四川省雅安市雨城区人民法院民 事 判 决 书(2017)川1802民初945号原告:秦羽，男，1994年12月7日出生，汉族，住四川省绵阳市游仙区。委托诉讼代理人（特别授权）：钱继蓉，雅安市雨城区河北法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人（特别授权）：张雅刚，雅安市雨城区河北法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司。住所地四川省雅安市雨城区中大街***号。负责人：黄杰。委托诉讼代理人（特别授权）：洋浩，四川同兴律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：陈浩，四川同兴律师事务所律师。原告秦羽与被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年4月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告秦羽的委托代理人钱继蓉,被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司的委托代理人洋浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告秦羽向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付保险理赔金456,670元（包括医疗费60,000元、一次性工伤医疗补助金42,528元、一次性伤残就业补助金170,112元、一次性伤残补助金80,000元、伤残津贴27,000元、停工留薪待遇60,000元、住院期间生活补助费、护理费15,000元、交通费1000元、鉴定费1030元）；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年原告到雅安市政建设有限公司承建的康定县龙洞电站工地务工。2016年6月20日在工地工作时被电火花烧伤并致残。该工程于2013年在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，每次意外伤害保险金限额600,000元，另有60,000元的意外伤害医疗费用补偿，并约定伤残按工伤管理规定执行。原告向被告申请理赔未果遂起诉。被告中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司辩称，1.根据合同约定，被告理赔的前提是被保险人在合同约定的施工区域遭受意外伤害导致的身故、残疾和烧伤。本案原告称在上述工地发生意外受伤，但未向法庭提交安监局的事故证明，也未提供其他能证明事故真实性、事故发生地、事故发生原因的证据，仅凭现有证据无法证明原告的受伤属于保险合同约定的保险责任范围。2.团体意外伤害保险合同第2.1.2条中明确约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”秦羽单方在四川西南司法鉴定中心按照工伤标准所作的伤残等级鉴定明显不是按照保险合同约定的残疾程度评定的伤残等级，违反法律规定，且鉴定报告中引用的鉴定条款“全身瘢痕面积≥40%”与原告病历所载“全身瘢痕面积36%”的伤情不符，故该鉴定报告不能作为审理本案的依据。3.合同附加的意外伤害医疗保险条款特别约定了门、急诊限额以及免赔率等条款，因此原告请求的意外医疗补偿金也应按此约定理赔。4.被告第三、四次住院超过了保险合同约定的保险期限，不属给付保险金范围。5.原告请求的伤残津贴、停工留薪待遇不符合法律规定，交通费无依据，不应支持。综上，请依法驳回原告的全部诉讼请求。同时申请依照人身保险伤残评定标准对原告伤残等级进行重新鉴定。本院经审理认定事实如下：雅安市政建设工程有限公司承包四川省龙洞电站引水隧洞、调压室、压力管道及尾水系统工程后，以该公司法定代表人刘雅东作为投保人在被告处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，被告于2013年11月19日签发了《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，该“保险单（抄件）”记载的主要内容是：（一）投保人为刘雅东；（二）建筑施工信息工程名称：四川省龙洞水电站工程施工地址：四川省甘孜州康定县，计费方式：按建筑工程项目总造价，工程造价：28,886,737元；（三）保障内容1.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额600,000元，每次意外伤害限额600,000元；2.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗补偿每人保险金额60,000元，每次事故门、急诊限额200元，每次事故免赔额500元，给付比例10%；；（四）保险期间自2013年11月20日零时起至2016年6月30日二十四时止；（五）保险单上设置有“特别约定”条款，其中载明以下与本案争议有关的内容：1.该工程承包范围为合同规定施工区域内；2.伤残按四川省工伤管理规定执行；3.附加意外伤害医疗费绝对免赔额500元后免赔率20%。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》为前述建筑施工人员团体意外伤害保险合同组成部分。其中，《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条内容为“被保险人，年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或者正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”；第2.1条“保险责任，在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残级的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过被保险人的保险金额。”