山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁14民终741号上诉人（原审被告、反诉原告）：山东省庆云县人民医院，住所地庆云县庆丰路***号。法定代表人：徐金英，院长。委托诉讼代理人：王瑞剑，男，1978年12月31日出生，汉族，住庆云县城区,该院医务科副主任。委托诉讼代理人：秦飞飞，山东振庆律师事务所律师。被上诉人（原审原告、反诉被告）：宋秀梅，女，1987年12月1日出生，汉族，住山东省庆云县。委托诉讼代理人：张喜君，男，1986年11月26日出生，汉族，住山东省庆云县，系被上诉人之夫。委托诉讼代理人：张同林，男，1963年8月22日出生，汉族，住庆云县城区，由庆云县中丁乡杨和尚寺村民委员会推荐。上诉人山东省庆云县人民医院（以下简称庆云人民医院）因与被上诉人宋秀梅医疗损害责任纠纷一案，不服山东省庆云县人民法院（2015）庆民初字第541号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。庆云人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判；一、二审诉讼费用及其他费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决上诉人承担被上诉人各项损失，没有事实和法律依据。被上诉人因生育分娩到上诉人处接受诊疗，上诉人方医护人员严格按照医疗服务规范，尽职尽责地为被上诉人提供了服务，上诉人已经尽到了审慎注意义务，不存在任何过错，不应当承担赔偿责任。鉴定机构相对于人民法院更为专业，鉴定意见确定过错参与度为5%-15%，应以此作为参照，确定上诉人赔偿损失的比例不超过10%，一审判决定上诉人承担20%的赔偿责任没有事实和法律依据。二、一审伤残鉴定程序及伤残鉴定意见参照标准错误。本案是医疗损害责任纠纷，应当参照医疗事故鉴定标准进行鉴定。鉴定机构参照道路交通事故受伤人员伤残评定标准确定被上诉人的伤残程度是错误的，一审法院以此作为裁判依据错误。三、一审判决上诉人承担精神损害抚慰金10000元错误。上诉人对被上诉人的诊疗不存在过错，不应承担精神损害抚慰金。即使按鉴定意见，参与度也较少，一审支持精神损害抚慰金10000元错误。宋秀梅辩称，一、一审判决认定上诉人应承担医疗损害赔偿事实清楚，证据充分。上诉人的医疗行为不当，而且术前没有备血，导致医疗损害的发生，有医疗损害鉴定书和病历为证，一审判决赔偿数额太少。病历显示，手术前上诉人没有备血，从而耽误了输血时间，这是导致切除子宫的更重要的原因，上诉人至少应承担百分之八十的赔偿责任。二、一审伤残鉴定程序及伤残鉴定意见参照标准正确。本案是医疗损害纠纷不是医疗事故纠纷，所以参照道路交通事故受伤人员伤残评定标准确定被上诉人的伤残等级是正确的。三、一审判决上诉人赔偿1万元的精神损害抚慰金并无不妥。被上诉人作为年轻女子，由于上诉人的医疗过错导致子宫切除，所产生的精神损害非常巨大。请求：驳回上诉，维持原判。宋秀梅向一审法院起诉请求：判令被告赔偿医疗费、残疾赔偿金、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计10万元。庆云人民医院向一审法院反诉请求：判令反诉被告宋秀梅支付所欠医疗费34204.67元。一审法院认定事实：2014年6月17日9时许，原告宋秀梅因妊娠合并贫血(中)、40周妊娠入住庆云县人民医院分娩。当日下午15时许，因胎儿宫内窘迫，庆云医院对宋秀梅行经腹子宫下段剖宫产手术。