河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终6342号上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院（原中国人民解放军第一五三中心医院、第一五五中心医院、第九十一中心医院），住所地河南省郑州市中原区郑上路602号。法定代表人：谢峻，该医院院长。委托诉讼代理人：司爱军，上海段（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔国庆，上海段（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王静怡，女，2016年7月20日出生，汉族，住河南省新蔡县。法定代理人：王超中,男，1983年10月28日出生，汉族，住河南省新蔡县。委托诉讼代理人：申红平，金博大律师事务所律师。委托诉讼代理人：王畯磊，金博大律师事务所实习律师。原审被告：济南市儿童医院（山东大学齐鲁儿童医院互联网医院、山东大学齐鲁儿童医院），住所地济南市经十路23976号。法定代表人：盖中涛，该医院书记。委托诉讼代理人：刘玉军，山东豪才律师事务所律师。上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院（以下简称九八八医院）因与被上诉人王静怡及原审被告济南市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市中原区人民法院（2019）豫0102民初6436号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月28日立案后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用普通程序，由审判员独任审理了本案。上诉人九八八医院的委托诉讼代理人司爱军、崔国庆，被上诉人王静怡的法定代理人王超中及其委托诉讼代理人申红平，原审被告济南市儿童医院的委托诉讼代理人刘玉军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。九八八医院上诉请求：依法撤销一审判决，改判或者发回重审。事实和理由：一审法院笼统以王静怡总的损害后果系多因一果造成。在无专业技术支持下，主观认定医院对患者的救治系全方位、多学科、系统性的诊疗，王静怡所患病症难以简单割裂，××症诊疗所需费用轻易剥离区分为由，加重九八八医院的责任承担，系认定事实不清，且法律适用不当。一、依据鉴定意见判断，九八八医院诊疗行为可能致使王静怡声门下管腔局部粘膜水肿的损害后果与其他损害后果之间完全是各因各果，事实清晰，应以各自明晰的因果关系承担相应责任。首先，2017年7月22日，在九八八医院告知患儿家属因出院可能存在风险的情况下，王静怡家属表示理解风险仍坚持出院，并签署出院风险告知书，愿意承担风险责任。其次，根据王静怡在九八八医院的病理资料显示，其在九八八医院期间未发生声门下腔部位黏膜水肿等感染。而王静怡自从九八八医院出院后在家近三个月时间，期间护理情况王静怡并不能予以合理说明。从王静怡的居家时间及声门下腔局部水肿轻微症状来看，明显系居家期间感染所致，与九八八医院呼吸道管理存在一定不足的诊疗过错行为有可能关联的损害后果也仅此而已。再者，根据鉴定意见分析认定，王静怡在济南市儿童医院住院期间，不慎将气管套管拔出，后出现呼吸困难、口周青紫、心率、脉氧下降等危险症状，并引发重症××、呼吸衰竭、脑损伤等，但其在九八八医院住院治疗期间没有上述情况，该损害后果明显与九八八医院的诊疗行为无任何直接因果关系。二、一审法院在无专业依据支持的情况下，对王静怡整体病情给予所谓专业评价显属不当。涉案鉴定意见应该说是可以作为定案依据的直接证据，该鉴定意见并没有针对王静怡的病情整体情况给予任何评价。但是，一审法院在无专业依据支持的情况下，对王静怡病情凭主观判断，否定九八八医院关于患儿损害后果系各因各果的辩解意见。患儿在九八八医院产生的医疗费总额37万余元，而一审法院认定九八八医院承担23万元余元的赔付责任，这种责任划分未考虑九八八医院过错原因力轻微的专业认定，一审法院笼统认定难以服众。三、一审判决适用法律错误。根据上述两项阐述，王静怡的损害后果完全是各因各果所致，九八八医院、济南市儿童医院各自诊疗行为所可能致使损害后果是不同的，而非一审判决笼统认定总的损害后果系多因一果造成。对此，鉴定意见对两家医院各自诊疗行为所致各自损害后果的事实描述及评价意见是清晰的、客观的。因此，一审判决适用《侵权责任法》第十二条，以王静怡总的损害后果为基数划分责任系认定事实不清，适用法律不当。四、一审法院未扣减王静怡基于其他诊疗目的而在其他医院就诊所产生的医疗费用，且针对各医院医疗费具体数额的认定没有做出合理解释，存在认定事实不清。1.王静怡身患××，历经多家医院诊疗，诊疗病历也均载明各治疗过程中的其他诊疗目的。但一审法院未根据王静怡不同的诊疗目的区分认定与九八八医院有关的后续治疗事实及医疗费用。2.一审法院对于王静怡就诊的各家医院产生的治疗费用具体数额的认定未给予合理说明，存在认定事实不清。王静怡辩称，一、九八八医院以损害后果与其诊疗行为无直接因果关系为由主张不承担损害后果轻微责任的理由不应成立。按照鉴定意见的倾向性认识，如果损害后果与九八八医院的诊疗行为有直接因果关系，九八八医院就应该承担50%以上的责任甚至100%的责任。正是因为考虑到间接因果关系，才确定轻微责任，一审才判决了15%的责任。事实上，九八八医院的过错导致王静怡这么严重的损害后果，王静怡也曾认为责任定的太低，但是由于之前委托了四家鉴定机构都没有作出鉴定意见，王静怡家人已经无精力再做鉴定了，才在本案中认可由两家医院均承担轻微责任的鉴定意见。