浙江省湖州市吴兴区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0502民初206号 原告：章建华，女，1966年9月3日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 委托诉讼代理人：刘宁，男，1961年11月21日出生，汉族，住江西省赣州市宁都县，系章建华姐夫。 原告：江天景，女，1940年2月4日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 两原告共同委托诉讼代理人：庞建雄，浙江海威特律师事务所律师。 被告：湖州市第一人民医院，住所地浙江省湖州市广场后路158号。 法定代表人：鲍鹰，该医院院长 委托诉讼代理人：沈佩珏、宁丽娟，浙江六和（湖州）律师事务所律师。 原告章建华、江天景与被告湖州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月7日立案受理后，依法适用简易程序审理。诉讼中，原告章建华、江天景申请医疗损害鉴定，本院委托绍兴文理学院司法鉴定中心进行了鉴定，鉴定结束后，于2020年4月9日、2020年5月11日对本案公开开庭进行了审理。原告章建华及其委托诉讼代理人刘宁、两原告共同委托诉讼代理人庞建雄、被告湖州市第一人民医院的委托诉讼代理人沈佩珏、宁丽娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告章建华、江天景起诉称：2018年7月20日23：20许，原告亲属陈江明因发烧、轻度抽搐，在章建华陪同下至被告处急诊。被告对其输液治疗，在输液过程中，陈江明无特殊症状出现（神志清，皮肤巩膜无黄染，律齐，两肺未闻及干湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，右上腹无压痛，无反跳痛等）。23：40许，陈江明无特殊病情变化、无相关辅助检查报告单告知的情况下，被告发出病危通知单，诊断“感染性发热，心律失常，糖尿病”，章建华不明事理地签了字。7月21日1：30许，陈江明被诊断“发热待查，肝脓肿”，经治医生建议入住治疗。陈江明入院后，被告给予陈江明输液至7月21日4：20许。2018年7月21日7：00许，陈江明发生抽搐寻找医生，王永春医生于8：00过来询问了情况，但未予处理。8：30许，护士对陈江明输液，告知作哮喘处理，一直输液至下午。14：40许，戴涵斌医生告知章建华“陈江明肝上有一个黑影，疑似囊肿，要做穿刺。手术是微创，不危险”。16：00许，医生在陈江明病房病床上进行了肝穿刺手术，17:10许手术结束，穿刺引流液体是黑色。18:00许，陈江明自己坐轮椅转到了重症监护室。20:40许，陈江明再次抽搐，医院未通知原告的情况下给予镇静剂急救处理，上了呼吸机。23：23许，章建华接到被告电话通知“陈江明腹腔出血”，章建华赶到了医院。此时，陈江明已不会说话，眼睛紧闭，腹部隆肿。外科张主任提出两个抢救方案“打药水进去自己止血”、“腹腔开刀找出血点”。陈江明大出血，情况非常紧急，被告未采取任何急救措施，拖延抢救时间，直至7月22日04：00许，才为陈江明进行了剖腹探查术＋肝修补填塞止血＋腹腔皮管引流术，7月22日5:30许手术结束。13：06许，被告电话告知章建华患者陈江明生命垂危，章建华赶至医院，陈志东主治医生称陈江明已经抢救不了。章建华要求医生做人工呼吸进行急救，人工呼吸15分钟后仍抢救无效。被告通知章建华准备料理后事，但一直未向家属宣告陈江明死亡。7月22日18:00，陈江明从医院送至火化场被火化。被告出具的死亡记录载明“陈江明……抢救时间已超过30分钟，患者心律仍为窦性逸博，停止抢救，于16：46患者心律为一条直线，宣布临床死亡”；死亡原因“肝脓肿、脓毒血症、感染性休克、腹腔大出血、失血性休克、多脏器功能衰竭”；死亡诊断“肝脓肿、脓毒血症、感染性休克、腹腔大出血、多脏器功能衰竭，凝血功能异常右肝内胆管炎，右肝内胆管结石伴积气、肝功能不全、糖尿病、胆囊结石、左肺结节、慢性支气管伴肺气肿、哮喘、陈旧性××”。