江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终939号上诉人（原审被告）：宜兴市张渚人民医院，住所地宜兴市张渚镇桃溪路1号，统一社会信用代码123202824664551709。法定代表人：王益强，该医院院长。委托诉讼代理人：张险峰，该医院医务科长。委托诉讼代理人：张云，北京大成（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宗志泉（系患者宗华栋之父），男，1957年6月21日生，汉族，住宜兴市。被上诉人（原审原告）：史海芬（系患者宗华栋之母），女，1959年2月11日生，汉族，住宜兴市。被上诉人（原审原告）：顾某（系患者宗华栋之妻），女，1988年10月11日生，汉族，住宜兴市。被上诉人（原审原告）：宗某1（系患者宗华栋之子），男，2010年4月3日生，汉族，住宜兴市。被上诉人（原审原告）：宗某2（系患者宗华栋之女），女，2016年7月26日生，汉族，住宜兴市。法定代理人：顾某（系宗某2、宗某1之母），女，1988年10月11日生，汉族，住宜兴市。委托诉讼代理人魏良利（受五被上诉人的共同特别授权委托），江苏苏秦律师事务所律师。上诉人宜兴市张渚人民医院（以下简称张渚医院）因与被上诉人宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2医疗损害责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2019）苏0282民初3537号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。张渚医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人一审全部诉讼请求；一审和二审诉讼费用、鉴定费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实错误。1.无锡中诚司法鉴定所的鉴定书存在错误，导致鉴定意见明显依据不足，应当重新鉴定以查明案件事实。（1）鉴定书在分析说明中已载明患者存在拒绝心电图检查的过程，但鉴定人在分析原因力大小时未将患者拒绝心电图检查、不配合诊治、延误自身疾病诊治对患者死亡后果的影响综合考虑在内，导致作出原因力大小“次要因素”的认定，该认定明显过高。（2）鉴定书在分析说明中载明的“医方于2018年11月24日01：00左右……考虑为急性心肌梗死不排除，根据相关规范，此时应对患者进行心电监护、吸氧、溶栓等治疗”存在明确错误。“急性心肌梗死不排除”达不到溶栓条件，尚需结合临床、心电图、进一步完善心肌标志物等检查，明确诊断为急性心梗后才能进行溶栓治疗。（3）鉴定书在分析说明中载明“患者系严重冠状动脉病变基础上的急性心肌梗死”没有事实依据，也与尸检病理报告“急××毒性心肌炎、冠心病”不相符，且冠心病与急性心梗不能直接划等号。尸体解剖病理检验中并无急性心肌梗死的病理改变，且血清三合一测定中肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、肌红蛋白均未见异常增高，也不支持急性心肌梗死诊断。（4）鉴定书分析说明中载明的“医方在考虑急性心肌梗死不排除的情况下未进行心电监护、吸氧、溶栓等治疗，抢救有延误，抢救开始后措施不连续，以上过错与患者死亡的后果之间存在一定因果关系，原因力大小为次要因素”不具有客观真实性和科学性。心电监护、吸氧并不能改变患者死亡的最终结果。诊断考虑“急性心肌梗死不排除”并不能立即溶栓治疗，仍应进一步检查明确是否存在急性心梗，且张渚医院也根本不具备溶栓治疗的条件。该鉴定分析强加给医院的溶栓治疗义务根本未考虑到与张渚医院的医疗水平相适应的诊疗义务。当时的急诊值班人员立即赶到患者床边进行心肺复苏抢救，也并不存在抢救延误的问题。2.一审法院认定张渚医院需承担30%的赔偿责任没有事实依据，系采信无锡中诚司法鉴定所的错误鉴定意见导致的明显错误。二、一审适用法律错误。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”、第六十条规定“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”、《医疗事故处理条例》第三十三条规定“有下列情形之一的，不属于医疗事故：（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的”。本案患者在诊治期间存在拒绝心电图检查的明确过错，且患者病情进展迅速，在张渚医院诊治时间短，因患者拒绝心电图检查直接造成自身延误诊治，张渚医院依法不应对患者死亡后果承担医疗损害赔偿责任。另张渚医院也对自身抗辩的不承担责任尽到了举证义务。另张渚医院在诊疗过错中已经尽到合理诊疗义务，且限于当时的医疗水平，张渚医院不具备对患者进行溶栓治疗的条件，故张渚医院依法不应承担赔偿责任。一审法院违反上述相关法律规定，未查明案件重要事实，也未进行必要的调查取证，错误适用医疗费、误工费等损失的相关法律规定，导致判决存在多处错误。宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2共同辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1.关于拒绝做心电图的问题，当时陪同患者就诊的人员在鉴定听证过程中陈述，值班医生在听诊后，并未告知患者和陪同人员具体的心脏异常情况，只是问是否需要做个心电图看看，当时患者已经很难受，没有回应。陪同人员询问是否必须要做，能否不做。医生就让陪同人员签字，并未告知患者以及陪同人员不做心电图有什么后果和风险。当时陪同人员的签字是在医生没有充分告知的情况下作出的。医生应该作出专业的指导，一个心电图的检查也就几十块钱，患者没有理由不做。具体怎么治疗不是要患者自己决定的，否则要医生做什么。因此，该点不能作为医院免责的理由。同时就该问题，鉴定人员在出庭接受质询时也谈到，就患者拒绝心电图检查的问题已写在鉴定报告中，且也认为是患者的责任，基于考虑张渚医院是二级医院，故没有对风险告知的问题进行评价，没有认定医院在该层面上存在过错。否则，张渚医院就不是次要责任，而应是主要责任。2.对张渚医院提出的其他问题，鉴定报告书以及鉴定人员出庭意见中已经有充分的说明，且有理有据，符合医生认知。本案鉴定程序合法，鉴定结论理由充分，不存在张渚医院所述的需重新鉴定的情况。一审采信该鉴定结论是正确的，责任比例划分也比较恰当，应予维持。宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2向一审法院提出诉讼请求：一、请求法院判令张渚医院赔偿其各项损失651848元。二、由张渚医院承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年11月23日晚23时50分，其直系亲属宗华栋与朋友聚餐后感觉上腹不适、呕吐，被朋友送至张渚医院急诊，诊断为酒精性胃炎，被安排至输液处输液，期间症状不但未减轻且更感不适，24日凌晨1时许仍感难受呼叫医生，经心电图检查提示窦性心律不齐、ＳＴ-Ｔ明显改变，医生在未作任何处理的情况下又要求抽血检查，1时45分（在验血结果尚未出来前），患者突发抽搐、呼吸心跳骤停，医务人员搬来呼吸机却找不到电源线，最终导致患者经抢救无效于2时48分死亡。其认为，诊疗机构在对患者的诊疗过程中存在误诊，且在出现呼吸心跳骤停情况时又手忙脚乱、抢救不力，故向法院起诉，要求支持诉请。张渚医院一审辩称，宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2的诉请没有相关事实和法律依据。首先，患者饮酒后至其院急诊，急诊医生按照诊疗常规及时给予了处理，病程中当患者病情出现变化时，即建议查心电图，患者却断然拒绝、不予配合，自行延误了对其病情的诊断和治疗，在经院方经治医生多次劝告下，才行心电图检查，经治医生根据心电图结果为鉴别诊断确切病因，进一步行血清三合一测定，然在血清三合一测定结果出来之前，患者就突发猝死，在此情形下院方迅速积极规范组织抢救，虽经抢救无效死亡，但院方已经尽到基层二级医院应尽的诊疗义务；其次，患者死亡的根本原因经尸体解剖病理检验，已证实系急××毒性心肌炎、冠心病的基础上，加之聚餐饮酒、情绪波动等精神因素诱发而致心脏负荷增加，导致失代偿，进而发生急性心力衰竭致死，这是患者自身病情的不良转归所致，与院方的诊疗行为无因果关系。至于无锡中诚司法鉴定所所出具的司法鉴定意见书，则没有依据地批判性改变了尸检检验报告对患者死因的认定，严重违背了客观事实基础及相关诊疗规范，分析判断不客观、不科学，鉴定结论明显依据不足，因而该鉴定意见书不能作为宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2主张损害赔偿的证据。综上，其不应承担任何损害赔偿责任。一审中，当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，法院组织双方当事人进行了证据交换和质证。经质证，法院认定如下事实：一、患者宗华栋的诊疗过程。2018年11月23日23时50分许，患者宗华栋因饮酒后恶心、呕吐，感“上腹不适”，在朋友陪同下至被告张渚医院急诊就诊，院方初步诊断为“酒精性胃炎”，予以“雷贝拉唑、纳洛酮输液治疗”，输液过程患者诉“症状无缓解”，0时40分护士报患者不适，复测血压、听诊闻及心律不齐，建议行心电图检查，患者拒绝并有陪同朋友签字，凌晨1时许患者仍诉难受、心前区疼痛，经院方释明后急诊查心电图，显示“窦性心律不齐、ST段有抬高及压低”，考虑“心梗可能”，行血清三合一检查，在等待血清三合一检查结果时，患者于11月24日01时45分突发抽搐，呼吸、心跳骤停、小便失禁，院方考虑“心源性猝死”，立即予以心肺复苏，经挽救无效于2018年11月24日2时48分经院方宣布死亡。2018年11月24日5时03分，陪同患者宗华栋就诊的朋友罗琢名等即向张渚派出所报案，张渚派出所在调查过程中调取了张渚医院的相关监控录像。