福建省南平市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽07民终585号 上诉人（原审原告）：杨琴，女，1937年11月12日出生，汉族，住顺昌县。 上诉人（原审原告）：曾荣娣，女，1963年12月11日出生，汉族，住顺昌县。 上诉人（原审原告）：毛志伟，男，1988年2月16日出生，住顺昌县。 上诉人（原审原告）：毛晨旭，女，2000年12月1日出生，汉族，住顺昌县。 上述四上诉人的共同委托诉讼代理人：朱光伟，福建武夷律师事务所律师。 上述四上诉人的共同委托诉讼代理人：郑凌燕，福建武夷律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：福建省南平市人民医院，住所地南平市解放路29号。统一社会信用代码12350700490010884F。 法定代表人：林文钦，董事长。 委托诉讼代理人：高继榕，福建双剑律师事务所律师。 上诉人杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭因与福建省南平市人民医院（以下简称南平人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南平市延平区人民法院（2018）闽0702民初4187号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月24日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷并询问当事人，决定不开庭审理。本案现已审理终结。 杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭上诉请求：依法撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求或者裁定发回重审。事实和理由如下： 一、本案《鉴定意见》作出的鉴定结论存在多处违背事实和法律的情形，一审法院采信厦门市医学会作出的厦门医鉴（损害）〔2019〕26号《医疗损害技术鉴定意见书》，酌定被上诉人仅承担10%的赔偿责任，不准许上诉人的重新鉴定申请，不符合事实和法律的规定：（一）患者毛连忠在2018年1月30日中午是否有服用阿莫西林克拉维酸钾系本案讼争双方重要的争议焦点之一，是否有服用应由一审法院通过双方提供的证据与庭审调查以及双方辩论作出最终判定，一审法院在鉴定意见的基础上作出未使用该药物的判断，违背事实，严重损害了上诉人的合法权益；（二）鉴定过程过于简单，鉴定会结束不足两小时就完成讨论并出具了书面鉴定意见书，显然过于草率或也许在鉴定会前就已形成；（三）厦门医鉴（损害）〔2019〕26号《医疗损害技术鉴定意见书》分析说明仅半页纸，完全不符合鉴定文书格式要求，对上诉人提出的争议要点与具体请求及理由均未作出说明。该鉴定意见不符合法律规定，不应作为认定本案的依据；（四）本案鉴定意见未复核，没有复核意见违反法定程序，不应作为认定本案的依据。综上，一审法院对上诉人一审申请的重新鉴定不予准许，不符合事实和法律的规定。 二、一审法院认为被上诉人未给患者毛连忠服用阿莫西林克拉维酸钾片，认定事实错误：（一）一审法院以《短期医嘱单》中对阿莫西林克拉维酸钾片存在“取消2018-01-30”使用的记录，该记录与《住院医嘱明细》的记录一致，亦与《护理动态记录单》中明确未使用该药物的记录一致，不存在南平人民医院为隐瞒过错，恶意篡改病历的过错，该认定不符合事实。第一，被上诉人庭审时开始否认有取药后又承认药已取出但未给患者服用，并于患者死亡后16时许进行退药处理，所以可以合理判断“取消2018-01-30”是在患者死亡后被上诉人意识到该药物的使用可能存在问题，遂取消，该取消记录不应作为认定未用药的依据。第二，所谓的《住院医嘱明细》系事发后被上诉人单方制作的清单，自行加盖了医务科的公章，在封存的病历资料中不存在《住院医嘱明细》，一审法院以此作为被上诉人相互印证的证据不符合法律的规定。第三，一审法院认为《护理动态记录单》中明确未使用该药物的记录不符合事实，《护理动态记录单》是事后进行的记录，事发后被上诉人不予记录或进行删除的随意性很大，从该《护理动态记录单》中记录1月30日12：18分仅服用开水50ml的内容，结合数日前中午13点前均有用药的事实，且长期医嘱明确有七种药应持续使用至1月30日，一日三次，显然事发中午该护理记录有意隐瞒不属实，一审法院以此作为被上诉人相互印证的证据认定错误。（二）从毛连忠死亡事故发生于下午的时间以及从被上诉人2018年1月30日的病程记录单可以看出，被上诉人对患者的急性上呼吸道感染除加用阿莫西林克拉维酸钾外，另记载“配合”服用桂枝、白芍、连翘、厚补等9味中药疏风散寒，清热宣肺止咳，而在医嘱明细单中却仅退了主要的阿莫西林克拉维酸钾片，配合使用的中药却未退，既然被上诉人认为患者下午14时许突发死亡，尚未用药，理应全部作出退药处理，仅退阿莫西林克拉维酸钾片显然自相矛盾。