重庆市渝中区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）中区法民初01152号 原告胡志奎，男，1950年7月26日出生，汉族，住上海市浦东新区。 原告金小萍，女，1955年8月14日出生，汉族，住上海市浦东新区。 委托代理人：张鸿，重庆智峥博律师事务所律师。 被告：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路**，组织机构代码45040572-6。 法定代表人：任国胜,该院院长。 委托代理人：刘杰，该院员工。 委托代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。 原告胡志奎、金小萍诉被告重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡志奎、金小萍的委托代理人张鸿，被告重医附一院的委托代理人刘杰、陈启明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 胡志奎、金小萍向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费2000元、死亡补偿金52962*20=1059240元、丧葬费35634元、住院伙食补助费100元、交通费、住宿费共计50627.9元、精神损害赔偿50000元，共计1197601.9元。事实和理由：胡世超系胡志奎与金小萍之子。2013年7月10日下午5时左右，胡世超因“咽喉痛8天”进入重医附一院住院治疗，入院诊断为“急性扁桃体周围炎（双侧）”。入院后该院嘱二级护理，行抗炎治疗，同时以“病情危急、发展较快”使用地塞米松静滴。2013年7月12日凌晨四点，经胡世超同室病友告知，该院医护人员才发现胡世超已经在病床上死亡。经重庆西南司法鉴定所进行死因鉴定，意见为“根据病史和法医病理解剖发现结果，考虑胡世超之死为通气障碍、缺氧因其窒息或急性心力衰竭导致猝死”。 胡志奎、金小萍认为，胡世超一贯身体健康，仅因扁桃体炎这一常见疾病入院。重医附一院在胡世超住院期间，存在如下过错：1、患者入院的时候诊断为扁桃体炎，且察见扁桃体肿大表面有脓性分泌物，但患者在2013年7月10日下午5点入院到第二天上午9点，长达16个小时的住院时间内，该院抗生素只使用了克林霉素2支静滴，抗生素方面使用剂量不够，药物选用不是最适当的，导致病情没有被控制；2、7月11日上午10点过，患者病情出现胸闷气促呼吸不畅的表现，但该院没有引起重视只是输液，而没有及时查明原因并进行及时有效处置，违反诊疗常规存在过错；3、患者出现胸闷气促没有得到缓解，7月11日下午患者做心电图返回病房后医院也没有做任何的处理，不但没有请上级医院查房会诊，甚至没有医护人员到病房查看病人的状况和变化，没有进行相关的诊治，违反了诊疗护理的常规；4、该院在明知患者处于病情的急性期，病情发展变化快，严重的时候会导致呼吸道堵塞窒息死亡，但是却忽视对患者病情的观察，在患者死亡的当天晚上，长达10个小时的时间内没有观察和护理记录，也没有任何医护人员进行观察和治疗，这是导致患者呼吸道堵塞后未能得到及时的抢救最后导致缺氧死亡的直接原因；5、该院明知患者是呼吸道堵塞的病人，抢救的时候没有进行气管切开缓解呼吸道堵塞的有效急救措施，该院抢救不当。在胡世超死亡后，重医附一院也不知道患者病情何时加重何时死亡，存在重大过错。现原告诉至法院，要求判如所请。 重医附一院辩称，胡世超，男，29岁，住院号1056485，因“咽喉痛8天”于2013年7月10日入院。入院诊断为：急性扁桃体周围炎（双侧）。