河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终6627号上诉人（原审原告）：赵继先，女，1955年6月5日出生，汉族，住河南省新郑市。法定代理人：周正洋，男，1982年3月1日生，汉族，住河南省新郑市。系赵继先儿子。委托诉讼代理人：王丽，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨继星，北京大成（郑州）律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李三超，男，1978年2月28日出生，汉族，住河南省新郑市。委托诉讼代理人：王丽，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨继星，北京大成（郑州）律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李润田，男，2010年1月12日出生，汉族，住河南省新郑市。法定代理人：李三超，男，1978年2月28日出生，汉族，住河南省新郑市。系李润田父亲。委托诉讼代理人：王丽，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨继星，北京大成（郑州）律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李润彤，女，2014年7月12日生，汉族，住河南省新郑市。法定代理人：李三超，男，1978年2月28日出生，汉族，住河南省新郑市。系李润彤父亲。委托诉讼代理人：王丽，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨继星，北京大成（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郑州市二七区胡朝军美容诊所，住所地郑州市。经营者：胡朝军。委托诉讼代理人：郭凤冬，天津律云律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郑州蕾娜斯医院管理有限公司，住所地郑州市。法定代表人：侯强，总经理。委托诉讼代理人：郭凤冬，天津律云律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：冯峰，男，1988年1月27日出生，汉族，住河南省新郑市。委托诉讼代理人：朱智刚，河南荟智源策律师事务所律师。上诉人李三超、李润田、李润彤、赵继先因与被上诉人郑州市二七区胡朝军美容诊所（以下简称胡朝军诊所）、郑州蕾娜斯医院管理有限公司（以下简称蕾娜斯公司）、冯峰医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市二七区人民法院（2020）豫0103民初539号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，进行独任审理。上诉人李三超、李润田、李润彤、赵继先的委托诉讼代理人王丽、杨继星，被上诉人胡朝军诊所、蕾娜斯公司的委托诉讼代理人郭凤冬，被上诉人冯峰的委托诉讼代理人朱智刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李三超、李润田、李润彤、赵继先上诉请求：依法撤销一审判决，发回重审或改判支持上诉人的诉讼请求。事实与理由：因胡朝军诊所提供的病历资料存在伪造、篡改、不全的原因，导致鉴定机构无法鉴定，一审判决对鉴定机构不能鉴定的不利后果要求上诉人承担，属于认定事实不清，适用法律错误。胡朝军诊所篡改、伪造病历，超出资质实施手术，未进行告知实施手术等一系列行为，违反侵权责任法相关规定，应当推定其有过错并承担相应的赔偿责任。周瑞芳死亡与胡朝军诊所实施的“PRP”手术有因果关系。一审未查清冯峰开办的化妆品店向周瑞芳提供的美容项目和诊疗情况，直接判令冯峰不承担责任错误。胡朝军诊所应当退还全部诊疗费用，包括2018年9月21日和2018年12月26日两次诊疗费。蕾娜斯公司违规向胡朝军诊所出借账户，应当承担连带责任。胡朝军诊所、蕾娜斯公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，证据充分。上诉人在一审中已经依法申请进行了司法鉴定。周瑞芳死亡前，曾在多家医疗机构进行诊治治疗，无法推定其死亡与胡朝军诊所的诊疗存在因果关系。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，不应予以支持。冯峰辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。