湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂05民终490号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，统一社会信用代码91420000877599005E，住所地湖北省武汉市武昌区丁字桥路37号。主要负责人：白凯，总经理。委托诉讼代理人：吕苏平，湖北陈守邦律师事务所律师。（特别授权代理）被上诉人（原审原告）：陈兴菊，女，1976年9月5日出生，汉族，住远安县鸣凤镇。委托诉讼代理人：刘华，湖北力效律师事务所律师。（特别授权代理）被上诉人（原审原告）：庹某某，女，2008年4月22日出生，汉族，住远安县鸣凤镇。法定代理人：陈兴菊，系庹某某母亲。委托诉讼代理人：刘华，湖北力效律师事务所律师。（特别授权代理）被上诉人（原审原告）：庹正清，男，1945年3月3日出生，汉族，住远安县嫘祖镇望家村。委托诉讼代理人：杨先波，湖北沮城律师事务所律师。（特别授权代理）被上诉人（原审原告）：杨宏菊，女，1947年7月2日出生，汉族，住远安县嫘祖镇望家村。委托诉讼代理人：杨先波，湖北沮城律师事务所律师。（特别授权代理）上诉人中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称中国人寿湖北省分公司）因与被上诉人陈兴菊、庹某某、庹正清、杨宏菊人寿保险合同纠纷一案，不服远安县人民法院（2019）鄂0525民初881号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人中国人寿湖北省分公司上诉请求：请求撤销远安县人民法院（2019）鄂0525民初881号民事判决，改判驳回陈兴菊、庹某某、庹正清、杨宏菊的诉讼请求。事实和理由：1.被保险人无牌无证驾驶，其行为是《道路交通安全法》禁止的行为。其造成的保险事故，按保险条款的约定，该责任属中国人寿湖北省分公司的免责范围。中国人寿湖北省分公司在给付投保人的《互联网短险销售电子保险凭证》正面下方提示：具体条款请登录www.e-chinalife.com网站查询和阅读，特别是保险责任条款和免责条款。同时在保险条款中将免责条款用黑体加粗字体作出了不同于一般条款的特别标注。中国人寿湖北省分公司对免责条款尽到了明确说明的义务。本案中国人寿湖北省分公司对保险事故免责。2.双方对意外伤害住院的医疗费约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用。若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险的，免赔额为0元，给付比例为80%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险的，免赔额为200元，给付比例为80%。一审却按全额支持医疗费用15166.21元，明显错误。被上诉人陈兴菊、庹某某辩称，本案是人寿意外伤害保险，不属于交通责任险，不应采用交通事故的违法行为来评价人寿意外伤害险。上诉人无证据证明死者庹立新阅读过保险条款特别是免责条款，而且上诉人也无法证明其尽到了提示说明义务。保险条款是格式条款，当发生争议时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。免责条款违反了《合同法》规定的提供格式条款一方的说明义务，应当认定无效。请求驳回上诉，维持原判。被上诉人庹正清、杨宏菊辩称，上诉人没有尽到提示说明义务，应承担保险合同约定的保险人的责任。保险合同是电子保单，投保时并没有附格式条款，也没有向投保人提示说明。请求驳回上诉，维持原判。陈兴菊、庹某某、庹正清、杨宏菊向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿湖北省分公司向陈兴菊、庹某某、庹正清、杨宏菊支付庹立新的意外伤害身故保险金9万元；2.判令中国人寿湖北省分公司向陈兴菊、庹某某、庹正清、杨宏菊支付庹立新因住院治疗花费的医疗费15166.21元；3.判令9万元保险金由陈兴菊、庹某某、庹正清、杨宏菊平均分割。一审判决认定的事实：2017年8月10日，庹立新（已故）为自己通过互联网在中国人寿湖北省分公司处购买了一份国寿全家福D（360元）保险，中国人寿湖北省分公司通过互联网为庹立新签发了一份《互联网短险销售电子保险凭证》，该凭证上约定：投保单号码为1144420010623512，被保险人为庹立新，受益人为法定，保险费为360元，保险期间为2017年8月11日0时至2018年8月10日24时，同时约定意外伤害身故或伤残保险金额为9万元，意外伤害住院医疗保险金额为3万元。在该凭证的底端约定“具体条款请登陆www.e-chinalife.com网站查询和阅读，特别是保险责任和责任免除条款”。关于免责条款，中国人寿湖北省分公司未在电子保险凭证上进行列举，需要投保人自行登陆网址进行查阅。