河北省曲阳县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)冀0634民初311号 原告：河北同展新能源科技有限公司，住河北省邢台市任县任城镇韩西周社区。 法定代表人：唐炼，该公司董事长。 委托诉讼代理人：刘欣，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：苑献然，曲阳县灵山法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司曲阳支公司，住河北省曲阳县恒州镇朝阳北段路西8号。 负责人：侯政，该公司副经理。 委托诉讼代理人：邓艳昕，河北平川律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵庆霖，河北平川律师事务所律师。 原告河北同展新能源科技有限公司（以下简称同展新能源公司）与被告中国人寿保险股份有限公司曲阳支公司（以下简称人寿保险曲阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘欣、苑献然，被告委托诉讼代理人邓艳昕、赵庆霖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 同展新能源公司向本院提出诉讼请求：要求被告支付原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费及二次手术费共计31,500元；诉讼费由被告承担。事实与理由：原告是从事太阳能光伏发电安装的企业，主要业务是根据用户需要安装太阳能设备等。为防止员工在安装施工过程中出现意外伤害，2019年3月22日，原告在被告处为3名员工投保了国寿绿洲团体意外伤害险（B）等险种团体险。根据不同险种赔偿每名员工保险金额，保险期间1年。投保后，2019年9月15日，原告员工赵新建在望都安装太阳能光伏发电设备时，从屋顶摔下，导致赵新建受伤，先后两次住院15天。共花去医疗费用51,226.86元，其中泰康养老保险股份有限公司河北分公司赔付30,000元，剩余21,226.86元及护理费、住院伙食补助费、营养费、二次手术费等共计31,500元应由被告支付。投保前，原告向被告询问时，因是团体险，保险期间能否更换人时，被告承诺能换。事发后，原告工作人员及时通知了被告。由于被告原因没有及时更换被保险人赵新建的身份信息，且被告以此为由拒绝理赔。为此原告特起诉。 人寿保险曲阳支公司辩称，原告作为投保人不是本案适格主体，无权向答辩人主张给付保险金，本案中被答辩人以投保人名义与答辩人订立了《国寿绿洲团体意外保险》、《国寿附加意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，本案为人身保险合同纠纷，根据《中华人民共和国保险法》第23条第1款，第39条规定可知，人身保险合同中保险金的利益请求权归属于受益人或被保险人，被答辩人作为保险合同的投保人并不享有保险利益的请求权；2、2019年3月22日被告与原告订立了以上三份保险合同，其中《国寿附加意外费用补偿团体医疗保险》第四条约定了保险责任，本附加合同保险期内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的机构诊断治疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后对余额按本附加合同约定的给付保险金，其中免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定并在保单中载明，如被保险人在当地基本医疗保险或其他途径获得补偿，公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金，《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》第四条约定，本附加合同保险期内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的机构诊断治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以90日为限，根据保险合同的约定可以得知，原告为三名员工投保总额为90,000元，即一人保险金额为30,000元，意外住院定额给付团体医疗保险金，总保险金额为54,000元，单个被保险人保险金额为每日200元，以上投保人与被告订立的保险合同均未约定保险责任包括被保险人产生的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费及二次手续费，仅包括产生的医疗费以及住院定额，对于原告超出合同约定的诉请项目，我司不予认可也不予承担；3、投保人虽对被保险人申请了变更，被保险人变更为赵新建的合同生效日为2019年9月19日，本案被保险人发生事故时是2019年9月15日，不在赵新建作为被保险人的保险期间内，答辩人因此不承担以上涉案保险合同的保险责任。4、因本案答辩人不应该对被答辩人承担保险责任，诉讼费答辩人不承担。