重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0103民初3909号原告：冉某艳，女，2000年12月8日出生，土家族，住重庆市石柱县。法定代理人：冉某军，1978年3月1日出生，土家族，住重庆市石柱县。委托诉讼代理人：钟江涛，重庆学苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：李忠峰，重庆学苑律师事务所律师。被告：石柱土家族自治县中医院，住所地重庆市石柱县南宾镇万寿大道8号，组织机构代码45295176-3。法定代表人：陈和安，该院院长。委托诉讼代理人：刘明，重庆舒义律师事务所律师。委托诉讼代理人：李杰，该院员工。被告：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，统一社会信用代码12500000450405726W。法定代表人：任国胜，该院院长。委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁安霖，该院员工。原告冉某艳与被告石柱土家族自治县中医院（以下简称石柱中医院）、被告重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告冉某艳的委托诉讼代理人钟江涛、李忠峰，被告石柱中医院的委托诉讼代理人李杰、刘明，被告重医附一院的委托诉讼代理人陈启明、梁安霖均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冉某艳向本院提出诉讼请求，判令被告石柱中医院、被告重医附一院共同赔偿原告冉某艳医疗费148136.65元，残疾赔偿金355320元、住院伙食补助费1200元、护理费17400元、交通费1000元、残疾辅助器具费225000元、营养费1200元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费18900元等按百分之四十比例计算的金额。事实与理由：2015年10月2日，冉某艳不慎从阳台坠下，致右下肢受伤流血。冉某艳伤后经简单包扎后被送往石柱中医院治疗。入院中医诊断为骨折病、气滞血瘀。西医诊断为：1、右胫骨上段粉碎性骨折。2、右跟骨粉碎性开放性骨折。3、右腓总神经损伤。4、左手多外皮肤擦伤。当晚，石柱中医院对冉某艳行右跟骨开放性骨折清创缝合术。次日，石柱中医院对冉某艳行右小腿前外侧切开减压术。2015年10月4日，石柱中医院对冉某艳行右小腿内后侧切开减压术。当月5日，冉某艳右小腿胀痛，右足麻木。查体后，石柱中医院建议转上级医院治疗。2015年10月5日13时52分，冉某艳转入重医附一院继续住院治疗。入院诊断为：1、休克；2重度贫血；3、全身多发骨折；4、小腿骨筋膜室综合症切开减压术后；5、右足跟周围皮肤坏死；6、右下肢血管损伤，右足远端坏死？重医附一院先后对冉某艳行右小腿清创保肢治疗，但病情并未好转，继续恶化。2016年10月17日，重医附一院对冉某艳行右股骨远端截肢术。术后，冉某艳体温恢复正常，精神食欲可，于当月26日出院。冉某艳认为石柱中医院存在如下过错：延误治疗时机导致病情恶化。违反诊疗程序，未确诊骨筋膜室综合症即行骨筋膜室综合症切开减压术。手术措施不当，未优选切开减压和骨折复位内固定联合负压封闭引流术，而采用切开减压术和减张口普通无菌敷料覆盖。第二次手术中，石柱中医院未经同意将切口由15cm延长至25cm，并且由无科手术资质的医师进行手术。而重医附一院存在如下过错：未行充分的医患沟通，对病情了解不充分，首次清创护理不彻底，术后未行药物抗感染治疗。冉某艳认为二被告的过错行为导致冉某艳截肢的后果，给冉某艳造成损失，故起诉来院望判如所请。被告石柱中医院辩称，一、石柱中医院不存在延误治疗时机。冉某艳在石柱中医院住院五十个小时左右，石柱中医院及时清创，对伤口应急处置，积极会诊，诊断明确，进行了对症减压手术。手术也符合医学要求。最后，石柱中医院及时建议冉某艳转院，因此不存在延误。二、石柱中医院对冉某艳行骨筋膜室内综合症切开减压术，系对症手术，符合患者病情。石柱中医院在对患者进行该手术前已经考虑患者为骨筋膜室综合症。