江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏09民终4794号上诉人（原审原告）：杨士成，男，1959年2月17日出生，汉族，户籍登记地江苏省滨海县，现住江苏省滨海县。上诉人（原审原告）：杨蓓蕾，女，1982年6月18日出生，汉族，户籍登记地江苏省滨海县，现住北京市大兴区。上诉人（原审原告）：杨钦雯，女，1983年6月18日出生，汉族，户籍登记地江苏省滨海县，现住江苏省淮安市淮阴区。上诉人（原审原告）：杨友谊，男，1985年8月23日出生，汉族，户籍登记地江苏省滨海县，现住江苏省滨海县。上述四名上诉人共同委托诉讼代理人：史朋连，盐城市建军法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：滨海新仁慈医院有限公司，住所地江苏省滨海县城港城路88号仁慈医院综合楼。法定代表人：吴志军，该公司总经理。委托诉讼代理人：张兴春，该公司副院长。委托诉讼代理人：陈晔，滨海县东坎法律服务所法律工作者。上诉人杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊与上诉人滨海新仁慈医院有限公司（以下至判决主文前简称仁慈医院）因医疗服务合同纠纷一案，不服江苏省滨海县人民法院（2019）苏0922民初350号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判仁慈医院承担赔偿金676747元；2.一、二审诉讼费全部由仁慈医院承担。事实与理由：（一）原审判决认定事实错误，适用法律不当。本案双方系合法有效的医疗服务合同关系，双方在意思表示上虽然没有清晰明细的条款可循，但仁慈医院作为医疗服务的提供者，其应当依法依规提供诊疗、护理服务的义务是明确的，其对患者进行一定程度的管理以保证患者生命财产安全和日常诊疗秩序的义务也是明确的。双方共同实现减轻或解除患者病痛的合同目的也是明确的。一审判决虽然围绕上述要素进行了法庭调查，并查明了相关事实，但却没有正确地认定事实。仁慈医院作为医院一方收治了患者，其拿出事先打印好的文稿让患者家属签名，但行文语气却是仁慈医院在诉说，患者家属签名只是证明医院有过相关方面的意思表示，而不能证明患者亲属将无条件承担患者在仁慈医院发生的全部后果。另外，对照合同法第40条规定，院方事前准备好的为其免责的文稿是格式条款，应当归于无效。一审未就该节事实依法作出正确的认定，属于认定事实错误。周爱和在就医期间，是按照1级护理的标准缴纳的费用，仁慈医院也应当按照1级护理的规定和要求对周爱和的病床进行每一小时的巡视，并观察患者的病情变化。但是周爱和出走当晚，21时36分以后，仁慈医院就无医护人员对周爱和的病床进行巡视。患者自觉难受后，既找不到护士，也找不到医生，痛苦不堪之下才借着亲属劳累瞌睡之机走出医院。这样的怠于值班管理，怠于护理巡视，应当是本次病患走失的原因之一。患者及亲属多次诉说治疗后感觉很差，但医院一直未调整治疗方案。这样固执的医疗服务态度和方式保证了医院的经济利益，却一步一步地用医疗的痛苦侵蚀了患者生的希望和信心，这也应当是周爱和走向死亡的原因之一。（二）一审程序违法。一审中，杨士成方书面申请对医院的医疗方案合规、合理性进行司法鉴定，但一审法院置之不理，其程序违法。仁慈医院辩称：（一）周爱和向医院出具的免责证明并不是合同，不适用合同法第40条的规定；（二）周爱和的死亡与仁慈医院方的医疗服务无因果关系；（三）仁慈医院对周爱和的死亡无违约之处。仁慈医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判仁慈医院无责或发回重审。事实与理由：（一）周爱和的死亡与医疗服务无因果关系。周爱和于2018年7月30日因受刺激在家中切腕自杀未遂，入仁慈医院治疗至2018年8月2日出院。出院时，因患慢性肾衰竭，要求在仁慈医院继续治疗。仁慈医院考虑其情绪不稳定，有自杀倾向，不愿收治，患者本人及其弟媳曹素琴再三请求收治，且出具免责证明，表示患者在医院期间发生任何不良事件（包括死亡），均与医院无关，由患者本人及家属自行承担。