2018年11月29日15时，无锡市医疗事故争议尸检机构对宗华栋遗体进行了尸体解剖，2019年1月10日，上述尸检机构出具了无锡尸检（2018）09号《尸体解剖病理检验报告书》，该《尸体解剖病理检验报告书》诊断及死因讨论部分载明“诊断：急××毒性心肌炎；左心室、左心尖部、室间隔、左后壁、右心室及左右乳头肌心肌见多小灶性或片状瘢痕，多小灶性心肌细胞变性，左心室、左心尖、右心室部心肌间脂肪组织浸润，心肌细胞肥大，部分心肌细胞断裂；主动脉Ⅱ级、前降支Ⅳ级、右冠状动脉Ⅲ级伴腔内血栓堵塞、左旋支、左主支Ⅱ级动脉粥样硬化（符合隐匿性冠状动脉粥样硬化性心脏病）；全身多脏器细小动脉轻度硬化（心、肾、脾等）。全身脏器瘀血（肺、肾、脑等）……。死因讨论：尸检全身体表皮肤、软组织及胸、腹腔内脏器官未见明显致命伤，如上述病理改变，死者生前患有急××毒性心肌炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病。心肌多部位陈旧性心肌瘢痕。结合案情调查，综合考虑为：在上述病变的基础上，死者生前与他人聚餐，精神因素（情绪波动）等诱发，引起心脏负荷增加，导致失代偿，终因急性心力衰竭死亡。”等内容。二、对医疗损害过错、原因力的判断及双方质证意见。为确定诊疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错、与患者的损害后果间有无因果关系及原因力的大小等问题。经宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2申请，在双方当事人依法定程序选择鉴定机构后，法院委托无锡中诚司法鉴定所进行了鉴定。该鉴定所经鉴定后，于2019年7月25日出具了锡诚（2019）医鉴字第8号《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》第五项分析意见中＜分析说明＞部分载明：“据送鉴资料，结合本所听证调查、专家组会诊意见、临床诊疗指南、临床技术操作规范等，分析如下：（1）患者于2018年11月23日23时50分饮酒后上腹不适入院……患者次日0时40分时诉中上腹痛，医方查体时心律欠齐，建议心电图检查，但因患者拒绝，未行相应检查。医方上述医疗行为未违反诊疗规范。（2）医方于2018年11月24日01时左右为患者进行心电图检查，提示窦性心律不齐，结合心电图ＱⅢ.ａＶＦ﹥1／4Ｒ,ＳＴ-Ｔ改变的情况，考虑为急性心肌梗死不排除，根据相关规范，此时应对患者进行心电监护、吸氧、溶栓等治疗，医方除血清三合一测定外未进行上述各项治疗措施，存在过错。（3）患者于2018年11月24日1时39分左右突发四肢抽搐，医方在抢救过程中肾上腺素使用规范，根据监控录像显示，医方于01时41分开始进行心肺复苏，心肺复苏过程不连续，01时52分进行气管插管、01时57分行第一次电除颤，医方存在抢救措施不及时、不连续的过错。（4）根据患者的尸体解剖病理检验报告书中记载（左心室、左心尖部、室间隔、左后壁、右心室及左右乳头肌心肌见多小灶性或片状瘢痕,多小灶性心肌细胞变性，左心室、左心尖、右心室部分心肌细胞断裂，主动脉Ⅱ级、前降支Ⅳ级、右冠状动脉Ⅲ级伴腔内血栓堵塞，左旋支、左主支Ⅱ级动脉粥样硬化）等，与心电图检查结果吻合，认为患者系严重冠状动脉病变基础上的急性心肌梗死；临床上该类疾病发病急，死亡率极高，即使抢救及时、措施完善，仍不能完全避免死亡的可能；患者于2018年11月24日01时18分抽血，根据血清三合一测定中肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、肌红蛋白均未见异常，提示患者于该时间段正处于急性心肌梗死超急性期，01时40分左右即出现四肢抽搐、呼吸、心跳骤停等，患者心肌梗死发病迅速、病情凶险、进展快。综上，患者死亡主要是其自身疾病即严重冠状动脉病变基础上的急性心肌梗死所致；医方在考虑急性心肌梗死不排除的情况下未进行心电监护、吸氧、溶栓等治疗，抢救有延误，抢救开始后措施不连续，以上过错与患者死亡的后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素”等内容。《司法鉴定意见书》第六项鉴定意见部分载明：“宜兴市张渚医院在对宗华栋的诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡的后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。”等内容。该《医疗损害鉴定书》经质证，宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2无异议；张渚医院虽对该鉴定书的真实性无异议，但其医院认为该《司法鉴定意见书》严重违背客观事实基础及相关诊疗规范，不客观、不科学，鉴定意见明显依据不足，不能作为评判依据，并申请要求鉴定人出庭接受质询。一审中，无锡中诚司法鉴定所的鉴定人员到庭当庭接受了双方当事人的质询，其中宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2对鉴定人所出具的《医疗损害鉴定书》均无异议。而张渚医院则主要围绕以下问题要求鉴定人给予答复：“一是参与本次鉴定的专家组成员的构成及所从事的相关学科的具体情况；二是鉴定报告是否考虑了经治医生首次建议行心电图检查时患者曾明确拒绝检查的自身因素；三是鉴定报告中明确患者的死因是严重冠状动脉病变基础上的急性心肌梗死所致，有无确切的依据？