浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）浙04民终985号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司。营业场所：辽宁省辽阳市白塔区青年街65号，统一社会信用代码：9121100070169691XM。负责人：李峰，总经理。委托诉讼代理人：顾昱临，上海申伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘晓凤，上海申伦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑爱娟，女，1976年8月29日出生，汉族，住浙江省平湖市。委托诉讼代理人：林永华,浙江海赛律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟海玉,浙江海赛律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司（以下简称人保财险辽阳分公司）因与被上诉人郑爱娟意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省平湖市人民法院（2019）浙0482民初5228号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人保财险辽阳分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回郑爱娟的全部诉讼请求。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。（一）一审法院在没有尸检报告证明郑保观死亡原因的情况下，认定其死亡是因为意外造成没有依据。1.从病历及死亡证明来看，郑保观的死亡原因是急性腹膜炎，而腹膜炎在医学上属于疾病，无论是原发性腹膜炎还是继发性腹膜炎，都是长期积累的病因导致，并非意外造成。因此，郑保观的死亡并非由意外导致，而是因疾病导致。根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》的责任免除规定，原因除外疾病包括但不限于高原反应、中暑、猝死，故人保财险辽阳分公司对郑保观的死亡，不应承担给付身故保险金责任。2.郑爱娟既不能提供符合合同约定的死亡原因证明材料，也拒绝尸检，违反了双方保险合同的约定。人保财险辽阳分公司系依据合同条款拒付郑保观的身故保险金，郑爱娟理应承担不利的后果。（二）一审认定免责条款不发生法律效力，系适用法律错误。1.《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第三条规定：投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或盖章的，对投保人不生效。但投保人已经缴纳保险费的，视为对其代签字或者盖章行为的追认。本案中，郑保观作为投保人、被保险人与人保财险辽阳分公司订立意外伤害保险合同一份，明确载明该合同适用《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》，郑保观在知晓保险合同内容的情况下，在7天的犹豫期内没有提出任何抗辩，应视为完全认同保险合同的内容。免责条款采用了足以引起投保人注意的加黑、加粗的字体，使投保人一看一目了然，应认为保险人已履行了法定的提示和说明义务。2.《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。投保人郑保观购买保险时是通过网络购买，购买页面上有相应的“投保须知、客户告知书、责任免除”等，购买时必须点选“我接受以上投保声明”方能购买成功，否则无法完成购买步骤，现郑保观已成功购买案涉险种，表明人保财险辽阳分公司已履行了告知义务。郑爱娟答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。（一）郑保观系腹部外伤引发创伤性肠破裂、急性腹膜炎、心跳骤停、呼吸衰竭等疾病后死亡。人保财险辽阳分公司称郑保观的腹膜炎不是意外伤害所致，而是长期积累的病因导致，既缺乏郑保观的既往病史支撑，也与现有病历资料记载的病史“外伤致腹部疼痛数小时”及诊断结论“闭合性腹部损伤、创伤性肠破裂、急性腹膜炎”矛盾。（二）案涉责任免除条款未发生法律效力。1.人保财险辽阳分公司至今未能对其已履行了责任免除条款的提示和说明义务提供证据予以证实，应当承担举证不能的后果。2.案涉保险合同并不存在人保财险辽阳分公司所称的犹豫期，即便存在犹豫期，人保财险辽阳分公司主张投保人在犹豫期内未提出抗辩，等同于认可保险合同全部内容的说法，也无任何法律依据。3.相关免责条款并未加粗、加黑，同时也未“将法律、行政法规中的禁止性情形作为免责事由”，不能证实人保财险辽阳分公司已履行了提示义务，更不能援引《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条认定责任免除条款已经生效。4.人保财险辽阳分公司未将案涉责任免除条款载入“责任免除”页面，故即便相关证据可以证明“责任免除”页面已经加黑加粗，并附有投保人声明，也不能认定保险人已就案涉责任免除条款履行了提示及明确说明义务。（三）人保财险辽阳分公司在2019年9月24日出具的不予受理通知书中，已明确认可了郑爱娟提供的居民死亡医学证明（推断）书的证据效力，现又以郑爱娟未提供“公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告”为由拒绝赔偿，违反了禁反言原则及保险法规定的最大诚信原则，不应采信。