北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）朝民初字第00232号原告：谷某1，男，2012年4月18日生，住北京市。法定代理人：谷某2（谷某1之父），男，1972年11月21日生，北京国韵康达广告有限公司副总经理。法定代理人：陈某（谷某1之母），女，1979年9月19日生，北京粤好味餐饮管理有限责任公司粤好味港式茶餐厅北苑路店总经理。委托诉讼代理人：刘秀芳，北京盈科（天津）律师事务所律师。被告：首都儿科研究所附属儿童医院，住所地北京市朝阳区雅宝路*号。法定代表人：罗毅，所长。委托诉讼代理人：李旭，女，1973年5月27日生，首都儿科研究所附属儿童医院普外科副主任，住首都儿科研究所附属儿童医院宿舍。委托诉讼代理人：胡文中，北京市法大律师事务所律师。原告谷某1与被告首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称儿研所）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告谷某1的法定代理人谷某2及其委托诉讼代理人刘秀芳，被告儿研所���委托诉讼代理人李旭、胡文中到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告谷某1向本院提出诉讼请求：请求判令被告儿研所赔偿原告1、医疗费432371.76元；2、护理费810405元；3、残疾赔偿金317154元；4、营养费60750元；5、住院伙食补助费5000元；6、交通费5781.2元；7、精神损害抚慰金30万元。事实和理由：2012年4月22日，原告谷某1因自主排出胎便和腹胀到被告儿研所就诊，医生考虑“先天性巨结肠可能”，但因仪器故障未行造影检查，也未叮嘱家属到其他医院检查，只是进行扩肛排出少量气体后嘱原告回家。2012年4月23日，谷某1再次到儿研所特需门诊就诊，医院亦未明确诊断，仅开具药物开塞露。2012年5月5日晚，谷某1哭闹不止、腹胀明显伴有呕吐，遂再次到被告儿研所急诊就诊。2012年5月6日8时，谷某1被以“先天性巨结肠”并收入该院外科治疗，9时30分行结肠灌洗治疗后，家属告知医生谷某1心率、体温升高，医生未查看和处理，仅告知家属心率快比慢好。直到晚上8点，护士交接班时才发现谷某1精神反应弱、呼吸60次/分，测不到血压，医生才予以注意，怀疑巨结肠危像、肠穿孔，于5月7日1时行开腹探查、肠粘连松解、回肠造瘘、病理活检术，后转入ICU治疗。5月7日18时再次行开腹探查、肠道造瘘术，导致谷某1发生脓毒血症、多功能脏器衰竭、双侧硬膜下积液、心脏病等严重疾病，并造成脑瘫。原告认为，被告儿研所存在以下过错：1、住院前未尽到注意义务，因仪器故障拒绝收入院治疗以致发生严重并发症；2、入院后明知患者脱水，仍不及时补液；灌肠后，患者心率增快、体温升高，以心率快比慢好搪塞家属，未及时处理；3、延误治疗，直到护士交接班时才发现患者病情严重，晚上1点才行手术治疗，贻误治疗时机，造成患者出现脓毒血症等严重的并发症；4、未尽到告知义务，没有如实告知家属患者硬脑膜下水肿积液的病情，致使家属后来才发现患儿发育有问题，延误病情的治疗；5、未尽到护理义务，患者灌肠后出血导致发生肠穿孔和其他疾病，进而造成脑损伤、心脏损伤。综上，原告要求被告儿研所赔偿1、医疗费432371.76元，具体包括住院费用254269.5元、门诊费用6502.26元、康复训练费用171600元；2、护理费810405元，原告谷某1自2012年5月6日开始在儿研所住院，原告谷某1的父亲谷某2护理原告，谷某2是北京国韵康达广告有限公司的副总经理，月工资两万元左右，因收入不稳定，按照每天667元的标准主张，误工期为2012年5月10日至2015年9月5日，共计1215天，产生误工损失共计810405元。3、残疾赔偿金317154元，按照2015年度北京市城镇居民人均可支配性收入52859元计算20年，再乘以八级伤残赔偿系数30%计算得出。