辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽14民终577号上诉人（原审被告）张贵林，男，1950年8月15日出生，汉族，医生，住兴城市。上诉人（原审被告）辽宁省锦华机电有限公司职工医院锦华园门诊部，住所地兴城市美星花园小区东门。法定代表人：张贵林，该门诊部院长。二上诉人共同委托诉讼代理人：宋宇，辽宁开智律师事务所律师。被上诉人（原审原告）陈晨，女，1988年4月30日出生，汉族，住兴城市。被上诉人（原审原告）段成东，男，1964年10月30日出生，汉族，教师，住铁岭市昌图县。被上诉人（原审原告）王晓艳，女，1965年11月15日出生，汉族，教师，住铁岭市昌图县。被上诉人（原审原告）段若凝，女，2016年5月20日出生，汉族，住兴城市。法定代表人：陈晨（段若凝的母亲），女，1988年4月30日出生，汉族，住兴城市。被上诉人（原审原告）段若淇，女，2016年5月20日出生，汉族，住辽宁省兴城市。法定代表人：陈晨（段若淇的母亲），女，1988年4月30日出生，汉族，住兴城市。五被上诉人共同委托诉讼代理人：山屹，辽宁山盟律师事务所律师。原审被告：张迎，女，1978年10月24日出生，医生，汉族，住兴城市。上诉人张贵林、辽宁省锦华机电有限公司职工医院锦华园门诊部（以下简称门诊部）因与被上诉人陈晨、段成东、王晓艳、段若凝、段若淇，原审被告张迎医疗损害赔偿纠纷一案，不服兴城市人民法院(2019)辽1481民初1131号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月9日立案后，依法公开开庭审理了本案。上诉人张贵林及门诊部的委托诉讼代理人宋宇，被上诉人陈晨及其委托诉讼代理人山屹，被上诉人段成东、王晓艳、段若凝、段若淇的委托诉讼代理人山屹，原审被告张迎出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。张贵林、门诊部上诉请求，1、撤销原判，依法改判驳回被上诉人一审的诉讼请求；2、由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：原审判决所依据的证据不充分，法律适用不当，判决结果显失公平。一、原审法院对本案的举证责任分配适用法律错误。《侵权责任法》专门在第七章用十一条规定了医疗损害责任。其中，第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款明确了医疗损害责任是过错责任,如果医疗行为没有过错，医疗机构不需承担赔偿责任。根据侵权责任的构成要件，患方应当举证证明(1)医患双方存在诊疗关系和诊疗行为；（2)实际受到损害；（3)医疗机构或者医务人员有诊疗过错；（4)诊疗活动与损害后果之间具有因果关系。根据民诉法“谁主张、谁举证”的原则，患方应对上述事项一一举证，使之达到民诉证明标准，即高度盖然性。侵权责任法的上述规定，就是废止了2002年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第八规定的“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即通常所说的举证责任倒置。《侵权责任法》明确了医疗损害是过错责任，而不是过错推定责任，因此，举证责任不再倒置，需要患者一方对医疗行为存在过错进行举证。侵权责任法是上位法，属新法，与侵权责任法相冲突的举证责任倒置已被取消。二、原审中对于上诉人诊疗行为与段某的死亡是否存在因果关系及诊疗为是否存在过错的鉴定申请理应由被上诉人提出，发回重审应重新分配举证责任。如果鉴定无法进行，该责任不应由上诉人承担，而应驳回被上诉人的一审诉请。三、本案原审不应直接适用过错推定原则，过错推定原则仅在特定的条件下适用。