湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终3838号上诉人（原审被告）：湖南省人民医院，住所地长沙市解放西路61号。法定代表人：祝益民，院长。委托诉讼代理人：何迎健，湖南金顺达律师事务所律师。上诉人（原审原告）：田桂英。上诉人（原审原告）：李军。上诉人（原审原告）：李明。上诉人（原审原告）：李玉凤。四上诉人共同委托诉讼代理人：艾煜，湖南寻壹律师事务所律师。上诉人湖南省人民医院（以下简称省人民医院）、田桂英、李军、李明、李玉凤医疗损害责任纠纷一案，不服长沙市芙蓉区人民法院（2018）湘0102民初13508号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。湖南省人民医院上诉请求：请求二审法院依法撤销长沙市芙蓉区人民法院作出的(2018)湘0102民初13508号民事判决,改判上诉人不按照40%的参与度承担民事赔偿责任。事实与理由：2017年6月15日,患者李成文因患病入住上诉人处。患者住院期间,患者及家属认为湖南省人民医院的医疗行为存在过错,双方共同委托湖南湘雅司法鉴定中心对湖南省人民医院的医疗行为进行司法过错鉴定,该鉴定中心鉴定后认为湖南省人民医院的医疗行为存在过错,医方医疗过错参与度为次要力原因。该份鉴定是在医疗过程中双方委托的,患者死亡的原因与医疗行为之间是否存在因果关系,没有进行鉴定。而且患者及其家属只向医院缴纳了16万的医疗费用,而上诉人一直在履行医疗义务,一审法院顶格判处上诉人承担赔偿责任有失公平,请求二审法院依法改判。田桂英、李军、李明、李玉凤上诉请求：一、一审判决认定事实不清,适用法律错误,请求二审法院依法发回重审或撤销一审判决,依法改判;二、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决第四页“本院认为”部分认定被上诉人对李成文的损害后果承担30%责任与事实和法律不符,被上诉人应对李成文的损害后果承担60%责任。上诉人认为,被上诉人在对患者李成文的诊疗过程中存在重大过错,一审法院认定被上诉人承担30%与其过错程度不相当。湖南省湘雅司法鉴定中心出具的鉴定意见书对患者李成文整个诊疗过程进行了分析,最后认定被上诉人在术中、术后两个诊疗过程中均存在过错。且根据鉴定报告第7页第三段记载,“弹簧圈放置位置不当,进而发生椎动脉血栓形成,存在过错”。从该项记载来看,弹簧圈放置位置不当是导致动脉血栓形成的根本原因,而动脉血栓是导致患者李成文脑梗死的直接原因。在术后,被上诉人也存在过错,根据鉴定意见书第7页第四段的记载,“术后造影若能及时发现行对症处理,可改善被鉴定人脑梗死情况”,在一个手术三个阶段中有两个阶段存在过错,且在关键的术中阶段存在的过错是导致患者李成文损害结果发生的直接原因,根据过错程度以及与损害结果的因果关系来看,被上诉人应承担60%的过错责任。上诉人认为鉴定报告中对诊疗过程的分析,对院方过错点分析认定均属于客观分析记载,可信度较高。对于鉴定意见书中建议院方过错参与度为次要力的结论,应属于鉴定人员的主观意见,且是对于医学上的参与度分析,与侵权责任法中规定的过错责任不等同于同一意思,不能作为判定被上诉人院方承担责任比例的唯一依据。其次根据被上诉人提交的申请书记载,院方自己是认可自行承担40%责任的,只要求上诉人方承60%责任,一审判决认定30%的责任比例也低于被上诉人自认的责任比例与事实不符。二、上诉人认为对于死亡赔偿金应按城镇标准计算,对于被抚养人生活费应予以支持。患者李成文在去世前超过一年时间,一直在被上诉人医院住院,属于居住在城镇地区,且时间超过了一年,对于其死亡赔偿金标准应按城镇标准计算。上诉人田桂英作为患者李成文的配偶,在患者李成文去世前生活主要来源于患者李成文的收入,双方形成了扶养关系,对于被抚养人生活费应予以支持。三、对于责任比例，一审中人民医院在答辩中是认可百分之四十的责任比例的。一审判决对于医疗费总金额的认定缺乏相应事实依据，我们认为垫付数额应当在另案中进行处理。综上,请求人民发回重审或依法改判,支持上诉人的全部上诉请求。省人民医院辩称，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，本案中一审法院已经很照顾原审原告了。