山西省高级人民法院   民事判决书   （2020）晋民再86号   再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：杨某，男,1975年9月21日出生,汉族,住所地山西省阳泉市。   委托诉讼代理人：王某，山西德昱律师事务所律师。   被申请人（一审被告、二审上诉人）：阳光财产保险股份有限公司阳泉中心支公司，营业场所：山西省阳泉市城区桃北东路（公交总站半山写字楼六、七层）。   负责人：施某，该公司总经理。   委托诉讼代理人：魏某，山西军秉律师事务所律师。   再审申请人杨某与被申请人阳光财产保险股份有限公司阳泉中心支公司（以下简称阳光保险阳泉公司）财产保险合同纠纷一案，阳泉市城区人民法院作出（2019）晋0302民初537号民事判决后，阳光保险阳泉公司不服，向阳泉市中级人民法院提起上诉。阳泉市中级人民法院作出（2019）晋03民终524号民事判决后，杨某不服，向本院申请再审。本院于2019年12月25日作出（2019）晋民申3020号民事裁定，由本院对本案进行提审。本院依法合议庭，公开开庭进行了审理，杨某及其委托诉讼代理人王某到庭参加了诉讼，阳光保险阳泉公司委托诉讼代理人魏某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   杨某再审请求：1.依法撤销阳泉市中级人民法院（2019）晋03民终524号民事判决书；2.依法改判被申请人赔付再审申请人63000元；3.诉讼费用由被申请人承担。   事实与理由：一、原判决认定的基本事实缺乏证据证明：1.再审申请人提交的保险单中明确约定意外伤害残疾每座每人保额为10万元，该约定应作为保险理赔的依据。再审申请人所有的×××号已在被申请人处投车辆保车辆保险多年，2018年1月6日被申请人工作人员电话通知再审申请人车辆保险即将到期，推荐再审申请人续保，尤其推荐该公司新推出的一种座位险每座保额10万元、节假日和双休日保额增加一倍为20万元，保费还便宜。再审申请人遂在当日为×××号车辆在被申请人处电话投保了交强险、商业险、座位险各一份，保险期间均为2018年1月11日至2019年1月10日，其中座位险保险全称为车＋意10周年纪念版5座保险，保单保额为意外伤害残疾每座保额100000元、意外伤害医疗每座保额10000元、意外伤害住院津贴每座保额9000元。除此之外保险单中无其他任何另外约定。该保险单的保额约定应作为定案的证据使用。2.被申请人所主张的《驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版）》并未给过再审申请人，更未告知过再审申请人条款内容。再审申请人电话投保后，只是委托他人到被申请人处交纳了保费，被申请人只是给付了交强险、商业险、车＋意10周年纪念版5座保险的三份《保险单》，根本没有给付过任何的保险条款，也没有对保险条款的内容进行过任何的说明。被申请人在本案一、二审开庭时及二审递交的书面民事上诉状中均主张：保险条款是在投保人投保时进行口头告知的。被申请人的该陈述是虚假的，亦没有证据可以证实。再审申请人在投保时被申请人根本没有口头告知过保险条款的内容，近10页1万余字的保险条款怎么可能口头告知？显然不符合客观事实。所以，被申请人主张的保险条款依法不应作为本案的定案依据。3.被申请人递交的“个人保险投保单”中的投保人签字系伪证，该签字不是再审申请人所签。本案一审开庭结束后，被申请人曾向一审法院递交一份“个人保险投保单”，再审申请人质证后明确表示该投保单中的签名并非是再审申请人的签字，并表示当时投保是电话投保，根本没有签过任何的投保单，该证据明显是被申请人伪造的。该证据也与被申请人的说法相矛盾，如果该证据是真实的，被申请人完全可以主张保险条款的免责事由已经书面告知再审申请人，何必要说是口头告知的，显然被申请人已默认该投保单的签名并非是再审申请人的签字。本案二审法院以该投保单和所谓的保险条款对本案进行改判所依据的证据显然是错误的。4.阳光财产保险股份有限公司阳泉中心支公司理赔经理刘楠楠告知张玉玲的十级残疾赔偿金为58264元。在这起交通事故理赔中，阳光财产保险股份有限公司阳泉中心支公司理赔经理刘楠楠在其办公室向再申请人及交通事故中的伤者张玉玲当面告知，伤者张玉玲是十级伤残，不超出保单保额为意外伤害残疾每座保额100000元。张玉玲残疾赔偿金58264元。阳光财产保险股份有限公司阳泉中心支公司理赔经理刘楠楠作为专门负责理赔的部门经理，他对保险理赔条款的解释最具有权威性。二、原判决适用法律确有错误：本案再审申请人与被申请人之间的纠纷系保险合同纠纷，应适用《保险法》的相关规定。《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”也就是讲，如果保险人主张适用保险条款，应当有证据证明将格式的保险条款已交给被保险人、并对免除保险人责任的条款进行过提示、并对条款的内容作出过明确说明，三者缺一不可。而本案中被申请人交给再审申请人的只有《车＋意10周年纪念版5座保险单》，并没有给过保险条款，更没有对保险条款进行过提示和说明，显然保险条款不具有法律效力。