北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终2182号上诉人（原审原告）：林然，男，1947年4月14日出生，汉族，丰台桥梁厂退休职工，住北京市西城区。委托诉讼代理人：林晓舟（林然之子）。委托诉讼代理人：向海曼，北京权知律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街甲20号。法定代表人：李东霞，院长。委托诉讼代理人：张潇，男，该医院职员。上诉人林然因与被上诉人首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初42620号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。林然上诉请求：撤销一审判决，改判复兴医院赔偿我医疗费4673.39元，住院伙食补助费1500元、营养费1500元、护理费2700元、死亡赔偿金339950元、丧葬费47130元、精神损害抚慰金100000元，共计497453.39元。事实和理由：一审判决机械地采信了鉴定结论，未依法客观、全面的核实证据，认定事实有误。我对北京医学会出具的鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭接受质询，一审判决未对我提出的11项质询进行查明、核实，对相关事实认定错误，包括医方没有尽到告知义务，病历添加不实内容；核磁没有检查是复兴医院拖延一周造成的；患者持续性大量血尿是因复兴医院呼吸科错误用药造成的，患者未出现使用大量活血抗凝药的病情，且患者当时出血量并不少，以膀胱痉挛演示患者出血量毫无依据，家属并未拒绝输血；患者肺炎病情没有得到有效治疗，导致血氧降低、呼吸衰竭而死亡；护理记录无法认可护士完成一级护理工作；复兴医院给患者输血400ml、输注白蛋白50ml是不及时不充分的；抢救工作不到位，家属“被放弃”除肺炎及其并发症之外所有疾病的有创抢救；鉴定意见对患者病情断章取义、随意添加；复兴医院所谓临床诊断确诊患者患有前列腺癌毫无依据；鉴定人关于我所描述的问题“即使都即时治疗也不可能完全治愈”的结论过于武断，“即使对患者即时止血，效果也未必会好”的结论荒谬；柴军仅进行了一次会诊，鉴定人认定进行了三次会诊系没有对病历真实性进行判断。鉴定人并未认真阅读和分析我提交的《陈述意见书》，对于我提出的部分质询内容未予回复，鉴定意见依据不足，存在严重疏漏。复兴医院篡改病历，根据《侵权责任法》第58条的相关规定应推定复兴医院有过错。我方提交录音材料未被采纳。复兴医院的诊疗行为存在严重过错，其在诊断、治疗、用药等方面严重违反行业指南、行业标准、行业制度，其所谓的保守治疗等同于不治疗、拖延治疗、胡治疗，原则性用药错误导致患者大量失血，病情迅速恶化，实属医疗事故，应当对患者死亡承担全部责任。复兴医院辩称，同意一审判决。病历是客观记载，做核磁之前我院与患者家属进行了商量，有告知，家属拒绝后我院如实记录，等到做核磁的时候，因为患者出现了病情变化，没有做成，患者病情危重，客观情况不允许，鉴定专家也对此进行了说明。患者预后的转归和治疗没有相关性。患者当时的状况已经不具备作核磁的条件，鉴定专家关于前列腺癌的判断是依据临床推断。我院尊重鉴定单位出具的鉴定意见以及一审鉴定人出庭陈述的质询意见，林然的上诉意见不符合医学诊疗常规，对于医学的专业问题需要由鉴定专家来判断。林然向一审法院起诉请求：判令复兴医院赔偿医疗费4673.39元、住院伙食补助费1500元、营养费1500元、护理费2700元、死亡赔偿金339950元、丧葬费47130元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费11650元、出庭费2000元。一审法院认定事实：一、患者治疗经过患者林明康主因“嗜睡伴言语不清2月加重3天”到北京市回民医院就诊，并于2016年8月10日由北京市回民医院收住院。