江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏08民终675号上诉人（原审被告）：淮安市第一人民医院，住所地淮安市黄河西路1号。法定代表人：孙晓阳，该院院长。委托诉讼代理人：陈晓华、辛晨，该院职工。被上诉人（原审原告）：安建玲，女，1962年3月20日出生，汉族，住淮安市淮阴区。被上诉人（原审原告）：安建华，男，1956年9月20日出生，汉族，住淮安市淮阴区。被上诉人（原审原告）：安建军，男，1968年9月26日出生，汉族，住淮安市淮阴区。被上诉人（原审原告）：安建洲，男，1974年2月26日出生，汉族，住淮安市清江浦区。上列三被上诉人共同委托诉讼代理人：安建玲，女，1962年3月20日出生，汉族，住淮安市淮阴区。上列三被上诉人共同委托诉讼代理人：周业环，男，1963年5月17日出生，汉族，住淮安市淮阴区，系被上诉人安建玲的丈夫。上诉人淮安市第一人民医院（以下简称市一院）因与被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市淮阴区人民法院(2019)苏0804民初3759号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人市一院的上诉请求：一、撤销一审法院判决，驳回被上诉人诉讼请求；二、一、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、医疗报销的医疗费用并非被上诉人的实际损失。一审法院已至淮安市清江浦区社会保险基金管理中心(以下简称清江浦区社保基金)进行调查，该基金与上诉人进行了沟通联系，告知将按照定点医疗机构医疗服务协议规定，属于医疗事故发生的住院治疗费用，应将已结算的医疗费用予以追回，并退还至医保基金。该基金已于2019年7月起从上诉人结算的医保基金中予以扣减已经支付费用的20%，合计207972.31元，扣满为止。清江浦区社保基金出具的《情况说明》表明：1、患者安全医保报销费用系清江浦区社保基金同上诉人进行结算，被上诉人并未参与整个过程，其自身未实际支付；2、清江浦区社保基金已明确说明将于2019年7月起从上诉人结算的医保基金中予以扣减已经支付费用的20%即患者医保报销部分费用，合计207972.31元，扣满为止。由此可见，被上诉人起诉的医疗费用是由上诉人直接与清江浦区社保基金进行结算，并非其支付，亦非其侵权损失。清江浦区社保基金已扣除上诉人该患者已报销的医保费用，而一审法院又判决上诉人赔偿被上诉人的医疗费损失，致上诉人承担双份赔偿责任，被上诉人也将因此不当得利。二、被上诉人无权主张上诉人赔偿已报销医疗费。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。依据该规定，对已报销医疗费享有追偿权的应当是医保基金管理机构即清江浦区社保基金管理中心，而非被上诉人。同时，根据侵权责任法的基本原则，赔偿与损害应是相当的。无损害即无责任，损害事实的存在是构成侵权赔偿的首要且必要条件。本案中，患者安全于2014年1月至2015年10月期间所花费的医疗费，其医保报销费用由原清浦区医保处同上诉人直接结算。被上诉人未参与整个医保报销部分的结算，同时医保报销部分也并非其损失，上诉人即使退还医保报销部分医疗费用，也应由清江浦区社保基金对上诉人进行追偿，而不是被上诉人，被上诉人无权向上诉人主张该部分费用赔偿。三、医保报销部分费用并未扣除患者原发疾病的费用。本案中，患者安全因恶性肿瘤晚期入院治疗，且高龄、自身基础条件较差，这都是患者的原发疾病，系患者自身因素所致，并非上诉人医疗过错导致。该患者在上诉人处前后住院时间长达462天，大部分费用均系治疗原发疾病所致。一审法院未对医保报销费用中的原发病医疗费和因医疗过错导致的医疗费进行区分，草率判决上诉人承担所有自付部分医疗费用，显然不公正。四、清江浦区社保基金作为对本案有利害关系的第三人应当参与诉讼。患者安全在上诉人处住院的医保报销费用的结算均是按照定点医疗机构医疗服务协议的规定，由清江浦区社保基金与上诉人进行的结算，并非由被上诉人先行支付后再向医保基金报销，其实际并未产生任何损失，同时根据清江浦区社保基金出具的《情况说明》可以看出，清江浦区社保基金己于2019年7月起从上诉人结算的医保基金中子以扣减已经支付费用的20%即患者医保报销部分费用，合计207972.31元，扣满为止。因此，法院应依职权追加清江浦区社保基金参加诉讼以查明案件事实。