湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘09民终657号上诉人（原审原告）：杨建军，男，1980年6月13日出生，汉族，住四川省夹江县中兴镇。法定代理人：杨启全，系杨建军父亲，男，1955年12月5日出生，汉族，住四川省夹江县中兴镇。委托诉讼代理人：欧大俊，四川欧大俊律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：欧莎莎，四川欧大俊律师事务所律师，代理权限为一般代理。上诉人（原审被告）：南县茅草街中心卫生院，住所地湖南省南县茅草街镇。法定代表人：汤杰，系该院院长。委托诉讼代理人：卢伟群，湖南跃海律师事务所律师，代理权限为一般代理。委托诉讼代理人：贺剑，系该院副院长，代理权限为一般代理。被上诉人（原审被告）：益阳市中心医院，住所地湖南省益阳市康富北路118号。法定代表人：曾跃红，系该院院长。委托诉讼代理人：贾钢，湖南求剑律师事务所律师，代理权限为特别授权。被上诉人（原审被告）：南县人民医院，住所地湖南省南县南洲镇文卫路38号。法定代表人：童维，系该院院长。上诉人杨建军因与上诉人南县茅草街中心卫生院（以下简称茅草街卫生院）及被上诉人益阳市中心医院、南县人民医院医疗损害责任纠纷一案，由杨建军于2019年1月8日向湖南省益阳市赫山区人民法院提起诉讼。茅草街卫生院于2019年1月16日提出管辖权异议，湖南省益阳市赫山区人民法院作出（2019）湘0903民初101号民事裁定，驳回茅草街卫生院的管辖权异议。茅草街卫生院不服该裁定，向本院提起上诉，本院于2019年3月28日作出（2019）湘09民辖终32号民事裁定，驳回上诉，维持原裁定。湖南省益阳市赫山区人民法院于2019年12月27日作出（2019）湘0903民初101号民事判决。杨建军与茅草街卫生院均不服该判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人杨建军的法定代理人杨启全、委托诉讼代理人欧大俊，上诉人茅草街卫生院的委托诉讼代理人卢伟群、贺剑，被上诉人益阳市中心医院的委托诉讼代理人贾钢到庭参加诉讼。被上诉人南县人民医院经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨建军上诉请求：撤销益阳市赫山区人民法院（2019）湘0903民初101号民事判决，改判茅草街卫生院、益阳市中心医院、南县人民医院赔偿杨建军医疗损害损失4967633.53元（损失已计算至2020年5月25日）。事实和理由：一、一审判决由杨建军自担50％的损失无事实依据，杨建军的损失应由茅草街卫生院、益阳市中心医院、南县人民医院承担。1.杨建军到达茅草街卫生院时无头颅损伤的原发伤情，该院的入院查体记录可证明该事实；2.杨建军入茅草街卫生院后，该院医护人员未对其履行医疗保护职责，违规操作造成其当晚发生头朝下坠床损害；3.茅草街卫生院对杨建军坠床损害的颅脑损伤病情及检查、转院等治疗措施没有履行说明告知义务；4.茅草街卫生院从事CT诊疗的医生均无CT诊疗资质；5.茅草街卫生院隐匿、拒不提供杨建军的“120”入院前急救病历资料和入院前的门诊病历资料；6.茅草街卫生院篡改、伪造杨建军病历资料；7.南县人民医院隐匿、拒不提供对杨建军执行转院的病历资料；8.南县人民医院在对杨建军执行转院的1个小时期间未给予杨建军吸氧治疗，杨建军在离开茅草街卫生院时腰背部没有损伤，而杨建军在转入益阳市中心医院进行入院诊断和诊查时，存在腰背部皮肤擦伤，证明杨建军在转院过程中造成损害；9.益阳市中心医院在2018年5月9日行颅骨修补手术中因过错导致杨建军术后血肿，在开颅清除血肿手术后，造成了杨建军丧失语言功能、吞咽功能、靠鼻食管进食、全身四肢瘫痪的植物人损害后果；10.杨建军因胸腹部外伤病情入茅草街卫生院（该医院入院记录为证），入院病情与杨建军在入茅草街卫生院之后所遭受到的颅脑损害后果间无因果关系，杨建军在茅草街卫生院、南县人民医院、益阳市中心医院医疗过程中不存在不配合医疗等自身过错，对其颅脑损害的医疗损害发生无过错，不存在可以减轻医院侵权责任的法定情形；11.津迪安[2019]临床鉴字687号《司法鉴定意见书》对茅草街卫生院、南县人民医院、益阳市中心医院诊疗过错、诊疗过错与损害后果间因果关系及原因力大小的分析说明中，罔顾医院过错和违法事实，一审依据该鉴定意见进行判决，损害了杨建军的合法权益。二、一审未保障杨建军调取证据和对鉴定意见进行质证等诉讼权利，程序不合法。1.