入院后予完善实验室相关检查，治疗上予抗血小板聚集、降脂稳定斑块，改善微循环及静脉营养支持等治疗。患者神志逐渐转清，肢体无力逐渐改善。期间合并肺部感染、泌尿系感染、呼吸衰竭、严重电解质紊乱，胸腔积液、低蛋白血症，病情危重，给予抗生素抗感染，纠正电解质紊乱、纠正低蛋白等治疗。患者肺部感染曾逐渐减轻，胸腔积液逐渐减少，后病情反复，胸腔积液较前增多，左肺炎症控制不佳，胸CT不除外占位病变。需进一步完善胸水相关检查，明确胸水性质。患者家属要求转复兴医院进一步治疗。2016年10月13日，患者自北京市回民医院转院至复兴医院呼吸内科住院治疗。根据复兴医院住院病历记载，既往史：脑梗塞病史10余年，未遗留肢体活动障碍。半年前因尿潴留后导尿，期间曾发生拔除尿管后尿道大出血。否认高血压、糖尿病病史。体格检查：体温36度，脉搏78次/分，呼吸22次/分，血压140/80mmHg，发育正常，营养不良，消瘦，卧床，查体欠合作。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，未闻及干罗音。心界不扩大，心率齐。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢部水肿，肌力检查不配合，肌张力右上肢增强、右下及左侧正常。血常规（2016-10-12外院）：WBC4.53*10^9/L，NE%80.6%，HB89g/L，CRP53.27mmol/L。血生化（2016-10-12外院）：K4.22mmol/L，Na138.4mmol/L，Cr102.4mmol/L，BUN6.91mmol/L，Cr18mmol/L，ALB29g/L。肺部CT（2016-10-12外院）：右侧大量胸腔积液，左肺少量胸腔积液，左下肺片状阴影。痰培养（2016-10-1外院）：大肠埃希菌。入院诊断：肺炎，双侧胸腔积液，前列腺增生，营养不良、贫血、低蛋白血症，脑梗塞。给予一级护理，吸氧，鼻饲饮食，艾司奥美拉唑镁肠溶片20mgqd管饲，盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqd管饲，吸入用乙酰半胱氨酸3mlbid雾化吸入，肠内营养混悬液TPF500mlbid管饲，以及全血细胞分析，生化系列，凝血三项、尿常规、大便常规+潜血、心电图、超声心动图等检查。10月14日行胸腔穿刺置管，抽取淡黄色胸水500ml，送胸水常规，生化检查。10月15日患者咳嗽、咳痰较前稍好转，尿管中可见血性尿液。主任医师查房：考虑肺炎诊断明确，继续给予放胸水治疗，今抽出淡黄色胸水约800ml，前列腺肿瘤标志物升高，高度怀疑前列腺癌，尽快完善泌尿系统超声检查进一步明确诊断，入院前外院曾给予多种抗生素抗感染，目前患者无发热，暂不予抗感染治疗，患者有前列腺恶性肿瘤或胃肠道肿瘤可能，向家属交代病情，家属表示理解并要求保守治疗，患者消瘦，营养差，抵抗力低下，有病情随时恶化、甚至猝死的风险，向家属交代病情，密切监测患者病情变化，积极治疗。10月17日向患者家属发病危病重通知书，患者家属书面表示不同意医护人员进行气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤等有创救治措施，同意使用药物进行救治。10月18日患者无发热，呼吸平稳，近2日尿量少，为淡黄色。近2日每日放胸水约800ml，为黄色清亮液体。监测出入量，间断膀胱冲洗，酌情利尿。10月21日泌尿外科会诊：患者既往有前列腺增生，目前尿管中可见血性液体，既往多次监测TPSA44.08ng/ml,FPSA2.76ng/ml，诊断：前列腺增生，PSA升高，治疗:建议加用前列腺增生药物保列治，完善前列腺MRI，明确前列腺情况，泌尿外科随诊。主任医师查房：向家属交代病情，家属要求暂不行前列腺MRI检查；患者营养差，消瘦明显，必要时输注白蛋白治疗。10月24日患者近2日尿道口有血块，尿袋中仍有血性液体。心电监护：血压130/70mmHg,SPO299%。