四、现有证据表明，段某的去世与上诉人的诊疗行为无关。五、被上诉人自行处理段某遗体，导致本案争议纠纷无法再行启动死亡原因鉴定，该过错在被上诉人。六、被上诉人发现死者有异常时，第一时间没有送医救治，而是下楼呼救，且长达近一个半小时，无论被上诉人是出于怎样的慌乱，不知所措，在时间就是生命面前，都不能改变没有第一时间送医救治，延误治疗的事实。被上诉人应为死者的死亡负主要责任。综上所述，请求依法支持我方上诉请求。被上诉人陈晨、段成东、王晓艳、段若凝、段若淇辩称，1、张贵林、张迎违法行医时该医疗机构的资质处于违法无效的状态，门诊部冒用辽宁省锦华机电有限公司职工医院的名义非法设立，2006年到2011年五年没有年检，2012年经兴城市卫生和计划生育局进行违法变更，该医疗机构经葫芦岛市中级法院（2018）辽14行终88号行政判决判令为医疗资质自始无效。2、张迎的执业范围是医学影像和放射治疗专业，根本不具备开处方的资质，本人也不是护士，不具有给患者打点滴的资质，属于非法行医。3、张贵林个人非法设立综合门诊部，在自己不在医疗机构现场情况下指使不具有内科医生和护士资质的张迎非法行医，最终导致段某因过敏反应死亡。辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所鉴定意见段某因过敏反应致死，并在回复意见中说明过敏可能系炎琥宁注射液所致。综上四点意见充分说明张迎、张贵林行医违法且有过错，在段某死亡这一问题上其行为与结果具有因果关系。一审判决正确，应予维持原判。原审被告张迎同意上诉人意见。陈晨、段成东、王晓艳、段若凝、段若淇向一审法院起诉称：一、依法判令三被告共同赔偿原告各项经济损失：1、死亡赔偿金657520元（32876元/年×20年），2、被扶养人段若凝、段若淇生活费424932元（24996元/年×2人×17年÷2人），3、丧葬费52444.27元（殡葬用品费1290元、灵堂费1670元、殡葬服务费7231元、墓地费15300元、验尸抬尸费3700元、尸检费19000元、急救费1163.27元、亲属办理丧葬费用3000元），4、精神抚慰金299952元，合计1434848.27元；二、被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2017年8月12日上午11时，原告陈晨的丈夫段某（1988年出生）因发烧，自己一人到被告张贵林、张迎所有的门诊部就诊，被告张迎接诊，被告张贵林未在场，被告张迎使用被告张贵林所留空白处方便签为段某开具了处方并为其挂输液。当日下午1点20分许在诊所打完点滴，下午2点左右，段某回到家中休息睡觉，下午4时，段某的母亲在叫段某无反应的情况下，拨打了120急救，120急救到场后经医生检查，告知段某已经去世。在段某家属要求抢救的情况下，120急救车将段某送至兴城市医院急救室，医生告知家属，已经出现尸斑，早已去世，没有抢救必要。同日，段某家属来到被告门诊部，要求了解情况，同时拨打了110报警电话以及兴城卫计委电话，在110警察、兴城卫计委工作人员及医患双方在场的情况下，确认了段某在被告门诊部就诊情况。经兴城卫计委查明，当时段某一人就诊时，处方为张迎一人开具，虽然处方上有张贵林的名字，但是系事先早已书写好的，而且点滴也是张迎自己挂上的。被告张迎所学专业系影像专业，不具备开具处方及护士资格。原告认为，被告张贵林、张迎、门诊部在对段某诊疗过程中存在违规、违法情形，应当推定三被告存在过错，三被告应共同承担赔偿责任。段某突然死亡，不仅自己丧失了年轻的生命，也使原告陈晨失去自己相濡以沫的丈夫，而且直接造成二名刚满周岁的幼子失去了自己慈爱的父亲，同时还造成段某、陈晨的双方父母，四位老人失去了自己的儿子、女婿，一生一世永远失去了自己挚爱的亲人，给家庭和社会造成了无法弥补的损失。一审法院查明事实：原告陈晨与段某（城市户口类别，1988年11月10日出生，于2017年8月12日死亡）系夫妻关系。