云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0103民初2573号原告：蒋克明，男，汉族，1948年1月2日生，住云南省昆明市西山区。原告：蒋锐，男，汉族，1975年9月22日生，住云南省昆明市呈贡区。原告：蒋源，女，汉族，1977年12月23日生，住云南省昆明市西山区。委托诉讼代理人：毛希，北京大成（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：马怡然，北京大成（昆明）律师事务所实习律师，特别授权代理。被告：昆明市延安医院，住所地昆明市盘龙区人民东路245号。法定代表人：谭晶，系医院院长。委托诉讼代理人：杨余菊，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：蒙彦钧，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。原告蒋克明、蒋锐、蒋源诉被告昆明市延安医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月20日受理后，依法适用普通程序组成合议庭公开开庭进行了审理，原告蒋克明、蒋锐、蒋源及三原告共同委托诉讼代理人毛希、被告的委托诉讼代理人杨余菊、蒙彦钧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告蒋克明、蒋锐、蒋源向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告赔偿因其医疗损害行为而给原告造成的各项损失人民币436506.39元，包括死亡赔偿金281299.2元、丧葬费36426.95元、医疗费16280.24元、亲属办理丧葬事宜产生的交通食宿及误工损失14000元、鉴定费11000元，精神损害抚慰金80000元。诉讼中，原告将鉴定费变更为11000元；二、由被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：患者李长玲，女，68岁，因“活动后心悸、胸闷、乏力、气促两周”于2019年6月21日到被告昆明市延安医院住院接受检查治疗。被告初步诊断为非风湿性主动脉瓣狭窄并关闭不全，心功能III级，高血压病。患者术前身体并无特殊不适，精神饮食均正常，病情平稳。2019年7月9日进行全麻体外循环下行主动脉瓣机械瓣替换术主动脉窦加宽补片术，手术过程中，被告病历显示患者出现心脏复跳后搏动力弱、血压无法维持的情况，并于2019年7月10日05时40分死亡。被告作出的死亡诊断为非风湿性主动脉瓣狭窄并关闭不全，心功能III级，高血压病、颈内动脉床突段动脉瘤、心脏术后低心排综合症。原告认为：被告作为三级甲等医疗机构，未在术前检查的过程中完善各项检查，未能根据患者的病情充分评估治疗风险、选择最佳治疗方式；手术过程中各方面的操作处理措施不当，存在严重医疗过错,客观上造成了患者死亡的损害后果，被告应当对此承担相应的赔偿责任。为维护自身合法权益，原告根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律之规定，特向贵院提起诉讼，请审理判决。被告答辩称：被告对患者提供的医疗行为术前检查充分，诊疗方案正确，术中操作规范，对鉴定报告中所记载的过错不予认可。患者为主动脉重度狭窄，病情危重，随时存在着心衰、猝死的风险，根据心脏瓣膜疾病管理指南的规定，该类症状唯一的推荐治疗方式只有外科主动脉瓣置换术，因此被告并不存在选择治疗方案时未告知代替治疗方案等过错。本案因原告方选择不对死者进行尸检，导致无法确定本案的因果关系，根据医疗纠纷预防和处理条例第二十六条的规定，该责任应当由原告方承担，综上在被告为患者提供的医疗行为符合规范、且因果关系无法确认的情况下，被告不应当承担赔偿责任。原、被告围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织双方对证据进行了质证，本院对原、被告无异议的证据予以确认并在卷佐证，对双方有争议的证据，收费记录、行驶证、证明、工作收入证明所要证明的内容，本院依法予以酌情支持。昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC法鉴字2934号法医临床鉴定意见书，系具有专业资质的鉴定机构出具，程序合法、结论有据，本院对真实性、合法性、关联性予以确认，并对鉴定意见予以采纳。