河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终888号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。住所：漯河市郾城区邙山路78号。负责人：陈慧娟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马秀林，男，1965年9月19日出生，汉族，住河南省舞阳县。委托诉讼代理人：董一帆，河南九九律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋人寿漯河公司）因与被上诉人马秀林人身保险合同纠纷一案，不服河南省舞阳县人民法院（2020）豫1121民初254号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿漯河公司上诉请求：1、依法撤销舞阳县人民法院(2020)豫1121民初254号民事判决书，并改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:一、一审法院认定事实严重不清。上诉人与被上诉人签订的保险合同,系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同,保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知,是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。由此可见,如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务,投保人对保险人在投保书上列出的询问事项,均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。经我公司核实,投保人在投保时故意隐瞒被保险人所患病情和住院治疗情况,在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××,因此投保人的行为已构成对保险公司的不实告知。本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率,违反了法律及双方保险合同的约定，故作为保险人,有权根据双方保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》第十六条规定，解除与投保人签订的保险合同,并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任,我公司已于2019年12月31日解除了与投保人签订的保险合同，并将理赔决定通知书送达给了被上诉人,本案保险合同已经解除。我公司解除保险合同合法有效。二、一审法院适用法律严重错误。一审上诉人已经举证被上诉人存在××投保的事实,而根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。而被上诉人在投保前住院进行治疗并进行报销的事实是客观存在的,因此被上诉人对自己所患××是明知的,××也在投保单上签字确认。由此不履行如实告知义务已经成立,本案保险合同自成立至上诉人解除合同时未超过两年,自知道有合同解除事由之日起已经在30日内解除合同并将解除合同的通知送达给被上诉人，因此本案保险合同解除符合法律规定，上诉人在订立保险合同时对被上诉人的身体状况也是不知情的，现依法解除合同应当认定合法有效，一审法院不予认定适用法律严重错误。综上所述,一审法院认定事实严重不清,适用法律严重错误，判决结果难以让上诉人服判，请求二审法院依法查明事实并予以改判。马秀林辩称：一、双方的保险合同继续有效，并未解除。马秀林按时交纳保费，太平洋人寿漯河公司收取保费，已经两个年度。太平洋人寿漯河公司系专业经营保险业务的部门，在马秀林投保时以及保险合同履行过程中，可以要求马秀林提供健康证明，或者在收第二期保费时完全有能力对马秀林的健康状况××。结合一审查明事实，马秀林在出院后向太平洋人寿漯河公司申请理赔，太平洋人寿漯河公司在核保时发现马秀林曾于2018年3月1日、3月2日在舞阳××××镇卫生院被诊断患有继发性高血压。既然核保时能发现该事实，在投保时也可××后发现该事实。很明显，太平洋人寿漯河公司怠于履行职责，在收取马秀林两期保费后单方面主张解除合同，明显违反法律规定，也违反了民事活动中的诚实信用原则。二、太平洋人寿漯河公司无证据证明在投保时已经对马秀林就投保提示书和投保单中的内容进行了询问，马秀林也不存在故意隐瞒患有高血压的事实，不存在太平洋人寿漯河公司所称的未履行如实告知的义务。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据该规定，应由太平洋人寿漯河公司举证证明已经对马秀林进行了详细询问。三、根据生活常识，患有高血压不必然会导致脑梗塞，太平洋人寿漯河公司没有证据证明马秀林患高血压与脑梗存在因果关系。事实上马秀林除了2018年3月1日、3月2日在舞阳××××镇卫生院门诊检查的记录之外，无任何医院就诊记录，所以不应认定马秀林存在故意或重大过失未履行如实告知义务。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回太平洋人寿漯河公司上诉，维持原判。马秀林向一审法院起诉请求：判令被告太平洋人寿保险漯河公司支付保险金3万元或者按照基本保险金额的20%支付保险金6000元，双方继续履行合同，并豁免2020年度保险费。一审法院认定事实：2018年6月11日，原告马秀林向被告太平洋人寿保险漯河公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及附加金佑人生提前给付重大××保险A款（2017版）个人人身保险，合同约定投保人为马秀林，被保险人为马秀林。同时约定：险种名称及款式为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）；交费方式为按年（10次交清），主险每年缴费2262元，附加险每年缴费900元。主险和附加险的基本保险金额均为10000元，份数均为3份，保险期间自2018年6月12日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止等。××保险A款（2017版）条款2.3“保险责任”中约定：“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任”，××保险金”约定：(1)若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。(2)若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。××提前给付保险金”（1）中约定，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××，我们将按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定××提前给付保险金予重大××保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。“保险费豁免”约定为：××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及附加险合同当期应支付的保险费，直至附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”“保险费的支付”4.1约定：“本附加险合同的保险费交费方式、交费期间及保险费约定支付日与主险合同一致。如果你被豁免保险费，在保险费约定支付日无需要再支付当期保险费，该保险费视为已经支付”。