广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终6230号上诉人（原审原告）：肖某2，女，2015年7月30日出生，汉族，户籍地址：广东省五华县。法定代理人：李某（系肖某2的母亲），女，1981年9月24日出生，汉族，身份证地址：广东省五华县。法定代理人：肖某（系肖某2的父亲），男，1983年4月6日出生，汉族，身份证地址：四川省宜宾市翠屏区。委托诉讼代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。上诉人（原审被告）：五华县中医医院，地址：五华县水寨镇华兴南路183号。法定代表人：曾华。委托诉讼代理人：谢丽霞，该医院妇产科副主任。委托诉讼代理人：廖秀妮，广东诚优律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州市妇女儿童医疗中心，地址：广东省广州市天河区金穗路9号。法定代表人：夏慧敏。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：余贵周，广东凯立盛律师事务所实习律师。上诉人肖某2、五华县中医医院因与被上诉人广州市妇女儿童医疗中心医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2017）粤0106民初22958号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。肖某2上诉请求：1.判令在一审赔判的基础上，增加赔偿549631.42元；2.本案一、二审诉讼费由五华县中医医院承担。事实与理由：一、一审判决为充分考虑五华县中医医院存在“病历违规涂改”、“违规加腹压”及“违规使用催产素”等因素，只判决该医院承担80%的责任比例略低，应判定其承担全责。1.五华县中医医院提交的病历资料中有如下存在明显不一致或涂改：其一，《侯产记录》记载的姓名为“李莉容”并非本案当事人“李某”，床号处也有改动痕迹；其二，《候产记录》中“9:30”、“13:30”、“14:00”多处涂改过；其三，《分娩记录及伴行产程图》中规则宫缩起时间“9时”涂改过、分娩时限计第一期“430”涂改过、总产程“5时”涂改过、后羊水“300ml”涂改过。所有改动全部集中在反应接产的重要记录上。对于这些瑕疵病历内容应予剔除不作为鉴定依据，但一审判决将这些内容全部移交鉴定架构失当。鉴定机构对此虽然认定“送检报告医院病例中产程记录、分娩记录及伴行产程图中可见多处字迹涂改，不符合《病历书写基本规范》要求”，但却认为“该不规范情形与患儿右侧臂丛神经损害结果不具有明确的因果关系”。肖某2认为，鉴定机构所谓“不具有明确因果关系”无相应分析说理，只是其主观判断，肖某2认为五华县中医医院违规涂改病历就是为了逃避责任。《分娩记录及伴行产程图》中接生者谢春枚非本人签字，有假冒签字嫌疑。已明显违反相关法律、部门规章，违法签字涉及病历真实性，直接损害肖某2利益。结合多处涂改并不是孤立偶然因素而是系统性问题，病历缺乏三性。而且，至少五华县中医医院违规涂改病历充分反映了其管理混乱，工作随意，是造成损害后果的严重隐患，理应加重其责任，但一审判决对此未予任何考虑失当。2.对于五华县中医医院存在的“违规加腹压”问题，鉴定机构认为“对于患方争议的分娩过程中医务人员过度加腹压的客观事实情况法医学鉴定无法评价，需由法庭审理明确”。但一审法庭对此未予审理，也无分析意见。肖某2认为，五华县中医医院对此应当承担相应法律责任。“加腹压”无论是否“过度”均不符合诊疗规范；肖某2提交的李某产后的腹部照片显示分娩五天后产妇腹部仍然淤血，充分说明分娩时的加压力度之大；产妇本人清楚记得接产医生古丽瑞及助产士谢春枚轮流、高强度对产妇加腹压。由于鉴定机构及一审法庭均未予考虑五华县中医医院的“违规加腹压”问题，导致五华县中医医院未能承担其应承担的法律责任。3.对于五华县中医医院“违规使用催产素”问题，一审法庭亦未予审理查明，亦未做出相应认定失当。从《住院费用名下清单》与《长期医嘱单》、《临时医嘱单》中缩宫素的用量对比可以发现《住院费用明细清单》显示缩宫素的用量为21*10U=210U，但《长期医嘱单》与《临时医嘱单》总共的缩宫素用量为150U，二者存在60U的差额。这充分证明五华县中医医院没有如实记载对李某所使用缩宫素的实际使用量，五华县中医医院故意隐瞒这一事实足以表明其对李某使用过量的缩宫素是失当的，这亦能够合理解释李某在困乏不堪的情况下宫缩反而越来越强的原因。