河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终1240号 上诉人（原审被告）：石家庄美年大健康体检管理有限公司桥西门诊部，住所地石家庄市桥西区友谊北大街75号。 法定代表人：周军杰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王兰生，河北冰溶律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郑荣珍，女，1969年12月12日生，汉族，住石家庄市新华区。 委托诉讼代理人：王瑞涛，河北东尚律师事务所律师。 原审被告：河北省人民医院，住所地石家庄市和平西路348号。 法定代表人：彭彦辉，该院院长。 委托诉讼代理人：贾利刚，该院妇科医生 委托诉讼代理人：李楚云，该院法律顾问。 原审第三人：合富（中国）医疗科技贸易有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区新灵路118号606B室。 法定代表人：王琼芝，该公司董事长。 原审第三人：石家庄新世纪生物工程有限公司，住所地石家庄市鹿泉区碧水街81号军鼎科技园 法定代表人：石国清，该公司董事长。 上诉人石家庄美年大健康体检管理有限公司桥西门诊部（以下简称美年大健康）因与被上诉人郑荣珍、原审被告河北省人民医院（以下简称省医院）、原审第三人合富（中国）医疗科技贸易有限公司（以下简称合富公司）、石家庄新世纪生物工程有限公司（以下简称新世纪公司）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省石家庄市桥西区人民法院（2018）冀0104民初6173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人的委托诉讼代理人、被上诉人及其委托诉讼代理人、原审被告的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人美年大健康上诉请求：一、依法撤销原判，发回重审或依法改判；二、依法驳回被上诉人郑荣珍原审对上诉人的诉讼请求；三、本案一、二审费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人不存在过错，不应承担被上诉人的损害赔偿责任。上诉人2017年6月2日出具的健康体检报告书符合要求，对体检人各科检查做了详细的描述，符合健康体检机构的诊疗行为是筛查、评估、建议的规定，上诉人没有过错。二、涉案的北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定意见书认定上诉人体检的医疗行为存在医疗过错，属于认定错误。作为健康体检机构的上诉人根据自身特点和条件，依据被鉴定人情况和TCT结果如实作出结论，并建议专科医院诊治，并没有任何过错。鉴定意见书所依据的鉴定材料不具有连续性，前后认定错误。三、一审法院认定事实不清，适用鉴定意见错误，适用法律错误。原审判决判定上诉人对被上诉人除术前辅助化疗外的各项损失承担30%的责任，认定错误。四、被上诉人存在明显过错。被上诉人自2015年体检，相关异常出现，至2017年再次体检，仍有异常，被上诉人理应加以重视，并依据健康体检机构的建议，到专科医院诊治，而其直至2017年12月才检查诊治，其自身存在重大过错，对其疾病的后果应承担绝大部分责任。 被上诉人郑荣珍辩称，一、上诉请求不明确，应予驳回上诉。上诉人既要求发回重审，又要求改判，还要求驳回诉讼请求，属于典型的上诉请求不明确。二、上诉人医疗过错明确，承担主要责任，故应驳回上诉，维持原判。诉讼各方选定并同意由北京法源司法科学证据鉴定中心组织鉴定，鉴定意见明确认定上诉人存在医疗过错，承担主要责任。三、上诉人不配合鉴定机构工作，一审法院依据鉴定意见并结合开庭查明的事实，认定其承担赔偿责任完全正确，应予维持。子宫颈癌是可以预防的肿瘤，上诉人体检（TCT）时未遵守《临床技术操作规范-妇产科学分册》致宫颈癌漏诊，上诉人未按国家标准操作是宫颈癌漏诊的直接原因。