山东省青岛市黄岛区人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0211民初17804号原告：匡乃强，男，1973年7月31日出生，汉族，住山东省胶州市。委托代理人：苟军舰，山东方恒律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司黄岛区支公司，住所地青岛市黄岛区灵山湾路659号，组织机构代码：86365932-9。负责人：张道明，系该公司经理。委托代理人：高娟，女，汉族，1968年6月10日出生，系该公司员工。委托代理人：窦强，男，汉族，1978年1月27日出生，系该公司员工。原告匡乃强与被告中华联合财产保险股份有限公司黄岛区支公司保险纠纷，本院受理后，因案件情形复杂，依法由简易程序转为普通程序审理，由审判员吴应元担任审判长，与审判员吕莉莉、赵玉京共同组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人苟军舰、被告委托代理人高娟、窦强均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险金21万元；2、判令被告承担本案诉讼费。2014年5月5日，原告为车辆鲁Ｂ×××××号货车及鲁Ｂ×××××号挂车在被告处投保交强险及商业三者险，保险期间自2014年5月22日至2015年5月21日。2014年7月3日16时30分，郭加祥驾驶保险车辆在倒车时与田祥禄发生交通事故，交警认定郭加祥承担事故全部责任，田祥禄不负事故责任。原告作为郭加祥的雇主向受害人田祥禄赔偿各项损失共计21万元，后原告向保险公司申请理赔时，被告拒绝赔偿。在投保时被告除只交付给原告两份保单外，没有依据规定向原告说明保险合同的条款内容，更没有将条款中第三者的准确范围及免除被告保险责任的条款明确告知原告。保险事故已经发生，被告拖延支付保险金的行为损害了原告的合法权益。被告辩称，1、要求原告提供肇事司机驾驶证、车辆行驶证，以证实肇事车辆在事故发生时年检合格，具备上路行驶的条件及肇事驾驶员准驾车型相符，否则保险公司不承担赔偿责任。除此之外，原告还应提供本案肇事车辆的完整保单，否则同样不承担赔偿责任。2、保险条款第三条约定：本合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括投保人、被保险人、保险人和保险事故发生时被保险机动车上的人员。最高院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【2012】19号）第十七条仅对特殊情形下的投保人可转化为第三者做了规定，我们认为，“车上人员”和“车外人员”的区别是比较固定的，因交通事故的撞击等原因导致车上人员脱离本车的，不存在“转化”为第三人的问题。事故发生时，田祥禄正处于车上，故不应认定为第三者，不属于机动车第三者责任保险范围。3、原告在我公司投保车上人员责任险（乘客）、车上人员责任险（驾驶员），责任限额均为10万元，并投保不计免赔。被保险车辆性质为营业。事故发生时，田祥禄并未处于驾驶室内，因此不属于车上人员险的赔付范围。原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：1、2014年5月5日，原告作为被保险人为鲁Ｂ×××××号货车在被告处投保交强险和商业险，其中车上人员责任险（乘客）保险金额为5万元/座（2座），并投保不计免赔；车上人员责任险（驾驶员）保险金额为10万元，并投保不计免赔；第三者责任险保险金额50万元，并投保不计免赔险。保险期间自2014年5月22日零时至2015年5月21日二十四时止，原告依约缴足保费。2014年5月6日，原告作为被保险人为鲁Ｂ×××××号挂车在被告处投保第三者责任险，并投保不计免赔险，保险金额5万元，保险期间自2014年5月22日零时至2015年5月21日二十四时止，原告依约缴足保费。《中华联合财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第三条约定：本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括投保人、被保险人、保险人和保险事故发生时被保险机动车上的人员。被告庭审自述投保单上的签字系保险业务员代签，对保险条款、免责条款是否尽到提示和解释说明义务不清楚，亦无证据证明对自费药不予赔偿已经履行提示和解释说明义务，原告否认被告在缔约时向其就自费药免赔进行过解释说明。2、2014年7月3日16时30分，案外人郭加祥驾驶被保险车辆鲁Ｂ×××××号牵引车（牵引鲁Ｂ×××××号挂车）在义乌市甘三里金麟北路200号地段倒车时，致使在鲁Ｂ×××××号挂车上整理雨布的田祥禄摔落受伤，该事故经义乌市公安局交通警察大队认定并出具《道路交通事故认定书》，认定郭加祥承担事故全部责任，田祥禄不负事故责任。《道路交通事故认定书》中记载田祥禄为“乘车人”。事故发生时，郭加祥的驾驶证、鲁Ｂ×××××号牵引车/鲁Ｂ×××××号挂车行驶证均在有效期内。