北京市门头沟区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0109民初3319号原告：阳文全，男，1970年9月28日出生，汉族，北京京电开光电气安装有限公司职工，住北京市门头沟区。委托诉讼代理人：郑桃香（阳文全之妻），1973年6月10日出生，贵州省岑巩县水尾镇大树林村郑家湾二组农民，住北京市门头沟区。委托诉讼代理人：张蕴泉，北京市亚太律师事务所律师。被告：北京市门头沟区医院，住所地北京市门头沟区河滩桥东街10号。委托诉讼代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。委托诉讼代理人：田燕刚，北京市律理律师事务所律师。原告阳文全与被告北京市门头沟区医院（以下简称门头沟区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告阳文全的委托诉讼代理人郑桃香、张蕴泉，被告门头沟区医院的委托诉讼代理人李利超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳文全向本院提出诉讼请求：1、确认门头沟区医院在诊疗过程中存在漏诊、隐瞒病情的医疗过错行为；2、依法判令门头沟区医院如实填写重新提供病历，将“胸椎7、9、11压缩骨折”“肺挫伤慢性阻塞性肺病急性加重期”写入病历；3、要求门头沟区医院赔偿阳文全后续医疗费200万元、后续护理费50万元、精神损失费50万元，共计300万元。事实与理由：2017年1月14日，阳文全在北京京电开光电气安装有限公司工作期间受伤，被送到门头沟区医院就诊治疗。门头沟区医院在2017年2月15日的出院医嘱中载明：“住院期间陪护一人，出院后继续陪护一个月。”在以后的住院诊断中，只字未提陪护的意见，致使阳文全在与其单位京电开光公司仲裁及诉讼过程中，只得到了上述时间段的陪护费，其他时间的陪护费未得到支持，严重损害了阳文全的权利。同时，门头沟区医院在2019年1月9日及2019年2月3日出具的疾病诊断证明书中载明：“胸椎7、9、11压缩骨折”“肺挫伤慢性阻塞性肺病急性加重期”，但住院病历上并未载明上述内容，违反诊疗规范，因门头沟区医院的漏诊和漏治，导致延误了阳文全的最佳医疗期，阳文全还要花费巨额医疗费治疗上述疾病。综上，阳文全提出如上诉请。门头沟区医院辩称：门头沟区医院对阳文全的诊疗行为不存在过错，与阳文全现在的身体状态不存在因果关系。另外，根据侵权责任法及相关司法解释，承担损害赔偿责任的方式只有赔偿损失，阳文全要求重新提供病历，没有法律依据。阳文全主张的后续医疗费和护理费，是治疗其自身疾病的费用，不是针对门头沟区医院造成的损害进行的治疗，而且这部分治疗和护理费用没有实际发生，法院不应当支持。综上，阳文全的诉讼请求没有法律和事实依据，请求法院依法驳回其诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年1月14日，阳文全主因“近5米高处摔下致胸背部受伤3小时，感胸痛”入门头沟区医院住院诊治，2017年1月25日行“腰1椎体骨折后入路经皮经伤椎椎弓根钉内固定术、胶皮片引流术”，2月15日出院，出院诊断为“胸部损伤、双肺肺挫伤、少量胸腔积液、新鲜腰椎骨折L1、陈旧腰椎骨折L3、肝囊肿、胆囊结石、应激性溃疡、便秘”，后因胸闷伴腰椎疼痛、关节疼痛、肢体麻木于门头沟区医院行门诊诊疗。2017年3月1日，阳文全经北京市门头沟区人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年7月27日，北京市门头沟区劳动能力鉴定委员会对阳文全进行了鉴定、确认，情况是：胸部损伤；双肺肺挫伤；少量胸腔积液；新鲜腰椎骨折L1；脊椎压缩骨折椎体前缘高度减少小于二分之一；左侧胸12、腰1、2椎行内固定术后。2017年7月28日，阳文全被鉴定为伤残捌级。2018年5月21日，阳文全主因“腰椎骨折术后一年余，腰腿痛一个月”再入门头沟区医院住院诊治，6月2日出院，诊断为“腰椎术后疼痛、麻木，胸腔积液，肺挫伤”。