广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终11201号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司广州市分公司，住所地：广州市越秀区八旗二马路40号。负责人：邓隆芬，总经理。委托诉讼代理人：王作慧，该公司员工。委托诉讼代理人：叶金锋，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李美好，女，1984年7月19日出生，汉族，住广州市花都区。委托诉讼代理人：邱小兵，广东诺臣律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄嘉儿，广东诺臣律师事务所律师实习律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司（以下简称人寿广州分公司）因与被上诉人李美好意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省广州市花都区人民法院（2019）粤0114民初8773号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月21日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿广州分公司上诉请求：l.撤销一审判决，改判驳回李美好要求人寿广州分公司支付意外身故保险金30000元的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由李美好承担。事实和理由：一、关于被保险人身故原因的认定及举证责任分配。一审法院认为，韩月彩的《居民死亡医学证明（推断）书》载明韩月彩死亡原因为意外，该死亡医学证明经广州市公安局花都区分局盖章确认，符合国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）约定的意外伤害的定义，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，并认为人寿广州分公司没有提供相反证据进行反驳，进而认定人寿广州分公司应承担给付保险金的后果是错误的。一审法院以李美好提交的《居民死亡医学证明（推断）书》中载明的“意外”作为人寿广州分公司承担保险金责任的依据不符合保险合同关于“意外伤害”的约定。1.该份证据并不是如一审法院在判决中写的是经过广州市公安局花都区分局盖章确认的，而是广州市花都区梯面镇卫生院医务科确认的。而根据李美好提交的另一份证据《证明》写道：韩月彩身故是由广州市公安局花都区分局梯面派出所确认的。两份证据之间存在矛盾，一审期间，人寿广州分公司也提出对证据的质疑，而一审法院在没有查明的基础上不能作为认定本案事实的依据。而事实上，根据李美好提交的《居民死亡医学证明（推断）书》显示的是广州市公安局梯面派出所只是确认了“户口注销、身份证减角”。因此，一审法院据此作为认定本案事实的依据明显错误。2.《居民死亡医学证明（推断）书》中提到的“意外”，并不能证明被保险人韩月彩是遭受了案涉保险合同约定的意外伤害而身故的。根据案涉保险合同的约定，所谓的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病而发生的事故，人寿广州分公司只承担同时符合上述约定的意外伤害导致的保险事故。因此李美好提交了一份《居民死亡医学证明（推断）书》中载明的“意外”，一审法院就认定该意外符合保险合同约定的“意外伤害”并要求人寿广州分公司承担保险责任，明显不符合保险法第二十二条的规定，保险事故发生后，请领保险金的权利人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。李美好要求请领保险金，就应当就保险事故己经发生的事实进行举证。不能举证的，则依法不得就此要求请领保险金。综上所述，本案认定被保险人的死亡符合保险合同所约定的意外伤害缺乏足够的事实和合同依据，请二审法院依法予以纠正。李美好辩称，同意一审判决，坚持一审意见。韩月彩是符合保险合同约定的意外身亡的情况。韩月彩是年逾60岁的老人，而且有智力障碍，由于走失的原因，在死亡后将近20来天才被发现，被发现时已经意外身亡，韩月彩的尸体被发现后，梯面镇卫生院第一时间前往现场，并对韩月彩的尸体进行了检查，确认属于意外身亡，才出具了《居民死亡医学证明书》，并确定死亡的原因是意外身亡，可以证实韩月彩的死亡是符合保险条款约定的身故保险责任的范围，目前并没有证据显示韩月彩的死亡原因是保险合同中人寿广州分公司可以主张免责的事由。所以人寿广州分公司应该按照保险合同的约定向李美好支付保险赔偿金。李美好向一审法院起诉请求：1.判令人寿广州分公司向李美好支付意外身故保险金人民币30000元；2.一审诉讼费用由人寿广州分公司承担。一审法院认定事实：李镜全、韩月彩系夫妻关系，李美好系其夫妻二人生育的唯一子女，李镜全已于2015年12月22日死亡，李美好系韩月彩的唯一法定继承人，持有广州市残疾人证。2019年1月1日，广州市残疾人联合会为李美好等163522名残疾人向人寿广州分公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型），保险总金额490566000元，每人享有的最高保险金额为30000元。国寿绿洲意外伤害保险（A型）（2013版）条款第五条约定，如被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，由人寿广州分公司按该被保险人的保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金。第二十一条对“意外伤害”的释义为：意外伤害指的是遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。2013年3月21日，广州市公安局花都区分局梯面派出所在花都区梯面镇联丰村桂花山庄附近发现一无名女性尸体，经当地村民辨认，该无名尸体与2019年2月23日在梯面镇××村村民报警的失踪人员韩月彩极为相似，后经DNA比对确定该死者为韩月彩。人寿广州分公司于一审庭审中确认韩月彩身故发生在上述国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）的有效保险期间内。李美好提供的《居民死亡医学证明（推断）书》载明韩月彩死亡原因为“意外”，该证明书由广州市花都区梯面镇卫生院签发，广州市公安局花都区分局梯面派出所盖章确认。