河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终1624号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司，住所地：平顶山市湛南东路北101号，统一社会信用代码：91410400871751096J(1-1)。主要负责人：王琰，该分公司经理。委托诉讼代理人：郑科，河南物华律师事务所律师。委托诉讼代理人：张方，河南物华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李中原，男，汉族，1987年9月14日出生，住河南省鲁山县。委托诉讼代理人：梁冰洁，河南厚源律师事务所律师。原审被告：鲁山县四棵树中心校，住所：鲁山县。统一社会信用代码：12410423MB103558XU。法定代表人：赵路，该校校长。原审被告：鲁山县四棵树第二小学，住所：鲁山县四棵树乡南营村，统一社会信用代码：124104237991792749。法定代表人：李中原，该小学校长。上诉人中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司（以下简称人民财险平顶山公司）因与被上诉人李中原，原审被告鲁山县四棵树中心校、鲁山县四棵树第二小学责任保险合同纠纷一案，河南省鲁山县人民法院于2019年8月5日作出（2019）豫0423民初1719号民事判决，李中原、鲁山县四棵树中心校对该判决不服，上诉至平顶山市中级人民法院，本院于2019年10月16日作出（2019）豫04民终2947号民事裁定，裁定撤销鲁山县人民法院（2019）豫0423民初1719号民事判决，本案发回鲁山县人民法院重审。鲁山县人民法院于2020年4月27日作出（2019）豫0423民初5310号民事，人民财险平顶山公司不服该判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。人民财险平顶山公司的委托诉讼代理人郑科，李中原的委托诉讼代理人梁冰洁到庭参加诉讼。原审被告鲁山县四棵树中心校、鲁山县四棵树第二小学经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本案依法缺席审理。本案现已审理终结。人民财险平顶山公司上诉请求：1.请求改判人民财险平顶山公司不支付李中原医疗费、误工费、伤残赔偿金等各项经济损失共计133453.75元。2.一、二审诉讼费用由李中原承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。1.李中原起诉状称其因公负伤与客观实际情况不符,李中原系鲁山县四棵树第二小学的校长,鲁山县四棵树第二小学出具的证明证明力不能达到证明目的；2.根据李中原提供的病历资料,李中原主要伤情为左侧颧弓粉碎性骨折、左侧上颌窦前壁等,上述伤情不可能20多个小时才无法忍受,李中原诉请受伤经过严重违反常规医学知识；3.李中原称先因学校装修事宜借电锤、返回途中做家访,均没有客观事实能够证明。且做家访并非校长李中原的职责。李中原未举证证明事发前后与该校职工付地的两次通话,故人民财险平顶山公司对事故发生的真实性持异议；4.李中原依法应当享受相关的工伤待遇。但李中原至今没有进行工伤报案，明显不符合常理，李中原的医疗费应当先由工伤保险基金支付，不足部分在事故属实的情况下扣除200元免赔额及检查费500元限额外,由人民财险平顶山公司承担；5.李中原认可8000元代课费由学校支付,学校也没有扣李中原工资,该部分不属于李中原的损失,且李中原未提供代课费已付的证据。故人民财险平顶山公司不应支付该部分费用。二、一审判决案由不适当，李中原还与鲁山县四棵树中心校、鲁山县四棵树第二小学存在健康权(劳动争议)纠纷,一审判决仅以保险合同纠纷作为案由,规避鲁山县四棵树中心校、鲁山县四棵树第二小学的责任以及李中原的过错程度,适用法律明显错误。李中原辩称，1.一审法院认定事实清楚，李中原系鲁山县四棵树第二小学职工，家访正是李中原的职责，人民财险平顶山公司的该上诉理由不符合常理；2.李中原在受伤当时没有意识到伤情如此严重，第二天发现伤情严重才去医院就诊符合常理；3.对李中原受伤及就医的事实，人民财险平顶山公司在一审时没有任何异议，属于自认，因此人民财险平顶山公司的该项上诉理由不能成立；4.是否进行工伤理赔是李中原自己选择的事情，人民财险平顶山公司不能以此为由拒绝赔偿；5.代课费是李中原个人支付，在一审中，鲁山县四棵树中心校、鲁山县四棵树第二小学、人民财险平顶山公司的代理人对此均认可，现在对此再次上诉违反法律规定。