甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2015）甘民初字第4623号原告：李某，，汉族，自由职业。原告：李某，汉族。原告：李某，汉族，自由职业。原告共同委托代理人：陈某，系张掖市甘州区法律援助中心律师。被告：某某医院。法定代表人：王某，系该院院长。委托代理人：李某，系甘肃金彤律师事务所律师。委托代理人：蔺某，系该院职工。原告李某、李某与被告某医院（以下简称“某民医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月8日立案受理。依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李德新、李政、李玲委托代理人陈某、被告某医院委托代理人李某、蔺某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某、李某、李某向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失247597.11元；2、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告李某系白某丈夫，原告某系白某之子，原告李某系白某之女。2015年5月15日，原告近亲属白某因头晕、头疼、呕吐入住被告外一科治疗。被初步诊断为“自发性蛛网膜下腔出血”。5月16日CTA检查，确诊为“左侧大脑前动脉A2段起始处动脉瘤”。被告确定全脑血管造影术，脑动脉瘤栓塞手术方案后于5月20日实施手术。手术失败后，白月花被转入重症医学科。5月21日，在病人丧失自主呼吸能力后，被告哄骗白月花出院，并将白月花用救护车送回原告家中。当日，白某死亡。原告认为，被告在对白某手术治疗过程中，没有充分告知手术风险，对手术风险缺乏处置预案，在白某手术失败后没有采取医学常规手段予以救治，存在明显的过错，应当承担赔偿责任。故原告提起诉讼。庭审中，原告变更诉讼标的额为247707.01元，并主张按照2016年度农村居民人均纯收入标准和职工月平均工资标准主张死亡赔偿金和丧葬费。被告张掖人民医院未递交书面答辩状，其委托代理人在庭审中口头辩称：对原告陈述的原告与患者之间的亲属关系无异议。对原告诉称白月花到我院就诊的时间、症状、我院的初步诊断、确诊内容以及5月20日实施手术的事实均属实。白某因自发性蛛网膜下腔出血到我院就诊。当时病情严重，我院当即下发了病危通知书。在进行全脑血管造影术时，因动脉瘤瘤壁较薄，出现动脉瘤破裂的情况，再次出血。后告知家属病情危重，家属知情后于5月21日要求出院，白某出院后当日死亡。白某入院治疗和手术中出现意外死亡，我院无过错。在术前、术中均向家属告知了风险及相关情况并立即抢救。我院尽到了相应的责任，患者的死亡是因自身疾病和原因造成，医院并无过错。纠纷发生后，经过张掖市医患纠纷调解委员会对过错及因果关系进行鉴定，结论是医院无过错。故原告要求我院赔偿损失没有事实和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告李某系患者白月花丈夫，原告李某系白月花长女，原告李某系白某长子。2015年5月15日，患者白某因头晕、头疼伴恶心、呕吐，在被告某医院住院治疗，被诊断为：1、自发性蛛网膜下腔出血；2、前交通动脉瘤。处理意见为：1、病情危重，随时有生命危险的可能；2、随诊。当日，患者白某作为委托人、原告李某作为受委托人，共同给被告医院出具《医疗事务委托书》一份，委托内容为：“委托人因疾病在张掖市人民医院住院治疗。在住院期间，委托人委托受委托人全权办理涉及有关委托人的医疗事务（包括病情告知、知情同意）等。受托人可以代表委托人签署有关医疗文件，凡受委托人签署的有关医疗文书委托人均认可。同日，由被告医院与原告李某进行住院病人知情谈话，告知原告李某患者“有病情不缓解甚至进一步加重的可能，有迟发出血、血肿增大、脑水肿加重、脑疝形成、癫痫发作、大面积脑梗、脑血管痉挛、偏瘫、植物人等可能，甚至随时有呼吸循环衰竭死亡的可能。”原告李某在谈话记录上签字。5月16日，被告医院对患者完善脑CTA诊断为：左侧大脑前动脉A2段起始处动脉瘤。经被告医院会诊，同意尽快行全脑血管造影术，明确病因后行动脉瘤栓塞。当日，被告医院向原告李某告知患者“现动脉瘤诊断明确，随时有动脉瘤破裂再出血可能，甚至危及生命。”原告李某在谈话记录及《病危通知书》中签字确认。