四川省蓬安县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1323民初577号 原告：曾永浩，男，汉族，1988年3月2日出生，住四川省南充市高坪区。 委托诉讼代理人：吴波，男，汉族，1971年8月3日出生，住四川省南充市高坪区，系原告岳父。特别授权代理。 委托诉讼代理人：邓仕福，四川智典律师事务所律师。 被告：陆仁贵，男，汉族，1948年10月8日出生，住四川省蓬安县。 委托诉讼代理人：陆婷，女、汉族，1989年12月6日出生，住四川省南充市高坪区，系被告女儿。特别授权代理。 委托诉讼代理人：兰瑞鹏，四川省蓬安县相如法律服务所法律工作者。 原告曾永浩与被告陆仁贵医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月31日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曾永浩及其委托诉讼代理人吴波、邓仕福、被告陆仁贵及其委托诉讼代理人陆婷、兰瑞鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 曾永浩向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告各项经济损失费共计244137元（详见赔偿清单）；2、本案诉讼费及其他费用由被告承担。事实及理由：原告曾永浩于2019年3月24日不慎摔倒致右脚三踝骨骨折，后经人介绍到被告陆仁贵诊所治疗。被告接诊后认为原告不需要手术，通过他的传统骨折治疗方法便可将原告的骨折治愈好，并且不会产生后遗症。被告给原告治疗后并开具了一些内服药物，就让原告回家养伤，在之后的三个月内原告在被告处共换药及包扎4次。治疗期间原告多次询问被告可否给原告的骨折治疗好，被告再三保证能够治愈并能恢复正常行走。因原告的伤情经被告治疗几个月无任何好转，原告于2019年7月5日到南充市人民医院拍片，结果显示骨折根本没有治愈且错过了最佳治疗时间。2019年7月9日，原告要求被告解决赔偿问题，被告便向原告出具了承诺书，称自愿赔偿原告到其他医院治疗的手术费及相应费用，并愿意承担其他法律责任。原告后到重庆新桥医院和南充市中心医院进行补救性治疗，但虽如此，仍造成原告三踝僵硬及无法正常行走的严重后果，现原告伤残鉴定为九级。原告认为：被告的医疗行为属于非法行医且致使原告错过了最佳治疗时间并导致本身能够治愈的疾病现无法治愈，故被告应承担全部法律责任。为维护自身合法权益，特依法提起诉讼。 陆仁贵辩称：1、原告的损害后果是其本人摔倒所致，与被告没有任何关联，其诉讼请求依法应予以驳回；2、原告骨折后当即在南充市人民医院住院治疗，后不遵医嘱拒绝手术并主动放弃了在第五人民医院的进一步治疗机会；之后原告才到被告处进行治疗，但被告也仅是给原告进行简单的包扎和换药，并未对原告实施相关手术；之后原告又在南充龙医官医院、重庆新桥医院进行治疗，给原告治疗的医疗机构多达几家，因此我方不是本案唯一适格主体；3、2019年7月9日被告确实给原告出具过一份有关赔偿后续医疗费的承诺书，但这份承诺书是原告草拟好后逼迫被告签的名，不是被告的真实意思表示，该承诺书不具有法律效力；4、原告在被告处包扎、换药期间，未遵守医嘱对其受伤右腿采取必要的保护措施，甚至还有驾驶车辆的行为，因此原告的伤情没有很好的痊愈也不是被告的行为所致。 对于当事人没有争议的证据：1、原告在重庆新桥医院的住院病例；2、原告在重庆新桥医院、南充市中心医院就医产生医疗费后的医疗保险报销凭据；3、原告给付被告陆仁贵医疗费7，000元的微信转账记录截屏，本院予以确认。对于当事人有争议的事实的质证和认定情况，本院归纳如下： 1、原告提交的两份行政处罚决定书，拟证明被告陆仁贵对原告实施的诊疗行为具有违法性。被告陆仁贵对该证据的真实性予以认可，但认为该证据与本案不具有关联性。本院经审查认为，该处罚决定书系行政主管机关依法出具，故对其真实性、合法性本院予以确认。因两份处罚决定书所处罚的对象系被告陆仁贵担任负责人的蓬安县利溪镇桥亭子村三卫生室即医疗机构而不是被告陆仁贵本人，且处罚事由针对的是该村卫生室未按照医疗机构核准的范围开展骨科诊疗活动以及不法开展放射诊疗活动，也不是针对本案被告实施的具体诊疗行为，故该处罚决定书是否与本案具有关联性以及关联程度大小，在后续本院认为部分再行评判。 