上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终3857号上诉人(原审原告)：石晓星，男，1975年3月7日出生，汉族，住上海市长宁区。委托诉讼代理人：毛嵩，上海市尚法律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。上诉人石晓星因与被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2019)沪0110民初22367号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月21日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。石晓星上诉请求：撤销一审判决，改判支持石晓星一审的诉讼请求或发回重审。事实和理由：上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书及复函意见与事实不符，本案系新华医院违反诊疗规范为石晓星安装了永久性的下腔静脉滤器,给石晓星后续取出下腔静脉滤器造成了严重困难,并造成不可逆的损害后果。根据华法林钠片、达肝素钠注射液说明书及相关专家共识可见，新华医院违反药物使用说明书用药,在未对INR进行监测的情况下,贸然停用肝素,导致上诉人腰腹部以下广泛静脉血栓形成。本案中，上海市医学会进行鉴定的程序不符合法律要求。本案的主要争议要点之一为术后第二天即停用肝素改用华法林口服是否符合诊疗规范,其涉及学科已超出血管外科的范畴,应属于临床药学或心血管内科的范畴,但上海市医学会组织的5名鉴定专家均为血管外科专业,并未包括临床药学专业或心血管内科专业。一审法院在鉴定意见及复函存在诸多问题的情况下,未通知市医学会指派鉴定专家出庭质证，亦未准许石晓星重新鉴定。综上，要求依法改判或发回重审。新华医院辩称，石晓星在新华医院住院期间抗凝治疗符合诊疗常规,不存在石晓星主张的口服华法林导致高凝的情况。因石晓星既往存在咯血记录,而肝素导致出血的风险较大,因此停用肝素并无过错。根据上海市医学会的医疗损害鉴定意见书可见,石晓星患有下肢静脉血栓的原发疾病,新华医院为挽救其生命行下腔静脉滤器置入,此后石晓星再发的下肢静脉血栓考虑为自身病理基础所致。疾病本身即是动态、变化、转归的过程,大剂量的华法林会有出血风险,因此其再发的下肢静脉血栓与抗凝药的使用之间不存在因果关系。本案医学鉴定中对专家的挑选并无过错，故本案不构成医疗损害,石晓星主张医疗事故的请求不应得到支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回石晓星上诉，维持原判。石晓星向一审法院起诉请求：判令新华医院赔偿石晓星残疾赔偿金人民币(以下币种均为人民币)272,136元、误工费30,000元、护理费11,400元、营养费4560元、住院伙食补助费2280元、交通费8660元、鉴定费3500元、律师费25,000元、精神损害抚慰金20,000元。一审法院认定事实：2016年8月26日石晓星因咯血胸痛气短4天于武警上海总队医院住院行抗结核、保肝、抑酸、降尿酸等对症治疗。9月4日石晓星出现左下肢肿痛。血管超声提示左下肢静脉血栓。9月7日肺动脉CT成像示双侧肺动脉主干及右肺动脉上支、下支、左肺动脉下肢栓塞，右肺下叶及上叶小结节，双侧胸膜稍增厚。新华医院会诊后建议转院放置下腔静脉滤器。9月8日出院。2016年9月8日石晓星因胸闷、咯血、气促2周，伴小肢不适1周入住新华医院。专科检查：左下肢水肿，无压痛，皮肤未见青紫、苍白、溃破形成，皮温可，余未见明显异常，双足被动脉搏动可。诊断：肺栓塞，下肢DVT(深静脉血栓形成)。当日行腔静脉滤器置入术，术中于下腔静脉第二三腰椎水平放置滤器，造影示滤器定位佳，下腔静脉通畅。术后予补液、抗凝、活血、消肿治疗。9月10日出院，嘱口服华法林、监测凝血常规。2016年9月10日石晓星转入武警上海总队医院。