江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终1746号上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，统一社会信用代码913213026829794113，住所地江苏省宿迁市宿城区发展大道69号金陵名府37幢103、203号。负责人：杨琦，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙成辉，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李京柱，男，1955年4月28日出生，住江苏省宿迁市宿城区。委托诉讼代理人：付慧，江苏瀛玺律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：田盾，男，1973年11月30日出生，住江苏省宿迁市宿豫区。被上诉人（原审被告）：吴国迁，男，1976年8月1日出生，住江苏省宿迁市宿豫区。原审第三人：紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，统一社会信用代码913213005592720669，住所地宿迁市洪泽湖路154号。负责人：刘扬，该公司总经理。上诉人都邦财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称都邦保险公司）因与被上诉人李京柱、田盾、吴国迁、原审第三人紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称紫金保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿城区人民法院（2019）苏1302民初3342号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人都邦保险公司的上诉请求为：撤销一审判决，依法予以改判。事实与理由：1.一审判决金额中未扣除都邦保险公司在交强险范围内先行垫付的医疗费10000元。对于第一次住院产生的医疗费发票中的护理费2628.4元与判决中确定的护理费用重复，应予扣除。对于第一次住院期间的医疗费中5339.77元因与本次交通事故无关联性，应予扣除。2.对于李京柱因自身疾病产生的各项费用不予认可。根据李京柱两次住院的入院记录和出院记录记载，其患有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病，医疗费用中大量费用系治疗李京柱上述疾病产生的。都邦保险公司认为其自身疾病导致的高额费用及伤残等级费用不应由都邦保险公司承担。根据都邦保险公司在一审审理过程中申请的司法鉴定结论，李京柱两次住院医疗中的若干费用与本次交通事故外伤无关联性。都邦保险公司对李京柱因主动脉夹层手术构成的八级伤残残疾赔偿金、第二次住院治疗的医疗费及伙食补助费均不应承担。被上诉人李京柱发表答辩意见称：1.对于都邦保险公司已经垫付的10000元医疗费同意扣除。对于医疗费发票中的2628.4元护理费系李京柱在治疗过程中产生的必要的护理费用，与家属为护理李京柱产生的费用性质不同，不应扣除，且一审判决在计算护理费时已经扣除了第一次住院期间的护理费。对于第一次住院期间中医疗费5339.77元在一审判决中已经予以扣除。2.关于李京柱是否因为主动脉夹层手术构成八级伤残，应当根据泗阳县人民医院司法鉴定所对其司法鉴定意见出具的说明来认定。该说明中明确载明李京柱交通事故外伤是其产生主动脉夹层的主要原因，其产生主动脉夹层与本次交通事故存在因果关系，都邦保险公司应对李京柱的上述损失承担赔偿责任。宿迁子渊鉴定所出具的鉴定意见不能排除外伤是导致李京柱主动脉夹层主要原因的因果关系，该鉴定意见不应采信。李京柱第二次住院期间的医疗费、伙食补助费都邦保险公司均应予以赔偿。被上诉人田盾、吴国迁、原审第三人紫金保险公司均未到庭发表意见。李京柱向一审法院提出诉讼请求：1.