查体：患者消瘦，卧床，神志欠清楚，查体欠合作。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，心律齐，心率78次/分，腹软。血常规：WBC6.70*109/L，N85.5%，HGB86.5g/L,Plt284*109/L，CRP68.9mmol/L。血生化：K3.60mmol/L,Na123.0mmol/L,C191.0mmol/L,ALB25g/L.泌尿系超声：左肾轻度积水，双肾囊肿，膀胱结石。给予巴曲亭止血治疗。10月25日0时30分护士查房时发现患者指尖血氧饱和度降至66%，给予反复吸痰后血氧饱和度维持在75%-80%，急诊床旁看病人，心率110次/分，血压110/70mmHg，呼吸29次/分，体温38.5度。给予舒普深抗感染，赖安匹林退热，喘定平喘等治疗。患者血色素55g/L,输悬浮红细胞2u。10月26日行前列腺MRI检查时患者血氧饱和度低，不能耐受，再次请泌尿外科会诊，建议加用前列腺增生药物保列治，完善前列腺MRI，明确前列腺情况，必要时行前列腺穿刺活检明确诊断，泌尿外科随诊。10月27日晨，患者呼吸困难，血氧饱和度间断下降，最低60%，嗜睡，予面罩吸氧后血氧饱和度可维持在85%-90%，13时50分泌尿外科会诊，建议控制泌尿系感染，排除尿道感染所致出血，完善尿脱落细胞学检查3次，行泌尿增强CT,明确左肾积水原因、左侧输尿管情况；患者高龄，不建议手术治疗膀胱结石。10月28日1时3分患者血氧饱和度降至53%，呼吸浅快，神志不清，呼之不应，心律齐。给予吸痰，调节面罩吸氧流量至10L/分，急查血气：PH7.04，PCO2101mmHg，PO256mmHg，K3.6mmol/L，HCO327.3mmol/L，SPO272%。考虑肺炎、胸腔积液、II型呼吸衰竭。给予球囊辅助通气，患者血压逐渐下降，指尖血氧饱和度测不出，后经心肺复苏抢救无效，10月28日1时34分宣布临床死亡。二、司法鉴定过程诉讼中根据林然的申请，法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对复兴医院在对患者诊疗行为中是否存在过错以及因果关系、责任程度等进行司法鉴定。该所于2018年3月30日出具不予受理函，以患者死亡后未行尸检，无法明确死亡原因，难以对本案医疗过错进行准确评价为由不予受理此案。后法院再次先后委托北京盛唐司法鉴定所、北京民生物证科学司法鉴定所就上述事项进行鉴定，两家鉴定所均以患者未做尸检，死亡原因不明为由不予受理此案。后法院委托北京医学会就此进行鉴定。2019年7月23日，北京医学会专家鉴定组根据案件相关资料及双方陈述意见，综合分析达成一致意见如下：（一）医方在对患者的诊疗过程中存在以下过错：1、未充分履行知情同意义务，如病程记录中描述患者家属不同意核磁检查、输血等，但无患方书面意见。2、患者病情变化时，未行影像学检查。3、因患者多方原因，无法明确血尿原因时，对血尿处理存在不足。（二）医方上述医疗过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，负轻微责任。患者高龄，既往有脑梗死病史10余年，入院时存在肺炎、双侧胸腔积液、前列腺增生（可疑前列腺癌）、泌尿系感染、营养不良、贫血、低蛋白血症、脑梗塞等多种疾病，这些疾病均可导致患者死亡。（三）护理方面：患者入院后即给予一级护理，符合患者的病情需要。（四）营养支持问题：患者入院后，医方即给予了肠内外营养支持治疗，并给予输血及蛋白治疗。（五）在患者家属书面表示放弃有创抢救的情况下，医方按常规给予抢救。鉴定意见：首都医科大学附属复兴医院在对患者林明康的诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡结果存在一定的因果关系，对此负轻微责任。林然因此次鉴定支付鉴定费11650元。上述鉴定意见作出后，林然不予认可，并申请鉴定人出庭接受质询。