江西省赣州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣07民终1640号 上诉人（原审原告）：刘成东，男，1972年8月20日生，汉族，住龙南县。 委托诉讼代理人：李妃娥，定南县章正法律服务所法律工作者。 上诉人（原审原告）：刘洪，男，1995年5月17日生，汉族，住龙南县。 上诉人（原审原告）：徐明坤，女，1950年2月16日生，汉族，住龙南县。 三上诉人共同委托诉讼代理人：钟秋平，江西江龙律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：关西镇关东村卫生二所，地址：龙南县关西镇关东村圩上。 主要负责人：许紫华。 委托诉讼代理人：钟晓涛，赣州市章江法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：李水香，女，1980年11月18日生，汉族，住龙南县。 被上诉人（原审被告）：许紫华，男，1961年12月17日生，汉族，住龙南县。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：钟晓涛，赣州市章江法律服务所法律工作者。 上诉人刘洪、刘成东、徐明坤、上诉人关西镇关东村卫生二所因与被上诉人李水香、许紫华医疗损害责任纠纷一案，均不服江西省龙南县人民法院（2019）赣0727民初1506号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月8日立案后，依法组成合议庭，以询问调解方式进行了审理。上诉人刘成东及其委托诉讼代理人李妃娥、上诉人徐明坤、上诉人刘成东、徐明坤、刘洪的共同委托诉讼代理人钟秋平、上诉人关西镇关东村卫生二所的主要负责人许紫华及其委托诉讼代理人钟晓涛、被上诉人许紫华、李水香的共同委托诉讼代理人钟晓涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人刘洪、刘成东、徐明坤上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审。2.本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、本案一审判决不公平，适用法律错误。谢良风被李水香检查诊断病情为“咽喉炎”，咽喉炎是不会死人的，病人向来身体素质很好，就诊后突然人事不省，口吐白沫。我们认为是诊所不当的医疗行为导致的。病人死亡以后，我们进行了医疗资料和药物封存，并进行了委托鉴定。根据司法鉴定的工作函，无法完成鉴定的原因：1.没有完整真实的病历；2.没有完成尸检，死因不能明确。这两个原因都是因为医疗机构所导致，我们认为医疗机构举证不利，应承担举证不利的后果。1.诊所没有书写病历，导致病情不明，鉴定无法实施。依据相关规定，此处责任30%。2.伪造篡改病历（处方），一张为2018年12月25日，一张为2018年12月26日，而患者只有26日才看过病，25日没有去看病。被告具有明显伪造、篡改病历处方的行为，企图掩盖不当的医疗行为。符合《侵权责任法》第58条第3款：伪造、篡改或者销毁病历资料。此处责任30%。3.根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，医疗纠纷后该医疗纠纷机构没有告知近亲属有关尸检规定，以致没有尸体解剖，不能明确死因。尸体解剖是以医疗机构告知为前置条件，家属没有不配合的过错，医疗机构负完全责任，此处医疗机构责任40%。综上所述，造成患者谢良风死亡的根本原因在于被上诉人，被上诉人应当对此事故承担全部责任。导致本医疗事故无法鉴定的原因在于被上诉人，被上诉人对病历资料进行了篡改，医疗纠纷后没有告知尸检的相关规定。