广西壮族自治区玉林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂09民终1103号 上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司，地址：广西玉林市人民东路660号。 负责人：晏强，公司总经理。 委托诉讼代理人：李小翔，女，1975年7月3日出生，汉族，住玉林市。该公司员工。 委托诉讼代理人：陈锐，广西振祺律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)：范惠芳，女，1936年3月15日出生，汉族，农村居民，住广西容县。 被上诉人(原审原告)：朱川容，女，1972年3月2日出生，汉族，居民，住广西容县。 被上诉人(原审原告)：赖予力，男，1999年5月27日出生，汉族，长春吉林大学大一学生，住广西容县。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：江文全，广西峤山绣水律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司（以下简称人保玉林分公司）因与被上诉人范惠芳、朱川容、赖予力保险合同纠纷一案，不服容县人民法院（2019）桂0921民初2449号民事判决，向本院提起上诉。本院于3月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 上诉人人保玉林分公司上诉请求：撤销一审判决第一项，驳回被上诉人一审诉讼请求。事实与理由：一审判决认为被上诉人符合理赔条件，关键是对赖学佳投保时的有关事实及保险条款的理解错误。被保险人投保时存在既往症属免赔范围，对此各方无异议，关键是赖学佳在投保时能否认定为有既往症则存在争议。《中高端医疗保险条款》第8.27条对既往症定义为“指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病或症状”。所列举的情况有三种，其中第三种为：“本保险合同生效前发生，未经医疗诊断和治疗，但症状己经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。根据该明确规定，对照本案事实，足可认定赖学佳有“既往症”。其是高级知识份子，对自己的身体状况有足够的认知水平，其提供的资料也明确其在2018年6月1因“腹痛、消瘦三月余”到广西医科大学第一附属医院治疗。亦即有腹痛、消瘦症状发生的时间是2018年3月7日投保之前的同年2月份，完全符合保险条款8.27条所列足可认定为“既往症”的第三种情况。而赖学佳在投保时有意隐瞒这一事实，根据《保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的规定及前述保险条款的约定，完全符合免赔的条件。知道有病而有意隐瞒事实投保，这在人身保险合同中并不少见，并且属于骗保的一种典型行为，务请二审法院明察秋毫。二、一审判决适用法律错误。一审判决适用《保险法》第十七条第一款、《合同法》第四十一条的规定认为上诉人对格式条款没有释明且存在歧义，既认定事实错误，适用法律也是错误的。首先，投保单上，投保人赖学佳在认真阅读投保人声明的内容、确认是其真实意思表示后才予签名，无理由认为上诉人没有对有关条款作了释明；其次，《中高端医疗保险条款》8.27条对“既往症”的释义本身是清楚的，至于客观事实是否符合条款的规定，属于认定事实的问题，不属于条款本身存在两种理解。一审判决以本案事实认定有难度而认为条款本身有歧义，从而适用《合同法》第四十一条作出处理，是错误的。 被上诉人范惠芳、朱川容、赖予力辩称，1.上诉人的上诉理由不成立，上诉理由跟一审答辩一致，一审已经进行充分辩论及审查，一审不予采信；2、赖学佳并不存在在投保时已经知道或应当知道患有重大疾病；3，上诉人认为赖学佳在后来发病所陈述曾经有腹痛的细节以其证明赖学佳当时已经患重病，被上诉人认为是不成立的，按照常理，普通急性肠胃炎也有腹痛的症状，不能因为疼痛就认为自己患了重病，确诊一个人应患重病是一个复杂的过程，上诉人恶意推断不符合日常法则。被上诉人指控赖学佳骗保，是对赖学佳的一种侮辱。被上诉人请求驳回上诉，维持原判。 范惠芳、朱川容、赖予力向一审法院起诉请求：1、判决被告支付医疗费用补偿人民币128781.51元给原告。2、判决被告承担本案受理费。 一审法院认定事实：赖学佳与原告范惠芳是母子关系，赖学佳与原告朱川容是夫妻关系，赖学佳与原告朱川容生育有一个子女即原告赖予力。赖学佳的父亲叫赖仁魁，已于2009年病故。赖学佳于2019年5月23日病故。2018年3月7日，赖学佳生前通过被告公司的业务员向被告购买种类为“人人安康”百万医疗保险，被告公司出具“人人安康”百万医疗保险保险单给赖学佳（保险单号：PWBK201845092112Z00196），此保险单上载明：投保人和被保险人均是赖学佳，保障内容为：《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期：30日，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期：30日，给付比例100%。保险期间：共12个月，自2018年3月8日零时起至2019年3月7日24时止。保险费860元。缴费日期：2018年3月7日。保险合同争议解决方式：诉讼。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。赖学佳首次投保“人人安康”百万医疗保险，在签订该保险合同前，根据被告人保玉林分公司的要求，赖学佳对保险公司提供健康问卷做答，该问卷要求被保险人必须如实答卷。