2016年5月20日陈晨与段某生育二女，即原告段若凝、原告段若淇。原告段成东、王晓艳系段某父母。2017年8月12日11时许，段某因病去被告门诊部就医，被告张迎接诊，开具的处方为：克林霉素、赖氨匹林、炎琥宁。该处方载明医生张贵林（签字），但张贵林未在接诊现场，被告张迎对段某进行了输液。2017年8月12日下午1时20分左右，段某输液完毕，并离开诊所回到家中吃点饭回卧室休息，下午4时左右段某之母在家中发现段某没有反应。下午5：30分兴城市人民医院急救中心120急救电话，5:45分120急诊医生到原告家现场出诊，认为段某已经出现尸斑，没有抢救之必要，当时段某的父母在家中。妻子陈晨下班到家时急救中心医生已经到场并告知段某已经死亡的事实。原告支出急救费用1163.27元。因该事件110警察和兴城市卫生与计划生育局（以下简称：兴城卫计委）工作人员到场处理，兴城卫计委工作人员对被告张贵林、张迎做了询问笔录。被告张贵林、张迎对笔录认可。兴城市卫计委于2006年11月25日批准了辽宁锦华工业有限公司职工医院关于设置医疗机构的申请。2011年11月19日，辽宁锦华工业有限公司职工医院门诊部向兴城市卫计委提出因辽宁锦华工业有限公司职工医院解体，申请变更门诊部所有制形式由公有为私人所有。2012年1月1日，兴城市卫计委向被告门诊部颁发医疗机构执业许可证，其内容为：“医疗机构名称：辽宁省锦华机电有限公司职工医院锦华园门诊部；地址：锦华园小区；所有制形式：私人；医疗机构类别：（四）；诊疗科目：内科、医疗影像科；服务对象：社会；法定代表人：张贵林；有效期：2012年1月1日至2014年12月31日；登记号：PDY00316521148117D6001”。2015年1月1日，兴城市卫计委为被告门诊部重新颁发医疗机构执业许可证，其中，将医疗机构类别变为综合门诊部，有效期变更为自2015年1月1日至2017年12月31日。2015年起，被告门诊部实际员工三人，即张贵林（医生）、张迎（医生）、王琦（护士）。张贵林与张迎系父女关系。张迎的执业范围为医学影像和放射治疗专业。张贵林执业医师资格为临床内科副主任医师。2018年10月23日门诊部的《医疗机构执业许可证》经葫芦岛市中级人民法院二审生效判决确认核发违法并已撤销。2017年8月13日经兴城市卫计委委托辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所对查明段某死亡原因进行尸检鉴定。尸检时间2017年8月13日，2017年10月19日作出辽病【2017】病鉴字第17088号司法鉴定意见书。鉴定情况为：1、尸表检验记录（摘要）：死者段某，身长179CM，尸僵位于周身大关节，尸斑称紫红色，位于背侧，压之褪色。头面部：双眼球睑结膜苍白，未见出血点。鼻腔见少量黄色粘液。口腔、外耳道未见出血及异常分泌物。口唇、耳廓紫绀。颈部：未见明显损伤及病变。躯干及肢体：双手指甲紫绀。2、尸体解剖记录（摘要）：颅腔及器官：头皮未见出血。双侧颞肌未见出血。硬膜外、下未见出血。颅骨未见骨折。脑重1580克。颈部器官：喉室见少量异物。气管分叉处见少量食物残渣（性状与胃内容物相同）。颈部皮下及肌肉未见出血，舌骨及甲状软骨未见骨折。胸腹腔及器官：双侧胸腔未见出血及积液。双肺饱满，双肺实变，胃内容物500毫升。3、显微镜观察：脑：脑组织水肿明显。蛛网膜下腔血管扩张充血。肺：双肺广泛淤血、水肿，局部出血，部分肺泡上皮细胞脱落，小支气管上皮变形坏死脱落。支气管壁可见中性粒细胞及肥大细胞浸润。心脏：心重320克，左心室壁厚1.3CM，部分心肌纤维断裂，心肌细胞形态不良。冠状动脉三大分支未见粥样硬化。肝脏：肝小叶结构正常，肝细胞水肿，灶状脂肪变性。其他器官正常。4、主要法医病理学诊断：（1）过敏反应；（2）急性支气管炎。分析说明：根据尸检所见及相关鉴定材料，段某系因过敏反应致死亡。