江苏省盐城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏09民终3689号 上诉人（原审被告）：阜宁县芦蒲镇卫生院，住所地江苏省阜宁县芦蒲镇马集大街83号。 法定代表人：唐山，该医院院长。 委托诉讼代理人：陈新，江苏众想律师事务所律师。 委托诉讼代理人：顾加栋，北京市中银（南京）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：孙玉梅，女，1955年5月2日出生，汉族，住江苏省阜宁县。 被上诉人（原审原告）：计琴，女，1979年2月5日出生，汉族，住江苏省阜宁县。 上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：管中健，江苏传统律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：计成，男，1981年2月12日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。 被上诉人（原审被告）：阜宁县芦蒲镇罗码村卫生室，住所地江苏省阜宁县芦蒲镇罗码村三组。 法定代表人：王炳学。 原审被告：唐文考，男，1966年11月10日出生，汉族，住江苏省阜宁县。 原审被告：吴义琴，女，1978年12月23日出生，汉族，住江苏省阜宁县。 原审被告：董乔雷，男，1971年6月14日出生，汉族，住江苏省阜宁县。 原审被告：阜宁县芦蒲镇罗码村村民委员会，住所地江苏省阜宁县芦蒲镇罗码村。 法定代表人：王炳学，该村委员会主任。 原审被告：阜宁县芦蒲镇人民政府，住所地江苏省阜宁县芦蒲镇。 法定代表人：咸将，该镇镇长。 委托诉讼代理人：刘华，阜宁县芦蒲法律服务所法律工作者。 上诉人阜宁县芦蒲镇卫生院（以下致判决主文前简称芦蒲镇卫生院）因与被上诉人孙玉梅、计琴、计成、阜宁县芦蒲镇罗码村卫生室（以下简称罗码村卫生室）、原审被告唐文考、吴义琴、董乔雷、阜宁县芦蒲镇罗码村村民委员会（以下简称罗码村委会）、阜宁县芦蒲镇人民政府（以下简称芦蒲镇政府）医疗损害责任纠纷一案，一审法院于2017年10月10日作出（2017）苏0923民初1136号民事判决，孙玉梅、计琴、计成、罗码村卫生室、芦蒲镇卫生院均不服该判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月20日作出（2018）苏09民终322号民事裁定，撤销原判，发回一审法院重审。一审法院于2018年5月25日重新立案后，依法另行组成合议庭，并根据孙玉梅、计琴的申请，依法追加芦蒲镇政府参加诉讼。一审重审后作出（2018）苏0923民初2951号民事判决，芦蒲镇卫生院不服该重审判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 芦蒲镇卫生院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回孙玉梅、计琴、计成对芦蒲镇卫生院的全部诉讼请求，或依法将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费由孙玉梅、计琴、计成承担。事实与理由：（一）上诉人不是医疗服务合同当事人，也未实施案涉医疗行为，不是适格的一审被告，且经治医生也并非上诉人的在职医生，故判令上诉人承担赔偿责任缺乏依据。1.罗码村卫生室以自己的名义独立开展诊疗活动，与计旭亮之间形成医疗服务合同关系，上诉人不是合同的当事人。2.罗码村卫生室依法设立，与上诉人财产相互独立，其应当独立承担民事责任。3.从罗码村卫生室与被上诉人计成签订的赔偿协议可以清楚看出，罗码村卫生室系适格的赔偿义务主体。4.经治医生吴义琴并非上诉人的医生，且医务人员的身份归属也不是决定医疗服务关系医方当事人的因素。