湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘31民终190号上诉人（原审原告）：徐秋菊，女，1949年8月15日出生，汉族，住湖南省吉首市，系死者刘兰之妻。上诉人（原审原告）：刘炘霖，女，1968年7月6日出生，汉族，住湖南省吉首市，系刘兰之女。上诉人（原审原告）：刘昊，男，1970年1月30日出生，汉族，住湖南省吉首市，系刘兰之子。上诉人（原审原告）：刘惠，男，1972年2月2日出生，汉族，住湖南省吉首市，系刘兰之子。上诉人（原审原告）：刘兆华，女，1975年3月2日出生，汉族，住湖南省吉首市，系刘兰之女。上诉人（原审原告）：刘伟，男，1977年1月2日出生，汉族，住湖南省吉首市，系刘兰之子。以上六上诉人共同委托诉讼代理人：贾湘宁，湖南新世纪律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中南大学湘雅三医院，住所地湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路。法定代表人：张国刚，该院院长。委托诉讼代理人：邓增，湖南银联律师事务所律师。原审被告：湘西土家族苗族自治州人民医院，住所地湖南省吉首市乾州新区世纪大道与建新路交汇处。法定代表人：周明欢，该院院长。委托诉讼代理人：赵景胜，男，1972年7月9日出生，土家族，住湖南省吉首市，系该院工作人员。委托诉讼代理人：贺辉群，湖南金垣律师事务所律师。上诉人徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟、上诉人中南大学湘雅三医院因与原审被告湘西土家族苗族自治州人民医院医疗服务合同纠纷一案，不服湖南省吉首市人民法院（2018）湘3101民初1978号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，通过询问方式进行了审理。本案现已审理终结。徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟上诉请求：1、撤销一审判决，并依法改判；2、判令被上诉人承担本案一审、二审所有诉讼费用。事实和理由：患者刘兰在被上诉人中南大学湘雅三医院进行了第一次手术后，因被上诉人提供医疗服务过程中没有尽到医疗服务合同约定的治疗检查，对死者患有糖尿病的事实忽视，导致伤口无法愈合，从而必须进行第二次手术。在第二次手术后，被上诉人医务人员在给患者刘兰换药时违反医疗服务合同约定，严重失误再次造成了对患者刘兰的伤害，从而导致第三次手术。短短三个月内，患者刘兰被实施三次全麻手术，第二、第三次手术完全是因为医务人员的工作失误造成，且在本案所有病例中被上诉人均未对患者刘兰的第二次清创手术、第三次止血手术的原因有真实记载，也未对患者家属明确告知，应承担相应违反合同的责任。被上诉人中南大学湘雅三医院答辩称，1、医疗服务合同中，医方的义务不包括患者诊疗目的的实现，医疗服务合同作为合同法中的无名合同，无具体的权利义务规定，但基于医疗服务的特殊性，可知该合同产生的是行为债务而不是结果债务，对医疗机构合同义务履行的审查标准应当为医方是否履行诊疗行为，诊疗行为是否符合法律规定、医疗规范、临床操作等。一审判决提到的原审原告诊疗目的没有实现，不属于违约审查的内容，一审判决认定答辩人没有完全履行保护义务和说明义务从而存在违约行为的认定是不能成立的。在我方提交的完整病例中有患者家属签字的手术同意书，民事行为遵循的是主客观一致，不能仅仅参考上诉人一方的陈述及部分客观归责。保护义务体现在答辩人已对患者实施相应的诊疗行为，提供了医疗合同中符合医疗法律规范的相应医疗服务。2、患方认为答辩人存在违约行为，但无证据证明答辩人诊疗行为存在违规，且在另案中患方通过法院两次委托司法鉴定机构进行医疗过错因果关系鉴定，均被退鉴，因此患方在本案中不申请鉴定是导致举证不能的原因，相应法律后果由患方承担。3、一审判定答辩人向患者退还全部医疗费用于法无据，该判决既未核实医保报销费用，也未扣除患者治疗疾病所必须费用，割裂了损失与违约行为的关联关系。原审被告湘西土家族苗族自治州人民医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。中南大学湘雅三医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、患者诊疗目的没有实现，与医疗行为没有因果关系，医生换药时即使极尽注意，在擦洗、钳夹、牵拉等操作时，难免造成小的裂口，在发现左侧颈内静脉小裂口后，立即行修补术予以补救。