湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终4925号上诉人（原审被告）：湖南省人民医院，住所地湖南省长沙市解放西路61号。法定代表人：祝益民，院长。委托诉讼代理人：何迎健，湖南金顺达律师事务所律师。委托诉讼代理人：王惠琼，女，汉族，1973年9月28日出生，住长沙市芙蓉区，系该院职工。被上诉人（原审原告）：李绍军，男，汉族，1955年6月14日出生，住湖南省邵东县。委托诉讼代理人：王留榜，湖南科云律师事务所律师。上诉人湖南省人民医院（以下简称省人民医院）因与被上诉人李绍军医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2018）湘0102民初11205号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人湖南省人民医院的委托诉讼代理人何迎健、王惠琼，被上诉人李绍军及其委托诉讼代理人王留榜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。省人民医院上诉请求：依法撤销长沙市芙蓉区人民法院作出的（2018）湘0102民初11205号民事判决书，改判省人民医院不承担李绍军治疗原发疾病所产生的医疗费52000元以及医保报销的费用，不承担精神损害抚慰金并调整省人民医院承担的赔偿比例。事实和理由：2018年4月11日李绍军因身体不适入住湖南省人民医院住院治疗，入院诊断为“1．肝占位查因；2．肝胆管结石伴胆管炎；3．肝硬化；4．脾大；5．脂肪肝；6．胰十二指肠术后”。同年4月18日省人民医院给李绍军安排了再次胆道探查、肠粘连松解、肝门胆管整形术手术，并于4月30日出院。出院诊断为“1．左肝内胆管结石并胆管炎；2．肝右叶后段多发血管瘤；3．脂肪肝4．胰十二指肠术后”。后于5月2日因出现剑突下切口处纱布渗湿，渗液可见食物残渣再次入住省人民医院治疗。入院诊断为：1．肝胆管结石伴胆管炎；2．肝硬化；3．脾大；4．脂肪肝；5．胰十二指肠术后”。基于此省人民医院于2018年6月26日给李绍军行窦道镜探查＋窦道坏死组织清除引流术。后李绍军于同年7月13日出院。出院诊断为“1．消化道腹壁瘘：肠瘘2．肝胆管结石伴胆管炎；3．肝硬化；4．脾大；5．脂肪肝；6．胰十二指肠术后；7．右肝后叶多发血管瘤”。上述住院共产生医疗费196495.47元，个人自付金额为66805.16元，李绍军实际已支付5.2万元，李绍军自认原发病治疗费为52000元。湖南省芙蓉司法鉴定中心对省人民医院对李绍军的诊疗行为进行鉴定。该鉴定中心于2019年7月22日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：湖南省人民医院在为李绍军诊疗的过程中，医疗行为存在过错，与李绍军发生肠瘘的损害后果存在因果关系，属主要原因。基于上述事实，湖南省人民医院对芙蓉司法鉴定机构出具的鉴定意见书不服，依法申请鉴定人出庭和重新鉴定的申请，原审法院支持了省人民医院要求鉴定人出庭的诉求，但在省人民医院医学专家与鉴定人质询的过程中，鉴定人无法回答鉴定书中的疑问，原审法院视而不见，该份鉴定不能作为本案定案的依据。1、在庭审调查的过程中李绍军自认其原发疾病产生的医疗费用为52000元，而原审法院以省人民医院没有举证为由，不予剔除，明显违反了最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定中关于自认证据的适用。李绍军原发疾病所产生的医疗费用依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定应当依法剔除。2、李绍军住院期间产生的医疗费用已经医保报销，报销部分依据长沙市中级人民法院下发关于医疗纠纷案件指引以及相关审判实务，统一裁判规则，应当依法剔除。3、李绍军出现肠瘘后，未经手术治疗，在省人民医院处保守治疗后痊愈，未造成伤残等级，原审法院判决省人民医院承担10000元的精神损害抚慰金没有法律依据。4、李绍军系1955年出生，已享受退休待遇，未向法庭提供其还在继续工作的证据，原审法院酌情认定其误工费为5000元一个月，没有法律依据。