黑龙江省黑河市中级人民法院刑 事 判 决 书(2017)黑11刑再1号原审公诉机关黑龙江省嫩江县人民检察院。原审被告人李英，汉族，女，1967年6月4日出生于黑龙江省嫩江县，中专文化，无职业，住嫩江县。2014年5月8日因犯非法行医罪被嫩江县公安局取保候审，同年6月17日被嫩江县公安局刑事拘留，同年6月26日被逮捕。2016年6月15日因犯非法行医罪，被嫩江县人民法院判处有期徒刑十年，并处罚金人民币5000元。现在黑龙江省女子监狱服刑。辩护人冉照山，黑龙江鸿安律师事务所律师。嫩江县人民法院审理嫩江县人民检察院指控原审被告人李英非法行医一案，于2015年9月1日作出（2015）嫩刑初字第25号刑事附带民事判决，认定李英犯非法行医罪，判处有期徒刑二年六个月，并处罚金人民币5000.00元；李英赔偿附带民事诉讼原告人各项损失的30%，即123701.10元。宣判后，公诉机关以原判适用法律不当，量刑畸轻，审判程序违法为由提出抗诉。附带民事诉讼原告人陈某3、陈某4、刘某3以一审判决认定陈某1死亡不是非法行医直接导致错误、一审判决事实错误和适用法律不当，李英应承担全部赔偿责任、一审未维护存尸费用和必要的交通费有悖法律规定为由提出上诉。原审被告人李英以法大（2015）医鉴字第875号鉴定意见已经确认陈某1的死因，其静点行为与陈某1死亡没有刑法上的因果关系，其行为不构成非法行医罪为由提出上诉。黑河市中级人民法院于2015年12月29日作出（2015）黑中刑一终字第30号刑事附带民事裁定，以原判部分事实不清、证据不足、程序存在瑕疵为由，撤销黑龙江嫩江县人民法院（2015）嫩刑初字第25号刑事附带民事判决，发回嫩江县人民法院重审。嫩江县人民法院于2016年6月15日作出（2016）黑1121刑初15号刑事附带民事判决，认定李英犯非法行医罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币5000.00元；李英赔偿附带民事诉讼原告人陈某3、陈某6、陈某4、刘某3死亡赔偿金452180.00元、丧葬费22018.00元、鉴定人出庭费用7737.00元，合计481935.00元的30%，即144580.50元；驳回附带民事诉讼原告人陈某3、陈某6、陈某4、刘某3其他诉讼请求。宣判后，附带民事诉讼原告人陈某3、陈某4、刘某3、陈某6，原审被告人李英提出上诉。黑龙江省黑河市中级人民法院于2016年11月7日作出（2016）黑11刑终46号刑事附带民事裁定，驳回上诉，维持原判。原审被告人李英以原审量刑畸重，附带民事诉讼原告人陈某3、陈某4、陈某6、刘某3已与附带民事诉讼原审被告人王某1自愿达成和解协议由附带民事诉讼原审被告人王某1赔偿其经济损失450000元为由，于2017年2月13日向本院提出再审申请。本院受理后，经本院审判委员会讨论决定，于2017年4月13日作出（2017）黑11刑申8号再审决定。依法另行组成合议庭于2017年5月23日公开开庭审理了本案。黑河市人民检察院指派检察员凌壮志出庭履行职务。原审被告人李英及其辩护人冉照山、附带民事诉讼原告人委托代理人陈某7、附带民事诉讼原审被告人王某1到庭参加诉讼，附带民事诉讼原告人陈某3、陈某4、陈某6、刘某3未到庭委托代理人陈某7参加诉讼。本案附带民事部分经本院主持，双方自愿达成调解协议，本院于2017年6月6日作出（2017）黑11刑再1号刑事附带民事调解书，经附带民事诉讼原告人被告人签收后现已生效。