江苏省南通市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）苏06行终106号 上诉人（原审原告）王亚兰，女，1951年12月23日生，××族，住启东市。 委托代理人赵一心，江苏江花律师事务所律师,系法律援助律师。 被上诉人（原审被告）启东市社会保险事业管理处，住所地启东市。 法定代表人陆剑峰，主任。 委托代理人陈南华，启东市社会保险事业管理处工作人员。 委托代理人赵海健，江苏禾东律师事务所律师。 上诉人王亚兰因诉被上诉人启东市社会保险事业管理处（以下简称启东社保处）社会保障行政给付一案，不服南通经济技术开发区人民法院（2019）苏0691行初727号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 一审法院经审理查明，王亚兰系胡学章遗孀，胡学章曾在部队服役，从事国防施工，复员后在启东市建筑安装工程公司工作，于1984年1月12日被江苏省矽肺诊断组确诊为在部队服役期间因工作导致二期矽肺的职业病。胡学章复员后，原南通市劳动局向其发放了工伤证书，享受工伤保险待遇。胡学章于2000年6月经审批退休并从7月起按月领取养老金。2002年1月28日，南通市劳动能力鉴定委员会鉴定其伤残为三级，部分护理依赖。2014年10月10日，启东市职工医疗保险基金管理中心对胡学章的工伤职工旧病复发治疗审批表进行核实，同意其继续治疗，治疗时间截止到2015年12月底。2015年10月19日，经启东市人民医院诊断，胡学章因矽肺病合并感染、呼吸衰竭、心衰、肺癌去世。 2015年度，王亚兰方共结报六次医疗费用，共计241961.90元，其中工伤基金支付197086.54元，个人负担44875.36元；其中在2015年8月对在2015年1月期间发生的医疗费用个人负担的14878.36元费用进行调整，对其中符合“省三个目录”而不符合“市三个目录”的部分报支了7444.5元，全年实际个人负担37430.86元。对于上述报支的费用，王亚兰于2015年和2016年期间向启东市人力资源和社会保障局（以下简称启东人社局）等进行反映，启东人社局分别作出启人社信复[2015]19号《关于胡学章同志工伤医疗费用报支问题信访答复意见书》和启人社信复[2016]15号《关于王亚兰反映其丈夫胡学章的医疗费没有按标准报销的信访答复意见书》。 2017年9月，王亚兰以启东医保中心为被告诉至海门市人民法院，请求判令启东医保中心支付工亡补助金672320元、未报销的医药费19630.86元和医疗护理费10067元及残具费17800元、交通费1398元、精神抚慰金50000元，合计771215.86元。该院经审理后认为，王亚兰的工亡待遇等申请，在未经劳动能力鉴定委员会对胡学章是否因旧伤复发而亡作出确认前，要求启东社保处启东医保中心核支有关工亡补助金等诉请的理由，缺乏依据，据此，于2017年12月13日作出（2017）苏0684行初239号行政判决，驳回了王亚兰的诉讼请求。2018年9月14日，南通市劳动能力鉴定委员会作出通劳鉴工确(2018)19号《南通市劳动能力鉴定结论书》（以下简称19号鉴定结论书），认为胡学章自2001年10月19日至2015年10月19日期间处于矽肺职业病治疗期间。2018年9月20日，王亚兰向启东人社局邮寄申请书一份，请求启东人社局根据南通市劳动能力鉴定结论书，给付胡学章矽肺职业病医疗期间死亡的一切待遇。次日，启东人社局收到该份申请，后于9月29日向王亚兰发出不予受理告知书，告知王亚兰所提出的信访事项属人民法院职权范围，应依法向法院提出。随后，王亚兰以启东市医保中心为被告诉至一审法院，要求判令支付工亡补助金、医药费、医疗护理费、残具费、交通费、精神抚慰金共计316713.96元。一审法院作出（2018）苏0691行初430号行政裁定书，认为王亚兰未向启东市医保中心提出过书面申请，遂驳回其起诉。 2019年4月9日，王亚兰向启东市医保中心提出申请，请求支付工亡补助金235506元、医药费19072.96元、残具费17800元、医疗护理费10067元、交通费1398元、精神抚慰金50000元，合计333843.96元。2019年5月30日，启东社保处对王亚兰的申请作出书面答复称，胡学章死亡不属于职工因工死亡或在停工留薪期内死亡的情形，其生前所发生的医疗费用市医保中心已予以报销，交通费不属于《南通市政府办公室关于实施工伤保险若干意见》中可报销范围，且费用发生在胡学章死亡之后，与就医无关联性，工伤保险条例中无精神抚慰金待遇规定。综上，对王亚兰提出申请支付胡学章工亡补助金、医药费、医疗护理费、残具费、交通费、精神抚慰金的请求，工伤保险基金无渠道列支。