原告认为，陈江明从发烧到被告处急诊直至死亡仅二天时间，由于被告严重不负责任，医疗处置不当，违反操作规程，未尽诊疗、会诊、转诊、告知义务、危险后果的预见义务、谨慎注意义务等导致了陈江明死亡的后果，过错行为与陈江明的死亡后果之间存在因果关系。请求判令：1.被告赔偿原告各项损失1158976.17元（死亡赔偿金1025220元、丧葬费30549.50元、被抚养人生活费53206.67元、精神损害抚慰金50000元）；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告申请变更第1项诉讼请求为被告赔偿原告各项损失1352543.33元（死亡赔偿金1203640元、丧葬费33216元、被抚养人生活费62513.33元、精神损害抚慰金50000元、办理丧事人员误工费2160元、误工费432元、住院伙食补助费90元、交通费60元、护理费432元）。 被告湖州市第一人民医院答辩称：一、被告对患者陈江明的诊疗基本符合规范，患者肝脓肿诊断明确，具有肝穿刺引流指征，不存在误诊、乱诊行为。患者陈江明畏寒发热一周至被告处急诊，体温41℃，体格检查肝区轻度叩痛，根据患者畏寒、高热、肝区叩痛等临床表现以及急诊血常规、肝部B超检查、急诊头+胸部CT平扫结果，可诊断患者具有肝脓肿。患者入院后病情进展较快，于2018年7月21日下午两三点出险血压偏低，请重症监护室会诊，考虑感染性休克，感染源首先考虑来自于肝脓肿，在加强抗感染的同时给予脓肿引流。被告在确认患者凝血功能正常、无超声肝穿刺绝对禁忌症、外科医生与患者家属谈话并签署《有创诊疗操作谈话记录》后对患者行肝脓肿穿刺置管引流术，整个引流过程均符合诊疗规范，术后转入重症监护室进一步监测，继续抗感染补液治疗。二、被告发现患者腹腔大量积液，予以腹腔穿刺术，穿刺过程中考虑腹腔出血、失血性休克，及时会诊和手术治疗，符合诊疗规范。患者转入ICU后病情加重，2018年7月21日21:00许血气提示呼吸衰竭，医生建议立即气管插管，经家属同意后于21:18许气管插管、机械通气。21:30许超声科医生床边发现患者腹腔大量积液，征得家属同意后予诊断性腹腔穿刺术，整个穿刺过程符合诊疗规范。由于穿刺抽出60ml不凝血，考虑腹腔出血、失血性休克，立即请外科会诊。一方面按照会诊意见进行保守止血治疗，留置右侧股静脉透析导管置入并行CRRT，输注血浆、悬浮红细胞，期间复查B超，动态检测；另一方面与患者家属积极沟通患者病情及治疗方案，直至2018年7月22日2:50许患者家属签署手术同意书立即手术治疗，被告不存在手术欠及时的情形。三、患者死亡结果主要系其自身疾病的自然转归。患者在家发热一周才至被告处急诊，入院时病情严重，入院后病情进展快，迅速出现感染性休克。感染性休克救治困难，死亡率高，患者的死亡主要系其自身疾病的自然转归。司法鉴定意见书亦确认患者陈江明的死亡与其自身疾病等因素存在因果关系。四、对原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费无异议；对被抚养人生活费、误工费、交通费、护理费有异议，原告未提供相应的证据予以证明。司法鉴定意见书认定被告对患者陈江明的死亡承担同等责任，责任比例过重，应予调整。 原告章建华、江天景为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据： 证据1.公证书1份、居民户口本户籍信息8页、注销户口证明2页、证明1页，证明章建华、江天景是陈江明第一顺位继承人，陈江明生前系城镇居民的事实。 证据2.职工医疗保险证历本1份、居民死亡医学证明书1页、火化证明书1页，证明被告医疗损害行为导致陈江明死亡的事实。 证据3.陈江明上班刷卡明细表1页，证明陈江明在被告处就诊前身体状况正常的事实。 证据4.