河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终3515号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地：石家庄市裕华西路18号。 负责人：王吉山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨荣华，河北渤澳律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈静，女，1988年4月10日出生，满族，农民，现住玉田县。 委托诉讼代理人：吴玉婷，河北宏广律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司）因与被上诉人陈静人身保险合同纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院（2019）冀0229民初4260号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险河北分公司上诉请求：1、依法撤销河北省玉田县人民法院（2019）冀0229民初4260号民事判决，改判上诉人不给付保险金253800元。2、被上诉人承担本案诉讼费用。主要事实和理由：对被上诉人在上诉人处的投保情况，上诉人没有异议。但上诉人认为，被上诉人为丈夫隐瞒病情投保了保险，按合同约定上诉人不承担给付保险金责任。上诉人认为，一审法院认定事实和适用法律错误。1、被上诉人一审时也承认为丈夫池艳昌投保时，发现被保险人有疾病症状，但未进行医学检查，不知道池艳昌患病，也没有向保险人说明。被上诉人提交住院病案证明池艳昌的患病过程。而病案显示池艳昌最初于2014年5月8日到医院就诊，病史记载“患者3月前无明显诱因出现嘴角抽搐”等，可知发病时间为2014年2月8日前。而被上诉人为被保险人投保的时间是2014年4月18日。病案显示被保险人有病史，足以证明属于带病投保。被上诉人作为投保人故意不履行如实告知义务，根据双方签订的保险合同的约定上诉人其不承担责任。2、被保险人死亡不属上诉人的保险责任。双方签订的“国寿康宁终身重大疾病保险保险条款”第七条是关于保险责任部分。合同约定保险责任共四类，分别是重大疾病保险金、特定疾病保险金、身体高度残疾保险金和身故保险金。合同约定“本合同的重大疾病保险金、身体高度残疾保险金和身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限”，说明四类保险责任相对独立，身故保险金责任条款可单独理解适用。身故保险金条款约定：“被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故。本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付身故保险金”。另外，对于险种名称和保险条款上下文理解，身故原因仅能基于疾病，“前述以外情形”对应的是“被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故”，这里的除外情形仅指合同生效一百八十日外，而不包括非因疾病身故。故不能得出有利于被上诉人的解释，一审认定错误。根据上述保险合同约定，上诉人的保险责任包括被保险人身故保险责任。根据保险条款，实际指被保险人因疾病引发身故，才能获得保险金赔偿，不应理解为疾病以外原因身故也能获赔。案涉险种名称也决定身故是疾病导致，才能获赔保险金。本案中不能确定被上诉人之夫因疾病死亡，故不符合赔偿条件。3、一审认定符合池艳昌因病死亡的高度盖然性证明标准，也是错误的。根据病案显示，池艳昌于2014年经诊断患有颅内占位××变胶质瘤。2018年为继发性胶质瘤。2019年因胃炎住院，出院时已意识不清，3天后池艳昌死亡。在被上诉人没有提供公安机关出具的排除他杀可能的书面意见的前提下，就草率认定符合池艳昌因病死亡的高度盖然性证明标准是错误的。而且一审法院要求上诉人提供存在他杀可能的证据，是错误地分配举证责任。 陈静主要答辩称，1、根据《保险法》第十六条第二款、第三款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，即使被上诉人投保时明知被保险人患病而故意未向上诉人履行如实告知义务，因上诉人在合同签订之日后的两年内未行使合同解除权，上诉人也应该承担赔偿责任。