文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏11民终3948号上诉人（原审原告）：王琴，女，1959年9月22日出生，汉族，住江苏省。被上诉人（原审被告）：江苏大学附属医院，住所地镇江市解放路438号。法定代表人：陈德玉，该院院长。委托诉讼代理人：贺健，江苏大唐人律师事务所律师。原审原告：齐艳，女，1986年10月2日出生，汉族，住青海省。委托诉讼代理人：王琴（齐艳的母亲），女，1959年9月22日出生，汉族，住江苏省。上诉人王琴因与被上诉人江苏大学附属医院（以下简称江大附院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省镇江市京口区人民法院（2018）苏1102民初4062号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。王琴上诉请求：1．撤销一审判决，以事实为依据，重新确定赔偿比例；2．本案一、二审诉讼费用、鉴定费由被上诉人承担。二审审理过程中，王琴请求对一审诉请中支付死亡赔偿金的数额变更为973090.4元。事实和理由：1．江大附院未经患方同意，强行使用呼吸机，导致患者病情加重，重复感染；2．医方营养支持不到位；3．江大附院对患者的诊断与实际情况明显不符；4．医方存在抗感染药物选择不合理及使用患者具有禁忌症的药物等过错，导致患者病情加重而死亡；5．江大附院的病历记录前后矛盾，与事实不符；6．一审法院判决医方承担责任的比例过低；7．一审法院丧葬费、误工费、交通费及住宿费、住院伙食补助及营养费计算错误；8．一审判决医方仅承担精神损害抚慰金的30%不能抚慰患者家属受到的严重的精神损害；9、一审法院未将白蛋白费用3320元及救护车费用150元计算在医疗费内，认定事实错误；10．一审法院判令由患方自行承担鉴定费、诉讼费的比例过高。江大附院辩称，1．关于呼吸机以及营养问题，鉴定意见中均已有交代，医方并无过错；2．王琴所称的其他过错，在鉴定过程中均已提出，但未被鉴定机构采信，显然其理由不能成立。3．关于使用药物不当的问题，鉴定意见中已有指出，此外医方用药并无不当；4．王琴主张的病历虚假的问题不能成立，如诉讼双方对病历不予认可，鉴定机构是不可能对案件事实进行鉴定的；5．王琴重新鉴定的理由不能成立，请求法庭不予同意；6．王琴对费用计算的异议系其对计算的规定和相关的标准不了解所致，一审法院的认定并无过错。对于王琴要求变更死亡赔偿金数额的请求，江大附院同意按照《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》规定的标准进行计算。齐艳认可王琴的上诉意见。王琴、齐艳向一审法院起诉请求：要求江大附院赔偿其各项损失：死亡赔偿金944000元、丧葬费43295元、医疗费175834.65元、误工费5500元、住院伙食补助及营养费5148元、交通费4500元、住宿费729元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10000元、病历复印费200元。一审法院认定事实：齐仕效，男，1956年6月15日生，王琴为其配偶，齐艳为其独生女。2016年4月24日，齐仕效曾因“肠梗阻”在青海油田总医院手术治疗，术后切口出现脓性分泌物，转至甘肃省人民医院治疗，期间出现肺部感染。此后，因出现发热、胸闷气短等状况，至南京军区南京总医院进行治疗，于2016年6月28日行腹壁切口清创缝合、腹壁缺损修补术。2017年3月29日，齐仕效至镇江市第二人民医院住院治疗，诊断为肺部感染，痰培养提示多重耐药产酸克雷伯杆菌。2017年4月7日，齐仕效因“咳嗽咳痰伴发热十天”转至江大附院住院治疗，于4月19日死亡。一审审理期间，王琴、齐艳对江大附院在对齐仕效的治疗过程中是否存在过错，过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小申请司法鉴定。