本案现已审理终结。原一审嫩江县人民法院判决认定，2014年4月28日9时许，被害人陈某1因自身患病想要在家中静点青霉素药物，让与其同居的李某去找能上门静点人员。李某知道在其家附近就有能上门静点的人员，便来到原审被告人李英家。此刻李英未在家中，李某通过电话与李英取得联系，并告知李英其家人要静点青霉素药物并且没有青霉素药品，李英承诺可以为其家人静点，并可以提供青霉素药品。事后，李英携带自己购买的青霉素钠和静点器具来到陈某1家中。李英先给陈某1做皮下青霉素试敏，经过观察后在陈某1臀部进行肌肉注射青霉素钠，而后给陈某1静脉点滴青霉素药品。李英因要到另外病人家中重新点滴便离开陈某1家。在李英离开后的五分钟时间左右，李某发现陈某1已经倒在炕上，李某对陈某1呼之不应，于9时43分拨打嫩江县人民医院120急救电话，9时47分，嫩江县人民医院医护人员抵达现场，经体检陈某1已呼吸心跳停止，双侧瞳孔散大，光反射消失，颈动脉无博动，胸廓无起伏，生理反射消失。陈某1经抢救无效宣布临床死亡。陈某1亲属随即向公安机关报案，公安民警于11时许，在陈某1家附近一胡同内，将正在回家途中的李英抓获。案发当日下午15时20分，黑龙江省嫩江县公安局法医对陈某1的尸体进行解剖，并取得陈某1尸体中脑、心脏、喉、气管、皮肤等器官和组织，于2014年5月7日送至黑龙江省公安厅刑事技术总队进行法医病理检验。黑龙江省公安厅刑事技术总队于2014年5月28日作出（黑）公（刑技）鉴（法病）字[2014]90号法医病理学检验报告（以下简称公安厅检验报告），该份检验报告结论为：1.声带水肿；2.肺、气管、脾内嗜酸性粒细胞增多；3.冠心病（冠状动脉节段性粥样硬化Ⅲ级），主动脉夹层动脉瘤浸润至右心房及右心室壁；4.送检组织淤血。黑龙江省嫩江县公安局刑事技术大队依据对陈某1尸体解剖检验结果和公安厅检验报告及陈某1死亡前用药和临床表现等证据材料，于2014年6月13日作出（黑嫩）公（刑技）鉴（法病）字[2014]21号法医学尸体检验鉴定书。嫩江县公安局鉴定书作出后，原审被告人李英近亲属不服，以嫩江县公安局法医鉴定所已被上级机关撤销，已无鉴定资质为由，申请侦查机关重新鉴定陈某1的死亡原因。2014年9月22日，嫩江县公安局委托中国刑事警察学院物证鉴定中心就陈某1死亡一案进行组织病理学检验和毒物、青霉素成分检验。中国刑事警察学院物证鉴定中心于2014年9月29日作出中警鉴字[2014]3155号检验报告，该检验报告结论为：陈某1血样、胃内容物中未检出毒鼠强、氰化物及其它常见有机毒物成分，检出青霉素成分；陈某1尿样中，未检出常见毒品成分；陈某1肌肉组织检出青霉素成分。中国刑事警察学院物证鉴定中心于2014年10月27日作出中警鉴字[2014]检验报告（以下简称刑警学院检验报告），该检验报告结果为：死者陈某11.心肌间质水肿，散在嗜酸粒细胞浸润；2.右心外膜及心肌间质广泛出血；3.多脏器淤血。黑河市公安局刑事技术支队根据陈某1尸体检验、公安厅检验报告、刑警学院检验报告及陈某1死亡前用药和临床表现，陈某1心肌间质水肿，散在嗜酸粒细胞浸润，声带水肿及肺、气管、脾内嗜酸性粒细胞增多，结合急救120抢救记录记载陈某1面色暗灰，口唇青紫等症状于2014年11月12日作出（河）公（刑技）鉴（法病）字[2014]47号法医学尸体检验鉴定书（以下简称市公安局鉴定书），该鉴定书结论为：陈某1符合生前静点青霉素药物过敏休克未得到及时有效抢救死亡；死者陈某1心包大量积血，应系在抢救过程中形成。