河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终1002号上诉人(原审被告):李保顺,男,1951年4月21日出生,汉族,现住焦作市解放区。委托诉讼代理人：孟海峰，河南飞龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:焦作卫生医药学校附属医院。住所地:焦作市解放区建设西路51号。法定代表人:郭社兴,院长。委托诉讼代理人：吴跃军，河南尚领律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵璐琨，河南尚领律师事务所律师。上诉人李保顺因与被上诉人焦作卫生医药学校附属医院(以下简称卫校医院)劳动争议纠纷一案，不服河南省焦作市解放区人民法院（2019）豫0802民初4360号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李保顺及其委托诉讼代理人孟海峰，被上诉人卫校医院的委托诉讼代理人赵璐琨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李保顺上诉请求：一、撤销一审判决第一项，改判驳回卫校医院对该内容事项的诉讼请求，或裁定驳回卫校医院对该内容事项的起诉。二、卫校医院承担一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审判决违反法定程序。1、对于本案，一审法院同时做出了（2019）豫0802民初4360号民事裁定书，以“劳动者与用人单位因办理退休及退休待遇发生的纠纷不属于人民法院劳动争议案件的受案范围”为由，驳回了卫校医院“请求判令卫校医院无须从2017年1月起按每月5300元向李保顺支付退休工资”的起诉。李保顺认为，李保顺的医疗费发生在退休年龄之后，退休待遇不仅包括退休工资待遇，也包括退休医疗费待遇，一审判决将退休工资理解为退休待遇，将退休医疗费排除在退休待遇概念之外，显然不当。所以，从这个角度讲，一审判决作出的第一项判决内容违反法定程序，应该一同驳回卫校医院对该项判决内容的起诉。2、根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十七条的规定，李保顺的医疗费争议属于“因执行国家的社会保险方面发生的争议”，所以，针对该项争议，仲裁机关作出的裁决应当属于终局裁决，卫校医院不应当就该项争议向人民法院起诉，应当驳回其起诉。二、一审判决认定事实不清，适用法律错误。对于李保顺发生的医疗费29349.59元的数额问题，卫校医院在仲裁程序、一审均未就该事实提出异议，只是就是否应当支付李保顺、是否符合医保规定提起诉讼。一审判决以医疗费是否符合基本医疗保险药品名录、诊疗项目、医疗设施标准和统筹金支付的起付标准等均未经社会保险经办机构的核算为由，确认卫校医院无须支付李保顺医疗费。李保顺认为，一审判决对该事实认定不清，适用法律错误。因为卫校医院无故中止了李保顺的医保缴费，致使李保顺无法获取医保待遇，李保顺才就此问题提起仲裁。卫校医院对于李保顺发生的医疗费29349.59元事实没有异议，至于是否符合基本医疗保险药品名录、诊疗项目、医疗设施标准是法庭需要查明的问题，必要时可以委托有关部门鉴定，但一审法院既不就该问题核实审查，也不委托有关机构鉴定，显然是错误的。关于统筹金支付的起付标准等均未经社会保险经办机构的核算问题，因为卫校医院无故中止了李保顺的医保缴费，李保顺无法在医保经办机构取得医疗费报销，医保经办机构没有义务、也不可能为李保顺去核算。退休人员医疗费报销90％是医保经办机构一个众所周知的制度和规定，没有相反证据证明李保顺就医的不合规，故应当推定李保顺就医合规，这个举证责任在于卫校医院，且卫校医院也是一家医院，对是否合规问题一清二楚，其应当承担举证不能的责任。卫校医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应当予以维持。李保顺要求卫校医院支付其医药费是李保顺单方计算的结果，同时李保顺所列举的证据并不能证明该项损失的具体数额。李保顺要求卫校医院从2017年1月起按每月5300元向李保顺支付退休工资，该请求是因用人单位未依法为劳动者办理退休手续，导致劳动者不能享受退休待遇而发生的劳动争议，依法不属于人民法院劳动争议的受案范围。卫校医院向一审法院起诉请求：1、判令卫校医院无须支付李保顺医疗费27535.22元；2、判令卫校医院无须从2017年1月起按每月5300元向李保顺支付退休工资；3、本案诉讼费由李保顺承担。一审法院认定事实：李保顺于1967年10月参加工作，1972年9月至1992年8月在焦作市马村区人民医院工作，系事业单位在编职工，职称为主治医生岗位十级。1992年8月1日自马村区人民医院调至马村区卫生局另行安排工作。1993年至1994年5月间，卫校医院、李保顺签订协议，约定由卫校医院聘用李保顺，并按全供事业单位工资标准支付工资待遇，并办理社会保险手续及其他事项。