湖南省常德市鼎城区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0703民初1325号原告：孔三保，男，1968年12月18日出生，汉族，住湖南省常德市鼎城区。委托诉讼代理人：吴立美，常德市振兴法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权代理。被告：太平财产保险有限公司郴州中心支公司，住所地湖南省郴州市北湖区南岭大道与拥军路交汇处龙泽福城国际第四层。法定代表人：刘艺，该公司总经理。委托诉讼代理人：程勇，男，1991年10月2日出生，汉族，住湖南省桃源县。系该公司员工，代理权限为一般授权代理。原告孔三保与被告太平财产保险有限公司郴州中心支公司（以下简称太平财保郴州支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孔三保的委托诉讼代理人吴立美，被告太平财保郴州支公司的委托诉讼代理人程勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孔三保向本院提出诉讼请求：1.判令太平财保郴州支公司向孔三保支付意外伤残赔偿金25000元，意外医疗费用2500元、司法鉴定费800元（当庭变更为880元），共计28380元。事实与理由：2019年5月30日，孔三保购买摩托车时，在太平财保郴州支公司处购买交强险和驾乘意外综合保险各一份，驾乘综合意外保险合同约定：意外身故、残疾保障限额25000元、意外医疗费用限额2500元。2019年8月26日9时许，孔三保驾驶投保摩托车在常德市鼎城区，因操作不当，车辆侧翻，导致孔三保左股骨髁骨折、左髌骨骨折。伤后孔三保在常德市第四人民医院住院七天，花费医药费3972.66元。后经常德市凯信司法鉴定所鉴定，孔三保构成十级伤残。孔三保认为，孔三保与太平财保郴州支公司保险合同关系依法成立，保险事由发生后，太平财保郴州支公司应当依法予以理赔。现孔三保为了维护自己的合法权益，特具文起诉，请求人民法院依法判决。太平财保郴州支公司辩称，1.司法鉴定费以及诉讼费不在保险赔偿的范围内，太平财保郴州支公司不应赔付；2.孔三保的医药费太平财保郴州支公司按照标准已经赔付给孔三保956.59元，医疗费用太平财保郴州支公司不再予以赔偿；3.孔三保主张的残疾保险金是25000元，按照条款的约定十级伤残赔付比例为10%也就是2500元，太平财保郴州支公司按照条款约定只应赔偿2500元，且希望孔三保提供相应的证据予以证明。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有异议的证据，本院认定如下：对于太平财保郴州支公司向本院提交的太平财产保险有限公司摩托车驾驶员人身意外伤害综合保险条款，孔三保主张没有收到太平财保郴州支公司的任何保险条款，且不能证明此保险条款就是本案保险单应附的保险条款，且该条款是格式条款，保险人未对孔三保尽到相应的提示、说明义务。本院认为，该保险条款上没有孔三保的签字确认，太平财保郴州支公司也未向本院提交相应的证据证明孔三保对该保险条款规定的双方的权利义务已知悉，故本院对该保险条款不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年5月31日，孔三保在鼎城区唐家铺立马电动车行购买两轮摩托车一辆（车牌号为湘Ｊ×××××，发动机号为ＪＪ1188112）,同时，孔三保在太平财保郴州支公司购买机动车交通事故责任强制保险和驾乘意外综合保险各一份。驾乘意外综合保险的投保人和被保险人是孔三保本人，该保险仅承保被保险人驾驶摩托车辆期间发生道路交通事故导致的意外伤害事故。保险期间自2019年6月1日零时起至2020年5月31日二十四时止。保险责任：意外身故、残疾的保障限额为25000元，意外医疗费用的保障限额为2500元。2019年8月26日，孔三保驾驶涉案摩托车沿常德市鼎城区阳明大道由南向北行驶至远观路段时，因操作不当，车辆侧翻，造成孔三保倒地受伤的道路交通事故。受伤后孔三保在常德市第四人民医院住院治疗七天，出院诊断结果为：1.左股骨髁骨折；2.左股骨转子下骨折术后；3.左髌骨骨折。门诊、住院共花费医疗费用4223.36元，共中医保报销2269.72元，个人支付1953.64元。2020年4月1日，孔三保委托常德市凯信司法鉴定所对其伤残程度按《人身保险伤残评定标准》进行评定。常德市凯信司法鉴定所分析说明：1.根据法医学活体检验及结合医院病历资料记载对被鉴定人伤情综合分析如下：被鉴定人伤后存在左股骨下端（左股骨踝）骨折并左膝关节积液。