甘肃省秦安县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘0522民初775号 原告：刘某。 原告：冯某。 原告：罗某。 三原告共同委托诉讼代理人：张某，甘肃胡耀明律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司西藏自治区分公司，住所地：西藏自治区拉萨市柳梧新区世纪大道16号。 负责人：赵某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：高某，甘肃正鼎律师事务所律师。 原告刘某、冯某、罗某与被告中国人寿保险股份有限公司西藏自治区分公司（以下简称“人寿保险西藏分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冯某、罗某及原告刘某、冯某、罗某的委托诉讼代理人张某，被告人寿保险西藏分公司的委托诉讼代理人高某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘某、冯某、罗某向本院提出诉讼请求：1.判令被告向三原告支付刘某1的身故保险金600000元；2.判令被告向三原告支付刘某1的医疗保险金50000元；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：刘某1生前系秦安县刘坪镇乔沟村人，在中都工程设计有限公司西藏分公司务工。2018年5月9日，中都工程设计有限公司西藏分公司与中国人寿保险公司西藏分公司签订保险合同，由中都工程设计有限公司西藏分公司作为投保人，为被保险人刘某1等八人投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版）”和“国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险”两份保险。两份保险的保险期间为一年，自2018年5月10日至2019年5月9日。“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版）”保险条款约定被保险人刘某1的个人保额为60万元，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险人按被保险人的保险金额给付身故保险金。“国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险”保险条款约定被保险人刘某1的保险金额为50000元，被保险人因意外伤害支出的医疗费用，保险人按扣除免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。在保险期间内，被保险人刘某1于2018年12月25日22时42分，乘坐靳某驾驶的陕A6E5M3小型越野客车，该车沿拉萨市藏大路由东向西行驶至藏大路与西二路丁字路口时，与道路北侧树木发生碰撞，致刘某1受伤。被保险人刘某1受伤后被送到西藏自治区人民医院救治。在救治过程中，被保险人刘某1于2018年12月27日，因大量失血导致呼吸衰竭死亡。被保险人支付医疗61331.97元。拉萨市公安局交通警察支队城南大队的《道路交通事故认定书》认定驾驶人靳某醉酒驾车超速行驶是造成事故的直接原因，负事故全部责任；乘车人刘某1无责任。事故发生后，原告刘某向被告请求保险理赔，被告于2019年6月3日以不属于保险责任为由，做出了拒绝给付保险金的答复。综上所述，被保险人刘某1因交通事故致其意外死亡，符合《保险合同》第二十条关于意外伤害解释的约定，被告应按《保险合同》的约定给付保险金。据此，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，原告依法提起民事诉讼，望贵院支持原告的诉讼请求。 被告辩称，根据《保险合同》约定，三原告无权向被告主张理赔。根据案涉《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》条款第六条责任免除第五款，被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品，导致被保险人身故或伤残的，被告不承担给付保险金的责任。被保险人作为民法上理性的完全民事行为能力人，应当认识到靳某醉酒驾驶将会引起伤害事故发生的严重后果，仍然共同醉酒后乘坐靳某严重醉酒驾驶的汽车外出，将自身置于高风险下，故意的增加了保险风险，属于明显的自陷风险，应当对损害结果的发生承担民事责任。三原告主张理赔，要求承担保险责任的前提是承认保险合同生效，合同产生的法律后果均应由被保险人承担，保险合同免除责任条款对被保险人具有约束力。三原告以被保险人的第一顺位继承人主张索赔，则也应当受到合同约束。综上，根据保险合同约定，三原告无权要求被告承担赔偿责任，请求人民法院驳回其诉讼请求。 庭审中，双方当事人为证明其主张的事实和支持其诉讼请求，提供了以下证据材料： （一）三原告提供的证据及证明的事项： 1.