山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁09民终1301号 上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司，住所地泰安市东岳大街90号。 主要负责人：吴中云，总经理。 委托诉讼代理人：李洋，山东泰山法正律师事务所律师。 被上诉人(原审原告）：泰安市第一人民医院，住所地泰安市泰山区灵山大街289号。 法定代表人：张东，院长。 委托诉讼代理人：黄冲，山东盈和盈律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司（以下简称人民保险泰安分公司）因与被上诉人泰安市第一人民医院（以下简称人民医院）保险合同纠纷一案，不服泰安市泰山区人民法院（2019）鲁0902民初4546号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月9日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。上诉人人民保险泰安分公司的委托诉讼代理人李洋，被上诉人人民医院的委托诉讼代理人黄冲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人民保险泰安分公司上诉请求：撤销原判，依法改判上诉人不承担保险责任，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实和适用法律错误。一、被上诉人已经向上诉人履行保险条款的提示和明确说明义务。被上诉人已在投保单声明签字和盖章，保险免责条款生效。根据“中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款”第十九条约定“未经保险人书面同意，被保险人对患者或者其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或者赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任”。本案中被上诉人在与患者徐兴吉达成的调解协议中明确写明是“免除”患者的医疗费。被上诉人免除患者徐兴吉的住院医疗费的行为系被上诉人单方向患者作出的单方承诺，该单方承诺所免除的医疗费不能转嫁给上诉人承担保险责任。二、上诉人作为保险人已对被上诉人免医疗费的行为不认可，被上诉人所免除患者的医疗费不属于被上诉人的保险责任。三、被上诉人向患者补偿13万元系补偿患者其他费用，被上诉人作为保险公司尽最大诚信原则帮助被上诉人化解医患纠纷作出的理赔，但被上诉人免除医疗费却是上诉人的拒赔事由，一审法院将上诉人先行赔付的款项与拒赔款项视为一个整体错误。在未查明医疗过错的前提下，被上诉人不让患者承担所欠医疗费的行为就是单方面“免除”患者的医疗费。四、原审法院曲解泰安市医疗纠纷人民调解委员会调解协议书中关于“免除患者医疗费”的意思。免除本意以及按照文义解释规则来说就是医院放弃对患者医疗费。被上诉人提交的相关支出费用证据是被上诉人单位内部财务处理行为，该证据仍是被上诉人通过单位内部程序消化和解决如何“免除”患者徐兴吉医疗费的事实。综上，被上诉人免除患者医疗费的行为属于保险条款的免责事由，被上诉人已履行提示和明确说明义务，该免责条款生效。 人民医院辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。一、上诉人并未就免责条款的概念、内容以及法律后果向被上诉人解释说明，且未提交证据证实其履行解释说明义务，应赔偿被上诉人的损失。关于医疗保险条款第十九条本意指保险人有权对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额重新核定，对于不属于责任范围或超过赔偿限额的不承担赔偿责任。而上诉人并未对理赔金额重新核定并提供核定后的数额及证据，也未举证证实该金额不属于保险责任范围或超出赔偿限额。二、被上诉人与患者达成调解协议后，上诉人支付患者13万元并代其支付医疗费156962.04元，虽然调解协议中写的是“免除”，但实际是被上诉人承担患者医保报销后自付部分156962.04元，且被上诉人已经实际支出，故因医疗事故造成被上诉人的财产损失共计286962.04元。 人民医院向一审法院起诉请求：被告赔偿原告因医疗责任赔偿患者徐兴吉的实际损失156962.04元，本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告向被告投保医疗责任保险，2018年3月1日，被告向原告出具《医疗责任保险（2011版）保险单》，载明：投保人泰安市第一人民医院，被保险人泰安市第一人民医院；保险期间自2018年4月1日零时起至2019年3月21日二十四时止，追溯期自2017年4月1日零时起至2018年3月21日二十四时止；保险项目为医疗责任，保险金额800万元，每人责任限额40万元；保费398417.58元。后原告支付了上述保费。2017年12月25日，患者徐兴吉因病入原告泰安市第一人民医院治疗，后患者徐兴吉及其家属对原告治疗过程提出异议并产生纠纷。