北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终5988号上诉人（原审被告）：北京市通州区妇幼保健院，住所地北京市通州区玉桥中路124号。法定代表人：张万龙，院长。委托诉讼代理人：董倩怡，女，1992年10月7日出生，汉族，该医院医务科科员。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：候某，男，2012年1月20日出生，汉族，住河南省中牟县。被上诉人（原审原告）暨法定代理人：王彩虹（候某之母），1978年4月17日出生，汉族，无业，住河南省中牟县。被上诉人（原审原告）暨法定代理人：候海娟（候某之父），1981年7月22日出生，汉族，无业，住河南省中牟县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。三被上诉人共同委托诉讼代理人：桂俊红，北京市义方律师事务所律师。上诉人北京市通州区妇幼保健院（以下简称通州妇幼保健院）因与被上诉人候某、王彩虹、候海娟医疗损害责任纠纷一案，不服北京市通州区人民法院（2018）京0112民初7641号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。通州妇幼保健院上诉请求：1.撤销一审判决第一项。2.依法改判通州妇幼保健院不承担赔偿责任或将本案发回重审。事实与理由：1.一审法院事实认定不清，程序违法，赔偿项目适用法律错误，责任分配不合理。候某目前情况稳定，已评定残疾等级，无证据支持仍需康复治疗，且护理费与全日制康复的费用不应同时支持。依据司法部发布的《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD0103008-2015）中规定，医学康复期一般不超过两年。对于后续康复费用，无专家证明其延长的必要性。况且，候某、王彩虹、候海娟提交的证据显示，该费用系学费、托费，属于特殊儿童的特殊教育支出。故不应再支持已经发生的康复费用，对于今后发生的康复费，也不应当支持其有权继续主张。其入托接受特殊教育，不需家长陪伴，如继续支持，则其家属并不存在因看护导致收入减少的情形，候某和其他全日制健全儿童没有任何区别，护理费不应重复支持。对于本案的损害与过错的因果关系及参与度问题，一审法院未采纳鉴定意见，径行裁决，程序及事实认定错误。尽管有生效判决认定医方的责任，但对于医方责任与其损害的因果关系参与度，至今未委托进行鉴定，生效判决仅认定医方行为侵害了其优生选择权，但未认定参与度。目前唯一对此进行做出认定的华大方瑞鉴定中心，在2013年4月20日出具的《关于侯建一、王彩虹鉴定案件的说明》中，明确指出，侯建一的伤残和护理依赖问题应是其脑发育畸形的后果，与医方的医疗行为之间不存在因果关系。作为生效鉴定意见的一部分，应当得到法院的采纳。否则，需要另行委托鉴定。但本案一审既未同意委托鉴定，也未采纳该合法的鉴定意见，无视明确的鉴定意见，判决医方承担候某的护理费，属于事实认定及程序错误。2.判决项目无法律和事实依据。对于护理费，如果认定为医方不当行为给家属带来的额外支出，那么应当属于侵权要素中的损害后果，对此应当分清责任程度及因果关系。鉴定意见明确说明护理依赖问题与医方行为不存在因果关系，通州妇幼保健院不应当承担该费用。康复费对于已经发生的和尚未发生的康复费，均无证据支持其必要性及合理性。候某、王彩虹、候海娟辩称：同意一审判决，不同意通州妇幼保健院的上诉请求和理由。一、本案不应发回重审。1.