北京市石景山区人民法院行 政 判 决 书（2020）京0107行初19号原告刘北军，男，1978年8月18日出生，住北京市石景山区。被告北京市石景山区卫生健康委员会，住所地北京市石景山区体育场南路6号。负责人葛强，男，主任。出庭负责人吴丽萍，女，副主任。委托代理人乔彦云，女，北京市石景山区卫生健康委员会干部。委托代理人谢少赟，北京市合达律师事务所律师。被告北京市卫生健康委员会，住所地北京市西城区枣林前街70号。负责人雷海潮，男，主任。委托代理人郭林，男，北京市卫生健康委员会干部。委托代理人龙琍，北京市天如律师事务所律师。第三人北京大学首钢医院，住所地北京市石景山区晋元庄路9号。法定代表人顾晋，男，院长。委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人任峰，男，1983年10月9日出生，北京大学首钢医院医务处副处长。第三人王春燕，女，1982年5月11日出生，住北京市石景山区。委托代理人刘北军（系王春燕之夫），男，1978年8月18日出生，住北京市石景山区。原告刘北军诉被告北京市石景山区卫生健康委员会（以下简称区卫健委）、北京市卫生健康委员会（以下简称市卫健委）要求履行卫生行政监督法定职责及行政复议纠纷一案，本院于2020年1月21日立案后，向被告区卫健委和市卫健委分别送达了起诉状副本及诉讼通知书。由于北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）和王春燕与本案具有利害关系，故本院依法分别通知其作为第三人参加本案诉讼。本院依法组成合议庭后，于2020年5月20日组织原告、被告和第三人进行了证据交换，于2020年6月4日公开开庭审理了本案。原告刘北军（兼第三人王春燕委托代理人），被告区卫健委副主任吴丽萍作为行政机关负责人及其委托代理人乔彦云、谢少赟，被告市卫健委委托代理人郭林、龙琍，第三人首钢医院委托代理人陈利进出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。被诉行政行为：被告区卫健委于2019年9月29日对原告刘北军做出《行政事项答复意见书》（石卫健行答[2019]17号）（以下简称被诉答复意见书）。主要内容为：一、关于行政复议的补充问题（一）分娩志将6点产妇少量阴道出血篡改成了血性分泌。经我委组织专家组查阅病历复印件后认为，少量阴道出血与血性分泌，只是不同医生的不同描述，出血量无明显差别。（二）新生儿病程记录中儿科主任到场时间被篡改成10点51分，与会诊记录单书写的到场时间11点51分不一致，存在伪造行为。儿科医生曲雯雯7月25日10:49到场抢救。关于儿科主任王学梅到场时间，病程记录中为10：51。经卫生监督员调查，儿科主任王学梅到场时间为10：51，会诊单记录中儿科主任王学梅到场时间记录为11:51是笔误。属于病历书写不规范。（三）分娩记录单，护士李彦宏能够未生先知，精准记录新生儿体重为3600克，实际为3700克。同时间专科医生病历记录只是预估为2900克。早8点测胎儿心率为140bpm，下面同样早8点心率为134bpm。写孕妇因不能自行排小便，遵医嘱给予导尿，但长期、临时医嘱单未找到相应医嘱。另外，医生医嘱从9点05分开始书写，而首日护理评估单控制大小便写的是10分。产妇确切听到护士最后一次喊出胎心96bpm，之后未测胎心，违反因宫内缺氧造成宫内窘迫患儿的胎心数值变化规律。分娩记录单系伪造。分娩记录单听诊次数13次与临时医嘱单多普勒次数11次不符。经调查妇产科无李彦宏护士，记录新生儿体重的护士应为李江彦，分娩记录单上的签名也为李江彦。专家组经查阅病历复印件后认为，医务人员根据各自专业技能估算新生儿体重，允许存在误差。胎心在134-140bpm属一分钟内的胎心正常波动范围。对导尿，存在医嘱漏记，但7月25日长期医嘱和临时医嘱中14时30分有导尿医嘱，进行了补记。虽然入室时，患者可以自行小便，在生产过程中，胎头下行压迫，如果导致尿潴留，可行导尿。产妇是否听到胎心数，无法核实。分娩记录单中明确记录有胎心情况，直至胎儿娩出，记录次数为11次，与临时医嘱单中的11次相符。（四）产妇临时医嘱单存在伪造事实上不存在的医嘱行为。2次电子胎心监测，时间是15时30分。