北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终1324号上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第三医学中心，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：刘亮，主任。委托诉讼代理人：毛更生，男，该中心神经血管外科主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王金妹，女，1960年4月11日出生，住江西省吉安市吉州区。被上诉人（原审原告）：汤乃彪，男，1984年2月10日出生，住江西省吉安市吉州区。被上诉人（原审原告）：汤霞池，女，1982年4月20日出生，住北京市海淀区。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：刘尚发,北京尚勤律师事务所律师。上诉人中国人民解放军总医院第三医学中心（以下简称第三医学中心）因与被上诉王金妹、汤乃彪、汤霞池医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2017）京0108民初32725号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月3日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人第三医学中心委托诉讼代理人毛更生、赵波，被上诉人汤霞池及王金妹、汤乃彪、汤霞池之共同委托诉讼代理人刘尚发到庭参加诉讼。本案现已审理终结。第三医学中心上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判驳回王金妹、汤乃彪、汤霞池的全部诉讼请求。事实与理由：一审判决机械的采信了华夏物证鉴定中心出具的鉴定结论，没有客观地查明相关事实。鉴定结论所认定患者的死亡原因是颅内感染，分析里面罗列的第三医学中心不足均与颅内感染有关系，在医患双方对死因存在争议的情况下，鉴定人直接采信航天中心医院的诊断，而没有加以科学的分析，得出的鉴定结论自然不符合相关鉴定的原则，也是不科学的。对此我方对死因提出了异议，并申请调取患者在航天中心医院的全部病例，对本案重新鉴定，但一审法院仅同意死因鉴定，对于死因的鉴定通常两种方式，一是尸检，二是依托病例对死因进行临床分析，需要对病例的全部资料进行分析才可以得出结论。所以单独委托死因鉴定，鉴定基本是不予受理的。在一审的时候就该问题我方也向一审法院提出过，因本案没有做尸检，仅针对死因提出鉴定是不予受理的。按照举证规则是患者家属在患者死亡后没有做尸检，而且又拒不追加航天中心医院作为被告，所以举证不能的后果应当由王金妹、汤乃彪、汤霞池承担。一审法院依据有瑕疵的鉴定意见做出判决，我方认为程序上是违法的，认定事实错误。另外我方认为患者的死因不清，华夏物证鉴定中心是依据颅内感染做出的鉴定。在原一审鉴定过程当中将病例等材料移送华夏物证鉴定中心，但在送检材料当中并没有死亡证明，所以我方认为鉴定材料不足。另外，一审法院委托通达鉴定所做的死因鉴定，以不予受理退卷，所以我方对鉴定存有异议。一审时王金妹、汤乃彪、汤霞池拒不追加航天中心医院为被告，无法区分其中的责任，导致本案基本事实不清。王金妹、汤乃彪、汤霞池辩称，同意一审法院判决，不同意第三医学中心的上诉请求和理由。一、鉴定程序中第三医学中心未对死亡原因提出异议，司法鉴定人亦已明确了死亡原因，第三医学中心无任何证据足以推翻病历载明的死亡原因。二、第三医学中心申请重新鉴定不符合相关法律规定。三、一审法院未将航天中心医院列为共同被告并无不妥。四、第三医学中心隐匿或拒绝提供可以证明患者存在“感染性休克、颅内感染”的关键病历内容，应当认定患者存在“感染性休克、颅内感染”的事实成立；首先，患者在第三医学中心手术后发生极为严重感染症状；其次、第三医学中心隐匿或拒绝提供脑脊液生化检查和脑脊液常规检查结果，意图掩盖患者当时颅内感染的事实。五、关于医方使用未经注册、无产品合格证明、无灭菌批号钛板植入患者体内在医疗卫生行业存在一种极端恶劣的现象，就是将骨科内容固定钢板等材料，从病人身上取出后再重复使用到另外患者身上，从而发生极为严重感染。本案第三医学中心病历中无植入性医疗器械相关信息，王金妹、汤乃彪、汤霞池有理由主张第三医学中心重复使用颅骨固定钛板导致患者严重感染死亡。