2018年12月27日，阳文全主因“腰椎骨折术后近2年，腰痛”入北京京煤集团总医院住院诊治，多次入院诊治后，2019年7月26日出院，诊断为“腰1椎体骨折术后、胸部损伤、双肺挫伤、胸7、9、11、腰3椎体陈旧压缩骨折”。审理中，经阳文全申请，本院依法委托北京龙晟交通事故司法鉴定所对如下事项进行司法鉴定：门头沟区医院对阳文全的诊疗是否存在过错，包括在诊疗过程中是否存在漏诊、隐瞒病情、不如实填写病历的过错及其他过错，过错行为与阳文全的损害后果有无因果关系以及因果关系的关联程度。该鉴定所作出京晟临鉴字[F201909017]号法医学司法鉴定意见书，载明：四、分析说明。（一）关于对医方诊疗行为的评价。1、诊疗经过概述（略）。2、对医方诊疗行为的评价。（1）……①2017年1月14日首次入院，医方根据主诉（近5米高处摔下致胸背部受伤3小时，感胸痛）、现病史（感胸闷、憋气渐加重）、查体（胸背部有压痛、胸廓挤压征（+））及影像学客观资料（胸7椎体前柱、腰1及腰3椎体中柱高度丢失，呈楔形变；双肺间质改变，两肺外伤性肺改变，两侧少量胸腔积液伴肺膨胀不全）等，作出胸部损伤、双肺肺挫伤、少量胸腔积液、新鲜腰椎骨折L1、陈旧腰椎骨折L3等临床诊断，但遗漏对胸7椎体的诊断，故不符合病历书写规范。②2018年5月21日-12月17日期间八次入门头沟区医院住院治疗，根据主诉（腰椎骨折术后腰腿疼痛麻木）、现病史（腰腿疼痛正在加重/腰腿疼痛麻木症状加重）、查体（腰椎活动度受限，以前后伸为主，腰1椎体棘突有压痛及叩击痛，棘突旁有压痛；听诊呼吸规律、双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音、未闻及胸膜摩擦音）及影像学客观资料（2017年11月15日、2018年8月29日影像资料示胸7、胸9、胸11、腰1、腰3椎体楔形变；右肺中叶及下叶可见条带状实变灶）等，作出腰椎骨折L1术后、L3陈旧性骨折、胸部损伤等临床诊断，但遗漏对胸7、9、11椎体的诊断（不管是新鲜还是陈旧骨折），故不符合病历书写规范。③2017年1月14日首次入院，2月15日出院医嘱为休息一个月，住院期间陪护1人，出院后继续陪护一个月。2018年5月21日-12月17日八次住院期间出院医嘱为：注意休息、注意休息一周，符合病历书写规范。根据病历书写规范，出院后的护理人数并非出院医嘱中必有项目（内容）。（2）2017年1月14日首次入院，影像学示腰1椎体新鲜性骨折，2017年1月25日行“腰1椎体骨折后入路经皮经伤椎椎弓根钉内固定术、胶皮片引流术”符合诊疗常规。术后复查等资料分析，内固定物稳固，无明显松动或脱落，经手术治疗未遗留明显不良后遗症，手术效果较为肯定。（3）门诊病历和住院病案的就诊情况不符：如2018年9月14日门诊病历诉呼吸困难，当日住院病案现病史载无呼吸困难；2019年10月18日、12月5日门诊病历诉胸闷、心悸、咽痛咳嗽，同日住院病案未记载。（4）关于被鉴定人主张的“肺挫伤慢性阻塞性肺病急性加重期”:门头沟区医院和北京京煤集团总医院的病历中均无相关诊断。3、社保部门保险报销范围、费用及病历真实性不属于法医临床鉴定范畴，故不予评定。综上所述，医方对阳文全胸7、胸9、胸11椎体改变未下临床诊断，不符合病历书写规范。参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》(京司鉴协发[20091]5号)相关条款之规定，存在病历书写不规范(漏诊)过错，但该过错对阳文全恢复健康未造成实质性不良影响，故不评价其因果关系及参与度。五、鉴定意见。门头沟区医院对被鉴定人阳文全的诊疗行为存在病历书写不规范(漏诊等)医疗过错；该过错对被鉴定人阳文全恢复健康未造成实质性不良影响。门头沟区医院和阳文全对鉴定意见均提出书面异议。