本案审理过程中，李美好向人寿广州分公司申请对涉案国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）进行理赔，人寿广州分公司于2019年12月17日作出《拒绝给付保险金通知书》，拒赔理由为“被保险人韩月彩在保单有效期内离家走失后于2019年3月21日被发现时已身故，法医排除他杀，无依据证明保险人为合同约定的意外伤害导致身故，根据合同条款约定，本次事故不属于合同约定的意外伤害给付责任”。人寿广州分公司对《居民死亡医学证明（推断）书》的真实性、合法性、关联性均不予认可，认为只能证明韩月彩死亡的事实，不能证明韩月彩死于意外，韩月彩并未经过广州市花都区梯面镇卫生院抢救或医治，由该卫生院签发《居民死亡医学证明（推断）书》不符合逻辑。另查明，2018年6月19日，广州市花都区民政局为包括韩月彩在内的1708名残疾人在人寿广州分公司处投保了国寿小额团体意外伤害保险（2013版），保险金总额为10248000元，每人享有的最高保险金额为6000元，保险期间为一年，韩月彩身故发生在有效保险期间内。李美好向人寿广州分公司申请理赔，人寿广州分公司于2019年5月15日出具了《拒绝给付保险金通知书》，拒赔理由为“无依据证明被保险人韩月彩为合同约定的意外伤害导致身故”。后李美好于2019年10月28日提起本案诉讼，并在起诉时提交了投保人为广州市花都区民政局的国寿小额团体意外伤害保险团体保险投保单（复印件）、《拒绝给付保险金通知书》、国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款作为证据。一审庭审中，李美好的委托诉讼代理人陈述，因李美好本人并不持有投保单的原件，起诉时误以为人寿广州分公司拒赔的是广州市残疾人联合会投保的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型），因此在本案诉讼过程中向人寿广州分公司重新申请理赔并取得《拒绝给付保险金通知书》，并明确在本案中主张的给付保险金的合同依据是广州市残疾人联合会投保的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）。人寿广州分公司认为李美好起诉时并未就广州市残疾人联合会投保的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）申请理赔，拒赔事实并未发生，主张赔付没有依据。一审法院认为，本案争议的焦点系人寿广州分公司是否应向李美好赔付广州市残疾人联合会投保的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）项下的身故保险金。本案中，虽然人寿广州分公司拒赔广州市残疾人联合会投保的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）项下的身故保险金的事实发生在李美好提起本案诉讼后，但该拒赔事实已实际发生，即李美好请求人寿广州分公司支付保险赔偿金的事实基础存在，人寿广州分公司以李美好起诉时拒赔事实并未发生为由主张无需承担理赔责任，理据不足，一审法院不予采纳。韩月彩的《居民死亡医学证明（推断）书》载明韩月彩死亡原因为“意外”，该死亡医学证明经广州市公安局花都区分局盖章确认，符合国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）约定的意外伤害的定义，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。根据该保险条款第五条约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，公司按该被保险人的保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金。人寿广州分公司认为韩月彩并非因意外身故，但未提供相反证据进行反驳，亦未提供证据证明韩月彩系死于自杀或保险条款第六条约定的其他责任免除情形，故人寿广州分公司应向李美好支付30000元身故保险金。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：人寿广州分公司于判决发生法律效力之日起十日内向李美好支付身故保险金30000元。如果未按判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费550元，由人寿广州分公司负担。经二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院认为，本案属于意外伤害保险合同纠纷，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，二审案件的审理应当围绕当事人的上诉请求进行。综合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：人寿广州分公司能否以韩月彩并非遭受“意外伤害”为由进行拒赔？国寿绿洲意外伤害保险（A型）（2013版）条款第五条约定，如被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，由人寿广州分公司按该被保险人的保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金。第二十一条对“意外伤害”的释义为：意外伤害指的是遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，李美好提交了《居民死亡医学证明（推断）书》，该《居民死亡医学证明（推断）书》在死亡原因一栏载明为“意外”，并且由广州市花都区体面镇卫生院、广州市公安局梯面派出所盖章予以确认。李美好为证明韩月彩因意外伤害而身故已初步完成了举证责任。在此情况下，人寿广州分公司若抗辩认为韩月彩并非因遭受意外伤害导致身故，则应提供相应的证据推翻李美好所提交的证据。纵观本案一审、二审，人寿广州分公司均未能提供相应证据。至于人寿广州分公司主张《居民死亡医学证明（推断）书》的“意外”不属于涉案保险条款中的“意外伤害”的问题，“意外”与“意外伤害”中的“意外”两者之间究竟有何不同，人寿广州分公司对此未能详细对此进行阐述，也未能提供反证推翻李美好所提供的证据，且也未能提供证据证明其有权依据责任免除条款予以拒赔。人寿广州分公司上诉主张其无须承担赔付保险金的责任，缺乏事实依据及法律根据，本院不予支持。一审法院认定人寿广州分公司应承担赔付保险金的责任，并无不妥之处，本院予以维持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司广州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李璐思审判员  吴 湛审判员  许雪芳二〇二〇年六月二十八日书记员  魏雨璇蔡琪敏