河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫15民终2050号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司，住所地信阳市东方红大道247号（建银大厦）。负责人：孙建垒，公司总经理。委托诉讼代理人：易辉，公司员工。被上诉人（原审原告）:刘付明，男，1968年9月20日出生，汉族，住安徽省安庆市宿松县。委托诉讼代理人：周万泉，河南德金律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司因与被上诉人刘付明人身保险合同纠纷一案，不服河南省信阳市浉河区人民法院（2019）豫1502民初7756号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年6月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司的委托诉讼代理人易辉，被上诉人刘付明的委托诉讼代理人周万泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司上诉请求：1、依法改判上诉人承担被上诉人医药费、伤残赔偿金共计4.3万元，上诉金额共计133710.42元；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人在上诉人处购买的险种为团体人身意外伤害保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2016版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）,投保人为江苏宾诚电力建设有限公司，一审法院在投保人未到庭的情况下认为上诉人在投保时未就免责条款向投保人进行明确说明无任何事实与法律依据。2、一审中被上诉人提供的有效保险单中明确载明每人承保分项及限额，意外医疗费限额5万元/人,意外死亡和伤残限额60万元/人。意外伤害医疗保险的责任是在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用后，每人每次事故扣除100元免赔额后按照80%比例赔付。一审法院虽认可上诉人应在保险合同约定的赔偿范围内对被上诉人承担保险责任，但未按照保险合同约定的赔偿范围判决，即上诉人仅在保险合同分项限额内赔付被上诉人相应的伤残金和医疗费用。同时关于团体人身意外伤害保险的保险责任均是保险的赔偿范围而并非免责条款，一审法院以上诉人未就免责条款向投保人进行明确说明为由判决上诉人对于超出保险责任的部分进行赔偿，显然违背了保险合同纠纷的处理原则。上诉人仅需在保险合同约定的分项限额内依法承担被上诉人相应残疾金和意外医疗费用。3、本案属于保险合同纠纷，意外医疗保险是对国家医疗保险的补充，不能按照交强险交通事故医疗费项下的赔偿项目和死亡伤残项下的赔偿项目进行赔偿。包括但不限于住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费用、被扶养人生活费、鉴定费及鉴定鉴定检查费等均属于侵权赔偿，应由侵权人承担。保险公司并非侵权人，不承担侵权责任,而且投保人在我司购买的也并非转嫁侵权责任的雇主责任险，而仅是对国家医疗保险的补充的意外医疗保险。一审审法院在保险合同纠纷案件中按照侵权纠纷进行判决有违公平原则。4、被上诉人的伤残为9级伤残，在法定伤残鉴定标准保险（2015版）中已明确说明，本保险险种9级伤残的赔付比例为5%，一审法院按照交通事故及劳务工伤标准的9级伤残赔付比例20%进行判决，无任何事实及法律依据。刘付明辩称：一、一审判决认定事实清楚，适用法律准确；答辩人诉求的赔偿项目及数额是合理、恰当的，上诉人理应对医疗费、伤残赔偿金以及误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被扶养人生活费、后续治疗费、鉴定费等答辩人的各项损失承担理赔责任。上诉人在投保时仅给了答辩人和投保人江苏宾城电力建设有限公司人身保险保险单、保险发票和被保险人清单，此外没有其他材料，上诉人办理业务的人员说出意外后报案该赔付的都有，没有向答辩人和投保人宣读任何保险条款或者免责免赔条款；涉案保险单及上诉人也未提交任何证据证明该保险已经约定不对误工费、护理费、营养费等费用进行赔付。涉案保险单承包的险种名称是：团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险，上诉人主张该险种仅赔偿伤残赔偿金和医疗费，其他不予赔偿与事实不符，该保险单并未约定仅赔偿伤残赔偿金、医疗费，上诉人投保时也未向投保人或答辩人示明，上诉人一审庭审中所称的保险条款也自始至终未向投保人或答辩人出示，且保险单中也没有记载除了伤残赔偿金、医疗费外，其他损失不承担赔偿责任，答辩人依据《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》诉求的赔偿项目及数额是合理、恰当的。保险单约定的适用条款系格式合同，上诉人如有免责事项或特别约定的条款应当在投保时明确告知投保人或答辩人，否则不产生效力。本案中答辩人投保的不仅有意外医疗保险，还有人身意外伤害保险，那么答辩人因遭受人身意外伤害所产生的损失包括误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被扶养人生活费、后续治疗费、鉴定费等各项损失理应得到理赔。二、上诉人上诉称法定伤残鉴定标准保险（2015版）赔付比例为5％与事实不符，首先，中国保监会已经于2017年12月29日发监管函（[2017]76号）要求上诉人停止使用上述产品，说明该赔付比例是违规的。再者，在诉前理赔时，上诉人将酌定的10级伤残赔偿金定为6万元，即赔付比例为保额60万的10%，现在九级伤残的赔付比例又声称只有5%，前后说法差距如此之大，不能自圆其说。显然上诉人上诉没有事实依据。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。刘付明向一审法院起诉请求：1、被告支付医疗费、营养费、护理费、误工费等共计182390.70元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告刘付明系江苏宾城电力建设有限公司员工，担任河南固始县农网改造工作。2018年5月12日16时许，原告在河南省××乡作业期间，绞磨机牵引绳脱落将原告砸到。事故发生后，原告于当日被送往固始县人民医院进行救治，住院16天，经诊断为左侧股骨下端粉碎性骨折；左手拇指远节指骨骨折；头部挫裂伤。出院时医嘱：术后1、3、6月定期复查；术后一年取内固定；卧床休养2月，3月后可扶拐下床；半年内避免剧烈活动及负重，加强营养；不适随诊。原告刘付明共花费医疗费20779.30元。经郑州新亚法医临床司法鉴定所鉴定，原告刘付明损伤综合评定为九级伤残；误工期300日，护理期120日，营养期90日；后期取左下肢内固定物费用10000元。另查明，事发时原告系在被告指定的区域进行特定工作。