江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终4736号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司铜山支公司，住所地徐州市奎园小区晓月园3号楼。负责人：秦宏强，该公司经理。委托诉讼代理人：陈庆学，男，该公司员工。委托诉讼代理人：刘洪侠，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：时效永，男，1963年11月23日生，汉族，住徐州市铜山区。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司铜山支公司（以下简称太平洋财险铜山支公司）因与被上诉人时效永人身保险合同纠纷一案，不服徐州市铜山区人民法院（2019）苏0312民初2211号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋财险铜山支公司的委托诉讼代理人陈庆学、刘洪侠，被上诉人时效永，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人太平洋财险铜山支公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任；2、一审、二审案件受理费均由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院否定上诉人尽到明确说明义务，无法律依据。本案中上诉人对保险合同约定的免责条款进行了加粗、加黑，符合《保险法》第十七条、最高人民法院保险法司法解释（二）第十一条规定，保险公司尽到了明确说明义务。关于合同效力问题，根据最高人民法院保险法司法解释（二）第三条、第十三条规定，被上诉人交纳了保险费，并且在投保单盖章确认，视为对保险合同的确认。投保人在投保单投保人声明部分明确了投保人已经仔细阅读了保险条款，尤其是黑体字部分并且对保险条款和提示完全理解，没有异议，并且盖章确认，完全可以证明上诉人尽到了明确说明义务。如被上诉人或者投保人主张未履行明确说明义务，其应承担举证责任。二、人身保险合同亦适用补偿原则，一审法院适用法律错误。人身保险分为人寿保险、健康保险和意外伤害保险。保险合同是投保人和被保险人为设立保险法律关系，确认双方权利义务而订立的协议，和其他种类合同一样，属于私法的调整范围，适用私法的意思自治原则，只要自治原则不违反合同法第54条规定，该合同合法有效。保险合同属于商事合同，其合同约定对双方当事人具有法律效力，法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定实行损失赔偿原则。遵循保险补偿原则是补偿被保险人的实际损失为限，被保险人不能因为保险赔偿而获得额外的经济利益。即保险补偿原则适用财产保险及人身保险合同中带有费用报销型的保险，而对定额给付型的保险不适用。被上诉人承保的短期意外险，不属于定额长期人寿保险。在本保险合同条款第五条第三款明确约定医疗费适用补偿原则，对被保险人获得补偿后的医疗费用余额按照合同约定给付保险金，该约定不违反法律禁止性规定，故人身保险的医疗费部分应当适用补偿原则。三、一审法院认定本保险合同是“约定之债”理解错误。本保险合同只是约定了医疗保险金额的上限（最高赔偿限额），并不是医疗费3万元定额，该约定属于限额约定，并不是定额约定，亦不属于约定之债。被上诉人时效永辩称：请法院依法认定，依法判决。时效永向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财险铜山支公司支付医疗保险金51623.39元；2.残疾保险金待鉴定后追加；3.案件受理费由太平洋财险铜山支公司承担。一审审理过程中，时效永撤回第二项诉讼请求。一审法院认定事实：2017年2月16日，案外人徐州迪尔环保工程有限公司为包括时效永在内的19人在太平洋财险铜山支公司投保了人身保险，其中团体人身意外伤害保险（13版）保障意外伤害，总保额7600000元；附加短期意外伤害医疗保险（2013版）保障意外医疗，总保额570000元。短期意外医疗保障为每人每次扣除100元免赔额后按80%比例支付。团体人身意外伤害保险投保单载明：主险为团体人身意外伤害保险，每人保险金额为40万元；附加险为团意外医疗，每人保险金额为3万元。保险期自2017年2月16日至2017年4月16日。2017年2月19日8时许，时效永在重庆市南川区先锋氧化铝厂工作时，被案外人山东益通安装公司施工过程中掉落的槽钢击中头部致伤。时效永受伤后被送往重庆市南川区人民医院治疗，经诊断为右侧颞叶脑挫伤、右侧颞部急性硬膜外血肿、右侧颞顶骨骨折、颅底骨折、顶部头皮裂伤、颧弓骨折、右耳外耳挫伤、右眼屈光不正。时效永住院治疗81天后，于2017年5月11日出院。共计花费住院医疗费63732.24元、门诊医疗费897元，合计64629.24元。一审法院另查明，中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款，第五条第三项规定：“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金”。一审法院认为：案涉人身保险合同依法成立生效，保险人、投保人和被保险人均应依据合同履行各自的合同义务。时效永作为被保险人在保险期内遭受人身意外伤害并产生相应的医疗费用，太平洋财险铜山支公司作为保险人应当依约给付时效永医疗费保险金。对时效永主张的保险金数额，案外人徐州迪尔环保工程有限公司为时效永在太平洋财险铜山支公司投保的人身保险保险单载明被保险人人数共19人，附加短期意外伤害医疗保险（2013版）保障意外医疗、总保额570000元，且团体人身意外伤害保险投保单中明确约定附加险为团意外医疗、每人保险金额为30000元，经核算，时效永因遭受意外伤害支出医疗费应受有保险金额应为30000元，一审法院对医疗费保险金30000元予以支持。关于太平洋财险铜山支公司辩称的案涉保险合同中医疗费的赔付适用补偿性原则，而时效永花费的医疗费已经由案外人山东益通安装有限公司支付完毕，不应再向时效永支付医疗费保险金。一审法院认为，作为人身保险的一种，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是“约定之债”；意外伤害医疗保险的被保险人因侵权人的过错获取的赔偿是一种侵权法律关系，是“法定之债”。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系，时效永基于案外人的侵权行为获得赔偿并不能当然免除保险人的赔付保险金的义务。同时，太平洋财险铜山支公司辩称的“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，而本案案涉的保险合同属于人身保险，一般不适用“损失补偿原则”，太平洋财险铜山支公司作为保险人在人身保险合同中使用“损失补偿原则”，应当在保险免责事项中明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任，但本案太平洋财险铜山支公司未能提供证据证实其采取合理方式提醒了投保人，故对太平洋财险铜山支公司的辩解，无事实和法律依据，一审法院不予采纳。综上，一审法院判决：中国太平洋财产保险股份有限公司铜山支公司于判决生效后十日内赔偿时效永医疗费保险金30000元。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为：涉案附加意外伤害医疗保险约定本保险为费用补偿性保险，适用医疗费用补偿原则，并明确了补偿原则的适用范围，即若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。本案中，太平洋财险铜山支公司所主张的被保险人时效永的医疗费已由案外人山东益通安装有限公司，即实际侵权人支付完毕，即便该主张属实，时效永亦非自其它保险计划中获得医疗补偿，不符合涉案附加意外伤害医疗保险合同约定的损失补偿原则适用范围，太平洋财险铜山支公司以此为由主张其无需再向时效永支付保险金，没有合同依据，一审法院未予支持，结果并无不当。综上，上诉人太平洋财险铜山支公司的上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人太平洋财险铜山支公司负担。本判决为终审判决。审判长  单云娟审判员  曹 辛审判员  徐海青二〇二〇年六月二十三日书记员  李昱莹