经一审法院委托，扬州市医学会于2019年5月30日出具扬州医损鉴[2019]017号医疗损害鉴定书，认为：齐仕效到江大附院住院治疗，医方诊断“双侧××、肠梗阻术后、2型糖尿病、电解质紊乱、重度营养不良伴消瘦、心肺复苏后综合征”，患者入院时，已明确为多重耐药产酸克雷伯杆菌感染的××，后又出现感染性休克，医方在知晓其病原学检查（痰培养）结果的情况下，选择亚胺培南西司他汀+阿奈霉素抗感染，抗感染药物选择不合理，三天后才改为替加环素+头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，延误了有效抗感染时机，存在过错，与患者最终损害后果存在一定因果关系。齐仕效系重度××、感染性休克，根据病情需要医方使用呼吸机治疗并无不当。去甲肾上腺素系感染性休克患者维持循环的重要血管活性药物，医方使用合理。医方在营养支持方面处置亦符合医疗常规。医方在上述治疗过程中，与患者家属沟通解释不到位，但与齐仕效损害后果的发生无因果关系。医方入院记录与特护记录单记录存在不一致情况，如血压记载等，不符合病历书写规范。齐仕效基础疾病严重，肺部感染病原体系多重耐药产酸克雷伯杆菌，转至江大附院时已处于感染性休克、多脏器衰竭状态，病情严重，预后极差。在治疗过程中，患者家属拒绝纤维支气管镜肺泡灌洗、床边血液滤过等治疗措施，对病情预后及最终死亡亦有一定不利影响。齐仕效在江大附院治疗后死亡，与上述多种因素有关，医方过错为齐仕效死亡原因的次要因素。在江大附院诊治期间，齐仕效发生门诊医疗费用1090.37元、住院医疗费用171274.28元，目前尚欠付65274.28元。一审法院认为，本案争议焦点为：江大附院对其医疗过错应承担责任范围、责任比例及各项具体损失的核定。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案患者齐仕效自镇江第二人民医院转至江大附院治疗时，已明确为多重耐药产酸克雷伯杆菌感染的××，后又出现感染性休克，江大附院在知晓其病原学检查（痰培养）结果的情况下，抗感染药物选择不合理，延误了有效抗感染时机，存在过错，并与患者最终损害后果存在因果关系，应当承担与此相适应的赔偿责任。扬州市医学会专家意见认为，江大附院过错根据原因力大小，属次要因素，采信该医学会专家意见，并据此确定江大附院本案应负担的赔偿责任。案涉损失核定如下：1．医疗费：齐仕效在江大附院治疗共产生医疗费十七万余元，目前尚有65274.28元未予支付。根据本案责任负担，除已交纳费用外，欠付费用部分由江大附院负担，王琴、齐艳无需再履行交纳义务；2．死亡赔偿金：王琴、齐艳主张944000元，江大附院予以认可，予以确认；3．误工费、交通费及住宿费：齐仕效死亡后，其亲属为办理丧葬事宜产生相关费用支出依法属于合理赔偿范围。鉴于王琴、齐艳就相关费用未能提出证据或证据材料不具有关联性，故该三项费用酌情确定为5000元；4．丧葬费：根据当前标准，该项费用确定为34437元；5．住院伙食补助及营养费：在齐仕效住院期间，江大附院在营养支持方面，处置符合医疗常规，王琴、齐艳主张额外的伙食补助费用及营养费无事实及法律依据，不予支持；6．精神损害抚慰金：王琴、齐艳主张50000元，与其所受损害程度相当，予以确认；7．病历复印费：该项费用系王琴、齐艳为完成本次诉讼而产生的经济支出，非医方过错所造成的直接经济损失，亦非法定赔偿事项，故该项费用，不予核定；8．鉴定费：10000元，该项费用有扬州市医学会开具的发票予以证实，予以确认。上述损失，除第一项医疗费用外合计1043437元。江大附院按其过错，尚应承担该部分损失30%赔偿责任，即应向王琴、齐艳支付赔偿金313031元（已取整）。判决：江苏大学附属医院于判决生效后十日内赔偿王琴、齐艳313031元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：关于鉴定的问题，一审法院按照法定程序委托扬州市医学会对本案进行医疗损害鉴定，鉴定程序合法；对于王琴提出的医方在呼吸机使用、营养支持、药物选择、病历记录等方面存在的问题，扬州市医学会在其医疗损害鉴定书及复函中，均从专业的角度做出了较为详细合理的解释；同时，在鉴定意见的分析说明中，鉴定机构亦指出了江大附院在对患者的诊疗过程中存在着抗感染药物选择不合理、与患者家属沟通解释不到位、病历资料记录不规范等过错，故鉴定机构在作出鉴定结论时已充分注意到患方对医疗行为存在的异议并作出了相应合理、专业的回应，对该鉴定意见，依法应予采信；王琴对上述鉴定结论虽有异议，但其相关异议无相应的证据及医学专业理论支持，故其主张重新鉴定，依据不足，本院不予准许。