江苏省南京市栖霞区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0113民初2174号原告：濮一民，男，1963年10月11日出生，汉族，住江苏省海安县。原告：濮晓宏，男，1984年1月7日出生，汉族，住江苏省常州市钟楼区。两原告共同委托诉讼代理人：姚嘉，江苏致邦律师事务所律师。被告：泰康仙林鼓楼医院有限公司，统一社会信用代码91320113MA1MHA5X0M，住所地江苏省南京市栖霞区仙林街道灵山北路188号。法定代表人：刘挺军，该公司总经理兼执行董事。委托诉讼代理人：祝彬，北京大成（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：董万权，北京大成（南京）律师事务所律师。原告濮一民、濮晓宏诉被告泰康仙林鼓楼医院有限公司（以下简称仙林鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月19日受理后，适用简易程序，后转为普通程序，分别于2018年5月23日、6月14日、9月12日、2019年8月5日、2020年4月22日公开开庭进行了审理。原告濮晓宏及两原告的委托诉讼代理人姚嘉，被告仙林鼓楼医院的委托诉讼代理人祝彬、董万权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告濮一民、濮晓宏向本院提出诉讼请求如下：1、判令被告赔偿医疗费5000元、护理费600元、交通费1000元、住院伙食补助费250元、营养费250元、丧葬费43295元、死亡赔偿金1049203.2元、亲属办理丧葬事宜的交通费和住宿费及误工费3000元，按上述费用的80%主张882078.56元、精神损失费50000元，合计932078.56元；2.由被告承担本案诉讼费、鉴定费用。事实和理由：原告亲属王某甲因反复右上腹疼痛半年加重一周，于2018年3月6日入住被告普外科，诊断为：“肝内胆管结石、胆囊结石、脂肪肝、高血压病”。2018年3月9日14时20分，被告医师为患者王某甲实施了“腹腔镜下肝左叶切除+胆囊切除术+胆道镜探查取石术”。术中由于被告医院过错，导致患者肝血管损伤，大量失血且无法控制。患者术后转入ICU（重症监护病房），经抢救病情无缓解。于3月10日2时再行“剖腹探查术+止血术”，仍然无法有效止血。再次转入ICU，病情进一步恶化，经抢救无效于2018年3月10日23时58分死亡。王某甲平素身体健康，无其他基础性疾病，此次就诊疾病也非致命性疾病。由于被告手术前评估病情不足，告知不充分，术中违反诊疗操作规范，造成患者肝血管损伤大出血。大出血后，被告处理措施不得力、不及时，直接导致患者失血性休克死亡。被告过错行为与患者死亡间存在直接因果关系，依法应承担赔偿责任。现诉来法院，请求判如所请。被告仙林鼓楼医院辩称，我院对患者的诊断正确，治疗抢救过程无过错，患者的死亡结果，并非医方医疗行为所致，而是患者自身的特殊体质所致。江苏省医学会鉴定意见认定的医疗行为与患者死亡之间存在一定因果关系，原因力为同等，因此原告要求我院按80%承担责任无依据。请求法院依责任比例同等裁判。我院垫付的130780.75元的医疗费用要求在本案中一并处理。经审理查明，对本案事实认定如下：患者王某甲，女，1960年10月出生。系原告濮一民之妻，原告濮晓宏母亲。患者因反复右上腹疼痛半年加重一周，于2018年3月6日至仙林鼓楼医院就诊，入住普外科。经诊断：肝内胆管结石、胆囊结石、脂肪肝、高血压病。2018年3月9日14时30分，被告仙林鼓楼医院医师为患者王某甲实施了“腹腔镜下肝左叶切除+胆囊切除术+胆道镜探查取石术”。手术前，签署了手术知情告知书，告知了诊断、手术方式、手术目的、预期效果及手术风险。手术中，手术医生切开左肝管时，患者出现不明原因休克，因医方对术前准备不足、术中出血认识不足、抗休克措施不力造成失血无法控制，手术于当晚22时10分结束。患者术后即转入ICU（重症监护病房），经抢救病情仍无缓解。医院方考虑失血性休克，与患者家属沟通，于同年3月10日2时再行“剖腹探查术+止血术”，手术于当日上午9时09分结束，术后患者再次转入ICU，患者病情进一步恶化，经抢救无效于2018年3月10日23时58分死亡。