山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终1027号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区北城新区沂蒙路颐高上海街B座1901-1903。主要负责人：罗伟锋，总经理。委托诉讼代理人：吴同龙，该公司职工。委托诉讼代理人：赵伟，山东鹏哲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：袁堂华，男，1982年8月2日出生，汉族，住临沂市兰山区。委托诉讼代理人：岳洪国，山东百正律师事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称百年人寿临沂支公司）因与被上诉人袁堂华保险纠纷一案，不服山东省临沂市兰山区人民法院（2019）鲁1302民初10389号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。百年人寿临沂支公司上诉请求：1.依法改判或者发回重审；2.由被上诉人袁堂华承担本案的一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，证据不足。一审中上诉人提交了《保险合同变更申请书》并按照合同投保条款的规定，在犹豫期内将保费退还被上诉人，且于2017年1月24日11点54分将犹豫期退保情况以短信的方式发送至被上诉人预留的联系方式(139××××7333)上进行了告知，履行了告知义务。被上诉人亦认可在2017年1月24日收到上诉人退还的7710元及先期退还的763元，共计退还保费8473元。因此《保险合同变更申请书》非被上诉人亲笔签名，但通过以上信息也足以证明被上诉人知道犹豫期退保情况。一审法院仅以申请书非被上诉人签名认定退保违背被上诉人本人意愿，明显与事实不符。2.即使合同有效，被上诉人为等待期出险，根据保险合同中约定本合同生效日或者本合同中止后的最后复效日(以较迟者为准)起180日为等待期。等待期是指本合同生效后百年人寿不承担保险责任的一段时间。发生下列情形之一时，百年人寿不承担保险责任，但无息返还已交的保险费，本合同和主合同效力同时终止。(1)等待期内被保险人经百年人寿认可的医院确诊初次患上多种本合同约定的重大疾病或特地疾病；(2)等待期内被保险人发生的疾病、症状或者病理改变且延续到等待期以后经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或者多种本合同所约定的重大疾病或者特定疾病。存在上述情形的按照合同约定诉上诉人不承担保险责任。被上诉人投保后，上诉人根据行业监管规定对其进行电话回访，在回访中，上诉人客服人员询问被上诉人：“请问您是否阅读了投保提示、保险条款、产品说明书及保单利益测算书？”、“请问您是否清楚这份保险的保险责任和责任免除？”，被上诉人均给予肯定回答。因此足以证明被上诉人对保险条款的约定是了解的。即使合同有效，根据保险条款，被保险人出险时仍在等待期内，被上诉人不应承担给付重大疾病保险金的保险责任。二、被上诉人未按照本案保险合同约定的重大疾病范围进行司法鉴定。被上诉人参照《人身保险伤残评定标准》进行司法鉴定，但《人身保险伤残评定标准》明确规定本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度”。而被上诉人理赔申请的依据是《百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险》条款，且被上诉人系疾病出险，申请重大疾病保险金，因此被上诉人鉴定依据明显与理赔申请不符。一审法院适用不符合实际情况的鉴定依据得出的鉴定结论，用于认定被上诉人符合本案保险合同约定的重大疾病，不符合法律规定。《人身保险伤残评定标准》规定的赔偿问题“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。”在本案中，被上诉人依据上述标准进行的伤残鉴定结论为五级伤残，如法院认定合同成立，也应按照伤残等级判令支付相应伤残等级的保险金而不是一次性支付二十万保险金。三、一审法院判决上诉人需支付保险金，但2017年1月已退还的保费8473元理应扣除，一审判决未涉及已退还保费的处理问题，明显显失公平。袁堂华辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，投保时上诉人收取被上诉人保险费，仅告知购买的20万元的重大疾病保险及保额，投保资料上没有要求被上诉人签名，未向被上诉人解释保险条款中的责任免除事项，且一直没有向被上诉人交付保险单，在被上诉人患病后，上诉人违背被上诉人的意愿伪造签名，强制退保，逃避保险责任，被上诉人病情经司法鉴定为脑出血，遗留偏瘫，符合重大疾病赔付标准，本案上诉理由不成立，请求二审驳回上诉，维持原判。袁堂华向一审法院起诉请求：1.判令被告给付重大疾病保险金20万元及利息；2.诉讼费用被告承担。一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的投保事实和原告患病的事实，一审法院予以确认。根据保险单记载，保险合同生效日期为2017年1月6日，保险项目包含百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险，保险金额200,000元。根据病历记载，原告于2017年1月20日因脑出血、高血压I期住院治疗，2017年1月29日出院诊断为脑出血、高血压Ⅱ期、低钠血症。出院情况为：患者各项生命体征平稳，病情稳定，意识清楚、言语流利，双瞳孔等大同圆，光反射灵敏，左侧肢体偏瘫，右侧肢体活动良好，今日查房医嘱出院。2019年6月11日，临沂兰山法医司法鉴定所出具鉴定意见书，认定袁堂华因高血压、脑出血，遗留左上肢功能完全丧失，左下肢跛行，肌力3级，参照《人身保险伤残评定标准》第7.6条，符合“一肢完全丧失功能”，构成五级伤残。鉴定意见为袁堂华的“脑出血后遗病”，构成五级伤残。