湖北省黄冈市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）鄂11行终21号上诉人（原审被告）麻城市医疗保险管理局，住所地：湖北省麻城市金桥大道。统一社会信用代码：12421181744600420G。法定代表人周进，该局局长。委托代理人李新耀，湖北博林律师事务所律师，执业证号：14211200910555721。代理权限为一般代理。被上诉人（原审原告）占英辉，男，汉族，1986年9月29日出生，湖北省麻城市人，麻城市木子店镇法律服务所法律工作者，住湖北省麻城市。原审第三人麻城市正杰法律服务所，住所地：湖北省麻城市。法定代表人刘秉霖，该所主任。上诉人麻城市医疗保险管理局（以下简称“麻城市医保局”）因不履行给付生育保险待遇职责一案，不服麻城市人民法院（2019）鄂1181行初42号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人麻城市医保局副局长曾晖及委托代理人李新耀，被上诉人占英辉到庭参加诉讼，原审第三人麻城市正杰法律服务所经本院合法传唤拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审认定，占英辉系麻城市木子店镇法律服务所法律工作者，麻城市所有法律服务工作者2018年之前的社会保险均由第三人麻城市正杰法律服务所统一缴纳；2018年之后的社会保险均由法律工作者所在的乡镇法律服务所为其缴纳。占英辉在从事法律工作期间2018年以前的社会保险费（含生育保险费）即2016年5月19日起的社会保险由第三人麻城市正杰法律服务所为其办理缴纳。2016年3月17日，占英辉与李玲在麻城市民政局申请办理了复婚登记。次日，双方在麻城市××计划生育办公室登记领取了生育服务证。2017年3月3日，占英辉之妻李玲在江苏省太仓市第一人民医院剖宫生育一对双胞胎，生育期间住院治疗六天，共花去医疗费用8738.73元。2019年2月26日，占英辉以快递方式向麻城市医保局的原任局长曾仲兵邮寄了《生育保险待遇支付申请书》称：因其多次前往该局要求支付生育医疗费用待遇、生育津贴及护理假津贴，均被拒绝办理。特向曾仲兵局长再次书面递交生育保险待遇支付申请书，请求麻城市医保局履行给付其应当享受的生育医疗费用待遇、生育津贴及护理津贴的职责。麻城市医保局收到该申请书后未对申请进行书面的回复，亦未给其办理生育保险待遇。2019年7月17日，占英辉提起行政诉讼，请求：1、确认麻城市医保局未依法履行给付占英辉生育保险待遇的行为违法；2、判令该局给付生育保险待遇共计29137.62元；3、本案的诉讼费用由麻城市医保局负担。另查明，占英辉的第二项诉讼请求具体为：①生育津贴135天，按照缴费基数2700元÷21.75×135天＝16758.62元；②护理假津贴15天，计算方法同上为1862.07元；③生育医疗费用，共两次合计10516.93元，其中：2016年8月9日至8月13日（先兆流产、妊娠剧吐、附件囊肿）费用1778.2元，第二次2017年3月2日至2017年3月8日（双胞胎剖宫产术）费用8738.73元。麻城市医保局辩称，2017年10月16日，占英辉之妻李玲通过麻城市新型农村合作医疗的住院医药费结算时已享受了限额200元的新农合医疗费用，其生育医疗费用不应再从生育保险基金中支付。原审认为，《中华人民共和国社会保险法》第五十四条“用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴”和《湖北省人口与计划生育条例》第三十三条“对符合法律法规规定生育的妇女，除享受国家规定的产假外，增加产假30天，其配偶享受15天护理假;产假和护理假视同出勤，工资、奖金照发”和《黄冈市职工生育保险暂行办法》第十七条“生育保险基金支付范围包括①生育津贴；②生育医疗费用；③计划生育手术医疗费；④护理假津贴；⑤国家和本市规定的其他费用”的规定。本案中，占英辉从事法律服务工作期间，其用人单位麻城市正杰法律服务所为其缴纳了生育保险费，其妻李玲无固定工作单位，符合上述条款规定的男职工未就业配偶按照国家规定享受生育保险待遇中的医疗费用待遇和享受15天的护理假津贴。麻城市医保局以占英辉之妻李玲已享受新农村合作医疗的限额200元的医疗费用为由，拒绝为占英辉办理生育保险待遇，属于对上述法律的理解适用有误，其抗辩理由依法不能成立。庭审中，麻城市医保局还以生育保险待遇结算“对公不对私”为由拒绝办理，法律亦无明文规定用人单位未申报的，购买生育保险的职工不能申报，故对此抗辩理由，依法不予支持。又根据司法权是一种判断权，它是指在诉讼过程中，法官按照预设的法律规则和原则，对双方当事人之间的争议事项进行审理，然后作出具有确定力、执行力的裁判结论；行政权是一种处理权，即行政机关依照一定的原则和方式，依自己的单方面意志对行政管理相对人作出某种行政处理决定的权力；我国司法制度原则是司法权不能代替行政权。本案中，占英辉请求麻城市医保局履行法定职责的理由成立，但其第二项诉讼请求依法不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条的规定，判决一、责令麻城市医保局在判决书生效之日起六十日内从生育保险基金中支付占英辉的配偶应享受生育保险待遇中的生育医疗费用和15天的护理假津贴；二、驳回占英辉的其他诉讼请求。麻城市医保局上诉称，原审判决认定事实不清，适用法律错误。