北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终4036号上诉人（原审被告）：北京天坛普华医院有限公司，住所地北京市东城区天坛南里12号。法定代表人：杨世春，院长。委托诉讼代理人：卓小勤，男，北京天坛普华医院有限公司职工。被上诉人（原审原告）：隋喜民，男，1956年8月30日出生，汉族，辽宁恒力机械工程有限公司董事长，住辽宁省沈阳市沈河区。委托诉讼代理人：张明春，辽宁名熙律师事务所律师。上诉人北京天坛普华医院有限公司（以下简称天坛普华医院）因与被上诉人隋喜民医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2018）京0101民初3599号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月13日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人天坛普华医院之委托诉讼代理人卓小勤、被上诉人隋喜民之委托诉讼代理人张明春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天坛普华医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回隋喜民的一审全部诉讼请求或将本案发回重审；一、二审诉讼费由隋喜民承担。事实和理由：1.一审判决认定事实不清。一审判决以下事实认定错误：隋喜民2016年9月3日来我院就诊前曾在中国人民解放军总医院（以下简称301医院）接受MRI检查和在北京天坛医院（以下简称天坛医院）接受CT检查，两个检查均未作出“脊髓血管畸形”的明确诊断，仅仅是提示“脊髓圆锥表面血管畸形可能”和“血管畸形待除外”。我院于2016年9月9日请天坛医院专家会诊后建议“行CTA及脊髓血管造影术”，经CTA检查结果“脊髓内可见异常血管”，建议“进一步行脊髓血管造影”，但隋喜民拒绝接受脊髓血管造影。因此，一审判决认定我院轻易否定两家三级医院“脊髓血管畸形”的诊断，没有请相关专家会诊的事实是错误的。鉴定人认为我院使用激素造成隋喜民病情进一步加重，认定我院存在过错。《介入神经放射诊断治疗规范III（修订稿）》中涉及“脊柱脊髓血管畸形”部分明确规定“MR提示水肿较明显者，术前24h或48h给予激素治疗”，虽然教科书中没有使用激素这一项，但也没有明确规定不得使用激素治疗，我院为隋喜民使用甲强龙激素治疗并不违反教科书的规定。隋喜民的病情加重与我院为其使用激素治疗仅仅是“关联关系”而不是“因果关系”，隋喜民病情的加重系其疾病发展的结果。即使认定我院为隋喜民使用激素治疗与隋喜民病情加重之间存在因果关系，也不能认定我院的诊疗行为存在过错。我院为隋喜民实施的激素治疗符合法律、行政法规、规章，符合治疗规范，不违反药品说明书和教科书的规定，不存在主观故意或者过失，因此不构成医疗过错。一审判决遗漏了以下重要事实：北京清华长庚医院的神经外科主任医师王贵怀作为“有专门知识的人”出庭作证的事实；司法鉴定中“医疗过错”的认定标准是按照普遍诊疗水平来评判过错；隋喜民在我院出现后才出现肌力下降和二便障碍加重的问题；隋喜民在我院出院后在外院住院治疗造成病情加重的责任问题；我院在一审申请追加中国医科大学附属盛京医院（以下简称盛京医院）为本案被告参加诉讼的事实；一审法院没有将隋喜民在我院出院后接受治疗的相关病历作为鉴定材料提交鉴定机构的事实；我院在一审期间提出重新鉴定申请的事实；隋喜民申请“调取鉴定听证会全过程记录”和要求鉴定机构就“重度损伤与损害结果的因果关系做补充鉴定意见”的事实。2.一审判决遗漏诉讼主体。一审法院违反《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条规定，拒绝我院申请追加盛京医院为本案共同被告，导致本案一审遗漏诉讼主体，未能查明案件事实。3.一审判决程序错误。一审法院不同意我院重新申请鉴定和隋喜民补充鉴定的申请，属于程序错误。4.适用法律错误。