湖南省长沙市岳麓区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0104民初8101号原告：刘爱华，女，1948年12月30日出生，汉族，住湖南省望城县。原告：喻雪平，女，1973年12月24日出生，汉族，住湖南省望城县。原告：喻友平，女，1978年4月24日出生，汉族，住湖南省望城县。原告：喻静，女，1980年7月13日出生，汉族，住湖南省望城县。原告：喻兰，女，1983年2月4日出生，汉族，住长沙市望城区。五原告共同委托诉讼代理人：胡志圭，湖南通程律师事务所律师。被告：中南大学湘雅三医院，住所地湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路。法定代表人：张国刚，院长。委托诉讼代理人：宁慧娴，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：金龙玉，男，1970年10月7日出生，汉族，住长沙市开福区，系医院心胸外科主任。原告刘爱华、喻雪平、喻友平、喻静、喻兰与被告中南大学湘雅三医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘爱华，喻雪平，喻友平，喻静，喻兰及五原告共同委托诉讼代理人胡志圭，被告中南大学湘雅三医院的委托诉讼代理人宁慧娴、金龙玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘爱华、喻雪平、喻友平、喻静、喻兰向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补贴费、陪护费、交通费、住宿费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计338067.29元；2、判决被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告刘爱华系患者喻先奇的妻子，原告喻雪平、喻友平、喻静、喻兰系喻先奇的女儿。喻先奇于2019年4月23日因术后大出血医治无效过世。患者喻先奇因“活动后气促1月，咳嗽咳痰7天”于2019年4月11日入住被告中南大学湘雅三医院20病区心胸外科，入院诊断为“1、心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂并关闭不全；主动脉瓣关闭不全；三尖瓣关闭不全；2、心房颤动；3、高血压；4、肺部感染。”2019年4月20日原告喻雪平作为喻先奇的家属在拟行手术为“双瓣置换+三尖瓣成形术”的手术同意书上签字。4月22日上午喻先奇在全麻体外循环下接受了被告医生为其施行的“二尖瓣置+三尖瓣成形+左心耳结扎术”，被告实际对患者实施的手术与拟行手术相比有重大改变，但被告医生改变术式未进行任何告知，导致家属对此毫不知情。术后喻先奇带气管插管返回ICU（重症监护室），当天13时许喻先奇出现心率快、血压低等失血性休克的临床表现，医生予以回输自体血等治疗措施。16：15分原告喻兰作为喻先奇的家属在拟行手术为“双瓣置换+三尖瓣成形术；失血性休克”的手术同意书上签字，而实际施行的手术应为“开胸探查止血术”。17：30分喻先奇在全麻插管下接受了“开胸探查止血术”，术中未发现活动性出血，医生仍对其予以自体血液回输。2019年4月23日9时20分，喻先奇被宣告临床死亡，被告病历“死亡记录”记载其死亡原因为“心跳骤停，多器官功能不全；失血性休克”。喻先奇过世后于4月24日在湖南省人民医院司法鉴定中心进行了尸体解剖之后火化。喻先奇接受的心脏瓣膜置换手术为择期手术，其出现活动后气促等临床表现的时间尚仅1月，最终也仅置换了一块瓣膜，远未至非立即接受手术不可、否则即有生命危险的程度。其在被告处接受手术时已70高龄且有高血压、肺部感染。对这种高龄且身体状况欠佳的患者本应严格手术指征，被告完全可以在喻先奇身体状况好转后再为其施行手术，但被告却未选择合适的时机为喻先奇施行手术，手术指征把握不严格；心脏瓣膜的病变可以选择人工瓣膜和生物瓣膜进行置换，喻先奇已70高龄，理应选择生物瓣膜进行置换，而医方却为其置换了人工瓣膜，显然这并非最优选择；被告第一次为喻先奇拟行的手术为“双瓣置换+三尖瓣成形术，”而实际施行的手术为“二尖瓣置换+三尖瓣成形十左心耳结扎术”，患者家属对此毫不知情。