湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘09民终857号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司益阳市中心支公司，住所地益阳市。负责人：彭冬平，该支公司总经理。委托诉讼代理人：熊新前，男，1987年7月10日出生，汉族，住益阳市，该公司员工，代理权限为一般代理。委托诉讼代理人：丁璐，女，1989年1月18日出生，汉族，住益阳市，该公司员工，代理权限为一般代理。被上诉人（原审原告）：马永祥，男，汉族，1949年11月1日出生，住南县。委托诉讼代理人：胡正春，南县茅草街法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。被上诉人（原审被告）：付先，男，汉族，1984年6月23日出生，住南县。被上诉人（原审被告）：南县鑫宇建材有限公司，住所地益阳市。法定代表人：左建新，该公司总经理。上诉人中华联合财产保险股份有限公司益阳市中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人马永祥、付先、南县鑫宇建材有限公司（以下简称鑫宇公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服南县人民法院（2019）湘0921民初1810号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1、改判保险公司在一审判决的基础上减少赔偿56081.95元；2、本案二审诉讼费由马永祥、付先、鑫宇公司承担。事实与理由：1、医药费应核减医保外用药。根据保险公司与马永祥签订的保险合同约定，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医药费用的赔偿金额。”即对于医药费用中的非医保用药，保险公司不承担赔偿责任。2、付先无从业资格证，保险公司在商业险内不承担赔偿责任。《湖南省高级人民法院关于对省十三届人大二次会议第1106号建议的答复》中指出，“将不具备道路运输经营许可证和道路运输从业人员从业资格证作为免责条件有其合理性、合法性。根据《中华人民共和国道路运输条例》《道路运输从业人员管理规定》的规定，从事道路运输业务必须取得道路运输经营许可证和道路运输从业人员从业资格证，这是行政法规和部门规章确定的义务，法院应予尊重。合同双方将违法相应规定的情形作为免责事由订入免责条款，即未免除保险法或其他法律、行政法规为保险人明确设定的义务，也未排除保险法或者其他法律、行政法规赋予投保人、被保险人依法享有的权利，或者加重投保人、被保险人责任，未违反《中华人民共和国保险法》第十九条的规定。相反，如果将不具备道路运输经营许可证和道路运输从业人员从业资格证排除在免责情形之外，有放纵被保险人违法之虞，不利于支持行政法规，不利于树立正确的司法导向。”保险公司与鑫宇公司缔结的保险合同中，投保单及免责说明已由投保人盖章确认，尽到保险法规定的提示义务。庭审时，付先承诺有从业资格证，并会在庭后提交法庭，但通过一审法院后续核实，付先一直未向法庭提交，从而导致保险公司一审未举证投保单和条款。因此，保险公司在商业险内不承担赔偿责任。马永祥答辩称：1、请求驳回保险公司的上诉请求，维持原判。2、保险公司上诉的事实与理由不能成立，非医保用药只是保险公司保险合同中的格式条款的规定，有损其他相对人的利益，并无法律支持，保险公司在一审法定时间内未提出对非医保用药相关法定程序的鉴定、认定及相关意见。3、该非医保用药约定在双方的保险合同中，保险公司的该项约定并没有特别字迹的提醒、或特别告知鑫宇公司知情的签字。4、该非医保用药上诉事由与马永祥无关，系保险公司和付先、鑫宇公司之间的事。无从业资格证只能由交通管理部门作行政处罚，不能以此对抗其他法定权利，保险公司不能以此推脱责任。保险公司所引用的相关规定与我国其他上位法相违背，没有法律依据。无从业资格证的责任承担均系保险公司与付先、鑫宇公司之间的责任事项，与马永祥无关。付先答辩称：付先咨询过鑫宇公司负责人，当时买保险的时候，保险公司并未要求出示从业资格证。鑫宇公司答辩称：鑫宇公司今年又在保险公司买了保险，也未要求提供司机的从业资格证，只要求交钱、行驶证等，请求二审维持原判。马永祥向一审法院起诉请求：1.判令付先、鑫宇公司赔偿因交通事故造成马永祥受伤的各项损失153622.54元；2.由保险公司在承保限额内赔偿；3.由付先、鑫宇公司、保险公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2019年6月5日11时25分许，马永祥驾驶某牌电动三轮车沿X003线由南往北行驶，行至南县X003线某镇某村某组路段左转弯时，与对向行驶的付先驾驶的湘HA4XXX号重型特殊结构货车相撞，致马永祥受伤，二车受损，造成道路交通事故。南县公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定马永祥负事故的同等责任，付先负事故的同等责任。付先驾驶的湘HA4XXX号重型混凝土搅拌运输车在保险公司投保了交强险和商业险，事故发生在保险期内。另查明，付先系鑫宇公司聘请的司机，无营业性车辆的从业资格证。鑫宇公司垫付了30000元，保险公司垫付了10000元。一审法院认为，双方争议事实主要为：一、付先无从业资格证，保险公司在商业险范围内是否赔偿；二、马永祥的赔偿依据及标准是否过高。关于保险公司在商业险范围内是否赔偿的问题，从业资格证由《道路运输从业人员管理规定》所规定，旨在提高道路从业人员的综合素质，从业资格由行政关系所调整，从业资格证并不具备反映驾驶人驾驶能力的相关指标。本案事故发生时，付先具备合法的驾驶证，且从交警部门出具的责任认定情况来看，付先与马永祥各负同等责任，付先因驾驶机动车经过道路弯道时未减速注意观察道路上来往车辆情况而承担责任，与是否具备从业资格证并无因果关系，也没有证据证明无从业资格证显著增加了承保车辆运行的危险程度。