四川省德阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川06民终1225号上诉人（原审原告）：刘贵芳，女，1953年11月23日出生，汉族，住四川省中江县青市乡青峰村**组*号。委托诉讼代理人：黄全发，四川超宇律师事务所律师。上诉人（原审原告）：刘荣德，男，1973年8月12日出生，汉族，住四川省中江县黄鹿镇沙河村**组***号。委托诉讼代理人：黄全发，四川超宇律师事务所律师。上诉人（原审原告）：刘娇，女，1995年5月15日出生，汉族，住四川省中江县黄鹿镇沙河村**组**号。委托诉讼代理人：黄全发，四川超宇律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司德阳中心支公司，住所地四川省德阳市旌阳区翠湖路北侧汇乐馨苑湖景庭A幢E-2-3号1、2层。负责人：程国超。委托诉讼代理人：罗媛，四川路标律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘全运，四川路标律师事务所律师。上诉人刘贵芳、刘荣德、刘娇因与被上诉人民生人寿保险股份有限公司德阳中心支公司（以下简称民生人寿德阳公司）人寿保险合同纠纷一案，不服德阳市旌阳区人民法院(2016)川0603民初3986号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月6日立案后，依法组成合议庭，于2017年6月22日公开开庭进行了审理。上诉人刘贵芳、刘荣德、刘娇及其共同委托诉讼代理人黄全发、被上诉人委托诉讼代理人刘全运到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘贵芳、刘荣德、刘娇上诉请求：1、一审法院认定事实不清。被保险人谢秀萍2016年6月11日晚死亡，上诉人于12日早上即向被上诉人报了案。期间被上诉人仅告知上诉人需要医院证明、死亡证明、火化证即可理赔。2016年7月19日，被上诉人口头告知上诉人对重大疾病保险部分不予理赔。2、一审法院适用法律错误。被保险人谢秀萍死亡属死因不明，是否予以合同约定的重大疾病保险理赔需要确定死因，但本案于2016年6月19日之后丧失鉴定基础，过错责任在被上诉人。故被上诉人应当承担合同约定的理赔义务。请求判令撤销原判，改判被上诉人向上诉人支付30000保险金。被上诉人民生人寿德阳公司答辩称：1、被保险人谢秀萍死因明确，死亡医学证明已经明确为：心原性猝死，而其在本公司购买的《民生附加额外给付重大疾病保险》的理赔范围内没有心原性猝死一项。2、百度百科对心原性猝死的表述为自然死亡，并不属于疾病死亡，亦不属于疾病保险理赔范围。3、被上诉人认为被保险人死于理赔范围内的重大疾病但没有提交任何证据。故被上诉人不应当对被保险人谢秀萍的死亡承担重大疾病保险部分的理赔责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请予维持。刘贵芳、刘荣德、刘娇向一审法院起诉并请求：1.被告支付原告保险金30000元。事实和理由：2009年3月24日原告的亲属谢秀萍在被告处购买《民生富贵年年两全保险》，并投保《民生附加额外给付重大疾病险》，重大疾病险保额为30000元。2016年6月11日晚上，谢秀萍突发疾病二十分钟后经抢救无效死亡。6月19日晚，在新疆石河子殡仪馆火化。7月原告就谢秀平死亡一事向被告理赔，被告于7月19日作出理赔决定，只赔付民生富贵年年两全保险的身故保险金20000元，对民生附加额外给付重大疾病险不予理赔。原告认为，被告应基于最大诚信原则，向原告支付重大疾病险的保险金。一审法院经审理认定事实的事实���原告诉称一致。另查明:《民生附加额外给付重大疾病险》保险条款约定：2.2被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至期满初次患有本附加合同附表中约定的一项或多项重大疾病，本公司按照本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止。3.1重大疾病保险金受益人为被保险人本人。附表：重大疾病说明。重大疾病：指下列疾病或手术之一。被保险人发生符合以下疾病（特指前25种定义在中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的重大疾病）定义所述条件的重大疾病，须由专科医生明确诊断。