辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽09民终280号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司，住所地阜新市细河区华东街103-2号。负责人：陈东宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：张雅昕，该公司员工。被上诉人（原审原告）：徐伟，男，1966年9月11日出生，汉族，现住阜新市细河区。委托诉讼代理人：矫宝英，女，1968年7月3日出生，汉族，现住阜新市细河区，系徐伟妻子。委托诉讼代理人：贺丽红，辽宁乐成律师事务所律师。原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市皇姑区北陵大街21号26-29层。负责人：张雪莲，该公司总经理。委托诉讼代理人：张雅昕，该公司员工。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司因与被上诉人徐伟、原审被告中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案，不服阜新市细河区人民法院（2019）辽0911民初2228号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司上诉请求：一、请求判令撤销原审判决，依法驳回被上诉人全部诉讼请求；二、请求判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：上诉人认为原审认定事实错误，原审证据不足以认定被上诉人属于条款中约定的重大疾病，上诉人不应承担理赔责任，具体理由如下：一、被上诉人2019年3月25日在阜新市传染病医院住院，病志描述为××肝硬化（乙型）肝功失代偿期、腹水；自发性腹膜炎；原发性肝癌；肺内感染；食管及胃底静脉曲张；慢性胆囊炎。2019年5月2日在阜新市传染病医院住院，病志描述为活动性肝硬化（乙型）肝功失代偿期；原发性肝癌；肺内感染；肺转移瘤待除外。住院病案中仅在病志首页书写了病情，但是未进行相关的治疗，且根据条款约定，确诊恶性肿瘤需要提供病理学报告单。被上诉人未提供病理报告单，不符合条款约定。另一审法院认为合同未明确约定病理学检查结果与临床结果为并列关系，合同未明确约定病理学检查结果为赔付的唯一依据。上诉人认为，不管是合同约定还是医学常识，只有病理学诊断才是病情确诊的依据。一审法院不应只审查病例报告单，而忽视病理学检查结果。二、原审法院未能受理上诉人的鉴定申请，属于程序错误。上诉人庭前已经提交了鉴定申请书，要求对被上诉人的病情进行鉴定，否则仅依据现有病志材料无法准确判断案件事实，一审法院未能受理，影响了上诉人是否同意赔付的决定。综上，恳请二审法院查明事实，依法作出公正判决，撤销原判并驳回被上诉人诉讼请求，以维护当事人合法权益。徐伟辩称，原审判决事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉人的上诉请求。一、被上诉人在原审法院出示了阜新市传染病医院的病志，该病志已确诊被上诉人系肝癌，属于合同定义的重大疾病。合同中未明确约定病理学检查结果与临床结果并列关系，病理学结果为赔付的唯一依据，另外被上诉人在入院期间已做过CT检查，病志中有记载，故上诉人要求被上诉人重新做CT检查不符合合同及法律要求。二、根据保险法第133条、134条，保监会2006年第8号令，即《健康保险管理办法》第21条规定，该条款最后一句明确规定健康保险合同生效后被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。综上，徐伟已经医院诊断为重大疾病，保险公司应按照合同约定给付保险金。三、根据合同约定保险事件发生时也就是说被保险人被确诊为重大疾病后保险合同终止，保险费不应缴纳。因为上诉人一直没有理赔，因此徐伟一直在缴纳三份合同的保险费。第一份1400号合同应支付费用136000元、第二份3811号合同应支付的费用136000元，第三份2781号合同应支付的费用为730435.51元，三份合同应支付费用1002435.51元。中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司辩称，与上诉人的意见一致。徐伟向一审法院起诉请求：1、判令二被告给付原告保险金100万元；2、被告退还原告保险费19610.55元(2019年3月25日至2019年9月27日的保险费)；3、诉讼费用被告承担；4、要求退还自2019年9月27日到实际给付止的保险费。一审法院认定事实：2012年11月1日投保人徐伟、被保险人徐伟(生存保险金受益人徐伟)与在被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司处签订智胜人生保险合同平安智胜人生终身寿险(万能型)及附加长险智胜重疾保险合同(P060000005771400)，约定智胜重疾保险金15万元，缴费至2018年12月17日，年缴；2013年3月1日投保人徐超越、被保险人徐伟与被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司处签订智胜人生保险合同(P060000006093811)约定智胜重疾15万元，缴费截止到2019年4月23日，该费用为年缴；2015年1月27日(合同成立及生效)投保人徐伟、被保险人徐伟(生存保险金受益人徐伟)与被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司处签订《平安平安福终身寿险》及附加长险平安福重疾(P060000008202718)，约定平安福重疾基本保险金额71万元、保险期间20年，长期意外15万元、住院费用A(507)5份、住院日额07(516)30份，原告交付到2019年8月22日，以前为年缴变更为月缴，每月缴费3911.22元，该合同约定重大疾病保险金被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，按基本保险金额给付重大疾病保险金，9.3恶性肿瘤，书面约定：经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴，合同2.2条约定诊断初次发生“重大疾病”被告赔付保险金，附加险合同终止。