上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终2235号上诉人(原审原告)：李成楼，男，1958年8月4日出生，汉族，住上海市。委托诉讼代理人：曹晶晶，上海振顺律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海市杨浦区市东医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：陈风华，院长。委托诉讼代理人：徐美琴，上海市康正律师事务所律师。上诉人李成楼因与被上诉人上海市杨浦区市东医院(以下简称市东医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2019)沪0110民初20875号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人李成楼上诉请求：要求撤销原判，依法改判支持上诉人在原审中的诉请。事实和理由：《上海市杨浦区市东医院手术知情同意书》的签名并非李成楼的亲笔，系市东医院伪造。《告知书》、《同意自行负担费用的承诺书》、《上海市杨浦区市东医院入院录》上李成楼的签名也均系市东医院伪造。对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见不予认可，申请二审期间重新鉴定。上海市医学会系基于上述伪造的文件出具了医疗损害鉴定意见，结论错误，不应予以采信。被上诉人市东医院书面辩称，关于《上海市杨浦区市东医院手术知情同意书》、《同意自行负担费用的承诺书》上的签名是否系李成楼所签的问题，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了笔迹鉴定，出具了鉴定意见，结论为系李成楼本人所写。一审法院将上述四份比对材料提供给鉴定机构前均经过李成楼确认，鉴定程序合法。一审法院就笔迹类专业问题采纳上述鉴定意见符合法律规定。一审法院就医疗行为是否违反诊疗常规、与患者目前消化道不适症状是否存在因果关系委托了上海市医学会就行了鉴定。结论为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.市东医院在医疗活动中存在术前检查欠完善、医患沟通欠详细的不足，但与患者目前消化道不适症状不存在因果关系。可见，医方对李成楼的医疗行为符合诊疗规范，并无过错。一审法院根据本案查明的事实，结合上海市医学会就医疗专业性问题出具的鉴定结论，认为医院无需承担侵权赔偿责任，判决不支持李成楼的诉请正确。同时，一审法院酌定由医院负担案件受理费及医疗鉴定费已经对李成楼的诉讼成本作了倾斜性考虑。故要求驳回上诉，维持原判。李成楼向一审法院起诉请求：要求市东医院赔偿医疗费人民币(以下币种均同)35,015.41元、残疾赔偿金136,068元、交通费2,000元、护理费1,200元、住院伙食补助费1,000元、营养费2,700元、误工费272,424元、精神损害抚慰金5,000元、鉴定费12,500元、律师费30,000元。一审法院认定事实：2009年8月5日，李成楼因体检示CEA(癌胚抗原)升高在上海市交通大学附属瑞金医院卢湾分院行消化内镜示贲门肿瘤累及管腔半周，病理示腺癌。2009年8月20日，入住市东医院。现病史：上消化道钡剂造影示贲门MT，累及食管下端。胸部CT平扫：贲门及胃底胃壁增厚。既往曾行胃穿孔修补术。入院查体：腹软，无压痛，无反跳痛，未扪及肿块。8月21日，胃镜示贲门癌、十二指肠球炎、十二指肠球部溃疡S1期。同日，行上腹部CT增强示结合病史考虑贲门癌，胃左淋巴结肿大。8月25日，李成楼在全麻下行贲门癌根治性近端胃大部切除术＋毕I式重建消化道术。术中见贲门肿瘤4.0cm*3.5cm*3.5cm，上缘位于贲门与食管交界处，未穿透浆膜。距贲门2cm处使用一次性荷包器钳夹后切段食管，保留远端胃体20%左右。病理示溃疡型，肿块大小4.5cm*4.5cm*1.5cm，腺癌，部分为粘液腺癌，累及深肌层；贲门旁淋巴结1/8。于9月7日出院。2009年9月21日，再次入院，9月25日行化疗，方案为奥沙利铂＋5FU(5氟尿嘧啶)＋CF(亚叶酸钙)。化疗期间李成楼出现明显恶心、呕吐化疗副作用，给予补液支持治疗。于10月1日出院。2010年4月8日，瑞金医院消化内镜示胃大部切除术后，反流性食管炎(LC-C)。2012年5月22日，仁济医院消化内镜示反流性食管炎(LA-D级)，残胃炎伴胆汁反流。2016年5月13日，李成楼在上海市第一人民医院行无痛胃镜示反流性食管炎(D级)、残胃炎伴糜烂。