福建省建瓯市人民法院民 事 判 决 书(2017)闽0783民初763号原告：谢永平，男，1976年12月20日出生，汉族，农民，户籍地福建省建瓯市。委托诉讼代理人：苏应秋，福建联政律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司建瓯支公司，住所地建瓯市人民路31号，统一社会信用代码91350783857202082A。法定代表人：傅志恩，总经理。委托诉讼代理人：蔡坤荣、卢雪娇，福建九越律师事务所律师。原告谢永平与被告中国人民财产保险股份有限公司建瓯支公司（以下简称“建瓯人保财险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谢永平向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险赔偿金164056元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年5月20日11时30分许，原告谢永平与张发辉驾驶闽H671**号重型半挂牵引车（牵引闽H38**号挂车）到江苏省无锡市锡山区锡通物流院内装货，张发辉驾驶货车，原告谢永平站在货车车厢上指挥倒车。倒车过程中，原告从货车上摔到地上受伤，被送往无锡市第三人民医院抢救。原告在该医院住院治疗53天后出院，后又于2016年10月18日入住该医院进行颅骨修补术，住院13天后出院。2016年12月6日，原告伤情经福建闽北司法鉴定中心鉴定为九级伤残。闽H671**号重型半挂牵引车在被告处投保了《团体意外伤害保险》，保障项目为：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额40万元。2、意外医疗费补偿，每人保险金额2万元。保险期间自2015年6月17日至2016年6月16日。该保险约定的被保险人为投保车辆的司机及随车人员，保险公司承担被保险人驾驶或乘坐保险合同指定车辆在使用或为保证车辆正常行驶过程中发生的意外伤害保险事故责任。原告发生事故后向被告请求给付保险理赔款，但被告拒绝赔偿，故诉至法院。被告建瓯人保财险公司辩称，1、原告系站在货车车厢上指挥倒车过程中摔倒在地，不属于团体意外伤害保险承担的事故，且原告仅提交《接处警工作登记表》，公安机关并未核实事实经过并作出事故责任认定，不符合理赔条件，故被告不承担团体意外伤害保险赔偿责任；2、保单约定意外医疗费用补偿每人保险金额2万元，每次事故的绝对免赔额100元，每次事故门、急诊限额500元，给付比例80%，故被告应赔偿给原告的意外医疗保险金为（20000元﹣100元）×80﹪﹦15920元；3、根据保单的特别约定，团体意外伤害保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），而原告提交的是以《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准评定的伤残等级，因此被告申请法院对原告的伤残适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）进行重新鉴定，从而给付残疾保险金，且残疾保险金的计算方式为每人保险金额400000元乘以按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例；4、被告与原告之间不存在侵权关系，原告主张按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算残疾保险金无事实与法律依据，被告仅基于保险合同的约定对原告进行给付。本院经审理认定事实如下：2015年6月16日，建瓯市现代物流有限公司为闽H671**号货车投保了团体意外伤害保险，保险期限从2015年6月17日起至2016年6月16日止。其中，按照《团体意外伤害保险》保障项目为：意外身故、残疾给付，每人保险金额为人民币400000元，每次意外伤害限额为人民币400000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目为：意外医疗费用补偿，每人保险金额为人民币20000元，每次事故门、急诊限额为人民币500元，每次事故免赔额为人民币100元，给付比例为80%。2016年5月20日11时30分许，原告谢永平与张发辉驾驶闽H671**号重型半挂牵引车（牵引闽H38**号挂车）到江苏省无锡市锡山区锡通物流院内装货，张发辉驾驶货车，原告谢永平站在货车车厢上指挥倒车。倒车过程中，原告从货车上摔到地上摔伤，被送往无锡市第三人民医院抢救。原告在该医院住院治疗53天后出院，后又于2016年10月18日入住该医院进行颅骨修补术，住院13天后出院，两次住院治疗共花费医疗费240419.08元。2016年12月6日，原告伤情经福建闽北司法鉴定中心鉴定为九级伤残。另，原告谢永平自2012年5月12日起居住在建瓯市瓯宁街道七里街丁墩66号至今。关于被告建瓯人保财险公司提出原告系站在货车车厢上指挥倒车过程中摔倒在地，不属于团体意外伤害保险承担的事故。经查，根据被告建瓯人保财险公司提交的《团体意外伤害保险条款》第8.3约定：“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，以及保险单特别约定：“1、被保险人为投保车辆的司机及随车人员……；2、保险公司只承担被保险人驾驶或乘坐保险合同指定车辆在使用或为保证车辆正常行驶（如：加水、加油、换胎、绑篷布等）过程中发生的意外伤害保险事故责任……”可以看出，原告谢永平作为闽H671**号重型半挂牵引车随车人员，其指挥倒车是为了保证车辆正常运行，其因意志以外的原因摔倒受伤，应属于团体意外伤害保险承担的事故，故被告建瓯人保财险公司不承担原告谢永平的意外伤害赔偿责任理由不成立，本院不予支持。