广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终10399号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路160号14（南区）、15、16、17、27、28楼。负责人：石合群，该公司总经理。委托诉讼代理人：王泽楷，广东富颂达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁检欣，男，1992年8月15日出生，汉族，住广东省怀集县。委托诉讼代理人：吴盛河，广东益航律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：肇庆市社会保险基金管理局，住所地广东省肇庆市西江南路26号。法定代表人：黄文生，该局局长。委托诉讼代理人：胡作明，广东刚钲律师事务所律师。原审被告：江娇雁，女，1981年7月31日出生，汉族，住广东省广州市花都区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司因与被上诉人梁检欣、肇庆市社会保险基金管理局、原审被告江娇雁机动车交通事故责任纠纷一案，不服广州市花都区人民法院（2019）粤0114民初8174号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内在交强险范围内赔偿22650元给原告梁检欣；二、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内在商业险范围内支付160285.67元给第三人肇庆市社会保险基金管理局；三、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内在商业险范围内赔偿138473.33元给原告梁检欣；四、驳回原告梁检欣的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5917.28元（原告预交5169元），由原告梁检欣负担2820元，被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担3097.28元。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称保险公司）上诉请求：撤销原判，对梁检欣因本次交通事故产生的费用重新核定后进行改判，即要求对梁检欣的医疗费重新核定，与本案无关的治疗所产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费应予扣减；本案一、二审诉讼费由梁检欣、肇庆市社会保险基金管理局（以下简称肇庆社保局）承担。事实和理由：原审判决未能查清案件事实，对梁检欣因本次交通事故产生的费用计算错误，原审法院认定的费用中包含大量与交通事故无关的费用。一、梁检欣治疗了其所患的肺炎及癫痫，该两项疾病不应是本案交通事故所导致。2018年10月26日事故发生后，梁检欣在广州市中西医结合医院（以下简称中西医医院）住院治疗，入院时显示其右肺下叶有少许炎症，该炎症系在事故发生前已经产生。11月7日梁检欣四肢抽搐，在广东三九脑科医院（以下简称脑科医院）住院治疗，11月14日癫痫发作，11月27日出现高热。12月7日转入南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）住院治疗，入院诊断为肺部感染，出院诊断为肺炎。12月24日因发热伴咽痛1天入南方医院治疗，入院诊断怀疑急性上呼吸道感染，出院诊断为重症肺炎及急性呼吸窘迫综合征。可见，梁检欣除了在中西医医院及脑科医院住院是对事故导致的头部损伤进行治疗外，两次在南方医院的住院均是对发热、肺部感染、肺炎进行治疗，与事故没有任何关联。二、根据肇庆社保局陈述，梁检欣在南方医院治疗申报医保报销的理由为自身疾病，足以说明此次治疗的疾病与事故没有任何关联。三、根据常理分析，交通事故一般导致的是外伤，不会导致癫痫的产生，更不会产生炎症，原审法院所谓的高度盖然性没有任何事实依据，不合常理。在没有对梁检欣患肺炎及癫痫与交通事故的关联度进行鉴定的情况下，不能确定上述病症是否系交通事故造成，应剔除梁检欣治疗两病症的相关费用。四、梁检欣在南方医院治疗重症肺炎，原审法院委托的鉴定机构为南方医科大学司法鉴定中心，两者为相同单位，具有明显的利害关系，该鉴定中心必然持回避的心态，不可能作出客观鉴定。保险公司向原审法院提交的《关于关联度鉴定的补充意见》已经说明相应鉴定机构能够作此类关联度鉴定，原审法院应当重新确定鉴定机构进行鉴定，而不应无视案件事实草率下判。被上诉人梁检欣答辩认为：原审法院查明事实清楚，适用法律准确，请求驳回保险公司的全部上诉请求。梁检欣在原审中已提交了相关的住院材料，足以证明其损伤是因本次事故而造成，医院根据梁检欣的病情开具了相关的医药处方，梁检欣在住院期间所产生的医疗费、住院伙食补助费和护理费与本案交通事故有关，保险公司应当向梁检欣赔付相关费用。被上诉人肇庆社保局答辩认为：对于原审法院认定的事实及适用法律没有异议，但原审法院判决保险公司支付给肇庆社保局的数额是错误的，保险公司应当支付给肇庆社保局158886.35元，该数额与原审判决的差额不需要在梁检欣的赔偿款中扣除。原审被告江娇雁陈述意见为：同意保险公司的意见。本院二审审理查明的事实与原审查明的事实一致。二审中，对于保险公司称梁检欣申报医保报销的理由是自身疾病，梁检欣回应如下：因家庭困难，医院催促其交医疗费，当时没有讲清楚是因为交通事故住院产生的医疗费，就申报了自身疾病。肇庆社保局表示：交通事故的所有医疗费由伤者垫付，之后去肇庆社保局办理核销。而梁检欣申报为自身疾病，在核算时直接报销医疗费，肇庆社保局先行垫付费用。