被告虽对该鉴定意见书有异议，但在一审法院规定的期限内未申请重新鉴定。本案在审理过程中，原告提供中国农业银行资金交易明细一份，根据该交易明细记载，2016年12月16日，被告收取了原告保险费8473元。2017年1月4日，被告退还原告该费用。2017年1月5日，被告再次收取该费用。2017年1月18日，被告退还原告763元。2017年1月24日，被告退还原告7710元。原告主张被告在原告投保后未经原告本人同意反复自行退保，应承担保险合同的相关责任。被告对中国农业银行资金交易明细的真实性无异议，但对证明的问题有异议，主张：2017年1月4日将保费退还原告的原因是其公司当时要求原告到指定的体检单位进行承保前的体检，原告并未体检，因此将保费退还原告，而1月5日原告方又到指定的体检单位进行了体检，因此在拿到体检结果后，其公司认为符合承保的条件，故再次收取了保费；2017年1月18日第一次将763元的保费退还原告的原因是其公司在2017年1月13日根据原告的体检结论为“由于超重血脂偏高，肝功能异常，心电图异常”等原因，核保决定附加住院津贴型、附加安心社保款两个承保险种拒保，因此向原告方进行了告知并且原告方在2017年1月17日签字确认后其公司将763元的保费退回；在犹豫期内，原告委托代理人向其公司提出犹豫期退保的申请，经其公司审核后，在2017年1月24日将剩余保费退回原告。本案在审理过程中，原告还提供了保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，重大疾病目录中包含脑中风后遗症一永久性的功能障碍。原告主张其病情已经达到了保险行业重大疾病赔付标准。被告对该证据的真实性没有异议，但主张该标准是否适用于本案应当结合案情做出认定。本案在审理过程中，被告主要提供了下列证据：1.原告的体检报告一份，以证明在2017年1月2日慈铭体检中心出具体检报告，证明了原告体重超重，血脂偏高，肝功能异常，心电图异常。原告对体检报告的真实性无异议，主张该体检报告显示的体检时间为2017年1月2日，从该时间来看可以证明被告方所陈述的2017年1月4日因原告未体检而退还保费与事实不符。被告对此解释为：2016年12月28日原告去体检了，2017年1月2日慈铭体检中心出具体检报告，但是这时候其公司没有拿到这个报告，所以在2017年1月4日系统到期将保费8473元退还原告，2017年1月5日原告方再次向其公司投保，其公司收取了保费8473元，其公司于2017年1月13日收到体检报告，后根据体检报告的情况于当日做出核保决定通知书，同意承保健康壹佰两全保险、附加金账户险、健康壹佰重疾险、附加意外险、附加意外医疗险，拒绝承保附加住院津贴型险、附加安心社保款险；2017年1月17日原告签字确认以上意见，其公司同意承保并于次日将拒绝承保的两个险种的保险费763元退还原告，之所以保险单的生效日期为2017年1月6日，是在其公司同意承保后，将保险合同的生效日期提前至原告缴费的次日凌晨。2.电子投保申请确认书一份，以证明在投保时其公司将投保的基本情况相应的险种及投保的须知等信息告知原告，原告确认签字。原告对电子投保申请确认书有异议，主张该证据系复印件，真实性不予认可；该资料中的签名非原告本人签名，该投保确认书的内容无保险条款的详细约定，保险合同系格式化条款，该资料不能证实被告方已经履行了法定的说明义务，被告主张的拒赔理由不能成立，且被告自始至终未交付完整的保险合同。原告申请对电子投保申请确认书中“袁堂华”的签名进行笔迹鉴定后，被告认可该确认书“袁堂华”的签名不是袁堂华本人所签。3.核保决定通知书一份，以证明2017年1月13日，被告公司根据原告体检的结论将两个险种予以去除，并告知原告，原告也签字确认。原告对核保决定通知书有异议，主张原告方没有见过该证据，其签名也不是本人所签。被告主张核保决定通知书原件现在已经归档，其公司无法提供。4.保险合同变更申请书、保险合同变更授权委托书、袁堂华和刘中磊的身份证复印件，以证明原告委托代理人刘中磊向被告提出犹豫期退保的申请。另查明，刘中磊系保险单记载的被告公司营销员。原告认为以上证据均为虚假材料，原告从未到被告处进行保险合同变更，以上资料为被告与被告业务员为了逃避理赔的责任所捏造的虚假材料，如有必要，其同意申请司法鉴定，如被告方提供虚假材料，建议追究被告方的法律责任，并承担相关费用。被告主张保险合同变更申请书、保险合同变更授权委托书原件现在已经归档，其公司无法提供，并认可申请书中“袁堂华”的签名非袁堂华本人所签。5.保险条款，以证明保险合同的约定内容。原告主张原告在投保过程中未见过该保险条款，被告对该格式条款的相关内容未进行任何的提示与说明，对被告所主张的等待期的约定未履行说明义务，根据法律规定，该免责事项不产生法律效力。根据被告提供的百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险条款第1.1.1等待期约定，“本合同生效日或本合同中止后的最后复效日（以较迟者为准）起180日为等待期。等待期是指本合同生效后百年人寿不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一时，百年人寿不承担保险责任，但无息返还已交的保险费，本合同和主合同效力同时终止。（1）等待期内被保险人经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病或特定疾病；（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病或特定疾病。因意外伤害导致的保险事故，不受上述时间限制”。第1.1.2重大疾病保险金约定，“被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院首次确诊初次患上一种或多种本合同所约定的特定疾病（70种重大疾病），百年人寿按照合同约定的基本保额赔付重大疾病保险金，本合同和主合同效力同时终止”。第5.1犹豫期约定，“自您签收本合同之日起享有10日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合同。