福建省莆田市城厢区人民法院民 事 判 决 书（2017）闽0302民初2530号原告：陈城，男，汉族，1988年12月15日出生，住福建省仙游县，委托诉讼代理人：郑德明（特别代理），仙游县大济法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司莆田中心支公司，住所地：莆田市城厢区霞林街道荔园东路555号101室一楼大堂右侧及九楼。统一社会信用代码：913503027640913361。负责人：陈伟华，总经理。委托诉讼代理人：黄玉琴（特别代理），1988年10月18日出生，汉族，住莆田市秀屿区，原告陈城与被告中国太平洋财产保险股份有限公司莆田中心支公司（以下简称：太平洋财保莆田公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈城及其委托诉讼代理人郑德明、被告的诉讼委托代理人黄玉琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼，请求：1、判令被告立即赔偿原告医疗费28486.76元及自起诉之日起至还清之日止按照中国人民银行发布的同期贷款利率计算的利息；2、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：案外人核工业南方工程总公司承包福建省国省干线公路联二线（仙游线）石苍石阳至西苑××（××标段）后，即雇佣原告为施工员。为此，案外人核工业南方工程总公司为原告在被告处投保，险种名称为：1、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），保额/人为600000元。2、附加意外伤害医疗保险（2013版）、保额/人为100000元。保险期间自2014年12月16日起至2017年2月16日止。保单号:AFU2815E0814B000020T。2015年6月11日17时，原告在仙游县××标段工地上，不慎被石头砸伤双肩部，导致双肩等全身多出受伤。事故发生后，原告即被送至仙游县医院抢救，因伤情危重，于当日转往九五医院治疗，入院诊断为：1、右肱骨中段闭合性粉碎性骨折，2、双肩部，右前臂软组织挫裂伤，3、右桡神经损伤，住院34天，花去医疗费70876.5元。2015年8月17日，被告已按保险合同约定赔付给原告医疗费50613.33元。2016年5月17日，原告经被告指定的福建闽中司法鉴定所进行残疾程度鉴定，鉴定意见为：原告的伤残程度属七级，保险金给付比例40%。原告起诉后，经法院主持调解，原被告双方于2016年9月19日达成协议，被告才自愿赔偿给原告伤残赔偿金20万元。原告受伤曾多次医院治疗，除了已核赔的医疗费70876.5元外，还有下列医疗费尚未赔偿：1、复旦大学附属华山医院23812.32（31元+24元+430元＋430元+31元+430元+38元+31元+21693.32元+13元=23812.32元，发票13张）。2、九五医院3002.25元（529.84元+718.84元+448.08元+558.92元+605.17元+20元+118.5元+3.5元=3002.15元，发票8张）。3、大济镇卫生院1438.99元（541.84元+879.15元+18元=1438.99元，发票3张）。4、仙游县医院116.6元（发票1张）。5、仙游博爱医院116.6元（发票1张），共计28486.76元，被告至今尚未赔偿。被告太平洋财保莆田公司辩称，一、被告申请追加核工业南方工程总公司，以证明被告在投保时对投保人核工业南方工程总公司进行明确告知。二、本案的保险期间2014年12月16日至2017年2月16日，共730天，原告发生事故是2015年6月11日，根据保险合同条款的约定，赔偿时间应是保险期限届满即2017年2月16日或者自事故发生之日起180天内，即至2015年12月11日，故对2017年2月16日以后原告发生的各项费用，被告不承担。三、根据合同第五条及第十三条的约定，被告只承担二级及以上的医疗机构治疗发生的合理且必要的医疗费用，对于原告提供的博爱医院及仙游大济卫生院产生的费用，均不属于约定的医疗机构所产生的医疗费用，另因原告未提供完整的费用清单，被告申请非医保鉴定。四、请求法庭结合医疗机构出具的材料、清单、发票，并扣除不属于保险承保范围之内的费用后进行认定。诉讼费不属于被告理赔的范围。五、理赔的计算应是保险条款第五条的约定，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例支付。在本院审理过程中，原告在本院指定的举证期限内对其主张提交以下证据：一、身份证复印件一份，欲证明原告主体适格。二、劳动合同书、雇工及事故证明复印件各一份，欲证明原告系核工业南方工程总公司雇佣的工人及发生事故的真实性。三、投保单、人身保险单及发票、理赔计算书复印件各一份，欲证明：1、被保险人为陈城；2、伤残保险金额/人为60万元，医疗保险金额/认为10万元；3、保险期间：自2014年12月16日—2017年2月16日止；4、被告已按保险合同约定赔付给原告医疗费50613.33元。四、民事调解书一份，欲证明经法院主持调解，被告赔偿给原告伤残赔偿金20万元。五、入院记录一份、出院小结一份、病情证明单一份、发票（13张）、费用清单一份，欲证明原告在复旦大学附属华山医院治疗并花去医疗费23812.32元。六、诊断证明书一份、发票（8张），欲证明原告在九五医院治疗并花去医疗费3002.25元。七、发票、清单各一份，欲证明原告在大济镇卫生院治疗并花去医疗费1438.99元。