四川省高县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1525民初1300号 原告：黄某，男，2006年6月19日出生，汉族，住四川省高县。 法定代理人：张某（系原告黄某之母），女，1987年1月25日出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人（特别授权）李强，四川丰宜律师事务所律师。 被告：中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：宜宾市翠屏区戎州路东段2-4号2层A区。 负责人：杨涛，总经理。 委托诉讼代理人：白勇，该公司员工。 原告黄某与被告中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下至判决主文前简称中华财险宜宾支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月20日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月9日公开开庭进行了审理。原告黄某的委托诉讼代理人李强、被告中华财险宜宾中支公司委托诉讼代理人白勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄某向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告住院医疗、意外残疾保险金95000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告黄某系高县实验二小六年级一班学生。2018年9月1日，原告父亲黄赛为其在被告中华财险宜宾支公司投保了《学生、幼儿平安人身以外伤害保险》，保险单号为：02201851153000190600022448。保险单承保的保险金额为住院医疗35000元、意外残疾为60000元。保险期限自2018年9月1日至2019年8月31日。2019年6月25日，原告在学校打羽毛球时，不慎摔伤左小腿。经宜宾市第四人民医院诊断，其伤情为左胫骨中下段骨折，左腓骨下段不全性骨折。2019年7月30日，原告好转出院，共用去医疗费6481.73元。出院后继续夹板固定治疗8周，并定期复查。2019年8月20日，经四川临港司法鉴定所鉴定，原告被评定为十级伤残，约需后续医疗费3600元。因原、被告就赔偿事宜协商无果，原告依法提起诉讼。 被告中华财险宜宾中支公司辩称，1、原告应该提交保险单原件，以证明本次意外处于保险期限内，并证明被告适格；2、该保险由教育局统一安排，系公益性保险，保险单、保险条款均交给了投保人，要求其在投保回执上签名确认再进行回收，保险公司已尽到提示告知义务；3、原告相关损失的赔偿，在保险条款中已进行约定，其中医疗费实行补偿原则，同时原告应提交医疗费及报销凭证证实医疗费用的支出和报销情况；4、原告受伤发生在6月25日，并非寒暑假期间，应按照保险合同约定支付保险金；5、本案并非交通事故受伤，应当按照保险合同约定，适用人体损害程度标准进行伤残鉴定，故应以审理期间被告申请进行的第二次鉴定的鉴定意见为准；6、经第二次鉴定原告伤情达不到伤残等级，对原告的伤残赔偿金和续医费被告不应承担。 原、被告为证明其主张的事实，向本院提供了以下证据： 原告所提交证据：1.原告及其法定代理人身份信息、企业信用信息公示报告，拟证明原、被告主体资格；2.学生、幼儿平安人身意外伤害保险单，拟证明原、被告签订的保险合同成立并生效，原、被告具有保险合同关系；3.原告住院病例及司法鉴定意见书，拟证明原告住院治疗情况及伤残鉴定情况；4.高县第二实验小学证明，拟证明原告因意外受伤住院；5.住院医疗发票一张及门诊费发票五张、住院清单一张，拟证明原告因意外受伤治疗所支出的医疗费；6.宜宾市居民医疗保险住院费用结算单，拟证明原告医疗费用的社保报销情况。 被告所提交证据：1.学生、幼儿平安人身意外伤害保险投保回执，拟证明医疗费适用补偿原则；2.中华联合财产保险股份有限公司学生、幼儿平安意外伤害保险条款（2014），拟证明本案的伤残等级评定应适用行业标准，即人身保险伤残评定标准；3、四川鑫正司法鉴定所司法鉴定意见书，拟证明原告伤情经重新鉴定不构成伤残等级。 被告中华财险宜宾中支公司对原告提交的证据发表质证意见如下：1、对原告提交的第1-4组证据的真实性无异议，但在保险单的特别约定中，明确了非寒暑假期间的赔偿限额，因被告方申请了重新鉴定，因此应以第二次鉴定的鉴定结论为准；2、第4组证据的真实性无异议，但其中两张金额为134.95元、一张金额为4元的门诊票据我方不认可，对其余票据认可，无异议；3、对第6组证据无异议，但本案的医疗费应适用补偿原则。 原告黄某的委托诉讼代理人对被告提交的证据发表质证意见如下：1、对第1、2组证据的真实性、合法性无异议，但保险单回执应当送达投保人后，由投保人签名后回收存档，但被告提供的该份回执并无投保人签字，同时证明被告并未将相关条款向投保人送达，此外第2组证据的保险条款与本案无关联性；2、第3组证据的重新鉴定结论的真实性、合法性无异议，但因所依据的标准不适用原告，故不应采信。 双方当事人对提交证据的真实性均未提出异议，本院对上列证据均予以采信，并根据当事人的陈述，认定事实如下：原告黄某系高县第二实验小学校学生。2018年9月1日，黄某的父亲黄赛通过学校为其在中华财险宜宾中支公司投保学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加疾病身故保险，保险费70元，保险期间自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止。保单的投保情况载明：保险责任包括疾病身故（保险金额40000元），意外医疗（保险金额4500元），住院医疗（保险金额35000元），意外身故、意外残疾（保险金额60000元）。保单投保情况的下方特别特约处载明：“1、本保单适用条款为《学生、幼儿平安意外伤害保险（2014版）》（备案号：（中华联合）（备-意外）［2013］（主）19号）。