湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂10民终311号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市江汉区新华路468号CFD时代财富中心21层。委托诉讼代理人：刘玉琼，湖北立丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：熊鸿飞，湖北立丰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘方蓉，女，1966年12月3日出生，汉族，住湖北省公安县。被上诉人（原审原告）：朱云超，男，1988年6月20日出生，汉族，住湖北省公安县。被上诉人（原审被告）：刘艳，女，1987年6月19日出生，汉族，住湖北省公安县。上列三被上诉人的共同委托诉讼代理人：胡斌，公安县斗湖堤法律服务所法律工作者。上诉人中国大地财产保险股份有限公司湖北分公司因与被上诉人刘方蓉、朱云超、刘艳意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省公安县人民法院（2019）鄂1022民初2222号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人熊鸿飞和三被上诉人的共同委托诉讼代理人胡斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中国大地财产保险股份有限公司湖北分公司上诉请求：1、依法撤销（2019）鄂1022民初2222号民事判决。2、依法驳回被上诉人的全部诉讼请求。上诉理由：一、原审法院查明的事实有误，本案事故并不能确定为承保事故，且原审法院未对本案事实上存在的重大疑点予以查明。（一）《中国大地财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》明确约定“意外”是指外来的、突发的，非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。1、本案事故不符合外来性：原审法院认定“发生事故时正值盛夏，工作环境恶劣，失足从罐车上摔下导致脑部出血”，但是被上诉人也并未就朱某系因天气炎热中暑而产生昏迷而摔倒进行举证，亦没有提交任何证据证明工作环境的恶劣，医院的出入院记录中的诊断也并未涉及气温因素导致其受到伤害，况且原审法院并未考虑到事故发生的时间是晚上6时许，此时气温已经转凉的因素，故气温偏高及工作环境与本案事故发生之间的因果关系无法确定。因此，朱某下车时摔倒的原因并不能确定是气温高导致失足摔倒还是既往高血压疾病亦或其他原因，原审法院仅根据被上诉人庭审中提交的一个气温记录的证据就通过推断的方式认定其摔倒的原因明显错误，主观推断成分偏多。2、本案事故不具备突发性：朱某所受伤害无突发性。朱某跌落后，当时并无明显症状，约半小时后才感觉身体不适，约2个半小时后进入昏迷，可见整个过程是缓慢、延迟的，没有意外事故的突发性特点。3、本案事故不具备非本意性：本案的事件并非不可预知或不可抗力所致的，朱某完全知道自己工作的性质也知道自己的身体状况及高血压和中风的病史，其对自己所受伤害的可能性完全能够且应当预见，在身体存有疾病隐患的状态下，坚持工作也在其本人意愿处分范围内。4、本案事故也不具备非疾病性的特征：两份医院的出入院记录等资料均能够证明朱某患有高血压三级，而且诊断通篇无中暑、摔倒或外伤等说法，从死亡结果阶段看，朱某身故，最直接的原因是其原发性的脑出血，从案发过程初始阶段看，朱某自身高血压犯病导致其头晕摔倒的可能性极大。综上所述，本案事故不能确定为意外事故，无任何证据或鉴定意见认定朱某摔伤系高温致其失足从车上摔下而不是自身疾病使然，仅凭推断确定为意外事故显然缺乏客观事实和证据。（二）本案事实存在重大疑点却未被原审法院查明：第一，事故发生的时间为晚上6时，根据荆州市第一医院的记录，昏迷的时间可以确定为当天晚上8点20分左右，中间隔了至少近2个半小时，根据武穴市第一医院的记录，其到达该医院并接受治疗的时间为当天晚上9点20分，中间隔了近3个半小时，结合投保人在《工亡赔付协议书》中的说法，朱某摔倒后约半小时后感觉身体不适被送往武穴市第一医院，那么去往医院的时间就有大约3个小时了，而事发地点为湖咀上村，距离武穴市第一人民医院约20公里，救护车开车一个往返1小时15分钟左右，而现有证据表明接送朱某去医院救治的时间明显偏离正常时间，不合常理，无法排除是否急救延迟。