北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终4239号上诉人（原审被告）：泰山财产保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市丰台区。负责人：郑素梅，总经理。委托诉讼代理人：徐玉欣，男，泰山财产保险股份有限公司北京分公司工作人员。被上诉人（原审原告）：天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司，住所地天津市静海区。法定代表人：任俊达，总经理。委托诉讼代理人：刘增普，男，天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司工作人员。委托诉讼代理人：兰鹏军，天津易盈律师事务所律师。上诉人泰山财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称泰山财险公司）因与被上诉人天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司（以下简称宇恒公司）责任保险合同纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初38479号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰山财险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回宇恒公司的全部诉讼请求。事实和理由：首先，根据特别约定第22条：“本保险扩展承保被保险人雇员上下班途中交通事故并经劳动部门认定为工伤情形的赔偿责任，发生该类事故保险人以工伤认定书为赔偿立案标准，保险人赔偿标准，即道路交通事故结案后由被保险人依法承担的差额赔偿费用。该类交通事故的赔偿处理必须经人民法院判决，交通事故赔偿未经人民法院判决的保险人不承担《雇主责任保险》赔偿责任。被保险人依法承担的差额赔偿费用是指工伤死亡或残疾赔偿总额减去法院判决交通事故判决死亡或残疾赔偿总额的差额费用。”上述条款明确约定泰山财险公司按差额赔付，但一审判决未扣减交通事故一案的赔偿数额。其次，泰山财险公司要求宇恒公司提供全部员工的工资流水、个人所得税证明等，符合双方约定。另外，宇恒公司提供的（2017）津0118民初6395号判决书和（2019）津0118民初429号判决书，对于伤者工资数额的认定相互矛盾。上述情形严重影响泰山财险公司赔款数额的准确性。综上，恳请二审法院依法查清事实，驳回宇恒公司的诉讼请求。宇恒公司辩称，同意一审判决，请求驳回泰山财险公司的上诉请求。宇恒公司向一审法院起诉请求：判令泰山财险公司向宇恒公司支付垫付的门诊费1630．12元、住院费47232．08元、各项工伤赔偿款141070元，总计189932．20元。一审法院认定事实：一、宇恒公司与泰山财险公司签订保险合同情况2016年4月21日，宇恒公司与泰山财险公司签订雇主责任保险合同，保险人为泰山财险公司，被保险人为宇恒公司，保险期限自2016年4月21日0时起至2017年4月20日24时止。该保险合同约定伤残每人赔偿限额60万元，医疗费用每人赔偿限额10万元，累计赔偿限额2亿元，每次事故赔偿限额210万元。保险单特别约定处载明：1．本保单共承保人数为302人，出险时请提供截至出险时前三个月全员工资流水清单；2．其他要求详见附件特别约定。雇主责任保险条款第三条载明：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：在上下班途中，受到机动车事故伤害的。“特别约定”载明：2．本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。保险人仅承保被保险人的雇员在工作期间、工作岗位从事与本职工作有关工作时因意外造成的损害。4．伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。8．本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费（仅为出险当日急救车的交通费和治疗费以及材料费，限赔付一次）、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为3000元。医疗费用报销比例90％，每次事故绝对免赔100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。12．保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院食补助。13．保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。21．被保险人投保人数小于300人（含）时，需提供投保人名清单；被保险人投保人数大于300人时，可以采用不记名的投保方式，被保险人投保人数达到企业总人数90%（含90％）以上，视为足额投保。被保险人投保人数低于企业总人数90％的保险人按照不足额投保比例进行赔付。被保险人替换员工当月发生保险事故的，应出具该员工的工伤认定书，否则保险人有权拒赔。被保险人新增加员工的，应及时缴纳保险费，否则保险人不承担赔偿责任。22．本保险扩展承保被保险人雇员上下班途中交通事故并经劳动部门认定为工伤情形的赔偿责任，发生该类事故保险人以工伤认定书为赔偿立案标准，保险人赔偿标准，即道路交通事故结案后由被保险人依法承担的差额赔偿费用。该类交通事故的赔偿处理必须经人民法院判决，交通事故赔偿未经人民法院判决的保险人不承担《雇主责任保险》赔偿责任。被保险人依法承担的差额赔偿费用是指工伤死亡或残疾赔偿总额减去法院判决交通事故判决死亡或残疾赔偿总额的差额费用。被保险人雇员上下班途中发生交通事故是指雇员正常工作时间下班途中，必须符合在必经路途、有效时间内发生的事故。有效时间是指上班前2个小时内与下班后2个小时内。