该院根据病情于入院后对其予以耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食，急查血常规、肝肾功能、凝血功能等相关检査，血常规示：白细胞总数10.41X109/L↑，中性粒细胞百分比92.6%↑，抗O及血沉等检查结果基本正常。同时对其给予抗炎（克林霉素、头孢呋辛）、激素、雾化等对症支持治疗，告知患者目前病情处于急性期，虽然住院治疗，但病情可能进一步发展，加重，出现呼吸困难等甚至危及生命，必要时行气管切开术，嘱患者注意休息，不要外出病房，密切观察呼吸情况，家属留陪伴，若出现呼吸不畅或呼吸困难等不适及时通知医务人员。该院于2013年7月11日早上查房，患者诉咽喉痛较前缓解，并于7月11日上午对胡世超行左侧扁桃体周围穿刺，未能抽出脓液。该院继续予以抗炎雾化激素消肿等治疗。7月11日上午，患者曾诉胸部不适，追问病史，无其他心肺疾病病史，但诉未吃早餐，催促患者尽快完善胸片心电图检查，后患者进食后症状缓解。下午患者行胸片心电图检查，结果未见明显异常。患者白天生命体征平稳，无明显呼吸困难等表现。2013年7月12日凌晨4:05分，患者同室病友到护士站告知值班护士，诉患者3:40分出现烦躁不安，该病友叫之未予应答，亦未予特殊注意，后该病友见患者一直无任何反应，遂通知值班护士。护士马上通知值班医师，于4:07分赶至病房，见患者面色苍白，呈仰位，查体：呼吸停止，皮温降低，触颈动脉及桡动脉无搏动，瞳孔散大，直径达0.5cm，对光反射消失。该院立即予以心肺复苏，上心电监护，心电监护示心电呈等电线，予以肾上腺素lmg静推，继续心肺复苏，复苏无效，同时通知床旁心电图。床旁心电图示：等电线，遂于2013年7月12日凌晨4:40宣布临床死亡。该院的诊疗行为无医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任，理由如下:1、根据患者入院时症状及查体情况，患者并无呼吸困难及其他明显喉阻塞症状体征，评估病情不能达到一级护理的条件，所以予以二级护理，即每2小时巡视一次。如果患者病情有加重或者变化，护理应当记录，但是患者白天的病情都平稳没有呼吸困难的表现，故不存在观察、护理不及时之说。患者出现不适的时候，医生继续进行了查体，并了解到患者没有进食的情况，要求患者及时进食。同时也催促患者进行完善的心电图检查。2、患者入院后予以抗炎消肿对症治疗，所有的诊疗手段都是严格按照教科书及诊疗常规进行，且患者入院后第二天查房时有咽痛缓解的情况，不存在治疗不及时之说。关于抗生素问题，患者当时入院比较晚，使用头孢类的药需要进行皮试。因为当时时间较晚不能进行皮试，就只用了克林霉素。剂量也是按照药品使用说明书进行的使用。患者的心电图和胸片都正常没有达到会诊要求，所以没有进行会诊。3、患者病情确实属于急性期，但并不存在病情发展较快的绝对情况，只是可能出现加重或进一步发展，且医患沟通文书中已明确告知患者及家属留陪伴，注意呼吸情况，并告知患者病情有进一步发展的可能性，但患者并未引起足够重视，其陪同人员并未能够24小时内陪伴于病人左右，而二级护理观察为每两小时巡视一次，所以才会出现未及时发现患者出现异常情况，以致最后是同室病友向护士反映后，才发现患者出现问题，已经死亡。4、根据重庆西南司法鉴定所[2013]病鉴字第1号《司法鉴定意见书》中发现：“患者咽喉部未发现明显水肿及出血”，再联系到患者在事发当天凌晨1点多钟还在与女友用手机微信、QQ聊天，直到入睡前都并未出现咽痛加重或呼吸不畅等病情加重表现，可判断患者局部病情并不存在急性加重，患者死亡原因很可能与患者体重指数超标，夜间打鼾憋气，由此所引起的呼吸暂停窒息，及由此引发的急性循环衰竭有关。患者出现呼吸心跳骤停，首先应该进行心肺复苏而不是气管切开，心肺复苏该院是及时进行了。一般情况待病情稳定后才可以进行气管切开。