湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘01民终4551号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市天心区书院路9号安玺雅苑B2、B3栋1401-1426。法定代表人：王治新，总经理。委托诉讼代理人：胡权，男，1986年12月8日出生，汉族，住湖南省道县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：王国泉，男，1964年1月25日出生，汉族，住湖南省。委托诉讼代理人：龙云，长沙市天心区湖湘法律服务所法律工作者。原审第三人:彭赞辉，男，1977年12月17日出生，汉族，住湖南省。上诉人中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称大地保险公司）因与被上诉人王国泉及原审第三人彭赞辉意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市天心区人民法院（2019）湘0103民初10393号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。大地保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、王国泉的损失按照十级伤残认定；3、本案一、二审诉讼费由王国泉承担。事实与理由：一、一审法院认定损失的依据错误，王国泉提供的证据不合法，不能作为法院认定损失的依据。关于王国泉的伤残等级情况，有两份司法鉴定意见书，2018年8月6日长沙市楚沩司法鉴定所出具的鉴定意见书（长楚沩司鉴[2018]临鉴字第545号）的鉴定结论是王国泉右侧第5-10根肋骨骨折，评定为十级伤残。2019年5月29日长沙市楚沩司法鉴定所出具的鉴定意见书（长楚沩司鉴[2019]临鉴字第310号）的鉴定结论是王国泉右侧第5-10根肋骨骨折，评定为九级伤残，两份鉴定意见书的鉴定结论不一致。二、长沙市楚沩司法鉴定所出具的长楚沩司鉴[2019]临鉴字第310号鉴定意见书的鉴定结论明显错误，不能作为认定王国泉伤残等级的依据。王国泉右侧第5-10根肋骨骨折，根据《人身保险伤残评定》第4.4条款规定只构成十级伤残，故王国泉的损失只能按十级伤残进行认定。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，支持大地保险公司的上诉请求。王国泉辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王国泉向一审法院起诉请求：1、判令大地保险公司支付王国泉保险金（包括残疾赔偿金40000元、意外医疗费20000元）60000元；2、本案诉讼费用由大地保险公司承担。一审法院认定事实：2017年10月11日，彭赞辉向大地保险公司投保《大地建筑施工人员团体保险》，约定：意外伤害保险责任保额为200000元，意外医疗的保额为20000元，伤残等级九级的给付保险金比例为保额的20%；意外医疗合理医疗费用，扣除次免赔额100元后，按80%比例赔付；发生保险事故后，投保人或被保险人需在48小时内及时向大地保险公司报案，由于延时报案导致事故状况无法调查核实的，大地保险公司不承担责任；保险期间截止到2018年7月11日。2017年10月28日，彭赞辉雇佣王国泉在湖南省房屋建设工地做事，王国泉在做事过程中受伤，被送往宁乡市人民医院住院治疗，花费医疗费用36753.70元。2017年1月29日，彭赞辉向大地保险公司上报保险事故，但大地保险公司认为超过了48小时的期限，未进行调查。2018年12月26日，经宁乡市沙田乡人民调解委员会调解，彭赞辉应支付王国泉医疗费用48104.70元，伤残补偿金45872元，以及误工费、护理费、营养费、车费、住院伙食补助费等合计126279元。彭赞辉支付了王国泉医药费38000元和护理费10000元、营养费5000元，合计53000元后，再未向王国泉支付费用。2019年3月15日，王国泉向大地保险公司申请保险赔偿，大地保险公司于2019年3月29日作出不予理赔的决定。2019年5月29日，王国泉委托长沙市楚沩司法鉴定所进行了伤残鉴定，鉴定结论为：王国泉右侧第5-10肋骨骨折，构成九级伤残。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。彭赞辉虽然未及时通知大地保险公司保险事故发生，但大地保险公司接到彭赞辉的通知后，不作任何调查，而王国泉现有证据可以证明保险事故的发生情况，本案不属于保险事故的性质、原因、损失等难以确定的情况，故大地保险公司以迟延报案为由拒赔，没有事实依据，一审法院不予采纳。根据王国泉的伤残等级证据和相关投保单，王国泉要求大地保险公司支付残疾赔偿金40000元的诉讼请求于法有据，一审法院予以支持。另根据保险单的约定，王国泉要求大地保险公司支付意外医疗费，应扣除次免赔额100元后，按80%比例赔付。现彭赞辉已经赔偿了王国泉38000元，王国泉只有10104.70元医疗费用损失，大地保险公司应依约赔偿8003.76元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决：一、由中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司于判决生效后十日内支付王国泉残疾赔偿金40000元、意外医疗费8003.76元，合计48003.76元；二、驳回王国泉的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计650元，由王国泉承担50元，中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司承担600元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院二审审理查明：2018年8月6日王国泉委托长沙市楚沩司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，长沙市楚沩司法鉴定所于2018年8月6日作出长楚沩司鉴[2019]临鉴字第310号司法鉴定意见书，长沙市楚沩司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级》的规定，评定王国泉右侧第5-10肋骨折，构成十级伤残。本院二审审理查明的其他案件事实与一审法院审理查明的事实一致。本院认为，根据本案案情及当事人发表的诉辩意见，本案的争议焦点为：王国泉的损失是按十级伤残进行认定，还是按九级伤残进行认定。经审查，彭赞辉在大地保险公司投保了《大地建筑施工人员团体保险》，双方在保险合同中约定伤残评定依据为《人身保险伤残评定》。王国泉系彭赞辉聘请的施工人员，其在施工过程中意外受伤，故有权根据《大地建筑施工人员团体保险》的约定要求大地保险公司支付保险理赔款。王国泉的伤残等级应依据《人身保险伤残评定》的规定进行确定，王国泉的损伤为：右侧第5-10肋骨折，右肺挫伤，右侧血气胸，右侧胸壁软组织挫伤。《人身保险伤残评定》第4.4条规定：胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折为伤残10级；胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折为伤残9级。长沙市楚沩司法鉴定所根据王国泉的伤情，依据《人身保险伤残评定》第4.4条的规定，评定王国泉构成九级伤残，具有事实及合法依据，一审法院根据长沙市楚沩司法鉴定所的鉴定意见书（长楚沩司鉴[2019]临鉴字第310号）的鉴定结论按九级伤残认定王国泉的损失并无不当，依法应予以维持。综上所述，大地保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1300元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李祖湖审判员  唐亚飞审判员  王 鹏二〇二〇年六月五日法官助理杨威书记员高沁莹附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。