山西省汾阳市人民法院行 政 判 决 书(2017)晋1182行初8号原告薛某某，汾西矿务局曙光煤矿职工。委托代理人武洁。被告孝义市工伤保险管理中心，住所地孝义市三皇路卫生大楼。法定代表人赵孝斌，该中心主任。被告吕梁市工伤保险管理服务中心，住所地离石区滨河北东路人力资源市场。法定代表人刘象平，该中心主任。委托代理人梁芳芳，该中心业务室负责人。委托代理人左长青，山西晋凯律师事务所律师。第三人山西东义煤电铝集团有限公司，住所地孝义市梧桐镇南曹村。法定代表人穆锦龙，该公司董事长。委托代理人郝宝峰，该公司生产中心安环科长。原告薛某某因要求被告孝义市工伤保险管理中心、吕梁市工伤保险管理服务中心履行给付工伤保险待遇一案，于2017年1月18日向本院提起行政诉讼。本院受理后，分别向二被告送达了起诉状副本及应诉通知书等法律手续。因第三人山西东义煤电铝集团有限公司属被诉行政行为的利害关系人，本院依法通知该单位作为本案第三人参加诉讼，并向其送达了起诉状副本、参加诉讼通知书等法律手续。本院依法组成合议庭，于2017年4月19日公开开庭审理了本案。原告薛某某及其委托代理人武洁，被告孝义市工伤保险管理中心法定代表人赵孝斌，被告吕梁市工伤保险管理服务中心委托代理人梁芳芳、左长青，第三人山西东义煤电铝集团有限公司委托代理人郝宝峰到庭参加诉讼。被告吕梁市工伤保险管理服务中心负责人因故未出庭应诉，已具函向本院说明情况，本案现已审理终结。原告薛某某下班途中发生交通事故受伤，孝义市人力资源和社会保障局认定为工伤。被告孝义市工伤保险管理中心将原告的工伤保险待遇核定上报被告吕梁市工伤保险管理服务中心后，二被告仅支付原告医疗费7265元，其他项目未付。原告诉称，2015年5月，原告经朋友介绍去到山西东义煤电铝集团有限公司处从事出镁工作。2015年6月11日早上6时许，原告在下班途中突发交通事故受伤，受伤后，原告被送往孝义市人民医院住院治疗。2015年6月25日，孝义市公安局交警大队作出孝公交认字（2015）第（151474）号道路交通事故认定书，该事故认定原告在本事故中无责任。2015年7月27日，孝义市工伤认定部门作出孝人社工伤认(2015)029号工伤认定书，认定原告此次受到的伤害为工伤。2015年12月3日，吕梁市劳动能力鉴定中心作出吕劳鉴发(2015)770号劳动能力初次鉴定结论书，鉴定原告此次的伤残为八级伤残。随后，因山西东义煤电铝集团有限公司为原告工作期间缴有工伤保险，因此积极的把原告的住院材料等受伤后的资料上报给了孝义市工伤保险中心，孝义市工伤保险中心也及时将该问题上报给了吕梁市工伤保险管理中心。原告仅仅收到二被告支付的7265元的医药费和伙食补助费，其它《工伤保险条例》规定的项目分文未付。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、《工伤保险条例》的规定，特提出诉讼，要求二被告支付原告工伤保险待遇112000元，庭审中变更诉讼请求为要求二被告支付原告工伤保险待遇79436.8元。原告向本院提供的证据，1、薛某某身份证复印件；2、山西省孝义市人民医院薛某某诊断证明；3、孝义市公安局交警大队孝公交认字（2015）第（151474）号交通事故认定书；4、道路交通事故证明；5、孝义市人力资源和社会保障局孝人社工伤认（2015）029号关于山西东义煤电铝集团有限公司职工薛某某的工伤认定决定；6、吕梁市劳动能力鉴定中心吕劳鉴发（2015）770号劳动能力初次鉴定结论书；7、薛某某参保证；8、工伤保险待遇协议书；9、劳动合同书。被告孝义市工伤保险管理中心辩称，一、原告2015年4月在我中心参保，2015年6月11日早晨6时许在下班途中发生交通事故，肇事者逃逸；2015年7月27日被孝义市人社局认定为工伤，2015年12月3日经吕梁市劳动能力鉴定中心鉴定为八级伤残。2015年12月中旬，原告所在单位经办人向我中心提供原告的工伤相关材料并申报其工伤待遇。因我中心属市级统筹，工伤待遇统一由我中心申报，经市中心审批后统一拨付。针对该工伤职工属于交通事故并肇事者逃逸一例，我们及时上报吕梁市工伤保险管理中心并进行了沟通，市中心的答复：“只可申请先行支付工伤医疗费”，故我中心提出了先行支付医疗费的申请，并及时申报医疗中心待遇，于2016年9月1日由工伤保险基金支付薛某某医疗费7265.4元。之后，我中心就薛某某一次性伤残补助金核实发放的问题与市中心再次沟通，市中心的答复仍是只可支付医疗费。二、原告在起诉状中提到的赔偿明细：一次性伤残赔偿金为38500元（3500X11个月），我们对其原告薛某某的缴费工资进行了核实，原告起诉状中的月工资与用人单位所提供的缴费工资不符其缴费月工资为2482.4元，故按规定享受的一次性伤残补助金应由工伤保险基金支付27306.4元（2482.4X11个月）。而一次性医疗补助金，依据《工伤保险条例》第三十六条、第三十七条规定及吕人社字(2012)4号文件精神，参加市工伤保险统筹的五级至十级工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系，其按规定享受的一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付，一次性伤残就业补助金由用人单位支付。