山东省宁津县人民法院行 政 判 决 书（2020）鲁1422行初20号原告赵书学，男，1959年11月15日出生，汉族，住宁津县。委托代理人杨恒，宁津恒升法律服务所法律工作者。被告宁津县医疗保障局，统一社会信用代码11371422MB2863870Q，住所地宁津县阳光大街妇幼保健院西邻。法定代表人袁慧泉，该局局长。出庭负责人王占行，该局副局长。委托代理人崔艳敏，该局工作人员。委托代理人葛宝军，宁津张大庄法律服务所法律工作者。原告赵书学诉被告宁津县医疗保障局不履行支付居民基本医疗保险法定职责一案，本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭，于2020年5月29日公开开庭审理了本案。原告赵书学委托代理人杨恒，被告宁津县医疗保障局负责人王占行、委托代理人崔艳敏、葛宝军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵书学诉称，原告投保有农村基本医疗保险，2018年7月28日，原告因病住院治疗，共用去医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费等全部费用及损失10万余元，原告依据基本医疗保险到被告处报销相关费用，但被告告知不予报销，为此特起诉于贵院，请求1.请依法确认被告不予报销的行为违法。2.请依法判令被告按农村合作医疗比例给予原告报销医疗费、治疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费等。3.诉讼费由被告承担，望公正裁判。赵书学向本院提交了下列证据材料：证据一、临沂市德发板厂出具的证明及更正一份，该单位是张某1工作的单位，用以证明张某12018年7月29日之前一直在该单位工作，原告受伤时张某1在正常上班，没有在事发现场。证据二、宁津县长官镇黄庄村民委员会出具的证明一份，用以证明2018年2月份之后原告因养病一直在家休养，未到任何单位工作过，原告受伤没有第三方。证据三、宁津县黄庄妇女就业加工厂证明及营业执照、法定代表人身份证明、法定代表人身份证复印件各一份，用以证明赵书学2018年1月份之后没有在该厂工作。证据四、赵某所的证人证言及赵某所所在单位出具的职务证明各一份，用以证明赵书学受伤地点离赵某所工作的地点50米左右，并且事发现场看到原告提着鸟笼子以及原告的外甥张某1所填写的原因中的巡视工厂并非是职务行为。另提供赵书学受伤地点绘制图一份。证人张某1、赵某所出庭陈述了证言。被告宁津县医疗保障局辩称，一、答辩人对原告于2018年7月28日至2018年7月29日以及因该次住院而转院治疗的相关费用不予报销行为正确。原告受伤后，来宁津县人民医院治疗时，其陪同一起来的外甥张某2明确说明原告的受伤过程是在巡视工厂大院时雨后路滑不慎摔伤，并签字确认。依据《社会保险法》第三十条第一款第二项、《德州市人民政府关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》第二十三条第六项的规定，答辩人不予报销的行政行为合法。二、原告要求答辩人报销相关费用及项目没有任何依据。综上，望法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。宁津县医疗保障局在法定举证期限内向本院提交了下列证据：证据一、宁津县人民医院德州基本医疗保险非自然疾病住院审核表；证据二、宁津县医疗保障局审批单；证据三、法律依据：德州市人民政府德政发[2014]13号文件第二十三条第六项及《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项。经庭审质证，原告赵书学就被告宁津县医疗保障局提供的证据发表如下质证意见：对证据一有异议，原告受伤时填表人张某1并不在场，其所填的原因经过也并非原告本人签字，并且张某2以及张某2工作的单位也能够证实张某2不在事故现场。对于证据二记载的原告信息、受伤时间没有异议，能够证明申请人受伤的事实，对记载的受伤原因及经过有异议，与原告实际受伤情况不符，原告受伤是在村中工厂外面受伤，不能仅依据“巡视工厂大院”而认定原告受伤是第三方造成的，并且也没有经原告签字确认。赵书学是2018年7月28日受伤的，2018年7月29日上午转的院，张某1是2018年7月29日下午才到的医院，代替赵书学的家人办理的转院手续，在办理转院手续时应医生要求填写的。对证据三没有异议，但不适用于本案，德州市人民政府德政发[2014]13号文件第二十三条第六项规定与本案无关。被告宁津县医疗保障局对原告赵书学提供的证据发表如下质证意见：对证据一有异议，1.原告没有提供该厂的营业执照或者经营者的身份证复印件，2.证明内容与常理不符，申请人于2018年7月29日之前在该单位上班，2019年7月29日称其舅父不慎摔伤需回家照料，而申请人是2018年7月28日受伤，张某1在其舅父受伤一年后才请假回家，不符合常理。对证据二真实性没有异议，但对其证明的内容有异议，因村委会是单位，他不可能知道赵书学事发时没有在别的单位工作。对证据三有异议，该证明不能证明原告受伤时没有在本村或者临近的单位上班。对其中的营业执照的真实性没有异议，但该营业执照登记的经营者“李金钢”，身份证复印件“李金钢”与该单位出具的法定代表人证明书中“李金刚”、证明中签字的“李金刚”不符。对证据四有异议，该证明人赵某所应当出庭作证。