濮一民系王某甲配偶，濮晓宏系王某甲之子。王某甲父亲王某乙已于1986年病故，王某甲母亲金某已于1987年病故。另查明，王某甲生前系江苏同济大药房连锁有限公司员工。本次治疗预交医疗费5000元。其余治疗费用130780.75元由仙林鼓楼医院垫付。原、被告双方于2018年3月13日对相关病理资料进行了封存。王某甲死亡后未进行尸检。审理中，原告濮一民、濮晓宏向本院提出鉴定申请，要求对医方的医疗行为是否存在过错，医方医疗行为与王某甲死亡之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定，垫付了鉴定费10000元。江苏省医学会接受本院委托，依法组织实施了司法鉴定，出具了江苏省医学会医损鉴（2019）028号医疗损害鉴定意见书，其中分析说明如下：（一）医方的诊疗行为分析：1.根据患者入院时的病史，医方入院诊断“肝内胆管结石，胆囊结石，脂肪肝，高血压病”成立，有手术治疗的指征。医方选择“腹腔镜下肝左叶切除+胆囊切除术+胆道镜探查取石术”的术式不违反医疗常规。术前对手术方式、目的、预期效果、手术风险等向患方进行了告知。2.医方存在的过错：（1）术前讨论流于形式，无参加讨论人员的发言记录，对术前检查结果无分析意见，无相关预案处理措施：患者是否存在肝内胆管内感染，术前是否应抗感染治疗无分析意见。（2）术前检查不全面，术前有“磁共振1.5，胰胆管水成像MRCP”的医嘱和执行，但病历中未见该检查报告，且病程记录、术前讨论中均未提及该检查的相关情况。（3）第一次手术记录记载：“病人突然出现血压下降，不能维持。立即中转开腹，计划尽快结束手术”，但实际手术时间又延长几个小时，手术时间总计近8个小时。患者术中出现不明原因休克的情况下，应尽快结束手术，而医方坚持完成肝左叶切除；手术记录也不能完全反映术中情况；据麻醉单记载“术中阻断肝门三次，最长一次达33分钟，失血约2500ml,输血1100ml。”。患者术中出血量多，但输血量严重不足，亦未及时补充血小板、冷沉淀、凝血因子等；术中肝门阻断次数过多、时间过长。（4）病历书有前后矛盾、不规范之处（如第二次手术的时间）。（二）因果关系及原因力大小分析：患者死亡后未行尸体病理解剖，具体的死亡原因无法明确。根据现有鉴定资料，该患者术中、术后大量出血，于ICU行血流动力学监测，PICCO监测结果示低排高阻型，符合低血容量休克的血流动力学表现，支持失血性休克的诊断。临床分析考虑其死亡原因符合严重失代偿性失血性休克难以控制、纠正导致的全身多脏器功能衰竭。由于医方对该患者的重视程度不够，术前讨论流于形式，且对术中出血认识不足，未能及时补足有效循环血量，对患者术中突发休克的原因未进行认真分析，抗休克措施不力，且在抗休克效果不佳的情况下，未能及时中止手术，反而继续进行长时间的手术，加之术中肝门阻断时间长，综合分析认为，医方的过错与患者肝功能受损，凝血功能障碍，从而继发DIC有关，导致出血无法控制、失血性损害呈不可逆性发展，故医方的过错行为与患者最终死亡之间存在一定的因果关系。鉴于第一次手术中，当事医生切开左肝管时，患者出现不明原因休克，这种情况临床极为罕见，属超常规状况，为手术带来难以预期的困难，也是造成手术出血的原因之一。故综合分析，医方的过错与患者自身因素共同导致其死亡的结局。（三）关于患方提出的医方的手术资质问题，可向卫生行政部门申请核实和裁定。结论意见：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等原因。原告对鉴定意见书的真实性不持异议，但认为鉴定意见并未将医方伪造、篡改部分病历排除在鉴定检材之外，导致对部分事实认定依据不足，分析说明中对医方过错分析不全面，因果关系及原因力分析明显低估了医疗行为与患者死亡间的原因力比例。主要体现在：1.第一次手术记录内容不具有真实性，无法证明被告已尽到审慎注意义务，另加上医方存在伪造病历行为，应当推定医方手术存在过错；即使认可手术记录真实性，由于该手术记录过于简单，也无法证明医方已尽到审慎注意义务，应认定医方存在过错。2.鉴定意见的“分析说明”部分遗漏被告以下过错。（1）被告病历中存在部分伪造、篡改，本案鉴定检材未将伪造、篡改的部分病历排除在外，无疑对鉴定结论的准确性、公正性产生影响，导致结论低估了被告过错。