山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终4282号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市，统一社会信用代码91370100787176519J。主要负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：刘有伟，山东康桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙玉凯，山东康桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：山东益通安装有限公司烟台分公司，住所地山东省烟台市，统一社会信用代码913706023129760538。主要负责人：李正勇，总经理。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵金玲，山东齐鲁律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿保险公司）因与被上诉人山东益通安装有限公司烟台分公司（以下简称益通烟台公司）人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初8301号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿保险公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，依法改判农银人寿保险公司不承担支付13216.03元保险理赔款的责任或发回重审；2.一、二审的诉讼费用由益通烟台公司承担。事实和理由：一、益通烟台公司提交的《保险赔款权益转让书》真实性无法确认，一审判决在未查明该事实的基础上认定益通烟台公司系本案的适格原告，属于事实认定不清。《保险赔款权益转让书》系由益通烟台公司和案外人(即被保险人)王志强签订。我公司对该份证据，始终没有认可其真实性，并在答辩阶段、质证阶段反复要求，法院应查清该证据的真实性。一审法院也要求益通烟台公司通知王志强于庭审后7日内到庭说明情况,王志强最终未到庭，我公司始终也没有见到王志强。因此《保险赔款权益转让书》依法不应作为认定案件事实的根据。一审判决据此认定保险请求权已经转让，并认为益通烟台公司是适格原告，无事实依据，属于事实认定错误。二、王志强无保险利益，不是涉案保险合同被保险人，也无保险金请求权。《中华人民共和国保险法》第十二条规定“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益……保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”、第三十一条第三款规定“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第三条规定“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益．．．．．．”。根据上述规定保险合同订立时投保人对被保险人不具有保险利益，保险合同无效。具体到本案，首先，保险合同订立时，被保险人王志强并非投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司(以下简称产联德州分公司)职工,投保人也没有提供证据，证实王志强同意投保。因此产联德州分公司对王志强不具有保险利益，涉及王志强的保险合同内容应属无效；其次，《保险赔款权益转让书》不具有真实性，不能据此认定王志强同意投保。另外判定王志强是否同意投保，应当根据保险事故发生之前的行为进行认定，而不应当根据发生保险事故之后的行为进行推定，否则就违背诚信原则，产生道德风险。因此即使签订《保险赔款权益转让书》的行为是真实的，也不能推断出保险合同有效的结论。一审判决以“王志强在事故发生后转让保险金请求权可知，王志强对益通烟台公司委托产联德州分公司为其投保人身保险是明知并同意”为由认定保险合同有效，属于法律适用错误。三、超出医保范围和与本次事故无关的医疗费用共计1979.99元应该依据保险合同约定扣除。涉案保险合同《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》2.3条约定，我公司仅对被保险人在我公司所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费予以赔付，对超出医保范围的医疗费予以扣除。该条款合法有效。一审中我公司根据医保政策以及王志强使用的与本次事故无关的用于治疗肺炎、支气管炎、哮喘、十二指肠溃疡等用药明细，计算出不予赔付金额为1979.99元，在益通烟台公司没有提出证据予以反驳的情形下，一审判决对我公司的扣除要求不予认可，属于适用法律错误。益通烟台公司辩称，一、本案所涉保险合同中投保人是否对被保险人王志强具有保险利益及保险合同效力的问题。2018年7月，产联德州分公司为王志强等人在农银人寿保险公司投保了团体意外伤害保险，保险期间自2018年7月17日起至2018年7月31日止。农银人寿保险公司依约收取了保费，该保险合同合法有效。投保人为产联德州分公司，被保险人中包括王志强。而本案所涉保险合同的投保人产联德州分公司是一家专门从事劳务派遣、人力资源外包服务的企业，我公司委托产联德州分公司为包括王志强在内的单位职工投保团体人身保险并不违反法律规定，且对农银人寿保险公司不构成道德风险。另外，该团体人身保险是用人单位为分散用工风险，给职工的一种额外福利，王志强作为完全民事行为能力人具有完全的辩知能力，同意并认可产联德州分公司为其投保。因此，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，本案中，虽然被保险人王志强与投保人产联德州分公司没有劳动关系，但王志强同意产联德州分公司为其订立保险合同，应视为投保人对被保险人具有保险利益，本案所涉保险合同合法有效。二、被保险人王志强在工作中受伤，属于保险合同约定的保险责任范围。王志强将本案所涉保险金请求权转让给我公司，并依法通知了农银人寿保险公司，权益转让合法有效，农银人寿保险公司应当按照保险合同约定承担给付保险金的责任。