福建省泉州市丰泽区人民法院民 事 判 决 书（2017）闽0503民初2244号原告：吴华昌，男，1979年11月4日出生，土家族，住重庆市酉阳县。委托诉讼代理人：苏鹏、陈辉航，福建泉中律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区东海办事处云谷村丰泽街南侧泉州公交发展有限公司营运调度综合楼5-9楼，统一社会信用代码91350500746383079H。主要负责人：黄智勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：王平，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：陈佩汉，上海柏年(泉州)律师事务所律师。原告吴华昌与被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称平安人寿泉州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴华昌的委托诉讼代理人苏鹏、被告平安人寿泉州支公司的委托诉讼代理人王平、陈佩汉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴华昌向本院提出诉讼请求：1、被告平安人寿泉州支公司立即向原告吴华昌赔付保险金15万元；2、本案诉讼费由被告平安人寿泉州支公司承担；3、被告平安人寿泉州支公司立即向原告吴华昌赔付住院、手术费用保险金9000元。事实和理由：2011年12月27日，原告吴华昌在被告平安人寿泉州支公司处投保一份主险为平安智胜人生终身寿险（万能型）附加长险为智胜重疾险，并附加一年期短险（无忧意外，无忧医疗B，健享人生B）。保险费为6351元/年，保险期间为终身，交费期间为10年。原告吴华昌依照合同约定，从2011年12月27日交费至今，已交纳5年保险费。2016年7月3日，原告吴华昌因突发左腰痛为主诉进入福建省泉州市第一医院住院治疗，经检查诊断为：左肾错构瘤破裂并出血，并于2016年7月4日行“左肾切除术”。现右肾仍有囊肿，需要长期服药治疗。原告吴华昌认为，左肾切除属于保险合同中约定的重大疾病，被告平安人寿泉州支公司应依约向原告吴华昌赔付保险金15万元，但被告平安人寿泉州支公司认为原告吴华昌是左肾切除并未进行肾脏移植，不属于重大疾病范畴，拒绝赔付保险金。另，无忧医疗B附加险合同2.2明确约定，被告平安人寿泉州支公司在原告吴华昌按照社会医疗保险取得医疗费用补偿后实际花费医疗费用的余额范围内，需向原告吴华昌赔付住院费用保险金和手术费用保险金。同时在附表中明确约定医疗费用给付限额为3000元，非器官移植手术费为1500元。原告吴华昌因“左肾错构瘤破裂并出血”在泉州市第一医院进行“左肾切除术”，为此原告吴华昌共花费医疗费用28297.13元。2016年经重庆市酉阳土家族苗族自治县基本医疗保险报销7320.74元，余额20976.39元。又因原告吴华昌购买的附加短险（健享人生B）约定购买的为“2.00份含可选”，故被告平安人寿泉州支公司需要双倍赔付原告吴华昌住院费用保险金和非器官移植手术费用保险金共计9000元。被告平安人寿泉州支公司辩称，1、原告吴华昌本次所患疾病尚未构成合同约定的重大疾病。原被告双方于2011年12月27日签订保险合同，保险合同于当日成立及生效，订立合同系双方真实意思表示，故保险合同合法有效，合同条款对原被告双方具有法律约束力。本次原告吴华昌经诊断患疾病为“左肾错构瘤破裂并出血”并实施左侧肾切除术。该疾病并不属于保险合同约定的重疾责任范围，依据本次原告吴华昌申请的理赔项目为“重大器官移植术或造血干细胞移植术”，根据合同关于上述重疾项目的定义，重大器官的移植术，指因相应器官功能衰竭，已实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。显然本案原告吴华昌未进行上述手术，故未达到合同约定的重疾标准。2、原告吴华昌本次所患疾病为先天性畸形。根据合同条款第2.3条责任免除条款第八项规定：“因遗传性疾病，先天性疾病、变形或染色体异常导致的被保险人初次发生重大疾病的”，被告平安人寿泉州支公司不承担保险金给付责任。依据合同第8.17条释义，保险合同所指的先天性畸形、变形或染色体异常依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。对于以上合同的内容，被告平安人寿泉州支公司于投保时已向原告吴华昌作出了明确的说明和提示，因此对原告吴华昌具有法律效力。原告吴华昌所患疾病为“主要诊断：左肾错构瘤破裂并出血，左肾感染；其他右肾错构瘤”疾病编码均为Q85.903。按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）所记述，该疾病属于先天性畸形中“未特指的斑痣性错构瘤”。退一步说，纵使原告吴华昌构成重疾，但仍属于责任免除范围。3、原告吴华昌增加要求被告平安人寿泉州支公司给付健享人生保险金9000元的诉讼请求，因其所患疾病为先天性畸形导致，属于合同条款免责范围，故被告平安人寿泉州支公司不应承担相应理赔责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认为，本案争议焦点在于：一、本案关于先天性畸形不属于涉案保险理赔范围的免责条款是否产生法律效力；二、原告吴华昌所患疾病是否属于涉案保险的理赔范围。本院对此作如下分析：一、涉案保险条款第2.3条第（8）项约定，因先天性畸形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，保险公司不承担给付保险金的责任。第8.17条约定，先天性畸形依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。据此，被告平安人寿泉州支公司认为，上述书籍将原告吴华昌所患错构瘤列为先天性畸形，故其无需承担保险责任。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险公司对于免除其责任的条款，应进行提示和明确说明。本案中，对于何种情形属于先天性畸形，被告平安人寿泉州支公司并未作出明确说明，而仅是提供了相应的索引。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）系专业类书籍，其中与保险条款相关的疾病和分类应由保险公司提供予投保人并进行明确说明，而非要求投保人自行购买或查阅。故本案关于先天性畸形不属于涉案保险理赔范围的免责条款应认定为不产生效力。二、原告吴华昌进行左肾切除的手术，主张以保险条款第8.2条款约定的“重大器官移植术”进行理赔。按该条款约定，“重大器官移植术”指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。该手术与器官切除手术存在明显差别，并不足以产生歧义。因此，本案并不适用原告吴华昌主张的《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”另，原告吴华昌引用中国保监会公布的《健康保险管理办法》第二十一条：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”首先，器官移植术和器官切除术是不同的手术，不能认为保险条款约定的是器官移植术而非器官切除术，便是“设置不合理的或者违背一般医学标准的要求”。其次，《健康保险管理办法》系保监会发布，即便被告平安人寿泉州支公司违反该条款，亦应按该办法第四十五条：“保险公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的，由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以3万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告。”的规定处理，而非直接否定或更改合同条款的约定。综上所述，原被告之间的保险合同关系，依法成立有效，双方均应按合同约定履行权利义务。本案原告吴华昌进行的左肾切除术并不属于保险条款约定的“重大疾病”范围。对于“重大疾病”的判断，应按照合同条款执行，而非按个人理解进行推断，否则将导致保险范围的不确定性，损害投保人和保险人的利益。在原告吴华昌的主张无法否定或变更合同约定的情况下，对其请求赔付保险金15万元的诉求，本院不予支持。原告吴华昌另请求被告平安人寿泉州支公司赔付住院、手术费用保险金9000元，因保险公司抗辩的免责条款不产生效力，被告平安人寿泉州支公司应予理赔。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告吴华昌保险理赔款9000元；二、驳回原告吴华昌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3480元，减半收取计1740元，由原告吴华昌负担1641元，被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担99元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。代理审判员  梁超毅二〇一七年六月十六日书 记 员  张佳婷附注所引用的法律条文：1、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。4、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。