本案在原审过程中，原审被告人李英及其辩护人以市公安局鉴定书参考了公安厅检验报告，违背了重新鉴定的本意，没有遵循正规司法鉴定程序；刑警学院检验报告中送检材料中无“喉头”，但在检验分析中有对“喉头”的检验分析；公安厅检验报告和刑警学院检验报告中均没有血清IGE的检测；公安厅检验报告和刑警学院检验报告具有很大差异（具体为公安厅检验报告中在肺、气管、脾内存在嗜酸性粒细胞增多和声带水肿，其他如心、肝、肾脏等器官未检验出嗜酸性粒细胞增多。刑警学院检验报告中仅有心散在嗜酸粒细胞浸润，其他如肺、气管、脾有无嗜酸粒细胞有进行描述，对于声带水肿也没有描述等），市公安局依据两差异很大的病理检验报告作出陈某1死亡原因鉴定，不符合医学常识；陈某1尸体解剖表明其心包腔内充满血性液，量约300毫升，陈某1胸、肋骨未触及骨折，软组织没有损害，急救按压能否造成心外膜和心肌间质广泛出血存在疑问。陈某1患有冠心病和主动脉夹层存在动脉瘤，动脉瘤破裂至心腔，会发生急性心填塞而死亡，该疾病可能是陈某1死亡的直接原因为理由申请陈某1死亡原因重新鉴定。原一审嫩江县人民法院经黑河中级人民法院于2015年5月21日委托法大法庭科学技术鉴定研究所对陈某1死亡原因进行鉴定。鉴定机构于2015年7月20日作出法大[2015]医鉴字第857号司法鉴定意见书（以下简称法大鉴定书），法大鉴定书中的分析说明及鉴定意见为：不支持被鉴定人陈某1因药物过敏而引起死亡；被鉴定人陈某1符合主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞引起死亡，同时不能完全排除过敏反应在其死亡中具有一定作用。2015年8月10日法大法庭科学技术鉴定研究所对法大鉴定书作出说明：1.“不支持被鉴定人陈某1因药物过敏而引起死亡”是指根据现有司法鉴定材料及组织病理学检验结果，在其全身多个器官存在不同程度的嗜酸粒细胞浸润，并结合其治疗过程，这些证据支持存在药物过敏反应，但同时考虑到嗜酸粒细胞浸润的程度以及其在诊断过敏反应的特异性方面，不支持被鉴定人陈某1在排除其他致死因素（在本案中，根据现有司法鉴定材料及组织病理学检验结果，支持主动脉夹层破裂致心包填塞而死亡的依据更充分）的前提下，仅因为药物过敏反应本身而直接引起死亡。2.引起动脉夹层破裂的因素可以有很多，比如血压升高、情绪激动、疼痛等，甚至有些无明确的诱发因素。针对本案，过敏反应与主动脉夹层破裂两者的发生顺序、两者之间的相互作用，根据现有司法鉴定材料及组织病理学检验结果难以完全明确，过敏反应有可能构成主动脉夹层破裂的诱发因素；过敏反应、主动脉夹层破裂致心包填塞两者在死亡中所起到的作用，我们分析认为在本案中，主动脉夹层破裂致心包填塞是引起死亡的直接原因，而过敏反应可能会起到促进死亡的协同作用。因此，认为不能完全排除过敏反应在其死亡中具有一定作用，或是诱发或是促进作用；3.被鉴定人陈某1在静点药物后短时间内出现呼之不应的表现，是药物过敏还是主动脉夹层破裂所致，两者均有可能，但根据现有鉴定材料难以进行明确判断；4.根据急救接诊记录所载，急救医生到达后，被鉴定人陈某1已出现呼吸心跳停止、双侧瞳孔散大，光反射消失、颈动脉无博动、胸廓无起伏等生命体征消失表现，血压亦应明显下降或为0mmHg，此时，由于血管腔内压力显著降低，即使胸外按压通常亦不足以引起或加剧主动脉夹层破裂出血的情况。