河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终3663号 上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地：唐山市高新区龙泽北路554号。 负责人：李洪印，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李晨辉，该公司员工。 委托诉讼代理人：闫兴宇，河北姜钟律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李国华，女，1978年6月28日出生，汉族，农民，现住遵化市。 委托诉讼代理人：张金存（系李国华丈夫），男，1975年9月6日出生，汉族，现住遵化市。 委托诉讼代理人：韩晓红，河北华旗律师事务所律师。 上诉人富德生命人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称富德人保唐山支公司）因与被上诉人李国华保险纠纷一案，不服河北省遵化市人民法院（2019）冀0281民初2503号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 富德人保唐山支公司上诉请求：1、依法撤销河北省遵化市人民法院（2019）冀0281民初2503号民事判决，依法改判上诉人不支付被上诉人607200元；2、依法判令被上诉人承担本案的一二审诉讼费。主要事实与理由：一、一审判决认定事实不清、证据不足，定案主要证据存在瑕疵。1、被上诉人所患有的疾病不是《富德生命康健无优Ａ款重大族病》保险合同条款中第41条约定的“肾髓质囊××”，不符合理赔条件。根据被上诉人提交的中国人民解放军第二八一医院诊断证明书中诊断意见记载，其所患疾病为：1、慢性肾功能衰竭；2、高血压3级、恶性高血压肾损伤；3、慢性肾小球炎；4、双肾囊肿，可以证实被上诉人所患的肾病是由于自身高血压所引起的，被上诉人的病历中从未显示肾髓质囊性。2、被上诉人一审提供的中国人民解放军第二八一医院出具的证明系虚假证据。上诉人已经对此证据提出质疑。一审法院应当对此证据进行鉴定来确定证据的真实性。医院并非专业的鉴定机构，对被上诉人的病情是否符合合同约定，应当按照合同的约定及病历显示的诊断结果来认定或按照鉴定机构的专业鉴定意见来综合考量，一审法院按照非专业的机构来确定最终的判决依据实属错误。3、中国人民解放军第二八一医院虽系上诉人的定点医院，但与本案并无直接关系，上诉人与该医院只是简单的合作关系，并不存在领导关系，一审法院按照该医院是否为上诉人的定点医院来确定上诉人质疑证据的真实性理由不足，实属错误。二、一审程序违法。1、一审在未能出具有效鉴定意见的情况下，应当委托其他有鉴定能力的鉴定机构对被上诉人的病情是否符合合同约定的情况进行鉴定，一审法院通过要求上诉人提供主动放弃鉴定书面申请和做笔录要求上诉人放弃鉴定，不符合法定程序，同时也侵犯了上诉人的合法权益，在不明确的情况下，不应当径行判决。2、一审中，上诉人对涉案的关键证据提出质疑，一审法院应当组织对此证据的真实性进行鉴定，不应当直接采信。3、本案双方当事人之间存在较大的争议，不应当适用简易程序审理，应当适用普通程序审理。综上所述，上诉人认为一审判决认定事实不清，证据不足，程序存在瑕疵，请求二审法院依法改判。 李国华主要答辩称，一、一审判决认定事实清楚，证据确实充分。1、李国华所患疾病属于《富德生命康健无忧Ａ款重大疾病》保险合同条款中第41条约定的肾髓质囊××，完全符合理赔条件。2、上诉人已经在一审答辩状中自认被上诉人患有肾髓质囊××，该自认应予认定。3、中国人民解放军第二八一医院出具的证明客观真实，具有权威诊断之效力。4、中国人民解放军第二八一医院系一家部队医院，系上诉人指定的定点医院，该院对被上诉人进行的病情检查及病理分析科学权威，且有该院的病历档案、该院及唐山工人医院的检查结果相佐证，上诉人对此予以否认无事实及法律依据。且按上诉人在上诉状中陈述的上诉人与中国人民解放军第二八一医院系合作关系，二人具有经济利益关系，那么其所做的诊断及证明就更能显示公正，不存在偏袒被上诉人之说。二、一审程序不存在任何违法情形，上诉人的上诉理由不客观、不真实。1、被上诉人在一审中提供的中国人民解放军第二八一医院病历档案、检查结果、证明及唐山工人医院的检查结果足以证实被上诉人的病情属于《富德生命康健无忧Ａ款重大疾病》保险合同条款中第41条约定的肾髓质囊××，上诉人就此提出抗辩理应提供证据予以证明，其放弃鉴定行为理应承担不利后果。