江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏02民终1240号上诉人（原审原告）：杨南生，男，1949年5月12日生，，汉族，住无锡市南长区。委托诉讼代理人：俞健（系杨南生儿媳），女，1975年5月19日生，，汉族，住无锡市南长区。被上诉人（原审被告）：无锡市第二人民医院，住所地无锡市崇安区中山路**号。法定代表人：易利华，该院院长。委托诉讼代理人：陆胜，该医院员工。委托诉讼代理人：陆佳，江苏苏秦律师事务所律师。原审被告：无锡金昌物业服务有限公司，住所地无锡市滨湖区锦溪路100号。法定代表人：单丽燃，该公司总经理。上诉人杨南生因与被上诉人无锡市第二人民医院（以下简称二院）、原审被告无锡金昌物业服务有限公司（以下简称金昌公司）医疗服务合同纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2015）崇民初字第1531号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。杨南生上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，本案案由应为医疗责任事故纠纷。其因慢性肾功能衰竭、尿毒症等入二院住院治疗。在3月14日早上6点检查过程中，二院未按照一级护理的要求尽到护理责任，导致其摔倒受伤，且未及时进行相应的救治，延误了治疗，这种过错导致患者人身损害的应适用《侵权责任法》第五十四条，由医疗机构承担赔偿责任。二、《护理记录单》是二院为了推卸责任的单方表述记录，其和家属事实上并没有得到医院明确的告知。二院既然已经明知其存在视物模糊、双下肢浮肿、行动不便的情形，在其家属不在场也未得到家属事先授权认可的前提下未采取任何防护措施就安排其做检查，二院未尽到相应的管理责任。三、一审将其欠付二院的医疗费在其赔偿金中直接抵扣不符合法律规定。被上诉人二院辩称：一审认定事实清楚、适用法律正确，请求法院驳回上诉，维持原判。理由：一、根据侵权责任法第五十四条规定，杨南生在去检查途中，并非属于诊疗活动。二、关于一级护理的问题，一审中已经提交书面关于诊疗方面的规范。三、二院的诊疗行为是否有过错，应当由医学会进行鉴定。原审被告金昌公司未作答辩。杨南生向一审法院起诉请求：1、二院赔偿医疗费91186.756元、住院伙食补助费3540元（20元/天×177天）、残疾赔偿金44649.8元（按照伤残十级标准计算，2014年江苏省城镇居民人均可支配收入34346元/年×13年×10％）、交通费1000元、鉴定费2160元、营养费3240元（18元/天×180天）、护理费10800元（180天×60元/天）、后续治疗费6000元、轮椅费1496元（748×2），上述共计164072.56元。2、金昌公司对上述赔偿承担连带责任。一审法院认定事实：杨南生因病于2014年3月12日在二院住院治疗。二院《入院记录》载明的现病史为“3年前出现视物模糊，来我院眼科诊断‘双眼糖尿病性视网膜病（Ⅵ期）、双眼老年性白内障’，未手术治疗”“近期患者无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无头痛恶心呕吐，无胸闷气急，无胸痛咯血，无关节痛皮疹，尿量无明显变化，双下肢浮肿，有四肢指端麻木感”等内容，入院诊断为：1、慢性肾功能衰竭、尿毒症期；2、糖尿病性肾病；3、2型糖尿病；4、糖尿病性周围神经病；5、高血压病。入院当天，二院在《无锡二院住院患者坠床/跌倒危险因子评估表》中对杨南生的评分为2分，主要为视力障碍1分，住院期间无家人或其他人员陪伴1分。二院在2014年3月12日的《护理记录单》载明“患者主诉视物模糊，双下肢中度浮肿，跌倒评分2分。嘱患者家属陪护在床，床栏保护，患者及家属拒绝，汇报医生。”二院长期医嘱单显示，杨南生护理级别为一级护理。同年3月14日早上6点，杨南生在二院委派的金昌公司的引导检查人员的引导过程中，不慎摔倒受伤，致左股骨骨折，并于同年3月18日，行闭合复位PEN内固定术。2014年9月7日，杨南生出院。杨南生住院期间的全部医疗费为145649.58元，其中治疗骨折部分的医疗费为77571.05元。杨南生除去社保部分支付的医疗费外，其自行支付了医疗费4996元，尚欠二院医疗费16168.81元。应杨南生申请，一审法院委托无锡市中西医结合医院司法鉴定所对杨南生的伤残等级、护理和营养期限进行鉴定。经鉴定，杨南生的伤残等级为十级，护理期为180日、营养期为180日。杨南生、二院及金昌公司对此鉴定书均无异议。杨南生为此支付鉴定费2160元。以上事实，有医疗病历、长期医嘱单、手术记录、出院记录、医疗费票据、医疗费清单、锡中西医司【2016】临鉴字第30号司法鉴定意见书、鉴定费票据及当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为：1、杨南生住院期间摔倒受伤的医疗费77571.05元；2、残疾赔偿金44649.8元;3、鉴定费2160元，三方对上述赔偿项目及金额没有异议，法院予以确认。杨南生尚欠二院医疗费16168.81元，三方对此均无异议，法院予以确认。杨南生认为因骨折而延长了治疗肾病的时间，因此增加了医疗费，故主张治疗肾病医疗费68078.53元的20％计入损失的意见，因无证据证明，法院不予支持。