北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）朝民初字第04619号原告：李沫，女，1974年6月17日生，住北京市朝阳区门***号。委托诉讼代理人：王丽莉，北京市京轩律师事务所律师。被告：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。法定代表人王辰，院长。委托诉讼代理人：田燕雏，男，1963年4月24日生，中日友好医院胸外科主任医师，住北京市朝阳区和平街樱花园路*号中日友好医院。委托诉讼代理人：肖菊，北京市盈科律师事务所律师。原告李沫（以下简称原告）与被告中日友好医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王丽莉，被告的委托诉讼代理人肖菊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李沫向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿丧葬费34758元、死亡赔偿金322568元、交通费8216元、误工费45590元、精神损害抚慰金5万元。事实和理由：2013年12月27日，我母亲卞莹赴被告处体检，在被告处所做的胸部CT显示右肺中叶团块、右肺下叶前基底段小结节，遂在被告处住院治疗。2014年1月3日卞莹入院时被告曾对卞莹进行体格检查，检查结果精神状况良好，各项指标正常，生活能完全自理。2014年1月9日，被告对卞莹实施了右肺中下叶切除术和纵膈淋巴结清扫术。术前，手术医生曾告知我实施的是淋巴结根治术。当卞莹被推出手术室时，主治医生告知手术很成功。手术后，卞莹直接被转入ICU治疗。2014年1月13日，因卞莹手术后发生右肺上叶实变，被告对其进行了第二次手术，将右肺上叶切除。此后，卞莹病情更加恶化，右侧胸腔出现积液，左肺多发片状模糊影。2014年1月22日，卞莹最终在被告处死亡。事发以后，我才知当天被告给卞莹实施的是右肺中叶和右肺下叶切除，并清扫了部分淋巴结，还有4组淋巴结未予清扫。我认为，被告作为全国技术、设备领先的三级甲等医院，在对患者进行治疗时理应尽到合理的诊疗义务。然而本案中，被告对卞莹进行普通的右肺中下叶切除手术和右肺上叶切除手术时未尽到应尽的诊疗义务，存在治疗不当、延误时机的医疗过失，造成了卞莹病情加重，最终造成其死亡的损害后果，故诉至法院要求被告承担损害赔偿责任。中日友好医院辩称，被告是卞莹的原工作单位，卞莹从住院开始，其检查、讨论、治疗、抢救我方都很重视，我方对卞莹的死亡表示遗憾。卞莹于2014年1月3日入院，经术前检查没有禁忌，同意手术，术前诊断右肺中叶占位，右肺下叶小结节。于2014年1月9日全麻下首先在胸腔镜下行右肺下叶及中叶楔形切除，术中冰冻病理回报右肺中叶腺癌，下叶考虑转移瘤，属于IIIA期，但考虑卞莹肺功能基本正常，能够耐受右中下肺叶切除，术中特别出来征求了家属意见，家属同意后决定行右肺中下叶切除和纵膈淋巴结清扫，是按照根治手术操作，但最后效果要看病理报告。因为术前诊断陈旧性肺结核，术中发现卞莹肺部淋巴肿大明显，与肺动脉关系密切，胸腔镜操作困难，无法完成手术，故转为小切口开胸手术，手术过程顺利。卞莹术后麻醉恢复中考虑出现心功能不全症状，血氧导管下难以维持，故转入ICU继续治疗，经强心利尿等治疗后病情明显好转，面罩吸氧可维持呼吸，但随后第二日病情加重，胸片提示右肺炎性改变，咳痰困难，故行气管插管吸痰，吸痰后血氧和胸片明显好转后有继续加重，2014年1月13日胸片显示右上肺已经实变失去功能，出现血氧分流，经全科讨论决定于2014年1月13日急诊行右肺上叶切除术。术中见右肺上叶肿胀呈现紫红色，考虑存在实变，探查见位置正常、动静脉完好，但实变明显，已经没有功能，决定切除，术中过程顺利，但氧合维持差，术后立即带管回ICU治疗，呼吸机治疗，术后病理提示肺出血梗死，内可见部分小血管栓塞，术后第一天血氧饱和度未见明显好转，血氧维持较差，在100%氧浓度下仍波动于90%左右，后逐渐经强心、利尿、抗心衰等调整后，在第二天呼吸条件好转，吸氧浓度逐渐降为50%，呼吸机条件下可维持血氧浓度95%。卞莹第二次术后第2天出现肝肾功能衰竭，进行了透析、血浆置换。但因卞莹肝功能持续不好转，于2014年1月22日行血浆置换时出现循环衰竭，经积极抢救无效后死亡。