江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初9798号 原告：孙红玲，女，1974年10月20日出生，汉族，住安徽省定远县。 委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈佳贝，江苏圣典律师事务所实习律师。 被告：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路321号。 法定代表人：韩光曙，该院院长。 委托诉讼代理人：陈智勇，男，该院医师。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 原告孙红玲与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙红玲及其委托诉讼代理人龚拥军，被告鼓楼医院的委托诉讼代理人陈智勇、黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙红玲向本院提出诉讼请求：1.判令鼓楼医院赔偿原告各项损失共计360431.96元（含医疗费5000元、死亡赔偿金629521.92元、丧葬费36342元、精神损害抚慰金50000元，合计720863.92元，按照同等责任50%计算）；2.判令被告承担诉讼费用。事实与理由：2019年7月2日，患者杨忠群因“类风湿关节炎、2型糖尿病、双侧股骨头坏死、骨质疏松”入住鼓楼医院风湿免疫科。7月5日，凌晨2时患者诉胸闷不适，值班医师未予重视，未做必要的检查，并请专科会诊，直到下午13:44才医嘱做常规心电图，17:29接心电图室报告心梗请心内科急会诊，此时患者神志模糊，血压血氧测不出。因病情延误，抢救无效，患者于2019年7月5日20:06因急性心肌梗塞去世。原告认为被告医疗行为错误，经治医师未尽观察处理义务，导致患者病情加重，不幸死亡。故原告诉至法院，请求判如所请。 被告鼓楼医院辩称，原告主张的医疗费应为扣除医保报销部分后患者个人承担的费用；对于原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金的标准没有异议，但对于被告应当承担的50%的赔偿责任有异议。 本院经审理认定事实如下：患者杨忠群，出生于1950年10月10日，既往有类风湿关节炎、2型糖尿病、双侧股骨头坏死、骨质疏松多年，曾多次入住鼓楼医院。原告系杨忠群之女。 2019年7月2日患者杨忠群因“全身多关节肿痛40余年”入住南京鼓楼医院风湿免疫科。患者40余年前无明显诱因出现双手近指关节、双腕、双肘、颈肩、双膝、双踝关节肿痛，劳累时加重，伴晨僵，于当地医院就诊，诊断为类风湿关节炎，未规范治疗，服用地塞米松5mgqd，40年来关节疼痛反复发作。2011年前患者改用强的松治疗，自行调整激素用量。2014年10月31日CT示：右肺中叶支气管扩张伴感染；两上肺陈旧××变；两肺少许条索及渗出；冠脉钙化；两肺多发小结节；甲状腺右叶增大；脂肪肝；左肱骨头形态不规则，关节间隙变窄。腰椎正侧位+骨盆平片示：腰椎退行性变；L5/S1椎间隙稍窄；两侧股骨头无菌性坏死并双髋关节退行性骨关节病（左侧较右侧严重）。患者分别于2014-11-04、2015-01-14、2015-05、2016-03、2019-4-15、5-25行云克（抑制）破骨治疗，现为再次云克治疗，门诊拟“类风湿关节炎”收住入院。既往史：两侧股骨头无菌性坏死病史5年余。糖尿病史，6年，治疗方案：格列美脲+拜糖平，治疗效果：未监测。无高血压病史、无心肌梗死病史、无静脉血栓栓塞病史。无易栓症。入院专科检查：神志清，精神可，双肺呼吸音稍粗，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，右第三近指关节畸形，活动受限，无压痛。右足4、5足趾畸形，四肢肌力、肌张力可。入院诊断：类风湿关节炎、2型糖尿病、双侧股骨头无菌性坏死、骨质疏松。 诊疗计划：入院后完善相关检查，三大常规、生化全套、血沉、凝血功能、心电图、腹部彩超等检查，治疗上暂予以云克抑制破骨，强的松5mgqd抗炎，纷乐200mgbid、雷公藤2#bid调节免疫，辅以护胃、控糖补钙等治疗，根据检查回报结果再调整治疗方案。 入院当日11时09分行医患沟通，告知上述治疗方案，医方陈智勇签字，患方签字：（空白）。 