第二，荆州市第一医院住院病情证明单显示的出院医嘱是：继续住院治疗，如果中暑或摔倒是导致朱某脑损直接且单独的原因，当医院诊断朱某为高血压三级及脑出血，根据病情建议对朱某住院继续治疗时，家属放弃治疗是否为朱某死亡原因之一？第三，被保险人朱某于2019年8月21日死亡，仅在短短三天内的8月24日就被火化，原告方迅速火化死者，致使朱某死亡原因无法作出唯一性结论，被上诉人存在过错。以上三处疑点，在一审庭审及最后的判决书中均未进行调查并形成确切的结论，故上诉人不应当对朱某死亡承担理赔责任。二、原审法院庭审过程存在程序瑕疵及错误，足以影响本案事实认定及法律适用。本案于2019年12月5日公开开庭审理，证人熊某在调查完毕后又回到法庭继续旁听庭审过程（详见本案在中国庭审公开网庭审录像的29分30秒处及其后），原、被告进行法庭辩论后，又再次接受审判长的询问（详见本案在中国庭审公开网庭审录像的57分14秒处）并且随声附和原告代理人，后面的证人证言已经不具备客观性，其陈述可能影响到了审判人员的自由心证，且上诉人的代理人在就该问题提出异议后（详见本案在中国庭审公开网庭审录像的58分45秒至59分15秒处），法庭拒绝并继续询问，该程序严重违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十八条“审判人员和当事人可以对证人进行询问。证人不得旁听法庭审理；询问证人时，其他证人不得在场。人民法院认为有必要的，可以让证人进行对质。”的规定，上诉人现恳请贵院在中国庭审公开网调取当日的庭审录像予以核实，并在排除该证人证言的情况下结合本案的客观证据认定基本事实。三、原审法院适用法律法规错误。（一）原审法院认为，“保险合同”明确约定“发生任何保险责任事故索赔时，只需要施工单位的事故情况说明”即可，而上诉人在事故发生后，单方面委托嘉仕特（武汉）保险公估有限公司作出调查报告，并以此为依据，原审法院认为被保险人朱某不属于“意外”伤害事故死亡，不予理赔的理由不成立。上诉人认为，原审法院就该问题适用的相关法律存在遗漏及错误。根据《中华人民共和国保险法》第129条第1款“保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。”之规定，上诉人在事故发生后委托中国银保监会特许的公估机构作出公估结论符合法定程序，其公估结论应当予以采信。上诉人认为，当保险人与被保险人提供的证据存在冲突时，应当坚持保险补偿原则，合理运用举证责任分配制度，由举证不能一方承担不利后果，防止被上诉人从中获取不正当利益。且不说本案中被上诉人并未提交《施工单位的事故情况说明》及任何类似的证据，其他证据也并不能证明朱某的死亡系意外导致。况且，被上诉人在通知上诉人出险之后就迅速火化尸体，导致上诉人无法对朱某进行尸检，也存在重大过错。因此，本案仅存的最权威的证据就是两家医院的出入院诊断记录及上诉人委托的具有公估资质的公估机构所出具的报告，而以上证据均指向朱某患有严重的高血压疾病史。原告对此举证不能，就应当承担举证不能的不利后果。（二）根据最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”的规定，在现有证据不能得出朱某死亡是意外事故的情况下，应当按比例在上诉人与被上诉人之间分配责任，而不宜判决由上诉人承担完全的保险责任。而且原审法院对该类案件也有过判例，如湖北省公安县人民法院（2017）鄂1022民初1612号民事判决书，就作出按比例承担保险金的判决结果。基于最高人民法院关于印发《全国法院民商事审判工作会议纪要》的通知（法［2019]254号）“注意树立请求权基础思维、逻辑和价值相一致思维、同案同判思维，通过检索类案、参考指导案例等方式统一裁判尺度，有效防止滥用自由裁量权”的精神，原审法院也理应保持裁判尺度的一致性。综上所述，上诉人请求依法撤销原审判决，并依法改判。刘方蓉、朱云超、刘艳辩称：一、一审法院认定事实清楚，被保险朱某从水泥罐车上失足摔下受伤后送医院抢救无效死亡，这是前因后果的关系。(一)、上诉人提供的证据2嘉仕特公估附件1中国大地财产保险股份有限公司意健险案件理赔调查笔录，被调查人证实“他回来准备洗车时，下车时开门踩空了摔了下来，我把他扶了起来去生活区休息，……过了一会人就不行了。”