江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终11117号上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市鼓楼区清凉门大街39号中海大厦14层1401-1404室、17层1703室。负责人：戈瑜，该分公司总经理。委托诉讼代理人：宋冬生，江苏苏浩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：泸州富泰建筑安装有限公司，住所地四川省泸州市合江县榕山镇天泉路宏宇花苑B区1栋。法定代表人：张建军，该公司总经理。委托诉讼代理人：罗建，泸州市江阳区蓝田法律服务所法律工作者。上诉人工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司（以下简称工银安盛保险公司）因与被上诉人泸州富泰建筑安装有限公司（以下简称泸州富泰公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初8442号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2019年11月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。工银安盛保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判工银安盛保险公司不承担保险金给付责任；2.判令泸州富泰公司承担本案一、二审诉讼费。事实及理由：1.双方在保险合同中特别约定“意外身故或伤残出现理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料”。本案中，泸州富泰公司未提供，不符合保险合同约定承担责任的条件。2.在双方所涉的另一案件（2019）苏0106民初8444号中，泸州富泰公司提供了安监部门出具的证明材料，证明保险事故发生的相关情况，说明泸州富泰公司有能力提供相应材料。在此情况下，泸州富泰公司不提供证明材料不符合双方的特别约定，工银安盛保险公司不承担赔偿责任的条件不成就。3.双方约定意外伤残的评定标准按照工伤的评定标准执行，因此罗伟的具体伤残等级应当由社保部门按照工伤评定标准确定伤残等级，而不是单方鉴定。因此，罗伟的伤残等级鉴定意见不能作为定案依据。综上，一审法院判决工银安盛保险公司承担保险责任没有事实和法律依据，请求依法改判。被上诉人泸州富泰公司辩称，工银安盛保险公司所说意外伤残应提供安监部门的证明，安监部门证明的目的在于查明被保险人是否为投保人单位的员工。对于伤残认定在团体意外险的退件说明中并没有提出异议，在一审庭审中工银安盛保险公司也未就伤残认定提出过异议。综上，请求驳回上诉，维持原判。泸州富泰公司向一审法院提出的诉讼请求：1.判令工银安盛保险公司支付泸州富泰公司保险赔偿责任内应承担的赔偿金141737.79元；2.判令工银安盛保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：泸州富泰公司在工银安盛保险公司处投保建筑工程团体意外伤害保险及意外伤害医疗保险，于2016年6月1日在保险投保单签章。2016年6月2日，工银安盛保险公司签发保险合同，载明意外伤害保险金额为每人70万元，意外医疗费用保险金额每人8万元，意外医疗费免赔额为0，赔付比率100%，保险合同生效日期为2016年6月3日24时，保险合同终止日期为2018年6月3日24时。工程总造价45970000元，工期2016年4月2日零时起至2020年3月31日二十四时止。合同特别约定出险理赔时须提供出险当月被保险人的工资单和被保险人与投保单位签订的劳动合同；意外身故或伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。2016年8月12日，增加特别约定为意外伤害残疾评定标准以工伤的残疾评定标准执行。保险条款中规定残疾保险金按伤残程度评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害发生当年度本合同约定的该被保险人的保险金额给付残疾赔偿金予本合同残疾保险金受益人。2018年5月30日，案涉工程甲方中国水利水电第七工程局有限公司白鹤滩水电站安全环保部出具事故经过说明，证明罗伟(身份证号码：)于2018年2月28日起在泸州富泰公司上班，上班地址：四川省凉山州西昌市宁南县中国水利水电第七工程局白鹤滩水电站左岸进水口塔体。2018年5月7日下午5点40分左右，在左岸进水口塔体804平台施工过程中，由于渣斗发生偏移，导致罗伟左手中指、无名指严重受伤。随后由杨超将罗伟送至宁南县人民医院白鹤滩分院医治，直至2018年5月22日出院。2018年2月28日，罗伟与泸州富泰公司签订《劳动合同书》，确认罗伟在泸州富泰公司从事普工工作，因泸州富泰公司未将双方的劳动关系登记备案，未为罗伟缴纳社保，故无法认定工伤。2018年12月29日，经罗伟本人申请，凉山定音司法鉴定中心出具凉定司鉴[2018]临鉴字第1522号司法鉴定意见书，认定罗伟的损伤符合GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残等级》5.10.2.12“身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍；”总则4.2晋级原则，综合评定为玖级伤残。2018年12月29日，泸州富泰公司与罗伟达成工伤事故赔偿协议书，约定罗伟自受伤之日起截止协议签订之日所实际发生的和其他应当由泸州富泰公司支付的各项费用共计165000元由泸州富泰公司一次性支付给罗伟，罗伟在宁南县人民医院白鹤滩分院发生的医疗费用由泸州富泰公司承担，双方签署协议后终止劳动关系。