广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终11746号上诉人（原审原告）：安梦琪，女，2001年8月22日出生，汉族，住湖北省枝江市。委托诉讼代理人：刘浩明，广东君厚律师事务所律师。委托诉讼代理人：甘蕾，系上诉人母亲。被上诉人（原审被告）：广州市番禺区中医院，住所地广东省广州市番禺区市桥街桥东路65号、93号。法定代表人：彭彦慧，职务：院长。委托诉讼代理人：郑伟佳，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。上诉人安梦琪与被上诉人广州市番禺区中医院（以下简称番禺区中医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2018）粤0113民初2987号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。安梦琪上诉请求：1.番禺中医院向安梦琪赔偿187485.71元（医疗费1071.05元、死亡赔偿金841320元、丧葬费44550元、被抚养人生活费33687.5元、鉴定费16800元，合计937428.55元的20%）；2.番禺中医院向安梦琪赔偿精神损害抚慰金5000元；3.本案诉讼费由番禺中医院承担。事实和理由：一审认定事实不清，判决番禺中医院承担责任过低。鉴定报告记载由于患方不同意医方提交的护理记录/用药抢救记录作为鉴定材料，并有书面告知“同意本中心在本次医疗损害鉴定中，对医方对被鉴定人的抢救过程中护理、具体用药不予分析”。我方认为鉴定机构的“不予评价”是有利于番禺中医院的，请二审法院还原鉴定材料中的相关要求，由番禺中医院承担不利后果。患者家属依法向番禺中医院提出封存病历的要求，番禺中医院封存病历并不包含本案诉争的院前急救及院内急救关于护理或用药的材料，因此，应由番禺中医院承担相应的法律后果。番禺中医院没有严格遵照封存病历的程序要求，属病历管理过错，应承担相当于没有该病历的法律后果。从另外的角度，封存了病历之后再提出补充病历，并且可能是非常重要的内容，涉嫌添造病历以规避法律后果。不应将该病历材料作为本案的证据。番禺中医院称该病历中的第1、2页属于救护车出车抢救过程中的记录，相关材料归120急救中心，故无法在封存病历时提供。我方当时同意按第1、2页急救病历材料作为鉴定材料，但不同意第3、4页作为鉴定材料。在鉴定听证环节，鉴定机构多次要求我方同意将第3、4页一并分析，否则可能无法作出鉴定结论，我方重申该3、4页属于非法的鉴定材料，应不予分析，但鉴定机构一定要一并考虑，我方只能尊重其选择，没有强行违背鉴定机构的意见。事后，我方得知非但第3、4页对我方不利，第1、2页也属于番禺中医院完全掌握的材料，番禺中医院在法庭上陈述属于120急救中心的材料不属实。目前广州市的120救急中心并没有自己的救急车辆或医护人员，完全依托于全市各区多家入库医院，因此，120急救中心接到急救请求后，通过网络统筹安排最合适的医院出车抢救，这些救护车及车上的人员全部是医院急诊科安排的值班人员，故院前急救完全是由网络医院实施，故其病历材料全部自己掌控，并无由120急救中心掌控。番禺中医院没有抢救记录，严重违反病历书写规范的要求，结合第1、2页的抢救记录被番禺中医院掌握，但其没有及时提供的事实，我方认为不能排除番禺中医院提供虚假诊疗记录的可能，因此，我方认为番禺中医院应承担20%的责任。番禺中医院辩称，一、本案一审判决认定事实清楚，依据充分，安梦琪主张事实认定错误、适用法律错误问题不存在，其上诉请求没有事实理由和法律依据，请求二审法院依法维持一审判决。1.本案一审程序合法，认定事实客观真实。(1)本医案患者安江娇死亡的主要原因系其病情的凶险性、严重性导致，医方已尽诊疗义务。因医疗条件局限，对于安江娇本身所存在的极为严重的疾病，不宜苛求医方的治疗水平。在不具备转院的条件下，医方采取电除颤，竭尽全力予以救治，并已履行知情告知义务，符合诊疗常规。(2)一审法院根据双方陈述事实及提交证据，在一审判决中客观认定本案事实，番禺中医院予以认可。另，因本案涉及医学专业知识，根据安梦琪申请，一审法院委托广东华生司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定程序合法，理据充分，参考鉴定结论作出一审判决，并无不当。