四川省广元市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川08民终221号 上诉人（原审原告）：李斌，男，生于1965年2月6日，汉族，四川省旺苍县人，住四川省旺苍县。 委托诉讼代理人：罗斌，四川剑宏律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：广元市中心医院，住所地：四川省广元市利州区井巷子16号。 法定代表人：马兵，系该院院长。 委托诉讼代理人：韩武臣，系该院风湿免疫科主任。 委托诉讼代理人：杨长清，系该院医务科职员。 上诉人李斌因与被上诉人广元市中心医院医疗损害责任纠纷一案，前由四川省广元市利州区人民法院于2017年7月4日作出（2017）川0802民初882号民事判决，李斌不服提起上诉，本院于2017年10月30日作出（2017）川08民终1010号民事裁定，裁定撤销（2017）川0802民初882号民事判决，发回四川省广元市利州区人民法院重审。四川省广元市利州区人民法院重新审理后，于2019年10月24日作出（2018）川0802民初9号民事判决，李斌仍不服，向本院再次提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人李斌上诉请求：1.撤销四川省广元市利州区人民法院（2018）川0802民初9号民事判决；2.改判由广元市中心医院向李斌赔偿医疗费5061.31元、误工费31338元、护理费5000元、伙食补助费1710元、营养费7500元、交通费628元、住宿费1045元、精神抚慰金50000元、后续治疗费20000元，合计122850.61元；3.本案一审、二审诉讼费由广元市中心医院承担。其主要上诉事实和理由为：一、一审认定部分事实错误。1.一审法院错误认定以下事实：司法鉴定机构均因目前技术水平和能力限制不予受理，导致广元市中心医院的诊疗行为是否存在过错和过错行为是否与损害后果之间存在因果关系以及医疗过错行为的责任程度无法明确，因证据不足致使该院无法依据明确结论和充分的证据认定广元市中心医院的诊疗行为存在过错，故李斌的主张因证据不足，其诉讼请求无法支持，依法应当予以驳回。本案双方当事人共选择了两个鉴定机构：四川华西法医学鉴定中心和西南政法大学司法鉴定中心。四川华西法医学鉴定中心的鉴定人员都是四川大学华西医院的医生，而李斌曾于2016年8月31日在华西医院神经生物检测中心进行过检查，四川大学华西医院与广元市中心医院是合作医院。四川华西法医学鉴定中心本应当回避，却没有回避，还以“鉴定要求超出了本机构技术条件或者鉴定能力”为由不予受理，意在告诫其他鉴定机构也不能受理本委托事项。西南政法大学司法鉴定中心以“鉴定要求超出了本机构技术条件或者鉴定能力范围”为由不予受理。四川省医学会和广元市医学会是因为本机构的鉴定程序未完善没有鉴定。而对于能够鉴定本案委托事项的四川鼎城司法鉴定中心以及四川求实司法鉴定所，一审法院却不让其进行鉴定，而以某一个鉴定机构不能鉴定就否定所有鉴定机构不能鉴定，损害了李斌的合法权益。二、广元市中心医院存在以下过错责任：（一）误诊。根据“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材、国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材、全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材的《内科学》（第八版）“第三章类风湿关节炎”第808-814页，类风湿关节炎（简称ＲＡ）目前的诊断普遍采用美国风湿病学会（简称ＡＣＲ）1987年修订的分类标准：1.关节内或周围晨僵持续至少1小时；2.至少同时有3个关节区软组织肿或积液；3.腕、掌指、近端指尖关节区中，至少1个关节区肿；4.对称性关节炎；5.有类风湿结节；6.血清ＲＦ（类风湿因子）阳性；7.Ｘ线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。符合以上7项中4项者可诊断为（ＲＡ）类风湿关节炎（要求第1-4项病程至少持续6周）。