陕西省延川县人民法院 行 政 判 决 书 (2020)陕0622行初10号 原告：王飞军，男，生于1967年10月27日，汉族，初中文化，陕西省子长县涧峪岔镇红崖焉村人，农民，现住延安市宝塔区三十里铺村。 委托代理人：靳增民，延川县永坪镇法律服务所法律工作者。 委托代理人：郑志红，女，生于1969年5月3日，汉族，陕西省子长县涧峪岔镇红崖焉村人，农民，系王飞军的妻子。 被告：子长市医疗保险经办处。住所地：陕西省延安市子长县。 法定代表人：张金荣，子长市医疗保险经办处主任。 委托代理人：闫小莉，系子长市医疗保险经办处干部。 委托代理人：何明明，系子长市医疗保险经办处干部。 原告王飞军诉被告子长市医疗保险经办处不履行法定职责一案，本院于2019年4月3日立案后，依法进行了审理，于2019年9月3日作出(2019)陕0622行初23号行政裁定，驳回原告王飞军的起诉。原告不服向延安市中级人民法院提起上诉，延安市中级人民法院于2019年12月10日作出（2019）陕06行终140号行政裁定，撤销延川县人民法院(2019)陕0622行初23号行政裁定，并指令延川县人民法院继续审理。本院于2020年1月16日重新立案后，依法另行组成合议庭于2020年4月10日公开开庭进行了审理。原告王飞军及其委托代理人靳增民、郑志红、被告子长市医疗保险经办处的委托代理人闫小莉、何明明到庭参加了诉讼。现已审理终结。 原告王飞军诉称，原告系子长市居民。2015年度依法参加了城乡居民基本医疗保险。2015年7月8日，原告在延安市宝塔区南泥湾给他人供料期间，因上树摘杏，不慎压断树枝，从而导致原告从树上掉下摔伤。原告在延安市人民医院住院治疗17天，产生医疗费84658.65元。起初因原告没有如实申报，导致被告在调查后拒绝报销。后原告如实向被告陈述案件事实，但被告依然怀疑原告的受伤原因，迟迟不予报销原告因此产生的医疗费。2015年8月，原告因右侧阴囊肿痛，又在医院住院12天，诊断为：右侧附睾炎、泌尿系统感染，产生医疗费13253.50元。对此被告依然迟迟不予报销。现在原告依然生活不能自理，急需后续手术医疗，却因经济困难而难以实施。原告认为：起先原告没有如实陈述案件事实确实有错。但在原告如实陈述案件事实之后，被告还不启动调查程序，去查清原本可以查清的案件事实，不报销原告的医疗费，实属怠于履行自己的法定职责。为了维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条、第四十九条、《中华人民共和国社会保险法》相关规定提起行政诉讼，请求人民法院依法查明案件事实，判令被告立即履行法定职责，报销原告应当报销的医疗费97912.15元。 原告王飞军为支持其诉讼主张，向本院提供以下证据（均为复印件）： 一、原告的身份证。证明原告的诉讼主体适格。 二、2018年10月12日向被告申请报销费用申请书，EMS快递单。证明原告向被告申请报销费用，被告却以种种借口拖延。 三、延安市人民医院的住院病案，诊断证明，出院证，费用清单。证明原告在2015年7月8日因上树摘杏受伤及住院治疗的诊断情况。 四、延安大学附属医院的诊断证明，住院病案，病人费用清单，出院证。证明原告在2015年8月10日至8月22日在延大附院治疗附睾炎及泌尿系统感染所花费的费用清单及治疗情况。 五、2018年12月12日及2019年3月6日延安大学附属医院心脑血管病区CT报告单、泌尿内镜影像检查报告单。证明原告目前的病情在日益加重，急需后续手术治疗。 六、两次住院的结算票据84658.65元和13253.5元。证明目的：原告因治病和疗伤花费情况。 七、王军的调查笔录一份，王军书面证明一份，丁胜军的证明，子长市涧峪岔镇毛家河村委会证明一份。证明本案的事实原告所受伤害确属为从树上掉下来所受伤害，而非工作期间所受伤害。 八、证人史进芳、王军证人证言（在第一次开庭时当庭证言） 证明本案的基本事实。 九、延安市中级人民法院的裁定书一份，证明本案未超过诉讼时效。 被告子长市医疗保险经办处辩称，原告要求被告报销医疗费的诉讼请求，依法应当予以驳回。原告在诉状中称自己起初向被告谎报了自己在子长老家受伤的时间、地点及原因，被告调查后与原告所述不符后就拒绝给原告报销医疗费。从原告向被告谎报受伤时间、地点及原因，被告可以推断出原告明知自己的伤害不符合居民基本医疗保险报销的范围，故意向被告隐瞒真相用欺骗的方法报销医疗费，不料被被告识破真相。现在，原告用起初的谎报达不到报销医疗费的目的，又在诉状中称自己在南泥湾给他人供料期间，上树摘杏压断树枝摔伤的事实，其中“给他人供料”中的“他人”，符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项，应当由第三人负担的情形，即不纳入基本医疗保险基金支付范围。同时依据《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则（试行）[延政办发(1999)120号]第44条第（五）项中的第6种情形，参保人员由于打架、斗殴、吸毒、酗酒、交通事故、意外伤害、中毒、医疗事故、违法犯罪等造成的医疗费用，全部自负。