江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏09民终1244号上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市鼓楼区清凉门大街39号中海大厦14层1401-1404室、17层1703室。负责人：戈瑜，该公司总经理。委托诉讼代理人：王庆福，江苏苏浩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙长友，男，1963年11月12日生汉族，居民，住江苏省盐城市阜宁县。委托诉讼代理人：郑顺恩，阜宁县阜城法律服务所法律工作者。上诉人工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司(以下简称工银安盛人寿江苏分公司)因与被上诉人孙长友意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省阜宁县人民法院(2019)苏0923民初6217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。工银安盛人寿江苏分公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，改判上诉人不承担保险金给付义务。2.一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实不清。对于伤残赔偿金是否给付应当结合被上诉人受伤原因、合同约定、法律规定三方面综合认定。首先关于受伤原因。案发后上诉人对意外伤害事故展开调查，找到相关人员制作笔录确定孙长友的受伤系高空作业而导致，且被上诉人单位出具的意外事故证明和阜宁县建筑工程安全监督站都明确了其发生意外的原因是“在立模时因脚手架晃动造成手提电锯锯到右前臂及右手而受伤”庭审中被上诉人本人也当庭自认当时的脚手架有四米多高完全达到高空作业的标准，故其受伤系高空作业导致的事实完全能够成立。其次关于合同约定：庭审中上诉人向一审法院提交了涉案投保单、保险单，提交了投保人签章确认的保险合同及发票送达回执，证明“保险人已经向投保人逐条说明了保险合同，并详细解释了责任免除条款、保单理赔服务、保单变更服务。投保人也已经了解并认可保险合同的全部内容”，进一步证明双方应当严格按照约定的具体条款内容确定理赔责任。该证据能够直接证明投保人已经知晓、理解并接受具体条款的约定，在本案中上诉人已经穷尽所能进行举证，如果在此情况下仍不能证明投保人已知晓并接受条款内容，试问，保险公司如何才能被认定为完成了举证义务？所签订的保险合同具体内容又有何意义？最后关于法律规定：国家安全监管总局在2015年5月29日的第80号令《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第44条第3点规定，高于2米高空作业就应当进行培训，领取特种职业证书才能上岗作业，投保人当时在2米高以上的高空作业属于特种职业，未经合法培训，刻意规避了法定义务，由于工作技能下降从而发生意外事件。保险公司通过保险活动赚取合法利润，在保险公司已经与对方签订了明确约定并且投保人也知晓、理解、接受约定内容的前提下，应当本着“公平正义、证据为王”的原则做到真正的公正、公正。孙长友辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。关于高空作业证，是针对特种作业，高空维护作业工作人员的特种作业工作证，被上诉人是华南公司员工，仅仅是案涉事故发生时站立的位置在脚手架上，被上诉人是木工，并不需要领取特种作业操作证。孙长友向一审法院起诉请求：1.判令工银安盛人寿江苏分公司在人身保险合同责任限额范围内赔付医疗费1479元、伤残赔偿金50000元、精神损害抚慰金5000元，合计56479元；2.本案的诉讼费用由工银安盛人寿江苏分公司承担。一审法院认定事实：孙长友系华南建工集团有限公司的员工，从事木工工作。2018年4月18日，孙长友在华南建工集团有限公司承建的阜宁县古河镇古河居委会康居工程安置点二期工地脚手架上立模时，因脚手架晃动造成手提电锯锯到孙长友的右前臂及右手，随即孙长友被送至盐城同洲医院（盐城同洲手外科医院）住院治疗，入院诊断为右前臂切割伤，后于2018年5月1日出院，期间共花去医疗费21928元。2019年3月23日，经阜宁县阜城法律服务所委托，盐城市东方司法鉴定所对孙长友的伤残等级进行司法鉴定，并于2019年4月10日作出盐东方司鉴所[2019]临鉴字19029号鉴定意见书，鉴定意见为：孙长友因罹遭意外损伤右尺侧腕伸肌及腕屈肌断裂伤等致右腕关节功能部分丧失构成人身保险10级伤残。另查明，华南建工集团有限公司为孙长友等人在工银安盛人寿江苏分公司处投保了建筑工程团体意外伤害医疗保险和意外伤害保险，其中意外伤害保险金保额为500000元，意外伤害医疗保险金保额为50000元（免赔额为0元，赔付比例为100%），保险期限自2018年3月15日0时起至2018年9月12日24时止。意外伤害保险条款中保险责任约定为：“在本合同有效期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或在施工期间指定的生活区域内（该生活区域由投保人在投保时和我们约定，并在保险合同内载明），因遭受意外事故而导致身故或残疾的，我们依下列约定给付保险金：一、身故保险金……。