天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终1542号上诉人（原审原告）：李新梅，女，1986年1月1日出生，汉族，农民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：高书华（母女关系），住天津市蓟州区。上诉人（原审被告）：天津市蓟州区人民医院，住所地天津市蓟州区南环路18号。法定代表人：李继东，院长。委托诉讼代理人：杨永财，男，该院医务科科长。委托诉讼代理人：刘洪军，天津云诺律师事务所律师。上诉人李新梅、上诉人天津市蓟州区人民医院因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服天津市蓟州区人民法院（2019）津0119民初8983号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月25日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。李新梅上诉请求：撤销一审判决，改判支持本人的原审全部诉讼请求。事实和理由：本人于2008年3月19日在天津市蓟州区人民医院查出预激综合征后住院治疗，同年3月25日实施射频消融术，后因手术失败导致心律低、心脏偏大、心律衰竭；心衰体弱致肾功能衰竭、尿毒症；安装起搏器导管丝插入心脏导致血液透析阻碍。天津市蓟州区人民医院不拿出射频消融术时的心脏电生理记录，致无法鉴定，应向本人承担全部赔偿责任。天津市蓟州区人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判双方当事人按照《协议》履行，一、二审诉讼费由李新梅承担。事实和理由：2008年3月19日李新梅因患预激综合征到我医院住院治疗，我医院为其实施射频消融术无过错。术后李新梅出现其他病变等，不能排除起先天性及自身疾病，不能认定为医院的过错。2010年李新梅左眼失明，右眼做过青光眼手术，均与本医院无关；李新梅未申请撤销双方签订的《协议》，又不按照《协议》内容执行，提起本案诉讼程序不合法；按照《协议》约定，本医院为李新梅免费安装和更换普通型心脏起搏器，而李新梅在天津医科大学第二附属医院更换的心脏起搏器为双心室起搏器，超出《协议》之约定，超出的费用部分李新梅应自行承担，一审法院认为双方对《协议》进行实际变更，认定有误。李新梅向一审法院起诉请求：1.请求判令天津市蓟州区人民医院赔偿李新梅截止到2019年6月30日发生的各项经济损失共计1049555.86元，其中包括医疗费208148.26元、住院伙食补助费20200元（100元/天×202天）、护理费223920.16元［123.44元/天×1814天（自2014年7月11日起至2019年6月30日止）］、营养费90700元［50元/天×1814天（自2014年7月11日起至2019年6月30日止）］、误工费506227.44元［123.44元/天×4101天（自2008年4月5日起至2019年6月30日止）］、交通费50000元；2.保留2019年7月1日之后继续治疗费用以及其他经济损失的诉权；3.全部诉讼费由天津市蓟州区人民医院承担。一审法院认定事实：一、李新梅的治疗经过。2008年3月19日，李新梅主因发现预激综合征7年余入天津市蓟州区人民医院心内科治疗，经诊断为预激综合征，于2008年3月25日行射频消融术，术后电生理诊断显示房室结传导功能轻度受损，于2008年4月4日出院。2008年6月27日，李新梅主因间断胸闷三个月再次入天津市蓟州区人民医院心内科住院治疗，经诊断为心律失常、高度房室传导阻滞，于2008年6月30日行双腔永久心脏起搏器植入术，于2008年7月7日出院。2010年10月29日李新梅因左眼间断眶周疼痛，发现视力下降1个月入天津市宝坻区人民医院住院治疗，主要诊断为左眼新生血管性青光眼，于2010年11月26日行左眼睫状体冷凝术，于2010年12月1日出院。2014年5月怀孕期间孕检发现尿蛋白增多，孕6月时出现肾功能异常于北京大学第三医院和中国医学科学院北京协和医院就诊，于5月23日至6月3日在中国医学科学院北京协和医院住院治疗，并行流产手术治疗。后又陆续到天津市宝坻区人民医院和宝坻区中医医院检查治疗。