湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）06民终3912号上诉人（原审原告）：周冬艳，女，1990年11月8日出生，汉族，住湖南省岳阳县。上诉人（原审原告）：方某1，女，2014年1月9日出生，汉族，住湖南省岳阳县。上诉人（原审原告）：方某2，男，2015年4月23日出生，汉族，住湖南省岳阳县。以上三上诉人的法定代理人：方某3，系人。上诉人（原审原告）：金玉英，女，1942年8月5日出生，汉族，住湖南省岳阳县。以上四被上诉人的共同委托诉讼代理人：郑柳钦，湖南思阳律师事务所律师。上诉人（原审被告）：岳阳县永康护理院，住所地湖南省岳阳县杨林乡花果园村下门组，统一社会信用代码91430621MA4LCYG89B。执行事务合伙人：王明，院长。委托诉讼代理人：何虹，湖南金球律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙欢，湖南金球律师事务所律师。上诉人周冬艳、方某1、方某2、金玉英与上诉人岳阳县永康护理院（以下简称永康护理院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服湖南省岳阳县人民法院（2019）湘0621民初590号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人周冬艳、方某1、方某2的法定代理人方某3，上诉人周冬艳、方某1、方某2、金玉英（以下简称周冬艳等四人）的共同委托诉讼代理人郑柳钦，上诉人永康护理院的执行事务合伙人王明及委托诉讼代理人孙欢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周冬艳等四人上诉请求：依法改判永康护理院赔偿其损失573080元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：1.永康护理院诊疗行为不规范，违反了《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医师执业注册管理办法》《处方管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规、部门规章及诊疗常规。（1）本案系一起严重的医疗责任事故，永康护理院应承担全部责任。在方根求第一天治疗结束后，永康护理院既未发现方根求不在医院，也未采取任何措施要求方根求回医院接受监管，且在第二天时未对方根求进行警示，第二次治疗结束后未采取任何措施任由方根求再次离开医院，足见永康护理院无责任心，管理上存在严重缺失。（2）永康护理院聘用无处方权的魏美医师为方根求进行诊治，违反了法律法规和部门规章，属非法行医，应当对方根求的死亡承担全部责任。（3）魏美使用的药物及剂量不明确。在2017年12月26日魏美开出的处方单上无“胃复安”，但在护士黄聪聪抄写的处方执行单上却写有“胃复安2mi、im”，在临时医嘱单上显示“盐酸甲氧氯普胺注射液1ml、im,1支”，故永康护理院究竟有无对方根求使用胃复安，使用的剂量如何，均不明确。（4）永康护理院违反了《医疗质量管理办法》第十七条及《医院工作制度与人员岗位职责》相关规定。病历资料显示方根求的护理级别为二级护理，根据二级护理的要求，护理人员应定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者量体温、脉搏、呼吸、血压，每一至两小时巡视一次。但永康护理院不仅未按规定巡视，且在体温、脉搏、呼吸、血压测量上弄虚作假。方根求注射完毕后于什么时候离开医院，永康护理院并不知晓，表明其根本没有执行分级护理的要求。如永康护理院定期巡视，发现方根求不在医院后启动护理应急管理预案中的患者外出（不归）时的应急程序，要求方根求及时回院，即可以对方根求的病情变化进行监测、监控和观察，因此即便方根求后来冠心病发作，也是可以得到及时的救治的，不可能发生本案的死亡后果。方根求的死亡与永康护理院及医护人员怠于履行法定职责分不开，二者之间存在法律上的因果关系。（5）永康护理院违反临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等诊疗常规要求，未对方根求进行必检项目的检查，包含尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查等，特别是在方根求第二天出现病情变化时，未对其做进一步的检查，随便用药违反了诊疗常规要求。