二、一审法院适用法律正确，请求驳回人民财险平顶山公司的上诉请求。李中原向一审法院起诉请求：1.判令人民财险平顶山公司、鲁山县四棵树中心校、鲁山县四棵树第二小学赔偿李中原医疗费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金等各项损失共计25万元;2.本案诉讼费用由人民财险平顶山公司、鲁山县四棵树中心校、鲁山县四棵树第二小学承担。一审法院认定事实：李中原系鲁山县四棵树第二小学的校长。2017年8月31日,经过鲁山县四棵树中心校联系,为辖区所属学校的教职员工在人民财险平顶山公司投保教职员工校（园)方责任保险,所签订《中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险条款》约定:保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止,保险责任限额为每人460000元,包含伤亡责任限额400000元,医疗费用责任限额40000元,医疗费免赔额200元,检查费限额为500元。其中保险条款第四条约定,“保险事故发生后,被保险人因保险事故而被提起诉讼或者仲裁的,对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及其他必要的、合理的费用(以下简称法律费用),经保险人事先书面同意,保险人按照本保险合同约定也负责赔偿”;保险条款第七条（四）项约定,“精神损害赔偿”保险人不负责赔偿,第二十九条约定,“被保险人的教职员工因本保险合同列明的原因致永久丧失部分工作能力的,保险人依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明,在附表二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿”,其中八级伤残的赔偿比例为20%。第三条:“保险期间内,保险单载明的被保险人教职员工由于下列原因遭受人身伤亡,依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿:。(三)在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区),因工外出期间由于工作原因遭受意外伤害事故;”第三十条:医疗费用在每人医疗责任限额范围内赔偿,医疗费包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(最高人民币500元/人)、医药费、住院期间的护理费。第三十一条约定:被保险人的教职员工因本保险合同列明的原因导致其暂时丧失工作能力,持续缺岗五天以上(不包括五天)的,保险人在每人额外费用责任限额内负责赔偿。被保险人用于聘请其他人员暂时接替该教职员工所花费的费用。实际暂时丧失工作能力的天数以该教职员工医疗期满日和确定伤残程度日起的先发生者为限,最长不超过365天。限额/免赔额表中显示每人责任限额2万元。第三十三条:对每次事故法律费用的赔偿金额,保险人在第二十九条、第三十条、第三十一条计算的赔偿金额以外按照本保险合同的约定另行计算。另条款内容项下约定:本保险单项下每次事故诉讼费用责任限额2万元。2018年3月13日下午5时许,李中原因学校的事务外出返回学校途中,又到其学生朱美嘉家中进行家访。家访结束后,李中原骑电车回学校,途中因天黑影响视线,导致李中原跌倒受伤。次日即2018年3月14日下午,李中原伤处疼痛无法正常工作,被送往鲁山县人民医院住院治疗,伤情经诊断为:左侧颧弓粉碎性骨折,左侧上颌窦前壁,外侧壁骨折,左侧眼睛外侧壁粉碎性骨折等多处伤情,并于3月19日出院。住院5天,共支付医疗费用1166.9元;2018年3月20日,李中原被转院至河南省洛阳正骨医院进行治疗,并于2018年4月9日出院。住院20天,共支付医疗费用16489.46元,另在该医院门诊支付治疗费28元;2019年2月17日,原告再次入住河南省洛阳正骨医院进行二次手术,并于2月26日出院。住院9天,共支付医疗费用4311.49元,另在该医院门诊支付治疗费28元,合计住院共34天,花去医疗费合计22023.85元（已扣除医保报销部分),其中共花去检查费2251.6元,护理费按照李中原诉请标准计算为3681.5元(34天X39522元/年/365天。2019年4月1日,李中原向一审法院提出司法鉴定申请,要求对李中原的伤残等级进行鉴定。2019年6月29日,平顶山正平法医临床司法鉴定所作出平正平司鉴所[2019]临鉴97号《司法鉴定意见书》,评定李中原为九级伤残。