河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终3240号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地：天津市河东区十一经路78号万隆太平洋大厦首层部分、2、17、18层。 负责人：董仕海，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：钟鹏，天津君恒律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：商志永，男，1987年5月10日出生，汉族，农民，住滦县。 委托诉讼代理人：雷颖，河北李香民律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司因与被上诉人商志永财产保险合同纠纷一案，不服河北省滦州市人民法院（2019）冀0223民初3568号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销河北省滦州市人民法院作出的（2019）冀0223民初3568号民事判决，改判上诉人不赔付被上诉人伤残保险金或将本案发回重审。2、本案的上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定的伤残赔偿金数额事实存在认定不清。本案系保险合同纠纷，在计算残疾赔偿金的给付标准时应按照合同的约定来履行。上诉人赔付的依据及标准在自己合同中已有明确约定，即适用“人身保险伤残评定标准（行业标准）”，该标准的适用系双方真实意思表示，同时该标准并不违反法律和行政法规强制性规定，事故发生后适用该标准应为合法有效。在事故发生后被上诉人受伤之部位、定残的依据、数额应严格按照该标准来评定，而一审法院认定被上诉人的伤残等级和赔偿数额的依据并非该标准，用双方约定以外的内容来作为裁判依据无事实和法律依据。一审法院没有查清涉案车辆是在什么情况下在维修厂进行维修，而且涉案车辆并非在行驶过程中。被上诉人只是司机，在车辆不是正常行驶的过程中并且已经交付给专业的车辆修理人员的情况下发生的保险事故，这种情况下不符合保险条款中对保险事故赔付的认定，上诉人不应承担保险金的给付义务。综上，一审认定事实不清、适用法律错误。 商志永答辩称，被上诉人的受伤事实由滦州市公安局滦州市派出所出具的证明证实，同时属于上诉人的保险理赔范围。被上诉人在一审提交了唐山华北法医鉴定所出具的鉴定结论，鉴定被上诉人为九级伤残，并依法判决上诉人支付被上诉人残疾保险金10万元，合理合法。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 商志永向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告各项损失共计109190.76元；2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年9月30日，蒋连海为冀Ｂ×××××号车在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司处投保司乘无忧Ｂ款团体人身保险一份，保险期间为2018年10月1日0时起至2019年9月30日24时至。包括意外伤害保险，保险金额为500000元；意外伤害住院医疗保险，保险金额100000元；日住院补贴，保险金额150元。合同特别约定：1、本合同按投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害事故、残疾保额为50万元；单座意外医疗保额10万元；单座日住院补贴150元／日，每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限（最高3人），其中司机1人，随车人员最多为2人（2座车随车人员限额1人）。2、意外医疗：免赔额为100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，保险人对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。3、意外住院补贴：单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。2018年11月1日，在滦州市后明碑村南永林高轿维修厂院内，冀Ｂ×××××、冀Ｂ×××××车跟车司机原告商志永在对该车进行维修的过程中，商志永左手的食指第一节和中指第一节受伤断掉，事故发生后商志永及时报警，滦州市公安局滦州派出所出具证明一份。原告商志永伤后被送至唐山市第二人民医院住院治疗8天，共花去医疗费7990.76元。经诊断为左手食指末节完全离断，左手中指末节不全离断。2019年3月12日，唐山华北法医鉴定所对原告商志永的伤进行了临床鉴定，鉴定结论为：（1）根据ＧＢ／Ｔ16180-2014标准，被鉴定人损伤符合5.9.2-16），评定为玖级伤残。（2）根据《河北省工伤职工停工留薪期分类目录（八）》，被鉴定人损伤符合Ｓ68.1，停工留薪期为不稳定期1个月，恢复期2个月。一审法院认为，蒋连海与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司签订的司乘无忧Ｂ款团体人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，未违反现行法律法规的规定，为有效合同，双方应认真履行保险合同所确定的义务。按照合同约定单座意外伤害事故、残疾保额为50万元；单座意外医疗保额10万元；单座日住院补贴150元／日；意外医疗免赔额为100元，赔付比例90%。蒋连海雇佣的司机原告商志永伤后在唐山市第二人民医院住院治疗8天，共花去医疗费7990.76元，原告的伤经唐山华北法医鉴定所临床鉴定为玖级伤残。故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司应按照双方所签司乘无忧Ｂ款团体人身保险合同的约定，给付原告商志永残疾保险金人民币100000元（500000×20%），给付原告商志永意外伤害医疗保险金7101.68元【（7990.76-100）×90%】，给付原告商志永住院补贴1200元（150元／天×8天）。因双方在保险合同特别约定条款中约定，意外医疗免赔额为100元，赔付比例90%，故对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司关于医疗费按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿的辩护意见，本院不予支持。遂判决：一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司给付原告商志永残疾保险金人民币100000元，此款于判决书生效后五日内付清。二、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司给付原告商志永意外伤害医疗保险金7101.68元，此款于判决书生效后五日内付清。三、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司给付原告商志永住院补贴1200元。此款于判决书生效后五日内付清。四、驳回原告商志永的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取423元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担。 本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款第四条保险责任约定“在保险期间内，本公司对被保险人因驾驶或乘坐、在投保时指定的各种机动车车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负下列保险金给付义务”，一审被上诉人商志永提交了滦州市公安局滦州派出所及滦州市新通运输有限公司出具的证明，证实其在维修冀Ｂ×××××／冀Ｂ×××××车时导致左手受伤，上诉人主张不承担保险理赔责任理据不足，本院不予支持。上诉人主张依据保险合同约定，被上诉人的伤残评定应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》认定，但未提供证据证明就该项条款对投保人进行过明确解释和说明，故该项主张理据不足，本院不予支持。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2466元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵君优 审判员  孙光军 审判员  韩美荣 二〇二〇年六月一日 书记员  王 欣