天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初105号原告：天津市中通钢管有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇大屯村内陈大公路北侧。法定代表人：杨伟胜，总经理。委托诉讼代理人：郭向义，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：张景树，天津天祥律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，住所地天津市河西区解放南路中段西侧富裕大厦2-2201。主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市中通钢管有限公司（以下简称中通钢管公司）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告中通钢管公司的委托诉讼代理人郭向义、张景树，被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中通钢管公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告理赔原告对其员工钱政君进行的各项工伤赔偿，合计63912.23元（其中医疗费11197.83元、伙食费250元、护理费540元、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等各项赔偿金51924.4元）。2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年10月28日，原告在被告处投保了中小型企业雇主责任保险一份，保险期间为2016年10月29日至2017年10月28日。意外伤残每人最高限额为500000元，意外事故导致的医疗费用为100000元。合同签订后，原告依合同约定支付了保险费。原告职工钱政君，在2017年3月15日的工作中致伤。2017年5月18日被天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，停工留薪期为4个月。2018年5月9日被天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2019年10月31日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会【津静劳人仲裁字（2019）第751号】裁决：原告支付钱政君一次性伤残补助金23549.4元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、停工留薪期工资2050元。同时，原告支付医疗费11197.83元、伙食费250元、护理费540元。钱政君发生事故后，原告及时向被告报案，履行了通知义务。但是裁决书下达后，被告却拒绝支付，严重违反了保险单中约定的理赔义务，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。原告诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，违背诚实信用原则。1.原告未依法依约向被告申请理赔，该行为既违约又违法。根据原被告双方保险合同雇主责任保险条款的约定以及保险法第21条的规定，原告均应当自保险事故发生后及时通知保险人，而本案原告所述工伤事故发生后，其并未依约进行通知申请理赔，被告依约依法均不应承担赔偿责任。2.原告不能以工伤保险待遇纠纷代替本案保险合同纠纷主张权利。本案系雇主责任险保险合同纠纷并非是工伤待遇责任纠纷。因此，本案中原告依据劳动仲裁部门所出具的劳动仲裁裁决书来主张被告承担保险赔偿责任是错误的。3.原告诉请的数额，应在查明保险事故的情况下，医疗费和误工费按照保险合同的特别约定条款进行计算，且根据仲裁裁决书显示，本案受伤雇员钱政君于2017年4月15日返厂上班，误工费应自2017年3月15日计算至2017年4月15日。4.保险合同特别约定第12条应结合保险合同全文进行理解，本条约定情形系为雇员申请诉讼或者仲裁进行理赔，而非指被保险人申请理赔的依据。本条约定理赔方式及按照保险合同基本保障进行理赔是前提条件。本条款约定的内容系理赔限额条款，而并非是理赔依据条款，不能抛开整体内容断章取义。5.关于工伤的发生认定及赔偿事实有待核实。综上，应当驳回原告的不当诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年10月28日，原告在被告处投保了中小型企业雇主责任保险一份，保险期间为2016年10月29日至2017年10月28日。该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”保险单特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额500000元、意外事故导致医疗费用限额100000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助。保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，最高不超过30天，仅限于赔付伤残赔偿案件，仅限于1人陪伴。原告职工钱政君，在2017年3月15日的工作中致伤。2017年5月18日被天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。同日，被天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认停工留薪期为4个月。2018年5月9日被天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2019年10月31日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会【津静劳人仲裁字（2019）第751号】仲裁裁决书裁决：原告支付钱政君一次性伤残补助金23549.4元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、停工留薪期工资2050元。同时，原告支付医疗费11197.83元、伙食费250元、护理费540元。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，中通钢管公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额是多少。对此本院分析如下，本案中，中通钢管公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。中通钢管公司员工在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。2.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合仲裁裁决书中停工留薪期的认定，实际天数为20天。故误工费数额为1200元。3.护理费、住院伙食补助费，依照合同约定，本院按450元、240元予以支持。4.医疗费，钱政君致伤后共花费医疗费11197.83元，按照合同约定扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为（11197.83-100）×90%=9988.05元。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市中通钢管有限公司雇主责任保险金61752.45元（包括一次性伤残补助金23549.4元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、医疗费9988.05元、误工费1200元、护理费450元、住院伙食补助费240元）；二、驳回原告天津市中通钢管有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费699元，由原告天津市中通钢管有限公司负担24元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担675元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  户传飞二〇二〇年六月四日书记员  樊姗姗附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。