四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1133号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司，住所地四川省眉山市东坡区三苏大道158号。 主要负责人：杨三伟，总经理。 委托诉讼代理人：朱文婷，四川盛豪律师事务所律师。 委托诉讼代理人：敬海燕，四川盛豪律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吕守平，男，1980年3月出生，汉族，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：汪进莲，四川远皓律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：杨飞，男，1983年12月出生，汉族，住四川省南充市南部县。 被上诉人（原审被告）：成都迅先达物流有限责任公司，住所地四川省成都市金牛区金府路799号1栋1单元10层12号。 法定代表人：张义波，总经理。 委托诉讼代理人：齐晓东，男，系该公司员工。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司（以下简称人寿财险眉山支公司）因与被上诉人吕守平、杨飞、成都迅先达物流有限责任公司（以下简称迅先达公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省珙县人民法院(2019)川1526民初1263号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿财险眉山支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判。2.二审诉讼费由被上诉人吕守平、杨飞、迅先达公司承担。事实和理由：1.一审法院采信的鉴定意见书所评定伤残依据不足，未同意人寿财险眉山支公司的重新鉴定申请，属事实认定不清。2.一审法院认定伤残赔偿金、被抚养人生活费适用城镇标准，采信证据真伪不明，无法作为认定案件事实的依据，请求依法按照农村标准计算。3.一审法院判决被扶养人生活费总金额不符合法律规定，对于非医保费用也未扣除，系法律适用错误。 吕守平辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回人寿财险眉山支公司上诉，维持一审判决。 迅先达公司辩称，请求法院依法处理。 杨飞未予答辩。 吕守平一审诉讼请求：一、要求杨飞、迅先达公司、人寿财险眉山支公司赔偿吕守平479382.56元。具体赔偿项目如下：1．医疗费5142元；2.后续医疗费26000元；3.护理费24000元（200天×120元/天）；4.误工费40896元（326天×45789元/年÷365天/年）；5.伤残赔偿金340174.56元【残疾赔偿金215239.68元（20年×33,216元/年×38％）﹢吕×的被扶养人生活费17847.84元（4年×23484元/年×38％÷2）﹢吕××的被扶养人生活费40157.64元（9年×23484元/年×38％÷2）﹢吕×3的被扶养人生活费49081.56元（11年×23484元/年×38％÷2）﹢何玉连的被扶养人生活费17847.84元（8年×23484元/年×38％÷4）】；6.精神损害抚慰金19000元；7．住院伙食补助费3390元（30元/天×113天）；8.营养费10000元（200天×50元/天）；9.交通费1500元；10.鉴定费2600元；11.摩托车财产损失6680元，共计479382.56元。二、诉讼费由杨飞、迅先达公司、人寿财险眉山支公司承担。 一审法院认定事实：对双方当事人没有争议的事实，一审法院予以确认。吕守平，1980年3月17日出生，农村户口。吕守平之母何玉连，1946年4月14日出生。何玉连共生育了4名子女。吕守平之长女吕×，2004年4月3日出生；吕守平之二女吕××，2009年12月8日出生；吕守平之三女吕×3，2011年10月30日出生。以上4名被扶养人均系农村户口。2018年10月8日，杨飞驾驶川Ａ×××××号轻型普通货车从珙县上罗镇往巡场镇方向行驶，07时10分，当该车行驶至宜威路104ＫＭ＋500Ｍ处与对面驶来吕守平驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车（搭乘：吕×、吕×、吕×3）相撞，造成吕守平、吕×、吕××、吕×3受伤及两车受损的此次道路交通事故。