浙江省嘉兴市南湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0402民初1704号 原告：冯龙宝，女，1952年6月14日出生，汉族，住嘉兴市南湖区。 委托代理人：罗君燕、朱家洲，浙江红船律师事务所律师。 被告：嘉兴市第二医院，住所地：嘉兴市环城北路1518号，统一社会信用代码：12330400470890343J。 法定代表人：吴展，院长。 委托代理人：庞莹、夏建军，浙江合德律师事务所律师。 原告冯龙宝因与被告嘉兴市第二医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2020年3月11日受理后，依法由审判员白燕适用简易程序于2020年4月28日公开开庭审理了本案，原告冯龙宝的委托代理人罗君燕、被告嘉兴市第二医院的委托代理人庞莹均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冯龙宝起诉称，原告因左腰季痛1周于2018年10月22日去被告处就诊，并于次日入院诊断为左肾上腺肿瘤，泌尿道感染。2018年11月2日全麻下行后腹腔镜下左肾上腺切除+左肾周粘连松解术，并于同年11月6日出院。出院后原告一直在家卧床休息，但是一直感觉腹痛。同年11月9日，再次入被告处急诊，CT诊断“脾挫裂伤”，后在全麻下行剖腹探查+脾切除术，于同年12月7日出院。原告认为，原告11月2日手术后一直在医院卧床治疗，11月6日出院后也遵医嘱卧床休息，并未遭受任何外伤损害。出院三日后就因脾挫裂伤再次入院，最终导致脾脏切除。在第二次入院时医院也检查过原告身体并无外伤，因此能导致脾挫裂伤的必然与前次肾上腺手术中被告的不当手术行为有关。被告方也承认系在之前左肾上腺手术中导致了原告脾挫裂伤，双方经多次协商，因被告表示无权处理10万元以上的赔偿，协商未果。原告提起诉讼，请求如下：1.被告支付原告各项损失共计314056.03元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。后原告变更第1项诉请如下：要求被告赔偿原告各项损失共计491593.46元。 被告嘉兴市第二医院答辩称，原告主张的损害与被告的诊疗行为不存在因果关系，被告不应承担赔偿责任。 针对自己的主张，原告提供了下列证据： 1.视频、门诊病历、出院小结、检验报告单，证明原告两次前往被告处就诊，第二次被切除脾脏，第二次入院时对原告进行了相关检查，未发现身体有明显外伤； 2.医疗费发票、支付结算表、费用汇总表，证明原告两次治疗产生的费用51708.46元； 3.户口本，证明原告系非农户口，相关赔偿标准按照城镇标准赔偿。 上述证据，被告经质证后，对其中日期为2018年12月10日的检验报告单，由于缺乏门诊病历记载，对其真实性不予认可，对于其余证据的真实性均无异议，但不认可系被告的原因导致原告脾挫裂伤；对于医疗费发票的真实性无异议，但其中第一次住院治疗之前（包括第一次住院治疗）系治疗原告原发疾病的费用，与脾切除手术无关，不应作为原告的损失范畴；对于户口本无异议。 法庭审理中，应原告的申请，本院依法对原告在被告处两次住院治疗期间的病历资料进行了证据保全，并当庭向双方进行拆封出示，双方经质证后对证据真实性均无异议。 根据原告的申请，本院依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心对下列事项进行司法鉴定：1.被告第一次的诊疗行为（2018年10月22日）与原告脾脏切除是否存在因果关系；是否存在过错；如果存在过错，过错程度如何；2.若存在第1项的情形，原告的伤残等级、误工期、护理期和营养期如何评定。该鉴定机构于2020年2月20日出具了绍文司鉴中心（2019）医鉴字第41号司法鉴定意见书，认为：嘉兴市第二医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错行为，该医疗过错与被鉴定人的脾切除之间存在因果关系（主要原因）；被鉴定人已构成六级伤残；被鉴定人本次医疗损害所需要的误工期限拟为90天、护理期限拟为30天、营养期限拟为60天。因行本次鉴定，原告支出鉴定费7100元。 