湖南省娄底市娄星区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘1302民初1232号原告曾石雄，男，汉族，1985年9月2日出生，户籍所在地湖南省新化县。特别授权代理人陈庆，湖南宇能律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司，住所地湖南省娄底市娄星区乐坪中街路475号锦洋大厦6、7楼。法定代表人吴斌。委托诉讼代理人李彦，湖南正龙律师事务所律师。委托诉讼代理人朱亚琼，女，汉族，1990年5月26日出生，户籍所在地湖南省双峰县，系该公司员工。原告曾石雄诉被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告曾石雄及其特别授权代理人陈庆、被告平安保险公司的委托诉讼代理人李彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曾石雄诉称：原告之妻刘小红与被告公司员工欧丹系同学关系，经欧丹介绍，刘小红准备为原告及其子女购买被告公司的保险，对于保险合同的内容，系欧丹和刘小红直接沟通。2016年4月26日，刘小红准备与被告签订保险合同时，因刘小红银行卡出现问题无法签订，刘小红遂要求原告与被告签订《人身保险合同》，签订合同的方式为：原告在手机上查看合同内容并签字，被告向原告邮寄纸质合同文本。签订合同时，欧丹提醒原告需要注意人身保险合同相应的免责条款，但并未对免责条款做明确说明。因合同内容多且信息量大，原告基于信任在手机上签字。2018年4月起，原告心脏偶尔出现刺痛，2018年8月，原告在参加被告公司的体检活动时被检测出心脏有异常，但此时原告身体仍然健康。2019年7月23日，原告因心脏刺痛频率增加到中国人民解放军总医院住院治疗，并于2019年8月5日进行开胸手术治疗（Ebstein畸形矫治+三尖瓣成形术）。2019年8月13日，原告出院，中国人民解放军总医院开具《出院介绍信》，载明原告患有“心脏瓣膜病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣中度关闭不全”。2019年9月，原告请求被告按照合同的约定支付保险金，但被告以原告所患疾病系“先天性畸形”为由拒绝赔偿，双方多次协商无果。原告认为，被告对“先天性畸形”的免责条款未尽到合理说明义务，且原告所患三尖瓣下移畸形是先天性疾病，和先天性畸形引起的疾病是不同的概念，拒赔理由不能成立，原告为保护自身合法权益，遂提起本案诉讼，请求判令：1、由被告支付原告“平安福重疾（1146）”保险金250000元、“住院费用A（507）”保险金9000元、“住院日额07（516）”保险金1800元，以上三项合计260800元；2、本案诉讼费由被告承担。被告平安保险公司辩称：一、原告进行心脏瓣膜手术属于保险合同约定的责任免除情形。合同约定：因先天性畸形、变形、染色体异常导致的重大疾病或住院，保险人不承担保险责任；二、被告已经履行了免责条款的提示明确说明义务，免责条款依法有效。双方签订的保险合同中，免责条款部分用加黑加粗字体显示且在投保提示书中提醒投保人需详细了解保险合同的条款，特别是免责条款部分，并在保险条款中对“先天性畸形”进行了注释。此外，原告在投保书、电话回访录音中也确认了被告已对免责条款进行了明确说明这一事实。综上，被告拒付保险金有合同依据。查明的事实根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确定以下法律事实：原告之妻刘小红与被告平安保险公司员工欧丹系同学关系，刘小红与欧丹沟通后，拟在被告处给原告及其子女购买人身保险。2016年4月26日，因刘小红银行卡出现问题，无法与被告签订保险合同，刘小红遂让原告通过手机与被告签订电子版《人身保险合同》，保险合同投保人、被保险人均为原告。电子合同签订后，原告支付了保险金8001.93元，被告向原告邮寄纸质合同文本（保险合同号码P200000013837039），合同约定：投保主险为平安福16（1182），基本保险金额为260000元，保险期限为终身；三项附加长险：1、平安福重疾15（1146），基本保险金额为250000元，保险期限为终身，合同约定重大疾病保险金为：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险公司按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。同时在脚注部分释义：重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。另，合同在列举重大疾病时包含了“心脏瓣膜手术”；2、长期意外13（1120），基本保险金额为300000元，保险期限为40年；3、豁免C加强版（1148），保险期限为30年；三项附加一年期短险：1、住院费用A（507）2份，医疗费给付限额为2600元，床位费给付限额为300元，门诊费给付限额为100元，非器官移植手术费用给付限额为1500元；2、住院日额07（516）10份，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险公司从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金10元给付“住院日额保险金”，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日；3、意外医疗A（527）35000元一份，该保险合同自2016年5月1日起生效。