肖某2认为，所谓“产妇分娩时内在力量对胎儿不匀称的推力”实则为五华县中医医院违规使用催产素所造成，故五华县中医医院应承担全部责任。4.将部分责任分派给肖某2，缺乏依据。臂丛神经损伤可以避免，病历中没有记载采取的避免措施和方法，完全是五华县中医医院主观和客观造成的事实后果；五华县中医医院为较高等级的二级甲等医疗机构，医疗水平问题不构成减免因素，该案没有关于肖某2的责任因素。5.五华县中医医院一审至今未按要求提交接产医师资质证明，若接产期间无证执业五华县中医医院理应承担责任。二、一审判决对相关赔偿项目计算标准认定畸低，根本不足以“填平”肖某2的经济损失。误工费，肖某2已经举证说明肖某和李某均因陪护肖某2而请事假并均因假期到期后无法返岗而被迫“停薪留职”，充分证实肖某2父母确实因陪护肖某2看病均存在误工损失。而且，一个成人带着一个如此年幼的肖某2奔波于各大医院是难以胜任的，这是基本常识。但一审判决以“并未有医嘱明确需要二人全休照顾肖某2”为由仅支持一人的误工费既不符合事实亦不公平。一审判决仅按100元/天的标准计算误工费根本无法弥补肖某2法定代理人实际陪护所导致的经济损失，背离了侵权法“填平损害”的基本原则。交通费、住宿费，肖某2多次辗转广州、上海、惠州、宜宾等大医院治疗，而且就医次数非常之多，肖某2亦举证了相关交通费及住宿费票据，但一审判决仅支持交通费8000元，住宿费5000元明显略低，根本无法弥补肖某2法定代理人实际陪护所导致的经济损失。五华县中医医院没有尽到安全诊疗之责，分娩住院费应原数赔偿肖某2。综上所述，一审判决无论是责任比例还是赔偿项目均未能让五华县中医医院承担应有法律责任，更不能填平肖某2的实际损失。由于五华县中医医院过错，导致肖某2的法定代理人在生活、工作、事业均遭受巨大打击，恳请二审法院明断，支持肖某2的诉讼请求。针对肖某2的上诉意见，五华县中医医院答辩称：一、关于肖某2上诉提出的病历书写问题、“违规加腹压”问题、“使用缩宫素”等问题。1.关于肖某2提出的病历书写问题。（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书已作出鉴定意见“该不规范情形与患儿右侧臂丛神经损害结果不具有因果关系”；2.关于肖某2提出的“违规加腹压”问题。五华县中医医院并没有实施“加腹压”这一行为。而且（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书也没有鉴定出医务人员有加腹压的行为；3.关于肖某2提出的“使用缩宫素”的问题。缩宫素的使用，是产后用于子宫收缩，减少产后出血。从病历、《医嘱单》可以看出，缩宫素是在2015年7月30日14:20分，胎儿娩出之后才使用的。缩宫素的使用，与本案新生儿臂丛神经损伤无因果关系；4.接生医生及助产士均具备相应资质。二、一审判决对相关赔偿计算标准认定已经是畸高了。关于肖某2提出的误工费的问题。肖某2不是劳动者，没有劳动收入并不存在误工费的支出。而一审判决且认定60000元，请二审法院给予纠正。关于肖某2提出的交通费、住宿费的问题。交通费按照相关的法律规定，应该是按照住院天数18天×30元=540元，而一审判决认定8000元，已经是畸高，请二审法院给予纠正。住宿费方面，肖某2父母没有任何住宿费的发票，法院不能支持。请二审法院给予纠正。三、新生儿臂丛神经损伤属于经阴道分娩时可以预见但难以完全避免的并发症范畴，并发症的发生是现有的医疗条件下难以避免的，且李某自身存在引起新生儿臂丛神经损伤的因素，且五华县中医医院多次建议家属转上级医院治疗，但家属拒绝。而五华县中医医院已经尽到了与当地的医疗水平相应的诊疗义务，医务人员无过错；对李某的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，给予阴道分娩符合规范要求；尽到了风险告知义务；尽到了注意义务、医疗义务。五华县是省级贫困县，五华县中医医院是贫困山区的基层二甲医院，医务人员在诊疗活动中已经尽到了与当地的医疗水平相应的诊疗义务，医务人员无过错。北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书分析说明部分也认为“1、五华县中医医院在对患者李某的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，给予阴道分娩符合规范要求。”新生儿臂丛神经损伤属于经阴道分娩时可以预见但难以完全避免的并发症范畴。