医方的行为严重侵犯了患者及其家属的知情权。喻先奇第一次术后于当天13时即出现失血性休克的临床表现，医方于17：30才为其施行止血术，抢救不及时；其第二次施行的手术应为“开胸探查止血术”，而叫患者家属签字的手术同意书上却将拟行手术写成“双瓣置换+三尖瓣成形术；失血性休克”，可见医方大意、马虎至何种程度；医方在术中未发现活动性出血，应考虑到患者存在因第一次手术时体外循环导致血液成分破坏严重、凝血因子损耗过多的可能性，此时应为患者补充大量凝血因子，而医方却仍对患者予以自体血液回输，抢救措施不当，最终导致患者失血性休克死亡。总之，被告未严格把握手术指征，术前准备不充分，术中操作失误致患者出现术后大出血，术后抢救措施不当且不及时，整个围术期管理不周，未尽到其作为一家大型三甲医院应有的高度谨慎注意义务。中南大学湘雅三医院辩称，1、我方医疗行为符合诊疗规范，根据湖北崇新司法鉴定中心的鉴定意见，我方不应承担超过41%的责任，患者的临床诊断明确，手术指征明确，没有手术禁忌症，手术过程顺利，没有损伤，患者术后出现凝血功能障碍，系其本身的疾病所带来的并发症，且我方也及时进行了二次手术探查，并按医疗原则使用一定鱼精蛋白和输血，并非如鉴定意见所言，是密切关注患者病情及时使用，患者出血量大，需要使用大量血制品，但由于医院和社会的现状，血库的血紧缺，而医院无法采集新鲜血液，必须由中心血站供应血制品，一次性供应大量同种血型的血较困难，采取输入库存血和自体血回输，是为了在此种状况下挽救患者的生命而采取的手段，这客观问题无法避免，应当符合侵权责任法规定的免责事由，鉴定意见虽然在事实上的因果关系上建议认定为41%的责任，但法院在本案判决时，更需要考虑社会现状，从法律上的因果关系进行裁判，有利于构建更和谐的医患关系；2、原告提出的赔偿明细，部分项目不合理，其医疗费部分待核准发票原件后我方发表意见，但其过世后所花费的费用应当计入丧葬费以内，陪护费应当以实际提供护理人员的平均收入计算，交通费住宿费也应当是其因就医或者转院治疗实际发生的费用，也应以正式票据为凭，鉴定费应当以过错责任比例我方予以承担，死亡赔偿金根据湖南省统计局于2020.3发布的城乡分类代码，患者户籍所在地乌山村应当为村庄，其应适用农村标准，且时间计算为8年；3、本案诉讼费我方按照责任比例承担。本院经审理认定事实如下：2019年4月5日至4月11日，喻先奇因病在望城区人民医院住院治疗。住院期间予以抗感染、护心、化痰等治疗手段，喻先奇自感症状好转后出院。出院诊断为：1、社区获得性××；2、心肌病（扩张型）可能性大心脏扩大心功能Ⅱ级；3、心脏瓣膜病赘生物形成；4、心房颤动（心房纤颤）；5、高血压Ⅰ级高危组。出院医嘱为转上级医院治疗。2019年4月11日，喻先奇遵望城区人民医院医嘱入被告医院就诊。入院诊断为：1、心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂并关闭不全；主动脉壁关闭不全；三尖瓣关闭不全；2、心房颤动；3、高血压；4、肺部感染。被告医院对其病例分型为Ｃ。诊疗计划为：1、二级护理，中心管道吸氧，安静休息；2、完善相关检查：三大常规、肝肾功能、心肌酶、脑钠肽、输血前四项、××两对、腹彩超、冠脉造影等；3、给予护心、营养心肌、强心利尿等对症支持治疗；4、根据检查结果决定下一步诊治方案，如有指征，择期手术治疗。喻先奇在被告医院住院治疗11天后，被告医院认为其无手术禁忌，预行全麻插管＋体外循环下行双瓣置换＋三尖瓣成形术。手术切口类型为Ⅰ类，术前0.5小时使用预防性抗菌药物，用药时间为1小时。手术者为金龙玉，已将手术风险及可能发生的意外情况向喻先奇及其家属交代。家属表示理解并签署手术同意书。2019年4月22日，被告医院为喻先奇在全麻体外循环下行二尖瓣置换＋三尖瓣成形＋左心耳结扎术。以27＃Ｃａｒｂｍｅｄｉｃｓ双叶机械瓣行二尖瓣置换。术中失血约600ｍｌ，输同型血浆300ｍｌ，无明显不良反应。术毕带气管插管安返病房。术后处理为：1、呼吸机辅助呼吸；2、监测生命体征及血气；3、加强抗炎、强心及对症治疗；4、维持引流通畅并注意引流情况。