我院为隋喜民使用激素的诊疗行为没有过错，且隋喜民并未提出我院在为其诊断治疗的过程中侵犯了其知情同意权，鉴定意见也没有我院侵犯患者知情同意权并造成损害后果的鉴定意见，因此一审判决适用《侵权责任法》第五十四条、第五十五条规定判决我院承担赔偿责任错误。一审法院未同意我院关于追加盛京医院作为被告参加本案诉讼的申请，且认定我院的诊疗行为存在过错，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十六条的规定，属于适用法律错误。一审期间，我院申请重新鉴定的理由符合重新鉴定的法定情形，但一审法院未准许我院重新鉴定的申请，属于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的适用错误。隋喜民持有为其实施“牵引治疗”后出现“右下肢麻木”的医院的病历，无正当理由拒不提供，该证据的内容不利于证据持有人隋喜民，一审判决却未依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条的规定推定我院的主张成立，属于适用法律错误。本案存在明显的共同侵权人，一审法院未依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第五条的规定，追加盛京医院为本案共同被告，属于适用法律错误。5.中衡司法鉴定所作出的096号鉴定意见书“鉴定结论明显依据不足”，符合重新鉴定的法定情形，应当在本案二审期间启动重新鉴定的程序。6.我院对隋喜民的诊断治疗是积极的，没有延误诊断和治疗，而且隋喜民所患疾病为“隐匿性脊髓血管畸形”，诊断上难度较大，我院医生并非该专业的权威专家，我院为隋喜民实施的诊疗行为没有过错。我院为隋喜民使用甲强龙激素治疗不违反诊疗规范和药品说明书。隋喜民在我院住院治疗期间病情变化不大，其损害结果是来我院住院治疗前在外院的治疗行为造成的最初的损害，且自我院出院后才发生了重度损伤。因此，本案司法鉴定应当查明所有参与隋喜民诊断治疗医院的医疗行为是否存在过错以及是否存在因果关系，而不仅仅针对我院进行鉴定。即便认定我院的诊疗行为存在过错，隋喜民来我院前就诊的医院与从我院出院后就诊的医院、隋喜民拒绝接受血管造影检查等均应对50%的责任予以分担，我院对隋喜民的损害后果应承担的责任不应超过8.4%，本案鉴定单位认定我院承担责任属于鉴定错误，认定我院承担50%的责任显失公平。隋喜民辩称，同意一审判决，不同意天坛普华医院的上诉意见。1.一审判决认定事实清楚，天坛普华医院在两家三甲级医院作出“脊髓血管畸形”诊断意见的情况下，没有根据医疗规则的规定对我进行脑脊液、腰穿刺等必要检查，就毫无根据的将我诊断为脊髓炎，随后对我按照脊髓炎进行治疗，使用丙球蛋白和激素治疗，造成我病情加重。天坛普华医院否定脊髓血管畸形诊断前没有经过专家会诊，是由于天坛普华医院不具有治疗脊髓血管畸形疾病的能力，虽造影检查没有查出我有脊髓血管畸形病变，没有请专家会诊并帮助检查造影资料。北京天坛医院的杨俊主任是在2016年9月9日我第一次住院时提出的造影意见，天坛普华医院的造影检查是我第二次住院的第二天做的脊髓血管造影检查，在造影检查后没有经过专家会诊，张鸿棋主任就是根据我的第一次造影资料查出了我患有脊髓血管畸形。如果天坛普华医院能够按照医疗规范合理否定脊髓血管畸形，就不会导致误诊误治，避免脊髓炎的错误诊断；如果天坛普华医院在临床观察或能够听取我的反应及时停止错误用药，也不会导致我双下肢截瘫、重度排尿功能障碍的严重后果。2.天坛普华医院使用激素违反医疗规则。天坛普华医院引用的《介入神经放射诊断治疗规范III（修订稿）》第3部分脊柱脊髓病变3.2术前用药（2）“MR提示水肿较明显者，术前24小时或48小时给予激素治疗”适用不当。该规范是对脊髓病变患者手术前存在较明显水肿的才能在手术前使用激素来消除或减轻水肿便于造影手术，没有水肿是不能使用激素治疗的。张鸿棋主任在《临床研究》杂志上发表的《糖皮质激素治疗对脊髓血管畸形病并发静脉高压性脊髓病的危害与处理》论述“静脉高压性脊髓损伤在硬脊膜动静脉瘘的病例中尤为突出。