湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂05民终147号上诉人（原审被告）：华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地中国（湖北）自贸区宜昌片区发展大道13号11楼11Fa-02。代表人:王大洲，该支公司总经理。委托诉讼代理人:沈小俊，男，该支公司员工。委托诉讼代理人:王军荣，湖北三峡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘英美，女，2004年5月11日出生，汉族，住宜昌市伍家岗区。法定代理人：刘某，系刘英美之父，1972年4月2日出生，汉族，住址同上。委托诉讼代理人：朱发刚，湖北民基律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖庆，湖北民基律师事务所律师。上诉人华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称华泰保险宜昌支公司）因与被上诉人刘英美人身保险合同纠纷一案，不服宜昌市西陵区人民法院（2019）鄂0502民初3074号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，经阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。本案审理期间，因疫情影响，扣除相应审限。本案现已审理终结。华泰人寿宜昌支公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回刘英美全部诉讼请求；2、由刘英美承担一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、刘英美2009年就在湖北大学人民医院住院治疗，当时诊断的是梗阻性脑积水，2011年3月3日又进行了CP检查，报告单显示为脑积水，2013年8月7日进行了MR检查，诊断也是脑积水，2016年7月23日进行了MR检查，诊断为脑积水并进行了脑积水引流术后复查。2016年向我司投保，2018年提出理赔，理赔的诊断病历反映出来是脑积水。从这些事实可以看出，刘英美是在重病未愈、持续治疗的情况下，恶意带病投保，且在投保时未如实告知其病史，司法不应鼓励严重带病投保的欺诈行为。二、“康顺无忧住院费用医疗保险”于2018年12月12日到期。2018年12月25日、2019年1月21日的发生的两笔医疗费用合计金额23842.61元，不在保险期间内，应当扣除。三、刘英美的疾病属于非投保后首次患病且不属于上诉人承保的重大疾病范围。刘英美申请理赔的诊断报告里面提及了有间变星型细胞瘤，但是住院过程中做的是颅骨穿孔引流术，颅骨穿孔引流术不在重疾承保范围内。刘英美辩称，一、关于恶意带病投保：1、答辩人没有违反如实告知义务且先前疾病与现在的疾病之间并没有因果关系。2、即使投保人未履行如实告知义务，按照《保险法》16条规定及保险法司法解释（二）第八条规定，保险人也丧失了解除合同的权利，应当依法予以赔偿。二、关于被保险人住院及诊疗费用，因为疾病发生在保险合同期间内，治疗超过了保险合同约定的保险期间，但属于保险公司未扣划保费导致未续保，保险公司应当依法予以赔付。三、上诉人偷换概念，将间变星型细胞瘤这种恶性肿瘤的理赔理解为保险合同条款70条中的颅脑手术的理赔。刘英美此次诊断的是间变星型细胞瘤，属于保险合同约定的重大疾病的一种，也是保监会规定的所有的重大疾病中必须有的症状，应当属于保险范围。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉，维持原判。刘英美向一审法院起诉请求：1、华泰保险宜昌支公司支付刘英美保险赔偿款400354元（其中重疾险30万元，医疗险100354元）；2、华泰保险宜昌支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年12月12日，刘英美之父刘某作为投保人，以刘英美为被保险人，在华泰保险宜昌支公司投保了新福佑双鑫两全保险（分红型），附加新福佑双鑫重大疾病保险、康顺无忧住院费用医疗保险，保险单载明重大疾病险基本保险金额为30万元，首期保险费为12799.80元。新福佑双鑫重大疾病保险条款第7.9条列明了70种重大疾病，其中包括颅脑手术。康顺无忧住院费用医疗保险条款第2.3条第一款第一项约定，被保险人自等待期后患疾病，经专科医生诊断必须住院治疗，对社会医疗保险支付范围及标准规定范围外的合理的且必要的住院医疗费用，按照80%给付该次住院医疗费用。双方保险合同签订后，投保人按照约定支付保险费。2018年，刘英美在首都医科大学附属北京天坛医院被诊断为颅内占位××变（间变星形细胞瘤）、脑积，于2018年7月5日至2018年8月13日在首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗39天，花费医疗费101600.47元。刘英美后于2018年12月19日至2018年12月25日在宜昌市中心人民医院住院治疗6天，花费医疗费17762.61元，于2019年1月在宜昌市中心医院花费放疗费6080元。2018年9月，刘某就刘英美的疾病向华泰保险宜昌支公司提出理赔申请，华泰保险宜昌支公司于2018年9月27日告知刘某拒绝赔付。华泰保险宜昌支公司认为被保险人在投保前已检查确诊丘脑占位、脑积水，且进行引流术治疗，投保时对于公司书面询问投保人未如实告知，且该疾病足以严重影响公司承保结论，属于带病投保未如实告知，于2019年1月9日解除保险合同，并于2019年1月10日将保险费25559.60元退至刘英美银行账户。另查明，2009年，刘英美曾接受过脑积水引流术。2011年、2013年及2016年刘英美多次在宜昌市中心医院进行脑积水引流术的复查。健康告知资料询问事项第3条载明“最近三年内您是否曾经接受住院治疗、正在或准备就医？是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗？是否曾经发现任何化验检查异常？是否曾经接受过CT、MRI、组织活检、内窥镜检查、乳腺X线扫描？超声波检查？是否接受××检验？”，对于此条，投保人注明“否”。华泰保险宜昌支公司认为后面的询问事项“是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗、是否曾经发现任何化验检查异常？是否曾经接受过CT、MRI、组织活检、内窥镜检查、乳腺X线扫描？超声波检查？是否接受××检验？”询问的不仅仅是最近三年内，也包括之前，投保人违反了如实告知义务，刘英美认为后面的事项“是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗？是否曾经发现任何化验检查异常？是否曾经接受过CT、MRI、组织活检、内窥镜检查、乳腺X线扫描？