为何改变了无锡尸检（2018）09号《尸体解剖病理检验报告书》关于患者因急××毒性心肌炎等因素诱发，引起心脏负荷增加、导致失代偿、终因急性心力衰竭死亡的尸检结论；四是鉴定人认为院方未对患者进行溶栓治疗存在过错的根据是什么，有无考虑院方作为基层二级医疗机构无行溶栓治疗条件的因素；五是鉴定人认为医方在患者出现呼吸、心跳骤停时，院方存在抢救措施不及时、不连续的过错有何依据；六是鉴定人最终认定院方在本病例中的诊疗行为存在一定过错，确认原因力为次要因素是否符合医疗事故责任认定的规范”。针对张渚医院所提出的以上问题，无锡中诚司法鉴定所出庭接受质询的鉴定人员主要答复如下：“（1）首先，参与本案例鉴定的专家组成员的构成及各自从事的相关学科均与本病例所涉及的相关学科相吻合，这在鉴定人召开听证会时均向参会人员宣布，医患双方对参与鉴定人员当时也均无异议，故鉴定程序完全符合法律规定。（2）本鉴定意见书分析部分开头即针对医方第一次建议患者查心电图时因患者拒绝、未行检查进行了分析，并未确认此项院方存在过错；这本身就已考虑了医方医疗等级，所以对当患者拒绝做心电图时，医方未就拒绝做心电图风险向患方进行告知和沟通的行为进行评价，即未对此项诊疗行为是否违反医疗常规进行评判。（3）对于鉴定报告中就医方诊疗行为所作（于2018年11月24日01时左右为患者进行心电图检查，提示窦性心律不齐，结合心电图ＱⅢ.ａＶＦ﹥1／4Ｒ，ＳＴ-Ｔ改变的情况，考虑为急性心肌梗死不排除，根据相关规定，此时应对患者进行心电监护、吸氧、溶栓等治疗，医方除血清三合一测定外未进行上述各项治疗措施，存在过错）的评判，主要是根据临床诊疗指南急诊医学分册规定，对于胸痛患者院方就诊时应该注意认真对待，不得有半点马虎，对新发生的胸痛特别是第一次发生胸痛的男性年龄在30-50岁患者要引起注意，即使心肌酶谱、心电图正常，也应当重视，此类新发生的心绞痛更容易发生心源性猝死，对胸痛患者的诊断，临床医生诊断的思维应当按危及生命的、其次是重的、然后是一般性的次序进行；而本例患者的心电图已经显示非常典型的异常，已高度提示患者右冠动脉存在病变（何况事后的尸体解剖也已证实患者右冠状动脉Ⅲ级伴腔内血栓堵塞），故此时并不一定要等心肌酶谱检查异常才行相关常规治疗，治疗方式可以采取吸氧、心电监护、溶栓等治疗手段，而鉴定资料显示医方在行心电图检查后除血清三合一测定外，未行上述各项治疗措施，故本鉴定人据此判断医方确存在一定的过错。（4）对于鉴定报告认定医方存在抢救措施不及时、不连续的过错。主要是基于这类疾病对抢救时间性的要求更强、心肺复苏是争分夺秒的，然根据鉴定材料中监控录像的反映，医方在1时39分18秒将仪器推到床边，院方没有按照心肺复苏常规要求按压30次进行两次人工呼吸（录像中并没有看到用气囊进行人工呼吸或者口对口进行人工呼吸），且录像反映按压时按压深度不够充分，整个心肺复苏过程也没有看到一次完整的循环，心肺复苏做做停停、连续性不够，而按照医疗规范，心肺复苏时应当连续进行4-5次循环。综合录像反映的现场抢救过程，故鉴定人认为，虽然院方仅有二级医院资质，但是作为正规医疗机构，实际抢救时措施不够规范、得当，存在一定的过错。（5）对于患者死因，鉴定人并未完全认同《尸体解剖病理检验报告书》中的诊断和死因结论的问题。是因尸检报告中未明确诊断为心梗本身有一定缺陷，根据尸体解剖载明的病理改变情况，鉴定人经综合判断认为病理检查中患者有右冠状动脉三级狭窄伴腔内血栓堵塞，这是该患者的致命性问题。首先任何一个病理改变都需要一定的时间，尤其当一个组织缺血变性到坏死是需要一定过程的，本病理中并非没有心肌梗塞的相关表现，比如心肌细胞断裂、右冠状动脉Ⅲ级并伴腔内血栓堵塞等；其次，任何一个诊断都要根据临床表现以及辅助检查进行判断，本案病人以胸痛为主要症状、心电图有非常典型的右冠动脉病变的提示、在尸体解剖中也明确看到有血栓在右冠动脉中，这是符合急性心肌梗死的临床、辅助检查以及病理改变的表现，所以鉴定人对《尸体解剖病理检验报告书》最后的判断未全部采信是符合相关规范的，何况该《尸体解剖病理检验报告书》中对诊断、死因结论的表述（即如上述病理改变，死者生前患有急××毒性心肌炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病）也未明确确认死因就是急××毒性心肌炎，而完全排除了心肌梗死。（6）鉴定人最终形成的结论性意见（即评定诊疗机构对患者的诊疗行为存在一定过错、过错行为与患者死亡后果间存在一定程度的因果关系、原因力为次要责任的评判意见）是基于在评判诊疗机构的诊疗行为时，是以当前我们国家及诊疗机构所在地区的医疗水平、诊疗机构的医疗资质、患者本身病况的严重程度、诊疗机构所采取的诊疗措施、相关的医疗规范等多角度出发，全面衡量诊疗机构的诊疗行为所得出的结论性判断。具体来说，一方面是基于本病例中患者自身患有多部位心脏血管病变，就诊时起始主诉病况又不确切，且此类疾病起病急，临床上救治有一定难度，死亡率较高，即使临床上救治得当，虽可在一定程度减少死亡的可能性、但并不能完全避免死亡的客观事实；另一方面是从诊疗机构作为正规专业的诊疗机构，在患者主诉心前区疼痛、心电图提示异常的情形下仅采取了血清三合一测定以进一步确诊外，未及时采取心电监护、吸氧、溶栓等诊疗措施（溶栓只是抢救措施之一，没有这些药物还可以有其他相应药物），在一定程度上延误了治疗，嗣后在患者突发抽搐、呼吸心跳骤停、小便失禁的紧急情况下，又存在抢救措施不规范的情形，此过错在一定程度上增加了患者在院内死亡风险等；以上因素经鉴定方专家组成员综合考量，一致认定患者自身疾病病程发展的不良转归是造成患者死亡的主要因素，而诊疗机构的过错则是次要的。