内蒙古自治区乌海市中级人民法院民事判决书（2020）内03民再9号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：徐伟，1986年8月14日出生，汉族，个体户，住乌海市。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈艳伟，1987年2月15日出生，汉族，个体户，住乌海市。二再审申请人共同委托诉讼代理人：李海娜、陈艳英，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司。负责人：李燕。委托诉讼代理人：荣蕾，女。委托诉讼代理人：赵泰祺，男。再审申请人徐伟、陈艳伟因与被申请人新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司（以下简称新华保险乌海支公司）保险合同纠纷一案，不服本院（2019）内03民终260号民事判决，向内蒙古自治区高级人民法院申请再审，内蒙古自治区高级人民法院于2020年2月18日作出（2019）内民申4776号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人陈艳伟及徐伟、陈艳伟二人共同的委托诉讼代理人李海娜、陈艳英，被申请人新华保险乌海支公司委托诉讼代理人荣雷、赵泰祺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐伟、陈艳伟申请再审请求：撤销一、二审民事判决，改判支持再审申请人的全部诉讼请求。事实及理由：一审判决认定事实错误、适用法律错误：1.本案虽然涉及两份保险合同，但该两份保险合同系基于同一保险事件，法院应一并审理作出判决；2.再审申请人提供的证据能够充分证实其符合合同约定的重大疾病理赔条件，徐伟经符合条件医院的专科医生确诊首次实施了肾脏移植手术，新华保险乌海支公司应进行理赔，另陈艳伟在2018年1月25日为徐伟投保保险合同，按照合同的约定，保险合同生效180日内，徐伟初次确诊发生重大疾病，被申请人新华保险乌海支公司应按照合同约定向徐伟给付重大疾病保险金后，终止合同。新华保险乌海支公司答辩称，关于重大疾病未达到保险合同约定，健康无忧C1款保险合同签订再审申请人未如实告知。1、再审申请人徐伟实施伪造、篡改他人病例为自己病例，却始终未提供肾脏移植手术本身的医院病历资料。保险合同明确约定需提供符合合同约定的医院，但再审申请人未提供证据证实其在符合合同约定的医院内实施了肾脏移植手术。2、对于健康无忧C1款保险合同（经办业务员孙海珍，与投保人陈艳伟为母女关系）我公司已经进行了明确询问，且有投保人亲笔签字确认，证明我公司已完成询问义务，但投保人未如实告知，严重影响我公司对被保险人进行风险评估的结果，违反保险合同约定，故拒付理赔金合理合法。被保险人在2018年1月27日就诊于乌海市樱花医院，经检查发现肾已经出现了严重的功能性问题，被保险人在1月29日在北京铁建医院确诊时已经为尿毒症（肾功能不全晚期），从医学和常理角度推断，正常人不可能在3天之内就突发重病，且尿毒症是肾功能不全长期发展的结果，并非几日可患此重病，被保险人仅仅三天完成投保及确诊，并且还未经过保险合同的观察期即出险，可见带病投保的故意和逆选择的明显倾向。3、再审申请人在合同解除三个月后提出异议向法院起诉，此时合同解除异议期间已届满，根据《合同法》第九十六条、《最高院合同法司法解释（二）》第二十四条，应当驳回其异议申请。4、非正规途径购买肾脏等人体器官违反了《刑法》规定，且严重违背了社会秩序、公序良俗。非经正规医院、使用非法肾源，不仅对自身健康存在安全隐患，对社会安全也存在巨大的危害，殊不知此类行为只会助长社会中暗藏的非法倒卖人体器官行为。请求法院依法驳回再审申请人的再审请求，维护保险公司合法利益，维护社会公俗秩序。徐伟、陈艳伟向一审法院起诉请求：1.判令徐伟与新华保险乌海支公司签订保险合同继续履行，新华保险乌海支公司向徐伟支付保险金100000元；2.判令陈艳伟与新华保险乌海支公司签订保险合同继续履行，新华保险乌海支公司向徐伟支付保险金2772.55元；3.诉讼费全部由新华保险乌海支公司承担。一审法院认定事实：2015年11月2日，徐伟在新华保险乌海支公司投保了健康无忧C款重大疾病保险，被保险人为徐伟本人，保险期间为2015年11月3日零时起至保险人终身。2018年1月29日至2018年2月10日，徐伟因身体不适至中国铁道建筑总公司北京铁建医院入院治疗，并被诊断为慢性肾衰尿毒症。2018年3月2日至2018年3月7日，徐伟在北京大学第一医院住院治疗，出院诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期等。2018年3月26日，徐伟再次至中国铁道建筑总公司北京铁建医院住院治疗，入院诊断为同种异体肾移植术后，2018年5月18日，徐伟办理出院手续。徐伟出院后至新华保险乌海支公司理赔，新华保险乌海支公司以徐伟提交重疾理赔申请材料系虚假病例材料为由拒绝理赔。