对证人张某2的出庭证言，被告有异议，认为虽然是张某2听说的，但其作为完全民事行为能力人不会把“溜达”与“巡视”混淆。对德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表中本人签字“赵书学”并非本人所签表示认可。对赵某所的出庭证言，被告认为与宁津县黄庄妇女就业加工厂出具的证明有矛盾之处，不可信。另被告认为原告提交的受伤地点绘制图无法还原原告真实的摔伤地点，但认可原告摔伤地点为工厂外面。经被告自行查询，未查询到赵书学工伤认定或其他职工参保信息。经庭审质证，本院对原、被告提供的证据认证如下：被告提供的证据一、证据二，因证据一中“原因经过”部分，本人签字“赵书学”并非赵书学本人所签，故对该部分真实性不予确认，其填写内容是否属实，应结合其他证据综合认定。原告提供的证据一，被告有异议，该印章为“临沂市德发板厂配件”且未提供该厂营业执照，无法核实该证据真实性，本院不予确认。原告提供的证据二，被告对真实性无异议，本庭予以确认。被告提供的证据三因证明中的“李金刚”签名、法定代表人身份证明书中填写的“李金刚”与营业执照经营者“李金钢”和身份证“李金钢”不一致，本院不予确认。对张某2、赵某所的出庭证言结合其他证据及原被告当庭陈述予以综合认定。经审理查明，被告宁津县医疗保障局具有依法向交纳居民基本医疗保险费的参保居民按照居民基本医疗报销比例和项目依法从基本医疗保险基金中支付医疗费用的法定职责，原告赵书学按规定交纳了2018年度居民基本医疗保险费。2018年7月28日下午6时许，赵书学因雨后路滑在长官××××黄庄妇女就业加工厂附近公路边摔倒，后被送至宁津县人民医院就医，入住ICU2室，2019年7月29日因伤势严重转院治疗。赵书学出院后，向宁津县医疗保障局申请按比例支付医疗费用，宁津县医疗保障局以赵书学在“德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表”原因经过一栏中填写的“下雨后出门巡视工厂大院时，由于雨后路滑不慎摔倒”的描述应认定赵书学摔伤是因工伤所致，该医疗费用应由第三方（即用人单位）承担为由，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项和德州市人民政府德政发[2014]13号文第二十三条第（六）项规定，未予支付。庭审中，经宁津县医疗保障局自行查询，未查询到赵书学作为职工的参保信息和工伤认定信息。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的；……医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《德州市人民政府关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》（德政发[2014]13号文）第二十三条规定，有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：……。（六）有第三方等赔偿的医疗费用（商业保险报销的除外）；……。本案中，宁津县医疗保障局是否应为赵书学按比例支付医疗保险待遇，关键在于赵书学的医疗费用是否应由第三人负担。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条规定，被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。第三十七条规定，原告可以提供证明行政行为违法的证据。原告提供的证据不成立的，不免除被告的举证责任。本案宁津县医疗保障局提供的“德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表”，是由赵书学的外甥赵某池代填，本人签字“赵书学”，亦并非赵书学本人所签，从赵某池出庭证言，结合“2018年7月28日事发当天，赵书学入住宁津县人民医院ICU，并因伤势严重于第二天转院”的事实来看，赵某池代填的“原因经过”并非亲身感知亦或听赵书学本人所述。另外仅从其填写的“下雨后出门巡视工厂大院时，由于雨后路滑不慎摔倒”的字面意思及庭审中双方认可的事发地点为工厂附近公路边（即工厂外面）看，亦不符合《工伤保险条例》中“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害”的规定。经宁津县医疗保障局查询，亦未查询到赵书学作为职工的参保信息和工伤认定信息。故宁津县医疗保障局仅以“德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表”中赵书学外甥代填的“原因经过”认定赵书学的医疗费用应由第三人负担，不予按比例支付医疗保险待遇的理由不充分，证据不足。综上所述，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下：限被告宁津县医疗保障局于本判决生效后三十日内为原告赵书学办理因2018年7月28日摔伤的医疗费用审核，并按国家规定从基本医疗保险基金中向原告赵书学支付医疗保险待遇。案件受理费50元，由被告宁津县医疗保障局负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审 判 长  孙艳霞审 判 员  高国义人民陪审员  刘焕亮二〇二〇年六月十二日书 记 员  刘晓瑞