4、营养费60750元，营养期为：2012年5月10日至2015年9月5日，共计1215天，按照每天50元的标准主张。5、住院伙食补助费5000元，谷某1在2012年5月6日至2012年6月18日、2012年7月6日至2012年7月17日、2012年7月20日至2012年7月27日、2013年6月3日至2013年6月16日、2013年11月3日至2013年11月29日期间，共住院100天，按照每天50元的标准主张。另外，还要求被告儿研所赔偿交通费5781.2元和精神损害抚慰金30万元。被告儿研所辩称：原告谷某1所陈述的在我院的治疗时间基本属实，共两次门诊治疗和五次住院治疗，但我院医生根据谷某1的症状进行了对症治疗，并非不管不问。病历记载4月2日收入院，但不知道原告为何没有住院，且我院邀请了马继东主任会诊，并明��告知原告需注意的问题。入院后，完善入院检查，行肛门直肠指诊，制定治疗方案并进行初步诊断，洗肠后抗炎治疗，入院时腹胀明显好转，8点之前，心率在140-160之间，下午3点多，患儿再次出现腹胀，减压治疗后，腹胀缓解。晚8点左右，患儿病情加重，心率加快，反应差，住院医师及时请住院总医师和内科医生会诊，经过积极抗炎、补液、抗休克治疗，拍腹立位片，提示：肠穿孔，行术前准备，进行手术治疗，术后患儿转入ICU，14小时后再次进行手术，术后回到普通外科病房。第一次住院时，5月7日18点20分行开腹探查、肠造楼术，5月7日19点25分，再次转入ICU，患儿在ICU住院治疗25天，于2012年6月21日转回普通外科，这说明患儿入院时病情危急，多脏器出现问题。从手术同意书中可以看出，手术的目的是抢救生命、探查病变。经过我院的积极治疗后，患儿肠功能逐渐恢复，伤口愈合好，于2012年6月18日出院。第二次（2012年7月6日至2012年7月17日）住院时，患儿因造瘘术后腹胀、瘘口排便异常2天，到我院住院。第三次（2012年7月20日至2012年7月27日）入我院治疗也是因为腹胀、瘘口排便异常3天。第四次（2013年6月3日至2013年6月16日）住院，是因造瘘术一年后到我院检查。第五次（2013年11月3日至2013年11月29日）住院治疗主要还是造瘘术以后的治疗。谷某1在我院的五次住院治疗期间，我院都按照诊疗常规，给予对症治疗，其出院时病情也都得到缓解、排便正常。我院不存在过错医疗行为，其损害后果与我院诊疗行为无关，不同意承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本��认定如下：案件审理过程中，经原告谷某1申请，商被告儿研所同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就“1、原告谷某1的损害后果是什么；2、被告儿研所针对原告谷某1的医疗行为有无过错；如存在过错，与谷某1的损害后果之间有无因果关系及责任程度；3、原告谷某1合理的营养期、康复治疗期、护理期和护理人数”进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心出具“不予受理说明函”内容为：贵院委托的谷某1与首都儿科研究所附属儿童医院医疗损害责任纠纷鉴定一案，经审查现有送检材料，本案件疑难复杂，超出我中心技术能力。依据《司法鉴定程序通则》第十六条之规定，本案不符合受理条件，故退回贵院，并致歉意。原、被告双方对该“不予受理说明函”均无异议，经原告谷某1申请，商被告儿研所同意，本院委托北京明正司法鉴定中心就上述事项进行司法鉴定。北京明正司法鉴定中心出具“司法鉴定不予受理通知书”，内容为：贵院委托的谷某1与首都儿科研究所附属儿童医院一案委托书及相关鉴定材料收悉。经审查，我中心无此专业相关专家，故此案的委托鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，依据中华人民共和国司法部107号《司法鉴定程序通则》第十六条第(五)款之规定不予受理，委托材料随此函一并退回，特此函告。原、被告双方对此均无异议，后经原告谷某1申请，商被告儿研所同意，本院再次就上述鉴定事项委托���京天平司法鉴定中心进行司法鉴定。