5月19日，被告医院就脑血管造影、动脉瘤栓塞术中疾病介绍和治疗建议、治疗潜在风险和对策、患者知情选择等内容向原告李某告知，因患者白某无法签署知情同意书，原告李某作为患者的亲属在《脑血管造影知情同意书》和《动脉瘤栓塞术知情同意书》中签字，并确认“知情同意手术”。5月20日，被告医院给患者白某行脑血管造影术、脑动脉瘤栓塞术。当天16时，原告李某在《麻醉知情同意书》中签字。手术中，因动脉瘤破裂出血，行头颅CT平扫视蛛网膜下腔出血，手术终止，患者被送入重症医学科。原告李某在《入住重症监护病房（ICU）知情同意书》中签字确认。被告医院对患者给予降颅压、营养脑细胞、呼吸机辅助治疗等支持对症治疗。当日，被告医院重症医学科对原告李某进行谈话，告知其“脑水肿高峰期有发生脑疝致心跳、呼吸骤停死亡可能。”原告李某在谈话笔录、《拒绝或放弃医学治疗告知书》及《病危病重通知书》中签字确认。5月21日，患者复查头颅CT出血较前增多，病情危重，脑疝形成。被告医院向原告交代病情，原告李某在谈话记录中署名并确认放弃治疗，后经双方沟通，原告带患者出院。当日，患者白月花在家中死亡。另查明，事故发生后，某市第三方医疗纠纷人民调解委员会作出《医学评估意见书》认为：张掖人民医院在患者处置中有以下不足：1、前交通动脉瘤相当部分不适合栓塞治疗，如宽颈、瘤体不规则、局部血管严重迂曲，瘤体太小等。但术前讨论中未见任何分析及说明。该患者动脉瘤颈宽，瘤体严重不规则。2、脑动脉瘤本身病情凶险，手术难度极大，入院后及手术前均应充分与患者沟通。3、该患者动脉瘤的正确诊断为前交通动脉瘤，但病程记录中多处记录为左侧大脑前动脉A2段起始处动脉瘤（包括本情况说明）。综上、医方负轻微责任。”2015年6月2日，该委员会对原被告医疗损害纠纷进行调解，未果。再查明，2015年11月2日，本院组织双方当事人共同选定甘肃仁龙司法物证鉴定所对：1、被告对患者白月花的诊疗行为有无过错；2、若有过错，该行为与原告所患有疾病在造成死亡结果中各占比例是多少；3、患者白某的死亡与被告的诊疗行为是否存在因果关系，若存在因果关系，责任比例是多少进行鉴定。2016年3月17日，该鉴定所作出甘仁法物（2016）临书鉴字第346号《鉴定意见书》，鉴定意见为：“1、某民医院对被鉴定人白月花的诊疗行为中存在轻微过错。2、某医院的诊疗行为与被鉴定人白某原有疾病并造成死亡之间存在诱发因果关系，其过错责任比例为10%。3、被鉴定人白某的死亡原因，由于没有及时进行尸体解剖，无法对死亡原因进行确认。”被告支付鉴定费8000元。庭审中，因原告对该鉴定意见提出异议，本院于2016年5月23日给该鉴定所发出《关于对鉴定报告中有关问题补充说明的函》，就原告提出的以下问题进行补充说明：”1、对病历中缺乏手术并发症的处置预案及对术中出血后采取的后续措施是否适当，鉴定意见书中为何未予涉及？请予说明？2、病例中没有《手术安全核查表与手术风险评估表》，是否存在手术部位错误，对被告的过错程度有无影响？3、患者血管瘤的形状、特点和诊疗结论及采取的栓塞介质、技术是否适当，请补充说明？4、对于可能再出血的手术择期是否适当？5、手术执行者是否具有手术资格，对被告的过错程度有无影响？6、鉴定意见书中为何没有对造影光盘的阅片审查意见？”2016年11月6日，该鉴定所对上述问题作出如下说明：“1、对病历中缺乏手术并发症的处置预案及对术中出血后采取的后续措施是否适当，鉴定意见书中为何未予涉及，理由是：被鉴定人白某于2015年5月15日因蛛网膜下腔出血，收住某人民医院，入院后CTA检查是：颅内动脉瘤，20日急行脑血管造影及脑动脉瘤栓塞术，由于手术不顺利，术中动脉瘤破裂出血，之后出血量增多，脑疝形成，最终导致死亡。本案在专案讨论时，专家组认为：脑动脉瘤破裂出血，说明被鉴定人的病情本身较为严重，手术难度较大，作为一个市级医院，能够在现有条件下，为抢救病人及时实施手术已属不易。虽然院方在患者处置中存在不足和处置措施的不当，但由于考虑其病情的凶险，手术难度的程度，故未再涉及。现补充说明：某医院在对被鉴定人白某实施手术时，对高危病人的风险评估不足，跟病人的术前沟通不到位。2、病例中没有《手术安全核查表与手术风险评估表》对手术是否存在部位的错误及过错程度的影响，由于双方都没有及时进行尸体解剖，缺乏进行进一步确认的证据。3、被鉴定人白月花血管瘤的形状，根据法医阅片证实是一个宽基底的形态不规则瘤，瘤底部呈不规则突出，院方在术前讨论中缺乏分析和说明，该患者动脉瘤属于严重不规则的瘤体，动脉瘤颈宽，加之脑动脉瘤本身的病情凶险，手术难度较大，采取栓塞介质并无错误，技术也无不当。