双方之间的医疗损害责任纠纷已经二次诉讼，且均经过了一审、二审的诉讼程序。本次诉讼中，候某、王彩虹、候海娟的请求除残疾赔偿金外，其他的主张均在前二次的诉讼中提出过，法院都予以支持，本次诉讼仅为费用重新发生，数额的持续增加，法律事实无变化；2.丧失优先选择权的后果是缺陷患儿的出生，损害后果除了特殊抚养费的增加，还应当包括残疾赔偿金，但是法院未支持此项请求，为了免增诉累，候某、王彩虹、候海娟也未上诉，因此对判决表示不持异议；3.目前对于后续康复、人工耳蜗更换等费用，一审法院以未实际发生为由未予支持，但上述费用系必然将要发生的，待发生后，候某、王彩虹、候海娟将另行主张。二、关于损害与过错的因果关系及参与度问题。在第一次诉讼中，华大方瑞司法物证鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（【2012】临第2420号），通过其中“医疗过错行为使王彩虹丧失本次怀孕的优生选择权，使得脑发育畸形缺陷患儿的出生”的鉴定意见，应当认定，丧失优生选择权的直接后果就是缺陷患儿的出生。因果关系是直接的，责任程度是完全的、百分百的。双方此前的二次诉讼，法院对于赔偿项目的金额认定中，均未进行比例划分，认定了通州妇幼保健院应当承担完全的赔偿责任。三、对于护理及康复费用的意见。1.候某经医学诊断为脑性瘫痪、精神发育迟缓、双侧感音神经性耳聋等，即使定残，也不影响护理及康复的持续发生，上述费用的发生，是损害后果的持续，与通州妇幼保健院过错之间存在因果关系，各项损失均应当由通州妇幼保健院承担。候某鉴定结论为残疾等级是6级，大部分护理依赖。《郑州儿童医院住院病历》显示诊断为：患者候某因脑性瘫痪、精神发育迟缓、双侧感音神经性耳聋等。本次诉讼中候某在郑州儿童医院3次住院治疗，期间共93天，出院诊断：脑性瘫痪、精神发育迟缓、双侧感音神经性耳聋等，出院医嘱：需长期康复治疗。因此，根据鉴定结论及本次诉讼中医院的诊断，同时参考前二次起诉中有关于通州妇幼保健院的产检及入院病历及在其他医院的诊疗记录，二项赔偿费用均与医疗过错之间存在因果关系，应当认定护理及康复训练的必要性。同时在第二次诉讼中，即（2016）京0112民初3781号民事案件中，通州妇幼保健院提出了鉴定申请，对于在郑州医院的住院费、郑州康复学校的康复训练费进行合理性鉴定，鉴定结论为合理开支，即康复训练是有必要的。由于候某脑瘫畸形严重，没有辨别和认知能力，不但有可能伤害到他人，更有可能伤害到自己，由此导致必须要有家长陪同、护理照顾。通州妇幼保健院所述康复期2年，仅适用普通病情，对本案不适用。候某并非像通州妇幼保健院声称的“与其他全日制健全儿童没有任何区别”，候某脑瘫畸形严重、精神发育迟缓，非健全儿童，即使成年后，亦非健康正常人群，不能用正常人的标准来衡量。护理及康复仅是达到存活的目的。候某在康复中心的训练，需要全天的护理、看护、喂养，康复训练是必要的，无法停止，否则会导致肢体萎缩、听力及语言能力丧失，危及生命。2.护理费及康复费属于特别抚养费范畴。在我国当前法律框架下，经产前检查诊断得知胎儿存在严重缺陷的情形时，胎儿父母享有优生选择权。缺陷出生的后果，既有物质损害，也有精神损害，缺陷出生的损害赔偿范围不仅包括精神损害赔偿，还应包括抚养缺陷孩子比抚养健康孩子多支出的费用。持续的护理及康复费用是抚养正常儿童与抚养“缺陷儿”的巨大差别之处，持续的护理及康复是特别抚养费的一部分，也是主要的部分。必需特别抚养产生的原因是未能优生优育，与通州妇幼保健院的过错行为有直接因果关系，通州妇幼保健院应当承担赔偿责任。一审判决支持的护理费，仅为对损害后果的一种填补，王彩虹、候海娟并未因此而获利。