山东省济南市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020)鲁01民终4276号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市,统一社会信用代码91370100787176519J。主要负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：王亚男，泰和泰（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张梦云，泰和泰（济南）律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：青岛功成劳务服务有限公司，住所地山东省青岛市，统一社会信用代码913702856903207726。法定代表人：任东，总经理。委托诉讼代理人：宣以柱，男，该公司职员。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）因与被上诉人青岛功成劳务服务有限公司（以下简称青岛功成公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初7993号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿山东分公司上诉请求：撤销原判，改判驳回青岛功成公司的诉讼请求。事实和理由：一、本案程序违法。案涉团体意外伤害险产生的赔偿请求权属于人身伤害赔偿请求权的范围，保险合同具有人身属性，不得转让。一审法院认定被保险人的保险理赔权利转让给青岛功成公司有效，属于程序错误。青岛功成公司不具有提起本案诉讼的主体资格。二、一审法院认定事实不清且错误。1.青岛功成公司对被保险人王振军不具有保险利益，其在投保时违背诚实信用原则，青岛功成公司亦未举证证明被保险人在青岛功成公司投保时对于投保人为其投保事宜完全知悉，且同意为其投保的书面证据，故本案所涉保险合同无效。青岛功成公司在投保时称被保险人系其雇员，根据一审查明的事实，被保险人与青岛功成公司之间不具有劳动关系，且在一审程序中，青岛功成公司未举证证实被保险人王振军对于青岛功成公司为其投保事宜知悉且同意的证据，故青岛功成公司对被保险人不具有保险利益，本案保险合同属于无效合同。退一步讲，即使本案保险合同有效，青岛功成公司主张的医疗费应当按照农银附加团体意外伤害医疗保险条款的第2.3、7.6条之约定及依据《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》以及关于发布《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》的规定扣除被保险人自费的项目，青岛功成公司在庭审中并未提交其用药清单，致使农银人寿山东分公司无法核算具体数额。另，交通费不属于保险理赔范围，农银人寿山东分公司不应承担。2.一审法院错误的将农银人寿山东分公司与青岛功成公司的合作关系与农银人寿山东分公司与被保险人之间的法律关系混为一谈，假设被保险人向青岛功成公司的转让行为有效，本案中青岛功成公司只是债权受让方，本案并不是基于其与农银人寿山东分公司之间的合作协议产生的纠纷；本案的基础关系是农银人寿山东分公司与被保险人之间的人身保险合同关系。对于本案，应当依据双方之间的保险合同条款进行审查、认定。3.一审法院以特别约定认定被保险人的评残标准系认定事实错误。青岛功成公司在一审法院中以其名义或者被保险人名义对农银人寿山东分公司提起的批量案件中均是适用同一份特别约定，无法证实是保险合同的组成部分。同时根据该特别约定第三条，被保险人应有工伤认定书。一审中，青岛功成公司未提交工伤认定书，应按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。4.青岛功成公司有义务针对本案保险合同纠纷提供与农银人寿山东分公司之间的所有保险合同条款，以证实双方之间就本案所进行的完整真实约定。青岛功成公司提交的保险单落款明确注明页码共计226页，其仅提供了其中的两页，无法证实双方之间的约定内容。三、农银人寿山东分公司于2020年4月26日收到济南市公安局立案告知书载明青岛功成公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家关联公司因涉嫌非法经营一案认为有犯罪事实、需要追究刑事责任，已正式立案。青岛功成公司是否构成刑事犯罪将直接影响本案保险合同的效力及责任承担等问题。因此，农银人寿山东分公司请求依法中止本案审理，或撤销原判，驳回青岛功成公司的起诉。青岛功成公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。青岛功成公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令农银人寿山东分公司向青岛功成公司支付保险赔偿金172865.7元（医疗费4985.7元，住院津贴160元/天×43天计6880元，伤残保险金160000元，交通费1000元）；2.判令农银人寿山东分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：农银人寿山东分公司（甲方）与青岛功成公司（乙方）签订《合作协议》，约定甲方为乙方提供保险保障计划：农银团体意外伤害保险80万元、农银附加团体意外伤害医疗保险20万元（0元免赔，100%赔付）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险160元/天，投保后甲方承担赔偿或者给付保险金的责任，协议有效期自2017年6月15日至2022年6月14日止。双方还约定，甲方仅授权乙方在内的三家公司开展此保险业务，乙方可以在向甲方报备后，授权业务量（月参保人数）达到2万人以上的其他公司、团体开展此业务。协议有效内，青岛功成公司为王振军在内的1667人投保了该保险计划，保险期间为2018年5月1日至2018年5月31日。双方对该保险计划作出了特别约定：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照保险条款中《人身保险伤残评定标准》理赔；工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。王振军系青岛功成公司派遣至山东省博兴县佳诚彩钢压型板有限公司的工作人员。2018年5月31日，王振军在工作期间用行吊装卸油漆托辊过程中不慎被托辊砸伤，造成右小腿骨折，随即被送往博兴兴福手足外科医院住院治疗，被诊断为右胫腓骨开放性骨折，经治后于2018年6月18日出院，期间住院19天。2018年6月26日，因“右胫腓骨骨折后软组织感染”，王振军再次住院治疗，于2018年7月19日出院，期间住院24天，支出医疗费4985.7元。2019年6月11日，王振军委托山东鲁中司法鉴定所对其因事故受伤造成的伤残等级予以评定，该鉴定所参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定，对王振军右胫腓骨骨折内外固定术后评定为九级伤残。