2.关于4页补充病历的封存问题，番禺中医院在一审中己经说明情况，安梦琪指称番禺中医院“涉嫌添造病历以规避法律后果”缺乏事实基础和法律依据。(1)第1、2页是院前急救病历，第3、4页为院内急救护理记录单/用药病历。院前急救病历为表格模式，通常是出救护车时，由医师填写，对患者的症状、体征、处理措施作简要的记录。平时保存在“120”出车专用文件夹里。当时患方未要求提供安梦琪若质疑4页病历涉嫌添造以规避法律后果，应在一审中申请病历真实性鉴定或提出合法有效的证据支持其主张，但安梦琪一审中并无证据反驳4页证据的真实性合法性，根据民诉法证据规则，应当由安梦琪承担证据责任。二、本案涉及医学专业知识，经由具有相应鉴定资质的鉴定机构评定,安梦琪主张按20%的比例赔偿的请求缺乏事实依据，应当驳回上诉请求。此外，安梦琪应对其主张履行举证义务，否则应承担举证不能的败诉责任。1.本案先由具有相应资质的广东华生司法鉴定中心作出鉴定，《鉴定意见书中》作出相关分析说明，并得出鉴定意见为“1、医方××区中医院对被鉴定人安江娇的诊疗行为中存在过错。2、医方××区中医院对被鉴定人的诊疗行为中的过错与本鉴定人的目前后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素（过错参与度1%-20%),建议过错参与度不超过5%为宜（供法庭参考）。”2.由于患方不同意医方提交的“护理记录/用药抢救记录”作为鉴定材料，并有书面告知“同意本中心在本次医疗损害鉴定中对该时间段护理、用药具体情况不予评价”，故鉴定机构在本次鉴定中，对医方对被鉴定人的抢救过程中的护理、具体用药不予分析。该不予分析并非有利番禺中医院，或者说不利与安梦琪。番禺中医院自始自终主张将本医案全部病历作为鉴定材料，提交鉴定机构予以评判，是以客观负责任的态度对该医疗纠纷和诉讼案件，从未回避诊疗事实或推倭应当承担的责任。3.广东华生司法鉴定中心为具有相应资质的司法鉴定机构，又因本案属于医疗纠纷案件，涉及专业的医学知识，故一审法院依法采信鉴定意见并无不妥。虽本案患者死亡根本原因为自身原发性疾病导致，在充分考虑安梦琪的基本情况，一审法院为倾斜保护安梦琪而酌情认定番禺中医院需承担5%的赔偿责任，并无不当。安梦琪主张按20%的比例赔偿的请求缺乏事实依据，应当驳回。在没有依据的情况下，以所谓“人道主义”之类的不考虑客观事实和责任比例的情况，而按责任比例范围内的高项进行赔偿的做法，是无原则的和稀泥做法，不利于医疗纠纷处置的客观风气。一审法院的判决有理有据，尊重专业认定与客观事实，请求二审法院依法予以维持。三、安梦琪未能尊重本案事实，没有充分理解一审判决，导致其上诉请求下的事实与理由缺乏事实基础和法律依据，且自身逻辑紊乱。1.鉴定材料经双方质证确认，符合法定程序要求。关于二审争议的4页病历材料。一方面，因安梦琪原因，“护理记录/用药抢救记录”未能作为鉴定材料之一，致使能够完整还原医方抢救符合规范的证据被隔离；另一方面，本案鉴定中能够认定医方责任依据来源于第1、2页是院前急救病历。番禺中医院本着尊重事实、尊重法律的原则，根据鉴定程序的规定，在双方共同确认的鉴定材料范围内进行鉴定，番禺中医院认可本案鉴定结论。2.安梦琪以结论抹杀过程，认为客观结论对其不利，则过程就不合法合理。患方通过假设医方一定存在过错的前提去评判证据，本身就是违反法律逻辑及生活常识的行为。从一审质疑非法行医被行政机关驳回，到二审质疑鉴定机构“偏袒”、且对其一审认可的院前急救病历反言不认，此外，根据其主张可见其未能理解鉴定意见书的分析及一审判决的论述。3.番禺中医院充分理解安梦琪失去亲人的悲痛，医生不是神仙，即便医方已尽诊疗义务，囿于病例的特殊性、当时诊疗水平、救治条件，难免有遗憾。故患方也应当尊重事实，理解医方之不易。四、番禺中医院已经完整向法庭提交本案全部病历记录，并且经过安梦琪的质证。我方的病历书写及诊疗均符合规范，不存在任何过错。安梦琪如果对本案一审证据有意见，应该在一审阶段提出，其到二审再提出异议，法院不应当支持。安梦琪一审诉讼请求为：1.番禺中医院赔偿安梦琪各项费用，其中死亡赔偿金1018820元、丧葬费44550元、医疗费1071.05元、护理费200元、被抚养人生活费57597元、误工费247.5元、交通费300元、鉴定费16800元，由番禺中医院承担50%合计561392.78元；2.番禺中医院支付安梦琪精神损害抚慰金10万元；3.