上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）沪01民终4022号上诉人（原审原告）：陈秀英，女，1932年12月20日出生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人（原审原告）：邵荣丽，女，1956年8月29日出生，汉族，住同上。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：杜毅（亲属关系），男，1984年3月6日出生，汉族，住同上。上诉人（原审原告）：杜毅，身份情况同上。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市徐汇区东安路***号。法定代表人：郭小毛，院长。委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。上诉人陈秀英、邵荣丽、杜毅因与被上诉人复旦大学附属肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2016）沪0104民初4870号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈秀英、邵荣丽、杜毅上诉请求：撤销原审判决，改判支持上诉人原审的诉讼请求。事实和理由：一审审理时没有经过开庭质证就把材料送医学会鉴定，当时在调解委员会的质证过程不严格，没有充分论证材料的可信度；手术同意书签字存在争议，而医学会仅从书写错误认定；在入院时签订授权人是杜毅，但相关法律文书却被医院故意隐匿遗失，法院却认定医院非故意而是对医院有利。被上诉人肿瘤医院则不同意上诉人的上诉请求，认为原审判决正确，要求维持原判。陈秀英、邵荣丽、杜毅向一审法院起诉请求：1.判令肿瘤医院赔偿医疗费50,000元人民币（币种下同）、误工费180,000元、护理费95,420元、住院伙食补助费3,600元、营养费7,200元、被扶养人生活费238,550元、精神损失费50,000元、死亡赔偿金572,520元；2.本案司法鉴定费及诉讼费由肿瘤医院负担。一审法院认定事实：涉案患者杜某出生于1954年7月，本市非农业家庭户籍，其系陈秀英之子、邵荣丽之夫及杜毅之父。2011年2月,患者因“反复发热1月余”至复旦大学附属中山医院就诊，经CT检查示：右肺中央型MT伴右上肺阻塞性肺不张，左下肺小结节，考虑炎性机会大。同年2月21日患者至肿瘤医院处就诊并入住肿瘤医院胸外科，病程中无明显咳痰咳血、声音嘶哑、胸闷气促、呕血黑便、晕厥等不适症状；体检：神志清醒，营养良好，自动体位，双侧锁骨上淋巴结无肿大；胸廓对称，呼吸均匀、清晰；心律齐，心率80次/分。经相关检查（实验室、肺功能、心电图等），结合胸片（右上肺大片致密阴影）、胸部CT增强（右肺中央型癌伴右肺上叶不张可能、左肺下叶小结节）等辅检，入院诊断：右侧肺癌。2月24日气管镜检查，诊断：右上叶肺癌可能（活检X3），检查前杜毅方签署知情同意书，但该资料未归入患者住院病史，2月25日气管镜检查提取组织送检病理。2月28日，肿瘤医院术前小结及讨论记载“根据重要体检结果：外院CT（中山医院）、术前准备（血常规、肝肾功能、心电图、胸片、胸部CT、超声、肺功能、脑CT检查等）；认为患者右肺癌诊断成立，术前检查未见明确手术禁忌症；拟手术名称：右肺癌根治术，术中注意仔细操作，注意止血及无瘤原则。患者家属签署手术志愿书。”当日麻醉前谈话记录“拟行麻醉：全麻+硬膜外阻滞+联合麻醉，拟行手术：右上肺叶袖状切除术。”病人及被授权人签字同意。3月1日病理诊断报告：（右肺上叶活检）鳞状细胞癌，伴坏死。2011年3月1日上午9时患者在全麻+硬膜外麻醉下行右上肺癌根治术。术中情况：见肿块位于右上肺叶，中央型，侵及支气管腔外，距离主支气管约1厘米，无法行支气管袖状缝合，考虑患者肺功能尚可，向家属交代病情并获得签字同意后施行右全肺切除+纵隔淋巴结清扫，术中予肿块冰冻检查，留置胸管一根，术中未输血。