北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终3732号上诉人（原审被告）：北京医院，住所地北京市东城区大华路1号。法定代表人：王建业，院长。委托诉讼代理人：赵亚光，北京市华城律师事务所律师。委托诉讼代理人：周智君，北京市华城律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵锦秀，女，1978年6月20日出生，汉族，泰安市泰山区新华教育培训学校职员，住山东省泰安市。委托诉讼代理人：赵锦华，北京双冠律师事务所律师。上诉人北京医院因与被上诉人赵锦秀医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2019）京0101民初7959号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人北京医院之委托诉讼代理人周智君、被上诉人赵锦秀之委托诉讼代理人赵锦华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。北京医院上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判我院按照30%的比例承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费由赵锦秀承担。事实和理由：1.一审法院认为我院主张的赵锦秀术前同意手术方式没有证据，是错误的。《手术同意书》、《麻醉、术后镇痛知情同意书》等资料上详细记载了手术名称、手术方式、相关风险等，赵锦秀在上述知情同意书上亲笔签名，并写明“同意手术”，足以证明在术前我院已经向赵锦秀进行了告知。2.赵锦秀符合交界性肿瘤的特征，赵锦秀的各项术前检查均高度提示甲状腺恶性肿瘤，具备手术指征，术中冰冻报告亦不能排除恶性，鉴于“交界性肿瘤”术中冰冻病理的不准确性特点，临床常规会按恶性肿瘤处理，即手术切除干净。3.一审法院对赔偿项目的认定依据不足。一审法院只以居委会的证明信认定赵锦秀的父母为被扶养人，依据不足。赵锦秀仅提交劳动合同、单位证明，并未提交纳税证明等任何收入减少的证据。4.一审法院认定赔偿按照城镇居民标准，没有事实及法律依据。赵锦秀的户口性质为家庭户，并非城镇居民，且其自述其为泰安市泰山区新华教育培训学校职员，并非劳动合同出具单位泰安市泰山区新华幼儿园。5.一审法院认定北京医院承担的责任比例过高，鉴定意见明确赵锦秀具有手术指征，但又认为赵锦秀甲状腺右叶切除不具有手术指征，存在矛盾，这仅为切除范围的争议，且赵锦秀的疾病符合交界性肿瘤的特点，其自身亦患有甲状腺疾病，可能导致甲状腺功能的部分损害，一审法院对于责任比例的认定不能仅依据鉴定意见，而应当结合本案客观情况综合判断。6.鉴定机构没有考虑赵锦秀的自身疾病因素，认定赵锦秀七级伤残的依据不足。赵锦秀辩称，同意一审判决，北京医院的上诉请求没有事实和法律依据。1.北京医院术前并未向我及家属说明手术的风险，更未告知如在术中未发现癌细胞时如何处理，未给出替代性治疗方案，更未询问我及家属如未发现癌细胞时，我是否坚持甲状腺全切术，当在术中未发现癌细胞时，北京医院也未将该情况告知在手室外焦急等待的家属，更未征得家属是否选择继续行全切术的同意。我虽然签署了手术同意书，但不能免除北京医院的责任。2.交界性肿瘤的说法是北京医院的一家之言，滤泡上皮细胞活跃并非一定是癌细胞，也并非一定是癌前病变，一审鉴定人出庭亦未支持北京医院的说法。3.法律并未规定必须经民政部门出具证明材料才能认定被扶养人。居委会是管理居民的基层组织，对辖区内居民的家庭人员构成情况、经济情况及居民个人的身体情况是最为了解的，也最具发言权，如果是农民应该是村委会出具证明，而非居委会出具，北京医院对被抚养人是农民的上诉意见明显不成立。被扶养人赵衍文、徐桂英所在的居委会出具的证明中，已经明确载明了赵衍文、徐桂英的年龄、生育子女的情况，及二人靠三个子女赡养的情况，完全可以认定我对赵衍文、徐桂英负有赡养义务。北京医院所述赵衍文的职业是厨师，该职业是2007年11月26日户口本登记时的职业，当时赵衍文是54岁，自己曾经经营一个小饭馆，赵衍文现已66岁，不可能继续担任厨师。泰安市泰山区新华幼儿园隶属于泰安市泰山区新华教育培训学校，与我签订劳动合同的单位系泰安市泰山区新华幼儿园，我已提交劳动合同和误工证明，一审法院对误工费的处理是正确的。我的户口本《常住人口登记卡索引表》中，明确记载户口性质为居民户口，并非农业户口，应当按城镇居民标准计算各项赔偿。4.一审法院基于《鉴定意见书》中确定50%的责任比例分担，依据充分。