王金妹、汤乃彪、汤霞池向一审法院起诉请求：第三医学中心赔偿我方医疗费67658.45元、护理费15465元、误工费21989.06元、营养费3700元、住院伙食补助费3700元、交通费2753.5元、住宿费5700元、丧葬费38778元、死亡赔偿金1359800元、精神损害抚慰金10万元，共计1619544.01元。一审法院认定事实：王金妹系汤某某之妻，汤乃彪、汤霞池系二人婚生子女；汤某某的父母汤某光、葛某莲均已去世。汤某某于2013年3月12日入住第三医学中心神经血管外科病房，入院诊断为脑膜瘤（桥小脑角区、左）。病历记载：主诉：间断性突发神志不清3次，伴头晕；现病史：患者于2年前无明显诱因突发神志不清，持续数秒钟自行恢复，无呕吐及肢体抽搐，未经注意，近3个月再次无明显诱因突发神志不清；2013年3月1日江西省吉安市人民医院头颅核磁示：左侧桥小脑角区占位性病变（脑膜瘤可能性大），要求来我院手术治疗。2013年3月17日，汤某某行左颞枕部乙状窦后入路桥小脑角区肿瘤开颅切除术。手术记录中记载：术区充分止血，未见明显活动性出血，放置止血材料，清点棉布无误后，严密缝合硬脑膜，应用钛钉钛板固定颅骨，分层缝合头皮及皮下组织。病程记录记载：2013年3月17日，手术历时4小时，术后转入外科ICU病房，向家属交代病情，术后可能出现颅内出血；2013年3月18日，由外科ICU病房转入我神经血管外科，术后第一天，神志处于嗜睡状态，言语简单，体温36.8℃；2013年3月19日，术后第二天，神志处于嗜睡状态，言语简单，体温37.3℃；2013年3月20日，术后第三天，神志较昨日好转，自行睁眼，言语简单，体温37.3℃；从2013年3月21日至2013年4月9日的病历记录均记载汤某某神志仍处于嗜睡状态。2013年4月13日阶段小结记载：术后复查头颅CT未见颅内出血，目前神志清楚，精神差，术后目前并发消化道出血及应激性溃疡，全身免疫力及抵抗力低下，继续加强支持药物及对症治疗。2013年5月12日查房记录记载：家属要求出院转入北京市航天七二一医院进一步治疗。2013年5月12日，汤某某转入航天中心医院重症医学科，病历记载：主诉：脑膜瘤术后2月，间断发热1周；现病史：患者于2013年3月17日在第三医学中心进行手术治疗，术后病理脑膜瘤，术后20天意识恢复，可简单言语，经口喂食，右侧肢体偏瘫；1周前理疗科给予穴位注射后出现高热寒战，体温最高39℃，经退热药治疗后体温可降至正常范围，但不能维持，反复发热，应用抗菌药物未见明显好转，患者家属为求进一步治疗今日转入我院，近一周精神差，不能交流。体格检查：中度昏迷，被动体位，平车推入病房，查体不合作；初步诊断：肺部感染、泌尿系感染、左桥小脑角脑膜瘤（术后）、高血压病、腔隙性脑梗塞、鼻窦炎、消化道出血、血小板减少症、粒细胞缺乏、低蛋白血症。航天中心医院的病程记录中有如下内容：2013年5月13日主治医师查房记录：患者入院后给予美罗培南抗菌治疗，未见发热，抗感染治疗有效，但感染部位不明确，应行腰椎穿刺判断有无颅内感染。2013年5月16日主治医师查房记录：患者长期发热，感染部位不明，今日行腰椎穿刺及脑脊液化验检查了解有无颅内感染，继续监测体温及血常规变化。2013年5月17日科主任查房记录：患者昨日脑脊液化验检查提示颅内感染，今日再次腰椎穿刺及脑脊液培养明确感染病菌，暂予美罗培南、万古霉素、两性霉素B联合治疗，继续监测体温及血常规变化。2013年5月17日腰椎穿刺记录：患者因昨日脑脊液常规示白细胞及蛋白显著升高，考虑存在颅内感染，拟今行腰穿检查。2013年5月18日主治医师查房记录：患者脑脊液白细胞显著升高，颅内感染诊断明确，给予美罗培南、万古霉素、两性霉素B联合治疗，继续监测体温及血常规变化。2013年5月19日科主任查房记录：患者目前应用多种药物广谱覆盖，患者仍有发热，考虑为颅内感染，继续巩固应用，定期检测脑脊液。今日再行腰穿检查观察疗效。2013年5月20日、5月22日汤某某再次行腰穿检查。2013年5月23日，主治医师查房记录：今日暂停目前抗感染药物，继续监测体温及血常规变化，必要时给予头孢、万古霉素等强效抗菌药物治疗。2013年5月25日，抢救记录：患者昨夜持续高热，伴寒战，体温最高41.2℃，患者呼吸窘迫，考虑感染性休克，立即给予储氧面罩吸氧，开放左侧锁骨下静脉通路，快速补液抗休克，静脉泵入去甲肾上腺素维持血压，效果不佳，患者心率进行性下降并迅速消失，患者于2013年5月25日5：12心电图呈直线，无自主呼吸，血压血氧为0，临床死亡。死亡原因：感染性休克。