南充市顺庆区人民法院 民 事 判 决 书 (2014)顺庆民初字第961号 原告赵某1（曾用名赵某2），男，2001年4月生，汉族，住南充市顺庆区。 法定代理人强建会（系赵某1母亲），女，1971年4月生，汉族，住址同上。 委托代理人雷学俊，四川伊丽达律师事务所律师。 被告川北医学院附属医院，住所地南充市顺庆区文化路63号。 法定代表人周京国，院长。 委托代理人吴青松，四川惠博律师事务所律师。 委托代理人陈湘，四川中淳律师事务所律师。 委托代理人刘崇海，川北医学院附属医院儿科医生。 委托代理人陈钰仁，川北医学院附属医院医务部工作人员。 原告赵某1诉被告川北医学院附属医院（简称川北医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告赵某1的法定代理人强建会及其委托代理人雷学俊，被告川北医附院的委托代理人吴青松、刘崇海（第一次庭审后与被告解除代理关系），陈湘、陈钰仁（第一次庭审后接受委托）到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告赵某1诉称，2013年4月14日晚7时，原告服了大剂量神经抑制药品（多塞平）被送入被告处抢救，当晚入重症监护室。4月18日上午被告的主治医生根据原告的病情，决定将其转入儿科恢复治疗，下午转入儿科病室，原告自主步入儿科28床（加）。次日上午10时许被告护士在为原告输液五分钟左右，原告突然出现呼吸困难、紫绀、心跳骤停等症状，经被告医务人员抢救，原告恢复心跳，但一直处于昏迷状况，期间经转华西医科大学附属医院治疗，未有明显好转。被告在治疗过程中又将18岁以下患者禁用的盐酸左氧氟沙星注射液用于原告，直接导致原告目前的脑缺血缺氧（植物人）等严重后果。在数十次协商中，双方不能达成人身损害赔偿的一致意见，遂诉至法院，要求被告赔偿1224万余元（残疾补助金406140元、后续治疗费730万元、护理费200余万元、住院伙食补助费24300元、交通费97200元、残疾辅助器具费100余万元、精神抚慰金20万元、残疾生活补助费90万元、医疗费21万余元、住院期间护理费4.5万元）。 原告认为被告存在以下过错：1、原告服用的多塞平属处方类精神药品，被告的门诊一次性给未成年的原告开出100粒，违背了处方类精神药品管理规定，客观上形成了人身损害风险；2、被告药房未经医师同意就少发（取消）处方药（扎来普隆片）；3、伪造、篡改病历资料（A、同一天书写的两份入院记录时间跨度6天和24天、缺病程记录、抢救记录等。B、两次复印的病历反映出长期医嘱与临时医嘱内容不同；2013年5月2日以前的长期医嘱和临时医嘱进行了“重整”，差异达97％以上；6月13日重整后的长期医嘱删减了4月14日至4月18日的全部医嘱；重整后的临时医嘱删减了4月14日至5月1日全部医嘱；重整医嘱时间顺序倒置，未按日期重整。C、在同一时间点（2014年1月8日），出现两个不同的CT报告结论）；4、“输液执行单”没有封存，也不给原告复印，属于隐匿病历行为；5、使用违禁药品（左氧氟沙星）。被告的上述行为属于侵权责任法第五十八条规定的情形，应当推定被告负有完全过错。 为了证明上述事实，原告提供了如下证据： 第一组：《门诊登记日志》、《处方笺》、《发药清单》，证明被告存在违规开药以及擅自少发处方药的行为。 第二组：原告住院病历（包括入院记录两份，两次复印的分别从2013年4月14日至5月2日、2013年4月14日至6月13日的长期医嘱和临时医嘱，2014年1月8日CT诊断报告单两份），证明被告存在隐匿、篡改病历的行为。 第三组：《川北医学院附属医院关于患者赵某2家属投诉的答复意见》2份、《长期医嘱记录单》，证明被告在诊疗过程中存在隐瞒输液医嘱以及使用未成年人禁用药品的违法、违规行为。 第四组：《住院病人临时病情证明》、《医患沟通记录单》、原告住院前和住院后的照片五张，证明被告的治疗行为给原告造成了重大人身损害后果。 第五组：医疗费发票、交通费发票，证明原告的损失情况。 第六组：《司法鉴定意见书》，证明被告的医疗行为存在过错应承担赔偿责任。 第七组：《南充市卫生局关于川北医学院附属医院关于患者赵某2家属举报请求查处救治中存在违法违规行为的回复》，证明被告医生开具多塞平100片、使用左氧氟沙星的行为均为违反《处方管理办法》的行为。 第八组：《协议书》，证明双方在诉讼中达成了由被告全额承担医疗费并每月支付9000元相关费用的协议。 第九组：原告的户口薄，证明原告的身份情况。 