江西省高安市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0983民初1343号 原告:付某某，女，1968年1月20日生，汉族，高安市人，住高安市。 委托代理人：付云奔，江西名大律师所律师，代理权限：特别授权。 被告：李某某，男，1969年12月11日生，汉族，高安市人，住江西省高安市。 被告：中国人民财产保险股份有限公司高安支公司，住所地：高安市桥北路271号，统一社会信用代码：9136098386108295X2。 负责人：李鸿基，公司经理。 委托代理人：陈霞，公司员工，代理权限：特别授权。 委托代理人：何垒，公司员工，代理权限：一般代理。 原告付某某（以下简称原告）诉被告李某某、被告中国人民财产保险股份有限公司高安支公司（以下简称人保高安支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，于2020年3月18日向本院提起诉讼，本院于当日立案受理后，于2020年4月27日依法适用简易程序进行公开开庭审理。原告付某某及其委托代理人付云奔、被告李某某和被告人保高安支公司委托代理人陈霞、何垒到庭参加诉讼。现本案已审理终结。 原告诉称：2019年4月7日11时30分，被告李某某驾驶赣Ｃ×××××号轿车从新余往上高方向行驶，途径上新公路高安市田南镇陈村村委会笯村路段时，与原告驾驶的二轮电动车发生相撞，造成原告受伤、电动车受损的道路交通事故，经高安市公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定，被告李某某负事故的全部责任。事故发生后，原告送至上高县人民医院住院治疗，因伤势严重，第二天就转至南昌大学第一附属医院治疗，住院21天后即4月29日，因伤势平稳，在南昌的开支又大，在原告的要求下，又转至离家较近的医院即上高县中医院治疗。期间第一次在上高住院2天，花去医疗费2576.21元，第二次在第一附属医院治疗21天，花去医疗费用2180.76元及“120”费用2830元。2019年12月4日原告的伤情经高安匡正司法鉴定中心为伤残十级，需后续治疗费28000元。因被告李某某是直接侵权人，且原告在治疗期间未出医疗费，被告中国人民财产保险股份有限公司高安支公司系赣Ｃ×××××车的保险人，因此上述二被告负有赔偿的责任。另原告自2009年11月进上高裕盛工业有限公司工作至发生交通事故。从2018年1月15日至2019年4月15日止，共领取工资55496.95元，平均每月工资为3699.8元。为维护当事人的合法权益，特具状至法院，请求判令：1、要求被告赔偿原告人民币245457.83元；2、本案诉讼费用由被告承担。 被告李某某答辩称：我在保险公司购买了保险，赔偿责任应当由保险公司承担。 被告人保高安支公司答辩称：1、我们需要核定涉案车辆行驶证、驾驶证合法有效后在保险责任范围内承担赔偿责任。2、原告方诉请金额过高。3、我们要申请非医保用药鉴定。4、根据保险合同约定，鉴定费、诉讼费我方不承担。 原告为证明自己诉讼请求，向本院提交的证据有：一、事故认定书一份，证明被告应负该事故的全部责任。二、原告的身份证一份、被告的驾驶证、行驶证、身份证各一份，证明原告的主体资格和被告的驾驶证、行驶证信息。三、保险单二份，证明被告驾驶的赣Ｃ×××××车辆在保险公司投保了交强险和商业险。四、医疗费17张，证明原告花费医疗费共计人民币94356.83元的事实。五、出院记录4份、出院证明书二份、疾病证明书一份，证明原告的伤情及治疗过程。六、司法鉴定书一份、鉴定费发票一份，证明原告的伤评定位十级伤残及支付鉴定费2000元的事实，后续治疗费为28000元。七、工作证明一份、工资清单一份，证明原告在上高裕盛工业有限公司工作及原告自2018年4月15日至2019年4月15日工资总收入工资为55496.95元，平均每月工资为3699.8元的事实。八、摩托车照片二张，证明该摩托车损坏程度及该车还停放在停车场的事实。 被告李某某对原告的证据质证认为：对原告提供的八组证据没有意见。 被告人保高安支公司对原告的证据质证认为：对证据一、二、三、五的三性均没有异议；证据四医药费总费用是91526.83元，急救中心的票据没有正式发票；对证据六没有异议，但是鉴定费用是原告举证所产生的费用，不属于保险责任。