浙江省台州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙10民终920号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司台州市椒江支公司。住所地：台州市椒江区解放南路**号。法定代表人：徐米白，该支公司总经理。委托诉讼代理人：项晶，浙江鼎格律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：叶圣海，男，1976年3月14日出生，汉族，住浙江省乐清市。委托诉讼代理人：孙寅晓，浙江骏安律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司台州市椒江支公司因与被上诉人叶圣海财产保险合同纠纷一案，不服浙江省台州市椒江区人民法院（2016）浙1002民初9474号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月2日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人均无提出新的事实、证据而不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司台州市椒江支公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判；二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决事实认定不清。被上诉人叶圣海陈述称2015年5月20日其所有的浙Ｊ×××××号起重机在作业过程中不慎导致案外人李宣科受伤。假设事实如被上诉人所述，那么该事故属于安全生产事故，应当有公安机关或者是主管安全生产的政府安监局出具的事故调查报告来证明事故发生的事实。但被上诉人并没有提供，且被上诉人在李宣科提起的（2015）台椒民初字第3034号侵权责任纠纷案中，也否认了事故事实的发生，故根本无法判断本次事故是否存在或者是否属于保险事故。上诉人之所以与被上诉人达成理赔协议，是在无法查明事实的情况下，基于人道主义作出的通融赔付。并且在李宣科提起的侵权责任纠纷案中，两级法院也是根据保险公司的理赔协议而倒推出事故实，因此，侵权案中法院对事实的认定本身就是存在瑕疵的。一审法院并未对事故事实进行审查，直接以前述法院认定的有瑕疵的事实作为本案的判决依据，属于事实认定不清，导致判决错误。二、一审判决适用法律错误。虽然经鉴定，理赔协议中的签字和捺印并非被上诉人叶圣海所为，但是被上诉人承认鉴于李宣科和张福林的要求，为减少损失，曾答应到上诉人处进行理赔，也就是说被上诉人与上诉人就赔偿问题进行过协商，并且被上诉人也承认已经收到协议约定的理赔款35350.58元，同时在李宣科提起的侵权责任纠纷案的上诉过程中，被上诉人并未对理赔协议提出异议，故根据《合同法》第五十一条的规定，可以认定被上诉人叶圣海对协议内容进行了追认，协议对原告发生法律效力。但一审判决无视被上诉人的追认行为，仅根据协议上被上诉人的签名、手印均非其本人所签、所捺，便认定协议内容不能约束被上诉人，属于判决适用法律错误。上诉人认为，在商业险范围内对李宣科的损失中的非医保费用和精神损害抚慰金不予赔偿。首先，《特种车保险条款》是被上诉人自己向一审法院提供的，也就是说其对条款的内容是熟知的。保险人仅按医保范围内用药对受害人的医疗费用进行赔偿之条款，本身就是一个普通条款，非责任免除条款，故保险人无需向被保险人履行明确告知义务。而精神损害抚慰金在商业险范围内不予赔偿之条款，虽属于免责条款，但一审庭审过程中，被上诉人并未对其知晓该条款进行否认，且合同中的责任免除条款也是用黑体字作出特别提示，足以达到明确提示的效果。根据《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，《特种车保险条款》中的普通条款及免责条款均对被上诉人生效。但一审法院认为医疗费用赔付以国家基本医疗保险标准为限，精神抚慰金则不承担赔付义务，均属于需要向投保人履行明确说明义务的免责条款，并且认为上诉人未提供证据证明己履行明确说明义务，故判决上述条款对被上诉人不发生法律效力，是属于对保险条款的错误理解，导致适用法律错误。三、李宣科基于侵权责任纠纷主张的损失金额，不应当直接作为被上诉人要求上诉人支付理赔款的金额。李宣科提起的侵权责任纠纷一案中，李宣科主张其伤残等级为九级，并提供了伤残等级鉴定意见书。上诉人认为该份鉴定意见书在本案中不应被采纳。首先，李宣科的医疗诊断为椎体骨折，而鉴定意见书是按照最高院【2004】264号《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》2.9.48规定的脊柱骨折对李宣科进行的伤残等级评估，故该份鉴定意见书存在着常识性错误，导致评估结论错误。其次，虽然李宣科并非因交通事故造成损害，但本案被上诉人是基于财产保险合同纠纷向上诉人主张的理赔款，与李宣科主张赔偿所基于的法律关系不同，故对李宣科的伤残等级的评定标准应当也有所不同。既然本案处理的是财产保险合同纠纷，那么对于李宣科的伤残等级评定，上诉人认为适用《GB18667—2002道路交通事故受伤人员伤残评定》更为合适。叶圣海辩称，上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，请求二审驳回上诉，维持原判。叶圣海向一审法院起诉请求：被告中国人民财产保险股份有限公司台州市椒江支公司支付给原告保险理赔款68499.3元，并支付自起诉之日至判决确定的履行之日止按中国人民银行规定的同期同类贷款利率计算的利息损失。一审法院认定事实：2015年3月28日，原告叶圣海向被告中国人民财产保险股份有限公司台州市椒江支公司为其名下牌号为浙Ｊ×××××号起重车投保了机动车交通事故责任强制保险，第三者责任险、车上人员责任险及不计免赔率等商业保险，约定保险期间自2015年4月15日起至2016年4月14日止。其中中国人民财产保险股份有限公司特种车保险条款约定，保险期间，被保险人或其允许的合法驾驶人或操作人员在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上部分负责赔偿。