海口市龙华区人民法院民 事 判 决 书（2017）琼0106民初517号原告：李某，男，2005年6月18日出生，哈尼族，云南省红河人，住云南省红河哈尼族彝族自治州元阳县。委托代理人林克清，男，1984年12月10日出生，汉族，住海口市，代理权限特别代理。被告：中国人寿保险股份有限公司海南省分公司，住所地海口市龙华路。法定代表人来军，经理。委托代理人高翔，海南嘉天律师事务所律师，代理权限一般代理。原告李某与被告中国人寿保险股份有限公司海南省分公司（以下简称中国人寿海南分公司），保险合同纠纷一案，本案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理，原告委托代理人林克清、被告中国人寿海南分公司委托代理人高翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告支付保险金40166元；2、依法判令被告承担本案所有诉讼费。事实和理由：原告诉称2015年11月22日14时30分，李有名驾驶的×××二轮摩托车搭载女儿李收表和儿子李某从琼中县阳江农场往兰洋方向行驶至乌那线48公里加50米路段，遇到严献景驾驶的重型仓棚货车（车牌号：×××），两辆车避让不及发生碰撞，致使李有名经医院抢救无效死亡，李收表及李某受伤。原告在被告处购买了意外保险，保险限额包含意外门诊500元，意外住院医疗10000元，意外伤残30000元。原告受伤后至今日多次向被告申请保险金赔偿，被告都给予拒绝，为维护原告自身合法权益，请求法院判如所请。被告辩称，原告可以获得意外伤残保险金人民币6000元：1.保险责任约定的意外伤残的保险金内容：根据《人身保险伤残评定》（行业标准）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例，给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处伤残时，本公司仅按一处的伤残等级给付保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残等级只有一处，按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残两处或两处以上，将该伤残等级在原有基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金（其他内容略）;原告李某的伤残情况：原告因交通事故受伤，对其交通事故的伤残等级，由海南省第二中级人民法院委托，由海南华洲司法鉴定中心《法医临床鉴定意见书》【琼华洲司鉴（2016）临监字第174号】依《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，结论为：1）左足足弓结构破坏，评定为九级伤残；（2）左大腿及左足部皮肤损伤致瘢痕形成（累计面积达表面积4.5%），评定为十级伤残。3.依据该鉴定，对应《人身保险伤残评定》（行业标准），原告李某的两处伤残的情况：（1）使用原告提供的鉴定中伤残事实状况，对应人身保险伤残标准来确定伤残等级：根据保险合同，对于伤残应当按照约定适用《人身保险伤残评定》（行业标准），由原告提供依据《人身保险伤残评定》（行业标准）而进行的司法鉴定，根据此鉴定的结论再论是否构成伤残及对应等级。但我公司从原告实际利益着想，可以使用依《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准所作出的鉴定中的伤残事实状况，作为对应《人身保险伤残评定》（行业标准）的依据，来确定伤残等级，并以对应的伤残等级给付相应的伤残保险金。（2）对应人身保险伤残标准来确定的伤残等级：（1）其左足足弓结构破坏按构成该标准的《7.5下肢的结构损伤，足弓功能或关节功能障碍》中的”一足足弓结构完全破坏”为构成九级伤残；（2）.其左大腿及左足部皮肤损伤致瘢痕形成（累计面积达表面积4.5%），不构成对应九级（九级为皮肤损伤导致瘢痕形成的面积大于等于5%）。此损伤无十级对应，即便有十级对应，按照保险合同也只能按照最高的一级（本案是九级）给付保险金，因此也是按照最高的九级给付保险金。4.对应给付伤残保险金的数额：全额保险金是30000元，九级伤残是30000X20%=6000元。二、原告可以获得意外门诊保险金人民币93.4元：1.保险责任约定的意外门诊保险金（摘要）：被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，扣除50元免赔额后，按80%的比例给付门诊医疗保险金。2.原告提供的意外门诊票据及所得的保险金：原告提供了意外门诊费用票据2张，合计金额为人民币166.3元；扣除免赔额人民币50元后的80%是93.4元[（166.3元-50元）X80%=93.4元]；原告暂时不能获得意外住院保险金：原告仅提供的是住院《预收款专用票据》，但未提供实际住院费用票据及住院费用清单，无法确认其实际支出金额，其未完成举证责任，因此本案不能获得该项保险金。其提供了提供实际住院费用票据及住院费用清单后，根据保险责任约定，对其给付此项保险金，且原告无需诉讼可直接到我公司理赔此项保险金，有争议，可再行诉讼。对于案中有争议的证据和事实，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，法院组织当事人进行了交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷质证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、李阿妹身份证复印件、李某户口本；证明原告的主体资格；2、保险证明；证明原告在被告处购买了相对应的保险及险种。3、学校证明；证明原告在保险事故发生时是在儋州兰洋镇中心学校读书；4、门诊医疗费发票两张、预收款专用票据两张、证明书一份；证明原告在保险事故发生后在海南西部中心医院治疗情况，总共住院治疗费为78017.93元，门诊治疗费166.3元；5、海南西部中心医院病案首页、入院记录、手术记录、出院记录。