吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉07民终887号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司。住所地吉林省长春市朝阳区。负责人：郝林，总经理。委托诉讼代理人：孙爽，女，1986年11月12日生，汉族，该公司员工，住吉林省长春市经济技术开发区。被上诉人（原审原告）：王春生，男，1965年6月25日生，汉族，住吉林省长岭县。委托诉讼代理人：梁运红，女，1967年11月23日生，满族，住吉林省长岭县。委托诉讼代理人：张晓光，吉林大满律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司因与被上诉人王春生人身保险合同纠纷一案，不服长岭县人民法院（2019）吉0722民初4108号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司的委托诉讼代理人孙爽，被上诉人王春生的委托诉讼代理人梁运红、张晓光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司上诉请求：一、撤销（2019）吉0722民初4108号民事判决；二、驳回王春生的诉讼请求或发回重审；三、一、二审的诉讼费用由王春生承担。事实与理由：一、一审法院事实认定错误，王春生投保前已经罹患脑中风，依法规定不能对已发生的疾病承担保险责任。一审起诉状中王春生自认：“2013年11月因嘴歪到长岭县人民医院住院治疗，长岭县人民医院诊断为脑梗塞”，长岭县医院作为公立二级以上医院，有病案记录在案，其证据效力大于王春生为获取保险金所陈述的内容。最高人民法院2015年12月发布的典型案例“陈某诉中国平安人寿保险股份有限公司乐山中心支公司人身保险合同纠纷案”中，被保险人因肺腺癌入院治疗，投保人在其出院后为其投保身故险和附加重大疾病险，并隐瞒了其病史。保险合同成立两年后，被保险人请求理赔。法院驳回了原告的诉讼请求。法院在判决书中指出：“本案中，保险合同成立时保险事故已发生，不属于前述条款适用的情形，保险人仍享有解除权。”二、一审法院法律适用错误。事实上本案诉争的合同为无效合同。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第三条：“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。”本案在一审过程中，王春生明确关于上述条款的内容，即合同没有经过被保险人同意并认可保险金额，这种强制性规定不是因为交了保费就能够解决的。一审过程中泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司多次强调但一审法官拒不进行审理。三、一审法院存在程序错误，应依法发回重审。1．一审剥夺了泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司申请鉴定的权利，导致判决不公。本案中王春生罹患的疾病除前文所述是投保前曾经罹患的疾病外，王春生现患有的脑中风类疾病，也不符合条款约定的给付保险金的条件，为公正判决，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司依法申请鉴定，但一审法院不予批准，剥夺了泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司的合法权利。一审程序严重违法，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司上诉同时再次依法提出鉴定申请。2．在一审过程中还存在其他程序违法事项，王春生经传票传唤依法未出庭，一审法官电话通知马上来参加开庭。庭审过程中多次引导王春生做出有利于王春生的陈述，没有做到公正审理，请求二审法院调取开庭录像确认系列程序问题。四、本案一审判决认定的事实缺乏证据支持。一审审理过程中涉及的质证过程和认定的事实诸多均未王春生代理人口述，诸多均无证据支持，但一审法院给予认定，导致一审认识事实证据不足，事实不清。故，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司认为，一审法院认定事实错误，法律适用错误，请求依法改判驳回王春生的诉讼请求或发回重审。王春生辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。一、涉案保险合同合法有效，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司应当承担保险责任。在王春生提起本案诉讼前，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司已向长岭县人民法院提起诉讼，以投保人梁运红存在欺诈行为为由，请求撤销案涉保险合同。长岭县人民法院经审理认为，首先，不能认定梁运红在投保时存在欺诈行为，故意违反如实告知义务；其次，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司不享有合同撤销权。基于以上理由，长岭县人民法院依法作出（2019）吉07民终959号民事判决，驳回了泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司的诉讼请求。泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司不服该判决，提起上诉，但因未按二审法院开庭传票指定的时间参加诉讼，二审法院依法作出（2019）吉07民终959号民事裁定，按泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司撤回上诉处理。因此，长岭县人民法院依法（2019）吉07民终959号民事判决已经生效。现泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司再以王春生在投保前曾患“脑梗塞”未如实告知作为拒绝承担保险责任的抗辩理由，没有事实和法律依据。二、本案保险事故发生在保险期间内。根据泰康吉林分公司出具的保险单，案涉保险合同的生效日期为2016年2月6日，而人王春生于2018年2月12日因脑出血先后在长岭县中医院、吉林大学第一医院住院治疗，2018年3月9日出院。因患“脑出血”疾病符合案涉保险合同约定的理赔条件，所以泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司应承担保险责任。王春生在2013年虽然因患病在长岭县人民医院治疗，但诊断为“脑梗塞”，并非“脑中风”或“脑出血”，且后经吉林大学第一医院诊断，王春生当时所患疾病并未最终确诊为“脑梗塞”。所以，不能认定在梁运红为王春生投保前保险事故已经发生。且在投保时，梁运红、王春生在泰康吉林分公司询问范围和内容已经尽到如实告知义务，无故意违反如实告知义务的情形。三、梁运红对于保险标的具有保险利益。《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、父母、子女；（三）前项以外与投保人由抚养、赡养、或者扶养关系的家庭成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”本案中，投保人系被保险人王春生的配偶，显然具有保险利益。