湖南省株洲市渌口区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)湘0221民初538号 原告：易芳元，女，1964年5月29日出生，汉族，株洲市渌口区人，务工人员，住湖南省株洲市渌口区。 委托诉讼代理人：袁林松，湖南百杰律师事务所律师。代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：刘汉经律，湖南百杰律师事务所实习律师。代理权限为一般代理。 被告：史带财产保险股份有限公司。住所地：中国（上海）自由贸易区试验区福山路500号25层01-04单元。 法定代表人：董颖，该公司总经理。 委托诉讼代理人：郎克研，上海国年律师事务所律师。代理权限为特别授权。 原告易芳元与被告史带财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月25日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月5日公开开庭进行了审理。原告易芳元的委托诉讼代理人袁林松、刘汉经律、被告史带财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人郎克研到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告易芳元向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照保险合同赔付原告意外医疗费用7589.41元及意外住院津贴补偿10000元；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：原告于2020年3月5日投保了被告史带财产保险股份有限公司史带百万尊享个人意外保险尊贵款升级版。保险期从2020年3月6日至2021年3月5日有效。2020年3月17日上午，原告搞卫生不慎被玻璃划伤左大腿侧面，受伤住院并实施了手术，期间住院20天，花费医疗费7589.41元。原告出院后于2020年4月14日向被告提交了意外健康险索赔申请表，索赔费用为17589.41元。被告于2020年4月28日出具的理赔通知书中拒绝了原告的申请，理由为：被保险人投保的意外身故及伤残保障项目的保险金额超过或等于人民币50万元，则其投保时年度应税工资收入须不低于人民币10万元，保险公司有要求被保险人投保时固定收入证明作为索赔必要材料的权利。原告认为，其投保的个人意外保险已于2020年3月6日生效，被告在同意承保时明知原告没有提交相应证明仍与之签订保险合同，现以此为由拒赔，其行为违反了保险法的弃权与禁反言制度，同时也违反了保险法第十九条及第二十三条之规定：加重投保人、被保险人责任的格式条款应认定无效，任何单位和个人不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。故拒赔理由于法无据，应予赔付足额保险金。 被告史带财产保险股份有限公司辩称：请求法院依法驳回全部诉讼请求及解除保险合同。 事实与理由：一、保险合同关于索赔时应“提供应税收入证明及薪金收入的约定条款”合法有效。 1、被答辩人通过i云保App软件投保案涉保险时，点击App软件勾选确认，已详细阅读并同意保单的特别约定。如果投保人不勾选，无法购买保险。因此，保单特别约定有效。 2、案涉保险为手机App投保，电子保单有高效、便捷、环保、省心的优势，但其也存在面对面之说明方式无法介入的问题。其隐蔽性、间接性、机械性、流程化等特点必然给保险人说明、提示义务之履行造成一定的障碍。现实中，具有投保意图的投保人，可以是本人为被保险人的投保，也可以是他人为被保险人的投保。投保人须提供确定的投保对象作为被保险人，在投保过程中须根据投保流程，去阅读具体的保险条款以及保险人免责条款等说明内容，并根据保险人的询问，输入被保险人各种信息，就被保险人的情况履行如实告知义务，通过审核程序后，最终缴纳保险费，并生成电子保单。可见，在认定电子保单的投保人在投保时，保险人是否尽到说明、提示义务，应审查电子保单网上投保流程，只有保险人在全部流程结束即显示“投保成功”前，设置了投保申明、法律声明页面（含保险项目保险条款、采用了足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他显著标志等形式对免责条款进行了提示），且必须采取了合理措施保证投保人阅读后再进入下一流程，才能认定保险人已尽到了说明、提示义务，进而适用该保险条款（含格式条款）。本案中，答辩人已经就电子保单的网上流程向法庭进行了展示，就免赔条款也用黑色、加粗字体的方式提示，故依据《保险法司法解释二》第十二条之规定，答辩人已经尽到了说明、提示义务，相应条款具有法律效力。 