安徽省泾县人民法院行 政 判 决 书（2017）皖1823行初8号原告李应兰，女，1965年9月27日生，汉族，城镇居民，住安徽省泾县。委托诉讼代理人陈兵（系李应兰丈夫），住安徽省泾县。委托诉讼代理人吴梦勤，安徽泾川律师事务所律师。被告泾县医疗保险基金管理中心，住所地安徽省泾县泾川镇桃花潭东路与同心路交口西南角，统一社会信用代码12341729783098605Ｊ。法定代表人左晓宁，该中心主任。委托诉讼代理人许月星，该中心职工。委托诉讼代理人朱云汉，安徽桃潭律师事务所律师。原告李应兰因认为被告泾县医疗保险基金管理中心（以下简称泾县医保中心）不支付工伤保险待遇，于2017年2月23日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，于2017年2月27日向被告泾县医保中心送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书。本院依法组成合议庭，于2017年4月18日公开开庭进行了审理。原告李应兰的委托诉讼代理人陈兵、吴梦勤，被告泾县医保中心的法定代表人左晓宁及其委托诉讼代理人许月星、朱云汉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李应兰向本院提出诉讼请求：1、请求判令泾县医保中心对李应兰工伤保险待遇予以重新核算；2、诉讼费用由泾县医保中心负担。2015年1月18日，李应兰驾驶新日牌电动车与金丹驾驶的爱玛牌电动车相撞，致使李应兰受伤。法院判决确认两人各负同等责任。2015年4月30日，泾县人力资源和社会保障局作出泾县认定0025120151059号《认定工伤决定书》。2016年7月29日，宣城市劳动能力鉴定委员会作出《因工负伤劳动能力鉴定结论书》，李应兰劳动功能障碍为9级。2016年12月21日，泾县医保中心作出《职工工伤（亡）待遇支付审批表》，对一次性伤残补助金、生活护理费等不予以支付，并无依据对医疗费用进行扣除。李应兰在举证期限内提交了下列证据、依据及泾县医保中心质证意见如下：1、李应兰居民身份证复印件1份，证明李应兰的诉讼主体资格。泾县医保中心无异议。2、泾县医保中心《职工工伤（亡）待遇支付审批表》、泾县人力资源和社会保障局泾县认定0025120151059号《认定工伤决定书》、宣城市劳动能力鉴定委员会宣城鉴定201620490号《因工负伤劳动能力鉴定结论书》复印件各1份，证明李应兰申请医疗费用为41591.84元，经法院审理后确定事故双方各付一半，李应兰应支付的金额为20795.92元，泾县医保中心经审核后确定的支付金额为9139.43元，明显过低。李应兰所受工伤经鉴定为劳动障碍九级，泾县医保中心对一次性残疾补偿金等工伤待遇不予审批的相关事实。泾县医保中心质证认为审核有法律依据。3、泾县公安局交通警察大队泾公交证字[2015]第900003号《道路交通事故证明》，证明李应兰于2015年1月18日在上班途中发生交通事故的事实。泾县医保中心无异议。4、泾县中医院医疗住院收费票据、出院记录、解放军第454医院医疗门诊收费票据复印件各3份，证明李应兰受伤治疗所花费医疗费用共计41591.84元的事实。泾县医保中心质证无异议。泾县医保中心辩称，李应兰的诉讼请求不能成立，依法应予以驳回，理由如下：1、李应兰发生交通事故后，进行了工伤认定，劳动功能障碍为9级。经法院调解和判决，收到赔偿款67971.54元。李应兰向泾县医保中心申请工伤待遇，泾县医保中心进行了审核，支付差额部分，金额为9139.43元；2、根据安徽省人力资源和社会保障厅[2012]15号文件、宣城市劳动和社会保障局劳社秘[2009]8号文件以及《安徽省高级人民法院关于当前民事审判工作中的若干具体问题》第二条第4项规定，由于交通事故引起的工伤，应先按交通事故取得赔偿。交通事故赔偿低于工伤赔付标准的及交通事故不予赔偿的，由工伤保险基金按规定补足，高于工伤赔偿标准的工伤保险基金不再支付。泾县医保中心在举证期限内提交的证据及李应兰的质证意见如下：1、事业单位法人证书、法定代表人身份证明及居民身份证复印件各1份，证明泾县医保中心的登记情况及法定代表人身份信息。李应兰无异议。2、泾县人力资源和社会保障局泾县认定0025120151059号《认定工伤决定书》复印件1份，证明李应兰上班途中发生交通事故受伤被认定为工伤的事实。李应兰无异议。3、宣城市劳动能力鉴定委员会宣城鉴定201620490号《因工负伤劳动能力鉴定结论书》复印件1份，证明李应兰受工伤，经鉴定劳动功能障碍程度为九级的事实。李应兰无异议。4、安徽省泾县人民法院（2015）泾民一初字第00347号民事调解书、（2016）皖1823民初148号民事判决书复印件各1份，证明事故发生后，李应兰经法院诉讼之后，调解和判决确定的赔偿总额为67971.54元。李应兰对证据三性无异议，但认为经法院审理认定在该事故中李应兰与另一当事人金丹承担事故的同等责任，李应兰所受伤害的赔偿为50%。5、依据：（1）安徽省人力资源和社会保障厅皖人社发[2012]15号《转发人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》附《工伤保险经办规程》第七十四条业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。业务部门根据统筹地区社会保险行政部门制定的相关政策核定其他工伤待遇。（2）宣城市劳动和社会保障局劳社秘[2009]8号《关于上下班途中工伤待遇支付有关问题的复函》根据《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》第二十条“因他人侵权行为受到伤害，同时又构成工伤的，当事人获得工伤待遇后又向侵权人要求人身损害赔偿的，应予支持。