保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。前述《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列伤残等级为1-7级，最高给付比例为100%-10%。《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1保险责任第（1）条内容为“……保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”原告于2016年3月10日与雅安市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》，在雅安市政建设工程有限公司承包的龙洞电站工地务工，月工资5,000元。同年6月20日，原告在工地工作时被电火花烧伤，送往甘孜州人民医院住院治疗诊断为：双手掌、左前臂、上臂、右前臂、前胸部、左腰部、臀部、双下肢大小腿面积约36%浅Ⅱ°～深Ⅲ°烧伤。同月24日，原告转院至四川大学华西医院住院继续治疗至9月1日出院，到天全县人民医院进行康复治疗至同年10月31日。2016年11月17日再次入四川大学华西医院做“双手瘢痕松解切除、植皮”等手术，12月2日出院。原告委托四川西南司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，该中心于2017年1月10日出具鉴定报告载明：参照BG/T16180-2014《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》5.6.213项“面部瘢痕或植皮≥1/3”鉴定原告伤残等级为六级伤残。全部诊疗过程中原告共计花费门诊、住院医疗费用193,145.42元、鉴定费1,030元。上述事实，有经当事人举证并经本院认证的原告身份证、被告营业执照及组织机构代码证、保险单（抄件）、保险条款、劳务合同、工程承包合同、情况说明、出院证、医疗档案及用药明细、司法鉴定意见书及原、被告在庭审中的陈述等证据证实。本院认为，本案主要争议焦点为原告是否属于案涉保险合同的被保险人，对此分析认定如下：涉案险种为团体意外伤害险，被保险人应符合《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条，就本案而言，原告所举示的《劳务合同》、雅安市政建设工程有限公司的《情况说明》，以及《出院病情证明书》证明了其是涉案保险合同所约定工程的施工人员，且在保险期间内在保险合同所约定的保险区域内发生事故受伤，符合涉案保险合同所约定的被保险人的特征，并且符合保险合同约定的保障内容“意外身故、伤残、烧伤”的情形，故原告有权要求被告按照合同的约定给付保险赔偿金。而被告虽然以原告非保险合同约定的被保险人，且不属于保险合同约定的责任范围进行抗辩，但并未举证证明原告非保险合同记载的被保险人，且与查明事实不符，故对该辩解不予采纳。对原告的残疾和医疗补偿保险金的认定问题，被告主张按保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金及扣除超过限额的门诊费、免赔额、免赔率给付意外医疗保险金。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按比例赔付、限额赔付保险金、免赔额、免赔率的条款系免责条款，被告应向投保人进行提示和明确说明义务，否则该条款对原告不产生效力。审理中被告无证据证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告应对此承担举证不能的法律后果。原告的第三、四次住院医疗费虽已超出合同约定的保险期间，但原告受伤系在保险期间内发生且两次住院系治疗伤情需要，此期间产生的医疗费应属合同约定的保险金给付范围。鉴于保险合同中涉及按比例赔付、限额赔付、免赔率的条款及比例表对原告不产生效力，且原告的实际医疗费用超过60,000元保险金额，本院对被告应给付原告的意外医疗补偿费用认定为原告主张的60,000元。其他保险赔偿金则按合同“伤残按四川省工伤管理规定执行”的约定给付。据此，原告工伤保险待遇为：一次性工伤医疗补助和伤残就业补助金212,640元（统筹地区上年度职工月平均工资3,544元×60个月）、一次性伤残补助金80,000元（原告本人月工资5,000元×16个月）、住院生活补助费、护理费15,000元（150天×100元/天）、交通费800元（酌定）、停工留薪工资28,499元（计算至伤残等级评定日:5个月×原告本人月工资5,000元+原告本人月工资5,000元/30天×21天），鉴定费1,030元，总计337,969元。按照工伤保险条例的规定，伤残津贴的给付前提是保留与用人单位的劳动关系，而原告的情形不符合该条规定，故对其要求伤残津贴的主张不予支持。前述工伤保险待遇均未超过保险合同约定的保险金，因此本院对原告要求被告支付保险金诉讼请求予以支持。被告申请重新鉴定原告的伤残等级，不符合合同关于“伤残按四川省工伤管理规定执行”的约定，且未提供足以反驳的证据，本院不予准许。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司于本判决发生法律效力之日起10日内向原告秦羽支付保险金397,969元；二、驳回秦羽的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8,150元，减半收取4,075元，由秦羽负担440元，由中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司负担3,635元。中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司负担的3,635元，在本案执行时一并给付秦羽。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。审判员 郭 平二〇一七年六月六日书记员 漆喜梅