河北省顺平县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0636民初213号 原告：权喜龙，男，1976年1月1日出生，汉族，住河北省保定市顺平县。 委托诉讼代理人：郭志广，河北心缘律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王建伟，河北心缘律师事务所律师。 被告：王涵，男，1995年12月24日出生，汉族，住河北省保定市顺平县。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区中山南路1号。 法定代表人：潘艳红，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张晶，河北锦泽律师事务所律师。 原告权喜龙与被告王涵、中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告权喜龙委托诉讼代理人郭志广、王建伟、中国太平洋人寿保险股份有限公司委托诉讼代理人张晶到庭参加诉讼，被告王涵经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 权喜龙向本院提出诉讼请求：1、要求二被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残赔偿金、伤残辅助器具费、鉴定费、精神损害抚慰金、住院补贴共计164854.5元，二被告承担连带责任；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年8月21日22时许，权喜龙驾驶冀Ｆ×××××号重型自卸货车，沿良顺线南下邑村北道路由北向南行驶时刹车失控后，与肖春光所驾停放冀Ｆ×××××号重型自卸货车、谷艳庆所驾停放冀Ｆ×××××号重型自卸货车、张文吉所驾停放冀Ｆ×××××号重型自卸货车、李东旭所驾停放冀Ｆ×××××号重型自卸货车发生交通事故，造成权喜龙受伤，五车不同程度受损。2018年8月22日，顺平县公安局交通警察大队作出第130636520180000066号道路交通事故认定书，认定权喜龙负此次事故的全部责任，肖春光、谷艳庆、张文吉、李东旭无责任。交通事故发生后，权喜龙在顺平县中国人民解放军第二五二医院住院治疗，花费较大数额的医疗费用，给原告造成巨大经济压力和精神痛苦。王涵系冀Ｆ×××××号重型自卸货车的车辆所有人，该车辆在中国太平洋人寿保险股份有限公司投有机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，产品名称：司乘无忧Ｄ款保险单，事故发生在保险期间。2019年3月15日，保定市法医鉴定中心对原告伤残等级、三期进行评定，鉴定意见为：右足足弓结构部分破坏，属十级伤残。因被告拒绝赔偿，原告依法提起诉讼，望支持诉讼请求。 王涵未到庭亦未提交答辩状。 太平洋人寿公司辩称，原告受伤并无直接证据证实与交通事故的关联性，而且从原告所提交的住院病案入院记录和出院记录中主诉受伤经过来看，原告受伤是因其“自行跳离驾驶室”所致。因此，仅从原告所述的受伤情形来看，也属于是保险合同条款约定的责任免除情形，我公司不承担保险金理赔责任。 本院经审理认定事实如下：2018年7月7日，被告王涵作为投保人为其所有的冀Ｆ×××××号重型自卸货车在被告太平洋人寿公司处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，产品名称为“司乘无忧Ｄ款保险”，保险期间为2018年7月7日零时至2019年7月6日二十四时，其中每车合计意外伤害保险金额1500000元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额150000元、意外伤害住院补贴团体医疗保险150元／人／日。上述保险保单特别约定部分载明：1、本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元／日／人……2、意外医疗：免赔额为100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付……。该保险的保险条款第三条“投保范围”第二款载明：团体或个人机动车辆驾驶员、售票员、助手、乘客，以及正规驾驶培训中心学员，可作为被保险人。 2018年8月21日22时许，被告王涵雇佣原告权喜龙驾驶冀Ｆ×××××号重型自卸货车，沿良顺线南下邑村北道路由北向南行驶时刹车失控后，与肖春光所驾停放冀Ｆ×××××号重型自卸货车、谷艳庆所驾停放冀Ｆ×××××号重型自卸货车、张文吉所驾停放冀Ｆ×××××号重型自卸货车、李东旭所驾停放冀Ｆ×××××号重型自卸货车发生交通事故，造成权喜龙受伤，五车不同程度受损。此事故经顺平县公安局交通警察大队认定：权喜龙负此道路交通事故的全部责任，肖春光、谷艳庆、张文吉、李东旭无责任。2018年8月22日至2018年9月14日，原告权喜龙在中国人民解放军第二五二医院住院治疗23天，共花费医疗费29949元，其中王涵垫付15000元。经原告权喜龙申请，顺平县人民法院委托保定市法医鉴定中心对原告权喜龙伤残等级、后期医疗费及误工护理营养时限进行了评定，2019年3月15日，该鉴定中心作出保法医鉴定中心［2019］临鉴字第0841号司法鉴定意见书，鉴定意见为：右足足弓结构部分破坏。