河北省邯郸市丛台区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0403民初666号 原告：李明春，男，1958年7月26日生，汉族，住邯郸市丛台区。 委托诉讼代理人：赵文斌、郭昊旻，河北十力律师事务所律师。 被告：幸福人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司，住所地邯郸市丛台区滏东大街230号宏海大厦15层。 负责人：李志川，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张丹霞、李亚平，该公司员工。 原告李明春与被告幸福人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人赵文斌，被告委托诉讼代理人张丹霞、李亚 平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李明春向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行合同，依法支付原告医疗保险金72328.08元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年7月18日，原告和被告签订了保险合同，投保险种为幸福安康保医疗保险，保险期间一年，原告依约缴纳了保费，该合同于2018年7月19日生效。其后原告又缴纳了2019年度的保费，该保险合同续保一年。2019年9月26日，原告因身体不适在邯郸市第一医院住院治疗，被诊断为右肺上叶肿物，又于2019年10月6日在河北医科大学第四医院住院治疗，被诊断为右肺上叶腺癌。出院后，原告在2019年11月15日左右将住院病历、医疗费票据等手续交给了被告申请理赔。2020年1月19日，被告发出理赔通知书，称原告投保前存在高血压病史，投保时未如实告知不能理赔，保险合同终止。原告认为，原告在投保时未隐瞒病史，如实告知了被告自己的身体状况，身患肺癌发生在保证期间，被告依法应当理赔。现被告的拒赔行为既无法律依据，又违反了双方保险合同的约定，侵犯了原告的合法权益，故诉至法院。 被告幸福人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称幸福人寿）辩称，原告申请理赔后，被告经调查发现原告患高血压多年，且经常吸烟喝酒。但原告在投保时均未如实告知。吸烟与肺部癌症的发生明确相关，高血压史诱发心脑血管疾病的重要因素，长期过量饮酒也是引发多种疾病的重要因素，且原告还叠加了其他疾病，原告未履行如实告知义务，严重误导了被告，使本应作为拒保处理的投保单作出同意承保的结论。被告遂于2020年1月9日作出“本次申请不予给付，合同终止”的理赔结论，并通知了原告。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2018年7月18日，原告李明春向幸福人寿投保幸福安康保医疗保险，并签署了电子投保确认书，该确认书中第二条记载“本人确认此次电子投保申请为本人真实意愿，并确认电子投保单中的各项内容（包括……、基本情况及健康告知等）均属实，将作为贵公司签发保险合同的依据，并构成保险合同的组成部分。如本人所提供信息存在不真实或者不完整之处，贵公司有权依法对保险合同作出处理。”2018年7月19日，幸福人寿向李明春签发了保险单并附保险条款，基本保险金额为2000000元，保险期间一年，年交保险费1279元，被保险人为李明春。李明春分别于2018年7月18日、2019年7月19日交纳了两个年度的保险费。 个人人身保险电子投保单的基本情况及健康告知部分，所列的询问事项中：“8.有无吸烟习惯？如“是”请详述：……；9.有无饮酒习惯？如“是”请详述：……；12.您是否患有或被怀疑患有下列疾病？如“是”请在备注及特别约定栏中注明就诊医院、疾病名称、治疗情况。……B.循环系统疾病：如高血压……；”在被保险人对上述询问事项的回答栏内均勾选的“否”。该投保单尾部显示保险公司业务员为姚俊泉，投保人、被保险人签名处均为空白。 幸福安康保医疗保险条款第2.3条约定：在本主险合同有效期内，我们按下列约定承担一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金责任。（1）被保险人因意外伤害或等待期后首次发病，经诊断必须在医院接受治疗的，对于被保险人实际发生的医疗必需且合理的以下四类医疗费用，我们按照本主险合同约定的医疗保险金计算方法给付一般医疗保险金：①住院医疗费用……。在保险期间内，我们累计所承担的一般医疗保险金给付责任，以本主险合同约定的一般医疗保险金的保险金给付限额为限。（2）被保险人在等待期后首次确诊罹患恶性肿瘤，经诊断必须在医院接受治疗的，对于被保险人实际发生的医疗必需且合理的以下四类医疗费用，我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的给付限额后，再按照本主险合同约定的医疗保险金计算方法给付恶性肿瘤医疗保险金：①恶性肿瘤住院医疗费用……。在保险期间内，我们累计所承担的恶性肿瘤医疗保险金给付责任，以本主险合同约定的恶性肿瘤医疗保险金的保险金给付限额为限。第2.4条约定：被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用－被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿。一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金共用免赔额。第2.5条约定：在本主险合同有效期内，对被保险人发生的符合第2.3条规定的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，我们按照如下公式计算应当给付的保险金：应当给付的保险金=（被保险人发生的医疗费用的有效金额－年免赔额余额）×赔付比例。赔付比例；如果被保险人以参加社会医疗保险或公费医疗的身份投保，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险或公费医疗，该赔付比例为60%，在其他情况下，该赔付比例为100%。