山西省晋城市城区人民法院   民事判决书   （2017）晋0502民初2107号   原告：吴某，女，1988年7月17日生，汉族，现住晋城市城区。   委托诉讼代理人：李某，山西杏梅律师事务所律师。   委托诉讼代理人：裴某，山西杏梅律师事务所律师。   被告：晋城市人民医院，住所地：晋城市。   法定代表人：秦某，该院院长。   委托诉讼代理人：张某，山西唐韵律师事务所律师。   委托诉讼代理人：王某，山西唐韵律师事务所律师。   原告吴某诉被告晋城市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴某的委托代理人李某、裴某，被告晋城市人民医院的委托代理人王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告吴某诉称，原告在被告处住院治疗时，因被告对原告的治疗行为有严重的违反医疗规定行为，由此对原告的身体造成严重的伤害后果：1、原告主因“心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病”于2017年4月28日在被告处治疗，由被告急诊科接诊后转重症医学科，当时原告处于昏迷状态，被告ICU科的医护人员不积极治疗、延误治疗以及病人外出检查时医护人员违反医疗相关规定及相关操作、抢救规程，给原告造成病情加重、病情延期愈合、不愈合、甚至造成原告神志、言语及肢体功能障碍等情况的出现，导致原告出现了频发的癫痫发作的症状。被告于2017年5月1日上午对原告由重症医学科外出行头颅CT及胸部CT检查。于上午9点40分在一名医生（非主管医师）、一名护士及原告家属的陪同下，同时在原告经口器管插管接转运呼吸机辅助呼吸及心电监护的条件下推床离开重症医学科前往CT室检查。当行至CT室门口等待检查时，原告逐渐出现经皮脉血氧饱和度下降，后经医护人员检查发现转运呼吸机痒源不足，氧气瓶几乎无氧气，立即撤离转运呼吸机，让原告经口气管插管对接空气自行呼吸，当时床旁心电监护显示经皮脉血氧饱和度下降至89％，后医师与原告家属一同去拿氧气瓶。后原告血氧饱和度呈进行性下降，床旁心电监护显示经皮脉血氧饱和度下降至85％，经检查发现重症原告外出检查时未携带简易呼吸器，与此同时原告出现眼部及面部肌肉抽搐，陪同护士立即与医师联系并返回重症医学科拿简易呼吸器。期间约有10余分钟原告处于即无转运呼吸机辅助呼吸，也无简易呼吸机辅助呼吸，更无医护人员及主管医师在场抢救，病人处于缺氧抽搐状态。同时因病人本身住院至外出检查时一直处于昏迷、气管插管接呼吸机辅助呼吸且又有左肺不张，单肺通气，而此时病人又再次处于缺氧抽搐状态，病人病情十分危急，随时可因病情加重危及生命而死亡。约有10余分钟护士携带简易呼吸器再次来到原告身边，此时床旁心电监护显示原告经皮脉血氧饱和度已降至80％，护士立即予以简易呼吸器辅助呼吸，约5分钟后原告经皮脉血氧饱和度由80％逐渐升至89％。后有护士送来氧气瓶，立即经口气管插管接氧气瓶痒管给氧，约5分钟后原告经皮脉血氧饱和度缓慢升至93％，与此同时主管医师崔晓飞及其他护理人员到场，待原告经皮脉血氧饱和度稳定后继续行头颅CT及胸部CT检查。期间原告眼部及面部仍在抽搐并口中有少量白沫，在场医护人员未予处理，并在此情况下急行头颅CT及胸部CT检查。检查期间及检查完毕后原告仍有眼部及面部肌肉抽搐，口中有白沫及痰液，在场医护人员仍未予以处理。后在气管插管接氧气瓶氧管的条件下返回ICU病房。上述过程被告院内的监控室视频有全部记录可证明。2、2017年5月15日被告ICU主任范某又告知原告家属，当日可对原告行经口气管插管拔除术。然当日拔出气管插管后，ICU科主任范青香又再次告知原告家属称拔除器官插管后不成功，又再次需要重新插管，后原告又再次被气管插管。再插管后，ICU主任又再次告知再次气管插管不成功，需立即行气管切开术，后原告气管被切开。原告气管切开后，ICU主任将之前插管的两根插管的套管展示给原告家属看。原告家属发现当日第一次拔出的套管型号为6.5号，重新插管失败后再次拔出的套管型号为7.5号，并且发现7.5号气管套管内有块状带血组织堵塞于气管套管内。故原告认为，2017年5月15日当天，原告在第2次插管时、前后两次插管拔管前后，ICU医务人员存在准备不充分、治疗不彻底、拔管操作有失误甚至违反操作规程，原本为6.5号，后来用7.5号，给原告的喉部及气管等造成不可估量的损伤。