新疆维吾尔自治区库尔勒市人民法院民 事 判 决 书（2016）新2801民初2472号原告：李金梅（），女，汉族，1987年7月6日生，新疆库尔勒市人，无固定职业，住库尔勒市。委托诉讼代理人：李庆红，新疆西昭律师事务所律师。被告：巴音郭楞蒙古自治州人民医院（以下简称”巴州人民医院”）统一社会信用代码：法定代表人：赵华伟住址：库尔勒市人民东路56号委托诉讼代理人：刘海蓉，该院法律顾问；邓朝红，该院妇科主任。原告李金梅与被告巴州人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李金梅及委托诉讼代理人李庆红、被告巴州人民医院的委托代理人刘海蓉、邓朝红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李金梅向本院提出诉讼请求：1、被告向原告赔偿医疗费13331.38元；2、赔偿住院期间和全休期间误工费5215元(2017年4月21日庭审时变更为5600元、160元∕日)；3、赔偿原告住院期间的护理费745元(2017年4月21日庭审时变更为800元、160元∕日)；4、赔偿住院期间和全休期间营养费4200元；5、被告承担诉讼费用。2017年4月21日庭审时增加诉讼请求：6、承担鉴定费和专家咨询费8023.8元；7、赔偿原告十级伤残费用52549.32元；8、赔偿原告精神损害赔偿金20000元。合计104504.5元。事实和理由：原告于2016年3月24日因停经40天去被告门诊就诊，原告在家做的妊娠尿检为阳性。后被告只向原告开具了B超单，B超诊断为：宫腔内异常回声，膀胱及双附件未见异常。门诊病历：1、附件炎，给予抗炎治疗；2、早孕，药物流产。原告于3月25日开始服用米非司酮，3月28日口服完后到被告门诊处留观，当时因没有流出任何物质被告让原告回家。原告回家后当晚小腹剧痛，从阴道内流出血块样物质，未见其他物质流出。第二天原告去被告处陈述自己流出物质情况及小腹疼痛等症状，被告没有建议原告进一步检查，告知原告有血块流出就应当是流干净了，不用进一步检查，回去休息。4月11日原告按要求去复查，被告当日开具B超单，因排队患者较多，原告于4月12日在被告处进行B超检查，结果显示：子宫肌层低回声结节，建议复查；膀胱、附件未见明显异常。后原告陈述自己还是小腹疼痛、腰感觉快断了，被告称原告有子宫肌瘤，后给予肌瘤药品口服治疗。原告遵照医嘱，回家一直口服被告开具的药品进行治疗。服药期间原告小腹疼痛，阴道内时常还是有流血，精神欠佳。4月18日原告因小腹剧烈疼痛、阴道流血又去被告处，当时被告称没有问题，是正常现象，药物流产都会这样，过几天就好。原告称实在难以承受疼痛，主动要求被告进行B超检查，看药物流产是否干净，被告开具B超单，以及给予原告抗炎、口服克拉霉素，同时复查血HCG检查。因原告较多，原告进行了抽血，然后按号第二天进行检查。4月20日原告腹痛难忍，恶心呕吐症状明显，下午四时按被告要求去B超检查并给门诊医生看19日检查的血HCG单。在路上，原告突然腹痛难忍不能行走，眼前发黑浑身发软，原告坚持到了被告处，陈述症状并躺在门诊诊疗床上，同时恳求被告将自己送到住院部，被告当时在看其他患者并让自己去，后原告要求被告看血HCG单，看完后被告说正常，原告称腹痛难忍，被告才称会不会是宫外孕。后原告在诊疗床上突然昏迷失去意识。后当日血HCG1800ml，B超诊断：右附件区囊性实质包块，建议进一步检查；子宫前壁下段低回声结节；建议复查；膀胱、左附件未见异常回声，该诊断结果在门诊并没有检查出来是宫外孕。原告昏迷后被收住妇科病区，住院部初步诊断为右侧宫角妊娠-破裂性，后对原告进行右侧输卵管切除术。原告认为被告在提供诊疗期间的整个诊疗行为中，由于被告的误诊没有在第一时间检查出病因，导致原告宫外孕没有及时治疗，原告第一次做药物流产没有必要，导致原告输卵管切除是因被告存在严重过错造成的。