四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1124号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区沿江路树高富邻金沙3-1-2-3、3-2号。 负责人：阮洪涛，总经理。 委托诉讼代理人：平森铭，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：曾海成，男，1953年2出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：代碧成，四川忠仁律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：蒋平，男，1994年2出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 被上诉人（原审被告）：张雪莲，女，1977年7月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安财保宜宾支公司）因与被上诉人曾海成、蒋平、张雪莲机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省高县人民法院(2019)川1525民初292号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 平安财保宜宾支公司上诉请求：1.改判残疾赔偿金按农村标准计算为38126.66元，扣减非基本医疗保险用药21283.79元，扣减护理费用13440元；2.二审诉讼费由曾海成、蒋平、张雪莲负担。事实和理由：1.一审判决认定曾海成的残疾赔偿金按城镇标准计算及伤残等级计算时长错误，曾海成本身系农村户籍，一审中虽证明其长期居住生活在城镇，但对其提供的证据真实性有异议，且主张的误工费证据与被抚养义务人收入来源于城镇的证据相矛盾，残疾赔偿金年限应为13年；2.从鉴定结论可以看出，21283.79元不属于普通材料，属于非基本医疗保险范畴，依照《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条的规定，结合本案情况，应扣减21283.79元非医保费用；3.从鉴定意见可以看出，曾海成住院合理时长为240日，其明显存在过度医疗和挂床现象，且住院期间一直由其妻子护理，其妻子长期在家务农，护理费标准应按照100元/天计算。 曾海成辩称，残疾赔偿金按照城镇标准计算正确，计算年限应当为14年；所有治疗均为医院为医治曾海成合理用药和医疗产生的费用，一审判决予以扣减不当，且扣除非医保用药属于保险条款中的免责条款，保险公司没有证据证明进行了提示和明确说明，该免责条款不生效，保险公司应当承担赔偿责任；住院时间和护理费标准计算正确。 蒋平辩称，请求驳回上诉，维持原判。 张雪莲辩称，不认可平安财保宜宾支公司关于医疗费的意见，请求驳回上诉，维持原判。 曾海成向一审法院起诉请求：判令蒋平、张雪莲、平安财保宜宾支公司赔偿曾海成伤残赔偿金等各项损失162122.8元；2.诉讼费由蒋平、张雪莲、平安财保宜宾支公司负担。 一审法院认定事实：2018年11月1日19时，蒋平驾驶川Ｑ××号小型普通客车由珙县沿宜威路往宜宾方向行驶，当车行驶至宜威路26公里＋200米处与在人行横道上行走的曾海成发生碰撞，造成曾海成受伤及车辆受损的交通事故。2018年11月8日，高县公安局交通管理大队作出道路交通事故认定书，认定蒋平在此事故中承担全部责任，曾海成不承担责任。曾海成受伤后，在宜宾中康骨科医院住院治疗270日，产生医疗费149365.49元，其中蒋平垫付43839.49元，平安财保宜宾支公司垫付105526元。曾海成住院期间，蒋平雇请护理人员对曾海成进行护理，支出护理费37440元。2019年7月15日，平安财保宜宾支公司预付张雪莲赔偿款17812.2元，张雪莲已转付曾海成。2019年7月23日，蒋平向曾海成支付住院伙食补助费8100元。2020年1月2日，四川鼎诚司法鉴定中心作出鉴定意见：1.曾海成的伤残等级评定为九级、十级、十级；2.后续医疗费约需8000元至10000元；3.曾海成在宜宾中康骨科医院住院期间产生治疗急性化脓性胆囊炎、支气管哮喘的费用为5657.44元，曾海成住院期间产的非基本医疗保险费用为21283.79元；4.曾海成合理住院时长为8个月；5.曾海成护理期为240日，营养期为240日。 张雪莲系川Ｑ××号小型普通客车的所有人，蒋平系张雪莲雇请的员工，本次事故发生于蒋平履行职务期间。张雪莲在平安财保宜宾支公司为川Ｑ××号车投保了交强险和商业三者险（保险限额1500000元）等险种，保险期间自2018年8月7日至2019年8月6日。曾海成之子曾世红自2017年9月起至2019年2月在浙江省台州市鑫泰物业管理有限公司担任秩序维护员。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民由于过错侵害他人人身、财产权利的，应当依法承担民事责任。蒋平在本次事故中承担全部责任，应当对曾海成因本次事故产生的合法损失承担赔偿责任。本次事故发生于蒋平履行职务期间，蒋平造成的损失应由张雪莲承担赔偿责任。平安财保宜宾支公司作为川Ｑ××号车的保险人，应首先在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分，在商业三者险限额内承担赔偿责任。关于赔偿项目及计算标准：曾海成主张的精神抚慰金11000元、鉴定费2700元、后续医疗费10000元，符合法律规定，予以支持。曾海成主张医疗费1122元，仅提交了882.45元医疗费票据，对超出部分不予支持。曾海成主张的住院伙食补助费标准过高，酌定为30元／天；关于曾海成住院天数的认定问题，曾海成作为普通患者，不具备专业的医疗知识，无法决定何时具备出院条件，实践中患者出院时间多是由医疗机构结合患者的病情、年龄、术后恢复情况进行确定，并且曾海成病历资料并未显示其存在挂床治疗现象，四川鼎诚司法鉴定中心按照统一标准确定住院时长，未考虑患者个人身体状况、年龄等因素，其出具的鉴定意见依据不充分，对该部分鉴定意见不予采信，曾海成主张住院伙食补助费计算270天，予以支持。