一审法院仅仅依据公安民警告知提醒上诉人可提出尸检，而上诉人没有进行尸检为由认定上诉人承担主要责任，有失公平。上诉人是在被上诉人同意协商处理的情况下才进行火化，并不是不同意尸检。二、一审法院判决依据《侵权责任法》第五十四条之规定，上诉人认为该法条仅仅只是认定医疗机构承担赔偿责任的规定，认定被上诉人承担责任的依据应为《侵权责任法》第五十八条之规定，被上诉人因篡改医疗病历资料应推定承担全部责任。 上诉人关西镇关东村卫生二所、被上诉人许紫华、李水香针对上诉人刘洪、刘成东、徐明坤的上诉答辩称，1、一审法院对李水香的身份已经查明其系一般卫生所的工作人员，并非是合伙经营者，李水香的医疗行为系卫生所的公务行为，其个人不承担责任。2、许紫华是卫生所的法定代表人，经营管理人也是他，公司出了问题应由公司承担，其本人不承担责任。 上诉人关西镇关东村卫生二所上诉请求：撤销原判决，驳回刘洪、刘成东、徐明坤的一审诉求。事实和理由：上诉人对谢良风的死亡没有任何过错。一审法院一方面认为，在谢良风死亡以后，刘洪、刘成东、徐明坤拒绝尸检，并在三天后将谢良风尸体火化，致使无法查明谢良风的死亡原因，诊疗行为是否存在过错无法鉴定，无法确认谢良风的死亡与诊疗行为是否存在因果关系；另一方面又以上诉人出具两张处方，有违医疗规范，推定具有一定过错，应当承担相应责任。相互矛盾的认定不能使人信服，医疗人员在诊疗活动中，根据病情，即时对治疗用药作出更换调整，是常有的事，只不过未及时销毁未用处方而已。退一步来说，两张处方的用药，无论采用哪一张的用药，都不至于导致谢良风死亡。更何况刘洪、刘成东、徐明坤拒听劝告，擅自处理尸体，应自行承担不利的后果。二、谢良风死亡后适用城镇补偿标准不当。谢良风居住于农村，消费于农村，生活来源并不限于其丈夫经营的工艺品厂，并没有丧失农村土地，还要从事农作，主要收入来源于农作，为此判决适用城镇标准补偿不当，应予调整。关西镇关东村卫生二所对于医疗进行了医疗责任投保，一审也提供了该单据，但是一审并未对此说明，一审遗漏了重大案情，要求二审将本案发回重审。如果不发回重审，要求二审法院追加保险公司作为被上诉人。如果不追加保险公司作为当事人参与诉讼，希望法院在判决书上注明由卫生二所承担的责任由保险公司在保险责任范围内予以支付。谢良风死亡的医学理论的分析一审没有说明。第一，一审已经列明了谢良风具体使用的药品名称，这些药品都不存在致命的危害。二、谢良风是否吃了其他药物，是否存在其他受伤情况都不得而知。 上诉人刘洪、刘成东、徐明坤针对关西镇关东村卫生二所的上诉答辩称，一、上诉人关西镇关东村卫生二所的上诉没有事实和法律依据。关于保险问题，在一审卫生所并未提出存在保险的问题，也未提供这方面的证据，一审过程中上诉人关西镇关东村卫生二所并未将保险公司追加为本案的被告或第三人。二、被上诉人关于医学理论分析是错误的，关于是否是用药导致死亡的问题，这两张处方的用药是不一样的，利巴韦林、小柴胡注射液，必须在有抢救医疗条件的情况下使用的，这种药品具有不良反应的，这两种药品在没有对患者进行严格检查之前这些药品都必须严格使用，本案中李水香仅仅对患者进行了体表的观察认定患者患有咽喉炎，而没有对其进行严格仔细检查而用药。三、关于死亡原因，关于医疗疾病不能靠猜测，两张处方中均含有导致患者发生不良反应的药品。而且公安进行检查的时候也没有发现有外伤的情形。四、双方在事发后也进行过调解，虽然没有达成协议，但是李水香、许紫华非常清楚里面涉及到医疗纠纷的问题应当进行尸检，他们也没有阻止派出所开具火化证明。导致最终没有尸检的过错在于医疗方。五、关于责任的划分，一审划分医方承担25%的责任过轻，医方应当承担全责。 上诉人刘成东针对关西镇关东村卫生二所的上诉进行答辩称，关西镇关东村卫生二所出现两张处方是不可否认的事实，其有充足的时间和理由去篡改处方，刘成东打了电话询问李水香用药情况，整个过程是非常长的。 