杭州市富阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0111民初8085号 原告：徐帮红，男，1978年1月13日出生，汉族，住河南省信阳市平桥区。 委托诉讼代理人：郑艳，北京天达共和（杭州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：俞倩，北京天达共和（杭州）律师事务所实习律师。 被告：中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市拱墅区湖墅南路505号迪尚商务大厦C座1层、8-9层。 负责人：蒋伶俐，总经理。 委托诉讼代理人：蒋莹莹，浙江临碣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：董玲玲，浙江临碣律师事务所律师。 原告徐帮红诉被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称中华联合财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年12月26日立案后，依法由审判员戚利尧适用简易程序，于2020年2月24日、5月26日公开开庭进行了审理。原告徐帮红的委托诉讼代理人郑艳，被告中华联合财保公司的委托诉讼代理人蒋莹莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 徐帮红向本院提出诉讼请求：1.请求被告向原告支付保险理赔款共计157857.94元，其中意外伤害残疾赔偿金100000元，意外伤害医疗保险金49857.94元，住院津贴及护理费8000元；2.本案诉讼费由被告承担。 事实和理由：原告系浙江江南春建设集团有限公司杭州市第二水源千岛湖配水工程施工13标项目部（以下简称江南春公司13标项目部）的施工人员，项目的施工地位于杭州市富阳区。2016年3月17日，江南春公司13标项目部作为投保人，以其项目部施工人员作为被保险人，与中华联合财保公司、太平财产保险有限公司浙江分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司签订了《杭州市第二水源千岛湖配水工程施工13标建筑施工人员人身意外伤害保险合同》［以下简称《保险合同》］为建筑施工人员投保了人身意外伤害保险。合同约定由被告作为首席保险人，负责本合同的履行，在收到保险费当日出具保险单。合同签订后，江南春公司13标项目部依约支付了保险费，被告也出具了保险单号为：012016339729006020551000001的保单。保单列明的具体险种为：建筑工人施工人员团体意外伤害保险Ａ型（2014版），每人保额500000元；附加意外伤害住院补贴医疗保险，每人保额36000元；附加疾病身故保险，每人保额500000元；建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，每人保额100000元；保险期间为2016年3月17日0时起至2019年1月16日24时止。2017年2月26日，原告在13标工程上班过程中，拆除搬运模板时，不慎跌落基坑，后立即被送往杭州市富阳区第一人民医院治疗，为此支付医疗费用共计49957.94元。原告因本次意外事故导致腰椎骨折，后经杭州明皓司法鉴定所鉴定，构成人身保险9级伤残。事故发生后，原告依据《保险合同》的约定向被告申请保险理赔，但被告至今未支付保险理赔款。原告认为，江南春公司13标项目部与被告签订的《保险合同》真实有效，原告作为该《保险合同》的被保险人及受益人，有权依据《保险合同》第5.2条、第5.4条及第11.5条第（1）项的约定要求被告支付保险理赔款共计157857.94元。另根据《保险合同》第13.2条争议处理的约定：“通过标的所在地的法院诉讼解决。”本案系原告在杭州市富阳区岛湖配水施工13标施工工地工作期间发生的意外事故，故应由杭州市富阳区人民法院管辖。综上所述，原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，请依法裁判。 中华联合财保公司辩称，对本次事故发生经过没有异议。投保人江南春公司13标项目部在被告处投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，意外伤害每人保额500000元，意外住院补贴每人保额36000元，意外医疗每人保额100000元（免赔额100元），保险期间自2016年3月17日至2019年1月16日，本次事故发生在保险期间内。被告在符合《保险合同》约定的前提下对原告损失承担保险责任。针对原告的各项损失，答辩如下：1、医疗费，原告主张49957.94元，但根据附加意外伤害医疗保险的规定，免赔额为100元，此外医疗费中有544元费用为护理费用，应予以扣除，否则与护理费构成重复计算；另外医疗费中有6484.26元的非医保费用，不属于保险公司的理赔范围，应予以扣除。2、住院津贴、护理费予以认可。3、伤残赔偿金，对重新鉴定的伤残等级没有异议；依据《保险合同》5.3意外伤害医疗保险金条款约定：“保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金”，因非医保费用不属于社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用，依据《保险合同》约定，本案非医保费用6484.26元不属于被告的理赔范围。