山西省大同市中级人民法院民事判决书（2020）晋02民终726号上诉人（原审原告）：高某高某高某高某，女，1970年1月7日出生，汉族，无业，住山西省大同市，住山西省大同市，住山西省大同市，住山西省大同市。上诉人（原审原告）：李某李某李某李某，女，2001年10月23日出生，汉族，学生，住山西省大同市，住山西省大同市，住山西省大同市，住山西省大同市。二上诉人的委托诉讼代理人：王某1王某1王某1王某1（高某高某高某高某哥哥），男，1953年3月2日出生，汉族，同煤集团四台矿退休工人，住山西省大同市，住山西省大同市，住山西省大同市，住山西省大同市。上诉人（原审被告）：大同煤矿集团有限责任公司总医院，住所地：山西省大同市云冈区新平旺纬一路。负责人：徐占有，该院院长委托诉讼代理人：韩某韩某韩某韩某，同煤集团法律事务部法律顾问。委托诉讼代理人：王某2王某2王某2王某2，男，1970年12月19日出生，汉族，系该院副院长。上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某因与上诉人大同煤矿集团有限责任公司总医院（以下简称同煤总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山西省大同市云冈区人民法院（2019）晋0214民初833号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某及其委托诉讼代理人王某1王某1王某1王某1、上诉人大同煤矿集团有限责任公司总医院的委托诉讼代理人韩某韩某韩某韩某、王某2王某2王某2王某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高某高某高某高某、李某李某李某李某上诉请求：1、撤销(2019)晋0214民初833号民事判决,依法支持上诉人一审全部诉讼请求；2、判令被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、一审判决认定事实有误。一审判决对被上诉人会诊记录、护理记录、知情同意书、病理通知书等给予采信,系认定事实有误。被上诉人的会诊记录、护理记录单以及相关人员的签名有诸多矛盾无法自圆其说,根据举证倒置原则,应由被上诉人即医方承担举证不能的后果,在被上诉人未能提供相关证据证明的情况下一审法院应当对此不予采信,上诉人在一审庭审中就已经对被上诉人的证据提出异议,但一审判决没有给予全部支持。正因为一审判决错误认定并采信了被上诉人的虚假证据,导致变相减轻了被上诉人应当承担的赔偿责任,故二审法院应对被上诉人提供的证据真实性、客观性、合法性不予采信,并作出被上诉人对李连全的死亡后果承担全部责任的正确结论。二、一审判决认定被上诉人承担的赔偿责任比例明显偏低,与医方过错及应当承担的责任悬殊过大,没有充分的保护处于劣势地位患方的合法利益,没有很好地体现司法的公平公正。请求上级法院判令被上诉人因伪造病历应承担全部的赔偿责任。综上所述,请求二审法院依法支持上诉人的一审全部诉讼请求,以维护上诉人合法权益不受侵害,维护法律的威严和公正。同煤总医院辩称：1、上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某所称的举证责任倒置是对证据规则认定的错误理解，其上诉理由不能成立；2、同煤总医院在诊疗过程中没有任何过错，一审法院判决承担30%的责任于法无据；3、患者死亡后未进行尸检，应由高某高某高某高某、李某李某李某李某承担全部不利后果。同煤总医院上诉请求：1、请求二审法院依法撤销大同市云冈区人民法院(2019)晋0214民初833号民事判决第一项,依法改判上诉人不承担本案任何赔偿责任。2、请求二审法院依法判令被上诉人承担本案一、二审的全部案件受理费。事实与理由：一、在本案已有明确上诉人无责任的司法鉴定结论,而被上诉人拒绝再次进行医疗过错及因果司法鉴定的情况下,一审法院(2019)晋0214民初833号民事判决第7、8页,关于“同煤总医院在诊疗过程中存在诊疗滞后的过错行为”,是一种毫无证据支撑和法律依据的不懂医学抢救常识的主观错误推定认定。二、在实施《侵权责任法》后,医疗损害责任已经明确应当适用过错责任举证原则的前提下,一审法院仍然以“同煤总医院未提供有效证据证实李连全的死亡与该过错行为没有因果关系”的过错推定举证倒置原则,认定上诉人对患者李连全的死亡承担30%的责任,属于适用法律错误。