而并发症的发生是现有的医疗条件下难以避免的。（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书“新生儿臂丛神经损伤属于经阴道分娩时可以预见但难以完全避免的并发症范畴”（详见该鉴定意见书分析说明部分第6页第2段）；“患儿肖某2出现右侧臂丛神经损伤属于经阴道分娩时可以预见但难以完全避免的并发症范畴”五华县中医医院尽到了风险告知义务。（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书分析说明部分第6页第2段“医院“产科与家人谈话笔录”中可见关于新生儿臂丛神经损伤的相关告知内容。”李某自身存在引起新生儿臂丛神经损伤的因素。（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书分析说明部分第8页第3段“产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力是发生新生儿臂丛神经损伤的影响因素。”五华县中医医院已经尽到了注意义务和医疗义务，在发现新生儿右手不能上举但能握拳后即请神经内科、骨科及儿科多科会诊，后多次建议家属转上级医院治疗，但家属拒绝。直到8月1日再次建议，家属才转上级医院治疗。五华县中医医院多次建议家属转上级医院治疗，但家属拒绝。肖某2的新生儿臂丛神经损伤后果，肖某2的父母要承担主要责任。针对肖某2的上诉意见，广州市妇女儿童医疗中心答辩称：坚持一审的答辩意见。五华县中医医院上诉请求：1.判决撤销一审判项第一项，改判五华县中医医院对肖某2的损伤结果承担50%责任来支付赔偿款86476.88元；2.诉讼费用由肖某2承担。事实与理由：一审判决认定事实错误，证据不足，适用法律错误，对五华县中医医院的承担责任认定太重。一、五华中医院病历中对胎儿娩出过程、助产方式等缺乏明确记载，属于病历书写记载的规范性问题，不属于《侵权责任法》第五十八条推定医疗机构有过错的情形。二、缺乏电子胎心监测图，五华县中医医院无主观过错，与肖某2的损伤结果不存在因果关系。因为五华县中医医院是省级贫困县中的基层山区二甲医院，医疗设备比较落后，2015年7月当时所用的母婴监护仪只能进行胎心监测，不能打印图文，但在产程过程中，医院已按常规进行胎心监测，并把胎心变化情况记录在病历候产记录单中，不影响完整评价产程过程，缺乏电子胎心监测图并不代表医院没有按常规进行胎心监测。五华县中医医院无法提供电子胎心检测图具有客观原因。电子胎心监测图与肖某2的右侧臂丛神经损伤不存在因果关系。电子胎心监测图是监测胎儿在子宫内是否缺氧，婴儿是否易出现缺氧性脑病，而不能监测出胎儿是否臂丛神经损伤。（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书已作出鉴定：“本案患儿目前遗留的损害结果表现为右侧臂丛神经损伤”。所以缺乏电子胎心监测图与肖某2的右侧臂丛神经损伤不存在因果关系。请二审法院充分考虑省级贫困县中的基层山区医院的实际客观情况。三、一审判决认定五华县中医医院对肖某2的损伤结果承担80%责任，对五华县中医医院的责任认定太重，不利于公平原则，请二审法院充分考虑以下几个因素，公正裁决，改判五华县中医医院对肖某2的损伤结果承担50%责任。1.五华县是省级贫困县，五华县中医医院是贫困山区的基层二甲医院，医务人员在诊疗活动中已经尽到了与当地的医疗水平相应的诊疗义务，医务人员无过错；2.北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书分析说明部分也认为“五华县中医医院在对患者李某的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，给予阴道分娩符合规范要求。”；3.新生儿臂丛神经损伤属于经阴道分娩时可以预见但难以完全避免的并发症范畴。并发症的发生是现有的医疗条件下难以避免的。（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书分析说明部分第6页第2段“新生儿臂丛神经损伤属于经阴道分娩时可以预见但难以完全避免的并发症范畴”；4.五华县中医医院尽到了风险告知义务。（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书分析说明部分第6页第2段“医院“产科与家人谈话笔录”中可见关于新生儿臂丛神经损伤的相关告知内容。”