江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终2346号上诉人（原审被告）：南京医科大学附属口腔医院（江苏省口腔医院），住所地江苏省南京市鼓楼区汉中路136号。法定代表人：徐艳，该医院院长。委托诉讼代理人：孙志达，男，该医院工作人员。委托诉讼代理人：徐文天，男，该医院工作人员。被上诉人（原审原告）：钟全芳，女，1973年12月7日出生，汉族，住江苏省溧阳市。上诉人南京医科大学附属口腔医院（江苏省口腔医院）（以下简称省口腔医院）因与被上诉人钟全芳医疗损害赔偿纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初8322号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人省口腔医院的委托诉讼代理人孙志达、徐文天，被上诉人钟全芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。省口腔医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判由被上诉人承担全部责任；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决完全采纳了江苏省医学会作出的医疗损害鉴定意见书，认定其医疗行为存在过错，与钟全芳目前存在的颞颌关节紊乱之间有一定的因果关系，不符合事实，违反法律规定。钟全芳存在的颞颌关节紊乱是正畸治疗的并发症，并且这种紊乱情况，在术前已经存在了，其在治疗前和治疗中其都给予了必要的关注和处置，并无过错。二、一审判决认定的责任比例有误。其已正确按照预期方案为钟全芳诊治，并尽到风险告知义务。且咬合关系需要根据关节科检查及最终状态进行适当调整，可能无法达到完美状态，这些钟全芳是知晓的。其并无过错，不应当承担任何赔偿责任。三、一审判决认定的赔偿数额有误。医疗费25685.3元，该部分是钟全芳正畸治疗中应该自行承担的费用，并不是治疗过程中颞颌关节症状加重之后负担的费用，不应算作损失的范围。交通费850元，钟全芳只提供了339.5元的票据，但一审法院酌定了850元，明显过高；一审法院认定钟全芳虽未构成伤残，但其目前出现关节弹响、咬合紊乱等对其正常生活中的进食、咬合等确有一定的影响，导致其精神痛苦，酌定10000元的精神抚慰金，不合法律规定，也明显过高。钟全芳辩称，其损害完全是由省口腔医院不当的医疗行为造成的。其当时去治疗时牙齿原本是好的，结果牙根被省口腔医院医生整出了牙槽骨，牙齿没有骨头的支撑就不能行使正常的功能，省口腔医院的过错明显，应当承担赔偿责任。钟全芳向一审法院起诉请求：1.判令省口腔医院赔偿其医疗费25892.1元、交通费923元的40%即10726.04元、精神抚慰金50000元，合计60726.04元；2.本案诉讼费、鉴定费由省口腔医院承担。一审法院认定事实:患者钟全芳，1973年12月出生。2016年7月7日患者因“牙列不齐”，至省口腔医院正畸科初诊，处理：初诊咨询，做检查，抽血化验，拍CT，取（普通模型、硅橡胶模型），建立病人资料库。8月25日患者复诊，设计完成矫正方案、谈计划，患者同意并签字。10月25日，患者因“望排齐牙齿，调整咬合”再次复诊，专科检查：发音正常，齿槽突欠丰满，下牙弓欠丰满，面部对称，颏中线对称，上下牙列中线对称，咬合平面水平，口角水平，面中1/3凸度正常，无开唇露齿，有颏唇沟，上唇正常，下唇正常，鼻唇角正常，上颌正常，下颌正常，关节检查开口型↓，开口度3指，无弹响，无疼痛。矫治设计：1.隐适美隐形矫治，推磨牙向后，建立I类关系；2.患者牙周较差，有可能进一步恶化；3.术中配合邻面去釉。患者同意矫治方案、疗程、费用、复诊时间、可能的治疗效果及风险，同意接受正畸治疗，并签名。当日签署《口腔正畸治疗须知》,风险意识：1.正畸治疗过程中有些患者可能会出现关节弹响、疼痛等颞下颌关节病症状。