经全科讨论，认为卞莹死亡原因是因为术后致全身微循环障碍、微小血管内血栓形成。首先在右肺中下叶切除后发生在右上肺内，造成右上肺实变，继而出现左肺斑片状改变，最终导致肝肾功能及全身多脏器功能衰竭死亡。第二次手术虽然没有起到很好效果，但病理证实了死因为微小血管内血栓形成，病程速度快也能因此而得到解释。综上，我院诊治行为没有违反医疗常规，治疗抢救经过及时，不存在过错，卞莹死亡是术后合并全身微循环障碍，微小血管血栓形成导致全身多器官衰竭死亡，属于少见、不易诊治的术后并发症，医院虽经过最大努力抢救，但卞莹最后死亡，我方深表遗憾。但我方在对卞莹的诊疗过程中不存在过错，故不同意原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经查，原告系患者卞莹（女，1941年11月21日生）与李旭之女，卞莹与李旭未育有其他子女。1998年4月14日，卞莹与李旭在北京市第二中级人民法院调解离婚，后卞莹未再婚。卞莹的父母均早于卞莹去世。诉讼中，商各方当事人同意，本院委托北京盛唐司法鉴定所（以下简称鉴定机构）就被告对患者卞莹的医疗行为有无过错，如有过错，与患者卞莹死亡的损害后果有无因果关系及其责任程度进行鉴定。2015年7月31日，鉴定机构作出京盛唐司鉴所[2015]临鉴字第2113号《法医临床学鉴定意见书》（以下简称鉴定意见），其分析说明部分如下：病历资料证实，被鉴定人卞莹于2013年12月27日在中日友好医院行胸部X线检查，提示：双下肺纹理稍重，可疑右肺中叶片状模糊影，行胸部CT检查，提示：1、右肺中叶团块，考虑肿瘤性病变。右肺下叶前基底段小结节，不除外转移。2、双肺散在慢性炎性病变。为进一步诊治，患者于2014年1月3日因“间断刺激性干咳2年，体检发现肺部占位1周”入住该院。入院后结合影像学检查，临床初步诊断为右肺中叶占位性病变，并完善常规检查、肺功能检测等术前相关检查后于1月9日在全麻下行手术治疗，术中冰冻病理回报右肺中叶结节为腺癌，下叶结节考虑为转移癌，告知家属病情并签署知情同意书后行“右肺中下叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”，术后返回恢复室，恢复过程中出现可疑心功能不全症状，血氧在导管吸氧条件下难以维持，遂转入ICU病房给予呼吸机辅助呼吸，预防感染、监测心率、血压、BNP、电解质水平等治疗。1月13日复查胸部X线检查，提示右肺团块影，结合凝血功能异常等检验结果，考虑原因为血管栓塞且保守治疗效果不佳，为减少右肺上叶分流及进一步感染的发生，向患者家属详细交待病情严重程度并签署手术知情同意书后于当日在全麻下行“右肺上叶切除术”，术中发现右肺上叶肿胀呈紫红色，考虑实变，予以切除，术后病理回报：（右肺上叶）局部肺组织呈出血性梗死，梗死灶内部分小血管腔内可见血栓形成。患者术后仍持续低氧、循环系统不稳定、体温血象升高、凝血功能障碍及肝肾等脏器功能衰竭等，给予对症治疗。1月22日，患者血压持续下降，给予肾上腺素治疗不好转，15:46分血压仍不能维持，16:19分心率下降，16:36分，患者无自主呼吸，血压测不出，心电图呈直线，大动脉搏动未及，抢救无效宣布临床死亡。患者主要以间断刺激性干咳、肺部占位就诊于中日友好医院，入院后完善相关检查，诊断为右肺中叶占位性病变，该诊断正确；为进一步诊治，于1月9日行手术治疗，手术指征明确，手术方式选择恰当，手术操作未见违背诊疗常规之处；术后根据患者病情给予利尿、监测血气、预防感染、纠正电解质水平、化痰等对症治疗，符合治疗原则；1月13日，因患者右上肺实变，为减少分流、避免感染，给予行右肺上叶切除术，符合治疗原则。术后患者病情进行性加重，逐渐出现肝肾等多脏器功能衰竭，院方积极给予救治，此诊治过程未见违反诊疗规范之处。因未进行尸体解剖检验，具体死因无法确定，根据现有病历材料，患者最终死亡的损害后果，不排除为术后缺血缺氧炎症反应引起多脏器功能衰竭导致死亡。但是，院方在对被鉴定人卞莹的诊疗行为中存在以下过失：1、对患者病情评估、告知欠充分，与家属沟通欠充分。院方在行第一次手术中，探查右肺下叶一直径约8mm结节，病理回报考虑为转移癌，对于右肺下叶所行切除的替代治疗方案（右肺下叶楔形切除）评估欠充分，亦未向患者家属告知。2、术中淋巴结清除不彻底。术中探查发现4组淋巴结为钙化淋巴结，因与奇静脉关系紧密，未予清扫，存在清除不彻底的过失。3、病历书写不规范。