赵继先、李三超、李润田、李润彤向一审法院起诉请求：1.判令胡朝军诊所、蕾娜斯公司、冯峰赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计1，556，652.93元；2.判令胡朝军诊所及蕾娜斯公司退还美容费用55，000元，冯峰退还美容费用39，360元；3.本案诉讼费、鉴定费用由胡朝军诊所、蕾娜斯公司、冯峰承担。一审法院认定事实：1.2018年9月21日、12月26日，胡朝军诊所为求美者周瑞芳提供医疗美容服务，蕾娜斯公司于2018年12月26日代胡朝军诊所收取周瑞芳手术费（美容费用）55000元。2.2019年1月3日，周瑞芳因身体不适到新郑中医院做检查并住院治疗，后于2019年1月4日转院到河南省人民医院住院治疗，于2019年1月24日，抢救无效死亡。出院诊断：1.肝衰竭，肝硬化，××，脾大，腹水；2.凝血功能障碍；3.多脏器功能衰竭；4.肺部感染，呼吸衰竭，胸腔积液；5.循环衰竭；6.肾损伤；7.脑水肿；8.低蛋白血症；9.血小板减少；10.胆囊炎；11.电解质紊乱。3.经郑州市二七区卫生和计划生育委员会委托，新乡医学院司法鉴定中心于2019年4月19日作出豫新乡医学院司鉴中心［2019］病鉴字第49号司法鉴定意见书，认为被鉴定人周瑞芳的死亡原因符合亚急性重型肝炎致急性肝功能衰竭，继而发展为多器官功能衰竭而死亡。基于现有材料，引起被鉴定人周瑞芳亚急性重型肝炎的确切原因暂不明确。4.李三超于2019年1月23日向郑州市卫生计生监督局投诉胡朝军诊所违规开展“干细胞美容”等有关问题，该局于2019年8月1日对李三超就有关问题查处情况作出回复，称：胡朝军诊所朱连建医师两次独立为求美者周瑞芳实施了PRP（高浓度血小板血浆或富含血小板血浆）医疗美容术，胡朝军美容诊所书写有2018年9月21日整形美容外科病历，2018年12月26日的美容服务只书写了病程记录，未书写完整病历，也没有求美者周瑞芳知情同意书；该诊所朱连建医师未取得美容外科主诊医师资格；对胡朝军诊所和朱连建等分别实施了行政处罚。5.上诉人认为周瑞芳的死亡是胡朝军诊所医疗过错造成的，与其医疗行为有直接的因果关系，故诉至法院。在本案审理中，经上诉人申请，原审法院依法委托陕西津实司法鉴定中心、北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所对被告医疗行为是否存在过错，若存在过错，过错行为与周瑞芳的死亡是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。2019年9月9日，陕西津实司法鉴定中心出具终止鉴定告知书：经与我中心专家会商认为，鉴定要求超出本机构技术条件，决定向贵院退回对外委托书及有关检材，并向贵院表示歉意。2019年9月25日，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所函致我院：经审查，现有如下情况需要予以说明：1．胡朝军美容诊所2018年9月21日和2018年12月26日两次为周瑞芳实PRP医疗美容手术的全部有关材料（病历、操作记录、产品及该项技术的操作规范等等）；2．根据2018年12月26日相关病历记载“取患者自身提取的无菌血清4毫升”请提供关于自身无菌血清的提取设备、仪器及过程的相关材料。之后被告胡朝军诊所提供补充情况说明一份及使用说明书复印件一份。后该所于2019年12月12日作出北京迪安法润［2019］函字第687号不予受理通知书，认为：经审查送检及后续补充材料，并请美容、××等相关专家进行会诊后认为，仅就现有材料，我机构无法完成贵院委托事项，鉴定要求超出我机构技术条件和鉴定能力，根据《司法鉴定程序规则》第十五条第（五）项的规定，我机构决定不予受理，并退还相关鉴定材料。6.新郑市轩辕路美伊雪儿化妆品店系个体工商户，注册成立于2010年2月8日，于2019年3月22日注销。经营者系冯峰，经营范围为日用品、化妆品零售及生活美容。7.周瑞芳父母为周泉海、赵继先，周泉海于2016年6月21日去世；周瑞芳与李三超系夫妻，周瑞芳子女为李润田、李润彤。一审法院认为，当事人对自己提出的主张，应承担举证责任。本案系医疗损害责任纠纷，其构成要件为违法行为、损害事实、违法行为与损害事实之间的因果关系和主观过错。而医疗损害责任纠纷适用过错责任归责原则，即由于医疗机构及其医务人员的过错，致使患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。因此，医疗机构的诊疗行为是否存在过错、违法行为与损害事实之间的因果关系以及因果关系的程度是决定医疗机构是否承担赔偿责任及承担赔偿责任比例的前提。