吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉04民终173号上诉人（原审原告）：胡金龙，汉族，住吉林省辽源市。委托诉讼代理人：胡金玉（胡金龙之弟），男，1965年6月13日出生，汉族，住吉林省辽源市。委托诉讼代理人：王学杰，辽源市西安区泰安法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：辽源市西安区人民医院。法定代表人：张全。委托诉讼代理人：赵生宇，该医院副院长。委托诉讼代理人：吴旭立，该医院法律顾问。上诉人胡金龙因与被上诉人辽源市西安区人民医院（以下简称西安区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服辽源市西安区人民法院（2019）吉0403民初844号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人胡金龙的委托诉讼代理人胡金玉和王学杰，被上诉人西安区医院的委托诉讼代理人赵生宇和吴旭立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡金龙上诉请求：1.撤销原判；2.依法确认西安区医院的医疗损害责任；3.上诉费由西安区医院负担。在二审庭审中，胡金龙上诉请求明确为改判支持胡金龙一审诉讼请求。事实和理由：原审判决认定事实错误，采信证据违法，适用法律不当。采信的证据主观臆定、无视司法鉴定专业意见。对后产生的司法鉴定退卷和不予鉴定的过程和提交的鉴定材料的真实性、客观性失察，有违司法公平公正原则，其判决结果必然是错误的。一、2016年12月10日中午胡金龙因突发疾病被120救护车送往西安区医院救治。当天18时30分被西安区医院CT头部扫描确诊为：脑出血，而且出血量为130ml。根据医学规范强行性医疗操作规定，出现此临床状态必须立即手术治疗。但西安区医院在明知不具备手术和设备的条件下，错误地做出保守治疗方案。在拖延四天后才亲自送往长春中日联谊医院抢救，造成胡金龙身体严重损害，至今无法恢复原状，而且失去了一切生活自理能力，长期卧床，全部依赖专护人员来维持生活、生命的现状。这种不良后果与西安区医院的医疗过错之间存在因果关系。二、胡金龙通过正当法律程序，抽签到吉林正达司法鉴定中心司法鉴定。吉林正达司法鉴定中心出具司法鉴定意见，在长达半年多的时间里胡金龙和西安区医院多次到司法鉴定中心进行司法临床检查、检验并反复核对鉴定材料、CT片和询问西安区医院的治疗方案措施，是否具备开颅手术条件等等。最后给出三项司法鉴定意见：1.西安区医院对胡金龙的诊疗行为存在过错。2.胡金龙现有不良后果与西安区医院过错之间存在因果关系。3.建议西安区医院诊疗行为的过错在胡金龙现有不良后果中参与度为次要责任。这是一份最原始的比较客观、真实的司法鉴定意见书。三、在没有经过正当法律鉴定程序的情况下，一审主审法官和西安区医院私自与吉林正达鉴定中心、鉴定人电话联系送去所谓补充材料，在胡金龙不知情情况下，没有对鉴定材料质证情况下。吉林正达司法鉴定中心在事隔30天后出具一份司法鉴定意见补正书。从此改变了案件性质，为以后三次判决引为重要判决依据。后补送的三张“家属病情告知书”主要内容为：“鉴于患者病情严重家属应做好充分思想准备”，必要时转往上级医院治疗，现在采取保守治疗措施，家属是否同意，家属签字同意，并马上去准备了寿衣和后事安排。不知什么时候在第1张病情告知，最后加了一句“患者家属拒绝转往上级医院的话”。这句话当时医生并没有宣读和告知家属，也是一审法官和西安区医院私自送去的补充材料后出现的。此话的后加入改变了病情交待的实质内容，不但文句逻辑自相矛盾、语句不通而且为以后多次判决采纳为证据，埋下了法律伏笔。四、由于一审法官和西安区医院的舞弊行为，引发了西安区医院多次要求重新司法鉴定要求。但在后两次的司法鉴定提供鉴定材料上，西安区医院对鉴定材料一减再减，最后连CT片子都不提供，但此时西安区医院却不断地增加多种形式的，没有时间记载的没有患者家属签字的，“家属告知”、“病情告知”等等来搅浑司法鉴定。最后导致吉林大众司法鉴定以鉴定材料不完整为由发出退卷函不予鉴定。导致沈阳医学院法医司法鉴定所案件不予受理，最终导致后续无法进行司法鉴定的结果。五、（2017）吉0403民初1281号民事裁定，是胡金玉质问西安区医院，西安区医院拒绝回答，庭审法官也拒绝解释说明，导致胡金玉愤然退庭。六、（2018）吉0403民初1955号民事判决，采信不具备证据的司法意见补正书来认定西安区医院无医疗过错其判决结果是错误的。七、（2019）吉0403民初844号民事判决是错误的。1.延用前两次的审判思维和继续采用补正说明的内容。