上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终2976号上诉人（原审被告）：上海市普陀区利群医院，住所地上海市普陀区桃浦路910号。法定代表人：刘兵，院长。委托诉讼代理人：张滨，上海市康昕律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘伟心，男，1966年11月17日出生，汉族，住上海市宝山区。被上诉人（原审原告）：刘玲妹，女，1945年5月28日出生，汉族，住上海市宝山区。被上诉人（原审原告）：刘依荻，女，2000年9月22日出生，回族，住上海市宝山区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：邹合强，上海瀛东律师事务所律师。上诉人上海市普陀区利群医院（以下简称利群医院）因与被上诉人刘伟心、刘玲妹、刘依荻（以下简称刘伟心等三人）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2018）沪0104民初11563号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。利群医院上诉请求：撤销原判，改判医院不承担赔偿责任。事实与理由：患者在利群医院施行手术后未再进一步随访和治疗，她的随访和治疗都在三甲医院进行，故利群医院已尽到相应注意义务；上海市医学会鉴定意见为不构成医疗损害责任，该鉴定意见应予采信，一审法院认为杨浦区医学会和上海市医学会的鉴定结论一致的认定错误，要求二审予以改判。刘伟心等三人辩称：因利群医院的误诊及延误诊疗直接造成患者XX最终死亡，利群医院应对此承担赔偿责任，对于医院诊疗行为的过错已经鉴定机构作出鉴定意见，上海市医学会认定医院的诊疗行为与患者的死亡结果不存在因果关系，但并不否认医院存在的诊疗过错，要求维持原判。刘伟心等三人向一审法院起诉请求：判令利群医院赔偿医疗费748,395.34元、误工费261,728.51元、护理费42,000元、交通费34,927元、营养费9,600元、被扶养人（刘依荻）生活费20,706.75元、伤残赔偿金128,366元，合计1,245,723.60元的50%计622,861.80元，并赔偿精神损害抚慰金10,000元、医疗损害鉴定费17,500元、三期鉴定费1,200元、前案案件受理费25元及律师代理费15,000元。一审法院查明事实：涉案患者许某出生于1972年9月1日，上海市非农业家庭户籍，生前系利群医院员工，其系刘玲妹女儿、刘伟心妻子、刘依荻母亲。2013年3月22日，患者因右下腹疼痛在利群医院妇科就诊，诊断为“XX”，给予抗炎治疗，后数次在该院妇科做相应治疗。2013年3月29日、5月2日、5月15日，患者至同济医院妇科就“XX”复诊，有所好转。2013年5月23日，患者至六院妇科门诊诊疗，主诉腹痛2月，外院抗炎治疗略有好转。2013年6月17日，患者因“反复右下腹胀痛伴腰酸3个月，加剧1周”入住利群医院。诊断：盆腔包块性质待查。拟完善相关检查后，择期手术。6月20日，患者在全麻下行XX。术中见腹腔大网膜与腹膜多处粘连带，子宫前壁见3×3厘米大小浆膜下肌瘤。左侧输卵管肿大扭曲与左侧卵巢粘连，与子宫直肠凹陷紧密粘连，子宫直肠凹呈炎性增厚、充血水肿。右侧输卵管及右侧卵巢正常大小，右侧卵巢与子宫后下方紧密粘连。术中出血80毫升，取出肿块组织送病理。术后给予抗感染，止血支持等治疗。利群医院术后病理诊断:“子宫”平滑肌瘤；“双侧输卵管”慢性化脓性炎，左侧输卵管上皮中-重度不典型增生，XX，建议专科医院会诊。经治疗后患者一般情况好，无发热、腹痛、阴道出血，腹部切口II/甲级愈合。病理科建议XX医院病理切片会诊，告知若为恶性，可能再次入院手术治疗，患者表示理解，于2013年7月2日出院。2013年7月4日，XX医院就患者病理出具会诊意见:（子宫）平滑肌瘤。