鉴定意见：段某系因过敏反应致死亡。原告支出鉴定费19000元。2019年10月15日辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所书面回复意见：过敏反应属于I型超敏反应，是通过产生IgE抗体与含有组胺的细胞—肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的高亲和力受体特异性结合，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，即组胺的快速释放，并逐渐释放其他介质，包括白三烯和细胞因子致过敏反应产生。此例已经证实支气管壁可见脱颗粒反应。其发生过敏反应可能与注射炎琥宁有关，现已有大量文献报道炎琥宁注射液致过敏反应，表现为循环系统、呼吸系统、神经系统及全身性损害等。本例血液已经发生溶血改变，故不能检测IgE和类胰蛋白酶，该例死亡原因与乙醇无明确因果关系，此例尸检未检出致死性外伤和其他致死性疾病。2017年8月15日段某在兴城市殡仪馆火化，原告支出安葬等各项费用32191元（殡葬用品费1290元、灵堂费1670元、殡葬服务费7231元、墓地费15300元、验尸抬尸费3700元、亲属办理丧葬费用3000元）。在一审审理期间被告方申请专家辅助人陈某到庭对于医疗和鉴定问题发表意见并接受双方当事人和合议庭的询问：陈某出具的分析意见：（一）司法鉴定意见书的问题。根据司法鉴定意见书记载：尸表检验见尸斑呈紫红色，双眼球睑结膜苍白，未见出血点，口唇、耳廓紫绀。解剖所见：喉室见少量异物。气管分叉处见少量食物残渣（性状与胃内容物相同）；双侧胸腔未见出血和积液，双肺饱满，双肺实变；心重320克，左心室壁厚1.3CM，腹腔未见出血和积液。病理切片镜检：双肺广泛淤血、水肿，局部出血，支气管壁可见中性粒细胞及肥大细胞浸润；冠状动脉三大分支未见粥样硬化。主要诊断：（1）过敏反应；（2）急性支气管炎。分析意见和鉴定意见：根据尸检所见及相关鉴定材料，段某系因过敏反应致死亡。鉴定意见书无附件图照。根据该鉴定书资料分析，由于鉴定意见书中无大体照片，也无显微图照，故不能印证尸检及显微镜下所见的主要病变。从其文字记录和描述来看，一个尸体解剖仅有2个病理诊断显然不够，况且“过敏反应”不是病理诊断的名称术语；分析说明和鉴定是一样的短短24个字，可见没有科学、客观地分析，故该鉴定意见可疑。即使按照现有鉴定意见书的全部资料分析，也不能做出“过敏反应”（休克）致死的鉴定意见。此外，过敏反应是一种临床病症，表现有多种体征，不是死因，只有发生过敏性休克才导致死亡。故，该鉴定意见：段某系因过敏反应致死亡也不确切。（二）过敏性休克死亡的法医学鉴定要点：鉴定过敏性猝死者主要有以下几点：1、由过敏原接触史，2、临床上过敏原进入机体后即刻或半小时内出现休克症状或伴窒息症状而死亡，3、尸检所借鉴符合过敏性休克的病理改变，4、血清中IgE、类胰蛋白酶升高，5、排除其他可能的死因。至少要有3条方可考虑。段某死亡后，从其尸体解剖司法鉴定意见书的记录和描述，即无明确引起过敏的过敏原和死亡发生时间的死亡过程这样重要的案情和临床病史记录，也无任何器官组织内检见嗜酸性粒细胞浸润的重要病理形态学变化的记录或描述，也未见取血检查IgE或和类胰蛋白酶的检查资料和排除因有发热、T38.2°、肺实变、支气管壁可见中性粒细胞而产生的存在“感染性疾病”的可能。因此没有能够得出“过敏反应致死亡”的任何事实依据。（三）段某的死亡原因分析。根据尸检鉴定意见书的记录和描述，不能得出段某明确的死亡原因的鉴定结论，但可明确排除其因过敏性休克致死。依据：1、无明确的过敏原，段某生前输液的并非常见发生过敏反应的药物如头炮类药物，而是“克林霉素、赖氨匹林、炎琥宁”等一般药物。2、从临床病史和死亡经过分析。过敏性休克发生快、进展迅速。一般在过敏原进入机体后即刻或半小时内出现休克症状。