江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏08民终993号上诉人（原审原告）：淮安市中医院，住所地淮安市和平路3号。法定代表人：叶春晖，该院院长。委托诉讼代理人：徐长桂，江苏司北律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：嵇俊奇，男，1954年4月3日出生，汉族，住淮安经济技术开发区。法定代理人：嵇某（系嵇俊奇儿子），男，1979年10月29日出生，汉族，住淮安经济技术开发区。委托诉讼代理人：毛适之，江苏引航律师事务所律师。上诉人淮安市中医院（以下除判决主文外简称中医院）因与被上诉人嵇俊奇医疗服务合同纠纷一案，不服淮安市清江浦区人民法院作出的（2019）苏0812民初6542号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中医院向本院上诉请求，撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：一审判决适用法律错误。1、本案之前，被上诉人已向上诉人主张侵权损害赔偿责任，该案判决已经生效，依照竞合责任的诉请择一性，当事人不能再以违约为由抗辩，本案一审判决不应再以一方当事人违约为由，客观上再以另一种责任方式再次追究一方当事人的违约责任。2、医疗服务合同中医方给付的内容即诊疗行为，具有侵袭、救命和专门的性质，医疗结果，很多疾病没有被认识，没有有效治疗手段和方法；医疗风险的发生时间均具有不确定性，医方无法判断整个医疗过程何时会发生风险，也无法预测医疗风险造成的损失程度，所以，医疗风险总体上的必然性与个体上的偶然性，统一构成了医疗结果的不确定性，且现实中，疾病的发生和发展是复杂多变的，也不可避免受到患者自身因素和客观环境的影响。由于患者个体差异性，相同疾病可能会有不同的临床症状与个体感受，也会有少见或罕见并发症发生，疾病转归也因人而异，使得许多诊疗过程可能出现的不确定性难以准确把握，一审判决以“治愈疾病或缓解病情”对医疗服务合同合同目的的简单归纳，不足以完整体现医疗行为的实质，忽视了医疗行为的不确定性，故一旦医疗结果是未“治愈疾病或缓解病情”就属于医方违约，不符合客观现实，也在法律上强加给医方包治百病的责任和义务。3、上诉人自担本案总医疗费50%后，主张被上诉人支付剩余医疗费，应当受到法律保护和支持。根据两次司法鉴定，上诉人在诊疗行为中存在一定过错，被上诉人作为原告以医疗行为存在侵权责任为由，主张包括精神抚慰金在内的各项赔偿已经判决生效。而被上诉人因交通事故入院并未缴纳医疗费，后因产生医疗争议，一直拖欠医疗费。本案上诉人在起诉时已根据生效判决确定的赔偿比例，主动扣除了一半医疗费，被上诉人应承担剩余一半医疗费，而一审判决驳回被上诉人所有诉讼请求，损害了上诉人的正当合法权益。综上所述，一审判决混同了侵权责任和违约责任区别和择一性，违背了法律适用的基本规则，判决所依据的观点表现出对临床医学缺乏不切实际的期望，更多是基于个人情感，而非理性裁决。被上诉人嵇俊奇答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确。在2015年9月13日之后双方并不成立医疗服务合同关系，而是上诉人就其诊疗过错所采取的弥补措施，即便成立合同关系，上诉人存在重大的违约事实，其无权要求被上诉人承担医疗费用。中医院向一审法院起诉请求：判令嵇俊奇支付医疗费1069172.14元。一审法院查明事实：2015年8月31日，嵇俊奇与他人发生交通事故后被送至中医院处住院治疗，嵇俊奇入院记录中的体格检查载有“神志清楚，精神反应一般，体形适中，营养中等，被动体位，扶入病房，对答切题，查体合作……”等内容。入院诊断为：颅脑外伤、脑震荡、头面部软组织损伤、左下肢外伤、全身多处软组织损伤。入院后完善相关检查，并予止血、营养脑细胞、抑酸护胃等对症支持治疗。住院期间嵇俊奇左下肢肿胀处可及波动感，予切开清创术后予活血、抗感染等对症治疗。2015年9月13日，嵇俊奇出现呼吸心跳骤停，予积极心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸后恢复自主心跳，嵇俊奇转入ICU治疗。2015年9月14日会诊后考虑为外伤诱发的格林巴利综合症。2015年9月18日予施经皮穿刺牛角扩张气管造口术。2015年10月6日会诊同意诊断格林巴利综合征，继发呼吸心跳骤停，缺血缺氧性脑病，多脏器功能损害，建议再用丙种球蛋白对症治疗、加强营养支持和护理，分析预后差。经长时间治疗后，嵇俊奇一直处于昏迷状态，现为植物人状态。嵇俊奇在中医院ICU住院至今。后嵇俊奇因住院伙食补助费、营养费、护理费、鉴定费、交通费、伤残赔偿金的赔偿问题向一审法院提起诉讼，即（2018）苏0812民初11016号案件。该案案件审理中，根据嵇俊奇申请，一审法院依法委托淮安市医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。2017年11月29日，淮安市医学会出具医疗损害鉴定书，专家意见：医方的医疗过错行为与患者的损害后果存在一定因果关系，其参与度为次要因素，参照《医疗事故分级标准（试行）》，本病例构成一级伤残。