湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终4356号上诉人（一审被告）：华夏人寿保险股份有限公司，住所地天津市滨海新区中心商务区水线路2号增1号于家堡金融区服务中心101-30。法定代表人：李飞，董事长。委托诉讼代理人：杨雪花，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：罗凌云，男，1976年2月29日出生，汉族，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：张桂枝，湖南弘一律师事务所律师。委托诉讼代理人：殷倩，湖南弘一律师事务所律师。一审被告：华夏人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段319号绿地中心T2栋20、21、24层及商业中心A-212、A213号商铺。负责人：杜巍，总经理。一审被告：华夏人寿保险股份有限公司长沙中心支公司，住所地湖南省长沙市天心区劳动西路386号佳程酒店11、12层。负责人：黄亚辉，总经理。上诉人华夏人寿保险股份有限公司（以下简称华夏保险公司）因与被上诉人罗凌云、一审被告华夏人寿保险股份有限公司长沙中心支公司（以下简称华夏保险长沙中心支公司）、华夏人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称华夏保险湖南分公司）健康保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2019）湘0104民初13693号民事判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。华夏保险公司上诉请求：一、请求撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的一审全部诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审审判决罔顾被上诉人在投保前即患有甲状腺结节且在持续增大、恶化的疾病之事实，错误理解《保险法》第十六条关于“如实告知”及“法定解除期间”的规定，导致作出一份错误的判决，应予纠正。一、一审判决已查明被上诉人在投保前已患有甲状腺结节且在持续增大、恶化的疾病之事实，并认可其在投保时未如实告知，却认为上诉人以被上诉人未履行如实告知义务为由解除保险合同并拒赔的依据不足，两者互相矛盾，不能成立。二、上诉人已在法定30日的期限内行使了保险合同解除权，并将解除合同通知送达给被上诉人，案涉保险合同已合法解除，上诉人无需承担保险责任。一审判决上诉人承担给付保险金的责任、继续履行保险合同并豁免后续保费没有依据，应予纠正。罗凌云辩称：一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当维持；被上诉人并不存在不履行如实告知义务的行为，体检结果不能等同于疾病诊断报告，更不属于重大疾病的范畴，即便被上诉人的体检结论为甲状腺右侧叶低回声结节，但不能据此推断被上诉人患有涉案人身保险投保书询问事项第八项的疾病，且保险结果不属于投保前存在疾病病史，被上诉人未告知体检结果不足以影响上诉人是否同意承保或者提高保险费；二、上诉人作为涉案保险合同的保险人，至今没有行使合同解除权，其解除权早已消失，上诉人作为承保人从被上诉人2019年5月9日报案至今未向被上诉人发出过书面的理赔决定通知书，而本案中仅有的一份理赔决定通知书的做出公司是华夏保险长沙中心支公司，华夏保险长沙中心支公司在一审开庭时，辩称其不是保险代理机构也不是保险人，该公司不是涉案保险合同的相对方也未获得保险人的授权，当然无权解除合同，其解除行为无效，因此应该认定上诉人在法定期间内没有行使合同解除权，解除权已经消失。罗凌云向一审法院起诉请求：一、华夏保险公司、华夏保险湖南分公司、华夏保险长沙中心支公司共同向罗凌云支付重大疾病保险金人民币110000元；二、华夏保险公司、华夏保险湖南分公司、华夏保险长沙中心支公司共同向罗凌云支付重大疾病医疗保险金人民币14415.94元；三、华夏保险公司、华夏保险湖南分公司、华夏保险长沙中心支公司共同向罗凌云赔偿因未及时支付保险金给罗凌云造成的利息损失1866.24元（暂计算至2019年10月7日止，自2019年10月8日起至华夏保险公司、华夏保险湖南分公司、华夏保险长沙中心支公司实际支付保险金之日止的利息损失以本金124415.94元为基数，按照年利率6%另行计算）；以上三项合计126282.18元；四、华夏保险公司、华夏保险湖南分公司、华夏保险长沙中心支公司继续履行保险合同编号为8808114588481588的《华夏人寿保险股份有限公司保险合同》并豁免后续全部保险费；五、华夏保险公司、华夏保险湖南分公司、华夏保险长沙中心支公司承担本案的全部诉讼费。