原告所在的江苏宾城电力建设有限公司在被告中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司为包括原告在内的公司员工投保有团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险。保险单显示：被保险人为民用电线架线工人；保险期间自2017年6月23日00时00分至2018年6月23日00时00分止；意外伤害保额600000元/人，意外医疗保额50000元/人，意外医疗保障每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付。此次事故发生在保险期间内。再查明，原告系农村户口。原告刘付明的父亲刘佃华1946年10月12日出生、母亲付毛妹1948年4月26日出生，其父母共生育子女二人，分别为刘付明和刘玉兰。上述事实，有原告提交的人身保险单、诊断证明书、住院病历、出院证、医疗费票据、司法鉴定意见等证据及庭审笔录在卷佐证。一审法院认为，江苏宾城电力建设有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司签订的人身意外伤害保险合同，系双方的真实意思表示，该合同合法有效。原告刘付明系江苏宾城电力建设有限公司员工，在从事劳务过程中遭受意外伤害致残，其作为保险合同的被保险人，在保险事故发生后有权向中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司主张保险合同约定的权利，中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司应在保险合同约定的赔偿范围内对原告刘付明承担保险责任。被告中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司未提供证据证明在订立保险合同前或签订保险合同之时，就免责条款向投保人进行明确说明，按照有利于被保险人利益的解释原则，保险金额应当按照保单确定的各项限额确定，中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司的辩解意见该院不予采纳。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的范围项目和参照河南省2018年人身损害赔偿损失计算标准，原告刘付明的各项损失分别计算为：1、医疗费及后续治疗费24543.44元（（20779.30元+10000元-100元）×80%）；2、住院伙食补助费800元（50元/天×16天）；3、营养费1800元（20元/天×90天）；4、误工费60000元（6000元/月÷30天×300天）；5、护理费15016.80元（按照原告主张的河南省2018年居民服务和其他服务业平均工资为125.14元/天×120天×1人）；6、残疾赔偿金55322.96元（按照原告主张的河南省2018年农村居民人均可支配收入13830.74元/年×20年×20%）；7、交通费酌定为320元；8、被扶养人生活费16627.22元（刘佃华的按河南省2018年农村居民人均消费性支出10392.01元/年×7年÷2人×0.2＝7274.41元计算，付毛妹的按河南省2018年农村居民人均消费性支出10392.01元/年×9年÷2人×0.2＝9352.81元计算；9、鉴定费及鉴定检查费用2280元，以上各项损失共计176710.42元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司在保险赔偿范围内予以赔偿原告。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘付明各项损失共计176710.42元；二、驳回原告刘付明的其他诉讼请求。案件受理费3948元，减半收取1974元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司承担1917元，原告刘付明负担57元。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，围绕中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司的上诉请求，本案二审争议焦点为：一审认定刘付明的赔付项目和赔付金额是否适当。关于刘付明医疗费计算是否适当的问题，中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司上诉虽称意外伤害医疗保险的责任范围是医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用后，每人每次事故扣除100元免赔额后按照80%比例赔付，但未提交任何证据证明，一审法院认定刘付明医疗费中非医保报销项目和金额，应当承担举证不能的不利后果，对其意见本院不予采纳。关于残疾赔偿金的赔付比例是否适当的问题，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司上诉称刘付明的残疾赔偿金应当按照5%比例进行赔付，其所依据的附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款系保险人提供的格式合同文本，依据前述司法解释的规定属于免责条款。因中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司未提交任何证据证明其已履行了保险法及司法解释规定的提示说明义务，该免责条款对刘付明不发生效力，一审法院依照郑州新亚法医临床司法鉴定所作出的伤残鉴定认定刘付明的伤残等级并按照20%比例计算残疾赔偿金并无不当。关于刘付明主张的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费用、被扶养人生活费、鉴定费及鉴定鉴定检查费应否支持的问题，《中华人民共和国保险法》第三十条规定:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。附加团体人身意外伤害保险条款中没有明确载明，附加意外伤害医疗保险条款中的免责条款虽约定保险人不予赔付交通费、食宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴费，但因中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司未举证证明其已履行法定的提示说明义务导致该免责条款不发生效力，故中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司关于仅赔付相应残疾金和意外医疗费用的主张既无合同依据，又与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定相悖，对其意见本院不予采纳。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3948元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司信阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  买戈良审判员  付 巍审判员  周振力二〇二〇年六月三十日书记员  邱成喆