（6）即使方根求死于鉴定意见认定的“因冠心病发作致心源性猝死”（上诉人对该鉴定意见不认可），如永康护理院不放任方根求回家，即会对方根求的病情和病程进行全程监视，一旦发病，永康护理院可以采取及时的救治措施，死亡后果则不会发生。方根求仅是一名普通的患者，不具备专业的医疗知识，入院之前无冠心病史，其不应对自己的死亡后果承担责任。永康护理院以方根求系成年人、其无权限制方根求的人身自由为由拒绝承担责任，该理由显然不能成立。永康护理院虽无权限制人身自由，但方根求连续两天离开医院，永康护理院竟不知道其什么时候离开，未采取任何措施，采取的是放任不管的态度，过错明显。二、永康护理院弄虚作假，查房记录、临时医嘱单等病历资料均为虚假，且未按规定封存病历资料，特别是在上诉人提出封存病历的要求后仍然未封存，致使永康护理院存在造假的机会，导致上诉人无法就死亡后果与诊疗行为之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，永康护理院承担由此产生的不利后果。三、对方根求死亡原因的鉴定系根据永康护理院提供的虚假病历资料作出，故方根求的死亡原因至今存疑。四、永康护理院存在漏诊、误诊行为，既然鉴定意见认定方根求死于心源性猝死，但永康护理院并未诊断出方根求患有冠心病，如确实死于该病，说明永康护理院诊断有误。五、永康护理院应对方根求的死亡承担全部责任。永康护理院违法聘用魏美医师，在魏美不能接诊且无处方权的情况下，仍由魏美对方根求接诊并治疗，在治疗过程中又违反相关法律规定及诊疗规范，未进行必须的检查，放任方根求离开医院，缺乏监管意识，应承担全部责任。六、方根求系家中唯一的劳动力和顶梁柱，妻子为二级残疾人，母亲年老，一双儿女年幼，因方根求的死亡使其家人生活失去了依靠，永康护理院应对上诉人的各项损失予以赔偿。综上，一审法院判决上诉人一方承担55%的责任错误，应由永康护理院承担全部赔偿责任。永康护理院上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：1.一审判决关于“虽然永康护理院的医疗机构执业许可证规定了一些诊疗科目，但这些诊疗科目应当是仅针对老年人护理服务和残疾人专业护理服务中可以进行的一些诊疗项目，故被告接受患者方根求治疗的行为，属于违规接受患者治疗的行为”的认定缺乏事实与法律依据。首先，并非所有的医疗机构都需要办理营业执照，只有营利性医疗机构才需要办理工商登记，工商登记并非医疗机构开展诊疗活动的条件。其次，医疗机构开展诊疗活动的唯一条件是取得医疗机构执业许可证，医疗机构开展诊疗活动也必须是按照执业证核准登记的诊疗科目进行而非按照营业执照的经营范围进行。本案中，医疗机构执业许可证上明确了上诉人开展诊疗活动的诊疗科目包括内科、外科、妇科专业、临终关怀、医学检验科、医学影像科、X诊断专业、超声诊断专业、中医科等，该执业许可证并未限定上述诊疗科目仅是针对老年人护理和残疾人专业护理服务。2.一审判决关于永康护理院管理严重失职的认定缺乏事实与法律依据。首先，依据司法鉴定意见书可知，方根求的死亡原因是因冠心病发作致心源性猝死，而冠心病的诊断主要依赖临床症状及常见的心电图辅助检查。由患者的住院记录、首次病程记录可知，患者无病史，无发热、无盗汗、无畏寒、无头痛、无头晕、无胸闷、无胸痛、无气促、卡血等不适，辅助心电图检查时，患者心率也显示正常，不符合一般冠心病的主要临床症状表现。且上诉人曾将患者病情告知患者，必要时需转上级医院进一步诊治，上诉人在诊疗过程中已经尽了当地当时医疗水平的注意义务。其次，上诉人向患者出具了书面的《住院病人告知书》（患者也签字确认），要求患者住院观察治疗，并强调了住院期间患者不能外出、外宿，如因特殊情况需请假外出的，必须签署《住院病人要求外出申请书》并征得主管医师和护士长的同意，上诉人对收住院病人的管理已经尽到了足够的管理注意义务。再次，方根求冠心病发作时是在其家中，并非上诉人规定的住院区，上诉人无从发现该病情也无从实施相应的治疗，对患者因冠心病发作致心源性猝死不存在过错。3.一审判决关于“永康护理院提供的病历真实性存疑，致使在本案重审过程中无法对诊疗行为与方根求死亡是否存在因果关系及其参与度进行鉴定”的认定缺乏事实与法律依据。首先，上诉人自始没有随意涂改或伪造过病历，上诉人一审庭审时提供的病历资料客观真实。方根求死亡当晚，上诉人已经按照被上诉人要求复印了他们需要的病历资料，至于为何被上诉人提供的病历资料与上诉人提供的病历资料页数不符，上诉人无从得知。