江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏09民终1229号上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市鼓楼区清凉门大街39号中海大厦14层1401-1404室、17层1703室。负责人：戈瑜，该公司总经理。委托诉讼代理人：王庆福，江苏苏浩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹克红，男，1966年11月20日出生，汉族，居民，住江苏省盐城市阜宁县。委托诉讼代理人：郑顺恩，阜宁县阜城法律服务所法律工作者。上诉人工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司(以下简称工银安盛人寿江苏分公司)因与被上诉人曹克红意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省阜宁县人民法院（2019）苏0923民初6218号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月27日受理后依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。工银安盛人寿江苏分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判工银安盛人寿江苏分公司不承担保险金给付义务；2.一、二审诉讼费由曹克红承担。事实和理由：一审认定事实不清，适用法律不当。本案争议焦点在于医疗费、伤残赔偿金与诉讼费，其中伤残赔偿金应结合曹克红受伤原因、合同约定、法律规定进行综合认定。首先曹克红系在三四米高的脚手架上不慎跌落，属于高空作业导致受伤；其次根据案涉投保单特别告知第四条约定，工银安盛人寿江苏分公司无支付保险金义务，即使需要支付，医疗费也应按照投保单及保险合同条款约定进行核算；再次国家安全监管总局《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第四十四条规定，高于2米高空作业应经过培训并持有特种职业证书方能上岗作业，曹克红受伤系因其规避法定义务、工作技能下降而导致意外事故发生。曹克红辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。曹克红向一审法院提出诉讼请求：1.判令工银安盛人寿江苏分公司在人身保险合同责任限额范围内赔付曹克红医疗费35699.72元、伤残赔偿金100000元，共计135699.72元；2.案件诉讼费由工银安盛人寿江苏分公司承担。一审法院认定事实：曹克红系江苏斯翔建设工程有限公司的员工，从事木工工作。2018年4月8日，曹克红在江苏斯翔建设工程有限公司承建的阜宁县南舍北站粮友仓储有限公司仓储库工地脚手架上立模时，不慎从脚手架上坠落。随即，曹克红被送至阜宁县中医院住院治疗，住院期间为2018年4月8日至2018年7月7日，期间共花去医疗费用34426.72元。经工银安盛人寿江苏分公司委托，阜宁县人民医院司法鉴定所对曹克红的伤残等级进行法医学鉴定，并于2019年2月12日作出阜人医司鉴所[2018]临鉴字第773号保险伤残评定司法鉴定意见书，鉴定结论：曹克红因故致左侧4～7肋骨骨折，左侧胸腔积液，胸10～腰1椎体压缩性骨折等，其本次损伤后遗症已符合人身保险9级伤残。一审法院另查明，江苏斯翔建设工程有限公司为曹克红等人在工银安盛人寿江苏分公司投保了建筑工程团体保险，其中意外身故及残疾保险的保险金额为500000元，意外伤害医疗保险的保险金额为30000元（免赔额100元，赔付比例90%），保险期限自2017年10月26日0时至2018年5月19日24时。意外伤害医疗保险条款中保险责任约定为：“在本附加合同有效期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或在施工期间指定的生活区域内（该生活区域由投保人在投保时和我们约定，并在保险合同内载明），因意外事故致使身体受到伤害，而前往符合条件的医疗机构进行治疗的，我们就该意外事故发生之日起180日内，符合当地社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围以及限额的，且由被保险人本人实际支出的，必须且合理的，针对该伤害治疗的医疗费用，给付意外伤害医疗保险金：我们给付的意外伤害医疗保险金=（各项意外伤害医疗费用-免赔额）×给付比例……”；意外伤害保险条款中保险责任约定为：“在本合同有效期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或在施工期间指定的生活区域内（该生活区域由投保人在投保时和我们约定，并在保险合同内载明），因遭受意外事故而导致身故或残疾的，我们依下列约定给付保险金：一、身故保险金……。