甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2017）甘0702民初997号原告：陈某，女，2013年7月21日出生，汉族，甘肃省高台县人，住高台县时代小区*号楼*单元***室。监护人：陈某，男，1971年9月5日出生，汉族，甘肃省高台县人，住高台县时代小区*号楼*单元***室,农民，系原告ＸＸＸ之父。。委托诉讼代理人：陈兴国，系甘肃陈兴国律师事务所律师。被告:某有限公司张掖中心支公司。负责人：白鼎国，系该公司总经理。地址：甘州区西环路185号（共裕综合楼四楼）。委托诉讼代理人:王泽华，系太平人寿保险有限公司甘肃分公司职员。委托诉讼代理人:王海宁，系甘肃现代发展律师事务所律师。原告ＸＸＸ与被告太平人寿保险有限公司张掖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年1月20日立案受理。依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告ＸＸＸ监护人陈多生及委托诉讼代理人陈兴国、被告太平人寿保险有限公司张掖中心支公司委托诉讼代理人王泽华、王海宁均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告ＸＸＸ向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付保险金230000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2013年11月8日，投保人陈多生与被告签订《太平附加福利B款提前给付重大疾病》保险合同一份，投保单号002871935659008,合同约定基本保险金230000元，被保险人为ＸＸＸ。当日，投保人陈多生通过银行交纳保险金。根据《保险合同》第七条第一款及《B款提前给付重大疾病》第十五条规定，被保险人若因疾病或者意外伤害”瘫痪”，应当由被告进行赔偿。2016年8月20日，被保险人ＸＸＸ经河西学院附属张掖人民医院诊断为”儿童脑瘫”，经甘肃省康复中心医院诊断为”脑性瘫痪、四肢瘫（重度）”。依据《保险合同》规定，被保险人ＸＸＸ所患疾病属于保险合同重大疾病种类范围，不属于拒绝赔偿的情形。2016年11月24日，被告作出拒赔通知。原告认为，被告违背诚信原则，拒绝赔付违背合同约定。为维护原告合法权益，特诉至法院，请依法判决。被告太平人寿保险有限公司张掖中心支公司辩称：2013年11月8日，原告监护人陈多生与我公司签订《太平福利健康B款终身寿险（分红型）》和附加险《太平附加福利B款提前给付重大疾病》保险合同一份，保险单号：002871935659008属实。我公司需要陈述的是：1、当时陈多生是我公司保险代理人，投保时约定投保后代理人在三年之内离职，保额需要根据约定做相应的调整。2014年1月22日，原告投保人陈多生从我公司离职，故该合同保险金额变更为161800元；2、2015年1月4日，该保单因投保人未能交纳第二期续期保费而失效，后投保人于2015年8月3日，申请该保单复效，至2017年1月4日，投保人未交纳第三期续期保费，现该保单又处于失效状态；3、原告所患”脑性瘫痪”发生于投保之前，不在保险合同保障范围之内，我公司不应承担保险责任。任何保险只承保投保后可能发生的未知风险，不可能对投保前业已存在的损害承担保险责任。在双方签订的《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》第七条保险责任明确约定:保险人承担重大疾病保险责任的条件是”被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病”。”发病”在保险合同条款中明确释义为：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗和护理的病症，但不包括本附加合同生效或效力恢复前的任何疾病或症状。卫生部规划教材《儿科学》定义:”脑性瘫痪”是指发育早期阶段各种原因所致的非进行性脑损伤，临床主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。根据我国第一届小儿脑瘫学术会议（1988）的建议，所谓发育早期阶段是指出生前到出生后1个月期间。故原告的请求不属于我公司的理赔范围，故我公司不予理赔。请依法驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2013年7月21日，原告ＸＸＸ出生，2013年7月30日，原告因病入住甘肃省高台县中医医院，2013年8月8日出院，出院诊断为：中医诊断胎惊，气血不足；西医诊断新生儿缺氧缺血性脑病（重度），新生儿窒息（重度），新生儿呼吸窘迫，新生儿硬肿症，新生儿癫痫？原告在住院期间，原告父母与甘肃省高台县中医医院因原告疾病治疗发生过纠纷，后双方协商解决。2013年11月4日，原告监护人陈多生向被告递交《太平福利健康B款保障计划》投保申请书，申请书载明：投保人姓名陈多生，被保险人姓名ＸＸＸ。双方在申请书还约定：若本人在提交太平福利健康B款保障计划投保申请书后的3年内离职，则本人及直系亲属拥有的太平福利健康B款保障计划在保费不变、缴费期不变、保额变更的情况下，授权公司自动转换为太平福利健康保障计划。同日，陈多生与被告签订《人寿保险投保单》。2013年11月8日，原告监护人陈多生为投保人，原告为被保险人，被告为保险人，双方正式签订《中国太平95589保险合同》一份，合同载明:保险合同编号002871935659008，生存受益人ＸＸＸ，受益顺序1、受益份额：100%。险种名称:1、《太平福利健康B款终身寿险（分红型）》，基本保险金额230000元，保险年限终身，交付年限60年，标准保费1012元。2、《太平附加福利B款提前给付重大疾病保险》，基本保险金额230000元，保险年限终身，交付年限60年，标准保费299元。同日，陈多生向被告缴纳保险费1311元。在双方签订的《太平附加福利B款提前给付重大疾病保险》第七条保险责任条款约定：如果被保险人因意外伤害事故或等待期患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累计红利保险金额对应的现金价值。