本案再审申请人提交的《车十意10周年纪念版5座保险单》中意外伤害残疾每座每人的保险限额为100000元，再审申请人主张计算的残疾赔偿金为58264元，显然并没有超过保险限额，应予以支持。二审法院错误的不适用《保险法》，而是引用不具有法律效力的保险条款判决只赔偿残疾赔偿金10000元显然是适用法律错误。   综上所述，再审申请人的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）、（六）项的规定，请求山西省高级人民法院对本案进行再审并依法改判，以维护再审申请人的合法权益。   杨某向一审法院提出诉讼请求：要求被告阳光保险阳泉公司支付保险理赔款63000元。   一审法院认定事实：2018年1月6日，原告杨某为其所有的×××号车辆在被告阳光保险处投保车辆交强险、商业险、座位险各一份，保险期间均为2018年1月11日至2019年1月10日。其中，座位险保险全称为车+意10周年纪念版5座保险单，保单保额为：意外伤害残疾每座保额100000元、意外伤害医疗每座保额10000元、意外伤害住院津贴每座保额9000元，每座50元/天。特别约定：……全民节假日期间意外伤害身故、残疾（含烧伤）额外增加每座保额10万……，另注：……2、意外伤害住院津贴免赔3天，最高赔付180天，最高赔付9万元。   另查明，2018年3月15日11时20分左右，原告杨某的妻子苏筱卿驾驶×××号车辆载张玉玲、郭军英、胡志芳由西向东行驶至阳泉市南庄矿铁路管理站附近路段时，撞至道路南侧的树上，造成苏筱卿、张玉玲、郭军英、胡志芳受伤、车辆受损的交通事故。经阳泉市交警二大队认定：苏筱卿承担此事故的全部责任，张玉玲、郭军英，胡志芳在此次事故中无责任。事故发生后，张玉玲到阳泉市第三人民医院住院治疗，经诊断构成右尺、桡骨远端粉碎性骨折、右髌骨骨折等，经山西方正司法鉴定所司法鉴定：被鉴定人张玉玲伤残程度评定为十级伤残。   又查明，就张玉玲因此次交通事故造成的经济损失，经原告与张玉玲协商一致，原告一次性赔偿张玉玲医疗费、伤残补助金等各项费用共计63000元,原告主张该63000元。   一审法院认为，一、关于意外伤害医疗费，原告杨某所有的×××号车辆发生交通事故致使座位上的张玉玲受伤，原告在被告处投有座位险，被告应按保险合同约定向原告支付相应的保险金额。原告主张意外伤害医疗费金额10000元，被告对此无异议，故该院对原告的该主张予以支持；二、关于原告主张的意外伤害住院津贴，保单约定每座保额50元/天，因原告自2018年3月15日住院至2018年4月3日出院，共计19天，故被告应支付原告共计950元（50元/天×19天）。被告抗辩称依据双方签订的保单，意外伤害住院津贴免赔3天，应当按16天计算，因双方对此条款解读存在争议，该院结合条款规定，理解为“免赔3天”的条款是对全民节假日期间意外伤害的特别约定，并不适用本案，故原告主张的意外伤害住院津贴应当为950元；三、关于原告主张的意外伤害残疾即残疾赔偿金，经山西方正司法鉴定所的司法鉴定做出司法鉴定意见，认定张玉玲为十级伤残，按照山西省2017年城镇居民人均可支配收入29132元×20年×10%，即为58264元，原告该主张符合法律规定，主张赔付数额在保单保额100000元范围之内，该院对此予以支持，被告辩称的意外伤害保险残疾赔偿金的计算标准应为保额乘以等级系数，因在保单内未明确约定，被告提供的证据亦不足以证明其已做出足以引起投保人杨某注意的提示，且不足以证明其向原告尽到了明确说明的义务，故该院对被告该辩称不予支持。   综上，被告阳光保险阳泉公司应赔付原告杨某因本次交通事故造成的损失：意外伤害医疗费金额10000元，意外伤害住院津贴950元，意外伤害保险残疾赔偿金58264元，共计69214元。原告与伤者张玉玲协商并已实际赔付63000元，故原告向被告实际主张63000元，该院对此予以认可。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决：被告阳光财产阳泉中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告杨某63000元。   阳光保险阳泉公司上诉请求：1.改判上诉人承担赔偿20800元。（争议金额42200元）2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。   二审期间，双方当事人均未提新交证据。双方当事人对一审法院认定的事实均无异议，二审法院予以确认。   二审法院另查明，车+意10周年纪念版5座保险单及投保单上列明，意外伤害身故保额为每人10万元，共50万元，险种为驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版）。投保单上投保人声明处明确写明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了明确说明义务。……。”投保人签名处有杨某的签名，但杨某辩称当时是委托别人去的，并非本人所签。驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版）中关于意外伤害残疾保险责任的约定为：“在保险期间内，被保险人驾驶或乘坐机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083－2013，简称《标准》）所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。”   二审法院认为，诉讼费用的负担，由法院依据裁判结果确认。本案二审的争议焦点是：1.山西方正司法鉴定所对张玉玲伤残程度作出的司法鉴定应否采信；2.意外伤害保险残疾赔偿金应如何认定。   关于鉴定结论。山西方正司法鉴定所具有司法鉴定资质，上诉人在一审中也未对该鉴定结论提出异议，因此，上诉人以鉴定标准不一致为由，否定山西方正司法鉴定所的鉴定结论并请求重新鉴定的上诉理由，二审法院不予支持。   关于意外伤害保险残疾赔偿金的认定。车+意10周年纪念版5座保险单及投保单上明确列明，险种为驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版），而该条款关于意外伤残赔付的方法为“保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金”，该条款是关于该类保险伤残赔付方法的约定，并非免除保险人责任的免责条款，不应适用保险法第十七条关于免责条款应尽到提示说明义务否则无效的规定。因此，上诉人应赔付的残疾赔偿金为1万元（10万元×10%）。   综上，一审判决适用法律错误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决：一、撤销阳泉市城区人民法院(2019)晋0302民初537号民事判决；二、阳光保险阳泉公司于本判决生效之日起十五日内赔付杨某意外伤害医疗费1万元，意外伤害住院津贴950元，意外伤害保险残疾赔偿金1万元，共计20950元。   本院再审审理查明的案件事实与一审法院一致。   本院再审认为，本案再审的争议焦点为：意外伤害保险残疾赔偿金的赔偿依据及计算方法。   关于申请人是否知晓除保单外保险条款的内容。本院认为，结合审查过程中的庭审情况，被申请人阳光保险阳泉公司仅向再审申请人杨某提供了“车+意10周年纪念版5座保险单”的保单一份，该保险单明确记载：险种为驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版），保单保额为：意外伤害残疾每座保额100000元、意外伤害医疗每座保额10000元、意外伤害住院津贴每座保额9000元，每座50元/天。特别约定：……全民节假日期间意外伤害身故、残疾（含烧伤）额外增加每座保额10万……，另注：……2、意外伤害住院津贴免赔3天，最高赔付180天，最高赔付9万元。但该保单并没有附驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版）。   关于保险条款中的赔付比例是否属于免责条款。本院认为，原二审法院认为保险条款中关于“保险人按该《标准》所列标准给付比例乘以保险单所在的保险金额给付残疾保险金”的约定，并非免除保险人责任的免责条款，不应适用保险法第十七条关于免责条款应尽到提示说明义务否则无效的规定，这显然与《保险法司法解释（二）》第九条规定相违背。根据《保险法司法解释（二）》第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。本案中《驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版）》的该条规定实则是对意外伤害保险残疾赔偿金按比例赔付的约定，应认定为“免除保险责任的条款”。   关于保险人是否向投保人解释说明或保险条款的内容。现有证据及查明的事实，无法证实被申请人明确向申请人解释说明过《驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版）》中关于意外伤害残疾保险责任按比例赔付的方式及相应赔付比例，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，相关条款对申请人不产生效力。   综上，被申请人未在保单附《驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版）》的情况下，未向申请人明确解释说明关于意外伤害残疾保险责任按比例赔付的方式及相应赔付比例，该条款不对申请人产生效力，原二审法院依据未对申请人产生效力的保险条款约定作出判决，属认定事实及适用法律错误。申请人杨某的再审理由充分，本院予以采信。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第第（二）项之规定，判决如下：   撤销山西省阳泉市中级人民法院（2019）晋03民终524号民事判决；   维持阳泉市城区人民法院（2019）晋0302民初537号民事判决。   一、二审案件受理费共计1789元，由阳光财产保险股份有限公司阳泉中心支公司负担。   本判决为终审判决。   审 判 长 宋 霞   审 判 员 张 烁   审 判 员 文 劼     二○二○年六月二十四日   法官助理 刘冬梅   书 记 员 王宇飞