宁夏回族自治区中卫市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁05民终430号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司中卫城区支公司,住所地宁夏回族自治区中卫市沙坡头区。 负责人：李光普，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：高超然，宁夏君元律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 被上诉人（原审原告）：巴彦淖尔市顺泰汽车运输有限公司,住所地内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区。 法定代表人：曹光华，该公司执行董事兼经理。 委托诉讼代理人：魏慧茹，宁夏永东律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司（以下简称人保财险公司）中卫城区支公司（以下简称人保财险中卫支公司）因与被上诉人巴彦淖尔市顺泰汽车运输有限公司（以下简称顺泰公司）责任保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区中卫市沙坡头区人民法院（2020）宁0502民初143号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月8日立案后，依法组成合议庭，于2020年5月21日公开开庭进行了审理。上诉人人保财险中卫支公司委托诉讼代理人高超然，被上诉人顺泰公司委托诉讼代理人魏慧茹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保财险中卫支公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回顺泰公司诉讼请求；2.本案一、二审案件受理费由顺泰公司负担。事实和理由：涉案保险投保人为顺泰公司法定代表人曹光华，并非顺泰公司，且顺泰公司未提交有效证据证实曹光华系受其委托办理投保事宜，故本案顺泰公司诉讼主体不适格。即令其诉讼主体适格，顺泰公司申请赔偿时未根据涉案雇主责任保险条款要求，提交公安机关出警记录等相关资料证明事故的真实性及具体情况，人保财险中卫支公司拒绝赔付符合法律规定及合同约定。如顺泰公司能证实涉案事故真实性，罗永喜构成伤残亦应适用工伤赔偿相关鉴定标准及依据，不能适用侵权责任纠纷中的鉴定标准及依据，顺泰公司提交的鉴定结论不能作为赔付依据。另，根据雇主责任保险条款人保财险中卫支公司仅应赔付医疗费、误工费或伤残赔偿金，其中医疗费免赔额是200元，赔付范围仅包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(以300元为限)，及非自费药费部分，不包括陪护费、伙食费、营养费、交通费等，且误工费计算方法为按照当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，免赔天数5天。 顺泰公司辩称，曹光华系顺泰公司法定代表人，担任公司执行董事兼经理，其经授权为公司名下涉案车辆购买雇主责任保险，应视为履行职务行为，本案中顺泰公司诉讼主体适格。结合人保财险公司系统短信、罗永喜受伤治疗病例、证人证言等在案证据，能够证实涉案事故真实发生且属于保险范围。涉案雇主责任保险条款系格式条款，且人保财险中卫支公司未就该条款的内容向投保人作出明确说明，该条款关于限制赔付范围、免赔额、免赔天数等内容无效，一审法院认定的赔偿标准及依据正确。 顺泰公司向一审法院起诉请求：1.判令人保财险中卫支公司赔偿顺泰公司损失105551.01元；2.本案诉讼费用由人保财险中卫支公司负担。 一审法院认定事实：曹光华系顺泰公司法定代表人，职务为执行董事兼经理。蒙L××号北奔牌半挂牵引车的车辆所有权人为顺泰公司。罗永喜系顺泰公司雇佣的司机。2018年4月27日，曹光华作为投保人在人保财险中卫支公司处投保雇主责任保险一份（1999版），双方主要约定，营业货车雇员只有在驾驶或乘坐本保险合同指定的车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、处理故障、换胎、装卸货物等情形而遭受意外伤害，人保财险中卫支公司按照条款规定承担赔偿责任；本保单不承担法律费用赔偿责任；每次事故每人医疗费用免赔额200元；本保险单指定车辆信息为：车牌号蒙L××；保险期限从2018年4月28日0时起至2019年4月27日24时日止；保障内容：每人人身伤亡责任限额50万元，每人医疗费用责任医疗费20万元。2018年7月31日19时许，罗永喜驾驶蒙L××号半挂牵引车在内蒙古上海庙火车站装货，在车辆装完货后准备检查车辆，从驾驶室下来时摔伤。事故发生后，罗永喜被送往宁东医院进行检查，后被送往中卫市人民医院住院治疗16天，经诊断伤情为：右跟骨粉碎性骨折。出院医嘱：注意休息，清淡饮食，加强营养；术后每3天换药1次，两周拆线；石膏固定6周，注意患肢功能锻炼；术后每6周门诊复查拍片1次，视骨折愈合情况决定患肢负重时间；骨折愈合后，返院行切开内固定取出术；如有不适，及时返院复诊。此次治疗花费医疗费共计20533.01元。2019年1月17日，宁夏医科大学法医司法鉴定中心作出法医临床鉴定意见书，意见：罗永喜因右跟骨粉碎性骨折畸形愈合构成十级伤残。2019年8月10日，顺泰公司与罗永喜签订《人身损害赔偿调解协议》一份，主要约定：顺泰公司支付罗永喜医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、二次手术费及各项费用共计105551.01元。 一审法院认为，本案有如下争议焦点：顺泰公司是否为适格的起诉主体；罗永喜的受伤是否属于保险理赔范围；顺泰公司诉请的各项诉讼请求是否应当支持。关于顺泰公司是否为适格的起诉主体的问题。人保财险中卫支公司认为与其形成雇主责任保险合同关系的是曹光华，故顺泰公司不能突破合同的相对性起诉。