江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2017)苏0281民初4619号原告：江阴市汇优金属制品有限公司，住所地江阴市周庄镇长寿水泥厂路。法定代表人：李凤民，该公司总经理。委托诉讼代理人：李惠芳，江阴市周庄法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：赵晓敏，江阴市周庄法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司江阴支公司，住所地江阴市朝阳路148号。负责人：顾立新，该公司经理。委托诉讼代理人：冯刚，江苏江民律师事务所律师。委托诉讼代理人：张慧，江苏江民律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司，住所地无锡市梁青路4号。负责人：张建平，该公司总经理。委托诉讼代理人：冯刚，江苏江民律师事务所律师。委托诉讼代理人：张慧，江苏江民律师事务所律师。原告江阴市汇优金属制品有限公司（以下简称汇优公司）诉被告中国人寿保险股份有限公司江阴支公司（以下简称人寿江阴公司）、中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司（以下简称人寿无锡公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年4月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汇优公司的委托诉讼代理人李惠芳、被告人寿江阴公司和人寿无锡公司的共同委托诉讼代理人张慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汇优公司向本院提出诉讼请求：1、判令人寿江阴公司支付郭金安意外身故保险金人民币55万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2016年3月16日，汇优公司为员工郭金安等人购买国寿高危人员团体意外伤害保险。合同约定，如被保险人意外身故，保险公司应按合同约定的意外伤害金额扣除已给付伤残保险金、伤残就业保险金以及护理保险金后的余额给付身故保险金。2016年8月8日，郭金安在汇优公司工作时意外摔倒、经抢救无效死亡。事发后，汇优公司及时向保险公司报案，后保险公司以意外证据不足、本次事故不属于合同约定的责任范围为由拒赔。被告人寿江阴公司和人寿无锡公司共同辩称：案涉保险合同项下的保险责任由人寿江阴公司承担。依据保险条款第五条第一款第一项，汇优公司主张的损失不在涉案保险的责任范围内。涉案保险为意外伤害险，保险公司只有在被保险人于保险期间内遭受意外伤害才承担保险责任。本案中，郭金安死亡时身上并无明显外伤痕迹，又由于其已经火化，无法通过尸检等手段确定其死亡原因，根据现有证据无法证明郭金安是因意外跌地造成死亡还是由于突发疾病而倒地，或者是二者并发造成死亡。在没有证据证明郭金安遭受任何没有预料或者违背主观意愿发生的伤害的情况下，由于致害物侵害对象、侵害事实不明，无法认定其死亡是意外伤害构成，因此，保险公司有权拒绝理赔。本院经审理查明以下事实：2016年3月，汇优公司购买了国寿高危人员团体意外伤害保险（2013版），被保险人清单含郭金安，意外伤害保险限额55万元，保险期间自2016年3月8日起至2017年3月7日止。《国寿高危人员团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条保险责任第一条第一项就意外伤害身故约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金、伤残就业保险金以及护理保险金后的余额给付身故保险金；第二十一条释义，对“意外伤害”约定为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。江阴市公安局出具接处警工作登记表，载明：接警时间2016年8月8日3时46分；报警内容为有个人干活的时候晕倒了，需要救护车；处警经过为郭金安于2016年8月8日3时40分许在周庄××××房巷化纤厂内工作时死亡，民警至现场，经调查排除他杀，暂时死因不明。2016年8月11日，江阴市长寿医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明死亡时间2016年8月8日4时11分，死因推断为其他原因不明确和未特指原因的死亡。2016年8月11日，汇优公司和死者郭金安家属经江阴市周庄镇人民调解委员会调解，签署人民调解协议书，约定由汇优公司一次性赔偿死者郭金安家属132.68万元，保险理赔收益归汇优公司所有。汇优公司已履行上述付款义务。2016年12月2日，人寿无锡公司出具拒绝给付保险金通知书，载明于2016年12月2日收悉理赔申请，意外证据不足本次事故不属于合同约定的责任范围。审理中，汇优公司陈述事发当天即通知了保险公司业务员。人寿江阴公司陈述他公司业务员于事发当天知道被保险人死亡的事实，但他公司未立即去现场勘察，直至理赔阶段才对事故进行调查。本院认为：人寿江阴公司和人寿无锡公司均参加诉讼，且人寿江阴公司自愿承担相应保险责任，本院予以确认。本案所涉保险险种为意外伤害险，从其文意理解，“意外”应指意料之外、不可预见，意外伤害指因意料之外的原因导致的伤害。意外伤害险的保险责任范围应为因意料之外的原因导致的伤害由保险人负责赔偿。本案的保险条款中对意外伤害所作的定义，应理解为保险公司对其除外责任的约定，即如果伤害不是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，则保险公司不负赔偿责任。因此，被保险人只要证明其受到了意料之外的伤害即已完成举证责任，保险公司如拒赔，应对事故存在“不是外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这一免责情形举证。事发后，汇优公司及时向保险公司报案，保险公司应当及时核定死因，若对郭金安死亡原因存疑则应当进行死亡原因的鉴定，以查明系因意外伤害、自身疾病或职业性疾病而死亡。保险公司在接到报案后，既未进行医学解剖等事故勘验，也未通知被保险人家属保全尸体以备有争议时尸检，直至受理理赔申请后才进行调查。现郭金安死亡原因无法查明系保险公司过错造成，故保险公司应承担不利后果。江阴市公安局接处警工作登记表载明经调查排除他杀，暂时死因不明。居民死亡医学证明（推断）书载明死因推断为其他原因不明确和未特指原因的死亡。保险公司未能举证证明郭金安死亡存在“不是外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这一免责情形，仍应当承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江阴支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内赔付原告江阴市汇优金属制品有限公司保险金55万元。二、驳回原告江阴市汇优金属制品有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取4650元（江阴市汇优金属制品有限公司已预交），由中国人寿保险股份有限公司江阴支公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付江阴市汇优金属制品有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。代理审判员  施君晟二〇一七年六月二十一日书 记 员  薛 皎本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的人寿保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。