附表中列明了双方约定的25种重大疾病或手术。2016年6月17日，新疆下野地垦区公安局、新疆生产建设兵团第八师一三四团医院沙门子分院出具死亡医学证明（推断）书，载明谢秀萍的死亡原因为心原性猝死。一审法院认为，��秀萍作为投保人为其自己购买了《民生附加额外给付重大疾病保险》，其与被告建立了人身保险合同关系，各方当事人均应严格履行各自的义务。谢秀萍死亡后，保险金请求权应由其法定继承人即本案三原告享有。本案中，双方争议的焦点为谢秀萍的死亡是否属于被告重大疾病保险的赔付范围。一审法院认为，保险公司推出保险产品均有一定的保险责任范围，涉案产品为重大疾病保险，双方在附表中列明了约定的25种重大疾病或手术。新疆下野地垦区公安局、新疆生产建设兵团第八师一三四团医院沙门子分院出具死亡医学证明（推断）书证明谢秀萍的死亡原因为心原性猝死。心原性猝死一般指心脏性猝死，是指急性症状发作后1小时发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡（来源于百度百科）。谢秀萍投保的系重大疾病保险，现三原告以此险种主张保险金，其应证明谢秀萍患有双方约定的25种重大疾病或手术中的一种或几种。现三原告认为心原性猝死系死因不明，则其应进一步查清死因，从而证明谢秀萍患有双方约定的重大疾病。三原告现有证据不足以证明谢秀萍患有双方约定的重大疾病，对原告的诉讼请求不予支持。原告认为被告系保险专业机构，当死者死因不明时，应当通知三原告完善相应的证据，但被告并未告知。本院认为，《民生附加额外给付重大疾病保险》的保险范围仅限于双方约定的25种重大疾病或手术。被告已将保险条款交付投保人，投保人已经签字确认知悉条款内容，且保险责任的范围并非责任免除条款，被告无需就此再次告知三原告。综上所述，三原告所举证据不足以证明谢秀萍患有双方约定的25种重大疾病或手术中的一种或几种，故按照双方的合同约定，被告不应当承担支付保险金的责���，原告要求被告赔付保险金30000元的请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告刘贵芳、刘荣德、刘娇的诉讼请求。二审查明事实与一审一致，本院予以确认。另查明：被保险人谢秀萍2016年6月11日晚死亡，上诉人于12日早上即向被上诉人报了案。至19日被上诉人未到现场勘验，未及时指示或（通过保险代理人）告知上诉人《民生附加额外给付重大疾病保险》的申请理赔所需全部资料（如：提示尸检），同月19日尸体火化。7月19日，根据被上诉人内部“理赔类型计算信息”表记载:本案纠纷理赔类型代码“202”，理赔类型名称“疾病死亡”，被上诉人的审核意见表明：“被保险人因心原性猝死，特此申请理赔”。被上诉人根据合同约定，赔付了被保险人《民生富贵年年两全保险》的身故保险金。对《民生附加额外给付重大疾病保险》部分，被上诉人经审核认为：“因出险地点在新疆，距离遥远，暂不能提供完整的资料，本次不予处理，待资料齐全之后再申请重疾”。本案纠纷所涉保险合同赔付条件为：身故或重疾。《民生附加额外给付重大疾病险》保险条款约定：3.2本公司如认为必要，可以对被保险人进行检查或鉴定。期间，被上诉人口头告知上诉人及保险合同代理人，本案被保险人属“死因不明”,拒赔重疾险。还查明，根据“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材--人民卫生出版社出版的《内科学》（第8版）对心原性猝死的定义（心脏性猝死）指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死��时间和形式未能预料。其病因为：绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。根据“十一五”全国高等学校法医学类专用教材--人民卫生出版社出版的《法医病理学》（第四版）对死亡的分类标准为：人体死亡分为自然死亡与非自然死亡，其中自然死亡又称非暴力性死亡，是指符合生命及疾病自然发展的规律，没有暴力因素干预时发生的死亡，理论上又可分为生理性死亡和病理性死亡。本院认为，根据上诉人的上诉理由及被上诉人的答辩，双方当事人争议焦点有三。一是心原性猝死属于自然死亡还是疾病死亡；二是其导致被保险人死亡的原因是否在合同约定条款之中；三是举证责任的法定承担方及造成举证不能的法律后果承担问题。关于焦点一，根据本院查明的事实，心原性猝死为“由心脏原因引起的自然死亡”。因本焦点的医学专业概念特征显著，无论上诉人（被保险人家属）还是被上诉人保险公司在诉讼中均未作出恰当释义。