广东省茂名市茂南区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0902民初字第252号原告：朱月珍，女，1947年3月15日出生，汉族。委托诉讼代理人：周虎，男，1974年9月4日出生，汉族，系原告儿子。被告：平安养老保险股份有限公司广东分公司。住所地：广州市天河区体育东路***号平安大厦**楼。负责人：陈钢，总经理。委托诉讼代理人：梁家栋，广东翔浩律师事务所律师。委托诉讼代理人：王佐旗，广东翔浩律师事务所律师。原告朱月珍诉被告平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安养老保险广东公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱月珍及其委托诉讼代理人周虎、被告平安养老保险广东公司的委托诉讼代理人王佐旗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱月珍诉称：2016年7月15日15时，在茂名市茂南区XXXXXX北门前，柯亚金驾驶粤XXXX**号小轿车由西往南方向变更车道行驶时，遇梁彩鹏驾驶粤XXXX**号普通二轮摩托车由西往东方向行驶，二车发生碰撞，粤XXXX**号普通二轮摩托再碰撞在人行横道由南向北准备过道路的朱月珍，造成朱月珍受伤、二车损坏的交通事故。该事故由茂名市公安局交通警察支队一大队作出茂公交认字（2016）第2704号《交通事故认定书》，柯亚金承担事故的主要责任，梁彩鹏承担事故次要责任，朱月珍无责任。事故发生当日，朱月珍被送往茂名石化医院抢救治疗，住院2天后转院到茂名市中医院住院治疗33天。朱月珍出院后于2016年9月5日在广东正诚法医临床司法鉴定所鉴定为十级伤残。根据2016年度广东省交通事故人身损害赔偿计算标准，朱月珍因本次交通事故所受损失如下：1.医疗费19410.94元；2.伤残赔偿金38232.92元（34757.2元／年×20年×10％）；3.住院津贴1050元。以上损失合计58693.86元，根据与平安养老保险广东公司签订保险合同所获得保障：意外伤害100000元（道路交通身故保额翻倍），因此应赔偿伤残赔偿金38232.92元；意外医疗10000元，产生医疗费19410.94元，应赔偿10000元；意外住院津贴30元/天，共住院35天，应赔偿30元/天×35天=1050元。因朱月珍的保险是在茂名市购买，其曾在2016年9月14日向广东省茂名市茂南区人民法院起诉平安养老保险股份有限公司茂名中心支公司，但根据广东省茂名市茂南区人民法院作出的（2016）粤0902民初2548号民事判决，该保单是电子保单，虽然是在茂名购买的，但承保公司是平安养老保险广东公司。为维护自身合法权益，特具状起诉，请求：一、判令被告平安养老保险广东公司赔偿意外伤害伤残赔偿金38232.92元、意外医疗费10000元、意外住院津贴1050元；二、本案诉讼费用由被告平安养老保险广东公司承担。被告平安养老保险广东公司辩称：一、本案的事实朱月珍曾向广东省茂名市茂南区人民法院起诉，该院作出的（2016）粤0902民初2548号民事判决书，已经驳回其诉讼请求，根据一事不再理的原则，应该驳回本案朱月珍的诉讼请求；二、我司提出管辖权异议，广东省茂名市茂南区人民法院没有本案的管辖权，根据电子版保险条款第十条的约定，应当由平安养老保险股份有限公司省级分公司住所地有管辖权的人民法院进行审理，我司的住所地是在广州市天河区，应当由广州市天河区人民法院进行审理；三、对朱月珍的伤残等级不予认可，朱月珍是根据道路交通事故伤残等级标准所作出的鉴定，本案是保险合同纠纷，牵涉到人身损害赔偿，所以该鉴定标准应当按照人身保险伤残评定标准进行鉴定。根据该评定标准，朱月珍不符合十级伤残的相关约定。即使朱月珍伤残等级认定为十级，但按照保险条款及责任，保险金的给予比例为10%，因此朱月珍请求伤残赔偿金数额不符合合同约定；四、朱月珍的伤情是因交通事故造成的，其应当向交通肇事方请求赔偿。根据其提交的证据，其已经在前诉中获得对方保险公司对其医疗费以及残疾赔偿金的赔偿，朱月珍再向我司主张赔偿是属于不正当的理赔，属于不当得利，朱月珍的请求不符合保险中“损失填平”的基本原则。经审理查明：朱月珍向平安养老保险广东公司购买“平安孝心卡B（电子）”自助保险卡一张，并通过其载明的保险合同生效流程在网上进行了投保（保费400元），获得《平安养老保险股份有限公司电子保单》电子保单一份，保单号为PC0420W066647960，该电子保单载明：被保险人为朱月珍；保险期限自2015年9月30日0时起至2016年9月29日24时止；所获保障包括意外伤害100000元（道路交通事故身故保额翻倍），意外医疗10000元（100元免赔，80%赔付）、意外住院津贴30元/天；保障责任以卡册约定为准。“平安孝心卡B（电子）”自助保险卡说明手册载明以下与本案争议有关条款：一、被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国发医学会于2013年6月联合发布）所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤疾保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金，其中十级伤残给付比例为10％；二、被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80％的比例给付意外医疗保险金；被保险人遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，保险公司对每份保险按其合理住院日数乘以30元给付意外住院津贴。