江西省高安市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0983民初1870号 原告：陈某某，男，1955年2月14日出生，汉族，江西高安市人，住江西省高安市。 委托代理人：王建宏，江西利元律师事务所律师，代理权限：特别授权。 被告：新华人寿保险股份有限公司某某支公司，住所地：江西省宜春市袁州区，统一社会信用代码：913609000754237XXXX。 法定代表人：周某某，系该公司负责人。 委托代理人：王友红，系该公司员工，代理权限：特别授权。 委托代理人：江雪云，系该公司员工，代理权限：特别授权。 原告陈某某诉被告新华人寿保险股份有限公司某某支公司人身保险纠纷一案，本院2020年4月13日立案受理后，原告于2020年5月13日以合同实际是由新华人寿保险股份有限公司某某支公司签订为由，申请将被告新华人寿保险股份有限公司某某支公司变更为新华人寿保险股份有限公司某某支公司，本院经核实后依法予以准许。本案依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告的委托代理人王建宏，被告的委托代理人王友红、江雪云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告在保险范围内赔偿原告损失50900元；2、本案一切诉讼费用由被告承担。2017年10月15日14时2分许，原告从高安市千纳实业有限公司下班回家，驾驶赣Ｃ×××××号二轮摩托车途径高安大道杜尔山庄路段时，与刘佳驾驶的赣Ｃ×××××号轻型货车发生碰撞，导致原告受伤。此次交通事故经高安市公安局交通警察大队做出第2017Ｄ0503号道路交通事故认定书，认定原告在此次事故中无责任。此次交通事故造成原告住院108天，花费医药费46437.42元。原告伤情经高安市匡正司法鉴定中心鉴定为伤残十级，后续治疗费5000元。2017年5月15日，高安市千纳实业为原告在被告处投保有50万元的华平团体意外伤害保险、30000元附加华锋Ｂ款意外伤害团体医疗保险和21000元的附加华裕意外住院津贴团体医疗保险。在事故发生后，原告到被告进行理赔，但被告却拒对原告损失予以拒赔，严重损害了原告的合法权益。故此，为维护原告合法权益，根据相关法律法规只规定，特向贵院提起诉讼，并提请求如前，请贵院依法予以调处。 被告辩称：原告陈某某作为高安市千纳实业有限公司的员工，该公司于2017年5月23日为其员工（含陈某某）在我公司进行投保并签订保险合同，险种为华平团体意外伤害保险、附加华丰Ｂ款意外伤害团体医疗保险、附加华裕意外住院津贴团体医疗保险。在保险合同效力期间内原告陈某某诉称2017年10月15日因交通事故受伤并花费大笔费用故向我公司主张伤残和住院津贴的理赔要求；我公司以原告出险属于被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证机动车的情形依照保险合同条款属于保险责任免责情形而拒绝赔付原告所主张的理赔要求，此拒赔理由正当合法。对于原告的所有诉求，我方提出以下具体答辩意见和理由：根据保险法的相关条款规定和合同法权利义务关系的规定，保险合同双方既已签订合法有效的保险合同，则双方都应遵守和接受合同条款的约束。原告2019年向我公司提交该交通事故理赔申请材料时，无法提供赣Ｃ×××××号二轮摩托车的驾驶证，根据民事诉讼法的举证规则，则我公司有理由认为原告陈某某无摩托车行驶证：且原告当时提供的赣Ｃ×××××号二轮摩托车行驶证，质检有效日期截止时点为2007年3月。由此可见，陈某某在无摩托车驾驶证和摩托车行驶证已过质检有效期的情形下驾驶赣Ｃ×××××号二轮摩托车上路，其无证驾驶的行为本身即已违反我国道路交通法规，无证驾驶并上路的行为本身不被法律允许，故陈某某执意驾驶二轮摩托车上路的行为从一开始就已使其自身陷入危险状态，则陈某某对自己的行为结果应当负责。所以原告无证驾驶出险的行为是出于原告自身的过错，我公司无须承担对应保险责任。我公司保险合同“华平团体意外伤害保险”的免责条款第2.4.8条明确规定：被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证机动车出险的，我公司依照该条款规定可免于承担保险责任；原告无摩托车驾驶证且二轮摩托车行驶证已过质检有效期的事实现实存在；且我公司保险合同的特殊约定和免责条款等内容，已进行字体和形式上的加黑、区别处理，内容清晰、明确，不存在歧义；可见我公司对保险合同的特殊约定等事项已经按照我国保险法和保险行业的规定，在销售展业时已对客户尽职了提示说明义务；故对于原告无证驾驶的出险情形，我公司依照主险合同（2.4.8条）和附加险合同（2.4.3条）的免责条款规定依约免责，无义务承担原告诉求的所有赔付责任。