江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏09民终4258号上诉人（原审原告）：李祥，男，1949年12月19日出生，汉族，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：张苏宁（系李祥之妻），1955年1月21日出生，住江苏省盐城市亭湖区。被上诉人（原审被告）：盐城市第一人民医院，住所地江苏省盐城市亭湖区越河路16号，统一社会信用代码12320900468211209A。法定代表人：查文章，该院院长。委托诉讼代理人：高飞，男，该院医患沟通办科员。委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。原审被告：盐城市国瑞大药房有限公司，住所地江苏省盐城市亭湖区开放大道北路163号1幢7楼，统一社会信用代码913209023019033934。法定代表人：张晓松，该单位总经理。委托诉讼代理人：陈文彬，江苏瑞信律师事务所律师。上诉人李祥因与被上诉人盐城市第一人民医院（以下至判决主文前简称盐城一院）、原审被告盐城市国瑞大药房有限公司（以下简称国瑞大药房）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2018）苏0902民初3946号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。李祥上诉请求：撤销一审判决，诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：（一）李祥在治疗前左眼视力为0.6，眼底有出血点，主治医生告知需进行激光治疗并封闭出血点，同时要求李祥购买康柏西普注射药水。李祥在城北国瑞大药房购得此药，并由医生在手术过程中进行注射。手术后，李祥发现视力严重下降，且经过长时间治疗仍未好转。后盐城市五官科医院开具转诊单，让李祥至上海官科医院治疗，经该院检查李祥左眼视力为0.1，此后李祥接受了四次激光治疗，左眼视力仍未改善。（二）主治医生吴新华直接开处方，让李祥家属在药店买药，未经任何审批手续，严重违反医院外购药品的管理性规定，其过错行为直接造成李祥左眼视力下降。（三）吴新华未向李祥或其家人告知康柏西普存在的不良反应，使李祥丧失了对该药品的知情权。康康柏西普属于治疗眼睛的特殊药品，在医院的特殊药品沟通意见书上有关于心脏、肝脏、肾脏等10种不良反应，唯独未提到对眼睛的不良反应。（四）即使按照医院初步判断，李祥双眼糖尿病性视网膜病变、双眼年龄相关性白内障、糖尿病，也应该先进行白内障摘除手术，然后再进行眼睛激光治疗。李祥第一次入院时，医院并未实施白内障摘除手术，而是直接给李祥注射康柏西普药水。事实证明，若李祥有白内障，说明医院治疗错误；若李祥没有白内障，说明医院伪造病历。司法鉴定时，专家一致认为李祥没有白内障。若有白内障，在上海就无法做激光手术。（五）康柏西普的说明书中明确用于治疗湿性年龄相关性黄斑变性，而在李祥两次出入院的诊断上，并无此病症。李祥以前从未使用过该药，盐城一院如何知晓李祥无使用康柏西普的禁忌症。（七）李祥对南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见不服。其一，根据2017年7月19日的检查结果，李祥左眼视力为0.6，检查结果由护士黏贴在原始病历上，而18日的入院记录上左眼视力为0.3（吴华新承认入院记录是后补的），事实上李祥在18日未进行视力检查，该记录系医院伪造，鉴定人员不采纳原始检查数据而采用后补的数据。其二，司法鉴定意见书认为是球内注射常见并发症，李祥不予认可。并发症是发生在疾病发展过程中或医疗过程中，通过治疗可以痊愈或减轻，具有可逆性。后遗症发生在医疗终结后，仍遗留某些身体机能障碍，通过临床表现不能改善，具有不可逆性。李祥的左眼治疗了两年，仍未好转，此为手术后遗症；其三，司法鉴定书对医院的过错只字不提。康柏西普是医院在李祥不了解药品性能的情形下给李祥注射的，该药费6800元应由医院承担。（八）本案基础法律关系是医疗损害纠纷，根据侵权责任法规定应适用人身损害赔偿标准赔偿李祥的损失，而不适用医疗事故的赔偿标准。盐城一院辩称：1.盐城市医学会及南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见均在一审中经过了质询，上诉人在今日庭审时所提出的对鉴定报告的异议，均已在一审庭审中询问过鉴定人员，且鉴定人员均已解答完毕。鉴定意见能够反映盐城一院的诊疗行为符合医疗常规，同时也说明李祥的损害后果系自身疾病所致。一审法院认定盐城一院承担轻微责任，据此判令盐城一院承担20%的赔偿责任并无不当。