（二）上诉人对罗码村卫生室进行的业绩考核等管理工作，系上诉人依法接受委托而实施的行政行为。相关管理行为并无过错，与患者死亡后果之间没有因果关系，判令上诉人承担赔偿责任毫无依据。（三）本案应当移送医疗损害鉴定部门鉴定，以查明有无侵权事实，或者由鉴定部门依法明确是否具备鉴定条件，一审法院迳行推定存在医疗过错及因果关系不当。（四）一审判决认定的医疗损害事实并不存在，患者死亡后果系其自身疾病的自然转归。综上，一审法院对现行医疗卫生管理体制和村卫生室的运行机制缺少必要了解，对医疗专业问题妄加评判，甚至将民事法律关系与行政管理法律关系无端混同，由此导致判决错误。 孙玉梅、计琴辩称，不认同上诉人的上诉理由，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 芦蒲镇政府述称，上诉人的上诉与芦蒲镇政府无关，请求二审法院依法处理。 计成、罗码村卫生室未到庭，且未提交答辩意见。 唐文考、吴义琴、董乔雷、罗码村委会未到庭，且未作书面陈述。 孙玉梅、计琴、计成向一审法院起诉请求：1.判令罗码村卫生室赔偿因其侵权行为导致孙玉梅、计琴、计成近亲属计旭亮死亡产生的误工费1656元、住宿费3240元、交通费1500元、丧葬费39870元、死亡赔偿金312675元、被扶养人生活费108000元、精神损害抚慰金99402元等各项损失合计566343元；2.判令芦蒲镇卫生院、唐文考、吴义琴、董乔雷、罗码村委会、芦蒲镇政府对上述第一项债务承担连带赔偿责任；3.本案诉讼费用由罗码村卫生室、芦蒲镇卫生院、唐文考、吴义琴、董乔雷、罗码村委会承担。 一审法院认定事实：2015年1月1日，计旭亮因病至罗码村卫生室治疗，由吴义琴接诊，为计旭亮进行左氧氟沙星、头孢曲松钠输液。在输液过程中，计旭亮出现不良反应，吴义琴、董乔雷对其实施应急抢救，并拨打120求援。后阜宁县急救医疗站工作人员在罗码村卫生室对计旭亮用呼吸机进行急救，因抢救无效死亡。次日，经罗码村党支部书记王海雁见证，罗码村卫生室、吴义琴、董乔雷与计成签订赔偿协议一份，协议载明：“计旭亮，男，68岁，住本村四组，于2015年1月1日下午1时许来我室治疗。患者患慢性支气管炎5年，主诉：咳嗽、气喘、心慌，体检体温37摄氏度，心率100次，呼吸22次/分，血压86毫米汞柱/140毫米汞柱。用药：250葡萄糖水1瓶、地米2㎎×3支、头孢曲松钠1g×4支，静脉滴注约1分钟左右，病人舌头发麻，欲呕吐，面色紫绀。立即用肾上腺素1:1500×1支静脉推注、16mg地米静脉推注（同时拨打120急救），约15分钟后，肾上腺素肌注，测血压明显下降50毫米汞柱/80毫米汞柱，病人呼吸困难，可拉明1.375×2支推注，患者没见好转。经120急救，在我室用呼吸机急救无效死亡。患者家属认为是头孢过敏死亡。经村委会调解，多方协调，共赔偿壹拾贰万伍千元。经双方同意特立此协议为证。”吴义琴、董乔雷与计成作为“协议人”，王海雁、罗码村委会作为见证人在赔偿协议上分别签名或盖章。同时，经王海雁见证，计成向吴义琴出具承诺书一份，内容为：“罗码村四组计旭亮，男，68岁，因系肺心病、心衰死亡，故与村卫生室医生吴义琴的治疗无任何关系，死者家属承诺不追究吴义琴的任何法律责任、经济责任。承诺人：计旭亮之子计成。”当日，计琴的丈夫沃乃亚代计琴向吴义琴出具收条一份，收条载明：“今收到罗码村卫生室吴义琴、董乔雷医疗事故赔偿金壹拾贰万伍仟元整。收款人：计琴，2015.1.2”。同日，吴义琴向沃乃亚出具说明一份，内容为：“沃老师所书写的署名为计琴的收条，只作为完善材料使用，不作其他任何凭证。”在未对计旭亮进行尸检的情况下，孙玉梅、计琴、计成将计旭亮的遗体火化。后罗码村卫生室向芦蒲镇卫生院报送支付医疗责任保险金的相关材料，因不符合相关规定，芦蒲镇卫生院未予审批。 