辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽12民终739号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司铁岭中心支公司，住所地铁岭经济开发区柴河街南段77A1—1。法定代表人：李金涛，系公司总经理。委托诉讼代理人：石岱特，女，公司推荐。上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市和平区南京南街197号汇锦金融中心25-27层。委托诉讼代理人：宫婷婷，女，公司推荐。被上诉人（原审原告）：符俭，男，1976年12月11日生，汉族，住昌图县。委托诉讼代理人：王伟，系昌图县东嘎镇法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司辽宁分公司铁岭中心支公司，住所地铁岭市银州区柴河街枫情水岸20栋3、4号。负责人：徐绍刚，系公司经理。上诉人阳光财产保险股份有限公司铁岭中心支公司（以下简称阳光财险铁支公司）、富德生命人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称富德人寿保险辽宁分公司）与被上诉人符俭、华安财产保险股份有限公司辽宁分公司铁岭中心支公司（以下简称华安保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服昌图县人民法院（2019)辽1224民初4874号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2020年4月24日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人阳光财险铁支公司的委托诉讼代理人石岱特、富德人寿保险辽宁分公司的委托诉讼代理人宫婷婷、被上诉人符俭的委托诉讼代理人王伟到庭参加了诉讼。华安保险公司经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险铁支公司上诉请求：1、请求二审法院撤销银州区人民法院（2019)辽1224民初4874号民事判决书，依法改判或发回重审；2、上诉费用由被上诉人承担。上诉事实与理由：符俭诉阳光财险铁支公司合同纠纷一案，上诉人阳光财险铁支公司对一审法院认定伤残标准存在严重的不合理的情形，为此，提出如下具体上诉意见：一审符俭虽为交通事故发生的意外事故，但在阳光财险铁支公司投保的险种为团体人身意外险，保险条款约定应以《人身保险伤残评定标准》来评定其伤残级别，而非《人体损伤致残程度分级》标准，该案符俭评定标准不符，一审法院仍驳回上诉人阳光财险铁支公司申请重新鉴定的申请，且按不符合标准的鉴定意见予以判决，严重加重了上诉人赔偿负担。符俭未按保险合同条款确定的依据鉴定伤残，法院按照《人体损伤致残程度分级》赔偿标准确定的伤残及理赔与本案无关。被上诉人符俭辩称：原审判决符合法律规定，二审应当维持。保险公司提出的伤残评定标准是内部标准。被上诉人富德人寿保险辽宁分公司辩称：同意阳光财险铁支公司的上诉请求。被上诉人华安保险公司未做答辩。上诉人富德人寿保险辽宁分公司的上诉请求：1、要求撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部一审诉讼请求；2、一、二审案件受理费等由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判决我司支付被上诉人人身保险合同赔付款伤残赔偿金60000元，我方认为认定事实错误，具体理由如下：一、辽宁省昌图县人民法院委托铁岭诚征法医司法鉴定所为符俭作伤残等级鉴定，司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准作出鉴定结论，鉴定意见为“被鉴定人符俭因交通事故受伤，颈部脊髓损伤、颈椎管狭窄致一足大部分肌瘫（肌力3级以下），构成九级伤残”。该司法鉴定所依据的标准与我司与被上诉人所签订的保险合同内所约定的标准不符。我司与被上诉人签订保险合同，合同条款中明确约定我司将按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定及理赔，并对《人身保险伤残评定标准（行业标准)》全文在条款中进行列示。且在电话销售的过程中，我司已告知被上诉人，我司将按照保险合同中约定的理赔标准进行理赔，被上诉人表示知悉，故我司已向被上诉人履行了说明、提示的义务，该条款对合同双方生效，我司有理由要求被上诉人按照《人身保险伤残评定标准（行业标准)》进行鉴定，并按照鉴定结果进行理赔。二、《人身保险伤残评定标准（行业标准)》属于保险行业专用伤残评定标准，该标准由中国保险行业协会、中囯法医学会联合发布，与《职工工伤与职业病致残程度鉴定》等专类鉴定标准一样，属于保险行业的专用鉴定标准。鉴于中囯保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》文件中要求及保险行业普遍做法，我司在保险合同中约定采用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，未违反法律要求，原审法院以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》与五部委联合发布的鉴定标准不符为由认定该标准无效，并无法律上的支持。被上诉人符俭辩称：与对阳光财险铁支公司的答辩意见一致。原审被告阳光财险铁支公司述称：同意富德人寿保险辽宁分公司的上诉请求。原审被告华安公司未作陈述。符俭向一审法院提出的诉讼请求：1、要求阳光保险公司赔偿医疗费30000元，伤残赔偿金20000元；要求华安保险公司赔偿医疗费10000元，伤残赔偿金20000元，住院津贴600元；要求富德保险公司赔偿伤残赔偿金60000元；2、诉讼费，鉴定费由三被告承担。