广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终8649号上诉人（原审原告）：黄燕妮，女，1986年9月22日出生，汉族，住广东省乳源瑶族自治县。上诉人（原审原告）：欧桂兰，女，1960年5月5日出生，汉族，住广东省乳源瑶族自治县。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：罗平发，广东南水律师事务所律师。上诉人（原审被告）：鼎和财产保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区天河东路2号201房自编粤电广场3楼。责任人：熊家维。委托诉讼代理人：屈碧露，该分公司职员。委托诉讼代理人：张杜翀，该分公司职员。被上诉人（原审被告）：广东电网有限责任公司，住所地：广东省广州市越秀区东风东路757号。法定代表人：廖建平。委托诉讼代理人：叶娅，该公司职员。上诉人黄燕妮、欧桂兰、鼎和财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称鼎和保险广东分公司）因与被上诉人广东电网有限责任公司（以下简称广东电网）保险纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初20513号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月27日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理。现已审理终结。黄燕妮、欧桂兰上诉请求：一、撤销一审民事判决书，改判鼎和保险广东分公司、广东电网一次性支付100万元保险金给黄燕妮、欧桂兰。二、本案诉讼费由鼎和保险广东分公司、广东电网承担。事实和理由：一审法院认定事实部分错误，损害了黄燕妮、欧桂兰依法应得的保险权益。一、2017年12月13日广东电网与鼎和保险广东分公司签订团体意外险合同，保险期为2017年12月1日至2018年11月30日，附加猝死责任限额100万元，2018年8月7日被保险人黄纲玲在家中猝死，其符合保险条款中的猝死责任条款，且在保险合同期内，合同中明确了适用广东电网及其下属各单位，死者黄纲玲也在团体意外保险员工清单内，黄燕妮、欧桂兰均为法定受益人，应得全额保险金。二、黄纲玲身患鼻咽癌数年且一直在广东电网工作，虽然进行过化疗，但其并未影响到其生活跟工作，其猝死前依然在银泉电力实业公司综合部上班，没有出现病退或因疾病不能胜任工作的情况。三、一审法院认定黄纲玲隐瞒病情，而广东电网在多年前就知道黄纲玲具有鼻咽癌等疾病，从民事判决书第三页第十三行的内容足以说明广东电网早就知道黄纲玲身患疾病，而保险合同又是由广东电网同鼎和保险广东分公司签订，黄纲玲手上并没有合同副本，只知道公司为自己买了意外险。对于合同条款的相关内容并不知情。四、猝死是突然发生的，其发生时间是不可预料的。本案中的黄纲玲死亡前还在上班，而且乳源瑶族自治县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断书）》上的死亡原因为猝死，完全符合合同条款中附加猝死责任险的情形。鼎和保险广东分公司针对黄燕妮、欧桂兰的上诉辩称，一、黄燕妮、欧桂兰其保险合同受益人资格我方没有异议。二、黄燕妮、欧桂兰对被保险人黄纲玲罹患恶性肿瘤的客观事实亦没有异议，但黄纲玲生前的工作生活情况不能对抗其不属于健康的人的客观事实。三、团意险合同签订前，我方与广东电网已进行充分磋商，广东电网对合同条款无异议，在签发本保单前，我方派出机构鼎和保险韶关中心支公司再次向投保人乳源供电局解释合同，投保人亦无异议且盖章确认，在此基础上，黄燕妮、欧桂兰无权解释合同，其主张的猝死解释不符合合同约定，且无医学意义。此外，投保时被保险人黄纲玲本人及其家属均未向投保人及我方派出机构告知其身体健康状况，其隐瞒重大疾病病情属实。四、乳源县人民医院出具的死亡医学证明不能框定我方承保的猝死保险责任。综上所述，被保险人黄纲玲猝死一案不符合保险合同约定的条件，我方在本次事故中不承担保险赔偿责任。