被保险人的雇员在加班期间上下班途中发生交通事故保险人不负赔偿责任。28．本保险索赔有效期自事故发生之日起2年，自事故发生之日起被保险人或受益人超过2年未向保险人提交索赔资料的，无论任何原因保险人不再承担保险责任。二、宇恒公司员工孙美玲发生交通事故及住院治疗情况2017年2月17日18时许，宇恒公司员工孙美玲驾驶电动车沿天津市静海区大邱庄黄山路由西向东行驶至天津市静海区大邱庄镇黄山路移动通信附近，撞孙静驾驶正在前方左转弯掉头的×××号小客车左后部，造成孙美玲受伤。经天津市公安局静海分局交通警察支队大屯大队出具道路交通事故认定书，认定孙美玲负事故同等责任。2017年2月17日至2017年3月13日，孙美玲在天津市静海区医院住院治疗24天，主要诊断为左胫骨平台粉碎性骨折。三、孙美玲诉保险公司机动车交通事故责任纠纷一案情况孙美玲与中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司机动车交通事故责任纠纷一案中，孙美玲请求赔偿医药费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费（轮椅）、就医交通费、鉴定费等各项经济损失。2017年10月12日，天津市静海区人民法院作出（2017）津0118民初6395号民事判决书，查明孙美玲产生医药费共计48862．20元，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司在机动车强制保险赔偿责任限额内赔偿孙美玲医药费10000元、护理费10336．50元、误工费20673元、残疾赔偿金40152元、被扶养人生活费2784．60元、精神损害抚慰金3000元、就医交通费300元、残疾辅助器具费（轮椅一台）269元，共计87515．10元；二、中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司在商业三者险限额内赔偿孙美玲医药费38862．20元、住院伙食补助费2400元、营养费2700元、鉴定费3000元，共计46962．20元的60%，即赔偿28177．32元。四、孙美玲被认定工伤情况2017年8月4日，天津市静海区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定孙美玲属于工伤。2017年8月4日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出工伤职工停工留薪期确认通知，确认孙美玲停工留薪期8个月，其中不稳定期为2个月，恢复期为6个月，自2017年2月17日至2017年10月16日。2017年11月2日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出延长停工留薪期鉴定结论书，鉴定结论为同意延长孙美玲停工留薪期间4个月，自2017年10月17日至2018年2月16日。2018年9月20日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书，认定孙美玲伤残9级。五、孙美玲诉宇恒公司工伤保险待遇纠纷一案情况孙美玲与宇恒公司工伤保险待遇纠纷一案中，孙美玲请求宇恒公司给付一次性伤残补助金45000元、一次性工伤医疗补助金22438元、一次性伤残就业补助金33642元、停工留薪期工资40000元，共计141080元。2019年1月16日，天津市静海区人民法院作出（2019）津0118民初429号民事判决书，认定孙美玲的停工留薪期工资为40000元（5000元/月乘以8个月）、一次性伤残补助金45000元（5000元/月乘以9个月）、一次性工伤医疗补助金为22428元（5607元/月乘以4个月）、一次性伤残就业补助金为33642元（5607元/月乘以6个月），据此判决宇恒公司向孙美玲支付一次性伤残补助金45000元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元、停工留薪期间工资40000元，以上共计141070元。2019年3月25日，宇恒公司向孙美玲账户汇款141070元，孙美玲于2019年3月26日出具收据。六、宇恒公司主张的垫付费用情况宇恒公司主张其垫付的门诊费1630．12元、住院费47232．08元，共计48862．20元，其提供的证据医疗费用票据来源于（2017）津0118民初6395号孙美玲起诉案外人机动车交通事故责任纠纷一案卷宗。一审法院认为，宇恒公司与泰山财险公司签订的雇主责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。雇主责任保险条款第三条载明：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：在上下班途中，受到机动车事故伤害的。“特别约定”第2条载明：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。保险人仅承保被保险人的雇员在工作期间、工作岗位从事与本职工作有关工作时因意外造成的损害。第4条载明：伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。本案中，宇恒公司、泰山财险公司对孙美玲的工伤属于雇主责任险项下的保险事故并无争议，宇恒公司要求泰山财险公司赔偿宇恒公司因其工作人员孙美玲工伤所造成的损失有合同依据，双方的争议焦点为如何确定保险责任范围。对此，一审法院围绕宇恒公司的诉讼请求论述如下：一、关于宇恒公司要求泰山财险公司赔偿其为孙美玲支付的门诊费及住院费的诉讼请求一审法院认为，根据查明的事实，宇恒公司据以提出该项诉讼请求的证据医疗费票据为（2017）津0118民初6395号孙美玲起诉案外人机动车交通事故责任纠纷一案中孙美玲用以证明其医药费损失的证据，天津市静海区人民法院作出的（2017）津0118民初6395号并未查明或认定以上医疗费票据显示的款项系由宇恒公司垫付，该案的判决结果亦是由案外人直接赔偿孙美玲医药费损失。