山西省古县人民法院民 事 判 决 书（2017）晋1025民初88号原告：苗志刚，男，1966年10月29日出生，汉族，公民身份证号码为1426271966********，古县国营林场职工，住古县石壁乡石壁村***号。被告：中国人民财产保险股份有限公司古县支公司，住所地：古县岳阳街141号。负责人：赵贤廷，该公司经理。委托诉讼代理人：秦进，山西师达律师事务所律师。原告苗志刚诉被告中国人民财产保险股份有限公司古县支公司（以下简称财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告苗志刚、被告委托代理人秦进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苗志刚向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告财保公司依照保险合同赔付原告保险金额52217.59元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原被告于2015年12月22日签订《和谐三晋意外伤害保险合同》，原告交纳保险费100元。双方约定：意外医疗费用补偿的保险金额为3000元，意外身故、伤残给付的保险金额为70000元，意外住院津贴的保险金额为3600元，保险期限为2015年12月23日0时起至2016年12月22日24时止。2016年1月4日，原告在自家养羊场使用铡草机时，由于草料湿滑疏忽大意，右手伸入机箱过近，铡刀扣刀片将右手打伤，被古县人民医院诊断为右中指指伸肌腱附着点撕脱骨折，右小指末节毁损伤，住院14天。2016年5月26日，经被告安排前往临汾道路交通事故司法鉴定所做伤残鉴定，晋临道路交通事故司法鉴定所作出（2016）伤鉴字第160187号法医临床司法鉴定意见书，鉴定原告损伤构成9级伤残。本次受伤给原告造成以下损失：医疗费用5401.59元、营养费700元、护理费1600元、住院伙食补助费用700元、伤残赔偿金37816元、精神抚慰金5000元、交通费1000元，共计52217.59元。原告依照《和谐三晋意外伤害保险合同》，向被告申请赔付保险金，被告一直推诿不理，故诉至本院请求依法判决。被告辩称：原告陈述的投保的时间、保险险别、保险金额、保险期限均是事实，对于原告主张的合法损失，被告同意根据保险合同的约定，在保险赔偿限额内承担赔偿责任。但原告主张的营养费、护理费、精神抚慰金、交通费不在保险合同约定的赔偿范围内。综合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：1、原告在被告处投保的具体情况？双方具体约定了哪些条款？2、原告因意外受伤造成的各项损失是多少？按照双方签订的保险合同，被告应当赔付原告保险金多少？针对争议焦点，原被告双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，即原告苗志刚提交的：《和谐三晋意外伤害保险保险单》复印件一份、晋临道路交通事故司法鉴定所（2016）伤鉴字第160187号法医临床司法鉴定意见书。被告财保公司提交的：《和谐三晋意外伤害保险投保单》复印件一份、原告对该投保单中“第3类职业类别”予以认可，经本院核对投保单中的其他内容与原告苗志刚提交的《和谐三晋意外伤害保险保险单》复印件相一致，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实，本院认证如下：1、被告财保公司提交的《意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，原告发表质证意见为：与其提供的《和谐三晋意外伤害保险保险单》复印件一致的内容予以认可，经本院核对以上两份证据与原告提交的《和谐三晋意外伤害保险保险单》复印件中保障内容中的第1、2项相一致，足以证明原告苗志刚与被告财保公司签订的和谐三晋意外伤害保险合同的基本条款，故本院对以上三份证据予以采纳。2、被告财保公司于2017年5月22日当庭提交的中国人民财产保险股份有限公司的山西分公司“和谐三晋”意外伤害保险投保单网页，拟证明保险公司内部针对和谐三晋意外伤害保险的赔偿方法，即本次事故的医疗保险金的免赔额为100元，实际住院的免赔天数为3天。原告不予认可《和谐三晋意外伤害保险保险单》不一致的内容，即对免赔额100元、免赔3天不予认可。