四川省乐山市市中区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川1102行初77号 原告：张淑华，女，1972年2月2日出生，汉族，住四川省峨眉山市。 委托代理人：刘东宁，乐山市市中区正义法律服务所法律服务工作者。 被告：峨眉山市社会保险事务中心。住所地：四川省峨眉山市大佛南路33号。 法定代表人：王睿，该中心主任。 出庭负责人：熊艳，该中心副主任。 委托代理人：罗钢花，该局工作人员。 委托代理人：纪仲书，四川仙山律师事务所律师。 第三人：峨眉山世纪阳光大酒店有限责任公司。住所地：四川省峨眉山市绥山镇名山东路412号。 法定代表人：田丹，该公司总经理。 原告张淑华诉被告峨眉山市社会保险事务中心（简称峨眉社保中心）社会保障行政给付一案，于2020年5月7日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》的规定，于同日立案受理后依法向被告峨眉社保中心送达了起诉状副本及应诉通知书。因峨眉山世纪阳光大酒店有限责任公司（简称峨眉世纪阳光大酒店）与被诉行政行为存在利害关系，经原告张淑华申请，本院依法追加峨眉世纪阳光大酒店为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2020年6月5日公开开庭审理了本案。原告张淑华及其委托代理人刘东宁，被告峨眉社保中心的负责人熊艳副主任及该中心的委托代理人罗钢花、纪仲书到庭参加诉讼。第三人峨眉世纪阳光大酒店经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2020年4月21日，被告峨眉社保中心就原告张淑华申请的工伤保险待遇作出编号：（2020）04号《工伤保险待遇处理意见书》（简称《工伤待遇处理意见书》），认为张淑华事故时间为2018年6月24日，认定工伤时间为2019年7月8日，鉴定时间为2019年10月8日。按《工伤保险条例》第三十七条第一款的规定计算待遇为一次性伤残补助金：2688.2元×11个月=29570.2元。第三方责任赔偿（已赔付）：1.医疗费第三方已获赔，未提交相关的医疗报销凭证；2.残疾赔偿金：110262元。审核意见：1.医疗费第三方已获赔，未提交相关的医疗报销凭证，不再在工伤保险基金报销；2.一次性伤残补助金第三方已超额赔付，不再在工伤保险基金报销；3.一次性医疗补助金：4906.75元×8个月=39254元可在工伤保险基金中支付；4.劳动能力鉴定费300元可以在工伤保险基金报销。政策依据：《工伤保险条例》第三十七条及川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（简称川府发〔2003〕42号文件）第十条。 原告张淑华诉称：原告原系第三人的职工，第三人于2011年至2019年11月在被告处为原告参加了工伤保险并缴费。2018年6月24日原告因交通事故受伤，经四川省峨眉山市人民法院调解，原告因交通事故造成的民事部分损失已由第三方侵权责任人投保的保险公司承担。原告于2019年7月8日被认定为工伤，于同年10月8日被鉴定为伤残八级。原告向被告申请工伤保险待遇支付，被告作出《工伤待遇处理意见书》，对原告申请的工伤保险待遇在扣除第三方赔付后予以补差。原告认为被告作出的上述行政行为无法律依据，遂诉至法院请求：1.判决撤销被告于2020年4月21日作出的《工伤待遇处理意见书》；2.责令被告依法支付原告一次性伤残补助金29570.20元、一次性医疗补助金39254元、鉴定费300元、住院伙食补助费2310元、辅助器具费2800元、营养费5000元；3.本案诉讼费用由被告承担。 被告峨眉社保中心辩称：原告于2020年4月15日向被告申请工伤保险待遇，并提交了相关材料。被告经核实于同年4月21日作出《工伤待遇处理意见书》，并于同月23日向原告送达。被告认为因原告的医疗费等已获赔且未提供报销凭证，故不再报销；原告因本次交通事故获赔的残疾赔偿金高于工伤保险的一次性伤残补助金，不再支付；一次性医疗补助金，劳动能力鉴定费300元在工伤保险基金中支付和报销。因原告明确表示不同意，暂未支付原告任何工伤保险待遇。原告诉求中的住院伙食补助费、辅助器具费，在其申请待遇时，未提交入出院证明、票据等资料，被告无法核定，且已在民事赔偿中获赔住院伙食补助费，应驳回。对于诉求中的营养费，工伤保险待遇中无此项目，更不应支持。