据损伤形成特征，符合钝性外力作用所致（如摔伤类）；由于被鉴定人左股骨下端骨折（左股骨踝）后住常德市第四人民医院予以对症等治疗，目基本治愈；但被鉴定人左股骨下端（左股骨踝）骨折累及膝关节面导致左膝关节活动功能部分受限；鉴此，根据《人体损伤致残程度分级》标准之有关规定，以上损伤构成伤残。2.被鉴定人左股骨下端（左股骨踝）骨折累及膝关节面致左膝关节活动功能部分受限，根据《人身保险伤残评定标准》标准第7.5之规定，以上损伤构成十级伤残。常德市凯信司法鉴定所鉴定意见：被鉴定人本次损伤构成十级伤残。2020年4月10日，孔三保向常德市凯信司法鉴定所缴纳鉴定费用880元。孔三保认为保险合同关系依法成立，保险事故发生后，太平财保郴州支公司应依法予以理赔，现因太平财保郴州支公司未依法理赔，故诉至本院。本院认为，本案的争议焦点为：被告太平财保郴州支公司是否应当支付孔三保意外伤残保险金25000元，意外医疗费用2500元，司法鉴定费880元，共计28380元？根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证……依法成立的保险合同，自成立时生效……”，本案中孔三保在太平财保郴州支公司处申请投保驾乘意外综合保险一份，太平财保郴州支公司同意承保，双方当事人之间的保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。故孔三保与太平财保郴州支公司之间成立合法、有效的保险合同法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中太平财保郴州支公司向本院提供的摩托车驾驶员人身意外伤害综合保险条款系格式条款，太平财保郴州支公司应当在向孔三保提供保险单时附有该格式条款，并对该格式条款中免除保险人责任的条款在保险单上作出足以引起孔三保注意的提示，并对该免责条款的内容以书面或口头形式向孔三保作出明确说明，但太平财保郴州支公司未向本院提交相应的证据证明已向孔三保提供上述保险条款，且已依法向孔三保履行上述保险条款中免除保险人责任条款的提示和明确说明义务，故太平财保郴州支公司提供的保险条款中免除保险人责任的条款对孔三保不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。太平财保郴州支公司主张按照保险条款约定，意外残疾保险金的十级伤残赔付比例为10%，保险金额为2500元，孔三保的医药费用扣除从社会医疗保险中已报销的2269.72元、医疗保险的自费金额635.51元、免赔额100元后按80%的赔偿比例赔付的医疗费为956.59元，且太平财保郴州支公司已经赔付956.59元，故医疗费用太平财保郴州支公司不再予以赔偿。但太平财保郴州支公司主张的上述医疗保险外的自费费用、意外残疾和医疗费用保险金的赔付比例、免赔额条款均系免除保险人责任的条款。因太平财保郴州支公司提供的保险条款中免除保险人责任的条款对投保人孔三保不产生效力，故本院对太平财保郴州支公司请求扣减医疗保险外的自费费用635.51元、免赔额100元、意外残疾保险金的赔付比例为10%、医疗费用保险金的给付比例为80%的主张不予支持。孔三保主张受伤治疗、住院期间花费医疗费用4223.36元，已在医疗保险机构报销2269.72元，太平财保郴州支公司对此没有异议，且太平财保郴州支公司已经支付意外医疗费用956.59元，故太平财保郴州支公司还需支付孔三保意外医疗费用997.05元、意外残疾保险金25000元。关于司法鉴定费，太平财保郴州支公司主张不在保险赔偿范围内，但司法鉴定费用系孔三保为实现自身合法权益而支付的合理费用，且太平财保郴州支公司对此费用的实际发生并没有提出异议，故司法鉴定费880元应由太平财保郴州支公司承担。综上所述，孔三保的诉讼请求本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司郴州中心支公司向原告孔三保支付意外伤残保险金25000元、意外医疗费用997.05元，司法鉴定费用880元，共计26877.05元；二、驳回原告孔三保的其他诉讼请求。本案受理费509元，减半收取254元，由太平财产保险有限公司郴州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。逾期不上诉的，本判决即发生法律效力。审判员  蔡立龙二〇二〇年六月十五日法官助理曹琴书记员周琪灿附相关法条：1.《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。4.最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。