江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏01民终1037号上诉人（原审原告）：武三保，女，1961年5月16日生，汉族，住江苏省溧水区。法定代理人：贺某（系上诉人丈夫），住江苏省溧水区。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。法定代表人：王虹，该院院长。委托诉讼代理人：陈浪，男，该医院医务处工作人员。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。上诉人武三保因与被上诉人江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第5944号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月25日立案后，依法组成合议庭两次公开开庭进行了审理。上诉人武三保的法定代理人贺某及委托诉讼代理人王金宝，被上诉人省人民医院的委托诉讼代理人陈浪、张伟到庭参加第一次庭审；上诉人武三保的法定代理人贺某及委托诉讼代理人王金宝，被上诉人省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。武三保上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人重新鉴定的请求，并依据新的鉴定意见依法判决。事实和理由：一、一审将江苏省医学会作为重新鉴定的唯一的合法鉴定机构，不允许上诉人申请司法鉴定机构重新鉴定的请求，没有法律依据。一审对相关事实的认定存××错误，一审认为上诉人对于南京医学会的鉴定意见未说明存××程序违法、依据明显不足等需重新鉴定的情形，故不准许重新鉴定，事实是，南京医学会的鉴定作出后，上诉人申请重新鉴定，且得到了一审法院的准许，只是上诉人与被上诉人××鉴定机构的选择上未能达成一致意见，导致未能重新鉴定。一审称不准许重新鉴定不能成立。二、一审法院认为被上诉人的诊疗行为并无不当，尽到了相应的诊疗义务，该认定错误。综上所述，上诉人认为一审法院法律适用存××明显不当，事实认定存××严重错误，判决错误不公，请求二审法院支持我方的上诉请求。省人民医院辩称，1.本案系医疗损害责任纠纷，根据江苏省司法实践，应当由医学会进行鉴定，而本案经南京市医学会鉴定，鉴定意见为溧水区人民医院与江苏省人民医院均不存××医疗过错行为，一审判决采纳南京医学会的鉴定意见，不存××不当之处。2.上诉人申请重新鉴定，并不意味着南京市医学会的鉴定意见失去了作为判决的依据，一审法院××询问省人民医院时，省人民医院明确提出只能进行医学会鉴定，不同意司法鉴定，并不是对南京医学会鉴定意见的否认。上诉人提出南京医学会鉴定的程序违法依据不足，且未举证证明。一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。武三保向一审法院起诉请求：判决省人民医院赔偿医疗费43970.19元、住院伙食补助费2700元、住院期间护理费10800元、交通费1500元，共计58970.19元；营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续医疗费、终身护理费及护理用品费的损失金额待司法鉴定后予以明确，省人民医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2013年10月24日，武三保因右下肢静脉曲张住入溧水医院。入院后血生化检查示其血清钾2.14mmol/L，该院予补钾治疗后复查武三保血钾3.20mmol/L。次日，武三保血钾再次降低至2.68mmol/L，溧水医院继予补钾治疗。当晚武三保出现双手抽搐、血压升高症状，溧水医院对武三保予以补钾、降压治疗。10月26日溧水医院考虑武三保的低钾血症尚未纠正，且原因不明确，嘱武三保转院进一步诊治。武三保遂自溧水医院出院，至省人民医院急诊就诊。省人民医院对武三保查血钾3.00mmol/L，对此诊断为低钾血症，予补钾等治疗，急诊留观。武三保四肢无力症状减轻，复查血钾3.68mmol/L。为进一步对武三保进行系统诊治，10月29日省人民医院将武三保自急诊转收住内分泌科，初步诊断：低钾血症原因待查、高血压1级。