四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1216号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区沿江路树高富邻金沙3-1-2-3、3-2号。 负责人：阮洪涛，总经理。 委托诉讼代理人：秦新高，四川协州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李凤云，男，1952年出生，汉族，住云南省昭通市水富县。 委托诉讼代理人：陈有木，四川戎星律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：禹洪，男，1969年出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安财保宜宾支公司）因与被上诉人李凤云、禹洪机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院(2019)川1521民初5260号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月11日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 平安财保宜宾支公司上诉请求：1.改判平安财保宜宾支公司不承担宜宾川戎医院医疗费10139.46元；2.改判从平安财保宜宾支公司应支付医疗费中扣除非基本医疗保险用药7260.37元；3.二审诉讼费由李凤云、禹洪负担。事实和理由：1.李凤云在宜宾川戎医院的医疗费10139.46元系用于医治其左髂骨针道周围感染，与交通事故无关，不属于保险责任范围；2.从病历、用药清单上可以看出，李凤云自身患有与交通事故无关的疾病，用药清单上显示有大量的乙类、自费用药，属于非基本医疗保险范畴，依照保险合同约定应当予以扣减，依照《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条的规定，结合本案情况，应扣减15%非医保费用。 李凤云辩称，1.平安财保宜宾支公司没有提交证据证明李凤云在宜宾川戎医院产生的医疗费系医疗过错或自身原因导致；2.平安财保宜宾支公司没有证据证明本案存在非基本医疗费用；3.本案交通事故李凤云无责，禹洪承担事故全部责任，若有应当扣减的费用也不应当由李凤云承担。请求驳回上诉，维持原判。 禹洪未作答辩。 李凤云向一审法院起诉请求：1.判令禹洪、平安财保宜宾支公司赔偿损失95891.86元，其中医疗费13139.46元、出院后购药费2100元、误工费12600元、护理费11550元、住院伙食补助费2700元、残疾赔偿46502.4元、精神抚慰金5000元、鉴定费1800元、交通费500元；2.诉讼费由禹洪、平安财保宜宾支公司负担。审理中，李凤云增加出院后购药费为672.28元、病历复印费42元、陪护床租金270元，总金额变更为96876.14元。 一审法院认定事实如下：2018年12月12日10时50分许，禹洪驾驶川Ｑ××小型普通客车行驶至三江路中段时，与横过道路的行人李凤云相撞，造成李凤云受伤的交通事故。2018年12月23日，宜宾市公安局交通警察支队交通管理二大队作出事故责任认定：禹洪负此次事故主要责任，李凤云负此次事故次要责任。李凤云受伤后即被送往宜宾市第四人民医院住院治疗，入院诊断：头皮挫伤、擦伤。李凤云住院2天后于2018年12月14日出院。出院诊断：右侧骶骨翼骨折，右侧耻骨上支骨折，脑梗死，头皮挫伤、擦伤，全身多处软组织挫伤，高血压3级，脑挫伤？肋骨骨折？肺部感染，腰椎病，右肾结石伴积水。出院医嘱：上级医院进一步诊治。李凤云于2018年12月14日转院至宜宾市第一人民医院，入院诊断：骨盆多发性骨折。李凤云住院46天于2019年1月29日出院。出院诊断：骨盆多发性骨折（右侧骶骨翼、骶髂关节、右侧耻骨支）、右髂骨针道周围感染、右肩袖损伤、全身多处皮肤软组织挫伤、高血压2级（高危组）。出院后注意事项：1.出院继续康复科继续住院康复理疗，伤口每2-3天换药一次，常规术后14天拆线；2.院外注意休息，避免双下肢及右肩剧烈活动；3.院外加强双下肢、右上肢关节主被动功能锻炼；4.出院后2-3个月复查右肩关节情况，必要时需行关节镜处理右肩袖损伤；5.骨科门诊随访，定期于出院后1、3、6、12、18月来院复诊。李凤云在宜宾市第一人民医院住院46日后转院至宜宾川戎医院，入院诊断：左髂前上棘针道感染。住院42天于2019年3月12日出院。出院医嘱：1.今日出院；2.如有相关不适，门诊随访。李凤云在宜宾市第四人民医院支付医疗费4031.08元（禹洪垫付）、在宜宾市第一人民医院支付医疗费44371.36元（其中李凤云支付3000元、平安财保宜宾支公司垫付10000元，禹洪垫付31371.36元）、在宜宾川戎医院支付医疗费10139.46元。另，李凤云支付病历复印费42元、陪护床租金270元。2019年4月10日，经李凤云委托，四川金沙司法鉴定所对李凤云的伤残等级、后期治疗费进行鉴定，鉴定意见为：1.李凤云伤残等级为两个十级伤残；2.李凤云的后续治疗费评定为人民币4500元。李凤云支付鉴定费1800元，其中后续医疗评定费用800元。诉前，经一审法院委托，四川鼎诚司法鉴定所对李凤云的伤残等级、后续医疗费进行鉴定，鉴定意见为：1.被鉴定人李凤云的伤残等级为十级；2.被鉴定人李凤云骨盆多发性骨折外支架固定术后，现外固定支架已取出，近期复查骨折愈合良好，故无其他后续治疗项目费用；其右肩袖损伤已评定伤残，故不再给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。