被告的过错在一定程度上延误了对原告所患宫外孕的早期诊断及治疗方案的选择，被告过错与原告目前右侧输卵管切除之间存在一定因果关系，该因果关系导致原告受孕能力降低50%，故诉至人民法院。被告巴州人民医院辩称，原告陈述的与客观事实不符，诉讼请求无依据。1、原告于2016年3月24日就诊时根据病史、临床表现，B超检查考虑早孕，稽瘤流产，当时无宫外孕的表现，给与药流处理符合药物流产的适应症(见药物流产的药品使用书)。2、根据药物流产的使用说明书8-15天复查，原告于2016年4月12日(流产后15天)复查B超未发现异常。当时无论是体征还是超声检查都没有提示宫外孕。3、原告于2016年4月20日再次就诊时B超提示右附件区囊实性包块(右附件区近宫角处探及大小约33﹡30㎜，查血HCG：1862miu∕ml,并且原告出现腹痛等一系列宫外孕的症状，根据当时的临床表现和辅助检查考虑宫外孕，门诊医生和一名护士立即用轮椅将原告送入病房，期间原告一直是清醒的，原告入院时一般情况可；贫血貌，口唇及眼结膜苍白情况不明显，并无休克。病房医生没有任何拖延，按急诊绿色通道立即处理，并且由一名医生为原告办理了住院手续，采取了急诊手术。由于发现及时抢救措施准确到位，原告并没有发生大出血、休克、急需输血甚至切除子宫等严重并发症。4、在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊临床表现。其过程和早孕或先兆流产相似。临床表现不明显，诊断较困难(见全国高等教材，妇产科学第8版第53页和54页)。原告为输卵管间质部妊娠，破裂发生的晚，在病灶破裂之前没有典型的宫外孕症状和体征。宫外孕的早期发现需要靠B超等辅助检查，原告两次B超检查均未发现宫外孕的症状，临床表现仅有阴道流血，为流产后常见症状，医生没有任何依据按宫外孕来处理。5、宫外孕最常发生的部位是输卵管，而输卵管妊娠分为壶腹部妊娠、伞部妊娠、间质部妊娠和峡部妊娠。最常见的是壶腹部妊娠，输卵管间质部妊娠又称宫角妊娠，比较罕见，其妊娠时间较输卵管其他部位妊娠持续时间长，破裂发生的晚，一旦破裂症状较重，后果严重(见于全国高等教材，妇产科学第8版第53页)。并且保守治疗成功率低，一但明确应立即进行手术，并且应争取在破裂前手术，避免可能威胁生命的大出血，手术应做子宫角部锲形切除及患侧1输卵管切除，必要时切除子宫(见全国高等教材，妇产科学第8版第56页)，也就是说宫角妊娠一旦确诊就应该手术，不建议保守治疗。原告的破裂实践发生在妊娠2月余，由于处理及时得当避免了更严重后果的发生。6、原告之所以会宫外孕，是由于其输卵管已经因为炎症而导致狭窄，其正常受孕的能力已经受损(术中原告盆腔粘连严重就是炎症造成损害的证据)。其最终切除输卵管是由于宫外孕(输卵管间质部妊娠)这种疾病导致的，和被告的诊疗措施无关，其在患宫外孕之前生育能力已经不正常，否则也不会患宫外孕(见全国高等教材，妇产科学第8版第52页”病因”中)。7、药物流产中使用的米非司酮，在宫外孕的治疗中也用于杀胚，并不会导致宫外孕或者切除输卵管等后果，甚至对原告的治疗有积极的作用(杀胚治疗使宫外孕的胚胎发育迟缓，对子宫角的侵蚀破坏相对较轻，从而减少和病灶破裂后的出血，缩小了手术切除后的范围，避免了子宫切除的风险。综上，被告科室在对原告的整个诊治过程符合诊疗规范，不存在误诊，无违反诊疗规范，无过错，应驳回其诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年3月24日，原告因停经50天去被告巴州人民医院门诊就诊，B超诊断为：宫腔内异常回声-建议一周后复查，膀胱及双附件未见异常回声。门诊病历诊断：1、附件炎，给予抗炎治疗；2、早孕，药物流产。门诊小手术家属∕本人签字单上写明：1、稽留流产？2、早孕，需行药物流产术，原告签名并注明：要求药流，出现问题自负。原告遵照被告治疗方案于3月25日开始服用米非司酮。3月28日复诊：今日服药物流产后第三天米索前列醇片3﹟后观察，阴道排出胚胎样组织后阴道流血不多，术后给予抗炎止血对症处理。原告回家后小腹剧痛，从阴道内流出血块样物质，未见其他物质流出。