本案在黑河市中级人民法院二审开庭时，法大鉴定人百茹峰、张某出庭接受了质询。张某在回答公诉人的问题“能否排除陈某1死亡与青霉素过敏的关系？”时回答“不能完全排除，有一定的因果关系。”百茹峰在接受法庭询问时答“一种因素能解释死亡的，只用这一个原因来解释，主动脉夹层破裂，导致死亡，我们认为里面有过敏反应，但过敏反应不是很严重，喉头没有特严重水肿，我们支持主动脉夹层破裂死亡，但也不能否认过敏反应客观的表现，在这种情况下以主动脉夹层破裂作为死亡原因的主线，过敏反应是辅助或诱发，作用具体有多大无法确定，因为死亡过程非常短暂。”2016年4月15日法大法庭科学技术鉴定研究所关于陈某1司法鉴定案答复函称：1.关于本案的具体内容及意见请以《司法鉴定意见书》（法大[2015]医鉴字第857号）和《关于陈某1死亡原因司法鉴定意见的答复与说明函》（法大[2015]函字第500号）为依据。2.关于药物过敏反应在被鉴定人陈某1死亡中的作用，再次明确如下：根据送检鉴定材料及组织病理学检验结果，不能完全排除过敏反应在被鉴定人陈某1死亡中具有一定作用。即过敏反应可能在被鉴定人陈某1死亡中具有一定作用，其可能性具体程度难以明确。另查明被害人陈某1出生于1962年2月28日，殁年52岁，生前系黑龙江省嫩江县嫩江镇兴农街七委十组居民，其子女均已成年，兄弟姐妹共五人。嫩江县社会保险事业管理局为陈某1父亲陈某4、母亲刘某3每人每月均支付退休工资1108元。陈某1死亡合计经济损失为死亡赔偿金452180元（黑龙江省城镇居民年人均可支配收入22609元，补偿20年）、丧葬费22018元（受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算）、鉴定人出庭费用7737元，合计人民币481935元。认定上述事实，有公诉机关依法收集、附带民事诉讼当事人提交，经当庭举证、质证，嫩江县人民法院予以确认的下列证据证实：（一）证人李某的证言：陈某1的前妻和我的前夫去世后，我们从2008年以后就一起生活，我们没有办理结婚登记。2014年4月27日陈某1的腰痛，到了嫩江县人民医院诊断为腰间盘突出和肾结石，医生要求他住院治疗，陈某1不同意，我们二人就回家了。回家后陈某1的腰又痛的利害，晚上二人又去人民医院急诊，医生给开的排石药物，我与陈某1就回家了，回家又痛了一宿。第二天早晨，陈某1说不去医院了，让我给他找个大夫打消炎药，他说打点青霉素就行。我知道有个女的在电业家属楼下面平房开个没挂牌的诊所，平时就给别人上门静点，我就去了，她家没有人，门上有电话，我就给李英打电话，李英说她在外面给别人点滴呢，我问她打青霉素行不行，她说行但得做试敏，她问家中是否有青霉素，我说没有，她说她带药去，我就告诉自己家的位置，李英过了15分钟左右就到了。家中就我和陈某1还有我14个月大外孙在家，李英到我家后给我一张名片，我才知道她叫李英。李英到后，也没有向我要点滴青霉素的处方，我也没有处方。李英就开始兑药，先用一个小注射器给陈某1做的过敏试验，在陈某1的左手腕内侧，她说需要等15分钟看看反应，但我感觉没有到15分钟，李英看看陈某1的手腕子说没事，然后给陈某1的臀部注射一针肌肉针，然后直接给陈某1打上了点滴，在陈某1的左手手背上，她一共给陈某1打了五支青霉素。在这个过程中，李英接了好几个电话，说她刚才打针的一个人滚针了，李英给陈某1扎上点滴之后急急忙忙就走了。