1、根据《中华人民共和国社会保险法》第五十四条、《湖北省人口与计划生育条例》第三十三条、《黄冈市职工生育保险暂行办法》第十七条的规定，护理假津贴只能是夫妻中的男职工享受，而非生育的女职工，原审判决占英辉之妻享受15天的护理假津贴，不符合法律规定。2、占英辉之妻李玲已参加新型农村合作医疗，占英辉于2017年10月16日办理麻城市新型农村合作医疗费报销结算手续。麻城市医保局按照麻卫生计生发〔2016〕11号文件要求，向李玲支付了200元生育补助。3、根据《黄冈市职工生育保险暂行办法》第三十一条、《关于调整黄冈市职工生育保险结算办法的通知》第三条第6项“若男职工配偶参加新型农村合作医疗的未就业妇女，其生育医疗费用可以按照规定从新型农村合作医疗基金支付，生育保险基金不再支付”的规定。原审判决麻城市医保局从生育保险基金中支付生育医疗费用，与上述规定相悖。请求：1、撤销原审判决；2、改判驳回占英辉的全部诉讼请求；3、本案一、二审案件受理费由占英辉负担。占英辉辩称，1、2014年1月起，麻城市正杰法律服务所为占英辉办理了社会保险并缴纳了社会保险费。占英辉之妻李玲无固定工作，在婚姻关系存续期间生育子女，李玲应享受法律规定的生育医疗费、护理津贴、生育津贴。原判未支持占英辉诉请中的生育津贴，属适用法律错误，除此之外，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。2、《黄冈市职工生育保险暂行办法》中的部分条款违反了上位法《中华人民共和国社会保险法》的规定，且规避了社会保险基金应承担的支付责任，本案应适用上位法的有关规定。3、社会保险和城乡居民医疗保险分属不同的保险制度。尽管李玲获得了一定的医疗补助，但并不影响其按照《中华人民共和国社会保险法》的规定获得相应的生育保险待遇。请求改判支持占英辉原审全部诉讼请求。麻城市正杰法律服务所未陈述意见。麻城市医保局、占英辉向原审法院提供的证据均随卷移送本院。原审法院对证据的分析与认定，符合法律规定，本院予以确认。二审中，麻城市医保局、占英辉、麻城市正杰法律服务所均未向本院提供新的证据。原审查明的事实本院予以确认。本院另查明，2017年10月16日，麻城市医保局按照麻城市新型农村合作医疗相关规定，给付占英辉之妻李玲因生育补助200元。本院认为，本案是占英辉以麻城市医保局不履行给付占英辉生育保险待遇的职责为由提起诉讼，请求确认该局不作为违法并判令给付相应的生育保险待遇。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十八条第一款规定，在起诉被告不履行法定职责的案件中，原告应当提供其向被告提出申请的证据；第七十二条规定，人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。对于当事人诉请履行法定职责的案件，人民法院除审查当事人是否提出申请、行政机关是否拒绝履行外，还需审查该行政机关是否具备当事人所要求履行的法定职责，以及当事人是否具有提出该申请的实体法上的权利。根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款、第八十二条的规定，麻城市医保局在其职责范围内具有负责本行政区域的相关社会保险管理工作的职权，同时具有对属于本部门职责范围的任何组织和个人的举报、投诉依法处理的职责。麻城市医保局收到占英辉于2019年2月26日邮寄的《生育保险待遇支付申请书》（运单号：73109878835061）后，应当依照法律、法规对其职责范围和工作程序的规定，对所涉事项进行调查、核实，及时处理。确属不当或没有问题的，应当及时告知占英辉；对不属于本部门、本机构职责范围的，亦应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿，以保障公众监督渠道的畅通。尽管麻城市医保局已按新型农村合作医疗的相关规定给付占英辉之妻李玲生育补助200元，但没有对占英辉提出的事项告知该局的处理意见，属履职不当，依法应确认违法。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十一条的规定，原告请求被告履行法定职责的理由成立，尚需被告调查或者裁量的，应当判决被告针对原告的请求重新作出处理。本案中，因占英辉之妻李玲已按新型农村合作医疗的规定享受了相关待遇，占英辉再行请求给付其本人生育保险待遇共计27275.55元（生育津贴、护理假津贴、生育医疗费用等），该请求事项是否依据法律、法规、国家政策等规定应予给付,尚需麻城市医保局进行调查、核实、裁量，直接判决麻城市医保局从生育保险基金中给付占英辉生育保险待遇的条件尚不成熟。原审对此审查不足，本院予以纠正。综上所述，麻城市医保局未对占英辉提出的事项告知该局的处理意见，属履职不当，依法应确认违法。原审判决认定事实清楚，但适用法律不当，依法应予撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）的规定，判决如下：一、撤销麻城市人民法院作出的（2019）鄂1182行初42号行政判决；二、确认麻城市医疗保险管理局未处理占英辉于2019年2月26日提出的《生育保险待遇支付申请》的行为违法；三、责令麻城市医疗保险管理局对占英辉于2019年2月26日提出的《生育保险待遇支付申请》在本判决生效后三十日内作出处理。本案案件受理费50元，由被上诉人占英辉负担。本判决为终审判决。审判长 梅 阳审判员 陈 军审判员 王爱国二〇二〇年六月八日书记员 徐 云