候某、王彩虹、候海娟向一审法院提出诉讼请求：请求法院判令通州妇幼保健院支付医疗费20467.58元、住院伙食补助费9300元、康复费180000元、辅助器具费169584元、护理费999840元、后续治疗费100000元、残疾赔偿金311805元、精神损害抚慰金100000元，鉴定费7450元，共计1898446.58元；诉讼费由通州妇幼保健院承担。一审法院认定事实：王彩虹与候海娟系夫妻关系。王彩虹于2011年7月13日因怀孕至通州妇幼保健院就诊，并建档开始产前检查。2011年12月23日至27日因胎心监护异常在通州妇幼保健院处住院治疗。2012年1月19日至1月24日，王彩虹至通州妇幼保健院处分娩，生育一子，即候某。出院后，因候某发育异常，至北京儿童医院就诊，经诊断为脑发育畸形，需加强康复训练，加强喂养。后候某、王彩虹、候海娟以通州妇幼保健院存在医疗过错为由将通州妇幼保健院诉至北京市通州区人民法院（以下简称通州法院），要求通州妇幼保健院赔偿其各项损失等。在该次诉讼中，法院委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心做出鉴定结论“1、北京市通州区妇幼保健院对被鉴定人王彩虹及其子候某的诊疗过程存在以下医疗过错行为：（1）未尽到高度谨慎的注意义务，产前筛查措施不足；（2）产前超声检查措施不完善，对被鉴定人王彩虹存在高危因素风险评估不足；（3）未尽到充分的告知义务；2、医方上述医疗过错行为使被鉴定人王彩虹失去了本次怀孕的优生选择权，使得有脑发育畸形缺陷患儿的出生，但与被鉴定人候某的脑发育畸形后果之间不存在因果关系；3、因被鉴定人候某年龄尚小，各方面正处于发育阶段，故建议患儿6周岁时再进行伤残评定；4、因被鉴定人候某年龄尚小，各方面正处于发育阶段，故建议患儿6周岁时再进行护理依赖程度及护理人数评定。”后法院认为，王彩虹在通州妇幼保健院处进行产前检查时，通州妇幼保健院未尽充分的注意义务及告知义务，造成王彩虹、候海娟丧失了优生选择权，给王彩虹造成损失，对于通州妇幼保健院赔偿候建一医药费、康复费、交通费，理由正当，证据充分，法院予以支持；要求通州妇幼保健院赔偿其后续治疗费，但未能出示证据证明其在后续生活中需要何种治疗及治疗依据，故对其该部分诉讼请求，法院不予支持；要求通州妇幼保健院赔偿其后续康复费用和营养费，因考虑到患儿身体状况，故该部分费用酌定至候某年满三周岁时止，年满三周岁后，可再行主张，具体数额由法院依据候某已发生的康复费用标准及候某的实际情况予以酌定；要求通州妇幼保健院给付护理费的诉讼请求，应依据鉴定结论，至候某年满六周岁后，再行主张。该判决作出后，通州妇幼保健院不服提起上诉，北京市第二中级人民法院审理后作出了维持原判的终审判决。上述案件审结后，候某因脑性瘫痪、精神发育迟滞NOS等多次进行康复治疗。2016年2月1日，候某再次将通州妇幼保健院诉至通州法院，要求通州妇幼保健院赔偿其各项损失等。在该次诉讼中，通州妇幼保健院申请对候某的右耳听力障碍是先天性的还是后天因素所致、候某在郑州的医疗费是否合理及必要、候某是否需要单独加强营养，营养期是多少进行司法鉴定。北京中正司法鉴定所出具鉴定结论：候某的右耳聋为先天性听力障碍，候某在郑州市儿童医院及语言康复中心所支出的治疗费用均属合理开支，候某目前情况已稳定，后续无需单独加强营养。后法院认为，对候某主张的康复费，对于已经发生的有票据的部分予以支持，对于未发生的部分，可待相关数额确定后另行起诉解决。对于候某主张的辅助器具费，因鉴定报告已载明候某的右耳聋为先天性听力障碍，故对于已经发生的有票据的部分予以支持，对于未发生的更换电池费用，可待该费用发生后另行起诉解决。