吉林省通化市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）吉05民终782号上诉人（原审原告）：宋成艳，现住柳河县。委托代理人：宋超，吉林秦英杰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司通化中心支公司，住所地：通化市新华大街1211号。负责人：程赓，总经理。委托代理人：吕向明，吉林常春律师事务所律师。委托代理人:邵宇川。上诉人宋成艳因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司通化中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，不服通化市东昌区人民法院（2017）吉0502民初147号民事判决，向本院提出上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审原告宋成艳向原审法院提出诉讼请求：要求被告支付因本人住院产生的医疗费1万元，交通费112元。案件受理费由被告负担。事实和理由，原告2015年3月1日以被保险人的身份在被告处投保了健康福星增额重大疾病保险，附加住院费用医疗保险（2007）（住院费用医疗保额1万元）等，合同生效日为2015年3月2日，保险单号为8871143586161，现合同处于正常承保状态。2016年9月19日，原告入住吉林大学中日联医院，诊断为腰背侧脂肪瘤，经过治疗于2016年9月30日出院，住院11天，住院费用12410.91元。2016年10月11日原告到被告处递交索赔材料，原告于11月上旬接到被告的理赔决定书，被告以“合同约定的责任免除项”拒赔。原审被告保险公司辩称，原告主张腰背侧脂肪瘤医疗费，因其并不属于《保险法》所定义的保险事故，被告拒绝赔付符合法律规定、符合合同约定，请求人民法院依法驳回原告的各项诉讼请求。事实与理由，保险，是通过投保人支付保费，而将未来可能发生的风险转移给保险人。在未来，由保险人对因这一风险而导致的保险事故承担给付保险金的行为。比如购买私家车商业险，就是要对还没有发生的、未来可能发生的交通事故的风险进行转移，进而在未来如果一旦发生交通事故，则保险人承担给付保险金。保险合同，因具有射幸合同属性，所以，未来是否能够发生保险事故是不确定的，未来是否能够得到保险金也正是因为保险事故的不确定性而显得不确定。我国《保险法》第二条规定，“本法所称保险，是指保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生而承担给付保险金责任的商业保险行为。”也正是说明了对未来可能发生的风险的转移以及保险具有射幸合同的属性的概括。而本案，根据吉林大学中日联医院住院病例病史中主诉描述“腰部渐进性增大肿物10年。”以及现病史描述“10年前腰部出现一肿物，肿物渐进性增大……因未影响正常工作生活，未进行系统治疗。现为求明确诊治来我院。”证明，原告主张涉案事故（腰部病情）已达10年之久。此事故，并非《保险法》所调整的保险事故。根据涉案医疗保险（2007）条款第2.3保险责任条款规定，“被保险人于本合同生效之日起60日后，发生疾病并因为该疾病治疗所发生的合同医疗费用，本公司给付保险金”。以及涉案医疗保险（2007）条款第2.4责任免除条款规定，“被保险人在投保本合同前已患有疾病，不予理赔。”综上，原告在保险合同成立之前已经显示发生了身体致损时间（腰部肿物10余年），由于该事件的结果是确定性，所以既不属于保险意义上的危险，也不构成保险事故。请求人民法院依法驳回原告的各项请求。原审法院经审理查明，2015年3月1日，原告与被告签订了《健康福星增额（2014）重大疾病保险》、《住院费用医疗保险（2007）》等附加险种的保险合同，原告交纳了保险费。保险合同约定，保险期限为2015年3月2日至2016年3月1日。附加险种《住院费用医疗保险（2007）》住院费用保险金额为1万元。保险合同阅读指引“您应当特别注意的事项”中标注有“本保险合同有责任免除条款，在某些情况下，本公司不承担保险责任。”附加险种《住院费用医疗保险（2007）》条款第2.4条第六项约定，“先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病，本公司不承担保险责任。”2015年3月1日，原、被告签订了《电子投保申请确认书》，该确认书以黑体字加粗标注了“以下投保注意事项对您本次投保非常重要，需要您务必了解并确认同意。”1、请您确认：“本公司已向您提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。”2、请您确认：“您已认证阅读并理解保险责任、责任免除……等保险条款的各项内容。”等提示。