上诉人在一审法院于2019年3月21日的庭审中陈述其原有白内障，且鉴定书中也说明了白内障的问题。2.关于赔偿标准问题，一审法院系按照人身损害赔偿标准进行认定。同时，上诉人在一审中主张的医疗费仅为26669.26元，一审判决对该费用系全部认定的，且判决支持的各项费用符合法律规定。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。国瑞大药房述称，上诉人与盐城一院均认为本案系医疗损害责任纠纷，而国瑞大药房与上诉人之间系药品买卖关系，对医疗行为及过程不清楚，故国瑞大药房不是本案的适格诉讼主体。请求二审法院查明事实，维持原判。李祥向一审法院起诉请求：1.确认盐城一院在医治过程中对李祥左眼使用康柏西普药品错误，导致李祥左眼视力受损；2.判令盐城一院赔偿李祥医药费、误工费、护理及护理依赖费、交通费、住宿费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计179109.59元；3.判令国瑞大药房与盐城一院承担连带责任；4.诉讼费和其他费用由盐城一院、国瑞大药房承担。一审法院认定事实：2017年7月18日，李祥因左眼视物模糊不清一个月至盐城一院住院治疗。入院诊断：双眼糖尿病性视网膜病变、双眼年龄相关性白内障、糖尿病。2017年7月20日，局麻行“左眼玻璃体腔注药术（康柏西普）”，所注射的药物康柏西普系李祥根据盐城一院要求并开具的处方笺至国瑞大药房自行购买。李祥于2017年7月22日出院，出院医嘱：1.建议休息，门诊随访；2.请于一周后眼科专家门诊吴华新、高文红主任复诊……2017年7月22日，李祥因手术后视力下降一天继续住院治疗。经检查后诊断为：1.左眼玻璃体积血；2.双眼年龄相关性白内障；3.双眼糖尿病性视网膜病变；4.糖尿病。住院期间，院方建议局麻下行“左眼白内障ECCE+玻璃体切除术”。李祥及家属经考虑后拒绝该手术方案，要求保守治疗。医院采取扩张血管、活血化瘀等保守治疗方法，李祥于2017年9月22日自行出院，盐城一院于2017年10月6日出具出院记录确认李祥出院。2017年10月27日，经盐城市卫生和计划委员会委托，盐城市医学会受理了医疗事故鉴定，并于2017年12月7日进行了医学鉴定，结论：本病例不属于医疗事故。2018年5月8日，李祥至上海五官科医院诊治。据李祥称，经上海五官科医院医生告知，盐城一院用药存在错误，导致李祥左眼注射药物后出现不良反应。李祥认为，康柏西普药物不适用于其病情，其左眼术后视力严重下降的根本原因系盐城一院用药错误，遂诉至一审法院，要求盐城一院承担赔偿责任，同时要求药品销售者国瑞大药房承担连带赔偿责任。在一审法院审理期间，经李祥申请并预交鉴定费13500元，一审法院依法委托南京东南司法鉴定中心对下列事项进行鉴定：1.盐城一院对李祥治疗过程中使用康柏西普药品是否错误；2.盐城一院对李祥的手术用药与李祥的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3.李祥的误工、护理、营养期限及伤残等级、护理依赖程度。2018年11月23日，南京东南司法鉴定中心作出东南司鉴中心［2018］医损鉴字第127号司法鉴定意见书，鉴定意见载明：1.盐城一院对李祥治疗过程中存在一定过错，与李祥目前视力降低有一定因果关系，其原因力以轻微为宜；2.被鉴定人李祥目前评定为十级伤残；3.被鉴定人李祥的误工期限以120日为宜，护理期限共计以60日为宜，营养期限共计以60日为宜；4.被鉴定人李祥目前无护理依赖。一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护，李祥因盐城一院医疗行为存在过错所产生的损失依法应得到相应的赔偿。（一）关于盐城一院是否存在的过错问题。根据南京东南司法鉴定中心的鉴定意见，可以确定盐城一院在对李祥的诊疗过程中存在过错。（二）关于盐城一院承担过错责任的大小问题。根据南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见，盐城一院在对李祥的诊疗过程中存在过错，且该过错与李祥目前的损害后果之间存在轻微因果关系。据此，一审法院酌定盐城一院承担20%的赔偿责任。（三）关于国瑞大药房是否存在过错问题。一审庭审中，国瑞大药房在法庭举证案涉注射药物康柏西普的运输记录及出库单，国瑞大药房已充分履行药物保存、运输应尽的注意义务。国瑞大药房依据盐城一院的处方向李祥出售了案涉药物，并开具增值税发票，其行为符合相关规定。李祥并未举证证明案涉药物存在质量不合格或其他违反相关法律规定的情形，故国瑞大药房在本案中依法不应当承担赔偿责任。