赖学佳在回答健康问卷最后在保险公司相关人员提供手机上在投保人签名处签名确认。上述保险期间，赖学佳生前于2019年3月4日通过被告公司的业务员向被告再次购买种类为“人人安康”百万医疗保险，被告公司出具“人人安康”百万医疗保险保险单给赖学佳（保险单号：PWBK201945092112Z00015），此保险单上载明：投保人和被保险人均是赖学佳，保障内容为：《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%。保险期间：共12个月。自2019年3月8日零时起至2020年3月7日24时止。保险费860元。缴费日期：2019年3月4日。保险合同争议解决方式：诉讼。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。赖学佳购买保险前的体检及检验均符合保险要求。赖学佳于2015年、2016年到广西医科大学第一附属医院作健康检查，医院作出《健康体检报告》均表明健康检查结果为合格。2017年7月29日，赖学佳在容县肿瘤医院作健康检查结果为合格。2018年3月1日、2日，赖学佳在容县人民医院作B超及CT检查诊断，结果身体也无发现患有重病。2018年5月12日，赖学佳到广西医科大学第一附属医院门诊查肠镜，黏膜未见异常。2018年5月25日，医院查赖学佳上腹部CT增强，疑有病情。2018年6月1日，赖学佳因腹痛进入广西医科大学第一附属医院住院，经过半个月检查诊断，2018年6月19日，医院作出《组织学检查报告单》显示赖学佳可能患有“（大网膜）脂肪组织浸润性腺癌”。赖学佳在广西医医科大学第一附属医院住院治疗33天，于2018年7月4日出院，花费医疗费54516.29元，其中医保支付26524.45元，个人账户支付7551.42元，个人支付20440.42元，另外又外购买注射液（安维汀）支出3996元，化疗须基因检测费14800元。医院病情诊断：1、肠道浸润性印戒细胞癌Ⅳ期，并腹腔广泛转移。2、机械性小肠梗阻。3、胆囊结石。2018年7月13日至2019年3月29日，赖学佳到广西医科大学第一附属医院住院治疗12次，总共花费医疗费212240元，其中医保支付137157.82元，个人账户支付936元，个人支付74145.76元。2019年4月16日至5月23日，赖学佳到容县人民医院住院治疗2次，花费医疗费11309.13元，其中医保支付7303.71元，个人账户支付105元，个人支付3900.42元。2018年7月9日至2019年3月18日，赖学佳到广西中医药大学第一附属医院东葛区门诊部治疗，花费医疗费9202.95元。医院对赖学佳的病情诊断为：1、肠道浸润性印戒细胞癌4期，并腹腔广泛转移。2、不完全肠梗阻。3、胆囊结石。2019年5月23日11时49分，赖学佳在容县人民医院经抢救无效死亡。医院对赖学佳的死亡诊断为：1、（C18.900）结肠恶性肿瘤。2、（C79.809）腹腔继发恶性肿瘤。3、（R18.X00X005）腹腔积液。4、（R80.200X003）胆囊结石。5、（N13.201）肾积水伴肾结石。6、（K56.700）肠梗阻。7、（E46.X00X003）营养不良。8、（J96.900）呼吸衰竭。9、（R57.901）循环衰竭。此外，赖学佳在容县人民医院门诊治疗花费医疗费2063.03元。赖学佳在广西医科大学第一附属医院门诊治疗花费医疗费232.93元。综上所述，赖学佳个人支付承担医疗费合计117282.60元，自负医疗费住院117282.60元加上门诊医疗费11498.91元，合计128781.51元。2019年3月11日，赖学佳曾向被告人保玉林分公司申请保险金给付，但被告人保玉林分公司以赖学佳曾有腹痛症状、有饮酒史以及曾患胃肠炎等为由不同意给付保险金。 一审法院认为，保险关系的特殊性，决定了保险活动双方当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。基于此，保险公司对于本案所涉保险合同条款应以善意、诚实、守信的态度履行说明义务，以便投保人、被保险人获得必要的信息，明确自己的权利和义务，了解签订合同的法律后果，避免权利的无谓丧失。投保人赖学佳与人保玉林分公司之间签订的“人人安康”百万医疗保险合同内容合法，投保和承保是双方当事人意思表示真实，双方的保险合同关系成立。保险合同当事人行使合同权利、履行合同义务应当遵守诚实信用原则。赖学佳按照约定向人保玉林分公司支付保险费，人保玉林分公司签发保险单并收取保险费，在保险期内，赖学佳投保的保险标的发生了保险事故，人保玉林分公司应承担相应的保险金赔付义务。关于赖学佳在签订保险合同投保前是否患有《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》中8.27规定的既往症。双方在《中高端医疗保险条款》8.27条中约定“既往症指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，通常有以下情况：1本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的症状……”的条款。首先，本案中，投保人赖学佳在签订保险合同投保前多年身体检查状况合格，没有患有重大疾病。被告保险公司在承保时，均派员向投保人赖学佳做健康问卷调查，赖学佳就健康问卷一一做答。