李斌除第7项（Ｘ线片改变）具备外，第1项、第2项、第5项、第6项（阴性）都不具备；第3项、第4项通过广元市中心医院入院检查，证实了病程都没有持续6周，李斌双手腕关节稍肿胀也只有3天。李斌没有达到4项诊断标准，因此，广元市中心医院诊断为类风湿关节炎是错误的。李斌出院后分别到广元市中医院、四川省人民医院、广元市第一医院就诊，均排除了李斌患有类风湿关节炎。而且广元市中心医院于2016年8月29日将李斌向华西医院转院申请表中，在临床诊断一栏填写的是：类风湿关节炎？证实了广元市中心医院不能确诊李斌患有类风湿关节炎，却一直按照类风湿关节炎对患者进行治疗。（二）用药错误。广元市中心医院将李斌的骨关节炎、骨质疏松误诊为类风湿关节炎，因而长期让李斌口服硫酸羟氯喹、来氟米特、美洛昔康药物，住院期间还让李斌口服甲氯碟吟，药物副作用将在体内长期存在。用药错误肯定会带来负作用，只是带来多大的副作用尚不能量化。李斌患抑郁症，用现代医疗器械检测不能直接得出结论，而诊断错误必然导致用药错误，用药错误必然导致身体受损。李斌请求广元市中心医院赔偿精神抚慰金5万元是对其用药错误的弥补。三、一审适用法律错误。本案应适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，故本案应由广元市中心医院就其医疗行为不存在过错承担举证责任。 被上诉人广元市中心医院辩称：广元市中心医院在对李斌诊治过程中，符合类风湿关节炎诊疗规范，诊断明确，治疗方式得当。一审法院就本案多次委托双方共同选择的鉴定机构进行鉴定，鉴定机构均因目前技术水平和能力限制作出退卷处理，导致广元市中心医院的诊疗行为是否存在过错及与损害后果之间的因果关系和责任程度不明确，李斌诉请的事实及理由缺乏证据。广元市中心医院在对李斌的诊疗过程中不存在过错，其性功能障碍和精神损害是自身疾病所致，广元市中心医院不应当承担赔偿责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。 李斌向一审法院起诉请求：赔偿医疗费5061.31元，误工费31338.30元，护理费5000元，住院伙食补助费1710元，交通费628元，住宿费1045元，营养费7500元，精神损害抚慰金50000元，后续治疗费20000元，残疾赔偿金705600元（根据广元市职工年平均工资50400元乘以20年乘以70%计算），合计828450.61元。 一审法院认定的事实：2016年5月27日，李斌在广元市中心医院进行了风湿（血清）、红细胞沉降率测定（血液）检验，风湿（血清）报告单Ｃ反应蛋白12.4ｍｇ／Ｌ↑，红细胞沉降率测定（血液）检验报告单2ｍｍ／ｈ。于2016年5月28日入住广元市中心医院治疗，入院主诉：双腕关节疼痛3天。既往史：入院前8年，患者于劳累后出现多关节肿痛不适，双腕关节明显，疼痛持续无缓解，于当地医院就诊给予关节腔注射药物（具体不详），后疼痛明显好转，其后长期未发作。现病史：入院前3天，患者无明显诱因出现双腕关节疼痛不适伴有腕关节活动受限，无发热、寒战、晨僵、局部红肿及关节畸形等表现，在广元市中心医院风湿免疫血液科门诊治疗给予“泼尼松10ｍｇｑｄ”处理后关节疼痛明显缓解。为进一步诊治以“1.双侧腕关节疼痛待诊；2.类风湿关节炎？”入住广元市中心医院风湿免疫血液科住院治疗，入院诊断为：1.双侧腕关节疼痛待诊；2.类风湿关节炎？2016年5月31日，修正诊断为：类风湿关节炎。长期医嘱单记载：2016年5月29日开始口服美洛昔康分散片7.5ｍｇ每天2次、来氟米特20ｍｇ每天1次，2016年5月30日开始口服甲氯碟呤10ｍｇ每周三口服1次，2016年6月14日口服硫酸羟氯喹0.2ｇ每天2次。2016年6月17日广元市中心医院出院证记载：在住院期间治疗经过，辅助检查回报:（2016-05-29）肝功,血脂,肾功,电解质ｌ,心肌酶谱,风湿,免疫一号,糖:ＣＫ-ＭＢ27Ｕ／Ｌ↑、ＴＢＩＬ42.4ｕｍｏｌ／Ｌ↑、ＤＢＩＬ12.8ｕｍｏｌ／Ｌ↑、ＩＢＩＬ29.60ｕｍｏｌ／Ｌ↑、ＨＣＹ16.9ｕｍｏｌ／Ｌ↑、Ｃｌ113ｍｎｏｌ／Ｌ↑、Ｆｅ32.7ｕｍｏｌ／Ｌ↑,（2016-05-29）抗环瓜氨酸肽抗体ＩｇＧ检测:ＣＣＰ-ＩｇＧ>200.