对于候某主张的护理费，应依据鉴定结论，至候某年满六周岁后，再行主张。（2016）京0112民初3781号民事判决书作出后，通州妇幼保健院不服提起上诉，北京市第三中级人民法院（2017）京03民终2695号民事判决书判决驳回上诉，维持原判。上述案件审结后，候某因脑性瘫痪、精神发育迟缓等分别于2017年5月8日至2017年6月9日（第一次住院32天）、2017年6月21日至2017年7月21日（第二次住院30天）、2017年9月12日至2017年10月13日（第三次住院31天）三次前往郑州儿童医院康复医学科进行治疗。2017年3月13日、2018年3月19日在北京同仁医院门诊治疗2次。本案审理过程中，候某、王彩虹、候海娟申请就候某的伤残程度、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定，申请继续由北京中正司法鉴定所作为鉴定机构。通州妇幼保健院不同意就候某的伤残等级进行鉴定，对鉴定机构的选取不发表意见。后法院依法委托北京中正司法鉴定机构就候某、王彩虹、候海娟申请鉴定事项进行鉴定。该鉴定机构作出司法鉴定意见书，结论为：候某的伤残程度属六级（伤残率50%），属大部分护理依赖，护理人数考虑为1人，护理期限考虑为长期护理。该鉴定结论作出后，通州妇幼保健院提出书面质询意见，鉴定机构书面予以答复，认为对于候某的六级伤残结果与通州妇幼保健院医疗行为的因果关系、责任程度等问题并非本次委托鉴定的内容，故不予答复；认为智能障碍属于司法精神病学的范畴，涉及智能障碍的鉴定可以在有司法精神病学的鉴定资质的机构进行鉴定，也可以在没有该项资质，但聘请有司法精神病学鉴定资质的专家进行会诊来实施，其虽没有司法精神病学的鉴定资质，但针对智能问题专门聘请了司法精神病学鉴定资质的专家进行了会诊。通州妇幼保健院在收到该鉴定机构的答复意见后，申请就通州妇幼保健院的医疗行为在侵犯王彩虹、候海娟的优生选择权中的参与度大小进行鉴定，并认为北京中正司法鉴定机构没有司法精神病学的鉴定资质，申请就本案委托鉴定事项进行重新鉴定。原告代理人认为生效判决采纳的鉴定结论已经就通州妇幼保健院是否存在医疗过错行为及参与度进行了鉴定，不应重复再行鉴定；本案委托鉴定的事项属于法医临床鉴定内容，鉴定机构具有相关鉴定资质，故不同意重新鉴定。经法庭询问，通州妇幼保健院称在2012年委托鉴定事项中涉及参与度大小问题，北京华大方瑞司法物证鉴定中心出具鉴定结论后，通州妇幼保健院曾对鉴定结论提出过异议，生效判决仍然采纳了鉴定结论。关于康复费用，候某、王彩虹、候海娟主张已发生费用20000元及后续20年康复费用160000元。候某、王彩虹、候海娟称候某现在郑州康园听力言语康复中心（以下简称康复中心）进行康复训练，康复中心正常收费标准为2000元/月。候某在通过民政部门申请救助后，康复中心对其2017年10月16日至2018年4月15日为期6个月的康复费用进行全额减免，对其2018年5月18日至2019年3月17日为期10个月的康复费用进行部分减免后，自付8000元。原告方交纳2019年6月至2019年12月期间的康复费用12000元。为证明上述花费情况，候某、王彩虹、候海娟举证提交了康复中心出具的证明、收据、支付宝转账记录。对于后续康复费用的计算依据，候某、王彩虹、候海娟称候某需要持续的肢体和语言康复，如果中断，则会导致肢体萎缩、没有发音等，甚至会加重伤残等级，生活更加不能自理。