2014年7月9日，患者李新梅于北京联科中医肾病医院经影像诊断为双肾实质回声增强（弥漫××变），于2014年7月11日经京东誉美中西医结合肾病医院检验后确诊为慢性肾功能衰竭。2015年10月至天津中医药大学第一附属医院住院治疗，于2015年11月6日至2015年11月11日至武警后勤学院附属医院住院治疗2次，经诊断为慢性肾功能不全尿毒症期及肾性贫血等，行血液透析，需维持性血液透析治疗，并间断输血。此后，李新梅至2019年7月1日陆续至天津医科大学第二医院住院治疗5次，并至天津市蓟州区人民医院住院治疗25次，主要诊断为慢性肾衰竭、尿毒症，其他诊断为心力衰竭、心功能Ⅱ级、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良、高钾血症、双××、反流性食管炎、症状性癫痫、具有心脏起搏器、脾大、双肾囊肿、腹腔积液、心包积液、肺动脉高压中度等。期间，李新梅于2018年8月22日在天津医科大学第二医院住院期间行永久起搏器置换术。目前李新梅需长期血液透析治疗。二、当事人双方自行解决纠纷及李新梅医疗费支付情况。2010年9月10日，经天津市蓟州公证处公证，天津市蓟州区人民医院（甲方）与李新梅（乙方）签订《协议书》，载明：乙方于2008年3月25日在甲方处行预激综合征的射频消融术，术后出现高Ⅱ度房室传导阻滞的并发症，根据乙方当时病情需要，甲方为其安装了双腔起搏器。现因乙方经济困难，恐日后无能力更换起搏器，就乙方日后更换起搏器一事，经甲、乙双方协商达成如下协议：1.在正常使用的情况下，起搏器质保到期或经程控仪检测显示电池电量不足或磁频率低于80次/分，甲方为乙方更换普通双腔起搏器，并承担起搏器的费用；2.起搏器更换时的其他相关费用在新农合结报后所剩费用由甲、乙方各承担50%；3.甲方每半年为乙方免费复查（程控）一次起搏器，乙方身体不适，可随时复查（程控），如乙方未按时复查（程控），后果乙方自负，甲方不承担任何费用和责任；4.今后乙方非因更换起搏器引起的其他疾病与甲方无关，甲方不承担责任及费用；5.乙方及亲属自愿保证不再以任何理由向甲方提出其他赔偿及要求；6.本协议自双方签字、盖章之日起生效。任何一方均不得反悔或违约，否则，违约方承担由此产生的法律责任。李新梅支付医疗费情况：根据李新梅提交的2013年至2019年医疗费票据，经核算为208195.04元，其中包括案外人刘增旺、韩士金、张志明医疗费票据3张，合计475.84元。天津市蓟州区人民医院给付李新梅医疗费等费用情况：2016年12月28日给付李新梅车费500元；2018年6月27日借付李新梅10000元；2018年8月21日至2018年9月6日为李新梅结算在天津医科大学第二附属医院更换心脏起搏器住院费129715.02元；2018年8月21日给付李新梅在天津医科大学第二附属医院住院生活费3000元；2018年10月29日给付李新梅在天津医科大学第二附属医院自费药费4702元；2019年5月31日借付李新梅复查费10000元；2017年1月至2019年6月给付李新梅门诊及住院自费费用困难补助73498.58元，合计231415.60元。三、诉讼及司法鉴定过程。2017年4月5日，李新梅起诉天津市蓟州区人民医院医疗损害纠纷一案[（2017）津0119民初4405号]至一审法院，在该案诉讼过程中，李新梅于2017年7月21日申请对天津市蓟州区人民医院提交的2008年3月19日至2008年4月4日病历中“蓟县人民医院心脏病介入治疗知情同意书”下数第6行，“14Ⅲ°房室传导阻滞.永久性起搏器置入”手书字迹与该页其他手书文字是否为同一时间形成进行司法鉴定。天津市蓟州区人民医院为此垫付鉴定费1650元，一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2017年9月30日出具鉴定意见，载明：无法判断检材上“14Ⅲ°房室传导阻滞.永久起搏器置入”字迹与其他字迹是否同一时间书写形成。鉴定费3300元，由李新梅和天津市蓟州区人民医院各支付1650元。2017年10月30日，李新梅申请对其病情与天津市蓟州区人民医院过错行为间的因果关系、李新梅伤残等级、护理依赖程度、护理期限、误工期、营养期继续进行司法鉴定，一审法院委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。