二、一审法院是在专业依据支持的情况下，综合作出的判决结果。涉案鉴定意见书认定九八八医院承担轻微责任，是因为“医方在术后呼吸道管理方面存在一定不足”，同时考虑到“患儿自身病情复杂而严重有很大关联性”，又考虑医院存在“经对症治疗循环稳定后，则应积极考虑脱机措施”、“经多次插管，患者肺部有一定感染时，还应尽早考虑气管切开”等等的过错，所以责任定为轻微责任。并且，如果九八八医院没有上述过错、提前拔管成功，就不会有今天这么严重的后果。因此，九八八医院的过错与王静怡最终损害后果之间存在必然的、不可或缺的关联性及因果关系。一审判决在各方均认可鉴定意见的基础上，才认定九八八医院应就其轻微因素过错承担赔偿责任，而赔偿数额与医疗费之间并没有因果关系。三、一审法院依据鉴定意见书，在案件处理中不存在适用法律错误。四、关于医疗费。鉴于整个医疗过程是不可割裂的一个整体，且一审中九八八医院并没有对医疗费的必要性、合理性提供证据，其该项上诉理由不能成立。济南市儿童医院述称，认可一审判决结果，没有意见。王静怡向一审法院起诉请求：1.判令九八八医院、济南市儿童医院赔偿王静怡医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失和费用（暂定5万元，待鉴定后依法确定具体索赔数额）；2.由九八八医院、济南市儿童医院承担本案的鉴定费及诉讼费。诉讼中，王静怡变更第一项诉讼请求为：依法判令九八八医院、济南市儿童医院赔偿王静怡医疗费（截止至2019年12月14日）、护理费（2017年2月14日至2020年3月13日；2020年3月14日之后再计算5年至2025年3月13日）、营养费（住院528天＋180天）、住院伙食补助费（住院528天）、交通食宿费、残疾赔偿金（20年）、精神损害抚慰金4万元、鉴定费，共计569740.37元（其中九八八医院共计赔偿368745.69元，济南市儿童医院减去尚欠该医院的医疗费120000元，赔偿200994.68元），保留对九八八医院、济南市儿童医院另案起诉关于其后续治疗、康复的费用及损失。一审法院认定事实：1．王静怡于2016年7月20日在驻马店市第一人民医院出生（34周早产儿、双胎之小）。2.2017年2月14日，王静怡以“发现心脏杂音伴口唇紫绀6月余”为主诉到九八八医院就诊。现病史：患儿6个月前在当地医院（驻马店市第一人民医院）体检时发现心脏有杂音，××法洛氏四联症”，2016年8月6日因“消化道穿孔（回肠）；肠梗阻；坏死性小肠结肠炎”就诊于郑州市儿童医院行“回肠造口术＋肠粘连松解术”，××法洛氏四联征合并动脉导管未闭”，平时活动耐力差，哭闹后口唇青紫加重，有晕厥症状，杵状指明显，生长发育较同龄儿童比明显差，无咯血等症状，今为求手术治疗来院，××法洛氏四联症”为诊断收入我院，自发病以来，精神、食欲、睡眠好，大、小便正常。入院诊断：1．复杂先天性紫绀型心脏病、法洛氏四联症（右室流出道重度梗阻性改变；2．回肠坏死穿孔、肠外置、肠切除吻合术后、肠粘连松解术后。诊疗经过：入院后完善各项实验室及辅助检查无明显手术禁忌症，全科讨论后于2017年2月23日在全麻体外循环下行法洛氏四联症根治术。术中见心脏中度增大，右室大为主，肺动脉位于主动脉左后位，肺动脉主干及左、右肺动脉发育均差，肺动脉主干直径0.6cm，左肺动脉直径O．5cm，右肺动脉直径0.4cm，肺动脉瓣及右室流出道均重度狭窄，右室漏斗部肌性肥厚，形成纤维漏斗口，隔、壁束均肥厚；整个右室流出道呈肌性管型狭窄几乎闭锁，主动脉骑跨室间隔近60％，室缺位于峭下，缺损约1.3cm，有（右。）动脉导管未闭，直径约0.4cm，表面可触及震颤，有（右。）卵圆孔未闭直径约0.4cm。术程顺利，术后返回重症监护室，术后给予持续呼吸机辅助呼吸，重症监护，强心、利尿、扩血管；抗感染，预防肠道菌群紊乱；纠正低蛋白血症及提高机体免疫力：维持水电解质及酸碱平衡及营养支持等方案治疗，术后出现右心功能不全，低心排，多脏器功能不全，心肺功能不全、肝脏功能不全、胃肠道功能不全，黄疸指数仍高，也不排除肝细胞功能低下，肝细胞破坏结合胆红素外溢，肝内型胆汁淤积性黄疸，胆管梗阻引起黄疸，患者既往有回肠坏死穿孔，肠外置，肠切除吻合术后，结合临床症状及体征检查，考虑高位肠梗阻，胃液返流，患儿目前仍间断腹胀，考虑患儿肺动脉高压，右心功能差，脱离呼吸机困难，征求家属同意后行气管切开，气管切开后恢复过程中出现气管套管拔管困难，李刚主任将患儿情况告知上海医学儿童中心张海波教授，北京阜外医院儿童医学中心李守军教授等共同会诊，考虑：1．诊断上不排除：喉头水肿、气管狭窄、气管软化塌陷。2．治疗上建议可以逐步减少气管套管口径，让患儿逐步适应恢复辅助强心利尿，纠正心功能，一般情况改善后脱离呼吸机，并逐渐更换气管套管（由5mm逐渐更换至3.5mm合适时，合适情况下进一步更换更小号气管套管），待患儿逐渐发育后，进一步检查，××因，而后选择合适治疗方案或采取手术治疗。后经治疗后，患儿一般情况逐渐改善，逐步脱离呼吸机，气管套管内吸氧时，患儿生命体征逐渐平稳，但仍无法拔除气管套管，气管套管应用下患者一般情况可，无呼吸费力情况，精神、饮食可，血管活性药物已减停，循环稳定，监测心率波动于130-140次／分，血压80-90／40-50mmHg，建议患者继续住院治疗，但患者家属要求出院，请示李刚主任医师后，将出院风险告知家属后，患儿家属仍要求出院，予以办理出院。王静怡于2017年7月22日出院，共住院158天。在该院共产生医疗费375229.07元，其中医保统筹支付148933.5元，其他医保支付（省农保险）104661.36元，个人支付121634.21元。