2017年11月21日已经认定患者属于高危产妇，诊疗单上盖有高危章。此单下方6月26日晚6点40多分（孕32周），产妇因不明原因大出血就诊于医方，根据《高危妊娠产前评分标准》，产前出血（大于等于28孕周），产妇应该进入B级，即橙色高危妊娠管理路径。但是目前还是黄色高危状态。违反高危产妇管理制度相关要求。而且医方也未采取措施寻找原因（6月27日做了产前的最后一次超声）。经查，2018年7月25日医院共开具3次胎心监护医嘱，实际操作、收费均为一次，其余两次胎心监护医嘱属于在生成医嘱组合时自动生成，录入人员未及时删除，属于病历记录不规范。2018年6月26日王春燕门诊病历中记录阴道少量出血1次，主诉“少量出血”，查体可见少量红色分泌物，查体无活动性出血，胎心监护无异常，不提示有其他合并症和并发症的存在，符合高危产妇管理制度相关要求，符合黄色预警，未达到橙色预警，当时医生已检查患者，并建议其住院，产妇不同意住院并签字确认。（五）分娩志、出院记录重复宫颈糜烂面出血记录。2008年本科第七版《妇产科学》已经取消宫颈糜烂病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象代替。根据产后大出血定义：会阴2度裂伤，出血550毫升，符合软产道损伤的定义。经我委组织专家组查阅病历复印件后认为，宫颈糜烂是病历中的描述，并非诊断，宫颈糜烂也未出现在出院诊断中。会阴裂伤是根据裂伤程度分度，损伤不是按出血量分度。（六）院方违反《孕产期保健工作规范》第二部分孕产期保健服务三、分娩期保健5、及早识别和诊治合并症及并发症，加强对高危产妇的监护。经我委组织专家组查阅病历复印件后认为，医生针对高危因素，妊娠期合并糖尿病已给予指导，有监测血糖等相应管理措施，并有记录。有出血现象时，医生已建议产妇王春燕住院，产妇不同意住院并签字确认。（七）院方违反《早产的临床诊断与治疗指南》（2014）二、早产高危人群10、有妊娠并发症或合并症者：早产风险增加。院方已明确产妇有妊娠糖尿病，并经过院方3次入院治疗。该指南第六条早产的治疗（五）产时处理与分娩方式“产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理”经我委组织专家组查阅病历复印件后认为，院方未在产时行持续胎心监护，胎心监护存在不足。（八）对胎盘未交予产妇及其家属有疑义。刘北军取得了王春燕的授权委托。2018年7月25日刘北军在胎盘处理知情同意书中已签字并注明不要胎盘，故胎盘未交予产妇及刘北军。（九）医院提供的胎心监护图复印件，总长87厘米，6:45分开始记录，7点20分结束。每分钟走纸3厘米，则35分钟监护图纸全长应为105厘米。缺失18厘米即6分钟的监护记录消失了。50％的监护时间43厘米处于基线平直状态，不知道医生的监护正常的结论是怎么得出的，怀疑监护仪器质量存在缺陷。现依据提供的胎心监护记录复印件，确实存在胎心监护记录缺失。关于原始胎心监护记录是否缺失，需调阅已封存的原始胎心监护记录进行核对，明确在复印时有无遗漏。但因现在病历已封存，无法进行核对，需核对后再行认定。（十）病历首页背面手术医师、麻醉师签字李江彦，李江彦是医生还是护士？李江彦是否可以进行手术、麻醉？经卫生监督员调查，病案首页手术操作医师姓名为系统通过分娩志的录入人姓名自动生成。分娩志通过李江彦的工作站录入，所以信息系统在病案首页自动生成手术操作医师为李江彦。当日手术医师实际为刘恒，不是李江彦。李江彦是助产士，是其为王春燕进行的利多卡因注射，其有资格执行神经阻滞麻醉。（十一）新生婴儿记录中总结及最后诊断均未出现脐带真结的表述。新生婴儿记录中写详见抢救记录单，但是病历没有这个抢救记录单。医师在新生儿记录中对脐带真结无表述，但在分娩志中刘恒确认了新生儿脐带根部可见真结节。经调查，医院虽然在新生儿病程记录中对新生儿的抢救过程进行了记录，但我委认为，医院应建立专用的新生儿抢救记录单。经我委组织专家组调查认为，常规在新生儿记录中，只需描述脐带残端情况和新生儿情况；具体脐带及胎盘情况，在产科分娩记录中描述。本病历中，脐带真结情况已在分娩志、新生儿病程记录和病理结果记录中进行记录，符合病历记录要求。（十二）病历中未见病理检查申请单。病理送检医师是辅助医师龙凤霞。