杨建军在一审中多次申请调取的证据材料均由茅草街卫生院制作和持有，与案件事实均具有关联性，有权申请受案法院调取。一审对杨建军调取证据材料的申请不予处理、不予准许，程序违法。2.一审送达《鉴定意见书》时未给予杨建军合理充分的审查准备时间，杨建军无法在开庭7日前提出补充鉴定等申请，剥夺了杨建军对鉴定意见质证的诉讼权利。三、一审对杨建军损失的核定存在遗漏、过低、不合理的情形。1.杨建军在医院和药店自购药品费50347.63元应予认定；2.杨建军聘请护工支出的29760元护理费应予认定；3.住院护理费认定不合理，计算标准过低。杨建军住院所在益阳市中心医院，护工从事护理杨建军级别患者的劳务费标准为240元/日.人，应按240元/日.人标准计算两人护理费；4.住院伙食补助费天数认定与杨建军实际住院天数不符；5.营养费认定过低，住院期间营养费应按实际住院天数以30元/日的标准计算20年；6.误工费认定期限与杨建军实际住院天数不符，计算标准过低；7.交通住宿费认定过低，杨建军医疗纠纷时间跨度长，其于一审提供的是实际支出的部分交通费票据，实际发生的交通费费用更多；8.护理用品费认定过低；9.出院后护理依赖和药物依赖期限应按20年计算，预防泌尿、呼吸系统感染药物损失按800元/月标准计算；10.康复医疗费应按10万元计算；11.精神抚慰金应核定为20万元。茅草街卫生院辩称，杨建军的上诉理由均不能成立。津迪安[2019]临床鉴字687号《司法鉴定意见书》和益银城司鉴所[2018]临鉴字第467号《司法鉴定意见书》可作为认定本案事实的依据，请求二审驳回杨建军的上诉。益阳市中心医院辩称，益阳市中心医院对杨建军医疗损害后果不存在过错。一审庭审笔录可证明双方对2018年5月2日杨建军入院时已经昏迷的事实没有异议。津迪安[2019]临床鉴字687号《司法鉴定意见书》合法有效。杨建军的医疗损害后果与益阳市中心医院无关，益阳市中心医院不应承担责任。请求二审驳回上诉，维持原判。茅草街卫生院上诉请求：撤销益阳市赫山区人民法院（2019）湘0903民初101号民事判决，改判茅草街卫生院支付杨建军医疗损害赔偿款903104元。事实和理由：一、一审对杨建军被抚养人杨竣玮、杨宇蝶的抚养费按城镇标准计算错误，茅草街卫生院只应承担66785元。杨建军子女杨竣玮、杨宇蝶均为农村户籍，经常居住地在四川省夹江县中兴镇杨湾村5社。杨建军未向法院提交杨竣玮、杨宇蝶经常居住地为城镇的证据，杨竣玮、杨宇蝶的抚养费应按农村标准计算。本案由湖南省益阳市赫山区人民法院审理，杨竣玮、杨宇蝶的抚养费应以湖南省2018年度全年农村居民人均生活消费支出12721元标准计算。因杨建军在本案中自行承担50％的责任，故抚养费的具体计算方式为：杨竣玮12721元/年×16年÷2×50％=50884元；杨宇蝶12721元/年×5年÷2×50％=15901元，合计66785元。二、一审对杨建军被赡养人杨启全、石素连的赡养费计算标准和计算方式错误，茅草街卫生院只应承担83077元。1.杨启全为农村户籍，经常居住地在农村，本案由湖南省益阳市赫山区人民法院审理，赡养费应以湖南省2018年度全年农村居民人均生活消费支出12721元标准计算。又因其已享受养老保险待遇（每月1044.61元）、杨建军在本案中自行承担50％的责任，杨启全的赡养费具体计算方式为：[（12721元/年×18年）-（1044.61/月×12个月）×18年]×50％=1674元。2.石素连为城镇户籍，本案由湖南省益阳市赫山区人民法院审理，赡养费应以湖南省2018年度全年城镇居民人均生活消费支出25064元标准计算。又因其已享受养老保险待遇（每月1334.93元）、杨建军在本案中自行承担50％的责任，石素连的赡养费具体计算方式为：[（25064元/年×18年）-（1334.93/月×12个月×18年]×50％=81403元。以上两项赡养费合计83077元。三、一审认定2017年12月4日23时南县茅草街卫生院的医护人员在对杨建军进行输液扯脱杨建军衣物的过程中，造成杨建军从病床上头朝下跌落，出现呕吐、昏迷等症状错误。上述伤情是因杨建军饮酒后从约2.8米高的桥上摔到沟渠硬性护坡上造成损伤所致。杨建军在病床上翻身呕吐时从病床上跌落并非茅草街卫生院医护人员进行输液扯脱杨建军衣物造成。杨建军辩称，茅草街卫生院的上诉请求及事实与理由均不成立，请求驳回其上诉，支持杨建军上诉请求。1.杨竣玮、杨宇蝶抚养费按城镇标准计算正确。2.杨启全、石素连缴纳养老保险费与茅草街卫生院对杨建军的侵权责任是不同的法律关系，茅草街卫生院以杨启全、石素连享有养老保险待遇为由减轻茅草街卫生院对杨建军的赔偿责任没有法律依据。