青海省西宁市中级人民法院民事判决书（2020）青01民终755号上诉人(原审原告)：张治国，公民身份号码×××，男，汉族，1961年1月1日出生，住青海省格尔木市，系死者周艳芳的丈夫。委托诉讼代理人：马卫东，青海辉煌律师事务所律师。上诉人(原审原告)：张津梁，公民身份号码×××，男，汉族，1988年4月8日出生，住西宁市，系死者周艳芳的儿子。委托诉讼代理人：马卫东，青海辉煌律师事务所律师。上诉人(原审原告)：周春琪，公民身份号码×××，男，汉族，1936年11月27日出生，住西宁市，系死者周艳芳的父亲。委托诉讼代理人：马卫东，青海辉煌律师事务所律师。上诉人（原审被告）：青海大学附属医院，统一社会信用代码：12630000440000995Y，住所地：西宁市同仁路29号。法定代表人：李占全，该院院长。委托诉讼代理人：李衍飞，该院肝胆胰外科主治医师。委托诉讼代理人：杨品栋。张治国、张津梁、周春琪因与青海大学附属医院（以下简称青大附院）医疗损害责任纠纷一案，不服西宁市城西区人民法院（2018）青0104民初2239号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月26日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张治国、张津梁、周春琪上诉请求：1.撤销一审判决，改判青大附院赔偿死亡赔偿金583380元、丧葬费38267.5元、被抚养人抚养费35788.33元，并按55％计算青大附院的责任承担比例。2.判令青大附院赔偿精神损害抚慰金100000元。3.判令青大附院承担所有诉讼费用，包括案件受理费11394元，交通费5040元，鉴定费12900元。事实和理由：1.一审判决书没有将被抚养人生活费不符合法律规定。2.关于精神损害抚慰金。精神抚慰金是对受害人因侵权行为遭受精神伤害而进行的补偿，并非为受害人未来收入损失的赔偿，应当得到支持。3.交通费用。该项费用并非因受害人及其必要陪护人员因就医或转院而产生的，而是因发生诉讼之后需要司法鉴定而产生的交通费，作为诉讼费用应得到支持。4.青大附院关于责任比例分担，综合青大附院在当地的医疗能力、医护人员资质等都属于三级甲等医院应具备的水平，作为受害人属于弱势群体，因此应当按照鉴定意见书建议的参与度上限55%确定青大附院的赔偿责任。综上，请法院依法判令青大附院支持张治国等三人的上诉请求。青大附院答辩称，周艳芳系胰腺癌患者，此种疾病生存期很短，现代医学虽然有了很大的发展，但是由于个人体质不同，难以完全预测，对许多疾病的发生原理尚未认识，现代诊疗技术不能包治百病，青大附院的医务人员在诊疗护理过程，忠于职守，但由于其他原因，发生患者死亡这一严重后果，属于意外状况，不应该由医疗机构承担责任。院方对患者周艳芳完全按照职业操作规范进行治疗和护理，鉴于患者周艳芳已属于胰腺癌晚期，手术治疗难度较高，但患者家属手术意愿强烈，术前谈话中已明确告知手术风险，患者及其家属愿意承担手术风险，因此对周艳芳的死亡医院不应承担赔偿责任。请二审法院查明事实的基础上，依法裁判。青大附院上诉请求：1.撤销一审判决并依法改判驳回张志国、张津梁、周春琪的一审诉讼请求；2.本案诉讼费由对方承担。事实和理由：1.一审法院委托的司法鉴定机构对事实认定错误。鉴定意见书以抢救行为作为判定疾病预后的唯一因素是不正确的，应根据综合性因素判定。本案的司法鉴定系法医类鉴定人员，法医学和临床医学有本质区别，根据法医学对青大附院的临床诊疗行为是否适当作出评判有失公平。患者周艳芳身患恶性肿瘤，该病死亡率高，因此造成患者周艳芳死亡的原因是其自身疾病及并发症导致。因此，该鉴定意见书证明力不足。2.一审判决对责任程度认定错误。患者周艳芳患胰腺癌晚期，但家属强烈要求实施手术，这种复杂大型的手术出现并发症不可避免，术前院方已告知患者及其亲属手术风险，青大附院在术前做了充分的准备。双方当事人对患者的疾病认定都不持异议，鉴于目前的医疗水平，青大附院不应对周艳芳的死亡承担赔偿责任。综上，为维护青大附院的合法权益，请二审法院支持青大附院的上诉请求。张治国、张津梁、周春琪共同答辩称，青大附院上诉请求没有事实和法律依据，应予驳回。青大附院认为司法鉴定认定有误，但是一审没有要求重新鉴定，该鉴定的程序合法，其提出鉴定依据错误但并未提交相关证据进行证明。