湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终3727号上诉人（原审原告）：王国平。委托诉讼代理人：孙立平，湖南天地人律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中南大学湘雅医院，住所地湖南省长沙市开福区湘雅路87号。法定代表人：雷光华，院长。委托诉讼代理人：杨美莲，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：殷俊，系中南大学湘雅医院员工。上诉人王国平、中南大学湘雅医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院（2019）湘0105民初3512号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王国平上诉请求：一、依法改判被上诉人按60％的责任比例向上诉人承担赔偿责任，依法改判被上诉人一次性赔偿14年（自定残之日开始计算）的护理费、营养费和后续治疗费，依法改判被上诉人另行承担定残之前、住院治疗之外期间的护理费；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决被上诉人承担责任比例同等责任即50％，上诉人认为根据损害后果综合来看，被上诉人承担的比例偏低。本案中，上诉人损害后果严重，给家庭造成巨大经济损失和沉重的负担，从公平、公正角度，应适当加重医方责任比例或按责任范围的上限判令被上诉人承担赔偿责任。二、一审判决各项损失的计算欠妥。人身损害赔偿原则上应一次性判赔，因伤残所致的护理依赖的护理费最长不超过20年，即可以计算20年，一审仅判5年，5年后另行索赔增加了上诉人的索赔成本和诉累。上诉人为一级伤残、完全护理依赖，定残之前、住院治疗之外期间的生活需要护理，该护理费没有判赔。综上，一审法院对责任比例过低，对护理费损失的计算有误，请求二审法院依法改判。中南大学湘雅医院上诉请求：一、依法撤销湖南省长沙市开福区人民法院（2019）湘0105民初3512号民事判决书，依法改判；二、判令本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院采信的湖南省芙蓉司法鉴定中心湘芙蓉司鉴中心[2019]临鉴字第1124号司法鉴定意见书存在明显错误，不能作为本案认定过错责任的证据。1.在一审庭审中鉴定人出庭接受质询时说明了此鉴定意见咨询的为心脏血管介入科专家，而非神经内科介入的专家，此鉴定超出了鉴定专家的专业能力，因此得出的鉴定意见不具有科学性，违反鉴定程序和原则，不应被采纳。2.此鉴定认定我方医疗行为在被上诉人王国平的诊疗过程中存在过错，原因力大小为同等原因力，鉴定意见事实认定错误，科学依据不足，一审法院据此鉴定意见认定湘雅医院承担50％责任缺乏事实和法律依据。此鉴定意见在由非本专业医生给出的咨询意见下做出，也未明确作为鉴定依据的诊疗规范，由此得出的鉴定结论依据不足，不符合鉴定程序，不应被采纳。三、本案符合重新鉴定条件，一审法院不支持上诉人申请不符合法律规定，一审判决认定不清，采信的鉴定结论依据不足，故为维护湘雅医院合法权益，提请上诉，请二审法院依法改判。王国平辩称，一、一审法院采信湖南省芙蓉司法鉴定中心作出[2019]临鉴字第1124号《司法鉴定意见书》符合法律规定，出具该司法鉴定意见书的司法鉴定机构及鉴定人具备鉴定资质，由双方在法院组织下依法抽签确定，鉴定所依据的病历资料经双方质证认可，鉴定程序合法。在一审庭审中鉴定人出庭接受质询不仅说明了此鉴定意见咨询的专家为心脏血管介入科专家，亦同时说明了该专家具备本例动脉支架植入手术的资质与能力。其次，各个医院专科分科并不相同，被答辩人以自己临床专业分科来要求鉴定机构的咨询专家分科没有任何依据，理应听取心血管介入科专家的咨询意见。二、一审法院认定被答辩人承担50％的责任事实清楚，有足够法律依据。事实部分一审庭审已经查明，双方对案件事实皆无争议，如前所述，司法鉴定从形式到内容，从资质到程序皆符合法律规定，无重新鉴定的情形。鉴定意见书是证据的一种，一审法院根据证据规则认定并采信，参照鉴定意见进行判决，符合法律规定。本案的诊疗过程中，如果被答辩人在术前充分了解病情，根据答辩人身体状况优先选择药物治疗，就不会发生如此严重的损害后果，从这个角度来说，被答辩人承担百分之五十的责任比例过轻。综上，请二审法院驳回被答辩人的上诉请求。中南大学湘雅医院称辩称，一、关于责任比例，鉴定结论认定的是同等责任，鉴定虽然形式合法，是通过法定程序产生，但是直接影响鉴定科学判决的核心因素是鉴定专家以及鉴定能力。因为本案鉴定人是法医，法医不具备临床鉴定能力，但是其所依托的临床专家不完整，本案属于神经内科病人，其所依据的诊疗规范、评价标准都应当找神经内科作为标准，但是本案请的是心内科的医生做的评价，存在专业偏差。而且芙蓉司法鉴定中心依靠的湖南省脑科医院有专业分科能力支持本案鉴定，专业的差异导致了本案的差异。上诉状中所提出的上诉理由。现在上诉人王国平要求超过司法鉴定比例外进行赔偿，缺乏事实和法律依据。二、关于被答辩人要求一次性赔偿护二十年护理费缺乏依据，王国平已经六十五岁，其病情会随着年龄改变，一审法院判决五年是符合实际的，并没有剥夺如果继续发生费用再次起诉的权利。法院取其中一个结论符合规定。请求二审法院驳回上诉。