山东省威海市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）鲁10行终61号上诉人（原审原告）郭欣宽，男，1953年11月12日生，汉族，住荣成市。委托代理人王海军，山东宸合宸律师事务所律师。被上诉人（原审被告）荣成市医疗保障局，住所地荣成市府西路178号。法定代表人王树恒，局长。出庭负责人李尚，副局长。委托代理人乔建友，荣成市医疗保障局工作人员。委托代理人刘琛，荣成市医疗保障局工作人员。上诉人郭欣宽因与荣成市医疗保障局社会保险行政给付一案，不服荣成市人民法院（2019）鲁1082行初49号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院认定，郭欣宽2005年起参加新型农村合作医疗，2014年1月1日医疗制度整合，郭欣宽参加居民医疗保险，至2019年，郭欣宽均参加居民医疗保险。2016年5月18日，郭欣宽因腿部外伤到荣成市石岛人民医院治疗。2017年12月，郭欣宽到荣成市石岛人民医院，要求报销其住院期间的住院费用。郭欣宽自述其自己驾车与隔离带相撞，荣成市石岛人民医院为查清事实，经了解荣成市公安局交警四中队，无报警记录，又询问当天120送诊医生及护士，均不能回想现场情况，故无法查证事故经过。2019年春节以后，郭欣宽多次要求荣成市医疗保障局报销医疗费用，荣成市医疗保障局认为郭欣宽的申请不符合法律规定，不予报销。现郭欣宽诉至法院，请求法院确认荣成市医疗保障局不予郭欣宽医保报销的行为违法，责令荣成市医疗保障局重新作出决定，给予郭欣宽摔伤医疗费依法进行报销，承担诉讼费用。庭审中郭欣宽未提供证据证明其事故发生经过。原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定，国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，第四条第（三）项规定，各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。2005年10月10日，荣成市人民政府印发《荣成市新型农村合作医疗制度管理暂行办法》，第二十三条第（五）项规定，参加农村合作医疗人员因酗酒、打架斗殴、自我伤害及其家属的故意行为造成伤害所发生的医药费用，以及第（六）规定因第三者造成参加农村合作医疗人员伤害所支付的住院医疗费用，依法应由第三者承担的部分，不予补偿。2009年12月22日，原威海市劳动和社会保障局印发威劳函[2009]130号《关于进一步加强对意外伤害审核管理有关问题的通知》，第一条规定，进一步明确意外伤害支付范围：（一）因交通事故、医疗事故及其他责任事故发生的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围；（二）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、美容、整形、吸毒戒毒等发生的医疗费用，由其自理。第二条第（一）项规定，因伤情较重，原因复杂，需进一步审核的意外伤害，需参保人所在单位出具意外伤害发生的时间、地点、受伤原因和经过等情况的相关证明，无单位的，需提供目击证人证明，并提供所属居（村）委会出具的相关证明。第（三）项规定，无法确定责任人的意外伤害事件，提供目击证明或相关责任人无责任的鉴定与证明材料。2015年3月1日，原荣成市人力资源和社会保障局印发的《基本医疗保障意外伤害保障管理办法》第四条规定，参保人在不违反国家法律法规前提下，无第三人负担的意外伤害，可纳入基本医疗保险基金支付范围。第十二条规定，定点医疗机构的医保部门及市医疗保险经办机构审核时，参保人或亲属需提供以下资料：1、参保人所在工作单位（或学校）出具的意外伤害发生时间、地点、原因和详细经过的相关证明；无单位的，提供所属居民委员会或劳动保障所（站）出具相关证明，必要时需提供目击证人证明。2018年11月19日原威海市人力资源和社会保障局印发的《威海市基本医疗保险意外伤害管理办法》第十四条规定，参保人员因下列情形发生的意外伤害还需提供以下材料：（一）参保人员发生机动车道路交通事故伤害的，需提供公安机关或人民法院出具的证明材料。根据上述规定，荣成市医疗保障局作为居民基本医疗保险的经办机构，在审核居民基本医疗保险待遇支付时，要依法审核，既要保证居民应得的医疗保险待遇不减少，也要确保医保基金不流失。如郭欣宽确系发生交通事故受伤，且系单方事故，无相关责任人，则属于居民基本医疗保险补偿范围，反之则应当先由责任方承担赔偿责任，其余部分由居民基本医疗保险按照规定补偿，但郭欣宽应当对事故的发生经过负举证责任。本案郭欣宽主张其系因单方事故受伤，与荣成市医疗保障局存在委托关系的荣成市石岛人民医院受理郭欣宽的申请后，虽未要求郭欣宽提供相应证据，但进行了必要的调查，无法查清事故的经过，庭审中，郭欣宽称其无义务亦不能提供证据证明事故经过，故不能确定郭欣宽确属因单方交通事故受伤，荣成市医疗保障局不予报销郭欣宽医疗费用符合法律及相关规范性文件的规定。郭欣宽的诉讼请求于法无据，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回郭欣宽的诉讼请求。上诉人郭欣宽不服原审判决，上诉称，1、被上诉人未要求上诉人举证，以上诉人申请材料不完备为由拒绝为上诉人办理医保报销，不仅无事实依据，而且程序违法。上诉人已经提交了病历资料及医院的调查情况予以证实本案未查明有第三人，上诉人举证责任已完成。