一审法院另查明：2014年版《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录》规定，左氧氟沙星为限制性用药。卫生部于2012年4月24日颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条规定,具有中级以上专业技术职务任职资格的医师可授予限制使用级抗菌药物处方权，乡村医生可授予非限制使用级抗菌药物处方权。《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》规定，临床使用左氧氟沙星需经主治医师以上专业职称医师的同意并签名。因阜宁县及其周边县基层医疗机构发生因头孢曲松钠输液引起不良反应甚至死亡事件，原阜宁县卫生局医政科曾于2016年1月16日作出要求慎用头孢曲松钠的通知。 一审法院又查明：《江苏省卫生厅关于推进乡村卫生机构一体化管理的实施意见》规定，乡村卫生机构一体化管理，是指在政府领导下，由县级卫生行政部门统一规划和组织，乡镇卫生院受卫生行政部门的委托履行管理职能，对辖区内村卫生室的行政和业务实施统一、规范的管理。包括：（一）统一机构管理。村卫生室主要由集体经济组织或政府举办，其房屋设施、设备条件应达到省定建设标准，纳入一体化管理的村卫生室，鼓励由乡镇卫生院院长担任村卫生室法人。（二）统一人员管理。经乡村医生本人申请，乡镇卫生院按照公开竞聘、择优录用的原则，在不改变人员身份的情况下统一聘用，在辖区内各村卫生机构之间合理调配。县级卫生行政部门建立乡村医生基本信息电子档案，对乡村医生聘用培训、考核、奖惩等情况实施动态管理。有条件的地区，在乡镇卫生院核定的总编制范围内，逐步将符合条件的村卫生室新补充人员或取得执业（助理）医师资格的人员选聘纳入乡镇卫生院编制管理。（三）统一业务管理。严格执行医疗服务规范。加强村卫生室处方管理、抗生素使用、消毒隔离、医疗废弃物处置等服务规范的监督，强化基本理论、基本知识和基本技能“三基训练”，从严控制输液行为，做到安全注射、合理用药，预防差错医疗事故的发生。（四）统一药物管理。纳入一体化管理的村卫生室与政府办乡镇卫生院同步实施基本药物制度。村卫生室配备使用国家基本药物目录内的药品，实施基本药物统一招标采购、统一配送和零差率销售。乡镇卫生院对村卫生室用药情况进行监督，建立进销存和过期药品管理制度，指导乡村医生认真执行基本药物处方集和基本药物临床应用指南。（五）统一财务管理。村卫生室的业务收入全部上缴乡镇卫生院，实行集中管理、分别核算。乡镇卫生院对各村卫生室的财产、物资进行登记造册，统一建立固定资产、业务收支账册。实行基本药物制度后，乡村医生的收入待遇主要来自于实行基本药物零差率销售的政府补助、开展公共卫生服务的项目补助以及一般诊疗费等方面。县级卫生行政部门应制定乡村医生基本待遇标准，乡镇卫生院根据各村卫生室业务开展情况按月考核发放乡村医生报酬。 盐城市卫生计生委制定下发的《关于进一步加强村卫生室建设和管理工作的通知》规定：落实乡镇卫生院领办村卫生室责任，围绕“人员、业务、药械、财务、绩效和信息化”等六个方面，深入推进乡村一体化管理。强化人员管理，村卫生室从业人员必须取得乡村医生执业证书、执业（助理）医师证书或其他相应的执业资格。村卫生室从业人员由乡镇卫生院统一聘用，可在本乡镇辖区内各村卫生室之间合理调配。乡镇卫生院要加强对村卫生室日常服务的监管，组建由公共卫生医师、临床（全科）医师、护理人员等组成的健康管理服务团队，实行辖区分片责任包干，指导村卫生室做好相关服务工作。强化药械管理，建立规范的村卫生室药品和医疗器械管理制度，村卫生室使用的药品、医疗器械由乡镇卫生院统一调拨，严禁村卫生室从其他渠道采购药品和医疗器械。乡镇卫生院对村卫生室用药情况进行动态监管。强化财务管理，县级卫生计生行政部门会同相关部门统一规范村卫生室医疗服务项目，制定村卫生室医疗服务收费标准。