吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）吉01民终3043号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司。住所：长春市。代表人：申刚，经理。委托诉讼代理人：张翀，吉林中证律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：长春医科医院（普通合伙）。住所：长春市朝阳区。执行事务合伙人：高克铭，院长。委托诉讼代理人：闫玉国，吉林天利人律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称太平洋保险）因与被上诉人长春医科医院（普通合伙）责任保险合同纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2017）吉0102民初327号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。长春医科医院在原审时诉称：1.判令太平洋保险在保险限额内赔偿长春医科医院210000元(包括赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、律师代理费等);2.案件受理费由太平洋保险承担。事实和理由：2016年8月11日，长春医科医院、太平洋保险签订《医疗机构责任保险合同》，长春医科医院按合同约定交纳保险费，保险期间为2016年8月12日0时至2017年8月11日24时止。2016年10月15日，朱某某腹腔疼痛，遂到长春医科医院检查，医生诊断为胆囊结石、肝内胆管结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉、冠心病心肌缺血，需要手术治疗，办理了入院手续，2016年10月15日进行腹腔镜下胆囊切除手术，术后患者出现胸痛、胸闷、气短呼吸困难，经抢救无效，于2016年10月16日23时05分死亡。事后死者家属与长春医科医院关于赔偿责任及数额问题委托吉林津科司法鉴定中心，鉴定结论为长春医科医院方承担事故全部责任。长春医科医院已经向死者家属赔偿完毕。现长春医科医院依据与太平洋保险签订的医疗机构责任保险合同，请求太平洋保险在保险的限额内承担保险责任，故诉至法院，请求维护其合法权益。太平洋保险在原审时辩称：长春医科医院在我公司投保医疗机构责任保险，但本案长春医科医院主张保险赔偿不属于该保险的保险责任，长春医科医院应提供由医学会出具的医疗事故处理的书面意见，保险公司方承担赔偿责任。保险合同约定每次事故赔偿限额20万元，免赔1000元或5%以高者为准。法律费用应包含在20万元限额中，案件受理费不在理赔范围内。原审法院经审理查明：2016年8月11日，长春医科医院与太平洋保险签订《医疗机构责任保险合同》，长春医科医院按合同约定交纳保险费，保险期间为2016年8月12日0时至2017年8月11日24时止。2016年10月15日，朱某某到长春医科医院处就诊，入院诊断为胆囊结石、肝内胆管结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉、冠心病心肌缺血，于2016年10月16日在全麻下进行腹腔镜下胆囊切除手术。术后给付补液抗炎对症支持治疗，2016年10月16日21时10分患者朱某某突然出现胸痛、胸闷气短、呼吸困难等状况，长春医科医院方立即予以抢救治疗，抢救无效，患者朱某某于2016年10月16日23时05分死亡，死亡原因为肺栓塞。2016年10月17日长春医科医院与朱某某的合法继承人朱明某、朱立某签订协议书，协议书第三条约定“甲方（长春医科医院）一次性赔偿乙方（朱明某、朱立某）人民币肆拾万元整”；第五条约定“在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因医疗问题引起的所有事情即告终结，包括但不限于民事诉讼、仲裁等”。协议签订后长春医科医院支付给朱明某、朱立某赔偿款肆拾万元整，朱明某、朱立某出具收条。2016年10月27日，长春医科医院委托吉林津科司法鉴定中心对该院对朱某某的诊疗过程是否存在过错、过错与朱某某的死亡后果是否存在因果关系、过错参与度问题进行鉴定。2016年11月11日吉林津科司法鉴定中心作出吉津司鉴中心【2016】法临鉴字第10-55号司法鉴定意见书，结论为：1.长春医科医院对朱某某的诊疗过程存在医疗过错;2.过错与朱某某的死亡后果存在因果关系;3.过错参与度应为完全责任。原审法院另查明，《医疗机构责任保险合同》第三条载明：“在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。”第二十六条载明：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：(一)对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人的赔偿金额不得超过每次事故每人赔偿限额;(二)在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额（率）后进行赔偿;（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计赔偿限额”。第二十七条载明:“保险人对每次事故法律费用的赔偿在第二十六条计算的赔偿金额以外另行计算，并且赔偿时不扣减每次事故免赔额（率），但每次事故的赔偿总额不超过保险单中载明的每次事故赔偿限额的10%。在保险期间内如果发生多次保险事故的，保险人对法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额的10%。如果被保险人的赔偿责任同时涉及保险事故和非保险事故，并且无法区分法律费用是因何种事故而产生的，保险人按照本合同（不含法律费用）占应由被保险人承担的全部赔偿金额（不含法律费用）的比例赔偿法律费用”。合同条款释义第三十五条载明：“医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。