我在看孩子，没有注意陈某1，李英走后五、六分钟，突然看见陈某1倒在炕上，针也掉了，我就喊陈某1，陈某1没反应，我就给李英打电话，没有打通，我就给120打电话，过了五、六分钟，120工作人员来了，就在屋内开始抢救，我抱着孩子，120工作人员让我出去，我没有看见是怎么抢救陈某1的。我就给陈某1的妹妹打电话，过了几分钟她们就来了，这时120工作人员说陈某1已经死了。陈某1用的药被陈某1的妹妹陈某2保存起来了。（二）证人刘某1的证言：2014年4月28日，有个五十多岁女子来找李英给打点滴，当时李英没有在家，我在门前卖水果，用那个女子的电话给李英打电话，电话接通后，我和李英说有找她打点滴，我就把电话给那个女的了。李英在通话时可能问点什么，我听那个女的说要点青霉素，其余她们说什么我就不道了。（三）证人王某1的证言：我是李英的丈夫，2014年4月28日她给人打点滴，对方在点滴的过程中死亡了。（四）证人刘某2的证言：李英从2014年4月27日晚上开始给我打的青霉素，4月28日上午又给我打的青霉素。青霉素和点滴用的都是李英自己带去的，现在我家还有她带来的半盒青霉素。我准备最少要打三天。李英以前也给我打过点滴，她给我打霉素前先在我的手腕内侧打一针。观察十多分钟，之后再打肌针，再观察一阵，具体时间我也没有细看，然后再打的点滴。知道李英以前在医院上班，现在上门给人打点滴，她也给拿药，有时光挣手续费。（五）证人陈某2的证言：2014年4月28日10时许，我接到我嫂子电话说我哥哥点青霉素好象过敏了，现在不行了，让我赶紧过去。我赶到我哥哥陈某1家，当时120医生正在抢救我哥，没抢救过来我哥死亡了。我哥没有致命的疾病，他死亡原因就打点滴没有操作好，或者药物问题，要求追究上门静点那个女的责任。（六）证人王某2的证言：我们药店在2014年3月21日进了二十盒批号为A1311017的青霉素，每盒50支，每支为160万单位的。现在全部销售完毕，有处方的就按处方卖，没有处方的有也卖了。购买药品的人太多了，谁来买的记不起来了。（七）证人丛某的证言：嫩江县城信阳光医药连锁有限公司法人代表是我父亲丛艳坤，他平时不在嫩江县，药店由我负责。平时也不经常在店内，具体工作由店长王某2负责。我们知道出售抗生素制剂必须要有医生的处方，也就此问题对员工进行过培训，但有的顾客来未凭处方购药，我们也出售了。（八）证人侯某的证言：中储粮北方农业开发公司的卫生所2006年至2007年营业过，后来卫生所就不开了。李英原先在部队218医院工作，当时我就认识她，她没有在中储粮北方农业开发公司的卫生所工作过，我们也没有给她出过任何手续。（九）原审被告人李英的供述和辩解：2014年4月28日9时许，陈某1的媳妇给我打电话让我去她家给陈某1打点滴，她说陈某5患有肾结石要消炎，需要打青霉素，我就从家里面拿了我在嫩县诚信药店购买的5支青霉素来到她家。到她家后给我看了陈常在医院的检查报告单，B超诊断为双肾结石，腰椎核磁共振报告是腰间盘突出压迫神经。陈某1和她媳妇都让我给做青霉素试敏，说陈某1以前打过青霉素不过敏。我就给他做试敏，试敏阴性，就是不过敏。我又给他先打了肌肉针，观察了20分钟，也没有过敏迹象，我就把剩余的4支半青霉素兑上盐水给他静点了。我又观察20多分钟，看没有异样，我就走了，我离开时药物点了五十毫升左右。我给陈某1静点为青霉素钠，每支为一百六十万单位，二百五十毫升百分之零点九生理盐水，每分钟四十滴。我走时给他留了电话，告诉他如有异样跟我联系。