广东电网针对黄燕妮、欧桂兰的上诉辩称，与一审答辩意见一致。鼎和保险广东分公司上诉请求：撤销一审判决书，改判我方不承担保险赔偿责任。事实与理由：一、一审事实认定不清楚，黄燕妮于2018年8月23日向我方报案，通知黄纲玲身故，而黄纲玲的遗体于2018年8月8日即死亡次日火化，因此未进行尸检导致无法查明黄纲玲死亡原因与自有潜在疾病的因果关系的责任由黄燕妮、欧桂兰承担，我方不存在疏忽。我方从未当庭表示黄燕妮、欧桂兰在2018年8月7日向我司报案。二、在签发保单前，我方韶关派出机构鼎和保险韶关中心支公司已向投保人履行告知义务，且投保人特别声明各被保险人对合同解释均无异议，其中包括猝死责任的解释；根据我方与广东电网签订的团意险合同约定了关于保费和人员变动的简化处理安排，保单年度内除发生人事关系变动不进行合同增减员，无论增减员保费不增减。例如：当被保险人因意外事故导致植物人状态，我方履行保险赔偿义务后，被保险人存世期间，续保仍收取投保人的保费，依然在列被保险人清单，但保险责任已终止或不再实际承保，投保人可申请对其退保或批改，但不退保费。根据合同的上述特殊安排，黄纲玲在列被保险人清单，因其多年前罹患恶性肿瘤不属于表面健康的人，我方对其已无猝死责任承保。三、无论黄纲玲因自身显性疾病或潜在疾病诱发猝死，其已不符合表面健康的人，因此黄纲玲猝死属于医学上的猝死，不属于保险责任上的猝死。医学上的猝死是保险责任上的猝死的必要非充分条件。四、我方与广东电网同为中国南方电网下属企业，广东电网为我方成立时出资人之一，诉前我方出于股东业务特殊性，为黄燕妮、欧桂兰动提供救济，予以30万元通融赔付，如我方行使法律规定的合同解除权，则我方给予黄燕妮、欧桂兰通融赔付丧失合同基础，非我方过失而存在瑕疵。故我方的猝死保险责任不应受到法律上关于合同解除权消灭的刚性约束。通融赔付并非依据合同约定的保险责任，应由我方意愿自治，黄燕妮、欧桂兰拒绝我方通融赔付方案，我方通融赔付的决定则自动撤销。黄燕妮、欧桂兰针对鼎和保险广东分公司的上诉辩称，第一，黄纲玲的遗体是经乳源县供电局同意之后火化的，黄纲玲的死亡原因已经乳源县人民医院出具的居民死亡医学证明推断认定为猝死。第二，保险合同合法有效，保险公司应当按约定承担赔偿责任。第三，根据保险合同附件二，对猝死条款的解释认定应当以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。第四，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险告知义务的主体为投保人，法律并未规定强制要求被保险人如实告知义务，投保人很清楚被保险人的身体状况，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条也明确规定，保险人无权直接以《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿。广东电网针对鼎和保险广东分公司的上诉述称，与一审答辩意见一致。黄燕妮、欧桂兰向一审法院起诉请求：鼎和保险广东分公司、广东电网连带向黄燕妮、欧桂兰告支付黄纲玲身故保险金1000000元。一审法院认定事实：2017年12月13日，广东电网作为甲方，鼎和保险广东分公司作为乙方，签订了《2017-2018年广东电网有限责任公司团体意外保险合同》（以下简称《保险合同》），合同编号：0300002017050402CW00041，其中第二条投保人包括广东电网及其下属各投保单位；被保险人包括广东电网下属各投保单位所有在职员工（具体以实际投保员工名册为准）；第三条保险险种包括团体人身意外伤害险种。适用条款包括鼎和财险（备案）-附加猝死责任条款；第六条投保方案包括意外死亡、伤残保额为1000000元；第七条保险责任中第（三）项包括附加猝死责任条款，载明：在保险期间内，被保险人因猝死而导致身故，鼎和保险广东分公司按主险合同约定的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的责任终止。《保险合同》附件一投保单位明细包括广东电网韶关供电局及所属各单位。