吉林省辽源市龙山区人民法院民 事 判 决 书（2017）吉0402民初1144号原告：牛付山，住所地吉林省伊通县。原告：牛玉成，住所地吉林省伊通县。原告：牛玉才，住所地吉林省伊通县。原告：牛术梅，住所地吉林省东辽县。原告：牛玉波，住所地吉林省伊通县。五原告委托代理人：吴玉军，住所地吉林省东丰县。被告：新华人寿保险股份有限公司辽源中心支公司。负责人：杨春城，总经理。委托代理人：吕向明，吉林常春律师事务所律师。原告牛付山、牛玉成、牛玉才、牛术梅、牛玉波（以下简称五原告）诉被告新华人寿保险股份有限公司辽源中心支公司（以下简称新华保险公司）保险纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，经公开开庭审理，五原告委托代理人吴玉军，被告新华保险公司委托代理人吕向明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。五原告起诉称：原告牛玉波于2015年5月10日为其母亲陈亚文投保了新华保险公司的“健康长青防癌疾病保险”一份。保险金额10万元。缴费期限10年。每年保费2600元。合同约定：2.3.2癌症保险金，第二款被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，有本公司认可的医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本合同按基本保险金额给付癌症保险金。本合同终止。原告于2017年2月3日，经东辽县人民医院诊断，左肺下叶占位性病变（癌症）于2017年2月14日因肺癌病故。住院期间经肺部CT（辽源市中心医院）检查报告单诊断：左肺下叶占位性病变。投保人身故受益人要求给付癌症保险金是符合保险合同约定的。被告以不构成赔偿条件而拒赔是合同违约行为。因为被保险人因癌症身故事实存在。依据合同法第八条和保险法第十四条、第四十三条规定，请求法院判令被告给付原告癌症保险金10万元。被告新华保险公司答辩称：一、不能确认被保险人陈亚文患癌症,答辩人不应给予保险金经查,被保险人陈雅雯共住院治疗三次。一次为2016年l月21日至2016年10月26日,被保险人陈亚文在东辽县人民医院入院治疗。入院诊断为:左肺占位、肺炎、缺血性心脏病、无症状性、心功能II级,出院诊断描述:患者不排除肺结核诊断,故建议到专科医院进一步诊断;二次为辽源市结核病防治研究所,时间为2016年10月26日至2016年11月11日,出院诊断为:1、继发性肺结核，2、肺内感染,3、缺血性心肌病;三次为东辽县人民医院,时间为2017年2月3日至2017年2月7日,出院诊断为:左肺下叶占位性病变、左侧胸腔积液、腹腔积液、电解质紊乱、低钾血症、低钠血症低氯血症、低钙血症、肾功能不全、高尿酸血症、中度贫血、血脂异常、混合型高脂血症。被保险人三次住院治疗,只有第三次曾做过肿瘤五项检查,其他两次均按其他疾病治疗。肿瘤五项检查结果为:“指标略高”,该检查报告特别注明:“需结合临床使用该检验结果”。实践中,肿瘤五项检查指标超过参考指标二倍时才有参考意义。本案的检查结果略高,根本没有参考价值。肿瘤五项检查只是确诊癌症的辅助手段,最终应以病理分析为准。因此,本次检查没有确诊。现代医学认为:病理检查是确定恶性肿瘤的最有效手段,其他检查只能作为辅助参考手段。本案,医院没有做病理检查,因此,也没有确切诊断。从治疗手段来看,三次住院均没有使用治疗癌症药物,从而得知,医院没有确诊陈亚文患有癌症。总之,被保险人没有被确诊为癌症,不属于保险赔偿范围,答辩人不应给付保险金。二、受益人怠于行使权利,导致无法查明何种疾病,应承担不利后果被答辩人以东辽县2017年2月3日诊断为肺癌为由要求给付保险金,索赔时间为2017年3月22日。根据合同约定:“保险事故发生后,投保人、被保险人、受益人应在IO内通知保险人,否则,导致保险人无法核定保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任”。本案,被答辩人认为陈亚文患“癌症”日应为2017年2月3日,按合同约定应于2017年2月13日前通知答辩人。