经原告申请，鉴定人张喆出庭接受询问，本院对鉴定人陈述予以采信。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：2019年6月21日，李长玲因“活动后心悸、胸闷、乏力、气促2周”于12时由门诊收入院，主诉：活动后心悸、胸闷、乏力、气促2周，现病史：近两周前开始出现活动后心悸、胸闷、乏力、气促、休息可缓解，到当地医院就诊，行心脏彩超检查，提示主动脉瓣狭窄关闭不全，具体治疗不详，今为求进一步手术治疗到被告处就诊，行心脏彩超检查示：主动脉瓣狭窄并关闭不全，门诊收入院拟手术治疗。2019年7月8日，术前小结与术前评估记录载明，李长玲目前诊断为非风湿性主动脉瓣狭窄并关闭不全、心功能三级、高血压病、颈内动脉床突段动脉瘤，经全科术前讨论诊断明确，有手术指征，拟定明日在全麻体外循环下行主动脉瓣机械瓣置换术，已同患者家属进行术前交流谈话，说明手术意义及风险，患者家属表示理解和同意手术方案并愿意承担相应责任，且已亲笔签字为证。7月9日，李长玲在全麻体外循环下行主动脉瓣机械瓣替换术+主动脉窦部加宽补片术，术中见主动脉瓣脉瓣为二叶式，增厚，钙化严重，重度狭窄，切除病变主动脉瓣瓣膜，清除钙化组织，予19regent进口机械瓣以2-0缝线间断缝合置换主动脉瓣，试瓣后，瓣膜开闭正常，排气开放主动脉，但是心脏无法复跳，经过59分钟后，仍无法复跳，给予再次阻断循环，沿原切口再次打开主动脉拆除瓣膜后，重新置换一枚18号AP3b0进口机械瓣，关闭主动脉切口时，张力较大，给予使用牛心包加宽补片，修补主动脉壁。15:03开放主动脉，心脏自动复跳，但是搏动力量弱尤其是右心室，无法脱离体外循环机，充分后并已13小时，仍无法停机，期间放置主动脉球嚢反博，但效果不佳，给予临时起搏器保护，起搏器频率为90次/分，血压无法维持，呈进行性下降的趋势，于5:40死亡。死亡诊断为：非风湿性主动脉瓣狭窄并关闭不全，心功能III级，高血压病，颈内动脉床突段动脉瘤，心脏术后低心排综合征。李长玲死亡后，医院向原告送达《死亡通知书/尸检建议书》，告知了原告相关权利义务，原告蒋锐在告知书上签字表示不进行尸体解剖。李长玲在被告处救治产生医疗费88154.88元（81253.78+6901.1）元，原告已支付。2019年8月16日，经本院委托，昆明法医院司法鉴定中心对李长玲病案中被告的诊疗行为是否存在过错、过错与李长玲死亡之间是否存在因果关系及存在多大因果关系进行司法鉴定，该鉴定中心作出昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC法鉴字2934号法医临床鉴定意见书，认为：被告对李长玲提供的医疗行为存在过错，临床上非风湿性主动脉瓣狭窄并关闭不全，治疗方案除外科手术置换外可选其他治疗，医方在选择诊疗方案时未向患方告知所行治疗的替代方案，影响患方治疗方案的选择，医方未尽到告知义务存在过错，上述过错导致被鉴定人未能规避可能发生的风险，术中心脏无法复跳，改变手术方式后仍低心排，最终死亡，考虑到被鉴定人自身疾病有手术指针，死亡后未行尸体解剖明确死亡原因，故过错与死亡之间的因果关系无法判断。原告为此支出鉴定费11000元。另查明，李长玲与原告蒋克明系1974年3月5日登记结婚的夫妻，两人婚后共同生育一子蒋锐、一女蒋源；李长玲的父亲李应升、母亲吉华琼已经去世。本案的争议焦点为：被告在为李长玲提供诊疗服务的过程中是否存在过错？如存在过错又无法判断因果关系，被告是否应当承担赔偿责任？原告主张的各项费用是否应当得到支持？本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。构成医疗损害赔偿责任须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过错。本案中，李长玲在被告处就诊，与被告之间构成医疗关系。鉴定机构对本案进行了医疗司法鉴定，鉴定机构分析认为被告为患者李长玲提供的医疗行为存在过错：临床上非风湿性主动脉瓣狭窄并关闭不全，治疗方案除外科手术置换外可选其他治疗，医方在选择诊疗方案时未向患方告知行治疗的替代方案，影响患方治疗方案的选择，医方未尽到告知义务存在过错。上述鉴定意见能够证明被告的医疗行为存在过错。针对第二个争议焦点，医疗损害赔偿责任中的因果关系是指医疗行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系。