江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏09民终1903号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司，住所地盐城市亭湖区建军东路58号。负责人：宋建新，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡海佳，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：许秀英，女，1972年2月25日出生，汉族，住盐城市盐都区。委托诉讼代理人：董秀，盐城市盐都区潘黄法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：胡胜雨，男，1984年8月20日出生，汉族，住盐城市盐都区。被上诉人（原审被告）：盐城市中成运输有限公司，住所地盐城市盐都区大纵湖镇人民中路183号。法定代表人：夏中华，该公司总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人许秀英、胡胜雨、盐城市中成运输有限公司（以下简称中成公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省盐城市盐都区人民法院（2019）苏0903民初3881号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：请求依法撤销一审判决，改判上诉人少赔偿20000元。事实与理由：1.一审法院未支持扣除非医保用药的请求不合理。交强险保险条款及商业险保险条款均赋予了保险公司对伤者的医疗费用审核的权利，非医保用药是国家规定的不予报销的药品项目，保险公司应该有权对非医保用药进行核定剔除。2.一审法院按照57272元/年的标准判决支持误工费无事实和法律依据。超出正常标准的误工费，应当有劳动合同、工资发放表、银行流水、误工凭证等相关证据予以证明，否则只能按照生活保障标准赔付。许秀英辩称，1.保险公司要求扣除非医保用药无事实和法律依据，在一审期间保险公司未能提供非医保用药的明细，也没有能够提供医保替代用药，故一审法院未支持保险公司的意见，符合法律规定；2.许秀英在原单位已经连续工作十几年，并且有该单位出具的证明，一审期间承办法官到许秀英所在单位调查的情况与当事人的陈述相一致，许秀英认为法院应该至少按照在岗职工平均工资79800元每年支持误工费，但是一审法院仅仅按照行业标准予以支持，目前对此无异议。故一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。胡胜雨辩称，请求人民法院依法处理。中成公司未提交答辩意见。许秀英向一审法院起诉请求：1.判令胡胜雨、中成公司、保险公司赔偿：医药费58719.14元；住院伙食补助费19天×30元/天=570元；营养费60天×15元/天=900元；护理费109天×80元/天=8720元；误工费7000元/月×5个月=35000元；残疾赔偿金47200元/年×20年×0.1=94400元；精神抚慰金5000元；交通费1500元；财物损失费1200元，合计206009.14元；2.诉讼费、鉴定费由胡胜雨、中成公司、保险公司负担。一审法院认定事实：2017年12月23日5时40分许，胡胜雨驾驶苏Ｊ×××××重型半挂牵引车/苏Ｊ×××××重型货车沿新204国道由南向北行驶至与大庆路交叉口北侧路段时，与许秀英驾驶的电动自行车发生碰撞，致电动自行车受损，许秀英受伤。该起事故经盐城市盐都区公安局交通警察大队认定：胡胜雨负事故的全部责任，许秀英无责任。苏Ｊ×××××重型半挂牵引车在保险公司投保了交强险及100万元不计免赔率的商业三者险，苏Ｊ×××××重型货车在保险公司投保了5万元不计免赔率的商业三者险，事故发生在保险期限内。许秀英受伤当天即入盐城市第一人民医院住院治疗，于2018年1月22日出院；本次诉讼，许秀英主张医疗费58719.14元。许秀英的伤情经江苏医药职业学院司法鉴定所鉴定，意见为：被鉴定人许秀英所受损伤伤残等级评定为十级；误工期限150日，护理期限60日（原则上限一人），营养期限60日。许秀英支付鉴定费3312元。事故发生后，胡胜雨垫付许秀英医疗费25000元，保险公司垫付医疗费10000元，许秀英对上述垫付情况不持异议。一审法院认为，一、关于赔偿责任问题。公民的生命健康权受法律保护。他人由于过错侵害公民人身的，应当承担民事赔偿责任。胡胜雨驾驶机动车发生交通事故致许秀英受伤，侵害了许秀英的身体健康权，应当承担相应的民事赔偿责任。苏Ｊ×××××重型半挂牵引车在保险公司投保了交强险及100万元不计免赔率的商业三者险，苏Ｊ×××××重型货车在保险公司投保了5万元不计免赔率的商业三者险，因此保险公司应先在交强险保险责任限额范围内予以赔偿，不足部分，根据商业三者险保险合同约定予以赔偿。