江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣04民终909号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司，住所地，江西省九江市浔阳区长虹大道98号，统一社会信用代码913604008593114264。法定代表人：刘共智，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄玉祥，江西惟民律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江西伯鑫贵龙家具有限公司，住所地江西省修水县工业园吴都项目区，统一社会信用代码91360424ＭＡ37ＭＭ3Ｘ8Ｐ。法定代表人：丁柏林，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭新兵，男，1972年10月9日出生，汉族，户籍地江西省修水县，该公司股东。委托诉讼代理人：陈旭敏，安徽睿正律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司（以下简称人保九江分公司）因与被上诉人江西伯鑫贵龙家具有限公司（以下简称伯鑫贵龙公司）责任保险合同纠纷一案，不服江西省修水县人民法院（2019）赣0424民初4283号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人人保九江公司的委托诉讼代理人黄玉祥、被上诉人伯鑫贵龙公司的委托诉讼代理人郭新兵、陈旭敏到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。人保九江分公司上诉请求：1、撤销原判,发回重审或对原判决第一项判决加以改判,在原判决基础上减少上诉人赔偿145000元。2、本案二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由:原判决存在部分事实认定错误及法律适用错误。1、原判决将涉案险种确认为财产险性质的责任保险合同纠纷,则应当对受害人(张健生、黄海)的合理损失依据财产险的赔偿原则进行核定,确认实际损失金额,再结合保险限额及被上诉人的诉讼请求裁判上诉人的赔偿金额,而不应当采用人身保险定额给付的原则进行赔偿。本案核定伤残等级的事实依据不足,依法应当发回重审,并按照《人体损伤致残程度分级》标准重新评定受害人伤残等级。即便按照八级伤残计算,依据财产保险的赔偿原则,也无法核算出张健生15万元的损失,受害人张健生农村居民,伤残等级八级对应的伤残赔偿金应为14460元/年*20年*30%=86760元,据此也只能判决上诉人赔偿86760元,而非150000元。2、本案证据材料难以确认被上诉人已经向受害人张健生、黄海进行了赔偿。本案涉案险种只就伤亡所产生的损失进行赔偿,被上诉人就其依据工伤保险条例所负担的全部损失向上诉人主张保险赔偿没有法律依据。3、原判决认定上诉人就涉案险种未履行免责条款告知义务与事实不吻合。首先,上诉人与被上诉人在签订本保险合同时历经多次洽谈,且在最后一次洽谈时双方都有多人参与,上诉人并向一审提交了签约照片,上诉人也将保险条款送达给了被上诉人,被上诉人在一审法庭也将条款带至法院,上诉人将涉案险种存在的条款及免责情形所形成的投保单也由被上诉人盖章确认(投保人声明:保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款(2015版),并对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于贵任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等),以及本保险合同中付费的定和特别约定的内容向本人做了明确说明,本人已充分理解并按受上述内容、同意以此作为订立保险合同的依据,自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实),并在签约后考虑多日才移交给上诉人,说明其已充分了解了本案涉案险种及可能存在的法律后果。结合上述证据材料完全足以确认上诉已经履行告知及解释说明义务,相关比例赔付等约定对被上诉人具有约束力。因此,按照合同约定的赔付比例,对张健生的伤残损失应赔付50000元,对黄海伤残损失应赔付5000元,原判决15万元、5万元存在不当。只能按照中国人民财产保险雇主责任保险条款(2015版)约定的伤残赔偿比例表对应的系数计算伤残赔偿金。伯鑫贵龙公司辩称：一、一审法院认定保险条款中关于赔付比例的条款，对双方无效，认定事实清楚，适用法律正确。被答辩人请求按照其主张的赔偿比例没有事实和法律依据。1、保险条款的正文中并未出现赔付比例的具体内容。且保险条款（包括赔付比例）都未经双方签字盖章确认，对双方不发生法律效力。2、被答辩人无证据证明已明确将保险条款中的格式条款尤其是赔付比例，告知答辩人，并得到了答辩人的认可。3、投保单上的盖章行为，不应认定为被答辩人已经履行了提示和明确说明。首先投保单上的声明，没有提及被答辩人已就赔付比例的详细内容向答辩人进行了提示和明确说明，根本达不到司法解释中关于免责条款提示义务的形式标准。其次，投保单只加盖了答辩人单位的公章，法定代表人或经办人没有签字，不能证明保险公司就免责条款向投保人履行了提示或者告知义务。再次，投保单中的投保人声明是预先写入提前印刷好的。因此该声明本身就是格式条款的一部分。而不是保险人对免责条款进行说明后投保人所作的声明。4、上诉人提供的保险单中也并未体现赔付比例的内容。反而载明了“每人医疗费用责任限额10万元和每人伤亡责任限额50万”。从有利于被保险人解释的角度，不论答辩人的员工伤残级别，或轻或重答辩人都有权就每次事故向被答辩人主张10万元的医疗赔偿和50万元的伤亡赔偿。二、一审法院认定被上诉人的经济损失为20万元，认定事实清楚。其一、关于受伤员工张殿生黄海、经九江市劳动能力鉴定委员会鉴定的伤残等级，被答辩人已经在庭审中予以认可。其二，答辩人一审时已提交赔偿协议、领款条等证据证实答辩人的损失及赔偿情况。一审法院也就实际赔偿情况向张健生、黄海两位当事人核实清楚，答辩人的实际损失金额为20万元，事实清楚，证据充分。三、答辩人投保的为雇主责任险，答辩人主张被答辩人赔偿保险金的事实和法律依据充分，其一，投保人购买雇主责任险的本意就是抵偿因用工而造成的经济损失，其保险标的就是雇主依法对雇员应负的赔偿责任。其二，答辩人对张建生、黄海两位员工的赔偿最终体现为金钱给付，本质上就是民法领域的经济损失。答辩人的赔偿在履行应负的法律责任，属于雇主责任险的范畴，因此，被答辩人主张因工伤造成的赔偿不属于雇主责任险的赔付范围，其理由不成立。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。伯鑫贵龙公司向一审法院起诉请求：1．判令被告立即向原告支付雇主责任保险赔偿金200000元（其中：雇员张健生八级伤残赔偿金150000元，雇员黄海十级伤残50000元）；2．