江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终3071号上诉人（原审被告）：周小弟，男，1976年9月24日出生，汉族，户籍地湖北省当阳市，现住江苏省南京市江宁开发区。委托诉讼代理人：温爱，北京市京哲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：廖章扬,女,1938年5月25日出生,汉族，户籍地江苏省南京市玄武区，现住江苏省南京市江宁区。委托诉讼代理人：陈溪，北京大成（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地江苏省南京市玄武区龙蟠中路69、37号。代表人:娄伟民，该公司总经理。委托诉讼代理人:刘姜，江苏宏邺律师事务所律师。上诉人周小弟因与被上诉人廖章扬、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院(2018)苏0115民初19899号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。周小弟上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定廖章扬高血压病与交通事故存在因果关系属于事实认定错误。廖章扬在发生交通事故前就具有高血压病史20年，故廖章扬治疗高血压的医疗费不应由上诉人承担；2.一审法院认定廖章扬2型糖尿病、帕金森及混合型痴呆与交通事故存在因果关系属于事实认定错误。廖章扬与事故存在直接关联性的伤情已于2017年12月基本治愈，符合出院条件，但廖章扬一直拒绝出院，持续住院3年多，且自2017年12月之后继续治疗的主要症状为高血压、糖尿病、帕金森、混合型痴呆，上述疾病为廖章扬原发性疾病，无证据证明上述疾病与本案交通事故存在因果关系，且廖章扬是否在事故发生前即具有2型糖尿病等疾病存疑，法院未依法调查核实；3.被上诉人廖章扬在医院不断做相同项目的重复检查达23次，仅检查费就高达31841元，构成过度医疗。被上诉人廖章扬应当首先证实其治疗疾病的费用与交通事故存在因果关系，上诉人才承担赔偿责任；4.一审法院审理程序违法，鉴定机构无法做出鉴定是因为交付的病历材料不全，病历材料系廖章扬方提供，经法院转交鉴定机构，在此过程中，出现鉴定所需材料不全的情况，属于程序瑕疵。上诉人知晓病历材料不全后，上诉人申请法院依职权调查本案被上诉人在南京市江宁医院、南京市鼓楼医院、南京市脑科医院因治疗车祸受伤包括病例在内的全部资料、医保就诊记录，以及南京市公安局江宁分局交通警察大队调取与本案相关的包括现场图、现场勘查笔录、现场照片及证人证言在内的全部资料，但一审法院未予答复，亦未调查，属于程序错误。廖章扬辩称，1.对于高血压、2型糖尿病、帕金森、混合型痴呆等于交通事故是否存在因果关系的认定是经过一审法院多家鉴定机构鉴定，均未能排除与交通事故外伤存在因果关系。被上诉人不存在过度医疗行为；2.司法鉴定所无法进行鉴定的原因不是被上诉人提供的材料不全，而是因为脑梗死、脑外伤相似，无法区分哪些药物用于交通事故外伤，哪些药物用于自身疾病，也进一步证实了被上诉人的脑梗死、高血压、糖尿病等疾病与案涉交通事故存在因果关系。故一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。人保南京分公司辩称，被上诉人对一审判决无异议，被上诉人已经按照一审判决向廖章扬支付赔款。