吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）吉24民终301号上诉人（原审被告）：安图县中医医院。法定代表人：张子奎，院长。委托诉讼代理人：王蕴婷，吉林由正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔英子。委托诉讼代理人：滕聿江，吉林林岗律师事务所律师。上诉人安图县中医医院因与被上诉人崔英子医疗损害责任纠纷一案，不服安图县人民法院（2016）吉2426民初1214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月13日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，安图县中医医院的委托诉讼代理人王蕴婷，崔英子及其委托诉讼代理人滕聿江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安图县中医医院上诉请求：撤销原审判决，依法改判，崔英子承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、首先，原审法院判令安图县中医医院承担崔英子伤残赔偿金的证据不足。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”也就是说，医疗损害赔偿适用严格的过错归责原则，只有患方提供充分的证据证明医疗机构有过错，且医疗机构的过错与患者的损害结果之间存在因果关系时，医疗机构才能承担赔偿责任。本案中虽然有延边医学会的医疗事故技术鉴定和吉林天平司法鉴定所的司法鉴定，但均没有对安图县中医医院的诊疗行为与崔英子十级伤残的后果之间有无因果关系进行鉴定，故安图县中医医院不应当对崔英子主张的伤残赔偿金承担赔偿责任。其次，医疗事故技术鉴定书只是就安图县中医医院对崔英子的第二次骨折是否存在过错以及崔英子第二次骨折是否构成医疗事故进行了鉴定，而司法鉴定书只对崔英子的伤残等级、误工时间、护理人数和时间、营养时间、后续治疗费进行了鉴定，从司法鉴定意见书的分析说明来看，司法鉴定机构评定崔英子构成十级伤残的依据是肌力受损，活动受限。并不是说崔英子因康复治疗导致右肱骨髁部再次骨折这一后果本身构成十级伤残，因此医疗事故技术鉴定认为安图县中医医院对崔英子的第二次骨折承担完全责任的结论，并不能作为判定安图县中医医院对崔英子十级伤残的后果承担完全责任的依据。再次，本案中崔英子因安图县中医医院的康复治疗行为造成右肱骨髁部再骨折前已在安图县人民医院因右尺骨鹰嘴骨折、右侧肱骨内、外髁骨折行切开复位内固定术，临床经验表明，由于肘关节特殊结构特点，肱骨髁部骨折除了引起骨骼连续性或完整性终端，还往往伴有肌肉、韧带、皮肤软组织，甚至血管、神经损伤，且手术后患者易发生不同程度的功能障碍。也就是说，崔英子因外伤致右侧尺骨鹰嘴骨折、右侧肱骨内、外髁骨折以及因此行切开复位内固定术，这些本身就会造成崔英子肌力受损、活动受限，或对崔英子造成伤残。另外，据一审判决已查明的事实，崔英子在安图县中医医院处就诊查体时就已经出现右肘关节呈屈曲90度，无法伸直，右前臂内旋位，无外旋功能，右前臂肌萎缩，右手环指及小指麻木症状，这足以证明崔英子因外伤致右侧尺骨鹰嘴骨折，右侧肱骨内、外髁骨折在安图县人民医院行切开复位内固定术后就已经出现了肌力受损、活动受限的情况。鉴此，原审判决仅凭司法鉴定意见书评定的崔英子构成十级伤残这一结论，即认定崔英子是由于安图县中医医院的康复治疗行为导致的伤残是错误的。二、原审判决同时采信两份结论相互矛盾的鉴定意见，作为判令安图县中医医院承担伤残赔偿金的依据错误。医疗事故技术鉴定书评定本次病例为四级医疗事故，根据相关法律规定，四级医疗事故不构成伤残等级，而司法鉴定意见书的结论是崔英子构成十级伤残，两份鉴定意见明显矛盾，原审判决一方面以《中华人民共和国侵权责任法》的颁布实施以后，医疗损害赔偿与其他侵权类案件一样，应适用《中华人民共和国侵权责任法》的赔偿范围和标准为由，支持崔英子按照十级伤残主张残疾赔偿金49801.72元，另一方面又采信与该司法鉴定结论相矛盾的医疗事故技术鉴定书，并以此作为安图县中医医院对崔英子十级伤残的后果承担完全责任的依据，相互矛盾。