吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉24民终379号上诉人（原审原告）：李某1，住吉林省延吉市。委托诉讼代理人：柴某，吉林敖联律师事务所律师。委托诉讼代理人：李某2，吉林敖联律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司。负责人：刘某。委托诉讼代理人：李某3，住吉林省长春市绿园区。上诉人李某1因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称“平安人寿延边支公司”）人身保险合同纠纷一案，不服吉林省延吉市人民法院（2019）吉2401民初6294号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李某1上诉请求：1.请求二审法院依法撤销延吉市人民法院于2019年12月26日做出的（2019）吉2401民初6294号民事判决，并依法改判；2.请求依法判令本案的一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清、证据不足，从而导致一审判决适用法律错误。一、一审法院认定宋强在投保前（2018年1月份开始）已患有糖尿病、甲状腺功能亢进症、胰腺炎等疾病是错误的。宋强于2018年1月3日在延边中医医院健康体检中心进行体检的《体检报告》中的指导意见仅仅是建议其到内分泌科咨询，所列“糖尿病、甲状腺功能亢进症、胰腺炎”仅是体检医院就单项检查结果的风险提示不是确诊患病。对于确诊患病相关单位（医院）会出具诊断证明用以确诊患者患病情况，该诊断证明才能认定患者到底是患何种疾病，而体检风险告知明显不具备诊断证明的效力，体检证明仅仅只能证明宋强曾参加过体检，但不能证明宋强患有“糖尿病、甲状腺功能亢进症、胰腺炎”等疾病。同理，被上诉人单位作为业内专业保险公司同样不会同意用体检证明来确定是否能够达到理赔赔付标准，一审法院以此体检报告认定宋强当时患有“糖尿病、甲状腺功能亢进症、胰腺炎”是错误的。虽然延边大学附属医院的门诊记录显示，宋强曾在医院门诊注射过胰岛素和口服二甲双胍胶囊等降糖药，但并不能证明是宋强因糖尿病而使用上述药物，一审法院在无其他证据证明的情况下直接认定宋强因糖尿病使用药物缺乏依据。注射胰岛素和口服二甲双胍胶囊是为了降低自身糖的指标，以保证脱离患有糖尿病的风险，并不能证明服用上述药物就直接患有糖尿病。一审法院在认定上述事实时，仅凭《体检报告》和注射过胰岛素和口服二甲双胍胶囊就直接认定宋强患有上述疾病，在认定该事实上有失公允。二、一审法院在本院认为中评判“李某1作为投保人隐瞒了被保险人宋强的病史，没有履行如实告知义务，平安人寿延边支公司提出投保人李某1、被保险人宋强未履行如实告知义务，不属于应理赔保险事故的抗辩意见成立。平安人寿延边支公司做出解除保单并不退换保费的理赔决定符合法律规定，并无不妥之处，因此对李某1提出的诉讼请求不予支持。”该评判是错误的。被上诉人作出解除Po83000014663778保单并不予退还保险费的理赔决定不符合法律规定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据该条款规定，保险人有权解除合同需达到以下三个条件：1.保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问；2.投保人故意或重大过失未履行如实告知义务；3.投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费用的重要事实。首先，投保人在投保时应履行如实告知义务，但投保人履行如实告知义务的前提是保险人就有关情况提出询问。涉案保险合同询问事项数目繁多且较为专业，而相关询问事项的结果对投保人及被保险人的利益具有重大影响，为保障投保人及被保险人的合法权益，平安人寿延边支公司作为专业的保险机构理应在投保人填写投保书之前设计严密合法的程序对投保人进行询问并保留证据。