《保险合同》1份，证明①2018年5月9日中都工程设计有限公司西藏分公司作为投保人与中国人寿保险公司西藏分公司签订保险合同；②险种为“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版）”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”；③刘某1是被保险人；④保险期间为2018年5月10日至2019年5月9日一年；⑤意外伤害保险的个人保额为60万元，医疗保险的个人保额为5万元；⑥意外伤害保险保险责任条款约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金”，“本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限”；⑦医疗保险保险责任条款约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的比例给付保险金。” 2.拉萨市公安局交通警察支队城南大队《道路交通事故认定书》1份，证明①2018年12月25日22时，刘某1乘坐的陕A6E5M3小型越野客车在拉萨市发生交通事故，致刘某1受伤；②在医院抢救期间，刘某1于2018年12月27日因大量失血导致呼吸衰竭抢救无效死亡；③驾驶人靳某负事故的全部责任，乘车人刘某1无责任。 3.西藏自治区人民医院《居民死亡医学证明（推断书）》1份，证明刘某1于2018年12月27日因呼吸循环衰竭死亡。 4.秦安县公安局刘坪派出所《户籍注销证明》1份，证明刘某1生前系秦安县刘坪镇乔沟村人，身份证号620522XXXXX,2018年12月27日因道路交通事故死亡，被注销户口。 5.西藏自治区人民医院住院病历及费用清单，证明①刘某1于2018年12月26日至2018年12月27日在西藏自治区人民医院住院抢救治疗；②刘某1死亡原因为车祸导致循环衰竭；③医院费支出情况。 6.医疗费票据6张，证明刘某1在西藏自治区人民医院救治期间花去医疗费61331.97元。 7.秦安县刘坪镇乔沟村村民委员会出具的《亲属关系证明》1份，证明刘某系刘某1父亲，冯某系刘某1母亲，罗某系刘某1妻子。 8.结婚证1份，证明罗某和刘某1系夫妻关系。 9.户口簿1本，证明刘某和刘某1系父子关系，冯某和刘某1系母子关系。 （二）被告提供的证据及证明的事项 10.中国人寿保险股份有限公司2018850101818410002941号保险合同、国寿绿洲团体意外伤害保险A型2013版条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款各1份，证明目的：中都工程设计有限公司西藏分公司于2018年5月9日投保国寿绿洲团体意外伤害保险a型2013版及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险1份，约定被保险人数为8人,保险期间为一年。其中意外伤害保险条款第6条责任免除条款明确约定，被保险人醉酒的，导致被保险人身故或伤残的被告不承担给付保险金的责任。11.2019年8月7日，中国人寿保险股份有限公司拉萨营业部案件调查报告一份。本组证据证明：案涉事故的驾驶员靳某与被保险人刘某1系表兄弟关系，事故发生前，二人曾在宿舍内饮酒后于晚上10点离开宿舍，由靳某驾驶事故车辆、被保险人乘坐事故车辆外出，被保险人刘某1与驾驶员靳某均严重醉酒，属于自陷风险行为，增加了保险风险，醉酒是导致保险事故的主要原因。 12.拉萨市公安局交通警察支队城南大队出具的《道路交通事故认定书》（第540101120180000175号）1份，证明目的：案涉事故驾驶员靳某，血液中乙醇含量为405.17mg/100ml，刘某1血液中乙醇含量为193.29mg/100ml，二人均达到醉酒状态。驾驶员严重醉酒，属于保险合同约定的免赔事项。 被告对三原告所举证据的质证意见为：对证据1-5真实性没有异议，在保险合同条款责任第五项是免赔情形，根据道路交通事故认定书原因分析，靳某的酒精含量属于严重醉酒状态，刘某1同样也是醉酒状态，被告属免赔责任。对证据6医疗费用票据6张，对刘某1名称的我们认可，没有名字的我们不予认可。对第三张626元、第四张22890元、第五张2404.50元不予认可，上面署名为无名。对证据7的亲属关系证明有异议，应为公安机关出具，子女没有写无是空缺的状态。对证据8、9组也有异议，不能排除第一继承人的顺序。 三原告对被告所举证据的质证意见为：对证据10的真实性没有异议，对证明目的不认可，保险合同第一条第五款虽规定免赔是因醉酒原因，但被害人是因为交通事故，因大量失血导致呼吸衰竭死亡，不是醉酒死亡的。证据11是被告自己制作的，不予认可。对证据12的真实性没有异议，证明目的不认可，不能证明属于免赔条款。 本院对原、被告提供的证据综合评判如下： 对证据1、2、3、4、5、10、12，当事人对其真实性均无异议，故对其真实性予以确认，能够证明中都工程设计有限公司西藏分公司与被告签订保险合同，为刘某1等八人投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版）”和“国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险”两份保险，两份保险的保险期间为2018年5月10日至2019年5月9日；2018年12月25日22时42分，刘某1乘坐靳某驾驶的陕A6E5M3小型越野客车发生交通事故致刘某1受伤，救治过程中，刘某1于2018年12月27日，因大量失血导致呼吸衰竭死亡的事实；对上述事实本院予以确认，对原、被告的其他证明目的，应结合案件事实综合认定。