四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1186号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地四川省宜宾市叙州区南岸长江大道中段。 负责人：熊宁，副总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张某1，男，2011年出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 法定代理人：张某2，男，1979年4月出生，汉族，住河南省尉氏县，系张某1之父。 委托诉讼代理人：孟淑蓉，四川竹都律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人寿保险宜宾分公司）因与被上诉人张某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初1251号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年6月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险宜宾分公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初1251号民事判决，改判对张某1的赔付适用投保方案一，且按照十级伤残所对应的赔付比例10%乘以意外、残疾身故的保额40000元的标准给付张某1残疾保险金，即4000元；2.一、二审诉讼费用由张某1负担。事实和理由：1.按残疾标准进行比例赔付不应当属于免责条款；2.适用投保方案一还是投保方案二的举证责任在张某1，该条款并非免责条款而是保险条款。 张某1辩称，案涉保险合同属于格式合同，两种投保方案的保费是相同的，应当从有利于投保人的角度认定适用投保方案二。对伤残等级比例赔付条款，人寿保险宜宾分公司未证实尽到了提示和明确说明义务，不应按照比例赔付。请求驳回上诉，维持原判。 张某1向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险宜宾分公司支付意外伤害保险金80000元；2.本案诉讼费用由人寿保险宜宾分公司负担。 一审法院认定事实：2019年9月1日，张某1之母在人寿保险宜宾分公司为张某1投保了学生险，保险期间自2019年9月1日至2020年8月31日止。投保方案一约定：意外、疾病身故条款名称为国寿学生儿童定期寿险（Ａ款），保险金额40000元，保费17.76元；残疾、烧伤条款名称为国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额40000元，保费28.04元。投保方案二约定：残疾、烧伤条款名称为国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额80000元，保费45.8元。投保方案一适用：被保险人为年满18周岁的成年人；被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”，保险金额之和小于等于人民币20万元的未成年人……；投保方案二适用：被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”，保险金额之和大于人民币20万元的未成年人……；特别约定：在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾的，被保险人应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定进行伤残鉴定，保险人将根据《标准》的规定，按意外残疾、烧伤保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。2019年10月27日14时28分，孙泽平驾驶川XXX小型客车在宜宾市翠屏区金机电城人行道上时，与张某1相撞，造成张某1受伤的交通事故。张某1的伤经四川中证法医学司法鉴定所鉴定为十级伤残。 另查明，张某1系宜宾市XXX学校学生。案涉保险的保险单是宜宾市三江学校开家长会后，由班主任老师、家长在《学生险投保单及收款收据回执》上签字并书写电话号码。人寿保险宜宾分公司未派人到学校对保险条款、投保方案进行过说明或解释。保险单签名后一个多月才在老师处领取到保险单。 一审法院认为，张某1的母亲在人寿保险宜宾分公司投保了学生险的事实存在，该保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效。张某1因发生交通事故受伤致残属意外，符合保险责任范围。本案争议的焦点：一是张某1的投保情况应适用投保方案一还是投保方案二；二是人寿保险宜宾分公司对伤残给付比例的免责条款是否已尽到明确说明、告知义务。 一、张某1的投保情况应适用投保方案一还是投保方案二。根据保险单载明的情况，投保方案一和投保方案二的保费均为70元，投保单上也没有约定投保的方案一还是方案二。该投保单由人寿保险宜宾分公司事先拟定制作，属格式条款，在投保时也未对投保人进行解释说明，在无法区分适用何种投保方案的情况下，应作出不利于条款制作方的解释，张某1按照投保方案二即保险金额80000元进行理赔并不不当。 二、人寿保险宜宾分公司对伤残给付比例的免责条款是否已尽到明确说明、告知义务。虽然人寿保险宜宾分公司提供了家长签名的学生险投保单及收款收据回执，但庭审查明，购买案涉保险时，是在开家长会时，家长在老师提供的回执上签字，人寿保险宜宾分公司并未派人对保险条款、理赔方式、免责事项等进行解释、告知和说明。人寿保险宜宾分公司也未提供其他证据证明交付过保险条款并尽到说明、告知义务，其免责条款对张某1不产生法律效力。 综上，张某1的诉讼请求，于法有据，予以支持。人寿保险宜宾分公司的抗辩理由，未提供有效证据予以证明，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司于判决生效后十日内赔偿张某1残疾保险金80000元。如果未按上述判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取计900元，由中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为,关于是否应当按照伤残比例进行赔付的问题。经本院审查，现有证据证明人寿保险宜宾分公司并未到学校对保险条款、投保方案进行过说明和解释，也未委托学校对保险条款及免责条款进行说明，因此人寿保险宜宾分公司并未尽到对免责条款的明确说明义务。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残比例进行赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，人寿保险宜宾分公司未举证证明就比例赔付的条款对张某1尽到了明确说明和提示义务，张某1在购买该保险时，对于保险金额全额赔付具有可期待利益，该条款对张某1不发生效力。人寿保险宜宾分公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于张某1伤残赔偿金的赔付是否应当适用投保方案二的问题。本案张某1与人寿保险宜宾分公司签订的保险条款已经依法成立并生效，协议对双方当事人具有法律约束力。该保险单载明“投保方案一”“投保方案二”的适用范围:对未满10周岁的被保险人，“投保方案一”适用在人寿保险公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款”保险金额之和小于等于人民币200000元的未成年人；“投保方案二”适用在人寿保险公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款”保险金额之和大于人民币200000元的未成年人。两个方案是根据投保的保险金额不同而适合不同的险种，不属于免责条款，并不适用对免责条款的相关解释。对于张某1适用“投保方案一”还是“投保方案二”的关键点是张某1投保的保险金额之和是否大于人民币200000元，本案张某1主张适用“投保方案二”应当提供证据加以证明，张某1作为投保人是能够提交相应的保单证明自己的主张。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，本案张某1没用提供证据证明自己投保的保险金额之和大于人民币200000元，因此对其主张适用“投保方案二”的请求不予支持。人寿保险宜宾分公司的该点上诉理由成立，一审法院认定不当，本院予以纠正。 综上所述，上诉人人寿保险宜宾分公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初1251号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内赔付张某1保险费用40000元。 三、驳回张某1的其他诉讼请求。 如中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1800元，减半收取为900元，二审案件受理费1700元，合计2600元，由张某1负担1300元，由中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担1300元。一审案件受理费张某1已预交，二审案件受理费中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司已预交，双方均表示同意败诉方直接向其支付，因此品迭后由张某1将应由其负担的部分合计400元径行支付中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年六月十九日 法官助理  匡小玲 书 记 员  刘洋杨