广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终4845号上诉人（原审原告）：丘振尧，男，1975年6月21日出生，汉族，住广东省佛山市禅城区。上诉人（原审原告）：赖新英，女，1976年2月10日出生，汉族，住广东省平远县。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：何伟民，广东经国律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中山大学附属第三医院（中山大学肝脏病医院），住所地广东省广州市天河路600号。法定代表人：戎利民，职务院长。委托诉讼代理人：许文滔，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋立志，广东广信君达律师事务所实习人员。上诉人丘振尧、赖新英与被上诉人中山大学附属第三医院（以下简称中山三院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初9235号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。丘振尧、赖新英上诉请求：1.撤销一审判决，改判中山三院承担50%的责任即598666.54元（包括医疗费206826.20元、住院伙食补助费1100元、住院期间交通费1000元、护理费1650元、营养费2000元、死亡赔偿金819500元、丧葬费46784.5元、办理丧葬事宜期间的费用11972.37元、司法鉴定费6500元、精神抚慰金100000元，共计1197333.07元，按50%即598666.54元）2.本案一、二审受理费由中山三院承担。上诉理由：一、一审法院审理程序违法。一审法院根据中山三院的申请调取了湖南湘雅司法鉴定中心的临床专家会诊意见以及该鉴定中心作出的《回复函》及提供相关证据，一审法院并未告知我方此事，在取得证据后仅通知中山三院进行质证及发表意见，并未通知我方进行质证，违反法定程序。二、一审法院认定中山三院承担10%的责任明显与其过错程度不符，一审判决明显不公。中山三院存在漏诊、误诊及延误患者的救治时机的严重过错，剥夺了患者的生存机会，其过错是导致患者死亡的直接原因，中山三院应承担同等或以上责任。三、湖南湘雅司法鉴定中心的《鉴定意见书》对中山三院漏诊、误诊的过错完全避而不谈，将主要责任归咎于患者本身，作出主次颠倒的认定意见，该鉴定意见书明显不公。一审法院的判决完全依照该鉴定意见书，且在轻微责任中选择较轻的责任比例错误。中山三院答辩称不同意对方的上诉请求，同意原审判决。丘振尧、赖新英向一审法院提出诉讼请求：1.判令中山三院赔偿丘振尧、赖新英1116585.74元[其中医疗费208678.87元，住院伙食补助费1100元（100×11），住院期间交通费1000元，护理费3300元（150×11×2），营养费2000元，死亡赔偿金819500元（40975×20），丧葬费46784.5元（93569÷2），办理丧葬事宜期间的费用27722.37元（交通费3000元，误工费为93569÷365×7×5=8972.37元，住宿费为450×7×5=15750元）、鉴定费6500元]；2.判令中山三院向丘振尧、赖新英支付精神抚慰金200000元；3.本案诉讼费由中山三院承担。中山三院在一审中辩称：我方不存在任何违反诊疗常规或者相关法律法规的规定的行为，患者的损害后果是由其自身疾病发展所导致，与我方的诊疗行为不存在因果关系，我方对患者的损害后果不承担任何的赔偿责任，请求法院驳回丘振尧、赖新英对于我方的诉讼请求。一审法院审理查明：丘振尧、赖新英系丘海彤父母。丘海彤生前系广东技术师范学院天河学院学生。2017年9月27日，丘海彤因腹部不适、大便频数就诊于广东省妇幼保健院内科门诊，该院行B超、血常规、尿常规等辅助检查后，诊断：1.胃肠功能紊乱；2.下腹痛；3.