河北省献县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0929民初778号 原告：范振华，男，1983年11月16日出生，汉族，住河北省沧州市献县。 委托诉讼代理人：侯学英，河北林风律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路18号。 负责人：王吉山，职务总经理。 委托诉讼代理人：王世广，北京市东元（沧州）律师事务所律师。 原告范振华与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年4月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告范振华的诉讼代理人侯学英、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的诉讼代理人王世广到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 范振华向本院提出诉讼请求：一、请求依法判令被告赔付原告医疗费13185.84元、住院定额补助费6300元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月30日03时50分许，沈洪跃驾驶冀Ｊ×××××／冀Ｊ×××××重型货车由北向南行驶至246省道惠民县皂户李镇吴家村边处时与对行的陈永宾驾驶的冀Ｊ×××××／冀Ｊ×××××重型半挂货车发生交通事故，造成车辆损坏、货物受损，陈永宾及冀Ｊ×××××／冀Ｊ×××××重型半挂货车乘车人范振华受伤。此事故经惠民县公安局交通警察大队分析认定，沈洪跃承担事故的主要责任，陈永宾承担事故次要责任，范振华无责任。因原告乘坐车辆在被告处投保了国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险和国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，此事故系在保险期间发生，故对于原告范振华因本次事故产生的住院定额补助费6300元以及未获赔付的医疗费13185.84元，共计19485.84元，应由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司予以赔偿。原告提交了事故认定书、驾驶证复印件、行驶证复印件、从业资格证复印件、道路运输证复印件、（2019）冀0983民初1359号民事判决书、生效证明、保险单复印件、住院病历、用药清单、诊断证明书、医疗费票据等证据予以证实其诉讼请求。 中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，冀Ｊ×××××号车在我公司投保国寿通泰交通团体意外伤害保险，保险期间自2018年3月4日至2019年3月3日。我公司在核实机动车行驶证、营运证、驾驶员驾驶证、从业资格证在无拒赔、免赔情形下，对原告的合理合法损失承担赔偿责任。诉讼费是间接损失，不是保险责任，我公司不予承担。意外医疗费保险责任为意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗支付范围的医疗费用。经我公司核对，原告范振华的医疗费为45302.81元，其中20392.52元（19751.471元＋641.501元）不符合社会基本医疗支付范围内的医疗费用，应予扣减，我公司应赔付【（45302.81元-5000元）×30%-20392.52元×30%-100】×80%＝4698.47元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司提交的理赔单复印件为其单方核算的医疗费用，原告方并不知情，本院不予采信。 本院经审理认定事实如下：冀Ｊ×××××号车为献县路畅汽车运输有限公司所有，该车在被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司处投保国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，其中意外费用补偿医疗保险限额为50000元，被保险人有医保的，免赔额为100元、赔付比例为100%，无医保的，免赔额为100元，赔付比例为80%；意外住院定额给付为150元／天，每次住院最高给付90日，上述保险期间自2018年5月4日起至2019年5月3日止。 陈永宾驾驶资格为Ａ2。2018年5月30日03时50分许，沈洪跃驾驶冀Ｊ×××××／冀Ｊ×××××重型货车由北向南行驶至246省道惠民县皂户李镇吴家村边处时与对行的陈永宾驾驶的冀Ｊ×××××／冀Ｊ×××××重型半挂货车发生交通事故，造成车辆损坏、货物受损，陈永宾及冀Ｊ×××××／冀Ｊ×××××重型半挂货车乘车人范振华受伤。此事故经惠民县公安局交通警察大队分析认定，沈洪跃承担事故的主要责任，陈永宾承担事故次要责任，范振华无责任。事故发生后，原告范振华被送往滨州市中心医院住院治疗4天，花去医疗费35485.43元，其伤经诊断为：肋骨多处骨折、肺挫伤、创伤性胸腔积液、皮肤裂伤、右侧胸膜增厚。后原告范振华转入献县人民医院住院治疗38天，花去医疗费9817.48元，其伤经诊断为：多发性肋骨骨折、肺挫伤、右眉弓软组织裂伤。 2019年，范振华以机动车交通事故责任纠纷为由将沈洪跃、海兴县京海重卡运输有限公司、中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司诉至黄骅市人民法院，黄骅市人民法院经审理认定：范振华医疗费用共计45302.81元、住院伙食补助费2300元、营养费1350元，合计48952.81元，应首先由中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司在冀Ｊ×××××号车交强险医疗费限额内赔付5000元（剩余5000元为陈永宾预留），剩余43952.81元，由中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司在冀Ｊ×××××号车第三者责任险限额内赔付30766.97元（43952.81元×70%＝30766.97元），并据此作出（2019）冀0983民初1359号民事判决书，现该判决书已发生法律效力【因本案仅涉及医疗费用部分，故本院对（2019）冀0983民初1359号案件中的护理费、误工费等相关部分的事实与判决内容不再叙述】。 本院认为，依法成立的合同，自成立时生效，当事人应当按照约定，全面履行自己的义务。原告范振华乘坐的冀Ｊ×××××号车在被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司处投保国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，被告为冀Ｊ×××××号车出具保险单，同意承保，此保险合同依法成立并生效，本院予以认定。在保险期间内，冀Ｊ×××××号车发生事故，造成乘车人范振华受伤、产生损失，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司应依照保险合同的约定履行赔付义务。原告范振华在本案中的损失为：1、医疗费：12090.87元【（35485.43元＋9817.48元-5000元）×30%】，2、住院定额给付：6300元【（38天＋4天）×150元／天】，共计18391元，未超出保险限额，依法应由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在保险赔偿限额内予以赔付。对于被告提出需要扣减原告方不符合社会基本医疗支付范围内的医疗费用的意见，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”原告范振华为证实其医疗费用的支出情况，向本院提交了医疗费发票、住院病历、诊断证明书等证据，该组证据能够证实其医疗费用支出的合理性与必要性，而被告主张扣减不符合社会基本医疗支付范围的医疗费用，但是其并未提出相关证据予以证实其主张，故本院对被告的该项辩解意见不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决书生效之日起十日内赔付原告范振华损失共计18391元； 二、驳回原告范振华其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费143元，由原告范振华负担13元，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担130元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，通过扫描下方二维码自行网上上诉立案及进行其他网上诉讼操作，或向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员  张素兰 二〇二〇年六月五日 书记员  孙亚楠