青大附院一再强调胰腺癌特别凶险死亡率特别高，但是在手术同意书中介绍胰腺癌时载明如果不手术，该病存活率是1到3年，手术干预可以存活5年，因此周艳芳严格说并非死于疾病，而是因为青大附院在其术后诊疗过程中存在过错，应对此承担责任。张治国、张津梁、周春琪向一审法院提出诉讼请求：1.请求确认青大附院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，赔偿死亡赔偿金29169元/年×20年=583380元、丧葬费76535元/年÷2=38267.5元、被抚养人抚养费21473元×5年÷3人=35788.33元；2.判令赔偿精神损害抚慰金100000元；3.判令青大附院自行负担周艳芳住院期间所花费的医疗费，返还预交的医疗费2000元；4.青大附院承担院外花费的白蛋白费用9640元、鉴定费12900元、交通费5040元。5.青大附院承担案件的全部诉讼费用。一审法院查明的事实：张治国是周艳芳的丈夫，张津梁是周艳芳的儿子，周春琪是周艳芳的父亲。死者周艳芳因上腹部疼痛在青海省红十字医院住院治疗，查胃镜提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎，予对症治疗后症状不能缓解，遂前往青海省人民医院治疗，查腹部增强CT提示：胰体部占位，多考虑肿瘤性病变，恶性不除外，病灶包埋脾动脉、脾静脉显示不清等，予对症治疗后症状不能缓解。后于2018年6月12日，周艳芳在青大附院住院治疗，初步诊断：胰腺占位性病变、胰腺恶性肿瘤？肝脏占位性病变、转移瘤？慢性萎缩性胃炎、脂肪肝、Ⅱ型糖尿病，补充诊断：腹腔活动性出血、胰腺体尾部恶性肿瘤、消化道瘘、贫血、低蛋白血症、慢性萎缩性胃炎、Ⅱ型糖尿病、胸腔积液、电解质紊乱。2018年6月13日，周艳芳向青大附院申请院外专家手术，经该院审批同意。手术风险及并发症……术后胰漏、肠瘘、胆瘘可能，腐蚀血管致出血、危及生命可能……次日，青大附院向周艳芳及家属告知手术各种风险及手术选择权。经本人及家属同意，青大附院于2018年6月17日对周艳芳全麻下行切除腺体尾及脾脏手术，术后治疗方案：严密监护患者生命体征变化；予抗感染、护肝、止血、抑酸抑酶、补液、对症治疗；观察各引流管引流液性质及切口渗血、渗液情况。7月2日，周艳芳腹腔引流管引出淡红色液体约150ml;青大附院经告知患者和家属手术风险和同意的情况下，行胸膜腔穿刺术，抽出淡黄色清亮胸水100ml。7月3日，周艳芳间断发热，查血象增高，CT检查提示左侧胸腔积液；4日，胸腔引流管引出300ml淡黄色液体，腹腔引流管引流出白色浑浊液体；6日，胸腔引流管引出100ml淡黄色液体，腹腔引流管引流出约500ml淡黄色浑浊液体，辅助检查腹水细菌培养为洋葱伯克霍尔德氏菌和白色假丝酵母菌，更换抗生素后，患者发热症状缓解；8日，患者口服亚甲蓝后从腹腔引流出蓝色液体；青大附院给予抗感染治疗，维持水电解质平衡，改善营养等保守治疗；14日下午，患者发现腹腔引流管内有暗红色血液流出，流出速度约2滴/秒，后出现恶心不适，心电监护提示：血压93/52mmHg,心率110次/分，氧饱94%，腹腔引流管引流出暗红色血性液体约500ml，予止血、补液、输血对症处理，副主任医师查看病人及相关信息后，考虑消化道瘘致术后局部感染、消化液腐蚀血管导致急性出血；晚23:40分患者腹腔引流管可见暗红色血性液体约600ml,出现抽搐不适，呼之不应，意识丧失，后抢救无效，于2018年7月15日1:40分宣告临床死亡。2019年10月，西宁城北区真维嘉药店开具购买白蛋白发票9640元。另查明，司法鉴定科学研究院于2019年8月1日就青大附院对周艳芳的抢救行为是否存在过错，该过错与死亡之间是否存在因果关系及原因力大小作出司鉴院[2019]病鉴字第93号司法鉴定意见，青大附院在对周艳芳的医疗过程（抢救行为）中存在一定的过错，过错与周艳芳死亡之间存在一定的因果关系，属死因构成中的同等因素，建议参与度为50%左右（45%-55%）。该鉴定的检验方法：遵循医学科学原理和法医学因果关系准则，审查并摘抄送检材料，召开听证会；审查资料有青海红十字医院、青海省交通医院、青海省人民医院和青大附院病案资料；关于死因分析，青大附院临床过程表明，周艳芳的死亡原因符合胰腺体尾切除并脾脏切除术后腹腔内大出血致失血性休克；青大附院在对周艳芳的医疗过程（抢救行为）中存在针对胃瘘的干预措施欠积极和对腹腔出血的危险后果估计不足的过错，过错与周艳芳死亡之间存在一定的因果关系，考虑到患者自身疾病复杂、手术创伤大且预后不佳等，认为青大附院的上述过错属死因构成中的同等因素。