江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏03民终5323号上诉人（原审原告）：孟某1，女，2018年5月20日生，汉族，儿童，住邳州市。法定代理人：孟某2（系上诉人孟某1的父亲），1983年7月9日生，汉族，居民，住邳州市。法定代理人：魏某（系上诉人孟某1的母亲），1990年4月27日生，汉族，居民，住邳州市。委托诉讼代理人：汤玉铭，江苏水杉律师事务所律师。上诉人（原审被告）：邳州市土山镇中心卫生院，住所地邳州市土山镇土山街157号。法定代表人：吕立建，该院院长。委托诉讼代理人：徐善良，邳州市天成法律服务所法律工作者。上诉人孟某1与上诉人邳州市土山镇中心卫生院（以下简称土山卫生院）医疗损害责任纠纷一案，孟某1与土山卫生院均不服江苏省邳州市人民法院（2018）苏0382民初7867号民事判决,向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人孟某1的法定代理人孟某2及其委托诉讼代理人汤玉铭，上诉人土山卫生院的委托诉讼代理人徐善良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孟某1上诉请求：一、撤销原审判决，发回重审或依法改判上诉人不承担医疗损害后果20%的责任。二、一审及二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：2018年5月20日10时左右，上诉人母亲魏某在被上诉人处自然分娩时出现难产，被上诉人在救治过程中存在违反用药原则用药、手术医生无资质、无高危新生儿抢救预案等多达八项重大过错，导致上诉人发生左臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病，被上诉人应对上诉人上述身体损害承担全部赔偿责任，上诉人不应承担涉案医疗损害后果的20%责任。1、上诉人父母未按孕产妇保健手册医嘱去上级医院检查的行为与本案医疗损害的发生并无直接因果关系。分娩前，孕妇保健手册长期存放于占城卫生院，上诉人父母对孕妇保健手册上的医嘱情况并不十分了解；孕妇保健手册上的医嘱仅是分娩检查，即便上诉人父母按照医嘱去上级医院检查，并不代表选择上级医院分娩，还是有去土山卫生院分娩的可能；作为不具有医学专业知识的普通民众，并不能清楚判断哪一级医院是合适的上级医院，从医疗资质来讲，被上诉人土山卫生院比占城卫生院有较高的医疗资质，比如占城卫生院不具有接生资质，而土山卫生院却具有接生资质；一审判决书关于“上诉人母亲明知自己是高危产妇，未按医嘱及时选择到上级医疗技术较好的医院进行分娩”的认定是错误的，要求患方对自己病情清楚并准确选择医院，这样的要求对普通民众来说太严苛。2、被上诉人具有相应的医疗资质，且其具有多项过错的医疗行为是导致本案医疗损害后果的直接原因。被上诉人具有接生的医疗资质，上诉人父母选择到被上诉人处分娩并无过错；被上诉人能够及时判断并采取相应措施避免损害后果的发生，但因被上诉人的过错，错过了采取措施的最佳时机。一是上诉人母亲就诊时向接诊医生提供了孕妇保健手册，如果接诊医生能够认真查看，则能及时采取措施；二是被上诉人医生交接班制度混乱，交班医生未如实向接班医生告知患者情况，也未当面交接班，导致接班医生对患者情况不清楚（当事医生在徐州医学会司法鉴定时的陈述），从而影响了对患者情况正确判断并错失采取正确措施的最佳时机。3、被上诉人在医疗过程中存在多达八项过错，直接导致上诉人发生左臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病等医疗损伤后果。被上诉人土山卫生院辩称，1、孟某1称不愿承担医疗损害后果承担20%的责任，没有依据。孟某1母亲于2018年3月29日及2018年5月16日产检时，医方已提示被上诉人巨大儿可能，医方建议孕妇至上级医院检查分娩准备，但被上诉人母亲不执行。