三、本案一个最关键的客观事实证据秦皇岛海港司法鉴定中心出具的[2014]临鉴字059号《司法鉴定意见书》的鉴定意见明确表述上诉人无责任,但是却被一审法院轻描淡写地以一句“经核实,该鉴定结论已被鉴定结构撤销,已不具有证据效力,故对该证据不予采信”否决,撤销的理由竟然不是程序或内容不合法,而是给出了“社会稳定”的理由,显然不属于司法鉴定报告被撤销的法定条件,况且司法鉴定报告一旦作出并交交付委托法院,鉴定机构无权自己撤销自己出具的鉴定报告,法院经过合法性审查后,如果没有法定的否定条件,就应当采信该鉴定报告,一审法院直接否决秦皇岛海港司法鉴定中心出具的[2014]临鉴字059号《司法鉴定意见书》,于法无据。四、一审法院对于上诉人在一审期间提交的人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《神经病学》、中华医学会组织编著的《神经外科学》高级教程等医学科学论著,来佐证类似于患者李连全出血量达到15ml的“脑干出血”患者多数在发病后24--48小时内死亡的统计证据,认为“不属于本案证据,不作评析”,是对医疗纠纷案件中常常使用该类统计证据的漠视,显然于法无据。上诉人医院提供的《神经病学》、《神经外科学》、《中华神经医学杂志》等医学科学论著证据证实:脑干大量出血(>5ml)时,患者很快进入意识障碍,针尖样瞳孔、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸障碍等症状,常在48小时内死亡,而根据患者李连全的CT片显示:其出血量大于15ml,显然上述医学科学论述可以证实患者的出血量指标导致其病死率近乎100%。五、在患者李连全死亡后,由于被上诉人没有对死亡患者李连全进行尸检,导致李连全死亡原因不清,依据《医疗事故处理条例》相关规定,应当由被上诉人承担患者李连全死亡的全部责任。六、基于患者自身疾病及被上诉人没有对患者实施尸检,以致导致不能对患者死亡原因作出明确评价的前提之下,被上诉人的各项诉讼请求无事实和法律依据。综上,上诉人请求二审法院依法撤销一审判决第一项判决,改判支持上诉人的上诉请求。高某高某高某高某、李某李某李某李某答辩称：1、秦皇岛海港司法鉴定中心撤销其作出的鉴定意见，该鉴定意见不再具有效力。申请人申请的是医疗过错鉴定，但作出的却是临床鉴定，鉴定的项目与申请不符；2、出版的医学教材作为证据不符合实际情况，本案的关键是院方没有抢救；3、尸检应由医院一方主动提出，事发时医院没有提出过尸检，现在再提出尸检问题不合情理。高某高某高某高某、李某李某李某李某向一审法院起诉请求：1、请求判令被告承担医疗过错责任，赔偿原告各项经济损失共计800186.50元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2012年4月21日16时后，李连全因身体不适，被送至同煤总医院急诊科就诊。当日16时25分，同煤总医院急诊科对患者李连全开始监测体征并组织救治。16时35分李连全亲属签署了知情同意书，其中记载李连全的病情被初步诊断为脑出血，同时，同煤总医院开始对李连全使用药品甘露醇。17时35分，主治医师作出临时医嘱，对李连全进行头颅CT检查，17时45分李连全亲属缴纳了CT费用，约18时，同煤总医院对李连全进行了头颅CT检查，CT报告单结论为脑干出血。18时35分后，同煤总医院陆续对李连全使用了纳美芬、蛇毒血凝酶、地塞米松、多巴胺等药品。21时，李连全亲属再次签署知情同意书，其中记载李连全的病情被初步诊断为脑干出血。至22时15分，李连全经抢救无效死亡。在救治过程中，同煤总医院曾向李连全家属下达了病危通知。高某高某高某高某系李连全妻子，李某李某李某李某系李连全女儿。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：1、高某高某高某高某、李某李某李某李某提供了挂号单、医药费及CT票据、用药明细单、临时医嘱、护理记录单、心电图、CT报告单、知情同意书、急诊病历、药品说明书等证据，欲证实同煤总医院对李连全抢救不及时，用药不正确，且存在篡改病历等情况，同煤总医院的行为存在过错。同煤总医院对该部分证据的真实性没有异议，但认为李连全到达同煤总医院时已深度昏迷，医院及时组织了抢救，用药不存在问题，医院也及时履行了相应的告知义务，未能及时进行CT检查，是同煤统一停电，也不存在篡改病历的情形，故同煤总医院不存在过错。