后新蔡县贫困人口住院政府补助58482.9元。另在该院根据医嘱自费12000元购买20支人免疫球蛋白、人血白蛋白用于治疗。出院情况：患者一般情况可，气管切开套管3.5mm，拔除气管套管时患者呼吸费力，一般方面考虑气管水肿、气管软化、也不排除气管狭窄？等情况，气管套管应用下患者一般情况可，无呼吸费力情况，精神、饮食可，血管活性药物已减停，循环稳定，监测心率波动于130-140次／分，血压80-90／40-50mmHg，建议患者继续住院治疗，但患者家属要求出院，并将出院后出现意外情况1．注意保持患儿气管套管道畅，严防脱管，以免对患儿的生命构成严重威胁；2．患者气管切开术后；目前尚未拔除气管套管；回家后除气管套管脱落；呼吸道梗阻导致患儿生命危险外，还可能出现缺氧；呼吸衰竭；心功能衰竭等危险情况导致患儿死亡，以及气管破裂、血管破裂及出血死亡等。家属表示理解风险仍坚决出院并签字为凭。出院诊断：1．复杂先天性紫绀型心脏病，法洛氏四联症（右室流出道重度梗阻性改变）。2．回肠坏死穿孔、肠外置、肠切除吻合术后、肠粘连松解术后。3．气管切开术后。出院医嘱：1．建议住院继续治疗；2．定期更换气管套管并逐渐缩小气管型号；3．继续口服药物治疗，定期复查，不适随诊。3．王静怡于2017年10月12日以“气管切开术后5月”为主诉第一次到济南市儿童医院住院治疗。现病史：患儿5月前因“法洛四联症根治术后撤机困难”于当地气管切开，留置气管套管，并逐渐减低呼吸支持力度以加强呼吸锻炼，约15天后撤机。撤机后继续住院治疗2月，期间予间断吸痰、雾化及抗感染等治疗，具体用药情况不详，患儿呼吸功能渐好转。2月前带管出院。出院后在家予拍背、吸痰等气道管理。患儿哭闹剧烈时有口周及面色青紫，持续时间最长仅为数小时。为进一步诊治来我院就医，在门诊拟诊断为“气管切开术后、××术后、生长发育落后”收入院。患儿自患病以来，精神状态一般，体力情况较差，只进食配方乳，睡眠情况良好，近8月体重未增，大便正常，小便正常。诊疗经过：患儿为拔除气管套管入住我院。于2017年10月13日行电子支气管镜检查，检查结论：1．声门下狭窄（声门下管腔狭窄，局部蒙古膜水肿明显，予外径6mm球囊扩张后管腔增宽至约5.5mm）。2．气管切开术后（更换为3#气管套管，切开处前壁可见灰白色坏死物）。术后予抗感染、抑制胃酸、促进胃正向蠕动等治疗。术后当日患儿2次出现呼吸困难、气促，均急行支气管镜检查见会厌卷曲抬起受限，双侧声带水肿明显、声门下管腔狭窄并见坏死物，气管支气管内较多粘稠分泌物，清理血痂、粘稠分泌物后，更换3.5#气管套管，并支气管镜下激光介入治疗，予美罗培南加强抗感染治疗，患儿呼吸状态好转。2017年10月15日晨4：45患儿不慎将气管套管拔出，后出现呼吸困难、口周青紫、心率、脉氧下降，立即予心外按压、复苏囊通气、肾上腺素0.5mg静推，碳酸氢钠10ml缓慢静推，立即联系PICU予气管插管，患儿脉氧、心率逐渐恢复，口周、皮肤颜色好转，转入PICU继续治疗。于2017年10月16日复查支气管镜提示“1．声带麻痹。（双侧声带活动度欠佳）2．声门下狭窄（外径2.8mm内镜不能通过，予球囊扩张治疗后外径2.8mm内镜可通过）。3．气管切开术后。4．喉、气管、××”。头颅＋胸部CT示：1．双侧硬膜下积液、积血CT表现。2．大脑髓质较少，基底节区异常密度影。3．部分脑液腔隙增宽。4．××伴右肺部分实变。5．气管憩室CT表现（支气管镜检查诊断为约平隆突的右侧气管支气管）。2017年10月18日神经外科会诊并与家属及时沟通认为：硬膜下积液、积血，可保守治疗或手术治疗，定期复查头颅CT，动态监测病情变化。经治疗后，患儿呼吸好转，2017年10月18日撤离呼吸机，套管外带人工鼻，自主呼吸活跃，后转入呼吸介入科。患儿存在四肢发紧状态，予营养脑神经、止痉、脱水降颅压及高压氧、康复等治疗。2017年11月14日、11月22日、11月28日、12月08日、12月22日、1月10日先后5次行电子支气管镜检查，期间见声门下狭窄，予球囊扩张，声门下、气管上段蒙古膜充血水肿明显，管腔呈横“一”字型，前壁略塌陷，外径2.8mm支气管镜可勉强通过，加用抗返流等治疗好转，末次支气管镜（2018年1月10日）见“声门及气管开口处水肿好转，声门下管腔略狭窄，气管上段前壁略塌陷”。经治疗患儿呼吸平稳，口鼻有气流，脉氧维持正常，可间断停氧，锻炼部分封堵气管套管。王静怡于2018年1月27日出院。该次住院共107天，产生医药费199764.34元，后基本医疗补偿金额64376.6元，新蔡县贫困人口住院政府补助72835.1元。出院诊断：主要诊断：气管切开术后、卵圆孔未闭；其他诊断：重症××、声门下狭窄、呼吸衰竭、××术后、肠穿孔术后并瘘口封闭及肠吻合术、生长发育落后、重度营养不良、硬脑膜下积液、积血、胆囊结石。出院医嘱：1．准备家庭制氧机间断吸氧、雾化机湿化气道、吸痰器清理呼吸道分泌物等。加强气道管理：适当堵管锻炼上下呼吸道呼吸功能，注意气管切开部位皮肤局部消毒，每日更换纱布。避免脱管、痰堵窒息等并发症。2．加强护理，减少密集人群接触，避免受凉、交叉感染。3．出院用药：湿化气道：生理盐水2ml，喷雾吸入1天3次；多潘立酮混悬液1ml等其他用药。4．患儿出院后为进行气道护理所带物品：纱布、酒精、碘伏、棉棒、吸痰管、人工鼻等。5．家庭、医院康复治疗。6．神经外科随诊，出院后1月复查头颅CT。7．出院后1月呼吸介入科内镜复查。8．心外科门诊随诊。9．病情变化，及时就近就医。此后，王静怡分别于2018年3月12日、2018年4月26日、2018年11月26日以“拟行支气管镜检查”为主诉到济南市儿童医院第二、三、四次住院治疗；于2019年6月11日以“拟更换气切管套”为主诉到济南市儿童医院第五次住院治疗。