关于被告建瓯人保财险公司提出保险单中特别约定团体意外伤害保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），申请法院对原告的伤残适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）进行重新鉴定，从而给付残疾保险金，且残疾保险金的计算方式为每人保险金额400000元乘以按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例。经查，保险单特别约定“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）。人身保险伤残评定标准（行业标准）说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一级至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。也就是说，如果被保险人的残疾不在人身保险伤残评定标准范围内，则保险公司免除赔付义务，如果被保险人的残疾在人身保险伤残评定标准列举的范围内，则保险公司按相应等级进行比例赔付。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”可见，保险单中该项特别约定显属免责条款，故保险人应在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。然而，该免责条款既无使用加粗加黑放大字体用以区别其他款项的明显提示，被告又无其他证据证明其向投保人履行了明确说明的义务，仅在保险单尾部投保人声明中以加粗加黑字体证明自己履行了提示说明义务，但该声明系保险人重复使用、预先拟定好未与对方协商的格式条款，被告以该声明去说明特别约定中的免责条款，属于用一个格式条款去证实另一个格式条款，因此应认定被告对该免责的格式条款未对投保人说明和告知，故该免责条款未生效。另，福建闽北司法鉴定中心是具有合法资质的法医临床鉴定部门，该所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》对原告谢永平的伤情作出的鉴定意见，合法有效，依法应予以确认。综上，被告提出残疾保险金的计算方式为每人保险金额400000元乘以按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例，并申请法院对原告的伤残适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）进行重新鉴定的理由不成立，本院不予支持，原告可按照法律规定计算其相应残疾保险金。关于被告建瓯人保财险公司提出保单约定意外医疗费用补偿每人保险金额2万元，每次事故的绝对免赔额100元，每次事故门、急诊限额500元，给付比例80%，故被告应赔偿给原告的意外医疗保险金为（20000元﹣100元）×80﹪﹦15920元。经查，意外医疗费用补偿系原告购买团体意外伤害保险的产品内容，补偿方式已在产品内容中明确体现，故被告该项主张符合合同约定，本院予以支持。本院认为，投保人建瓯市现代物流有限公司为闽H671**号货车投保了团体意外伤害保险，被告建瓯人保财险公司向投保人出具了保单，涉案保险合同成立并生效。作为投保车辆闽H671**号车的随车人员即为被保险人，原告谢永平依法享有该车的保险利益，对保险人即被告建瓯人保财险公司享有主张保险金的合同权利。原告谢永平已在建瓯市城区连续居住满一年以上，应按照城镇居民标准计算残疾保险金，据2016年福建省国民经济和社会发展统计公报发布，城镇居民人均可支配收入为36014元/年，故原告在保险期间内从该货车车厢上意外摔落造成九级伤残，其遭受的经济损失有：残疾保险金144056元（36014元/年×20年×20﹪），意外医疗保险金15920元[（20000元﹣100元）×80﹪]。被告建瓯人保财险公司拒不履行给付保险金的合同义务，已构成违约，依法应承担相应的民事责任。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司建瓯支公司应于本判决生效之日起三日内向原告谢永平支付意外伤害残疾保险金144056元、意外医疗保险金15920元，共计人民币159976元。二、驳回原告谢永平的其他诉讼请求。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3582元，减半收取1791元，由原告谢永平承担45元，由被告中国人民财产保险股份有限公司建瓯支公司负担1746元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于南平市中级人民法院。代理审判员  杨式雯二〇一七年六月十三日书 记 员  张 雯本案适用主要法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。申请执行提示《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。