为此，同煤总医院提供了急诊病历、会诊记录、护理记录单、CT检查报告单、知情同意书、病危通知书、司法鉴定函、司法鉴定退案函、收款收据、秦皇岛海港司法鉴定中心出具的鉴定意见书、同煤日报、《神经病学》教材、《神经外科学》教程、《中华神经医学杂志》、《医学综述》等证据，欲证实同煤总医院对李连全进行了及时、合理的抢救。当日停电，是同煤统一安排，且提前进行了公示，经鉴定，李连全死亡与同煤总医院没有因果关系，另外，同煤总医院提供了复印病历申请单，欲证实同煤总医院在不知道患者家属要打官司的情况下提供的病历，不可能存在病历造假。同煤总医院对高某高某高某高某、李某李某李某李某提供的证据均没有异议，高某高某高某高某、李某李某李某李某对同煤总医院提供的CT报告单、复印病历申请单、司法鉴定函、司法鉴定退案函、收款收据、同煤日报的真实性没有异议，以上证据均属原始书证，具有证明效力，一审法院予以采信，并根据证据反映的客观情况确认本案事实。高某高某高某高某、李某李某李某李某对同煤总医院提供的其他证据均有异议，认为急诊病历、会诊记录、护理记录单等均存在篡改、造假，知情同意书在李连全家属签字时只有打印的内容，手写部分中的告知时间是医方后补的，李连全的家属没有在病危通知书上签字，医方没有告知患者家属病危的情况，秦皇岛海港司法鉴定中心出具的鉴定意见书已被撤销，教材、教程等不属于实践知识，只是书本教材。该部分存在争议的证据中，急诊病历，根据记载，记录时间为2012年4月21日16时32分，患者到院时间为2012年4月21日16时30分，离科时间为2012年4月21日22时15分，并记录了“转归：死亡离院”，即2012年4月21日16时32分已将此后于2012年4月21日22时15分才发生的李连全死亡离院的结果记录在案，时间上存在矛盾，说明该急诊病历是后补形成的，且该急诊病历所记载的到院时间和护理记录单上2012年4月21日16时25分已经开始对患者李连全进行体征检测、实施救治等存在矛盾，故对急诊病历不予采信；会诊记录、护理记录单，会诊记录有会诊医师的签名，护理记录单与高某高某高某高某、李某李某李某李某提供的临时医嘱相互吻合，且该护理记录单也有相应人员的签名，属原始书证，也不存在明显的更改痕迹，高某高某高某高某、李某李某李某李某对于存在篡改、造假未提供相应的证据，故对该部分证据予以采信；知情同意书，有患者李连全家属的签名，属原始书证，高某高某高某高某、李某李某李某李某未提供证据证实知情同意书存在后补内容的事实，故对该证据予以采信；病危通知书，有患者李连全家属的签字，属原始书证，高某高某高某高某、李某李某李某李某未提供证据证实该通知书不真实或同煤总医院未向其告知李连全病危，故对该证据予以采信；秦皇岛海港司法鉴定中心出具的鉴定意见书，经核实，该鉴定结论已被鉴定机构撤销，已不具有证据效力，故对该证据不予采用；《神经病学》教材、《神经外科学》教程、《中华神经医学杂志》、《医学综述》等，并非针对本案李连全病情作出的诊断意见、鉴定结论，是医学教材及学术观点，属医学理论依据，不属于本案证据，不作评析。2、高某高某高某高某、李某李某李某李某主张李连全前往同煤总医院就诊时并未昏迷，但未提供相关的证据，同煤总医院不认可，且在李连全就诊病历中，没有李连全就诊时意识清楚的记载，故不予采信。3、高某高某高某高某、李某李某李某李某提供了李连全利害关系人的身份信息，欲证实李连全近亲属的身份情况。同煤总医院认为李连全的父亲已经死亡，且李连全的父亲是退休工人，不属于被扶养人的范围。同煤总医院对以上证据的真实性没有异议，故一审法院确认该部分证据的证明力。一审法院认为，医疗机构有义务对就诊患者进行及时、正确地救治。本案中，根据诊疗资料记载，患者李连全于2012年4月21日16时25分已由同煤总医院急诊科接诊，并于2012年4月21日16时35分已被初步确诊为脑出血。此后，同煤总医院应当及时对李连全进行相应的检查，及时进一步确诊，并及时掌握李连全出血位置、出血量等具体病情，以便实施精准的抢救措施。然而，由于当天停电，大型检测设备不能使用，同煤总医院于当日17时35分才下达临时医嘱，进行头颅CT，约18时才实施头颅CT检查，18时35分开始才逐步使用了纳美芬、蛇毒血凝酶、地塞米松、多巴胺等药品，从初步确诊，到实施进一步的检查及用药，历时两小时。一般来讲，脑出血病人是否能够存活，与出血量有着重要的关系。根据药品的说明书，同煤总医院给患者李连全使用的药品中，蛇毒血凝酶是缩短病人出血时间、减少出血量的药品。而同煤总医院对李连全使用蛇毒血凝酶的时间为当日18时41分。庭审中，同煤总医院也确认需要通过CT检查才能正式确诊李连全脑出血。