江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏07民终752号上诉人（原审被告）：灌云县小伊乡卫生院，住所地灌云县小伊乡小伊村。法定代表人：侍卫军，该卫生院院长。委托诉讼代理人：徐晓强，该卫生院办公室主任。委托诉讼代理人：杨玲，江苏苍梧律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵文阳，男，1989年7月17日出生，汉族，住灌云县。被上诉人（原审原告）：徐环，女，1989年12月22日出生，汉族，住灌云县。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：朱铁军，江苏法哲律师事务所律师。原审被告：灌云县小伊乡吴郑村卫生室，住所地灌云县小伊乡吴郑村。法定代表人：侍卫军，灌云县小伊乡卫生院院长。主要负责人：郑勇，该卫生室室长。原审被告：灌云县卫生和计划生育委员会，住所地灌云县伊山镇西环北路1号。法定代表人：王安线，该委员会主任。委托诉讼代理人：姚维宽，该委员会医政科办事员。原审被告：郑益玉，男，1954年10月9日出生，汉族，住灌云县。委托诉讼代理人：杨玲，江苏苍梧律师事务所律师。上诉人灌云县小伊乡卫生院（以下简称小伊乡卫生院）因与被上诉人赵文阳、徐环，原审被告灌云县小伊乡吴郑村卫生室（以下简称吴郑村卫生室），原审被告灌云县卫生和计划生育委员会（以下简称灌云县卫计委）、原审被告郑益玉医疗损害责任纠纷一案，不服灌云县人民法院（2016）苏0723民初1046号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年3月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人小伊乡卫生院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判上诉人不承担赔偿责任；一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：1.上诉人受灌云卫计委的委托，行使对小伊乡行政区域内村级卫生室的管理职能，对全乡18个村级卫生室的医疗执业活动进行监管。吴郑村卫生室隶属于吴郑村村民委员会，该卫生室的建设用地系该村委会无偿提供而不是上诉人征用，该卫生室的所有建设费用也没有上诉人的资金，故该村委会应作为本案的责任主体参加诉讼。2.导致患者赵子航死亡的可能性有多种，从鉴定意见来看，氨曲南产生的药物反应导致的急性呼吸、循环衰竭死亡仅是不能排除的一种，该鉴定意见没有明确医疗行为与患者死亡之间的因果关系，不能认定医方对患者的死亡应当承担责任。上诉人一直主张通过医疗事故鉴定分清责任，但被上诉人予以拒绝，无法分清责任的法律后果应当由被上诉人承担。3.赵子航的奶奶朱翠红对其死亡存在过错，应当承担一定的责任。赵子航在就诊前一天就拉肚，当天夜里病情加重，上呕下泄，直到第二天早上8时左右才到村卫生室就诊，造成严重脱水，延误了就诊。此外，朱翠红曾给赵子航口服药物，存在滥用处方药的行为，可能为致死原因。4.赵子航的死因最终无法认定，系其亲属医闹延误造成。事发后，医方及时要求进行医疗事故鉴定以及死因尸解鉴定，但赵子航的家属拒不配合，而是采用医闹的办法延误鉴定时间，导致赵子航死后溶血、分离不出血清，无法检测免疫球蛋白IgE。5.赵子航送县医院抢救期间，郑益玉一直跟随直至赵子航死亡。赵子航父母报警后，小伊乡派出所马上出警取证，郑益玉没有时间伪造处方。因赵子航病情紧急需要抢救，医方可于6小时内补写病历，门诊病历确为下午补写。6.一审酌情判决上诉人支付被上诉人处理赵子航死亡的相关事宜所需10000元，于法无据。被上诉人赵文阳、徐环辩称，吴郑村卫生室未经灌云卫计委核准，对赵子航使用抗生素氨曲南，造成赵子航死亡的严重后果，医方应当承担全部责任。因此，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人吴郑村卫生室辩称，请求二审法院依法裁判。