；5.李某自身存在引起新生儿臂丛神经损伤的因素。（京）法源司鉴[2018］医鉴字第416号司法鉴定意见书分析说明部分第8页第3段“产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力是发生新生儿臂丛神经损伤的影响因素”；6.五华县中医医院已经尽到了注意义务和医疗义务，在发现新生儿右手不能上举但能握拳后即请神经内科、骨科及儿科多科会诊，后多次建议家属转上级医院治疗，但家属拒绝。直到8月1日再次建议，家属才转上级医院治疗。综上，一审判决认定事实错误，证据不足，适用法律错误。请二审法院撤销原判第一项，依法改判，公正裁判。针对五华县中医医院的上诉意见，肖某2答辩称：一、肖某2病历中对“胎儿娩出过错、助产方式”等缺乏明确记载不仅仅是五华县中医医院所认为“属于病历书写记载的规范性问题”，同时，五华县中医医院因此无法证明其对肖某2所实施的分娩、助产措施符合相关诊疗规范、常规，故一审判决认为“难以充分体现医院助产过程的规范性，表明医院的诊疗过程中存在医疗过错”并无不当。二、五华县中医医院称其“2015年7月当时所用的母婴监护仪只能进行胎心监测，不能打印图文”不符合客观事实，五华县中医医院亦未对此进行举证，故一审判决认为“由于缺乏电子胎心监测图，对完整评价产程过程具有不利影响”并无不当。三、对于五华县中医医院要求改判其只承担50%责任比例的各种理由，在北京华源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见》中已有基本上有所体现，至于其理由中认为家属拒绝转上级医院的说法，肖某2认为不符合事实且无相应证据证实，事实上，肖某2在出生后二天即转上级医院治疗，亦无证据显示因此“严重影响了新生儿臂丛神经损伤的治疗”。综上所述，五华县中医医院的上诉请求无事实和法律依据，恳请二审法院依法予以驳回。针对五华县中医医院的上诉意见，广州市妇女儿童医疗中心答辩称：对五华县中医医院上诉没有意见。肖某2向一审法院起诉请求：1.五华县中医医院、广州市妇女儿童医疗中心共同赔偿肖某2各项损失675994.39元；2.本案诉讼费用由五华县中医医院、广州市妇女儿童医疗中心承担。一审法院认定事实：肖某2的父亲为肖某，母亲为李某。2015年1月26日，李某前往惠州市第二妇幼保健院就医，产前检查病历资料摘要：2015-01-26第1次填表，孕13+2周，预产期2015-08-01，孕2次，阴道分娩1次。03-09（19+1）、06-26（34+）、07-16（37+6）、07-23（38+6）、07-30（39+5）可见产前随访记录。2015年1月27日的检验报告单：葡萄糖4.47mmol/L。2015年7月30日，李某前往五华县中医医院就医，病历记载诊疗概要（住院日期2015-07-30-9:00～2015-08-02-9:00，病案号8897）：入院情况：李某，女，33岁，主诉停经39+5w，阴道流水6+小时入院。现病史记载，患者自诉今天2:30出现阴道流水2次，8:00出现不规则腹痛，无阴道流血，无头晕、眼花，入院待产。末次生育时间2012年11月，顺产，无难产史。产科检查：宫底高度35cm，腹围95cm，头先露，半固定，胎位LOA，胎心140次/分，子宫颈管半消失，宫口开张2指，胎膜已破。骨盆测量：髂棘间径24cm，髂脊间径26cm，骶骨外径19cm，坐骨结节间径9cm。B超示：宫内单活胎，晚期妊娠，胎盘成熟度Ⅱ级，羊水量正常。初步诊断：G2P1，孕39+5w，先兆临产，胎膜早破？诊疗计划：1.按产科产前护理常规；2.完善相关检查；3.做好接生准备，必要时剖宫产；4.防产时、产后出血；5.对症处理。2015年7月30日产程记录：9:30：胎位LOA，胎心140次/分，宫缩3’/30”，强度中，宫口1cm，S-2，胎膜破，阴道口未见水样液流出。10:00：胎位LOA，胎心148次/分，宫缩3’/40”，强度中。11:00：胎位LOA，胎心144次/分，宫缩3’/40”，强度中，宫口3cm，S0，胎膜破，阴道口未见水样液流出。12:00：胎位LOA，胎心136次/分，宫缩2’/45”，强度强。12:30：胎位LOA，胎心140次/分，宫缩2’/45”，强度强。13:20：胎位LOA，胎心142次/分，宫缩2’/50”，强度强。13:30：胎位LOA，胎心138次/分，宫缩1’/50”，强度强。14:00：胎位LOA，胎心142次/分，宫缩1’/50”，强度强，宫口10cm，S+1，胎膜破。