贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0303民初7260号原告：王某，男，汉族，2018年5月22日出生，住贵州省遵义市汇川区。法定代理人：余某，女，汉族，1994年2月13日出生，住贵州省遵义市汇川区。委托诉讼代理人：霍媛，贵州子尹律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑皓东，贵州子尹律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司遵义中心支公司，住所贵州省遵义市汇川区珠海路海珠广场A幢B、C单元1、3楼。统一社会信用代码：91520300736611672M。负责人：苏永杰，职务：经理。委托诉讼代理人：王军，公司员工。委托诉讼代理人：尹伟昊，公司员工。原告王某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称太保人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某的法定代理人余某及其委托诉讼代理人霍媛，被告太保人寿公司的委托诉讼代理人王军、尹伟昊均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。王某向本院提出诉讼请求：1．被告依法给付原告重大疾病保险金707500元（基本保险金700000元＋已支付保险费7500元予以退还）；2．本案诉讼费由被告承担。审理过程中，原告自愿撤回了要求被告退还已交保险费7500元的诉讼请求。事实和理由：2019年7月18日，以原告为被保险人、余某为受益人向被告太保人寿公司投保了“金诺人生重大疾病保险”30份和“少儿超能宝两全保险”2份，并签订了《人身保险合同》，合同约定金诺人生重大疾病保险每份保额1万元，30份共计保险额30万元。少儿超能宝两全保险每份保额10万元，2份共计保险额20万元。余某按约向被告交付了保费7500元。2019年6月29日，原告因“手足口病（重型）、病毒性脑炎等”被遵义市第一人民医院收治入院，2019年7月7日治愈出院。原告病症属于合同约定理赔范畴，遂向被告申请理赔，但被告拒赔，故诉至法院。太保人寿公司辩称，我公司知晓原告以患重症手足口病为由，申请在重大疾病保险中予以理赔。但因原告所患疾病没有达到保险合同约定条件，即重症手足口要伴随病毒性脑炎并发症才能理赔，而原告提交的理赔材料对病毒性脑炎没有确诊，所以我公司拒绝理赔。若原告所患病症符合理赔条件，我公司应给赔付给原告的保险金确为其主张的700000元，保险合同就终止了，我公司并退还投保人后面交纳的保险费。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月18日，原告王某作为被保险人、余某作为投保人，在被告太保人寿公司投保了主险为“金诺人生重大疾病保险（2018版）”，保险期间自2018年7月18日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费按年交，每期保险费3420元，投保份数30份，基本保险金额每份为1万元。余某向被告交纳了2018年度、2019年度两期保费。《金诺人生重大疾病保险（2018版）条款》关于重大疾病保险金约定有：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，或在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。“重大疾病的定义：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在本合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……11.1.71重症手足口病指由肠道病毒引起的急性××，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。重症手足口病必须符合下列全部条件：（1）经专科医生诊断为手足口病；（2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎；（3）接受了住院治疗”。同日，余某作为投保人、王某作为被保险人，还在被告处投保了“少儿超能宝两全保险（3.0版）、个人意外伤害保险”附加“少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）、安心住院费用医疗保险（Ｂ款）”，保险期自2018年7月18日零时起至2048年7月17日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。余某向被告交纳了2018年度、2019年度两期保费共计4718元。附加“少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）”购买的是2份保险，基本保险金额每份为10万元。《少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）条款》关于重大疾病保险金、重大疾病定义（含重症手足口病）与《金诺人生重大疾病保险（2018版）条款》约定内容相同。