云南省保山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云05民再14号 再审申请人（一审被告、二审上诉人）：腾冲市人民医院。 住所地：腾冲市腾越镇天成社区明和小区139号。 统一社会信用代码：12533023432737356T。 法定代表人：王自刚，该院院长（未到庭）。 委托诉讼代理人：郑治凯，云南正旭律师事务所律师。代理权限特别授权代理。 委托诉讼代理人：丁自梁，腾冲市人民医院医务科主任。代理权限特别授权代理。 被申请人（一审原告、二审上诉人）：卢学应，男，1957年5月15日出生，汉族，住腾冲市。 被申请人（一审原告、二审上诉人）：卢永鹏，男，1987年4月18日出生，汉族，住腾冲市。 被申请人（一审原告、二审上诉人）：卢永行，男，1990年4月17日出生，汉族，住腾冲市。未到庭）。 委托诉讼代理人：杨恩龙，云南金曦律师事务所律师。代理权限特别授权代理。 委托诉讼代理人：张运洪，云南金曦律师事务所律师。代理权限特别授权代理。 再审申请人腾冲市人民医院与被申请人卢学应、卢永鹏、卢永行医疗损害责任纠纷一案，腾冲市人民医院不服本院2019年1月31日作出（2019）云05民终62号民事判决，向云南省高级人民法院申请再审。2020年2月27日，云南省高级人民法院作出（2019）云民申3822号民事裁定书，指令云南省保山市中级人民法院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案，再审申请人腾冲市人民医院委托诉讼代理人郑治凯、丁自梁，被申请人卢学应、卢永鹏及委托诉讼代理人杨恩龙、张运洪到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 再审申请人腾冲市人民医院再审请求：1、请法院依法撤销保山市中级人民法院（2018）云05民终62号民事判决书及腾冲市人民法院（2018）云0581民初512号民事判决书第一项。2、改判驳回被申请人的全部诉讼请求。3、一、二审诉讼费由被申请人承担。理由：(1)一审判决认定事实清楚，二审判决对被申请人提交的一份3000元的代开发票认定为鉴定费及专家鉴定费依法无据，属于认定事实错误。(2)一、二审判决适用法律错误。一审判决根据最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第四条第八项规定，由再审申请人承担过错行为与患者损害之间不存在因果的举证责任是适用法律错误。根据《侵权责任法》及最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释的规定》，医疗损害责任属于过错原则，应当由患者或家属对一般侵权行为承担举证责任，本案被申请人未完成举证责任。 被申请人卢学应、卢永鹏、卢永行答辩称：原审二审法院认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，请求再审法院依法驳回被答辩人的再审申请。 卢学应、卢永鹏、卢永行向一审法院起诉请求：1、请求人民法院依法判令被告向原告赔偿各项费用共计272852元；2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2017年8月18日，患者黄应连因心悸、胸闷2年，再发加重半月到被告腾冲市人民医院住院治疗。入院后，查体：一般情况及精神欠佳，神志清楚，对答切题，检查合作；头颅五官无畸形，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张。双肺未闻及湿啰音，未闻及散在哮鸣音。心界扩大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波，剑下压痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，肝颈回流征阴性。双下肢无浮肿。入院ECG示：窦性心律，左房肥大，部分导联ST改变。随即血糖：5.8㎜o1/L。门诊胃镜示：慢性糜烂性胃炎。DR示：心脏增大，肺淤血可能。初步诊断：1、心脏扩大查因，心功能Ⅱ级；2、慢性胃炎。2017年8月19日、20日，患者诉心悸、胸闷症状较前有改善，二便正常。查体：BP120/80㎜Hg，继续予以改善心功能、抑酸、保护胃粘膜对症治疗，完善动态心电图、UGG等检查助诊。2017年8月21日15：30患者UC检查示：左房、左室扩大，二尖瓣、主动脉瓣钙化并中度返流，肺动脉高压，左室收缩功能减退。动态心电图示：1、窦性心律；2、偶发室上早；3、短阵室上速2阵；4、频发室早；5、短阵室速6阵；6、广泛导S1T改变；7、心率变异减低。与患者家属卢学应沟通病情，告知室速猝死风险，家属表示知情。