原审判决只采信了医疗事故技术鉴定的部分结果，即医方承担全部责任，不构成伤残部分未予采信，这样对医方不公平。请求二审法院根据吉林津科司法鉴定中心的司法鉴定意见改判安图县中医医院按照70%的责任比例赔偿崔英子的各项损失。崔英子辩称，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”延边医学会延边医鉴（2016）018号医疗事故技术鉴定书证明本病例属于四级医疗事故，医方承担全部责任，是对涉案医疗行为的过错、医疗过错与损害后果之间有因果关系，医方承担全部责任的鉴定。医疗事故技术鉴定是由医学会组织具备医学知识的专业人员进行的，比医疗过错司法鉴定更专业，更权威。医疗事故鉴定是医疗机构行政管理的要求，如果医疗事故技术鉴定不构成医疗事故，再进行医疗过错鉴定。吉林天平司法鉴定所司法鉴定意见根据吉林大学中日联医院住院病历、延边医学会医疗事故技术鉴定书、法医临床检验规范、法医临床影像学检验实施规范及对崔英子体格检查和阅片记录，比照相关规定，认为崔英子右肱骨髁部再骨折（切开复位内固定术后）评定十级伤残，依据充分。对于安图县中医院提出的崔英子在其处就诊时就已经出现右肘关节呈屈曲90度，无法抻直，右前臂内旋位，无外旋功能，右前臂肌萎缩，右手环指及小指麻木等情况，这些是崔英子提供给延边医学会进行鉴定的材料，医学会专家也查明了该部分事实，原审法院依据医疗事故鉴定书及吉林天平司法鉴定意见书作为判决依据，事实清楚，证据充分。医疗事故分级标准中四级医疗事故虽然没有对应的伤残等级，但根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害赔偿与其他侵权责任赔偿一样，均适用《中华人民共和国侵权责任法》的赔偿范围和标准，一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定进行判决正确。崔英子向一审法院起诉请求：要求判令安图县中医医院赔偿医疗费用69685.94元、鉴定检查费666.80元、残疾赔偿金49801.72元、住院伙食补助费2000元、误工费28175.40元、护理费7249.20元、营养费3000元、后续治疗费13000元、交通费2009元、住宿费390元、鉴定费5300元、精神损害抚慰金6000元、律师代理费2000元，合计189278.06元。一审法院认定事实：崔英子系个体工商户，经营安图县明月镇圣德堂大药房。2016年4月23日,崔英子因外伤致右胳膊骨折而在安图县医院行切开复位内固定术，在治疗期间没有出现异常情况，只需康复治疗。2016年7月19日,崔英子的右肘关节拍片检查显示，右尺骨骨折行钢板内固定术后可见骨折断端对线对位良好，骨密度减低。2016年7月20日，崔英子因术后关节僵硬、活动受限到安图县中医医院骨科就诊。安图县中医医院查体时崔英子右肘关节呈屈曲90°,无法伸屈，右前臂内旋位，无外旋功能，右前臂肌萎缩，右手环指及小指麻木。当日，安图县中医医院就给崔英子做康复治疗，给予轻度屈伸功能练习。第二天，崔英子再次去安图县中医医院进行功能锻炼，安图县中医医院继续给予其被动屈伸功能锻炼，崔英子自觉疼痛剧烈，故停止练习。第三天崔英子未去安图县中医医院就诊。2016年7月23日,崔英子拍片检查发现，右肱骨髁部骨折术后再骨折。2016年7月26日,崔英子入住吉林大学中日联谊医院骨科进行治疗，于2016年8月6日进行了手术，于2016年8月15日出院，住院20天。出院时被诊断为右肱骨远端骨折术后再骨折、右尺骨鹰嘴骨折术后、右尺神经损伤。在治疗期间，崔英子支付医疗费用69879.54元（医药费67460.48元+病号服90元+石膏810元+拍片费134.46元+挂号费51元+接骨药1140元+长春药店药费193.60元）。后安图县中医医院向崔英子支付了赔偿款30000元。2016年10月24日,延边医学会对崔英子在安图县中医医院的病例进行了分析鉴定，分析意见为：1.首诊时患者右尺骨鹰嘴及肱骨髁部骨折术后3个月，右肱骨髁部骨折已骨性愈合，内置物已取出；2.