5.北京市医学会鉴定我的伤残等级为七级，符合《人体损伤致残程度分级》的鉴定标准。该认定系针对我甲状腺全切的损害后果，鉴定该后果时是不需要考虑我自身疾病因素的，在责任分担的比例上，鉴定机构已经将我的自身疾病因素考虑在内，所以才作出50%的责任分担比例。赵锦秀向一审法院起诉请求：要求北京医院赔偿医疗费13037.59元，误工费8271元，护理费1551.5元，住院伙食补助费250元，营养费1000元，交通费1000元，伤残赔偿金271960元，被扶养人生活费184581.8元，精神损害抚慰金50000元，后续24年的治疗费19881.84元。一审法院认定事实：赵锦秀于2019年3月1日在山东省立医院就诊，穿刺、脱落细胞分析报告单记载：甲状腺穿刺病理检查意见：见到一类细胞，胞体较大，考虑为癌细胞可能性大。3月19日，赵锦秀因“检查发现甲状腺结节18天”住入北京医院甲状腺乳腺疝外科，超声检查报告超声提示：甲状腺弥漫性病变伴多发实性结节，部分结节伴钙化。初步诊断：甲状腺左叶乳头状癌。3月21日，北京医院为赵锦秀行甲状腺全切+左VI组淋巴清扫，术中切除甲状腺峡部。切除标本送冰冻病理检查。冰冻病理报告：（左甲状腺）桥本甲状腺炎，甲状腺结节状增生，滤泡上皮生长活跃，具体待石蜡。同法切除甲状腺右叶。右叶多发结节和作业类似。行左侧VI区淋巴结清扫术。切除气管食管沟、喉返神经周围结缔组织及参与胸骨甲状肌。手术切除标本送病理。后赵锦秀于2019年3月24日出院，出院诊断：甲状腺左叶乳头状癌，甲状腺右叶结节，桥本氏甲状腺炎。诉讼中，经赵锦秀申请，法院委托北京市医学会对1.北京医院对赵锦秀的诊疗过程中有无过错，如有过错，与赵锦秀的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；2.如果存在过错并有因果关系，则进一步鉴定赵锦秀的伤残等级、误工期、护理期、营养期及后续治疗费用。2019年10月23日，该鉴定中心出具鉴定意见，认为：北京医院在对赵锦秀的诊治过程中存在以下过错：1.外院左侧甲状腺穿刺病理检查报告：见到一类细胞，胞体较大，考虑为癌细胞可能性大。在此情况下，没有对患者外院穿刺所得组织进行法院病理科会诊并出具会诊意见，以进一步明确诊断。2.术中冰冻病理检查报告：（左甲状腺）桥本甲状腺炎，甲状腺结节状增生，滤泡上皮生长活跃，具体待石蜡。在此情形下，北京医院继续切除患者右侧甲状腺，并进行左侧VI区淋巴结清扫术，不具有手术指征。3.术前告知不充分。4.出院诊断甲状腺癌缺乏依据。北京医院上述医疗过错与患者的人身损害后果之间存在一定的因果关系。根据《人体损伤致残程度分级》4.3关于伤病关系处理的原则，考虑到患者罹患桥本甲状腺炎，也可导致甲状腺功能的部分损害，综合分析，1.北京医院上述医疗过错在患者人身损害后果中的原因力大小可鉴定为：同等原因。2.患者的人身损害评定为：七级残疾。3.评定误工期为100天，护理期为20天，营养期为20天。4.患者必须实施的后续治疗项目为：1.终生服用维持甲状腺功能的药物；2.定期对甲状腺功能进行复查（术后3年内每3个月复查1次，3-5年每半年复查1次，5年以上每年复查1次）。具体费用以实际发生的为准。赵锦秀垫付鉴定费10500元。赵锦秀对鉴定意见予以认可，北京医院对鉴定意见不予认可，并申请鉴定人出庭质询。2019年12月16日，北京医学会指派鉴定专家邵天松出庭接受质询，庭上亦拨打参与鉴定的法医侯安山电话进行沟通。根据专家答复，患者在北京医院处就诊，北京医院应完善检查，即使采用了外院病理报告，但病历中缺乏对报告认可的记载，诊断上有欠缺，应视为过错；北京医院在术前告知上亦不充分，没有向患者说明不是癌症如何处理，在术中冰冻报告并未确诊恶性的情况下，应与患者家属就是否继续手术进行告知并取得签字同意，存在过错；在确定患者伤残等级时，已经考虑了患者自身所患桥本甲状腺炎及北京医院予左侧切除并无不当的情形。就各项诉请，赵锦秀提交医疗费票据、住院费用清单、理赔核定通知书、药物优甲乐在京东的售价截图、赵锦秀的劳动合同及泰安市泰山区新华幼儿园出具的误工证明（内容为赵锦秀在该单位任教师职务，每月工资4800元，全勤奖180元，赵锦秀自2019年3月19日至7月18日请假未上班，期间的工资及全勤奖全部扣除）、泰安市汉文教育信息咨询有限公司出具的误工证明（内容为赵锦秀之夫王奎系该单位网络运营转院，每月工资4500元，2019年3月19日至4月8日因请假照顾爱人赵锦秀未上班，扣发3103元工资）。北京医院对上述证据真实性不予认可。