急性上呼吸道感染。建议：多饮水、清淡饮食、服药后复查血常规。2017年9月29日0:24分，丘海彤就诊广州市第一人民医院急诊科，病历载明：？3天，伴腹痛，右侧为主，伴胸闷，恶心，无呕吐……同日，丘海彤两次就诊于广东省妇幼保健院，该院诊断：1.胃肠功能紊乱；2.下腹痛；3.急性上呼吸道感染，建议：多饮水、清淡饮食、服药后复查血常规，妇科超声、若病情加重无好转建议住院治疗进一步完善检查。2017年9月30日，丘海彤就诊于中山大学附属第一医院急诊科，病历载明：腹痛、腹泻1W，脐周、上腹阵发性绞痛，恶心，呕吐，胃纳差，大便稀烂，1天解多次，发热41℃，偶有胸闷等。2017年10月1日1时，丘海彤就诊于中山大学附属第三医院急诊科，病历载明：41℃,伴腹泻多次稀烂？腹周阵发性绞痛，恶心，呕吐……11:00感染科会诊，患者一周前饮用“桶装水”后出现腹泻，呈水样，无便血，伴有发热至39-40℃，乏力，纳差，恶心，腹部阵发性绞痛，伴有全身肌肉、关节疼痛……建议：1.完善相关检查；2.给予护肝、抗感染治疗等；3.请消化科会诊等。16:50消化内科会诊，病史同前……建议：1.同意感染科会诊意见，完善相关检查；2.继续给予护肝、护胃及抗感染治疗；3.建议感染科住院诊治。2017年10月2日，丘海彤入中山大学附属第三医院内科ICU住院治疗，入院记录载明：丘海彤系广州市居民医保，近1周有使用海鲜类、有草地坐卧，否认疫水或牛羊禽类接触史。入院诊断：1.腹泻（查因）；2.急性肝功能衰竭；3.肾功能异常（急性肾损伤）；4.脂肪肝；5.胆囊结石。病程记录载明：首次病程记录：鉴别诊断：1.恙虫病：支持点：急性起病，伴有发热，皮疹，近期有草丛坐卧史；不支持点：未见焦痂，结论：完善肥大氏反应。2017-10-0317:45:41查房记录载明：……临床不排除“恙虫病”可能，但未找到焦痂，追踪病原学检查结果，同时，因患者有明确的饮用水相关病史，未能完全排除饮用水中毒等，建议患者父亲到广州市十二人民医院了解相关检查项目，必要时我们可提供血样、尿样等……2017-10-0610:58:43查房记录载明：患者现诊断尚不明确，追踪病原学检查结果，因患者家属反馈警察方面未发现明确毒物，结合目前病情送病人标本到广州市十二人民医院进一步检查……2017-10-0710:32:12查房记录载明：患者肝功能、凝血指标进行性下降，目前考虑急性肝衰竭内科治疗欠佳，经与患者家属沟通，联系肝移植科会诊，条件许可时拟行肝移植。2017-10-0811:18:08查房记录载明：广州市第十二人民医院查尿汞，口头结果回报为12.9ug/1g肌酐，广州市第十二人民医院杨志前副主任医师会诊后，暂不考虑汞中毒可能，待完善其他毒物分析后，进一步判断病因，建议再次送检尿标本及血标本送检。2017-10-0910:45:26查房记录载明：广州市第十二人民医院查尿镉266ug/g肌酐，血镉0.9ug/L，尿铬31.7ug/g肌酐，血铬＜0.5ug/L，尿镍23.9ug/L，血镍＜0.1umol/L，尿汞12.6ug/g肌酐，尿锰34.1ug/L，尿铊0.6ug/L，尿铅23.7ug/L，尿砷＜0.1umol/L，患者尿镉水平升高明显，血镉水平不高，与广州市第十二人民医院电话讨论认为血镉水平不高，若确定为镉中毒，说明目前血浆置换等治疗有效降低血镉浓度，另外建议再次送检标本，明确有无其他因素导致重金属浓度测量偏差，患者血小板水平较低，今日行骨髓穿刺，排除有无血液系统疾病可能。2017-10-0917:54:09疑难病例讨论记录载明：目前不能明确由中毒引起……××及恙虫病不能排除……目前不排除患者药物反应可能……谈话记录载明：2017年10月9日，患者家属外院购入依地酸钙钠注射液一支（1g），其强烈要求使用用于镉中毒，已告知目前未完全明确镉中毒，药物使用未必有效，其可能产生其他副作用，家属表示知情理解。2017年10月10日，现家属要求继续使用（多次）。2017年10月12日，丘海彤因抢救无效死亡。