3.最高人民法院在2019年9月2日向全国各省、自治区、直辖市高级人民法院、新疆维吾尔自治区生产建设兵团分院下达法明传（2019）513号《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》，明确规定开展人身损害赔偿纠纷案件统一城乡居民赔偿标准试点工作，不再区分农村与城镇居民，统一按照城镇标准进行计算。4.一审认定，2017年12月4日23时茅草街卫生院的医护人员在对杨建军进行输液扯脱杨建军衣物的过程中造成杨建军从病床上头朝下跌落，出现呕吐、昏迷等症状正确。杨建军未饮酒，入院时意识清醒，不存在呕吐等症状。茅草街卫生院伪造病程记录，伪造杨建军呕吐的证据，在诊疗时未尽注意义务，造成杨建军损害，应承担责任。益阳市中心医院辩称，请求二审对茅草街卫生院的上诉请求依法判决。杨建军向一审法院起诉请求：1.判令由茅草街卫生院、南县人民医院、益阳市中心医院连带赔偿杨建军医疗损害损失5140459.88元；2.判令由茅草街卫生院、南县人民医院、益阳市中心医院承担本案的诉讼费、鉴定费等相关费用。一审法院认定事实：2017年12月4日晚7时许，杨建军与杨利华、石志学途经一便桥时，杨建军不慎跌入桥下水中（水深约50公分），感胸部疼痛后当即拨打120电话求救。当日20时许，茅草街镇卫生院救护车将杨建军接入其医院，并记录：“查体情况：神志清楚，对光反射灵敏；头部无畸形及压痛，未扪及明显骨擦感；双肺呼吸音清，无干、湿罗音；胸腹部CT示未见明显异常”，以“胸部挫伤、酒精中毒”将其收入住院予以输液治疗。输液过程中杨建军神志一直清楚。当日约23时，茅草街卫生院的医护人员在对杨建军进行输液扯脱其衣袖的过程中，造成杨建军从病床上头朝下跌落，出现呕吐、昏迷等症状，至2017年12月5日早晨7时20分杨建军出现尿失禁、呼之不应、体温40C、双侧瞳孔散大约4mm等病情。茅草街卫生院即申请南县120急救中心派车将杨建军送往益阳市中心医院，并于当日上午9时再次对杨建军进行头部CT，检査提示：“右侧额颞叶硬膜上、下血肿，蛛网膜下腔出血，顶骨多处骨折”。2017年12月5日9：20，南县人民医院医护人员到达茅草街卫生院，对杨建军进行转院。转院过程中，南县人民医院记录杨建军血压无明显下降、心率在正常范围内、生命体征平稳。途中，南县人民医院为杨建军输注甘露醇、乳酸林格氏液，并于当日上午10：20将杨建军转送至益阳市中心医院处。杨建军到达益阳市中心医院后，益阳市中心医院即对其进行CT检查，并于2017年12月5日11：05以“闭合性颅脑损伤特重型、急性右侧额颞顶创伤性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右额颞顶脑挫伤、血肿、脑疝、顶骨骨折、吸入性肺炎、腰背部皮肤擦伤”将杨建军收入神经外科住院治疗。入院后，益阳市中心医院对杨建军予以急诊行“全麻下颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，并行气管切开、脑脊液置换术等治疗措施。杨建军于2018年3月27日出院，转院到益阳市朝阳康复医院住院康复治疗，住院36天后，杨建军于2018年5月2日从益阳市朝阳康复医院出院，再次转院到益阳市中心医院神经外科住院治疗。入院后，益阳市中心医院对杨建军体格检查记录：“问答切题。专科情况：无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。共济运动：指鼻试验、轮替实验正常”。2018年5月9日，益阳市中心医院对杨建军进行全麻下颅骨修补术，术后发生颅内血肿，对其再次开颅行血肿清除术。2018年6月29日，益阳市中心医院出具病情诊断证明书，医嘱及建议杨建军：“1.继续护脑、抗痫等对症支持治疗，神经康复治疗：需两人陪护；2.复查CT。”术后杨建军遵医嘱在益阳市中心医院住院治疗至今。2018年6月29日，南县茅草街镇人民调解委员会为调处本纠纷，就杨建军的伤残等级、误工、护理、营养、后续治疗费事项委托益阳市银城司法鉴定所进行司法鉴定，该司法鉴定所鉴定人员对杨建军进行鉴定后于2018年7月10日作出益银城司鉴所[2018]临鉴字第467号《司法鉴定意见书》，认定：杨建军此次外伤已构成一级伤残，建议出院后一人长期护理。加强营养；出院后预防泌尿系统、呼吸系统感染、药物依赖，每月需医疗费500-800元，必要时复查伤情。2018年7月，杨建军申请南县医疗纠纷调解中心对其医疗纠纷进行调解。