Ｏｕ／ｍｌ↑,（2016-05-29）血常规:Ｌｙｍ%18.80%↓、Ｅｏｓ%5.30%↑、ＨＣＴ0.503Ｌ／Ｌ↑、ＭＣＶ100.2ｆＬ↑、ＭＰＶ12.6ｆＬ↑,（2016-05-29）红细胞沉降率测定:ＥＳＲ4ｍｍ／ｈ。Ｘ线片提示:考虑类风湿关节炎,右肺上野稍高密度影,考虑纤维增殖灶灶。考虑诊断如上,给予调节免疫、改善微循环、对症支持治疗,现患者一般情况可,关节疼痛不适症状较前明显好转,生命体征平稳,余未诉特殊不适,于今日办理出院。出院时情况及医嘱:患者一般情况可,关节疼痛不适症状较前明显好转,生命体征平稳,余未诉特殊不适,于今日办理出院。出院医嘱及建议:1.院外避免受凉及劳累;2.院外继续用药:羟氯喹2片每天两次;白芍总甙0.6ｇ每天2次;来氟米特20ｍｇ每天1次;美洛昔康7.5ｍｇ每天2次,地榆升白片0.4每天3次;生血宁0.75每天3次,草乌甲素片4ｍｇ每天3次;3.我科门诊随访,定期复查肝功、肾功、电解质、免疫一号、血沉、ＡＮＡ多肽谱、胸部ＣＴ,不适及时就诊。出院诊断：类风湿关节炎。李斌于2016年6月17日出院后，于2016年7月25日、2016年7月26日先后到广元市中医医院、广元市中心医院门诊就医，并分别在广元市中医医院、广元市中心医院作了肾功能组合、肝功能、风湿组合和血常规检查。2016年7月27日到广元市第一人民医院门诊就医作了风湿血清生化检查，抗环瓜胺酸肽抗体（ＣＣＰ）为阴性。2016年8月29日广元市中心医院出具双向转诊单，李斌于2016年8月30日门诊就医于四川省人民医院，门诊诊断：类风湿关节炎？2016年8月31日李斌在四川大学华西医院神经生物检测中心进行了肌电图、诱发电位检查，检查项目中：外生殖器／盆底神经功能检查结果为盆底肌运动诱发电位（ＭＥＰ）未见异常；阴茎背神经体感诱发电位（ＳＳＥＰ）Ｐ40检查结果为显著延迟，阴茎感觉通路传导检查结果为减慢；球海绵体反射（ＢＣＲ）检查结果为双侧ＢＣＲ阈值增高，ＢＣＲ潜伏期、波幅未见异常，Ｓ2-Ｓ4节段反射弧兴奋性降低。建议：盆底功能磁刺激治疗。2016年9月1日李斌在四川大学华西医院泌尿外科彩色多普勒检查，结果为阴茎及血流未见明显异常。同日，在该医院神经内科门诊血清检查，该院出具的临床免疫检验报告单提示：抗环瓜胺酸肽抗体（ＣＣＰ）＞500ｕ／ｍｌ↑（参考值＜17）、免疫球蛋白Ａ（ＩＧＡ）2950ｍｇ／ｌ↑（参考值836-2900）、免疫球蛋白Ｅ（ＩＧＥ）230.45ＩＵ／ｍｌ↑（参考值0.1-150.0）、补体Ｃ3为0.7050ｇ／ｌ↓（参考值0.785-1.520）。2016年9月19日李斌入住广元市精神卫生中心心身科住院治疗，入院诊断：混合性焦虑和抑郁障碍。于2016年10月10日出院，出院诊断：1.混合性焦虑和抑郁障碍；2.右侧附睾炎；3.右侧附睾囊肿；4.两侧额颞叶多发缺血灶；5.两侧颈内动脉软斑形成。之后李斌认为其在广元市中心医院住院期间，广元市中心医院对其病情诊断错误，未尽到告知义务，错误用药，延误了疾病治疗时间，造成了损失，应承担赔偿责任。为此发生争议，2016年10月11日李斌向广元市医疗纠纷人民调解委员会申请调解，广元市医疗纠纷人民调解委员会受理后委托四川西南司法鉴定中心进行过错鉴定，四川西南司法鉴定中心于2017年2月6日以“该鉴定疑难、复杂，本中心能力有限难以完成”为由，退回广元市医疗纠纷人民调解委员会，2017年3月8日广元市医疗纠纷人民调解委员会终止调解。 一审法院同时查明，本案原一审中，李斌于2017年4月12日向该院提出鉴定申请，该院审判庭于2017年4月27日将案件鉴定材料移送该院技术室，由技术室组织选择鉴定后于2017年5月17日委托了四川华西法医学鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：1.广元市中心医院的诊疗有无医疗过错，其参与度；2.李斌的伤情是否构成伤残等级。2017年5月17日，四川华西法医学鉴定中心以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由作出了案件不予受理说明书。