南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0106民初11961号原告：张红霞，女，汉族，1965年1月5日生。被告：中国人寿保险股份有限公司南京市分公司，住所地江苏省南京市鼓楼区汉中路88号。负责人：黄伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵晓丹，江苏华庭律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐浩，江苏华庭律师事务所律师。原告张红霞与被告中国人寿保险股份有限公司南京市分公司（以下简称中国人寿南京分公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张红霞与被告中国人寿南京分公司的委托诉讼代理人赵晓丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张红霞向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告理赔医疗费用8519.14元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告处投保了意外伤害险。2014年9月22日，原告骑车不慎摔倒，导致右腿膝关节和踝关节受伤，就诊于江苏省中医院、南京市中草医院（更名为南京市××区夫子庙社区卫生服务中心），花费医疗费8519.14元。原告到被告处理赔，被告以就诊医院非二级医院为由予以拒赔。被告不经调查核实，草率拒赔，原告不服，故诉至法院。被告中国人寿南京分公司辩称：对原告在被告处投保意外伤害险的事实无异议，保险期间自2014年8月10日至2015年8月9日。原告主张的医药费分为三部分，第一部分医疗费系2016年的医药费，该部分医疗费不在保险期间内，不属于保险责任范围，不同意赔付。第二部分医疗费系2015年5月发生在南京市××区夫子庙社区卫生服务中心，该医院并非被告约定的二级医院，不属于保险责任范畴，且无证据证明该部分医疗费是由于意外事故导致的。即使是原告在二级以上医院诊疗所发生的符合保险责任范畴的医疗费，也应当扣除医保统筹支付部分，对其个人承担部分扣除100元的免赔额后按80%的比例赔付。第三部分医疗费系2014年10月发生在江苏省中医院的费用，共5张票据，其中有部分票据是治疗高血压的，另外的票据是关于血清方面的血液检查，××检查，与意外事故无关联性，不同意赔付。此外，原告在药房购药产生的费用，无医嘱与病历相佐证，与事故无关，不予认可。另，原告统计的医疗费金额存在错误。请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2014年8月10日，张红霞向中国人寿南京分公司投保意外伤害保险一份，中国人寿南京分公司向张红霞发放吉祥卡B（2013版）一份。卡片上记载吉祥卡（B款）采用《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》；投保范围为凡年龄在18周岁至65周岁，身体××能正常学习、生活、工作或劳动者，可作为被保险人，投保人与被保险人须为同一人；保险金额：意外伤害保险金额50万元，意外伤害医疗保险金额1万元；特别约定：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%，若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险、对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为60%；保险费600元；保险期间为一年。卡片上记载有卡号和密码，投保人需在最后激活日期之前凭卡号和密码，根据卡片提供的方式进行激活，激活完成后保险合同生效。张红霞交纳了保险费并激活了卡片，其所投保的意外伤害险保险期间自2014年8月10日起至2015年8月9日止。上述卡片上还记载有《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》简介，其中“保险责任”第四项内容如下：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支付的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金；意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保单上载明；保险期间届满被保险人治疗仍未结束，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。中国人寿南京分公司主张，“保险责任”第四项明确载明需到二级以上医院诊疗，张红霞持有保险卡，应当清楚卡片内容，其已尽到明确告知义务。2014年9月22日，张红霞骑车摔伤，导致右腿膝盖部位和脚踝部位受伤，至南京市××区××社区卫生服务中心（以下××夫子庙社区中心）就医，当日门诊病历记载：滑跌右膝盖骨损伤，局部肿痛，活动受限，肤色青紫，踝关节红肿紫暗。2014年10月28日，张红霞因血压高、心跳快，至江苏省中医院就医，当日门诊病历记载：右上腹及侧胸疼痛不适1周，胸闷气短，1月前有外伤史，胸腹痛原因待查；Px:1、观测血压，2、血R＋,3、血糖血生化，4、血粘度，5、随诊，6、厄贝沙坦氢氯噻嗪片。2014年10月28日至2014年11月1日期间，张红霞在江苏省中医院进行了彩色多普勒超声常规检查（腹部）、常规心电图检查、血清Y-谷氨酰基转移酶测定等等多项检查，并开具了降低血压与治疗心脏疾病的药品，产生医疗费票据8张，医疗费共计1470.50元。