在有关鉴定没有做出来的情况下，没有明确的因果关系的情况下一审法院仍然按照整个损害后果计算本案要求我们承担百分之三十责任过高。患者来的时候已经十分严重了，不是我们的手术导致他的死亡。田桂英、李军、李明、李玉凤辩称，对方应当承担百分之六十的责任，本案之后我们协商做了两次鉴定，有一份是在2018年3月15日受理的，结果显示李成文的脑栓塞与医院的医疗行为具有因果关系，并且鉴定报告对形成原因也写得很清楚，就是手术中操作有误，手术后护理不当。第二份鉴定报告是做的尸检报告，尸检报告也写得很清楚，手术之后继发了脑梗死等，可以判断李成文的死亡是之前医疗过错行为的最终结果，是一个延续行为，这两份报告是很完整的，形成了证据链，足以认定患者的死亡与被上诉人的医疗行为存在因果关系。田桂英、李军、李明、李玉凤向一审法院起诉请求：1.省人民医院赔偿田桂英、李军、李明、李玉凤医疗费、营养费、住院伙食补助费、丧葬费、护理费、交通费、误工费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费各项费用总额的60%，810216元；2.本案诉讼费用由省人民医院承担。一审法院认定事实：患者李成文头疼头昏不适于2017年6月15日入住省人民医院，2017年6月16日经脑血管造影术后诊断：1.双侧椎动脉多发性动脉瘤；2.颅内多发性腔梗；3.脑梗死后遗症。2017年6月19日进行介入手术，术后患者一直处于昏迷状态，6月21日患者送往ＩＣＵ抢救，此后一直在重症监护室接受治疗。2018年3月15日医患双方共同委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行医疗过错、因果关系及参与度鉴定，该中心于2018年6月8日出具鉴定意见书，省人民医院在对患者李成文的诊疗过程中，术中未尽到高度注意义务，弹簧圈解脱位置不当，存在过错，术后造影显示弹簧圈位置不当，未及时发现，存在过错。以上过错与李成文术后发生右侧椎动脉血栓形成进而发生脑梗塞有因果关系，建议医疗过错参与度为次要力因果关系。鉴定费3250元，已由田桂英、李军、李明、李玉凤垫付。术后，患者李成文病情反复，于2019年1月20日死亡，1月29日，双方共同委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行死亡原因鉴定，该中心于2019年3月28日出具鉴定意见：李成文在椎动脉及基地动脉多发动脉瘤、脑梗死的基础上，右侧椎动脉瘤支架植入并弹簧圈栓塞术后，继发多处脑梗死、支气管炎，终因多器官功能衰竭死亡。尸检鉴定费用12000元，已由田桂英、李军、李明、李玉凤垫付。李成文于2017年6月15日入院治疗，2019年1月20日死亡，期间住院584天，产生医疗费共2332363.24元，已支付16万元，医保报销30万元，剩余1872363.24元未支付。另查明：李成文出生于1963年6月10日，常住地为湖南省龙山县。田桂英为李成文之妻，于1965年12月14日出生；李军为李成文之子，于1988年2月24日出生；李明为李成文之子，于1990年12月15日出生；李玉凤为李成文之女，于1984年10月15日出生。一审法院认为，李成文因病就诊于省人民医院，并在省人民医院治疗，两者之间形成医患关系。湖南省湘雅司法鉴定中心进行的鉴定，因该中心具备相关的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见应予以采信。根据该鉴定意见，省人民医院在诊疗过程中有一定的过错，与李成文术后发生右侧椎动脉血栓形成进而发生脑梗塞有因果关系存在因果关系为次要原因。李成文于2019年1月20日死亡，双方共同委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行死亡原因鉴定，鉴定意见：李成文在椎动脉及基地动脉多发动脉瘤、脑梗死的基础上，右侧椎动脉瘤支架植入并弹簧圈栓塞术后，继发多处脑梗死、支气管炎，终因多器官功能衰竭死亡。双方未委托鉴定机构对医疗行为与死亡结果之间因果关系进行鉴定，但根据两份鉴定意见的结论，一审法院认为省人民医院医疗行为系导致李成文死亡结果的次要原因，一审法院根据案件实际情况确定省人民医院对李成文的损害后果承担30%的责任。