故，被告根据川府发〔2003〕42号文件第十条的规定作出的《工伤待遇处理意见书》证据确凿、事实认定清楚，程序合法，适用法律正确，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。 第三人峨眉世纪阳光大酒店未到庭陈述意见。 经审理查明：张淑华原系峨眉世纪阳光大酒店职工，峨眉世纪阳光大酒店在2017年1月至2018年12月为其参加工伤保险并缴费。2018年6月24日，张淑华在下班途中因交通事故受伤。同年6月26日，峨眉山市公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书（简易程序），认定张淑华无责任。2019年7月8日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤决定（峨眉山市）［2019］0195号《认定工伤决定书》（简称《认定工伤决定书》），认定张淑华此次事故伤害为工伤。同年10月8日，乐山市劳动能力鉴定委员会作出四川省乐山市劳鉴2019年1279号《初次鉴定结论书》（简称《初次鉴定结论书》），对张淑华的伤残情况鉴定为伤残八级。2020年4月15日，峨眉社保中心收到张淑华提交的要求享受工伤保险待遇的申请材料。同年4月21日，峨眉社保中心作出《工伤待遇处理意见书》并于同4月23日向张淑华送达。 另查明：1.2019年12月19日，峨眉山市劳动人事争议仲裁委员会作出峨眉劳人仲案〔2019〕119号《仲裁裁决书》（简称《仲裁裁决书》），裁决：一、确认张淑华与峨眉世纪阳光大酒店的劳动合同于2019年11月12日解除；二、峨眉世纪阳光大酒店在裁决生效后十日内支付张淑华一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等共计61982.78元；三、驳回张淑华的其他仲裁请求。 2.2019年2月27日，四川省峨眉山市人民法院就张淑华与雷启洪、马静、中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，出具（2018）川1181民初3914号《民事调解书》，确认各方当事人达成如下调解协议有效：1.中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司于领取调解书后30日内在保险赔偿范围内赔付张淑华因该交通事故产生的各项损失共计190314元；2.雷启洪、马静于领取调解书时一次性支付张淑华因该交通事故产生的各项损失共计930元；3.张淑华自愿放弃其他诉讼请求；4.诉讼费减半收取为969元，由雷启洪、马静承担（已扣除）。 3.2018年7月6日，峨眉山市犀力医疗器械有限责任公司出具《四川增值税普通发票》，载明张淑华医疗仪器器械*胸腰椎支架1件价税合计金额为2800元。峨眉山市犀力医疗器械有限责任公司的《营业执照》载明的经营范围为医疗器械、电子产品等。 4.峨眉山市中医医院于2018年8月28日出具《住院病人出院病情证明书》载明，张淑华入院日期为2018年6月24日，出院日期为2018年8月28日。2019年9月15日，峨眉山市中医医院再次出具《住院病人出院病情证明书》载明，张淑华入院日期为2019年9月3日，出院日期为2019年9月15日。 又查明，被告峨眉社保中心系工伤保险待遇经办机构。 上述事实，有被告峨眉社保中心在举证期限内提交的《2020年4月各类企业报送工伤人员资料登记表》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《道路交通事故认定书（简易程序）》《仲裁裁决书》《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险赔款／费用计算书》《乐山市社会保险信息管理系统（核心平台三版）》《工伤待遇处理意见书》《中共峨眉山市委机构编制委员会转发的通知》、张淑华的身份证、社保卡复印件；原告提交的（2018）川1181民初3914号《民事调解书》《四川省增值税普通发票》《营业执照》《住院病人出院病情证明书》2份以及各方当事人的陈述等证据材料予以证实。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”及第四十六条第四、五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。 