（三）上诉人毛志伟特意叫其在被上诉人处住院的朋友上午开药，事实证明很快就拿到了药（附视频证据），根本不是被上诉人所说的上午开药需下午拿到，再说对于患有冠心病、糖尿病、肾脏病等多种基础疾病的毛连忠来说前一天已患有急性上呼吸道感染，被上诉人医务人员更应该及时给药，延误到下午显然不具合理性。本案死者毛连忠患有冠心病，被上诉方明知其死亡前一天已患有急性上呼吸道感染，若到第二天下午死亡前仍未采取任何治疗措施，被上诉人显然也存在严重过错，对此鉴定机构轻描淡写予以规避显然有失客观、公正性。（四）上诉人在一审审理期间申请调取患者病房过道监控，得到回复监控早已覆盖无法取得，一审法院予以采信，上诉人向一审法院申请向同病房病友家属了解情况，得到回复为病友已死亡，上诉人无法通过监控与现场证人证明。 综上事实和证据判断患者事发前服用阿莫西林克拉维酸钾片的盖然性显然大于未服用，上诉人已达到证明标准的要求，一审法院认为被上诉人未给患者毛连忠服用阿莫西林克拉维酸钾片，不符合事实和法律的规定。 三、南平人民医院持续给患者使用螺内酯片保钾利尿存在明显过错，鉴定机构仅认为属分析记录不及时的过失，违背客观公正性。据医学资料记载，患高血钾病人会产生头晕、胸闷，严重者则突然发生脑中风、心肌梗死，甚至心脏性死亡。鉴定机构在复函第二点中认为：“医方在使用螺内酯的同时也使用氢氯噻嗪或速尿这类排钾利尿药，可抵消螺内酯所致的血钾升高”但生化检查报告结果是连续五次血钾升高，根本不存在抵消的情况，鉴定会上医方代表陈述在第四次发现血钾升高后1月22日及时作了停药处理，但仅停了两天后1月24日又继续使用直至1月30日死亡为止，医方代表并没有说时使用所谓的氢氯噻嗪或速尿或使用该药物是为抵消螺内酯所致的血钾升高，鉴定机构复函做此解释显然是为鉴定结论自圆其说与帮助被上诉人寻找规避过错的理由。 四、从被上诉人的病程记录中看，患者治疗期间始终存在“肝脾触诊不满意”的情形，但被上诉人未做彩超进行进一步确诊是否存在肝脏肿大与颈静脉怒张，被上诉人的漏诊行为可能导致治疗方向的错误，延误了治疗时机，存在明显的过错。对于患者毛连忠入院20余天连续14次记录肝脾触诊不满意，院方是否应当进一步检查明确原因，是否应采取相应措施，鉴定机构未予以回答，仅回复认为死者毛连忠入院前1月2日在九二医院行肝胆胰脾彩超检查仍可参考，但未明确参考14次都进行了哪些治理措施，鉴定机构草率认定被上诉人轻微责任，不客观、不公正。 五、被上诉人从未告知患者会突发脑溢血，也未告知家属正确实施护理应注意的事项和可能发生猝死危险应采取的预防措施，甚至让患者第二天出院。被上诉人的死亡讨论记录中其医师也认为对此类患者应加强对患者及家属的宣教，同时应加强护理等级。且根据诊疗规范二级护理的标准也包括对患者的安全护理，现患者在住院期间发生死亡事件，被上诉人与鉴定机构仍认为患者病情稳定，突发死亡是其自身疾病造成，上诉人无法接受鉴定机构与被上诉人的草率与不负责任。 南平人民医院辩称，一、上诉人以一审判决采信厦门医学会《医疗损害技术鉴定意见书》不允许重新鉴定为由提起上诉没有事实与法律依据：首先，上诉人否定“厦门医学会所认定本案没有服用阿莫西林克拉级酸钾”没有事实依据，不应采信。本案医生于11：03下达医嘱使用阿莫西林克拉维酸钾治疗，按发药流程，常规为下午14:30上班时由药房执行发药，再由病区护理人员去药房取药后再统一发给患者，医嘱没有专门标注紧急给药，因此当天中午至患者14:10出现意外死亡之前其没有拿到阿莫西林克拉维酸钾，不可能进行服用，上诉人无端认定“已经一定服用”并无任何事实依据。患者九二医院病历可以证实患者已做过青霉素皮试为阴性，并使用过阿莫西林治疗，并无任何问题，患者死亡与用该药之间并无必然关联，因此，厦门医学会所认定本案没有服用阿莫西林克拉级酸钾与事实相符，完全正确，应予维持；其次，上诉人认为“厦门医学会《医疗损害技术鉴定意见书》过于简单、鉴定会不足两小时就完成并出具了鉴定意见书”的上诉理由不足采信。鉴定会召开之前各鉴定专家已拿到完整病历，详细了解案情，鉴定会上听取各方意见并接受必要的询问，鉴定会时间长短与鉴定结论之间无必然因果关系，而且从开始到结束是整个下午，而绝非2小时，根本不存在“2小时就出具了书面鉴定意见书”、更不存在“也许在鉴定会前就已形成”的无端推测的事实；再次，上诉人以厦门医学会《鉴定意见书》“分析说明仅半页纸”就认定其“不符合鉴定文书格式要求”更是没有法律逻辑，该鉴定意见内容包含鉴定材料、调查材料、诊治概要及分析说明等关键部份、基本囊括《鉴定意见书》的格式要求，特别是在“分析说明”中已明确说明了本案的患者病因、诊所过程及未行尸检等问题，内容全面，不存在违反《司法鉴定程序通则》要求的问题；最后，上诉人认为一审法院“未重新鉴定”属于“违反法定程序”的上诉理由不能成立，不予支持。