王亚兰不服，提起本案诉讼，请求判令启东社保处支付工亡补助金218376元、医药费19072.96元、残具费17800元、医疗护理费10067元、交通费1398元、精神抚慰金50000元，合计316713.96元。 再查明，因启东市人力资源和社会保障局机构改革，原启东市医保中心已划至启东市医保局，原由该中心经办的工伤保险待遇支付职能已于2019年5月划转至启东社保处。 一审法院认为，本案争议在于本案是否属于重复起诉，王亚兰主张的费用应否予以支持。 关于王亚兰起诉是否属于重复起诉的问题，一审法院认为王亚兰的诉讼不构成重复起诉。虽然本诉与前诉（2017）苏0684行初239号案件当事人相同，但诉讼标的并不同一。前诉中，王亚兰起诉的对象是启东医保中心以南通市第一人民医院鉴定意见书、南通市民政局医学鉴定决定书作出的胡学章系非旧伤复发死亡为由拒绝王亚兰工亡待遇申请的行为，而本案中，王亚兰按照前述裁判的指引，以19号劳动能力鉴定结论书为由重新向启东社保处提起了给付申请，启东社保处于2019年5月30日作出答复，王亚兰据此认为启东社保处拒绝支付工亡待遇及未报销的费用行为违法，是基于新的请求行为和新的事实。在给付类行政诉讼中，不宜简单地将拒绝支付的行为视为相同诉讼标的，应当结合相应的事实和理由予以区分看待，故王亚兰基于前述判决新的事实和依据再次提起诉讼，不宜认定为重复起诉。 关于王亚兰诉求的相关费用能否予以支持的问题，一审法院认为王亚兰要求启东社保处支付工亡补助金、未报销的医药费及残具费、加倍的医疗护理费、交通费、精神抚慰金等，于法无据，依法不能予以支持。 《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属可从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，伤残职工在停薪留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受该条第一款规定的待遇，一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受该条第一款规定的丧葬补助金及供养金属抚恤金。可见享受一次性工伤补助金的前提条件是职工因工死亡或者在停工留薪期内死亡，王亚兰能否获得一次性工亡补助金取决于胡学章是否系因工死亡或在停工留薪期内因工导致死亡。本案中，王亚兰之夫胡学章并未被有关职能部门鉴定为在职职工因工死亡，且胡学章是在退休后治疗疾病时死亡，《工伤保险条例》对认定工伤和视同工伤的情形已经作出明确规定，也并无对职工发放工伤证书且退休后的死亡可以再次认定工亡的法律依据；而《工伤保险条例》第三十九条规定的“停工留薪期内因工导致死亡”的情形，亦应指在职职工死亡的情形；胡学章的死亡属退休后死亡之情形，不符合上述条款的规定。 《工伤保险条例》第三十八条规定，工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条、第三十三条规定的工伤待遇。第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。本案中，胡学章因矽肺病复发进行治疗，对于治疗过程中产生的医疗费用，启东社保处已经按照省名录进行报销支付，至于王亚兰所述的按照《军人抚恤优待条例》第二十八条等规定，退伍军人患职业病的应该国家终身供养和全部报销相应治疗费用，与本案启东社保处按照《工伤保险条例》核支相关工伤医疗待遇无涉，如王亚兰认为依照该条例享有相关待遇，可以依法按照该条例的规定向有关职权部门主张。王亚兰主张未报销的医药费19630.86元和医疗护理费10067元及残具费17800元等，按照《工伤保险条例》第三十条、第三十二条的规定，其在工伤旧病复发期间产生的医疗费用启东社保处已经全部按规定核支，其所述的残具费17800元并无证据证实属于《工伤保险条例》第三十二条规定的可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具费用，其所述的加倍支付医疗护理费（70.89元*142天）亦无任何法律依据，且胡学章生前所应享受的生活护理费，启东社保处已逐月进行了支付。王亚兰所主张的胡学章死亡后其产生的交通费1398元，不论是否有相关的票据予以佐证，单从费用的性质和产生的期间来看，也不属于工伤职工工伤复发期间产生的工伤医疗待遇范畴内的费用，因此，王亚兰所主张的1398元交通费用于法无据。对于王亚兰所主张的精神抚慰金50000元，纵观《工伤保险条例》的规定，并未有精神抚慰金的这一工伤保险待遇之说，故其主张的50000元精神抚慰金亦不能予以支持。 综上，一审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回王亚兰的诉讼请求。 