综上所述，该院实施的诊疗行为不存在医疗过错，患者死亡与该院的诊疗行为无因果关系，该院依法不应该承担任何民事赔偿责任。请求法院驳回原告的诉讼请求，本案诉讼费、鉴定费应由原告承担。 本院经审理认定事实如下：2013年7月10日，胡世超因8天前出现咽喉痛等症状进入重医附一院住院治疗，该院入院诊断为：急性扁桃体周围炎（双侧）。胡世超入院后，该院给予抗炎、激素、雾化等对症支持治疗。同日的医患沟通记录中，该院告知患者目前病情处于急性期，虽住院治疗，但病情可能进一步发展、加重，出现呼吸困难甚至危及生命等，必要时行气管切开术，嘱患者注意休息，不要外出病房，密切观察呼吸情况，家属留陪伴，若出现呼吸不畅或呼吸困难等不适及时通知医务人员。 2013年7月11日该院的《病程记录》载明，“患者诉咽痛部分缓解……目前诊断明确，生命体征平稳，继续抗炎对症治疗，已嘱患者不能随便离院，注意观察患者生命体征”。同日的《护理措施实时记录表》分别记载了“15：30，患者外出行心电图及胸片检查”、“16：30，患者安返病房，未诉不适”、“18：20，患者呼吸平稳，未诉不适”。“7-124：05患者同室病友至护士站呼救，立即到病床旁查看患者，患者呼之不应，未扪及到颈动脉搏动，立即通知值班医生李穗及柯霞”、“4：07，遵医嘱行一级护理”。 2013年7月12日的《病程记录》载明“抢救经过，于凌晨4：05患者同室病友到护士站告知值班护士：患者3：40出现烦躁不安，该病友叫之未予应答亦未予特殊注意，后该病友见患者无任何反应，遂通知值班护士。值班护士立即通知医生，于4：07分赶至病房，见患者面色苍白，呈仰位，查：呼吸停止，皮温降低，触颈动脉及桡动脉无搏动，瞳孔散大，直径0.5cm，对光反射消失。立即予以心肺复苏、心电监护，心电监护示等电线，予以肾上腺素1mg静推，继续心肺复苏，复苏无效，同时通知床旁心电图。床旁心电图示等电线，于2013.7.124：40宣布临床死亡。”胡世超在入院时预交了医疗费2000元。 经重医附一院与胡志奎共同委托，重庆西南司法鉴定所对胡世超死亡原因进行了鉴定，该所出具西南司法鉴定所[2013]病鉴字第1号《司法鉴定意见书》载明检验意见为：根据目前提供的病史及法医病理解剖发现结果，考虑死者胡世超之死为通气障碍、缺氧引起窒息或急性心力衰竭导致猝死。本院在审理过程中向该鉴定机构致函要求其对检验意见进行进一步说明，该所出具回函载明“1、根据法医病理解剖所见和病史资料分析，本例死者符合急性心力衰竭导致猝死。但其急速死亡之特点提示本例存在诱发或加速死亡的其他因素。2、本例解剖见扁桃体肿大合并扁桃体炎症分泌物增加，使呼吸道部分通气不畅，而该呼吸道部分通气不畅可能导致一定程度的窒息缺氧；但因呼吸道尚未达到完全通气不畅之程度，故无法肯定单纯窒息缺氧是本例死亡的直接原因。因此本例死亡的直接死亡原因应为急性心力衰竭，但不排除扁桃体肿大合并扁桃体炎症分泌物增加、使呼吸道部分通气不畅为本例死亡的诱发或加速因素”。 胡志奎、金小萍对上述鉴定意见以及补充说明有异议，申请鉴定人出庭接受质询，并提出质疑如下：1、该鉴定结论的主要鉴定人是谁？鉴定结果是如何做出来的？依据了哪些材料，是否包括了病历资料？各位鉴定人的鉴定意见是否一致？2、导致人体死亡的原因是否应该是唯一的？鉴定意见书得出的胡世超的死亡原因（即通气障碍、缺氧引起的窒息或心力衰竭导致的猝死）是否系一个明确的死因？为何医疗过错鉴定机构认为尸体解剖结果对死因不确定？鉴定材料和客观条件有哪些导致不能做出明确结论的因素存在？3、死者是否存在通气障碍、缺氧的事实？鉴定人当初认为死者有通气障碍缺氧引起的窒息的依据是什么？死者发生通气障碍和缺氧的原因是什么，与死者扁桃体肿大发炎是否有关？为什么？