浙江省绍兴市越城区人民法院民 事 判 决 书（2019）浙0602民初7663号原告：陈秀英，女，1956年8月13日出生，汉族，住浙江省诸暨市。委托诉讼代理人：傅孟笔，浙江春森翔律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司，住所地绍兴市人民中路285号。法定代表人：陈兴清，系公司总经理。委托诉讼代理人：虞笔锋，男，系公司员工。原告陈秀英与被告中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司（以下至判决主文前简称太平洋公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月2日立案受理，依法由审判员冯青适用简易程序，于2019年9月2日公开开庭进行审理。后依法适用普通程序，于2020年5月14日公开开庭进行审理。原告陈秀英的委托诉讼代理人傅孟笔，被告太平洋公司的委托诉讼代理人虞笔锋两次均到庭参加诉讼。本案对外委托司法鉴定时间为2019年12月17日至2020年4月23日。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1、被告太平洋公司赔付原告保险金99912.00元（详见赔付保险金清单）；2、本案诉讼费由被告负担。诉讼中，原告变更诉讼请求第一项为：被告太平洋公司赔付原告保险金104604元。事实与理由：2015年9月12日，原告陈秀英参加案外人浙江诸暨新天地国际旅行社有限公司（以下简称新天地旅行社）组织的天津、北京一高一飞五日旅游团。2015年9月16日晚23时许，案外人新天地旅行社租赁的大巴车在杭州萧山国际机场接原告等人回程时，因众人齐挤上车，车辆车门致原告左肩部受伤。原告伤后次日至村医务室接受局部封闭治疗。2015年9月30日，原告因左肩挫伤伴感染至诸暨市第二人民医院住院治疗，后因左肩部血肿、左肩袖损伤等至诸暨市人民医院住院治疗三次，治疗期间共支出医疗费64062,76元（已剔除原告因治疗自身糖尿病所支出的医疗费用）。2016年7月13日，绍兴明鸿司法鉴定所出具司法鉴定意见书，经鉴定原告的伤势构成十级伤残。案外人新天地旅行社以原告陈秀英作为被保险人于被告处投保了人身意外伤害保险，保险期间为2015年9月12日00时00分00秒至2015年9月16日23时59分59秒。意外伤害保险金（身故、残疾及烧烫伤）保险金额为30万元，意外伤害及急××医疗保险金保险金额5万元。现原告于保险期间内发生意外伤害致残，为保护自己的合法权益，特起诉，请求法院依法支持原告之诉请。被告太平洋公司答辩称：原告受伤是因为案外人新天地旅行社租赁的大巴接人过程中发生事故，根据相应的法律规定公共交通工具是指从事旅客运输的各种公共汽车、大中型汽车，故涉案车辆应当认定为公共交通工具。本案原告损失是6万元多的医疗费用，根据相应生效判决该费用已由案外人新天地旅行社进行赔偿，赔偿费用不应当超过实际产生费用，故该部分医疗费不能重复赔偿，如果法院认定被告需要赔偿该项目，根据保险合同约定，医疗费最高限额为5万元。对于司法鉴定意见书真实性没有异议，但适用标准为人体损伤残疾程度鉴定标准，但合同约定的赔偿依据是人身保险伤残中保协标准即2013（88号）文件，原告的伤残没有列入到该条款中，故该鉴定机构鉴定的十级伤残本案并不适用。如果法院认定伤残应予以赔偿，申请法院以中保协的标准对伤残进行鉴定。同时根据保险条款的约定，伤残赔偿金的最高限额为公共交通工具意外伤害保险金20万元为基数，十级伤残是10%，也就是2万元予以赔偿。经审理查明：2015年9月12日，原告陈秀英参加案外人新天地旅行社组织的天津、北京一高一飞五日旅游团。2015年9月16日晚23时许，新天地旅行社租赁的车辆在杭州萧山机场接原告等人回程时，因众人齐挤上车，车门致原告左肩部受伤。原告伤后次日至村医务室接受局部封闭治疗。2015年9月30日，原告因左肩挫伤伴感染至诸暨市第二人民医院住院治疗10天，后原告又因左肩部血肿、左肩袖损伤等至诸暨市人民医院住院治疗三次共计34天。原告伤势经鉴定构成十级伤残。原告因本次受伤起诉案外人新天地旅行社，经浙江省诸暨市人民法院审理，该院于2019年5月20日作出（2018）浙0681民初18716号民事判决书，判决新天地旅行社赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、误工费、营养费、鉴定费等各项损失合计人民币129352.16元，现该判决已生效。另查明，新天地旅行社作为投保人为原告投保了江泰太平洋之旅旅游者团体意外保险，保险期间为2015年9月12日00时00分00秒至2015年9月16日23时59分59秒（北京时间）或本保险列明的终止性保险事故发生时止。