湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2823民初560号原告：宋正政，男，2013年10月14日出生，汉族，学生，住湖北省巴东县。法定代理人：宋某（系原告宋正政之母），1984年10月27日出生，汉族，居民，住湖北省巴东县。委托诉讼代理人：高文书，湖北必胜律师事务所律师。一般代理。被告：中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地：恩施市施州大道48号，统一社会信用代码：91420000673677016P。负责人：鄂爱国，总经理。委托诉讼代理人：何金龙，湖北正典律师事务所律师。一般代理。委托诉讼代理人：杨成义，湖北正典律师事务所实习律师。一般代理。原告宋正政与被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（以下至判决主文简称中国人保寿险恩施中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告宋正政的法定代理人宋某及其委托诉讼代理人高文书，被告中国人保寿险恩施中心支公司的委托诉讼代理人何金龙、杨成义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋正政向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告支付原告人保寿险附加学生平安重大疾病保险赔偿款80000元，并由被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告宋正政系巴东县溪丘湾天乐幼儿园学生。2018年秋季学期，原告宋正政按照天乐幼儿园通知的时间到校报名，报名交纳学费的同时向天乐幼儿园交纳了“学生（幼儿）平安意外伤害保险”的保费100元。2019年夏季，原告宋正政不明原因的持续发热，同年7月1日，送往武汉市儿童医院住院就诊，经诊断为：颅咽管良性肿瘤。同年7月29日，进行了手术治疗。同年9月8日出院，出院诊断为：颅咽管良性肿瘤术后、脑桥中央髓鞘溶解症、全垂体功能减退症、电解质代谢紊乱、支原体感染。并尊医嘱出院后继续口服药和康复治疗，定期复查。宋正政住院治疗支出医疗费11万余元。出院后，宋某偶然间想起学生在学校投保有保险，便在巴东县溪丘湾天乐幼儿园查询保险的情况，巴东县天乐幼儿园向宋某找出了宋正政的“学生（幼儿）平安保险专用收款收据（金额100元）”，并交给了宋某。经查看收款收据，其中附加重大疾病保险的保险金额为80000元，宋某遂按照被告公司的要求提交了保险索赔资料。2019年11月21日，被告公司向原告发出了《理赔拒付通知书》，以“根据条款责任免除：先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病，或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病”为由，拒绝了赔偿。原告认为：被告通过天乐幼儿园收取了原告的保费100元，为原告填写了“学生（幼儿）平安保险专用收款收据（限额100元）”放置于天乐幼儿园保存。原告申请索赔后被告作出拒赔通知。原、被告间的人身保险合同关系成立。宋正政被诊断为颅咽管良性肿瘤属于15种重大疾病之一。被告作出的拒赔通知载明“根据条款责任免除…”，依据《保险法》第17条之规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但所谓的条款自始至终无任何人在任何时间任何地点向原告之监护人送达或讲解或作出提示。就连保费收款收据也是在2019年宋某索赔前主动向天乐幼儿园索取的。是故，被告以免责条款拒赔的理由不能成立。其次，关于拒赔通知中的如实告知，一是告知范围仅限于保险人询问的内容，而自始至终无任何人向原告之监护人提出询问。二是如实告知的范围仅限于被保险人已知的范围。2019年7月1日宋正政患颅咽管良性肿瘤属于首次确诊，此前并无该病史。综上，被告的二条拒赔理由均不能成立。故原告依法提起诉讼，请求法院依法裁决。被告中国人保寿险恩施中心支公司辩称：本案被告认为除非宋正政能够向法庭提供医学鉴定文件，证实其所治疗的疾病非先天性或者遗传性的疾病，否则请法庭依法驳回其诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告宋正政系巴东县溪丘湾天乐幼儿园学生。2018年秋季学期入学时，巴东县溪丘湾天乐幼儿园在原告宋正政收取学费同时收取了“学生（幼儿）平安意外伤害保险”的保费100元。学生（幼儿）平安意外伤害保险的保险期间自2018年8月31日起至2019年8月30日止。保险内容为：意外身故的意外伤害保险金额为60000元，意外伤残的意外伤害保险金额为20000元，疾病身故的定期寿险的保险金额为20000元，意外医疗的意外伤害医疗保险金额为20000元，特定疾病的重大疾病保险保险金额为80000元。