双方当事人对上述鉴定意见不服，均申请重新鉴定，一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。2018年8月1日，南京医科大学司法鉴定所出具医疗损害鉴定书，鉴定意见：根据现有资料，淮安市中医院对嵇俊奇的诊疗过程中存在对患者病情观察不仔细，未考虑患者系双侧肢体无力伴麻木及四肢肌力下降的可能原因、未尽早做头颅MRI检查，拓宽诊断思路以明确病情，未能为后续相关治疗做好准备的诊疗过错；该过错与患者的损害后果有一定因果关系，为同等原因。该案经审理，一审法院根据中医院的过错情况、嵇俊奇的病情及原因力大小，确定由中医院承担50%的民事赔偿责任。截至2019年5月31日，嵇俊奇在中医院处共产生医疗费用2138344.28元，其中嵇俊奇自2015年8月31日入中医院处治疗至2015年9月13日进ICU前共产生医疗费14052.71元。在案件审理过程中，中医院向一审法院申请财产保全，产生保全费5000元。一审法院认为，嵇俊奇因发生交通事故到中医院就医，双方形成医疗服务合同关系。中医院应当根据嵇俊奇的病情，按照正确的方法、手段为嵇俊奇提供合规的医疗服务，并向嵇俊奇收取医疗费，而收取医疗费的合同权利与提供合规医疗的合同义务是相辅相成和对等的。从嵇俊奇在中医院入院时的情况看，嵇俊奇神志清楚，对答切题，查体合作，表明嵇俊奇在接受中医院治疗前是基本健全的，身体主要为外伤及软组织损伤。嵇俊奇在进ICU前治疗的费用14052.71元系因交通事故进行治疗的支出，嵇俊奇应向中医院支付。但在治疗过程中，因中医院的医疗过错行为导致嵇俊奇呈植物人状态，不仅未能实现嵇俊奇治愈疾病或缓解病情的合同目的，反而给嵇俊奇的身体健康造成了严重损害。中医院对嵇俊奇呈植物人状态后治疗费用的投入是中医院医疗过错行为造成的，而非交通事故造成，该费用应当由中医院自行承担，故对中医院主张的嵇俊奇进ICU之后的治疗费用，不予支持。嵇俊奇辩称2016年7月19日前的医疗费已过诉讼时效，因其自2015年8月31日进入中医院住院治疗，目前仍在中医院治疗，不存在诉讼时效问题，故对嵇俊奇的该辩称意见不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出一审判决：一、嵇俊奇于判决生效之日起十日内给付中医院医疗费14052.71元；二、驳回中医院的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14423元，由中医院负担14233元，嵇俊奇负担190元；保全费5000元，由中医院负担4934元，嵇俊奇负担66元。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院经审理查明，确认一审法院查明事实。本院认为：医疗服务合同是指双方约定由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同,医疗服务合同是有偿合同。在医疗服务合同中，医方的主要义务是运用医学知识和技术，为患者诊断病情并进而施以相应的救治。因受医学发展及地方医疗水平的限制，作为合同相对方，患者也不要求医方包治百病，但医方需提供在现有医学条件和其医疗技术下应有的专业医疗服务，积极履行其应尽职责，从而保护患者的生命健康不受医疗容许性危险以外的侵害。本案中，嵇俊奇在交通事故中受伤后到中医院治疗，双方之间形成医疗服务合同。经过司法鉴定，中医院在提供医疗服务中，因“对患者病情观察不仔细，未考虑患者系双侧肢体无力伴麻木及四肢肌力下降的可能原因、未尽早做头颅MRI检查，拓宽诊断思路以明确病情，未能为后续相关治疗做好准备的诊疗过错”导致嵇俊奇的病情发展成不可逆的损伤，至今仍处深度昏迷中，应认定中医院未按照合同约定履行其应尽义务。此时所发生的医疗费用，已不是为嵇俊奇治疗交通事故所受损伤，而是治疗格林巴利综合症所花费，应认定为中医院为其违约行为采取补救措施所产生的费用。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。中医院要求嵇俊奇负担案涉50%的医疗费于法无据，不予支持。至于中医院主张案涉损害后果，嵇俊奇自身也应有50%的原因力，不应由中医院负担所有的医疗费。对此，在医疗服务合同纠纷中，所有的患者入院时均有其特有体质和病情，中医院作为医方，在与患者形成医疗服务合同之时，即知其合同相对方的特殊性，但这并不能作为其应提供而未提供规范医疗服务所产生的法律责任的免责事由，只有其已尽其职仍无法避免，方不存在违约之说。至于嵇俊奇在本案中能否就中医院的医疗过错行使抗辩权的问题，因嵇俊奇并未支付案涉医疗费，故其在医疗损害责任纠纷一案中并未将该医疗费作为损失予以主张，虽两案基于同一事实，但诉请非同一标的，亦非同一法律关系，故嵇俊奇以此为本案抗辩并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，结果正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费14423元，由上诉人淮安市中医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 江东新审 判 员 张兆宇审 判 员 邹艳萍二〇二〇年六月二十三日法官助理 黄 忠书 记 员 李 戎