本例患者段某在门诊部输液后于下午1时许离开，且离开前自己付款并称体重，提示其当时身体状况良好，到当天下午4时左右其母亲在家中发现段某没有反应时相距近3个小时。可见段某输液后并无明显不适，也未立即或很快发病，其输液到发生死亡的时间已经远远超出了过敏性休克发病快的间隔时间。3、尸检病理变化：虽然过敏性休克缺乏特殊的病理形态学变化，但一般在喉头、器官及支气管和胃肠道等器官组织仍可见数量不等的嗜酸性粒细胞浸润，段某的尸检意见书中没有一处检见嗜酸性粒细胞浸润。4、未见尸检中提取心血检查血清中IgE或类胰蛋白酶有无升高的字样，说明其没有取血检查此项指标。对段某可能死亡原因的分析：1、根据就诊资料和鉴定意见中，患者生前有发热病史，体温38.2°，尸检见双肺饱满、双肺实变，病理切片镜下支气管壁可见中性粒细胞浸润，说明其存在感染性疾病，有无××或其他感染性疾病值得怀疑。2、解剖记录在喉室可见少量异物，气管分叉处可见少量食物残渣，其性状与胃内容物相同，虽然这样的记录与描述不足以说明是否存在食物反流到呼吸道致窒息死亡，但可检查肺组织切片，观察细支气管及肺泡内有无异物，以排除窒息致死的可能。3、心脏病是引起猝死的主要原因之一，本例解剖记录心重320克，左心室壁厚1.3厘米，组织病理学检查冠状动脉三大枝未见粥样硬化病变。虽然此记载没有明显的心脏病变，但没有检查心脏传导系统有无病变。关于段某死亡与门诊部诊疗之间的因果关系：没有段某的死亡与输液之间存在因果关系的直接证据，最多是怀疑。专家辅助人意见：根据现有资料分析，1、没有证据证明“段某系因过敏反应致死亡。”2、段某的死因不明，难以确认该门诊部的诊疗行为是否与段某的死亡存在因果关系及原因力大小。3、可以重新进行死因符合，可以申请做医疗过错的法医学司法鉴定。一审法院认为，死者段某与被告张贵林、张迎、门诊部存在医患关系，存在诊疗事实，双方无异议，予以确认。本案所争议的焦点问题在于，在诊疗过程中，被告张贵林、张迎、门诊部在对死者段某的诊疗过程中是否存在过错，进而判定，诊疗的过错行为是否应当对死者段某的死亡后果承担民事责任。首先，2017年8月12日段某就医时，被告门诊部系被告张贵林所设立的私人诊所，所持有的医疗机构执业许可证载明的医疗机构类别为综合门诊部。首先，根据连山区人民法院一审和葫芦岛市中级人民法院二审审理确认兴城市卫生和计划生育局在2012年1月1日对锦华园门诊部核发的《医疗机构执业许可证》违法，并对2015年1月1日核发的《医疗机构执业许可证》撤销，该判决已经发生法律效力。其次，2017年8月12日被告张迎一人在门诊部对患者段某接诊、检查、开药方、输液处置等，张迎的执业范围为医学影像和放射治疗专业，其不具备临床内科执业医生执业资格系明知。为此，在段某诊疗过程中，被告张迎的行为违反《中华人民共和国执业医师法》第二十一条规定：“医师在执业活动中享有下列权利：（一）、在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处臵、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；……”其不具备内科医师诊疗、处方、护理等的执业许可，其诊疗处置行为超出注册的执业范围。同时，被告张贵林将自己事先署名的空白处方便签交由不具备开具处方资格的被告张迎使用，不仅严重违背执业规范，更不符合相关法律、法规及部门规章的要求。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。……”所以，被告张贵林、张迎、门诊部在诊疗过程中违反相关法律、部门规章及有关诊疗规范。应当推定被告张贵林、张迎、门诊部在诊疗过程中存在过错。在被告存在诊疗行为过错的情况下，对于段某之死是否应承担责任，以及责任大小问题。1、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害。