河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2017）豫0883民初294号原告：邬保锋，男，1969年5月3日出生，汉族，住孟州市。委托诉讼代理人：邬炳逵，河南众诚法律服务所法律工作者。被告：中国人民人寿保险股份有限公司孟州市支公司，住所地孟州市农坛路北段东侧怡苑小区北区，组织机构代码55165423。诉讼代表人李胜强，公司经理。委托诉讼代理人：马发亮，系该公司职工。原告邬保锋诉被告中国人民人寿保险股份有限公司孟州市支公司（以下简称人民人寿孟州支公司）保险纠纷一案，本院于2017年2月16日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告邬保锋及其委托诉讼代理邬炳逵，被告人民人寿孟州支公司委托诉讼代理人马发亮到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告邬保锋向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告在承保的责任限额内赔偿原告意外伤残保险金30000元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年2月4日，原告在被告处购买一份“惠民如意卡”意外伤害保险，保险合同和投保单号为：103044015119168，保险期间自2014年12月4日至2015年12月3日止，保费100元。意外伤害医疗保险限额6000元，意外伤残限额60000元，被保险人为原告夫妇二人。2015年2月5日，原告受雇在陈庄村维护光纤线路时，不慎从高处坠落受伤，致左股骨下段粉碎性骨折。住院治疗后，其伤情经鉴定为九级伤残。2015年6月2日，被告依照保险合同赔付原告医疗保险金3000元。后因双方在意外伤残保险金赔付数额上存在分歧，为此形成本案诉讼。被告人民人寿孟州支公司辩称，1、该公司已理赔邬保锋的申请；2、邬保锋向该公司申请理赔时，所述在家修理院墙时不小心从梯子摔下，而在诉状中说在修理光纤时不幸摔落，与事实不符；3、被保人在该公司投保为组合型保险，根据约定需达到该公司残疾等级时，按照该标准比例给付，按照谁主张谁举证原则，原告应提供伤残等级鉴定结果。如果按照被保人申请理赔时的陈述，保险金额是3万，如果按照修理光纤的工作，基本保险金额为一类保险金额的50%，属于五类工作人员。根据双方当事人的诉讼请求和答辩意见，本院归纳本案的争议焦点是：1、原告邬保锋要求被告赔偿意外伤残保险金3万元是否有法律和事实依据？围绕争议焦点，原告向本院提交的证据有：1、惠民如意卡人身意外保险单，证明原被告建立了保险合同关系，以及保险合同约定保费100元，意外伤害医疗6000元，意外伤残保险金60000元，保险期间是1年；2、电子保险单，证明被告与原告建立保险合同关系；3、理赔单，证明被告按照保险合同约定履行给付原告医疗保险3000元的事实；4、证人姚某1的当庭证言，证明原告原来也在被告公司工作过，原来培训时他很清楚涉案合同的内容，这次给原告办理这份人身意外保险时，该没有专门给其讲过合同的内容；5、2016年12月30日、2017年3月20日原告邬保锋与姚艳芹的通话录音二份。证明1）、姚艳芹是原告邬保锋投保本案保险合同的承办人；2）、姚艳芹作为被告公司讲师和农网协理，姚艳芹对被告公司主推的惠民如意卡保险产品的保险合同内容根本不了解、不清楚，对原告邬保锋投保本案保险合同内容的约定未尽到告知义务；3）、姚艳芹对原告邬保锋投保本案保险合同的意外伤害发生后如何理赔不清楚；6、中国移动通信客户详单一份，上面显示姚艳芹呼叫原告的通话记录和通话时长，与录音相互印证与姚艳芹通话是真实的。被告质证称：对证据1、2、3、4真实性无异议，但对上述证据指向补充，证据1，根据保单投保须知第一项，本保险适用人保寿险安享意外伤害保险（新标准版）投保须知第四条，投保人职业《中国人民人寿保险股份有限责任公司职业分类表》中意外职业类别的第6.0类职业，不得投保本险种组合，四类职业人员保险金额为人均保险金额的75%，五类职业人员保险金额为人均保险金额的50%，如职业类别发生变动，按出险时被保险人职业作为赔偿标准；每位被保险人的人均保险金额=本保单载明的基本保险金额除以参加本保险的家庭成员人数；本卡为家庭共同投保（最少2人，最多6人）保险金额按照投保人数人均分，对证据1补充为双方建立合同关系，共同受合同约束；对证据3指向补充，根据被保险人申请，该公司及时赔付，至今未收到被保险人赔偿伤残保险金的申请，该公司未赔付；4、关于证据4，证人所说保单填写由原告口述、由证人填写，对该内容没有异议，由于本保险的佣金不属于证人，所以她没有义务向原告讲明保险合同的责任免除条款，该保单任何人都可以直接购买，然后直接激活，而不需要有销售人员。对证据5、6有异议，异议为：1）、录音的获取方式有疑问，未经过对方许可录音，不能作为有效证据；2）、无法证明该证据是否经过其他手段进行修改，对证据真实性有异议。本院对原告的证据及被告的异议综合分析后认为，由于被告对原告证据1、2、3、4的真实性没有异议，本院对该证据的真实性予以采信。被告虽对原告证据5、6的真实性提出异议，但未提供相应的证据予以反驳，故其异议不能成立，本院对原告证据5、6的真实性予以采信。