河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终1618号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司上海分公司，住所地：上海市黄浦区制造局路130号1201-1206、1301-1306、1403及1405室，统一社会信用代码：91310000783620483M。主要负责人：王光毅，该分公司总经理。委托诉讼代理人：毕超，北京盈科（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周东锋，男，汉族，1962年10月25日生，住河南省平顶山市湛河区。委托诉讼代理人：尚卫峰，河南首位律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称人民健康保险上海公司）因与被上诉人周东锋意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市湛河区人民法院（2019）豫0411民初2879号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人民健康保险上海公司的委托诉讼代理人毕超、被上诉人周东锋的委托诉讼代理人尚卫峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民健康保险上海公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判人民健康保险上海公司支付保险金14129.59元；2.判令周东锋承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1.原审判决认定事实错误，未查明涉案电子保险的取得方式，应予查明。根据投保人周东锋提供的e安健10+1综合服务卡，卡片背面使用说明第2款明确“本卡由心影网络发行”，赠送案涉保险，案涉保险由人民健康保险上海公司承保，最早生效日期为激活之日的第3日零时，保险期限为一年。案涉保险激活及查询可扫面卡套内侧二维码，或直接登录http://j.ejchina.cn。根据人民健康保险上海公司在原审中同类保险载明的激活流程，案涉保险激活页面共设置9项注意事项，在勾选本人接受以上说明后，方可进行下一步的激活操作；注意事项第2条写明“本人已了解该产品的详细内容，已阅读并同意接受此产品的救援服务内容及赠送保险条款。”人民健康保险上海公司在激活页面以绿色字体显著标明了保险条款，投保人在网络投保时需要点击查看后方能激活生效保险；在最终激活保险后，人民健康保险总公司通过投保人在激活时所填写的邮箱以邮件的方式将保险合同发送投保人。因此，案涉保险是一款通过网络激活的保险，一审法院认定案涉服务卡由人民健康保险上海公司直接出售不符合事实。2.原审判决认定事实错误，辽宁金诺安康保险代理公司平顶山公司（以下简称金诺保险平顶山代理公司）并非人民健康保险上海公司代理商，其行为不能认定为代理人民健康保险上海公司，应予以纠正。原审查明，周东锋通过王国旭授权靳海提为其办置保险事宜，靳海提联系金诺保险平顶山代理公司业务员张新举办理保险，张新举在周东锋支付100元保费后，由金诺保险平顶山代理公司内勤张小龙激活案涉保险，张新举将案涉保险卡通过靳海提转交周东锋，该保费由心影网络收取，人民健康保险上海公司并未收取。且在周东锋没有提供任何金诺保险平顶山代理公司有权代理人民健康保险上海公司的证据的情况下，一审直接认定金诺保险平顶山代理公司为人民健康保险上海公司的销售代理，进而认定人民健康保险上海公司受到金诺保险平顶山代理公司代理行为的约束，该事实认定存在错误。3.案涉服务卡背面明确写明“仅限持卡人本人激活，且明确保险内容以对应条款为准”，而投保人在激活卡片过程中必然可以看到保险条款内容，案涉保险是由周东锋购买服务卡后附赠的，周东锋作为接受赠与、激活保险卡后的投保人和被保险人，如需了解保险内容，可索要或下载查看，且人民健康保险上海公司对于保险条款中的免责条款以加粗线的形式作出提示，一审法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。因此，一审法院以人民健康保险上海公司未将保险条款向周东锋作出说明为由，认定对周东锋不生效属于适用法律错误。四、案涉服务卡是附赠的网络保险，其卡片中体现出意外身故、伤残保险金额上限是100000元，只有达到被保险人意外死亡的情形下，保险金为100000元，本案中，周东锋仅为十级伤残，原审以保险金上限进行判决违反公平原则。周东锋辩称：1.一审已查明周东锋取得保险卡的方式及保险卡激活的方式，人民健康保险上海公司将案涉保险交由金诺保险平顶山代理公司代理销售，周东锋通过购买的方式且由人民健康保险上海公司代理公司的内勤人员将案涉保险卡激活，后再层层转交给周东锋，在此期间，周东锋支付了100元的保险费，领到了激活后的保险卡。2.案涉保险卡并非赠与而是销售，人民健康保险上海公司所称的保险条款及保险内容等，周东锋均不知情，根据案涉保险卡背面记载的内容显示保险保障为意外身故、伤残100000元，周东锋认为只要在保险期间内，被保险人有死亡或伤残情形，赔偿数额应当为100000元，而非人民健康保险上海公司所称死亡才赔偿100000元。