其次，至于为何被上诉人提供的复印处方只有魏美医生的签名而上诉人提供的2017年12月25日的处方除了魏美医生外，还有王明医生的签名，上诉人认为这可以解释。患者求诊第一天给其开处方的时候，魏美医生和王明医生都在现场，当然有两个人的签名；而第二天开完处方后王明医生临时有事，未能签名，当然只有魏美医生一个人的签名。在一审庭审时，上诉人提供了25日和26日两天的处方笺及执行单，正如上诉人提供的这两天处方笺上的签名不一样可知，上诉人提供的病历资料客观真实，未进行涂改或修改过。按照常理，如上诉人蓄意要涂改病历资料的话，不可能把这么明显的签字处给忘掉。再次，2017年12月26日的执行单之所以比当天的处方笺多一种“胃复安”，是因处方笺系医生先开具，执行单系护士执行处方笺之前按照处方笺抄写，护士在执行时，医生根据患者病情临时要求护士加上“胃复安”，因处方笺不在手边，所以未能同步添加上去。这不仅说明上诉人提供的病历资料客观真实，不存在事后涂改或修改的情况，更表明上诉人对病人的病情是时刻关注、对症治疗的。第四，被上诉人在庭审时曾否认复印病历资料，后经上诉人调取监控证实，被上诉人才承认复印过病历资料的事实，可知被上诉人关于病历资料情况的陈述明显存在虚假之处。4.一审判决认定上诉人负次要责任、承担45%的损失缺乏事实和法律依据。首先，上诉人在诊断过程中尽到了足够的注意义务，对患者的死亡没有过错，患者的死亡是其自身原发性疾病所致的自然死亡，上诉人对患者的死亡不应承担赔偿责任。其次，本案的损害后果很明显是由于患者不配合上诉人的住院治疗，擅自离开医院，进而在冠心病发作时，未能得到及时诊治而导致心源性猝死，患者应自行承担全部责任。5.一审法院认定上诉人承担5万元精神损害抚慰金无事实与法律依据。只有损害后果系侵权人的侵权行为导致的，受害方请求判令支付精神损害抚慰金的，人民法院才可以判令侵权人承担精神损害责任。本案患者系本身冠心病发作导致的心源性猝死，非上诉人医疗行为存在过错或者其他侵权行为导致，即使方根求的死亡给其家人带来了严重精神痛苦，上诉人也无法定理由和义务承担精神损害赔偿。6.一审判决认定交通费和误工费为3000元缺乏事实与法律依据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第二十二条之规定，误工费需要根据受害人的误工时间和收入状况确定，交通费需要根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，本案被上诉人并未提供任何关于交通费和误工费的相关证据，故支持误工费和交通费3000元不当。永康护理院针对周冬艳等四人的上诉理由辩称，周冬艳等四人对患者死亡原因表示存疑，实属自相矛盾。根据湘雅司法鉴定中心出具的鉴定意见，方根求的死亡原因为多器官炎性反应基础上因冠心病发作致心源性猝死，该鉴定意见系经双方当事人委托作出，合法有效，如周冬艳等四人对该鉴定意见确有异议，可以申请重新鉴定，答辩人并不反对。方根求在已经办理住院手续并签署住院病人告知书后，未经答辩人同意私自回家，其应当对自己不配合医疗机构诊疗行为所导致的损害后果承担责任。周冬艳等四人认为答辩人病历资料作假，无事实依据，实属诬告。在方根求死亡的当晚，答辩人即按照方根求近亲属的要求复印了他们所需要的病历资料，答辩人不存在作假的时间和理由。本案病历没有封存的原因不在于答辩人，方根求死亡当晚，其近亲属在复印病历后，明确向岳阳县卫生主管部门表达过“已复印病历，不需要封存”的意见，既然受害人近亲属不要求封存，答辩人自然不能强求。答辩人在诊疗过程中，就患者的症状作出了全面、及时的诊断，尽到了当地当时医疗水平的注意义务，不存在漏诊、误诊的行为。周冬艳等四人针对永康护理院的上诉请求辩称，永康护理院为盈利性医疗机构，应当办理营业执照，并按照营业执照登记的范围开展经营活动。永康护理院工商登记的经营范围系老年人护理服务、残疾人专业护理服务，并无对老年人以外其他人医疗活动的许可，其明显存在误导患者接受治疗的行为。永康护理院管理严重失职，聘用无执业资格的魏美医生进行非法执业，且对病人也没有尽到管理职责，在方根求离开医院后，既没有制止，也没有启动任何应急管理措施，致使方根求离开医院后病死在家。永康护理院病历弄虚作假，复印给答辩人的病历仅七页，但其提供给一审法院的病历资料却有几十页。根据相关司法解释，对于医疗责任的因果关系，应当由医疗机构举证证明，因永康护理院没有证据证明其在本案中不存在过错及该医疗过错与损害后果之间不存在因果关系，其应当对方根求的死亡后果承担全部责任。