判令都邦保险公司、田盾、吴国迁、紫金保险公司赔偿李京柱各项损失320371.82元（医疗费211709.15元、住院伙食补助费774元、营养费1030元、护理费15937元、误工费28833.90元、交通费1695元、电动车维修费560元、清障费40元、残疾赔偿金272816元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费1038.80元、长期服用医药费46537.50元，以上部分损失由都邦保险公司、田盾、吴国迁、紫金保险公司按比例赔偿）；2.诉讼费用由都邦保险公司、田盾、吴国迁、紫金保险公司负担。一审法院经审理查明：2018年7月31日，田盾驾驶登记在吴国迁名下的苏Ｎ×××××号小型轿车，行驶至宿迁市交叉口北侧时，与李京柱驾驶的电动三轮车相撞，致两车损坏，李京柱受伤。该事故经交警部门处理，认定李京柱承担本起事故的主要责任，田盾承担次要责任。宿迁市公安局交通巡逻警察支队事故处理大队出具的第321300500000001270号道路交通事故认定书，认定李京柱驾驶的电动三轮车为非机动车。事故发生当日，李京柱被送至宿迁市人民医院治疗，住院32天。出院记录载明：重度多发伤。1.胸部闭合伤包括双侧多发肋骨骨折、左侧血气胸、皮下气肿；2.腹部闭合伤脾挫伤；3.头颅外伤右侧颧弓骨折；4.全身多处软组织损伤。至2018年9月1日，因病情需要，李京柱被转送至南京鼓楼医院继续治疗，住院11天。上述治疗加上李京柱根据医嘱购买人血白蛋白及转院救护费用，合计产生医疗费211709.15元，其中宿迁紫金财险垫付42730.08元。另外，李京柱花费修车费1400元、清障运输费100元、宿迁市人民医院住院期间护理费4300元。经李京柱申请，一审法院依法委托宿迁市泗阳县人民医院司法鉴定所对李京柱的伤残等级和误工、护理、营养期限进行鉴定。2019年6月13日，该所出具司法鉴定意见书，载明：“四、分析说明……（一）关于伤残等级鉴定……临床被诊断为：重度多发伤……主动脉夹层等。经查体及阅片证实，上述临床诊断成立，与本次道路交通事故存在因果关系……”，“被鉴定人李京柱本次损伤后分别构成人体损伤八级伤残、九级伤残。其本次损伤后的误工、护理、营养期限分别以180日、90日、60日为宜。”经都邦保险公司申请，一审法院依法委托宿迁子渊司法鉴定所对李京柱治疗相关费用与交通事故的关联性进行鉴定。2019年12月6日，该所出具司法鉴定意见书，载明：“三、分析说明……2.主动脉夹层：主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，最常见的病因为高血压和动脉粥样硬化，其次为结缔组织病，先天性心血管病、严重外伤引起的主动脉峡部撕裂及其他原因……因此李京柱该次住院与交通事故外伤无因果关系”，“被鉴定人李京柱第一次住院期间医疗费用中，有5339.77元用药费用可视为与本次交通事故外伤无关联性的不合理费用：第二次住院治疗费用与本次交通事故无关联性。”一审法院向宿迁子渊司法鉴定所发函，询问“李京柱该次住院与交通事故外伤无因果关系”的依据。2020年1月8日，该所回复“1.主动脉夹层是自身性疾病，与高血压、动脉粥样硬化、遗传缺陷等因素作用相关（详见全国高等高校教材《法医病理学》第420页至421页）。根据李京柱的病历资料记载，李京柱有高血压与主动脉粥样硬化，且主动脉粥样硬化部位有透壁溃疡形成，李京柱的这些自身性疾病足以解释主动脉夹层形成的原因。2.至于交通事故是否可能会造成李京柱主动脉夹层，全国高等学校教材上未见有外伤能引起主动脉夹层的记载，如今也未见有交通外伤引起主动脉夹层的报道。”对此李京柱认为，宿迁子渊司法鉴定所的鉴定结论无鉴定标准，不具有合法性。分析说明中也认为严重外伤也可能引起主动脉夹层。且泗阳县人民医院司法鉴定鉴定意见已确定李京柱的主动脉夹层为本起交通事故造成。因此李京柱的主动脉夹层与本起交通事故存在因果关系。事故发生前，李京柱系宿城区秀水便利店经营者，同时贩卖蔬菜。苏Ｎ×××××号小型轿车登记车主为吴国迁，其为该车在宿迁都邦财险购买了交强险、商业三者险100万元含不计免陪。事故发生在保险期间。一审法院认为，民事主体的人身、财产权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。田盾辩称，李京柱事故中驾驶车辆应为机动车，但未提供证据反驳交警部门对该车辆为非机动车的认定，故对田盾的辩解意见一审法院不予采信。