经广州市公安局白云区分局委托，中山大学法医鉴定中心就丘海彤的死亡原因进行鉴定，该中心于2018年1月15日作出中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10691号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：丘海彤符合因金属毒物（以镉为主）中毒致多器官功能衰竭死亡。一审法院依法委托湖北同济医学院司法鉴定中心就中山三院对丘海彤的医疗行为是否存在过错，医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度的比例进行医疗损害责任鉴定，该中心于2018年7月17日作出《不予受理告知书》，载明：因委托事项超出我中心技术能力范围，难以对委托事项进行准确判断，根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，我鉴定中心对该案作出不予受理决定。鉴此，一审法院又委托湖南省湘雅司法鉴定中心就上述鉴定事项进行医疗损害责任鉴定。该中心经鉴定于2019年1月25日作出湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y151号《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分载明：2.镉中毒是职业病的一种。镉是危害人类健康的一类有毒的重金属元素……肾损伤是镉对人体的主要危害，镉中毒的肾脏病变部位主要为近曲小管，导致低分子尿蛋白排泄增加，若病情进展可严重损伤肾小球，出现尿蛋白，即引起肾功能衰竭，直至患者死亡，因此镉中毒的诊断指标以肾脏损害为主。由于镉中毒存在潜伏性和隐匿性，而且排泄缓慢，治疗上仍以对症支持治疗为主，驱镉药物（例如重金属螯合剂）存在促排作用不显著，或者引起镉在体内重新分布，积蓄量增加而加重肾脏病变等问题，治疗效果难以令人满意。肾功能不全者依地酸二钠钙应慎用或禁用。3.入院后肾功能检查显示，提示其入院时已存在肾脏功能不全，医方于2017年10月3日病程记录记载，患者有明确的饮用水相关病史，未能完全排除饮用水中毒等，建议患者父亲到广州市十二人民医院了解相关检查、必要时我们可提供血样、尿样等。2017年10月6日患者家属送检尿标本致广州市第十二人医院查尿汞回报12.9ug/Ig肌酐，暂不考虑汞中毒，建议再次送尿标本及血标本，于2017年10月9日再次查尿镉226ug/g，血镉0.9ug/L，确诊为镉中毒，医方送检样本并明确诊断有时间延误，存在过错，其过错与丘海彤的死亡存在因果关系。综上所述，中山三院对丘海彤的诊疗过程中，送检样本并明确诊断有时间延误，存在过错，其过错与丘海彤的死亡存在因果关系。但由于镉中毒存在潜伏性和隐匿性，排泄缓慢，治疗上以对症支持治疗为主，驱镉药物促排作用不显著，且患者入院时已存在肾功能不全，因此，建议医疗过错参与度为轻微原因力。鉴定意见：中山三院对丘海彤的诊疗行为存在过错，其过错与丘海彤的死亡存在因果关系，建议医疗过错参与度为轻微原因力。丘振尧、赖新英为此垫付鉴定费用6500元。应中山三院申请，一审法院同意鉴定人湖南省湘雅司法鉴定中心主检法医师杨振到庭接受询问。鉴定人述称认为患者可以确定为镉中毒。患者入院有喝水的病史，入院前也在其他医院治疗过，医院10月3日的病历也提示不排除饮水中毒的可能性，在此情况下应该尽快明确诊断，一方面要求患者父亲到广州职业病医院联系，再做检测，实际上医院之间沟通更快，可以尽快送检，本案关键点就在此。医方应尽快联系别的医院送检，患者父亲也到十二人民医院了解，然后再告诉中山三院，再送检肯定延误病情。患者本身是肾功能衰竭，医方应当主动查询病因，作为医生，基于基本的职业道德，应尽到注意义务，应当送检查询病因。早知道病因，早对症治疗，肯定效果会越好。经一审法院询问，鉴定人述称早一点确诊，治疗肯定更有效。中山三院辩称有向广州市第十二人民医院多次打电话，但没有人接，其无法直接去该院现场提供样本，故只能要求家属带着样本去该院检查。