在赖学佳于2018年3月7日首次投保在首张保险合同生效前，及超出合同约定30天等待期，赖学佳身体并没有经相关医院明确诊断和治疗患有严重疾病，只是赖学佳于2018年6月19日在广西医科大学第一附属医院住院治疗期间才检查出可能患有“（大网膜）脂肪组织浸润性腺癌”，所以按照常理，之前赖学佳作为普通人不可能自己确认自己患有某种严重疾病，所以人保玉林分公司认定赖学佳符合《中高端医疗保险条款》8.27条约定既往症情形，是没有充足确切的证据予以证实。直到后来赖学佳于2019年3月4日再次续保“人人安康”百万医疗保险，人保玉林分公司对赖学佳的身体健康状况也作相关了解，对其前后的身体健康状况是知情清楚的，况且，根据保险单确认恶性肿瘤医疗费用补偿也是“人人安康”百万医疗保险的保障内容之一。人保玉林分公司作为专业优势地位的保险公司，又是格式合同的提供方，发生保险事故后，却以承保范围内的赖学佳患有既往症为由拒绝赔偿，实在有违诚实信用原则。其次，保险法第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”的规定，有义务在投保时向投保人加以特别说明，但并未举证证明尽到特别提示说明之责。再次，《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，双方就赖学佳是否患有既往症发生争议，人保玉林分公司又不能提供确切的证据证实其主张，故应作出不利于人保玉林分公司的解释。综上所述，人保玉林分公司抗辩提出三原告请求给付医疗费用符合《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》中8.27规定的既往症规定的免责情形，理由不成立，该院依法不予支持。根据双方在“人人安康”百万医疗保险保险单中有关保险内容的约定，一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%，还有，根据双方在《中高端医疗保险条款》对保险内容中保险责任2.1.4约定本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，所以，对于赖学佳在保险期间，赖学佳患病花费医疗费用除去通过医保支付和个人账户支付渠道获得解决外，个人支付承担医疗费117282.60元加上门诊医疗费11498.91元，合计128781.51元，应由人保玉林分公司按照“人人安康”百万医疗保险根据《中高端医疗保险条款》中约定，扣除免赔额10000元，给付医疗费用118781.51元给三原告。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第二十三条、第二十五条、第五十五条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决:一、被告中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司支付费用118781.51元给原告范惠芳、朱川容、赖予力；二、驳回原告范惠芳、朱川容、赖予力的其他诉讼请求。本案减半收取案件受理费1438元，由被告中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司负担。 本院二审期间，当事人未提交新的证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，投保人赖学佳在投保前，上诉人亦通过保险健康问卷的形式对投保人赖学佳进行了询问。上诉人主张投保人暨被保险人赖学佳并未如实告知其在投保前一年内存在“腹痛”既往症状，因此，发生保险事故后，上诉人有权拒绝赔付保险金。上诉人主张投保人赖学佳存在“腹痛”既往症的证据为，投保人赖学佳于2018年6月1日到广西医科大学第一附属医院就诊时，自诉：腹痛、消瘦3月余。本院认为，上诉人的健康问卷调查中仅列举“腹痛”一词，没有过多描述和注释，而日常生活中腹痛是常见症状，轻微的腹痛更是常见，诸如饥饿、不注意饮食卫生等，非常容易引起腹痛。假若只要投保人在一年内有过腹痛症状的，上诉人均拒绝承保，可以推定符合投保条件的人极少。因此，按一般人理解，应当是严重的、经常性的、激烈的、难以自行缓解的腹痛才需要向保险人如实告知。根据广西医科大学第一附属医院对赖学佳的入院记录：患者自诉于2018年3月底开始无明显诱因下出现脐周部隐痛，无放射性痛，可自行缓解。从赖学佳的此描述看，其腹部疼痛并不明显，且又可自行缓解，况且在投保人投保前的多次体检中均未证实其患有严重疾病，其在投保时自认为轻微腹痛无需告知保险人，主观上并不构成故意隐瞒或重大过失。因此，上诉人主张投保人赖学佳故意隐瞒腹痛既往症，其有权不予支付保险金的请求不能成立，本院不予支持。另外，由于投保人很难对自身的身体状况作出正确的认识和判断，保险公司业务人员在推销保险产品时为了把产品推出去，难以保证其会明确告知客户回答问题时应当认真、谨慎。目前大多数医疗保险产品，在投保前均需要被保险人先进行体检，保险公司根据体检报告的具体情况再决定是否承保，同时为了防范医学检查的准确性，再约定一定期间的等待期，这样才能有效、公平的维护投保人和保险人双方的合法权益。本案中，上诉人并不要求被保险人进行必要的体检，而仅仅通过问卷调查的形式来甄别客户，显然是不科学、不合理的，当发生保险事故后，又以不合理的理由拒绝承担保险责任，不但损害了投保人的合法权益，而且还严重损害保险公司的自身形象，对整个保险行业的发展极为不利。 综上所述，一审判决认定事实清楚，判决结果正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2676元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审判长  卢有南 审判员  覃惠健 审判员  陈劲松 二〇二〇年六月十四日 书记员  陈丽君