应推定被告存在过错。（2）医方在第二次手术知情同意书中未告知替代治疗方案，使患方失去了选择更安全可靠手术方案的机会，侵害患方知情同意权。（3）医方医疗机构执业许可证上载明，南京市卫计委仅许可医方开展普通外科三级内镜手术，而根据病历记载医方为患者实施的是四级手术。根据国家卫计委的相关规定，超出了行政许可范围，医方不具备手术资质。该过错在鉴定意见中未明确认定。应推定被告存在过错。故患者王某甲死亡是医方在无手术资质，术前缺乏必要检查评估以及术中处理不当，出血后补救措施不到位情况下进行了失败手术直接导致的，即使患者术中出现不明原因休克属于临床罕见状况，但相较于医方过错而言，显然不处于同等因素，我方认为医疗行为与患者死亡原因力至少为主要因素。被告对鉴定意见书的结论不持异议。经组织双方进行调解，因双方在赔偿比例及金额上分歧较大，致调解不成。上述事实，有病历及病程资料、医疗费用票据、死亡证明、证明材料、营业执照、医疗人员资质证书、鉴定意见书及鉴定费发票、当事人当庭陈述等证据在卷佐证。本院认为，依据法律规定，患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本案中，双方当事人对于仙林鼓楼医院存在过错有如下争议：一是死者的病历是否伪造篡改；二是第二次手术知情同意书未告知手术替代方案是否构成侵权；三是医方是否具有手术资质；四是本案过错因果关系及责任如何认定；五是仙林鼓楼医院垫付的医疗费是否应在本案中一并处理。对于第一个争议焦点，本院认为，双方于2018年3月13日共同封存了相关治疗病程资料，虽然被告提供的电子病程资料有未及时录入、书写不规范，后台有多次进入电子系统修改痕迹等瑕疵，但原告方未能提供相应证据证明被告存在伪造或实质性修改电子病历的事实，亦未申请对电子病历是否存在篡改或伪造进行鉴定。因此，本案现有证据尚不足以认定被告存在伪造或篡改病历的情形。故对原告方要求认定部分病历系伪造篡改的陈述意见不予采信。对于第二个争议焦点，患者第二次手术知情同意书中可能存在的其他治疗方法未填写，对此节事实双方均无异议，即未告知替代治疗方案。《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。现被告未能提供证据证明已就替代医疗方案向患者家属说明及取得书面同意，故被告的行为侵害了患方的知情同意权。对于第三个争议焦点，被告方的医疗机构执业许可证的执业范围，经南京市卫计委许可被告可以开展普通外科三级内镜技术。根据病历记载被告为患者王某甲实施的是四级手术。卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，四级手术是指风险高、过程复杂，难度大的手术。第八条规定，医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。第九条规定，医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。本案中，实施手术的医师具有开展四级手术的手术资质，但作为医疗机构的仙林鼓楼医院未获得卫生主管部门开展涉案四级手术的许可手术资质，在本案法庭辩论终结前也未能就其是否具有开展该项四级手术的手术资质作出合理解释或提供证据予以证明其具有该项四级手术资质行政许可或备案。故根据现有证据，本院推定仙林鼓楼医院超越许可手术资质实施手术，存在医疗过错。对于第四个争议焦点，本院认为，医疗损害纠纷是专业性极强的案件，需要由专业知识和实践经验丰富的专业人士作出客观分析和判断。江苏省医学会接受本院委托对本案进行了医疗损害司法鉴定，鉴定机构具有有效的司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定专家组出具的鉴定意见客观合理，未失公允，本院予以采信，作为本案处理的依据。由于医方对患者的重视程度不够，术前讨论流于形式，且对术中出血认识不足，未能及时补足有效循环血量，对患者术中突发休克的原因未进行认真分析，抗休克措施不力，且在抗休克效果不佳的情况下，未能及时中止手术，反而继续进行长时间的手术，加之术中肝门阻断时间长。医方医疗行为存在过错，与患者王某甲死亡之间存在一定的因果关系，对原因力为同等原因的鉴定结论意见本院予以采信。