另，（2019）津0118民初429号判决书中亦未查明宇恒公司垫付医药费的情况。综上，宇恒公司提交的证据不足以证明其已为孙美玲垫付医药费，应承担举证不能的不利后果，故一审法院对于宇恒公司的该项诉讼请求，不予支持。二、关于宇恒公司要求泰山财险公司赔偿各项工伤赔偿款141070元的诉讼请求一审法院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。根据本案所涉的雇主责任险条款第三条的规定，泰山财险公司应当负责赔偿宇恒公司因孙美玲工伤所致的依法应由宇恒公司承担的经济赔偿责任，特别约定亦明确了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、误工费均属于保险理赔范围。根据审理查明的事实，天津市静海区人民法院就孙美玲起诉本案宇恒公司工伤保险待遇纠纷一案作出（2019）津0118民初429号判决书，判令宇恒公司向孙美玲支付一次性伤残补助金45000元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元、停工留薪期间工资40000元，以上共计141070元，该判决已经发生法律效力，判项中所包含的款项亦均属于案涉雇主责任险项下的保险责任范围。现宇恒公司依照生效判决确定的其对孙美玲的工伤保险待遇责任将上述141070元支付给孙美玲，泰山财险公司应当依照保险合同的约定进行赔偿，一审法院对于宇恒公司的该项诉讼请求予以支持。关于泰山财险公司所持其承担的保险赔偿责任应扣除（2017）津0118民初6395号判决书中孙美玲获得的款项的答辩意见。一审法院认为，（2017）津0118民初6395号孙美玲起诉案外人机动车交通事故责任纠纷一案中，一审法院宇恒公司并非案件当事人，该案的判决结果为案外人直接向孙美玲支付各项赔偿款项，故对泰山财险公司的该项答辩意见，一审不予采纳。泰山财险公司承担保险责任后，如认为孙美玲依据（2017）津0118民初6395号民事判决书、（2019）津0118民初429号判决书获得的赔偿存在需要返还部分保险利益之情形，可向相应的利害关系人另行主张权利。三、关于泰山财险公司主张宇恒公司的索赔已经超过特别条款约定的2年索赔有效期的答辩意见一审法院认为，涉案保险单所附的“特别约定”条款虽名为特别约定，实质系泰山财险公司以格式条款的方式向投保人提供，且该条款属于免责条款，泰山财险公司未能提供证据证明其进行了提示和说明，因此该免责条款不产生效力。另，根据查明的事实，在案涉保险事故发生后，宇恒公司及其受伤雇员孙美玲均通过诉讼、工伤认定等程序积极主张权利，以上程序的进行与本案的保险理赔存在关联关系，故对于泰山财险公司的上述答辩意见，一审法院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条第二款、第六十五条第四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：一、泰山财产保险股份有限公司北京分公司于判决生效之日起十日内向天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司支付保险金共计141070元；二、驳回天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的主要争议焦点为泰山财险公司能否依据保险条款特别约定第22条内容主张其承担保险责任的范围。首先，泰山财险公司主张，依据保险条款特别约定第22条内容，其仅对工伤保险待遇纠纷一案的赔偿数额与机动车交通事故责任纠纷一案的赔偿数额之间的差额部分承担保险责任。该条款内容约定了泰山财险公司承担的保险责任范围，属于案涉雇主责任保险合同重要的核心内容。因该条款内容明显减轻了泰山财险公司的保险责任，故应当属于责任免除条款。但是，泰山财险公司未对该条款进行加黑加粗等形式以提示宇恒公司注意。现泰山财险公司仅以宇恒公司在特别约定条款最后一页上注明“本单位同意按此特别约定投保”以及投保单中的声明内容，不足以证明其针对上述第22条内容已经向宇恒公司尽到了提示和说明义务。因此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”泰山财险公司在本案中主张适用的特别约定第22条责任免除条款对宇恒公司不产生效力，泰山财险公司以此条款内容主张其应承担的保险责任范围不能成立。其次，泰山财险公司主张宇恒公司未提供“全员工资流水清单”，影响其确定赔偿数额。案涉保险条款第二十五条约定了被保险人请求赔偿时应向保险人提供的证明和资料，虽然保险单中约定“出险时请提供截至出险时前三个月全员工资流水清单”，但该约定不属于必须提供的理赔材料范围，且与保险条款第二十五条约定不符。因此，本院对泰山财险公司的该项主张不予采纳。宇恒公司已按照案涉保险条款第二十五条约定的内容提供了证明和资料，且宇恒公司在本案中要求泰山财险公司给付的数额未超过保险单中约定的赔偿限额。因此，泰山财险公司应当依约向宇恒公司承担保险责任。最后，泰山财险公司主张宇恒公司提供的孙美玲收入证明的证据相互矛盾，影响其确定赔偿数额。无论是机动车交通事故责任纠纷一案，还是工伤保险待遇纠纷一案，孙美玲均主张其月工资为5000元。只是在机动车交通事故责任纠纷一案中，法院对其该项主张不予采纳，而是依照天津市上年度居民服务、修理和其他服务业的标准计算孙美玲的误工费。尽管两案认定的工资标准有所不同，但认定泰山财险公司在本案中给付的保险金数额仅依据工伤保险待遇纠纷一案中的赔偿数额，故泰山财险公司应当按照该案中确定的数额承担保险责任。综上所述，泰山财险公司的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2614元，由泰山财产保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  郭 菁审 判 员  罗 珊审 判 员  李 丽二〇二〇年六月二十三日法官助理  陈雨晴书 记 员  杨丽丽