江苏省睢宁县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0324民初7081号原告:王长辉，男，1964年12月11日生，汉族，住江苏省睢宁县。委托诉讼代理人：唐德乾、徐丁玲，睢宁县恒信法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，统一社会信用代码91320300733762969U，住所地徐州市段庄广场西侧西城华庭B楼1-6层。负责人：程功，该公司总经理。委托诉讼代理人：周新昱，该公司员工。委托诉讼代理人：刘新伟，江苏青创律师事务所律师。原告王长辉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称太平洋人保徐州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院2019年9月11日立案受理后，先适用简易程序，后依法转为普通程序，分别于2019年11月26日、2020年4月22日公开开庭进行了审理。原告王长辉的委托诉讼代理人唐德乾、徐丁玲，被告太平洋保险徐州支公司的委托诉讼代理人周新昱、刘新伟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王长辉向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告疾病住院医疗保险金57560.85元、重大疾病保险金8656元、年度红利及关爱金10000元，合计76216.85元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2017年12月29日，原告（投保人、被保险人）向被告购买了金佑人生终身寿险（分红型），附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），保险合同编号为120081712173776，同时又投保了乐享百万医疗保险（H2017A)，保险合同编号为120081712173793。两份保险合同生效日均为2018年1月1日。2019年1月1日，原告向被告正常交纳了第二保单年度保险费5333元。后原告因出现活动后胸闷、气短、心悸等身体不适症状，于2019年6月24日至睢宁县中医院门诊彩超检查，该院以“腹水”收治入院，次日转至徐州医科大学附属医院住院诊治，该院修正诊断为：二尖瓣脱垂小腱索断裂等。原告于6月27日出院，花去医疗费3013.43元，医保基金支付883.66元，个人支付2129.77元。原告于7月1日就诊于中国医学科学院阜外医院门诊，被诊断为“瓣膜性心脏病”，随入住该院治疗。2019年7月8日原告行二尖瓣成形术、经胸心脏射频消融改良迷宫术治疗，术后恢复良好，于2019年7月17日出院，花去医疗费157491.14元，医保基金支付102060.06元，个人支付55431.08元。原告出院后按照保险合同的约定向被告申请理赔，被告却予以拒绝，故原告提起本案诉讼。被告太平洋人保徐州支公司辩称，原告的诉请没有事实和法律依据，请求依法予以驳回。原告于2016年2月22日至2016年2月28日在睢宁县人民医院住院治疗，并于2016年2月15日进行心电图彩超检查，检查为二尖瓣后瓣脱垂伴中度返流。2016年4月4日至2016年4月15日，原告在徐州市中心医院住院治疗，并经CT检查，为二尖瓣病变、二尖瓣局部腱索断裂、二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣轻中度返流。原告在投保时对告知事项第2项“有无接受CT、X光等检查，且检查结果有无异常，是否接受过诊疗、手术、住院治疗”、第5项中的B项“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：高血压……心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸形）……”，原告隐瞒其相关病情，否认其有相关检查和住院治疗情形，对上述问题均回答“否”，属于带病投保。根据保险法第16条及保险法司法解释（二）第五条，被告已解除了与原告的保险合同，不应承担保险赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2017年12月29日，原告王长辉作为投保人为自己在被告处投保了“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”（以下简称金佑寿险）、“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”（以下简称金佑重大疾病险）、“乐享百万医疗保险（H2017A）”（以下简称乐享医疗险）。金佑寿险保险期间为终身，每年保费3080元，保险金额4万元；金佑重大疾病险保险期间为终身，每年保费1248元；乐享医疗险保险期间自2018年1月1日零时至2018年12月31日二十四时止，保险费为一次性交付1005元，保险金额100万元，到期后续交保险费将自1年保险期间届满之时起续保1年。金佑寿险和金佑重大疾病险保险合同所附的《个人人身保险产品投保提示书》第十条载明：“我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定，投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。”在所附的《个人人身保险投保单》第四部分告知事项之第二部分健康告知事项第2项“最近五年是否曾或正在接受X光、CT、MRI、心电图、……等检查，且检查结果有异常；接受诊疗、手术、住院治疗”、第5项“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：……高血压、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、急性）……”。王长辉对以上询问事项均选择“否”，并在投保人声明处手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并签名。乐享医疗险所附的《个人人身保险投保单》投保单第四部分告知事项要求被保险人须对6项均作如实告知，其中第3项为“被保险人过去2年内，接受X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、……检查结果是否提示异常？