针对镉中毒，螯合剂有一些文件支持，一些文件不支持，不是确定的治疗方案，如果存在肾衰竭的情况下，当时考虑肝有挽救的余地，希望能通过治疗，能治疗肝。中山三院垫付鉴定人出庭费用3400元。丘振尧、赖新英对鉴定意见书、鉴定人陈某质证意见如下：丘振尧、赖新英对鉴定结论的真实性无异议，关联性、合法性不予认可。从刚才问了几个内容看，说到确诊为镉中毒的表述，当时认为是医院确诊，但是找了很多资料都没有看到，所以特意问这个问题，从这个问题中可以看到，当时鉴定人都某是镉中毒，但是中山三院到患者死亡的时候还未确诊，这是非常严重的误诊、漏诊，先不说10月2日发现镉中毒，有无得救的问题。9月30日到中山三院，到了患者死亡，都没有诊断出镉中毒，但是做的检查都表明尿镉升高，本来是可以诊断出来的，但是中山三院都没有诊疗出来，所以在鉴定意见中没有对中山三院的漏诊、误诊进行分析，只是说延误了，延误的程度很轻，但是漏诊和误诊的程度更严重、所以丘振尧、赖新英认为鉴定报告有避重就轻的情形，所以对于鉴定报告不予认可。医院说帮我们打电话给十二人民医院，说送检，这是不属实的，丘振尧、赖新英认为不符合客观事实，所以丘振尧、赖新英认为鉴定报告所做出的结论明显不公正。中山三院对鉴定意见书的质证意见如下：一、鉴定书对因果关系的认定缺乏事实以及规则依据，结论是不公正的。1.就鉴定书提到的送检问题：根据诊疗过程及病历第14页-15页的病程记录，10月6日将标本去广州市第十二人民医院检测，是10月8日我们才拿到报告结果，报告结果指出考虑汞中毒，但请该院专家杨志前副主任会诊后不考虑汞中毒，建议再次送检。但患者住院后24小时尿量一直是50-100ml左右，10月8日当天没再次送检的客观原因在于患者根本没有尿可采集，经十几小时的留取，10月9日早留取80ml尿液再次积极送检，结果提示尿镉超标，考虑镉中毒。因此，10月8日未能再次送检的根本原因及客观原因在于患者没有尿可采集，这是谁都不可改变的客观事实。但鉴定机构却忽略该客观事实认定未能再次送检的过错在于中山三院。显然是违背了事实，所做出的鉴定结论是不科学不公正的。2.该患者的死亡和明确诊断早晚之间没有关系，即使10月8日未能明确镉中毒，对患者的最终死亡是不存在因果关系的。该患者来医院处已经是急性肝肾功能衰竭，根据诊疗常规，爆发性肝衰竭的死亡率在90%以上，除非做肝移植，否则无法挽救患者生命。针对肝衰竭治疗中山三院采取了积极的人工肝支持，且反复向家人提到需行肝移植治疗，且已联系了中山三院的肝移植科，肝移植科在10月9日通知转科行手术，准备转去做手术时，家人临时反悔，不同意做肝移植，错失治疗机会。最终患者仍因多器官衰竭而亡，这是不可避免的事实。因此即使10月8日未能再次送检明确镉中毒，与患者的最终死亡是不存在因果关系的。3.镉中毒目前没有特效药，目前的螯合剂疗效不确切，且就诊中山三院处时已经肝肾功能衰竭，螯合剂在有肝肾功能衰竭时是禁用的，故无论诊断早晚，对该病人的治疗都无意义。治疗主要还是针对肝肾衰竭进行的，在这方面中山三院做的很到位且很积极。在接诊、诊断及治疗该患者过程中尽全力挽救，但最终患者仍因多器官衰竭而亡，这是不可避免的事实，综上，中山三院在整个诊疗过程中不存在任何过错与过失。二、鉴定程序违法。1.根据法律规定，鉴定机构必须在检材以及诊疗规范、法律法规的基础上做出公正的鉴定结论。中山三院提交的病历已经过双方的质证作为本案的检材，病历的内容是真实客观的，但鉴定机构却做出与事实相违背的结论，显然程序严重违法。2.在鉴定机构安排的听证会上，鉴定人并没有就10月8日未能送检的原因要求中山三院作出相应的解释，也没有在听证会后向原中山三院双方提出该问题，剥夺了双方的答辩权。综上，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信。”中山三院提出的上述意见均有证据予以支持，异议成立，鉴定未能做出合理解释的，法院应当对该鉴定意见不予采纳。