辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽03民终1212号上诉人（原审原告）：张庆恒，男，1971年9月6日出生，汉族，住黑山县。委托诉讼代理人：刘停，辽宁展拓律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司，住所地鞍山市铁东区219路28号。法定代表人：温华，总经理。委托诉讼代理人：孙丹，辽宁杜泽律师事务所律师。上诉人张庆恒因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司（以下简称人民保险鞍山公司）保险纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院(2020)辽0302民初296号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张庆恒上诉请求：撤销一审判决，依法支持张庆恒诉讼请求，不服金额55044.56元，诉讼费用由保险公司承担。事实和理由：原审法院认定事实不清，证据不足。一、投保车辆发生交通事故导致乘车人员张庆恒受伤，属于保险合同约定的责任范围，保险公司应依约承担赔偿责任。二、保险公司在订立保险合同时未对免除条款作明确说明，责任免除条款不生效，保险人不能免除保险责任。《保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2000年1月24日，最高法院研究室就明确说明应如何理解的问题给甘肃省高院的答复（法研[2000]5号）为：“明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”。本案中，投保时保险公司除交付保单外未将保险条款给付投保人，更未对格式保险合同中的免责条款在投保时尽到说明和讲解义务，没有做出明确的提示，因此，保险公司提供的免责条款应当无效。三、参照保监会关于机动车交强险条款的相关解释，医疗费包括：营养费、住院伙食补助费、后续治疗费等费用；而在伤残（死亡）赔偿金项下包括：伤残（死亡）赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金等。因此对于误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费等诉讼请求，法院应予以支持。人民保险鞍山公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。张庆恒向一审法院起诉请求：一、请求法院判令人民保险鞍山公司给付55044.56元(医疗费、伙食补助费、误工费、护理费、交通费)；二、诉讼费由人民保险鞍山公司承担。一审法院认定事实：2019年1月9日15时30分，韩忠亮驾驶制动系统不符合技术要求的辽Ｃ×××××重型半挂牵引车-辽Ｃ×××××重型仓栅式半挂车，沿阜锦高速公路(阜新一锦州)行驶至阜锦高速公路(阜新一锦州)1公里+100米(阜锦高速至阜新北站匝道处)，与护栏相撞。造成韩忠亮当场死亡，乘车人张庆恒受伤，车辆及路政设施损坏的交通事故。经阜新市公安局交通警察支队高速公路一大队认定，韩忠亮负全部责任，张庆恒无责任。徐涛为辽Ｃ×××××号车在保险公司投保了团体驾乘人员意外伤害保险，被保险人为辽Ｃ×××××号车辆的实际驾驶人员及乘客。保障内容为《交通出行人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险(B款)条款》。张庆恒在庭审中认可，其在本案中主张的医疗费、伙食补助费、误工费、护理费、交通费等损失，已经由事故车辆投保座位险的其他保险公司全额赔偿完毕。一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。该案徐涛为辽Ｃ×××××重型半挂牵引车在人民保险鞍山公司处投保了团体驾乘人员意外伤害保险，保障内容为《交通出行人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险(B款)条款》，被保险人为辽Ｃ×××××号车辆的实际驾驶人员及乘客。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。双方之间的保险合同依法成立、合法有效。2019年1月9日，在投保车辆行驶过程中发生交通事故导致乘车人员张庆恒受伤，属于保险合同约定的责任期间。关于张庆恒要求保险公司赔偿误工费、护理费、交通费一节。《交通出行人身意外伤害保险条款》第2.2项载明：“在保险期间内，被保险人遭受保险单载明的意外伤害，并因该意外伤害导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金”。该案中，张庆恒在庭审中表示其伤情并未评定伤残等级，不符合保险条款约定的身故或残疾的给付标准，按照保险合同的约定，保险公司不应给付保险金。故对张庆恒要求保险公司给付误工费、护理费、交通费的主张，不予支持。关于张庆恒要求保险公司给付医疗费用补偿款一节。《附加意外伤害医疗保险(B款)条款》第2.2项补偿原则载明：“本附加险条款适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”。该保险条款中已明确说明本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同。现张庆恒已从其他途径足额取得医疗费用赔偿，人民保险鞍山公司就不应再给付张庆恒保险金。故对张庆恒要求保险公司给付医疗费用补偿款的诉讼请求不符合合同约定，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：驳回张庆恒的诉讼请求。案件受理费1176元，由张庆恒负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查，本案投保的方式为电话投保，人民保险鞍山公司没有提供证据证明就免责条款对投保人进行了提示或明确说明。本院认为，本案的争议焦点为：人民保险鞍山公司能否依据《附加意外伤害医疗保险(B款)条款》约定的补偿原则为由拒绝给付保险金。意外伤害属于人身保险，不适用于财产保险中的“损失补偿原则”，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的个人意外伤害保险，意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此，保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。本案车主徐涛为辽Ｃ×××××号车辆在人民保险鞍山公司处投保了团体驾乘人员意外伤害保险，被保险人为辽Ｃ×××××号车辆的实际驾驶人员及乘客。同时，该车又在案外人中华联合保险股份有限公司鞍山中心支公司投保了座位险，张庆恒作为乘客在该起交通事故中受伤，虽然已经从承保车辆的中华联合保险公司获得了座位险赔偿，但仍然可以再向本案承保《团体驾乘人员意外伤害保险》的人民保险鞍山公司就投保的医疗费用主张保险理赔。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”规定，人民保险鞍山公司如果主张扣除被保险人取得保险赔偿的，也应提供证据证明就本险种投保时，保险费率也相应予以了扣除，但人民保险鞍山公司未提供相应证据予以证明。故人民保险鞍山公司就案涉保险合同应当给予保险理赔。张庆恒诉讼主张其因此次事故支出医疗费、伙食补助费、误工费、护理费、交通费共计55044.56元。《团体驾乘人员意外伤害保险》中的保障内容对意外医疗费用约定“意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，总保险金额150000元，每次事故免赔额100元，赔付比例80%”。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”规定，《团体驾乘人员意外伤害保险》中“每次事故免赔额100元，赔付比例80%”的约定属于责任免除条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，人民保险鞍山公司未提供证据证明就上述免责条款对张庆恒进行了提示或明确说明，免责条款对张庆恒不产生效力。张庆恒提供的医疗费用为51725.24元，超过了保险金额50000元，理赔金额应为50000元，对张庆恒请求超出的部分，本院不予支持。综上所述，张庆恒的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销鞍山市铁东区人民法院(2020)辽0302民初296号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司于本判决生效后10日内给付张庆恒保险理赔金50000元；三、驳回张庆恒其他诉讼请求。如果中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1176元，由张庆恒负担108元，中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司负担1068元。二审案件受理费1176元，由张庆恒负担108元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司负担1068元。本判决为终审判决。审判长  王延军审判员  许爱军审判员  顾书宇二〇二〇年六月十七日书记员  王 娇