根据《人体损伤致残程度分级》（5.10.6.18）属十级伤残。依据《河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》无需后续费用。根据（ＧＡＴ1193-2014）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》误工期为60-180日，护理期为30-90日，营养期为60-90日。原告支付鉴定费2401.6元。被告王涵曾就其所有的冀Ｆ×××××号重型自卸货车在中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司处投保商业第三者责任保险、车上人员责任险（司机）、不计免赔等保险，保险期间均为2018年7月7日至2019年7月6日，其中车上人员责任险（司机）责任限额为100000元。2019年6月11日原告权喜龙向顺平县人民法院起诉中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司，要求该公司按照商业险保险合同约定赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计180127元。2019年6月24日顺平县人民法院作出（2019）冀0636民初696号民事判决书，确认权喜龙因上述交通事故造成的各项损失为：医疗费29949元、住院伙食补助费2300元、误工费37660元、护理费9850元、营养费4500元、残疾赔偿金65994元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2401.6元、交通费1000元，共计158654元。同时判令中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司在保险限额内赔偿其各项损失100000元。 上述事实有原告权喜龙提供的团体人身保险保险单（电子凭证）一份、河北省顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书一份、道路交通事故认定书一份予以证明，被告太平洋人寿公司对上述证据的真实性、合法性予以认可，原告提供的证据合法有效，本院对上述事实予以确认。 原告权喜龙主张其因交通事故造成的各项损失有：1、医疗费32039.5元，计算方法为顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书认定医疗费29949元，不包括王振亚垫付的顺平县医院门诊费用321.30元及中国人民解放军第二五二医院门诊费用1769.20元。证据有顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书、顺平县医院门诊票据3张合计321.30元、中国人民解放军第二五二医院门诊发票8张合计1769.20元、中国人民解放军第二五二医院住院发票1张计29949元。原审判决只对上述住院收费票据29949元作出判决，其他11份门诊票据在被告王涵处，并未向法院出示。2、误工费37660元，计算方法见顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书。3、护理费9850元，计算方法见顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书。4、住院伙食补助费2300元，计算方法见顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书。5、营养费4500元，计算方法见顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书。6、鉴定费2401.60元，计算方法见顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书。7、伤残赔偿金65994元，计算方法见顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书。8、交通费1000元，计算方法见顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书。9、精神损失费5000元，计算方法见顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书。10、残疾辅助器具费660元，权喜龙因本次交通事故造成伤残需要残疾辅助器具予以辅助，附器具费票据一张660元。11、意外住院补贴3450元，计算方法为根据保单特别约定中意外住院补贴给付标准为150元/日/人，原告因本道路交通事故住院23日。以上合计164854.50元。原告在被告保险公司投有商业险，本案意外事故及原告受伤发生在保险期限内，对于原告的各项损失应由被告保险公司进行赔偿。 被告太平洋人寿公司对原告上述主张的综合质证意见为：1、对顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书的关联性不认可，辩称其公司并不是上述案件的当事人，上述案件确定的相关事实和有关证据均没有经过其质证和确认，对其不具有约束力。