林然主要质询内容为：1、鉴定书第一点提到，未充分履行知情同意义务，如病程记录中描述患者家属不同意核磁检查、输血等，但无患方书面意见。请问专家没有做核磁是否属于知情同意范畴内的事情。2、鉴定书中写患者病情变化时未行影像学检查，请问专家是否由此导致不能及时诊断病情，诊治延误的后果责任在谁。3、鉴定书第三点，因患者多方原因无法明确血尿时对血尿处理存在不足，想请问专家是患者多方原因，除了泌尿系感染还有哪些原因，为什么不明确写明。4、用药疏忽问题为什么没有回答，患者入院时血色素在下降，已经出现肉眼血尿，19号血色素已经降到69，此时应该请泌尿科会诊，然后明确指出血尿原因及止血抗菌治疗或者用止血药，而医方实际使用前列地尔，舒血宁两种活血抗凝药。5、患者入院时是否存在肺部感染，医方不给予抗炎治疗是否符合诊疗规范，依据是什么。医方没有按照诊疗常规完善呼吸道感染相关检查，没有给予积极抗炎治疗，没有加强护理改善患者的呼吸功能都是存在过错，患者的治疗明显被耽误，最终导致患者死亡。6、鉴定书指出患者入院后给予了一级护理，符合患者病情需要，请问医院是否尽职尽责完成了一级护理。7、鉴定书指出，患者入院后，医方即给予了肠内外营养支持，并给予了输血及白蛋白治疗，但患者一直处于持续贫血低蛋白状态，医方给予的白蛋白和输血量是多少，是否是及时并足够的营养支持。8、抢救工作仅由一名住院医师一名没有任何行医资质的研究生和一名护士来完成简单操作，给予了少量药物治疗后，就宣布临床死亡，请问抢救是否到位。9、10月13日病程记录中写道，有脑梗塞病史十余年，未遗留有肢体活动障碍，鉴定意见为何只写，高龄、脑梗死10余年。10、鉴定意见指出，入院时存在肺炎，双侧胸腔积液，前列腺增生，可疑前列腺癌，泌尿系感染，营养不良，贫血，低蛋白血症，脑梗塞等多种疾病，这些疾病均可导致死亡，请问是这些疾病是得了就会死亡，还是病情到一定程度才会死亡。即使以上疾病能够短时间内造成死亡，医方每一条都没有认真及时和有效的进行治疗，医方客观病历入院诊断明确只写了前列腺增生，主观病程记录也写明前列腺增生，鉴定书为何却变成了前列腺增生（可疑前列腺癌）。11、医方前两次会诊并没有进病房，三次会诊为何第三次会诊才止血。鉴定人出庭回答情况如下：1、我们以病历作为鉴定材料，病历多次提到跟家属进行病情交流，但无患方书面意见，我们认为医院在这方面是有瑕疵的。2、客观说如果患者病情变化时，条件成熟的话应该进一步行影像学检查。鉴定时，根据医方陈述有一次准备做核磁，但因为病人情况不允许中途返回，说明病情很危重，客观情况不允许。但患者预后的转归和病情的治疗没有相关性。3、患者尿管放置时间较长，可能导致出血。B超发现膀胱有多发结石，结石是因为长时间前列腺增生或者梗阻所导致，也可以导致出血。患者前列腺增生严重，尿管的机械摩擦也会导致出血。临床上诊断前列腺癌确诊是依靠组织学，需要做前列腺穿刺活检。对于一些高龄或者高危患者，不能耐受前列腺穿刺的病人，也可以进行临床的诊断。根据患者入院检查指标，推测诊断前列腺癌是高度怀疑的。4、出血用了止血药，但为什么用活血药，因患者是多病共存，医生考虑疾病治疗点不一样，医方认为舒血宁和前列地尔可能针对其他病更重要。患者去世是多种原因造成，绝不是单一疾病。老人存在10年脑梗，就需要用活血药。患者血尿从专业来说不算严重。鉴定组专家看过血尿照片，血是暗红色的，并不是鲜红色。暗红色是存在膀胱内很长时间的。放了尿管的病人膀胱容易受到刺激，膀胱痉挛后会出现尿从尿管旁边出来，这点不能说明是血尿多的情况。血色素从13日8.9克到24日下降到6克，不能算是大量出血，该症状应当进行输血，但是病程记录中记载患方不同意输血。5、入院诊断肺炎是有的，患者院外应用抗生素一个月，目前血常规提示白细胞正常，无发热，暂不予抗感染就是依据。10月21日11点医方加用了抗生素。患者临终状态时，低氧血症原因很多，是否是因为肺部感染引起的低血氧症不一定。患者多病共存导致血氧饱和度低的原因无法确定。6、患者住院期间生命体征平稳，进行一级护理是合理的。