××的定义”9.1.3为：脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。××的定义”10.1.3为：轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。马秀林投保时，被告太平洋人寿保险漯河公司未就投保人或被保险人的有关情况进行询问。2018年6月12日，被告太平洋人寿保险漯河公司签发保险单。马秀林的投保单被保险人“健康告知事项”中的第5项B中记载“高血压”一项填写为“否”，合同签订后，原告马秀林依约交纳了2018年、2019年两期的保险费。2019年11月29日，原告马秀林因腔隙性脑梗死入住舞阳县人民医院住院治疗，同年12月6日出院。原告马秀林出院后，即向被告太平洋人寿保险漯河公司申请理赔，被告太平洋人寿保险漯河公司在核保时发现原告马秀林曾于2018年3月1日、3月2日在舞阳××××镇卫生院被诊断患有“继发性高血压”。2019年12月31日，被告太平洋人寿保险漯河公司以马秀林未履行如实告知义务为由解除涉案的两份合同并不退还保险费，并依照《保险法》第十六条作出《理赔决定通知书》后通知原告马秀林。一审庭审中，原告马秀林称投保提示书和投保单中其姓名均非本人书写。马秀林现为舞阳××××镇马庄村农民。一审法院认为，依照《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第三条第一款“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认”。本案中，原告马秀林称投保时未签字，但其后依约交纳了两期保险费，且被告太平洋人寿保险漯河公司收取了原告马秀林交纳的保险费，亦认为当初签订保险合同是双方的真实意思表示，内容不违反法律规定，故本案原、被告之间签订的保险合同依法成立并生效。双方应当按照合同的约定享受权利，履行义务。××投保的情形、如实告知义务的履行情况及被告太平洋人寿保险漯河公司应否以及如何承担给付保险金的责任。被告太平洋人寿保险漯河公司称原告马秀林在投保前未履行如实告知义务，故意隐瞒其患有高血压的事实，足以对其是否承保以及如何确定保险费造成影响，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就合同标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，被告太平洋人寿保险漯河公司仅凭投保提示书和投保单中有马秀林的签名就认为其已经履行了询问义务，一方面原告马秀林对此不予认可，另一方面从原告马秀林被诊断为“继发性高血压”到被确诊为腔隙性脑梗塞，被告太平洋人寿保险漯河公司除提供马秀林曾在舞阳××××镇卫生院门诊就诊的记录外，未有其他证据证明被保险人在相关医院进行相关治疗及检查，亦无足够证据证明被保险人已经知晓或应当知晓高血压和脑梗塞存在因果关系，另外，从原告马秀林的年龄、职业、文化程度及患病种类、程度来看，不应认定原告马秀林存在故意或者重大过失未向保险人履行如实告知义务的情形。同时，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第七条：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”的规定。被告太平洋人寿保险漯河公司作为专门经营保险业务的部门，在原告马秀林投保时以及合同履行过程中，可以要求但未要求其提供健康事项证明，有能力对其健康状况××，在可以知道投保人是否符合投保条件的情况下怠于履行职责，不积极履行合同义务，而在已经收取两期保险费后却在原告马秀林申请理赔时以投保人未如实告知为由，通过出具《理赔决定通知书》主张解除保险合同的行为不仅违反了上述法律规定，也违反了诚实守信的基本原则，法院对其辩称不予支持，故双方之间的两份涉案保险合同依然有效，被告太平洋人寿保险漯河公司应当按照合同约定对发生的保险事故承担保险责任。关于被告太平洋人寿保险漯河公司应当如何向原告马秀林支付保险金的问题。庭审中，原告马秀林以其符合保险合同中约定的特定××中“轻微脑中风”的情形为由，主张被告太平洋人寿保险漯河公司向其支付保险金30000元，被告太平洋人寿保险漯河公司认为其该项诉请不符合保险合同中应当赔付保险金30000元的情形，××提前给付保险金”的约定按本附加险合同有效保险金额的20%给付保险金即6000元，本案中，原告马秀林以特定××主张被告太平洋人寿保险漯河公司向其支付保险金30000元不符合保险合同的约定，无事实根据，法院不予支持。同时，原告马秀林同意被告太平洋人寿保险漯河公司适用保险合同中××提前给付保险金”的约定赔付6000元的意见，其并主张本附加险合同继续有效，豁免主险合同及附加险合同的保险费符合保险合同的约定，被告太平洋人寿保险漯河公司只同意以××提前给付保险金”的约定向原告马秀林支付保险金6000元，但不同意继续履行合同和豁免保险费的辩称不符合合同的约定，法院亦不予支持。故被告太平洋人寿保险漯河公司关于双方已经解除涉案合同的主张不能成立，双方签订的保险合同继续有效，应当继续履行。综上，原告马秀林诉请以保险合同中××提前给付保险金”的约定由被告太平洋人寿保险漯河公司赔付6000元，并主张本附加险合同继续有效，豁免2020年度主险合同及附加险合同的保险费的主张符合合同的约定，法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条之规定，判决如下：“一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效之日内十日内向原告马秀林支付保险金6000元；二、原告马秀林与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于2018年6月11日签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及附加金佑人生提前给付重大××保险A款（2017版）个人人身保险合同继续履行；三、在原告马秀林依照合同提交相关材料后，本判决第二项中保险合同2020年度应当交纳的保险费予以免除。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。”二审审理查明的事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案的争议焦点为：涉案保险合同是否应当解除。本案双方当事人签订的保险合同依法成立并生效，双方当事人均应当按照合同约定享受权利，履行义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就合同标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”。本案中，一方面太平洋人寿保险漯河公司作为专业保险机构，有能力并有义务要求投保人提供健康事项证明或者自己对投保人健康状况××，但其怠于履行上述义务，在马秀林投保时，对其曾在舞阳××××镇卫生院被诊断患有继发性高血压的事实未××，而是在收取两期保费后，保险理赔时以此为由解除合同，明显违背了诚实信用原则；另一方面，马秀林不认可投保提示书和投保单是其本人签名，且太平洋人寿保险漯河公司提供证明不足以证明其已经履行了询问义务，亦不能证明马秀林已经知晓或应当知晓高血压和脑梗塞存在因果关系，结合马秀林自身文化程度、患病种类等，不能认定马秀林存在故意或者因重大过失未向保险人履行告知义务的情形。对太平洋人寿保险漯河公司以马秀林未履行如实告知义务为由解除保险合同的主张，不予支持。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕茹辛审判员  张素丽审判员  林晓光二〇二〇年六月二十四日法官助理张珂书记员李晶晶