山东省济宁市任城区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0811民初2702号原告：汤某1，男，汉族，住济宁市任城区。法定代理人：汤某2（系原告之父），男，1982年6月1日出生，汉族，住济宁市任城区。委托诉讼代理人（特别授权）：王田田，山东源诚（济宁）律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地济宁市英萃路东、市交通质检中心北侧君安国际大厦，统一社会信用代码：913708006768371349。负责人：田玉龙，经理。委托诉讼代理人（特别授权）：扈凯，山东方志律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：樊钦江，山东方志律师事务所律师。原告汤某1与被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称华夏人寿济宁公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月10日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月7日公开开庭进行了审理。原告汤某1的委托诉讼代理人王田田，被告华夏人寿济宁公司的委托诉讼代理人扈凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汤某1向本院提出诉讼请求：1.依法判令原被告保险合同有效并继续履行，被告向原告支付保险金36000元；2.本案诉讼费用由被告承担。当庭变更诉讼请求为：1.依法确认原被告《华夏常青树（多倍版）重大疾病保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》合同有效，双方应当继续履行；2.依法判令被告依据《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》条款第2.1条、第2.3条、第2.4条约定向原告支付住院医疗保险金共计20424.86元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告汤某1系未成年人，原告的父亲汤某2于2018年10月25日在被告华夏人寿济宁公司投保《华夏常青树（多倍版）重大疾病保险》、《康平意外伤害保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》、《附件意外伤害医疗保险》、《华夏附加意外住院津贴医疗保险》。《华夏常青树（多倍版）重大疾病保险》的保险期为终身，其他险种的保险期满日为2019年10月26日。投保人为原告的父亲汤某2，被保险人为原告，保险合同编号为8808115616438088，合同生效日为2018年10月26日零时，交费频率为年交。2019年5月28日，原告因左顶肿物、支气管炎等病症住院治疗，后经多次就医被确诊为朗格汉斯细胞组织细胞增生症（多病灶）、支气管炎、××支原体感染、合胞病毒感染、心肌损害等多种疾病，尤其以朗格汉斯细胞组织细胞增生症（多病灶）最为严重，须长期化疗。原告为就医治疗花费巨大。原告住院治疗属原被告双方签订的华夏常青树重大疾病保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险合同约定的保险责任，被告应当按照双方约定向原告支付保险金。原告向被告申请理赔后，被告决定不承担保险责任并且解除双方保险合同，其严重违反我国保险法的相关规定。为维护原告合法权益，现提起诉讼，望判如所请。被告华夏人寿济宁公司辩称：一、投保人在签订保险合同时有重大过失不履行如实告知义务，而被告在订立合同时已对免责条款尽到提示告知义务，被告已依据《保险法》第十六条之规定，向原告邮寄送达拒付通知书等材料，被告已与原告解除合同，因投保人重大过失不履行如实告知义务的，被告对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并且已按照合同约定退还了保险费3696.3元；二、原告保险金计算错误，双方《附加住院费用补像医疗保险(2014)条款》约定保险额为2万元，第二年的费用424.86元不应支付，第一年保险费用2万元请法庭依法査实后予以裁量。综上，请求法院查明事实，依法驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月25日，汤某2作为投保人，以原告汤某1为被保险人与被告华夏人寿济宁公司签订《保险合同》一份，合同编号为8808115616438088，险种分别为：《华夏常青树（多倍版）重大疾病保险》、《康平意外伤害保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》、《附加意外伤害医疗保险》、《华夏附加意外住院津贴医疗保险》，合同生效日为2018年10月26日零时，保险费合计3796.3元。《华夏常青树（多倍版）重大疾病保险》的保险期满日为终身，《康平意外伤害保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》、《附加意外伤害医疗保险》及《华夏附加意外住院津贴医疗保险》的保险期满日均为2019年10月26日零时。《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》保险金额为20000元，该保险条款对住院医疗保险金约定“一、若被保险人因意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后(续保者自续保之日起)因疾病经医疗机构诊断必须住院治疗的，对于被保险人在同一次住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，我们将按以下约定给付住院医疗保险金：（一）若被保险人针对该次住院治疗已通过社会医疗保险或公费医疗取得补偿，我们对该次住院治疗实际支出的、合理且必要的住院医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按95%进行给付。……二、在每一保单年度内，被保险人住院医疗保险金的累计给付金额以本附加合同约定的保险金额为限”，对保险期间和续保约定“······（一）自投保本附加合同的生效日起，每5年为一保证续保期间……（三）每个保证续保期限内，不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝续保申请······”投保人于合同签订后支付了当年的保险费。2019年5月28日至2019年11月4日原告汤某1因支气管炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症等疾病在济宁医学院附属医院住院治疗16次、在济南市儿童医院住院治疗2次，扣除社保报销部分后，个人负担住院医疗费用共计28701.15元（其中2019年5月28日至2019年10月14日个人负担住院医疗费用28253.92元，2019年11月4日个人负担住院医疗费用447.23元）。后原告汤某1及其父亲汤某2向被告华夏人寿济宁公司申请理赔，被告以投保人重大过失不履行如实告知义务为由，于2019年11月13日作出解约通知书，决定解除《华夏常青树（多倍版）重大疾病保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》合同并单方退还保险费3696.3元。本院认为，原、被告争议的焦点为：投保人汤某2是否尽到如实告知义务，被告是否有权解除双方保险合同并拒付住院医疗保险金。原告主张投保人如实告知的前提和范围均以被告就有关情况提出询问为要件，本案中被告未就被保险人情况提出询问，投保人不具有如实告知的法定义务且投保人未对本案保险合同中的《个人情况告知书》中的告知事项进行勾选，投保过程是由被告业务员未经询问直接使用投保人手机操作完成的。被告主张根据双方保险合同约定，投保人有如实告知义务，被告在双方签订的合同中用加黑加粗字体作出了提示和说明，同时在后期的电话回访中也对合同条款及免责条款进行了提示，投保人也在回访中明确说明已阅读条款。根据被告提供的住院病例以及原告提供的病例材料能够证明原告在签订合同时未履行如实告知义务，其在保险合同中个人情况告知书作出不实回答，严重影响了被告对于合同签订的判新，根据双方合同约定及保险法相关规定投保人重大过失未如实告知义务，被告有权解除双方合同。本院认为，《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，被告未提供合法有效证据证明《个人情况告知书》中“投保人”一栏中的内容系汤某2填写，无法证明其向投保人询问了原告汤某1是否为早产儿，亦未提供证据证明汤某1出生时的诊断结果与其申请理赔的保险事故具有因果关系，故不应认定投保人汤某2未向被告履行如实告知的义务，被告无权解除双方保险合同，应按照保险合同的约定支付相应保险金并继续履行保险合同。关于本案医疗保险金的计算数额，根据华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）条款约定，每一保单年度内，被保险人住院医疗保险金的累计给付金额以合同约定的保险金额为限。原告于2018年10月26日至2019年10月26日保单年度内因病住院扣除社保保险部分后个人承担费用总计28253.92元，按照95%计算的数额为27806.69元，已经超过双方保险合同约定的限额，则应当按照限额20000元支付保险金。2019年10月26日以后发生的个人负担的住院医疗费447.23元，按照95%计算理赔数额为424.86元，故原告要求被告支付住院医疗保险金20424.86元的要求，本院予以支持。综上所述，对原告的诉讼请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、原、被告签订的《华夏常青树（多倍版）重大疾病保险合同》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）合同》继续履行；二、被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告汤某1保险理赔金20424.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取155元，由被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员 耿 新二〇二〇年六月八日书记员 侯亚茜