（四）关于南京东南司法鉴定中心作出的东南司鉴中心［2018］医损鉴字第127号司法鉴定意见书能否作为定案依据的问题。经审查，案涉司法鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，故应作为本案定案的依据。李祥向一审法院申请通知鉴定人员出庭接受质询，经一审法院通知，鉴定人员刘宁生出庭接受了质询。李祥未能提供其他证据或依据证明鉴定结论有误，故李祥对鉴定结论提出的异议依法不能成立。（五）关于受害人李祥损失的审核确定问题。案涉损害赔偿项目和标准应按法律和司法解释的有关规定计算确定，具体如下：（1）医疗费。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合疾病诊断证明和费用清单等相关证据审核，认定李祥支出的医疗费为26669.26元。（2）住院伙食补助费。根据医疗机构出具的出院记录记载，李祥住院时间为80日，按照30元/日的标准计算，确定住院伙食补助费为2400元。（3）营养费。鉴定意见书中确认李祥的营养期限以60日为宜，按照15元/日的标准计算，确定营养费为900元。（4）交通费。根据患者及其必要的陪护人员就医治疗支出交通费用的实际情况，确定交通费为4000元。（5）护理费。鉴定意见书中确认李祥的护理期限以60日为宜，按80元/日的标准计算，确定护理费为4800元。（6）误工费。李祥已退休，其主张误工损失，但未能提交因误工导致收入减少的证据，故对该主张不予支持。（7）残疾赔偿金。李祥定残时已年满68周岁，结合伤残等级，确定残疾赔偿金为56640元。（8）住宿费。根据患者及其必要的陪护人员就医治疗支出住宿费用的实际情况，一审法院酌定2800元。（9）精神损害抚慰金。因医方医疗行为存在一定的过错，且与患者伤残之间的因果关系仅为轻微关联因素，故对李祥主张精神损害抚慰金不予支持。上述各项合计为98209.26元。据此，一审法院判决：一、盐城一院于判决生效之日起十日内赔偿李祥19642元；二、驳回李祥的其他诉讼请求。案件受理费3880元、鉴定费15200元，合计19080元，由李祥负担15264元，由盐城一院负担3816元。二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。二审另查明下列事实：（一）盐城一院出院记录载明（摘要）：李祥于2017年7月18日入院时视力为：VOD0.08、VOS0.3；2017年7月22日出院后又入院时视力为：VOD0.08、VOS0.0.15。（二）2018年5月8日，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊病历载明（摘要）：视力：左眼0.1、右眼手动。左角膜明，瞳孔圆，光反应钝，晶（状体）混，左玻璃体血性混，隐见后极叶，少量增殖，细节不清。Imp：玻血（指玻璃体积血）。（三）康柏西普药物说明书载明（摘要）：……不良反应：康柏西普眼用注射液临床试验中最常见的不良反应为：注射部位出血、结膜充血和眼内压增高。这三种不良反应均由玻璃体腔内注射引起，且程度较轻，大多数无需治疗即可恢复。……（四）李祥提交给一审法院关于“李祥诉盐城一院赔偿费用清单”载明（摘要）：……5.残疾赔偿金：47200元/年×2年。二审审理期间，江苏省高级人民法院于2020年3月20日出台《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》，对相关赔偿标准予以上调。且该上调规定自发布之日起施行，适用于尚未审结的一、二审在审案件。据此，李祥向本院申请要求对其残疾赔偿金计算标准予以增加。根据江苏省高级人民法院出台的规定，案涉残疾赔偿金的计算标准为48654.5元/年。本院认为，本案二审争议焦点：（一）南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见应否作为本案的定案依据；（二）案涉责任比例及赔偿标准应当如何认定。现分述如下：（一）关于南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见应否作为本案的定案依据问题本案中，李祥因左眼视物模糊不清而至盐城一院住院治疗，经临床检查诊断为双眼糖尿病性视网膜病变、双眼年龄相关性白内障、糖尿病。予左眼玻璃体腔注药术（康柏西普）后，李祥因视力下降至盐城一院复诊并重新住院治疗，新增诊断为左眼玻璃体积血。重新住院期间，盐城一院采取扩血管、活血化瘀等药物治疗，但李祥眼部不适症状、体征未缓解。为此，双方发生争议。经盐城市卫生和计划委员会委托，盐城市医学会出具医疗事故技术鉴定书，认定本病例不属于医疗事故。