当事人获得人身损害赔偿后，有要求工伤待遇的，应予支持。工伤待遇以货币形式支付的可以扣除第三人已经赔偿的部分，但营养费、精神抚慰金不应扣除”。职工上下班途中发生交通事故认定为工伤的，其工伤待遇应扣除第三人已经赔偿部分。证明泾县医保中心对于李应兰医保费用审核严格按照法律进行。李应兰对第一份文件的真实性无异议，但是根据法律规定，泾县医保中心在对李应兰申请支付金额进行审核时扣除比例过高，不合常理。对第二份文件有异议，不能作为本案的适用依据。本院认证如下：泾县医保中心对李应兰证据1、2、3、4及李应兰对泾县医保中心证据1、2、3、4无异议，其证据证明效力，本院予以认定。泾县医保中心的证据5中第一份文件适用本案，第二份文件不适用本案。经审理查明，李应兰系泾县中医院职工。2015年1月18日7时35分，李应兰驾驶新日牌电动自行车沿泾县泾川镇三里岗路由西向东行驶，与金丹驾驶的由三里岗路房管局宿舍往泾县泾川镇女人街方向行驶、途径育红幼儿园门口路段四岔路口的爱玛牌电动自行车碰撞，致李应兰受伤，车辆部分损坏。李应兰受伤后被送至泾县中医院治疗，至3月21日出院。出院诊断：右三踝骨折伴踝关节半脱位。出院医嘱：1、继续对症治疗，加强营养；2、加强右踝关节屈伸锻炼，休息4个月；3、有意外情况，及时就诊；4、骨折愈合后及时取出内固定物，二次手术需费用5000元，术后需再休息2个月。2015年2月2日，泾县公安局交通警察大队以事故现场变动，证据灭失，致道路交通事故成因无法认定为由，向双方出具道路交通事故证明。同年2月15日，李应兰就上述治疗期间的医疗费起诉至法院，案经本院调解确认：一、李应兰、金丹各承担本次交通事故的同等责任；二、金丹赔偿李应兰医药费10894.54元，扣除已支付的7000元，尚应支付3894.54元；三、李应兰放弃医药费中的专家会诊费等5000元的诉讼请求。2015年5月28日，李应兰因“右足内侧皮肤伴1、2、3皮肤麻木并烧灼感”到泾县中医院就诊，泾县中医院建议去外地医院诊治。次日，李应兰转入中国人民解放军第454医院治疗，花费医疗费1176.50元。2015年6月2日李应兰再次到泾县中医院住院治疗至2015年6月23日出院，花费医疗费10832.04元。2016年2月25日，李应兰因“右三踝骨折术后14个月，要求取出内固定物”入泾县中医院住院治疗至2月29日出院，花费医疗费2794.23元。2015年11月19日，李应兰的伤情经安徽龙图司法鉴定中心鉴定构成十级伤残，误工期为180日、护理期60日、营养期90日。李应兰支付鉴定费1500元。2016年1月19日，李应兰再次向本院起诉，本院依法判决确认李应兰的经济损失有医疗费12008.54元，误工费27250元、护理费6840元、住院伙食补助费2490元、营养费1800元、残疾赔偿金53872元、精神抚慰金5000元、鉴定费1500元、交通费600元、后续治疗费2794.23元，合计114154.77元。由金丹承担50%的赔偿责任即赔偿57077元。金丹均已履行完毕。2015年4月30日，泾县人力资源和社会保障局作出泾县认定0025120151059号《认定工伤决定书》，认定李应兰上述所受伤害为工伤。2016年7月29日，宣城市劳动能力鉴定委员会作出宣城鉴定201620490号《因工负伤劳动能力鉴定结论书》，鉴定李应兰劳动功能障碍为9级。本起工伤事故发生以后，李应兰向泾县医保中心申请支付工伤保险待遇。2016年12月21日，泾县医保中心作出《职工工伤（亡）待遇支付审批表》，对医疗费用审核支付9139.43元，对一次性伤残补助金、生活护理费等其他工伤保险待遇未予审核支付。李应兰不服，诉至本院。本院认为，本案争议的焦点是李应兰因交通事故受伤被认定为工伤，在已经获得交通事故侵权人赔偿的情况下，是否享有工伤保险待遇给付的请求权？《人力资源和社会保障部工伤保险经办规程》第七十四条规定，“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。业务部门根据统筹地区社会保险行政部门制定的相关政策核定其他工伤待遇。”只是对受伤职工的医疗费用禁止双重赔偿，其他工伤待遇应根据相关法律、政策核定。本案中，李应兰因对交通事故负有同等责任，其医疗费用和其他损失从侵权第三人处没有得到全额赔偿，泾县医保中心并未提供有效证据证明工伤保险待遇支付系按照工伤职工过错程度予以审核，因此泾县医保中心应就李应兰未获得的医疗费用及其他工伤保险项目给予审核支付。宣城市劳动和社会保障局劳社秘[2009]8号《关于上下班途中工伤待遇支付有关问题的复函》依据的《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》以及《安徽省高级人民法院关于当前民事审判工作中的若干具体问题》系人民法院审理民事案件的指导意见，泾县医保中心将此作为核定工伤保险待遇的依据，显然不妥。李应兰要求泾县医保中心对其工伤保险待遇予以重新核定，本院应予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：被告泾县医疗保险基金管理中心于本判决生效后六十日内对原告李应兰的工伤保险待遇予以重新核定。案件受理费50元（原告已预交），由被告泾县医疗保险基金管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。审 判 长  汤建华人民陪审员  刘文胜人民陪审员  赵国颖二〇一七年六月十一日书 记 员  刘淑涓附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。