一审法院认定事实：2018年9月12日符俭与阳光保险公司签订意外伤害保险合同。约定意外伤害残疾保额每人100000元，意外伤害医疗保险，保额30000元。符俭支付了保险费。2019年1月12日符俭与富德保险公司签订交通意外伤害保险合同。约定意外伤残责任保额60000元，符俭交保费390元。2019年3月29日符俭与华安保险公司签订团体人身意外伤害保险合同。约定意外伤害医疗责任保额10000元，符俭交纳了相关保险费用。2019年5月17日符俭驾驶汽车沿昌付线由东向西行驶至昌付线4公里加700米处时，与前方同方向孙亚芹驾驶的汽车追尾相撞，致符俭受伤车辆受损的道路交通事故。经昌图县公安局交通警察大队认定符俭负事故的全部责任，孙亚芹无责任。符俭伤后在昌图县中心医院住院4天，诊断为：颈部损伤，颈椎间盘突出。又在中国医科大学附属盛京医院住院8天，诊断为：颈部脊髓损伤，劲椎管狭窄。符俭支出医药费64771.23元。案件审理过程中，经符俭申请，本院委托铁岭诚证法医司法鉴定所对符俭进行伤残等级评定，结论为：符俭因交通事故受伤，颈部脊髓损伤，颈椎管狭窄至足大部分肌瘫构成九级伤残。符俭的经济损失为140600元。本院认为：符俭为主张人身保险合同理赔事实成立，向本院提供了交通事故责任认定书，保险合同复印件三份、病历二份、医药费收据能够证明符俭与三个保险公司之间存在人身保险合同关系。审理中一审法院委托铁岭诚证法医司法鉴定所对符俭进行伤残等级评定结论为：符俭因交通事故受伤构成九级伤残的事实予以确认，且符合保险赔付的范围。符俭的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。三个保险公司庭审中提出的符俭的鉴定标准与合同约定不符，要求重新进行伤残等级鉴定的意见，因合同约定标准与五部委联合发布的鉴定标准不符，其主张不符合法律规定不予准许。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、阳光财产保险股份有限公司铁岭中心支公司给付符俭人身保险合同赔付款医疗费29900元、伤残赔偿金20000元此款于判决书生效后立即给付完毕。二、华安财产保险股份有限公司辽宁分公司铁岭中心支公司给付符俭人身保险合同赔付款医疗费9900元、伤残赔偿金20000元、住院津贴600元，此款于判决书生效后立即给付完毕。三、富德生命人寿保险股份有限公司辽宁分公司给付符俭人身保险合同赔付款伤残赔偿金60000元，此款于判决书生效后立即给付完毕。如阳光财产保险股份有限公司铁岭中心支公司、华安财产保险股份有限公司辽宁分公司铁岭中心支公司、富德生命人寿保险股份有限公司辽宁分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1567元，评估费1080元由阳光财产保险股份有限公司铁岭中心支公司负担945元，由华安财产保险股份有限公司辽宁分公司铁岭中心支公司负担568元，由富德生命人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担1134元。本院二审期间，富德人寿保险辽宁分公司提供了当时在为符俭办理保险业务时的录音，证明其已尽到了告知义务。符俭对此份证据的真实性无异议，但对证明目的有异议，认为没有明确提示投保人遇到意外伤害时应适用哪种标准，保险公司的内部标准低于国家发布的标准，人身保险合同属于格式条款，有违国家法律法规。本院认为，在此份录音中，富德人寿保险辽宁分公司的工作人员没有对保险合同中《人身保险伤残评定标准（行业标准)》的具体情况、相应后果等进行明确的提示与说明，无法证明富德人寿保险辽宁分公司已经履行了提示、说明义务，因此对该份证据不予采纳。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，从符俭的同一处伤情在符合《人体损伤致残程度分级》标准、构成九级伤残，而依据保险合同中《人身保险伤残评定标准》，符俭伤残状况无对应等级、不构成伤残的情况来看，《人身保险伤残评定标准》的伤残情形范围有限，不能涵盖一般情况下事故致人伤残的各种情形，变相减轻或免除了保险人的责任，符合保险合同中免责条款的情形。对于这种保险合同约定的免责条款，《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定了保险公司的提示、说明义务。按照该条规定，保险公司只有履行了相应的提示、说明义务，免责条款才能生效。关于如何履行提示、说明义务，《保险法司法解释二》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务”进行了的详细规定。按照上述规定，针对合同中的免责条款，保险公司应在订立保险合同过程中对投保人做出提示、同时要以书面或口头形式对投保人做出常人能够理解的解释说明，只有这样免责条款才能生效、才能采用《人身保险伤残评定标准》作为伤残评定的依据。在本案审理过程中，阳光财险铁支公司未提交证据，证明自己履行了提示说明义务。富德人寿保险辽宁分公司提交的电话录音，无法证明该公司已经履行明确的说明义务，因此该条款未生效，原审法院按国家标准《人体损伤致残程度分级》进行鉴定及理赔并无不妥。综上所述，富德人寿保险辽宁分公司和阳光财险铁支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费由上诉人阳光财产保险股份有限公司铁岭中心支公司负担3134元、富德生命人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担3134元。本判决为终审判决。审判长 田 宇审判员 赵国忠审判员 周新蕊二〇二〇年六月十日法官助理王诗书记员孟令熙