一审庭审后，中山三院申请湖南省湘雅司法鉴定中心就镉中毒的治疗及是否需要使用螯合剂进行书面回复、对庭审中的意见提出相应依据，并出具本案的临床医师会诊意见。该鉴定中心于2019年6月28日作出《答复函》并向一审法院提交专家会诊意见及《中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷》，《答复函》载明：关于镉中毒的治疗以及是否需要使用螯合剂，我中心鉴定意见书中已有说明：“由于镉中毒存在潜伏性和隐匿性，而且排泄缓慢，治疗上仍以对症支持治疗为主，驱镉药物（例如重金属螯合剂）存在促排作用不显著，或者引起镉在体内重新分布，积蓄量增加而加重肾脏病变等问题，治疗效果难以令人满意，肾功能不全者依地酸二钠钙应慎用或者禁用。”本案关键问题是医方诊断延误，虽然驱镉药物促排作用不显著，且存在肾功能不全者慎用或者禁用，但在血液透析情况下，可以考虑使用，或可进一步减轻患者的中毒症状，以及对器官的功能损害。会诊单（2018年8月31日）载明：诊断有延误，患者肾功能不全，依地酸二钠钙即使早期使用也难以挽救。会诊单（2018年10月25日）载明：但“依地酸二钠钙”？镉离子螯合剂，如果尽早使用可能会进一步减轻中毒症状以及对器官功能的损害，虽然依地酸二钠钙对肾功能不全者慎用或禁用，但此病人已行肾脏替代治疗，可以忽略此禁忌，应该可以尽早使用。《中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷》（2015年版国家药典委员会编）第1197页载明：依地酸钙钠主要用于治疗铅中毒，亦可治疗镉、铬、镍、钴和铜中毒。禁忌症：禁用于少尿、无尿、××和肾功能不全的患者。中山三院对上述答复函及药典的质证意见如下：对其真实性、合法性无异议，但关联性不予认可。一、关于专家会诊意见的异议：1.专家的会诊意见应仅作为鉴定机构参考的依据，同时还应提供诊疗指南、专家共识等材料作为依据，而不应将专家意见作为判定的唯一标准。2.在我院对专家意见提出异议时，应将我院的意见转交给参与会诊的专家，由该专家就我院的异议进行回应，鉴定中心的答复显然是不科学、不合理的，专家的错误观念完全有可能会因我院的异议而改变。3.会诊意见并未详细论述镉中毒使用螯合剂进行治疗的必要性及有效性，会诊意见多为“可能会进一步减轻中毒症状”“应该可以尽早使用”“即使早期使用也难以挽救”，即专家也未能完全认可螯合剂使用的必要性、早期使用也难以有效，故鉴定中心的答复显然是曲解了专家会诊意见，不能由此不合理、不公正的增加我院的责任。二、关于鉴定中心提交的中华人民共和国药典临床用药须知的意见：首先，没有任何证据证明做了血透析再用“依地酸钙钠”等螯合剂治疗是安全的；其次，鉴定中心提供的药典已说的很明确，“禁忌症：禁用于少尿、无尿、××和肾功能不全的患者”，这是没法改变的，这是金标准，通篇未见血液透析的情况下可以使用的规定。丘振尧、赖新英提交票据、检测报告单拟证明丘海彤发生的医疗费用。中山三院确认丘海彤在中山三院处医疗费总额为202400.41元，但辩称外院医疗费发票的真实性由法庭依法核实。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案争议焦点在于：一、中山三院的过错和责任比例；二、具体损失的认定。关于焦点一。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《医院工作制度》中急诊室工作制度第二项规定：“对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。”根据上述两规定可知，医务机构及医务人员在医疗活动中，应对患者尽到高度的注意和谨慎义务，以及积极的救治义务，以尽量减少其遭受的损害或者提高其存活、康复的几率，否则构成过失，应当承担相应的侵权责任。