黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终1316号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区大顺街15号。负责人：宋涛，该分公司经理。委托诉讼代理人：毛禹明，该分公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：张盛忠，男，1957年4月19日出生，汉族，无职业，户籍地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称“平安养老黑龙江分公司”）因与被上诉人张盛忠保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2020）黑0204民初285号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年5月18日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安养老黑龙江分公司上诉请求:依法改判齐齐哈尔市铁锋区人民法院作出的（2020）黑0204民初285号民事判决。事实和理由：一、伤残等级比例赔付根本不是限制或免除保险人责任的免责条款。张盛忠与平安养老黑龙江分公司之间是合同关系，应当以合同约定为核赔和计算保险金，而不能以人身损害赔偿标准来计算，从而混淆不同的法律关系。投保环节的表格中非常清楚的写明伤残程度与对应保险金的比例。将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时，合理分担各方权利义务的做法。前述约定是关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不应当被认定为免除保险人责任的条款。如将伤残等级无论几级一概定为全残标准进行理赔，其结果只能是在个案的当事人得到满意的同时，却侵犯了其他被保险人的共同利益，完全违背了法律的公平原则。二、一审法院判决依据有误。一审判决中写道“根据保险合同宗旨及公平原则，酌定比照……”保险合同的宗旨是根据公平原则设立的，且有明确约定及法律规则可以适用，穷尽法律规则方可适用法律原则，一审法院未适用明确的法律规则，直接适用法律原则是错误的。再者，一审法院比照“身体健康遭受意外伤害造成的后果”这一标准也是有比例的，十级伤残显然与一级伤残获得的赔偿金不一致，不应用保险金额去与其做比较。涉案合同保险费420.00元，一级伤残或者死亡才能获得60,000.00元保险金，十级伤残判决赔偿52,543.80元，这已与保费、风险程度不匹配，试问，如另一被保险人一级伤残也只能获得60,000.00元保险金，严重有失公平。对于《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》给付保险金的约定不属于《保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”，如果被保险人无论伤残程度均得等额赔偿，违反《保险法》第十一条规定的立法精神，亦不符合该法第十七条第二款及《保险法解释（二）》第九条的本意。有类似案例已经将“保险人按《人身保险残疾评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”纳入保险合同。张盛忠答辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，平安养老黑龙江分公司的上诉请求没有事实及法律依据，请求二审法院驳回平安养老黑龙江分公司的上诉请求。张盛忠向一审法院起诉请求：1.请求判令平安养老黑龙江分公司按保险合同约定向张盛忠支付意外伤残保险金58,382.00元、意外医疗保险金17,024.91元，鉴定费及检查费1,405.00元，合计76,811.91元；2.本案一审诉讼费由平安养老黑龙江分公司承担。一审法院认定的事实：2019年3月12日，张盛忠在平安养老黑龙江分公司处投保“平安孝心卡(B款)”意外保险，保险单号PC1909W091939463，保险人为平安养老黑龙江分公司，投保人与被保险人均为张盛忠。该保险的保险合同为平安养老黑龙江分公司提供的格式条款，约定：保险期限一年，自2019年3月13日起至2020年3月12日止。险种及保险责任为：意外伤害保险金60,000.00元、意外伤害医疗保险金60,000.00元、意外住院津贴120.00元/日。“孝心卡B款（升级款）（电子）”保险卡册内容第四项第（二）款约定：被保险人因遭受意外事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月联合发布）所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。“孝心卡B款（升级款）（电子）”保险卡册内容第四项第（三）款约定：被保险人因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100.00元免赔额后，按80%的比例给付意外医疗保险金。若被保险人已从其他途径取得补偿，对于剩余的符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，扣除100.00元免赔额后，按剩余合理医疗费用80%的比例给付意外医疗保险金。2019年5月14日，张盛忠意外受伤，后被送往齐齐哈尔第二医院治疗，经诊断确诊为“左膝关节副韧带断裂”等，住院29天，支付医疗费共计17,024.91元，基本医疗保险统筹支付5,218.75元。2019年7月8日平安养老黑龙江分公司赔付张盛忠住院津贴3,480.00元。后经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，张盛忠评定为十级伤残。一审法院认为，张盛忠在平安养老黑龙江分公司处购买“平安孝心卡(B款)”的意外伤害保险，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，一审法院予以确认。张盛忠所投意外伤害保险，保险合同采用的是平安养老黑龙江分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金及意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金及意外医疗保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。现平安养老黑龙江分公司未提供证据证实在订立合同时将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准》及医疗费赔付标准提供给张盛忠，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款对投保人不产生效力。根据保险合同宗旨及公平原则，一审法院酌定比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，其所受损伤经鉴定为十级伤残，根据黑龙江省2019年度城镇居民人均可支配收入29,191.00元计算，平安养老黑龙江分公司应赔偿张盛忠意外伤害保险金52,543.80元（29,191.00元×18年×10%）；关于医疗费，保险人在订立保险合同时亦未提供证据证实其履行了明确说明义务，故平安养老黑龙江分公司应给付张盛忠意外伤害医疗保险金17,024.91元。平安养老黑龙江分公司关于张盛忠鉴定意见并非依据行业标准，不认可司法鉴定意见书确定的伤残等级的辩解，因司法鉴定意见书依照的《人体损伤致残程度分级》是现行有效的关于人员伤残评定的国家标准，该标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，且平安养老黑龙江分公司未能举证证实其向投保人对该标准的适用进行说明，故对平安养老黑龙江分公司的辩解不予支持。关于鉴定费，依照法律规定，被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担，故对平安养老黑龙江分公司辩解不予认可。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第六十四条之规定，一审法院判决：平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司于一审判决生效之日起十日内一次性给付张盛忠意外伤害保险金52,543.80元、意外医疗保险金17,024.91元，鉴定费1,405.00元，合计70,973.71元。一审案件受理费减半收取860.00元，由张盛忠负担73.00元，平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司负担787.00元。二审中，当事人双方均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，投保人张盛忠在平安养老黑龙江分公司处投保了“平安孝心卡(B款)”的意外伤害保险，保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效。涉案“平安孝心卡(B款)”的意外伤害保险，保险合同采用的是平安养老黑龙江分公司提供的格式条款，此条款中的按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应比例进行赔付，系对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“比例赔付”，应当认定为免除保险人责任条款，且平安养老黑龙江分公司无充分证据证明，其已就该条款中的按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应比例进行赔付事项，向投保人张盛忠履行了明确说明义务，故该条款对张盛忠不产生效力。因此，对于平安养老黑龙江分公司的上诉理由，本院不予支持。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,720.00.00元，由上诉人平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王雷审判员  朱浩审判员  董铭二〇二〇年六月三日书记员  刘洋