陕西省安康市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2017)陕09民终302号 上诉人（原审被告）：安康市中医医院。住所:安康市汉滨区巴山东路47号。统一社会信用代码:12610900436135352N。 法定代表人：陈文乾，院长。 委托诉讼代理人：徐刚，该医院泌尿外科主任。 委托诉讼代理人：丁礼春，该医院医患关系办公室干事。 被上诉人（原审原告）：鄢炳林，男，1950年6月17日出生，汉族，中国电信安康分公司退休职工，住安康市汉滨区。 上诉人安康市中医医院因与被上诉人鄢炳林医疗损害责任纠纷一案，不服安康市汉滨区人民法院（2014)汉滨民初字第00977号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人安康市中医医院诉讼代理人徐刚、丁礼春、被上诉人鄢炳林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 安康市中医医院上诉请求：撤销原判，改判上诉人承担被上诉人损害结果总额的10%。理由是：1.司法鉴定意见载明上诉人过错参与度为10-20%，一审判决上诉人承担70%赔偿责任不公平；2.被上诉人所患疾病复杂多样，出现并发症是医疗中难以避免的问题，上诉人主观上无故意，客观上也无直接因果关系，一审判决赔偿精神抚慰金2万元不公平；3.被上诉人患多元性癌症，属高凝体质，今后还有可能发生静脉血栓问题，一审判决论述被上诉人如治疗下肢静脉血栓等继续费用可另行主张不当。 鄢炳林答辩称：上诉理由不成立，应予驳回。上诉人三次重大医疗过错，导致答辩人多次病危、手术及抢救，造成系列后遗症，依法应当赔偿答辩人经济损失和精神抚慰金。 鄢炳林向一审法院起诉请求：安康市中医医院赔偿鄢炳林医疗费11万元、误工费30万元、护理费1.6万元、营养补贴费6000元、精神损失费2万元、后续治疗费20万元，各项经济损失共计65.2万元。 一审法院认定事实：鄢炳林于2013年5月在体检中发现左肾囊肿及直肠癌，7月5日在唐都医院行直肠癌术、结肠造瘘术治疗，8月9日以“直肠癌术后、左肾囊肿”转安康市中医医院外五科。8月14日鄢炳林腹部CT检查显示：1.肝右叶小囊肿；2.左肾多发小囊肿；3.右肾下极软组织肿块影，多考虑新生物。建议手术治疗。8月26日转泌尿外科，9月1日在全麻下行腹腔镜下右肾部分切除术。术后诊断：1.右肾囊肿；2.左肾多发小囊肿；3.直肠癌术后。9月2日，鄢炳林导尿管引出淡红色尿液，腹膜后引流管引流出300ml暗红色液体。9月3日，腹膜后引流管引流约80ml暗红色液体，医嘱拔尿管，可适当下床活动，避免过度用力。9月4日右肾病理显示：右肾透明细胞癌II级。9月5日凌晨，鄢炳林下床活动后出现肉眼血尿，并有少量条索状凝血块，右侧腰腹疼痛明显，给予留置导尿处理后，置留尿管引流通畅，尿液鲜红色，嘱绝对卧床休息，保持尿管通畅，多饮水。当晚18:30，导尿管阻塞，尿液鲜红，膀胱区胀痛难忍，无发热。查体：耻骨上膀胱区膨隆，尿管不通，注射器吸出约50ml暗红色液体，内有凝血块。更换尿管后，有少量暗红色血液及血凝块流出，尿管再次阻塞，反复更换三腔尿管，持续膀胱冲洗。因小腹部胀痛略有缓解，但尿管仍引流不出，经患者家属同意，于20:10在静脉复合麻醉下行尿道膀胱血肿清除术，术中确诊血来自右侧肾脏。9月6日膀胱冲洗通畅，引流出淡红色尿液，仍有持续性出血，经向患者家属详细交待病情并建议行右肾动脉超选择性栓塞术，术后持续膀胱冲洗通畅，尿液淡红，可见少量暗红色凝血块。因出现腹胀，经腹部+泌尿系彩超显示:腹盆腔积液，最深达110mm，膀胱内见暗淡色沉积，考虑血凝块。