该四次住院共22天（8天＋2天＋3天＋9天），共产生医疗费37948.12元（9898.49元＋5661.63元＋7434.7元＋14953.3元），后基本医疗补偿共15549.6元（3132.6元＋1386.7元＋2963.8元＋8066.5元），新蔡县贫困人口住院政府补助16848.3元（6487.5元＋3985.6元＋6375.2元）。第二次住院出院诊断：主要诊断：××；其他诊断：气管切开术后、声门下狭窄介入治疗术后、××术后、肠穿孔术后并瘘口封闭及肠吻合术、生长发育落后、重度营养不良、硬脑膜下积液、积血、胆囊结石、卵圆孔未闭。第三次住院出院诊断：主要诊断：气管切开术后；其他诊断：声门下狭窄介入治疗术后、××术后、肠穿孔术后并瘘口封闭及肠吻合术、生长发育落后、重度营养不良、硬脑膜下积液、积血。第四次住院出院诊断：主要诊断：声门狭窄；其他诊断：××术后、发育迟滞、重度营养不良伴消瘦、硬脑膜下积液、腺样体肥大。第五次住院出院诊断：主要诊断：气管切开术后；其他诊断：××、声门下狭窄治疗术后、××术后、肠穿孔术后并瘘口封闭及肠吻合术、生长发育落后、重度营养不良、硬脑膜下积液、积血。第五次出院医嘱：1.准备家庭制氧机间断吸氧、雾化机湿化气道、吸痰器清理呼吸道分泌物等。加强气道管理：适当堵管锻炼上下呼吸道呼吸功能，注意气管切开部位皮肤局部消毒，每日更换纱布。避免脱管、痰堵窒息等并发症。加强护理，减少密集人群接触，避免受凉、交叉感染。2.出院后继续经口喂养配合鼻饲喂养，注意锻炼吞咽功能，鼻饲奶前应予以1ml针管轻轻回抽，确定无出血后再予以鼻饲，注意避免脱管及呛咳，并定期更换鼻饲管（每月更换1次），待患儿经口喂养量达到总喂养量，于当地医院拔出胃管。3．出院用药：湿化气道：生理盐水2ml，喷雾吸入1天4次；分泌物多时可用氨溴索雾化等其他用药。4.家庭、医院康复治疗。5.神经外科、心外科、外科门诊随诊。6.出院后3月左右呼吸介入科病房内镜复查。7.病情变化，及时就近就医。4.王静怡根据济南市儿童医院医嘱，自2018年2月7日起到2019年12月14日止以“反映迟”为主诉到河南省妇幼保健院住院共12次，进行直流电、低频、电子生物反馈、小儿推拿、捏脊、功能训练等综合康复治疗。出院诊断：主要诊断：脑损伤综合症；其他诊断：精神运动发育迟滞、气管切开术后、××、营养不良。出院医嘱：1．预防感冒；2．合理喂养，增强体质；3.1周后门诊复诊。该12次住院共计197天（4天＋24天＋27天＋6天＋15天＋22天＋20天＋19天＋19天＋9天＋19天＋13天），产生医疗费共计60592.4元（811元＋8139.08元＋7222.58元＋1957.04元＋4330.05元＋7021.46元＋6221.44元＋6632.75元＋4550.44元＋3793.44元＋5613.72元＋4299.4元），新蔡县新型农村合作医疗管理委员会报销31331.1元（315.3元＋4645.9元＋3833.8元＋782.1元＋2293.3元＋3858.1元＋3218.8元＋3449.7元＋2279.8元＋1884.3元＋2705元＋2065元）。其中王静怡2018年7月14日到河南省妇幼保健院住院进行综合康复治疗期间，王静怡合并“重症××”，因病情危重，于2018年7月29日出院，转郑州市儿童医院进一步治疗。5．王静怡于2018年7月29日以“发热、咳嗽2天”为主诉到郑州儿童医院住院治疗，于2018年8月11日出院。出院诊断：主要诊断：重症××；其他诊断：急性呼吸衰竭、气管切开术后拔管困难、××术后、重度营养不良伴消瘦、中枢神经系统疾患。出院医嘱：1．加强护理，避免受凉感冒；2．谨慎喂养，避免呛奶、误吸、窒息，为保证患儿能量充足，建议鼻饲喂养一段时间。3．出院用药。指导意见：定期服药，不适随诊。王静怡本次住院13天，共产生医疗费27143.75元，出院时直接结算基本医疗补偿金额18110.9元、××保险7008.63元、困难补充989.45元，王静怡个人自付1034.77元。王静怡于2018年12月5日以“发热、喘息2天，加重伴呼吸困难1天”为主诉到郑州儿童医院住院治疗，于2018年12月18日出院。出院诊断：主要诊断：重症××；其他诊断：呼吸衰竭、××术后、气管切开术后拔管困难、中枢神经系统疾患、重度营养不良伴消瘦、髋关节脱位。出院医嘱：1．口服利奈唑胺68mg，每8小时1次，6天。指导意见：1．注意患儿气管切开护理，避免脱管，必要时吸痰。2．携带胃管回家，注意喂养，避免呛咳。3．注意择期至骨科完善髋关节脱位手术。4．定期至山东齐鲁儿童医院复诊。5．如有不适，及时就诊。王静怡本次住院13天，共产生医疗费22063.7元，出院时直接结算基本医疗补偿金额14098.89元、××保险6698.84元、困难补充282.06元，个人自付983.91元。诉讼中，王静怡陈述上述两次住院出院“困难补充”系××保险报销后因王静怡是贫困户（困难群众）而提高报销比例后的补充补偿，××保险范畴。九八八医院、济南市儿童医院对此无异议。6．王静怡分别于2017年7月13日、2017年8月26日支出153医院门诊医疗费17.5元、20元，共计37.5元，项目分别为参苓白术散、鞣酸软膏。分别于2018年1月15日、2018年1月16日支出153医院门诊医疗费72元、30元，共计102元，项目均为病历资料复印A4。由于病历资料复印费不属于医疗费的范畴，故该院对该笔102元不予认定。王静怡于2018年7月9日支出中国人民解放军第四军医大学第二附属医院（西安）门诊医疗费42.2元，项目为盐酸达克罗宁胶浆、主任医师诊查费。王静怡于2018年7月29日在郑州市儿童医院就诊支付门诊费383.55元（20.5元＋241.65元＋121.4元）。