结合患者病史、症状、体征及相关检查结果，现诊断考虑：1、冠心病、心肌病左心扩大、心律失常；频发室早、短阵室速、心功能Ⅱ级；2、慢性糜烂性胃炎；建议行“冠脉介入”进一步诊治，家属表示待商议后答复，给投用“盐酸美西律片”抗室性心律失常治疗。2017年8月23日10：12患者诉心悸、胸闷症状较前有改善，活动后稍喘促，休息不明显，二便正常。查体：BP130/80㎜Hg一般情况及精神欠佳，神志清楚，对答切题，检查合作；头颅五官无畸形，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。心界扩大，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波，剑下压痛，肝脾区触诊不满意，肝肾区无叩痛，肝颈回流征阴性。双下肢无浮肿。患者及家属商议后同意行“冠脉介入”诊治，于择期行“冠脉介入”术进一步诊治。继续予改善心功能、抗心律失常、抑酸保护胃粘膜对症支持治疗。2017年8月23日22：30患者感咳嗽、咳少量白色粘痰，感发热、咽痛，测体温38.6℃，予复查急诊血常规示：WBC白细胞计数11.06（3.5－10）10－9/L↑；LYMP%淋巴细胞百分比12.20（20－50）%↓；MONO#单核细胞数0.94（0.12－0.8）10－9/L↑；NEUT#中性粒细胞数8.28（1.8－6.3）10－9/L↑。完善急诊降钙素原示：0.102（0－0.046）ng/mL↑。考虑肺部感染，予以完善痰培养、胸部CT检查助诊，投入“注射用头孢他啶”抗感染治疗。2017年8月26日15：50患者及家属诉近2日来感恶心、呕吐、纳差、不思饮食、出汗、乏力，时感短阵心悸、咳嗽、咳少量白色粘痰。无发热、浮肿。查体：BP130/80㎜Hg。心界扩大，HR81次/分，律不齐，闻及6次/分早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波，剑下压痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，肝颈回流征阴性。双下肢无浮肿。胸部CT示：1、双肺纹理增多，结构模糊；2、双肺下叶条索状影；3、心影增大。复查电解质（住院）（2017－08－25）：K钾3.32（3.5－5.0）㎜o1/L↓；CL氯91（100－110）㎜o1/L↓。痰培养未检出致病菌。因发热，降钙素原、白细胞高，院方考虑存在呼吸道感染，继续予以抗感染治疗。门诊胃镜检查示：慢性糜烂性胃炎。入院后已投用制酸、保护胃粘膜治疗，因患者自8月23日发热后，消化系统症状（恶心、呕吐）明显加重，已予加强抑酸、保护胃粘膜、止吐对症治疗，症状仍明显，邀请消化科会诊，指导进一步诊治，并积极纠正电解质紊乱对症治疗。考虑“盐酸美西律”所致消化系统症状，暂停使用。因患者病情变化，评估不耐受“冠脉介入”手术，决定暂停手术，择期评估。因患者病情变化，予以停Ⅰ级护理，改Ⅱ护理，严密观察病情变化。2017年8月26日16：10院方邀请消化科医师会诊，消化内科医生建议继续予以加强制酸、保护胃粘膜对症治疗。积极治疗原发病，完善腹部B超检查助诊。2017年8月26日16：25患者心电监护示短阵室速频发（200bpm），院方急进入病房，呼患者有应答，未诉黑蒙、晕厥、胸闷、胸痛。予以查体：120/80㎜Hg。心界扩大，HR91次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及杂音；腹膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波，剑下压痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，肝颈回流征阴性。双下肢无浮肿。心电图示：窦性心律偶发室早短阵室速。予以“盐酸胺碘酮”静注，后继续予“盐酸胺碘酮”微量泵入抗室性心律失常，使用“安碘酮”后室速仍反复发作，后改投用“盐酸普罗帕酮”抗心律失常，并予纠正电解质紊乱对症治疗，室速发作控制，继续“盐酸普罗帕酮”维持巩固。复查急诊电解质评估，再行向患者家属原告卢学应告知恶性心律失常致猝死风险，家属表示知情，嘱通知患者家属通知其儿子尽快入院共同陪护，改Ⅰ级护理，搬入监护室进一步救治。2017年8月26日18：30，患者儿子入院后，院方再行向其沟通病情，表示患者8月23日出现发热，考虑“呼吸道感染”，经抗感染治疗热退，但病情恶化，伴发电解质紊乱及“恶性心律失常一室速”频发，经积极纠正电解质紊乱、抗心律失常治疗，患者室速有控制，但仍随时可复发，甚至猝死。决定取消“冠脉介入”术，继续予以救治，并建议患者，如病情改善平稳，建议转上级医院行“ICD”治疗，因现转院风险较高，不宜转院，同时告知其仍需充分做好患者猝死风险发生准备。2017年8月27日09：10，患者诉恶心、呕吐症状较前略有减轻，仍感纳差、不思饮食、出汗、乏力，心悸、喘促、浮肿症状不明显。尿量不多。予以查体：BP110/80㎜Hg。