江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏03民终1063号上诉人(原审原告):魏忠，男，1968年7月8日出生，汉族，住徐州市铜山区。委托诉讼代理人：李雪芹（系魏忠配偶），女，1969年2月15日出生，汉族，住徐州市铜山区。被上诉人(原审被告)：徐州医科大学附属医院，住所地徐州市泉山区淮海西路99号。法定代表人：王人颢，该院院长。委托诉讼代理人：韩芳芳，江苏青创律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。上诉人魏忠因与被上诉人徐州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省徐州市泉山区人民法院（2019）苏0311民初5747号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人魏忠的委托诉讼代理人李雪芹、被上诉人徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人韩芳芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。魏忠上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.上诉人所患疾病是脊髓亚急性联合变性，并非被上诉人确诊的脊髓炎。被上诉人未尽到与医疗水平相应的审慎诊疗和高度注意义务，未对上诉人进行脊髓亚急性联合变性进行诊断性治疗筛查存在过错，存在误诊，上诉人病情因未及时救治，导致目前构成残疾，被上诉人应承担侵权责任。2.脊髓亚急性联合变性是由于人体缺乏VB12造成，当患者疑似脊髓亚急性联合变性时，应通过实验性应用VB12治疗，症状好转才能确诊。外地医院参考病案资料，经排查，诊断后索综合征，并未明确脊髓亚急性联合变性诊断表现出了谨慎的态度。外地医院就诊时一定形成了内心确信：即上诉人患的是脊髓亚急性联合变性，并医嘱肌注VB12治疗，后上诉人病症缓解，至此可以确定上诉人患的就是脊髓亚急性联合变性。3.徐州市医学会出具的医疗损害鉴定书，也错误地将患者定性为脊髓病，认定被上诉人过错行为与上诉人损害没有因果关系的认定，明显依据不足，应重新进行鉴定。徐州医科大学附属医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以驳回。事实和理由：1.鉴定机构徐州医学会是双方一致选择，符合相关规定。2.徐州医学会根据上诉人基本情况、自身疾病、既往病史等并结合理论依据客观分析做出鉴定意见，具有正确性和科学性。3.一审法院对上诉人有异议部分，已致函徐州医学会进行专业答疑。综上，徐州医学会出具的医疗损害鉴定书应作为定案依据。魏忠向一审法院起诉请求：1、判令徐州医科大学附属医院赔偿医疗费25528.65元（自费部分）、交通费2636元、住院伙食补助费4850元、营养费4850元、误工费432950元（持续误工5年）、残疾生活补助费944000元、赡养费73655元、抚养费44193元、残疾用具费10000元、护理费1368750元、精神损害抚慰金88386元、住宿费200元、后续治疗费27375元；2、诉讼费、鉴定费由徐州医科大学附属医院承担；3、对超过确定的赔付年限，魏忠仍享有要求徐州医科大学附属医院继续给付护理费、辅助器具费、残疾生活补助费的权利；4、以后可能或必然出现的膀胱炎、肾炎、尿毒症、下肢深静脉血栓形成、褥疮、沉积性××、肺栓塞、肠梗阻、肠癌等并发症的治疗费亦由徐州医科大学附属医院承担。一审法院认定事实，2013年9月14日，魏忠因脱髓鞘性脊髓炎入住徐州医科大学附属医院处治疗，于2013年9月30日出院，住院16天，产生医疗费17452.47元，其中个人自负3908.24元。2015年4月13日，魏忠因急性脊髓炎（后遗症期）、多发性硬化可能入住徐州医科大学附属医院处治疗，于2015年4月25日出院。住院12天，产生医疗费10438.35元，其中个人自负2352.94元。2015年7月19日，魏忠因脊髓炎入住徐州医科大学附属医院处治疗，于2015年8月8出院，住院20天，产生医疗费16218.05元，其中个人自负3535.04元。2015年11月5日，魏忠至北京中日友好医院住院治疗，于2015年11月20日出院，住院15天，产生医疗费用28545.99元，其中个人自负8074.5元。2015年11月20日，魏忠仍于北京中日友好医院住院治疗，于2015年12月1日出院，住院11天，产生医疗费用6461.42元，其中个人自负3159.95元。