医方在给患者行右肘关节功能锻炼过程中因操作不当造成右肱骨髁部再骨折，导致患者第二次手术行切开复位钢板内固定；3.2016年10月18日右肘关节拍片显示，右肱骨髁部骨折术后可见骨折断端对位、对线良好、骨折线模糊、内固定物未见松动及断裂。通过上述分析，延边医学会认为，本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任，并建议加强功能锻炼。崔英子支付了医疗事故鉴定费2200元。2016年11月28日，经吉林天平司法鉴定所鉴定，崔英子的本次损伤即右肱骨髁部再骨折（切开复位内固定术后）构成十级伤残、误工损失时间为180天、需1人护理60天、营养期限为60天、行右肱骨髁部骨折术之内固定物取出术的费用为13000元，并支付鉴定费3100元。崔英子在本次诉讼中委托律师代理，支付了代理费2000元。现崔英子诉讼来院，要求安图县中医医院赔偿医疗费用69685.94元（医药费67460.48元+病号服90元+石膏810元+拍片费134.46元+挂号费51元+接骨药1140元）、鉴定检查费666.80元、残疾赔偿金49801.72元（24900.86元×20年×10%）、住院伙食补助费2000元（100元×20天）、误工费28175.40元（156.53元×180天）、护理费7249.20元（120.82元×60天）、营养费3000元（50元×60天）、后续治疗费13000元、交通费2009元、住宿费390元、鉴定费5300元、精神损害抚慰金6000元、律师代理费2000元，共计189278.06元，扣除已经赔偿的30000元，合计159278.06元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。经延边医学会鉴定，安图县中医医院对崔英子的治疗病例属于四级医疗事故，安图县中医医院承担完全责任，故对崔英子的损害应承担全部赔偿责任。安图县中医医院提出，四级医疗事故无对应的伤残等级，故不能视为崔英子的损伤构成伤残，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》的颁布实施以后，医疗损害赔偿与其他侵权类一样，应适用《中华人民共和国侵权责任法》的赔偿范围和标准，现崔英子的损伤已被鉴定为十级伤残，故其主张的残疾赔偿金49801.72元，应予支持。崔英子系个体工商户，经营圣德堂大药房，其按批发和零售业标准主张误工费28175.40元（156.53元×180天），符合法律规定，本院予以支持。崔英子因本次损伤再次进行手术治疗，并构成十级伤残，给其精神造成了一定的伤害，本院酌情支持精神损害抚慰金1000元。崔英子主张的医疗费用中个体诊所的接骨药费用1140元，虽有正规发票，但无医嘱，故不予支持。崔英子主张律师代理费2000元，并不是崔英子实现权利时必然产生的费用，且无法律依据，故本院不予支持。崔英子主张的68545.94元（医药费67460.48元+病号服90元+石膏810元+拍片费134.46元+挂号费51元）、鉴定检查费666.80元、残疾赔偿金49801.72元（24900.86元×20年×10%）、住院伙食补助费2000元（100元×20天）、误工费28175.40元（156.53元×180天）、护理费7249.20元（120.82元×60天）、营养费3000元（50元×60天）、后续治疗费13000元、交通费2009元、住宿费390元、鉴定费5300元，符合法律规定，本院予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条规定，判决：安图县中医医院于本判决发生法律效力之日起十日内向崔英子支付赔偿款151138.06元。案件受理费3486元，减半收取1743元，由安图县中医医院负担1662元，由崔英子负担81元。本院二审审理期间，安图县中医医院提供吉林津科司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书及鉴定费收据，能够证明安图县中医医院的诊疗康复行为与其所致拾级伤残后果之间存在因果关系，参与度为主要责任及安图县中医医院支付鉴定费7480元的事实，本院予以采信。崔英子提供交通费收据及鉴定人出庭费收据，安图县中医医院没有异议，本院予以采信。