北京天平司法鉴定中心经鉴定，出具北天司鉴[2015]临鉴字第1028号法医学鉴定意见书。鉴定意见“四、分析说明”部分为：根据委托单位提供的案情、鉴定资料，结合听证会信息、专家会诊，分析如下:(一)被鉴定人谷某1诊疗经过2012年5月6日一6月18日，被鉴定人谷某1因“胎便排出延迟，腹胀便秘18天”入住首都儿科研究所附属儿童医院。经临床及辅助检查，诊断为腹胀便秘待查一先天性巨结肠?予完善辅助检查、吸氧、心电监护、禁食水、胃肠减压、洗肠、补液、抗炎、血管活性药物、纠酸等治疗后无明显好转。腹部侧位片见腹壁下方游离气体，考虑肠穿孔，5月7日行开腹探���、肠粘连松解、回肠造瘘术。术后发现肠坏死，再次手术治疗。7月6日-7月17日因“回肠造瘘术后2月，腹胀、瘘口排便困难两天”再入院，经禁食、胃肠减压、扩容纠酸、抗炎补液治疗后出院。7月20日-7月27日因“回肠造瘘术后2月，腹胀、瘘口排便困难三天”第三次入院，经心电监护、清洁洗肠、补液、补充电解质、抗感染对症支持治疗后好转出院。2013年6月3日-6月16日第四次住院行经肛门、开腹巨结肠根治术十肠粘连松解术+回肠造瘘术。11月3日一11月29日第五次住院行肠瘘关闭术。(二)被鉴定人谷某1自身病情及治疗1.依据被鉴定人谷某1病史、临床表现、手术、病理所见，先天性巨结肠症诊断明确。先天性巨结肠症又称先天性无神经节细胞症，是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞在近端结肠，使该肠管肥厚、扩张，是婴儿常见的先天性肠道畸形。其发生是多基因遗传和环境因素共同作用的结果。常见并发症是小肠结肠炎、肠穿孔(多见于新生儿)、继发感染，易发生在出生后2个月内。保守治疗有:口服缓泻剂、润滑剂、帮助排便。使用开塞露、扩肛等刺激括约肌诱发排便。每日一次生理盐水灌肠，逐渐使积存的粪便排出。手术治疗:包括肠造瘘术和根治术(切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠)。2.被鉴定人谷青松住院期间经检查见左心轻度扩大、动脉导管未闭、肺动脉瓣轻度狭窄、二尖瓣三尖瓣轻度关闭不全、卵圆孔未闭。上述心脏疾病为患者自身先天性疾病，与医方诊疗行为无因果关系。3.被鉴定人谷某1经北京博爱医���检查，目前存在认知功能、言语功能、运动功能、自理功能、社会适应及发育商低下，可能与肠穿孔、肠坏死后并发感染、中毒性休克，多脏器功能衰竭，发生脑功能降碍有关。(三)对首都儿科研究所附属儿童医院诊疗行为评价1.被鉴定人谷某1第一次住院后，诊断为腹胀便秘待查——先天性巨结肠?予完善辅助检查、吸氧、心电监护、禁食水、胃肠减压、洗肠、补液、抗炎等治疗，入院后不久出现腹壁发红、腹肌紧张等腹腔内感染体征，腹部侧位片提示肠穿孔，有急诊剖腹探查手术指征。急诊行开腹探查、肠粘连松解、回肠造瘘术，术后发现吻合口附近肠坏死，及时再次手术治疗，并予呼吸支持、心电监护、禁食水、胃肠减压、腹腔引流、扩容、纠酸、抗炎、止血、输���、抗凝及对症支持治疗。被鉴定人因瘘口排便困难，第二次、第三次住院，予禁食、胃肠减压、扩容、纠酸、抗炎、补液、心电监护、清洁洗肠等对症支持治疗。第四次住院行经肛门、开腹巨结肠根治术+肠粘连松解术十回肠造瘘术。第五次住院行肠瘘关闭术。医方上述诊疗行为符合相关疾病诊疗规范。2.首次入住后出现肠穿孔、肠坏死，并发感染、中毒性休克，导致多脏器功能衰竭，病情极其危重。及时组织院内外专家会诊、完善相关检查、修订治疗方案，病情及相关检查治疗告知家属，履行了必要的注意义务和必要的告知义务。(四)首都儿科研究所附属儿童医院诊疗行为存在过失1.被鉴定人谷某1生后后无自主排便，外院予清洁洗肠后排出，后靠洗肠维���排便。4月22日(生后第四天)至医方门诊，肛诊后排出少量气体。初诊腹胀待查、巨结肠?由于仪器故障未能行消化道造影检查。4月23日复诊，肛检后诊断直肠狭窄，予扩肛治疗后缓解。虽然由于客观原因，对患儿腹胀原因未能及时进一步检查，但应告知患儿家长相关病情，也可建议外院行相关检查，以便及时确诊。