一审法院认为，2015年11月2日，徐伟在新华保险乌海支公司投保了健康无忧C款重大疾病保险，双方订立的保险合同合法有效，双方均应按照合同约定履行各自义务。徐伟主张继续履行上述保险合同，新华保险乌海支公司予以认可，故对徐伟提供继续履行2015年11月2日签订健康无忧C款重大疾病保险合同的诉讼请求予以支持。当事人对自己的主张有责任提供证据。徐伟提出新华保险乌海支公司赔偿保险金100000元的诉讼请求，徐伟应当就其身患符合合同约定的重大疾病提供相应证据。双方签订了健康无忧C款重大疾病保险，徐伟提供的“健康无忧C款重大疾病保险条款”中6.4条款约定“认可医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。……”、6.8.6条款中约定“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”，但徐伟提供的北京铁建医院的诊断证明、出院证明、北京大学第一医院病例等均不能证实其患有尿毒症后在符合合同约定的医院内进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。综上，徐伟提供的证据未能充分证实其身患重大疾病后符合合同约定的理赔条件，故对徐伟要求新华保险乌海支公司赔偿保险金100000元的诉讼请求不予支持。徐伟、陈艳伟另提出陈艳伟与新华保险乌海支公司签订保险合同继续履行并由新华保险乌海支公司向徐伟支付保险金2772.55元的诉讼请求，该诉求涉及的陈艳伟、新华保险乌海支公司于2018年1月25日签订保险合同与徐伟、新华保险乌海支公司于2015年11月2日签订的保险合同，合同当事人不同、保险合同条款内容不同、保险金额不同，系两个不同的法律关系，故依法驳回徐伟、陈艳伟提出的上述诉讼请求。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二条之规定，判决：一、徐伟与新华人寿保险股份有限公司乌海支公司于2015年11月2日签订健康无忧C款重大疾病保险合同继续履行；二、驳回徐伟、陈艳伟的其他诉讼请求。徐伟、陈艳伟不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销一审判决，改判支持上诉人全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由新华保险乌海支公司承担。本院二审查明事实与一审查明事实一致。本院二审认为，上诉人徐伟申请领取保险金，应符合双方于2015年11月2日签订保险合同内容4.3条款的约定即上诉人徐伟应向被上诉人新华保险乌海支公司提供证明或是资料以确认其发生保险事故的性质，但上诉人徐伟提供的北京铁建医院的诊断证明、出院证明、北京大学第一医院病例等不能充分证实其身患重大疾病后符合合同约定的理赔条件。另保险合同“6.释义”是对双方保险合同的整体进行解释，根据保险合同6.4条款的约定“认可医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。……”，本案上诉人徐伟不能明确其实施手术的医院，亦不能提供肾脏移植手术的病历，被上诉人新华保险乌海支公司以上诉人徐伟所提供的材料不能认定是否为其认可医院所实施的肾脏移植手术为由拒赔的答辩理由成立，故一审法院对徐伟要求新华保险乌海支公司支付保险金100000元诉讼请求不予支持并无不当。针对陈艳伟、徐伟所提出的关于陈艳伟与新华保险乌海支公司签订保险合同继续履行并由新华保险乌海支公司向徐伟支付保险金2772.55元的诉讼请求，一审法院以当事人不同、合同内容不同为由未处理陈艳伟、新华保险乌海支公司于2018年1月25日签订保险合同并无不当，上诉人可另行主张。综上，徐伟、陈艳伟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2355.45元（上诉人已缴纳），由上诉人徐伟、陈艳伟负担。本院再审过程中，再审申请人提供2015年12月10日陈艳伟给自己投保的健康无忧C款重大疾病保险合同，2018年1月25日孙海珍为陈艳英投保的健康无忧重大疾病保险（C1款）保险合同各一份，用以证明同时期徐伟为被保险人的两份保险合同条款内容。被申请人质证对两份合同的真实性、证明目的均认可。被申请人提供陈艳伟为徐伟投保的电子投保书一份，用以证明2018年的保险合同保险公司已经尽到询问义务，投保告知内容中询问“是否患有或曾经患有甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退、肝炎或肝炎病毒携带者、肝硬化、肾炎、肾病综合症、肾功能不全、帕金森病、系统性红斑狼疮、艾滋病。”被保险人徐伟回答“否”。再审申请人质证对电子保单的真实性、证明目的不认可，电子投保书为复印件，无法核对真伪，询问的内容为概括性询问，回答的内容均为机打，保险公司没有尽到对询问事项的告知，且该询问事项是在被保险人患病之前的询问。