术后送监护室观察，术后第一天，精神可，无胸闷气急不适，查体：T37.3℃，两肺呼吸音清，腹平软，切口对合好，胸管夹管，辅检血常规示“WBC：10.2X10︿9/L(参考值：4.0—10.0)，中性：78.9%（参考值：52—77%），RBC：3.56（参考值：4.5—5.5X1012/L），血红蛋白：105g/L（参考值：120—160），血小板：345X10︿9/L（参考值：100—300），淋巴细胞：14.7%（参考值：20—40%）”。治疗予佩罗新、来立信抗感染、兰苏化痰等对症支持，术后第二天嘱拔除胸腔引流管及导尿管。3月4日术后病理诊断：（右上肺叶）中央型中分化鳞状上皮细胞癌坏死，侵犯支气管软管，右肺中、下叶未见癌累及。6日床旁胸片示：右侧气胸较前好转，右侧胸腔积液同前，随访。10日患者无特殊不适主诉，精神良好，切口无红肿压痛，体温平，左肺、心脏听诊无殊，复查血常规正常，病情平稳，2011年3月11日出院，出院医嘱：1、如有发热、胸闷等不适，及时就诊；2、避免剧烈体力活动；3、出院后两周胸部引流管拆线、出院三周后胸外科门诊随访。出院诊断：右上肺癌。2012年2月15日至3月后患者多次至上海市第八人民医院急诊内科就医治疗，同年3月17日19:50分患者死于该院急诊科。《死亡医学证明书》死亡原因：1、肺炎2、肺癌术后。因杜毅方认为系肿瘤医院的诊疗过错造成患者预后不良并最终死亡，为此双方引发医疗争议，遂诉至一审法院。2014年6月30日，经一审法院委托，上海市长宁区医学会就双方医疗争议出具医疗损害鉴定意见书。鉴定意见分析认为：患者男性，57岁，2011年2月21日因“反复发热1月余”，至肿瘤医院处就诊并入住胸外科，医院根据胸片、胸部CT增强检查、支气管镜活检病理报告，诊断：右上肺癌。于3月1日行右全肺切除+纵膈淋巴结清扫，术后病理证实（右上肺叶）中央型中分化鳞状上皮癌细胞。经予抗感染、对症支持治疗，患者生命体征平稳，切口愈合可，复查相关化验指标正常，于同年3月11日出院。一年后患者死亡于外院，死亡原因：肺炎，肺癌术后。1.医方诊断“右肺上叶中央型肺癌”明确。依据重要检查结果（胸片、CT、气管镜检查、病理诊断等）、血生化等辅助检查，符合“右上肺叶中央型肺癌”疾病诊断标准。2.患者“右上肺叶中央型肺癌”有手术指证，医方选择手术方式无不当。根据该患者的年龄、病程特征、影像学改变，术前检查结果（血常规、血生化、心电图、肺功能、胸片、CT检查等），未见手术禁忌症，医方行“右上肺癌根治术”，手术方式恰当。3.医方手术过程中改变手术方式有指证，履行了补充告知义务。中央型肺癌的手术是一种较复杂的手术，袖式切除与全肺切除都是其手术方式之一，术前告知书第7条有术中更改手术方式的条款；医方根据术中肿瘤侵及周围组织的范围，考虑手术范围需要调整，再次向家属交待病情并获得签字同意后施行“右全肺切除+纵隔淋巴结清扫”；医方手术方式选择符合胸外科诊疗规范。4.根据送鉴资料，患者术后恢复良好，出院医嘱详细告知胸部引流管拆线、胸外科门诊随访等，符合诊疗规范。5.医方在诊疗过程中存在以下缺陷：①支气管镜检查未见知情同意书。根据人民卫生出版社《外科学》第6版第360页：支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高，该患者虽有指征作气管镜检查，然未与家属沟通，未履行知情告知义务。②病历书写不够规范。如：手术医师签名前后不一致等（麻醉单上手术人员记录不全，谈话人员与术者不符），但与该患者术中因治疗需要改行右全肺切除术的后果无因果关系。最终鉴定意见为：本例不属于对患者杜某人身的医疗损害；医方存在对患者作支气管镜检查前缺乏知情告知及病历书写不够规范的过错；但此过错与该患者最终行右全肺切除的损害后果无因果关系。