我从他家出来后又去电业局西门对面一家（那家是我先给点的，后来滚针，让我重新去给扎针）。我从那家出来时，遇见陈某1的一个邻居说陈某1打针过敏了，120急救车来了，我就赶紧往陈某1家跑，到他家看见120急救医生正在对陈某1抢救，我看情况好象挺严重，陈某1是死是活我也不知道，我就在他家外面给家人打电话，后来我就回家了找家人张罗钱，准备给陈某1看病用。我回家过一会，我家人来了，去陈某1家看是什么情况，陈某1家人又让我去，我随后去了，去后知道陈某1已经死了。后来不知道谁报警了，警察就让我到公安局了。我到陈某1家打点滴时，他家就他的媳妇和一个一岁多小孩在家。陈某1没有注射青霉素的处方，我是根据平时的经验给他打了5支青霉素。我当时还准备了如果出现过敏用的肾上腺素、异丙嗪。我除了给陈某1用过青霉外，还给电业3号楼232室的刘某2也用过，都是在诚信药店买的青霉素。我原来是59196部队医院的护士，后来部队医院解体了，我的工作关系转到中储粮基地卫生所了。我没有行医资格，只有护士执业证书，但也已经过期了。我的护士证是卫生所法人侯某给办的，具体怎么办的，我也不知道。他是在2011夏天给我的，给我时就差两年多到期了，护士证是在2013年12月30日到期。到期后，我没有按规定去审验。我在中储粮卫所工作过几天，就不干了，我从事上门静点已经有两年多时间了。（十）嫩江县公安局出具的抓获、破案经过证明材料，证实2014年4月28日嫩江县公安局治安大队接到嫩江县公安局兴农派出所移交案件信息称，嫩江县嫩江镇兴农街嫩江电业局附近一患者陈某1，在接受上门静点后死亡。治安大队工作人员赶到现场后，在现场一胡同内将正在回家的犯罪嫌疑人李英抓获。李英对其非法行医过程供认不讳。（十一）嫩江县公安局扣押物品清单、静点用药物、注射器照片，证实氯化钠注射瓶一个、注射器二个、青霉素空瓶五个(160万单位，产品批号A1311017)、滴管一个，已被公安机关依法扣（物品持有人陈某2）。注射用青霉素20支（产品批号A1311017，物品持有人刘某2）已被公安机关依法扣押。（十二）嫩江县人民医院急救120接诊记录：接诊时间为2014年4月28日9时43分，到达现场时间为9时47分，患者姓名陈某1。现场病人情况为迎卧于床上，面色晦暗，口唇青紫。体检为呼吸心跳停止，双侧瞳孔散大，光反射消失，颈动脉无搏动，胸廓无起伏，生理反射消失。到达后立即摆正体位，给予心脏按压、开放气道，面罩人工呼吸，同时给予开放静脉通道，静注“胺碘酮、肾上腺素”，10分钟后重复给予。抢救30分钟后无效，宣布临床死亡。急诊诊断为猝死，药物过敏。（十三）2014年4月27日嫩江县人民医院MRI检查报告单和超声检查报告单记载：患者陈某1诊断为腰椎1.2.3.4.5骨质疏松、骨质增生、退变性骨变可能。腰椎1/2.2/3.3/4.4/5.5/S1间盘突出、间盘性变。腰椎5/S1椎前软组织肿，双肾多发结石、右肾实质强回声、膀胱壁不光滑。（十四）李英护士执业证书复印件，证实李英于2008年12月30日取得编号为200823063861护士执业证书，注册有效期到2013年12月30日，执业地点在中储粮北方农业开发有限公司卫生所。（十五）嫩江县卫生局2014年4月28日出具的证明：李英于2008年12月30日注册护士执业证书，注册有效其至2013年12月30日，编号200823063861。执业地点为嫩江县中储粮北方农业开发有限公司卫生所。