北京市第四中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京04民终45号上诉人（原审原告）:肖×，男。委托诉讼代理人:黄佩华，北京市齐进律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:泰康养老保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东长安街1号东方广场西三办公楼三层7、8、9、10、11、12室，五层11、12室及六层1室。法定代表人：戴海峰，总经理。委托诉讼代理人：李莉莎，女。委托诉讼代理人：李宁，女。上诉人肖×因与被上诉人泰康养老保险股份有限公司北京分公司（以下简称泰康保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院（2017）京7101民初33号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月2日受理后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。肖×的上诉请求：撤销北京铁路运输法院（2017）京7101民初33号民事判决书，依法改判支持其一审诉讼请求，一二审案件受理费由泰康保险公司负担。事实和理由如下：一审法院认定事实不清，证据不足。1、2015年12月底，泰康保险公司的代理人业务员李城録向肖×的太太陈××打电话告知需补充材料，李城録给了邮寄地址，陈××在1月4日邮寄了补充资料，陈××在庭审中明确说明泰康保险公司是要求提供团险补充资料，一审判决对此未予认定；泰康保险公司认为是补充的个险的材料，一审判决却采纳了泰康保险公司的主张，属于事实认定错误，因为根据微信沟通记录等事实情况泰康保险公司明显是要的团险补充资料，而且泰康保险公司在庭审过程中已经表述过对个险理赔没有异议！2、一审判决书中关于“由于陈××未向被告提供石景山医院做的冠状动脉CTA检查报告，因此被告在2016年1月21日后亲自前往石景山医院调取了原告的冠状动脉CTA检查报告，并发现：……”这一段描述与事实严重不符，通过微信沟通记录以及陈××的证人证言陈述可以明确，1月4日陈××提交了2013年2月6日肖×在石景山医院所作的运动负荷心电图报告和2014年12月27日在阜外心血管医院所做的运动心肌灌注显像检查（结论：1、踏车试验心电图阴性2、运动心肌关注显像未见明确异常），一审法院对双方提交的中国最权威的心血管病专科医院的诊断报告视而不见，却对二级医院的诊断报告渲染放大，且对提交资料的先后顺序描述混乱，认定事实不清。3、一审判决书中关于“2016年1月20日，泰康保险公司照会相关核保人员，认为肖×存在的相关情况属于重疾拒保”，与“2016年1月21日，业务员向陈××微信告知保险公司需要提供原告2014年在石景山医院做的冠状动脉CTA检查报告予以核查”两段事实认定前后矛盾，不符合逻辑！既然已经作出拒保决定，为何还一再申明石景山医院的CTA检查报告是解除保险合同的唯一原因？这是明显的为泰康保险公司未能在法定和约定时间内向肖×送达“解除通知”找理由！4、判决书中关于“2016年2月4日，被告作出《不予受理通知书》，并于当天通过顺丰速运（285101027832）送达”的认定与事实严重不符，肖×从来没有收到这份文件，泰康保险公司提交的顺丰速运单上没有写明邮寄内容，也没有肖×签收的证据，一审法院如何就能认定向肖×送达了该文件？5、对于肖×一再申明的“对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。该案中对此进行了查明，一审判决对此事实却未在判决书中记载体现，并一味加大了对肖×的太太即操作在网上团险投保过程的陈××作出了严苛的判定，认为陈××未尽到如实告知的义务，而事实上陈××对于被保险人的情况是不知情的，对于在306医院以及石景山医院的病历记载的由肖×的姐姐肖毅主诉的“有胸闷、抽烟史以及肖×父母有心脏病史”是有异议的。关于对本案的整个投保流程和事实经过，陈××有一份陈述，希望向一审法院提交以利于法院查明事实，依法判决。但一审法院却声称此为陈××个人陈述而拒绝收阅。陈××在陈述中说明肖×自二人结婚后就不抽烟了，陈××不与肖×生活，她的主诉是片面的、不客观的。