湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂05民终959号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部，住所地宜昌市发展大道41-2-45号。负责人：彭小辉，该公司经理。委托诉讼代理人：赵锐，湖北三峡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:陈谦，男，汉族，1964年5月19日出生，住宜昌市西陵区。委托诉讼代理人：王兵，湖北楚卓律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：周勇，男，汉族，1978年4月26日出生，住宜昌市西陵区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部（以下简称人保宜昌公司东山营业部）因与被上诉人陈谦、周勇机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜昌市三峡坝区人民法院(2016)鄂0591民初770号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保宜昌公司东山营业部的委托诉讼代理人赵锐，被上诉人陈谦的委托诉讼代理人王兵，被上诉人周勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保宜昌公司东山营业部上诉请求：撤销原审判决第一项，改判上诉人赔偿169572.34元，由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实和理由：本案中上诉人提交的投保单、商业第三者责任保险条款、用药清单显示上诉人就保险合同条款约定对被保险人进行了明确说明，根据本案保险合同的约定及国家医保标准和宜昌市城镇职工保险的相关规定，保险赔付应当按照医疗保险标准核减费用，本案应在保险赔偿范围中核减医疗费12926.87元。一审法院未核减医疗费适用法律错误。陈谦辩称，请求驳回上诉，维持原判。周勇辩称，请求驳回上诉，维持原判。陈谦向一审法院起诉请求：1、原告陈谦因本次交通事故造成的残疾赔偿金、护理费、营养费等各项损失共计254665.59元（医疗费29160.77元、住院伙食补助费2700元、营养费2700元、残疾赔偿金54102元、被抚养人生活费6670.40元、误工费140792元、护理费11140.42元、交通及住宿费2000元、精神损害抚慰金3000元、鉴定费2400元），由被告保险公司在机动车交强险和商业第三者责任险内予以赔偿，不足部分由被告周勇承担；2、诉讼费由被告周勇承担。一审法院认定事实：2015年11月20日，在宜昌市发展大道水××城路段，周勇驾驶鄂Ｅ×××××号轿车将陈谦撞倒致伤，陈谦被送往宜昌市第一人民医院住院治疗，2015年11月20日入院，2015年12月27日出院，住院37天。入院诊断为“1．创伤性硬膜外血肿；2．颞骨骨折；3．右足及面部软组织挫伤”。出院诊断为“1．创伤性硬膜外血肿；2．颞骨骨折；3．右足及面部软组织挫伤；4．颈椎间盘突出；5．脂肪肝”。入院诊疗经过为“入院后急诊全麻行颅内血肿清除术，术后予以止血、脑保护”。出院情况为“四肢活动可，肌力肌张力正常”。出院医嘱为“1．低盐低脂营养饮食，忌烟酒，避免过劳及情绪激动，避免跌倒，避免左侧颞部受压；2．继续治疗：脑震宁2袋，建议全休1月，1月后神经外科专科门诊复查，不适随诊”。该次救治开支120急救费用100元，门诊医疗费为425元（周勇垫付），住院医疗费为65764.21元（周勇垫付61000元），住院日用品（卫生纸、湿巾纸、睡衣、脸盆等）支出411元（周勇垫付），住院期间护工陪护30日，支出护理费3000元（周勇垫付），其余时间由原告家属护理。2016年5月22日，陈谦再次至宜昌市第一人民医院住院，2016年6月8日出院，入院情况及诊断经过为“患者因''上腹部疼痛伴腹胀、体重下降4月''收治入院，……，入院予以抑酸护胃、调解肠胃功能、通便等治疗，于1/6行结肠镜检查提示直肠多发息肉，内镜下直肠病损切除术”。第二次住院医疗费为9338.68元。另外，2016年1月6日、1月27日，陈谦均在中国葛洲坝集团中心医院进行颅脑CT平扫，均支出门诊医疗费250元；2016年1月9日、2月1日，陈谦在宜昌市第一人民医院购买成药，支出成药费合计693.18元；2016年2月1日在宜昌市第一人民医院进行磁共振，支出门诊医疗费900元；2014年4月6日，陈谦在广州军区武汉总医院PET中心进行检查（PET/CT常规体部显像（7个床位，范围从头部至股骨上段）及脑显像（1个床位），支出检查费8450元；2016年4月7日，陈谦在武汉国医堂中医医院检查、购买中成药支出合计3602元；2016年5月21日，陈谦在宜昌市第一人民医院检查支出80元；2016年9月19日，陈谦在宜昌市中心人民医院检查，诊断意见为“颈椎病”，2016年9月22日，陈谦在宜昌市中心人民医院进行磁共振，诊断结果为“颈椎病变，C4—6椎间盘轻度突出”，支出600元；2016年9月27日，陈谦在宜昌市中心人民医院购买中西药，支出232.70元。周勇除了上述垫付费用外，还在陈谦第一次住院期间，以伙食费和营养费的名义交付陈谦家属3000元。事故发生后，EVE876号牌轿车因事故处理被拖走，支出拖（停）车费300元。经交警部门认定，本次交通事故周勇负全部责任。鄂Ｅ×××××号牌轿车在人保宜昌公司东山营业部购买了交强险和商业第三者责任险（不计免赔30万元）。2016年5月25日，宜昌仁和司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为“1．被鉴定人陈谦脑外伤左侧额颞顶部开颅术后颅骨缺损的伤残等级为Ⅹ。2．被鉴定人陈谦的误工日为180日。3．被鉴定人陈谦的护理时间为90日”，支出鉴定费2400元。周勇已经为陈谦垫付68236元。