心界扩大，HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及杂音；腹膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波，剑下压痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，肝颈回流征阴性。双下肢无浮肿。据2018年8月26日急诊复查电解质，院方继续予以抗心律失常、纠正电解质紊乱，加强抑酸、保护胃粘膜对症治疗。2017年8月27日09：30许心电监护示室速再次频发（150－170bpm），予以上调“盐酸普罗帕酮”剂量，室速仍未控制。监测血压110－120/70－80mmg范围，据2017年8月27日肾功（住院）+肝功2（住院）+电解质（住院），予以电解质血钾纠正，患者室速频发，“盐酸普罗帕酮”无法控制，院方考虑交感兴奋，予投用“酒石酸美托洛尔片”抑制交感兴奋治疗。患者肝功能受损，投用“还原型谷甘肽”保肝对症治疗，继续加强抑酸、保护胃粘膜治疗，同时再行与患者家属卢永鹏沟通病情，告知猝死风险，需充分做好思想准备，家属表示知情。后心电监护室速未再发作，但伴大汗，监测血压70－90/50nmg范围，予以暂停“盐酸普罗帕酮”泵入，投用“生脉”、“多巴胺”升压、改善循环灌注、止汗处理，后监测血压回升到100/70mHg。患者无恶心、呕吐、头昏、心悸、喘促，但仍伴大汗。15：15许监测血氧饱和度示85－88%，予加大氧流量（4L），血氧饱和度无明显回升，予改换面罩吸氧（7L），血氧饱和度回升到90%。查体:BP115/65mg，一般情况及精神差，大汗，神志清楚，对答切题，检查合作；口唇发绀，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，左下胪闻及少许细湿啰音，未闻及散在哮鸣音。心界扩大，HR82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波，剑下压痛，肝脾区触诊不满意，肝肾区无叩痛，颈回流征阴性。双下肢无浮肿。患者室速控制、血压回升，但血氧饱和度下降显著，邀请ICU医师会诊，评估转该科行呼吸机辅助呼吸救治指征。会诊后考虑休克查因（肺梗塞？循环衰竭），与家属沟通病情过程中，15：45监测血氧饱和度进行性下降，跌至50%。患者意识丧失，呼吸浅慢，颜面苍白、发绀，急静脉注射“呼吸兴奋剂”，行心肺复苏术，同时简易呼吸器辅助呼吸，心电监护示窦心律（98bpm）,继之患者自主呼吸停止，拟行气管插管，家属拒绝，随后心率急剧下降，心监护示窦性逸博心律，予以静脉注射心三联，继续行心肺复苏术抢救，经抢救45分钟，患者自主心律及呼吸、意识均未恢复，瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失。心电记录：心电静止。于2017年8月27日16时30分宣告临床死亡。患者死亡后，被告向原告卢永鹏送达尸检建议书，原告卢永鹏拒绝签字。患者住院时，向被告预交医疗费1000元，截止本案开庭审理结束时，原、被告双方未就患者住院期间的医疗费进行结算，审理过程中，经原告申请，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心对被告在患者黄应连的诊疗过程中是否存在过错，诊疗行为与损害结果是否有因果关系，诊疗行为与损害结果如存在因果关系，其过错参与度是多少进行鉴定。该中心于2018年7月20日出具鉴定意见，分析说明为：被鉴定人黄应连于2014年08月在腾冲县人民医院诊断冠心病，根据所提交资料，被鉴定人黄应连未进行规范的预防及治疗。被鉴定人黄应连于2017年08月18日入住腾冲市人民医院时，既往史记录既往无高血压、糖尿病史，未见冠心病的记录。被鉴定人黄应连于2014年08月在腾冲县人民医院诊断冠心病，被鉴定人黄应连未进行规范的预防及治疗为其冠心病进行性发展的主要因素。被鉴定人黄应连在2014年08月在腾冲县医院治疗期间曾经出现过血糖增高现象，2018年08月在腾冲市人民医院也查出血糖增高，但腾冲市人民医院未对血糖升高给予关注并追踪检查，存在病情观察分析不到位的过错。被鉴定人黄应连2017年08月18日入住腾冲市人民医院后，医方2017年8月21日根据被鉴定人黄应连的相关检查诊断考虑“冠心病？心肌病？左心扩大心律失常：频发室早短阵室速心功能Ⅱ级”，但医方未按照《冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防》进行治疗，根据病历记载被鉴定人黄应连入住腾冲市人民医院后诊断为“心功能Ⅱ级”，其后有心衰表现，医方治疗心衰不符合“冠心病缺血性心肌病”的治疗原则，存在过错。综上所述：1、被鉴定人黄应连于2014年08月诊断冠心病后未进行规范的预防及治疗，此为被鉴定人黄应连冠心病进行性发展的主要因素。