刘洪、刘成东、徐明坤向一审法院起诉请求：1、判令由被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费、医疗费、误工费等费用共计787928元给原告。2、由被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年12月26日上午约7时30分左右，患者谢良风因身体不适到被告关东村卫生二所就诊，由被告李水香接诊，在对谢良风进行病情询问、体温测量、体表检查后，诊断为“咽喉炎”。后被告李水香针对谢良风的病情开出处方，并对谢良风施以药剂肌肉注射，以及配发口服用药。约8时左右，谢良风回到家中休息。后约9时多，谢良风丈夫即原告刘成东在家中二楼发现谢良风躺在家中沙发上不省人事，口鼻中流出泡沫，原告刘成东随即将谢良风送至龙南县第一人民医院抢救，谢良风经抢救无效，宣布死亡。龙南县第一人民医院出具的《死亡医学证明书》中载明谢良风的死亡原因为“猝死、窒息”。 原告方在谢良风死亡当日，针对该事故向龙南县公安局关西派出所、龙南县卫生计生综合监督执法局等部门报案。派出所民警在事发当日（2018年12月26日）即到被告关东村卫生二所向被告李水香等人进行调查，发现针对患者谢良风的治疗有两张处方单。该两张处方单，其中一张处方单载明日期为2018年12月25日，内容为：“1、阿米卡星0.2g×2支，利巴韦林针0.25×2支sig：各1支imBid；2、林可梅素0.6×2支，sig：1支imBid；3、扑感敏片×3片、ABOB片×9片、维C银翘片×6片、阿奇梅素片×2片首次2片qd、庆大霉素片×6片；罗汉果含片1盒含服；清热解毒口服液1盒”；另一张处方单载明日期为2018年12月26日，内容为：“1、小柴胡针2ml×2支sig：1支imBid；2、VitB22ml×2支sig：1支imBid；3、扑感敏片×3片、ABOB片×9片、维C银翘片×6片、阿奇梅素片×2片首次2片qd、庆大霉素片×6片；罗汉果含片1盒含服；清热解毒口服液1盒”。在公安及卫计局的调查中，被告李水香陈述：在对谢良风病情诊断后，首先出具的是日期为2018年12月26日的处方，后觉不妥，即另出具了日期为2018年12月25日的处方，并对谢良风施以了2018年12月25日处方单上载明的药物注射。 经龙南县公安局关西派出所的现场勘查、尸体检查及询问调查，对谢良风的死亡得出初步结论即排除他杀。在未对谢良风死亡原因作进一步明确，以及原、被告也未就赔偿事宜达成一致意见等情况下，原告方即于2018年12月28日将谢良风尸体火化。而在此之前，公安民警亦在2018年12月26日、12月28日（尸体火化当日）两次向原告刘成东告知及提醒可提出对谢良风尸体作进一步解剖检验的请求，但原告刘成东均表示不进行尸检。 另查明，被告关东村卫生二所是经龙南县卫生和计划生育委员会批准设立的乡村卫生医疗机构，并取得《医疗机构执业许可证》，登记的诊疗科目为全科医疗科。被告许紫华为被告关东村卫生二所的主要负责人，被告李水香为被告关东村卫生二所雇请的医务人员，取得执业助理医师资格。 原告刘成东系患者谢良风丈夫，与患者谢良风一同在龙南县关西镇圩上经营龙南县铭翔塑胶工艺品厂；原告刘洪系患者谢良风之子；原告徐明坤（1950年2月16日生）系患者谢良风母亲，生育4子女。 一审法院认为，患者谢良风因咽喉疼痛到被告关东村卫生二所就诊，经被告关东村卫生二所施以药物肌肉注射及开具口服用药后，谢良风在回家后不久突发猝死事故。虽原告方提供了相关证据证明该事故发生的经过，但有关谢良风的死亡原因为何，原告方却未能提供证据加以证明。根据现代科学技术，有关死者的死亡原因是可以通过尸体解剖检查等技术手段予以查明。