山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁01民终5540号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市。负责人：魏成和，总经理。委托诉讼代理人：车洪刚，山东鲁中环宇律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：刘训会，男，1965年3月7日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：吴修玉，山东鲁中宏正律师事务所律师。原审被告：中国人寿保险股份有限公司莱芜分公司，住所地莱城区花园北路100号。负责人：王洪涛，总经理。委托诉讼代理人：车洪刚，山东鲁中环宇律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）因与被上诉人刘训会、原审被告中国人寿保险股份有限公司莱芜分公司（以下简称人寿保险莱芜分公司）人身保险合同纠纷一案，不服济南市莱芜区人民法院于2020年2月27日作出的(2019)鲁0116民初6235号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法由审判员独任审理。本案现已审理终结。人寿保险山东分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判上诉人支付被上诉人122720元保险金；2.依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；3.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。期内，被上诉人申请合同复效，并于2018年7月25日交纳保险费。依据保险合同国寿防疝疾病保险利益条款第五条约定，合同的复效等待期为一年。一审判决认定第五条属于保险免责条款，而非等待期条款，因此判定上诉人承担责任。涉案合同中双方争议的条款其性质实为保险责任条款，并非《中华人民共和国保险法》第十七条所指免除保险人责任的条款。依据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第九条对免除保险人责任条款的解释，免责条款的本质在于部分或者完全的不承担保险责任。而争议条款却明确约定，癌症确诊保险金，被保险人于合同生效(或最后复效)之日起1年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本合同终止，本公司按照合同所交保险费(不计利息)给付癌症确诊保险金。一审判决认定保险条款中的等待期约定属于免责条款，而保险公司没有尽到法定的告知、解释免责条款义务，因此判定该条款对被上诉人无效，无法律依据，根据《健康保险管理办法》第二十七条规定：“保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：(一)保险责任；(二)责任免除；(三)保险责任等待期……”，因此可以看到保险等待期和责任免除同等的保险合同构成，而非“责任免除”条款的构成。等待期是指合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿。因此，认定等待期为免责条款错误。保险合同中设立等待期条款并不违背公平原则。虽然保险合同中关于一年的约定实质为观察期，目的是防止投保人带病投保、恶意投保，但保险人在保险合同中约定观察期并不违反法律、行政法规的强制性规定，投保人有自愿选择是否接受该条款从而与保险人订立合同的权利。本案被上诉人是在保险公司就保险条款对其作出说明之后自愿签订的合同，并不存在违背公平原则的情形。即使认为案涉合同争议条款其性质为免除保险人责任的条款，中国人寿保险莱芜分公司亦实施了《中华人民共和国保险法》第十七条所称的“提示”、“明确说明”行为。《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。《电子投保确认单》第一条载明“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行给了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”。投保人、销售人员均在该文件尾部签名确认。在此情形下，一审法院仍判定上诉人承担责任是错误的。判定上诉人承担保险责任主体错误，保险公司实行的是一级法人资格，各合同履行的分公司均依据合同承担责任，涉案的保险合同的签订、收费、复效、索赔受理等均为原审中国人寿保险莱芜分公司经办，由上诉人统一出具合同文本及统一收取保费是保险行业的通常做法，合同的实际履行主体并非是上诉人，一审法院判定上诉人承担责任属认定主体错误，应予纠正。综上，因保险合同自开始复效不足一年。被上诉人患病情形不符合保险合同理赔条件，不属保险合同理赔范围。请求撤销一审要求上诉人承担122720元保险费的判决，依法改判，以实现上诉人的上诉请求。刘训会辩称：一、一审法院认定事实正确，上诉人称一审法院认定事实错误没有任何依据。上诉人引用中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第39条（不是27条），说明“保险责任等待期”和“保险责任的减轻或者免除”是同等的保险合同构成，而非“责任免除”条款的构成，实属错误。根据《健康保险管理办法》整体条文理解，“保险责任等待期”仅指生效等待期，是指保单初始生效后一定保险期间内，客户获得较低保险保障的约定。比如该《办法》第二十七条规定，疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。