2017年6月，李斌向旺苍县残疾人联合会申请精神残疾等级鉴定，2017年9月20日，由旺苍县残疾人联合会填发并经广元市残疾人联合会审批发放《残疾人证》，该《残疾人证》记载：李斌为精神残疾，等级四级。本次庭审中李斌以此证据作为广元市中心医院错误诊疗和用药导致其患精神疾病的依据，且其并未得类风湿关节炎，硫酸羟氯喹、来氟米特、甲氯碟呤、美洛昔康四种药物造成其中枢神经影响、白细胞下降和减少、免疫系统及精神系统失调，上述四种药导致了李斌精神疾病等级四级。广元市中心医院对此精神残疾等级四级经质证，认为对残疾证真实性无异议，对关联性、合法性提出异议，残疾人联合会依据的标准和人伤鉴定标准不一样，本案应该适用人伤鉴定标准，所以其不能证明李斌实际的伤残等级，且不能作为伤残赔偿的依据。为此，李斌于2018年4月3日以“李斌所患混合性焦虑和抑郁障碍的精神系统疾病，并成为××四级残疾，完全是广元市中心医院的诊疗行为和用药错误所致”为由向一审法院提出精神疾病等级鉴定申请，因基于侵权法的规定，对此精神疾病等级鉴定在李斌到场的情况下该院联系了辖区两家鉴定机构，鉴定机构告知适用《人体损伤致残程度分级》标准可能构不上等级，对此该院告知李斌鉴定精神疾病等级的风险后，李斌认为应先鉴定广元市中心医院是否存在误诊和过错及用药不当后,才可以作精神疾病等级，同时陈述据多方咨询了解精神疾病如果作司法过错鉴定全国都没有地方，如果鉴定只有医学鉴定。因此于2018年5月22日，李斌又撤回精神疾病等级鉴定申请。同日，李斌又向一审法院提出鉴定申请，申请要求：一、对广元市中心医院在医疗护理行为中是否存在医疗过错（是否有误诊和用药错误）及其参与度进行鉴定；二、对广元市中心医院因误诊行为构成李斌的伤残等级进行鉴定。2018年5月29日，该院审判庭将案件鉴定材料移送该院技术室，经双方选择后该院委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定，2018年9月4日，西南政法大学司法鉴定中心以“鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力范围”为由，终止鉴定并退回。之后一审法院于2018年10月16日告知双方当事人，基于《医疗纠纷预防和处理条例》于2018年10月1日实行，根据该条例该院同时与四川省医学会进行了电话衔接拟将该案交由省医学会进行鉴定，但省医学会答复条例刚刚生效，所有的实施细则还未出来和专家库还未组建，因此省医学会不受理。为此，一审法院提供两种思路，一是双方再次选择其他司法鉴定机构重新委托，二是李斌下来可以寻找到能够鉴定的机构或线索，或者提供鉴定结论，但所有证据材料由法院移送。时间预留十天，在限定时间内如果确实不能寻找任何鉴定机构，或双方不同意再次选择鉴定机构或鉴定无法明确结论，法院将评判后依法处理。之后李斌未申请司法鉴定，2019年2月28日，一审法院再次通知双方针对医疗过错（是否有误诊和用药错误）及其参与度征求意见是否进行鉴定，但李斌陈述其了解的情况是不能鉴定，理由是超出技术鉴定范围，因此认为事实清楚不需要作任何鉴定。至此，从一审法院和双方当事人了解的情况，相关鉴定机构的答复基本都以超过技术能力范围为由不予受理鉴定，因本案不能通过鉴定明确是否存在医疗过错（是否有误诊和用药错误）及其参与度，一审法院主持调解亦无法达成协议。为此，该院准备作出处理时，2019年3月21日李斌要求法院再给最后一次机会申请对是否患有类风湿关节炎，即对广元市中心医院诊断的申请人患有类风湿关节炎是否正确、是否存在误诊进行鉴定。经该院技术室组织选择后将全案材料移送并委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，但四川华西法医学鉴定中心于2019年4月25日以“依据现有材料无法完成委托鉴定项目”为由作出［函］2019-115号《不予受理委托鉴定函》，决定不予受理本次委托鉴定工作。之后，李斌又口头向一审法院反映其经咨询医学会可以鉴定，为此，2019年6月18日，针对本案依据《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，一审法院依职权分别向广元市医学会和四川省医学会发出书面询问函，询问两级医学会：1.