新疆生产建设兵团第二师中级人民法院 民 事 判 决 书 （2017）兵02民终41号  上诉人（原审被告）：新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院，住所地新疆巴州库尔勒市交通西路。 法定代表人：潘杰锋，该医院院长。 委托诉讼代理人：汪军，新疆天擎律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马雪君，男，1978年出生。 被上诉人（原审原告）：马龙军，男，1989年出生。 委托诉讼代理人：马雪君（系马龙军哥哥），男，1978出生,。 上诉人新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院（以下简称第二师库尔勒医院）因与被上诉人马雪君、马龙军医疗损害责任纠纷一案，不服新疆生产建设兵团库尔勒垦区人民法院（2016）兵0201民初131号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人第二师库尔勒医院的委托诉讼代理人汪军、被上诉人马雪君(暨马龙军的委托诉讼代理人)到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人第二师库尔勒医院上诉请求：1.请求二审人民法院撤销一审判决；2.驳回被上诉人一审的各项诉讼请求。事实与理由：一、患者韩淑芹来上诉人医院入院诊断为急性会厌炎，医护人员对症及时治疗，没有任何失误，全部诊疗过程符合规范要求。患者的死亡诊断为:1.心肺复苏后;2.呼吸循环衰竭;3.缺血缺氧性脑病;4.代谢性酸中毒;5.会厌脓肿等多种疾病。从以上诊断可以证实患者是因病死亡。上诉人为查清死因曾要求尸检但遭到患者家属拒绝。二、患者死亡后，被上诉人在一审起诉前单方面委托司法鉴定，违反了《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条、第七十七条、《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理规定》第九条、第十条、第十一条、第十二条、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第十条、第十一条规定，鉴定机构是否属于法院的鉴定机构名册，是否提供了法院的审核，被上诉人单方委托鉴定势必会影响鉴定结论，该鉴定书不应作为判决本案的依据。虽然原审法院曾两次询问上诉人是否对司法鉴定要求重新鉴定，上诉人不同意重新鉴定是有理由的，因第二师医学会出具的医疗事故鉴定书结论为不构成医疗事故，证实医院对患者的诊疗活动符合相关规定，充分证实患者韩淑芹死亡与上诉人医疗行为无因果关系，因此，本案应以医疗事故技术鉴定结论作为判决依据。 被上诉人马雪君、马龙军辩称,一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。 马雪君、马龙军向一审院起诉请求：依法判令被告赔偿死亡赔偿金308033.6元（31432元/年×14年×70%）、丧葬费19109.65元（54599元/年÷12个月×6个月×70%）、鉴定费5000元、交通费500元、复印费45元、精神损害抚慰金100000元，合计432688.25元。 一审法院认定的事实如下：2015年8月14日，韩淑芹在被告第二师库尔勒医院五官科住院治疗，入院诊断：急性会厌炎。2015年8月17日21:50患者韩淑芹因呼吸循环衰竭死亡，死亡诊断：1、心肺复苏术后；2、呼吸循环衰竭；3、缺血缺氧性脑病；4、会厌脓肿；5、颈、喉部软组织间隙感染；6、感染性休克？7、代谢性酸中毒；8、气管切开术后。诊疗经过：患者入院后完善相关检查明确诊断：1、会厌脓肿；2、颈、喉软组织间隙感染给予抗炎输液、雾化吸入治疗，后给予患者会厌脓肿切开引流，保持呼吸道通畅，同时加大抗炎力度。2015年8月17日早晨，为明确病变范围，急诊行喉部、肺部CT检查，患者突发呼吸、心跳停止，立即给予气管切开、心肺复苏等抢救后立即转入我科，转入途中患者再次出现心跳呼吸停止，立即予以心肺复苏。转入后患者神志昏迷，心跳呼吸停止，持续胸外按压、气切处接简易呼吸器辅助呼吸，全身皮肤黏膜发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失，气管切开处少量渗血，四肢皮肤湿冷，可见花斑。