一审法院认定事实：2018年6月28日，罗凌云妻子戴南枝通过电子投保的方式，与华夏保险公司签订编号为8808114588481588的《个人保险合同》，保险合同专用章为华夏保险公司，保险单载明：投保人为戴南枝，被保险人为罗凌云，合同成立日为2018年6月28日，生效日为2018年6月29日零时；投保险种：①华夏福（多倍版）重大疾病保险：保险金额110000元、保险费4207.50元、保险期满日为终身、交费期满日为2038年6月29日零时；②华夏医保通费用补偿医疗保险：保险份数为1份、保险费471元、保险期满日为2019年6月29日零时、交费期满日为2019年6月29日零时；③华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险：保险金额4207元、保险费274.79元、保险期满日为2037年6月29日零时、交费期满日为2037年6月29日零时。同日，《个人情况告知书》第8项告知事项：您是否有或被怀疑患有甲状腺疾病？被保险人罗凌云与投保人戴南枝均填写“否”。保险合同签订后，戴南枝支付了首期保险费4953.29元。2019年5月5日，罗凌云到中南大学湘雅三医院检查，2019年5月6日，罗凌云住院治疗，2019年5月9日，罗凌云进行右侧甲状腺癌根治手术，2019年5月13日罗凌云出院，被诊断为右侧甲状腺乳头状癌，罗凌云住院花费医疗费30306.69元，其中医保统筹支付15890.75元，个人支付住院费用14415.94元。2019年7月2日，罗凌云向华夏保险公司提出书面理赔申请和理赔资料，2019年8月16日，华夏保险公司作出《理赔决定通知书》，理赔结论核定如下：因罗凌云故意不履行如实告知义务，华夏保险公司不承担重大疾病保险金赔偿责任、住院医疗保险金赔偿责任，该保单合计给付4948.29元，理赔后该保单终止。《华夏保险公司华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》2.1保险责任项下重大疾病保险金约定：本合同所列的重大疾病分为A、B、C、D、E五组，具体分组信息请见重大疾病分组。每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。其中首次重大疾病保险金约定：若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按以下三项的较大者给付首次重大疾病保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故保险金、全残保险金、疾病终末期保险金的保险责任均终止，同时本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值降为零，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任：（一）被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额；（二）被保险人首次重大疾病确诊之日的已交保险费；（三）被保险人首次重大疾病确诊之日的现金价值。原告所患疾病为A组1号恶性肿瘤。《华夏保险公司医保通费用补偿医疗保险条款》2.2保险责任项下重大疾病医疗保险金约定:若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们首先按照一般医疗保险金的约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金年度给付限额后，我们将按以下约定给付重大疾病医疗保险金：一、重大疾病住院医疗保险金，若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付重大疾病住院医疗保险金。2.3补偿原则及给付标准项如下：一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合同且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。二、本合同中所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。本合同保险期间内，一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金共用一个免赔额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：(一)若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元；三、对于被保险人在保险责任范围内的每次住院或特殊门诊的就诊，本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%。《华夏人寿保险股份有限公司附加投保人豁免保费重大疾病保险条款》2.1保险责任项下重大疾病豁免保险费约定：一、若被保险人因意外伤害，或于本附加合同生效或最后一次复效之起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本附加合同所列重大疾病的一种或多种，我们将豁免主合同及其附加的保险合同自被保险人确诊之日以后的各期保险费，同时本附加合同终止。