本案中的原告在诉状上称自己起初是谎报受伤经过；而后又称自己为他人供料，上树摘杏不慎从树上跌落、摔伤，这属于意外伤害，所花费用应当全部自负，不属于报销范围。再参照延安市医疗保险经办处于2015年2月27日向延安市各县区印发的《洛川县医疗保险意外伤害医疗费用审核报销办法（暂行）》的通知[延市医保(2015)4号文件]，该暂行办法第四条具体列举了不予报销医疗保险意外伤害医疗费用的情形，本案中原告在诉状中所述的均符合上述暂行办法中的第四条第（二）项、第（三）项、第（七）项、第（八）项不予报销的情形。被告认为原告所受伤害所花医疗费不属于医疗保险报销范围。 从原告诉状中称的受伤时间是2015年7月8日，原告申请报销的时间是2018年10月12日，根据延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则（试行）第25条之规定，即本医疗保险每一个年度为一个参保周期，跨年度一个月之前（11月30日之前）发生的医疗费用不得留在下年度里报销计算，原告报销时间已过3年，原告超过了报销时间及超过了诉讼时效，据此被告不予报销；原告提供的病历与原告诉状及证据材料中提供的受伤原因、时间、地点是不一致的。请求依法驳回原告的诉讼请求。 被告子长市医疗保险经办处在法定期限内向本院提供（均为复印件）： 一、延安市城乡居民延安市医疗保险证一份、延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则（试行）一份。证明跨年度医疗费不予报销。 二、延安市医疗保险经办处文件、延市医保发（2015）4号延安市医疗保险经办处关于印发《洛川县医疗保险意外伤害医疗费用审核报销办法（暂行）》的通知一份。证明医疗保险意外伤害的情形不予报销。 经庭审质证，原告对被告证据真实性均无异议，但对该证据的证明目的有异议，达不到被告的证明目的，原告的医疗费用之所以跨年度没有报销，是由被告的原因造成的；对于延安市城镇职工医疗保险文件，不用适用本案原告，原告属于农村居民；被告提供的延市医保发（2015）4号延安市医疗保险经办处关于印发《洛川县医疗保险意外伤害医疗费用审核报销办法（暂行）》恰恰证明了本案原告的意外伤害属于医疗报销范围。本院认为，原告属于延安市子长市涧峪岔镇红崖焉村村民，不属于城镇职工，也不是洛川县居民，对于《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则（试行）[延政办发(1999)120号]文件及延市医保发（2015）4号延安市医疗保险经办处关于印发《洛川县医疗保险意外伤害医疗费用审核报销办法（暂行）》不用适用本案原告，不予采信，不能作为本案的定案依据。 被告对原告证据中第一组、第九组证据无异议，但对第二组证据的证明目的有异议，原告从2018年10月12日发EMS，地址是子长县城乡居民社会养老保险经办中心，没有签收人；证据三王飞军是在供料现场受的伤，不符合事实；第四组，原告在2015年8月10日-8月22日在延安大学附属医院花费属医保办正常登记正常报销；第五组，这是正常的复查；第六组，两次住院费用，第一次住院费用并不是被告直接造成的，是原告自己说谎造成时间拖延，超过报销时限，第二次住院是在医院正常登记出院，正常报销，但是原告并没有登记造成超过报销时限，不予报销；第七组，对该证据的证明目的有异议；第八组，对史进芳的证言，她当时并不是直接亲眼看见树上掉下的人就是王飞军，只是说掉下来一个人，听别人说是王飞军。原告对被告的质证意见辩解，认为EMS上单位名称错了，但是收件人没有错，电话，地址都没有错，而且该邮政快递并没有退回，刚才已经在辩称中已经启动调查程序，所以被告说没有收到是不符合的逻辑的，其前后的辩解是自相矛盾的，正因为被告的不作为，才迫使原告采用了EMS快递的邮寄方式，所以说跨年度报销是被告的不作为造成的，并不是原告造成的。本院认为，原告提交的EMS快递单、2018年10月12日向被告申请报销费用申请书。延安市中级人民法院已作出生效裁定，认定原告于2018年10月12日向被告申请报销医疗费用，被告未予答复，该案并未超过诉讼时效，该组证据应予采信。对于原告提供的身份证、医院病历、医药费单据、诊断证明、入院证、出院证、检查报告单等，其来源合法，客观真实，能够证明原告受伤及治疗情况，应予以采信。对于原告提供的证人证言、调查笔录，相互之间能够印证原告受伤原因，也应采信，可作为定案依据。 经审理查明，原告系子长市涧峪岔镇红崖焉村村民。2015年度依法参加了城乡居民基本医疗保险。2015年7月8日，原告受伤后到延安市人民医院住院治疗，入院诊断为：1、腰1、2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤C级；2、右侧跟骨粉碎性骨折；3、腰1、2椎体附件多发骨折；4、右侧距后三角骨骨折。住院治疗17天，于2015年7月25日出院，产生医疗费84658.65元。出院两三天后，原告向被告申请报销费用，2015年8月，被告口头答复原告不予报销。