上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）沪01民终5605号上诉人（原审原告）：沈某2，男，1949年10月4日出生，汉族，住上海市。上诉人（原审原告）：丁某，女，1950年7月27日出生，汉族，住上海市。被上诉人（原审被告）：上海市精神卫生中心，住所地上海市宛平南路***号。法定代表人：徐一峰，职务院长。委托诉讼代理人：翁巍骏，上海市精神卫生中心工作人员。委托诉讼代理人：金焬，上海市锦天城律师事务所律师。上诉人沈某2、丁某因与被上诉人上海市精神卫生中心医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2016）沪0104民初33348号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月8日立案受理后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人沈某2、丁某、被上诉人上海市精神卫生中心的委托诉讼代理人翁巍骏、金焬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。沈某2、丁某上诉请求：撤销一审判决，改判支持沈某2、丁某一审时提出的诉讼请求，即上海市精神卫生中心对以下项目承担80%的赔偿责任：医疗费535元、死亡赔偿金1,153,840元、丧葬费35,634元、交通费500元，另赔偿沈某2、丁某鉴定费7,000元、律师费30,000元、精神损害抚慰金50,000元。事实和理由：患者沈某1（以下简称患者）患病十几年，曾住院服药，有好转，停药后出现病情复发，再服药后病情得到控制。本次在上海市精神卫生中心治疗时，医生使用的药物喹硫平、氟哌啶醇合用作用强，患者情况好转。患者的病历中记载其一直头痛，医生认为是抑郁症发作。后医生用药碳酸锂，该药系治疗躁狂症，但患者此时没有躁狂症。2015年6月16日，患者停药后头痛减轻，但医生要求继续服药。同年6月23日，医生开具药物安非他酮，但没有对服用该药可能发生的不良反应进行警示说明，该药物的说明书载明该药没有被批准用于治疗双相情感障碍疾病。长宁区医学会的鉴定意见与事实不符。上海市医学会认可患者是双相情感障碍，但又认为使用不被批准用于双相情感障碍症的安非他酮是正确的，上海市医学会的意见在分析和结论上存在矛盾。药物说明书应当是主要的法律依据，市医学会的鉴定意见却适用一本教材为依据。上海市医学会的鉴定意见载明不排除药物叠加影响导致患者死亡，就代表是认可药物叠加导致患者死亡。2015年7月9日，当患者出现和说明书中类似的自杀先兆时，患者前去反映情况，医生仍没有予以停药。上诉人认为，医生存在违规用药、玩忽职守的行为，患者不存在自杀的主观意识，药物的副作用导致了患者的死亡，两级医学会的鉴定意见不公正，故要求上海市精神卫生中心承担医疗损害责任。上海市精神卫生中心辩称，首先，被上诉人不存在医疗过错，患者的死亡与医疗行为之间不存在因果关系。所涉医学专业上的问题，应当由鉴定机构进行认定。区市两级医学会均认为不构成医疗事故，对安非他酮做出了解释，应以此为准。上诉人的意见属于其对用药治疗的自行解读，权威性不及两级医学会的鉴定意见，上诉人也没有提交可以推翻两级医学会鉴定的证据。其次，被上诉人的用药依据是《中国双相障碍防治指南》，双相情感障碍是在躁狂和抑郁之间摇摆，在合适的时候应使用治疗抑郁的药物，该教材第79页载明安非他酮是推荐用药。两级医学会的鉴定意见和安非他酮说明书之间的差别，是因为安非他酮在美国是可以用于双相情感障碍治疗，而在国内是需要经过四期的检验才能使用，但是厂商出于经济考虑和行政管理上的要求，才在说明书中有此记载。安非他酮2009年3月版的说明书中载明，无论是否服用药物，均有可能出现自杀行为和倾向。结合两级医学会的鉴定意见，患者死亡并非被上诉人造成。市级医学会的鉴定意见表明不排除混合使用药物导致患者死亡，鉴定意见的后一句是没有证据证明是安非他酮导致患者死亡。再次，医生已经注意到患者的实际情况，医生还给患者开具了碳酸锂，而碳酸锂是心情稳定剂，所以医生已经注意到了患者的问题，按照规范进行了诊断治疗，因此被上诉人不应承担责任。被上诉人未提出上诉是出于人道主义的考虑，并不代表被上诉人认同一审判决，故要求驳回上诉，维持原判。