江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏02民终1376号上诉人（原审被告）：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市瑞金二路197号。法定代表人：瞿介明，该院院长。委托诉讼代理人：董希会、王哲，该院工作人员。被上诉人（原审原告）：王文华，女，1961年5月8日生，汉族，住江苏省无锡市梁溪区。被上诉人（原审原告）：任杰，男，1985年11月16日生，汉族，住江苏省无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：蒋伟（受王文华、任杰的共同委托），江苏沁园春律师事务所律师。原审被告：无锡市第二人民医院，住所地江苏省无锡市中山路68号。法定代表人：韩晓枫，该院院长。委托诉讼代理人：陆胜，该院工作人员。上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）因与被上诉人王文华、任杰、原审被告无锡市第二人民医院（以下简称无锡二院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2016）苏0202民初1853号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。瑞金医院上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：一审法院不顾本案专业性的复杂程度，仅凭一次鉴定结论就草率判决，特别是适用赔偿比例明显失当，属于认定事实不清，适用法律错误。王文华、任杰辩称：一审法院作出一审判决程序合法，事实认定清楚，适用法律正确。本案一审开始于2016年，考虑到案情的专业复杂，至一审法院作出判决经过了长达三年多的审理，期间一审法院多次召集上诉人及被上诉人参加庭审。一审法院的审理过程公正、审慎，不存在上诉人所称“草率”之说。二、本案鉴定结论系法院随机抽取后委托的有鉴定资质的鉴定机构作出的。鉴定材料经双方多次质证后确定一致，程序符合法律规定，所作出的鉴定结论具有可信性。一审法院以该鉴定报告作为判决依据之一，在事实和程序上均无不妥之处。三、一审法院判决上诉人承担45%赔偿责任，符合事实及法律规定。根据鉴定机构出具的鉴定报告，专家认为上诉人的诊疗行为存在过错，其过错与患者死亡后果之间也存在一定的因果关系，原因力大小考虑为次要因素较为合适。上诉人的诊疗行为存在明显过错，对患者任刚病情严重性评估不足，术准备欠充分，向其告知手术风险不充分、手术不规范等多项过错，兼之病历书写存在多处矛盾，书写不规范，对本案质证、鉴定、事实的认定，人为造成了困难。因此，上诉人承担45%赔偿责任符合事实及法律规定。请求驳回上诉，维持原判。无锡二院陈述：本案基于医疗损害侵权，赔偿责任应基于侵权事实。一审中经过法院委托鉴定，医疗损害鉴定意见书认定其无过错，说明其诊疗行为并未对患者造成人身损害，不构成医疗损害。一审认定事实清楚，适用法律正确。请求维持一审对其部分的判决。王文华、任杰向一审法院提出诉讼请求：1.判令无锡二院赔偿医疗费885.58元，瑞金医院赔偿医疗费152589.12元；2.判令瑞金医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、护理费、误工费、交通费、住宿费共计698555.76元；3.判令瑞金医院赔偿精神损害抚慰金5万元；4.本案诉讼费由无锡二院、瑞金医院承担，笔迹鉴定费（含取样费）23000元、医疗损害鉴定费9500元由瑞金医院承担。事实与理由：任刚因“心肌炎、房颤”自1997年至2015年期间至无锡二院门诊就诊，二院在诊疗期间未能重视患者病情，及时告知患者及家属病情的严重性，未能作出有效治疗或建议，导致任刚病情未能得到有效控制，心脏功能逐步恶化，增加了治疗难度及手术风险。2015年11月，任刚病情发展为“二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、心功能Ⅱ级”，于11月23日至瑞金医院治疗，住院期间行“MVP+TVP+心脏表面临时起搏器植入术”，因手术操作不当、术后处理不及时，病情恶化，最终因抢救无效，于2016年1月25日死亡。经苏州大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，瑞金医院在对任刚的诊疗过程中存在过错，导致任刚死亡，原因力大小为次要因素。