永康护理院的违法行为造成了答辩人近亲属的死亡，在答辩人造成了不可估量的损失，应当承担精神损害赔偿。一审法院酌情认定交通费和误工费为3000元过低，不管是在农村还是城镇，3000元远远不能弥补办理丧失支出的费用。综上，请求二审法院驳回永康护理院的上诉请求。周冬艳等四人向一审法院提出诉讼请求：由永康护理院赔偿其损失1189357元，并承担诉讼费。一审法院认定事实：2017年3月8日，岳阳县卫生和计划生育局向永康护理院颁发了医疗机构执业许可证，所有制形式是股份制，医疗机构类别是护理院，经营性质是营利性，诊疗科目为内科、外科、妇科专业、临终关怀科、医学检验科、医学影像科、Ｘ诊断专业、超声诊断专业，中医科：内科专业、针灸专业、推拿科专业、康复医学专业。2017年10月11日,岳阳县食品药品工商质量监督管理局向永康护理院颁发营业执照，类型为普通合伙企业，经营范围是老年人护理服务、残疾人专业护理服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。永康护理院未按营业执照核定的名称悬挂岳阳县永康护理院的牌匾，而是悬挂了“永康医院”的牌匾，属于诱导患者接受治疗。永康护理院是一家护理院，是属于一种医疗机构，但不是医院，护理院是为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢××患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构，营业执照的经营范围明确规定从事“老年人护理服务、残疾人专业护理服务”，并没有接受普通患者进行治疗的经营范围，虽然永康护理院的医疗机构执业许可证规定了一些诊疗科目，但这些诊疗科目应当是仅针对老年人护理服务和残疾人专业护理服务中可以进行的一些诊疗科目，故永康护理院接受患者方根求治疗的行为，属于违规接受患者治疗的行为。且医疗机构超范围经营不同于一般公司和个体户的超范围经营，医疗机构关乎人的身体健康乃至人的生命安全，更应当严格遵守核定的经营范围。2017年12月25日，方根求（系周冬艳之夫，方某1、方某2之父，金玉英之子）因感冒咳嗽、咽部疼痛到永康护理院看病，永康护理院的魏美医生负责治疗，魏美医生是一名执业助理医生，其登记注册执业的医疗机构为平江县南江镇中心卫生院，按照《中华人民共和国执业医师法》第十四条、《医师执业机构管理办法》第八条的规定，魏美医生不能在永康护理院执业，意味着魏美医生在永康护理院没有处方权。在方根求办理了住院手续并交纳了600元预收费后，永康护理院便对方根求进行一些检查，开出了一些药物，给方根求打了几瓶吊针。方根求没有办理任何请假手续即回家休息，永康护理院既没有发现住院方根求不在住院区，也没有对不在住院区的方根求采取任何措施，第二天上午11时许，方根求来到医院进行治疗后，永康护理院又让患者方根求回家，致使方根当晚死亡家中，永康护理院对患者方根求的管理严重失职。同年12月28日，方根求家属与永康护理院达成一致意见，同意委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行尸体解剖、查明死因。2018年2月5日，湖南省湘雅司法鉴定中心（以下简称湘雅鉴定中心）出具司法鉴定意见，认定“方根求符合在多器官炎性反应的基础上，因冠心病发作致心源性猝死”。方根求死亡当晚，其近亲属至永康护理院复印了所有的病历资料，一共7张。这七张病历资料的上方都印有“岳阳县永康医院”的字样，有魏美医生签字“复印属实”，但永康护理院提供的病历资料共有17张，其病历的上方有部分印有“岳阳县永康护理院”的字样；周冬艳等四人提供的复印处方均只有魏美医生的签名，永康护理院提供的2017年12月25日的处方除魏美医生外，还有王明医生的签名；永康护理院未提供2017年12月26日的处方，只提供了2017年12月26日的治疗单，在治疗单中比周冬艳等四人提供的处方明显多了一种“胃复安”的药物。病历资料一直未封存，在湘雅鉴定中心进行鉴定时，所有病历资料全部由永康护理院提供。综合以上事实，可以认定永康护理院提供的病历资料存疑。另查明，同年12月29日，在多方协调下，永康护理院向周冬艳等四人支付现金150000元。方根求之母金玉英养育有方根求等三兄妹。周冬艳系方根求之妻，二级精神残疾。夫妻二人养育女儿方某1（2014年1月9日出生），儿子方某2（2015年4月23日出生）。