未见标本接收时间。病理切片位置未做详细描述。诊断医师和复诊医师都是胡阿锦。没有患方对病理检查知情同意记录。经我委组织专家组调查认为，病理检查申请单留存在病理科，病历中可不留存；标本接收时间已体现在病理报告收到日期中；病理报告中的大体所见及病理诊断均有对位置的描述；此次送检标本为普通标本，普通病理报告可以由一名医师独立签发；通常情况下，普通病理检查不需要签署知情同意书。（十三）对产妇王春燕是否可以使用盐酸利多卡因注射液进行局部麻醉。经我委组织专家组调查认为，可以使用盐酸利多卡因注射液对产妇进行局部麻醉。（十四）导乐未签署知情同意书，侵犯了知情同意权。要求提供导乐服务人员姓名和工作记录、厂家名称、器械相关资质。经调查，目前在行业内，导乐不按照诊疗行为进行管理。医院未能提供导乐工作记录。产妇王春燕自愿选择导乐分娩，导乐分娩由第三方元宝康（北京）医疗科技有限公司实施。导乐仪器为妇产科镇痛电子治疗仪（商品名：导乐分娩镇痛仪），生产厂家为安徽颐诺健电子有限公司，取得医疗器械生产许可证和医疗器械注册证。提供导乐服务人员为蔡雅男，有护士毕业证书。该医院2018年12月停止导乐服务。（十五）病历从头到尾未见质控护士姚爱军签字。经核实，因为王春燕病历在质控护士审核前已被封存，所以质控护士未能签字。二、我委在对首钢医院的调查中，发现产妇王春燕病历存在书写不规范、质控不严谨等问题，采取了以下措施：（一）针对发现的问题，我委对该院下发了《整改通知》，要求该院严格医疗服务关键环节管理，由主管院领导牵头，对全院医疗质量工作情况进行全面梳理、自查和整改，并向我委上报整改报告，我委将持续关注该院整改落实情况，督促其整改到位。（二）向该院下发《责令改正通知书》，要求医务人员应认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。医院应加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。（三）加大医德医风建设，认真落实“以病人为中心”的服务理念，进一步改进服务态度，禁止服务态度“生、冷、硬、碰”，为患者提供优质医疗服务。（四）我委将继续加大对该院产科、儿科、急诊等重点科室人员培训、应急演练、高危孕产妇救治及转会诊等工作的专项督导，规范产儿科诊疗行为，督促其不断提升产科质量的水平，提高产儿科等医护人员的业务能力，全面落实产科安全管理的各项规定，保障母婴安全。如果刘北军对本答复不服，可以依法在法定期限内申请行政复议或者提起行政诉讼。被告市卫健委于2019年12月31日做出《行政复议决定书》（京卫健复字[2019]42号）（以下简称被诉行政复议决定书），认定原告提出撤销被诉答复意见书的请求，缺乏事实和法律依据。依据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项之规定，维持区卫健委做出的被诉答复意见书。原告刘北军诉称，原告因首钢医院在妻子分娩住院的诊断过程中存在重大过错，导致新生儿去世的严重后果，于2018年9月27日向卫生行政部门对首钢医院提起信访投诉。由于被告区卫健委此前做出的答复违法，被市卫健委撤销。在区卫健委第三次答复前，对原告又进行谈话。原告提出的核心诉求是要求更正不真实病历，并追究相关人员责任。但区卫健委对此做出的答复仍与事实不符，市卫健委做出的行政复议决定也不符合事实。现原告为维护合法权利，诉至法院，诉讼请求：1．请求判令撤销被告区卫健委做出的被诉答复意见书；2．请求撤销被告市卫健委做出的被诉行政复议决定书；3．请求判决区卫健委依据原告提交的2019年8月9日和8月13日的申请材料履行更正患者王春燕的不真实病历内容，并追究首钢医院相关人员失职及伪造病历的法定卫生监督职责；4．本案诉讼费用由被告支付。原告刘北军在证据交换过程中与第三人王春燕共同向本院提交证据材料：证据1．2018年8月26日微信聊天记录截图，证明1．修明贺律师已知道患方住院病历首页入院途径由急诊被篡改成门诊情况，第3页入院记录入院时间被篡改；2．修明贺律师起诉状和患方鉴定答辩意见对入院途径及入院时间被篡改未提出有利于原告的质证，其法律服务存在与被告串通坑害委托人行为。证据2．早产（顺产）临床路径，证明1．