术后3小时心纵引流管共引流约1000ｍｌ，予以回输自体血990ｍｌ。金龙玉指示：患者输血后仍心率快，血压低，存在失血性休克，考虑心纵进行性出血，拟急诊在全麻插管下行开胸探查术。术前金龙玉指示：喻先奇术后病情危重，血压波动明显，予以输血、补液、止血、强心、升压等对症支持治疗，密观患者生命体征，引流情况。当日下午，被告医院喻先奇行开胸探查止血术。术中探查发现胸壁伤口广泛渗血，予以电灼止血。清除凝血块及积血后，因术中血压波动较大，予以500ｍｌ自体血液回输，输同型血浆400ｍｌ，冷沉淀8单位，去白细胞悬浮红细胞4单位后血压基本恢复正常。因考虑前纵隔血液回流入腹腔，予以腹腔置管引流。留置心包和纵隔引流管各一根后关闭切口。次日凌晨02：10分，术后心纵引流管共引流约1000ｍｌ血性液体；腹腔引流管共引流月1000ｍｌ血性液体。喻先奇失血性休克，被告医院予以下病危。向家属交代病情后继续予以输血、补液、止血、强心、升压等对症支持治疗。4月23日早上07：42分，喻先奇心包及主干引流管共引流血性液体约3000ｍｌ，腹腔引流管共引流血性液体约1600ｍｌ。急查血常规结果显示“白细胞、红细胞、血小板均降低”。被告医院认为患者术后凝血功能差，导致引流多，有缺血缺氧性脑病。指示加强纠酸，输血、强心、护脑及支持对症治疗。08：34分，喻先奇突发心脏减跳，血压未测到，瞳孔散大，随后出现心脏骤停，检查颈动脉无搏动。被告医院立即予以心脏复苏、持续胸外按压、静推抢救药物、心脏电除颤，效果欠佳。继续抢救至09：20分，喻先奇无自主心律和呼吸，双瞳孔散大，对光反射消失，心电图为心室停搏，宣告临床死亡。喻先奇死亡后，原告喻雪平委托湖南省人民医院司法鉴定中心对喻先奇的死亡原因进行鉴定。该鉴定中心于2019年6月10日出具省人医司鉴中心［2019］病鉴字第5号司法鉴定意见书。鉴定结论显示喻先奇死因考虑为心脏外科手术后发生全身多部位出血，因失血性休克死亡。其自身所患慢性疾病（心脏病、高血压病、冠状动脉粥样硬化、慢性支气管炎、肺气肿）构成本次死亡的辅助死因。本次鉴定结束后，喻先奇尸体被火化。之后，喻先奇的妻女诉至本院。经原告申请，本院依法委托湖北崇新司法鉴定中心就被告医院对喻先奇的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系及过错参与度进行鉴定。该鉴定中心于2020年1月13日作出崇新司法鉴定中心［2019］医纠鉴字第91号司法鉴定意见书。鉴定意见为被告医院对喻先奇的诊疗行为存在过错。该过错与喻先奇的死亡后果之前存在一定因果关系，过错参与度为D级（41～60%），建议理论系数值为41%。被告医院过错为：1、喻先奇第一次术后并发出血，医方未履行高度注意义务；2、出现严重凝血功能障碍后补救措施不力。但不排除喻先奇术后失血不止与其自身体质有一定关联。另查，喻先奇在望城区人民医院共计花费医疗费用8994.47元，其中医保支付8175.43元，自费1119.03元，住院8天。在被告医院住院期间共花费医疗费用137611.12元，其中医保支付122164.19元，自费15446.93元，住院12天。丧葬费用共计6940元，鉴定费28005元。2018年4月3日在望城区乌山中心卫生院花费医疗费用2919.18元。喻先奇的户口已于2019年5月27日注销。上述事实，有原、被告各方的当庭陈述，原告向本院提交的望城区人民医院出院记录、被告医院住院病历、死亡医学证明书、火化证明、湖南省医疗门诊收费票据、湖南省人民医院司法鉴定中心司法鉴定意见书、湖北崇新司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据证明，本院予以确认。本院认为，根据侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经湖北崇新司法鉴定中心鉴定，被告医院对喻先奇的诊疗行为存在过错。该过错与喻先奇的死亡后果之前存在一定因果关系，过错参与度为Ｄ级（41～60%），建议理论系数值为41%。本院认为，综合全案情况来看，被告医院虽在喻先奇的诊疗过程中根据情况采取了相应的治疗措施，但未尽到最高注意义务。鉴于喻先奇入院治疗时已70周岁，且自身患有多种慢性疾病。不能排除喻先奇术后失血性休克死亡与其特殊体质之间存在因果关系。