河北省黄骅市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0983民初2086号 原告：袁金锋，男，汉族，初中文化，个体，住河北省黄骅市。 委托代理人：张娅，河北兴骅律师事务所律师。 委托代理人：张学峰，河北兴骅律师事务所律师。。 被告：中国人寿保险股份有限公司黄骅支公司，住所地：河北省黄骅市信誉楼大街北段。 负责人：史云松，经理。 委托代理人：鄢鸣俊，男，汉族，大学文化，该公司经理，住。 委托代理人：吕广森，男，汉族，大专文化，该公司职员，住。 原告袁金锋诉被告中国人寿保险股份有限公司黄骅支公司（以下简称人寿保险黄骅支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王淑云独任审判，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。 原告袁金锋诉称：1、判令被告支付保险金1055000元；2、诉讼费由被告承担。 被告人寿保险黄骅支公司辩称：原告在我公司投保的两份保险，按条款规定被保险人如果违反了道路交通管理部门规定的行为属于自驾车保险责任里的除外事项，本案中被保险人在交通事故中存在违法情形，对其自驾车意外对应的保额共计90万元不应予以赔付，普通意外两份保额共计10万元可以进行赔付，对于住院日津贴每次住院以180天为限，每天100元，原告住院155天，所以该项责任对应的赔款金额为15500元，对于医疗保险限额为5000元，对其中住院限额为4000元，门诊限额为1000元，因原告没有在门诊治疗，所以该项保险责任里最高赔付4000元住院医疗费，综上，我公司正常理赔可赔付原告119500元。 经本院审理查明：2017年6月13日，原告袁金锋在被告人寿保险黄骅支公司投保2份“国寿百万如意行两全保险”和“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险”，保险期间为2017年6月14日至2027年6月13日止，“国寿百万如意行两全保险”的保险金额为5万元，“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险”的保险金额为5万元。 《中国人寿保险股份有限公司国寿百万如意行两全保险利益条款》第五条约定：三、自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金：被保险人以驾驶员身份于本合同生效之日起一百八十日后（不含一百八十日）驾驶私家车期间，或以乘客身份乘坐私家车期间，因公安交通管理部门认定的交通事故遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十五周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金、上述第二款的约定给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金外，再按本合同基本保险金额的九倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金。第六条第三款因下列情形之一导致被保险人意外伤害身故或身体高度残疾，本公司不承担给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金、公务车意外伤害身故或身体高度残疾保险金：第一项被保险人违反交通管理部门规定的行为。 《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》第五条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任:被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金。在每一保单年度内，意外伤害住院保险金的累计住院给付天数以一百八十日为限，意外伤害住院保险金根据实际住院日期所在保单年度计算各自保单年度的累计住院给付天数；在本附加合同保险期间内，意外伤害住院保险金的累计住院给付天数以一千日为限。 原告袁金锋在被告人寿保险黄骅支公司投保“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”，保险期间为2017年6月14日至2027年6月13日止，保险金额为5000元，条款约定：保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的门（急）诊和住院医疗费用，本公司按如下规定给付医疗保险金：一、门（急）诊医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付门（急）诊医疗保险金，但每一保单年度内门（急）诊医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之二十。门（急）诊医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。二、住院医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。住院医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。针对，该保险，原告主张被告给付5000元，被告人寿保险黄骅支公司主张按照住院费用80%给付，原告袁金锋主张由法院确认，本院确定给付4000元。 2019年1月26日晚，袁金锋驾驶鲁Ｍ×××××号车沿西湖庄常郭公路由东向西行驶至滕庄子乡西湖庄常郭公路西湖庄至常郭公路时，与由南向北王洪海驾驶的冀Ｊ×××××号车相撞，造成袁金锋受伤，双方车辆损坏的交通事故，经交警部门认定，袁金锋负事故的次要责任，王洪海负事故的主要责任。 另查：事故发生后，原告袁金锋先后住院治疗336天，治疗期间医药费为261921.58元。 再查：被告人寿保险黄骅支公司委托鉴定机构对原告袁金锋的伤情进行鉴定，经鉴定袁金锋的伤情构成身体高度伤残。 认定上述事实的证据有：保单、病例、诊断证明、用药清单、赔偿明细及当事人等。 本院认为，本案争议的焦点有：一、袁金锋因交通事故受伤应获得伤残保险金的金额。袁金锋因交通构成身体高度伤残，原被告双方均无异议，根据被告的答辩，被告人寿保险黄骅支公司对原告构成身体高度伤残应得的基础保险金10万元没有异议，本院予以确认。关于袁金锋构成身体高度伤残应得的自驾车身体高度残疾保险金，原告主张应保险合同给付9倍保险金，即90万元，被告人寿保险黄骅支公司认为袁金锋违法交通法规，属于保险合同约定的免赔事由，本院认为虽然被告人寿保险黄骅支公司提供了原告投保时的电子投保确认书及相关条款，但被告保险公司没有证据证明其对该免责事项向原告进行了详细地说明和解释，最高人民法院《关于对（保险法）第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中规定：这里所指的“明确说明”，是指保险人在于投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示保险人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容、及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。由此可见，仅有投保人在免责条款上面签名不足以证明保险人尽到了明确解释说明的义务。故本院认定被告未对免责事项向原告进行详细说明和解释，被告未尽到明确告知的义务，该免责条款无效，被告保险公司应给付自驾车身体高度伤残保险金90万元、基础保险金10万元，共计100万元。 袁金锋因交通事故受伤应获得的意外伤害住院定额给付医疗保险保险金的金额。原告共住院336天，主张按照保险合同约定定额给付100元/天给付住院期间336天，为33600元，被告人寿保险黄骅支公司主张按照保险合同约定最多给付180天，本院认为保险公司将每一年度住院给付时间限定为180天，减轻了保险公司的赔偿责任，应认定为格式条款，该格式条款被告保险公司亦未提供证据证实已对投保人进行明确提示告知，该条款应认定为无效，故保险公司应给付袁金锋意外伤害住院定额给付医疗保险保险金33600元。 综上，被告人寿保险黄骅支公司应给付袁金锋保险金10万元+90万元+33600元+4000元=1037600元，超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司黄骅支公司给付原告袁金锋保险金1037600元。 如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本诉案件受理费7148元，由原告袁金锋承担118元、被告中国人寿保险股份有限公司黄骅支公司承担7030元（限判决生效之日交纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员  王淑云 二〇二〇年六月二十三日 书记员  刘振如