安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖03民终1298号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司蚌埠中心支公司，住所地安徽省蚌埠市朝阳路197号。负责人：常敏，该公司总经理.委托诉讼代理人:姚少伟，安徽国梦律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡建，安徽国梦律师事务所律师。被上诉人（原审原告)：褚美琴，女，1971年10月3日出生，汉族，住安徽省怀远县。委托诉讼代理人：崔科雷，安徽淮河律师事务所律师。委托诉讼代理人：高明，安徽淮河律师事务所实习律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司蚌埠中心支公司（以下简称人保蚌埠分公司）因与被上诉人褚美琴意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省怀远县人民法院（2018）皖0321民初58号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保蚌埠分公司上诉请求：1.撤销一审法院判决；2.驳回褚美琴的一审诉讼请求。事实和理由：1.一审法院认定“褚美琴系该保险的被保险人之一”系错误认定，无事实依据；2.一审法院关于赔偿保险金135000元的认定无事实依据，福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款2.3载明：“被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残的,应对各处伤残程度分别进行评定,如几处伤残等级不同,本公司按照最重的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金。”褚美琴主张的135000元保险金无相应的事实依据；3.一审法院认定“但人保蚌埠分公司就免责条款亦未提供证据证明向投保人履行了提示义务”,该认定与事实不符。保险合同中,明确载明了未取得机动车驾驶证、驾驶无有效行驶证的机动车属于保险合同中的责任免除条款。人保蚌埠分公司已向投保人履行了提示与说明义务；四、被保险人实施了法律、行政法规中的禁止性规定情形,保险人不应当承担保险责任。《中华人民共和国保险法解释二》第十条规定“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。”人保蚌埠分公司在保险合同免责条款中明确列明了法律、行政法规中的禁止性规定情形,包括无证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车等情形,投保人签字并盖章进行了确认,上述免责条款成立并生效,故在被保险人实施了上述行为时,保险人不应当承担赔偿责任。褚美琴辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，人保蚌埠分公司的上诉理由不成立。褚美琴向一审法院起诉请求：1.判令人保蚌埠分公司赔付保险金135000元；2.人保蚌埠分公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：褚美琴系怀远县龙亢镇人民政府聘用的计划生育专干。2016年5月26日，怀远县农村基层组织建设工作领导小组向人保蚌埠分公司投保了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险及守护专家意外医疗团体医疗保险，褚美琴作为怀远县龙亢镇计划生育专干，系该保险的被保险人之一。上述保险有效期间为2016年5月10日零时至2017年5月9日二十四时，福佑相伴人身意外团体意外伤害保险责任限额为180000元，守护专家意外医疗团体医疗保险责任限额为30000元，双方并约定了其他相关权利、义务。2016年6月14日上午8时30分许，褚美琴未取得机动车驾驶证，未戴安全头盔驾驶二轮电动车，在怀远县龙亢镇境内307省道寨头村路段，自南向北横过公路时，与沿307省道自东向西陈治东驾驶的“皖Ｋ×××××”号重型货车发生碰撞，造成褚美琴受伤并车辆损坏的交通事故。2016年7月21日，怀远县公安局交通管理大队对上述事故作出怀公交认字[2016]00198号道路交通事故责任认定书，认定当事人双方负事故同等责任。2017年3月7日，根据褚美琴丈夫邵红军委托，安徽民正司法鉴定所对褚美琴的伤残等级等作出司法鉴定意见，鉴定结论为：（一）被鉴定人因交通事故致重型颅脑损伤；右侧额颞叶脑挫裂伤；右肱骨下段骨折等，现遗有左侧肢体偏瘫（肌力4级以下），构成四级伤残。（二）、被鉴定人因交通事故致右侧额颞叶脑挫裂伤；右肱骨下段骨折等，现遗有精神障碍，日常生活有关活动能力严重受限，构成七级伤残。（三）被鉴定人因交通事故致重型颅脑损伤；右侧额颞叶脑挫裂伤；右肱骨下段骨折等，已行颅内血肿清除术＋去骨瓣减压术及右侧额颞部颅骨缺损钛网修补术，构成十级伤残。伤残鉴定结论作出后，褚美琴向人保蚌埠分公司索赔未果，起诉来院，要求人保蚌埠分公司按三处伤残等级赔付保险金。一审法院认为，怀远县农村基层组织建设工作领导小组向人保蚌埠分公司投保了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险及守护专家意外医疗团体医疗保险，褚美琴系该保险的被保险人之一，对褚美琴保险期间内发生保险事故造成的损失，人保蚌埠分公司应按保险合同约定赔付褚美琴保险金。本案中，褚美琴因交通事故致三处伤残，人保蚌埠分公司应按约赔付伤残保险金。褚美琴要求赔偿保险金135000元的诉讼请求没有超出法律规定的标准及范围，亦未超出保险赔偿责任限额，该院予以支持。人保蚌埠分公司辩称褚美琴无证驾驶机动车发生交通事故，属于免赔范围，对因此造成的损失，保险公司不应当赔偿。但人保蚌埠分公司就该免责条款亦未提供证据证明向投保人履行了提示义务，故对人保蚌埠分公司的辩称，该院不予采信。综上，判决:中国人民健康保险股份有限公司蚌埠中心支公司于判决生效之日起七日内给付褚美琴保险赔偿金135000元。如果未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3000元，减半收取1500元，由中国人民健康保险股份有限公司蚌埠中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。褚美琴提交了一份怀远县龙亢镇人民政府出具的《团体被保险人清单》，证明褚美琴是案涉团体保险合同的被保险人之一。人保蚌埠分公司对该证据的真实性、合法性、关联性均无异议。本院对该《团体被保险人清单》的真实性予以确认，该清单能够证明褚美琴系案涉团体保险合同的被保险人之一。人保蚌埠分公司对一审判决查明的“褚美琴作为怀远县龙亢镇计划生育专干，系该保险的被保险人之一”提出异议，对其他事实无异议。褚美琴对一审判决查明的事实无异议。经审查，本院对一审判决查明的事实予以确认。综合当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：人保蚌埠分公司是否就无证驾驶机动车等行为免赔的免责条款履行了明确说明义务；人保蚌埠分公司是否应赔付褚美琴保险赔偿金135000元。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。人保蚌埠分公司上诉主张因褚美琴无证驾驶机动车等行为可免除保险赔付责任，首先应对其在订立合同时就免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务承担举证责任，其虽提供了团体保险投保书、保险合同送达回执，但不足以证明其尽到了提示和明确说明义务。一审法院据此认定人保蚌埠分公司应当承担赔付责任，于法有据，人保蚌埠分公司该部分上诉理由不能成立，本院不予支持。人保蚌埠分公司亦上诉主张应按照案涉合同2.3条款中“意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级对应的给付比例……如几处伤残等级不同，本公司按最重的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金”的约定来计算意外伤残保险金，褚美琴三处伤残的最高等级是四级，相应的赔付比例应为70%。因该条款系免责条款，人保蚌埠分公司提供的证据无法证明其就该条款履行了提示和明确说明义务，故该条款对被保险人不具有约束力，一审法院判决人保蚌埠分公司在保险限额内赔付褚美琴保险赔偿金135000元，并无不当。综上所述，人保蚌埠分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3000元，由中国人民健康保险股份有限公司蚌埠中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 庞 玲审判员 石克链审判员 穆 莉二〇二〇年六月三日法官助理沈吉梅书记员朱静附：本案适用相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；