与此也把原告引入气管切开的处境，给原告造成不可估量的身体、精神及经济损害。综上，请求判令被告赔偿原告各项损失总计283204元。其中，医疗费74064.29元、交通费8000元、住院伙食补助费18100元、营养费22200元、护理费28340元、残疾赔偿金186210元、误工费117820元、到外就医的住宿费和伙食费3000元、精神抚慰金15000元。以上合计472734.29元，被告应当承担55％的赔偿责任计算得出260004元。另鉴定费20200元、参加鉴定的交通费、食宿费3000元合计23200元由被告全部承担。原告当庭增加费用2164.25元。   被告晋城市人民医院辩称，被告行CT检查过程中处置措施得当，无过错。一、上午9:40，原告离科评估，生命体征：心率126次每分，呼吸每分20次，血氧饱和度99％。原告经口气管插管连接转运机呼吸机辅助呼吸至CT检查。陪同人员有医生，管床护士及原告家属。外出携带物品有监护仪一台，转运呼吸机一台，及外出抢救箱，微量泵一台，泵入药物为咪达唑仑及硝普钠。9:47行至CT室门口等待检查。9:49等待过程中原告出现氧合下降，陪检护士立即检查转运呼吸机，发现氧源不足，立即撤离呼吸机，发现未带简易呼吸器，立即电话通知科室人员紧急送备用氧气瓶及简易呼吸器，此时氧饱和度91％，病人自助呼吸正常。9：50陪检医生床旁看护原告，护士紧急回科室取简易呼吸器，并嘱科室其它人员送备用氧气瓶。9:51护士携带简易呼吸器到原告床旁，立即给予简易呼吸器辅助呼吸，血氧饱和度由83％升至93％。同时原告家属情绪激动，拖拽陪检医生返回科室。9:55经口气管插管接内置导管吸氧（氧气瓶给氧），原告血氧饱和度升至96％。同时，主管医师及相关护理人员到场，待原告血氧饱和度稳定正常后，继续行头颅及胸部CT检查。检查结束后，仍予内置导管吸氧，血氧饱和度96％左右，于10:30返回ICU病房。   二、原告第一次气管插管气道建立为在急诊科时，原告心跳骤停后心肺复苏的抢救要点为胸外按压、保证气道通畅、维持呼吸。其中后两点气管插管呼吸机使用为最有效手段。原告入我科后持续气管插管状态，第一次拔管为5月10日，当时原告神志清楚，自行睁眼，查体合作，能配合完成点头、握手、抬臂等指令性动作，呛咳反射可，双手握力可，气管插管内置导管吸氧，氧饱和度100％，双肺未闻及明显干湿罗音，腹膜透析治疗，双下肢无可凹性水肿，双侧病理征未引出。血气分析示：PH：7.54PCO2：42.3mmHgPO2:89mmHg,氧合指数269，原告符合拔管指征，但原告两次心跳骤停，基础疾病多，病程长，随时可能因痰液引流不畅等相关因素导致再次插管，本次拔管谈话在本院医患关系协调办公室见证下，范青香主任医师、李某2副主任医师、崔某医师、成某护士长共同参与下，在医调办及医务科共同见证下，告知其相关风险后，家属表示理解同意拔管并签字。在拔出气管插管约半小时后，原告出现吸气性呼吸困难，双肺可闻及小喘鸣音，主气道可闻及明显喘鸣音，心率上升，血压上升，考虑大气道痉挛。保持气道通畅是重症患者抢救的首要目标，气道梗阻随时会危及患者生命，此时存在明显的插管指征，紧急与家属沟通告知并取得家属同意后，给予立即气管插管。第二次拔出气管插管同时气管切开为5月15日。当时原告神志清楚，查体合作，双手握力可，可完成点头握手、活动肢体等相关指令性动作，经口气管插管内置导管吸氧，氧饱和度100％，双肺未闻及明显干湿罗音，双下肢可活动，无可凹性水肿，双侧病理征未引出。复查血常规，原告目前神志可，双手握力好，复查血气分析氧合指数达300以上，符合拔管指征，但鉴于原告基础疾病多，病程长，上次拔管不成功，风险高，再次在医调办见证谈话，范某主任医师、李某2副主任医师、医务科申某及医调办工作人员在场共同见证下，告知其家属相关风险，并在相关医疗文书上签字同意拔管。原告在拔出气管插管（7.5号）后再次出现呼吸费力，以吸气相为主，听诊后仍考虑为大气道梗阻表现，原告氧饱和度为100％，心率偏快，血压上升。此时同样气管插管指征明确，紧急与家属沟通告知并取得家属同意后，立即再次给予气管插管术。插管时喉镜下可见声门处一肉芽肿物，考虑气道狭窄因此选择6.5号气管插管。但插管成功后原告仍有呼吸费力表现呼吸频率较快，呼吸机高气道压报警，气道仍有不通畅，考虑上气道梗阻，此时原告有明确的气管切开指征，告知家属相关病情及风险并取得家属同意后立即给予气管切开术，切开成功后原告呼吸费力明显缓解，拔出气管插管后可见管腔前端有一较大肉芽肿物堵塞管腔。