是否已经开展医疗损害及损害程度、医疗过错、因果关系、责任程度鉴定？2.医学会是否可以参照该条例第三十四条的规定接受人民法院委托作医疗损害及损害程度、医疗过错、因果关系、责任程度鉴定？3.医学会如果已经能作医疗损害及损害程度、医疗过错、因果关系、责任程度鉴定，对法院的委托有何程序要求？广元市医学会于2019年6月21日回复：根据国务院《医疗纠纷预防和处理条例》因未收到上级主管部门出台的相关具体实施细则，所以未开展医疗损害及损害程度、医疗过错、因果关系、责任程度鉴定业务，所以不接受你院委托。四川省医学会于2019年7月18日回复：目前国务院卫生、司法行政部门尚未出台医疗损害鉴定的具体管理办法，我会有关医疗损害鉴定工作正在筹备中，暂未接受医疗损害鉴定委托。2019年6月30日，李斌入住广元市第一人民医院肾病、风湿内科，入院初步诊断：右侧肢体痛疼原因？入院后查类风湿因子22.2ＫＵ／Ｌ,抗链“0”99.7ＫＩＵ／Ｌ,超敏Ｃ-反应蛋白1.0ｍｇ／Ｌ,抗环瓜胺酸肽抗体阳性。出院诊断为:1.骨关节炎；2.骨质疏松；3.抑郁状态；4.脑动脉供血不足；5.右肺结节影，炎性结节？发生医疗费5055.59元，报销3094.32元，个人负担1549.31元；2018年7月24日，李斌在广元市精神卫生中心门诊查类风湿因子定性，报告单结论为阴性，类风湿因子定量为19.3ＩＵ／ｍＩ。对上述证据质证，广元市中心医院认为诊断是否患有类风湿关节炎，有七项诊断标准：1.关节内或周围晨僵持续至少一小时；2.至少同时有三个关节区软组织肿胀或积液；3.腕掌趾近端指间关节区至少一个关节区肿；4.对称性关节炎；5.有内风湿结节；6.血清ＲＦ阳性；7.Ｘ线改变（至少有骨质疏松或者关节间隙狭窄）。只要满足其中四项及以上可以诊断为类风湿关节炎，李斌提交的检验报告不能证明其没有患类风湿关节炎。 一审法院还查明：李斌在广元市中心医院发生医疗费10459.24元，医保报销7893.24元，个人负担2566元，发生门诊费149.5元；在广元市中医医院发生门诊医疗费326元；在广元市第一人民医院发生门诊医疗费187元；在广元市精神卫生中心发生医疗费9193.39元，医保报销6702.46元，个人负担2490.93元，发生门诊费350.48元；在四川大学华西医院发生门诊医疗费1748.4元，在四川省人民医院发生门诊医疗费5元。提供交通费628元，住宿费1045元。庭审提供劳动合同一份，欲证明其在广元苏宁云商销售有限公司工作，居住于广元市利州区×××社区。 一审法院认为：双方对李斌因双腕关节疼痛自2016年5月28日至6月17日在广元市中心医院住院治疗的事实，双方无争议，该院予以确认。经庭审李斌认为双腕关节疼痛被错误诊断为类风湿关节炎和错误使用硫酸羟氯喹、来氟米特、甲氯碟呤、美洛昔康四种药物是导致其精神疾病的原因，广元市中心医院认为李斌双腕关节疼痛被诊断为类风湿关节炎和使用硫酸羟氯喹、来氟米特、甲氯碟呤、美洛昔康四种药物正确，治疗方案符合类风湿关节炎诊疗规范。为此双方当事人产生如下争议焦点：一、广元市中心医院在医疗护理行为中是否存在医疗过错，即是否有误诊和用药错误；二、如果存在过错其过错大小是多少即参与度是多少；三、过错是否造成李斌存在伤残及其等级。 针对上述争议焦点，医疗损害侵权责任的构成要件有三个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为是否存在过错，即是否存在误诊误治，给合本案即是否存在诊断错误和用药错误；二是患者的损害后果，包括是否构成伤残；三是诊疗行为的过错与损害后果之间必须具有因果关系。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，李斌应当举证证明医疗损害侵权责任的构成要件成立，否则无法认定广元市中心医院应当承担责任。李斌在庭审中提交了住院病历等相关证据，但李斌所提交的证据仅能证明广元市中心医院的诊疗行为和李斌治疗疾病的事实，但对广元市中心医院的诊疗行为是否有过错及过错大小，经该院多次委托鉴定均因目前技术水平和能力限制被鉴定机构退回不予受理，与此同时经李斌自行多方了解亦无法鉴定。