上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终2890号上诉人（原审原告）：陈俭华，女，1952年8月11日生，汉族，住上海市黄浦区。上诉人（原审原告）：陈俭倩，女，1957年5月6日生，汉族，住上海市静安区。上诉人（原审原告）：陈俭明，女，1959年2月26日生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人（原审原告）：陈雨强，男，1963年6月27日生，汉族，住上海市静安区。上列四上诉人共同委托诉讼代理人：魏潭良，浙江近山（上海）律师事务所律师。上列四上诉人共同委托诉讼代理人：何芬芬，浙江近山（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市松江区方松街道社区卫生服务中心，住所地上海市松江区文诚路805号。法定代表人：王伟，中心主任。委托诉讼代理人：杨志伟，男，上海市松江区方松街道社区卫生服务中心工作。被上诉人（原审被告）：上海市第一人民医院，住所地上海市武进路85号/松江区新松江路650号。法定代表人：郑兴东，院长。委托诉讼代理人：陈蓓，女，上海市第一人民医院工作。上诉人陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市松江区人民法院（2018）沪0117民初5534号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月18日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理，现已审理终结。陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强上诉请求：撤销原审判决，改判支持陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强原审全部诉讼请求。事实与理由：死者陈某生前身体健康，没有基础性疾病，上海市松江区方松街道社区卫生服务中心（以下简称“方松社区卫生服务中心”）在治疗过程中，对陈某不做任何体格检查，便擅自编造病史病历，违规用药，导致陈某药物过敏。后上海市第一人民医院（以下简称“市一医院”）对陈某治疗过程中，在已使用白蛋白的情况下，继续使用球蛋白，从而加速了陈某的病情恶化，最终致人死亡。因此，方松社区卫生服务中心和市一医院均应对陈某的死亡后果承担责任。现请求二审法院查清事实后，改判支持陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强的上诉请求。方松社区卫生服务中心答辩称：不同意陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强的上诉请求。方松社区卫生服务中心在对陈某的治疗过程中没有过错，陈某的死亡后果与方松社区卫生服务中心的医疗行为无直接因果关系，故方松社区卫生服务中心不应承担赔偿责任。市一医院答辩称：不同意陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强的上诉请求。经两次权威机构的专业鉴定，确认市一医院在对陈某治疗过程中没有任何过错，陈某的死亡后果与市一医院的诊疗行为无直接因果关系，市一医院对于陈某的医疗损害不承担任何责任。上诉人提到市一医院违规使用球蛋白这一问题上，应当以两次鉴定为准，上诉人的主张没有依据，不应采信。因此，原审法院判决认定的事实清楚，证据确实充分，判决正确，故请求二审法院驳回上诉，维持原判。陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强向原审法院起诉请求：1.判令方松社区卫生服务中心赔偿陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强精神损害抚慰金50,000元；2.判令方松社区卫生服务中心赔偿陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强律师费损失13,500元；3.判令方松社区卫生服务中心赔偿陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强其他各项损失（金额待鉴定结论出具后确定）。