除2014年10月28日就诊有门诊病历外，其余几天就诊均无门诊病历，亦无诊断结果材料。张红霞陈述，在此之后一周左右，血压、××症消失。张红霞主张，××症是由于2014年9月22日的事故造成的，就二者之间的因果关系，张红霞未提供相应证据证明。2015年5月9日、5月11日、5月14日、5月21日，张红霞至夫子庙社区中心骨伤科就医，就诊情况均形成门诊病历。2015年5月9日的门诊病历记载：右腿关节近日又复疼痛，活动不便，右侧背肋疼痛，自述因外伤所致。2015年5月11日的门诊病历记载：症状上次经治好转。2015年5月14日的门诊病历记载：右下肢肿痛好转，活动自如。2015年5月21日的门诊病历记载：右腿关节疼痛形肿，经治肿痛好转。此四次治疗进行挂号、检查及购买药品产生医疗费票据14张，医疗费共计3782.74元，其中医保统筹支付2000元，张红霞个人支付1782.74元。2016年2月24日，张红霞至江苏省中医院就医，当日门诊病历记载：右膝外伤近2年，仍肿痛，足趾时有疼痛，要求排除痛风，Px:1、右膝MR，2、血尿酸、查风湿三项。2016年2月25日，张红霞进行了相应检查，右膝关节MR印象：右膝关节退行性变，右膝关节少量积液，右膝腘窝囊肿；右膝关节半月板损伤。2016年2月27日、3月5日，张红霞先后到江苏省中医院大内科、骨伤科就医，购买了舒眠胶囊、全天麻胶囊、复方夏天无片、贴敷疗法等药品，这两次就诊情况均无病历。2016年2月24日至3月5日期间，产生医疗费票据7张，医疗费共计1425.29元。此外，2014年9月24日，张红霞在南京金陵大药房有限责任公司购买云南白药气雾剂花费62.20元。2015年5月7日，张红霞在先声再康江苏药业有限公司医务室购买通络祛痛膏、麝香活血化瘀膏、天麻、三七粉，共花费530元，其中张红霞个人支付530元。另查明，除案涉保险外，张红霞同时期还向中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安人寿江苏分公司）投保了一份意外伤害保险，2014年9月22日事故发生后，张红霞向平安人寿江苏分公司理赔了一部分医疗费。还查明，案涉保险到期后，张红霞未续保。上述事实，由原告提交的吉祥卡B（2013版）、门诊病历、医疗费票据、挂号单、检验凭证、心电图诊断单、MR检查报告单、照片、张红霞自平安人寿江苏分公司调取的已理赔的医疗费票据及本院庭审笔录等证据予以证实。本院认为：原告张红霞交纳保险费向被告中国人寿南京分公司购买了意外伤害保险，原被告之间依法建立保险合同关系，对于原告张红霞在保险期间内因意外事故导致身体损伤进而治疗产生的医疗费，被告中国人寿南京分公司应按照保险合同的约定在意外伤害医疗保险金额限度内进行赔付。对于原告张红霞在2014年9月22日骑车滑跌致右腿膝盖和脚踝受伤的事实，因有事故当日的门诊病历加以佐证，本院予以确认。原告张红霞所主张的医疗费，分为四部分，第一部分即2014年10月28日至11月1日期间的费用是因血压和××症而产生，原告张红霞主张该病症是由2014年9月22日的事故造成的，被告对此提出异议，原告就其主张未提供相应证据加以证明，本院对此不予确认，原告要求被告赔付此部分医疗费，依据不足，本院不予支持。第二部分医疗费为2016年2月24日至3月5日期间的医疗费，首先，原告投保的是短期保险，在保险到期后并未续保，此部分费用产生时间已超出保险合同约定的被告承担给付意外医疗保险金责任的期间；其次，这部分费用除了在骨伤科就诊的费用外，还有在大内科就诊的费用，在大内科的就诊情况无病历佐证，无法看出其与事故的关联性；再次，关于骨伤科的检查结果即右膝关节退行性变、积液、囊肿、××症，原告并未提供相应证据证明这些病症与2014年9月22日的事故具有关联性，原告的治疗并非一直延续，××演变及诊断过程，故对原告主张的第二部分医疗费本院不予支持。第三部分医疗费为2015年5月9日至5月21日期间的医疗费，该部分费用发生在保险责任期间内，系因治疗腿伤产生，被告应当承担赔付责任。对于被告以原告非在二级以上医院诊疗为由主张其不应承担此部分医疗费赔付责任的意见，本院认为，被告未有证据证明其对于该免除其责任的条款向原告进行过提示并作出过明确说明，故该条款不产生效力，被告仍应承担赔付责任。第四部分医疗费为在药店和医务室购买药品所花费的费用，所购药品与治疗腿伤有关，原告在2014年9月22日与2015年5月9日均因腿伤在医院诊疗，其在2014年9月24日与2015年5月7日购买治疗腿伤的药品具有合理性，由此产生的费用本院予以确认，由被告承担赔付责任。上述第三、第四部分医疗费总计4374.94元，应扣除由医保统筹支付的部分，剩余金额为2374.94元，扣除免赔额100元后按80%比例赔付，金额为1819.95元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司南京市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告张红霞保险金1819.95元；二、驳回原告张红霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由原告张红霞负担39元，被告中国人寿保险股份有限公司南京市分公司负担11元（此款原告已预付，被告于履行上述判决款项时加付此款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  杨 丽人民陪审员  白长宁人民陪审员  丁文泽二〇一七年六月五日见习书记员  王静静履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。