2、根据《合同法》第四十一条规定，对于本案中关于身故保险金赔偿责任的情形是否包含非疾病死亡，既然发生了两种不同的理解方式，就应该按照不利于提供格式条款一方的解释来认定，一审法院按照上述法律规定，按照通常的、以字面意思理解的方式进行解释，并认定了该争议保险条款的约定中不仅包含疾病，也包含非疾病导致身故的情形是正确的。另外，本案涉及的保险条款并不存在不同解释的可能。本案的合同条款第七条保险责任中的“四、身故保险金”中的第一款约定被保险人在合同期内未满18周岁身故，无论是疾病还是非疾病身故都赔偿，但是按所交保费赔偿。第二款针对的是在合同期内年满18周岁身故的情形。对于年满18周岁的合同生效不满180天的“因前述以外情形身故”的表述意思就应该包含以下三个方面：（1）被保险人年满18周岁的于合同生效之日起的180天内非疾病身故。（2）被保险人年满18周岁的于合同生效之日起的180天后非疾病身故。（3）被保险人年满18周岁的于合同生效之日起的180天后疾病身故。上述三种情形，上诉人均应按照保险金额赔偿身故保险金。综上，请求二审法院在查明事实的基础上，驳回上诉人的上诉。 陈静向一审法院起诉请求：判令人寿保险河北分公司给付重大疾病保险金300000元。诉讼中，陈静将诉讼请求变更为判令人寿保险河北分公司给付身故保险金300000元。 一审法院认定事实：陈静与池艳昌是夫妻。2014年4月18日，陈静以池艳昌为被保险人，向人寿保险河北分公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险。保险金额300000元，保险期间为终身，生效日期2014年4月19日，指定身故保险金受益人是陈静。陈静自2014年至2018年，每年分别交纳当期保险费，共46200元。2014年5月，池艳昌因病到首都医科大学附属北京天坛医院治疗，2018年再次住院。2019年3月14日，池艳昌因病到承德县医院住院，当月17日出院。2019年3月20日，池艳昌死亡。陈静提出索赔申请，2019年6月13日，人寿保险河北分公司以不承担保险责任为由出具拒赔通知，并向陈静支付46200元。双方有争议的证据和事实是：1.订立保险合同时，投保人是否未履行如实告知义务并导致人寿保险河北分公司不承担保险责任。陈静主张，其为池艳昌投保时，发现被保险人有疾病症状，但未进行医学检查，不知道池艳昌患病，也没有向保险人说明。陈静提交了住院病案，以证明池艳昌的患病过程。人寿保险河北分公司提出，病案显示被保险人有病史，属带病投保。人寿保险河北分公司主张，投保人故意不履行如实告知义务，其不承担责任。经审查，病案显示池艳昌最初于2014年5月8日到医院就诊，病史记载“患者3月前无明显诱因出现嘴角抽搐”等。就诊时间说明此前陈静已为被保险人投保了保险。确定疾病，应以医学检查为准。陈静否认了隐瞒被保险人的病情，单以病案内容不能确定陈静投保时知晓被保险人患病。人寿保险河北分公司也未提交证据证明陈静有故意隐瞒的行为。另外，如投保人未履行法定如实告知义务，保险人享有的是合同解除权，而不是拒绝赔偿的权利。本案中人寿保险河北分公司仅发出了拒赔通知，但单方行使合同解除权，应以通知形式作出。人寿保险河北分公司的拒赔通知，不能实现法律上的合同解除效果。人寿保险河北分公司没有证据证明其与陈静解除合同，直接拒绝赔偿没有法律依据。2.被保险人死亡是否属人寿保险河北分公司的保险责任。陈静主张，按保险合同约定，人寿保险河北分公司的保险责任包括被保险人身故保险责任。根据保险条款，身故不局限于疾病原因，疾病以外原因导致身故的人寿保险河北分公司也应赔偿。池艳昌因疾病死亡，人寿保险河北分公司应赔偿保险金。陈静为支持其主张，向一审法院提交了保险合同，以证明池艳昌死亡属于约定的保险责任。提交了承德县八家乡东窝铺村村民委员会出具的证明文书和承德县公安局下板城镇派出所开具的死亡注销证明，以证明池艳昌因疾病死亡。人寿保险河北分公司针对证据提出，陈静主张适用的保险合同条款，实际指被保险人因疾病引发身故，才能获得保险金赔偿，不应理解为疾病以外原因身故也能获赔。案涉险种名称，也决定身故是疾病导致，才能获赔保险金。本案中不能确定陈静之夫因疾病死亡，故不符合赔偿条件。陈静提交的村民委员会证明文书和死亡注销证明，不能确定被保险人死亡原因，不能排除他杀死亡。经审查，陈静提交的保险合同中，保险条款第七条是关于保险责任部分。