司法鉴定意见书、鉴定费发票各1份，证明被告对患者陈江明诊疗行为存在过错，过错与陈江明的死亡结果之间存在因果关系，原告支付鉴定费5200元的事实。 被告湖州市第一人民医院为支持其诉讼请求，向本院提交陈江明住院病历资料1本，证明被告对陈江明的诊疗行为基本符合诊疗规范的事实。 原告章建华、江天景与被告湖州市第一人民医院提交的上述证据，经庭审举证、质证，本院认证如下： 原告提交的证据1，被告质证认为证据为复印件，真实性无法确认。本院审核认为该组证据符合有效证据要件，能证明原告所证事实，对其证据效力予以确认。原告提交的证据2，被告质证对证据真实性无异议，对证明内容有异议，无法证明被告诊疗行为导致陈江明的死亡。本院审核认为该组证据符合有效证据要件，能证明患者陈江明在被告处就诊治疗、后因多脏器功能衰竭死亡的事实，但无法证明被告诊疗行为导致陈江明的死亡的事实。原告提交的证据3，被告质证对证据真实性无异议，但认为刷卡明细表注明陈江明于2018年7月19日因病口头请假，说明陈江明在2018年7月19日已出现身体状况不正常的情况。本院审核认为刷卡明细表为陈江明上班的考勤记录，仅能证明陈江明上班的情况，与陈江明身体状况之间无直接因果关系，该证据与本案无关，对其证据效力不予确认。原告提交的证据4，被告质证对司法鉴定意见书认定医疗过错与陈江明损害后果之间存在因果关系（同等原因）不予认可。本院审核认为该组证据符合有效，能证明原告所证事实，司法鉴定意见书由本院依法启动对外委托鉴定程序作出的，鉴定机构及鉴定人员具有鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定人也出庭对原告的疑问进行解释、说明，司法鉴定意见书可以作为处理本案纠纷的参考意见。 被告提交的证据，原告质证对证据真实性、关联性无异议，对证明内容有异议，认为被告诊疗行为存在过错。本院审核认为该组证据符合有效证据要件，能证明被告对患者陈江明诊疗经过，至于诊疗行为是否符合诊疗规范，详见司法鉴定意见书。 本院经审理，认定事实如下：2018年7月20日23：20许，原告亲属陈江明至被告湖州市第一人民医院急诊，门诊病历记载“主诉：畏寒发热1周。患者1周前出现胃寒发热，体温未测，有寒战，无咳嗽，无腹泻，未重视，今晚再次出现发热寒战，全身抖动明显，感全身出汗。有哮喘，否认××、ＤＭ、心脏病、药物过敏史”，被告给予相关检查。23：40许，被告出具病危通知书，诊断患者陈江明“感染性发热、心律失常、糖尿病”。7月21日1：30许，被告诊断患者陈江明“发热待查？肝囊肿？”，建议住院治疗。7月21日1：47许，陈江明以主诉“畏寒发热两小时余”收住被告重症医学（31病区），现病史记载：“患者2小时余前无明显诱因下出现畏寒、寒战……”初步诊断“发热待查，右肝内胆管炎，右肝内胆管结石伴积气，胆囊结石，左肺结节，慢性支气管炎伴肺气肿，哮喘，陈旧性××，糖耐量异常”。7月21日16：53许，患者在Ｂ超引导局麻下行肝脓肿穿刺置管引流术。7月21日22:43许，床边Ｂ超提示患者腹腔大量积液，被告予诊断性腹腔穿刺术。7月22日4:00至5:30，被告对患者予剖腹探查术＋肝修补填塞止血＋腹腔皮管引流术（右）。患者陈江明经抢救无效于7月22日16：46死亡。《死亡病例讨论记录》中死亡诊断为“肝脓肿、脓毒血症、感染性休克、腹腔大出血、失血性休克、多脏器功能衰竭、急性肾功能衰竭、凝血功能异常右肝内胆管炎、右肝内胆管结石伴积气、肝功能不全、糖尿病、胆囊结石、左肺结节、慢性支气管伴肺气肿、哮喘、陈旧性××。” 本案中患者陈江明未行尸检。本院委托绍兴文理学院司法鉴定中心进行司法鉴定。该机构出具司法鉴定意见书认为： （一）关于医方的医疗行为 患者因“畏寒发热一周”就诊于医方，经常规检查、CT和超声检查，考虑“发热待查，右肝内胆管炎，右肝内胆管结石伴积气，肝脓肿？胆囊结石，左肺结节，慢性支气管炎伴肺气肿”收住院治疗，入院后予完善相关检查、抗感染、补液等，并在超声引导下行肝脓肿穿刺置管引流术，手术后并发腹腔出血，行剖腹探查术+肝修补填塞止血+腹腔皮管引流术（右）。