天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终1509号上诉人（原审被告）：天津市宝坻区人民医院，住所地天津市宝坻区宝平街广川路8号。法定代表人：门学博，院长。委托诉讼代理人：刘英春，男，该医院骨科副主任医师。委托诉讼代理人：王连红，天津宝信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董庆彬，男，1929年10月15日出生，汉族，居民，住天津市宝坻区。法定代理人：董希民（董庆彬之子），1969年6月9日出生，方家庄镇教育委员会教师，住天津市宝坻区。委托诉讼代理人：盛元锋，天津允诚律师事务所律师。上诉人天津市宝坻区人民医院（以下简称宝坻医院）因与被上诉人董庆彬医疗损害责任纠纷一案，不服天津市宝坻区人民法院（2019）津0115民初4549号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月25日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。天津市宝坻区人民医院上诉请求：1.请求将本案发回重审或依法撤销原审判决第一项，改判驳回被上诉人的诉讼请求;2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.原审判决所依据的天津医科大学总医院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》违背事实，将其作为定案依据是错误的；2.复印费、残疾生活辅助器具、护理费判决不当。董庆彬辩称，驳回上诉，维持原判。董庆彬向一审法院提出诉讼请求：1.宝坻医院赔偿董庆彬的医疗费35981.66元，护理费1046.69元（2017年天津市职工年平均工资67287元÷360×8天×70%），交通费1600元，住院伙食补助费280元（50元×8天×70%），残疾赔偿金60166.40元（2018年天津城镇常住居民人均可支配收入42976元×5年×40%×70%），残疾辅助器具费1480元，因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等各项损失共计40000元，精神损害抚慰金20000元；2.宝坻医院负担医学伤残等级参与度鉴定费4000元。诉讼过程中，董庆彬增加诉讼请求，要求赔偿其出院次日至鉴定结论作出前一日即2017年10月22日至2019年4月15日(541日)期间的护理费66781.04元（123.44元/日×541日）。一审法院认定事实：2017年10月13日，董庆彬走路时不慎摔倒，致左髋部疼痛不能站立行走。当日就诊于宝坻医院，住院治疗8日，于2017年10月16日手术，10月21日出院。出院诊断：1.左侧股骨转子间粉碎性骨折EvansⅠc型；2.骨质疏松；3.冠状动脉支架置入术后；4.老年性痴呆；5.腰椎陈旧性压缩性骨折。出院医嘱：继续卧床，多饮水，粗纤维饮食利于排便。董庆彬出院后于2017年11月10日、11月16日和12月15日在宝坻医院进行了复查。在宝坻医院住院及复查医疗费合计34525.56元（含救护车费200元），其中2017年10月13日门诊票据金额777元，住院收据金额30630.06元，手术期间用血费用2000元，2017年11月10日、11月16日和12月15日复查门诊票据金额合计1118.50元。2017年11月13日、2018年4月18日和4月20日，董庆彬在天津市天津医院进行复查治疗，支付医疗费1456.10元。2019年5月18日，董庆彬购置医疗仪器器械护理床一张，支付费用1480元。董庆彬另支出复印病历费35元。董庆彬出院后，四肢僵硬，左下肢内旋，不能下地活动，认为是手术不成功，要求宝坻医院承担赔偿责任，并向宝坻医院医务处进行投诉。2018年3月9日，宝坻医院医务处对董庆彬的投诉予以答复：经组织医疗纠纷鉴定专家组调查、分析、讨论，结论如下：1.根据患者入院时的症状、体征及影像学表现，“左侧股骨转子间粉碎性骨折EvansⅠc型”诊断明确，老年人为早期活动，避免卧床并发症，手术指征明确，选择使用股骨近端髓内钉固定（PFNA）治疗方法正确。2.