广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终2204号上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市越秀区东风中路515号2401房(自编2404单元、2406-2411单元)及2301房(自编号2304单元)。负责人：赵春勇，总经理。委托诉讼代理人：欧利华，女，1976年3月21日出生，汉族，身份证住址：广东省广州市天河区，系该分公司员工。委托诉讼代理人：黄熙荣，男，1985年8月23日出生，汉族，身份证住址：广东省广州市白云区，系该分公司员工。被上诉人（原审原告）：吴志洪，男，1979年6月3日出生，汉族，住广东省中山市。委托诉讼代理人：黄家荣，广东刘志均律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄翠竹，广东刘志均律师事务所实习律师。上诉人太平养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平养老保险广东分公司）因与被上诉人吴志洪健康保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初789号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月25日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。太平养老保险广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由吴志洪承担。事实与理由：一、一审法院认定太平养老保险广东分公司条款限制了吴志洪主动脉疾病的治疗方式，属事实认定不清。首先，根据吴志洪索赔的病历材料显示，吴志洪未达到或无需开胸（或开腹）手术治疗，这是权威医疗机构中专业医生作出的治疗方案，而一审法院认定太平养老保险广东分公司“限制了被保险人对疾病治疗方式的选择权”，无事实依据。其次，一审法院认定太平养老保险广东分公司使用的保险条款存在滞后性的理由也不成立。合同条款已明确了“主动脉手术”赔付标准为“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”该标准与2007年中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(中保协寿[2007]9号)完全一致，这是目前整个保险行业使用的统一规范，也是唯一权威规范。保险行业也是根据该规范拟定了相应的保险费，若赔付标准发生变化，则相应的收费也会发生变化。第三，吴志洪所在单位投保的保险合同中关于主动脉手术的保险责任，承担的是因主动脉开胸手术，是对一项手术的赔偿责任，而不是对主动脉疾病的赔偿责任，因此太平养老保险广东分公司予以拒赔符合合同约定。因此，一审法院认定太平养老保险广东分公司以限定治疗方式限制吴志洪获得理赔的权利，属事实认定不清。二、一审法院引用《中华人民共和国保险法》第十七条规定，将条款中关于主动脉手术的释义认定为无效条款，属适用法律不当。首先，太平养老保险广东分公司与吴志洪所在单位（投保人）经协商一致，订立了《粤港汽车运输联营有限公司员工综合医疗保险协议》（以下简称《保险协议》），该协议是双方在公平自愿的情形下订立的，吴志洪所在单位对赔付标准并无异议，合同成立，一审法院认定合同条款无效属认定事实不当。其次，太平养老保险广东分公司己对合同中的保险责任及责任免除事项尽提示说明义务，且已得到投保人即吴志洪所在单位确认。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款规定：保险人对保险责任及责任免除条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的义务，投保人在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案中，太平养老保险广东分公司在《团体人身保险投保单》第一页投保须知栏第1条已提示客户必须详细阅读相关的保险产品，特别是保险责任及责任免除事项；并对保险责任及责任免除进行了加粗加黑提示；第三页投保单位授权与声明栏，声明事项第2条投保单位表示已详细阅读理解了保险责任、责任免除、特别约定等事项。在吴志洪所在单位出具的《团保险合同签收回执》上，投保人表示己仔细阅读了合同内容，并充分了解保险期限、保险责任、除外责任等相关事宜，因此合同有效。此外，保险法规定保险人对条款的明确说明、提示义务的履行对象为投保人，而非被保险人。吴志洪作为被保险人主张太平养老保险广东分公司未向其履行上述义务无法律依据，而一审法院在投保人没有提出任何异议的情况下，即认定太平养老保险广东分公司未尽对保险合同关于主动脉手术释义的说明义务，无事实依据。吴志洪辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决。吴志洪向一审法院起诉请求：太平养老保险广东分公司向吴志洪赔付保险金200000元。一审法院认定事实：2018年1月2日，粤港公司与太平养老保险广东分公司签订《保险协议》，《保险协议》中关于保险责任款项中约定重大疾病保险条款的保险金额为200000元，无等待期，给付比例100%。