四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1110号 上诉人（原审原告）：杨伯友，男，1963年出生，汉族，住四川省长宁县。 上诉人（原审原告）余昌华，女，1967年出生，汉族，住四川省长宁县。 上诉人（原审原告）杨某，男，2011年出生，汉族，住四川身长宁县。 法定代理人：张某（杨某母亲），女，1993年出生，汉族，住四川省泸州市纳溪区。 上诉人共同委托诉讼代理人：朱育双，长宁县硐底法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区戎州路东段2-4号2层A区。 负责人：杨涛，总经理。 委托诉讼代理人：李禄峰，男，公司员工。 上诉人杨伯友、余昌华、杨某与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称联合财保宜宾支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初490民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 杨伯友、余昌华、杨某向本院上诉请求：1.改判联合财保宜宾支公司给付意外伤害保险金50000元;2.一、二审诉讼费由联合财保宜宾支公司负担。事实和理由：1.根据鉴定结论，杨某1的死亡与交通事故有因果关系，一审判决以保险金50000元并按参与度的20%判决联合财保宜宾支公司承担赔付责任明显错误；2.根据四川省泸州市江阳区人民法院生效判决认定，本次交通事故造成的损失为400763元，按照参与度20%计算为80152元，超过保险金50000元，且双方订立的保险合同中没有约定按照参与度计算保险金的条款；3.杨某1的体质原因仅是意外事故致其死亡的客观因素，个人体质状况与损害后果之间不构成侵权责任法规定的过错，既然在保险法及保险合同中对多因一果的情况未作明确规定，应适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定。 联合财保宜宾支公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 杨伯友、余昌华、杨某向一审法院起诉请求：1.判决联合财保宜宾支公司给付杨伯友、余昌华、杨某意外伤害保险金50000元；2.诉讼费用由联合财保宜宾支公司负担。 一审法院认定事实如下：杨伯友系杨某1父亲，余昌华系杨某1母亲，杨某系杨某1子，杨某1与杨某母亲张某已于2017年7月18日离婚。2018年2月，杨某1在联合财保宜宾支公司投保“中华驾无忧”保险，保险卡号为17××47，保险期间为2018年2月11日0时至2019年2月10日24时,保险责任：驾车时意外伤害保险金额50000元、驾车时意外医疗保险金额10000元，保险费200元。 2018年8月12日中午12时许，曹大云驾驶川Ｅ××小型轿车从泸州方向往合江方向行驶至江阳区泰安镇土地坝路口省道308线59公里300米处掉头时，与杨某1驾驶的川Ｑ××普通二轮摩托车发生碰撞，致杨某1、杨伯友受伤，以上两车受损。经泸州市公安局江阳区分局交通管理大队认定，曹大云负事故主要责任，杨某1负事故次要责任。杨某1受伤后，在泸州市人民医院沙茜院区住院治疗，经诊断为头部软组织伤、左手环指关节脱位、肩部皮肤擦伤。2018年08月17日13时35分，正在住院治疗的杨某1突然意识出现障碍、昏迷状等反应，后经人民医院医生抢救无效死亡。泸州市人民医院《病人死亡证明书》死亡诊断：1.心源性猝死？2.癫痫发作；3.头软组织伤；4.左手环指关节脱位；5.肩部皮肤擦伤。 杨伯友、余昌华、杨某于2019年向四川省泸州市江阳区人民法院提起诉讼，要求侵权人赔偿杨某1因交通事故死亡的相应损失，诉讼中，四川省泸州市江阳区人民法院委托四川基因格司法鉴定中心对杨某1的死亡原因及死亡原因与本次交事故的参与度进行文证审查。2019年11月28日，鉴定中心作出文证审查意见：杨某1的死亡原因推测为交通事故外伤（特别是头面部损伤）诱发癫痫发作，胃内容反流进入呼吸道致窒息死亡。建议交通事故外伤参与度为1%-20%。文证审查意见书在分析说明部分载明：杨某1癫痫发作尚不支持外伤性癫痫，其癫痫发作较符合特发性癫痫，结合其头面部存在损伤，不排除诱发癫痫发作的可能。 一审法院认为，杨某1在联合财保宜宾支公司投保意外伤害保险，双方成立保险合同关系，系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。本案争议的焦点是联合财保宜宾支公司是否按交通事故的参与度支付杨伯友、余昌华、杨某保险金。本案属于人身保险合同纠纷，不应参照侵权责任法的规定及相关原则来确认保险责任，保险人应当承担的责任应当按照保险合同以及保险法的相关规定、原则进行认定。杨某1的死亡原因经四川基因格司法鉴定中心审查推测为交通事故外伤（特别是头面部损伤）诱发癫痫发作，胃内容反流进入呼吸道致窒息死亡，鉴定意见书中同时载明其癫痫符合特发性癫痫。可见，被保险人杨某1的死亡是由交通事故及自身疾病两种原因所致，属于多因一果的情况。根据近因原则及公平原则，应当参考交通事故在死亡损害后果中的原因力来确认保险人应当承担的保险责任，四川基因格司法鉴定中心建议交通事故外伤参与度为1%-20%，一审法院酌情按20%的参与度计算，联合财保宜宾支公司应支付杨伯友、余昌华、杨某保险金10000元。 综上所述，杨伯友、余昌华、杨某的诉讼请求部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、联合财保宜宾支公司在判决生效后十日内支付杨伯友、余昌华、杨某保险金10000元；二、驳回杨伯友、余昌华、杨某的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1050元，减半收取计525元，由杨伯友、余昌华、杨某负担500元，联合财保宜宾支公司负担25元。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：意外伤害保险金的认定是否考量参与度。 人民法院应严格区分受害人身体所受伤害在病理上的因果关系与侵权法、保险法领域的责任因果关系，侵权责任纠纷和保险合同纠纷涉及的基础法律关系不同，在法律适用方面存在明显差异。具体而言，在侵权责任纠纷中，被侵权人自身体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形；在意外伤害保险合同纠纷中，应结合保险近因原则分析认定保险事故和损失之间因果关系。所谓近因，是指造成保险标的损害的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。司法鉴定对于认定保险事故近因具有辅助功能。本案中，司法鉴定意见明确杨某1死亡的直接原因系癫痫发作所致，交通事故推测为癫痫发作的诱因，而杨某1购买的案涉保险属于意外伤害保险，被保险人自身疾病为不承保的危险，交通事故则为承保的危险。对于此类案件，应当按照保险人承保危险与不承保危险对于损害结果的参与度比例关系，确定保险人的赔付责任。这样的裁判思路，更符合公平正义的要求。因此，一审判决根据司法鉴定意见建议的交通事故外伤参与度为1%-20%，酌定按照意外伤害保险金额50000元的20%确定赔付责任，于法不悖。 综上所述，杨伯友、余昌华、杨某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费800元，由杨伯友、余昌华、杨某负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年六月九日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