经上诉人向清江浦区社保基金了解，清江浦区社保基金明确表示愿意参加诉讼，并非一审法院所述不愿参加诉讼。被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲辩称：一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确。一、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，本案已经被确认为一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任，前次诉讼已确定赔偿比例为20%，本案的赔偿比例亦为20%；二、根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，赔偿的第一项就是医疗费。三、根据国务院《医疗事故处理条例》第五十条，医疗事故赔偿项目第一项也是医疗费。该条规定的医疗费赔偿标准明确具体，只是不包括原发病医疗费用，一审判决已扣除。四、根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，只有安建玲等人有向市一院提出赔偿请求的权利，清江浦区医保处不享有追偿的权利。如根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，清江浦区医保处有权向第三人市一院追偿。两者并不矛盾，属于两个不同的法律关系。至于上诉人与清江浦区医保处之间的关系及沟通联系和安建玲等无关；被上诉人与清江浦区医保处之间的关系也和上诉人无关。五、人身损害侵权赔偿不适用补偿原则。身体、健康、生命无法估价，损害造成其损失无法衡量，赔偿不存在不当得利。综上，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判决。被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲向一审提出的诉讼请求：原审被告赔偿医疗费211363.87元并承担本案诉讼费。一审法院经审理认定事实如下：四原审原告父亲安全（男，1926年8月出生）因食管胸中、下段鳞癌于2014年7月9日-2015年10月14日期间在原审被告处接受治疗。患者于2015年10月14日出院，出院后死亡。根据患者亲属申请，淮安市卫生和计划生育委员会先后委托淮安市医学会与江苏省医学会进行医疗事故技术鉴定，淮安市医学会于2016年4月6日作出淮安医鉴[2015]116号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。江苏省医学会于2016年11月18日作出江苏医鉴[2016]049号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。原审原告根据上述依据向原审被告主张了相关赔偿，项目如下：1、医疗费，原审原告主张该项费用150000元。根据原审原告提交的2份住院费结算单，原审原告实际自理费用为106820元，据此确认该项费用为106820元。2、护理费：462天×100元/天计46200元。3、误工费，原审原告主张患者住院期间误工费84000元，患者生前为离休干部，有固定收入，并没有证据证明其因住院而导致收入减少，故对该项费用不予支持。4、丧葬费35787元。5、被扶养人生活费，原审原告主张该项费用124830元。据原审原告陈述，被抚养人王华每月有遗属补助收入1100元，生活支出主要为支付养老院费用1200余元。据此，考虑到王华的四名子女亦为赡养义务人，对王华有赡养义务，故原审原告该项主张依据不足，法院不予支持。6、精神损害抚慰金，法院酌定精神损害抚慰金为20000元。7、住院伙食补助费：462天×50元/天，计23100元。8、交通费及参加医疗事故处理、参加丧葬活动等费用：3200元。9、死亡赔偿金，原审原告要求按每年73201元，计算5年无依据，该项费用应按上年度城镇居民人均可支配收入每年40152元计算，计200760元。10、原审原告称原审被告违规重复收取了护理费20055元，该费用系患者住院期间，申请护工而向淮安华南勤服务公司缴纳的费用，该费用不属于原审被告收取的费用，现有证据也不能证明系重复收取的费用，故对原审原告该项主张不予支持。上述各项损失合计435867元。原审被告在为原审原告亲属诊疗过程中存在过错且该过错与原审原告亲属死亡存在一定因果关系，因此对于原审原告因其亲属死亡所造成的相关损失应当根据其过错程度予以赔偿。