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告提交证据如下：1、保险合同一份，用于证实原告在2019年3月23日在被告处投保《国寿绿洲团体意外保险》、《国寿附加意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，共三个险种，保险期限为一年直到2020年3月22日；2、微信聊天记录及打印件四页（原告员工刘欣昵称为刘欣与被告业务经理葛亚男昵称为安放），用于证实原告已将三个被保险人的身份信息告知被告，其中包括被保险人赵新建，第一次聊天时间为2019年2月25日，在投保前原告向被告询问。第二次时间为2019年8于27日下午5时38分，被告向原告要被保险人的身份信息，目的是更换人员。第三次时间为2019年8月31日下午2点53分，原告将三个被保险人的身份信息发送给被告，其中包括赵新建。原告投保时间为2019年3月22日，原告告知被告三被保险人的身份信息是2019年8月31日，因原告投保的是团体险，且在出险前已将被保险人的身份信息告知被告，根据原被告签订的保险合同，被告理应承担保险责任；3、团体保险投保单一份，共2页，用于证实原告为3人投保团体险，投保时间为2019年3月22日；4、曲阳县中医院的住院病历、诊断证明、费用清单各一份，用于证实赵新建在2019年9月15日至17日在曲阳县中医院就医治疗的事实；5、石家庄市第三医院门诊病历、住院病历、诊断证明、费用清单各一份，用于证实赵新建自2019年9月18日至10月1日在石家庄市第三医院就医治疗的事实；6、曲阳县中医院住院票据一张，用于证实赵新建的医疗费为3199.34元；7、石家庄市第三医院门诊票据及住院票据各一张，用于证实赵新建的医疗费用共计47,221.72元（门诊费102元、住院票据47,119.72元）；8、2019年10月15日曲阳县仁济医院门诊票据一张，用于证实赵新建从曲阳县中医院到石家庄市第三医院花费救护车费805.8元；九、理赔给付保险通知书一份，用于证实泰康养老保险股份有限公司河北分公司赔付30,000元，以上4-9证据原件均在泰康养老保险股份有限公司河北分公司，这些证据均加盖了该公司的公章。庭审后原告提交葛亚男情况说明、赵新建声明各一份。葛亚男情况说明显示葛亚男微信昵称安放，就职于中国人寿曲阳支公司，工号13243782001599，与同展新能源公司刘欣对接团体意外险业务，刘欣于2019年8月30日提交赵新建身份证要求更换被保险人，葛亚男提交给中国人寿保险公司，公司审核同意后于2019年9月18日更换了被保险人；赵新建声明显示赵新建就职于同展新能源公司在就职期间发生事故，同展新能源公司除支付已花医疗费用外又一次性补偿赵新建33,500元整。由于同展新能源公司为赵新建在人寿保险曲阳支公司投保的意外伤害险种，所获保险赔偿款由同展新能源公司领取，本人不再向人寿保险曲阳支公司主张权利。被告的质证意见如下：被告对证据1、3、4、5、6、7、9无异议；对证据2微信记录真实性认可，关联性不认可，无法证实其所说微信名的“安放”系原告所称的葛亚男，也没有办法证明其发送身份证是因为办理更换被保险人的行为；证据8真实性、关联性不认可，事故发生于2019年9月15日，而票据日为10月15日，且票据项目为救护车费，不能证明与本案有关联性；对葛亚男的情况说明，葛亚男是业务员，属于保险代理人，不是公司员工，对情况说明其他部分无异议；对赵新建的声明，请法院核实是否是本人书写，在该声明是本人书写具有真实性的情况下，被告无异议。经审查，原告提交的证据8，不符合证据要求，且被告不认可，本院不予采信。原告提交的其余证据符合证据要求，且被告均无异议，本院予以采信。 被告提交证据如下：保险公司系统截屏两张，拟证实赵新建合同生效日期为2019年9月19日，在事故发生后，用于证实事故不在保险期间。原告质证意见为：原告投保的是团体险，在2019年3月22日投保时共提交了六名员工的身份信息，缴纳了3份保险，根据原、被告双方约定，在保险期限内，这六人当中任意一个人发生出险事故，被告均有义务承担赔偿责任，根据原、被告签订的保险合同以及原告提供的与被告员工的聊天记录，能够证实原告已在2019年2月25日投保前向被告询问了有关情况，也得到了被告的答复，2019年8月31日原告将被保险人赵新建等三人的身份信息发送给被告，被告在2019年8月31日已经得到该信息，而本案保险事故发生于2019年9月15日，保险事故发生在保险期内。经审查，被告提交的证据来源合法，且原告对其真实性未予反驳，本院对该证据的真实性予以确认。 原告主张的损失：1、医疗费21,226.86元；2、赵新建两次住院共计15天，第一次2天，第二次13天，住院伙食补助费每天按100元计算，共计1500元；3、护理费参照河北省2019年交通事故赔偿标准中农林牧渔业计算23461元除以365天＝64.3元乘以15天＝964.5元；4、误工费参照河北省2019交通居民服务业计算39947元÷365天×15天＝1641.6元；5、二次手术费8000元；6、营养费15天每天按50元计算，共计750元，以上损失共计34082.96元。由于原告已对受伤员工进行了赔偿，原告取得向被告主张保险金的权利，根据保险合同的约定，被告理应承担给付原告的义务。