根据康复中心的证明，在有民政部门救助的情况下，康复费用每年至少8000元，候某现不享受救助，对于未来能否享受救助不确定，故按照每年8000元的标准主张20年。关于辅助器具费，候某、王彩虹、候海娟主张实际发生的电池更换费用5184元及未来20年电池更换费用14400元、人工电子耳蜗更换费用150000元。对于实际发生的电池更换费用，候某、王彩虹、候海娟举证提交了电池、普通干燥剂、固定条、导线、耳蜗针织套等的购买发票予以证明。对于后续电池更换费用，候某、王彩虹、候海娟代理人称根据已发生的更换电池费用和更换频率，主张按照2个月使用一盒（一盒120元）的更换频率计算20年。关于护理费用，候某、王彩虹、候海娟主张按照每人每日120元的标准计算已发生的费用，后续护理费按照每人每日120元的标准计算20年。经核实，王彩虹、候海娟的合理损失为：医疗费20467.58元、住院伙食补助费9300元、康复费20000元、辅助器具费8784元、护理费585000元。一审法院经审理认为：患者享有医疗知情权和选择权，医疗机构负有如实向患者或其家属告知病情、医疗措施、医疗风险等情况的义务，医疗机构违反告知义务，使患者未能行使选择权，以致造成患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。本案中，王彩虹在通州妇幼保健院处进行产前检查时，通州妇幼保健院未尽充分的注意义务及告知义务，导致缺陷患儿的出生。本案的争议焦点之一为损害赔偿请求权的主体。在（2012）通民初字第15300号案件中，鉴定机构出具的鉴定意见已认定通州妇幼保健院对王彩虹及候某的诊疗过程存在医疗过错行为，两份生效民事判决均已认定王彩虹在被告处进行产前检查时，通州妇幼保健院未尽充分的注意义务及告知义务，造成王彩虹、候海娟丧失了优生选择权。故通州妇幼保健院的行为造成王彩虹、候海娟丧失了优生选择权，应对王彩虹、候海娟的各项合理损失承担赔偿责任。该损害赔偿请求权的主体应为王彩虹、候海娟，候某在本案中并不享有优生选择权，不是损害赔偿请求权的权利主体。关于通州妇幼保健院在本案中再次就其医疗行为在侵犯王彩虹、候海娟的优生选择权中的参与度大小进行鉴定的意见，依据不足，法院不予准许。本案的争议焦点之二为缺陷出生的损害赔偿范围问题。虽然父母对子女有抚养教育的义务，但与抚养一个健康孩子相比，抚养一个残疾孩子必然承担额外的抚养费用和精神压力。对于产生的额外抚养费用和精神压力，则因子女的残疾程度等因素的不同而存在差别，相关赔偿问题需要根据案件情况具体分析。本案中，王彩虹、候海娟为候某治疗先天性疾病支出的医疗费、住院伙食补助费、康复费、辅助器具费、额外的护理费应予支持。对于王彩虹、候海娟主张的医疗费，以正式医疗费票据为准。对于王彩虹、候海娟主张的住院伙食补助费，理由正当，证据充分，法院予以支持。对于王彩虹、候海娟主张的康复费，对于实际发生的费用，理由正当，证据充分，法院予以支持，具体金额以相应票据为准。对于后续康复费用，因该费用的具体数额会受到候某能否获得民政部门的救助以及康复费用标准变化因素的影响，具有不确定性，法院不予处理，可待实际发生后另行主张。对于王彩虹、候海娟主张的辅助器具费，对于实际发生的费用，理由正当，证据充分，法院予以支持，具体金额以相应票据为准。对于后续电池更换费用，法院结合其更换频率酌情支持5年的电池更换费用3600元，对于之后的电池更换费用及人工电子耳蜗的更换费用，法院不予处理，可待实际发生后另行主张。对于王彩虹、候海娟主张的护理费，经鉴定候某为六级伤残，属大部分护理依赖，护理人数考虑为1人，护理期限考虑为长期。