第二天原告去被告巴州人民医院门诊处陈述症状，门诊医生告知原告有血块流出就应当流干净了，不用进一步检查，回去休息。4月11日原告去被告巴州人民医院处复查，开具B超单，于4月12日进行B超检查，结果显示：子宫肌层低回声结节-肌瘤不除外，建议复查；膀胱、附件未见明显异常回声。原告陈述自己还是小腹疼痛，门诊医生给予肌瘤药品口服治疗。原告服药期间小腹疼痛，阴道内有流血。4月18日原告因小腹剧烈疼痛、阴道流血去被告巴州人民医院处复查，门诊医生开具B超单，同时抗炎、口服克拉霉素、复查血HCG。后原告进行抽血，然后按号第二天进行检查。4月19日被告巴州人民医院的B超诊断为：右附件区囊性实质包块，建议进一步检查；子宫前壁下段低回声结节；建议复查；膀胱、左附件未见异常回声。4月20日原告去被告巴州人民医院门诊处。根据原告的B超检查、血HCG1800ml及原告腹痛难忍的情况，门诊医生怀疑原告是宫外孕，原告即被收住妇科病区，住院部初步诊断为：1、右侧宫角妊娠-破裂性；2、盆腔炎；3、失血性贫血。后对原告进行：腹腔镜下右侧输卵管切除术、子宫整形术、盆腔粘连松解术。原告住院5天，出院时建议：加强营养；全休1月。本案在开庭过程中，经被告巴州人民医院申请，本院委托巴音郭愣蒙古自治州医学会对本案的医疗争议进行医疗事故技术鉴定，2016年9月1日巴音郭愣蒙古自治州医学会出具巴州医鉴(2016-11)医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：院方无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规；原告切除右侧输卵管与院方诊疗无因果关系。结论：不构成医疗事故。对于医疗事故技术鉴定书，原告认为不构成医疗事故不代表医疗机构在诊疗行为中不存在过错，申请进行司法过错鉴定。本院委托新疆新医司法鉴定所对本案的医疗过错和原告的伤残等级进行鉴定。2017年2月20日，新疆新医司法鉴定所(2016)新医临鉴字第983号鉴定意见书的意见为(摘要)：（一）关于过错判断基本原则1、医疗纠纷司法鉴定在判断医疗行为是否存在过错，原则上是通过技术层面和法律实务（注意义务）层面来把握。两者居其一均认定医疗行为存在过错。2、法律实务（注意义务）层面也是判断医疗行为有无过错的内容之一。注意义务是指医务人员在诊疗活动中应尽的谨慎注意义务，如未履行相应的注意义务，造成了不良后果，则医疗行为存在过错。判定内容包括：(1)是否履行了”告知义务”(2)是否获得患者的”知情同意”(3)是否违反结果”预见义务”(4)是否违反结果”回避义务”。（二）关于诊断思维及妊娠相关背景知识介绍1、诊断是临床治疗过程中最重要和最关键的环节。2、为了提高疾病诊断的正确率，在疾病诊断过程中，诊断思维基本原则主要包括：(1)首先考虑常见病、多发病。(2)尽可能以一种疾病去解释多种临床表现。(3)在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗。(4)首先应考虑可治性疾病的诊断。(5)先考虑急性疾病和可能危及生命的疾病，后考虑慢性疾病。3、由于各种主客观的原因，在临床实践中仍然会出现一些误诊、漏诊、病因判断错误、疾病性质判断错误以及延误诊断等情况。造成的原因主要有：(1)病史资料不完整、不确切；(3)先入为主、主观臆断；(4)医学知识不足，缺乏临床经验(5)其他，如病情表现不典型，诊断条件不具备等。4、在医学上，妊娠分为宫内妊娠和宫外妊娠，后者又称为异位妊娠（即宫外孕），是妇产科常见急腹症之一，其中异位妊娠以输卵管最为常见。造成输卵管异位妊娠的原因有输卵管炎、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、避孕失败等，其中输卵管炎是主要原因。由于输卵管自身特珠的解剖结构（如管腔狭小、管壁薄等），不利于胚胎生长发育，因此常常发生输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发性腹腔妊娠等不良结局。