北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京03民终5278号上诉人(原审被告)：郭某1，女，2013年6月16日出生，汉族，学龄前儿童。法定代理人：郭某2（郭某1之父），男，1980年6月14日出生，汉族，无业，住河北省保定市易县。委托诉讼代理人：曹岩，北京曹岩律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：阳献鹏，北京市华卫律师事务所实习律师。上诉人郭某1因与被上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗服务合同纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初51558号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郭某1上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回安贞医院的一审全部诉讼请求或发回重审；2.一、二审诉讼费由安贞医院承担。事实和理由：1.一审判决违反法定程序，影响案件正确判决，应发回重审；2.一审判决认定事实不清、证据不足、显失公正；3.一审判决应当适用民事诉讼法第六十四条第三款“人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据”，应综合评判“病历”等全部证据材料；4.根据《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。合同法第六十条规定了严格履行与诚实信用原则，本案中“医院违约在先”。根据合同法第一百零七条，安贞医院有“继续履行合同”“采取补救措施”义务，医院应积极组织“神经内科”“眼科”等对患儿“缺血缺氧性脑病”“眼病”“脑软化”进行全面系统的“康复”和“治疗”，患方主张继续住院治疗、不终止医疗服务合同、有事实和法律依据。安贞医院辩称，同意一审判决，不同意郭某1的上诉请求和理由。安贞医院向一审法院起诉请求：判令郭某1自安贞医院的小儿心脏病中心儿科PICU病房搬出，将其占用的6号病床交还与安贞医院，并办理出院手续。一审法院认定事实：2013年7月22日，郭某1因在当地医院检查发现心脏杂音，至安贞医院处就诊，经检查诊断为“CHD，三尖瓣闭锁，VSD，ASD，PH（中度），MVR（少量）”，建议“口服强心利尿药物，3个月后复查，不适随诊，注意喂养”。2014年3月19日，郭某1因“生后1月发现心脏杂音”再次至安贞医院处就诊，并办理住院手续，入院诊断为“先天性心脏病、三尖瓣闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损、心功能II级”；后于2014年3月21日进行Glenn术，术后出现抽搐及缺血缺氧性脑病。安贞医院认为，郭某1术后的缺血缺氧性脑病系手术并发症，建议进行高压氧治疗，但郭某1家长初期配合，后开始抵触；2014年5月7日，安贞医院与海军总医院联系准备就绪后，郭某1家长拒绝前往并一走了之，此后偶尔来看望，但不询问病情，也不要求治疗，也不办理出院，并且拖欠医疗费、膳食费。郭某1对此提出异议，主张郭某1术后的缺血缺氧性脑病，是因安贞医院没有进行高压氧治疗的设施，未能及时为郭某1联系进行高压氧治疗导致的，安贞医院对郭某1的医疗行为是有过错的；而且安贞医院病历不真实，申请进行文检类鉴定。关于出院问题，双方陈述如下：安贞医院称，其于2016年5月5日出具了出院通知书，2016年11月7日向郭某1之父郭某2送达出院通知书，但郭某2不同意出院亦不签字。郭某1认可安贞医院于2016年11月7日向其出具了关于出院的材料，但具体内容没看清楚，亦未签字。郭某1至今仍然住院在安贞医院的小儿心脏病中心儿科PICU病房即儿科监护病房6号病床。诉讼中，根据安贞医院的申请，一审法院委托北京中正司法鉴定所就郭某1是否符合出院条件进行司法鉴定。北京中正司法鉴定所经鉴定，作出中正司法鉴定所[2019]临鉴字第3723号司法鉴定意见书书，产生鉴定费10000元。该鉴定意见书分析说明部分如下：“（一）关于被鉴定人郭某1在首都医科大学附属北京安贞医院就诊过程的简要情况：被鉴定人郭某1于2013年7月22日因‘生后1月发现心脏杂音’就诊于医方，经相关检查后诊断为CHD，三尖瓣闭锁，VSD，ASD，PH（中度），MVR（少量），给予口服强心利尿药物。患儿于2914年3月19日因‘先天性心脏病，三尖瓣闭锁，肺动脉狭窄’被收入医方，入院初步诊断：三尖瓣闭锁，先天性房间隔缺损，先天性室间隔缺损，心功能II级。