被告川北医附院辩称，原告因多塞平中毒入住我院治疗是事实，但原告的损害与我院的医疗行为不具有因果关系，请求驳回原告的诉讼请求。理由如下：1、根据病情的需要，处方药品用量可适当延长。被告在多塞平用药处方中注明每日一片，被告违背医嘱，自己多服用了多塞平引起多塞平药物中毒，该结果与被告的处方用药无因果关系；2、被告在同一天给原告开了3种药（多塞平、替扎尼定、扎来普隆），多塞平、替扎尼定属于一般处方药，扎来普隆系精二处方药，原始处方应该是分开开具，原告仅提供了一般处方项下的《发药清单》，而未提供精二处方项下的《发药清单》，被告是给原告发了扎来普隆的（提供《发药清单》）；3、被告没有伪造、篡改病历的行为：A、原告称两次入院记录不一致系因为修正诊断，两次修正诊断时间跟入院时间相差6天和24天。原告提到的病程记录等资料属于主观病历，不属于给患者复印的范围（给患者复印的仅为客观病历），但有该病历且进行了封存。B、原告称两次医嘱（长期和临时）内容不同，不是事实。凡长期医嘱中调整项目较多导致有效医嘱分散的，为防止错误，会对医嘱整体重整。因重整医嘱，删减了已停止的医嘱，保留正在执行的医嘱，故存在差异。重整后的长期医嘱删减的都是已明确停止的医嘱内容。原告称“重整后的临时医嘱删减了4月14日至5月1日全部医嘱”，临时医嘱不存在重整的问题，后一份病历临时医嘱是前一份病历的继续，故该病历中临时医嘱的开始时间为2013年5月2日；C、关于原告称同一时间两份不同的CT报告结论的问题，取得第一份CT报告时，因该报告未跟之前的CT记录相比较，无法看出治疗效果，医生又要求重做报告，体现对比效果，故第二份报告诊断结果中增加了“与前相比有吸收好转”的陈述（其余内容均一致）；4、左氧氟沙星不能用于未成年人，是因为可能影响未成年人软骨发育。而被告在给原告使用该药时，原告已处于植物人状态，其肺部感染严重，原告只对左氧氟沙星敏感，若不用此药抗感染，原告将无法救治，被告为了救命使用该药并无不当；5、2013年4月19日的输液记录并未缺失（已提供），该病历不是必须封存的病历，原告也没有要求复印。 诉讼中被告提供了如下证据： 1、病历，证明被告对原告的整个治疗过程符合医疗规范，不存在过错。 2、医疗费发票、领款单等，证明被告已垫支280余万元。 经审理查明，2012年8月4日，原告因入睡困难随其母到被告门诊就医，被告门诊处方了3种药（多塞平、替扎尼定、扎来普隆），处方笺注明3种药均每晚1片。其后，原告在被告药房领取了上述药品，分别为：多塞平1瓶（100粒）、替扎尼定2盒（每盒12粒）、扎来普隆1盒（14粒）。 2013年4月14日晚7时许，原告因服用过量多塞平（约60粒）被送入被告医院抢救，经急诊科洗胃处理后转入儿科监护室治疗，次日撤离呼吸机。4月18日原告转至普通病房后可行走、无明显不适。4月19日10时10分，原告在输液过程中突然出现呼吸困难、心慌不适，随后出现呼吸心跳骤停，经心肺复苏后出现呼之不应、大小便失禁，诊断为缺血缺氧性脑病、脑水肿、颅内高压、脑疝、持续植物状态等。经原告家属要求，原告于2013年5月22日转入四川华西第二医院治疗，但病情无明显好转，于6月4日又转回被告医院治疗。在该院治疗过程中，被告于2013年12月20日为原告使用了甲磺酸左氧氟沙星注射液（说明书载明18岁以下患者禁用）。原告病情一直无明显好转，经双方协商，原告于2014年7月30日转入重庆新桥医院治疗。后经被告同意，原告又于9月22日直接从新桥医院转入四川八一康复中心治疗，目前仍在该院治疗中。 2013年4月19日上午被告为原告进行了输液治疗，从被告提供的当天《静脉输液长期医嘱执行单》反映，上午9时护士为原告输注的液体为“NS（生理盐水）100ml，头孢哌酮他唑巴坦2.0”，上午10时输注的液体为“10％GS（葡萄糖溶液）100ml，申捷（注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠）20㎎”。庭审中，原告称上午10时的输液是当天第一次输液，在输液过程中原告的病情就发生了变化。事后，原告要求对液体进行封存，被告医院的皮光环医生亦告知了护士患者有封存液体的要求，但被告并未封存液体。被告对原告的陈述不予认可，称当时医生与原告家属沟通解释后其家属再未对药品方面提出质疑，直到2013年5月16日才提出封存药品的说法。因当时未对液体瓶进行封存，该《静脉输液长期医嘱执行单》也未进行病历封存，原告对该执行单的真实性不予认可。 诉讼中，被告申请对过错责任以及相关费用进行司法鉴定。