本院再审查明，2015年11月2日，徐伟在新华保险乌海支公司为其本人投保了健康无忧C款重大疾病保险，保险合同号887255332586，基本保险金额100000元，保险期间为2015年11月3日零时起至被保险人终身，保险费每年3010元。2018年1月25日陈艳伟在新华保险乌海支公司为徐伟投保了健康无忧重大疾病保险C1款、康健华贵A款医疗保险、住院费用医疗保险、附加投保人豁免保费A款定期寿险，保险合同号887679289131，保险期间从2018年1月26日合同生效起至被保险人终身。其中，健康无忧重大疾病保险C1款保险的保险费年交，每年1655元、康健华贵A款医疗保险的保险费一次交清487元、住院费用医疗保险的保险费一次交清361元、附加投保人豁免保费A款定期寿险的保险费年交，每年17.05元。新华保险乌海支公司开具合计金额为2520元的保险业务收据。徐伟因身体不适2018年1月27日到乌海市樱花医院做颅脑CT平扫检查、肾上腺彩色超声检查、静脉血化验,彩色超声报告单“超声提示：1、考虑双肾功能异常。2、左肾囊肿。3、双侧肾上腺区未见明显异常”，生化检验报告显示徐伟静脉血中促甲状腺激素、甘油三酯、尿素、肌酐、尿酸等项目异常。2018年1月29日至2018年2月10日，徐伟在中国铁道建筑总公司北京铁建医院住院治疗，并被诊断为慢性肾衰尿毒症。2018年2月26日徐伟经北京大学第一医院尿液、血清采样检查、2月27日肾内科超声查，肾脏门诊临床诊断为“急性肾衰竭”，2018年3月2日至2018年3月7日在北京大学第一医院住院治疗，出院诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压、恶性高血压”。2018年3月26日，徐伟再次至中国铁道建筑总公司北京铁建医院住院治疗，入院诊断为“同种异体肾移植术后”，住院病历第1页记载：“主诉：肾移植术后8天；现病史：患者主因慢性肾衰尿毒症期于2018年3月份在河南医院行同种异体肾移植术。”2018年5月18日，徐伟办理出院手续，出院诊断为“1、移植肾功能不全；移植肾排斥反应；2、同种异体肾移植术后；3、慢性肾衰竭尿毒症；4、肾性高血压；5、药物性肝损害；6、贫血；7、上呼吸道感染。”徐伟出院后向新华保险乌海支公司提出理赔申请，新华保险乌海支公司于2018年6月14日作出赔案号90013594746号理赔决定通知书，以投保人故意不履行如实告知义务为由，决定对陈艳伟887679289131号保单解除合同不退费，决定对陈艳伟887679289131号保单、徐伟887255332586号保单不予给付重疾保险金。另查明，健康无忧C款重大疾病保险条款“2.3.2重大疾病保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费的1.1倍，本合同终止。……被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。……6.释义6.4认可医院：指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。6.5专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医生职称证书》；④在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上……6.8本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：……6.8.4重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。……6.8.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”健康无忧重大疾病保险（C1款）保险条款与本案有关的主要条款内容与健康无忧C款重大疾病保险条款一致。本院认为，徐伟与新华保险乌海支公司于2015年11月2日签订保险合同，陈艳伟与新华保险乌海支公司于2018年1月25日签订保险合同，两份保险合同中，被保险人均为徐伟，保险人均为新华保险乌海支公司，徐伟基于身患重大疾病这同一事实向新华保险乌海支公司请求按照合同履行相应义务，符合法律规定及合同约定，其享有保险金给付请求权，陈艳伟属于2018年1月25日保险合同的投保人，徐伟和陈艳伟均作为原告提起了本案诉讼，二人有请求保险人履行合同义务的诉讼权利。一、二审判决驳回徐伟、陈艳伟对2018年1月25日保险合同提出的诉讼请求不当。新华保险乌海支公司提供2018年6月15日的EMS快递单存根联，主张2018年6月14日作出理赔决定通知书，6月15日已将理赔决定通知书邮寄送达徐伟，解除2018年保险合同的通知已经送达徐伟，合同已经解除，但该快递单存根联只能证实曾经向徐伟邮寄，不能证实徐伟已经收到合同解除的通知，故新华保险乌海支公司主张陈艳伟887679289131号保单的保险合同已经解除的理由不能成立。