2015年8月10日-22日，原告因右侧阴囊肿痛，又在延安大学附属医院住院12天，入院诊断为：1、右侧附睾炎；2、泌尿系统感染；3、神经源性膀胱；4、腰椎骨折术后；5、右跟骨骨折术后。产生医疗费13253.50元。2018年10月12日，原告通过EMS邮政快递向被告邮寄农村合疗费报销申请书，称其2015年7月8日因口渴摘杏吃，不慎从树上掉下受伤，住院治疗花费97912元，申请报销，被告未予答复。2019年4月3日，原告向本院提起行政诉讼。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款:“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他相关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”之规定，被告子长市医疗保险经办处具有负责本行政区域的社会保险管理工作的法定职责。关于本案是否超过法定起诉期限的问题，本案中原告王飞军于2018年10月12日通过EMS邮政快递向被告邮寄农村合疗费报销申请书，被告在接到申请之日起两个月内未予答复，原告于2019年4月3日向本院起诉请求被告履行法定职责，并未超过法定起诉期限。关于本案中原告医疗费是否属于医疗保险报销范围及跨年度是否应报销医疗费用问题。《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条：“被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。被告不提供或者无正当理由逾期提供证据，视为没有相应证据”。本案中被告辩称，其对原告受伤原因进行过调查，认为原告首次告知受伤原因与起诉的受伤原因不相符，曾告知原告该医疗费不予报销。但被告未向法庭提交任何调查资料证明被告曾进行对原告的受伤原因进行过调查。同时，被告不予报销的依据有两个，其一是《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则（试行）》[延政办发(1999)120号]第44条第（五）项中的第6种情形：“参保人员由于打架、斗殴、吸毒、酗酒、交通事故、意外伤害、中毒、医疗事故、违法犯罪等造成的医疗费用，全部自负”，其二是参照延安市医疗保险经办处于2015年2月27日向延安市各县区印发的《洛川县医疗保险意外伤害医疗费用审核报销办法（暂行）》的通知[延市医保(2015)4号文件]，该暂行办法第四条具体列举了不予报销医疗保险意外伤害医疗费用的情形，本案中原告在诉状中所述的均符合上述暂行办法中的第四条第（二）项、第（三）项、第（七）项、第（八）项不予报销的情形。被告据此认为原告所受伤害所花医疗费不属于医疗保险报销范围，但原告是子长市涧峪岔镇红崖焉村村民，职业是农民，不属于城镇职工，其本人也不属于洛川县管辖，延安市医疗保险经办处于2015年2月27日向延安市各县区印发的《洛川县医疗保险意外伤害医疗费用审核报销办法（暂行）》的通知中载明，印发该办法的目的是让延安市内其他区县参照《洛川县医疗保险意外伤害医疗费用审核报销办法（暂行）》，根据各自的具体情况，制定本县区的审核报销办法，而不是要求其他区县直接参照洛川县的审核报销办法，被告也未提供证据证明子长市相关部门发文规定该市医疗保险意外伤害医疗费报销工作直接参照洛川县的规定，故上述规定不适用于原告，且《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金范围,(一)应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人支付的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。该条款中并没有将意外伤害的情形纳入不予报销医疗费用的范围。《中华人民共和国社会保险法》与《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则（试行）》相比较，属于上位法和新法，按照上位法优于下位法、新法优于旧法的原则，应该优先适用上位法和新法，故本案应该适用《中华人民共和国社会保险法》的规定。本案中，原告王飞军并没有第三人伤害的情形，完全属于意外伤害，被告无证据证明原告的受伤原因是属于第三人伤害，也无证据证明原告的医疗费用不属于医疗保险报销范围，其抗辩理由不能成立。 综上，原告的诉讼请求，本院应予以支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条、第七十三条之规定，判决如下： 责令被告子长市医疗保险经办处于本判决生效后30个工作日内对原告王飞军合理的医疗费用予以报销。 案件受理费50元，由被告子长市医疗保险经办处负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事的人数提出副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。 审 判 长  高 辉 人民陪审员  田建军 人民陪审员  马彩玲 二〇二〇年六月三日 书 记 员  惠小翠