针对上述鉴定意见，杜毅方认为：本例术前拟行右上肺袖状切除术，实际实施右全肺切除+淋巴结清扫，造成患者伤残，故依照有关鉴定规定，鉴定专家应包含法医；患者术前谈话医生李某并非手术医师，故无权进行术前告知；依照原发性肺癌诊疗规范，术前应进行必要的影像学临床分期检查和拟定全面的治疗计划，但本例患者气管镜活检报告日期为3月1日手术当日，而术前谈话已在2月28日完成，且肿瘤医院亦未进行脱落细胞学等检查，根据患者术前肺功能检查，其亦并不适合做右全肺切除术，上述情况说明肿瘤医院系在相当草率的情况下决定了限期手术；患者术前支气管镜检查已提示病灶浸润至右主支气管近端、右主支气管部分狭窄，术前CT亦有明确，且手术记录中的开胸方式与右全肺切除的切口相同，故开胸后才转变手术方式无依据；右全肺切除并不需要术中冰冻病理检查，而本例进行了相关检查，且术后病理标本并非完整的右全肺，违反规范，患者术后临床病理诊断报告书内容亦未能明确本例手术成功与否。肿瘤医院则认为，手术麻醉单上虽无二助李某医师签字，但已有手术医师及其第一助手签字，李某医师作为参加手术医师在手术记录单上有记录，符合一般的病历书写规范；庭审时，杜毅方陈述支气管镜检查前已签署过相应知情同意书，故肿瘤医院履行了相关告知义务，鉴定认定的肿瘤医院就支气管镜检查未履行知情告知义务已不成立。2016年11月24日经一审法院征询后，上海市长宁区医学会就杜毅方对鉴定意见提出的异议进行了书面答复，主要内容为：一、本例医疗纠纷不涉及致伤残等级。患者为右上肺癌，施行右全肺切除术系患者本身疾病结果（右上肺叶，中央型，侵及支气管腔外，无法行支气管袖状缝合）所需的治疗措施，术后病理诊断示右上肺叶中央型中分化鳞状上皮细胞癌坏死，侵及支气管软骨；本例的医患双方对患者死因无争议。患者右上肺癌经手术治疗出院1年后于外院死亡，死亡原因为肺炎、肺癌术后；医患双方在鉴定前所提交的陈述、答辩包含争议要点对患者死因无争议，故医学会根据本案整个诊疗经过和双方的争议要点决定鉴定学科的组建，且在抽签程序中，医患双方确认同意对医学会鉴定学科（五位心胸外科）的组建，并未提出异议。二、右上肺癌根治术是胸外科临床上常用的医学术语，右上肺癌指病变部位在右上肺，病变性质是恶性肿瘤，根治术是指手术性质，是指术中切端冰冻切片病理报告未见癌细胞和规范的淋巴结清扫，因此，为了达到根治目的，手术中医生会根据患者的病变范围和预后来确定和调整手术方案，包括袖式切除和全肺切除；胸部的解剖结构相当复杂，术前支气管镜、CT检查等只能从某一侧面反映病变大致情况，而根治手术要求在术中要做病理冰冻切片，证实切端未见癌细胞才能达到目的，故手术过程中根据实际情况调整手术方式，是考虑手术的安全性和肿瘤切除的彻底性，且履行告知义务，符合医疗规范。本案例术前医方根据检查结果，制定袖式切除的手术方案，是尽可能保留患者的右肺中下叶，而术中根据病变范围调整手术方案，改为全肺切除，也是为达到手术安全和根治目的；关于肺功能问题。中央型肺癌患者，由于肿瘤堵塞会造成部分肺叶甚至全肺的功能缺失，本例患者术前影像学提示右上肺不张，会影响肺功能检测结果，即便如此，患者术前肺功能情况也未达到全肺切除手术禁忌症的标准，结合术后的康复情况，说明此患者肺功能情况能够耐受全肺切除手术；关于术中冰冻切片问题。无论是肺叶切除术还是全肺切除术，按医疗规范均要做冰冻切片；至于右肺标本不完整，正是说明手术者先行尝试作袖式切除，术中病变范围大，改作全肺切除；客观上，行右全肺切除术是疾病本身范围大所致，医方术中尊重客观事实，及时更改手术方式，事实证明患者术后10天康复出院，围手术期并无并发症发生，整个手术方案选择合理。此外，医方在诊疗过程中存在的缺陷，鉴定书分析意见已有明确表述。一审法院认为，公民、法人的合法权益均受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。