2、一审诉讼过程中，上诉人没有对中国人民解放军第二八一医院出具的证明提出鉴定申请，一审法院不予鉴定依法有据，符合法定程序。3、本案适用简易程序符合法律规定。 李国华向一审法院起诉请求：1、要求富德人保唐山支公司立即给付李国华重大疾病保险赔偿款60万元；2、给付李国华附加住院费用补偿医疗保险赔偿款及住院日补保险赔偿款7700元；3、要求富德人保唐山支公司按同期银行贷款利率赔偿迟延给付保险赔偿款期间的经济损失（自2019年5月1日起至给付之日止）；4、要求富德人保唐山支公司立即返还李国华二期保险费19780元；5、本案诉讼费用由富德人保唐山支公司承担。 一审法院认定事实：2018年3月1日，投保人李国华在富德人保唐山支公司为被保险人李国华（本人）投保了保单号为Ｐ000000057050609、Ｐ000000057052018、Ｐ000000057052788保险三份，保单记载：险种名称为富德生命康健无忧Ａ款重大疾病保险，基本保险金额均为200000元，保险期间为终身，交费期间为20年，期交保险费6420元。另，李国华在富德人保唐山支公司处亦投保富德生命附加住院费用补偿医疗保险（Ｄ款），基本保险金额5000元，保险期间、交费期间为1年，期交保险费205元；富德生命附加意外门急诊医疗保险，基本保险金额5000元，交费期间为1年，保险费70元。2018年11月05日又新增短期附加于保险单号为Ｐ000000057050609的富德生命附加住院每日补贴医疗保险（Ａ款），每天100元，保险期间、交费期间为1年，期交保险费235元。富德生命康健无忧Ａ款重大疾病保险条款第五条保险责任三第2项约定：“若被保险人于本合同生效之日起180日后或效力恢复之日起180日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，本公司将按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第二十二条重大疾病的定义：本条第一至二十五项重大疾病定义是中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病定义，第二十六项至八十一项为非中国保险行业协会制定的重大疾病定义：“一、恶性肿瘤，二、急性心肌梗塞，三、脑中风后遗症，四、重大器官移植术或造血干细胞移植术……四十一、肾髓质囊××:肾髓质囊××的诊断须同时符合下列要求：1、肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；2、肾功能衰竭；3、诊断须由肾组织活检确定。……”2019年3月1日，富德人保唐山支公司通过银行自动扣缴李国华富德生命康健无忧Ａ款重大疾病保险、富德生命附加意外门急诊医疗保险及住院每日补贴医疗保险（Ａ款）的第二期保险费合计19780元。 2019年2月18日，李国华于中国人民解放军第二八一医院住院检查住院治疗22天，开展医疗费9773.28元，其中城乡居民医保报销1200元。主要诊断：“慢性肾功能衰竭，其他诊断：高血压三级、恶性高血压损伤、慢性肾小球肾炎，双肾囊肿”。2019年2月27日，肾病病历检查报告病理诊断：“1、恶性高血压肾损伤，2、高度亚急性肾小管-间质病变，3、轻度系膜增生性肾小球病变。（标本肾小球少，结果仅供参考）”。2019年7月3日，中国人民解放军第二八一医院出具证明一份，内容为：“今证明2019年2月18日患者李国华到我院检查，以慢性肾功能不全住院治疗22天，经诊断病情为1、“慢性肾功能衰竭，其他诊断：高血压三级、恶性高血压损伤、慢性肾小球肾炎，双肾囊肿。患者李国华的病情符合富德生命康健无忧A款重大疾病保险条款第二十二条重大疾病的定义四十一条规定的内容：“1、肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；2、肾功能衰竭；3、诊断须由肾组织活检确定。该证明尾部加盖中国人民解放军第二八一医院诊断专用章。”2019年8月19日李国华的超声诊断报告内容：“双肾实质弥漫病变-请结合肾功双肾囊肿。中国人民解放军第二八一医院系富德生命人寿保险股份有限公司定点医院。 李国华出院后，向富德人保唐山支公司申请理赔保险金，富德人保唐山支公司于2019年4月30日以“被保险人李国华本次提交的病历、记录病情尚未达到《富德生命康健无优A款重大疾病保险》条款约定的给付条件，该公司不承担重大疾病保险金的责任为由”作出决定书。 在审理过程中，富德人保唐山支公司就李国华所患疾病是否属于肾髓质囊××及病理是否符合肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理进行司法鉴定。