后该鉴定中心认为完成该案委托鉴定事项超出了其鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第二十九条第一款之规定，决定终止该案鉴定工作，并于2018年2月9日作出华夏物鉴中心［2018］医函字第103号《终止鉴定函》。后经李新梅再次申请，一审法院依法委托天津市医学会进行相关鉴定，天津市蓟州区人民医院支付鉴定费3500元。天津市医学会医疗损害鉴定办公室于2019年1月29日出具相关鉴定意见说明，主要内容为：经专家组合议后认为本案周期时间长2008年至鉴定会历经十年，涉及专业多（心内介入、肾内、眼科、耳鼻喉科、法医等），重要证据材料相对有限等原因，专家组未能得出鉴定结论，具体情况说明如下：1.目前后果：患者李新梅目前情况至少包括视力下降、听力下降、心功能不全及肾衰（长期血液透析）；2.射频消融术手术操作是否存在过错无法评价：天津市蓟州区人民医院于2008年3月25日为李新梅行射频消融术，因患者预激综合征诊断正确，医方采取射频消融术治疗无禁忌，术后患者出现房室传导阻滞，为改善症状医方于2008年6月30日行永久双腔起搏器植入，因住院病历中缺少2008年射频消融术时心脏电生理记录，故无法判断医方手术操作是否存在过错；3.植入永久双腔起搏器正确：在出现房室传导阻滞后，为患者行永久双腔起搏器已是当时可行的必要手段和补救措施，虽然此治疗可能在远期对患者的心脏功能情况造成一定影响（起搏器综合征的并发症之一：由于心室植入起搏器后，房室的同步收缩丧失，心房压力上升、负荷增重，使心排血量下降，出现充血性心力衰竭的表现）；4.先天及自身疾病不能排除：患者如有先天或自身疾患（心脏、肾脏等）也能够出现目前心功能不全及肾功能不全的后果，包括部分先天性疾病如Alport综合征，患者本身存在肾脏疾病如肾脏淀粉样变等，心脏疾患所致慢性肾脏病加重等原因，均可能导致患者目前肾衰的结果，虽然趋向于心功能不全与慢性肾功能不全相关，但现有资料中均无足够证据表明患者属于哪种情况，或可以将某种可能排除；5.2008年手术与目前心、肾功能不全的因果关系无法评价：患者可进行如基因检测、活检等现代化手段来排除是否具有先天因素的疾患，但因为缺少2008年至2014年间重要检查指标如心脏彩超的动态变化、心电图、胸片、肾功能监测指标等能够完整表述心功能、肾功能重要指标内容，故专家不能得出确定的鉴定结论，故医方在2008年为患者所行射频消融术未成功，但现有资料不能明确患者目前主要的损害后果肾衰与何种原因有关，故本次鉴定未能得出鉴定结论。2019年3月22日，李新梅申请对伤残等级、护理依赖程度、护理期限、误工期、营养期进行司法鉴定。一审法院委托天津市中天法医司法鉴定所进行鉴定。后该鉴定所认为其伤情复杂，因技术能力有限，无法对李新梅伤情准确做出技术分析，故向法院退回，并于2019年6月17日向一审法院作出说明。2019年7月19日，李新梅向一审法院提出撤诉申请，一审法院于2019年7月22日作出（2017）津0119民初4405号民事裁定书裁定准许李新梅撤诉。因向天津市蓟州区人民医院主张损害赔偿未果，李新梅再次诉至一审法院。一审法院认为，公民的生命、健康权受法律保护。本案为医疗损害责任纠纷，患者李新梅到天津市蓟州区人民医院处诊疗，双方形成医患关系，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件：医疗机构医务人员对患者实施了诊疗行为；患者受到损害；医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错；医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，当事人双方对于李新梅在天津市蓟州区人民医院接受诊疗的事实，以及李新梅的病情均无异议，一审法院予以确认。本案的争议焦点为：一、天津市蓟州区人民医院医疗行为是否存在过错、是否与李新梅损害后果存在因果关系以及过错参与度问题；二、李新梅主张损害赔偿范围及金额确定问题；三、天津市蓟州区人民医院为李新梅所支付费用应否扣减问题。对此，一审法院做如下分析评判：关于第一个争议焦点。