临床表现可表现为停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块等。对于输卵管妊娠诊断，当输卵管妊娠发生流产或破裂时诊断多无困难。而妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用相关辅助检查方能确诊。促绒毛膜激素(HCG)测定是早期诊断异位妊娠的重要方法，特别是敏感度高的β-HCG。B超对异位妊娠诊断有帮助，但对早期妊娠，尤其是孕囊太小，B超难以发现，帮助不大。阴道后穹隆穿刺对异位妊娠也有帮助，但仅适用于怀疑有腹腔内出血的原告。子官内膜病理检查也有助于异位妊娠的诊断，将官腔排出物或刮出物作病理检查，发现绒毛组织即可诊断为官内妊娠，仅见蜕膜组织未见绒毛则有助于诊断异位妊娠。异位妊娠的治疗方法有化学药物治疗（适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻原告）、期待治疗（适用于可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗）及手术治疗。手术治疗分为：(1)保守手术：即保留输卵管的手术。(2)根治手术：即切除输卵管。适用于内出血并发休克的急症原告。（三）被告诊疗行为材料反映原告的诊疗过程分为门诊和住院两个阶段。就住院整个过程而言，从诊断、治疗到出院来看，被告诊断正确、处理措施正确、术前就病情、风险、手术方式以及手术能否保留输卵管等均向原告交代。被告该阶段医疗行为各个医疗环节并无不妥之处。现就门诊阶段的诊疗行为，结合以上阐述，分析如下：1、原告3月24日初次就诊，已停经50天，尿HCG阳性，B超显示官腔内异常回声，双侧附件未见异常。由于停经时间短，孕囊本身发育小，根据现有临床资料只能作出”早孕”诊断，无法明确是宫内孕还是宫外孕。因此，原告初次就诊被告作出”早孕”的初步诊断是成立的。在征求原告的同意并签署知情同意书（门诊小手术家属／本人签字单）行药物流产，被告此医疗行为符合产科诊疗技术规范，并无不妥之处。2、在医学上，活体组织病理诊断是疾病诊断的金指标。临床上要求各种门诊、住院病人的活体组织标本均应常规进行病理组织学检查。行药物流产前被告有义务向原告交待如有阴道流出物应将流出物送病理常规检查。根据3月28日复诊时记载，原告”阴道排出胚胎样组织后阴道流血不多”。由此说明，在决定给原告行药物流产时，被告未向原告交代行药物流产如有阴道流出物应送病理常规检查，不符合诊疗常规，未履行告知义务。3、被告没有告知原告将阴道排出物进行病理检查（显微镜下见典型的绒毛组织即为宫内孕，反之则有可能是宫外孕），也就无法确诊早孕是宫内孕还是宫外孕，说明原告初次就诊时，被告只考虑宫内孕而没有考虑官外孕的可能。3月28日复诊也未进一步行血HCG检查，说明被告当时仍考虑宫内孕，未就宫内孕和宫外孕进行鉴别诊断。在诊断思维上过于局限和狭隘，未能遵循诊断思维的一般基本原则。4月18日就诊查血HCG值为1800，明显低于正常宫内孕水平，此时才考虑宫外孕可能。据此，认为被告早期应常规进行血HCG检查（鉴别宫内孕和宫外孕）而未检查，存在宫外孕早期漏诊。4、就妊娠的诊断思维而言，诊断上首先应该考虑是宫内妊娠还是宫外妊娠，并给予积极的相关辅助检查以明确是正常的宫内妊娠还是宫外妊娠，进而避免宫外妊娠造成的不良结局。由此说明，原告在门诊的诊疗过程中被告未能履行”预见义务”和”回避义务”，未能尽到应尽的谨慎注意义务。（四）关于被告诊疗行为与损害后果关联性1、关于损害后果。手术证实，原告右侧输卵管妊娠破裂，由于手术过程中发现输卵管无法保留行输卵管切除术。由于原告切除的是输卵管（功能是输送卵子），而不是卵巢（功能是产生卵子），即产生卵子的功能并没有变化，即受孕的能力没有变化。切除一侧输卵管直接影响的是输送卵子的功能下降，即影响的是受孕的机会下降。