湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘01民终4384号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段109号华创国际广场2-7栋二层213号、214号及2栋24、25、26。负责人：吴刘沪，总经理。委托诉讼代理人：杜煌毅，湖南人和人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王焕新,男,1979年1月30日出生，汉族,住湖南省湘乡市委托诉讼代理人：张明富，湖南夏海律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕佳威，湖南夏海律师事务所实习律师。原审第三人:文韬,男,1991年5月12日出生,汉族,住所地湖南省湘乡市。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人王焕新及原审第三人文韬保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2019）湘0104民初6025号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、判令本案二审诉讼费由王焕新承担。事实与理由：一、王焕新请求法院判令保险公司赔偿因本次事故造成的损失116516.74元，仅提供了调解协议、司法鉴定、医药费票据，但未提供具体各项费用赔偿的明细，无法看出王焕新赔付的费用是否合理且王焕新与案外人签订调解协议时，未通知保险公司到场参与，王焕新赔付案外人的损失并未经得保险公司同意，故保险公司有权对王焕新的损失重新核定。一审法院在未对王焕新损失是否合理、合法审查清楚的情况下，直接判决保险公司赔付王焕新11×××××.74元，既不符合保险法的规定，也不符合双方保险合同的约定。二、王焕新所有的机动车在油门踏板上加装脚踏装饰板导致车辆油门踏板存在安全隐患，是导致本次交通事故发生的根本原因，因此，案涉车辆的改装行为导致被保险机动车危险程度显著增加。三、保险公司一审期间提交的保险单、投保人声明等证据，足以证明保险公司在订立保险合同时就责任免除条款尽到了明确告知和提示义务。一审判决认定保险公司就责任免除条款未尽到明确告知和提示义务错误。四、一审判决不支持扣减非医保用药理由错误，非医保用药扣减是保险公司与被保险人签订保险合同中明确约定，保险公司已尽到明确说明和告知义务，该约定具有法律效力。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，支持保险公司的上诉请求。王焕新辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王焕新向一审法院起诉请求：1、判令保险公司支付王焕新和文韬已支出的医疗费、护理费、交通费、维修费等损失共计116516.74元;2、判令本案的诉讼费用全部由保险公司承担。一审法院认定事实：湘Ａ×××××小型轿车原为案外人雷勇所有，并以雷勇名义在保险公司处购买了交强险和不计免赔30万保额的商业三者险，保险期间均为2017年10月12日0时至2018年10月11日24时止。涉案保险合同责任免除条款第二十五条约定：下列原因导致的人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（三）被保险机动车被转让、改装、加装或改变使用性质等，被保险人、受让人未及时通知保险人，且因转让、改装、加装或改变使用性质等导致被保险机动车危险程度显著增加。该保险投保单的投保人声明处载明:“保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。雷勇在投保人声明栏签字确认。后雷勇将该车转让给王焕新，王焕新成为该车的所有权人。2018年6月16日11时许,文韬驾驶湘Ａ×××××小型轿车在青山加油站内进入加油车位的过程中,因所驾驶车辆突然失控与加油岛内的加油机发生碰撞,造成该车辆受损、加油机起火,加油站员工王凌被加油机防撞护栏砸伤,加油机旁的湘Ａ×××××号大型普通客车前挡风玻璃受损的交通事故。湘Ａ×××××号大型客车内乘客张云香、谌能兴在逃生过程中受伤。事故发生后，谌能兴被送往湖南航天医院进行救治，共花费医疗费21516.74元。怀化市四方司法鉴定所出具鉴定意见书，认定谌能兴构成十级伤残，误工期为240日，护理期和营养期均为90日。2018年7月20日，长沙市公安局交通警察支队高新区大队作出《道路交通事故认定书》,认定文韬驾驶的湘Ａ×××××车辆加装的脚踏装饰板导致车辆油门踏板存在卡滞隐患，违反了道路交通安全法第二十一条之规定，其行为是导致此次事故发生的根本原因，负此次事故的全部责任。2019年1月24日,文韬与谌能兴、湖南龙骧交通发展集团有限责任公司客运公司签订了《调解书》：文韬支付谌能兴因本次交通事故产生的医疗费用21516.74元和住院伙食补助费、护理费、交通费等费用5000元;一次性赔偿湖南龙骧交通发展集团有限责任公司客运公司90000元因本次交通事故产生的所有费用。