二、残疾保险金：若被保险人自该意外伤害事故发生之日起180日内，因该意外事故致成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称“评定标准”）所列伤残项目者，我们依照“评定标准”规定的评定原则对其伤残程度等级进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害发生当年度本合同约定的该被保险人的保险金额给付残疾保险金予本合同残疾保险金受益人，如自意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金……”。“评定标准”中载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”一审法院认为，争议所涉及的保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自义务。案涉保险事故为曹克红在脚手架上立模时不慎从脚手架上坠落，属于保险合同约定的“意外事故”，双方当事人所争议的焦点为曹克红不具备工银安盛人寿江苏分公司所称的“高空作业特种作业证书”是否构成保险合同约定的免责事由。“高空作业特种作业证书”，顾名思义，是针对特种行业所应具备的证书，是从事登高架设作业或高处安装、维护、拆除作业工作的人员必须考取的特种作业操作证。曹克红系江苏斯翔建设工程有限公司的员工，从事木工工作，不属于高处作业操作证所指的特殊行业，曹克红不是只在高处作业，仅仅是案涉事故发生时其站立的位置在高于地面2米以上的脚手架上；其次，工银安盛人寿江苏分公司在江苏斯翔建设工程有限公司投保时应当对投保人以及被保险人的相关情况尽到审查义务，同时，工银安盛人寿江苏分公司亦未能举证证明在投保时其已就何为特种行业证书以及该“特种行业证书”是否就是“高空作业特种作业证书”等事项作出明确说明；再者，曹克红是否取得相关证书与意外事故发生之间不存在直接的因果关系，换言之，案涉意外事故不是因曹克红不具备“高空作业特种作业证书”所引起的，故对工银安盛人寿江苏分公司的该辩解意见，一审法院不予采纳，工银安盛人寿江苏分公司不能以曹克红不具备“高空作业特种作业证书”而免责。结合曹克红提供的劳动合同、证明等相关证据，经一审法院核实，曹克红即为工资表上的“曹克洪”“曹克宏”，故曹克红作为一审原告主体适格。根据意外伤害医疗保险条款中保险责任的相关约定，案涉意外伤害医疗保险金应按（各项意外伤害医疗费用-免赔额）×给付比例进行计算，即（34426.72-100）×90%=30894.05元，工银安盛人寿江苏分公司应在医疗保险金限额范围内赔偿曹克红医疗费30000元。关于曹克红主张的伤残赔偿金，其伤残等级经鉴定构成人身保险9级伤残，工银安盛人寿江苏分公司对该伤残等级不持异议，根据《人身伤残保险评定标准》中关于人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法的相关内容，曹克红要求工银安盛人寿江苏分公司按照20%的比例给付残疾保险金100000元，符合保险条款的约定，亦不违反法律规定，一审法院予以支持。综上所述，工银安盛人寿江苏分公司应当给付曹克红意外伤害医疗保险金30000元，残疾保险金100000元，合计130000元。一审法院判决：一、工银安盛人寿江苏分公司于判决生效后10日内给付曹克红保险金130000元；二、驳回曹克红的其他诉讼请求。案件受理费3014元，减半收取计1507元，由曹克红负担63元，工银安盛人寿江苏分公司负担1444元。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审法院审理查明的事实本院予以确认。本院认为，工银安盛人寿江苏分公司与曹克红签订的保险合同为双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，为有效合同，双方均应按约履行权利义务。关于上诉人工银安盛人寿江苏分公司提出的上诉理由，本院经审查认为，一、从工银安盛人寿江苏分公司提供的保单来看，责免与理赔特别告知部分第四点：未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，但保单上并没有载明特种作业具体的证书名称、种类和内容，且上述内容未经投保人确认；二、保险公司作为合同条款的制作人，应对免除和减轻其义务的条款作出说明，工银安盛人寿江苏分公司没有提交证据证明其对免责条款履行了明确的说明义务；三、一审法院认定曹克红实际发生医疗费34426.72元，按投保单及保险合同条款约定的免赔额100元、赔付比例90%核算，工银安盛人寿江苏分公司在医疗保险金限额内赔偿曹克红医疗费30000元符合双方保险合同约定；四、曹克红属于木工作业，不属于必须领取高空特种作业证书范围，其在建筑工地中从事木工工作时意外摔落受伤，工银安盛人寿江苏分公司应当按照合同约定承担赔偿责任。综上所述，上诉人工银安盛人寿江苏分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持，一审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3014元，由上诉人工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴珊珊审 判 员 李晓平审 判 员 陈素娟二〇二〇年六月二十四日法官助理 顾清清书 记 员 许其娟