患方2018年7月25日至7月29日住院病历缺失:首次病程记录、分娩方式评估，未作分娩前超声B超检查违规进入早产顺产临床路径；2．二被告对病历事实的认定未依法依规进行。证据3．北京市医疗保险住院类费用结算单用药明细清单,证明1．分娩裂伤2级手术缝合术未有麻醉药品使用记录和收费记录；2．被告未依法认定基础事实。证据4．《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》，证明1．病历证据材料缺失内容造成病历实质性瑕疵多达9项，自始至终已不能作为鉴定检材使用的法定事实依据；2．被诉答复意见书中有关要求原告对不真实病历委托鉴定的答复内容违反此批复的部门规章。证据5．《卫生部关于卫生行政部门是否有权直接判定医疗事故的批复》（卫政法发[2007]135号），证明被告具有直接做出医疗事故认定的法定职责。证据6．王春燕病历伪造篡改隐匿问题图表，证明1．王春燕病历存在伪造、隐匿、篡改违法行为，医院及医务人员存在失职行为，2．二被告共同向原告隐瞒病历违法行为。被告区卫健委辩称，被告具有做出被诉答复意见书的法定职责，且做出答复依据的事实清楚，证据充分，内容并无不当，程序合法。原告刘北军提出的诉讼请求缺乏事实和法律依据。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告区卫健委于举证期限内向本院提交了做出被诉答复意见书的证据及法律依据：证据1．刘北军2019年8月9日填写的《投诉、信访登记表》、8月9日工作记录及所附材料（包括情况说明、行政复议补充证据并意见书、鉴定意见书和相关住院病历)、8月13日提交材料、8月15日来电记录，证明刘北军此次的投诉具体内容。证据2．刘北军2018年9月27日填写的《群众诉求登记表》及《信访事项申请书》，证明刘北军于2018年9月27日开始对首钢医院进行投诉。证据3．2018年10月22日的《行政事项答复意见书》，证明对于原投诉在2018年10月22日曾做出过一次行政答复。证据4．《行政复议决定书》(京卫健复字[2018]3号),证明对原投诉曾在2019年2月12日做出过一次复议决定。证据5．《行政事项答复意见书》(石卫行答[2019]2号),证明该次行政答复情况。证据6．《行政复议决定书》（京卫健复字[2019]15号)，证明此次行政复议决定要求对原投诉再次重新进行答复。证据7．2019年7月16日现场笔录，证明此次现场检查情况。证据8．《责令改正通知书》(京石卫医责改[2019]01232号),证明区卫健委于2019年7月25日向首钢医院下发了责令改正通知书。证据9．2019年8月12日和2019年8月13日的群众投诉转办单，证据10．首钢医院2019年8月14日和8月15日分别出具的两份《关于我院妇产科住院患者王春燕家属刘北军投诉的回复》，证据9和证据10共同证明区卫健委就投诉事项对首钢医院进行了调查。证据11．2019年9月3日对范颖的询问笔录，证据12．2019年9月3日对林少华的询问笔录，证据13．2019年9月3日对刘恒的询问笔录，证据14．2019年9月3日对王学梅的询问笔录，证据15．2019年9月3日对任峰的询问笔录，证据16．2019年9月3日对任峰的调查笔录，证据11至证据16共同证明区卫健委就投诉事项对首钢医院相关人员进行了调查。证据17．首钢医院相关医护人员资质材料，证明区卫健委对相关医护人员的资质进行了调查。证据18．分娩志，证明脐带真结情况已在分娩志中记录。证据19．新生儿病程记录及会诊记录，证明新生儿病程记录中儿科主任到场的时间与会诊记录单不一致，属于病历书写不规范的问题，脐带真结情况已在新生儿病程记录中进行记录。证据20．分娩记录单，证明相关记录情况。证据21．长期医嘱单，证据22．临时医嘱单，证据21和证据22共同证明7月25日长期医嘱和临时医嘱中有导尿医嘱，但存在漏记后的补记的情况，此外还证明胎心监护开具的情况。证据23．2018年6月26日门诊病历，证明2018年6月26日王春燕主诉“少量出血”，查体可见少量红色分泌物，无活动性出血，胎心监护无异常。医生建议产妇住院，但产妇不同意住院并签字确认。医生针对高危因素，妊娠期合并糖尿病已给予指导，有监测血糖等相应管理措施，并有记录。证据24．