3.人民健康保险上海公司所称金诺保险平顶山代理公司的代理权限问题不是本案焦点，人民健康保险上海公司已经认可保险合同的成立，在上诉状及一、二审的答辩中已经认可金诺保险平顶山代理公司的销售权限；原审中人民健康保险上海公司没有提供相关的证据证明已对保险合同中的免责条款进行了提示说明。一审依据查明的事实，判决人民健康保险上海公司承担110600元赔偿金事实清楚，理由充足。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。周东锋向一审法院起诉请求：1.判令人民健康保险上海公司赔偿周东锋医疗费10000元、住院津贴650元、伤残赔偿金100000元，共计110650元；2.诉讼费由人民健康保险上海公司负担。一审法院认定事实：2017年10月初，周东锋通过王国旭找到靳海提办理人身意外伤害保险。靳海提联系到金诺保险平顶山代理公司的业务员张新举办理保险。张新举将金诺保险平顶山代理公司的人民健康保险上海公司出售的e安健10＋1保险推荐给了靳海提。周东锋支付100元保费后，金诺保险平顶山代理公司的内勤张晓龙将保险卡激活后，张新举将e安健10＋1保险卡交给靳海提。靳海提将保险卡转交给周东锋。e安健10＋1保险卡正面载明：e安健10＋1综合服务卡，一卡在手，怡然安康；￥100；赠送保险保障为意外身故、伤残10万元，意外医疗费1万元（100免赔，100%赔付），意外住院津贴50元/天；本卡每人限购5张（10岁以下限购2张），具体服务内容以条款为准等。上述内容中保障范围、限购情形及“具体服务内容以条款为准”均为黑色，且小字体，其他内容主要为彩色，且字体较大。该保险卡背面主要内容为使用说明，使用说明内容包括“本卡限持卡人激活使用，具体救援责任和赠送保险内容以对应条款为准”，使用说明内容均为黑色，且字体较小。2018年7月26日，周东锋在家中翻新房屋时，意外被电锯伤及右踝和右足。周东锋伤后当天被送至解放军第一五二中心医院住院治疗，于2018年8月8日伤势好转出院，医疗费11404.68元。经周东锋申请，一审法院依法委托平顶山平安法医临床司法鉴定所评定，周东锋此次意外伤害的损伤致残程度为十级。周东锋预付鉴定费700元。一审诉讼中，人民健康保险上海公司提供了涉诉险种的电子版保险条款，保险条款第2.3.2条约定，在扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他商业保险已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，本公司按照合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金。第2.3条的约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成合同约定人的《人身保险伤残评定保准及代码》（JR/TOO83-2013）所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同生效后，保险人应依约承担保险责任。格式条款保险合同约定免除保险责任的，保险人应当说明，并作出足以引起投保人注意的提示，否则该免责条款不产生效力。本案中，双方当事人对保险合同成立并生效，保险期间及保险事故的发生无争议。争议的主要问题为电子版保险条款是否具有合同效力。按照人民健康保险上海公司提供的投保流程，保险卡的激活应由周东锋本人操作，周东锋自然不会越过保险条款的阅读合同同意完成保险卡的激活，双方之间建立保险合同关系。但实际缔约过程为保险代理公司工作人员激活保险卡后转交给了周东锋，且未将保险条款告知周东锋并作出说明。对周东锋而言，保险代理公司的代理行为产生的法律后果应由被代理人即人民健康保险上海公司承担。周东锋仅知晓了保险卡载明的内容，保险卡载明了保险金额、保费等内容，具备保险合同成立的基本要件，故保险卡以外的保险条款对周东锋不产生合同效力。人民健康保险上海公司的免责主张不能成立。周东锋依据保险卡载明的合同约定提出的赔偿主张应予以支持。人民健康保险上海公司应赔付周东锋的各项保险费为：住院12天，住院津贴为12天＊50元/天=600元；医疗费10000元；意外伤残金100000元，共计110600元。对周东锋多主张的50元住院津贴不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第十九条、第三十条、第一百二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审判决：一、中国人民健康保险股份有限公司上海公司自判决生效之日十日内向周东锋赔付保险金110600元；二、驳回周东锋其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2513元，鉴定费700元，合计3213元，由中国人民健康保险股份有限公司上海公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交了证据。