因该网页属于公司内部的赔偿方法，被告对免赔的具体数额、天数没有与原告作具体约定或说明，故对该证据不予采纳。3、原告苗志刚提交的医疗费收据、住院病历。被告财保公司对住院的真实性没有异议，能够证明原告住院14天。但辩称医疗费收据显示，原告已经通过职工保险报销过，保险公司保险以补偿为原则，因此只赔付自费部分的费用，原告苗志刚对此不持异议，本院对该辩解予以支持。被告财保公司辩称原告苗志刚所投的《和谐三晋意外伤害保险》，附加意外伤害住院津贴保险一份，但不能提供《附加意外伤害住院津贴保险条款(2009)》,应承担相应的举证不力的法律后果。根据庭审、举证、质证及认证，本院确认如下法律事实：2015年12月22日，原告苗志刚在被告财保公司投保和谐三晋意外伤害保险一份。原告的工作单位古县国营林场为其交纳保险费100元，同日被告财保公司向原告签发号码为PETV201514260000001459的保险单，该保险单载明：1、保障内容：按照《意外伤害保险条款》保障意外身故、残疾给付两个项目，保险金额为70000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》，保障项目为意外医疗费用补偿，保险金额为3000元；按照《附加意外伤害住院津贴保险条款(2009版)》，保障项目为意外住院津贴，保险金额为3600元。2、保险期限自2015年12月23日零时起至2016年12月22日24时止。3、双方针对职业类别与保险金给付比例作了特别约定：一类职业100%；二类职业90%；三类职业50%；四类以上职业15%。以上比例只限意外身故、残疾。同时被告财保公司提供的《和谐三晋意外伤害保险投保单》显示：原告的职业类别为第三类。双方没有约定事故免赔的具体数额。2016年1月4日，原告苗志刚在自家养羊场使用铡草机时右手受伤，被送至古县人民医院就诊，住院病历记载：原告苗志刚被诊断为右中指指伸肌腱附着点撕脱骨折，右小指末节毁损伤，住院14天。2016年6月17日，晋临道路交通事故司法鉴定所作出（2016）伤鉴字第160187号法医临床司法鉴定意见书，鉴定原告损伤构成9级伤残。保险事故发生后，原告依照《和谐三晋意外伤害保险保险单》，向被告申请赔付保险金，被告一直不予赔付，原告诉至本院请求依法判决。本院认为，依法成立的合同，对双方当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告苗志刚在被告财保公司投保，双方订立《和谐三晋意外伤害保险合同》。原告在保险期间发生保险事故，被告财保公司应当按照合同约定履行给付保险金义务。被告财保公司主张意外医疗保险免赔100元、意外住院津贴免赔3天。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力”，关于以上免赔事项，在订立合同时被告没有向原告作出足以引起注意的提示或者明确说明，因此对该主张，本院不予支持。依据被告向原告签发的《和谐三晋意外伤害保险保险单》、《意外伤害保险条款》第2.1.2款、《意外伤害医疗保险条款(2009版)》第2.2款，被告应当赔付的保险金具体项目为：1、残疾保险金70000×20%×50%=7000元；2、医疗费用保险金1309.63元；3、意外住院津贴2700元，包括住院伙食补助费、护理费、交通费均为因住院实际产生的相关费用，即：住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天50元计算，共14天，即50×14=700元；护理费，原告由其妻子或儿女护理，属伤筋动骨按习惯至少需护理两个月，酌定护理费1500元；交通费，原告没有提供相关交通票据证明，鉴于原告住院实际产生交通费，酌定交通费500元。原告主张的精神抚慰金因不属于合同约定的赔偿事项，本院不予支持。原告主张的营养费，因医疗机构的遗嘱中没有相关建议，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司古县支公司于判决生效后十日内给付原告苗志刚保险金11009.63元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1106元，由被告中国人民财产保险股份有限公司古县支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于临汾市中级人民法院。审 判 长  冯碧青审 判 员  房国锋人民陪审员  刘晓慧二〇一七年六月九日书 记 员  马 萧