常州市钟楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0404民初5525号原告：戴雨彤，女，2018年7月26日出生，汉族，户籍所在地江阴市。法定代理人：顾某(系原告的母亲)，1982年6月19日出生，汉族，户籍所在地宝应县。委托诉讼代理人：张峰，江苏正气浩然律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司，住所地常州市南大街28号501-522室。负责人：孙波，该支公司总经理。委托诉讼代理人：李末，系新华人寿保险股份有限公司江苏分公司员工。原告戴雨彤与被告新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称“新华保险公司”）保险纠纷一案，本院于2019年9月25日立案后，依法适用简易程序，后因案情复杂，转为普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张峰、被告的委托诉讼代理人李末到庭参加诉讼。本案现已审理终结。戴雨彤向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告承担保险合同责任，支付保险理赔款30万元；2.由被告承担本案诉讼费等费用。事实和理由：原告之母于2018年8月27日在被告处以原告为被保险人向被告投保“健康无忧青少年重大疾病”保险，此保险合同现已生效。2019年3月，原告被诊断出患有“阴道卵黄囊瘤（恶性生殖细胞肿瘤）”。原告向被告提出理赔请求，但是被告拒绝理赔。故原告向贵院提起诉讼，要求判如所请。新华保险公司辩称，原告的母亲顾某在2018年2月28日以原告为被保险人向被告投保，保险期间为终身。2019年3月11日，原告父亲向被告申请理赔，索赔申请书中“事故经过”为“戴雨彤2019年2月18日在上海新华医院确诊为阴道卵黄囊瘤伴大片坏死”。接到理赔申请后，被告对保险事故进行查勘，调取到被保险人2019年2月到3月的病历：2月12日，常州第六人民医院病理检查报告单显示被保险人倾向于患有卵黄囊瘤；2月17日，被保险人从上海新华医院出院时被诊断为卵黄囊瘤；2月18日，主治医师签字确认被保险人患有卵黄囊瘤。顾某向被告投保的《健康无忧青少年重大疾病保险（C1款）利益条款》第五条“保险责任”中，明确约定“被保险人于本合同生效之日起180日内，因疾病原因由本公司认可的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际缴纳的保险费的1.1倍，本合同终止。”结合查勘结果，被告认定被保险人于2019年2月18日确诊恶性肿瘤，符合上述条款约定，计算理赔金额为3729元，于2019年3月22日将该笔款项支付至被保险人父亲的银行卡内，至此理赔流程结束。综上，被告和顾某签订的涉案保险合同已因保险事故发生及被告正常理赔完毕而终止，请求法院驳回原告所有诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了出生医学证明、《保险单》、增值税发票、病情摘要、出院小结、病历、《病理检查报告单》、《病理会诊咨询报告单》、《保险单签收回执》、《索赔申请书》、保险理赔档案、《新华人寿保险股份有限公司健康无忧青少年重大疾病保险（C1款）利益条款》（以下简称《利益条款》）等证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对上述证据经庭审予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：戴伟业和顾某于2018年7月26日育有一女戴雨彤。2019年8月27日，顾某作为投保人，在新华保险公司处投保健康无忧青少年重大疾病保险（C1款）、附加投保人豁免保费A款定期寿险。其后，新华保险公司出具《保险单》一份，载明：合同成立日期为2018年8月27日。合同生效日期为2018年8月28日。被保险人为戴雨彤，基本保险金额/保险金额/保障计划/份数300000元，保险期间为终身，缴费期间为20年，保险费为每年3390元。附加投保人豁免保费A款定期寿险的保险费为59.66元。同日，顾某向新华保险公司缴纳首期保费合计3449.66元。2018年8月30日，顾某在《保险单签收回执》上签字，确认收到保险单、收据等材料。同时，新华保险公司将《利益条款》随前述材料一并寄送给顾某。该条款第五条第2款第一项载明：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际缴纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止（前述条款以下简称“180天条款”）。前述条款中的“初次”“其金额为本保险实际缴纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止”字样均加粗加黑。该条款第五条第2款第二项载明：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。前述条款中的“初次”“本合同终止”字样均加粗加黑。2019年2月2日，戴雨彤因病至常州市第六人民医院（又名常州市儿童医院、南通大学附属常州儿童医院）就诊，该院于同月12日出具《病理检查报告单》一份，病理诊断为“阴道：倾向卵黄囊瘤”。2月7日，戴雨彤至上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“上海新华医院”）就诊，门急诊病历中载明的处理方式为：建议将外院病理石蜡切片白片15张送我院病理科王立峰主任复核，以明确诊断病理诊断；其后，戴雨彤开始多次至上海新华医院进行治疗；治疗期间，该院于2月18日出具《病理会诊咨询报告单》，会诊意见为“‘阴道’卵黄囊瘤伴大片坏死”，诊断医生为王立峰；3月11日，戴伟业向新华保险公司提交《索赔申请书》，其中事故经过由其手写为：戴雨彤在2019年2月18日在上海新华医院确诊为阴道卵黄囊瘤伴大片坏死。