根据原审被告的过错情况结合鉴定意见，法院确定对于原审原告的相关损失原审被告承担其中20%的赔偿责任。赔偿数额为415867×20%+20000=103173.40元，判决原审被告市一院赔偿原审原告王华、安建玲、安建华、安建军、安建洲各项损失合计103173.40元。原审原告不服一审判决结果，上诉至二审法院，二审判决维持原判。因四原审原告亲属安全系离休干部，其医疗费大部分由社保基金报销，法院询问淮安市清江浦区社会保险基金管理中心是否申请参加诉讼以及了解医疗费的报销情况，其口头表示不愿意参加诉讼，并于2019年9月6日出具一份情况说明给法院，主要内容为：根据核查，原清浦区参保人员安全于2014年1月至2015年10月期间，在市一院住院治疗期间医保报销情况进行了核实，在此期间由原清浦医保处同市一院结算的费用中，与医疗事故相关的住院费用为1157897.97元，医保统筹支付1039861.56元，支付给用渠道为医保基金。依据法院提供的两份判决书，该单位与市一院进行了沟通联系，告知将按照定点医疗机构医疗服务协议规定，属于医疗事故发生的住院治疗费用，应将已结算的医疗费予以追回，并退还至医保基金。该单位将于7月份起（目前费用已结算至6月份）从与淮安第一人民医院结算的医保基金中予以扣减已经支付费用的20%，合计207972.31元，扣满即止。原审原告不同意该费用由社保基金管理中心与原审被告市一院相互结算，坚持该费用应由市一院赔偿原审原告，因为保险报销待遇是给原审原告亲属的，就算社保基金管理中心主张该笔费用也是由其与原审原告另行处理，但未对数额提出异议；原审被告市一院对该份回复无异议，但辩称其愿意与社保基金管理中心结算，就不应再赔偿20%的医疗费207972.31元给原审原告，否则就承担了双倍赔偿。原审原告提交的盖有淮安市清江浦区医疗保险审核专用章的安全所有住院期间产生的医疗费用清单，原审被告不予认可。原审原告从中分出治疗原发疾病的，以及与医疗事故有关的医疗费数额，但从该证据上，法院无法直接区分相应的数额，故对原审原告主张的数额不予采纳。因双方均未对淮安市清江浦区社会保险基金管理中心核算的与医疗事故有关的医疗费报销的数额为1039861.56元（原审原告自费部分已在前一次诉讼中主张），其20%为207972.31元。一审法院另查明：四原审原告母亲王华于2018年2月12日去世。关于原审被告市一院辩称原审原告的主张超过诉讼时效，因原审原告之前的案件与本案具有关联性，故原审原告的主张未超过诉讼时效，对原审被告该项辩称意见不予采纳。一审法院认为，四原审原告亲属安全在原审被告市一院的治疗期间，经鉴定，原审被告对四原审原告亲属安全的死亡负轻微责任，对四原审原告因亲属安全的死亡造成的损失承担20%的责任。原审原告之前的诉讼只主张四原审原告自费的医疗费，现原审原告要求原审被告市一院支付医保为其亲属安全报销的医疗费的20%的费用，依据侵权法律关系的构成要件，原审原告的主张符合相应的法律规定，法院依法予以支持。但因该费用并非原审原告自行支出，而是由淮安市清江浦区社会保险基金管理中心支出，系国家社保部门对原审原告亲属安全作为离休干部的福利待遇，现因市一院的侵权行为而由社保部门多支出部分的医疗费，社保部门也表示要求追回。经法院对原审原告释明，为减少当事人讼累，该费用可由淮安市清江浦区社会保险基金管理中心向原审被告市一院追回，但原审原告表示没有国家法律明文规定的该笔费用由市一院退回社保基金管理中心，那该笔费用就应由原审被告市一院赔偿给原审原告，至于后续由原审原告与社保部门结算。本案调解未果。一审法院依照《中华人民共和国侵权法》第二条、第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第六十二条之规定，作出一审判决：一、原审被告市一院于判决生效后十日内赔偿四原审原告因亲属安全四造成的医疗费损失207972.31元；二、驳回原审原告其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4470元，由原审原告负担470元，由原审被告负担4000元，原审被告应负担的部分于本判决生效后十日内支付给原审原告。本院经审理确认一审法院查明的事实。二审中，上诉人市一院提供由淮安市清江浦区社会保险基金管理中心于2019年12月27日出具的“情况说明”一份，载明：本单位在了解情况后，立即安排相关科室人员对原清浦区参保人安全于2014年1月至2015年10月期间，在淮安市第一人民医院住院治疗期间医保报销情况进行了核实。