山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终2447号上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5号。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团（上海）事务所律师。被上诉人（原审原告）：王洪玲，女，1963年9月10日出生，汉族，居民，住兰陵县。委托诉讼代理人：周广乾，山东沂州律师事务所律师。上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安在线保险）因与被上诉人王洪玲人身保险合同纠纷一案，不服山东省兰陵县人民法院(2019)鲁1324民初5729号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。众安在线保险上诉请求：1.依法撤销一审判决，发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.上诉费由被上诉人负担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，依法应予纠正。一、一审法院对王洪玲的体检报告内容作片面认定，导致本案基本事实未予查清。体检报告已明确，被保险人早在2017年2月12日已被检查出患有肿瘤。涉案2017年2月17日的体检报告第二页明确记载，“盆腔超声提示：（1）子宫肌瘤声像图，属于激素依赖性肿瘤”“（2）左侧卵巢囊肿声像图”；第三页记载，“检查所见：子宫萎缩声像图，子宫肌瘤声像图，左侧卵巢囊肿声像图。”上述体检报告充分证明，王洪玲早在2017年2月12日已被检查出子宫肌瘤及卵巢囊肿，且体检报告明确子宫肌瘤属于激素依赖性肿瘤，同时根据医学常识，卵巢囊肿亦属于肿瘤的一种，百度百科及《中国实用医药》杂志2019年1月第14卷第1期收录的朝阳市第二医院刘爽撰写的论文《卵巢囊肿实施腹腔镜下卵巢囊肿剥除术治疗的临床疗效观察》、《医学综述》杂志2018年5月第24卷第10期收录的上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤科姚依勍等撰写的论文《卵巢囊肿的病理生理变化及治疗进展》等，均明确记载卵巢囊肿是妇科常见的良性肿瘤。无论是体检报告已明确的“子宫肌瘤属于肿瘤”，还是根据医学常识应当认定体检报告中的卵巢囊肿属于肿瘤，王洪玲早在2017年2月12日已被检查出患有肿瘤的事实已非常明确，根本无需鉴定。然而遗憾的是，一审法院对体检报告作片面认定，对“子宫肌瘤属于肿瘤”的记载直接忽略，对卵巢囊肿属于妇科常见的良性肿瘤的事实又不予认定，从而导致本案基本事实未能查清。二、保险单健康告知内容充分证明，投保人投保时对被保险人王洪玲健康状况未如实告知。保险单健康告知栏明确，投保人确认投保时被保险人王洪玲“在过去1年内未发现健康检查异常，包括超声、影像检查等”，且确认“目前或过往未患有良、恶性肿瘤”。但事实上，被保险人王洪玲早在2017年2月12日已被检查出患有肿瘤，超声、影像检查均属异常。投保人投保时对被保险人王洪玲健康状况未如实告知的事实已非常明确。三、一审法院认定，年免赔10,000元的约定无效，系典型的法律适用错误。保险单保险利益摘要中保障项目和保险金额明确记载，“年免赔额10,000元”，且保险条款第六条保险责任条款中明确约定，“在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。”上述无论是保险单的约定，还是保险条款的约定，均属于保险保障范围的约定，而不是保险法第十七条规定的保险人需尽到提示和说明义务后才生效的免责条款，且上述约定内容也不在保险条款第八条的“责任免除”的约定条款中，故一审法院认定年免赔10,000元的约定无效，系典型的法律适用错误。退一步讲，即使上述年免赔额10,000元的约定属于免赔约定，但该约定在保险单的保障项目表格中单列一格予以特别体现，且“10，000.00”元列于保险金额栏下，该约定内容的位置及所占空间已明显区别于其他内容，已通过网络交付的书面保险单的形式向投保人进行提示和说明，且保险条款中的相同内容的重复约定亦已加粗加黑字体显示，甚至已明显区别于同一段落的其他内容。故，即使免赔额10,000元属于免责条款，上诉人也已尽到了对该约定的提示和说明义务。王洪玲辩称，一、一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，判决结果正确。二、被上诉人正常查体时肿瘤检测部分所有的数值均处于正常范围，投保时被上诉人没有肿瘤异常，因此本案争议的被上诉人所患卵巢恶性肿瘤系初发性肿瘤，属于保险合同理赔的范围。三、免赔额、免赔率根据保险法司法解释的规定属于格式条款，因此上诉人的上诉理由均不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。王洪玲向一审法院起诉请求：判决被告立即支付保险理赔款53555元，后续治疗费按照保险条款继续理赔。原告在庭审中变更理赔数额为58658.7元，变更住院次数为7次。一审法院认定事实：2017年9月21日，原告之女郭丽娜通过支付宝为其在被告处投保众安尊享E生医疗保险，保险金额为949元，投保期限自2017年9月22日零时起至2018年9月21日二十四时止。医疗保险金（不限社保）包括住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金100万元；恶性肿瘤医疗保险金（不限社保）包括恶性肿瘤住院医疗保险金和恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金100万元，可免赔金额为10000元，给付比例为100%。保险人在合同中约定：本合同根据投保人的投保申请和已确认的健康告知内容，经本公司同意并签发。如果健康告知内容有任何变化必须经过本公司书面同意方能生效。