吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终2662号上诉人（原审被告）：农安县人民医院。住所地农安县农安大路98号。法定代表人：刘东明，院长。委托诉讼代理人：齐秀娟，吉林阳光博舟律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘达，系科主任。被上诉人（原审原告）：王超，男，1984年10月8日出生，汉族，住农安县。委托诉讼代理人:王志强,吉林天光律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王迪，女，1982年8月27日出生，汉族，住农安县。委托诉讼代理人:王志强,吉林天光律师事务所律师。上诉人农安县人民医院（以下简称县医院）因与被上诉人王迪、王超医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省农安县人民法院（2018）吉0122民初3510号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。县医院上诉请求：一、请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回王超、王迪诉讼请求或发回重审；二、一、二审诉讼费由王超、王迪承担。事实和理由：一、吉林瑞光司法鉴定中心鉴定意见存在重大错误，不应予以采信，吉林瑞光司法鉴定中心分析的三条过错均不能成立。首先，县医院的120急救车接诊之前无法预知王会川患有急性心肌梗死。县医院接诊是长春120急救中心向患者家属提供的县医院120急救司机电话后，由患者家属自行拨打电话进行的对接。长春120急救中心在对接过程中未尽到对接注意义务同样负有过错。县医院内部设置的120急救车更多的是方便患者入出院前后的接送服务，所以没有担架队，条件有限，但县医院并未让王会川自行下楼，而是让家属自己找人将患者抬下楼，但患者家属还是将患者本人搀扶行走下楼，县医院急救车到达王会川的住处时，王会川已经在楼下等待，王超、王迪本身存在过错。其次，司法鉴定意见认为县医院对王会川诊断为“缺血性心脏病”属过错之二，此认定纯属鉴定机构专业知识欠缺。缺血性心脏病，此疾病名称出自全国高等学校教材《内科学》（第3版）上册第七章冠状动脉硬化性心脏病。第三行原意是：冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。导致心肌缺血和缺氧的病因除冠状动脉粥样硬化外，还包括炎症（风湿性、梅毒性、川崎病和血管闭塞性脉管炎等）、栓塞、痉挛、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形等，由于冠状动脉粥样硬化是其最主要的病因（占95％-99％），因此临床上一直用冠心病代替冠状动脉硬化性心脏病。然而司法鉴定意见认为把冠心病下的一个类型“缺血型心肌病型”与缺血性心脏病混为一谈且认为县医院错误又是一个严重错误。第三王会川所患疾病首选治疗方法应为PCI经皮冠状动脉介入治疗，而不是溶栓治疗，司法鉴定意见认为首选溶栓治疗是错误的。司法鉴定意见认为，县医院未按急性冠脉综合征进行救治中提到，此种疾病有三种治疗方法，1.溶栓治疗。2.PCI经皮冠状动脉介入治疗。3.CABC冠状动脉旁植入术（冠脉搭桥手术）。溶栓治疗是农安县医院唯一选择，而医方对王会川接诊后未行卧床12—24小时监护，抗栓治疗。抗血小板治疗，抗凝治疗，抗心肌缺血治疗。在心功能三级的情况下转院（打破了持续吸氧、安静环境途中死亡医方存在过错之三）关于这条鉴定意见：县医院认为存在如下问题，首先，第九版内科学（第三章241页）一般治疗中提出休息、监护、吸氧、护理上12小时卧床休息。患者接诊后即行卧床休息、监护（多功能监护心电图、血压、血氧饱和度）对于吸氧第九版内科学是这样说的：对于有呼吸困难和血氧饱和度降低者最初几日间断或持续通过鼻导管面罩吸氧。（而当时患者血氧饱和度96％无缺氧表现），不但这样患者在转院途中也一直卧床吸氧。所以该患者在一般处理上院方无过错。在抗凝上应用了低分子肝素，在抗血小板方面，应用氯吡格雷和阿司匹林，抗缺血方面应用了丹红20毫升静点。至于再灌注心肌治疗方面：第九版内科学（第三章242页五再灌注心肌治疗）这样写道：起病3-6小时最多12小时开通闭塞的冠状动脉，使心肌得到再灌注。其中PCI这样说的：若病人在救护车上或无PCI能力的医院，但预计120分钟内可以转运至有PCI的医院并完成PCI的则首选PCI策略。其中溶栓治疗这样说的：如果预计直接PCI时间大于120分，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予病人溶栓。然而农安县医院到吉林大学第二医院时间在120分钟之内。所以该患者向上级医院转运我院并无过错。