四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1107号 上诉人（原审被告）：利宝保险有限公司广东分公司，住所地广东省广州市海珠区暄悦东街23号自编B2栋08层自编08、自编09、自编10。 主要负责人：徐强，总经理。 委托诉讼代理人：黄镇东，四川丰宜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张丹，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴世容，女，1970年1月出生，汉族，住四川省兴文县。 原审第三人：王林，男，1991年9月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 上诉人利宝保险有限公司广东分公司因与被上诉人吴世容、原审第三人王林人身保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院(2019)川1528民初1766号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 利宝保险有限公司广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回吴世容的全部诉讼请求；2.本案一、二审案件受理费由吴世容承担。事实和理由：一审法院认定事实不清楚，适用法律错误。1.吴世容提供的证据无法证明其意外受伤的事实，其提交的村委会证明内容存在矛盾和和无法解释的情况，不能作为证据使用。2.本案的投保人王林系专业的法律从业人员，由高于一般普通人的法律常识，保险公司在与王林订立保险合同时，已经对投保人尽到了充分明确的提示和说明义务，即使本案存在意外事故，理赔标准也系2万元。3.一审法院程序违法，违法追加第三人王林参与诉讼。 吴世容辩称，吴世容意外受伤是客观存在的事实，利宝保险有限公司广东分公司未将相应保险条款及比例赔付条款送达投保人王林，也未尽到提示和明确说明义务，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回利宝保险有限公司广东分公司上诉，维持一审判决。 王林述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回利宝保险有限公司广东分公司上诉，维持一审判决。 吴世容一审诉讼请求：1、判令利宝保险有限公司广东分公司按照保险合同约定支付吴世容保险金205626.84元（含残疾保障金200000元、医疗费4026.84元、住院津贴1600元）；2、诉讼费由利宝保险有限公司广东分公司承担。 一审法院认定事实：吴世容与第三人王林系母子关系。王林于2018年12月27日在利宝保险有限公司广东分公司处投保个人意外伤害保险一份，约定意外保障项目包括意外身故及伤残保障保险金200000元、意外伤害医疗费用20000元、意外伤害住院津贴50元/天。特别约定第2条：“本保险计划的意外保障部分（包括意外身故及伤残保障、驾乘时意外身故及伤残保障、意外伤害医疗费用、驾乘时意外伤害医疗费用、意外伤害住院津贴及驾乘时意外伤害住院津贴）由被保险人、被保险人的配偶、被保险人的子女、被保险人的父母共同分享。配偶、子女、父母以保险合同成立时法律上认可的关系来确定其身份。出险时年龄达到50周岁（含）的人员，意外伤害身故/残疾保额减半，每人每次意外医疗费用绝对免赔额为100元，扣除免赔额后的医疗费用根据相关保单的约定按照50%的比例予以赔付。出险时，年龄未达到50周岁的人员，每人每次意外医疗费用绝对免赔额为100元，扣除免赔额后的医疗费用根据相关保单的约定按照100%的比例予以赔付。”保险期限自2018年12月28日0时至2019年12月27日23时59分59秒。吴世容于2019年5月8日受伤进入兴文雄品中医医院，经诊断为右膝关节退行性变、右膝关节半月板损伤、右膝关节腔积液、白细胞增高（感染？），住院治疗6天后好转出院，花费医疗费1518.33元，其中个人承担426.16元。2019年5月22日，吴世容右膝与左踝关节伤痛被送兴文雄品中医医院，经医院诊断，吴世容右膝关节半月板损伤，右膝关节积液、右膝关节退行性变、左踝关节痛等。住院治疗10天，好转出院，花费医疗费1929.87元，其中个人承担578.64元。2019年8月23日，吴世容的伤情经四川中正司法鉴定所鉴定为十级伤残。吴世容起诉后，利宝保险有限公司广东分公司对吴世容的伤残等级等提出异议，申请重新鉴定。2019年11月14日，四川金沙司法鉴定所出具鉴定意见：1、吴世容因外伤致右膝关节功能部分丧失，其伤残程度依照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）评定为十级伤残。2、被鉴定人吴世容的右膝关节的功能障碍是由外伤造成，与右膝关节退行性变没有关系。 一审法院认为，投保人王林在利宝保险有限公司广东分公司处投保了个人意外伤害保险，吴世容作为投保人的母亲，依照保险合同约定享有该保险项目，吴世容享有保险理赔的请求权。