山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终2122号上诉人（原审被告）：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广州市南沙区滨海路171号南沙金融大厦11楼1101-J88。法定代表人：曾明光，总裁。委托诉讼代理人：崔玉成，山东湛泸律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张秀芹，女，1975年3月5日出生，汉族，德州市鲁北木材物业有限公司员工，住山东省德州市德城区。委托诉讼代理人：时振军，山东阳光桥律师事务所律师。上诉人复星联合健康保险股份有限公司因与被上诉人张秀芹人身保险合同纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院（2019）鲁1402民初2013号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月7日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。复星联合健康保险股份有限公司上诉请求：1.依法撤销原判决，改判上诉人不向被上诉人支付保险金；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审法院判决认定事实不清，适用法律错误。1、原审法院认为上诉人未解除合同是错误的。上诉人行使了合同解除权，上诉人于2019年4月28日向被上诉人发出《不予赔付通知书》，并明确告知终止本合同。原审法院认为终止合同不属于解除合同，该理解也是错误的。《合同法》第九十一条规定了合同消灭的原因，有下列情形之一的，合同的权利义务终止：其中第（二）项为“合同解除”，可见合同解除的法律效果是合同终止，都为权利义务终结的意思。必须使用“合同解除”字样，属于对当事人的苛求和对法律的曲解。上诉人的《不予赔付通知书》明确表达了合同的权利义务终止，合同解除的本质意思。其次，上诉人行使解除权并未超过30日，《保险法》第十六条规定：自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。被上诉人申请理赔之日上诉人必然不知道被上诉人有隐瞒病情的情形，核赔过程中在2019年4月28日上诉人了解到被上诉人带病投保，投保时未如实告知，具备终止和解除合同的事由，并及时通知了被上诉人，上诉人依法未超出法定的30日期限，同时上诉人了解到被上诉作为保险公司的业务人员，同时在全国8家左右保险公司投保健康险，上诉人正着手准备材料追究被上诉人的保险诈骗罪的刑事责任。2、《保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。原审法院已认定了被上诉人未尽到如实告知义务这一事实。但原审法院在判决中阐述的“未就对原告询问事实进行核实”是对该法律的曲解，上诉人尽到了询问义务，但被上诉人未尽到如实告知义务，明知曾患疾病，故意隐瞒病情的意图明显。3、被上诉人隐满的病情与罹患甲状腺癌存在因果关系和关联关系，被上诉人隐满的病情和手术为甲状腺多发结节、左侧叶实性结节、甲状腺余囊性结节、腭咽成型手术，切除扁桃体组织进行治疗。其次，解除合同的条件是看“足以影响保险人决定”，《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，被上诉人隐瞒了投保前的2016年1月14日在德州市人民医院行甲状腺B超检查，结果显示患有甲状腺多发结节、左侧叶实性结节、余囊性结节、2017年2月14日在德州市人民医院因“慢性扁桃体炎、睡眠呼吸暂停综合症”住院，并于2月18日进行腭咽成型手术，切除扁桃体组织进行治疗、2018年9月4日在上述医院依然患有“甲状腺多发囊性结节”的上述事实，足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率，且在2018年6月14日，被上诉人在向上诉人投保时，在网页健康告知处，勾选全否，明确表示其最近5年内未因健康异常发生过住院或手术，或由体检医师或医生提出过住院或手术的建议，按照电子投保的操作流程，如果上诉人如实告知承认手术及疾病情形，是不能进入下一页面，上诉人拒绝承保。可见未如实告知足以影响投保人决定是否同意承保，“病患必然因果关系”不是判断解除合同的标准，而是依据《保险法》中的“足以影响保险人决定”这一因素。4、上诉人公司是全国知名的健康险经营公司，投保流程规范，做到了投保前询问、投保后回访的健全机制，一审中上诉人提交了保险单、保险条款、电子保险合同、回访的电话录音等证据，尽到了对免赔事项的提示和告知义务，原审法院对此认可，上诉人在一审中的答辩状已经详细论述并举证在此不再赘述。综上，请求二审法院依法撤销原审判决并依法改判。张秀芹辩称，一、保险法第16条规定的是合同解除权，而不是合同终止权，这一点上诉人也做了陈述，他认可他是做了一个合同终止的决定，所以说不符合解除合同。二、被上诉人已履行了上诉人询问范围内的告知内容，所以不存在不如实告知情形。一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请二审予以维持。张秀芹向一审法院起诉请求：判令被告给付保险金400000元及利息，继续履行合同。一审法院认定事实：2018年6月14日，张秀芹向复星保险公司投保康乐一生重大疾病保险（B款升级款），保险金额400000元，附加康乐一生轻症疾病保险（升级款），保险金额80000元，保单号W86180000431668，被保险人为张秀芹，缴费期20年，每期保险费合计7646.40元，投保当日，张秀芹缴纳了首期保险费7646.40元。