上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终3675号上诉人(原审原告)：朱凌云，女，1955年6月30日出生，汉族，住上海市徐汇区。委托诉讼代理人：李世平(系朱凌云丈夫)，男，1953年10月4日出生，汉族，住上海市徐汇区。被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属第九人民医院，地址上海市黄浦区。法定代表人：吴皓，院长。委托代理人：王海，上海市康正律师事务所律师。上诉人朱凌云因与被上诉人上海交通大学医学院附属第九人民医院(以下简称九院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2019)沪0101民初20943号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。朱凌云上诉请求：撤销原判，对门诊病史中九院隐匿与伪造的内容重新质证，依法改判支持其一审全部诉讼请求。事实和理由：1、朱凌云阑尾炎、系统性红斑狼疮、血三系下降等多种疾病均是因九院未确诊病情、错误诊断和乱用药治疗造成的医疗损害，一审鉴定认定九院承担次要责任存在包庇与不公；2、一审法院认定事实不清，朱凌云原发病不是系统性红斑狼疮，抢救费用与原发病无关，一审判决扣除原发病治疗费用没有依据；3、一审法院只注重医疗鉴定结论，未全面考虑其它致害因素。医方存在未确诊患者病情即进行拟诊治疗造成医疗损害、故意隐匿和伪造病史、未予用药备案和患者书面知情同意签字等非医疗技术性致害因素，是导致医疗损害的主要因素，与患者自身疾病无关，九院应对此负全部责任，医疗鉴定意见不能成为判决依据；4、涉案医疗损害对朱凌云精神和肉体造成极大痛苦，一审法院未支持精神损害赔偿属适用法律不当；5、九院存在故意违法违规的加害行为和重大医疗过错，应全额赔偿，一审法院按次要责任判决九院承担30%的赔偿责任有失公允。九院辩称，不同意上诉人的上诉请求，九院对朱凌云的医疗损害经过上海市静安区医学会和上海市医学会两级医疗损害鉴定，明确了九院的责任和损害后果、三期费用，两次鉴定意见均认定九院的诊疗行为导致医疗损害，患者构成四级人身损害，不构成伤残，九院承担次要责任。朱凌云上诉状中所述涉及九院的有关医学问题，在两次鉴定书中已有明确描述，也正是由于九院存在“诊断不够严谨、超药物适应症用药的医疗过错，与患者一过性血象三系下降、阑尾炎急性发作有一定的因果关系”，故九院承担次要责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，要求驳回上诉，维持原判。朱凌云向一审法院起诉请求：要求九院赔偿医疗费人民币(以下币种同)53,939元、护理费3,252元、营养费3,000元、住院伙食补助费880元、交通费1,410元、精神损害抚慰金2万元、鉴定费7,900元。一审法院认定事实：朱凌云因反复腰痛、活动受限，于2017年6月23日起至九院就诊。7月13日九院拟脊柱关节炎，予艾得辛等药物治疗。8月10日查血三系下降。后至外院诊断为系统性红斑狼疮。朱凌云目前血三系基本正常。诉前调解阶段，经朱凌云申请，法院委托上海市静安区医学会组织鉴定九院对朱凌云的医疗过程是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，及医疗损害的等级和医疗过错的责任程度。2019年4月23日，上海市静安区医学会出具沪静医损鉴[2019]008号医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、根据临床诊疗指南-风湿病分册记录，系统性红斑狼疮分类标准为：(1)颊部红斑；(2)盘状红斑；(3)光过敏；(4)口腔溃疡；(5)非侵蚀性关节炎；(6)胸膜炎或心包炎；(7)肾脏病变；(8)神经病变；(9)血液学疾病(溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少)；(10)免疫学异常(抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性)；(11)在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮。该患者在医方就诊初期有胁部红斑(非狼疮典型红斑)和关节炎表现(有腰痛症状、右膝肿胀；6月29日腰椎MR平扫示腰椎退变，L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出，骶管囊肿可能)及抗核抗体滴度异常(1：3200颗粒)，据此系统性红斑狼疮的诊断依据尚不充分。依据患者有腰痛症状及单侧膝关节炎症表现，临床拟诊脊柱关节炎有其合理性。2、医方的诊疗行为存在以下欠缺：(1)检查不完善：如患者既往抗核抗体滴度阳性，有轻度三系下降表现(如7月4日血白细胞3.6×109/L，血红蛋白111g/L，血小板计数90×109/L)，但医方未能就此进一步行抗双链DNA、抗心磷脂抗体等相关检查以排除系统性红斑狼疮的可能；在诊断脊柱关节炎时未能行骶髂关节核磁共振及HLA-B27检测以明确诊断。(2)超药品说明书用药。艾得辛(艾拉莫德)有抗炎及免疫调节作用，但据药品说明书记录该药物临床适用于活动性类风湿性关节炎的患者。其常见药物不良反应主要有白细胞减少、皮疹、上腹部不适、腹痛等。该患者诊断脊柱关节炎，非艾得辛应用适应症。3、系统性红斑狼疮临床好发于育龄期女性，是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。患者出现外周血三系下降主要为系统性红斑狼疮疾病进展所致，与医方超药品说明书用药的相关性亦不能完全排除，故医方承担次要责任。现场患方陈述，目前患者经激素等治疗，血三系基本正常，故定为四级医疗损害，无对应伤残等级。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、九院在医疗活动中存在检查不完善、超药品说明书用药的医疗过错，与患者血三系下降的人身损害后果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者人身医疗损害等级为四级，无对应伤残等级。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。对此，朱凌云申请再次鉴定。