参照(GB18667-2002)《道路交通事故受伤人员伤残等级评定》4.10.7d）（一侧输卵管缺失）条之规定，伤残等级为十级。2、综上，被告在对原告门诊的诊疗过程中，在行药物流产前未向原告交代流产排除物达病理常规检查，复诊时未进一步行血HCG检查进行宫内孕和宫外孕的鉴别诊断，不符合诊疗规范。诊断思维上过于局限和狭隘，宫外孕诊断存在早期漏诊。由于被告在诊疗过程中存在疏忽大意和过于自信，未能尽到应尽的谨慎注意义务，据此，认为其医疗行为存在一定过错。由于该过错未能在妊娠破裂前诊断，客观上错过和丧失了保守手术治疗保留输卵管的最佳时机和可能的机会。据此，认为被告医疗过错行为与输卵管切除之间存在一定的因果关系。3、关于参与度大小问题。考虑到如下因素：(1)医学本身存在不可知性、风险性，对疾病的认识同时也受制于医生本身的认知能力，经验水平等客观因素的影响，是医学科学发展过程中难以避免的客观现实问题；(2)被告的过错并不是主观故意；(3)输卵管最终切除的根本原因是输卵管妊娠所致，是内因；被告过错只是未能在输卵管妊娠破裂前作出诊断，错过和丧失了保守手术治疗保留输卵管的最佳治疗时机和可能的机会，是外因，内因决定外因。(4)就医疗水准而言，被告系一家三级医院，在诊疗活动中未尽到与三级医院医疗水平相应的诊疗义务。鉴于此，过错对损害后果参与度大小综合考虑为25-50%。（该比例大小仅供委托方参考）。七、鉴定意见：巴州人民医院在对李金梅的诊疗过程中，在行药物流产前未向原告交代流产排出物送病理常规检查，复诊时未进一步行血HCG检查进行宫内孕和宫外孕的鉴别诊断，不符合诊疗规范。诊断思维上过于局限和狭隘，宫外孕诊断存在早期漏诊。被告在诊疗过程中存在疏忽大意和过于自信，未能尽到应尽的谨慎注意义务，其医疗行为存在一定过错。该过错未能在妊娠破裂前诊断，客观上错过和丧失了保守手术治疗保留输卵管的最佳时机和可能的机会，医疗过错行为与损害后果（一侧输卵管切除为十级伤残）之间存在一定的因果关系，过错对损害后果参与度大小综合考虑为25-50%。（该比例大小仅供委托方参考）。对于医疗事故鉴定意见和司法鉴定意见，原告认为不构成医疗事故不代表在诊疗行为中不存在过错；被告巴州人民医院有过错，作为医生应结合临床表现来排除是否为宫外孕，对排出物应做检查，被告忽视和排除了宫外孕的可能；按药流说明进行复诊，B超只是建议性诊断，被告忽视原告腹部疼痛；第三次检查血HCG是原告自己建议的，被告没有尽谨慎注意义务和预见义务。原告认为被告的过错参与度为50%。被告巴州人民医院认为：1、应以医疗事故鉴定作为依据，医学会组织随机抽取5名专家，具有权威性。鉴定结论已经说明了院方无任何诊疗过错行为，后果与院方无关，该鉴定意见书经过质证，原告认可且没有提出再次鉴定，可以作为证据使用。司法鉴定书中陈述通过查阅相关文献和与专家沟通，不是妇产科的专业人士，该鉴定人不具有妇产科专业知识和超声诊断专业知识，不具有权威性，无法和医学会组织的专家来相比较。专家提供咨询应当签名并计入档案，也没有文献的来源和专家的名称，不符合司法鉴定通则规定。2、无论是病理检查还是血HCG检查都不是药物流产后的常规随访项目，只有在出现不符合药物流产后正常反映的临床表现之后才做。药物流产后阴道排出物做病理检查应当是在药流中流出异常组织（例如葡萄胎样组织）才会做，原告第一次就诊根据尿妊娠试验和B超检查诊断早孕，符合早孕的诊治规范，第二次就诊是按药物流产的诊疗要求复诊，做了B超检查没有发现异常，第三次就诊因为异常的阴道流血当即做了血HCG检查，血HCG检查也不是药物流产后的常规检查，在原告出现的不符合药物流产后的正常反映后，医生给予了血HCG检查，完全符合临床诊断思维的基本原则。