1月21日13时00分会诊记录上的修改字，未注明修改时间及修改人姓名。综上所述，中日友好医院在对患者卞莹的诊治过程中存在一定的过失，该过失与患者的损害后果存在一定的因果关系。参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关内容，建议院方的过失在对患者的诊疗过程中承担轻微责任。基于上述分析，鉴定机构作出如下鉴定意见：中日友好医院在对患者卞莹的诊治过程中存在一定的过失，该过失与患者的损害后果存在一定的因果关系，建议院方的过失在对患者的诊疗过程中承担轻微责任。上述鉴定意见作出后，原告向本院申请鉴定人出庭接受质询，本院2015年12月17日组织鉴定人出庭接受质询，原告围绕鉴定意见中认定被告告知欠充分与手术操作未见违背诊疗常规之间是否存在矛盾，实施二次手术是否与第一次手术期间存在操作不当有关等问题向鉴定人提出了质询；被告围绕二次手术是否具有手术指征、第一次手术过程中改变术式、部分淋巴结未清扫是否构成过错等问题向鉴定人提出了质询，鉴定人针对双方提出的质询问题进行了合理答复。根据鉴定意见及鉴定人出庭接受质询的情况，原告对鉴定意见不认可，主张被告承担全部责任，并申请重新鉴定，因原告的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条之规定，本院对原告的重新鉴定申请未予准许；被告主张鉴定意见确定的被告过错与患者卞莹的死亡无因果关系，故不应承担赔偿责任，但其未能提交有效证据证明该观点。原告为此次鉴定预交鉴定费10000元、鉴定人出庭费1000元。因该鉴定意见系有资质的鉴定机构作出，故本院对该鉴定意见予以采信。原告提交患者卞莹的死亡证明、户口本等证据，主张丧葬费按照受诉法院所在地2013年度北京市月平均工资5793元乘以6个月计算，主张死亡赔偿金按照北京市2013年度城镇居民人均可支配收入标准40321元，计算8年。被告对死亡证明、户口本的真实性不持异议，但主张其医疗行为与患者卞莹的死亡无因果关系，故不应承担赔偿责任。就交通费，原告提交其配偶RichardMasidi为处理卞莹丧葬事宜而购买从美国到中国机票的订票邮件及其翻译件证明交通费损失；被告主张该项费用无正式票据为凭，不认可本项费用发生，亦不同意赔偿。就误工费，原告主张其自2014年1月22日至2014年3月7日因患者死亡处理丧葬事宜和解决纠纷发生误工，故按照2013年职工每月平均工资5793乘以1.5个月，总共8690元；另有其配偶RichardMasidi为处理丧葬、解决纠纷，自2014年1月15日至2014年3月5日期间发生误工损失，其在美国月工资收入约4100美元，按照汇率1比6计算其误工费为36900元。但原告未就上述误工费主张提交证据。本院认为，患者因医疗机构的过错医疗行为造成损害后果的，有权要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案经司法鉴定，被告对患者卞莹的诊治过程中存在一定的过失，该过失与患者的损害后果存在轻微责任程度的因果关系，该鉴定意见已为本院所采信，故被告应按照轻微责任程度承担侵权责任，具体责任比例本院酌定为10%。原告主张的丧葬费、死亡赔偿金有相应证据佐证，其计算方式不违反法律规定，本院予以支持，被告应按照责任比例赔偿。原告主张的精神损害抚慰金数额过高，本院结合被告过错情况予以酌减。原告主张的交通费无符合法律规定的正式票据佐证，本院不予支持；原告主张的误工费无相应证据佐证，本院亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告李沫丧葬费三千四百七十五元八角、死亡赔偿金三万二千二百五十六元八角、精神损害抚慰金一万元；二、驳回原告李沫的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费10000元、鉴定人出庭费1000元，均由被告中日友好医院负担（原告李沫已预交，被告中日友好医院于本判决生效后七日内支付给原告李沫）。案件受理费8217元，由原告李沫负担7402元（已交纳4104元，余款3298元于本判决生效后七日内交纳），由被告中日友好医院负担815元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈晓东人民陪审员  郑大为人民陪审员  张秀英二〇一七年六月十五日书 记 员  郝 卓