患者左侧颈内静脉小裂口系患者疾病的自身因素为主要原因，医生操作符合规范，在发现后也立即采取措施补救；2、无论是违约责任还是侵权责任，责任人仅应对其不当行为所造成的损失承担赔偿义务，但一审判决上诉人赔偿全部医疗费，事实不清，适用法律不当。被上诉人徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟答辩称，1、患者刘兰患有癌症，既然湘雅三医院接收了病人，那么就要承担相对应的医疗义务，在患者左静脉被切除后，记录手术顺利，清理干净，为何还会有第三、第四次手术，我们在司法鉴定中可以看出刘兰的两侧静脉是没有的，这导致患者刘兰头部肿胀，血液不循环。2、在患者刘兰清创的过程中有大面积的出血，很显然是湘雅三医院没有按照医疗合同严格履行医疗诊断，导致患者癌细胞转移，不能排除上诉人为了收取高额医疗费用收取不能诊治的患者。3、湘雅三医院应当就自己的医疗行为中的违约行为，承担相应的法律责任。原审被告湘西土家族苗族自治州人民医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。上诉人徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟向一审法院起诉请求：1.请求依法判令二被告赔偿死亡赔偿金、医药费共计566，129.67元；2.请求依法判令二被告承担连带责任；3.请求依法判令被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年12月24日，原告的父亲刘兰因病入住被告中南大学湘雅三医院治疗，入院记录诊断为“喉部新生物、喉白斑？、喉癌？、喉结核？”。2016年12月28日，被告中南大学湘雅三医院对刘兰实施了“全喉切除+气管切开术+气管形成+颈淋巴结清扫+转移皮瓣修复术+等离子治疗”手术。2017年1月11日，被告中南大学湘雅三医院对刘兰实施了“颈部伤口清创术”手术。2017年1月13日，被告中南大学湘雅三医院对刘兰实施了“颈部大清创缝合术+组织筋膜瓣修复+等离子治疗”手术，手术过程中有“行静脉破损缝合”描述。2017年3月9日，被告中南大学湘雅三医院对刘兰实施了“颈部伤口清创术+咽瘘口缝合+组织筋膜瓣修复+等离子治疗”手术。2017年3月25日刘兰出院，被告中南大学湘雅三医院对其诊断为“喉恶性肿瘤、喉癌综合治疗术后、颈部伤口感染、2型糖尿病、腰椎间盘突出”。原告在被告中南大学湘雅三医院处花费的医药费为157，500元。一审法院认为：本案的焦点是两被告是否存在合同违约行为。医疗损害责任纠纷与医疗服务合同纠纷存在竞合关系，原告选择医疗服务合同纠纷进行诉讼，本案适用合同法的法律规定。一、原告没有提交证据证明被告湘西州人民医院存在违约行为，应当承担举证不能的不利后果，对原告主张被告湘西州人民医院赔偿损失的诉请，不予支持；二、被告中南大学湘雅三医院存在违约行为，应当承担违约责任。本案原、被告均未申请医学司法鉴定，也没有将司法鉴定意见作为证据使用。原告主张被告中南大学湘雅三医院在诊疗过程中，错误剪断患者刘兰的左侧静脉，继而伪造成修补左侧静脉的事实，没有证据加以证明不能成立。但被告中南大学湘雅三医院就患者刘兰静脉破损的原因没有做出合理的释明，从而致使原告在得知尸检报告中刘兰的左侧静脉在死亡前已经不存在后心存疑虑，这也是酿成纠纷的焦点所在。患者刘兰因病入住被告中南大学湘雅三医院处接受治疗，完全在被告中南大学湘雅三医院的监护之下，但其出院诊断有“颈部伤口感染”，且患者刘兰出院诊断为“喉恶性肿瘤、喉癌综合治疗术后”等病状，但被告中南大学湘雅三医院没有释明其静脉破损的原因，没有释明其静脉破损与诊疗行为之间是否具有因果关系。被告中南大学湘雅三医院履行了诊疗义务和保密义务，但没有完全履行保护义务和说明义务，存在违约行为；三、原告损失的承担。合同类纠纷中的违约责任主要具有补偿性功能，原告按照合同约定支付了全部医疗费用，被告的违约责任在于没有完全履行合同约定。原告的诊疗目的没有实现，但考量到医疗服务合同的特殊性、不确定性，即合同的权利义务内容只能依患者的特点在诊疗过程中逐步明确，对原告要求赔偿医药费的诉请予以支持，对原告要求赔偿其他损失的诉请不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告中南大学湘雅三医院赔偿原告徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟医疗费人民币157，500元，限在本判决生效之日起十五日履行完毕。