经查，在此期间由原清浦医保处同淮安市第一人民医院结算的费用中，与医疗事故相关的住院费用为1157897.97元，医保统筹支付1039861.56元。依据法院提供的两份判决书，我单位与淮安市第一人民医院进行了沟通联系，告知将按照定点医疗机构医疗服务协议规定，属于医疗事故发生的住院治疗费用，应将已结算支付费用的20%医保基金合计207972.31元予以追回，并退还至医保基金。目前已扣减保证金150485.51元，剩余57486.8元，本单位将继续从淮安市第一人民医院以后的医保基金结算中扣减，扣满即止。上诉人市一院用以证明，本案诉争款项淮安市清江浦区社会保险基金管理中心已扣减其保证金150485.51元，剩余57486.8元，该单位将继续扣减。被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲质证认为，与其无关。二审中，上诉人市一院申请追加淮安市清江浦区社会保险基金管理中心为本案第三人参加诉讼。被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲对此不同意。本案的争议焦点为：一、被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲是否有权主张上诉人市一院赔偿已报销的医疗费；二、上诉人市一院主张医保报销部分费用未扣除患者原发疾病的费用是否有据；三、清江浦区社保基金在本案是否应参加诉讼。关于焦点一。本院认为，民事权利及其他合法权益受法律保护，民事权利可以依据民事法律行为、事实行为、法律规定的事件或者法律规定的其他方式取得。民事权利的行使不得损害国家利益、社会公共利益或者他人合法权益。国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。本案中，被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲的父亲安全在上诉人市一院处住院，与医疗事故相关的住院费用为1157897.97元。其中由淮安市清江浦区社会保险基金管理中心(原清浦医保处)直接支付给上诉人市一院的费用为1039861.56元，作为患者家属的被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲并未支付和参与整个医保报销部分的结算，该部分费用是患者依法从国家和社会获得物质的帮助，该笔费用的赔偿部分应退回淮安市清江浦区社会保险基金管理中心，且淮安市清江浦区社会保险基金管理中心已实际从上诉人市一院扣回该笔费用。现被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲主张获得该笔费用，但未提供其取得该民事权利的法律依据。故本院对此不予支持。一审法院将1039861.56元的20%确定赔偿给被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲不当，本院对此予以纠正。上诉人市一院该部分上诉请求正确，本院予以支持。关于焦点二。本院认为，关于是否应扣除治疗患者原发病相关费用问题，在本院(2018)苏08民终1201号生效民事判决中，已对上诉人市一院提出的该问题予以驳回，现在本案又提出该主张，本院在本案中不予审理。关于焦点三。本院认为，本案已支持了上诉人市一院关于相关费用不应支付给被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲的上诉请求，淮安市清江浦区社会保险基金管理中心也扣回该笔费用，故上诉人市一院该请求，本院不予支持。综上，上诉人市一院的部分上诉请求成立，本院予以支持。上诉人市一院其他上诉理由不能成立，本院对此予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销淮安市淮阴区人民法院(2019)苏0804民初3759号民事判决；二、驳回被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲的诉讼请求。一审案件受理费4470元，二审案件受理费4419，合计8889元，由被上诉人安建玲、安建华、安建军、安建洲负担。本判决为终审判决。审 判 长 蒋其文审 判 员 季明丽审 判 员 王 健二〇二〇年六月八日法官助理 王 敏书 记 员 周 亚