吉林省辽源市龙山区人民法院民 事 判 决 书（2017）吉0402民初865号原告东丰县医院。法定代表人江礼庭,该医院院长。委托代理人毕精华,吉林达信律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司。负责人张东哲,该公司总经理。委托代理人原丽娜,吉林大旭律师事务所律师。原告东丰县医院与被告国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员刘鹏适用简易程序，公开开庭进行审理。原告东丰县医院委托代理人毕精华、被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司委托代理人原丽娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原、被告依据市政府规定,从2010年开始签订《吉林省政策性医疗责任保险合作协议》,约定原告在被告处投保“医疗机构责任保险”,并对承保期限、保费缴纳等双方权利义务进行了约定。其中附件一“辽源市政策性医疗责任保险方案”第二部分对保险责任范围及理赔进行了约定,附件二“辽源市政策性医疗责任保险理赔流程”第二部分对理赔单证及理赔款的支付期限进行了约定。后原告依约履行了义务,缴纳了保险费用。2013年3月11日,患者张忠坤因外伤,头部、左前臂肿痛、畸形伴活动功能受限到原告处住院治疗于3月14日晚在臂丛神经麻醉下行左尺桡骨切开复位,钢板、螺钉内固定术。但原告没有发现张忠坤腕关节后脱位,导致因时间太长畸形愈合,影响腕部功能,双方发生纠纷。在被告参与下经辽源市医疗纠纷人民调解委员会调解,原告一次性赔偿患者张忠坤医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费及后续治疗费等计人民币9万元,并经龙山区人民法院确认了调解协议效力。原告依约向张忠坤支付了赔偿款后即向被告申请理赔,按约定提供了理赔单证，但被告却至今没有赔偿。故原告起诉到法院,请法院依法支持原告的诉求。被告中国太平洋财产保险有限责任公司辽源中心支公司答辩称：首先，对于原、被告之间存在保险合同关系没有异议，对于原告和患者发生医疗纠纷的事实也没有异议，但是根据双方签订的保险合作协议，以及保险法、侵权责任法、人身损害赔偿司法解释等法律的规定，原告与患者之间签订的调解协议的赔偿数额过高，没有法律依据，经我司申请鉴定该患者在本次医疗纠纷当中所造成的损害后果承担次要责任，因此对于在合理的数额金额之内，要扣除30%由患者本人承担的部分及按照合同的约定扣除绝对免赔额10%或5,000.00元，以高者为限。因此对于原告的诉请金额过高，我司不同意予以赔偿，根据法律以及我司提请的鉴定结论，得出患者张忠坤的合理损失应为后续治疗费60,000.00元，护理费5,436.90元、误工费15,384.60元、共计80821.50元的70%，并减去绝对免赔额10%，最终合理的金额为50,917.54元。对于原告的主张的利息损失，因原、被告之间对理赔金额有歧义，一直没有达成一致意见，并非保险公司违约不履行保险义务，因此该主张没有法律依据，应驳回原告该项的诉讼请求，对于诉讼费等相关费用，应当由原告自行承担。在当庭质证过程中，原告东丰县医院向本院提交如下证据：l、原、被告签订的《吉林省政策性医疗责任保险合作协议》及发票各一份,证明原、被告2012年度签订责任保险合作协议,约定原告在被告处投保医疗机构责任保险,原告缴纳了保险费用,其中协议第二部分理赔部分第一条约定,承担医疗机构因医疗纠纷发生赔偿,保险人(被告)将派员参与医调会调解的整个过程,第二条约定理赔额在10万元以下的医疗纠纷,可由医疗纠纷调解机构直接受理并进行调解。附件二理赔的具体流程第五条经协商调解或诉讼终结案件由被告派驻医调会的人员应搜集理赔资料,由内勤理算岗缮制理赔方案。