上述诊疗行为基本符合医疗规范。但医方存在以下过错/不足：1.对于病情严重性估计不足，观察及治疗措施欠积极。临床诊断为肝脓肿，根据患者生命体征应该考虑有休克可能，虽然医方考虑病情危重，下达了病危通知，但医方的诊断并没有这方面的体现。医方使用头孢唑肟钠针，属于三代广谱抗生素，但患者属于重症感染，应考虑联合用药或请感染科会诊。患者于7月21日9：50时许，出现血压下降趋势，脉搏仍然较快。15:36时医方考虑有感染休克的情况下，到7月21日18：00时转入重症监护室之前没有尿量检测的记录，没有观察末梢血运的记录，存在不足。2.明确腹腔出血后，外科手术治疗欠及时。肝穿刺引流术后，血红蛋白明显下降，7月21日22:43超声发现大量腹腔积液，且腹腔穿刺抽出不凝血，明确表明腹腔有出血情况，而且量比较大，医方直至7月22日4：00才进行剖腹探查术+肝修补填塞止血+腹腔皮管引流术（右）。3.肝穿刺引流术引流液作细菌培养，未做常规检查，不符合诊疗规范。4.剖腹探查术中操作欠规范。术中未探查肝脓肿情况，剖腹手术没有对脓肿进行处理，术中亦未描述肝出血的具体位置。5.告知欠规范、全面。未告知肝脓肿治疗措施的替代方案及各种治疗方法的优缺点，肝穿刺引流术并发症告知不详细，未告知可能造成大出血引起出血休克的可能。6.病历书写欠规范。肝穿刺引流术未记录麻醉医师、手术医师、确切的手术时间等。门诊病历，患者主诉为“畏寒发热一周”，住院病历主诉为“畏寒发热2小时余”。死亡讨论记录中科主任及主持人签字时间为2014年。部分临时医嘱单中无执行时间和执行者签名记录。综上，医方在诊疗过程中未完全履行注意义务及告知义务，存在过错。 （二）关于医方的医疗行为与陈江明死亡的因果关系 鉴于陈江明死后未行尸体解剖法医病理学检查，其确切的死因欠清。根据现有资料，陈江明的死亡原因符合肝脓肿致感染性休克，以及肝脓肿穿刺术后并发肝出血致出血性休克，最终出现多器官功能衰竭。由于医方肝穿刺引流术无规范的手术记录，剖腹探查术中亦未探查脓肿、描述具体的出血部位，故不能排除肝穿刺引流术中操作不当导致肝出血；如果在发现腹腔大出血后，及时进行开腹手术尽早止血，则避免患者最终死亡的可能性较大；此外，患者入院后医方观察及处理不够积极，也在一定程度上促进了疾病的进展。因此医方的过错行为与陈江明的损害后果（死亡）存在因果关系。 然而，陈江明发病后未及时就诊（畏寒发热一周），入院后疾病进展快，迅速出现感染性休克，感染性休克救治困难，死亡率高；此外，患者肝脓肿诊断明确，具有肝穿刺引流的手术指征，肝出血是穿刺引流术的并发症。故陈江明最终死亡与自身因素存在因果关系。经综合分析、评判，陈江明损害后果（死亡）与其自身的疾病等因素和医方的医疗过错行为均存在因果关系，两者作用相当。即陈江明最终死亡与医方的医疗过错行为存在因果关系（同等原因）。 鉴定意见为：湖州市第一人民医院在对陈江明的诊疗过程中存在医疗过错；该过错行为与陈江明损害后果（死亡）之间存在因果关系（同等原因）。 因原告对司法鉴定意见书有异议，申请鉴定人出庭，绍兴文理学院司法鉴定中心委派鉴定人葛某出庭，对原告的疑问进行解释、说明“一、关于患者自身疾病。一方面陈江明死后未行尸体解剖法医病理学检查，其确切的死因欠清；另一方面诊疗过程中医方记录不规范，鉴定机构只能从现有的诊疗记录中，根据陈江明入院时存在寒颤发热病情、肝功能损伤及ＣＴ报告提示肝右后叶混杂密度影，内可见较多气体及液体影，结合临床，认为符合肝脓肿的诊断。二、关于患者在穿刺前后白细胞上升过快，是否系医方治疗处理不当导致患者感染加重。白细胞升高是患者感染的表现之一，不能仅凭白细胞一项来判断感染加重；白细胞上升过快的原因有多种，如穿刺手术出血、患者病情在进展等原因。因此原告认为因医方穿刺手术操作不当引发感染加重，依据不足。三、关于患者陈江明是否确患有肝脓肿。鉴定人员之间也存在争议，由于医方术后许多常规检查没有做，从现有的记录材料中无法排除陈江明患有肝脓肿的可能。