广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终9055号上诉人（原审原告）：李意婵，女，1952年3月24日出生，汉族，住广东省珠海市斗门区。上诉人（原审原告）：郑琦，女，1978年11月15日出生，汉族，住广东省珠海市斗门区。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：刘峰，广东经纶律师事务所律师。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：朱上恒，广东嘉贤律师事务所律师。上诉人（原审被告）：南方医科大学珠江医院，住所地广东省广州市工业大道中253号。法定代表人：王前，职务院长。委托诉讼代理人：刘华，广东岭南律师事务所律师。委托诉讼代理人：张亮，男，1987年3月6日出生，汉族，系该院主治医师。上诉人李意婵、郑琦、南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2017）粤0105民初10764号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。李意婵、郑琦上诉请求：1.改判一审判决第一项；2.本案诉讼费、鉴定费及其他相关费用由珠江医院负担。事实和理由：一、珠江医院存在医疗过错，与郑雄的死亡存在因果关系，一审法院认定珠江医院承担30%的赔偿责任明显过低，依法应予以改判。二、一审法院赔偿项目计算依据存在错误。患者在补充医疗社会保险报销的18656.51元和1634.05元是基于社会保险法而依法享有的基本社会保障，并没有分散珠江医院医疗侵权责任的功能，其侵权责任不能因为患者获得医保报销而减轻或免除，故一审判决计算患者医疗费时扣减了医保报销的18656.51元及1634.05元错误。珠江医院上诉请求：撤销一审判决第一项，驳回李意婵、郑琦的诉讼请求，李意婵、郑琦承担本案的诉讼费用。事实和理由：一审判决错误接纳本案鉴定机构广东华生司法鉴定中心出具的鉴定意见及鉴定结论，明显存在认定事实不清，适用法律错误，判决依法不能成立。鉴定机构出具的鉴定意见及结论不符合客观事实，亦缺乏相应的诊疗规范支持。李意婵、郑琦与珠江医院均答辩称不同意对方的上诉请求。李意婵、郑琦向一审法院提出诉讼请求：珠江医院赔偿1、医疗费74908.68元（64906.15元+9913.43元+89.1元）；2、住院伙食补助费1700元；3、护理费5236.76元（按照广州及珠海的职工平均工资标准计算，在珠江医院处住院12天，在遵义医院住院5天）；4、交通费3430元（广州羊城通充值150元+广州至珠海3次×260元/次+患者转院的救护车费用2500元）；5、营养费20000元；6、误工费2600元（处理后事郑琦夫妻误工3天，郑琦每月工资1万元，郑琦丈夫每月工资1.3万元）；7、住宿费2400元（家属处理后事）；8、丧葬费63247元；9、死亡赔偿金659269元（2019年公布的2018年珠海城镇居民人均可支配收入50713元/年×13年）；10、精神损害抚慰金10万元；11、弹力袜410元；12、鉴定费22400元。珠江医院在一审中辩称：患者郑雄在我院住院治疗属实。入院后，对患者进行仔细查体，并告知介入手术可能出现风险，家属及患者坚持介入手术并愿意承担手术风险。在手术前，我院组织了术前讨论，认为患者有介入手术的指征。因此，李意婵、郑琦认为我院术前准备及病情评估不充分，仓促手术，与事实不符。另外，我院没有违反操作规范，患者脑出血是手术正常的并发症，并非手术操作问题。由于我院对患者的诊疗过程中严格按照相关诊疗规范操作，不存在任何过错和过失，患者的死亡与我院的诊疗行为没有因果关系，故不同意赔偿。对于李意婵、郑琦主张的赔偿费用，意见如下：1、医疗费，在我院治疗的费用，没有异议，但在遵义医院的治疗费用，我方存疑，具体由法院考虑；2、住院伙食补助费，没有意见；3、护理费，患者在珠江医院处住院12天，手术后在ICU待了10天。另外，在遵义医院，患者ICU待了5天，由于ICU不需要家属陪护，故我院只同意支付2天普通病房的护理费，李意婵、郑琦主张的护理费的标准过高，具体由法院考虑；4、交通费，对于救护车费用2500元没有意见，其他没有票据，不予认可；5、营养费，营养费应有相关医嘱，患者术后一直是昏迷状态，我院插胃管，补充肠胃营养。