于2014年3月21日行‘右侧双向Glenn术’，术后出现抽搐，行头颅CT检查，考虑缺血缺氧性脑病，后出现肺部感染、气胸、伤口愈合不良，经治疗后好转，建议家长行高压氧治疗，家长拒绝。患儿至今仍然住院。（二）关于患者目前情况是否符合出院标准的分析：根据《室间隔缺损临床路径》记载：…出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。3.没有需要注意处理的并发症。《肺动脉瓣狭窄临床路径》：…出院标准。1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.穿刺部位无出血或感染。3.没有需要注意处理的并发症。《房间隔缺损临床路径》，…出院标准：1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.穿刺部位无出血、感染。3.没有需要住院处理的并发症。根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》记载，…第十章，先天性心脏病，第一节[心房间隔缺损]，治愈标准：经手术修补缺损后，症状消失，无残余分流及重要并发症，一般活动不受限。好转标准：合并肺动脉高压者，经内科治疗或（及）手术修补缺损后，症状减轻，但仍感心悸、气短。第二节[心室间隔缺损]，治愈标准：经手术修补缺损后，症状消失，无残余分流及重要并发症，一般活动不受限。好转标准：合并肺动脉高压者，经内科治疗（及）手术修补缺损后，症状减轻，但仍感心悸、气短。第四节[肺动脉狭窄]，治愈标准：经手术矫正，切开狭窄的肺动脉瓣或应用人工涤纶补片加宽右心室流出道后，症状消失，无重要并发症，肺血较术前明显增多，一般活动不受限。好转标准：经内科治疗或（及）手术矫治后，症状减轻，但仍感心悸、气短。第九节[三尖瓣畸形]，治愈标准：经手术矫治后，无残余分流及残余并发畸形，症状及紫绀消失，无重要并发症，一般活动不受限。好转标准：经内科治疗或（及）手术矫治后，症状改善，但仍有心悸、气短。审阅病历材料，患者于2014年3月19日主因‘先天性心脏病，三尖瓣闭锁，肺动脉狭窄’入住医方，入院初步诊断：三尖瓣闭锁，先天性房间隔缺损，先天性室间隔缺损，心功能II级。于2014年3月21日行‘右侧双向Glenn术’，术后出现抽搐，行头颅CT检查，考虑缺血缺氧性脑病，后出现肺部感染、气胸、伤口愈合不良，经治疗后好转。根据《临床路径》及《临床疾病诊断依据治愈好转标准》的相关规定，被鉴定人郭某1自身疾病经手术治疗，已经达到出院标准，郭某1在手术后出现缺血缺氧性脑病等并发症的情况，经治疗，目前复查见头颅CT示脑内多个软化灶，结合临床查体，患者神志清楚，能说活，四肢可自主活动，亦达到出院标准，CR提示：心脏术后，胸廓对称，两肺纹理略增重，主动脉结偏宽，左心缘圆隆，双侧膈面膈角可辨。综上，被鉴定人郭某1神志清楚，能说话，四肢可活动，无不适，生命体征平稳，无其他需住院的严重并发症，依据《临床路径》和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》及相关临床指南，结合患者目前的身体状况，综合分析认为，被鉴定人郭某1目前状况符合出院标准，能够出院。”鉴定意见为：“被鉴定人郭某1目前状况符合出院标准及条件，能够出院”。安贞医院认可鉴定结论，但主张鉴定未就郭某1何时起即符合出院标准及条件问题予以明确。为此，安贞医院申请鉴定人出庭接受质询，产生鉴定人出庭费4000元。经一审法院通知，北京中正司法鉴定所指派鉴定人王岩、刘钢到庭接受质询。安贞医院询问鉴定人郭某1自何时符合出院条件，鉴定人答复郭某1自鉴定意见书作出时符合出院条件，但之前是否即符合出院条件无法确定。郭某1就鉴定检材、缺血缺氧性脑病、郭某1目前身体状况等向鉴定人询问，鉴定人答复主要意见为，鉴定检材源于法院移送，鉴定时对部分检材进行了归纳，病历资料关于郭某1有缺血缺氧性脑病的诊断，与鉴定意见是一致的，鉴定不存在对材料和事实的遗漏；郭某1目前缺血缺氧性脑病后遗等情况达到了病情稳定的状况，日常活动符合临床出院标准和要求；而且后期康复和治疗也并非是无限期的，一般情况下是两年，而郭某1实际已超过两年的期间。安贞医院认可鉴定人的答复意见；郭某1对鉴定人答复意见及鉴定结论仍有异议，并申请重新鉴定。一审法院认为，医疗服务合同，是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。合同的双方应当认真、全面地履行各自的合同义务。本案中，根据安贞医院、郭某1举证及陈述，双方存在医疗服务合同关系。本案双方争议焦点为郭某1是否符合出院条件。为查明该问题，一审法院委托北京中正司法鉴定所进行司法鉴定，根据鉴定结论及鉴定人的答复意见，郭某1目前状况符合出院标准及条件，能够出院。