综上，原、被告之间的保险合同真实、合法、有效，依照合同法精神和主险、附加险的免责条款规定，对于原告无摩托车驾驶证和摩托车行驶证已过质检有效期并发生交通事故的事实，我公司依照保险合同免责条款做出拒赔的决定有理有据。结合这些原因，足见我公司不该承担原告所称的赔付义务，故请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 经审理查明，本院认定事实如下：2017年5月15日，高安市千纳实业有限公司作为投保人，为包括陈某某在内的60名员工在被告处投保了华平团体意外伤害保险保险计划Ｂ，保险项目为：华平团体意外伤害保险，责任限额为500000元；附加华丰Ｂ款意外伤害团体医疗保险，责任限额为30000元；附加华裕意外住院津贴团体医疗保险，责任限额为21000元。保险期间为2017年5月16日0时起至2017年11月15日24时止。高安市千纳实业有限公司于2017年5月15日投保团体人身险保险时，在人身险投保单的投保单位声明上盖章。2017年10月15日14时2分许，刘佳驾驶赣Ｃ×××××号轻型仓栅式货车从高安前往南昌方向，当行驶到高安市杜尔山庄路段时，因未确保安全驾驶，导致与陈某某驾驶的赣Ｃ×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成陈某某受伤、赣Ｃ×××××号二轮摩托车受损的道路交通事故。此事故经高安市公安局交警大队作出第2017Ｄ0503号道路交通事故认定书，认定刘佳负事故全部责任，原告不负事故责任。陈某某因事故受伤，于2018年4月20日自行委托高安匡正司法鉴定中心对伤残程度等进行鉴定，鉴定结论为：评定陈某某伤残程度为十级伤残。事故发生后，原告于2019年12月24日向被告提供相关材料索赔，2020年1月9日被告以原告无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，属于保险责任免除范围为由，作出拒赔通知书。 本院认为，高安市千纳实业有限公司为包括陈某某在内的职工以高安市千纳实业有限公司的名义在被告投保了《华平团体意外伤害保险》，其中华平团体意外伤害保险，每份责任限额为50000元，同时附加华丰B款意外伤害团体医疗保险，责任限额为30000元；附加华裕意外住院津贴团体医疗保险，责任限额为21000元。双方的保险合同关系合法有效。被告以原告无证驾驶行驶证已过质检有效期摩托车，属于保险免赔情形为由拒赔。本院认为，新华人寿保险股份有限公司某某支公司《华平团体意外伤害保险条款》2.4.8条约定：“被保险人在下列期间之一遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司不承担保险责任：被保险人酒后驾驶酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；”该条款是保险合同中载明的保险人不负赔偿责任或者给付保险金责任范围的条款，属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单位应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”投保人高安市千纳实业有限公司虽然在《团体人身险投保单》上盖有公章，但无经办人签名，且陈某某未取得机动车驾驶证以及摩托车行驶证质检已过期与其因交通事故的发生并不存在必然的因果关系，交警部门出具的事故认定书也认定了陈某某不负事故责任，应认定该条款不产生效力。被告以此抗辩拒赔的理由不成立。根据保险条款的约定伤残程度等级相对应的给付比例表，原告因事故造成十级伤残给付比例未10%，故伤残赔偿金应为50000元（500000元×10%）；根据附加华裕意外住院津贴团体医疗保险条款约定，意外伤害住院津贴保险金每份日津贴额为10元，一次住院的累计给付天数不超过90日。原告因伤住院108天，其意外伤害住院津贴保险金应为900元（10元/日×90日）。因此，对于原告要求被告支付保险理赔款50900元的诉讼请求，本院予以支持。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 限被告新华人寿保险股份有限公司某某支公司在本判决生效后十日内赔付原告陈某某保险赔偿款50900元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1073元减半收取536.5元，由被告新华人寿保险股份有限公司某某支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，须交上诉案件受理费至宜春市中级人民法院。户名：江西省宜春市中级人民法院，账号14×××07，开户银行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期不缴纳，按自动撤回上诉处理）。 审判员  曾高峰 二〇二〇年六月二十八日 书记员  李 睿