营养液是我院的药房提供的，所以营养费体现在医疗费中，我院不允许家属给病人自主增加营养，病人在ICU也不允许家属给病人喂食，故不同意赔偿；6、误工费，由法院酌情认定；7、住宿费，不予认可；8、丧葬费，没有意见；9、死亡赔偿金，由法院按相关标准计算；10、精神损害抚慰金，没有依据，不予认可；11、弹力袜，没有意见；12、鉴定费，没有意见。一审法院查明：患者郑雄于2017年3月13日因“反复头晕、行走不稳伴发作性左侧肢体乏力2年”在珠江医院住院治疗，入院后，进行体格检查，初步诊断：后循环缺血、脑动脉硬化并多发狭窄、高血压2级、鼻咽癌放疗术后、前列腺增生症。患者于2017年3月14日及15日分别行颅脑CT平扫，之后于2017年3月15日14时50分至16时，珠江医院为患者行“脑血管造影+右侧颈内动脉血管成形术”，患者在术后约20分钟出现嗜睡，精神差，行头颅CT，提示右侧丘脑区出血，患者于同日17：10分返回监护室，查体，术后处理，心电监护、密切关注瞳孔及意识变化，控制血压，中和肝素等，同日21：30-23：00气管内插管麻醉成功后，患者取仰卧位，头部正中位，头圈固定，先取右侧额角作穿刺部位，尖刀“十”字切开硬膜，提示颅内压高，随后行左侧脑室钻孔外引流术，提示颅内压很高，术后自主呼吸恢复，生命体征平稳，安防监护室。2017年3月17日，患者复查头颅CT，脑出血较前无明显变化，右侧侧脑室引流管内引流液无明显增加，予右侧侧脑室引流管内注入尿激酶，操作前已充分告知患方家属此操作可增加患者脑出血及颅内感染风险，患者家属表示完全理解，并由患者女儿签字确认。2017年3月20日患者行颅脑+胸部CT平扫检查。患者住院12天于2017年3月25日出院，出院情况，神志昏迷，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧瞳孔，对光反射迟钝，压眶可见四肢活动，四肢肌张力下降，肌力不能配合检查。出院诊断：1、脑出血（右侧基底节并破入脑室）；2、TIA（右侧颈内动脉系统）；3、后循环缺血；4、脑动脉硬化并多发狭窄；5、高血压2级；6、鼻咽癌放疗术后；7、前列腺增生症；8、肺部感染；9、脑梗死后遗症。出院医嘱：继续住院治疗。2017年3月25日，患者郑雄转院到遵义医院继续住院治疗，2017年3月26日进行头颅、胸部的CT平扫检查，2017年3月27日进行头颅CT平扫检查，2017年3月30日在该院的ICU抢救治疗并死亡，死亡原因是脑出血。患者郑雄在珠江医院治疗，个人自付了医疗费64906.2元，在遵义医院处治疗，个人自付了医疗费9913.43元。之后因郑雄单位为其购买了补充医疗社会保险，在珠江医院处住院的医疗费，社保再报销了18656.51元，在遵义医院的治疗费用，社保再报销了1634.05元。另外，郑雄于2017年3月25日在遵义医院的门诊医疗费为89.1元。李意婵与郑雄是夫妻关系，且生育了郑琦一个子女。郑雄的父母均已去世。郑雄于1949年10月21日出生，是广东省珠海市居民。根据李意婵、郑琦的申请，一审法院委托了广东华生司法鉴定中心，就珠江医院对患者郑雄的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。广东华生司法鉴定中心于2019年9月16日出具《司法鉴定意见书》，表示医方对被鉴定人的诊疗行为中存在术前评估不足、术中未根据TCD适时给予降压治疗、术后未测定ACT指导是否中和肝素、术后未严格控制血压在基础血压的2/3等过错，其过错未能将被鉴定人术后脑过度灌注综合征、颅内出血的发生几率尽可能降低，与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系。综合考虑被鉴定人所患疾病的凶险性（狭窄程度约90%、既往存在高血压病史及脑动脉硬化病史）、卒中风险高、目前不能有效预防患者颅内出血，现代医学科学的局限性等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），医方诊疗行为与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），鉴定意见：1、医方对被鉴定人的诊疗行为中存在过错；2、医方对被鉴定人诊疗行为中的过错与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%）。