湘雅医院当时要求鉴定人出庭接受质询，在质询无法达到其证明目的的情况下湘雅医院申请了重新鉴定，但是一审没有支持，我们在二审申请重新鉴定，现提交一份重新鉴定申请书。王国平向一审法院起诉请求：1.中南大学湘雅医院向王国平支付医疗费237012.69元、后续治疗费132000元、住院伙食补助费14700元、营养费137852元、住院护理费88000元、后期护理费924000元、残疾赔偿金550470元、残疾用具费20000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费14315元、交通费5000元，以上共计2159034.69元，由中南大学湘雅医院承担60%的责任即1295420元；2.中南大学湘雅医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：王国平因右侧肢体乏力麻木2月于2018年8月20日入中南大学湘雅医院处诊疗，2018年8月30日行锁骨下动脉支架植入术，术后出现肢体活动感觉障碍、尿潴留。王国平、中南大学湘雅医院因此发生医患纠纷于2019年4月9日诉至一审法院要求判如所请。本案在审理过程中，一审法院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对中南大学湘雅医院对王国平的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，过错行为与王国平的医疗损害后果之间是否存在因果关系及过错程度、如有过错，就王国平的后续治疗费、营养期、伤残等级、护理依赖程度进行鉴定。2019年12月18日，湖南省芙蓉司法鉴定中心作出[2019]临鉴字第1124号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书的分析说明内容为：“一、被鉴定人因右侧肢体乏力麻木2月入医方中南大学湘雅医院住院治疗，医方入院诊断脑梗死、大动脉粥样硬化、左侧锁骨下动脉狭窄诊断成立；二、患者左锁骨下动脉80%左右狭窄病变，可采取药物治疗或者介入治疗两种方式，而且就本例患者来说，左侧锁骨下动脉斑块靠近左侧椎动脉开口，手术过程中特别是球囊扩张过程中可能出现栓子脱落，加上患者椎动脉较细，不能放保护伞，有出现脑梗塞、脊髓栓塞可能，一旦发生，无法溶栓取栓，因此介入手术风险高，应优先选择药物治疗，医方对手术风险有所预见，但未将药物治疗与介入治疗供患方选择，对术后可能出现脊髓栓塞评估不足，未将缺乏并发症的有效处理措施的情况向患方告知；三、医方已经预见到球囊扩张过程中可能出现栓子脱落，应尽可能减少操作，80%左右狭窄病变可选择直接支架置入而不用球囊先预扩张；四、综合分析认为，医方未尽到高度谨慎的注意义务和与其医疗技术水平相适应的诊疗义务，存在医疗过错，与患者出现脊髓梗死致残存在一定的因果关系，医疗过错行为在患者伤残后果中的原因力大小为同等原因；五、患者脊髓栓塞后遗截瘫，双下肢肌力2级以下，且肌张力高，伴重度排便排尿障碍，根据《人体损伤致残程度分级》5.1.1.4）评定为一级伤残。根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）标准，其日常生活活动能力总分为5分左可，存在完全护理依赖；六、被鉴定人临床经过已一年余，针对脊髓栓塞无有效治疗方法，但应考虑长期给予预防并发症治疗，费用可按平均每月1000元或按实际支出计算；生存期需给予营养支持”。鉴定意见为：“中南大学湘雅医院在为被鉴定人王国平诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人王国平脊髓栓塞后遗肢体瘫痪的损害后果存在因果关系，原因力大小为同等原因。致残程度评定为一级，存在完全护理依赖；后续需长期给予预防并发症治疗，费用可按平均每月1000元或按实际支出计算；生存期需给予营养支持”。为此，王国平花费鉴定费14315元。另查明，王国平在诊疗过程中，共在中南大学湘雅医院处住院158天，花费住院费及其他检查费用共计237012.68元，其中医保报销157690.46元，王国平自付79322.22元。一审法院认为，一、王国平与中南大学湘雅医院的医患纠纷发生后，经一审法院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对中南大学湘雅医院对王国平的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，过错行为与王国平的医疗损害后果之间是否存在因果关系及过错程度、如有过错，就王国平的后续治疗费、营养期、伤残等级、护理依赖程度进行鉴定。湖南省芙蓉司法鉴定中心作出的[2019]临鉴字第1124号《司法鉴定意见书》的鉴定程序合法，该鉴定机构具备法定的鉴定资质，鉴定结论与本案基本案情相符，故对上述鉴定一审法院依法予以采信；根据[2019]临鉴字第1124号《司法鉴定意见书》中“中南大学湘雅医院在为被鉴定人王国平诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人王国平脊髓栓塞后遗肢体瘫痪的损害后果存在因果关系，原因力大小为同等原因”的认定，一审法院认定中南大学湘雅医院应承担王国平损失50%的赔偿责任；二、综合本案的证据，一审法院对王国平的损失作如下认定：1.医疗费237012.69元，其中医保报销的157690.46元应予扣除，王国平自付的79322.22元为王国平的损失，予以认定；2.