四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1190号 上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市叙州区南岸三江口片区龙湾一号7幢1单元21层。 负责人：吴杰，总经理。 委托诉讼代理人：曹丹，女，公司员工。 委托诉讼代理人：李玉杰，女，公司员工。 被上诉人（原审原告）：刘明富，男，1964年3月出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：谢红梅，四川戎星律师事务所律师。 上诉人合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称合众人保宜宾支公司）因与被上诉人刘明富保险纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初1677号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年6月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 合众人保宜宾支公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初1677号民事判决，依法改判；2.一、二审案件受理费由刘明富负担。事实和理由：1.按残疾标准进行比例赔付不应当属于免责条款；2.无证驾驶机动车的行为属于责任免除情况，且投保过程中已尽到明确说明和提示义务；3.合同约定已从基本医疗保险以及公费医疗其他途径获得赔偿的，应当扣除前述补偿后再支付剩余的意外伤害医疗保险金。 刘明富辩称，1.并未得到保险单；2.案涉网络投保未设置强制阅读时间，保险公司未尽到提示和明确说明义务；3.请求的医疗赔偿已经扣除了在交通事故中得到赔付的医疗费用；4.无证驾驶是在免责条款中，保险公司未交付保险单也未尽到提示和明确说明义务，不应免赔。请求驳回合众人保宜宾支公司的上诉请求。 刘明富向一审法院起诉请求：1.判令合众人保宜宾支公司赔偿刘明富意外伤害保险金200000元、意外医疗保险金20000元，共计220000元；2.本案诉讼费由合众人保宜宾支公司负担。 一审法院认定事实：2017年10月2日，刘明富在合众人保宜宾支公司投保了两份人身保险，均约定合众综合意外伤害保险的保险金额为100000元，合众附加综合意外伤害医疗保险的保险金额为10000元，合同有效期为1年，合同生效日期为2017年10月6日零时。《众合综合意外伤害保险（2013修订）条款》2.4保险责任约定：在本合同保险期间内，我们承担如下保险责任：意外伤残保险金。被保险人因遭受意外伤害，根据身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。被保险人因同一意外事故造成两处或者以上伤残的……按最重的伤残程度等级所对应的给付比例给付意外伤残保险金……；2.5约定保险责任的免除：因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，我们不承担给付“意外伤残保险金”和“意外身故保险金”的责任……（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车……。2018年9月29日11时50分许，刘明富驾驶力远牌电动三轮车由森林小区方向逆行经湿地公园匝道往望城坡方向行驶，行驶至宜宾市翠屏区时，与由南连线方向经湿地匝道往森林小区方向行驶的吴东培驾驶的川Ｑ×××××小型轿车相碰撞，致刘明富受伤，两车受损的交通事故。宜宾市公安局交通警察支队交通管理一大队认定，刘明富无证驾驶机动车上道路逆向行驶，承担此次事故的主要责任；吴东培承担此次事故的次要责任。刘明富受伤后即被送往宜宾市人民医院住院治疗，支付医疗费80136.09元。受一审法院委托，宜宾新兴司法鉴定中心于2018年12月28日对刘明富的伤残等级、后续医疗费进行鉴定，鉴定意见为刘明富的伤残等级为十级，后续医疗费需14800元。 另查明，刘明富购买的保险为通过手机投保完成。审理中，合众人保宜宾支公司陈述在投保人投保时，投保页面有一个勾选项目为必选，点击该勾选项目后，投保人可以看到《众合综合意外伤害保险（2013修订）条款》，勾选该选项后，并无时间限制，即可进行下一步操作并最终投保成功。 一审法院认为，刘明富在合众人保宜宾支公司投保了意外人身保险的事实存在，该保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效。刘明富因发生交通事故受伤致残属意外，符合保险责任范围。本案争议的焦点是：合众人保宜宾支公司免除责任以及对伤残给付比例的免责条款是否已尽到明确说明、告知义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。合众人保宜宾支公司关于比例赔付的条款显然减轻了其义务，系免责条款，需尽到说明、告知义务，否则该条款不产生效力。审理中，合众人保宜宾支公司陈述有一个勾选项目，点击即能看见保险条款，但也认可并无时间限制，即没有强制投保人阅读保险条款的功能，合众人保宜宾支公司也没有证据证明投保人勾选该选项后，进行过免责、按比例赔付条款的阅读，即合众人保宜宾支公司没有证据证明交付过保险条款并尽到说明、告知义务，其不利法律后果应由合众人保宜宾支公司承担。合众人保宜宾支公司的抗辩理由，一审法院不予采纳。刘明富的诉讼请求，于法有据，予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条规定，判决：合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效后十日内赔偿刘明富意外伤残保险金200000元、意外医疗保险金20000元，共计220000元。