此外，诉讼费不属于保险公司的理赔范围，不属于保险公司承担。要求法院依法裁判。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告提供的证据1《杭州市第二水源千岛湖配水工程施工13标建筑施工人员人身意外伤害保险合同》、附件、《中华联合财产保险股份有限公司（保单）》；证据2、《劳动用工合同书》；证据3、《事故报告》；证据4、CT诊断片、门诊病历、住院病案、手术记录及出院记录、住院收据、住院费用清单；证据6、《中华联合财产保险股份有限公司人身保险给付申请书》；证据7、《联系函》；证据8《招标文件》。被告无异议，本院予以认定并在卷佐证。 有争议的证据的认定。 原告提供的证据5《司法鉴定意见书》、以证明原告因本次意外事故经鉴定被评定为人身损害9级伤残的事实。被告对证据的真实性、合法性无异议，对鉴定结果有异议，申请重新鉴定。本院认为《司法鉴定意见书》系原告单方委托鉴定后形成，被告对证据提出的异议成立，证据不具有证明效力。 根据被告申请，本院委托浙江迪安司法鉴定中心对原告伤残程度进行司法鉴定。2020年4月27日，浙江迪安司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人徐帮红于2017年2月26日发生外伤造成腰2椎体压缩性骨折，行手术治疗，致畸形愈合、腰部活动度丧失25%以上，评定为人身保险9级伤残。经庭审质证，原告无异议，本院予以认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年3月17日，江南春公司13标项目部（投保人、下同）与中华联合财保公司（首席保险人、下同）、天平财产保险有限公司浙江分公司（共同保险人、下同）、中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司（共同保险人、下同）、浙江环晟保险经纪有限公司（保险经纪人、下同）签订《保险合同》。《保险合同》载明被保险人为江南春公司13标项目部施工人员；保险险种为建筑施工人员人身意外伤害保险；第五条保险责任约定在本合同保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作或在施工现场或施工期限的生活区域内（包括从生活区域到施工区域的途中），因自然灾害或意外事故而致身故或残疾，保险人依下列约定给付保险金：5.2意外伤害残疾保险金约定被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付“意外伤害残疾保险金”，如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金；5.3意外伤害医疗保险金约定在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限生活区域内遭受意外伤害事故，并在县级二级及二级以上的医院进行治理，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金；5.4住院津贴及护理费约定在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该次意外伤害事故为直接原因并经认可的医疗机构诊断必须住院治疗，保险人向被保险人给付意外住院津贴和护理费，但同一次住院给付天数不超过九十天，在保险合同期间累计给付天数不超过一百八十天；5.6意外事故指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。保险期间为自2016年3月17日零时起至工程所有人对全部工程签发完工验收证书或验收合格交付使用止，最长不超过34个月；第八条赔偿限额及免赔额8.1赔偿限额约定施工人员意外身故或残疾累计最高赔偿限额500000元/每人；施工人员意外身故或残疾每次最高赔偿限额500000元/每人；施工人员意外医疗累计最高赔偿限额100000元/每人；施工人员意外住院每天津贴100元/每人；施工人员意外住院每天护理津贴100元/每人；8.2免赔额约定医疗保险金免赔100元；11.5索赔处理办法约定（1）损失金额在人民币500000元（含）以下，由首席保险人代表共保体负责处理；（3）被保险人和保险人就赔款金额达成一致时，首席保险人按照合同约定的赔偿期限内将赔款打入被保险人指定账户；若被保险人和保险人就赔款金额达不成一致时，由保险经纪人代表被保险人与首席保险人电话沟通协调解决；若电话沟通协调未能解决的，由保险经纪人牵头召开理赔协调会解决；合同还约定其他条款。《建筑工程施工人员团体综合意外伤害保险条款》载明残疾保险金受益人和医疗保险金受益人为被保险人。《保险合同》附件《人身保险伤残评定标准》标准的内容和结构载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2017年2月1日，徐帮红与江南春公司13标项目部签订《劳动用工合同书》，约定合同期限2017年2月1日至2019年2月1日为徐帮红在江南春公司13标项目部的劳动合同期限，同时也是江南春公司13标项目部对徐帮红实行的用工合同期限；合同生效日期2017年2月1日；徐帮红同意根据江南春公司13标项目部工作需要，担任隧道作业普工岗位（工种）工作。合同还约定其他条款。 2017年2月26日上午9：00左右，徐帮红在上班期间拆除搬运模板时，不慎跌落基坑，导致腰椎骨折。 