次晨武三保起床洗头，6点50分左右回床边后诉胸闷、头晕不适，突发呼吸困难，四肢不能活动，继之意识不清，省人民医院即予持续胸外按压，请麻醉科气管插管，气囊给氧等抢救。8点15分武三保出现自主心率及呼吸，仍意识不清，病情危重，经ICU会诊后转入该科，予脑复苏、机械通气、补液、营养支持等治疗。武三保生命体征平稳，神志昏迷，于11月22日出院进一步行高压氧治疗。同日武三保住入××人民解放军××军区南京总医院，入院诊断：××、肺部感染，予高压氧、抗感染、营养神经等治疗。2014年1月26日武三保意识逐渐好转，3月12日出院时神志清楚，可执行张口、握手、睁闭眼等简单指令，进食半流质饮食，四肢肌力III级，嘱至康复医院继续治疗。同日武三保住入江苏省省级机关医院康复科进行康复治疗，3月27日出院。此后武三保又住院行康复等治疗，××（四肢活动障碍、认知障碍)。2014年5月6日，武三保将省人民医院诉至一审法院，省人民医院应诉后认为溧水医院对武三保的治疗是其整体治疗的一部分，申请追加溧水医院作为该案共同被告。法院依法追加溧水医院为该案被告参加诉讼。审理中，经各方当事人同意，法院委托南京医学会进行医疗损害鉴定。2014年9月2日，南京医学会出具医损鉴[2014]078号医疗损害鉴定书。分析说明部分认为，患者因“右下肢大隐静脉曲张”于2013年10月24日住入溧水医院拟手术治疗，入院后查血钾2.14mmol/L，予补钾治疗，血钾指标好转；患者出现双手抽搐症状，经院内会诊及医患沟通，于10月26日转上级医院诊治；医方××诊疗过程中已尽合理的诊疗义务和注意义务，不存××医疗过错。患者转入省人民医院后，予急诊留观，诊断：低钾血症，予补钾等治疗并监测血电解质，10月29日收住入院，××因；患者入院前血钾3.68mmol/L，达到临床正常指标范围，无需特殊处理，继续临床观察；医方医疗过程符合诊疗规范、常规。患者10月30日晨突发心跳呼吸骤停，发病原因无法明确。患者发生心跳呼吸骤停后，医方予持续胸外按压、气囊给氧等抢救，并急请麻醉科行气管插管，心肺复苏成功，挽回了患者生命，说明抢救有效，无依据表明抢救过程不规范。××等损害后果系心跳呼吸骤停所致。鉴定意见为两医院不存××医疗过错行为。武三保对鉴定意见不认可，提出选择医学会以外机构再次进行医疗损害鉴定，两原审被告均不同意。后武三保撤回起诉。2015年9月14日，武三保再次将省人民医院诉至一审法院。审理中，武三保主张其不服南京医学会所作医疗损害鉴定，认为省人民医院的医疗行为明显存××过错，且与武三保的损害后果之间存××直接因果关系，应承担全部赔偿责任，并据此申请委托国家级司法鉴定机构再次进行医疗损害鉴定。省人民医院对此持不同意见。双方未能就鉴定机构如何选择问题达成一致意见。法院向武三保释明风险后，武三保仍坚持原主张。武三保未能就南京医学会所作医疗损害鉴定存有重大瑕疵，须重新鉴定举证证明。审理中，武三保未对其主张的损失部分举证证明。以上事实，有双方当事人陈述，武三保提交的出院记录、医疗损害鉴定书，以及法院庭审笔录、质证笔录等证据证实。一审法院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。南京医学会系受法院委托进行鉴定，作出医疗损害鉴定书。武三保对鉴定意见不认可，但并未能就该鉴定意见存××程序严重违法、依据明显不足等必须重新鉴定的情形举证证明，对该鉴定意见，法院依法予以采信。武三保虽于省人民医院对其的治疗过程中突发心跳呼吸骤停，××，但其发病原因目前尚无法明确，不能仅依据事情发生的先后顺序即判断溧水医院及省人民医院对武三保的低血钾症进行治疗的相应措施是引发武三保心跳呼吸骤停的原因。即便该因果关系能够认定，仍应注意到××武三保存××原因不明的较严重低钾血症的情况下，医疗机构依照目前医学临床通行的诊断、治疗方法对其进行的救治也并无不当。××武三保突发心跳呼吸骤停后，省人民医院医护人员及时处置、救护得当，挽救了武三保的生命，已善尽到医疗机构应尽的诊疗义务。医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任，本案中，武三保尚未证明省人民医院对其的诊疗行为存××过错，故对武三保要求省人民医院赔偿其各项损失的主张，法院不予支持。