该机构卫生所自2010年至今未从事诊疗活动。经查李英具备护理执业资格，护士执业证书已于2013年未延续注册已超期。（十六）嫩江县卫生局2014年10月11日出具的证明：李英护士执业证书编码200823063861，于2013年12月30日前未到生局提请护士延续注册申请，依据《护士管理条例》第二十一条，医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动之第（三）款护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士（在法律规定的时间内提出延续申请）。（十七）黑龙江城信阳光医药连锁有限公司配送（复核）单：2014年3月21日，新药特药商店购入注射用青霉素钠（160万位）1000支。生产企业哈药集团制药总厂，批号为A1311017，效期至2015年11月1日。货位号F02502，批准文号国药准字H23021441。（十八）哈药集团制药总厂的营业执照、税务登记证、组织机代码证、中华人民共和国药品生产许可证、中华人民共和国药GMP证书、哈药集团制药总厂执行合同货物中转单、哈尔滨市滨润达医药经销有限公司出库单、哈药集团制药总厂成品检验告单，证实批号为A1311017，批准文号国药准字H23021441注用青霉素钠（160万单位）系哈药集团制药总厂正规生产并销售。（十九）公（黑嫩）勘[2014]0196号现场勘验检查工作记录、案发现场照片，证实案发中心现场位于黑龙江省嫩江县嫩江镇兴农街春达巷30号陈某1家中。（二十）黑龙江省公安厅刑事技术总队（黑）公（刑技）鉴（法病）字[2014]90号法医病理学检验报告，陈某1法医病理检验结果：1.声带水肿；2.肺、气管、脾内嗜酸性粒细胞增多；3.冠心病（冠状动脉节段性粥样硬化III级），主动脉夹层动脉瘤浸润至右心房及右心室壁；4.送检组织淤血。（二十一）中国刑事警察学院物证鉴定中心出具的中警鉴字[2014]3155号检验报告，检验结论为：检材1（陈某1血样，塑料管装，100毫升）中未检出毒鼠强、氰化物及其它常见有机毒物成分，检出青霉素成分，含量为6.5μg/ML;检材2（陈某1尿样，塑料管装，10毫升）中末检出常见毒品成分；检材3（陈某1胃内容物，塑料瓶装，100克）中未检出毒鼠强、氰化物及其它常见有机毒物成分；检材4中（陈某1肌肉组织，塑料袋装，10克）检出青霉素成分；检材5（白色液体，塑料瓶装，30毫升）中检出青霉素成分。（二十二）中国刑事警察学院物证鉴定中心出具的中警鉴字[2014]3186号检验报告，检验结果为：死者陈某11.心肌间质水肿，散在嗜酸粒细胞浸润；2.右心外膜及心肌间质广泛出血；3.多脏器淤血。（二十三）黑河市公安局刑事技术支队（河）公（刑技）鉴（法病）字[2014]47号法医学尸体检验鉴定书，分析说明和鉴定意见为：陈某1符合生前静点青霉素药物过敏休克未得到及时有效抢救死亡；死者陈某1心包大量积血，应系在抢救过程中形成。（二十四）法大法庭科学技术鉴定研究所法大[2015]医鉴字第857号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人陈某1符合主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞引起死亡，同时不能完全排除过敏反应在其死亡中具有一定作用。