对证据七没有异议，但是误工费是计算出险前三个月的平均工资，原告出险前三个月的平均工资为2865元，其误工费应该是95.53元/天，交通费应该按照10元/天计算。证据八的照片看不出摩托车的损失有多少，请法院酌情认定。 被告李某某向本院提交的证据有：一、承诺书、收条各一份，证明我垫付了8000元费用的，并且我和原告约定除了保险理赔款外不追究我事后费用。 原告对被告李某某的证据质证认为：对承诺书和收条没有异议，当时是说由李某某一次性向原告支付8000元，除去保险公司的赔偿款原告不再向李某某追偿。 被告人保高安支公司对被告李某某的证据质证认为：对承诺书和收条没有异议。 被告人保高安支公司向本院提交的证据有：一、交强险、商业险条款各一份，证明根据保险合同约定鉴定费和诉讼费不属于我公司的赔偿范围。 原告对被告人保高安支公司的证据质证认为：对保险条款的真实性没有异议，鉴定费属于确定原告所必要的支出，保险条款也并没有将鉴定费作为责任免除，非医保用药条款是无效的，本案所涉及的是商业保险。并且救治用药并不是伤者本人的意志而确定的。 被告李某某对被告人保高安支公司的证据质证认为：购买保险的时候保险公司只提供了保单给我们，没有提供条款。 诉讼中，经被告人保高安支公司申请，本院委托江西天剑司法鉴定中心对原告付某某的医疗费用按国家基本医疗保险标准进行鉴定，经该机构鉴定原告的医疗费用中超出国家基本医疗保险费用为21814.21元。 对该份鉴定报告，原告向本院提交书面质证意见如下：对该证据的真实性无异议，对其合法性、关联性有异议。本案所涉的是商业保险，并非国家基本医疗保险，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，参保人员患病就诊发生医疗费用，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。本案所涉的是商业保险合同，且治疗期间的用药并非受害人决定，原告花费的医药费并不存在治疗其他与交通事故无关的疾病，故保险公司关于“扣除非医保用药”的主张不能成立。 对该份鉴定报告，被告人保高安支公司和被告李某某无异议。 综上，本院对各方证据认证如下： 对原告的证据一、二、三、五，被告李某某和被告人保高安支公司均无异议，且符合证据的法定形式，本院予以采信；对证据四中原告医药费91526.83元本院予以确认，对急救中心的票据，本院结合其他证据予以采信；对证据六结论本院予以采信，对鉴定费用承担依法确认；对证据七本院予以采信；对证据八本院根据实际予以酌定。 对被告李某某的证据，因原告和被告人保高安支公司均无异议，本院予以采信。 对被告人保高安支公司的证据，因被告人保高安支公司未能尽到送达和明确告知义务，因此保险条款中免责条款应属无效。 综上，结合各方陈述和本院对各方证据的认证，本院认定本案事实如下： 2019年4月7日11时30分，被告李某某驾驶赣Ｃ×××××号轿车从新余往上高方向行驶，途径上新公路高安市田南镇陈村村委会笯村路段时，与原告驾驶的二轮电动车发生相撞，造成原告受伤、电动车受损的道路交通事故。该事故经江西省高安市公安局交通警察大队道路作出的交通事故认定书认定，被告李某某负事故的全部责任，原告不此次事故的责任。 事故发生后，原告送至上高县人民医院住院治疗，因伤势严重，2019年4月8日就转至南昌大学第一附属医院治疗，住院21天后即4月29日，因伤势平稳，在南昌的开支又大，在原告的要求下，又转至离家较近的医院即上高县中医院治疗。期间第一次在上高住院2天，花去门诊费2180.76元，急救中心救援费用2830元，住院医疗费2576.21元，第二次在第一附属医院治疗21天，花去医疗费用64110.53元，第三次在上高县中医院住院治疗6天，花去费用3946.87元；2019年10月16日，原告再次入住南昌大学第一附属医院主要治疗8天，直至2019年10月24日出院，花费治疗费18712.46元。以上费用合计为94356.83元。 2019年12月4日，原告委托高安司匡正法鉴定中心对其损伤程度、伤残程度、后续治疗费进行司法鉴定。