2.5月6日11:00清洁洗肠后，呼吸、心率加快，迅速出现感染中毒性休克，当晚23:30予开塞露5ml保留灌肠后再次清洁洗肠，此时患儿已出现肠穿孔，再次清洁洗肠显然不当。3.病案书写存在瑕疵:如:第一手术无手术者签字，5月6日16时一20时护理记录不完整。(五)关于自身疾病和损害后果的因果关系1.被鉴定人谷某1损害后果:回肠穿孔、吻合口肠坏死、肠切除、再行肠造瘘术;由于肠造瘘术后排便不畅，导致第2次、第3次住院治疗;由于肠穿孔、肠坏死后并发感染、中毒性休克，多脏器功能衰竭，导致目前脑功能障碍。2.先天性巨结肠症由于远端肠梗阻使结肠高度扩张，肠腔内压增高导致肠黏膜缺血，降低了黏膜的屏障作用，使粪便的代谢产物、细菌、毒素进入血循环，肠黏膜缺血处可产生水肿、溃疡，引起血便及肠穿孔。炎症侵犯肌层，出现浆膜充血、水肿、增厚，导致渗出性腹膜炎。由于吐泻及扩张肠管内大量肠液的积存，迅速出现脱水和酸中毒，死亡率极高。3.先天性巨结肠症由于直肠或结肠远端的肠管持续痉孪，粪便淤滞在近端结肠，使肠管肥厚、扩张，保守治疗的生理盐水洗肠需调节好水压和水温，使累积���肠内的粪便软化、稀释、排出。由于清洁洗肠主要是利用压差将水通过肛门灌进肠道，必然会对肠道产生利激。被鉴定人5月6日11:00清洁洗肠后，呼吸、心率加快，迅速出现感染中毒性休克。由于自身肠黏膜存在缺血、水肿、溃疡，可引起血便及肠穿孔，如洗肠中压差、水温不当，更易诱发肠穿孔。综上，鉴定人综合考虑被鉴定人谷某1自身病情、医方的诊疗行为，认为:被鉴定人谷某1自身患有先天性巨结肠症，入院后发生回肠穿孔，其原因不除外巨结肠合并肠炎穿孔或清洁洗肠诱发穿孔。现有资料和认知能力无法明确认定两者与报害后果的作用力的大小。(六)被鉴定人谷某1伤残等级1.被鉴定人谷青松因肠穿孔行回肠造瘘术和瘘端坏死肠管切除、再次肠造瘘术��依据《人体损伤致残程度鉴定标准(2011年修订稿)》(京司鉴协发[2011]5号)2.9.32之规定，构成九级伤残；2.被鉴定人谷某1因先天性巨结肠症行大部分结肠切除术，依据上述标准2.8.25之规定，构成八级伤残。(七)被鉴定人谷某1的营养期、康复期、护理期、护理人数1.被鉴定人谷某12012年5月6日-2013年11月29日五次住院，其中11月3日一11月29日第五次住院已行肠瘘关闭术，术后未见特殊治疗，因此，被鉴定人谷某1康复期至2013年12月31日。2.被鉴定人谷某1五次住院治疗，4次手术，对人体损害较大，需补充必须的营养物质以提到治疗质量、加速损伤康复时间。营养时限5月6日一2013年12月31日。3.被鉴定人谷���1因先天性巨结肠症多次住院手术治疗，自身又为幼儿，日常生活及活动等需他人护理，护理时限自2012年5月6日-2013年12月31日。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿问题的解释》第21条规定，护理人数原则上为1人。五、鉴定意见(一)被鉴定人谷某1损害后果:回肠穿孔、吻合口肠坏死、肠切除、再行肠造瘘术;由于肠造瘘术后排便不畅，导致第2次、第3次住院治疗;由于肠穿孔、肠坏死后并发感染、中毒性休克，多脏器功能衰竭，导致目前脑功能障碍。(二)现有资料和认知能力无法明确认定被鉴定人谷某1自身疾病、诊疗行为两者与损害后果的作用力大小;（三）被鉴定人谷某1回肠穿孔造瘘后瘘端坏死肠管切除构成九级伤残;被鉴定人谷某1先天性巨结肠症大部分结肠切除，构成八级伤残；(四)被鉴定人谷某1康复时限、营养时限、护理时限均自2012年5月6日一2013年12月31日，护理人数原则上为1人。原告谷某1不认可该鉴定结论，并向本院申请由北京天平司法鉴定中心就以下问题进行书面答复：1、根据鉴定意见第16页、第17页分析可以看出被鉴定人发生肠穿孔以及一系列严重病症与医院清洁洗肠有因果关系，但鉴定意见却未对此有明确说明。2、（1）被鉴定人入院时并无巨结肠合并肠炎，11时清洁洗肠后呼吸心率加快，出现感染中毒性休克，说明肠穿孔是在清洁洗肠后短时间内发生的，可见肠穿孔主要由清洁洗肠导致。