文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏11民终860号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司，统一社会信用代码913211007468270394，住所地镇江市长江路11号滨江银座1楼。负责人：许大年，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈冰，江苏德升汇律师事务所律师。委托诉讼代理人：卜浩彦，男，1990年5月11日生，汉族，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：周林火，男，1973年11月3日生，汉族，住丹阳市。委托诉讼代理人：蒋志刚，江苏金矛律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司（以下简称平安保险镇江公司）因与被上诉人周林火保险合同纠纷一案，不服江苏省丹阳市人民法院（2019）苏1181初9982号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险镇江公司上诉请求：撤销一审判决，由周林火承担一、二审全部诉讼费用。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1、一审判决认为，周林火投保己超两年，保险公司无权解除保险合同，案涉保险合同合法有效，系事实认定不清。根据我公司作出的理赔决定通知书，涉案保险合同并未解除，但因本次周林火疾病不符合案涉条款约定初次发生重大疾病，因此就本次疾病拒付保险金。2、周林火在投保前曾患有结肠癌，本次亦因结肠癌申请理赔，不符合条款约定“被保险人经医院诊断初次发生重大疾病”，我公司有权不予给付保险费。在我公司调取的周林火1999年的就诊资料中，患者身份信息与周林火身份信息虽然不完全一致，但考虑该份就诊资料年代较久，当时未实行实名制就诊，且中途可能经历身份证号升位，根据病案中的其他信息如配偶姓名、住址等可以相互印证确为周林火本人在投保前患有疾病并进行了治疗，一审法院理应进行调查核实。周林火投保的智胜重疾保险约定的赔付条件不仅需被保险人患有重大疾病，而且应为被保险人初次发生符合相关定义的疾病或初次接收符合相关定义的手术，周林火不符合初次重疾的约定。因此我公司依据条款约定拒付保险金有事实和法律依据。3、一审法院判决我公司支付保险金利息不成立，保险合同中保险金的赔付与其他类型合同的价款支付本质不同，不存在支付保险金利息的问题，一审判决我公司支付保险金利息无事实和法律依据。周林火答辩称，一审法院认定事实及适用法律正确。平安保险镇江公司既不解除合同也不进行理赔。也就是意味着对该份合同我方要继续缴纳保费，终身不得享受重大疾病的保险，因为平安保险镇江公司认为我们有初次重大疾病，逻辑上有重大问题。周林火向一审法院起诉请求：1、确认周林火、平安保险镇江公司签订的《人身保险合同》合法有效；2、判令平安保险镇江公司支付智胜重疾保险金80000元及自起诉之日起至判决生效之日止按年息6%计算的利息；3、承担本案诉讼费用。一审法院认定事实，2013年5月20日，周林火、平安保险镇江公司签订《人身保险合同》，保险合同号码为P100000008169196，投保主险为智胜人生（821），保险期间为终身，基本保险金额为120000元，保险费为6000元，附加长险为智胜重疾（822），保险期间为终身，基本保险金额为80000元，附加一年期短险为无忧意外（523）、无忧医疗（530），基本保险金额分别为60000元、20000元，生存保险金受益人为周林火，身故保险金受益人为郦美芳。其中，平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款第8.2条对重大疾病的概念作出明确说明。合同签订后，周林火按约交纳保险费用。2019年7月份开始，周林火因患病到丹阳市人民医院治疗，诊断为结肠腺癌。之后，周林火要求平安保险镇江公司理赔，平安保险镇江公司审核认为周林火在投保时未如实告知存在疾病病史，作出理赔决定通知书，解除双方之间保险合同，不退还保费并不予理赔。另查明，2019年6月18日，平安保险镇江公司曾向周林火制作询问笔录一份，笔录中平安保险镇江公司对周林火就诊情况、健康状况、病史情况等进行询问。庭审中，平安保险镇江公司向一审法院提交了1999年丹阳市人民医院治疗记录复印件，以证明周林火存在病史，现周林火所患疾病非初次重疾，且投保时未如实告知。但周林火对医院治疗记录复印件真实性不予认可，经一审法院审查平安保险镇江公司提供的医院治疗记录就诊患者身份信息和周林火身份信息不一致。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，周林火、平安保险镇江公司之间签订保险合同事实清楚，本案的争议焦点为：1、平安保险镇江公司是否有权解除保险合同；2、周林火是否有权要求平安保险镇江公司支付重疾保险金80000元。关于争议焦点1，保险法规定，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。本案中，周林火、平安保险镇江公司于2013年5月20日签订保险合同，周林火于2019年7月份要求平安保险镇江公司理赔，之后平安保险镇江公司审核认为周林火在投保时未如实告知存在疾病病史，作出理赔决定通知书，解除周林火、平安保险镇江公司之间保险合同。平安保险镇江公司作为保险人向周林火即投保人告知解除保险合同距双方签订保险合同已有七年有余，该时间已远远超过法律规定的保险人有权解除保险合同的二年期限。