2018年10月18日，经珙县公安局交通管理大队事故认定，杨飞负此次事故的全部责任，吕守平、吕×、吕××、吕×3不负事故责任。事故发生后，吕守平先后在珙县上罗中心卫生院、宜宾市矿山急救医院、宜宾市第二人民医院住院治疗136天，共产生医疗费254798.49元（含医疗辅助器具费9542元），其中迅先达公司垫付了239656.49元（医疗费235256.49元﹢医疗辅助器具费4400元），人寿财险眉山支公司垫付了10000元，吕守平垫付了医疗辅助器具费5142元。迅先达公司还垫付了吕守平的112天护理费，交通费400元。本案在先行调解阶段，吕守平向法院申请对其伤残等级、后续医疗费、护理期、营养期进行鉴定，一审法院组织双方对鉴定机构进行了协商。2019年9月4日，经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定，吕守平的伤残等级为一个八级、二个九级、二个十级，需后续医疗费26000元，护理期200日，营养期100日。鉴定费已由吕守平垫付。川Ａ×××××号轻型普通货车系迅先达公司所有，杨飞是该司聘请的驾驶员，该车在人寿财险眉山支公司投保了交强险和商业三者险（100万元），并附加不计免赔。 双方争议的事实为：吕守平的残疾赔偿金适用标准问题。吕守平认为其残疾赔偿金应按城镇标准计算，提供的证据为：珙县巡场镇炜森家居建材经营部出具的证明、营业执照复印件及经营者身份证复印件、工商登记信息查询单、吕守平与吕德娥签订的租房协议及身份证复印件、房产证复印件（证明吕守平从2016年9月至2018年10月8日在珙县巡场镇炜森家居建材经营部务工，从2016年9月6日至2019年9月6日租赁吕德娥位于巡场镇文鑫路55号1幢2单元2楼2号的房屋居住）。人寿财险眉山支公司对以上证据存疑，但又未提供相反证据予以证明，故一审法院确认吕守平在城镇务工、居住、生活已一年以上。 一审法院认为，公民享有健康权，侵害公民身体造成伤害的应承担民事赔偿责任。本案中，杨飞、吕守平分别驾驶的机动车发生交通事故致吕守平伤残，经交管部门事故认定，杨飞负此次事故的全部责任，故车主迅先达公司应对吕守平的损失承担全部赔偿责任，杨飞系履行职务行为，不承担赔偿责任。人寿财险眉山支公司不认可吕守平的伤残等级并要求重新鉴定，但宜宾新兴司法鉴定中心是由法院组织双方协商确定的鉴定机构，该鉴定机构及鉴定人员均具备相关资质，鉴定程序合法，吕守平也不同意再次鉴定，故一审法院采信宜宾新兴司法鉴定中心的鉴定意见。吕守平虽系农村户口，但在城镇务工、居住、生活已一年以上，故其残疾赔偿金应按城镇标准计算，但赔偿系数应为36%。吕守平主张的护理费、误工费、住院伙食补助费、后续医疗费符合法律规定，一审法院予以确认。精神损害抚慰金确定为18000元。营养费标准确定为20元/天。交通费确定为1300元（含迅先达公司垫付的400元）。吕守平未提供摩托车报废证明或修理费发票，故摩托车损失一审法院不予支持。人寿财险眉山支公司辩称医疗费应扣除30%的非基本医疗保险用药，但又未提供证据证明，故其辩解理由不成立。鉴定费是为查清保险标的必然产生的费用，应由保险人承担。为此，本案的损失有：1．医疗费254798.49元；2.后续医疗费26000元；3.护理费24000元（200天×120元/天）；4.误工费40896元（326天×45789元/年÷365天/年）；5.伤残赔偿金351173.88元【残疾赔偿金239155.2元（20年×33216元/年×36％）﹢吕德×的被扶养人生活费12681.36元（3年×23484元/年×36％÷2）﹢吕××的被扶养人生活费38044.08元（9年×23484元/年×36％÷2）﹢吕×3的被扶养人生活费46498.32元（11年×23484元/年×36％÷2）﹢何玉连的被扶养人生活费14794.92元（7年×23484元/年×36％÷4）】；6.精神损害抚慰金18000元；7．住院伙食补助费3390元（30元/天×113天）；8.营养费2000元（100天×20元/天）；9.交通费1300元；10.鉴定费2600元，共计724158.37元。由于迅先达公司垫付费用249251.49元【医疗费239656.49元﹢护理费13440元（112天×120元/天）﹢交通费400元﹣案件受理费4245元】，人寿财险眉山支公司垫付医疗费10000元，故吕守平实际应得到464906.88元的赔偿（含案件受理费）。