陕西省商洛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）陕10民终281号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司商洛中心支公司，住所地商洛市商州区江南小区西片区。 负责人：米小兵，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：蔡杰枭，男，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：向会，女，汉族，住陕西省安康市。 委托诉讼代理人：刘晖，（向会丈夫），住陕西省安康市。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司商洛中心支公司（以下简称太平洋财险商洛支公司）因与被上诉人向会人身保险合同纠纷一案，不服柞水县人民法院（2019）陕1026民初782号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋财险商洛支公司上诉请求：撤销原判，改判太平洋财险商洛支公司支付向会人身意外伤害医疗保险金20000元。事实及理由：一、被上诉人受伤造成的医疗费，属于意外医疗险的赔付范围，但因伤产生的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等共计40580元，不属于意外伤害险的保险责任，不在赔付范围内；二、从人身意外险的定义来看，其保险的责任范围即为伤残及死亡赔偿，无需举证证明；三、本案上诉人与被上诉人之间属于保险合同关系，赔付范围由被上诉人所购买的险种决定，双方并无直接侵权关系，被上诉人所购险种也不是责任险，被上诉人所产生的误工费等损失应由《侵权责任法》中规定的侵权人赔偿。 向会辩称，首先，向会在九天山滑雪场购买门票时一并购买了人身意外伤害保险，由此向会已经与上诉人太平洋财险商洛支公司形成了保险合同关系。向会在投保时上诉人太平洋财险商洛支公司并未对免责条款进行解释说明，故太平洋财险商洛支公司应当按照人身意外伤害险合同的约定对向会进行全额赔偿；其次，向会遭受人身损害，包括医疗费、误工费、护理费等全部费用赔偿义务人均应当予以赔偿。综上原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 向会向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告各项经济损失共计103727.98元，其中：医疗费32837.98元、误工费31450元、护理费13500元、交通费770元、住院伙食补助费8200元、营养费2400元、精神抚慰金2000元、后期治疗费11000元、鉴定费1440元。2、由被告负担本案诉讼费用。 一审法院认定的事实：2018年12月31日，原告前往柞水县源泉旅游开发有限公司经营的九天山国际滑雪场游玩，在售票厅购买门票时，同时购买了售票厅代售的柞水九天山滑雪场人身意外伤害保险一份，支付保险费10元。当日16时许，原告在滑雪场内被一名滑雪的儿童从后面撞倒，后被送往柞水县人民医院救治，初步诊断为右胫腓骨双骨折，建议住院治疗，当晚，原告被家人接往安康市人民医院住院治疗，诊断为：1、右胫骨中下段骨折；2、右腓骨上段粉碎性骨折；3、右小腿软组织损伤。原告住院治疗82天后出院，出院医嘱为，继续拄双拐逐步活动锻炼右踝关节，禁止剧烈活动；定期复查，骨折愈合后加强功能锻炼；1年后骨折愈合可以取出内固定物，不适随诊等。原告实际支出医疗费32837.98元。2019年8月30日，经陕西安康秦巴司法鉴定所鉴定，原告误工期限为170日，护理期为90日，营养期为80日，后续治疗费为11000元。另查明，原告购买的№0003175柞水九天山滑雪场人身意外伤害保险凭证上载明的服务须知内容为：“依据保险法相关规定和中国保监会《人身意外伤害保险业务经营标准》《保监发【2009】-91号文件）的要求，为保护广大游客的合法权益，凡参加景区人身意外伤害保险的游客均享受以下服务保障。1、保险产品：旅游观光景点人身意外伤害保险；2、保险金额：人身意外伤害保险金额150000元；人身意外伤害医疗保险金额20000元。3、保险费：人民币10元/人。4、保险期间与责任范围：游客自缴纳保险费检票进入景区大门时至当次离开景区大门后保险责任终止。5、保险理赔服务流程：游客在滑雪场内出险后根据所在位置立即拨打报案电话、保险公司理赔服务人员紧急赶赴现场救援确认出险情况、认定保险责任。属于保险责任、拟定理赔方案；不属于保险责任、予以说明”。又查明，原告向会2019年1-12月份的工资金额分别为2910元、795元、365元、365元、365元、365元、365元、365元、2317元、3274元、4522元、5423元，其中3-8月份的365元为预先扣除的个人承担社保金部分，未向原告实际支付工资。一审法院认为，原告在滑雪场购买门票时，购买了被告太平洋财险商洛支公司印制的“柞水九天山滑雪场人身意外伤害保险”，在支付保险费用后取得了保险凭证，双方之间形成了保险合同关系。