根据涉案事故责任划分及事故双方的车辆性质，田盾应对李京柱的合理损失承担40%的赔偿责任。都邦保险公司承保了涉案车辆的交强险、商业三者险100万元含不计免陪，故其应在保险范围内承担赔偿责任。李京柱未能举证证实吴国迁在本起交通事故中有过错，对李京柱要求吴国迁承担赔偿责任的请求不予支持。关于宿迁子渊司法鉴定所的鉴定意见能否被采信。一审法院认为，该鉴定意见否定李京柱患主动脉夹层治疗与本次交通事故存在关联性，理由不充分，不应予以采信，理由如下：首先，该所出具的鉴定报告载明“三、分析说明……2.主动脉夹层：主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，最常见的病因为高血压和动脉粥样硬化，其次为结缔组织病，先天性心血管病、严重外伤引起的主动脉峡部撕裂及其他原因……因此李京柱该次住院与交通事故外伤无因果关系”，该鉴定意见分析列举了严重外伤也是导致主动脉夹层的原因之一，对李京柱所患主动脉夹层的病因是否为本起交通事故造成没有完全排除；其次，泗阳县人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见载明：经宿迁市人民医院查体、CT片检查，临床诊断为：重度多发伤、胸部闭合伤、脾挫伤、头颅外伤、右侧颧弓骨折、全身多处软组织损伤、主动脉夹层等。经查体及阅片证实，上述临床诊断成立，与本次道路交通事故存在因果关系。泗阳县人民医院司法鉴定所《司法鉴定意见的说明》中更加详细地说明了李京柱的主动脉夹层与本次事故存在关联性。关于李京柱在本次事故产生合理损失，一审法院依法认定如下：1.医疗费，有用药明细、医疗费发票、医嘱及与本案有关联性的为206369.38元，一审法院予以支持。李京柱长期医嘱用药未实际产生，可待实际产生后另行主张；2.住院伙食补助费774元（18元/天×43天）;3.营养费600元（60×10元）；4.护理费，李京柱提供的证据不足以证明护理人员因护理产生的误工损失，参照宿迁地区平均护工收入标准，一审法院支持8620元[（90-42）元/天×90元+4300元]；5.误工费，可按2019年江苏城镇居民人均可支配收入计算该损失，一审法院支持23274元（129.30元/天×180天）；6.残疾赔偿金241664元（47200元/年×16年×0.32）；7.精神损害抚慰金，李京柱承担事故主要责任，因此对其主张的该损失，一审法院依法不予支持；8.交通费700元；9.电动车维修费，李京柱主张560元，一审法院予以支持；10.清障费，李京柱主张40元，一审法院予以支持；11.鉴定费2597元。上述1-3项损失合计207743.38元，由都邦保险公司赔偿89097.35元[（207743.38-10000）×40%+10000]，上述4-10项损失合计274858元，由都邦保险公司赔偿176303.20元[（274858-110600）×40%+110600]。鉴定费不在保险范围内，由田盾按比例负担。紫金保险公司垫付的42730.08元在上述赔偿款中优先支付。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第十九条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：一、都邦保险公司于判决生效之日起十日内赔偿李京柱222670.47（265400.55-42730.08）元；二、都邦保险公司于判决生效之日起十日内返还第三人紫金保险公司42730.08元；三、驳回李京柱的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1001元（李京柱预缴）、鉴定费4397元（李京柱支付2597元、都邦保险公司支付1800元），合计5398元，由李京柱负担1998元、田盾负担1900元、都邦保险公司负担1500元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院依法予以确认。二审中，李京柱同意在交强险范围内扣除都邦保险公司已经垫付的医疗费10000元。经本院核实，一审判决第一次住院医疗费已经扣除5339.77元。