河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终2201号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司保定分公司，住所地河北省保定市东风东路169号，统一社会信用代码911306007540426611。 负责人：张利民，该公司总经理。 委托诉讼代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵庆霖，河北平川律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：齐二军，男，1975年2月25日出生，汉族，住河北省保定市南市区。 委托诉讼代理人：何晓锋，河北言复律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司保定分公司（以下简称人寿保定分公司）因与被上诉人齐二军人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定市莲池区人民法院（2019）冀0606民初4277号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月21日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人人寿保定分公司的委托诉讼代理人赵庆霖，被上诉人齐二军的委托诉讼代理人何晓锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿保定分公司上诉请求：1.依法撤销原审判决书第一项，依法发回重审或查明事实后改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、投保时上诉人已对被上诉人进行询问并制作案涉保险合同。就保险条款内容履行了提示和明确说明义务。一审判决中对此不予认可属于事实认定错误。1、投保时上诉人已经对被上诉人症状体征、病史、诊疗检查经历等进行了询问，对此被上诉人也进行勾选回答，根据询问情况我公司如实制作了保险合同相应内容，被上诉人也通过亲笔签字确认方式确认相关信息均正确无误，健康及其他告知内容属实；已仔细阅读并理解相关内容。故该保险合同显示内容均是被上诉人对询问内容的真实回答，并非电脑自行生成。合同中责任免除部分均以加租加黑方式显示，足以引起被上诉人注意，投保过程中我司也对此内容进行了解释说明，被上诉人在合同中也通过签字予以确认，即表明被上诉人已经仔细阅读、知悉理解保险条款尤其是责任免除等规定，并同意遵守。根据最高法《保险法》司法解释（二）第十三条第二款规定投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，上诉人已对被上诉人履行了提示和明确说明义务。2、同时被上诉人在一审中也出示了完整的保险合同原件，其中包括合同条款、投保补充告知问卷和投保确认单等，足以证实上诉人已将涉案合同条款等交付被上诉人，上诉人对合同中内容知悉了解，该合同条款对其具有约束力。一审中被上诉人所提供的电话录音及情况说明。因电话录音对话双方身份不明，无法证实与本案的关联性，并且录音内容仅有一方表述，而无对方的明确认可，故不能显示其证明指向。同时证人应当出庭作证，否则在无其他证据加以佐证的情况下，单独的证人证言不能作为认定案件事实的证据使用，亦不应当采信。故一审中关于“难以认定被告向投保人主动交付了保险条款，免责事项对原告没有约束力”的认定没有事实依据，系事实认定错误。二、涉案保险合同中关于保险金额、免赔额、给付比例和医疗保险金计算方法的约定系对合同内容的约定。假使我司承担该案理赔责任，应完全依据合同约定的方法计算医疗保险金。保险合同第五条约定：医疗保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用一从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿免赔额保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金）X给付比例。已知合同约定免赔额为10000元，合同约定的给付比例为100%,被上诉人住院、急诊、救护车等花费合计193321.33十9334.43+3500=206155.76元，其中医保报销和补偿医疗保险理赔合计为89874十(11768.326886.96)=108529.28元。所以，医疗保险金应为：(206155.76元一108529.28元一年免赔额10000元）X100%=87626.48元。但是一审法院并未扣除约定的免赔额10000元，故导致判决中对医疗保险金计算错误。 齐二军辩称，一、一审判决合法有效，本案中保险人并未对被上诉人进行询问，同时双方对是否询问产生争议，根据保险法司法解释二第六条，对询问内容存在争议的应由保险人承担举证责任，故本案上诉人应举证证明其已经充分尽到了询问且告知义务。二、上诉人在拒绝向被上诉人回复后，一直未提出解除合同，且在次年的保险投保中继续收取被上诉人保费，应承担赔付义务。三、本案电子投保单中投保问卷未有被上诉人签字确认，保险合同中被上诉人唯一签字的地方在电子投保确认单末尾处，其他地方均无被上诉人签字，而该确认单中被上诉人签字上方要求被上诉人抄录以下内容，该抄录内容的地方也是空白，故保险合同中的询问及其他免责条款均未向被上诉人说明，或经被上诉人确认。四、保险合同中利益条款第五条第三项，该免赔额的约定属于保险人制式合同中免除或减轻己方责任的约定，属于格式条款，且该条款并没有以特色字体在合同文件中展示，按照格式条款的规定应属于无效。