本案诉讼费用由番禺中医院承担。一审法院查明：2017年4月22日上午7时36分，安江娇因出现头晕、伴上腹痛、汗出、四肢冰冷、全身不适等症状呼叫120急救，被送往番禺中医院就诊。后经抢救无效于当日10:15宣告临床死亡。2017年5月22日，中山大学法医鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为安江娇符合因患冠心病（左前降支狭窄约90%，右冠状动脉狭窄约95%）致急性心功能障碍死亡。安江娇的亲属向一审法院提起诉讼，主张番禺中医院的医疗行为存在如下过错：一、由不符合资质的医生进行抢救；二、没有进入正确的临床路径，以胃出血作为抢救；三、只是以一个普通门诊患者的情况对安江娇进行一种初级的、懈怠的接诊，达不到普通急诊患者的注意义务，并且也存在事后补加急救护理记录等材料以证明自己尽到谨慎义务。鉴于医疗水平有限、患者本身存在危、急、重病给抢救带来一定难度，主张医院承担50%的过错。关于对安江娇的医疗过程的记录，存在如下资料：1.广州市120院前急救病历、番禺中医院急诊科护理抢救记录单（未与病案资料一起封存）；2.封存的病历资料；3.2017年4月22日，番禺中医院医务科出具的“关于病人安江娇抢救经过的说明（根据首诊医生回忆记录）”（与病案资料一起封存）。其中1.广州市120院前急救病历记载：来电时间：2017年4月22日7时36分；出诊时间：7时38分；到达现场：7时49分，脉搏58次/分、呼吸17次/分，血压测不出，意识清醒；到达医院：8时23分，检查情况仍如上。主要病史：“头晕1小时”，患者诉1小时前大便后出现头晕，伴上腹痛，汗出，四肢冰冷，全身不适，无恶心呕吐，无呕血，大便黄色，无胸闷痛，无神志不清，既往胃炎病史，否认药物过敏史。体格检查：发育正常，平卧位，唇甲、四肢远端苍白，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界不大，心率58次／分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块。四肢冰冷，四肢肌力5级，肌张力正常。初步诊断：头晕查因：失血性休克？辅助检查：血糖7.1mmpl/L、血氧97%。急救措施：鼻导管给氧，留置针建立静脉通道。药物治疗：乳酸林格液500ml。病情转归：病情恶化。2.封存的病历资料。2017年4月22日8:42（手写病历）记载：接电话会诊，到现场时见患者呈昏迷状态，上身及颜面紫绀明显，双下肢苍白，无水肿，心电监护示心率约50/分，QRS波宽大畸形，未见P波，血压测不出，呼吸急促，约32次/分，呼吸动作浅。双侧瞳孔等大，直径约4mm，对光反射迟钝，眼睑充血，双肺呼吸音微弱，心音听诊不明显，腹软，叩诊移动性浊音不明显，生理反射消失，病理征未引出。印象：休克查因：心源性可能性较大；慢性胃炎。建议：立即按心脏停博抢救；气管插管、机械通气。肾上腺素、阿托品对症处理，提高心率，扩容输液。查心肌损伤标志物；生命体征（血压、心率）稍稳定后转ICU。2017年4月22日8:43（手写病历，内一科会诊医生书写），病史。体格检查与上述记载大致相同，另记载家属代诉患者既往有饮酒史，近期有胃病史，21/4外院胃镜检查示胃炎伴糜烂，有“血小板增多史”，具体不详。印象：休克：心源性可能性大；慢性胃炎伴糜烂。建议：立即心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助通气，肾上腺素静推，提高心率、升压。完善心电图、心肌酶及肌钙蛋白等。2017年4月22日9:10（打印版病历，补记病历），西医诊断：头晕查因；腹痛查因：糜烂性胃炎？处理：急诊八项，凝血六项、血常规、血型鉴定、ABO红细胞定型。多功能心电图监护、血氧饱和度检测、中流量給氧。告病重，请ICU、内一科、普外科会诊。2017年4月22日10：37（打印版病历，补记病历）。辅助检查：心电图示：下壁心肌梗死。3.“关于病人安江娇抢救经过的说明”，其中8:35患者烦躁，继而出现意识不清；8:40告知患者女儿患者病情危重，考虑胃大出血失血性休克可能；8:42请急会诊，ICU医生、内一消化科医生到场。8:55心率进一步下降至46/分，律齐。血压仍测不出，指尖血氧82%，予气管插管、接呼吸机辅助通气。