腹胀明显后，给予持续肠胃减压，腹胀明显减轻，但仍未排气排便，未进饮食。9月8日再次腹部胀痛，再行持续胃肠减压、通便灌肠、抗炎补液支持等治疗，至9月9日后，左侧肠造瘘有少量粪便及大量气体排出，腹胀减轻，继续灌肠及抗炎补液。9月16日，鄢炳林仍有下腹间歇性疼痛，经腹部平片检查显示：1.腹部不全粘联性肠梗阻；2.双膈下游离气体影。腹部彩超显示：腹腔积液（少量）；右下腹局部肠管未见明显扩张，管壁似可见“琴弦”征样改变。不全性梗阻诊断明确。医嘱：1.禁饮食；2.中药点滴灌肠促进肠蠕动；3.注意观察病情变化，必要是行手术解除梗阻。9月19日请外一科会诊后转外一科治疗，转入诊断：1.不全性肠梗阻；2.右肾透明细胞癌；3.直肠癌术后；4.左肾多发小囊肿。9月20日经肾功检查，并请消化内科会诊，考虑肠梗阻引起肾前肾功能衰竭，给予扩容、补液等对症处理。9月21日经肾病内科会诊，考虑急性肾功能衰竭，转肾内科给予血液透析等对症支持治疗，转入诊断：1.急性肾功能衰竭；2.不全性肠梗阻待诊；3.电解质紊乱；4.右肾透明细胞癌；5.直肠癌术后。9月22日，鄢炳林出现明显腹胀，经胸部及腹部CT检查显示大量腹水。经腹腔穿刺抽腹水，9月23日、25日、27日分别抽出腹水900ml、2500ml、3000ml。9月29日经检查肾功能恢复正常。10月2日，鄢炳林出现右下肢轻度凹陷性水肿。10月3日右下肢重度凹陷性水肿，当日下午行右下肢血管彩超显示：右侧股深、股浅、腘动脉粥样硬化斑块形成；右侧髂外、股总静脉血栓形成。经外一科会诊后建议：1.低分子肝素5000u皮下注射2次日；2.绝对限动；3.行下腔静脉滤器植入+溶栓治疗。10月4日行下腔静脉滤器植入+溶栓术，并转外一科治疗，转出诊断：1.急性肾功能衰竭；2.右肾癌术后；3.直肠癌术后；4.右下肢深静脉血栓形成；5.下腔静脉滤网器植入加溶栓术后。12月24日，鄢炳林出院，共住院治疗137天，出院诊断：1.急性肾功能衰竭；2.右肾癌术后；3.直肠癌术后；4.右下肢深静脉血栓形成；5.下腔静脉滤器植入加溶栓术后。2014年2月21日，鄢炳林在唐都医院住院治疗6天，出院诊断：1.直肠癌术后；2.胆囊切除术后；3.肾癌术后（右侧）；4.前列腺增生；5.右下肢血管陈旧血栓；6.肝囊肿；7.肾囊肿（左侧）；8.贫血（轻度）。3月19日再以直肠癌术后、前列腺增生、睾丸鞘膜积液、贫血（轻度）在唐都医院住院治疗5天。4月28日又以直肠癌术后9月余、肛周痛2月在唐都医院住院治疗，出院诊断：1.肛周痛；2.直肠癌术后；3.肾癌术后（右侧）；4.前列腺增生；5.睾丸鞘膜积液；6.右下肢深静脉血栓；7.肝囊肿；8.肾囊肿（左侧）；9.贫血（轻度）。6月、11月、2015年8月、9月，鄢炳林在安康市中医医院继续治疗。诉讼中，安康市中医医院申请医疗过错鉴定，经中级法院司法技术室委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，于2015年6月15日作出川西南鉴[2015]临鉴字第0485号司法鉴定意见书。鉴定分析为：1.鄢炳林于2013年8月9日因“直肠癌术后1月”入住安康市中医医院，8月14日腹部CT示：1.肝右叶小囊肿；2.左肾多发小囊肿；3.右肾下极软组织肿块影，多考虑新生物。8月26日转入泌尿外科，8月30日患者家属签署手术同意书，于2013年9月1日在全麻下行腹腔镜下右肾部分切除术。根据患者术前的影像学等资料，医方行该手术具有手术指征，未违反医疗常规。2.患者9月1日行右肾部分切除术，术中出血900ml;9月2日患者导尿管中引出淡红色尿液，腹膜后引流出300ml暗红色液体；9月3日患者腹膜后引流出约80ml暗红色液体，医嘱拔尿管，可适当下床活动，避免过度用力。