王静怡分别于2017年11月15日、2018年4月27日支出济南市儿童医院门诊医疗费242.5元、91.5元，共计334元，项目均为其他费。王静怡2017年9月15日至2019年6月6日在涧头乡卫生院产生门诊费1656.42元（185.53元＋161.05元＋48.14元＋204.35元＋101.55元＋81.2元＋76.55元＋173.9元＋122.95元＋146.1元＋231元＋124.1元），其中门诊统筹金额971.65元（110.72元＋96.03元＋28.28元＋122.01元＋45.33元＋48.12元＋45.33元＋103.74元＋73.17元＋87.06元＋138元＋73.86元），个人自付684.77元（1656.42元-971.65元）。王静怡于2018年5月27日至2019年12月14日在新蔡县妇幼保健医院产生门诊费245.78元（18.69元＋52.4元＋35.86元＋138.83元），其中门诊统筹金额101.67元（10.09元＋31.44元＋19.8元＋40.34元），个人自付144.11元（245.78元-101.67元）。7．诉讼中，王静怡申请司法鉴定，申请鉴定事项：1．对九八八医院、济南市儿童医院在对王静怡的医疗行为中有无过错、诊疗行为与王静怡的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。2.对王静怡的伤残程度等级进行司法鉴定。3.对王静怡的护理期、护理人数、营养期进行司法鉴定。上海市东南鉴定科学研究所司法鉴定所于2020年3月4日出具上海东南［2019］临鉴字第391号司法鉴定意见书。该鉴定书的分析说明：一、纵观被鉴定人在中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院和济南市儿童医院的诊疗过程，对上述二家医院的医疗行为评价如下：（一）九八八医院：法洛四联症（TOF）是××手术中最常见的一种，××中占12％—14％。TOF的自然预后不佳，TOF不经手术治疗的自然死亡1岁以内为25％，3岁以内达40％，10岁以内死亡70％，40岁以内95％死亡。自然预后主要取决于右心室流出道阻塞的严重程度，××人死于缺氧或心力衰竭。因此，TOF应该尽早手术治疗。××患者术前诊断明确，行根治术有手术指征，医方采取的手术方案合理。术前医方对患者术中、术后可能发生的风险情况有书面告知，患方签字同意手术。医方的手术操作方式、体外循环时间及阻断时间的控制等医疗行为，符合临床诊疗常规。然而，患儿术后气管插管持续难以有效拔除，住院期间经历多次气管插管的拔管、再插管过程，虽然与患儿自身病情复杂而严重有很大关联性，但仍反映医方在术后呼吸道管理方面存在一定不足。目前关于拔管时机定义及时间界定未完全统一，一般认为术后6h内拔管为早期拔管，术后24h未拔管为延迟拔管，早期拔管可能会增加呼吸做功，引起低氧血症，肺不张，再次插管，心肌缺血，心律失常等不良反应，但非早期拔管又可能会导致呼吸机依赖，医源性肺部感染，支气管痉挛，并有气管导管堵塞和导管意外脱出风险。目前主流观点认可早期拔管，相对于非早期拔管具有明显优势。因此，对于手术顺利，术后无并发症的患儿，均可心外科、小儿心内科、麻醉科、ICU紧密合作下实施早期拔管。××患者，应根据病情和原发病的表现，适时行气管切开，既可有效吸引分泌物，改善患者舒适性，降低自主呼吸做功，利于患者更快脱离呼吸机；又可减少气管插管的次数，降低死亡率。××患儿病情复杂，右室流出道呈肌性管型狭窄几乎闭锁，在此基础上术后早期循环不稳定，右心功能不全，在一定程度上确实增大了拔管难度。然而，经对症治疗循环稳定后，则应积极考虑脱机措施，可有效减少肺部感染风险；此外，经多次插管，患者肺部有一定感染时，还应尽早考虑气管切开。（二）济南市儿童医院：该患者系婴儿，尚无自我防护意识，入院时带有气管套管，故在住院期间应采取必要措施防范患儿抓挠套管，造成危险。根据病历记载，患儿2017年10月15日晨不慎将气管套管拔出，后出现呼吸困难、口周青紫、心率、脉氧下降，经心肺复苏、气管插管等紧急救治，患儿脉氧、心率逐渐恢复，口周、皮肤颜色好转，遂转入PICU继续治疗，说明医方在护理措施上存在一定不足。综上，中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院和济南市儿童医院在对被鉴定人王静怡的诊疗过程中存在诊疗注意义务不足的过错，其过错与王静怡损害之间存在一定的因果关系，××严重，病情复杂，医方手术具有指征且措施基本得当等，故，拟医方的过错原因力均为轻微因素。关于被鉴定人王静怡的伤残等级：现本所法医对被鉴定人王静怡进行法医学检验：双眼位正，物体引导双眼无追视。颈项有抵抗，颈前部气切套管在位。双手握拳，四肢肌张力亢进，被动活动困难。符合非肢体瘫运动障碍的诊断依据。非肢体瘫运动障碍会影响被鉴定人的生活自理能力。由于被鉴定为幼儿，其本身生活自理能力受限。故，综合分析认为被鉴定人王静怡非肢体瘫运动障碍程度适宜评定为中度，依照《人体损伤致残程度分级》第5.5.1.7）条之规定，评定为五（伍）级残疾。被鉴定人王静怡因缺血缺氧性脑病，有可能遗留精神、智能障碍。鉴于目前被鉴定人年龄尚小，不适于以精神、智能障碍程度评定伤残。必要时待学龄后可以通过相关专业予以鉴定。关于被鉴定人王静怡的护理期、护理人数、营养期：被鉴定人王静怡之上述损伤，参照GA／Tl193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之相关条款，鉴于目前情况，酌情给予长期护理，护理人数2人，营养期为180日。