再次予以心肺复苏抢救治疗，并给予持续血管活性药物应用维持血压、补液、纠正酸中毒及电解质紊乱、抗感染、营养、维持内环境稳定等对症支持治疗，后患者反复多次出现心跳骤停，给予心肺复苏等抢救，于2015年8月17日21:20再次出现心率骤降，血压下降，氧饱和下降，心电监护示：心率0次每分，氧饱和度：35%，血压：52/20mmHg，立即予以心肺复苏，持续胸外按压、肾上腺素注射液1mg、阿托品注射液0.5mg交替静推，持续5%葡萄糖注射液41ml+去甲肾上腺素18mg以25ml/h微量泵入，5%葡萄糖注射液32ml+多巴胺注射液180mg以20ml/1微量泵入。于21:50心电图示心电静止、抢救无效报死亡。 2015年12月25日，原告在被告处复印韩淑芹病历，共花费复印费44.10元。 2016年2月3日，二原告通过新疆天雪律师事务所委托新疆交通科学研究院司法鉴定中心（以下简称交通科学司法鉴定中心）对“1、医疗机构的医疗行为是否存在过错；2、医疗机构的过错与患者韩淑芹死亡后果之间的因果关系；3、医疗机构的过错行为与损害后果的参与度”等事项进行司法鉴定，鉴定资料：韩淑芹在被告第二师库尔勒医院的住院病历（病案号261998）、患方对韩淑芹治疗经过的陈述。2016年2月24日，交通科学司法鉴定中心针对上述委托，作出新交司鉴中〔2016〕法临鉴字第048号鉴定意见书，该鉴定意见书对医方过错与患者韩淑芹死亡后果之间因果关系和参与度分析意见如下：综合患者韩淑芹病演过程和医方在诊疗行为过程分析，认为患者韩淑芹因心源性疾病引起心脏骤停最终导致死亡。但医方在诊疗上未注意心电图和B超心脏过大及临床情况，及时调整治疗方案防止心梗发生避免死亡发生。由此认为医方诊疗行为与韩淑芹死亡后果为间接因果关系，医方负主要责任，患方为次要责任。鉴定意见：1、医方在诊疗患者韩淑芹行为中存在过错。2、医方第二师库尔勒医院诊疗行为过错与患者韩淑芹死亡后果，医方为间接因果关系，医方为主要责任，患者为次要责任。二原告为此花费鉴定费5000元。 2016年4月7日，被告第二师库尔勒医院提出医疗事故技术鉴定申请，本院于2016年5月24日委托新疆生产建设兵团第二师医学会（以下简称二师医学会）进行该鉴定，二师医学会于2016年7月5日作出二师医鉴字〔2016〕06号医疗事故技术鉴定书，分析意见：院方在整个医疗活动中无违反卫生医疗法律及相关法规、部门规章和诊疗护理常规，因患者死亡后未进行尸检，无法确认死亡原因。鉴定意见为：综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条等规定，本病例不属于医疗事故。 2016年9月19日，一审法院就交通科学司法鉴定中心出具的新交司鉴中心（2016）法临鉴字第048号司法鉴定意见书不清楚的问题向交通科学司法鉴定中心发函询问，该鉴定中心于2016年10月24日向一审法院出具答复函，内容如下：1、关于病历客观性的问题，本鉴定是以客观病历为鉴定依据，而主观病历是医生在诊疗过程中，依据客观病历制定诊疗计划和病程记录内容，不影响对客观事实的判断。2、关于尸体未做尸体检验能否确定死亡原因的问题，本鉴定依据第二师库尔勒医院客观病历内容死亡记录，分析说明作出的，是以客观事实为依据。3、关于因果关系和参与度的问题，被鉴定人韩淑芹因果关系分两个层次来分析说明，一是就病因问题，病是患者本身就有的并非医方造成，因此就病因医方诊疗行为为间接因果关系。二就后果而言，因患者入院后矛盾发生改变，医方因诊疗行为过错导致损害后果的发生，因此在损害后果上医方负主要责任。关于参与度问题认为是人民法院在审判中“自由”裁量权，我中心在本鉴定中作出医方负主要责任，对参与度只能提供参考，认为参与度在60%-90%之间。 被告第二师库尔勒医院对交通科学司法鉴定中心作出的〔2016〕法临鉴字第048号鉴定意见书及答复函有异议，在一审法院依法释明后，被告既不申请重新鉴定，也不申请鉴定人员出庭接受质询。 另查明，韩淑芹1949年5月7日出生，其生前系农业户口，户籍所在地是新疆和硕县，原告马雪君、马龙军分别是韩淑芹的长子和次子，其丈夫马建飞于2014年4月11日死亡。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。 一、关于被告的诊疗行为与死者韩淑芹的死亡是否存在因果关系及被告的过错责任分析认定如下：被告的诊疗行为虽经二师医学会医疗事故技术鉴定不构成医疗事故，但医疗事故技术鉴定并非证明医疗过错和医疗行为与损害结果之间因果关系的唯一依据，被告以医疗事故技术鉴定不构成医疗事故及医疗事故技术鉴定效力高于医疗过错司法鉴定作为其不承担赔偿责任的抗辩理由，无事实及法律依据，一审法院不予采信。