李中原支付鉴定费用1000元。李中原在治疗恢复期间,因工作需要,雇佣了代课老师5个月,并承担每月1600元的代课费用,李中原为此合计花去代课费8000元。李中原于2019年4月1日提起本案诉讼,一审法院于2019年8月5日作出判决,李中原及鲁山县四棵树中心校不服,依法向平顶山市中级人民法院提出上诉,平顶山市中级人民院于2019年11月7日发回河南省鲁山县人民法院重审,2019年11月12日，李中原申请追加鲁山县四棵树第二小学为被告,一审法院依法予以准许。另查明,1.2019年11月18日,李中原申请依据《职工工伤与职业病致残等级》,对其伤残等级进行鉴定。经一审法院委托,2019年12月20日，平顶山永正法医临床司法鉴定所作出平永正平司鉴所[2019]临鉴字第86号《司法鉴定意见书》,评定李中原为八级伤残。李中原支付鉴定费用700元;2.鲁山县四棵树中心校出具证明一份,主要内容是:鲁山县四棵树第二小学是独立的事业单位法人,教职工校方责任险是以鲁山县四棵树中心校的名义购买,实际付款人是教职工所任教的小学。“河南增值税普通发票”显示涉案“校(园)方责任险”相关保险费内容手写部分有“。二小350元”,鲁山县四棵树中心校和鲁山县四棵树第二小学均称上述费用系后者实际支付给前者,再由前者支付给人民财险平顶山公司。3.2019年3月7日,鲁山县四棵树第二小学出具“关于李中原同志受伤情况说明一份,说明李中原在2018年3月13日下午放学后去街上借用于学校施工的电锤,并在返回途中至南营村××组学生朱美嘉家中家访后,于晚上8点左右离开,并在回学校路上受伤的经过;4.加盖鲁山县四棵树中心校出具材料中显示“四棵树第二小学2017年教师校方责任险”人员信息统计表中有李中原;5.李中原因本案支出律师代理费20000元,人民财险平顶山公司虽对委托合同签署时间提出异议,但未在限定期间提出书面鉴定申请且该费用有律师事务所出具发票相互印证,具体金额亦未超出合理范畴,故予确认。一审法院认为，合法有效的保险合同项下被保险人的各项权益应受法律保护。本案中因鲁山县四棵树中心校与鲁山县四棵树第二小学系管理与被管理关系,涉案保险合同虽然系鲁山县四棵树中心校与人民财险平顶山公司签订,但保险费用实际由鲁山县四棵树第二小学支付,且李中原系作为独立事业单位法人的鲁山县四棵树第二小学的教职员工,故本案投保人应为鲁山县四棵树第二小学。2018年3月13日,李中原为完成鲁山县四棵树第二小学工作任务,因途中又到该校学生家中家访返校途中,因天色已晚骑电动车摔伤,应当视为因为完成教育教学任务的工作原因受伤。该事实因鲁山县四棵树第二小学及鲁山县四棵树中心校均予以确认,人民财险平顶山公司提出事情经过自身不知情因此存疑,但在未有相反证据证明的情况下,依法确认李中原此次受伤属在保险期间内由于工作原因受伤,符合保险理赔的条件。李中原为投保保险合同列明名册内的教职员工,且符合保险合同约定的保险理赔条件,人民财险平顶山公司未依法予以及时理赔的行为构成违约,应承担违约责任。关于人民财险平顶山公司是否尽到特别说明义务,庭审中被投保人提出保险公司未将保险条款告知被投保方,因该条款系保险合同约定的一般性赔偿责任限额比例条款、医疗费免赔额条款（200元以内)、检查费限额的条款及精神损害赔偿金免予赔偿的保险责任条款,并非保险人为明显减轻一方责任的免责条款,应属于对保险合同双方具有法律约束力的一般条款,虽然人民财险平顶山公司没有作出特别说明,亦不影响该条款的法律效力,因此，对于李中原述称相关条款无效的意见本院依法不予采信,对于人民财险平顶山公司答辩中所称应按照上述相关合同条款及责任比例表确定赔偿金额的意见,依法予以采信。涉案保险合同条款中限定律师费等法律费用需经其书面同意方予赔偿是否有效。认为该条款属于明显加大投保人义务,如果认定法律费用的发生需经其同意方予赔偿的条款有效,明显有违公平原则。故李中原的该项费用请求于法有据。根据涉案保险合同约定,下列损失应当由人民财险公司赔偿给原告:1.医疗费、护理费,扣除200元免赔额及检查费500限额外的费用,合计23753.75元(22023.85-200-2251.6+500+3681.5),因不超出医疗费40000元的最高赔偿限额,故应予赔偿;2.残疾赔偿金80000元,因李中原系八级伤残,因按照保险合同约定残疾赔偿金最高限额为400000元的约定,对应的赔偿金额系数为0.2,故人民财险平顶山公司应当赔偿李中原的该项金额为80000元(400000X0.2);3.额外费用8000元,李中原举证证明其因请代课老师花费8000元,不超过合同约定的限额规定,故应予支持;4.