个体营养检测分析报告，证明医生针对高危因素，妊娠期合并糖尿病已给予指导，有监测血糖等相应管理措施，并有记录。证据25．出院记录，证明宫颈糜烂未作为一个诊断名称出现在患者出院诊断中。证据26．胎盘处理知情同意书，证明刘北军在胎盘处理知情同意书中已签字并注明不要胎盘。证据27．病理报告，证明脐带真结情况已在病理结果记录中进行记录。标本接收时间已体现在病理报告收到日期中；病理报告中的大体所见及病理诊断均有对位置的描述。证据28．首钢医院医疗保险住院费用清单，证明区卫健委调查了产妇王春燕在首钢医院住院期间的收费情况，和病历记载相关内容进行了核对。证据29．首钢医院关于妇产科导乐陪待产情况说明及其提供的医疗器械生产许可证、医疗器械注册证、导乐服务人员护士毕业证书等相关资质，证明区卫健委调查了医院妇产科导乐陪待产的情况以及导乐服务人员姓名、厂家名称、器械相关资质情况。证据30．北京市助产技术培训教材相关内容，证明会阴阻滞麻醉可用利多卡因进行；会阴裂伤是根据裂伤程度划分，不是按出血量划分。证据31．专家讨论会议记录，证明区卫健委组织相关专业专家对产妇王春燕的病历进行了分析。证据32．2019年9月17日现场笔录，证明针对下发的责令改正通知书，区卫健委对首钢医院进行了复查。证据33．《关于对医疗质量管理工作进行整改的通知》，证明区卫健委针对调查中发现的问题已于2019年9月17日向首钢医院下达了整改通知。证据34．首钢医院关于加强医疗质量管理工作的整改报告，证明首钢医院针对存在的问题已进行整改。证据35．被诉答复意见书，证明被诉行为情况。证据36．被诉答复意见书的EMS邮单及投递结果查询截图，证明被诉答复意见书的送达情况。法律依据包括：1．《医疗机构管理条例》；2．《医疗质量管理办法》;3．《病历书写基本规范》。被告市卫健委辩称，被诉行政复议决定书认定事实清楚，适用法律正确，符合法定程序，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告市卫健委于举证期限内向本院提交了做出被诉行政复议决定书的证据及法律依据：证据1．《行政复议申请书》及邮寄凭证，证明2019年10月24日，收到刘北军的复议申请情况。证据2．《行政复议申请材料补正通知书》及邮寄凭证，证明市卫健委通知刘北军补正复议申请材料。证据3．《行政复议申请书》及邮寄凭证，证明市卫健委收到刘北军补正后的复议申请情况。证据4．《行政复议受理通知书》《行政复议答复通知书》及相关邮寄凭证，证明市卫健委受理刘北军行政复议申请，同时通知区卫健委答复情况。证据5．《行政复议答复书》、行政复议证据材料目录，证明区卫健委在复议程序中提交答复意见和证据情况。证据6．被诉行政复议决定书及邮寄凭证，证明被诉行政复议决定书内容及送达情况。法律依据包括：1．《中华人民共和国行政复议法》；2．《中华人民共和国行政复议法实施条例》；3．《医疗机构管理条例》。第三人首钢医院述称，不同意原告诉讼请求。第三人首钢医院在本案诉讼过程中没有提交证据。第三人王春燕述称，同意原告诉讼请求。第三人王春燕在证据交换过程中提交的证据情况与原告刘北军相同，属于两人共同提交的证据。经庭审质证，本院对各方当事人提交的证据进行如下确认：原告和第三人王春燕共同提交的证据1与本案无关，本院不予采纳。原告和第三人王春燕共同提交的证据4和证据5均属于相关规范性文件，不属于证据。原告和第三人王春燕共同提交的其他证据不能达到其主张的证明目的，本院不予采纳。被告区卫健委提交的证据35属于被诉行政行为，不能作为证据。被告区卫健委提交的其他证据能够证明相关执法情况，本院对于能证明的内容予以采纳。被告市卫健委提交的证据6中的被诉行政复议决定书属于被诉行政行为，不能作为证据。被告市卫健委提交的其他证据能够证明其主张的证明内容，本院予以采纳。经审理查明：刘北军与王春燕系夫妻关系。2018年7月25日，王春燕因分娩，通过急诊方式在首钢医院住院。当日王春燕在首钢医院分娩新生儿后，新生儿转入中国人民解放军陆军总医院八一儿童医院进行治疗。王春燕于2018年7月29日从首钢医院出院。2018年8月，刘北军和王春燕因认为首钢医院对王春燕此次就诊、住院、分娩及新生儿接生的医疗行为（以下简称诉争医疗行为）存在严重过错，共同作为原告以首钢医院作为被告，向本院提起医疗损害责任纠纷民事诉讼。