河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终1518号上诉人（原审原告）：杜爱华，女，1944年5月16日出生，汉族，住河南省叶县。上诉人（原审原告）：田建民，男，1968年6月26日出生，汉族，住河南省叶县。上诉人（原审原告）：田凤勉，女，1976年2月1日出生，汉族，住河南省叶县。上诉人（原审原告）：田丰莲，女，1969年11月3日出生，汉族，住河南省叶县。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：武国锋，河南碧野律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：叶县第二人民医院。住所地：河南省平顶山市叶县昆阳镇四眼井街10号，组织机构代码：41696523-6。法定代表人：屈建平，院长。委托诉讼代理人：宁耀奎，男，系该院工作人员。委托诉讼代理人：王建民，河南盐都律师事务所律师。上诉人杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲因与被上诉人叶县第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省叶县人民法院（2018）豫0422民初3653号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月29日立案后，依法组成合议庭于2020年6月15日公开开庭进行了审理,上诉人田建民、田凤勉及杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲的委托诉讼代理人武国峰，被上诉人叶县第二人民医院的委托诉讼代理人宁耀奎、王建民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲上诉请求：1.请求撤销一审判决；2.依法判决增加叶县第二人民医院赔偿杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲各项损失共计122076.32元（扣除一审支持的47014.8元）；3.由叶县第二人民医院承担因上诉引起的一切费用。主要事实与理由：一审判决适用法律错误。1.根据鉴定意见叶县第二人民医院承担次要责任，故其至少应承担40%的赔偿责任，而非一审判决的20%。医疗损害责任对原因之间原因力大小的划分可分为全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因、无因果关系，在次要原因下，医疗机构至少应承担40%的赔偿责任。本案叶县第二人民医院系次要原因，一审判决其承担20%的责任显然是按照轻微责任判决的，违背了鉴定意见和公平原则。2.一审法院判令叶县第二人民医院承担的赔偿损失数额计算时有遗漏。（1）夫妻之间有相互扶养的义务，一审法院未计算田金铭对其妻子杜爱华的被扶养人生活费36730.75元。（2）根据《诉讼费用交纳办法》的相关规定，因鉴定支出的交通、住宿费用系因鉴定产生的费用，而非仅包含向鉴定机构交纳的费用。本案杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲因鉴定产生的其他费用3423元，是其为查清责任先期垫支的费用，而鉴定意见亦印证叶县第二人民医院存在过错，故该费用应由叶县第二人民医院承担。（3）田金铭住院期间及其家属为处理丧葬事宜产生的交通费、误工费等酌定为3000元较为合适，一审法院酌定为500元不当。田金铭在病危时被迫租车转院，其亲属从外地赶回奔丧，及该案在诉讼过程中均实际产生了必要的交通费。3、精神抚慰金做为弥补受害人近亲属所受到的精神痛苦，应单独计算，不应列入主次原因分配之列。一审法院确定精神抚慰金30000元己考虑了次要原因，再以次要原因乘以20%，不符合法律规定和审判实践。叶县第二人民医院辩称：1.就本案事实而言，叶县第二人民医院在田金铭入院后，立即采取综合治疗措施进行救治，同时及时与田金铭家属进行沟通，已尽到最大努力，但杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲一方不予配合，表示放弃治疗，自动要求出院。后田金铭何时去世、为何去世，叶县第二人民医院不知情。故田金铭的死亡与叶县第二人民医院无关。2.田金铭的死亡后果与叶县第二人民医院的诊疗救治行为之间无任何因果关系，该院不应承担赔偿责任。因田金铭死亡后未进行尸检，其死亡原因无法确定，故不能确定其死亡结果与叶县第二人民医院的诊疗行为之间具有因果关系。根据证据规则，杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲应承担举证不能的法律后果。另依据侵权责任法的相关规定，医疗损害责任的归责原则是过错责任原则，即医疗机构只有存在有过错，且该过错与损害结果之间有因果关系的情况下，医疗机构才承担损害的侵权责任。由于侵权责任法将医疗损害赔偿责任确定为一般侵权，故对损害结果、损害事实，诊疗行为与损害结果之间的因果关系的举证责任，依法应由患者承担。本案杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲既无证据证明损害结果（真实的、确定的、客观的死亡原因），也无证据证明损害结果与诊疗行为之间有因果关系。鉴定机构作出的鉴定意见书虽认为叶县第二人民医院存在医疗过错行为，以及医疗过错行为与田金铭损害后果之间存在一定的因果关系，但该鉴定意见不符合客观事实，将毫无事实根据的田金铭“出院当日死亡”作为损害后果。且该鉴定意见忽略了一月前田金铭“恶心、呕吐”“全身水肿”，在叶县人民医院住院治疗的事实，故明显有失客观公正。且该鉴定程序违法，叶县第二人民医院在一审中己提出重新鉴定的书面申请，但一审未作任何处理和答复。