根据人民卫生出版社《泌尿外科腹腔镜手术学》（张旭主编）“后腹腔镜保留肾单位手术”中“术后处理”记载：“术后卧床72小时”、“术后两周内勿过多活动”，此时患者卧床不足72小时，医方指导患者下床活动的时机选择过早，存在过错。3.根据安康市中医医院的病历资料，9月14日患者禁饮食，从9月16日至9月20日未见出入量的记录，仅有小便次数的记录，分别为4次、2次、3次、4次，21日开始医嘱计出量。医方在患者每日小便次数持续减少及禁饮食期间对其出入量关注不够。4.患者于9月19日复查的肾功能示：尿素氮12.5mmol/L，血肌酐433umol/L；医方考虑急性肾功能衰竭，予扩容等治疗。9月21日请肾脏内科会诊，当日转肾脏内科给予血液透析等对症支持治疗。医方发现患者出现急性肾功能衰竭后的专科处理欠及时，如请会诊等。5.8月31日患者家属签署的手术同意书中第10条示：术后并发下肢静脉血栓形成可能，致下肢静脉回流不畅、肿胀。10月3日患者右下肢水肿明显加重，查体右下肢可见重度凹陷性水肿。当日行右下肢血管彩超示：右侧股深、股浅、腘动脉粥样硬化硬化斑块形成；右侧髂外、股总静脉血栓形成；家属签署相关手术同意书后于10月4日行下腔静脉滤器植入+溶栓术。患者右侧髂外及股总静脉血栓形成系手术并发症，且与多因素有关，如患者静脉血流速、静脉壁状况、患者血液是否高凝状态等，医方发现患者存在下肢静脉血栓后给予行滤器植入+溶栓术未违反医疗常规。6.鄢炳林于2014年4月28日到唐都医院就诊，唐都医院发现患者存在左侧的阴囊鞘膜积液，患者在安康市中医医院住院过程中及出院时均未发现患者存在阴囊鞘膜积液，目前无证据表明患者的左侧阴囊鞘膜积液与安康市中医医院的诊疗过程有关。安康市中医医院存在术后指导患者下床过早、对出入量观察记录不足及出现急性肾功衰之后的专科处理欠及时之过错，但与患者右下肢深静脉血栓，放植滤网、并阴囊鞘膜积液无直接因果关系。鉴定意见：1.鄢炳林右下肢深静脉血栓为手术并发症，其发生与多因素有关，医方放植滤网符合医疗常规。2.目前无证据表明患者的左侧阴囊鞘膜积液与安康市中医医院的诊疗过程有关。3.安康市中医医院存在术后指导患者下床过早、对出入量观察记录不足及出现急性肾功衰之后的专科处理欠及时之过错，但与患者右下肢深静脉血栓、放植滤网、并阴囊鞘膜积液无直接因果关系。2015年11月25日，四川西南司法鉴定中心作出鉴定事项的补充说明：安康市中医医院存在术后指导患者下床过早、对出入量观察记录不足及出现急性肾功衰之后的专科处理欠及时之过错，增加了患者的住院时间及痛苦，上述过错可增加术后出现下肢静脉血栓的发生率，建议参与度为10-20%，目前无证据表明上述过错与患者左侧阴囊鞘膜积液、性功能障碍、睾丸外阴水肿具有因果关系。 一审法院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，未尽告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中，应该具有高度的注意义务，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。鄢炳林因病在安康市中医医院诊疗，双方形成医患关系。在诊疗过程中，医院指导患者术后下床过早、对出入量观察记录不足及出现急性肾功衰之后的专科处理欠及时，导致出现尿道膀胱血肿，肾功能衰竭等症状，并经尿道膀胱血肿清除术、行选择性右肾动脉超选择性栓塞术、血液透析等治疗，增加了患者住院时间及痛苦和术后出现下肢静脉血栓的发生率。