2017年7月13日，魏忠因脊髓后索综合征、腔隙性脑梗死、肛周脓肿术后入住徐州医科大学附属医院处治疗，于2017年7月22日出院，住院9天，产生医疗费用10261.67元，其中个人自负1300元。2017年7月22日，魏忠继续在徐州医科大学附属医院处住院治疗，于2017年8月5日出院，住院14天，产生医疗费用8340.6元，其中个人自负2432.43元。因魏忠认为徐州医科大学附属医院存在误诊误治、延误魏忠最佳治疗时机，导致魏忠瘫痪等过错，遂以诉称理由诉讼一审法院，并申请对医方的诊疗行为有无过错，是否尽到了医疗水平相应的审慎诊疗、高度注意义务；医方是否尽到了有关的告知义务；医方在医疗过程中是否尽到了相关的法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务；如果存在医疗过错，医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年8月7日，徐州市医学会徐州医损鉴[2019]048号医疗损害鉴定书专家分析说明如下：1、根据患者2013年9月14日入院时双下肢麻木4月余伴排尿困难症状，查体：神志清楚，颅神经检查（-），四肢肌力5级，肌张力正常，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射（-），双上肢罗索利莫阴性，霍夫曼征阴性……浅感觉未见明显异常。结合MRI检查病灶呈多灶性不对称分布，且第一次发病前有发热症状、无贫血表现，应用甲钴胺治疗效果不明显，出院后一直应用甲钴胺治疗无效，医方考虑脊髓炎性脱髓鞘性疾病有依据。医方予维生素B1、甲钴胺营养神经，糖皮质激素，活血化瘀等治疗不违反治疗规范；2、医方存在过错根据2013年9月15日病历资料记载，医方考虑患者亚急性联合变性鉴别诊断，但未完善血液维生素B12检查，以进一步排除脊髓亚急性变性，存在缺陷；3、因果关系分析⑴根据患者中年男性，有双下肢渐进性麻木、无力6年余病史，经应用甲钴胺等治疗无效，现场医学查体···结合2013年9月18日徐州医学院附属医院胸椎MRI示：T3-6、11-12椎体水平髓内见多发纵行条片状长T2信号影，轴位见病灶位于脊髓侧后索，以右侧为主；2015年11月13日中日友好医院脊髓动脉血管造影无异常。⑵专家考虑患者目前诊断脊髓变××。患者目前状况系脊髓变××所致，该病目前缺乏有效的治疗方法，医方虽未完善血液维生素B12检查，但在治疗过程中一直给予甲钴胺等B族维生素药物应用，未延误患者的治疗。⑶脊髓亚急性联合变性是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。一旦确诊或拟诊本疾病应立即给予大剂量维生素B12治疗。医方虽未完善血液维生素B12检查，但住院期间予以大剂量甲钴胺（维生素B12）应用，且出院嘱甲钴胺口服。综上所述，医方的过错医疗行为与患者目前状况无因果关系。专家意见：患者魏忠目前状况系脊髓变××所致，与医方过错医疗行为无因果关系。魏忠因此支出鉴定费10000元。魏忠对徐州市医学会徐州医损鉴[2019]048号医疗损害鉴定书分析说明中医方存在的过错和专家意见持有异议，并申请重新鉴定。魏忠认为，1、分析认为徐州医科大学附属医院未完善血液维生素B12检查，以进一步排除脊髓炎亚急性联合变性，存在缺陷，这部分分析魏忠不认可；2、分析第一项治疗不违反治疗规范依据不足。按照脊髓炎治就不违反治疗规范，但徐州医科大学附属医院方诊断错误，魏忠不是脊髓炎，魏忠是脊髓炎亚急性联合变性，在住院前和住院后，徐州医科大学附属医院都没有了解魏忠使用甲钴胺的情况；3、因果关系分析的第二项未延误患者的治疗，魏忠认为分析有误，根据临床诊疗指南，不能用口服VB12替代肌内注射；4、专家分析认为患者服用VB12，认为魏忠服用这个没有用。但是魏忠感觉口服VB12没有用，肌肉注射有用；5、因果分析第三项住院期间大量剂的用甲钴胺，出院后是间断口服，不是一直应用。脊髓炎与脊髓炎亚急性联合变性是不一样的，魏忠认为徐州医科大学附属医院诊断错误；6、徐州医科大学附属医院方在出院医嘱没有告诉魏忠可以进行肌肉注射，如果徐州医科大学附属医院告知了现在魏忠可能痊愈，故徐州医科大学附属医院在诊疗过程中没有履行充分告知义务。一审法院认为，本案鉴定未发现鉴定程序违法、鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格、经质证认定不能作为鉴定依据使用的证据、鉴定结论明显依据不足的情形，魏忠的重新鉴定申请不符合重新鉴定的情形，本院不予准许。但针对魏忠的异议部分，一审法院致函徐州市医学会予以专业答疑。