也正是因为如此，鉴定人才在原因力大小判定的时候最终判定由医方承担次要因素”。对此质询意见，张渚医院仍强调鉴定机构出具的《医疗损害鉴定书》没有考虑“①患者拒绝心电图检查延误诊治的因素、②院方不具备溶栓的资质条件、③院方所采取的抢救措施符合诊疗规范”等因素，认为鉴定机构出具的鉴定结论没有事实和科学依据，要求申请重新鉴定并驳回宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2的诉讼请求。为证实其抗辩意见，张渚医院同时提供了：“（1）其院方在第一次庭审后单方请上级医院专家就患者心电图请求会诊的申请单二份，称其院方经两家上级医院的专家对患者心电图所作的会诊意见，已足以证明鉴定人出庭作证时所述本病例心电图提示是非常典型的急性心肌梗死心电图表现的表述是错误的，而其院对该心电图的诊断意见与两家上级医院专家的会诊意见则是一致的（其中宜兴市人民医院的会诊申请单主要载明‘不排除心梗，建议进一步检查以明确诊断’、无锡市人民医院的会诊申请单主要载明‘本图心梗待排，建议结合动态观察心电图、心肌酶谱、心脏超声等来确诊’的会诊意见）；（2）医疗鉴定培训手册中关于《医疗事故的责任认定》的摘录复印件；（3）普通高校《内科学》教材第8版中第三篇溶栓疗法和心肌病变的部分内容摘录复印件”；以用于证明本案所涉《医疗损害鉴定书》没有按照医疗损害认定责任程度应当考虑院方根本没有溶栓治疗方面的技术条件、且本案患者也无溶栓治疗的相关指征；同时《医疗损害鉴定书》在认定责任程度时也未全面考虑是否存在包括患者本身疾病参与、患方对疾病诊治的自身延误、治疗中不可避免的并发症、不可预见的其他因素等，以致强加未行溶栓治疗而认定院方存在过错。故该鉴定报告认定院方存在过错是没有事实和科学依据的，已符合重新鉴定的条件。对张渚医院新提供的以上证据，宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2则认为：首先，张渚医院在第一次庭审后单方请其他医院相关人员就患者心电图会诊的二份申请单不具备证据效力，何况该心电图会诊单本身也均表述为“不排除心梗”或“心梗待排”，并未否定鉴定结论的诊断意见；而医疗鉴定培训手册中关于《医疗事故的责任认定》、普通高校《内科学》教材的部分内容又均为复印件，即使是真实反映的，其内容也无法得出鉴定结论错误的结论，故其尊重鉴定机构所出具的《医疗损害鉴定书》，不同意重新鉴定。三、本案损害赔偿范围的相关事实及双方质证意见。对此，宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2提供了以下证据：①宜兴市公安局太华派出所发放的户口本，该户口本载明“户主为宗志泉、出生于1957年6月21日，妻子史海芬、出生于1959年2月11日，儿子宗华栋、出生于1982年6月6日，孙子宗某1、出生于2010年4月3日，孙女宗某2、出生于2016年7月26日；②宜兴市太华镇太平村村民委员会于2018年12月5日出具的证明，该证明主要载明“兹有村民史海芬（身份证号3202231959××××××××）与其丈夫宗志泉（身份证号3202231957××××××××），共生育一子宗华栋（已故、身份证号3202231982××××××××），其夫妻二人年事已高、已无劳动能力、无其他生活来源”；③宜兴市太华镇太平村村民委员会与宜兴市太华镇人民政府联合出具的证明，该证明主要载明“兹有宜兴市太华镇太平村村民宗华栋与顾某（身份证号3202821988××××××××）为夫妻关系的证明”；④宗志泉与顾某于2009年12月30日领取的结婚证；⑤宗某1和宗某2的医学出生证明，该两份证明中均载明有宗某1和宗某2的父母为宗志泉与顾某的内容；⑥张渚医院于2018年11月24日所开具金额为36元的医疗费发票。要求张渚医院赔偿以下项目：①死亡赔偿金47200元／年×20年﹦944000元；②精神损害抚慰金50000元；③丧葬费84688元／年÷2﹦42344元；④受害人亲属办理丧葬事宜的合理交通费1000元；⑤受害人亲属办理丧葬事宜的合理误工损失3000元；⑥被扶养人生活费综合按1人计算20年计589240元（其中死者父宗志泉的被扶养人生活费29462×19年﹦559778元、死者母亲史海芬被扶养人生活费29462×20年﹦589240元、死者儿子宗某1的被扶养人生活费29462×10年÷2﹦147310元、死者女儿宗某2的被扶养人生活费29462×16年÷2﹦235696元）；⑦医疗费36元。合计要求赔偿1629620元的40%即651848元，并由张渚医院承担诉讼费用和鉴定费用10000元。