该调解书已经履行完毕。保险公司以涉案湘Ａ×××××车辆存在加装为由拒绝理赔，王焕新遂诉至一审法院。另查明：保险公司辩称应当核减20%非医保费用，但未提供相应保险条款证明核减非医保用药属于约定的免责事由。一审法院认为，涉案湘Ａ×××××车辆在保险公司处投保了交强险和不计免赔三者险，该保险合同是当事人真实意思表示,合法有效,应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时,应按照保险合同约定予以赔偿。本案争议焦点：一、保险公司提出的涉案车辆存在改装、加装导致危险程度显著增加,应否免除其商业第三者责任险赔偿责任；二、若责任免除不成立，保险公司扣除20%非医保用药的辩解能否支持。一、关于保险公司提出的涉案车辆存在改装、加装导致危险程度显著增加,应否免除其商业第三者责任险赔偿责任。首先，涉案保险合同责任免除条款第二十五条约定：下列原因导致的人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（三）被保险机动车被转让、改装、加装或改变使用性质等，被保险人、受让人未及时通知保险人，且因转让、改装、加装或改变使用性质等导致被保险机动车危险程度显著增加。本案中,湘Ａ×××××车辆加装了脚踏装饰板，该加装行为被长沙市公安局交通警察支队高新区大队认定为导致此次交通事故发生的根本原因，但长沙市公安局交通警察支队高新区大队作出该认定系根据道路交通安全法第二十一条“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”的规定，认定文韬驾驶具有安全隐患的机动车是对文韬与谌能兴等人之间交通事故责任的划分依据，并不能据此推定加装行为导致被保险机动车危险程度显著增加。其次，即使上述加装行为确实导致被保险机动车危险程度显著增加，根据“保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”的规定，该特别告知义务系法定义务，保险公司应严格履行。保险公司必须提供其对有关免责条款内容作出提示及明确说明的相关证据,否则该免责条款不产生效力。本案保险公司虽提供了投保人声明以及雷勇的签名,但该声明的内容并没有对改装、加装行为“导致危险程度显著增加”的情形作出明确的解释,因此,保险公司以涉案车辆存在改装、加装导致危险程度显著增加为由,主张免除其商业第三者责任险赔偿责任，理据不足,一审法院不予支持。第二，保险公司主张扣除20%非医保用药的辩解能否支持。首先，保险公司未提供证据证明扣除非医保用药属于免责情形之一，亦未提交对该免责事由已尽提醒和告知义务的证据,依法应承担举证不能的法律后果。其次，治疗用药限定在医保用药范围内没有明确法律规定。再次，治疗用药属于医疗机构的控制范围,用药超出医保报销范围的责任不能归责于伤者。最后，基本医疗保险制度是一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。涉案商业险收取的保费金额远高于国家基本医疗保险,投保人对于加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。保险公司按照商业性保险收取保费,主张按照国家基本医疗保险的标准理赔,有违公平原则，故对保险公司主张扣除20%医保用药的辩解，一审法院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,一审法院判决:一、中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司于判决生效之日起三日内向王焕新支付赔偿款116516.74元；二、驳回王焕新的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1315元，由中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司负担（此款王焕新已预付，中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司在支付上述款项时一并支付给王焕新）。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院二审审理查明的案件事实与一审法院审理查明的事实一致。本院认为，根据本案案情及当事人发表的诉辩意见，本案的争议焦点为：本案保险公司在商业三者险范围内是否免责。经审查，王焕新所有的湘Ａ×××××机动车在保险公司购买了交强险和不计免赔30万元商业三者险。保险期内文韬驾驶湘Ａ×××××机动车发生交通事故，造成谌能兴受伤及其他财产受损。针对本次交通事故，长沙市公安局交通警察支队高新区大队作出《道路交通事故认定书》，认定：文韬驾驶的湘Ａ×××××机动车加装的脚踏装饰板导致车辆油门踏板存在卡滞隐患，是导致本次事故发生的根本原因。根据《中华人民共和国保险法》第五十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第四条之规定，王焕新所有的湘Ａ×××××机动车加装的脚踏装饰板导致车辆油门踏板存在卡滞隐患，导致保险标的危险程度显著增加，且未通知保险公司。