由于MRI显示有明显脊髓水肿样改变的，在神经科往往首先考虑用糖皮质激素治疗，以期改善脊髓功能障碍的症状，但却会出现事与愿违的结果，表现为症状急剧加重，甚至可造成完全截瘫，该现象的发生率高达90%以上，而且去除疾病后部分患者的功能恢复很差。给临床医师提出警示，对MRI表现为长节段脊髓水肿样信号的脊髓功能障碍的患者，在未排除脊髓血管畸形之前，一定要慎重使用糖皮质激素。”我的MRI显示没有脊髓水肿，更不得采用激素治疗，天坛普华医院毫无根据的把我诊断为脊髓炎后使用激素治疗才导致我完全截瘫、重度排尿功能障碍的严重后果。3.天坛普华医院申请追加盛京医院为本案被告的理由不成立，我在天坛普华医院对我使用激素治疗后就出现病情加重、截瘫不能下地走动、二便功能障碍的临床表现。天坛普华医院的为我指定的主治医生徐咏梅出具的病情摘要中“10月12日改用甲强龙冲击治疗，治疗1日后出现双下肢力量有所减退，臀部及下肢麻木感加重，第2日激素治疗过程中双下肢力量减退、肌力二级，二便功能障碍，下肢麻木感较前加重，颜面潮红，出汗多，血压升高。肌电图结果，双下肢神经源性损伤，运动、感觉纤维均受累。”可以证明双下肢肌力二级、二便功能障碍发生在2016年10月13日前，在天坛普华医院进行脊髓血管瘘切除手术前就已经发生，脊髓血管畸形受到神经性损伤属于医源性损伤，不可逆，无法治愈。张鸿棋主任做完手术后明确表示术前肌力为二级，术后也不能有根本改善，健康曲线成反比例函数图像形，呈下降或保持平稳状态，只能保持在肌力二级不再加重。4.出庭接受询问的医生王贵怀与天坛普华医院有利害关系，天坛普华医院的病历中有王贵怀的会诊记录，王贵怀私自到天坛普华医院出诊，与天坛普华医院存在利害关系。王贵怀的观点罔顾事实，违背科学，其陈述内容缺乏依据，违背科学和医疗规范，不应得到采信。5.没有任何证据证明我手术后牵引事实存在，我的康复过程没有加重情况发生。我并未拒绝造影治疗，天坛普华医院篡改病历，没有我在检查通知单上拒绝检查的签字，我在天坛普华医院第一次住院至9月14日，第二天医院中秋节放假，怕我造影后出现不良反应。徐咏梅出具的证明已经证明我在2016年10月13日时肌力为二级，二便功能出现障碍，不可能在我出院时肌力为五级，天坛普华医院明显存在病历造假。6.我受到的伤害与天坛普华医院的医疗行为存在直接的因果关系，造成我截瘫是由于天坛普华医院误诊误治所致，鉴定机构和北京市医调委专家均认定天坛普华医院具有医疗过错，应对我的损害后果承担主要责任。7.一审审判程序合法，适用法律正确，天坛普华医院申请追加盛京医院为被告的异议不能成立，一审法院审查了盛京医院的病历资料，查明了盛京医院对我进行的仅为康复性治疗，没有对我进行加重病情的治疗行为，天坛普华医院亦不能证明盛京医院治疗过程中加重了我的病情，天坛普华医院的申请行为无疑是在拖延时间和增加诉累，一审法院根据证据和事实当庭以口头方式裁定驳回了天坛普华医院的追加盛京医院为被告和重新鉴定的申请处理正确。综上，请求维持一审判决。隋喜民向一审法院起诉请求：请求法院判令天坛普华医院赔偿隋喜民医疗费707501.81元，伤残赔偿金1098345.6元，误工费1394916元，护理费1752000元，理疗康复费用58689.36元，残疾辅助器具费222650元，住院伙食补助费19100元，营养费19100元，交通费45698元，住宿费27668.32元，鉴定人出庭费2000元，上述费用按照100%责任比例主张共计5347669.09元；诉讼费、鉴定费由天坛普华医院承担。一审法院认定事实：隋喜民因“右下肢乏力10个月，加重伴麻木5个月”，经外院MRI及CTA提示“脊髓血管畸形”。于2016年9月3日入天坛普华医院医院，查体：双上肢及左下肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力未见明显异常。右下肢浅感觉减退，右侧病理征可疑阳性，后于9月14日出院，建议进一步行脊髓血管造影术。同年9月25日，隋喜民二次入天坛普华医院治疗，行脊髓动脉造影检查后，天坛普华医院未诊断“脊髓血管畸形”，诊断“慢性脊髓炎”，于9月30日开始给予丙种球蛋白、维生素B1、甲钻胺等药物治疗，因患者病情加重，改用甲泼尼松冲击治疗。