此次鉴定费用12900元。再查明，青大附院属三级甲等医院，周艳芳的主治医师执业八年余。一审法院认为，周艳芳主要以胰腺占位性病变、胰腺恶性肿瘤入院接受诊疗，其家属对于青大附院的胰腺体尾切除并脾脏切除术的诊疗活动没有异议，仅是对术后的诊疗行为存有异议，该手术创伤大且术后并发症较多，青大附院已明确告知患者及家属术前、术中及术后的各种风险。自7月2日至7月14日下午患者腹腔出现不同程度的出血，青大附院分别予以行胸膜腔穿刺术、辅助检查腹水细菌培养、更换抗生素、给予抗感染治疗（维持水电解质平衡）、改善营养输血等保守治疗，直至7月14日晚23:40分患者腹腔引流管可见暗红色血性液体约600ml,出现抽搐不适，呼之不应，意识丧失，后抢救无效，该期间的诊疗及抢救行为符合诊疗规范，但该处理思路并没有从根本上解决患者的出血症状，亦没有诊断出血的原因并对症进行实质性的诊治，最终导致其因出血性休克而死亡。医疗机构及其医务人员在实施诊疗行为前，应当根据诊疗实施方案可能给患者带来的医疗风险，对患者的病情、体质和既往病史等信息进行详细检查和询问，术前、术中及术后也应严格按照诊疗方案和医疗风险进行相应的诊疗活动。周艳芳术后并发症较多，且自身疾病复杂，依照当下的医疗水平，青大附院在术前和术后都已充分考虑，术后消化道瘘（胃瘘）可能性较大，故应在术后尽到必要的注意义务，周艳芳自2018年7月2日始有不同程度的出血，此时青大附院应尽到更为严格的注意义务，应当及时诊治腹腔出血，探寻出血原因并及时开展对症救治，而非仅仅采取形式意义上的止血措施，故认定其属于未尽必要注意义务之过失，构成侵权法上之过失，青大附院的诊疗行为存在过错，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。虽然周艳芳所患癌症，即便手术可能难以根治，但无证据表明晚期的癌患者在获得及时诊断及适当治疗之后，绝无存活之机会；特别应注意到，医学经验认识亦并不支持“所有的晚期胰腺癌患者即便确诊亦均无延命之利益与可能性”这一判断。青大附院对于周艳芳腹腔出血的诊疗行为存在过失，使得周艳芳完全丧失了获得适当治疗的机会。因此，青大附院的上述过错与周艳芳的死亡之间存在法律上的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，医疗损害鉴定是对医疗过错行为与损害后果之间因果关系的判断，主要考虑的是医疗过错行为是否“必然”导致损害后果的发生。司法鉴定科学研究院的鉴定意见中对于青大附院的过错与患者死亡之间因果关系同等因素的认定，与事实及法律相符，与青大附院对于周艳芳的出院诊断中胃壁瘘和死亡记录中次要死因胃瘘相一致，一审法院予以采纳。青大附院关于周艳芳的死亡是由其自身疾病发展造成，与医方的过失没有因果关系的主张，理由不能成立，不予采信。综合考虑青大附院的过失在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系、医疗机构的资质等级以及医疗风险等因素，本案由青大附院对张治国等人因周艳芳死亡所遭受的各项损失承担50%的赔偿责任为妥。根据查明的事实，一审法院对损害范围作如下认定：1.医疗费，住院费用（周艳芳等人实际共支付2000元）和院外产生的购买白蛋白的费用9640元，周艳芳的医疗费用由医保审核后才能结算，现未结算，白蛋白已经在诊疗过程中使用，且青大附院对于周艳芳已经实施的诊疗行为符合诊疗规范，该部分不予支持；2.丧葬费，应为38267.5元（76535元／12月×6月）；3.死亡赔偿金，应为583380元（29169元×20年）；4.被扶养人生活费，根据张治国等三人的主张，周艳芳生前承担扶养义务的被扶养人为其父周春琪，死亡赔偿金为受害人未来收入损失的赔偿，在支付了赔偿金的情况下，不再赔偿被扶养人生活费；5.交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，张治国等人主张的费用并非因受害人及其必要陪护人员因就医或者转院而产生，故不予支持；6.精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条第二款的规定，死亡赔偿金即为精神抚慰的一种形式，在有死亡赔偿金的情形下，不再单独予以赔偿。