同日，罗伟向泸州富泰公司出具收条，确认收到泸州富泰公司赔偿款165000元(不含医疗费)。同日，双方又达成保险请求权转让协议，约定泸州富泰公司已现金支付赔偿款165000元，罗伟同意将保险赔偿请求权转让给泸州富泰公司。一审庭审中，泸州富泰公司主张伤残赔偿金为14万(70万×20%)，工银安盛保险公司对计算方式无异议。泸州富泰公司主张医疗费1737.79元，工银安盛保险公司不予认可。一审法院另查明，泸州富泰公司在中华联合财产保险股份有限公司泸州中心支公司(简称中华联合财保公司)购买了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，意外伤害保险金额为每人20万元，意外医疗费用保险金额每人2万元，保险期限自2016年6月1日0时起至2019年5月31日24时止。案涉事故发生以后，泸州富泰公司在受让罗伟的保险权益后，已申请中华联合财保公司理赔，中华联合财保公司已于2018年5月7日出险，载明的事故经过为罗伟因工作时导致左手受伤，在宁南县人民医院住院治疗。赔付的伤残金为九级1万元(200000元×5%)，医疗费2867.18元(4604.97-920.99-100)×80%]，赔付总额为12867.18元。一审法院认为，泸州富泰公司与工银安盛保险公司之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。泸州富泰公司虽未提交安全生产监督管理局出具的事故证明，但其提交的案涉工程甲方中国水利水电第七工程局有限公司白鹤滩水电站安全环保部出具的事故证明、泸州富泰公司与罗伟签订的《劳动合同书》及中华联合财保公司的赔款调查经过，能够相互印证，可以证明罗伟系泸州富泰公司员工，在案涉保险工程施工作业过程中受伤的事实。罗伟作为泸州富泰公司的施工人员，在泸州富泰公司向其足额支付赔偿款的情况下，将保险权益转让给泸州富泰公司，不违反法律强制性规定，故泸州富泰公司依法享有案涉事故项下的意外伤害保险金的请求权。关于伤残赔偿金的问题。2016年8月12日，案涉保险增加特别约定为意外伤害残疾评定标准以工伤的残疾评定标准执行，该特别约定优于保险条款中的所约定的《人身保险伤残评定标准》，故罗伟伤情经鉴定机构参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残等级》评定标准认定为九级伤残，符合双方约定，一审法院对于罗伟伤情构成九级伤残的事实予以确认。根据保险条款中按照伤残等级评定结果所对应的该规定的给付比例，乘以合同约定的保险金额支付残疾赔偿金的约定，泸州富泰公司主张伤残赔偿金为14万(70万×20%)，工银安盛保险公司对该计算方式认可，故对于泸州富泰公司要求工银安盛保险公司支付伤残赔偿金14万元的诉讼请求，予以支持。关于医疗费的金额问题。罗伟所发生的医疗费4604.97元，已由中华联合财保公司在该司保单约定范围内赔付了2867.18元，剩余医疗费金额为1737.79元，不超过案涉保险合同约定的医疗费限额，应由工银安盛保险公司全部负担。故对泸州富泰公司主张的赔付医疗费1737.79元的诉讼请求，亦予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款之规定，一审法院判决如下：工银安盛保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向泸州富泰公司支付保险金141737.79元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3148元，减半收取1574元，由工银安盛保险公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。对于一审法院查明事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为，工银安盛保险公司主张不应承担保险责任有无依据。本案中，案涉保险合同特别约定意外身故或伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，该条款约定的主要目的是确认保险事故的性质、原因等。本案中，保险事故发生后，泸州富泰公司虽未提交安全生产监督管理局出具的事故证明，但中国水利水电第七工程局有限公司白鹤滩水电站安全环保部出具的事故证明、泸州富泰公司与罗伟签订的《劳动合同书》，以及中华联合财保公司的赔款调查经过，可以证明罗伟系泸州富泰公司员工，在案涉保险工程施工作业过程中受伤的事实，故工银安盛保险公司仅以泸州富泰公司未提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料为由主张不承担保险责任缺乏依据，本院不予采信。一审中，泸州富泰公司提交了凉山定音司法鉴定中心对罗伟进行伤残鉴定的意见书。该意见书系按GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残等级》评定标准进行认定，符合保险合同中约定的工伤评定标准。工银安盛保险公司认为该意见书系罗伟单方委托，但工银安盛保险公司未提交证据证明凉山定音司法鉴定中心或鉴定人员不具备鉴定资质，或罗伟伤情不具有九级伤残的初步证据，故一审法院以该鉴定意见认定的伤残等级确认理赔数额并无不当。综上，工银安盛保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3148元，由上诉人工银安盛保险公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗正华审判员  毕宣红审判员  程俊杰二〇二〇年六月二十九日书记员  苏 娟