沈某2、丁某向一审法院起诉请求：要求上海市精神卫生中心对以下项目承担80%的赔偿责任：医疗费535元、死亡赔偿金1,153,840元、丧葬费35,634元、交通费500元，另赔偿沈某2、丁某鉴定费7,000元、律师费30,000元、精神损害抚慰金50,000元。一审法院认定事实：沈某2、丁某系患者的父母。1997年5月12日患者因“精神分裂症”入住上海市精神卫生中心。经维思通等药物治疗，病情好转后于同年8月1日出院。2002年9月5日患者因“停药半年后精神症状复发”再次入住上海市精神卫生中心。入院后诊断：精神分裂症，予甲硫哒嗪等药物治疗后，同年11月6日出院。自2003年2月13日起患者在上海市精神卫生中心门诊随访，被建议使用甲硫哒嗪药物。2009年10月10日患者因“停药4月，睡眠差，行为紊乱半月”第三次入住上海市精神卫生中心。入院后诊断：躁狂发作。予维思通、卓乐定、氯丙嗪、德ＸＸ等药物，经治疗至11月14日患者出院，出院诊断：分裂情感性精神障碍。出院后患者在上海市精神卫生中心门诊随访，予氯丙嗪、甲硫哒嗪片口服治疗。2015年2月12日患者前往上海市精神卫生中心复诊。据门诊病历记录：因硫利哒嗪缺货停用后出现反复，情绪不稳，易怒，偶兴奋，对父母态度生硬。周一起换用喹硫平。2月17日门诊后诊断：双相躁狂发作伴精神病性症状。2015年4月21日患者在上海市精神卫生中心复诊。父母伴：近两周情绪有所稳定，生活有规律，服药能配合。予喹硫平、氟哌啶醇、安坦药物口服。其后情绪逐渐恢复正常。5月19日就诊时情绪已恢复，并在上班，睡眠多，时有头胀，医嘱药物同上。2015年6月2日患者由母陪伴在上海市精神卫生中心就诊。近两周情绪低落，无法去上班，在家不能看书，自诉反应迟钝，自觉喜卧床，发呆。检查：神清，有些抑郁，未见精神病性症状。予喹硫平、氟哌啶醇服3天1粒后停，加服碳酸锂药物。6月16日就诊，情绪有些低落，诉因头痛而停服碳酸锂。6月23日就诊，诉近来一直情绪低落，兴趣减退，睡眠多，无法工作。诉头痛，检查未见精神病性症状。予碳酸锂、喹硫平、安非他酮等药物治疗。7月9日就诊时母伴，患者诉近一周情绪仍低，伴焦虑不安，想事多，多为以往不愉快经历，睡眠差，今主动求医。检查：神清，交谈时情绪仍低，伴强迫思维。予碳酸锂、喹硫平、泰尔登、安非他酮等药物治疗。2015年7月13日患者跳楼身亡。一审法院委托上海市长宁区医学会进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、医方诊断正确。根据病史，临床症状，行为特点，诊断“双相躁狂发作伴精神病症状”合理，符合精神类疾病诊断标准。2、治疗方案符合常规。患者明确患有“双相躁狂发作伴精神病症状”疾病，2015年6月23日始连续一月出现抑郁症状，医方予安非他酮药物合理有指征，首次计量150mg开始，复诊时仍予150mg（每日1粒），此药有副作用小，安全性高，疗效好的特点；7月9日复诊，加用药物泰尔登50mg（每日）予抗焦虑症状及改善睡眠治疗无不妥，尽到谨慎注意义务。3、此病例为“双相情感障碍”，发作可为循环发作形式（躁狂与抑郁之间转化），具有突发性、快速性特点。7月13日出现自杀，临床判断系疾病本身导致的突发事件，与用药无因果关系，临床上难以预见。4、医方在诊疗的过程中存在以下医疗过错：医方未履行告知义务。患者为特殊人群，医方调整用药应当告知用途及相关风险，但此过错与患者最终跳楼身亡无因果关系。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在未履行告知义务的不足，与患者最终自杀身亡没有因果关系。沈某2、丁某支付鉴定费3,500元。一审法院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、诊断方面：依据现有送鉴病历资料，2015年2月诊断双相障碍伴精神病性症状。患者6月初就诊发现其双相障碍从躁狂转向抑郁，医方对其双相情感障碍疾病诊断正确。2、用药方面：6月初患者病情转变，医方对其药物进行调整，期间症状改善不明显，自6月23日起加用盐酸安非他酮。该药按照“中国双相障碍防治指南”适用于患者的双相障碍I型抑郁发作急性期治疗，给药剂量规范。3、死亡原因：患者7月13日坠楼身亡，主要系自身病情加重所致，本病例虽不排除有药物的不良反应叠加影响，但目前尚无足够证据表明与盐酸安非他酮的使用有直接的相关性。