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿给付保险金的责任。健康告知的内容其中包括被保险人过去1年内未发现健康异常，过去2年内未住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗；被保险人目前或过往未患有下列疾病：良、恶性肿瘤、白血病等。投保人在投保过程中需对合同中约定的被保险人的健康如实告知，否则投保不予通过。另查明，原告于2019年5月在临沂市人民医院确诊为卵巢恶性肿瘤，先后在临沂市人民医院住院治疗7次，其中2019年5月7日至5月11日住院4天，共花医疗费10080.47元，医保报销4101.78元后，个人付费5978.69元；2019年5月17日至5月27日住院10天，共花医疗费37926.17元，医保报销19743.51元后，个人付费18182.66元；2019年6月3日至6月22日住院19天，共花医疗费22888.47元，医保报销14146.03元后，个人付费8742.44元；2019年7月5日至7月10日住院5天，共花医疗费12346.73元，医保报销7073.01元后，个人付费5273.72元；2019年7月30日至8月1日住院2天，共花医疗费10022.93元，医保报销5769.08元后，个人付费4253.85元；其中2019年9月18日至9月20日住院2天，共花医疗费11028.7元，医保报销6412.63元后，个人付费4616.07元；2019年8月26日至8月28日住院2天，共花医疗费12207.75元，医保报销7104.02元后，个人付费5103.73元，在北京广安民医院门诊检查会诊一次，花诊疗费3896.84元，以上费用，原告除在医疗保险报销外，个人共支付56048元。再查明，原告于2017年2月17日在临沂慈铭体检中心做健康检查，体检报告显示左侧卵巢囊肿。庭审中，一审法院向被告释明卵巢囊肿是否属于疾病且可演化成卵巢肿瘤，可申请鉴定，被告在合理期限内未申请委托鉴定。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定权利义务关系的协议。原告之女为其在被告处投保众安尊享E生医疗保险，双方之间人身保险合同关系成立并生效，双方均应遵照合同履行。投保人已按合同约定完全履行了缴纳保险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故时，被告作为保险人应按约承担给付保险金的责任。本案中，双方争议的投保人是否履行了保险合同中的健康告知义务，一审法院认为，投保人于2017年至2018年连续投保，在此期间，被保险人没有被诊断出健康告知中所列的疾病，直到2019年5月，被保险人被初次诊断为左侧卵巢囊肿，时间已超过一年零八个月，故应视为投保人在投保时已履行了如实告知义务。对于被告主张被保险人患有不符合投保条件的疾病，投保人未向保险公司如实告知，导致保险公司错误承保，并提交原告2017年2月17日的体检报告，一审法院认为，原告在2017年2月17日的体检报告显示左侧卵巢囊肿，卵巢囊肿是否属于良、恶性肿瘤，原被告双方存在争议，举证责任在被告方，一审法院向被告释明是否申请鉴定，被告在合理期限内未申请鉴定，视其放弃权利，应承担不利后果。对于免赔额的约定，根据保险法的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案系网络投保，对于保险免赔额10000元，涉及被保险人利益，保险人应尽到特殊说明或标注义务，保险公司虽在所附保险条款中予以说明，但在保险单中没有特别标注以引起投保人的注意，故该条款不产生效力。综上，原告要求被告支付保险理赔款，证据充分，予以支持，但原告对理赔款数额计算错误，应为56048元，对于多出的数额，不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于判决生效后十日内支付原告王洪玲保险理赔款56048元。（请汇入兰陵县人民法院中国银行股份有限公司兰陵东城支行的账号：20×××22，并注明本案案号“（2019）鲁1324民初5729号”，如不注明后果自负）。二、驳回原告王洪玲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1139元，由原告众安在线财产保险股份有限公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审相一致。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，上诉人主张免除自身赔偿义务，应当举证证明被上诉人方在投保时存在故意或重大过失不履行如实告知义务的情况。通过现有证据可以证明，在投保前被保险人的体检报告显示其左侧卵巢囊肿。上诉人在询问健康状况时询问内容为“被保险人目前或过往未患有下列疾病：良、恶性肿瘤、白血病等”，上述二者所载内容并不完全一致，且鉴于上诉人主张的免责条款是保险公司单方出具的格式条款，根据法律规定，上诉人若要主张因被上诉人方未履行如实告知义务而免责，应当举证证明其向被上诉人方说明了肿瘤与囊肿的关系。加之，在本案被保险人2019年第一次住院时的入院记录“既往病史”中，被保险人方也未将肿瘤列为其既往病症。因此应当认定根据现有证据不能证明被上诉人方在投保时存在故意或重大过失不履行如实告知义务的情形。关于年免赔额10,000元问题，该条款应当认定为格式条款中的免责条款，但是上诉人并未将之在投保单中通过加粗等方式区别于其他条款，不能认定上诉人履行了提示及明确告知义务。故，一审判决并无不当。综上所述，上诉人众安在线保险的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1139元，由上诉人众安在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年六月十七日书记员  张 寒