王振军为此支出鉴定费1300元。2019年6月11日，王振军将本案保险权益转让给青岛功成公司。本案审理过程中，农银人寿山东分公司申请按照《人身保险伤残评定标准》对王振军的伤情的伤残等级进行重新鉴定。经一审法院委托，山东大舜司法鉴定所作出大舜司鉴所（2019）临鉴字第781号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王振军右胫腓骨上端骨折、骨折线累及关节面经手术治疗后，遗有右膝关节部分活动功能障碍，鉴定为十级伤残。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、青岛功成公司是否为本案适格原告；二、涉案保险合同的效力问题；三、伤残评定适用标准问题。一、青岛功成公司是否为本案适格原告。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，被保险人王振军在事故发生后，自愿出具《权益转让书》将本案保险金请求权转让给青岛功成公司，系其对自身权益的处分，不违反法律法规相关规定，应为有效。故青岛功成公司有权据此向农银人寿山东分公司主张保险金请求权，系本案适格原告。二、涉案保险合同的效力问题。一审法院认为，农银人寿山东分公司与青岛功成公司签订《合作协议》，为青岛功成公司提供涉案保险保障计划，并许可青岛功成公司利用资源特点和优势积极开展投保业务。青岛功成公司依据双方协议约定，在约定的协议期内为被保险人王振军在内的1667人投保，农银人寿山东分公司亦接受投保并收取了相应保费，双方之间的保险合同关系成立并生效。本案中，农银人寿山东分公司抗辩称王振军既非青岛功成公司职工，亦非青岛功成公司派遣的劳务人员，涉案保险合同因投保人对被保险人不具有保险利益而无效，一审法院认为，农银人寿山东分公司与青岛功成公司之间就投保事宜达成过《合作协议》，授权青岛功成公司开展涉案保险投保业务，青岛功成公司为派遣至山东省博兴县佳诚彩钢压型板有限公司的工作人员王振军投保符合双方约定，青岛功成公司虽未提交劳务派遣相关证据，但王振军亦认可派遣事实并同意由青岛功成公司为其投保人身保险，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。因此，投保人青岛功成公司对被保险人王振军具有保险利益，故涉案保险合同依法有效。三、伤残评定适用标准问题。涉案农银团体意外伤害保险合同2.4条伤残保险金约定与双方的特别约定不一致，应以特别约定为准。涉案保险合同附件一特别约定第2条载明：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。根据上述特别约定，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残并未设置任何前置条件，故王振军委托山东鲁中司法鉴定所参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定对王振军右胫腓骨骨折内外固定术后评定，符合合同约定。虽然农银人寿山东分公司对该鉴定结论提出异议，但未提交足以推翻该鉴定结论的证据，故对该鉴定结论予以采信。依据特别约定条款下方附有定残等级赔付标准，载明：《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）为九级，我司此业务定残等级九级，我司此业务赔付比例为20%。山东鲁中司法鉴定所鉴定结论王振军为九级伤残，故伤残保险金为800000元×20%﹦160000元。对于医疗费部分，农银人寿山东分公司辩称扣除10%的非医保用药费用，但未提供相关证据证明扣除部分的具体明细，故一审法院对此不予采信，医疗费应按实际支出4985.7元确定。对于住院津贴，系被保险人因受伤住院而实际发生的费用，住院津贴按住院43天×160元计算为6880元。交通费青岛功成公司虽未提供证据证明，但考虑到治疗的实际情况，一审法院酌定500元。综上，因王振军将本案保险权益转让给青岛功成公司，故农银人寿山东分公司应对青岛功成公司赔付上述款项。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、农银人寿山东分公司给付青岛功成公司伤残保险金160000元，于判决生效之日起十日内履行完毕；二、农银人寿山东分公司给付青岛功成公司医疗费4985.7元，于判决生效之日起十日内履行完毕；三、农银人寿山东分公司给付青岛功成公司住院津贴6880元，于判决生效之日起十日内履行完毕；四、农银人寿山东分公司给付青岛功成公司交通费500元，于判决生效之日起十日内履行完毕；五、驳回青岛功成公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3760元，由青岛功成公司负担60元，农银人寿山东分公司负担3700元。本院经审理查明，2020年4月24日，济南市公安局作出济公（经）立字[2020]13号立案决定书，决定对青岛功成公司、山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四公司涉嫌非法经营立案侦查。2020年5月19日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银人寿山东分公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银人寿公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银人寿山东分公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银人寿山东分公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银人寿山东分公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。本院认为，本案中青岛功成公司既是案涉保险合同保险利益请求权的受让人，也是案涉保险合同的投保人，公安机关已就青岛功成公司涉嫌谎称为其员工投保并非法获利的非法经营犯罪进行立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节公安机关正在进一步调查，故本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，本案应裁定驳回起诉。综上，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，裁定如下：一、撤销济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初7993号民事判决；二、驳回青岛功成劳务服务有限公司的起诉。一审案件受理费3760元，退还青岛功成劳务服务有限公司；农银人寿保险股份有限公司山东省分公司预交的二审案件受理费3760元予以退还。本裁定为终审裁定。审判长  王农泽审判员  张 伟审判员  高 静二〇二〇年六月二十八日书记员  王 雯