河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终2165号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司。住所地：河南省商丘市睢阳区南京路与睢阳大道交叉口北侧156号明锦商务酒店一楼东三间、四楼整层。代表人：刘二豪，该公司总经理。委托诉讼代理人：李雪雨，该公司员工。被上诉人（原审原告）：石某某，男，1979年8月7日出生，汉族，住河南省夏邑县。被上诉人（原审被告）：河南宗源建设工程有限公司。住所地：河南省夏邑县昌盛路北段西侧。法定代表人：宗金奎，该公司经理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司（以下简称人寿财险商丘支公司）因与被上诉人石红波，被上诉人河南宗源建设工程有限公司（以下简称宗源建设公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服夏邑县人民法院（2020）豫1426民初546号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年6月17日立案受理后，依法组成合议庭，于2020年6月24日通过网络视频开庭审理了本案。上诉人人寿财险商丘支公司的委托诉讼代理人李雪雨参加诉讼，被上诉人石红波、宗源建设公司自愿放弃参加庭审。本案现已审理终结。人寿财险商丘支公司上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。事实和理由：一、石红波未提供与宗源建设公司的劳动合同及工资表，无法证明其是该公司的工人。二、根据石红波提供的医疗费发票，其已在医保及中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司范围内进行报销，应予扣除，否则其得到了双重医疗费用，加重了上诉人赔偿责任。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误。石红波未答辩。宗源建设公司书面辩称，一、石红波系涉案工地施工工人情况属实，其发生意外事故属实。二、本案为意外伤害人身保险合同，上诉人未向投保人交付保险条款，未尽到相应提示和说明义务，应当赔偿医疗费用。1、意外伤害医疗保险是基于人身发生意外伤害而形成的保险，属人身保险范畴而非财产保险。《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款规定“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款明确把意外伤害保险划分在人身保险中。因此，本案属人身保险范畴。2、损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，其目的是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。但在人身保险中，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。”明确限制保险人行使代位追偿权，即对人身保险并无重复投保的限制。因此，损失补偿原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案。3、前已述及，意外伤害医疗保险是人身保险的一种，被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间，数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确约定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己已尽到说明义务承担举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）第二条规定“根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重复投保。本案中，宗源建设公司作为投保人在上诉人处投保团体人身意外伤害保险时，上诉人并未向投保人交付保险条款，未就保险合同条款向投保人提示和解释说明，故其未尽到相应的提示说明义务。上诉人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已明确向被保险人声明此免责事项的，不应得到支持。三、宗源建设公司与石红波一审判决后已签订协议，并已履行完毕，本公司与石红波就此事再无其他任何纠纷。石红波向一审法院起诉请求：依法判令宗源建设公司、人寿财险商丘支公司赔偿其医疗费等各项费用22541.13元。2020年4月13日石红波变更诉讼请求为25923.38元。一审法院认定事实：宗源建设公司承建夏邑县御花园工程，石红波系宗源建设公司木工班组工人，2019年5月8日上午8时许，石红波在夏邑县御花园××楼作业时，因脚下踩滑，不慎摔伤。石红波在夏邑县第三人民医院住院治疗10天，支付医疗费用2788.38元，宗源建设公司已付石红波2200元。经该院委托商丘京九法医临床司法鉴定所司法鉴定石红波腰椎滑脱、尾骨骨折均不构成伤残，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》评定石红波出院后误工期为90日、护理期为35日、营养期为35日。石红波支付鉴定费1300元，鉴定拍照费50元。宗源建设公司与人寿财险商丘支公司于2018年11月13日签订了建筑施工人员团体意外伤害保险投保单1份，保险单约定，建筑工程团体人身意外伤害保险每人保险金额为550000元；附加意外伤害医疗保险每人保险金额为50000元，医疗费免赔额100元，医疗费给付比例80％。该事故发生在保险期限内。一审法院认为，石红波系宗源建设公司劳务人员，其在建设项目现场作业时不慎摔伤，宗源建设公司作为接受石红波劳务的一方，应提供安全防范措施，对石红波的受伤存在过错，应承担主要责任。石红波作为一个完全民事行为能力人，其自身在作业中应负有安全注意义务，对其损害的发生也有一定过错，应承担次要责任。宗源建设公司作为投保人与人寿财险商丘支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同是双方真实意思表示，为有效合同。投保人投保的目的是在保险事故发生后转嫁、降低自己的风险，以保障受害人在遭受意外伤害后能得到及时的医疗救护及事后赔偿。依据保险合同约定的内容，石红波作为被保险人要求人寿财险商丘支公司承担保险责任，主体适格。结合石红波提交的赔偿清单，对其损失项目和数额确定为：1、医药费2788.38元；2、误工费14560元（145.6元／天×100天，参照2019年河南省建筑业平均工资标准）；3、护理费5625元（125元／天×45天，参照2019年河南省居民服务业和其他服务业平均工资标准）；4、住院伙食补助费500元（50元／天×10天）；5、营养费900元（20元／天×45天）；6、鉴定费1350元；上述合计25723.38元。根据石红波、宗源建设公司过错程度大小，并结合本案实际，酌定由石红波承担20％、宗源建设公司承担80％的责任为宜。上述费用由人寿财险商丘支公司按保险合同约定承担医疗费2150.7元[（2788.38元－100元）×80％]。剩余的医疗费637.68元和误工费14560元、护理费5625元、住院伙食补助费500元、营养费900元、鉴定费1350元，合计23572.68元，由宗源建设公司应承担80％即18858.14元。扣除宗源建设公司已付石红波的2200元，宗源建设公司应赔偿石红波16658.14元。石红波诉请无证据证明的部分，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司于判决生效之日起十日内在意外医疗险范围内赔偿原告石红波医药费2150.7元；二、被告河南宗源建设工程有限公司赔偿原告石红波医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费等合计16658.14元（已扣除2200元）；三、驳回原告石红波的其他诉讼请求。如果未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费182元，由原告石红波负担50元，被告河南宗源建设工程有限公司负担132元。根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：一审法院对医疗费及上诉人保险责任的认定是否适当。双方当事人对争议焦点均无异议和补充。二审中，双方当事人均没有提供新的证据材料。本院经审理查明的事实与一审查明的事实相同。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十八条规定“审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。”本案一审卷宗石红波病历资料中干活时摔伤腰背部的主诉及宗源建设公司证明等证据相互佐证能够证明其在该公司务工时意外受伤的事实，上诉人并未提供包含具体被保险人名单的承保手续，其质疑石红波工人身份的依据不足，依法不能得到支持。石红波身份既已确定，根据涉案建筑施工人员团体意外险的险种性质，上诉人依法应当承担保险限额范围内的医疗费的赔偿责任。石红波提供的医疗费票据加盖有夏邑县第三人民医院收费专用章，属合法票据，能够证明实际医疗花费情况，其是否医保报销或通过其他人身保险获得赔付，均与本案不属同一法律关系，依法不影响本案上诉人保险责任的承担。综上，人寿财险商丘支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，第一百七十条第一款第一项，第一百七十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费364元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘一宇审判员  高纪平审判员  王颖萍二〇二〇年六月二十八日法官助理王颖书记员刘雪