王亚兰不服一审判决，向本院提起上诉称，1.一审法院错误理解了《工伤保险条例》第三十九条。胡学章的死亡是在旧伤复发治疗期间，根据《工伤保险条例》的规定，工伤职工旧伤复发，确认需要治疗的，可依法享受工伤待遇。2.一审法院对工亡补助金以外其余费用的裁判明显错误。胡学章的死亡是因职业病旧伤复发所致，上诉人一审中列明的相关费用除了适用《工伤保险条例》外，还遵循了《职业病防治法》的规定，上诉人列举的项目与计算标准均于法有据。请求二审法院撤销一审判决，支持上诉人的一审诉讼请求，判令被上诉人启东社保处承担本案的诉讼费用。 被上诉人启东社保处辩称，1.南通市劳动能力鉴定员委员会已经作出的鉴定结论仅体现了胡学章死亡的时间点是在旧伤复发期间，但仍然不符合因工死亡的规定。2.启东社保处根据《工伤保险条例》的规定支付相应费用并无不当。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。王亚兰的上诉请求依法不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。 本院经审理，对一审判决认定的事实和采信的证据予以确认。 本院补充查明，一、2015年6月26日，南通市劳动能力鉴定委员会作出通劳鉴1503第12号劳动能力鉴定结论书，鉴定结论为胡学章一级伤残，完全护理依赖。自2015年7月起，启东社保处按上年度职工月平均工资的50%支付了胡学章的生活护理费。二、王亚兰所主张的残具费17800元系王亚兰自行从网上购买的呼吸机所产生的费用。三、2020年5月29日，启东社保处向本院提交说明一份，内容为：鉴于王亚兰丈夫胡学章系退役军人，后因疾病不幸亡故，家庭为治疗疾病花去大量医疗等费用。原先职能部门在报销胡学章医疗费和支付护理费方面均给予部分照顾。现我处基于王亚兰家庭特殊状况，考虑对未报销的药费以及护理费方面再给予一定照顾。 本院认为，根据二审中的诉辩意见，本案的争议焦点在于被上诉人启东社保处依法应否支付上诉人王亚兰所主张的各项费用。 《中华人民共和国社会保险法》第二条规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第六条规定，国家对社会保险基金实行严格监管。第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。《中华人民共和国职业病防治法》第五十七条规定，职业病病人的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障，按照国家有关工伤保险的规定执行。由上述法律规定可见，工伤职工依法应当享受相应的工伤保险待遇，承担工伤保险待遇支付职责的社会保险经办机构应当按时足额支付工伤保险待遇，以保障工伤职工的合法权益。但对于从工伤保险基金中支付的费用范围，法律已经作出了明确规定，社会保险经办机构只能在法律规定的范围内支付相应的工伤保险待遇，而不能违法支付，否则是对工伤保险制度的伤害，将导致工伤保险基金使用的混乱。 针对王亚兰申请启东社保处支付的一次性工亡补助金、医疗费、残具费、住院护理费、交通费、精神抚慰金，本院分别评判如下： 一、关于一次性工亡补助金，《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款第（一）项、第（二）项规定的待遇。由该规定可见，领取一次性工亡补助金的条件是因工死亡或者伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡。第一，是否属于因工死亡应当以工伤认定部门的认定结论为依据。而本案中，胡学章在1984年被诊断为矽肺职业病，后被认定为工伤，伤残等级经鉴定为三级，2015年6月伤残等级经鉴定为一级。可见，工伤认定部门并未对胡学章作出过因工死亡的认定。第二，我国未有法律规定职业病治疗期间死亡的，近亲属有权按照《工伤保险条例》第三十九条规定的因工死亡的情形领取一次性工亡补助金。故王亚兰以南通市劳动能力鉴定委员会在2018年9月作出的胡学章自2001年10月19日至2015年10月19日死亡期间处于矽肺职业病治疗期间的鉴定结论主张一次性工亡补助金没有法律依据。第三，根据《工伤保险条例》第三十三条的规定，停工留薪是指伤残职工需要暂停工作接受工伤医疗的期间，因此，有关停工留薪期的规定适用的对象应当是在职职工。胡学章已于2000年退休，故不存在停工留薪的情形，因此也不存在《工伤保险条例》第三十九条规定的停工留薪期内死亡的情形。王亚兰主张胡学章属于旧伤复发，应当享受《工伤保险条例》第三十三条规定的停工留薪的工伤待遇，在职业病治疗期间死亡，符合领取一次性工亡补助金的条件，该主张不能成立。