（患者女儿要医生接家属电话，想说明已咨询其他医生应排除胃出血，医生说等家属来后再说）9:00上心肺复苏仪进行胸外按压，128-142次/分按压心率，出现室颤，予电除颤。9:15王女士夫妇提醒医生目前应不是胃出血，要考虑心脏问题。医生向王女士夫妇交代病情，目前不考虑消化道出血，考虑心源性休克或脑源性休克……10:15经持续药物及器械等措施无效，宣布临床死亡。诉讼过程中，安梦琪向一审法院申请鉴定番禺中医院对安江娇所采取的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，其过错与安江娇死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度大小。一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心进行上述鉴定。广东华生司法鉴定中心于2019年7月9日出具司法鉴定意见书，记载根据鉴定材料，分析如下：1.依据中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见，“安江娇符合因患冠心病致急性心功能障碍死亡”，被鉴定人死因明确。2.急性腹痛是常见的临床症状，临床医生首先需明确或排除以下情况：是否存在危及生命的疾病，分析全面检查材料时，应首先区别急性腹痛起源于腹腔内病变或腹腔外病变……消化道出血根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血……从急诊处理和临床使用角度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。而本案：①被鉴定人于2017年4月22日7：36拨打广州市120的电话，120急救7：49到达现场。根据广州市120院前急救病历记载，被鉴定人“既往有胃炎病史、解大便后出现上腹痛、伴出汗、四肢冰冷，无呕血、大便黄色…”，案发现场，无呕血相关迹象，无解黑便、无外伤史，在未能显现有消化道出血依据时，出诊医生初步诊断其为消化道出血、“失血性休克”的诊断，存在过错。②综合现有鉴定材料，被鉴定人于2017年4月22日8:24到达医方××区中医院，“临床上如遇到急性腹痛患者，…临床医生首先需明确或排除患者是否存在危及生命的疾病，包括“急性心肌梗死、重症胰腺炎、休克等…”。根据当天8：42ICU会诊和8：43内一科会诊记录，均拟诊断其为“休克查因：心源性可能性大…”，并有“完善心肌损伤标志物…”字样记录。即医方在被鉴定人到院抢救时，已将急性上腹痛与胸痛者进行辨别诊断，开始考虑到心源性休克（致命性胸痛）的可能。③根据《病危通知书》上诊断为：①休克查因：心源性？②腹痛查因。该病危通知书上有患者女儿的签字（签署时间是当天9点），医方在患者病情严重时，能做到与家属及时沟通，诊疗行为符合诊疗常规。3．心源性休克(cs)是心力衰竭的最严重的临床表现形式，是由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心排血量，导致重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特性的病理生理过程。引起心源性休克病因有多种，但急性心肌梗死(AMI)是其最常见的病因，约占所有心源性休克的80%。在急性心肌梗死中，心源性休克的发生率在5%-10%……根据鉴定材料，被鉴定人120院前急救病历记录“到达现场时：脉搏58次/分，呼吸17次/分，血压测不出，意识清醒…唇甲、四肢远端苍白，心率58次/分、四肢冰冷，血氧97%…”，达到医方急诊科时8：42、8：43两次会诊记录“…患者昏迷状态、上身及颜面紫绀明显，双下肢苍白，心电监护示心率约50次/分，QRS波宽大畸形，未见P波，血压测不出，血氧测不出，呼吸急促，约32次/分，呼吸动作浅。双侧瞳孔等大，直径约4mm，对光反射迟钝，眼睑充血，双肺呼吸音微弱，心音听诊不明显…”，回顾被鉴定人就诊经过，120出诊至患者家中和120转运回医方急诊科抢救时资料记载，均已符合心源性休克（中期）的临床诊断。根据番禺中医院两次会诊记录，均提出进行心肌损伤标志物检查，但现有病历材料中未见相关心肌损伤标记物检查的检查项目及检验报告，现有证据支持医方未能及时给予心肌损伤标志物筛查，存在过错。根据现有鉴定材料，医方未能完善相关的辅助检查（如胸片、超声心电图、血流动力学监测等），考虑为急诊抢救时病情危急等客观条件有限所致。