四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1128号 上诉人（原审被告）：安诚财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区翠柏大道金帝庄园A区3幢-1-1层1-3号。 负责人：杨志，经理。 委托诉讼代理人：王晓平，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨朝珍，女，1952年出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：代刚（杨朝珍之子），男，1976年出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审被告）：赵辉，男，1969年出生，汉族，住四川省珙县。 被上诉人（原审被告）：刘蓉华，女，1967年出生，汉族，住四川省珙县。 被上诉人（原审被告）：宜宾珙桐运业有限公司。住所地：四川省珙县巡场镇金龙村二社。 法定代表人：旷季，总经理。 委托诉讼代理人：邹兴权，男，公司员工。 上诉人安诚财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称安诚财保宜宾支公司）因与被上诉人杨朝珍、赵辉、刘蓉华、宜宾珙桐运业有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省珙县人民法院(2019)川1526民初1405号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 安诚财保宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省珙县人民法院(2019)川1526民初1405号民事判决，发回重审或改判；2.二审诉讼费由杨朝珍、赵辉、刘蓉华、宜宾珙桐运业有限公司负担。事实和理由：1.根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条的规定，本案应扣除14924.39元非医保费用；2.第一次鉴定费2600元，重新鉴定费8250元，一审未将重新鉴定费纳入本案一并审理，一审判决将第一次鉴定费由安诚财保宜宾支公司承担，不符合公平原则。 宜宾珙桐运业有限公司辩称，不同意扣除非基本医疗费用，车辆已购买保险，没有超出保险限额；第一次鉴定费及重新鉴定是为了查明事故损失金额产生的必要支出，应由保险公司承担。请求驳回上诉，维持原判。 杨朝珍、赵辉、刘蓉华答辩意见与宜宾珙桐运业有限公司答辩意见一致。 杨朝珍向一审法院起诉请求：一、赵辉、刘蓉华、安诚财保宜宾支公司、宜宾珙桐运业有限公司赔偿杨朝珍262650.48元（具体赔偿项目：残疾赔偿金133860.48元、精神损害抚慰金15500元、护理费27450元、住院伙食补助费5490元、护理依赖费54750、续医费22000元、鉴定费用3595元、交通费1000元）；二、精神损害抚慰金在交强险中优先赔付；三、诉讼费由赵辉、刘蓉华、安诚财保宜宾支公司、宜宾珙桐运业有限公司负担。 一审法院认定事实：杨朝珍为城镇户口。2018年10月29日18时50分，赵辉驾驶川Ｑ××号小型轿车由宜宾沿宜威路往珙县方向行驶，当车行至宜威路16公里＋500米处未观察到横过道路的行人杨朝珍，致使车辆与杨朝珍发生碰撞，造成车辆受损，杨朝珍受伤的交通事故。2018年11月8日，经高县公安局交通管理大队事故认定，赵辉负此次事故全部责任，杨朝珍不负事故责任。杨朝珍受伤后先后在宜宾市第一人民医院、宜宾蜀南医院住院治疗183天，产生医疗费93718.96元，其中刘蓉华垫付83718.96元，安诚财保宜宾支公司垫付10000元。杨朝珍住院期间，刘蓉华请人护理80天。2019年6月13日，经四川临港司法鉴定所鉴定，杨朝珍的伤残等级为七级和十级，需后续医疗费22400元，属大部分护理依赖。鉴定费2600元已由杨朝珍垫付。在先行调解阶段，安诚财保宜宾支公司不认可杨朝珍的鉴定意见并申请重新鉴定，还对医疗费中的非医保项目申请鉴定。2019年9月29日，经西南医科大学司法鉴定中心鉴定，其鉴定意见为：一、杨朝珍的伤残等级为八级和十级；二、属部分护理依赖，依赖时限为两年；三、需续医费22000元；四、宜宾市第一人民医院病历提供的费用清单所示总费用共计29462.2元，其中甲类医疗总费用为7107.37元，乙类医疗总费用为17686.55元，自费类医疗总费用为4668.76元；宜宾蜀南医院病历提供的费用清单所示总费用共计64256.76元，其中甲类医疗总费用为18289.08元，乙类医疗总费用为41644.7元，自费类医疗总费用为4322.98元。鉴定费由安诚财保宜宾支公司支付。川Ｑ××号小型轿车系刘蓉华挂靠在宜宾珙桐运业有限公司经营，该车在安诚财保宜宾支公司投保了交强险和商业三者险。 一审法院认为，公民享有健康权，侵害公民身体造成伤害的应承担民事赔偿责任。本案中，赵辉驾驶的机动车发生交通事故致杨朝珍伤残，经交管部门事故认定，赵辉负事故的全部责任，故车主刘蓉华应对杨朝珍的损失承担全部赔偿责任，赵辉系履行职务行为不承担赔偿责任。杨朝珍主张的伤残赔偿金、后续医疗费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、交通费符合法律规定，予以确认。护理费标准确定为120元/天。安诚财保宜宾支公司辩称医疗费应扣除非医保项目费用，但扣除非医保项目属免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人用出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行明确说明义务的，该条款不产生法律效力。本案中，安诚财保宜宾支公司并未提供保险条款，更未举证证明尽到明确说明义务，故保险合同中既使有该免责条款，也不产生法律效力，故对非医保项目不作评判。鉴定费是为查清保险标的必然产生的费用，应由保险人承担。杨朝珍的损失有：1.残疾赔偿金133860.48元（13年×33216元/年×31%）；2.精神损害抚慰金15500元；3.护理费21960元（183天×120元/天）；4.住院伙食补助费5490元（183天×30元/天）；5.护理依赖费43800（2年×365天/年×120元/天×50%）；6.续医费22000元；7.鉴定费用3595元（第一次鉴定费2600元+第二次鉴定检查费用995元）；8.交通费1000元；9.医疗费93718.96元；合计340924.44元。由于安诚财保宜宾支公司已垫付医疗费10000元，刘蓉华已垫付费用90698.96元【（垫付医疗费83718.96元+垫付护理费9600元（80天×120元/天）-案件受理费2620元）】，故杨朝珍实际应得240225.48元的赔偿（含案件受理费）。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、由安诚财保宜宾支公司于判决生效之日起十日内赔偿杨朝珍340924.44元，由于已垫付医疗费10000元，刘蓉华垫付费用90698.96元，故安诚财保宜宾支公司直接向杨朝珍赔偿240225.48元，向刘蓉华支付垫付款90698.96元；二、驳回杨朝珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2620元，由杨朝珍负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、医疗费中是否应当扣除非医保费用；二、鉴定费用是否应由保险人承担。 关于争议焦点一，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。因此，医保标准条款通常虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，安诚财保宜宾支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，安诚财保宜宾支公司应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案两次鉴定所产生的费用均为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由安诚财保宜宾支公司承担。 综上所述，安诚财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费444元，由安诚财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年六月五日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