上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0110民初9637号原告：李世峰，男，1990年12月30日出生，汉族，住江苏省如皋市。原告：陈天睿，女，1992年6月28日出生，汉族，住江苏省通州市。以上两原告共同委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。以上两原告共同委托诉讼代理人：李百林(系原告李世峰父亲)，男，1966年7月6日出生，住江苏省如皋市。被告：南通市第一人民医院，住所地江苏省南通市。法定代表人：陈建荣，院长。委托诉讼代理人：蔡斌，北京市炜衡(南通)律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐明。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：黎智勇，北京大成(上海)律师事务所律师。原告李胤杰与被告南通市第一人民医院(以下简称南通一院)、上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年6月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。审理中，因原告李胤杰于2016年8月2日死亡，本院依法变更李世峰、陈天睿为本案原告。原告李世峰、陈天睿及其共同委托诉讼代理人束学安、李百林，被告南通一院的委托诉讼代理人蔡斌，被告新华医院的委托诉讼代理人黎智勇均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李世峰、陈天睿向本院提出诉讼请求：判令两被告按70%责任比例赔偿原告医疗费186,788元、交通费11,200元、住宿费7488元、尸检费12,200元、律师费30,000元、死亡赔偿金1,153,840元、丧葬费35,634元、精神损害抚慰金50,000元。事实和理由：2016年4月28日，患儿李胤杰母亲入住被告南通一院妇产科生产，4月29日上午8时左右行剖宫产，主刀医师在麻醉未起效、未确定麻醉平面的情况下进行手术，导致产妇疼痛难忍，后行静脉注射哌替啶及氯胺酮进行麻醉。患儿出生后1分钟及5分钟评分均为10分，但15分钟后出现青紫、口吐白沫，约半小时入住被告南通一院新生儿科。5月4日行上消化道造影后确诊气管食管瘘。5月5日转入被告新华医院小儿重症监护室。5月6日及17日行头颅CT均提示缺血缺氧性脑病。5月17日行上消化道造影未发现食道闭锁及气管食管瘘。被告新华医院最终诊断：1、新生儿缺血缺氧性脑病；2、支气管肺炎；3、新生儿黄疸；4、脊柱畸形(需行MR进一步确诊)，于5月31日再次转入被告南通一院。2016年8月2日，患儿死亡。原告认为，患儿产前检查及出生时评分情况良好，出生后因发生面色青紫住院治疗，经尸检结果及临床表现可确定患儿的死亡原因为缺血缺氧性脑病，被告南通一院病史存在隐瞒。经基因检测及大量化验检查，并经尸检，排除了遗传及代谢性疾病的可能性。被告南通一院手术过程中的过错对产妇造成严重的身体和心理创伤，并导致患儿新生儿缺血缺氧性脑病；漏诊新生儿缺血缺氧性脑病，存在治疗原则错误，导致患儿病情发生不可逆转的变化；因操作不当误诊气管食管瘘，造成患儿无法喂奶，出现营养不良，加速了患儿的死亡；漏诊“新生儿黄疸”，可能加重患儿脑损伤，存在多项明显的过错导致患儿死亡，应当承担主要责任。被告新华医院入院时诊断患儿气管食管瘘可能，属诊断错误，延误了治疗时机，存在过错；直至儿童神经科会诊时才考虑颅内病变，2016年5月8日考虑新生儿缺血缺氧性脑病可能，并改用甘露醇治疗。新华医院未能及时诊断，延误了患儿及时救治的时机，构成医疗损害。被告南通一院提供的基因检测报告样本来源存疑，且该份报告未经原告质证，用于医疗损害鉴定不符合法律程序。上海市医学会作出鉴定意见依据的事实不客观，不能作为定案的依据。被告南通一院辩称，考虑孕妇羊水过多、胎儿双顶径较大，被告南通一院给予剖宫产符合规范。采用腰硬联合麻醉，麻醉中辅助使用哌替啶及氯胺酮，符合麻醉规范及指南。患儿出生后15分钟发生面色变化，渐出现青紫，被告南通医院立即给予吸氧、吸痰，患儿面色好转后护送至新生儿科进一步治疗，符合诊疗规范。当时患儿并无新生儿缺血缺氧性脑病依据，被告南通一院不存在诊断和治疗延迟。患儿住院期间肌张力明显减低，呼吸道分泌物明显增多，不能自行进食，结合病理检查，脊椎肌萎缩症诊断明确。