四、关于患者腹腔大出血、医方手术欠及时是否是患者最终死亡的根本原因。严重的感染性休克或者大出血均有导致死亡的可能，根据现有记录无法判断患者具体死因。鉴定意见书作出的患者感染性休克结论系基于患者血压、心率等相关指标，认为患者符合感染的临床表现。五、关于医院提供的肝穿刺引流液培养5天无细菌增长的解释。临床上存在这种情况，细菌培养呈阴性无法排除肝脓肿的可能”。 庭审中，原告章建华提出两个问题要求鉴定机构核实后书面答复，绍兴文理学院司法鉴定中心出具书面函件回复“一、鉴定意见书中已明确指出医方病历书写欠规范：门诊病历中，患者主诉为‘畏寒发热一周’，然而住院病历的主诉为‘畏寒发热2小时余’。从门诊病历的内容（患者1周前出现畏寒发热，体温未测，有寒战，无咳嗽，无腹泻，未重视，今晚再次出现发热寒战，全身抖动明显，感全身出汗）分析，鉴定人认为门诊病历的主诉符合该疾病发生发展规律。二、病程记录与护理记录均记录床边B超的时间为22:00时许（护理记录为22:25，病程记录为22:43）。鉴定意见书已明确指出医方过错（2018年7月21日22:43超声发现大量的腹腔积液，且腹腔穿刺抽出不凝血，明确表示腹腔有出血情况，而且量比较大。但医方直到2018年7月22日4:00才进行剖腹探查术+肝修补填塞止血+腹腔皮管引流术……）。以上是鉴定人根据现有资料作出的分析、判断，如原告方认为与事实不符，应由委托方查证”。 另查明，陈江明生于1966年4月21日，其父亲已去世，江天景系陈江明母亲，章建华系陈江明配偶，陈江明无子女。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”现根据绍兴文理学院司法鉴定中心的鉴定意见，被告对患者的诊疗行为存在过错，并且与患者的死亡后果存在因果关系，应当承担赔偿责任。责任比例应当考虑被告过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力、侵权性质、侵权后果等因素综合考虑，既不能以患者自身疾病等原因为由降低医方应承担的责任也不能苛责医方承担超过其医疗水平的责任，故参考鉴定意见书所分析的陈江明损害后果（死亡）与其自身的疾病等因素和医方的医疗过错行为均存在因果关系，两者作用相当，本院确定由被告承担50%的赔偿责任。 根据查明的事实及原告的请求，本院确定原告因患者陈江明死亡造成的物质性损失为：1.死亡赔偿金1203640元（60182元/年×20年）；2.被抚养人生活费62513.33元（37508元/年×5年÷3）；3.丧葬费33216元；4．处理丧事人员误工费2160元（144元/天×5人×3天）；5．误工费288元（144元/天×2天）；6.住院伙食补助费60元（30元/天×2天）；7.护理费288元（144元/天×2天）；8.交通费60元；9.司法鉴定费7200元（含鉴定人员出庭费2000元）。 上述物质损失合计1309425元，由被告承担50%，计654713元。被告的过错造成原告精神损害，应当赔偿精神损害抚慰金，根据被告的过错程度及造成的后果，酌情确定为25000元。上述损失共计679713元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下： 一、被告湖州市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告章建华、江天景各项损失共计679713元； 二、驳回原告章建华、江天景的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费16972元，减半收取8486元，由原告章建华、江天景负担4221元，由被告湖州市第一人民医院负担4265元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。 审判员  李元光 二〇二〇年六月十一日 法官助理茹培文 书记员陈天扬