综上所述，原审法院认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院查明该案的基本事实后，剔除相应的赔偿项目和款项，调整省人民医院的赔偿比例，依法撤销原判，发回重审或者改判，维护省人民医院的合法权益不受到侵害。李绍军辩称，李绍军是预交了52000实际上没有花费这么多，其中医保报销之后支付17000元，实际上一审法院认定我方花费52000元。一审法院遗漏了一千元的费用也没有计算上去。一审的时候提交了，省人民医院已经质证了，是一审法官漏掉了。其他认为一审法院认定事实清楚，请求驳回省人民医院上诉请求。李绍军向一审法院起诉请求：1、省人民医院赔偿李绍军医疗费、误工费、住院伙食补助费、交通费等费用189941.47元。一审法院认定事实：1、2018年4月11日，李绍军因身体不适入省人民医院住院治疗，入院诊断为“1、肝占位查因2、肝胆管结石伴胆管炎3、肝硬化4、脾大5、脂肪肝6、胰十二指肠术后”。同年4月18日，省人民医院给李绍军安排了再次胆道探查、肠粘连松解、肝门胆管整形术手术，并于4月30日出院。出院诊断为“左肝内胆管结石并胆管炎2、肝右叶后段多发血管瘤3、脂肪肝4、胰十二指肠术后”。后于5月2日因出现剑突下切口处纱布渗湿，渗液可见食物残渣又入省人民医院治疗。入院诊断为：1、肝胆管结石伴胆管炎2、肝硬化3、脾大4、脂肪肝5、胰十二指肠术后”。基于此省人民医院于2018年6月26日给李绍军行窦道镜探查+窦道坏死组织清除引流术。后李绍军于同年7月13日出院。出院诊断为“1、消化道腹壁瘘：肠瘘2、肝胆管结石伴胆管炎3、肝硬化4、脾大5、脂肪肝6、胰十二指肠术后7、右肝后叶多发血管瘤”。上述住院共产生医疗费196495.47元，个人自付金额为66805.16元，李绍军实际已支付5.2万元。李绍军自认原发病治疗费为52000元，省人民医院对此未举证证明。2、经李绍军申请，一审法院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对省人民医院对李绍军的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。该鉴定中心于2019年7月22日作出《司法鉴定意见书》。其中载明五、分析说明：1.本例患者20年前曾行“胰十二指肠切除术”，2018年4月18日因“反复上腹部疼痛伴发热5年余”行“再次胆道探査、肠粘连松懈、肝门胆管整形术”。查阅手术记录对胃空肠吻合口探查情况、是否有粘连及是否进行了手术分离操作等均无记录，说明胃空肠吻合口无粘连及其它病变，也未对胃空肠吻合口进行手术操作。而患者术后发生胃空肠吻合口腹壁瘘的原因考虑为术中关腹缝合腹膜时误将胃空肠吻合口处缝合于切口下且被全层缝透所致。理由是1.1消化道腹壁瘘多由创伤、手术损伤、严重的腹腔感染、慢性肠道炎症及肿瘤等引起。本案患者无创伤、严重腹腔感染、慢性肠道炎症及肿瘤等因素存在，医源性损伤是最可能的原因。1.2胃空肠吻合口被全层缝透后，胃肠内容物沿缝线滲透出胃肠道，在局部形成炎症并发生局部感染，使局部组织变得脆弱，胃肠道蠕动恢复后，肠壁组织容易被缝线切割，使瘘口变大。因而患者的症状可以较晚出现。1.3胃空肠吻合口被缝合于切口下后，较快地与壁层腹膜发生粘连，限制了渗出物向腹腔扩散，因而患者不会发生弥漫性腹膜炎。1.4鉴于胃肠吻合口系20年前所做且完整，一般难与腹壁切口粘连，即使粘连也是不牢固的膜状粘连，肠管不会自发性破裂，在无外力作用下胃肠道外的缝线也不可能将胃肠壁切割而形成胃肠道外萎。1.5术后胃镜报告“胃镜沿肠腔引流管找到萎口，并见缝线”，说明此萎口处的缝线系误缝肠壁、切割肠壁后之缝线。2.胃肠手术后出现吻合口萎属于术后常见并发症，但本例患者并非本次手术的吻合口萎，而是20年前手术的吻合口处出现萎口，分析认为属于手术操作不当引起的医源性损害，医方的医疗行为存在过错，与患者的损害后果存在因果关系，属主要原因。六、鉴定意见：省人民医院在为李绍军诊疗过程中，医疗行为存在过错，与李绍军发生肠瘘的损害后果存在因果关系，属主要原因。