2019年11月19日，徐州市医学院医疗损害鉴定办公室作出《关于魏忠质疑医疗损害鉴定书情况说明》，内容如下：1、根据患者2013年9月14日入院时双下肢麻木4月余伴排尿困难症状，查体：神志清楚，颅神经检查（-），四肢肌力5级，肌张力正常，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射（-），···克氏征、布氏征未引出，深感觉障碍，共济运动异常，闭目难立征（+）。结合MRI检查病灶呈多灶性不对称分布，且第一次发病前有发热症状、无贫血表现，应用甲钴胺治疗效果不明显。医方考虑脊髓炎性脱髓鞘性疾病（其中包括脊髓炎）有依据。医方予维生素B1、甲钴胺营养神经、糖皮质激素、活血化瘀等治疗不违反治疗规范；2、根据2013-2017年患者住院病历记录，患者双下肢肌力由5级渐降至3级，结合现场医学查体：双下肢肌力1级。2015年11月患者至北京中日友好医院就诊后，虽经应用甲钴胺肌注治疗，但双下肢肌力仍由3级降至1级，肢体瘫痪仍在加重，故专家考虑患者目前诊断脊髓变××，不支持脊髓亚急性联合变性。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担医疗损害责任。经徐州医损鉴[2019]048号医疗损害鉴定书分析，医方的治疗不违反治疗规范，虽未完善血液维生素B12的检查，以进一步排除脊髓亚急性变性，存在缺陷，但在治疗过程中一直给予甲钴胺等B族维生素药物应用，未延误患者治疗，且出院嘱甲钴胺口服。魏忠目前状况系脊髓变××所致，与医方过错医疗行为无因果关系。因此，魏忠要求徐州医科大学附属医院承担过错赔偿责任依据不足。本案中，魏忠虽认为其应为脊髓亚急性联合变性疾病，但庭审中魏忠未能提供相关医疗机构的确诊证明支持其观点。徐州市医学院医疗损害鉴定办公室作出的《关于魏忠质疑医疗损害鉴定书情况说明》亦再次明确，魏忠目前诊断脊髓变××，不支持脊髓亚急性联合变性。故，魏忠要求徐州医科大学附属医院赔偿医疗费、交通费、伙食补助、营养费、误工费、残补、赡养费、抚养费、残疾用具费、护理费、精神损失费、住宿费、后续治疗费等依据不足，一审法院不予支持。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决驳回魏忠魏忠的诉讼请求。一审案件受理费4391元，减半收取后2195.5元，鉴定费10000元，合计12195.5元，由魏忠负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以认可。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”根据上述规定，民事侵权责任的构成必须符合一定条件，即存在损害事实、行为人有过错、过错行为与损害事实之间存在因果关系。就医疗损害责任纠纷案件而言，医疗机构承担医疗损害赔偿责任的前提是医方存在过错且过错诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。本案中，魏忠以徐州医科大学附属医院存在过错为由提起侵权之诉，一审中魏忠提出医疗损害鉴定申请后,双方一致同意选择徐州市医学会就涉案鉴定事项进行鉴定。经鉴定，徐州市医学会出具的鉴定意见明确认为：患者魏忠目前状况系脊髓变××所致，与医方过错医疗行为无因果关系。魏忠虽对徐州市医学会作出的鉴定意见持有异议，认为其所患疾病应为脊髓炎亚急性联合变性，医方误诊为脊髓炎。针对魏忠提出的异议，一审法院已通过致函徐州市医学会进行答疑，徐州市医学会根据魏忠2013年9月14日入院检查是体征及2013至2017年住院病历记录，再次明确魏忠目前诊断脊髓变××，不支持脊髓亚急性联合变性。本案二审中，魏忠虽坚持认为其所患疾病应为脊髓炎亚急性联合变性，但仅是其个人根据用药后的肌体反应作出的判断，并未有相应的诊断证明及病案资料予以证实。结合涉案鉴定系一审法院依法委托启动，鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见分析说明清晰明确，应当认定该鉴定意见可作为认定本案事实的依据，故对于魏忠提出的重新鉴定申请，本院不予准许。综上，一审法院依据上述鉴定意见，判决徐州医科大学附属医院在本案中不承担赔偿责任，具有事实和法律依据。综上所述，魏忠的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4391元，由上诉人魏忠负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 超审 判 员  陈 禹审 判 员  孙守明二〇二〇年六月十七日法官助理  冷潇潇书 记 员  王俞卜