涉案医疗争议业经上海市长宁区医学会进行了医疗损害鉴定，认为肿瘤医院对患者右肺上叶中央型肺癌的诊断正确，实施右肺癌根治术及术中转变手术方式依据充分且履行了相应告知义务，患者术后亦恢复良好，没有证据证明患者右全肺切除乃至一年后因肺炎死亡系肿瘤医院存在不当诊疗行为所致，故虽然肿瘤医院住院病历中存在病历书写不规范问题，但与患者病情转归无因果关系，不构成医疗损害责任。经审查上述鉴定的分析说明意见及鉴定专家针对杜毅方异议所做回复意见，其事实依据及说理均详实、充分，且该鉴定亦未违反有关程序性规定，故一审法院予以认同及采纳。关于杜毅方主张肿瘤医院侵害其知情同意权相关问题，一审法院认为，首先，杜毅方自认签署过气管镜检查知情同意文件，故虽然对于住院病史中该文件缺失肿瘤医院存在过错，但在案鉴定意见认为肿瘤医院就气管镜检查未与家属沟通、未履行知情告知义务确与事实不符，一审法院不予采纳。同时由于该知情同意文件对肿瘤医院有利，故杜毅方认为肿瘤医院存在故意隐匿行为，一审法院亦不予认同。其次，关于患者授权问题，邵荣丽与杜毅均系患者近亲属且具有相应行为能力，故两者的知情同意签字效力一致。综上所述，一审法院认为本案杜毅方要求肿瘤医院承担人身医疗损害侵权赔偿责任，缺乏事实及法律依据，一审法院不予支持。但鉴于肿瘤医院所存在的病历书写不规范、保存不完整的过错，亦是引发本案医疗争议的原因，故肿瘤医院应就此对杜毅方进行一定的补偿并承担本案医疗损害鉴定费用，具体补偿数额由法院酌定。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十一条规定，于二〇一七年二月三日作出判决：一、驳回陈秀英、邵荣丽、杜毅要求复旦大学附属肿瘤医院赔偿的诉讼请求；二、复旦大学附属肿瘤医院应于判决生效之日起五日内一次性补偿陈秀英、邵荣丽、杜毅5,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15,576元，减半收取计7,788元，由陈秀英、邵荣丽、杜毅负担7,763元，复旦大学附属肿瘤医院负担25元；司法鉴定费3,500元（杜毅方已预交）,由复旦大学附属肿瘤医院负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。经审理查明，原审法院认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害责任的侵权构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，患者杜某与肿瘤医院之间的医疗争议已经通过上海市长宁区医学会的鉴定，长宁区医学会对本例医疗争议所涉及的医方诊断、手术指证、履行告知义务、手术方式选择等均提出了专业的鉴定意见；针对患者家属提出的异议，长宁区医学会也进行了逐项回复，并专门指出：手术过程中根据实际情况调整手术方式，是考虑手术的安全性和肿瘤切除的彻底性，且履行告知义务，符合医疗规范。鉴于杜毅等未能提出证据证明该鉴定意见存在程序瑕疵或结论错误等情形，一审法院采信该鉴定意见并无不当。鉴于患者死亡时间是在肿瘤医院出院一年以后，死亡原因是肺炎、肺癌术后，而医方在诊疗过程中的缺陷在于支气管镜检查未见知情同意书、病历书写不够规范，但此过错与该患者最终行右全肺切除的损害后果无因果关系，故一审法院在驳回患者家属诉讼请求的同时酌定肿瘤医院对患者家属作出一定的补偿较为合理。综上所述，对于三上诉人失去亲人的心情和境遇，本院深表同情和理解，但上诉人的上诉请求，毕竟事实和法律依据不足，本院碍难支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币15,530.61元，由上诉人陈秀英、邵荣丽、杜毅共同负担，本院准予其免交。本判决为终审判决。审 判 长  方 方审 判 员  洪可喜代理审判员  胡起达二〇一七年六月十二日书 记 员  任 婕附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……