江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终790号上诉人（原审原告）：徐增来，男，1966年10月18日出生，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：徐发佳，江苏德沛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:沭阳县人民医院，统一社会信用代码:523213004696743608,住所地江苏省沭阳县梦溪街道（原沭城镇）迎宾大道9号。法定代表人:周业庭,该院院长。委托诉讼代理人：王树林，江苏梦溪律师事务所律师。委托诉讼代理人：韦伟，该医院职工。上诉人徐增来因与被上诉人沭阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省沭阳县人民法院（2019）苏1322民初12954号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年3月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人徐增来的上诉请求为：撤销江苏省沭阳县人民法院（2019）苏1322民初12954号民事判决书，将本案发回重审或依法予以改判；本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院对上诉人不作伤残评定违反侵权责任法及相关司法解释的有关规定，严重侵害了上诉人的合法权益。根据《侵权责任法》和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，当事人有权就患者损伤残疾程度、护理期、休息期、营养期等申请鉴定，且人民法院应予准许。本案中，上诉人已依法向一审法院申请伤残评定，但一审法院无视法律规定剥夺上诉人的权利。二、一审法院以四级医疗事故为由认定本案不存在伤残等级问题，无事实和法律依据。1.《医疗事故分级标准（试行〉》第三段明确表明“本标准列举的情形是医疗事故中常见的造成患者人身损害的后果”。本案上诉人经手术治疗切除肝脏右半叶，肝脏切除2/3以上，该情形不属于分级标准中所例举任何一种情形，根本无法依据分级标准对本案的医疗事故情形予以分级，显然四级医疗事故的鉴定结论错误。2.《医疗事故分级标准（试行）》被国家卫生和计划生育委员会决定不再作为部门规章纳入规范性文件管理，该分级标准己经不具有法律效力。那么以此为依据所作出的四级医疗事故的鉴定结论同样不具有法律效力，不应在本案中采纳该结论并作出认定。3.2016年4月18日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》规定，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》标准。因此，本案上诉人因被上诉人医疗过错行为是否构成伤残以及伤残等级，应当以《人体损伤致残程度分级》为依据进行司法鉴定。三、2017年6月，上诉人在被上诉人处住院产生的6967.48元医药费，也应当由被上诉人赔偿。上诉人是依据前一天体检医生的要求至被上诉人处对肝部进行进一步诊断，其根本目的在于确定肝部是否存在病变，且在病历中也明确记载了肝部的相关检查事项及相关费用。被上诉人因对上诉人所患肝癌存在漏诊过错行为，被上诉人仅能对己确诊的2型糖尿病进行治疗，2型糖尿病属慢性疾病，并不需要住院治疗。此次整个诊疗过程，上诉人未能实现其对肝部疾病诊断的根本目的，甚至因被上诉人的过错医疗行为遭受重大损失。因此，该费用应由被上诉人赔偿。四、对于外地就医餐饮住宿和交通费以及参加医疗事故处理所需的交通费等支出和损失，一审法院酌定的赔偿数额明显过低。应当依据上诉人的病情、上海当地消费水平和上诉人提交的部分票据，综合认定相关费用的数额。上诉人认为其主张的相关费用的数额应当得到全部支持。被上诉人沭阳县人民医院辩称，1.本案事实不清，徐增来所发生的医疗费已由其按照医保程序报销一部分，原审判决没有将其已报销的部分从赔偿款中扣除，仍然判决被上诉人承担赔偿责任没有依据，因为既然可以报销医保，说明报销时徐增来陈述双方不存在医疗纠纷，否则医保部门是不会准许其报销的，而实际上其报销时是明知双方存在医疗纠纷，且到目前为止没有将此款项退还医保部门，徐增来主观上有骗保的故意，客观上实施了骗保行为，徐增来显然已构成犯罪既遂。