强化绩效考核，以村卫生室从业人员的服务年限、岗位职责、学历水平等因素为基础，综合考虑服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等制定村卫生室绩效考核实施细则。 阜宁县卫计委于2016年6月27日出具说明一份，内容为：“全县各卫生院受县卫生计生部门的委托履行管理职能，对辖区内卫生室的人员、业务、机械、财务和绩效考核等方面实施统一、规范管理。卫生室具有相对独立性，经济上实行独立核算，主要负责向辖区居民提供公共卫生和基本医疗服务。村卫生室不具备法人资格，为民事诉讼规定的其他组织”。 罗码村卫生室系经原阜宁县卫生局于2013年6月9日核准登记、准予执业的医疗机构，在医疗机构执业许可证上载明所有制形式为集体，经营性质为非营利性（非政府办）。该卫生室事发时法定代表人为唐文考，负责人为吴义琴。芦蒲镇卫生院受阜宁卫生计生部门委托，对罗码村卫生室的人员、业务、药械、财务和绩效考核等进行管理。罗码村卫生室在经济上实行独立核算。罗码村卫生室所使用的土地、房屋由罗码村委会无偿提供。吴义琴、董乔雷系芦蒲镇卫生院聘用的乡村医生，持有乡村医生执业证书，具有乡村医生从业资质，但吴义琴未有取得专业职称。 一审法院还查明：计旭亮于1949年6月10日出生，户籍地为。孙玉梅、计琴、计成分别系计旭亮的妻子、女儿、儿子。在孙玉梅、计琴的委托诉讼代理人梁旭于2015年9月25日与计旭亮的邻居房月兰的谈话笔录中，房月兰陈述计旭亮每年都扎扫帚到集市上出售，除了感冒时有些喘，平时身体都挺好。 一审审理期间，罗码村卫生室提交的处方笺、治疗单载明，计旭亮临床诊断为肺心病，用药为头孢曲松钠4克及皮试（阴性）、0.2%左氧氟沙星100ML2瓶。本案重审过程中，孙玉梅、计琴、计成申请对罗码村卫生室的医疗行为是否违反诊疗规范、是否存在过错；如存在过错，则过错行为与患者死亡是否存在因果关系以及原因力大小等进行司法鉴定，一审法院鉴定科审核认为，根据目前的鉴定材料无法对孙玉梅、计琴、计成提出的鉴定内容进行鉴定，故对其鉴定申请不予受理。 一审法院归纳本案的一审争议焦点为：（一）罗码村卫生室的诊疗行为是否存在过错；（二）如何确定赔偿责任主体和责任比例；（三）关于案涉《赔偿协议》的效力认定及孙玉梅、计琴、计成的损失如何确定问题。 （一）关于罗码村卫生室的诊疗行为是否存在过错的问题 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.伪造、篡改或者销毁病历资料。”据此，如果患者一方能够举证证明医疗机构存在上述规定的情形，则推定医疗机构存在过错，医疗机构需举证证明其过错行为与患者的损害后果不存在因果关系方能免除责任。本案中，吴义琴在为计旭亮诊疗过程中，未尽到谨慎注意义务，其不具有中级以上专业技术职务任职资格，未在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药，而是违规使用限制使用药品左氧氟沙星，且对头孢曲松钠与地塞米松配伍是否导致迟发性过敏反应缺乏应有的认识，明显违反诊疗规范。结合罗码村卫生室作为农村基层医疗机构在应急抢救设施上的缺失，可能系造成计旭亮死亡的原因。在计旭亮治疗期间，吴义琴如果对出现的异常现象判断准确，果断及时送医院治疗，那么可能避免这一严重后果的发生。罗码村卫生室未能举证证明其违反诊疗规范的行为与计旭亮的死亡无因果关系，故对患者计旭亮的死亡后果，一审法院推定罗码村卫生室在诊疗中存在过错，过错是造成计旭亮死亡的主要原因。 （二）关于如何确定赔偿责任主体和责任比例的问题 根据国务院《医疗机构管理条例》的规定，依法领取《医疗机构执业许可证》的村级卫生所（室）应是具有独立法人资格的单位。但在实际工作中，根据《江苏省卫生厅关于推进乡村卫生机构一体化管理的实施意见》和《盐城市卫生计生委关于进一步加强村卫生室建设和管理工作的通知》，罗码村卫生室与芦蒲镇卫生院之间系实行一体化管理。