对于单证齐全,理赔金额在30万元以内的案件被告承诺15个工作日内赔付,同时对双方的其他权利义务进行了约定,约定了被告派驻的人员包括贾慧茹。被告质证：对于原告的证据,附件五以外真实性没有异议,附件五需要核实是否存在。现在就没有异议的部分发表意见,根据该协议附件一第一部分第一条保险责任的约定为,在本保险期限内依法应由被保险人承担的民事赔偿责任属于保险责任,而本案中原告所依据的第二部分以及附件二的具体流程是对发生医患纠纷后保险公司与被保险人之间工作衔接的约定,并非是保险公司怎样赔偿的约定,因此并不能证明原告向被告主张的赔偿金额符合法律规定。同时,对于原告的自行调解,并没有通知保险公司到场参加,在原告所举的证据当中,也没有体现保险公司的工作人员参与了本次医患纠纷的调解,并认可该调解协议。2、《辽源市医疗纠纷人民调解委员会调解协议书》及龙山区法院确认人民调解协议效力裁定书各一份,以及收条两份。证明在保险期间内,患者张忠坤因医疗纠纷经辽源市医疗纠纷人民调解委员会进行调解,原告一次性赔偿患方住院医疗、护理、交通、住院伙食补助、后续治疗等各项费用合计9万元,患方获得赔偿后自愿放弃此次医疗行为的其他权利。该调解协议书经龙山区人民法院予以确认,原告依约向患方支付了赔偿款9万元。被告质证:首先,对于上述证据的真实性没有异议,但是对其证明的事项有异议。从该协议的人民调解书的内容看,院方所赔偿的项目包括医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、后续治疗费等共计人民币9万元,而对于该9万元的具体的金额没有列明,从医院与患者之间因医患纠纷所产生的原因看是因为院方在诊疗过程当中,没有一次性治疗患者的全部疾病,导致患者需要通过二次手术来达到根治全部疾病的目的,对于患者所存在的疾病院方已经对其进行了治疗,其在治疗患者原有疾病的费用应当由患者本人承担,所以不存在院方承担该患者原有疾病的费用。并且对于该患者的原有疾病,院方已经对其进行了治疗,并达到了治愈的目的,对于后续的需通过纠正、补充治疗的费用,医院才应当根据过错的大小予以承担。对于该后续治疗所产生的护理费等相关的费用,才是医院根据过错大小予以承担的,所以该人民调解协议书所调解的金额不具体,没有法律依据,对于不应当由院方承担的费用,院方也自行同意承担,该损失是院方自愿的、扩大的损失,不属于依法应承担的赔偿责任,所以保险公司对此部分不同意进行赔偿。另外,该人民调解书,没有记录我公司的工作人员参与了此项调解。从原告所提交的第一份证据附件二保险理赔流程可看出,对于调解过程,保险公司会协助医调会开展调查和评估,并且提出调解建议,而原告在不采纳保险公司所提出的建议的情况下,自行超法律规定的赔偿范围予以赔偿,损害了保险公司的合法利益,对于超出部分,应当由其自行承担。对于原告提供的裁定书,申请人和被申请人没有保险公司,因此对于双方自愿达成的调解协议,虽然对申请人、被申请人双方具有法律约束力,当时对于案外人保险公司没有约束力。3、被告工作人员贾慧茹出具的收到张忠坤理赔资料的明细一份。证明原告在2015年ll月30日已经将相关的理赔资料交付给被告,由被告的医调会工作小组成员贾慧茹签字收取。被告质证：对于这份证据,需要回公司核实签收人是否为我公司员工。即使是我公司员工签收,也不能证明我公司同意按照原告的诉讼请求进行赔偿。4、《吉林大学司法鉴定中心意见书》一份。证明被告申请的对患者张忠坤在原告处诊治是否存在过错及后续治疗费用等进行鉴定,鉴定结论为存在过错,应负主要责任,后续治疗费用人民币6万元,误工日期135天,护理45天,报告的出具时间为2015年9月8日,可以证明被告参与了医调委的调解活动,调解协议也是依据此鉴定意见做出的。被告质证：对于这份鉴定意见书的真实性没有异议,鉴定结论也没有异议,该份鉴定意见书证明了医院对于患者张忠坤所承担的责任为主要责任,而不是全部责任,对于其造成的损害后果为需要后续治疗费6万元,护理期限45天,误工期限135天,同时也证明了我公司在整个医调过程当中严格按照合作协议的内容履行了保险公司的协助义务,即在调解之前即2015年9月8日就做出了对原患者张忠坤赔偿的意见,并告知了原告,而原告不顾保险公司所提出的医调意见,于10月21日避开保险公司自行与患者签订了和解协议,损害了保险公司的合法利益。