因患者肌张力高、骨折移位明显，闭合复位困难，操作难度大，而患者因内科疾病手术耐受性差，未行切开复位，闭合透视下恢复正常颈干角、前倾角及下肢力线后在功能复位行股骨近端髓内钉固定（PFNA）。骨折虽然未达到解剖复位标准，但已恢复正常颈干角、前倾角及下肢力线，骨折稳定，已经达到功能复位标准，骨折的复位及固定可以接受。3.至于“病人左腿由外八字变成内八字”，出现下肢内旋畸形，考虑与多因素有关：①患者高龄，老年痴呆症患者，肌张力高，不能配合锻炼；②家属没有做到康复、功能辅助练习；③脑部病变导致神志、认知、定向等异常；④术后8周复查告知并指导功能锻炼，患者家属表示放弃康复训练而丧失最佳时机。综上所述，我院在患者董庆彬的诊疗过程中完全遵循医疗原则，无违反诊疗操作行为，其不良后果与医师诊疗因素无因果关系，不构成医疗事故。2018年5月15日，宝坻医院医务处予以补充答复：根据患者家属提供的天津医院的X线和CT检查报告单，医务处再次组织医疗纠纷鉴定组进行讨论、分析，结论意见为：患者出现下肢内旋畸形，仍考虑和下列因素有关：①患者高龄，老年痴呆症患者，肌张力高，不能配合锻炼；②家属没有做到康复、功能辅助练习；③脑部病变导致神志、认知、定向等异常；④术后8周复查告知并指导功能锻炼，患者家属表示放弃康复训练而丧失最佳时机。而与我院手术无因果关系。2018年5月23日，天津市宝坻区医学会接受宝坻区卫计委委托做关于董庆彬与宝坻医院医疗纠纷技术鉴定。该医学会于2018年6月21日作出宝坻医鉴[2018]03号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析意见写明：1.医方选择治疗方式正确，术后康复指导及时。2.患者高龄合并基础疾病影响患者术后功能恢复。3.患者术中骨折复位欠佳，远端锁定未锁入钉孔。4.医方对患者原有下肢肌张力高可能会影响术后康复未进行告知。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。董庆彬对上述医疗事故鉴定结论不认可，提起诉讼，并申请司法鉴定。一审法院委托天津医科大学总医院司法医学鉴定中心对宝坻医院在对董庆彬诊疗过程中是否存在过错及参与度、董庆彬伤残等级进行鉴定。该鉴定中心于2019年4月16日作出津总医院[2019]临床鉴字第53号鉴定意见书。鉴定意见书中分析说明部分记载：根据诊断证明书、住院病历、影像学片及目前检查所见，董庆彬因摔伤致左股骨转子间粉碎性骨折，行闭合复位髓内钉内固定术后，因自身及医院诊疗过失，目前左股骨转子间粉碎性骨折术后严重畸形未愈合，左髋关节呈强直状态，左髋关节活动功能严重障碍。依据2017年《人体损伤致残程度分级》标准第5.7.6脊柱、骨盆及四肢损伤。第3条四肢任一大关节（踝关节除外）强直固定于非功能位，鉴定为七级残疾。董庆彬左股骨颈转子间粉碎型骨折是无争议的自身责任，到医院诊疗是无争议的自身权益。自2017年10月13日至2017年10月21日期间，是董庆彬与宝坻医院形成医患诊疗合同的履行期。根据董庆彬的损伤情况，医方选择闭合复位髓内钉内固定术的治疗方式是正确的。术后康复指导及时（应有前提因素：即应在肯定诊查治疗无误的前提下）。2017年10月16日在行闭合复位时，是在“C”臂透视显示骨折对位、对线良好，颈干角135°位置良好下，置入髓内钉后锁入固定锁钉的。同日的影像学报告“左股骨转子间骨折术后，对位好，可见内固定影。关节间隙未见异常。周围软组织肿胀”。若是真的像上述术中和术后的影像学结果的描述，医方的术后康复指导就真的做到了及时。而事实上患者术后5天出院，遵医嘱进行康复练习，术后1个月，患者仍不能坐。于2017年11月10日做了出院后第一次复查，院方医生观片后说“骨折复位位置不好”，于2017年12月15日，术后2个月复查，患者已出现左脚严重内旋，医方仍未引起重视，于2018年2月21日再到医院诊疗时，医方仍未究其原因，而是采用石膏固定塑形装置，并嘱可以下床训练，但仍无好转。于是，患者家属携片到天津医院咨询，答复手术存在问题，手术部位固定钉处、股骨局部劈裂。随后经2018年4月18日天津医院的X光片、CT片复查，证实了左腿远端锁钉未锁入钉孔的结论。这在宝坻区医学会医疗事故技术鉴定书中已作出“患者术中骨折复位欠佳，远端锁钉未锁入钉孔”的结论。