河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终2618号 上诉人（原审原告）：靳晓辉，男，1969年3月3日出生，汉族，住河北省徐水区。 委托诉讼代理人：王明哲，河北诚信求实律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地山东省济南市历下区经十路13777号。统一社会信用代码91370100672276122D。 负责人：李森，总经理。 委托诉讼代理人：郭洪军，山东国曜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。 上诉人靳晓辉因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定市徐水区人民法院（2019）冀0609民初2216号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人靳晓辉及其委托诉讼代理人王明哲、被上诉人太平洋保险公司的委托诉讼代理人张振彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 靳晓辉上诉请求：1.撤销一审判决，查明事实依法改判或发回重审，上诉争议金额为16万元；2.本案一审及二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、本案保险不是工伤保险，而是人身意外伤害保险，保单载明的是意外残疾保险金80万元，并不是工伤残疾保险金80万元，特别约定中仅是载明非工伤意外伤害保险金额20万元。故一审法院认定“工伤残疾的保险金最高额为80万元”认定事实错误。二、上诉人在交通事故中受伤，属于因意外事故受伤，属于本案保险合同约定的保险责任，且被上诉人对上诉人的九级伤残没有异议，理应按保险责任给付上诉人意外伤残保险金。三、按照上诉人九级伤残的赔偿数额应当为16万元。九级伤残赔偿比例为20%，这是我国伤残赔偿的规定，被上诉人所称的赔偿比例属于免除其责任的免责条款，被上诉人不能举证证明就免责条款向投保人和被保险人履行明确说明的义务，该免责条款对上诉人不产生法律效力。 太平洋保险公司辩称，1.由投保单可知投保人在投保时明确了不构成工伤情况下的非工伤保险金额20万元，这是投保人的合同要约，被上诉人出具的保单对进行了确认，因此非工伤情况下最高金额20万元是保险合同明确的意思表示，一审法院对此认定没有任何错误。2.根据被上诉人与投保人的约定10级伤残赔偿比例是5%，9级是10%，上诉人主张的10级10%、9级20%，是人身损害赔偿，而本案是保险合同纠纷，不是人身损害赔偿纠纷，上诉人主张9级20%没有任何依据。综上，一审法院认定在非工伤情况下保险金额20万元乘以10%认定事实清楚，请求驳回上诉人的上诉请求。 靳晓辉向一审法院起诉请求：1.判令太平洋保险公司给付靳晓辉保险理赔金369,760元；2.本案诉讼费用由太平洋保险公司承担。 一审法院认定事实：靳晓辉系保定市车友运输有限公司员工，从事货车司机工作。2017年10月31日，山东产联商贸股份有限公司（现公司名称变更为山东产联企业管理咨询股份有限公司）作为投保人向被告太平洋保险公司处投保（2018）团体意外伤害保险，投保人数为2561人，保单载明保险期间自2017年11月1日零时起至2017年11月30日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止；靳晓辉系2561人中的一员；保险责任为基本保障（意外身故保险金）或可选保障（意外残疾保险金），工伤残疾的保险金最高额为80万元；特别约定，本合同评残标准按照ＧＢ／ｔ16180-2014执行，非工伤意外伤害保险金额20万元。保定市车友运输有限公司在为靳晓辉出具的事故证明中称靳晓辉系其员工。2017年11月13日23时许，靳晓辉驾驶冀Ｆ×××××-冀Ｆ×××××号半挂货车送货途中发生交通事故，致靳晓辉受伤。该事故经肃宁县公安交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定靳晓辉负此事故主要责任。靳晓辉的伤情经诊断为：1.多发伤，右侧髌骨骨折，左侧桡骨远端骨折；2.左腕关节脱位，右下肢皮裂伤；3.腹部闭合伤，左侧胸腔积液，横结肠破裂；4.创伤性湿肺，左肺不张；5.创伤性蛛网膜下腔出血；6.高血压等症。靳晓辉经多次住院、转院治疗。2018年6月14日，河北省满城县人民法院委托保定市法医鉴定中心对靳晓辉的伤残等级进行了鉴定，该鉴定中心于2018年6月27日出具保法医鉴定中心〔2018〕临鉴字第1914号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据《人体损伤致残程度分级》第（5.9.4.6）属九级伤残。 一审法院认为，山东产联商贸股份有限公司于太平洋保险公司签订的团体人身保险合同系当事人真实意思表示，内容不违背法律、行政法规的强制性规定，该保险合同有效。靳晓辉作为该团体保险单中的一员，其受伤后太平洋保险公司应按约予以赔偿。靳晓辉虽提交了保定市车友运输有限公司出具的事故证明中称，靳晓辉系该公司员工，但靳晓辉没有有效证明是在工作中受伤，靳晓辉要求由太平洋保险公司按工伤残疾标准赔偿，不予支持。太平洋保险公司对靳晓辉所举保定市法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书无异议，予以确认。靳晓辉受伤后构成九级伤残。太平洋保险公司应在非工伤残级的保险金额最高20万元的范围内对靳晓辉进行赔偿，赔偿金额为20万元×10%=2万元。靳晓辉主张的医疗费、住院津补贴，无合同依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四规定，判决：“被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司赔付原告靳晓辉保险金20,000元，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,846元，减半收取计3,423元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。” 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审查明的事实予以确认。另查明，团体人身保险保险单中明确载明投保人数2561人，保险金额及保险责任项下载明：基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金）为2046000000元。特别约定载明：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）。......非工伤意外伤害保险金额20万。《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）第一条：“......本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” 本院认为，案涉保险合同是双方的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，本院予以确认。 关于本案的赔偿标准及赔偿比例问题。上诉人主张本案系人身意外伤害保险，保险载明的是意外残疾保险金为80万元，上诉人因意外事故受伤，导致九级伤残，应按80万元乘以20%计算赔偿数额。案涉保单特别约定非工伤意外伤害保险金额20万。上诉人仅提交了其所在公司车友公司出具的证明，用以证实其系因公外出过程受伤。该证据被上诉人不认可，上诉人未提交其他有效证据证明其系工伤。故对其主张，本院不予支持。故赔偿的标准应适用非工伤意外伤害的赔偿限额即20万元。关于赔偿比例，上诉人主张九级伤残适用20%的赔偿标准。被上诉人对上诉人评定为九级无异议。根据保单约定的中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的规定，九级伤残对应的保险金给付比例为20%。一审判决认定九级伤残对应的保险金给付比例为10%有误，本院予以纠正。被上诉人给付保险金数额为20万×20%=4万元。 综上所述，靳晓辉的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、变更河北省保定市徐水区人民法院（2019）冀0609民初2216号民事判决“被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司赔付原告靳晓辉保险金20,000元，于本判决生效之日起十日内付清。”为“被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付上诉人靳晓辉保险金40000元。” 二、驳回上诉人靳晓辉的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费6846元，适用简易程序减半收取3423元，由上诉人靳晓辉负担3046元，被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担377元；二审案件受理费3500元，由上诉人靳晓辉负担3115元，被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担385元。 本判决为终审判决。 审判长  王红哲 审判员  翟乐光 审判员  郭 潇 二〇二〇年六月二十九日 法官助理李冰洁 书记员王宣