山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终2536号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地：山东省济南市经十路13777号中润世纪广场5幢。负责人：赵林增，经理。委托诉讼代理人：李军，滨州滨城西区法律服务所法律工作者。被上诉人(原审原告)：郭明威，男，汉族，2001年1月7日出生，住山东省邹平市。委托诉讼代理人：刘劲松，山东开言律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋财险山东公司）因与被上诉人郭明威健康保险合同纠纷一案，不服山东省邹平市人民法院（2020）鲁1626民初896号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险山东公司上诉请求：1.撤销（2020）鲁1626民初896号民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2.上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人在上诉人处投保学生幼儿意外伤害综合保险并附加学生幼儿住院医疗保险。上诉人已将保险条款告知投保人，依据该条款对责任免除的约定“被保险人在投保前已有残疾的治疗和康复的情形，保险不给付保险金”。本案中，郭明威住院病历显示其三年前于学校体检显示窦性心律、预激综合症，足以说明被上诉人投保时已患有疾病。被上诉人诉求的保险理赔款系治疗被上诉人投保之前所患有窦性心律、预激综合症等疾病支付的治疗费。投保人在明知道被保险人身体有疾病的情况下为其投保，投保时未尽向保险人到如实告知的义务，隐瞒了被保险人患有疾病的事实。依据保险合同约定，应当免赔。被上诉人本次住院手术病历显示三年前已发现窦性心律、预激综合症等疾病，本次手术也是为治疗这一疾病所支付的治疗费。被上诉人诉求保险理赔款不符合保险合同约定，上诉人不应承担保险理赔义务。郭明威答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请驳回上诉，维持原判。郭明威向一审法院起诉请求：1.依法判令被告给付保险理赔款30000元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年9月29日，原告之父郭刚为原告郭明威在被告太平洋财险山东公司处投保了学生幼儿意外伤害综合保险并附加学生幼儿住院医疗保险等，其中附加学生幼儿住院医疗保险的保险金额为30000元，保险期间为2018年9月30日零时起至2019年9月30日零时止，保险费100元，保险单号：AJINM0NE0518PAAAAA5L。保险单载明：本保险合同由保险条款、电子投保手续、保险单或其他保险凭证以及批单组成；“明示告知”一栏记载：保险人已向投保人说明保险合同的条款内容,并就免除保险人责任的条款进行了明确说明,投保人已了解该条款的真实含义和法律后果。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿住院医疗保险条款》中载明：在本保险合同保险期间内,被保险人因遭受意外伤害或自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗(及时续保者不受90日规定的限制),保险人依下列约定给付保险金：1.被保险人在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区,下同)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险人在保险金额范围内,按照本保险合同所附的《住院医疗费用分级累进给付比例表》中的给付比例或双方约定的给付比例给付住院医疗保险金。……3.若被保险人除本保险合同外还可以从其他保险计划或任何其他途径取得补偿,则保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限。4.保险人按照本款约定对被保险人所负的住院医疗保险责任以保险单所载的住院医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到住院医疗保险金额时,保险人对被保险人的本款保险责任终止。《住院医疗费用分级累进给付比例表》分级给付比例为：不超过1000元(含1000元)的部分,给付比例为55%;1000元以上至5000元(含5000元)部分,给付比例为65%;5000元以上至10000元(含10000元)部分,给付比例为75%;10000元以上至30000元(含30000元)部分,给付比例85%;30000元以上部分,给付比例为95%。该条款对责任免除作出明确的约定，其中第五条第二款第五项约定，被保险人在投保前已有残疾的治疗和康复的情形，保险人不给付保险金。2019年7月30日，原告郭明威经首都医科大学附属北京安贞医院诊断，原告患有预激综合征并入院治疗，住院期间为2019年7月30日至2019年8月5日，支付医疗费共计46329.86元，后原告郭明威已通过邹平市居民医疗保险管理服务中心报销医疗费15772.3元。一审法院认为，原告郭明威之父为原告在被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司处投保了学生幼儿意外伤害综合保险并附加学生幼儿住院医疗保险等并足额交纳保险费,被告同意承保并出具保险单，保险合同成立并合法有效，对各方当事人均具有约束力。在保险期限范围之内，原告郭明威被首都医科大学附属北京安贞医院诊断为预激综合征并入院治疗，符合学生幼儿住院医疗保险合同的约定，被告应按照保险合同的约定承担保险责任。被告称“被保险人在投保前已有残疾的治疗和康复的情形，属于免责事项”的理由与原告就医诊断治疗的事实不符，其辩称理由不能成立，不予采信。原告因住院治疗支付医疗费用46329.86元，扣除已报销的15772.3元，实际支付医疗费用30557.56元，按照保险条款约定的住院医疗费用分级累进给付比例计算，被告应给付的保险金额为24429.68元(即：550元+2600元+3750元+17000元+529.68元)。原告主张保险条款未收到，与其提交的保险单记载的内容不符，其主张不能成立，不予采信。被告辩称“原告投保前已经患有疾病，不应赔偿”，原告入院时陈述三年前体检时心电图显示的内容，并非医院的诊断结论，且原告的状况不符合被告提交的保险条款中责任免除的情形，被告辩称的理由无证据证实，不予采信。综上所述，原告郭明威要求被告给付保险金24429.68元的主张成立，予以支持，超出部分，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起五日内给付原告郭明威保险金24429.68元；二、驳回原告郭明威的其他诉讼请求。若被告未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十五条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取275元，由原告郭明威负担50元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担225元。二审法院查明事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿住院医疗保险条款》第五条第二项规定，保险人对下列费用不负给付保险金责任：…5.被保险人投保前已有残疾的治疗和康复。该条款对“残疾”的释义并未明确约定，且被上诉人郭明威住院病历中自述其三年前体检中发现窦性心律、预激综合症等均系其自行陈述，并非医疗机构诊断结论。上诉人太平洋财险山东公司关于被上诉人郭明威投保前已有残疾及涉案医疗费用系已有残疾的治疗和康复费用的相关事实并未提交有效证据予以证实。上诉人关于本案符合上述免责条款规定情形其不应承担保险赔偿责任的主张，无事实依据，本院不予支持。综上所述，上诉人太平洋财险山东公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王忠民审判员  黄跃江审判员  王 杰二〇二〇年六月十六日书记员  李文竹张宁