山东省德州市德城区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1402民初2188号原告:刘淑芝，女，1953年5月25日出生，汉族，住德城区。原告：李延彬，男，1980年9月25日出生，汉族，住址同上。原告：李延海，男，1987年8月14日出生，汉族，住址同上。委托代理人：张吉伦、李海顺，德州开发大明镜法律服务所法律工作者。被告：德州市人民医院法定代表人：程吉东，理事长。委托代理人：马忠军，山东铜镜律师事务所律师。原告刘淑芝、原告李延彬、原告李延海诉被告德州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王伟力独任审判，公开开庭审理了本案。原告刘淑芝、原告李延彬、原告李延海的委托代理人张吉伦、李海顺，被告德州市人民医院委托代理人马忠军到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告刘淑芝、原告李延彬、原告李延海诉称，2019年4月17日下午，李德荣因身体不适，到德城区卫生院住院治疗，主要诊断为腰椎间盘突出；因治疗效果不佳，医嘱转上级医院治疗；4月21日转至德州微创骨科医院，主要诊断为椎间盘突出症，治疗一天后，医生建议转上级医院进一步治疗；患者于4月22日入住被告创伤运动医学科，并于4月25日进行了手术治疗，术后，病人感觉腹部肿胀疼痛，小便带血，5月2日转至被告感染科，5月3日上午9时50分离世，死亡医学证明显示死亡原因为腹部积血。原告对于死亡原因提出质疑，并于5月3日下午，与被告共同经病例封存，原告认为被告治疗行为存在过错而导致患者死亡，现诉至法院，请求判决被告赔偿原告各项损失460592元，后变更为397728元。被告德州市人民医院辩称，一、答辩人对于患者的诊断、手术用药符合医疗常规无过错。患者李德荣，男，60岁，因腰痛伴双下肢麻木无力、大小便失禁12天，于2019年4月22日入住被告创伤、运动医学科。查体见双小腿、足部、会阴区感觉减退、消失，双踝、趾屈伸肌力0级。结合辅助检查，诊断为：腰椎管狭窄伴截瘫等。住院后完善各项辅助检查，针对患者最主要痛苦诉求及最主要疾病：腰椎管狭窄伴截瘫，根据脊柱外科学手术指征标准---减压手术指征：腰椎管内进展性神经压迫、马尾综合征、下肢无力，具有明确手术指征（P811脊柱外科学，人民军医出版社），患者具备手术指征。全科讨论决定实施腰椎管减压内固定术。鉴于患者有××（怀疑肝硬化）、双下肢深静脉血栓等病史，将所有骨科应该使用的药物可能产生的副作用向患者家属交代清楚并签字。将手术可能的风险、意外、并发症等向患者家属交代清楚，患者家属理解、同意并要求手术治疗并签字。于2019年4月24日在全麻下，行腰椎管减压内固定术，术中腰椎管狭窄严重，减压彻底，固定牢固，手术顺利。术后双下肢及会阴区感觉部分恢复，术后正常饮食。术后给予抗炎、消肿、营养神经、防治血栓、加强营养及护理等治疗。由于患者截瘫肠麻痹、卧床肠蠕动少、麻醉及药物副作用等因素，手术一周后，腹胀渐明显，给予灌肠等处理。5月2日患者病情稳定，神经功能较术前部分恢复，生命体征平稳。鉴于患者神志精神略差，肝功能异常，特请感染科会诊，并及时转感染科治疗。患者于2019年5月2日上午转入感染科，生命体征平稳，按感染科治疗方案执行。于5月3日突发病情加重，床旁B超检查并腹穿抽出不凝血，生命体征不稳，及时请普外科会诊，并建议剖腹探查手术。患者家属拒绝剖腹探查手术并签字。患者病情继续加重，休克、呼吸循坏衰竭，经全力抢救无效，于5月3日9点50临床死亡。患者家属拒绝尸检并签字。死亡原因：腹腔内出血、休克、呼吸、循坏衰竭等。在患者住院期间，骨科所用药物都根据专著、指南、说明书用药，适应病情。所用药物：1、营养神经：鼠神经生长因子、维生素B1、B12（P560脊柱外科学第一版、人民军医出版社）；1、镇痛药和非甾体类消炎镇痛药：酮铬酸氨丁三醇注射液（P810脊柱外科学第一版、人民军医出版社）；1、脱水、利尿、消肿和激素治疗：甘露醇、地塞米松、七叶皂苷钠、呋塞米注射液（脊柱外科学第一版P810-811及脊柱创伤外科学第一版P160上海远东出版社）；1、抗菌药物治疗:美洛西林/舒巴坦注射液（卫生部：抗菌药物应用指导原则）；2、防治血栓药物：低分子量肝素钙注射液治疗双下肢静脉血栓。（2017年深静脉血栓形成诊疗指南）；3、支持营养药：维生素C、维生素B6、开文等。