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第一条规定：“当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，‘被保险人同意并认可保险金额’可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：（一）保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；（二）被保险人同意投保人指定的受益人的；（三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。”在梁运红投保时，王春生知晓该事实，且同意梁运红为其投保。另外，王春生提起本案泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司支付保险金的诉讼请求，亦认可系对保险合同的追认。四、因泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司未行使合同解除权，对其投保人或被保险人“未尽如实告知义务”为由拒绝赔偿，应不予支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款关于“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，在保险人认为投保人违反如实告知义务的情况下，应行使合同解除权。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就决绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”基于上述法律规定，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司作为保险人，如果认为投保人梁运红在订立保险合同时未履行如实告知义务，应当在法定期间内行使合同解除权，否则，对其拒绝赔理由，应不予支持。五、一审判决程序合法。首先，本案无需鉴定。“脑中风”与“脑梗塞”是否属于同一疾病，并不是在民事诉讼中需要鉴定才能查清的专门性问题。即使“脑梗塞”与“脑中风”系同种疾病，但在订立保险合同时，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司并未将是否曾患过“脑梗塞”作为询问范围和内容，梁运红和王春生作为不懂医学知识的普通人，在泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司未予说明的情况下，亦不可能强制要求二人对2013年入院治疗疾病一事主动告知，否则，有违《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”司法解释的本意。其次，在一审开庭审理中，王春生依法到庭参加诉讼，如实陈述了案件事实，并无程序违法之处。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王春生向一审法院起诉请求：要求泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司按照保险合同约定给付10万元保险理赔金。一审法院认定事实：2016年1月30日，王春生的妻子梁运红通过业务员崔丽波在泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司处购买了一份泰康乐宁终身重大疾病保险，投保时王春生及王春生诉讼委托代理人并没有到现场办理投保相关事宜，也没有在投保单等文本上签字。合同约定：保险费每年4,600元，交费期间为20年，保险金额为10万元。王春生依照合同约定缴纳了三年保费。2018年2月12日，王春生因突发脑出血入长岭县中医院住院治疗15天，出院诊断为脑出血、高血压3级、高脂血症、甲状腺功能减退。后王春生于2018年2月28日转入吉林大学第一医院住院治疗9天，出院诊断为脑出血。保险事故发生后，王春生向泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司申请理赔，泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司以王春生于2013年11月份曾患过脑梗塞为由，违反了如实告知义务，拒绝理赔。一审法院认为，王春生、泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司之间订立的泰康乐宁终身重大疾病保险合同系双方当事人的真实意思表示，合同约定的内容不违反法律和行政法规的强制性规定，合同为合法有效合同。王春生按照合同约定交付了三年的保险费，现王春生患有合同约定的脑中风后遗症，泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司应当按照合同约定予以赔付保险金。针对王春生、泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司双方争议的焦点问题，现分别论述如下：关于泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司主张的投保时王春生没有履行如实告知义务的问题。庭审中，泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司举证证明王春生在投保前，即2013年11月8日曾因脑梗塞住院治疗，认为王春生在填写健康告知书时没有如实告知保险公司，因此，保险事故发生后，保险公司有权解除合同，不承担保险责任。但是泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司未能提供充分证据证明在投保时泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司向投保人或被保险人询问是否患有“脑中风”等疾病。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司主张王春生未如实告知不成立，原审法院对此不予支持。关于泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司主张的请求法院根据保险法第三十四条的规定，确认保险合同无效的问题。泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司认为，现在王春生否认自己本人在保险合同上签字，那么根据保险法第三十四条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。对此原审法院认为，从原审法院（2019）吉0722民初775号人寿保险合同案及本案查明的事实可知，王春生是通过保险公司业务员崔丽波联系，由保险中介机构博亿达保险销售有限公司长岭营业部业务员杨国文办理的投保事宜，虽然王春生及王春生诉讼代理人没有在投保单声明书及授权书上签名，但是王春生已经缴费三年，证明王春生已经同意保险，对中介机构业务员的代理行为予以追认。而且原审法院（2019）吉0722民初775号民事判决已经驳回了本案泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司保险公司要求撤销本案争议的泰康乐宁终身重大疾病保险合同的请求，该判决已经生效。因此，泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司的上述主张原审法院不予支持。关于泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司举证的对梁运红回访录音证据应否采信的问题。王春生代理人对回访录音的事实没有异议，但认为其当时对回访人的问话没有如实回答，其回答的问话内容与事实不符。