辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽07民终278号上诉人（原审原告）:刘汉伟，男，1963年8月28日出生，汉族，大学职员，住锦州市古塔区。上诉人（原审原告）：刘金兰，女，1948年8月10日出生，汉族，退休工人，住锦州市凌河区。上诉人（原审原告）：刘金萍，女，1958年4月17日出生，汉族，退休工人，住锦州市凌河区。上诉人（原审原告）：刘汉有，男，1951年10月10日出生，汉族，退休干部，住锦州市凌河区。上诉人刘金兰、刘金萍、刘汉有的共同委托诉讼代理人：刘汉伟，男，1963年8月28日出生，汉族，大学职员，住锦州市古塔区。被上诉人（原审被告）：锦州医科大学附属第一医院，住所地锦州市古塔区人民街五段二号。法定代表人：李振兴，该院院长。委托诉讼代理人：吴刚，该医院主任医师。委托诉讼代理人：孙蕾，辽宁少卓律师事务所律师。上诉人刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有因与被上诉人锦州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2018）辽0702民初1063号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月14日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人刘汉伟暨上诉人刘金兰、刘金萍、刘汉有的共同委托诉讼代理人、上诉人刘金兰、上诉人刘金萍、被上诉人锦州医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人吴刚、孙蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求，由被上诉人赔偿上诉人医疗损害赔偿费合计1,702,225元。（赔偿明细：1.医药费12,205元；2.丧葬费34,546元；3.死亡赔偿金186,710元；4.伤残赔偿金186,710元；5.死亡精神损害抚恤金37,342元/年×6年=224,052元；6.残疾精神损害抚恤金37,342元/年×3年=112,026元；7.护理费46,062元；8.伙食补助30天×100元/天=3000元；9.侮辱人格精神损害赔偿金（无效点药）224,052元；10.侮辱人格精神损害赔偿金（驱离患者）224,052元；11.侮辱人格精神损害赔偿金（点滴大袋高营养液违规急诊体检转科）224,052元；12.侮辱人格精神损害赔偿金（超量鼻饲）224,052元；13.复印、洗相费用706元。）二、被上诉人承担本案全部诉讼费。事实和理由：一、上诉人坚持认为被上诉人伪造、隐匿、篡改病历，病历与事实不一致、自相矛盾。但上诉人一审同意申请司法鉴定，在一审法院委托两次都未予鉴定的情况下，上诉人仍坚持申请司法鉴定，但一审法院未再次委托。故申请二审法院进行司法鉴定。此外，不能鉴定是医院的责任，存在病历不完整、不真实、有伪造、隐匿、篡改多处，应适用过错推定责任。二、上诉人已经充分举证证明被上诉人伪造、隐匿、篡改病历的事实，被上诉人医院、医护、医务人员存在诊疗过错以及与刘英的死亡之间存在直接、完全的因果关系的事实。1.消化一科病历中隐匿诊断书，其交给患者家属的诊断书与病历中出院医嘱相比内容不全，构成隐匿与纠纷有关的病历资料。2.消化一科病历出院情况记载“病情略有好转，今日办理出院”与事实不符。患者当天的体温表记载体温37.8度，已住院抗炎14天，并且当天就入住肝胆外科，因此当时的实际情况是患者病情未见好转，是通过出院—急诊—转科的方式继续治疗，被上诉人这种行为属于违规和伪造病历。在违规转科过程中，患者还在点滴大袋营养液，在急诊科等待多项检查时出现尿潴留导致多处脏器充水、积水、受损等情况，危及生命。3.消化一科治疗错误。患者住院第15天还是持续高烧说明消炎措施不力，让患者禁食水，没有及早采用比阿培南，造成患者出现身体机能受损等一系列并发症出现，耽误最佳治疗时机。根据患者的病情应该安排呼吸科会诊，但没有安排，病历中也没有呼吸科的诊疗记录，出院医嘱记载呼吸科随诊，但交给家属的诊断书中隐匿了此项记录。4.消化一科《护士记录单》、《临时医嘱单》及《长期医嘱单》中多项记载与实际情况不符，用药记录与费用清单对比有多收药费而实际未用相应药量的情况。5.被上诉人在8月2日住院病历中将患者联系人电话号码尾号登记错误，导致患者多项重大、危急事项没有通知家属，与患者死亡之间有可能具有重大的因果关系。6.交给患者家属的2017年8月7日的诊断书与病历中诊断书对比，诊断和建议内容均不完整，隐匿5种致命病种和2项重要医嘱项目，耽误患者及时诊治，直接危害患者生命。7.2017年8月7日出院是被上诉人要求患者出院，当时患者多项疾病并未治愈，不符合出院条件，是被上诉人的过错。被上诉人医生威胁、驱赶患者离院给患者及家属造成极其严重的精神、心理和人格伤害摧残。8.2017年8月3日呼吸科会诊的处理意见没有得到实际落实是患者死亡的致命原因之一。9.第三次住院鼻饲误吸是医生不称职瞎指挥造成。医生告知鼻饲由家属完成，且未告知操作的注意事项。事后却说是家属擅自鼻饲导致患者误吸。