在一审审理期间，经一审法院依法定程序委托南京东南司法鉴定中心对盐城一院诊疗行为是否存在过错，以及该过错与李祥的损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小等事项进行司法鉴定。南京东南司法鉴定中心就双方的争议作出案涉司法鉴定意见书，认为盐城一院对李祥治疗过程中存在一定过错，且与李祥目前的视力降低有一定因果关系，但其原因力以轻微责任为宜。另，经该鉴定机构评定，李祥目前的损害后果构成十级伤残。本院认为，医疗服务业系一种高风险的专业领域，与一般性的服务行业有着本质的不同。在医疗实践中，尚有许多未知领域有待医务工作者进行科学探索和临床经验积累。结合本案，李祥患有糖尿病以及由此病引发的双眼视网膜病变，且双眼又患有年龄相关性白内障，以致于双眼均存在视力低下情形。李祥自身病情复杂，且疾病引发的眼底损害后果又较为严重。出于临床治疗目的，盐城一院将目前医学界公认的、疗效安全的康柏西普药物应用于患者，希望能达到预期的临床疗效，但因该药物本身就可引起注射部位的出血、结膜充血等不良反应，此又系临床上所不能完全避免的损害情形。且在该不良反应出现后，盐城一院也及时进行了对症处理治疗，但依然未能避免损害后果的发生。经南京东南司法鉴定中心鉴定，认为盐城一院的诊疗行为与李祥的视力下降存在一定的因果关系，该后果虽有医疗行为的不当性，但主要系李祥自身疾病的严重性所导致。因南京东南司法鉴定中心及其鉴定人员均具备专业鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见明确。且鉴定人员应当事人申请也出庭接受质询，对当事人提出的质疑依法进行了解答，故本院对南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见作为本案定案的参考性依据。（二）关于案涉责任比例及赔偿标准应当如何认定问题1.关于责任比例应当如何认定问题本院认为，盐城一院于2017年7月20日针对李祥的眼部疾患采取“左眼玻璃体腔注药术（康柏西普）”后两天，李祥即出现左眼视力下降情形，且该低视力状况虽经临床对症治疗，但一直未明显恢复。该状况既有李祥自身疾病的严重性、复杂性原因所致，也有医疗行为的不当性因素参与。根据李祥的整个就诊经过、视力下降情形出现的时间节点、损害后果大小，本院认为，南京东南司法鉴定中心认定李祥自身糖尿病视网膜病变、黄斑水肿及白内障等系其目前视力下降的主要原因并无不当，但认定盐城一院医疗行为的不适当性属轻微原因力不妥，盐城一院的不当医疗行为应当对李祥的损害后果承担次要责任。综合全案，本院酌定由盐城一院对李祥的损害后果承担40%的赔偿责任，而由李祥自身承担60%的损害责任。2.关于赔偿计算标准的调整问题根据赔偿标准的调整规定，对李祥的残疾赔偿金计算标准上调为48654.5元/年。结合十级伤残的鉴定意见以及李祥诉讼主张的残疾赔偿金计算年限（两年），对李祥的各项损失认定如下：（1）医疗费26669.26元；（2）住院伙食补助费2400元；（3）营养费900元；（4）交通费4000元；（5）护理费4800元；（6）误工费不予支持；（7）残疾赔偿金：李祥定残时已年满68周岁，结合伤残等级，确定残疾赔偿金为58385.4元[48654.5元/年×（20-8）年×10%]；（8）住宿费2800元；（9）精神损害抚慰金不予支持。上述各项损失合计99954.66元，由盐城一院按责承担其中的39981.86元(99954.66元×40%)，由李祥自行承担59972.80元(99954.66元×60%)。综上所述，因赔偿标准予以调整，致原审判决认定的部分赔偿项目发生变化，应予调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，本院判决如下：一、维持江苏省盐城市亭湖区人民法院（2018）苏0902民初3946号民事判决第二项；二、撤销江苏省盐城市亭湖区人民法院（2018）苏0902民初3946号民事判决第一项；三、盐城市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿李祥因医疗损害产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等各项损失合计39981.86元。一审案件受理费3880元、由李祥负担2000元，由盐城市第一人民医院负担1880元；鉴定费15200元，由盐城市第一人民医院负担9080元；二审案件受理费3880元，由李祥负担2000元，由盐城市第一人民医院负担1880元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审 判 长 俞静云审 判 员 裴葭嘏审 判 员 张海静二〇二〇年六月十八日法官助理 张秀芳书 记 员 李华英