医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”、第三款“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”的规定，本案中，原告已经提交了段某到被告门诊部就诊，由被告张迎诊治以张贵林的名义开具处方用药并行使输液等诊疗措施，这一事实被告方无异议，段某在中午1:20分输液完毕后三个小时的时间在家发生死亡的后果，双方也无异议。原告为证明被告与段某之死之间的因果关系，提交了由兴城市卫生与生育计划局委托的辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所对于段某死亡原因的司法鉴定意见书，该鉴定意见书意见为段某系因过敏反应致死亡，并在回复意见中说明过敏可能系炎琥宁注射液所致。为此，原告方已经完成本案的举证责任，且充分证实了被告对于段某诊疗行为存在的过错。被告张贵林、张迎、门诊部虽然以段某因过敏死亡与其诊疗行为不存在因果关系进行抗辩，并且出庭支持其诉讼的专家证人陈某对鉴定意见进行了相应的陈述，发表意见，但该意见均不是确定性意见，缺乏证明力。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案中，对于被告的诊疗行为过错已经确认无异议。为此，医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八项）规定：“下列侵权诉讼,按照以下规定承担举证责任：……(八)、因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。……”本案中，被告张贵林、张迎、门诊部向本院提交司法鉴定申请，要求对于段某死亡原因和对段某死亡与被告实施诊疗行为是否存在因果关系进行司法鉴定，如果存在因果关系，被告方过错程度比例进行司法鉴定。经本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（原一审时）和司法鉴定科学研究院（本次审理时）对本案进行司法鉴定。2018年5月11日北京法源司法科学证据鉴定中心以本案疑难复杂、鉴定要求超出本机构技术条件致使本次鉴定工作无法继续进行为由作出《不予受理告知书》，2019年7月10日司法鉴定科学研究院作出《退卷函》，理由：经相关鉴定人研究，认为本案被鉴定人段某死亡后已行尸体解剖，且尸体已火化处理，仅就现有材料，本研究院无法进行死亡原因重新鉴定，相关委托要求超出本院技术能力，决定不予受理。为此，三被告未能举证证明其错误的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。另外从下午5.45分急救120医生出现场救治时发现段某已经出现尸斑的情况，从人死亡后一般尸斑出现的时间在2-4小时分析，段某可能在当日下午的4点前已经死亡，这样在距离段某离开门诊部的时间仅仅2个多小时。本案庭审时原告王晓艳陈述，段某在1点半多、二点左右到家，到家时家人已经吃完饭，段某吃点饭后，回卧室休息，她在四点多喊段某无应答时发现不正常，慌乱下楼外出呼喊，5:30分不知是谁打的120急救电话，5:45分120急救医生到现场时检查告知段某死亡，但家人要求到医院抢救，到兴城市人民医院后医生告知，出现尸斑早已死亡，没有抢救必要。为此，在段某当日1：20分输液完毕，后离开、回家以及在家的情况，原告的陈述连贯，发现段某异常后，作为母亲的王晓艳慌乱下楼呼喊，以及后来在5：30分不知谁打的120急救电话情形符合一般家庭出现重大变故情况的一般反应，其陈述真实可信。另外从被告出示的段某就诊情况没有不配合治疗的情形发生。门诊部挂牌执业，对于段某作为普通人身体不舒服走进门诊部，张迎着医生服在诊室为患者诊疗，其足以相信张迎的具有执业医师资质的事实。