浙江省缙云县人民法院民 事 判 决 书（2017）浙1122民初1297号原告：沈彩玉，女，1957年9月19日出生，汉族，住浙江省缙云县。原告：卢莉英，女，1978年9月15日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。原告：卢俊杰，男，1980年11月8日出生，汉族，住浙江省缙云县。三原告委托诉讼代理人：马妍、周琳，浙江婺源律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地：浙江省杭州市中河中路80、82号，统一社会信用代码91330000842920997C。法定代表人：赵鹏，该分公司总经理。委托诉讼代理人：徐淑华，浙江晟耀律师事务所律师。委托诉讼代理人：赖小琴，女，1982年9月7日出生，汉族，住浙江省丽水市莲都区，系该分公司员工。原告沈彩玉、卢莉英、卢俊杰与被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称国寿浙江公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月10日立案受理后，依法由代理审判员李万军适用简易程序于2017年4月5日公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼委托代理人到庭参加诉讼。三原告申请证人李某出庭陈述。本案现已审理终结。原告沈彩玉、卢莉英、卢俊杰向本院提出诉讼请求：被告国寿浙江公司给付三原告保险金23000元。事实和理由：2008年12月4日，原告沈彩玉以丈夫卢干怀作为被保险人在被告下属的中国人寿保险股份有限公司缙云县支公司处投保“康宁终身保险(2007修订版)”，保额为10000元，该保险合同约定：被保险人身故，保险公司按基本保险金额的三倍给付身故保险金。另投保了“附加意外伤害医疗保险（99版）”，保额为5000元。2015年12月18日，卢干怀发生意外事故后于2016年11月19日在家中去世。因上述保险均在保险期间内，故三原告作为卢干怀的法定继承人向被告申请理赔，被告仅对“康宁终身保险”退回现金价值12000元，对“附加意外伤害医疗保险”拒绝赔付。根据两份保险合同约定，被告应支付身故保险金30000元、意外伤害医疗费保险金5000元，扣除己退回的现金价值12000元，尚需给付23000元。因无法协商，故诉至法院。三原告为证明其主张的事实，向本院提交了如下证据材料：1、三原告的身份证复印件、被告的工商登记信息复印件各一份，待证原、被告的诉讼主体资格；2、缙云县壶镇派出所、缙云县壶镇镇括苍村民委员会出具的证明原件各一份、居民死亡医学证明（推断）书复印件一份，待证三原告与卢干怀的身份关系及卢干怀的死亡情况；3、保险单、中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（2007修订版）第一页、存折复印件各一份、拒绝给付保险金通知书原件一份，待证卢干怀的保险投保情况以及原告沈彩玉向被告理赔遭拒的事实；4、道路交通事故认定书复印件一份、出院记录复印件四份、医疗费发票复印件五张、门诊病历复印件七页，待证卢干怀于2015年12月18日发生交通事故住院治疗，以及花费医疗费用30余万元，其中自付医疗费15万元左右的事实；5、申请证人李某出庭作证，待证办理保险的流程及未明确告知免责事由的事实。证人李某在庭审中陈述：证人是被告国寿浙江公司业务员，主要代理销售人寿保险相关险种。卢干怀的康宁终身保险和附加意外伤害医疗保险是由证人销售。销售时会向客户讲述保险责任等内容，并询问既往病史，一般不会另行告知免责情况。投保单中签名是卢干怀本人所签。被告国寿浙江公司辩称，本案涉及保险的投保人系卢干怀而非原告，卢干怀的死亡原因目前尚不充分。卢干怀在交通事故发生时系无证驾驶，且所驾车辆无行驶证，根据保险合同约定，属于责任免除情形；在原告方主张理赔时已经放弃医疗费部分，故本案中原告方不能再要求被告方支付医疗费用。已退回的现金价值为12020元。被告国寿浙江公司为证明其辩称的事实，向本院提交了如下证据材料：1、保险合同（含保险单）复印件一份，待证案涉保险投保情况；2、理赔申请书复印件一份、保险金受益权转让声明书复印件两份，待证案涉保险的理赔申请情况；3、道路交通事故认定书复印件一份，待证被保险人卢干怀无证驾驶未检验摩托车的事实；4、中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（2007修订版）、附加意外伤害医疗保险条款复印件各一份，待证合同约定保险责任及责任免除情形的事实，其中约定“无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”等导致保险事故发生属于保险责任免除情形的事实；5、个人保险投保单、人身保险投保提示复印件各一份，待证被告已向投保人履行了责任免除等条款的告知义务，投保人知晓并认可责任免除等条款内容的事实；6、保险合同范本复印件一份，待证与案涉康宁终身保险类似保险合同的合同约定内容的事实；7、业务员报告书复印件两份、客户告知过程详细问卷调查表复印件一份，待证业务员在卢干怀投保时已明确告知其责任免除条款并由卢干怀签字确认，证人李某当庭陈述与卢干怀投保时的情况相矛盾，证人李某的证言不能作为认定事实依据等事实。