因隋喜民治疗后不良反应及症状仍加重；12月16日，经宣武医院专家会诊考虑脊髓血管畸形，于12月26日再次脊髓血管造影明确诊断“胸11段脊髓硬脊膜动静脉瘘”，并于12月27日给予手术切除畸形血管。上述诊疗行为没有异议，法院予以确认，相关证据在案佐证。本案审理过程中，应隋喜民的申请，法院委托北京中衡司法鉴定中心对天坛普华医院对隋喜民的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定；对隋喜民进行伤残等级鉴定及护理依赖程度进行鉴定。鉴定机构出具鉴定意见称：一、本案被鉴定人隋喜民于2016年9月3日因“右下肢无力10个月”，经外院MRI及CTA提示Tl0-L3椎体水平椎管内动脉期异常血管染色，考虑“脊髓血管畸形”入住医方诊治，因未行脊髓血管造影而未治出院。于2016年9月25日再次入住医方，行脊髓动脉造影、未见脊髓血管畸形，医方诊断为：慢性脊髓炎，给予丙种球蛋白、维生素B1等两个疗程治疗，被鉴定病情在加重，于2016年10月12日给予甲泼尼松冲击治疗，被鉴定人出现不良反应，并感双下肢力量有所减退，麻木加重，医方没有及时停用激素；医方轻易否定两家三级医院“脊髓血管畸形”的诊断，没有请相关专家会诊及脑脊液检查，给予激素治疗，造成被鉴定人病情进一步加重，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。医方于2016年12月16日经请宣武医院专家会诊，考虑“脊髓血管动静脉瘘”，经脊髓血管造影，明确诊断“胸11段脊髓硬脊膜动静脉瘘”行手术治疗。现被鉴定人留有后遗症，对于被鉴定人的损害后果医方负有一定责任。综上，北京天坛普华医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系。二、被鉴定人隋喜民伤后近2年，经相关对症治疗及恢复，病情基本稳定，具备评残的条件。目前检见：①重度排尿功能障碍;②截瘫（左下肢肌力Ⅲ-级，右下肢肌力Ⅲ+级）。依据《人体损伤致残程度分级》第5.3.14）条及第5.4.14）条之规定，重度排尿功能障碍属三级伤残，截瘫（左下肢肌力Ⅲ-级，右下肢肌力Ⅲ+级）属四级伤残。另，被鉴定人隋喜民双下肢截瘫、躯体伤残日常生活活动能力项目评分45分，需他人监护、照料，属部分护理依赖。隋喜民垫付鉴定费21350元。鉴定意见作出后，隋喜民、天坛普华医院均申请鉴定人出庭质询，经质询，鉴定人坚持其已经作出的鉴定意见。隋喜民、天坛普华医院双方分别支付鉴定人出庭质询费用2000元。关于医疗费，隋喜民提交天坛普华医院医院开具的住院费发票2张，天坛普华医院不持异议，经法院审核，隋喜民于天坛普华医院处住院2次，分别支出医疗费33929.36元、673572.45元。关于理疗康复费，隋喜民主张系自天坛普华医院医院出院后的康复及后续治疗支出，并提交盛京医院医疗费发票复印件3张（含5张票据复印件），未提交原件。关于误工费，隋喜民提交辽宁恒力集团关于聘任隋喜民为总经理的决定书（加盖辽宁恒力工程机械有限公司公章）及该公司出具的工资表（加盖公章）、完税证明予以佐证，并称自隋喜民于天坛普华医院处开始治疗时始至今均未上班，未发放工资。但隋喜民未提交工资扣发证明、误工期间的银行流水等证据予以佐证。关于护理费，隋喜民提交护理协议及护理费收条以证明其支出相应费用。经法院审核，隋喜民提交的护理费收条均系个人书写，并非正规收据或发票；护理费收款人分别为高伟、代武胜、孙会民，三人中仅代武胜与隋喜民签署了护理协议。关于残疾辅助器具费，隋喜民提交成人尿垫、护理垫购买发票一张，并主张上述护理产品需每日消耗，故主张20年的支出。经法院审核，该发票票面金额为60.65元。关于交通费，隋喜民称其居住于沈阳，到北京往返就医，并提交火车票、飞机票、出租车票等票据以证明其交通费支出，经法院审核，其提交的部分票据乘车（机）人并非隋喜民本人，且与其就医时间不符。关于住宿费，隋喜民主张系护理人员住宿的支出，并提交银行卡刷卡小票予以佐证，未提交发票。