案件审理过程中，陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强变更诉讼请求为：1.判令方松社区卫生服务中心、市一医院赔偿医疗费38,774.86元、护理费10,275元、营养费3,425元、交通费10,937元、住院伙食补助费1,150元、死亡赔偿金340,170元、丧葬费46,992元、误工费10,000元、精神损害抚慰金50,000元，共计511,723.90元，要求方松社区卫生服务中心、市一医院赔偿50%即255,861元；2.判令方松社区卫生服务中心、市一医院赔偿陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强鉴定费3,500元、律师费损失13,500元。原审法院认定事实：死者陈某生于1926年5月26日，生前有妻陶某（2016年4月1日报死亡），二人生前育有陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强。2017年3月27日患者至方松社区卫生服务中心就诊。因XX、XX配药。予非那雄胺、必坦、脉血康口服。2017年4月14日患者因口腔溃疡反复发作，咽痛至市一医院就诊。予西瓜霜、双黄连口服。4月15日查乳酸脱氢酶688U/L（参考值313-618U/L），肌酸激酶220U/L（参考值55-170U/L）。4月16日因面部、四肢肿胀8天，伴低烧有体温再次就诊市一医院。查体：体温37.8℃，面部浮肿、双下肢轻度凹陷水肿。查血常规：白细胞9.37×109/L（参考值3.97-9.15×109/L），中性粒细胞80.9%（参考值50-70%），血红蛋白111.4g/l（参考值131-172g/l）,胸片：两肺间质性肺炎，予以留观补液治疗。4月17日患者因发热咳痰3天收治入院。入院体检：体温37.4℃，神清，颜面部对称性水肿，口唇多发破溃。双肺呼吸音粗，可及少许湿啰音。入院诊断：生物制品中毒、肺部感染。予拜复乐、罗氏芬、甲硝唑抗感染，开瑞坦、葡萄糖酸钙、甲强龙抗过敏等治疗。4月18日心超示二尖瓣后叶瓣环及主动脉增厚，回声增强。4月19日上颌骨三维示上颌骨牙槽骨多发骨质吸收，骨皮质毛糙。上颌牙缺失，左侧上颌窦、上册筛窦粘膜增厚。4月20日血管彩超示两侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧股总动脉，腘动脉轻度-中度狭窄，双侧颈动脉硬化斑块形成。心电图示心房颤动。4月22日患者无发热，口唇多发破溃，颜面部水肿消退，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，予出院。出院诊断：特指药物、药剂和生物制品中毒，肺部感染，溃疡性口炎，过敏性皮炎。2017年5月3日患者因发热1日再次至市一急诊。查胸部CT示慢性支气管炎继发感染。心影增大，主动脉硬化。心电图示窦性心动过速；V1-V4R波增长不良，陈旧性前壁心肌梗塞图形。查白细胞9.18×109/L，中性83.5%，血红蛋白113g/L，C-反应蛋白31.5mg/L（参考值0-10mg/L）,D-二聚体1.52mg/L（参考值0-0.55mg/L），PH7.52（参考值7.35-7.45）。给予留观，罗氏芬等抗感染治疗。5月5日查白细胞13.35×109/L，中性粒细胞82.3%，血红蛋白107g/L。予复达欣抗感染。5月7日复查胸部CT示慢性支气管炎继发感染。因发热5天伴流涕3天再次收治入院。入院查体：神清，颜面部、口唇红肿，全身散在红色皮疹、抓痕，皮疹不高出皮面，划痕征（-）。双手、双足、双膝可见紫色皮疹，连接成片。双肺呼吸音粗糙，右下肺可及少许细湿啰音。双下肢中度对称性凹陷性水肿。入院诊断：肺炎。予拜复乐抗感染，碳酸氢钠漱口，人白蛋白补充血白蛋白。后考虑过敏性皮炎可能，停拜复乐抗感染，改为磷霉素抗感染，维生素C抗氧化，葡萄糖酸钙及氯雷他定及甲强龙抗过敏，斯沃抗感染、速碧林抗凝等治疗。5月22日予出院。出院诊断：药物、药剂和生物制品中毒，剥脱性皮炎，肺炎。出院时情况：患者口唇及口腔内仍见少量渗出，溃疡面较前明显好转，疼痛较前明显减轻。双肺呼吸音粗糙，双肺未及细湿啰音。双下肢无水肿，紫色皮疹较入院时明显好转。患者此后多次至医方门诊检查治疗。2017年7月27日外院检查血红蛋白80g/L，白细胞5.53×109/L，C-反应蛋白76.23mg/L，PH7.47。7月28日患者因发热2天再次入住市一医院。2017年4月服水蛭提取药物中毒，住院期间查出间质性肺炎，曾予罗氏芬、拜复乐、可乐必妥、头孢他啶治疗均严重过敏。