超声波检查？是否接受××检验？”是询问的最近三年内，刘英美是于2009年进行的的脑积水引流术，于2016年投保，不是最近三年内，投保人并没有违反如实告知的义务。另外，健康告知资料询问事项第5.2条“脑、神经及精神疾病：意识障碍、智能障碍、精神分裂症、抑郁或焦虑、神经衰弱：癫痫、反复头晕头痛、晕厥：脑血管畸形或脑动脉血管瘤、椎基底动脉供血不足、脑中风：脊髓疾病、瘫痪或麻痹、舞蹈症、脑炎或脑膜炎、头部外伤、坐骨神经痛或其他周围神经疾病：重症肌无力、多发性硬化、帕金森病、呼吸睡眠障碍？”，对于此条，投保人注明“否”。华泰保险宜昌支公司认为刘英美患有脑积水，属于脑疾病，投保人违反了如实告知义务，刘英美认为脑积水不在华泰保险宜昌支公司询问的范围之内，并不属于脑疾病，投保人并未违反如实告知的义务。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知内容仅限于保险人询问的范围和内容。本案中对于健康告知资料询问事项第3条的理解，双方存在争议，一审法院认为，保险公司的询问条款属于格式条款，双方就该条款发生争议，存在不同的解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，“最近三年内您是否曾经接受住院治疗、正在或准备就医？是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗、是否曾经发现任何化验检查异常、是否曾经接受过CT、MRI、组织活检、内窥镜检查、乳腺X线扫描、超声波检查、是否接受××检验？”应当解释为均是询问的最近三年内的内容，对于此条，投保人并未违反如实告知义务。对于健康告知资料询问事项第5.2条，一审法院认为根据华泰保险宜昌支公司列明的疾病范围，条款中并未注明脑积水，因此对于此条，投保人也未违反如实告知的义务。另外，即便投保人未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，华泰保险宜昌支公司于2018年9月27日告知刘某拒绝赔付，于2019年1月9日才提出解除合同，超过了三十日的期限，且保险合同于2016年12月12日成立生效，华泰保险宜昌支公司于2019年1月9日提出解除合同，也超过了两年的期限。综上，保险公司应当承担给付保险金的责任。重大疾病险基本保险金额为30万元，刘英美花费的医疗费为125443.08元，医疗费按照80%进行赔付，为100354元。华泰保险宜昌支公司应当向刘英美赔偿400354元，扣减掉华泰保险宜昌支公司退回的保险费25559.60元，华泰保险宜昌支公司应当向刘英美赔偿374794.40元。综上，依照《中华人民共和国保险》第二条、第十条、第十二条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起十日内向刘英美赔偿374794.40元；二、驳回刘英美的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7464元（刘英美已减半预交），按照简易程序减半收取3732元，由刘英美负担270元，华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担3462元，华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担的诉讼费在履行上述判决时一并清结。本院查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，1、关于华泰保险宜昌支公司上诉称刘英美未履行如实告知义务应当解除保险合同的问题，一审法院已进行了详尽的说理，本院不再赘述。上诉人此项上诉理由不能成立，本院不予支持。2、关于华泰保险宜昌支公司上诉称刘英美的疾病属于非投保后首次患病且不属于其承保的重大疾病范围的问题。经本院询问，双方均认可以下事实，刘英美于2009年接受过脑积水引流术，2011年、2013年及2016年刘英美多次在宜昌市中心医院进行脑积水引流术的复查。2018年，刘英美在首都医科大学附属北京天坛医院被诊断为颅内占位××变（间变星形细胞瘤）、脑积水及其他病症。可见，颅内占位××变（间变星形细胞瘤）与脑积水并非同一病症。本院认为，现有证据不能证明颅内占位××变（间变星形细胞瘤）不属于首次患病（即保险合同中约定的第一次重大疾病）。颅内占位××变（间变星形细胞瘤）符合保险合同7.9重大疾病中第9条约定的良性脑肿瘤（实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗）的情形，应当属于保险合同约定的保险事故。故上诉人此项上诉理由亦不能成立，本院不予支持。3、关于华泰保险宜昌支公司上诉称2018年12月25日、2019年1月21日的发生的两笔医疗费不在保险期间内，应当扣除的问题。本院认为，康顺无忧住院费用医疗保险保险期间为一年，至2018年12月12日到期，此事实双方并无异议。2018年12月25日、2019年1月21日的发生的两笔医疗费用显然在保险期间之外，不应当计算入医疗费的理赔金额。上诉人关于此点的上诉理由成立，本院予以支持。刘英美的医疗费为101600.47元，按照80%进行赔付，为81280.38元。加上重大疾病险基本保险金额30万元，华泰保险宜昌支公司应当向刘英美赔偿381280.38元，扣减掉华泰保险宜昌支公司退回的保险费25559.60元，华泰保险宜昌支公司应当向刘英美赔偿355720.78元。综上所述，华泰保险宜昌支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销宜昌市西陵区人民法院（2019）鄂0502民初3074号民事判决；二、华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起十日内向刘英美赔偿355720.78元；三、驳回刘英美的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7464元，按照简易程序减半收取3732元（刘英美已减半预交），由刘英美负担270元，华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担3462元，华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担的诉讼费在履行上述判决时一并清结。二审案件受理费6922元（华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司已预交），由刘英美负担400元，华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担6522元，刘英美负担部分在本案执行中一并结算。本判决为终审判决。审判长  刘乾华审判员  黄孝平审判员  罗 娟二〇二〇年六月一日书记员  张 翌