江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终2035号上诉人（原审被告）：泗洪县城西人民医院，统一社会信用代码52321324510512946D，住所地江苏省泗洪县中源物流城蟹园大厦迎宾大道2-118号。法定代表人：任洪军，该院院长。委托诉讼代理人：李刚，江苏多德律师事务所律师。委托诉讼代理人：周晓静，该院妇产科主任。被上诉人（原审原告）：汪兰兰，女，1990年8月1日出生，住江苏省泗洪县。委托诉讼代理人：高士勇，江苏永明晖律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈雅静，江苏永明晖律师事务所实习律师。上诉人泗洪县城西人民医院（以下简称城西医院）因与被上诉人汪兰兰医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泗洪县人民法院（2019）苏1324民初285号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。城西医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回汪兰兰的一审诉讼请求，一、二审案件受理费由汪兰兰负担。事实与理由：1.城西医院在本案中并无过错。根据手术记录，汪兰兰因一侧输卵管存在明显炎症且出血，在实施剖宫产手术时发现左侧附件出血，出血系汪兰兰自身原因导致，并非因剖宫产手术引起。如不立即实施手术，可能引发生命危险，城西医院在发现该情况后，立即与汪兰兰家属进行沟通，在获得家属同意的情况下实施该手术，是基于手术当时的出血情况所作的迫不得已的选择，目的是拯救汪兰兰的生命，并无过错。2.一审诉讼中进行医疗损害鉴定的意见系主观推测，仅属于学术性意见，并非判决赔偿的法定依据。仅凭该主观判断，不能确定城西医院存在过错行为，并且行为与患者的损害之间在原因力方面为主要因素。3.一审判决确定的赔偿责任比例过高。根据鉴定意见，即使城西医院存在一定过错，也不应承担高达85%比例的赔偿责任。在手术当时的情况下，城西医院基于救死扶伤的责任，在权衡利弊之后选定医疗方案，并无明显过错，一审判决加重了城西医院的赔偿责任，显属不当。被上诉人汪兰兰二审答辩称，1.城西医院对汪兰兰的损害具有明显过错。城西医院主张汪兰兰子宫附件存在出血是自身存在炎症导致，如汪兰兰自身炎症已经达到自发出血的程度，那么一定存在炎症症状，如发热、腹痛等。但根据汪兰兰的住院病历记载，汪兰兰在手术前身体状况良好，反而在手术后出现发热，说明出血并非汪兰兰自身身体原因导致，而与手术直接相关。城西医院在术前检查时，也未发现汪兰兰存在腹腔出血，故不存在自发出血的可能。2.鉴定意见明确载明“医方行左侧附件切除术”没有手术指征，说明不应切除附件。3.城西医院以手术前征得了患者家属同意为由主张不存在过错，但家属同意只能说明医方履行了告知义务，这是手术的必经程序，但并不代表医方实施的医疗行为本身无过错。4.城西医院是一级医院，并无实施二级手术的资质，根据《江苏省手术分类管理规范》，剖宫产手术、附件切除手术均属于二级手术，一级医院在未经卫生行政机关特批情况下，不得实施。5.一审判决城西医院负担85%赔偿责任，并无不当。鉴定意见明确载明医方过错与汪兰兰的损害之间在因果关系上起主要作用。虽然鉴定意见记载该意见为学术性意见，属于学理探讨内容，但鉴定意见作为证据的一种，人民法院在经审核认定后可以对判决结果作出判断，属于人民法院自由裁量权的行使范围。本案中，根据城西医院的过错以及鉴定意见对原因力大小的评价，一审法院认定城西医院负担85%的赔偿责任，并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。汪兰兰向一审法院起诉请求：依法判令汪兰兰的各项损失:1.医疗费1000元；2.住院伙食补助费300元（15天×20元/天）；3.营养费450元（30天×15元/天）；4.误工费7759.2元（129.32元/天×60天）；5.护理费3879.6元（129.32元/天×30天）；6.交通费600元；7.残疾赔偿金188800元（47200元/年×4年）；8.精神损害抚慰金8000元，由城西医院承担90%的赔偿责任。一审法院认定事实：汪兰兰于2018年11月17日15时因“停经39+2周，阴道流液2小时余”入住城西医院，住院期间，城西医院行子宫下段剖宫产术+左侧附件切除术。汪兰兰于2018年12月10日出院，出院诊断为：1.G3P2孕39+2周剖宫产LSA臀围；2.胎膜早破；3.盆腔炎；4.宫缩乏力；5.产后出血；6.腹部切口脂肪液化；7.轻度贫血；8.××小三阳。诉讼中，经汪兰兰申请，一审法院依法委托淮安市医学会、宿迁东院司法鉴定所鉴定，淮安市医学会鉴定：医方诊疗行为（医方行“左侧附件切除术”无手术指征）存在的过错与患者的损害后果存在因果关系，其原因力大小为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，构成九级伤残。宿迁东院司法鉴定所鉴定：汪兰兰误工期为伤后120日、护理期为伤后60日、营养期为60日。两次鉴定产生的费用为9550元。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据淮安市医学会的鉴定意见，医方诊疗行为（医方行“左侧附件切除术”无手术指征）存在的过错与患者的损害后果存在因果关系，其原因力大小为主要因素。该意见系医学专家组意见，具备参考价值，予以采纳。