2、对住院病案、诊断证明书、医药费票据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议。根据住院病案入院记录和出院记录中主诉受伤经过来看，原告受伤是因其“自行跳离驾驶室”所致，并非是交通事故直接致伤，且道路交通事故认定书也不能证明原告受伤是因交通事故所致。原告的医药费已经经过原告所提交的（2019）冀0636民初696号案件审理并做出裁判，根据一事不再理原则，原告也无权再行主张医药费。医药费是补偿性费用，原告也不能获得两次赔偿。3、对司法鉴定意见书的真实性、合法性没有异议，对其关联性不认可。据案涉保险条款第四条保险责任中第一款第二项约定，被保险人因伤致残，应当依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残评定。原告的伤残是依据《人体损伤致残程度分级》所做出的，不符合双方的保险合同约定。本案是保险合同纠纷，基础合同中自行约定了适用标准，应当优先予以适用。因此，原告依据《人体损伤致残程度分级》所做的伤残评定，与本案保险合同无关联性，不应适用。4、对鉴定费的真实性、合法性没有异议，对其关联性不认可，不属于案涉险种的赔付范围。 被告就其主张提供的证据有保险单两页及保险条款。其证明内容有：第一，原告向我公司主张保险承保范围外的费用没有依据，要求二被告承担连带责任没有依据。首先保险单首页中有明确约定，保险金额分为意外伤害保险金、意外伤害住院医疗保险金、意外伤害住院补贴。在保险单特别约定部分，再次明确了本险种：1、单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元/日/人。2、意外医疗：免赔额100元，赔付比例90%。3、意外住院补贴。上述内容可以证实我公司仅需要承担责任的是残疾保险金、医疗保险金、住院补贴三项，故除上述三项之外的费用如误工费、护理费等均不属于承保范围，我公司不承担保险金给付责任。其次残疾保险金并不等同于侵权责任中所赔偿的残疾赔偿金，合同条款中对残疾保险金的计算方式有明确的约定，合同条款第四条第一款第二项约定：残疾保险金计算是按照伤残评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。本案中原告所依据的是在其他案件中所做的伤残鉴定结论，没有通知我方参与，使我方丧失了参与鉴定并监督进行的权利，鉴定也没有依据保险条款第四条第一款第二项所约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行，此举违反合同约定，鉴定结论与本案保险合同无关，不应适用。如果原告的十级伤残合理的话，则其残疾保险金的计算方式也应该为：保险金额50万元乘以十级伤残所对应的比例10%，共计为5万元，而不应依据侵权案件中的残疾赔偿金的计算方式计算。再者对医疗费用，根据保险单约定，我们承保的是意外伤害住院医疗保险金，因此原告的门诊治疗花费，不属于保险承保范围，而且原告在其他诉案中已经进行过主张，无权再要求重复赔付。第二、原告受伤情形属于保险责任免赔情形，我公司不承担保险金给付责任。在案涉保险条款第五条责任免除第十三项，明确记载了被保险人扒车、跳车情形属于责任免除情形。字体采用了黑色阴影提醒。而且在保险单第二页，特别说明第1项也记载“本公司已就免责条款进行了详细解释和明确说明，请仔细阅读”。原告持有保险单和条款，其庭前也已经向法庭提交了上述材料，因此原告对免责条款的存在也是熟知的，免责条款对原告具有约束力。原告跳车所致受伤属于条款明确约定的保险责任免除情形，我公司不承担保险金给付责任。 本院认为，依法成立的合同，受法律保护。被告王涵与被告太平洋人寿公司签订的“司乘无忧Ｄ款”团体人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，其内容合法有效，应受法律保护，双方当事人必须按照合同的约定执行。原告权喜龙作为被告王涵雇佣的司机，在驾驶投保车辆冀Ｆ×××××号重型自卸货车时遭遇交通事故造成人身损害致残并因治疗产生相应费用，上述事实已经顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书予以确认，被告保险公司辩称上述判决书中认定的事实及证据未经其质证而与本案无关。根据《最高人民法院》第九条的规定，人民法院已经生效的判决可以直接作为新案认定事实的依据，除非有足够证据能够推翻该事实。被告保险公司未提供相反证据推翻上述判决认定的事实，故本院对其抗辩不予采纳。根据上述案件事实，原告权喜龙属于案涉人身保险合同约定的被保险人既保险理赔对象，故其因案涉事故产生的符合本案人身保险合同约定的理赔范围的损失，应由被告保险公司予以赔偿。 双方争议的焦点其一是，原告权喜龙的损失是否属于案涉保险合同约定的免责情形。被告保险公司抗辩称，按照案涉保险合同保险条款第五条“责任免除”项下第十三款的约定内容，被保险人扒车、跳车属于免责情形，且根据原告提供的解放军第二五二医院住院病历入院记录部分的记载，原告权喜龙的人身损害系由于其跳离驾驶座时摔伤右足导致，故被告保险公司不应承担赔偿责任。