北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终1576号上诉人（原审原告）：李勇，男，1956年1月5日出生，汉族，无业，住北京市朝阳区。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军火箭军总医院，住所地北京市西城区新街口外大街16号。法定代表人：王开平，院长。委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京市红十字会急诊抢救中心，住所地北京市朝阳区清河东路1号。法定代表人：李立兵，院长。委托诉讼代理人：周纪萍，女，北京市红十字会急诊抢救中心办公室副主任。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。上诉人李勇因与被上诉人中国人民解放军火箭军总医院（以下简称火箭军医院）、北京市红十字会急诊抢救中心（以下简称急诊抢救中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2018）京0102民初20749号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李勇、被上诉人火箭军医院之委托诉讼代理人王仰玉、被上诉人急诊抢救中心之委托诉讼代理人童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李勇上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审全部诉讼请求或将本案发回重审；火箭军医院、急诊抢救中心在北京晚报上书面向我赔礼道歉；将涉嫌医疗事故罪的案件线索移交司法机关；一、二审诉讼费由火箭军医院、急诊抢救中心承担。事实和理由：一审法院审理本案长达10年，超审限审理。火箭军医院伪造篡改病历，病历不质证即启动医疗事故鉴定及医疗损害司法鉴定，偏袒医院，该病历不能作为鉴定检材。一审法院明知火箭军医院、急诊抢救中心伪造篡改病历事实存在，却故意回避。火箭军医院做灌洗时未尽会发生窒息的注意义务，患者呼吸心跳骤停后，火箭军医院医生擅离职守不抢救，造成患者死亡，却伪造抢救事实及过程、伪造篡改抢救病历。一审判决适用法律不当，应适用侵权责任法第五十八条、卫政法【2007】135号、卫政法发【2005】28号之规定。一审法院未履行法定义务，放纵犯罪。火箭军医院辩称，同意一审判决，不同意李勇的上诉请求及理由。对于李勇所提出的超出一审诉讼请求的上诉请求，不同意二审一并予以审理。一审法院在本案两次审理的过程中，李勇对病历的意见进行了充分表达，一审法院对病历真实性问题进行了认真审查，且虽然李勇对病历的真实性存在异议，但在本案病例鉴定时，李勇是认可病历的，如果不认可病历，也无法进行鉴定。且对于本案已申请启动的司法过错鉴定，李勇并未对鉴定结论提出异议，反而是我院对过错鉴定的结论有意见，但一审法院作出的判决我院是认可的。一审判决对李勇而言是公正的。急诊抢救中心辩称，同意一审判决，不同意李勇的上诉请求及理由。对于李勇所提出的超出一审诉讼请求的上诉请求，不同意二审一并予以审理。一审法院并不存在十年才审理终结的情况，李勇于2010年6月23日将我院起诉，2017年12月14日因李勇无正当理由未到庭参加诉讼，法院裁定按撤诉处理。2018年5月15日李勇再次起诉，诉讼中法院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，2019年8月19日出具鉴定意见，2019年12月17日一审法院作出一审判决，因此本案并不是十年才审结。我院病历如实书写，不存在篡改病历的情况，李勇在鉴定时也同意以我院病历作为检材，李勇没有证据证明我院存在“伪造篡改”病历的情况。本案经北京市医学会和北京市西城区医学会两级医疗事故鉴定，均认为我院在对患者的院前转运过程中不存在过错。李勇向一审法院起诉请求：请求判令火箭军医院、急诊抢救中心赔偿我医疗费39805.92元，护理费45000元、住院伙食补助费7500元、丧葬费47129元、死亡赔偿金339950元、被扶养人生活费85852元、精神损害抚慰金20万元、复印费2521.60元、抢救费49元、外院检查费120元、交通费2000元、鉴定费19500元。诉讼费由火箭军医院、急诊抢救中心负担。