河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1103民初6360号原告：胡素霞，女，汉族，1975年1月20日生，住址河南省漯河市郾城区。委托诉讼代理人**，漯河市郾城区沙北法律服务所法律工作者。被告：合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，营业场所：漯河市郾城区嵩山东支路与嫩江路交叉口企业总部中心。负责人：刘传彪，该公司总经理。委托诉讼代理人秦俊才，河南科技通律师事务所律师。原告胡素霞与被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡素霞的委托诉讼代理人**，被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托诉讼代理人秦俊才到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告胡素霞向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付保险金22万元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年7月8日原告在被告合众人寿保险公司投保××保险、合众附加综合意外伤害保险（B）款，保险合同号800218667138008；2017年5月31日，原告在被告公司投保合众珍爱幸福终身寿险（2016）、××保险，保险合同号800341712494008。××保险金额共22万元。2018年7月原告出现双眼视力下降，伴睁眼困难，××变，双眼屈光不正，左右眼视力0.01，矫正不提高。××双目失明条款：矫正视力低于0.02之约定，原告向被告提出理赔申请，被告以病程未达180天为由，不予受理理赔。现经治疗原告双眼视力仍为0.01，病情无好转，且已超过180天，双方就赔偿事宜仍然协商不成，为维护原告的合法权益，故诉至贵院，要求被告支付保险金22万元。望法院查明事实，支持原告诉讼请求。被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司辩称：1、投保时保险公司已经对相关的保险条款已经做了明确的说明，保险条款约定的内容，双方应当遵守履行。2、合众珍爱幸福终身寿险第5.5条约定事故鉴定如果申请保险金的给付，我们有权要求被保险人在本公司认可的医疗机构进行身体检查或到具有相应鉴定资格的专业鉴定机构进行残疾鉴定。被告已经向法院申请对原告的病情申请司法鉴定，对待专业的技术认定的问题，应当委托鉴定机构鉴定。3、××治疗的医院原告提供治疗的医院许昌市立医院不属于保险合同约定的治疗医院，根据保险法司法解释（三）第二十条，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。漯河市和许昌市都有保险合同约定的治疗医院，但原告没有按照保险合同约定选择。保险公司有权不予赔付。4、原告提供的病历和诊断证明尚不能证明原告的病情符合保险合同的理赔条件，其中双目失明的约定为双眼视力永久不可逆性丧失，保险条款6.2条永久不可逆是指疾病确诊之日起经过积极治疗180天后仍无法通过现有医疗手段恢复，是否符合该条件我们申请司法鉴定确定。许昌市立医院不属于有鉴定资质的医院。5、我们参考其他法院的处理方法，××专业技术问题通过司法鉴定来查明是否符合保险合同理赔的条件，本案也应当通过司法鉴定，综上建议法院通过参考司法鉴定的结论处理。经审理查明：2015年7月8日生，原告胡素霞在被告合众人寿保险股份有××保险、合众附加综合意外伤害保险（B）款，保险合同编号为800218667138008。合同约定：××保险保险期限自2015年7月9日起至终身止，保险金额100000元；交费类型：年交；交费年期：19年，保险费3418元。合众附加综合意外伤害保险（B）款，约定保险金额30000元；保险期间：1年；交费类型：年交；交费年期：1年，保险费108元。××保险条款”约定：5.5事故鉴定：如果被保险人身故且身故原因不明，除法律所不允许的情形外，我们可以要求解剖检验或要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。6.5重大疾病：指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，××：（十四）双目失明：指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件，（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。《人身保险合同》最后合众人寿保险股份有限公司向原告出具人身保险费收款凭证，证明原告支付保险费3526元。2017年5月31日，原告胡素霞在被告合众人寿保险股份有限公司投保合众珍爱幸福终身寿险（2016）、××保险，保险合同编号为800341712494008。合同约定：合众珍爱幸福终身寿险（2016）保险期限：自2017年6月1日起至终身，保险金额120000元；交费类型：年交；交费年期：20年，保险费：3288元。××保险，约定：保险金额：120000元；保险期间：终身；交费类型：年交；交费年期：20年，保险费1447.2元。“合众珍爱幸福终身寿险（2016）条款”5.5事故鉴定：如果您申请保险金的给付，我们有权要求被保险人在本公司认可的医疗机构进行身体检查或到具有相应鉴定资格的专业鉴定机构进行残疾鉴定。如果被保险人身故且身故原因不明，除法律所不允许的情形外，我们可以要求解剖检验或要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。××保险条款”约定：2.3重大疾病保险金：××，××保险金，本附加合同终止。6.5重大疾病：指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，××：（十四）双目失明，指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。2018年7月13日至2018年7月20日原告胡素霞入住许昌市立医院，诊断证明显示：1、××变；2、双眼屈光不正。出院记录显示：右眼视力0.01-2.25DS/-2.75DC*20矫正不提高，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径约4㎜，对光反射稍迟钝，晶体透明，玻璃体点片状混浊，眼底视盘边界欠清，颞侧颜色较鼻侧淡，后极部视网膜平伏，未见明显充血、水肿、渗出。左眼视力0.01-2.25DS/-2.75DC*175矫正不提高，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径4㎜，对光反射稍迟钝，晶体透明，玻璃体点片状混浊，眼底视盘边界欠清，颞侧颜色较鼻侧淡，后极部视网膜平伏，未见明显出血、水肿、渗出。原告未提供住院期间的医疗费票据。2019年9月29日，原告胡素霞在许昌市立医院门急诊病历显示：双眼视力0.01，双眼角膜透明，前房清，瞳孔等大等圆，直径约4㎜，对光反射稍迟钝，双眼眼底视盘边界欠清，颞侧颜色较鼻侧稍淡，后极部视网膜平伏，未见明显出血、水肿、渗出。××变。