此外，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》第2.1条为责任免除条款，约定了被告不承担给付保险金的情形，其中包括“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，该字体进行了加粗加黑、背景色加深处理，并在同页下方使用小字体释明：“先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。2019年7月23日，原告因心脏不适在中国人民解放军总医院住院治疗21天，经诊断为“先天性三尖瓣下移畸形”，并于2019年8月5日进行“心脏瓣膜手术”。2019年8月13日，原告出院，中国人民解放军总医院出具《出院介绍信》，载明：原告为“心脏瓣膜病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣中度关闭不全”。2019年9月，原告要求被告按保险合同约定支付保险金，但被告以“三尖瓣下移畸形”属“先天性畸形”，而“先天性畸形”属于保险合同约定的免赔情形为由拒绝赔偿，双方多次协商无果，原告遂提起本案诉讼。另查明，保险合同签订后，被告平安保险公司员工对原告进行电话回访，对保险相关事项进行询问，当员工询问原告对保险条款的相关内容及保险免责范围是否知晓时，原告称刚收到纸质合同，尚未仔细查看，被告平安保险公司员工仅在电话中向原告解释因“酒驾、吸毒、自杀、犯罪”等遭受损害的属保险合同约定的免赔情形。经查，原告自2016年投保起至2019年，每年均缴纳了保险费，共缴纳四年四次，合计32673.22元。上述事实，有原、被告身份证复印件、《人身保险合同》及保险条款、原告银行账号转账明细单、《出院介绍信》、《诊断证明书》、《理赔决定通知书》、《调查笔录》、《谈话笔录》及当事人的陈述等证据在卷佐证，足以认定。判决的理由与结果本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所应当提供证据，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告在被告处投保了人身保险合同，并按保险合同约定每年按期如实缴纳了保险费。在保险期间内，原告经医院诊断为“心脏瓣膜病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣中度关闭不全”，并进行了心脏瓣膜手术，被告应按保险合同约定向原告支付保险金。被告主张原告所患疾病为“先天性畸形”，属于保险合同约定的责任免除情形，且被告已经履行了该免责条款的合理提示说明义务，不应承担保险责任。但“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多，原告作为普通人难以对其概念、内容进行理解。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，如被告主张将“先天性畸形”作为免责条款，应当对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向原告作出常人能够理解的说明。原告在手机上与被告签订保险合同，根据日常生活习惯，手机上字体较小、该保险条款繁多不利于查看，且该合同是格式合同，被告未提供证据证明在与原告签订保险合同时被告平安保险公司员工已就相关内容向原告进行明确告知；在保险合同签订后被告邮寄给原告的纸质合同文本中，虽然被告对“先天性畸形、变形或染色体异常”等黑体加粗，但对其概念仅释义为：“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，并未向原告提供《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）文本或向原告进行概念解释。此外，在被告提供的电话录音中，被告员工也仅解释“酒驾、吸毒、自杀、犯罪”为免责条款，未仔细全面地向原告提示“先天性畸形”免责条款内容。被告未就“先天性畸形”免责条款向原告尽到了充分的解释、说明义务，其主张的免责请求，本院不予支持。故对原告要求被告按照保险合同的约定赔偿“平安福重疾（1146）”保险金250000元、“住院费用A（507）”保险金9000元［（2600元+300元+100元+1500元）×2份］、“住院日额07（516）”保险金1800元［（21天-3天）×10元×10份］的诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第二百五十三条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：由被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司于本判决书生效之日起十日内支付原告曾石雄保险赔偿金260800元。如未按本判决所指定的期间履行支付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2606元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于娄底市中级人民法院。审判员  简少泽二〇二〇年六月五日书记员  陈 偲附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。