现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生;2.正畸治疗过程中可能出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收，牙根长度有可能会变短;3.矫治过程中和结束后可能存在食物嵌塞;4.正畸治疗过程中有些牙齿尤其是上颌切牙，由于早期受到碰撞、咬合创伤或隐裂牙而不自知，造成慢性牙髓坏死，这种情况可发生在矫正或未矫正的情况下，与正畸治疗无关;5.正畸治疗是咬合关系的改建，可能会出现咬合紊乱；等。当日处理：粘附件，抛光，教病人摘戴牙套，予患者牙套2-5步。2016年12月8日患者复诊，牙齿佩戴良好，牙齿按预期方案移动。处理：粘附件，抛光，教病人摘戴牙套，片切，予患者牙套6-9步。2016年12月30日患者复诊，患者牙齿佩戴良好，牙齿按预期方案移动。处理：片切，配合Ⅱ类牵引，配合Ⅲ类牵引，予患者牙套10-15步。2017年3月29日患者复诊，患者牙齿佩戴良好，牙齿按预期方案移动。处理：片切，配合Ⅱ类牵引，配合Ⅲ类牵引，予患者牙套16-19步。2017年6月15日患者复诊，患者牙齿佩戴良好，牙齿按预期方案移动。处理：片切，配合Ⅱ类牵引，配合Ⅲ类牵引，予患者牙套20-24步。2017年8月17日患者复诊，患者牙齿佩戴良好，牙齿按预期方案移动。处理：片切，配合Ⅱ类牵引，配合Ⅲ类牵引，予患者牙套25-28步。2018年8月13日患者复诊，医方正畸病历附页记载：患者自诉右侧牙齿完全无法咬合，左侧牙齿咬合时牙尖斜面先接触，然后滑动到中央窝，期间会产生令人不悦的声音。检查：人中由右上斜向左下，唇峰由左上斜向右下，唇珠与中线基本一致。现患者右上颌存在间隙，右上3、4约1.5mm，建议不调整中线；右上1远中唇向扭转，右上3、右下3尖对尖关系，建议调整扭转牙，关闭间隙；右上6、右下6远中关系；左上6、左下6中性偏远中，Ⅰ°深覆合，Ⅰ°深覆盖；内收上、下前牙需要间隙，不片切无法内收上下前牙。解决方案：1.关节科检查咬合关系，由关节科出具客观报告；2.上下前牙控根移动与隐适美公司沟通，实现率60%-70%;3.下颌磨牙区种植钉，与上颌进行Ⅱ类牵引，成人牵引时间较长，牵引效果因人而异；4.下颌前牙唇侧骨壁薄，需植骨膜、骨粉；5.中线无需调整；6.上前牙不予内收；7.咬合关系需根据关节科检查及最终状态进行适当调整，可能无法达到完美状态。2017年10月30日钟全芳至上海市第九人民医院门诊就诊，查体：张口度3指↓，下颌运动可，张闭口摩擦音，压痛（-）。诊断处理：正畸科或口腔修复科会诊。一审审理中，依钟全芳申请，法院委托江苏省医学会对本病例进行医疗损害鉴定，钟全芳预交鉴定费10000元。2019年10月16日，江苏省医学会出具医损鉴[2019]122号医疗损害鉴定意见书，载明现场体检情况为：患者开口度正常，开口型无偏斜，上下颌前牙覆合正常，覆盖较大，左右侧牙尖交错位咬合稳定，前伸运动中，只有左下中切牙有引导，侧向运动，左侧后牙分离顺畅，右侧后牙分离不足，有一定牙合干扰，面部肌肉在下颌运动过程中稍紧张，上下颌前牙无松动，牙周症状无。鉴定意见书分析说明部分内容如下：（一）医方的诊疗行为分析：1.患者至医方正畸科就诊，根据其主观要求“牙列不齐，调整咬合”，医方给予了口腔专科检查及相关辅助检查，与患者沟通交流后制定矫治计划，在患者签字同意矫治方案后，给予错合畸形的矫治，有指征，符合诊疗常规规范。2.根据患者至医方正畸科就诊时的专科检查情况，结合医患双方的陈述，患者符合“错合畸形，薄龈生物型”的诊断。但病历中未见医方对患者的临床诊断，且根据现有资料，无患者术前颞颌关节紊乱的依据。3.根据患者的年龄、牙齿情况，结合患者作为口腔科医生的要求，医方制定的“隐适美隐形矫治、推磨牙向远中、建立Ⅰ类关系，邻面去釉”的矫治方案可行。4.实际矫治过程中医方采取了扩弓治疗。根据患者的年龄、牙齿的情况，解除拥挤可以采取三种方式：减数拔牙；邻面去釉；少量扩弓。