河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫12民终686号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司，住所地：三门峡市开发区虢国路八街坊六号院天鹅堡小区9幢1层111、112号。负责人：范钦佩，该公司副总经理。委托诉讼代理人：李茂盛，公司工作人员。委托诉讼代理人：冯萌雷，公司工作人员。被上诉人（原审原告）：义马煤业集团股份有限公司总医院，住所地：义马市千秋路西段。法定代表人：赵峰子，院长。委托诉讼代理人：杨海鹏，河南精与诚律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称永安财险三门峡公司）因与被上诉人义马煤业集团股份有限公司总医院（以下简称义煤总医院）保险合同纠纷一案，不服义马市人民法院（2019）豫1281民初2006号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月10日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷、询问当事人方式对本案进行了审理。本案现已审理终结。永安财险三门峡公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判永安财险三门峡公司××义煤总医院20万元,即对一审多判决的赔款314185.62元有异议。2.一、二审诉讼费用由义煤总医院承担。事实与理由:一、一审法院审理保险合同纠纷,却无视永安财险三门峡公司提交的投保单及保险合同,事实认定明显有误。保险合同特别约定第三条明确写明:医疗事故每人××限额100000元,医疗事故累计××限额1000000元,每次事故免赔2000元或××金额的15%,以高者为准。且义煤总医院的诉状事实与理由部分也明确写明，医疗事故每人××限额为100000元。庭审中,永安财险三门峡公司已提交包含义煤总医院加盖公章的投保单及保险条款,法庭调查也明确写明每次事故责任限额为100000元,永安财险三门峡公司与义煤总医院之间的权利义务关系明确,已经很清楚的写明每次每人医疗事故××限额100000元,不存在两种解释,明显偏袒于义煤总医院,也违背了保险法立法初衷。义煤总医院辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，判决合理合法。永安财险三门峡公司自认为本案保险格式条款只能以永安财险三门峡公司解释为准，不存在其他理解的上诉理由与查明的事实相悖。涉案医疗责任保险条款中约定累计责任限额1000000元。其中类别包括：每次事故责任限额100000元；每人责任限额100000元；每人法律费用责任限额10000元。义煤总医院对于上述责任限额的理解为：“累计责任限额”是理赔总额的设定，“每次事故”是指每次医疗事故，“每人”是指被保险人投保医疗保险人员名单中参加相关医疗活动的每名医护人员。故其下分项每次事故责任限额、每人责任限额、每人法律费用责任限额可累加适用。××患者且各类别责任限额不可累加适用。永安财险三门峡公司“不存在两种解释”的上诉理由与事实相悖。依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，“每人”、“累加”存在两种解释时，应作出对义煤总医院有利的解释。义煤总医院向一审法院起诉请求：1、判令永安财险三门峡公司向义煤总医院支付保险理赔金514185.62元；2、本案诉讼费用由永安财险三门峡公司承担。一审法院认定事实：2015年9月10日，义煤总医院在永安财险三门峡公司投保医疗责任保险一份。被保险人为义煤总医院；保险单约定保险期间为2015年9月11日零时至2016年9月10日二十四时止；保险金额为累计责任限额1,000,000元、每次事故责任限额100,000元、每人责任限额100,000元，每人法律费用责任限额10,000元；免赔额为2000元或15%免赔华(以高者为准)，同时，义煤总医院依约向永安财险三门峡公司提交了《2016年度义煤总医院投保医疗保险人员名单》作为保险合同附件，永安财险三门峡公司签章确认，保险合同订立后，义煤总医院支付保险费151,000元。保险期间内，义煤总医院发生过患者张景龙、患者孙莉莉两起医疗事故，先后××患者张景龙家属140558.9元××费用，并承担4459元诉讼费用；××患者孙莉莉家属451829.36元××费用，并承担8707元诉讼费用。上述保险事故发生后，义煤总医院及时向永安财险三门峡公司报案（患者张景龙责任事故报案号为495502000400062017001084；患者孙莉莉责任事故报案号为495502000400062018000222），并提出理赔请求，永安财险三门峡公司未对义煤总医院进行过××。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人的合法权益应得到保护。本案中，义煤总医院在永安财险三门峡公司投保医疗责任保险，郑州市二七区法院2016豫0103民初8868号民事判决，北京市西城区人民法院（2018）京0102民初31790号民事判决书，北京市二中院（2018）京02民终10014号民事判决书，确认了义煤总医院对患者张景龙、患者孙莉莉诊疗过程中存在过错，对患者张景龙的死亡承担40％的责任，对患者孙莉莉的死亡承担50％的责任，对医疗事故的发生和义煤总医院承担的责任，予以认定。对责任限额的问题有义煤总医院、永安财险三门峡公司两种解释，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“在合同条款存在两种以上的解释时，应作出对被保险人和受益人有利的解释”，本案中应当做出有利于投保人（即义煤总医院）的解释。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求××或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十八条规定：“商业责任险的被保险人向保险人请求××保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的××责任确定之日起计算”，义煤总医院在涉案医疗诉讼纠纷裁判生效后立即向永安财险三门峡公司提出索赔请求，因此并未超过保险索赔时效。综上所述，对义煤总医院的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十九条第（一）项、第二十六条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司于本判决生效后十日内向义马煤业集团股份有限公司总医院支付保险理赔金514185.62元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为,本案的争议焦点是医疗责任保险单中的“每人××限额”100000元怎么理解。经查,双方当事人对“每人××限额100000元”保险条款的理解存在争议,××患者的××限额,而义煤总医院主张该条款是××医务人员出现医疗过错时的××限额。永安财险三门峡公司主张依据医疗责任保险条款第二十六条第一款的约定，每人××限额100000元为××患者的××限额，而不是医护人员。医疗责任保险条款第二十六条：“保险人的××以下列方式之一确定的被保险人××责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害××请求的受害人或其代理人协商并经保险人确认；”该条款并未明确“每人××限额100000元”是针××患者还是针××医护人员。本案争议条款系格式条款，双方当事人对格式条款的理解存在争议时，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定作出有利于义煤总医院的解释，认定是××医护人员出现医疗过错时的××限额，并无不当。综上所述，永安财险三门峡公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉、维持原判。二审案件受理费6012元,由上诉人永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张建华审判员  汤静侠审判员  路增广二〇二〇年六月二日书记员  田雪艳