上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终4031号上诉人(原审原告)：黄裴良，男，1954年8月28日出生，汉族，户籍所在地福建省。上诉人(原审原告)：黄育珍，女，1957年11月20日出生，汉族，户籍所在地福建省。被上诉人(原审被告)：复旦大学附属妇产科医院，住所地上海市。法定代表人：徐丛剑，院长。委托诉讼代理人：薛安军，上海君康律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓亚萍，上海君康律师事务所律师。上诉人黄裴良、黄育珍因与被上诉人复旦大学附属妇产科医院医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2018)沪0101民初6916号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人黄裴良、黄育珍上诉请求：要求撤销原判，依法改判支持上诉人在一审中的诉请。事实和理由：患者在入院后检查出有多发性子宫巨大肌瘤且症状明显，要求复旦大学附属妇产科医院予以手术治疗，但医院在未诊断明确肌瘤性质和病情程度的情况下，盲目对无病症的孕情实施引产，延误了对肌瘤重症的诊疗，加重了病情的恶化，最终导致患者有病未治疗而引发猝死，死亡后果与医疗行为之间具有因果关系，医院应承担赔偿责任。对上海市长宁区医学会和上海市医学会确定医方应承担轻微责任的鉴定意见不予认可，坚持认为医院应承担主要过错责任。一审中，医院始终在两上诉人不知情的情况下向法院提供证据，证据未经两上诉人质证，不能作为定案依据，审理程序并不公开透明，存有不当。另，对被扶养人生活费的支持与否不应以被扶养人有无养老金为前提，应综合考量老年人的生活照顾、购物支付、疾病护理等因素，请二审法院予以考虑。被上诉人复旦大学附属妇产科医院未作答辩。黄裴良、黄育珍向一审法院起诉请求：判令复旦大学附属妇产科医院以51%的责任比例赔偿黄裴良、黄育珍医疗费人民币(以下币种均同)2,440元、死亡赔偿金1,380,680元、被扶养人生活费920,300元、丧葬费46,992元、交通费5,000元、住宿费5,000元、精神损害扶慰金50,000元、鉴定费7,000元。一审法院认定事实：患者黄舒洁生于1982年4月22日，未婚无子女，持有上海市临时居住证。黄裴良系黄舒洁之父，黄育珍系黄舒洁之母，两人仅生育黄舒洁一女。2017年2月28日，黄舒洁因停经46天，要求终止妊娠就诊于长宁区妇幼保健院，初步诊断：人工流产，妊娠合并子宫肌瘤。诊疗意见：告知妊娠合并子宫肌瘤风险，黄舒洁要求上级医院就诊。2017年2月28日，黄舒洁要求终止妊娠至复旦大学附属妇产科医院计划生育门诊就诊，B超示：GS(胚囊)32×21×19mm，CRL(胚芽)5mm，诊断：早孕、子宫肌瘤。3月1日、3月2日复诊，要求终止妊娠。3月1日血检D-二聚体2.07mg/L。3月10日，黄舒洁因停经8+1周，要求终止妊娠收住入院。据现病史：黄舒洁平素月经规则，13岁初潮，4/25-26天，量中。患者停经1+月，测尿HCG阳性，停经后早孕反应轻，自停经至今无明显腹痛、腹胀，自3周前起间断阴道出血至今，量少，深红色。黄舒洁2013年发现子宫肌瘤，未定期复查。入院妇科检查：外阴已婚式；阴道畅；宫颈轻糜；宫体前位，如孕3月大小，宫底可扪及突起达脐上3指，质硬；附件未见异常。入院诊断G2P0，孕8+1周，宫内妊娠(早期)，人工流产(未婚)；子宫肌瘤。3月10日，B超描述：胚囊大小38×36×18mm，内见卵黄囊，胚芽长9mm，原始心血管搏动(+)。后壁肌层低回声区56×48×40mm，前壁宫底肌层低回声34×26×25mm，宫底肌层低回声区66×64×64mm，右后壁肌层低回声区28×28×20mm，右宫底向外突低回声区153×131×118mm，左宫底向外突低回声区129×125×128mm，超声提示：宫内早孕；子宫不规则增大，较大占位，多发肌瘤可能。3月11日，行息隐配伍米索药物流产术。3月13日，未娩出胚囊，予行高危人流术，术中清出宫腔组织物40ml，出血5ml，术中觉宫腔形态极不规则，肌瘤影响宫腔，刮出物未见绒毛，送病理，术毕予透明质酸1支宫腔注射预防粘连。术后予产复康促进宫缩。术后患者一般情况可，无不适主诉，否认明显下腹痛，少量阴道流血。3月14日，黄舒洁出院，出院嘱休息15天；禁性生活、盆浴1个月；避孕宣教；2周后计划生育门诊随访；妇科门诊就诊，治疗子宫肌瘤。3月16日，宫腔刮出物病理诊断：退变绒毛、底脱膜及脱膜组织，子宫内膜呈分泌性改变。