即便徐增来的行为不构成犯罪，原审中已经查清的具体金额，也应当从赔偿总款中扣除徐增来已获得报销款后由被上诉人按责承担。2.本案适用法律错误。本纠纷经江苏省医学会鉴定确定为四级医疗事故，沭阳县人民医院承担主要责任，发生四级医疗事故时不构成伤残，故不存在精神抚慰金赔偿项目。同时原审判决既然是以鉴定结论为裁判依据，依照鉴定结论，被上诉人并非承担本起纠纷的全部责任，最多承担70%的赔偿责任。医疗纠纷处理较其他纠纷具有特殊性，主要表现为医疗纠纷处理是以医疗鉴定结论为主要裁判依据的，不能突破医疗鉴定结论，一审突破了鉴定结论，明显属适用法律错误。徐增来向一审法院提出诉讼请求：判令沭阳县人民医院赔偿徐增来医药费150695.7元（第一次庭审中变更）、住院伙食补助费4550元、外地就医餐饮住宿和交通费25000元、医疗事故鉴定费4900元，残疾赔偿金及误工费、护理费、营养费、被扶养人生活费等（等伤残鉴定后确认具体数额），精神损害抚慰金30000元，徐增来参加医疗事故处理所需交通费2000元、误工费1548元、复印费400元、快递费50元。一审法院认定的事实：2017年6月，徐增来在沭阳县人民医院处体检。在腹部彩超检查阶段，体检医生告知徐增来其肝脏部位有问题，并要求徐增来对肝腹部作进一步检查。次日，徐增来依体检医生要求，入住沭阳县人民医院作进一步检查。查胸、上腹部CT平扫示：右肺上叶陈旧灶，肝右叶近包膜下见点状钙化影。沭阳县人民医院6月2日的入院记录显示“初步诊断：2型糖尿病”。徐增来于当月11日出院，出院记录也表明沭阳县人民医院对徐增来主要是治疗糖尿病，未涉及肝癌问题。2018年7月3日，徐增来入住沭阳协和医院，于当月10日出院，出院诊断证明和出院记录记载“诊断：眩晕综合征，２型糖尿病，肝癌”，医嘱建议至上级医院进一步治疗。2018年7月9日，徐增来入住复旦大学附属中山医院，经部分肝切除病理诊断：（肝右叶）肝细胞肝癌，Ⅱ-Ⅲ级。在该院行右半肝切除术，经治疗后，于2018年7月27日出院。2018年8月27日，徐增来入住中国人民解放军第四五五医院，诊断为肝恶性肿瘤，乙型××后硬化，慢性××，予以保肝、辅助抗肿瘤等对症处理，当月３1日出院。2018年9月25日，徐增来又入住沭阳县协和医院住院治疗，于2018年10月1日出院。2019年7月8日，江苏省医学会出具医疗事故技术鉴定书,认定沭阳县人民医院对徐增来体检后，忽略了超声提示肝占位的重要病情，存在过错；在作进一步检查后，对肝占位病变存在漏报，是导致徐增来肝癌确诊时间延误原因之一，该过错对后期手术的扩大选择产生了影响（如手术范围明显扩大），与徐增来肝癌延误诊断及预后存在因果关系，且为主要因素。因此确定为四级医疗事故，沭阳县人民医院承担主要责任。徐增来为此支付鉴定费4900元。一审法院另查明徐增来医疗支出如下费用：2017年6月2日至6月11日，徐增来在沭阳县人民医院支出医疗费6967.48元，其中医保统筹支付4691.37元；2018年7月3日至2018年7月10日，在沭阳县协和医院支出医疗费6723.58元，其中医保统筹支付4712.81元；截止2019年5月9日，在复旦大学附属中山医院先后共计支出医疗费等88242.46元，其中2018年7月9日至7月28日住院支出费用65334.21元，个人支付款中包含的伙食费1410元，医疗费为63924.21元，其中医保统筹支付37599.21元，另外门诊检查、购药等共支出22908.25元；2018年8月27日至8月31日，在解放军第四五五医院支出医疗费15890.86元，其中医保统筹支付11620.09元，个人支付款中包含伙食费100元；2018年9月25至10月1日，在沭阳县协和医院住院支出医疗费5920.24元，其中医保统筹支付4152.16元；2019年11月7日又在复旦大学附属中山医院检查，支出医疗费1450元。徐增来遵医嘱自行购买了相关药品，共计花费25501.08元。一审法院归纳本案的争议焦点为:1.徐增来住院治疗期间支出的医疗费是否应当扣除医保报销部分而对剩余部分要求赔偿；2.沭阳县人民医院对徐增来自行购买药品支出的费用是否应予赔偿；3.徐增来在沭阳县人民医院第一次住院治疗支出的费用是否应由沭阳县人民医院赔偿；4.是否应对徐增来作伤残评定并给予相应赔偿。关于争议焦点1。徐增来在沭阳县人民医院和本县协和医院、上海中山医院、解放军四五五医院先后住院治疗，费用共计125194.62元，其中医保报销62775.64元。对医保报销部分是否应排除在赔偿范围之外，沭阳县人民医院的主张持肯定态度。