特别告知：第三项本计划所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件疾病、疾病状态或手术，共15种。(1)恶性肿瘤(2)重大器官移植术或造血干细胞移植术(3)终末期肾病(4)或××(5)良性脑肿瘤(6)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症(7)深度昏迷(8)双耳失聪(9)双目失眠(10)瘫痪(11)严重脑损伤(12)严重Ⅲ级烧伤(13)严重再生障碍性贫血(14)重病心肌炎伴充血型心力衰竭(15)××。责任因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的，本公司不承担给付保险金责任：…(20)先天性疾病，先天性畸形或遗传性疾病。2019年7月1日原告宋正政因不明原因的持续发热，被送往武汉市妇女儿童医疗保健中心医院住院就诊，经诊断为：颅咽管良性肿瘤。2019年7月29日该医院对宋正政进行了手术治疗至9月8日出院，宋正政共住院治疗69天。出院诊断为：颅咽管良性肿瘤术后、脑桥中央髓鞘溶解症、全垂体功能减退症、电解质代谢紊乱、支原体感染。出院医嘱：出院后继续口服药物治疗，定期监测电解质、甲状腺功能皮质醇；继续行康复治疗，定期复查头颅MRI，定期内分泌科及神经内科门诊随诊，不适随诊。宋正政住院治疗支出医疗费110433.70元。宋正政所患的颅咽管良性肿瘤为良性脑肿瘤，系重大疾病。出院后，原告宋正政的法定代理人宋某找巴东县溪丘湾天乐幼儿园领取原告投保的保险单，并按照被告公司的要求提交了保险索赔资料。2019年11月21日，被告公司向原告发出了《理赔拒付通知书》，通知书载明：“保险合同号009287266513198下的人保寿险附加学生平安重大疾病保险(代码6461203)，理赔结论：拒付且保险责任继续有效，拒付理由为根据条款责任免除：先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病(包括××和精神分裂)，或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状(包括外伤)或其复发；我们不承担给付保险金责任”。为此，原告向本院提起诉讼，请求解决。本院认为，本案的争议焦点为：中国人保寿险恩施中心支公司是否应该承担保险责任。对此，分析评判如下：被告中国人保寿险恩施中心支公司委托巴东县溪丘湾天乐幼儿园收取了原告宋正政学生平安保险的保险费100元，并给原告出具了收据，原、被告间的人身保险合同关系成立。原告宋正政被诊断为颅咽管良性肿瘤，经治疗后向被告申请理赔，被告以“根据条款责任免除：先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病，或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病”为由向原告发出了《理赔拒付通知书》。被告认为原告所患疾病属先天性疾病、先天性畸形或遗传性疾病，符合该合同约定责任免除的情形。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。因被告未举证证明在宋正政投保时其就上述免责条款对宋正政及其法定代理人履行了提示或者明确说明义务，故该条款不产生效力。被告称在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状(包括外伤)或其复发的情形；因被告未能举证证实在被告承保前要求原告履行如实告知义务而原告及其法定代理人未履行如实告知义务；也无证据证实原告首次确诊所患病症在被告承保之前。因此，被告拒赔理由不能成立。因原告所患急病属重大疾病，且已支付医疗费110433.70元，故对原告要求被告支付人保寿险附加学生平安重大疾病保险赔偿款80000元的诉讼请求符合合同的约定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条、第九十条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司支付原告宋正政保险理赔款80000元。限本判决生效后10日内履行。案件受理费1800元，减半收取计900元，由中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后7日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。申请执行的期间为二年。本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定义务的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员  刘汉玉二〇二〇年六月二日书记员  薛芙蓉