四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1106号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区民乐居小区1幢1层3-6号门面。 负责人：龙圣，总经理。 委托诉讼代理人：罗志国，四川华晨（宜宾）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张德清，男，1945年10月16日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：张利萍，四川竹海律师事务所律师。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称大地财保宜宾支公司）因与被上诉人张德清意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初1955号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 大地财保宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初1955号民事判决，改判大地财保宜宾支公司不承担赔付责任;2.一、二审诉讼费由张德清负担。事实和理由：1.张德清眼球缺失所致七级伤残，并不是本次意外直接、完全原因所致，不属于保险责任范围；2.即便张德清右眼球缺失所致伤残属于保险理赔范围，也应根据保险合同约定按比例进行赔付，即保险金额20000×40%。 张德清辩称，请求驳回上诉，维持原判。 张德清向一审法院起诉请求：1.判令大地财保宜宾支公司支付张德清保险赔偿金23396.93元（含意外伤害保险金20000元、意外伤害医疗保险金2396.93元、鉴定费1000元）；2.本案诉讼费由大地财保宜宾支公司负担。 一审法院认定事实如下：2018年4月25日，张德清在大地财保宜宾支公司处投保《大地个人意外伤害保险》，保单号为PEIA2018××，保单载明：大地个人意外伤害保险条款的每人保额20000元，大地附加个人意外伤害医疗保险条款的每人保额20000元，每人保费150元，保险期间自2018年4月26日起至2019年4月25日止。特别约定：1.意外身故按保险金额赔付；意外伤残按“保险金额*伤残等级对应给付比例”赔付；2.意外门诊医疗保额为1千元；3.被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生符合被保险人所参加的社会基本医疗保险报销范围的门诊及住院医疗费用，扣减已从其他途径获得报销的部分和免赔额100元后，按80%的比例报销；4.被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2018年7月18日，张德清到宜宾市第三人民医院就诊，因病情较重故呼叫宜宾市第一人民医院急诊出诊，宜宾市第一人民医院急诊科当天以“左眼球挫伤”收住院治疗。张德清在宜宾市第一人民医院住院病历载明“现病史：患者家属陈述2天前张德清洗澡时不慎跌倒后左眼被木块撞伤。既往史：手术外伤史，1＋年前因外伤致颅内出血，在我院神经外科行穿孔引流手术，术后偏瘫伴双目失明且伴有精神异常，予抗精神药物（具体）不祥治疗半年后精神异常症状消失。手术指征：左眼视力丧失，感染重，药物不能控制，非手术不能矫正，手术指征明确，患者及家属要求手术。” 2018年7月20日，宜宾市第一人民医院对张德清进行了左眼球内容物剜除手术，经住院5天后，张德清于2018年7月23日出院，出院诊断为左眼球破裂伤，左眼全眼球脓炎，右眼结膜炎，脑内出血后遗症，××病毒携带者。住院期间产生医疗费用2396.93元，通过医保报销后张德清自付1115.36元，经张德清申请理赔，大地财保宜宾支公司向张德清赔付了其中的617.26元。 2020年1月7日，经张德清委托，宜宾新兴司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：张德清因外伤致眼球缺失，评定为七级伤残。张德清支付鉴定费1000元。后张德清与大地财保宜宾支公司就赔偿事宜未能协商一致。2020年4月7日，宜宾市翠屏区沙坪街道办事处红轮村村民委员会出具《证明》，载明：兹证明四川省宜宾市翠屏区村民张德清（身份证号码：512501××），2018年7月16日下午在家洗澡时不慎跌倒、左眼被木块撞伤。 一审法院认为，张德清在大地财保宜宾支公司投保《大地个人意外伤害保险》并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立。本案争议焦点：1.大地财保宜宾支公司是否应承担理赔义务；2.比例赔付条款是否发生法律效力。 针对焦点1，大地财保宜宾支公司辩称张德清视力早已失明，其摔伤并未导致伤残等级增加，仅导致医疗费用，不存在新增加意外伤残的情况，不属于意外伤害理赔的范围。因张德清确系意外致左眼受损后被手术剜除，该剜除左眼伤情并非张德清在投保前便已存在，即使剜除左眼的伤残等级与左眼失明的伤残等级为同一等级，但因伤情不同，故对大地财保宜宾支公司辩称不属意外伤害理赔范围不予采纳。 针对焦点2，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案所涉伤残等级比例赔付属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，大地财保宜宾支公司既未在保单中对比例赔付条款作出足以引起投保人注意的提示，又未举证证明已向投保人对上述条款尽到了明确说明义务，故认定大地财保宜宾支公司对上述条款未尽到提示、明确说明义务，该条款对张德清不生效，大地财保宜宾支公司应向张德清支付意外伤害残疾保险金20000元。 对张德清诉请的意外医疗金2396.93元，因张德清已自行向大地财保宜宾支公司申请理赔且已实际得到理赔，虽然实际理赔金额不足以补偿其实际产生的医疗费，但是因自行理赔、实际赔付应视为双方就医疗费的保险理赔已达成合意且已履行完毕，故不予支持。对张德清诉请的鉴定费1000元，因属其举证产生的合理必要费用，予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、大地财保宜宾支公司于判决生效之日起十日内向张德清赔付保险金21000元；二、驳回张德清的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费500元，减半收取为250元，由大地财保宜宾支公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、大地财保宜宾支公司是否应承担理赔义务；二、争议比例赔付条款是否生效。 关于争议焦点一，在保险关系中，近因原则是确定保险人对保险标的的损害是否负保险责任以及负何种保险责任的原则。所谓近因，是指造成保险标的损害的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。保险人按照约定的保险责任范围承担责任时，要求保险人所承保危险的发生与保险标的损害之间存在最直接的因果关系。只有当近因属于保险责任时，保险人才赔付保险金；否则，保险人不必承担任何责任。本案中，鉴定意见明确张德清因左眼球缺失而评定为七级伤残，结合其病历资料分析，张德清在术前虽双目失明，但尚无摘除眼球之必要，因意外摔伤导致其左眼严重受损是行“左眼球内容物剜除手术”的直接原因。显然，意外摔伤是导致张德清左眼球缺失的近因，根据近因原则和保险合同之约定，大地财保宜宾支公司应当承担理赔义务。 关于争议焦点二，争议比例赔付条款属于免责条款，保险人应履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生法律效力。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案而言，大地财保宜宾支公司未能提供证据证明已就比例赔付条款向张德清履行了明确说明义务，案涉保险单之内容亦不符合“明确说明”阐述之限度，故该条款未生效，大地财保宜宾支公司应全额赔付张德清意外伤害保险金20000元。 综上所述，大地财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费325元，由中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年六月九日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