14:20：LOA，胎儿娩出，见新生儿右手不能上举，能握拳，双下肢及左手活动正常。14:30娩出胎盘胎膜完整，见胎盘母体面2/3钙化点，胎膜黄染。2015年7月30日的分娩记录及伴行产程图记载：规则宫缩始于2015年7月30日9:30，产妇于14:00宫口开10cm，后羊水黄绿色。14:20顺利娩出一活女婴，体重3600g，阿氏评分1分钟8分、5分钟9分，14:30自娩胎盘、胎膜完整，检查胎盘母体面见2/3胎盘组织钙化点。查宫颈无裂伤，会阴Ⅰ度裂伤，缝合会阴。子宫收缩欠佳，予缩宫素10u及按压子宫后收缩好。新生儿出生记录：体重3600g，阿帕格氏评分1分钟8分（肤色、肌力各扣1分），5分钟9分（肌力扣1分）。新生儿右上肢不能上举，不能背伸，能握拳。新生儿病程记录记载：07-31-9:00：新生儿右上肢能握拳，不能上举、背伸，肌力、肌张力减弱，纳可，吮吸好，睡眠安静，大小便已解。17:30会诊记录记载，神经内科、骨科、儿科各科会诊后，建议完善检查。右锁骨正轴位、右肩关节正斜位片：右肩关节、右锁骨未见明确骨折X线征；颅脑CT、颈椎CT：新生儿缺血缺氧性脑病（轻度），考虑合并少许蛛网膜下腔积血，颈椎未见明显异常。建议转上级医院，家属拒绝。18:00病程记载，再次建议转院，家属仍坚决要求留我科观察。08-01-11:05病程示患儿一般情况好，安静，转上级医院。出院诊断：1.孕2产2孕39+5周顺产，2.足月活产壹成熟儿。2015年8月1日，患儿因右上肢活动障碍2天入五华县人民医院，查体示哭声、反应佳，皮肤中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。心律齐，无杂音，腹平软，肠鸣音正常。右侧上肢自然下垂，不能自行上抬、平移，腕部下垂，不能伸曲，手指内收呈半握拳状，可见轻微伸指动作。给予保温、加强护理，小心喂养，营养神经，维持水电解质平衡等治疗，好转后于2015年8月7日出院。出院诊断：右臂丛神经损伤，新生儿缺血缺氧性脑病，蛛网膜下腔出血，新生儿高胆红素血症。2015年8月9日的MR检查报告书（门诊号1326869）：头颅MRI平扫颅内未见明确异常。2015年8月10日患儿因发现右上肢活动障碍11天入梅州市人民医院。2015年8月19日肌电图检查结果：右侧肌皮神经及腋神经运动神经传导潜伏期正常，波幅明显降低。提示：右侧臂丛神经不完全性损伤，上干损伤为主。给予营养神经、保持患肢功能位等对症治疗。2015-08-19患儿出院。出院诊断：右侧臂丛神经损伤。2015年8月26日，肖某2前往中山大学附属第一医院就医，病历资料摘要：门诊：右肩、肘未见活动。手指、手腕见屈伸活动。右侧产瘫，臂丛上干。2015年8月27日的臂丛MRI平扫：（1）右侧颈5-8脊神经椎间孔外段、臂丛干、股损伤、水肿，考虑并右侧颈7-8脊神经椎间孔外段撕裂可能性大；（2）左侧胸锁乳突肌明显肿胀，信号异常，性质待定。后续于康复医学科给予关节松动、神经肌肉电刺激、手法康复等治疗。2015年12月30日肌电图检查报告单：右臂丛神经不完全性损害（右腋神经轴索损害，右肌皮神经混合性损害，右桡神经感觉纤维混合性损害；右正中、尺神经及左肌皮、桡神经传导正常）。2017年3月21日门诊：确诊右侧臂丛神经损伤1+年。患儿既往确诊右侧臂丛神经损伤，开始只有手指屈曲动作，一直在上级医院康复治疗，现至我院康复治疗。PE：神清，反应可。会讲4-6字句，行走自如，右手会主动取物，抓物欠灵活，不能屈肘、后旋，病理征阳性。2015年10月13日，肖某2前往广州市妇女儿童医疗中心就医，病历记载：主诉：右侧肢体运动障碍2月，后经影像学诊断：考虑轻度新生儿缺血缺氧性脑病，并少量蛛网膜下腔出血，必要时MRI检查，排除臂丛神经损伤。2016年9月19日，肖某2前往复旦大学附属儿科医院就医，病历资料摘要：门诊：现病史记载，目前可听懂部分语言，可以独走散步，目光注视可。体格检查：神清，一般可，臀纹对称。初步诊断：臂丛神经损伤。评估意见：功能康复，康复科就诊。2016年9月19日的肌电图报告单：EMG：右上肢所检肌未见自发电活动，其中部分肌之（支）MUP偏宽大，主动募集反应偏弱。NCV：右侧正中、尺、桡神经MNCV均在正常范围，臂丛神经上中干支配肌CMAP正常。提示：右侧臂丛神经陈旧性上干部分损伤之电生理表现。DST测试结果及指导报告：年龄13月，智龄（月）：运动12，社会适应11，智力9。2017年3月21日，惠州市第一妇幼保健院出具运动功能测评报告单：右上肢内旋、外旋受限，屈肘受限。建议医院康复治疗。