上诉人不配合鉴定机构对TCT注意事项告知的调查，一审法院依据庭审查明的事实依法认定赔偿责任完全正确。四、一审法院免除了上诉人70%的赔偿责任，本次上诉明显无事实和法律依据，属于缠诉和滥诉。应驳回上诉，维持原判。 原审被告省医院述称，一、美年大健康在上诉状中将我院按原一审诉讼地位列明，且在事实与理由部分并未就我院的诊疗行为提出异议。二、一审判决驳回一审原告对我院的诉讼主张，该判定符合事实，适用法律正确，应予以维持。三、本案由一审法院委托北京法源鉴定中心进行了司法鉴定，上诉人在一审中未申请重新鉴定。综上，一审判决认定事实正确，适用法律适当，依法应予维持。 原审第三人合富公司、新世纪公司未到庭、未发表意见。 郑荣珍向一审法院起诉请求：判决二被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费等物质损失70%计452203元；判决二被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；2、本案诉讼费由二被告承担。 一审法院认定事实：2015年11月19日，原告在被告美年大健康行长安亲情599体检，体检结果为：妇科检查宫颈充血、糜烂、囊肿、毛细血管丰富，属于慢性宫颈炎的临床表现，建议：每天清洗外阴、更换内裤、局部抗炎治疗，必要时专科诊治。2015年11月20日液基薄层细胞检测报告单记载：未见上皮内病变及恶性肿瘤、请定期复查。2017年6月2日，郑荣珍在美年大健康进行健康体检，妇科检查结果如下：阴道：阴道分泌物夹有血丝、请保持外阴清洁，如伴有分泌物增多，有异味，瘙痒，请到医院专科进一步诊治。宫颈：接触性出血。宫颈囊肿、接触性出血属于慢性宫颈类的一种类型。建议：1、每天清洗外阴、更换内裤。2、局部抗炎治疗。3、必要时专科诊治。2017年6月5日液基薄层细胞检测报告单记载：未见上皮内病变及恶性细胞。请定期复查。2017年12月13日，原告因阴道不规则出血6+月到被告省医院行宫颈活检，病理示“中分化鳞状细胞癌”。2017年12月18日至2017年12月24日，原告入省四院治疗，入院诊断宫颈鳞癌IIA2期。考虑患者肿块大，手术难度大、无化疗禁忌，于2017年12月22日行TP方案静脉化疗。2018年1月8日至2018年1月21日，原告在省四院住院治疗，于2018年1月11日行腹腔镜下广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除术。后，原告于2018年1月26日至29日、2月21日至24日、3月5日至4月17日、4月23日至26日、5月16日至20日、6月8日至13日在省四院进行化疗。本案在审理过程中，根据原告申请，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对美年大健康、省医院对原告诊疗行为是否存在过错、与郑荣珍损害后果是否存在因果关系、责任程度及郑荣珍的伤残等级、误工期、营养期、护理期进行鉴定。该中心出具了鉴定意见书，认为子宫颈鳞状上皮内病变反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现宫颈上皮内病变、及时治疗高级别病变，是预防子宫浸润癌行之有效的措施。（1）关于美年大健康医疗行为：审查2015年1月19日健康休检报告，从被鉴定人妇科检查结果示宫颈充血、糜烂、囊肿等特点，被告体检机构考虑为慢性宫颈炎的临床表现，符合临床医学对常见病的判断思维。此次体检进行了宫颈液基薄层组胞学检查(TCT)，检查报告示未见上皮内病变及恶性肿瘤。虽然从被鉴定人2年后发现宫颈癌(IIA2期）特点而言，需考虑当时可能存在癌前病变；但鉴于早期症状不典型，健康体检受到双方约定检查项目的局限，细胞学检查存在特异性高而敏感性较低的特点等因素影响、被告体检机构未能考虑被鉴定人可能存在癌前病变、尚不能认定为医疗过错问题。被告体检机构在主要阳性结果及建议和异常指标解读方面，提出必要时专科诊治等、以及建议做TCT并去正规医院就诊、符合被鉴定人宫颈检查示充血、糜烂、囊肿特点的医学建议。但在异常指标解读方面，对TCT检查的医学解释，指出宫颈癌细胞检出率达95%以上、同时还能发现癌前病变等。