第一，本案中湖南省湘雅司法鉴定中心作出的湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y151号《司法鉴定意见书》，是该鉴定机构组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且该鉴定中心派人出庭接受了质询，并且在庭后又书面函复了中山三院的质疑，其鉴定分析及结果并无明显违反常规之处，双方虽对该鉴定意见书不予认可，但未提出足够的证据予以反驳，故一审法院对该《司法鉴定意见书》予以采纳。第二，根据上述鉴定意见书、病历资料、鉴定人当庭陈述和出具的《答复函》可知，丘海彤入院时已反复腹痛腹泻一周，合并有急性肝功能衰竭、肾功能异常等症状，病情十分危急，中山三院作为医疗技术水平较高的三甲医院，应当及时地查明病因并积极对症治疗。中山三院虽主张已积极与广州市第十二人民医院联系，但仅为2017年10月3日通知丘海彤父亲至该院询问重金属中毒检查事宜；虽主张在2017年10月3日至10月6日期间医生多次致电该医院，但并未就此举证；且并未通过其他方式积极送检以实际地及时获取检查结果，导致对丘海彤病因查明的延误，必然会影响治疗的针对性和有效性，从而客观上造成了丘海彤存活率的降低，明显未尽到积极救治义务，存在过失，应当承担相应的责任。第三，镉中毒存在潜伏性和隐匿性，排泄缓慢，一旦发作死亡率较高，且诊断难度高，丘海彤就诊于中山三院处前存在多家医院就诊史，客观上也给中山三院及时作出诊断增加了困难，因此，丘海彤中毒进而导致身体器官的损害是死亡的主要原因。综上，根据本案查明的事实，结合鉴定意见书的分析与结论，综合考虑丘海彤病情以及中山三院的过错程度和性质、原因力的大小，一审法院认定中山三院对本案损害结果承担10%的责任。关于焦点二。丘海彤系城镇居民，故其相关损失应按城镇标准计算。关于丘振尧、赖新英的各项损失，根据查明的事实，结合证据及质证意见，一审法院分析认定如下：一、医疗费：1.就诊于中山三院处的医疗费：202400.41元；2.就诊于广东省妇幼保健院、广州市第一人民医院、中山大学附属第一医院的医疗费：丘海彤就诊于上述医院的行为发生在前，与中山三院的诊疗行为无直接因果关系，故一审法院对丘振尧、赖新英该项主张不予支持；3.就诊于广州市第十二人民医院的医疗费：丘振尧、赖新英提交票据、检测报告单与中山三院陈述相互印证，足以证明丘海彤在广州市第十二人民医院进行了相关重金属检测，丘振尧、赖新英虽主张票据1852.67元（2018年3月26日）系2017年10月7日检查产生的费用，但无检测报告单佐证，故一审法院对该笔费用不予支持，经一审法院核算，丘海彤在广州市第十二人民医院产生医疗费2454.94元。以上共计204855.35元，但丘海彤的部分医疗费用已由医保基金报销，故待丘振尧、赖新英获得医疗费赔偿后，应当将应由中山三院负担且由医保基金报销的部分医疗费退回医保经办机构。二、住院伙食补助费：住院病案载明丘海彤共在中山三院处住院10天，故住院伙食补助费应为1000元（10×100）。三、护理费：丘振尧、赖新英未举证证明丘海彤需两人护理，故一审法院对其主张的护理人数两人不予支持，丘海彤的护理费为1500元（150×10）。四、交通费：丘振尧、赖新英未举证证明其实际产生的交通费，考虑到丘海彤因住院治疗及重金属检测事宜确需产生交通等费用，一审法院酌定支持其1000元。五、营养费：500元。六、死亡赔偿金：丘振尧、赖新英主张死亡赔偿金按广东省2018年度城镇居民人均可支配收入40975元/年的标准计算为819500元（40975×20）符合法律规定，一审法院予以支持。七、丧葬费：46784.5元（93569÷2）。八、鉴定费：6500元，属诉讼中产生的费用，一审法院根据鉴定结果进行处理。九、办理丧葬事宜的费用。1.交通费：丘振尧、赖新英未举证证明其该项支出，但考虑丘振尧、赖新英因办理丘海彤丧葬事宜确需产生交通费，一审法院酌定支持其交通费1000元；2.