廖章扬向一审法院起诉请求：两原审被告赔偿其医疗费309984.49元（2017年11月16日至2019年5月9日）、护理费106326元（2017年11月1日至2019年4月30日）和住院期间伙食补助费10380元（2017年10月26日至2019年4月30日），合计426690.49元。一审法院认定事实：2016年10月31日20时50分许，周小弟驾驶苏Ａ×××××号小型轿车，沿江宁区胜太路由西向东行驶至上海大众厂人行横道处，撞到沿人行横道由北向南过路行人廖章扬，造成廖章扬受伤和车辆损坏的交通事故。南京市公安局江宁分局交通警察大队认定周小弟负事故全部责任。苏Ａ×××××号小型轿车在人保南京分公司投保了交强险、保额50万元的商业三者险及不计免赔率险，事故发生在保险期间内。廖章扬伤后入江宁医院治疗，2016年10月31日江宁医院入院诊断：1.右顶叶小血肿；2.右额、枕部皮下血肿；3.腰5右侧横突骨折；4.骶椎、两侧骼骨骨折；5.右胫腓骨骨折；6.膀胱破裂；7.全身多处软组织挫伤。2016年11月7日江宁医院出院诊断同入院诊断。廖章扬病情相对平稳后于11月7日转至南京市鼓楼医院住院治疗，于2016年11月10日行右胫腓骨切开复位内固定术。2016年11月18日鼓楼医院出院诊断：1.右胫骨平台骨折；2.右胫腓骨近端骨折；3.右侧耻骨联合、右侧骶骼骨多发骨折；4.膀胱破裂；5.脑出血；6.高血压病；7.胸腔积液；8.腔隙性脑梗。2016年12月，廖章扬入住江宁医院康复医学科，江宁医院予物理因子、肌力训练、关节松动等综合康复。廖章扬康复住院期间出现精神障碍，查头颅CT提示：左侧额叶梗死，予药物营养神经、抗血小板聚集等对症治疗，精神症状好转，廖章扬出现吞咽困难、四肢抖动、运动迟缓，于南京脑科医院会诊，诊断为帕金森病，予美多芭对症治疗。2017年5月26日江宁医院入院诊断：1.右胫腓骨骨折术后；2.右胫骨平台骨折；3.腰5右侧横突骨折；4.骶椎、骨盆骨折；5.膀胱破裂术后；6.脑外伤后综合症；7.脑梗死；8.帕金森病、右膝创伤性关节病。入院时情况载明：患者目前右侧下肢髋膝、踝关节活动受限，四肢肌力、耐力下降，肌萎缩，转移、进食等日常生活完全依赖，小便依赖纸尿裤，大便药物辅助。院方告知家属患者高龄，基础疾病，有病情变化或者心脑血管疾病突发，或者血栓形成甚致猝死可能。2017年6月21日江宁医院入院诊断：1.右胫腓骨骨折术后；2.右胫骨平台骨折；3.腰5右侧横突骨折；4.骶椎、骨盆骨折；5.膀胱破裂术后；6.脑外伤后综合症；7.脑梗死；8.高血压病；9.2型糖尿病；10.帕金森病；11.创伤性关节病（右膝）。2017年7月18日出院诊断同入院诊断。2017年8月9日出院诊断同2017年6月21日入院诊断。2017年9月2日出院诊断同2017年6月21日入院诊断。2017年9月27日出院诊断同2017年6月21日入院诊断。2017年10月23日出院诊断同2017年6月21日入院诊断。2017年11月16日江宁医院入院诊断：1.右胫腓骨骨折术后；2.右胫骨平台骨折；3.腰5右侧横突骨折；4.骶椎、骨盆骨折；5.膀胱破裂术后；6.脑外伤后综合症；7.脑梗死；8.高血压病；9.2型糖尿病，2017年12月8日江宁医院出院诊断同入院诊断。根据2017年11月16日至12月8日出院记录记载的入院时情况：廖章扬MMSE评分15分，存在中度认知功能障碍；ADL评分35分，存在生活需要很大帮助，住院经过：患者经治疗后，病情平稳，患者家属要求出院，沟通出院注意事项后同意出院，但廖章扬并未出院。2017年12月29日、2018年1月19日、2018年2月13日、2018年3月9日出院诊断均同2017年12月8日出院诊断。2018年4月2日、4月21日、5月12日出院诊断廖章扬创伤性关节病（右膝）、帕金森病，其他9项诊断同2017年12月8日出院诊断。