一审法院依法委托了天津明正司法鉴定中心进行司法鉴定，后该鉴定中心为一审法院出具情况说明，内容为：“1、关于李国华所患疾病是否属于肾髓质囊××”因鉴定要求超出本中心能力范畴，故此次鉴定无法受理。2、关于“李国华的病历切片是否符合肾髓质有囊肿，肾小球萎缩及间质纤维化等病理变化”，审核认为该病理切片为穿刺活检所得，难以观察到肾髓质有囊肿，可以进一步通过临床检查（如双肾增强ＣＴ等）并提供检查结果以证实，关于是否存在肾小球萎缩及间质纤维化等病理变化，我中心鉴定人员可以通过病理切片等来核实。”一审法院将该情况说明告知富德人保唐山支公司后，富德人保唐山支公司主张因该鉴定中心就申请鉴定的第一项即关于李国华所患疾病是否属于肾髓质囊××无法作出鉴定，要求重新选任鉴定机构，并向一审法院提供唐山证源司法鉴定所作为鉴定机构，后一审法院按照富德人保唐山支公司的要求，再次依法委托唐山证源司法鉴定所进行司法鉴定，2019年12月19日，该鉴定所以“鉴定的要求超出本机构技术条件和鉴定能力”为由，作出不予受理通知书。现富德人保唐山支公司放弃申请鉴定。 一审法院认为，一、关于李国华所患疾病是否符合保险条款重大疾病情形，是否符合保险理赔条件及是否应赔偿迟延支付保险金的损失问题。李国华与富德人保唐山支公司签订的保险合同，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均按照合同的约定享有各自的权利，履行各自的义务。双方争议的李国华所患疾病是否符合双方签订保险合同约定的重大疾病，是否符合合同第四十一条约定的肾髓质囊××及满足三项要求即1.肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；2肾功能衰竭；3诊断需由肾组织活检确定。根据李国华提交的中国人民解放军第二八一医院住院病历记载李国华所患疾病主要诊断为“慢性肾功能衰竭，高血压三级、恶性高血压损伤、慢性肾小球肾炎，双肾囊肿”，肾病病理检查报告单记载病理诊断为：“1、恶性高血压肾损伤，2、高度亚急性肾小管-间质病变等。”一审法院根据住院病历及病理报告的记载，李国华所患疾病符合保险条款肾髓质囊××满足的三项要求，且中国人民解放军第二八一医院出具了证明，证明了李国华所患疾病符合保险合同中约定的肾髓质囊××及相关三项条件，故富德人保唐山支公司理应按照合同约定的保险限额给付李国华重大疾病保险金。富德人保唐山支公司抗辩李国华的肾髓质囊××是由高血压所引起的，而不是保险条款第四十一条规定的肾部疾病病理形成的肾髓质囊××，不符合合同约定重大疾病，但未提供相应证据，且在法院委托天津明正司法鉴定中心司法鉴定过程中，该鉴定中心书面告知能够鉴定肾髓质囊××满足三项要求即1.肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；2肾功能衰竭；3诊断需由肾组织活检确定的情况下，富德人保唐山支公司放弃此项鉴定申请，应对其承担不利的后果。富德人保唐山支公司对医院出具的诊断证明的真实性提出异议，但未提供相反的证据予以证明，且该医院系富德人保唐山支公司的定点医院。综上，富德人保唐山支公司的抗辩理据不足，一审法院依法不予支持。李国华主张根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款关于保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失，为此要求富德人保唐山支公司按照银行利率支付迟延支付保险金的损失。一审法院认为，因李国华申请理赔后，富德人保唐山支公司认为李国华的病情不符合保险理赔条件，未向李国华支付保险金，并非系拖延支付李国华保险金，且保险合同亦未约定支付保险金的时间，故李国华主张赔偿迟延支付保险金的损失，理据不足，一审法院不予支持。 二、关于李国华主张的医疗费5000元及住院日补2200元，富德人保唐山支公司无异议，一审法院予以确认。 三、关于富德人保唐山支公司是否返还李国华第二期的保费问题。根据富德生命康健无优A款重大疾病保险条款第五条保险责任三款2项规定：“若被保险人于本合同生效日起180日后或效力恢复之日起180日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，本公司将按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。