湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘09民终715号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地长沙市芙蓉区。 负责人：刘霞，该公司总经理。 委托诉讼代理人：胡亮，该公司职员。 委托诉讼代理人：杨军，湖南博敏律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周立军，男，1969年1月24日出生，汉族，住桃江县。 委托诉讼代理人：李易之，湖南义剑律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人周立军保险合同纠纷一案，不服湖南省桃江县人民法院（2020）湘0922民初134号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月22日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷、询问当事人等方式进行了审理。上诉人保险公司之委托诉讼代理人胡亮、杨军及被上诉人周立军之委托诉讼代理人李易之到庭接受询问。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法核减保险公司赔偿款760900元。事实与理由：1、一审判决认定电子投保确认单、人身保险投保提示书非周立军本人签字，并以此否定案涉保险条款对周立军的效力错误。一审中保险公司提交了有周立军签名的电子投保确认单、人身保险投保提示书，且保险公司的客服工作人员于2016年6月23日电话回访时，周立军明确答复签名系本人所签。周立军在庭审中对该事实予以否认，但未提交任何证据证实。根据上述案涉投保单第一条及提示书中投保人的声明“本人已详细阅读并理解保险条款、产品说明书及以上事项”可知，保险公司已对保险条款作了解释说明，保险条款对周立军发生效力；2、一审判决认定周立军属于保险合同中约定的身体高度残疾的情形错误。根据周立军提交的鉴定意见及其在庭审中的身体与精神状况可知，周立军仅下肢关节机能丧失，上肢并未受损，其中枢神经中枢系统机能或胸、腹部脏器机能亦未构成极度障碍，不符合相关保险条款中约定的身体高度残疾的情形；3、一审判决未考虑周立军的损伤参与度错误。本案系合同纠纷，非侵权纠纷，不适用侵权案件的裁判规则。2015年1月26日，周立军因伤住院，被诊断为胸腰段椎体退行性变及腰部多处受伤。2016年6月10日，周立军在保险公司投保，且未如实告知上述伤情。2018年5月7日，周立军因案涉交通事故受伤，结合前次受伤，周立军经鉴定构成二级伤残，其伤残系两次受伤共同原因所致，因此两次受伤参与度为同等作用。一审判决未考虑参与度，违背了公平原则。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审依法改判保险公司不承担赔偿责任。 周立军辩称：驳回上诉，维持原判。主要理由：1、投保时，周立军仅仅支付了保费，所有投保流程均由业务员办理，并未核实相关身体情况，周立军签名并非其本人所签；2、周立军2016年投保，但相应保险条款在2018年事故发生前三个月才送达至周立军，即保险公司未对相应免责条款尽到提示说明义务；3、保险合同系格式合同，对相关内容理解存在争议时，应作出对提供格式条款一方不利的解释，因此周立军的残疾情况符合案涉保险条款中的情形。 周立军向一审法院起诉请求：依法判令保险公司给付保险赔偿金761900元并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：周立军于2016年6月10日在保险公司处投保了“国寿如意随行两全保险（保险金额50000元，保险期间30年）”、“国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额50000元，保险期间30年）”以及“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（保险金额5000元，保险期间1年）”，上述保险每年保费为1327.5元。合同生效日期为2016年6月11日。周立军于2016年6月11日缴纳首次保费，2017年至2019年期间，保险公司经周立军授权从其中国农业银行扣缴保费。2018年5月7日16时50分许，周立军驾驶湘HX小客车在桃江县大栗港镇游河坪村路段与案外人刘力海驾驶的赣CX号（赣CX）重型半挂牵引车相撞，造成周立军受伤的交通事故，事故经过交警部门认定刘力海负事故全部责任。周立军受伤后，先后在益阳市中心医院、湖南康雅医院、桃江县武潭镇中心医院住院治疗69天，被诊断为脊髓挫伤并截瘫等伤情，支付医药费61796元。经鉴定，周立军构成二级伤残。 一审法院认为，本案争执的第一个焦点：保险公司应否给付保险金？本案中，周立军购买保险且已缴纳保费，保险公司收取保费并出具保险单，保险合同依法成立并生效。保险公司辩称周立军投保时没有如实告知其在2015年1月因车祸受伤住院的事实，违反了诚实信用原则。经查，2016年6月10日双方签订保险合同中“中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款”第四条第三款规定:“投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。”第四条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”保险公司应当就保险合同的上述条款内容向周立军予以提示、说明，并对责任免除条款履行明确说明义务。在保险公司提交的证据：电话回访录音中，保险公司的业务员指出会安排业务人员对周立军进行详细解读，但未能举证证明其安排了业务人员向周立军解读保险合同条款，应承担举证不能的法律后果。周立军未在保险合同送达回执上签名，应视为保险公司未及时将保险合同文本送交周立军，且周立军否认在电子文本上签名，有提交的录音材料能印证。 本案争执的第二个焦点：周立军购买的保险险种应否考虑损伤参与度？