对此，该医学解释与《妇产科学》教科书指出该检查敏感性较低的观点不一致，因此、被告体检机构未能给予被鉴定人对TCT检查准确的医学解读，对被鉴定人对TCT检查价值局限性的认识产生一定不利影响。审查2017年6月2日健康体检报告。妇科检查中记载宫颈接触性出血。宫颈接触性出血是宫颈癌较常见的临床症状之一，虽然也可见于慢性宫颈炎，但从两种疾病的预后而言，以及与2015年11月9日妇科检查所见情况比较，提示被鉴定人的宫颈病变进展，对其是否存在宫颈癌应是本次健康体检的关注和筛查的重点问题。妇产科检查和妇科超声检查，反映被鉴定人宫颈未见外生物、也未提示发现宫颈管增粗、附件异常。一等方面说明被鉴定人宫颈癌符合内生型特点，与后续医学检查相一致；另一方面从后续妇科检查和超声所示，反映被鉴定人宫颈癌病情在2017年6月至12月期间有进展、肿瘤体积增大。TCT检查报告示未见上皮内病变及恶性细胞，宫颈细胞学要求标本采集前应避免性交、阴道检查、阴道冲洗及上药，标本采集避开月经期等；对于被告体检机构是否在体检前向受检者进行相关告知、妇产科检查医师是否在检查前进行相关询问，以及妇产科医师的取材操作等，超出本次技术鉴定评价范畴，请法庭进一步审理确定。可以说明的是样本是否合格对阅片判断有影响；但即使样本合格，也存在一定的假阴性结果、与该检查敏感性较低有关，联合HPV检查可提高检查的敏感性。本案被鉴定人此次健康体检时，已出现宫颈接触性出血，虽然TCT检查未提示癌前病变或恶性肿瘤，但从健康体检对受检者的医学指导方面，应建议尽快去医院专科进一步检查，目的是对宫颈癌病变进行进一步筛查、诊断和鉴别诊断。被告体检机构的报告中，建议“必要时专科诊治”，不符合针对被鉴定人发生宫颈接触性出血症状的医学建议。（2）关于省医院医疗行为。本案被告医院不是对被鉴定人接诊，实施医学诊疗行为的医疗机构，而是对被告体检机构送检的样本进行检查、并出具检查报告的医疗机构。对于两家机构合作涉及的相关权利、义务问题、不是本次技术鉴定评价范畴。对于标本的保存、转送，以及涉及的医疗产品合格性问题、本次鉴定也无法评定。建议法庭对此进行质证审查、以明确两家医疗机构之间在TCT检查方面双方约定的相关问题。就报告的技术性分析方面、两份检测报告单上均记载标本满意，说明达到了阅片的细胞学要求；但受到取材部位影响，存在得到假阴性结果的可能性。省医院医疗行为基本符合医学工作程序要求。综上，依据省医院病理检查报告单和省四院病历记载，被鉴定人于2017年12月经宫颈活检示中分化鳞状细胞癌、经后续专科诊断宫颈癌(IIA2期）,在2015年11月9日健康体检时，被鉴定人临床症状、体征和TCT等辅助检查尚未提示明确宫颈癌早期特点，被告体检机构未能对被鉴定人作出判断和相应的医学建议，不存在医疗过错问题；而被告体检机构对TCT检查的医学解释。可对被鉴定人就TCT检查筛查宫颈病变价值局限性的认识产生一定不利影响。被鉴定人2015年11月19日至2017年6月2日期间，在间隔1年6月余内未能按照一年一次的常规间隔时间进行健康体检，从年度体检的立场丧失一次健康检查机会。在2017年6月2日健康体检时，被鉴定人妇科检查出现接触性出血，已经具有宫颈癌的症状特点，需高度关注宫颈癌病变问题；虽然TCT检查为阴性结果、但结合被鉴定人临床症状和TCT检查的局限性特点，被告体检机构未能向被鉴定人告知不排除存在癌症疾病风险，以及给予规范的医学建议、存在医疗过错问题。依据现有医学资料，被告省医院对被告体检机构送检的样本进行细胞学检测，出具检测报告单，不存在医疗过错问题。但被告医院与被告健康体检机构之间就TCT取材、送检以及标本质量控制方面的协议约定等。超出本次鉴定评价的范畴，建议法庭进一步举证审查。可以指出的是取材、送检样本的质量要求，对提高检出率具有一定的有益作用。因此，被告体检机构在2017年6月2日对被鉴定人进行健康体检时存在的医疗过错，延误其6个月左右的诊治时机：就被鉴定人2017年6月和12月的检查情况而言。其宫颈癌病情有可能由IIA1期发展至IIA2期。无论IIA1期还是IIA2期，手术治疗方案均需行全子官切除，而双侧卵巢是否保留，主要取决于被鉴定人是否绝经，是否有切除卵巢的意愿。