本案诉讼过程中，一审法院接受当事人的申请，经摇珠确定并依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对五华县人民医院为肖某2实施的诊疗行为是否存在医疗过错以及其医疗过错与肖某2的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。肖某2为此预付鉴定费用15000元。北京法源司法科学证据鉴定中心对此作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第416号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分认为：“五华县中医医院在对患者李某的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，给予经阴道分娩符合规范要求。患儿肖某2出现右侧臂丛神经损伤属于经阴道分娩可以预见但难以完全避免的并发症范畴。产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力是发生新生儿臂丛神经损伤的影响因素；但从患儿右侧臂丛神经损伤的程度及治疗结果来看，需考虑分娩过程中助产方式不当、过度牵拉所致的情况。而医院病历中对于胎儿娩出过程、助产方式等缺乏明确记载，难以充分体现医院助产过程的规范性，表明医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患儿右侧臂丛神经损伤结果具有一定的因果关系。该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）就患者入院时情况具有经阴道分娩的适应证，患儿出现右侧臂丛神经损伤属于经阴道分娩可以预见但难以完全避免的并发症；（2）患者自身未见巨大胎儿、肩难产、过期妊娠、孕妇骨盆解剖结构异常等临床上发生新生儿臂丛神经损伤的常见高危因素；（3）依据现有送检材料，患儿出现右侧臂丛神经损伤需考虑分娩过程中助产方式不当、过度牵拉所致的情况；（4）由于缺乏电子胎心监测图，对完整评价产程过程具有不利影响；（5）医院相应的医疗水准因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：五华县中医医院在对被鉴定人李某的诊疗过程中存在医疗过错,与被鉴定人肖某2右侧臂丛神经损害结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害结果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于同等～主要程度范围”。针对上述鉴定意见，肖某2认可该鉴定意见的真实性、关联性、合法性，但认为该鉴定意见未考虑“缺乏电子胎心监测图”、“过度加腹压”及“违规使用缩宫素”的归责情况，“缺乏电子监测图”、“过度加腹压”及“违规使用缩宫素”应归咎于五华县中医医院且李某自身并不存在引起新生儿臂丛神经损伤的因素，故应由五华县中医医院承担完全责任。五华县中医医院认可该鉴定意见的真实性、关联性、合法性，但认为只能是同等承担范围。第一、五华县中医医院作为公益的医院，在现有的医疗设备和技术水平下尽到了诊疗责任，工作人员没有明显的过程；第二、患者出现右侧臂丛神经损伤属于经阴道分娩可以预见但对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因；第三、五华县中医医院对胎儿娩出过程和助产方式虽然缺乏明确记载，但属于病历书写记载的规范性问题，和推定无过错问题无关联，而不是诊疗操作过程中的过失问题。本案一审庭审中，肖某2为证明其各项损失提交证据如下：广东省医疗收费票据、门诊票据、住院费用明细清单、结算清单，误工证明以及广东省客运限额发票、广东省广州市道路交通运输微机专用客票、惠州市汽车运输集团有限公司客运专用微机发票、上海磁浮交通发展有限公司发票、航空运输电子客票行程单等交通费用的票据凭证。一审法院认为，本案争议的焦点是五华县中医医院为肖某2及肖某2母亲实施的诊疗行为是否存在医疗过错以及其医疗过错与肖某2的损害结果之间是否存在因果关系。因医疗过错问题涉及专业医学问题，故一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。五华县中医医院均对鉴定意见无异议，肖某2认可鉴定意见的三性，仅对责任范围提出异议，但未提交足以推翻鉴定意见的证据，故一审法院对鉴定意见予以采纳。