廖章扬继续在江宁医院住院治疗，用去医疗费309994.50元（2017年11月16日至2019年5月9日，2017年12月8日至2019年5月9日西药费18350.73元），另损失护理费106326元（2017年11月1日至2019年4月30日）和住院期间伙食补助费10380元（2017年10月26日至2019年4月30日）。本案审理中，周小弟对廖章扬的颅脑损伤与本次交通事故的因果关系以及外伤参与度进行鉴定。南京正泓司法鉴定所审阅材料后，认为廖章扬存在脑梗死、痴呆等自身疾病，且本次外伤也存在脑外伤，要求先行司法精神病鉴定，先明确廖章扬目前的精神障碍及与外伤的因果关系，委托项目“医疗费中与交通事故损害无关的费用”进行评定，因治疗脑梗死、脑外伤的方案相似，药物相近，故无法区分某些药物用于交通事故外伤，某些药物用于自身疾病，该项目无法完成，于2019年10月16日具函，暂时作退案处理。中国人民解放军第一○二医院司法鉴定所审阅材料后认为：廖章扬2019年5月9日出院记录中存在帕金森及混合型痴呆，上述诊断的临床症状体征与2016年10月30日廖章扬因交通事故致右顶叶小血肿及右额、枕部皮下血肿及右额、枕部皮下血肿损伤的后遗症体征难以区分，据现有鉴定资料难以得出明确的鉴定结论，超出我鉴定机构的能力范围，致使鉴定工作无法进行，于2019年11月8日出具终止鉴定告知书。另查明：法院（2017）苏0115民初19574号案中，周小弟根据廖章扬提供的出院记录，对出院记录载明的高血压病、糖尿病、帕金森病等疾病与本次交通事故因果关系申请进行鉴定，经法院委托，南京东南司法鉴定中心和南京医科大学司法鉴定所均无法完成鉴定委托事项，作退案处理。廖章扬受伤后，经法院判决，人保南京分公司在交强险限额内赔偿78527.57元（其中包括医疗费1万元），在商业三者险限额内赔偿349415.97元。一审法院认为，公民健康权受法律保护。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同约定予以赔偿，仍有不足的由侵权人予以赔偿。廖章扬因本次交通事故造成的合理损失由周小弟承担全部赔偿责任，已为法院生效判决所确认。廖章扬脑梗死、高血压病、2型糖尿病、帕金森及混合型痴呆虽非交通事故直接造成，但经法院委托多家鉴定机构鉴定均未排除与交通事故外伤的因果关系，同时考虑廖章扬住院治疗期限长，故对其2017年12月8日之后治疗脑梗死、高血压病、2型糖尿病、帕金森及混合型痴呆产生的西药费，法院确定由廖章扬自负其中的50%，确定2017年12月8日至2019年5月9日廖章扬自负西药费9175.36元。廖章扬自南京市鼓楼医院出院后，通过当天办理入出院手续，一直在江宁医院进行康复治疗，康复治疗期间江宁医院予其一级护理，除进行四肢肌力、体位转移等康复训练外，一直予以降压、抗帕金森、抗抑郁、抗血小板聚集等对症治疗，但伤后至今廖章扬仍存在中度认知功能障碍，生活需要很大帮助，故对周小弟主张廖章扬过度医疗，住院治疗缺乏必要性，拒绝赔偿相关住院费用的抗辩意见，法院不予采信。经法院审核，廖章扬损失426700.50元（其中医疗费309994.50元、护理费106326元和住院期间伙食补助费10380元），扣除其自行负担的医疗费9175.36元后，由人保南京分公司赔偿192056.46元，由周小弟赔偿225468.68元。扣除已付49136元（50758-453-1169）后，周小弟还需再赔偿廖章扬损失176332.68元。一审判决：一、人保南京分公司赔偿廖章扬损失192056.46元，于判决发生法律效力之日起10日内付清。二、周小弟赔偿廖章扬损失176332.68元，于判决发生法律效力之日起10日内付清。