吉林省四平市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉03民终632号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司，住所地：四平市铁西区。法定代表人：杨慧杰，该公司经理。委托诉讼代理人：胡鑫野，该公司职员。被上诉人（原审原告）：邱沐阳，女，2016年6月15日出生，汉族，现住四平市铁西区。法定代理人：陈南（原告之母），女，1986年8月24日出生，汉族，无职业，现住四平市铁西区。委托诉讼代理人：李晓伟，吉林中证律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司（以下简称平安人寿公司）因与被上诉人邱沐阳人身保险合同纠纷一案，不服四平市铁西区人民法院（2020）吉0302民初379号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人平安人寿公司的委托诉讼代理人胡鑫野，被上诉人邱沐阳的法定代理人陈南及委托诉讼代理人李晓伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：一、撤销四平市铁西区人民法院（2020）吉0302民初379号判决；二、依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；三、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院在判决中认定事实不清，1.“先天性畸形”是医学专业名词，是一种定性的医学专业术语，上诉人援引的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是由世界卫生组织颁布，全世界通行使用的医学百科词典类工具书，上诉人将医学专业术语的解释基准定为该统计分类，完全符合《保险法司法解释二》第17条的规定。2.关于保险公司对“免责条款”的明确说明义务，上诉人在有关“先天性畸形、变形、染色体异常”属于免责条款的表述，完全符合该司法解释的规定。3.原审法院要求上诉人将《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中有关“先天性畸形”的全部内容列入保险合同，或作为附件加入保险合同，是无限制地加重保险公司的职责。4.此次有关保险金的赔付争议中，双方均履行了合同的义务，上诉人设立的免责条款没有剥夺被上诉人依法享有的权利，上诉人无论是在免责条款的设立上、还是提示义务、明确说明义务的落实上，都达到了《保险法》及相关司法解释的要求。上诉人甚至超出合同的约定，在仅应退还保单现金价值的情况下，出于人道关怀，直接退还了保费全额，体现了真正的契约精神。邱沐阳辩称，一、上诉人所述第一项主张与本案无关联性；二、现有证据无法证明上诉人已就其免责事项进行了明确说明。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。邱沐阳在原审请求：判令被告按照保险合同约定赔偿原告重大疾病保险金40万元，诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年7月31日，投保人陈南在被告处为女儿邱沐阳投保了“少儿平安福”终身寿险，交费年限20年，基本保险金额41万元；附加投保“少儿福18Ⅱ基”重大疾病保险，保险期限终身，交费年限20年，基本保险金额40万元；附加“少儿长期意外”意外险，保险期至70岁，交费年限20年，基本保险金10万元；附加“豁免C18”豁免保险费重大疾病保险，保险期终身，交费年限19年；重大疾病保险金受益人为原告，投保人陈南按期缴纳保险费用。因体检发现胆总管囊肿，原告于2019年9月26日到吉林大学第一医院入院治疗，2019年9月30日行胆囊切除、胆总管囊肿切除、胆总管空肠吻合术，经过治疗后于2019年10月6日出院，出院后到被告处进行理赔，被告出具《理赔决定书》，以原告本次事故属于《少儿福18Ⅱ基》条款约定的责任免除范围为由退还了已缴纳的保险费用。原告认为被告的理赔结果不符合保险合同约定及法律规定，原告本次事故属于保险合同约定的重大疾病范围，应当按照保险合同约定给付重大疾病保险金，故诉至法院。平安人寿公司在原审辩称，原告在住院中所做的“腹腔镜总胆管囊肿切除术”，在相关病志中明确描述“行胆总管空肠ROUX-EN-Y吻合术”，这与“少儿福18Ⅱ基（1290）”合同2.1条第8项的规定，“先天性畸形”属于免责条款，如果被保险人的确诊疾病属于先天性畸形，公司不承担保险责任，该附加险保险合同终止，并向被保险人退还保单的现金价值。原告所患疾病触发了重大疾病保险金赔付的免责条款，所以公司无法按照原告的要求支付保险金。另外，原告的法定代理人陈南就是涉案保单的业务员，在投保这份保单时，知晓涉案的保险产品，与一般客户对条款的了解上不在一个层次。而公司在本应退还保单现金价值的情况下，直接退还了所交两年保费全额，也体现了公司的人道关怀。综上，请法院驳回原告的诉讼请求。一审法院查明，2018年7月31日，原告邱沐阳的法定代理人陈南在被告平安人寿公司投保了少儿平安福的主险，保险金为41万元，及少儿疾18Ⅱ基、少儿长期意外的附加险，保险金分别为40万元、10万元，被投保人为原告邱沐阳。