浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）浙07民终1389号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司义乌分公司，住所地浙江省义乌市江滨中路358号。负责人：楼琦辉，总经理。委托诉讼代理人：张国华，浙江凌凯律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨道明，男，1965年3月7日出生，汉族，住湖南省溆浦县。委托诉讼代理人：王倩，浙江哲望律师事务所律师。委托诉讼代理人：虞丹东，浙江哲望律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司义乌分公司（以下简称中国人寿义乌分公司）与被上诉人杨道明意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省义乌市人民法院（2019）浙0782民初19047号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月26日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿义乌分公司的上诉请求：1.依法撤销一审判决，发回重审或查清事实后依法改判。事实与理由：原审法院认定事实不清，适用法律错误。一、一审法院依据被上诉人提供的《鉴定意见书》认定被上诉人构成九级伤残，但在一审中上诉人对该份证据的真实性、合法性提出异议，要求法院重新选定鉴定机构鉴定，但一审法院却直接根据该份证据认定事实。二、涉案的保险合同投保日期为2013年10月8日，保险合同中明确约定了投保的险种及相适用的条款。虽然《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第五条规定：需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。第六条规定：本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。但本案中无论在保险合同投保日或者事故发生时，双方当事人并未对原合同条款进行变更更换，沿用的依然是2013版的合同条款。综上所述，请求支持上诉人的上诉请求。杨道明答辩称：1.一审对鉴定意见书的真实性和合法性的认定是客观真实的。上诉人并没有在举证期限内对鉴定意见书提出重新鉴定的申请，同时并非上诉人提出重新鉴定，法院就必须允许。本案中鉴定机构鉴定程序合法，在鉴定意见书的首页，在场人员上明确标注了由上诉人公司的人员到场一同进行鉴定。同时，该份鉴定报告并非系杨道明个人委托。在事故发生后杨道明曾经到上诉人处进行理赔申请，上诉人提出杨道明要经过上诉人许可的鉴定机构进行鉴定后以鉴定结论进行理赔。因此才安排了杨道明到上诉人所在地的天鉴司法鉴定所，由上诉人派员陪同进行了鉴定，该鉴定机构鉴定者的资质符合法律规定。2.在双方签订保险合同时所适用的保险条款，于2013年6月4日，由中国保监会予以废止，不再作为保险公司对人身伤残的评定标准进行适用。同时2014年2月26日，上诉人在其对外宣传的新闻网站上明确对外公示，中国人寿将全面执行伤残评定新标准。根据保险法第五条的规定，保险合同为最大诚信合同，上诉人在订立合同时所参照的标准，已经被保险监督委员会予以废止，而在其后，事故发生前的2014年2月26日，上诉人也已对外发布，已经全面执行了伤残评定的新标准。本案事故发生于2018年，上诉人也派员同被上诉人一并以新的评定标准进行了伤残评定。因此，一审的认定符合客观事实。杨道明向一审法院起诉请求：中国人寿义乌分公司支付杨道明保险金人民币89816.9元（其中医疗费保险金为9816.9元，意外伤残保险金为200000元*20%*2份=80000元），并自起诉之日起按银行同期同类贷款利率计付逾期利息损失。一审法院认定事实：2013年10月8日，义乌市北苑街道柳一村民委员会向中国人寿义乌分公司投保了两份建筑工程团体人身意外伤害保险，约定每人保险金额200000元/份，同时投保国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保险金额40000元/份，保险期间自2013年10月9日至2018年10月8日。2018年4月16日，杨道明在中国人寿义乌分公司承保的北苑街道柳一村旧村改造工程务工时受伤，共计花去医疗费19633.71元。北苑街道柳一村即向中国人寿义乌分公司报案并提交了相关申请理赔材料，中国人寿义乌分公司以需要对杨道明的伤残进行鉴定为由没有与杨道明达成理赔协议。嗣后，杨道明在中国人寿义乌分公司工作人员陪同下按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行了鉴定，确认杨道明因本次事故构成九级伤残。杨道明又向中国人寿义乌分公司申请理赔，中国人寿义乌分公司以鉴定时适用的标准不符合公司内部规定为由拒赔。一审另查明，中国保险监督管理委员会（以下均简称“中国保监会”）于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知规定：“一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”还查明，杨道明因事故所花医疗费19633.71元，已经法院判决由杨道明自行承担50%即9816.9元；由张炳旺、杨鹏、王身南三人连带承担50%即9816.9元，且该三人均已履行判决义务。一审法院认为，中国人寿义乌分公司与义乌市北苑街道柳一村民委员会签订的保险合同合法有效，一审法院予以确认。杨道明作为该保险合同约定的被保险人，在发生保险事故后，有权根据合同约定向中国人寿义乌分公司申请理赔。现杨道明因发生保险事故构成九级伤残，并已自行承担9816.9元医疗费，故根据投保单关于“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险扣除免赔额人民币100元后，按80%给付保险金”约定，中国人寿义乌分公司应当向杨道明支付医疗费保险金（9816.9元-100元）*80%=7773.5元；根据两份投保单关于“国寿建筑工程团体意外伤害保险每人保险金额200000元”约定，中国人寿义乌分公司应当向杨道明支付意外伤残保险金人民币200000元*20%*2份=80000元；合计87773.5元。中国人寿义乌分公司辩称根据其提供的国寿建筑工程团体意外伤害保险条款第五条第二项关于“……本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”规定，被保险人需构成七级以上残疾才能获赔意外伤残保险金，故其无需向构成九级伤残的杨道明支付意外伤残保险金；一审法院认为，本案保险合同签订于2013年10月8日，而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会废止；且中国保监会同时要求适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，而根据该标准，人身保险伤残程度划分为一至十级，与伤残程度相对应的保险金给付比例也分为十档，其中伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第九级对应的为20%，第十级对应的为10%，每级相差10%；且中国保监会要求保险公司在2013年12月31日前将需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款予以重新备案和更换，并做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行；故一审法院不予采纳中国人寿义乌分公司该项辩解。杨道明还要求中国人寿义乌分公司自起诉之日起支付逾期利息，没有法律依据，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院作出如下判决：一、中国人寿义乌分公司于一审判决生效后十日内支付杨道明保险金人民币87773.5元。二、驳回杨道明的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1023元（已减半），由中国人寿义乌分公司负担。二审中，双方均未提交新证据。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：1.上诉人请求重新鉴定的理由是否成立。2.本案是否应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定。关于争议焦点1。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条之规定，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。本案中，上诉人虽对被上诉人委托经金华天鉴司法鉴定所做出的法医临床鉴定意见书提出异议，认为应重新鉴定，但未提供确实充分的证据以反驳该鉴定意见书，且该鉴定意见书载明在场人员中包括上诉人公司的工作人员，可见上诉人参与了该鉴定过程，该鉴定意见书经一审庭审质证，鉴定程序合法，鉴定结论应属真实有效，上诉人就此所提上诉理由不能成立。关于争议焦点2。根据查明的事实，涉案保险合同签订于2013年10月8日，而中国保监会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知明确规定：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被废止，同时要求适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，并要求各保险公司，需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。根据该通知的规定，涉案保险合同应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，一审根据此行业标准的规定，对上诉人应承担的医疗费保险金及意外伤残保险金的计算并无不当，上诉人就此所提上诉理由，不能成立，本院不予支持。综上，中国人寿义乌分公司的上诉请求，无事实及法律依据，其上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1994元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司义乌分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  吕 强审 判 员  赵 娟审 判 员  覃仕辉二〇二〇年六月十八日代书记员  蒋 丹