对原告的损失数额被告质证意见如下：1、医疗费已经获得了泰康养老保险股份有限公司河北分公司赔付的30,000元，而且根据原告提交的其与赵新建的补偿协议书原告已经赔付赵新建医疗费用，原告的医疗费用已经获得了第三方的全部赔付，因此根据合同约定医疗费用也不应当由被告进行赔付；其他项目并非保险合同约定的给付范围，不应由被告进行赔付。假设应当赔付，所有的医疗费应该先扣除医保不报销的费用，在扣除泰康养老保险股份有限公司河北分公司给付的30,000元，再扣除100元的免赔额，其余按照90%给付，住院定额给付保险金为每天200元乘以住院天数。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告是从事太阳能光伏发电安装的企业，赵新建系其员工。2020年3月22日，原告在被告处投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，被保险人数为3人。保险单中保险利益及保费表中约定《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》无医保保险金额为90,000元，特别约定，无医保，免赔额100元，按90%赔付；《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》条款约定，保险责任为在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。保险单中保险利益及保费表中约定，《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》保险金额54,000元，特别约定，按实际住院天数进行给付。单次赔付以90天为限，累计赔付180天为限；《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》条款约定，保险责任为在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。2019年8月31日下午2时53分，原告将赵新建的身份信息发送给被告。2019年9月15日，原告员工赵新建在望都安装太阳能光伏发电设备时摔伤，9月15日至17日，赵新建在曲阳县中医院住院治疗，入院诊断为右侧多发肋骨骨折。9月18日至10月1日到石家庄市第三医院住院治疗，入院诊断为右侧7、9-11肋骨骨折、双侧胸腔积液。赵新建共计住院15天，花费医疗费50,421.06元。泰康养老保险股份有限公司河北分公司赔付了30,000元医疗费。 另查，原告与赵新建达成补偿协议书，一次性补偿赵新建33,500元。 本院认为，原告于2019年3月22日在被告处投保《国寿绿洲团体意外伤害保险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，同年8月31日原告更换被保险人将赵新建等3人身份信息发送给被告，双方的保险合同内容不违反法律规定。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任”的规定，被告应向赵新建支付保险金。因原告已向作为被保险人的赵新建支付了33,500元，故原告主体适格其要求被告给付保险金的请求应予支持。关于保险金数额，赵新建花费医疗费共计50,421.06元，泰康养老保险股份有限公司河北分公司赔付了30,000元医疗费，尚有20,421.06元未得到赔偿，故被告应在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险范围内给付原告，根据保险合同约定，无医保，免赔额100元按90%比例给付，故被告尚应给付原告﹙20,421.06元－100元﹚×90%＝18,288.95元；根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》约定，该保险计算方式为定额给付金额乘以实际住院日数，定额给付金额为54,000元／3人÷90日＝每日200元。该保险项下，被告需给付原告保险金为200元／天×15住院天＝3000元。以上被告应给付原告保险金共21,288.95元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条、第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条及相关法律规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司曲阳支公司于判决生效之日起十日内给付原告河北同展新能源科技有限公司保险金共计21,288.95元。 二、驳回原告河北同展新能源科技有限公司其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费588元，河北同展新能源科技有限公司负担191元，中国人寿保险股份有限公司曲阳支公司负担397元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审 判 长  赵增儒 人民陪审员  南旭光 人民陪审员  冯 珊 二〇二〇年六月十八日 书 记 员  牛婷婷