任刚在无锡二院产生医疗费885.58元、在瑞金医院产生医疗费自费部分152589.12元，其要求由两医院分别承担。因瑞金医院过错行为造成的损失包括：死亡赔偿金1360680元（上海市2018年度城镇居民人均可支配收入68034元/年×20年）、丧葬费42344元（江苏省2018年度城镇非私营单位就业人员平均工资84688元/年÷12个月×6个月）、任刚住院期间的护理费7560元（120元/天×住院期63天）、任刚家属处理丧葬事宜的误工费5040元（120元/天×14天×3人）、任刚住院期间家属产生的交通费损失5000元、住宿费损失5000元。若法院采纳上述医疗损害鉴定意见，其据此要求瑞金医院承担上述损失的49%，即698555.76元。另其要求瑞金医院承担精神损害抚慰金50000元。无锡二院一审辩称：其对任刚的诊疗行为无过错，请求驳回王文华、任杰对其的诉讼请求。瑞金医院一审辩称：其对苏州大学司法鉴定中心作出的鉴定意见不予认可。王文华、任杰主张的损失中，医疗费应以发票为准；死亡赔偿金应以江苏省标准计算；对丧葬费计算标准不清楚；护理费应按每日20元计算；家属处理丧葬事宜的误工费应提供误工证明；交通费、住宿费应提供票据证明。一审法院认定事实：任刚于1958年12月出生，王文华系其妻，任杰系其子。任刚于2015年11月23日至瑞金医院住院治疗心脏疾病，入院时平底行走无限制，之前曾在无锡二院治疗。任刚于2015年11月25日在瑞金医院行“MVP+TVP+心脏表面临时起搏器植入术”，12月16日行永久性起搏器植入术，2016年1月13日行二尖瓣机械瓣膜置换术，1月15日出现持续底血氧，行剖胸探查术，1月22日出现氧合下降，后经抢救无效，于1月25日死亡，产生医疗费个人自费部分152589.12元。2016年5月20日，王文华、任杰诉至原无锡市崇安区人民法院，该院合并为一审法院后，由一审法院继续审理本案。一审诉讼中，经王文华、任杰申请，法院委托苏州同济司法鉴定所对瑞金医院病历中顾坚未、李赵龙、陈康、宋小星、曲冬梅的签名是否系本人书写进行鉴定，该所出具苏同济司鉴所【2018】文鉴字第166号《司法鉴定意见书》，认为病历中上述五人的签名字迹与本人书写的比对样材是同一人书写。王文华、任刚支付了笔迹鉴定费20000元、现场勘查取样费3000元。经质证，王文华、任杰、瑞金医院对此无异议。经王文华、任杰申请，法院委托苏州大学司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，该鉴定中心出具苏大司鉴【2019】医损鉴字第100号《司法鉴定意见书》认为：“患者2015年11月23日入院后医方予相关检查，患者患有严重的心律失常伴瓣膜严重关闭不全，心房、心室扩大，具有行瓣膜手术的适应症，第一次手术选择行瓣膜成形术不违反诊疗规范。但患者入院检查提示存在二尖瓣前叶脱垂，前叶脱垂行瓣膜成形术有一定的失败率，医方对患者病情严重性评估不足，术前准备欠充分。并且就此次瓣膜成形术的利弊向患方告知不充分，在瓣膜成形术后患者仍可能存在瓣膜关闭不全需二次手术的情况沟通不到位，存在过错。患者第一次术后出现发热，医方考虑感染，血培养结果阴性应与使用抗生素有关，不能否定患者术后出现感染的情况。依据现有材料，判断二尖瓣成形环感染的依据不足。2016年1月13日医方对患者行二尖瓣机械瓣置换术，术中见原二尖瓣成形环撕脱，术后血压85/47mmHg，引流液淡血性（50-100ml/h），予输注血浆后血压恢复至110/65mmHg。2016年1月15日床旁胸片示双侧气胸，脉氧下降，气道内可见血性液体，即予床旁开胸探查，术中打开心包腔，见右室右房面陈旧血块200ml，右肺上叶见0.3cm破口，见活动性出血，行修补术，此过程中未请普胸外科会诊，不符合规范。患者自身患有心率失常、二/三尖瓣关闭不全、左心房/心室严重扩张等心脏疾病，病情严重，本次术后出现心功能衰竭及其他脏器功能衰竭而死亡，其死亡主要为自身疾病所致。医方的诊疗行为存在过错，其过错与患者死亡后果之间也存在一定的因果关系，原因力大小考虑为次要因素较为合适。医方在患者诊治过程中，病历书写存在多处矛盾，书写不规范，存在过错。但该过错与患者死亡后果之间不存在因果关系。鉴定意见：瑞金医院对任刚的诊疗过程中存在过错，其过错行为与患者死亡后果间存在一定的因果关系，建议原因力大小为次要因素较为合适。”王文华、任杰支付了医疗损害鉴定费9500元。经质证，王文华、任杰认为瑞金医院的病历存在相互矛盾、真实性问题，瑞金医院在诉讼中一直否认手术系由病历显示的医生所为，故病历不能充分反映瑞金医院的过错，请求重新鉴定。