本案在审理过程中，被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司向本院申请司法鉴定，经本院委托至河南省直第三人民医院司法鉴定中心进行鉴定，2020年5月21日，河南省直第三人民医院司法鉴定中心出具《不予受理告知书》，因案件疑难，本司法鉴定中心技术条件有限，致使鉴定工作无法进行，我中心决定不予受理此次鉴定。本院司法鉴定技术科将鉴定材料退回，本次程序终结。在原告胡素霞向本院起诉之前，曾向被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司申请理赔。2018年8月24日被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司作出《不予受理通知书》，以原告胡素霞的理赔申请，因材料信息有误，本次不予受理。另查明：被告合众人寿保险股份有××治疗的医院。原告就医的许昌市立医院“不属于合同约定的治疗医院”。原、被告双方签订的合同编号为800218667138008的《人身保险合同》，××保险条款中，并无约定就医医院。在合同编号为800341712494008的《人身保险合同》中××保险条款中也未约定治疗医院。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证，保险单或其他保险凭证应载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同、自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。本案中，2015年7月8日，原告胡素霞与被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司之间签订编号为800218667138008的《人身保险合同》投保××保险、合众附加综合意外伤害保险（B）款。原告胡素霞按编号为800218667138008《人身保险合同》约定，向被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司缴纳了保费。2017年5月31日，原告胡素霞与被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司签订编号为800341712494008的《人身保险合同》投保合众珍爱幸福终身寿险（2016）、××保险。原告胡素霞按照编号为800341712494008的《人身保险合同》的约定缴纳了保费。《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。依据上述法律规定，被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应按合同约定分别自2015年7月9日和2017年6月1日起至终身止，对原告胡素霞重大疾病承担保险责任。2018年7月13日至2018年7月20日原告胡素霞入住许昌市立医院，诊断证明显示：1、××变；2、双眼屈光不正。出院记录显示：右眼视力0.01-2.25DS/-2.75DC*20矫正不提高，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径约4㎜，对光反射稍迟钝，晶体透明，玻璃体点片状混浊，眼底视盘边界欠清，颞侧颜色较鼻侧淡，后极部视网膜平伏，未见明显充血、水肿、渗出。左眼视力0.01-2.25DS/-2.75DC*175矫正不提高，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径4㎜，对光反射稍迟钝，晶体透明，玻璃体点片状混浊，眼底视盘边界欠清，颞侧颜色较鼻侧淡，后极部视网膜平伏，未见明显出血、水肿、渗出。2019年9月29日，原告胡素霞在许昌市立医院门急诊病历显示：双眼视力0.01，双眼角膜透明，前房清，瞳孔等大等圆，直径约4㎜，对光反射稍迟钝，双眼眼底视盘边界欠清，颞侧颜色较鼻侧稍淡，后极部视网膜平伏，未见明显出血、水肿、渗出。××变。根据原告胡素霞与被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司签订的合同编号为800218667138008的《人身保险合同》以及编号为800341712494008的《人身保险合同》，该两份《人身保险合同》第6.5重大疾病第十四项约定：指因疾病或意外伤害，导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件，（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。因原告胡素霞在许昌市立医院双眼视力检测均为0.01，××范围。因此被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应当承担对原告胡素霞重大疾病的保险责任，两份《人身保险合同》的理赔金额合计为22万元。被告主张《人身保险合同》第5.5条约定“对是否构成保险合同约定的重大疾病，应当经过鉴定确定”。根据被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的申请，本院委托至河南省直第三人民医院司法鉴定中心，对被鉴定人胡素霞是××的理赔条件进行鉴定。2020年5月21日，河南省直第三人民医院司法鉴定中心作出《不予受理告知书》，将鉴定材料退回本院。2020年5月25日，本院司法技术科作出《情况说明》：因鉴定要求超出本机构（河南省直第三人民医院司法鉴定中心）能力，予以退回，本次程序终结。被告主张《人身保险合同》第5.5条约定“对是否构成保险合同约定的重大疾病，应当经过鉴定确定”，但编号为800218667138008的《人身保险合同》在××保险条款”第5.5条并无此项约定。编号为800341712494008的《人身保险合同》中在“合众珍爱幸福终身寿险（2016）条款”中5.5：事故鉴定约定：“如果您申请保险金的给付，我们有权要求被保险人在本公司认可的医疗机构进行身体检查或到具有相应鉴定资格的专业鉴定机构进行残疾鉴定。”但原告主张理赔的依据是××保险条款”中无此项约定，因此被告的主张因缺乏事实依据，本院不予支持。对被告主张原告应当在《人身保险合同》约定的医院接受治疗，在合同编号为800218667138008的《人身保险合同》中××保险条款”中无本公司认可医疗机构一项，在编号为800341712494008的《人身保险合同》××保险条款”中也没有公司认可的医疗机构一项，因此被告的该主张，因缺乏事实依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国的合同法》第六十条之规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告胡素霞保险金共计22万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费4600元，由被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于漯河市中级人民法院。审 判 长  罗文学人民陪审员  苏红军人民陪审员  靳泽林二〇二〇年六月十六日书 记 员  关要凯