《保险合同》附件二《鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》（以下简称《保险条款》），其中6.1关于明确说明与如实告知中载明：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”《保险条款》7.6关于猝死的释义为：“指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。”《保险合同》附件4《鼎和财产保险股份有限公司附加猝死责任条款》（以下简称《猝死条款》）载明：“在保险期间，被保险人因猝死而导致身故，保险人按主险合同约定的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。本附加条款与主险条款相悖之处，以本附加险条款为准；未尽之处，以主险条款为准。”2017年11月30日，鼎和保险广东分公司韶关派出机构鼎和财产保险股份有限公司韶关中心支公司（以下简称鼎和韶关支公司）接受乳源供电局的投保并签发团意险保单，保单号：21004020176101000100，保险期间从2017年12月1日至2018年11月30日，特别约定载明：“在保险期间内，被保险人因猝死而导致身故，保险人按主险合同约定的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”关于技能类、驾驶类保险责任载明：主险意外身故、伤残限额1000000元，附加意外伤害住院津贴300元/日，最长180天，附加猝死责任限额1000000元，该团体意外保险员工清单内包含黄纲玲，工种属于技能类，附加猝死责任限额为1000000元。乳源供电局向乳源供电局出具《团体保险投保特别声明》，其中载明：“本单位已经认真听取了贵公司贵所做的条款解释，了解了保险条款的所有内容，并充分注意到其中免除或限制贵公司的保险责任条款。贵公司已就投保人应尽的合同义务向本单位做了明确说明，对此，本单位无异议。我单位员工众多，人员流动频繁，鉴于此，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，各被保险人表示没有异议。”2018年8月7日，乳源瑶族自治县人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，死者为黄纲玲，死亡日期为2018年8月7日，死亡原因为猝死。2018年8月8日，黄纲玲于乳源瑶族自治县殡仪馆火化。关于保险合同受益人，被保险人为黄纲玲，欧桂兰是其配偶，黄燕妮是其女儿，另黄纲玲的母亲王瑞英经乳源瑶族自治县公证处公证，放弃对于本案保险合同的财产性利益。黄燕妮、欧桂兰是本保险合同的受益人，各方当事人对此均无异议。以上事实有各方当事人提交的证据予以证明。各方当事人均确认，黄纲玲在2013年2月起就有肺炎及鼻咽癌放疗的治疗，投保人、被保险人没有向保险人反映该情况。黄燕妮、欧桂兰认为，保险告知义务属于投保人，并未强制要求被保险人告知，被保险人并不承担主动告知义务，对于保险公司没有询问的事项，投保人不负告知义务。投保人已经连续投保了几年，保险人都愿意承保，证明黄纲玲是符合投保条件的。广东电网称，黄纲玲未向单位报告他患有此病。关于黄燕妮、欧桂兰申请理赔的过程，鼎和保险广东分公司称2018年8月7日，黄燕妮、欧桂兰向其报案。据黄燕妮、欧桂兰介绍黄纲玲患有鼻咽癌，在家属授权下鼎和保险广东分公司向粤北人民医院、韶关市第一人民医院、乳源县人民医院调取黄纲玲既往住院病历资料，被保险人黄纲玲除了罹患鼻咽癌，反复感染多次住院，癫痫发作，并长期规律用药。欧桂兰还提交了情况说明，希望鼎和保险广东分公司通融增加赔付金额，因为当时鼎和保险广东分公司仅同意赔付300000元，证明黄燕妮、欧桂兰知道黄纲玲生前属于不健康状态。鼎和保险广东分公司为此提交证据：1.原告提交的索赔资料及调查资料；2.被保险人黄纲玲生前的病历资料；3.提供欧桂兰的情况说明。