患儿最终死亡与其自身疾病有关，尸检意见表明患儿死亡符合因脑软化灶形成并发支气管肺炎致呼吸、循环功能衰竭而死亡，与原发病有关，与被告南通一院医疗行为无关。2016年11月8日再次对患儿基因组DNA进行全外显子捕获和测序，检测到ACTA1基因的一个已知杂合致病突变，与患儿的临床表现及病理描述相符。被告南通一院的诊疗行为符合医疗规范。经上海市医学会鉴定，本例不构成对患儿人身的医疗损害，故不同意进行赔偿。对原告主张的各项费用，医疗费，对患儿第一次在被告南通一院住院期间发生的医疗费无异议；交通费，真实性无异议；住宿费，金额由法院审核；尸检费，真实性无异议；律师费，真实性由法院审核；死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，计算标准均由法院审核。被告新华医院辩称，被告新华医院对患儿“新生儿缺血缺氧性脑病”诊断明确，之后的病理解剖中“脑软化”与原发疾病诊断吻合。患儿在院期间被告新华医院安排各相关科室会诊和讨论，向患XXX疾病可能，需要进一步检查和治疗。2016年5月30日患方自动出院。根据外院检查结果“脊髓性肌萎缩症”，患儿最终的死亡结果与其原发病相关。患儿在被告新华医院的诊治过程均严格按照医疗护理操作规范进行，被告新华医院对患儿病情的观察和治疗及时，准确，不存在过错。经上海市医学会鉴定，本例不构成对患儿人身的医疗损害，故不同意进行赔偿。对原告主张的各项费用，医疗费，对原告已结算部分的医疗费金额无异议；交通费，真实性无异议；住宿费，金额由法院审核；尸检费，真实性无异议；律师费，真实性由法院审核；死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，计算标准均由法院审核。本院经审理认定事实如下：1、2016年4月28日患儿李胤杰之母(即本案原告陈天睿)因停经38+3周入住被告南通一院，超声：单胎，头位，脐带绕颈，羊水过多。入院诊断：G1P1孕38+3周待产LOA(左枕头位)，脐带绕颈。4月29日查体胎位LSA(左枕臀位)，胎先露臀，高浮，超声提示羊水过多，行剖宫产。8：30麻醉开始，0.5%布比卡因2ml腰麻；术中疼痛难忍，8：52静脉注射哌替啶50mg，8：53静脉注射氯胺酮20mg；8：55取出一男婴(即患儿)；9：30手术、麻醉结束。胎盘、胎膜完整，羊水量约2800ml，色清。患儿8：55出生后1分钟、5分钟Apgar评分均为10分，体重3500克。出生后15分钟发现患儿面色青紫、渐全身青紫、口吐白沫，处理后于9：45转新生儿科进一步治疗。入科查体：体温36.2℃，血压90/45mmHg，呼吸50次/分，头围37cm，反应欠佳，呼吸平，全身青紫，前囟平，1cm×1cm，两肺呼吸音粗，闻及粗湿啰音，心率135次/分，律齐，腹平软，双手呈握拳状，手指不能伸直，四肢肌张力、肌力均低，拥抱反射未引出。诊断：青紫待查：新生儿肺炎？先天性心脏病；松软儿。给予告病危、重症监护、吸氧、置辐射台保暖、抗炎、补充维生素K1、磷酸肌酸钠等处理。白细胞11×109/L，中性粒细胞50.5%。谷草转氨酶45U/L，总胆红素42umol/L。肌酸激酶250U/L，肌酸激酶同工酶162U/L.血气分析示PH7.166，二氧化碳分压62.9mmHg，氧分压111.9mmHg，碳酸氢根17.8mmol/L。葡萄糖4mmol/L。降钙素原0.11ng/ml。凝血功能示凝血酶时间、凝血酶原时间正常范围，部分活化凝血活酶时间60.4秒，纤维蛋白原1.16g/L，DD二聚体7860ug/L。胸片示两肺纹理增强。颅脑超声未见明显异常。4月30日头颅CT未见明显异常。心超示动脉导管未闭，卵圆孔未闭。5月1日起患儿数次出现阵法性氧饱和度下降，低至70%，吸凹征明显，有时可自行缓解，有时需吸痰，给予皮囊加压给氧后氧饱和度上升至90%以上，改为头罩吸氧。5月2日胸片未见胃泡影。5月3日上消化道造影示食道-气管瘘。5月4日患儿出现频繁心律不齐，心电图示窦性心律，T波改变。5月4日胸外科会诊后建议手术治疗。5月5日患方要求转院，出院诊断：食管气管瘘，松软儿，先天性心脏病(动脉导管未闭，卵圆孔未闭)，代谢性酸中毒，低钾血症，凝血功能异常，心肌损害，心律不齐。2016年5月5日患儿因发现气管-食管瘘5天入住被告新华医院小儿重症医学科。初步诊断：气管-食管瘘可能，松软儿，黄疸，肺部感染？遗传代谢性疾病待排？入院后给予告病重、监护、禁食、食道持续外引流、胃肠减压、抗感染、营养心肌、维生素K1等处理。5月5日血串联质谱未见异常。血氨125umol/L。心电图示T波倒置，aVF双相。心超：心内结构大致正常。