四川省绵阳市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）川07行终31号上诉人（原审被告）三台县社会保险事业管理局。住所地：三台县政务中心*楼。法定代表人蒲定国，该局局长。委托代理人秦文斌，该局医保股副股长。委托代理人高大勇，三台县社会保险事业管理局法律顾问。被上诉人（原审原告）吴亚康，男，汉族，1964年3月24日出生，住四川省三台县。委托代理人郭小强，三台县梓州法律服务所法律工作者。上诉人三台县社会保险事业管理局与被上诉人吴亚康不履行医疗保险待遇支付法定职责一案，不服四川省三台县人民法院（2017）川0722行初3号行政判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月17日受理后，依法组成合议庭，于2017年5月15日公开开庭审理了本案。上诉人三台县社会保险事业管理局的委托代理人秦文斌、高大勇，被上诉人吴亚康的委托代理人郭小强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：原告吴亚康以其所在单位职工的身份参加了职工基本医疗保险。2016年4月1日8时50分，吴亚康驾驶二轮电动车行至三台县西干道路段，因操作不当导致车辆侧翻而受伤后在三台县人民医院住院治疗至同月22日出院，用去医疗费36676.36元。2016年6月2日，三台县公安局交通警察大队认定吴亚康因未在确保安全、畅通的原则下通行发生事故，应承担事故的全部责任。庭审中，三台县社会保险事业管理局对其系辖区内医疗保险待遇的审核和支付机构无异议；对吴亚康向其申请报销医疗费用及口头答复不符合支付规定而不予报销的事实予以认可。原审法院认为,根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”的规定，三台县社会保险事业管理局作为社会保险经办机构，系辖区内医疗保险待遇的审核和支付机构，负有审核和支付医疗保险待遇的法定职责，系本案的适格被告；吴亚康参加了职工基本医疗保险，应当按照国家规定享受医疗保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第八条规定：“参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。……”，从以上规定可以看出，国家设立基本医疗保险制度的目的是充分保障参保人员按照国家规定享受医疗保险待遇，即使依法应由第三人负担的医疗费用，在规定情形下亦应由基本医疗保险基金先行支付。因此，参加基本医疗保险的人员应否享受基本医疗保险待遇，应当根据《中华人民共和国社会保险法》、《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》及国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定进行审查，对符合上述规定且没有上述规定中不予支付费用情形的，即应当支付相应的医疗保险待遇，即使相关规范性文件另有规定，对其中不符合《中华人民共和国社会保险法》立法目的或与上述规定相冲突的内容亦应当不予适用。本案中，原告吴亚康因驾驶二轮电动自行车摔伤，在协议医疗机构住院治疗，符合前述规定，应当享受相应的基本医疗保险待遇，故被告三台县社会保险事业管理局以不符合支付规定为由而不予报销不当，但应当支付的医疗保险待遇的额度尚需被告审核和裁量。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第二十三条的规定，判决如下：由三台县社会保险事业管理局在本判决生效之日起十五日内对吴亚康2016年4月1日至2016年4月22日在三台县人民医院住院治疗应享受的医疗保险待遇予以审核并支付。案件受理费50元，由三台县社会保险事业管理局负担。宣判后，上诉人三台县社会保险事业管理局不服，向本院提起上诉，请求依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求。上诉人三台县社会保险事业管理局主要的上诉理由为：1.被上诉人经三台县公安局交警大队认定，存在违反《道路安全法》的违法行为。2.国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第五条规定“各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。”劳社部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》第四条“各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度”，四川省和绵阳市在依据上述政策规定，在《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》、《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》中，就国家诊疗项目基础上进行了增加，省市相关规定中明确了“交通事故”、“违法犯罪”不属于城镇职工基本医疗保险报销的诊疗项目。该规定并不违反上位法，且仍有效，上诉人适用该规定不予报销被上诉人的医疗费用正确，上诉人已履行了职责。上诉人、被上诉人在原审法院提供的证据已随案移送本院。经二审开庭审理查明的事实和证据与原审法院判决认定的事实、证据基本一致，本院依法予以确认。本院认为：根据三台县公安局交警大队的《交通事故认定书》，载明了被上诉人吴亚康因操作不当，导致车辆侧翻，造成其受伤、车辆受损的交通事故。该交通事故吴亚康并未与其他车辆或行人发生碰撞，造成自己或者他人损害，非因第三方责任造成，系单方事故，事故中没有应承担责任的其他主体，应不属于《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款（二）项“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付；(二)应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”规定的情形。因此，吴亚康的医疗费应当按照《中华人民共和国社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”的规定，从基本医疗保险基金中支付。上诉人三台县社会保险事业管理局所持“省、市相关规定中明确了‘交通事故’、‘违法犯罪’不属于城镇职工基本医疗保险报销的诊疗项目。该规定并不违反上位法”的上诉理由，因本案中被上诉人吴亚康产生医疗费用的原因，并不能归结为规范性文件中所载明的基本医疗保险不予支付的诊疗项目，所以上诉人三台县社会保险事业管理局应当支付相应的基本医疗保险待遇。综上，上诉人三台县社会保险事业管理局的上诉理由于法无据，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项“人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决驳回上诉，维持原判决”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人三台县社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审 判 长  夏春梅审 判 员  严皓月代理审判员  冯小娇二〇一七年六月十三日书 记 员  冯 靖