河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终1729号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区中山南路1号。 法定代表人：潘艳红，该公司总经理。 委托代理人：钟鹏，天津君恒律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈福，男，1966年8月10日出生，汉族，居民，户籍黑龙江省哈尔滨市呼兰区，现住唐山市玉田县。 委托代理人：杨文涛，河北耕涛律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：高素静，女，1970年3月12日出生，汉族，农民，现住唐山市丰润区。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司因与被上诉人陈福、高素静提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河北省唐山市丰润区人民法院（2019）冀0208民初5426号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司上诉请求：1、请求撤销河北省唐山市丰润区人民法院（2019）冀0208民初5426号民事判决，改判上诉人赔付被上诉人陈福102400元并对医疗费数额重新作出认定或发回重审。2、本案的一审及上诉费用由被上诉人承担。主要事实和理由：1、本案系保险合同纠纷，并非人身侵权纠纷，一审法院在裁判本案时应依据合同约定。高素静与上诉人签订的保险合同约定保险责任仅包括三种，即“保险赔偿金、医疗费（医药费、手术费、检查费和药费）、住院补贴”。2、伤残赔偿金应按保险合同的约定的计算方法计算，即单座伤残保险金的限额为50万元，伤残等级划分为一至十级，每级相差10%，一级给付比例为100%。陈福为九级伤残，赔偿数额应为10万元。3、关于医疗费的计算标准。依据保险合同的约定对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若被保险人从其他的基本医疗保险等途径取得医疗费补偿的，上诉人给付的医疗保险金以剩余医疗费用为限。4、住院补贴给付标准为150元/天，陈福一共住院16天，数额应为2400元。 被上诉人陈福辩称：维持一审判决。 陈福向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿原告经济损失206071.96元；2、第二被告在承保范围内承担赔偿责任；3、诉讼费用由被告承担。 一审法院查明，被告高素静系冀Ｂ×××××号重型半挂牵引车（核定载人数3人）车主，其雇佣原告陈福（驾驶证、从业资格证年检有效）为司机跑运输。高素静为该车在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司投保机动车辆司承人员团体意外伤害保险一份，保险期间为自2018年6月1日至2019年5月31日。保险金额为：每车合计意外伤害保险金额1500000元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额150000元、意外伤害住院补贴团体医疗保险150元／人／日。特别约定：单座意外伤害身故、残疾保额500000元；单座意外医疗保额50000元；日住院补贴150元／日／人；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限（最高3人），其中司机1人，随车人员最多为2人（2座车随车人员限赔1人）；2、意外医疗：免赔额为100元，赔付比例90%；……。2019年1月19日下午14时30分左右，冀Ｂ×××××号半挂车在涿州市鑫马再生物资回收有限公司院内装车时，司机陈福上车给汽车加水时不慎坠落，右臂及右手负伤，后原告被送往北京市房山区窦店中心卫生院救治，开支门诊费用128元。于当日被送往北京市房山区第一医院，住院治疗9天，于2019年1月28日出院，开支医疗费9666.01元，经诊断为：急性胸部闭合性损伤、右侧第6-11肋骨骨折、腰1、2右侧横突骨折、肺部炎症、右侧肱骨外侧髁撕脱骨折？治疗经过：患者中年男性，急性胸部闭合性损伤来诊，予以固定胸廓、止痛、平喘、化痰等治疗，复查胸片未见明显血气胸，向患者及家属交代病情后，予以办理出院，嘱其1周后复查，随时就诊。出院医嘱：1、止痛、平喘治疗；2、不适随诊。原告于2019年2月13日至2019年2月20日在玉田县医院住院治疗7天，开支医疗费4883.65元，出院诊断：1、右肘后创伤性滑囊炎；2、右侧多发肋骨骨折；3、腰1椎体右侧横突骨折。出院医嘱：1、注意休息，保护患肢，避免患肢过度活动；2、保护手术切口，切口每3天换药一次，术后14天切口拆线，术后3周拆除树脂托逐渐行肘关节功能练习；3、出现患处疼痛、肿胀、活动困难等异常及时就诊。原告于2019年6月25日、7月11日在华北理工大学附属医院开支门诊费用1134元。原告开支上述医疗费合计15811.66元。原告于北京市房山区第一医院入院、出院开支救护车费用1753元。