上诉人提出厦门医学会《鉴定意见书》的“未复核”毫无事实根据，对于上诉人提出的异议，厦门医学会也做了进一步的回复。 二、上诉人提出被上诉人给患者毛连忠“服用”阿莫西林克拉级酸钾片完全是主观臆断，毫无事实根据：《短期医嘱单》与《住院医嘱明细》相一致，《住院医嘱明细》是当班护士及相关人员事后依据真实情况出具的，证据本身的形式要件合法，它是对前一份证据的补充，并无不当；其次，《短期医嘱单》记载的中成药已是制作成粉末剂型，不予退，而西药“阿莫西林克拉级酸钾片”完整性可以退，而且《短期医嘱单》注明中药是“未服”并打有“×”的标志，足以说明当日与“阿莫西林克拉级酸钾片”一并开出的中成药均没有让患者服用。综上，患者是否服用“阿莫西林克拉级酸钾片”做为医方已经完成了举证倒置责任，上诉人所提供的证据不足以推翻被上诉人的证据，应承担举证不能的后果。更重要的是，“阿莫西林克拉级酸钾片”在患者入院前几天在其所入住的九二医院治病时其已经经过皮试呈阴性并使用过了，无论是否再次服用，在事实上与医学理论上均不能证明其与死亡之间存在因果关系。 三、上诉人提出被上诉人“持续给患者使用螺内酯片保钾利尿”系“存在明显过错”、“肝脾触诊不满意可能导致治疗方向错误”等等在诊疗方面存在的问题亦毫无医学根据：首先，患者的身体状况并未出现“高钾危象”，且用该药与死亡无因果关联。厦门医学会在复函中也说明了“医方在使用螺内酯的同时也使用氢氯噻或速尿这类排钾利尿，可抵消螺内酯所致的血钾升高”；其次,本案患者于当年的1月2日在九二医院住院期间已有查腹部彩超，显示了其肝脾、双输尿管、膀胱未见明显异常，仅六天之内于1月8日又入住被上诉人处治疗，没有再次检查腹部彩超的必要。 四、上诉人提出被上诉人“未尽到告知义务”，同样毫无根据：患者入院后已经依据患者病情告知需要家属陪护，并且在长期医嘱中明确提出加伴一人，已尽告知义务，但患者家属没有进行陪护，且被上诉人根据二级护理要求每2小时巡视患者。综上，请求驳回上诉，维持原判。 杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭向一审法院起诉请求：南平人民医院应赔偿各项损失912293.40元（其中，死亡赔偿金842420元，丧葬费34992元，被扶养人生活费184435元，住院伙食补助费1320元，医疗费11510.80元，误工费4596.90元，护理费3579.10元，亲属办理丧葬事宜支出的费用4387.95元，精神损害抚慰金5万元，鉴定费2500元，以上各项目之和，再按80%计算）。 一审法院认定事实：2018年1月8日，毛连忠以“口干20余年，腰酸、乏力、排泡沫尿3年，咳嗽10余天”为主诉，入住南平人民医院肾病科。入院诊断为：1.慢性肾脏病5期，2.2型糖尿病、糖尿病肾病，3.肾性贫血，4.肺部感染，5.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心功能3级，6.胆囊结石。毛连忠的入院记录中记载现病史主要为：缘于20余年前无明显诱因出现口干，多饮、多尿症，每日饮水量3500ml以上，小便量2500ml以上，确诊2型糖尿病。3年前就诊当地医院诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病。此次于10余天前劳累后出现全身浮肿明显，伴腰酸乏力，四肢不温，尿中泡沫增多，咳嗽，干咳无痰，就诊于九二医院。九二医院对毛连忠行××两对半、血常规、生化、尿常规、腹部彩超、心彩超、肺部CT等检查，确诊“慢性肾脏病5期、2型糖尿病、糖尿病肾病、肾性贫血、肺部感染”，予抗感染、保肾、补充白蛋白等对症治疗后，病情无改善。毛连忠在南平人民医院的入院记录中记载既往史为无食品、药物过敏史等。南平人民医院对毛连忠体格检查示，肝脾触诊不满意，四肢无畸形，活动正常，双下肢重度凹陷性浮肿，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，肱二头肌、肱三头肌、膝腱跟腱反射正常等。南平人民医院对毛连忠给予降压、降糖、改善肾脏微循环、利尿消肿、抗感染等对症治疗。1月30日上午，毛连忠诉昨日受寒后出现咽痒、咽痛、恶寒、干咳无痰，诊断为“急性上呼吸道感染”，予院感上报，治疗上加用阿莫西林克拉维酸钾抗感染，配合中药疏风散寒，清热宣肺止咳。1月30日的《短期医嘱单》记载：“日期：01.30，时间：11:03，医师签名：陈朝霞，短期医嘱：阿莫西林克拉维酸钾（总量：9片）。取消2018-01-30.执行时间：11:06，护士签名：官金花”。1月30日的《护理动态记录单》记载：10时50分输入中药200ml，12时18分输入开水50ml。1月30日14时10分，护士查房时，1620床患者诉1619床患者毛连忠进厕所后约1小时未出来，护士遂敲厕所门，无人应答。