第四、县医院对王会川在转院前按心梗绿色通道转入吉林大学第二医院的。具体在转院前就与吉林大学第二医院导管室联系把院前心电图传输给二院导管室，同时把吉林大学第二院导管室联系电话告知家属。嘱其救护车到长春市区时给吉林大学第二医院导管室打电话。（有微信截屏为证）所以我院在诊断王会川急性心梗后处理是依照医学诊疗规范做的无过错。第五、县医院没有胸痛中心不具备完整的胸痛中心救治流程，县医院的120叫绿色生命通道不应该按胸痛中心标准鉴定。（况且目前胸痛中心只是指南并非写入课本教程）在法律上证据不充分，因为指南在指导疾病治疗中只有75％的准确率。因此这样的鉴定对非胸痛中心的县医院是不公平的。二、县医院在当时现有的医疗水平条件下，已经尽到了诊疗义务，不应承担赔偿责任。王会川于2019年6月4日1时14时入院到县医院处，县医院对其实施救治后，初步诊断为缺血性心脏病、急性心肌梗死，心功能三级。为确保王会川获得更好的诊疗条件，县医院连夜于2019年6月4日4：13转送至吉大二院处实施救治，转院路上在途时间不足一个半小时，整个救治一共才将近三小时时间。依据侵权责任法的相关规定，县医院在当时现有医疗条件下已经尽到了诊疗义务，应免除赔偿责任。综上所述，一审法院依据有重大错误的司法鉴定中心做出的司法鉴定意见进行判决，必然导致判决结果错误，请求二审法院依法改判或撤销原判发回重审重新进行司法鉴定，以维护医院、医生的合法权益。王超、王迪辩称，原审人民法院认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回，维持原审判决。一、县医院120救护人员没有进入王会川家中行心电图检查，让王会川下楼等候是错误的，王会川是急危重病人120未能履行院前急救职责，县医院存在过错。二、县医院急诊科对王会川的救治过程因院前无抢救行为，接诊后10分钟院内未完成首份心电图，未形成院前和院内紧密衔接的绿色通道，30分钟内未开始溶栓治疗，诊断为缺血性心脏病是错误的，县医院存在过错。三、县医院急诊科接诊后未给王会川做出诊断，县医院未按急性冠状动脉综合症进行救治，县医院对王会川接诊后未行卧床12-24小时监护，抗栓治疗，在心功能Ⅲ级的情况下转院导致王会川死亡，县医院存在过错。综上，王会川所患心肌梗死，120未做到院前诊断，院前治疗，与急诊衔接，在门诊急诊因故未做心电图检查，急诊科未作心肌梗的临床诊断入院，未走绿色通道，院前及门诊未实施正确的抢救，延误最佳抢救时机，王会川死亡与县医院诊疗行为过错存在因果关系，县医院应当承担赔偿责任。王超、王迪向一审法院起诉请求：1．要求县医院赔偿王超、王迪374,052.66元（死亡赔偿金603,440元＋丧葬费34,266.50元＋精神损害抚慰金100,000元＋处理丧葬事宜发生的交通费及误工费5,000元＋医疗费5,398.83元）×50％；2．要求县医院赔偿王超、王迪律师代理费15,000元及鉴定费7,100元；3．诉讼费由县医院承担。一审法院认定事实：王超、王迪系王会川的子女。2019年6月4日00时39分，王会川因身体不适，拨打了120急救中心电话，县医院120工作人员电话告知王超、王迪120急救中心没有担架队，请家属联系找人帮忙抬患者下楼；后王会川家属要求120急救中心到家抢救；00时59分，县医院120工作人员电话告知家属120车快到王会川家楼下，王会川在家属的搀扶下自行下楼，120救护车将王会川送到县医院。县医院对王会川进行检查后初步诊断为缺血性心脏病、心功能Ⅲ级，进行了心电图检查，给予改善循环、抗凝、溶栓治疗，后病情加重，遂转院至吉林大学第二医院后死亡。吉林瑞光司法鉴定中心鉴定，农安县医院对王会川的医疗行为存在过错；医疗行为过错与王会川死亡存在因果关系；医院应承担损害后果的对等责任。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据吉林瑞光司法鉴定中心的鉴定意见，农安县医院120指挥中心未能履行急救职责，急诊科未实施正确的抢救，延误最佳抢救时机，与王会川死亡结果存在因果关系。该鉴定意见，虽县医院提出异议，但未提供足够的证据推翻该鉴定意见。一审法院对该鉴定意见予以采信，县医院应当按照过错程度对王会川予以赔偿。王会川死亡的损失情况计算如下：1．死亡赔偿金：王会川为非农业家庭人口，按照城镇居民人均可支配收入计算，30,172.00元×20年=603,440.00元；2．丧葬费：34,266.50元；3．交通费：因此项费用必然发生，故适当保护1,000.00元；4．鉴定费：7,100.00元；以上共计645,806.50元，由县医院赔偿50％，即322,903.25元。王会川死亡给其家属带来巨大的精神痛苦，综合考虑县医院对王会川死亡结果的过错程度、当地经济水平，精神抚慰金保护30,000元；律师代理费15,000元，由县医院承担，以上共计367,903.25元。