投保人亲笔书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书。了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”投保人高碧海（原告丈夫）、原告签名确认。2015年3月9日，被告将保险单、保险合同交于高碧海，高碧海在保险单签收回执签名。该回执标有“已清楚了解所投保的保险责任及责任免除。”以黑体字做了特别提示，1、“在您收到保险单并书面签收本《保险单签收回执》之日起十日的期间为犹豫期。如果您在此期间内退保，我公司将在扣除一定工本费后将实际交纳的保险费退还给您，保险合同终止……”合同签订后，被告客服以电话回访的方式向高碧海进行了关于：是否收到保险合同并在回执单上签字；投保提示内容是否了解；投保书和投保提示书是否是投保人和宋成艳亲笔签名；对保险责任及责任免除的内容是否了解；签收保险单后十日是犹豫期，可以解除合同，是否了解等内容进行了确认，等到了高碧海了解的肯定确认。2016年9月19日，原告入住吉林大学中日联医院，诊断为“腰背侧脂肪瘤”在原告住院病历中记载“主诉，腰部渐进性增大肿物10年。”现病史“该患者缘于10年前无明显诱因腰部出现一肿物，肿物渐进性增大……因未影响正常工作生活，未进行系统治疗，现为求明确诊治来我院。”原告于9月22日行腰背部脂肪瘤切除术，花销医疗费12410.91元，新农合报销4161元。原告向被告提出理赔该医疗费，2016年11月1日被告向原告出具了《理赔决定通知书》，以“合同约定的责任免除项”为由决定不予给付该合同项下对应保险金。原审法院认为，本案争议的焦点是，被告保险公司是否应当依合同约定承担保险责任？根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”的规定，原、被告之间存有保险合同法律关系。本案争议的中心焦点是：在原、被告签订保险合同时，被告是否履行了说明合同内容的义务；是否对保险合同中免除被告责任的条款以及在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的义务。根据双方提交的证据显示，双方在签订保险合同时，投保人、原告均在电子投保申请确认书签名，该电子投保申请确认书相关注意事项及责任免除内容均以黑体字加粗作出了明显标志提示，并且投保人以手写的方式说明了“本人已经阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”据此，可以证明，双方在签订保险合同时被告已依照相关法律规定对投保人及原告作出了说明、提示，被告履行了法律义务。在保险合同中对于被告责任免除事项，均以黑体字加粗的方式作出了说明、提示，包括《住院费用医疗保险（2007）》附加险种的保险合同中第2.4责任免除条款“被保险人在投保本合同前已患有疾病，不予理赔。”的内容。在保险公司客服电话回访录音内容也能体现，投保人对投保提示内容、投保书和投保提示书的投保人和宋成艳亲笔签名、保险责任及责任免除的内容是了解的。2015年3月9日的保险单签收回执中对“特别提示”部分也以黑体字加粗的方式作出了说明、提示，投保人也签名确认。据此，可以证明，投保人了解并清楚被告责任免除事项的内容。从该保险单签收回执“特别提示”1、“在您收到保险单并书面签收本《保险单签收回执》之日起十日的期间为犹豫期。如果您在此期间内退保，我公司将在扣除一定工本费后将实际交纳的保险费退还给您，保险合同终止……”的内容上可以认定，投保人、原告在收到保险单、保险合同后十日犹豫期内，并未对合同条款、合同内容提出异议，也未提出退保要求。综上，投保人、原告明确了解并清楚保险合同、保险条款的内容及被告责任免除的事项。被告对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任。原告诉请的医疗费用系基于“腰背侧脂肪瘤”治疗所发生，而该疾病属投保人在投保前原告所患有的疾病，属于保险条款、保险合同约定的被告责任免除事项，故被告不承担赔偿或者给付保险金的保险责任。综上，依照上述法律的规定，遂判决：驳回原告宋成艳的诉讼请求。一审案件受理费50元由原告宋成艳负担。一审判决作出后，上诉人宋成艳不服，向本院提出上诉。请求撤销原判，依法改判被上诉人支付上诉人保险理赔款1万元。被上诉人承担本案的诉讼费用。事实与理由，一、原审将2016年9月23日才确诊的疾病认定为通常的“带病投保”属于严重的法律逻辑错误。被告以原告“带病投保”进行抗辩，从民事诉讼的证据角度讲被告认为原告投保前已患有疾病，其应该提供在投保前患病的证据。在没有相关检查诊断结论的情况下不能仅凭主诉判定原告在10年前就已知患有疾病。病历这一记载只能证实原告10年前腰部出现肿物，其是否为病理征兆或为个体特异均不能确定。正因为如此吉大中日联医院在2016年9月19日将原告以“腰部肿物”收入医院住院部进行检查诊断。