考虑到该病症恶化发展快，而作为县级医疗机构没有更先进的诊断设备情况下，为防止病症恶化，医院及时手术。冉某艳之后的诊断也证明石柱中医院的诊断是正确的。三、切开减压术是医学界广泛认可的对症术式。冉某艳也认可该手术是传统的手术，说明该手术在医疗实践中是长期被大量适用，而其认为应优选的切开减压术和骨折复位内固定联合负压封闭引流术是一种治疗方案，但并不是所有医院均能普及和推广的，只适用于有条件的医院开展，不能因此否定石柱中医院手术的合理性。被告重医附一院辩称，首先、入院当天，重医附一院就向冉红艳丽进行沟通，告知手术的目的及后期可能发生的症状、后果等。2015年10月8日，重医附一院再次与患者进行沟通，告知第二次手术的目的和风险，再次强调不排除截肢及后期的可能后果。2015年10月8日，重医附一院对冉某艳行第二次清创术后又与冉某艳进行医患沟通。之后至当月19日，重医附一院与患者沟通有十次，告知患者相关情况，并不存在未行充分的医患沟通。其次、患者入院时，重医附一院和家属沟通，了解详细的受伤经过、受伤机制及既往治疗过程，并根据患者及家属的描述书写病历。该病历经病史陈述者检查，认同后签字。因此重医附一院不存在入院记录与事实不符的情况。再次患者入院时，病情危重，清创手术次数的多少及间隔时间主要取决于患者全身状况和感染坏死组织的多少。诊疗过程中，重医附一院都是与患者进行沟通，每次实施的手术方案均需患者及家属同意。因此，冉某艳所述的“手术间隔周期过长、导致病情进一步恶化”并不属实。本院经审理查明的事实如下：冉某艳为农村户口，现就读于石柱县土家族自治县马龙镇中心就读。该中学位于马龙镇。冉隆军，2014年2月15日起租住于重庆市九龙坡区华岩二社*号。2015年10月2日，冉某艳在自家阳台不慎从高处坠下。两小时后，冉某艳经送石柱中医院住院治疗，入院诊断为：中医诊断：骨折病、气滞血瘀。西医诊断为：1、右胫骨上段粉碎性骨折。2、右跟骨粉碎性开放性骨折。3、右腓总神经损伤。4、右手多处皮肤擦伤。入院当天，石柱中医院在腰硬联合麻醉下对冉某艳行右跟骨开放性骨折清创缝合术，术后预防感染及对症支持等处理。当月3日，患者右小腿肿胀甚，张力高，考虑骨筋膜氏综合征，在腰硬联合麻醉下行右小腿前外侧切开减压术，术后对症支持处理。当月4日，患者右小腿张力无明显降低，再次在腰硬联合麻醉下行右小腿内后侧切开减压术，术后查血常规提示重度贫血。予以考虑输注同型红细胞悬液，血浆。术后，患者右膝及以下平面肿胀明显，右膝、踝满布张力性水泡，内外踝处皮肤淤紫，跟骨外侧皮瓣变黑，小腿减压张切口敷料全浸湿，闻及恶臭味，减张切口内肌肉呈血肉状，刺激无回缩，挤压可见血性液体溢出，足背动脉搏动微弱，趾端血运可。右足浅感觉明显减退，不能主动屈伸足趾，但无被动牵拉痛。谌礼富科主任查看后，建议转上级医院诊治。出院诊断为：1、右胫骨上段粉碎性骨折。2、右跟骨粉碎性开放性骨折。3、右腓总神经损伤。4、右手多处皮肤擦伤。5、右小腿骨筋膜氏综合症。6、失血性贫血（重度）。2015年10月5日，冉某艳转院至重医附一院继续住院治疗。入院诊断为：1、休克；2、重度贫血；3、全身多发骨折（右胫骨平台骨折及近段粉碎性骨折、右腓骨近段线性骨折、右跟骨开放性骨折、右髌骨半脱位伴髌骨内侧撕脱性骨折、右距骨内侧缘撕脱性骨折）；4、小腿骨筋膜室综合征切开减压术后；5、右中跟周围皮肤坏死人；6、右下肢血管损伤，右足远端坏死？入院当天，重医附一院对冉某艳在全麻下行右小腿清创+外支架固定+VSD覆盖术。术后予以抗炎、消肿、止痛、补液、补充蛋白等对症处理。但患者术后体温持续高热，与患者家属沟通。家属要求继续保肢治疗。当月8日，重医附一院再次在全麻下行右小腿清创+VSD覆盖术。术后予以抗感染、补充蛋白等对症处理。术后，患者体温持续高热，多次与家属沟通。家属要求继续保肢治疗。当月13日，重医附一院再次在全麻下行右小腿清创+VSD覆盖术。术后患者仍持续高热，精神、食欲差。再次与家属沟通后，重医附一院于当月17日在患者全麻下行右股骨远端截肢术。术后患者体温正常，精神食欲可，术口引流管及渗液培养无细菌生长。2015年10月26日，冉某艳出院。