1994年5月，李保顺正式到卫校医院上班，历任中医科、××科主任、××研究所所长等职务。2006年3月，卫校医院、李保顺曾因单位内部承包经营纠纷起诉到一审法院，一审法院作出（2006）解民初字第513号民事判决书，二审维持了一审判决。2007年9月12日，李保顺向焦作市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该委员会于2007年9月26日作出焦劳仲不字（2007）第364号不予受理案件通知书，作出不予受理的通知。2007年10月26日，李保顺向法院提起诉讼，要求卫校医院补发2005年3月至2007年10月的工资、补贴以及1997年7月至2005年2月少发的工资，并为其办理社会保险金等。法院于2008年2月14日作出（2008）解民初字第37号判决书，判决卫校医院支付李保顺2005年11月至2007年10月的工资，并支付经济补偿金。李保顺、卫校医院不服判决，均提起上诉，二审于2009年2月11日作出焦民终字972号民事判决，维持一审判决。期间，新的《劳动合同法》实施，卫校医院没有依据生效判决书认定的双方存在劳动关系同李保顺签订无固定期限劳动合同。卫校医院不服二审判决，继续向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院指令焦作市中级人民法院再审，焦作市中级人民法院于2010年10月25日作出（2010）焦民再终字第3号民事判决，维持原判决。2009年10月12日，李保顺向焦作市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求卫校医院补发2007年11月之后的工资、补贴等各项待遇；2009年10月30日，该委员会作出焦劳仲不字（2009）第029号不予受理案件通知书。李保顺不服该裁决提起诉讼。一审法院于2013年10月23日作出（2010）解民初字第653号民事判决，判决：1、卫校医院支付李保顺自2007年11月起至2011年4月共计41个月（每月按照2224元计算）的工资91184元；2、卫校医院支付李保顺2007年11月、12月工资总数额4448元的25%经济补偿金1112元；3、卫校医院支付李保顺因未签订无固定期限劳动合同12个月工资26688元；四、驳回李保顺其它诉讼请求。卫校医院不服上诉至焦作市中级人民法院，焦作市中级人民法院于2014年4月28日作出（2014）焦民劳终字第00074号民事判决书。该判决认为，卫校医院与李保顺存在劳动关系，卫校医院应当为李保顺安排工作并支付工资，双方未解除劳动合同，卫校医院长期不给李保顺安排工作，造成李保顺不能正常工作的责任应当由卫校医院承担，李保顺要求支付工资理由正当。关于双方未签订劳动合同，是否应当支付双倍工资的问题，李保顺在向劳动仲裁委提出仲裁申请的内容中，没有涉及未签订劳动合同要求支付双倍工资的请求，要求支付工资与要求支付未签订劳动合同的双倍工资的赔偿金是两个不同的独立诉求，要求支付双倍工资的赔偿金请求应当经过仲裁前置程序，该项请求未经过仲裁前置程序，李保顺的该项请求不应得到支持。判决如下：1.维持焦作市解放区人民法院（2010）解民初字第653号民事判决第一项、第二项及诉讼费承担部分；2.撤销焦作市解放区人民法院（2010）解民初字第653号民事判决第三项、第四项。3.驳回李保顺的其它诉讼请求。该民事判决于2014年5月12日生效。诉讼期间，2011年卫校医院向焦作市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求确认其与李保顺自2007年11月起不再存在劳动关系，终止双方的事实劳动关系；2011年4月20日，该委员会作出焦劳人仲案字（2011）第023号仲裁裁决书，裁决确认卫校医院和李保顺双方从2007年11月起不存在劳动关系，终止双方的事实劳动关系。李保顺不服该裁决向法院诉讼要求确认卫校医院和李保顺之间存在劳动关系。法院于2012年10月10日作出（2011）解民初字第819号民事判决，确认卫校医院和李保顺之间自2007年11月起至今存在劳动关系。卫校医院不服该判决，提出上诉，焦作市中级人民法院于2013年5月20日作出（2013）焦民劳终字第0056号民事判决，维持原判决。2013年9月5日，焦作市劳动人事争议仲裁委员会作出焦劳人案仲字（2013）第098号仲裁裁决书，裁决确认卫校医院向李保顺承担支付养老金的义务。卫校医院不服向法院提起诉讼。法院于2014年3月17日作出（2013）解民劳初字第42号民事裁定书，裁定驳回卫校医院的起诉。李保顺于2015年5月21日向焦作市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求卫校医院：1、支付双倍工资26688元（从2008年1月1日至2008年12月31日按照解放区人民法院2010解民初字第653号民事判决书第一项确定的每月2224元的工资标准计算）；2、支付医疗费6927.06元；3、恢复李保顺的医疗保险关系。