汤某某在第三医学中心住院61天，住院费用总计115538.58元；在航天中心医院住院13天，住院费用总计48993.79元。王金妹、汤乃彪、汤霞池提交的《吉州区城乡困难群众医疗救助审批表》记载：汤某某医疗总费用为164532.37元，医保报销金额为41705.83元，医疗救助金额为55337.59元，个人实际支付医疗费用为67488.95元。王金妹、汤乃彪、汤霞池就其主张的医疗费另提交救护车专用收据两张，金额总计165元；挂号费专用收据两张，金额总计4.5元。王金妹、汤乃彪、汤霞池表示，其主张的医疗费即是上述个人实际支付医疗费用67488.95元、救护车费用165元以及挂号费4.5元的总和67658.45元。王金妹、汤乃彪、汤霞池就其主张的护理费提交加盖第三医学中心陪护章的收据若干，金额总计6585元。此外，其表示住院74天，按照每天120元的标准计算护理费为8880元，以上两部分相加即为其主张的金额15465元。王金妹、汤乃彪、汤霞池就其主张的交通费提交火车票若干、汤霞池与马亦梅的结婚证予以证明。王金妹、汤乃彪、汤霞池就其主张的营养费、住院伙食补助费、误工费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金的计算方法陈述如下：营养费与住院伙食补助费均按照每天50元的标准计算74天，误工费按照北京市2014年的职工平均工资77560元和每月计薪天数21.75天计算74天为21989.06元；住宿费按照每月1900元的标准计算3个月为5700元；丧葬费按照2014年北京市月平均工资6463元计算6个月为38778元；死亡赔偿金按照2018年度北京市城镇居民人均可支配收入67990元乘以20年，即为1359800元。但王金妹、汤乃彪、汤霞池不能就其主张的误工费和住宿费提交任何证据予以证明。吉安市吉州区永叔街光明居委会于2014年11月24日出具《证明》，内容为：兹证明居民汤某某，于2011年3月5日至2013年3月4日租住于光明南巷6号1单元101室，户主刘宝才。原一审中，经法院依法委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏物证鉴定中心）对第三医学中心对汤某某的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错与损害后果之间的因果关系及参与度进行鉴定。华夏物证鉴定中心于2014年11月3日出具《鉴定意见书》，其分析说明部分有如下内容：颅内感染是指致病微生物侵入颅内，并在颅内生长繁殖引起相应的组织病理反应，致使中枢神经系统损伤。神经外科感染主要有两种，手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重且预后差。神经外科手术后感染原因：（3）手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、电极板等）易发生感染；（4）伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染），使术后感染的危险性增加6倍；（8）病人本身存在不明原因的感染；（9）伤口本身存在的感染（如开放性颅脑损伤）。细菌性脑膜炎与手术室环境、无菌手术技术紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中异体组织的植入，如放置脑室分流管或手术区留置引流管。开放性脑外伤或开颅术后引起的脑膜炎，多由葡萄球菌、链球菌引起。《卫生部关于印发的通知》（卫医管发[2010]4号）第二十一条规定：“临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中。”《医疗器械监督管理条例》第三十七条规定：“医疗器械使用单位应当妥善保存购入第三类医疗器械的原始资料，并确保信息具有可追溯性。”通过病历记载，我们认为第三医学中心在对被鉴定人汤某某的诊疗过程中存在以下的过错：（1）在送检病历中，没有关于植入性医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识等相关信息，不能判断第三医学中心所使用内置物的安全性。2013年3月17日医院为被鉴定人实施手术治疗，在手术过程中医院为被鉴定人使用钛钉钛板固定颅骨，但是在病历材料中并没有关于所使用钛钉钛板的相关信息，无法证实医院所使用的植入性器械符合国家标准。