本院向原、被告出示了上述鉴定意见书，后被告对鉴定意见提出了书面异议，针对该异议鉴定机构也予以了书面回复。对于前述鉴定意见书，原告经质证后认为，被告的医疗不当应系造成脾切除的直接原因，应承担全部责任，对鉴定意见书无异议。被告质证后认为，对鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但不认可其认定的因果关系，鉴定机构关于因果关系认定的依据仅系一篇文献，被告不认可其认定的本案损失属于闭合性损伤，手术损伤系“锐性器械损伤”，不符合闭合性损伤的特征，并且若手术引起的脾损伤，均为术中出血而及时发现处置，尚未见任何关于腹腔镜下手术可导致延迟性脾破裂的病例及文献记载。另外，法院委托绍兴文理学院司法鉴定中心行鉴定之前，曾委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心作了退卷处理，认为经审核全部送审资料，案件事实不清，无法判断出院后三天的行为，难以得出鉴定结论，因此被告认为鉴定意见书关于因果关系的评判，理论依据和事实依据均不足。 经审核，对原、被告提供的证据的真实性均予以认定，关于其证明内容在下文说理部分一并予以分析。对于本院依法出具的鉴定意见书，系本院依法定程序委托鉴定，鉴定程序合法、鉴定人员具备鉴定资质，鉴定意见明确，鉴定意见书也经双方质证，可以作为认定案件相关事实的依据。 经审理，本院认定案件事实如下：原告系非农业家庭户口。2018年10月22日，原告因“左腰部酸胀2周”前往被告处就诊，诊断为“左肾上腺肿瘤”，并于2018年11月2日在腹腔镜下行“左肾上腺肿瘤切除+左肾周粘连松解术”，后于2018年11月6日出院。2019年11月9日，原告因“突发左上腹疼痛6小时，左肾上腺术后1周”，再次入住被告处，经CT检查示“脾挫裂伤”，剖腹探查发现“腹腔内积血及血凝块约600ml，脾脏下极包膜撕裂伤，有活动性出血，左侧脾结肠韧带内血肿，后腹膜撕裂”，明确诊断为脾破裂，后行脾切除术，并于2019年12月7日出院。其中，原告行脾切除手术及相关检查支出医疗费20084.76元，行左肾上腺肿瘤切除术及相关检查支出医疗费31623.7元。 法庭审理中，经原告申请，本院依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心对下列事项进行司法鉴定：1.被告第一次的诊疗行为（2018年10月22日）与原告脾脏切除是否存在因果关系；是否存在过错；如果存在过错，过错程度如何；2.若存在第1项的情形，原告的伤残等级、误工期、护理期和营养期如何评定。该鉴定机构于2020年2月20日出具了绍文司鉴中心（2019）医鉴字第41号司法鉴定意见书，认为：嘉兴市第二医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错行为，该医疗过错与被鉴定人的脾切除之间存在因果关系（主要原因）；被鉴定人已构成六级伤残；被鉴定人本次医疗损害所需要的误工期限拟为90天、护理期限拟为30天、营养期限拟为60天。因行本次鉴定，原告支出鉴定费7100元。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案中，原告主张被告嘉兴市第二医院在对原告行左肾上腺肿瘤切除术+左肾周粘连松解术时，存在操作不当，对肾上腺临近的脾脏造成了损伤，并最终导致原告的脾切除。为了查明案件事实，本院依法委托了有资质的鉴定机构进行相关专业问题的鉴定，现结合鉴定机构意见分析，认为从切除脾脏的大体（肉眼）分析，基本排除自发性脾破裂（病理性脾破裂）可能，考虑为外伤性脾破裂。由于破裂的脾脏未能行病理学检查，无法正确认定是否系延迟性脾破裂，但是根据送检材料，原告在脾破裂发生前（即2019年11月9日）20余天内除了在被告处接受腹腔镜手术外无胸腹部外伤史，原告于2019年11月9日因左上腹疼痛前往被告处就诊时，经查体也未能发现原告上腹部前后有明显的外伤痕迹，加之11月9日手术破腹探查时，发现“脾脏下极包膜撕裂伤，有活动性出血，左侧脾结肠韧带内血肿，后腹膜撕裂”，并且脾脏破裂处与左肾上腺邻近，故不能排除2018年11月2日的腹腔镜手术损伤了原告的脾脏。