2018年7月26日，王志强在工作时不慎受伤，属于保险合同约定的保险事故。2019年6月，王志强将其在农银人寿保险公司的保险金请求权转让给我公司并已依法通知农银人寿保险公司。王志强作为上述保险合同的被保险人，根据保险法的规定和保险合同的约定，在发生保险事故时，当然有权要求农银人寿保险公司承担给付保险金的责任。王志强将本案所涉保险金请求权转让给我公司，并依法通知了农银人寿保险公司，王志强本人也通过签订权益转让书的形式明确表明了自己的真实意思表示。在此情况下，农银人寿保险公司单方要求人在外地的王志强耽误工作前往济南进行所谓的“调查”，给被保险人和我公司徒增麻烦且增加不必要的支出。而且，从《团体人身保险投保书》可知，投保时农银人寿保险公司明知产联德州分公司是从事劳务输出的企业，在发生保险事故时却以不是投保人的员工拒赔，违背保险法的最大诚信原则，其行为严重损害了王志强的合法权益。因此，根据《中华人民共和国保险法》及《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，本案是因人身保险合同引起的纠纷，农银人寿保险公司应按照保险合同约定给付保险金。三、农银人寿保险公司要求剔除医疗费用的自费部分依据的免责条款无效。首先，该自费明细系农银人寿保险公司单方出具，不具公信力。如农银人寿保险公司主张其自费明细系非医保用药，应向人民法院申请经过双方指定的鉴定机构对医疗费中属于非医保用药进行司法鉴定。且根据《特别约定》第一项可知“附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付”。其次，农银人寿保险公司提到的扣除自费项目所对应保险条款属于典型的免责条款，而根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，本案农银人寿保险公司未提供证据证明其已对免责条款尽提示说明义务。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。益通烟台公司向一审法院起诉请求：1.判令农银人寿保险公司向我公司赔付保险金13216.03元；2.本案的诉讼费由农银人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2018年7月，产联德州分公司为王志强在内的5990人在农银人寿保险公司投保团体人身保险，具体包括农银团体意外伤害保险80万元、农银附加团体意外伤害医疗保险20万元、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险160元/天，保险期间为2018年7月1日至2018年7月31日。2018年7月26日，王志强在益通烟台公司工作时被角磨机划伤左侧胸部，随即被送往滨州医学院烟台附属医院住院治疗，被诊断为胸部损伤，经治后于2018年8月4日出院，期间住院9天，支出医疗费11776.03元。事故发生后，王志强将本案保险金请求权转让给益通烟台公司，并于2019年6月29日向农银人寿保险公司发出了通知。一审法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，被保险人王志强在事故发生后，形成的保险金请求权已经确定，不再具有人身属性，王志强自愿将本案保险金请求权转让给益通烟台公司，系其对自身财产权益的处分，不违反法律法规相关规定，应为有效。故益通烟台公司有权据此向农银人寿保险公司主张保险金请求权，为本案适格原告。关于涉案保险合同的效力问题，接受产联德州分公司投保并收取了相应保费，双方之间的保险合同关系成立，并依约生效。至于农银人寿保险公司关于投保人对被保险人不具有保险利益的抗辩，从被保险人王志强在事故发生后转让保险金请求权可知，王志强对益通烟台公司委托产联德州分公司为其投保人身保险是明知并同意的，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益，因此，投保人产联德州分公司对被保险人王志强具有保险利益，涉案保险合同依法有效，具有法律约束力。至于保险理赔款的数额，对于医疗费部分，农银人寿保险公司主张扣除过度医疗和自负医疗部分计1979.99元，但未提供相关证据证明扣除部分的具体明细和扣除的必要性，故对此不予采信，医疗费应按实际支出11776.03元确定。农银人寿保险公司对住院津贴1440元无异议，依法予以确认。因此，益通烟台公司主张的保险理赔款合计为13216.03元，农银人寿保险公司对此依法负有赔付责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条规定，判决：农银人寿保险公司给付益通烟台公司保险理赔款13216.03元，于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费130元，由农银人寿保险公司负担。二审中，当事人未提交新证据。对于当事人二审争议的事实本院认定如下：农银人寿保险公司主张对超出医保范围的医疗费1979.99元不予赔付，未有证据证明。一审判决认定的事实本院予以确认。本院认为，本案保险事故发生后，王志强将本案保险金请求权转让给益通烟台公司，并于2019年6月29日向农银人寿保险公司发出了通知，该转让行为符合法律规定。农银人寿保险公司虽不认可《保险赔款权益转让书》的真实性，但其未提供相反证据予以证明，故对农银人寿保险公司此项上诉主张，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。王志强在事故发生后已将保险保险金的请求权转让，从该事实看，王志强对益通烟台公司委托产联德州分公司为其投保人身保险是明知并同意的，故一审判决认定益通烟台公司对王志强具有保险利益，符合法律规定。农银人寿保险公司关于益通烟台公司不具有保险利益的上诉主张，于法无据，本院不予支持。虽然农银人寿保险公司上诉主张其赔偿范围应扣除超出医保范围的医疗费1979.99元，但其未有证据证明，对其该上诉请求，本院亦不予支持。综上，农银人寿保险公司的上诉请求，证据不充分，本院不予认可。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费130元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙潇审判员  张伟审判员  高静二〇二〇年六月二日书记员  穆瑜