一审法院认定事实：2009年10月19日，患者李建宝（1928年11月13日出生）因呼吸困难40分钟呼叫999救护车，病历记载:40分钟前患者突发呼吸困难，伴大汗，其家人呼叫999求救，既往有支气管哮喘病史，无过敏史。10时07分，救护车到达家中，体格检查:T36.2℃，P150/分，R30次/分,BP110/80mmHg。神志清楚，语言流利，端坐位，表情痛苦，口唇紫绀，颈部可见颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，双肺满布干湿罗音，双下肢水肿，右手部返路通畅。患者家属要求将患者送往火箭军医院，途中对症治疗，病情平稳。家属支付诊费91元、车费49元。李建宝本次在火箭军医院住院情况摘录住院号:100022（2009年10月19日-2009年11月26日第13次住院）姓名:李建宝性别:男年龄:81岁现病史:患者缘于21年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色痰，量中等，易咳出，曾于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，住院治疗后好转出院。期间反复发作，多次因慢性支气管炎住院治疗。2小时前无明显诱因咳嗽、咳痰、气短加重，呼吸困难，端坐呼吸不能平卧，口唇紫绀。急呼999后给予喘定、西地兰等对症处理后送至我科。既往史:既往脑梗塞病史33年；高血压病史15年，血压最高达190/120mmHg，口服“科素亚”l片/日，血压可控制在130-140/70-80mmHg之间；糖尿病史10年，现皮下注射胰岛素早餐前30分钟26iu，晚餐前30分钟20iu控制血糖，血糖控制情况不详；糖尿病。肾病5年；前列腺增生病史10年；冠心病史6年。体格检查:体温:36.2℃，脉搏:125次/分，呼吸:37次/分，血压160/105mmHg。发育正常，被动端坐位，急性病容，神志尚清楚，懒言，检查合作，轮椅推入病房。双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及痰鸣音，双肺底可闻及少许湿性罗音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内O.5cm，未触及心包摩擦音，叩诊心界向左侧扩大，心率125次/分。双下肢中度凹陷性浮肿，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅰ级，左上肢肌力正常，左下肢肌力Ⅳ级。足背动脉搏动正常。生理反射存在，左侧Babinski征(+)，右侧Babinski征(-)。初步诊断:1.慢性喘息性支气管炎急性发作:慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病；2.肺部感染；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病:陈旧性下壁、前壁心肌梗死，心功能4级；4.高血压病；5.2型糖尿病；6.高血脂症；7.脑梗死后遗症；8.前列腺增生；9.低蛋白血症；10.代谢性酸中毒；11.呼吸性酸中毒；12.低钠血症。入院后处理:1.心脏病护理常规，特级护理，鼻饲饮食。2.扩冠，利尿，抗血小板聚集，降脂，改善心功能等治疗。3.降糖治疗。4.抗感染治疗。5.止咳化痰。2009-10-20转科记录患者目前仍有憋喘，呼吸急促，心率波动于110-125次/分。可吸出大量黄白色泡沫痰。双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音。急查血气提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。考虑与肺部感染相关性大转至呼吸科ICU继续治疗。2009-10-20转入记录诊疗计划:1.呼吸内科护理常规，特级护理，病重，禁食，鼻饲膳食，留置胃管，记尿量，记入量；2.监测血气分析加离子分析，心肌酶谱，肌钙蛋白T定量测定，C反应蛋白，B型钠酸肽；痰普通细菌培养鉴定药敏，痰涂片查真菌；3.抗生素升级；4.控制并监测血糖；5.降脂；6.抗血小板聚集、营养心肌、扩冠、改善循环；7.保肝；8.调节免疫；9.加强营养；10.心内科会诊。