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的，推定医疗机构有过错。本案中，李新梅多次申请司法鉴定均未得出结论，而根据天津市医学会医疗损害鉴定办公室于2019年1月29日所作通知载明，天津市蓟州区人民医院所做射频消融术手术操作是否存在过错无法评价系因住院病历中缺少2008年射频消融术时心脏电生理记录，据此，因天津市蓟州区人民医院未能保证李新梅住院病历的完整性，违反了《医疗机构病历管理规定》，故应推定天津市蓟州区人民医院存在过错，构成侵权，应当承担相应赔偿责任。虽然当事人双方经天津市蓟州公证处公证，于2010年9月10日签订《协议书》，并于该《协议书》中第4项、第5项中作出天津市蓟州区人民医院免于承担责任的约定，但根据李新梅病情发展情况，并结合天津市蓟州区人民医院于《协议书》签订后仍承担李新梅医疗费用的行为已实际突破《协议书》中关于免责的约定，应视为双方对《协议书》第4项、第5项进行了实际变更，故天津市蓟州区人民医院以《协议书》第4项、第5项要求免除责任的主张，一审法院不予支持。关于责任承担问题，由于医疗行为具有较强的专业性，法院判断诊疗过错与损害后果之间的因果关系大小主要依据医学专家的专业意见。本案中，双方当事人对天津市医学会医疗损害鉴定办公室于2019年1月29日所作说明均无异议，一审法院予以确认，该情况说明虽未形成结论性意见，但对医患双方进行了全面、客观、专业的评价，一审法院予以参考。故一审法院参照该情况说明以及李新梅的实际情况，依法酌定天津市蓟州区人民医院应对李新梅的损害后果承担50%的责任为宜。关于第二个争议焦点。结合李新梅的诉讼请求，一审法院根据相关证据以及相应标准认定如下：1.医疗费，根据李新梅提交的2013年至2019年医疗费票据计算为208195.04元，其中包括案外人刘增旺、韩士金、张志明医疗费票据3张，合计475.84元，应予扣减，扣减后为207719.20元。庭审中，李新梅承认包含在该医疗费中的在天津医科大学第二附属医院更换心脏起搏器医疗费129715.02元系天津市蓟州区人民医院为其结算的，不属于李新梅支付的医疗费。经核算，李新梅支付的医疗费应为78004.18元。2.住院伙食补助费，根据李新梅提交的住院情况统计，经核算其住院天数为219天，其主张202天的住院伙食补助费20200元，不违反法律规定，一审法院予以确认。3.营养费，因鉴定机构未对李新梅营养期出具鉴定意见，故一审法院对李新梅2014年7月11日之后住院170天的营养费8500元予以支持，李新梅主张超出8500元部分，证据不足，一审法院不予支持。4.护理费、误工费，李新梅于2014年7月11日经京东誉美中西医结合肾病医院检验确诊为慢性肾功能衰竭，后发展到行血液透析，需维持性血液透析治疗，并间断输血，需长期护理。天津市蓟州区人民医院对李新梅病情予以认可，一审法院予以确认。据此，一审法院结合李新梅治疗的持续性情况，确定持续性误工期、护理期起算时间为2014年7月11日。李新梅主张计算至2019年6月30日，不违反法律规定，一审法院予以确认。李新梅主张自2008年4月5日至2014年7月11日之前的误工费，未能提供证据证实，在2014年7月11日之前的误工费以考虑住院期间的误工费为宜。故李新梅的误工费为228364元（1850天×123.44元），护理费为223920.16元（1814天×123.44元）。5.交通费，一审法院综合考虑患者伤情、就医地点、住院时间、陪护人数、复诊次数、可供选择交通工具的种类等因素酌定10000元为宜。6.鉴定费6800元，双方均无异议，一审法院予以确认。以上费用合计575788.34元，根据一审法院酌定的责任比例，天津市蓟州区人民医院应向李新梅赔偿上述费用575788.34元的50%即287894.17元。关于第三个争议焦点。根据天津市蓟州区人民医院提交的李新梅及其家属出具的收借条显示，天津市蓟州区人民医院于2016年12月28日给付李新梅车费500元、于2018年6月27日借付李新梅10000元、于2018年8月21日给付李新梅在天津医科大学第二附属医院住院生活费3000元、于2018年10月29日给付李新梅在天津医科大学第二附属医院自费药费4702元，于2019年5月31日借付李新梅复查费10000元，于2017年8月30日给付鉴定费1650元、于2018年12月27日给付鉴定费3500元，以上合计33352元，因上述费用系天津市蓟州区人民医院为李新梅支付，故应于其所承担的赔偿数额中予以扣除。