庭审李斌提供的《残疾人证》虽记载李斌精神残疾等级为四级，李斌以该等级主张残疾损失，亦不符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定的法理精神和最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合印发《人体损伤致残程度分级》的标准规定，因此李斌以《残疾人证》记载精神残疾等级为四级主张残疾损失的证据，在本案中无法采信。至此，司法鉴定机构均因目前技术水平和能力限制不予受理，导致广元市中心医院诊疗行为是否存在过错和过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及医疗过错行为的责任程度无法明确，因证据不足致使该院无法依据明确结论和充分的证据认定广元市中心医院诊疗行为存在过错，故李斌的主张因证据不足，其诉讼请求无法支持，依法应当予以驳回。 综上所述，经一审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条和最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：驳回李斌的诉讼请求。案件受理费12356元，原一审已交2757元由李斌承担，因本次重审中增加诉讼请求应补受理费9599元决定予以免交。 二审中，李斌提交下列两组证据： 第一组：广元市第一人民医院住院病历，拟证明李斌所患疾病为骨关节炎及骨质疏松，并非类风湿，广元市中心医院误诊； 第二组：药物说明书4张，拟证明其中一味药物硫酸羟氯喹片会造成精神方面的副作用。 广元市中心医院的质证意见为：对于第一组证据的真实性、合法性予以认可，关联性有异议，李斌在广元市中心医院就医至广元市第一人民医院治疗时间间隔3年之久，随着年龄增长，人体发生骨质疏松是正常现象，且李斌在广元市第一人民医院检查的结果与在广元市中心医院的诊断结论并不冲突。对于第二组证据的真实性无异议，李斌治疗精神疾病与广元市中心医院的诊疗行为不存在因果关系，其自身疾病与药物没有直接的因果关系，不属药品使用的不良反应。 广元市中心医院在二审中未提交证据。 经本院审查，李斌在二审中提交的两组证据不属二审新证据，均在一审中已经提交并经过质证，系一审证据在形式方面的补强，一审中广元市中心医院质证时分别对药物说明书的真实性及病历的完整性提出了异议，证据补强后二审中广元市中心医院对两组证据的真实性、合法性未提出异议，该两组证据与案涉诊疗行为具有关联性，但该两组证据尚不能达到医疗机构误诊误治的举证目的，故对该两组证据本院予以采信，对上诉人的举证目的不予确认。 一审认定的事实与本院查明的一致，本院予以确认。 本院另查明：1.双方当事人对于涉及类风湿关节炎的诊断标准、检查项目和李斌的检查结果认识一致：⑴类风湿关节炎目前普遍采用的诊断标准是综合1987年ＡＣＲ类风湿关节炎分类标准和2010年ＡＣＲ／ＥＵＬＡＲ类风湿关节炎分类标准予以分析判定；⑵类风湿关节炎目前采用的检查项目主要包括抗环瓜胺酸肽抗体（ＣＣＰ）、类风湿因子和影像学；⑶李斌在广元市中心医院和广元市第一人民医院、四川大学华西医院就前述项目的检查结果基本一致。 2.李斌认为广元市中心医院和广元市第一人民医院、四川大学华西医院虽然在ＣＣＰ和类风湿因子的检查结果方面一致,但诊断结论不一致，广元市第一人民医院和四川大学华西医院均未根据检查结果作出类风湿关节炎的结论。李斌以此作为广元市中心医院误诊的依据。 3.李斌就医期间服用硫酸羟氯喹、来氟米特、甲氯碟呤、美洛昔康等四种药物，均系治疗类风湿关节炎的常用药。李斌主张硫酸羟氯喹的毒副作用带来的直接后果是导致其患有精神疾病，该损害后果是广元市中心医院错误用药所致。硫酸羟氯喹片说明书显示，该种药物对中枢神经系统、神经肌肉、眼部、皮肤、血液系统、胃肠道、心血管等可能产生不良反应，其中对中枢神经系统的影响为：易怒、神经质、情绪改变、噩梦、××、头痛、头晕、眩晕、耳鸣、眼球震颤、感音性耳聋、惊厥、共济失调，以上不良反应虽然罕见，但国外文献均有报道。