本院依职权向王佳茵制作的谈话笔录原件一份、向陈凡晔制作的谈话笔录原件两份、向李某制作的询问笔录原件一份，待证原告放弃医疗费理赔情况的事实。对原、被告提交及本院依职权调取的证据材料，本院组织原、被告进行举证、质证：对三原告提供的证据，被告质证认为：对证据1无异议；证据2中派出所出具证明无异议，村民委员会出具的证明不符合证据形式要件，对居民死亡医学证明（推断）书的真实性无异议；对证据3的真实性无异议，因卢干怀系无证驾驶，根据保险合同约定，被告只需退还现金价值；对证据4的真实性无异议，交通事故认定书在事实陈述中载明了卢干怀系无证驾驶，且其驾驶的摩托车行驶证已经过期，卢干怀的医疗费已另案处理，不应重复赔偿；对证人李某证言的真实性有异议，其陈述内容与投保时形成的书面记录不一致，应以投保时形成的书面内容为准。对被告提供的证据，三原告质证认为：对证据1的真实性无异议，该保险单已经被被告收回，上面注销的章系被告所盖，原告已无任何保险合同材料；对证据2的真实性没有异议，但理赔申请书中除申请人签名栏为原告沈彩玉本人签字外，其他内容均不是原告沈彩玉所写，且存在被告事后补写的嫌疑，故无法证明被告的待证内容。保险金受益权转让申明书也是由被告填好后交原告卢莉英、卢俊杰签字。对证据3无异议；对证据4的真实性无异议，该条款载明了被告的保险责任，因被告未尽到告知义务，所以责任免除条款无效；对证据5的真实性无异议，但不能证明被告所主张的待证事实；对证据6的真实性无异议，但与本案不具有关联性；对证据7中业务员报告书的真实性无异议，对客户告知过程详细问卷调查表的三性有异议，该组证据无法证明证人李某已经将免责条款内容告知卢干怀。对本院依职权调取的证据，原告无异议。被告对其真实性与关联性有异议，原告已明确作出放弃医疗费理赔的真实意思表示，且原告无法提供医疗费发票，故原告无法主张该权益。对上述证据，本院作如下认证：三原告提供的证据，证据1能够证明原、被告的身份情况；证据2能够证明三原告与卢干怀的身份关系及卢干怀因颅脑损伤于2016年11月19日死亡的事实；证据3能够证明卢干怀的保险情况及被告拒绝给付保险金的事实；证据4能够证明卢干怀于2015年12月18日发生交通事故并住院治疗的事实；证据5能够证明被告未明确告知卢干怀免责条款的事实。对三原告提交的证据均予以认定。被告提交的证据，证据1、2、3能够分别证明案涉保险的投保、理赔情况及卢干怀无证驾驶未检验摩托车导致交通事故的事实，对证据1、2、3予以认定；证据4、5能够证明投保情况及保险条款内容，予以认定，但不能证明被告履行了免责条款的明确告知义务；证据6与本案不具有关联性，不予认定；证据7系被告与其保险销售人员之间形成的材料，结合证人李某的当庭陈述，该证据亦不能证明被告履行了免责条款的明确告知义务，对该证据不予认定。本院依职权调取的证据，能够证明原告沈彩玉向被告申请理赔时放弃医疗费属保险合同201633100262170000580189（国寿农村小额团体意外伤害保险）中医疗费，非案涉险种医疗费等事实，予以认定。据此，本院根据各方当事人的陈述以及确认的有效证据，认定本案事实如下：原告沈彩玉与卢干怀系夫妻，原告卢莉英、卢俊杰系原告沈彩玉与卢干怀子女。2008年11月24日，卢干怀向被告国寿浙江公司投保了康宁终身保险（2007修订版）、附加意外伤害医疗保险（99版），主险保单号2008-331002-425-01504524-3，合同生效日期2008年12月4日，交费日期为每年的12月4日。康宁终身保险约定：保险金额为10000元、保险期间为终身、标准保费2400元/年、交费期满日为2018年12月3日。康宁终身保险条款第四条保险期间：本合同的保险期间为合同生效之日起至本合同终止日止；第五条保险责任：……二、被保险人身故，本公司按基本保险金额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止；……第六条责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或发生本合同所指重大疾病，本公司不承担保险责任：……四、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……。附加意外伤害医疗保险约定保险金额为5000元、保险期间为1年、标准保费35元/年。附加意外伤害医疗保险条款第三条保险责任开始：本附加合同如与主合同同时投保，主合同保险责任开始条款适用本附加合同。第四条保险责任：在本附加合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害在本公司指定或认可的医院治疗，或在就近医院抢救，本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起90日内所支出的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：一、门诊治疗。