保持气道通畅是重症患者抢救的首要目标，气道通畅排在抢救过程的第一位。被告在对原告进行诊治的过程中始终坚持气道管理时间就是生命的基本理念且所有处置措施均是因病情需要告知家属风险经过同意后进行的，并不存在任何不当操作。三、原告发生癫痫症状并不是因为被告的诊疗行为造成的，被告对此并不承担责任。原告在行CT检查时发生癫痫的主因为心跳停止后导致脑缺血缺氧性脑病所致。原告在急诊时多次心跳停止时间总共长达28分钟之久。因此短暂氧饱和度轻微下降根本不会导致原告癫痫；原告癫痫与其基础疾病有关。原告本身存在脑血管狭窄伴硬化，2011年就诊于北京宣武医院，北京医师告知其不能介入及外科治疗，仅靠口服阿司匹林、氯吡格雷药物维持治疗，而脑血管狭窄本身极易导致脑缺血缺氧出现。且原告父亲诉原告平素在家就间断存在双手抖动，而原告既往2017年2月在肾内科住院期间就有症状性癫痫病史。原告2017年4月28日至7月4日在被告重症医学科住院67天，经过医护人员的精心救治，原告预后良好，痊愈出院。原告的诊疗行为并无不当，望作出公正裁判。   原告向本院提交以下证据：1、原告的户口页，证明原告为城镇户口，残疾赔偿金等相关赔偿费用应按照城镇标准计算；2、晋城市人民医院、中国医学科学院北京协和医院、太原中心医院住院病历多份、出院证和住院票据。证明住院天数193天，佐证医疗费、营养费、交通费等费用产生的真实性和合理性；3、医疗费票据68张；4、鉴定费票据2张；证明鉴定费支出20200元；5、津实（2019）临床鉴定第XXXX号司法鉴定意见书。证明1、被告对原告的医疗行为存在过错。2、被告的过错与原告的损害后果存在因果关系，被告应当承当同等原因；3、原告构成八级伤残。   被告晋城市人民医院质证称，证据1无异议；证据2原告在医保报销后还能进行二次报销，怀疑票据原告是进行了二次报销。2017。4.28-2017.7.4病历和出院证、门诊收费票据没有意见，真实性认可。后三次在被告处的出院证和票据结算单、出院证认可，住院天数以及治疗疾病与本案的关联性不认可，后三次住院的是肾内科，是自身基础病的治疗与本案没有关联性。实际天数和住院证上的天数不一致，2017.7.7-2017.9.11实际只住了一天，2017.9.12-2017.10.13实际只住了六天，2017.10.20-2017.10.27只住了三天。后三次是为了治疗肾病，自身的疾病与医院没有关系。协和医院的三次以及太原市中心医院的12天病历，真实性认可，但是关联性不认可，理由同上。证据3后六张医疗费票据认可，但是关联性不认可。其余票据，大部分票据都盖有慢性病已报销的公章，原告有一个慢性病诊疗卡，上面记载的是肾病终末透析。终末期肾病在慢性病的报销范围内。报销比例是65％，多笔费用均是治疗自身疾病的，与本案无关。证据5鉴定意见第五条第（二）项未说明被告的行为违反了哪一条诊疗规范，虽在第（二）项末尾列举了几条诊疗规范，但均是总则性、笼统或者兜底条款，没有明确具体的规定被告未行心电图检查的行为是违规行为，即认定被告有过错无法律依据。且被告未做心电图检查是因为原告及家属在入院后不配合医生诊疗，导致入院后问病史、和家属沟通、签字确认等过程不能顺利进行，从而影响了整体诊疗过程。且被告提供的证据中也有原告父亲签署的只做血常规和电解质检查，不做其他检查的病危通知书。且该意见对被告的诊疗行为鉴定时采用双重标准，该鉴定意见第五条第（四）项因被告在对原告行头颅及胸部CT检查时未取得患者及家属的同意及签字，而认定被告存在医疗过错，故为双重标准。该鉴定意见第五条第（三）项认定被告在原告心跳骤停后25分钟内未采取电除颤措施而认定被告存在过错，根据《中国心肺复苏指南》，原告在心电监护下突发心跳骤停，心电监护显示为直线，是“无除颤指征”，经过持续心肺复苏后8:40心电监护显示出现室颤波，变为“除颤指征”立即给予除颤，除颤后患者恢复窦性心律。医疗诊疗常规赋予了临床一线医生在抢救过程中如何更有利于抢救的医嘱权，并且高达10.26mmolⅥ1的高钾血症致心跳骤停能够抢救成功，本身就说明医生的抢救是正确的。鉴定意见没有考虑临床指征。   被告向本院提交以下证据：1、2017.4.28-2017.7.4全套病历；2、监控录像、视频光盘，证明原告气管插管、拔管、切开是经过原告家属同意的；3、2017年4月28日急诊时的危重病危通知书是由原告父亲签署的明确记载家属只要求化验血常规和电解质，医生告知了原告当时可能存在的风险。