河北省邢台经济开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0591民初20号 原告：李某1，男，2018年4月20日出生，汉族，住邢台经济开发区。 法定代理人：尹某（原告母亲），女，1987年6月17日出生，汉族，住邢台经济开发区。 法定代理人：李某2（原告父亲），男，1989年12月18日出生，汉族，住邢台经济开发区。 委托诉讼代理人：王瑞涛，河北东尚律师事务所律师。 被告：邢台经济开发区留村乡善北村魏宪立卫生室，住所地邢台经济开发区留村镇善北村。 负责人：魏宪立。 被告：魏宪立，女，1969年3月14日出生，汉族，住邢台经济开发区留村镇善北村。 二被告委托诉讼代理人：张玉博，河北和生律师事务所律师。 原告李某1与被告邢台经济开发区留村乡善北村魏宪立卫生室（以下简称魏宪立卫生室）、魏宪立医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1的法定代理人尹某、李某2、委托诉讼代理人王瑞涛、被告魏宪立卫生室、被告魏宪立共同委托诉讼代理人张玉博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李某1向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告赔偿原告医疗费114425.41元、护理费5909.76元、交通费3000元、住院伙食补助费5400元、营养费716元，共计129451.17元（残疾赔偿金、出院后护理费、出院后营养费、鉴定费、律师费和精神抚慰金待司法鉴定后予以变更或另行起诉）；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月19日8时左右，原告因腹痛、哭闹、呕吐、便血到被告处就诊，被告将肠套叠误诊为消化不良，给予贴敷治疗，2018年9月20日原告未见好转，到被告处复诊，被告仍予贴敷膏药治疗，2018年9月21日原告第三次就诊，因被告魏宪立未在，原告转至邢台市人民医院住院治疗，诊断为肠套叠，先后住院三次。被告的误诊误治直接造成原告发生肠坏死、感染中毒休克、电解质紊乱、呼吸衰竭等严重损害后果，经治疗，现仍留有残疾。因被告提供的材料不完整导致鉴定程序未启动，故被告应承担完全赔偿责任，为维护原告的合法权益，现依法提起诉讼，望判如所请。 被告魏宪立卫生室和魏宪立辩称，1、肠套叠需要通过X线或B超检查才能确诊，被告作为乡村卫生室的工作责任主要是承担辖区内村民的基本公共卫生服务和一般的疾病的初级诊治，没有相关的医疗设备，不具备能够诊断肠套叠的医疗水准。被告对原告尽到了与其医疗水平相应的诊疗义务，只是限于卫生室当时的医疗水平难以确诊，且只进行了两次诊治，每次都嘱咐患儿家长去医院进一步检查治疗，客观上没有耽误原告的诊断和治疗。被告魏宪立作为医务人员在诊疗活动中亦无过错，故原告要求二被告承担医疗损害赔偿责任的诉求不应得到支持。2、医疗损害责任法律关系的主体是医患双方，即医疗机构和患者，本案原告对医务人员魏宪立提起诉讼，主体不适格，应依法驳回其起诉。3、通过庭前阅卷得知原告在邢台市人民医院就诊前曾经在沙河市人民医院就诊，本案可能存在遗漏被告的情况。 本院经审理认定事实如下：被告魏宪立卫生室系被告魏宪立开办的私人诊所，执业许可证登记的诊疗科目为全科医疗科。2018年9月19日原告因阵发性哭闹、呕吐、血便、发热到被告处就诊，被告魏宪立检查后确诊为消化不良，给予消化不良粉贴敷，口服妈咪爱、乳酶生，第二天因未见好转再次到被告处就诊，被告魏宪立接诊后，仍以消化不良给予消化不良粉、莱服子贴敷。2018年9月21日原告因哭闹、呕吐、血便再次到被告处就诊，因被告魏宪立未在，原告到沙河市人民医院就诊，沙河市人民医院以不能除外“肠套叠”，建议转上级医院，原告于同日到邢台市人民医院住院治疗，诊断为肠坏死、感染中毒性休克、呼吸衰竭（Ｉ型）、肠套叠、脓毒血症、低蛋白血症、电解质代谢紊乱、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、双侧××等，行“肠切除－肠吻合术”“回肠造瘘术”，2018年10月17日出院，实际住院26天。2018年11月11日至2018年12月1日原告第二次在邢台市人民医院住院20天，行“回肠造瘘关瘘术”。2018年12月7日至2018年12月15日原告因××第三次到邢台市人民医院住院8天。原告三次住院共支付医疗费110410.41元，复印病历15元，在东大药房购买人血白蛋白花费4000元，共计114425.41元。本案在诉讼前原告向法院提出司法鉴定申请，要求对被告的诊疗行为是否存在医疗过错、该过错与原告损害后果之间的因果关系和责任程度以及伤残等级、护理期、营养期进行鉴定，本院先后委托了天津市津实司法鉴定中心、北京盛唐司法鉴定所、天津迪安司法鉴定中心对该案进行鉴定，天津市津实司法鉴定中心认为本案专业领域内涉及疑难复杂，经对送检材料综合分析，目前技术条件无法满足委托鉴定要求，无法得出明确鉴定结论，终止本案，北京盛唐司法鉴定所认为鉴定材料不真实、不完整无法对该委托项目进行鉴定，不予受理，天津迪安司法鉴定中心认为案情复杂，无法得出明确鉴定意见，不予受理。