但一审法院却对更专业的保险公司一方做出了明显的宽松要求，对弱势的投保人、被保险人一方极尽苛责之判定，有悖于保险法之立法精神!一审法院适用法律错误。1、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释二》）第十五条规定，“保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予以支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的相关证明和材料到达保险人之日止。按事实来说，2015年12月18日，泰康保险公司的代理人业务员李城録去上诉人家中取回了理赔材料。12月18日第一次提交理赔资料，减去12月29日至1月4日通知到提交补充资料的时间，应在1月25日发解除通知；即使按肖×和一审法院认定的30天解除权应自得知解除事由之日起算，那么2016年1月20日泰康保险公司就已作出重疾拒保的决定，显然泰康保险公司是早就知道解除事由（在2015年12月18日），意见上明确记载有2014年10月24日在石景山医院行冠状动脉CTA检查，诊断为冠状动脉狭窄伴钙化”。这些情况早在第一次即2015年12月18日提交的306医院住院病案中就有记载，所以泰康保险公司才会要求在12月29日要求肖×提交补充资料（石景山医院的运动负荷心电图报告和阜外医院的运动心肌灌注显像报告），就因为没有石景山医院的CTA报告，所以才在2016年1月21日要求提交这份报告，因为泰康保险公司手中的确没有这份报告，故未能提交。这个事实经过就是这样清晰明了，一审法院却仅对泰康保险公司有利的证据进行认定，法律适用错误。保险法第二十三条明确规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行或者给付保险金义务。一审法院认定的保险合同第3.4条保险金给付条款第一款也特别载明：本公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。第二款：本公司未及时履行前款规定的义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。第三款：对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。按照双方合议的保险合同优于保险法条款之规定，一审判决中泰康保险公司所自述2016年1月20日即作出决定肖×之情况属于重疾拒保，却又自认在2月22日才发出拒绝给付保险金通知，严重超出保险合同之规定，应当按法律及合同之规定承担给付保险金责任！法律和合同约定是对一个事件的双方当事人都有约束，而不是仅约束一方，而对另一方放任！2、《保险法司法解释二》第八条规定：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，肖×一方从未接到泰康保险公司发出的解除通知，一审判决认定事实不当适用法律错误，应依法改判。泰康保险公司答辩称，服从一审判决，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。事实和理由如下：肖×书面申请理赔时间是2016年1月7日，泰康保险公司按照《保险法》的要求在2016年1月21日让肖×一次性补齐材料；关于解除通知的送达，我们之前与肖×经过长时间电话沟通，肖×给了他公司的地址，我们于2016年2月4日用顺丰快递向该地址邮寄了含有解除内容的不予受理通知书；我们也调取了顺丰公司的送达记录，显示已经签收。后来春节后我们又向肖×邮寄了理赔资料。此外，关于网上投保有严格的流程，有明确的告知内容，只有点击确定阅读了相关告知内容后才能进入下一个流程。相关的免责条款在投保单上都有，并进行了加黑提示。一审法院查明事实：一、陈××系肖×的妻子，肖×为北京瑞宇蓝天节能技术有限公司（以下简称瑞宇蓝天公司）法定代表人，陈××为瑞宇蓝天公司职员。2014年12月，瑞宇蓝天公司为投保人、以其员工为被保险人在泰康保险公司处投保了《泰康健康有约团体终身重大疾病保险》。该投保流程包括两部分。首先，泰康保险公司向瑞宇蓝天公司询问了相关事项，瑞宇蓝天公司对询问事项进行了回答，并在团体保险团体健康告知书和人身保险投保提示书上盖章。