安徽省宣城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖18民终475号 上诉人（原审原告）：尹程贵，男，1977年1月26日出生，汉族，户籍地安徽省宣城市宣州区，现住安徽省宣城市宣州区。 委托诉讼代理人：方向明，宁国市西津街道法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市蜀山区潜山路320号新华金融广场B幢2301、2302、2303、2304、2311。 主要负责人：秦岭，该公司总经理。 委托诉讼代理人：夏冰，北京大成（合肥）律师事务所律师。 上诉人尹程贵因与被上诉人恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称恒邦财保安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省宣城市宣州区人民法院（2019）皖1802民初5641号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。 尹程贵上诉请求：撤销原审判决，改判恒邦财保安徽分公司赔偿尹程贵人身意外伤害损失104452.02元。事实和理由：尹程贵在恒邦财保安徽分公司投保驾驶人员意外伤害保险，恒邦财保安徽分公司仅交付给尹程贵一张保单。根据保单，被保险人死亡残疾赔偿约定限额为10万元。尹程贵因车辆意外事故导致自身受伤，各项损失合计113976.32元，都应是意外伤害保险责任范围。原审判决将误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费排除在意外伤害保险责任范围之外，没有依据。原审判决认定恒邦财保安徽分公司应给付的意外残疾保险金按10%比例赔付，即为1万元（10万元×10%），没有事实和法律依据。 恒邦财保安徽分公司答辩称：尹程贵在恒邦财保安徽分公司投保的是驾驶人员意外伤害保险。根据保险条款约定，尹程贵构成十级伤残，残疾赔偿金应为保险限额乘以10%即1万元，尹程贵主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费不属于驾驶人员意外伤害保险赔偿范围。驾驶人员意外伤害保险约定的赔偿限额为10万元，不意味着保险人每次赔偿都应按照10万元的限额赔偿。尹程贵仅构成十级伤残，如果十级伤残和任何一级伤残赔偿金额都是10万元，与该险种的订立背景及投保人支付的定额保费之间明显存在权利义务不对等情形。恒邦财保安徽分公司的保险条款无论是条款内容还是保单印制方式均向保监会备案并获得允许，尹程贵主张未收到保险条款应承担举证责任。 尹程贵向原审法院提出诉讼请求：判决恒邦财保安徽分公司赔偿尹程贵因人身意外伤害造成的经济损失104452.02元。 原审法院认定事实：尹程贵向恒邦财保安徽分公司投保驾驶人员意外伤害保险，保险期间2018年8月18日0时至2019年8月17日24时，险别分别为：驾驶人员意外伤害保险意外伤害保险责任，保险金额10万元；驾驶人员意外伤害保险意外医疗保险责任，保险金额1万元。特别约定：“1、被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。……”合同使用条款为驾驶人员意外伤害保险意外伤害保险责任条款和驾驶人员意外伤害保险意外医疗保险责任条款。保险条款第六条约定保险责任为意外身故保险责任、意外残疾保险责任（评定标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，计算方式为残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积）。 2019年3月15日，尹程贵驾驶车辆因发生意外事故导致自身受损。为此，尹程贵于2019年3月16日至2019年3月25日期间在宣城中心医院治疗支出医疗费4307.02元，2019年6月11日支出医疗费145元。2019年6月27日，尹程贵经安徽宣正司法鉴定中心鉴定为“因交通意外致第5腰椎压缩性骨折，伤残等级评定为十级”，鉴定费1430元。 原审法院判决认为：尹程贵、恒邦财保安徽分公司签订的保险合同是双方真实意思表示，合法有效。尹程贵在保险合同约定的保险期限内意外受伤，恒邦财保安徽分公司应按合同约定承担给付保险金责任。根据保险条款约定，恒邦财保安徽分公司应承担的保险责任为意外残疾保险责任和意外医疗保险责任，尹程贵主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费，不属于保险责任范围，不予支持。对意外医疗保险责任，双方在合同及保险单中均有约定，恒邦财保安徽分公司应给付的意外医疗保险金为3401.62元[（4307.02元-100元）×80%+（145元-100元）×80%]。