罗码村卫生室在药品、人员、财务上均由芦蒲镇卫生院统一管理，其所用药品由芦蒲镇卫生院集中采购，从业的医务人员由卫生院聘任，财务定期向卫生院报表，村卫生室的业务收入全部上缴镇卫生院，镇卫生院按月考核发放乡村医生报酬。因此，村卫生室不具备法人所应当具备的条件，其不具备独立承担责任的能力。而卫生院在职能上并不单纯系医院，而是行使了一定医疗行政机构的职能，对卫生室进行管理，卫生院与卫生室之间是管理与被管理关系。吴义琴受聘于芦浦镇卫生院，在罗码村卫生室工作，受卫生院的管理，其对病人的治疗系在工作中的职务行为，因其行为而产生的民事责任由其所在单位即芦浦镇卫生院对外承担。因为罗码村卫生室不具有独立承担责任的能力，故因其行为产生的赔偿责任应由作为其管理部门的芦蒲镇卫生院承担。关于孙玉梅、计琴、计成要求罗码村委会承担连带责任的诉讼请求，一审法院认为，罗码村委会虽然为罗码村卫生室无偿提供了土地、房屋，但是罗码村委会对罗码村卫生室并未进行经营和管理，且罗码村卫生室所得收入亦不上交罗码村委会，故孙玉梅、计琴、计成要求罗码村委会承担连带责任无事实与法律依据，不予支持。孙玉梅、计琴、计成在重审过程中主动认可芦蒲镇政府可以免除相关的责任，因系其对自己民事权益的处分，不违反法律规定，依法予以准许。 鉴于人类对自然科学认知的局限性，造成医疗过程中固有的风险性，依当今的医疗科学技术，即使正常使用上述抗菌类药品，也存在着过敏死亡的医疗风险，且该风险无法人为控制。罗码村卫生室作为乡村医疗机构因受物质条件制约，其医护人员的医疗水平及医疗设施与其他大型医疗机构存在差距。另，计旭亮患有肺心病，其特殊体质亦增加了过敏死亡的几率。综上，应相应降低芦蒲镇卫生院的赔偿责任，一审法院因此酌定芦蒲镇卫生院对本起损害承担80%的赔偿责任。 （三）关于案涉《赔偿协议》的效力认定及孙玉梅、计琴、计成的损失如何确定的问题 《中华人民共和国民法总则》第一百五十一条规定：“一方利用对方处于危困状态、缺乏判断能力等情形，致使民事法律行为成立时显失公平的，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。”根据上述规定，当事人之间达成的人身损害赔偿协议应在双方自愿、平等的基础上建立，应遵循公平原则确定各方的权利义务。如果实际损失数额明显超过协议约定的数额，即产生了协议赔偿数额明显低于法定损害赔偿标准的情形，则构成了客观上利益严重失衡的局面，应认定该协议违背公平原则，属于显失公平的情形，应允许受害方撤销或变更赔偿协议。本案中，孙玉梅、计琴、计成虽主张各项赔偿费用，但未有提交证据证明损失的事实，一审法院根据已查明的事实确定赔偿数额。关于死亡赔偿金，因计旭亮死亡时已年满65周岁，死亡赔偿金应计算15年。孙玉梅、计琴的委托诉讼代理人梁旭对房月兰的调查笔录中，房月兰虽陈述计旭亮每年制作扫帚出售，但因调查笔录系孙玉梅、计琴的委托诉讼代理人制作，房月兰未到庭证实谈话内容的真实性，且孙玉梅、计琴、计成未能提供其他证据相印证，故不能证明计旭亮每年制作扫帚出售的事实。另，即使计旭亮每年制作扫帚出售属实，但鉴于其身体状况及年龄，亦不能确定出售扫帚系其主要收入来源。因计旭亮在罗码村四组居住生活，故其死亡赔偿金应按2018年度农村常住居民人均可支配收入20845元标准计算15年为312675元。江苏省2017年度在岗职工年平均工资为79741元，丧葬费应按年平均工资的一半确定，故计旭亮死亡导致的丧葬费用应为39870元。孙玉梅、计琴、计成未能举证证明因处理计旭亮医疗损害及丧葬事宜发生住宿费、交通费、误工费的事实，但上述费用确为处理事故及丧葬事宜所需，一审法院酌定计旭亮亲属处理事故及丧葬事宜的交通费、误工费、住宿费计为3000元。上述费用合计355545元，按80%比例计算，芦蒲镇卫生院应该赔偿孙玉梅、计琴、计成因其近亲属计旭亮死亡产生的各项损失284436元。