（双侧输卵管）急慢性炎，（左侧输卵管）纤维结缔组织表面及内部见少量游离异型上皮巢，周围未见正常输卵管粘膜上皮。结合形态和免疫表型，考虑为浆液性XX，因XX成分少、破碎且游离，请结合临床。2013年8月26日，患者在同济医院就“XX”复诊，治疗后好转。体检拒查。B超提示子宫肌瘤、盆腔不均匀低回声。11月12日该院复诊，B超提示子宫肌瘤、右侧卵巢增大、回声不均匀，盆腔偏左侧低回声（炎性包块）。11月19日在该院行盆腔MRI平扫+增强放射摄片诊断：1.盆腔内双侧附件区及子宫颈后缘多发肿块，考虑为XX，建议进一步检查；2.右侧附件区偏前部卵泡囊肿；3.子宫颈小囊肿；4.盆腔少量积液。2013年11月25日，患者至XX医院放射科诊疗，盆腔CT、磁共振检查示盆腔内多发软组织肿块，边界不清，与直肠，膀胱，部分小肠边界不清，实性为主，小肠系膜增厚，考虑卵巢来源MT可能，所示腹膜后未见异常肿大淋巴结，盆壁髂血管旁未见异常肿大淋巴结，未见腹水，未见明确盆腔积液。处理：本院进一步CT检查。2013年11月26日，患者至中国福利会国际和平妇幼保健院就诊，建议病理会诊、综合性医院治疗。2013年11月28日，患者至XX医院妇科诊疗，查体：盆腔可及明显肿块，偏左，固定，约8厘米左右，初步诊断为“XX？”，建议手术。开具入院通知。2013年12月2日，患者在XX医院行盆腹腔CT检查提示：肝脾包膜下、腹腔、双侧结肠旁沟、肠系膜多发结节，考虑转移灶。结肠脾曲及肝曲局部肠壁增厚，腹膜后多发强化小淋巴结；盆腔团块软组织影伴肠管增厚粘连，大网膜增厚、肠系膜混浊，考虑MT，卵巢来源可能，左髂总动脉旁临界大小淋巴结。2013年12月3日，患者以发现盆腔包块半年伴下腹痛入住XX医院。入院后诊断“盆腔包块待查、XX”。12月6日在全麻下行全子宫+双侧附件切除+大网膜+阑尾切除术+广泛肠粘连松解术+瘤体减灭术+腹主动脉旁淋巴结清扫手术。经治疗于2013年12月17日出院，出院时诊断:XX。此后，患者在XX医院定期接受化疗治疗。2017年11月20日，患者在利群医院死亡。诊疗期间，患者自行支出医疗费用597，862.02元（已扣除医保支付部分及报销费用）。根据患者的居民死亡医学证明书记载，其直接死亡原因为猝死，引起该死亡原因的疾病系XX。2015年6月，患者因认为利群医院、同济医院、六院存在诊疗过错，曾起诉并申请医疗损害鉴定。2015年11月，上海市杨浦区医学会出具鉴定意见，认为：本例属于对患者人身的医疗损害；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为三级戊等对应十级伤残；本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。其鉴定分析意见及相应的补充说明认为：患者首次术前诊断子宫肌瘤、XX性包块的依据存在，有手术指征，医方选择腹腔镜下双侧输卵管切除术+子宫肌瘤剥除术+盆腔粘连分解的手术方式，未违反妇科诊疗规范；患者术后的病理报告示，左侧(输卵管)上皮中-重度不典型增生，XX，XX医院病理读片会诊亦提示，见少量游离异型上皮巢，周围未见正常输卵管粘膜上皮。考虑为浆液性XX，因XX成分少，破碎且游离，需结合临床综合判断；医方在患者术后第一次复诊，未采取规范性随访与检查，术前血液XX标志物Ca125:251.2U/ml，术后未见复查记录。超声等项目检查术前已提示盆腔肿块亦未进一步追踪，致使疾病进一步发展，延误病情诊治，存在过错；来源卵巢的XX，本身恶性程度高，病情发展快，主要应与XX相关。患者术后未按时在医方随访，自行在外院就诊也有一定因素；患者手术后，首次术后随访不足，未结合手术所见，对病情进行系统性检查与XX进展存在一定的因果关联；患者因腹痛、腹腔肿块，经反复抗感染治疗后腹痛未减轻，腹腔肿块未缩小。医方依据病史、结合体格检查及辅助检查结果后，决定行腹腔镜手术探查。