太平养老保险广东分公司确认下列情况属于保险责任中载明：初次发生符合该合同所述条件的重大疾病。该协议第十一条载明；该协议为保险合同的一部分，协议内容如有与保险合同条款规定相冲突之处，以该协议为准；该协议未尽事宜，以保险合同为准。合同条款中包括《太平盛世团体重大疾病保险（B款）条款》（以下简称《疾病保险条款》）。《疾病保险条款》中第四条第三点关于保险责任的载明：“自本合同生效日起三十日内，被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义中所述条件的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断，本公司按本合同的约定保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。”《保险协议》符合该点关于保险责任的标准。《疾病保险条款》中关于重大疾病的释义（《疾病保险条款》第二十一条释义第25点）：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内。2018年1月24日，太平养老保险广东分公司出具了《团体人身保险投保单》，保险期限为2018年1月1日零时起至2019年1月1日二十四时止。保障内容中包括：按照《疾病保险条款》，保障项目为重大疾病保险金给付，每人保险金额200000元。《团体人身保险投保单》中关于保险责任款项载明在岗在职人员重大疾病B保险金额为200000元/人，双方均确认粤港公司已按约定交纳保险费，保险合同已经生效，且吴志洪作为该《团体人身保险投保单》的被保险人。2018年8月7日吴志洪突发胸背部撕裂样疼痛，当日到深圳市孙逸仙心血管医院治疗，经诊断为急性主动脉夹层。2018年8月9日入手术室行胸主动脉内覆膜支架隔绝术，2018年8月24日吴志洪出院后于2018年9月26日向太平养老保险广东分公司提交相关资料申请理赔，但太平养老保险广东分公司于2018年10月12日以吴志洪进行的手术未达《疾病保险条款》的重大疾病标准为由，不予赔付200000元保险金。以上事实吴志洪、太平养老保险广东分公司均无异议，且有吴志洪、太平养老保险广东分公司提交的证据予以证明。关于合同性质是否为格式条款，吴志洪认为吴志洪的疾病诊断证明主动脉夹层是属于主动脉手术，适用于《疾病保险条款》第二十一条释义第25项，太平养老保险广东分公司以限定治疗方式限制吴志洪获得理赔的权利，免除自己的保险责任，符合《中华人民共和国保险法》第十九条关于格式条款的认定。太平养老保险广东分公司则认为《疾病保险条款》第二十一条释义第25项是经过双方盖章认可的，且已在投保单已经提示说明义务，故不属于格式条款。一审法院认为，关于保险相关文件的真实性、保险合同已生效、事故发生于保险期间及事故的保险责任适用《疾病保险条款》中第四条第三点，吴志洪、太平养老保险广东分公司均无异议，一审法院予以认定。本案中，吴志洪、太平养老保险广东分公司对吴志洪所患的主动脉疾病均无异议，只是对吴志洪没有采取开胸或开腹而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围产生争议。保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，该合同第二十一条释义第25项是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述，以进一步明确保险责任范围。关于《疾病保险条款》第二十一条释义第25项的条款是否格式合同，《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。本案中，《保险协议》中关于重大疾病保险金的给付，《保险协议》第11条载明“本协议为保险合同的一部分，协议内容如有与保险合同条款规定相冲突之处，以本协议为准；本协议未尽事宜，以保险合同为准。”《疾病保险条款》是太平养老保险广东分公司事先为重复使用而拟定的条款，且太平养老保险广东分公司并未提交任何证据证明就其中主动脉手术的释义条款与粤港公司或被保险人吴志洪进行协商，因此一审法院认定关于主动脉手术的释义条款为格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。虽然《团体人身保险投保单》第三页的声明事项上有提示说明，但这也仅仅是在《团体人身保险投保单》上的提请注意义务，并不能当然的认为保险人亦已尽了对保险合同关于主动脉手术免责条款的说明注意义务。因此，太平养老保险广东分公司将主动脉手术的解释限定于实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，一审法院不予支持。再者，该《疾病保险条款》第二十一条释义第25项关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身的身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病取得有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。