浙江省杭州市余杭区人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0110民初825号原告：衢州市巨通快递有限公司，住所地浙江省衢州市东港三路4号1幢103室。法定代表人：周宝林。委托代理人：李娜，浙江云乐律师事务所律师。被告：华安财产保险股份有限公司浙江分公司余杭支公司，住所地杭州市余杭区东湖街道星光街1155-5号。责任人：董宁。委托代理人：薛中崟，系公司员工。原告衢州市巨通快递有限公司（以下简称原告）与被告华安财产保险股份有限公司浙江分公司余杭支公司（以下简称被告）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案受理后，依法适用简易程序于2020年3月31日公开开庭进行了审理，原告委托代理人李娜、被告委托代理人薛中崟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告起诉称：原告于2017年3月17日在被告处购买了雇主责任保险，保单起止日期为2017年3月17日至2018年3月16日。2017年7月15日，原告的员工邓岳云在卸货过程中，右臂被传送到夹伤，经诊断为右前臂及右手损伤，右尺桡骨骨折，右腕大多角骨及钩状骨骨折、右第2-4掌骨骨折、右手血管肌腱损伤、右桡神经、尺神经、正中神经损伤。2019年1月经浙江千麦司法鉴定中心衢州所鉴定，评定为工伤致残程度七级。原告已垫付医疗费72632.29元。2019年8月13日，邓岳云向衢州市衢江区人民法院提起诉讼，经调解，双方达成协议，再由原告一次性赔偿邓岳云各项损失共计211500元，双方无涉。至此，原告共计赔偿邓岳云各项费用共计284132.29元。在原告的员工受伤后，原告一直与被告联系要求理赔，因双方差异过大，无法达成一致意见。原告认为，被告应当依据合同约定全额理赔，故诉至法院，诉讼请求为：1、请求判令被告立即支付原告雇主责任险赔款284132.29元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告答辩称：对原告主张的费用中：医药费73051.29元应扣除非医保后以实际支付；原告误工费诉请不合理，本案误工费不予赔付；本案不涉及护理费；一次性伤残补助费，一次性工伤医疗补助金，伤者未提供离职证明，不予赔付；鉴定费伤者超出鉴定时间前往鉴定，我司不承担鉴定费。我司赔付总额139036.93元。若原告提供了离职证明经法院审核真实有效，可增加一次性工伤医疗和一次性就业补助93975元，合计233011.93元。本院根据当事人的陈述以及确认的有效证据，认定下列事实：2017年3月17日，原告向被告签订一份雇主责任保险投保单，载明：二、投保人为原告；五、险别信息：主险，累计死亡赔偿限额82万，累计伤残赔偿限额80万，保险费41472元。每人死亡赔偿限额80万，每人残疾赔偿限额80万，每人医疗费赔偿限额10万，每人保险费288元，人数144人，保险费41472元。该雇主明细清单载明雇员有144人，其中包括外勤邓岳云。六、免赔约定：无。投保人声明：保险人已经告知本人仔细阅读保险合同条款，提示本人特别阅读黑体字标注的免除保险人责任的条款内容。保险人对保险合同内容，尤其是免除保险人责任的条款已经向本人作出了明确说明，本人已经完全理解，没有异议，申请投保。原告于投保人处盖章。根据雇主责任保险单明细表载明，赔偿限额中，每人误工费赔偿限额54000元、每人医疗费赔偿限额100000元、误工费累计赔偿限额7776000元、每人人身伤亡赔偿限额800000元、死亡伤残累计赔偿限额115200000元、医疗费用累计赔偿限额14400000元，本保单累计赔偿限额为137376000元，包含主险、附加险。同时，该保单附件2《华安财产保险股份有限公司雇主责任保险（2014版）条款》载明：第6条、下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：…（9）除另有约定外，被保险人雇员所在地基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准规定之外的医疗费用。第二十八条、发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（二）伤残：1、永久丧失全部工作能力，在保险合同约定的每人伤亡赔偿限额内据实赔偿；2、永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，按每人伤残赔偿限额及保险合同所附《伤残等级赔偿比例表》（附录）规定的比例计算对应伤残等级的赔偿限额。伤残赔偿金计算的适用标准参照《工伤保险条例》第五章工伤保险待遇的规定，并在对应的伤残等级的赔偿限额内据实赔偿。（三）误工费：保险事故导致被保险人雇员暂时丧失工作能力超过5天（不含5天），并经医院及被保险人证明的，保险人按本保险单明细表中列明的标准负责赔偿该雇员暂时丧失工作能力期间（含前5天）的误工费，直至工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，但最长不超过1年。