护士马上告知值班医师。14时11分，值班医生推开厕所门，从门缝见毛连忠趴在厕所地上，遂强行推开厕所门进入厕所。见毛连忠左侧鼻腔及头部出血，口腔无异物及异常分泌物。查体：呼之无反应，口唇紫绀，劲动脉、桡动脉脉搏消失，双侧瞳孔散大固定，对光发射消失，直径约6mm，头面部未检及皮肤裂伤，全身皮温下降，双上肢末梢紫绀。遂马上翻身，原地行胸外心脏按压，开通静脉通络，予“阿托品0.5mg”静推提高心率，改一级护理。继续抢救至14时55分，毛连忠仍无意识。15时00分，毛连忠被宣布临床死亡。南平人民医院的《住院医嘱明细》记载，阿莫西林克拉维酸钾（总量：9片）的接收状态为“已接收（已退）”，接收时间：1/3011:09，退款时间：1/3016：18。毛连忠死亡诊断为：心源性猝死？颅内损伤？慢性肾脏病5期，2型糖尿病，糖尿病肾病，肺部感染，急性上呼吸道感染，肾性贫血，肾性高血压，冠状动脉粥样硬化心脏病，心功能不全，心功能Ⅲ级，低蛋白质血症，高尿酸血症，电解质代谢紊乱，胆囊结石，不宁腿综合征。南平人民医院向毛连忠家属出具《居民死亡医学证明（推断）书》中记载毛连忠死亡原因为：“心脏病猝死？颅内损伤？”。 毛连忠在南平人民医院住院22天，产生医疗费11510.83元，自付11510.83元。毛连忠死亡后，其家属与南平人民医院就赔偿事宜发生争议，向南平市医患纠纷调解处理中心申请调解。2018年2月5日，南平人民医院向南平市医患纠纷调解处理中心出具的《南平市人民医院关于毛连忠医患纠纷案的答复意见》中载明，医方对患者毛连忠的诊疗护理行为规范；医方认为毛连忠死亡原因不明，建议进行尸体解剖，以明确死亡原因；听取警方意见；进行医学鉴定；愿意依法进行调解。2018年2月6日，南平市公安局延平分局向南平市殡仪馆发出《处理尸体通知书》，告知毛连忠意外死亡尸体检验工作已完毕，没有继续保留毛连忠尸体的必要，请按照规定给予处理。经一审法院向南平市公安局延平分局核实，该局没有毛连忠的尸检报告，未进行尸体解剖。毛连忠家属未申请对毛连忠尸体解剖，进行火化处理，并于2018年2月9日注销毛连忠户口。后双方对赔偿事宜调解不成，毛连忠家属杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭遂诉至法院。 在本案审理过程中，杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭申请对以下事项进行司法鉴定：1.南平人民医院对毛连忠的诊疗行为是否存在过错；2.该过错与毛连忠的损害后果之间是否存在因果关系；3.该过错对毛连忠的损害后果的参与程度如何，双方共同选定厦门市医学会作为鉴定机构。2019年5月28日，厦门市医学会作出厦门医鉴（损害）[2019]26号《医疗损害技术鉴定意见书》。该意见书载明：“八、分析说明。根据福建省南平市延平区人民法院委托、提交的材料、医患双方的陈述及答辩，专家鉴定组分析认为：1.2018年1月8日患者毛连忠因‘口干20余年，腰酸、乏力、排泡沫尿3年，咳嗽10余天’入住福建省南平市人民医院，根据病史、症状体征及各项辅助检查，医方对患者诊断‘2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全；冠心病、心功能Ⅲ级、高血压；肺部感染’成立，给予降糖、改善肾脏微循环、利尿消肿、降压、抗感染等对症治疗，医方的上述处理不违反诊疗常规。2.医方在诊疗过程中存在的过失：（1）对患者病情和诊疗措施告知不充分，未签署告知书；（2）在患者发生高血钾（轻度升高）后分析记录不及时；（3）辅助检查不完善；（4）阿莫西林在使用前未皮试（未用药）。3.患者毛连忠死后未行法医学尸体检验，其确切死因不明。患者在上厕所时死亡，专家鉴定组分析认为毛连忠患有糖尿病、慢性肾衰竭、冠心病、高血压等多种严重基础疾病，出现心源性猝死的可能性大，临床上该类患者猝死抢救的成功率低，死亡率高。患者死亡主要与其自身疾病有关，医方在诊疗过程中存在的过失与患者死亡无直接因果关系，可能对患者慢性基础疾病的处理有一定的影响，其原因力大小为轻微因素。九、专家意见。专家鉴定组分析认为毛连忠患有糖尿病、慢性肾衰竭、冠心病、高血压等多种严重基础疾病，出现心源性猝死的可能性大。患者死亡主要与其自身疾病有关，医方在诊疗过程中存在的过失与患者死亡无直接因果关系，可能对患者慢性基础疾病的处理有一定的影响，其原因力大小为轻微因素。”杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭向厦门医学会支付了鉴定费2500元。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭对该鉴定意见提出异议，于2019年6月19日提交了一份《关于要求厦门市医学会解释或说明厦门医鉴（损害）[2019]26号医疗损害技术鉴定意见书的函》。