其中，针对阳文全所提异议，该鉴定所主要答复内容如下：关于被鉴定人主张的“鉴定意见中未将门头沟区医院遗漏阳文全疾病肺挫伤慢性肺病急性加重期的过错写入鉴定意见，故鉴定意见不准确”，本所阅法院移交的全部材料，门头沟区医院和北京京煤集团总医院的病历中均无相关诊断，故不予评价；阅送检材料，被鉴定人阳文全因“腰部疼痛麻木”多次入院治疗，查体示“脊柱曲度尚存在，腰椎活动受限，腰1柱体棘突有压痛及叩击痛，椎旁压痛”，院方均行理疗、消肿、止痛、指导功能锻炼等对症治疗，病程记录显示行上述干预治疗后症状均有所缓解，未提示胸椎有急性期症状和体征。对于非急性期或者无明显症状及体征的椎体压缩性骨折，可暂不予处理或者视情况行对症保守治疗。针对门头沟区医院所提异议，鉴定机构主要答复内容如下：根据委托单位提供的影像学资料，2017年1月16日门头沟区医院脊柱CT显示胸7椎体、腰1椎体及腰3椎体高度丢失，第9、第11胸椎体未见明显异常；2017年11月15日门头沟区医院胸部、脊柱CT显示第9胸椎呈楔形改变，2018年5月21日脊柱腰椎正侧位片显示第11胸椎呈楔形变。阳文全预交鉴定费12000元，要求按照诉讼费用处理，由门头沟区医院承担。门头沟区医院主张鉴定费应由阳文全自行承担。阳文全主张，因门头沟区医院存在2017年3月15日以后的住院诊断中未提陪护意见，住院病历中未载明“胸椎7、9、11压缩骨折”、“肺挫伤慢性阻塞性肺病急性加重期”的过错，导致其在与所在单位的仲裁和诉讼中主张的护理费请求未获支持，其“胸椎7、9、11压缩骨折”、“肺挫伤慢性阻塞性肺病急性加重期”疾病延误治疗病情加重，需要两三百万治疗费用的损害后果，并当庭提出增加后续医疗费、后续护理费、精神损失费共计300万元的诉讼请求。阳文全认可后续医疗费、后续护理费尚未实际发生，亦无证据可提供。本院限其7日内补交案件受理费30815元，如逾期未补交，法院对上述增加的诉讼请求不予处理。后阳文全逾期未补交案件受理费。本院认为，关于门头沟区医院对阳文全的诊疗是否存在过错等问题，已经鉴定机构做出结论。双方虽对鉴定意见存有异议，但均未提出充分的依据否定鉴定意见，故本院对上述鉴定意见予以采信。根据鉴定意见，门头沟医院存在如下过错：1、2017年1月14日阳文全首次入院，门头沟区医院遗漏对胸7椎体的诊断，不符合病历书写规范；2、2018年5月21日至12月17日期间阳文全八次住院治疗，门头沟区医院遗漏对胸7、9、11椎体的诊断，不符合病历书写规范；3、门诊病历和住院病案的就诊情况不符，如2018年9月14日门诊病历诉呼吸困难，当日住院病案现病史载无呼吸困难；2019年10月18日、12月5日门诊病历诉胸闷、心悸、咽痛咳嗽，同日住院病案未记载。因门头沟区医院是否存在医疗过错行为，属于人民法院对事实的认定问题，不属于诉讼请求范畴，故对阳文全要求确认门头沟区医院存在漏诊、隐瞒病情的医疗过错行为的诉讼请求，本院不予处理。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。根据《病历书写规范》（卫医政发[2010]11号）第三十三条的规定，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。本案中，鉴定机构已经对门头沟区医院不符合病历书写规范的问题出具了鉴定意见并被本院采信，且门头沟区医院影像学片亦能反映阳文全的实际伤情，阳文全要求门头沟区医院修改并重新提供病历的诉讼请求，缺乏法律依据，故本院不予支持。阳文全当庭增加后续医疗费、后续护理费、精神损失费300万元的诉讼请求，但经本院释明未在规定期限内补交上述诉讼请求的案件受理费，故对上述诉讼请求，本院不予处理。因门头沟区医院确实存在病历书写不规范的过错行为，是造成本次医疗纠纷的主要原因并因此产生鉴定费用，故本院依法确定鉴定费由门头沟区医院承担。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决如下：驳回阳文全的诉讼请求。案件受理费50元，由阳文全负担，已交纳。鉴定费12000元（阳文全已预交），由北京市门头沟区医院负担，于本判决生效之日起七日内支付给阳文全。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。审判员  韩晓飞二〇二〇年六月二十二日书记员  韩 梅