结合医方在第二次手术时未告知患方替代治疗方案，侵害患方选择更安全可靠手术方案的知情同意权以及医方仙林鼓楼医院超越行政许可手术等级范围实施手术的过错，兼顾第一次手术中，当事医生切开左肝管时，患者出现不明原因休克之临床极为罕见的超常规状况，给手术带来难以预期的困难，也是造成手术出血的原因之一，本院认定，仙林鼓楼医院对本起医疗损害应承担主要责任，综合本案证据，本院酌定仙林鼓楼医院承担本案70%的民事责任。对于第五个争议焦点，本院认为，仙林鼓楼医院垫付的医疗费系为治疗患者王某甲而发生的费用，与本案有直接关联，被告提出的将该垫付医疗费用在本案中一并处理的请求不违反法律规定，本院予以采纳。对原告提出的各项损失，本院依法认定如下：1.医疗费用。患者王某甲共发生医疗费用135780.75元（其中原告支付5000元，被告垫付130780.75元），本院支持医疗费用135780.75元。2.护理费。王某甲住院5天，按100元/天的标准计算，本院支持护理费500元（100元×5天）。3.住院伙食补助费。按30元/天的标准计算，本院支持住院伙食补助费150元（30元/天×5天）。4.营养费。按30元/天的标准计算，本院支持营养费150元（30元/天×5天）。5.交通费。原告主张1000元，因患者住院后至死亡期间未发生交通费用，故对该项请求不予支持。6.丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度江苏省职工月平均工资标准，以六个月计算，酌情支持43295元（86590元/年÷12月×6月）。7.死亡赔偿金。本院参照2019年江苏省人均可支配收入中的工资性收入和经营净收入以及平均每一就业居民负担人数1.78人计算死亡赔偿金，本院支持其主张的死亡赔偿金1049203.2元[（23836元+5636元）×1.78人×20年]。8.亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费及误工费。本院考虑王某甲亲属处理丧葬事宜确需发生交通费和住宿费，本院酌定支持2100元。两原告未提供证据证明误工费损失，故对误工费不予支持。9.精神损害抚慰金。王某甲因本起医疗损害造成死亡，两原告的精神遭受严重损害，其要求相应的精神损害抚慰金有事实和法律依据。本院结合本案的损害后果及过错程度，酌情支持精神损害抚慰金50000元。10.鉴定费。原告支出的鉴定费有江苏省医学会的鉴定费发票证明，本院认定10000元。本院支持的上述费用合计1231178.77元（其中不包含精神损害抚慰金及鉴定费）。由被告仙林鼓楼医院承担70%的赔偿责任，即861825.2元。综上。扣除被告为王某甲垫付的医疗费130780.57元，被告仙林鼓楼医院共需赔偿两原告因王某甲死亡而产生的各项损失合计781044.6元（731044.6元+50000元）。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第五十八条第一项、第五十四条、第五十五条、第十五条第一款第六项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告泰康仙林鼓楼医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告濮一民、濮晓宏各项损失费用合计781044.6元。二、驳回原告濮一民、濮晓宏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4639元，由原告濮一民、濮晓宏承担1392元，被告泰康仙林鼓楼医院有限公司承担3247元（案件受理费由两原告预交，扣除两原告应承担的案件受理费1392元，本院退还两原告3247元；被告应承担的案件受理费3247元，于本判决生效之日起三日内向本院交纳，逾期将依法强制执行）。鉴定费10000元，由原告濮一民、濮晓宏承担3000元、被告泰康仙林鼓楼医院有限公司承担7000元（此款由被告于本判决生效之日起三日内，直接支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  邢小平人民陪审员  韦跃峰人民陪审员  邓 燕二〇二〇年六月一日法官 助理  卢世容书 记 员  梁羽丰