2019年6月20日，一审法院向厦门市医学会发函，要求其对杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭的函件提出的问题予以回应或解释说明。同年7月26日，厦门市医学会回复一份《函》，载明：“1.关于阿莫西林使用的情况：上感系病毒感染，初期无需抗生素治疗，若合并细菌感染可以使用抗生素治疗。是否合并细菌感染需要当事医生的具体判断。上呼吸道感染在一定程度上可能会促进慢性疾病的病程，但需要一定的发展过程。抗感染治疗系医方计划给予的治疗措施，医方解释开医嘱至护士领药、给药需要一个过程，但患者死亡前尚未服用阿莫西林。2.关于鉴定意见书‘在患者发生高血钾（轻度升高）后分析记录不及时’的情况说明：高血钾可诱发心率时常，严重高血钾可致心脏骤停。1月30日患者血钾最高仅达5.78mmol/L，属于血钾轻度升高。血钾轻度升高不会导致心脏骤停。医方在使用螺内酯的同时也使用氢氯噻嗪或速尿这类排钾利尿药，可抵消螺内酯所致的血钾升高。‘在患者发生高血钾（轻度升高）后分析记录不及时’系指医方未在医疗文书上做血钾升高的分析记录。3.关于医方始终按二级标准护理，并准备让患者第二天出院的情况说明：鉴定意见认为患者心源性猝死的可能性大是对患者突发变证死亡原因的分析。严重的慢性疾病都有心源性猝死的可能，但医方可以根据患者具体情况界定护理级别。4.对于原告于鉴定会上陈述的医方漏诊‘急性心力衰竭’诊断，对患者病情的诊断、治疗是否存在影响的情况说明：患者入院时急性心衰已缓解，所以诊断上不需体现‘急性心力衰竭’，入院后也未出现急性心衰表现。5.关于‘肝脾触诊不满意’情况说明：肝脾触诊不满意’时可做超声检查明确，患者于入院前1月2日在九二医院行肝胆胰脾彩超检查，仍可参考。6.关于医方对患者未查血气未做透析的说明：患者确系慢性肾功能不全，1月12日、1月24日病历中记载医方规劝患者行血液透析治疗，患者坚持保守治疗至节后再行血液透析。鉴定书第2点第（3）中‘辅助检查不完善’，专家组认为包括血气检查。”杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭仍不服，于2019年10月11日向一审法院提出重新鉴定申请。一审法院于同年10月28日决定不准许重新鉴定。 一审法院还查明，毛连忠的父亲毛德才于2015年2月9日死亡。毛连忠的母亲杨琴，于1937年11月12日出生。毛德才与杨琴生育二子，即毛连雄、毛连忠。毛连忠与曾荣娣于1987年9月13日结婚，二人生育儿子毛志伟、女儿毛晨旭。 一审法院认为，毛连忠在南平人民医院诊疗过程中死亡，其近亲属有权请求南平人民医院承担侵权责任。本案争议焦点为：一、南平人民医院对毛连忠实施的诊疗行为有无过错，该过错与毛连忠的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，责任比例；二、具体赔偿项目及金额。 关于第一个争议焦点。根据双方共同选定，一审法院委托厦门医学会对该争议焦点问题进行了司法鉴定。厦门医学会具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法，其作出的《医疗损害技术鉴定意见书》未明显依据不足，且对于杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭在《关于要求厦门市医学会解释或说明厦门医鉴（损害）[2019]26号医疗损害技术鉴定意见书的函》提出的问题能复函逐一进行反驳，说理充分，故对《医疗损害技术鉴定意见书》予以采信，对杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭重新鉴定申请不予准许。1.关于对毛连忠的高血钾疾病未采取诊疗措施的问题。厦门医学会在《函》中明确，毛连忠的血钾最高达5.78mmol/L，超过最高参考值5.5mmol/L，属于血钾轻度升高；血钾轻度升高，不会导致心脏骤停；医方在使用螺内酯的同时也使用氢氯噻嗪或速尿这类排钾利尿药，可抵消螺内酯所致的血钾升高。《医疗损害技术鉴定意见书》中明确南平人民医院在毛连忠发生高血钾（轻度升高）后分析记录不及时，厦门医学会《函》中进一步明确是指医方未在医疗文书中做血钾升高的分析记录，存在过失。因此，南平人民医院对于毛连忠的高血钾疾病已采取诊疗措施，不存在过错，但对于毛连忠发生高血钾（轻度升高）后分析记录不及时，存在过失。2.关于南平人民医院漏诊急性心力衰竭的问题。厦门医学会《函》中明确患者入院时急性心衰已缓解，所以诊断上不需体现‘急性心力衰竭’，入院后也未出现急性心衰表现。毛连忠的肝脾触诊不满意问题，可做超声检查明确，毛连忠于入院前1月2日在九二医院行肝胆胰脾彩超检查，该检查结果南平人民医院仍可参考。因此，南平人民医院不存在漏诊的过错。3.关于南平人民医院使用阿莫西林克拉维酸钾片的问题。