鉴定意见如下：①九八八医院和济南市儿童医院在对被鉴定人王静怡的诊疗过程存在过错，其过错与王静怡损害后果之间存在一定的因果关系，其过错原因力均为轻微因素；②被鉴定人王静怡的伤残等级，评定为五（伍）级残疾；③鉴于目前情况，酌情给予终身护理，护理人数2人，营养期180日。王静怡提供票据证明，为本次鉴定支付鉴定费21850元，医疗费704元（近期全面检查资料及明确临床诊断：2.5元＋4.5元＋687.5元＋2.5元＋2.5元＋4.5元），因到上海参加听证会产生住宿费1000元、往返高速公路过路费1163.75元、加油费870元（290元＋270元＋310元），上述共计25587.75元。8．王静怡提供4张网络购物截图证明，王静怡根据济南市儿童医院医嘱通过网络购买雾化器、人工鼻、纱布、拍痰杯等医疗辅助器具支出费用情况。诉讼中，王静怡主张外购医疗器械费用3978.1元。经核对，扣除重复计算项外，王静怡提供的网络截图中共支出外购医疗器械费用为3398.69元。9．王静怡提供2018年1月28日、2018年11月26日住宿费票据各一张，证明家人因带王静怡到济南市儿童医院就诊分别产生住宿费169元、149元，共计318元。王静怡提供2018年7月9日住宿费票据一张，证明家人因带王静怡到西安就诊产生住宿费128元。10．王静怡提供乙醇汽油发票11张，共4183元；过路费45张，共6163.75元，证明系因治病产生的交通费。王静怡提供济南仟仕物业管理有限公司定额发票239张，证明因王静怡在济南市儿童医院住院期间（共住129天）产生的停车费2000元。诉讼中，济南市儿童医院认可济南仟仕物业管理有限公司系其物业，停车费收费标准为8：00至20：00每小时2元，其余时间5元，每天收费最高29元。11．济南市儿童医院提供欠条一份，内容为：债务人王超中因孩子王静怡在济南市儿童医院住院，于2018年1月27日欠济南市儿童医院住院费用12万元，经协商，债务人必须于2018年7月1日前将本金还清。证明王静怡尚欠济南市儿童医院住院费12万元，济南市儿童医院同意按照判决结果与该12万元欠款相抵扣。王静怡对此证据无异议。12．另查明，王静怡上述共20次住院，通过新蔡县新型农村合作医疗管理委员会报销292400.59元（148933.5元＋643766.6元＋3132.6元＋1386.7元＋2963.8元＋8066.5元＋315.3元＋4645.9元＋3833.8元＋782.1元＋2293.3元＋3858.1元＋3218.8元＋3449.7元＋2279.8元＋1884.3元＋2705元＋2065元＋18110.9元＋14098.89元），××报销、××补充保险报销共227673.17元（104661.36元＋35182.66元＋28530.75元＋4059.53元＋1059.71元＋26688.48元＋901.67元＋461.36元＋994.1元＋7008.63元＋989.45元＋4083.01元＋6698.84元＋282.06元＋4431.1元＋868.23元＋772.23元），新蔡县贫困人口住院政府补助148586元（58482.9元＋72835.1元＋6487.5元＋3985.6元＋6375.2元＋419.7元）。还查明，王静怡所属家庭（1户5人，户主：王超中，王静怡之父）于2017年被新蔡县涧头乡人民政府确认为贫困户。诉讼中，王静怡陈述其家庭“因病致贫”，由相关帮扶单位给予医疗救助政策等帮扶措施，并提供帮扶手册予以证明。九八八医院、济南市儿童医院对此均无异议。一审法院认为，公民、法人由于过错造成他人人身损害的，应当承担民事赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，上海市东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具的鉴定意见，系王静怡申请，该院组织王静怡、九八八医院、济南市儿童医院对鉴定所需检材进行质证，鉴定程序合法、依据充分、意见明确，且九八八医院、济南市儿童医院均无异议，该院依法予以采信。故九八八医院、济南市儿童医院均应在轻微因素责任范围内对王静怡承担赔偿责任。关于九八八医院、济南市儿童医院承担责任比例问题。王静怡主张九八八医院、济南市儿童医院各自承担20％的赔偿责任。九八八医院认为其仅应就王静怡在九八八医院住院期间，因对患儿呼吸道管理存在一定不足，所导致的患儿声门下腔局部粘膜水肿承担相应的轻微因素（10％）的赔偿责任。济南市儿童医院认为，轻微责任的范围为5％-15％，故其所应承担的赔偿责任比例应按照所有赔偿项目计算总额的5％进行赔偿。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条的规定，“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”在本案鉴定意见中，鉴定人在综合××严重、病情复杂，医方手术具有指征且措施基本得当等情况下，认为九八八医院和济南市儿童医院在对被鉴定人王静怡的诊疗过程中存在诊疗注意不足的过错，其过错与王静怡损害后果之间存在一定的因果关系，其过错原因力均为轻微因素。故王静怡的损害后果是王静怡自身疾病等因素及九八八医院、济南市儿童医院独立的医疗行为中诊疗注意不足的过错结合在一起造成的，属于多因一果的侵权，九八八医院、济南市儿童医院均应就各自轻微因素过错承担相应的责任。经评议，该院酌定九八八医院参与度为15％，济南市儿童医院参与度为15％为宜，九八八医院、济南市儿童医院应当根据该责任比例赔偿王静怡的各项合理损失。××以及此后患××、支气管炎、脑损伤等损害后果与九八八医院无任何直接因果关系，不应承担后续医疗费用及其他费用。该院认为，首先，上海市东南鉴定科学研究所司法鉴定所作出的司法鉴定意见书中明确指出，在认定医方的过错原因力均为轻微因素时，××严重、病情复杂，医方手术具有指征且措施基本得当等情况。