2、孟某1认为被上诉人医院是上级医院，其实并不是上级医院，与占城镇卫生院是同一级别的。3、上诉人新生儿发生左臂神经损伤与上诉人的误解有直接关系，其原因大小应承担主要因素。土山卫生院不应当承担责任。土山卫生院上诉请求：一、请求撤销一审判决，依法改判或发回重审并驳回被上诉人的诉讼请求。二、一、二审案件诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：第一，一审法院认定事实有误。(一)一审判决认定上诉人承担主要责任错误。首先，被上诉人母亲于2018年3月29日及2018年5月16日产检时，医方已提示被上诉人巨大儿可能，医方建议孕妇至上级医院检查分娩准备，但被上诉人母亲不执行。被上诉人母亲于2018年5月20日08时突然来我院产前辅助检查，约09时50分检查完毕，初步诊断疑为巨大儿。在与被上诉人母亲及其家人的谈话沟通过程中，被上诉人母亲突然由原来的阵发性腹痛突然转为剧烈腹痛，这时由值班医生迅速将孕妇转移至产房，此时大约10时左右。因为是经产妇，此时孕妇刚上产床，胎儿的头部已经娩出，此时医生发现胎儿的肩部较宽，出现肩难产。于是医生采取相应必要的措施，于10时17分将新生儿娩出，母子平安。医院在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已尽到合理诊疗义务，根据法律规定不应承担责任。上诉人认为，医方已建议孕妇至上级医院检查分娩准备，但被上诉人母亲不执行。其不作为而导致的后果发生，其应承担全部责任。而一审法院判上诉人承担主要责任，上诉人不服。其次，根据徐州医损[2018]110号医疗损害鉴定书的意见八。分析说明3。因果关系分析：（3)根据江苏省孕产妇保健手册记载，2018年3月29日及2018年5月16日产检时已提示巨大儿可能，医方建议孕妇至上级医院检查。分娩准备，患方未遵医嘱执行，孕妇系第2胎，2018年5月20日入住医方时宫口开大5cm，此时已不具备转上级医院的条件，巨大儿发生肩难产与左臂丛神经损伤，缺氧缺血性脑病亦有一定因果关系。如被上诉人母亲执行医方建议孕妇至上级医院检查。分娩准备，其涉案损伤就可以避免，因此，被上诉人应承担全部责任。再次，土山卫生院不具备上级医院的条件，包括人员资质不能像二、三级医院配备高职称资格和各项条件及硬件设施配备那样。所以，医方建议孕妇至上级医院检查，分娩准备，由于上诉人不具备上级医院的条件，而当时被上诉人母亲突发性腹痛转为剧烈腹痛，巨大儿的头部已经娩出，此时发现胎儿的肩部较宽，出现肩难产，母子生命受到严重威胁，此时已不具备转上级医院的条件了，而上诉人为了保障被上诉人母子生命安全，不能不救命！因母子生命达到双全，所以出现了瑕疵问题。这些瑕疵问题及责任应由被上诉人承担全部责任。最后，土山卫生院一审申请追加当事人参加诉讼，一审法院未支持没有法律依据。孕妇生产后，土山卫生院告知患者请转上级邳州人民医院诊疗，后诊断为臂纵神经损伤，邳州人民医院当天告知患者，请转到徐州医科大学附属医院治疗，在徐州医科大学附属医院住院治疗23天，又到徐州儿童医院住院10天。于2018年7月24日到复旦大学附属儿科医院全麻行左臂纵神经探查修复术，手术过程顺利。术后无不适，上级查房后予以出院。上诉人认为徐州医科大学附属医院和徐州儿童医院未及时履行告知义务（比如复旦大学附属儿科医院）。延误最佳治疗时间，扩大损失，两被申请人是本案的实际侵权责任人，与本案存在法律上的利害关系，二者参加诉讼，有利于法庭查清事实真相，明确法律责任。因此，根据法律的规定，特申请追加徐州医科大学附属医院，徐州儿童医院为本案当事人参加诉讼。由于被上诉人不同意追加，并愿意承担相应责任。上诉人认为，一审法院应依法追加当事人参加诉讼。上诉人对徐州医损[2018]110号医疗损害鉴定书不予认可。1.