2018年1月30日上午，毛连忠经诊断为“急性上呼吸道感染”，南平人民医院加用阿莫西林克拉维酸钾（总量：9片）抗感染。南平人民医院在使用该药物时，未对毛连忠进行皮试，未确定毛连忠是否存在青霉素类药物过敏的情况下使用该药物，存在过失。但根据2018年1月30日的《短期医嘱单》和《住院医嘱明细》记载，阿莫西林克拉维酸钾（总量：9片）用药医嘱时间为11时03分，执行时间为11时06分，该药物的接收状态为“已接收（已退）”，并于16时18分已退款；1月30日的《护理动态记录单》亦记载：10时50分输入中药200ml，12时18分输入开水50ml，并未记载使用该药物的记录，因此，南平人民医院虽向毛连忠开具阿莫西林克拉维酸钾，但并未实际使用，不存在过错。4.关于病程记录是否不连续、不完整的问题。患方提出对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，南平人民医院病历记录单中缺少2018年1月14日、17日、20日、23日、27日、28日的病历记录。一审法院认为，《中医病历书写基本规范》明确，病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。毛连忠入院后病情较为稳定，并非危重病人，无需每天书写至少1次病程记录。且从毛连忠的病程记录上看，南平人民医院对于缺失病程记录日期的相关检查和治疗措施，在次日的病程记录中均予以体现，故南平人民医院不存在病程记录不连续、不完整的过错。5.关于南平人民医院是否篡改病历的问题。南平人民医院在《短期医嘱单》中对阿莫西林克拉维酸钾片存在“取消2018-01-30”使用的记录，该记录与《住院医嘱明细》的记录一致，亦与《护理动态记录单》中明确未使用该药物的记录一致，不存在南平人民医院为隐瞒过错，恶意篡改病历的过错。6.护理是否到位的问题。厦门医学会在《函》中明确，医方可以根据患者具体情况界定护理级别。南平人民医院根据毛连忠的病情变化确定二级护理，符合诊疗常规。二级护理要求，每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病人情况，测量生命体征，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，提供护理相关的健康指导。根据《护理动态记录单》，12时18分输入开水50ml，有进行巡查病房；护士于14时10分再次查房发现患者不在病床，急唤值班医生强力推门后发现患者倒在卫生间。南平人民医院的巡查病房时间符合二级护理的每2小时巡视标准，不存在护理过错，亦不存在抢救不及时过错。根据以上分析，结合《医疗损害技术鉴定意见书》所述，毛连忠患有糖尿病、慢性肾衰竭、冠心病、高血压等多种严重基础疾病，出现心源性猝死的可能性大；患者死亡主要与其自身疾病有关，医方在诊疗过程中存在的过失与患者死亡无直接因果关系，可能对患者慢性基础疾病的处理有一定的影响，其原因力大小为轻微因素。据此，一审法院酌定南平人民医院对毛连忠的死亡承担10%的赔偿责任。 关于第二个争议焦点。1.医疗费。毛连忠在南平人民医院住院22天，产生医疗费11510.83元，其中自付11510.83元，予以支持。2.死亡赔偿金，为842420元。3.丧葬费，为38133元。4.被扶养人生活费，杨琴的被扶养人生活费为70362.50元，毛晨旭的被扶养人生活费11727.08元。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭主张毛晨旭的被扶养人生活费按11407.25元计算，予以支持。5.住院伙食补助费，毛连忠住院22天，按每天30元确定住院伙食补助费为660元。6.误工费，杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭主张误工费按208.95元计算22天为4596.90元，予以支持。7.护理费，毛连忠住院22天，可按1人标准计算护理费，为3677.30元（60174元/年÷12个月÷30天×22天）。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭主张护理费按3579.10元计算，予以支持。8.亲属办理丧事人员误工费。该费用已包含于丧葬费中，另行计算缺乏法律依据，不予支持。9.鉴定费。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭向厦门医学会支付了鉴定费2500元，对鉴定费予以确认。10.精神损害抚慰金。结合毛连忠的死亡后果和南平人民医院的过错程度，酌定精神损害抚慰金为10000元。 