二、残疾保险金：若被保险人自该意外伤害事故发生之日起180日内，因该意外事故致成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称“评定标准”）所列伤残项目者，我们依照“评定标准”规定的评定原则对其伤残程度等级进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害发生当年度本合同约定的该被保险人的保险金额给付残疾保险金予本合同残疾保险金受益人，如自意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金……”。“评定标准”中载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”事故发生后，工银安盛人寿江苏分公司赔偿了孙长友医疗费20448.94元。一审法院认为，本案争议所涉及的保险合同系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自义务。本案的保险事故为孙长友在脚手架上立模时意外被电锯割伤手臂，属于保险合同约定的“意外事故”，双方所争议的焦点为孙长友不具备工银安盛人寿江苏分公司所称的“高空作业特种作业证书”是否构成保险合同约定的免责事由。“高空作业特种作业证书”，顾名思义，是针对特种行业所应具备的证书，是从事登高架设作业或高处安装、维护、拆除作业工作的人员必须考取的特种作业操作证。孙长友系华南建工集团有限公司的员工，从事木工工作，不属于高处作业操作证所指的特殊行业，孙长友不是只在高处作业，仅仅是案涉事故发生时其站立的位置在高于地面2米以上的脚手架上；其次，工银安盛人寿江苏分公司在华南建工集团有限公司投保时应当对投保人以及被保险人的相关情况尽到审查义务，同时，工银安盛人寿江苏分公司亦未能举证证明在投保时其已就何为特种行业证书以及该“特种行业证书”是否就是“高空作业特种作业证书”等事项作出明确说明；再者，孙长友是否取得相关证书与本案意外事故发生之间不存在直接的因果关系，换言之，案涉意外事故不是因孙长友不具备“高空作业特种作业证书”所引起的，故对工银安盛人寿江苏分公司的该辩解意见，一审法院不予采纳，工银安盛人寿江苏分公司不能以孙长友不具备“高空作业特种作业证书”而免责。工银安盛人寿江苏分公司提出孙长友主张的医疗费1479元应属自费项目，但工银安盛人寿江苏分公司未能提供充分有效的证据予以证明，故对该辩解意见，一审法院亦不予采纳。关于精神损害抚慰金，孙长友在庭审过程中已放弃该主张，是其对自己享有权利的自由处分，一审法院依法予以准许。孙长友的伤残等级经第三方委托鉴定构成人身保险10级伤残，工银安盛人寿江苏分公司对该伤残等级未提出异议，根据《人身伤残保险评定标准》中关于人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法的相关内容，孙长友要求工银安盛人寿江苏分公司按照10%的比例给付残疾保险金50000元，符合保险条款的约定，亦不违反法律规定，一审法院予以支持。综上所述，工银安盛人寿江苏分公司应当给付孙长友意外伤害医疗保险金1479元，残疾保险金50000元，合计51479元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十二条、第二十三条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审判决：工银安盛人寿江苏分公司于判决生效后10日内给付孙长友保险金51479元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1086元，减半收取计543元，由工银安盛人寿江苏分公司负担。二审中，双方当事人未提供新证据。本院经审理查明事实与一审查明事实无异，对一审法院查明事实，本院予以确认。本院另查明，保险单特别约定载明：…5.未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。本院认为，案外人华南建工集团有限公司为被上诉人孙长友等人在上诉人工银安盛人寿江苏分公司投保了建筑工程意外伤害医疗和意外伤害保险，保险合同系双方自愿签订，不违反法律法规强制性规定，合法有效。工银安盛人寿江苏分公司上诉认为，孙长友无高空作业特种作业证，应免除其赔偿责任。对此，本院认为，首先，高空作业特种作业证是针对专门或经常从事登高架设或安装、维护、拆除作业等高空作业应具备的特种行业操作证书，孙长友从事木工工作，其受伤时在离地面2米以上的脚手架上，但不能说明其属于高空作业操作证所指的特殊行业。其次，保险公司作为保险条款的事先拟定者，对保险合同的成立和生效应当承担更多的审慎注意义务，对免责条款内容、种类、概念等应当约定明确，保证投保人充分了解免责条款中约定的对其不利的内容并自愿接受。但案涉保单中的特别约定，对于“特种作业证书”的表述过于笼统，未进一步清楚释明相关证书种类名称等内容，是否即为高空作业操作证书，因此，不能证明孙长友所从事的作业属于免责条款中所称的“特种作业证书”的情形。综上，工银安盛人寿江苏分公司上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1086元，由工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李晓平审判员  陈素娟审判员  胥 霞二〇二〇年六月二十四日书记员  邵绘熹