予抬高患肢、华法林抗凝、前列地尔改善微循环，丹红活血等对症治疗。9月12日石晓星诉下腹部及腰背部酸胀不适，左下肢轻度胀痛。查腹部CTA示下腔静脉滤器固定在位，沿滤器周围近远心端均可见血栓附着。请外院会诊，考虑下腔静脉滤器放置术后，下腔静脉血栓形成。建议停用华法林，改用伊诺肝素抗凝治疗，同时行下腔静脉置管溶栓。9月13日石晓星转院。2016年9月13日石晓星入住中山医院，诊断：下腔静脉血栓形成，肺栓塞。当日行腔静脉滤器置入术＋下肢静脉造影＋下腔静脉造影＋备溶栓导管置入术＋Angioje吸栓术。9月14日行下肢静脉造影＋下腔静造影＋备溶栓导管拔出术。9月18日行下肢静脉造影＋下腔静脉造影＋溶栓导管(备Angioje吸栓术)。9月22日石晓星生命体征平稳，下肢皮色及皮温正常，双下肢活动感觉无殊，伤口干燥，腹股沟无肿胀，活动佳，予出院。予华法林、凯那口服，嘱定期检测凝血功能。2016年9月22日石晓星至武警上海总队医院行抗凝治疗。9月26日石晓星至市九院住院，9月28日经双侧腘静脉穿刺行双下肢深静脉DSA检查＋吸栓术＋溶栓导管置入术。9月29日行双下肢静脉DSA检查＋双下肢深静脉球囊扩张术。术后予抗凝、祛聚、改善微循环等处理。10月8月出院，出院诊断：下肢深静脉血栓形成。10月12日石晓星再至武警上海总队医院住院抗凝治疗。10月27日下肢血管超声示双侧下肢静脉未见明显异常。腹部大血管超声示下腔静脉内未见异常，右侧髂静脉血栓，左侧髂静脉未见明显异常。12月19日出院。一审法院审理中，委托上海市医学会就新华医院在对患者石晓星的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2018年11月8日上海市医学会作出沪医损鉴[2018]122号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.根据患者外院影像学检查肺动脉CTA示双侧肺动脉主干及右肺动脉上支、下支、左肺动脉下支栓塞，右肺下叶及上叶小结节。下肢血管超声示左侧腘静脉至股总静脉血栓形成；D-二聚体10.94mg/L，医方诊断“肺栓塞，下肢深静脉血栓形成”正确，因患者有咯血表现，医方行下腔静脉滤器置入术有指征，患者已于外院完成各项血液检查，无手术禁忌症。术前告知风险及并发症，患方签字后手术。根据病史记载患者所用滤器为可回收滤器，并非永久性滤器。2.9月8日患者行滤器置入术，9月9日医方予低分子肝素钠抗凝治疗。9月10日患者转回至原治疗医院，继续华法林抗凝治疗。患者在医方住院期间抗凝治疗符合诊疗常规。9月12日患者检查国际标准化比值2.05(标准2-3)，提示抗凝有效。3.患者病情反复，医方未能充分与患者沟通、告知，存在不足，但与患者此后新发双下肢深静脉血栓无因果关系。4.患者下肢静脉血栓为其原发疾病，运动后出现肺栓塞，为挽救生命医方行下腔静脉滤器置入。此后再发的下肢静脉血栓考虑为自身病理基础所致。2016年10月27日患者复查下肢血管超声示双侧下肢静脉未见明显异常。鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.新华医院在医疗活动中有沟通不足的医疗欠缺，但与患者石晓星再发下肢静脉血栓形成的人身损害结果无因果关系。石晓星就上海市医学会所作的鉴定意见书申请专家答疑。上海市医学会于2019年11月25日出具复函。答复如下：1.在国内外滤器使用指南中，都有提示“不常规使用滤器”，除非病情需要。石晓星方在陈述书中已经指出国内外指南规定的“滤器植入绝对指征”即下肢深静脉血栓形成、有肺梗塞且有抗凝禁忌。根据病史，有明确记载患者咯血、有肺梗塞、有下肢深静脉血栓。咯血是抗凝禁忌证，所以，当时情形符合滤器植入标准，这种情况下滤器增加的血栓风险的权重明显低于肺梗塞导致猝死的权重，必须植入下腔静脉滤器。2.医方在抗凝药使用方面，并未违背药物使用原则。华法林首日大剂量口服，正在针对急性血栓病情而调整的，是为了迅速达到有效血药浓度的措施。为此停用肝素没有问题。因为肝素导致出血的风险较大，静脉输注也不如口服药物灵活简便，这是医疗通行的原则。