在当庭质证的过程中，被告中国太平洋财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司未向本庭提供证据。经审理查明：原告（甲方）与被告（乙方）依据辽源市政府规定签订了《吉林省政策性医疗保险责任合作协议》，协议约定：第一条、甲方为防范乙方化解医疗风险在乙方办理医疗责任机构责任保险。第二条、甲方保证为乙方提供真实、准确、详尽的投保和理赔时所需数据及相关资料。第三条、合作期限自协议签订之日起一年。如期满双方无异议，协议自动延续。附件一中第一部分的除外责任：被保险人的故意行为和非执业行为及保单到期的除外责任，第二部分：赔偿额在10万元以下（含10万元）的医疗纠纷案件，可由医疗纠纷调解机构直接受理，并自行调解；赔偿金额在10万元以上的医疗纠纷案件，需经医疗事故技术鉴定委员会或经人民法院判决。在保单约定的赔偿限额内（扣除免赔额）予以赔付。辽源市政策性医疗责任保险理赔流程中第五条规定：经协商调解或诉讼终结案件，由乙方派驻医调会人员负责收集理赔资料，由内勤理算岗缮制赔案。对于单证齐全，赔偿金额在5万元以内的案件乙方承诺7个工作日内赔付；对于单证齐全，赔偿金额在30万元以内的案件，乙方承诺在15个工作日内赔付。2013年3月11日患者张忠坤因外伤，头部、左前臂肿痛、畸形伴活动功能受限，到原告东丰县医院骨科住院治疗，在手术前医院未发现患者腕关节后脱位，因此未纠正，因时间太长，现已畸形愈合，影响腕部一定功能，医患双方发生纠纷，在辽源市医疗纠纷人民调解委员会调解下，本案原告与患者张忠坤于2015年10月21日达成如下协议：1、由院方一次性赔偿患方医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、后续治疗费（纠正左前臂功能障碍）等合计人民币玖万元整；2、患方获得赔偿后自愿放弃此次医疗行为的其它权利主张；3、此协议经人民法院司法确认后生效，赔偿款分两月全额给付。原告因被告未对其赔偿张忠坤的款项予以理赔，故诉至法院，要求被告履行合同义务，立即给付理赔款9万元并承担违约责任，违约责任按9万元从2015年12月16日开始按人民银行同期贷款利率计算利息。本院认为，原、被告双方签订的《吉林省政策性医疗责任保险合作协议》系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定履行义务，本案中原告依约定交纳了保险费，被告应按合同约定对本案涉案理赔款项给予理赔，因此原告要求判令被告给付理赔款9万元的诉讼请求，本院予以支持。原告要求被告承担违约责任，因双方没有合同约定，故该项诉讼请求，本院不予支持。被告提出原告赔偿患者9万元的具体金额没有列明、治疗患者原有疾病应由患者本人承担、应根据责任大小予以承担、没有记录保险公司工作人员参与此项调解，因此保险公司不同意赔偿。本案中原告提供的证据能够证明原告系在原、被告双方签订的合同范围内对患者给予赔偿，故对被告的上述抗辩理由，本院不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告东丰县医院理款9万元。二、驳回原告东丰县医院的其他诉讼请求。案件受理费1,025.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司负担。如果被告未能按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在接到之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。审判员 刘 鹏二〇一七年六月十二日书记员 马业成