入院查体：口唇粘膜溃疡，双肺呼吸音清洗，未闻及干、湿啰音。左手手指干性坏疽，双下肢无水肿。入院诊断：肺部感染、肺不张、胸腔积液、过敏性皮炎、心房颤动、左手手指干性坏疽。入院后先后予泰能、稳可信、斯沃、美平、异帕米星等抗感染，甲强龙、强的松、静脉丙种球蛋白抗炎等治疗。8月23日18时40分左右患者心率进行性下降，血压80/50mmHg，氧饱和度测不出，予肾上腺素等药物抢救，至18:58分经抢救无效宣布临床死亡。死亡诊断：呼吸衰竭、肺部感染、过敏性皮炎、过敏性口炎、血小板减少性紫癜、电解质代谢紊乱、低蛋白血症、重度贫血、白细胞减少症、左手手指干性坏疽、褥疮、凝血功能异常、胸腔积液、肺不张、阵发性心房纤颠。2017年8月23日陈某死亡，直接死亡原因是呼吸衰竭，引起呼吸衰竭的原因是肺炎，引起肺炎的原因是水蛭过敏；促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况是血小板减少性紫癜。2018年1月5日，陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强支付医疗事故鉴定费3,500元。2018年1月26日，上海市松江区医学会出具沪松医鉴【2017】007号医疗事故技术鉴定书，认为陈某与方松社区卫生服务中心不构成医疗事故。2018年3月6日，上海市卫生和计划生育委员会出具沪卫医争告字【2018】第001号《上海市卫生和计划生育委员会医疗事故争议行政处理告知书》，告知陈俭倩同意其撤销陈某与方松社区卫生服务中心医疗事故争议的再次鉴定申请。2018年6月21日，原审法院委托上海市医学会对方松社区卫生服务中心在对陈某的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行司法鉴定。6月25日，上海市医学会受理。2018年11月，原审法院委托上海市医学会增加对市一医院在对陈某的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行司法鉴定。2019年7月17日，在上海市医学会医疗鉴定工作办公室主持下，医患双方从上海市医学会医疗损害技术鉴定专家库（中医内科、呼吸内科、皮肤科）中各随机抽取1名专家编号，医学会随机抽取1名内科专业的专家编号，共7名专家组成专家鉴定组，候补专家医患双方各取同等人数，按各自抽签的顺序依次递补，各方确认后签字。2019年9月5日，上海市医学会组织召开鉴定会。2019年7月17日随机抽取的专家出席，组成专家鉴定组并推选产生组长1名。到会患方代表3名，医方代表2名。经过医患双方陈述、答辩，专家提问，经表决、合议，根据半数以上专家鉴定组成员意见，形成方松社区卫生服务中心“不属于对患者人身的医疗损害；医疗活动中存在病历书写不规范、无体格检查的医疗过错，但与患者死亡的状况不存在因果关系”的专家意见；形成市一医院“不属于对患者的医疗损害”的专家意见。专家鉴定组成员在鉴定结论《专家合议书》上签名，由专家组组长签发医疗损害技术鉴定书。2019年9月16日，上海市医学会出具针对陈某与方松社区卫生服务中心的沪医损鉴【2019】125-1号《医疗损害鉴定意见书》。结论为：专家组分析认为：1.2017年3月27日患者至方松社区服务中心就诊。因XX、XX，予非那雄胺、必坦、脉血康口服。根据脉血康胶囊说明书“用于癓瘕痞块，血瘀经闭，跌打损伤”，因患者下肢疼痛（患方陈述书及现场询问），医方予脉血康口服有适应症。2.医方为一级社区卫生服务医疗机构，接诊医生为全科医生，根据2017年医疗规定，全科医生有开具中成药处方权。3.患者口服脉血康后发生药物过敏，属不可预测、难以完全避免的不良反应，可能与特殊体质相关。结合外院就诊记录，患者出现皮疹后经后续治疗，皮疹明显缓解。4、医方病史记录过于简单，无体格检查记录，存在欠缺，但与患者死亡无因果关系。5、患者高龄，基础疾病多（动脉硬化、阵发性房颤、慢性支气管炎、低蛋白血症、严重贫血等），终因病情加重，多脏器功能衰竭死亡。据此，本例不属于对患者人身的医疗损害。方松社区卫生服务中心在医疗活动中存在病史记录不规范的医疗不足，但与患者陈某死亡的人身损害结果无因果关系。2019年9月16日，上海市医学会出具针对陈某与市一医院的沪医损鉴【2019】125-2号《医疗损害鉴定意见书》。结论为：专家组分析认为：1.2017年4月17日患者因发热咳痰3天收治入院。检查颜面部对称性水肿，口唇多发破溃。双肺呼吸音粗，可及少许湿啰音。