合同约定保险责任共四类，分别是重大疾病保险金、特定疾病保险金、身体高度残疾保险金和身故保险金。合同约定“本合同的重大疾病保险金、身体高度残疾保险金和身故保险金本公司（被告）仅给付一项，并以一次为限”，说明四类保险责任相对独立，身故保险金责任条款可单独理解适用。身故保险金条款约定，“被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付身故保险金”。就“被保险人因前述以外情形身故”，陈静理解为疾病以外的身故也包含在内。人寿保险河北分公司认为基于险种名称和保险条款上下文理解，身故原因仅能基于疾病。双方就条款理解产生了争议。因保险合同是人寿保险河北分公司提供的格式条款，应作有利于受益人的解释。按陈静的解释，“前述以外情形”，对应的是“被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故”，陈静理解的除外情形，既包括合同生效一百八十日外，也包括非因疾病身故，否则不能称之为“前述以外”。陈静的解释方法，是对条款的文义解释，不违反法律规定，且对陈静有利，应采用陈静的解释方法。其次，陈静提交的病案显示，池艳昌于2014年经诊断患有颅内占位××变胶质瘤，2018年为继发性胶质瘤。2019年因胃炎住院，出院时已意识不清。3天后池艳昌死亡。陈静提交的病案、死亡注销证明，结合陈静陈述的事实，符合池艳昌因病死亡的高度盖然性证明标准。人寿保险河北分公司认为池艳昌死亡不排除他杀可能，不能提交证据。且人寿保险河北分公司向陈静支付46200元，应是陈静几年内交纳的保险费，也说明客观认可被保险人患病事实。基于被保险人身故情况，应适用身故保险金赔偿条款。被保险人于2019年3月20日身故，超出了合同生效之日起一百八十日，人寿保险河北分公司应按合同基本保险金额即300000元给付保险金。 一审法院认为，陈静与人寿保险河北分公司形成了合法有效的人身保险合同关系，陈静按约定交纳了保险费，人寿保险河北分公司应按约定承担保险责任。被保险人池艳昌死亡，根据保险合同约定，属人寿保险河北分公司的保险责任，应按约定给付陈静保险金。人寿保险河北分公司已向陈静付款46200元，在赔付保险金时应扣除。综上所述，陈静的诉讼请求应部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第九十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司给付原告陈静保险金253800元，于本判决生效之日起五日内付清。如未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由陈静负担447元，人寿保险河北分公司负担2453元，人寿保险河北分公司于本判决生效之日起五日内向一审法院交纳2453元。 本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，本案双方当事人争议的焦点为人寿保险河北分公司应否承担给付陈静保险理赔款的责任。 人寿保险河北分公司主张陈静在投保时未如实告知被保险人池艳昌患病情况，因此其公司不承担保险责任，陈静否认隐瞒池艳昌的病情，而且根据陈静提交的住院病案显示在就诊前陈静已经为池艳昌投保了保险，根据现有证据不足以证实在陈静为池艳昌投保时已经明知池艳昌患病并向人寿保险河北分公司进行故意隐瞒，故本院对人寿保险河北分公司该主张不予支持。池艳昌曾于2014年被诊断患有颅内占位××变胶质瘤住院进行治疗，又于2018年被诊断患有继发性胶质母细胞瘤住院进行治疗，后于2019年被诊断患有胃炎、脑瘤、脑瘤术后等住院进行治疗，但出院时已意识不清，3天后池艳昌死亡。根据陈静提交的病案、死亡注销证明，结合陈静的陈述，池艳昌因疾病死亡具有高度盖然性，人寿保险河北分公司主张池艳昌死亡不排除他杀可能，但未提交证据予以证实。根据陈静与人寿保险河北分公司之间签订的保险合同约定，被保险人池艳昌因疾病死亡，人寿保险河北分公司应承担保险理赔责任，故一审法院判决人寿保险河北分公司给付陈静保险理赔款并无不当。 综上所述，人寿保险河北分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5107元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 牛 倩 审判员 刘江静 审判员 李 健 二〇二〇年六月九日 书记员 李 岩 ——