瑞宇蓝天公司为公司内的25名被保险人交费25元。2014年12月11日泰康保险公司签发了团体保险合同。其次，《泰康健康有约团体终身重大疾病保险》还需在网络上填写被保险人的姓名、证件、受益人信息等相关资料进行激活。陈××为肖×进行了网上操作，除了填写相关资料，泰康保险公司在网络上进行了健康告知事项的询问，其中包括：第二条、最近两年内检查结果有无异常，是否被建议接受其他检查或治疗？第四条、近六个月内有无下列症状中的任何一种或几种？B、胸闷、胸痛、心慌、气短、气喘呼吸困难。第七条、被保险人的父母、配偶、子女或兄弟姐妹是否曾罹患以下疾病中的一种或几种：心脏病、脑血管意外、高血压、糖尿病、肺结核、肾病、病毒性肝炎、血友病、高脂血症、性病、艾滋病、精神病。第八条、目前是否有吸烟的习惯？对于上述询问，均勾选的“否”。休庭期间，经法庭向陈××核实，陈××表示该份健康告知事项均是其进行的勾选，对于勾选结果认可。双方对法院核实的上述情况均不持异议。泰康保险公司于2015年1月8日签署了保险合同号码为285101027832的个人保险凭证。个人保险凭证记载：投保人为瑞宇蓝天公司；被保险人为肖×；交费人为陈××；首期个人直接交费8420元；本凭证生效日期为2015年1月9日；交费期间为15年交；交费方式为年交；保险金额为200000元；保险期间为终身；身故保险受益人为陈××；重大疾病保险金受益人为肖×。个人保险凭证还记载：本人保险凭证是根据交费人所填投保材料，并经本公司同意承保后签发，上述内容如有任何更改必须经本公司书面同意方能生效。保险合同还附有《泰康健康有约团体终身重大疾病保险条款》，里面记载了重大疾病的定义，其中包括急性心肌梗塞。双方解释称，由于该险种是团险，先由瑞宇蓝天公司为25个被保险人交纳每人1元的保险费进行开户，然后再由被保险人个人根据自身的保险金额度需要交纳相应的保险费。二、2015年11月15日至11月16日，肖×入住中国人民解放军第306医院（以下简称306医院），病历记载：主诉：间断胸闷2年，持续胸闷、胸痛3小时余。现病史：缘于2013年无明显诱因出现胸闷、憋气，曾就诊于石景山医院行心电图检查未见异常，此后未再发作。患者于2014年底劳累后再次发作上述症状，性质同前，伴胸痛、出汗；就诊于石景山医院，行心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及前壁导联ST段略抬高，查冠脉CTA检查提示前降支轻度狭窄。个人史：吸烟20余年，平均20-30支/日。家族史：父母亲健在，均患有冠心病，行PCI术。306医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、KillipⅠ级；高血脂症；返流性食管炎。2015年11月16日至11月20日，肖×入住北京市石景山医院进一步诊治，病历记载：主诉间断胸闷4年，突发胸痛2天。个人史：吸烟近30年，每日20-40支左右。家族史：父母均有冠心病史，并行冠脉介入治疗。入院诊断、出院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（1、急性下壁、后壁、右室心肌梗死）（2、冠状动脉支架植入术后状态）（3、心功能Ⅰ级，Killip分级）；2、高血脂症；3、低钾血症；4、脂肪肝；5、颈动脉硬化；6、过敏性皮炎。2016年1月7日，肖×向泰康保险公司对2015年11月15日所发生的保险事故提出书面理赔申请。庭审中泰康保险公司认可肖×所患疾病属于急性心肌梗塞。三、2015年11月17日，业务员李城録向陈××微信告知重疾理赔所需材料；2015年12月18日，业务员前往陈××住处取回材料；2015年12月底，业务员向陈××电话告知补充相关材料；2016年1月4日，陈××将补充的相关材料邮寄给业务员；2016年1月21日，业务员向陈××微信告知保险公司需要其提供肖×2014年在石景山医院做的冠状动脉CTA检查报告予以核查，陈××答复资料未保留，未提交给泰康保险公司。泰康保险公司认为，由于肖×既在泰康人寿投保有个人保险，又在泰康养老投保有团体险，所以2016年1月4日陈××邮寄的补充材料并不是用于团体险的理赔，而是用于个险的理赔。