本案中被保险人宋强是在平安人寿延边支公司由业务人员为其办理的投保和操作投保，根据一般社会经验，在保险公司办理业务时，往往保险业务员主动性较强，投保人往往处于被动地位，本案保单所有事项均由业务员操作完成，填写电脑保险合同勾选时也是业务员为其勾选，在保单的《人身保险投保书》的被保险人健康询问事项是被上诉人业务员自行填写，投保时被上诉人并未对上诉人或被保险人宋强进行过询问，也未询问之前是否进行过体检或者使用过何种药物，是被上诉人未尽到解释和告知义务。其合同中被保险人健康询问事项显示的“第4关”不是询问后所得结果，也不是上诉人及被保险人隐瞒病情。平安人寿延边支公司业务人员也从未向宋强和李某1进行过询问事项，平安人寿延边支公司在本案中提供的证据不足以证明其就宋强是否患过疾病等相关事项对宋强进行了全面、准确的询问，应由其承担相应不利后果。其次，宋强在发生保险事故之前并没有明确诊断为已经患有上述疾病，体检报告也仅证明待查并未确诊。该事实说明医疗机构对于宋强是否患有糖尿病、甲状腺功能亢进症、胰腺炎等疾病并未作出确定性结论，即宋强在投保时对于自己是否患有上述疾病是不知情的。换言之，宋强作为一名不具备专业医学知识的普通人已尽到了合理的注意义务，存在主观上故意或者重大过失不如实告知的情形。再次，宋强于2019年1月4日时在延边医院检查时诊断为考率胰体癌，侵犯肺静脉，胰周淋巴结肿大；脾脏增大；左侧肾上腺增粗，在得到该诊断后，宋强与被上诉人单位保险业务员曾进行过沟通要求理赔，但保险业务员告知仅凭延边医院诊断不足以认定，需要进行切片化验最终才能确认是否患有该疾病。平安人寿延边支公司业务员已经在明知宋强可能患有上述疾病的情况下，仍然收取了宋强缴纳的第二年保单保费，恰恰是被上诉人单位收取宋强保费的行为，可以证明该公司在明知宋强在2019年1月4日延边医院诊断结果后认为该结果不足以达到足以影响其同意承保或者提高保险费率的条件。而宋强正式被医疗机构诊断患有胰腺癌和胰腺恶性肿瘤时间为2019年6月10日，在此基础上，平安人寿延边支公司亦没有提交证据证明宋强的上述病史达到了足以影响其是否同意承保或者提高保险费率的条件，反而收取该保费应当认定为平安人寿延边支公司同意为宋强承保、续保。最后，平安人寿延边支公司在一审中提供的证据不足以证明宋强故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响平安人寿延边支公司决定是否同意承保或者提高保险费率，应由其承担相应不利后果。在此情况下，平安人寿延边支公司提出的以宋强故意未履行如实告知义务为由解除涉案保险合同并拒绝支付保险金的主张不能成立。一审法院在现有证据的基础上，直接判令平安人寿延边支公司该决定并无不妥之处明显不当。三、上诉人与被上诉人签订的《保险合同》系格式合同。根据《保险法》第十七条之规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中订立保险合同时，上诉人或被保险人宋强未告知其曾检测出血糖高并曾用过降血糖的相关药物，但在未确诊为胰腺癌的情况下，并不具有足以影响平安人寿保险股份有限公司决定是否同意承保，被上诉人平安人寿保险股份有限公司未举出证明上诉人丈夫宋强患有胰腺癌与血糖高之间有因果关系，且血糖高足以影响合同的订立及履行。即使上诉人或被保险人宋强告知曾检测血糖高并曾用过降血糖的相关药物，但在未确诊为胰腺癌的情况下，并不具有足以影响平安人寿保险股份有限公司决定是否同意承保的情况。被保险人宋强首次查出的胰腺癌时间为2019年1月4日，上诉人于2018年5月11日投保，被保险人在保险期内因发生重大疾病病故，被上诉人应履行保险理赔义务。综上，二审法院依法撤销延吉市人民法院于2019年12月26日做出的（2019）吉2401民初6294号民事判决，并依法改判，判令本案的一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。平安人寿延边支公司辩称：一、关于被保险人宋强在投保前存在足以影响答辩人决定是否承保或提高保费费率有关病情的情况。首先，保险法赋予了保险公司因投保人未履行如实告知义务而行使法定解除权的条件，是足以影响保险公司是否决定承保或者提高保险费率，通俗的话讲就是未如实告知的询问事项，给保险公司带来远超过保险公司所能承受的承保风险。