根据案情需要，本院同意被告的鉴定申请，并组织双方当事人对病历进行质证。被告向本院提供了两次封存的病历，一为2013年5月2日封存的2013年4月14日（入院）至5月2日期间的病历，二为2013年12月31日封存的关于原告在神经内科治疗的相关病历（主要针对使用左氧氟沙星注射液的情况）。在质证过程中，原告对第二次封存的病历无异议，同意作为鉴定的依据；但对第一次封存的病历不予认可，提出该病历在封存时被告已对病历进行了篡改，已不具有真实性；且封存病历外袋上的字虽是原告父亲赵小林签的，但封条上的指印不是赵小林盖的，不同意作为鉴定的依据。原告虽对第一次封存病历上的指印提出异议，但在本院限定的期限内未申请指印鉴定。事后，本院组织双方当事人在本院技术室对两份封存病历进行了拆封，并将该封存病历的复印件向四川华西法医学鉴定中心予以提供，委托该鉴定中心进行鉴定。原告监护人多次向华西鉴定中心提出，第一次封存的病历已被被告篡改，坚决不同意作为鉴定依据。后华西鉴定中心以“医患双方对送检病历真实性的质证上未达成一致”为由，作出不予受理委托鉴定的决定。其后，本院又委托四川华大司法鉴定所进行鉴定，但由于原告监护人未积极配合鉴定所完成相关鉴定工作，华大司法鉴定所亦以该理由为由作出不予受理委托鉴定的决定。在此情况下，本院就本案涉及的过错参与度、赔偿费用等问题进行了专家走访和文证审查的工作，结论均表示根据现有资料，无法明确原告于2013年4月19日10许突然出现呼吸道梗阻及脑缺氧缺血性损害伴相应的临床表现的原因，可能与药物迟发性反应有关，亦无法排除输液反应。 2014年10月14日，南充市卫生局针对原告法定代理人举报被告存在违法违规行为作出书面答复，处理意见为：1、精神科医生喻元凤为患者赵某1一次性开具药品多塞品100片的行为违反了《处方管理办法》第十九条第一款的规定，依据《处方管理办法》第五十七条第（二）项的规定，给予医生喻元凤警告处罚。2、神内二科医生刘新给患者赵某1（13岁）开具18岁以下儿童禁用的甲磺酸左氧氟沙星的行为违反了《处方管理办法》第十四条第一款的规定，依据《处方管理办法》第五十七条第（二）项的规定，给予医生刘新警告处罚。3、给医院下达卫生监督意见，要求加强自查，立即整改。 2014年9月22日，原告的法定代理人强建会与被告签订《协议书》一份，约定：1、医院每月支付给家属在成都八一康复医院的生活补助费和请护理人员的费用为人民币9000.00元。2、医院保证给患儿的治疗费用和家属在成都的生活补助费和请护理人员的费用。 从原告2013年4月14日入住被告医院至今共发生了如下费用：原告在川北医附院预交住院费用163500元，支付四川华西第二医院住院费63724.50元、门诊医疗费1276.30元，产生交通费18000余元，原告另提供了川北医附院发药清单1张（药品金额158元）、华西第二医院手撕发票7张（共计金额130元）、健力生药房机打小票3张（共计金额2438.50元）。截至2017年5月12日被告共支付了以下费用：医疗费2437539.22元（其中川北医附院380238.55元、重庆新桥医院158160.30元、顺庆区人民医院6284.50元、成都八一康复医院1892855.87元）；向原告家属支付生活补助费、请护理人员的费用共计324000元（其中从2014年2月开始至2014年7月30日，每月支付生活费3000元；从2014年8月至2017年5月每月支付生活费和请护理人员的费用9000元）；向南充市乐于护工管理有限公司支付护理费22968.90元（2014年3月13日至2014年7月30日期间）。原、被告均认可从2013年4月14日开始至2013年4月19日上午9时30分止产生的医疗费为8598.35元。本案经本院主持调解，因双方当事人分歧较大，调解无果。 本院认为，原告因服用过量多塞平入住被告医院，后在治疗过程中病情出现变化致缺血缺氧性脑损害的事实，双方当事人均认可，本院予以确认。公民的健康权受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，应当承担赔偿责任。本案争议的焦点是：1、原告的损害后果与被告的医疗行为之间是否具有因果关系？2、本案损害赔偿的范围如何确定？对此，本院审判委员会讨论认为： 一、关于原告的损害后果与被告的医疗行为之间是否具有因果关系的问题。 1、2013年4月14日原告入住被告医院抢救，至4月18日从重症监护室转入儿科普通病房继续治疗。对该期间的治疗无证据显示被告的医疗行为存在过错，原告对此亦无异议。