4、不足之处：医方在诊疗过程中存在告知上的缺陷，在病历文书中未见告知患者疾病引发自杀的风险和药物可能的不良反应，而7月9日患方就诊，医方未能切实降低患者潜在的风险。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在疾病风险告知不全的医疗过错，但与患者沈某1的死亡不存在因果关系。沈某2、丁某支付鉴定费3,500元。沈某2、丁某为诉讼支付律师费30,000元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者与上海市精神卫生中心形成医疗服务关系，上海市精神卫生中心应当对患者进行积极、妥善地治疗，判定上海市精神卫生中心承担医疗损害责任的前提是上海市精神卫生中心医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于上海市精神卫生中心的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。医疗纠纷经过两级医学会组织鉴定，均认定不构成医疗损害。根据分析意见，上海市精神卫生中心对患者疾病诊断正确，2015年6月患者病情转变，上海市精神卫生中心对药物进行调整后症状改善不明显，故6月23日加用盐酸安非他酮，该药可适用于患者的疾病，且上海市精神卫生中心给药剂量规范，患者最终因疾病加重跳楼，虽不能排除不良反应叠加影响，但无直接证据证明与盐酸安非他酮的使用有直接关联性，沈某2、丁某主张上海市精神卫生中心用药错误造成患者跳楼身亡并无依据，对该意见不予采信。对于上海市精神卫生中心的过错，上海市医学会指出，上海市精神卫生中心对患者疾病引发自杀风险和药物不良反应均未告知，且在7月9日患者状况较差，主动至上海市精神卫生中心就诊时，亦未能采取切实有效的措施防范风险，故一审法院认为上海市精神卫生中心上述不足，虽然与患者死亡不存在因果关系，但如果上海市精神卫生中心当时尽到合理的告知、注意义务，双方当事人可采取恰当的防范措施，也许悲剧可以避免，对此上海市精神卫生中心应当承担相应的责任。一审判决：上海市精神卫生中心于判决生效之日起十日内赔偿沈某2、丁某50,000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计7,046元，由沈某2、丁某与上海市精神卫生中心各半负担；鉴定费7,000元，由沈某2、丁某与上海市精神卫生中心各半负担。本院认定事实如下：一审法院认定事实基本无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，上海市长宁区医学会与上海市医学会先后对涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，并对上海市精神卫生中心的诊疗行为以及诊疗行为与患者死亡后果之间的因果关系分别进行了分析，两级医学会的鉴定意见均认为医方对患者疾病的诊断正确、治疗给药规范，诊疗行为与患者死亡后果之间不存在因果关系，本例不属于对患者人身的医疗损害，但医院存在诊疗过程中告知缺陷等不足之处。经本院审核，上诉人提出的上诉理由并不足以反驳上述鉴定意见的客观性和权威性，一审法院基于上海市精神卫生中心存在的不足而酌定其支付5万元具有相应的事实依据，本院予以认同。本院还要特别说明的是，医疗活动是一个根据患者身体素质变化而演变的过程，医疗机构制定治疗方案需要根据患者当时的身体状况等多方面因素而定。本院深信治病救人是医疗机构的天职，也是医生的良知所在，但最终结果不尽人意不能直接等同于医疗机构和医生的过错和失职，法院仍应在鉴定机构出具专业鉴定意见的基础上作综合审查并作出相应裁判。上诉人遭遇丧子之痛，其境遇和心情，令人同情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟缺乏充分的事实和法律依据，本院难以支持。综上所述，沈某2、丁某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12,867.30元，由沈某2、丁某负担。本判决为终审判决。审 判 长  沙茹萍代理审判员  韩卫旭审 判 员  刘 江二〇一七年六月六日书 记 员  盛 利附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……