湖北省来凤县人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂2827民初101号原告：张雨晴，女，汉族，1980年12月20日出生，湖北省来凤县人，住来凤县。委托诉讼代理人：胡彬，湖北欧兴红律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地：恩施市土桥大道14号。负责人：刘春艳，该公司经理。委托诉讼代理人：邹奎，系该公司员工。原告张雨晴诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司恩施中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月9日作出（2019）鄂2827民初1257号民事判决书，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称中国人寿恩施支公司）不服该判决，在法定期间内上诉至恩施土家族苗族自治州中级人民法院，该院于2019年12月2日作出（2019）鄂28民终2045号民事裁定书，裁定：“一、撤销湖北省来凤县人民法院（2019）鄂2827民初1257号民事判决；二、本案发回湖北省来凤县人民法院重审”。2020年1月6日立案受理后，因疫情依法扣除审限，依法适用普通程序于2020年6月1日公开开庭进行了审理。原告张雨晴及其委托诉讼代理人胡彬、被告中国人寿恩施支公司委托诉讼代理人邹奎均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。张雨晴向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告重大疾病保险金30万元人民币，按保险合同约定支付保单红利及关爱金9000元人民币，共计309000元人民币。二、本案全部诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求，要求被告支付保单红利及关爱金以2019年5月18日被告认可的5432.46元为准。事实及理由：2016年5月17日，原告与被告签订了人身保险合同，在被告处投保了“金佑人生终身寿险（分红型）及附加金佑人生提前给付重大疾病险30份”，保险单号为：200081603119721，保险金额为30万元人民币（每份保险金额为10000元人民币）。原告按约交费，至今原告依约已交纳三年保费。2018年9月17日，原告因身体不适，在湖北省恩施自治州中心医院住院治疗，出院时确诊为：Ⅰ型糖尿病。2019年4月8日被该院诊断为：Ⅰ型糖尿病。出院后，原告认为该疾病符合投保的重大疾病的赔付条件，遂备齐资料申请理赔，但被告以“不属于保险合同有效期间内出险”为由拒赔。至今，双方协商未果。综上，原告为维护其合法权利，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定及本保险合同的约定，特向贵院提出以上诉求，判望所请。中国人寿恩施支公司辩称，1、原告所患的基本已经有既往病史，不符合保险合同中重大疾病必须为被保险人初次患病的约定，我公司有权拒赔重疾险；2、保险合同中关于Ⅰ型糖尿病的约定，必须达到严重程度才予以赔付，原告需按约定举证进行了血胰岛素测定，及血C肽或者尿C肽测定结果支持诊断，并已持续接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。3、金佑人生终身寿险（以下简称“分红险”）中保单年度红利因具有不确定性，应以实际核算为准，截止到2019年5月18日为止，金额为：5432.46元。4、分红险中的关爱金必须以重大疾病为前提，原告不符合上述条件，我公司有权拒赔。5、本案诉讼费用不应由我公司承担。原告患糖尿病初次确诊时间为2012年，发生在原、被告双方签订人身保险合同之前，本案不属于保险合同的出险范围，请求驳回原告的诉讼请求，诉讼费由原告承担。双方当事人围绕其诉讼请求向本院提交了如下证据：原告向本院提交了原告身份证复印件、人身保险合同原件、原告中国邮政银行解放路营业所出具的账户交易明细、恩施自治州中心医院入院治疗病历、理赔决定通知书。被告向本院提交了个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、重疾险保险条款、分红险保险条款、原告在来凤县中心医院2012年和2014年住院病历原件两份。本院为查明本案事实，依法传唤办理涉案保险的工作人员张应明出庭接受质询。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证；对当事人有异议的证据，本院结合本案案情及证据的三性原则综合认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年12月24日，原告因糖尿病酮症酸中毒在来凤县人民医院住院治疗22天。2014年12月9日，原告孕期因病在来凤县中心医院住院3天，入院诊断为：“……3、Ⅰ型糖尿病”。