为减少拔牙后牙齿的移动范围及牙周负担，医方设计的方案采用少量的邻面去釉和少量扩弓的方式来解除拥挤，符合患者的病情。但关于扩弓治疗未能在治疗方案中给予体现，医方对患者的术前告知不到位。5.根据医患双方陈述及鉴定会现场调查，医患双方均认可，2017年6月患者出现下前牙牙根穿出牙槽骨的情况，医方嘱停止佩戴下颌矫治器，继续佩戴上颌矫治器。关于患者出现的该病情及医方的处理措施，在医方的病历中未有记录，且该处理措施欠妥。6.在患者矫治过程中出现颞颌关节紊乱症状后，医方与患者之间的沟通不够，缺乏积极的跟进及处理，且对患者的精神抚慰及关爱不够。（二）因果关系分析1.《口腔科学第八版》:颞下颌关节紊乱病（TMD）是口腔颌面部常见病之一，好发于20-40岁的青壮年，女性多见，发病率在20%-50%。颞下颌关节紊乱病是由精神因素、社会心理因素、外伤、微小创伤、合因素、免疫等多因素导致的颞下关节及咀嚼肌群出现功能、结构与器质性改变的一组疾病总称。根据现有资料，尚无患者术前存在颞颌关节紊乱的依据。患者在接受正畸治疗后目前存在的颞下颌关节紊乱症状系正畸治疗过程中出现的咬合不稳定以及运动中的牙合干扰造成，此为正畸治疗过程中不可避免的并发症，对此，医方在正畸治疗前己给予书面的告知。但医方在患者2017年6月出现下前牙牙根穿出牙槽骨时存在的嘱患者停止佩戴下颌矫治器、继续佩戴上颌矫治器的处理不到位的过错，一定程度上也会加重患者的颞下颌关节紊乱。故综合分析，患者目前的存在的颞下颌关节紊乱主要系正畸治疗的并发症，与医方诊疗行为中存在的过错之间也有一定的因果关系，其原因力为次要原因。2.患者年龄偏大，正畸过程中出现关节弹响、咬合紊乱都是正畸治疗的并发症，均有可能出现。随着矫治过程的结束，有可能会好转，建议患者至关节科进一步就诊。最终鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者目前存在的颞颌关节紊乱之间有一定的因果关系，其原因力为次要原因。因上述鉴定意见未明确钟全芳的伤残等级及相应的营养期、护理期和误工期，一审法院致函鉴定机构要求其出具补充意见，2019年11月26日，鉴定机构出具答复函，答复如下：1.鉴定会中专家鉴定组根据患者的病历资料结合现场体检，认为患者目前状况尚不构成伤残。2.护理期限，是人体损伤后在医疗或功能康复期间因部分或全部生活自理能力丧失而需要他人帮助；休息期限，是指人体损伤后，接受医疗及功能康复，不能参加正常功能（学习、活动），需经过治疗达到临床治愈或者体征固定的过程；营养期限，是指人体损伤后发生代谢改变，通过正常饮食不能满足受损机制对热能和各种营养素的需求，必须从其他食品中获得必要的营养素以提高治疗质量或加速损伤康复的过程。根据该患者的状况，其目前情况不符合临床三期（误工、护理、营养）的鉴定原则。经质证，双方当事人对上述鉴定结论均持有异议，钟全芳认为原因力应为主要原因，省口腔医院认为无因果关系，但双方均不申请重新鉴定。对于钟全芳主张的各项物质损失，一审法院认定如下：一、医疗费。钟全芳主张在省口腔医院处发生医疗费25685.3元、在上海第九人民医院发生医疗费206.8元，合计产生医疗费25892.1元。省口腔医院仅认可钟全芳在上海第九人民医院发生的医疗费，认为在省口腔医院发生的医疗费系正畸治疗本应发生的费用不应作为本案损失。就此法院认为，因省口腔医院在正畸过程中存在过错，故正畸治疗费用纳入本案损失范围并无不当，对钟全芳主张的医疗费25892.1元，法院予以认定。二、交通费。钟全芳提供了其本人及其配偶往返南京的火车票主张交通费923元，并提供了部分票据原件及打印的车票购买记录。省口腔医院对钟全芳本人发生的且提供票据原件的交通费339.5元予以认可，对于其余费用不予认可。就此法院认为，钟全芳居住地在溧阳，结合其多次就诊情况，酌定其交通费为850元。