山西省晋中市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）晋07行终39号上诉人（原审被告）平遥县社会医疗保险管理服务中心，住所地平遥县政务中心六层。法定代表人刘聪文，该中心主任。行政机关出庭负责人阮川奎，该中心副主任。委托代理人田永文，山西晋陶律师事务所律师。委托代理人许建山，山西晋陶律师事务所律师。被上诉人（原审原告）高某1，男，2010年5月7日生，汉族，平遥县人，现住平遥县。法定代理人高某2，男，1983年10月26日生，汉族，平遥县人，现住平遥县，系高某1的父亲。上诉人平遥县社会医疗保险管理服务中心因履行医疗保险待遇法定职责一案，不服山西省介休市人民法院（2019）晋0781行初196号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。原审查明：康小英于2010年5月7日入住山西省平遥县中医院生产，生一子高某1。山西省平遥县中医院在对康小英及高某1的诊治过程中存在医疗过失，医疗过失参与度理论值为50%。高某1就自行承担的50%向平遥县社会医疗保险管理中心申请报销，平遥县社会医疗保险管理中心于2019年8月收到申请后，以存在第三人侵权的情形为由拒绝报销。以上为本案事实。原审认为：根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十八条第一款之规定，在起诉被告不履行法定职责的案件中，原告应当提供其向被告提出申请的证据。高某1向平遥县社会医疗保险管理服务中心邮寄送达申请书及相关资料，平遥县社会医疗保险管理中心对此亦予以认可，故该院认为高某1已履行申请程序，符合《中华人民共和国行政诉讼法》的规定。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条第一款、第六十七条第一款之规定，平遥县社会医疗保险管理服务中心作为被告，应当在收到起诉状副本之日起十五日内提交其拒绝履行报销高某1医疗费用的证据和所依据的规范性文件。但平遥县社会医疗保险管理中心在法定期限内并未提供，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条第二款之规定，其拒绝支付保险待遇行为应当视为没有证据。且新农村合作医疗制度旨在增加农民的抗风险程度，是一种参保人员因患病或意外遭遇发生医疗费用时，由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款明确规定，存在第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》系部门规章，《新型农村合作医疗工作制度（试行）》和《晋中市城乡居民基本医疗保险实施办法》属于规范性文件，后者不得与前者发生冲突。两个文件中将医疗事故引起的医疗费用排除在医保基金支付范围之外，是基于对医疗事故承担责任的第三人应支付相应的医疗费用之考虑，并非一概而论的全部排除，除侵权第三方已支付以外的由参保者本人负担的医疗费用仍然应当属于医保基金支付范围。综上，高某1要求平遥县社会医疗保险管理服务中心履行职责的诉讼请求该院予以支持。原审判决：责令平遥县社会医疗保险管理服务中心在本判决生效之日起三十日内针对高某1的申请履行审查并支付相应保险待遇的职责。上诉人平遥县社会医疗保险管理服务中心不服上诉称，上诉人已经履行了法定职责，原审判决由上诉人对被上诉人的申请履行审查并支付相应保险待遇的职责错误。上诉人在收到被上诉人关于报销医疗费用的申请后，对被上诉人的报销事项、资格等进行了审查，并将审查结果答复了被上诉人。被上诉人在行政起诉状中对该事实予以明确。故此，上诉人已经履行了法定职责。原审判决错误认定上诉人没有履行法定职责，判决上诉人对被上诉人的申请履行审查并支付相应保险待遇，系认定事实错误，超越了法院审判职权，实质是以司法权代行行政权。二、上诉人在答辩期间未提交相关规范性文件，并不影响人民法院对本案的审理。原审判决认定上诉人没有证据,混淆了行政诉讼证据和规范性文件的区别。行政诉讼法规定行政机关在法定期限内提交作出行政行为的证据和所依据的规范性文件，目的是为了查明案件事实，审查行政机关具体行政行为的合法性。行政诉讼法没有规定行政机关未提交规范性文件的法律后果。原审判决依此作出责令上诉人履行对被上诉人申请审查并支付相应保险待遇的职责，没有法律依据。三、原审判决适用法律错误。基本医疗保险不是责任保险，其要保障的是个人从国家和社会获得物质帮助的权利，而不是免除相关责任人依法负有的责任，更不是为侵权人提供免除责任的庇护。对于第三人侵权造成的医疗费承担，《社会保险法》明确规定应当由第三人负担的，基本医疗保险基金不予支付。新型农村合作医疗在整合为城乡居民基本医疗保险之前，《社会保险法》授权国务院规定新型农村合作医疗的管理办法，待遇标准按照国家规定执行。根据《社会保险法》和国务院国办发（2003）3号、国发（2016)3号文件规定，山西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发[2016]57号)、《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险政策的通知》（晋政发[2017]36号）规定城乡居民医保基金实行市级统筹,由各市制定本市整合城乡居民医保的具体实施方案。晋中市人民政府根据山西省人民政府规定制定了《晋中市城乡居民基本医疗保险实施办法》，该办法第十九条明确规定了不纳入城乡居民医保基金支付医疗费的范围，被上诉人申请报销的医疗费即属于该条规定的范围。因此，上诉人经审查不予支付被上诉人医疗费，符合上述规定。被上诉人身体损伤发生于2010年，其医疗费是否可以报销应适用新型农村合作医疗规定。