冉某艳在石柱中医院产生医疗费为11303.09元，在重医附一院产生门诊费用21866.6元、住院医疗费114966.96元。重医附一院的住院费用由统筹支付26777.32元。庭审过程中，冉某艳申请对石柱中医院、重医附一院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。双方共同选定由重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定。重庆市法医学会司法鉴定所针对石柱中医院的诊疗行为是否存在过错于2017年3月16日作出鉴定意见书，结论为：1、石柱土家族自治县中医院在对冉某艳的医疗行为中存在过错。2、其过错行为是致患者损害后果的次要因素。该鉴定结论意见书分析说明中载明：“1、石柱土家族自治县中医院在对冉某艳的医疗行为中存在过错：1.1清创术不规范，存在过错。根据《外科学》全国高等医药院校教材，第8版，开放性骨折的处理中指出：原则是：开放性骨折的分度；术前检查与准备；清创时间；清创要点：包括清创，骨折固定与组织修复，闭合创口，其中具体项目有13项。病史资料的清创记录中，未见有按上述规范和要求实施。因此，医方的清创术极不规范，存在过错。1.2未尽骨筋膜室综合征的注意义务，存在过错。根据《临床诊疗指南》骨科分册，骨筋膜室综合征中指出：临床表现：患肢持续进行性剧烈疼痛等，早期彻底切口筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法，伤口可不缝等。病史资料示：术后医方使用了镇痛泵，且未予石膏托制动，专家组认为：医方使用镇痛泵，敷盖了病情发展，和术后未做石膏托制动，加重患肢的损伤。所以医方未尽骨筋膜室内综合征的注意义务，存在过错。2、因果关系。2015年10月2日，冉某艳因“高坠伤致右下肢肿痛，畸形，流血伴活动受限2小时”入住石柱土家族自治县中医院，入院诊断：右胫骨上段粉碎性骨折。2、右跟骨粉碎性开放性骨折。3、右腓总神经损伤。4、右手多处皮肤擦伤。急诊行清创缝合术，术后因右小腿肿胀，分别行了右小腿切开减压术和右小腿内后侧切开减压术，术后病情进一步加重，住院3天转入重庆医科大学附属第一医院，入院诊断：1、休克、2、重度贫血3、全身多发骨折等，行了右小腿骨筋膜室综合征切开减压后清创术+外固定支架+VSD覆盖术，病情仍重，再次行了右下肢清创+VSD覆盖术和右小肢截肢术。患者的损害后果是行了右下肢截肢术。患者的骨折系外伤造成，为多发骨折，入院时损伤较重，多发骨折易发生骨筋膜室综合征，故疾病自身和发生骨筋膜室综合征的几率有较高的参与度。医方的过错行为是，清创术不规范，从而未降低术后感染和发生骨筋膜室综合征的几率，和未尽骨筋膜室综合征的注意义务，使当发生了骨筋膜室综合征后，未进行有效的措施，从而加重了骨筋膜室综合征，使右下肢坏死致截肢。故医方的过错行与患者目前损害后果关系存在，亦是次要因素致患者的损害后果。根据渝鉴协[2016]10号《重庆市医疗损害司法损害鉴定指引（试行）》第二十一条（四）之规定，属有过错，次要因素。”针对重医附一院的医疗行为，结论为：1、重医附一院在对冉某艳的医疗行为中存在过错。2、其过错行为与患者的损害后果（截肢）无因果关系。该鉴定意见书的分析说明载明：“1、重庆医科大学附属第一医院在对冉某艳的医疗行为中存在过错：未尽患肢评估判决的注意义务，存在过错：病史资料提示：CTA：右下肢动脉显影浅淡，右侧胫后动脉走行迂曲，远端显影不佳。专家组认为：此时患肢已失去活力。虽然患主要求保肢，但医方应详细告知当前状态，并进行每日持续监测患肢动脉搏动，肢温，皮肤色泽等观察和记录，随时强调告知截肢的必要性和重要性，病史资料中未见上述的详细记录，故医方属未尽患肢评估判断的注意义务，存在过错。２、因果关系2015年10月2日，冉某艳因“高坠伤致右下肢肿痛，畸形，流血伴活动受限2小时”入住石柱土家族自治县中医院，入院诊断：1、右胫骨上段粉碎性骨折；2、右跟骨粉碎性开放性骨折；3、右腓总神经损伤；4、右手多处皮肤擦伤。急诊行清创缝合术，术后因右小腿肿胀，分别行了右小腿切开减压术和右小腿内后侧切开减压术，术后病情进一步加重，住院3天转入重庆医科大学附属第一医院，入院诊断：休克、重度贫血全身多发骨折等，行右小腿骨筋膜室综合征切开减压后清创术+外固定支架+VSD覆盖术，病情仍重，再次行右下肢清创+VSD覆盖术和右下肢截肢术。