2009-10-21上级医师查房记录患者神志清，精神差，呼吸机辅助通气，积极抗感染治疗，憋喘明显好转。转入24小时入量2400ml，尿量1000ml。BNP35000.Opg/ml。2009-10-2216:35:48病程记录晨起血气分析(吸氧30％):PH7.48PCO238mmHgP021lOmmHgHC03-28.3mmo1/LSa0299％，提示呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒，氧合指数大于300。今日行纤支镜检查见大量泡沫样粘痰，予以充分吸出，并留取标本送检。今日治疗计划:1.调节胰岛素泵入速度，以控制血糖水平。2.今日复查心肌酶谱恢复正常，肌钙蛋白T和B型利钠肽明显下降。3.患者昨日全天共使用SPONT模式6小时，连续查血气分析氧合指数均大于300，可继续锻炼脱机，争取尽快拔管。4.患者血压较为平稳，今日根据心内科会诊意见，将卡维地洛片增加为6.25mg1/日。5.纤维气管镜灌洗见痰液较粘，考虑有合并真菌感染，因家属暂不同意应用科赛斯，故给予大蒜素治疗。6.为排除导管相关性感染，今日拔出深静脉置管，并将残端分泌物送培养。7.给予四磨汤增加胃肠蠕动，减少患者增加氧耗或诱发心梗的因素。2009-11-22病程记录1.氟康唑注射液静脉应用已一周，改为氟康唑分散片200mg，口服，1/日。2.感染已控制，但患者痰较多，考虑有真菌感染，继续氟康唑治疗，患者咳痰能力差，注意及时吸痰，可隔日一次。3.征得家属同意后，近日转普通病房治疗。2009-11-2316:37:48交班记录入院诊断……24小时入量1620ml，尿量1210ml。为进一步治疗，患者于11-20转入呼吸内科，予以呼吸内科护理常规。2009-11-2619:23:47抢救记录15:50患者一般情况可，脉氧示氧饱和98％，心率88次/min。准备纤维支气管镜灌洗、吸痰，先将氧流量调至51/min。将床摇平后，打开胃管见胃内容物流出约200ml，约15:55患者突然出现口唇紫绀，呼之不应，舌向右歪斜，瞳孔5mm，对光反射迟钝。立即予吸痰管吸痰及心电监护。考虑有胃内容物反流引起的窒息，立即给予纤维支气管镜气管插管及吸痰，因痰粘液较粘稠堵塞纤支镜，后经气管插管吸痰管吸痰，吸出较多粘稠痰，行胸外心脏按压抢救，同时给予肾上腺素，经过心肺复苏及心外按压等抢救治疗，并反复给予阿托品、肾上腺素静推，心电监护示按压心律、室颤和室性心动过速交替出现，心率波动在121-150次/min，血压仍测不出，氧饱和度波动在82～86％，室颤律时先后给予4次非同步，一次同步电除颤；17:07患者自主呼吸仍未恢复、血压、心跳均为0，氧饱和度测不出，心电图成一直线，宣布临床死亡。死亡原因:慢性喘息性支气管炎急性发作，窒息。死亡诊断:1.慢性喘息性支气管炎急性发作，窒息，1.1慢性阻塞性肺气肿，1.2慢性肺源性心脏病，1.3Ⅱ型呼吸衰竭；2.左肺炎症；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.1陈旧性下壁、前间壁心肌梗死；3.2心功能4级；4.高血压病；5.2型糖尿病；6.高脂血症；7.脑梗死后遗症:8.前列腺增生症；9.低蛋白血症；10.代谢性酸中毒；11.呼吸性酸中毒12.低钠血症；13.代谢性碱中毒并呼吸性酸中毒；14.急性肝损伤；15.肾功能不全；16.电解质紊乱-高钾、低氯、低磷、低钙血症；17.急性前壁心梗；18.泌尿系感染；19.周围性甲状腺功能减低症；20.左侧胸腔积液。李建宝最后一次住院的费用金额共计150652.11元，李勇称根据费用清单记载项目，其中自负金额为医疗费39805.92元，被告认为患者是离休干部，医疗费已经单位报销，不存在李勇自己负担的部分。李勇亦未提交支付自费部分医药费的证据。2010年4月29日，火箭军医院与李勇达成协议，约定：1、甲方（医方）一次性向乙方（李勇）补偿10万元，该补偿费包括但不限于根据我国法律法规甲方可能应向乙方支付的全部费用；2、在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方任何人主张权利，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。本次诉讼中，经法院一再释明，李勇已按约定将10万元返还给火箭军医院。李建宝与刘秀英（已病故）生育二子，李勇及李勇辉。