以上各项合计为621647.5元，应由青大附院承担50%，即310823.75元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条第二款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：1.青大附院于判决生效之日起十日内赔偿张治国、张津梁和周春琪310823.75元；2.驳回张治国、张津梁和周春琪的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11561元、鉴定费12900元，合计24461元，由张治国、张津梁、周春琪负担12261元，青大附院负担12200元。二审中，当事人均未提交新证据，对一审查明的事实亦无异议。对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为：1.青大附院是否应对周艳芳的死亡承担医疗损害赔偿责任；2.张志国等三人主张被抚养人生活费、精神损害抚慰金及诉讼中产生的交通费是否合理合法。通过查明的事实，周艳芳虽然是胰腺癌晚期的患者，但手术过程并未发生意外，周艳芳未有不良反应。现有在案证据证明周艳芳的死亡并非因胰腺癌，而是术后并发症引起失血过多导致其死亡的后果。术后并发症是患者选择手术治疗自身疾病应承担的风险，但在术后并发症产生后，青大附院对并发症的预判不够充分，未能采取积极有效的治疗方案，青大附院认为以周艳芳的健康状况，院方采取的治疗手段并无不当，但周艳芳的术后并发症在使用医院给予的治疗方法无法达到治疗的目的时，青大附院未能采取其他的有效治疗手段，最终导致了周艳芳的死亡。通过具有医学鉴定资质的机构作出的鉴定意见，青大附院在周艳芳术后治疗中措施不当，与周艳芳术后并发症死亡之间存在因果关系。青大附院对此应承担相应的损害赔偿责任。青大附院上诉认为，鉴定适用法医学标准不符合案件实际情况，但未能提供证据证明鉴定依据不合法，亦未申请补充或重新鉴定，对其提出的鉴定异议，鉴定机构做出了针对性的回答，故对其认为鉴定结论错误的上诉理由不能成立，本院不予支持。本案中周艳芳的死亡，医院治疗手段不当系原因之一，其自身疾病亦有原因在内，故一审法院根据鉴定意见，令双方各承担50%的责任并无不当，本院予以支持。关于张治国等三人上诉主张的被抚养人生活费35788.33元、精神损害抚慰金100000元及诉讼中的交通费5040元等，被扶养人生活费属于受害人依法应当获得的损害赔偿，只要客观事实存在，就在侵权人赔偿的范围之内，周艳芳作为扶养人，对其父亲负有法定的赡养义务，该上诉请求应予支持。根据青大附院承担的责任比例，该项费用确认为17894.17元。对于精神损害抚慰金，现行法律并未规定死亡赔偿金可以替代精神损害抚慰金，结合本案事实，参照西宁市中级人民法院《西宁市民事审判工作座谈会议纪要》（2017）第31条、第32条关于精神损害抚慰金应考虑的因素及确定标准等规定，对精神抚慰金酌情支持5000元。对于诉讼中产生的交通费，该费用系当事人为保护并实现自身权益理应支出的成本，并非因为医院的过错而产生的直接费用，对其此项诉求本院不予支持。综上，青大附院的上诉请求不能成立，张志国、张津梁、周春琪的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销西宁市城西区人民法院（2018）青0104民初2239号民事判决第二项；二、变更西宁市城西区人民法院（2018）青0104民初2239号民事判决第一项为“青海大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿张治国、张津梁和周春琪328717.92元”；三、青海大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿张治国、张津梁和周春琪精神损害抚慰金5000元。四、驳回张治国、张津梁和周春琪的其他诉讼请求。一审案件受理费11561元、鉴定费12900元，合计24461元，由张治国、张津梁和周春琪负担10518元，青海大学附属医院负担13943元；二审案件受理费11561元，由青海大学附属医院负担。本判决为终审判决。审判长 李 娟审判员 林建平审判员 任 宁 二〇二〇年六月十一日书记员 马晓瑞