原审被告灌云卫计委辩称，请求二审法院依法裁判。原审被告郑益玉辩称，本案系其职务行为，与个人无关。赵文阳、徐环向一审法院起诉请求判令小伊乡卫生院、灌云卫计委、吴郑村卫生室、郑益玉共同赔偿各项损失共计800000元，并承担本案全部诉讼费用。在一审诉讼过程中，赵文阳、徐环变更诉讼请求数额为850000元。一审法院认定事实：2015年12月1日，赵子航因呕吐、腹泻，由其奶奶朱翠红送至吴郑村卫生室治疗。郑益玉对赵子航进行诊视，对赵子航肌肉注射维生素B1、静脉输注氨曲南后，赵子航在3-4分钟的短时间内嘴唇青紫、呼吸急促而死亡。2015年12月18日，经灌云卫计委委托，南京医科大学司法鉴定所对赵子航进行尸体解剖检验，明确死亡原因，于2016年1月25日作出南医大司鉴所[2015]病鉴字第71号鉴定意见书。该鉴定意见书载明：“四、分析说明根据送检资料，赵子航以呕吐、腹泻等消化道症状就诊，静脉输注抗生素氨曲南及肌肉注射维生素B1后短时间内死亡。本次法医学检查主要发现小肠炎明显、右心室扩张显著、肺局灶性间质性炎、胸腺及肠系膜淋巴结增生，各器官内未发现嗜酸性粒细胞增多征象，亦未找到致死性机械性损伤及机械性窒息证据。秋冬季节婴幼儿及免疫系统缺陷者其消化道、呼吸道易受病毒（如轮状病毒、星状病毒、杯状病毒等）侵犯，临床上常出现肠炎、间质性××等而表现出腹痛、腹泻、恶心、呕吐、咳嗽等；本例虽有小肠炎症、肺灶性间质性炎，但未见溃疡、出血、坏死、肺实变等严重病变，程度较轻尚不能单独解释死因。过敏性休克即速发型超敏反应，其临床特点是机体致敏后再次接触过原时迅速发生休克最终导致死亡，组织病理检查常于喉头、支气管、肺、脾、肝、肾及心脏等脏器内检见多量嗜酸性粒细胞侵润，血中免疫球蛋白IgE升高，法医实践中亦有未检出或仅检出少量嗜酸性粒细胞侵润的报道。本例赵子航氨曲南输注后急速死亡的临床过程符合过敏性休克的特点，但各脏器、组织中未发现嗜酸性粒细胞增侵润现象，所取心血由于死后溶血、分离不出血清，无法检测免疫球蛋白IgE，但从病理生理角度，在排除其他致死性疾病、严重机械性窒息及机械性损失的前提下，结合案情、病情、临床经过及本次法医学检查所见，考虑赵子航在自身体质的基础上，罹患小肠炎、肺局灶性间质性炎，尚不能完全排除其对氨曲南产生药物反应导致急性呼吸、循环衰竭死亡。五、鉴定意见赵子航在自身体质的基础上，罹患小肠炎、肺局灶性间质性炎，尚不能完全排除其对氨曲南产生药物反应导致急性呼吸、循环衰竭死亡”。小伊乡卫生院支付赵子航死亡原因鉴定费7000元，其他相关费用5000元。郑益玉垫付赵子航尸体存放相关费用5000元。再查明，氨曲南注射剂系一种单酰胺环类的新型β-内酰胺抗生素，具有肾毒性、免疫原性弱以及青霉素类、头孢菌素类交叉过敏等特点，可用于替代氨基糖苷类药物，治疗肾功能损害患者的需氧革兰阴性菌感染，并可在密切观察情况下用于对青霉素、头孢菌素过敏的患者。使用氨曲南注射剂注意事项：1、对青霉素过敏者或过敏体质者慎用；2、与氨基苷类药物（庆大霉素、妥布霉素及阿米卡星）联合用药具有协同抗菌作用；3、该品不可与头孢西丁配伍合用，可引起拮抗作用；4、对肾功能损害的病人，应酌情调整剂量；5、过敏体质及对其他β-内酰胺抗生素（如青霉素、头孢菌素）有过敏反应者慎用；6、可与氯霉素磷酸酯、硫酸庆大霉素、硫酸妥布霉素、头孢唑啉钠、氨苄青霉素钠联合使用，但和萘呋西林、头孢拉定、甲硝锉有配伍禁忌。根据《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录》所载，氨曲南划分其他β-内酰胺类，属于特殊使用级抗菌药物。又查明，在诉讼过程中，小伊乡卫生院向一审法院提出鉴定申请，对吴郑村卫生室工作人员对患儿（赵子航）诊疗过程中是否存在过错；如有过错，原因力的比例进行鉴定。一审法院经法定程序，委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。