该鉴定书显示，上诉人对胎儿评估不足，影响分娩方式的选择，上诉人认为这种分析脱离实际，是错误的。因产妇为肥胖体质，脂肪层较厚，又因胎儿进入产道，导致宫高降低，所以直接导致评估不足。再者，巨大儿本身就容易导致肩难产及产妇来院宫口开五公分来不及转院。这是客观存在的事实。2.鉴定书显示原告母亲分娩时，未有患方签字的有关记录，上诉人未能尽到风险告知义务不实。妇幼保健卡中和首次病程记录中已经明确胎儿为巨大儿并建议到上级医院就诊，产妇来我院就诊后已经将风险告知家属，但因产妇临产时需要产前检查，检查后告知也需要时间，所以，正在进行风险告知的过程中，产妇出现急产现象，直接进入产房生产。人命关天，首先考虑大人小孩的生命安全，并未来得及签字，也是法律允许的。3.被上诉人母亲待产时，根据护理记录单载明的内容，上诉人于当天9时27分使用缩宫素未有证据证明。缩宫素的应用，虽然没有记录宫缩指征，但应用缩宫素是在胎儿生产之后应用，所以缩官素的应用孕产妇保健手册中的记载，患者母亲于2018年3月29日，5月16日在占城镇卫生院产检时，医院已提醒监护人其母亲所怀的胎儿可能是巨大儿，并建议其到上级医院检查，分娩准备，但监护人却未遵医嘱执行，2018年5月20曰，患者母亲到被告处待产，情况已经很紧急，已不具备转入上级医院的条件，被上诉人监护人在明知被上诉人母亲系高危产妇，却未能遵照医嘱及时选择到上级医疗技术较好的医院进行分娩，其过于自信的过错行为与被上诉人损害结果有一定的因果关系。(二)一审法院认定被上诉人的各项损失应由上诉人承担80%没有法律依据。涉案责任是由被上诉人的母亲不作为而导致的，被上诉人监护人在明知被上诉人母亲系高危产妇，却未能遵照医嘱及时选择到上级医疗技术较好的医院进行分娩，其过于自信的过错行为而造成的后果。上诉人土山卫生院不具备上级医院的条件，只有现状条件，母子生命保住了，已尽到了责任，上诉人不承担责任。涉案鉴定书也不是必然的证据。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审并驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人孟某1辩称，1、一审认定事实基本准确，足以认定土山卫生院对本案医疗损害后果承担全部责任。2、患儿父母对本案医疗损害后果不应承担责任。孟某1向一审法院起诉请求：请求判令土山卫生院赔偿已发生的医疗费、护理费等各项经济损失，合计125394.23元；2、本案鉴定费、诉讼费等相关费用由土山卫生院负担。一审法院认定事实：2018年3月29日至5月16日，孟某1母亲魏某因怀二胎在邳州市占城镇卫生院办理产妇孕期保健，医方建议孕妇至上级医院检查、分娩准备。孟某1母亲魏某于2018年5月20日到土山卫生院待产，6时4分在该院进行彩超检查，诊断：晚期妊娠、单胎、胎位正，胎盘功能Ⅱ级。入院后专科检查，初步诊断：GP妊娠40周、巨大儿？左枕前、临产。9时27分，土山卫生院给魏某静滴5%葡萄糖500ml+缩宫素2.5单位。根据产时记录（二）记载：10时7分孟某1母亲宫口开全，胎儿娩肩困难。10时17分分娩一重5600克女婴即孟某1。Apgar评分：1分钟1分。根据新生儿病程记录记载：重度窒息，迅速给予清理呼吸道，心肺复苏，保暖等症处理并通知该院业务院长及其业务骨干会诊抢救。5分钟后Apgar评分3分。心跳约105次／分，有间断微弱呼吸，继续心肺复苏，维生素K1（5毫克）肌注，地塞米松1毫克肌注，10分钟后心率达130次左右，呼吸约20次／分，仍较弱，全身皮肤逐渐红润，停止心脏按压，继续人工呼吸，给予尼克刹米75毫克肌注，洛贝林1毫克肌注；30分钟后Apgar评分3分，心率约130次／分，呼吸约38次／分，躯体皮肤红润，四肢中度青紫，给予面罩吸氧；50分钟时检查，心率约140次／分，心脏收缩有力，呼吸约38次／分，全身皮肤红润，但无张力、无反射，给予尼克刹米75毫克肌注，洛贝林1毫克肌注，面罩吸氧。