2、被鉴定人黄应连2017年08月19日查出血糖增高，但腾冲市人民医院未对血糖升高给予关注并追踪检查，存在病情观察处理不全面过错。3、2017年8月21日医方诊断考虑“冠心病？心肌病？左心扩大心律失常：频发室早短阵室速心功能Ⅱ级”，但医方未按照《冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防》的要求进行规范的预防性治疗，也未按照“冠心病、缺血性心肌病”的治疗原则治疗心衰，不符合医疗规范，存在过错。4、由于被鉴定人黄应连未进行法医病理检验，无法确定黄应连确切死亡原因，根据现有资料无法明确被鉴定人黄应连死亡与腾冲市人民医院医疗过错之间是否存在因果关系及过错参与度。鉴定意见为：1、对被鉴定人黄应连与被告腾冲市人民医院治疗过程中死亡的诊疗行为存在过错；2、根据现有资料无法明确腾冲市人民医院的诊疗行为与损果是否具有因果关系，其过错参与度也不能明确。审理过程中，原告为鉴定事宜支付鉴定费8500元，自腾冲至昆明往来两次，支出住宿费316元并支付了部分交通费。 庭审同时查明，患者黄应连生前户籍在腾冲市，属农村居民户。原告卢学应与患者黄应连系夫妻关系，双方共生育三名子女，即本案原告卢永鹏、卢永行及案外人卢艳兰。 另查明，2014年8月21日患者黄应连曾因冠心病、心脏扩大、心律失常、频发室性早搏、心功能Ⅱ级等到被告腾冲市人民医院住院治疗8天，于2014年8月29日出院。 一审法院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。参照昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见，患者黄应连于2014年8月在被告医院治疗期间曾经出现过血糖增高现象，2018年8月在被告医院也查出血糖增高，但被告医院未对血糖升高给予关注并追踪检查，存在病情观察分析不到位的过错。患者黄应连2017年8月18日入住腾冲市人民医院后，医方2017年8月21日根据患者黄应连的相关检查诊断考虑“冠心病？心肌病？左心扩大心律失常：频发室早短阵室速心功能Ⅱ级”，但未按照《冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防》进行治疗，根据病历记载患者黄应连入住被告医院后诊断为“心功能Ⅱ级”，其后有心衰表现，医方治疗心衰不符合“冠心病、缺血性心肌病”的治疗原则，存在过错。由于患者黄应连未进行法医病理检验，无法确定黄应连确切死亡原因，根据现有资料无法明确患者黄应连的死亡与被告医院的医疗过错之间是否存在因果关系及过错参与度。同时根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任的规定，本案经鉴定能够证实被告的医疗行为存在过错，但被告未提供证据证实其过错行为与患者损害之间不存在因果关系，故本院确认医疗行为与患者死亡之间存在因果关系。参照鉴定意见，本案中，患者黄应连于2014年8月在被告医院诊断为冠心病后未进行规范的预防及治疗，此为患者冠心病进行性发展的主要因素，其自身病情的发展归转也是造成其死亡结果的一个重要因素，患者对其死亡自身存在主要过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条的规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。综合所述，本院认为患者本身的过错及病情系造成其死亡的主要原因，被告的过错系次要原因，本院酌定被告的责任为30%。 对原告主张的各项费用：一、死亡赔偿金，患者生前为农村居民，死亡时年满57周岁，故适用2017年云南省农村居民人均可支配标准9862元，计算年限20年，确定为9862×20年＝197240元；二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院天数，按每天100元标准计算，确定为100元×10天＝1000元；三、护理费（即原告主张的陪护费），按患者的实际住院的天数，按每天100元标准计算，确定为100元×10天＝1000元；四、丧葬费，适用2017年云南省职工年平均工资标准，以六个月总额计算，确定为95688元÷2＝47844元；五、交通费及住宿费，根据原告陪同就医及办理鉴定事宜的实际情况，原告主张交通费1665元，住宿费316元符合情理，本院予以支持；六、鉴定费8500元，系原告的实际支出，本院予以支持；七、精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，原告未提交证据证实因侵权行为造成其精神损害严重后果，且本案已经支持原告主张的死亡赔偿金，故对精神抚慰金的诉请，本院不予支持；八、医疗费，因本案审理结束时未能明确，本案不作处理，原、被告均可另行主张。综上，本案确认原告的各项费用合计257565元。根据患者及被告各自的过错程度，被告应赔偿原告各项损失257565元×30%＝77269.5元。