二审另查明，一审中泗阳县人民医院司法鉴定所向一审法院出具鉴定意见书的情况说明，载明“李京柱有明确的胸部外伤史，存在双侧多发性肋骨骨折，脾挫伤，说明其承受的暴力足以导致大血管损伤；伤后即出现胸部剧烈疼痛，胸闷，符合主动脉夹层的临床表现。李京柱在住院期间的8月30日胸部CT见主动脉弓条状高密度影，9月1日CTA检查发现主动脉弓升内下缘透壁溃疡形成，手术正式破口未予主动脉小弯侧，进一步证实主动脉夹层的存在。而8月1日至9月1日李京柱并无明显胸痛及胸闷症状，说明其主动脉夹层不是才发生，而是创伤当时即已存在，即本次外伤与主动脉夹层存在因果关系。李京柱有高血压病史，从CTA影像看，存在动脉粥样硬化，说明其存在主动脉夹层的易患因素。但从其胸部遭受暴力程度看，外伤是导致主动脉夹层的主要原因（参与度拟为56%-95%）。”二审中，本案的争议焦点为：1.李京柱第一次住院医疗费发票上的护理费2628.4元应否扣除；2.李京柱产生主动脉夹层与本次交通事故有无因果关系。关于第1个争议焦点。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。都邦保险主张，李京柱在第一次住院期间医疗费发票上载明的护理费2628.4元与一审判决支持的护理费重复，该款项应予扣除。本案中，李京柱在宿迁市人民医院住院期间，其医疗费发票上载明护理费2628.4元，该费用实为医疗过程中医护人员对李京柱的护理，该费用与李京柱在该院期间另行支付的4300元护理费性质不同，李京柱的主张并非重复主张，故本院对都邦保险公司的主张不予采信。关于第2个争议焦点。都邦保险公司主张，因李京柱的主动脉夹层与本次事故无关联性，故其因主动脉夹层手术构成八级伤残的残疾赔偿金、第二次住院的医疗费和伙食补助费，都邦保险公司均不应承担。本院认为，一审中虽宿迁子渊司法鉴定所鉴定意见中载明李京柱发生主动脉夹层与本次交通事故外伤无关，但在其鉴定意见中也同样载明严重外伤引起的主动脉峡部撕裂也是发生主动脉夹层的原因之一，李京柱因本次交通事故有明确的胸部外伤史，李京柱所患主动脉夹层的病因是否为本次交通事故引起并未完全排除，而在泗阳县人民医院司法鉴定所出具的说明中则详细分析说明李京柱的主动脉夹层与本次交通事故存在关联性的依据，一审法院采信泗阳县人民医院司法鉴定所的鉴定意见并无不当，本院予以确认。鉴于李京柱发生主动脉夹层与本次交通事故存在关联性，一审法院判令都邦保险公司承担李京柱因主动脉夹层产生的残疾赔偿金、医疗费、伙食补助费并无不当，本院依法予以确认。根据在人身损害赔偿案件中统一赔偿标准的试点精神，江苏省高级人民法院发布《开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》对残疾赔偿金、被扶养人生活费计算标准予以调整。二审诉讼中，经本院释明，当事人均不同意变更赔偿计算标准，故本院仍然按照一审判决适用的赔偿标准确定赔偿。鉴于李京柱同意在交强险范围内扣除都邦保险公司垫付的10000元医疗费，故都邦保险公司还应向李京柱赔付的费用为212670.47元。综上所述，上诉人都邦保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。二审中因当事人变更陈述，导致一审查明的事实发生变化，裁判结果应予相应调整。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、变更江苏省宿迁市宿城区人民法院（2019）苏1302民初3342号民事判决第一项为：“都邦财产保险股份有限公司宿迁中心支公司于判决生效十日内赔偿李京柱212670.47元”；二、维持江苏省宿迁市宿城区人民法院（2019）苏1302民初3342号民事判决第二项,即“都邦财产保险股份有限公司宿迁中心支公司于判决生效十日内返还紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司42730.08元”；三、维持江苏省宿迁市宿城区人民法院（2019）苏1302民初3342号民事判决第三项，即“驳回李京柱的其他诉讼请求”。二审案件受理费1282元，由上诉人都邦财产保险股份有限公司宿迁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  魏良军审判员  吴振环审判员  王冬冬二〇二〇年六月九日书记员  苏 淼