原告在滑雪场内的受伤事故，属于保险凭证约定的保险期间与责任范围，被告应在人身意外伤害保险金额150000元、人身意外伤害医疗保险金额20000元的限额内对原告的损失承担赔偿责任。对被告辩称的太平洋财险商洛支公司与源泉公司签订的特定场所人身意外伤害保险，该保险合同的投保人是源泉公司，与原告向会作为投保人投保的人身意外伤害保险是两个不同的保险，故太平洋财险商洛支公司和源泉公司签订的特定场所人身意外伤害保险与本案没有关联性，本院不予采信。对太平洋财险商洛支公司辩称的只承担意外死亡、伤残造成的身故保险金、残疾保险金，意外伤害造成的其他损失不予赔偿的主张，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，本案中，被告未向原告提供保险条款，更未说明合同的内容，只是向被告给付了一张印有服务须知的保险凭证，中国保险监督管理委员会关于印发《人身意外伤害保险业务经营标准》的通知（中国保监会保监发2009-91号文件），被告向原告发放的保险凭证为卡折式意外险业务，是指以自然人为投保人、保险人事先确定保险险种、保险金额、保险费及保险合同其他约定内容，并印制在卡折式定额保险单上的个人意外伤害保险业务，保监会通知要求该保险业务从2010年7月1日起不能销售，应由保险公司的总公司统一设计、统一编码，纸质保单由保险公司总公司或经授权的省级分公司印制，保险公司不得授权保险中介机构或个人印制具有保单性质的保险信息单、保障告知卡等单证，保险公司及保险代理人（经纪人）销售意外险，应实现系统联网电脑出单，禁止手工出单或脱机打印，保单应当载明下列信息：保险公司名称、保险产品名称、投保人姓名或名称、被保险人姓名、保险费、保险金额、保险期间、免责条款提示、销售机构、客户服务电话和保单查询方式。故被告对外销售保监会已明确禁止的保险业务，亦未按《中华人民共和国保险法》的规定说明合同内容，故对其辩称的只赔偿死亡、伤残保险金，其他损失不予赔偿的主张，本院不予采信。因被告未向原告告知保险责任赔偿范围及标准，现原告要求按人身损害赔偿项目计算的人身意外伤害保险金，本院予以认可。具体赔偿为：一、医疗费用，原告主张的医疗费32837.98元、后期治疗费11000元，保险合同约定的意外伤害医疗费用赔偿限额为20000元，被告认可在20000元范围内承担赔偿责任，故医疗保险金应按20000元计算；二、其他项目，被告认为不在赔偿金范围内，不发表意见，经本院释明后，被告仍未发表意见，本院按原告实际住院天数、鉴定意见、工资额、结合当地实际标准认定：1、误工费，170天×150元=25500元；2、护理费，90天按每天100元标准计算，认定9000元；3、交通费，原告受伤后自行从柞水送至安康治疗，本院酌情认定按400元计算；4、住院伙食补助费，按住院天数82天、每天40元计算，认定3280元；5、营养费，按80天、每天30元计算，认定2400元；6、精神抚慰金，被告太平洋财险商洛支公司不是侵权人，且未造成伤残，该诉讼请求不予支持；7、鉴定费，亦不予支持，以上其他项目共计40580元，未超过人身意外伤害保险金额150000元，本院予以支持。综上，被告太平洋财险商洛支公司支付原告人身意外伤害保险金40580元，人身意外伤害医疗保险金20000元，共计60580元。据此一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条第一款、第二十三条的规定，作出一审判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司商洛中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告向会支付保险赔偿金60580元。 二审中双方均未提供新证据，对一审查明的事实二审予以确认。 本院认为，本案争议焦点为，原判认定的被上诉人损失是否超出保险合同的理赔范围。当事人对双方之间形成保险合同关系并无异议。本案被上诉人购买保险后取得上诉人印制的“柞水九天山滑雪场人身意外伤害保险”凭证。根据该凭证载明的服务须知内容，人身意外伤害保险项下金额150000元并无责任范围内容，上诉人亦无证据证明就合同内容和其主张的险种、赔付范围、免赔情形等内容向被上诉人进行了说明。故上诉人主张其仅赔偿医疗费20000元的观点无相应合同约定支持，本案事故的赔付项目及金额应依照保险合同约定确定，原判认定的被上诉人损失并未超出保险合同的理赔范围。而上诉人以其与柞水县源泉旅游开发有限公司签订的特定场所人身意外伤害保险合同内容提出的上诉理由，与本案不具关联性，本院不予采信。上诉人上诉请求无合同依据和法律依据，本院不予支持。一审判决论理清晰，判决结果正确，二审予以维持。 综上所述，上诉人太平洋财险商洛支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费814.5元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司商洛中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  姚 炜 审 判 员  李 楠 审 判 员  邓昊宇 二〇二〇年六月十五日 法官助理  柯 妍 书 记 员  王岢一 1