一审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据钟全芳的相关病历资料以及鉴定机构出具的医疗损害鉴定书，其在接受正畸治疗后目前存在的颞下颌关节紊乱症状系治疗过程中出现的咬合不稳定以及运动中的牙合干扰造成，此为正畸治疗过程中不可避免的并发症，但省口腔医院在对钟全芳的诊疗过程中，关于扩弓治疗的术前告知不到位、钟全芳在出现下前牙牙根穿出牙槽骨的情况后，省口腔医院处理措施欠妥，一定程度上会加重钟全芳的颞下颌关节紊乱，故省口腔医院的医疗过错行为与钟全芳的颞颌关节紊乱之间存在一定的因果关系，原因力为次要原因。双方当事人虽对鉴定结论虽均持有异议，但均未提交相反的证据足以推翻鉴定结论，故法院对鉴定意见予以采纳。综合本案实际情况，法院酌定省口腔医院对钟全芳的损害承担35%的赔偿责任。根据上述分析，钟全芳的各项损失应认定为医疗费25892.1元、交通费850元，省口腔医院应按照35%的比例予以赔偿即9359.74元。钟全芳另主张精神抚慰金50000元，法院认为，钟全芳虽未构成伤残，但其目前出现的关节弹响、咬合紊乱等对其正常生活中的进食、咬合等确有一定的影响，导致其精神痛苦，结合侵权人的过错程度、赔偿能力等，酌定精神抚慰金为10000元，故省口腔医院合计应赔偿钟全芳各项损失19359.74元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决：一、省口腔医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿钟全芳各项损失19359.74元；二、驳回钟全芳的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。二审中，双方当事人均未提交新证据。经双方当事人确认，二审的争议焦点为：1.一审法院审理过程中委托鉴定机构作出的鉴定意见是否应予采信；2.一审法院认定的责任比例是否适当；3.一审法院认定的医疗费、交通费、鉴定费等费用的负担是否正确。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于争议焦点1，本案一审法院委托的鉴定机构江苏省医学会具有法定鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定人员有相应的鉴定执业资格，检材真实有效，其依法作出的鉴定意见一审法院予以采信，并无不当。省口腔医院虽对该鉴定意见不予认可，但是未能提供相反的证据足以推翻该鉴定意见，因此其上诉主张本院不予支持。关于争议焦点2，根据江苏省医学会的鉴定意见，省口腔医院的医疗行为存在过错，与患者钟全芳目前存在的颞颌关节紊乱之间有一定的因果关系，其原因力为次要原因。一审法院依据鉴定意见中对双方过错程度的确定，认定钟全芳自身承担65%责任，省口腔医院承担35%的责任，亦无不当。关于争议焦点3，即关于钟全芳在省口腔医院处的医疗费问题。本院认为，根据鉴定意见，省口腔医院在给钟全芳牙齿正畸治疗过程中存在过错，其治疗行为对钟全芳的健康权造成了损害，因此一审法院将正畸治疗费用纳入本案钟全芳的损失范围并无不当；关于钟全芳的交通费用问题，其居住地在溧阳，往返南京省口腔医院进行治疗必然会产生交通费用损失，一审法院结合其多次就诊情况，酌定其交通费用为850元，符合情理；关于钟全芳的精神损害抚慰金问题，其在本次医疗事故中遭受了身体健康权的损害，虽未构成伤残，但目前出现的关节弹响、咬合紊乱等已经对其日常进食产生了一定程度的影响，导致其精神痛苦。一审法院结合本案当事人的过错程度，酌定精神抚慰金10000元，亦无不当。综上所述，南京医科大学附属口腔医院（江苏省口腔医院）的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费597元，由上诉人南京医科大学附属口腔医院（江苏省口腔医院）负担。本判决为终审判决。审 判 长 何建华审 判 员 宛洪顺审 判 员 冯婧雅二〇二〇年六月十五日法官助理 盛 健书 记 员 查菲菲