陈谦受伤之前在葛洲坝集团项目管理有限公司任副总经理，陈谦的工资卡显示，公司分别于2015年6月11日、7月14日、8月7日、9月10日、10月13日、11月10日、12月9日、2016年1月8日（两笔）发放8559.48元、8708.52元、9080.42元、9452.63元、12216.63元（包括部分补发工资）、9400.74元、29913.78元（包含部分2014年绩效工资）、48705元（2014年绩效工资）、29261.78元（2014年绩效工资），此后截至2016年6月30日再无工资发放记录。陈谦父母健在，父亲陈荣乾出生，母亲袁顺珠1941年11月6日出生，二人均为城镇户口，户籍住址为宜昌市××区绵羊山路××号。陈谦现有兄妹三人。一审法院认为，陈谦与周勇、人保宜昌公司东山营业部之间形成机动车交通事故责任纠纷，周勇负事故全部责任，依法应承担侵权赔偿责任，因肇事车辆在保险公司投保了车辆保险，故陈谦的人身损失首先在交强险分项范围内予以赔偿，不足部分再依照商业第三者责任险的约定条款予以赔偿，仍有未尽部分由周勇全部予以赔偿。陈谦的人身损失有：1．医疗费。第一次救治及住院，120急救费用100元，门诊医疗费425元，住院医疗费为65764.21元，均属合理费用，予以支持。第二次住院，因系直肠病损切除，陈谦亦未提交此次住院与交通事故存在关联性的证据，故此次住院费用不予支持。此外的门诊医疗费，2016年1月6日（颅脑CT平扫支出250元）、2016年1月27日（头颅CT平扫支出250元），均系检查颅脑伤情恢复情况，故予以支持（上述合计66789.21元），此外的门诊医疗费均不能证实为必要的颅脑伤情而必须发生，故不予支持。人保宜昌公司东山营业部辩称非医保用药不应赔偿，但是人保宜昌公司东山营业部未提交非医保用药部分与相应替代医保用药的差价金额，无法核对并予以扣减，故对其辩解不予支持。2．住院伙食补助费，根据陈谦的住院情况，第一次住院期间的费用予以支持，应为1850元（50×37）。3．营养费，医院并无加强营养的意见，故不予支持；4．残疾赔偿金。陈谦因伤导致十级伤残，且在宜昌城区工作生活，故残疾赔偿金为54102元（27051×20×10％）。5．被扶养人生活费。陈谦父母已经退休但有退休收入，陈谦未提交陈谦父母实际由其抚养的相应证据，故陈谦主张被抚养人生活费不予支持。6．护理费。结合医嘱及出院情况，护理时间应为第一次住院期间，护理标准应为一人护理，虽护理人员既有护工又有家属，但均应参照护理行业收费标准，故护理费为3700元（100×37）。7．误工费。因陈谦工资结构繁复，存在绩效工资隔年发放的情形，故现以工资卡发放明细（剔除补发工资）为依据，认定工资损失为9143元/月，鉴定误工时间180日（折合6个月）双方均无异议，予以采用，故误工费为54858元。若陈谦因本次事故误工，导致公司减少其绩效工资（隔年补发），可待工资发放记录能详实反映之后另行主张。8．交通费，酌定为200元，陈谦系在居住地住院，故住宿费不予支持。9．陈谦构成十级伤残，精神损害抚慰金酌定为1000元。10．鉴定费2400元，予以支持。至于赔偿范围：医疗费（包含住院医疗费、门诊医疗费、120急救费）、住院伙食补助费合计68639.21元，交强险医疗限额内赔偿10000元，剩余58639.21元在商业第三者责任险内予以赔偿；残疾赔偿金、护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金合计113860元，交强险伤残限额内赔偿110000元，剩余3860元在商业第三者责任险内予以赔偿；鉴定费2400元不属保险赔偿范围，周勇予以赔偿。周勇支出的拖（停）费不属替陈谦垫付的费用，故本案中不予处理；垫付的住院日用品费用（411元）不属法律规定的赔偿项目，因周勇应赔偿陈谦鉴定费2400元，两相抵扣后周勇应赔偿陈谦1989元；其余垫付的合计67525元可由人保宜昌公司东山营业部直接支付周勇。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院＜关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十六条之规定判决：一、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部赔偿陈谦医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金共计182499.21元（其中67525元直接支付周勇）。二、周勇赔偿陈谦1989元。三、驳回陈谦的其它诉讼请求。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。未按判决指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。案件受理费755元（陈谦已预交）由周勇负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，上诉人人保宜昌公司东山营业部上诉称本案应根据保险合同的约定及国家医保标准和宜昌市城镇职工保险的相关规定，在保险赔付医疗费时按国家医保标准核减医疗费12926.87元。上诉人人保宜昌公司东山营业部诉称的保险人按国家医保标准核减医疗费用的约定系其提供的保险责任部分免除的格式条款，即将非医保用药部分排除在保险赔偿范围外，上诉人人保宜昌公司东山营业部未提供投保第三者责任商业保险时已就此部分免责条款约定和除外责任向投保人作出提示和明确说明的充分证据，亦未提交医保审核计算书和依据，因此，上诉人财保宜昌营业部提出其在保险赔付医疗费时应核减12926.87元的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，上诉人人保宜昌公司东山营业部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部负担。本判决为终审判决。审 判 长 张士勇审 判 员 苗劲松审 判 员 张原鹏二〇一七年六月十二日法官助理 张宽红书 记 员 杨德蓉