天津市蓟州区人民医院于2017年1月至2019年6月给付李新梅门诊及住院自费费用困难补助73498.58元，因该费用系困难补助性质，故其主张扣减，一审法院不予支持。至于天津市蓟州区人民医院为李新梅支付的更换心脏起搏器的费用129715.02元，系其依公证协议约定予以负担的费用，不应予以从其赔偿款中扣减。综上所述，天津市蓟州区人民医院应赔偿李新梅医疗费78004.18元、住院伙食补助费20200元、护理费223920.16元、营养费8500元、误工费228364元、交通费10000元，鉴定费6800元，合计575788.34元的50%即287894.17元，扣除天津市蓟州区人民医院已给付的费用33352元后，再给付254542.17元。李新梅主张保留2019年7月1日之后因治疗本案相应疾病的各项赔偿的权利，可待实际损失发生后，另行主张。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条规定，一审法院判决如下：一、天津市蓟州区人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿李新梅医疗费78004.18元、住院伙食补助费20200元、护理费223920.16元、营养费8500元、误工费228364元、交通费10000元，鉴定费6800元，合计575788.34元的50%即287894.17元，扣除天津市蓟州区人民医院已给付的费用33352元外，再给付254542.17元；二、驳回李新梅其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5548元，由天津市蓟州区人民医院负担。二审中各方当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的案件事实一致。本院认为，双方当事人之间是医患关系，李新梅主张在天津市蓟州区人民医院诊疗期间，医院为其实施射频消融术及其后的心脏起搏器安装术，存在医疗过错，导致其主张的损害后果发生，医院应当承担医疗损害赔偿责任。一审程序中，天津市医学会医疗损害鉴定办公室就案件争议事项进行司法鉴定，出具的鉴定意见肯定了天津市蓟州区人民医院为李新梅植入永久双腔起搏器的正确性，但同时明确，鉴于李新梅住院病历缺失，导致无法确定射频消融术操作是否存在过错。鉴定部门给出天津市蓟州区人民医院2008年为李新梅所施射频消融术不成功的结论，表示分析现有资料不能确定李新梅目前肾衰现状与何种原因相关，其中包括不排除李新梅的先天原因及自身疾病。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的，推定医疗机构有过错。李新梅的住院病历，天津市蓟州区人民医院负有制作和保管责任，现病历不全，天津市蓟州区人民医院应当承担相应过错责任。一审法院分析鉴定机构的书面意见，认定天津市蓟州区人民医院承担李新梅在本案中主张的经济损失的50%赔偿责任，并无不当。李新梅的上诉理由本院不予支持。天津市蓟州区人民医院不同意赔偿李新梅的损失，主张双方按照2010年9月10日形成的《协议书》履行各自权利义务，因该协议签订后，天津市蓟州区人民医院向李新梅的实际给付已经超出协议约定内容，且作为专业的医疗机构，天津市蓟州区人民医院对李新梅所患疾病的认知能力远远高于后者，一审法院依据相对中立的鉴定机构的分析意见，对李新梅的损失重新确认分担比例，适用法律是正确的。天津市蓟州区人民医院的上诉理由本院不予支持。综上所述，李新梅和天津市蓟州区人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1273元，由李新梅负担。二审案件受理费1273元，由天津市蓟州区人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  吕洪宁审判员  刘宝莉审判员  邵 丹二〇二〇年六月十五日书记员  宋丽娜附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……