对于肇庆社保局当庭提交情况说明称保险公司只需向其支付158886.35元，各方意见如下：保险公司对于该情况说明的真实性、合法性没有意见，对关联性不予确认，对肇庆社保局自行处分权利的行为没有异议，但认为保险公司不应向肇庆社保局支付任何费用，因为梁检欣使用医保报销的医疗费均系用于治疗重症肺炎，与交通事故无关，该部分医疗费应由梁检欣和肇庆社保局自行承担。梁检欣认可原审判决，希望维持原判。江娇雁未在本院限期内对此陈述意见。二审中，保险公司申请对梁检欣患肺炎和癫痫与本案交通事故的关联度及治疗所产生的医疗费进行鉴定。各方当事人均表示对原审判决认定的除上诉意见之外的其他赔偿项目和金额无异议。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。关于梁检欣的肺炎和癫痫与交通事故的关联性问题，首先，《道路交通事故认定书》载明，江娇雁驾驶车辆与梁检欣骑行电动自行车发生碰撞，致使梁检欣受伤，江娇雁应对梁检欣因本次事故造成的损失承担相应赔偿责任。保险公司承保了江娇雁驾驶车辆的交强险和商业三者险，应在保险责任范围内承担责任。其次，梁检欣在2018年10月26日事故受伤当天即到中西医医院治疗，检查出右肺下叶后基底段少许炎症，入院诊断为：一、右侧额顶叶蛛网膜下腔出血，二、右侧冠状缝、矢状缝及左侧顶骨骨折，三、右颞顶头皮血肿。治疗期间，梁检欣在11月7日出现四肢抽搐，牙关紧闭，双眼向上斜视，呼之不应，中西医医院建议转上级医院继续治疗。出院诊断为：一、双侧额叶脑挫裂伤，二、双侧枕部硬膜外血肿，三、双侧额顶叶蛛网膜下腔出血，四、右侧冠状缝、矢状缝及左侧顶骨骨折，五、右颞顶头皮血肿，六、创伤性癫痫。11月7日梁检欣到脑科医院住院治疗，入院诊断为：一、中型闭合性颅脑损伤：1、双侧额叶脑挫裂伤，2、创伤性蛛网膜下腔出血，3、双侧枕部硬膜外少量血肿，4、矢状缝、冠状缝分离骨折，左侧顶骨骨折；二、肺部感染；三、继发性癫痫；四、颅内静脉窦不完全血栓形成可能。治疗期间，梁检欣在11月13日突发左侧肢体偏瘫，11月14日出现频繁癫痫发作，期间有发热，最高体温39.5度，11月26日出现发热，T38.6度，11月27日寒颤高热，40度以上，此后经治疗仍间断高热，12月7日脑科医院建议转南方医院进一步查找发热原因和进一步治疗。出院诊断为：一、中型闭合性颅脑损伤：1、双侧额叶脑挫裂伤，2、创伤性蛛网膜下腔出血，3、双侧枕部硬膜外少量血肿，4、矢状缝、冠状缝分离骨折，左侧顶骨骨折；二、肺部感染；三、继发性癫痫；四、颅内静脉窦血栓形成；五、右侧额颞顶继发性脑梗塞；六、寒战高热查因。12月7日梁检欣到南方医院住院治疗至12月18日，出院诊断为：一、肺炎；二、药物性发热；三；颅内损伤（闭合性）；四、创伤性蛛网膜下腔出血；五、脑梗死（右侧额颞顶）；六、颅内静脉窦血栓形成；七、硬膜外血肿（双侧枕部）；八、顶骨骨折（左侧）；九、脂肪肝（轻度）；十、前列腺钙化灶。12月24日梁检欣因发热伴咽痛1天到南方医院住院治疗，入院诊断为：一、发热（急性上呼吸道感染？）；二、颅内静脉窦血栓形成；三、颅脑外伤术后；四、继发性癫痫；五、肝功能检查的异常结果。2019年3月12日出院诊断为：一、重症肺炎；二、急性呼吸窘迫综合征；三、败血症；四、泌尿系统感染；五、药物性腹泻；六、抑郁状态；七、药物性肝功能不全；八、颅脑外伤术后；九、颅内静脉窦血栓形成；十、继发性癫痫；十一、左侧股静脉附壁血栓形成；十二、气胸；十三、心包积液（少量）；十四、胸腔积液（双侧）；十五、肺大泡（双肺上叶多发）。从上述治疗过程可知，梁检欣因本次事故导致颅脑损伤，虽然在中西医医院入院检查时发现右肺下叶后基底段少许炎症，但医院并未将该症状作为入院时的病情，可见该症状的程度并不严重，而在治疗期间，梁检欣出现偏瘫、癫痫和肺炎，医院诊断为创伤性癫痫表明严重的脑外伤是引起梁检欣癫痫发作的原因，梁检欣因中型颅脑损伤导致免疫功能低下，加重肺部感染引起肺炎。因此，肺炎和癫痫均由本次事故所致损伤引起，梁检欣住院期间的医疗费、住院伙食补助费、护理费均与本次事故相关，应予以支持。梁检欣对其在南方医院住院时申报医保报销的理由为自身疾病已经作出合理解释，保险公司认为该次治疗与事故无关并主张扣减相应医疗费、住院伙食补助费、护理费的理由和请求均不能成立，本院予以驳回，对其提出关联度及医疗费鉴定的申请不予准许。关于保险公司应返还给肇庆社保局的费用，梁检欣住院期间的医疗费中医保记账金额为400714.18元，原审法院判决保险公司按江娇雁应承担的事故责任比例返还给肇庆社保局正确，但由于肇庆社保局明确表示保险公司应返还的金额为158886.35元，故本院对原判第二项予以变更。保险公司主张不应向肇庆社保局返还费用，理由不能成立，本院不予采信。梁检欣在此情况下表示同意原审判决，故对于保险公司赔偿给梁检欣的费用予以维持。原审判决认定的除上诉意见之外的其他赔偿项目和金额，各方当事人没有提出异议，本院对此予以维持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持广州市花都区人民法院（2019）粤0114民初8174号民事判决第一、三、四项；二、变更广州市花都区人民法院（2019）粤0114民初8174号民事判决第二项为：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内在商业险范围内支付158886.35元给肇庆市社会保险基金管理局。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费5917.28元，由梁检欣负担2820元，中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担3097.28元；二审案件受理费3097.28元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  余军梅审判员  潘志刚审判员  王汇文二〇二〇年六月二十三日书记员  罗淑仪戴凯珊