临时医嘱单：2019-07-0211:18血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、生化全套+免疫常规、凝血五项、结核感染T细胞检测、血沉、××全套，14:38执行。2019-07-0511:58血清B型尿钠肽（BNP）（急诊）、心肌酶（急诊），12:00执行；13:15呋塞米注射液1支静脉注射，13:22执行；13:44检查常规心电图（床边），14:53执行；17:29请心血管内科会诊，18:51执行。 2019-07-03白细胞计数8.1*109/L，中性粒细胞百分率61.7%，红细胞计数4.21*1012/L，血小板计数371*109/L↑。凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.01，活化部分凝血酶原时间25.8秒，凝血酶时间17.4秒，纤维蛋白原6.0g/L↑，D二聚体3.18mg/L↑。血沉50mm/h↑。 2019-07-05心肌酶：谷草转氨酶15U/L，乳酸脱氢酶437U/L，肌酸激酶37U/L，肌酸激酶MB同工酶11U/L（标本收到时间：07-0512:22，报告时间：2019-07-0513:10:41）。 B型钠尿肽1090.0pg/ml↑（标本收到时间：07-0512:21，报告时间：2019-07-0513:11:04）。 心电图（检查时间2019-07-0516:33，报告时间17:26）：窦性心动过速，V1导联R/S>1，II、III、aVF导联异常Q波，ST段抬高；请结合临床排除下后壁心肌梗死。 护理记录单：2019-07-0503:00脉搏98次/分，呼吸23次/分，血氧85%，患者诉气喘不适，立即汇报医生，遵医嘱予氧气吸入，嘱患者卧床休息。03:30脉搏100次/分，呼吸20次/分，血氧95%，患者诉气喘症状缓解，安静卧床休息。10:45脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压97/59mmHg，血氧95%，患者诉胸闷不适，立即汇报医生，嘱患者绝对卧床休息。11:00脉搏89次/分，呼吸21次/分，血氧96%，患者诉胸闷不适较前好转，持续双鼻式氧气吸入，氧流量3L/min。11:58脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压95/60mmHg，血氧95%，患者诉胸闷气喘，不能平卧，端卧位休息，双鼻式吸氧3L/min持续吸入，嘱其卧床休息，遵医嘱急查BNP、心肌酶。13:15脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压92/62mmHg，血氧95%，化验室报危急值示：BNP1090pg/ml，立即汇报医生，患者神志清，精神可，静息状态下感胸闷气喘，不能平卧，端坐卧位，给予双鼻式氧气吸入，氧流量3L/min，嘱患者卧床休息，协助抬高床头，指导进食清淡易消化食物，保持大便通畅。13:16遵医嘱予速尿20mg静脉注射。14:30患者神志清，精神萎，胸闷气喘，双鼻式氧气3L/min持续吸入，端卧位休息。16:03患者未诉不适，现卧床休息。16:30患者神志清，精神萎，端坐位休息。17:00患者恶心呕吐，见少量胃内容物，汇报医生，嘱患者绝对卧床休息，协助抬高床头，头偏向一侧。17:35患者突发神志不清，呼之不应，血压测不出，血氧测不出，脉搏40次/分，呼吸5次/分，立即汇报医生，患者双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，给予简易呼吸器辅助呼吸。 17:36行医患沟通，告知家属患者病情危重，随时有呼吸、心跳骤停、猝死风险可能。医方陈智勇签字，患方签字：（空白）。 20:20抢救记录：今日下午5时许接心电图室电话报告示可疑心梗，立即电话联系心内科医生急会诊。患者诉胸闷加重，随即出现神志模糊，血压血氧测不出，立即胸外按压、气管插管，先后多次予多巴胺、去甲肾上腺素静推，经抢救患者血压血氧仍测不出，20:06宣布临床死亡。2019-07-05死亡记录：死亡原因：急性心肌梗死。尸体病理解剖情况：否（注：无患方签字）。 审理中，依孙红玲申请，本院委托南京医科大学司法鉴定所对本病例进行医疗损害鉴定，孙红玲预交鉴定费11200元。鉴定意见书分析意见认为： 1.医方诊疗行为 2019年7月2日患者杨忠群因“全身多关节肿痛40余年”入住医方，根据病史、相关辅助检查、临床症状及体征，入院诊断“类风湿关节炎、2型糖尿病、双侧股骨头无菌性坏死、骨质疏松”成立。