3月19日，黄舒洁猝死家中。一审审理中，法院委托上海市长宁区医学会就复旦大学附属妇产科医院对黄舒洁的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2019年3月11日，上海市长宁区医学会出具沪长医损鉴[2018]017号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2017年3月10日患者因停经8+1周，要求终止妊娠入住院方，入院诊断：G2P0，孕8+1周，宫内妊娠(早期)，人工流产(未婚)；子宫多发肌瘤。3月11日行药物流产，因未排出胚胎，于3月13日行高危人流术，3月14日出院。3月19日患者猝死家中。根据送鉴资料，经鉴定专家现场调查，分析认为：1、手术指征。根据患者早孕合并多发子宫肌瘤，因患者要求，医方予行药物流产，由于未排出胚胎，遂行高危人流术有指征，术中清出宫腔组织40ml，出血5ml，术后病理见绒毛，医方手术操作符合诊疗规范。2、子宫肌瘤诊治。根据患者术前B超检查示：后壁肌层低回声区56×48×40mm，前壁宫底肌层低回声34×26×25mm，宫底肌层低回声区66×64×64mm，右后壁肌层低回声区28×28×20mm，右宫底向外突低回声区153×131×118mm，左宫底向外突低回声区129×125×128mm，医方“子宫多发肌瘤”诊断明确。考虑患者系妊娠合并多发子宫肌瘤，住院期间无明显腹痛、腹胀等不适主诉，且为未婚女性，有生育要求，医方告知患者出院后至妇科门诊进一步治疗子宫肌瘤，符合妇科诊治原则。3、存在过错。患者人流术后第六天猝死家中，因未做尸解，确切死亡原因不明。根据病史，结合鉴定会现场调查，临床综合分析患者系肺动脉栓塞导致死亡可能性大。患者门诊检查D-二聚体2.07mg/L，高于正常，医方对此类怀疑有肺栓塞高危因素的病人，未尽到高度注意义务，入院后未予进一步检查，以排查发生栓塞的隐患，此过错不排除与患者死亡存在一定因果关系。鉴于患者2013年即发现子宫肌瘤，未定期检查；早孕人流术前B超提示多发巨大子宫肌瘤，肌瘤压迫盆腔，造成盆腔及下肢血流瘀滞，且妊娠期血液呈高凝状态；加之患者人流术后一直卧床休息，活动少，自身疾病状况是导致肺栓塞死亡的主要原因。综上，医方承担轻微责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、妇产科医院在诊疗过程中存在对怀疑有肺栓塞高危因素的病人，未尽到高度注意义务的医疗过错，不排除与患者术后猝死家中存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错的责任程度为轻微责任。黄裴良、黄育珍为此支付鉴定费3,500元。黄裴良、黄育珍对以上鉴定结论有异议，申请再次鉴定，法院委托上海市医学会组织再次鉴定。2019年10月15日，上海市医学会出具沪医损鉴[2019]142号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2017年3月10日患者因停经8+1周，要求终止妊娠收住入院。入院诊断G2P0，孕8+1周，宫内妊娠(早期)，人工流产(未婚)；子宫肌瘤。3月11日行药物流产，因未娩出胚囊，3月13日行高危人流术，3月14日患者出院。3月19日患者猝死家中。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.患者早孕合并多发子宫肌瘤的诊断明确。因患者要求终止妊娠，医方3月11日行药物流产，因未娩出胚囊，3月13日行高危人流术，术后病理诊断：退变绒毛。医方诊治符合诊疗规范。2.患者术前B超示多发肌瘤，最大者153mm×131mm×118mm。考虑患者系妊娠合并多发子宫肌瘤，住院期间无明显腹痛、腹胀等不适主诉，且患者为未婚女性，有生育要求，本次入院为终止妊娠，医方先予流产术，告知患者出院后至妇科门诊进一步治疗子宫肌瘤，符合诊疗规范。3.3月1日血检D-二聚体2.07mg/L，数值略高于正常，与患者处于妊娠期有关，其他凝血指标均正常，无终止妊娠手术禁忌。4.患者人流术后第六天于家中猝死。临床猝死原因复杂，有心源性、肺源性、脑血管意外等多种因素。因本患者未做尸解，确切死亡原因不能认定。现场询问患者术后较长时间卧床，且妊娠期血液呈高凝状态趋势，门诊查D-二聚体略高于正常，可能存在一定的血栓形成的风险，医方应予复查为妥，但是医方出院时未针对性告知，存在不足，无法完全排除与患者猝死有一定的因果关系。