黄燕妮、欧桂兰发表质证意见：证据1真实性、合法性无异议，关联性有异议，不能证明被保险人黄纲玲的死亡原因；对证据2真实性、合法性无异议，关联性有异议，只能证明被保险人黄纲玲因病前往医院治疗，不能证明黄纲玲的死亡原因不是猝死；对证据3真实性无异议，合法性、关联性有异议，该证据不属于证人证言，不符合证据的法定形式，不能证明黄纲玲的死亡原因。广东电网对以上证据均无异议。关于黄纲玲的死亡是否构成保险合同约定的猝死情形，鼎和保险广东分公司认为黄纲玲生前已患恶性肿瘤，不符合《保险条款》7.6关于猝死的释义中“表面健康”的定义。黄燕妮、欧桂兰认为，关于表面健康并无具体明确什么是表面健康，现也无证据证明黄纲玲病情已到末期，医院认定黄纲玲属于猝死，因此鼎和保险广东分公司根据该条款承担保险责任。一审法院认为，关于保险相关文件的真实性、保险合同已生效及事故发生于保险期间，各方当事人均无异议，一审法院予以认定，保险合同中，投保人为乳源供电局，被保险人为黄纲玲，欧桂兰是黄纲玲配偶，黄燕妮是黄纲玲女儿。另黄纲玲的母亲王瑞英经乳源瑶族自治县公证处公证，放弃对于本案保险合同的财产性利益，因此黄燕妮、欧桂兰是本保险合同的受益人，一审法院予以确认。黄燕妮、欧桂兰请求广东电网承担连带支付保险金，基于合同相对性原则，无法律依据，一审法院不予支持。关于投保人未在黄纲玲生前未履行如实告知义务，《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三、四、五款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，各方当事人均确认，黄纲玲在2013年2月起就有肺炎及鼻咽癌放疗的治疗，黄纲玲所患的鼻咽癌属于可能致死的严重疾病，相较于一般健康的人明显具有更高的死亡风险，但投保人没有如实向保险人告知该情况。该情况的知晓与否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此，鼎和保险广东分公司有权解除合同。关于鼎和保险广东分公司的保险合同解除权，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”《保险条款》6.1中载明的“如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。”内容与该条规定相违背，当属无效。根据鼎和保险广东分公司所认，其于2018年8月7日接收黄纲玲家属理赔申请，并于之后了解并调取了黄纲玲的既往住院病历资料，此时鼎和保险广东分公司已经清楚并了解该解除保险合同的事由，但并未提交证据证明其于30日内解除保险合同，而超过30日后已经不享有保险合同的解除权。因保险合同并未解除，鼎和保险广东分公司无权以黄纲玲或乳源供电局隐瞒病情为由免除自身责任，拒绝黄燕妮、欧桂兰的理赔申请。关于黄纲玲的死亡是否构成保险合同约定的猝死情形。1.《保险条款》7.6关于猝死的释义为：“指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。”猝死本身并非是死亡的直接原因，而是死亡的一种临床表现形式，造成猝死包括了自身潜在疾病与非自身潜在疾病等原因，而该释义亦是通过定义的方式对通常意义的猝死予以缩限解释。因此不应当仅依《居民死亡医学证明（推断）书》中载明黄纲玲死亡原因为猝死而认定黄纲玲符合保险合同中猝死的定义。2.投保人未履行如实告知义务告知鼎和保险广东分公司黄纲玲2013年2月起就有肺炎及鼻咽癌放疗的治疗病史，致使鼎和保险广东分公司被迫承受更高的保险风险，虽《居民死亡医学证明（推断）书》载明黄纲玲死亡原因为猝死，但对于死亡的原因是否与黄纲玲自身的潜在疾病存在因果关系并未具体说明，因此，本案需要认定黄纲玲被隐瞒的自身潜在疾病与其猝死之间的因果关系。3.本案中，黄纲玲于2018年8月7日死亡，鼎和保险广东分公司称当日黄纲玲家属即申请理赔，在双方对于死亡原因争议不明确的情况下，作为保险受益人的黄燕妮、欧桂兰与保险人鼎和保险广东分公司均应当及时进行尸检以查明死因，而黄纲玲的尸体于2018年8月8日即第二天便予以火化，尸体的火化即意味着无法查清黄纲玲的自有潜在疾病与死亡之间的因果关系，由此导致因果关系证明不清的结果，双方均存在疏忽，均因此而承担对黄纲玲死亡原因举证责任不足的法律责任。