鉴定费为22400元。李意婵、郑琦对鉴定意见，没有异议，珠江医院对此有异议。对于珠江医院的异议，鉴定部门回复如下：1、本中心判断医方在手术适应症、禁忌证，术前准备方面，所选用的医学鉴定依据为：中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015；临床技术操作规范.神经外科分册；中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范2015。根据上述医学鉴定依据，综合考虑医方存在术前准备不足、手术过于仓促的过错行为，其过错行为导致被鉴定人在术前未能接受规范的检查以评估斑块稳定性、脑储备能力。2、意见书并无写到“患者术前未进行超声/TCD、灌注检查，增加了患者高灌注脑出血风险，和患者死亡有因果关系”。而是，未能将被鉴定人术后脑过度灌注综合征、颅内出血的发生几率尽可能降低，两者说法不对等。3、脑储备能力降低并非手术禁忌证，意见书第14页倒数第2段已说明，被鉴定人存在手术适应症，但术前评估被鉴定人脑储备能力降低，在术中、术后医方更应严格控制血压，预防脑过度灌注综合征的发生。4、判断医方存在术中未测定ACT、未进行TCD监测以指导降压治疗的过错行为，是依据国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会《中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范2015》。5、医方仅使用硝酸甘油控制血压，降压力度不足，在未能严格将被鉴定人血压维持在基础血压2/3水平情况下，医方未给予其他药物严格控制术后血压。一审法院认为：死者郑雄在珠江医院就诊治疗，故双方形成医疗关系。死者在珠江医院进行“脑血管造影+右侧颈内动脉血管成形术”，术后出现并发症，因脑出血导致昏迷，最后导致死亡。珠江医院的医疗行为与死者的死亡是否有因果关系，珠江医院的医疗行为是否存在过错。一审法院委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定，珠江医院存在术前评估不足、术中未根据TCD适时给予降压治疗、术后未测定ACT指导是否中和肝素、术后未严格控制血压在基础血压的2/3等过错，其过错未能将死者术后脑过度灌注综合征、颅内出血的发生几率尽可能降低，与死者的死亡后果之间存在因果关系。鉴定部门同时表示，由于死者所患疾病的凶险性（狭窄程度约90%、既往存在高血压病史及脑动脉硬化病史）、卒中风险高、目前不能有效预防患者颅内出血，现代医学科学的局限性等因素，因此，认为珠江医院的过错为次要因素（过错参与度21%-40%）。珠江医院对鉴定意见有异议，鉴定部门对珠江医院的异议作出回复，一审法院予以采纳。因此，一审法院采纳鉴定部门的意见，确认珠江医院对死者郑雄的医疗行为存在过错，其过错与损害后果之间存在一定的因果关系，珠江医院的过错为次要因素，参与度酌情确认为30%，珠江医院对此应予赔偿。李意婵、郑琦是死者郑雄的法定继承人，故有权向珠江医院主张赔偿权利。至于李意婵、郑琦主张的赔偿费用，一审法院核对如下：1、医疗费，死者郑雄在珠江医院治疗，个人自付了医疗费64906.2元，在遵义医院处治疗，个人自付了医疗费9913.43元。之后因补充医疗社会保险，社保再报销了18656.51元、1634.05元。另外，郑雄于2017年3月25日门诊医疗费89.1元。因此，死者郑某支付了医疗费为54618.17元（64906.2元+9913.43元-18656.51元-1634.05元+89.1元）。由于死者因补充医疗社会保险报销的费用，属于医保报销的范围，应予扣减。由于遵义医院治疗产生的费用，是因为治疗死者术后出现脑出血所产生的，故珠江医院应予赔偿。因此，医疗费为54618.17元。2、住院伙食补助费1700元，珠江医院没有异议，一审法院予以确认。3、护理费，死者在珠江医院处及遵义医院住院只有2天不在ICU病房，由于在ICU病房住院，不需要家属陪护，故李意婵、郑琦主张在ICU病房住院期间的护理费，一审法院不予支持。至于其余2天的普通病房的护理费，可以按150元/天计算，故护理费为300元（150元/天×2天）。4、交通费，死者转院产生的交通费2500元，珠江医院没有异议，一审法院予以确认，其他结合死者住院天数，酌情确认510元，故交通费3010元（2500元+510元）。