4.室性心律失常主要表现为快速性心律失常，包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。室性心动过速（室速）是起源于希氏束分叉以下的连续3个或以上的快速心室激动，频率多为100-250次/分，自然发作后30秒内自行终止者称为短阵室速，超过30秒或需药物/电复律终止者称为持续性室速。室速的病因：冠心病急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、原发性心肌病等是最常见的原因。临床表现取决于心动过速的频率、发作持续的时间、是否存在器质性心脏病和心功能不全。…当室速频率快、持续时间长，或并存心室扩大和心功能不全者，常有严重的血流动力学影响，可诱发或加重心功能不全、急性肺水肿、心源性休克。部分多形性窒速、尖端扭转性室速，发作后很快蜕变为心室颤动，可导致心源性昏厥、心脏骤停、甚至引起心源性猝死……根据医方提交的心电图原件，结合专家会诊：8：58打印的心电图中（该心电图只有II导联图形，无其他导联图形，考虑为心电监护仪打印），前期机器未能识别/捕捉到正常的心电情况，均表现为乱跳的图像，随后表现为扭转型室性心动过速，结合临床表现，明确该时间被鉴定人由于急性心肌梗死而发生了致命的心律失常。此后病情迅速进展，出现室颤，便一直处于电除颤、心肺复苏阶段……由于患方不同意医方提交的“护理记录/用药抢救记录”作为鉴定材料，并有书面告知“同意本中心在本次医疗损害鉴定中对该时间段护理、用药具体情况不予评价”，故本中心在本次鉴定中，对医方对被鉴定人的抢救过程中护理、具体用药不予分析。根据现有鉴定材料，明确被鉴定人在急诊科的诊疗过程中，被鉴定人出现致命的心律失常（室速、室颤），情况相当危及，立即启动电复律/电除颤是终止室速/室颤是首要任务。5.病因治疗是心源性休克的关键，不同病因治疗方法也不同。急性心肌梗死的首要治疗就是再灌注治疗。目前有3种再灌注方法（溶血栓、PCI、冠状动脉旁路移植术(CABG)）在治疗中都占有重要地位。在有条件的单位，PCI是最好的治疗方法，只要患者休克时间，没有超过36h都应考虑实施PCI治疗。主动脉内球囊反搏是急性心肌梗死合并心源性休克时经常使用的治疗方法，提倡在休克发生的早期及时使用……根据现有鉴定材料，被鉴定人于2017年4月22日9：30-9:41期间的心电图出现自主的心率，并出现急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心电图表现，此时，被鉴定人才有进行PCI的可能。医方在被鉴定人就诊过程中未见有启动PCI的相关救治方案，存在过错。但是，根据心电图和“关于病人安江娇抢救经过的说明”中描述，被鉴定人随后又病情恶变出现室颤。即使病因治疗是心源性休克的关键，但在AMI合并室颤，同时存在血流动力学不稳定的情况下，首要处理措施仍为立即行非同步电除颤。根据鉴定材料，结合医方××区中医院的实际情况，即使医方有PCI的资质，从9：30-9：41短暂的时间里，时间上亦不允许进行PCI治疗、转运PCI治疗。6．对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(FMC)后10min内记录12导联心电图…。确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90min内能实施直接PCI者）。根据鉴定材料，被鉴定人8：23到达医方，血流动力学不稳定，血压测不出，8：58之前出现致命性心律失常，间隔小于35分钟，要求在医方在不到35分钟的时间内（远少于现有规范要求时间），尚需去除查体、12导联心电检查、分析判断的时间，即刻诊断、实施完成PCI，可能性微乎其微。7．STEMI合并多支病变(2支或2支以上的冠脉主支狭窄程度≥50%)患者院内心源性休克(CS)发生率更高……根据鉴定材料，被鉴定人院前急救和转运至医方××区中心医院急诊科时，均符合心源性休克的诊断，结合尸检报告“左前降支约90%管腔狭窄、右冠状动脉约950管腔狭窄”，两支主要冠脉狭窄程度极高，提示被鉴定人自身冠脉病变极为严重，预后差。综上所述，医方××区中医院对被鉴定人安江娇的诊疗过程中，存在院前救治、到达医方时初步诊断错误的过错，其过错不排除与被鉴定人后果之间存在因果关系。