因隋喜民于天坛普华医院处出院后前往盛京医院康复治疗，且质询过程中鉴定人认为隋喜民鉴定时的肌力相较于自天坛普华医院医院出院时进一步下降，故天坛普华医院认为隋喜民目前的损害后果发生于在盛京医院治疗期间，故申请追加盛京医院为本案共同被告。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。隋喜民因“右下肢无力10个月”，经外院MRI及CTA提示Tl0-L3椎体水平椎管内动脉期异常血管染色，考虑“脊髓血管畸形”入住天坛普华医院医院诊治，天坛普华医院医院轻易否定两家三级医院“脊髓血管畸形”的诊断，未请相关专家会诊及脑脊液检查，给予激素治疗，造成被鉴定人病情进一步加重，天坛普华医院医院存在过错，与天坛普华医院重度排尿障碍、截瘫的损害后果有一定因果关系，责任程度为同等；隋喜民重度排尿障碍、截瘫的损害后果分别构成三级、四级伤残，且构成部分护理依赖。经隋喜民、天坛普华医院双方申请鉴定人出庭质询，鉴定人坚持原鉴定意见，且隋喜民、天坛普华医院双方未能提交相关证据否定该鉴定意见书的科学性及合法性，故法院对上述鉴定意见予以采信。隋喜民于天坛普华医院入院时已有外院关于“脊髓血管畸形”的诊断，天坛普华医院行相关检查后，未尽谨慎注意义务，轻易否定外院诊断，存在误诊；天坛普华医院使用激素冲击治疗后，隋喜民病情加重，天坛普华医院仍未重视患者的病情变化，未能及时停用激素调整治疗方案，存在误治。故法院结合上述具体情况，酌情确定天坛普华医院对隋喜民的损害后果承担60%的赔偿责任。天坛普华医院主张隋喜民鉴定时的病情较自天坛普华医院处出院时的病情有所加重，应系由盛京医院康复不当所致，依盛京医院住院病案记载，隋喜民于盛京医院全部康复期间，病情稳定未见恶化，最近一次于盛京医院出院时病情记载为“好转”，上述事实与天坛普华医院的主张不符，故法院对其提出的追加申请不予准许。另，隋喜民于天坛普华医院共住院2次，在第1次住院中天坛普华医院的诊疗行为不存在过错，故法院据此认定本案侵权行为发生于第2次住院（2016年9月25日）。关于医疗费，隋喜民的主张包含于天坛普华医院第1次住院的费用，该部分费用产生于侵权行为发生前，故法院对该部分费用不予支持。故，隋喜民医疗费数额经法院核算为673572.45元，由天坛普华医院按照60%的责任比例赔偿。关于残疾赔偿金，隋喜民提交的证据可以证明其生活及收入来源均为城镇，其主张按照62406元每年的标准计算20年，综合赔偿系数主张88%。经法院核算，其主张的标准及综合赔偿系数不超出法定标准，但年限过长。隋喜民定残时已满62周岁，故应计算18年，综上隋喜民残疾赔偿金为988511.04元（62406元*88%*18年），由天坛普华医院按照60%的责任比例赔偿。关于护理费，隋喜民未申请护理期鉴定，经法院询问，隋喜民、天坛普华医院双方均同意由法院按照相关标准酌定。法院依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》确定隋喜民护理期自侵权行为发生时计算至定残前一日（2016.9.25-2018.11.26）共计792天。隋喜民提交的证据不足以证明其主张的护理费标准，法院结合实际情况酌情确定隋喜民护理费标准为200元每日，计792日共158400元。另，经鉴定，隋喜民构成部分护理依赖（赔付比例50%），法院结合隋喜民目前的年龄及身体状况，酌情支持隋喜民自定残之日起5年的护理费共计182500元（200元每日*365日*5年*50%）。该期间经过后，隋喜民就护理费可另案主张。综上，隋喜民护理费为340900元，由天坛普华医院按照60%的责任比例赔偿。关于营养费，隋喜民未申请营养期鉴定，双方均同意法院酌定。法院依据相应标准认为，隋喜民主张营养期191天期限合理，但主张100元每日标准过高，法院予以酌减为50元每日。故隋喜民营养费为9550元，由天坛普华医院按照60%的责任比例赔偿。关于住院伙食补助费，隋喜民于天坛普华医院处第2次住院期间共计181天，按每日100元标准计18100元，由天坛普华医院按照60%的责任比例赔偿。