2010年1月13日，李勇辉向法院作出声明，放弃向火箭军医院（原第二炮兵总医院）就李建宝医疗损害赔偿主张及参加诉讼的权利。法院案卷档案记载，李勇于2010年5月10日首次起诉，对于2009年11月26日李建宝在发生“窒息”后，医方一系列的抢救行为认为不符合规范，认为部分医师未及时抢救，延误抢救时间，对于抢救病历书写与实际情况不符，认为医方篡改病历。诉讼中，承办法官调取了公安机关的出警记录，并通知参与抢救的医务人员到庭作证，针对李勇对于病历提出的异议一一分析评议，对病历争议部分作出事实上的确认。李勇、火箭军医院、急诊抢救中心曾在前次诉讼中进行两次医疗事故鉴定，2011年8月22日，北京市西城区医学会作出鉴定，其分析说明如下：1、患者81岁，因“反复咳、痰、喘21年，加重2小时”于2009-10-19由北京市红十字会急诊抢救中心送入二炮总医院心内科，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病(COPD)；肺源性心脏病；肺部感染；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下壁、前间壁心肌梗死，室壁瘤形成；心脏扩大，心功能4级；高血压病；2型糖尿病；高脂血症；脑梗死后遗症；低蛋白血症；代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒；前列腺增生，经气管插管后次日转入呼吸重症监护病房，经治疗好转后2009年11月23日转入呼吸科普通病房。11月26日，患者突发呼吸衰竭加重，经抢救无效死亡。患者的死亡考虑与窒息有关，但也不除外其它致死原因，如室壁瘤破裂、心律失常等。根据病历资料记录二炮总医院在诊疗过程中没有违反治疗原则。2、患者存在行支气管镜吸痰灌洗治疗的适应征，根据所提供的病历资料，二炮总医院在进行操作前曾与患者和家属进行了沟通，但未见书面知情同意书。3、由于患者为高龄且有严重肺部感染，痰多和多种基础疾病，临床极易出现窒息风险，二炮总医院在行支气管镜吸痰灌洗治疗时，对此风险认识不足，准备工作不够充分。4、北京市红十字会急诊抢救中心在此病例院前急救和转运过程中无过错。李建宝病历不构成医疗事故。（少数专家认为，二炮总医院在行支气管镜吸痰灌洗治疗时，对风险认识不足，准备工作不够充分，在这一点上对患者死亡负有一定责任，应定为一级甲等医疗事故，二炮总医院承担轻微责任。2016年1月5日，北京医学会针对李勇申请复议，作出鉴定意见，分析说明如下：(一)患者李建宝，2009年10月19日55分因“呼吸困难40分钟”经北京市红十字会急诊抢救中心急救车转运至中国人民解放军第二炮兵总医院。院前急救初步印象：呼吸困难待查；心衰；肺部感染；支气管哮喘。转运途中，给予吸氧、心电监护、保持液路通畅等处理，以及氨茶碱、西地兰等药物治疗。转运途中患者病情平稳。北京市红十字会急诊抢救中心实施的院前急救处理符合急救诊疗常规。(二)患者既往有冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能不全等病史，发病时患者呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、双下肢水肿等临床表现，住院后发现BNP(心衰生物标志物)升高、TNT(肌钙蛋白)升高、超声心动图示左室射血分数明显减低，说明患者被转至中国人民解放军第二炮兵总医院时，存在严重的心脏病、急性心衰，收住心血管内科符合诊疗常规。住心血管内科期间抢救及时，处置措施正确。(三)患者既往曾因慢性阻塞性肺疾病住院，经治疗病情缓解，此次患者入院诊断慢性阻塞性肺疾病、肺部感染，诊断有依据。(四)患者自呼吸科ICU转普通病房时，根据当时病情，保留胃管符合医疗常规，不增加返流误吸风险。(五)在胃管插管的情况下，进行灌洗前让患者平卧有可能增加返流误吸风险。(六)根据l1月26日抢救记录及鉴定会现场询问情况，中国人民解放军第二炮兵总医院向家属交待了病情，获得家属同意并同家属一起将患者转入RICU。(七)王艳春医师具备执业医师资格，可行纤维支气管镜灌洗术前准备工作，11月26日王艳春医师未对患者实施纤维支气管镜灌洗术。(八)因本例未做尸检，专家鉴定组无法判断患者的确切死亡原因。根据患者病情及鉴定会现场询问情况，不支持胃食管返流误吸导致的室息死亡。(九)纤维支气管镜灌洗术前未签署知情同意书，存在过失。