2、原告提交的成都蓉城司法鉴定中心的鉴定书，拟证明原告的伤残等级以及其他损害事实。被告陆仁贵对该证据的真实性、关联性不予认可。诉讼中，被告曾申请对原告的伤残等级进行重新鉴定，后撤回了相关申请。本院经审查认为，被告虽对鉴定结论不予认可，但未提供证据予以反驳，故本院对该证据予以确认。 3、原告提交的重庆新桥医院、南充市中心医院的医疗费发票以及在重庆新桥医院就医产生的住宿费、鉴定机构的鉴定费发票，拟证明原告因就医、鉴定产生的相关费用损失情况。被告对上述发票的质证意见是与本案不具有关联性，不予认可。本院经审查认为，原告的医疗费、鉴定费发票为相关医疗部门、鉴定部门合法出具，本院予以确认。原告提供的住宿费发票共两张，其中一张署名吴美欣、另一张署名“个人发票”，均不是原告本人署名，与本案不具有关联性，故本院不予确认。 4、原告提交的署名为被告陆仁贵的承诺书，内容为：承诺书曾永浩身份证（5113031988××××××××）在我本人陆仁贵这里治疗三踝骨折没有治疗好，现要求曾永浩在其它医院做手术治疗。曾永浩在医院治疗产生的一切费用由我陆仁贵全部承担（除国家报销的）承诺人：陆仁贵2019.7.9。该份承诺书拟证明被告对原告的骨折进行过治疗但没有治疗痊愈因此存在过错，同时证明被告承诺原告后续在医院治疗产生的一切费用除国家报销的金额外均由被告承担。被告的质证意见是该承诺书系受到原告胁迫而签署，不是被告的真实意思表示，不具有合法性。对原告提供的上述证据及拟证事实本院在后续结合被告提供的证据一并进行评判。 5、被告提交的医疗机构执业许可证、乡村医生执业证、四川省南充的毕业证，拟证明被告具备乡村医生执业资格，其担任负责的村卫生室系行政主管机关依法核准成立。原告的质证意见是被告担任负责人的村卫生室核准的诊疗范围为预防保健科（一般诊疗），故被告陆仁贵治疗骨科的行为属于非法行医。本院经审查认为，相关证书均系行政主管部门依法颁发，本院对其真实性、合法性予以确认。至于与本案的关联性，在后续本院认为部分再行评判。 6、被告提交的陈碧琼、饶万春、唐小华、刘国峰、汤维春的调查笔录，拟证明被告签署的承诺书不是被告的真实意思表示且原告在治疗期间存在不配合医嘱的行为（不当使用受伤右腿）。原告的质证意见是相关证人没有出庭作证，不予认可。本院经审查认为，上述证据能够相互佐证，并形成了证据链，本院予以确认。承诺书签署当时原告邀约了部分亲友参与其中且原告自认该承诺书系原告草拟好之后再要求被告签署的名字，同时该承诺书语意模糊不清，因此不能排除对被告签署该承诺书时受到胁迫的可能性的合理怀疑，故本院经审查认为对该承诺书不予确认。被告签署承诺书后，原告在诉讼中也没有依照承诺书约定的内容向原告主张相关权利，故该承诺书也不宜认定系原、被告双方为解决纠纷而达成的合意。 7、被告提交的原告在南充市人民医院、龙医官医院的住院病例，拟证明原告的受伤系其自行摔倒所致且在被告处治疗的前后分别在上述医院进行过治疗。原告曾永浩的质证意见为其受伤致残的后果就是被告的医疗行为所致，故对该证据不予认可。本院经审查认为，上述证据系医疗机构合法出具，本院予以确认。 本院经审理认定事实如下：2019年3月24日上午10时左右，原告曾永浩在户外行走时不慎扭伤脚踝，随感右踝部疼痛且伴随右踝关节活动受限。原告随即入住南充市人民医院进行诊、疗，后于2019年3月28日出院。南充市人民医院出院记录载：1、入院诊断：右侧三踝骨折伴踝关节半脱位；2、出院诊断:右侧三踝骨折伴踝关节半脱位；3、出院情况:患者目前患肢肿胀有所减退，于今日放弃进一步治疗，自动要求出院;4、院外继续治疗，门诊随访。医患沟通记录载：1、根据目前患者的疾病情况，医院诊断应当继续住院接受治疗，如患者出院有可能导致以下后果---“病情加重，增加以后的诊治难度，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机----”等；2、患方意见：我们对上述问题与医生进行了充分沟通，我们已充分理解并进行了认真考虑，并决定要求出院。原告在南充市人民医院出院后经亲友联系，逐到被告陆仁贵担任负责人的蓬安县利溪镇桥亭子村三卫生室进行治疗。被告陆仁贵采取传统骨科中医手法复位和中药外敷、包扎等方法（以下简称诊疗行为）为原告进行治疗，共计四次，原告未住院，被告也未对原告实施西医手术治疗。2019年7月9日，原告曾永浩入住南充龙医官医院进行治疗。