误工费：丘振尧、赖新英未举证证明其该项支出，但考虑丘振尧、赖新英因办理丘海彤丧葬事宜确需产生误工损失，一审法院酌定误工人数为3人，误工费按照2018年度城镇居民人均可支配收入40975元/年为标准计算，丘振尧、赖新英主张误工期5天合理，一审法院予以支持，故丘振尧、赖新英办理丘海彤丧葬事宜产生的误工损失为1683.9元（40975÷365×3×5）；3.住宿费：丘海彤系广州市户籍，且丘振尧、赖新英未举证证明其因办理丘海彤丧葬事宜产生的住宿费，故一审法院对其该项主张不予支持。十、精神损害抚慰金：根据中山三院过错程度，一审法院酌定支持丘振尧、赖新英10000元。上述除精神损害抚慰金、鉴定费以外的损失共计1077823.75元（204855.35＋1000＋1500＋1000＋500＋819500＋46784.5＋1000＋1683.9），应由中山三院向丘振尧、赖新英赔偿其中的10%即107782.38元（1077823.75×10%），加上精神损害抚慰金10000元，中山三院应向丘振尧、赖新英赔偿共计117782.38元（107782.38＋10000）。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出如下判决：一、中山大学附属第三医院自判决发生法律效力之日起5日内赔偿丘振尧、赖新英117782.38元；二、驳回丘振尧、赖新英的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费16650元，由丘振尧、赖新英负担15160元，由中山大学附属第三医院负担1490元；鉴定费6500元，由丘振尧、赖新英负担5850元，由中山大学附属第三医院负担650元；鉴定人出庭费用3400元，由中山大学附属第三医院负担。本院二审查明的事实与一审查明的一致。本院认为：根据医患双方的诉辩意见，本案双方争议焦点在于医疗损害责任比例和医疗损害所致损失的认定问题。首先，关于医疗损害责任比例的认定问题。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。本案一审法院委托了湖南省湘雅司法鉴定中心作出了湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y151号《司法鉴定意见书》，但医患双方对该鉴定意见均有异议。所谓鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价。鉴定意见属于民事诉讼证据，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性。经审查，一审鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。本案中，从整个诊疗过程来看，中山三院在通过广州市第十二人民医院进行相关检测的过程中，存在一定的延误，影响了对丘海彤病因的查明，也必然影响治疗的针对性和有效性，存在一定的过失。但丘海彤入院时病情相对危急，不但反复腹痛腹泻，且出现急性肝功能衰竭、肾功能异常等症状。再考虑镉中毒存在潜伏性和隐匿性，排泄缓慢，治疗上以对症支持治疗为主，驱镉药物促排作用不显著等情形。一审法院认为丘海彤中毒进而导致身体器官的损害是死亡的主要原因，并最终认定中山三院就丘振尧、赖新英因涉案医疗行为所致损失承担10%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。其次，关于损失认定的问题。丘振尧、赖新英虽提出上诉，但本院审理期间，其既未有新的事实与理由，也未提交充分有效的证据予以佐证自己的主张。一审法院已对涉案各项损失进行分析认定，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。对上诉人有关各项损失的上诉主张，本院不予支持。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2904元，由上诉人丘振尧、赖新英负担。本判决为终审判决。审判长 乔 营审判员 康玉衡审判员 李 婷二〇二〇年六月二日书记员 姚 菲陈晓微