身故保险金的受益人为被保险人的法定继承人，其他保险金的受益人为被保险人本人，保障类别为意外伤害风险保障，包括意外伤害保险金（身故、残疾）为300000元，高风险运动意外伤害保险金50000元，公共交通工具意外伤害保险金（身故、残疾及烧烫伤）200000元；急××风险保障，包括身故（含猝死）及全残保险金200000元；医疗风险保障，包括意外伤害及急××医疗保险金（0免赔；100%给付）50000元（含高风险10000元）；旅程延误保险，包括旅程延误保险金（航班，轮船延误每四个小时赔付5%）600元；行李物品损失，包括行李物品损失保险金（免赔额50元／次，限额1000元／次。保手机、笔记本（平板）电脑、不保手表）2000元。另，江泰保险经纪股份有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司签订的《2015年度“江泰太平洋之旅”旅游者团体意外保险项目框架协议》附件四约定，意外伤残程度的评定标准采用《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号国家金融行业标准编号JR/T0083-2013），伤残程度与保险金给付比例十级伤残为10%。根据上述评定标准，原告伤势未构成伤残。以上事实由原告提供的（2018）浙0681民初18716号民事判决书1份、裁判文书生效证明1份、保单复印件1份，被告提交的电子保单复印件1份、鉴定意见书复印件1份、伤残评定行业标准1份、框架协议1份，本院出示的鉴定意见书1份、鉴定费发票复印件1份及原、被告的当庭陈述予以证实。本院认为，依法成立的保险合同对合同的当事人具有约束力，本案中原告陈秀英作为被保险人在被告处投保了意外伤害保险，现原告因意外事故受伤，作为保险合同受益人的原告基于保险合同关系向被告主张赔偿于法有据，理由正当，本院予以支持。对于被告太平洋公司提出医疗费已经生效判决确定由案外人赔付，不应重复赔偿的意见，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”原告有权就医疗保险向被告主张理赔，且意外伤害保险属于人身保险，本院对被告的该项抗辩意见不予采纳，因原告支出医疗费已超过医疗保险金最高限额50000元，故本院对原告要求被告支付50000元的医疗保险金予以支持。关于原告主张的意外伤害保险金，被告认为按照合同约定的标准不构成伤残不予赔偿，本院认为，本案合同约定的伤残评定标准与法律规定的伤残评定标准存在差异，且明显严于法定标准，加重了投保人、被保险人的责任，而被告在合理期限内亦无法提交证据证实已就该约定条款对投保人及被保险人作出了明确提示与告知，故该约定对原告不产生效力，本院对被告的该项意见不予采纳。同时，对于被告认为本案所涉的大巴车应为公共交通工具的意见，本院认为，涉案大巴车在原告受伤当时系案外人新天地旅行社包车运送旅客，服务对象特定，并非公共交通工具范畴，故本院亦不予采纳。对于原告认为意外伤害保险金应按实际伤残赔偿金计算的意见，因本案系意外伤害保险合同纠纷，应根据合同约定的保险金赔付比例确定赔偿金，该约定系保险人据以计算、收取保费和赔偿保险金的依据，体现保险合同双方之间的权利义务分担，不属于免除保险人责任的条款，故本院对原告主张不予采信。综上，根据框架协议的内容，伤残程度与保险金给付比例十级伤残为10%，而本案所涉意外伤害保险金最高额为300000元，故被告应赔付给原告的意外伤害保险金应为30000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司应于本判决生效之日起三十日内赔付给原告陈秀英意外伤害保险金（身故、伤残）金额30000元，意外伤害医疗保险金金额50000元，两项合计人民币80000元；驳回原告陈秀英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。本案受理费2392元，由原告陈秀英负担563元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司负担1829元，应由被告负担部分应于本判决生效之日起七日内向本院交纳。鉴定费1560元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。审 判 长  冯 青人民陪审员  郑国飞人民陪审员  刘 菁二〇二〇年六月八日书 记 员  严叶萍本案引用的法律条文《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。