入院诊断为：右踝关节陈旧性骨折，畸形愈合。南充龙医官医院在对原告进行手术治疗过程中，发现在清理原告外踝骨痂时困难，如强行清理可能导致加重外踝损伤，故终止手术并建议原告到上一级医院进行治疗。2019年7月10日，原告入住陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）。入院诊断为：右侧陈旧性踝关节骨折，右侧踝关节半脱位。重庆新桥医院对原告行右侧踝关节骨折畸形愈合矫正术＋韧带重建术＋骨移植术后，原告于2019年7月22日出院。2019年11月4日至12月4日、2019年12月16日至2020年2月13日，原告前后两次入住南充市中心医院中医骨伤康复科进行康复治疗。期间原告于2019年11月5日委托成都蓉城司法鉴定中心对其伤情进行了鉴定，鉴定结论为：九级伤残、后续治疗费17600元；误工期评定为180日、护理期评定为90日、营养期评定为90日。原告曾永浩在被告陆仁贵处就医给付医疗费7000元、在重庆新桥医院就医给付医疗费70444.48元、在南充市中心医院就医给付医疗费19079.34元。以上合计96523.82元，已报销医疗保险费用计30325.20元。2020年3月，原告起诉来院。 另认定以下事实：被告陆仁贵毕业于四川省南充，持有乡村医生执业证书。蓬安县利溪镇桥亭子村三卫生室由蓬安县卫生健康局获准设立，诊疗范围为预防保健科（一般诊疗），负责人为被告陆仁贵。因被告陆仁贵在该村卫生室平常有为病人实施骨科中医手法复位和中药外敷、包扎等治疗骨折的诊疗行为发生，蓬安县卫生健康局认为该村卫生室开展的骨科诊疗活动未按照医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目开展诊疗活动且还有不法开展放射诊疗活动的行为发生，故于2020年1月17日对该村卫生室进行了行政处罚。诉讼中，原告明确拒绝不对被告的诊疗行为与原告的损害结果之间是否具有因果关系以及原因力大小申请鉴定。被告虽对原告的伤残等级以及被告的诊疗行为与原告损害结果之间是否具有因果关系以及原因力大小申请了鉴定，但后又撤回了申请。 本院认为，本案系被告陆仁贵在其担任负责人的村卫生室对原告实施了传统中医骨科的诊疗行为而引发的纠纷，故本案案由应确定为医疗损害责任纠纷而不是原告坚持主张的一般侵权责任纠纷。医疗损害责任系侵权责任的一种特殊表现形式，除遵循一般侵权责任构成的四要件即行为、过错、损害事实、因果关系外，还有其主体的特殊性。结合当事人的主张以及本院查明的事实，本案的争议焦点是：１、本案的举证责任应如何分配？2、被告陆仁贵对原告曾永浩实施的具体诊疗行为是否违反法律规定？该诊疗行为是否存在其他方面的过错？3、被告陆仁贵对原告实施的具体诊疗行为与原告的损害结果是否具有因果关系以及关联程度？4、被告陆仁贵是否应就本案承担责任？其责任范围和主体应如何确定？现逐一进行评判。关于举证责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担债权责任。”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。”之规定，本案无论是基于医疗损害责任还是一般侵权责任，原告首先应举证证明以下事实，即被告对原告实施了不法行为、存在损害事实、行为与损害事实之间具有因果关系以及行为人主观存在过错。原告完成上述举证后，在被告不能证明自己没有过错的情形下，此时再适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；”之规定推定被告具有过错。否则，原告因举证不能将承担对己不利的法律后果。关于本案行为。诉讼中，被告陆仁贵自认对原告曾永浩的骨折进行过治疗，但后又抗辩仅系一般的外部包扎、敷药。结合被告收受原告医疗费7，000元的事实以及行政主管部门的处罚决定书所记载的内容分析，本院确认被告陆仁贵对原告曾永浩进行过骨折治疗，其治疗骨折的方法为被告自认的传统骨科中医手法复位和中药外敷、包扎。被告陆仁贵具备乡村医生执业资格，依照国务院《乡村医生从业管理条例》第十五条“乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般诊疗服务”之规定，被告陆仁贵在该村卫生室开展与乡村医生执业范围相关的诊疗行为并无不当。