因此，平安保险镇江公司无权解除双方之间的保险合同。关于争议焦点2，保险法规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，周林火、平安保险镇江公司签订的保险合同中附加长险为智胜重疾（822），保险期间为终身，基本保险金额为80000元，周林火已按约交付保险费用，平安保险镇江公司应当按约承担保险责任。平安保险镇江公司辩称依据保险合同的约定，重大疾病是被保险人初次发生符合相关定义的疾病或初次接收符合相关定义的手术，周林火所患疾病并非初次重疾，并向法院提交了1999年的医院治疗记录复印件，故不予理赔。一审法院认为，首先，平安保险镇江公司提供的医院治疗记录为复印件，周林火对其真实性不予认可；其次，经一审法院审查平安保险镇江公司提供的医院治疗记录复印件就诊患者身份信息和本案周林火身份信息不一致，平安保险镇江公司就该身份信息亦未提供其他证据予以证明；再次，即使平安保险镇江公司提供的医院治疗记录复印件系周林火治疗记录，但该治疗记录中就诊疾病也不符合周林火、平安保险镇江公司签订保险合同中关于重大疾病的概念，平安保险镇江公司以此说明原告所患疾病非初次重疾并无依据；最后，平安保险镇江公司提供的1999年医院治疗记录距本案争议发生已有20年之久，平安保险镇江公司未能证明该治疗记录和周林火现今所患重疾有前后关系。因此，一审法院对平安保险镇江公司辩称周林火所患疾病并非初次重疾的意见不予采信。平安保险镇江公司应当按照约定承担保险责任，周林火要求平安保险镇江公司给付重疾保险金及相关利息，符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定判决如下：一、周林火与平安保险镇江公司镇江公司签订的《人身保险合同》（保险合同号码为P100000008169196）合法有效；二、平安保险镇江公司应于判决生效之日起十日内给付周林火重疾保险理赔金80000元及利息（利息以80000元为基数，自2019年10月17日起至本判决确定的给付之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。案件受理费1800元，减半收取900元，由平安保险镇江公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的基本事实予以确认。本院认为，周林火与平安保险镇江公司签订的人身保险合同是双方真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有法律约束力。周林火自2013年与平安保险镇江公司签订保险合同以来，每年均按约向平安保险镇江公司缴纳保险费，平安保险镇江公司应当按照保险合同的约定履行相应的保险合同义务。周林火投保的主险为智胜人生（821），保险期间为终身，基本保险金额为120000元，保险费6000元(年交)，附加长险为智胜重疾（822），保险期间为终身，基本保险金额为80000元。2019年7月份周林火因患病被丹阳市人民医院治疗被诊断为结肠腺癌，结肠腺癌系恶性肿瘤，属于重大疾病。因此，周林火要求平安保险镇江公司依照智胜重疾（822）险赔付保险金80000元并无不当。平安保险镇江公司辩称周林火所患疾病并非初次重疾，依据保险合同的约定，重大疾病是指被保险人初次发生符合相关定义的疾病或初次接受符合相关定义的手术的重大疾病，因周林火1999年曾经做过结肠癌手术，不属于重大疾病，不应予以赔付。本院认为，本案所涉智胜重疾（822）保险合同，是以重大疾病为赔付保障的保险合同，该合同是平安保险镇江公司提供的格式合同，该合同对于重大疾病作出了限制性解释，该解释有别于普通人的通常理解，平安保险镇江公司有义务在投保人投保时进行明确的提示和说明，没有尽到提示或明确说明义务的，该条款对投保人不产生效力，本案中平安保险镇江公司未能提供有效证据证明其已尽到了提示和明确说明义务。其次，对该合同所定义的初次重大疾病，保险人与被保险人亦存在不同的理解。周林火认为1999年医院治疗记录距本案争议发生已有20年之久，该疾病当年已经治愈，与案涉重大疾病不存在前后及因果关系。保险合同签订之后的2019年所确诊的重大疾病，符合保险合同的约定，平安保险镇江公司应按约赔付保险金。因案涉保险合同系平安保险镇江公司提供的格式合同，保险人与被保险人双方对保险合同中的初次重疾存在不同的理解，且平安保险镇江公司亦未能提供证据证明其已尽到提示或明确说明义务的，因此对该合同相关条文亦应作有利于投保人周林火的的解释。平安保险镇江公司关于不承担赔付义务的上诉理由不能成立，本院不予支持。但保险合同中保险金的赔付与其他类型合同的价款支付存在本质不同，一审法院判决平安保险镇江公司支付保险金利息没有法律依据，平安保险镇江公司的该部分上诉理由成立，本院予以支持。综上所述，平安保险镇江公司的上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持江苏省丹阳市人民法院（2019）苏1181民初9982号民事判决第一项及案件受理费负担部分；二、变更江苏省丹阳市人民法院（2019）苏1181民初9982号民事判决第二项为：中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司应于本判决生效之日起十日内给付周林火重疾保险理赔金80000元；驳回周林火的其他诉讼请求。二审案件受理费1800元，由中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  戴晓东审判员  朱宝华审判员  沈 荷二〇二〇年六月二十二日书记员  孟惠聿