3.杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲的上诉理由不能成立。（1）一审判决叶县第二人民医院承担20%的责任，明显过高。但该院本着救死扶伤和人道主义的原则予以默认，并未提起上诉，已考虑到照顾杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲的利益，杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲上诉称叶县第二人民医院应承担40%的责任，没有道理。（2）田金铭自身患有××，已无力扶养他人，杜爱华在田金铭生前即由其子女照料，故杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲关于杜爱华扶养费的上诉理由不能成立。（3）交通费及其他费用一审判决已酌定考虑，对杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲的过高要求不应予以支持。（4）因上述叶县第二人民医院不存在过错的事实情况和理由，一审判决6000元精神抚慰金也属不当。综上，杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲的上诉理由和请求，无事实和法律依据，应依法驳回上诉，维持原判。杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲向一审法院起诉请求：1.判令叶县第二人民医院赔偿杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲各项损失共计169091.12元整；2.由叶县第二人民医院承担诉讼引起的一切费用。一审法院认定事实：2017年9月14日12时，田金铭以“全身水肿1月余加重伴心悸，烦躁不安10天”入住叶县第二人民医院治疗，经诊断为：1.电解质失调；2.慢性支气管炎。2017年9月16日13时出院，出院医嘱显示为：继续治疗，不适随诊。住院期间花费医疗费1571.81元。一审法院另查明：一、2019年4月24日，北京中正司法鉴定所出具（2019）临鉴字第732号鉴定意见书，鉴定意见为：（一）河南省叶县第二人民医院在对被鉴定人田金铭的诊疗过程存在以下医疗过错行为：1.告知不充分；2.对患者的病史了解不全面；3.对患者的检查措施不完善，诊断不全面；4.未及时请多科室进行会诊，存在不足；5.对患者补液过程中观察、监测不到位，对血纳的补充的监测不到位；6.对患者病情变化处理不到位，监护不到位；7.使用安定的指征有待商榷，且用药前亦未进行相关检查，存在不足；8.患者出现潮式呼吸，给予吸氧，血氧饱和度未见明显改善，应提出使用气管插管呼吸机辅助呼吸，仅在9月15日13:30的病程中记录家属拒绝，后期未见再次提出使用的相关记录；9.对患者的治疗过程仅进行对症处理，未及时完善检查、××因，进行针对性治疗，未及时转ICU进行监护治疗，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项、第8项、第9项与被鉴定人田金铭的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲支付鉴定费用15000元。二、田金铭，1941年4月14日出生,去世时年满76周岁，生前有三个子女：长子田建民，于1968年6月26日出生；长女田丰莲，于1969年11月3日出生；次女田凤勉，于1976年2月1日出生。田金铭之妻杜爱华，于1944年5月16日出生。三、2017年12月18日，任店派出所出具田金铭的死亡注销证明。杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲陈述，田金铭在转院途中去世，时间为2017年9月16日6时左右，当时未办理出院手续。叶县第二人民医院对此不予认可。一审法院认为：公民享有生命权。田金铭在叶县第二人民医院就诊后死亡。北京中正司法鉴定所对叶县第二人民医院的诊疗活动作出（2019）临鉴字第732号鉴定意见书,鉴定结论为:医方医疗过错行为与被鉴定人田金铭的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。该鉴定意见并无不当，予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故对于杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲因田金铭受到医疗损害造成的损失，叶县第二人民医院应按照其过错程度承担次要赔偿责任。杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲因田金铭的死亡而受到的损失有：1.死亡赔偿金159370.95元（31874.19元/年×5年）；2.丧葬费27998.5元（55997元÷2）；3.医疗费1571.81元；4.护理费432.8元（108.2元×2天×2人）；5.住院伙食补助费：100元（50元×2天）；6.营养费100元（50元×2天）；7.交通费酌定为500元；8.精神抚慰金酌定30000元；9.鉴定费15000元。以上共计235074.06元。综上，根据鉴定结论“建议医方占次要原因”，结合田金铭自身××情况，叶县第二人民医院应对田金铭的死亡承担20%的赔偿责任，即赔偿杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲各项损失共计47014.8元（235074.06元×20%)。杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲其他过高要求，理由不足，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决:一、叶县第二人民医院于判决发生法律效力之日起10日内赔偿杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲各项损失共计47014.8元；二、驳回杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3682元，杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲负担2658元，叶县第二人民医院负担1024元。二审中，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审一致。二审另查明：一、田金铭曾于2015年12月13日至2015年12月20日在叶县第二人民医院住院治疗，其出院诊断为：脑梗塞、××、心律失常、××、肺部感染、电解质紊乱、脑萎缩。2017年9月14日，田金铭因电解质失调、慢性支气管炎再次入住叶县第二人民医院，××程记录显示：2017年9月14日17时30分患者出现反应迟钝、小便失禁症状，诊断“电解质失调”，重度低钠血症，可能出现脑水肿、脑疝形成，呼吸衰竭，抽搐，昏迷，甚至死亡等，积极纠正低钠血症；2017年9月15日9时40分患者突然出现潮式呼吸，呼吸浅慢，立即给予吸氧，心电监护。与患者家属沟通，患者低钠血症严重，病情危重，随时可出现呼吸、心脏骤停，建议气管插管应用呼吸机，患者家属拒绝，再次与患者家属沟通，建议转上级医院进一步治疗，患者家属拒绝；2017年9月15日下午患者出现短暂清醒症状后进入昏迷状态，并出现发热症状。建议患者行鼻饲饮食，家属拒绝，给予保持呼吸道通畅，纠正电解质失调，控制体温、感染等综合治疗；2017年9月16日4时20分患者出现氧饱和度下降。呼吸兴奋剂应用，间断吸痰，于4时50分心率45次/分，后出现心脏停止，给予“肾上腺素”针应用，胸外按压，4时55分心率在46次/分，氧饱和度42％。5时零5分家属要求自动出院。二、叶县任店镇前营村委会及杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲提供的证人证明，田金铭于2017年9月16日从叶县第二人民医院出院的当日死亡。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。根据当事人的诉辩意见，并征得双方当事人同意，本院归纳本案二审的争议焦点为：1.叶县第二人民医院应对本案损失承担的责任比例。2.关于本案损失数额的认定。包括杜爱华的被扶养人生活费，杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲因鉴定支出的费用，田金铭住院期间及其家属为处理丧葬事宜支出的交通费、误工费等，精神损害抚慰金数额的确定。关于叶县第二人民医院应对本案损失承担的责任比例。田金铭于2017年9月14日入住叶县第二人民医院，于2017年9月16日从该院出院后死亡。关于叶县第二人民医院在诊疗过程中的过错，北京中正司法鉴定所的鉴定意见书已作出认定，并认定该过错与本案损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。该鉴定意见书同时表示，最终的责任程度尚需法官结合本案的其他证据材料进一步确定。××状况，本次住院时××情严重程度及发展情况，医疗机构的过错对损害后果的原因力大小，及治疗过程中家属的配合程度对治疗的影响等，一审法院判决叶县第二人民医院承担20％的赔偿责任符合本案实际，并无不当。杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲关于叶县第二人民医院至少应承担40％赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于本案损失数额的认定。本案田金铭在死亡时已年满76周岁，其本人已属于被扶养人，且杜爱华有多名成年子女，故一审法院不支持杜爱华被扶养人生活费，符合法律规定。杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲因申请鉴定向鉴定机构支付鉴定费15000元，一审法院已将该15000元列入其损失数额，杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲在鉴定过程中支出的交通费、食宿费等，属其合理诉讼成本，其主张予以支持缺乏法律依据。田金铭在叶县第二人民医院住院2日，后发生死亡，杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲也未提供其实际支出交通费的证据，故一审法院根据本案案情酌定支持其交通费500元并无不当。关于精神损害抚慰金数额，对本案损害后果的出现，鉴定机构建议医方占次要原因，一审法院根据本案医疗机构侵权的具体情节、过错程度及对损害后果的原因力大小等，判决支持杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲精神损害抚慰金6000元，数额适当。杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲有关精神损害抚慰金应以30000元确定的上诉理由，因不符合本案案情，故本院亦不予支持。综上所述，杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2742元，由杜爱华、田建民、田凤勉、田丰莲负担。本判决为终审判决。审判长 王会军审判员翟建生审判员赵红燕二〇二〇年六月二十日法官助理张素芳书记员龚世奇