3、根据《保险法司法解释二》第九条第二款，该条款也非免除责任条款。 二、被答辩人拒绝履行合同义务，答辩人有权拒绝赔偿。 保险合同系典型的双务合同，被答辩人拒绝履行合同义务，存在违约行为，答辩人有权拒绝赔偿。 三、被答辩人违反《保险法》关于最大诚信义务之如实告知义务，答辩人有权解除合同并拒绝赔偿。 被答辩人通过App投保时，明确知道答辩人要求投保50万保险限额及尊贵款时，索赔时需要提供应税收入证明或固定薪金收入证明索赔材料。即，由于案涉保险合同缔结方式是通过网络，答辩人无法通过面对面方式进行询问，而是通过被保险人在投保时知悉索赔时是否能够提供索赔材料的方式决定其是否符合投保条件。根据《保险法司法解释二》第五条，被答辩人知悉索赔需要材料后仍然决定投保，即视为其告知并保证其具有投保条件。如果其故意不履行如实告知义务及虚假告知，答辩人有权根据《保险法》第十六条，解除合同并不予赔偿。 本院经审理认定事实如下：一、原告易芳元于2020年3月5日在i云保平台投保了被告史带财产保险股份有限公司史带百万尊享个人意外保险尊贵款升级版。保险生效日从2020年3月6日0时起，至2021年3月5日23：59：59止，年交保费780元。保险项目包括意外身故及伤残，保额500000元；自驾车意外身故及伤残，保额500000元；乘坐民航客机意外身故及伤残，保额1000000元；意外医疗费用补偿（无免赔额，扩展社保外医疗），保额30000元；个人责任意外，保额30000元；每日住院津贴补偿（普通病房，100天为限），保额500元／天；意外每日住院津贴补偿（重症监护病房，30天为限），1000元／天。保单备注及原告投保过程中投保须知截屏（使用了加粗及黑色字体）均载明：若被保险人投保的意外身故及伤残保障项目的保险金额超过或等于人民币50万元，则其投保时年度应税工资收入须不低于人民币10万元；若被保险人投保的意外身故及伤残保障项目的保险金额超过或等于人民币100万元，则其投保时年度应税工资收入须不低于人民币20万元，本保险公司保留要求被保险人提供投促时固定收入证明作为索赔必要材料的权利。 史带百万尊享个人意外保险－尊贵款升级版【投保人与被保险人声明】： 1.本人已认真阅读本保险的条款及投保须知，对保险条款尤其是责任免除条款、告知义务均已理解并同意遵守。 2.本人以最大诚信声明上述被保险人之个人信息是正确、完整的，本人收入符合投保须知中对应税薪金收入的要求，职业类别真实无讹，可正常工作、生活，且本声明将会构成投保人与史带财产保险（中国）有限公司（以下简称“贵公司”）所签署的保险合同的重要组成部分。 3.此保单的安排和生效已经取得所有被保险人的理解和同意，贵公司已告知被保险人保单内的有关保险限额和保险利益。 原告易芳元投保过程中投保须知截屏中通过电子投保平台确认“本人已确认《阅读服务协议》、《客户告知书》、《保险条款》、《投保须知》”上的所有内容，并填写真实有效的信息。 二、2020年3月17日上午，原告易芳元搞卫生不慎被玻璃划伤左大腿侧面，受伤入株洲市三医院住院治疗。经医院诊断：左侧大腿软组织挫裂伤，左侧股外侧肌部分挫裂伤。期间住院20天，开支住院医疗费7589.41元。 三、原告易芳元出院后于2020年4月14日向被告提交了意外健康险索赔申请表，索赔费用为17589.41元，其中医药补偿7589.41元，住院津贴补偿10000元。被告于2020年4月28日出具的理赔通知书中拒绝了原告的申请，理由为：被保险人投保的意外身故及伤残保障项目的保险金额超过或等于人民币50万元，则其投保时年度应税工资收入须不低于人民币10万元，保险公司有要求被保险人投保时固定收入证明作为索赔必要材料的权利。 四、原告至今未提交应税工资收入须不低于人民币10万元的资料。 上述事实，有双方当事人的陈述、身份证复印件、企业信用信息公示、保险单、网页投保截屏、保险条款、株洲市三医院住院病历及湖南省医疗住院收费票据、意外健康险索赔申请表、理赔通知书等证据证实，可予以认定。被告提供的判决书，与本案缺乏关联性，本院不予确认该证据的证明效力。 本院认为，本案案由系人身保险合同纠纷。本案争议焦点为：1、原告与被告之间签订的保险合同是否成立有效；2、被告辩称原告未尽如实告知义务，有无事实及法律依据；3、原告损失的确认及被告是否应当承担民事责任。针对上述争议焦点，本院综合评论如下：一、原、被告双方签订的人身保险合同不违反法律、行政法规的禁止性规定，依法成立，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。鉴此，保险人解除合同必须符合三个要件：一是投保人故意或重大过失未履行如实告知义务；二是未履行告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率；三是合同解除权要在保险人知道有解除事由之日起30日内行使。