根据医疗过错司法鉴定意见中的分析说明，可以明确：1、综合患者韩淑芹病演过程和医方在诊疗行为过程分析，患者韩淑芹因心源性疾病引起心脏骤停最终导致死亡，但医方在诊疗上未注意心电图和B超心脏过大及临床情况，及时调整治疗方案防止心梗发生避免死亡发生。2、医方诊疗行为与韩淑芹死亡后果为间接因果关系，医方负主要责任，患方为次要责任。该司法过错鉴定系原告在诉讼前单方委托鉴定，被告虽提出异议，但其提交的医疗事故鉴定意见书并不足以反驳该司法过错鉴定，该司法鉴定中心对一审法院就司法鉴定意见书中提出的不清楚的问题也予以回函答复。综上，对交通科学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书中“医方在诊疗患者韩淑芹行为中存在过错。医方诊疗行为过错与患者韩淑芹死亡后果存在间接因果关系，医方为主要责任，患者为次要责任”的鉴定意见一审法院予以采信。对于具体的过错参与度，交通科学司法鉴定中心在其向一审法院出具的答复函中认为医方负主要责任，对参与度只能提供参考，其认为参与度在60%-90%之间。通过该司法过错鉴定中的分析说明，可以明确患者韩淑芹因心源性疾病引起心脏骤停最终导致死亡，即患者韩淑芹死亡的直接原因是其自身疾病，医方的过错是在诊疗上未注意心电图和B超心脏过大及临床情况，及时调整治疗方案防止心梗发生避免死亡发生，系患者韩淑芹死亡的间接原因，故对于被告承担赔偿责任比例，一审法院综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等因素，酌定被告承担40%的赔偿责任比例。 二、综合考虑本案中的证据，一审法院对原告在本次医疗损害中所造成的损失作如下认定： 1、死亡赔偿金308033.6元，原告主张按2015年度兵团城镇常住居民人均可支配收入31432元，按70%的责任主张14年，死亡赔偿金应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入的标准计算，因死者韩淑芹是农业户口，故应按照2015年度兵团连队常住居民人均可支配收入15053元的标准，死者韩淑芹死亡时是66岁，原告主张14年符合法律规定，结合被告承担的责任比例，对死亡赔偿金本院确认为84296.80元（15053元×14年×40%）； 2、丧葬费，原告主张19109.65元（2015年度兵团在岗职工平均工资54599元÷12个月×6个月×70%），对于计算标准符合法律规定，一审法院予以支持，结合被告承担的责任比例，对丧葬费一审法院确认为10919.80元（2015年度兵团在岗职工平均工资54599元÷12个月×6个月×40%）； 3、鉴定费5000元，有原告出具的发票为证，结合被告承担责任的比例，对鉴定费一审法院确认为2000元（5000元×40%）； 4、交通费500元，原告未提交相关交通费票据，但考虑原告委托司法鉴定等确需产生交通费，故对交通费一审法院酌定支持300元，结合被告承担责任的比例，对交通费一审法院认定为120元（300元×40%）； 5、复印费45元，系原告为本案司法鉴定而复印死者韩淑芹病历产生的合理费用，与本案具有关联性，按照被告承担责任比例，对复印费一审法院认定为18元（45元×40%）； 6、精神损害抚慰金原告主张100000元，二原告作为死者韩淑芹的儿子，失去母亲对二原告造成很大的精神痛苦，应当对二原告精神损害给予一定的补偿，结合本案的具体情况，对原告主张的精神损害抚慰金一审法院酌定支持20000元； 上述赔偿款项合计117354.60元。 综上所述对原告马雪君、马龙军主张的各项赔偿，一审法院支持死亡赔偿金84296.80元、丧葬费10919.80元、鉴定费2000元、交通费120元、复印费18元、精神损害抚慰金20000元，以上合计117354.60元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：一、被告新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告马雪君、马龙军死亡赔偿金84296.80元、丧葬费10919.80元、鉴定费2000元、交通费120元、复印费18元、精神损害抚慰金20000元等损失，共计117354.60元；二、驳回原告马雪君、马龙军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7790元，由原告马雪君、马龙军负担4674元。