河北省晋州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0183民初1663号 原告：孟云州，男，1968年4月3日出生，汉族，住晋州市。 委托诉讼代理人：赵薇，河北九州之星律师事务所律师。代理权限：一般代理。 被告：中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司，住所地：石家庄市桥西区自强路9号。统一社会信用代码：91130100804433442P。 负责人：王翔，总经理。 委托诉讼代理人：张润发，男，1994年7月26日出生，汉族，住石家庄市高邑县。系该公司员工。代理权限：特别授权。 被告：中国人寿保险股份有限公司晋州支公司，住所地：晋州市中兴街西段。统一社会信用代码：91130183601226048A。 法定代表人：陈捷，系该公司经理。 委托诉讼代理人：梁瑞生，河北天宏律师事务所律师。代理权限：特别授权。 原告孟云州与被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司（以下简称人保公司）、中国人寿保险股份有限公司晋州支公司（以下简称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟云州的委托诉讼代理人赵薇、被告人保公司委托诉讼代理人张润发、被告人寿公司委托诉讼代理人梁瑞生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 孟云州向本院提出诉讼请求：1、判令第一被告按照晋州市医疗保险管理中心核算的基本医保数额支付给原告医疗费41618.96元；2、判令第二被告按照晋州市医疗保险管理中心核算的大病统筹数额支付给原告医疗费14717.02元；3、诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年9月30日原告在自家地里收割玉米时，不慎被玉米收割机伤及右手，后原告被送往省三院医院治疗，花去医疗费11万余元。经查，原告参保了2019年度城乡居民医疗保险，待遇期至2019年12月25日止，并由第一被告承保城乡居民意外保险，第二被告承保城乡居民大病保险。现原告因意外受伤发生的医疗费用两被告拒不按照晋州市医疗保险管理中心核算基本医保和大病医保支付。故原告为维护合法权益，特向贵院提起诉讼，望支持诉求。 被告人寿公司代理人辩称，原告的意外伤害不属于保险合同的理赔范围内的情形，请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告人保公司代理人辩称，同意人寿公司代理人意见。 原告向本院提交如下证据： 1、晋州市医疗保险管理中心征缴科出具的《参保证明》； 2、晋州市医疗保险管理中心出具的《关于孟云州住院核算的回复》； 3、河北医科大学第三医院住院病历、诊断证明书； 4、河北省医疗住院收费单据； 5、海滩村村委会证明。 被告人寿公司代理人及人保公司代理人对上述证据无异议。 被告人寿公司代理人提交如下证据： 1、《晋州市城乡居民意外伤害保险协议书》； 2、视频光盘。 原告代理人质证认为，对视频光盘的真实性不予认可。该视频光盘与本案无关，原告承包其他农户多少耕地，与在自己耕地中受伤没有关系。 本院经审理认定事实如下：晋州市医疗保险管理中心（甲方）与中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司（乙方）于2019年3月1日签订的《晋州市城乡居民意外伤害保险协议书》。该协议书第二条规定，甲方作为投保人，乙方作为保险人，所有参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人，通过甲方统一向乙方投保，享受意外伤害住院医疗保险待遇。第六条规定，本协议有效期壹年，自2018年12月26日零时起至2019年12月25日二十四时止。保险期限与协议期限一致。第八条第二款规定，晋州城乡居民意外险由乙方与中国人民财产保险公司共保，人保承保15%，剩余部分由乙方承保。第十三条规定，被保险人因下列情形所发生的医疗费用不属于意外伤害保险给付范围：12、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车发生的医疗费用；19、操作农机从事商业经营活动受到意外伤害发生的医疗费用； 2019年9月30日原告在自家地里收割玉米时，不慎被玉米收割机伤及右手。后原告被送往省三院医院治疗，共计住院67天，开支住院医疗费用共计115846.98元。 2020年4月16日，晋州市医疗保险管理中心征缴科出具《参保证明》。内容为：经系统查询，参保人孟云州，身份证号1323221968××××××××，2019年度参保城乡居民医疗保险，待遇期至2019年12月25日止。按照石家庄市政府文件规定，晋州市医疗保险管理中心为参保人向中国人寿保险股份有限公司晋州支公司投保了城乡居民意外保险，石家庄市医疗保险管理中心为参保人向中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司投保了城镇居民大病保险，特此证明。 2020年4月24日，晋州市医疗保险管理中心出具《关于孟云州住院费用核算的回复》。内容为：晋州市人民法院：我市城乡居民医保参保人员孟云州于2019年9月30日至11月3日在河北医科大学第三医院住院费用总额为：96119.37元，费用经我中心按医保政策核算后，基本医保支付：33533.93元，大病统筹支付：14717.02元，合计48250.95元。