以上证据及宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2主张的赔偿项目和计算标准经质证，张渚医院认为：对交通费、误工费，因无书面证据加以证实故不予认可；对死亡赔偿金，因死者系农村户口应按农村标准予以计算；对丧葬费，对方以2018年度标准计算的主张，由于无证据证明该标准已经正式公布实施，故要求按2017年标准即79741元／年计算；而对于被扶养人生活费，对方所提供的村委会证明尚不足以证实其父母已丧失劳动能力，故不应作为被扶养人范围，被扶养人仅有宗华栋的儿子、女儿两人，且扶养费的计算不得超出法律规定范围；除此以外，对宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2所主张的其他赔偿项目和标准则无异议。而宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2除对丧葬费同意按79741元／年（即2017年度标准）计算外，对其他主张仍坚持其请求。一审归纳本案的争议焦点为：一、宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2主张的赔偿范围及金额应如何确认问题；二、无锡中诚司法鉴定所出具的锡诚（2019）医鉴字第8号《司法鉴定意见书》是否合理、是否应予采纳的问题。关于争议焦点一，法院综合双方在庭审中提供的证据及各自的陈述意见，对张渚医院针对宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2所主张的死亡赔偿金的计算标准所提异议，因本地区在侵权责任纠纷类案件的审理中，早已取消农村户口和城镇居民户口的区别、而统一以城镇居民标准予以计算，故对此异议，法院不予支持；对张渚医院就丧葬费计算标准所提异议，则因宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2同意按79741元／年计算，对此因系宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2自愿，法院应予准许；至于对宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2主张的交通费、处理丧葬事宜人员的误工费，结合宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2户籍所在地、处理丧葬事宜需要等情况，法院酌情考虑交通费以600元计算为宜，处理丧葬事宜人员的误工费，因宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2未提供相关人员具体的收入标准和收入状况的相关证据，故应酌情考虑以江苏省2018度年最低工资2020元／月的标准计算3人7天即1414元为宜；此外，对张渚医院就宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2所主张被扶养人生活费的计算人数、计算方式所提抗辩意见，因被扶养人身份的确定基准点为受害人丧失劳动能力之时，截止到宗华栋死亡之日，宗华栋的父母均已过法定退休年龄，应视为已丧失劳动能力，而其二个子女均未成年，故四人均系被扶养人范畴，宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2综合主张以1人计算20年符合相关法律规定，故对宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2就被扶养人生活费的请求，法院应予支持。综上，宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2因其直系亲属宗华栋死亡所造成的总损失应确认为：①死亡赔偿金47200元／年×20年﹦944000元；②精神损害抚慰金50000元；③丧葬费79741元／年÷2﹦39870.50元；④受害人亲属办理丧葬事宜的合理交通费600元；⑤受害人亲属办理丧葬事宜误工损失2020元／月÷30天×3人×7天﹦1414元；⑥被扶养人生活费综合按1人计算20年计29462×20年﹦589240元；⑦医疗费36元，合计1625160.50元。关于争议焦点二，张渚医院在审理中以其院方已尽诊疗义务、操作并无不当，而鉴定报告确定由其院方承担次要责任的结论明显不公，而提出要求重新鉴定并驳回宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2的诉讼请求的抗辩意见，而宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2却对鉴定报告的结论性意见无异议。一审法院认为，委托无锡中诚司法鉴定所进行鉴定前，法院征询了各方当事人对鉴定机构的选定意见，无锡中诚司法鉴定所及相关鉴定人员具备相应的鉴定资质，委托程序合法。而对张渚医院以其院方的诊疗行为符合诊疗规范、且鉴定机构私自改变了尸检报告诊断的结论（即改变了“患者的病源系病毒性心肌炎”的尸检结论）为由，申请重新鉴定的意见，则因鉴定意见系有资质的鉴定机构在鉴定程序合法的情况下作出，鉴定机构所采用的病历资料（包括监控录像）等证据也均经双方当事人质证确认，鉴定意见详细列明了病历资料内容、载明得出鉴定结论的分析过程和理由；而张渚医院对鉴定意见的异议，首先事实上《尸体解剖病理检验报告书》中“诊断”及“死因”讨论部分载明的内容【“诊断：急××毒性心肌炎……部分心肌细胞断裂；主动脉Ⅱ级……右冠状动脉Ⅲ级伴腔内血栓堵塞、左旋支、左主支Ⅱ级动脉粥样硬化（符合隐匿性冠状动脉粥样硬化性心脏病）；全身多脏器细小动脉轻度硬化（心、肾、脾等）……。