综上所述，南平人民医院应赔偿杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、住院伙食补助费、误工费、营养费、鉴定费共计98202.86元[（11510.80元+842420元+34992元+70362.50元+11407.25元+660元+4596.90元+3579.10元+2500元）×10%],还应支付精神损害抚慰金10000元。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭主张的各项赔偿费用超出前述认定部分，依据不足，不予支持。 综上，一审法院依法作出判决：一、福建省南平市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、住院伙食补助费、误工费、营养费、鉴定费合计98202.86元；二、福建省南平市人民医院于本判决生效之日起十日内支付杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭精神损害抚慰金1万元；三、驳回杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭的其他诉讼请求。 本院二审期间，杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭围绕上诉请求提供了一篇“上呼吸道感染与冠心病心血管事件的相关性探讨”文章及钾代谢的文章片段复印件、高钾血症的网络新闻等证据，拟证实患者出现上呼吸道感染与其死亡有直接因果关系，南平人民医院没有相应处理存在一定过错，还证实医生给患者使用螺内酯导致高血钾，与患者的死亡有直接因果关系。南平人民医院质证认为该证据不是直接证据，只是对医学问题的理论探讨，不足以推翻本案鉴定意见。经审查，“上呼吸道感染与冠心病心血管事件的相关性探讨”一文是医学刊物上所刊载的文章，不能直接作为本案处理的依据，与本案无关联；钾代谢的文章片段复印件、高钾血症的网络新闻等证据形式、来源不合法，真实性无法确认，且与本案无关联。对上述证据不予采纳。 杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭对一审法院认定南平人民医院针对患者症状对症治疗、“1月30日上午，毛连忠诉昨日受寒后出现咽痒、咽痛、恶寒、干咳无痰”中“上午”的表述、1月30日的《短期医嘱单》记载的12时18分输入开水50ml及护士于1月30日14时10分发现患者没在病房提出异议，认为南平人民医院没有对症治疗，1月30日上午表示不准，应为1月30日早晨，《短期医嘱单》只记载输入开水50ml情况，没有记录用药情况、南平人民医院有意更改查房时间，将查房时间缩短到两个小时内。 对一审法院认定的且双方当事人没有异议的其他事实，本院予以确认。 关于杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭对一审法院认定的事实提出异议的意见，经查，第一，一审法院根据双方当事人提供的入院记录、病历记录、检查报告、陈述等证据材料，结合厦门市医学会医疗损害技术鉴定书的专家鉴定组分析意见、所作出的鉴定结论，认定南平人民医院对患者予以降压、降糖、改善肾脏微循环、利尿消肿、抗感染等对症治疗并无不当。第二，早晨指日出至日出后两小时的时刻，上午一般指早上九时至十一时这段时间。南平人民医院病历记录单中只记载“2018年1月30日，今日查房，……患者诉昨日受寒后出现咽痒……”并没有记载具体时刻，短期医嘱单中记载“日期1.30，医嘱时间11：03”，结合医院的一般查房时间，一审法院认定“1月30日上午，毛连忠诉昨日受寒后出现咽痒、咽痛、恶寒、干咳无痰”并无不当。第三，一审法院在认定事实部分，客观表述1月30日的《护理动态记录单》记载相关内容并无不当，杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭认为南平人民医院没有记录用药情况，有意更改查房时间，将查房时间缩短到两个小时内，但没有提供相应证据予以证实。综上，杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭对一审法院认定的事实提出的异议均不能成立。 本院认为，毛连忠在南平人民医院诊疗过程中死亡，其近亲属有权请求南平人民医院承担侵权责任。二审争议的主要焦点与一审一致。一审对焦点问题的分析，并无不当，二审予以确认。针对上诉所提出的主要理由，二审再予评判如下： 关于杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭上诉提出本案《鉴定意见》作出的鉴定结论存在多处违背事实和法律的情形，一审法院采信厦门市医学会作出的厦门医鉴（损害）〔2019〕26号《医疗损害技术鉴定意见书》，酌定被上诉人仅承担10%的赔偿责任，不准许重新鉴定申请，不符合事实和法律的规定等理由，经查，厦门医学会具备相应的鉴定资格，委托鉴定材料系双方提供并确认的，鉴定程序合法，所作出的《医疗损害技术鉴定意见书》未存在明显依据不足，且对于杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭提出的问题复函逐一进行回复，说理充分。