虽然胡学章在部队服役期间身患职业病，属于为国受伤，该病患也必然长期影响胡学章的身体状况和生活质量，但在我国法律没有将身患职业病数十年，并已退休十余年后死亡的情形直接规定为因工死亡的情形下，王亚兰要求启东社保处给付一次性工亡补助金没有法律依据。 二、关于医药费，《工伤保险条例》第三十条第三项规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。启东社保处经审核，对于符合上述目录的相关医疗费用已支付给王亚兰。王亚兰所主张的医疗费是经启东社保处审核目录之外的费用，王亚兰要求从工伤保险基金支付没有法律依据。 三、关于护理费，《工伤保险条例》第三十四条规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。王亚兰对于启东社保处根据上述规定每月支付胡学章生活护理费不持异议。我国《工伤保险条例》以及其他法律法规对于工伤职工的护理费支付问题，除了上述规定的按月支付生活护理费之外，并未特别规定工伤职工住院期间由工伤保险基金另行支付护理费。故王亚兰关于支付住院护理费的主张没有法律依据。 王亚兰主张上述医疗费、护理费的主要理由是：胡学章作为伤残等级达到三级、后又达到一级的伤残军人，应当享受优抚待遇，不应由个人承担医疗费用，且多年来，启东社保处等工伤保险待遇支付机关对胡学章的职业病医疗费用均全部予以报销，在按月支付生活护理费的同时，还另行按同一标准支付胡学章住院期间的护理费，故启东社保处应当支付2015年的医疗费及护理费等。对此，本院认为，尽管王亚兰主张的2015年之前胡学章医疗费用全额报销、按月支付生活护理费之外另行支付住院期间护理费的事实，启东社保处并不否认，但本案审查的是启东社保处对胡学章有无依法履行工伤保险待遇支付职责。法律之外无行政可言，行政机关对于工伤保险待遇的支付应遵守《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》等法律法规的规定，人民法院的司法审查也应以法律为准绳。社保经办机构之前的做法不能成为本院支持王亚兰本案诉请的法定事由。胡学章及王亚兰根据《军人抚恤优待条例》等应当享有的伤残军人及家属的优抚待遇与本案所审理的工伤保险待遇的支付不属于同一法律关系，不应混为一谈。故王亚兰的上述诉讼理由不能成立。 四、关于残具费，《工伤保险条例》第三十二条规定，工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。根据上述规定，辅助器具所需费用的支付，首先应当经过劳动能力鉴定委员会确认，其次应当按照国家规定的标准支付。虽然王亚兰提供的相关调整伤残等级的审批材料中载明胡学章需依赖呼吸机，但王亚兰未经任何法定审批程序自行从网上购买呼吸机，现要求启东社保处从工伤保险基金中支付费用不符合法律规定。 五、关于交通费、精神抚慰金，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》的规定，由工伤保险基金支付的交通费是指到统筹地区以外就医的交通费。王亚兰主张的交通费系胡学章死亡后产生，故不符合上述规定。我国法律没有关于工伤保险基金向工伤职工或者其亲属支付精神抚慰金的规定。故王亚兰要求启东市社保处支付上述两笔费用没有法律依据。 本院注意到，不可否认，胡学章作为一名在部队服役期间身患伤残等级较高的矽肺职业病的伤残军人，王亚兰作为伤残军人家属，属于全社会都应关怀、尊重的抚恤优待对象。对此，我国《军人抚恤优待条例》《一至六级残疾军人医疗保障办法》《江苏省实施＜军人抚恤优待条例＞办法》等对伤残军人的医疗保障都有相关的规定。作为履行国家行政管理职责的行政机关更应依法对胡学章、王亚兰等这类群体给予更大的关怀。启东社保处等职能部门在2015年之前给予胡学章一定的补助即是上述的体现。在本院审理期间，启东社保处向本院表示仍将在医疗费、护理费等方面对王亚兰给予一定的经济补助，对此本院予以支持。同时，本院也希望王亚兰能更加理性地对待工伤保险待遇支付的执法行为和国家对伤残军人及家属进行适当补助的行为，不应继续要求相关行政机关给予超出法律规定之外的工伤保险待遇，或者提出超出国家补助限度之外的要求。 综上所述，一审法院认定事实正确、审判程序合法、适用法律正确，一审判决应予维持。王亚兰的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币50元，由上诉人王亚兰负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘海燕 审 判 员 刘羽梅 审 判 员 郁 娟 二〇二〇年六月一日 法官助理 张娟娟 书 记 员 陆 颖 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；