南县医疗纠纷调解中心于2018年10月23日、24日两天组织医患双方进行调解，未能调解成功。此后，南县卫生和计划生育局委托益阳市医学会对茅草街卫生院关于杨建军的诊疗是否构成医疗事故进行鉴定。2018年9月25日，益阳市医学会出具了益医鉴[2018]17号《医疗事故鉴定书》，认定本次医疗事件构成一级乙等医疗事故，医方负次要责任。为确定杨建军与南县鑫盛特种纸业有限公司的劳动关系，杨建军向南县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2018年12月4日，南县劳动人事争议仲裁委员会作出的南劳人仲案字[2018]42号《仲裁裁决书》认定，自2017年8月13日至2017年12月4日，杨建军为南县鑫盛特种纸业有限公司的职工，双方存在劳动关系。杨建军在受伤住院时，尚有一子杨竣玮（2016年1月出生）、一女杨宇蝶（2004年6月出生）需要抚养，其父亲杨启全（1955年12月出生）、其母亲石素连（1955年7月出生）均由杨建军赡养，杨建军无其他同胞兄弟姐妹。杨建军于2017年12月5日至2019年12月25日（一审法庭辩论终结之日），在各医院及药店自费购买药品产生医药费共计25964.39元（杨建军提供有效的医药费票据130份）。杨建军受伤后在各医院住院治疗共计花费医疗费563808.5元，由茅草街卫生院垫付416824.73元、由杨建军家属自行支付20000元、由杨建军受伤前用工单位南县鑫盛特种纸业有限公司垫付30000元，杨建军还欠付益阳市中心医院医疗费96983.77元，具体明细如下：①2017年12月5日，杨建军经南县人民医院送往益阳市中心医院，在益阳市中心医院住院治疗112天（自2017年12月5日至2018年3月27日），花费医疗费327730.19元，由茅草街卫生院垫付277730.19元、杨建军家属方支付20000元、杨建军受伤前用工单位南县鑫盛特种纸业有限公司垫付30000元；②自2018年3月27日至2018年5月2日，杨建军在益阳市朝阳康复医院住院治疗36天，花费医疗费25094.54元，该费用已由茅草街卫生院全部垫付；③自2018年5月2日至2018年7月10日，杨建军自益阳市朝阳康复医院又转入益阳市中心医院住院治疗共计69天，花费医疗费127506.69元，该费用已由茅草街卫生院垫付114000元，尚欠益阳市中心医院医疗费13506.69元；④2018年7月11日至2019年12月25日，杨建军在益阳市中心医院产生医疗费83477.08元。2017年12月4日，杨建军在茅草街卫生院治疗，花费医疗费1000余元，其中由南县鑫盛特种纸业有限公司垫付500元，其余由茅草街卫生院垫付。在一审庭审审理时，茅草街卫生院表示对其为杨建军垫付的该部分医疗费用放弃主张权利。一审审理中，法院委托天津迪安司法鉴定中心就茅草街卫生院、南县人民医院、益阳市中心医院在对杨建军的诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗过错与杨建军损害后果间因果关系及原因力大小等事项进行司法鉴定，并出具津迪安[2019]临床鉴字687号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：1.茅草街卫生院对杨建军的诊疗行为存在过错，与杨建军损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因；2.南县人民医院对杨建军的处置得当，无过错行为，与杨建军的损害后果之间不存在因果关系；3.益阳市中心医院对杨建军诊疗行为存在不当之处，但与杨建军损害后果之间不存在因果关系。杨建军向天津迪安司法鉴定中心支付鉴定费45000元，向益阳市医学会支付鉴定费1300元，茅草街卫生院向益阳市银城司法鉴定所支付鉴定费1500元。一审法院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷，杨建军至茅草街卫生院、南县人民医院、益阳市中心医院就诊，双方建立了医疗法律关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系医院医疗侵权责任的构成要件之一。本案的争议焦点：茅草街卫生院、南县人民医院、益阳市中心医院在对杨建军诊疗过程中有无过错及责任承担比例、赔偿数额的问题。关于茅草街卫生院有无医疗过错及其责任承担比例的问题。杨建军因从高处摔落至水中，由120救护车送入茅草街卫生院，入院诊断为“胸部挫伤，酒精中毒”。