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、妇产科医院在医疗活动中存在未告知化验异常指标需复查的医疗过错，不排除与患者的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。黄裴良、黄育珍为此支付鉴定费3,500元。一审庭审前，黄裴良、黄育珍以上海市医学会未对“患者的多发性巨大肌瘤与死亡之间是否存在因果关系”等问题做出明确答复为由，申请鉴定人出庭接受质询。法院经审查后，在庭审过程中释明黄裴良、黄育珍提出的问题及观点已在鉴定会中充分阐述，而鉴定机构已根据双方观点出具了鉴定意见书，故鉴定人没有必要就此出庭接受质询。一审庭审过程中，黄裴良、黄育珍陈述，两人均已退休并领取退休工资，黄裴良系福建省沙县检察院退休职工，黄育珍每月领取2,400元退休金。庭审后，黄育珍提供退休工资流水一份，现其每月退休工资为2,783.36元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经法院委托上海市医学会、上海市长宁区医学会组织有关专家对双方的医患之争进行鉴定，鉴定操作程序合法。两级医学会鉴定意见及分析说明有所差异，但对本例是否属于对患者人身的医疗损害及责任程度认定一致，即本例属于对患者人身的医疗损害，医方应承担轻微责任。虽黄裴良、黄育珍对鉴定意见书持有异议，但未提供足以反驳该鉴定意见的证据。法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除一般常理认知外，鉴于其高度专业性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。故，结合鉴定意见及其它在案证据来看，复旦大学附属妇产科医院在对黄舒洁的医疗活动中存在医疗过错，不排除与黄舒洁的死亡存在一定的因果关系，复旦大学附属妇产科医院应承担轻微责任。至于复旦大学附属妇产科医院承担轻微责任的比例，由法院综合本案案情酌定。对于黄裴良、黄育珍主张的各赔偿项目，核定如下：1、医疗费，依据医疗费票据及黄裴良、黄育珍主张金额，核定为2,440元；2、死亡赔偿金，根据上海市2018年度城镇居民人均可支配收入68,034元，计二十年，核定为1,360,680元；3、被扶养人生活费，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。受害人的成年近亲属虽有一定生活来源，但达不到上一年度城镇居民人均消费性支出标准的，可以要求补足差额部分。黄育珍现每月退休工资为2,783.36元，未达到上海市2018年度城镇居民人均消费性支出标准46,015元/年，故需补足差额部分，计二十年，核定为252,293.60元【(46,015-2,783.36×12)×20】，计入死亡赔偿金。由于黄裴良领取退休工资，但未提供退休工资明细，无法证明其存在差额部分，故对其被扶养人生活费部分不予支持；4、丧葬费，根据上海市2018年度职工月平均工资标准7,832元/月，计六个月，核定为46,992元；5、交通费，依据家属办理丧葬事宜等因素，酌定为5,000元；6、住宿费，依据家属办理丧葬事宜等因素，酌定为5,000元；7、精神损害扶慰金，依据鉴定意见书及损害后果，酌定为50,000元。以上各赔偿项目合计1,722,405.60元，复旦大学附属妇产科医院应按10%的轻微责任比例向黄裴良、黄育珍承担赔偿责任，共计172,240.56元。至于鉴定费，根据鉴定费发票，核定为7,000元，因复旦大学附属妇产科医院在对黄舒洁的医疗活动中存在医疗过错，对黄舒洁人身造成医疗损害，鉴定费由复旦大学附属妇产科医院负担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条之规定，判决如下：复旦大学附属妇产科医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄裴良、黄育珍医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、精神损害扶慰金、鉴定费共计179,240.56元。二审中，当事人未提交新证据。一审法院查明事实无误，本院予以确认。本院另查明，一审审理中，2018年5月14日，一审法院组织黄裴良和复旦大学附属妇产科医院代理律师谈话，双方均提交了证据材料，双方当事人均同意将提交鉴定的检材于当日在法庭封存。