3、本院于2014年9月24日立案受理原告田祥禄与匡乃强、郭加祥、中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司机动车交通事故责任纠纷一案，经本院依法委托青岛万方医学司法鉴定所对田祥禄的伤情进行鉴定，该鉴定所认定为田祥禄因交通事故致脊柱损伤评定为九级伤残、右下肢损伤评定为十级伤残、左下肢损伤评定为十级伤残，后田祥禄于2014年12月5日申请撤回对被告匡乃强、郭加祥、中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司的起诉，该院于2014年12月5日裁定准许。4、受害人田祥禄于2014年7月2日入住浙江省义务稠州医院治疗，花费门诊费1942.8元，住院1日，花费住院费1428.98元。2014年7月4日，田祥禄又入住中国人民解放军第四0一医院治疗，入院诊断为：腰3椎体压缩性骨折、根骨粉碎性骨折（双侧），行手术治疗后于2014年7月25日好转出院，出院医嘱继续石膏固定约6-8周，花费医疗费97776.86元，自费药花费73430.33元。5、原告共计赔付田祥禄医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金21万元。本院认为，原被告在自愿、协商一致的基础上签订机动车商业保险，不违反法律法规的强制性规定，依法成立且生效。被保险车辆在保险期间发生交通事故，该事故经义务市公安局交通警察大队勘查认定驾驶员郭加祥负事故全部责任，田祥禄不负事故责任，经本院开庭调查核实，认为交警部门的事故认定及责任划分并无不当，本院予以确认。本案的焦点问题为田祥禄是否属于第三者，被告应否在商业第三者责任险范围内赔偿原告保险金。事故发生时，郭加祥系肇事车辆驾驶员，乘车人田祥禄已经离开驾驶室，在挂车上整理雨布，因此，不能认定田祥禄为车上人员，被告对此亦不持异议。我国《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条规定：被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。《中华联合财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第三条约定本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括投保人、被保险人、保险人和保险事故发生时被保险机动车上的人员。并未对车上人员下车后能否认定为第三者作出明确约定。被告抗辩的《最高人民法院》第十七条是对投保人转化为第三人的规定，综上，田祥禄在事故发生时已经正常下车，脱离驾驶室外，其对车辆没有风险控制能力，与其他第三者从本质上将并无二致，且其受伤是因为被保险车辆运行导致，且无证据证明田祥禄对自身的损伤有过错，因此，田祥禄在此次事故中宜认定为第三者。被告应当在交强险范围内首先赔偿原告损失，不足部分由商业三者险赔付。原告主张并提供证据证实已经垫付田祥禄费用，被告未在本院指定期限内对垫付事实予以反驳，现原告要求被告在交强险和商业险范围内赔偿，本院予以支持。根据保险法约定，保险人应当在投保人投保时对合同内容，特别是免责条款进行提示和解释说明，本案中，原告否认被告依法履行提示和解释说明义务，被告亦无证据证明，因此，关于被告提出的商业三者险范围内不承担自费药的约定，对原告不生效。田祥禄的损失包括：1、医疗费97776元，先由被告在交强险范围内赔付1万元，余额87776元由被告在商业三者险范围内赔付；2、误工费：5975元（务工时间按125天计算，至定残日前一日；务工收入按原告主张的每日47.8元计算）；3、护理费2100元；4、残疾赔偿金：83812元（17461×20×24%）；5、精神损失费酌定为3000元。误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损失费共计94887元，由被告在交强险范围内赔付。综上，根据《中华人民共和国合同法》第九条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第六十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司黄岛区支公司于本判决生效之日起十日内在交强险范围内向原告匡乃强赔偿保险金104887元。二、被告中华联合财产保险股份有限公司黄岛区支公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险范围内向原告匡乃强赔偿保险金87776元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4153元，由被告负担，原告多预缴之297元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。逾期交纳，视为未上诉。审判长  吴应元审判员  吕莉莉审判员  赵玉京二〇一七年六月二十日书记员  胡文正青岛市黄岛区人民法院银行帐号（打款时请注明案号）收款单位青岛市黄岛区人民法院开户银行中国农业银行青岛经济技术开发区分行账号38110101040052659