综合考虑到被鉴定人病情的凶险性、严重性、院前救治和急诊救治条件局限性和现代医学科学的局限性，医方诊疗行为与被鉴定人安江娇的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素（过错参与度1%-20%），建议过错参与度不超过5%为宜（供法庭参考）。另查明，安梦琪对参与抢救的四名医生（包括陈境烨、李辉、方志坚、李贺元）的相关资质提出异议，认为该四名医生不具有抢救的专业方向。就以上关于四名参与抢救的医生的资质问题，一审法院向广州市番禺卫生和计划生育局发函询问，该局函复：根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第五条：医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业：（一）对病人实施紧急医疗救护的。因此，该局认为安梦琪关于上述四名医师不具有抢救的专业方向的主张不合理。又查明，安江娇的父母已故，安江娇与甘蕾曾系夫妻关系，二人于2000年3月26日登记结婚，婚后生育女儿安梦琪，后于2009年8月4日离婚。安江娇与安梦琪为居民户口。在安江娇的抢救过程中，其家属支付医疗费1071.05元。番禺中医院主张仍有医疗欠费1523.49元未缴纳，对此提交欠费证明一份。番禺中医院支付了涉案中山大学法医鉴定中心对安江娇死因进行鉴定的费用11000元，安梦琪一方支付了涉案广东华生司法鉴定中心对医疗损害过程所进行的鉴定费用16800元。一审法院认为：本案争议焦点为：1.番禺中医院的诊疗行为是否存在过错及该过错与安江娇死亡结果之间的因果关系及过错参与度应如何确定；2.番禺中医院应否赔偿安梦琪的各项经济损失及赔偿的具体数额。针对本案第一个争议焦点，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经广东华生司法鉴定中心鉴定，番禺中医院在对安江娇诊疗过程中，存在院前救治、到达医方时初步诊断错误的过错，其过错行为与安江娇的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素（过错参与度1%-20%），建议过错参与度不超过5%为宜。广东华生司法鉴定中心作出上述鉴定意见程序合法、理据充分，一审法院予以采纳。虽番禺中医院在诊疗过程中存在院前救治、到达医方时初步诊断错误的过错，但安江娇死亡的主要原因系其病情的凶险性、严重性，医方根据其过错程度承担相应的责任。安江娇本身存在冠心病，左前降支狭窄约90%，右冠状动脉狭窄约95%。医方在2017年4月22日上午通过120接诊及时达到现场，后于8时23分回到医院，安江娇的病情恶化，8:40已告知家属患者病情危重，从病历所记载，医方此后对患者的诊断已注意到考虑为“心源性可能性较大”。后安江娇于9:00开始出现室颤，医方本身存在医疗条件局限，对于安江娇本身所存在的极为严重的疾病，不宜苛求医方的治疗水平。在不具备转院的条件下，医方采取予电除颤的措施符合诊疗常规。另安梦琪主张参与抢救安江娇的四名医生不具有抢救的专业方向，存在过错，但据广州市番禺卫生和计划生育局答复，医师注册后病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业。综上，医方在治疗过程中确实存在不足，但安江娇死亡的结果主要是其自身冠脉病变极为严重，安梦琪主张番禺中医院应对安江娇的死亡承担50%的责任过高，一审法院综合双方举证陈述以及参考广东华生司法鉴定中心作出的鉴定意见书，认定番禺中医院对安江娇的死亡承担5%的责任。对本案第二个争议焦点，根据安梦琪的要求及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，一审法院确定安梦琪因本事件造成的损失如下：一、医疗费1071.05元。安梦琪主张支付医疗费1071.05元，提交了检验单、治疗单、收费单为证，番禺中医院对此无异议，一审法院予以确认。二、死亡赔偿金841320元。安江娇为居民户口，按照一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准42066元/年计算死亡赔偿金为841320元（42066元/年×20年）。三、丧葬费44550元。安梦琪主张丧葬费44550元，未超出按照法定标准计算的数额，一审法院予以支持。