但是对家属的告知沟通义务欠佳。4、对可能再出血的手术择期过于冒险，对高风险的手术评估不够，但采取及时手术的态度是正确的。5、关于手术执行者是否具有手术资格，对被告的过错程度有无影响，不在我单位的鉴定业务范围内，对手术执行者的手术资格问题，应该由委托单位向医疗上级主管部门进行核查后并确认。6、对委托单位提供的造影光盘的阅片，在本案中仅案件讨论中使用，没有专门对造影光盘进行备份和记录，需委托单位重新提供造影光盘后，我单位重新提供造影阅片审查意见。7、上述问题对被告的过错程度无影响，特此说明。”庭审中，因原告的申请，甘肃仁龙司法医学鉴定所鉴定人刘同生出庭接受询问，并就原告当庭提出的询问作出以下陈述：“专家组认定患者术前脑动脉瘤破裂的依据是：1、有蛛网膜下腔出血；2、有突发的头疼、头晕；3、有恶心、呕吐的现象；4、有意识障碍；5、有院方CTA确认的蛛网膜下腔出血；以上症状与病例记载术中脑动脉瘤破裂出血不矛盾。患者白月花入院前就有蛛网膜下腔出血，在全网动脉造影过程中，诱发了原出血量的增加，系并发症。在动脉瘤栓塞术中，动脉瘤破裂之后，患者颅内血压增高，应采取以下六个措施：1、首先应考虑开颅手术；2、采取明胶海绵或自凝血块止血；3、不锈钢圈栓塞止血；4、聚乙烯醇长效栓塞剂；5、充气球囊降出血点动脉压迫；6、直接切除瘤体。除以上措施，还可以采取静脉止血药物。患者白月花系患有疾病，不是颅脑外伤，所以原告提出的侧脑室外引流术和腰大池外引流术不适用于患者白月花。这两类手术在医学上主要用于减压，减缓颅脑水肿的程度。被告对患者术前的手术方案是正确的，但有轻微的过错。在明确了系蛛网膜下腔出血后，患者应当绝对卧床休息，但被告在短时间内行全脑血管造影，加剧了患者的出血。正确的措施应当是手术开颅在显微手术下钳夹止血或者瘤体切除，被告医院大的方向是对的。被告对原告术中出血后采取的后续医疗手段能减少出血量，改善患者的生命体征。手术风险评估在病例中有记载，且手术当天也下了病危通知书。术中出血后，被告医院没有采取相应的止血措施，而是因手术失败而终止手术。应当：1、请三甲医院进行会诊，指导术中出血；2、请院内专家讨论，采取方案；3、应当开颅或钳夹、瘤体切除。病历记载被告医院对患者的术前小结发生在手术之前的近30个小时，通常术前小结以后，确定手术的时间是根据患者病情来确定的，术前小结仅是对手术的人员、时间和方式的记载。对于这个期间患者白月花的病情变化，根据患者情况来看，其住院第二天就被确定行全脑血管造影术，该患者就系高危高死亡患者。手术医生的资格对手术治疗的效果有影响，其资质应当由上级卫生部门认可并颁发。患者入院后，医患双方沟通签字多达11次，被告尽到了告知义务，并不构成侵权，只是在医学术语沟通方面欠通俗。”就被告当庭提出的询问作出以下陈述：“就本案患者的情况而言，作为急诊抢救，医疗原则是分秒必争。开颅以后，可以减轻因出血引起的并发症，降低伤残率和死亡率，但不是绝对措施。患者颅腔小，操作难度大，故即便采取上述措施，也不能绝对避免患者死亡。被告医院的诊疗行为和患者颅内出血增多的诱因包括被告医院10%的轻微过错，因医患双方拒绝尸检，真正地死亡原因无法查明。”原告支付鉴定人出庭费3000元。还查明，患者白月花住院期间花费住院费及门诊费53136.11元，新型农村合作医疗补偿28000元，原告自负25136.11元。上述事实，有下列证据在卷佐证，并经庭审质证，本院予以确认。1、原、被告及其委托代理人的陈述；2、原告提交被告医院出具的诊断证明、出院证书、病历资料等共41张；门诊费发票3张、住院费发票1张、农村合作医疗住院补偿凭证1张；3、被告提交患者白月花就诊期间的诊断证明、出院证书、临床记录、护理记录、检查报告单、化验单等病历资料共91页；视频光盘一张；4、本院依职权向张掖市第三方医疗纠纷人民调解委员会调取的《医学评估意见书》一份、调解笔录一份；5、甘肃仁龙司法物证鉴定所作出的甘仁法物（2016）临书鉴字第346号《鉴定意见书》一份、《关于对鉴定报告中有关问题补充说明的函》一份、鉴定费发票一张、鉴定人出庭收款证明一张；6、鉴定人刘同生在庭审中的陈述。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告亲属即患者白月花因自发性蛛网膜下腔出血及前交通动脉瘤在被告张掖人民医院接受治疗，在行全脑血管造影术、脑动脉瘤栓塞术的手术治疗当中，因瘤体破裂，终止手术，并转入重症医学科接受治疗。