硫酸羟氯喹属于抗风湿药，发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月。经核实药品明细，广元市中心医院在李斌住院期间至出院后合计开具该种药物为24.5天的量（总药量0.1ｇ×14片／盒×7盒÷每天剂量0.2ｇ×2次）。 二审中，李斌向本院申请广元利州司法鉴定中心对广元市中心医院的诊治行为进行过错听证，并表明四川鼎城司法鉴定中心和四川求实司法鉴定所对于案涉争议事项可予鉴定，曾口头申请一审法院选择这两家鉴定机构进行鉴定未获准许。李斌对于曾在一审中申请四川鼎城司法鉴定中心、四川求实司法鉴定所进行鉴定的陈述未提交证据。经本院联系，四川鼎城司法鉴定中心和四川求实司法鉴定所均表明，若未经专家会审，查阅全部材料，仅凭任何一方电话沟通，不可能草率回复可予鉴定或不可予鉴定。本院亦与广元利州司法鉴定中心联系，广元利州司法鉴定中心解释听证会须启动鉴定程序后组织召开。鉴于此，本院与广元市中心医院沟通，广元市中心医院明确表态不同意再次鉴定，亦表明不同意本案再行调解。 本院认为：本案二审中的争议焦点为广元市中心医院的诊疗行为有无过错及李斌是否因广元市中心医院的诊疗行为产生了相应的损害后果。结合诉辩双方的观点，该项争议涉及对本案现有证据的分析、司法鉴定程序的梳理和举证责任的分配等相关问题。 关于本案现有证据的证明力。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构向患者承担损害赔偿责任的前提条件是医疗行为存在过错致患者受到损害。本案中，李斌作为主张权利的患者一方，应就广元市中心医院在诊疗过程中存在过错及诊疗行为导致其产生相应的损害后果承担举证责任。李斌在本案中提供的证据材料主要包括在广元市中心医院和其它医院接受诊疗的相关病历资料、检查报告、诊断结论及费用凭据，但上述证据仅能证明李斌就医的事实和病情诊疗经过、用药情况，不能证明医疗行为存在过错及医疗行为与李斌陈述的损害后果之间具有因果关系，即李斌未完成其所主张权利所需负担的法定举证义务。结合本案查明事实，具体分析如下：首先，李斌于2016年6月在广元市中心医院住院治疗出院后，相继于同年7月、9月在广元市第一人民医院、四川大学华西医院等医疗机构门诊就医检查诊断，该三家医院对李斌检查项目和检查结果基本一致，相互印证，应当认定广元市中心医院的检查结果不存在与病情不符的情形。其次，双方当事人对于类风湿关节炎目前普遍采用的诊断标准系综合两版分类标准分析认定无异议，广元市中心医院对照李斌的检查结果和其他指标，作出类风湿关节炎的诊断结论并未违反诊断标准。李斌以广元市第一人民医院于2019年对其诊断为“骨关节炎、骨质疏松”来以此否定2016年在广元市中心医院的诊断结论，缺乏依据，二者之间不具有非此即彼逻辑推理的必然关系。李斌据此主张广元市中心医院的诊疗行为存在过错缺乏事实依据。再次，李斌就医期间服用的四种药物均系治疗类风湿关节炎的常用药，用药剂量亦符合诊疗规范。李斌认为服用硫酸羟氯喹导致其产生精神疾患。经核实，长期服用硫酸羟氯喹确有可能对中枢神经系统产生影响，但该种药物系慢作用药，临床症状改善约需1-6个月，广元市中心医院给李斌开具该种药物为24.5天的量，尚不属于长期服用。且李斌也未提交证据证实系因服用该种药物给其造成的身体伤害。李斌拟就在其他医院就医的诊断结论否定广元市中心医院对其作出的类风湿关节炎的诊断结论，并以此主张广元市中心医院存在误诊误治错误用药，仅凭现有证据尚不能达到李斌的举证目的和诉讼主张。 关于本案的鉴定情况。鉴于医疗行为涉及医学专业知识，有关疾病诊断是与非的判断系专业性极强的技术性问题，应由具有鉴定资质的机构和人员对此进行分析评判。司法鉴定意见是确定医疗过错及与损害后果之间有无因果关系的重要裁判依据，故本案理应通过司法鉴定辩明是非。本案纠纷在诉前及诉讼中，先后由广元市医疗纠纷人民调解委员会和一审法院组织双方当事人选择鉴定机构，相继对外委托四川西南司法鉴定中心、四川华西法医学鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心，经李斌申请后再次委托四川华西法医学鉴定中心，一审法院并依职权函询广元市医学会和四川省医学会，上述机构分别以受限于技术条件、鉴定能力、现有材料及尚未开展相应鉴定业务为由，均未接受一审法院的鉴定委托。