2016年7月15日15时许，在茂名市茂南区XXXXXX北门前，柯亚金驾驶粤XXXX**号小型轿车由西往南方向变更车道行驶时，遇梁彩鹏驾驶粤XXXX**号普通二轮摩托车由西往东方向行驶，二车发生碰撞，粤XXXX**号普通二轮摩托再碰撞在人行横道由南向北准备过道路的朱月珍，造成朱月珍受伤、二车损坏的交通事故。该事故由茂名市公安局交通警察支队一大队作出茂公交认字[2016]第2704号《交通事故认定书》，认定柯亚金承担事故的主要责任，梁彩鹏承担事故次要责任，朱月珍无责任。朱月珍因伤住院治疗35天。2016年9月5日，广东正诚法医临床司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》的标准，评定朱月珍构成十级伤残。2016年9月14日，朱月珍就其人身损害以机动车交通事故责任纠纷为案由起诉柯亚金、中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司、梁彩鹏、梁洪秋；以责任保险合同纠纷为案由起诉平安养老保险股份有限公司茂名中心支公司承担赔偿责任。本院于2016年11月8日作出（2016）粤0902民初2547号民事判决，认定朱月珍的合理损失为医疗费19410.94元、护理费4200元、住院伙食补助费3500元、营养费1050元、残疾赔偿金38232.92元、鉴定费用1800元、精神损害抚慰金5000元，共73193.86元，扣减中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司已赔付的10000元、柯亚金已赔付的2000元，判令：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司赔偿损失50005.58元给朱月珍；梁彩鹏、梁洪秋连带赔偿损失11188.28元给朱月珍。本院于2016年12月12日作出（2016）粤0902民初2548号民事判决书，认为朱月珍未能举证证明其与平安养老保险股份有限公司茂名中心支公司之间存在保险合同关系，遂判决：驳回朱月珍的诉讼请求。中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司已履行上述赔偿义务，朱月珍已就梁彩鹏、梁洪秋尚未履行的11188.28元向本院申请执行。朱月珍称该部分债权尚未实现。后朱月珍就前诉判决已认定的医疗费19410.94元、残疾赔偿金38232.92元以及住院津贴1050元起诉请求平安养老保险广东公司给付保险金遭拒致成纠纷，其遂于2017年1月17日诉至本院，请求判如前诉。在审理过程中，本院通过法院邮政专递于2017年2月7日送达起诉状副本、应诉通知书、传票等诉讼文书给平安养老保险广东公司，应诉通知书载明平安养老保险广东公司应在收到起诉状副本十五日内提交答辩状。在2017年3月16日的庭审中，平安养老保险广东公司口头答辩并提出管辖权异议。2017年5月17日的第二次庭审中，本院告知平安养老保险广东公司，因其没有在法定期限内提出管辖权异议，故对其逾期提出的管辖权异议，依法不予审查。以上事实，有原、被告提供的证据及庭审笔录在案佐证，足以认定。本院认为：本案应系意外伤害保险合同纠纷。原、被告通过自助卡式电子保单的形式缔结案涉保险合同，该保险合同是双方的真实意思表示，合法有效。朱月珍依约交纳保费后，在保险期间内发生符合保险责任范围的保险事故，平安养老保险广东公司应当承担给付保险金责任。本案属于人身保险合同纠纷，朱月珍在前诉中获得的损失赔偿，是基于侵权关系，法律并没有禁止朱月珍在已经获得侵权赔偿的情况下，依据其与平安养老保险广东公司签订的意外伤害保险合同向其主张保险权益，且双方约定适用的保险条款中并没有将前述情况约定为责任免除条款，故朱月珍在前诉侵权纠纷中获得赔偿不能成为平安养老保险广东公司免除其保险责任的理由。根据平安养老保险广东公司的抗辩意见，本案的争议焦点在于：一、本案诉讼是否构成重复起诉；二、平安养老保险广东公司主张核定医疗费用应扣除绝对免赔额100元后，再按80％比例赔付的理由是否成立；三、朱月珍的残疾等级是适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）还是适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家标准）。一、关于本案诉讼是否构成重复起诉的问题朱月珍在（2016）粤0902民初2548号案中起诉的被告系平安养老保险股份有限公司茂名中心支公司，与本案被告平安养老保险广东公司不属同一主体。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十七条的规定，不符合构成重复起诉的条件。二、关于平安养老保险广东公司主张核定医疗费用应扣除绝对免赔额100元后，再按80％比例赔付的理由是否成立的问题朱月珍用去医疗费19410.94元，该部分费用有前诉判决认定，予以确认。对于平安养老保险广东公司的抗辩意见，第一，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（三）第十九条的规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准的，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。”