为此，在被告存在过错，不能证明与自己的错误诊疗行为无关的情况下，段某到门诊部就医，符合一般人认知，不存在过错情形，被告应当承担举证不能的法律后果。被告张贵林系临床内科副主任医师，任由张迎代替自己出诊诊疗病患，对其错误行为应承担责任。因被告张迎系被告门诊部从业人员，且被告门诊部系被告张贵林私有。故，被告张贵林与被告门诊部对段某的死亡后果共同承担民事赔偿责任。对于原告主张死亡赔偿金657520元（32876元/年×20年）的请求，段某为城市户口类别，原告以城市户口类别主张死亡赔偿金的请求，符合法律规定，所以，对此项请求应予支持。对于原告主张被扶养人段若凝、段若淇生活费424932元（24996元/年×2人×17年÷2人）的请求，本院认为，因段若凝、段若淇系未成年人，且无生活来源，符合法律所规定的被抚养人的给付条件，所以，对于该项请求，应予支持。对于原告主张丧葬费52354.27元（殡葬用品费1290元、灵堂费1670元、殡葬服务费7231元、墓地费15300元、验尸抬尸费3700元、尸检费19000元、急救费1163.27元、亲属办理丧葬费用3000元）的请求，本院认为，对于原告所主张的殡葬用品费1290元、灵堂费1670元、殡葬服务费7231元、墓地费15300元、验尸抬尸费3700元、亲属办理丧葬费用3000元合计32191元属于丧葬费用，但依照辽宁省2017年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据中，明确规定丧葬费数额为31272.5元，所以，原告所主张的丧葬费应依法确定为31272.5元。原告主张尸检费19000元、急救费1163.27元不属于丧葬费用支出，且系原告实际支出，所以，对于该部分请求，应予支持。对于原告主张精神抚慰金299952元的请求，结合侵权人的过错程度，侵权行为所造成的后果，受诉法院所在地平均生活水平等因素综合考虑，酌定精神抚慰金为10万元。综上所述，原告所主张的合理损失为：1、死亡赔偿金657520元（32876元/年×20年），2、被扶养人段若凝、段若淇生活费424932元（24996元/年×2人×17年÷2人），3、丧葬费31272.5元，4、尸检费19000元、5、急救费1163.27元，5、精神抚慰金10万元，共计1233887.77元。综上，依照《中华人民共和国侵权法》第十六条、第五十四条、第五十八条、第六十条，《中华人民共和国执业医师法》第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，并经审判委员讨论决定，判决：一、被告张贵林、辽宁锦华机电有限公司职工医院锦华园门诊部于本判决生效之日起三十日内共同赔偿原告陈晨、段成东、王晓艳、段若凝、段若淇各项经济损失共计1233，887.77元；二、驳回原告陈晨、段成东、王晓艳、段若凝、段若淇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7674元，由原告陈晨、段成东、王晓艳、段若凝、段若淇共同负担1004元，由被告张贵林、辽宁锦华机电有限公司职工医院锦华园门诊部共同负担6670元。保全费5000元，由被告张贵林、辽宁锦华机电有限公司职工医院锦华园门诊部共同负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以认定。本院认为，本案的争议焦点为：1、二上诉人及原审被告张迎对段某的诊疗行为是否存在过错，对此的举证责任应如何分配；2、段某死亡与二上诉人及原审被告的诊疗行为是否存在因果关系，对此的举证责任应如何分配；3、张贵林和门诊部以及被上诉人对于段某的死亡是否应负赔偿责任，赔偿数额如何确定。第一，关于诊疗行为是否存在过错及举证责任分配问题。