因此次鉴定，李绍军预付了鉴定费等共计6615元。3、李绍军主张其租车往返医院共花费1500元，并提供收据为证。另李绍军提供邵东县多特农业有限公司出具的证明一份，载明李绍军在该公司担任行政副总经理至今。月工资标准为8200元，但未提供工资发放记录为证。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经李绍军申请，一审法院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心作的司法鉴定意见书所依据的证据真实、充分，程序合法。省人民医院对司法鉴定意见书未提出充分有效反驳意见。故一审法院对该司法鉴定意见书予以采信。一审法院根据本案实际情况，参考鉴定意见酌情确认省人民医院承担90%的赔偿责任。在不考虑责任承担的情况下，对李绍军所主张的损失认定如下：医疗费144495.47元（省人民医院未举证证明原发病治疗费用，以李绍军认可的52000元为准）、住院伙食补助费1935元、营养费5000元、住院护理费8385元（李绍军主张未超过法定标准）、租车费用1500元、对于交通费，考虑到有实际发生，一审法院酌情调整为交通费500元、对于误工费，其未提供工资流水证明，一审法院酌情调整为每月5000元，共计10750元（5000×2.15）。鉴定费6615元、精神损害抚慰金10000元。上述损失除精神损害抚慰金外共计179180.47元。按上述责任比例省人民医院应负担损失171262.42元（179180.47元×90%+10000元）。扣除未缴纳的医疗费14805.16元，还应支付156457.26元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条，第十七条，第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、湖南省人民医院赔偿李绍军各项经济损失共计156457.26元；二、驳回李绍军的其他诉讼请求。上述金钱给付义务，限湖南省人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内履行。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1250元，由湖南省人民医院负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案上诉争议的焦点是李绍军损失的认定及责任的承担。省人民医院主张李绍军治疗原发疾病产生的医疗费52000元、精神损害抚慰金不应由其承担，医保报销部分医药费应予扣除，省人民医院承担的责任比例过高。本院认为，李绍军治疗原发疾病产生的医疗费52000元已从总医疗费196495.47元中扣除，一审法院认定医疗费144495.47元并无不当。李绍军因本次医疗事故造成身体伤害，虽不构成残疾，但其精神也受到一定痛苦，一审法院酌情认定精神损害抚慰金并无不当。关于医保报销部分医疗费是否需要扣除的问题，医保权益的取得是以缴纳社会保险费为前提，医保先行支付的医疗费属于受害人的实际损失，受害人获得医保报销与其要求赔偿义务人赔偿属于两种不同的法律关系，并不冲突。侵权人支付受害人医保报销部分的医疗费没有加重赔偿的情形，医疗保险支付部分不能冲抵侵权人的侵权赔偿责任。据此，一审法院未将医保报销部分医疗费扣除并无不当。关于责任承担比例，一审法院根据省人民医院承担主要责任的鉴定意见划分责任并无不当，本院予以确认。综上所述，湖南省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1250元，由湖南省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  王晓虹审判员  曾 明二〇二〇年六月十八日法官助理曾慧红书记员郭晨附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原审判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。