八、发票一份，欲证明原告在仙游县医院治疗并花去医疗费116.6元。九、发票、清单各一份，欲证明原告在仙游县博爱医院治疗并花去医疗费116.6元。对原告提供的证据，被告质证认为，对证据一、二没有异议。对证据三的投保单、保险单、发票没有异议，但同时可以证明被告仅对2017年2月16日之前产生的费用承担责任。理赔计算书系原告之前发生的医疗费用，被告有扣除非医保费用。证据四与本案没有关联性。证据五至证据九，仙游县医疗116.6元没有出具医疗材料、诊断证明及清单，无法证实与本事故具有关联性；13元+4笔31元+24元+3笔430元+200元属于在上海治疗发生的费用，除了21693.32元有清单予以佐证，无法证实真实性。2017年4月11日产生的一笔430元的费用，已经超过保险期限，不予理赔。大济卫生院3笔费用，博爱医院116.6元，属于一级医院的治疗费用，被告只承担二级医疗机构的费用。大济医疗879.15元与清单897.15元不符。九五医疗2017年2月20日的3.5元超过保险期限，不予理赔。本院审查认为，被告对原告提供的证据一至三没有异议，予以确认。原告提供的证据四，系（2016）闽0302民初2681民事调解书，真实性予以确认。原告提供的证据五，能证明原告于2016年4月5日至2016年4月11日在复旦大学附属华山医院静安分院住院治疗，花费医疗费23774.32元，原告主张的其中一笔38元，没有相应的发票。原告提供的证据六，《诊断证明书》载明陈城因2015年6月11日受伤就诊，能证明原告于2015年8月17日至2017年2月20日陆续在中国人民解放军第九五医院花费医疗费合计3002.25元。原告提供的证据七、八，没有相应的证据辅助证明该费用系2015年6月11日受伤就诊所发生的费用。在本院审理过程中，被告太平洋财保莆田公司在本院指定的举证期限内对其主张提交以下证据：投保单、保险条款复印件各一份、电脑查询截屏单一份，欲证明被告对投保人已尽告知义务，只承担保险期限内的损失，只承担发生在二级医疗机构的费用，不承担非医保费用。对被告提供的证据，原告质证认为，对投保单的真实性没有异议，但不能证明被告的主张。本案事故发生在保险期间内，被告应承担，在2017年2月16日之后发生的医疗费用，是继续治疗的费用。保险条款属于保险人和被保险人之间的约定，不能对抗原告合理的理赔请求，属于格式合同条款，对原告不具有法律效力。非医保费用系医院根据原告的病情，发生的合理费用被告应理赔。本院审查认为，原告对被告提供的投保单的真实性没有异议，予以确认。经庭审举证、认证，本院认定本案的事实如下：案外人核工业南方工程总公司向被告太平洋财保莆田公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，投保人数100人，死亡伤残每人保险金额60万元，意外医疗每人保险金额10万元，意外医疗每人每次事故免赔100元后按80%给付。保险期间自2014年12月16日起至2017年2月16日止。2015年6月11日17时，原告在仙游县××线××标段工地上，不慎被石头砸伤双肩部，导致双肩等全身多出受伤。2015年8月17日，被告扣除免赔额100元后，予以理赔原告陈城的医疗费50613.33元。原告于2016年4月5日至2016年4月11日在复旦大学附属华山医院静安分院住院治疗，花费医疗费23774.32元，于2015年8月17日至2017年2月20日陆续在中国人民解放军第九五医院花费医疗费合计3002.25元。原告于2017年6月5日向本院提起诉讼。综上所述，本院认为，原告作为案外人核工业南方工程总公司向被告太平洋财保莆田公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》的被保险人，依法享有保险利益。原告因意外事故受伤，花费的医疗费23774.32元+3002.25元=26776.57元。被告按保险合同的约定进行理赔。被告辩称应扣除非医保费用，其提供的证据不能证明对该免赔进行明确说明，故对于被告的该辩解，本院不予采纳。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》投保单中约定意外医疗每人每次事故免赔100元后按80%给付，被告已在2015年8月17日的理赔中扣除免赔100元。故被告应支付给原告的保险金为26776.57元×80%=21421.26元。原告主张该款自起诉之日即2017年6月5日起至还清之日止按中国人民银行发布的同期贷款利率计算的利息，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司莆田中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告陈城保险金人民币21421.26元及该款自2017年6月5日起至还清之日止按中国人民银行发布的同期贷款利率计算的利息。本案案件受理费人民币512元，减半收取256元，由原告陈城负担63.5元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司莆田中心支公司负担192.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。申请执行的期间为二年。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院。审判员  林吉辉二〇一七年六月三十日书记员  储安安附：本案相关的法律法规《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。