2018年10月31日，腾冲市人民法院作出（2018）云0581民初512号民事判决，一、由被告腾冲市人民医院赔偿原告卢学应、卢永鹏、卢永行死亡赔偿金、住院伙食补助、护理费、丧葬费、鉴定费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计77269.5元。二、驳回原告卢学应、卢永鹏、卢永行的其他诉讼请求。宣判后，双方不服均提起上诉。 二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。 二审法院认为，本案中上诉人卢学应、卢永鹏、卢永行的亲属黄应连在上诉人腾冲市人民医院住院治疗期间死亡，上诉人卢学应、卢永鹏、卢永行已经举证证实“到腾冲市人民医院就诊及黄应连死亡的结果”，已经完成举证义务，且经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定意见为：1、对被鉴定人黄应连与腾冲市人民医院治疗过程中死亡的诊疗行为存在过错；2、根据现有资料无法明确腾冲市人民医院的诊疗行为与损果是否具有因果关系，其过错参与度也不能明确。故上诉人卢学应、卢永鹏、卢永行已经证实上诉人腾冲市人民医院对黄应连诊疗存在过错。上诉人腾冲市人民医院认为不应承担责任，应就免责事由或医疗行为与损害结果之间存在因果关系或不存在医疗过错承担举证责任，但上诉人腾冲市人民医院至今未向本院提交证据证实，应承担举证不能的法律后果，其应承担侵权赔偿责任。双方当事人在二审中对一审判决认定的损失249065元（除鉴定费及精神损害抚慰金）无异议，本院予以确认。上诉人卢学应、卢永鹏、卢永行认为病历被篡改仅提交尸检建议书证实，上诉人腾冲市人民医院认为系笔误，上诉人卢学应、卢永鹏、卢永行无其他证据，本院认为上诉人腾冲市人民医院在本次诊疗记录中确实存在瑕疵，但不能仅据此认定存在篡改病历，对上诉人卢学应、卢永鹏、卢永行的该主张，本院不予支持。专家费3000元系本案鉴定费的一部分，本院予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案黄应连的死亡必然造成上诉人卢学应、卢永鹏、卢永行的精神损害，上诉人腾冲市人民医院应予赔偿，本院酌情支持20000元。综上，本案上诉人腾冲市人民医院应当赔偿给上诉人卢学应、卢永鹏、卢永行损失为280565元（即249065元+8500元+3000元+20000元）。2019年1月31日，本院作出（2019）云05民终62号民事判决：一、维持腾冲市人民法院（2018）云0581民初512号民事判决第2项（即2、驳回原告卢学应、卢永鹏、卢永行的其他诉讼请求）。二、撤销腾冲市人民法院（2018）云0581民初512号民事判决第1项（即1、由被告腾冲市人民医院赔偿原告卢学应、卢永鹏、卢永行死亡赔偿金、住院伙食补助、护理费、丧葬费、鉴定费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计77269.5元。）三、由上诉人腾冲市人民医院于本判决生效之日起15日内赔偿给上诉人卢学应、卢永鹏、卢永行死亡赔偿金、住院伙食补助、护理费、丧葬费、鉴定费、交通费、住宿费、精神抚慰金等各项费用合计人民币280565元。判决生效后，腾冲市人民医院向云南省高级人民法院申请再审。 围绕当事人的再审请求，本院对有争议的证据事实认定如下： 经审理查明，2014年8月21日至2014年8月29日，患者黄应连（已故）曾因“冠心病、心脏扩大、心律失常、频发室性早搏、心功能Ⅱ级”到再审申请人腾冲市人民医院住院治疗。 2017年8月18日，患者黄应连因心悸、胸闷2年，再次到再审申请人腾冲市人民医院住院治疗。入院检查后，初步诊断：1、心脏扩大查因，心功能Ⅱ级；2、慢性胃炎。2017年8月19日、20日，患者诉心悸、胸闷症状较前有改善。院方继续予以改善心功能、抑酸、保护胃粘膜对症治疗，完善动态心电图、UGG等检查助诊。2017年8月21日15：30患者UC检查显示：左房、左室扩大，二尖瓣、主动脉瓣钙化并中度返流，肺动脉高压，左室收缩功能减退。动态心电图显示：1、窦性心律；2、偶发室上早；3、短阵室上速2阵；4、频发室早；5、短阵室速6阵；6、广泛导S1T改变；7、心率变异减低。院方再次诊断：1、冠心病、心肌病左心扩大、心律失常；频发室早、短阵室速、心功能Ⅱ级；2、慢性糜烂性胃炎。院方与患者家属再审被申请人卢学应对黄应连病情进行沟通，告知室速猝死风险，家属表示知情。建议行“冠脉介入”进行诊治，家属表示待商议后答复。院方给投用“盐酸美西律片”抗室性心律失常治疗。2017年8月23日10：12患者诉心悸、胸闷症状较前有改善。患者及家属商议后同意行“冠脉介入”诊治，于择期行“冠脉介入”术进一步诊治。院方继续予改善心功能、抗心律失常、抑酸保护胃粘膜对症支持治疗。