2015年5月26日焦作市劳动人事争议仲裁委员会作出焦劳人不案字（2015）040号不予受理通知书，以李保顺的仲裁申请超过仲裁时效为由，不予受理。李保顺不服该仲裁裁决，诉至法院。法院于2016年9月27日作出（2016）豫0802民初659号民事判决书，判决驳回李保顺要求卫校医院支付其双倍工资、医疗费的诉讼请求。李保顺不服提出上诉，焦作市中级人民法院于2016年11月10日作出（2016）豫08民终2598号终审判决，驳回上诉，维持原判。2017年9月，李保顺向焦作市劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁请求，要求卫校医院：1、支付李保顺医疗保险个人账户损失13812.12元；2、支付李保顺医疗费27535.22元；3、从2017年1月起按每月5300元向李保顺支付退休工资。2019年8月8日，焦作市劳动人事争议仲裁委员会作出焦劳人仲案字（2017）第477号仲裁裁决书，裁决：1、卫校医院支付李保顺医疗费27535.22元；2、卫校医院从2017年1月起按每月5300元向李保顺支付退休工资；3、驳回李保顺的其他仲裁请求。仲裁裁决作出后，卫校医院不服，遂向法院提起本案诉讼。庭审过程中，李保顺自认卫校医院为其缴纳医疗保险费用至2011年左右，未缴纳其他社会保险费用。一审法院认为，本案属于劳动争议纠纷。关于卫校医院提出判令其无须支付李保顺医疗费27535.22元的诉讼请求。关于卫校医院与李保顺是否存在劳动关系，生效判决已经确认双方之间自2007年11月起即存在劳动关系。卫校医院依法应当为李保顺办理社保手续，但其仅为李保顺缴纳医疗保险费用至2011年，之后中断了基本医疗保险费用的缴纳，李保顺因此不能享受基本医疗保险待遇。仲裁裁决要求卫校医院支付李保顺医疗费实质上是要求卫校医院赔偿因中断李保顺的医保关系而造成的损失，符合《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》（三）第一条的规定，法院应予立案审理。法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，承担不利的后果。根据《中华人民共和国社会保险法》规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。本案中李保顺作为劳动者要求用人单位赔偿因中断其医保关系而造成的损失，应当举证证明有该项损失的存在。庭审过程中，李保顺未能提交住院病历、医疗费票据等相关证据证明其医疗费用支出情形。李保顺虽然主张支付医疗费29349.59元，参照医保报销比例90%计算为27535.22元，但医疗费中是否符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗设施标准，统筹金支付的起付标准、比例等均未经社会保险经办机构的核算。故该27535.22元系李保顺单方计算的结果，同时李保顺所举出的证据不能证明该项损失的具体数额，故对该医疗费损失不予认定，确认卫校医院无须支付李保顺医疗费27535.22元。关于卫校医院提出判令其无须从2017年1月起按每月5300元向李保顺支付退休工资的诉讼请求，已经另行裁定处理。需要说明一点，除本案诉讼请求事项外，李保顺还向焦作市劳动人事争议仲裁委员会提出，要求卫校医院支付李保顺医疗保险个人账户损失13812.12元的仲裁请求。焦劳人仲案字（2017）第477号仲裁裁决书以李保顺未提交相应证据为由，不予支持。对此，卫校医院及李保顺均未提出异议，也没有就该项请求提起诉讼，应视为对该项裁决的认可，对此法院亦予以确认。一审法院判决：一、确认焦作卫生医药学校附属医院无须支付李保顺医疗费27535.22元；二、驳回李保顺的其他仲裁请求。案件受理费10元，由李保顺负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。一审法院认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，李保顺主张的医疗费27535.22元实际是要求卫校医院赔偿因中断李保顺基本医疗保险费用的缴纳导致其不能享受相应基本医疗保险待遇的损失。而该损失数额的认定与正常参加医保人员是否到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，参保人员在看病过程中所发生的医疗费用是否符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，以及统筹金支付的起付标准等直接相关。因李保顺所提证据不能证明和确定该项损失发生的具体数额，一审法院对李保顺所主张的医疗费损失不予认定和支持并无不当。综上所述，李保顺的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人李保顺负担。本判决为终审判决。审判长  苑海峰审判员  王晓武审判员  毛富中二〇二〇年六月一日法官助理石慧慧书记员杜丹妮