护理是否到位需要林然提供不到位的依据。7、病程中显示已经进行营养治疗。8、参与患者临终抢救的医生是合法的，给予了相应的药物是抢救。9、鉴定意见指出高龄、脑梗死十余年只是客观描述，与结论无关。10、医方死亡记录有记载，考虑前列腺癌。患者高龄多种疾病共存，林然所描述的问题即使医方都及时治疗，也不可能完全治愈。医学会就医方没有沟通到位已经认定了存在过错。11、前几次出血量并不大，最后一次会诊发现出血量大才进行止血。即使对患者及时止血，效果也未必会很好。林然为此支付出庭质询费2000元。三、林然、复兴医院对鉴定报告的质证意见：林然对鉴定报告及鉴定人出庭陈述内容不认可。认为医方的过错是造成患者损害后果的全部因素，要求复兴医院就此承担全部责任。复兴医院认为，医方诊疗行为符合诊疗规范，鉴定意见提出的医方对患者家属不同意核磁检查、输血等无书面意见，但我方并非没有告知，且此过错，包括未行影像学检查均与患者死亡没有直接因果关系。关于鉴定意见提出的对血尿处理存在不足，如真正处理的话是需要手术的方式，而柴大夫最后一次会诊，采取的止血措施是死马当活马医的一种方式，并不是一个基本的处理原则，医方此种方式与患者最终死亡没有因果关系。四、对林然各项诉讼请求的查明情况。林明康与王慧娟系夫妻关系，二人共生有一子林然。本案诉讼中，王慧娟于2017年11月8日去世。医疗费，林然出示患者2016年10月13日至10月28日在复兴医院处住院期间的医疗收费票据一张，金额为4673.39元。复兴医院对票据真实性予以认可，但不同意赔偿。住院伙食补助费，林然按住院15天，每天100元计算。复兴医院对计算方式予以认可，但不同意赔偿。营养费，林然按住院15天，每天100元计算。复兴医院对计算方式予以认可，但不同意赔偿。护理费，林然就此出示北京康润洁公司首都医科大学附属复兴医院陪护中心的陪护证明一份，证明患者住院期间因病情需要于2016年10月13日至10月28日请该中心护工陪护护理，共计15天，每天护工费180元，共计2700元。林然另出示该公司于2019年11月4日出具的证明一份，证明因时间过久，无法补开该陪护费用的发票。复兴医院认为林然需补开发票予以证实。死亡赔偿金和丧葬费，林然出示了患者林明康的户口本，记载林明康的出生日期为1926年2月8日，户别为北京市非农业家庭户。林然按上一年度北京市城镇居民人均可支配收入标准67990元计算死亡赔偿金，按上一年度北京市城镇在岗职工月平均工资7855元标准计算丧葬费。复兴医院对林然的计算方式不持异议，但不同意赔偿。精神损害抚慰金，林然系估算。复兴医院不同意赔偿。鉴定费11650元、专家出庭费2000元，林然就此出示了相应票据，复兴医院对此不同意赔偿。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托具有资质的司法鉴定机构或医学会组织鉴定专家进行鉴定。本案在审理过程中，根据林然申请，法院委托北京医学会就本案的医疗损害责任问题进行了鉴定。鉴定意见认定复兴医院在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的死亡结果存在一定的因果关系，对此负轻微责任。林然对鉴定结论持有异议，认为复兴医院没有及时对患者肺部感染进行治疗，对患者持续大量血尿没有及时由泌尿科会诊进行止血，导致患者病情逐渐恶化，医方诊疗错误，护理不到位，最终导致患者死亡。但根据病历记载，患者自身年龄较大，入院时存在肺炎、双侧胸腔积液、前列腺增生、泌尿系感染、营养不良、贫血、低蛋白血症、脑梗塞等多种基础疾病，客观上会限制相应诊疗措施的实施。医方根据患者客观病情进行患者所能耐受的相应检查及保守治疗符合诊疗常规，关于泌尿科是否及时会诊一节，鉴定结论亦指出医方对血尿处理存在不足。包括鉴定结论所指出的，医方未对患者行影像学检查，未充分履行知情同意义务的过错行为确对患者的病情治疗产生一定不利影响，但患者年龄较大，多系统严重疾患共同发展转归应是导致患者死亡的主要和根本原因。