本案庭审后，原告再次提出鉴定申请，请求鉴定被告的诊疗行为是否违反了诊疗规范和常规，依据现有的医疗水平被告是否应当对原告所患肠套叠作出初步判断，因无鉴定机构受理，而无结论。 另查，邢台市人民医院第一次住院病案记录，主诉：阵发性哭闹伴呕吐和血便60小时。现病史：缘于入院60小时前患儿无诱因出现哭闹，呈阵发性，每次持续1－2分钟，间隔约10分钟，伴呕吐，呈非喷射性，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量较多，不含胆汁、血丝及咖啡样物质，大便为暗红色果酱样血便，且患儿出现发热，最高体温不详，无寒战、惊厥及抽搐。 2006年4月7日卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发出关于应用《临床诊疗指南》的通知（卫医发[2006]139号），在通知中要求各级各类医疗卫生机构和学术团体要组织医务人员认真学习《临床诊疗指南》，医疗卫生机构及其医务人员要在执业过程中参照执行。 中华医学编著的《临床诊疗指南——小儿外科学分册》第六节对于肠套叠的描述是，肠套叠是肠管的一部分连同相应的肠系膜套入邻近肠腔内的一种特殊类型的肠梗阻，本病是婴儿时期的一种特有疾病，是最常见的婴幼儿急腹症，居婴幼儿肠梗阻原因之首位。根据病因不同，分为原发性肠套叠与继发性肠套叠；根据年龄不同，分为婴儿肠套叠与儿童肠套叠。急性肠套叠常见于2岁以下婴幼儿，4－10个月为发病年龄高峰。男孩发病中有明显优势，男孩比女孩多2－3倍。婴儿肠套叠的临床表现：（1）腹痛（哭闹）：以突发、剧烈、节律性的哭闹为特证。原本很健康的婴儿忽然哭闹不安，面色苍白、紧握双拳，屈膝缩腹，手足乱动，拒食拒奶，发作持续3－5分钟而后自行缓解。间隔10－20分钟，重新发作；（2）呕吐：腹痛发作后不久就发生呕吐，初为乳汁乳块或食物残渣，以后带有胆汁，晚期则吐粪便样液体；（3）便血：多发生于疾病开始的8－12小时；（4）腹部肿物：腹部触及肿物是有意义的诊断，肿物多位于右上腹或中上腹，实性、光滑、稍可移动，并有压痛，随病情进展，肿物变长，沿结肠框分布，呈腊肠状；（5）全身情况：病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，仅表现面色苍白、精神欠佳，晚期精神萎靡、表情呆钝、嗜睡、脱水、发热，甚至有休克、腹膜炎征象。临床诊断：典型肠套叠的四联证为阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部肿块。当患儿出现几个小时以上的无原因剧烈哭闹，时哭时停，伴有呕吐，随即排出血便，诊断并不困难。不典型肠套叠包括无痛性频繁呕吐型、无痛性便血型、精神萎靡尚未便血的休克型，这些类型的肠套叠是以单一症状为主征，缺乏典型肠套叠的临床表现，很容易漏诊、误诊。依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静状态下仔细检查腹部是否触及肿块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。鉴别诊断应以发病年龄为主要思考线索，以主要症状为鉴别要点，与具有腹痛、便血、腹块的婴幼儿其他疾病相鉴别。肠套叠治疗分为非手术治疗和手术治疗，以非手术治疗为主，其中气灌肠整复肠套叠复位率多达90%。非手术治疗（1）适应症：1）病程不超过48小时，便血不超过24小时；2）全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难；3）腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象。 上述事实有原告提交的病历、诊断证明、票据、就诊登记表、处方笺、鉴定申请、不予受理（终止）通知书、《临床诊疗指南》予以证实。 本院认为，本案虽经数次委托鉴定机构均没有受理作出鉴定结论，但根据《临床诊疗指南》、邢台市人民医院的病历记录、被告的门诊记录仍可以对被告的诊疗行为是否存在过错、该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系作出判定。 首先，接诊医生依据患儿的年龄、性别、发病季节，通过临床表现对于患肠套叠的可能性作出初步判断并不困难。《临床诊疗指南》指出“肠套叠是婴儿时期的一种特有疾病，是最常见的婴幼儿急腹症”，并详细描述了肠套叠的婴儿肠套叠的临床表现，“典型肠套叠的四联证为阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部肿块”，“鉴别诊断应以发病年龄为主要思考线索，以主要症状为鉴别要点”，“当患儿出现几个小时以上的无原因剧烈哭闹，时哭时停，伴有呕吐，随即排出血便，诊断并不困难”。