4、死者究竟是因为通气障碍、缺氧一个因素导致的窒息或者心力衰竭死亡，还是因为“通气障碍、缺氧引起的窒息”或者“心力衰竭导致的猝死”两种可能原因导致死亡？鉴定人是如何分析、判断患者死亡可能系由这两个因素或者之一所致，依据何在？5、通气障碍和缺氧是否会对心血管系统造成影响？是否也会导致心力衰竭的发生？六、复函的内容是否明确排除了死者系窒息所致的死亡可能？若是，为何在复函中鉴定人又修改了自己在鉴定书中关于死因的分析说明？复函时排除窒息死亡，认定患者系急性心力衰竭导致的猝死的依据何在？是否是因为在复函时出现的新的依据？7、患者就医和死亡前是否存在心脏方面的疾患，其发生心力衰竭的原因是什么？在没有其他病因的情况下，是否考虑过系由通气障碍和缺氧所致？如不考虑，有哪些依据支持？8、什么是猝死，猝死如何界定？是否是原因不明且突然发作的死亡才是猝死？胡世超的确切死亡时间是什么时候？发病时间是什么时候？患者因扁桃体炎入院，入院时间是否属于发病时间？为什么？ 经胡志奎、金小萍申请，本院通知重庆西南司法鉴定所鉴定人蒋雪锋出庭作证。鉴定人对原告提出的质疑答复如下：1、主要鉴定人是蒋雪锋。作出鉴定结果，要结合院方提供病历资料及该鉴定所的尸检结果。各位鉴定人作出该结果的意见一致。2、死亡原因不一定能够明确，死亡原因包括直接原因和间接原因，直接原因是能够明确的，而间接原因就包括了其他因素。直接原因和间接原因都统称为死因。鉴定意见书中死因描述的是两个原因导致的被鉴定人的死亡。通气障碍和缺氧有可能导致其被鉴定人猝死，通气障碍和缺氧有可能导致心力衰竭从而导致猝死。从尸体解剖的情况判断，患者又有通气障碍和缺氧，又有心力衰竭，因为抢救时（指发现病人出现烦躁不安到病人死亡的这段时间）的资料比如心电图、血氧饱和度等不齐，所以没有作出明确的死因描述。3、患者存在缺氧的表现，根据尸检对呼吸道的检查，发现有泡沫分泌物，并考虑到死者的体型，就考虑通气障碍的状况。患者尸检时也有扁桃体肿大。通过在尸检时发现有缺氧的表现，所以作出了通气障碍缺氧引起窒息的结论。不能完全排除扁桃体肿大、发炎是引起通气障碍、气道狭窄缺氧的原因。4、两种可能都不能排除，缺氧可以引起窒息导致死亡，缺氧也可以引起心力衰竭导致死亡。5、通气障碍和缺氧可以对心血管系统造成影响并导致心力衰竭。6、没有排除窒息。7、根据患者入院前的检查其心脏没有提示有疾患，在尸检过程当中也没有发现心脏有明显的器质性病变。此种心力衰竭有可能有多种原因造成：缺氧、通气障碍、心律不齐。不能排除是否是因为心律不齐导致的心力衰竭，因为导致心律不齐的原因有很多，需要结合病历资料来作出。8、猝死指病人在发病后6小时内出现死亡，是指自然发生的，出乎意料的死亡。最常见的原因是冠心病、心脏衰竭、遗传性心脏病。在临床上发生症状1个小时内发生死亡，一般界定为猝死。本案患者符合这种情况。确切的死亡时间是参考临床病史，病人的发病时间也是参考临床病史。患者入院时间不认为是发病时间，因为入院时没有发现肺水肿，但是根据尸检显示病人有肺水肿和心力衰竭，所以不能以入院时间认定为发病时间。 审理过程中，经胡志奎、金小萍申请，本院委托重庆法正司法鉴定所对“重医附一院是否存在过错，以及过错与损害后果是否存在因果关系”进行鉴定。该所对本次鉴定予以了退案。随后，本院又委托重庆市法庭科学司法鉴定所对上述鉴定事项进行鉴定，该所出具渝法庭[2014]医鉴字第732号《司法鉴定意见书》载明，“四、分析说明……（一）胡世超因‘咽喉痛8天’于2013年7月10日入住重庆医科大学附属第一医院。检查见：咽部充血，右侧扁桃体Ⅱº肿大，左侧扁桃体Ⅲº肿大，表面脓性分泌物附着，左侧腭舌弓及软腭充血、肿胀、膨隆。电子咽喉镜示：喉粘膜性充血，双侧扁桃体Ⅲº肿大。经给予抗炎、激素、雾化等对症支持治疗，并告知患者可能出现呼吸困难等甚至危及生命等，嘱患者密切观察呼吸情况，家属留陪伴，若出现呼吸不畅或呼吸困难等不适及时通知医务人员。