其次，结合本案情况，被保险人宋强于2018年1月在延吉中医院体检的体检报告指导意见一栏里，共列了七项指标异常，其中尤其以第六项血糖增高，尿糖三个加号最为严重。医生在接到报告后直接建议宋强去内分泌科去咨询，并在医生指导下进一步诊疗，在列举的可能牵引到疾病中明确指出了血糖增高，会引起糖尿病、甲亢、胰腺癌等。血糖指标出现三个加号，已经不是一般的血糖增高，医生直接建议进一步诊治，显著地超出了其他六项指标的医嘱建议，单凭此条就触犯了人身保险投保书第五项，关于被保险人过去三年内，是否曾到医学检验检查，包括健康体检结果异常的询问。在这之后，宋强开始于2018年1月20日、21日、26日、3月13日、4月1日、5月4日、5月18日，在延边大学附属医院内分泌门诊针对糖尿病进行了治疗，开药消费记录包括静脉采血葡萄糖测定、胰岛素注射、口服二甲双胍、降糖药，而涉案保单是在2018年5月11日投保的，在投保前四个月的时间就有七次到医院开药记录，最近一次是在投保前的一个星期即5月4日，而且在投保之后的一个星期，宋强又再去医院开药全部就诊科室均为内分泌科。单凭此条便触发了我司人身保险投保书第四项，询问被保险人目前或过去一年内是否去过医院进行门诊的检查，服药手术或其他治疗。2009年6月19日到7月9日、7月9日到7月17日，宋强连续在北京医院进行恶性肿瘤、支持治疗，其胰腺癌已经发展到最严重的四期，在住院病历、入院记录的既往史一项中明确记载，既往二型糖尿病一年余，曾应用胰岛素口服降糖药及中药治疗，上诉人也在以往病史提供准确无误的家属签字一栏，亲笔签字表示确认，这来自于上诉人向医院的描述被保险人病史以换取更加准确的诊疗方案主动的陈词，可信度极高。也与之前体检异常以及连续的门诊就诊开药记录相吻合，形成一个完整的被保险人在投保前已经出现足以影响答辩人决定是否承接保单的情况，但是上诉人和被害人在投保时隐瞒了上述情况，让答辩人承保了不应该承保的保单。二、答辩人的业务员在推销保单时，是亲自面见了上诉人和被保险人的，完全符合人身保险投保书上投保事项进行询问，并根据上诉人和被保险人的告知情况完成了询问进行了勾选，上诉人和被保险人均在确认书上签字确认。在人身保险投保书上，被保险人目前或去年一年是否去过医院进行过门诊检查、服药手术和其他治疗？被保险人过去三年内是否曾到医学检查，包括健康体检结果异常，都不超出普通人的理解范围，没有任何的晦涩、难懂的专业术语，不存在任何的理解性障碍。另外根据最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题解释二第九条第二款相关之规定，保险人因投保人、被保险人违反法定或约定义务享有解除合同的权利，不属于保险法第17条第二款规定的免除保险人责任的条款。所以人身保险投保书的询问事项全部不属于免责条款，答辩人不存在利用了格式条款、免责条款侵害上诉人和被保险人的合法权益。三、关于被保险人宋强在2009年1月4日的癌症诊断及问题。相关的材料只是CT检查的提示印象。完整表述是考虑一下侵犯脾静脉108节肿大脾脏增大，左侧肾上腺增粗，这种CT检查提示并不是医院确诊的癌症论断，因为癌症的确诊必须基于癌细胞的病理化检测，明确癌症类型及分期。另外在2019年的1月9日，宋强去北京协和医院就诊，直到2019年6月10日，宋强入住北京王府医院后，才首次确诊为胰腺癌。在2019年6月19日，宋强入住北京燕化医院后，仍确诊为胰腺癌，并且明确为四期，退一步讲，即便被保险人当时在2019年1月4日CT的检查报告，答辩人也会根据保险法第22条第二款的规定，保险人按照合同约定认为有关的证据和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人，被保险人或受益人补充提供，而且保险公司一日不作出理赔决定，保险合同就一直有效，保险公司当然有权依照合同的约定来收取保费，涉案保单本身约定的就是年交保费，每年交的保费是固定的，至于上诉人所提出答辩人既然收了保费，就表明认定宋强不存在足以影响其决定承保和提高保费的情况是不存在的，是否足以影响决定承保或提高保费，是依据答辩人在承保前，投保人就已经存在的情况，2019年1月4日CT检查报告是投保后发生的事项，不论其结果如何，是不影响保费的收缴。