诊断：生物制品中毒、肺部感染。予拜复乐、罗氏芬、甲硝唑抗感染，开瑞坦、葡萄糖酸钙、甲强龙抗过敏等治疗。经治疗后病情好转出院，医方诊治无不当。2.5月7日患者发热5天伴流涕3天，复查胸部CT示慢性支气管炎继发感染再次收治入院，诊断，肺炎，医方予抗生素、激素等治疗符合诊疗常规，治疗后症状好转。3.7月28日患者因发热2天再次住院治疗。诊断：肺部感染、肺不张、胸腔积液、过敏性皮炎、心房颤动、左手手指干性坏疽。入院后先后予泰能、稳可信、斯沃、美平、异帕米星等抗感染，甲强龙、强的松等治疗，医方诊治符合诊疗常规。因患者严重低蛋白血症，抵抗力极差，医方使用白蛋白、丙种球蛋白有指征。4.患者高龄，基础疾病多（动脉硬化、阵发性房颤、慢性支气管炎、低蛋白血症、严重贫血等），8月23日患者病情变化，医方予积极抢救，终因病情加重，多脏器功能衰竭死亡。据此，本例不属于对患者人身的医疗损害。原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。上海市医学会作为有资质的医疗损害鉴定机构在抽取专家组成专家鉴定组时的程序合法，且专家鉴定组成员均在鉴定结论《专家合议书》上签名，故对该医学会所出具的鉴定结论予以确认。根据鉴定结论显示，陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强与方松社区卫生服务中心、市一医院之间的医疗争议均不构成医疗损害，故陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强基于医疗过错及因果关系要求方松社区卫生服务中心、市一医院赔偿其损失，缺乏依据，现不予支持。但考虑到方松社区卫生服务中心在医疗过程中存在一定的瑕疵，故酌情责令方松社区卫生服务中心给予陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强一定的经济补偿。原审法院经审理后，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，判决如下：一、驳回陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强的全部诉讼请求；二、上海市松江区方松街道社区卫生服务中心于判决生效之日起十日内给付陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强15,000元。案件受理费5,393元，鉴定费7,000元，合计诉讼费12,393元，由陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强负担5,393元（已付），上海市松江区方松街道社区卫生服务中心负担7,000元（于判决生效之日起七日内交付法院）。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审法院认定事实无误。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，经上海市医学会权威鉴定确认：陈某死亡结果与方松社区卫生服务中心的医疗行为无因果关系，方松社区卫生服务中心、市一医院均不属于对患者人身的医疗损害。且鉴定意见书在分析认定方松社区卫生服务中心在医疗过程中就患者病史病历记录、有无体格检查以及用药等方面均有评述，原审法院依据鉴定意见，酌情责令方松社区卫生服务中心给予上诉人方适当经济补偿尚无不当，现上诉人方据此要求方松社区卫生服务中心赔偿经济损失，无事实及法律依据，本院难以采纳。此外，现有证据不能反映市一医院在对陈某用药时存有过错，相关鉴定意见亦明确市一医院的医疗行为对陈某不构成医疗损害，故上诉人方提出市一医院存在违规用药的主张，本院难以采信。综上所述，陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强的上诉请求，理由与依据均不足，本院不予支持；原审法院认定事实无误，适用法律正确，所作判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币8,917元，由上诉人陈俭华、陈俭倩、陈俭明、陈雨强负担。本判决为终审判决。审判长  侯卫清审判员  寻增荣审判员  潘春霞二〇二〇年六月八日书记员  王 翀附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……