2017年2月26日，徐帮红到杭州市富阳区第一人民医院住院治疗，2017年3月24日出院，住院26天，花去医疗费48744.34元，其中护理费664元，分别为[甲]等级护理520元、[甲]一般专项护理24元、[甲]静脉置管冲洗120元。2017年2月26日至2017年6月9日。徐帮红五次门诊支出医疗费1213.6元。徐帮红支出的医疗费中含非医保部分6475.26元。2018年10月4日徐帮红再次到杭州市富阳区第一人民医院住院治疗，2018年10月18日出院，住院14天。 2018年12月13日，徐帮红委托杭州明皓司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。2018年12月18日，杭州明皓司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为徐帮红伤残等级评定为人身保险9级伤残。 2019年11月22日，浙江环晟保险经纪有限公司向中华联合财保公司发出《联系函》，载明关于江南春公司13标项目部徐帮红意外伤残理赔事宜如下：被保险人徐帮红，身份证号4115031978××××××××,2017年2月26日工作时摔伤导致腰椎受伤，造成伤残九级。2019年1月11日贵司第一次收到客户提供的理赔材料，告知需要补充被保险人大病历、所有检查报告单以及手术前后片子等，2019年1月24日客户补充材料后由我司寄给贵司。2019年1月28日贵司电话回复对被保险人的伤残等级有疑义，表示可按照比例协商赔付，期间我司协助客户多次沟通协调未和贵司达成一致意见。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。客户现在表示上述案件伤残等级按照《保险合同》中约定的《人身保险残疾评定标准》评定，但是贵司仍然不认可至今未理赔，严重超出理赔时效，故希望贵司2019年11月25日下午16：00前书面盖章回复最终处理意见，请贵司给予配合。后徐帮红与中华联合财保公司仍未达成一致意见，致本案纠纷发生。 审理过程中，本院根据中华联合财保公司申请，委托浙江迪安司法鉴定中心对原告伤残程度进行司法鉴定。鉴定意见：被鉴定人徐帮红于2017年2月26日发生外伤造成腰2椎体压缩性骨折，行手术治疗，致畸形愈合、腰部活动度丧失25%以上，评定为人身保险9级伤残。 本院认为，江南春公司13标项目部与被告等签订的《保险合同》，是各方当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规强制性规定，其效力本院予以认定。原告作为被保险人和受益人，因发生保险事故受伤致残，有权按照《保险合同》约定向被告主张赔偿保险金。对于原告提出《保险合同》系被告提供的格式条款，被告未就“非医保”部分约定向原告释明，且加重了原告负担，不应适用的主张。本院认为，原告未提供证据证明案涉《保险合同》系被告提供的格式合同，“非医保”条款为格式条款；且该条款仅仅对意外伤害医疗保险金理赔范围进行约定，并未加重原告负担；原告不是《保险合同》的签约当事人，被告没有义务就合同条款向原告释明。因此，原告该主张缺乏事实依据和法律依据，本院不予采纳。本院对被告提出的应扣除“非医保”部分医疗费的主张予以采纳。 对于被告提出住院费用中包含544元护理费应当予以扣除的主张。本院认为，该护理费是原告住院期间医院收取的医护人员医护费用，已纳入医疗费范围，不同于《保险合同》约定的护理津贴。被告该项主张，缺乏理由，本院不予采纳。 因总赔偿额度小于500000元，根据《保险合同》“损失金额在人民币500000元（含）以下，由首席保险人代表共保体负责处理”的约定，被告应按照《保险合同》约定给付原告保险金。被告收到原告理赔材料并按照其要求补充材料后，未与原告达成一致协议；经保险经纪人书面催告仍未主动给付原告保险金。其行为违反诚实信用原则，并构成违约。故原告要求被告支付意外伤害残疾赔偿金、意外伤害医疗保险金、住院津贴及护理费，其合理部分即要求被告支付意外伤害残疾赔偿金100000元、意外伤害医疗保险金43382.69元、住院津贴4000元、护理费4000元合计151382.68元，理由正当，本院予以支持。 对于被告提出的诉讼费不属保险理赔范围，不应由被告承担的主张。本院认为，《诉讼费用交纳办法》规定诉讼费用由败诉方负担。被告未按《保险合同》约定给付原告保险金是引发本案诉讼的原因，本院判决被告给付原告保险金，被告为本案败诉方，应按比例承担本案诉讼费。 依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二十五条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款、第二款规定，判决如下： 一、中华联合财产保险股份有限公司杭州市中心支公司于本判决生效之日起三日内支付徐帮红意外伤害残疾赔偿金100000元、意外伤害医疗保险金43382.69元、住院津贴4000元、护理费4000元，合计151382.68元； 二、驳回徐帮红的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3457元，减半收取1728.5元，由原告负担71元，由中华联合财产保险股份有限公司杭州市中心支公司负担1657.5元。 原告徐帮红于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  戚利尧 二〇二〇年六月九日 书记员  李 明