李国华于2019年2月18日住院、2019年3月12日出院、2019年7月2日医院出具诊断证明，而2019年3月1日系第二期交纳保费时间，此时李国华的病情尚未明确确诊，保险合同尚未终止，故李国华主张富德人保唐山支公司返还第二期保险费，理据不足，一审法院依法不予支持。综上，为维护双方当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、富德生命人寿保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告李国华重大疾病保险赔偿金60万元，住院门诊医疗保险金5000元，住院每日补贴保险金2200元，以上共计607200元。二、驳回原告李国华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10075元，减半收取计5037.5元，由原告李国华负担151.5元，被告富德生命人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担4886元。 本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，本案双方当事人争议的焦点为：富德人保唐山支公司应否给付李国华保险理赔款607200元；一审程序是否合法。 关于焦点一、富德人保唐山支公司应否给付李国华保险理赔款607200元。 根据《富德生命康健无忧Ａ款重大疾病保险》条款的规定，符合理赔条件的“肾髓质囊××”需满足以下三项要求，即：1.肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；2肾功能衰竭；3诊断需由肾组织活检确定。本案中，中国人民解放军第二八一医院住院病历及疾病诊断证明书中记载李国华所患疾病主要诊断为“慢性肾功能衰竭，高血压三级、恶性高血压损伤、慢性肾小球肾炎，双肾囊肿”。该院2019年2月19日彩色超声报告单显示李国华所患疾病被诊断为：“双肾结构不清，弥漫性改变；双肾囊肿，部分囊壁钙化；……。”该院2019年2月27日肾病病理检查报告单记载李国华所患疾病病理诊断为：“1、恶性高血压肾损伤，2、高度亚急性肾小管-间质病变等。”富德人保唐山支公司主张李国华所患疾病不属于双方签订的保险合同条款中规定的“肾髓质囊××”，并在一审中申请对“李国华所患疾病是否属于肾髓质囊性疾病及病理是否符合肾髓质有囊肿、肾小球萎缩及间质纤维化等病理变化”进行鉴定，鉴定机构针对“李国华所患疾病是否属于肾髓质囊××”这项鉴定申请均以超出鉴定能力为由未予受理，而在天津明正司法鉴定中心书面告知能够鉴定肾髓质囊××是否满足三项要求的情况下，富德人保唐山支公司放弃了此项鉴定申请，应承担对其不利的后果，故富德人保唐山支公司对其该主张未能提交充分证据予以证实，本院不予支持。因此，根据李国华提交的住院病历、彩色超声报告单及病理报告单等证据，结合富德人保唐山支公司的定点医院中国人民解放军第二八一医院出具的证明，一审法院认定李国华所患疾病符合保险条款中规定的肾髓质囊××以及满足相关三项要求并无不当，故富德人保唐山支公司应按照合同约定的保险金额给付李国华重大疾病保险金60万元。关于李国华主张的医疗费5000元及住院日补2200元于法有据，本院对此予以确认。综上，一审法院判决富德人保唐山支公司给付李国华保险理赔款607200元并无不当。 关于焦点二、一审程序是否合法。 一审法院根据富德人保唐山支公司的申请，先后委托两所鉴定机构对富德人保唐山支公司申请的鉴定事项进行鉴定，在两所鉴定机构均不能对“李国华所患疾病是否属于肾髓质囊××”进行鉴定的情况下，一审法院向富德人保唐山支公司释明其是否还进行鉴定时，富德人保唐山支公司作出放弃鉴定的意思表示是对其权利的处分，一审法院并未违反相关法定程序。富德人保唐山支公司对中国人民解放军第二八一医院出具的证明提出质疑，但未提交相反证据予以反驳，亦未申请对该证据的真伪进行鉴定，故富德人保唐山支公司以未对该证据的真实性进行鉴定为由主张一审程序违法依据不足，本院不予采信。本案基本事实清楚，双方权利义务关系明确，且富德人保唐山支公司在一审时未对本案适用简易程序进行审理提出异议，故一审法院适用简易程序审理本案并无不当。 综上所述，富德人保唐山支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9872元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 健 审判员 刘江静 审判员 吴 凡 二〇二〇年六月十七日 书记员 孙一帆