审法院对于武汉市新洲区中医医院委托其他鉴定机构对于李某1脑瘫是否先天性因素引起进行鉴定的申请不予准许，并无不当，武汉市新洲区中医医院关于一审法院程序严重违法的上诉主张于法无据。李某1的父母提供了证据证明李某1自2017年6月以来居住在城镇，其父亲的收入亦来源于城镇，武汉市新洲区中医医院有异议，却不能提供反证予以推翻，应承担举证不成的法律后果，其要求按照农村标准计算李某1伤残赔偿金的上诉主张依据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人武汉市新洲区中医医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14,419元，由武汉市新洲区中医医院负担。本判决为终审判决。审判长  王丹红审判员  杨 玲审判员  王 阳二〇二〇年六月十七日书记员  宋晶晶