5、营养费，由于死者术后一直处于昏迷状态，不能进食，插胃管，补充肠胃营养，营养液是珠江医院的药房提供的，费用体现在医疗费里，在ICU病房不允许家属给病人喂食，另外李意婵、郑琦也没有医嘱证明死者需要增加营养，因此，李意婵、郑琦主张营养费，一审法院不予支持。6、误工费，李意婵、郑琦主张为处理后事发生误工费，一审法院予以支持。李意婵、郑琦主张由女儿及女婿，处理3天，并主张女儿每月工资1万元，女婿每月工资1.3万元，故误工费为2300元［（10000元+13000元）/月÷30天×3天）］。7、住宿费2400元，李意婵、郑琦表示家属处理后事产生的，由于没有证据证明该费用实际发生，一审法院不予支持。8、丧葬费63247元，珠江医院没有异议，一审法院予以确认。9、死亡赔偿金，死者生前是珠海城镇居民，去世时已年满67岁周岁，故死亡赔偿金为659269元（2019年公布的2018年珠海城镇居民人均可支配收入50713元/年×13年）；10、弹力袜410元，珠江医院没有异议，一审法院予以确认。11、鉴定费22400元，珠江医院没有异议，一审法院予以确认。以上1-11项费用由珠江医院赔偿30%。12、精神损害抚慰金，根据珠江医院的医疗过错的参与度，精神损害赔偿金酌情确认30000元。经计算，珠江医院应赔偿李意婵、郑琦272176.25元（医疗费54618.17元+住院伙食补助费1700元+护理费300元+交通费3010元+误工费2300元+丧葬费63247元+死亡赔偿金659269元+弹力袜410元+鉴定费22400元）×30%+精神损害抚慰金30000元］。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，作出如下判决：一、南方医科大学珠江医院于判决生效之日起七日内赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、弹力袜、鉴定费、精神损害抚慰金，合计272176.25元给李意婵、郑琦。二、驳回李意婵、郑琦的其他诉讼请求。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费5278元，由李意婵、郑琦负担3695元，由南方医科大学珠江医院负担1583元。二审庭审中，李意婵、郑琦主张珠江医院应承担40%的赔偿责任。本院二审查明的其他事实与一审查明的一致。本院认为：结合双方的诉辩意见，本案争议焦点为：一、如何认定医方的医疗过错和责任比例；二、如何认定患方因涉案医疗行为所致损失。关于医疗过错和责任比例的认定问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条之规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医务机构及其医务人员在医疗活动中，应对患者尽到高度的注意义务，否则构成医疗过错，应当承担相应的侵权责任。结合本案鉴定意见和具体案情，珠江医院存在术前评估不足、术中未根据TCD适时给予降压治疗、术后未测定ACT指导是否中和肝素、术后未严格控制血压在基础血压的2/3等过错，其过错未能将死者术后脑过度灌注综合征、颅内出血的发生几率尽可能降低，与死者的死亡后果之间存在因果关系。但同时考虑死者所患疾病的凶险性和其疾病的自然发展、转归，鉴定机构认为珠江医院的过错为次要因素。珠江医院对鉴定意见虽有异议，但鉴定机构对珠江医院的异议作出回复，且该医院亦未提交充分有效的证据予以推翻鉴定结论，故一审法院采纳鉴定部门的意见，认定珠江医院对患方因涉案医疗行为所致损失承担30%的责任，基本符合本案案情，本院予以确认。关于损失认定问题。李意婵、郑琦虽在二审中对医疗费、营养费、住宿费和精神抚慰金提出上诉，但本院审理期间，其既未有新的事实与理由，也未提交充分有效的证据予以佐证自己的主张，故本院认可一审法院对相应事实的分析论述，对一审法院所认定的各项损失数额，本院亦予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2854元，由上诉人李意婵、郑琦负担993元，由南方医科大学珠江医院负担1861元。本判决为终审判决。审判长 乔 营审判员 康玉衡审判员 李 婷二〇二〇年六月十八日书记员 姚 菲陈晓微