关于残疾辅助器具费，因隋喜民目前存在排尿障碍的损害后果，故其主张的护理垫、尿垫等项目合理性法院予以确认，但隋喜民未提交发票以证明其实际支出了相关费用，故法院仅对隋喜民目前提交的票据金额予以处理，共计60.65元，由天坛普华医院按照60%的责任比例赔偿。关于本项支出，隋喜民可凭有效支出凭证另行主张。关于交通费，隋喜民提交的部分票据并非其本人支出，部分票据与就医时间不符，但隋喜民往来两地就医，势必支出交通费用，法院结合具体情况，酌情确定隋喜民交通费为3000元，由天坛普华医院按照60%的责任比例赔偿。关于住宿费，隋喜民主张系护理人员住宿支出，该项主张并非法定赔偿项目，法院不予支持。关于误工费，隋喜民未提交其因伤误工导致其收入减少的相关证据，故法院对其该项诉讼请求不予支持。关于理疗康复费用，该项诉讼请求应属医疗费范畴，但隋喜民未提交有效的票据原件，故法院对该部分费用不予支持。综上，一审法院判决：一、北京天坛普华医院有限公司于判决生效三十日内赔偿隋喜民隋喜民医疗费404143.47元，残疾赔偿金593106.62元，护理费204540元，营养费5730元，住院伙食补助费10860元，残疾辅助器具费36.39元，交通费1800元；二、驳回隋喜民的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院与一审查明的事实无异。本院二审期间，天坛普华医院另提交如下证据：1.2016年9月26日8时05分傅兵副主任医师查房记录、2016年9月26日14时05分病程记录，证明2016年9月26日我院为隋喜民实施了第一次“脊髓动脉造影术”。2.2016年9月29日10时08分转科记录和2016年9月29日11时24分转科记录，证明2016年9月26日脊髓动脉造影术“未见脊髓血管畸形”，后请神经内科杨秀卿主任医师会诊，考虑为“脊髓炎”。3.北京市卫健委网站医师执业查询，证明杨秀卿主任医师的执业地点为首都医科大学附属宣武医院。4.北京天坛医院神经科学会诊中心诊断证明，证明我院于2016年10月18日就隋喜民病案请求北京天坛医院神经科学会诊中心会诊，诊断意见为“炎症或血管病变”。5.中华影像医学-介入放射学卷（贺能树、吴恩惠等主编，人民卫生出版社，2005年6月出版），证明：脊髓血管造影是诊断脊髓血管畸形的金标准；核磁检查提示脊髓水肿较明显者，于介入栓塞术前1-2天使用激素或脱水治疗；脊髓血管畸形（动静脉瘘）常引起脊髓水肿，后期为脊髓坏死。为避免脊髓坏死，应尽早治疗，特别是病情在进行性加重时更要在甲强龙冲击疗法的基础上作急诊处理，不肯择期手术；隋喜民被诊断为硬脊膜动静脉瘘，因此存在脊髓水肿，有使用激素治疗的适应证；我院为隋喜民使用甲强龙治疗，不仅不会对其脊髓血管畸病变形产生不利影响，反而会消除脊髓水肿，对治疗有帮助；我院为隋喜民使用甲强龙治疗不违反诊疗规范。6.神经病学（饶明俐主编，人民卫生出版社，2015年6月第三版），证明：脊髓炎的临床表现特征与隋喜民当时的临床症状相符合，包括“运动障碍”、“感觉障碍”、“自主神经功能障碍”等；脊髓炎的治疗用药包括“皮质激素”和“免疫球蛋白”；我院按照外院专家会诊包括全国最权威的北京天坛医院神经科学会诊中心会诊的诊断意见，即按照脊髓炎的诊断对隋喜民进行实验性治疗符合临床思维和诊疗规范。7.隋喜民入天坛普华医院入院记录，证明：隋喜民第一次入院时间为2016年9月3日，第二次入院时间为2016年9月25日；隋喜民入院主诉现病史称：“10个月前无明显诱因出现右下肢无力，不伴其他功能障碍，休息后缓解。”曾在当地医院诊断为腰椎间盘突出症，给予保守治疗；5个月前行牵引治疗后症状加重并出现右下肢麻木；证明当地医院误诊误治造成隋喜民病情加重。8.隋喜民出院记录，证明：隋喜民第二次入上诉人医院时间为2016年9月25日，出院时间为2017年3月26日。2016年12月26日第二次行脊髓血管造影术检查，确诊为“脊髓硬脊膜动静脉瘘（T11-L2）”，2016年12月27日行“正中入路脊髓血管畸形切除术”，术后双下肢感觉及力量有所好转；出院前检查：双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，双下肢肌张力高，无大小便失禁记载。