且鉴定意见书中亦明确指出：“××患儿病情复杂，右室流出道呈肌性管型狭窄几乎闭锁，在此基础上术后早期循环不稳定，右心功能不全，在一定程度上确实增大了拔管难度。然而，经对症治疗循环稳定后，则应积极考虑脱机措施，可有效减少肺部感染风险；此外，经多次插管，患者肺部有一定感染时，还应尽早考虑气管切开。”九八八医院的医疗过错行为事实上增加了王静怡感染等风险，且部分损害已经不可逆转，降低治愈几率。同时，医院对患者的救治一般系全方位、多学科、系统性的诊疗，特别是对王静怡这类病情复杂的婴幼儿，所患病症之间存在关联难以简单割裂，××症治疗所需费用轻易剥离区分。故该院对九八八医院的上述辩称不予认可。关于王静怡主张的各项费用，一审法院认定如下：1．医疗费：根据王静怡提供的证据及陈述，王静怡所产生的住院医疗费用包含基本医疗保险、××保险、××补充保险、政府贫困补助及个人支付五个部分，产生的门诊医疗费用部分包含基本医疗保险、个人支付两个部分。王静怡主张的医疗费中已经将基本医疗保险报销金额予以扣除；因××保险保障对象为参加居民基本医疗保险的所有人员，××补充保险保障对象为参加居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口等人员，与基本医疗保险均属于社会医疗保障范畴，并非王静怡实际损失，该部分应予以扣除；政府贫困补助系政府针对王静怡及其家庭成员贫困状态进行的补助，是政府为解决王静怡及其家庭成员“因病致贫”等问题而实施的贫困人口医疗救助政策，九八八医院、济南市儿童医院对该部分不予扣除均无异议，故该部分不予扣除。故王静怡住院医疗费部分扣除新农合报销、××保险报销、××补充保险报销外，共计202667.62元（375229.07元＋199764.34元＋37948.12元＋60592.4元＋27143.75元＋22063.7元-292400.59元-227673.17元）；王静怡门诊医疗费扣除新农合报销外，共计1626.13元（37.5＋42.2＋383.55＋334＋684.77＋144.11），综上，王静怡支出医疗费用共计204290.75元（202667.62元＋1623.13元），超出部分，该院不予支持。2．王静怡主张的外购药费用12000元（人免疫球蛋白和人血白蛋白），王静怡提供的九八八医院病历中临时医嘱单能够证实，且九八八医院对此没有异议，该院予以支持。3．王静怡主张的外购医疗器械费3978.1元，该院经核对、计算金额为3398.69元，有济南市儿童医院出院医嘱、网购截图予以证明，亦符合日常生活法则，故该院对3398.69元予以支持，对王静怡主张其余部分，不予支持。4．护理费：王静怡主张2017年2月14日至2020年3月13日，共计三年零一个月，护理人数2人，以2019年河南省居民服务、修理和其他服务业45677元／年为标准计算281674.84元（45677÷12×37×2）；2020年3月14日之后主张5年（到2025年3月13日止）456770元（45677×5×2），共计738444.84元，符合法律规定，该院予以支持。其中，2017年10月12日（到济南市儿童医院第一次住院之日）到2025年3月13日止产生护理费共计678272.16元（45677元÷365天×2710天×2）。5．残疾赔偿金：王静怡主张按2019年河南省城镇人均可支配收入34200.97元／年计算，残疾赔偿金为410411.64元（34200.97元／年×20年×0.6），符合法律规定，该院予以支持。6．王静怡主张的住院伙食补助费26400元（528天×50元／天），经计算，住院天数应以509天（158天＋107天＋22天＋197天＋13天＋13天-1天，2018年7月29日重复计算一天需减一天），故住院伙食补助费应为25450元（509天×50元／天），对王静怡主张过高部分，该院不予支持。其中，在九八八医院住院期间伙食补助费7900元（158天×50元／天）。7．王静怡主张的营养费14160元（528天×20元／天＋180天×20元／天），本案中，王静怡申请对其营养期进行司法鉴定，鉴定机构的鉴定意见为营养期180日，故营养期应以180天计算，营养费应为3600元（180天×20元／天），对王静怡主张过高部分，该院不予支持。8．王静怡本次诉讼中，支付司法鉴定费21850元，医疗费704元（近期全面检查资料及明确临床诊断），因到上海参加听证会产生往返高速公路过路费1163.75元、加油费870元，共计24587.75元，有相关票据为凭，该院予以认定。对于王静怡提供的因到上海参加听证会产生住宿费票据1000元，该院参考国家一般工作人员出差标准，以陪护人员2人计算，酌定支持600元。故对司法鉴定费用共计25187.75元予以支持，对王静怡主张过高部分，该院不予支持。9．王静怡主张的交通费（含停车费）14346元（12346.75元＋2000元），其中2019年11月7日、11月8日的三张加油票据870元、往返高速公路过路费1163.75元已在为鉴定支出的交通费用评价，不再评价。对王静怡主张的剩余交通费、停车费共12312.25元，考虑到本案中王静怡为婴幼儿、病情复杂及到外地住院、住院天数等情况，该院酌定交通费（含停车费）为11000元，其中在九八八医院住院期间交通费酌定为3200元。10．王静怡主张的住宿费5000元，其中2019年11月8日上海1000元的住宿票据已在为鉴定支出的交通费用评价。对王静怡主张的剩余住宿费4000元，因王静怡只提供了三张住宿发票共446元，该三张票据能够与王静怡住院、门诊情况相印证，且王静怡无异议，该院予以支持，对王静怡主张过高部分，该院不予支持。11．