由被告新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院负担3116元。 二审中，双方当事人均没有提交新证据。 二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，根据双方当事人各自的上诉及答辩主张，本案的争议焦点是：1.上诉人的医疗行为是否存在过错；2.上诉人医疗行为与患者韩淑芹死亡后果之间有无因果关系；3.一审判决是否有事实和法律依据；4.上诉人的各项上诉请求有无事实和法律依据。围绕以上内容，分析如下： 因医疗行为引起的侵权损害赔偿案件，无论是否构成医疗事故，举证责任一般应按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”上诉人主张其无过错及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的证据是二师医学会的医疗事故技术鉴定书。上诉人认为本病例不属于医疗事故的鉴定意见，充分证实医院的医疗行为符合相关规定，患者死亡结果与医疗行为无因果关系，医院无过错。本案中，虽然二师医学会医疗事故技术鉴定的意见为不构成医疗事故，但医疗事故技术鉴定并非证明医疗过错和医疗行为与损害结果之间因果关系的唯一依据。患者一方还可以通过进行有关医疗过错的司法鉴定等其他方式证明存在医疗过错和医疗行为与损害结果之间存在因果关系。被上诉人为证明存在医疗过错和医疗行为与损害结果之间存在因果关系，在本案起诉前被上诉人通过新疆天雪律师事务所委托新疆交通科学研究院司法鉴定中心进行司法鉴定。在一审庭审中，对该司法鉴定及答复函进行质证，上诉人虽对司法鉴定有异议，但未提供反驳证据证明鉴定机构或者鉴定人不具备鉴定资格和存在鉴定程序违法的情形。一审法院在庭审中两次询问上诉人是否对司法鉴定申请重新鉴定，上诉人以医疗事故技术鉴定效力优先于医疗过错司法鉴定，医疗事故技术鉴定不构成医疗事故的鉴定意见可推翻司法鉴定的结论为由，均表示不申请重新鉴定，也不申请鉴定人员出庭接受质询。对此，上诉人应承担举证不能的法律后果。关于上诉人在二审庭审中，提出被上诉人在本案起诉前单方委托司法鉴定违反相关法律规定。经审查，上述法律、法规和司法解释都是对诉讼中一方或双方申请医疗事故技术鉴定或司法鉴定的具体规定，未涉及一方当事人自行委托有关部门作出鉴定的情形。本案起诉前被上诉人自行委托司法鉴定，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定。故上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予采纳。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案上诉人是否承担赔偿责任，关键要分析应以医疗事故技术鉴定的意见还是司法鉴定意见作为定案依据。如果本案医疗事故技术鉴定的意见为构成医疗事故的，人民法院首先应对医疗事故技术鉴定的内容在法庭进行质证、认证。对起诉前被上诉人自行委托的司法鉴定意见可以不进行质证、认证。但本案医疗事故技术鉴定的意见为不构成医疗事故，被上诉人有权申请司法鉴定，本案起诉前被上诉人已自行委托相关部门进行了司法鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条的规定，上诉人对被上诉人自行委托有关部门作出的鉴定结论，有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应当准许。上诉人明确表示不申请重新鉴定，一审法院将司法鉴定意见作为定案的依据符合法律规定，认定上诉人存在医疗过错和医疗行为与患者韩淑芹死亡后果之间有间接因果关系正确。上诉人以医疗事故技术鉴定意见不构成医疗事故作为证据反驳司法鉴定意见的上诉理由不能成立。 综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，上诉请求应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2647元，由上诉人新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  王焉凌 审判员  石红燕 审判员  于新玲 二〇一七年六月二十三日 书记员  苗佳雨