（2）肠穿孔发生后，医护人员玩忽职守，消极怠慢，不巡视观察，延误肠穿孔诊断治疗且错误清洁灌肠，���致病情加重，再加上感染控制不力，致使中枢神经感染和脊髓感染，导致脑损害。（3）发生肠穿孔后未及时手术，且手术失败导致肠坏死，24小时内进行第二次手术，直接导致之后的严重病症。申请院外专家会诊均是被鉴定人自行聘请。由此，可知医院的诊疗行为在被鉴定人的损害后果的形成中起主要作用。3、被鉴定人的脑功能障碍未作伤残等级评定。4、被鉴定人脑功能障碍，故鉴定意见认定的营养期、康复期、护理期、护理人数都明显过短，康复期、护理期应为二十年。北京天平司法鉴定中心出具北天[2015]函字第233号《关于谷某1对司法鉴定异议的回复》，内容为：“贵院来函及谷某1《对法医鉴定意见书异议请书面答复的申请》收悉，现根据贵院要求回复如下:一、被鉴定人发���肠穿孔以及后一系列产重病症与医院清洁灌肠有因果关系，但鉴定意见却未对有无过错、因果关系作出明确书面说明(详见原文)。回复:鉴定意见书分析说明(四)分析指出了医方诊疗行为中存在的医疗过失，(五)关于自身疾病和损害后果的因果关系阐明:1.由于先天性巨结肠症的病理变化、易发生的肠钻膜缺血、水肿、溃疡、血便、肠穿孔、腹膜炎等严重并发症，出现并发症后死亡率极高。2.先天性巨结肠症保守治疗中生理盐水灌肠的必要性。基于上述分析意见，认为:被鉴定人谷某1自身肠黏膜存在缺血、水肿、溃疡，可引起血便及肠穿孔，如洗肠中压差、水温不当，更易诱发肠穿孔.入院后发生回肠穿孔，其原因不除外巨结肠合并肠炎穿孔或清洁洗肠诱发穿孔，由于现有资料和认知能力无法明确认定两者与损害后果的作用力的大小。��于上述理由，鉴定意见无法具体认定两者与损害后果的明确责任比例。二、……损害后果因果关系程度评定需要综合原告目前实际存在的后果予以考虑，医院的诊疗行为与原告损害后果形成中起主要作用(详见原文)回复:质询问题1回复，已回复了自身疾病的肠道病理变化和容易出现的并发症，指出了回肠穿孔，其原因不除外巨结肠合并肠炎穿孔或清洁洗肠诱发穿孔，在此基础上，无法认定医院的诊疗行为与被鉴定人谷某1损害后果形成中起主要作用。三、鉴定意见书未对被鉴定人谷某1伤残程度较高的脑功能障碍作出伤残等级评定，鉴定结论不全面(详见原文)回复:被鉴定人谷某1经北京博爱医院检查��其发育商及认知功能等均较同龄儿低。由于本次鉴定时年龄为出生后3岁2个月，体格生长和智能均在发育中，同时活动范围渐广，接触社会事物渐多，其神经系统发育、感知的发育、运动的发育、语言的发育、心理活动的发育处于逐步增长状态.智能及体能障碍可行康复治疗以期达到改善，最终康复效果现无法预测，故目前无法评定被鉴定人谷某1脑功能障碍伤残等级。四、鉴定意见书认定的营养期、康复期、护理期、护理人数明显过短，应为二十年(详见原文)回复:1.被鉴定人谷某12012年5月6日一2013年11月29日五次住院，其中11月3日一11月29日第五次住院已行肠痰关闭术，术后未见特殊治疗，被鉴定人谷某1康复期、营养时限、护理时限至2013年12月31日(术后一个月)并无不当。2.被鉴定人谷某1多次住院手术治疗需护理和加强营养，但同时自身又为幼儿，日常生活及活动等也需他人护理。由于目前无法评定被鉴定人谷某1脑功能障碍伤残等级，无法评定被鉴定人谷某1须终生护理依赖，故无法依据《最高人民法院关于审理人身报害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定，评定护理应为二十年。以上供法庭参考。”原告谷某1认可该书面答复的真实性，认为鉴定机构应进一步明确是责任比例无法确定还是因果关系无法明确以及脑功能障碍的残疾等级什么时候才可以鉴定。被告儿研所不认可鉴定机构陈述的清洁洗肠诱发肠穿孔，对鉴定机构的其他答复意见予以认可。经询，鉴定机构鉴定人当庭电话答复本院：谷某1的损害后果有可能是其自身疾病导致，也有可能是儿研所的诊疗行为��致，还有可能是儿研所的诊疗行为与患者自身疾病一起导致，目前无法认定到底是什么导致的谷某1的损害后果。