患者当时的情况医生如果下了合理的饮食单，也不用鼻饲。最后导致患者死亡的吸入性××、心功能不全、呼吸衰竭I型都是因此造成，后期医生应当安排拔出鼻饲管，让患者自行喝入营养制剂，但没有这样做。被上诉人应承担全部责任。10.此次住院前家属就告知医生点滴脂肪乳患者头晕，并签署拒绝输注脂肪乳制剂，但医生还是继续进行输注脂肪乳，致使患者昏迷、左大腿发凉，最后死亡。11.此次住院的病历记录多处伪造，并没有实际施行相应的治疗措施，护士护理也存在多处未实际落实的情况。死亡记录也存在伪造情况，对于家属签字同意的诊疗措施并没有实际落实。坚持一审起诉所有理由，请二审法院支持上诉人的上诉请求。锦州医科大学附属第一医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，我方没有伪造篡改隐匿病历的情形，患者的情况及时与家属沟通，诊疗措施符合医疗常规没有过错，请求二审法院维持一审判决。刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有向一审法院起诉请求：1.锦州医科大学附属第一医院赔偿经济损失1,711,258元（包括：医疗费12,205元；丧葬费34,546元；死亡赔偿金186,710元；伤残赔偿金186,710元；死亡精神损害抚恤金224,052元；残疾精神损害抚慰金112,026元；交通费3000元；护理费46,062元；伙食补助费3000元；火化安葬误工费1625元；侮辱人格精神损害赔偿金896,208元；辅助医疗器具、材料费785元；照相费706元；营养费3623元）。2.锦州医科大学附属第一医院承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：患者刘英（1931年12月27日-2017年8月17日）为刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有之父，其妻子窦桂珍已于2011年1月6日死亡。患者刘英于2017年7月19日14时42分，入住锦州医科大学附属第一医院消化一病房治疗。入院主要初步诊断：1、呕吐待查；2、腹痛。确定诊断：1、胆囊炎？2、胆总管结石？3、不完全性肠梗阻；4、呼吸衰竭I型。补充诊断：1、胆囊炎；2、胆囊结石；3、胸腔积液；4、腹水；5、肺萎陷。2017年8月2日10时，患者刘英出院，出院科别：消化一病房。出院主要诊断：不完全性肠梗阻。其他诊断：呼吸衰竭I型；胆囊炎；胆囊结石；胸腔积液；腹水；肺萎陷。当日下午18：34分，患者刘英入锦州医科大学附属第一医院普外肝胆胰减重病病房住院治疗。入院初步诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎；2、胆总管结石？3、低钠血症；4、尿潴留。确定诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎；2、胆总管结石？3、低钠血症；4、尿潴留。修订诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎；2、低钠血症；3、尿潴留；4、低氧血症；5、肺部感染；6、双肺肺间质改变；7、双侧胸腔积液；8、心包积液。补充诊断：1、低氧血症；2、肺部感染；3、双肺肺间质改变；4、双侧胸腔积液；5、心包积液。患者刘英于普外肝胆胰减重病病房住院5日，于8月7日8时23分出院。出院主要诊断：胆囊结石伴胆囊炎。其他诊断：低氧血症、尿潴留、低氧血症、肺部感染、双肺肺间质改变；双侧胸腔积液；心包积液。8月8日16时52分，患者刘英再次入锦州医科大学附属第一医院肝胆胰减重病房住院治疗，初步诊断：1、胆囊引流术后；2、胆囊结石。确定诊断：1、胆囊引流术后；2、胆囊结石；3、低钠血症。补充诊断：1、吸入性××；2、呼吸衰竭I型；3、低蛋白血症；4、心功能不全。2017年8月17日17时24分，患者刘英死亡。另查明，锦州医科大学附属第一医院作出的4551112号病历将联系人刘汉伟电话159××××9072记载为159××××9073。在案件审理过程当中，刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有申请对锦州医科大学附属第一医院的诊疗行为进行司法鉴定，该院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。该中心认为患者病情复杂，涉及多学科评价，无法完成鉴定，于2019年1月24日出具不予受理告知书。后依法委托北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心认为，其在与刘汉伟电话沟通过程中，刘汉伟提出锦州医科大学附属第一医院存在篡改病历的行为，于2019年4月12日出具不予受理函。经询问及释明，刘汉伟坚持认为锦州医科大学附属第一医院存在伪造和篡改病历的情形，要求不再进行司法鉴定。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”存在上述情形之一的，适用过错推定责任。但原告首先需对锦州医科大学附属第一医院存在上述三种情形之一承担举证责任。