因曹光华系顺泰公司法定代表人，其有权在顺泰公司的委托授权下为公司投保雇主责任保险，现保险单抄件中载明的指定车辆为蒙L××号，故顺泰公司作为蒙L××号车辆所有权人有权起诉，其诉讼主体应当认定为适格原告。关于罗永喜的受伤是否属于保险理赔范围的问题。人保财险中卫支公司认为顺泰公司需提供事故证明核实受伤原因及真伪。住院病案、门诊收费票据形成的时间与证人罗永喜所述的事故时间、治疗时间吻合。又因人保财险中卫支公司在法庭给予的期限内未提交顺泰公司在人保财险公司处无报案的记录，故顺泰公司的损失应认定为人保财险中卫支公司的保险理赔范围。关于顺泰公司诉请的各项诉讼请求是否应当支持的问题。1.顺泰公司认为人保财险中卫支公司应赔偿医疗费20557.01元。结合涉案保险单抄件中双方约定的医疗费用免赔额为200元及核定的罗永喜因治疗支出医疗费20533.01元可计算出人保财险中卫支公司应赔偿医疗费20333.01元（20533.01元-200元）。2.顺泰公司认为其并不知悉保险条款，故其诉讼请求应当得到支持。人保财险中卫支公司认为根据保险条款的规定，仅赔付医疗费、误工费或伤残赔偿金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案所涉雇主责任保险单中虽明确了保险项目为雇主责任保险（1999版），但人保财险中卫支公司向法庭提交的证据中无向顺泰公司提供雇主责任保险条款（1999版）的相关证据，人保财险中卫支公司亦无证据证明其已按上述法律规定向投保人说明格式条款的内容及说明伤亡赔偿比例的计算方法，故人保财险中卫支公司在诉讼中提交的雇主责任保险条款（1999版）》格式条款中十级伤残按1%乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿的规定，在本案中不产生效力。结合罗永喜的伤残等级为十级，其虽居住农村，但所从事的行业为交通运输业，故参照2019年发布的宁夏道路交通事故伤亡人员人身损害赔偿中城镇居民年人均可支配收入31895.2元计算伤残赔偿金，经计算为63790.4元（31895.2元/年×20年×0.1）。因未超过伤亡责任限额，故由人保财险中卫支公司赔偿伤残赔偿金63790.4元。3.顺泰公司主张应获得120天的误工损失。经审查，涉案雇主责任保险条款第十条第一款第（二）项约定，经医院证明，每人每天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工津贴，故顺泰公司诉请的误工费可按照该条款进行计算。结合罗永喜的行业性质、受伤之日至评残之日的期间天数及顺泰公司主张的120天，按照2018年宁夏低保最低标准城市每月380元，能够计算出人保财险中卫支公司应赔付的误工津贴为1436.71元[380元/月×12个月÷365天×（120天-5天）]。4.顺泰公司主张应获得其他赔偿项目的损失。经审查，因双方提交的保险单抄件的保障内容中明确约定了理赔项目，且涉案雇主责任保险条款中并未约定赔付其他项目，故对顺泰公司的该项诉讼请求不予支持。判决：一、人保财险中卫支公司于判决生效之日起10日内赔偿顺泰公司各项经济损失共计85560.12元；二、驳回顺泰公司的其他诉讼请求。案件受理费2412元，减半收取计1206元，由顺泰公司负担228元，人保财险中卫支公司负担978元。 二审中，顺泰公司提交证据如下：证据一，短信记录2份（打印件）、视频2份，证明涉案事故发生后，顺泰公司向人保财险公司报案，人保财险公司受理报案并由系统自动向报案人发送报案号和理赔员姓名，同时顺泰公司也向公安机关报案，但因事故发生地点在内蒙和宁夏交界处，公安机关未出警。证据二，微信聊天记录1份（打印件）、照片1份（打印件），证明顺泰公司在事故发生后向人保财险公司报案，人保财险公司先派巴彦淖尔市分公司出险，对事故发生后的车辆和地点进行代勘查，随后案件转回人保财险中卫支公司；证据三，银行转账明细1份（打印件），证明顺泰公司通过张燕向罗永喜发放2018年5月、6月、7月工资，本案不存在伪造事故、骗取保险情形。人保财险中卫支公司质证称证据一、二、三均不能证实涉案事故的真实性，对其证明效力不予认可。人保财险中卫支公司未提交新的证据。对顺泰公司提交的证据，本院认定如下：证据一、二、三与在案证据相互印证，能够证实涉案事故的真实性，对其证明效力予以确认。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，人保财险公司受理报案短信记录、住院病案、门诊收费票据、银行转账明细等在案证据相互印证，能够证实涉案事故的真实性。曹光华作为顺泰公司法定代表人、执行董事及经理，其向人保财险中卫支公司投保的行为应视为履行职务行为，一审认定顺泰公司在本案诉讼中诉讼主体适格正确。对人保财险公司关于顺泰公司提交的罗永喜伤残鉴定结论不能作为赔付依据的主张，经查，罗永喜伤残鉴定依据及程序合法，鉴定结论应作为本案赔付依据。人保财险中卫支公司主张其赔付范围及赔付标准应当依据涉案雇主责任保险条款确定，经查，该保险条款系格式合同，人保财险中卫支公司未提交证据证实其已经向投保人实际送达该保险条款，亦未提交证据证实其已就该保险条款中关于赔付范围、免赔额、免赔天数、误工费计算方法等免除或减轻保险人义务的内容向投保人履行提示说明义务，故该条款中关于赔付范围、免赔额、误工费计算方法等约定内容无效，一审对人保财险中卫支公司赔付范围及赔付标准作出的认定并无不当，本院予以确认。 综上，人保财险中卫支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2411元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司中卫城区支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  薛鹏飞 审判员  施秀琴 审判员  吕广飞 二〇二〇年六月十日 书记员  柳莹莹 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。