孙玉梅、计琴、计成作为计旭亮的近亲属，计旭亮的死亡对其造成精神上的痛苦，一审法院酌定芦蒲镇卫生院另赔偿孙玉梅、计琴、计成精神损害抚慰金40000元。孙玉梅、计琴、计成主张孙玉梅没有经济来源，要求赔偿被扶养人生活费，一审法院认为孙玉梅有儿女计琴、计成，两儿女对其负有赡养义务，故对此诉讼请求不予支持。 计成与罗码村卫生室在达成的赔偿协议中约定，一次性赔偿数额为125000元，该约定数额明显低于法定的损害赔偿数额，应当认定双方的权利义务明显失衡，属于显失公平的情形，孙玉梅、计琴、计成有权向法院申请撤销该赔偿协议。现孙玉梅、计琴、计成选择依据侵权关系向一审法院主张民事权益，而非按照赔偿协议主张权益，应当视为其以诉讼的方式向一审法院申请撤销该协议。该撤销申请符合法律规定，一审法院对此予以支持。 关于孙玉梅、计琴对所获损害赔偿各享有50%份额的主张，计成作为受害人计旭亮的儿子，有权主张因计旭亮死亡所致损害赔偿，且计成亦未明确表示放弃主张该权益，故对孙玉梅、计琴的上述主张不予支持。 综上，一审法院判决：一、芦蒲镇卫生院赔偿孙玉梅、计琴、计成因计旭亮死亡所致死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金及亲属处理事故和丧葬事宜交通费、误工费、住宿费计324436元，限于判决生效后10日内履行完毕；二、驳回孙玉梅、计琴、计成的其他诉讼请求。案件受理费9463元，由孙玉梅、计琴、计成负担4042元，由芦蒲镇卫生院负担5421元。 二审中，孙玉梅、计琴、计成、唐文考、吴义琴、董乔雷、罗码村委会、芦蒲镇政府未提交新证据。芦蒲镇卫生院分别提交了该卫生院及罗码村卫生室的财务账册，拟证明两家单位的财务系独立核算的，进而证明罗码村卫生室应当独立承担责任。对此，孙玉梅、计琴质证称，该三本账册与案涉事件无关，显示的系2018年的账册，不能反映2014年及2015年的财务状况，且不能达到其证明目的。对该证据的真实性存疑，与本案也无关联性。芦蒲镇政府质证称，全镇一共有19个村，但是镇区所在的村归别的村，不单独设卫生室`，故只有18个村卫生室，听说各个村卫生室的收支都是由其单独管理。 本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。 二审审理期间，江苏省高级人民法院于2020年3月20日出台《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》，对相关赔偿标准予以上调。且该上调规定自发布之日起施行，适用于尚未审结的一、二审在审案件。据此，当事人向本院申请要求对计旭亮的死亡赔偿金计算标准予以增加。根据江苏省高级人民法院出台的规定，案涉死亡赔偿金的计算标准为48654.5元/年。 本案二审争议焦点：1.罗码村卫生室的诊疗行为是否存在过错；2.芦蒲镇卫生院作为本案医疗损害的赔偿责任主体是否适格；3.案涉责任比例及赔偿标准应否调整。 （一）关于罗码村卫生室的诊疗行为是否存在过错问题 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定行为，导致患者有损害，则推定医疗机构有过错。本案中，医务人员吴义琴在对计旭亮诊疗过程中，其在不具备中级以上专业技术职务任职资格的情形下，未在乡村医生基本用药目录规定的范围内谨慎用药，违规使用限制等级使用的广谱抗生素左氧氟沙星，并与头孢类抗生素联合应用，但又对头孢曲松钠可能引发过敏性反应缺乏应有的认知，此明显违反诊疗规范。作为农村基层医疗机构，罗码村卫生室在应急救治设施上存在一定的缺失。在违规使用前述两种药物出现不良反应时，罗码村卫生室虽然请求120紧急援救，但此举并不能有效阻止急剧出现的死亡后果。因罗码村卫生室不能证明其违反诊疗规范的行为与计旭亮的死亡不存在因果关系，故一审法院推定罗码村卫生室在诊疗中所存在的过错行为与计旭亮的死亡后果之间存在因果关系是正确的。 （二）关于芦蒲镇卫生院作为本案医疗损害的赔偿责任主体是否适格问题 根据国务院《医疗机构管理条例》的规定，依法领取《医疗机构执业许可证》的村级卫生所（室）应是具有独立法人资格的单位。但根据《江苏省卫生厅关于推进乡村卫生机构一体化管理的实施意见》和《盐城市卫生计生委关于进一步加强村卫生室建设和管理工作的通知》规定，罗码村卫生室与芦蒲镇卫生院之间实行一体化管理。罗码村卫生室在药品、人员、财务上均由芦蒲镇卫生院统一管理，其所用药品由芦蒲镇卫生院集中采购，财务状况定期向芦蒲镇卫生院上报，业务收入全部上缴芦蒲镇卫生院，芦蒲镇卫生院也按月考核发放罗码村卫生室乡村医生的报酬。由此可见，罗码村卫生室不具备法人所应当具备的必要条件，也不具备独立承担民事责任的经济能力。芦蒲镇卫生院不仅仅对罗码村卫生室进行业务上的指导与管理，其同时在一定程度上也行使了医疗行政机构的管理职能，对罗码村卫生室进行着一体化管理。因此，罗码村卫生室的民事赔偿责任理应由芦蒲镇卫生院承担，芦蒲镇卫生院系本案医疗损害赔偿责任的适格主体。 （三）关于案涉责任比例及赔偿标准应否调整问题 1.关于责任比例应否调整问题 本院认为，医疗服务业系一种高风险的专业领域，与一般性的服务行业有着本质的不同。在医疗实践中，尚有许多未知领域有待医务工作者进行科学探索和临床经验积累。结合本案，计旭亮因呼吸系统存在的不适症状而就诊，其在使用常规药物后迅速出现死亡后果，此不但有医疗行为的不当性，同时有计旭亮自身疾病的严重性、复杂性与个体特异性，临床治疗失败的高风险责任完全由医疗机构承担有违民事活动应当遵循的公平原则。且计旭亮死亡后，对其死因未能通过解剖予以确认。对此，双方宜均担不利后果。具体到本案，对计旭亮的损害后果宜由孙玉梅、计琴、计成与芦蒲镇卫生院各承担50%的民事责任。 2.关于赔偿计算标准的调整问题 根据相关规定，对计旭亮的死亡赔偿金标准上调为48654.5元/年。结合本案，对计旭亮死亡产生的各项损失认定如下：1.死亡赔偿金729817.5元（48654.5元/年×15年）、丧葬费39870.5元（79741元/2）、处理计旭亮丧葬事宜的交通费、误工费、住宿费酌定3000元。前述费用合计772688元，按50%比例计算，芦蒲镇卫生院应该赔偿孙玉梅、计琴、计成因计旭亮死亡产生的各项损失386344元。因计旭亮的死亡对其近亲属孙玉梅、计琴、计成造成较大的精神痛苦，故酌定由芦蒲镇卫生院另行赔偿孙玉梅、计琴、计成精神损害抚慰金20000元。前述损失合计406344元，应由芦蒲镇卫生院承担。 综上所述，芦蒲镇卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回。但因赔偿标准予以调整，致原审判决认定的部分赔偿项目发生变化，应予调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销江苏省阜宁县人民法院（2018）苏0923民初2951号民事判决； 二、阜宁县芦蒲镇卫生院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿孙玉梅、计琴、计成因其近亲属发生医疗损害产生的死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜的交通费、误工费、住宿费、精神损害抚慰金等各项损失合计406344元； 三、驳回孙玉梅、计琴、计成的其他诉讼请求。 一审案件受理费9463元，由孙玉梅、计琴、计成负担4042元，由阜宁县芦蒲镇卫生院负担5421元；二审案件受理费9436元，由阜宁县芦蒲镇卫生院负担。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本判决为终审判决。 审 判 长 俞静云 审 判 员 裴葭嘏 审 判 员 张海静 二〇二〇年六月一日 法官助理 张东祥 书 记 员 李华英