而被鉴定人是否保留卵巢的意愿，是否会受到宫颈癌进展的影响，本次技术鉴定无法评价。但宫颈癌病变由IIAI期发展至IIA2期，可增加术前辅助化疗方案。此外。被告体检机构在TCT检查前的告知、询问，妇产科医师的具体操作，标本的保存，转送，医疗质量安全管理和控制等问题，超出本次技术鉴定评价范畴，请法庭进一步审理确定。本案因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：(1)、被鉴定人宫颈癌系自身疾病，存在一定时间的发生、发展过程，早期症状不典型；(2)、被告体检机构存在的医疗过错：(3)、被告体检机构对被鉴定人的医疗行为是对疾病和风险的筛查、评估和医学建议，不属于医学诊疗行为；(4)被告体检医疗机构的医疗过错，延误被鉴定人6个月左右诊治宫颈癌的时机；(5)尚需法庭进一步审理确定的问题。因此，该鉴定机构作出如下鉴定结论：依据现有医学资料、石家庄美年大健康体检管理有限公司桥西门诊部对被鉴定人郑荣珍的体检医疗行为存在医疗过错，与被鉴定人郑荣珍延误6个月左右诊治宫颈癌时机具有一定因果关系。在原因力程度方面：(1)、该医疗过错与被鉴定人郑荣珍需在手术前接受辅助化疗方案方面、从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系范围；(2)、该医疗过错在被鉴定人郑荣珍双侧卵巢除方面，需要结合被鉴定人是否绝经，是否具有切除卵巢的治疗意愿予以判断。本次技术鉴定难以评价。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2、依据现有医学资料，省医院出具TCT检测结果的医疗行为不存在过错。但该医院与健康体检机构之间在如何保证“TCT检测结果质量方面的协议问题，需要法庭进一步举证审理确定。可以说明的是、具有明确的质量保证协议，对于提高检出率具有一定的有益作用。3、被鉴定人郑荣珍双侧卵巢切除术后评定为六级伤残：其术前辅助化疗和双侧卵巢切除术评定误工期96日、护理期66日、营养期66日。宫颈细胞学要求标本采集前应避免性交、阴道检查、阴道冲洗及上药，标本采集避开月经期等，被告美年大健康是否在体检前向原告告知了相关事项，原告称未告知，被告美年大健康称应当已经告知，但均未提交证据予以证实。本案TCT检查系美年大健康将采集的标本交给新世纪公司，新世纪公司将标本送到省人民医院进行阅片。省人民医院与合富公司签订购销协议，约定液基薄层细胞保存液试剂盒由新世纪公司生产提供。但对鉴定机构提出的各方之间就TCT取材、送检以及标本质量控制方面的协议，原、被告及第三人提供的证据均无约定。原告主张的赔偿项目及当事人争议事项见原审判决附表。 一审法院认为，健康体检工作是对疾病及其风险因素进行筛查与风险评估，并提供健康指导建议和健康干预方案。受检者通过健康体检、早期发现疾病线索和健康隐患，早期进行治疗，对于提高疗效、缩短治疗时间、减少医疗费用、提高生命质量都有积极的意义。本案中，原告在被告美年大健康处进行健康体检，但是未能通过筛查发现宫颈上皮内病变。根据鉴定意见，2015年11月19日体检未能作出判断和相应的医学建议，虽然从被鉴定人2年后发现宫颈癌(IIA2期）特点而言，需考虑当时可能存在癌前病变，尚不能认定为医疗过错问题。但在异常指标解读方面，体检机构对TCT检查的医学解释，对原告对TCT检查价值局限性的认识产生一定不利影响。但原告对TCT检查价值局限性的认识，尚不能认定与未能检出癌前病变所造成的损害后果有因果关系，因此，被告美年大健康的该项解读虽存在过错但不应承担赔偿责任。关于被告美年大健康的过错主要表现为以下几点：1、未提交证据证实在体检前向受检者进行相关告知标本采集前注意事项，可能对样本产生影响，而样本对阅片判断有影响。2、2017年6月2日原告进行健康体检时，已出现宫颈接触性出血，需高度关注宫颈癌病变问题，延误其6个月左右的诊治时机。