关于责任比例的划分，一审法院认为，城西医院作为专业的医疗机构，虽然为避免汪兰兰大出血以及危及生命而行“左侧附件切除术”，但该手术毕竟系在无手术指征的情况下进行的，且该行为最终对汪兰兰造成损害，故酌定城西医院对汪兰兰造成的损害承担85%的赔偿责任。关于汪兰兰各项损失的认定，医疗费有医疗费明细予以证实，汪兰兰入院共支付医疗费13736.36元，其主张赔偿1000元，予以支持。城西医院对营养费、误工费的赔偿标准及期限无异议，对护理期期限无异议，对于护理费标准，根据汪兰兰的伤情依赖护理程度，酌定每天按129元计算；交通费酌定400元；精神损害抚慰金酌定6800元；伤残赔偿金为188800元（47200元/年×20年×0.2）。对于汪兰兰的各项损失，经核定为：医疗费1000元、营养费450元、住院伙食补助费300元、护理费3870元（129元/天×30天）、误工费7759.2元（129.32元/天×60天）、伤残赔偿金188800元，上述费用合计202179.2元，由城西医院承担85%的赔偿责任即171852.32元，加精神损害抚慰金6800元，共计赔偿178652.32元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，一审法院判决：一、城西医院赔偿汪兰兰各项损失计178652.32元，于判决生效后15日内履行完毕；二、驳回汪兰兰的其他诉讼请求。如果未在判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1491元、鉴定费9550元，合计11041元，由汪兰兰负担1657元，城西医院负担9384元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院经审查，对一审法院认定的事实予以确认。本案二审争议焦点为：1.城西医院对汪兰兰实施的诊疗行为是否存在过错；2.城西医院是否应当承担赔偿责任，赔偿责任的比例应当如何确定。对于争议焦点1。本院认为，下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（五）患者损伤残疾程度。本案中，汪兰兰在城西医院实施剖宫产手术，后因出血，切除左附件。双方当事人对于城西医院事实的左附件切除手术的是否存在过错、原因力大小、伤残等级进行鉴定。根据鉴定机构出具的意见，“医方诊疗行为中存在的过错与患者的损害后果存在因果关系，其原因力大小为主要因素。”城西医院主张，其认可鉴定意见分析说明部分关于“切除患者左侧附件尤其是左侧卵巢无手术指征”的内容，但对于因果关系分析中“在法医学鉴定实践中，原因力评定上属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定主观因素”“鉴定专家组对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见”等表述不予认可，该意见仅属于学理性、主观性表述，不应作为评定原因力的依据。本院认为，手术指征是实施手术的前提条件，属于手术活动开展的必要因素，根据鉴定意见记载，城西医院实施的左侧附件切除手术并无手术指征，城西医院对此予以认可，说明本案中汪兰兰所接受的左附件切除手术缺乏必要性，城西医院在不应实施该手术的情况下实施手术，导致汪兰兰身体遭受损害，构成九级伤残，显然存在过错。关于原因力大小的评述，本院认为，医学作为发展中的科学学科之一，受制于人类认知能力，尚不能完全解释一切生命活动，对于医方实施的诊疗行为与患者遭受损害的原因力大小的评判，受限于学科发展与事实不能重现的客观因素，无法做到完全真实、客观的评述，故鉴定机构表述为学理性探讨、存在主观因素等内容，符合医学本身的学科特性。鉴定机构、鉴定人员作为专业医学机构和人员，在无有力证据证明鉴定意见存在明显缺乏事实依据的情况下，鉴定机构的意见应当作为认定案件事实的依据，城西医院的诊疗行为，存在过错。对于争议焦点2。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，城西医院存在医疗过错，应当承担赔偿责任。虽然城西医院在手术前征得了患者家属的同意，但医疗机构在诊疗活动中本身即负有说明告知的义务，履行说明告知义务并不能推定医方的诊疗行为无过错，不应承担赔偿责任。根据前述分析，汪兰兰的“卵巢属于生理性改变，输卵管为轻度炎症”，城西医院在无手术指征的情况下实施手术，切除了患者的重要器官，影响身体机能，存在较重过错。且根据鉴定意见关于原因力的分析，其原因力大小为主要因素。从手术必要性、患者所受伤害、医方过错、原因力等角度综合分析，一审判决城西医院对汪兰兰的损失负担85%的赔偿责任，并无不当。根据在人身损害赔偿案件中统一赔偿标准的试点精神，江苏省高级人民法院发布《开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》对残疾赔偿金计算标准予以调整。二审诉讼中，经本院释明，当事人不要求变更赔偿计算标准，故本案赔偿仍然按照一审判决计算标准确定。综上所述，上诉人城西医院的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1491元，由上诉人泗洪县城西人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 魏良军审 判 员 吴振环审 判 员 王冬冬二〇二〇年六月二十四日法官助理 王桂禄书 记 员 陈 扬附录相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。