一审法院认为，从医保中报销的费用，其来源乃是社会公共资金，其设立的目的是为了减轻患者的经济负担，从而保证患者不因支付能力所限而难以得到及时救治，并不能因此减轻赔偿责任人的赔偿责任。患者在得到赔偿责任人赔偿后，该部分资金的最终归属应依据相关规定进行处理。故对沭阳县人民医院的这一主张，一审法院不予采纳。关于争议焦点2。徐增来的病情并不能完全通过住院治疗彻底治愈，除了定期复查，还必然要依据医嘱自行购买药物进行恢复治疗。从徐增来提交的相关证据看，其购买药物并无不当之处，因而支出的费用应纳入赔偿范围。关于争议焦点3。徐增来在沭阳县人民医院处第一次住院，根据病历记载，治疗所针对的是徐增来所患2型糖尿病，该治疗对徐增来来说属于必要医疗，沭阳县人民医院并不存在过错，徐增来作为受益人，应当支出相关费用，故徐增来实际支出的2276.11元和医保报销的4691.37元，不应由沭阳县人民医院予以赔偿。时隔一年余，徐增来在沭阳协和医院诊断出肝癌的同时，也诊断出患2型糖尿病和眩晕综合症。此后的治疗虽然不可避免的包含对肝癌之外疾病的治疗，但是，由于治疗肝癌的同时必然要对相关影响肝癌治疗的病症进行处理，同时也因沭阳县人民医院误诊致徐增来肝部病变加重，也必然加大处理相关病症的复杂性及增加费用，对支出的费用不宜分割考量，故因此产生的费用应当纳入沭阳县人民医院赔偿责任范围。关于争议焦点4。沭阳县人民医院延误诊断行为被确定为四级医疗事故，根据现行规定，不存在伤残等级问题，故徐增来认为应进行伤残评定，一审法院不予采纳。故徐增来要求沭阳县人民医院赔偿残疾赔偿金及相应的误工费、护理费、营养费、被扶养人生活费等，一审法院不予支持。因沭阳县人民医院误诊导致徐增来肝癌延后一年多才得到诊治，误诊是徐增来病情加重的重要因素，从而导致徐增来需进行原本不必要的治疗，故徐增来住院治疗肝癌期间的误工、护理费以及交通、食宿费用应当由沭阳县人民医院予以赔偿。徐增来提交的病历资料证明，徐增来于2018年7月3日-2018年7月10日，在沭阳县协和医院住院；2018年7月9日-7月28日，在上海市复旦大学附属中山医院住院；2018年8月27日-8月31日，在解放军第四五五医院住院；2018年9月25日至10月1日，在沭阳县协和医院住院；以上共计40日。误工费、护理费具体数额均为5160元（47200元/365日×40日）；住院伙食补助费根据《医疗事故处理条例》第五十条规定，按照国家工作一般人员的出差伙食补助标准计算为4000元（100元×40日）。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗事故技术鉴定书,认定沭阳县人民医院对徐增来诊断存在过错，与徐增来肝癌延误诊断及预后存在因果关系，且为主要因素，因此确定为四级医疗事故，由沭阳县人民医院承担主要责任。徐增来要求沭阳县人民医院赔偿徐增来医药费、外地就医餐饮住宿和交通费、医疗事故鉴定费等，有事实和法律依据，一审法院予以支持，对外地就医餐饮住宿和交通费，一审法院酌定为5000元。因沭阳县人民医院过错，导致徐增来肝癌延误一年多才得到诊断治疗，给徐增来造成了一定程度的精神损害，徐增来要求沭阳县人民医院给予相应赔偿，也应予支持,一审法院酌定为30000元。徐增来因参加医疗事故处理所需交通费等支出和损失，沭阳县人民医院也应承担相应赔偿责任，一审法院根据徐增来到达地和处理该事项通常必须的支出、经济损失情况，总数酌定为1000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、沭阳县人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿徐增来医疗费142218.22元（2018年7月3日-2018年7月10日在沭阳县协和医院支出医疗费6723.58元，截止2019年5月9日在复旦大学附属中山医院住院期间支出扣除伙食费1410元后的医疗费63924.21元、门诊检查和购药等支出的22908.25元，在解放军第四五五医院支出中扣除伙食费100元后的医疗费15790.86元，2018年9月25至10月1日在沭阳县协和医院住院支出医疗费5920.24元，2019年11月7日在复旦大学附属中山医院检查支出医疗费1450元，徐增来遵医嘱自行购买药品花费25501.08元。）、住院期间误工费5160元、护理费5160元、住院伙食补助费4000元、精神损害抚慰金30000元，及因处理医疗事故造成的误工费、交通费等经济损失1000元、鉴定费4900元；以上各项共计192438.22元；二、驳回徐增来的其他诉讼请求。案件受理费1488元，由沭阳县人民医院负担。