第八条责任免除条款约定：因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病或原位癌的，我们不承担给付相应保险金的责任：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、被保险人故意自杀、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；3、被保险人主动吸食或注射毒品；4、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，但本附加合同另有约定的除外；6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7、核爆炸、核辐射或核污染；8、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，但本附加合同另有约定的除外。第十八条重大疾病的种类及定义条款约定：重大疾病是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。15、瘫痪。指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动等其他约定。2016年1月21日，原告由张掖市残疾人联合会发放残疾人证，残疾人证载明：姓名ＸＸＸ，性别女，出生年月2013年7月21日，残疾类别语言、肢体、智力，残疾等级壹级，监护人陈多生。2016年8月20日，原告经河西学院附属张掖人民医院诊断为”儿童脑瘫”。2016年9月21日，原告经甘肃省康复中心医院诊断为”脑性瘫痪、四肢瘫（重度）”。后原告监护人陈多生向被告申请重大疾病保险金，2016年11月24日，被告以”本次申请事由不符合保险合同的重大疾病的定义，歉难给付保险金”拒赔。另查明：2011年9月28日，原告监护人陈多生与太平人寿保险有限公司甘肃分公司签订《保险代理合同书》，合同约定由公司授权陈多生在张掖区域内代理销售公司保险产品，至此陈多生成为该公司保险代理从业人员。2014年1月22日，陈多生从公司离职。2015年8月3日，被告与原告监护人陈多生签订《保险合同内容变更申请书》，申请书中载明：变更险种信息为部分险种，险种明细1、编码100，险种名称福利健康，险种代码1144，交费期限交至60岁，保险期限终身，保额23万，保费1012元；2、编码110，险种名称附加福利重疾，险种代码1145，交费期限交至60岁，保险期限终身，保额23万，保费299元。本院认为：原告监护人陈多生与被告签订的《保险合同》合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同约定义务。本案所涉《保险合同》是由保险单及所附条款、投保单等共同构成，属于被告提供的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，采用保险人提供格式条款订立保险合同的，保险人应对合同的内容进行说明，并对免责、限责条款履行提示义务及明确说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案所涉的《保险合同》是以保险期间内被保险人发生约定的重大疾病为保险金支付条件的。该案中”重大疾病”在《保险合同》的条款中包括”瘫痪”，其条款释义对”瘫痪”的解释为”指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”。原告疾病经河西学院附属张掖人民医院诊断为”儿童脑瘫”，经甘肃省康复中心医院诊断为”脑性瘫痪、四肢瘫（重度）”。被告认为原告所患”脑性瘫痪”发生于投保之前，不在保险合同保障范围之内。被告对此辩解提供原告在在高台县中医医院就珍病历。原告委托代理人对病历中载明的检查结论无异议，但认为检查结论并不能证明原告在出生时就是”脑性瘫痪”。本院认为，保险条款中对重大疾病中的”瘫痪”进行了释义，但解释的内容应该以一个普通人的知识和社会经验能够理解的程度为限，按照普通人理解，”脑性瘫痪”属于”瘫痪”当属合理，对缺乏医学专业知识的普通人来说，难以理解医学上关于”瘫痪”的专业知识，被告在签订合同时并未对此作出明确的解释，导致双方对格式条款的理解产生分歧。根据《中华人民共和国保险法》第三十条”采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定。根据上述法律规定，对”瘫痪”的理解应以一般人所能掌握的社会经验和知识水平为标准，原告所患”脑性瘫痪”,应理解为属于保险合同约定的”瘫痪”范畴。故为保护原告利益，应当作不利于被告的解释。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。被告对原告所患”脑性瘫痪”疑发生于投保之前，但其并未按法律规定予以处理，而双方签订的合同现已超过二年，故依据上述法律规定，被告应按保险合同的约定承担给付重大疾病保险金的责任，并按约定终止合同重大疾病保险金的给付责任。被告辩解，陈多生是公司保险代理人，投保时约定投保后代理人在三年之内离职，保额需要根据约定做相应的调整，故该合同保险金额变更为161800元。根据被告提供的证据，能够确定陈多生确系被告保险代理人，且在三年之内离职。但被告提交的《保险合同内容变更申请书》中明确载明附加福利重疾保额仍为230000元，并未载明保额变更为161800元。被告再未提供其他证据证明保额已变更为161800元，故其应承担举证不能的法律后果。被告辩解理由不能成立，本院不予采信。被告辩解投保人未交纳第三期续期保费，现该保单处于失效状态。本院认为，本案中双方的合同未予解除，被告以此为由抗辩保单处于失效状态无法律依据。故被告辩解理由不能成立，本院不予支持。综上所述，原告的诉讼请求依法成立，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第三十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司张掖中心支公司支付原告ＸＸＸ重大疾病保险金230000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4750元，减半收取2375元，由被告负担2375元。原告已交纳，被告直接给付原告，本院向原告退还受理费2375元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。代理审判员  赵重阳二〇一七年六月六日书 记 员  张佩华