瑞金医院认为，鉴定意见认为其未要求普胸外科会诊构成过错的判断有误，考虑本案临床专业复杂性，请求再次鉴定。一审法院认为：王文华、任杰提出的病历真实性问题已通过双方质证进行了审查，在鉴定意见书中对病历书写不规范问题也进行了阐述。瑞金医院在庭前提出的重新鉴定申请并未明确具体理由，庭审中仅对鉴定意见书的部分意见提出了不同观点。因此，双方当事人提出的理由均不符合重新鉴定的情形，法院对其提出的重新鉴定申请不予准许，对苏州大学司法鉴定中心作出的医疗损害司法鉴定意见予以采纳。根据该鉴定意见，过错医疗行为的原因力大小为次要因素，但考虑瑞金医院存在对病情严重性评估不足、术前准备欠充分、向患方告知手术风险不充分、手术不规范等多项过错，法院确认瑞金医院对本案损害后果承担45%的赔偿责任。无锡二院的诊疗行为并无过错，不应承担赔偿责任。任刚死亡，王文华、任杰作为任刚亲属，有权请求瑞金医院承担侵权责任。关于王文华、任杰主张的损失：医疗费自费部分152589.12元应根据上述责任比例由瑞金医院承担；死亡赔偿金1360680元的计算标准符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条第（一）项的规定，法院予以确认；丧葬费42344元符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，法院予以确认；家属处理丧葬事宜的误工费5040元，因王文华、任杰并未提供证据证明实际发生误工损失，法院不予确认；任刚至瑞金医院前两日行走无限制，但手术后确需陪护、护理，故法院确认护理费损失为6100元（100元×61天）；王文华、任杰并未举证证明其交通费、住宿费损失，但任刚在瑞金医院治疗期间，其家属往返两市确会产生交通或住宿费损失，故法院结合任刚就医住院的实际情况，酌定两项损失共计6300元。根据上述责任比例，瑞金医院应赔偿上述各项损失705605元【（152589.12元+1360680元+42344元+6100元+6300元）×45%】。任刚死亡造成了王文华、任杰巨大精神痛苦，根据瑞金医院的过错情形，其应赔偿精神损害抚慰金22500元。因王文华、任杰申请鉴定的笔迹均为相关人员本人书写，故笔迹鉴定费（含取样费）23000元应由其自行承担。医疗损害鉴定费9500元属于诉讼费用组成部分，由于医疗损害系由瑞金医院造成，任刚及其亲属并无过错，故该部分费用应由瑞金医院承担。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决:一、瑞金医院于判决发生法律效力之日起三日内赔偿王文华、任杰损失705605元、精神损害抚慰金22500元，共计728105元。二、驳回王文华、任杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4910元，由王文华、任杰负担947元，瑞金医院负担3963元。笔迹鉴定费23000元由王文华、任杰负担。医疗损害鉴定费9500元由瑞金医院负担。二审查明事实与一审已查明事实一致。综合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：一审委托鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》能否作为本案判决的依据。本院认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，一审法院根据王文华、任杰申请，委托具有鉴定资质的苏州大学司法鉴定中心对瑞金医院对任刚的诊疗过程中是否存在过错，以及诊疗行为与患者死亡后果间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害司法鉴定。该鉴定机构依法出具司法鉴定意见书。虽然瑞金医院对于该鉴定意见在一审中提出异议，请求再次鉴定，但瑞金医院在一审和二审中，并未提供证据证明存在着符合法律规定重新鉴定的情形。因此，该鉴定意见应作为判决的依据，结合该鉴定意见，一审判决所确定的赔偿比例亦无不当。上诉人瑞金医院的上诉请求，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，瑞金医院的上诉请求，不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3941元，由瑞金医院负担。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年六月十八日书记员  徐冬晖