前面已经陈述王春生及代理人没有亲自办理投保事宜，泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司也未能提供其他证据证实向王春生方对健康告知事项进行了询问王春生及王春生诉讼代理人在投保单上进行了签名，因此，结合案件的其他证据综合分析判断，泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司提供的录音资料，原审法院不予采信。关于泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司申请对王春生病症进行司法鉴定的问题。对于王春生的病症，长岭县中医院2018年2月27日的出院诊断为：脑出血、高血压病、高血脂症、甲状腺功能减退。吉林大学第一医院2018年3月9日的出院诊断为：脑出血。两级医院均诊断为“脑出血”。从泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司拒赔到现在已经超过180天，且王春生病情一直没有治愈。为减少讼累，方便当事人诉讼考虑，在疾病诊断已经明确的情况下，无需再进行鉴定。故泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司的鉴定申请，原审法院不予支持。综上，王春生的诉请符合合同约定和法律规定，原审法院予以支持。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第二款、第三款、第四款的规定，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、第八条的规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司于判决生效后立即赔偿王春生保险金人民币100,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,300元，由泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，二审中争议的焦点问题是：一、双方签订的人身保险合同是否有效；二、投保时投保人是否履行了如实告知义务；三、王春生所患疾病是否达到了理赔标准及泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司的鉴定申请是否应当予以支持。关于案涉人身保险合同是否有效及投保时投保人是否履行了如实告知义务两个问题。2019年泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司曾就涉案人身保险合同提起诉讼，在起诉状中自认保险合同于2016年2月6日生效，仅以投保人梁运红未如实告知为由诉请返还保费，撤销涉案合同。长岭县人民法院作出（2019）吉0722民初775号民事判决认为，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司未举证证明订立合同时向王春生询问是否曾患有“脑梗塞”，所以投保人梁运红未违反如实告知义务。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，即使投保人存在未履行如实告知义务，保险人应行使合同解除权而非撤销权，故判决驳回泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司的诉讼请求。后泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司不服上诉到本院，因拒不到庭参加诉讼，本院作出（2019）吉07民终959号民事判决，按撤回上诉处理。（2019）吉0722民初775号民事判决已发生法律效力。后泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司未行使解除权，故双方签订的人身保险合同合法有效，双方当事人均应履行合同义务。关于投保人是否履行了如实告知义务，（2019）吉0722民初775号审理过程中已经作出认定，本案中泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司未提出投保时业务员曾对涉案病情对投保人进行询问的新证据。经法庭询问，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司的代理人称，联系不上受理该笔保险的业务员，仅是根据保险合同及健康告知书认为已经进行了询问。因此，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司主张投保人未履行如实告知义务的上诉主张不成立，本院不予支持。关于王春生所患疾病是否达到了理赔标准及泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司的鉴定申请是否应当予以支持的问题。依照泰康乐宁终身重大疾病保险条款9.2“脑中风后遗症是指因脑血管的突发病变弓起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见10.21）；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见1.22）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见10.23）中的三项或三项以上。”上述约定是在疾病确诊的180天后进行功能障碍的认定。王春风是2018年2月12日到长岭县中医院住院治疗后确诊为脑出血，180天后申请重大疾病理赔。2018年9月26日泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司作出理赔决定书认为：投保人不履行如实告知义务，不同意承担保险责任。在作出理赔决定时并未提出不符合重大疾病理赔的条件。并且在之后提起的（2019）吉0722民初775号民事案件诉讼时也未提出不符合重大疾病理赔的问题。而是在本次王春生提出的理赔诉讼中以此进行抗辩，并提出对是否符合脑中风后遗症进行鉴定。本院认为，脑中风后遗症的症状，因病人的身体机能及后期的治疗等情况不同，一段时间后功能障碍可能越发严重，也可能经过康复治疗和训练等恢复功能。合同条款约定在疾病确诊180天后的身体情况来确定是否符合理赔的条件，具体到王春风是否符合理赔的条件应当以2018年8月时王春风的身体状况来确定。现已经过去近两年的时间，此时鉴定也无法确定当时的身体状况，鉴定已失去参考价值，故一审法院未予准许并无不当。另根据合同条款3.3和3.4约定和理赔须知的规定，申请重大疾病理赔需要提交的文件为：保险单、身份证、诊断证明/出院小结、病理报告或其他检查报告，并未要求投保人提交确认符合脑中风后遗症的相关材料。按照约定泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司对王春风是否符合脑中风后遗症的理赔条件负有及时核定的义务，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司在王春风申请理赔时未及时进行鉴定而错失时机，应当由其承担不利的后果。综上所述，泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,300元，由泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟会青审判员  徐 芳审判员  于 航二〇二〇年六月十八日书记员  于耀天