上诉人这份证据证实了1、被保险人朱某事故发生前，生活工作身体无异常，正常驾驶水泥罐车；2、摔下是因为开门时踩空了；3、摔倒受伤到自己不能完全自主的站立起来的程度；4、摔倒受伤后身体的危机状的损伤程度是迅速的加重状态。（二）、被上诉人提供的上诉人意健险理赔调查笔录，也进一步证明被保险人朱某在事故发生前身体好，生活工作身体无异常，水泥罐车的驾驶员，一直驾驶清洗的水泥罐车往来于工地与拌和站。（三）、事故发生的时间是在一个酷暑难耐的盛夏季节，这是一点不争的事实。驾驶大型水泥罐车多次往返工地与拌和站的工作强度也是众所周知的。（四）、被保险人受伤后在医院被检查为脑内多处出血，处于深度昏迷状态，双侧瞳孔扩大到5.MM,光反射消失等生命体征的消失直致死亡，是被保险人摔倒受伤后身体处于危机状态，是被保险人摔伤后受伤严重生命体征的一种表现形式。综上所述，一审判决认定被保险人朱某因失足摔倒受伤是来自外来的，突发的、非本意的事实清楚，证据充分，认定其受伤后一直处于危机状态与其死亡之间存在着直接的因果关系准确。二、一审法院程序正当适用法律正确。(一)、被保险人摔倒受伤后死亡的情形不属于上诉人保险条款中的免除情形，而是符合投保人与保险人签订的《建筑工程团体人身意外伤害险及附加意外伤害医疗险》非格式保险合同中第五条第四款保险责任／赔偿限额中保险责任的约定“……遭受意外伤害，造成被保险人死亡”的保险责任。(二)、根据保险合同的特别约定“在保险期限内，发生任何保险责任事故索赔时，只需要施工单位的事故情况说明。”(三)、意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。上诉提供该公司的工商信息表明，该公司业务的所属行业为金融业，在业务的属性上属于资产评估体系范围，而不是法定的司法鉴定机构，而且相关人员无相关资质，而人的死亡原因的认定是一个法医学的问题。上诉人单方委托嘉仕特（武汉）保险公估有限公司作出调查报告超出了其经营范围，况且上诉人在保险合同特别条款承诺，索赔时只需要施工单位的事故情况说明即可。(四)、上诉人引用保险条款的释义属于格式条款。刘方蓉、朱云超、刘艳向一审法院提出诉讼:1.判令被告支付给原告保险金60万元；2.判令被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年12月30日，湖北省路桥集团有限公司武穴长江大桥WX-1标项目经理部，向被告投保《大地建筑工程施工人团体意外伤害保险》，被告不记名承保，每人意外伤害保险金额60万元，被保险人为投保人名下的施工人员及与该项目施工活动的相关人员，保险期限为2017年1月1日至2020年12月31日，保险合同特别约定“受益人为被保险人本人或被保险人的法定受益人”。2019年3月，被保险人朱某被湖北省路桥集团有限公司武穴长江大桥WX-1标项目经理部聘为混凝土运输车司机，在武穴长江大桥项目部拌合站负责操作混凝土运输车。2019年8月19日16时许，朱某在拌合站清洗水泥罐车时，因高强度工作，失足从罐车上摔下导致脑部出血，被送往医院救治无效，后在家中死亡。被保险人朱某死亡后，原告向被告主张保险理赔金，被告以单方面委托嘉仕特（武汉）保险公估有限公司作出的调查报告为依据，认为被保险人朱某是因自身疾病身故，不是因“意外”伤害事故死亡，不予理赔，并于2019年10月14日向原告出具《理赔决定通知书》，作出不予给付保险金的决定。一审法院认为，被告与湖北省路桥集团有限公司武穴长江大桥WX-1标项目经理部签订的《大地建筑工程施工人团体意外伤害保险》合同合法有效，被告不记名承保，受害人朱某作为湖北省路桥集团有限公司武穴长江大桥WX-1标项目经理部的聘用人员，符合被保险人身份。受害人朱某在拌合站清洗水泥罐车时，因高温、高强度工作，失足从罐车上摔下导致脑部出血，被送往医院救治无效死亡；受害人朱某的死亡原因、经过，事实清楚，证据充分，属意外伤害事故，被告应按保险合同承担理赔责任，原告的诉请本院支持。