文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏11民终832号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司，住所地镇江市长江路11号。代表人：许大年，该分公司总经理。委托诉讼代理人：岳卫，江苏新高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张新，男，1976年10月17日生，汉族，住句容市开发区。委托诉讼代理人：吴心伟，江苏民中律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司（以下简称平安保险镇江公司）因与被上诉人张新保险合同纠纷一案，不服江苏省句容市人民法院（2019）苏1183民初3078号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险镇江公司上诉请求：撤销一审判决，一、二审诉讼费由张新承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1、相关证据足以证明张新于合同缔结时未履行如实告知义务。张新于合同缔结前就患有高血压、糖尿病等应如实告知事由,案涉《人身保险投保书》中关于告知义务的询问事项中，明确询问是否目前患有或过去曾经患有过下列疾病：心血管疾病。例如：高血压、冠心病、心率失常、心绞痛、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病等。张新对此均作出否定回答，未就其患有相关疾病予以如实告知。2、法律并未规定保险公司的询问一定要通过医学体检之手段，一审判决认为应当予以体检之判断显然是对法律的错误理解，错误地理解了《保险法》关于如实告知义务的立法目的。3、并无任何法律规定必须是口头询问，案涉询问表中所列询问事由清晰明了，不存在任何歧义。《保险法》及其司法解释以及案涉保险条款，并无任何关于询问必须是口头询问的规定，询问表这一书面询问方式当然合法有效。4、本案中我公司基于被保险人故意未履行如实告知义务而拒赔，未告知事由与保险事故之间是否具有因果关系与本案无关。一审判决主张“无法确定高血压、高血糖、脂肪肝必将导致甲状腺乳头状癌、双侧甲状腺囊肿、从而影响投保时保险人是否决定同意承保”，这显然是未能理解保险的精算原理。5、即便法院认为我公司应该承担保险金给付责任，保险金的计算也是有误的，一审法院没有根据医疗费用保险的具体规定算出应当赔付的金额，我公司认为应当赔付的医疗费用金额是3908.06元，总计是103908.06元。张新答辩称，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，平安保险镇江公司要求张新投保时未询问张新的身体状况，也没有告知张新如有疾病并且隐瞒导致的法律后果。平安保险镇江公司业务员提供的是电子保险单，只是要求张新在投保人签名处进行签名，其他的没有任何告知或询问，恳请法庭驳回上诉请求。张新向一审法院起诉请求：1、要求平安保险镇江公司支付保险金123636.42元；2、本案诉讼费由平安保险镇江公司负担。一审法院认定事实，2018年3月28日，张新在平安保险镇江公司投保了“金鑫盛17（1207）”终身寿险，并附加投保了“金鑫盛重疾17（1208）”终身寿险、“豁免C加强版（1148）”、“附加意外13（551）”、“健享人生B（522）”等寿险险种，年交保费合计5501.18元，其中“金鑫盛重疾17（1208）”终身寿险保险金为10万元，合同生效日为2018年3月28日。2018年11月初，张新发觉自己右侧甲状腺似有肿块，遂至句容市人民法院就诊，并于2018年11月10日入院治疗，入院诊断为2型糖尿病、高血压1级（很高危组）、高血脂症、脂肪肝、甲状腺结节性质待定。2018年11月17日，张新接受了右甲状腺乳头状癌根治术及自体甲状旁腺移植术。2018年11月21日，张新出院，出院诊断为右侧甲状腺乳头状癌、双侧甲状腺囊肿、2型糖尿病、高血压1级（很高危组）、高血脂症、脂肪肝。张新住院治疗期间花费医疗费23636.42元。张新出院后向平安保险镇江公司申请理赔。平安保险镇江公司于2018年12月13日就理赔事项向张新进行询问并制作询问笔录，张新在询问中称“投保前约一年左右发现高血压，以前有脂肪肝，未告知业务员”。平安保险镇江公司并自南京军区总医院调取了张新2013年3月26日的门诊病历，该病例记载张新血糖增高8年余，血压增高1年余，空腹血糖11.64mmol/L，血压140/83mmHg，心率103次/分钟，体重112.3Kg。2018年12月26日，平安保险镇江公司向张新发出《理赔决定通知书》，认为张新在投保前存在有严重影响平安保险镇江公司承保决定的健康状况，而投保时未如实告知，严重影响了平安保险镇江公司的承保决定，根据《中华人民共和国保险法》第十六条及相关保险条款的约定，解除与张新的保险合同并不予退还保险费。2019年4月24日，张新向一审法院提起诉讼，要求判如所请。审理中，张新称投保时平安保险镇江公司业务员并未询问其健康状况，对于投保书中健康状况询问事项均是由平安保险镇江公司业务员自行在电脑上操作填写，并非张新自己填写，平安保险镇江公司业务员也未对保险合同免责事由进行提示告知。一审法院认为，张新在平安保险镇江公司处投保了人寿保险，双方之间订立的保险合同合法有效，依法成立的合同对双方当事人具有约束力，双方应全面履行合同约定的权利义务。平安保险镇江公司在同意承保前应对承保的风险进行评估，对于涉及人身健康的保险，其完全可以通过医学手段对被保险人当时的身体健康状况进行评定，而非草率地对投保人采取问卷式的询问进行了解，且平安保险镇江公司的问卷系电脑填写而非投保人手写，张新在投保书及保险合同上签名并不代表平安保险镇江公司业务员对投保人进行了逐项的询问及告知。