本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定的事实:2019年3月8日原告伯鑫贵龙公司为张健生、黄海等公司员工在被告人保九江分公司购买雇主责任保险，被告向原告出具了保险单。其上载明：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额为500000元，医疗费用责任，每人医疗费用责任限额100000元；保险期间自2019年3月9日零时起至2020年3月8日二十四时止。2019年3月31日，原告公司员工张健生工作时摔伤，造成右侧跟骨骨折，经九江市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级；同年4月2日原告公司员工黄海工作时右手无名指被机器压伤，造成右手无名指远端软组织损伤、右手无名指开放性指骨骨折，经九江市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2019年11月22日，原告分别与张健生、黄海达成调解协议，向张健生支付了180000元，向黄海支付了50000元赔偿金。之后，原告向被告申请理赔，被告向原告赔付了原告垫付的医疗费及护理费。一审法院另查明，原、被告双方按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015）版》的约定行使权利及履行义务。庭审中，被告提供上述合同条款的打印件，其中第二十六条第一款第二项约定“雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工作与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿”，该条款并未用引人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示。一审法院庭审中被告对张健生、黄海的伤残等级不持异议。一审法院认为：原告在被告处为张健生、黄海等员工购买雇主责任保险，在保险期限内张健生、黄海发生工伤事故，造成张健生八级伤残、黄海十级伤残，事实清楚，予以认定。涉案责任保险合同属于财产保险合同，并非人身保险合同，原告作为用工单位，且系雇主责任保险的被保险人及受益人，对保险金依法享有请求权，具有诉讼主体资格。本案的争议焦点在于：能否按照保险条款中约定的赔付比例赔偿保险金。一审法院认为，首先《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，雇主责任险条款第二十六条第一款第二项的约定，属于按比例赔付，故根据司法解释应认定为免除保险人责任的条款。其次，《最高人民法院关于适用解释（二）》第十一条第一规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。而本案中，其一、雇主责任保险条款第二十六条第一款第二项仅作为一般条款列出，在投保单或者保险单等其他保险凭证上，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示。其二、保险合同中约定了按比例赔付的保险条款，但保险公司并未能举证对该条款的概念、内容和法律后果已做出口头或书面说明。因此，该投保单上原告的盖章行为不足以证明保险公司履行了该条款明确说明义务。最后，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故在本案中，雇主责任保险条款第二十六条第一款第二项对合同双方未产生效力，被告保险公司不能据此按比例赔付，应在合同约定的赔偿限额内进行全额赔付。原告投保的雇主责任保险，人身伤亡责任部分每人伤亡责任限额为500000元，经鉴定张健生为八级伤残，黄海构成十级伤残，被告应分别在500000元限额内对张健生、黄海向原告进行理赔，原告已赔付张健生180000元，赔付黄海50000元，其仅要求被告支付张健生案保险金150000元，黄海案保险金50000元，结合受伤人员的伤残等级，原告的诉请尚属合理，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款、第十三条之规定，判决：由被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司于判决生效之日起十五日内赔偿原告江西伯鑫贵龙家具有限公司保险金200000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，减半收取计2150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案中，案涉雇主责任保险条款第二十六条第一款第二项约定的按比例赔付条款，属免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案所涉保险合同，采用的是保险人提供的格式条款，人保九江分公司提供的证据不足以证明其已将其所述的《雇主责任保险条款》（2015版）包括“伤残赔偿比例表”送达给了伯鑫贵龙公司。根据上述规定，对保险合同中的免责条款，保险人除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出解释，人保公司提供的证据亦不足以证明其向伯鑫贵龙公司就免责条款的概念、内容及其法律后果等作出了提示或者明确的说明。本案中上诉人提供的投保人声明虽然伯鑫贵龙公司加盖了公章，但该声明内容仍然是人保九江分公司提供的格式条款，不能证明人保九江分公司已履行了明确说明义务。故上述免除保险人责任的条款不产生效力。人保九江分公司提供的雇主责任保险条款第三条对保险责任约定“保险期限内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”而该条约定中的“（九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的情形”即属于该条约定的“包括但不限于下列情形”中的一种情形。经查，本案被上诉人已实际向其因工受伤的员工承担了经济赔偿责任（其中向张健生支付了180000元，向黄海支付了50000元），而案涉保险单载明的保障内容为：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额500000元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额100000元。故，被上诉人要求上诉人向其支付雇主责任保险赔偿金200000元（其中：雇员张健生150000元，雇员黄海50000元），该主张并未超过保险合同约定的上诉人应承担的保险责任范围。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3264元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 庐审判员 郑敏红审判员 刘 欣二〇二〇年六月二十九日书记员 明 珠