5月6日头颅CT示双侧额顶叶密度减低，左侧侧脑室室管膜下出血，静脉窦密度增高，见异常低信号影，新生儿缺氧缺血性脑病可能。总胆红素217.5umol/L，住院中给予照光治疗。5月8日给予酚磺乙胺止血、甘露醇脱水、甲强龙抗炎、单唾液酸四已糖神经节苷酯营养神经等处理。胸片：两肺纹理稍模糊。5月13日总胆红素97.7umol/L。5月16日胸部CT示两侧支气管血管束稍粗伴感染可能。5月17日头颅CT示双侧额顶叶密度减低，新生儿缺氧缺血性脑病可能。5月18日行食道造影未见食管闭锁及食管气管瘘，逐渐开奶。住院期间仍间断出现呼吸、氧饱和度、心率下降，咳嗽及吞咽反射功能差、精神反应差。患方要求转院，5月31日出院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病、支气管肺炎、新生儿黄疸、脊柱畸形。2016年5月31日患儿因发现肌张力低32天，全身青紫10分钟再次入住被告南通一院，入院查体：体重3.8公斤，呼吸50次/分，体温36.5℃，反应欠佳，有吸凹征，全身青紫，皮肤花纹，头围38cm，两肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音，心率202次/分，双手中指、无名指伸直受限，四肢活动少，肌张力低。初步诊断：松软儿、遗传代谢疾病、肺炎。6月11日颅脑MR未见明显异常。脊柱MR未见明显椎体、脊髓异常改变。胸片示肺部感染。7月24日胸片示左肺透亮度减低，考虑肺不张，合并胸腔积液待排，原右上肺叶病灶较前基本吸收。7月5日、7月15日出现心跳、呼吸骤停，给予肾上腺素、呼吸机辅助通气、调整抗感染治疗。8月2日数次发生心率、氧饱和度下降，面色青紫，给予胸外按压、气管插管、机械通气、肾上腺素等处理，19：48患儿宣告临床死亡。死亡诊断：松软儿、肺炎、呼吸衰竭、高氨血症、贫血、遗传代谢病？吞咽动作不协调、败血症、电解质紊乱、肺不张、心力衰竭。患儿治疗期间，已结算的医疗费共计84,821元。2016年7月29日送儿科医院神经肌肉疾病病理分子诊断实验室-肌肉活检病理检查结果：肌组织呈典型的失神经再支配骨骼肌病理特征，以及Ⅰ或Ⅱ型肌纤维同时出现同型肌群化现象，这种病理现象符合脊髓型肌萎缩症(SMA1)病理改变特征；可见部分肌纤维中心部氧化酶活性增高及周边低下的现象，这种现象通常出现在肌管性肌病或先天性强直性肌营养不良的病理中，也会出现在骨骼肌失神经再支配过程中，请结合相关基因检测并结合临床。2016年8月4日苏州大学司法鉴定中心尸检：符合脑软化灶形成并发支气管肺炎致呼吸、循环功能衰竭而死亡。原告支付尸检费12,200元。2016年9月13日儿科医院分子诊断中心基因检测报告：本样本未检测到SMN1基因第7、8号外显子拷贝数变异，仅检测到SMN2基因第7、8号外显子杂合缺失。2016年11月8日儿科医院对患儿基因组DNA进行全外显子组捕获和测序，检测到ACTA1基因的一个已知杂合致病突变。2、2016年11月15日，本院委托上海市医学会对两被告在对患儿诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2017年5月18日出具鉴定意见两份，关于被告南通一院分析说明为：1、手术及麻醉：根据孕妇术前情况(孕38+3周、臀位、羊水过多)，给予剖宫产不违反诊疗常规。术中结合孕妇疼痛状况，先后给予0.5%布比卡因2ml腰麻、静脉注射哌替啶50mg、静脉注射氯胺酮20mg麻醉，麻醉方式的选择、药物剂量、种类符合医疗常规。剖宫产和麻醉并非造成新生儿缺氧缺血性脑病的原因。2、新生儿缺氧缺血性脑病：患儿4月29日出生后1分钟、5分钟Apgar评分均为10分，4月30日头颅CT未见明显异常，鉴定会现场阅读影像片，该片未见缺血缺氧性脑病的征象，故当时并无新生儿缺氧缺血性脑病依据，不存在诊断和治疗的延迟。3、胆红素异常：患者4月29日出生当日总胆红素42umol/L(参考值3.4-20.6umol/L)轻度异常，5月5日至外院检查总胆红素217.5umol/L，此后逐渐降至正常。总胆红素>250umol/L方诊断高胆红素血症，本例患者未到达高胆红素血症诊断标准，故不会引起胆红素脑病。4、死亡原因：患儿出生后在各医疗机构均记录有四肢肌张力低下，“松软儿”诊断成立，出生后进行性缺氧症状加重，结合神经肌肉panel检查发现ACTA1基因的一个已知杂合致病突变，结合临床表现(包括肌肉活检结果等)考虑先天性肌病可能，此为患儿的原发性疾病。患儿原发疾病(先天性肌病可能)合并发作性缺氧、呼吸及循环功能衰竭导致死亡。