2017年8月23日22：30患者感咳嗽、咳少量白色粘痰，感发热、咽痛，测体温38.6℃，予复查急诊血常规示：WBC白细胞计数11.06（3.5－10）10－9/L↑；LYMP%淋巴细胞百分比12.20（20－50）%↓；MONO#单核细胞数0.94（0.12－0.8）10－9/L↑；NEUT#中性粒细胞数8.28（1.8－6.3）10－9/L↑。完善急诊降钙素原示：0.102（0－0.046）ng/mL↑。考虑肺部感染，予以完善痰培养、胸部CT检查助诊，投入“注射用头孢他啶”抗感染治疗。2017年8月26日15：50患者及家属诉近2日来感恶心、呕吐、纳差、不思饮食、出汗、乏力，时感短阵心悸、咳嗽、咳少量白色粘痰。无发热、浮肿。查体：BP130/80㎜Hg。心界扩大，HR81次/分，律不齐，闻及6次/分早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波，剑下压痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，肝颈回流征阴性。双下肢无浮肿。胸部CT示：1、双肺纹理增多，结构模糊；2、双肺下叶条索状影；3、心影增大。复查电解质（住院）（2017－08－25）：K钾3.32（3.5－5.0）㎜o1/L↓；CL氯91（100－110）㎜o1/L↓。痰培养未检出致病菌。因发热，降钙素原、白细胞高，院方考虑存在呼吸道感染，继续予以抗感染治疗。门诊胃镜检查示：慢性糜烂性胃炎。入院后已投用制酸、保护胃粘膜治疗，因患者自8月23日发热后，消化系统症状（恶心、呕吐）明显加重，已予加强抑酸、保护胃粘膜、止吐对症治疗，症状仍明显，邀请消化科会诊，指导进一步诊治，并积极纠正电解质紊乱对症治疗。考虑“盐酸美西律”所致消化系统症状，暂停使用。因患者病情变化，评估不耐受“冠脉介入”手术，决定暂停手术，择期评估。予以停Ⅰ级护理，改Ⅱ级护理，严密观察病情变化。2017年8月26日16：10院方邀请消化科医师会诊，消化内科医生建议继续予以加强制酸、保护胃粘膜对症治疗。积极治疗原发病，完善腹部B超检查助诊。2017年8月26日16：25患者心电监护示短阵室速频发（200bpm），院方急进入病房，呼患者有应答，未诉黑蒙、晕厥、胸闷、胸痛。予以查体：120/80㎜Hg。心界扩大，HR91次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及杂音；腹膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波，剑下压痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，肝颈回流征阴性。双下肢无浮肿。心电图示：窦性心律偶发室早短阵室速。予以“盐酸胺碘酮”静注，后继续予“盐酸胺碘酮”微量泵入抗室性心律失常，使用“安碘酮”后室速仍反复发作，后改投用“盐酸普罗帕酮”抗心律失常，并予纠正电解质紊乱对症治疗，室速发作控制，继续“盐酸普罗帕酮”维持巩固。复查急诊电解质评估，再行向患者家属原告卢学应告知恶性心律失常致猝死风险，家属表示知情，嘱通知患者家属通知其儿子尽快入院共同陪护，改Ⅰ级护理，搬入监护室进一步救治。2017年8月26日18：30，患者儿子入院后，院方再行向其沟通病情，表示患者8月23日出现发热，考虑“呼吸道感染”，经抗感染治疗热退，但病情恶化，伴发电解质紊乱及“恶性心律失常一室速”频发，经积极纠正电解质紊乱、抗心律失常治疗，患者室速有控制，但仍随时可复发，甚至猝死。决定取消“冠脉介入”术，继续予以救治，并建议患者，如病情改善平稳，建议转上级医院行“ICD”治疗，因现转院风险较高，不宜转院，同时告知其仍需充分做好患者猝死风险发生准备。2017年8月27日09：10，患者诉恶心、呕吐症状较前略有减轻，仍感纳差、不思饮食、出汗、乏力，心悸、喘促、浮肿症状不明显。尿量不多。予以查体：BP110/80㎜Hg。心界扩大，HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及杂音；腹膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波，剑下压痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，肝颈回流征阴性。双下肢无浮肿。院方继续予以抗心律失常、纠正电解质紊乱，加强抑酸、保护胃粘膜对症治疗。2017年8月27日09：30许心电监护示室速再次频发（150－170bpm），予以上调“盐酸普罗帕酮”剂量，室速仍未控制。监测血压110－120/70－80mmg范围。予以电解质血钾纠正，患者室速频发，“盐酸普罗帕酮”无法控制，院方考虑交感兴奋，予投用“酒石酸美托洛尔片”抑制交感兴奋治疗。患者肝功能受损，投用“还原型谷甘肽”保肝对症治疗，继续加强抑酸、保护胃粘膜治疗，同时再行与患者家属卢永鹏沟通病情，告知猝死风险，需充分做好思想准备，家属表示知情。