本院查明的事实与一审法院认定的事实相一致。本院认为，根据当事人的诉辩意见，并征得当事人的同意，本院归纳二审争议焦点为：一审判决人民健康保险上海公司赔付周东锋保险金110600元有无事实和法律依据。对此，本院分析如下：一、关于案涉电子保险合同是否成立与生效。《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”卡式电子保单,虽然与传统纸质保险合同的订立不同，但仍然由要约和承诺两个阶段形成。案涉保险的载体服务卡的购买和销售只是普通的买卖合同,其标的是服务卡,由于该服务卡为无记名卡,购买人可能并非就是投保人,购卡人可以将所购服务卡转让、赠与他人。故服务卡的买卖本身不是保险合同的订立过程，只有服务卡所承载的赠送保险的激活与电子保单的生成才是保险合同的成立过程。本案中,周东锋支付100元取得案涉服务卡，服务卡所有权转移至周东锋，随即服务卡附赠的案涉保险服务也由周东锋享有。（一）“激活”保险卡的操作流程,实质上是一个网上的投保过程,更符合保险合同要约的性质，金诺保险平顶山代理公司业务员按照案涉服务卡的使用说明，登陆人民健康保险上海公司的网站，按照人民健康保险公司网站投保页面的说明和要求，将周东锋的个人信息及其他信息录入，最终向人民健康公司发送激活请求，完成投保合同的要约要求；（二）人民健康保险上海公司收到案涉投保申请后，通过审核，生成电子保险单，是对投保激活请求要约的承诺。（三）一、二审庭审中，周东锋坚持案涉电子保险合同成立并生效,则意味着案涉保险合同的订立系对金诺保险平顶山代理公司业务员激活行为的授权或事后追认。因此，案涉电子保险合同成立且生效。二、关于案涉意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金条款是否生效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”根据上述条款规定，人民健康保险上海公司上诉主张：1.周东锋的人身意外伤残等级为十级，应当按照伤残等级对应的给付比例计算理赔金额，即周东锋的意外伤害赔偿金=意外伤害保险金额100000元×伤残等级对应的10%的给付比例；2.意外伤害医疗保险金在扣除投保所在地社会医疗保险金、公费医疗和其他商业保险已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，由人民健康保险上海公司按照合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金。案涉电子保险合同的“意外伤残保险金=意外伤害保险金额×伤残等级对应的给付比例”以及“按约定比例给付意外伤害医疗保险金”的约定属于保险人提供的格式合同文本中比例赔付或给付免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当对其向投保人履行了明确说明义务承担举证责任。本案中，（一）虽有周东锋的纸质版电子保险单及其保险条款，但本案的投保方式为网络投保，在投保要约过程中，人民健康保险上海公司提供的是案外人“周笑颖”的网上投保流程，非本案当事人周东锋的网上投保流程，该公司未能举证证明本案保险合同订立时的实时情况,其所提交的网上投保流程截图与本案保险合同订立时的实时情况的关联性无法认定；（二）即便按照人民健康保险上海公司提供的网上投保流程，系统发送电子保单及凭证到投保人提供的邮箱，是在激活成功30分钟后，即电子保险单及凭证是在电子保险合同成立后发送至投保人提供的邮箱，人民健康保险上海公司仍不能证明其已向投保人履行了案涉免责条款的明确提示说明义务。故人民健康保险上海公司应当对前述免责条款履行了明确提示说明义务承担举证不利的法律后果，前述免责条款对周东锋不产生法律效力。（三）案涉保险服务卡正面写明：“意外伤害、伤残10万，意外医疗1万（100元免赔，100%赔付），意外住院津贴50元/天。本卡每人限购5张（10岁以下限购2张），具体服务内容以条款为准。”双方约定的保险责任为，在发生意外身故、伤残保险事故时，保险金10万元，意外医疗1万，住院津贴50元/天。因此，前述减轻保险人责任的条款应属无效，人民健康保险上海公司称已尽到提示明确提示说明义务的主张，证据不足，本院不予支持。另外，人民健康保险上海公司提交的（2019）豫民再308号民事判决认定的事实与本案的案情存在区别，（2019）豫民再308号民事判决依据纸质版保险合同内容条款认定保险人已向投保人尽到提示明确的提示说明义务，而本案依据案涉电子保险合同的缔结过程及缔结过程中人民健康保险上海公司提供的关于免责条款是否尽到提示说明义务的证据予以认定，因此，本案情形与（2019）豫民再308号民事判决中认定的情形并不相同。综上所述，人民健康保险上海公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2212元，由中国人民健康保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  程显博审判员  梁 东二〇二〇年六月二十八日法官助理黄小渴书记员任梦园