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告吕守平724158.37元，由于已垫付医疗费10000元，被告成都迅先达物流有限责任公司垫付费用249251.49元，故被告中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司直接赔偿原告吕守平464906.88元，向被告成都迅先达物流有限责任公司支付垫付款249251.49元；二、驳回原告吕守平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4245元，由原告吕守平承担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、一审法院采信鉴定意见认定伤残等级是否有误；二、吕守平的残疾赔偿金、被抚养人生活费应适用城镇标准还是农村标准；三、案涉医疗费中是否应当扣除非医保费用。 针对本案的争议焦点一，即一审法院采信鉴定意见认定伤残等级是否有误的问题。吕守平的伤情经吕守平、人寿财险眉山支公司协商一致，由人民法院委托进行诉前鉴定，一审法院委托四川新兴司法鉴定中心对吕守平的伤情进行鉴定。该鉴定中心出具宜新司鉴中心（2019）临鉴字第865号司法鉴定意见书载明：被鉴定人吕守平评定为八、九、十、十级伤残，人寿财险眉山支公司辩称对吕守平伤残等级鉴定结论不服，申请重新鉴定，但并未提供证据证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的情形。故一审法院采信该份鉴定意见认定吕守平的伤残等级并无不当。 针对本案的争议焦点二，即残疾赔偿的计算标准是否应按照城镇标准计算的问题。经常居住地为城镇或主要收入来源于城镇的农村居民，可以按照城镇标准计算残疾赔偿金。本案中，吕守平提供了务工证明、租房协议等证据材料证明其主要收入来源于城镇和长期居住在城镇，且对务工证明、租房协议中人寿财险眉山支公司提出的异议作出了因受地震影响，保险人未能进到受损租户房屋调查，务工证明中存在的矛盾进行了合理解释说明。人寿财险眉山支公司虽对以上证据材料提出反驳，但并未提供相应的反驳证据。结合人身损害赔偿城乡一体化的趋势，一审法院按城镇标准计算吕守平的残疾赔偿金并无不当，故对该项上诉理由本院不予支持。 针对本案的争议焦点三，即案涉医疗费中是否应当扣除非医保费用的问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。 关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，人寿财险眉山支公司对案涉保险合同中的医保标准条款未能提供证据证明已在保险合同格式条款部分以及投保单、保险单等保险凭证上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，人寿财险眉山支公司应当承担举证不能的不利后果，本院确认人寿财险眉山支公司未就医保标准条款向迅先达物流公司尽到提示义务。 提示义务具有独立性。提示义务是保险人通过特定的方式提醒投保人注意免除保险人责任条款存在的义务，明确说明义务则是保险人对免除保险人责任条款进行解释，以使投保人理解免责条款的义务，二者具有不同的功能。在逻辑上，提示是明确说明的前置性义务，保险人只有先履行提示义务，使投保人知悉免责条款的存在，明确说明义务才有实际的对象。既然提示义务是明确说明义务的前置性义务，保险人只有先证明其已经尽到提示义务，才能表明其可能已经进行明确说明。因人寿财险眉山支公司未对医保标准条款尽到提示义务，无法证明其明确说明的对象，故保险公司以迅先达公司在投保人声明上盖章为由主张保险人已尽到对医保标准条款的明确说明义务，本院不予支持。 人寿财险眉山支公司未就医保标准条款向迅先达公司尽到提示和明确说明义务，该医保标准条款并未生效，本院对扣除非医保费用的上诉主张不予支持。 另，经本院核实，一审判决对于被抚养人生活费的计算系数、标准、年限符合法律规定，金额计算无误，本院予以确认。 综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7479元，由中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年六月五日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