原告延误6个月左右的诊治时机，其宫颈癌病情有可能由IIA1期发展至IIA2期，导致原告增加术前辅助化疗，鉴定机构出具鉴定意见认为被告美年大健康的过错与原告延误诊治时机具有一定因果关系，从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系，因此，对于原告增加术前辅助化疗的损失11231.56元（8838.24+656.66+656.66+600+300+180），原审法院酌定被告美年大健康承担70%的责任即7862.09元。原告此后进行了广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除术，并于术后进行了6次化疗，原告双侧卵巢切除经鉴定为六级伤残，鉴定机构认为双侧卵巢是否保留，主要取决于被鉴定人是否绝经，是否有切除卵巢的意愿。原告病历显示其月经规律，其是否有切除卵巢的意愿，主观方面无法证实，但原告在卵巢功能基本正常的情况下作出切除卵巢的决定应当与宫颈癌有关，是基于对术后预后效果的考虑。原告术后进行了6次化疗，该化疗与原告延误6个月的诊疗之间是否存在因果关系也无法准确判断，治疗方案与疾病的进程及个体差异均有关系。但是原告进行健康体检的目的就在于疾病及其风险因素的筛查与风险评估，得到医学指导，以早期发现、早期进行治疗，健康体检不是疾病的诊治，延误治疗造成的病情现状与早期发现、早期治疗之间的差距无法准确确定，但是因为被告美年大健康的过错造成延误6个月治疗时间对于治疗方案及预后可能产生不利的影响，考虑到被告美年大健康未能证实在术前告知原告标本采集的注意事项，有可能造成样本不合格，影响TCT检查结果，且在出现接触性出血时，未能告知原告不排除存在癌症疾病风险以及给予规范的医学建议、延误原告6个月左右的诊治时机的事实，原审法院酌定对于原告除术前辅助化疗外的各项损失469076.08元（36558.63+518+12820.06+6257.53+12586.04+12038.82+7300+3000+1820+329970+20000+26207），被告美年大健康承担30%的次要责任即140722.82元。以上被告美年大健康应赔偿原告共148584.91元。二被告与第三人之间对于标本的保存、转送，以及涉及的医疗产品合格性问题，也未进行约定。根据鉴定结论，被告省医院对样本进行细胞学检测医疗行为基本符合医学工作程序要求，不存在医疗过错，因此，对原告要求被告省医院承担责任的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告石家庄美年大健康体检管理有限公司桥西门诊部于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑荣珍148584.91元；二、驳回原告郑荣珍的其他诉讼请求。被告石家庄美年大健康体检管理有限公司桥西门诊部如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8822元，原告郑荣珍负担5551元，被告石家庄美年大健康体检管理有限公司桥西门诊部负担3271元。 二审中，当事人没有提交新证据。经本院审理，二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，上诉人的过错主要表现为，未提交证据证实其在体检前将标本采集前的注意事项向被上诉人进行了告知，可能对样本产生影响，而样本对阅片判断有影响，被上诉人2017年6月2日进行健康体检时已出现宫颈接触性出血，需高度关注宫颈癌病变问题，延误被上诉人6个月左右的诊治时机。鉴定机构出具鉴定意见，认为上诉人的过错与被上诉人延误诊治时机具有一定因果关系，从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系，故原审法院酌定上诉人对被上诉人增加术前辅助化疗的损失承担70%的责任，对被上诉人除术前辅助化疗外的各项损失承担30%的次要责任，并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3271元，由上诉人负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈爱民 审判员  宋广道 审判员  张 洁 二〇二〇年六月十五日 书记员  张佳丽