对交警部门出具的事故认定书，双方无异议，故采信盐都交警大队出具的事故认定书，并认定胡胜雨负此事故的全部责任，许秀英在此事故中无责任。关于保险公司提出要求扣除非医保用药的问题，无事实和法律依据，不予采信。二、结合本案证据及诉辩意见及法律规定，核实许秀英的损失如下：许秀英主张的医药费58719.14元及住院伙食补助费570元，未超法律规定，予以支持；营养费60天×15元/天=900元；护理费60天×80元/天=4800元；许秀英于事故发生前长期从事钢筋工工作，故误工费适用2016年度江苏省分细行业在岗职工平均工资（建筑装饰和其他建筑业）57272元/年÷12个月×5个月=23863元；残疾赔偿金47200元/年×20年×0.1=94400元；精神抚慰金结合许秀英的伤情及事故责任，酌情支持5000元；交通费考虑实际发生，酌情支持800元；财物损失酌情支持700元；合计189752.14元。为避免讼累，关于胡胜雨垫付的25000元及保险公司垫付的医疗费10000元，一并处理。一审法院判决：一、许秀英因交通事故产生的医药费、住院伙食补助费、营养费、护理费等费用合计189752.14元，由保险公司在交强险及商业三者险限额内赔付179752.14元（已扣减保险公司垫付的10000元），其中向胡胜雨返还17920元（25000元-胡胜雨应支付的诉讼费、鉴定费7080元）（胡胜雨的款项汇至：胡胜雨，中国农业银行盐城市新都路支行，6228481982759226010）；向许秀英赔付161832.14元（179752.14元-胡胜雨垫付的25000元+胡胜雨应支付的诉讼费、鉴定费7080元）（许秀英的款项汇至：许秀英，中国邮政储蓄银行盐城市大庆西路营业所，6217983000019240865），上述款项均于判决生效后十日内付清；二、驳回许秀英的其他诉讼请求。案件受理费4085元（已减半收取），鉴定费3312元，合计7397元，由许秀英负担案件受理费317元，由胡胜雨负担案件受理费3768元及鉴定费3312元。二审经审理查明，因残疾赔偿金标准发生变化，经释明，许秀英明确表示不增加诉讼请求，放弃按照新标准主张残疾赔偿金，仍然按照一审判决认定的赔偿标准计算。胡胜雨、保险公司对此无异议。二审审理中，当事人没有提出新的事实、证据。本院经审理，对一审判决认定的事实予以确认。本案审理过程中，经本院主持调解，因双方当事人意见分歧较大，致调解未成。本院认为，根据各方当事人的诉辩和陈述意见，本案二审的争议焦点归纳为：一、上诉人主张应扣除非医保用药的请求能否成立；二、如何认定许秀英的误工费。现分述如下：一、关于上诉人主张应扣除非医保用药的请求能否成立的问题国家基本医疗保险药品目录是有关职能部门建立和完善社会保险制度而制定的，其适用范围为基本医疗保险和工伤保险，适用人群为已参加社会保险统筹的民众，制定宗旨为保障参保人员的基本用药需求。因道路交通事故产生的医疗费，是侵权行为引起第三者人身伤亡造成的医疗费支出。在医院治疗伤者时，医院有权利采取合理必要的治疗方案和药物来抢救伤者的生命和恢复伤者的健康，如果使用了非医保用药，也是旨在及时有效的治疗伤者。至于医院采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者进行治疗，伤者及其亲属、投保人均无法控制。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，保险公司未能提供许秀英因交通事故所导致的伤害在医疗过程中存在超出基本医保范围的具体事实和超出费用的数额，仅提出要求按照固定比例扣除非医保用药，其主张没有事实和法律依据，本院不予支持。二、关于如何认定许秀英的误工费的问题误工费是否支持的标准是受害人是否存在收入减少的客观事实，具体数额根据受害人的误工时间和收入状况来确定。在受害人无固定工作，确实存在收入减少的事实但无法举证实际减少收入的具体数额的情况下，人民法院可以根据案件事实以及受害人工作、生活等个体情况，参照一审法庭辩论终结时上一年度城镇居民可支配收入或农村居民纯收入标准，结合当事人举证情况，酌情确定误工费。本案中，许秀英出生于1972年2月，本案事故发生于2017年12月，从许秀英在一审时提供的证据以及一审法院调查核实的情况来看，事发前许秀英长期从事钢筋工工作，具有一定的劳动能力和劳动收入。许秀英不能证明其最近三年的平均收入状况以及实际减少收入的具体数额，一审法院结合许秀英受伤前年龄大小、身体状况、工作性质等因素，参照建筑装饰和其他建筑业在岗职工平均工资以及司法鉴定意见书建议的误工期限，酌情认定误工费为23863元，并无不当。许秀英对于一审判决认定误工费的参照标准予以认可。故保险公司认为一审判决对于许秀英误工费认定过高的上诉理由不能成立，本院不予采信。综上，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张金星审判员  荀玉先审判员  张海静二〇二〇年六月三十日书记员  赵 静