湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终613号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司，住所地湖南省长沙市雨花区城南东路291号。主要负责人：姚惠明，该分公司负责人。委托诉讼代理人：黄勇，湖南开旗律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曾庆军，男，1968年10月8日出生，汉族，住湖南省汉寿县。法定代理人：曾菊兰（曾庆军之姐），住湖南省汉寿县。委托诉讼代理人：殷铁刚，汉寿县顺通法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：李福立，男，1992年10月12日出生，汉族，住湖南省汉寿县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司（以下简称人保财险公司）因与被上诉人曾庆军、李福立机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省汉寿县人民法院（2019）湘0722民初1522号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。人保财险公司上诉请求：撤销一审多判决其承担的保险理赔款260336.19元，改判该部分由曾庆军、李福立承担。事实与理由：一审判决以最长期限确定曾庆军的终身护理期，没有考虑其自理能力的恢复，年龄、健康状况等因素，应按司法实践确定五至十年为一个阶段，最长以十年护理期限确定护理费219900元；交强险、商业三者险均约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，故医疗费应按通行做法打折20%。曾庆军辩称，一审判决对护理费、医疗费的认定符合法律规定，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李福立辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。曾庆军向一审法院起诉请求：判令李福立、人保财险公司赔偿其各项损失577095.56元。一审判决认定事实：2019年2月9日，曾庆军驾驶三轮摩托车行至时，与李福立驾驶湘Ｃ×××××小型轿车相撞，致两车受损、曾庆军受伤的道路交通事故。交警部门认定李福立负此次事故次要责任。曾庆军受伤后，先后被送往汉寿县人民医院、常德市第一中医医院住院治疗，期间李福立、人保财险公司分别赔偿了22500元、10000元。经鉴定，曾庆军因此次事故所受损伤构成四级伤残。曾庆军花费鉴定费2200元。李福立驾驶的湘Ｃ×××××小型轿车在人保财险公司投保了交强险和保险限额500000元的不计免赔商业三者险。曾庆军自2016年12月23日至事故发生一直在汉寿县恒晖机械有限公司工作，事故发生前13个月的工资收入合计为50526元。曾庆军有一位被扶养人即其母亲李亮妹，由曾庆军、曾菊兰、***三人共同赡养。曾庆军因交通事故头部及颈椎受伤，不能下床活动，诉讼能力较弱，其所在村委会指定其姐曾菊兰为其监护人作为法定代理人参加诉讼。曾庆军的损失为：1.医疗费208584.24元；2.住院伙食补助费18100元；3.营养费10500元。4.司法鉴定费2200元；5.误工费27206.31元；6.护理费（前期）34924.93元；7.终身护理费439800元，经鉴定曾庆军后期需终身部分护理依赖，终身护理费可参照《工伤保险条例》第三十四条“……生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理３个不同等级支付，其标准分别为湖南省上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%”的规定计算，故其终身护理费为439800元（73300元/年×20年×30%）；8.残疾赔偿金（含被扶养人生活费）548861.6元；9.精神抚慰金35000元；10.交通费2000元；11.修理费2000元。以上损失共计1329177.08元。一审法院认为，人保财险公司对曾庆军医药费非医保部分申请鉴定，但其未提交交强险、三责险条款，未证明其与投保人之间关于医药费非医保部分具体负担的约定，其提交的投保确认书系部分节录，且系复印件，曾庆军、李福立对其真实性、合法性、关联性有异议，不能证明人保财险公司已就免除保险人非医保用药赔偿责任的条款对投保人尽了相应的提示及说明义务，故即使准许鉴定后亦不能达到其证明目的，故对其鉴定申请不予准许。本案系机动车之间发生的交通事故，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡的，由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。本案中，肇事车辆湘Ｃ×××××小型轿车在人保财险公司投保了交强险，曾庆军的交强险医疗费用、死亡伤残项目下的损失均超过了其责任限额，曾庆军要求其精神抚慰金在交强险限额内优先进行赔偿，故人保财险公司应在交强险医疗费用、死亡伤残项目下分别赔偿曾庆军10000元、110000元，曾庆军的交强险财产损失项目下的损失未超过其责任限额，故人保财险公司应在交强险财产损失项目下赔偿曾庆军2000元，交强险限额内赔偿曾庆军122000元。因李福立负事故的次要责任，曾庆军负主要责任，故对交强险赔偿后的损失1207177.08元（1329177.08元-122000元），由李福立承担30%的赔偿责任即362153.12元（1207177.08元×30%），其余70%由曾庆军自行承担，人保财险公司在商业三者险限额内替代李福立赔偿除鉴定费660元（2200元×30%）外的361493.12元（362153.12元-660元）。鉴定费660元由李福立自行负担。因此，李福立、人保财险公司应分别赔偿曾庆军各项损失660元、483493.12元（122000元＋361493.12元）。事故发生后李福立、人保财险公司已经分别向曾庆军垫付或赔偿了26563.29元、10000元，扣除李福立应该承担的鉴定费660元、诉讼费3745元，超过部分22158.29元（26563.29元-660元-3745元）应予返还，为减少当事人诉累，该款由人保财险公司从应赔偿给曾庆军的赔偿款中直接返还，因此人保财险公司应赔偿曾庆军各项损失451334.83元（483493.12元-10000元-22158.29元），支付李福立22158.29元。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司在本判决生效后十日内赔偿曾庆军各项损失451334.83元；二、中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司在本判决生效后十日内支付李福立22158.29元；三、驳回曾庆军的其他诉讼请求。案件受理费9571元，减半收取计4785.5元，由曾庆军负担1040.5元，李福立负担3745元（已在判决主文中一并处理）。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点在于：一、曾庆军的护理期限应如何确定；二、人保财险公司关于剔除20%医疗费用的主张是否成立。关于争议焦点一，曾庆军现年五十一周岁，因交通事故造成四级伤残，需终身部分护理依赖，一审判决按照二十年计算其护理期限，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”规定，本院予以支持。关于争议焦点二，交强险和商业三责险设立的目的就是最大限度地保障投保人的损失能够得到及时有效的赔偿，而且保险合同不仅仅涉及投保人与保险人之间的关系，往往还涉及受害人的利益。医疗机构在治疗时也是根据受害人的伤情需要自主用药，投保人及受害人并不能进行有效的控制和审核，核减医疗费中的非医保用药，既减少了保险人的赔偿责任，也对投保人和受害人显失公平。曾庆军医疗费用的产生与本案交通事故具有直接因果关系，即使其中存在部分非医保用药，也是因医疗机构为控制和稳定病情需要而自主开支，并非不合理费用，不应以此为由免除保险人所应承担的理赔责任。人保财险公司虽在保险条款中约定了医疗费用按照国家基本医疗保险的标准核定，但在该条款中，人保财险公司免除了自己的责任，且无充分证据证明就条款内容已向投保人尽到了提示和明确说明的义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该免责条款无效。故对人保财险公司关于剔除曾庆军20%医疗保险费用的上诉主张，本院不予支持。综上所述，人保财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5205元，由中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卜玉苹审判员  周立军审判员  孙 晖二〇二〇年六月一日法官助理陈小莲书记员修妮附：本案适用的法律规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。