南京医科大学司法鉴定所于2016年5月19日下午组织医患双方进行听证，听证会中患方家属对医方提供给法院的病历资料不认可。病历资料是鉴定的主要依据，如不认可则无法进行鉴定，故予以退案处理。另查明，赵文阳、徐环系赵子航的父母，赵子航于2012年3月10日出生。赵子航生前随其爷爷赵霞明、奶奶朱翠红在灌云县小伊乡吴郑村居住、生活。因医疗损害责任纠纷未处理完毕，赵子航的遗体尚保存在殡仪馆，相关费用尚未结算。吴郑村卫生室具有医疗机构执业许可，郑益玉系吴郑村卫生室的主要负责人。郑益玉于2008年12月20日取得乡村医生全科医学知识培训合格证书，2009年6月10日取得乡村医生执业证书，2011年12月8日取得执业助理医师资格。吴郑村卫生室使用抗菌素开展静脉输注活动，没有经县级卫生行政部门核准。一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条第一款规定：“具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格”。第二十七条规定：“严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理办公组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任”。第二十九条第二款规定：“村卫生室、诊所和社区服务站使用抗菌素开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准”。氨曲南属于特殊使用级抗菌药物，吴郑村卫生室使用抗菌素开展静脉输注，没有经县级卫生行政部门核准。郑益玉违反特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，且其不具备特殊使用级抗菌药物处方权，而对患者赵子航使用抗菌素氨曲南注射液进行静脉输注，导致赵子航在输液3-4分钟的短时间内嘴唇青紫、呼吸急促而死亡。小伊乡卫生院等辩称对使用抗菌药物进行了相关培训，未提供证据证明，一审法院不予采信。根据上述法律、规章的相关规定，一审法院认定吴郑村卫生室的医师郑益玉，对患者赵子航使用抗菌素氨曲南注射液进行静脉输注，造成赵子航死亡存在过错，应当依法承担赔偿责任。赵子航生前随其祖父母在灌云县小伊乡吴郑村居住、生活，系农村居民，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿范围、项目和标准，对于赵文阳、徐环损失一审法院认定如下：死亡赔偿金325140元（16257元/年×20年），精神损害抚慰金50000元，丧葬费30891.50元。赵文阳、徐环主张交通费、亲属误工费等其他各项费用25648.50元，一审法院考虑赵文阳、徐环处理赵子航死亡相关事宜所需，酌情支持10000元。赵文阳、徐环主张保存赵子航遗体的费用，现因该费用未与有关部门进行结算，赵文阳、徐环可在实际发生后另行主张。小伊乡卫生院支付赵子航死亡原因鉴定费7000元、其他相关费用5000元，郑益玉垫付赵子航尸体存放相关费用5000元，不属于赵文阳、徐环诉讼请求范围，且应由小伊乡卫生院等自行承担。综上，赵文阳、徐欢因本起医疗事故造成各项经济损失共计人民币416031.5元，其他诉讼请求一审法院依法不予支持。郑益玉是吴郑村卫生室的医师，在执行职务的过程中致人死亡，由其所在单位承担赔偿责任。因吴郑村卫生室不能独立承担民事责任，故由小伊乡卫生院承担赔偿责任。灌云卫计委是全县卫生系统行政主管机关，与患者赵子航没有形成医患关系，赵文阳、徐欢要求灌云卫计委承担赔偿责任无事实依据和法律依据，一审法院依法不予支持。综上，小伊乡卫生院赔偿赵文阳、徐环各项损失人民币416031.5元。为此，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，参照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条第一款、第二十七条、第二十九之规定，判决：一、灌云小伊乡卫生院于判决生效后十日内赔偿赵文阳、徐环各项损失人民币416031.5元；二、驳回赵文阳、徐环其他诉讼请求;三、驳回赵文阳、徐环对灌云卫生和计划生育委员会、灌云县小伊乡吴郑村卫生室、郑益玉的诉讼请求。