综上，请求驳回上诉，维持原判。郑爱娟向一审法院提出诉讼请求：判令人保财险辽阳分公司立即向郑爱娟给付保险金221200元，并赔偿逾期付款违约金790.87元（以221200元为基数按银行同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的1.5倍，自2019年11月1日暂计算至2019年11月20日，应计算至保险金全部付清之日止）。一审法院认定事实：2019年6月20日，郑保观作为投保人、被保险人与人保财险辽阳分公司订立意外伤害保险合同一份，合同约定：人保财险辽阳分公司承保郑保观所投的意外伤害保险，其中意外身故、残疾给付的保险金额为200000元，意外医疗费用补偿的保险金额为20000元（给付比例100%，每次门、急诊限额20000元，每次事故免赔额100元），意外住院津贴的保险金额为18000元（每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数量180日），保险期间自2019年6月27日零时起至2020年6月26日二十四时止。2019年9月10日下午，郑保观在从事河道保洁工作时，腹部不慎被保洁船铁链撞击，此后因腹部疼痛难忍，被送往平湖市第一人民医院治疗，又因病危转至嘉兴市第一医院救治，医院诊断为闭合性腹部损伤、急性腹膜炎、创伤性肠破裂等。2019年9月21日，因郑保观病情危重，家属决定放弃治疗、自动出院，当日郑保观在家中死亡。平湖市林埭镇卫生院及平湖市公安局林埭派出所盖章的2019年9月23日死亡医学证明（推断）书上写明死亡原因为腹膜炎。2019年10月31日，人保财险辽阳分公司以郑爱娟未提供公安部门或司法部门、二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告，无法确认被保险人是否意外身故为由，拒绝赔付保险金。另查，郑保观发生的治疗费用合计88056.03元，住院天数为11天；郑爱娟系郑保观的女儿，郑保观无其他第一顺序继承人。一审法院认为：郑保观与人保财险辽阳分公司之间的意外伤害保险合同成立有效，双方应按约履行。案件争议焦点是人保财险辽阳分公司的拒赔理由是否成立。人保财险辽阳分公司拒赔理由：一是认为郑保观死亡并非外伤所致，死亡原因是腹膜炎，是保险条款责任免除中的疾病，属于除外责任；二是认为没有公安部门或司法部门、二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的郑保观的死亡证明或验尸报告。针对第一个理由，郑保观在工作过程中不慎被撞击到腹部，几小时后因疼痛被送至医院救治，十日后因病情危重不能治愈，出院后即在家中身亡，这一过程在时间上具有完整的连续性，而且根据出院诊断，郑保观为闭合性腹部损伤、急性腹膜炎、创伤性肠破裂，这与其不慎撞击到腹部这一意外事件的发生，以及最终的死亡有着最直接的因果关系，人保财险辽阳分公司一再强调郑保观的死亡原因是自身疾病，但是根据病历上明确记载，郑保观系外伤致腹部疼痛入院，即使郑保观的腹膜炎发作有其一定的自身原因，也是由于其腹部受到外伤引起的，故人保财险辽阳分公司抗辩郑保观死亡是因其原有的自身疾病，并非意外事故造成的说法，依据不足；根据保险法上的近因原则，郑保观应当认为是意外事故导致外伤引起的死亡，这符合郑保观与人保财险辽阳分公司订立意外伤害保险合同的初衷，即在郑保观发生意外事故导致伤亡时由保险公司进行赔偿。第二个理由，人保财险辽阳分公司提出，郑爱娟没有按保险合同约定向保险公司提供公安部门或司法部门、二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的郑保观的死亡证明或验尸报告，该条款属于免除保险人责任的条款,虽然人保财险辽阳分公司提出其在订立合同时已履行了告知投保人相关减轻或免除保险人责任条款内容的义务，但其并未提供任何证据予以佐证，不予采信，故该条款不发生法律效力，人保财险辽阳分公司不能依据该免责条款对郑保观的死亡免除赔偿责任。根据保险合同约定，意外身故的保险金为200000元，意外医疗费用补偿为20000元，意外住院津贴为18000元。人保财险辽阳分公司应当给付意外身故赔偿保险金200000元；因郑保观的治疗费已超过20000元，“每次事故免赔额100元”的约定也属免责条款，没有证据显示人保财险辽阳分公司履行了提示和说明义务，该条款也不生效，故意外医疗费用补偿按20000元给付；郑保观住院11天，按约定每天100元，意外住院津贴应给付1100元。合计应给付221100元。关于逾期付款违约金，因郑爱娟未提供关于违约金的约定，故该项诉请不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第四十二条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、人保财险辽阳分公司于判决生效后十日内赔付郑爱娟保险金221100元；二、驳回郑爱娟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4630元，减半收取2315元，由郑爱娟负担7元，由人保财险辽阳分公司负担2308元。二审中，人保财险辽阳分公司提供了以下证据材料：1.“优选·孝心保中老年意外险2019版”网上投保操作视频一份，用以证明人保财险辽阳分公司已经尽到免责告知和提示义务。2.保险理赔人员与郑爱娟微信聊天视频及聊天记录的截图一份，用以证明人保财险辽阳分公司已经告知郑爱娟要提交尸检报告，但郑爱娟仍将尸体火化，导致无法查明郑保观的死亡是否意外伤害所致，举证不能的后果应由郑爱娟承担。3.