3.血栓脱落，是个简明、缩略的说法。下肢深静脉血栓在小腿、胭窝、大腿、下腹部的深静脉中形成后，由于肌肉收缩、外力挤压、血液流动的压力、体位变化、胸腹腔压力梯度的改变等等原因，可以再静脉内朝向心脏方向移动，这就是所谓“脱落”。如果沿途没有阻碍，这些血栓可以一路进入心脏，并且立即被心脏搏动推入肺动脉，造成肺动脉主干或分支的突然阻塞，肺组织血供突然消失，这个情形称作肺梗塞，有的可以导致患者猝死。如果血栓移动的途径中有阻碍，比如滤器，那么这些血栓可以被拦截在滤器处，防止猝死。4.大剂量华法林不会增加高凝风险，华法林是抗凝剂，大剂量会有出血风险。与患者再发血栓没有关系。病历记载，医方在术前有过详细的知情谈话记录，里面记载了手术风险。5.出院小结记载有明确的用药方案。虽没有记载取网方案，但嘱咐了门诊复诊时间。因为取网不是固定的时间与程序，必须根据病情变化决定，因而是无法写一个固定的方案在出院小结上面的。6.手术中是否为有资质的卫生员消毒，非医疗技术鉴定范畴。患者术后血常规检查中白细胞、淋巴细胞均正常，无客观感染证据。一审法院认为，公民享有身体、健康权。由于过错侵害他人身体、健康的，应当承担民事责任。本案中，新华医院诊断正确，行下腔静脉滤器置入术有指征，术前告知风险及并发症。虽然新华医院存在未能充分与患者沟通、告知的不足，但与石晓星再发的下肢静脉血栓无因果关系。综上，新华医院无需为此承担侵权赔偿责任。石晓星所认为的新华医院过错，在上海市医学会的鉴定意见和答疑函中已有阐述，石晓星对诊疗过程、治疗方案的不同看法并不能证明新华医院过错，更不能推断出与再发的下肢静脉血栓的因果关系，法院不予采信。现石晓星要求新华医院赔偿残疾赔偿金、误工费等损失，法院难以支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回石晓星要求上海交通大学医学院附属新华医院赔偿残疾赔偿金272,136元、误工费30,000元、护理费11,400元、营养费4,560元、住院伙食补助费2,280元、交通费8,660元、鉴定费3,500元、律师费25,000元、精神损害抚慰金20,000元的诉讼请求。本院二审期间，石晓星提供达肝素钠注射液说明书及早期华法林的药学机理和作用间的医学观点，旨在证明新华医院违反药物使用说明书用药,贸然停用肝素,导致上诉人腰腹部以下广泛静脉血栓形成。新华医院表示在使用抗凝药物时，并没有违背药物的使用原则，且新华医院亦是按照诊疗规范及患者的实际情况综合考量后用药，不存在过错。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害责任纠纷当中，患者应当对行为违法性及因果关系进行举证。法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除一般常理认知外，鉴于其高度专业性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。就本案医疗纠纷，一审法院委托上海市医学会进行鉴定，嗣后，经石晓星书面申请补充鉴定，上海市医学会出具复函，该鉴定程序合法，鉴材客观，鉴定意见及复函均分析客观、说理充分，一审法院对鉴定意见予以采信是正确的。本案中，现鉴定结论均为本例不属于对患者人身的医疗损害，新华医院在医疗活动中有沟通不足的医疗欠缺，但与患者再发下肢静脉血栓形成的人身损害结果无因果关系，故石晓星在无相反证据足以反驳鉴定结论的情况下，本院应予以采纳并作为认定依据。由此，石晓星的主张，本院难以采信。另，经本院审查，一审法院审理程序并不不当。综上，石晓星之上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币6,800元，由上诉人石晓星承担。本判决为终审判决。法官助理姜英超审判长  谢亚琳审判员  姚 敏审判员  周 喆二〇二〇年六月三日书记员  莫莉菲附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。