赵锦秀要求确认其父赵衍文（1953年4月28日出生）、其母徐桂英（1955年3月16日出生，共生育三名子女）、长女王思源（出生日期2008年4月30日）、次女王语彤（出生日期2017年4月4日）为被扶养人，并提交户口本、泰安市泰山区财源街道西七里社区居民委员会出具的证明信予以佐证。另，赵锦秀的户口性质为家庭户。一审法院认为，本案的争议焦点是北京医院对赵锦秀的诊疗过程是否存在过错，该过错与赵锦秀双侧甲状腺切除之间的因果关系及原因力大小。根据北京医学会出具的鉴定意见书，北京医院的诊疗行为存在过错，法院认定北京医院对赵锦秀的损害后果应承担同等责任，具体责任比例以50%为宜。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。北京医院主张赵锦秀术前同意手术方式，且赵锦秀病情符合交界性肿瘤特点应全部切除，但未能提交相关证据，亦不符合医学常规，法院对该抗辩意见不予采信。对赵锦秀主张的各项损失，法院认定如下：1.医疗费：赵锦秀提交票据共计14604.13元，法院对该费用予以支持；2.误工费：根据鉴定结论，赵锦秀的合理误工期应为2019年3月19日至6月27日，但赵锦秀计算方式有误，法院确定误工费为16102元；3.护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被扶养人生活费：赵锦秀主张数额合理，于法有据，法院予以支持；4.营养费：赵锦秀主张标准过高，法院酌定为1000元；5.交通费：赵锦秀虽未提交票据，法院考虑赵锦秀异地就医等情形，酌定为1000元；6.精神损害抚慰金：赵锦秀主张数额过高，法院综合考虑北京医院的过错程度及伤残对赵锦秀今后生活产生的影响酌定为20000元；7.后续治疗费：因该项损失尚未发生且难以确定具体数额，法院不予支持，赵锦秀可待实际发生后另行起诉。上述损失，北京医院在其责任范围内予以承担。综上，一审法院判决：一、北京医院于判决生效之日起三十日内赔偿赵锦秀医疗费7302.07元、误工费8051元、护理费1551.5元、住院伙食补助费250元、营养费500元、交通费500元、伤残赔偿金（含被扶养人生活费）456541.8元、精神损害抚慰金20000元；二、驳回赵锦秀的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。庭审中，北京医学会指派鉴定专家出庭接受质询，鉴定人到庭后再次明确了鉴定意见。北京医院为证明其上诉主张，另提供分别发表于《现代医用影像学》、《中华外科杂志》、《山东大学耳鼻喉眼学报》、《中华病理学杂志》上的学术论文四篇、百度百科“交界性肿瘤”检索记录、《临床肿瘤学》的部分内容，赵锦秀不认可北京医院所主张的证明目的。另查，2019年3月25日《北京医院病理科彩色病理图文报告》病理诊断：1.（喉前淋巴结）少许甲状腺组织呈桥本甲状腺炎改变，未见癌。2.（左侧六区淋巴结）淋巴结未见转移癌（0/3）。3.（甲状腺右叶）桥本甲状腺炎，甲状腺结节状增生，滤泡上皮生长活跃，未见癌。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京医学会进行鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。根据鉴定意见可见，北京医院在患者术前未进行病理科会诊并出具会诊意见，在进一步明确诊断上存在欠缺；另在术中冰冻病理结果并未提示恶性的情况下，继续切除患者右侧甲状腺，并进行左侧VI区淋巴结清扫术，不具有手术指征；告知不充分；出院诊断甲状腺癌缺乏依据。北京医院上诉称患者符合交界性肿瘤特点，应当对甲状腺做全切处理，但患者是否属于交界性肿瘤，以及交界性肿瘤是否应当对甲状腺进行全切，依据北京医院提供的现有证据均无法做出认定，本院对其该上诉主张难以采信。对于在诊疗过程中需要进行手术的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。患者术前签署的手术同意书已作为鉴定检材提供鉴定单位，鉴定意见及鉴定人出庭意见仍然认为北京医院在告知上存在不足，北京医院虽不予认可，但未能提供其他证据证明其已经充分履行了告知义务。综上，一审法院结合鉴定意见，认定北京医院按照50%的比例承担赔偿责任，并无不妥。至于北京医院对于患者伤残等级的上诉意见以及赔偿费用计算问题的上诉意见，依据不足，本院对一审法院关于各项赔偿费用的认定，不持异议。综上所述，北京医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9316元，由北京医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二〇年六月三日法官助理 孙春玮书 记 员 赵鸿飞