如果您确定本合同与您的需要不相符，您可以书面提出解除本合同申请，您应将本合同、保险费发票原件以及您所能提供的其他与解除合同有关的材料提交给百年人寿。自您书面申请解除合同之日起，本合同正式解除，百年人寿自本合同生效之日起自始不承担保险责任，但无息退还您所交纳的保险费”。第8.2.3脑中风后遗症约定“指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日的，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体功能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”一审法院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，该保险合同成立并有效。现原告在保险期间内患病，被告应当按照法律规定和保险合同的约定承担相应的理赔义务。根据《中华人民共和国保险法》第十五条规定，除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。对于被告提出的其可以解除合同的主张，一审法院不予支持。被告主张原告在犹豫期内委托刘中磊申请退保，因其提供的保险合同变更申请书、保险合同变更授权委托书系复印件，而且被告亦认可申请书中“袁堂华”的签字并非袁堂华本人所签，因此，被告提出的原告委托刘中磊申请退保的主张，证据不足，一审法院不予支持。对于被告提出的诉讼时效问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案原告于2017年1月20日因脑出血、高血压Ⅱ期住院治疗，此时尚未确定原告所患疾病为保险合同约定的脑中风后遗症，诉讼时效不应当自住院日期开始起算。原告于2017年1月29日出院，出院诊断中包含脑出血，出院情况包含左侧肢体偏瘫。根据保险条款第8.2.3关于脑中风后遗症的约定“指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日的，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体功能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”因此，自原告出院时疾病确认后经过180日后仍遗留约定障碍的，才能确定构成保险合同约定的脑中风后遗症，才能确定袁堂华的病情构成保险事故，并达到理赔条件。诉讼时效应当自原告出院的180日后即2017年7月28日起算，原告于2019年6月20日向一审法院提出诉讼，其诉讼未超出法律规定的诉讼时效。对于被告提出的因原告的起诉已超出诉讼时效，其公司不承担理赔责任的辩解，一审法院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。本案电子投保申请确认书未经袁堂华签字确认，不足以证实被告将保险条款中的免责约定向袁堂华进行了明确说明，对于被告提出的其公司免除保险责任的辩解，一审法院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条第一款规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第二款规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案原告没有提供证据证实其向被告提供了理赔资料且被告没有及时履行核定义务，对于原告主张的利息损失，一审法院不予支持。综上所述，袁堂华要求被告百年人寿临沂支公司支付保险金200,000元的诉讼请求，符合法律规定，一审法院予以支持。对于原告主张的利息损失，于法无据，一审法院不予支持。一审判决：一、被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司支付原告袁堂华保险金200000元，于判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：袁堂华，开户行：中国农业银行兰山支行，账号：62×××72）；二、驳回原告袁堂华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取计2150元，由被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审相一致。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十三条规定：“人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案争议的保险条款系上诉人单方出具的格式条款。根据上述法律规定，不论是格式条款中的免责条款还是普通合同条款，上诉人均由义务在投保时向投保人进行条款交付或告知，该义务不该以事后的回访为替代，这亦符合普通合同订立时双方合意的原则。但是经一审查明，各方均认可包括电子投保申请确认书及其他相关文件上的签字均系保险代理人私自填写，并非投保人授权所签，不能代表投保人的真实意思表示。上诉人也不能提交其他证据证明其在投保时已经向投保人告知或交付了涉案格式合同条款并对免责条款进行了提示及明确说明，应当承担不利后果。现上诉人要求按照格式合同条款约定的险伤残程度评定伤残等级、按照比例给付保险金并适用约定生效时间及适用合同生效后的“等待期”的退还保费并免责的约定，均于法无据，也显失公平。本案中，上诉人主张合同已经解除，但是其主张与其提交的《保险合同变更申请书》及自己主张的电话回访内容相矛盾，也没有合同及法律依据，本院依法不予采信。关于上诉人提出应当扣除已经退还的保费的主张，本院认为，上诉人一审并未提出该主张。上诉人现二审中提出，根据该案的二审审理情况，本院依法不予支持。综上所述，上诉人百年人寿临沂支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年六月二十八日书记员  李璐彤