诊疗过程中，从肖某2右侧臂丛神经损伤的程度及治疗结果来看，需考虑分娩过程中助产方式不当、过度牵拉所致的情况。而医院病历中对于胎儿娩出过程、助产方式等缺乏明确记载，难以充分体现医院助产过程的规范性，表明医院的诊疗过程中存在医疗过错，且由于缺乏电子胎心监测图，对完整评价产程过程具有不利影响，故五华县中医医院的上述过错与肖某2损伤结果存在因果关系，结合鉴定机构关于原因力程度介于同等～主要程度范围的建议，一审法院认定五华县中医医院对肖某2的损伤结果承担80%责任。而至于广州市妇女儿童医疗中心，现无证据证实广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为或者延误治疗导致肖某2损害后果，故肖某2主张广州市妇女儿童医疗中心承担赔偿责任缺乏事实依据和证据支持，一审法院不予支持。肖某2的经济损失有：1、医疗费71353.72元，肖某2提供了广东省医疗收费票据、门诊票据、住院费用明细清单、结算清单等证据证实，一审法院予以支持；2、误工费60000元，惠州市易达企业管理咨询有限公司出具的误工证明证实该司员工肖某月薪12000元，因肖某2看病请事假时间为2015年8月1日至2015年8月31日，假期到期后无法返岗，需要长期请假，给予停薪留职，停薪留职时间自2015年8月1日至2017年12月31日止。2018年1月1日，肖某仍无法到岗履职，给予解除劳动关系处理；该司员工李某，月薪9000元，因肖某2看病请事假时间为2015年9月1日至2015年10月31日，请事假期间不予支付工资，假期到期后无法返岗，给予停薪留职，停薪留职时间自2015年9月1日至2019年9月30日止，留职期间工资待遇不予发放。肖某2出生后被诊断为右臂丛神经损伤，新生儿缺血缺氧性脑病，蛛网膜下腔出血，新生儿高胆红素血症，加之肖某2年幼，确需专职照顾，故肖某、李某请事假期间照顾肖某2的误工费应予补偿，但并未有医嘱明确需要二人全休照顾肖某2；肖某2提供的证据显示最后一次就医时间为2017年3月21日，故一审法院酌情参照每天100元护理费的标准，从2015年8月1日至2017年3月21日计算一人误工费，即60000元（100天/天×600天）；3、护理费1800元，肖某2及肖某2母亲住院18天，确需看护人员照顾，一审法院酌定按照100元/天计算，故该护理费为1800元（100元/天×18天），肖某2主张的住院天数及计算标准有误，一审法院予以纠正；4、住院伙食补助费1800元，肖某2住院18天，按照每天100元计算，共计1800元，肖某2主张的住院天数，一审法院予以纠正。5、交通费8000元，肖某2提交多份交通费用的单据，但交通费用过高，一审法院酌情认定交通费为8000元；6、营养费10000元，肖某2年幼，出院后需康复治疗，亦需要更多补充营养，故其主张营养费10000元合理，一审法院予以支持。7、住宿费5000元，肖某2父母为肖某2求医，前往多个医院治疗，确实发生住宿费用，但肖某2主张的住宿费225540元过高，一审法院酌情认定住宿费5000元。8、关于残疾赔偿金，一审法院依法委托中山大学法医鉴定中心进行伤残等级鉴定，该中心答复由于目前被鉴定人年龄尚幼，躯体运动功能及精神状态发育尚不成熟，同时检查难于配合，无法进行伤残等级评定。故一审法院在本案中暂不处理残疾赔偿金，相关权利人可另案诉讼。综上，上述费用共计157953.72元。五华县中医医院应承担80%责任即126362.97元。肖某2预付鉴定费用15000元，按责任比例由双方分担。综上，五华县中医医院应向肖某2支付赔偿款138362.97元（126362.97+15000×80%）。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决：一、五华县中医医院于本判决发生法律效力之日起十日内向肖某2支付赔偿款138362.97元；二、驳回肖某2的其他诉讼请求。一审案件受理费1290元，由肖某2负担258元、五华县中医医院负担1032元。二审期间，双方当事人未提交新证据拟证明其主张。经审查，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案二审争议的焦点仍然是五华县中医医院的医疗行为是否存在医疗过错及其医疗过错与肖某2的损害结果之间的因果关系、承责比例的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在一审诉讼程序当中，一审法院经当事人申请，通过摇珠方式委托北京法源司法科学证据鉴定中心对五华县中医医院实施的医疗行为的因果关系及过错参与度等问题进行司法鉴定。