由于陈××未向泰康保险公司提供石景山医院做的冠状动脉CTA检查报告，因此泰康保险公司在2016年1月21日后亲自前往石景山医院调取了原告的冠状动脉CTA检查报告，并发现：2013年2月6日，肖×在石景山医院的运动负荷心电图报告显示诊断结论是平板运动试验可疑阳性；2014年10月24日，肖×在石景山医院的CT检查报告单显示：1、左冠回旋支由右侧冠状动脉窦发出；2、左冠前降支中段见钙化及非钙化斑块形成，管腔局部轻度狭窄（四、2016年1月20日，泰康保险公司照会相关核保人员，认为肖×存在的相关情况，属于重疾拒保。2016年2月4日，泰康保险公司作出《不予受理通知书》，载明：您于2016年1月7日递交的理赔资料我公司已经收到并进行了初步审核、调查，根据理赔资料和调查结果，被保险人肖×于2013年开始出现胸闷、憋气等症状，2013年2月在石景山医院行平板运动试验，诊断为可疑阳性，并于2014年10月在石景山医院检查提示冠状动脉狭窄伴钙化。2015年1月在投保我司保险时，因过失未能将上述健康状况告知我公司。根据《保险法》第十六条的规定，我公司通知您，解除保单号285101027832下被保险人肖×的保险责任，并退还该被保险人保险费8420元。泰康保险公司向肖×于2016年2月4日通过顺丰速运（单号为307741018050）送达《不予受理通知书》。2016年2月22日，泰康保险公司作出《理赔决定通知书》：经我公司理赔部门审慎核定，公司对您的理赔申请决定拒付保险金，退还现金价值8420元。泰康保险公司向肖×于2016年2月22日通过圆通速递（单号为500309297395）向肖×送达《理赔决定通知书》。肖×表示已收到泰康保险公司退还的现金价值8420元。五、肖×申请陈××作为证人出庭作证，陈××称其认为肖×自保险事故发生前心脏是没有问题的，肖×保险事故发生前在石景山医院、阜外医院做的相关报告，陈××都是不知道的。一审法院认为，肖×与泰康保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。一、投保人是否履行了如实告知义务。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。虽然本案所涉团险的投保人是瑞宇蓝天公司，但是肖×的妻子陈××在网上进行了实际投保的操作，参与了投保的整个流程，并且实际交纳了保险费，因此，面对泰康保险公司的询问事项，陈××作为被保险人的配偶，亦应履行投保人如实告知的义务。泰康保险公司向投保人询问了“最近两年内检查结果有无异常，是否被建议接受其他检查或治疗？”、“近六个月内有无胸闷、胸痛、心慌、气短、气喘呼吸困难”、“被保险人的父母、配偶、子女或兄弟姐妹是否曾罹患心脏病、脑血管意外、高血压、糖尿病、肺结核、肾病、病毒性肝炎、血友病、高脂血症、性病、艾滋病、精神病”、“目前是否有吸烟的习惯？”等情况，对于上述询问，陈××均勾选的“否”。但通过相关证据可查明，肖×间断胸闷4年，于2013年开始出现胸闷、憋气等症状，2013年2月在石景山医院行平板运动试验，诊断为可疑阳性，并于2014年10月在石景山医院检查提示冠状动脉狭窄伴钙化。肖×吸烟近30年，每日20-40支左右。肖×父母均有冠心病史，并行冠脉介入治疗。陈××作为肖×的妻子，对于肖×的上述情况是明知或应当知晓的，但是其作出了与事实情况不符的回答。故法院认为在泰康保险公司的询问下，陈××未向保险公司如实告知相关事项。二、关于泰康保险公司解除合同。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。该合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。2016年1月21日，泰康保险公司业务员向陈××告知保险公司需要其提供原告2014年在石景山医院做的冠状动脉CTA检查报告予以核查，陈××未向泰康保险公司提交。故泰康保险公司只能随后亲自调取。也就是说，泰康保险公司完全知晓解除事由的大概时间为2016年1月21日之后的几天之内，而泰康保险公司作出解除合同的时间为2016年2月4日，在法律规定的期限之内。本案中，投保人未如实告知的事项与保险事故的发生具有一定关联，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故保险公司解除保险合同有法可依。三、关于投保人未履行如实告知义务的后果。