体格检查记载杨建军入院时神志欠清楚，检查欠合作，茅草街卫生院未记载杨建军酒精中毒等典型临床记录，未记载杨建军血液乙醇定性检测等检验结果，故茅草街卫生院对杨建军酒精中毒的诊断缺乏依据。杨建军入院后意识一直未有清醒状态，伴有呕吐，又有从高处坠落史，应检查排除颅脑损伤的可能性，但从病历材料中未见茅草街卫生院对杨建军进行相关检查的记录。对于颅脑损伤患者，及时诊断并及时治疗是挽救生命、争取良好预后的关键，茅草街卫生院在杨建军入院后12个小时内未给予杨建军明确诊断和及时治疗，亦未关注到其病情严重程度并对其及时转院治疗，茅草街卫生院对杨建军的损害结果存在过错，该过错与杨建军后期病情加重并处于持续昏迷状态存在因果关系。天津迪安司法鉴定中心出具的津迪安[2019]临床鉴字687号《司法鉴定意见书》认定，茅草街卫生院对杨建军的诊疗行为存在过错，与杨建军损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因。双方当事人虽对上述鉴定意见有异议，但均未向法庭提交充分证据予以证明，故应采信上述鉴定意见。该鉴定书认定茅草街卫生院医疗过错参与度为同等原因，证据充分，理由充足。本案中，杨建军因外伤所致颅脑损伤程度较重（益阳市中心医院确诊为闭合性颅脑损伤特重型），即使及时诊断并积极治疗，亦不能完全避免不良后果的发生，且评价医疗行为是否存在过错需结合当地、当时、该级别医院应该具备的诊疗水平综合分析，茅草街卫生院为基层一级医院，自身医疗资源、水平有限。综合全案分析，酌定茅草街卫生院对杨建军的损害后果承担50%的赔偿责任。关于南县人民医院有无医疗过错及责任承担比例的问题。南县人民医院救护车接受南县医疗急救指挥中心调度，将杨建军从茅草街卫生院转送至益阳市中心医院。根据指令单记录，杨建军在转院过程中（2017年12月5日9时20分至10时20分）血压无明显下降、心率在正常范围内、生命体征平稳，途中输注甘露醇、乳酸林格氏液。根据天津迪安司法鉴定中心出具的津迪安[2019]临床鉴字687号《司法鉴定意见书》，南县人民医院在此阶段对杨建军的处置得当，无过错行为，与杨建军的损害后果之间不存在因果关系。故对杨建军要求南县人民医院承担责任的诉讼请求不予支持。关于益阳市中心医院有无医疗过错及责任承担比例的问题。2017年12月5日11时许，益阳市中心医院对杨建军经完善头部CT检查后，其对杨建军确诊为“闭合性颅脑损伤，特重型，且已有脑疝形成”并收入院。同日12时10分入手术室行颅内血肿清除术、去骨瓣减压术。2018年5月2日，杨建军为行“颅骨修补手术”再次到益阳市中心医院住院治疗。2018年5月9日，益阳市中心医院对杨建军在全麻下行“颅骨修补术”，术后9小时余，因术区硬膜外血肿再次开颅行“硬膜外血肿清除、颅骨修补术”。根据天津迪安司法鉴定中心出具的津迪安[2019]临床鉴字687号《司法鉴定意见书》分析确定，于术中所见硬膜下血肿量较大（100m1），该次出血原因为益阳市中心医院对杨建军手术时止血不彻底所致，院方手术操作虽有处理不当之处，但经急诊手术后血肿已清除，术后生命体征平稳，护脑、神经康复治疗等对症治疗符合诊疗常规。综上分析，益阳市中心医院对杨建军诊疗行为存在不当之处，但与杨建军损害后果之间不存在因果关系，故对杨建军要求益阳市中心医院承担责任的诉讼请求不予支持。关于赔偿金额确定的问题。杨建军在夹江县焉城镇瓷都大道385号购买房屋一套，且其在受伤入院前系南县鑫盛特种纸业有限公司的职工，故其各项赔偿应以城镇标准计算，杨建军的被扶养人生活费也应按城镇居民人均消费性支出标准计算。根据杨建军提供的票据及庭审查明的事实，对杨建军主张的各项赔偿项目和金额分别认定如下：（1）医疗费589772.89元：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，医疗费应计算至一审法庭辩论终结前（2019年12月25日）。截至2019年12月25日，杨建军到各医院就诊所发生的医疗费用共计为563808.5元，杨建军自费医药费共计25964.39元，以上共计589772.89元；（2）误工费39229元：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工时间应计算至定残日前一天（至2018年7月9日，其误工时间为7个月5日）。