江苏省沛县人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0322民初1113号原告：朱信涛，男，1970年12月15日出生，汉族，居民，住沛县。被告：农银人寿保险股份有限公司徐州中心支公司沛县营销服务部，住所地沛县汉城南路4号。负责人：丛卫国，该服务部经理。委托诉讼代理人：娄海冬，男，1987年1月29日出生，汉族，农银人寿江苏分公司员工，住南京市鼓楼区。委托诉讼代理人：田丹，男，1980年8月7日出生，汉族，农银人寿徐州支公司员工，住徐州市泉山区。原告朱信涛与被告农银人寿保险股份有限公司徐州中心支公司沛县营销服务部（以下简称保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2017年2月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱信涛，被告保险公司的委托诉讼代理人娄海冬、田丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱信涛向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付给原告保险金6万元；2、判令由被告承担本案的全部诉讼费；3、依法判令被告恢复履行保险合同。事实和理由：2014年10月，原告朱信涛在被告保险公司处投保一份××保险金，2016年1月6日原告因患脑梗塞入院治疗，原告所患××属于被告保险公司的轻症理赔范围内，但被告拒绝理赔并于2016年9月30日将11164.75元保费退回原告账户内。后庭审中原告主张其所患××赔偿范围。被告保险公司辩称，1、原告在投保前多次患有高血压、高血脂症状，投保时未如实告知保险公司，且其作为保险公司的代理人，故意隐瞒病情，应承担不利后果。被告行使保险合同解除权，拒绝理赔，符合法律规定；2、被告在法定期间内解除了保险合同；3、原告未能在法律规定期限内主张权益；4、朱信涛在第一次开庭时变更了诉讼请求，××保险金6万元整，××条款约定，6万元××保险金所对应的病种应该是脑中风后遗症，朱信涛没有符合××中脑中风后遗症的情形。综合原告朱信涛的病情情况，被告认为××条款中10.7释义中轻微脑中风的情形，故对于原告主张的6万元××赔偿的诉讼请求被告不予认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：一、2014年9月30日，原告朱信涛在被告保险公司购买合同号码为201432030010003300的××保险、农银财智天下终身寿险等保险，被保险人为朱信涛。二、××保险保险期间为至75周岁，基本保险金额为6万元，交费期间10年。该保险条款2.3条载明：“保险责任在保险期间内，我们承担下列保险责任：××保险金自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日之内（含第180日），若被保险人经医疗机构（见10.5）确诊，××（见10.6），我们将无息返还本主险合同已收取的保险费，本主险合同终止。自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日之后（不含第180日），若被保险人经医疗机构确诊，××，且自确诊之日起30日后（不含第30日）仍生存，××保险金，××保险金自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日之内（含第180日），若被保险人经医疗机构确诊，××（见10.7），××保险金的责任，本主险合同继续有效。自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日之后（不含第180日），若被保险人经医疗机构确诊，××，且自确诊之日起30日后（不含第30日）仍生存，我们将按本主险合同的基本保险金额的20%给付××保险金，××保险责任终止，××保险金额责任继续有效，基本保险金额保持不变……”，第8.1条载明：“明确说明和如实告知订立本主险合同时，我们应向您说明本主险合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费……”，第8.2条载明：“8.1明确说明和如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除本主险合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”10.6条载明：“……三、脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见10.19）；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见10.20）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见10.21）中的三项或三项以上……”10.7条载明：“……四、轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗症的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。短暂性脑出血发作（TIA）的腔隙行脑梗塞不在保障范围内。”三、2015年7月8日，原告朱信涛入住徐州医学院附属医院，出院记录中入院时记载：“既往有高血压多年，血压最高达到190/130mmHg”，神经内科入院记录既往史载明：“既往有高血压多年，血压最高达到190/130mmHg,平时自服尼群地平2#bid……”四、2016年1月7日，原告朱信涛入住徐州医学院附属医院，于2016年1月27日出院。入院、出院诊断为：1、脑梗死，2、××3级，3、高血脂症，4、××。既往史记载：“既往××10年，最高192/140mHg,不规律服药……”五、2016年9月30日，被告保险公司退还原告部分保费11164.75元。六、原告朱信涛原系被告保险公司工作人员，涉案保险合同的保险代理人为原告本人。七、本院于2017年6月14日对被告保险公司作询问笔录一份，其负责人丛卫国陈述被告保险公司是2016年8月初知道原告朱信涛有××史。本院认为，依法成立的保险合同受法律保护，原告朱信涛与被告保险公司签订的涉案保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。一、被告保险公司是否应当承担赔偿责任。涉案保险合同第8.2条载明：“8.1明确说明和如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除本主险合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”，同时，保险法第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中被告保险公司陈述其知道原告有××史的时间为2016年8月初，而其退还保费即提出解除合同的时间为2016年9月26日，已经超过三十日，根据上述法律规定，其解除权已经消灭，因此被告保险公司的拒赔行为不符合法律规定，被告应当继续履行合同并对原告进行理赔。二、被告保险公司应给付原告保险金的数额。原告朱信涛系保险公司的工作人员，涉案保险合同的代理人亦为其本人，其对自己所投保的保险合同条款应该是明知且充分理解的。原告的出院诊断为脑梗死，××条款对脑中风后遗症的表述，原告的病情并不符合××的标准，××中的轻微脑中风，故根据保险条款的约定，被告保险公司应按基本保险金额的20%即12000元（60000元*20%）给付原告保险金。扣除被告保险公司已经给付原告的11164.75元，被告保险公司还应给付原告835.25元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司徐州中心支公司沛县营销服务部继续履行保险合同号码为201432030010003300项下的保险合同；二、被告农银人寿保险股份有限公司徐州中心支公司沛县营销服务部于本判决生效后十日内支付原告朱信涛保险金835.25元；三、驳回原告朱信涛的其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由原告朱信涛负担1040元，由被告农银人寿保险股份有限公司徐州中心支公司沛县营销服务部负担260元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  秦 洁人民陪审员  唐建民人民陪审员  朱 莹二〇一七年六月十九日书 记 员  郝 倩本案援引法律条款《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。法律文书执行提示1、法律文书生效后，义务人应当自觉履行。义务人履行金钱等给付义务的，可以直接交付权利人，也可以直接或通过银行转账方式交付本院，办理款物交接手续。本院开户名称：沛县人民法院。开户行：中国建设银行沛县沛城分理处。账号：32×××18。2、生效法律文书确定的履行期限届满后，义务人未履行义务的，权利人有权申请法院执行。申请执行的期间为二年，从法律文书规定的履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律关于诉讼时效中止、中断的规定。3、申请执行人应配合法院执行，积极提供被执行人的下落和财产线索。根据法律规定，当被执行人除其本人及其所扶养家属的生活必需品外，无其他可供执行的财产，申请执行人又提供不出被执行人的到期债权、预期收益等可供执行财产线索时，申请执行人将承担执行不了的法律后果。4、人民法院在执行中，可依法对被执行人的财产采取查封、冻结、扣划、拍卖、变卖等措施。被执行人拒不申报或隐报财产、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，致使判决、裁定无法执行的；隐匿、转移、变卖、毁损已被法院查封、扣押、冻结的财产；妨害执行人员执行的，人民法院将依法对被执行人或者有关人员予以罚款、拘留；情节严重的，依法追究刑事责任。