一审法院在本案重新审理过程中，就鉴定问题数次向双方当事人释明及告知，准予再次选择鉴定机构重新委托，还允许李斌自行寻找能够鉴定的机构或线索，而李斌嗣后明确表示根据其了解的情况本案争议不能鉴定，并认为无需再行鉴定。由此可知，一审法院在对本案争议事项的对外委托鉴定过程中，已穷尽措施，先后5家机构历经6次委托，均不予受理本案鉴定。鉴于此，本案争议问题虽经法院多次竭力委托专业机构，但受托机构均未完成委托鉴定而向法院退案，双方当事人亦未提供有效的线索及途径，最终未能通过司法鉴定作出判断。 李斌上诉认为四川华西法医学鉴定中心在本案中应当回避而未予回避，该鉴定中心不予受理案涉鉴定的决定影响了其它鉴定机构受理本案委托事项。李斌的理由是四川华西法医学鉴定中心的鉴定人员都是四川大学华西医院的医生，其曾在四川大学华西医院就医，且该院与广元市中心医院是合作医院。经本院审查，一审法院先后两次委托四川华西法医学鉴定中心对本案进行鉴定，该鉴定中心分别于2017年5月17日、2019年4月25日两次作出不予受理决定。该机构先后两次参与本案诉讼，均系双方当事人共同选择而定，李斌在这两次的鉴定机构选择中均未提出过异议。同时，四川华西法医学鉴定中心在2019年4月再次参与本案诉讼的前因是2019年3月21日李斌书面申请法院给予最后一次鉴定机会，一审法院基于李斌的申请再次协调双方重选鉴定机构。因此，四川华西法医学鉴定中心依法定程序接受法院委托参与诉讼，其重复参与本案诉讼还源于李斌，李斌提出的回避事由不具有法定情形，李斌认为该中心作出不予受理的决定影响到其它鉴定机构介入本案鉴定缺乏事实依据，本院不予采信。 李斌在上诉中声称四川鼎城司法鉴定中心和四川求实司法鉴定所对于案涉争议事项可予鉴定，亦曾口头申请一审法院选择这两家鉴定机构进行鉴定而未获准许。经本院审查，并无证据证实李斌在一审中曾申请过上述两家鉴定机构进行鉴定且未获准许，亦无证据证实四川鼎城司法鉴定中心、四川求实司法鉴定所对本案争议事项可予鉴定。加之，李斌在一审中最终表示本案争议无需再行鉴定，广元市中心医院在二审中亦不同意再次鉴定，故二审中本院重新启动鉴定程序不具有可行性。至于李斌申请广元利州司法鉴定中心进行听证的问题，经本院沟通，广元利州司法鉴定中心认为须启动鉴定程序后方可组织召开听证会，故本案举行听证会已不具有实际意义，李斌的该项申请本院不予准许。 关于本案的举证责任及法律适用。李斌主张本案举证责任倒置，由广元市中心医院就其医疗行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款规定：“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”医疗机构承担举证责任的情形应指《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款规定的三种情形：“（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”而本案中，广元市中心医院提出的抗辩理由不属上述法定情形。故李斌关于举证责任分配的意见于法无据，本院不予采纳。一审法院在本案中适用《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，并无不当。 综上所述，李斌对于广元市中心医院的诊疗行为存在过错及诊疗行为与其损害后果之间具有因果关系的事实承担举证责任，而该待证事实不仅现有证据不足以证实，且通过司法鉴定程序亦未能证明，故李斌应对此承担举证不能的不利后果。李斌的上诉请求不成立，本院不予支持。一审事实认定清楚，适用法律正确，审判程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1014元，应由上诉人李斌承担，本院决定予以免交。 本判决为终审判决。 审判长  王振茂 审判员  陈明义 审判员  郁华冰 二〇二〇年六月八日 书记员  曾梦佳