鉴于正常幼儿在六周岁之前均需一人看护，对于候某年满六周岁之前产生的一般护理费用不属于因候某出生而增加的特殊护理费用，但考虑到候某治疗脑发育畸形住院期间，除日常护理外，王彩虹、候海娟产生了额外护理费用，故对于候某在住院期间产生的护理费用，法院根据住院天数、鉴定报告建议的护理人数并参照一般护工标准予以酌定；对于候某年满六周岁之后产生的护理费用应视为其因缺陷出生而增加的特殊护理费用，法院根据鉴定报告建议的护理人数、护理依赖程度并参照一般护工标准计算至候某年满十八周岁止，对于十八周岁后发生的护理费，王彩虹、候海娟可待实际发生后另行主张。关于残疾赔偿金，残疾赔偿金补偿的对象是受害人因残疾导致劳动能力丧失，继而引发的收入减损，而缺陷出生损害赔偿的请求权的主体是缺陷儿的父母，故对于王彩虹、候海娟的该项主张，法院不予支持。对于王彩虹、候海娟主张的精神损害抚慰金，因生效判决已经处理，根据一事不再理原则，法院不予支持。对于后续治疗费，其未举证证明需要何种治疗及治疗的花费，法院不予处理，可待实际发生后另行主张。综上所述，一审法院判决：一、北京市通州区妇幼保健院赔偿王彩虹、候海娟医疗费、住院伙食补助费、康复费、辅助器具费、护理费共计643551.58元，于判决生效之日起七日内执行清；二、驳回候某、王彩虹、候海娟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，患者享有医疗知情权和选择权，医疗机构负有如实向患者或其家属告知病情、医疗措施、医疗风险等情况的义务，医疗机构违反告知义务，使患者未能行使选择权，以致造成患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。根据已生效判决认定，候某之母王彩虹在通州妇幼保健院进行产前检查时，通州妇幼保健院未尽充分的注意义务及告知义务，致使王彩虹丧失了本次怀孕的优生选择权，通州妇幼保健院应对候某之父母王彩虹、候海娟的合理损失承担赔偿责任。因生效判决已经针对通州妇幼保健院就此应当承担的责任予以判定，现通州妇幼保健院上诉主张生效判决未认定其过错参与度，一审法院应就此重新鉴定，依据不足，本院不予支持。因本案系由于通州妇幼保健院的过错使王彩虹丧失了本次怀孕的优生选择权，导致候某的父母王彩虹、候海娟承担额外的抚养费用等损失赔偿问题，故通州妇幼保健院以其与候某脑发育畸形的后果不存在因果关系为由，上诉请求不承担本案所涉相关赔偿责任，依据不足，本院不予采纳。关于康复费和护理费争议，根据人民法院依法委托的专业鉴定机构作出的鉴定意见，候某属大部分护理依赖，需要长期护理。此前于2016年提起的诉讼中亦经鉴定，候某在郑州儿童医院及语言康复中心所支出的费用属于合理开支，现王彩虹、候海娟亦举证候某继续康复治疗，且现无充分证据证实候某进行了康复训练即无需人员护理，故该护理费、康复费系王彩虹、候海娟抚养缺陷患儿先天性疾病需额外支出的费用，一审法院认定该部分合理费用应由通州妇幼保健院赔偿并无不当。通州妇幼保健院上诉请求不予赔偿，依据不足，本院不予支持。经审查，一审判决并不存在我国民事诉讼法第一百七十条规定的严重违反法定程序的情形。对于其他当事人未提出上诉的部分系当事人对自身权利的处分，本院不再赘述。综上，通州妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10236元，由北京市通州区妇幼保健院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 全奕颖审 判 员 闫 慧审 判 员 玄明虎二〇二〇年六月五日法官助理 刘 栋法官助理 肖萌萌书 记 员 田亚男书 记 员 刘 欣