9.隋喜民在盛京医院入院病历记录，证明：隋喜民2015年11月出现右下肢无力，就诊于“医大医院”，该院误诊为“腰椎间盘突出症”，未系统治疗（是指经过了一些治疗，但不系统），半年后出现双下肢麻木症状；后就诊于301医院，考虑为“脊髓病变”，仍未确诊；2016年12月27日在我院接受手术，“术后患者下肢肌力进一步恢复，麻木症状略有减轻”；隋喜民在盛京医院住院康复治疗共5次；五次入院检查均为“双上肢肌力5级”，“双下肢肌力5-级，双下肢肌张力增高”，“四肢感觉未见异常”；五次入院主诉中均无“大小便失禁”；隋喜民自我院出院时检查的肌力情况与在盛京医院入院时检查的肌力情况基本一致；说明我院没有伪造病历，且隋喜民目前残疾状况包括肌力2级和大小便失禁是在我院出院后形成的。10.《介入神经放射诊断治疗规范Ш（修订稿）》，主张根据“MRI提示水肿较明显者，术前24h或48h给予激素治疗”，说明天坛普华医院对患者进行激素治疗是符合诊疗常规的。隋喜民对上述证据质证称均不属于新证据，超过法定举证期限，均不能证明其证明目的。证据1结合第一次住院期间临近中秋节的情况能够证明我从未拒绝天坛普华医院为我实施造影检查，第二次入院第二天就进行造影检查的事实。证据2因天坛普华医院不具有造影检查的资质和能力，未能检查出我患有脊髓血管畸形，也未找相关专家会诊，以错误的造影检查诊断为基础，未按照医疗规则进行必要的腰穿刺、脑脊液检查就确诊我为脊髓炎，并使用大量激素，造成我截瘫的后果；病历说的是杨秀卿会诊和考虑，没有经过必要的检查。证据3杨秀卿执业单位不是天坛普华医院，但却在天坛普华医院工作，她为神经内科医生，我患脊髓血管畸形为神经外科诊疗范围。证据4该证据的时间是2016年10月18日，天坛普华医院已经错误的将我诊断为脊髓炎，并使用了激素治疗，已经发生了我瘫痪在床的后果；在误诊误治后，我怕继续加重病情才要求进行会诊，但这时已经发生了双下肢肌力二级不可逆的后果；本次会诊当时，没有检查报告支持脊髓炎的诊断，天坛普华医院才停止使用激素，如果按照天坛普华医院的逻辑，如果有炎症就应使用激素，为何又停止使用，如果天坛普华医院的造影检查正确为何又请张鸿棋主任再次进行造影检查手术。证据5是学术性论文，不属于医疗规则，发表时间在2005年，受到当时不具备造影检查技术等限制，医疗技术在不断的发展，医疗界的科学家对脊髓血管畸形不断有新的认识，近期做为脊髓血管畸形世界级专家张鸿棋主任的著作明确否定的这份论文的不当。证据6不符合医疗规则，论文就只是文章，无法取代医疗规则的规定，无论是否定脊髓血管畸形诊断，还是诊断脊髓炎均需要必要的检查。证据7我在天坛普华医院治疗期间至今从没有过牵引治疗，天坛普华医院亦无证据证明我曾进行过牵引治疗。证据8存在造假的可能，为我治疗的天坛普华医院主管医生徐咏梅在病情介绍中写到2016年10月12日就出现了双下肢肌力二级瘫痪的情况，这种疾病在鉴定人员出庭作证时明确了是不可逆的，这就说明了不可能12日双下肢肌力二级，经过二个多月后再次治疗就可以恢复到肌力五级，这种好转是症状相对减轻、加重减缓，肌力五级是不可能的，与科学相违背。证据9与本案没有关联性，我曾经患有腰脱，但本案治疗过程中没有发生变化。10.天坛普华医院所指内容是对脊髓血管造影术的规定，在造影术前，有水肿的才使用激素，隋喜民在造影术前并不存在水肿情况，且使用激素时是10月12日，医院根本没有确定进行手术，谈何手术前用药。隋喜民另提供张鸿棋发表于《临床研究》杂志上的《糖皮质激素治疗对脊髓血管畸形病并发静脉高压性脊髓病的危害与处理》一文，主张该文载有“静脉高压性脊髓损伤在硬脊膜动静脉瘘的病例中尤为突出。由于MRI显示有明显脊髓水肿样改变的，在神经科往往首先考虑用糖皮质激素治疗，以期改善脊髓功能障碍的症状，但却会出现事与愿违的结果，表现为症状急剧加重，甚至可造成完全截瘫，该现象的发生率高达90%以上，而且去除疾病后部分患者的功能恢复很差。