以上报销数据只在应由意外及大病保险承保公司支付待遇的前提下有效。 2020年4月24日，晋州市医疗保险管理中心出具《关于孟云州住院费用核算的回复》。内容为：我市城乡居民医保参保人员孟云州于2019年11月3日至12月6日在河北医科大学第三医院住院费用总额为：19727.61元，费用经我中心按医保政策核算后，基本医保支付：8085.03元，大病统筹支付0元，合计8085.03元。以上报销数据只在应由意外及大病保险承保公司支付待遇的前提下有效。 审理中，被告人寿公司代理人陈述，根据《晋州市城乡居民意外伤害保险协议书》第十三条第12项，因驾驶收割机需要驾驶执照，原告没有收割机驾驶执照，在操作过程中受伤所发生的医疗费用不属于意外伤害保险给付范围；根据《晋州市城乡居民意外伤害保险协议书》第十三条第19项，视频光盘显示原告的收割机承包了其他农户的耕地，属于从事商业经营活动受到意外伤害发生的医疗费用，不属于意外伤害保险给付范围。 原告代理人陈述，从原告受伤过程看，当时收割机没有人驾驶；收割机属于农机，不属于机动车；原告在自己家耕地操作收割机受伤，不属于从事商业经营活动；且该协议书系格式条款，根据保险法第三十条规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释。 本院认为，中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司与晋州市医疗保险管理中心所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保险协议书》，系为妥善解决参保居民意外伤害住院医疗费用及贫困人口医疗费用的有关问题，根据相关法律规定及文件精神所签订。 本案主要争议焦点：根据《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》第十三条第12项、第19项，被告是否应支付原告意外伤害保险金。 《晋州市城乡居民意外伤害保险协议书》第十三条规定，被保险人因下列情形所发生的医疗费用不属于意外伤害保险给付范围：12、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车发生的医疗费用； 《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条规定，(三)“机动车”，是指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。 本案中，原告系在操作收割机过程中受伤，而收割机属于农业机械，并非属于机动车。 因此，被告人寿保险公司据此认为原告的医疗费用不属于意外伤害保险给付范围，于法无据，本院不予采纳。 《晋州市城乡居民意外伤害保险协议书》第十三条19、操作农机从事商业经营活动受到意外伤害发生的医疗费用； 本案中，被告人寿保险公司提交视频资料证实原告的收割机还承包其他农户的玉米收割。 原告陈述，对视频光盘真实性不予认可。原告在自己家耕地操作收割机受伤，不属于从事商业经营活动，且该协议书系格式条款，根据保险法第三十条规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释。 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《晋州市城乡居民意外伤害保险协议书》系中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司与晋州市医疗保险管理中心所签订，原告对此并不知情。被告人寿保险公司没有提交证据证明对参保人孟云州尽到免责条款的“提示或者明确说明的义务”，因此，该条款对参保人孟云州不产生法律效力。 原告因意外事故所发生的住院医疗费用应纳入城乡居民医疗保险支付范围。被告保险公司拒绝给付保险金的理由不成立。 综上所述，根据晋州市医疗保险管理中心出具《关于孟云州住院费用核算的回复》，原告要求被告人寿公司支付基本医保费41618.96元，要求被告人保公司支付大病统筹14717.02元，本院依法予以支持。 依照《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十四条、第十七条、第三十条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司于本判决生效后十日内支付原告孟云州基本医保保险金41618.96元； 二、被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司于本判决生效后十日内支付原告孟云州大病统筹保险金14717.02元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1208元，已减半收取604元，由被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司负担420元，由被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司负担184元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。 审判员  丁维奇 二〇二〇年六月二十八日 书记员  李 佩