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4600元，减半收取计2300元，由合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为,关于合众人保宜宾支公司是否尽到对免责条款的明确说明义务的问题。经本院审查，合众人保宜宾支公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：（一）网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；（二）已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；（三）通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；（四）投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；（五）投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因合众人保宜宾支公司在一审中自述勾选保险条款并未设置强制停留时间，因此合众人保宜宾支公司不能证明已在手机网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，合众人保宜宾支公司认为对免责条款尽到明确说明和提示义务的上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于是否应当按照伤残比例进行赔付的问题。经本院审查，本案中刘明富作为投保人及被保险人在合众人保宜宾支公司购买了两份意外伤害保险，保险金额共计200000元，意外伤害医疗保险保险金额共计20000元。合众人保宜宾支公司并未举证证明对免除其部分保险责任的条款尽到了提示和明确说明义务。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残比例进行赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，合众人保宜宾支公司未举证证明就比例赔付的条款对刘明富尽到了明确说明和提示义务，刘明富在购买该保险时，对于保险金额全额赔付具有可期待利益，该条款对刘明富不发生效力。合众人保宜宾支公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于是否应当扣除医保和公费医疗保障费用的问题。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，保险人应当证明纠纷所涉保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除，并且保险人按照扣除之后厘定的保险费率收取。如果该保险产品开发设计时扣除了公费医疗或社会医疗保险部分，但实际上是按照未扣除的保险产品的费率收取保险费，则存在销售误导的可能，保险人的主张不能得到支持。保险人应当对厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除进行举证，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，合众人保宜宾支公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于是否属于保险合同约定的无证驾驶，应当适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条中禁止性规定仅需尽到提示义务免责的问题。根据双方保险合同免责条款中关于“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”的约定来看，保险合同约定的“机动车”应属客观上应具有交警部门颁发驾驶证、行驶证必然性的交通工具。本案中，刘明富驾驶案涉电动三轮车发生交通事故，事后经交警部门认定涉案电动三轮车属于机动车。结合一、二审查明事实，及现有的电动三轮车交通管理法规来看，保险合同免责条款中关于“无证驾驶”的约定，潜在的逻辑应为，保险事由中的机动车，应属交警部门需要行政许可驾驶资质的机动车。如将“无证驾驶机动车”适用于本案，会存在以下悖论：一方面经鉴定案涉电动三轮车属于机动车，另一方面现有交通法规对电动三轮车并未明确规定需要办理电动三轮驾驶证。上述悖论导致，一方面符合一定条件的电动三轮车属于机动车，另一方面此类电动三轮车又没有明确要求需要颁发驾驶证才具有路权。若将免责条款中关于“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”适用于本案，会出现即便案涉电动三轮车悬挂的是电动三轮车专用号牌，客观上也是无证驾驶。故在本案中，关于免责条款“无证驾驶机动车”确实存在多种解释，一审法院作出有利于投保人的解释并无不当。根据前述分析，本案中，投保人与保险人缔结了合法有效的保险合同，保险期间内发生保险事故，且依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，保险事由发生的原因在存在多种理解的情况下，应作出有利于被保险人或受益人的解释。故本案中，因对免责条款中“无证驾驶机动车”是否适用于本案案涉电动三轮车存在不同的理解，保险人应承担相应的保险责任。 综上所述，合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4600元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年六月十九日 法官助理  匡小玲 书 记 员  刘洋杨