后因颅内出血量增多，脑疝形成，患者病情危重，治疗无明显好转，原告放弃治疗，患者最终死亡。经司法医学鉴定，被告对患者的诊疗过程中存在不足，由于手术难度大，术前应当与家属取得沟通，加之，病程的记录为左侧大脑前动脉瘤A2段起始处动脉瘤的记录表述不明确，故被告医院在对患者白月花的诊疗行为中存在轻微过错，其诊疗行为与患者白某原有疾病并造成死亡之间存在诱发因果关系，其过错责任比例为10%。虽然，对患者的死亡原因因未及时进行尸体解剖而无法确认，但纵观患者入院后的病例记载及鉴定意见，患者在入院前已经有蛛网膜下腔出血症状，病情本身较为严重，手术难度较大；被告在对患者的整个治疗过程中采取栓塞介质并无过错，技术也无不当。在手术风险告知方面，医患双方沟通签字多达11次，被告已尽到告知义务，仅是在医学术语沟通反面欠通俗。被告过错程度较小，按照其责任比例的大小，对原告的合理损失应承担10%的赔偿责任。关于原告提出手术执行者是否有手术资格的问题，因本案被告系张掖人民医院法人单位，且该问题亦不属于人民法院民事案件的审理范围，故在本案中不予涉理。对原告各项损失的认定：1、死亡赔偿金，参照2016年度农村居民人均纯收入标准，认定为138720元（6936元x20年）。2、丧葬费，参照2016年度职工月平均工资标准，认定为27226.50元（54453元÷2）。3、误工费，按3人10天、农、林、牧、渔业日人均工资87.50元的标准，认定为2625元（3人x10天x87.50元/天）。精神损害抚慰金，按照被告的过错责任比例，酌情认定为5000元较为适宜。对于原告主张的医药费，因系原告治疗自身疾病产生的费用，原告所患疾病与被告的治疗行为之间并无因果关系，故对原告要求被告承担医疗费的请求依法不予支持。鉴定费8000元，鉴定人出庭费3000元，以上费用均系当事人为诉讼举证而产生的费用，应当由原、被告分别按各自的责任比例予以承担。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告河西学院附属张掖人民医院赔偿原告李某、李某、李某死亡赔偿金、丧葬费、误工费等损失168571.50元的10%即16857.15元；赔偿原告精神损失费5000元，以上共计21857.15元，于本判决书生效后十日内付清；二、鉴定费8000元，被告某医院已交纳，原告李某、李某、李某承担7200元，被告某医院负担800元；鉴定人出庭费3000元，原告李某、李某、李某已交纳，原告李某、李某、李某承担2700元，被告某医院承担300元；三、驳回原告李某、李某、李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5014元，原告李某、李某、李某负担承担4514元，被告某医院负担500元。原告已交纳，被告承担的部分直接给付原告，本院收取原告的费用不再退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。审 判 长  葛小芳人民陪审员  李多福人民陪审员  张晓玲二〇一七年六月二十一日书 记 员  刘子龙注：本判决一经生效，当事人必须履行。一方当事人逾期不履行的，对方当事人可于履行期限届满之日起，在法定期间内向本院提出执行申请，逾期不提出申请的，视为自动放弃权利。【本案适用的法律法规】《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十五条承担侵权责任的方式主要有：......（六）赔偿损失；......。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民人均纯收人标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：（一）生命权、健康权、身体权；（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（三）人格尊严权、人身自由权。违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；侵权行为所造成的后果；侵权人的获利情况；侵权人承担责任的经济能力；受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。