对后两次鉴定中西安区医院拒绝提供鉴定材料、不断增加非鉴定材料的行为不予查明。对原始的具有客观性真实性的吉林正达司法鉴定意见，全盘抹杀不予采纳，是错误的。2.（2019）吉0403民初844号重审民事判决，曲解西安区医院提供的“病情交待”告知书内容。原病情告知书：在采取保守治疗方案后，“必要时转往上级医院治疗”。判决认定是：“必须转往上级医院”一字之差有违法律事实真相。3.患者住院采取何种治疗措施是医院根据患者病情和现有医疗资源而定的。西安区医院在不具开颅手术医疗资源情况下，采取对脑出血13Oml血量的患者采取四天保守治疗措施是过错行为。然而在重审判决时认定是患者家属选择的保守治疗方案，是违背客观事实的。4.在后两次无法鉴定的情况下，原始的具有真实性客观性的司法鉴定是唯一的一份医学鉴定权威结论。重审用司法手段来否定专业鉴定结论是不科学、不令人信服，有损法律严肃性、权威性。西安区医院辩称，胡金龙是三无人员，他醉酒发病后，第一次出诊单位是辽源市中医院，辽源市中医院接诊之后发现他是西安区居民，然后120车把胡金龙送往西安区医院进行救治。西安区医院针对胡金龙是三无人员，并且是辖区居民，对他进行了救治。后来联系到胡金龙家属，西安区医院找来了外院的主任进行会诊发现他是脑出血，并且西安区医院当时的医疗水平难以履行救治义务。西安区医院在他家属来了之后履行了告知义务。患者家属也具有知情权也履行了同意权。但是他们坚决不同意医院叫他转往上级医院进行治疗的意见，继续坚持在西安区医院进行治疗。在本次医疗纠纷当中，医院不具有过错，不应该承担任何法律责任。吉林正达司法鉴定中心两份鉴定意见书，第一份鉴定意见书，证明西安区医院存在过错，然后补正意见书证明西安区医院不存在过错。发回重审后，双方当事人在本次纠纷当中针对双方是有是否具有医疗过错，都具有鉴定的权利。胡金龙放弃鉴定权。当时法官已经释明，西安区医院坚持鉴定。主观上司法鉴定所都已鉴定，客观上都没有鉴定成。胡金龙没有任何证据，也没有一份任何客观、真实、公平司法鉴定结论证明西安区医院在本次诊疗过程当中具有过错，恳请驳回上诉，维持原判。为了保持这次纠纷的公平公正性，我院还是申请进行司法鉴定。胡金龙向一审法院起诉请求：西安区医院依法赔偿胡金龙伤残费、鉴定费等损失，共计671,060.00元。一审法院认定事实：2016年12月10日13时10分，胡金龙因突发疾病被120急救中心转送至西安区医院急诊，西安区医院初步诊断胡金龙为酒精中毒并采取治疗措施。当日18时30分，胡金龙被诊断为脑出血，西安区医院没有手术条件建议转往上级医院，但胡金玉不同意转院，签字同意采取保守治疗，胡金龙遂在西安区医院入院治疗。当日20时及2016年12月13日，西安区医院两次请辽源市中心医院神经外科副主任医师吴军前来会诊，会诊意见均为建议转院进行手术治疗。会诊后，西安区医院于2016年12月11日9时和2016年12月13日10时向胡金龙家属告知了会诊意见和病情，吕凤芹在病情告知书上签字，但胡金龙未转院进行手术治疗。胡金龙在西安区医院保守治疗4天后，于14日转至吉林大学中日联谊医院进行了手术，并住院治疗10天。2016年12月29日，胡金龙入辽源市中心医院住院治疗92天。另查明，胡金龙系辽源市西安区三无城镇低保救助人员，胡金玉系其弟弟，吕凤芹系胡金玉妻子。再查明，2017年7月17日，胡金龙以西安区医院存在医疗过错为由，诉至一审法院，案号为（2017）吉0403民初1281号。在此次诉讼过程中，一审法院根据胡金龙的申请，依法委托司法鉴定，2018年7月30日，吉林正达司法鉴定中心出具正达司法鉴定意见书，结论为：西安区医院对胡金龙的诊疗行为存在过错，西安区医院的过错与胡金龙现有不良后果之间存在因果关系，西安区医院诊疗行为的过错在胡金龙不良后果中的参与度为次要责任。2018年8月30日，吉林正达司法鉴定中心出具司法鉴定意见补正书（以下简称正达司法鉴定意见补正书），结论为：如补充材料2016年12月10日至2016年12月14日西安区医院胡金龙住院病历的病程记录部分和病情告知家属签字内容属实，则西安区医院对胡金龙的诊疗行为不存在过错，无需因果关系及参与度鉴定。2018年10月12日，开庭审理时，胡金玉未经法庭许可，中途退庭，该次起诉一审法院按胡金龙撤诉处理。2018年11月6日，胡金龙以西安区医院存在医疗过错为由，再次诉至一审法院。一审法院（2018）吉0403民初1955号民事判决书判决驳回胡金龙的诉讼请求，胡金龙不服，提起上诉，（2019）吉04民终221号民事裁定书将此案发回一审法院重审。中院民事裁定书明确指出，正达司法鉴定意见书是在鉴定材料不全的情况下出具的鉴定意见，不应采信，重审期间双方当事人为证明各自诉讼主张，应重新鉴定。