被鉴定人汤某某2013年5月25日因抢救无效死亡，死亡原因为感染性休克、颅内感染，手术所使用的内置物如不符合规范，可以造成颅内感染。我们认为：根据现有病历不能排除被鉴定人颅内感染是由于医院所使用内置物所致。（2）第三医学中心在被鉴定人汤某某手术后的处理上缺乏应有的谨慎注意义务。被鉴定人术后右侧肢体肌力3级，3月18日CT报告单显示“左侧额颞骨呈术后改变，左侧基底节、脑干见混杂密度影，其内见高密度出血影，两侧额部硬膜下见气体影，边界不清，左侧脑室受压轻度移位，中线轻度右移”，被鉴定人术后出现上述情况时，医院应给予高度的谨慎注意，严密观察病情变化，必要时应再次复查CT，了解颅内改变，及时采取相应的治疗措施。体温单记载，被鉴定人汤某某2013年3月20日、4月13日、4月18日、4月24日、5月2日体温均超过38℃，但是在病程记录中对被鉴定人术后发热的情况并没有任何记载；3月21日临时医嘱“脑脊液常规、脑脊液生化”、3月29日、4月12日、4月15日、4月22日、4月28日、5月7日临时医嘱均为“血液分析”，通过查阅送检材料，并未发现上述实验室检查的记录报告单。我们认为上述医嘱医院是否执行不能确定，说明医院对被鉴定人颅脑术后病情的变化发展缺乏足够重视，没有考虑到术后可能出现的颅内感染，术后抗生素使用缺乏针对性。综上分析，我们认为：第三医学中心在对被鉴定人汤某某的治疗过程中存在一定的过错，该过错与被鉴定人最终死亡之间存在一定的因果关系。关于医疗过错的参与度问题是法医学鉴定的难点之一，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。考虑到被鉴定人汤某某所患疾病系颅内肿瘤，且位于左侧桥小脑角区，手术难度较大，从法医学鉴定的技术层面考虑，建议本案医疗过错的参与度以50%左右为宜（参与度系数值40%-60%）。该机构最终的鉴定结意见为：第三医学中心在对被鉴定人汤某某的治疗过程中存在一定的过错，该过错与被鉴定人最终死亡之间存在一定的因果关系，过错参与度以50%左右为宜（参与度系数值40-60%）。原一审中，王金妹、汤乃彪、汤霞池对上述鉴定意见没有异议，并认为应当按照60%的责任比例进行赔偿。第三医学中心不认可上述鉴定意见，其认为：患者5月12日出院时是清醒的，是为了到其它医院进行康复治疗才转院的，而到其它医院只住了13天就去世了；在航天中心医院的处理过程中，在患者死亡前的47小时有40个小时没有使用抗生素，这样的处理对患者死亡会有什么样的影响不清楚，故应当重新进行鉴定。原一审中，鉴定人梁锋、胡志强出庭作证，接受法庭及当事人的询问。其中，第三医学中心询问：如果航天中心医院的诊疗行为存在过错，有没有可能影响到患者最终死亡的评定，尤其是责任比例的评论结果。鉴定人回答：我们不作这个评价。王金妹、汤乃彪、汤霞池询问：第三医学中心没有贴产品标识的情况是否有问题。鉴定人回答：产品没有贴标识确实是有问题，手术以后包括体温升高、脑脊液培养等在病历中没有记载，所以我们是综合考虑说第三医学中心有过错。法院询问：关于患者的死因问题，假设第三医学中心提法存在，对于最终的鉴定结果也即参与度，是否有影响？鉴定人回答：航天中心医院的诊疗与责任程度没有太大关系，而且如果航天中心医院接收的单子确实有问题，可以追加，但是作为鉴定机构我们无法评价航天中心医院的医疗行为。重审过程中，第三医学中心申请依据现有病历材料对患者汤某某的死亡原因进行推断，经法院依法委托，北京通达法正司法鉴定中心（以下简称通达法正中心）于2019年7月2日出具《司法鉴定不予受理通知书》，表示：经审查，贵单位的鉴定委托不符合受理条件，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项，我中心决定不予受理。不予受理的理由为：全面、正确的死因分析，需要了解个体的死亡情况，并经尸体解剖以查明致死的病变和损伤、死亡机制，进而分析其死亡原因。因被鉴定人死亡后未行尸体解剖，我中心无法仅依据现有病历材料明确其死亡原因。审理中，第三医学中心表示，植入汤某某颅内的医疗器械分别是钛钉钛板（用于固定颅骨）和人工硬脑膜（用于覆盖脑膜缺损），钛钉钛板的生产厂家为天津市康尔医疗器械有限公司，人工硬脑膜的生产厂家为北京佰仁医疗科技有限公司，并提交了该两家企业的营业执照信息。后王金妹、汤乃彪、汤霞池申请将本案案由由医疗产品责任纠纷变更为医疗损害责任纠纷。经法院询问，王金妹、汤乃彪、汤霞池明确表示不申请追加航天中心医院作为本案被告，不认为航天中心医院有责任，也不向其主张权利。