山东省青岛市黄岛区人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0211民初6216号原告：曲强叶，男，1973年12月7日出生，汉族，住所地青岛市黄岛区。委托代理人：周涛，青岛黄岛大村法律服务所法律工作者。被告：中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市南区东海西路15号华欧英德隆大厦19层。负责人：陈继红，系该公司总经理。委托代理人：傅亚洲，系该公司员工。委托代理人：封安波，男，1980年11月14日出生，汉族。原告曲强叶与被告中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序审理，由审判员吕莉莉担任审判长，与审判员赵晓玲、人民陪审员刘晓燕共同组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告曲强叶委托代理人周涛、被告中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司委托代理人傅亚洲、封安波均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告医疗费40000元、意外住院津贴2000元、残疾赔偿金40000元，鉴定费1500元，合计83500元；2、判令被告承担本案诉讼费。原告曲强叶于2011年12月31日在被告处购买两张《年年无忧白金卡》，卡号为EA02×××76、EA021339897，保险期限为一年。保险责任为意外伤残保险金额50000元、意外医疗金额20000元、意外住院津贴每天50元。2012年1月17日15时许，原告驾驶车辆发生交通事故严重受伤住院治疗，目前体内钢板仍无法取出，事故发生在保险期间内，被告应当赔偿原告医疗费等损失。被告辩称，事故发生后，原告未曾向我公司报案，也不曾提交任何理赔材料，我公司对原告事发情况及后续治疗均一无所知。2011年原告购买并激活了保险卡，保险合同性质为意外伤害保险，保险责任期间为2011年12月31日零时至2012年12月31日二十四时止，原告发生交通事故的时间为2012年1月17日。根据我国《保险法》第二十六条的规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。而原告发生事故至起诉时已经超过四年，应当驳回原告的诉讼请求。原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：1、2011年12月31日，原告通过保险代理人潘德芳购买了被告的《年年无忧白金卡》两张，卡号为：EA021339897、EA02×××76，卡片正面载明：意外伤害身故、伤残、烧伤保险金额5万元、意外医疗2万元（0免赔，80%报销）、意外住院津贴50元/天（免赔3天，最多30天）、保险期间为1年，代理人原告投保时向原告就保险责任、保险金额作了说明。卡片背面载明:1、本卡仅供客户投保使用，持卡人在该卡投保申请有效期内按上述保险生效流程进行投保，该卡所对应的保险责任于客户选择的保险期间当日零时生效，终止时间为保险责任生效日期一年的对应日二十四时止，对保险责任生效前所发生的保险事故，中国人民健康保险股份有限公司不负给付保险金责任，保险责任生效时间不得早于激活次日零时。本卡未经激活，保险合同不成立，我司不承担保险责任。2、本卡具体保险责任见卡单正面说明，适用条款为中国人民健康保险股份有限公司《福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》、《守护专家住院定额团体医疗保险责任条款》，详细内容请登录公司网站或拨打客户服务热线查询。网上激活由原告委托保险代理人潘德芳代为激活，但保险代理人并没有就责任免除、伤残标准等条款内容向原告作解释说明。庭审中，被告提交了涉案卡片的网上激活流程图，由投保人先后阅读保险责任、责任免除事项、投保说明、持卡人须知、适用条款、行业及职业分类表、残疾程度及给付比例表等内容，并需要输入卡片卡号、密码，勾选“以上所有告知、条款及相关声明我已经阅读并理解”后，点击“激活”，方可进行投保，激活后保单生效，网上激活流程所载内容作为保单不可分割的部分。2、2012年1月17日15时50分许，原告驾驶鲁Ｂ×××××号桑塔纳轿车沿204国道由北向南行驶到事故地点超车，与案外人孙政驾驶的鲁Ｇ×××××号重型厢式货车对行相撞，致原告受伤，两车不同程度受损。经原胶南市公安局交通警察大队现场勘查和调取证据后，出具事故认定书，认定：原告驾驶机动车超速、并未与前车保持安全距离，是事故发生的全部原因，应当承担事故的全部责任。事故发生时，原告驾驶证、车辆行驶证在有效期内。事故发生后，原告于2012年1月17日入住胶南市经济技术开发区医院，花费医疗费32166.88元，门诊花费259.7元，并于2012年1月28日出院。