综上可见，从李连全到同煤总医院就诊，到通过CT检查确诊，到进一步救治，同煤总医院的诊疗行为明显滞后。李连全的死亡，首先源于其自身患病；其次，李连全的亲属送李连全到同煤总医院就诊后，已知晓因停电不能进行CT检查，无法确诊，其没有及时转诊，采取必要的措施；再者，同煤总医院在诊疗过程中存在诊疗滞后的过错行为，且现有证据不能确认该行为与李连全死亡没有因果关系。综合以上实际情况，酌情认定同煤总医院对李连全的死亡承担30%的责任。高某高某高某高某、李某李某李某李某对死亡赔偿金620700元、精神抚慰金50000元、丧葬费33834.50元的计算，均属合理范围内，依法予以采纳。高某高某高某高某、李某李某李某李某对被扶养人生活费的主张中，李某李某李某李某是李连全的子女，在李连全死亡时，尚未成年，属被扶养人之列，李连全应承担李某李某李某李某50%的抚养义务，李某李某李某李某属本地城镇居民，其生活费应参照山西省2018年度城镇居民人均消费性支出19790元/年的标准从李连全死亡之日计算至年满18周岁，即74212.50元；李连全的父亲李茂，于2017年8月10日死亡，根据高某高某高某高某、李某李某李某李某提供的户籍信息，李茂生前登记的服务处所为同家梁矿，职业为电工，不是无劳动能力又无其他生活来源的被扶养人，故对李茂生活费的计算，不予采纳。同煤总医院应按照其承担的责任比例，对高某高某高某高某、李某李某李某李某的损失进行赔偿。关于高某高某高某高某、李某李某李某李某提出的同煤总医院存在用药错误的主张，首先，高某高某高某高某、李某李某李某李某未提供证据证实同煤总医院所用药品存在不对症的情形，其次，高某高某高某高某、李某李某李某李某关于药品剂量使用不当的意见，是其对于药品说明书关于单位剂量与实际使用剂量的理解有误，且其也未提供相应的有效证据，故高某高某高某高某、李某李某李某李某此部分主张不能成立。关于同煤总医院提出的其行为与李连全死亡没有因果关系，不应承担赔偿责任的意见，根据现有证据，可以证实其在诊疗过程中存在一定的过错，同煤总医院未提供有效证据证实李连全的死亡与该过错行为没有因果关系，故对该抗辩意见不予采纳。关于同煤总医院提出的李连全就诊当日停电的问题，同煤总医院作为对公众开放的医疗机构，在同煤日报已刊登停电通知的情况下，其应当做好应急准备，及时应对突发情况，不能因停电免除其相应的责任，故对该抗辩意见不予采纳。综上所述，同煤总医院在对患者李连全诊疗过程中，存在一定过错，应根据其过错程度，对李连全的亲属高某高某高某高某、李某李某李某李某承担相应的赔偿责任。高某高某高某高某、李某李某李某李某要求赔偿的数额，符合法律规定的，依法予以支持，不符合法律规定的，依法予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条规定，判决：一、同煤总医院赔偿高某高某高某高某、李某李某李某李某各项损失共计233624.10元，于本判决生效之日起10日内履行；二、驳回高某高某高某高某、李某李某李某李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11802元，由高某高某高某高某、李某李某李某李某共同负担6998元负担，同煤总医院负担4804元（可于判决书生效之日起10日内直接给付高某高某高某高某、李某李某李某李某）。本院二审期间，上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某提供了知情同意书和脑CT影像片，欲证明知情同意书系院方造假，家属签字的时候并没有标明时间。同煤总医院经质证认为知情同意书在一审时就已提供，脑CT影像片在一审时就可以提供，故不属于二审中的新证据。对一审判决认定的事实，上诉人高某高某高某高某认为其到医院的时间为2012年4月21日16时30分，用药未使用甘露醇，知情同意书属于伪造，死亡时间应为21时55分，对其余事实无异议，上诉人同煤总医院无异议。对双方当事人无异议的事实，本院予以确认。另查明，关于同煤总医院在医疗过程中是否存在过错以及是否有因果关系的问题，秦皇岛海港司法鉴定中心曾于2014年6月5日出具（2014）临鉴字059号法医临床鉴定意见书，但在2015年4月3日，该中心撤销了鉴定意见书，并将鉴定费用退回。上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某曾多次申请医疗过错鉴定，均因种种原因无法进行。上诉人同煤总医院也曾申请进行医疗过错及因果关系鉴定，同样因无法进行而撤回申请。