“不典型肠套叠包括无痛性频繁呕吐型、无痛性便血型、精神萎靡尚未便血的休克型……依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静状态下仔细检查腹部是否触及肿块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。” 其次，要求被告魏宪立对原告所患肠套叠作出初步判断没有超出现有的医疗水平。卫医发[2006]139号通知要求各级各类医疗卫生机构及其医务人员均应当认真学习《临床诊疗指南》，并在执业过程中参照执行。《临床诊疗指南》对肠套叠的临床表现和鉴别诊断作出了详细讲解说明，被告魏宪立作为执业医师应当了解这些内容。作为乡村卫生室和乡村医生，基于医疗条件不能要求被告对肠套叠确诊并进行治疗，但是他们完全可以也应当作出初步诊断并向患者或其家属提出建议。 再次，被告魏宪立延误了原告的疾病诊治，对损害后果的发生具有过错。肠套叠属于婴幼儿急腹症，起病急，进展快，后期病情凶险，病程超过48小时、便血超过24小时后丧失非手术治疗机会。原告李某1到被告处就诊时年仅5个多月，典型肠套叠的临床表现四联证中三个症状明显。邢台市人民医院第一次住院病案记录“60小时前患儿无诱因出现哭闹，呈阵发性，每次持续1－2分钟，间隔约10分钟，伴呕吐，呈非喷射性，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量较多，不含胆汁、血丝及咖啡样物质，大便为暗红色果酱样血便，且患儿出现发热”。根据被告的就诊登记本记录，被告魏宪立在诊治过程中仅注意到了腹痛、腹胀，没有依据原告的年龄、性别对其他临床表现给予充分的注意：未注意到腹痛的阵发性特征，也就是婴儿表现出的阵发性哭闹；未注意到呕吐、便血；未检查患儿腹部是否触及肿块；未作肛门指检。最终对原告李某1的肠套叠未作出初步诊断，未建议到上级医院治疗，两次诊治均以消化不良给予口服药物及外用药物贴肚脐治疗，使原告错过了可能非手术治疗的时机。 被告主张曾经告知原告父母到其他医院就诊。原告父母对此予以否认，被告的就诊登记本在事后没有及时封存，备考内容的真实性无法判断，且被告在第二次接诊时发现原告病情不见好转，仍诊断为消化不良，继续治疗，因此被告主张理据不足，不予支持。 综上所述，被告魏宪立在诊疗活动中未尽到与现有医疗水平相应的诊疗义务，延误了原告治疗，存在过错，与原告的损害后果有一定的因果关系，被告魏宪立卫生室系被告魏宪立开办的私人诊所，对原告的损害后果二被告应当共同承担相应赔偿责任。肠套叠的非手术治疗有适应症和禁忌症，即便病程不超过48小时、便血不超过24小时也不是100%能够进行非手术治疗，疾病的特殊性是原告损害后果发生的主要原因。根据被告魏宪立的过错程度、对损害后果发生的原因力大小，酌定由二被告承担30%赔偿责任。被告魏宪立卫生室系被告魏宪立开办的私人诊所，被告魏宪立主张应由卫生室承担责任，自己作为医务人员不应承担赔偿责任，本院不予支持。 原告的损失数额为：1、医疗费114425.41元。被告对原告第三次因××住院有异议，认为与本案无关，因为原告术后体质虚弱，第一次住院诊断中就有双侧××，且第三次住院病历亦显示结合既往住院手术史，故本院根据原告提交的药费单据对原告主张的医疗费予以认定。2、护理费5508元。被告认为原告为优质护理一级护理，不需要家属护理，因为原告当时只有5个多月，一级护理只是表示重点护理，没有医护人员专人守护，需要家属护理，故原告的护理费应按三次住院共54天，按2018年居民服务修理和其他服务业的平均工资37349元计算。3、住院伙食补助费2700元，按每天50元共54天计算。4、交通费原告没有提交票据，酌定1000元。5、营养费716元，有原告提交的收据和医嘱予以证明。原告的损失总额为124349.41元，二被告负担30%，计37304.82元。 被告主张应当追加沙河市人民医院为被告。因为该医院在接诊后即告知原告父母不能除外肠套叠，并建议转上级医院，原告也没有起诉该医院，对被告的主张本院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十七条的规定，判决如下： 一、被告邢台经济开发区留村乡善北村魏宪立卫生室和被告魏宪立于本判决生效后十日内赔偿原告李某137304.82元； 二、驳回原告李某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2889元，减半收取计1444.5元，由原告李某1承担1028.5元，被告邢台经济开发区留村乡善北村魏宪立卫生室、魏宪立承担416元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邢台市中级人民法院。 审 判 员 范增群 二〇二〇年六月十九日 法官助理 吕建芬 书 记 员 邱靖茹 ——