监察报告单；证明原告保险事故发生后治疗的相关情况，原告入院诊断”下肢皮肤套脱伤、石骨骨折、多处皮肤破损、手术后皮肤坏死、创伤后趾骨坏死。住院79天，期间手术两次治疗”。6、鉴定意见书；证明原告伤残等级为九级伤残及十级伤残。7致家长的一份信全文；证明保险责任的范围及理赔标准、资料；8、人寿保险伤残评定标准；证明保险合同约定的执行伤残评定标准。经审理查明：原告李某的法定代理人李阿妹于2015年9月1日与被告中国人寿海南分公司签订国寿学生儿童综合保险合同，保单号为：×××，约定：保险期间一年（2015年9月1日至2016年9月1日）；保险费为60元；意外伤残保险金额30000元；保险责任为被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，被告中国人寿海南分公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的等级所对应的保险金给付比例给付保险金；意外门诊保险金额500元,保险责任为，被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害在二级以上，医院或本公司认可的其他医疗机构门诊诊疗，且被保险人没有通过当地学生儿童基本医疗保险和其他途径获得补偿或肌肤，直接到被告处申请理赔，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并指出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除50元免赔额后，按80%的比例给付门诊医疗保险金；在出险索赔时，被保险人发生保险责任须向保险公司提供：1.保险凭证；2.公安部门、医疗机构出具的死亡伤残证明；3.医院出具的疾病证明；4.住院治疗期间的原始发票；5.受益人的身份证明及保险公司所要求提供的其他材料。原告李某于2015年11月22日搭乘李有名驾驶的二轮摩托车（车牌×××）在从琼中县阳江农场往兰洋方向行驶至乌那线48公里加50米处与严献景驾驶的重型仓棚货车（车牌×××）发生碰撞发生意外事故，致李某意外受伤，故原告法定代理人李阿妹向被告提交了保险凭证、学校证明、至海南西部中心医院儋州市第一人民医院就诊病例、门诊票据、预收款票据、及由海南话州司法鉴定中心出具的鉴定意见书，要求被告履行保险责任。本院认为，一、原告与被告于2015年9月1日签订国寿学生儿童综合保险合同，保单号为：×××，系双方当事人真实意思表示，内容不违反国家法律、法规的规定，为有效合同，在合同约定有保险期限内对当事人均具有法律约束力，在保险期内，原告发生意外事故，到医院门诊挂号治疗，依据原告提供的两张门诊收费票据得知，原告花费门诊费用166.3元，被告应当按照合同约定向原告支付意外门诊保险金93.4元[（166.3元-50元）×80%=93.4元]。二、依据由海南省第二中级人民法院委托，由海南华洲司法鉴定中心《法医临床鉴定意见书》【琼华洲司鉴（2016）临监字第174号】依《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对原告李某伤残情况进行鉴定后，结论为：1）左足足弓结构破坏，评定为九级伤残；（2）左大腿及左足部皮肤损伤致瘢痕形成（累计面积达表面积4.5%），评定为十级伤残。根据原告与被告签订的国寿学生儿童综合保险合同中保险责任的约定，被告应当按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》关于”下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍”的规定中9级伤残认定标准支付原告意外伤残保险金6000元（30000×20%=6000元）；在《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中关于皮肤损伤致瘢痕的规定中只有9级伤残认定标准，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：”采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，被告应当按照9级伤残认定标准支付原告意外伤残保险金1500元（30000×5%=1500元），共计7500元。三、原告所提供的住院期间的票据为预收款专用票据，是原告在医院就诊时预先支付给医院的预付款，无法确认原告住院期间实际支出金额，也未提供实际住院费用票据及住院费用清单，没有证据予以证明，故本院不予支持。综上，原告李某有权要求被告中国人寿海南分公司承担意外门诊保险责任，由被告支付原告93.4元[（166.3元-50元）×80%=93.4元]；被告应当依双方签订的保险合同中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍”9级伤残认定标准支付原告6000元（30000×20%=6000元）、皮肤损伤致瘢痕的规定中9级伤残认定标准支付原告1500元（30000×5%=1500元），共计7500元，符合合同约定及国家法律、法规的规定，依法应予以支持，超出部分不予支持，应予以驳回。据此，依照《中华人民共和国保险法》第三十条，判决如下：一、被告中国人寿海南分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金人民币7500元给原告李某。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费563元，由被告中国人寿海南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。审 判 长 冯平山人民陪审员 张磊& # xB;人民陪审员 林      连二〇一七年六月二十八日书 记 员 夏      夏