三方对住院伙食补助费的天数177天没有异议，杨南生主张按照20元/天的标准计算，符合事实及法律规定，法院予以支持。经鉴定，杨南生的护理期限为180天，杨南生主张按照60元/天的标准计算，符合法律规定，法院予以支持。杨南生主张营养费按照180天×18元/天，即3240元计算的意见，符合事实及法律规定，法院予以支持。根据杨南生的病情及伤情，杨南生主张交通费及轮椅费的意见，法院酌情予以支持，确认交通费按照1000元计算、轮椅费按照748元计算。对杨南生主张的后续治疗费的诉请，于法无据，法院不予采纳。综上，杨南生可主张的费用为：医疗费77571.05元，残疾赔偿金44649.8元，住院伙食补助费3540元，护理费10800元，营养费3240元，交通费1000元、轮椅费748元，合计141548.85元。杨南生在二院就诊期间，双方系医疗服务合同关系。二院应在杨南生就诊期间，履行自己的义务。杨南生于2014年3月12日在二院入院治疗，二院在《入院记录》中载明“3年前出现视物模糊，来我院眼科诊断‘双眼糖尿病性视网膜病（Ⅵ期）、双眼老年性白内障’，未手术治疗”，“双下肢浮肿，有四肢指端麻木感”等内容。杨南生入院时，二院亦在《无锡二院住院患者坠床/跌倒危险因子评估表》中对杨南生的摔倒指数进行了评分，为2分，主要为视力障碍1分，住院期间无家人或其他人员陪伴1分。二院在2014年3月12日的《护理记录单》亦载明“患者主诉视物模糊，双下肢中度浮肿，跌倒评分2分。嘱患者家属陪护在床，床栏保护，患者及家属拒绝，汇报医生。”综上，法院认为，二院对杨南生具有一定的、潜在的跌倒风险是明知的，然而，二院在明知杨南生无人陪护的情况下，仍同意并派员引导其步行前往检查，未能尽到妥善的提醒义务和保障杨南生人身安全的附随义务，法院酌情认定二院应对杨南生的损失承担18％的赔偿责任，即141548.85元×18％＝25478.80元。二院同意将杨南生欠付的医疗费16168.81元，在其应赔偿杨南生金额中直接抵扣的意见，法院予以采纳。故二院在抵扣后，应赔偿杨南生的损失为9309.99元。金昌公司系受二院的委托提供引导检查服务。其并非本案所涉医疗服务合同的当事人，杨南生要求金昌公司承担赔偿责任，于法无据，法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条之规定，判决：一、二院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿杨南生9698.79元。二、驳回杨南生的其他诉讼请求。一审诉讼费3582元，鉴定费2160元，合计5742元（杨南生已预交，由杨南生负担4850元，二院负担892元。二审中，双方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：关于本院案由的问题。医疗纠纷包括医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷。医疗服务合同，属于非典型的合同关系，是指医院对患者提供疾患的诊察、治疗、护理等医疗行为，患者支付报酬的合同。而医疗损害责任纠纷，是医疗机构为患者实施医疗行为后，患者有损害而产生的纠纷，它以医疗服务合同成立生效为前提。本案中，杨南生一审起诉基于的事实是其在二院指派的金昌公司员工陪同检查过程中，因陪护人员未尽妥善护理和引检职责和二院未履行医疗服务合同义务，导致其不慎摔倒受伤引发的本案诉讼，并非二院为其实施医疗行为而产生的损害，故本案不符合医疗责任事故的特征，应为医疗服务合同纠纷。关于二院承担赔偿责任比例的问题。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。二院根据杨南生的病情和生活自理情况做了评估，长期医嘱单注明杨南生为一级护理。根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，一级护理患者的护理要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。杨南生跌倒事发时处在一级护理状态，二院在杨南生视物模糊、双下肢中度浮肿容易跌倒、无人陪护的情况下，通知并派员引导其步行前往检查，没能根据患者病情和生活自理能力尽到妥善的提醒义务和保障杨南生人身安全的附随义务，存在一定的过错。而杨南生在检查的过程中没注意自身安全，不慎摔倒受伤致左股骨骨折，是造成损害结果发生的主要原因，故一审酌情认定二院应对杨南生的损失承担18％的赔偿责任尚在合理范围并无不当。关于一审判决赔偿金能否直接抵扣医疗费的问题。依法成立的合同，受法律保护。双方当事人均应按约定全面履行自己的义务。杨南生至二院住院治疗，双方由此建立医疗服务合同关系。二院负有提供医疗服务的义务，杨南生则负有配合治疗并支付医疗费的义务。杨南生结欠二院医疗费，二院需支付杨南生赔偿款，两者均为金钱债务，按照法律规定，当事人互负到期债务，该债务的标的物种类、品质相同的，任何一方可以将自己的债务与对方的债务抵销。现二院主张两者相抵，于法有据。一审判决从赔偿款中抵扣所欠医疗费并无不当。综上所述，杨南生的上诉请求均不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3582元，由上诉人杨南生负担。为终审判决。审审判长  刘晓伟审判员  孙 宏审判员  杜伟建二〇一七年六月十六日书记员  杨 志