关于赔偿责任分配的问题，根据扬州市医学会出具的鉴定意见，江大附院的诊疗过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要因素，一审法院根据该鉴定意见，认定江大附院承担30%的赔偿责任，与其过错程度相适应，王琴主张赔偿比例过低，依据不足。同时，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第（一）项的规定，精神损害的赔偿数额应当根据侵权人的过错程度确定，法律另有规定的除外；本案中，一审法院根据医方过错行为对患者死亡的原因力大小，判令江大附院承担患方相应数额的精神损害抚慰金，符合法律规定；王琴主张由江大附院承担其精神损害抚慰金50000元，法律依据不足，本院不予支持。关于医疗费的问题，王琴主张一审法院遗漏计算患者使用白蛋白费用3320元及救护车费用150元，但王琴未能提供证据证明上述费用的客观存在，故应当承担相应不利的法律后果，一审法院未予计算上述费用，并无不当；此外，一审法院判决，患方欠付的医疗费用65274.28元由医方承担，该部分费用约占一审法院认定医疗费用总额的37.87%，故一审法院在确定医疗费承担比例时，已充分考虑了患方的利益，王琴主张医疗费认定错误，本院不予支持。关于丧葬费的问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算；第三十五条第二款规定：“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案中，根据江苏省统计局公布的数据，2018年江苏省城镇非私营单位在岗职工年平均工资为86590元，故王琴主张丧葬费43295元（86590元÷12个月×6个月）符合法律规定；一审法院确定该项费用为34437元，低于法定标准，本院二审予以纠正。关于死亡赔偿金的问题，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十八条规定：在第二审程序中，原审原告增加独立的诉讼请求或者原审被告提出反诉的，第二审人民法院可以根据当事人自愿的原则就新增加的诉讼请求或者反诉进行调解；调解不成的，告知当事人另行起诉。双方当事人同意由第二审人民法院一并审理的，第二审人民法院可以一并裁判。本案中，王琴主张变更一审诉请中死亡赔偿金的计算标准，江大附院亦同意按照《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》中规定的标准计算上述费用，故本院重新计算本案的死亡赔偿金数额为973090.4元[（21948元+5386元）×1.78×20年]。重新计算后，王琴、齐艳除医疗费外各项损失总额为1081385.4元（973090.4元+5000元+43295元+50000元+10000元），江大附院应承担30%的赔偿责任，即应向王琴、齐艳支付324415.62元。综上所述，王琴的上诉请求部分成立；本院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第三十五条规定，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十八条规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销江苏省镇江市京口区人民法院(2018)苏1102民初4062号民事判决；二、江苏大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿王琴、齐艳324415.62元；三、驳回王琴、齐艳的其他诉讼请求；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6600元，由王琴、齐艳负担4600元，由江苏大学附属医院负担2000元；二审案件受理费4719元，由王琴负担4300元，由江苏大学附属医院负担419元。本判决为终审判决。审判长  殷建平审判员  张伍龙审判员  贾黛舒二〇二〇年六月十六日书记员  蔡文慧