原告谷某1认为该回复应解释为儿研所的诊疗行为与患者的损害后果有因果关系，并向本院申请重新鉴定。被告儿研所认为原告谷某1的损害后果是其自身疾病导致，与医院诊疗行为无关。本院向北京天平司法鉴定中心发函询问：“1、北天司鉴[2015]临鉴字第1028号法医学鉴定意见书中所述被告儿研所对原告谷某1的诊疗行为所存在的过错与原告谷某1的损害后果之间有无因果关系；如有因果关系，与谷某1的哪些损害后果有因果关系。2、被告儿研所的过错与之有因果关系的原告谷某1的损害后果之间的责任比例能否确定。”原告谷���1向本院申请鉴定人卜英平出庭接受质询，回答以下问题：1、在鉴定意见书第17页正数第九行至第十一行记载:“被鉴定人入院后发生回肠穿孔，其原因不除外巨结肠合并肠炎穿孔或清洁洗肠诱发穿孔。现有资料和认知能力无法明确认定两者与损害后果的作用力大小。”申请人肠穿孔以及后一系列严重病症与医院清洁洗肠是否有因果关系作出明确说明。本处第二句中的“两者”是否指向的是“巨结肠合并肠炎穿孔”和“清洁洗肠”，请鉴定人予以说明。第17页第十行和第五部分鉴定意见部分出现的:“现有资料和认知能力无法明确认定”具体含义?现有资料和认知能力无法明确认定的是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，还是医院过错参与责任程度?2、申请人损害后果中的脑功能障碍没有进行评定伤残等级，鉴定书面回复:“目前无法进行伤残等级评定是由于申请人年龄尚小，”请鉴定人对申请人谷某1何时可以进行伤残等级评定、被告医院诊疗行为与申请人脑功能损害的因果关系予以明确说明。北京天平司法鉴定中心派鉴定人卜英平出庭接受了质询，对上述问题进行答复：1、“两者”指的是巨结肠合并肠炎穿孔和清洁洗肠诱发穿孔；2、儿研所的诊疗行为存在过失，与损害后果之间存在一定程度的因果关系；3、谷某1作为幼儿，体格成长和智能都在发育之中，可以通过康复治疗达到改善，但康复治疗的效果无法预测，故目前无法评定谷某1关于智能方面的残疾等级，建议七周岁以后再行评定；4、谷某1的康复期指的是巨结肠手术治疗后的康复期，不包括脑功能障碍的康复期，如果综合考虑智能和体能发育障碍，康复期、护理期、营养期可以延长；5、儿研所的过错诊疗行为与原告谷某1的损害后果的责任程度应在共同和主要之间。原告谷某1认可鉴定人出庭的质询意见，被告儿研所不予认可，认为鉴定人出庭陈述意见同鉴定意见书不一致。后本院向北京天平司法鉴定中心发函询问：1、北天司鉴[2015]临鉴字第1028号法医学鉴定意见书中所述被告儿研所对原告谷某1的诊疗行为所存在的过错与原告谷某1的损害后果之间有无因果关系；如有因果关系，与谷某1的哪些损害后果有因果关系。2、被告儿研所的过错与之有因果关系的原告谷某1的损害后果之间的责任比例能否确定；如能确定，责任比例为多少。3、评定原告谷某1护理期限的具体事实依据及法律依据���什么，谷某1的护理期限为多少。北京天平司法鉴定中心出具北天[2015]函字第010号《关于谷某1司法鉴定相关的回复》，内容为：“贵院关于谷某1司法鉴定相关问题的询问函收悉，现按贵院要求，函复如下:一:被告儿研所对原告谷某1的诊疗行为所存在的过错与原告谷某1的损害后果之间有无因果关系;如有因果关系，与谷某1的哪些损害后果之间存在因果关系。回复:儿研所对原告谷某1的诊疗行为存在的过错与原告谷某1的损害后果之间存在因果关系，即与被鉴定人谷某1下述损害后果之间存在因果关系:回肠穿孔、吻合口肠坏死、肠切除、再行肠造瘘术;由于肠造瘘术后排便不畅，导致第2次、第3次住院治疗;由于肠穿孔、肠坏死后并发感染、中毒性休克，多脏器功能衰竭，导致目前脑功能障碍。二:被告儿研所的过错对与之有因果关系原告谷某1的损害后果之间的责任比例能否确定;如能确定，责任比例是多少。回复:原鉴定意见已指出:鉴定人综合考虑被鉴定人谷青松自身病情、医方的诊疗行为，认为:被鉴定人谷某1自身患有先天性巨结肠症，入院后发生回肠穿孔，其原因不除外巨结肠合并肠炎穿孔或清洁洗肠诱发穿孔。