2019年8月14日，唐山华北法医鉴定所出具唐华【2019】临鉴字第1350号临床鉴定，鉴定结论为：（1）根据ＧＢ／Ｔ16180-2014标准，被鉴定人损伤符合5.9.2-11），评定为玖级伤残；（2）根据《河北省工伤职工停工留薪期分类目录（三）》，被鉴定人损伤符合Ｓ22.3，停工留薪期为不稳定期1.5月，恢复期4月；（3）根据ＧＡ／Ｔ1193-2014标准，被鉴定人损伤符合7.2.2，护理期为自受伤之日起60日；（4）根据ＧＡ／Ｔ1193-2014标准，被鉴定人损伤符合7.2.2，营养期为自受伤之日起60日。原告开支鉴定费1600元。上述费用中，被告高素静为原告陈福垫付医疗费16171.66元、鉴定费1600元、交通费1753元、住院伙食补助费2400元，合计21924.66元。 一审法院认为，原告陈福为被告高素静提供劳务，高素静为其支付劳动报酬，陈福与高素静之间形成劳务关系。对于陈福在从事雇佣工作中遭受的人身伤害，因被告高素静在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司处投保了机动车辆司承人员团体意外伤害保险，故应由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司在相应赔偿限额内对原告的合理损失承担赔偿责任。鉴定结论书系具有鉴定资质的鉴定机构作出，合法有效，本院予以认可。结合原告户口性质、居住地，对原告主张的残疾赔偿金按照城镇标准计算，本院予以支持。医疗费为原告合理必要开支，本院予以支持，数额为100元+（15811.66元-100元）*90%=14240.49元。原告的住院伙食补助费为2400元（16天*150元/天）。原告主张的营养费过高，应按5元/天计算，为300元（5元/天*60天）。原告主张的护理费应按居民服务业标准109.44元/天计算60天，为6566.4元。原告主张按照交通运输业标准计算误工费，本院予以支持。原告的合理损失有：医疗费14240.49元、住院伙食补助费2400元、营养费300元、护理费6566.4元、误工费35001.07元、鉴定费1600元、残疾赔偿金131988元、交通费1753元，上述合计193848.96元。故应由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司在保险限额内赔偿原告各项损失193848.96元。判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于判决生效后十日内在机动车辆司承人员团体意外伤害险赔偿限额内赔偿原告陈福各项损失193848.96元；二、原告陈福在获得上述保险理赔款时，返还被告高素静垫付的21924.66元；三、驳回原告陈福的其他诉讼请求。案件受理费665元，由被告高素静负担。 本院审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，公民的合法权益受法律的保护。从一审中陈福的诉请、高素静的答辩及上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司上诉请求分析，本案各方对保险条款的赔偿范围及数额存在分歧。《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，从有利于被保险人的角度，一审法院对赔偿范围的认定并无不妥。有鉴定资质的司法鉴定机构依据国家相关标准鉴定被上诉人陈福为九级伤残，其残疾赔偿金数额131988元并未超过残疾保额50万元，保险公司应在限额内予以赔偿。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司主张按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的九级伤残给付10万元残疾赔偿金理据不足，本院不予支持。关于医疗费，保单记载意外医疗免赔额为100元，赔付比例90%。而保险合同中保险条款记载对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。保险单内容与保险条款内容存在矛盾，应作出不利于格式条款的提供者保险公司的解释，按保单所记载的医疗费予以赔偿。现上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司也未提交证据证实陈福从其他的基本医疗保险等途径取得医疗费，一审法院对医疗费的认定并无不妥。被上诉人陈福的意外住院补贴，一审法院依照保险单约定的标准计算为2400元，不违反法律规定，本院予以支持。综上，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司的上诉理据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费714元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  孙光军 审判员  赵君优 审判员  韩美荣 二〇二〇年六月五日 书记员  段铮铮