(十)11月26日行纤维支气管镜灌洗术准备工作前，中国人民解放军第二炮兵总医院对患者的病情风险评估不足；准备工作时，嘱患者平卧前，未予充分的胃肠减压，存在不足，但与患者的死亡结果无因果关系。综上，北京市红十字会急诊抢救中心在对患者的院前急救及转运过程中不存在过错。中国人民解放军第二炮兵总医院在对患者的诊治过程中存在一定的不足，但与患者的死亡结果无因果关系。本次诉讼中，根据李勇申请，法院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，2019年8月19日，该鉴定单位作出鉴定意见，分析说明如下：患者为8l岁的老年男性，患有冠状动脉硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，室壁瘤，高血压，脑梗死，2型糖尿病，慢性阻塞性肺疾病(COPD)，肺源性心脏病，脑梗死后遗症等多种严重的基础病。上述疾病诊断明确。因2型糖尿病和不同部位的感染曾经多次入住火箭军医院治疗，血糖始终控制不佳。2009年5月18日-2009年9月4日也就是李建宝最后一次入院前一个半月，李建宝冠心病、肺部感染在火箭军医院心血管科住院109天。感染控制，但冠脉CTA检查显示:右冠状动脉95％的狭窄，左前降支、第二对角支、回旋支分别为65％、85％、83％狭窄。说明患者冠心病严重。患者患有脑梗死，容易因吞咽肌群的麻痹，导致误吸入。关于火箭军医院对李建宝医疗行为的评价关于肺部疾病的诊断治疗的评价：患者李建宝平素血糖控制不佳，在入院后喘憋明显，痰量多，血氧下降，端坐位不能平卧，解痉平喘后不能缓解。经检查诊断为肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼衰。加之脑梗死的影响也容易导致咳痰困难，且痰量多，具有使用支气管镜灌洗和吸痰的适应症。经给予抗生素抗感染治疗、气管插管、呼吸机辅助呼吸及加强人工气道管理，患者病情明显好转。医方的诊断治疗符合诊疗常规。关于纤维支气管镜灌洗、吸痰应用的评价:患者基础疾病诊断明确具有使用支气管镜灌洗和吸痰的适应症。但是在医方的病历中没有关于支气管镜灌洗和吸痰的知情同意书和替代治疗的选择告知。11月26日，无支气管镜灌洗和吸痰医嘱和当天禁食的医嘱。虽然在支气管镜肺泡灌洗之前要求禁食4-6小时，但是在中午从胃管中抽出200m1的胃内容物，即有胃潴留，说明患者的胃动力差。一般来讲支气管镜肺泡灌洗前禁食4-6小时，是指胃动力正常的患者，而不是指胃潴留的患者。医方已知患者早晨进食，中午胃内有食物残渣，说明患者存在胃动力异常，因此医方在下午3:50行支气管镜肺泡灌洗准备时让患者平卧，没有充分的警惕性，没有谨慎注意防止食物反流导致误吸入窒息。所以医方在纤维支气管镜灌洗、吸痰过程中的医疗行为，不符合诊疗规范和卫生部十八项核心医疗制度病情告知及知情同意的规定，在灌洗前准备中，没有谨慎注意患者胃内容物较多的情况，存在过错。关于心功能不全诊断治疗的评价:李建宝在2000年8月19日诊断冠心病，此次入院时心功能四级，喘憋明显，血氧饱和度下降，发生急性心肌梗死，10月21日B型脑钠肽350002pg/m1，考虑患者患心功能不全，给予新活素治疗，改善心脏功能。7天后B型脑钠肽降至2894lpg/ml，说明治疗有效。但是在治疗心功能不全的过程中，医方没有注意保持患者液体负平衡和限制液体的入量，10月22日到11月14日，患者总入量始终大于2000ml，有时甚至达到3000ml，且入量大于出量，为液体的正平衡。该医疗行为不符合心功能不全诊治原则，存在过错。关于李建宝11月26日抢救行为的评价:医方和患方均认定经治医师王艳春发现患者病情危重时，离开患者外出打电话叫人。该医疗行为不符合卫生部《十八项核心医疗制度》中第七项危重病人抢救制度，其中“第3条:临床科室危重病人抢救，由现场级别和年资最高的医师主持”的规定，医师应当现场指挥抢救，而不能离开患者去叫人。关于参与李建宝抢救医务人员执业资格的评价:关于医师王艳春、高峰、护士王琳琳当时是否有执业资格，请法庭调查。关于诊疗过错行为与损害后果之间因果关系及原因力的评价：关于损害后果的因果关系程度评定属于司法鉴定领域最具争议的工作，本案鉴定人认为该案件的因果关系程度评定需要考虑的因素有:1.