鉴定结论对复兴医院的过错行为与患者的死亡后果予以认定轻微责任，依据客观，说理明确，法院对鉴定意见予以采纳。法院参考鉴定意见，结合患者就诊时的客观身体情况，确定复兴医院应对其死亡后果承担20%的赔偿责任。针对林然各项诉讼请求，法院认定如下：医药费4673.39元，林然就此出示相应的票据，法院对此予以支持。住院伙食补助费1500元，林然该项诉讼请求符合相关法律及司法解释规定，法院予以支持。营养费，法院根据患者住院天数，酌定按每日50元标准计算为750元。护理费，林然就此出示了陪护证明，证明其实际支出2700元，法院对林然主张金额予认可。死亡赔偿金339950元，林然该项诉讼请求符合相关法律及司法解释规定，法院予以支持。丧葬费47130元，林然该项诉讼请求符合相关法律及司法解释规定，法院予以支持。林然上述合理损失，复兴医院应当按20%责任比例予以赔偿。精神损害抚慰金部分，法院对林然痛失亲人的悲痛心情表示理解和慰问，但法院需根据患者客观病情及复兴医院责任程度确定该项目的赔偿数额。据此法院根据相关法律规定及司法解释，酌定为20000元。鉴定费，司法鉴定系林然为证明其事实主张的常规举证手段，亦是查明医疗纠纷案件核心事实的必要司法程序，本案鉴定意见认定复兴医院在医疗过失，相关过失与患者损害后果之间存在因果关系。故综合考虑本案具体案情，法院确定本案鉴定费应由林然、复兴医院共同负担，现林然已垫付全部金额，故复兴医院应按照责任比例支付林然鉴定费2330元。出庭质询费，林然申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费应由林然自行承担。综上，一审法院判决：一、判决生效之日起十五日内，首都医科大学附属复兴医院赔偿林然医疗费934.68元、住院伙食补助费300元、营养费150元、护理费540元、死亡赔偿金67990元、丧葬费9426元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费2330元，共计101670.68元。二、驳回林然其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京医学会进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。本案患者病历资料送交鉴定之前，一审法院已经组织双方对病历资料进行了质证，确认检材后移交鉴定单位，现林然关于复兴医院篡改病历的上诉主张不能成立。正如一审所言，本案患者高龄，入住复兴医院时存在肺炎、双侧胸腔积液、前列腺增生、低蛋白血症等多种疾病，自体因素客观上限制相应诊疗措施的实施，医方根据患者客观病情进行患者所能耐受的相应检查及保守治疗符合诊疗常规。现鉴定意见认为复兴医院在对患者的救治过程中，未充分履行知情同意义务，在患者病情变化时未行影像学检查，在患者血尿原因无法明确时，对血尿的处理存在不足。林然不认可上述鉴定意见，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人对其提出的异议逐一予以答复。现林然上诉仍然主张的医方没有尽到告知义务、核磁没有检查是复兴医院拖延一周造成、复兴医院运用活血药物属于用药错误、肺炎没有得到有效救治、护理不到位、营养支持不充分、抢救不到位、鉴定内容书写问题、前列腺癌的诊断无依据、会诊等问题，鉴定意见及鉴定人出庭均已有明确意见，林然虽不认可，但未能提供充分的证据足以推翻鉴定意见，本院难以采信。综上，一审法院结合患者自身情况，认定复兴医院应对患者死亡后果承担20%的赔偿责任，并无不妥。综上所述，林然的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8762元，由林然负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二〇年六月十九日法官助理 孙春玮书 记 员 赵鸿飞