但本案事故发生后，在谢良风的死亡原因未予查明，且原、被告也未就事故赔偿事宜达成一致意见的情况下，公安民警多次告知及提醒原告方可提出尸检要求，但原告方仍拒绝尸检并于事故发生后第三天（2018年12月28日）将谢良风尸体火化，致使谢良风的死亡原因无法查明，后续有关诊疗行为的过错鉴定也无法进行。因此，有关谢良风的死亡与被告关东村卫生二所的诊疗行为是否存在必然因果关系、以及该死亡的损害结果是否是被告关东村卫生二所的过错直接导致等问题，均难以证实。因造成上述关键问题无法证实查明的主要原因在于原告方，故原告方应自行承担本次事故的主要责任。 作为医方的被告关东村卫生二所，在对谢良风的单次诊疗中却出具了两张不同用药的处方单，有违医疗规范，故推定该诊疗行为存在一定过错，应当承担相应的责任。根据《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，本案中，被告李水香作为被告关东村卫生二所的医务人员，所实施的诊疗行为为履行职务之行为，由此产生的法律后果应由医疗机构即被告关东村卫生二所承担，且被告关东村卫生二所经依法登记并取得《医疗机构执业许可证》，具有独立承担民事责任的行为能力，故本案事故责任应由被告关东村卫生二所承担。对原告主张被告李水香、许紫华共同承担本案赔偿责任的请求，一审法院不予支持。 综上，根据本案查明事实、事故发生经过、各方的过错程度、医方医疗条件水平等因素，一审法院酌定由被告关东村卫生二所对患者谢良风的死亡承担25%的赔偿责任。 根据原告的主张、被告的答辩及相应证据材料，一审法院核定原告方的损失为： 1、医药费：67元。（有被告方出具的处方单证明，一审法院予以支持） 2、死亡赔偿金：676380元。（因患者谢良风的家庭生活主要来源于非农收入，故对原告方主张适用城镇标准计算相应损失，一审法院予以支持，核定死亡赔偿金为676380元。） 3、丧葬费：35386元。（原告主张丧葬费35386元，符合法律规定，一审法院予以支持） 4、精神抚慰金：50000元。（原告主张精神抚慰金50000元，符合法律规定，一审法院予以支持） 5、被抚养人生活费：18095元。[谢良风母亲徐明坤（1950年2月16日生），生育有4子女，原告主张被抚养人徐明坤的生活费18095元，符合法律规定，一审法院予以支持] 6、办理丧事误工费、交通费：2000元。（原告方因办理丧葬事宜支出的误工费、交通费为合理性支出，一审法院予以支持，但因原告方未提供具体人员的收入证明等证据材料，故一审法院酌定办理丧事误工费、交通费2000元。） 以上第1－6项共计人民币781928元，被告关西镇关东村卫生二所应承担赔偿费用为195482元（781928元×25%）。 据此，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条之规定，判决：一、由被告关西镇关东村卫生二所于本判决生效之日起十日内支付赔偿款计人民币195482元给原告刘成东、刘洪、徐明坤。二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人应在生效法律文书指定的履行期限届满之日起二年内申请强制执行。案件受理费11680元，由原告刘成东、刘洪、徐明坤承担8760元，由被告关西镇关东村卫生二所承担2920元。 本院二审期间，上诉人刘成东提交了以下证据：1.许紫华发给案外人许福娣的短信截屏，拟证明许紫华清楚患者尸体火化的事情，也没有反对进行火化。2.视频资料（附光盘一个），拟证明谢良风在家里去治疗前的状态很好。上诉人关东村卫生二所提交保险单、保险发票、投保的保险公司信息表共8张，拟证明其已经就医疗责任在中国人民保险公司龙南分公司进行了投保。本院组织当事人对上述证据进行了质证。本院认为，上诉人刘成东提交的证据1仅能证明许紫华对患者尸体火化知情，但不能证明是许紫华要求或者同意；证据2视频资料仅能反映谢良风行动正常，但无法反映其具体身体状况。