杨建军受伤前系南县鑫盛特种纸业有限公司的职工，但其未提供相应的工资流水证明，依照制造行业标准计算误工费为39229元（65655元/年×7.17月=39229元，取整数）；（3）护理费648671.75元：①杨建军在茅草街卫生院、益阳市中心医院及益阳市朝阳康复医院处住院，提供护理费收据（金额为29760元）一张，但未提供护理人员信息、正规护理费发票等相应的证据佐证，对该笔护理费支出不予采信。杨建军自2017年12月4日起至定残日前一天（2018年7月9日）住院217天期间护理费应为36401.75元（167.75元/天×217天=36401.75元）；②根据益银城司鉴所[2018]临鉴字第467号《司法鉴定意见书》，杨建军出院后仍需一人长期护理，根据杨建军的病情及身体状况，酌定其护理期按10年计算，自2018年7月10日起计算其护理依赖费数额应为612270元（61227元/年×10年），满10年后，杨建军可再行主张权利；（4）残疾赔偿金733960元（36698元/年×20年×100%）；（5）住院伙食补助费10850元：经核实，杨建军在各医院住院天数为217天，其住院伙食补助费为10850元（217天×50元/天）；（6）营养费：根据益银城司鉴所[2018]临鉴字第467号《司法鉴定意见书》，杨建军需加强营养，酌定其营养费为40000元；（7）交通住宿费，根据杨建军主张的交通费及提供的部分票据，酌情确定为10000元；（8）被抚养人生活费263172元：杨建军在城镇购买房屋一套（位于夹江县焉城镇瓷都大道385号），并育有一子杨竣玮（2016年1月出生）及一女杨宇蝶（2004年6月出生），应以城镇标准计算被抚养人生活费为宜，经核算，被抚养人生活费为263172元（子25064元/年×16年÷2=200512元、女25064元/年×5年÷2=62660元）；（9）被赡养人生活费902304元：杨建军的父亲杨启全（1955年12月出生）与母亲石素连（1955年7月出生），其虽可按月领取职工养老保险，但成年子女有赡养扶助父母的义务，该义务不因父母有养老保险而免除，且本案与杨建军承担的扶养义务非同一法律关系，茅草街卫生院不能据此要求免赔或少赔该项费用。经核算，被赡养人生活费应为902304元（父25064元/年×18年=451152元、母25064元/年×18年=451152元）；（10）后续药物依赖医疗费：根据益银城司鉴所[2018]临鉴字第467号《司法鉴定意见书》，杨建军出院后每月需药物依赖医疗费500至800元，酌定为700元/月，根据杨建军的病情及身体状况，酌定按10年计算其后续药物依赖医疗费为84000元（700元/月×10年=84000元），满10年后，杨建军可再行主张权利；（11）护理用品费30650元：①根据益银城司鉴所[2018]临鉴字第467号《司法鉴定意见书》，杨建军被鉴定为一级伤残，生活不能自理，其主张的购买护理用品的费用为合理必要性支出，依照杨建军的实际情况酌定30000元；②杨建军购买“高靠全身躺”器具花费650元，该笔费用应为合理支出，予以支持。认定护理用品项目费用共计30650元；（12）复印费400元：杨建军为收集资料进行诉讼，所花印刷费用为合理支出，应予支持，酌定为400元。以上各项费用共计3353009.64元，茅草街卫生院应承担其中的50%的赔偿责任。茅草街卫生院为杨建军在各医院已垫付医疗费416824.73元，经核算，茅草街卫生院还需向杨建军支付1259680元（3353009.64元×50%-416824.73元=1259680元，取整数）。杨建军因茅草街卫生院的医疗过错行为导致医疗争议而进行鉴定，故鉴定费47800元应由茅草街卫生院负担，茅草街卫生院已垫付鉴定费1500元，故还需向杨建军支付鉴定费46300元。精神损害抚慰金的数额应当按照侵害人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果等确定，杨建军主张精神损害抚慰金200000元过高，酌定为30000元。综上所述，茅草街卫生院因医疗过错，应赔偿杨建军的各项损失共计为1335980元（1259680元+30000元+46300元=1335980元），对杨建军的其他诉讼请求，不予支持。杨建军拖欠益阳市中心医院的医疗费，应由益阳市中心医院另行主张权利。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，判决：一、茅草街卫生院于判决生效后十五日内支付杨建军医疗损害赔偿款1335980元。二、驳回杨建军的其他诉讼请求。案件受理费21830元，由杨建军承担15000元，茅草街卫生院承担6830元。