就本案而言，上诉人所诉请的损害事实分为周瑞芳在接受诊疗（美容）过程中的损失即诊疗费（包括诉称的在冯峰处的美容费用39360元、在胡朝军诊所美容费用55000元）和因周瑞芳死亡所造成的损失（包括周瑞芳在其他医院因救治产生的医疗和其他费用）。一、上诉人诉称在胡朝军诊所的美容费用55000元。根据郑州市卫生计生监督局对李三超的回复，胡朝军诊所朱连建医师未取得美容外科主诊医师资格即独立为周瑞芳实施了医疗美容术，××例，故该诊所诊疗行为违反有关法律规定，存在过错，应退还该部分诊疗费用（美容费用）。蕾娜斯公司违规提供账户代被告胡朝军诊所收取美容费，应承担连带责任。二、上诉人诉请冯峰退还周瑞芳在其开办的化妆品店的美容费39360元，但在本案中，上诉人未提供充分证据证明周瑞芳在冯峰处接受美容服务以及冯峰存在过错，故对其该诉请，在本案中不予支持。待其提供有效证据后可另行主张。三、上诉人诉请被上诉人承担因周瑞芳死亡造成的损失（包括在其他医院因救治产生的医疗和其他费用）。首先，根据本案现有证据，上诉人仅能证明周瑞芳死亡原因为亚急性重型肝炎，从而导致急性肝功能衰竭，继而发展为多器官功能衰竭而死亡，但关于引起周瑞芳亚急性重型肝炎的确切原因“暂不明确”，即本案中上诉人仅提供了本侵权纠纷中的损害事实、胡朝军诊所的诊疗行为存在过错，但对本案中各被上诉人行为与损害事实之间的因果关系未提供充分证据予以证明。其次，上诉人在诉称和辩论意见中一方面认为导致周瑞芳死亡的原因为胡朝军诊所的诊疗行为，一方面又认为根据周瑞芳的发病时间看，导致周瑞芳中毒的原因亦可能为在冯峰处所注射的抗病毒针；再者，在本案审理中，经上诉人申请，原审法院亦依法委托鉴定机构对“被告在对周瑞芳的诊疗过程中是否存在过错、周瑞芳所受到的损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系以及参与度等问题”进行鉴定，但鉴定机构均根据现有材料无法作出结论。故上诉人该部分诉请现证据不足，在本案中原审法院不予支持。待其提供有效证据后可另行主张。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告郑州市二七区胡朝军美容诊所于判决生效之日起十日内退还原告赵继先、李三超、李润田、李润彤美容费55000元，被告郑州蕾娜斯医院管理有限公司承担连带责任；二、驳回原告赵继先、李三超、李润田、李润彤的其他诉讼请求。案件受理费18810元，减半收取9405元，由原告赵继先、李三超、李润田、李润彤负担9072元，由被告郑州市二七区胡朝军美容诊所、郑州蕾娜斯医院管理有限公司负担333元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的主张，应承担举证责任。本案系医疗损害责任纠纷，其构成要件为违法行为、损害事实、违法行为与损害事实之间的因果关系和主观过错。而医疗损害责任纠纷适用过错责任归责原则，即由于医疗机构及其医务人员的过错，致使患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。医疗机构的诊疗行为是否存在过错、违法行为与损害事实之间的因果关系以及因果关系的程度是决定医疗机构是否承担赔偿责任及承担赔偿责任比例的前提。根据现有证据，仅能证明周瑞芳死亡原因为亚急性重型肝炎，从而导致急性肝功能衰竭，继而发展为多器官功能衰竭而死亡，但引起周瑞芳亚急性重型肝炎的确切原因“暂不明确”。上诉人仅提供了本侵权纠纷中的损害事实、胡朝军诊所的诊疗行为存在过错，但对本案中各被上诉人行为与损害事实之间的因果关系未提供充分证据予以证明。上诉人在诉讼中一方面认为导致周瑞芳死亡的原因为胡朝军诊所的诊疗行为，一方面又认为根据周瑞芳的发病时间看，导致周瑞芳中毒的原因亦可能为在冯峰处所注射的抗病毒针。另，一审法院依法委托鉴定机构对“被告在对周瑞芳的诊疗过程中是否存在过错、周瑞芳所受到的损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系以及参与度等问题”进行鉴定，但鉴定机构均根据现有材料无法作出结论。上诉人诉请被上诉人承担因周瑞芳死亡造成的损失的上诉理由，依据不足，本院不予采信。上诉人要求冯峰承担责任的理由，证据不足，本院亦不予采信。上诉人要求退还诊疗费的上诉请求，超出了其诉讼请求范围，本院不予支持。综上所述，李三超、李润田、李润彤、赵继先的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费18810元，由李三超、李润田、李润彤、赵继先负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判员  刘贺锋二〇二〇年六月二十二日书记员  马一达