保险期间自2018年6月15日至2055年6月14日止；保险责任约定：被保险人在保险期间因意外或本合同生效之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。重大疾病名单包括：恶性肿瘤。保险合同第8.1条约定：投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。同时，投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。第8.2条约定：前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。保险合同附有健康告知，提问投保人最近5年内是否因健康异常发生过住院或手术，或有体检医师或医生给您提出住院或手术的建议？是否患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？包括：内分泌或免疫系统疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症等），张秀芹回答均为“否”。2018年12月17日，张秀芹因左侧甲状腺癌入住天津市肿瘤医院，进行手术治疗，该疾病属于保险合同规定的重大疾病。2019年2月21日，张秀芹向复星保险公司申请理赔，复星保险公司于2019年4月28日，被告向原告下发了不予赔付通知书，通知书内容为：您投保我司重大疾病保险前未如实告知既往已患疾病（甲状腺结节），影响我司承保决定，根据合同约定，本次申请歉难给付并决定终止本合同。另查明，2016年1月14日，张秀芹在德州市人民医院做甲状腺超声波检查，超声提示：甲状腺多发结节、左侧叶实性结节（纵横比大于1）余囊性结节；2017年2月14日，张秀芹因“出现睡眠打鼾伴张口呼吸”入住德州市人民医院住院治疗，入院诊断为慢性扁桃体炎（双侧）、睡眠呼吸暂停综合症，随即做了腭咽成形术。上述情况张秀芹在投保时未告知被告。一审法院认为，本案争议焦点为原告的诉讼请求有无事实和法律依据。张秀芹在复星保险公司申请投保人身保险，原、被告签订合同前，被告只向原告本人就其身份健康情况进行询问，未就对原告的询问事项进行核实，张秀芹缴纳保险费时，被告同意承保并签发了保险单，该保险合同合法有效，双方均应按照合同约定履行义务，承担责任。虽然张秀芹对其在被告处投保前未如实告知其曾因慢性扁桃体炎（双侧）、睡眠呼吸暂停综合症做过腭咽成形术，但被告也没有证据证明该手术或疾病跟原告所患甲状腺癌在医学上存在必然的因果关系。原告2016年1月14日进行甲状腺B超检查显示患有甲状腺多发结节、左侧叶实性结节、余囊性结节，同样，被告也没有证明这一检查结果与原告接近三年后罹患甲状腺癌之间存在必然的因果关系。另，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。由此可见，只要保险人在法定的期间未行使合同解除权，保险人就应按照保险合同约定承担保险责任。保险人行使合同解除权应自知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。本案中，张秀芹在保险期间患重大疾病属于保险责任，复星保险公司于2019年4月28日告知不予赔付保险金、终止保险合同，但始终未行使解除保险合同的权利，至今已超过30日，合同解除权已经灭失。复星保险公司在未解除保险合同的前提下，直接以张秀芹故意不履行如实告知义务为由拒赔保险金，没有法律依据，本院不予支持。综上，张秀芹主张复星保险公司依约赔偿保险金400000元，具有事实和法律依据，本院予以支持。被告给付保险金后，按照合同约定，双方的合同权利义务终止，故原告要求继续履行合同的诉求，本院不予支持。原告要求的支付利息问题，因双方在履行合同时就合同条款存在争议，且合同中未对此进行约定，故本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决生效后五日内赔偿原告张秀芹保险金400000元；二、驳回原告张秀芹的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，减半收取3650元，由复星联合健康保险股份有限公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人在上诉人公司投保人身保险，签订合同前上诉人只向被上诉人本人就其身份健康情况进行询问，未就对被上诉人的询问事项进行核实，被上诉人缴纳保险费时，上诉人同意承保并签发了保险单，涉案保险合同合法有效，上诉人与被上诉人均应按照合同约定履行义务。虽然被上诉人对其在上诉人处投保前未如实告知其曾因慢性扁桃体炎（双侧）、睡眠呼吸暂停综合症做过腭咽成形术，以及其曾于2016年1月14日进行甲状腺B超检查显示患有甲状腺多发结节、左侧叶实性结节、余囊性结节，但上诉人也没有证据证明该手术或结节跟被上诉人所患甲状腺癌在医学上存在必然的因果关系。同时，被上诉人在保险期间患重大疾病属于保险责任，上诉人于2019年4月28日告知不予赔付保险金、终止保险合同，但始终未行使解除保险合同的权利，至今已超过30日，合同解除权已经灭失。上诉人在未解除保险合同的前提下，直接以被上诉人故意不履行如实告知义务为由拒赔保险金，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，不予支持。综上所述，上诉人复星联合健康保险股份有限公司的上诉理由不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由上诉人复星联合健康保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 魏 涛审判员 赵立英审判员 马丽华二〇二〇年六月十六日法官助理刘立琛书记员李爽