吴世容在保险期内发生保险事故，致十级伤残，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，原告向被告主张赔付保险金，本院予以支持。1、关于原告的意外伤害保险金赔付。利宝保险有限公司广东分公司提交的投保程序的公证书出具时间系2019年10月11日，只能证明第三人王林投保九个月之后的系统操作流程，且不能证明保险人向本案投保人尽到对按比例赔付的相关条款进行提示、说明的义务。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，应当由被告承担举证不能的不利后果。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”之规定，被告在保险条款中规定了相应情形下保险人按比例赔付的内容，故该部分内容条款系免责条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险人应当履行交付格式条款、充分提示、明确说明的义务。利宝保险有限公司广东分公司并未提供有效的证据证明其向投保人对按比例赔付的相关条款尽到提示、说明义务。吴世容伤残构成十级，一审法院支持保单载明的约定由被告赔付对应残疾保险金为200000元。2、吴世容意外住院之时49岁，按照保单载明的约定，利宝保险有限公司广东分公司在吴世容遭受意外事故医疗费100元以外按100%予以赔付。吴世容两次住院治伤，除医保报销后，自行承担的医疗费共计1004.8元，扣除两次绝对免赔的200元后，利宝保险有限公司广东分公司应当赔付804.8元。3、吴世容两次住院16天，未超过180天的上限，按照保单约定的50元/天的住院津贴计算，利宝保险有限公司广东分公司应当支付住院津贴800元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告利宝保险有限公司广东分公司于本判决生效之日起五日内支付原告吴世容意外伤害保险赔偿金200000元、医疗费804.8元、住院津贴800元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2192元，由被告利宝保险有限公司广东分公司承担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、吴世容是否系因意外受伤；二、投保过程中，保险人是否向投保人就免责条款尽到提示和明确说明义务；三、一审追加第三人是否存在程序违法。 针对本案的争议焦点一，即吴世容是否系因意外受伤的问题，一审中吴世容提交了村委会证明，结合病历载明吴世容系入院前不慎摔倒，鉴定意见书载明伤残原因系外力所致来看，吴世容已经提供了较为充分证据证明其因意外受伤的事实，保险人虽主张吴世容可能非因意外受伤，对以上证据材料提出反驳，但并未提供相应的反驳证据。故其关于吴世容受伤事实的上诉理由本院不予支持。 针对本案的争议焦点二，即投保过程中，保险人是否向投保人就免责条款尽到提示和明确说明义务的问题。一是从条款形式来看，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从投保过程来看，案涉保险系通过网络投保，利宝保险有限公司广东分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此利宝保险有限公司广东分公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三是从明确说明义务的法定性来看，提示和明确说明义务是保险人向投保人在投保过程中应当尽到的法定义务，并不因投保人的职业而减轻保险人的说明义务标准，故利宝保险有限公司广东分公司主张投保人王林系法律从业人员应由优于常人的认知和理解能力的抗辩理由本院不予支持。 针对本案的争议焦点三，即一审追加第三人是否存在程序违法的问题。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条规定，人民法院在案件审理过程中，发现原告遗漏应该参加诉讼的无独立请求权第三人，可以依职权追加该第三人。本案中，在一审庭审质证过程中，人民法院发现遗漏了无独立请求权的投保人王林参加诉讼，介于王林系吴世容的儿子，也系其特别授权的委托诉讼代理人，在征得王林、利宝保险有限公司广东分公司同意，均表示不需要举证期限和答辩期限的前提下，一审法院在庭审中处理该程序事项并未损害利宝保险有限公司广东分公司的实体权利和程序权利，故对其关于一审追加第三人程序违法的上诉理由本院不予支持。 综上所述，上诉人利宝保险有限公司广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4323元由利宝保险有限公司广东分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年六月五日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