4、2017.4.28-2017.7.4的住院汇总单，汇总单勾画部分金额是18625.56元是没有进行报销前的费用；5、2017年4月28日之前原告两次的住院病历，均是在肾内科住院，原告自身有很严重的基础疾病，需要不间断的治疗，原告在2017年3月6日有症状性癫痫以及脑血管狭窄伴硬化，用来证明原告自身疾病严重，本身就有症状。6、2017年3月29日急诊病历，证明原告也因为心跳骤停住过医院，说明原告造成脑部损害不仅仅是因为2017年4月28日住院期间那次心跳骤停造成的，进一步证明鉴定结果的不合理之处。7、2017年7月4日出院后三次住院病历和费用清单，证明原告的实际住院天数以及病因是因为原告本身的尿毒症导致而成。8、晋城市医疗保险管理中心2017年XX号文件，证明原告的肾病是慢性疾病。   原告质证称，证据1、2、3证明内容不认可，被告强调患者气管插管、切开是经过患者家属同意，无论真实性与否都不影响鉴定结论。鉴定结论认定被告在患者入院后，未采取及时有效的降低血钾的医疗措施，最终导致心跳骤停，与被告所说的其当时只要求化验血常规和电解质没有关系。证据4原告几次治疗费用大部分都是治疗心脏衰竭的，鉴定结论记载心衰加重会加重肾功能衰竭，造成肾缺血，因此治疗心衰相关的肾病药物皆是由心脏骤停造成的。证据5不认可证明目的，与本案无关，有自身疾病不一定会造成心脏骤停以及非肢体瘫运动障碍。证据6鉴定意见就是综合被告医院3月29日的急诊病历及其他病历作出的。证据7住院天数应以病历记载为准。证据8并不影响原告主张费用的必要性和合理性。   经审理查明，2017年4月28日，原告因心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病到被告晋城市人民医院住院治疗，由急诊科接诊后转重症医学科。原告于2017年7月4日出院。原告认为该期间被告不积极治疗、延误治疗以及病人外出检查时医护人员违反医疗相关规定及相关操作、抢救规程等，对原告的身体造成了严重的伤害后果，故诉至本院请求赔偿。   本院审理过程中，原告吴某向本院申请司法鉴定，要求对晋城市人民医院的医疗行为是否存在过错、其医疗行为与原告身体损害是否存在因果关系、过错参与度以及原告的伤残等级进行鉴定。原、被告双方共同委托天津市津实司法鉴定中心进行司法鉴定。2019年11月6日，该司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为：（一）晋城市人民医院在对吴某的医疗行为存在医疗过错。（二）晋城市人民医院的过错与吴某的损害后果（心跳骤停、目前的非肢体瘫运动障碍轻度）存在因果关系，晋城市人民医院应承担同等原因（理论值50％）。（三）吴某目前情况构成八级伤残。   本院对原告的各项损失计算如下：   医疗费：1、2017年4月28日-2017年7月4日住院，原告此次住院报销后总自付：47417.17元。本院对该笔费用予以认定。   2、2017年7月7日-2017年10月27日住院，自费4277.21元，其中2017年7月7日-2017年7月8日，实际住院1天，入院科别为肾内科。2017年9月12日-2017年9月18日，实际住院6天，入院肾内科。2017年10月20日-2017年10月27日，入院肾内科，入院后主要给予稳定血压、纠正贫血、保护血管内皮细胞，腹膜透析等综合治疗。这几次住院均是治疗尿毒症、糖尿病、脑血管狭窄伴硬化等疾病，因2017年7月7日病历中记载原告16年前即诊断为2型糖尿病，2011年因“脑血管狭窄伴硬化”就诊于北京宣武医院，4月前诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期），3月前就诊太原市中心医院，行腹膜透析管置入术，并行腹膜透析治疗。因此，原告2017年7月7日入院后均是治疗原告的既往疾病，与本次诉讼的医疗行为无关，故自费医疗费4277.21元，本院不予认定。   3、2017年11月3日-2017年12月22日，大病保险报销后自费2164.69元；   4、2017年11月27日-2017年12月9日，大病保险报销后自费1574.32元。   该3、4两次费用均是在太原市中心医院结算，入住肾内科，出院诊断为尿毒症肾透析，故与本次诉请的医疗行为无关，本院均不予认定。   5、2018年5月31日-2018年6月2日，入住北京协和医院，自费1449.77元；2018年6月8日-2018年6月14日，北京协和医院自费3974.99元；2018年9月11日-2018年9月13日，北京协和医院自费5927.96元。