江苏省常州市新北区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0411民初845号原告：王从林，男，1976年2月7日生，汉族，住江苏省常州市新北区。委托诉讼代理人：陈杰，江苏律邦律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区庐山路168号2201-2212室,统一社会信用代码913200007205861932。诉讼代表人：贾斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：薛浩湖，该公司员工。原告王从林与被告泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司（以下简称泰康人寿江苏分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月19日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王从林及其委托诉讼代理人陈杰，被告泰康人寿江苏分公司的委托诉讼代理人薛浩湖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王从林向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付原告医药费99340.1元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2017年10月14日，原告在被告处投保了泰康健康尊享B款医疗保险，保单号32343015。年度给付限额50万元，年度基础免赔额1万元，保险期1年，自2017年10月15日起至2018年10月14日止。后原告进行续保，保险有效期自2018年10月15日起至2019年10月14日止。2019年5月8日，原告因慢性肾衰竭进入北京联科中医肾病医院治疗，至2019年5月29日出院，共花费医药费123099.72元，其中自费金额100344.21元。原告2019年5月30日至涟水县人民医院进一步治疗，共花费医药费28197.35元，其中自费金额为8995.89元。原告为治疗疾病共自费109340.1元，扣除保险的1万免赔额后，被告应向原告支付99340.1元理赔款。原告按照被告要求提交治疗材料后，被告于2019年8月26日向原告发出《理赔决定通知书》，不同意承担保险责任，并单方解除了保险合同。被告泰康人寿江苏分公司辩称：原告在我公司投保时未如实告知其在投保前就已患有“高血压病”、“××”等疾病的事实，且该疾病已足以影响我公司决定是否同意承保，故根据保险法的有关规定，我公司作出解除与原告之间签订的保险合同，不承担保险责任，故依法驳回原告王从林的全部诉讼请求，诉讼费由原告承担。王从林围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1、理赔决定通知书、协议书、保险合同，用以证明原告在被告处投保了泰康健康尊享B款医疗保险，被告以原告投保前有××病毒型××及高血压为由拒绝承担保险责任的事实。2、涟水县居民医疗保险零星报销结算凭证、北京肾病医院住院发票2张(复印件）、住院结账汇总清单、住院病案首页入院记录、出院记录、出院证，用以证明原告因肾衰竭于2019年5月8日至2019年5月29日期间至北京联科中医肾病医院治疗，医药费总额123099.72元，经医疗保险报销部分后，自费100344.21元的事实。3、涟水县人民医院住院发票、住院费用清单、出院记录、手术记录，用以证明原告因肾衰竭于2019年5月30日至2019年6月27日期间至涟水县人民医院治疗，医药费总额28197.35元，经统筹基金支付部分后，自费8995.89元的事实。4、朱某,4及泰康人寿江苏分公司保险代理人张某,4出具的证明1份，以及两人的身份证复印件，用以证明原告在投保时的具体情况以及被告未尽明确告知义务的事实。保险合同中目录中提到保单号、代理人张某,4。5、原告妻子袁成英与被告的保险代理人张如成之间的微信聊天记录26页，用以证明原告在投保以及发生保险事故之后理赔的相关经过。聊天记录中第20页，张如成提到近期总公司01095522会打电话回访你，问你是不是本人签字……，从中可以看出张如成对投保的规定和相关流程都是敷衍了事。张如成是张某,4的师傅，我们当时买保险有疑问或者后期理赔都是找张如成。泰康人寿江苏分公司对王从林所提交的证据发表如下质证意见：对证据1、2、3的三性无异议。对证据4，朱某,4与原告妻子是老乡关系，存在利害关系，我司不认可该份证人证言。张某,4所陈述的不满42周岁确实不用体检，这是属实的，具体情况需要她本人出庭接受询问。对证据5，张如成不是理赔员工，其系被告的保险代理人。对其真实性没有异议，与本案无关。泰康人寿江苏分公司未提供证据。经过原、被告庭审举证质证，对原告提供的证据1、2、3、5的真实性，被告均无异议，故本院予以确认。对证据4，需结合其他证据予以认定。至于上述证据的关联性，本院依法在卷佐证，对上述证据的意见在查明及本院认为中进行分析。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告王从林出生于1976年2月7日。