从公平原则和合理性的角度考虑，结合鼎和保险广东分公司未积极行使合同解除权，其解除合同的法律程序存在瑕疵，一审法院酌定，鼎和保险广东分公司应当支付黄燕妮、欧桂兰50%的猝死责任理赔保险金即500000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定，一审判决如下：一、鼎和保险广东分公司在判决发生法律效力之日起十日内，一次性支付500000元保险金给黄燕妮、欧桂兰。二、驳回黄燕妮、欧桂兰的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费13800元，由黄燕妮、欧桂兰负担6900元，由鼎和保险广东分公司负担6900元。二审庭询时，上诉人黄燕妮、欧桂兰、被上诉人广东电网均未提交新的证据，上诉人鼎和保险广东分公司二审阶段提交一份保险公司生产系统截图，拟证明上诉人黄燕妮系在2018年8月23日在被保险人黄纲玲遗体火化后才报案，上诉人黄燕妮、欧桂兰、被上诉人广东电网对该证据三性均无异议，且所有当事人均表示对该证据意见以庭询意见为准，不需要再开庭。本院经审理查明，上诉人黄燕妮、欧桂兰于2018年8月23日向上诉人鼎和保险广东分公司报案，并对一审法院查明的其他事实予以确认。另查明，上诉人鼎和保险广东分公司在二审庭询时确认，其并未直接询问过被保险人黄纲玲有无患癌症。本院认为，本案为保险纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。本案二审的焦点问题为上诉人鼎和保险广东分公司是否应当向上诉人黄燕妮、欧桂兰赔付保险金及保险金具体金额。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”，即投保人的告知范围以保险人的询问内容为限，而从在案证据来看，上诉人鼎和保险广东分公司并未直接询问过被保险人黄纲玲有无患癌症，在投保人明确表示其不知被保险人患有鼻咽癌情况下又无证据证实投保人投保时知悉被保险人患有鼻咽癌，故本案不存在投保人或者被保险人违反告知义务的情形。至于被保险人死因。首先，当地正规医疗机构已经出具了死亡医学证明，认定被保险人死因为猝死，而未将死因认定为癌症；其次，虽然保险条款已对猝死定义为“表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准”，但何谓“表面健康”的人？依据通常解释和生活常识，以及该语词出现在猝死的定义条目的事实，此处的表面健康显然不能是指没有任何疾病，而应当是指未患有能够导致患者突然死亡的疾病。虽然被保险人患有鼻咽癌，但并无证据显示癌症已发展到终末期，且上诉人鼎和保险广东分公司也未能提交此类癌症会导致患者突然死亡的证据。综合前述原因，本院认为被保险人死亡原因符合合同约定的猝死情形，上诉人鼎和保险广东分公司应当承担给付相应保险金的责任。上诉人黄燕妮、欧桂兰上诉理由成立，本院予以支持。而广东电网并非保险人，上诉人黄燕妮、欧桂兰要求其理赔，无法律依据，本院不予支持。综上所述，一审查明事实清楚，但适用法律错误，本院予以改判。上诉人黄燕妮、欧桂兰上诉理由成立，本院予以支持；上诉人鼎和保险广东分公司上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初20513号民事判决第二项；二、变更广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初20513号民事判决第一项为“鼎和财产保险股份有限公司广东分公司在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性支付1000000元保险金给黄燕妮、欧桂兰”。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费13800元，二审案件受理费13800元，均由鼎和财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王泳涌审判员  汪 婷审判员  李 杰二〇二〇年六月二十八日书记员  张洁莹冯佩烨