而原告和用人单位并未向我中心提供其解除合同的相关材料及一次性工伤医疗补助金的申请，故一次性医疗补助金不予支付，待原告与用人单位解除劳动关系后再作赔偿。被告孝义市工伤保险管理中心在法定的举证期限内提供以下证据及依据，1、《工伤保险条例》；2、吕梁市工伤保险管理服务中心吕工伤险函（2016）64号“关于领取一次性医疗补助金有关问题的函”；3、吕梁市人力资源和社会保障局、吕梁市财政局吕人社字（2012）4号“关于贯彻落实《社会保险法》和新《工伤保险条例》有关问题的通知”；4、山西东义煤电铝集团有限公司工伤报案材料；5、薛某某身份证复印件；6、孝义市公安局交警大队孝公交认字（2015）第（151474）号交通事故认定书；7、孝义市人力资源和社会保障局孝人社工伤认（2015）029号关于山西东义煤电铝集团有限公司职工薛某某的工伤认定决定；8、吕梁市劳动能力鉴定中心吕劳鉴发（2015）770号劳动能力初次鉴定结论书；9、孝义市工伤保险管理服务中心孝工伤险函（2016）16号“关于先行支付薛某某工伤医疗费的申请”；10、先行赔付医药费的申请；11、孝义市人民医院薛某某出院证、住院收费票据；12、薛某某工伤保险待遇发放明细；13、用人单位支付工伤保险待遇情况表；工伤保险参保人员（增减）花名册、缴费基数确认名册；13、工伤事故备案表。被告吕梁市工伤保险管理服务中心辩称，一、被答辩人诉请支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金不能成立。被答辩人因遭遇交通事故被认定工伤，根据《工伤保险业务经办规程》（人社部发【2012】11号）规定，属于第三人责任导致工伤的，业务部门审核工伤待遇需审核以下民事伤害赔偿法律文书：（一）……事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；……（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明材料。此外，山西省实施《工伤保险条例》试行办法（山西省人民政府令第170号）第二十三条规定，由于交通事故等民事伤害造成的工伤，除伤残津贴、供养亲属抚恤金外，其他相关赔偿额低于工伤保险待遇标准的，按照“分项对应、累计相加、总额对比”的计算方法，由经办机构或者用人单位补足差额。另外，根据《工伤保险条例》第三十七规定，工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金的前提是工伤职工与用人单位解除或者终止劳动关系，而现有证据不能证明这一点，故被答辩人要求支付一次性工伤医疗补助金的诉讼请求不能成立。答辩人根据上述规定，在审查被答辩人申报工伤待遇手续时，发现缺少事故赔偿调解书或判决书等材料，且支付一次性工伤医疗补助金的前提不确定存在，致使被答辩人薛某某工伤保险待遇无法支付。二、本案若出现先行支付工伤保险待遇的情形，应当明确答辩人的追偿权及追偿对象。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》相关规定，个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。根据《工伤保险业务经办规程》第七十七条：业务部门核定先行支付的工伤保险待遇，对本规程第七十五条规定的情况先行支付由工伤保险基金支付的各项工伤保险待遇；对本规程第七十六条规定的情况先行支付工伤医疗费。业务部门应建立先行支付工伤保险待遇台账，通知稽核部门追偿。本案若出现答辩人先行支付的情况，法庭应当明确答辩人具有追偿权并明确追偿对象。综上所述，被答辩人起诉理由不成立，依法应驳回其对答辩人的起诉。被告吕梁市工伤保险管理服务中心向本院提供以下法律依据，1、《社会保险基金先行支付暂行办法》；2、《工伤保险条例》；3、《工伤保险业务经办规程》；4、《山西省实施试行办法》。第三人述称，支持原告的诉讼请求。经庭审质证认证如下，被告孝义市工伤保险管理中心对原告所举证据无异议，只是提出4号证据“道路交通事故证明”、9号证据“劳动合同书”、8号证据“工伤保险协议书”以前未见过，原告未向其提供过。被告吕梁市工伤保险管理服务中心对劳动合同书的真实性提出异议。原告对被告所举证据未提出异议。第三人对双方所举证据也未提出异议，并陈述原告所举“劳动合同书”是从其单位复印，是真实的。本院对双方所举证据均予以认定。经审理查明，原告薛某某于2015年4月到第三人山西东义煤电铝集团有限公司工作，工种为出镁工。双方签订劳动合同，合同期限为2015年5月1日起至2016年4月30日。2015年4月第三人山西东义煤电铝集团有限公司为原告薛某某在被告孝义市工伤保险管理中心参保，按照月工资基数2482.4元缴纳工伤保险。2015年6月11日6时30分许，薛某某下班途中驾驶雅马哈电动二轮车沿梧桐街由东向西行驶至赵家庄村路段时与由西先东行驶至该处的摩托车相撞，发生致薛某某受伤住院的交通事故。事故发生后摩托车驾驶员驾车逃逸。2015年6月13日，第三人山西东义煤电铝集团有限公司向被告孝义市工伤保险管理中心报案，被告当日进行工伤事故备案。2015年6月25日，孝义市公安局交警大队作出孝公交认字（2015）第（151474）号道路交通事故认定书，认定薛某某在本起事故中无责任。