关于田桂英、李军、李明、李玉凤主张的具体赔偿项目及金额，一审法院经审核，认定如下：1.医疗费16万元。李成文就医产生医疗费共2332363.24元，患者已支付16万元，医保报销30万元，剩余1872363.24元未支付。对田桂英、李军、李明、李玉凤已支付的16万医疗费，一审法院予以支持；2.营养费5000元，一审法院酌情予以认定；3.住院伙食补助费35040元，李成文住院584天，酌情按照60元每天的标准计算为35040元；4.丧葬费36650元，湖南省2018年城镇非私营单位在岗职工年平均工资73300元，以6个月总额计算为36650元（73300÷2）；5.护理费97963元，李成文住院584天，2018年服务行业年平均工资为61227元，计算为97963（61227÷365×584天）6.交通费2000元，一审法院酌情认定；7.误工费71509元，田桂英、李军、李明、李玉凤未举证证明李成文从事行业为建筑业，根据李成文户籍单载明的职业为种植业生产人员，一审法院参照湖南省2018年农、林、牧、渔业年平均工资44693元计算误工费，计算结果为71509元（44693元/年÷365天×584天，四舍五入，下同）；8.死亡赔偿金281860元，田桂英、李军、李明、李玉凤主张以城镇标准计算死亡赔偿金，但其未提供证据证明李成文生前经常居住地为城镇地区，根据其死亡证明、户籍资料，其常驻地址为湖南省龙山县贾坝乡，故应以2018年湖南省农村居民人均可支配收入14093元计算死亡赔偿金，李成文死亡时年满56岁，以20年计算，计算结果为281860元（14093元/年×20年）；9.精神损害抚慰金，一审法院酌情确定为50000元；10.被扶养人生活费，田桂英、李军、李明、李玉凤主张李成文的配偶田桂英为被扶养人，但田桂英、李军、李明、李玉凤未提供证据证明田桂英已丧失劳动能力或无其他生活来源，且李成文与田桂英共同育两子一女，均已成年，应当履行赡养义务，故对该项主张，一审法院不予支持；11.鉴定费15250元，（3250元+12000元）。上述赔偿总额755272元，根据上文确定的赔偿比例，省人民医院应承担30%的赔偿责任为226582元（四舍五入）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条的规定，判决：一、湖南省人民医院在本判决生效之日起五日内赔偿田桂英、李军、李明、李玉凤226582元；二、驳回田桂英、李军、李明、李玉凤对湖南省人民医院的其他诉讼请求。当事人如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4300元，由田桂英、李军、李明、李玉凤负担3000元，湖南省人民医院负担1300元。本院二审期间，本案各方当事人均为向本院提交证据。本院二审查明的事实与一审法院查明事实一致。本院认为，根据已查明事实对本案争议焦点评判如下：一、各方当事人承担赔偿责任比例的认定。本案中，湖南省湘雅司法鉴定中心出具的法医学鉴定意见书载明，湖南省人民医院在对李文成的诊疗过程中，术中未尽到高度注意义务，弹簧圈解脱位置不当，存在过错。术毕造影显示弹簧圈位置不当，未及时发现，存在过错。以上过错与李成文术后发生右侧椎动脉血栓形成进而发生脑梗塞有因果关系，建议医方医疗过错参与度为次要原因力。一审法院采信鉴定意见并结合实际情况，对省人民医院承担30％的赔偿责任的认定并无不当。二、死亡赔偿金适用标准的认定。本案中，田桂英、李军、李明、李玉凤并未向一审法院提交证据证明李成文在事故发生前已在城镇生活、工作满一年。省人民医院虽属城镇地区，但李成文在省人民医院就医满一年并不符合法律规定在城镇生活、工作满一年的情形。故一审法院根据李成文的户籍所在地按照农村居民人均可支配收入标准计算并无不当。综上所述，湖南省人民医院、田桂英、李军、李明、李玉凤的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由湖南省人民医院负担3000元，由田桂英、李军、李明、李玉凤负担1300元。本判决为终审判决。审判长  黄学里审判员  赵康宁审判员  匡梓精二〇二〇年六月五日法官助理谢鋆书记员张奕颉附相关法律法规：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。