曾海成主张交通费，但未提交相应证据，酌情支持500元。本次事故发生时曾海成已年满65周岁，其主张误工费，但未提交有效证据，不予支持。曾海成住院期间由蒋平雇人进行护理，护理费已由蒋平支付，对护理费不予支持。曾海成已达到法定退休年龄，其伤残赔偿金应结合扶养义务人收入来源情况进行认定，曾海成之子曾世红长期在城镇务工，收入来源于非农业生产，曾海成的伤残赔偿金应根据其伤残等级按城镇标准计算13年又1个月。结合曾海成伤情及鼎诚司法鉴定中心鉴定意见，营养费酌定为4800元。综上，曾海成的损失确定为精神抚慰金11000元、鉴定费2700元、后续医疗费10000元、医疗费882.45元、住院伙食补助费8100元、交通费500元、伤残赔偿金95606.72元、营养费4800元，合计133589.17元。蒋平已支付的住院伙食补助费8100元，平安财保宜宾支公司已赔付的17812.2元，应从上述赔偿总额中予以扣减。根据曾海成提交的宜宾市第二人民医院病理检查报告单显示，曾海成患慢性胆囊炎，且支气管哮喘亦非本次交通事故造成，因此平安财保宜宾支公司主张曾海成住院期间医疗费扣减治疗急性化脓性胆囊炎、支气管哮喘费用5657.44元，予以支持；平安财保宜宾支公司主张曾海成住院期间医疗费中非基本医疗保险费用不予赔付，其未提交保险合同以及其就相关免责条款进行提示、明确说明的证据，对其主张不予采纳。蒋平为曾海成垫付的护理费37440元，未超过法定标准，为减少诉累，由平安财保宜宾支公司直接向蒋平支付；蒋平垫付的医疗费43839.49元，由平安财保宜宾支公司直接向其支付。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款、第十六条、第二十五条第一款第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款第二款、第十八条第一款、第十九条第一款第二款、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款的规定，判决：一、平安财保宜宾支公司在川Ｑ××号小型普通客车交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿曾海成91994.52元，在商业三者险限额内赔偿曾海成10025.01元；二、平安财保宜宾支公司在川Ｑ××号小型普通客车商业三者险限额内支付蒋平垫付款89379.49元。上列一、二项，限期于判决生效后10日内履行清结。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1771元，由平安财保宜宾支公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条第一款规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。”曾海成未能在法定期限内提起上诉，故其二审中提出的异议事由不属于本院二审审理范围。综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、残疾赔偿金计算标准和年限的判定是否准确；二、医疗费中是否应当扣除非医保费用；三、护理费的认定是否正确。 关于争议焦点一，受害人系农村户籍且没有劳动能力，经常居住地在城镇或者扶养义务人的收入来源于城镇的，应当适用城镇人口标准。本案中，曾海成在定残时已年满66周岁，已达法定退休年龄，符合丧失劳动能力的标准，其日常生活和消费主要依靠其扶养义务人。曾海成之子曾世红自2017年9月至2019年2月在浙江省台州市务工，有用人单位出具的工作证明和银行账户对账单（工资）予以印证，故发生本案交通事故前，曾世红的主要收入来源于城镇。曾海成虽系农村户籍，但其扶养义务人的主要收入来源于城镇，其残疾赔偿金的计算应当适用城镇居民标准。残疾赔偿金按周岁计算，故曾海成的残疾赔偿金应计算14年，一审判决计算为13年又1个月，削减了曾海成的应得赔偿金额，但鉴于曾海成未提起上诉，故本院对一审判决认定的残疾赔偿金予以确认。另，曾海成主张的误工费用，一审法院未予采信，该误工费的证据与扶养义务人收入来源于城镇的证据并无矛盾。 关于争议焦点二，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。从医保标准条款文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。关于免责条款的明确说明义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案而言，商业保险保险单中虽在“特别约定”一栏载有医保标准条款，但平安财保宜宾支公司未能提供证据证明对该条款已向投保人履行明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于争议焦点三，平安财保宜宾支公司虽主张曾海成明显存在过度医疗以及挂床现象，但病历资料显示曾海成并无挂床治疗的情况，且出院证明书中载明曾海成系自动出院，一审法院结合受害人伤残程度、年龄、自身体质等实际情况，对合理住院时长的鉴定结论未予采信，于法不悖。曾海成的护理期限应以住院期限为准，本院对一审判决认定的护理期限予以确认。护理费37440元由蒋平实际垫付，有收条予以佐证，结合住院期限加以分析，本案138元/天的护理费标准与当地一般护工的收入标准基本相符，本院予以确认。 综上所述，平安财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2105元，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年六月五日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