2013年7月12日4：07患者呼吸停止，颈动脉及桡动脉无搏动，瞳孔散大，对光反射消失。予心肺复苏无效，2013年7月12日4：40分临床死亡。死亡原因：心源性猝死。最后诊断：心源性猝死？急性扁桃体周围炎（双侧）。（二）重庆西南司法鉴定所司法鉴定意见书死亡原因检验意见：考虑死者胡世超之死为通气障碍、缺氧引起窒息或急性心力衰竭导致猝死。本例死亡的直接死亡原因应为急性心力衰竭，但不排除扁桃体肿大合并扁桃体炎症分泌物增加、使呼吸道部分通气不畅为本例死亡的诱发或加速因素。结合尸体检验结论，其死亡原因考虑急性通气障碍导致心力衰竭或者其他原因如心率失常导致心力衰竭死亡。胡世超病情发生突然、进展迅猛，可以数分钟内发生，不排除其发生在两小时巡视间歇期间。（三）根据目前法院所提供病历等资料，胡世超入住重庆医科大学附属第一医院，诊断明确，治疗规范、得当。（四）重庆医科大学附属第一医院在对胡世超的医疗处置行为中存在过错：护理记录存在缺陷。胡世超是二级护理，按照规范要求每两小时巡视一次，未见护理记录；护理记录中，患者死亡后还有执行医嘱并没有注明是补录医嘱。综上所述，重庆医科大学附属第一医院在对胡世超的医疗行为中存在过错，该过错与胡世超的死亡后果之间无因果关系……五、鉴定意见，重庆医科大学附属第一医院在对胡世超的医疗行为中存在过错，该过错与胡世超的死亡后果之间无因果关系。符合重庆市司法局《医疗过错鉴定规则（试行）》第三十条第（六）项‘有过错、无因果关系：指医疗行为虽存在过错，但与损害后果无因果关系’之规定”。重医附一院对该鉴定意见书无异议，胡志奎、金小萍对该鉴定意见有异议，提出质疑如下：1、参加本次司法鉴定的鉴定人和医学专家是哪些人？资质和专业如何？2、鉴定人认为患者胡世超准确的发病时间和死亡时间是什么时候？依据何在？3、医方在法庭和鉴定过程中陈述前往病方查看时患者已经死亡，那么鉴定人是如何判断准确的发病时间和死亡时间的？4、鉴定意见第四页说“结合尸体检验结论，其死亡原因考虑急性通气障碍导致心力衰竭或者其他原因如心率失常导致心力衰竭死亡”的依据是什么？是谁得出的患者可能系因心律失常导致心力衰竭死亡？依据是什么？5、鉴定意见认为患者病情发生突然、迅猛的理由是什么？为何在医方没有进行观察护理，没有相关记录，也表示不知道患者病情何时恶化和死亡的情况下，鉴定人是依据什么认为患者病情发生突然？6、鉴定人是否已经认定了医方进行了两小时一次的巡视？依据何在？7、鉴定意见表述的病情“可以在数分钟之内发生，不排除其发生在两小时巡视间歇期间”，“可以”和“不排除”是不是表示鉴定人也不能肯定患者的病情发生时间？而只是“可能在数分钟之内发生，可能在两小时巡视间隙内发生”？8、鉴定人认为患者病情是在巡视间隙内数分钟之内发生的客观依据是哪些？若只是可能性，为何在没有充分依据的情况下，选择对死者最不利的方面作出推断并得出结论，其原因何在？科学依据又是什么？9、医方没能诊断出化脓性扁桃体炎，仅诊断“急性扁桃体周围炎”是否正确?依据何在？对化脓性扁桃体炎按照诊疗规范首选的抗生素是什么？医方在入院后16小时内仅适用克林霉素两支抗炎是否正确？依据何在？为何导致病情加重？10、患方还从患者入院第二日上午患者发病后的处置、医方观察护理、抢救措施、病历书写等多个方面对医方存在过错提出质疑，鉴定意见为何没有对此进行分析和判断？针对前述问题，鉴定书认为“治疗规范、得当”的依据是哪些？11、鉴定人表述急性通气障碍的依据是什么？尸检报告是不是作出鉴定的依据？12、鉴定人在鉴定过程中没有采纳尸检报告认定的患者是通气障碍缺氧，而是认定患者是急性通气障碍缺氧，依据何在？13、医方存在观察不足、抢救措施不当、病历虚假不实的问题，鉴定人未予回答。