河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1502民初1937号原告芦元萍，女，汉族，1973年1月24日出生，住信阳市浉河区。委托代理人段峰，信阳市浉河区民权街道法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。法定代表人马继伟，系该公司经理。委托代理人晁颖浩，河南许慎律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告芦元萍与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司因人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由本院审判员高海波适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告芦元萍的委托代理人段峰，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的委托代理人晁颖浩均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告芦元萍诉称，2018年12月5日，原告丈夫胡永杰作为投保人，原告芦元萍作为被保险人，××保险（2018版）”及“乐享百万医疗保险（H2018）”两个险种，××保险（2018版）”险种的总保险金额为100000元，约定保费按照20年交清，每年4180元，保险期限为2019年1月1日至终身。××保险（2018版）”保险费601元，保险期限为2019年1月1日至2019年12月31日。原告按照保险合同约定交纳了保险费,2019年11月10日，原告在无明显诱因的情况下出现头疼、恶心、呕吐等症状，遂到信阳市中心医院就诊，经医院CT诊断为脑出血，并住院接受治疗，住院3天后，经医院建议转院到河南省人民医院治疗行脑血管造影后，经行脑动脉畸形介入栓塞术、颅内血肿清除等，术后出现意识障碍，肢体出现瘫痪症状。原告出院后，向被告保险公司理赔，被告于2020年4月1日出具了《理赔通知书》两份，同时被告单方面解除合同，并未说明理由，原告无奈诉至法院，请求判令被告中国太平洋人寿保险股份有××保险（2018版）”保险金100000元；判令被告给付“乐享百万医疗保险（H2018）”保险金113563.13元，返还出险后缴纳的第二期保费4180元，保险合同继续有效，本案诉讼费用由被告承担。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，第一、原告属于××，××责任免除情形。依据保险条款责任免除明确约定，××，我司不承担保险责任。××，按常识解释，××，××，显然与保险法规定的保险事故不相符。保险事故是指不确定尚未发生,××具有确定性，只是在医学上存在诊断的早晚。××免赔，从保险条款的形式已经采取加粗加黑的形式，注意引起投保人的注意，投保人也在保险合同中多次签字确认，已经了解保险条款的内容。我司也已经提供投保险中的保险条款，并对条款作了相应解释和明确说明，因此，免责条款在本案中具有法律效力。第二、对原告的身份证据无异议。第三、对保险合同真实性无异议。但依据原告提供的证据，原告只缴纳了一次保费,对第二次保费是否缴纳，原告应提供证据证明。第三、对原告住院病历、医疗费票据真实性无异议。原告在2020年1月3日至2020年1月22日医疗费票据，已经超出保险期间。本案医疗保险期间2019年12月31日24时截止。从原告住院诊断及治疗经过可明确，原告所患××，从进行手术的名称也可明确，××进行的手术。××为脑动脉畸形，进行手术为脑动脉畸形介入栓塞术，按照合同约定，原告所患××属于免责情形。原告按照××要求赔偿，没有合同依据。按照医疗保险条款，原告所患××，××。××的，有一万元的免赔额。第四、对两份理赔决定通知书无异议。××的理赔，我公司已经按照合同约定退赔原告1658.62元，我公司作出的决定有据可依。经审理查明，2018年12月5日，原告芦元萍在被告处购买××保险（2018版）”，保险金额为：100000元，保险期限为：2019年1月1日零时起至终身止，保费为每年4180元。同日，原告芦元萍又在被告处购买“乐享百万医疗保险（H2018）”，保险金额为：100000元，保险期限为：2019年1月1日零时起至2019年12月31日至，保费为每年601元。“乐享百万医疗保险（H2018）”第2.4条××医疗保险金（计划一）载明：“被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日”。第2.5条免赔额载明：“在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0”。合同签订后，原告按照合同约定按时缴纳了保费。2019年11月10日，原告芦元萍因在无明显诱因的情况下出现头疼、恶心、呕吐等症状，遂到信阳市中心医院就诊，经医院CT诊断为脑出血，并住院接受治疗，住院3天后，经医院建议转院到河南省人民医院治疗，后经医院诊断为脑动静脉畸形、脑出血等，扣除医保报销后的医疗费个人支付共计113563.13元。本院认为，××保险（2018版）”和“乐享百万医疗保险（H2018）”合同系当事人的真实意思表示，具有法律效力，双方均应按合同约定，全面履行权利义务。对于被告主张原告的脑动脉畸形××，不属于保险责任。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中,原、被告双方提交的保险合同书中约定××不在保障范围内，该内容属于免除保险人责任的范畴，根据上述法律规定，被告应当在在保险合同就该免责条款作出足以引起投保人明确的提示和说明义务，但是在被告提交的个人人身保险投保单以及客户权益保障确认书暨保险合同回执中，原告仅在合同书中的最后一栏投保人签名中进行了签名，但是在该份所谓的免责说明中的第四部分至第八部分的所有问答的选项中，问题的答案备选栏中均为空白，由上可知被告并未认真履行相关免责条款的提示和说明义务。同时，原告投保时保险公司并未对其身体健康状况××，按照保险法规定的投保人告知义务中适用询问告知方式，原告也无法完全确认其身体健康状况，××的发生，符合保险合同的射幸性原则。保险公司在承保时采取使用等待期半年的约定来进行风险选择，而原告病发时已超过等待期，可见原告投保时并非主观故意带病投保，且被告也并未就原告所患××提供充分的证据予以证明，故本院对被告这一辩解理由，依法不予采纳。综上可知，被告应当按照合同约定，××保险（2018版）”的保险合同赔偿原告保险金100000元，根据“乐享百万医疗保险（H2018）”的保险合同赔偿原告保险金113563.13元，上述保险金共计213563.13元。原告诉请要求被告返还已经支付的第二期保险费及要求确认保险合同继续有效的诉讼请求，与本案分属两个不同的法律关系，故本院不予处理，原告可就该部分诉讼请求，另案主张。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付原告芦元萍保险理赔金共计213563.13元（113563.13元+100000元）。二、驳回原告芦元萍的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4566元，减半收取2283元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  高海波二〇二〇年六月九日书记员  陈建勇