以上三份合同保险费专用发票上均系被告中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司加盖发票专用章。被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司在答辩中认可其系保险合同主体。原告徐伟2019年3月25日在阜新市传染病医院住院，病志描述为××肝硬化(乙型)肝功代偿、腹水；自发性腹膜炎；原发性肝癌；肺内感染，食管及胃底静脉曲张；慢性胆囊炎；2019年5月2日在阜新市传染病医院住院，病志描述××肝硬化(乙型)，肝功失代偿期，原发性肝癌；肺内感染；肺转移瘤待除外。被告保单尾号3811保单领取1.4万元，保单尾号1400保单领取1.4万元，保单尾号2718保单截止到2019年10月24日曾贷款23602.24元，至今未还清。一审法院认为，原告与被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支司签订的编号为P060000005771400、P060000006093811、P060000008202718的三份主合同及从合同，均未违反法律及法规的强制性规定，均有效。原告徐伟2019年3月25日在阜新市传染病医院住院，病志描述为××肝硬化(乙型)肝功能代偿期、腹水；自发性腹膜炎；原发性肝癌；肺内感染，食管及胃底静脉曲张；慢性胆囊炎；2019年5月2日在阜新市传染病医院住院，病志描述为活动性肝硬化(乙型)，肝功能失代偿期，原发性肝癌；肺内感染；肺转移瘤待除外。关于二被告抗辩的要求原告提供病理学报告单及要求原告再次CT检查一节，保险合同书面约定“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴，合同2.2条约定诊断初次发生“重大疾病”被告赔付保险金”，合同未明确约定病理学检查结果与临床诊断结果为并列关系，合同未明确约定病理学检查结果为赔付的唯一依据，另，原告在入院期间已作过CT检查，被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司没有合同及法律的依据要求原告重新作CT检查，原告可以依据阜新市传染病医院出具的病志主张保险权益，被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司不存在免责事由，故被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司应当按照合同约定的重大疾病向被保险人给付保险金合计101万元，但应扣除已经领取的保单现金价值及未还贷款额度共计51602.24元(14000元+14000元+23602.24元)，被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司向原告赔偿重大疾病保险金958397.76元。保险合同约定，诊断初次发生“重大疾病”被告赔付保险金，附加险合同终止，故被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司应向原告返还自2019年5月2日确诊之后原告又交纳的保险费23467.32元(3911.22元乘以6个月)，被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司共向原告赔付981865.08元。因被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司自认其与原告签订的案涉保险合同，故原告诉请被告中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司，无依据，故驳回原告的该诉请。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司在本判决发生法律效力后十日内向原告徐伟给付理赔款人民币958397.76元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司在本判决发生法律效力后十日内向原告徐伟返还保费人民币23467.32元；三、驳回原告徐伟的其它诉讼请求。案件受理费人民币13976元(原告已预交)，由被告中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决认定事实属实。本院认为，一审法院确认上诉人中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司与被上诉人徐伟签订的编号为P060000005771400、P060000006093811、P060000008202718的三份主合同及从合同，均未违反法律及法规的强制性规定，均有效正确。对上诉人主张原审认定事实错误，原审证据不足以认定被上诉人属于条款中约定的重大疾病，上诉人不应承担理赔责任问题，经二审审查，一审法院认定上诉人应当按照合同约定的重大疾病向被保险人给付保险金合计101万元，但应扣除已经领取的保单现金价值及未还贷款额度共计51602.24元(14000元+14000元+23602.24元)，上诉人向被上诉人赔偿重大疾病保险金958397.76元妥当，故对上诉人的该请求本院不予支持。关于上诉人提出对被上诉人的病情进行鉴定的申请，根据本案的案情，一审法院已确认被上诉人有双方合同条款中约定的重大疾病，本院对此认同一审认定，故对上诉人的该申请不予准许。上诉人与被上诉人之间签订的编号为P060000005771400、P060000006093811、P060000008202718的三份主合同及从合同因被上诉人被诊断有重大疾病，应予终止，此后被上诉人向上诉人缴纳的保险费，上诉人应退回给被上诉人。综上，对上诉人的上诉请求，本院不予支持。一审法院认定中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司在本案中不承担保险责任正确。综上，原判认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，故本案应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13976元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  海淑梅审判员  万孝全审判员  金树密二〇二〇年六月二十八日书记员  田 芳