五、保险合同利益条款第四条，住院费用包括膳食费用和其他费用之和，第十四条其他费用中第三项包含了护理费，本案一审法院中对被上诉人诉讼请求中的膳食费及护理费并未支持，该费用是包含在保险合同约定赔付范围之内的，考虑到被上诉人因该次住院费用花费巨大，急需获得赔付，故对该问题并未上诉，请法院依法尽快处理本案。 齐二军向一审法院起诉请求：1.请求判令人寿保定分公司赔付齐二军医疗保险金99245.04元；2.本案诉讼费等由人寿保定分公司承担。 一审法院认定事实：2017年9月26日，齐二军在人寿保定分公司处投保国泰康悦医疗保险（Ａ）款（有医保）责任，保险金额600000元，保险期间为一年，合同生效日2017年9月27，期满日2018面9月26日。保险项目包括住院费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金，年度免赔额为10000元。责任免除：“九、本合同生效时未如实告知的现患病或既往史。”在投保补充告知问卷中，病史询问一栏项下，是否曾患有或接受治疗过下列疾病：......高血压、冠心病、心肌梗塞、心律失常、脑血管意外。被保险人选择为“否”，同时该告知问卷还有投保人声明与授权：本人谨代表本人及被保险人声明及同意，以上所填各项事项均属事实并确无欺瞒，如有告知不实，贵公司有权解除保险合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。2018年8月23日至8月30日，齐二军于中国医学科学院阜外医院住院治疗，出院诊断主动脉夹层，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压，主动脉瓣中重度关闭不全。记录中记载既往史2012年脑出血，无明显后遗症。2010年左脚骨折手术治疗高血压。齐二军支出治疗费急诊费9334.43元，医保报销6886.96元，剩余2447.47元，住院花费193321.33元，报销89874元，剩91679.01元。救护车出车费及护理费3500元。2019年4月18日，齐二军向人寿保定分公司提出理赔申请，人寿保定分公司于2019年5月17日出具拒绝给付保险金通知书，内容为：“您提交的关于被保险人（齐二军身份证1306031975××××××××）的理赔申请已于2019年4月18日收悉。经审核，我公司非常遗憾地通知您：2017130600942654286600号国寿康悦医疗保险（Ａ款）保险合同，根据保险条款规定及调查核实结果，被保险人既往有高血压、脑梗死、脑出血等病史，投保前未如实告知，此次申请理赔为治疗冠心病费用，因高血压是导致冠心病的间接因素，我公司不承担本次事故的保险责任，给予拒付不退费处理，保险合同终止。 一审法院认为，《保险法》第十七条规定，保险人在订立保险合同时应附格式条款。交付保险条款是保险人应主动履行的积极义务，而不是基于投保人的请求被动产生。本案中，齐二军否认投保补充告知问卷已交付、人寿保定分公司又无证据证明投保人曾点击条款链接的情况下，难以认定人寿保定分公司向投保人主动交付了保险条款，进而条款中的免责事项对齐二军没有约束力，人寿保定分公司不得以免责条款为由拒绝赔偿。综上，投保人齐二军与人寿保定分公司之间的保险合同真实有效，对合同当事人具有约束力，被保险人齐二军发生合同约定的保险事故，人寿保定分公司理应赔偿。人寿保定分公司主张解除保险合同的，应当通知齐二军，保险合同自通知到达齐二军时解除。人寿保定分公司于2019年5月17日作出拒绝理赔的决定，即应认定其至迟于2019年5月17日知晓解除合同事由，但人寿保定分公司未能提供充分证据，证明其在知晓解除事由后三十日通知齐二军解除合同，依据《保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，人寿保定分公司的合同解除权已消灭，应在保险事故发生后向齐二军给付保险金。关于人寿保定分公司应给付的保险金金额，齐二军所患疾病符合《国寿康悦医疗保险（A款）保险合同》约定的重大疾病范围，人寿保定分公司应依照合同约定向齐二军支付保险金97626.48元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：“一、被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司于本判决生效之日起三日内给付原告齐二军保险金97626.48元。二、驳回原告齐二军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2281元，减半收取1140元，由被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担。” 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审查明的事实予以确认。 本院认为，齐二军以电子投保的方式在人寿保定分公司处投保了国寿康悦医疗保险，该保单共20页，齐二军在第18页投保人签名处签名。现人寿保定分公司主张在投保时已对齐二军健康状况进行询问，且对保险条款尽到了解释说明义务。齐二军予以否认。在案涉保单中除第18页有齐二军签名外，其余部分均为打印文本。投保补充告知问卷中对投保人健康状况的询问也系电脑勾选，无齐二军签字。保险利益条款中的免赔额和医疗保险金计算方法也未使用加黑加粗字体予以显示。人寿保定分公司无其他证据证明将保险条款交付齐二军并尽到解释说明义务，故对人寿保定分公司的主张，本院不予支持。 综上所述，人保财险的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2281元，由中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王红哲 审判员  翟乐光 审判员  郭 潇 二〇二〇年六月十八日 法官助理李冰洁 书记员佟铁铮