河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终916号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所河南省南阳市宛城区汉治街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。法定代表人：马继伟，总经理。委托代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：何水仙，女，1975年4月25日生，汉族，现住漯河市源汇区。委托代理人：闫红才，河南银海律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险）因与被上诉人何水仙保险合同纠纷一案，不服源汇区人民法院（2020）豫1102民初5068号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人太平洋寿险的委托诉讼代理人晁颖浩，被上诉人何水仙的委托诉讼代理人闫红才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李清河上诉请求：1、撤销源汇区人民法院(2019)豫1102民初5068号民事判决书，并改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院认定事实严重不清。上诉人在一审中提供的漯河中医院复检结果已经充分证明被上诉人不存在脑梗死疾病。××保险条款，轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。由此说明被上诉人虽然提供了住院病历证明患有脑梗死,但并无证据证明被上诉人头颅断层扫描(CT)、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶。在被上诉人病历诊断结果与检查报告结论存在严重矛盾的情况下,依照保险条款约定,被上诉人要求支付特定疾病保险金并无任何依据。2、一审法院适用法律严重错误。一审中上诉人已经举证被上诉人头颅断层扫描（CT)、核磁共振(MRI）等影像学检查证实不存在××灶的事实，无论是依照被上诉人举证的证明事实还是合同条款约定,被上诉人显然没有完成举证责任。一审法院在被上诉人未提供充分证据的情况下直接判决上诉人承担支付保险金责任，适用法律严重错误。根据上诉人与被上诉人签订的合同中个人人身保险投保单、个人人身保险风险提示书、保险合同回执、合同条款足以认定上诉人已经对保险合同轻微脑中风条款特别是特定保险金理赔的条件尽到了提示和明确说明义务，以上也均有投保人签字予以确认，因此本案保险合同条款在本案中具有法律效力。综上，请求二审法院判如所请。何水仙答辩称，1、根据双方签订的保险合同人身保险合同,××保险》(2017版）第55-56页第3条保险费豁免的申请,第3.1项××或特定疾病保险费豁免申请，第3款之规定，级以上医院就可以,并未约定以复检的医疗机构为准。原告就诊的舞阳中心医院是国家卫生行政部门认定的二级医院,完全符合合同的约定,而被告认为应以漯河市中医院的复检为准没有任何的合同和法律依据。2、××保险》（2017版）(合同第70页9.1.3款)规定，××的给付标准就符合本条款的规定。答辩人在发病初期，发现及时,及时到舞阳县人民医院就诊,被舞阳县人民医院确诊为脑梗塞。过长达15天的住院治疗和恢复后,最终治愈出院,没有遗留下任何的神经性功能障碍。答辩人已经向法院提供了舞阳县人民医院的病例报告，证明答辩人的病情已经实际发生,完全符合合同约定的本条款之规定。而被答辩人在保险合同中没有约定以复检结果为准,××灶的规定。被答辩人以复检结果为准没有任何的合同和法律依据，因此答辩人何水仙符合合同约定的轻微脑中风之规定。一审中,答辩人已经举证证明符合轻微脑中风的不能保险条款规定,已经履行了答辩人举证的证明责任,一审法院认定的案件事实清楚,适用法律正确。综上，请求驳回上诉，维持原判。何水仙向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告有效保险金额20%的保险金2万元，并豁免原告及投保人周永岗2份合同自2019年12月22日起的主险及附加险的保险费；2、诉讼费由被告承担。一审法院审理查明：原告何水仙和周永岗于1998年11月27日登记结婚。2014年4月9日，周永岗购买螺湾小镇经济适用房一套。2019年11月26日，漯河市源汇区干河陈乡干河陈村办公室出具证明称，何水仙现居住于其××××小镇。2017年12月21日，周永岗、何水仙互为投保人和被保险人在太平洋寿险投保金佑人生终身寿险（分红型）A款、祥宁幸福保意外伤害保障计划（保险期间至2018年12月20日止）、××保险A款、××保险（2017版）各一份，金佑人生终身寿险（分红型）A款的基本保险金额为10万元，××保险A款的有效保险金额为主险合同的有效保险金额即10万元。××保险条款中的2.3特定疾病提前给付保险金条款约定，若被保险人在本附加险合同生效后或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予××保险金受益人，××提前给付保险金给付仅限一次，给付后本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降（主险合同基本保险金额与累计红利保险金额各按相同比例相应减少）；2.3保险费豁免条款约定，××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费，××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费至本附加险合同终止，被豁免的保险费视为已支付；3.1受益人条款约定，除另有指定外，××保险金的受益人为被保险人本人；3.2提前给付保险金或保险费豁免申请条款约定，在申请保险费豁免时，申请人需提供卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、××诊断报告书，如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担；10.1特定疾病的定义条款约定，××，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间，××状态或在医院初次接收下列手术：10.1.3轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRT）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。××保险（2017版）特别约定，××保险A款（2017版）”合同中特定疾病提前给付保险金给付条件，并按约定豁免“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”合同及“××保险A款（2017版）”合同的保险费的，本附加险合同自动终止，本公司不再收取后续保险费。如果原告符合特定疾病理赔条件，则被告太平洋寿险豁免两份保险合同中的金佑人生终身寿险和附加提前给付××保险的保险费，主附险继续生效，保险金额同比例下降，××保险责任终止，××保险终止。