网上医生关于急性腹膜炎的讲解小视频一份，用以证明急性腹膜炎的形成病理。本案中郑保观的死因没有查明，即便是因急性腹膜炎死亡，其急性腹膜炎是否外伤所致的事实也没有查明。对于人保财险辽阳分公司提供的上述证据材料，郑爱娟质证意见：对证据1投保操作视频的真实性、合法性无异议，但缺乏关联性，因为视频演示险种与本案所涉险种不同。且视频中保险人未向投保人展示保险条款，不能证实其尽到了免责条款的提示和明确说明义务；对证据2的真实性予以认可，但人保财险辽阳分公司同样也有人建议郑爱娟不需要尸检，且出具了不予受理通知书；对证据3的真实性、合法性、关联性均不予确认，证据形式不合法，专业人员并没有出庭，其所讲解的内容明显存在疏漏，不具备科学性，没有证明效力。本院认证意见：人保财险辽阳分公司提供的证据1、3均不具备关联性，均不予认定；证据2为郑爱娟与保险公司人员聊天记录，真实性为郑爱娟所确认，但并不能达到人保财险辽阳分公司的证明目的，即仅凭该聊天记录不能证明举证不能的法律后果应由郑爱娟承担。郑爱娟在二审中提供了《外科学（节选）》一份，用以证明腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因，也可以证明外伤造成的肠管、膀胱破裂，腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌，也可很快形成腹膜炎。人保财险辽阳分公司质证认为，没有看到该资料的原件，真实性无法确认，且对其关联性不予认可。急性腹膜炎的形成原因不仅仅是外伤，还有可能是自身疾病导致。本院认证意见：该《外科学（节选）》与本案缺乏关联性，不予认定。经审理，本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。郑保观向人保财险辽阳分公司投保了意外伤害保险，人保财险辽阳分公司签发了保险单，双方的保险合同成立。该保险合同是双方当事人的真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，应为合法有效。本案二审争议焦点有二：一是郑保观的死亡是否属于保险责任范围；二是免责条款是否发生法律效力。关于争议焦点一。被保险人死亡原因，并非只能依据公安部门或司法部门、二级及二级以上医院出具的死亡证明或尸检报告才能确定。如果相关证据材料达到民事诉讼证明标准的，同样可以据此认定死因。为证明郑保观的死亡原因，郑爱娟提交了《关于郑保观发生意外的情况说明》、证人沈某和周某证言、门诊病历、住院病历、医疗费收据、住院费用清单、居民死亡医学证明书等证据，其中，《关于郑保观发生意外的情况说明》、证人沈某和周某证言可以证实郑保观不慎致腹部受伤的经过；平湖市第一人民医院门诊病历、出院记录等载明，2019年9月10日18:48，郑保观到该院就诊，主诉：“腹部外伤后，尿不能排出”，当天20:28，经辅助检查及该院急诊外科、外二科医生会诊，诊断结论为“腹部外伤”，收治入院，次日因决定到上级医院进一步救治而出院，出院诊断为“闭合性腹部损伤、高血压病”；嘉兴市第一医院出院记录载明，2019年9月11日，郑保观因“外伤致腹部疼痛20小时”入院，入院诊断为“急性腹膜炎、创伤性肠破裂、高血压”，入院后行急诊手术（行小肠破裂修补术），并入ＩＣＵ予重症监护，特级护理。后因救治无效，预后不良，家属表示理解后要求自动出院，郑保观于9月21日出院并于当天死亡。前述证据已形成较为完整的证据链，郑保观因腹部外伤导致死亡的事实已达高度盖然性。人保财险辽阳分公司虽辩称郑保观的死因系疾病而非意外伤害，但未提交任何相反证据，其向本院申请调查令以调取郑保观死因相关证据，因缺乏调查收集的必要性，本院不予签发调查令。一审法院认定郑保观系因意外伤害致死，其死亡属于意外伤害保险责任范围，并无不当，本院予以确认。人保财险辽阳分公司上诉提出郑保观的死因系疾病，属保险除外责任范围，缺乏事实依据，本院不予采信。关于争议焦点二。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。案涉保险合同系通过网络方式订立，如果保险人以网页形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。因此，保险人应举证证明其已经以网页形式对相应免责条款予以提示和明确说明。但人保财险辽阳分公司并未提供有力证据，故依法难以认定其已就免责条款尽到了提示和明确说明义务。人保财险辽阳分公司还提出，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第三条规定，“投保人已经缴纳保险费的，视为其对代签字或盖章行为的确认”，郑保观已缴纳保险费，故应当认定保险人已经履行了保险免责条款的明确说明义务。对此，本院认为，投保人缴纳保险费的，仅表明其愿意订立该保险合同，是对代签保险合同行为的追认，保险合同对其生效。但不能因此认为投保人认可保险人已向其履行了保险免责条款的明确说明义务，因为保险人是否已经向投保人履行了保险免责条款的明确说明义务是个事实问题，应当实事求是地认定，如果保险人事实上并未履行该项义务，不能仅因为投保人缴纳了保险费而推定保险人向其履行了该项义务。因此，一审认定相应免责条款不发生法律效力正确。人保财险辽阳分公司关于免责条款已经生效的上诉意见，依据不足，本院不予采信。综上所述，人保财险辽阳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4630元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  帅国珍审判员  毛 彦审判员  章玉萍二〇二〇年六月十九日书记员  陆燕瑜