死因讨论：……如上述病理改变，死者生前患有急××毒性心肌炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心肌多部位陈旧性心肌瘢痕】，也未绝对排除严重冠状动脉病变基础上的急性心肌梗死；其次，张渚医院坚持强调鉴定机构仅以医方“未行溶栓治疗”、未考虑医方无进行“溶栓治疗”的客观条件而判定医方存在过错明显错误，而事实上医方再三强调的“未行溶栓治疗”，却与鉴定报告所载明的“医方于2018年11月24日01时左右为患者进行心电图检查……此时应对患者进行心电监护、吸氧、溶栓等治疗，医方除血清三合一测定外未进行上述各项治疗措施，存在过错”实际内容并不相符；再次，张渚医院对其抗辩仅提供了医疗鉴定培训手册中关于《医疗事故的责任认定》、普通高校《内科学》教材的部分内容复印件，以及第一次庭审后自行将患者心电图用请求会诊的名义送其上级医院的会诊单来证明其所提异议，但该培训手册、普通高校《内科学》教材即使是现行应用的培训手册和教材，所载明的内容也不足以印证鉴定机构就本病例的分析判断不符合相关规范、是错误的，何况《医疗事故的责任认定》、普通高校《内科学》教材也仅是基础性的理论教材，而事后用会诊的名义私自送其上级医院的会诊单即使具备证据效力，该两份“会诊单”也均表述为“不排除心梗”或“心梗待排”，尚不足以推翻鉴定机构根据个案案情作出的专业性鉴定意见。综上，张渚医院未能充分举证证明鉴定结论明显依据不足，故对其要求重新鉴定的申请，法院不予准许；无锡中诚司法鉴定所所作出的鉴定意见依据明确、程序合法，法院应予采信。法院认为，公民的生命健康权受法律保护，我国侵权责任法规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，鉴定机构经鉴定既已确认医方在已考虑急性心肌梗死不排除的情况下所采取的诊疗和抢救措施存在一定的不合理性，而该过错行为与患者的人身损害之间又存在一定的因果关系，且最终造成了患者猝死的损害后果，诊疗机构的过错行为就已对患方构成了侵权，医方张渚医院就应对其过错行为承担相应的侵权责任。至于对医方应承担侵权责任的比例，则应从《医疗损害鉴定书》所建议的原因力大小以次要因素综合考虑，以确定由诊疗机构承担30%的赔偿责任为宜。据此，宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2因本病例所造成的各项损失计1625160.50元，作为诊疗机构的张渚医院即应赔付宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2487548.15元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：张渚医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2487548.15元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费15159元，其中鉴定费10000元、案件受理费5159元（已减半收取），由张渚医院承担11338元、宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2自负3821元。二审中，张渚医院提出根据病历资料一审载明的“0时40分护士报患者不适”不准确，应是“患者诉中上腹痛”，对一审查明的其他事实，双方当事人均未提出异议，本院对双方均无异议的事实予以确认。另张渚医院在二审中提出就争议事项要求重新鉴定。另在二审中，江苏省高级人民法院发布了《开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》（以下简称《实施方案》），并明确适用范围包括该实施方案施行后尚未审结的一审、二审案件。因此，张渚医院主张本案二审应按照该《实施方案》中新的赔偿标准计算死亡赔偿金，不应支持被扶养人生活费这一赔偿项目。宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2表示如按照《实施方案》的标准计算，其所主张的赔偿项目有调整：1.死亡赔偿金按照2019年度标准计算为1049203.2元，丧葬费、受害人亲属办理丧葬事宜的交通费和误工损失、医疗费按照一审认定的金额主张，以上总计1091123.7元应由张渚医院承担30%的赔偿责任。2.张渚医院赔偿精神损害抚慰金50000元。3.一审和二审诉讼费用以及鉴定费用均由张渚医院承担。张渚医院表示同意死亡赔偿金按照2019年度标准计算，但不同意增加精神损害抚慰金。以上事实，有当事人陈述等在卷佐证。本案二审主要争议焦点为：一审委托的鉴定机构出具的鉴定意见书能否作为本案认定依据，本案是否应准许重新鉴定。本院认为：本案中对涉及诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题，一审法院已委托专业的鉴定机构进行了鉴定。