鉴于法院多次来函及开庭询问责任比例，根据损害后果作用力的大小，建议:自身疾病、医疗过失对损害后果承担共同责任。三：评定原告谷某1护理期限时是否考虑到与被告儿研所的过错有因果关系的谷某1的全部损害后果因素的影响；如考虑与被告儿研所的过错有因果关系的谷某1的全部损害后果��素的影响，谷某1的护理期限为多少。回复：原鉴定谷某1护理期限时考虑到被鉴定人谷某1第五次住院至2013年11月29日，故护理时限至当年12月31日。如考虑谷某1的全部损害后果与医疗过错的因果关系，并结合被鉴定人谷某1目前的实际情况，建议：被鉴定人谷某1的护理期限截止于鉴定日前一日。”原告谷某1认可该书面回复函，并以“鉴定机构出具补充鉴定意见，比较客观、公正”为由，向本院申请撤回重新鉴定。被告儿研所不认可书面回复函的第一点意见，认为原告自身疾病很多，肠穿孔、肠坏死后并发感染、中毒性休克、多脏器功能衰竭并不必然导致脑功能障碍。被告儿研所先是认可鉴定结论，后又向本院提出重新鉴定申请，以鉴定意见书与北天[2015]函��第010号《关于谷某1司法鉴定相关的回复》内容相互矛盾、鉴定机构认定儿研所诊疗行为存在过失无事实依据为由向本院申请重新鉴定。因北京天平司法鉴定中心作出的北天司鉴[2015]临鉴字第1028号法医学鉴定意见书、书面回复函，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，书面答复函是北天司鉴[2015]临鉴字第1028号法医学鉴定意见书的补充说明，二者并不矛盾，被告儿研所提出的重新鉴定申请理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故本院不予准许。诉讼过程中，原告谷某1提交了北京市住院收费专用收据、儿研所住院病人费用汇总清单、北京博爱医院病人住院费用清单证明医疗费支出。被告儿研所认可谷某1第一次、第三次、第���次住院费用清单的真实性，但认为是治疗自身疾病所产生，不同意赔偿；认为原告提交的北京博爱医院病人住院费用清单不是支付凭证，故对该笔费用不予认可；原告谷某1未提交其在儿研所第二次、第四次住院费用票据，故对此两笔费用不予认可。原告谷某1提交按摩感统训练费收据（金额：62400元）、马明晨的职业资格证书复印件、PT及走姿训练费收据（金额：62400元）、李斌的结业证书复印件、教育及语言训练收费收据（金额：46800元）及薛敏的毕业证书复印件，证明康复训练费用支出。被告儿研所对该证据均不予认可，认为收据无法证明该笔费用的真实性。原告谷某1提交北京市门诊收费专用收据、北京地区医疗机构门急诊病历手册、中国康复研究中心出具项目为足垫的发票（金额300元），证明门诊费用支出。被告儿研所对谷某1在儿研所、博爱医院以及北京市昌平区妇幼保健院花费的门诊费用真实性均认可，但认为是治疗其自身疾病所发生，不同意赔偿。原告谷某1提交谷某2和陈某的误工证明，证明护理费损失。被告儿研所对两份误工证明的真实性均不认可，认为误工证明并非人事部门出具，且如谷某2和陈某均请假长达1007天，按常理会被辞退的。原告谷某1提交出租车票据、加油费发票、北京市出租汽车燃油附加费专用发票、停车费发票，证明交通费损失。被告儿研所对该证据的真实性认可，但不认可其关联性，认为无法证明是谷某1因就医所支出。就营养费，原告谷某1未提供证据予以证明。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京天平司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该中心作出的鉴定意见认为，根据现有资料和认知能力无法明确认定谷某1自身疾病、诊疗行为两者与损害后果的作用力大小。北京天平司法鉴定中心鉴定人卜英平出庭接受质询时指出，患者自身疾病、儿研所的过错诊疗行为与患者的损害后果之间均存在因果关系，儿研所的过错诊疗行为与损害后果之间的责任比例为共同到主要责任之间。后经本院发函询问，北京天平司法鉴定中心回函称：“鉴定意见已经指出，鉴定人综合考虑被鉴定人谷某1自身疾病、医方诊疗行为后认为谷某1自身患有先天性巨结肠症，入��后发生回肠穿孔，其原因不除外巨结肠合并肠炎穿孔或清洁洗肠诱发穿孔。