二、被答辩人没有证据证明李德荣的死亡后果与被答辩人的治疗行为之间具有因果关系。综上，医院严格执行医疗规范，规章、制度，无任何医疗过错，不承担任何赔偿责任。且患者李德荣死亡后，答辩人已详细告知尸体解剖的重要性，被答辩人拒绝尸解，致使死亡原因无法查明，无法确定患者死亡是否与手术及治疗有因果关系，应该承担举证不能的法律后果，请法院依法查明本案事实，判决驳回原告的诉讼请求。补充答辩：一、答辩人认为江西求实司法鉴定中心出具德鉴定意见认定的原因力大小过高，应该属于轻微范围，认定为次要有失公允，原因大小即过错参与度大小，分析原因力大小时应该考量患者基础病情、病情发展、医疗机构的过错三个方面进行客观判断，但是鉴定机构对下列原因考虑、分析不客观：患者患有腰椎管狭窄伴有截瘫、大小便失禁12天，且手术符合手术指征，术后患者病情发展突然，答辩人按照医疗规范、会诊后采取的治疗措施符合医疗指南的规定，更为重要的是患者死亡后家人拒绝尸体解剖检验，依据《医疗纠纷预防和处理条例》二十六条的规定，应该承担举证不能的法律责任，这些至关重要的要素在认定原因力大小时考量的少，因此，造成认定原因力大小高。二、被答辩人要求的赔偿费用过高。综上，请法院在确定被被答辩人合理损失后，按照轻微责任得的赔偿标准，做出判决。20-25%之间。经审理查明,2019年4月22日至2019年5月3日，患者李德荣告在被告处住院治疗，入院诊断：腰椎椎管狭窄、截瘫、腰椎压缩性骨折、腰椎间盘突出、腰背肌筋膜炎，实际住院11天，于2019年5月3日死亡，死亡诊断为：腹腔内出血、慢性肝功能衰竭、失血性休克、××后肝硬化失代偿期腹水、肝性脑病？、腰椎椎管狭窄（L3/4-L5/S1）、截瘫（双下肢瘫痪）、腰椎压缩性骨折（L4）、腰间盘突出（L2/3-L5/S1）、腰背肌筋膜炎、慢性活动性乙型××。原告支出医疗费45850.88元,其中统筹支付额21762.77元,个人支付24088.11元。2019年6月21日，原告方提交鉴定申请书鉴定事项为：被告对李德荣的诊疗行为是否存在过错；被告的诊断、治疗行为与李德荣死亡后果是否存在因果关系及原因力大小。本院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，2019年10月24日，该中心出具《不予受理通知书》认为，被鉴定人李德荣死亡后未进行尸检，未能获得明确的死亡原因，仅就送鉴材料我中心难以准确判断患者死亡原因进而完成贵院委托鉴定事项。综上所述，我中心认为本案送鉴材料不充分，贵院委托事项超出我中心技术条件和鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）、（五）项的规定，我中心决定不予受理，并退还相关鉴定材料。后本院委托江西求实司法鉴定中心进行鉴定，2020年5月21日，该中心出具司法鉴定意见书，该鉴定书分析说明部分内容为：（一）医方诊疗行为的分析：被鉴定人李德荣20天前无明显诱因出现腰部疼痛，放射至右下肢，活动后及夜间加重，仅7天出现右下肢麻木，曾经药物及针灸按摩治疗，疗效欠佳，遂于2019年4月17日至德州市德城区黄河涯医院住院，行腰椎旁神经阻滞+穴位注射等治疗。患者右下肢感觉麻木无力症状无明显缓解，于4月21转至德州瑞康微创骨科医院继续治疗，考虑患者不具备微创术适应症，于4月22日转至德州市人民医院进一步治疗，专科检查：腰椎棘突及椎旁略压痛，腰椎活动可，会阴区、双下肢小腿内外侧、足背及足底部皮肤感觉减退，双下肢肌力下降，外院WRI示：腰椎椎管狭窄L3/4-L5/S1；腰椎间盘突出L2/3-L5/S1；L4椎体压缩性骨折；L2椎体不稳；腰背肌筋膜炎表现。初步诊断：腰椎椎管狭窄、截瘫、腰椎压缩性骨折、腰椎间盘突出、腰背肌筋膜炎，结合患者临床表现及辅助检查结果，具备手术适应症，拟行腰椎后路减压内固定术，医方手术方案符合骨科治疗原则。患者既往有××并肝硬化病史，加之术前检查提示肝功能差、血小板指标低、凝血功能异常、D-二聚体指标高，CT平扫提示肝脏近肝门区片状低密度影，贲门周围及腹膜后多发结节及条形影，建议腹部增强扫描，医方未及时完善腹部增强CT等相关检查排外或明确肝癌可能，术前亦未请消化内科会诊或扩大会诊评估患者病情，权衡患者目前身体状况是否能够耐受手术打击，亦未告知家属患者目前病情严重、手术风险较大，如家属选择手术治疗，医方应术前积极予以护肝、加强营养等支持治疗改善全身情况，为手术成功创造最佳手术条件后再行手术，医方手术时机把握欠严，未尽到高度注意义务及充分告知义务，存在过错。