对当事人有争议的证据，一审法院认定如下：1、原告提供漯河市××县中心医院诊断证明书、出院证、住院证、费用总清单、住院收费票据、住院病案，用以证明2019年4月27日至5月12日原告患脑梗死在漯河市××县中心医院住院治疗。被告认为舞阳中心医院可能存在误诊和医疗偏差认识，经市级医院对原告进行复检，不存在脑梗死现象，应当以市级医院确诊结果为准。原告认为，舞阳中心医院符合保险合同约定的县级以上医疗机构，保险合同约定的轻症是以实际发生为准，不是以复查结果为准。2、被告提供漯河市中医院复检报告及影片、垫付498.8元医疗费票据照片，用以证明原告不存在脑梗死，不符合保险合同约定的轻症赔付。原告对证据真实性无异议，但认为保险合同9.1.3条款，××为准，舞阳中心医院病历及出院证明、诊断证明能够证明原告出现脑血管突发疾病，在出院时仍处于脑梗死状态，不能因为复检没有病灶就认为不属于轻症豁免，被告主张已治愈不属于赔付范围，该免责没有尽到重大提示义务，保险公司解释超出一般人的认知范围。被告认为，根据保险合同第70页第9.1.3轻症赔付条款豁免条件就是存在轻症约定事项，即使治疗好不属于保险公司轻症赔付及豁免条件，结合原告病历为脑梗死的确诊结果，比脑出血、脑栓塞、脑血栓要严重，后遗症不符合标准。一审法院经审核后认定：保险合同中的提前给付保险金或保险费豁免申请条款约定，保险公司如有必要有权对被保险人进行复检，但合同条款并未明确约定复检结果对给付保险金发生何种影响力。原告认为××理赔条件是以实际发生为准，不是以复查结果为准。被告认为，原告的复查结果不符合理赔条件。对上述格式条款，原被告存在不同的理解。合同法第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解进行解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。××提前给付保险金条款的约定，因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险××，按附加险有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金，××的结论。被告太平洋寿险作为提供格式条款一方对条款作出的对己有利的解释，未在其他合同条款中有明显体现，××的事实，予以认定。原告已经提供符合合同约定的卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的CT检查报告、病历及诊断证明等，其中CT检查报告显示原告颅脑右侧基底节区可见点状低密度病灶，诊断意见为右侧基底节区腔隙性脑梗塞，病历显示经查头颅CT为脑梗死，入院诊断为脑梗死，出院情况为治愈，由此可以推断病历中的脑梗死与CT检查报告中的脑梗塞，实际是对原告所患的因颅脑右侧基底节区可见点状低密度病灶所致的同一种脑血管突发病变的不同描述，故对原告经卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊为脑梗死（脑梗塞）的事实，一审法院予以认定。2019年4月27日至5月12日，原告因“头晕头痛行走不稳3天”在舞阳中心医院住院治疗，××灶，CT诊断意见为右侧基底节区腔隙性脑梗塞，入院诊断为脑梗死，出院情况为治愈，符合保险合同约定的因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险××中的轻微脑中风（实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，CT、××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞）的情形。2020年1月8日，原告在漯河中医院经MR检查，报告显示脑实质未见明显异常MR征象。一审法院认为：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原被告于2017年12月21日签订的保险合同约定，附加险合同生效后或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被保险人经卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊为××时，被告应按提前给付××保险合同有效保险金额的20%向原告支付保险金，并豁免原告和丈夫周永岗互相投保的两份保险合同中的金佑人生终身寿险和附加提前给付××保险的保险费。原告提供的证据显示原告于2019年4月27日被舞阳中心医院确诊为脑梗死（脑梗塞），符合保险合同约定的提前给付保险金及保险金豁免情形，故被告应当向原告支付保险金2万元（10万元×20%），并自2019年4月27日后的首个保险费约定支付日起，豁免原告何水仙为××保险的保险费，主附险继续生效，保险金额同比例下降，××保险责任终止，××保险终止。被告主张复检结果不符合保险理赔要求故不应理赔的意见，没有法律依据，故一审法院不予支持。综上所述，原告的诉讼请求：1、判令被告赔偿原告有效保险金额20%的保险金20万元，并豁免原告及投保人周永岗2份合同自2019年12月22日起的主险及附加险的保险费；2、诉讼费由被告承担；一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：本判决生效后十日内，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司向原告何水仙支付保险金2万元，并自2019年4月27日后的首个保险费约定支付日起，豁免原告何水仙为××保险的保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担（限本判决生效后十日内交纳）。本院二审查明的事实与一审相同。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，上诉人与被上诉人签订的《××保险》（2017版）第9.1.3款规定，轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现,头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在××灶,确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞,在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。被上诉人于2019年4月27日就诊于舞阳中心医院，该院对其入院及出院诊断均为脑梗死，××灶，诊断意见为右侧基底节区腔隙性脑梗塞。被上诉人已经达到了保险合同条款规定的轻微脑中风赔付标准。上诉人主张应以复检结果作为赔付依据，但保险合同中并无相关明确规定。上诉人作为提供格式合同的一方，未对前述要求向被上诉人作出明确解释说明，上诉人该主张不成立。同时，此主张属于上诉人对合同条款作出对己方有利解释的情形，不符合法律规定。被上诉人的病情符合保险合同约定的赔付标准，故一审法院对被上诉人保险金支付请求支持并无不当，本院亦予以维持。对于上诉人二审申请鉴定的请求，因根据本案现有证据已经能够认定案件事实，本院对其二审申请鉴定的请求不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  **刚审判员  吕茹辛审判员  林晓光二〇二〇年六月二十二日法官助理刘珂馨书记员杨阳