经查，北京法源司法科学证据鉴定中心及其鉴定人员均具备鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定材料充分，鉴定意见对五华县中医医院的诊疗是否存在过错、患方包括产妇、患儿自身因素、医方医疗水平等方面作了充分、全面的分析和说明，论证严密，应予以采信，作为本案判断医方即五华县中医医院是否存在医疗过错、过错程度大小（过错参与度）的依据。一审采信鉴定结论为本案断案依据正确，本院再次予以确认。前述司法鉴定报告确定，五华县中医医院在对李某的诊疗过程中存在医疗过错,与肖某2右侧臂丛神经损害结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害结果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于同等～主要程度范围。一审根据双方的质证意见，结合诊疗过程致患儿损害程度，认定五华县中医医院应承担80%的医疗损害责任得当，本院予以确认。一审确认80%的承责范围并无超出本医案司法鉴定结论的评价建议范围，五华县中医医院上诉要求调低其承责比例为50%的意见不成立，本院不予采纳。关于肖某2上诉称医方违规加腹压，病历多处修改，包括记录产妇名字有误等错误，缺乏全程电子胎心监测图等问题。首先，医方明确否认在产程当中有对产妇违规加腹压，鉴定报告亦无认定医方对产妇的诊疗过程有违反医学规范，患方所提交的产妇腹部照片不足以证明医方存在违规加腹压的行为，故本院对肖某2该节上诉意见不予支持。第二，关于医方的病历书写不够规范的问题，患方所提交的证据不足以证明医方存在刻意编造病历的行为，而鉴定报告明确病历书写不规范问题与患儿右臂丛神经损伤之间不具有因果关系。肖某2据此为由要求加大医方承责比例的主张，本院亦不予采纳。第三，关于医方缺乏电子胎心监测图文的问题，医方所提交的病历资料记载了产程的胎心监测数据，该病历亦作为鉴定材料提交给鉴定机构，医方解释了该医院地处全国贫困县缺乏经费，没有配备全程图文打印仪，导致不能全程打印胎心图的客观原因，并非没有实施患儿的胎心监测。而且在考虑本医案医疗过错原因力程度评价当中，司法鉴定机构已经作为考虑因素给予了评价，此节在前述司法鉴定报告的分析部分第4点理由有充分评析，而一审法院在考虑民事赔偿责任比例分担时亦已经考虑了医方上述不足，按照司法鉴定最高过错参与度建议范围判令医方承担主要责任，肖某2仍以此为由要求医方承担全责的依据不足，本院不予支持。最后，关于缩宫素的使用问题，五华县中医医院已经对住院费用明细清单记录单位及医嘱记录使用单位存在差异问题进行了解释，认为需要预先开出药物，然后再根据实际情况使用药物，所以存在缩宫素单位差距，医方认为应以医嘱记录实际使用单位为准。本院认为医方此节意见符合医学救治的处分权限范围，本院采纳该解释。医学目前仍是一门探索性经验性的有边界限制的学科，同时亦受到患方个体体质、病情进展变化等客观因素影响。对于患儿右侧臂丛神经损伤的评价，鉴定报告认为五华县中医医院在对患者李某的诊疗给予经阴道分娩符合规范要求，患儿出现损伤属于经阴道分娩可以预见但难以避免的并发症范畴，产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力是发生新生儿臂丛神经损伤的影响因素等评价。肖某2及五华县中医医院均认可鉴定报告的三性。人民法院在处理医患纠纷案件当中，充分理解患者痛苦的同时，我们亦确信医方在其专业能力范围内尽力给患儿治疗应以最佳效果为追求目标，但这个目标不是法律上要求医方承担医疗损害责任的判断标准。肖某2上诉称应由五华县中医医院承担本医案全部损害赔偿责任的意见，因缺乏事实和法律依据，本院亦不予支持。关于一审法院对本医案中各项具体赔偿项目的计算问题。经查，一审法院对此节认定清晰、明确，论证充分，本院予以认同，并不再一一赘述。肖某2认为一审相关赔偿项目计算标准畸低的意见不成立，本院亦不予支持。综上所述，上诉人肖某2、五华县中医医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1290元，由上诉人肖某2负担258元，五华县中医医院负担1032元。本判决为终审判决。审判长  徐俏伶审判员  黄咏梅审判员  沙向红二〇二〇年六月八日书记员  吴卉子何嘉怡