江苏省常熟市人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0581民初2753号原告:曹永军，男，1974年12月2日生，汉族，住常熟市。原告:曹关元，男，1949年8月13日生，汉族，住常熟市。上述二原告共同的委托诉讼代理人:沈雪春，常熟市白茆法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司，住所地常熟市海虞北路23-1号，统一社会信用代码913205817353094397。负责人：李晓敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：邹叶锋，江苏少平律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔承倩，江苏少平律师事务所律师。原告曹永军诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司（以下简称太保常熟支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月9日立案受理。审理中，曹关元申请作为本案共同原告参加诉讼，本院予以准许。本案依法适用简易程序于2017年3月31日、2017年5月19日公开开庭进行了审理，第一次开庭原告曹永军及委托诉讼代理人沈雪春、被告太保常熟支公司的委托诉讼代理人崔承倩到庭参加了庭审，第二次开庭原告曹永军及曹永军、曹关元共同的委托诉讼代理人沈雪春、被告太保常熟支公司的委托诉讼代理人崔承倩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曹永军、曹关元向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告支付保险赔偿金人民币5万元、丧葬、住院津贴1400元，计人民币51400元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年10月27日，由投保人常熟市古里镇苏家尖村村民委员会向被告方投保，时间是从2016年11月1日至2017年11月1日止，属家庭人身意外伤害保险、受益人为原告。同时附加人身意外伤害保险，在此原告家庭母亲王妙芹、女，67岁，于2016年12月15日驾驶小型三轮电瓶车经过古里镇琴东村鱼塘时，不慎翻车，后发现拨打120送至二院抢救无效死亡，原告认为其母亲王妙芹死亡属人身意外伤害死亡，同时投保被告方，故被告应承担赔偿责任。被告中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司辩称：保险情况的真实性没有异议，常熟市古里镇苏家尖村村民委员会作为投保人向我方投保了家庭人身意外伤害保险（2013）版，曹关元一户中年龄在70周岁以下的人员是被保险家庭，保险的险种是意外伤害险和附加意外住院津贴险。保险的限额是意外事故伤残5万/人，累计10万元/户，附加意外住院津贴100/天，累计不超过20天。保险期间自2016年11月1日零时至2017年11月1日零时。根据意外伤害保险条款第8条，本案的保险责任是在合同的保险期间内被保险人遭受意外伤害，所谓意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因，致使身体受到的伤害。本案王妙芹在保险期间内死亡，但事故的原因不明确也未提供尸检报告。根据其事发后第一时间的急诊病例，医疗机构诊断的死亡原因为猝死。显然猝死不符合意外伤害的定义范畴，不属于涉案险种的保险责任。因此我方不承担给付保险金的义务。综上恳请法院驳回原告诉请。经审理查明：2016年10月26日，常熟市古里镇苏家尖村村民委员会作为投保人，曹永军一户作为被保险人，受益人为法定，保险期间自2016年11月1日零时起至2017年10月31日二十四时止，保险费为150元，意外身故、残疾的保险金额为5万元，意外伤害住院津贴为100元。特别约定条款载明：1、人身意外伤害保险仅限定于发生在中国境内且年龄在70周岁（含70周岁）以下的投保家庭成员的意外伤害事故；2、丧葬补贴：意外身故1000元/人、疾病身故500元/人，年龄超过70周岁意外身故500元/人；3、意外身故伤残：5万/人；累计赔偿10万/户；4、意外住院津贴：100元/天（累计给付20天）。中国太平洋财产保险股份有限公司家庭人身意外伤害保险（2013版）条款约定：一、除另有约定外，身体健康、共同居住的家庭成员（以户籍资料为准，在投保时注明），均可作为本保险合同的被保险人；二、投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人；三、在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、本本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的愿意致使身体受到的伤害。