本院于2018年9月正式立案。2018年9月27日，刘北军就诉争医疗行为向北京市卫生行政部门填写提交了《群众诉求登记表》，其中“反映的主要问题”中表述为“详见附件。”刘北军将同时提交的《信访事项申请书》作为该登记表的附件（以下简称投诉申请事项）。北京市石景山区卫生行政部门在收到批转的刘北军提交的上述申请材料后，针对刘北军提出的投诉申请事项先后做出两份《行政事项答复意见书》。刘北军均不服，并提出行政复议申请。行政复议机关在接到刘北军提出的两次行政复议申请后，先后做出两份行政复议决定，对两份《行政事项答复意见书》分别予以撤销并均责令重新答复。2019年7月25日，区卫健委对首钢医院做出《责令改正通知书》（京石卫医责改[2019]01232号）（以下简称《责令改正通知书》）：“……查明北京大学首钢医院自2018年7月25日至2018年7月29日患者王春燕住院期间，未严格落实医疗质量管理核心制度，病历书写不规范，导致医疗质量管理混乱。上述行为违反了《医疗质量管理办法》第十五条、第二十三条的有关规定，现根据《医疗质量管理办法》第四十四条第（三）项的规定，责令你（单位）一个月予以改正。改正内容及要求如下：一、医务人员应认真遵守医疗质量管理相关法律、法规、规范标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床治疗行为，保障医疗质量和医疗安全。二、医疗机构应加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。”在区卫健委重新答复期间，刘北军于2019年8月9日再次针对首钢医院的诉争医疗行为向区卫健委提交《投诉、信访登记表》及情况说明和《行政复议补充证据并意见书》，提出补充投诉事项。补充投诉事项主要包括：1．病历首页篡改入院途径。2．分娩志将6时产妇少量阴道流血症状改成了血性分泌。3．新生儿病程记录儿科主任到场时间改成了10时51分。4．分娩记录单事后伪造明显。5．伪造事实上不存在的胎心监护医嘱。6．病历漏掉6月26日产妇因不明原因大出血的事实，按照相关规范标准，产妇的情况应该进入B级高危即橙色。7．分娩志、出院记录重复引用“宫颈糜烂”面出血记录，根据相关妇产科医学教材，已经取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象代替。产妇产后大出血符合软产道损伤的定义。首钢医院未给患方入院告知书、未做B超及脐血流检查，未做心电图，所做电子胎心监护图异常。8．查明医院有关《分娩志》、《新生儿病程记录》和《分娩记录单》中虚假的描述并更正。9．《分娩记录单》关于间歇听胎心数值的描写，与新生儿因宫内缺氧窒息，造成最终脑死亡的结局严重不符，违背科学规律，要求给出解释。10．对产妇王春燕是否可以使用盐酸利多卡因注射液提出质疑。同时刘北军还向区卫健委提交了有关诉争医疗行为的部分病历材料复印件和《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》中“六、鉴定意见：（一）北京大学首钢医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．患者存在早产、妊娠糖尿病、脐带绕颈等高危因素，应加强分娩期的胎儿监测。患者入院前超声检查提示脐带绕颈1周，入院后应复查超声查看脐带绕颈的情况，评估胎儿宫内情况更为谨慎，或可产前发现脐带真结的情况；2．未定期做胎心监护可视为医方对患者高危因素重视不足，未及时发现宫内缺氧存在过错；3．对新生儿窒息的风险预估不足，准备不足，在出生时抢救不到位；4．从新生儿出生后表现提示近2小时的抢救并不成功，始终未能建立自主呼吸，气管插管也未能及时建立有效通气，致长时间缺氧加重损害；5．离开首钢医院时患儿无自主呼吸，转运途中未使用呼吸机支持呼吸，增加了加重缺氧的风险。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人王春燕之子（刘思铭）的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。”2019年8月12日，区卫健委将刘北军上述投诉情况以《群众投诉转办单》方式转发首钢医院。