2019年2月11日，一审法院找复旦大学附属妇产科医院代理律师谈话，一审法院告知本案于2018年12月21日送交上海市长宁区医学会进行医疗损害鉴定，于12月25日收到该医学会要求患方补缴材料通知函，要求患方提供医院门诊就医记录册原件，法院于2019年1月15日收到黄裴良、黄育珍提供的医院门诊就医记录册原件，并把记录册交由医院代理律师质证，医院代理律师表示无异议并同意作为鉴材送交上海市长宁区医学会鉴定。本院查明的事实，有一审法院于2018年5月14日和2019年2月11日的谈话笔录为证，本院予以认定。本院认为，本案涉及的医患纠纷先后经上海市长宁区医学会和上海市医学会鉴定，两级医学会出具的鉴定意见均为本例属于对患者人身的医疗损害；患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。上海市长宁区医学会出具的鉴定意见书同时明确，1、手术指征。根据患者早孕合并多发子宫肌瘤，因患者要求，医方予行药物流产，由于未排出胚胎，遂行高危人流术有指征，术中清出宫腔组织40ml，出血5ml，术后病理见绒毛，医方手术操作符合诊疗规范。2、子宫肌瘤诊治。根据患者术前B超检查示：后壁肌层低回声区56×48×40mm，前壁宫底肌层低回声34×26×25mm，宫底肌层低回声区66×64×64mm，右后壁肌层低回声区28×28×20mm，右宫底向外突低回声区153×131×118mm，左宫底向外突低回声区129×125×128mm，医方“子宫多发肌瘤”诊断明确。考虑患者系妊娠合并多发子宫肌瘤，住院期间无明显腹痛、腹胀等不适主诉，且为未婚女性，有生育要求，医方告知患者出院后至妇科门诊进一步治疗子宫肌瘤，符合妇科诊治原则。3、存在过错。患者人流术后第六天猝死家中，因未做尸解，确切死亡原因不明。根据病史，结合鉴定会现场调查，临床综合分析患者系肺动脉栓塞导致死亡可能性大。患者门诊检查D-二聚体2.07mg/L，高于正常，医方对此类怀疑有肺栓塞高危因素的病人，未尽到高度注意义务，入院后未予进一步检查，以排查发生栓塞的隐患，此过错不排除与患者死亡存在一定因果关系。鉴于患者2013年即发现子宫肌瘤，未定期检查；早孕人流术前B超提示多发巨大子宫肌瘤，肌瘤压迫盆腔，造成盆腔及下肢血流瘀滞，且妊娠期血液呈高凝状态；加之患者人流术后一直卧床休息，活动少，自身疾病状况是导致肺栓塞死亡的主要原因。综上，医方承担轻微责任。上海市医学会出具的鉴定意见书亦明确，1.患者早孕合并多发子宫肌瘤的诊断明确。因患者要求终止妊娠，医方3月11日行药物流产，因未娩出胚囊，3月13日行高危人流术，术后病理诊断：退变绒毛。医方诊治符合诊疗规范。2.患者术前B超示多发肌瘤，最大者153mm×131mm×118mm。考虑患者系妊娠合并多发子宫肌瘤，住院期间无明显腹痛、腹胀等不适主诉，且患者为未婚女性，有生育要求，本次入院为终止妊娠，医方先予流产术，告知患者出院后至妇科门诊进一步治疗子宫肌瘤，符合诊疗规范。3.3月1日血检D-二聚体2.07mg/L，数值略高于正常，与患者处于妊娠期有关，其他凝血指标均正常，无终止妊娠手术禁忌。4.患者人流术后第六天于家中猝死。临床猝死原因复杂，有心源性、肺源性、脑血管意外等多种因素。因本患者未做尸解，确切死亡原因不能认定。现场询问患者术后较长时间卧床，且妊娠期血液呈高凝状态趋势，门诊查D-二聚体略高于正常，可能存在一定的血栓形成的风险，医方应予复查为妥，但是医方出院时未针对性告知，存在不足，无法完全排除与患者猝死有一定的因果关系。综上，一审法院根据上述鉴定结论，认定医院应承担轻微的赔偿责任并无不当，核定的赔偿比例及金额无明显不当。两上诉人对上述鉴定结论持有异议，但未提供相反证据予以证实，本院不予采信。两上诉人以复旦大学附属妇产科医院的诊疗行为错误导致患者死亡为由，要求医院承担主要赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持。经查，两次鉴定前一审法院均组织双方当事人对鉴定材料进行质证，可见一审法院审理程序符合法律规定，两上诉人主张程序不当并无依据，不予采信。赔偿被扶养人生活费的前提为被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，一审法院根据黄裴良领取退休工资，且未提供工资明细等事实，未支持其被扶养人生活费正确。综上，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币15,895.92元，由上诉人黄裴良和黄育珍共同负担。本判决为终审判决。法官助理王蓉审判长  李伊红审判员  谢亚琳审判员  姚 敏二〇二〇年六月二十二日书记员  王 蓉附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判、裁定；……。