2012年1月28日，原告入住青岛大学医学院附属医院，入院诊断为做肩胛骨骨折并腋神经损伤，左肋骨多发性骨折，左股骨粉碎性骨折、脾切除术后、创伤性湿肺、多次软组织损伤。行手术治疗后，于2012年2月6日出院，出院医嘱卧床休息8-10周，外院继续抗凝、营养神经、预防感染治疗、切口隔日换药、术后14天拆线、一个月后门诊拍片复查、视骨折愈合情况于10-12个月后取出固定物，住院花费40564.83元。原告主张2012年2月6日入住胶南市经济技术开发区医院进一步治疗，住院15天，花费6658.61元，但未提供相应病历病案。2014年10月27日，原告再次入住青岛大学医学院附属医院，行左股骨内固定物取出术，并于2014年11月1日出院，实际住院5天，此次住院共计花费医疗费7869.54元。在原告提交的医疗费单据中，尚有2012年3月27日门诊发票四张，共计花费482元。2016年7月6日检查费用107.2元，但没有医嘱或门诊病历。3、2012年3月31日，本院受理原告与被告人身保险合同纠纷一案，开庭审理后，原告于2012年6月7日向本院提出撤诉申请，本院裁定准许。依据原告申请，本院依法委托青岛惠民法医司法鉴定所，对原告因此次交通事故造成的伤残按照保监会2014年《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，鉴定结论为：曲强叶的左肩关节损伤构成十级伤残，胸部损伤致12根以上肋骨骨折构成八级伤残，腹部损伤脾切除术后构成八级伤残。原告支出鉴定费1500元。本院认为，原告与被告之间在自愿、协商一致的基础上订立保险合同，依法成立，且经激活，合同生效。经过审理，本案争议的焦点问题是原告起诉是否超过诉讼时效，被告应当按照何种伤残等级标准支付原告保险金。关于诉讼时效。涉案保险属于团体意外险，根据保险法的规定，应当适用二年诉讼时效，自被保险人或受益人知道或者应当知道保险事由之日起算。本案中，原告于2012年1月17日发生保险事故，向本院提起诉讼后于2012年6月7日经本院裁定准许撤诉，诉讼时效自2012年6月7日中断重新计算，原告最后一次治疗时间为2014年10月27日，原告于2016年4月8日向本院提出诉讼请求，原告在治疗终结后向被告一并主张医疗费、伤残赔偿金，本院予以支持，被告辩称原告的诉讼请求因过诉讼时效不应得到支持，本院不予采纳。关于伤残赔偿标准。涉案卡式保险须经过网上激活后生效，原告授权保险代理人代为激活，因此，原被告之间的保险合同成立且生效。代为激活，不能免除保险人的提示和解释说明义务，庭审中，保险代理人仅认可就保险金额向原告作出过说明，没有就网上激活过程中的条款内容，特别是免责条款及伤残等级及赔付标准向原告作出过说明，原告作为普通人，对于保险公司格式合同中载明的伤残等级及赔付比例难以达到保险专业人士的理解程度，因此，从原告的切身利益出发，本院认为应当适用保监会2014年新伤残等级标准，从而保护被保险人的利益，督促保险人在缔约过程中，积极主动、诚实信用履行法定义务。原告之伤经本院依法委托鉴定为一处十级、两处八级，原告主张按照七级伤残等级赔付比例计算残疾赔偿金，本院予以支持。原告损失包括：1、住院费：1）原告于2012年1月17日入住胶南市经济技术开发区医院，因未提供住院发票原件，本院不予认定。2）原告主张2012年2月6日入住胶南市经济技术开发区医院进一步治疗，因未提供相应病历病案，本院不予认定。3）青医附院两次住院费用合计48434.37元。2、意外住院津贴700元（按两次青医附院住院14天计算，每天50元）；3、残疾赔偿金40000元（50000元×40%×2）；4、鉴定费：1500元。上述合计82200元。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条、《中华人民共和国合同法》第九条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第二十六条、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条、第十二条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内向原告曲强叶支付保险金82200元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1855元，由被告中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司负担，原告多预缴之33元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。逾期交纳，视为未上诉。审 判 长  吕莉莉审 判 员  赵晓玲人民陪审员  刘晓燕二〇一七年六月五日书 记 员  王传河青岛市黄岛区人民法院银行帐号（打款时请注明案号）收款单位青岛市黄岛区人民法院开户银行中国农业银行青岛经济技术开发区分行账号38110101040052659