故一审对厦门市医学会作出的厦门医鉴（损害）〔2019〕26号《医疗损害技术鉴定意见书》予以采信，并根据鉴定意见中认定的原因力，酌定由南平人民医院承担10%的赔偿责任，处理并无不当。该上诉理由不能成立，不予支持。 关于杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭上诉提出一审法院认为南平人民医院未给患者毛连忠服用阿莫西林克拉维酸钾片，认定事实错误等理由，经查，本案中现有的证据有：2018年1月30日的《短期医嘱单》、《住院医嘱明细》、《护理动态记录单》。《短期医嘱单》、《住院医嘱明细》记载：阿莫西林克拉维酸钾（总量：9片）用药医嘱时间为11时03分，执行时间为11时06分，该药物的接收状态为“已接收（已退）”，并于16时18分退款；《护理动态记录单》记载：10时50分输入中药200ml，12时18分输入开水50ml。上述证据无法证实患者在1月30日已服用阿莫西林克拉维酸钾，且《医疗损害技术鉴定意见书》中分析认为，阿莫西林克拉维酸钾在使用前未皮试（未用药）。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭未提供证据证实患者于1月30日已实际服用阿莫西林克拉维酸钾，亦未提供证据证实南平人民医院的《短期医嘱单》、《住院医嘱明细》、《护理动态记录单》存在隐瞒、恶意篡改现象。故上诉认为患者事发前服用阿莫西林克拉维酸钾片的盖然性大于未服用的理由没有证据证实，难以支持，该上诉理由不能成立。 关于杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭上诉提出南平人民医院持续给患者使用螺内酯片保钾利尿存在明显过错，鉴定机构仅认为属分析记录不及时的过失，违背客观公正性等理由，经查，厦门医学会在《函》中明确分析患者血钾轻度升高，不会导致心脏骤停，还进一步明确医方未在医疗文书中做血钾升高的分析记录，存在过失。杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭提出该鉴定意见违背客观公正等理由没有证据证实，无法支持。 关于杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭上诉提出患者治疗期间始终存在“肝脾触诊不满意”的情形，但南平人民医院未做彩超进行进一步确诊是否存在肝脏肿大与颈静脉怒张，南平人民医院的漏诊行为可能导致治疗方向的错误，延误了治疗时机，存在明显的过错等理由，经查，患者于2018年1月2日在九二医院做过肝、脾等超声检查，提示肝、脾未见异常，厦门医学会在《函》中明确说明患者入院前1月2日在九二医院彩超检查仍可参考。上诉提出南平人民医院对患者肝脾漏诊没有提供证据证实，认为南平人民医院的漏诊行为可能导致治疗方向的错误，延误了治疗时机，存在明显过错亦没有证据证实，只是推测而已。该上诉理由不能成立，不予支持。 关于杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭上诉提出南平人民医院从未告知患者会突发脑溢血，也未告知家属正确实施护理应注意的事项和可能发生猝死危险应采取的预防措施，甚至让患者第二天出院，而鉴定机构认为患者突发死亡是其自身疾病造成，其无法接受南平人民医院及鉴定机构的草率与不负责任等理由，经查，南平人民医院根据患者病情确定为二级护理，且在长期医嘱中记载加伴一人，南平人民医院的护理符合二级护理的要求。从双方当事人提供的病历记录单看，患者从入院至1月30日，全身浮肿持续减轻，腰酸、疲劳、乏力等症状有改善，病情稳定，没有证据证实南平人民医院存在草率、不负责的现象。鉴定机构专家鉴定组分析患者死后未行法医学尸体检验，确切死因不明，认为患者患有糖尿病、慢性肾衰竭、冠心病、高血压等多种严重基础疾病，出现心源性猝死的可能性大。临床上该类患者猝死抢救的成功率低，死亡率高。综上，杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭该上诉理由难以支持。 综上所述，杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本判决为终审判决。 二审案件受理费11524元，由杨琴、曾荣娣、毛志伟、毛晨旭负担。 审判长  黄建英 审判员  莫晓红 审判员  刘新勇 二〇二〇年六月三日 书记员  孙美丽 本案依据的主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……