被告向本院提交的证据为：1、原告邬保锋在该公司系统承保清单打印件一份，证明该公司对原告负有意外伤害医疗保险责任和安享意外伤害保险（新标准版）一类残疾保险责任；2、人保寿险安享意外伤害保险（新标准版）条款一份，证明该公司所承担一类伤害保险金需根据人身伤残评定标准（行业标准）进行鉴定，被告将按行业标准中对应的给付比例×伤残保险金额，给付伤残保险金；3、人身保险伤残评定标准（行业标准），证明证据2应按照证据3鉴定；4、中国人民人寿保险公司职业分类表1304职业分类打印件一份，证明被保险人出险时属五类职业；5、原告向我公司申请理疗费用申请书一份，事故经过所述系在家修理院墙时从梯子摔落所伤，与事实不符；6、邬保锋在该公司工作期间，销售惠民如意卡清单一份；7、所售惠民如意卡清单中保险责任清单一份；证据6指向原告对惠民如意卡销售、激活以及保险责任、保险条款责任免除等内容均都知晓，证据7指向原告向其他人销售的惠民如意卡也包含一类伤残保险责任，该责任明确需经行业标准进行鉴定后按规定比例给付；7、卡单激活流程截图一份，证明投保时对投保内容、责任免除及保险条款内容均有明确说明且在激活过程中需要选择本人对应的职业。原告质证时称：对证据1、2、3、4真实性无异议，都是被告单方面制作的制度，被告在原告投保时没有出示该些证据也没有专门说明，原告投保时没有见过；证据5真实性无异议，事故经过不是原告自己填写的，是业务员自己填写的，原告如实向业务员陈述事实，填写时出现差错，属于业务员的错误。对证据6、7的真实性没有异议，但对证据指向有异议，清单上面的保险业务都不是该做的，而是证人姚某2以该名义办理的，具体办理的情况该不清楚。因为该当时已经不在公司工作了，该是2013年春节前离开的，只干了几个月，对惠民如意卡的内容不是很清楚。对证据7的异议为：卡单激活流程截图不是原告本人投保激活的流程，与本案无关，不能证明原告在投保时保险公司就投保内容和责任免除以及保险条款内容、职业类别告知过原告，另外，被告提供的卡单激活流程截图显示是2017年5月5日，是鹤壁地区浚县投保人杨希民的。所投保的险种与原告所投保的险种不同，原告所投保的险种已停办。被告不能证明2014年原告所投保的惠民卡激活流程与被告提交的卡单激活流程是完全一样的。由于原告对被告证据的真实性没有异议，本院对被告证据的真实性予以采信。依据上述有效证据及当事人陈述，本院确认如下案件事实：2014年2月4日，原告在被告处购买一份“惠民如意卡”意外伤害保险，保险合同和投保单号为：103044015119168，保险期间自2014年12月4日至2015年12月3日止，保费100元。意外伤害医疗保险限额6000元，意外伤残限额60000元，被保险人为原告夫妇二人。原告持有的投保单上注明：“五类职业人员保险金额为人均保险金额的50%，如职业类别发生变动，按出险时被保险人职业作为赔偿标准；每位被保险人的人均保险金额=本保单载明的基本保险金额除以参加本保险的家庭成员人数；本卡为家庭共同投保（最少2人，最多6人）保险金额按照投保人数人均分”。2015年2月5日，原告邬保锋受雇在陈庄村维护光纤线路时，不慎从高处坠落受伤，致左股骨下段粉碎性骨折。住院治疗后，其伤情经焦作诚君临床司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告受伤后于2015年6月1日向被告提交了保险理赔申请书，该申请书中在表述事故详细经过时记载：“2015年2月5日，本人在家修理院墙时不慎从梯子上摔下，随即前往孟州市第二人民医院救治”。2015年6月2日，被告依照保险合同约定赔付原告医疗保险金3000元。由于双方为原告受伤后的意外伤残保险金的赔付数额发生争执，为此形成本案诉讼。以上即为本案基本事实。本院认为，原告在被告处投保“惠民如意卡”意外伤害保险后，双方已依法形成保险合同关系，原被告均应按照合同约定行使权利和履行义务。本案中合同约定意外伤残限额为60000元，保险金额按照投保人数人均分，原告夫妇均为投保人，故原告的保险金额为30000元。原告受伤后致左股骨下段粉碎性骨折，经鉴定构成九级伤残，其残疾赔偿金损失应为：46786.96元（11696.74元/年×20年×20%），已超出保险限额，故被告应在限额内承担赔付保险金责任。原告持有的保单上明确显示五类职业人员保险金额为人均保险金额的50%，由于原告曾在被告单位从事过保险业务工作，其对该约定的意义和后果应当非常清楚，另一方面，其在受伤时从事维护光纤线路的工作，属于五类职业人员，其在向被告申请理赔时有意隐瞒其受伤原因，回避其属于五类职业人员的事实，也可以间接印证其明知按合同约定其作为五类职业人员，保险金额应为人均保险金额的50%的事实。关于被告辩称原告在该公司投保为组合型保险，根据约定需达到该公司残疾等级时，按照该标准比例给付的观点，本院认为，该观点的依据在于保险条款中对此有明确约定，但是，被告没有证据证明其在原告投保时向其提供了相应的保险条款，同时因按比例赔付的内容属于免责条款，被告也未提供证据证明其已就该条款向原告作出过特别提示和明确说明，故该按比例赔付的约定属无效条款。故被告辩称的按比例赔付保险金的观点，依法不能成立。综上，被告应当依据合同约定赔偿原告伤残保险金15000元（30000元÷2）。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第一百一十四条之规定，判决如下：限被告中国人民人寿保险股份有限公司孟州市支公司在本判决生效后十日内赔付原告邬保锋保险金15000元；驳回原告邬保锋的其它诉讼请求。如果未在本判决确定的期限内履行金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由原告邬保锋承担275元，被告中国人民人寿保险股份有限公司孟州市支公司承担275元。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判长  李来保审判员  韩冬霞审判员  王娟娟二〇一七年六月二十四日书记员  胡晓芬