术中发现双侧输卵管增粗、水肿、粘连遂行双输卵管切除，术后病理报告：双侧输卵管急慢性化脓性炎，患者术后“双侧输卵管缺失”系治疗输卵管疾病所需，非手术误切，故其医疗损害等级非三级甲等对应六级伤残，专家组意见患者医疗损害等级为三级戊等对应十级伤残。六院、同济医院不构成对患者人身的医疗损害。刘伟心等三人支出鉴定费10,500元。2016年4月6日，华东政法法学司法鉴定中心出具鉴定意见，因患者患XX，酌情给予误工720日，营养240日，护理210日。刘伟心等三人支付鉴定费1,200元。该案审理中，患者撤回了对六院及同济医院的起诉，后因患者死亡，其继承人刘伟心等三人作为原告继续诉讼，后因刘伟心等三人认为利群医院应就患者的死亡承担侵权责任故申请撤回起诉、另行起诉，法院裁定予以准许。2018年4月，刘伟心等三人再次提起诉讼，申请就利群医院、XX医院的诊疗行为对患者死亡的人身损害后果是否构成医疗损害责任进行鉴定。经上海市医学会鉴定，其中就利群医院的诊疗行为，该会认为：本例不属于对患者人身的医疗损害；利群医院在医疗活动中存在术后随访记录不全的医疗缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。其鉴定分析意见认为：1.患者系反复右下腹胀痛伴腰酸症状就诊，超声影像和体检后诊断盆腔包块性质待查，有手术适应症，施行XX的术式合理，未发现违反医疗常规。2.依据现有送鉴病历资料，术中发现患者的左侧输卵管增粗与卵巢局部粘连严重，肉眼观察卵巢无异常，结合患者的年龄，为保留卵巢的功能，不切除卵巢符合医疗规范。3.患者术后病理诊断左侧输卵管上皮中-重度不典型增生，XX，请求上级专科医院病理会诊符合医疗常规，会诊后提示浆液性XX，未明确恶性病变。故医方已尽到相应注意义务，嘱随访观察合理。4.医方在术后随访中的记录简单且不够完整，虽然患者在多家医疗机构随访，但作为患者生前工作单位更应当注意分析随访，而不应盲从三级医院的检查结果。5.患者属浆液性高级别XX，属于恶性程度高、预后差的疾患，最终的不良后果系疾病的发展所致。6.虽然患者在5个月后最终诊断XX并正规治疗，但受自身病情、随访重视程度和外院干预治疗等诸多因素影响，医方的医疗缺陷没有造成疗效上的显著差异，故患者的最终死亡非医疗行为过失所致。就XX医院的诊疗行为，该会认为不构成对患者人身的医疗损害。刘伟心等三人支出鉴定费7,000元。后刘伟心等三人撤回了对XX医院的起诉。根据刘伟心等三人提交患者银行交易明细及双方一致确认，2012年7月至2013年6月期间，患者工资收入为88,073.10元。2013年7月至2015年6月期间，患者工资收入为41,023.05元。刘伟心等三人主张误工费自2013年7月起，以2012年7月至2013年6月期间的工资收入为标准计算2年并扣减2013年7月至2015年6月期间的工资。刘伟心等三人为诉讼支出律师费15,000元。一审法院认为，案涉医疗争议业经上海市杨浦区医学会、上海市医学会进行了医疗损害鉴定，认定利群医院存在诊疗过错，为此刘伟心等三人主张利群医院承担医疗损害侵权责任。虽然，就利群医院的诊疗行为，上海市医学会鉴定意见认为不构成医疗损害责任，但经审查，两个医学会对于利群医院所存在诊疗过错认定基本一致，之所以对于是否构成医疗损害责任认定不同是因为两次鉴定时患者的疾病进展不同所致的医疗过错行为与患者损害后果之间因果联系不同所造成。在上海市杨浦区医学会鉴定时，患者疾病尚在治疗中，其当时的医疗损害后果参照医疗事故分级标准为三级戊等对应十级伤残，而在上海市医学会鉴定时，患者已因疾病进展而死亡，其鉴定意见实际是在综合考虑患者疾病的恶性程度、患者自身对于疾病的随访情况以及患者后续经治疗后实际所达到的生存年限等因素后，认为利群医院的诊疗过错与患者死亡后果之间因果关系已疏离，故对于患者死亡的人身损害后果利群医院不构成医疗损害责任。因此，上海市杨浦区医学会和上海市医学会的医疗损害鉴定意见之间实际并无矛盾，现刘伟心等三人依据上海市杨浦区医学会医疗损害鉴定主张相应侵权损害赔偿，有事实及法律依据，予以支持。