平安养老保险广东公司未能举证证明朱月珍支出的上述19410.94元费用为超出基本医疗保险同类医疗费用标准的不合理费用，应承担举证不能责任；第二，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法保险法第十七条第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定，平安养老保险广东公司上述主张的“绝对免赔额100元”、“80％比例赔付”均属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”根据上述条文规定，保险公司有法定义务对其提供的格式条款中的免责条款进行提示和明确说明。虽然本案自助保险卡已在意外医疗保险金额后用括号注明“绝对免赔额100元”、“80％比例赔付”的字样，履行了提示义务，但平安养老保险广东公司未能举证证明在该卡销售环节以及保险卡激活过程中，已就该免责条款进行了明确说明，其亦未能举证证明朱月珍在相关文书上签字、盖章或者以其他形式对该免责条款予以确认，因此，应当认定平安养老保险广东公司未就此履行明确说明之法定义务，该免责条款对朱月珍不产生效力，平安养老保险广东公司的抗辩理由不成立，其应在意外医疗保险责任限额10000元范围内给付保险金10000元给朱月珍。三、关于朱月珍的残疾等级是适用平安养老保险广东公司主张的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）还是适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家标准）的问题基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，符合保险损失补偿原则及有关人身损害的法律规定，并未产生限制或损害被保险人权益的情形，因此该条款应为确定保险人责任范围的条款，而非免除保险人责任的条款。平安养老保险广东公司拒赔该项保险金的理由是：被保险人给付意外伤害保险金的前提是保险人适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行评残并达到相应的残疾等级。那么，其抗辩理由是否成立在于该条款约定是否排除了保险人的权利。本院认为，2017年1月1日才正式实施的《人体损伤致残程度分级》明确其适用范围包括意外伤害导致的伤残鉴定，是首次明确规定意外伤害评残的国家标准。本案意外伤害事故发生在2016年7月，同年9月朱月珍委托评残。在前述国家标准正式实施前，对于民事纠纷案件的伤残鉴定只有《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）两个国家标准。平安养老保险广东公司所主张的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）是行业标准，该格式条款排除了保险人享有的法定权利，依法无效。朱月珍因意外致伤，其委托司法鉴定机构参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）评定其伤残并据此请求平安养老保险广东公司履行保险义务，于法有据，应予支持。但朱月珍请求的计算方式不当，根据合同约定，朱月珍构成十级伤残，赔偿系数为10％，平安养老保险广东公司应当在意外伤害保险责任限额100000元范围内给付保险金10000元（100000元×10％）。朱月珍请求按照残疾赔偿金的标准给付保险金，于法无据，不予支持。综上，平安养老保险广东公司应在意外医疗保险责任限额10000元范围内赔偿10000元、在意外伤害保险责任限额100000元范围内赔偿10000元给朱月珍。另根据合同约定，意外住院津贴保险为30元／天，故朱月珍请求平安养老保险广东公司支付住院津贴1050元（30元／天×35天），有事实和法律依据，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十二条、第十三条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十七条第一款之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起十日内在意外医疗保险责任限额10000元范围内向原告朱月珍支付保险金10000元；二、被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起十日内在意外伤害保险责任限额100000元范围内向原告朱月珍支付保险金10000元；三、被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起十日内向原告朱月珍支付意外住院津贴1050元；四、驳回原告朱月珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1032元（原告已预交），由原告朱月珍负担599元，被告平安养老保险股份有限公司广东分公司负担433元。上述被告负担的受理费，限其于本判决生效之日起十日内迳行支付给原告，本院不再另行退收。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审 判 长  蒋 萍代理审判员  车燕茹人民陪审员  林 司二〇一七年六月九日书 记 员  徐思晓附本案判决适用的法律和司法解释条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第二百四十七条当事人就已经提起诉讼的事项在诉讼过程中或者裁判生效后再次起诉，同时符合下列条件的，构成重复起诉：（一）后诉与前诉的当事人相同；（二）后诉与前诉的诉讼标的相同；（三）后诉与前诉的诉讼请求相同，或者后诉的诉讼请求实质上否定前诉裁判结果。当事人重复起诉的，裁定不予受理；已经受理的，裁定驳回起诉，但法律、司法解释另有规定的除外。