另查明，2014年3月23日，罗凌云在湘雅三医院健康管理中心的体检报告，载明主要健康问题：3.吞咽不适哽咽感，建议消化内科或耳鼻喉科门诊咨询；4.声嘶查因？建议耳鼻喉科门诊咨询。2016年5月28日，罗凌云在湘雅三医院健康管理中心的体检报告，载明主要健康问题：甲状腺右侧叶低回声结节，建议6月4日左右甲状腺超生造影检查并专科门诊咨询就诊。B超科室检查报告检查所见：甲状腺切面形态大小正常，表面光滑，包膜完整，内部回声中等，光点密集欠均匀，甲状腺右侧叶可见大小约5×4mm低回声结节，界清，规则。检查提示甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，建设彩超。2017年6月12日，罗凌云在湘雅三医院健康管理中心的体检报告，载明主要健康问题：甲状腺右侧叶低回声结节，建议6月19日左右甲状腺外科门诊咨询就诊。B超科室检查报告检查所见：甲状腺切面形态大小正常，表面光滑，包膜完整，内部回声中等，光点密集欠均匀，甲状腺右侧叶可见大小约8×7mm低回声结节，界清，规则。检查提示甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，建设彩超检查。2019年4月15日，罗凌云在湘雅三医院健康管理中心的体检报告，载明主要健康问题：甲状腺右侧叶低回声结节伴多发钙化灶形成，TI-RADS：4a，促甲状腺激素增高，建议4月18日内完善甲状腺超声造影检查并甲状腺外科门诊。超声检查报告超声所见：甲状腺切面形态大小正常，表面光滑，包膜完整，内部回声欠均匀，右侧叶可见大小约10×9mm低回声结节，界清，欠规则，内可见多个细小强光斑，位于下段。诊断意见甲状腺右侧叶低回声结节伴多发钙化灶形成，TI-RAD：4a,建议超声造影检查。一审法院认为，罗凌云的妻子戴南枝向华夏保险公司为其申请投保了人身保险，华夏保险公司在审核后同意其投保申请，并向其签发了保险单，双方保险合同关系依法成立、合法有效，应受法律保护。罗凌云作为被保险人及受益人，在出现保险事故的情况下，华夏保险公司应当向罗凌云支付相应理赔款。《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人的告知义务，是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。因此，并非保险人所有询问的事项即是重要事项，即此类事项虽然经询问，投保人若未如实告知，必须变更或减少保险人对于危险的估计，方能视为重要事项，保险人才能解除合同并免除责任。尽管罗凌云在投保时未如实告知其体检结论为“甲状腺右侧叶低回声结节”的事实，但不能据此推断罗凌云患有涉案《人身保险投保书》询问事项第8项的疾病，且体检结果不属于涉案《理赔决定通知书》所称的罗凌云未告知体检结论的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。华夏保险公司据此认为罗凌云未履行如实告知义务解除合同并拒赔的依据不足,该院对其抗辩意见不予采纳。投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容，对于保险人未询问的问题投保人无义务进行告知。该案中，保险人并未详细询问罗凌云在投保前的体检情况，故罗凌云对其体检情况没有义务进行告知。投保人是否存在故意或者重大过失，是判断其未履行如实告知义务的主观要件。既只有投保人明知存在重大疾病，故意隐瞒或者重大过失未告知，才可认定投保人未履行如实告知义务。该案中，罗凌云在2016年5月28日、2017年6月12日由其所在单位组织常规体检，结论为“甲状腺右侧叶低回声结节”。2018年6月28日投保人才投保人身健康保险。2019年5月9日，罗凌云进行右侧甲状腺癌根治手术，罗凌云体检的时间距投保时间一年多的时间，投保时间距手术时间也有近11个月。如罗凌云在投保时明知患有重大疾病，不可能相距这么长时间后才去诊断治疗。故可以认定罗凌云在主观上不存在故意或者重大过失不予以告知的情节。华夏保险公司应依双方签订的保险合同履行理赔义务。故对罗凌云要求华夏保险公司支付重大疾病险保险金110000元的主张该院予以支持。关于罗凌云要求华夏保险公司支付补充医疗保险中的医疗保险金14415.94元的主张,依保险合同约定华夏保险公司可免赔10000元,因华夏保险公司已给付保费4948.29元，华夏保险公司多支付保险金532.35元[4948.29-（14415.94-10000）]，故对该诉请，该院不予支持。《华夏保险公司华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》的重大疾病分为A、B、C、D、E五组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止,被告华夏保险公司将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任，罗凌云所患疾病为A组1号恶性肿瘤，华夏保险公司应支付罗凌云首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额110000元，并继续承担B、C、D、E四组重大疾病保险金的保险责任。