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，吉林津科司法鉴定中心2017年4月28日作出吉津司鉴中心（2017）法临鉴字第224号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：崔英子2016年4月22日外伤已构成拾级伤残；2016年4月22日的外伤与其所致十级伤残有因果关系；安图县中医医院的诊疗（过错）行为与其所致十级伤残有因果关系；参与度应为主要责任。安图县中医医院为此支付鉴定费7480元。崔英子为此次鉴定支出交通费693元及鉴定人出庭费800元。本院认为，经委托鉴定，吉林津科司法鉴定中心认为安图县中医医院的诊疗（过错）行为与其所致的十级伤残存在因果关系，故安图县中医医院应对造成崔英子十级伤残的损害后果承担赔偿责任。根据吉林津科司法鉴定所关于崔英子2016年4月22日外伤构成十级伤残的鉴定意见及安图县中医医院的诊疗行为参与度为主要责任的鉴定意见，结合崔英子2016年4月22日外伤诊断为右侧尺骨鹰嘴骨折，右肱骨内、外髁骨折，于2016年4月23日行切开复位内固定术以及其术后到安图县中医医院进行康复锻炼时恢复情况，应认定崔英子2016年4月22日的外伤对其现在十级伤残损害后果的形成有一定影响因素，原审法院判决安图县中医医院对崔英子十级伤残的损害后果承担全部赔偿责任不当，本院酌定由安图县中医医院承担90%的赔偿责任为宜，即安图县中医医院应赔偿崔英子伤残赔偿金44821.55元（24900.86元×20年×10%×90%），误工费25357.86元（28175.40元×90%），护理费6524.28元（7249.20×90%），鉴定费2790元（3100元×90%），鉴定检查费600.12元（666.80元×90%），鉴定交通费402.30元（447元×90%），崔英子主张的到吉林津科司法鉴定中心支出的交通费693元，结合崔英子的伤情及安图县中医医院认可支付两人交通费用的主张，本院予以支持两人的交通费用462元，由安图县中医医院负担415.80元（462元×90%），吉林津科司法鉴定中心鉴定人出庭费用800元，由安图县中医医院承担720元（800元×90%），合计81631.91元（44821.55元+25357.86元+6524.28元+2790元+600.12元+402.30元+415.80元+720元）。安图县中医医院关于应减少赔偿金额的上诉主张成立，本院予以支持。崔英子主张的吉林大学中日联谊医院医疗费68545.94元、住院伙食补助费2000元、交通费1562元、住宿费390元、营养费3000元、后续治疗费13000元、延边医学会鉴定费2200元，合计90697.94元，均是由于安图县中医医院的诊疗过错行为导致崔英子再次骨折进行治疗而产生的损失，由安图县中医医院全部赔偿。安图县中医医院的诊疗行为给崔英子造成的较大的痛苦，本院酌情调整精神抚慰金至3000元。安图县中医医院共计应向崔英子赔偿175329.85元（81631.91元+90697.94元+3000元），扣除安图县中医医院已赔偿的3万元，还应赔偿崔英子145329.85元（175329.85元-30000元）。综上所述，安图县中医医院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销安图县人民法院（2016）吉2426民初1214号民事判决；二、上诉人安图县中医医院于本判决发生法律效力之日立即赔偿被上诉人崔英子145329.85元；三、驳回被上诉人崔英子的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十五条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1743元，由上诉人安图县中医医院负担1569元，由被上诉人崔英子负担174元；二审案件受理费1569元（上诉人安图县中医医院预交3486元，退还给上诉人安图县中医医院1917元），鉴定费7480元，合计9049元，由上诉人安图县中医医院负担8144元，由被上诉人崔英子负担905元。本判决为终审判决。审判长  李照令审判员  张 丽审判员  金 花二〇一七年六月六日书记员  陈 阳