2016年被告公司的工作人员张应明推荐原告购买本案涉案保险时，原告告知张应明其患有糖尿病的事实，张应明将该事实告知其经理谌春雨。在办理保险的过程中，谌春雨对原告的身体情况进行询问并录入至被告公司的系统，谌春雨表示最终是否能承保，以公司系统审核结果为准。2016年5月17日，原告在中国人寿恩施支公司购买了险种为：金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）个人人身保险，双方签订了编号为：200081603119721人身保险合同，约定：“保险期间：自2016年5月18日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式：按年（20次交清）；每期保险费：RMB9870.00元；投保份数：30.000份；年度红利分配方式：增额红利；保险金额：RMB10000.00元/份×30.000份=300000.00元；保单红利的确定：本合同的红利包括年度红利和种类红利。本合同生效一年后因故效力终止，在不符合关爱金给付条件的情况下，根据分红保险业务的实际经营状况进行核算，若确定本合同终止时有特别红利分配的，以特别红利的形式给付。减保时，给付本合同减少的有效保险金额所对应的特别红利；重大疾病的定义为：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术……9.1.47严重Ⅰ型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；个人人身保险投保单上健康告知事项中“F、糖尿病、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退、高脂血症等内分泌系统疾病”勾选的为“否”。合同签订后，原告交费至2018年5月17日，合同有效期至2019年5月18日。2018年9月17日，原告因身体不适，到恩施自治州中心医院住院，住院诊断：Ⅱ糖尿病，出院诊断：1、Ⅰ型糖尿病伴并发症，糖尿病周围神经病变；2、双眼屈光不正；3、白细胞减少症。出院医嘱：带药医嘱：甘精胰岛素11u，睡前晚9点皮下注射；赖脯胰岛素，早7u，中7u，晚10u，餐前皮下注射。生活医嘱：1、糖尿病饮食，定时定量定餐，适当运动，避免受凉感染；2、监测空腹及餐后血糖，必要时根据血糖情况调整降糖方案，预防低血糖发生。2019年4月6日，原告到恩施州中心医院进行了血C肽测定，空腹和进食两个小时测定均小于0.01ng/ml，参考值为1.1-4.4ng/ml。原告认为其所患疾病符合投保的重大疾病的赔付条件，向被告申请理赔，被告以“不属于保险合同有效期间内出险”为由拒赔。本院认为，2016年5月17日原告与被告签订编号为200081603119721的人身保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，属合法有效的合同。本案双方当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”及第六款：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”规定，原告已如实向被告的工作人员告知其患有糖尿病的事实，被告的工作人员仍在双方签订的个人人身保险投保单上中健康告知事项中的“F、糖尿病、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退、高脂血症等内分泌系统疾病”勾选“否”，实际已认可原告已患病症并非涉案保险合同所约定的重大疾病，故被告与原告签订人身保险合同，并连续收取保险费的行为，视为被告放弃了拒绝承保权和合同解除权，被告不能再以投保人未如实告知而免除给付责任。2018年9月26日原告被恩施自治州中心医院诊断为Ⅰ型糖尿病伴并发症，需皮下注射胰岛素，2019年4月6日原告在恩施自治州中心医院行血胰岛素测定及血C肽测定，测定结果符合双方签订的人身保险合同中的对严重I型糖尿病定义。现原告因出现了双方约定的保险事故，要求被告支付重大疾病保险金300000元，并按保险合同约定以2019年5月18日被告认可的5432.46元支付保险单红利及关爱金的诉讼请求，有事实及法律依据，本院予以支持。依据原、被告保险合同约定，被告中国人寿恩施支公司在向原告给付重大疾病保险金后，双方签订的人身保险合同效力终止。综上，经合议庭评议，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第六款，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告张雨晴支付重大疾病保险金300000元，并按保险合同约定支付保单红利及关爱金5432.46元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2968元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  尤珍春审 判 员  杨克昌人民陪审员  徐中赋二〇二〇年六月八日法官助理熊蕾书记员张海波