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。由于本案投保人具有未履行如实告知义务的情形，故拒绝赔付保险金的行为合法有据，法院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第一款、第二款、第三款、第四款、第五款的规定，判决：驳回原告肖×的诉讼请求。二审期间，双方当事人均未向法院提交新的证据。一审法院查明的事实与本院查明的事实一致，本院依法予以确认。本院另查明如下事实：2016年2月4日，泰康保险公司通过顺丰速运（单号为307741018050）邮寄了不予受理通知书，邮单显示：寄件单位名称，泰康养老北分，寄件人梁冰冰；收件人肖×，地址北京市石景山区阜石路166号泽洋大厦1203号，电话：139XX****XX。2016年2月22日，梁冰冰向肖×寄送了《理赔决定通知书》，地址和联系电话同上。上述事实有双方当事人一审提交的证据及一、二审庭审陈述在案佐证。本院认为，综合双方当事人的上诉意见与答辩意见，本案的争议焦点有三：第一，保险人是否就免责条款向投保方履行了提示和明确说明义务；第二，投保方是否未履行如实告知义务；第三，保险人是否在法定时限内行使了解除权。第一，保险人是否就免责条款向投保方履行了提示和明确说明义务。《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用本案中，投保人瑞宇蓝天公司为肖×等公司员工投保了《泰康健康有约团体终身重大疾病保险》，投保流程分两部分，一部分是线下，泰康保险公司向瑞宇蓝天公司进行相关事项询问，瑞宇蓝天公司在《团体保险团体健康告知书》和《人身保险投保提示书》上盖章确认，之后泰康保险公司向瑞宇蓝天公司发出保单送达书，向瑞宇蓝天公司送达了《泰康健康有约团体终身重大疾病保险条款》，在该保险条款中，对相关免责条款内容、投保人未明确说明与如实告知的后果等相关内容以字体加粗加黑等方式予以提示，并对重大疾病的定义等内容予以说明。第二部分，是需要在网络上对被保险人的姓名、受益人信息等相关资料进行激活。本案中，肖×的妻子陈××为肖×进行了网上操作，除了填写相关资料，还需要按照流程进行操作，包括回答关于健康告知事项的询问、打开上述保险条款的链接以显示保险条款等，完成上述内容并进行确认后才能完成投保行为。结合本案投保流程，本院认为，泰康保险公司对免除保险人责任条款进行了提示和明确说明，肖×的该项上诉请求没有法律依据，本院不予支持。第二，投保方是否未履行如实告知义务。《保险法》第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第四款、第五款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，依据肖×的306医院病历和石景山医院病历、CTA检查报告、CT检查报告单等显示，肖×个人吸烟20余年，平均20-30支/日；间断胸闷4年；父母亲均患有冠心病，行PCI术；肖×患有下列症状：窦性心律、高脂血症、平板运动实验可疑阳性、左冠前降支中段见钙化及非钙化斑块形成，管腔局部轻度狭窄（第三，保险人是否在法定时限内行使解除权。《保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用此外，肖×称其并未收到含有合同解除内容的不予受理通知书，综合本案事实，泰康保险公司于2016年2月4日和2月22日先后通过快递公司向肖×寄送了《不予受理通知书》和《理赔决定通知书》，送达地址和联系电话都相同，肖×认可收到《理赔决定通知书》，肖×随后也收到了泰康保险公司退还的8420元，对于泰康保险公司上述解除合同、提出拒赔和退还8420元的一系列行为，肖×当时并未提出异议，因此对肖×现以未收到《不予受理通知书》而主张泰康保险公司未行使合同解除权的观点，本院不予支持。综上，肖×的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费四千四百四十三元，由肖×负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  冀 东审 判 员  高 晶审 判 员  崔智瑜二〇一七年六月二十八日法官助理  崔西彬书 记 员  张 薇