四、被抚养人生活费33687.5元。安江娇需与甘蕾一同抚养女儿安梦琪，安江娇死亡时，安梦琪为15周岁零8个月，故其抚养年限应计为2年零4个月，按照一审法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出28875元/年计算抚养费为33687.5元（28875元/年÷12个月×28个月÷2人）。五、鉴定费16800元。安梦琪为进行本案医疗损害鉴定支付费用16800元，有相应发票为证，一审法院予以支持。以上损失合计937428.55元，应由番禺中医院承担5%的赔偿责任，即向安梦琪赔偿46871.43元。另因安江娇死亡给其家属安梦琪造成极大的精神痛苦，综合考虑本案案情，一审法院酌情支持精神损害抚慰金5000元。故番禺中医院应合计向安梦琪赔偿51871.43元。因安江娇由120急救送入番禺中医院抢救当天即死亡，安梦琪主张护理费、住院伙食补助费、交通费、误工费，一审法院不予支持。番禺中医院主张安江娇仍欠医疗费1523.49元未缴纳、其向中山大学法医鉴定中心支付鉴定费11000元，主张在本案中予以抵扣，因其主张的上述费用，与本案所涉及的侵权法律关系属不同的法律关系，一审法院在本案中不予处理。据此，一审法院判决如下：一、番禺中医院应于判决发生法律效力之日起五日内向安梦琪赔偿51871.43元；二、驳回安梦琪其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付上述金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7614元，由安梦琪负担7017元，番禺中医院负担597元。二审中，双方均无新证据提交。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，双方对一审确定的赔偿项目及数额没有异议，本院予以确认。依当事人的上诉请求范围，本案二审需要处理的问题是：番禺中医院的承责比例问题。经审查，广东华生司法鉴定中心鉴定，番禺中医院在对安江娇诊疗过程中，存在院前救治、到达医方时初步诊断错误的过错，其过错行为与安江娇的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素（过错参与度1%-20%），建议过错参与度不超过5%为宜。上述鉴定意见程序合法、理据充分，本院予以采纳。虽番禺中医院在诊疗过程中存在上述过错，但安江娇自身冠脉病变极为严重，左前降支狭窄约90%，右冠状动脉狭窄约95%。从诊疗过程来看，医方在2017年4月22日上午通过120接诊及时达到现场，后于8时23分回到医院，8:40已告知家属患者病情危重，医方此后对患者的诊断已注意到考虑为“心源性可能性较大”。后安江娇于9:00开始出现室颤，在不具备转院的条件下，医方采取予电除颤的措施符合诊疗常规。综上，番禺在治疗过程中确实存在不足，但安江娇死亡的结果主要是其自身冠脉病变极为严重所致，一审法院综合双方的诉辩意见、提交的证据及参考广东华生司法鉴定中心作出的鉴定意见，认定番禺中医院对安江娇的死亡承担5%的责任，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。安梦琪虽上诉主张番禺中医院封存的病历不包含本案诉争的院前急救及院内急救关于护理或用药的材料，导致鉴定结论对番禺中医院有利，因此，请求番禺中医院承担20%的责任，但其未提交证据证明其上述主张，应承担举证不能的不利法律后果。虽然医方没有封存争诉病历，但现也未有证据证明上述病历材料存在伪造或者添造的情形，安梦琪要求判令番禺中医院对此承担不利后果没有依据，本院不予采纳。安梦琪在本案中提交了免交诉讼费的申请，根据《诉讼费用交纳办法》第四十八条第一款规定，当事人申请司法救助的，除提交书面申请外，还应提交相关的证明材料。安梦琪在本案中并未提交《诉讼费用交纳办法》第四十八条第二款规定的相关证明材料，故本院对安梦琪提出的免交诉讼费用的申请不予采纳。综上所述，安梦琪的上诉请求番禺中医院承担20%的责任不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3112元，由安梦琪负担。本判决为终审判决。审判长  康玉衡审判员  黄小迪审判员  李 婷二〇二〇年六月二十二日书记员  曾凡峰李书琪