《社会保险基金先行支付暂行办法》制定于2011年，2018年进行了修订，该办法是人社部为了规范社会保险基金先行支付管理而制定的。该办法第三条第一款虽然规定“超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”，但该规定适用对象是“参加基本医疗保险的职工或者居民”,并不适用参加新型农村合作医疗的农村村民。原审判决依据《社会保险基金先行支付暂行办法》，判决由上诉人履行对被上诉人申请审查并支付相应保险待遇的职责，适用法律明显错误。故请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，案件受理费由被上诉人承担。被上诉人高某1辩称，原审认定事实清楚，适用法律准确，上诉人的上诉理由不能成立。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十八条第一款之规定，在起诉被告不履行法定职责的案件中，原告应当提供其向被告提出申请的证据。答辩人向上诉人邮寄送达申请书及相关资料，上诉人对此亦予以认可，故答辩人已履行申请程序，符合《中华人民共和国行政诉讼法》的规定。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条第一款、第六十七条第一款之规定，上诉人应当在收到起诉状副本之日起十五日内提交拒绝履行报销答辩人医疗费用的证据和所依据的规范性文件，但上诉人在法定期限内未提供，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条第二款之规定，其拒绝支付工伤保险待遇行为应当视为没有证据。且新农村合作医疗制度旨在增加农民的抗风险程度，是一种参保人员因患病或意外遭遇发生医疗费时，由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款明确规定，存在第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》系部门规章，《新型农村合作医疗工作制度（试行）》和《晋中市城乡居民基本医疗保险实施办法》属于规范性文件，后者不得与前者发生冲突。两个文件中将医疗事故引起的医疗费用排除在医保基金支付范围之外，是基于对医疗事故承担责任的第三人应支付相应的医疗费用之考虑，并非一概而论的全部排除，除侵权第三方已支付以外的由参保者本人负担的医疗费用仍然应当属于医保基金支付范围。综上，答辩人要求上诉人履行职责的诉讼请求应予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条第一、二款、第三十八条第一款、第七十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款之规定，答辩人之医疗费，从2010年开始2016年都是平遥县新型农村合作医疗补偿以后，经过平遥县人民法院和平遥县中医院按照50%赔偿的。有（2012）平民初字第353、354号民事判决书、（2013）平民初字第926号民事判决书、（2014）晋中中法民终字第751号民事判决书、（2014）平民初字第436号民事判决书、（2015）晋中中法民终字第1024号民事判决书、（2016）晋0728民初216号民事判决书为证。综上，请求驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。二审经审理查明的事实与原审查明的事实基本一致，本院予以确认。本院认为，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。第九条规定，个人或者近亲属提出先行支付医疗费、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。本案中，依据相关规定，平遥县社会医疗保险管理服务中心具有承办平遥县城乡居民基本医疗保险业务的法定职责。该中心收到高某1法定代理人高某2的报销申请及相关材料后，如认为存在第三人侵权不符合先行支付条件，应当在规定期限内作出不予支付决定并书面通知申请人。平遥县社会医疗保险管理服务中心以高某1不符合补偿范围将材料退还高某1为由，上诉主张已经履行法定职责，与上述规定不符，本院不予支持。原审判决平遥县社会医疗保险管理服务中心对高某1的申请履行审查职责，并无不妥。但结合《社会保险基金先行支付暂行办法》的上述规定可以看出，对于存在第三人侵权造成伤病的医疗费用，基本医疗保险基金支付的对象是侵权第三人按照责任大小承担后超出部分的医疗费用，先行支付的前提是第三人不支付或者无法确定第三人。因此，高某1本次住院产生的费用，如认为仍系因平遥县中医院侵权产生的损失，应当先向平遥县中医院主张权利。庭审中，高某1的法定代理人高某2认可尚未向平遥县中医院寻求解决，也没有证据证实平遥县中医院存在不予支付的情形，直接向平遥县社会医疗保险管理服务中心提出报销医疗费用的申请，与上述不符。原审判决平遥县社会医疗保险管理服务中心对高某1的申请履行审查职责的同时径行判决平遥县社会医疗保险管理服务中心支付相应保险待遇，处置欠妥，依法应予纠正。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销山西省介休市人民法院（2019）晋0781行初196号行政判决；二、责令平遥县社会医疗保险管理服务中心在本判决生效之日起五个工作日内针对高某1的申请履行审查法定职责并作出是否先行支付的行政决定。二审案件受理费50元，由平遥县社会医疗保险管理服务中心负担。本判决为终审判决。审判长  陈雪平审判员  范光伟审判员  张晓军二〇二〇年六月三日书记员  郑 昕