2、原告为输卵管间质部妊娠，这是一种比较少见而且很难早期检验的特殊宫外孕；3、输卵管间质部妊娠应当尽快手术，手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，不存在鉴定意见所认为的早期诊断可以保留输卵管手术的可能性，这是由原告的疾病特点所决定的，与医生的诊疗行为没有因果关系；4、原告切除输卵管是由于输卵管间质部妊娠导致的，其之所以患这种疾病的根本原因在于其妊娠之前患有输卵管炎症，不是医生的诊疗行为导致；5、鉴定专家认为药物流产后检查血HCG和排出物做病理检查是常规，没有再鉴定意见中释明，没有提供相关的指南、诊治规范和专家共识；6、原告诊断为输卵管间质部妊娠，鉴定意见所认为的早期诊断可以保留输卵管手术的可能性，应当在鉴定结论中释明或者提供保留输卵管的相关依据和文献。根据高等教材妇产科学，一旦确诊必须尽快手术，手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除；7、鉴定意见中鉴定人表述前后矛盾，根据该鉴定意见第7页”分析如下，根据现有临床资料...并无不妥之处。”与鉴定意见第9页”宫外孕诊断存在早期漏诊”前后矛盾，违反司法鉴定程序的规定；8、道路安全伤残评定不适用本案医疗损害纠纷的伤残评定，应当适用国家标准或者行业技术规范。综上，该鉴定结论依据明显不足，违反客观规律，对于鉴定人查阅的相关文献和资料没有释明，故该鉴定意见不能作为证据使用，不予认可。同时要求提供该鉴定意见所查询的文献及所咨询的专家的签名，并要求重新鉴定。被告巴州人民医院提供原告服用的米非司酮片∕米索前列醇片说明书，其中”注意事项”5：服药后，一般会较早出现少量阴道出血，部分妇女流产后出血时间较长。少数早孕妇女服用米非司酮片后，即可自然流产，但仍然必须按常规服完米索前列醇片。约80%的孕妇在使用米索前列醇片后，6小时排出绒毛胎囊，约10%孕妇在服药后一周内排出妊娠物；6、服药后8-15天应去原治疗单位复诊，以确定流产效果。必要时作B超检查或血HCG测定，如确诊为流产不全或继续妊娠，应及时处理。司法鉴定意见书中”关于诊断思维及妊娠相关背景知识介绍”第4、5项内容与被告巴州人民医院提供的的全国高等学校教材《妇产科学》(人民卫生出版社出版)关于”异位妊娠”章节中的”输卵管妊娠”内容相同，同时”输卵管妊娠破裂”中有”输卵管间质部妊娠常与宫角妊娠混用，间质部妊娠虽不多见，但由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12-16周。一旦破裂，犹如子宫破裂，症状极严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状，后果严重”的描述、”异位的治疗”中有”输卵管间质部妊娠应争取在破裂前手术，避免可能威胁生命的大量出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫”的描述。现原告要求被告巴州人民医院承担赔偿责任。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案的争议焦点是：1、医疗事故鉴定意见书和司法鉴定书是否存在冲突；2、司法鉴定意见书的意见是否应当采纳、是否需要再次再进行司法鉴定；3、被告巴州人民医院是否应当承担过错责任；4、原告的诉讼请求是否合理、合法。对于医疗事故鉴定意见书和司法鉴定书是否存在冲突的问题，医疗机构对损害的发生具有主观过错是其承担侵权责任的依据之一。医疗机构的医疗行为是否符合医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗规范、常规是判定其是否具有主观过错的依据，医疗事故技术鉴定认定不构成医疗事故并不必然排除被告的损害赔偿责任。医疗纠纷引发的人身损害赔偿案件中，医疗机构因其医疗行为承担损害赔偿责任的原因，既可以是医疗事故，也可以是医疗事故以外的其它原因。巴州医学会的医疗事故鉴定认为本病例不构成医疗事故，但是若被告巴州人民医院对损害的发生具有主观上的过错，即使不构成医疗事故，也应当承担损害赔偿责任。