山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁09民终952号 上诉人（原审被告）：泰山财产保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市高新区舜华路1173号。 负责人：郑青，总经理。 委托诉讼代理人：薛兆有，山东鲁岳律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：汪心高，男，1953年10月23日出生，汉族，住山东省泰安市岱岳区。 委托诉讼代理人：王波，山东锦哲律师事务所律师。 上诉人泰山财产保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人汪心高人身保险合同纠纷一案，不服山东省泰安高新技术产业开发区人民法院(2018)鲁0991民初587号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 泰山财产保险股份有限公司山东分公司上诉请求：撤销原判，改判上诉人支付保险金20390元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院认定事实不清。本案属于合同纠纷，一审法院并没查清保险合同约定的基本内容，也没有查清伤残、身故保险费5万元和意外医疗6000元以及住院津贴5400元的合同赔付条件。一审法院天然的认为只要存在伤害上诉人就要按照伤残、身故保险费5万元和意外医疗6000元以及住院津贴5400元的标准赔偿明显与合同约定不符，同时也不符合合同法规定。事实上上述数额是本保险合同约定的上诉人赔偿的最高限额。2、一审法院判决上诉人支付医疗保险金12000元(6000×2)、住院津贴10800元(5400×2)错误。一审庭审中己经查明被上诉人汪心高的住院医疗费已经由其用人单位全额支付。医疗费属于财产损失，本案中被上诉人的该项损失已经获得补偿，上诉人已经没有支付医疗保险金的义务。请二审法驳回被上诉人医疗费保险金的一审诉讼请求。不论是按照侵权责任法还是保险合同约定，被上诉人的住院津贴是按照住院时间计算的。本案被上诉人住院13天，按照合同约定每天住院津贴30元即390元。而一审法院按照住院津贴的最高限额5400元的两倍判决上诉人承担没有事实和法律依据。请二审法院改判上诉人赔偿住院津贴390元。3、一审法院认定伤残津贴的数额不符合合同约定，按照保险合同约定，伤残津贴按照伤残等级计算，九级伤残按照限额的20%计算，即伤残津贴为1万元，两份保险为2万元。一审法院以“原告受到的伤害已经构成伤残等级”为由，判决上诉人支付10万元的保险金，不符合合同约定，也不符合法律规定。请二审法院依法改判上诉人赔偿伤残津贴2万元。 被上诉人汪心高辩称：一、一审法院认定事实清楚。一审法院未采纳保险条款的约定计算伤残赔偿金、医疗保险金、住院津贴系因上诉人未对免责条款尽到提示及明确说明义务，免责条款（赔付比例条款）对被上诉人不发生法律效力，因此不能作为计算赔偿金的依据。而并不是上诉人上诉主张的“一审法院并没查清保险合同约定的基本内容”。二、本案个人意外伤害医疗保险属于人身保险，不适用损失补偿原则。涉案个人意外伤害医疗保险系个人意外伤害保险的附加险，根据保险法第95条，意外伤害保险属于人身保险，不适用损失补偿原则。另外被上诉人在工作期间受伤，被上诉人要求单位为其缴纳医疗费系基于侵权法律关系，而现被上诉人要求上诉人承担该部分费用，系基于商业保险合同法律关系，因此上诉人的该项上诉理由并不成立，一审法院认定亦无不妥之处。三、被上诉人主张按照比例赔付条款计算赔偿数额无事实及法律依据，一审法院认定并无错误。上诉人未对比例赔付条款尽到提示及明确说明义务，一审中亦未提供证据证实其尽到提示说明义务，一审法院认定比例赔付条款对被上诉人不发生法律效力，未作为计算赔偿金的依据，认定并无错误。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 汪心高向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告保险金122800元；2、诉讼费用由被告承担。 一审法院根据审理查明的事实以及被告陈述的意见，对原告作为被保险人在被告处存在两份个人意外保险合同关系以及原告在工作中致伤害后向被告报案的事实，双方没有争议，一审法院予以确认。对双方存在争议的保险赔款的数额问题，原告向一审法院提交了以下证据：1、泰山财产保险股份有限公司官网截图两份，主张证明原告作为被保险人在发生伤残情况下，被告应赔付的数额，其中意外身故、残疾等保险数额50000元、意外伤害医疗保险6000元、意外伤害住院津贴5400元；2、泰山医学院附属医院住院病例、收费明细以及住院发票，主张证实原告住院花费16012.91元；3、山东泽宇司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》及鉴定费发票，主张证实原告受到的伤害已构成伤残等级，因进行鉴定支出鉴定费2860元、鉴定检查费115元。被告针对其答辩意见提交了保险手册一份，证实保险条款约定的相关内容，认为原告要求的赔偿应按条款约定的相应比例进行赔偿。原告对保险手册的真实性无异议，但确认其在投保时并未收到过该保险条款。 一审法院认为，原告所在单位为其有劳动关系的原告投保人身保险并不违反法律规定，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第一条第一款“当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，‘被保险人同意并认可保险金额’可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认”的规定，原告作为被保险人，在保险责任出现后要求被告履行作为保险人应承担的保险责任，该行为系原告对保险合同的追认，故原告要求被告履行保险责任符合法律规定，一审法院予以支持。 本案双方争议的主要问题是赔偿数额按照保险金额全额赔偿还是按照被告提交的保险条款注明的比例进行赔偿，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”和第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告未举证证明其履行了明确的说明义务，且原告对说明义务不予认可，故被告要求按照比例赔付的主张，一审法院不予采纳，被告应按照电子保单凭证注明的保险数额向原告支付保险金，即赔偿61400元。双方争议的另一个问题是赔偿的保险份数问题，被告作为被保险人，在发生保险事由时，其单位为其投保的两份保险均在保险期限内，对此一审法院认为，我国法律没有禁止规定在人身保险中投保人不得为同一被保险人投保两份或数份人身保险，而涉及人身损害赔偿并非遵循损失补偿原则，故被告本案涉及的两份人身保险合同均是在保险期限内，应共同支付，即被告应支付原告保险赔偿金122800元。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第一条第一款的规定，判决如下：被告泰山财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告汪心高保险赔偿金122800元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1378元，由被告泰山财产保险股份有限公司山东分公司负担。 本院二审经审理查明事实与一审判决查明事实一致。 本院认为，在本案中，上诉人没有证据证明将其主张的保险条款交付给投保人或者其委托的人，也没有证据证明以网页、音频、视频等形式将保险条款告知给投保人或者其委托的人，因此其依据其所提交的保险条款所提出的上诉理由及请求均不能成立，本院不予支持。一审判令上诉人支付给被上诉人保险赔偿金122800元正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2756元，由上诉人泰山财产保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李兴文 审判员  魏 军 审判员  朱惠东 二〇二〇年六月十七日 书记员  李丹丹