上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终465号上诉人(原审被告)：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司，地址上海市虹口区。负责人：刘波，总经理。委托诉讼代理人：罗康勤，上海市中天阳律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：徐震，男，1972年1月30日出生，汉族，住上海市宝山区。委托诉讼代理人：周聪，上海恒衍达律师事务所律师。委托诉讼代理人：周利琴，上海恒衍达律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称大地财保上海分公司)因与被上诉人徐震人寿保险合同纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2019)沪0109民初29758号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月7日立案后，依法由审判员任静远独任审理本案。本案现已审理终结。上诉人大地财保上海分公司上诉请求：撤销原审判决，改判驳回被上诉人徐震原审全部诉讼请求。事实及理由：涉案保险合同8.1条已经约定了责任免除条款，上诉人对该条款已尽提示和说明义务。即使认为不能证明上诉人已对免责条款尽到提示和说明义务，根据原审查明的事实，被上诉人患病五年有余应属于既往症，故本案原告所患疾病不属于保险责任范围之内的保险事故，上诉人对此也不应进行理赔。另，被上诉人妻子即投保人文某某曾在保险公司工作，也曾经投保过与本案保险合同类似的保险产品，故应当清楚相关的免责条款。被上诉人徐震辩称：根据《中华人民共和国保险法》(以下简称“保险法”)第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被上诉人妻子文某某代被上诉人投保，文某某之前并无从事人身保险工作经历，其之前投保过类似保险也不能作为本次投保保险公司免责依据。本次投保系通过上诉人公司业务员进行，上诉人对“既往症”不属于保险责任范围未尽到明确说明义务，故该免责条款对上诉人无效。被上诉人仅五年前出现腰背部及双侧臀部酸胀等身体不适，并未对此进行就医咨询、确诊或服药，上诉人也未要求被上诉人在投保之时进行体检，故被上诉人本身情况也不属于既往症，上诉人应当予以理赔。徐震向一审法院起诉请求：1.判令大地财保上海分公司赔付其保险金60,685.56元；2.判令大地财保上海分公司支付其逾期付款利息损失410元。原审中徐震撤回第二项诉讼请求。一审法院认定事实：2019年1月，案外人文某某在被告处为徐震投保“天地关爱百万医疗保险”，保险期间为2019年1月20日0时起至2020年1月19日24时止，保险类别包含一般医疗保险，保额为300万元。投保方式为电子投保，保单、投保须知及保险条款均为电子形式。电子保单“特别约定”部分载明：1、本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元，……；2、有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金。投保须知载明：“本公司对既往症不承担任何保险责任。既往症：指在保险人对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服用药物，或者显现症状的疾病或者损伤。”保险条款第六条载明：在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患疾病，在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，由此发生的下列(一)至(四)类合理医疗费用，保险人根据本合同的约定，按照(合理医疗费用-免赔额)*给付比例”计算给付一般医疗保险金。(一)住院医疗费费用：被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用……”；第八条载明：“由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：(一)被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病……”；第二十六条载明：“被保险人因每次接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的医疗保险金以该次治疗发生的合理医疗费用、扣除被保险人已从社会基本医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。社保卡个人账户部分的支出实为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。”第二十七条载明：“在保险期间，一般医疗保险金的免赔额可在保单中分别约定，若无约定，则一般医疗保险金的免赔额为1万元人民币……”等。2019年3月8日，徐震入住长征医院住院治疗。在长征医院的入院记录现病史部分记载：患者于5年前出现腰背部及双侧臀部酸胀不适等；首次病程记录中记载：病例特点为慢性起病，慢性病程；主诉腰背部及双侧臀部酸胀不适5年余；诊断依据为患者既往病史明确，症状体征明显等。同年3月13日出院，出院诊断为：腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症，共计产生医疗费用60,685.56元，其中包含医保统筹支付30,366.90元、个人支付30,318.66元。嗣后，徐震向大地财保上海分公司索赔，大地财保上海分公司出具《理赔决定通知书》，作出不予给付保险金的决定，依据为：根据“个人医疗保险条款(B款)责任免除第八条之第一项规定；被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病，保险人不承担给付保险金的责任”。一审法院认为，双方保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。本案争议在于大地财保上海分公司是否负有理赔义务以及理赔金额。第一，关于理赔义务，大地财保上海分公司虽提供了相关证据用以证明徐震的病症属于既往症的范畴，但该条款属格式条款，且为免除保险人责任的条款，根据法律规定应在保险单中予以明示，且应当是作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，而该保险公司未提交证据证明其已向投保人履行提示和明确说明义务。虽案外人文某某曾经投保过2017版《天地关爱百万医疗》保险，但无法证明文某某对保险条款中陈述的“被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病”包含“显现症状的疾病或者损伤”，故该条款不产生效力，大地财保上海分公司应依约向徐震进行理赔。第二，关于理赔金额。徐震医保统筹支付的30,366.90元徐震未实际支付与承担，徐震在获得医保统筹支付后，不能重复获得，因此医保统筹已支付部分不应包含在赔偿范围内，应予扣除。电子保单的特别约定部分约定了1万元的免赔额，徐震在收到电子保单后并未提出异议，故该1万元亦应予扣除。原审法院遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决大地财保上海分公司支付徐震保险金20,318.66元。二审中，上诉人提交文某某投保的中国大地财产保险股份有限公司“天地关爱保障计划投保单”等3页材料，欲作为补充证据提交。被上诉人经质证认为，上述3页材料具有真实性，但和本案待证事实之间无关联性，故不认可其证据效力。本院认为，上诉人提交的3页材料与本案待证事实及上诉人诉请之间存在关联，故认定该3份材料的证据效力。经审理查明，原审判决认定事实无误，予以确认。本院认为，上诉人与被上诉人均认可双方订立了保险合同，该保险合同体现了双方的真实意思表示。上诉人未充分举证证明，在涉案保险合同签订过程中，就该保险合同中免除责任的条款进行了充分提示和说明。上诉人称案外人文某某因签署过与本案类似的保险合同，且文某某曾经系保险公司从业人员，即可认为投保人具有相关的专业知识，因此可以证明投保人对于保险合同中的免责条款具有充分认知。就此，案外人文某某在原审中已经陈述，其在保险公司就业期间并未从事人身保险而系从事财产保险业务，另上诉人以投保人已投保类似产品即可视为本案中其对免责条款已充分知晓无相应法律依据。此外，虽然本案所涉的《天地关爱保障计划投保单》中投保人声明部分载明，“本人明白且接受，既往症不属于保险责任”这一条款，但根据上诉人在涉案保险合同中对“既往症”的定义，“既往症指在保险人对其保险责任生效前被保险人已经就此接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服用药物，或者显现症状的疾病或者损伤”，本案中，被上诉人认为上诉人出现就诊时所描述的“出现腰背部及双侧臀部酸胀不适等”可视为显现症状，故应归入既往症而不予理赔。但二审审理中，上诉人、被上诉人均认可上诉人未存在接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服务药物等情况，被上诉人仅概括描述其具有“出现腰背部及双侧臀部酸胀不适”，本案中如将被上诉人曾经出现的各类不适均理解为后续确诊疾病的有关症状，则将不适当地缩小保险公司的责任范围，损害被保险人的合法权利，故对此主张难以采纳。原审法院经扣除被上诉人获得的医保统筹支付以及保险合同中特别约定的免赔金额后，确定上诉人应向被上诉人给付保险金20,318.66元，该金额计算无误。综上所述，上诉人大地财保上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1,317.14元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判员  任静远二〇二〇年六月十九日书记员  黄海波附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。