后，土山卫生院建议将孟某1转入上级医院治疗。2018年5月20日11时40分，孟某1被转入邳州市人民医院继续治疗。支付医疗费1175.4元。当日，孟某1又被转入徐州医科大学附属医院住院治疗，经心电监护、呼吸机辅助通气、扩容、抗感染、减轻脑水肿等综合对症治疗。6月12日出院，住院23天，支付医疗费63820.15元（其中医保基金35252.09元、个人自付28568.06元），另支付门诊等医疗费410元，合计支付64230.15元。出院诊断为：新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿缺氧缺血性脑病、巨大儿、心肌损伤、败血症、臂丛神经损伤。2018年7月9日，孟某1入住徐州市儿童医院，肌电图显示：左臂丛神经源性损害电生理表现。诊断为：左侧臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病恢复期、卵圆孔未闭。经营养神经、康复等综合治疗。7月19日出院，住院11天，支付医疗费10796.5元（其中医保基金支付5855.43元，个人自付4941.07元），另支付门诊等医疗费1256.29元，合计支付12052.79元。2018年7月24日，孟某1入住上海复旦大学附属儿科医院，诊断为：左侧臂丛神经损害。7月25日，行左臂丛神经探查复术。7月26日出院，住院2天，支付医疗费20656元。2018年10月22日，孟某1再次入住上海复旦大学附属儿科医院，被诊断为：左侧臂丛神经损害。10月24日，行左臂丛神经探查修复术+左臂桡神经探查修复术，10月25日出院，住院3天，支付医疗费16809.38元。另查明，一审中，土山卫生院提出司法鉴定申请，要求对其诊疗行为是否存在过错；如有过错，其过错诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。一审法院依法委托徐州市医学会予以司法鉴定，徐州医学会于2019年3月14日作出徐州医损[2018]110号医疗损害鉴定书，患儿孟某1左臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病与医疗过错行为有一定因果关系，其原因力大小为主要因素，患儿为婴儿期，目前暂不宜评定伤残等级。专家对孟某1孟某1医学建议：继续康复治疗。土山卫生院为此支付鉴定费7800元。再查明，庭审中，孟某1提供住宿费发票65元一张，购买辅助医疗器械即低频脉冲治疗仪发票1000元一张，在徐州保元堂购药票据21.5元一张以及部分交通费票据826.5元。一审法院认为，一、关于土山卫生院要求追加被告主体问题。土山卫生院在本案诉讼期间，要求追加徐州医科大学附属医院、徐州儿童医院为本案的被告共同参加诉讼。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款规定，“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。”一审征求孟某1方对土山卫生院要求追加徐州医科大学附属医院，徐州儿童医院为本案共同被告的意见，孟某1的法定代理人及其委托诉讼代理以书面形式作出回复意见，不同意追加徐州医科大学附属医院，徐州儿童医院为本案的共同被告，两单位如有责任，孟某1方将自愿承担与其过错相适应的民事责任。另，土山卫生院未提供合法有效的证据，且本院也未发现相关证据能够证明徐州医科大学附属医院、徐州儿童医院在治疗孟某1损伤时存在过错。故应依法驳回土山卫生院追加徐州医科大学附属医院、徐州儿童医院的申请。二、关于土山卫生院对孟某1及其母亲的医疗行为是否存在过错行为问题。庭审中，土山卫生院对徐州医损[2018]110号医疗损害鉴定书中专家分析的部分意见提出异议，但未有证据予以佐证，对其反驳意见不予支持。