在2018年的5月11日，公司做出了承保决定，上诉人签收了保单，考核阶段就已经终结，答辩人已经就上诉人告知的情况评估了承保风险，或将收取保险费或将收取的保险费率，剩下的就是保险事故发生后，答辩人检查投保人是否有足够的诚信，而根据答辩人经过调查掌握的情况，上诉人和被保险人违背了最大诚信原则，在投保时故意隐瞒了足以影响答辩人是否决定承保的情况，所以答辩人根据保险法第16条第二款、第四款相关之规定，行使的是法定解除权，没有任何问题。综上，一审法院事实认定清楚，适用法律正确，程序正当，应当予以维持，故申请法院驳回上诉，维持原判。李某1向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿延边支公司赔付保险金210000元、医疗费6030元、床位费600元、住院日额7100元，共计223730元；诉讼费由平安人寿延边支公司承担。事实与理由：2018年5月11日，李某1在平安人寿延边支公司处为宋强投保了平安福（2018）终身保险，并签订了保险合同（合同号：PO83000014663778）。合同签订后，李某1支付了保险费。2019年1月初，宋强在延边大学附属医院门诊诊断为“考虑胰体癌，侵犯肺静脉，胰周淋巴结肿大；脾脏增大；左侧肾上腺增粗”。宋强于2019年6月10日入住北京王府中西医结合医院进行治疗，诊断为“胰腺恶性肿瘤”，住院9天。2019年6月19日，宋强入住北京燕化医院继续治疗，共住院28天。出院后，宋强于2019年8月20日死亡。2019年8月，李某1向平安人寿延边支公司要求理赔，平安人寿延边支公司于2019年8月28日出具了《理赔决定通知书》，以“投保人在投保时未如实告知”为由拒绝理赔。宋强于2019年1月确诊为“胰腺恶性肿瘤”后，李某1曾向平安人寿延边支公司提出理赔，当时平安人寿延边支公司答复“最好是合同签订满一年后申请理赔”并未明确告知不能理赔，平安人寿延边支公司的行为确认了双方签订的保险合同的有效性。2019年5月，李某1向平安人寿延边支公司缴纳了第二年度保险费，平安人寿延边支公司正常收取了李某1的保险费。李某1认为其主张的保险事由符合保险理赔条件，平安人寿延边支公司理应按合同支付保险理赔金，故诉至法院。一审法院认定事实：李某1与宋强系夫妻关系。2018年5月11日，李某1向平安人寿延边支公司投保以“平安福18（1239）”为主险，平安福重疾18（1240）、平安福肿瘤（1241）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）、住院费用B（508）、住院日额07（516）、意外医疗B（528）为附加险的人寿保险，被保险人为宋强，身故金受益人为李某1，保险期间为终身，交费期间为30年，交费方式为年交，保险金额21万元，保险费为8862.16元。当日，平安人寿延边支公司为李某1出具保险单及保险合同，李某1向平安人寿延边支公司交纳保险费8862.16元。2019年1月4日，宋强在延边大学附属医院门诊治疗，包括CT检查，支出医疗费1244.60元。2019年5月20日，李某1向平安人寿延边支公司支付了第二年度保险费8862.16元。2019年6月10日至2019年6月19日，宋强入住北京王府中西医结合医院住院治疗，主要诊断为胰癌病（中医），胰腺恶性肿瘤（西医），支出医疗费24951.08元。2019年6月19日至2019年7月17日，宋强入住北京燕化医院住院治疗，主要诊断为胰腺癌，梗阻性黄疸。该医院住院病案的既往史上记载既往“2型糖尿病”史1年余，曾应用胰岛素、口服降糖药及中医治疗，家属签字栏里由李某1签字确认。宋强于2019年8月20日因胰腺癌死亡。2019年8月5日，宋强向平安人寿延边支公司提出保险理赔申请。2019年8月13日，平安人寿延边支公司工作人员刘广强对宋强进行保险事故询问，宋强答复延吉中医院去体检过，结果为正常。2019年8月28日，平安人寿延边支公司作出理赔决定通知书，结论如下：1．