2、《威海市居民健康读本》第224条规定“只有在应当由第三人负担的情况下住院不予报销”。荣成市石岛人民医院的病程记录记载，上诉人因外伤入院治疗，而并非有任何交通事故记载，根据该记录及事后费用承担，显然不存在任何第三人承担责任。上诉人的医疗费用并未确定有第三人负担，显然符合报销条件。综上，请求二审法院撤销原审判决，改判支持上诉人的诉讼请求。被上诉人荣成市医疗保障局答辩称，1、据郭欣宽陈述，2016年5月18日6时，与其妻子驾驶鲁Ｋ×××××小型农用车在上庄镇南加油站附近，发生单方事故与隔离带相撞，造成多处骨折。在石岛二院住院治疗花费近3万元，后在文登整骨医院治疗花费12万左右。现在郭欣宽要求报销医疗费用。但不能提供发生交通事故的报警记录或交警出具的相关证明材料。2、郭欣宽应视为参加的新型农村合作医疗。郭欣宽2005年参加新型农村合作医疗，因2014年1月1日医疗制度整合而参加居民医疗保险。《社会保险法》第二十四条“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”《山东省人民政府办公厅关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》(鲁政办发[2007]1号)“四、进一步明确参加新型农村合作医疗农民的范围：已经实行户籍制度改革的地方，可以根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属农村户口人员。”根据上述规定，结合郭欣宽以前的参保经历和户籍情况，在国家层面上郭欣宽参加的仍旧是新型农村合作医疗制度。3、新型农村合作医疗制度补助以“以收定支”作为基本原则，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见的通知》(国办发[2004]3号)“十一、合理确定补助标准各试点县(市)要坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则。”之规定，“以收定支”是最重要的新型农村合作医疗制度的原则。4、根据新农合规定，郭欣宽不符合医疗补助的规定。国家层面没有具体的新农合补助的政策，具体政策由省、市制定。第一，实体不符合补助规定。根据《山东省新型农村合作医疗诊疗项目(试行)》(鲁卫农卫发[2009]10号)一、新农合基金不予补偿的项目(五)其他“5、因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。”及《荣成市新型农村合作医疗制度管理暂行办法》(荣政发〔2005〕39号)第二十三条“属下列范围的，不予补偿：(一)。(二)(三)。(四)。(五)参加农村合作医疗人员因酗酒、打架斗殴、自我伤害及其家属的故意行为造成伤害所发生的医药费用；(六)……”之规定，郭欣宽属于单方交通事故，属于自我伤害的行为，不符合基金补助的范围。第二，申请材料不完备。退一步讲，即使郭欣宽实体符合基金补助条件，其申请补助的材料也不齐全。2011至2013年新型农村合作医疗的政策及后期的居民医疗保险政策均需相关证据材料才能由基金补助。但郭欣宽迄今未能提供交通事故认定书或法院判决。综上，上诉人的医疗费用不符合由基金补助的条件，请求二审法院驳回上诉，维持原判。各方当事人在原审中提交的证据和依据已随卷移送本院，上述证据在原审庭审中已经质证。经审查，本院同意原审法院对证据的认证意见及查明的案件事实。本院认为，根据山东省人民政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号）的规定，从2014年1月1日起，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。上诉人原参加新型农村合作医疗，自2014年1月1日起参加居民医疗保险，其于2016年5月18日因腿部外伤到医院治疗，故应适用发生医疗费用时有效的居民医疗保险相关规定。根据2009年12月22日原威海市劳动和社会保障局印发的威劳函[2009]130号《关于进一步加强对意外伤害审核管理有关问题的通知》要求，严格审核程序和手续，对于原因复杂等情况均需要提供目击证明以及其他证明材料。根据2015年3月1日荣成市人力资源和社会保障局印发的荣人社发[2015]15号《基本医疗保险意外伤害保障管理办法》第十二条，定点医疗机构的医保部门及市医疗保险经办机构审核时，参保人或亲属需提供以下资料：参保人所在工作单位（或学校）出具的意外伤害发生时间、地点、原因和详细经过的相关证明；无单位的，提供所属居民委员会或劳动保障所（站）出具相关证明，必要时需提供目击证人证明。综合上述规定，上诉人认为其医疗费用属于医疗保险支付范围应当提交证据材料予以审核。但上诉人未提交相关证明资料，故其主张没有事实和法律依据。上诉人认为应当适用《威海市居民健康读本》和威海市人力资源和社会保障局威人社发[2018]54号《威海市基本医疗保险意外伤害保障管理办法》的规定，对其医疗费用予以报销。《威海市居民健康读本》系宣传资料，不应作为裁判依据；威人社发[2018]54号文件自2019年1月1日施行，系上诉人医疗费用发生之后颁布的，不适用本案，对其主张本院不予支持。综上，原审判决结论正确，依法应予维持。上诉人的上诉理由不当，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人郭欣宽负担。本判决为终审判决。审判长  毕海燕审判员  李升臣审判员  宫晓燕二〇二〇年六月十八日书记员  陈智超