太平养老保险广东分公司以限定治疗方式来限制吴志洪获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款一审法院认定无效。另一方面，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，主动脉手术方式的理解，应当按照有利于被保险人即吴志洪的方式。在当今外科手术向微创化发展的大背景下，许多受限于以往医疗水平，需要开胸或开腹的手术，现都已被腔镜或介入手术所取代，本案中太平养老保险广东分公司所使用的《太平盛世团体重大疾病保险（B款）条款》对主动脉手术方式的理解具有滞后性，保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，一审判决如下：太平养老保险广东分公司在一审判决发生法律效力之日起十日内，一次性支付保险金200000元给吴志洪。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费4300元（吴志洪已预交），由太平养老保险广东分公司负担。本院二审期间，太平养老保险广东分公司提交如下证据：1.关于主动脉介入术的报道，拟证明介入手术早已经应用在主动脉疾病的治疗，制定条款时已经考虑到主动脉疾病可以用介入手术的问题，不存在条款滞后的问题。2.医学书籍中对各种主动脉疾病的介绍，拟证明主动脉疾病并不等于保险条款规定的重大疾病，符合重大疾病保险赔付条件的，是实际实施了开胸或开腹手术治疗主动脉疾病的被保险人。3.“重大疾病”种类归纳，拟证明条款所指的“重大疾病”并非都是疾病名称。4.太平养老保险广东分公司另外一种重大疾病保险条款，拟证明条款是针对手术而设立的赔付标准，且被保险人所实施的手术是一种轻症，并不符合条款中的重大疾病的定义。吴志洪对太平养老保险广东分公司提交的证据质证认为：对证据1的真实性、合法性、关联性不予确认，该证据没有原件。该证据仅能显示相关主动脉手术的相应治疗文章的题名，没有具体的内容，与本案无关。对证据2的真实性、合法性确认，关联性不确认。该证据第九页显示主动脉夹层是一种疾病。第十二页最后一段提到对于该种疾病的手术治疗，近年来随着微创血管外科的发展，采用介入性血管治疗技术，应用于主动脉夹层的治疗。对证据3的真实性、合法性、关联性不予确认。该证据是太平养老保险广东分公司自行制作的，而且也没有在相应的保险协议以及保险合同条款里面有显示。对证据4的真实性、合法性、关联性不予确认，该保险条款也是太平养老保险广东分公司自行制作的，相应的也没有在本案的保险协议里面有作提示说明。吴志洪对该保险条款不知情。经审查，一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。综合各方当事人的上诉、答辩意见，本案二审的争议焦点为太平养老保险广东分公司应否向吴志洪赔付保险金200000元。涉案保险合同依法成立有效，各方均应依约履行。本案中，吴志洪、太平养老保险广东分公司对吴志洪所患的主动脉疾病均无异议，只是对吴志洪没有采取开胸或开腹而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围产生争议。保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，该合同第二十一条释义第25项是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述，以进一步明确保险责任范围，“主动脉手术”指为治疗主动脉疾病的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。由此可见，胸主动脉和腹主动脉疾病应属涉案保险合同约定重大疾病的保险责任范围。本案中，吴志洪所患的急性主动脉夹层疾病属于主动脉疾病，符合涉案保险合同约定重大疾病的保险责任范围。该《疾病保险条款》第二十一条释义第25项关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身的身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病取得有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。太平养老保险广东分公司以限定治疗方式来限制吴志洪获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。一审法院对此认定正确，本院予以维持。而且，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。综上，吴志洪所患疾病符合涉案保险合同约定重大疾病的保险责任范围，太平养老保险股份有限公司广东分公司应向其赔付保险金200000元。综上所述，太平养老保险股份有限公司广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人太平养老保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 汪 婷审判员 庄晓峰审判员 王泳涌二〇二〇年六月二十四日书记员 廖舒婷黄小曼李小兵