精神损害抚慰金：经鉴定，王静怡已构成五级残疾，对王静怡主张的精神损害抚慰金30000元该院予以支持，并由九八八医院、济南市儿童医院各承担15000元。综上，九八八医院应当赔偿王静怡医疗费、外购药费用、外购医疗器械费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、司法鉴定费用、交通费、住宿费，共计230134.45元［（204290.75元＋12000元＋3398.69元＋738444.84元＋410411.64元＋25450元＋3600元＋25187.75元＋11000元＋446元）×0.15＋15000元］；济南市儿童医院应当赔偿王静怡医疗费、外购医疗器械费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、司法鉴定费用、交通费、住宿费，共计199398.42元{［（204290.75元-121634.21元）＋3398.69元＋678272.16元＋410411.64元＋（25450元-7900元）＋3600元＋25187.75元＋（11000元-3200元）＋446元］×0.15＋15000元}，因济南市儿童医院同意将王静怡欠付的120000元医疗费在判决确定的赔偿金额中予以抵扣，故济南市儿童医院还应支付王静怡上述赔偿款共计79398.42元（199398.42元-120000元）。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院于本判决生效后十日内赔偿王静怡医疗费、外购药费用、外购医疗器械费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、司法鉴定费用、交通费、住宿费，共计230134.45元；济南市儿童医院于本判决生效后十日内赔偿王静怡医疗费、外购医疗器械费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、司法鉴定费用、交通费、住宿费共计79398.42元；二、驳回王静怡其他部分的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5274元，由王静怡负担2006元，中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院负担2376元，济南市儿童医院负担892元。本院经审理查明的事实除与一审判决认定一致外，另查明：二审中，九八八医院请求上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所针对上海东南［2019］临鉴字第391号司法鉴定意见书中关于第九页医疗行为及造成的医疗损害后果的范围进行补充说明。就九八八医院所提异议，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所答复如下：1.所谓“导致的医疗后果可考虑以患儿入济南市儿童医院入院检查结果为参考，电子支气管镜检查结论意见：声门下管腔局部黏膜水肿”的论述不全面。患儿入济南市儿童医院时，电子支气管镜检查结论有2个：（1）声门下狭窄（声门下管腔狭窄、局部黏膜水肿明显）。（2）气管切开术后（更换为3#气管套管，切开处前壁可见灰白色坏死物）。医方的《鉴定人出庭接受质询申请书》仅引用了第一个内容，忽略了第二个方面的内容，而该内容才是问题的关键。2.九八八医院的医疗后果与济南市儿童医院的医疗行为存在关联性。事实上，正是由于患儿在九八八医院行气管切开术后，一直保留着气管套管，未能及早关闭切开的气道（医方在术后呼吸道管理方面存在一定不足），才构成了“患儿2017年10月15日晨不慎将气管套管拨出，后出现呼吸困难”的前因，故二者不能割裂开来，九八八医院与济南市儿童医院在对患儿的医疗后果方面无原则性差别。综上所述，我所未发现一审法院对该案在医疗行为、医疗损害后果方面的认识与鉴定意见有明显不符，至于对相关费用判决结果的评价已超出鉴定机构的工作范围，请求人民法院进一步核实。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。王静怡的损害后果与九八八医院、济南市儿童医院诊疗行为之间的因果关系及过错参与度已经一审法院委托鉴定机构作出鉴定意见，认定九八八医院、济南市儿童医院在对王静怡的诊疗过程中均存在诊疗注意义务不足的过错，其过错与患者损害之间存在一定的因果关系，其过错原因力均为轻微因素。该鉴定意见作出后，双方当事人均无异议，故一审法院根据该鉴定意见并结合案情，酌定九八八医院、济南市儿童医院各承担15%的赔偿责任，并无明显不当。且根据鉴定机构在二审中对九八八医院所提问题的回复意见，九八八医院上诉关于其过错行为导致的损害后果仅限于声门下管腔局部黏膜水肿，与其他损害后果不存在关联性的主张，依据不足，本院不予采信。故一审法院以总的损害后果为基数确认赔付数额，并未加重九八八医院的责任。关于九八八医院上诉提出一审法院未扣减王静怡基于其他治疗目的在其他医院就诊所产生费用的问题。因王静怡现颈前部仍有气切套管，××，而王静怡在其他医院治疗的病症主要为“脑损伤综合症”和“重症××”，其诊治疗目的与涉案损害后果显然有关。九八八医院认为其不该承担该部分治疗费用，证据不足，应不予支持。综上所述，九八八医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10548元，由中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院负担。本判决为终审判决。审判员  曾小潭二〇二〇年六月十一日书记员  王 凯