故本院酌情认定被告医院承担41%的过错责任。喻先奇户口页显示其住所地为望城县。2011年6月，撤销湖南省望城县，设立长沙市望城区。原行政区域不变。故对于喻先奇的各项费用计算，应采用城镇居民标准。现对原告主张的各项费用分项认定如下：1、医疗费，除去医保报销部分，喻先奇共计向望城区乌山中心卫生院支付医疗费2919.18元、向望城区人民医院支付医疗费1119.03元、向被告医院支付医疗费15446.93元。其中，原告诉请的望城区乌山中心卫生院的医疗费部分系2018年发生。与本案无关，本院不予支持。原告诉请的望城区人民医院的医疗费部分，系喻先奇为治疗其原发疾病，与本案被告无关。本院不予支持。故被告医院应返还原告医疗费6333.24元（15446.93×41%=6333.24元）；2、住院伙食补助费，参照相关标准按60元/天计算。故被告医院应支付原告住院伙食补助费319.8元（60元/天×13天×41%=319.8元）；3、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，护理人员原则上为一人。综合全案情况，本院酌定护理费为150元/天。故被告医院应支付原告护理费799.5元（150元/天×13天×41%=799.5元）；4、交通、食宿费，本案原、被告双方委托诉讼代理人因案件需要曾前往湖北崇新司法鉴定中心办理相关事宜。但各方均未向本院提交相应票据。故本院酌定被告医院向原告支付交通、食宿费共计800元；5、司法鉴定费用，本案两次鉴定费用共计28005元，均由原告先行垫付。故被告医院应当向原告支付鉴定费用11482.05元（28005元×41%=11482.05元）；6、死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。喻先奇死亡时已年满70周岁。故喻先奇死亡赔偿金为398420元（39842元/年×10年=398420元），被告医院应承担163352.2元（398420元×41%=163352.2元）；7、丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故喻先奇丧葬费为36648元（6108元/月×6月=36648元）。原告诉请被告医院支付其在太平间、殡仪馆支出的费用以及办理喻先奇丧葬事宜所产生的交通、食宿费用均包含在丧葬费中。不再另外支持。故被告医院应向原告支付喻先奇丧葬费15025.68元（36648元×41%=15025.68元）；8、精神损害抚慰金，因被告医院在诊疗活动中存在过错，造成喻先奇死亡，确实给各原告造成了严重的精神痛苦。本院综合全案情况酌定被告医院支付给原告精神损害抚慰金25000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：一、限被告中南大学湘雅三医院自本判决生效之日起十日内支付原告刘爱华、喻雪平、喻友平、喻静、喻兰医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、食宿费、司法鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损失抚慰金等共计223112.47元；二、驳回原告刘爱华、喻雪平、喻友平、喻静、喻兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1990元，减半收取计995元，依法予以免交。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  石志刚二〇二〇年六月十日书记员  徐 莹附：《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十五条承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：（一）生命权、健康权、身体权；（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（三）人格尊严权、人身自由权。违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。