剖宫产术后，因宋秀梅产后出血、失血性贫血、失血性休克，庆云医院于当日18时45分对宋秀梅行软产道裂伤缝合术及经腹全子宫切除手术。后经过治疗，原告宋秀梅于2014年7月24日出院，共计住院37天，产生医疗费48704.67元，其中原告宋秀梅交纳14500元，其余欠交。经原告宋秀梅申请及一审法院组织当事人协商，山东大舜司法鉴定所对庆云医院医护人员在医疗过程中是否有过错，若存在过错与原告子宫切除的后果有无因果关系进行了鉴定，德州恒信法医司法鉴定中心对宋秀梅的伤残等级等进行了鉴定。大舜司法鉴定所于2015年10月28日出具鉴定意见书为：庆云医院在对宋秀梅诊疗过程中存在过错，该过错与宋秀梅子宫切除的后果之间存在间接因果关系，为诱因形式，诱因形式在损害后果中的原因力为轻微作用，参与度为5-15%。恒信法医司法鉴定所于2016年3月3日、3月23日出具鉴定意见为：被鉴定人宋秀梅子宫全切评定为六级伤残；需护理60日，住院期间需2人护理，院需1人护理；营养期为60日；误工时间为90日。对大舜司法鉴定所的鉴定意见书，当事人质证及一审法院认定情况如下：原告认为该鉴定意见书不公正、不科学并且超鉴定范围，不应作为法院的裁判依据。被告对该鉴定无异议。原告对大舜司法鉴定所的鉴定意见有异议，申请司法鉴定人出庭，经一审法院通知，该鉴定所委派司法鉴定人殷某到庭对原告的有关问题进行说明。原告方提出的问题及司法鉴定人的回答为：(1).宋秀梅是否具备剖腹产指征？回答：根据病历记载，当时胎儿窘迫、胎心慢，可能出现胎儿窒息等不良后果，就需要行剖腹产手术(2).行剖腹产手术是根据病情决定还是根据家属签字决定？回答：对专业问题我所聘请了妇科专业顾问，医学顾问给出的结论是院方当时做剖宫产手术的决定是正确的。(3).假如胎儿出现宫内窘迫，应不应该经过吸氧、催生这些措施，如果这些措施无效再行剖腹产手术？回答：院方处理没有明显不当。(4).鉴定结论上，产妇的软产道裂伤是在哪个阶段裂伤的，是在第一次剖腹产手术过程中吗？回答：胎头深嵌盆底，胎心变慢，为保护胎儿，助手用手由阴道向上推胎头，这个过程中造成子宫裂伤。(5).第一次手术里头病历上是否有关于软产道裂伤的记载？回答：根据病历有记载，但没有具体描述裂伤的长度及伤口的大小。(6).产妇在生产以前，医院是否有备血？回答：对是否有备血、输血量的多少、输血时机的掌握，妇科专家给出的意见是没有问题。(7).假如延误了输血，是不是造成子宫切除的原因之一？回答：该问题与本案没有关联。(8).宋秀梅从病重到第一次输血相隔两小时四十二分，医院在这么长时间没有输血有无过错？回答：产后出血在剖腹产的末尾，输血是在十六点四十九分，剖腹产开始准备的时间是十五点十八分，正常一个剖腹产手术大约一个小时。(9).第一次输血时间是十七点五十分，并且量很少，为200豪升，对吗？回答：根据病历临时医嘱记载，第一次输血为十六点四十九分，输的是去白悬浮红细胞三个单位，为600毫升。应审判人员要求，被告委托诉讼代理人王瑞剑对去白悬浮红细胞与血浆的区别解释为：根据国家要求，现在必须进行成分输血，不能用全血，血液可以分为白细胞、红细胞、血小板、血浆，每种成分什么时间用，用多少都有不同情况，当时原告缺血、缺氧，血容少，输去白悬浮红细胞是正常的。(10).我方申请鉴定没有申请对参与度进行鉴定，为何鉴定意见上有该项内容？回答：是鉴定方的失误，我方可以撤销该项内容。被告庆云医院认可大舜司法鉴定所出具的参与度结论，请法庭以此作为裁判依据。大舜司法鉴定所由一审法院组织原、被告双方协商确定，程序合法，且司法鉴定人对原告存疑问题均给予了合理解释，一审法院对该鉴定结论予以认定。对过错参与度的鉴定结论，因原、被告均没有申请，一审法院不以此作为裁判的依据。