患者为老年男性，患有冠状动脉硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，室壁瘤，高血压，脑梗死，2型糖尿病，慢性阻塞性肺疾病(COPD)，肺源性心脏病，脑梗死后遗症等多种严重的基础病。患者患有慢性阻塞性肺部疾病及脑梗死的影响容易导致咳痰困难。2.在治疗心功能不全的过程中，医方没有注意保持患者液体负平衡和限制液体的入量。3.在医方的病历中没有关于支气管镜灌洗和吸痰的知情同意书和替代治疗的选择告知。11月26日，无支气管镜灌洗和吸痰医嘱和当天禁食的医嘱。医方行支气管镜肺泡灌洗时没有注意食物反流导致误吸入窒息的风险。医师在发现患者危重时，离开患者。4.患者死亡后未进行尸体解剖，对患者死亡分析评价因果关系存在不利因素。5.关于参加抢救的医生的执业资格，还需法庭调查明确。综上所述，火箭军医院对于被鉴定人李建宝的诊疗行为存在过错；其医疗行为与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，综合考虑李建宝疾病的严重性，其原因力建议次要到同等责任为宜。鉴定意见送达后，火箭军医院申请鉴定人书面质询回复，2019年10月23日，该鉴定单位作出回复意见：一、关于在治疗心功能不全的过程中液体的负平衡和限制液体入量的问题李建宝确实存在着心功能不全和肺部感染问题(痰多且粘稠)，但是当患者的BNP35000pg/ml，已经超过正常值的300多倍，是严重的心功能衰竭，此时心功能不全应当是主要矛盾，限制液体量与负平衡对于肺部疾病的治疗影响是次要矛盾，且在患者的会诊记录中医生已经建议保持液体的负平衡。在治疗矛盾的情况下，医生在进行治疗决策时应当仔细斟酌，并在病程记录中进行说明。二、关于灌洗吸痰准备过程中患者发生意外。气管插管知情同意不能替代纤维支气管镜下肺泡灌洗吸痰的知情同意书。医方对患者进行准备灌洗吸痰前(中午时)，患者出现胃潴留，抽吸胃管时抽出胃内容物100ml。下午在进行灌洗吸痰准备过程中，患者在变换体位的时候出现意外，在抢救的过程中打开胃管见胃内容物流出约200ml，医方考虑有胃内容物反流引起的窒息。医方在行支气管镜肺泡灌洗吸痰时没有关注食物返流导致误吸入窒息的风险。三、关于抢救医师是否在位当医生发现病人病情危重时，在场的医生职务最高者为抢救的指挥者，应当吩咐其他人呼唤二线医生或者其他科室的抢救人员，而不应离开患者。四、关于尸检问题如果患方的家属拒绝尸检，应当让其在尸检同意书上签署拒绝进行尸检的签字。如果患方仍然拒绝签字，医方应当在病程记录上进行记载，作为证据保留。李勇申请法医出庭作证，当庭进行了质询。合议庭请主检法医师明确，何种情况需要医方承担同等责任，鉴定人称如果参与治疗及抢救的医生执业情况违法，应当考虑为同等责任。庭后，火箭军医院补充提交了王艳春执业医师证，显示其最初注册时间为2009年9月4日。与北京医学会认定的王艳春医师具备执业医师资格的意见相吻合。李勇支付的鉴定费用中包括医疗事故鉴定收费3500元、法医鉴定收费15000元、出庭质询费1000元。李勇主张在外院的门诊费用120元，分别为在北大一院及协和医院的会诊费，各60元，时间分别为2010年3月9日及2010年3月22日。针对李勇提供李建宝于2009年5月19日至11月13日的胸部CT扫描片，给出会诊建议。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。结合数次医疗鉴定的分析意见，法院认为患者李建宝本次住院前既往较严重的心脑血管疾病，心肌梗死较严重，并存在肺部感染及脑梗后遗症等。末次住院后，火箭军医院针对患者病情采取了对症方案，但医方对于管理出入量平衡不当，患者容量超负荷，不利于心衰症状充分改善。医方在行支气管镜灌洗和吸痰的治疗方案时，未取得患者或家属签字，存在过错。此外，针对争议焦点，患者李建宝高龄且有严重肺部感染，痰多和多种基础疾病，临床极易出现窒息风险，火箭军医院在行支气管镜吸痰灌洗治疗时，对此风险认识不足，准备工作不够充分，是导致窒息的医源性损害发生的原因之一。法律规定，国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。王艳春在对李建宝实施诊疗行为时，已取得了执业医师资格。因此，不违反法律规定。结合鉴定意见以及法院向医师的询问，明确两个事实：1、王艳春进行了准备工作，但未实施灌洗术；2、患者发生窒息后，王艳春称打电话通知上级医师闫春莲到场，离开病房有“1、2分钟”，此时，病房无其他医生在场（火箭军医院称有护士从事抢救工作）。