保险单明细表中载明：每次事故每人赔偿限额200000元人民币，每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高为准。原审法院认为：长春医科医院与太平洋保险签订的《医疗机构责任保险合同》系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。长春医科医院按合同约定交纳了保费，发生保险事故后太平洋保险应按合同约定履行给付保险金的义务。一、关于太平洋保险是否应承担保险理赔责任的问题。关键看长春医科医院在朱某某的治疗过程中因存在医疗过错给其造成的损害是否属于医疗事故。吉林津科司法鉴定中心作出吉津司鉴中心【2016】法临鉴字第10-55号法医临床司法鉴定意见书，结论为：1.长春医科医院对朱某某的诊疗过程存在医疗过错;2.过错与朱某某的死亡后果存在因果关系;3.过错参与度应为完全责任。从保险条款释义第三十五条的字面意义看，长春医科医院在朱某某治疗过程中存在的医疗过错给朱某某造成的损害应涵盖于医疗事故这一概念的内涵中。长春医科医院造成患者损害并在依法承担完赔偿责任后向太保长春公司主张理赔符合双方合同的约定。二、关于太平洋保险应向长春医科医院支付保险理赔金数额的问题。根据《医疗机构责任保险保险单》第二十六条规定及《保险单明细表》5.赔偿限额“每次事故赔偿限额200000元；每次事故每人赔偿限额200000元”；6.免赔额“医疗责任险：每次事故绝对免赔额为RMB1000元或损失金额的5.0%，二者以高者为准”。本案中长春医科医院赔偿给患者朱某某各项费用合计400000元，超出太平洋保险太保长春公司对每次事故的最高赔偿限额200000元，根据《医疗机构责任保险保险单》第二十六条，保险公司只在最高赔偿限额200000元范围内承担保险责任，同时根据《保险单明细表》6.免赔额中的计算方法，计算出在此次事件中的免赔额为200000*5.0%=10000元，故太保长春公司应支付长春医科医院保险理赔金为190000元。三、关于法律费用的问题。《医疗机构责任保险保险单》第二十七条规定“保险人对每次事故法律费用的赔偿在第二十六条计算的赔偿金额以外另行计算，而且赔偿时不扣减每次事故免赔额（率）……”同时《保险单明细表》12.特别约定中规定“累计赔偿限额：400000元，其中法律费用赔偿限额为20000；其中每人赔偿限额200000元，其中每次法律费用为10000元”，可知法律费用为10000元，与上述保险理赔金190000相加，未超过每次事故每人赔偿限额200000元，原审法院对此予以支持。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条条，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决：一、太平洋保险于判决生效后立即支付长春医科医院保险理赔金人民币190000元,法律费用人民币10000元，以上合计人民币200000元。二、驳回长春医科医院的其他诉讼请求案件受理费2225元，由太平洋保险承担。宣判后，太平洋保险不服，向本院提起上诉。上诉理由是：上诉人与被上诉人签订保险合同约定，仅以医学会鉴定和诉讼作为理赔的依据：1.出险时理赔的依据为《医疗事故处理条例》赋予初级以上医疗事故鉴定职能的医疗事故鉴定机构所出具的事故鉴定书；2.以诉讼作为理赔依据的，需要提供司法鉴定结论和生效法律文书。本案中，被上诉人通过鉴定机构对死者的死亡原因进行了医疗过错的鉴定，而未通过保险合同的约定进行医疗事故鉴定。故依据保险合同的约定，上诉人不应承担保险责任。医疗过错和医疗事故为两个不同的概念，一审法院认为医疗过错应涵盖于医疗事故这一概念的内涵中，实属错误，一审法院判决上诉人向被上诉人承担保险责任错误。请求：1.撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；二审案件受理费由被上诉人承担。长春医科医院答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，且符合双方在保险合同中的特别约定，上诉人的上诉理由不成立，请法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。本案经本院二审审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。二审中，太平洋保险对一审判决认定的赔偿数额无异议。本院认为：依据吉林津科司法鉴定中心作出吉津司鉴中心【2016】法临鉴字第10-55号司法鉴定意见书“1.长春医科医院对朱某某的诊疗过程存在医疗过错;2.过错与朱某某的死亡后果存在因果关系;3.过错参与度应为完全责任”的鉴定结论，可知长春医科医院对朱某某的死亡负完全责任。同时，该鉴定意见书在分析说明部分指出了长春医科医院的医疗行为违反了临床技术操作规范。医疗机构责任保险条款第三十五条释义中解释：“医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”依据上述定义可知，长春医科医院在对朱某某的医疗活动中，违反临床技术操作规范，对朱某某的死亡负完全责任，已经符合医疗事故的构成。依据医疗机构责任保险条款第三条“在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿”的约定，太平洋保险对长春医科医院因医疗事故给朱某某造成的损害，在长春医科医院已经向朱某某家属赔付后，应向长春医科医院承担保险金的给付责任。太平洋保险主张依据保险单明细表第12条特别约定“仅以医学会鉴定和诉讼作为理赔的依据：1.出险时理赔的依据为《医疗事故处理条例》赋予初级以上医疗事故鉴定职能的医疗事故鉴定机构所出具的事故鉴定书。2.以诉讼作为理赔依据的，需要提供司法鉴定结论和生效法律文书”的约定，无医学会出具的鉴定报告，不予理赔。由于本案中判定长春医科医院是否存在医疗过错，是否构成医疗事故，亦是依据有资质的鉴定机构出具的司法鉴定意见书，与该特别约定并不矛盾，故本院对太平洋保险的该项主张，不予支持。由于太平洋保险对一审认定的赔偿数额无异议，故在此不再赘述。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李雨萍代理审判员  谷 娟代理审判员  于喜华二〇一七年六月七日书 记 员  吴雨航