二审中，对于上诉人小伊乡卫生院举证的证人书面证言及其视频资料，因证人未出庭接受质询，故本院不作确认。对于上诉人小伊乡卫生院举证的事发当天吴郑村卫生室监控视频，用以证明患者赵子航系用药20分钟后病情加重，因该监控视频无法准确反映赵子航的病发时间，故本院对其证明目的不予采信。对于被上诉人吴郑村卫生室举证的郑勇活期存款账户明细，与本案无关联性，本院不作确认。对于原审被告郑益玉举证的乡村主治医师任职资格证书，各方均无异议，本院予以采信。对于原审被告郑益玉举证的诊疗登记簿，因无法确定书写时间，故本院不作确认。另外，上诉人申请本院调取赵子航在灌云县人民医院的病历资料，灌云县公安局小伊乡派出所封存的涉案药瓶、氨曲安进货发票以及赵子航未挂完的药水，并对本案进行医疗损害鉴定，因郑益玉违反诊疗规范的规定，依法应当推定其存在过错，且上诉人对赵子航使用的药品与其死亡之间是否存在因果关系、本案是否存在医疗过错、医疗行为在赵子航死亡过程中的原因力比例等问题，一审法院已经予以委托鉴定，但因患方家属对病历资料不认可导致无法鉴定被退回，而门诊病历确系补写，故本院对上诉人的上述申请不予采纳。经本院审理查明，一审认定的基本事实清楚，本院予以确认。另查明，吴郑村卫生室隶属于小伊乡卫生院，事发时郑益玉在吴郑村卫生室执业。以上事实，有本院依法调取的医疗机构校验申请书材料证实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，赵子航因身体不适由其祖母朱翠红带至吴郑村卫生室由郑益玉治疗，双方形成医患关系，因吴郑村卫生室隶属于小伊乡卫生院，故吴郑村卫生室应当承担的责任应当由小伊乡卫生院承担。对于小伊乡卫生院上诉主张本案应由吴郑村村民委员会承担责任的意见，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，而医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，则推定医疗机构有过错。一审判决根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，认定吴郑村卫生室的医师郑益玉违反诊疗规范，存在过错并无不当，本院予以认同。对于上诉人主张赵子航死亡前其祖母朱翠红存在延误治疗、滥用处方药的问题，因无证据证实，本院不予支持。对于上诉人主张赵子航死亡后其亲属延误鉴定时间导致死亡原因无法确定的问题，因鉴定意见明确认为赵子航的自身疾病不足以单独解释死亡原因，其氨曲南输注后急速死亡的临床过程符合过敏性休克的特点，而且按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条以及《抗菌药物临床应用管理办法》的相关规定，本案应当依法推定医方有过错，故本院对上诉人的该主张不予支持。此外，上诉人主张一审判决酌情支持赵文阳、徐环等处理赵子航死亡相关事宜所需10000元于法无据，因一审判决酌情认定10000元符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款的规定，故本院对该认定予以认同。综上，小伊乡卫生院的上诉请求不能成立，本院依法不予支持；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11800元（灌云县小伊乡卫生院已预交），由上诉人灌云县小伊乡卫生院负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘井鑫代理审判员  朱培培代理审判员  陈其庆二〇一七年六月三十日书 记 员  王方洁附：法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。