二、驳回原告徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟对被告中南大学湘雅三医院的其他诉讼请求。三、驳回原告徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟对被告湘西土家族苗族自治州人民医院的诉讼请求。案件受理费2，931元，由被告中南大学湘雅三医院负担。二审中，上诉人中南大学湘雅三医院提交了城乡居民医保异地就医住院结算清单一份，拟证明患者刘兰在中南大学湘雅三医院住院个人支付款项为111，113.83元。上诉人徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟质证认为，该证据不属于二审新证据，且盖章是中南大学湘雅三医院自己的公章，填表日期是2020年5月9日，是二审询问前几日才填的表，对其真实性有异议。原审被告湘西土家族苗族自治州人民医院质证认为，对该证据的真实性不清楚，请二审法院依法查明。本院经审查认为，上述证据不属于二审新证据，也不能证明本案争议事实，不予采信。本院二审查明的事实与原审查明的事实基本一致，且当事人没有提出实质性异议。对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩观点，本案的争议焦点为，1、上诉人中南大学湘雅三医院在与患者刘兰的医疗服务合同中是否存在违约行为，应承担相应责任；2、一审判决认定的违约责任承担是否恰当。对于第一个争议焦点，上诉人中南大学湘雅三医院在与患者刘兰的医疗服务合同中是否存在违约行为，应承担相应责任的问题。上诉人中南大学湘雅三医院在接收刘兰入院后，双方即形成了医疗服务合同，中南大学湘雅三医院应依照法律法规、诊疗规范及相关临床操作要求，正确完整地履行诊疗义务，这一义务不仅仅包括治疗手术行为本身，还包括术前的检查、术后的护理以及整个诊疗行为过程中，对患者病情和风险的相应告知说明义务，让患者及家属有充分的知情权和选择权。在本案中，上诉人中南大学湘雅三医院在给患者刘兰换药过程中，患者左侧静脉破裂，是否存在诊疗行为不当应由医方承担举证责任。且患者刘兰身患糖尿病，伤口愈合困难，医方是否对患者个体情况预判不足，对静脉破损的情形及后续风险是否明确告知患者及其家属，也应由医方承担相应举证责任。在本案中，上诉人中南大学湘雅三医院对上述事实均未能提交证据证明自己正确、完整的履行了诊疗义务，违反了医疗服务合同，应承担相应违约责任。对于第二个争议焦点，一审判决认定的违约责任承担是否恰当的问题。对于上诉人徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟提出的要求上诉人中南大学湘雅三医院赔偿死者刘兰的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、护理费、鉴定费及交通费，因上诉人徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟未提交证据证明死者刘兰的死亡与上诉人中南大学湘雅三医院诊疗行为存在因果关系，以及相应过错比例，所以导致无法判断诊疗行为对于死者李兰死亡所造成的影响，考虑到上诉人中南大学湘雅三医院诊疗行为的风险与死者刘兰原有疾病的关系，一审判决将已收取的医药费全数返还给死者家属，作为违约责任承担的方式，并无不当。而上诉人中南大学湘雅三医院提出即使要判决其承担相关医疗费用，也应扣除患者在医保系统报销的相关费用。本案系医疗服务合同违约导致的损害赔偿，因上诉人中南大学湘雅三医院没有正确完整的履行相应诊疗义务，导致该合同目的无法实现，违约方应承担相应损害赔偿责任，医方在本次诊疗行为中收取的相应费用应全部予以返还。患方在医保系统报销相应医疗费用的行为属于另一个法律关系，与本案无关，不应在本案中予以扣除。综上所述，上诉人徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟，上诉人中南大学湘雅三医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，拟判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2，931元，由上诉人徐秋菊、刘炘霖、刘昊、刘惠、刘兆华、刘伟负担931元，上诉人中南大学湘雅三医院负担2，000元。本判决为终审判决。审判长  杨光福审判员  杨安寿审判员  曾浩恒二〇二〇年六月三十日法官助理贵黎莹书记员钱一剑附本案适用法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。