后心电监护室速未再发作，但伴大汗，监测血压70－90/50nmg范围，予以暂停“盐酸普罗帕酮”泵入，投用“生脉”、“多巴胺”升压、改善循环灌注、止汗处理，后监测血压回升到100/70mHg。患者无恶心、呕吐、头昏、心悸、喘促，但仍伴大汗。15：15许监测血氧饱和度示85－88%，予加大氧流量（4L），血氧饱和度无明显回升，予改换面罩吸氧（7L），血氧饱和度回升到90%。查体:BP115/65mg，一般情况及精神差，大汗，神志清楚，对答切题，检查合作；口唇发绀，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，左下胪闻及少许细湿啰音，未闻及散在哮鸣音。心界扩大，HR82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波，剑下压痛，肝脾区触诊不满意，肝肾区无叩痛，颈回流征阴性。双下肢无浮肿。患者室速控制、血压回升，但血氧饱和度下降显著，邀请ICU医师会诊，评估转该科行呼吸机辅助呼吸救治指征。会诊后考虑休克查因（肺梗塞？循环衰竭），与家属沟通病情过程中，15：45监测血氧饱和度进行性下降，跌至50%。患者意识丧失，呼吸浅慢，颜面苍白、发绀，急静脉注射“呼吸兴奋剂”，行心肺复苏术，同时简易呼吸器辅助呼吸，心电监护示窦心律（98bpm）,继之患者自主呼吸停止，拟行气管插管，家属拒绝，随后心率急剧下降，心监护示窦性逸博心律，予以静脉注射心三联，继续行心肺复苏术抢救，经抢救45分钟，患者自主心律及呼吸、意识均未恢复，瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失。心电记录：心电静止。于2017年8月27日16时30分宣告临床死亡。患者死亡后，院方向患者家属卢永鹏送达尸检建议书，卢永鹏拒绝签字。患者住院时家属向院方预交医疗费1000元，截止本案开庭审理结束时，双方未就患者住院期间的医疗费进行结算。 2018年1月29日，卢学应、卢永鹏、卢永行向腾冲市人民法院提起诉讼，要求腾冲市人民医院赔偿各项费用共计272852元。案件审理过程中，经患者家属申请，2018年4月10日，腾冲市人民法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对院方在患者黄应连的诊疗过程中是否存在过错，诊疗行为与损害结果是否有因果关系，诊疗行为与损害结果如存在因果关系，其过错参与度是多少进行鉴定。2018年7月20日，昆明医科大学司法鉴定中心作出[2018]（临床）鉴字第LCYL32号司法鉴定意见书认为：1、被鉴定人黄应连于2014年08月诊断冠心病后未进行规范的预防及治疗，此为被鉴定人黄应连冠心病进行性发展的主要因素。2、被鉴定人黄应连2017年08月19日查出血糖增高，但腾冲市人民医院未对血糖升高给予关注并追踪检查，存在病情观察处理不全面过错。3、2017年8月21日医方诊断考虑“冠心病？心肌病？左心扩大心律失常：频发室早短阵室速心功能Ⅱ级”，但医方未按照《冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防》的要求进行规范的预防性治疗，也未按照“冠心病、缺血性心肌病”的治疗原则治疗心衰，不符合医疗规范，存在过错。4、由于被鉴定人黄应连未进行法医病理检验，无法确定黄应连确切死亡原因，根据现有资料无法明确被鉴定人黄应连死亡与腾冲市人民医院医疗过错之间是否存在因果关系及过错参与度。鉴定意见为：1、对被鉴定人黄应连与被告腾冲市人民医院治疗过程中死亡的诊疗行为存在过错；2、根据现有资料无法明确腾冲市人民医院的诊疗行为与损害结果是否具有因果关系，其过错参与度也不能明确。再审被申请人卢永鹏支付鉴定费8500元，专家费3000元、交通费1665元、住宿费316元。 本院认为，再审申请人腾冲市人民医院与被申请人卢学应、卢永鹏、卢永行医疗损害责任纠纷一案，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。第二款规定，患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。第三款规定，医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，患者的损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。本案中，被申请人卢学应、卢永鹏、卢永行向法院提起诉讼时，因无法向法院提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，在一审诉讼期间向法院提出申请进行鉴定。