受害人朱某只有五十多岁，发生事故时正值盛夏，工作环境恶劣，失足从罐车上摔下导致脑部出血，符合外来的、突发的、非本意的“意外”定义，“保险合同”明确约定“发生任何保险责任事故索赔时，只需要施工单位的事故情况说明”即可，而被告在事故发生后，单方面委托嘉仕特（武汉）保险公估有限公司作出调查报告，并以此为依据，认为被保险人朱某不属于“意外”伤害事故死亡，不予理赔，其理由不成立，被告的辩解本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条之规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内向原告原告刘方蓉、朱云超、刘艳支付保险金600000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4900元，由被告中国大地财产保险股份有限公司湖北分公司负担。二审中，上诉人提交了下列新的证据：证据1，《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。证据2，百度地图查询湖咀上村至武穴市××人民医院××路线及时间。证据1、2拟证明朱某于2019年8月19日晚上六点半左右，被送往武穴市第一人民医院进行救治，入院时间为2019年8月19日晚上9点20分。本案事故发生的具体位置为湖北省黄冈市武穴市-湖咀上村，距离武穴市第一人民医院约20公里，救护车开车一个往返时间为1小时15分钟左右，而本案从事故发生地点接送朱某去医院接诊救治的时间（约3小时）明显偏离正常时间，朱某死亡原因之一是否系救护延迟？证据3，中国银保监会保险中介监管信息系统的查询结果，拟证明嘉仕特（武汉）保险公估有限公司作为中国银保监会特许的公估业务机构，能够就本案事实及因果关系作出客观的公估结论，人民法院应当采信该公估意见。被上诉人的质证意见：对证据1关联性有异议。对证据2客观性、关联性有异议，拌合站设置在比较偏远的地方，很难找到这个地方。对证据3关联性有异议，具体理由见答辩状。综合上诉人、被上诉人的举证、质证意见，本院对上诉人提交的证据认定如下：被上诉人对证据1、2的真实性没有提出异议，朱某入院时间为2019年8月19日晚上9点20分的事实可以认定，但不足以直接证明救护存在迟延系朱某死亡原因之一，不能达到证明目的，本院不予采信。对于证据3，嘉仕特（武汉）保险公估有限公司做出的公估结论，不属于人民法院可直接作为认定事实依据的证据，人民法院应结合案件情况全面审查后对公估报告作出认定，证据3亦不能达到证明目的，本院不予采信。被上诉人提交了下列新的证据：朱某驾驶证复印件。证明目的：朱某是合法的驾驶人员，能够正常工作，在入职时公司对其身体状况、资质进行了核查。上诉人的质证意见：对其真实性、合法性无异议，关联性有异议。驾驶证时间是2015年，距离2019年事发之间身体是否健康不确定，驾驶证体检严格程度未必检测出隐藏的疾病，被上诉人必须提交其他证据进行佐证，如领取驾驶证时的体检报告。综合上诉人、被上诉人的举证、质证意见，本院对被上诉人提交的证据认定如下：朱某的驾驶证系2015年7月28日取得，仅凭该证件不能证明朱某当时及事发时的身体状况，本院不予采信。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为朱某的死亡原因是否系意外伤害。双方对朱某于2019年8月19日16时许在拌合站清洗水泥罐车时，失足从罐车上摔下后感觉身体不适，被送往医院救治的事实并无争议。上诉人称朱某的死亡原因并非意外伤害，但其并未提供朱某事故发生前有相关疾病既往史的证据，在承保时对朱某的身体健康状态也未进行审查，且在朱某死亡后也没有要求以尸检等方式查明死亡原因，现有证据不足以证明朱某的死亡原因并非意外伤害。另根据案涉保险合同第五条第十一项约定“在保险期限内，发生任何保险责任事故索赔时，都不需要提供政府安全监管部门或地方政府或上级单位的证明，只需要施工单位的事故情况说明”，湖北省路桥集团有限公司武穴长江大桥WX-1标项目经理部出具了《委托书》并说明了事故情况，上诉人也认可收到该委托书，故朱某的死亡属于保险合同约定的意外伤害事故,上诉人应当按照保险合同约定承担保险赔偿责任。结合本案的实际情况和案涉保险合同条款，一审不予采信嘉仕特（武汉）保险公估有限公司做出的公估结论并无不当，上诉人的该项上诉理由不能成立。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由中国大地财产保险股份有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭元亮审判员  陶齐学审判员  全 华二〇二〇年六月九日法官助理江媛书记员邱爽