病理示(残胃)粘膜慢性炎。2017年9月22日，李成楼在仁济医院行上消化道钡剂造影示贲门癌术后改变，吻合口右后壁粘膜不规整但活动度尚可；胃肠连接处较窄，钡剂通过较缓慢。李成楼术后在多家医院就诊，诉反复胃部疼痛、吞咽困难、经常恶心呕吐、影响进食等不适，服用吗丁啉、达喜、奥美拉唑等药物。一审审理中，李成楼认为市东医院提供的病史中1、2009年8月20日的《告知书》中的患者签名2、落款日期09年8月24日的《上海市杨浦区市东医院手术知情同意书》中的患者签名3、落款日期09年8月24日的《同意自行负担费用的承诺书》中的患者或代理人签名4、入院日期为2009年9月21日的《上海市杨浦区市东医院入院录》中患者(患者代理人)签名四处的“李成楼”签名并非李成楼本人所签，并申请笔迹鉴定。法院遂委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对上述四处的签名是否李成楼所写进行鉴定。该中心于2017年11月30日出具司鉴中心[2017]技鉴字第1965号鉴定意见书，鉴定意见为检材1、2、3上需检的“李成楼”签名是李成楼所写。无法判断检材4上需检的“李成楼”签名是否李成楼所写。市东医院对鉴定意见无异议，李成楼对鉴定意见不服，并申请重新鉴定，理由为鉴定时李成楼本人未到场，且对比材料中的签名有部分并非李成楼本人签名。法院认为，提供鉴定的四份对比材料均经李成楼确认，笔迹鉴定时当事人到场也并非法定必经程序，故李成楼申请重新鉴定的理由不成立，法院未予准许。另，笔迹鉴定费9,000元，由李成楼预缴。一审审理中，法院委托上海市医学会就市东医院在对患者李成楼的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2018年12月4日，上海市医学会出具沪医损鉴[2018]175号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1.诊断和手术：根据患者院内外各项检查，消化内镜示贲门肿瘤累及管腔半周，病理示腺癌。上腹部CT增强示结合病史考虑贲门癌，胃左淋巴结肿大。医方诊断“贲门癌”有依据，行贲门癌根治性近端胃大部切除术＋毕I式重建消化道术有适应症，手术方案无不当。根据手术记录，术中见贲门肿瘤4.0cm*3.5cm*3.5cm，上缘位于贲门与食管交界处，未穿透浆膜；医方距贲门2cm处使用一次性荷包器钳夹后切段食管，保留远端胃体20%左右。手术证实为贲门癌。医方切除的手术范围符合贲门癌诊疗规范。术前医方对手术可能的风险及并发症有书面告知，告知有术后消化道功能障碍，患方签署手术知情同意书。另医方对需使用自费器械吻合器及植入物有书面告知，取得患方签字。2.目前不适：患者诉术后反复胃部疼痛、吞咽困难、经常恶心呕吐、影响进食等不适，行胃镜等检查证实有反流性食管炎、残胃炎伴胆汁反流，为此贲门癌手术难以完全避免的情况之一，与手术需切除贲门及周围组织引起的消化道结构改变有关，系贲门癌疾病治疗所需。3.存在不足：患者术前诊断贲门肿瘤，此为外科大手术，术前应常规查血型以应对大出血时及时输血。本例患者贲门癌术中、术后未发生大出血，医方术前未行血型检查，存在不足，术前检查欠完善，医患沟通欠详细，但与患者目前消化道不适症状无因果关系。鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.市东医院在医疗活动中存在术前检查欠完善、医患沟通欠详细的不足，但与患者目前消化道不适症状不存在因果关系。李成楼就上述鉴定意见申请专家答疑，上海市医学会于2019年7月15日出具复函。答复如下：1.关于鉴定报告：鉴定结论系根据半数以上专家鉴定组成员的合议意见形成鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论上签名，相关文书交委托方，鉴定书盖医学会鉴定专用印章。2.关于病史材料：鉴定材料由委托方移交，如对病史材料真实性有异议，请向委托方提出。3.关于手术切除范围：根据患者院内外各项检查，术前消化内镜示贲门肿瘤累及管腔本周，病理结果示腺癌。上腹部CT增强示结合病史考虑贲门癌，胃左淋巴结肿大。医方诊断“贲门癌”有依据，行贲门癌根治性近端胃大部切除术＋毕I式重建消化道术有适应症，手术方案无不当。根据手术记录，术中见贲门肿瘤4.0cm*3.5cm*3.5cm，上缘位于贲门与食管交界处，未穿透浆膜；医方距贲门2cm处使用一次性荷包器钳夹后切段食管，保留远端胃体20%左右。手术证实为贲门癌。医方切除的手术范围符合贲门癌诊疗规范。