本院二审期间，杨建军提供了以下证据：证据一，益阳市高新康富家政有限公司出具的《证明》一份和护理费发票三张，证明护工对杨建军的护理费标准是240元/人.天，杨建军于2017年12月19日至2018年2月9日在益阳市中心医院住院期间的护理费共计29760元。证据二，交通费票据五张、药费票据八张、资料复印费票据两张、口罩费票据两张。证明杨建军一审辩论终结日至二审辩论终结前的新增费用，即交通费170元，医药费3523元，资料复印费57元，口罩费40.5元。茅草街卫生院、益阳市中心医院、南县人民医院未向本院提交证据。本院组织双方当事人进行了证据交换与质证。茅草街卫生院质证认为，一审已经对杨建军后续药费、治疗费、交通费、护理费等作了判决，计算了后续十年的费用，杨建军的上述主张不属于新增加的费用，不应重新计算。益阳市中心医院的质证意见与茅草街卫生院的质证意见一致。南县人民医院未发表质证意见。本院对杨建军提交的证据认证如下：证据一，护理费发票及益阳市高新康富家政有限公司出具的《证明》系原件，发票金额与证明内容能相互印证，能证明本案事实，予以采信；证据二在本院认为部分予以分析和认定。二审查明，杨建军于2017年12月19日至2018年2月9日在益阳市中心医院住院期间花费护理费共计29760元。二审查明的其他事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案二审争议焦点：1.一审程序是否违法；2.茅草街卫生院、益阳市中心医院、南县人民医院对杨建军诊疗时是否存在过错，如存在过错，责任承担比例应如何认定；3.杨建军的损失中各赔偿项目的赔偿标准及金额应如何确定；4.杨建军上诉所提2019年12月26日至2020年5月25日新增损失应否支持。关于一审程序是否违法。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十条第一款规定，当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，应当在举证期限届满前提交书面申请。第三十七条第二款规定，当事人对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。杨建军未提交证据证明其于举证期限届满前提交了申请法院调查收集证据的书面申请，未于法院指定期间对鉴定书提出书面异议，对杨建军所提一审程序违法的主张，本院不予支持。关于茅草街卫生院、南县人民医院、益阳市中心医院对杨建军诊疗时是否存在过错及责任承担比例的认定。经杨建军申请，一审法院委托天津迪安司法鉴定中心就茅草街卫生院、南县人民医院、益阳市中心医院对杨建军诊疗时是否存在医疗过错、医疗过错与杨建军损害后果间因果关系及原因力大小等事项进行司法鉴定，天津迪安司法鉴定中心作出津迪安[2019]临床鉴字687号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》鉴定机构和鉴定人员具备司法鉴定资格，鉴定依据充分，鉴定结论具有专业性、科学性，鉴定意见经双方当事人质证，鉴定程序合法，能证明本案事实，应予采信。一审依据该鉴定意见，综合本案事实认定茅草街卫生院对杨建军的诊疗行为存在过错，与杨建军的医疗损害后果存在因果关系，南县人民医院与益阳市中心医院的诊疗行为对杨建军的医疗损害后果不存在因果关系理据充分。杨建军认为该《司法鉴定意见书》违背客观事实，未在法院指定期间提出书面异议，未提交充分证据证明其主张，不予采纳。茅草街卫生院对杨建军的诊疗行为存在过错，应对杨建军在诊疗中所受损失承担赔偿责任。根据津迪安[2019]临床鉴字687号《司法鉴定意见书》的鉴定结论“茅草街卫生院对杨建军的诊疗行为存在过错，与杨建军损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因”，结合杨建军入院前的损伤事实及茅草街卫生院自身有限的医疗资源及诊疗水平，一审酌情认定茅草街卫生院对杨建军的损害结果承担50%的赔偿责任较为合理。关于杨建军的损失中各赔偿项目的赔偿标准及金额的确定。（1）医疗费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。杨建军提交的自费购买药品产生的医药费票据中有部分票据无相关病例、诊断证明等佐证，无法核实所购药品与本案是否具有关联性；部分票据的购药时间及数额模糊不清，无法确认其真实性，应承担举证不能的后果。杨建军上诉提出一审漏计50347.63元自购药品费的主张，本院不予支持。