法律费用20000元,因有李中原提供的委托合同和相关发票予以证明,且不超过相应的标准,依法予以支持。人民财险平顶山公司关于李中原提交的委托合同存在瑕疵,李中原已作出合理解释,故对其答辩意见依法不予采纳;5.鉴定费1700元,属在诉讼过程中必要花费的费用,亦应由人民财险平顶山公司赔付给李中原;6.精神损害抚慰金,因涉案保险合同明确约定精神损害赔偿金保险公司不予赔偿,故李中原关于人民财险平顶山公司赔付精神损害赔偿金的请求依法不予支持。关于李中原对人民财险平顶山公司的其他诉讼请求,因缺少合同及法律依据,不予支持。关于李中原对鲁山县四棵树中心校、鲁山县四棵树第二小学的诉讼请求,因与本案不是同一法律关系,一审法院依法不予处理，李中原可以通过其他途径解决。关于人民财险平顶山公司提出的调取证据申请,因超出法定举证期间,依法不予准许。一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第七款、第十七条第二款、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决:一、人民财险平顶山公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿李中原医疗费、误工费、伤残赔偿金等各项经济损失共计133453.75元;二、驳回李中原的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050元,由李中原负担2354.2元,人民财险平顶山公司负担2695.8元本院二审期间，各方当事人均未提供新证据，本院查明的证据、事实与一审法院查明的证据、事实相一致。另查明：1.2019年3月10日，鲁山县四棵树中心校和鲁山县四棵树第二小学出具的证明一份，证明代课老师8000元的工资，全部由李中原教师个人代为支付。2.2018年3月14日，鲁山县人民医院对李中原入院时记录显示：20小时前患者不慎摔伤左侧颌面部，伤后出现左侧颧面部肿痛、畸形、张口受限、左侧鼻腔出血，左侧眼睑、眶周肿胀青紫疼痛。本院认为，本案系责任保险合同纠纷，根据各方当事人的诉辩陈述，并征得各方当事人同意，本院归纳本案的争议焦点为：李中原的伤情是否属涉案教职员工校（园）方责任保险合同约定的保险事故，人民财险平顶山公司应否对李中原涉案的相应损失承担保险责任。关于李中原的伤情是否属于涉案教职员工（园）方责任保险约定的保险事故问题。李中原在家访结束返校途中摔倒受伤，该事实有鲁山县四棵树中心校和鲁山县四棵树第二小学出具的情况说明及李中原入院记录内容予以佐证，依照保险合同约定属于教职员工校(园)方责任保险的保险责任。人民财险平顶山公司对李中原因工作原因遭受意外伤害事故存疑，但在其未提供证据证明该事故不属于保险合同约定的保险事故的情况下，对其该项上诉理由，本院不予支持。关于保险公司应否对李中原涉案的相应损失承担保险责任的问题。本院认为,依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中签订的教职员工校(园)方责任保险合同系双方当事人真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,应认定为合法有效。李中原作为上述保险合同的被保险人，在保险期间内受到伤害,人民财险平顶山公司应当按照保险合同的约定予以赔偿。故一审法院将该案案由定为责任保险合同纠纷,并无不当。人民财险平顶山公司上诉称李中原未进行工伤理赔不符合常理，李中原的损失应先由工伤保险基金支付。对此本院认为，本案系商业保险合同理赔引发的纠纷,保险公司应当根据合同的约定进行理赔。涉案保险合同中并未就工伤赔偿与商业保险理赔关系进行约定,故李中原是否主张工伤保险与本案并无关联，人民财险平顶山公司的该项上诉理由，本院不予采纳。关于人民财险平顶山分公司上述称代课费不属于李中原损失的主张。本院认为，李中原向一审法院提交的由鲁山县四棵树中心校和鲁山县四棵树第二小学出具的证明显示，代课费用8000元全部由李中原教师个人代为支付，根据涉案保险合同第三十一条的约定，一审法院依据涉案合同约定判决人民财险平顶山公司向李中原支付8000元的代课费并无不当。综上所述，人民财险平顶山公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2970元，由中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟建生审判员  王会军审判员  赵红燕二〇二〇年六月十八日法官助理张素芳书记员郑文娟