虽经四川西南司法鉴定中心鉴定，医院医疗过错参与度为10-20%，但正因为医院医务人员在诊疗活动中未尽到高度的注意义务，以避免患者发生尿道膀胱血肿、肾功能衰竭、下肢静脉血栓的危险或损害。该鉴定结论仅是法院确认医院承担多少责任的参考依据，而不是唯一依据。综合本案实际情况和医院的过错程度，应认定：第一，当事人地位不平等，安康市中医医院系专业医疗机构，参与诊疗的医务人员均接受过培训，具备诊疗的专业知识和技术。而鄢炳林作为接受治疗的对象，则没有诊疗专业知识和技术。第二，当事人地位的不平等决定了医院作为诊疗单位应当向被诊疗者履行较高的注意义务，而医院指导患者术后下床过早、对患者出入量观察记录不足及出现急性肾功衰之后的专科处理欠及时，增加术后出现下肢静脉血栓的发生率，增加了患者住院时间和身体的痛苦。安康市中医医院对上述注意义务的违反，在诊疗过程中存在重大过失，应当承担主要责任即70%的责任。对鄢炳林的赔偿项目，住院医疗费共146842.95元，其个人承担金额49157.64元；护理费，按本地护理标准计算为137天×100元/天=13700元；住院伙食补助费、营养费共计6000元；误工费，因鄢炳林系离退休人员，且没有提交误工损失，故不予支持。继续治疗费，鄢炳林在唐都医院、安康市中医医院继续住院治疗，截止2015年9月，医疗费经基本医疗费保险报销后个人承担费用为10111.34元。若产生治疗下肢静脉血栓等的继续费用，可另行主张。以上合计78968.94元。安康市中医医院承担70%责任为55278.26元。对鄢炳林请求赔偿精神抚慰金，因医院在诊疗中的过失行为增加了患者痛苦，给患者造成精神上的伤害，精神抚慰金认定20000元。一审判决：一、安康市中医医院在本判决生效后十五日内赔偿鄢炳林各项经济损失78968.94元的70%即55278.26元；二、安康市中医医院在本判决生效后十五日内赔偿鄢炳林精神抚慰金20000元。 本院二审期间，双方当事人均未提供新证据。 二审认定事实与一审认定的事实一致。 本院认为，医疗损害责任纠纷的案件事实，涉及医学专业的专门性问题，对医院是否存在医疗过错和存在的医疗过错与损害结果之间的因果关系参与度问题，依法应当通过司法鉴定予以认定。本案争议经司法鉴定，鉴定意见的医疗过错参与度为10-20%，已经庭审质证予以认证，应当采纳该鉴定意见的医疗过错参与度范围确定本案赔偿责任比例。因此，一审采纳司法鉴定的部分意见，另行确定医院承担70%赔偿责任，没有事实根据和法律依据，本院予以纠正。根据本案事实，本院采纳司法鉴定意见，酌情确定医院承担20%赔偿责任，变更确定精神抚慰金为10000元。一审判决认定鄢炳林各项经济损失共计78968.94元，并确定鄢炳林就下肢静脉血栓的后续治疗费用待实际发生后另行主张，不违反法律规定，本院予以确认。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项规定，判决如下： 一、撤销安康市汉滨区人民法院（2014）汉滨民初字第00977号民事判决； 二、安康市中医医院赔偿鄢炳林各项经济损失78968.94元的20%即15793.79元； 三、安康市中医医院赔偿鄢炳林精神抚慰金10000元。 以上给付金钱义务应在本判决生效后十五日内履行。 如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3760元，由安康市中医医院负担752元，由鄢炳林负担3008元；鉴定费8000元，由安康市中医医院承担。二审案件受理费1480元，由安康市中医医院负担296元，由鄢炳林负担1184元。 本判决为终审判决。 审判长  方仁和 审判员  马 娟 审判员  李 颖 二〇一七年六月二十二日 书记员  张晓警