上诉人徐增来为证明自己的上诉主张，向本院提供以下证据：1.最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部五部门于2016年4月18日发布的《人体损伤致残程度分级》公告，证明徐增来所受损害应当进行司法鉴定，并适用《人体损伤致残程度分级》。在该分级中明确自2017年1月1日起司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用人体损伤致残程度分级，在该分级标准中明确腹部损伤肝切除2/3以上构成四级伤残，而本案中徐增来在上海中山医院切除部分远超该分级标准中规定的2/3，因此徐增来所遭受损害结果应该进行司法鉴定。2.国家卫生和计划委员会2018年第1号公告，内容为《医疗事故分级标准》不再作为部门规章纳入规范性文件管理，也就是说医疗事故分级标准已不再作为规范性文件使用。江苏省医学会以此标准认定的四级医疗事故不具有合法性，即使以该分级标准也无法认定上诉人为四级医疗事故。被上诉人沭阳县人民医院质证意见为：对证据1真实性没有异议，该证据是单纯的法律或法规的规定，江苏省对这类医疗纠纷处理、伤残级别的评定均是依据《医疗事故分级标准》确定伤残，并不是依据《人体损伤致残程度分级》标准确定，这主要是因为医疗纠纷较其他的人损纠纷具有特殊性。证据2属规范性文件，从法理上说不属于民事上的证据，对于该证据的证明目的不予认可，因为本起纠纷经宿迁市医学会以及江苏省医学会两次医疗技术鉴定，鉴定结论均是四级医疗事故，这两次鉴定均是依据法定程序提起、有权部门鉴定，所以不能再进行单纯的伤残等级鉴定，上诉人提出应适用《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残等级评定没有依据。本院认证意见为：对证据1、证据2真实性予以确认，《医疗事故分级标准（试行）》现并没有被废止，上述证据不能达到上诉人徐增来的证明目的。二审认定事实与一审法院认定的事实一致，本院对此予以确认。本案二审争议焦点为：1.本案是否应对徐增来进行伤残等级鉴定；2.徐增来于2017年6月2日至6月11日在沭阳县人民医院住院治疗产生的医疗费6967.48元是否应由沭阳县人民医院赔偿；3.沭阳县人民医院赔偿徐增来到外地就医产生的餐饮住宿费、交通费以及参加事故处理所需的交通费数额如何确定。关于第1争议焦点。本院认为，首先，沭阳县人民医院过错行为已经宿迁市医学会和江苏省医学会进行医疗事故技术鉴定，经鉴定该医疗事故属于四级医疗事故，而四级医疗事故，并不构成伤残等级问题，一审法院对徐增来伤残等级评定申请不予准许并无不当。虽然国家卫生健康委员会于2018年1月已不再将《医疗事故分级标准（试行）》作为部门规章纳入规范性文件管理，但《医疗事故分级标准（试行）》并没有被废止，对医疗事故造成的伤残等级鉴定仍是参照《医疗事故分级标准（试行）》。其次，本案是因沭阳县人民医院对徐增来体检后，忽略了超声提示肝占位的重要病情，存在过错；在作进一步检查后，对肝占位病变存在漏报，是导致徐增来肝癌确诊时间延误原因之一，该过错对后期手术的扩大选择产生了影响，与徐增来肝癌延误诊断及预后存在因果关系，且为主要因素，因此确定为四级医疗事故，并不是沭阳县人民医院将徐增来肝切除2/3以上构成医疗事故，上诉人徐增来以其肝癌经手术治疗，肝脏切除2/3以上，构成四级伤残的理由不能成立，本院不予支持。关于第2争议焦点。本院认为，2017年6月2日至6月11日，徐增来在沭阳县人民医院住院治疗所花的6967.48元医疗费，根据病历记载，沭阳县人民医院是针对徐增来所患的糖尿病进行治疗，是徐增来治疗自身糖尿病所必须花费的费用，该费用并不属于沭阳县人民医院因其过错所产生的费用，上诉人徐增来要求沭阳县人民医院赔偿该费用于法无据，本院不予支持。关于第3争议焦点。本院认为，徐增来要求沭阳县人民医院赔偿其外地就医餐饮住宿费和交通费、参加事故处理所需的交通费等，一审法院已对此予以支持。对于赔偿数额，一审法院根据徐增来提供的所有票据，并考虑其餐饮住宿等所需费用，酌定由沭阳县人民医院赔偿其5000元并无不当，上诉人徐增来虽提出该费用过低，但其未能提供相关证据加以反驳，故本院对徐增来的该上诉理由不予采纳。综上所述，上诉人徐增来的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1488元，由上诉人徐增来负担。本判决为终审判决。审判长  孙芳远审判员  庄业富审判员  徐金鸽二〇二〇年六月二十三日书记员  冯 邻