庭审中，原告对己方损失进行了举证，原告举证、被告质证及一审法院认定情况如下：1.伤残赔偿金106260元，主张经鉴定构成六级伤残，要求按上年度农村居民家庭人均纯收入标准，证据为德州恒信法医司法鉴定中心的鉴定意见书。被告对此无异议。原告要求的伤残赔偿金数额不违反法律规定，且被告无异议，应当予以支持。2.被抚养人生活费59695元，主张被抚养人为女儿张莹莹及儿子张兴航，张莹莹出生于2008年9月17日，按上年度农村居民人均消费支出额8748元应为23866元。张兴航出生于2014年6月17日，按上年度农村居民人均消费支出额8748元应为35829元。提交户口本及病历证明两个孩子的出生日期。被告对此无异议。原告要求的被抚养人生活费不违反法律规定，被告对些无异议，应当予以支持。3.精神损害抚慰金10000元。被告认为原告该项诉求过高。被告作为医疗单位在原告就医过程中存在过错，且该过错与造成原告子宫切除的结果之间存在间接因果关系。原告处于青年时期，子宫切除必然给原告精神及生活上造成极大影响，结合本案实际情况，支持原告精神损害抚慰金10000元。该项损失已考虑被告的过错程度，不再乘以过错比例系数。4.误工费14691元。原告经营电动车，经鉴定误工期为90日，要求按上年度商品批发零售业行业标准计算，提交营业执照。被告认为营业执照载明经营者为张喜君，为个人经营，不应按同行业标准。原告提交的营业执照登记的经营者为其丈夫张喜君，而非原告，关于其误工费，根据其户籍性质应按上年度农村居民家庭人均纯收入标准计算计为3188元。5.护理费10006.9元，主张经鉴定需护理60日，院内由丈夫张喜君及大姑姐张秀芝护理，院外由张喜君护理，张喜君护理费按上年度商品批发零售业行业标准计算为9804.4元，张秀芝护理费按上年度农村居民家庭人均纯收入标准计算为1202.5元。被告对张喜君护理费无异议，认为原告未提交与护理人员张秀芝的关系证明，是否由其护理不清楚。原告经鉴定院内需两人护理，其主张除丈夫之外的另一护理人员按农村居民标准计算护理费并无不当，其主张的护理费不违反法律规定，一审法院予以支持。6.住院伙食补助费3700元。被告对此无异议，一审法院予以认定。7.营养费3000元，主张经鉴定营养期为60日，每日要求50元，证据为鉴定意见书。被告认为该项主张过高。结合原告伤情及本地消费水平，对原告该项诉求，一审法院予以支持。8.医疗过错鉴定费7000元及伤残鉴定费1400元，提交大舜司法鉴定所出具的收据(金额7000元)及德州恒信法医司法鉴定所的发票一宗(金额为900元)。被告认为大舜司法鉴定所的收据不是正式发票，不应认定，对德州恒信法医司法鉴定所的发票无异议。对医疗过错及伤残等级进行鉴定是审理本案的必要程序，也是原告的必要支出，根据原告提交的证据，认定7900元。9.司法鉴定人出庭费923元。提交出庭费、餐费、加油费及高速费票据一宗。被告对此无异议，依法予以认定。一审法院认为，原告在被告处分娩，被告医护人员在对原告行剖宫产手术过程中未发现原告软产道裂伤，经鉴定医护人员存在医疗过错，该过错与原告子宫切除之间存在间接因果关系，结合本案案情，一审法院酌定由被告对原告的各项损失承担20%的赔偿责任。原告除精神损害抚慰金之外的损失为194673元，被告应承担的数额为38935元，连同精神损害抚慰金10000元共计48935元。关于医疗费，原告住院期间总计产生医疗费48704.67元，也应由被告承担20%的比例，即为9741元，其余38964元应由原告自行承担，原告已支付14500元，尚应支付被告24464元，该款从被告应支付给原告的损失数额48935元中扣减后，被告还应支付原告损失24471元。