《华夏保险公司附加投保人豁免保费重大疾病保险条款》规定被保险人因本附加合同生效或最后一次复效之起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本附加合同所列重大疾病的一种或多种，华夏保险公司将豁免主合同及其附加的保险合同自被保险人确诊之日以后的各期保险费，同时本附加合同终止，2019年5月9日罗凌云术后诊断为右侧甲状腺癌，故华夏保险公司应豁免罗凌云主合同及其附加的保险合同自2019年5月9日以后的各期保险费。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,情形复杂的,应当在三十日内作出核定,2019年7月2日，罗凌云向华夏保险公司提出书面理赔申请和理赔资料，华夏保险公司应在2019年8月2日做出理赔决定。保险人未及时履行该义务,华夏保险公司延迟理赔计算到2019年10月7日为66天，除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失，故罗凌云要求华夏保险公司赔偿未及时支付保险金而造成的利息损失1187.65元[（110000-532.35）×6%/365×66]。核减华夏保险公司多支付的532.35元保费，华夏保险公司还需要支付655.3元。《个人保险合同》盖章为华夏保险公司，华夏保险湖南分公司为华夏保险公司销售的编号8808114588481588保险合同的经代公司，华夏保险长沙中心支公司为华夏保险湖南分公司的下属公司，故涉案保险合同的法律主体应为华夏保险公司。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第二十三条之规定，一审判决：一、华夏保险公司在该判决生效之日起十日内支付罗凌云重大疾病保险金110000元；二、华夏保险公司赔偿罗凌云自2019年8月2日至2019年10月7日的利息损失532.35元（2019年10月8日之后的利息损失以华夏保险公司未支付款项为基数，按年利率6%计算至清偿之日止）；三、华夏保险公司继续履行保险合同编号为8808114588481588的《个人保险合同》中的《华夏人寿保险股份有限公司华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险》(但其中华夏保险公司对罗凌云的A组重大疾病保险责任终止)；四、华夏保险公司豁免被保险人为罗凌云的编号为8808114588481588的《个人保险合同》中2019年5月9日以后的各期保险费；五、驳回罗凌云的其他诉讼请求。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。该案案件受理费减半收取1413元，由华夏保险公司负担。本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据，本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，被上诉人罗凌云的妻子戴南枝通过电子投保的方式，与上诉人华夏保险公司签订《个人保险合同》，其中被保险人为罗凌云，该保险合同依法成立，应受到法律保护。在保险期间内，罗凌云被诊断为右侧甲状腺乳头状癌，华夏保险公司应承担相应的保险责任。本案争议焦点在于《中华人民共和国保险法》第十六条投保人告知义务的理解。戴南枝的告知义务是指在订立合同中，戴南枝应将保险标的的重要事实情况反馈给华夏保险公司，华夏保险公司据此决定是否承保及保险费率的确定。因此本案中戴南枝是否存在故意或因重大过失未履行如实告知的行为，应予以综合考量。首先，华夏保险公司是否在投保时进行了合理的询问。本案中，罗凌云体检结论为甲状腺右侧叶低回声结节，华夏保险公司并未详细询问罗凌云在投保前的体检情况，因此对华夏保险公司未询问的问题罗凌云无义务告知。其次，罗凌云对自身状况的认知度。罗凌云在投保时对自己的身体状况并没有达到明知的程度，体检报告未指出罗凌云存在重大疾病。最后，投保时罗凌云所患疾病的状态是已确诊还是可能发生的危险。本案中，罗凌云体检结论显示为“甲状腺右侧叶低回声结节”，但体检结论并不等同于疾病诊断，不能因体检结论而认定罗凌云患有重大疾病。因此，本案戴南枝履行如实告知义务时不存在故意或重大过失的过错，华夏保险公司解除《人身保险合同》的条件不成立，应按约支付保险金。故对其所提上诉请求不予支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案受理费2826元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司承担。本判决为终审判决。审判长  侯祥伟审判员  刘朝晖审判员  熊 伟二〇二〇年六月二十二日法官助理钟宇卓书记员张依伦附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判;(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。