一审法院判决：驳回武三保的诉讼请求。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审中，上诉人申请对武三保的医疗损害进行重新鉴定，委托鉴定事项为：1.省人民医院对武三保的医疗行为是否存××违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错；2.省人民医院如有过错，过错行为与患者的人身损害后果之间是否存××因果关系，其原因力大小。经合议庭合议，准予上诉人的重新鉴定申请。本院依法委托江苏省医学会进行重新鉴定。2017年3月1日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书，因果关系分析认为：（1）《诊断学》（人民卫生出版社第6版）关于“血钾测定”章节记载，血钾减低的原因有如下：①摄入不足。②丢失过多。③分布异常。回顾本病例，现有资料无法清晰反映出患者低钾血症的病史，且经过多家医方诊治后，目前低钾原因仍然无法明确。10月30日晨患者突发心跳呼吸骤停，意识不清，依据现有××原因。《诊断学》（人民卫生出版社第6版）关于“血钾测定”章节记载参照值××3.5-5.5mmol/L，专家鉴定组认为，该参考值范围可以代表绝大多数（约95%）人体内正常血钾的水平。血钾××3.0-3.5mmol/L者为轻度低血钾症，结合2017年3月22日外院检查报告单结果（钾3.4mmol/L），患者目前仍然系轻度低血钾症。回顾本病例，临床考虑患者可能已耐受自身长期的血钾水平（低于正常水平），且并不表现出异常临床表现（如乏力等，且患者最初就诊主诉系因“右下肢蚯蚓样改变十余年，疼痛半月余”）；医方予以常规补钾后血钾上升至正常范围，该血钾数值对绝大多数人而言系正常水平，但可能对本病例来说属于偏高水平，但医方××接诊期间无法预见到上述状况。（2）医方××接诊患者期间，低血钾症诊断成立。医方予以口服联合药物静脉滴注的方式符合诊疗规范。××患者出现四肢麻木、痉挛时，查血压、电解质，经处理后患者症状缓解，血钾水平回到正常范围，其补钾措施符合医疗原则。10月30日患者病情变化，医方的救治措施合理；经过抢救，患者心率恢复，证明心肺复苏成功；现有资料无法证明医方存××抢救延误。心跳与呼吸骤停为临床上最紧急的危险情况，应立即进行心肺复苏（CPR）。由于脑组织对缺氧最为敏感，××心肺复苏成功的前提下，脑复苏的成功与否××临床上是无法控制的，所以心肺的复苏成功无法彻底规避脑复苏失败的风险。××病人经过抢救后，自主心跳、呼吸恢复，但呈现“持续植物状态”（即植物人）。（3）患者目前状况系××（脑复苏失败后遗症）所致。依据现有资料未发现医方××接诊过程中的诊疗行为存××过错。鉴定意见为：根据现有资料，目前未发现省人民医院××接诊武三保期间的诊疗行为存××过错。武三保质证称：对江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书的真实性、合法性形式上无异议，但对鉴定结论不予认可。省人民医院质证称：认可该医疗损害鉴定书。本案二审的争议焦点为：省人民医院是否应对武三保的损害后果承担赔偿责任。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，对于武三保的医疗损害，南京医学会出具的医疗损害鉴定意见认为，两医院不存××医疗过错行为。上诉人对该鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，江苏省医学会重新鉴定后的意见为，根据现有资料，目前未发现省人民医院××接诊武三保期间的诊疗行为存××过错。现上诉人虽对该鉴定意见不予认可，但也无证据推翻江苏省医学会的鉴定意见，本院对该鉴定意见予以采纳。据此，本案经两级鉴定，均确定省人民医院的诊疗行为不存××过错。故武三保要求省人民医院赔偿其各项损失的主张，无事实依据，本院不予支持。综上所述，武三保的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费490元，由上诉人武三保负担。本判决为终审判决。审 判 长  赵珺珉审 判 员  李明伟代理审判员  陈礼苋二〇一七年六月十三日书 记 员  陈思羽