鉴于法院多次来函及开庭询问责任比例，根据损害后果作用力大小，建议：自身疾病、医疗过失对损害后果承担共同责任。”北天[2015]函字第010号《关于谷某1司法鉴定相关的回复》、鉴定人出庭接受质询意见、北天[2015]函字第233号《关于谷某1对司法鉴定异议的回复》是对北天司鉴[2015]临鉴字第1028号法医学鉴定意见书的进一步补充说明，与北天司鉴[2015]临鉴字第1028号法医学鉴定意见书的鉴定结论并不矛盾，且此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，被告儿研所虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，从而认定被告儿研所与原告谷某1的损害后果之间存在因果关系，责任比例本院确定为50%。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。关于医疗费，原告主张于法有据，对于有证据支持部分的医疗费，本院确定由被告儿研所应按相应的责任比例赔偿。因谷某1未能提交其于2013年12月17日至2014年11月24日在北京博爱医院住院以及在儿研所第二次、第四次住院期间的医疗费发票，本院难以认定其存在此部分损失，对该笔费用，本院不予支持。原告谷某1提交的病历复印费发票与本案的关联性，本院不予认可，对此部分诉讼请求，本院亦不予支持。经本院核算，原告谷某1有票据支持部分的医疗费（含康复训练费）金额总计375039.76元。关于护理费，原告谷某1虽提供了谷某2的误工证明，但该证明无法充分证明谷某2的实际工资收入，故对原告主张的护理费的计算方式，本院不予认可。结合鉴定意见，本院确定由被告儿研所按照每天150元的标准，乘以原告谷某1的护理期（2012年5月6日至2015年9月5日），再乘以责任比例，予以赔偿。关于残疾赔偿金，原告谷某1主张于法有据，被告儿研所应按照相应责任比例予以赔偿。关于营养费，根据鉴定意见，谷某1的营养期为2012年5月6日至2013年12月31日，本院确定由被告儿研所按照每天30元的标准，再乘以相应的责任比例予以赔偿。关于住院伙食补助费，原告谷某1主张于法有据，主张的计算方式不高于法律规定，本院不持异议，确定由被告儿研所按照相应责任比例，以每天50元的标准予以赔偿。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。对因就医产生的交通费，系当事人的实际损失，被告儿研所应予赔偿，考虑本案综合情况，具体数额由本院酌定。关于精神损害抚慰金，原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判���如下：一、被告首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后七日内赔偿原告谷某1医疗费十八万七千五百二十元、护理费九万一千二百七十五元、残疾赔偿金十五万八千五百七十七元、营养费九千零六十元、住院伙食补助费二千五百元、交通费二千元、精神损害抚慰金五万元。二、驳回原告谷某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费20000元，由原告谷某1负担10000元（已交纳）；由被告首都儿科研究所附属儿童医院负担10000元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费1000元，由原告谷某1负担（已交纳）。案件受理费22183元，由原告谷某1负担16436元（已交纳2654元；余款13782元，于本判决生效后七日内交纳）；由被告首都儿科研究所附属儿童医院负担5747元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈晓东人民陪审员  宋治萍人民陪审员  黄士华二〇一七年六月十八日书 记 员  于 婷