另保险公司没有提供投保人签字盖章的投保单，不能证明保险公司对免责条款已尽告知义务，且保险人对于该免责条款所指向证书的名称、种类没有明确规定，更不可能向投保人告知事故发生时，驾驶人无运输从业资格证，保险人不予赔付。综上，对保险公司提出的商业险不予赔偿的抗辩理由法院不予支持。关于马永祥所提赔偿依据及标准是否过高的问题。医疗费，根据马永祥提供的医院正规票据法院认可99463.89元；后期治疗费根据鉴定意见认可20000元；残疾赔偿金，马永祥构成十级伤残，按照农村标准进行计算，残疾赔偿金为15502.3元（14093元/年×11年×0.1）；误工费，误工时间应计算至定残之日的前一日止。另马永祥系农村户口，以在农村务农为生，应按农林牧渔行业标准进行计算，考虑到马永祥已年满69周岁，法院酌情认定误工费为8000元；护理费，依据鉴定意见护理期为105天，法院予以认可，马永祥没有提供护理人员的收入证明，应参照护工从事的居民服务行业标准进行计算，故护理费为17613.25元（61227元/年÷365天×105天）；住院伙食补助费1700元，付先、鑫宇公司、保险公司均无异议，法院予以认可；营养费，考虑到司法鉴定意见和马永祥的伤情，法院酌情认定1000元；精神损害抚慰金，马永祥构成十级伤残，法院酌情认定4000元；交通费，马永祥未提供证据，考虑到马永祥的实际支出和救护车费用，法院酌情认定1500元；残疾器械费，马永祥没有提供正式发票，法院不予认定；车辆损失2000元，付先、鑫宇公司、保险公司均无异议，法院予以认定；鉴定费依据鉴定费票据认定1500元。法院确认马永祥因本次交通事故的损失为：医疗费99463.89元，后期治疗费20000元，残疾赔偿金15502.3元，误工费8000元，护理费17613.25元，住院伙食补助费1700元，营养费1000元，精神损害抚慰金4000元，交通费1500元，车辆损失2000元，鉴定费1500元，合计172279.44元。对保险公司提出不承担诉讼费、鉴定费的辩解意见，法院予以支持。对保险公司提出核减的非医保用药的意见，马永祥的费用清单载明的个人自付和医保支付金额与非医保用药没有必然联系，不能证明非医保用药数额的大小，法院不予支持。法院认为，投保机动车第三者责任强制险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应按下列规则确定赔偿责任：（一）机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，按照下列规定承担赔偿责任：机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。本案事故马永祥负事故的同等责任，付先负事故的同等责任，应由付先承担50%的赔偿责任。因付先系鑫宇公司聘请的司机，故付先应承担的赔偿责任由其雇主鑫宇公司承担。付先驾驶的湘HA4XXX号重型混凝土搅拌运输车在保险公司投保了交强险和商业险，事故发生在保险期内，应由保险公司在交强险限额内优先赔偿，超出部分再按责任予以分担。故马永祥的损失共计172279.44元，其中交强险医疗费用限额内损失共计122163.89元（99463.89元+20000元+1700元+1000元），先由保险公司赔偿10000元，超出部分合计112163.89元，按照责任划分由保险公司赔偿50%即56081.95元；死亡伤残限额下损失共计46615.55元（15502.3元+8000元+17613.25元+4000元+1500元），均在交强险限额内，由保险公司赔偿；财产损失2000元，由保险公司赔偿。鉴定费1500元，按照责任划分，由鑫宇公司承担750元，由马永祥自负750元。综上，由保险公司赔偿马永祥114697.5元，剔除已支付的10000元，还应赔偿104697.5元。由鑫宇公司赔偿马永祥750元，因鑫宇公司已垫付了30000元，故剩余29250元应从保险理赔款中予以返还。为此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、由保险公司赔偿104697.5元，其中支付马永祥赔偿款75447.5元，支付鑫宇公司垫付款29250元，此款限本判决生效之日起十日内付清；二、驳回马永祥的其他诉讼请求。本案案件受理费1068元，减半收取534元，由鑫宇公司负担267元，由马永祥负担267元。二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点是：一、马永祥的医药费中是否应核减非医保用药部分；二、付先无从业资格证，保险公司在商业险范围内是否免责。关于焦点一，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”本案中，保险公司未能提供证据证明马永祥支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，亦未提供证据证实马永祥支出的医疗费用中发生了非医保用药的费用，故对保险公司要求在医药费中扣除非医保用药费用的上诉请求，本院不予支持。关于焦点二，营业性车辆的从业资格证属于行业管理的范畴，只是行政部门规范营运行业的一种资质认定，与案涉车辆造成交通事故并没有直接因果关系。机动车驾驶证才是对驾驶人机动车驾驶能力的认定，付先具有相应的驾驶证，证明其具有驾驶与准驾车型相符车辆的资格，其无营业性车辆从业资格证并不代表其失去了驾驶准驾车型的资格，也没有证据证明未取得从业资格证就显著增加了保险公司承保车辆的理赔风险。保险公司称，在免责条款中约定驾驶员具有相应的从业资格证才予以赔偿。但无证据证实保险公司向投保人提供了上述保险条款，也无证据证实对上述免责条款向投保人进行了提示和说明。保险公司应当在商业险第三者责任险的范围内承担赔偿责任。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费361元，由中华联合财产保险股份有限公司益阳市中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 夏立群审 判 员 毛杰中审 判 员 徐高龙二〇二〇年六月一日法官助理 胡 啸书 记 员 史 权