解除P083000014663778保单并不予退还保险费，作出上述决定的理由是：根据保险法第十六条规定：投保人在投保时未如实告知，严重影响了承保决定。另查，宋强在投保前（2018年1月份开始）已患有糖尿病、甲状腺功能亢进症、胰腺炎等疾病。延边大学附属医院的门诊记录显示，宋强曾因糖尿病在医院门诊治疗注射胰岛素和口服二甲双胍胶囊等降糖药。李某1向平安人寿延边支公司为宋强投保时，在人身保险投保书中的健康告知中关于“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”和“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”等项目均勾选为否。一审法院认为：李某1向平安人寿延边支公司投保并交纳保费，平安人寿延边支公司出具保险单及保险合同，双方之间保险合同关系依法成立。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费…”。签订人身保险投保书时，被保险人宋强已患有血糖异常升高、糖尿病、甲状腺功能亢进症、胰腺炎等病史，有明显诱因出现糖尿病、胰腺炎症状，足以高度怀疑并不能排除使之发病为胰腺癌病变，因此李某1作为投保人，隐瞒了被保险人宋强的上述病史，没有履行如实告知义务，故平安人寿延边支公司提出投保人李某1、被保险人宋强未履行如实告知义务，不属于应理赔保险事故的抗辩意见成立，一审法院予以采信。平安人寿延边支公司作出解除P083000014663778保单并不予退还保险费的理赔决定符合法律规定，并无不妥之处，因此对李某1提出的诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告李某1的诉讼请求。案件受理费4656元，减半收取2328元（原告已预交4656元），由原告李某1负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”依据上述条款的规定，保险人作为提供格式条款的一方，在签约之前负有对合同中相关免责及对投保人具有重大影响的条款进行详细说明和提示投保人注意的义务，特别是如未履行如实告知义务将承担解除保险合同并不予退还保费等严重后果的条款，必须应当让投保人充分知晓并理解。平安人寿延边支公司仅依据保险合同中投保人在该合同中的签字，主张其已经充分履行了对合同条款的释明义务证据不足，其在保险事故发生后向被保险人所做的询问笔录，系合同成立以后形成的，不能作为投保人缔约前故意隐瞒应当履行如实告知义务的证据。《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”虽然保险人所提供的证据不足以认定投保人未履行如实告知义务非故意行为，但缔约时未履行如实告知义务的事实客观存在，未履行该义务势必导致保险人无法充分了解被保险人的健康状况，作出错误的判断，因此，保险人据此作出解除保险合同不予理赔的决定符合法律规定，李某1要求平安人寿延边支公司赔付保险金及医疗费用的上诉请求，本院不予支持。投保人虽然未履行如实告知的义务，但不足以认定其未履行告知义务属于故意隐瞒，因此，平安人寿延边支公司应当退还已经收取的保费17724.32元。综上所述，李某1的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款第二款第五款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：一、撤销延吉市人民法院（2019）吉2401民初6294号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司于本判决发生法律效力之日起三日内，退还李某1已交纳的保费17724.32元；三、驳回李某1的其他诉讼请求。一审案件受理费2328元，由李某1负担2144元，由中国平安人寿保险股份有限公司延边支公司负担184元；二审案件受理费4656元，由李某1负担4288元，由中国平安人寿保险股份有限公司延边支公司负担368元。本判决为终审判决。审判长  全智光审判员  宋 丹审判员  申爱顺二〇二〇年六月十六日书记员  段崇鹏