也是为了合同内容的需要而分别列明，条款之间是什么关系（并列或包含），要根据条款的性质来认定，条款内容是否为“保险责任的免除或者减轻”是判断是否属于“免除保险人责任的条款”的标准。本案涉及的是复效等待期条款，是指客户保单未在生效对应日交费，二个月宽限期内仍未交费保单中止，之后客户办理保单复效，从保单复效开始之后的一段保险期间内，获得的保险保障程度较保单未失效复效的正常情况下获得的保障程度低的约定。“合同恢复效力”——复效，对于普通保险消费者来讲，的确是专业词汇和不常见的情形，对于被上诉人来讲该条款不具有可读性，属于较难理解的范畴，被上诉人确实也未理解该条款对自身权益的边界，此种情形又会导致保险人自身保险责任的减轻，根据《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第9条第1款规定，复效等待期条款是免责条款，那么，根据该《解释(二)》第11条规定，上诉人需要以不同字体字号突出显示，提示到足以引起投保人注意的程度并对该条款的概念、内容、及其法律后果予以明确说明，否则无效。本案中，复效一年等待期免责条款未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，且上诉人也未向被上诉人以书面或者口头形式作出解释和明确说明，《电子投保确认单》的内容仅能起到“提醒注意”的作用，也只是流于形式，不能达到“解释说明”的法律要求，也不能证明上诉人履行了法律规定的“明确说明”义务，依照《保险法》第17条第2款规定，该免责条款对被上诉人不发生效力。再说，缴费提醒也是上诉人的附随义务，应当在提醒时点上以“客户保单不失效”为最高原则，使双方履行好“应保尽保、应赔尽赔”的诚实信用原则；二、上诉人称一审法院判决上诉人承担责任错误，理由不能成立。根据合同的相对性原则，上诉人与被上诉人双方签订涉案保险合同，保险费发票由上诉人开具，是涉案保险合同的责任主体，一审判决认定正确。综上所述。原审人民法院认定事实清楚，判决合法、合理。请求二审人民法院依法驳回上诉人上诉，维持原判。人寿保险莱芜分公司答辩意见同上诉意见一致。刘训会向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令原、被告继续履行双方于2015年4月18日签订的《保险合同》；2.判令被告给付原告理赔保险金15万元；3.本案诉讼费用由被告承担。一审法院经审理认定事实如下：2015年4月17日，原告刘训会通过被告人寿保险莱芜分公司申请电子投保，电子投保确认单第1条载明，本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。刘训会在电子投保单上投保人及被保险人处签字确认。2015年4月18日，人寿保险山东分公司与刘训会签订编号为2015-371201-00000311-7《保险合同》一份，人寿保险山东分公司为刘训会出具《保险单》，约定刘训会投保被告公司的国寿防癌疾病保险、国寿附加防癌两全保险及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险等险种，被保险人为刘训会，其中国寿防癌疾病保险保险金额为100000元，保险期间30年，保险费4590元；国寿附加防癌保险保险金额为100000元，保险期间30年，保险费2230元；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险保险金额为10000元，保险期间1年，保险费40元。并约定合同成立日期是2015年4月21日，合同生效日期是2015年4月22日，交费方式为年交，交费日期为每年的4月22日。保险合同个人保险基本条款第二条约定分期交付保险费的，首期保险费后的年交、半年交、季交或月交保险费的交付日期分别为本合同年生效对应日、半年生效对应日、季生效对应日或月生效对应日。投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。第三条约定，在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或二级以上（含二级）医院出具的体检报告书，申请恢复合同效力。经本公司与投保人协商并达成协议，自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复。保险合同国寿防癌疾病保险利益条款第五条约定，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、癌症确诊保险金。被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付癌症确诊保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本公司按照本合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金，本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。二、特定癌症额外给付保险金。……若该被保险人所患本合同所指的癌症同时也为本合同所指的特定癌症，本公司再按本合同基本保险金额的30%给付特定癌症额外给付保险金，本合同继续有效。该责任的给付以一次为限。四、癌症康复保险金。……被保险人于本合同癌症确诊日后三十日时仍然生存，本公司按照本合同基本保险金额的20%给付癌症康复保险金，……。第十二条释义中，特定癌症包括特定年龄肺癌：仅限发生于年满18周岁后的男性被保险人。