对意外残疾保险责任，恒邦财保安徽分公司辩称应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级，按此标准尹程贵不构成伤残，对此恒邦财保安徽分公司未提举足够证据证明其已向投保人就合同中有关残疾赔偿标准、赔偿范围及比例等内容作出常人能够理解的解释说明，不能认定已履行明确说明义务，也未对尹程贵伤情就其标准提出鉴定申请，而鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》对尹程贵伤情作出鉴定意见，不违背法律禁止性规定，应予采信，故恒邦财保安徽分公司应给付的意外残疾保险金为1万元（10万元×10%）。鉴定费为尹程贵主张损失必然发生的费用，对该项损失恒邦财保安徽分公司应当予以赔偿。综上，恒邦财保安徽分公司应给付的保险金合计为14831.62元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条第二款之规定，判决：一、恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司于判决生效之日起十日内给付尹程贵保险金14831.62元；二、驳回尹程贵其他诉讼请求。赔偿义务人如果未按期履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取1195元，由尹程贵负担1000元，恒邦财保安徽分公司负担195元。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 根据原审证据，结合当事人陈述，本院对原审判决已认定的案件事实予以确认。 二审根据原审证据补充查明：恒邦财保安徽分公司出具给尹程贵的《驾驶人员意外伤害保险保险单》“特别约定”中另载明：“2.本保单被保险人死亡残疾赔偿限额为10万元，意外医疗赔偿限额1万元。”尹程贵经安徽宣正司法鉴定中心鉴定，伤残等级评定为十级，误工期为150日，护理期为60日，营养期为60日。尹程贵居住于宣城市宣州区龙泉社区，从事个体运输业。本案一、二审诉讼中，恒邦财保安徽分公司均未能提供证据证明已将保险条款交付给尹程贵并就免责条款作出提示和明确说明。 本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。……”本案中，恒邦财保安徽分公司未能提供证据证明已将保险条款交付给尹程贵并就免责条款作出提示和明确说明，故保险条款中有关根据伤残等级对应的保险金给付比例和意外伤害保险金额的乘积给付意外残疾保险金的约定不产生效力。原审判决恒邦财保安徽分公司给付尹程贵意外残疾保险金1万元（10万元×10%），适用法律错误，二审予以纠正。恒邦财保安徽分公司出具给尹程贵的《驾驶人员意外伤害保险保险单》中，记载意外伤害保险责任保险金额和被保险人死亡残疾赔偿限额为10万元。尹程贵原审主张医疗费之外的意外伤害损失为：误工费29593.50元（150天×197.29元／天）、护理费7972.80元（132.88元／天×60天）、住院伙食补助费162元（18元／天×9天）、营养费1080元（18元／天×60天）、残疾赔偿金68786元（34393元／年×20年×10%）、交通费500元（酌定）、鉴定费1430元，合计109524.3元，该损失主张符合案件事实、证据及法律规定，应予采纳。尹程贵的损失额已经超出保险单记载的意外伤害保险责任保险金额和赔偿限额，恒邦财保安徽分公司应在意外伤害保险责任保险金额和赔偿限额10万元范围内予以赔偿。原审判决恒邦财保安徽分公司应给付尹程贵意外医疗保险金3401.62元，符合保险单中的特别约定，二审予以采纳。综上，恒邦财保安徽分公司合计应赔付尹程贵10×××××.62元。尹程贵部分上诉请求成立，二审予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省宣城市宣州区人民法院（2019）皖1802民初5641号民事判决； 二、恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十五日内给付尹程贵保险金103401.62元； 三、驳回尹程贵原审其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取1195元，由尹程贵负担195元，恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司负担1000元。二审案件受理费2390元，由尹程贵负担390元，恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司负担2000元。 本判决为终审判决。 审判长  杨学军 审判员  赵 萍 审判员  王 瑶 二〇二〇年六月十二日 法官助理朱林 书记员王询 附：相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： …… （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； …… 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。