王金妹、汤乃彪、汤霞池在庭审中有如下陈述：汤某某是5月21日诊断为颅内感染的，我方认为航天中心医院和第三医学中心治疗的区别就在于，航天中心医院的治疗比较负责，出现情况后马上让做检查，排除问题，检查的频率和关注度更高；至于2013年5月23日停用抗感染药物是否向我方告知，我方不清楚；5月11日汤某某浑身发抖、高烧，衣服都湿透了，护士抽血化验，身体两处都没抽出来，我们家属就比较着急，就找了航天中心医院转院。对于转院问题，第三医学中心陈述：汤某某5月12日要求出院，他们是自费，在我们医院已经花费了10万元左右，我们问他们去哪，患者表示去航天中心医院重症医学科，因为ICU费用更高，所以我方不建议转院，但患者表示有熟人，坚持要转。武警总医院于2018年11月2日转隶至中国人民解放军联勤保障部队，同时更名为第三医学中心。一审法院认为，根据侵权责任法的相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，华夏物证鉴定中心具有相应的鉴定资质，所依据的鉴定材料经庭审质证后，具备真实性、合法性和关联性，故据此得出的鉴定意见可以作为本案定案的依据。根据鉴定意见可以认定，第三医学中心在对被鉴定人汤某某的诊疗过程中存在一定的过错，该过错与被鉴定人最终死亡之间存在一定的因果关系，过错参与度以50%左右为宜（参与度系数值40-60%），故第三医学中心应就其诊疗行为给汤某某造成的损害后果承担相应的赔偿责任。关于责任比例的判定是本案目前争议的焦点问题，王金妹、汤乃彪、汤霞池认为：第三医学中心应当按照60%的比例承担赔偿责任；而第三医学中心则认为：本案的治疗过程是完整的，由于没有追加航天中心医院，故无法就哪家医院应当承担多大比例的赔偿责任独立作出判断，如果存在侵权那也是无意思联络的共同侵权，鉴于王金妹、汤乃彪、汤霞池拒不追加航天中心医院作为本案被告，故责任比例无法判断，王金妹、汤乃彪、汤霞池应自行承担不利后果。对此，法院具体分析如下：首先，根据鉴定意见，第三医学中心的第一项过错为在送检病历中，没有关于植入性医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识等相关信息，不能判断第三医学中心所使用内置物的安全性。但对于该项过错，鉴定机构并未得出其与汤某某颅内感染及死亡之间的确定性因果关系，而仅仅表述为“不能排除”。换言之，缺失相关标识信息的植入性医疗器械有可能是安全的，并不是导致汤某某颅内感染及死亡的直接原因；也有可能不安全，直接导致了汤某某颅内感染及死亡的后果。但从鉴定意见的分析来看，无法认定植入的医疗器械与患者的死亡之间存在必然因果关系。其次，对于第三医学中心的第二项过错，鉴定机构明确表述为，医院对被鉴定人颅脑术后病情的变化发展缺乏足够重视，没有考虑到术后可能出现的颅内感染，术后抗生素使用缺乏针对性。审理中，第三医学中心对航天中心医院的诊疗行为提出多项质疑，包括：汤某某系何时确诊为颅内感染的？在汤某某转入航天中心医院后一直使用抗感染药物的情况下，航天中心医院为何于5月23日突然暂停使用抗感染药物？而汤某某在此后3天即死亡。汤某某的死亡原因到底是什么？应当说，在未行尸检的情况下，仅凭死亡证明记载的内容和相关病历材料，确实无法对汤某某的死亡原因作出全面的评价。但即便如此，亦不能否认第三医学中心在对汤某某的诊疗行为中存在的上述第二项过错，且该过错与汤某某的最终死亡之间存在确定性的、一定比例的因果关系。最后，本案虽未追加航天中心医院作为被告，但在原一审鉴定过程中亦一并移送了汤某某在航天中心医院的全部住院病历作为鉴定依据，鉴定材料充分且鉴定程序合法，故据此得出的鉴定意见可以作为本案认定事实和进行裁判的依据。综合上述分析，结合本案的具体情况以及鉴定意见的分析说明内容，法院认为本案应判令第三医学中心对汤某某的损害后果承担45%的赔偿责任为宜。王金妹、汤乃彪、汤霞池主张的医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金，理由正当，金额合理，法院均予以认可。王金妹、汤乃彪、汤霞池主张的交通费，有合理依据，但金额过高，具体法院将根据相关票据和汤某某的就诊情况予以核实认定。王金妹、汤乃彪、汤霞池主张的护理费，部分为实际支出有票据的，部分没有相关票据支持，系自行计算主张。对于在第三医学中心期间的护理费，法院仅认可有票据证明的部分，对于王金妹、汤乃彪、汤霞池另行重复主张的部分，因其不能提交证据证明汤某某在住院期间存在需要多人护理的情形，故法院不予支持。