脾脏损伤后局部血管扭曲、撕裂，组织坏死、水肿形成脾内血肿，血肿限于脾脏实质或被膜下，随着血肿的继续扩大或稍加外力（活动、咳嗽等）致腹压增加、被膜破裂，形成了延迟性脾破裂，鉴定机构上述分析援引了《法律与医学杂志》刊登的陈建佑撰写的《外伤性延迟性脾破裂法医学鉴定18例分析》一文。本院认为，原告的上述分析，系从其法医学、临床医学专业角度出发，根据送检材料的实际情况，并结合专业文献得出，论证客观、结论明确，本院予以采信。原告从第一次手术出院至第二次急诊入院手术，相隔仅仅三天时间，此期间原告作为刚经历手术出院的病人，需要遵遗嘱多休息、适当运动，其进行剧烈或者风险较高的运动的几率不大，加之手术前查体并未发现原告体表存在明显的外伤痕迹，故对于被告抗辩的不能排除原告系其他外伤导致脾破裂的意见，不予采信。至于被告抗辩的“闭合性损伤”与术中探查发现的“脾脏下极包膜撕裂伤，有活动性出血，左侧脾结肠韧带内血肿，后腹膜撕裂”等存在矛盾，结合鉴定意见，本院认为被告在对原告第一次手术行左肾上腺肿瘤切除以及左肾周粘连松解术时，并未能发现脾破裂等引发的出血现象，此时属于脾脏损伤后局部血管扭曲、撕裂，组织坏死、水肿形成脾内血肿，血肿限于脾脏实质或被膜下，未累及脾脏主血管，尚未构成真性脾破裂，符合闭合性脾损伤的特征。原告于11月9日，即左肾上腺手术后7日内出现脾破裂出血，应系延迟性脾破裂中的真性脾破裂阶段，因此综合前述分析，本院认定原告的脾破裂与被告2018年11月2日的腹腔镜下手术导致脾损伤存在直接因果关系。同时结合鉴定意见以及鉴定机构对于鉴定意见异议的书面函件，认为该例脾损伤属于手术并发症，该并发症的发生跟被告医生的手术熟练程度、是否尽到注意义务、是否在术中对邻近器官采取了避免损伤的保护措施等有关，若措施得当、操作熟练，应属于可以避免的并发症；同时由于脾脏与左肾上腺相邻近，该例脾损伤也与原告的自身疾病存在一定关系，因此综合前述考虑，本院认为被告在对原告的第一次治疗过程中未尽到合理的注意义务等，存在医疗过错，应对因此造成的原告的损失承担赔偿责任，并结合前述分析，酌情确定由被告承担原告损失70%的赔偿责任。 至于原告的损失，本院根据查明的事实，结合原告的诉请和被告意见，调整如下： 1.医疗费：由于原告第一次入院手术等系治疗其原发疾病，该部分费用与本案无关联，不应纳入医疗费损失，结合原告的举证，本院认定因行脾脏切除术相关检查以及手术造成的原告的医疗费损失为31623.7元（包含伙食费374.4元）； 2.住院伙食补助费,本院认定因行脾脏切除术住院治疗的天数为28天，按照15元/天计算，同时扣除原告住院期间实际产生的374.4元，为45.6元； 3.营养费：结合鉴定意见，并按照30元每日计算，酌情确定为1800元； 4.护理费：结合鉴定意见，并按照上年度省私营单位就业人员日平均工资144元计算30天，计4320元； 5.交通费：本院结合原告就医次数、住院时间及使用交通工具情况，同时考虑原告行鉴定等支出交通费情况，酌情确定交通费为500元； 6.残疾赔偿金，结合原告定残时的年龄、伤残等级以及非农业户口，按照上年度城镇居民人均可支配收入60182元计算13年，为391183元； 7.鉴定费，按照发票，为7100元。 综上，原告的损失共计436572.3元，由被告赔偿原告305601元（已取整）。另外，由于被告的医疗过错导致原告脾脏切除并被评定构成六级伤残，对原告的精神造成了一定程度的损害，本院结合原告的主张，酌情确定由被告赔偿原告精神损害抚慰金18000元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告嘉兴市第二医院于判决生效后十日内赔偿原告冯龙宝各项损失及精神损害抚慰金共计323601元； 二、驳回原告冯龙宝其他诉讼请求。 如果被告未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半后收取1429元，由原告冯龙宝负担420元，被告嘉兴市第二医院负担1009元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审判员  白燕 二〇二〇年六月三日 书记员  杨菲