本保单适用条款为《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加疾病身故保险》（备案号：（中华联合）（备-健康）［2012］（附）2号）。本保单适用条款为《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》（备案号：（中华联合）（备-健康）［2012］（附）3号）。本保单适用条款为《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险》（备案号：（中华联合）（备-健康）［2012］（附）4号）。2、学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额50元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。3、特约内容详见投保告知书。4、学生、幼儿非寒暑假期间意外身故或残疾保障为40000元，寒暑假期间意外身故或残疾保障为60000元。”中华财险宜宾中支公司于2018年10月8日收取高县第二实验小学校转交的保险费后，于同年11月8日打印保险单。此后，中华财险宜宾中支公司未要求投保人在投保单上签字，也未向投保人交付相应的保险条款。 2019年6月25日，黄某因在校参加体育运动时不慎摔伤，随即到高县人民医院检查治疗，用去检查治疗费328元。之后，于当日被送往宜宾市第四人民医院住院治疗，入院诊断为：左胫骨中下段骨折、左腓骨下段不全性骨折。住院治疗35天后好转出院，用去医疗费6481.73元。出院后，黄某到该院门诊治疗用去273.9元。2019年8月21日，经四川临港司法鉴定所鉴定，黄某的伤情被鉴定为十级伤残，约需后续医疗费3600元。 审理中，被告中华财险宜宾中支公司向本院申请对原告黄某的伤残等级进行重新鉴定，经本院委托，四川鑫正司法鉴定所于2020年3月23日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人黄某的伤情未达《人身保险伤残评定标准》相关评残条款之规定。 另查明，原告黄某的住院医疗费已通过宜宾市居民医疗保险住院费用结算内，报销医疗费4060.7元。 本院认为，依法成立的合同受法律保护。原、被告双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方均应遵守合同约定并按约履行权利义务。原告作为案涉保险合同的被保险人，在发生符合保险条款约定的保险事故时，作为保险人的被告理应按合同约定履行赔付保险金的义务。 本案中，根据原告的陈述和被告的抗辩，本院归纳争议焦点如下：一、保险条款中按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的评定原则对伤残项目进行评定对原告黄某是否发生法律效力；二、原告医疗费是否适用保险条款中规定的补偿原则；三、原告的意外伤害保险金是否应按照非寒暑假期间的保额40000元计算。 针对争议焦点一，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”第十三条第一款：“保险人对履行了明确说明义务负有举证责任。”的规定，保险人的提示义务是主动义务，保险人对免除保险人责任的条款采取特殊标示后，还应当向投保人出示该条款，提醒投保人注意到该条款的存在，否则投保人难以知悉。本案中，对是否向作为原告父亲的投保人黄赛交付保险条款以及说明书，及是否向黄赛作免责说明和告知义务，被告负有举证责任，但被告未提供相应的证据证明是否履行了该义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及按该标准进行比例赔付的保险条款对原告黄某不发生效力。 针对争议焦点二，本院认为，《中华人民共和国保险法》对人身保险并无重复投保的限制,“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。中华财险宜宾支公司不能以原告黄某通过宜宾市居民医疗保险住院费用结算已报销4060.7元而减轻或免除保险责任。保险条款中关于适用医疗费补偿原则的内容属于免除保险人责任的条款，因中华财险宜宾支公司未要求投保人在保单上签字，也未向投保人交付保险条款，其中涉及免赔额、免赔率、赔付比例等免责条款对原告黄某不产生效力。被告中华财险宜宾支公司应当对原告黄某意外受伤后实际产生的住院医疗费6481.73元在住院医疗保险责任限额内承担保险责任。对原告黄某受伤后在高县人民医院的检查和治疗费328元、出院后在宜宾市第四人民医院门诊费273.90元以及经鉴定确定必然发生的后续医疗费3600元，应当由被告中华财险宜宾支公司在意外伤害医疗保险限额内承担保险责任。 针对争议焦点三，本院认为，“非寒暑假期间意外身故及残疾保额为4万元，寒暑假期间意外身故及残疾保额为6万元”属于保险单特别约定的内定，因该条款属于减轻保险人责任的条款，被告中华财险宜宾支公司未举证证明对该特别约定内定已向投保人履行了说明和告知义务，故该条款对原告不发生效力，对该意外残疾保险的保额应以保险单载明的60000元予以确定。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条的规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司宜宾市中心支公司于本判决生效后十日内给付原告黄某保险金70683.63元； 二、驳回原告黄某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1088元，由原告黄某负担278元，由被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担810元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员 李清才 二〇二〇年六月四日 法官助理 肖 源 书 记 员 蒲 莉