2019年5月16日，吉林正达司法鉴定中心出具撤销函，将正达司法鉴定意见补正书予以撤销。重审期间，西安区医院两次申请重新鉴定，均被鉴定部门退案。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为西安区医院对胡金龙的诊疗过程是否存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，胡金龙主张西安区医院对其诊疗过程存在过错，应承担举证责任，但其提供的证据病历只能证明诊疗过程，提供的正达司法鉴定意见书因鉴定材料不全，不具有客观性、真实性，且辽源市中院民事裁定书中已明确不宜采信。其次，胡金龙根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，主张西安区医院在诊断胡金龙为脑出血后，应立即手术或转院治疗，其采取保守治疗措施，违反了《临床技术操作规范-神经外分册》诊疗规范的规定，应推定医疗机构具有过错，但西安区医院在诊断后已及时向胡金龙家属胡金玉告知了胡金龙病情及胡金龙必须转往上级医院进一步治疗的情况，胡金玉对拒绝转院、采取保守治疗措施、出现不良后果自行负责，签字同意。另两次会诊后，西安区医院均向胡金龙亲属吕凤芹告知了会诊建议，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条规定，胡金龙未转院手术治疗而是在西安区医院保守治疗系胡金龙家属作出的医疗选择，不能推定西安区医院存在过错。综上，胡金龙未能提供有效证据证明西安区医院在诊疗过程中存在过错，其诉讼请求没有事实依据及法律依据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：驳回胡金龙的诉讼请求。案件受理费10,510.60元，由胡金龙负担。二审中，当事人未提交新证据。二审中西安区医院再次申请重新鉴定：1.西安区医院对胡金龙的诊疗行为是否存在过错；2.西安区医院的诊疗行为与胡金龙的损害后果之间是否存在因果关系；3.西安区医院与胡金龙的损害后果之间若有因果关系，对其参与度进行司法鉴定。经本院释明，胡金龙申请鉴定：若西安区医院有过错则对胡金龙伤残等级、医疗依赖所需费用、护理依赖所需费用、残疾辅助器具费用进行鉴定。本院根据双方当事人的申请对外委托鉴定并依法选定了鉴定机构，各方当事人同意无论此次鉴定结果如何，不再重新鉴定。吉林公正司法鉴定中心出具不予受理通知书，以病历真实性存在异议及缺少必要鉴定资料为由决定不予受理。本院启用备选机构吉林迪安司法鉴定中心，该中心出具退案说明，以病历存在争议及胡金龙曾表现为精神类症状为由，认为该中心无法综合分析评定为由退鉴。司法技术辅助部门已退案并本案终结本次鉴定。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是西安区医院应否对胡金龙承担医疗损害赔偿责任的问题。关于吉林正达司法鉴定中心鉴定意见应否采信的问题，吉林正达司法鉴定中心曾出具鉴定意见补正书改变了鉴定意见的内容，后来吉林正达司法鉴定中心又出具撤销函撤回了鉴定意见补正书，但撤销函也认为本案出现了新的鉴定材料，应进行补充鉴定或重新鉴定。同时，本院另案生效裁定也明确该鉴定意见不应采信。综上，吉林正达司法鉴定中心的鉴定意见是在鉴定材料不全的情况下作出的，已被鉴定机构自身否定，也为本院另案生效裁定否定，故不应采信。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”由于吉林正达司法鉴定中心的鉴定意见明显依据不足，故应重新鉴定。在胡金龙拒绝申请重新鉴定的情况下，西安区医院多次申请重新鉴定，经先后委托吉林大众司法鉴定所、沈阳医学院法医司法鉴定所、吉林公正司法鉴定中心、吉林迪安司法鉴定中心重新鉴定均退鉴，退鉴责任不能归责于西安区医院。故本案无鉴定意见可作为认定案件事实的依据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”本案中，胡金龙在西安区医院诊疗期间，西安区医院及时告知了胡金龙家属该医院不具备开颅手术的条件并建议转院，对此胡金龙家属知情并同意保守治疗，故西安区医院以其当时医疗条件和医疗水平采取了保守治疗并请外院专家会诊等措施，并多次向胡金龙家属交待病情。胡金龙主张的延误四天才转院的问题，并非是西安区医院拒绝患者转院造成的，不足以认定西安区医院存在过错行为。综上所述，胡金龙的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10,510.60元，依法准予胡金龙免交。本判决为终审判决。审判长  王诣渊审判员  吴 俊审判员  肖翠芳二〇二〇年六月二十八日书记员  毕哲慧