根据该鉴定意见，利群医院对于患者三级戊等对应十级伤残的损害后果承担对等责任，故酌定利群医院承担50%的赔偿责任。关于损失：医疗费，综合审查相关证据结合双方意见，凭据认定为597,862.02元；误工费，根据三期鉴定意见及工资收入情况，认定为135,123.15元；护理费，三期鉴定意见，酌定为16,800元;营养费，根据三期鉴定意见及相关赔偿标准，认定为9,600元；交通费，根据患者疾病治疗情况，酌情认定13,000元；被扶养人生活费，根据患者定残时刘依荻的年龄及相关赔偿标准，认定为6,710.52元；伤残赔偿金，根据患者十级伤残损害后果及相应赔偿标准，刘伟心等三人主张的数额合理，认定为128,366元；精神损害抚慰金，认定为5,000元。上述损失合计912,461.69元，由利群医院赔偿50%计456,230.85元。刘伟心等三人主张的医疗损害鉴定费用，其中上海市杨浦区医学会的鉴定费用涉及同济医院、六院部分及上海市医学会鉴定费用涉及XX的医院费用，与利群医院均无关，不予支持。上海市医学会涉及利群医院的鉴定费用，因刘伟心等三人未根据该鉴定意见主张权利，故亦不予支持。上海市杨浦区医学会涉利群医院的鉴定费用3,500元，酌情认定由利群医院全额负担，三期鉴定费，认定1,200元亦酌情由利群医院全额负担。前案诉讼费用，系刘伟心等三人撤回起诉产生，故其要求利群医院赔偿无依据，不予支持。律师费，根据审理情况，认定8,000元由利群医院赔偿。综上，利群医院合计应赔偿468,930.85元。判决：1、利群医院于判决生效之日起十日内赔偿刘伟心等三人468,930.85元；2、驳回刘伟心等三人其余诉讼请求。案件受理费减半收取计5,233元，由刘伟心等三人负担1,066元，利群医院负担4,167元。经审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。二审中，双方当事人未提供新的证据。利群医院表示如果认定医院承担责任，对一审确认计算的金额无异议，刘伟心等三人表示申请新的鉴定目的在于要求按照死亡赔偿金的标准计算，但现在认可一审计算的赔偿数额。本院认为：医疗活动具有专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。经审查，上海市杨浦区医学会所作医疗损害鉴定，程序合法，相应鉴定意见具有医学根据，其分析认为利群医院在患者术后第一次复诊，未采取规范性随访与检查，术前血液XX标志物Ca125;251.2U/ml，术后未见复查记录；超声等项目检查术前已提示盆腔肿块亦未进一步追踪，致使疾病进一步发展，延误病情诊治，存在过错；属于对患者人身的医疗损害，为三级戊等对应十级伤残，并确认医方的责任程度为对等责任。利群医院就此并未申请重新鉴定。之后由于患者在前案诉讼过程中死亡，诉讼参加人考虑到患者损害已经由十级伤残变更为死亡的损害结果，重新起诉并申请了新的鉴定，而上海市医学会的鉴定意见系考虑患者属XX，属于恶性程度高，预后差的疾患，最终的死亡后果系疾病的发展所致。嗣后刘伟心等三人表示，无论利群医院的过错与患者的死亡之间是否存在因果关系，利群医院诊疗行为的过错对患者身体的损害在患者在世时即已成为事实，利群医院对其造成患者伤残所应承担的责任，不会因患者死亡而消灭。刘伟心等三人主张按照十级伤残标准确认相关赔偿费用系其对自身权利的行使和处分，依法可予准许。一审法院采纳上海市杨浦区医学会关于利群医院对于患者三级戊等对应十级伤残的损害后果承担50%的赔偿责任并无不当，本院予以认同。一审法院确认的赔偿范围和标准亦无不当。综上所述，利群医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8,333元，由上诉人上海市普陀区利群医院负担。本判决为终审判决。审判长  任明艳审判员  沙茹萍审判员  刘 江二〇二〇年六月十五日书记员  庄人杰附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……