入院后完善相关检查，予以云克抑制破骨，抗炎、调节免疫、护胃、控糖补钙等治疗，以上诊疗行为符合诊疗常规和规范。 医方存在以下诊疗过错： （1）对患者病情重视不足，处理不及时。7月5日03:00患者出现气喘不适，血氧85%，医方予以吸氧，并嘱患者卧床休息，03:30患者气喘症状缓解。后患者反复出现胸闷气喘，不能平卧，端坐位休息，11:58下医嘱查BNP、心肌酶，13:10许检查报告提示心肌酶正常、B型钠尿肽1090.0pg/ml↑，予以速尿静推，13:44下医嘱检查常规心电图（床边），直至14:53才予以执行，17:00许接心电图室电话报告示可疑心梗，医嘱单显示17:29请心血管内科会诊，18:51予以执行。医方在患者反复出现胸闷气喘症状时，未及时予心电图检查，未及时请心内科会诊，对患者病情重视不足。 （2）医患沟通不充分、不规范。送鉴病历材料中，7月2日及7月5日两次医患沟通记录中患方签字均为空白，存在医患沟通不充分、不规范的过错。 2.因果关系及原因力 患者死亡后未行尸体解剖，确切的死亡原因不明。但根据患者2019年7月5日临床表现、心电图检查，结合患者2014年10月31日CT检查示冠脉钙化，临床判断患者死于急性冠脉综合征（急性心肌梗死）。该病起病急，预后较差，早诊断、早治疗可在一定程度上改善救治率。医方在患者2019年7月5日出现反复胸闷气喘时，未及时行心电图检查，未及时请心内科会诊，对患者病情重视不足，延误了对患者急性心肌梗死的诊治，与患者死亡之间存在一定因果关系，鉴于患者基础疾病多且病情复杂，既往无心脏病史及相关临床表现，影响了医方对患者急性心肌梗死的诊断，医方的诊疗过错行为对患者死亡的原因力为同等原因。 最终鉴定意见为： 1.南京鼓楼医院对患者杨忠群的诊疗过程中存在对患者病情重视不足，处理不及时，医患沟通不充分、不规范的过错。 2.南京鼓楼医院的对患者病情重视不足，处理不及时的诊疗过错与患者杨忠群死亡之间存在因果关系，为同等原因。 经质证，原告对鉴定结论无异议；被告认为鉴定专家的专业设置不合理，患者长期风湿性关节炎，造成心血管疾病风险显著高于普通心血管患者。 杨忠群住院期间产生医疗费5288.41元，医保报销1659.23元，患者自付3629.18元。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据患者的相关病历资料以及鉴定机构出具的医疗损害鉴定书，鼓楼医院在对患者杨忠群的诊疗过程中存在对患者病情重视不足，处理不及时，医患沟通不充分、不规范的过错，该过错与患者杨忠群死亡之间存在因果关系，为同等原因。考虑到本案实际情况，本院酌定鼓楼医院对杨忠群的损害承担50%的赔偿责任。 根据上述分析，原告的各项损失应认定为医疗费3629.18元、死亡赔偿金629521.92元、丧葬费36342元、精神损害抚慰金50000元，合计719493.10元，鼓楼医院应按照50%的比例予以赔偿即359746.55元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告孙红玲359746.55元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2202元，减半收取1101元，鉴定费11200元，合计12301元，由被告鼓楼医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  张广鲁 二〇二〇年六月四日 书记员  张 利 履行告知书 依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。 如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施： 1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产； 2.将被执行人纳入失信人员名单； 3.对被执行人限制高消费、限制出境； 4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施； 5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。 以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。