若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构针对确定为永久丧失全部/部分工作能力，保险人将按本条第（二）款确定伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的误工费，已付误工费在应付的伤残赔偿金内予以扣除。另查，2017年7月15日，原告的雇员邓岳云在卸货过程中，右臂不慎被传送带夹伤，于当日经衢州市中医医院住院治疗，于2017年11月1日出院。住院天数109天。后于2018年9月4日再次住院治疗，于2018年9月28日出院，住院24天。共花费医疗费73051.29元。治疗终结后，2019年1月8日，邓岳云委托浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所对其工伤致残等级、致伤方式推断、伤后误工、护理、营养期进行评定。2019年1月24日该鉴定机构出具鉴定意见为：1、邓岳云右前臂及右手毁损伤，上述损伤委托书描述的传送带绞轧可形成。2、邓岳云因及其绞轧伤致右前臂及右手毁损伤，右尺桡骨骨折行手术内固定，遗留右腕、右手指功能障碍，综合评定为工伤致残程度七级。3、邓岳云伤后误工期为365日，护理期为120日，营养期为90日。2019年8月13日，邓岳云向衢州市衢江区法院起诉原告要求承担赔偿责任，经该院引调，双方达成《赔偿协议书》，约定：一、甲方（衢州市巨通快递有限公司）一次性赔偿乙方因工受伤造成的损失合计211500元（其中一次性伤残补助金49500元、一次性伤残就业补助金38752元、一次性工伤医疗补助金38752元、停工留薪期工资54750元、交通费187元、护理费19950元、营养费2700元、住院伙食补助费3990元、鉴定费2500元、医药费419元）；二、乙方伤后从甲方处共支取生活费21500元，扣除后甲方共计需支付乙方赔偿款190000元；三、支付方式：甲方于2019年9月起至2020年1月止每月25日前支付乙方赔偿款10000元，2020年2月起至2020年5月止每月25日前支付乙方赔偿款20000元，2020年6月25日、2020年7月25日前各支付乙方赔偿款30000元，至此所有赔偿款支付完毕。四、若甲方收到保险公司的赔偿款，需立即支付给乙方；五、该协议赔偿款支付完成后，双方之间因工伤形成的纠纷一次性解决完毕。2018年1月1日，邓岳云与原告解除劳动关系。审理中，经本院调解未果。本院认为，原、被告对双方间存在的雇主责任保险合同关系没有争议，其合同关系应认定合法有效，雇主责任保险合同的约定对双方均具有拘束力，双方均应依约履行。针对原告主张的费用：医药费73051.29元，被告抗辩需剔除非医保诊疗项目部分费用后为67536.93元，符合双方约定，本院予以确认；误工费54300元，被告抗辩保险条款第二十八条中约定，被保险人经医疗机构诊断确定为永久丧失部分或全部工作能力，保险人将按本条第（二）款确定伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的误工费，已付误工费在应付的伤残赔偿金内予以扣除。原告认为该条款系格式条款，未特别提示、也未向原告履行告知义务。本院认为，根据合同法规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。本案中，原告投保的保单明细中包含了误工费，而被告提供的保险条款系格式条款，对误工费的免赔条款内容未特别提示，亦未提供证据证明其就该内容向原告履行了告知义务，故该条款对原告不产生效力。故，本院对原告主张的误工费，结合保单明细，本院确认为54000元；护理费，因双方保险合同未约定该项理赔项目，故对原告的该项主张不予确认；对一次性伤残补助金71500元，被告无异议，本院予以确认；对一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，原告已提交了伤者离职证明，本院确认该两项合计为93975元；对鉴定费2500元，系原告因保险事故而被起诉，对应由原告支付的合理费用，本院予以确认。综上，上述合理费用为289511.93元。因原告与伤者已协商解决，实际赔付金额为284132.29元，故，对原告主张被告支付理赔款284132.29元的诉请，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第六十条一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告华安财产保险股份有限公司浙江分公司余杭支公司支付原告衢州市巨通快递有限公司理赔款284132.29元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2781元，由被告华安财产保险股份有限公司浙江分公司余杭支公司负担。如不服本裁判决，可在判决书送达次日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。审判员 卢 燕二〇二年六月十日书记员 沈虹霞