川Ｑ××小型普通客车登记车主为禹洪，在平安财保宜宾支公司投保了交强险和三者商业险（1000000元及不计免赔），事故发生在保险期内。 另查明，李凤云系农转城居民，自2015年2月起至受伤前在宜宾市南岸中坝大桥青草坝停车场从事守门工作。 一审法院认为，本案机动车交通事故，禹洪负事故主要责任，李凤云负事故次要责任，双方无异议，予以确认。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，李凤云因本案交通事故受伤造成的损失，首先由承保川Ｑ××号车交强险的平安财保宜宾支公司在交强险限额内赔偿，不足部分，由事故责任方按比例赔偿，禹洪承担80%的责任，李凤云自担20%的责任。禹洪应当赔偿的责任，由平安财保宜宾支公司在川Ｑ××号车商业险限额内赔偿。禹洪、平安财保宜宾支公司未提供确实充分证据证明，在宜宾川戎医院的治疗费与本案交通事故受伤无关，故李凤云的医疗费以实际票据为准。关于出院后购药费以及2019年7月31日在水富市人民医院的医疗费用，李凤云医疗终结时间是2019年3月12日，第二次鉴定时间为2019年7月30日，其在2019年11月20日支付的购药费并非医疗期间所需，李凤云也无证据证明该费用系医疗终结后必须，对于该两笔费用不予支持。虽然李凤云已年满60周岁，且系农转城居民，但李凤云每月领取的新农保仅107.81元，李凤云还在自行务工挣钱，考虑其年龄及务工状况，酌情支持误工费80元／天,计算至第一次定残前一日，共计119天。关于护理费，李凤云共计住院91天，李凤云主张的护理费天数和标准过高，住院期间的护理费，参照同期类案标准100元／天计算。鉴定费是当事人为确定损失程度所支付的必要费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，应属保险人承担范围。后续医疗费鉴定意见被重新鉴定的意见所改变，该项鉴定费用800元由李凤云自担。李凤云虽未提供交通费票据，但考虑李凤云受伤地点、住院地点、转院情况，交通费酌情支持300元。李凤云主张租床费已包含在护理费中，不予支持。李凤云主张的住院期间伙食费、残疾赔偿金、精神抚慰金、复印费合理，予以支持。李凤云因本案交通事故造成的损失有：医疗费58541.9元、误工费9520元（80元／天×119天）、护理费9100元（100元／天×91天）、住院期间伙食补助费2700元、交通费300元、残疾赔偿金46502.4元（33216元／年×14年×10%）、精神抚慰金5000元、鉴定费1000元（1800元-800元）、复印费42元，合计132706.3元。上述损失中，属于交强险医疗限额部分为10000元，属于伤残死亡赔偿限额为71464.4元，合计81464.4元，由平安财保宜宾支公司在交强险限额内支付李凤云。超出交强险医疗限额部分为51241.9元，由禹洪承担80%责任即40993.52元，李凤云自担20%即10248.38元。禹洪承担部分，由平安财保宜宾支公司在商业三者险限额内支付李凤云。禹洪垫付35402.44元医疗费，应予以扣除，由平安财保宜宾支公司直接向其支付。平安财保宜宾支公司垫付医疗费10000元应予以扣除。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：一、平安财保宜宾支公司于判决生效后十日内赔偿李凤云损失77055.48元；二、平安财保宜宾支公司于判决生效后十日内支付禹洪垫付款35402.44元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2198元，减半收取计1099元，由李凤云负担220元，禹洪负担879元。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、平安财保宜宾支公司是否应当承担李凤云在宜宾川戎医院住院期间的医疗费；二、医疗费中是否应当扣除非医保费用。 关于争议焦点一，本案交通事故发生后，李凤云即在宜宾市第四人民医院、宜宾市第一人民医院、宜宾川戎医院持续住院治疗，并未中断，且其在宜宾川戎医院出院证明书载明的左髂前上棘针道感染、骨盆多发性骨折、右侧肩袖损伤等病症与宜宾市第一人民医院出院证载明的病症一致，故李凤云在宜宾川戎医院期间产生的治疗费与本案交通事故具有关联性。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，平安财保宜宾支公司未提交证据证明李凤云在宜宾川戎医院的治疗与本次事故无关，应当承担举证不能的不利后果，一审判决认定该部分医疗费由平安财保宜宾支公司承担正确，本院予以确认。 关于争议焦点二，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。从医保标准条款文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。关于免责条款的明确说明义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案而言，商业保险保险单中虽在“特别约定”一栏载有医保标准条款，但平安财保宜宾支公司未能提供证据证明对该条款已向投保人履行明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，平安财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费235元，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年六月十九日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