山东省沂源县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0323民初845号原告：刘乃省，男，1972年1月9日出生，汉族，住沂源县。委托代理人：宋西锋，山东民意律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区文化东路29号七星吉祥大厦A座12层，统一社会信用代码91370100798861431L。法定代表人：陈畅。委托代理人：张守明，男，1987年3月11日出生，汉族，该单位职工。委托代理人：邓相柱，山东博睿律师事务所律师。原告刘乃省与被告平安养老保险股份有限公司山东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘乃省的委托代理人宋西锋、被告平安养老保险股份有限公司山东分公司的委托代理人张守明、邓相柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘乃省向本院提出诉讼请求：1.请求贵院判决被告向原告支付医疗费3575.30元，误工费42329元/365天*120天为13800.00元、营养费30元/天*60天为1800.00元、护理费100元/天*90天为9000.00元、住院伙食补助费30元/天*12天=360元、伤残赔偿金42329元*20年*10%为84658.00元、精神抚慰金3000.00元、被抚养人生活费（其父刘成后1944年生，抚养费为26731元*6年*10%=16038元，其子2009年生，26731元*9年/2人*10%=12028元）为28066.00元、交通费1000.00元、鉴定费2000.00元等计147259.30元；2.本案两次诉讼费由被告承担。事实和理由：庄元亮雇佣原告为其从事废铁回收加工工作。2018年6月3日，庄元亮通过登记在张店区的淄博元亮物资有限公司（淄博元亮物资有限公司为庄元亮的一人有限责任公司）为原告在被告处购买保额为200000.00元的平安附加残疾保障团体意外伤害保险一份、保额为20000.00元的平安附加意外伤害团体医疗保险一份和保额为40.00元的平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险一份。2018年7月3日下午四五点左右，原告配合工友工作时，其工友拿着铁锤、原告扶着脚手架，两人合作将脚手架打入机器内，因其工友不小心，原告的手被脚手架顺势带进机器内，将原告左手食指中远节砸伤并毁损。事发后，庄元亮向被告报保险事故。原告找被告协调赔偿事宜未果，向贵院提起诉讼，望支持诉讼请求为盼。庭审过程中，原告明确诉讼请求为：以被告出示的团体意外伤害保险条款主张保险金20000.00元，住院补贴及住院实际花费按保单赔偿。被告平安养老保险股份有限公司山东分公司辩称，投保人、被保险人知道事故发生后，应及时通知保险人，故意或因重大过失未及时通知，致使事故性质、原因、损失程度难以确定的，我司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任；本案系保险合同纠纷，根据保险合同条款约定，误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、精神抚慰金、被抚养人生活费、交通费、鉴定费并非是保险责任范围，对于不属于保险责任范围的，我司不应承担给付责任；我司对保险责任免责条款等内容已经尽到了提示和明确说明义务，条款对双方具有约束力，对于不属于保险责任以及免责事由造成的事故，我司不承担赔偿责任；残疾赔偿金，应当按照保险合同约定的人身保险伤残评定标准进行评定，而原告主张的残疾赔偿金是按照人体损害的伤残评定标准评定，不符合保险法及保险合同约定，不予认可；医疗费，原告没有提供证据证明，不予认可；住院补贴，按照合同约定理赔，实际住院天数乘以每天10元。本院经审理认定事实如下：2018年6月4日，淄博元亮物资有限公司签署团体人身险投保单，为包括原告在内的12人在被告处购买平安企业优选套餐（山东），为保险产品组合，主要是保额200000.00元的平安附加残疾保障团体意外伤害保险一份、保额20000.00元的平安附加意外伤害团体医疗保险一份、保额40.00元的平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险一份，保险期间为2018年6月5日零时起至2019年6月4日二十四时止，投保人法定代表人庄元亮于2018年6月4日在被告提供的团体投保人告知声明书、投保须知签字、签章确认。2018年7月3日，原告因车部件砸伤致左示指中远节砸伤并毁损，入淄博大众医院住院治疗12天。事发后，投保人及原告均向被告申请理赔，被告以原告伤情不构成伤残为由未予理赔。原告诉至本院后，经本院委托，山东信源司法鉴定所于2020年1月20日出具《关于刘乃省的伤残司法鉴定意见书》，鉴定意见为刘乃省属十级伤残，后续治疗费按医院实际合理支付处理。上述事实，有淄博大众医院住院病历、平安养老保险股份有限公司保险单、与平安养老保险股份有限公司山东分公司客服通话录音、平安养老保险股份有限公司山东分公司拒赔通知书、沂源县西里镇周家上庄村村民委员会证明、山东信源司法鉴定所鉴定意见书和收费单据、平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单、投保须知、信息报告书、保险条款、原告身份信息等及原、被告陈述在卷佐证。本院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十三条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，涉案保险合同依法成立、生效。平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款第四条保险责任中约定“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴”，原告住院治疗12天，该项意外住院医疗现金补贴为12天×10元/天=120元，被告认可，本院予以认定。平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款第四条保险责任中约定“本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金”，条款附人身保险伤残评定标准中约定“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，被告虽对原告伤残等级持有异议，但原告伤残等级系经本院委托山东信源司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为原告刘乃省属十级伤残，本院予以采信，该项意外伤残保险金为200000×10%=20000元，本院予以认定。原告在本案中未提交医疗费用的相关证据，其主张的平安附加意外伤害团体医疗保险赔偿，本院在本案中不予支持，原告可另行选择主张权利。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。原告主张的鉴定费、诉讼费，双方事先在保险合同中未涉及，系因被告未予理赔而产生，应由被告承担。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第六十四条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内支付原告刘乃省住院医疗现金补贴120.00元、伤残保险金20000.00元、鉴定费2000.00元，共计22120.00元。二、驳回原告刘乃省的其他诉讼请求。案件受理费1623.00元，由被告平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审判员 周 鹏二〇二〇年六月二十九日书记员 咸玲玲