以下关于患者高龄、合并基础疾病影响患者术后功能恢复、原有下肢肌张力高可能会影响术后康复等等，院方解释意见及宝坻区医学会的部分医疗事故技术鉴定结论，因患者病史无法确切认定，在本鉴定中仅作为被鉴定人董庆彬自身摔倒致左股骨颈转子间粉碎性骨折的佐证材料，不支持和“患者术后骨折复位欠佳，远端钉锁钉未锁入钉孔”的诊疗过错行为有因果关系参与度。董庆彬左股骨颈转子间粉碎性骨折是自身责任，若院方在无诊疗过错的前提下，患者的手术是成功的。即便是由于患者高龄、合并多种基础疾病，术后是否能功能锻炼，能否达到预想的愈合结果，应是患者的自身因素决定，都与手术过程无关，医方无责。因此宝坻医院在手术过程中因“患者术后骨折复位欠佳，远端锁钉未锁入钉孔”，仍嘱患者可下床训练，已构成诊疗过程存在过错，具有因果关系参与度。综上，宝坻医院在董庆彬诊疗过程中存在过错，具有70%因果关系参与度。董庆彬左股骨转子间粉碎性骨折术后严重畸形愈合，左髋关节呈强直状态，强直固定于非功能位，鉴定为七级残疾。鉴定意见:董庆彬左髋关节呈强直状态，强直固定于非功能位，鉴定为七级残疾。宝坻医院在董庆彬诊疗过程中存在过错，具有70%因果关系参与度。董庆彬支付鉴定费4000元。经质证，董庆彬认可该鉴定意见。宝坻医院对鉴定结论有异议，称鉴定书分析说明部分描述与实际情况不符，患者骨折已经愈合，可以负重活动，鉴定机构在书面答复中没有回复；分析说明描述的依据的2017年《人体损伤致残程度分级》标准，与实际情况不符，患者左下肢处于强直固定于正常功能位，而不是非功能位。实际上患者在术前已经存在脑部疾患、四肢呈铅管样强直状态，是患者自身疾病的表现，与手术无关。但是鉴定结论依据的是宝坻医院住院病历，住院病历中出院记录部分有入院情况记载，病历用医学术语表述的肌张力高，根据诊断学在运动功能检查中肌张力高表现包括铅管样强直，只是论述不一样，我方论述的是肌张力高，鉴定机构论述的是铅管样强直。对参与度有异议，鉴定结论分析说明第三段描述中存在片面理解，患者的病史在病历中是高龄，基础疾病包括痴呆和陈旧性压缩骨折。鉴定机构书面答复表示基础疾病病史无法确切认定，这一点违背事实，病历记载患者高龄双方没有异议，基础疾病病历都有记载，双方无异议。分析说明第四段部分描述错误，违背临床诊疗规范，虽然复位欠佳，但是稳定性良好，不构成医疗事故，没有造成后果。因此，鉴定程序违法，是从结果倒推诊疗过程，违背法律规定。庭审中，董庆彬代理人对各项损失计算方式及标准进行了陈述，医疗费凭票（天津医院和宝坻医院票据）计算；护理费1046.69元（2017年天津市职工年平均工资67287元÷360×8天×70%），同时称董庆彬住院期间由董希民护理，每天扣100元工资；出院后董庆彬完全不能自理，需要家人护理，自出院至评残前一天的护理费应由宝坻医院赔偿；交通费1600元，从何家庄村到宝坻医院往返每次200元，一共3次，去天津医院往返是800元，宝坻医学会鉴定一次200元；住院伙食补助费280元，按每日50元计算8日乘以参与度70%；残疾赔偿金60166.40元，按照2018年天津市城镇居民人均可支配收入42976元计算5年，乘以赔偿指数40%和参与度70%；残疾辅助器具费1480元凭票计算，购置护理床支出；鉴定费凭票计算；后期康复护理的费用40000元酌情请求；精神损害抚慰金酌情请求。宝坻医院质证称，对医疗费的票据真实性没有异议，但在2017年10月16日之前的费用应该属于正常的医疗开支，因当时尚未做手术，手术之前的费用属于董庆彬正常支出费用；之后在宝坻医院或者天津医院治疗应有一家医院是正常费用，应该扣除；用血互助金可以退还；病历复印费不再赔偿范围内；救护车担架费和交通费不应重复计算，由法院核实；医疗器械没有医生诊断证明，不在赔偿范围内；鉴定费真实性没有异议，但不应该予以赔偿，因我方不应承担责任。护理费标准过高，缺乏证据，按照一般护理费标准每天123.44元，不应该按照上年度职工平均工资计算，对住院期间护理费每日100元计算认可；增加请求出院后的护理费是在辩论终结后增加，不同意赔偿，而且从董庆彬病历可以看出，其五年前患有老年痴呆，认知能力差，双手震颤，没有自理能力，本身就需要赡养和护理，因为自己走路摔跤，住院前就已经卧床6周。住院伙食补助费没有异议；残疾赔偿金，如果董庆彬是居民户口就没有异议，由法院根据董庆彬户籍性质予以核实；后期康复护理没有发生，不同意赔偿；精神损害抚慰金，在我方有过错的情况下同意赔偿，但请求过高。以上质证意见的前提基础是在宝坻医院存在过错的情况下，但我方不认为有过错。