郭某1虽对鉴定结论及鉴定人出庭答复意见有异议，但均未提交有效证据予以推翻，且其重新鉴定的申请亦不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，一审法院不予准许。综上，一审法院采信上述鉴定意见，认定郭某1符合出院标准及条件。此外，患者是否符合出院条件考虑的主要因素系患者现阶段的综合情况，因郭某1关于病历提出的鉴定申请与此无直接关联，一审法院对该申请不予准许。同时，医疗卫生资源属于公共资源，患者符合出院标准及条件的情况下，应及时办理出院手续，以保障公共资源的共享。因此，安贞医院要求郭某1腾退病床、办理出院手续的诉讼请求，一审法院予以支持。需要指出的是，个体差异性及医学科学的复杂性，决定了医疗行为可以强调医疗方法，而无法强调确定的医疗结果。如郭某1认为安贞医院的医疗行为存在医疗损害责任，可另行主张自己的权利。一审判决如下：郭某1于判决生效后七日内将位于首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏病中心儿科监护病房六号病床腾空交还与首都医科大学附属北京安贞医院，并办理出院手续。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。郭某1提交如下证据：证据1、账户查询，证明郭某1缴纳了鉴定费，鉴定单位受非法干预，未对后两项进行鉴定；2.刘迎龙的论文两篇，证明医院履行合同同时违约，自2000年开始患儿的主刀医生刘迎龙就开始推广“非体外循环”下的格林术，但为患儿进行了“体外循环”下进行的手术；3.出院通知书2页，证明安贞医院向法庭提交了虚假纸质病历，不同之处表现为：前一份有日期，后一份没有日期，医生签名笔迹不同，排版不同。安贞医院对证据1的真实性认可，关联性不认可；认为证据2不属于证据的范畴，不对此质证；对证据3的证明目的不认可。本院认为上述证据与本案争议焦点缺乏直接关联性，对此不予采信。本案二审中，郭某1申请法院封存安贞医院关于郭某1的全部电子病历并将电子病历作为鉴定材料；如医院隐瞒、拒交电子病历，追究其法律责任。本院经审查认为，郭某1的申请不符合证据保全的相关规定，本院不予准许。此外，郭某1申请：1.笔迹同一性鉴定：（1）《手术前总结》科主任“苏俊武”及《手术护理记录》主治医生签名“苏俊武”是否为苏俊武本人书写；（2）《手术前总结》主治医师“李晓锋”及《病员家属或组织同意手术记录》负责谈话医师“李晓峰”是否为李晓峰本人书写；（3）《手术记录》医师签字“刘迎龙”是否为刘迎龙本人书写。2.文件形成时间鉴定：（1）《手术记录》打印文件制作时间鉴定；（2）《病历记录》第8页上数第16行开始至页末，打印文件制作时间鉴定；（3）《病历记录》第9页上数第7行开始起20页，打印文件制作时间鉴定；（4）《长期医嘱》、《临时医嘱》，打印文件制作时间鉴定。3.书写时间鉴定：《病历记录》第9页第14行开始起20页内“曹跃丰”签名书写时间鉴定。本院经审查认为，郭某1的上述鉴定申请对于待证事实的证明无必要，本院不予准许。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，安贞医院与郭某1形成医疗服务合同关系，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规，应属合法有效，双方均应依约履行。本案的争议焦点是，郭某1是否已经达到出院标准。就医疗服务合同而言，合同适当履行的内容包括已经达到出院标准的住院患者及时出院，以便于使有限的医疗资源用于收治需要住院治疗的其他患者。本案中，一审法院就郭某1是否已经达到出院标准及条件，委托北京中正司法鉴定所进行司法鉴定，其鉴定意见为符合出院标准，能够出院。虽然郭某1对于鉴定意见提出异议，但是本案并不存在重新鉴定的法定情形，故对于该鉴定意见本院应予采信。根据上述鉴定意见，为避免有限的医疗资源被无限占用以及患者的身心健康成长，郭某1应当及时出院、腾退床位。需要说明的是，本案的争议焦点是郭某1是否应当出院，出院的认定标准并不等同于完全康复的认定标准，郭某1出院后是否需要继续居家治疗、安贞医院在治疗过程中是否存在过错与郭某1是否达到出院条件并非同一法律事实。同时，就未成年人成长而言，医疗机构的治疗行为不能代替或免除父母的抚养义务，郭某1的父母应当依法履行对子女的抚养义务。综上所述，郭某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费150元，由郭某1负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 巴晶焱审 判 员 蒋 巍审 判 员 曹 炜二〇二〇年六月二十九日法官助理 肖 笛书 记 员 李星月