患者的损害后果是行右下肢截肢术。入院时患肢已具备截肢的指征，但患方多次要求保肢，医方也履行了相应的告知义务。医方的过错行是，未尽患肢评估判断的注意义务，但与患者的截肢无因果关系存在。根据渝鉴协[2016]10号《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二下一条（六）之规定，属有过错，无因果关系。”2017年5月22日，重庆市法医学会司法鉴定所针对冉某艳的伤残等级、护理依赖、后续治疗康复费用等作出鉴定意见，结论为：“1、冉某艳为属五级伤残。2、冉某艳未达护理依赖。3、冉某艳无后续治疗康复费用。”针对医疗过错的鉴定费用为17000元，针对伤残等级、护理依赖、后续治疗康复费用等鉴定费用为1900元。冉某艳于2015年12月28日安装假肢，产生费用45000元。2017年6月21日，英中耐（重庆）假肢矫形器有限公司作出假肢安装诊断证明书，认为冉某艳安装普通适用型假肢，价格为45000元，每五年更换一次，每年维修费用为假肢金额的5%。上述事实，有户口簿、租赁合同、劳动合同、住院病历、医疗费票据复印件、鉴定意见书及鉴定费发票、假肢发票、假肢安装诊断证明书及当事人的陈述，载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，关于石柱中医院、重医附一院是否存在过错，双方共同选定由重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定。鉴定程序合法，鉴定意见书分析说明合理。双方对鉴定意见均予认同。因此本院采信该鉴定所出具的鉴定意见书，认定石柱中医院存在过错，该过错与冉某艳的损害后果存在次要因素。重医附一院存在过错，但与冉某艳的损害后果不存在因果关系。结合鉴定意见书分析说明及冉某艳的伤情，参考重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）将因果关系分为诱发、次要、共同、主要、全部责任等，本院确定石柱中医院承担40%的责任，重医附一院对损失不承担相应的责任，但其存在过错，本院酌情确定其支付5000元精神损害抚慰金。关于冉某艳的损失计算如下：医疗费，据票据及结合双方的诉辩意见，纳入损失的医疗费为扣除统筹支付的医疗费，金额为121350.4元。残疾赔偿金，考虑到冉某艳为城镇中学就读生，其父租住城镇打工，因此残疾赔偿金按城镇标准计算为355320元。住院伙食补助费按每天50元计算为1200元。护理费，因冉某艳截肢，其主张至安装假肢时共计87天的护理费，本院予以准许。每天按100元计算，确定为8700元。交通费酌情800元。残疾辅助器具费主张20年且包括已经发生的第一次，确定为225000元（45000元*4次+45000*20年*0.05）。营养费，考虑冉某艳为未成年人，其要求营养费1200元，本院予以支持。鉴定费，扣除针对重医附一院的医疗行为的鉴定费用8500元，纳入损失计算范围的为10400元。上述损失共计723970.4元，由石柱中医院承担百分之四十的比例即289588.2元。精神损害抚慰金，酌情确定为15000元，不再纳入比例分担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、被告石柱土家族自治县中医院在本判决生效后十五日内赔偿原告冉某艳289588.2元；二、被告石柱土家族自治县中医院在本判决生效后十五日内支付原告冉某艳精神损害抚慰金15000元；三、被告重庆医科大学附属第一医院在本判决生效后十五日内支付原告冉某艳精神损害抚慰金5000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案受理费减半收取3549元，由原告冉某艳负担615元，被告石柱土家族自治县中医院负担2934元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  王德清二〇一七年六月二十三日书记员  阳 乔