2017年10月14日，原告经人介绍在被告处投保了泰康健康尊享B款医疗保险，保单号为32343015，保险代理人为张某,4。保险合同约定被保险人为王从林，保险合同成立日2017年10月14日，保险合同生效日2017年10月15日，年度给付限额50万元，年度基础免赔额1万元，交费日期每年10月15日，保险费968元，交费方式每年，保险期间1年，自2017年10月15日起至2018年10月14日止，保险责任：在本合同保险期间内，保险人承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。保险到期后，原告进行续保，保险有效期自2018年10月15日起至2019年10月14日止。2019年5月8日，原告因慢性肾衰竭进入北京联科中医肾病医院治疗，至2019年5月29日出院，共花费医药费123099.72元，其中自费金额100344.21元。2019年5月30日，原告前往涟水县人民医院进一步治疗，共花费医药费28197.35元，其中自费金额为8995.89元。2019年8月26日，被告向原告发出《理赔决定通知书》，不同意承担保险责任，并单方解除了保险合同。本院审理过程中，原告申请证人朱某,4、张某,4出庭作证。张某,4与朱某,4系表姐妹关系。证人朱某,4出庭作证，称其和原告是老乡关系，原告购买保险是2017年9月份，保险公司张如成在微信上教其操作，通过手机视频教其在哪里点√，其在王丛林的手机上操作，直接购买保险，张如成发过来的投保链接，点开来只记得(是)一个泰康分红保险。在整个操作过程中，张如成说按照她说的点确定就好了，过了15天之后买了一个附带的健康险，操作流程与前面一样，都是她教其怎么弄的。在整个过程中是其帮原告点的确定，最后签名是由原告本人签字的。付款也是张如成发的链接，然后直接在原告手机上付款。当时付了15000元的主险和健康险800元左右。原告的续保情况，其没有参与。朱某,4在回答被告提问“购买整个保险过程中，保险公司或者张如成有没有明确告知你们要求告知身体情况？”时称“没有，就说了没有超过42岁就不用体检。”被告提问“那本案原告在购买保险时有没有主动说自己的身体情况？”朱某,4回答“没有，保险公司也没有问，他们教我们怎么操作就怎么操作。”被告提问“你讲述的都是张如成，张某,4有没有出现过？”朱某,4回答“我是从张某,4那里知道了这个保险，沟通一直都是和张如成沟通的。当时是在常州，手机上投保的，保险合同拿到后也没有注意代理人是谁的名字，我们就认为是在泰康保险公司买的保险。”张某,4出庭作证，称原告是朱某,4的朋友，买保险才认识。其以前在被告公司上过一个月的班，自己也买了一份保险，对于原告购买保险的过程不知情。对于本院提问“为何代理人写的是你的名字？”张某,4回答“当时是张如成办理的，张如成是经理，我是她的组员，她是我的直接领导。没有跟我说是写的我的名字，放在我名下，我也是最近才知道，之前一直不知道，今天也是才第一次见面。”张某,4在回答原告提问“当时自己购买保险时，保险公司有没有向你询问过是否患有高血压等疾病？”张某,4称“没有，张如成说买保险没有满45岁之前不用体检，尽快购买。”在回答被告提问“张如成是怎么认识王从林的？”张某,4称“张如成认识我表妹，然后我表妹介绍王从林购买，然后他们电话联系的。”本院认为，原告与被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定全面履行义务。保险公司提供的条款系格式条款，作为普通投保人，对医疗保险的保险责任、理赔范围，单从该险种名称无法准确理解，故保险公司应当对该格式条款向投保人进行明确说明。保险公司在投保人投保时，仅告知被保险人不满42周岁不需要体检，但被告无法举证证明就该险种保险条款向投保人尽到明确说明义务，也不能举证订立合同时已在投保单、保险单或者其他保险凭证足以引起注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。根据双方陈述及证人证言，原告与被告是通过电子方式签订保险合同，被告更应尽到明确告知义务。被告既未在原告第一次投保时履行告知义务，也未在合同中及投保单上就本案涉及的相关免责条款尽到提示义务，并且在续保时也未再次尽到上述义务，现被告单方解除保险合同，已构成违约，应当承担相应的违约责任。综上，本院对被告的抗辩意见不予采纳。经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十四条，《中华人民共和国合同法》第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王从林理赔款99340.1元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1142元（已减半收取），由被告泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司负担（该款原告已预交，原告同意被告于本判决生效之日起十日内直接支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审判员  仇宏光二〇二〇年六月十一日书记员  顾 娜