本案原告主张被告实施的具休诊疗行为具有违法性，其理由是被告陆仁贵在该村卫生室对原告实施的具体诊疗行为超出了乡村医生“预防、保健、一般诊疗服务”的诊疗范围，其证据是两份行政主管部门的处罚决定书。但该处罚决定书的处罚对象不是本案被告陆仁贵而是其担任负责人的村卫生室即医疗机构，处罚事由也不是针对本案被告实施的具体诊疗行为。依照国务院《乡村医生从业管理条例》第六条第二款“国家鼓励乡村医生学习中医药基本知识，运用中医药技能防治疾病”之规定，因中医治疗疾病的理论、技能均有别于西医且治疗范围比较宽泛，在法律规定鼓励乡村医生运用中医药技能治疗疾病的情况下，现仅凭原告提供的两份针对村卫生室的处罚决定书，无法认定被告陆仁贵对原告实施的具体诊疗行为超出了乡村医生“预防、保健、一般诊疗服务”的诊疗范围。行政主管部门在对被告陆仁贵担任负责人的村卫生室进行处罚时，处罚事由是该村卫生室超出医疗机构核准的范围开展了骨科诊疗活动以及不法开展了放射诊疗活动。行政主管部门明知上述诊疗活动就是被告陆仁贵个人所实施，但仍没有依照《乡村医生从业管理条例》第三十八条第一款“执业活动超出规定的执业范围，或者未按照规定进行转诊的”的规定对被告陆仁贵个人进行相应处罚。据此也可反证被告陆仁贵在其担任负责人的村卫生室实施的骨科诊疗行为本身不具有违法性。至于被告在对原告实施具体诊疗行为的过程中，是否违反了其他有关医疗规范，原告对此没有提供证据，本院无法评判。关于本案的因果关系。如前所述，本案无论是基于医疗损害责任还是一般侵权责任，原告均应举证证明被告的诊疗行为存在过错且诊疗行为与损害之间具有因果关系。诉讼中，原告自始陈述其损害就是被告的诊疗行为所致，理由是被告的诊疗行为延误了原告的最佳治疗时机且加重了原告的损害后果，但原告没有提供证据予以证明。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，在原告没有或不能提供相关因果关系的证据时，应申请人民法院进行鉴定。因相关的举证责任在原告，现原告拒绝申请鉴定，被告虽申请了鉴定但后又撤回申请，致使本院无法就被告对原告实施的具体诊疗行为与原告的损害之间是否具有因果关系以及原因力大小进行查清。关于本案的主体。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条“患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以追加相关当事人参加诉讼。”之规定，即便本案被告的诊疗行为存在过错且诊疗行为与原告的损害存在因果关系，但承担责任的主体应为医疗机构而不是被告个人。同时因为给原告诊疗的医疗机构多达几家，要厘清各方责任，也需追加其他医疗机构参与诉讼。本案原告始终认为本案为一般侵权责任纠纷，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》五十三条“诉讼过程中，当事人主张的法律关系性质或者民事行为效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致的，人民法院应当将法律关系性质或者民事行为效力作为焦点问题进行审理。但法律关系性质对裁判理由及结果没有影响，或者有关问题已经当事人充分辩论的除外。存在前款情形，当事人根据法庭审理情况变更诉讼请求的，人民法院应当准许并可以根据案件的具体情况重新指定举证期限。”之规定，本案经两次开庭审理原告并未变更诉讼请求，同时在原告对本案因果关系不申请鉴定的情况下，即便本院依职权追加相关医疗机构参与诉讼，但与实际审理结果不具有意义。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条、《乡村医生从业管理条例》第六条、第三十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条、第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》五十三条之规定，判决如下： 驳回原告曾永浩的全部诉讼请求。 案件受理费4，962元，减半收取2，481元，由原告曾永浩承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  胡文波 二〇二〇年六月二十六日 书记员  康 健