其后，新华保险公司就案涉险种向戴伟业支付保险金3735.87元，并终止了案涉保险合同。原告认为新华保险公司应当按照基本保险金额300000元予以赔付，故诉至本院，要求判如所请。审理中，新华保险公司陈述称“客户向我公司申请投保是在平板电脑上操作，主要是健康告知书的电子版的阅看，让客户确认个人健康状况进行详细询问，选择完成后客户签署纸质版的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书，纸质版的电子投保申请确认书上会有‘您签署本确认书意味着您确认对电子投保书中全部内容，请您认真核对并完整填写本确认书各项内容后再进行签名’，正下方是客户签名，纸质版的健康告知书由客户签名，然后我们会把保险合同纸质版包括保险条款寄给客户。保险条款中重要内容有加黑加粗体。”“投保人到我公司投保的时候已经对电子投保申请确认书、健康告知书、人身投保提示书进行签字确认。投保过程中投保人并没有看到保险条款，保险条款是在我公司邮寄、对方签收后才能看到保险条款。在平板上操作的时候投保人主要看到的是责任免除事项，180天条款是没有看到的。”另外，新华保险公司认为顾某在《保险单签收回执》上签字的行为，表示其对回执上“已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除”“已认真阅读了有关所投保产品的保险责任及责任免除”等加粗加黑的内容进行确认。本院认为，本案的争议焦点如下：一、戴雨彤初次被确诊罹患卵黄囊瘤的时间在保险合同生效之日起180天内还是180天后；二、新华保险公司对案涉180天条款是否尽到了提示与说明义务；三、新华保险公司应当如何承担保险责任。关于争议焦点一，根据原、被告提供的证据可以看出，戴雨彤先至常州市第六人民医院治疗，该院未对其所患疾病进行确诊；后戴雨彤于2月7日至上海新华医院就诊，门急诊病历记载的处理方式为“建议将外院病理石蜡切片白片15张送我院病理科王立峰主任复核，以明确诊断病理诊断”，表明该院门急诊当日亦无法进行确诊，而应进行病理诊断；2月18日该院的《病理会诊咨询报告单》中会诊意见明确为“阴道卵黄囊瘤伴大片坏死”，诊断医生为王立峰；结合《索赔申请书》中戴伟业手写的事故经过“戴雨彤在2019年2月18日在上海新华医院确诊为阴道卵黄囊瘤伴大片坏死”等，本院确认戴雨彤首次被确诊罹患卵黄囊瘤的时间为2019年2月18日。另外，双方在《保险单》中约定保险合同的生效时间为2018年8月28日，故本院确认的初次确诊时间在保险合同生效之日起180天内。原告主张戴雨彤患病的首次确诊时间为2019年3月8日（在保险合同生效之日起180天外），但其提交的上海新华医院门急诊病情摘要（证明）、出院小结等证据，无法充分证明2019年3月8日为“初次”确诊时间，故本院不予采纳。关于争议焦点二，判断被告对180天条款是否尽到提示和说明义务的前提是明确被告是否应对180天条款承担提示和说明义务。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第九条的规定，本案中的180天条款系在保险责任中对确诊时间作出的划分，在180天内发生保险事故的，新华保险公司则按照保险费的1.1倍赔付，该数额远低于双方在保险单中“基本保险金额300000元”的约定，实质上减轻了新华保险公司的保险责任，故该180天条款属于免除保险人责任的条款，新华保险公司负有提示与说明的义务。关于此争议焦点，根据《保险法解释二》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第二款规定的明确说明义务。本案中，新华保险公司出具的《保险单》并未涉及180天条款的内容，《利益条款》中也未对“180天”字样以加粗、加黑等方式作出提示；新华保险公司亦未提交充分证据证明其以书面或口头方式向顾某作出关于180天条款的解释说明。被告提交的《电子投保确认书》及《保险单签收回执》，无法证明其尽到提示和说明义务，使得投保人不仅注意到该条款，也充分了解到180天之内和180天之外的赔付标准的不同，故本院不予采纳。综上，本院认定新华保险公司并未就180天条款尽到提示与明确说明义务，案涉180天条款不发生效力。关于争议焦点三，根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，根据《利益条款》第五条第二款重大疾病保险责任的分类来看，新华保险公司主要可能承担赔付保险费1.1倍保险金、基本保险金额300000元保险金等保险责任，且双方签订的《保险单》中仅仅显示了基本保险金额300000元的保险金约定，故根据上述有利于被保险人或受益人的原则，扣除业已支付的3735.87元，新华保险公司还应给付原告戴雨彤重大疾病保险金296264.13元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司在本判决生效之日起十日内向原告戴雨彤支付重大疾病保险金296264.13元。二、驳回原告戴雨彤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费为5800元（原告已经预交），由原告戴雨彤负担650元，由被告新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司负担5150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时按照《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  岳卫东人民陪审员  施玉良人民陪审员  阮建杰二〇二〇年六月二十二日法官 助理  卢晓妤书 记 员  刘 欣