该三次费用第一次、第三次费用均是治疗原告白内障，入住为眼科，且从相关病例中可知原告2008年时即被诊断为双眼白内障。故与本案无关，不予认定。第二次住院的费用，原告举证的结算审批表中备注病种为糖尿病，故与本次诉讼也不具有关联性，不予认定。   门诊费用7278.18元，票据61张。原告所提供的票据中加盖有“门诊慢性病已报销”公章的部分，说明该部分费用均是治疗原告慢性病的费用，因原告自身患有多种慢性病，故该部分费用与本案无关，本院不予认定。其余慢性病未报销的部分由肾内科开单的部分，本院不予认定。由中医科开单部分有51元，系2019年4月30日中医针灸门诊开具，原告不能证明与本案的关联性，故不予认定。   交通费,原告没有票据提供。原告2017年4月28日这次住院，实际住院天数67天，再结合原告方参加鉴定的交通费用，本院酌情认定交通费用为3000元。   住院伙食补助费，以一天100元计，共计100元×67天=6700元。   营养费，以一天30元计，营养期酌定为80日，本院认定为30元×80天=2400元。   护理费，因原告未提供护理费的有关证据，故按照2019年山西省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资48893元为标准，结合鉴定意见书，护理期酌定为100天。故护理费计算为48893元÷365天×100天=13395.34元。   残疾赔偿金，原告构成八级伤残，原告为城镇户口，残疾赔偿金计算为33262元（2019年山西省城镇居民人均可支配收入）×20×0.3=199572元。   误工费，误工期酌定为120天，参照2019年山西省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资48893元，误工费计算为48893÷365×120天=16074.41元。   到外就医的住宿费和伙食费，因原告所提供的到外就医的证据均是治疗自身原有疾病的，故原告的该项费用，本院不予计算。   精神损害抚慰金，原告构成八级伤残，本院酌定精神损害抚慰金为15000元。   鉴定费13100元，鉴定人出诊费7100元，本院予以确认。   原告当庭新增加的2164.25元系指其2017年入住太原市中心医院治疗十二天所产生的医疗费（上述医疗费中的第4点）、护理费、误工费等费用因该次住院是治疗原告原有自身疾病，与本次诉请的医疗行为无关，故产生的相关损失，本院均不予支持。   综上，原告所产生的损失为：医疗费47417.17元、交通费3000元、住院伙食补助费6700元、营养费2400元、护理费13395.34元、残疾赔偿金199572元、误工费16074.41元、精神损害抚慰金15000元、鉴定相关费用20200元，以上共计323758.92元。   本院认为，天津市津实司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，程序合法，符合法律规定，因此本院对该鉴定报告中认定被告晋城市人民医院对原告在2017年4月28日的医疗行为存在医疗过错，且该过错与吴某出现心跳骤停、轻度的非肢体瘫运动障碍的损害后果之间存在因果关系，且原因力大小为50％的鉴定意见予以认可。故本院认为，被告晋城市人民医院应对原告的上述损失承担50％的责任，即161879.46元。   综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：   被告晋城市人民医院于本判决生效后十五日内支付原告吴某医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、鉴定相关费用共计161879.46元。   驳回原告吴某的其他诉讼请求。   如果未按照本判决确定的期间履行金钱给付义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费5800元，由被告晋城市人民医院负担3537元，原告吴某负担2263元。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。   审 判 长 王和平   人民陪审员 吕美丽   人民陪审员 崔仁余     二〇二〇年六月十日   法官 助理 卢 娜   书 记 员 司泽楠