张新在投保后快一年的时间被确诊为右侧甲状腺乳头状癌、双侧甲状腺囊肿，其虽在投保前曾被诊断有高血压、高血糖、脂肪肝，但平安保险镇江公司没有证据证明张新在投保前即患有甲状腺疾病，根据医学病症上“多因一果”的不确定性，亦无法确定高血压、高血糖、脂肪肝必将导致甲状腺乳头状癌、双侧甲状腺囊肿，从而影响投保时被告是否决定同意承保。且张新体重超过110公斤，患有高血压、高血糖、脂肪肝等病症的风险显然高于常人，平安保险镇江公司在承保时未采取有效的措施对承保风险进行评估，而将该风险直接转嫁于张新，在发生保险事故后，以张新未尽到告知义务而终止合同，有失公平。平安保险镇江公司关于投保人未履行如实告知义务，其有权拒绝支付保险金的理由不能成立，不予支持。现张新申请理赔的条件已成就，平安保险镇江公司应按合同约定赔付张新保险金10万元、住院费用保险金16414元，合计116414元。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：平安保险镇江公司于判决生效后十日内赔付张新保险金116414元。案件受理费2772元，由张新负担144元，平安保险镇江公司负担2628元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明，张新投保了案涉附加长险《平安附加金鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）》一份，基本保险金额100000元，该保险提供保障的重大疾病共有45种，包含与恶性肿瘤相关的疾病。2018年11月17日，张新接受了右甲状腺乳头状癌根治术及自体甲状旁腺移植术。2018年11月21日，张新出院诊断为右侧甲状腺乳头状癌等。张新还投保了案涉附加一年期短险《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）》两份，每份医疗费用给付限额3000元，两份合计6000元。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）》条款第2.2保险责任规定，住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额支付保险金。张新提供的《江苏省医疗住院收费票据》，总费用23636.42元，其中应扣减报销总额15090.08元、乙类自付费用1889.56元、自费费用2748.72元，扣减后余额为3908.06元。本院另查明，案涉保险合同系通过电子投保的方式由平安保险镇江公司业务员操作进行，张新虽在案涉电子投保单中签字确认，但平安保险镇江公司业务员在操作过程中并未依照问询表的内容对相关事项进行逐条详细询问，仅对投保人的大致状况进行概括性了解。本院对一审查明的其他基本事实予以确认。本院认为，张新与平安保险镇江公司签订的人身险合同是双方真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有法律约束力。张新按约向平安保险镇江公司缴纳了保险费，平安保险镇江公司应履行相应的保险合同义务。平安保险镇江公司认为张新在投保前没有履行如实告知义务，其有权解除合同，不承担赔付保险金的责任。本院认为，我国保险法规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任。但投保人仅在保险人的询问范围和内容内承担如实告知义务，保险人采用概括性方式询问的视为未询问，根据本案已查明的事实，案涉保险合同系通过电子投保的方式由平安保险镇江公司业务员操作进行，张新虽在案涉电子投保单中签字确认，但平安保险镇江公司业务员在操作过程中并未依照问询表的内容对相关事项进行逐条详细询问，仅口头了解张新的大致情况。平安保险镇江公司亦未能提供其他证据证明，张新在投保过程中存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形。因此，平安保险镇江公司的该部分上诉理由不能成立，本院不予支持。关于保险赔付金额的确定，平安保险镇江公司认为一审法院判决确定的赔付金额有误。本院认为，依据张新与平安保险镇江公司签订的保险合同中附加长险金鑫盛重疾17（1208），保险期间为终身，基本保险金额为100000元。在保险合同有效期了，张新被诊断为右侧甲状腺乳头状癌等疾病，符合该保险合同所保障的重大疾病范畴，平安保险镇江公司应当依照保险合同的约定给付保险金100000元。依据张新与平安保险镇江公司签订的保险合同中附加一年短险健享人生B（522）两份，保险期间一年，每份医疗费用给付限额3000元，两份合计6000元。在保险合同有效期了，张新因住院治疗总费用23636.42元，扣除医保报销部分及个人自费部分余额为3908.06元，该费用没有超过两份保险合同约定的医疗费用给付限额6000元，平安保险镇江公司应予赔付。一审法院对住院费用的赔付金额计算有误，本院予以更正。平安保险镇江公司的该部分上诉理由成立，本院予以支持。据此平安保险镇江公司本案应赔付张新保险金103908.06元。综上所述，平安保险镇江公司的上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：变更江苏省句容市人民法院（2019）苏1183民初3078号民事判决为：中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效后十日内赔付张新保险金103908.06元；驳回张新的其他诉讼请求。一审案件受理费2772元，由张新负担394元，中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司负担2378元；二审案件受理费2772元，由张新负担394元，中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司负担2378元。本判决为终审判决。审判长  戴晓东审判员  朱宝华审判员  沈 荷二〇二〇年六月十六日书记员  孟惠聿