该鉴定程序合法，鉴定人亦具备相应资格，就相应的鉴定意见也进行了充分的论证分析，现张渚医院以该鉴定意见明显依据不足为由，要求重新鉴定，经审查，首先，死者尸检病理报告中已载明患者有急××毒性心肌炎，并有广泛的冠状动脉粥样硬化，同时也载有心肌梗塞的相关表现，如心肌细胞断裂等。鉴定机构根据送检的材料做出自己的专业判断，并且鉴定人员也对该判断进行了合理说明。张渚医院仅以鉴定报告分析说明与尸检病理报告不完全一致，认为鉴定意见明显依据不足，本院不予采信。其次，在院方已考虑急性心肌梗死不排除的情况下，院方应根据患者急诊时的相关情况，考虑急性心肌梗死，及时对患者进行急性心梗的对症治疗，心梗病情发展迅速，如等全部检查出来，将极易错过救治时机。鉴定意见中对此的分析并无明显不当，张渚医院目前也并无充分证据推翻该鉴定意见中的分析认证。再次，关于心电图检查问题，鉴定意见在分析说明中已对患者拒绝心电图检查予以了关注，鉴定人员在一审到庭接受质询时也对该问题进行了说明，并未对患者的该行为刻意予以忽略。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款虽然规定了“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”但该条第二款也明确了“前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”本案中，虽存在患者前期拒绝心电图检查的情况，但张渚医院在诊疗过程也存在一定的过错，故其依法仍应承担相应的赔偿责任，其并不能因此而免责。最后，鉴定人员在出庭接受质询时也明确表示最终形成的结论性意见是已经综合考虑了诊疗机构的诊疗水平、患者本身病况的严重程度以及相关医疗规范等因素所作的评判。综上，张渚医院目前并无充分证据证明无锡中诚司法鉴定所所作的鉴定意见明显依据不足，其要求重新鉴定依法应不予准许。一审法院采信该鉴定意见并最终认定张渚医院应对患者宗华栋的死亡所造成的损失承担30%的赔偿责任并无不当。关于宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2因宗华栋死亡所造成的总损失，根据《实施方案》，被扶养人生活费不再作为单独赔偿项目，不影响赔偿总额，只是在死亡赔偿金中列支，因此结合本案当事人的意见及2019年度的江苏省相关数据指标，本案的死亡赔偿金应调整为1049203.2元【（23836＋5636）元×1.78×20年】，其中含被扶养人生活费533940元（根据《实施方案》按照2019年度江苏省居民人均消费性支出标准26697元／年综合按1人计算20年），连同一审法院认定的精神损害抚慰金50000元、丧葬费39870.50元、受害人亲属办理丧葬事宜的交通费600元、受害人办理丧葬事宜的误工损失1414元、医疗费36元，合计总损失为1141123.7元。按照前述认定的张渚医院应承担的赔偿责任比例，其应赔偿宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2342337.11元。对宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2二审要求张渚医院赔偿精神损害抚慰金50000元的主张，因张渚医院不同意该新增的主张，再结合张渚医院在此次诊疗行为中的过错程度，二审对该主张不予采纳。综上，张渚医院的上诉请求不能成立。一审法院认定事实清楚、适用法律正确，但鉴于本案二审期间江苏省高级人民法院发布了《实施方案》，对赔偿项目及标准进行了调整，故本案的相应赔偿数额也需要调整。另经核算，一审的案件受理费亦存在错误，二审一并予以调整。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销宜兴市人民法院（2019）苏0282民初3537号民事判决；二、宜兴市张渚人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2342337.11元；三、驳回宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3759元减半收取1879.5元，鉴定费10000元，合计11879.5元（已由宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2交纳），由张渚医院负担8885元，宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2负担2994.5元。鉴于张渚医院应负担的费用已由宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2垫付，张渚医院应于本判决发生法律效力之日起十日内将其应负担的费用支付给宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2；宗志泉、史海芬、顾某、宗某1、宗某2多预交的一审案件受理费由一审法院退回。二审案件受理费2938元（张渚医院已预交10318元），由张渚医院负担。张渚医院多预交的二审案件受理费，由本院予以退回。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年六月十一日书记员  蒋 懿