在本案中，刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有认为病志记载与事实不符，主张锦州医科大学附属第一医院伪造和篡改病历，但并未提供相关证据证明，应当承担相应的不利后果。因此，对刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有要求推定锦州医科大学附属第一医院具有过错的主张不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构承担赔偿责任。”刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有主张医务人员在诊疗行为中存在过错，以及诊疗行为与患者刘英的死亡后果之间存在因果关系，应当承担举证责任。刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有所提供的百度百科查询内容，不能有效证明医疗机构存在诊疗过错。刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有虽申请了司法鉴定，但由于其坚持锦州医科大学附属第一医院存在伪造和篡改病历的行为，导致鉴定机构未受理鉴定委托，刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有又未能举证证明锦州医科大学附属第一医院存有伪造和篡改病志的行为，应由其承担举证不能的不利后果。关于刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有主张锦州医科大学附属第一医院在病历中将患者联系人电话号码尾号登记错误，不属于锦州医科大学附属第一医院在诊疗行为中存在的过错，亦无法确认与患者刘英的死亡之间具有因果关系。综上，对于刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有的诉求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，第一百四十二条规定，判决：驳回刘汉伟、刘汉有、刘金兰、刘金萍的诉讼请求。案件受理费20,201元，由刘汉伟、刘汉有、刘金兰、刘金萍负担。本院二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交了证据。本院在二审庭审中，对上诉人提交的证据进行了质证。因上诉人所提交的证据与一审法院查明的事实并不矛盾，故本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，上诉人主张被上诉人存在隐匿、伪造、篡改病历资料，诊疗行为存在过错造成患者刘英死亡后果，应承担相应的举证证明责任。一审中，经上诉人申请启动司法鉴定程序，先后两次委托鉴定机构进行鉴定，第一次因鉴定机构鉴定技术条件及患者病情等因素未予受理，第二次因上诉人提出被上诉人存在篡改病历的行为而不予受理，经原审法院询问及释明，上诉人坚持认为被上诉人存在伪造和篡改病历的情形，要求不再进行司法鉴定。因此，上诉人在一审中已经放弃申请司法鉴定的情况下，在二审中提出司法鉴定申请缺乏法律依据，本院不予支持。判断医院的诊疗行为是否正确，用药是否合理等均属于专业性极强的范畴，不能以普通人的一般认知所确认，本案在缺乏专业性意见作为参考依据的情况下，仅凭现有证据材料不足以证明被上诉人的诊疗行为存在过错，且患者刘英的死亡系被上诉人诊疗行为所导致的事实，故对上诉人提出的被上诉人诊疗行为存在过错，导致患者刘英伤残死亡的上诉请求本院不予支持。关于被上诉人是否存在隐匿、伪造、篡改病历的行为，是否应推定被上诉人有过错的问题。上诉人提出被上诉人在病历中隐匿诊断书，交予上诉人的诊断书与病案记载不一致。根据《医疗机构病历管理规定》第九条规定“住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。”因此，诊断书并非病案的必备内容，并且被上诉人交予上诉人的诊断书记载内容与病案中的内容并无矛盾之处，只是内容上有所省略。被上诉人答辩诊断书只是出院的证明，内容是节选的，用于办理相关事宜所用，具体诊断及医嘱内容应以病案记载为准符合常理，应为合理解释。关于上诉人提出被上诉人提交法院的病历缺失最后一页《病历评分表》的问题，如上规定，该评分表系用于医院内部对病历进行自我管理的行为，并不属于病案必要内容，与医疗行为无关，并且从被上诉人在上诉人要求封存病历时积极配合封存，并完整提供给上诉人及法院的事实看，被上诉人并不存在故意隐匿病历资料的行为。关于上诉人提出被上诉人有伪造、篡改病历资料行为，但就其主张未能提供充分证据证明，且病历中并未发现篡改痕迹，上诉人就其主张的签名不属实问题也未申请进行笔迹鉴定，故上诉人应承担举证不能的不利后果，对其该项上诉理由，本院不予采信。综上所述，上诉人刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费20,120元，由上诉人刘汉伟、刘金兰、刘金萍、刘汉有负担。本判决为终审判决。审判长 钟 鸣审判员 韩晓武审判员 安剑凌二〇二〇年六月十日法官助理范宇文书记员张丹