法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对黄应连在腾冲市人民医院治疗过程的诊疗行为与损害结果是否存在过错、过错参与度是多少，诊疗行为与损害结果是否有因果关系进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书证实，腾冲市人民医院在对黄应连的诊疗过程存在过错，对黄应连诊断为冠心病未进行规范的预防及治疗；对血糖升高未予关注及追踪检查，存在病情观察处理不全面过错；对诊断“冠心病？心肌病？左心扩大心律失常：频发室早短阵室速心功能Ⅱ级”，未按照《冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防》的要求进行规范的预防性治疗，也未按照“冠心病、缺血性心肌病”的治疗原则治疗心衰，存在过错。经庭审查明，腾冲市人民医院在对黄应连治疗过程的诊疗行为确实存在过错，应该承担相应的赔偿责任，但根据现有证据无法明确腾冲市人民医院的诊疗行为与损害结果是否有因果关系及过错参与度。被申请人卢学应、卢永鹏、卢永行拒绝腾冲市人民医院提出对黄应连进行尸检的建议，未能继续做法医病理性检验，导致无法查明黄应连的真正死亡原因，进而无法认定腾冲市人民医院的过错参与度，被申请人卢学应、卢永鹏、卢永行也应承担相应的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被申请人卢学应、卢永鹏、卢永行提出的精神抚慰金50000元的诉讼请求。根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定，致人死亡的，为死亡赔偿金。本案精神损失抚慰金除死亡赔偿金计算部分外，原二审判决支持20000元，现调整为10000元。腾冲市人民医院再审提出的对被申请人卢永鹏提交的3000元的代开发票认定为鉴定费及专家鉴定费依法无据，属于认定事实错误的请求。经审查，该3000元鉴定费系卢永鹏到昆明医科大学司法鉴定中心办理鉴定事宜所支出的专家费，属于鉴定费用的部分，应予支持。被申请人卢学应、卢永鹏、卢永行要求赔偿的各项经济损失应为：死亡赔偿金9862元×20=197240元、住院伙食补助费100元×10=1000元、护理费100元×10=1000元、丧葬费95688元÷2=47844元、交通费及住宿费1665＋316=1981元、鉴定费8500＋3000=11500元、精神抚慰金10000元，七项合计人民币270565元。根据本案实际及双方责任分析，本院确定再审申请人腾冲市人民医院与被申请人卢学应、卢永鹏、卢永行应各自承担50%的责任。 综上所述，再审申请人腾冲市人民医院的再审请求本院部分予以支持。一、二审判决认定事实清楚，但适用法律错误，应予纠正。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款（二）项规定，判决如下： 一、撤销本院（2019）云05民终62号民事判决[即：一、维持腾冲市人民法院（2018）云0581民初512号民事判决第2项（即2、驳回原告卢学应、卢永鹏、卢永行的其他诉讼请求）。 二、撤销腾冲市人民法院（2018）云0581民初512号民事判决第1项（即1、由被告腾冲市人民医院赔偿原告卢学应、卢永鹏、卢永行死亡赔偿金、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、鉴定费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计77269.5元）。三、由上诉人腾冲市人民医院于本判决生效之日起15日内赔偿给上诉人卢学应、卢永鹏、卢永行死亡赔偿金、住院伙食补助、护理费、丧葬费、鉴定费、交通费、住宿费、精神抚慰金等各项费用合计人民币280565元]。 二、撤销腾冲市人民法院（2018）云0581民初512号民事判决（即：一、由被告腾冲市人民医院赔偿原告卢学应、卢永鹏、卢永行死亡赔偿金、住院伙食补助、护理费、丧葬费、鉴定费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计77269.5元。二、驳回原告卢学应、卢永鹏、卢永行的其他诉讼请求）。 三、由再审申请人腾冲市人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿被申请人卢学应、卢永鹏、卢永行死亡赔偿金、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、鉴定费、交通费、住宿费、精神抚慰金等各项经济损失合计人民币135282.5元。 一审案件受理费5973元，由卢学应、卢永鹏、卢永行负担597.3元，腾冲市人民医院负担5375.7元。 二审案件受理费4814元，由腾冲市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  马锐林 审判员  邵 全 审判员  王甸芳 二〇二〇年六月十九日 书记员  杨 璐