王会川治疗产生的医疗费，系治疗自身疾病产生的费用，此项费用应当自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第十六条、第二十六条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告农安县人民医院于本判决生效后15日内赔偿王迪、王超因王会川死亡之死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、交通费、鉴定费、律师代理费共计367,903.25元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,805.00元，由农安县人民医院负担。二审中本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。另查明，王会川于2019年6月4日凌晨1点14分入院，于2019年6月4日凌晨2点37分出发转院至吉大二院。吉林瑞光司法鉴定中心鉴定出具的鉴定意见书中分析说明部分记载“查阅八年制《内科学》无‘缺血性心脏病’疾病名称，‘缺血性心肌病诊断’为‘缺血性心脏病’是错误的”；“急诊科接诊后未给王会川作出诊断，医方未按急性冠状动脉综合征进行救治。此种疾病有三种治疗方法，1.溶栓治疗；2.PCI经皮冠状动脉介入治疗；3.CABC冠状动脉旁植入手术（冠脉塔桥手术）；溶栓治疗是农安县医院的唯一选择……”。二审审理过程中，县医院提交证据一、全国高等学校教材《内科学》第3版296页至322页及证据二、《内科学》第9版第218、241页用于证明鉴定机构认为县医院诊断“缺血性心脏病”属医方过错的鉴定意见是错误的，鉴定机构认为王会川所患疾病首选溶栓治疗是错误的。提交证据三、该院与吉大二院绿色通道微信平台聊天截图，用于证明转院前与吉大二院沟通，将王会川的病情上报吉大二院，吉大二院对王会川开展绿色通道救治。王超、王迪对证据一、二的真实性无异议，但认为不能证明县医院的主张。对证据三的真实性和要证明的问题均有异议，该证据不能证明县医院的主张也不是原始载体。本院认为，一、依据全国高等学校教材《内科学》第9版第218页“冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病”；“由于病理解剖和病理生理变化的不同，冠心病有不同的临床表型。1979年世界卫生组织曾将之分为五型：…4.缺血性心肌病…”之记载，鉴定机构认为县医院诊断为“缺血性心脏病”错误，并认为属于医方过错的意见不成立。但因缺血性心肌病系缺血性心脏病的一个临床表型，故诊断为“缺血性心肌病”或“缺血性心脏病”对于县医院的过错认定不产生实质性影响。仅该项错误不影响一审法院采信该鉴定意见。二、救护车不仅转运患者，更承载着院前急救的功能。县医院的救护车未履行工作职责，让王会川下楼等候，未做到院前诊治存在过错。鉴定意见中亦分析说明“若当时医方采取正确的诊治措施和救治方法挽救王会川生命的几率会更大些”。至于县医院上诉称长春120急救中心在对接过程中未尽到注意义务，同样负有过错一节，与本案并非同一法律关系，县医院可另行解决。三、对于王会川所患疾病的治疗方法，鉴定机构列明了三种治疗方法，其表述县医院的唯一选择是溶栓治疗而非认为应首选溶栓治疗。《内科学》第9版241页记载“恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围……，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌”；第242页记载“若病人在救护车上或无PCI能力的医院，但预计120分钟内可转运至有PCI条件的医院病完成PCI，则首选直接PCI策略”。依据上述记载，转运的前提条件是预计120分钟可转运至有PCI条件的医院，该起算点应从王会川在救护车上开始起算，县医院的救护车未做到院前诊治，直接将王会川送入县医院，则按县医院的医疗条件应及时作出诊断并进行溶栓治疗。《内科学》第9版第242页记载“优化STEMI(心肌梗死)病人的救治流程，强调在FMC(首次医疗接触)的10分钟内应获取病人心电图，并作出STEMI的诊断”，王会川于2019年6月4日凌晨1点14分入院，心电图的作出时间是2019年6月4日凌晨1点54分，且自王会川被县医院救护车接走到其转入吉大二院亦超过120分钟，故鉴定机构认为县医院对王会川医疗行为存在过错有充分依据。一审法院依据鉴定意见判令县医院承担对等责任并无不当。综上所述，县医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6,819.00元，由农安县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  肖 瑶审 判 员  高云燕审 判 员  吕玉玉二〇二〇年六月二十八日法官助理  李 月书 记 员  姜 瑞