（2）护理费：杨建军自2017年12月4日起至定残日前一天（2018年7月9日）共住院217天。其于二审期间提供了三张有效护理费发票及一张《证明》佐证其2017年12月19日至2018年2月19日在益阳市中心医院住院62天期间花费护理费共计29760元。该费用为护理杨建军的实际支出，未超出合理范围，应予认定。一审判决对杨建军上述期间的护理费处理不当，应予纠正。其余期间的护理费，因杨建军未提供证据证明实际护理人数及护理费标准，一审参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算一人护理费，根据杨建军病情及身体状况酌定其自定残日起的后续护理期为10年，无明显不当。杨建军其余住院期间护理费应计算为26001元（167.75元/天×155天=26001元），自定残日（2018年7月10日）起计算其10年的后续护理费为612270元（61227元/年×10年）。以上护理费合计668031元。（3）被扶养人生活费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款规定，受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。被扶养人生活费实际上是受害人因丧失劳动能力导致的收入损失，故应按受害人（而非被扶养人）的居住地标准计算。本案中，受害人杨建军在夹江县焉城镇瓷都大道385号购有一套住房，受伤入院前系南县鑫盛特种纸业有限公司的职工，其被扶养人生活费应以城镇标准计算。杨建军的父母虽有养老金发放，但不足以维持其生活所需，亦不能据此免除或减轻杨建军对父母的赡养义务。对茅草街卫生院关于减轻杨建军被扶养人生活费的上诉主张，本院不予支持。（4）一审根据案情，结合杨建军的伤情、当事人过错程度及本地生活水平确定的误工费、营养费、后续药物依赖医疗费、住院伙食补助费、交通住宿费、护理用品费、复印费合理有据，本院予以维持。除后续药物依赖医疗费外，杨建军另上诉主张康复医疗费100000元，无事实和法律依据，不予支持。关于杨建军上诉所提2019年12月26日至2020年5月25日新增损失应否支持。杨建军上诉主张的二审期间新增的医药费、护理费，一审判决在后续药物依赖医疗费、护理费中已作处理，计算了后续10年的费用，对该主张本院不予支持。杨建军上诉主张的二审期间新增的住院护理用品费、交通住宿费、住院伙食补助费、营养费、口罩费、资料打印费属于二审期间新增加的诉讼请求，不是本案二审审理范围。杨建军为此在二审期间提供的证据，本院不予审查。杨建军因本案事故造成的各项损失共计3372368.89元，茅草街卫生院应承担50%的赔偿责任。茅草街卫生院为杨建军在各医院已垫付医疗费416824.73元，经核算，还需向杨建军支付1269360元（3372368.89元×50%-416824.73元=1269360元，取整数）。一审法院对照侵害人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果等确定杨建军精神损害抚慰金30000元较为合理，对杨建军上诉请求200000元精神损害抚慰金的主张，不予支持。杨建军因茅草街卫生院的医疗过错行为导致医疗争议而进行鉴定，故鉴定费47800元应由茅草街卫生院负担，茅草街卫生院已垫付鉴定费1500元，还需向杨建军支付鉴定费46300元。综上所述，茅草街卫生院因医疗过错，应赔偿杨建军各项损失共计1345660元（1269360元+30000元+46300元=1345660元）。杨建军的上诉请求部分成立，应予支持；茅草街卫生院上诉请求均不能成立，应予驳回。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十条、第三十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销湖南省益阳市赫山区人民法院（2019）湘0903民初101号民事判决。二、南县茅草街中心卫生院于本判决生效后十五日内支付杨建军医疗损害赔偿款1345660元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费25802元，由杨建军负担19048元，南县茅草街中心卫生院负担6754元。二审案件受理费20522元，由杨建军负担18209元（准予免交），南县茅草街中心卫生院负担2313元。本判决为终审判决。审 判 长 曾艳红审 判 员 周佑明审 判 员 彭 青二〇二〇年六月十五日法官助理 姚 黄书 记 员 李凤姣