经鉴定，原告付某某的损伤程度为重伤二级，伤残程度为十级，后续拆除内固定物费用为贰万捌仟圆整。 另查明，被告李某某为肇事车辆赣Ｃ×××××号车车主，其为该车在被告人保高安支公司投保了机动车交强险和商业险，其中三者责任险为人民币1000000元，并投保了不计免赔。保险有效期从2018年5月29日起至2019年5月28日止。 被告李某某为原告垫付医药费用8000元，且原告向被告承诺，在医药费及其他费用保险公司到账后，不再追究被告李某某事后费用。 原告付某某从2009年起一直在上高裕盛工业有限公司上班，直至2019年11月5日离职。 本院认为，机动车交通事故责任者应对交通事故对他人造成的损失承担赔偿责任。本案中，被告李某某驾车发生交通事故，经交警部门出具的事故认定书认定被告李某某负全部责任，该事故认定书本院予以确认，可以作为认定本案事实的依据。被告李某某应对原告的损失承担赔偿责任。被告李某某为肇事车辆在被告人保高安支公司处投保了机动车交强险和商业三者险，且事故发生在保险有效期内，除却免赔事由，被告人保高安支公司应在相应的险别限额内对原告的损失予以赔付。 庭审中，原、被告双方的争执焦点为非医保用药的承担问题。首先，根据保险法第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说的，该条款不产生效力。而被告人保高安支公司并未向本院提交证据证明其就相关免责条款尽到了提示或明确说明义务；其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。因此，被告人保高安支公司“非医保用药不予理赔”的主张，明显降低了被告人保高安支公司的风险，减少了其义务，限制了原告付某某的权利。被告人保高安支公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。再次，江西天剑司法鉴定中心【2020】临鉴第（117）号《法医临床司法鉴定意见书》的鉴定结论只有超出国家基本医疗保险费用，而没有替代药品。综上，本院对被告人保高安支公司扣除非医保用药部分费用的主张不予支持。 原告鉴定费用2000元，根据保险法规定，属确认保险标的损失的合理必要支出，应由保险人承担。原告受伤前一直在工厂上班，其收入主要来源于非农业生产，所以原告的相关费用应按城镇标准计算。 原告的损失主要有：医疗费94356.83元；伤残赔偿金36546元/年×20年×10%=73092元；继续治疗费28000元；精神抚慰金本院酌定支持原告诉请5000元；误工费3699.8元/月÷30天×237天=29228元；护理费143元/天×37天=5291元；伙食补助费50元/天×37天=1850元；营养费30元/天×37天=1110元；电动车损失本院酌定为1600元；交通费本院酌定为3500元；鉴定费2000元；以上费用总计为245027.83元。对原告超出部分的诉讼请求，本院不予支持。 综上，为维护各当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第六十四条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条和最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下： 一、限被告中国人民财产保险股份有限公司高安支公司于本判决书生效之日起十日内在交强险内赔付给原告付某某精神抚慰金5000元，伤残赔偿金73092元，医疗费10000元，电动车损失1600元；以上费用总计为人民币89692元； 二、限被告李某某本判决书生效之日起十日内赔付原告付某某人民币155335.83元；被告中国人民财产保险股份有限公司高安支公司在机动车第三者责任险内为被告李某某向原告付某某赔付人民币155335.83元； 三、驳回原告付某某的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4960元，由原告付某某承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。 审判员  胡红涛 二〇二〇年六月二十二日 书记员  李黄玲