在住院后的第四天通过病理检查才确定原告患有脂肪瘤。自此医生才知道原告患有脂肪瘤疾病并对原告对症治疗，那么被告说原告在10年前就给自己确诊为脂肪瘤是不是太荒谬了？如果这样的逻辑能成立，保险公司完全可依据现在的诊断结果随便找理由而非依据投保之前确凿的相关证据就认定以前就已经患有现在所诊断的疾病而逃避保险责任。为解决这样的问题《保险法》16条设置了“投保人如实告知义务”与限制性的“保险人解除权”制度来规制投保人“带病投保”与保险人违背诚信原则拒赔惜赔。二、退一万步讲即使原告带病投保，保险人应行使合同解除权而不能直接拒赔，但本案中保险人未能在知道带病投保30天内行使解除权，解除权消灭应承担保险赔付责任。三、《保险法》及其司法解释将免责条款的提示义务界定为一项独立义务。保险合同没有对赔付免赔额、比例赔付等免责内容进行字体加粗予以提示，并且保险人没有在投保时对此尽到提示义务。保险人未能完成免责条款的提示义务免赔额、比例赔付等条款不生效，保险人应在1万元的保险额内全额理赔。被上诉人保险公司辩称，1、上诉人改变诉讼请求不符合法律规定，违反不告不理原则。2、上诉人属于带病投保，不在保险范围内，应不予赔偿。在二审期间，双方当事人均没有新的证据向本院提交。本院二审审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。本院认为，本案案由为人身保险合同纠纷。关于宋成艳的第一上诉理由，即是否属于“带病投保”的问题。按照生活常理，一个人身体长期存在“腰部肿物”，从普通人注意义务的角度，担心或者猜疑是一定的。如果没有这种担心或者猜疑，就不会产生10年后去医院“为求明确诊治来我院”的事实。不确诊前不是病，只有确诊了才能称为病，这显然不符合逻辑。只要确诊，就说明这个病已经持续发生10年了，对此宋成艳自己是明知的。作为投保人宋成艳的丈夫高碧海，与宋成艳共同生活多年，按照普通人的注意义务，也是明知的。一审认定宋成艳“带病投保”正确。关于宋成艳的第二个上诉理由，即是否应先行使解除权后拒赔的问题。首先要明确本案《保险合同》主险种是《健康福星增额（2014）重大疾病保险》。由一个主险种和三个附加险种组成。保险单特别约定，本保险单的险种《健康福星增额（2014）重大疾病保险》的效力因发生保险责任、责任免除、合同解除等事项终止时，险种《住院费用医疗保险（2007）》的效力终止。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定，“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”第五款规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”上述法律规定强调的是在保险人知道投保人故意或者重大过失没有履行告知义务的情况下，保险人享有解除权，没有解除的则不能依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款的规定拒绝赔偿。这里强调的是事前知晓，即保险事故发生前知晓投保人故意或者重大过失不履行告知义务的情形。目的是要求保险人及时行使解除权，避免不行使解除权而继续收取保费，待被保险人发生保险事故时又以没有告知为由拒绝赔偿，损害投保人或被保险人利益的情形。本案中，保险公司是在保险事故发生后，被保险人宋成艳向保险公司申请理赔时，才知道投保人故意隐瞒事实真相，没有履行如实告知义务的。时间上具有滞后性，即保险人事先并不知道保险人隐瞒事实真相，属于事后知晓。不属于应当行使解除权而怠于行使的情形。本案不应适用上述法律规定。本案应当按照双方签订的保险合同的约定来处理。保险公司按照约定，不予赔偿，符合约定。关于第三个上诉理由，即保险公司是否尽到了提示义务的问题。本案保险合同签订的主体是高碧海与保险公司。高碧海在《电子投保申请确认书》亲笔书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书。了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”因投保人高碧海不是本案当事人，一二审过程中，宋成艳没有提供充分的证据证明高碧海否认保险公司尽到了提示义务。应当认定投保人高碧海对《保险合同》全部内容的认知情况，达到了“内容真实、准确无误”的确认。而作为被保险人的宋成艳是否对《保险合同》的内容达到了“内容真实、准确无误”的确认，不是保险公司的义务。应当认定保险公司尽到了提示义务。综上所述，宋成艳的三个上诉理由均不成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人宋成艳负担。本判决为终审判决。审判长  吴兴彦审判员  盖晓晨审判员  李尧川二〇一七年六月十四日书记员  张 楠