5、医方的病史记录欠规范，但与患儿死亡无因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患儿人身的医疗损害。2、被告南通一院在医疗活动中存在病史记录欠规范的医疗过错，但与患儿死亡的人身损害结果不存在因果关系。关于被告新华医院分析说明为：1、气管-食管瘘诊断：患儿入新华医院时医方根据外院病史诊断“气管-食管瘘可能”。后续复查食管造影，排除该诊断。鉴定会现场阅5月3日上消化道造影片，食道-气管瘘诊断依据不足。由于疾病的确诊由一个鉴别诊断过程，医方根据南通一院、本院的诊疗过程进行最终的确诊，未影响患者治疗，不违反医疗常规。2、新生儿缺氧缺血性脑病：患儿4月29日出生后1分钟、5分钟Apgar评分均为10分，4月30日头颅CT未见明显异常，鉴定会现场阅读影像片，该片未见缺血缺氧性脑病的征象，故5月5日入院之初并无新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据。入院后5月6日行头颅CT显示“双侧额顶叶密度减低，左侧侧脑室室管膜下出血，静脉窦密度增高，见异常低信号影，新生儿缺氧缺血性脑病可能”，医方请小儿神经科、内分泌遗传代谢科等会诊指导诊治后，5月8日给予酚磺乙胺止血、甘露醇脱水、甲强龙抗炎、单唾液酸四已糖神经节苷酯营养神经等处理，不存在诊断和治疗的延迟。3、死亡原因：患儿出生后在各医疗机构均记录有四肢肌张力低下，“松软儿”诊断成立，出生后进行性缺氧症状加重，结合神经肌肉panel检查发现ACTA1基因的一个已知杂合致病突变，结合临床表现(包括肌肉活检结果等)考虑先天性肌病可能，此为患儿的原发性疾病。患儿原发疾病(先天性肌病可能)合并发作性缺氧、呼吸及循环功能衰竭导致死亡。鉴定意见为：本例不属于对患儿人身的医疗损害。原告支付鉴定费7000元。3、审理中，原告提供出生医学证明一份，证明原告李世峰、陈天睿为患儿李胤杰父母。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告南通一院对患儿母亲行剖宫产和麻醉符合医疗常规，并非造成患儿新生儿缺氧缺血性脑病的原因。患儿出生时，未见缺氧缺血性脑病的征象，被告南通一院不存在诊断和治疗的延迟。患儿“松软儿”诊断成立，考虑原发疾病(先天性肌病可能)合并发作性缺氧、呼吸及循环功能衰竭导致死亡。被告南通一院不构成对患儿人身的医疗损害。鉴定意见亦指出，被告南通一院在医疗活动中存在病史记录欠规范的医疗过错，另被告南通一院对患儿的气管食管瘘诊断不够精确，故应酌情承担相应的民事赔偿责任，具体赔偿的数额由本院根据本案的实际情况酌情确定。被告新华医院根据外院病史记录，初步诊断“气管-食管瘘可能”，后续复查食管造影，排除该诊断，未影响患儿治疗，不违反医疗常规。5月6日头颅CT显示患儿“新生儿缺氧缺血性脑病可能”，被告新华医院会诊后对症处理，不存在诊断和治疗的延迟。被告新华医院不构成对患儿的医疗损害，不应承担赔偿责任。至于原告质疑基因检测的样本来源，认为根据检测结论作出的鉴定意见不能作为定案的依据。因在鉴定意见中，鉴定专家只是结合检测结论对患儿可能的死亡原因进行分析、推断，并非作出鉴定意见的直接依据，即便没有该份检测报告，根据现有证据，也无法证明两被告的医疗行为与患儿死亡之间存在因果关系，从而推翻已有的鉴定意见。故对原告的上述观点，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：一、被告南通市第一人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李世峰、陈天睿医疗费、交通费、住宿费、尸检费、律师费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计8000元；二、原告李世峰、陈天睿提出的其余诉讼请求，不予支持。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14,200元，减半收取计7100元，由原告李世峰、陈天睿负担7075元，被告南通市第一人民医院负担25元。鉴定费7000元，由原告李世峰、陈天睿负担3500元，被告南通市第一人民医院负担3500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  陈海峰二〇一七年六月二十日书记员  周夏雨附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。