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”被申请人提供2018年1月25日保险合同中的电子投保书，用以证实徐伟带病投保，该电子投保书的基本内容与再审申请人提供的孙海珍为陈艳英投保健康无忧重大疾病保险C1款保险的电子投保书内容基本一致，在“投保告知”内容中保险人均询问“您是否患有或曾经患有甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退、肝炎或肝炎病毒携带者、肝硬化、肾炎、肾病综合症、肾功能不全、帕金森病、系统性红斑狼疮、艾滋病。”被保险人回答“否”。因徐伟第一次经检査发现肾脏存在问题是2018年1月27日，第一次确诊是同年1月29日，在投保时未发现徐伟患有肾脏疾病，所以不应认定陈艳伟2018年1月25日为被保险人徐伟投保时没有如实陈述，新华保险乌海支公司未提供其他证据证实徐伟存在带病投保情况，故陈艳伟2018年1月25日为徐伟投保的健康无忧重大疾病保险C1款保险合同不应解除。新华保险乌海支公司主张按保险利益条款要求，被保险人徐伟只有在“二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院”实施肾脏移植手术，保险公司才应支付重大疾病保险金。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十七条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义,或者虽不符合专业意义,但有利于投保人、被保险人或者受益人的,人民法院应予认可。”的规定,并参照2006年8月7日中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二条第二款“本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险”的规定，重大疾病C款、C1款保险利益条款中“由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病”的内容，应解释为重大疾病需经保险公司认可医院的专科医生确诊，而不应解释为重大疾病需经保险公司认可的医院实施肾脏移植手术。且保险条款及释义内容中对“终末期肾病”未要求认可的医院实施肾脏移植手术。徐伟在2015年11月2日已投保了《健康无忧C款重大疾病保险》，在2018年1月25日由陈艳伟又为徐伟投保了另一份《健康无忧重大疾病保险(C1款)》，两份均是疾病保险，均是以疾病的发生为给付保险金条件的保险。徐伟所举证的北京铁建医院等证据可以证实徐伟因患有肾病已实施肾脏移植手术，被申请人亦认可被保险人徐伟已进行了肾脏移植手术，被申请人新华保险乌海支公司应按徐伟投保的887255332586号保险合同支付基本保险金额100000元，按陈艳伟投保的887679289131号保险合同支付保险金1820.5元（实际交纳的保险费1655元的1.1倍），支付保险金后，两份保险合同终止。综上所述，再审申请人徐伟、陈艳伟要求新华保险乌海支公司支付保险金100000元诉讼请求成立，本院予以支持。再审申请人徐伟、陈艳伟要求新华保险乌海支公司支付2772.55元的再审请求，因陈艳伟交纳的健康无忧重大疾病保险C1款的保险金额为1655元，所以按1.1倍计算后本院支持保险金1820.5元。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、《最高人民法院关于适用的解释》第四百零七条第二款规定，判决如下：一、撤销本院(2019)内03民终260号民事判决和乌海市海勃湾区人民法院（2018）内0302民初4134号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司于本判决生效后十日内向徐伟支付重大疾病保险金101820.5元；三、徐伟与新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司于2015年11月2日签订的健康无忧C款重大疾病保险合同终止。四、陈艳伟与新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司于2018年1月25日签订的健康无忧重大疾病保险（C1款）保险合同终止。本判决为终审判决。审判长 宋建勇审判员 李少东审判员 范晶春 二〇二〇年六月二十三日书记员 冯 栋附相关法条：《中华人民共和国保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。《最高人民法院关于适用的解释》第四百零七条人民法院经再审审理认为，原判决、裁定事实清楚、适用法律正确的，应予维持；原判决、裁定认定事实、适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，应当在再审判决、裁定中纠正瑕疵后予以维持。原判决、裁定认定事实、适用法律错误，导致裁判结果错误的，依法改判、撤销或者变更。