后期治疗费用没有发生，不予赔偿。如果董庆彬还需要后续治疗，目前没有治疗终结，鉴定结论缺乏依据，应在治疗终结后再行评定。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。董庆彬在宝坻医院住院治疗，双方形成医患诊疗关系，如果宝坻医院及其医务人员在医疗行为上存在过错造成董庆彬人身损害，则应承担相应的民事赔偿责任。而医疗行为本身复杂且技术含量高，患者出现的最终后果，往往与患者自身疾病的发生、发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关。所以，科学、合理地分析损害后果产生的原因是确定医疗行为是否具有过错的客观要求。本案成讼前，宝坻区医学会对双方之争作出《医疗事故技术鉴定书》，认定本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。双方均有异议，并同意重新委托鉴定。现宝坻医院在对董庆彬的诊疗过程中是否存在过错、与损害后果有无因果关系及作用力大小已由天津医科大学总医院司法医学鉴定中心进行鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》。经审查，鉴定主体资质合法，鉴定程序正当，对医、患双方的争议焦点均作出了明确翔实的分析，鉴定结论的依据充分，具有较高的科学性、公正性，患方无异议，医方虽不予认可，但承认在医疗过程中存在差错，且不能提交足以推翻鉴定结论的依据，故上述鉴定结论可以作为认定案件事实的依据，一审法院予以确认。综合考虑医疗科学的疑难复杂性，医疗技术手段的局限性，医疗行为存在的合理风险性等因素，结合鉴定意见书的分析意见及鉴定结论，一审法院确定宝坻医院对董庆彬的合理经济损失承担70%的赔偿责任。根据双方举证质证意见，对董庆彬各项损失认定如下：㈠医疗费。根据国务院《医疗事故处理条例》的规定，因医疗事故需要赔偿的医疗费，按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。董庆彬在宝坻医院医疗费合计34525.56元，其中手术前的检查治疗费用4674.56元，该费用是治疗董庆彬原发疾病支出，应由董庆彬负担；手术及出院后在该院复查医疗费29851元、以及在天津医院检查医疗费1456.10元，合计31307.10元，是对董庆彬造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用，应由宝坻医院负担70%即21914.97元。㈡住院伙食补助费。董庆彬按每日50元标准计算，宝坻医院对此没有异议，予以确认。董庆彬2017年10月13日住院，10月16日手术，故住院前3日的伙食补助费150元应由董庆彬自行负担，后5日伙食补助费250元应由宝坻医院赔偿70%即175元。㈢护理费。董庆彬住院期间由董希民护理，每日扣发工资100元，合计800元，宝坻医院没有异议，予以确认。但住院前3日的护理费应由董庆彬负担，后5日护理费500元应由宝坻医院赔偿70%即350元。董庆彬增加请求出院后至评残前一日的护理费，宝坻医院以辩论终结后增加不同意赔偿。董庆彬仅计算了住院期间的护理费，未请求出院后的护理费，在案件审结前增加并不损害宝坻医院的利益，而且该损失是实际发生的损失，董庆彬并未放弃，一并解决可以避免诉累，故对宝坻医院意见不予采信。董庆彬病历虽记载五年前患有老年痴呆，认知能力差，但并不是生活不能自理。病历同时记载其住院前因腰3椎体压缩性骨折卧床6周，但已下地活动，翻身自如。此次住院并不是因腰3椎体压缩性骨折，而是自己行走时不慎摔倒致左侧股骨转子间粉碎性骨折。董庆彬此次治疗出院后不能行走，完全卧床需要家人的全程护理，给其本人及家人带来诸多不便。根据董庆彬现状，结合残疾程度鉴定，并参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准，对其请求支付该期间护理费应予支持。经核算，董庆彬出院次日至评残前一日护理费应为66781.04元（123.44元／日×541日），由宝坻医院赔偿70%即46746.73元；上述护理费合计47096.73元。㈣残疾赔偿金。董庆彬是城镇居民，应按照2018年天津市城镇居民人均可支配收入每年42976元标准计算该项损失。