上诉人认为“心原性猝死”为死因不明，不排除疾病死亡。被上诉人认为被保险人谢秀萍的死因明确：就是心原性猝死，而且属于自然死亡，不是疾病死亡。但通过该医学概念本身的逻辑构成、病因解读及法医学教程对自然死亡的概念定义可知，该“自然死亡”是与外力致死（物理性、化学性等）并列，内涵包含生理性死亡和病理性死亡；同时上诉人在内部理赔审核表中也认定被保险人因心原性猝死为“疾病死亡”，在诉讼过程中作出“自然死亡”的陈述,虽然其指向为非疾病死亡，但其与自然科学——法医学定义矛盾，被上诉人的该项答辩理由不能成立。故根据现有证据，本案被保险人“自然死亡”内涵并不排斥疾病死亡。关于焦点二，本案纠纷中，现有在���证据可以确认被保险人的死亡事实及死因为“心原性猝死”，但无医学检查或鉴定证据证明被保险人的“心原性猝死”是否源于器质性心脏病，并进一步证明该器质性心脏病是否在本案纠纷所涉合同约定的25种重大疾病之中。且该事实无法查清由于被保险人尸体已火化而呈确定状态。故本案纠纷焦点最终归于造成举证不能的法律后果承担问题。关于举证责任的法定承担方及造成举证不能的法律后果承担问题。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补���提供”。该规定既明确了保险人、被保险人（投保人、受益人）在保险事故发生后申请及审核理赔过程中各自所应当承担的合同义务，亦是对保险合同纠纷诉讼的举证责任承担作出了明确规定。根据该规定，确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料应当由被保险人或投保人、受益人提供，诉讼中举证责任亦由其负担。但法律并不苛求被保险人或投保人、受益人超出其认知水平，一次性完备的提供证明和资料。为确保保险人能够及时准确勘察定损，保存证据材料，在投保人、被保险人、受益人未能提供完整证明材料的情况下，保险人有通知、指引投保人、被保险人、受益人完善合同约定所需证明材料的义务，且应当“及时一次性通知”。本案中，根据查明的事实，被上诉人迟至7月19日才明确被保险人属疾病死亡，且在告知上诉人拒赔原因时称：死��不明。更是在诉讼中将“自然死亡”误解读为“非疾病死亡”。专业性相对较强一方的保险人尚且对猝死的解读不明晰，岂能苛求本案上诉人自动完善所有理赔材料。被上诉人此时负有及时通知指导上诉人完善申请理赔材料（如：提示尸检）的义务。根据查明的事实，被保险人谢秀萍2016年6月11日晚身故，上诉人于12日早上即向被上诉人报了案。被保险人（投保人）在被上诉人处投保了民生富贵年年两全保险（分红型）及民生附加额外给付重大疾病保险，由于被保险人的身故，保险人确定面临分红险的赔付及可能的重疾险的赔付。且由于重疾险的给付条件限定了25种重大疾病，被上诉人（保险人）应当告知上诉人在死亡证明、死因证明、火化证明的基础上进一步完善理赔申请材料（如：提示尸检），以确定重疾险是否应当赔付。事实上，本案被上诉人（保险人）的保���合同代理人出庭作证证实，由于被上诉人（保险人）怠于履行法定通知义务，致被保险人在未明确死因的情况下尸体被火化。被上诉人在一个月以后（7月19日），才在审核意见中记载“待资料齐全后再申请重疾”。而上诉人此时已经举证不能。综上所述，被上诉人未履行《中华人民共和国保险法》第二十二条规定的保险人的通知指导投保人、被保险人或者受益人提供理赔资料的义务，致本保险合同重疾险部分资料欠缺，且被上诉人亦没有举证证明被保险人谢秀萍死于25项重疾险之外的其他疾病或事由，应当承担举证不能的责任。故上诉人的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项规定，判决如下：撤销德阳市旌阳区人民法院（2016）川0603民初3986号民事��决；二、民生人寿保险股份有限公司德阳中心支公司于本判决生效之日起十日内向上诉人刘贵芳、刘荣德、刘娇支付保险金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应该依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件案件受理费275元，二审案件受理费275元，共计550元，由民生人寿保险股份有限公司德阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  朱 敏审 判 员  江 黔审 判 员  毛文婷二〇一七年六月二十九日法官助理  杨婧乎书 记 员  赖 静