对此本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告保险公司抗辩的免责条款，虽使用阴影部分形式作出提示，但被告保险公司并未提供证据证明其已就该免责条款以书面或口头形式向投保人作出了明确说明，故该免责条款不发生法律效力。 双方争议的焦点其二是，原告权喜龙应当获得理赔的项目及数额。根据案涉保险合同约定，原告权喜龙作为被保险人在保险事故中可获得赔付的项目包括三类：意外伤害保险、意外伤害住院医疗保险、意外伤害住院补贴团体医疗保险。一、对于意外伤害保险，根据案涉保险合同约定，是指被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中所列的伤残条目，保险公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。首先原告权喜龙因交通事故致残，经顺平县人民法院委托，保定市法医鉴定中心评定其构成十级伤残，鉴定意见为：右足足弓结构部分破坏。原告主张按照上述鉴定意见计算伤残等级，被告辩称根据案涉保险合同约定，被保险人的伤残类别及等级应按合同约定参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，不应采用原告主张的司法鉴定意见。对此本院认为，案涉保险合同明确约定被保险人因意外伤害所致伤残，应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）规定的评定原则进行评定，原告主张的司法鉴定意见系根据《人体损伤致残程度分级》进行评定，其鉴定结论虽不能直接适用于上述理赔项目，但根据司法鉴定意见，原告权喜龙人体损伤为右足足弓结构部分破坏，而《人身保险伤残评定标准》7.5中列有如下条目：一足足弓结构破坏大于等于1/3，且后注中载明足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏，故原告权喜龙的伤残结果“足弓结构部分破坏”属于《人身保险伤残评定标准》规定的下肢结构损伤、足功能或关节功能障碍之一，按该标准应构成十级伤残。其次，意外伤害伤残保险金与道路交通事故中的残疾赔偿金不能等同，按照案涉保险合同约定，被保险人因意外伤害所致伤残，应按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额进行计算，案涉保险合同约定单座意外伤害残疾保额为500000元，《人身保险伤残评定标准》规定原告权喜龙的十级伤残给付比例为10%，故本院确认被告太平洋人寿公司应赔偿原告权喜龙意外伤害保险金50000元。二、对于意外伤害住院医疗险，顺平县人民法院（2019）冀0636民初696号民事判决书已确认原告权喜龙的医疗费损失为29949元，该判决已经生效，应作为本案认定事实的依据，故本院对原告主张的其他医疗费不予支持；上述判决已判令中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司在保险范围内赔偿原告权喜龙医疗费、伤残赔偿金等各项损失共计100000元，本院认为该赔偿金应优先弥补原告权喜龙的医疗费损失，故本院认定原告权喜龙因案涉道路交通事故造成的医疗费损失已经全部获得赔偿。根据案涉保险合同约定，若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，被告太平洋人寿公司仅对被保险人实际支出的剩余部分医疗费用进行赔付，原告权喜龙的医疗费已经获得全部赔偿，故被告太平洋人寿公司不应对其主张的医疗费承担赔付责任。三、对意外伤害住院补贴团体医疗保险，根据案涉保险合同约定，给付标准为150元/日/人，住院病历显示原告权喜龙住院23天，计算后被告太平洋人寿公司应赔偿的意外伤害住院补贴金额为3450元。四、对于原告主张的其他费用，如误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费、精神损失费等，按照案涉保险合同内容，不属于本案保险合同约定的理赔范围，本院对其不予支持。综上，被告太平洋人寿公司应赔偿原告权喜龙意外伤害保险50000元、意外伤害住院补贴3450元，总计53450元。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中国人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十四条、第十七条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院》第九条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后十五日内赔偿原告权喜龙保险赔偿金53450元； 二、驳回原告权喜龙其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1799元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司负担568元，由原告权喜龙负担1231元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审判员  边炳有 二〇二〇年六月十九日 书记员  葛孟娇