过去2年内是否曾有住院史（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性胃肠炎、××、上呼吸道感染住院）”，第4项为“被保险人是否正在或曾经患有以下疾病或存在下列情况：……心脏瓣膜疾病……”。第六部分声明与授权载明：本人对告知事项栏内按“告知说明”要求作的任何一项回答均为“否”，如其中任一项为“是”，你公司不接受投保。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金的给付责任；业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已阅读并理解上述投保人之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议并同意遵守。”王长辉在该投保单“投保人/被保险人”处签名确认。乐享医疗险保险条款第2.7条责任免除约定，被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，导致被保险人接受治疗的，保险人不承担保险责任。2019年6月24日，王长辉在睢宁县中医院行超声检查，提示为腹腔淋巴结声像，6月25日入住徐州医科大学附属医院，主要诊断为：二尖瓣脱垂小腱索断裂、心功能不全、心功能Ⅲ级，心力衰竭、高血压（2级，很高危），出院医嘱外院继续治疗。2019年7月1日，王长辉至中国医学科学院阜外医院就诊，该院以“瓣膜性心脏病”收入院。7月3日，王长辉行冠状动脉造影术，7月8日又行二尖瓣成形术+经胸心脏射频消融改良迷宫术。王长辉花费医疗费157491.14元，其中自费55431.08元。2019年8月19日，王长辉于出院后向被告提出理赔，被告太平洋人保徐州支公司于2019年9月12日向王长辉送达理赔决定通知书，认为王长辉在投保前患有疾病，投保时未如实告知，对涉案三份保险合同予以解除并不退还王长辉已交的保险费。王长辉拒绝接收理赔决定通知书，被告遂口头告知并视频记录了送达过程。王长辉认为被告拒绝理赔属于违约，遂诉讼来院，诉请如前。另查明，2016年2月15日，原告王长辉至睢宁县人民医院进行心脏彩超检查，超声提示：左心大、二尖瓣后瓣脱垂伴中度返流，主动脉瓣轻微返流、左室舒张功能减退。2016年2月22日，王长辉因“反复发热一周”入住睢宁县人民医院住院治疗，入院记录载明既往有血压高病史，未规律诊治，初步诊断为发热待查、上呼吸道感染？高血压病。2016年2月28日王长辉出院，出院诊断为急性支气管炎、高血压病，医嘱院外继续治疗。2016年4月4日，王长辉因“间接发热1月余”至徐州市中心医院就诊，心脏彩超提示：二尖瓣病变、二尖瓣局部腱索断裂。二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣轻中度反流。入院诊断为细菌性××、高血压病。2016年4月15日出院，出院诊断为细菌性××、高血压病。还查明，王长辉已经向被告交纳了涉案保险合同2018、2019两个年度的保险费共10666元【（3080元+1248元+1005元）*2年】。上述事实，有原被告的当庭陈述、保险合同、睢宁县中医院检查报告单、徐州医科大学附属医院出入院记录、病情证明书、中国医学科学院阜外医院出入院记录、住院费用清单及票据、睢宁县人民医院心脏彩超检查、出入院记录、徐州市中心医院出入院记录、人身保险理赔申请书、理赔决定通知书、视频资料等证据在卷证实。本院依法予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：被告是否有权解除保险合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。投保人因重大过失未履行告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。……。”本案中，王长辉在2016年2月15日在睢宁县人民医院进行的心脏彩色超声检查，检查结果已提示二尖瓣后瓣脱垂拌中度反流，在订立保险合同时，王长辉需告知的事项中包括被保险人过去两年内，接受超声波检查并提示异常、是否有诊疗、住院史，王长辉均回答的“否”。原告王长辉称其在保险合同订立前于2016年2月22日在睢宁县人民医院、2016年4月4日在徐州市中心医院是针对细菌性××而非心脏瓣膜疾病住院治疗，本院认为，确定何种病因并采取何种治疗手段取决于医生对患者情况的判断，并不能否定王长辉曾经接受心脏超声检查并提示异常以及住院的事实。王长辉在“投保声明栏”中签名确认其已了解如实告知义务及免责条款的内容及相应的法律后果，该事实可以认定被告已尽了明确说明的义务。现王长辉主张其病情构成保险合同约定的重大疾病中的“心脏瓣膜手术”，与其在保险合同订立前心脏超声检查的病情基本一致，该事实对被告决定是否承保或提高保险费率具有决定性的影响。综上，王长辉未尽如实告知义务，足以影响被告决定是否承保或提高保险费率，被告太平洋财保徐州支公司有权解除涉案保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。但根据其在保险合同订立前的住院治疗情况来看，王长辉系针对××非针对心脏瓣膜方面的疾病进行专门治疗，可以认定王长辉主观上系存在重大过失而非故意未告知，被告应退还原告已缴纳的2018年、2019年度的保费10666元。另外，原告主张被告已超过三十日的合同解除权期限，无权解除涉案合同。本院认为，原告于2019年8月19日向被告提出索赔，被告于2019年9月12日拒绝理赔并主张解除合同，未超过法定期限。原告主张被告因未有效向其送达理赔决定通知书从而不发生涉案保险解除合同的法律效力，原因系其拒绝接收，而非原告未向其送达，故原告的该主张于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国合同法》第六条、第九十六条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决生效后十日内返还原告王长辉保险费10666元。二、驳回原告王长辉的其他诉讼请求。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1706元，由原告王长辉负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  冯代群审 判 员  张园园人民陪审员  金 虎二〇二〇年六月八日法官 助理  吴皓月书 记 员  李雪子附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国合同法》第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。