上诉人关东村卫生二所提交的保险单等证据，因其在一审中并未申请追加保险公司为被告，故该证据的认定超出本案审理范围，本院不作审查认定。 本院对一审判决认定的其他事实予以确认。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该规定，医疗损害责任的归责原则为过错责任原则，承担赔偿责任的主体是医疗机构而非医务人员。因此，一审判决认定本案承担赔偿责任的主体是关西镇关东村卫生二所，处理正确。上诉人刘洪、刘成东、徐明坤要求被上诉人李水香直接承担赔偿责任或承担连带责任，没有法律依据，依法不予支持。依据《中华人民共和国民法总则》第一百零二条、第一百零四条的规定，关西镇关东村卫生二所属于非法人组织，其应先以自己的财产清偿债务，如其财产不足以清偿债务，其设立人许紫华应承担无限责任。因本案中无证据反映关西镇关东村卫生二所的具体财产状况，一审未判决许紫华对关西镇关东村卫生二所的赔偿责任承担无限责任并无明显不当。关于许紫华是否承担责任的问题，可在执行程序中查明关西镇关东村卫生二所的具体财产状况后，依照上述法律规定予以解决。 关于医疗机构的过错责任问题。患者谢良风因咽喉疼痛在关西镇关东村卫生二所就诊，经药物肌肉注射及开具口服用药后，谢良风在回家后不久后突发猝死，根据其就诊过程，应当认定其在诊疗活动中受到了损害。《处方管理办法》第六条规定了处方书写的规则，第（二）项规定“字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期”。被上诉人李水香主张出现两张不同内容的处方的原因是觉得第一张处方不妥故另行出具了第二张处方，但其在此情况下本应在第一张处方中作出修改并签名，且其对第一张处方未作任何标注，导致无法认定其对患者实际实施的处方内容，应当认定其行为违反了规章规定的诊疗规范。根据侵权责任法第五十八条第（一）项之规定，应当推定上诉人关东村卫生二所存在过错。因患者家属在公安机关释明后仍坚持不申请尸体解剖并对患者死亡原因进行鉴定，是导致无法对上诉人关东村卫生二所诊疗行为中的过错及过错与损害后果之间的原因力比例进行鉴定的重要原因，故一审判决酌定上诉人关西镇关东村卫生二所承担25%的过错责任，处理得当。上诉人关西镇关东村卫生二所主张其无过错不应承担责任，本院不予支持。上诉人刘洪、刘成东、徐明坤主张关西镇关东村卫生二所篡改病历资料并无有效证据证明，该主张不能成立。上诉人刘洪、刘成东、徐明坤要求医方承担全部责任没有事实和法律依据，本院不予支持。 谢良风生前在龙南县关西镇圩上经营龙南县铭翔塑胶工艺品厂，其主要收入并非来源于农业生产，故一审判决按城镇居民标准计算死亡赔偿金，符合法律和司法解释的规定，处理正确。上诉人关西镇关东村卫生二所要求按农村居民标准计算相关损失，本院不予支持。 上诉人关西镇关东村卫生二所在一审中并未申请追加责任保险的保险公司参加诉讼，其在二审中要求追加保险公司参与诉讼或直接确定保险公司的赔偿责任，不符合民事诉讼法的规定，本院不予支持。一审判决并不存在认定基本事实不清或程序违法情形，上诉人关西镇关东村卫生二所要求发回重审的上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上，双方的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，审判程序合法，处理并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13874元，由上诉人刘洪、刘成东、徐明坤负担9664元，上诉人关东村卫生二所负担4210元。 本判决为终审判决。 审 判 长  宋玉玲 审 判 员  沈象筠 审 判 员  林 姗 二〇二〇年六月八日 代理书记员  徐兰芳 代理书记员  管燕梅