人寿保险山东分公司通过银行扣款方式分别于2015年4月20日收取刘训会保险费6860元，2016年4月25日收取刘训会保险费40元，2016年6月23日收取刘训会保险费6820元，2017年6月21日收取刘训会保险费6860元，2018年7月25日收取刘训会保险费6820元，2019年4月23日收取刘训会保险费40元。2015年的保险费发票由人寿保险山东分公司开具。另查明，刘训会于2019年3月8日因病入住泰安市肿瘤防治院住院治疗，诊断为恶性肿瘤化学治疗、右肺上叶恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤等，于2019年4月2日出院。后刘训会于2019年4月10日至山东省肿瘤医院住院治疗，诊断为右肺低分化腺癌、纵膈、右肺门淋巴结转移，于2019年4月22日出院。2019年4月10日，被告将27280元保险费汇至刘训会账户。以上事实由电子投保单、电子投保确认单、保险合同、银行交易明细、住院病案及庭审笔录在案作证。一审法院认为，案涉保险合同系双方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，一审法院确认有效。保险合同约定的交费时间为每年的4月22日，宽限期间为自次日起60日，刘训会于2018年7月25日交纳保险费6820元，自2018年7月26日起保险合同的效力恢复。本案的争议焦点为：一、保险合同中约定的一年等待期条款是否为免责条款及若为免责条款保险人是否按照法律规定履行了免责条款的提示和明确说明义务；二、人寿保险山东分公司和人寿保险莱芜分公司的责任承担问题。关于焦点一，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同中的一年等待期条款，属于减轻保险人责任的情形，其性质上应属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，虽然人寿保险山东分公司的《电子投保确认单》第一条载明了对涉案保险合同保险条款和免责条款的说明义务，但是对于上述一年等待期免责条款未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，且被告无证据证明其向刘训会进行了口头解释和明确说明，故该条款对被保险人刘训会不发生法律效力。关于争议焦点二，虽然保险合同签订及投保事宜是由人寿保险莱芜分公司与刘训会具体经办的，但是案涉保险合同签订双方系人寿保险山东分公司和刘训会，部分发票也是由人寿保险山东分公司开具。人寿保险莱芜分公司不是案涉保险合同的相对人，故其不承担赔付责任，应由人寿保险山东分公司承担。综上，刘训会要求被告人寿保险山东分公司支付保险金的诉讼请求，一审法院予以支持，关于保险金额的计算，根据合同约定，癌症确诊保险金为100000元（100000元*100%），刘训会系年满18周岁男性，所患肺癌属于合同约定的特定癌症，特定癌症额外给付保险金为30000元（100000元*30%），癌症康复保险金20000元（100000元*20%），综上，被告人寿保险山东分公司应赔付刘训会的保险金总额为150000元（100000元+30000元+20000元），扣除已经支付的27280元，人寿保险山东分公司还应支付刘训会保险金122720元（150000元-27280元）。刘训会诉请继续履行合同，已包含在其支付保险金的请求中，一审法院不予另行支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起五日内支付刘训会保险金122720元；二、驳回刘训会对被告中国人寿保险股份有限公司莱芜分公司的诉讼请求；三、驳回刘训会的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取案件受理费1650元，由刘训会负担273元，被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担1377元。二审中当事人没有提交新证据。经审理本院认定，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案中补交各项费用后，双方间的保险合同继续履行，应视为是对原保险合同履行的延续，尽管人寿保险山东分公司的《电子投保确认单》第一条载明了对涉案保险合同保险条款和免责条款的说明义务，但是对于上述一年等待期免责条款未作出以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志的提示，且人寿保险山东分公司无证据证明其向刘训会进行了口头解释和明确说明。保险合同中的一些专业术语、复杂概念往往具有特定的含义，普通人未必能够知晓和注意。对此，保险人有义务将专业术语在特定行业中所具有的具体内容及含义向投保人作出通常人能够准确理解的说明，未作明确说明的，该条款不产生效力。人寿保险山东分公司并未举证证明签订合同时将专业术语所包含的准确内容以通俗的语言告知投保人，未能使投保人了解其中的确切含义，故，人寿保险山东分公司的此项上诉理由，本院不予支持。虽然人寿保险山东分公司主张涉案的保险合同的签订、收费、复效、索赔受理等均为人寿保险莱芜分公司经办，由上诉人统一出具合同文本及统一收取保费是保险行业的通常做法，合同的实际履行主体并非是人寿保险山东分公司。本案虽然保险合同签订及投保事宜是由人寿保险莱芜分公司与刘训会具体经办的，但是案涉保险合同签订双方系人寿保险山东分公司和刘训会，部分发票也是由人寿保险山东分公司开具。根据合同向对性原则，人寿保险莱芜分公司不是案涉保险合同的相对人，故其不承担赔付责任，应由人寿保险山东分公司承担。综上所述，人寿保险山东分公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。审判员 杨 莉二〇二〇年六月一日书记员 李静文