山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1003民初2286号原告：何经坤，城镇居民。委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市泺源大街88号。负责人：白彬，总经理。委托诉讼代理人：王超，山东鸿源律师事务所律师。原告何经坤与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）保险纠纷一案，本院于2017年5月9日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何经坤及其委托诉讼代理人鞠传胜、被告人寿保险山东分公司委托诉讼代理人王超均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。何经坤向本院提出诉讼请求：判令人寿保险山东分公司支付何经坤意外伤害××保险金20000元、意外伤害医疗赔偿金6000元、意外伤害住院定额给付金2310元，共计28310元。庭审过程中，何经坤表示人寿保险山东分公司已向其理赔意外伤害××保险金6000元、意外伤害住院定额给付金2310元，变更诉讼请求，要求人寿保险山东分公司支付何经坤意外伤害××保险金14000元、意外伤害医疗赔偿金6000元，共计20000元。事实与理由：2016年6月11日，何经坤驾驶轿车与吕昭敏驾驶的重型自卸货车相撞，造成何经坤受伤。何经坤在人寿保险山东分公司投保了安心卡B（200）人身保险。现何经坤诉至法院，请求法院判如所请。人寿保险山东分公司辩称，按照国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款约定，因意外伤害导致身体伤残的，根据行业标准的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残赔偿金。何经坤伤情按行业标准构成八级伤残，按保险金额的30%即6000元赔付，人寿保险山东分公司已经赔付完毕。国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款约定，在该保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支出范围的医疗费用，保险公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定免赔额后，对其余额按该合同约定比例给付医疗保险金。因该保险系补偿型医疗保险，吕昭敏在交通事故中承担事故全部责任，医疗费用由吕昭敏全部负担，无何经坤自负部分，按照保险条款约定，何经坤花销的医疗费，保险公司不予理赔。同时，人寿保险山东分公司已向何经坤理赔了意外伤害住院定额给付金2310元。综上，请求驳回何经坤的诉讼请求。双方当事人围绕着诉讼请求提交了证据，本院组织进行了质证。何经坤提交了事故认定书、理赔申请受理单、门诊病历、住院病历、诊断证明、住院费用明细、住院发票、伤残鉴定意见书，证实交通事故发生的经过、何经坤进行治疗的情况及何经坤伤情构成的伤残情况。人寿保险山东分公司对何经坤发生交通事故及住院花销医疗费164369.34元没有异议，认可何经坤的伤情构成八级伤残，但主张何经坤花销的医疗费在交通事故案件中由吕昭敏全部赔偿，人寿保险山东分公司无需赔偿。人寿保险山东分公司提交了何经坤理赔时提交的保险单复印件，何经坤对其真实性无异议。经审查双方提交的上述证据均符合关联性、合法性的特征。对上述证据，本院予以确认并在卷佐证。对无争议的事实，本院认定如下：2016年初，何经坤在人寿保险山东分公司购买了安心卡B（200）保险,卡号为55×××45。保险金额：意外伤害身故保险金额80000元，意外伤害××保险金额20000元，意外伤害医疗保险金额6000元，意外伤害住院日定额给付金额30元/日。2016年6月11日，何经坤驾驶轿车与案外人吕昭敏驾驶的重型自卸货车相撞，造成何经坤受伤，何经坤伤情构成伤残。事故发生后何经坤入住威海市中心医院接受治疗，花销门诊检查费、住院费等共计164369.34元。后人寿保险山东分公司向何经坤理赔了意外伤害住院定额给付金2310元、意外伤害××保险金6000元。对有争议的证据及事实，本院认定如下：人寿保险山东分公司提交的何经坤购买的安心卡附带的《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》规定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体××的，本公司根据《人身保险伤残标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》规定，“本公司在扣除当地社会医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定免赔额后，对其余额按本附加合同约定比例给付医疗保险金”。何经坤主张上述条款免除保险人依法应承担的义务，加重投保人、被保险人的责任，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，人寿保险山东分公司在何经坤投保时未就上述条款进行提示及解释说明，上述条款对何经坤不产生效力。人寿保险山东分公司不认可何经坤的上述主张，但对其主张的已就上述保险条款对何经坤进行了提示及解释说明，未提交证据予以证实。人寿保险山东分公司也未提交证据证实何经坤购买的安心卡是由何经坤本人激活。故对于人寿保险山东分公司上述主张的事实，本院不予认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，何经坤在人寿保险山东分公司购买了安心卡B（200）保险，意外伤害身故保险金额80000元，意外伤害××保险金额20000元，意外伤害医疗保险金额6000元，意外伤害住院日定额给付金额30元/日。保险期间内，何经坤发生交通事故受伤住院治疗，花销了164369.34元医疗费，且伤情构成伤残。何经坤的医疗费损失、伤残损失、住院损失均属于其购买的安心卡保险的理赔范围，且医疗费损失、伤残损失金额均超过保险金额，何经坤要求人寿保险山东分公司在保险金额范围内给付其医疗费6000元、伤残损失14000元，有事实依据及法律依据，本院予以支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故人寿保险山东分公司提交的何经坤购买的安心卡附带的《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》中按伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金的条款应认定为免除保险人责任的条款。人寿保险山东分公司主张其公司已就上述免责条款对何经坤进行了提示及明确说明，未提交证据予以证实，何经坤亦不予认可，本院不予采信。人寿保险山东分公司关于应当按照比例给付何经坤伤残损失的主张，无事实依据及法律宜家，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。根据上述规定，保险公司对人寿保险的理赔原则是在被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时给付保险金，而不是填补被保险人因保险事故造成的损失，不适用损失补偿原则。人寿保险山东分公司主张《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》规定，其公司在扣除当地社会医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定免赔额后，对余额按本附加合同约定比例给付医疗保险金。该保险条款系免除保险公司责任的条款。因人寿保险山东分公司未提交证据证实其已向何经坤履行了提示及明确说明义务，该条款对何经坤不产生效力。即使何经坤因事故支付的医药费已经由第三方进行了赔偿，也不影响其依据保险合同的约定要求人寿保险山东分公司承担保险赔偿责任。人寿保险山东分公司关于何经坤花销的医疗费其公司不应理赔的辩称，无事实依据及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后十日内给付何经坤意外伤害××保险金14000元、意外伤害医疗赔偿金6000元，共计20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费254元，由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提起副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  邢金晓二〇一七年六月二十三日书记员  于亚琳