2019年8月14日，首钢医院根据前述《群众投诉转办单》，将向刘北军的回复情况向区卫健委做出《关于我院妇产科住院患者王春燕家属刘北军投诉的回复》。2019年8月13日，刘北军向区卫健委提交了《补充诉求事项说明书》及有关病历材料复印件，再次补充投诉事项。此次补充投诉事项主要内容包括：1．病历中没有质控护士签字，说明基础质控存在疏漏。2．要求提供导乐服务相关情况，医院未让患方签署过导乐服务知情同意书，侵犯了患方知情同意权。3．确认相关病历中的“李江彦”身份情况及从事相关医疗行为的资质情况。4．患方认为医院有关脐带真结的事实存在造假行为，具体理由包括：第一，医生以欺骗方式不给患方胎盘，胎盘处理知情同意书中没有产妇签字。第二，医护人员没有给产妇展示脐带真结，没有视频影像证据证明脐带真结存在。第三，新生婴儿记录中没有出现脐带真结的表述。第四，病历中没有抢救记录单。第五，医生刘恒在分娩志中仅记录“10分钟后胎盘胎膜娩出完整，脐带根部可见真结节”。第六，医生刘恒在患儿转运病历上没出现任何有关脐带非正常的表述。分娩志脐带真结的表述存在造假的情况。第七，病历中没有由产科填写的《病理检查申请单》。医院有关脐带真结病理报告存在多处明显违反相关管理规定的地方，医务人员在诊疗活动中未向患方履行应有的说明义务，未取得患方书面同意，违反相关诊疗规范。2019年8月13日，区卫健委将刘北军上述投诉情况以《群众投诉转办单》方式转发首钢医院。2019年8月15日，首钢医院根据前述《群众投诉转办单》，将向刘北军的回复情况向区卫健委做出《关于我院妇产科住院患者王春燕家属刘北军投诉的回复》。2019年8月15日，刘北军通过向区卫健委拨打电话的方式，要求了解2019年8月9日和13日上述两次补充投诉事项（以下简称两次补充投诉事项）的办理情况。区卫健委对首钢医院相关科室有关医务人员进行调查询问，检查了相关医护人员的有关资质情况，查阅相关病历材料的复印件，并对首钢医院进行现场检查。区卫健委于2019年9月6日组织专家讨论会，就王春燕病历及有关诊疗情况进行了分析。2019年9月17日，区卫健委再次对首钢医院进行现场检查，并对首钢医院做出《关于对医疗质量管理工作进行整改的通知》：“北京大学首钢医院：我委在处理刘北军投诉你院对患者王春燕诊疗工作的医疗纠纷一案过程中，经过调查，发现你院对患者王春燕的诊疗存在不足，依据《医疗质量管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》，我委要求你院立即针对以下方面进行整改：一、医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。医院与妇产科质量管理相关的职能科室应加强对临床科室的管理。严格医疗服务关键环节管理，由相关领导带领主管部门，对全院医疗质量工作情况进行全面梳理、自查和整改。重点加强与母婴安全保障相关科室的医疗质量管理。二、严格落实《医疗质量管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等医疗卫生法律法规规章制度中关于医疗质量、病历管理的相关要求。医务人员应认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。医院应加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、加强母婴安全保障相关科室医务人员对医疗卫生法律法规规章制度的培训。加强对医务人员进行‘基础理论、基本知识、基本技能’的训练与考核，把‘严格要求、严密组组、严谨态度’落实到各项工作中，严格落实医疗质量安全核心制度。参加市区两级产科能力提升培训，不断提高产科技术服务水平。四、加大医德医风建设，认真落实‘以病人为中心’的服务理念，为患者提供优质医疗服务。应增强服务意识，注重人文关怀，加强与患者关于医疗纠纷处理的沟通。你院应于10月29日前，将书面整改报告加盖公章报我委老龄与妇幼科。”首钢医院于2019年10月18日向区卫健委提交了《关于加强医疗质量管理工作的整改报告》。区卫健委于2019年9月29日对原告刘北军两次补充投诉事项做出被诉答复意见书。刘北军收到被诉答复意见书后不服，申请行政复议。