四、被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按照保险单所载该被保险人意外伤害保险金额及被保险人事故发生时的职业类别对应的比例给付身故保险金；五、除另有约定外，每一被保险人的意外伤害保险金额等于保险单所载的意外伤害保险金额除以投保时注明的被保险人人数；六、保险人对被保险人所负身故、残疾保险金给付责任以保险单所载被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外保险金额时，保险人对被保险人的保险责任终止；七、责任免除因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任：……（五）被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口感染不在此限）……;八、投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确认的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外，上述约定不包括因不可抗力而导致的迟延。附加意外伤害住院津贴保险条款约定：被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级（含）以上或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人对于被保险人每次住院的实际住院天数，扣除保险单约定的免赔天数后，按保险单约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴金。2016年12月15日19时许，王妙芹驾驶电瓶三轮车前往古里镇琴东村赵屯角鱼塘途中，不慎连人带车翻到至渠沟里。后于当日送至常熟市第二人民医院经抢救无效死亡。根据当日120急救中心院前急救病历和急救医生ＸＸ武陈述，120急救人员到达现场是当天23时32分，当时患者神智昏迷，对光反射无，已无呼吸心跳，无生理反射，心电图成直线，头部无出血、胸部无开放伤，腹部无穿透伤，人已死亡。初步诊断为“猝死”，猝死指突然死亡，因急救车到达后发现王妙芹身上及头部未有明显外伤，仅作初步判断，死亡原因并不排除是意外或是自身疾病导致，且不作为最终判断，最终的死亡原因需由法医尸检证明。为此，王妙芹家属支付急救费用260元。根据常熟市第二人民医院病历载明，2016年12月15日23：55分，患者突发神志不清，呼之不应3小时。21：30被家属发现呼之不能应，未及时送医就诊，后23：30左右联系由120送至我院时约23：55，呼之不应，四肢僵硬，瞳孔散大，大动脉搏动消失。进行气管插管，吸痰，心电图成直线。为此妙芹家属支付医疗费374.2元。2016年12月16日，常熟市古里镇中心卫生院出具居民死亡医学证明书载明王妙芹的死亡原因系从一个平面至另一平面的其他跌落（街道和公路）。2016年12月16日，常熟市公安局古里派出所的接处警工作登记表载明报案人王惠元称王妙芹驾驶三轮电瓶车经过古里镇琴东村赵屯角鱼塘时，不慎翻车摔伤送至二院后抢救无效死亡，家属称因保险公司需要，故至派出所备案。常熟市古里镇苏家尖村村民委员会出具事故证明，载明：古里镇苏家尖村22组1号（原为古里镇葑泾村17组1号），投保人曹关元，其家庭成员王妙芹于2016年12月15日，在苏家尖村曹陆垃圾房外道路因三轮车意外翻车造成死亡，两者系夫妻关系。2016年12月18日，王妙芹的家属将王妙芹的尸体进行了火化，并支付殡仪费用365元。原告称为王妙芹办完后事后两三天，通过村委会向保险公司报案，但未能提供相应的证明材料。庭审中，原告向本院提交了一张加盖常熟市古里镇苏家尖村村民委员会的空白的人身意外伤害保险理赔给付申请书，表示其向被告申请理赔，被告表示王妙芹尸体已经由家属火化，死亡原因无法查明，被告不负赔偿责任。被告确认农家险一般通过村委会报案，保险公司认为符合保险责任的会在保险系统立案，不符合保险责任就直接把所有材料退还给申请方。本案原告确向被告提交了索赔的材料，因被告审核后认为不符合保险责任就把所有材料退还给原告，具体时间记不清楚。另根据本院的调查笔录载明：王惠元（王妙芹的弟弟）的证人证言：当天隔壁人家办酒，我姐姐去帮忙捡菜。当天晚上7点半左右，我姐姐带着饭去古里镇琴东村赵屯角鱼塘给她孙女送饭，我姐姐骑电动的三轮车大概3、4分钟后，在苏家尖村葑17组我家门前阳家段翻车，人跟车一起掉在渠沟里，渠沟大约1米深，1米半宽。之后隔壁人家办酒的姓张的厨子路过渠沟看到我姐姐倒在渠沟里，就把我姐姐和车子一起搀起来。厨子还问我姐姐有没有事情，我姐姐说没事情之后就骑着电瓶车去了鱼塘。大约一个小时，我姐姐的孙女过来喊我说我姐姐不行了，我当时在琴东村打麻将，马上打了120，时间大概在晚上11点。我和120的急救车一起到了鱼塘后，我试了试我姐姐的呼吸，已经没有呼吸了。120急救医生抢救后说我姐姐人已经不在了。我和弟弟还有一个姐姐三个人和急救车一起去了二院，二院急救室抢救了半个小时说人已经去世了，没有说死亡原因，就让我们把人拖回去办理后事。我觉得我姐姐是摔坏了内脏导致的死亡。平时我姐姐负责抓鱼、割草，除了有糖尿病，其他身体健康。2016年12月15日当天也没有异常。曹雪琴的证人证言：王妙芹平时一直住在鱼塘上，隔几天骑电动三轮车回家割草和种地，有时候也在我家吃饭，接触的很多。平时身体挺好的，没什么异常，出事前两天精神也很好。2016年12月15日，曹永军隔壁人家办酒，我和王妙芹一起在他家帮忙择菜、洗菜、洗碗之类。她当天精神很好，我还和她讲我要带小孩，让她多做一点，她说好。当天晚上六点半左右，她说要去给鱼塘上的孙女送饭，就骑着电瓶三轮车开走了，晚上12点过一点，听王妙芹的妹妹说她去世了，我还觉得实在没有想到，事情太突然了。曹寅寅的证人证言：我和王妙芹是亲戚，她经常过来我家吃饭、聊聊天，平常她身体不错，没什么异常，也就糖尿病吃吃药，平时要割草、抓鱼、种菜、还要照顾中风的老公。