河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终4290号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地河南省洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭1号。负责人：侯杰夫，该公司总经理。委托诉讼代理人：郑睿利，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李会营，女，1979年6月6日出生，汉族，住河南省汝阳县。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋人保豫西分公司）因与被上诉人李会营人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝阳县人民法院（2020）豫0326民初675号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法适用独任制，对本案进行了审理。上诉人太平洋人保豫西分公司的委托诉讼代理人郑睿利，被上诉人李会营到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人保豫西分公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法发回重审或改判驳回李会营诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由李会营承担。事实与理由：因李会营提供的CT报告单中没有显示其患有脑梗死，故太平洋人保豫西分公司申请一审法院委托鉴定部门对李会营是否患有脑梗死进行司法鉴定，而一审法院在没有鉴定和没有CT报告单支持的情况下，作出错误的判决，现依法提请上诉，请求二审法院查明事实，依法判决。李会营答辩称，一、李会营在汝阳县中医院的住院病历首页主要诊断、出院诊断及诊断证明书明确诊断为“脑梗死”，符合双方签订的人身保险合同保险条款第10.1“××的定义”和10.1.3“轻微脑中风”，其提交的诊断证明及病历已达到证明标准，太平洋人保豫西分公司应当按合同约定承担赔付责任。二、李会营提交的病历上显示诊疗经过为先给予静脉溶栓后做的CT，静脉溶栓就是为了治疗急性脑梗，属于双方保险合同相关格式条款的约定，太平洋人保豫西分公司提出要求让李会营做司法鉴定没有依据。李会营向一审法院起诉请求：1、判令被告按保险合同约定支付原告理赔金10000元及红利，并豁免2020年以后各期保险费，保险合同继续有效。2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年1月1日，原告李会营在被告处为自己投保“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”，保险期间自2018年1月1日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费2535元，投保份数5份，基本保险金额50000元。同时原告又投保“××保险A款（2017版）”，保险期间2018年1月1日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保费1010元，投保份数5份，该附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。××保险A款（2017版）条款2.3××提前给付保险金，若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们将按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。保险费豁免，××提前给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。10.1××的定义，××，××状态或在医院初次接受下列手术。10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。原告于2019年1月31日至2019年2月10日在汝阳县人民医院住院，住院病案首页出院诊断为“脑梗死、轻度贫血、消化道出血”。2019年11月29日汝阳县人民医院诊断证明书显示，诊断意见为“1.脑梗死2.轻度贫血3.消化道出血”。李会营病历中2019年1月31日的“16排螺旋CT报告单”，检查部位头部平扫，“检查所见：双侧脑实质未见异常密度灶，脑室、脑池大小、形态正常，脑沟未见增宽，中线结构无偏移。检查意见：颅脑CT平扫未见明确异常。注：本报告谨供临床医师参考，影像科医师签字后确认”。被告太平洋人保豫西分公司质证认为，李会营的CT报告单显示“颅脑CT平扫未见明确异常”，不能判断为李会营患脑梗死。因此被告向该院提出申请，要求对原告李会营是否患有保险合同中约定的脑梗死进行司法鉴定。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，原、被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，合同应为有效，双方应依合同约定履行自己的义务。原告按约定交纳保费，被告应按合同约定履行保险赔付义务。原告于2019年1月31日到汝阳县人民医院住院治疗，病案首页及诊断证明书明确载明诊断意见“1.脑梗死…”。被告辩称李会营颅脑CT检查未显示“脑梗死”，因而要求对李会营是否患有保险合同中约定的脑梗死进行司法鉴定。该院认为，汝阳县人民医院系二级甲等医院，医师根据李会营的临床症状结合各项检查报告等综合作出李会营患“脑梗死”的判断，足以证明李会营患有××，CT报告单注明“本报告谨供临床医师参考”，不能以CT报告单来否定医师作出李会营××的事实，原告所举证据已经达到证明标准。对被告提出需要对李会营是否患有保险合同中约定的脑梗死进行司法鉴定的请求，不予采信。李会营被确诊为××，此时原告人身保险合同有效且在保险期限内，原告主张的“被告支付原告××保险金10000元”和“被告按照合同约定豁免原告2020年以后各期保险费，双方保险合同继续有效”，符合双方合同约定，应予以支持，但主险合同基本保险金额与累积红利保险金额下降20%。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李会营××保险金1万元。二、保险单号400081711357497的保险合同继续有效，但合同的基本保险金额与累积红利保险金额下降20%，××提前给付保险金项终止，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司豁免原告李会营确诊××以后各期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。二审中，双方当事人未提交新证据。本院对一审法院认定事实予以确认。本院认为，李会营与太平洋人保豫西分公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合法有效，双方应依合同约定履行各自的义务。对于太平洋人保豫西分公司上诉要求对李会营是否患有保险合同中约定的脑梗进行重新鉴定的问题，汝阳县人民医院医师根据李会营的临床症状结合各项检查报告等综合作出李会营患“脑梗死”的判断，足以证明李会营患有××，CT报告单注明“本报告谨供临床医师参考”，不能以CT报告单来否定医师作出李会营××的事实，另结合李会营二审提交的汝阳县人民医院病程记录中记载的病例特点、治疗计划、查房记录、会议记录等内容，李会营所举证据已经达到证明标准，符合双方保险合同关于后期保险费豁免等的约定。一审中太平洋人保豫西分公司提出需要对李会营是否患有保险合同中约定的脑梗死进行司法鉴定的请求，一审法院未予采信，二审中又提出重新鉴定依据不足，本院对此亦不予支持。综上所述，太平洋人保豫西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。本判决为终审判决。审判员  李慧二〇二〇年六月二十二日法官助理南志丹书记员侯少祎