徐州医损[2018]110号医疗损害鉴定书应予以确认，对本案有证据证明力。据其分析意见，孟某1及其母亲在土山卫生院处就医期间，土山卫生院存在以下过错：1、土山卫生院对胎儿评估不足，影响分娩方式的选择；2、孟某1母亲分娩时，未有患方签字的有关记录，土山卫生院未能尽到风险告知义务；3、孟某1母亲待产时，根据护理记录单载明的内容，土山卫生院于当天9时27分使用缩宫素未有证据证明；4、土山卫生院未行巨大儿可能发生肩难产、高危新生儿抢救的预案；5、土山卫生院对孕妇肩难产处理不规范；6、孟某1出生后重度窒息，土山卫生院对孟某1生命体征评估不具体，对重度窒息抢救措施不规范，未对孟某1使用简易呼吸器正压给氧进行有效改善缺氧；7、土山卫生院在孟某1重度窒息抢救期间，使用尼可刹米、洛贝林，违反新生儿窒息抢救用药原则，可能加重新生儿缺氧病情进展；8、当事医生系执业助理医师，发现肩难产时，未见上级医师指导。三、关于土山卫生院医疗过错行为与孟某1损害结果是否有因果关系问题。根据徐州医损[2018]110号医疗损害鉴定书的意见：1、土山卫生院对胎儿体重评估不足，缩宫素使用不当，发现肩难产处理不规范，该过错行为与孟某1发生左臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病有一定因果关系；2、土山卫生院在抢救孟某1期间，抢救措施不全面，用药不规范，其过错行为与孟某1缺氧缺血性脑病的发生有一定因果关系。四、关于孟某1监护人对孟某1损害后果是否有过错问题。根据孟某1提供的其母亲在邳州市占城卫生院建立的江苏省孕产妇保健手册中的记载，孟某1母亲于2018年3月29日、5月16日在占城镇卫生院产检时，医院已提醒孟某1的监护人其母亲所怀的胎儿可能是巨大儿，并建议其到上级医院检查、分娩准备，但孟某1监护人却未遵医嘱执行。2018年5月20日，孟某1母亲到土山卫生院处待产，情况已经很紧急，已不具备转入上级医院的条件。孟某1监护人在明知孟某1母亲系高危产妇，却未能遵照医嘱及时选择到上级医疗技术较好的医院进行分娩，其过于自信的过错行为与孟某1损害结果也有一定的因果关系。五、关于孟某1部分医疗费在医保基金中报销问题。根据法律规定，受害人因侵权行为主张医疗费损失，与到社保部门因医疗保险关系报销医疗费，分属侵权法和社会保险法调整范畴，两者在效力上并不存在竞合冲突。故，该医保基金没有分散侵权人侵权责任的功能，第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除赔偿责任。结合本案，孟某1先后入住徐州医科大学附属医院、徐州市儿童医院，期间产生的医疗费用，有在医保基金中报销部分医疗费用的事实，一审法院已通知医保机构，医保机构将对该垫付款予以追偿，土山卫生院不能因为孟某1获得社会保险的给付而减轻或免除赔偿责任。故，土山卫生院依然要在其责任范围内承担医保机构为孟某1垫付的医疗费用。综上，孟某1在土山卫生院医院出生，土山卫生院对孟某1的医疗行为存在过错，并造成孟某1左臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病等后果，孟某1左侧臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病等损害后果与土山卫生院的过错医疗行为有一定因果关系，其原因力大小为主要因素；孟某1监护人对孟某1损害后果也有一定过错，其原因力大小为次要因素。故，确定土山卫生院对孟某1左侧臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病等损害后果所造成的经济损失应承担80%民事赔偿责任。