在此情况下，仁慈医院本着救死扶伤的精神，予以收治。收治当天向患者及其陪护亲属曹素芹下发了病危通知书，告知其存在死亡的可能。患者及曹素芹表示接受，愿意承担一切后果。2018年8月3日下午，杨士成来院看护，仁慈医院再次向其说明情况，要求其承担24小时看护责任。杨士成表示同意，同样出具免责证明，并表示承担全部陪护责任，进院陪护。2018年8月5日凌晨4点多，周爱和离开陪护的杨士成，在未告知仁慈医院工作人员的情况下，在南湖自杀。其死亡系一种厌世的自杀，与医院的医疗服务无任何因果关系。一审判决已经认定周爱和的死亡与仁慈医院医疗服务之间不存在因果关系，故仁慈医院不应当承担赔偿责任。（二）周爱和死亡应当由其自己和陪护的家属负全部责任。（三）杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊的诉讼行为违反了民事行为诚实信用原则，不应得到法律的支持。（四）仁慈医院对周爱和死亡无违约之处，相反是周爱和及其亲属多处违约。杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊辩称：一审法院认定事实错误，无法律依据。一审法院已经认定周爱和与仁慈医院医疗合同关系为一级护理，而仁慈医院并未按照一级护理的要求及标准进行护理。通过接处警记录等证据可以证实，仁慈医院并未按照一级护理的要求去做好自己的本职工作，仁慈医院存在重大过错及没有履行自己的合同义务。根据合同法的相关规定，仁慈医院应当赔偿相应损失。杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊向一审法院起诉请求：判令仁慈医院支付赔偿金676747元（死亡赔偿金872440、丧葬费36342元、误工费、食宿费5000元、交通费3000元、精神损害抚慰金50000元，合计966782元×70%），并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊系死者周爱和近亲属。周爱和生前患糖尿病11年，并作血液透析半年。2018年7月30日，周爱和因割腕自杀致右腕部切割伤（肌腱、神经、血管断裂）入住仁慈医院骨科治疗。2018年8月2日，周爱和因慢性肾衰竭（尿毒症期）转入肾内科治疗。由于周爱和病情危重加之精神情绪不稳定，仁慈医院建议患者转院治疗，但周爱和及其家属予以拒绝，要求继续在仁慈医院治疗。仁慈医院出具了病危病重通知书、住院病人首次医患沟通记录单，告知家属必须全程陪同。除照顾患者日常生活外，密切关注患者病情变化，防止发生自残、自杀、坠楼、跌倒、坠床、擅自离院、走失等意外情况的发生，患者不可离开病区。周爱和及其弟媳曹素琴分别在病危病重通知书及医患沟通记录单上签字确认。杨士成、患者周爱和与曹素琴还分别向仁慈医院出具了证明，载明：患者周爱和数日前因个人原因在家中割腕自杀未遂，精神不稳定、生活不能自理，患者陪护非直系亲属且无法24小时全天陪护，住院期间可能发生自残、自杀、坠楼、跌倒、坠床、擅自离院、走失等意外情况，院方已致电患者爱人及女儿建议对患者进行全天陪护，但患者爱人及女儿均以工作忙为由，拒绝来院，患者爱人及女儿表示院方已详细告知相关情况，并表示患者在院期间发生任何不良事件（包括死亡）均与院方无关，由患者本人及家属承担。2018年8月4日，杨士成在医院陪护周爱和。2018年8月5日4时19分，周爱和离开病房，随即离开医院。2018年8月5日5时11分，杨士成发现周爱和不在病房，遂进行寻找。期间，医生值班室、护士站均无人值守。后周爱和被人发现在南湖溺亡，经滨海县公安局认定周爱和系非正常死亡。杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊遂诉至一审法院，要求仁慈医院赔偿周爱和死亡赔偿金等各项损失70%计676747元。一审法院另查明：周爱和在仁慈医院肾内科住院期间，仁慈医院按照I级护理的标准收取费用。一审法院再查明：仁慈医院自2018年8月4日21:36时后未对周爱和的病床进行巡视。