由于原告住院治疗是因为服用了过量多塞平，而该药系被告医院医生门诊开具。一方面，仅因原告入睡困难，被告医院就开具了100粒多塞平以及其他另外两种精神类处方药，违背了《处方管理办法》中关于“处方一般不得超过7日用量”的规定。另一方面，原告系未成年人，其监护人将多塞平这种精神类药品交于原告自己保管、使用，放纵原告过量服用药物，无疑存在相应的监管用药责任。这两方面的原因均与原告住院抢救治疗具有法律上的因果关系，原被告双方应当承担相应的责任，故这一阶段的相关费用由原、被告各负担50％为宜。 2、根据原告2013年4月19日上午9时9分的病历“今日查房，患儿病情稳定，无再次发热，呼吸平稳，腹痛明显好转…”的记载，可看出此时原告的病情已稳定，但就在此后不久的输液过程中原告病情突然发生变化，出现呼吸困难、口唇紫绀等情形，后虽经抢救恢复了心跳，但一直无好转致目前呈植物生存状态。诉讼中，原告称在输液当天已提出药品有问题，要求封存该药品，被告却未予封存，该事实原告未提供证据予以证明，被告对原告的陈述亦不予认可。但从被告医务科给原告方的投诉答复可看出，原告方在输液发生后即对输液的药品提出了质疑，被告作为三甲医院在明知用药已经发生争议的情况下，即使是患方没有提出封存药品，为了寻求原因，也应当主动向患方提出封存药品，但被告却以“医生给予解释后家属未再向医务人员提出药品方面的质疑”为由，未予封存引起原告病情变化的药品。加之，双方当事人在共同封存病历时，被告又未将与争议有直接关联性的《静脉输液长期医嘱执行单》进行病历封存。基于以上原因，造成本案无法查明原告的损害是药物迟发型反应还是输液用药的问题，其责任在被告方。由于医疗机构就此医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错不能举出充分的证据证明，被告医院未能完成其应当承担的证明责任，应负不利的诉讼后果，本院推定被告存在过错，应承担原告脑缺血缺氧（植物人）损害后果的全部责任。 二、关于本案损害赔偿的范围如何确定的问题。 1、2013年4月14日至2013年4月19日上午9时产生的医疗费为8598.35元，原、被告根据责任比例，各自承担4299.18元。 2、原告目前仍在住院治疗，其后续医疗费以及护理费的金额无法予以准确评估，双方当事人就这两部分的费用自行达成了协议，从这两年的治疗情况来看，该协议的约定能够满足原告现阶段以及将来一定时间内的治疗，故对双方关于后续医疗费、护理费以及生活补助费所达成的协议，本院予以尊重和认可；在之后的治疗中亦应按此协议继续履行。被告向原告家属支付的费用中已包括了生活补助费和请护理人员的费用，原告主张的这两项诉讼请求，不宜由本案判决处理。原告尚处在治疗阶段，何时使用残疾辅助器具以及使用何种、何标准的残疾辅助器，尚无法予以确定，故对这一诉讼请求，本院亦不予支持；同样，原告尚处在治疗阶段，其恢复情况尚处于不确定状态，原告的残疾赔偿金以及精神抚慰金不宜在本案中解决，待原告医疗结束，评定伤残等级后可另行主张权利。原告住院至今已逾4年时间，分别在南充、重庆、成都治疗，三地来往的确会产生交通费用，本院酌定交通费损失10000元。原告在川北医附院预交住院费用163500元，支付四川华西第二医院住院费63724.50元、门诊医疗费1276.30元，合计228500.80元，该费用有原告提供的发票为证，本院予以认可。但原告提供的其他医疗费用证据如：健力生药房机打小票（无盖章、无客户名称）、华西第二医院手撕发票（无用途），均无法证明与本案的关联性，该费用本院不予认可。 1、2项费用品迭后，被告应向原告支付赔偿金234201.62元（医疗费224201.62元、交通费10000元）。 综上所述，案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，判决如下： 一、被告川北医学院附属医院赔偿原告赵某1各项费用合计234201.62元； 二、驳回原告赵某1的其他诉讼请求。 上述赔偿款限被告于本判决生效后五日内支付。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费35281元，由原告赵某1的法定代理人负担281元、被告川北医学院附属医院负担35000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审 判 长  唐 峻 人民陪审员  何正国 人民陪审员  欧全珑 二〇一七年六月二十八日 书 记 员  张佳佳