确认孟某1在本案中所受经济损失如下：1、医疗费损失为114945.22元；2、护理费3040元、住院伙食补助费1900元、营养费1444元；3、交通费酌情支持1500元，其住宿费仅提供65元发票一张，对此予以采信，其主张超出的部分，实难酌情支持；4、孟某1主张医疗器械费1000元，并提供有效发票一张，该器械系孟某1为治疗和康复之用，确需必要，予以支持。以上费用合计123894.22元，土山卫生院在本案中应赔偿孟某1各项经济损失99115.4元（123894.22元*80%）。土山卫生院预付鉴定费7800元，按照本次医疗损害事故成因比例，确定孟某1应负担该项鉴定费用1560元（7800元*20%）。综上，一审法院判决：一、邳州市土山镇中心卫生院于判决生效后十五日内赔偿孟某1各项经济损失99115.4元；二、驳回原告孟某1其他诉讼请求。二审期间，上诉人土山卫生院提交邳州市占城镇卫生院和土山卫生院医疗机构职业许可证复印件，证明二者是同一级别的医院，包括医疗项目和有效期限都是一样的，都是同一个主管单位登记的，并不是对方所说的土山卫生院是更高等级的。这是对方对该方面的误解导致的，而且已经来不及转院了。孟某1质证称，对真实性无异议，但是同样也证明了土山卫生院也有接收新生儿的资质，事实上占城卫生院已经不具备接收新生儿的资质，所以患儿父母才选择土山卫生院生产，没有过错，而且占城卫生院的医师在孕妇保健手册上建议并没有明确哪一级医院才是上级医院。而且这个级别并不是行政级别，更多的是指具有资质的医院。该证据不能证明对方观点。上诉人提交的证据能否证明其主张，需结合其他证据综合分析。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本案二审期间的争议焦点为：1、土山卫生院是否存在医疗过错，一审确定的责任比例是否适当；2、一审审理程序是否适当。本院认为，关于土山卫生院是否存在医疗过错及一审确定的责任比例是否适当的问题。民事诉讼法第六十三条规定，证据包括：（一）当事人的陈述……（七）鉴定意见；（八）勘验笔录，第七十六条规定，当事人可以就查明的专门性问题向人民法院申请鉴定。本案中，土山卫生院向法院提出司法鉴定申请，要求对其诊疗行为是否存在过错；如有过错，其过错诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经一审法院委托，徐州医学会于2019年3月14日作出徐州医损[2018]110号医疗损害鉴定书，鉴定意见为，患儿孟某1左臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病与医疗过错行为有一定因果关系，其原因力大小为主要因素，患儿为婴儿期，目前暂不宜评定伤残等级。此鉴定意见的鉴定机构具有鉴定资质，鉴定程序合法，对此鉴定意见双方一审中均未提出重新鉴定的申请，因此鉴定意见可以作为认定案件事实的依据。根据该鉴定意见，土山卫生院存在医疗过错，患儿孟某1左臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病与医疗过错行为有一定因果关系，其原因力大小为主要因素。另外，在产检期间，医院已提醒孟某1的监护人其母亲所怀的胎儿可能是巨大儿，并建议其到上级医院检查、分娩准备，但孟某1监护人却未遵医嘱执行。因此，一审法院据此确定医院承担80%的责任，孟某1自行承担20%的责任有事实和法律依据，并无不当。关于一审审理程序是否适当的问题，土山卫生院主张应追加徐州医科大学附属医院、徐州儿童医院为本案的被告共同参加诉讼，对于将哪个主体作为被告是原告的权利，且徐州医科大学附属医院、徐州儿童医院亦非必要的共同诉讼人，因此一审程序并无不当。综上，孟某1与土山卫生院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2054元，由上诉人孟某1负担1027元，上诉人土山卫生院负担1027元。本判决为终审判决。审判长 陆 红审判员 王 峰审判员 谢立华二〇二〇年六月九日书记员 尹 娅