经法院委托，上海市医学会于2019年8月7日出具沪医损鉴[2019]106号医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、根据人民卫生出版社第8版内科学教科书第五章第823页，脊柱关节炎是一类以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。早期常表现为下腰背疼痛、不适，可伴有下肢大关节肿痛，如髋、膝、踝关节等，常为非对称性关节炎。肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位也可发生炎症，如骶髂关节炎等。本患者以腰痛就诊，伴左膝肿痛，骨盆CT示双侧骶髂关节炎待排，临床首先拟诊脊柱关节炎有一定合理性。但患者在外院曾查抗核抗体滴度阳性，在医方门诊查血常规有轻度三系下降，医方未能就此进一步行抗双链DNA、抗心磷脂抗体等相关检查以排除系统性红斑狼疮的可能；对脊柱关节炎医方未予HLA-B27检测(虽部分病例可阴性)以进一步明确诊断，故医方对患者脊柱关节炎的诊断存在瑕疵。2、系统性红斑狼疮临床好发于育龄期女性，是一种多系统损害的慢性自身免疫性疾病。临床表现不典型，多样化，特异性指标少，易与其他风湿免疫疾病表现相混淆，早期诊断较困难。根据人民卫生出版社第8版内科学教科书第四章第819页，系统性红斑狼疮分类标准为：(1)颊部红斑；(2)盘状红斑；(3)光过敏；(4)口腔溃疡；(5)关节炎；(6)浆膜炎；(7)肾脏病变；(8)神经病变；(9)血液学疾病(溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少)；(10)免疫学异常(抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性)；(11)在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。符合上述4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮。该患者在医方就诊初期表现为胁部红斑(非狼疮典型红斑)、关节痛(腰痛、右膝肿痛)非四肢小关节、抗核抗体滴度异常(1：3200颗粒)，血象轻度异常；虽确诊条件尚不充分，但不能完全排除系统性红斑狼疮，医方应进一步检查鉴别。3、超药品说明书用药。艾得辛(艾拉莫德)有抗炎及免疫调节作用，可用于风湿、免疫性疾病，但该药品说明书适应症用于活动性类风湿性关节炎。该患者诊断脊柱关节炎，非艾得辛药品说明书应用适应症，医方属于超适应症运用。在超适应症用药的情况下，医方未予用药备案，未予患者书面知情同意签字，服药期间监测不良反应尚不严密。医疗行为不规范。4、因果关系：艾得辛药物不良反应有白细胞减少。本患者未服用艾得辛前，2017年6月23日血白细胞3.0×109/L，血红蛋白112g/L，血小板85×109/L；7月4日血白细胞3.6×109/L，血红蛋白111g/L，血小板计数90×109/L；外周血三系均低于正常参考值，表明自身疾病已影响到血液系统。7月13日起服用艾得辛，于8月10日查血白细胞0.4×109/L，血红蛋白95g/L，血小板60×109/L，血三系进一步下降，后续阑尾炎急性发作，除自身系统性红斑狼疮疾病因素外，与艾得辛药物的不良反应叠加作用有一定相关性。5、经抗感染、激素等治疗，目前患者感染控制，血三系基本正常。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、九院在医疗活动中存在诊断不够严谨、超药物适应症用药的医疗过错，与患者一过性血象三系下降、阑尾炎急性发作有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者一过性血象三系下降、阑尾炎急性发作的人身损害等级为四级，不构成伤残等级。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。审理中，经朱凌云申请、法院委托，上海市医学会于2019年10月18日出具沪医三期鉴[2019]044号医疗损害三期鉴定意见书，鉴定意见：排除原发病所需，朱凌云的休息期为75日、护理期为15日、营养期为75日。一审法院认为，经法院委托，上海市静安区医学会、上海市医学会先后组织了有关专家对朱凌云、九院的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，后者论证分析更为充分，鉴定结论更符合客观事实，法院采信后者。根据鉴定结论，参照相关标准，结合当事人陈述和有关证据，由法院依法酌情确定责任比例及赔偿数额。其中医疗费，在九院就诊部分，因九院诊断、用药均有过错，理应全额赔偿；其余部分，因朱凌云的损害后果是一过性血象三系下降、阑尾炎急性发作，理应扣除原发病。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，一审法院判决如下：一、九院应于判决生效之日起十日内赔偿朱凌云医疗费15,218元、护理费375元、营养费900元、住院伙食补助费264元、交通费300元、鉴定费7,900元。二、朱凌云的其他诉请不予支持。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明事实正确，本院予以确认。本院认为，本案所涉医患纠纷先后经上海市静安区医学会和上海市医学会两级医疗鉴定机构鉴定，鉴定意见均为：九院的医疗行为属于对患者的医疗损害，患者的人身损害等级为四级，不构成伤残等级，医方的责任程度为次要责任。上述鉴定程序合法，分析说明充分，鉴定意见可以作为认定案件事实的依据，对此本院予以确认。一审法院根据鉴定意见认定的次要责任和三期及本案事实和相关法律规定，在扣除朱凌云原发病所需治疗费用的基础上，判决九院对朱凌云的其余经济损失承担相应比例的赔偿责任并无不当，朱凌云对鉴定意见持有异议并主张九院隐匿和伪造病史，但未提供充分的证据予以佐证，其上诉主张九院应承担全部赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持；另，因鉴定意见认定朱凌云不构成伤残，故一审法院未支持其精神损害赔偿的诉请并无不当，本院对此予以认可。综上所述，朱凌云的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1,435.6元，由上诉人朱凌云负担。本判决为终审判决。法官助理许力婷审判长  李伊红审判员  周 喆审判员  谢亚琳二〇二〇年六月八日书记员  许力婷附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……