2015年7月27日，孝义市人力资源和社会保障局作出孝人社工伤认（2015）029号关于山西东义煤电铝集团有限公司职工薛某某的工伤认定决定，认定薛某某本起事故受到的伤害为工伤。2015年12月3日，吕梁市劳动能力鉴定中心作出吕劳鉴发（2015）770号劳动能力初次鉴定结论书，鉴定结论为八级伤残。2015年12月10日第三人山西东义煤电铝集团有限公司及原告薛某某填写“用人单位支付工伤保险待遇情况表”交至被告孝义市工伤保险管理中心，申请支付工伤待遇。2016年6月8日，原告薛某某申请先行赔付医药费，同日被告孝义市工伤保险管理中心向被告吕梁市工伤保险管理服务中心提出申请，后被告将医药费、伙食补助费转入第三人账户，第三人与原告签订“工伤保险待遇协议书”，将先行支付的该费用7265元，扣除原告先期向第三人借款163元，由原告领取7102元。其它保险待遇二被告未予支付，原告提起行政诉讼，要求二被告支付工伤保险待遇112000元，庭审中，原告变更诉讼请求，要求判令二被告支付一次性伤残补助金27306.4元、一次性医疗补助金52130.4元，共计支付保险待遇79436.8元。另查明，二被告的职权划分为：被告孝义市工伤保险管理中心对工伤保险待遇进行初步审核，然后由被告吕梁市工伤保险管理服务中心最终核定，将理赔款打至被告孝义市工伤保险管理中心账户，再由被告孝义市工伤保险管理中心将款打至用人单位账户，由用人单位支付劳动者。审理中，二被告对支付原告一次性伤残补助金27306.4元无异议。本案的争议焦点就是一次性医疗补助金52130.4元的核定与支付问题。本院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条，“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金”。根据《工伤保险条例》第三十七条，“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”。根据《山西省实施办法》二十六条，“职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残的，按照《条例》第三十六条、三十七条规定，与用人单位解除或者终止劳动、聘用关系的，由经办机构从工伤保险基金中支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，以职工与用人单位解除或者终止劳动、聘用关系之日前12个月的本人平均月缴费工资为基数，按下列标准计发：（一）一次性工伤医疗补助金标准：……八级伤残为21个月的本人工资……”。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款，“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持”。通过庭审查明，原告薛某某与第三人山西东义煤电铝集团有限公司签订的劳动合同期限为2015年5月1日起至2016年4月30日，期满后原告未在第三人单位工作。原告发生交通事故前，第三人按照月工资基数2482.4元为原告缴纳工伤保险，原告所受到的伤害为工伤，二被告应当支付原告一次性伤残补助金27306.4元（2482.4元×11个月）、一次性医疗补助金52130.4元（2482.4元×21个月），合计79436.8元。被告辩称所依据的《山西省实施试行办法》的相关条款与《工伤保险条例》等法律、法规相抵触，不应适用。且该办法于2017年6月1日废止，应当执行《山西省实施办法》。二被告不予支付原告保险待遇的理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”根据相关法律规定，由于第三人侵权造成损害的，劳动者可以获得双重赔偿，工伤保险机构只能对先行支付的医疗费用有追偿权。被告吕梁市工伤保险管理服务中心要求确认对一次性伤残补助金、一次性医疗补助金有追偿权，没有法律依据，本院不予支持。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、第七十三条之规定，判决如下：一、被告孝义市工伤保险管理中心在本判决生效后三十日内作出支付原告薛某某一次性伤残补助金27306.4元、一次性医疗补助金52130.4元的工伤保险待遇审核报告并报被告吕梁市工伤保险管理服务中心。二、被告吕梁市工伤保险管理服务中心收到审核报告后三十日内支付原告薛某某一次性伤残补助金27306.4元、一次性医疗补助金52130.4元，合计79436.8元。案件受理费50元，由被告孝义市工伤保险管理中心负担和吕梁市工伤保险管理服务中心各半负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于吕梁市中级人民法院。审 判 长  张耀武人民陪审员  任丽萍人民陪审员  刘明捷二〇一七年六月十三日书 记 员  段宇航附本判决适用的法律依据：《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条人民法院经过审理，查明被告负有给付义务的，判决被告履行给付义务。