如果如病历所记载进行了三十分钟的心肺复苏等抢救措施与最后尸检报告中记载的“胸腹皮下组织和肌肉无出血”是否矛盾，是否符合常理？ 经胡志奎、金小萍申请，本院通知重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定人朱平出庭作证。鉴定人对原告提出的质疑答复如下：1、鉴定人为朱平、许威，专家是重庆市三甲医院的两名耳鼻喉专家和一名心血管专家，并具有高级职称，且是该所常年聘请的专家。2、鉴定人是依据病历中的抢救记录，发病时间是3点40时，抢救时间是4点零7分。3、在鉴定意见书的分析说明中并没有判断患者准确的发病时间和死亡时间，只能根据抢救记录来客观叙述相关情况。4、依据为鉴定意见书的分析说明中，结合尸检报告，考虑患者的死因为急性通气障碍导致心力衰竭或者其他原因如心律失常导致心力衰竭。参加鉴定会诊的专家，在讨论时，考虑到一旦发生通气障碍即可致严重心律失常，所谓其他原因就是指心律失常，根本原因就是急性通气障碍。5、鉴定人依据专家意见急性通气障碍发生突然、进展迅猛，可数分钟内导致心力衰竭或严重心律失常。如果急性通气障碍没有解除，大脑缺血缺氧，脑细胞发生不可逆转的坏死，心力衰竭或心律失常最终导致死亡是其必然结果。问题6至8是一个问题，鉴定人依据医疗护理常规要求，对于成人二级常规护理，医护人员应按照规定进行两小时一次的巡视，该规定没有明确要求无特殊病情变化的情况下必须书写护理记录或者可以不书写护理记录。至于医护人员是否按照两小时一次进行巡视，在法院提供的病历资料中，没有相应的准确的两小时一次的巡视记载，故鉴定人无法认定进行了两小时一次的巡视。患者病情的突然变化，在医院的抢救记录和护理记录中记载“2013年7月12日凌晨4:05分患者同室病友到护士站告知值班护士：患者3：40出现烦躁不安，该病友叫之未予应答亦未予特殊注意，后该病友见患者无任何反应，遂通知值班护士。”不排除只是一种可能性，并不是一种肯定性的描述。要确切知晓巡视的时间和病情突然变化的时间，靠调查解决不是鉴定人的鉴定范畴。9、医方“急性扁桃体周围炎、查体咽部充血、右侧扁桃体二度肿大、左侧扁桃体三度肿大、表面脓性分泌物附着”的诊断是明确的，但并不准确。患者应诊断为化脓性扁桃体炎，医方系诊断有误，这是在诊疗过程中的过错，该过错与患者死亡之间没有因果关系。因为无论是化脓性扁桃体炎或急性扁桃体周围炎应用抗生素等进行抗感染的原则或措施是一致的。医方在患者入院当晚18:34分予以注射克林霉素两支，18:47分予以注射用炎琥宁两支，这两种药物都是进行抗感染治疗。因静脉滴入头孢类药物医院晚上不作皮试，故医方于次日9:47分作皮试后使用头孢呋辛钠注射剂1.5克静脉滴入，抗感染治疗跟进治疗措施是及时的。患者入院当天血常规的白细胞总数18.8,中性粒细胞83.8%，经抗感染治疗后，7月11日血常规白细胞为10.41，中性粒细胞92.6%，白细胞总数明显下降，说明抗感染治疗是有效的。在护理记录中2013年7月11日11点记录患者输液过程中自述胸闷，11点15患者自述胸闷较前缓解，15点患者自述胸闷气促等较前缓解，16点30未述不适，18点20患者呼吸平稳未述不适，7月11日16时09分，心电图检查结果为大致正常。从2013年7月11日17:50分的医师查房记录上，患者述咽部咽痛部分缓解，无明显病情加重的记载，患者从2013年7月11日16:30分至7月12日3:40分出现烦躁不安之前没有病情变化记录。因此从病历资料上无证据证明抗生素使用不当导致病情加重的依据。10、医方在护理记录中，7月11日11时记录患者自述胸闷，自述早餐未进食，立即让患者进食，医生作暂观察减慢输液速度。11时15分患者自述胸闷缓解，15点患者自述胸闷气促等较前缓解，15时30分患者外出行心电图及胸片检查，心电图检查诊断结果为大致正常，胸片检查意见心肺未见异常。