2018年3月16日17时许，庹立新无机动车驾驶证驾驶无号牌踏板摩托车在远安县鸣凤镇鸣凤大道与他人驾驶摩托车发生交通事故。庹立新在事故中受伤后，经送往远安县人民医院抢救无效，于2018年3月17日1时死亡，庹立新受伤住院花费医疗费用15166.21元，该费用系陈兴菊支出。同时查明，投保人庹立新有四位继承人，即庹正清（父）、杨宏菊（母）、陈兴菊（妻）、庹某某（女）。2019年1月7日，陈兴菊向中国人寿湖北省分公司提出理赔申请，2019年1月9日，中国人寿湖北省分公司以“本次事故被保险人车祸无牌照、无行驶证、无驾驶证，不属于条款的保险责任，本次事故不属于合同约定的责任范围”为由向陈兴菊发出《拒绝给付保险金通知书》，拒绝赔付保险金，故陈兴菊及庹某某、庹正清、杨宏菊诉至法院。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”依照上述规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，应当向投保人作出提示，相应免责条款才产生效力。本案中，虽然被保险人庹立新生前未取得合法有效机动车驾驶证驾驶车辆上路行驶，违反了相关法律法规的禁止性规定，但中国人寿湖北省分公司作为人寿保险合同的保险人，仍负有于保险合同订立时向投保人提示保险合同中免除保险人责任条款的义务。中国人寿湖北省分公司未提供充分的证据证实其在保险合同订立时向投保人庹立新就责任免除条款作出过提示或明确说明，相关责任免除条款不产生效力，因而保险人的保险责任不能免除。据此，中国人寿湖北省分公司的抗辩主张不能成立。陈兴菊、庹某某、庹正清、杨宏菊要求中国人寿湖北省分公司支付庹立新意外伤害身故保险金9万元及庹立新因住院治疗花费医疗费15166.21元的诉讼请求合法，法院予以支持。因庹立新住院医疗费15166.21元系陈兴菊支出，应由中国人寿湖北省分公司直接赔付给陈兴菊。关于庹正清、杨宏菊要求平均分割庹立新意外伤害身故保险金9万元的请求，系四人内部分割问题，案件中不宜一并处理，由四人另行协商或者由庹正清、杨宏菊另行起诉。据此判决：1.中国人寿湖北省分公司于本判决生效后7日内向陈兴菊、庹某某、庹正清、杨宏菊支付庹立新意外伤害身故保险金90000元；2.中国人寿湖北省分公司于判决生效后7日内向陈兴菊支付庹立新意外伤害住院医疗费15166.21元；3.驳回庹正清、杨宏菊其他诉讼请求。经审查，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。二审同时查明，保险条款中的保险责任介绍三载明：“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险的，免赔额为0，给付比例为80%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险的，免赔额为200元，给付比例为80%。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付意外医疗保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。保险金额以30000元为限。”本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”依照上述规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，应当向投保人作出提示，对格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，还应该以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，相应免责条款才产生效力。本案中，中国人寿湖北省分公司作为人寿保险合同的保险人，虽然在电子保单上告知投保人可查询和阅读保险条款（特别是保险责任和责任免除条款），但中国人寿湖北省分公司不是主动履行其法定的提示和明确说明义务，并未就责任免除条款及免责事由单独提示投保人并作出明确说明，也没有证据证明其有其他足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志的提示形式，中国人寿湖北省分公司没有尽到提示和明确说明义务，免责条款不发生效力，其保险责任不能免除。保险条款中有关医疗费免赔额和比例给付的约定，属免责条款，上诉人中国人寿湖北省分公司也未尽到提示和明确说明义务，该条款不发生效力，保险人应全额予以赔付。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2403元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  余焕春审判员  苗劲松审判员  周铁金二〇二〇年六月三日法官助理张端书记员冀琦芳