根据侵权责任法相关规定，医疗过错纠纷应由患方对医方医疗行为存在过错承担相应举证责任，医方应对自身不存在过错或过错程度较轻进行举证。本案中，陈晨等被上诉人已举证证明如下三点事实，一是2017年段某就诊时，门诊部虽然具有综合门诊治疗资质，但该资质此后被依法撤销，因此门诊部当时仅具有门诊部资质；二是为段某诊治的张迎执业范围仅为医学影像和放射性治疗，不包含临床内科，而其对段某接诊、检查、开药方、输液处置的行为明显超出执业范围；三是门诊部及其法定代表人张贵林允许不具备内科临床执业资质的张迎进行内科临床执业，并事先将盖有张贵林（具备内科临床诊疗资质）名章的空白处方纸交给张迎使用。即证明，门诊部给段某诊治时，存在医疗机构资质瑕疵，诊疗医师超越诊疗范围执业，诊疗医师冒名顶替他人开展诊疗行为等重大过错。而上诉人方并未举证证明其作为医疗机构针对段某的诊疗行为具有合法、合规性，故应依法认定其存在过错。第二，关于段某死亡的因果关系及举证责任分配问题。因果关系的举证与医疗过错的举证责任分配一致，因此陈晨等被上诉人应举证证明段某到医疗机构就诊过程中，存在医疗损害事实以及该损害事实与医方诊疗行为存在因果关系，上诉人应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。本案中，对于段某到门诊部治疗，张迎在本人不具备内科临床诊疗资质情况下，其用张贵林名义进行诊疗及处置，以及其后段某死亡的事实各方均无异议，因此损害事实客观存在。至于该损害事实与医方医疗行为之间是否存在因果关系。陈晨等被上诉人方通过兴城市卫生与生育计划局委托辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所所作的司法鉴定意见书及回复意见书载明，段某系因过敏反应导致死亡，可能系炎琥宁注射液所致。上诉人方提供的专家证人陈某对上述鉴定意见书发表了自己的反驳意见。但专家证人的意见属于证人证言，其证据效力要小于司法鉴定机构出具的书面鉴定意见，故应依法认定段某死亡这一损害事实的发生与医方的诊疗行为存在因果关系。第三、关于张贵林和门诊部以及被上诉人应否承担责任及赔偿数额问题。首先，张贵林作为门诊部的负责人及内科医师，允许张迎以本人名义出诊，并将盖有名章空白处方纸交给其使用，应对自身的违法、违规行为承担责任。门诊部作为医疗机构，明知张迎不具备内科诊疗资质，允许其作为内科医生执业，并导致严重后果，其应与张贵林对段某死亡这一损害事实承担共同赔偿责任。鉴于原审委托的北京法源司法科学鉴定中心退卷时认为，因段某死亡后尸体已经火化处理，仅就现有资料，无法进行死亡原因鉴定，故本案已经无法通过司法鉴定方式确定段某死亡与医方诊疗行为之间的因果关系参与程度。其次，根据陈晨等被上诉人方陈述，段某下午一点半左右从诊所正常回家后就回卧室休息，其母王晓艳四点多钟发现段某异常后慌忙到楼下呼喊，五点四十五分救护车到场，该陈述真实可信。同时结合救护车到场发现尸斑，以及尸斑出现时间通常在人死亡之后2-4小时的医学常理，能够确认段某死亡的时间在下午四时左右。而就段某的死亡，段某不存在不配合治疗情形，其家人不存在延误抢救情形，故现有证据情况下，不能认定被上诉人一方对段某死亡有过错。反观医方，其诊疗行为存在过错，且不能举证证明医疗过错与段某死亡之间的因果关系程度，其应承担举证不能的法律后果。关于赔偿比例及数额，原审法院结合现有证据认定张贵林及门诊部承担1233，887.77元经济损失的赔偿责任并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7674元，由上诉人张贵林、辽宁省锦华机电有限公司职工医院锦华园门诊部共同负担。本判决为终审判决。审判长  宋冬梅审判员  张国军审判员  刘 伟二〇二〇年六月二十二日法官助理郑佳木书记员张潇本判决书援引的相关法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。