周爱和的护理记录单2018年8月4日22:00时、2018年8月5日02:00时体温、脉搏、呼吸、血压栏目有记载，病情观察与情况栏目空白；2018年8月5日04:30时体温、脉搏、呼吸、血压栏目空白，病情观察与情况栏目记载：患者未在病房，逐一排查未找到。一审法院认为，患者周爱和生前因病在仁慈医院处就医治疗，医患双方存在医疗服务合同关系，该医疗服务合同合法有效，依法予以确认。为此，双方应当全面履行各自的义务。一、关于周爱和死亡的原因和责任：一审法院认为，周爱和系溺水死亡，死亡的原因是溺水，与仁慈医院的医疗服务行为之间并不存在因果关系，杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊的主张不能成立，不予支持。二、关于周爱和离院出走的责任：周爱和作为完全民事行为能力人，对自己的人身安全应有合理的注意义务。在住院期间应当遵守医院的规章制度，离开医院时应当按照医院的规定履行相应的手续。但周爱和在住院治疗期间未履行任何手续擅自离院，明显违反双方的医疗服务合同关系。周爱和入院时病情危重且情绪不稳定，需要家属24小时陪护，仁慈医院已向杨士成及亲属作出告知，但杨士成及亲属未能完全配合，且向医院作出承诺：患者在院期间发生擅自离院、自残、自杀等任何不良事件（包括死亡）均与院方无关。杨士成在周爱和离院当晚在院陪护，对周爱和的人身安全和行为负有监督和保护责任，但杨士成及亲属未能尽到悉心照顾、抚慰、看护患者的责任，对周爱和离院负有不可推卸的重大责任。三、关于仁慈医院的医疗服务过错行为：仁慈医院作为周爱和的治疗机构，应全面履行医疗服务合同。除为周爱和提供科学、规范的医疗服务外，还应当对患者起居、出行等行为尽到合理的协助义务、管理义务和通知义务等。仁慈医院虽然以病危病重通知书、医患沟通记录单的形式对病人住院期间的防护告知了周爱和及亲属，杨士成及亲属亦向医院出具了免责承诺，但并不能免除仁慈医院作为专业医疗机构所应尽到的巡视和防护义务。周爱和离院时仁慈医院无医护人员值守，未对周爱和出走行为进行阻止，未对其出走的原因进行询问，仁慈医院在周爱和离院出走的过程中未能尽到充分必要的管理义务。周爱和在仁慈医院肾内科住院期间，仁慈医院是按照I级护理的标准收取费用，也应当按照I级护理的规定和要求对周爱和的病床进行每一小时进行巡视，以观察患者的病情变化。但2018年8月4日周爱和出走当晚21:36时之后，仁慈医院即无医护人员对周爱和的病床进行查房巡视，仁慈医院未依照相关规定履行巡视义务。周爱和在仁慈医院住院治疗，仁慈医院应当如实、准确记载治疗情况。周爱和的护理记录单2018年8月4日22:00时、2018年8月5日02:00时体温、脉搏、呼吸、血压栏目有记载，病情观察与情况栏目空白；2018年8月5日04:30时体温、脉搏、呼吸、血压栏目空白，病情观察与情况栏目记载：患者未在病房，逐一排查未找到。但根据住院监控记录显示2018年8月4日晚9：36时后即无医护人员对周爱和的病床进行查房巡视，2018年8月5日4：19时周爱和离院直至5：11时杨士成进行寻找，仁慈医院并无医护人员值守，护理记录单记载的内容与实际情况并不相符，仁慈医院未客观、真实记载相关护理情况。综上，仁慈医院在为周爱和提供医疗服务期间，虽存在过错行为，但与周爱和的死亡并无因果关系。结合本案案情及医患双方的违约事实、过错责任以及产生的后果，一审法院酌定仁慈医院赔偿杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊40000元。杨士成等在庭审中另提出仁慈医院未规范给周爱和透析治疗，增加透析次数，过度透析导致周爱和病情加重，但未能提交有效证据证明，且与本案并非同一法律关系，故不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，一审法院判决：仁慈医院于判决生效之日起十日内支付杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊40000元。案件受理费10567元，由杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊负担9000元，由仁慈医院负担1567元。二审中，仁慈医院未提交新证据。杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊提交仁慈医院在诊疗过程中一级护理的记录，认为医院没有按照一级护理的要求进行护理，且在周爱和病重时医护人员未在岗，证明医院没有按照医嘱进行心电监护。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。二审中，杨士成对事发当天在医院陪护周爱和期间于中途离开医院三个多小时的原因解释为：“当天护理完了后，我与护士请假了，我去隔壁小区（碧水绿都小区）修脚了，然后回家取了点东西就返回医院了，到晚上11点半到的医院。我顺便带了一点东西给她吃，因为她一直呕吐，我就帮她揉肚子按摩，护理很细致。我请假时与护士交代过。”杨士成称，周爱和生前没有精神疾患。周爱和离开医院“并不是外出，而是要出去找医生，她治疗期间反应特别重，身体极度虚弱。看到我连续照顾（她）几天都没怎么休息，特别劳累，她不忍心叫起我，于是自己出去找医生。”本院认为，本案二审争议焦点：（一）仁慈医院在对周爱和的诊疗活动中是否存在违反医疗服务合同约定义务的情形；（二）若存在违约情形，则周爱和的死亡与医院的诊疗行为是否存在因果关系，并应当如何承担相应的责任。现分述如下：（一）关于仁慈医院在对周爱和的诊疗活动中是否存在违反医疗服务合同约定义务的情形问题本院认为，医疗服务合同系双务、有偿、诺成性合同。本案中，周爱和向仁慈医院支付医疗费用，仁慈医院接收周爱和住院治疗，双方之间即形成医疗服务合同关系。该合同合法有效，双方均应当全面履行各自的义务。在周爱和住院期间，仁慈医院作为医疗机构，应全面履行医疗服务合同。除为周爱和提供周到的医疗服务外，还应当对患者住院期间的行为尽到合理的管理义务。诊疗期间，仁慈医院虽然以书面形式将周爱和住院期间的防护义务告知了其本人及亲属，且周爱和及其亲属也向仁慈医院出具了免责承诺函，但并不能就此免除仁慈医院按照护理管理规范要求所应尽到的巡视和防护义务。仁慈医院在患者离院出走前几个小时对护理记录存在失实的记载，且在患者离院时无医护人员值守，无人对周爱和的出走行为进行合理的查询、提醒以尽到必要的管理义务。因此，仁慈医院在医疗服务合同履行过程中存在违反合同约定义务的情形。（二）关于仁慈医院的违约行为与周爱和的死亡后果之间是否存在因果关系问题本案中，周爱和并非无民事行为能力或限制行为能力的××人，仁慈医院对于周爱和不存在监护义务问题，更不存在其亲属可以将监护权部分或全部委托医护人员的法定情形，故不应因仁慈医院收取了护理费用就要求医院对周爱和实施全程监护义务。仁慈医院并非治疗精神疾病的专门性医疗机构，其所采取的护理措施目的在于对病人进行生命体征观测，而不是对其行为进行看管，并限制其自由活动。周爱和也并非精神疾病患者，其依法可以在医院内自由走动。客观上，周爱和在事发当日由其亲属杨士成专门陪护。但杨士成在陪护周爱和过程中疏忽大意，未能及时发现并制止周爱和离开医院的动机与行为。周爱和在杨士成熟睡之机自行离开医院，并选择在医院之外的场所进行自杀，而该自杀场所并非仁慈医院所能控制。因此，周爱和自杀死亡的损害后果应当由其自行承担。但仁慈医院作为医疗机构，其未能按照护理等级规范加强对重症患者的特别管理。在对患者进行病理治疗的同时，也应当对其进行心理疏导和人文关怀。一审法院基于仁慈医院在合同履行过程中的管理行为有所欠缺，结合本案案情、医院的违约责任大小以及损害后果，酌定由仁慈医院赔偿杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊因周爱和发生意外事故死亡产生的各项损失40000元，该判决并无不当。综上所述，杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊、仁慈医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费21134元，由杨士成、杨蓓蕾、杨钦雯、杨友谊负担10567元，由滨海新仁慈医院有限公司负担10567元。本判决为终审判决。审 判 长 俞静云审 判 员 裴葭嘏审 判 员 张海静二〇二〇年六月十五日法官助理 唐雨虹书 记 员 李华英