16点30未述不适，18点20患者呼吸平稳未述不适，依据上述病历资料，鉴定书认定上述治疗规范得当的依据是充分的。11、尸检是一个方面的依据，尸检报告与整个住院过程都要考虑。死因分析也要通盘考虑。我们并不否认尸检结果，只是进行通盘考虑。12、慢性通气障碍是渐进性过程，患者病情出现迅速转化是一个急性过程。在凌晨3点40分前没有病情变化的记载，下午的心电图等检查也都正常。患者本身有扁桃体双侧肿大，体重超重，容易出现鼾症，这种情况之下达到一定程度就很容易出现急性通气障碍，通气障碍就引起缺氧，从而引起心律失常等症状。13、鉴定书中已经作了“护理记录存在缺陷”的记录。护理规范当中并没有明确要求是否应当记录或不记录。因为没有记录，所以鉴定人无法评述是否尽到护理的义务尤其是两小时一次的巡视。3时40病友发现，4点07分发现无生命迹象，此时抢救已经失去了抢救时机，虽然进行了抢救，也只是常规道义上的抢救。关于病历记载的真实性并不是鉴定的内容。心肺复苏过程中，医生手法不一样，有的可能出现多跟肋骨骨折，有的就可能出现尸检报告中所陈述的情况。 胡志奎、金小萍对鉴定人的证言意见为：鉴定人在陈述患者发病时间与死亡时间存在着自相矛盾，鉴定人陈述对于患者的死亡时间与发病时间也并不能判断，鉴定人也强调患者“可以在数分钟死亡...”也只是一种可能性，但鉴定书却认定了患者发病突然、进展迅猛。医方提供的病历资料本身就存在着部分不实，尤其是对于患者发病时间，医方明确表示并不知晓，但鉴定人仅凭病历里面所记载的一句“同室病友到护士站告知护士患者3:40分出现烦躁不安”就认定患者的发病时间为此时，显然缺乏客观性和科学性，据此作出的鉴定结论显然不能作为有效证据采纳。重医附一院对鉴定人证言的基本无异议：二级护理是要求每两小时巡视一次，而不是要求每两小时记录一次。根据诊疗常规，二级护理患者病情无变化的情况下至少每一周记录两次，医方已经按照诊疗规定做到。护理方面没有明显缺陷。 本院认为，首先，根据重庆法庭科学司法鉴定所的鉴定意见及鉴定人证言，重医附一院在此次医疗过程中存在如下过错：1、未见两小时巡视一次的护理记录；2、误将患者“化脓性扁桃体炎”诊断为“急性扁桃体周围炎、查体咽部充血、右侧扁桃体二度肿大、左侧扁桃体三度肿大、表面脓性分泌物附着”。 其次，关于胡世超的死因，重庆西南司法鉴定所接受重医附一院及本案原告胡志奎之委托对胡世超死因进行了鉴定，根据其出具的《鉴定意见书》、《回函》以及鉴定人证人证言，胡世超的直接死亡原因应为急性心力衰竭，但不排除扁桃体肿大合并扁桃体炎症分泌物增加、使呼吸道部分通气不畅为本例死亡的诱发或加速因素。该意见系重庆西南司法鉴定所经审查胡世超病历资料并对胡世超遗体进行法医病理解剖后所作出，本院予以采信。重庆法庭科学司法鉴定所接受本院委托对重医附一院是否存在过错以及过错与损害后果是否具有因果关系进行鉴定的过程中，虽在其出具的《鉴定意见书》中认为“结合尸体检验结论，其死亡原因考虑急性通气障碍导致心力衰竭或者其他原因如心率失常导致心力衰竭死亡。胡世超病情发生突然、进展迅猛，可以数分钟内发生，不排除其发生在两小时巡视间歇期间”，但并未排除死因鉴定中胡世超扁桃体肿大合并扁桃体炎症分泌物增加、使呼吸道部分通气不畅为本例死亡的诱发或加速因素的死因分析，故本院对胡世超的死亡原因应认定为：直接死亡原因应为急性心力衰竭，但不排除扁桃体肿大合并扁桃体炎症分泌物增加、使呼吸道部分通气不畅为本例死亡的诱发或加速因素。 再次，关于因果关系问题，重医附一院结合胡世超病情在对其进行的诊疗过程中，按照二级护理的标准进行护理。结合该院所举示的护理记录，在2013年7月11日18：20分至2013年7月12日4：05分之间确不存在护理记录，该院也未举示其他证据证明在这期间对胡世超进行了正常的护理巡视。