术后患者持续腹胀、双下肢肿胀明显，血常规检查显示血红蛋白指标呈进行性降低，肝功能指标较前升高，结合患者××、肝硬化病史，医方未积极完善腹部检查分析病因以及针对病因及时进行有效治疗，转入感染科后查体即出现移动性浊音阳性，而转出记录中并无该阳性体征，发生腹腔积液时间不确切，证实医方对患者病情观察不仔细，未及早完善相关检查明确是否存在出血可能，直至05-03病情进一步加重并出现失血性休克症状，才予床旁B超示：腹腔积液，并抽出不凝血，明确腹腔内出血的诊断，医方术后病情观察及处理欠积极到位，未尽到应有的审慎义务，存在过错。05-02晚患者出现胸闷、憋气、腹胀、腹痛，次日早晨症状逐渐加重，查体发现患者贫血貌、四肢湿冷，立即行床旁B超检查，于腹部抽出不凝血，请普外科急会诊，家属拒绝手术剖腹探查，09:34患者突然出现呼吸暂停，立即予胸外按压、纠酸、抗休克等药物抢救处理，疗效差，09:50宣布临床死亡。后下达尸体解剖告知书，家属签字表示拒绝，医方后期抢救处理未见违反诊疗原则之处，亦尽到相应告知义务。（二）诊疗行为与死亡后果关系的分析本例患者此次以腰痛伴双下肢无力症状入院，结合临床表现及辅助检查结果，其腰椎管狭窄、腰椎压缩性骨折、腰椎间盘突出诊断明确，具备手术适应症，拟行腰椎后路减压内固定术、医方手术方案符合诊疗原则，术后患者出现腹腔内出血、失血性休克经抢救无效死亡。被鉴定人李德荣未进行法医学尸体解剖检验，其确切的病理学死亡原因不明确，仅根据目前材料亦无法明确其腹腔出血的具体原因，考虑可能系肝硬化并发出血可能性大，但根据患者腹部CT示肝门区低密度影，AFP指标明显增高，亦不排外肝癌破裂出血可能，患者死亡主要与其自身基础疾病复杂严重、手术耐受力差有关。但患者入院后医方对其复杂病史及全身状况风险评估不足，术前检查及准备不充分，手术时机把握欠严格，手术打击可进一步加重肝脏损害，术后腹腔积液并出血观察及处理欠积极到位，医方未尽到高度注意义务及审慎注意义务，存在过错，过错与患者死亡存在一定的因果关系，起次要作用，但因患者腹腔出血的具体原因无法明确，故而无法明确医方过错在患者死亡后果中具体的参与度。鉴定意见：德州市人民医院在为患者李德荣提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡存在一定的因果关系，起次要作用。原告支付鉴定费10000元，原告主张赔偿9433元。原告要求赔偿：医疗费45850元、护理费2376元、住院伙食补助费1100元、死亡赔偿金846580元、丧葬费36796元、住宿费186元、交通费2000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9433元。以上事实有住院病案、门诊病历、医疗费用结算单、交通费及住宿费单据、司法鉴定意见、发票及开庭笔录等在卷证实。本院认为，依据江西求实司法鉴定中心的司法鉴定意见：被告在为患者李德荣提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡存在一定的因果关系，起次要作用，故被告应对原告的损失承担30％的赔偿责任。原告要求赔偿医疗费45850元，其中原告自负医疗费24088.11元，为原告的实际损失。原告支付鉴定费10000元，原告主张赔偿9433元，依原告主张为准。原告其他合理损失：护理费2376元、住院伙食补助费1100元、死亡赔偿金846580元、丧葬费36796元、住宿费186元、交通费酌定1000元、精神损害抚慰金以30000元为宜。原告以上损失共计951559.11元，被告赔偿原告285467.73元（951559.11元×30%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：被告德州市人民医院赔偿原告刘淑芝、原告李延彬、原告李延海医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计285467.73元，限判决生效后十日内一次付清。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4104元，由三原告负担1560元，被告负担2544元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  王伟力二〇二〇年六月五日书记员  董晓艳