因此，鉴定意见认为医方对医疗风险评估不足，准备不充分，虽王艳春具有医师资格，但诊疗经验欠缺，无法处置突发情况，错过重要的抢救窗口期。综上，法院认为患者年龄较大，因自身病情转归，是发生死亡后果的主要原因，医方对于患者发生窒息的风险评估不足，准备不足，发生窒息后抢救不及时，属于医源性损害。结合鉴定意见，确定医方对于李建宝的死亡后果承担次要责任，责任比例考虑为40%。急诊抢救中心对李建宝转运过程中，处置得当，与患者死亡后果无因果关系，因此，急诊抢救中心不需承担赔偿责任。李勇要求赔偿医疗费的诉讼请求，对于李建宝住院期间费用总金额，火箭军医院出示了明细，其中包括自费部分，双方均无异议，但李勇未向法院出具相关支付凭证，不能证明该部分费用由个人支付，故该项请求，法院不予支持。李勇要求赔偿护理费的诉讼请求，考虑患者因自身病情住院，至11月26日前的住院费用主要是治疗既往病情的，与医源性损害无关，故护理费酌定为3000元。李勇要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，李建宝住院实际天数为38天，按标准计算为3800元，超过部分不予支持。李勇要求赔偿丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。李勇要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。李勇要求赔偿被扶养人生活费的诉讼请求，李勇系患者之子，正当壮年，具有完全行为能力，其主张该项费用，意味着李建宝生前需要对李勇进行“抚养”，这显然不符合法律规定的被扶养人的含义，因此该项请求法院不予支持。李勇要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，法院酌定为40000元。李勇要求赔偿复印费的诉讼请求，不符合法律规定，法院不予支持。李勇要求赔偿急诊抢救中心转运期间的抢救费49元，该项费用与侵权行为以及损害后果均无关系，法院不予支持。李勇要求赔偿外院检查费120元，法院注意到两次会诊均在李建宝去世之后，两次会诊意见均印证肺部感染的病情，考虑肺癌或结核可能性大，均与医方的过错无关，故该项费用法院不予支持。李勇要求赔偿交通费的诉讼请求，考虑李勇办理丧葬事宜期间支付费用的必要性，法院予以支持。李勇要求赔偿鉴定费的诉讼请求，其中在两级医学会的鉴定费以及申请法医出庭的费用由李勇自负，医疗损害鉴定的费用，由双方按责任比例负担。综上，一审法院判决：一、判决生效后十五日内，中国人民解放军火箭军总医院赔偿李勇住院伙食补助费1520元、护理费1200元、交通费800元、死亡赔偿金135980元、丧葬费18851.60元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费6000元。二、驳回李勇其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院与一审查明的事实无异。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。当事人没有相反证据的，一般应认定司法鉴定意见书的证明效力。本案病例先后进行数次医疗鉴定，鉴定程序系在各方确认鉴定检材后启动，李勇虽对病历的真实性提出异议，但一审法院已经进行了大量的工作，组织各方对病历资料进行了充分的质证，且对李勇针对病历所提异议进行了评析并听取各方意见，对病历争议部分进行了事实认定。李勇虽不认可，但未能提出充分的证据和理由足以反驳，故李勇以病历存在伪造、篡改为由不认可鉴定意见的上诉理由不能成立，其以此为由申请重新进行医疗事故鉴定和医疗损害鉴定，本院不予准许。针对火箭军医院的诊疗行为是否存在过错以及与患者损害后果之间因果关系的认定，一审法院结合鉴定意见已经进行了充分的阐述，本院在此不再赘述。李勇上诉称火箭军医院未对患者实施抢救直接导致患者死亡的上诉意见，不能成立。综上所述，李勇的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8667元，由李勇负担（于本判决生效之日起十五日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二〇年六月十七日法官助理 孙春玮书 记 员 赵鸿飞