对证据6的医药费票据，被告对姓名为刘某1的3张票据予以认可，对其余3张医药费票据，其上姓名一栏虽为无名，出具时间与其余3张一致，能够证明系刘某1发生事故后在西藏自治区人民医院支出医疗费用61331.97元，故对该证据的证明效力予以确认。对证据7、8、9，被告虽不认可，证据7的内容与证据8、9能够相互印证，能够证明三原告与刘某1的亲属关系，系刘某1的第一顺位继承人。对证据11，系被告制作，对其真实性予以认可，对其证明目的，应结合案件事实综合认定。 基于以上原、被告的诉、辩称及陈述、举证过程和本院对证据的分析判定，本院查明的事实如下： 刘某、冯某系刘某1父母，罗某系刘某1之妻。刘某1生前在中都工程设计有限公司西藏分公司务工，2018年5月9日，中都工程设计有限公司西藏分公司与被告签订保险合同，由中都工程设计有限公司西藏分公司作为投保人，为刘某1等八人投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版）”和“国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险”两份保险。两份保险的保险期间为2018年5月10日至2019年5月9日。意外伤害保险保险约定刘某1的保险金额为600000元，还约定：“被保险人在保险期间遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外导致身故的，被告按该被保险人的保险金额……给付身故保险金。”医疗保险约定刘某1的保险金额为50000元，还约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按照本附加合同约定的给付比例给付保险金。”2018年12月25日22时42分，刘某1乘坐靳某驾驶的陕A6E5M3小型越野客车，该车沿拉萨市藏大路由东向西行驶至藏大路与西二路丁字路口时，与道路北侧树木发生碰撞，致刘某1受伤。刘某1受伤后被送到西藏自治区人民医院救治，支出医药费61331.97元。在救治过程中，刘某1于2018年12月27日死亡。拉萨市公安局交通警察支队城南大队的《道路交通事故认定书》认定驾驶人靳某醉酒驾车超速行驶是造成事故的直接原因，负事故全部责任；乘车人刘某1无责任，刘某1血液样品中的乙醇含量为193.29㎎/100ml，刘某1系因大量失血导致的呼吸循环衰竭死亡。事故发生后，刘某向被告请求保险理赔，被告拒绝赔付，故三原告起诉来院，要求被告向三原告支付刘某1的身故保险金600000元、医疗保险金50000元并承担本案诉讼费用。 本院认为，中都工程设计有限公司西藏分公司与被告中国人寿保险公司西藏分公司签订保险合同，为刘某1等投保了意外伤害保险和国寿附加医疗保险，该保险合同成立并生效，是确定双方权利、义务的主要依据。根据保险合同的约定，被保险人在保险期间因意外伤害导致身故的，保险人按约定给付保险金。保险条款第二十一条对意外伤害作出了明确的定义，是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。拉萨市公安局交通警察支队城南大队的《道路交通事故认定书》认定被保险人刘某1醉酒后乘坐他人驾驶的机动车发生交通事故，在治疗过程中因大量失血导致的呼吸循环衰竭死亡。本案的争议焦点在于被保险人刘某1醉酒后发生交通事故导致死亡是否属于保险合同约定的意外伤害范畴。虽保险条款第六条第五项约定的被保险人醉酒的，被告不承担给付保险金的责任，但在本案中，刘某1是遭受交通事故后因大量失血导致的呼吸衰竭死亡，遭受交通事故之前醉酒并非导致其死亡最根本，最直接的原因，交通事故符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害的要件，因此，被保险人刘某1的死亡应当认定为意外伤害导致的死亡，符合保险合同约定的保险人承担保险责任的条件。故三原告要求被告按照双方合同约定支付意外伤害保险金600000元、医疗保险金50000元的请求有事实及法律依据，本院予以支持。被告的抗辩主张没有事实根据，本院不予采信。 关于刘某、冯某、罗某是否为被保险人第一顺位继承人的问题，因刘某、冯某、罗某向法院提供了村委会证明、户口本、结婚证，该证据能够证明三原告系被保险人第一顺序继承人，被告虽不认可，但未举出相反证据证明还有其他人员是被保险人的第一顺序继承人，故应当认定刘某、冯某、罗某为本案适格原告，被告应向三原告支付保险金。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、第四十二条第一款第（一）项以及《中华人民共和国继承法》第十条第（一）项的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司西藏自治区分公司于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告刘某、冯某、罗某被保险人刘某1的意外伤害保险金600000元、医疗保险金50000元，共计650000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10300元，减半收取5150元，由被告中国人寿保险股份有限公司西藏自治区分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省天水市中级人民法院。 审 判 员 李万忠 二〇二〇年六月十八日 法官助理 靳 慧 书 记 员 刘 璐