后续医疗费。鉴定结论认定“后续需长期给予预防并发症治疗，费用可按平均每月1000元或按实际支出计算”。因鉴定机构没有对后续医疗费的期限作出确定性的意见，且鉴定意见亦建议按实际支出费用计算，故一审法院酌定中南大学湘雅医院按月平均1000元的标准对王国平先行赔偿五年的后续医疗费60000元（12000×5），五年后王国平的后续医疗费按实际情况再予主张；3.住院伙食补助费。王国平住院158天，每天按60元计算，为9480元；4.营养费。根据王国平的伤情及鉴定中“生存期需给予营养支持”的认定，一审法院酌定中南大学湘雅医院先行赔偿王国平五年的营养费为20000元，五年后王国平的营养费按实际情况再予主张；5.住院期间护理费。王国平共计住院158天，王国平的护理费按2018年度居民服务和其他服务业年平均工资61227元计算，为26504元（61227÷365×158）；6.后期护理费。鉴定结论认定王国平“存在完全护理依赖”，鉴定机构没有作出明确的护理期限，故一审法院酌定中南大学湘雅医院对王国平先行赔偿五年的后期护理费，五年后王国平的后期护理费按实际情况再予主张。王国平的后期护理费按2018年度居民服务和其他服务业年平均工资61227元计算，为306135元（61227×5）；7.交通费。王国平虽未提交交通费票据予以佐证，考虑到本案事故后王国平确有交通费用的发生，故一审法院酌定王国平的交通费为3000元；8.残疾赔偿金。因王国平的伤情经鉴定为一级伤残，王国平的残疾赔偿金按照2018年度湖南省城镇居民人均可支配收入36698元计算，赔偿15年，为550470元，赔偿比例为100%，为550470元；9.残疾用具费13980元；10.精神损害抚慰金。该次事故造成王国平一级伤残，给王国平的精神上造成一定的损害，根据本地实际生活水平以及本案中南大学湘雅医院在该案中的侵权程度，一审法院予以认定50000元；11.鉴定费14311元。综上，王国平的损失共计1133202.22元，中南大学湘雅医院承担566601.11元（1133202.22×50%），其余损失王国平自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十二条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决：一、中南大学湘雅医院在本判决生效之日起五日内赔偿王国平医疗费、后续医疗费、住院伙食补助费、营养费、住院期间护理费、后期护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾用具费、精神损害抚慰金、鉴定费共计566601.11元；二、驳回王国平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6778元，因适用简易程序减半收取3389元，鉴定人出庭费用800元，共计4189元，由王国平承担2094.50元，中南大学湘雅医院承担2094.50元。本院二审期间，各方当事人并未向本院提交证据。本院二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，根据已查明事实对本案争议焦点评判如下：一、原判采信湖南省芙蓉司法鉴定中心作出的湘芙蓉司鉴中心[2019]临鉴字第1124号司法鉴定意见是否符合法律规定。本案中，王国平向一审法院申请司法鉴定，经一审法院委托，湖南省芙蓉司法鉴定中心作出湘芙蓉司鉴中心[2019]临鉴字第1124号司法鉴定意见书，后中南大学湘雅医院向一审法院申请鉴定人出庭质询，鉴定人瞿志雄出庭接受询问。经审查，湖南省芙蓉司法鉴定中心作出湘芙蓉司鉴中心[2019]临鉴字第1124号司法鉴定意见书符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中关于司法鉴定书的有关规定，并且不符合该规定中应当允许重新鉴定的情形，因此一审法院采信该份鉴定意见并无不当。二、各方赔偿责任比例承担的认定。本案中，湘芙蓉司鉴中心[2019]临鉴字第1124号司法鉴定意见书中载明，中南大学湘雅医院在为被鉴定人王国平诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人王国平脊髓栓塞后遗肢体瘫痪的损害后果存在因果关系，原因力大小为同等原因。一审法院依据该鉴定意见中的原因力大小为同等原因，认定中南大学湘雅医院对王国平承担50%的赔偿责任并无不当。三、关于护理费的认定。本案中，湘芙蓉司鉴中心[2019]临鉴字第1124号司法鉴定意见书中载明，王国平致残程度评定为一级，存在完全护理依赖。该份鉴定意见并未明确王国平的护理期限，一审法院根据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，并结合王国平的年龄、健康状况等因素确定湘雅医院先行赔偿王国平五年的后期护理费并无不当。综上所述，王国平、中南大学湘雅医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6778元，由王国平负担3389元，由中南大学湘雅医院负担3389元。本判决为终审判决。审判长  黄学里审判员  赵康宁审判员  匡梓精二〇二〇年六月九日法官助理谢鋆书记员张奕颉附相关法律法规：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。