鉴定机构分析认为被告为患者李长玲提供的医疗行为存在医疗过错，但李长玲死亡后未进行尸体解剖检验确切死因不明，根据现有资料无法明确医方过错与患者死亡之间的因果关系及参与度。本案中法律上的因果关系无法证实系因无法确定死亡原因，而无法确定死因是因为未进行尸体解剖，进而无法判定被告的过错参与度。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。根据上述规定，要进行尸体解剖必须经死者近亲属签字同意。本案中，被告已经尽到提示尸检的法律意义以及详细说明的义务，对于无法确定死因不承担责任。对于李长玲的死亡后果,虽因未做尸体病理解剖检验,无法确定医方的医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系,但被告在诊疗过程中,其医疗行为确存在医疗过错,且被告也未举证证明其存在符合侵权责任法第六十条第一款规定的免责情形。鉴于因原告自身原因未做尸检,导致医疗过错行为与患者死亡原因之间的因果关系无法确认,参考被告的过错，本院酌定由被告承担15%的责任，原告自行承担85%的责任,。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。原告主张的各项费用，本院分析认定如下：1、医疗费，根据原告提交的医疗费票据，李长玲产生医疗费共计88154.88元（81253.78+6901.1），原告按照23257.49元主张，本院予以确认，因被告存在过错，李长玲治疗疾病产生的医疗费，被告应根据过错程度承担部分。2、丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算，原告按照2018年城镇国有单位在岗职工年平均工资104077元，以6个月计算为52038.5元，本院予以确认。3、死亡赔偿金，李长玲生前在市区居住生活，死亡时68岁，原告按云南省2019年城镇居民家庭人均全年可支配收入36238元计算死亡赔偿金为434856元，本院予以确认。4、亲属办理丧葬事宜产生的交通费、食宿费、误工损失，原告就医、处理丧葬事宜确会产生交通费，本院酌情支持交通费1000元，食宿费无证据证实确实发生，本院不予支持，办理丧葬事宜的误工费，本院按两人10天予以支持，至于标准，原告主张的标准无有效证据予以证实，本院不予采纳，本院按照2019年教育业在岗职工年平均工资109647元计算为6000元。5、鉴定费11000元、鉴定人员出庭费用800元有鉴定费发票为据，本院予以确认。综上，本院确认原告因李长玲死亡产生的损失共计528951.99元，由被告承担15%的赔偿责任为79342.8元。针对原告要求精神损害抚慰金80000元的诉讼请求。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，被告具有一定过错，亲人的死亡必然给三位原告造成较大的精神痛苦，被告应给予适当的精神损害赔偿，但被告的过错较轻，本院酌情支持5000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、《医疗事故处理条例》第十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之的规定，判决如下：一、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋克明、蒋锐、蒋源医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、食宿费、交通费、误工费、鉴定费共计79342.8元；二、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋克明、蒋锐、蒋源精神损害抚慰金5000元；三、驳回原告蒋克明、蒋锐、蒋源的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7848元由原告蒋克明、蒋锐、蒋源负担6278元、由被告昆明市延安医院负担1570元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后在法律规定的两年内向本院申请强制执行。审 判 长  徐娅琴人民陪审员  李迎华人民陪审员  李莉红二〇二〇年六月十九日书 记 员  杨 飞