出事之前几天身体也很好，还回来晒床。2016年12月15日当天，曹永军隔壁人家办酒，我和她一起都在帮忙，王妙芹当天精神很好，干活也麻利，我们一起吃了午饭和晚饭，一天她也很正常。我当天吃完晚饭自己回家了，后来到晚上12点左右，我弟弟来说王妙芹不行了，我才知道这个事情。张建华证人证言：我是厨子，我不认识王妙芹。2016年12月15日，曹永军隔壁人家办酒，我在帮忙烧菜，当天晚上7点钟左右，我骑电瓶车从曹永军隔壁人家出来准备回家，在门口桥的西面拐弯处听见有人喊救救我，我停下电瓶车就看见一个老太太躺在渠沟里，电瓶三轮车压在她身上。我在向她确认不会怪我的情况下，就把她和车从渠沟里扶起来。当时老太太意识很清楚，我还问她要不要紧，有没有事情，要不要帮忙叫人，老太太说不要紧，还谢谢我，还让我帮忙把小菜放车上，还说她要去鱼塘上。我才骑电瓶车回家了。第二天再过来烧菜的时候，才听说昨天我扶起来的老太太去世了。曹敏（系王妙芹的孙女）的证人证言：2016年12月15日，我上完学直接回到古里镇琴东村赵屯南的鱼塘上。晚上近9点左右，听见我奶奶王妙芹叫我开门，她看见我说她头晕，还说摔了一跤，我看她当时脸色发白，嘴唇发白，走路歪来歪去，精神也不太好。我把她扶进房间，她上完厕所后从马桶上起不来，我把她扶起来坐在我爷爷床上，她当时坐不直，人一直往后仰，我拉她一把，她就坐着，手一松她又往后仰了。我就想把她扶起来站直，结果她站不直，人直接就瘫在地上了，大小便也失禁了。我帮她擦洗后扶她到床上躺下。她说冷还肚子痛，我帮她冲了个热水袋，过了一会，我发现她大小便又失禁了，脸色和嘴唇更加发白，说话也很艰难，还和我说头好晕，让我别吵，让她睡会，也不要我去叫人。过了大概二十分钟，我看她不太对劲就去叫人了。回到鱼塘我发现我奶奶嘴巴吐白沫，我叫她，她眼睛闭着，就嘴巴动了下，也没有发出声音。后来我两个舅公和120救护车都来了，就把奶奶送去医院了。其他事情我就不知道了。另查明：户别家庭户、户主姓名曹关元，户号320×××318，住址为常熟市古里镇苏家尖村村葑泾（17）邱家坝1号的常住人口登记卡显示，曹关元生育曹永军一子，曹永军与陈学英生育曹可欣、曹敏二女，曹关元的母亲周南南已死亡。审理中，被告申请对王妙芹的死亡原因进行鉴定，本院依法委托了苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，苏州大学司法鉴定中心于2017年6月6日向本院出具案件不予受理说明书，载明本案中没有王妙芹的系统病历资料，其死亡后没有进行尸检，死因无法明确，故不予受理。被告对上述案件不予受理说明书没有异议，亦表示举证不出王妙芹系非意外死亡的其他证据。以上事实，有原告提供的身份证、常住人口登记卡、农家险宣传材料、保险单及保险条款、人身意外伤害保险理赔给付申请书、急救病历、门诊病历、门诊收费票据、发票、居民死亡医学证明书、火化证明、殡仪馆收款收据、接警处工作登记表、事故证明、户口注销证明存根、户口注销证明、调查笔录、案件不予受理说明书以及庭审笔录等予以证实。本院认为：投保人为被保险人投保人身意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险，保险合同合法有效，双方当事人均应恪守履行。被保险人王妙芹在保险期间内死亡，被告认为造成王妙芹死亡的事故原因不明确也未能提供尸检报告，事发后第一时间的急诊病例载明的死亡原因为猝死，并不符合意外伤害的定义范畴，不属于涉案险种的保险责任，不承担给付保险金的义务。本院认为王妙芹急救病历上初步诊断虽载明猝死，但急救医生ＸＸ武表示猝死指突然死亡，仅为初步判断，并不排除是意外导致或者因自身疾病导致，并不作为死亡原因的最终判断。且根据证人证言，王妙芹事发当天并无异常，翻车摔倒至渠沟几小时后方才死亡，王妙芹的死亡并不能认定因疾病导致的猝死，被告以王妙芹符合免责条款中保险人对被保险人因疾病导致的伤害免责的依据不足，且被告认为王妙芹因疾病导致死亡缺乏相应的证据证明，被告的抗辩意见本院不予采信。被保险人王妙芹在保险期限内发生保险事故，被告应按保险合同的约定承担赔偿责任。因王妙芹保险事故发生后并未住院治疗，故原告请求依法判令被告支付保险赔偿金人民币5万元、丧葬、住院津贴1400元，计人民币51400元的诉讼请求，本院支持被告支付保险赔偿金人民币5万元、丧葬补贴1000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告曹永军、曹关元保险金人民币5万元、丧葬补贴人民币1000元，合计人民币51000元。（上述款项如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入常熟市人民法院，户名：常熟市人民法院；账号10×××62；开户银行：常熟农行方塔支行。）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取人民币543元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司负担。（原告同意其预交的诉讼费中的剩余部分由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。（户名：苏州市中级人民法院,开户行：中国农业银行苏州苏福路支行,账户：10×××76）审判员 李 丽二〇一七年六月十九日书记员 王晟红《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。