因周立军在此次交通事故发生前能正常务工，且申请了机动车驾驶证，并对交通事故的发生及损害后果的造成均没有过错，其体质状况仅是事故造成后果的客观因素，并无法律上的因果关系，故本案不应考虑损伤参与度问题。 本案争执的第三个焦点：周立军的伤残是否属于合同约定的身体高度残疾？根据《中国人寿保险股份有限公司国寿如意随行两全保险利益条款》第十一条规定：身体高度残疾情形包括：四肢关节机能永久完全丧失的；中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。根据周立军提交的益阳市银城司法鉴定所司法鉴定意见书认定：周立军脊髓挫伤并截瘫，肌电图检查示：双下肢呈神经源性损害（L3、L4、L5、S1根性损害），医学鉴定及检查伤者双下肢肌力0级，其损伤程度根据《人身保险伤残评定标准》7.8截瘫，肌力小于等于2级之规定，已构成二级伤残，属于保险合同约定的身体高度残疾的情形之一。 一审法院认为，依据《中华人民共和国合同法》确定的基本原则，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。上述保险条款的通常理解就是保险事故发生后，投保人的损失将在上述保险条款载明的损失赔偿额内获得赔偿。本案中，根据《中国人寿保险股份有限公司国寿如意随行两全保险利益条款》第五条第一款规定：“被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残疾保险金；被保险人因前述以外情形身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×125%给付身故或身体高度残疾保险金。”，周立军已交付保费5310元，故应获赔保险金：5310元×125%=6637.5元；第五条第二款规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金后，本公司按合同基本保险金额的2倍扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的金额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。”故周立军应获得保险金：50000元×2-6637.5元=93362.5元。第五条第三款规定：“被保险人以驾驶员身份驾驶或乘客身份乘坐私家车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金、上述第二款的约定给付意外伤害身故或身体高度保险金后，再按本合同基本保险金额的13倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金。”故周立军应获得保险金：50000元×13=650000元。 根据《中国人寿保险股份有限公司国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害保险金。故周立军应获得保险金：50000元×2‰×69天=6900元。 根据《中国人寿保险股份有限公司国寿长久呵护意外伤害费用给付医疗保险利益条款》第四条：住院医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或支付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。故周立军应获得保险金：5000元×80%=4000元。上述保险赔偿金共计760900（6637.5元+93362.5元+650000元+6900元+4000元）元。 综上，周立军合法的部分诉讼请求，有事实和法律依据，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：保险公司给付周立军保险理赔款760900元。限判决生效之日起十日内付清。案件受理费11420元，减半收取5710元，由保险公司负担。该费用已由周立军垫付，由保险公司在上述履行期限内直接给付周立军。 二审中，当事人均未提交新证据。 一审判决认定的本案基本事实清楚，本院予以确认。 本院认为，根据当事人在二审中的诉辩主张，本案的争议焦点为保险公司应否向周立军支付保险理赔款。现评析如下： 首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，保险合同自成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。发生保险事故的，保险人应承担赔偿或给付保险金的责任。本案中，周立军于2016年6月10日向保险公司交纳保险费，双方约定保险合同次日生效。此后，周立军按合同约定续交保费。案涉保险事故虽发生在2018年5月7日，但保险公司首次提出拒赔时间为2020年3月4日（即一审法院法庭辩论终结时间）。因此，根据上述法律规定，保险公司提出解除保险合同拒付保险金的时间已届满两年。故保险公司的该项上诉理由不能成立，二审不予支持；其次，根据鉴定意见，周立军脊髓挫伤并截瘫，双下肢肌力0级，已构成二级伤残，生活不能完全自理。故此，一审判决认定周立军符合案涉保险条款中约定的“终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”的身体高度残疾并以此计算相应保险理赔款并无不当，二审对保险公司主张周立军不符合案涉保险条款中约定的身体高度残疾情形的主张不予支持；最后，关于保险公司主张周立军此前受伤应在本案中认定同等作用的参与度问题。本院认为，尽管周立军在投保前因交通事故导致身体受到伤害，但案涉保险合同并未约定保险事故发生后对此种情形下赔多赔少，仅是在符合法律规定或双方约定事由出现时，影响保险公司是否承保或提高保险费率问题。因此，一审判决对本案不应考虑损伤参与度的结果处理正确，二审亦予维持。 综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11409元，由中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 徐光辉 审 判 员 陈运泉 审 判 员 昌 丹 二〇二〇年六月八日 法官助理 唐菁菁 书 记 员 高洁颖