责任免除项下，下列损失和费用，保险人不负责赔偿：精神损害赔偿；第三十四条……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额……。2015年5月20日下午，原告叶圣海雇佣案外人“刘果”驾驶浙Ｊ×××××号起重车在工地作业，起重车所吊混凝土吊桶碰撞在工地高处作业的案外人李宣科，致其坠落受伤。2015年15时18分，原告叶圣海向中国人民财产保险股份有限公司台州市分公司报警称，当日14时48分浙Ｊ×××××号起重车在台州市××家街道发生致第三者一人伤的事故。2015年9月16日，原告因事故从中国人民财产保险股份有限公司台州市分公司获得保险理赔金35350.58元，并为案外人李宣科垫付医疗费35000元。2015年12月11日，案外人李宣科以侵权责任纠纷向台州市椒江区人民法院提起诉讼，台州市椒江区人民法院作出（2015）台椒民初字第3034号民事判决书（现已生效），判令叶圣海向案外人李宣科赔偿68849.88元（总赔偿金额为103849.88元，扣除叶圣海已经支付的理赔款，尚需支付68849.88元）。2016年10月18日，原告叶圣海缴纳执行款68849.88元，履行了赔偿义务。该款被告尚未赔付给原告叶圣海。一审法院认为，原、被告之间的财产保险合同依法成立并且有效。原告名下投保车辆在保险期间内发生保险条款约定的理赔事项，在无法定或约定的免责情形下，被告依约负有理赔义务。被告辩称原告所述事故事实并不存在。本案事故事实已经两级人民法院审理，并为人民法院发生法律效力的裁判所确认，故对被告的该项抗辩不予采信。被告举证的理赔协议经台州市椒江区人民法院委托的司法鉴定机构作出的鉴定结论表明，理赔协议上原告叶圣海的签名、手印均非其本人所签、所捺，故协议内容不能约束原告，被告不能在超过理赔协议金额部分免除赔偿责任。根据法院查明事实，本案事故非因机动车发生交通事故所致，故原告应在其投保的第三者责任保险范围内主张赔偿责任。第三者责任保险条款约定，保险期间，被保险人允许的合法驾驶人或操作人员在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人负责赔偿。被告还辩称，被告仅对判决书中确定的赔偿金额中按照国家基本医疗保险的标准核定的医疗费用承担赔偿义务，而且对造成案外人李宣科精神损害赔偿，依据保险条款免责事项的约定不承担赔偿责任。对此，根据保险法的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告主张的医疗费赔付以国家基本医疗保险标准为限，精神抚慰金则不承担赔付义务，均属于需要向投保人履行明确说明义务的免责条款，被告有义务在订立保险合同时向原告就上述条款作出明确说明。被告未提供证据证明其已履行明确说明义务，上述免责条款对原告不发生效力。其次，医疗费用实际是赔偿给案外人李宣科的，原告作为被保险人无法预料，也无法控制案外人李宣科在医院救治期间所用医药范围。用药范围权在医院，如将该风险转嫁至被保险人身上，与公平原则相悖。而且该条款限制被保险人的主要权利，减少保险公司应尽之义务，有违保险法规定的诚实信用原则，对原告不发生法律效力。本案责任保险中，原告与案外人李宣科之间的赔偿金额已为法院生效判决所确定，且原告也据此履行了赔偿义务。现原告据此主张被告履行相应理赔义务，法院依法在原、被告签订的保险合同约定的范围内予以支持。另外，被告还应赔偿给原告因其迟延履行债务造成的合理的经济损失。综上，原告的诉讼请求合法，予以支持。一审法院判决：被告中国人民财产保险股份有限公司台州市椒江支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿给原告叶圣海保险理赔金68499.3元，同时赔偿给原告自2016年11月11日起至实际给付之日止按中国人民银行规定的同期同类贷款基准利率计算的经济损失。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1512元，减半收取756元，司法鉴定费4400元，合计5156元，由被告中国人民财产保险股份有限公司台州市椒江支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人中国人民财产保险股份有限公司台州市椒江支公司上诉称本案事故事实是不存在的，但讼争事故事实是已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，而上诉人并未提供足够的相反证据推翻该事实，故本院对上诉人的该上诉理由不予支持。经原审法院委托的司法鉴定机构作出的鉴定结论表明，理赔协议上被上诉人叶圣海的签名、手印均非其本人所签、所捺，因此，即便被上诉人叶圣海从上诉人处领取了保险理赔金35350.58元，也不足以认定叶圣海受该理赔协议约束。上诉人主张的医疗费赔付以国家基本医疗保险标准为限，精神抚慰金则不承担赔付义务，均属于需要向投保人履行明确说明义务的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人无法证明已就保险免责条款的内容向被上诉人作出了明确说明，故原审判决认定讼争保险合同免责条款对被上诉人不产生效力，并无不当。本案讼争事故并非交通事故，原审法院采信司法鉴定机构适用浙高法〔2004〕264号《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》2.9.48规定作出的鉴定意见，并无不当。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司台州市椒江支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1512元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司台州市椒江支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 杰审 判 员  梅矫健代理审判员  李 霞二〇一七年六月七日代书 记员  何金飞