市卫健委于2019年10月24日收到刘北军以邮寄方式提交的《行政复议申请书》后，认为复议申请材料表述不清楚，需要进行补正，遂于2019年10月30日向刘北军做出《行政复议申请材料补正通知书》，并于当日邮寄送达。刘北军据此于2019年11月4日重新以邮寄方式提交了《行政复议申请书》，补正后的复议请求事项：撤销被诉答复意见书并重新答复。市卫健委于2019年11月6日做出《行政复议受理通知书》，决定对刘北军补正后的行政复议请求予以受理。市卫健委于2019年11月6日对区卫健委做出《行政复议答复通知书》。区卫健委在规定期限内向市卫健委提交了《行政复议答复书》及相关证据材料。市卫健委通过书面审查的方式，于2019年12月31日做出了被诉行政复议决定书，后分别依法向区卫健委和刘北军进行了送达。刘北军收到被诉行政复议决定书后仍不服，遂在法定期限内提起本案行政诉讼。本院认为，《医疗机构管理条例》第五条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”《中华人民共和国执业医师法》第四条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作。”《护士条例》第五条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生主管部门负责本行政区域的护士监督管理工作。”根据上述规定，被告区卫健委作为本区人民政府卫生行政部门对本辖区内的医疗机构及医师、护士具有监督管理法定职责。刘北军认为首钢医院在诉争医疗行为中存在重大过错，侵犯了自身患方合法权益，向区卫健委提出投诉申请事项，要求追究首钢医院及有关医护人员对此应承担的相关行政责任。且在此前刘北军已和王春燕共同作为原告向人民法院就诉争医疗行为提出了医疗损害责任纠纷民事诉讼，并在提出两次补充投诉事项过程中向区卫健委提交了对于诉争医疗行为的《司法鉴定意见书》。虽然区卫健委向首钢医院曾做出《责令改正通知书》和《关于对医疗质量管理工作进行整改的通知》，并在被诉答复意见书中向刘北军进行告知，且对于刘北军提出的两次补充投诉事项逐一进行答复，但并未就首钢医院对于诉争医疗行为是否应向刘北军患方承担相应行政责任进行完整确认和处理，因此区卫健委做出的被诉答复意见书应属于认定事实不清，主要证据不足。且区卫健委并未在被诉答复意见书中明确适用的具体法律依据，应属于适用法律错误。由于刘北军提出的两次补充投诉事项与其共同作为患方的王春燕具有利害关系，且区卫健委对此进行的答复处理亦与王春燕具有利害关系，因此区卫健委应当以适当方式将王春燕纳入行政程序，但区卫健委并未就此向本院提供充分证据予以证实，故应属于程序违法。在区卫健委对刘北军提出投诉申请事项重新答复的行政程序中，刘北军基于相同法律关系向区卫健委提出两次补充投诉事项，但区卫健委却分案处理，应属于程序不当。被告市卫健委做出的被诉行政复议决定书，虽然行政复议程序并无不当，但并未对区卫健委做出被诉答复意见书存在的上述情况进行确认和纠正，亦应属于复议结果不当。由于区卫健委对刘北军提出的两次补充投诉事项仍具有裁量空间，因此区卫健委应当在正确履行行政程序的情况下，重新履行相关卫生监督处理职责，本院不宜在本案中直接裁判区卫健委履行特定法定职责。综上所述，原告刘北军提出的诉讼请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第（二）项、第（三）项，第七十九条之规定，判决如下：一、撤销被告北京市石景山区卫生健康委员会做出的《行政事项答复意见书》（石卫健行答[2019]17号）。二、撤销被告北京市卫生健康委员会做出的《行政复议决定书》（京卫健复字[2019]42号）。三、责令被告北京市石景山区卫生健康委员会对于原告刘北军在2019年8月9日和2019年8月13日提出的补充投诉事项，依法重新履行卫生监督处理职责。案件受理费50元，由被告北京市石景山区卫生健康委员会和被告北京市卫生健康委员会负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长 滕恩荣审 判 员 韩 阳审 判 员 张 冬二〇二〇年六月十一日法官助理 杨 惠书 记 员 张美玲