给临床医师提出警示，对MRI表现为长节段脊髓水肿样信号的脊髓功能障碍的患者，在未排除脊髓血管畸形之前，一定要慎重使用糖皮质激素”的论述，发表时间远在天坛普华医院提供的《介入神经放射诊断治疗规范Ш（修订稿）》之后，张鸿棋的文章否定了天坛普华医院提供的文章的论述，更具有科学性，客观上天坛普华医院的诊疗行为亦导致了隋喜民的严重损害后果。天坛普华医院对该证据质证称该文章系张鸿棋的个人观点，且其观点是使用激素可能对血管畸形造成影响，张鸿棋不是药理学专家，没有对激素使用的相关数据进行试验，该文章不具有权威性，没有形成专家共识，没有形成治疗指南，不能作为认定事实的依据，应当按照现行有效的规范和要求说明书进行诊疗；药品的缺陷应当由制造商承担责任。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京中衡司法鉴定中心进行了鉴定。现天坛普华医院上诉主张该鉴定结论明显依据不足，申请重新鉴定，其主要理由为鉴定未对其他共同侵权人的侵权行为进行评价，鉴定材料不完整、不充分，医疗过错认定的标准适用错误。本院分析如下：现有证据显示隋喜民入住天坛普华医院之前检查提示“需要考虑脊髓血管畸形”、“血管畸形待除外”，并未接受特殊治疗，故对于隋喜民入住天坛普华医院之前所接受的诊疗行为的情况并不影响本案对天坛普华医院对隋喜民诊疗行为的判断。隋喜民自天坛普华医院出院后虽入住盛京医院，但依据盛京医院住院病历记载，隋喜民于盛京医院接受康复治疗期间，病情未见恶化，出院时病情记载为“好转”，天坛普华医院主张隋喜民病情加重系盛京医院康复不当所致缺乏必要的事实基础，故天坛普华医院申请追加盛京医院为本案被告的申请，一审法院未予准许并无不妥。北京中衡司法鉴定中心经鉴定认为天坛普华医院在患者第二次入院后诊断慢性脊髓炎，给予患者丙种球蛋白、维生素B1等两个疗程治疗，患者病情加重，于2016年10月12日给予甲泼尼松冲击治疗，患者出现不良反应并感双下肢力量有所减退，麻木加重，医方没有及时停用激素，医方轻易否定两家三级医院“脊髓血管畸形”的诊断，未能请相关专家会诊及脑积液检查，给予激素治疗，造成患者病情进一步加重，医方存在过错；医方于2016年12月16日经请宣武医院专家会诊，考虑“脊髓血管动静脉瘘”，经脊髓血管造影，明确诊断“胸11段脊髓硬脊膜动静脉瘘”行手术治疗。可见，鉴定意见所明确的天坛普华医院的过错主要体现在患者已经经两家三级医院明确提示考虑脊髓血管畸形的情况下，未能对患者明确诊断尽到谨慎的注意义务，未能进一步完善检查，作出脊髓炎的诊断存在误诊，该认定从后续天坛普华医院要求宣武医院的专家会诊再次行血管造影后明确诊断亦相印证；天坛普华医院对患者使用激素冲击治疗后，患者病情加重，医方未能对患者病情恶化给予足够的重视，未能及时停用激素治疗，存在误治。天坛普华医院虽不认可上述认定，但其提供的现有证据无法否认上述认定，其主张“MR提示水肿较明显者，术前24h时或48h给予激素治疗”，称脊柱脊髓血管畸形的情况下使用甲泼尼松治疗亦不存在过错。需要明确的是，天坛普华医院对患者使用甲泼尼松治疗系以其院作出的“慢性脊髓炎”为诊断基础的用药措施，并非针对脊髓血管畸形进行用药；且即便按照天坛普华医院所提供的规范依据，使用激素也仅为脊柱脊髓血管畸形介入治疗的术前用药措施，且需满足特定的用药指征和条件，天坛普华医院对患者使用甲泼尼松治疗显然不是针对脊柱脊髓血管畸形介入治疗的术前用药，且在患者出现症状加重的情况后，并未及时停药。综上，天坛普华医院关于鉴定结论依据不足的上诉主张不能成立，本院对其关于重新鉴定的申请不予准许，对北京中衡司法鉴定中心出具的鉴定意见的效力予以认定。一审法院结合鉴定结论并根据本案具体情况对天坛普华医院应当承担的赔偿责任予以认定，本院不持异议。综上所述，天坛普华医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14456元，由北京天坛普华医院有限公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二〇年六月二十二日法官助理 孙春玮书 记 员 赵鸿飞