综合各方诉辩意见，本院对本案的争议焦点评判如下： （一）关于被告实行“补差”方式支付原告工伤待遇是否合法问题 本院认为，根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后被认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇的权利。本案中，张淑华的用人单位即本案第三人峨眉世纪阳光大酒店在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，张淑华依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。 根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定。本案中，张淑华因第三方原因造成工伤，虽已获得第三方赔偿，但根据上述司法解释，其同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。 对于被告峨眉社保中心提出根据川府发[2003]42号文件的规定，本案应当适用“补差”的主张。本院认为，该份规范性文件不属于法律、法规且与前述司法解释不一致，应当适用前述司法解释。故对被告峨眉社保中心的该主张本院依法不予支持。鉴于被告峨眉社保中心已按照规定依法核定了张淑华的一次性伤残补助金29570.2元、一次性医疗补助费39254元、劳动能力鉴定费300元的工伤保险待遇，以上三项可直接判决被告峨眉社保中心向原告张淑华支付。 （二）关于被告是否应支付住院伙食补助费、辅助器具费、营养费问题 本院认为，根据《工伤保险条例》的相关规定和前述《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，理应由被告峨眉社保中心依法予以核定并支付。在本案审理过程中，被告峨眉社保中心主张住院伙食补助费的标准为每天15元，原告张淑华亦认可此标准，即原告张淑华的住院伙食补助费为77天×15元=1155元；同时被告峨眉社保中心对于辅助器具费的问题，主张只要原告张淑华是在乐山两家定点机构做的辅助器具，他们就会据实支付。本院认为，虽然原告张淑华的辅助器具不是在乐山两家定点机构所做，但就其受伤并残疾后存在行动不便的客观原因，且峨眉山市犀力医疗器械有限责任公司也具备制作辅助器具的资质，为了减少原告张淑华的诉累，同时避免司法资源和行政资源的浪费，据此，被告峨眉社保中心可以直接支付原告张淑华的辅助器具费2800元。 庭审中，原告张淑华对以上五项工伤保险待遇的金额无异议，并明确表示不再主张可能存在漏核的工伤保险待遇项目和金额。故，被告峨眉社保中心无需再重新核定原告张淑华的各项工伤保险待遇，可直接判决被告峨眉社保中心向原告张淑华支付一次性伤残补助金29570.2元、一次性医疗补助费39254元、劳动能力鉴定费300元、住院伙食补助费1155元、辅助器具费2800元等共计73079.20元。对于原告张淑华要求被告峨眉社保中心支付其营养费5000元的诉讼请求于法无据，本院不予支持。 综上事实和理由，被告峨眉社保中心作出《工伤待遇处理意见书》部分适用法律、法规错误，应当予以部分撤销，并且应当直接向原告张淑华支付一次性伤残补助金29570.2元、一次性医疗补助费39254元、劳动能力鉴定费300元、住院伙食补助费1155元、辅助器具费2800元等共计73079.20元。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：……（二）适用法律、法规错误的；……”和第七十三条关于“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务”的规定，判决如下： 一、撤销被告峨眉山市社会保险事务中心于2020年4月21日作出的编号：（2020）04号《工伤保险待遇处理意见书》中不予支付部分； 二、责令被告峨眉山市社会保险事务中心于本判决生效后三十日内向原告张淑华支付一次性伤残补助金、一次性医疗补助费、劳动能力鉴定费、住院伙食补助费、辅助器具费等共计73079.20元。 三、驳回原告张淑华的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由被告峨眉山市社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  潘德军 人民陪审员  周静娴 人民陪审员  赖星东 二〇二〇年六月十二日 书 记 员  田 萌