综上，原告在被告处接受诊疗过程中，被告存有过错应对原告部分损失进行赔偿。判决：扣减原告应支付给被告的医疗费24464元，被告支付原告伤残赔偿金等各项损失共计24471元，于判决生效后五日内付清。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2300元、反诉费655元，由原告承担2543元，由被告承担412元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案当事人争议的焦点有三个：一、一审判决上诉人赔偿被上诉人20%的损失是否具有事实和法律依据。二、一审鉴定程序是否正确，鉴定意见应否采信。三、一审对精神损害抚慰金的认定是否正确。本院根据本案事实及有关法律，对当事人争议的焦点问题作如下分析认定：关于第一个焦点问题，一审判决上诉人赔偿被上诉人20%的损失是否具有事实和法律依据。关于是否应当承担赔偿责任的问题。经一审法院委托，山东大舜司法鉴定所对医疗过错问题进行了鉴定，明确上诉人在对被上诉人的诊疗过程中存在过错，该过错与损害后果之间存在间接因果关系。以上鉴定机构具备合法资质，鉴定程序合法，意见明确，应予采信。因此，上诉人主张其不应承担赔偿责任无事实与法律依据，本院不予支持。关于赔偿比例的确定问题。本案一审司法鉴定中，申请鉴定事项及委托鉴定事项中并不包括因果关系参与度，且鉴定机构出具的鉴定意见主文中也未对因果关系参与度的具体数值作出明确表述，仅在附表中对参与度的具体数值有所表述。而且，司法鉴定意见对医院方在医疗行为中存在过错的因果关系参与度的的判定条件和标准与民事责任确定中对过错程度、因果关系的判定条件和标准不同。司法鉴定意见是从医学角度对医院方过错行为原因力的认定，而民事赔偿责任比例的认定是从法律角度，在综合考虑案件事实、当事人的过错程度、损害后果等因素的基础上作出的。本案上诉人在医疗过程中未能及时发现相关问题，导致被上诉人子宫切除，身心遭受严重创伤。上诉人作为专业医疗机构，违反了注意义务，造成了严重后果，一审判决其对被上诉人的损失承担20%的赔偿责任与其过错程度相适应，并无不当。关于第二个焦点问题，一审鉴定程序是否正确，鉴定意见应否采信。本案上诉人在对被上诉人的诊疗过程中存在过错，但双方当事人均未申请医疗事故认定，根据现有证据无法认定上诉人对被上诉人的诊疗行为构成医疗事故，故上诉人主张应当参照医疗事故伤残等级鉴定标准进行鉴定依据不足。2016年2月16日，一审法院组织上诉人与被上诉人协商鉴定标准问题，双方当事人一致同意按交通事故标准进行伤残评定，故鉴定机构依据交通事故标准对被上诉人的伤残等级作出鉴定是双方协议的结果。而且，上诉人在一审中对伤残等级鉴定意见并未提出异议。因此，一审法院依据鉴定意见认定被上诉人的伤残等级并无不当。关于第三个焦点问题，一审对精神损害抚慰金的认定是否正确。被上诉人为青年女性，因上诉人的医疗过错导致子宫切除，身体上受到较大创伤，精神上遭受较大痛苦。综合考虑上诉人的过错程度和损害后果，应当认定一审判决上诉人赔偿被上诉人精神损害抚慰金1万元具有事实与法律依据，并无不当。综上所述，山东省庆云县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1023元，由上诉人山东省庆云县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  王玉敏审 判 员  陈 涛代理审判员  王善文二〇一七年六月十四日书 记 员  许晓东