沪医损鉴[2018]175号医疗损害鉴定意见书分析说明1已有相关表述。恶性肿瘤切除范围必须达到肿瘤周围一定范围，从而减少肿瘤残留、复发机会。一审法院认为，本案中，市东医院诊断有依据，手术方案无不当，手术切除范围符合诊疗规范。虽然市东医院存在外科大手术前未行血型检查以及术前检查欠完善、沟通欠详细的不足，但与李成楼目前消化道不适症状无因果关系。综上，市东医院无需为此承担侵权赔偿责任。李成楼一再强调市东医院病史作假以及未行诸多检查等过错，造成了李成楼身体受损，但并提供确凿证据予以证明，法院不予采信。故李成楼要求市东医院赔偿李成楼医疗费35,015.41元、残疾赔偿金136,068元、交通费2,000元、护理费1,200元、住院伙食补助费1,000元、营养费2,700元、误工费272,424元、精神损害抚慰金5,000元、鉴定费12,500元、律师费30,000元的诉请，法院难以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决如下：驳回李成楼要求市东医院赔偿医疗费35,015.41元、残疾赔偿金136,068元、交通费2,000元、护理费1,200元、住院伙食补助费1,000元、营养费2,700元、误工费272,424元、精神损害抚慰金5,000元、律师费30,000元的诉讼请求。二审中，当事人未提交新证据。一审法院查明事实无误，本院予以确认。本院审理中，市东医院向本院表示，在服从原审判决的基础上，出于人道主义自愿补偿李成楼5,000元。本院认为，本案涉及的医患纠纷经上海市医学会鉴定，鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.市东医院在医疗活动中存在术前检查欠完善、医患沟通欠详细的不足，但与患者目前消化道不适症状不存在因果关系。同时，上海市医学会针对李成楼的疑问，出具复函答复如下：1.关于鉴定报告：鉴定结论系根据半数以上专家鉴定组成员的合议意见形成鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论上签名，相关文书交委托方，鉴定书盖医学会鉴定专用印章。2.关于病史材料：鉴定材料由委托方移交，如对病史材料真实性有异议，请向委托方提出。3.关于手术切除范围：根据患者院内外各项检查，术前消化内镜示贲门肿瘤累及管腔本周，病理结果示腺癌。上腹部CT增强示结合病史考虑贲门癌，胃左淋巴结肿大。医方诊断“贲门癌”有依据，行贲门癌根治性近端胃大部切除术＋毕I式重建消化道术有适应症，手术方案无不当。根据手术记录，术中见贲门肿瘤4.0cm*3.5cm*3.5cm，上缘位于贲门与食管交界处，未穿透浆膜；医方距贲门2cm处使用一次性荷包器钳夹后切段食管，保留远端胃体20%左右。手术证实为贲门癌。医方切除的手术范围符合贲门癌诊疗规范。沪医损鉴[2018]175号医疗损害鉴定意见书分析说明1已有相关表述。恶性肿瘤切除范围必须达到肿瘤周围一定范围，从而减少肿瘤残留、复发机会。李成楼主张市东医院伪造病史，但相关材料经相关鉴定机构鉴定，结论为四份送检材料中的三份上的签名系李成楼所写，另一份则无法判断。李成楼对上述笔迹鉴定意见不同意，但未提供证据予以证明，对其要求在二审中重新鉴定的申请，本院不予准许。综上，原审法院据此以医方医疗行为并不构成侵权、市东医院存在一定不足但与患者目前消化道不适症状无因果关系为由，判决市东医院负担本案案件受理费、医疗鉴定费用正确，本院予以认定。现上诉人以医方违反诊疗常规存在医疗过错为由，要求市东医院承担赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持。综上，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院依法予以维持。二审中，市东医院表示，愿意在服从原审判决的基础上，出于人道主义自愿补偿李成楼5,000元，与法无悖，本院予以准许。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：一、驳回上诉，维持原判。二、准许上海市杨浦区市东医院自愿补偿李成楼人民币5,000元，该款项应于本判决生效之日起十五日内给付。上诉案件受理费人民币50元，由上诉人李成楼负担。本判决为终审判决。法官助理王蓉审判长  李伊红审判员  周 喆审判员  姚 敏二〇二〇年六月三日书记员  王 蓉附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判、裁定；……。