上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某与同煤总医院争议的主要焦点为，同煤总医院在诊疗过程中是否有过错，是否应承担赔偿责任以及责任的比例是多少？关于同煤总医院是否应承担赔偿责任的问题，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，患者李连全因脑干出血到同煤总医院诊治，医方应按照医疗常规及时诊断治疗。根据医嘱记载，患者于4月21日16时25分到达急诊室，医院采取了吸氧等常规救治措施。但因当天停电，大型检测设备不能使用，同煤总医院于当日17时35分才下达临时医嘱，进行头颅CT，约18时实施头颅CT检查，18时35分开始逐步使用了纳美芬、蛇毒血凝酶、地塞米松、多巴胺等药品。从初步确诊到进一步的检查及用药，耗时两个多小时。对患者来说，脑干出血属于高危疾患，出血量的多少和出血部位对脑干出血患者治疗方式的选择有着决定性的影响，而头颅CT检查是确定出血部位及出血量多少的重要检查手段。上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某一审中提供的同煤日报等证据能够证实，早在4月17日相关部门就已发布停电通知，同煤总医院作为三级甲等医院，有随时救治急性危重患者的义务，已预知停电而不解决相关诊治科室用电，属医院硬件设施不完备，可能会导致相关检查不及时，进而影响治疗决策和治疗效果。患者李连全从16时25分进急诊科，直至18时35分才开始使用蛇毒血凝酶等缩短病人出血时间、减少出血量的药品，因停电而不能及时进行头颅CT检查是其中的重要因素。其次，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，医务人员有说明义务，而患者及其家属有知情同意权。本案中，患者李连全因脑干出血到急诊科诊治，正值医院停电无法进行脑CT，不能确定脑出血的部位及出血量的多少。同煤总医院在当时医疗条件不能及时救治的情况下，应当如实告知患者或患者家属是否转院以及转院过程中所面临的风险，尊重患者及家属的自主决定权，并做好相应的病历记录，将患者转至有医疗条件的医疗机构进行救治，并在此基础上做好转院的注意义务。如果医疗机构未尽到相应的义务，并因此给患者造成损害的，应当承担相应的赔偿责任。上诉人同煤总医院提供的证据知情同意书不能证明其履行了上述义务，故上诉人同煤总医院称其在诊治过程中没有过错，不承担赔偿责任的上诉请求不能成立。上诉人同煤总医院上诉称秦皇岛海港司法鉴定中心于2014年6月5日出具的（2014）临鉴字059号《司法鉴定意见书》虽经撤销，但其撤销理由不属于司法鉴定报告被撤销的法定条件,一审法院否定该司法鉴定意见书于法无据。本院认为，鉴定人具有独立的诉讼地位，其自行撤销其所作出的鉴定意见，这种撤销行为本身会导致鉴定意见的公信力受到质疑，故不应当将该鉴定意见再作为证据在诉讼中使用。对上诉人同煤总公司的该项上诉请求，本院不予支持。关于赔偿的责任比例问题，本院认为，患者李连全因脑干出血导致死亡，系自身方面的原因，故其所受死亡后果的主要责任应由上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某自行承担。同煤总医院预知停电而不解决相关科室用电，导致相关检查不及时，而且其在诊治过程中亦未将是否转院及转院的风险向患者及其家属交代清楚。在相关检查不能及时进行的情况下，未能履行告知义务，将是否转院及转院过程中的风险如实告知患者家属，医院的行为违反了相关的医疗法律、法规的规定，主观上具有过错，应当承担次要责任。一审判决根据本案的实际情况，判决同煤总医院承担30%的责任较为适当，本院予以维持。上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某称同煤总医院应承担全部责任的诉讼请求，没有相应的事实及法律依据，本院亦不予支持。综上所述，上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某以及同煤总医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14269.62元，由上诉人高某高某高某高某、李某李某李某李某负担9465.62元,由大同煤矿集团有限责任公司总医院负担4804元。本判决为终审判决。审判长 柴 涛审判员 石俊丰审判员 雷剑飞 二〇二〇年六月八日书记员 李伟英