陕西省延安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)陕06民再4号 再审申请人（一审被告、二审上诉人）:中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司。住所地：陕西省西安市高新区。统一社会信用代码：9161000075520313X6。负责人：张举科，系该公司经理。委托诉讼代理人：李京涛，陕西嘉岭律师事务所律师。委托诉讼代理人：王华，陕西嘉岭律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：马宝娃，男，汉族，1985年8月1日出生，陕西省延安市安塞区村民，住该村，身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。委托诉讼代理人：马生录，男，汉族，1962年4月2日出生，职业，住址同上，系马宝娃父亲原审第三人：延安市安塞区环境卫生管理处。住所地：延安市安塞区。负责人：拓兴伟，系该环境卫生管理处主任。再审申请人中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司因与被申请人马宝娃、原审第三人延安市安塞区环境卫生管理处意外伤害保险合同纠纷一案，不服本院（2018）陕06民终1877号民事判决，向陕西省高级人民法院申请再审。陕西省高级人民法院于2019年11月25日作出（2019）陕民申2446号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司的委托诉讼代理人李京涛、王华，被申请人马宝娃的委托诉讼代理人马生录到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司申请再审称，请求依法撤销陕西省延安市中级人民法院（2018）陕06民终1877号民事判决，改判申请人仅承担马宝娃医疗费50000元，残疾赔偿金61620元。事实及理由：原审第三人延安市安塞区环境卫生管理处在申请人处为被申请人马宝娃投保的《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》，保险金额为300000元，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，保险金额为50000元，按照保险合同约定，马宝娃发生保险事故造成的医疗费最高限额为50000元，原审判决申请人承担医疗费164228.05元严重违背了合同约定，损害了申请人合法权利，有违司法公正。马宝娃辩称，这个意外伤害保险是原审第三人环卫处投保的，具体保险限额是多少，我们不清楚，请求依法公正判决。原审第三人延安市安塞区环境卫生管理处未陈述意见。马宝娃向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告支付原告医疗费205385.06元，住院伙食补助费5040元，营养费1890元，误工费10395元，护理费10395元，伤残赔偿金61620元，后续治疗费7000元，交通费2000元，住宿费6300元，以上共计人民币元310025.6元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实，原告马宝娃系第三人延安市安塞区环境卫生管理处环卫工人。2015年4月25日，第三人延安市安塞区环境卫生管理处在被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司为马宝娃投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），约定被保险人之一为马宝娃，险种为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险金额为300000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额为50000元。保险期为2013年4月25日至2016年4月24日。团体保险投保单特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额为100元，赔付比例80%。第三人交纳50人的保险金53200元。2015年12月25日00时18分许，XX号小型轿车由北向南行驶至安塞区环城路城区交警中队门口路段时与前方同向行驶的马宝娃驾驶的人力三轮车尾部相撞，致马宝娃受伤、人力三轮车及陕JXXXXX号小型轿车受损的交通事故。后经原安塞县公安局交通警察大队认定：韩岗岗应负此次事故的全部责任，马宝娃无责任。事故发生后，马宝娃被送往延安大学附属医院接受救治，住院63天，住院期间为2015年12月25日至2016年2月26日，支付医疗费205385.06元。出院诊断为:1.急性闭合性颅脑损伤(重型);多发脑挫裂伤(双侧额颞叶);硬膜下血肿(右额颞顶枕、左颞);外伤性蛛网膜下腔出血;颅骨多发线状骨折(枕骨);头皮挫裂伤（顶部）、头皮血肿（顶枕部）；2.右股骨干粉碎性骨折;3.右外踝骨折；4.闭合性胸部损伤；5.全身多处软组织损伤；6.双肺多发纤维条索。后经陕西天恒司法医学鉴定所鉴定为：马宝娃右下肢损伤评定为X（十）级伤残；择期行内固定物取出术约需人民币7000元。一审法院判决: 一、被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司向原告马宝娃赔付医疗费、残疾赔偿金225848.05元，于判决生效后十日内一次性付清。二、驳回原告马宝娃的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1655元，减半收取827.50元，由原告马宝娃负担。中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司不服一审判决,上诉请求：1、依法撤销陕西省延安市安塞区人民法院(2018)陕0603民初378号民事判决书第一项，改判其仅承担30000元的赔偿责任；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。二审法院认定事实：一审认定法的事实属实，本院予以确认。二审法院认为，保险人在订立保险合同时需向投保人就责任免除条款做提示、说明，该义务是法定义务，履行该义务不仅要求保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释。如合同当事人对免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则，该免责条款不产生效力。上诉人主张伤残等级按行业标准确定并计算，但现有证据不足以证明上诉人就减轻、免除其保险责任的条款做出了明确提示、说明，应当承担举证不能的后果，上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。至于马宝娃的医疗费是否在交通事故纠纷中得到赔偿，与本案不属同一法律关系，且《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，该条禁止保险人获得代位求偿权，实际赋予了被保险人获得双重赔偿的权利。根据该立法目的，保险公司应按照保险合同的约定承担给付保险金的义务，因此其辩解理由于法无据，不予采纳。综上所述，中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4218元，由中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司负担。经审理查明，原一、二审查明的情况属实，本院依法予以确认。本院再审认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。本案争议的焦点为：医疗费的赔偿数额是否超过了再审申请人中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司与原审第三人延安市安塞区环境卫生管理处签订的《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》合同约定的限额。因该合同约定作为被保险人的马宝娃绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额为50000元，虽被申请人马宝娃的医疗费按约定计算方式为164228.05元【(205385.06-100)×80%】，但超过上述限额，故应以该限额作为赔偿医疗费的依据。原审以再审申请人中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司未就减轻、免除保险责任的条款作出提示、说明义务，判决承担医疗费数额明显不当，本院依法予以纠正。综上所述，中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司的再审请求成立，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销本院（2018）陕06民终1877号民事判决；二、变更陕西省延安市安塞区人民法院（2018）陕0603民初378号民事判决第一项为：由中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司于本判决生效之日起十日内一次性赔付马宝娃医疗费、残疾赔偿金111620元。三、驳回马宝娃的其他诉讼请求。一审案件受理费827.5元，由马宝娃负担；二审案件受理费4218元，由马宝娃负担1758元，中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司负担2460元。本判决为终审判决。    审判长刘彩虹审判员郭丹审判员王欣  二〇二〇年六月八日 法官助理高颖书记员李斌20200649161000075520313619850801610XXXXXXXXXXXXXXX