2013年7月12日4：05分，该院才经“患者同室病友至护士站呼救，立即到病床旁查看患者，患者呼之不应，未扪及到颈动脉搏动”。鉴定人出庭证言认为，“此时的抢救已经失去了抢救时机，虽然进行了抢救，也只是常规道义上的抢救”。重庆法庭科学司法鉴定所认为胡世超的死亡原因为急性通气障碍导致心力衰竭或者其他原因如心率失常导致心力衰竭死亡，且上述过错与胡世超的死亡无因果关系，但并未排除死因鉴定中胡世超扁桃体肿大合并扁桃体炎症分泌物增加、使呼吸道部分通气不畅为本例死亡的诱发或加速因素的死因分析，亦未排除上述过错行为存在因延误胡世超的抢救治疗导致未能阻止或延缓胡世超死亡的可能性。重医附一院作为三甲医院，应当具备相应的护理级别以及抢救能力，在对胡世超的治疗过程中出现的上述过错与其作为三级甲等医院的医疗水平并不相符，故认定该院应当对胡世超死亡的损害后果承担20%的赔偿责任。 关于原告各项诉讼请求评述如下： 关于医疗费，有医疗费票据为证，本院对其金额2000元予以确认。 关于死亡赔偿金，原告要求按照2015年上海市人均可支配收入计算，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定，赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。本案中，胡世超住所地位于上海市浦东新区龙居路******，其死亡赔偿金标准可以按照上海市标准计算，故本院对其死亡赔偿金52962*20=1059240元予以支持。 关于丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故本院参照辩论终结前本院上一年度职工月平均工资标准依法主张丧葬费31015元。 关于住院伙食补助费，结合胡世超生前住院时间，其100元的请求符合法律规定，本院予以支持。 关于交通费，结合胡世超住院期间住院时间以及其亲属办理丧葬事宜具体情况，本院酌情主张3000元。 关于住宿费，结合胡世超亲属办理丧葬事宜具体情况，本院酌情主张1000元。 关于精神抚慰金，胡世超因重医附一院的医疗行为导致了死亡，胡志奎、金小萍从而遭受精神痛苦，有权请求精神损害抚慰金。结合重医附一院过错程度，本院依法主张精神抚慰金10000元。 综上，本案纳入赔偿范围的有：医疗费2000元、死亡赔偿金1059240元、丧葬费31015元、住院伙食补助费100元、交通费3000元、住宿费1、住宿费1000元96355元，由重医附一院承担20%即219271元，另计精神抚慰金10000元，共计229271元。 综上所述，原告的诉讼请求部分成立。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至十九条、第二十二条至二十三条、第二十七条、第二十九条至三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告胡志奎、金小萍医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、精神抚慰金共计229271元； 二、驳回原告胡志奎、金小萍其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。 本案受理费减半收取计7798元，鉴定费7950元，共计15748元，由原告胡志奎、金小萍负担12340元，被告重庆医科大学附属第一医院负担3408元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。 代理审判员 任 科 二〇一七年六月二十八日 书 记 员 沈佳慧