方根求一家系岳阳县贫困户（享受国家低保待遇）。周冬艳等四人的损失核定为：1.医疗费600元；2.丧葬费30080元（60160元／年÷12个月×6个月）；3.死亡赔偿金258720元（农村居民年人均可支配收入12936元／年×20年）；4.处理本次事件的交通费和误工费酌情认定3000元；5.被扶养人生活费230680元（周冬艳等四人均需抚养，但依照最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，依周冬艳需扶养最长年限计算，被扶养人生活费为230680元）；6.精神损害抚慰金50000元。以上损失合计573080元。一审法院认为，本案系医患纠纷，周冬艳等四人选择医疗损害责任纠纷诉讼是法律赋予的权利，应予支持。永康护理院辩称双方之间系医疗服务合同关系，应按合同法的相关规定来处理，不予采纳。永康护理院不按规定悬挂护理院牌匾，而是悬挂永康医院牌匾，诱导患者去医院进行治病；不按营业执照规定的经营范围进行营业，接受除“老年人护理服务、残疾人专业护理服务”以外的普通患者进行治疗，助理医生跨范围超区域执业，属于违规接受患者进行治疗；方根求在办理住院手续后离开医院回家，永康护理院未采取任何措施，属于对住院病人的管理严重失职；永康护理院提供的病历资料页数与受害人近亲属复印的病历资料的页数不符，且有些病历资料有明显改动，医生开具的处方与护士开具的治疗单明显不一致，可以认定永康护理院提供的病历真实性存疑，致使在本案重审过程中无法对诊疗行为与方根求死亡是否存在因果关系及其参与度进行鉴定；湘雅鉴定中心就方根求的死因作出司法鉴定认为“方根求符合在多器官炎性反应的基础上，因冠心病发作致心源性猝死”，虽然患者方根求的死亡主要原因是自身原发性疾病所致，但永康护理院负有不可推卸的责任。方根求的死亡给这个极为特殊且极度贫困的家庭带来了严重伤害，鉴于方根求本身存在原发性疾病，故周冬艳等四人的损失由其自负55％的责任，永康护理院承担45％的责任。判决：一、永康护理院赔偿周冬艳等四人因患者方根求的死亡而造成的损失235386元，赔偿精神损害抚慰金50000元，合计285386元。永康护理院已支付150000元，还应赔偿周冬艳等四人损失135386元；二、驳回周冬艳等四人的其他诉讼请求。前述款项限判决生效之日起30日内支付至一审法院账户（户名：岳阳县人民法院，账号：80×××72，开户行：华融湘江银行股份有限公司岳阳县支行）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15504元，由周冬艳等四人负担8524元，永康护理院负担6980元。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：1.原判认定永康护理院承担45%的民事责任是否适当；2.原判关于精神损害抚慰金、误工费和交通费的认定是否正确。关于焦点1，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，魏美医生登记注册的执业机构为平江县南江镇中心卫生院，其在永康护理院从事诊疗活动，违反了《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业机构管理办法的相关规定；同时，永康护理院对于处方单、处方执行单等病历资料的管理混乱，周冬艳等四人复印的病历资料与永康护理院提交给法院的病历资料有多处不一致地方，存在篡改的嫌疑。一审法院根据上述事实，推定永康护理院在本案中存在过错，并根据当事人的过错程度，酌情确定永康护理院承担45%的民事责任，具有事实和法律依据，本院予以支持。关于焦点2，因永康护理院的侵权行为，导致周冬艳等四人的近亲属死亡，给其造成巨大的精神痛苦，一审法院结合损害后果、当地的经济发展水平等，酌情确定精神损害抚慰金50000元，并由当事人按责任比例分担，较为合理，未损害侵权人的利益。受害人近亲属等人为处理丧葬及赔偿事宜，必然支出相应的交通费用，同时也会有误工损失的发生，一审法院据此酌情支持交通费、误工费共计3000元并无不当。综上，周冬艳等四人、永康护理院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8623元，由周冬艳、方某1、方某2、金玉英负担5615元（已通过司法救助程序予以免除），岳阳县永康护理院负担3008元。本判决为终审判决。审判长  邵莉茜审判员  吴圣岩审判员  肖芝乐二〇二〇年六月十二日书记员  聂 凤