三、驳回廖章扬的其他诉讼请求。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审中，上诉人周小弟为证明被上诉人廖章扬此时的出院状况为治愈，提供南京鼓楼医院2016年11月18日廖章扬的出院记录。廖章扬质证认为该出院记录载明医嘱有要求廖章扬进一步康复治疗，说明廖章扬没有治愈。出院情况之所以载明是治愈，是因为廖章扬配合医院不断的办理出院、入院手续。另查明，虽然该出院记录载明出院情况为治愈，但同时载明出院诊断为：1.右胫骨平台骨折；2.右胫腓骨近端骨折；3.右侧耻骨联合、右侧骶髂骨、左侧髂骨多发骨折；4.膀胱破裂；5.脑出血；6.高血压病；7.胸腔积液；8.腔隙性脑梗等情况。同时出院医嘱还建议廖章扬进一步康复治疗等。上述事实，有民事判决书、民事裁定书、出院记录、医疗费发票、护理费发票、终止鉴定告知书、鉴定退案函和当事人陈述等证据证实。本案争议焦点为：1.被上诉人廖章扬所患高血压、糖尿病、帕金森及混合型痴呆等疾病是否与案涉交通事故存在因果关系。如果不存在因果关系，用于该部分治疗的费用如何确定；2.被上诉人廖章扬在治疗过程中是否存在过度医疗情况。如果存在，相应的过度治疗费用如何确定。针对焦点1，本院认为，本案中，周小弟对廖章扬的颅脑损伤与本次交通事故的因果关系以及外伤参与度申请鉴定。根据南京正泓司法鉴定所出具的函件载明，案涉鉴定无法完成作退案处理的原因是，廖章扬“因治疗脑梗死、脑外伤的方案相似，药物相近，故无法区分某些药物用于交通事故外伤，某些药物用于自身疾病，该项目无法完成”，并非鉴定材料不全导致。中国人民解放军第一○二医院司法鉴定所接受一审法院关于对1.廖章扬的颅脑损伤程度进行鉴定；2.廖章扬的颅脑损伤与本次交通事故外伤的因果关系及损害参与度进行鉴定的委托后，于2019年11月8日出具终止鉴定告知书，也载明：廖章扬2019年5月9日出院记录中存在帕金森及混合型痴呆，上述诊断的临床症状体征与2016年10月30日廖章扬因交通事故致右顶叶小血肿及右额、枕部皮下血肿及右额、枕部皮下血肿损伤的后遗症体征难以区分，据现有鉴定资料难以得出明确的鉴定结论，超出该鉴定机构的能力范围，致使鉴定工作无法进行。其无法鉴定的原因也并非鉴定材料不全导致。周小弟主张鉴定机构无法做出鉴定的原因是因为交付的病历材料不全所致，并非事实，对周小弟据此理由主张一审程序违法的上诉理由，本院不予支持。在此情况下，一审法院认定周小弟对廖章扬自2017年12月8日至2019年5月9日期间所产生治疗脑梗死、高血压病、2型糖尿病、帕金森及混合型痴呆等西药费承担50%的赔偿责任，即9175.36元并无不当，本院予以确认。针对焦点2，本院认为，本案中，被上诉人廖章扬因案涉交通事故受伤，且伤情较重，需要做手术后的康复治疗。廖章扬自南京市鼓楼医院出院，该医院出院记录中载明廖章扬出院诊断为存在多处骨折及脑出血、高血压、腔隙性脑梗等情况，同时还载明廖章扬需要进一步康复治疗的医嘱。廖章扬此后也长期在江宁医院进行康复治疗，但伤后至今廖章扬仍存在中度认知功能障碍，生活需要很大帮助。廖章扬在江宁医院治疗过程中花费了医疗费、护理费及住院伙食补助费等费用。周小弟虽主张廖章扬过度医疗，但未能举证证明，故一审法院对周小弟关于廖章扬存在过度医疗，住院治疗缺乏必要性，拒绝赔偿相关住院费用等抗辩意见不予支持，并无不当。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2234元，由上诉人周小弟负担。本判决为终审判决。审判长  李明伟审判员  赵珺珉审判员  陈礼苋二〇二〇年六月十九日书记员  陈思羽