易芳元是否履行如实告知义务，如未履行，属故意抑或重大过失。保险合同为射幸合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保风险的估计和判断，而投保人对相关重要事项的如实告知，是保险人正确判断风险的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表列明的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。易芳元在投保系争保险时，史带财产保险股份有限公司在投保过程截屏中针对投保须知已明确要求应具有年收入十万元的应税收入证明才符合投保条件，上述内容使用了加粗及黑色字体，充分说明被告史带财产保险股份有限公司已尽了说明、提醒义务,相应条款具有法律效力。原告通过i云保App软件投保案涉保险时，点击App软件，根据投保流程，阅读具体的保险条款以及保险人免责条款等说明内容，并根据保险人的询问，输入被保险人各种信息，就被保险人的情况履行如实告知义务，通过审核程序后，最终缴纳保险费，并生成电子保单。原告勾选确认，已详细阅读并同意保单的特别约定。如果投保人不勾选，无法购买保险。说明原告已知晓投保须知已明确要求应具有年收入十万元的应税收入证明才符合投保条件的相关内容。原告告知保险人其符合该要求，是保险合同成立并生效的必要条件。本案中，原告非保险专业人士，属于务工人员，对如实告知义务主观上存在过于自信的重大过失，故易芳元系主观上存在重大过失未履行如实告知义务。 二、易芳元未履行告知义务是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费率作出正确决定，须根据未如实告知事项的具体内容和性质，进行全面、客观考量。易芳元投保保险项目数量较多、保险金额较大，其投保系争保险项目已有的有效意外医疗费用补偿、意外每日住院津贴补偿保额共计最高达到80000元，已超过其所交纳保险费的数倍，该情形的存在，使易芳元在客观上具有潜在道德风险，也符合史带财产保险股份有限公司的拒保条件。故易芳元因重大过失未如实告知的内容足以影响史带财产保险股份有限公司决定是否同意承保或者提高保险费率。 三、史带财产保险股份有限公司是否在法定期限内行使解除权。《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿请求后，应当及时作出核定，情形复杂的应当在三十日内作出核定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十五条规定，上述规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及受益人提供的有关证明和资料之日起算。根据本案现有的证据，史带财产保险股份有限公司2020年4月28日前收到原告提交的索赔请求及受益人提供的有关证明和资料后，在该日作出拒绝理赔通知书，通知书未涉及到解除保险合同的内容。直至2020年6月5日，被告史带财产保险股份有限公司在其答辩状中才提出解除合同的抗辩意见，并在6月5日的庭审中答辩提出解除合同。被告史带财产保险股份有限公司已超过三十日内向原告易芳元发出解除通知，已超出法定解除期限。 综上所述，原告易芳元投保时主观上存在重大过失未履行如实告知义务，足以影响史带财产保险股份有限公司承保决定，被告史带财产保险股份有限公司享有合同解除权，但未在法定期限内行使，系争保险合同不予解除。被告史带财产保险股份有限公司就投保时年度应税工资收入须不低于人民币10万元作为索赔必要材料尽了说明、提醒义务，具有法律效力。对于保险合同期限内本次发生的保险事故不承担保险责任。原告易芳元陈述意见，没有提供证据证实，不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告易芳元的诉讼请求。 本案受理费239.74元，减半收取119.87元，由原告易芳元负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。提起上诉的，应在递交上诉状后七日内，按照不服本判决部分的上诉请求数额向株洲市中级人民法院交纳案件受理费。直接向华融湘江银行长沙分行驻株洲市中级人民法院收费点交纳；汇款或转账的，开户行：华融湘江银行长沙分行营业部，收款单位：湖南省财政厅国库处非税收入汇缴结算户，账号81×××81。逾期未交纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。 审判员  唐以红 二〇二〇年六月二十二日 书记员  楚 冰 附本案相关法律： 《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。