湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终955号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司浏阳支公司，住所地湖南省长沙市浏阳市关口街道办事处长兴社区彩虹谷小区C1栋101、102、103户一楼门面、二楼写字楼。主要负责人：贝先柳，该支公司经理。委托诉讼代理人：彭钢，男，该支公司法务。委托诉讼代理人：杜煌毅，湖南人和人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周元乐，男，1962年5月23日出生，汉族，村民，住湖南省桃源县。委托诉讼代理人：刘松，湖南天思律师事务所律师。原审被告：杨超，男，1986年10月5日出生，汉族，居民，住湖南省桃源县。原审被告：蔡圣斌，男，1962年7月21日出生，汉族，居民，住湖南省桃源县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司浏阳支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人周元乐机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省桃源县人民法院（2019）湘0725民初2371号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年4月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：对周元乐医疗费中非医保用药部分（34966.91元）免除赔偿责任。保险公司认为，根据《机动车综合商业保险示范条款》第二章第二十六条第（六）节，其对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗费用标准的医疗费用不承担责任。一审法院判决依据不足，认定错误。周元乐辩称：保险公司没有证据证明其就保险条款的免责部分进行了告知，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉请求，维持原判。杨超辩称：保险公司未就其非医保用药等免责部分进行提示说明，发生事故后需要用哪些药非其能控制的，请求依法判决。蔡圣斌未作答辩。周元乐向一审法院起诉请求：1.判令赔偿周元乐因交通事故造成的全部损失495803.57元，诉讼过程中，该项诉讼请求变更为686123.9元；2.一审诉讼费由杨超、蔡圣斌、保险公司承担。一审法院认定事实：2018年9月30日14时10分许，杨超驾驶湘Ｃ×××××轿车从国道319（茶庵铺镇政府出口国道319线1417ＫＭ＋200Ｍ）线茶庵铺村路段北侧驶入国道319线左转弯时，遇从茶庵铺镇长板铺村往茶庵铺墟场方向行驶的由周元乐驾驶的普通二轮摩托车，因杨超驾车驶入道路时未按规定让行，致使两车相撞，造成周元乐受伤及两车受损的交通事故。桃源县公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》认定：杨超负事故主要责任。周元乐负次要责任。周元乐受伤后分别在桃源县人民医院、常德市第一人民医院进行治疗，共住院39天。周元乐的损伤于2019年4月30日经常德市司法中心作出[2019]临鉴字第222号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人周元乐的本次损伤，分别评定为八级、九级、十级伤残；上述损伤需住院治疗，评定误工时间为240日，需一人护理150日，营养150日。其牙损伤需行上下固定烤瓷牙修复，费用预计为8000元，建议每15年更换一次。湘Ｃ×××××小型轿车的登记所有人为蔡圣斌，蔡圣斌于2018年2月1日将该车转卖给杨超，但未办理过户登记手续。杨超为ＣＰ5917小型轿车在保险公司购买了机动车交通事故责任强制保险和第三者商业责任险（含不计免赔）。事故发生在保险期内。杨超已垫付医疗费198235.93元，保险公司垫付医疗费10000元，杨超及保险公司主张对已垫付的费用与其应承担的责任相抵扣后要求返还。周元乐的各项损失为：1.医疗费345684.68元；2.住院伙食补助费3900元（100元/天×39天）；3.营养费7500元（50元/天×150天）；4.护理费25050元（167元/天×150天）；5.残疾赔偿金264225.6元（36698元/年×20年×36%）；6.交通费酌定为1000元；7.精神损害抚慰金酌定为12600元，8.误工费35697.6元（148.74元/天×240天）；9.鉴定费2700元，共计698357.88元。一审法院认为，本案涉及的主要问题为：周元乐的损失如何承担。本案属于机动车之间发生的道路交通事故，周元乐的损失首先应由保险公司在其承保的交强险责任限额范围内承担赔偿责任。保险公司应在机动车交通事故责任强制保险医疗费限额内赔偿周元乐损失10000元，在死亡伤残赔偿限额内赔偿周元乐损失110000元，共计120000元。对超出机动车交通事故责任强制保险医疗费赔偿限额的578357.88元（698357.88元-120000元），综合本起事故形成的原因及事故责任，杨超负事故主要责任，故超过限额部分的损失由杨超承担70%的责任即404850.52元（578357.88元×70%）。对于杨超承担的赔偿责任，保险公司应依据第三者商业责任险直接对周元乐赔偿，综上，保险公司在保险范围内共赔偿524850.52元(120000元+404850.52元)，扣除保险公司垫付的10000元，保险公司还应赔偿514850.52元。对于余下的损失，因由周元乐自行承担。因杨超已垫付198235.93元，周元乐应在保险公司支付的理赔款中返还。综上，对周元乐的诉讼请求，一审法院予以部分支持。依照相关法律规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司浏阳支公司在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内赔偿周元乐保险金120000元，在第三者商业责任保险赔偿限额内赔偿周元乐保险金404850.52元，共计524850.52元，扣除已垫付的10000元，尚应赔偿514850.52元；二、周元乐从中国人寿财产保险股份有限公司浏阳支公司取得的上述保险金中返还杨超垫付款198235.93元；三、驳回周元乐的其他诉讼请求。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：保险公司是否应当承担医疗费用非医保用药部分的理赔责任。交强险和商业三者险的设立目的就是最大限度的保障投保人的损失能够得到及时有效的赔偿，而且保险合同不仅仅涉及投保人与保险人之间的关系，往往还涉及受害人的利益。医疗机构在治疗时也是根据受害人的伤情需要自主用药，投保人及受害人并不能进行有效的控制和审核，对医疗费中非医保用药费用进行鉴定并核减非医保用药费用，既减少了保险人的赔偿责任，也对投保人和受害人显失公平。就本案而言，第一，保险公司虽在保险条款中约定了医疗费用按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗费用标准核定，但在该条款中，保险公司免除了自己所应承担的责任，加重了投保人杨超的义务，在保险公司不能充分举证证明就条款内容已向投保人作出了明确的提示和说明的情况下，依照法律规定，该免责条款无效，对保险双方均不产生法律约束力。第二，受害人周元乐因住院抢救所支出的医疗费均为治疗交通事故所受损伤而开支，该医疗费用的支出与本案交通事故具有直接因果关系，也是受害人的损失之一，即使其中存在部分非医保用药，也是因医疗机构为控制和稳定病情需要而自主开支，不应以此为由免除保险人所应承担的理赔责任。第三，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条明确规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”，这一规定并未将医疗费限定在医保用药范围之内，依照立法本意及公平原则，周元乐的医疗费不应当扣除超过《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗费用标准部分。由上，保险公司应当承担医疗费用非医保用药部分的理赔责任。另一审法院驳回保险公司对非医保用药进行的鉴定申请符合法律规定。综上所述，保险公司请求对医疗费中非医保用药部分免除赔偿责任的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决审理程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费674元，由中国人寿财产保险股份有限公司浏阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  祁圣友审判员  于前军审判员  涂江波二〇二〇年六月十一日法官助理宋玉娇书记员陈琳附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。