时至2017年3月22日才向答辩人提出理赔申请,该申请除超过约定的通知时间外,陈亚文己入土为安了,保险人根本没有可能对其事故性质进行确定。对此不利结果,应由被答辩人承担。综上,被保险人陈亚文不能确诊为癌症,不属于保险范围;投保人、受益人怠于履行通知义务,对导致的不利结果应承担责任。请求人民法院驳回被答辩人的诉讼请求。经审理查明：2015年5月10日，牛玉波作为投保人为母亲陈亚文向新华保险公司投保了康健长青防癌疾病保险，被保险人为陈亚文，基本保险金额100,000.00元，保险期间为2015年5月11日零时至2030年5月10日二十四时止。合同约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，有本公司认可的医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本合同按基本保险金额给付癌症保险金。保险合同签订当日，牛玉波即按合同约定，向新华保险公司缴纳保险费2600.00元。2017年2月3日，陈亚文被送往东辽县人民医院治疗，被诊断为左肺下叶占位性病变（肺癌），左侧胸腔积液，腹腔积液等疾病，于2017年2月7日出院，于2017年2月14日在家中死亡。2017年3月24日，新华保险公司出具《理赔决定通知书》一份，以不构成赔偿条件为由，决定不予给付合同项下对应保险金。五原告诉至法院，请求判令被告新华保险公司给付癌症保险金10万元。另查明，陈亚文与其丈夫牛付山育有四名子女：牛玉成、牛玉才、牛术梅、牛玉波，陈亚文第一顺序继承人有牛付山、牛玉成、牛玉才、牛术梅、牛玉波五人。上述事实，有保险合同、理赔决定通知书、病例、亲属关系证明、短信等证据及当事人陈述在卷佐证。本院认为，牛玉波作为投保人为其母亲陈亚文投保保险，并依约支付了保险费，双方形成保险合同关系，是双方真实意思表示，该保险合同合法有效，对双方具有法律约束力。根据保险合同约定，癌症保险金的受益人为被保险人，陈亚文死亡后，其法定继承人可依法主张保险金利益，向保险人主张保险金。根据查明事实，陈亚文在东辽县医院住院治疗，经医院诊断为左肺下叶占位性病变（肺癌），符合保险合同约定的癌症保险金的理赔条件，新华保险公司应当依约支付癌症保险金10万元，五原告的诉讼请求本院予以支持。关于新华保险公司主张不能确认被保险人患癌症，应当进行病理检查，依据是保险条款释义部分6.7：经病理学检查结果明确确诊，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。该条款系格式条款，该条款加重了原告的责任，且新华保险公司对未经过病理学检查才能确诊为癌症没有足够证据证明履行了明确说明义务，该条款对原告不产生效力，故新华保险公司的辩解本院不予采纳。关于新华保险公司主张保险事故发生后,投保人、被保险人、受益人应在IO内通知保险人,否则,导致保险人无法核定保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任”，该条款免除了保险公司的理赔责任，但新华保险公司提供的证据不足以证明其对上述免责条款履行了明确说明义务，而且原告提供新华保险给原告亲属发送的短信，也能证明新华保险公司在约定的10日内通过其他途径知道了保险事故已经发生，亦不能免除给付保险金的责任。综上，新华保险公司应当承担癌症保险金的给付责任。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十九条、第四十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司辽源中心支公司于本判决生效后五日内给付原告牛付山、原告牛玉成、原告牛玉才、原告牛术梅、原告牛玉波癌症保险金人民币100000.00元。如果被告未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费1150.00元、诉讼费用60.00元，由新华人寿保险股份有限公司辽源中心支公司负担。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。审判员  王宏伟二〇一七年六月二十九日书记员  顾 湘