同时，保险公司与投保人在涉案保险合同免责条款第二十五条约定：被保险机动车被转让、改装、加装或改变使用性质等，被保险人、受让人未及时通知保险人，且因转让、改装、加装或改变使用性质等导致被保险机动车危险程度显著增加所导致的人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿。保险公司就该免责条款也向投保人进行提示和明确说明义务，该免责条款对投保人产生法律效力。因此,上诉人保险公司提出的其在商业三者险范围内不承担保险理赔责任的上诉意见，具有事实和法律依据，应予以支持。虽然保险公司在商业三者险范围内不承担保险理赔责任，但王焕新所有的湘Ａ×××××机动车还在保险公司投保了交强险，保险公司在交强险范围内应依法承担保险理赔责任。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、第二十三条及《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条的规定，保险公司应在交强险赔偿限额122000元范围内向王焕新支付保险理赔款，其中死亡伤残赔偿限额为110000元，包括负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金；医疗费用赔偿限额为10000元，包括负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费；财产损失赔偿限额为2000元。本案所涉交通事故造成受害人之一的谌能兴十级伤残，伤后误工期240日，护理期90日，营养期90日。关于本案所涉交通事故的赔偿责任，驾驶人文韬与谌能兴、湖南龙骧交通发展集团有限责任公司客运公司达成了《调解书》，约定：文韬支付谌能兴因本次交通事故产生的医疗费用21516.74元和住院伙食补助费、护理费、交通费等费用5000元;一次性赔偿湖南龙骧交通发展集团有限责任公司客运公司90000元因本次交通事故产生的所有费用，调解书已履行完毕。根据上述《调解书》的内容，文韬支付的医疗费用已超过交强险医疗费用赔偿限额，故保险公司应承担交强险医疗费用10000元；其他文韬赔偿的费用95000元虽未列明具体明细，但金额并未超过交强险死亡伤残及财产损失的赔偿限额，根据本案的实际情况，一审法院判决保险公司承担理赔责任并无不当，本院予以维持。综上所述，保险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第五十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第四条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖南省长沙市岳麓区人民法院（2019）湘0104民初6025号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司于本判决生效之日起三日内向王焕新支付保险理赔款105000元；三、驳回王焕新的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费减半收取1315元，由王焕新负担200元，中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司负担1115元；二审案件受理费2630元，由王焕新负担300元，中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司负担2330元。本判决为终审判决。审判长  李祖湖审判员  唐亚飞审判员  王 鹏二〇二〇年六月十六日书记员  高沁莹附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第五十二条在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第四条人民法院认定保险标的是否构成保险法第四十九条、第五十二条规定的“危险程度显著增加”时，应当综合考虑以下因素：（一）保险标的用途的改变；（二）保险标的使用范围的改变；（三）保险标的所处环境的变化；（四）保险标的因改装等原因引起的变化；（五）保险标的使用人或者管理人的改变；（六）危险程度增加持续的时间;（七）其他可能导致危险程度显著增加的因素。保险标的危险程度虽然增加，但增加的危险属于保险合同订立时保险人预见或者应当预见的保险合同承保范围的，不构成危险程度显著增加。《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。第二十三条机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。机动车交通事故责任强制保险责任限额由保监会会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。