对于王金妹、汤乃彪、汤霞池主张的汤某某在航天中心医院住院期间的护理费，尽管其未提交相关证据予以证明，但考虑到汤某某的病情以及客观实际需要，法院对其合理性予以认可，具体数额法院酌情予以判定。王金妹、汤乃彪、汤霞池就其主张的误工费和住宿费，未向法院提供任何证据予以证明，故法院对其该两项诉讼请求均不予支持。关于营养费，因法院已判决支持了王金妹、汤乃彪、汤霞池关于住院伙食补助费的诉请，故其再主张此期间的营养费，法院不予支持。因汤某某的死亡确会给王金妹、汤乃彪、汤霞池带来一定的精神痛苦，故王金妹、汤乃彪、汤霞池主张的精神损害抚慰金，于法有据，法院予以支持，具体数额法院依法判定。经核实计算，王金妹、汤乃彪、汤霞池在本案的各项损失为：医疗费67658.45元、护理费8145元、交通费1510元、住院伙食补助费3700元、丧葬费38778元、死亡赔偿金1359800元、精神损害抚慰金50000。上述各项损失，除精神损害抚慰金外，第三医学中心均按照45%的比例承担民事赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民解放军总医院第三医学中心于本判决生效后七日内赔偿王金妹、汤乃彪、汤霞池医疗费30446元、护理费3665元、交通费680元、住院伙食补助费1665元、丧葬费17450元、死亡赔偿金611910元、精神损害抚慰金5万元，以上总计715816元；二、驳回王金妹、汤乃彪、汤霞池的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。对医疗机构及医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员素质等因素。医方的义务是在善良管理人之注意义务基础上演化而来的专业人士的注意义务，是一种伦理道德义务逐渐法定化的义务。医务人员的注意义务是指医务人员在医务活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。本案中，第三医学中心上诉认为在未对死亡原因进行鉴定的情况下，认定患者汤某某的死亡与第三医学中心的诊疗行为存在因果关系，该鉴定结论是不科学的，不能作为定案依据。人民法院委托鉴定机构作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。第三医学中心在对患者进行颅脑手术治疗前，预见到术后可能出现颅内感染的情况，术后患者出现发热等症状后，未完成对出现颅内感染的检查措施，亦未采取相应救治措施；患者转院后即被检查出存在颅内感染，虽给予一定的药物介入治疗，但最终仍因感染性休克死亡。第三医学中心有能力和水平进行复杂、疑难的颅脑手术，亦应具备术后审慎注意医疗行为后果的能力和水平。患者颅脑术后出现感染的损害结果，未超出第三医学中心注意义务能力范围，诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，第三医学中心依法应当承担民事责任。原审法院依据鉴定意见认定第三医学中心承担赔偿责任，依据充分，本院予以维持。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条，患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。本案，王金妹、汤乃彪、汤霞池明确表示不追加航天中心医院作为本案被告，第三医学中心虽上诉主张法院应依法追加航天中心医院为本案共同被告，但本院认为原审法院在申请鉴定过程中已将航天中心医院的病历一并移交，鉴定机构在作出鉴定结论时参考了航天中心医院的诊断病历，原审法院在综合判断第三医学中心的责任比例中亦考虑了航天中心医院，故对参与度的比例进行了调整，本案是否应当追加航天中心医院为本案共同被告并不影响第三医学中心的责任比例。综上，原审法院综合考虑医疗过错与损害结果的因果关系、医疗风险以及患者自身的身体情况、鉴定单位的意见等因素，认定第三医学中心对患者的死亡之损害后果应承担45%的责任比例并无不当。综上所述，第三医学中心的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10958元，由中国人民解放军总医院第三医学中心负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张永钢审 判 员 陈 伟审 判 员 丁少芃二〇二〇年六月二十四日法官助理 孙雅丹书 记 员 邓文静