对于司法鉴定意见书的意见是否应当采纳、是否需要再次再进行医疗过错的司法鉴定的问题，新疆新医司法鉴定所(2016)新医临鉴字第983号鉴定意见书是具有司法鉴定资格的机构作出的，送检材料包括住院病历全卷和双方争议焦点陈述材料，该鉴定意见已经双方庭审质证，被告巴州人民医院并没有充分证据证明该鉴定意见具有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的鉴定意见不能作为证据使用的情形，对该司法鉴定意见本院予以采信。对于被告巴州人民医院的要求再次进行司法鉴定的意见不予支持。对于被告巴州人民医院是否应当承担过错责任的问题，原告申请对巴州人民医院为原告诊治过程中是否有过错、右侧输卵管切除与巴州人民医院治疗存在多少因果关系进行司法鉴定，新疆新医司法鉴定所的鉴定意见是被告巴州人民医院的医疗行为存在一定过错，医疗过错行为与损害后果之间存在一定的因果关系，原告的举证责任已完成。作为被告巴州人民医院要反驳原告的诉讼请求，理应出示其医疗行为无过错及医疗行为与原告右侧输卵管切除之间无因果关系的证据。被告巴州人民医院无充分证据质疑并推翻新疆新医司法鉴定所司法鉴定意见书，理应承担本案医疗损害赔偿的相应责任。被告巴州人民医院辩称门诊检查时原告无宫外孕的表现和输卵管间质部妊娠应当尽快手术，但根据《妇产科学》的描述，输卵管炎症容易发生输卵管妊娠，输卵管妊娠又存在未发生流产或破裂时，临床表现不明显的特征，故被告巴州人民医院作为三级医院应考虑到原告存在宫外孕的可能性，被告巴州人民医院存在早期漏诊。对于可以早期诊断出的疾病因为疏忽大意和过于自信未作出诊断，客观上错过和丧失保守治疗的时机和机会，故对于被告巴州人民医院的辩解本院不予支持。原告的输卵管切除，身体器官受到损害，参照《道路交通事故受伤人员伤残等级评定》确定原告的伤残等级并无不当，对于被告巴州人民医院的意见不予支持。对于原告的右侧输卵管切除，综合全案证据，本院酌情确定被告巴州人民医院的过错参与度为30%。对于原告的损失，原告是城镇居民，应以城镇居民标准进行赔偿，本院予以确认。对于原告的诉讼请求，原告在门诊治疗时的费用1412.31元，根据司法鉴定意见被告巴州人民医院存在早期漏诊，门诊治疗费用是实际需要，故本院不予支持；原告住院治疗的费用11919.07元，本院予以支持；住院期间和全休期间误工费5600元（35日×160元∕日）、住院期间的护理费800元（5日×160元∕日）、营养费4200元（35日×120元∕日）符合法律规定，本院予以支持；对于原告主张的鉴定费和专家咨询费8023.8元，本院予以支持；对于原告主张的十级伤残费用52549.32元(参照2015年度城镇居民家庭人均可支配收入26274.66元/年的标准，26274.66元/年×20年×10%），符合法律规定，本院予以确认。以上合计84504.5元。对于原告主张的精神损害抚慰金，原告的输卵管被切除，导致身体受到伤害，受孕率下降，会造成一定的精神损害，同时结合被告巴州人民医院的过错参与度，本院予以酌情支持1000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院于本判决生效之日起十五日内向原告李金梅赔偿住院费、误工费、护理费、伤残费用、鉴定费和专家咨询费等费用共计84504.5元的30%计25351.35元。二、被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院于本判决生效之日起十五日内向原告李金梅支付精神损害抚慰金1000元。三、驳回原告李金梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1195.05元，由原告李金梅负担965.66元，由被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院负担229.39元（原告已支付，执行时给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院。审判员  李建军二〇一七年六月十二日书记员  陈 雪