本公司对被保险人实际支出的50元以上部分的医疗费用按75%给付医疗保险金，但在每一保险年度内此项给付限额为本附加合同保险金额的20%，并且门诊次数不得超过15次。二、住院治疗。本公司对被被保险人实际支出的医疗费用按85%给付医疗保险金，但在每一保险年度内此项给付限额为本附加合同保险金额的80%……。四、被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。第五条责任免除：因下列原因导致被保险人支出的医疗费用，本公司不负给付保险金的责任：……四、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具……。上述保险业务由被告业务员李某办理，其在办理保险业务时未将相应的责任免除条款对投保人履行明确说明义务。卢干怀投保后按时交纳保费，最后一次交费时间为2015年12月4日。卢干怀同时还投保了国寿住院费用补偿医疗保险（A型），后该险种变更为国寿农村小额团体意外伤害保险。卢干怀指定身故保险金受益人为原告沈彩玉。2015年12月18日16时49分许，案外人叶红霞驾驶浙Ｇ×××××号小型普通客车在金华市金星街与美和路交叉路口左转弯过程中，与卢干怀驾驶的浙Ｇ×××××号普通摩托车发生碰撞，造成卢干怀受伤，两车损坏的交通事故。金华市公安局交通警察支队直属一大队认定卢干怀未取得机动车驾驶证驾驶摩托车左转弯时未靠近道路中心点左侧转弯且转弯时未让直行的车辆先行，承担本起事故的同等责任。卢干怀受伤后即到金华市中医院和武警浙江总队杭州医院门诊及住院治疗。花费住院费用328427.03元，门诊费用304.79元。出院诊断为：1、重型颅脑损伤术后，广泛脑软化……。2016年11月19日，卢干怀因颅脑损伤死亡。2016年12月22日，原告卢莉英、卢俊杰将案涉保险的保险金受益权转让给原告沈彩玉。同日，原告沈彩玉向被告国寿浙江公司申请理赔。原告沈彩玉在理赔申请书中放弃国寿农村小额团体意外伤害保险附加险的医疗费理赔。被告认为案涉保险事故属于合同约定的责任免除范围，不承担本次事故的保险责任，于2017年1月16日向原告沈彩玉出具了《拒绝给付保险金通知书》。被告保险公司已支付原告康宁终身保险的现金价值12020元。本院认为，卢干怀向被告购买康宁终身保险（2007修订版）及附加意外伤害医疗保险（99版）的事实清楚，卢干怀已按约定支付了相应的保险费，事故发生在保险期间。双方争议的主要焦点为被告能否依据康宁终身保险及附加意外伤害医疗保险条款中关于责任免除的规定不承担给付保险金责任。案涉的两份保险条款符合格式条款的特征，被告作为格式条款提供方，对免责条款应尽到充分说明义务。被告提供的证据未能证明其已向卢干怀就责任免除条款作了明确说明，该免责条款不产生效力，故被告不予承担给付保险金责任的答辩意见本院不予采信。被告关于三原告已放弃附加意外伤害医疗保险理赔的抗辩，与本院查明的事实不符，本院不予采纳。依据康宁终身保险合同给付标准，在被保险人身故时应按基本保险金额的三倍给付身故保险金，故被告应向原告沈彩玉支付卢干怀的身故保险金30000元。依据附加意外伤害医疗保险合同给付标准，被告应向原告支付医疗保险金，其中住院治疗为附加合同保险金额5000元的80%，鉴于卢干怀的住院费用高达30余万元，且卢干怀承担事故的同等责任，故被告应支付原告住院治疗的医疗保险金4000元。三原告自愿放弃附加意外伤害医疗保险中门诊治疗部分的医疗保险金，系其对自身权利的处分，本院予以确认。综上，被告基于康宁终身保险及附加意外伤害医疗保险应支付沈彩玉保险金34000元，扣除已经支付的12020元，尚需支付21980元。原告卢莉英、卢俊杰已将保险金受益权全部转让给原告沈彩玉，且原告沈彩玉为被保险人卢干怀指定的身故保险金受益人，故原告卢莉英、卢俊杰要求被告支付保险金的请求，本院不予支持。综上，原告沈彩玉的诉讼请求合理部分，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效后十日内支付原告沈彩玉保险金21980元；二、驳回原告沈彩玉的其他诉讼请求；三、驳回原告卢莉英、卢俊杰的诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费375元，减半收取187.50元，由原告沈彩玉负担12.50元，由被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担175元，被告负担的费用于本判决生效之日即向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。代理审判员  李万军二〇一七年六月五日代书 记员  舒 昉附：裁判文书适用法律条文依据《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。?*MERGEFORMAT?6??*MERGEFORMAT?7?