第4.2条约定：在本主险合同保险期间届满时，如果被保险人符合我们规定的续保条件，我们将为您办理相关续保手续，……在收取保险费后，本主险合同延续有效。新续保的合同自保险期间届满日零时起生效，保险期间为1年。第6.1条约定：……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。合同附表约定，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的给付限额均为200万元，免赔额为1万元。 另查明，2019年9月26日，李明春因右肺上叶肿物入住邯郸市第一医院，住院期间予以抗肿瘤治疗，2019年10月4日出院。出院诊断：1、右肺上叶肿物；2、右肺上叶磨玻璃结节；3、高血压病3级。住院费花费15897.27元，其中医保统筹支付11764.74元，个人账户支付3632.53元，个人现金支付500元，个人自付557.84元，个人自费1188.08元。住院病历中既往史记载：既往高血压病史10余年，既往痛风病史6年……。个人史记载：吸烟史6年，已戒烟，每日饮酒史，6两/天……。2019年10月6日至10月25日期间，李明春入住河北省医科大学第四医院，在该院进行了胸腔镜下右肺上叶切除术，出院主要诊断：右肺上叶腺癌ⅡA期（pT2bN0MO）,其他诊断：高血压病3级……。住院费花费114419.16元，其中医保统筹支付33085.83元，个人账户支付193.33元，个人自付81140。 2019年11月李明春向幸福人寿申请保险理赔，2020年1月19日，幸福人寿作出理赔通知书，其中记载：“被保险人投保前存在既往病史，投保时未如实告知，且未告知事项严重影响核保结论，故本次申请不予给付，合同终止。最终支付0元”。幸福人寿向本院提交的内部调查报告显示，保险公司的调查人员于2019年11月20日前往邯郸市第一医院，病历已调取。 再查明，2020年2月17日李明春与保险业务员姚俊泉的通话录音中有如下内容：“……姚：对，只要是没有住院记录，咱就可以。姚：我就问过这么一句话呗。姚：对，我说只要没有记录就没问题，不是还专门问了一句，我说没住院记录就行。你说没有，就是说工伤，我说工伤不算，就这样说的。……李：保险之前给人家说明白，咱这个就是轻轻松松的说了一句话，没有住院记录就行。姚：是，咱现在目前我还是说，没有住院记录就行。……李：就咱仨人在那签的。李：在那他也没说啥，具体系统的问有没有啥，也没有让我看，也没有给我说，是不是？姚：对，他没有问，他只是帮咱录单的，当时就办手续类。……” 庭审中,原告表示其主张的数额72328.08元是根据邯郸市第一医院住院费中个人自费部分1188.08元,加上河北省医科大学第四医院住院费中个人自付部分81140元,扣除免赔额10000元后得出。 本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。原告作为投保人并以自己为被保险人与被告订立了保险合同，原告与被告之间形成人身保险合同关系。关于原告在购买涉案保险时是否违反了如实告知的义务，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。即原告履行如实告知义务的内容是保险人询问的事项。最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。故被告对其主张的已向原告询问相关疾病事项负有举证义务。原告虽然在《人身保险投保提示书》、《电子投保确认书》上签名，但《人身保险投保提示书》、《电子投保确认书》中并无询问事项的具体内容，而《个人人身保险电子投保单》虽列举了询问事项并有相应的勾选，但原告并未在该投保单上签名。且原告表示其本人并未亲自进行电子投保操作，被告的业务人员也未向其进行具体的询问，被告作为专业的保险机构，有能力设计清晰、严密、合法的程序对投保人进行询问并保留证据，但本案中被告未提交证据来证实其已对原告进行了询问，故不能认定原告未履行如实告知义务。另外，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第四款规定，保险人因投保人未履行如实告知义务，行使合同解除权应自知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案中，被告辩称经调查发现原告患高血压多年，且经常吸烟喝酒，而被告于2019年11月20日在邯郸市第一医院调取的原告住院病历中记载了上述情况，即被告于2019年11月20日即已获悉其辩称的事由，被告于2020年1月19日作出不予理赔合同终止的理赔决定，已超过法律规定的30日，被告不再享有合同解除权。故被告以原告未履行如实告知义务其有权解除合同且不给付保险金的主张不能成立。 原告主张的邯郸市第一医院及河北医科大学第四医院的住院费用，均发生在保险期间内，且符合理赔标准，被告应予赔付。原告将两次住院费用均扣除医保统筹支付部分，邯郸市第一医院的按1188.08元，河北医科大学第四医院按81140元计算，再减去免赔额，得出72328.08元（[1188.08＋81140－10000]×100%）,原告以此数额向被告申请理赔,未违反合同关于理赔计算方式的约定,且未超过保险限额,本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条之规定，判决如下： 被告幸福人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告李明春医疗保险金72328.08元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1608元，减半收取计804元，由被告幸福人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审判员  张媛 二〇二〇年六月五日 书记员  李卫 附相关法条： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。