2018年5月18日，经泰安市医疗纠纷人民调解委员会调解，原告与徐兴吉一方达成调解协议书[泰医调字（2018）第024号]，主要内容：泰安市第一人民医院同意一次性支付徐兴吉一方补偿款130000元，同时免除徐兴吉在住院治疗期间医保报销后徐兴吉自负部分的住院费用（具体数额以出院发票为准）。2018年5月21日，泰安市泰山区人民法院对上述调解协议书作出民事裁定予以确认。后原告通过银行转账方式向徐兴吉之子徐学伟支付了130000元，被告对该130000元亦理赔完毕。徐兴吉自2017年12月25日入院治疗，至2018年5月18日出院，医疗费总计424230.40元，根据泰安市城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单显示，医保报销支付267268.36元，徐兴吉应个人承担156962.04元。2018年5月31日，原告代徐兴吉缴纳医保报销后自负部分156962.04元。一审法院认为，原告泰安市第一人民医院向被告中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司投保医疗责任保险，被告承保，双方之间保险关系成立有效。现因徐兴吉在诊疗过程中产生纠纷，原告根据调解协议书向徐兴吉支付130000元并免除其医保报销后自负的医疗费156962.04元。现原被告双方就该156962.04元是否应由被告理赔产生争议。首先，被告不能举证证明其已就免责条款向原告做了明确告知义务，退一步讲，《医疗责任保险条款》第十九条仅仅是说明保险公司不受单方面约束，但不是免除保险公司的责任，而是约定了对于医院自行承诺或支付的赔偿金额保险人有权重新核定，不属于保险责任范围的不承担赔偿责任，但在本案审理过程中，被告作为保险人并没有提出对该数额重新核定，亦没有证明原告代为支付的156962.04元不属于保险责任范围；其次，被告之前已经向原告理赔了130000元，间接说明了被告对原告与徐兴吉之间的医疗纠纷知情并对理赔予以认可，根据调解协议书可以看出，补偿款130000元与自负医疗费156962.04元是一体的，被告先期已赔付130000元，自负医疗费156962.04元应继续理赔，被告提出的自负医疗费156962.04元不是法定赔偿项目的抗辩意见，不予采信；最后，虽然相关文书均载明是原告免除的徐兴吉的自负医疗费156962.04元，但实际是原告代徐兴吉支付的该费用，被告以“免除”字眼来证明原告未实际支出该费用，与事实不符，不予采信。综上所述，被告应向原告理赔156962.04元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条规定，原审法院判决：被告中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司于本判决生效之日起十日内，向原告泰安市第一人民医院支付156962.04元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1656.96元，由中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据质证。本院查明的事实与原审法院查明的事实相一致。 本院认为，首先，上诉人依据医疗责任保险条款第十九条的约定拒绝赔付被上诉人诉求的损失156962.04元，保险条款第十九条约定：未经保险人书面同意，被保险人对患者或者其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或者赔偿，保险人不受其约束；对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。该条款并不在保险条款中的“责任免除”部分，且主要是约定该情况下保险人有权重新核定赔偿金额，而不是免除赔偿责任，故该条款不属于保险免责条款。 关于被上诉人因医疗责任与患者达成的赔偿协议，经过泰安市医疗纠纷人民调解委员会出具的调解协议书以及泰安市泰山区人民法院对该调解协议的司法确认，被上诉人因医疗事故实际损失费用应为286962.04元，包括被上诉人支出的13万元以及被上诉人应收取而未收取的医疗费156962.04元。该156962.04元虽然在调解协议书中以“免除”的表述形式确认，但实际是被上诉人应收而未收的医疗费损失。 被上诉人没有提交证据证实被上诉人与患者达成调解协议时经过上诉人的书面同意，故依保险条款第十九条的约定，上诉人有权对赔偿数额重新核定。二审中，上诉人主张其重新核定的赔偿数额为13万元，并称核定依据为：根据前期沟通时医院方面陈述的医疗过程以及患者的年龄和病情，自行酌情认定13万元赔偿数额。被上诉人对此不予认可。上诉人主张的重新核定数额13万元并未说明具体核定标准及依据，且未提交相关证据证实，本院不予采纳。因医疗责任导致被上诉人实际产生的的损失费用为286962.04元，上诉人在已经赔付13万元的情况下，应依保险合同继续赔付被上诉人损失156962.04元。上诉人拒赔156962.04元的理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3313.92元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 陈 峰 审判员 梁丽梅 审判员 张 萍 二〇二〇年六月二十三日 书记员 白金金