另增加了“重大疾病保险金＝基本保险金额＋您根据主险合同及附加险合同约定已支付的保险费之和”等内容。此外，《少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）条款》还约定有“少儿特定重大疾病额外给付保险金”具体内容为：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的少儿特定重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的少儿特定重大疾病，我们按本附加险合同基本保险金额的100%给付少儿特定重大疾病额外给付保险金予重大疾病保险金受益人，主险合同及本附加险合同同时终止。”本条款9.1少儿特定重大疾病的定义与重大疾病的定义一致，其中9.1.11有重症手足口病的定义与《金诺人生重大疾病保险（2018版）条款》11.1.71一致。根据遵义市第一人民医院《出院记录》记载，王某于2019年6月29日入院，2019年7月7日出院，住院8天。入院诊断为：1、手足口病（重症病例重型）；2、病毒性脑炎？；3、脓毒血症；4、急性咽炎；5、心肌损害。出院诊断与入院诊断1、2、3、5项一致，第4项为社区获得性××。2019年6月29日，医院告知患者家属，为进一步明确诊断，需进行腰椎穿刺手术采集脑脊液检查，患者家属拒绝做该手术。2019年7月7日和8月29日，遵义市第一人民医院分别出具了两份《疾病证明书》，第一次出具内容为“诊断：1、手足口病（重症病例重型）；2、病毒性脑炎？；3、脓毒血症；4、社区获得××；5、心肌损害。意见与建议：2019-6-29至2019-07-07于我院住院治疗，特此证明。”。第二次出具内容为“意见与建议：患儿入院诊断：手足口病（重症病例重型）、病毒性脑炎、脓毒血症、社区获得性××、心肌损害。患儿因以上疾病于2019-06-2921：23至2019年07月07日在我院住院治疗，临床治愈出院”。就此，本院询问了诊疗医生，医生称患者有病毒性脑炎的症状，临床诊断有病毒性脑炎，如要实验室确诊需行腰椎穿刺检查脑脊液行病毒分离，但患者家属拒绝，所以在病毒性脑炎后加了“？”。而经救治用药、居家观察等，印证了临床诊断病毒性脑炎，所以后面就去掉了“？”。在审理过程中，太保人寿公司申请对王某2019年6月29日至7月7日住院所患疾病进行鉴定，即王某患手足口病是否伴有所列危重并发症之一：脑炎。经本院随机抽选由西南政法大学司法鉴定中心鉴定，该中心于2020年4月27日告知本院，因脑炎诊断是否成立难以明确，超出了其技术能力，致使鉴定工作无法继续进行，故终止此次鉴定工作。本院认为，涉诉保险合同是双方当事人真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，应合法有效。原告作为涉案保险合同的被保险人，其人身受保险合同保障，享有保险金请求权，在本案中具有诉讼主体资格。本案的争议焦点为被保险人所患病症是否符合合同约定的重症手足口病？本院分析如下：保险合同约定重症手足口病必须符合下列全部条件：（1）经专科医生诊断为手足口病；（2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎；（3）接受了住院治疗。原、被告双方对符合（1）、（3）项均无异议，争议的是第（2）项。原告提供了遵义市第一人民医院出具的《疾病证明书》，该证明书记载有“患儿入院诊断：手足口病（重症病例重型）、病毒性脑炎”，该证明是三甲医院出具的证明，并有专科医生的签名，诊治医生也对病毒性脑炎的确诊进行了解释，被保险人的病情达到了保险合同的约定条件。且合同只是约定伴有并发症，但并未约定是临床确诊、实验确诊还是其他标准的确诊，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”原告的诊治医生已确认被保险人患病毒性脑炎，达到合同约定的重症手足口病条件。再有，在审理过程中，被告提起了鉴定申请，经原、被告确认由法院随机抽选鉴定机构，抽选的西南政法大学司法鉴定中心回复称“因脑炎诊断是否成立难以明确，超出了其技术能力，致使鉴定工作无法继续进行，故终止此次鉴定工作”。此外，被告没有提供证据来否定患者所患手足口病伴有病毒性脑炎，应承担举证不能的不利法律后果。综上，保险人应按合同约定向原告支付保险金。如保险事故成立，被告对原告所主张的保险金700000元无异议，故本院支持原告向被告主张理赔保险金700000元的请求。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十日内支付原告王某保险金700000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5440元（已依法减半收取），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司遵义中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。审判员  郭文书二〇二〇年六月一日法官助理王家福书记员李晓姝