董庆彬根据其年龄、赔偿指数和因果关系参与度计算该项损失符合相关规定，予以确认。据此，确认董庆彬残疾赔偿金为85952元（42976元／年×5年×40%），由宝坻医院赔偿70%即60166.40元。㈤精神损害抚慰金。根据董庆彬伤残部位及等级，考虑其生活自理能力受限，其今后生活均需家人照料，对其本人及家人生活带来诸多不便，应给予一定数额的抚慰金以示精神慰藉。一审法院酌定给予董庆彬20000元抚慰金，由宝坻医院全额赔偿。㈥交通费。因董庆彬术后严重畸形愈合，左髋关节呈强直状态，强直固定于非功能位，行动困难。根据就医路程及鉴定处所可考虑乘担架车，对其出院后三次复查及去宝坻医学会鉴定确定每次往返200元，计800元；去天津医院往返800元；合计1600元，由宝坻医院负担70%即1120元。㈦残疾生活辅助具费。该项费用按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。董庆彬左股骨转子间粉碎性骨折术后严重畸形愈合，左髋关节呈强直状态，强直固定于非功能位，为加强对其护理而购置必要的辅助器具（护理床）应属正当措施，且所购置的辅助器具具有专属功能，不是人人皆可使用的保健器具，由此支出的1480元费用亦属合理损失，应纳入赔偿范围。据此，对董庆彬该项请求予以支持，该费用应由宝坻医院全部赔偿。㈧鉴定费和复印病历费。鉴定机构出具的发票载明鉴定费4000元，一审法院予以确认。该项费用是为确定宝坻医院在对董庆彬诊疗过程中是否存在过错及参与度、董庆彬伤残等级程度从而确定赔偿责任支付的必要的、合理的费用，应纳入赔偿范围。同样，伤者住院病历是医疗机构存档不对外公开的病案材料，其本人可持有效身份证明进行复印，但需支付必要的费用。诉讼中进行鉴定等需要参考住院病历记载内容。因此，住院病历是伤者必须提交的证据，由此支付的复印病历费用35元，是必要的、合理的费用，亦应纳入赔偿范围。上述费用合计4035元，由宝坻医院赔偿70%即2824.50元。㈨董庆彬请求的康复费、后续治疗费未实际发生，在本案中不予裁判。对评残后的护理问题，目前未申请进行护理依赖鉴定，双方不能达成一致意见，故在本案中不予审理。综上所述，在本案中根据董庆彬现有证据确定其各项损失合计217029.70元，由宝坻医院赔偿154777.60元。判决：一、天津市宝坻区人民医院于本判决生效后10日内赔偿董庆彬经济损失154777.60元；二、驳回董庆彬其他诉讼请求。（当事人可将赔偿款直接汇入一审法院账户，汇款时注明案号及承办人姓名。户名：天津市宝坻区人民法院；开户行：天津农商银行宝坻中心支行；账号：90×××36）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1547元（董庆彬已预交），由董庆彬负担464元，天津市宝坻区人民医院负担1083元（于本判决生效后10日内给付董庆彬或向一审法院交纳）。二审中，天津市宝坻区人民医院提交董庆彬2019年1月入院记录，以证明患者入院时就需要护理，不应当由医院承担护理责任；董庆彬对该证据的真实性无异议，但对医院的证明目的不予认可。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于天津医科大学总医院司法医学鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，经审查鉴定主体资质合法，鉴定程序正当，鉴定结论的依据充分，具有较高的科学性、公正性，且宝坻医院未提供充分的证据证实存在鉴定依据明显不足的情形，再参考本案整个鉴定过程，一审法院采信天津医科大学总医院司法医学鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》并无不当。关于复印费、残疾生活辅助器具、护理费等费用，一审判决并无不当。综上所述，天津市宝坻区人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1074元，由天津市宝坻区人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  吕洪宁审判员  魏道博审判员  李志锋二〇二〇年六月十五日书记员  杨 霞附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……