投保人陈南按期交纳了保险费。2019年9月26日，原告邱沐阳因胆总管囊肿在吉林大学第一医院住院治疗，进行了腹腔镜胆总管囊肿切除术，2019年9月26日出院。经吉林中正司法鉴定所司法鉴定，该手术符合“平安福加少儿平安福18Ⅱ提前给付重大保险条款”中的重大疾病，在该保险条款中第2.1“责任免除”一条中第（8）项约定“遗传性疾病，先天性畸形，变形或染色体异常”的，保险公司不承担给付保险金的责任，在第13项脚注中写明，“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的解释，胆总管囊肿属于“先天性畸形”，但一般人并不具备医学专业知识，对该种解释方法并不了解。作为一般人的普通理解，不能当然得出“平安福加少儿平安福18Ⅱ提前给付重大保险条款”第7条重大疾病第43款中的“胆道重建手术”不包含“胆总管囊肿切除术”的结论，故保险人应在投保时将对于“先天性畸形、变形或染色体异常”的具体情形及可能引起责任免除或限制的解释方法及结果向投保人予以明确说明。虽然投保人陈南是自己作为保险公司的代理人向自己销售保险产品，但保险公司并未就“胆总管囊肿”属于“先天性畸形”的医学知识对陈南进行过培训或告知，也未将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》作为附件或合同条款提供给投保人。由于该统计分类内容包含哪些疾病，非专业人士很难了解，保险公司既然将该统计分类中部分内容列为免除赔付范围，应在签订保险合同时将其内容提供给投保人并作出明确说明，以便投保人对是否签订此合同作出判断，否则便失去法律规定保险人在签订保险合同时应尽到明确说明义务的意义。因此，该免责条款对投保人不产生法律效力。原审法院判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告邱沐阳重大疾病保险金40万元。本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，一、上诉人平安人寿公司与被上诉人邱沐阳的法定代理人陈南签订的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反国家法律、行政法规的效力性强制性规定，该合同合法有效，双方当事人应按合同约定全面履行自己的义务。二、关于邱沐阳所患疾病是否属于先天性畸形的问题。邱沐阳于2019年9月27日确诊为胆总管囊肿，平安人寿公司在原审中申请对邱沐阳所患疾病是否达到保险合同约定的先天性畸形、变形认定标准进行鉴定，邱沐阳的代理人给出的答复是如果其三日内未提交同意鉴定的书面材料则视为承认。在本院二审庭审过程中，邱沐阳的代理人当庭再次自认邱沐阳所患疾病属于先天性畸形，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第一款：“在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明”的规定，应当认定讼争双方对邱沐阳所患的胆总管囊肿属于先天性畸形的事实无争议，本院对此予以确认。三、关于平安人寿公司针对免责条款是否尽到说明、告知义务的问题。（一）根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，案涉保险合同中虽然约定了符合“先天性畸形、变形或染色体异常”情形的不予赔偿，但是该条款内容属于专业医学用语，投保人作为普通人通常情况下没有相关专业医学用语的知识储备，那么保险公司在签订保险合同时不仅应当就免责事项尽到提示义务，而且应当对“先天性畸形、变形或染色体异常”这一情形所包含的疾病种类向投保人尽到说明义务。案涉保险合同的保险条款中并未对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行详细阐述，而仅是在脚注上载明依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，且该脚注内容字体较小，也并没有进行加黑、加粗，难以引起投保人注意。同时在平安人寿公司未将上述统计分类内容作为附件或者合同条款提供给投保人的情况下，投保人难以对免责事项的范围达到了解的程度。（二）本案中，邱沐阳的法定代理人陈南虽是在作为平安人寿公司的代理人期间为邱沐阳投保的人身保险，但是平安人寿公司没有证据能够证明在陈南任职期间就保险合同中免责条款的具体内容进行过相关培训，不能证明陈南对免责事项的具体内容均已清楚明白或者能够达到对其他投保人进行明确告知说明的程度，故平安人寿公司仅以邱沐阳的法定代理人投保时为公司的保险代理人即尽到说明告知义务的辩解不成立，本院不予支持。综上，平安人寿公司未能就免责事项的格式条款对投保人尽到说明告知义务，该免责条款不发生法律效力。综上，平安人寿公司的上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7,300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 魏玉国审 判 员 谭贵林审 判 员 孙 鹏二〇二〇年六月二十八日法官助理 肖茹钰书 记 员 袁洪双