（二十五）法大法庭科学技术鉴定研究所法大[2015]函字第500号关于陈某1死亡原因司法鉴定意见的答复与说明函记载：不支持被鉴定人陈某1因药物过敏而引起死亡”是指根据现有司法鉴定材料及组织病理学检验结果，在其全身多个器官存在不同程度的嗜酸粒细胞浸润，并结合其治疗过程，这些证据支持药物过敏反应，但同时考虑到嗜酸粒细胞浸润的程度以及其诊断过敏反应的特异性方面，不支持被鉴定人陈某1在排除其他致死因素（在本案中，根据现有司法鉴定材料及组织病理学检验结果，支持主动脉夹层破裂致心包填塞而死亡的依据更充分）的前提下，仅因为药物过敏反应本身而直接引起死亡；2.引起动脉夹层破裂的因素可以有很多，比如血压升高、情绪激动、疼痛甚至有些无明确的诱发因素。针对本案，过敏反应与主动脉破裂两者的发生顺序、两者之间的相互作用，根据现有司法鉴定材料及组织病理学检验结果难以完全明确，过敏反应有可能构成主动脉夹层破裂的诱发因素；过敏反应、主动脉夹层破裂致填塞两者在死亡中所起到的作用，我们分析认为在本案中，主动脉夹层破裂致心包填塞是引起死亡的直接原因，而过敏反应会起到促进死亡的协同作用。因此，认为不能完全排除过敏在其死亡中具有一定作用，或是诱发或是促进作用；3.被鉴陈某1在静点药物后短时间内出现呼之不应的表现，是药物还是主动脉夹层破裂所致，两者均有可能，但根据现有鉴定难以进行明确判断。4.根据急救接诊记录所载，急救医生到达后，被鉴定人陈某1已出现呼吸心跳停止、双侧瞳孔散大，光反射消失、颈动脉无博动、胸廓无起伏等生命体征消失表现，血压亦应明显下降或0mmHg，此时，由于血管腔内压力显著降低，即使胸外按压通常亦不足以引起或加剧主动脉夹层破裂出血的情况。（二十六）法大法庭科学技术鉴定研究所法大[2016]函字第216号关于陈某1司法鉴定案答复函记载：“1.关于本案的具体内容及意见请以《司法鉴定意见书》（法大[2015]医鉴字第857号）和《关于陈某1死亡原因司法鉴定意见的答复与说明函》（法大[2015]函字第500号）为依据。2.关于药物过敏反应在被鉴定人陈某1死亡中的作用，再次明确如下：根据送检鉴定材料及组织病理学检验结果，不能完全排除过敏反应在被鉴定人陈某1死亡中具有一定作用。即过敏反应可能在被鉴定人陈某1死亡中具有一定作用，其可能性具体程度难以明确。”（二十七）黑河市中级人民法院二审开庭笔录。法大鉴定人百茹峰、张某出庭接受质询时，张某在回答公诉人的问题“能否排除陈某1死亡与青霉素过敏的关系？”时回答“不能完全排除，有一定的因果关系。”百茹峰在接受法庭询问时答“一种因素能解释死亡的，只用这一个原因来解释，主动脉夹层破裂，导致死亡，我们认为里而有过敏反应，但过敏反应不是很严重，喉头没有特严重水肿，我们支持主动脉夹层破裂死亡，但也不能否认过敏反应客观的表现，在这种情况下以主动脉夹层破裂作为死亡原因的主线，过敏反应是辅助或诱发，作用具体有多大无法确定，因为死亡过程非常短暂。”（二十八）病案号13004833住院病案记载：陈某1于2013年4月27日被诊断为胸腔积液（性质待查）住院一天。（二十九）原审被告人李英户籍证明，证实其出生于1967年6月4日。（三十）被害人陈某1户籍证明，证实其出生于1962年2月28日。（三十一）陈某4、刘某3身份证复印件，证实陈某4出生于1942年12月24日，刘某3出生于1942年4月5日。（三十二）嫩江县公安局新华派出所2015年1月20日的证明，陈某4、刘某3婚生陈某1、陈某8、陈某9、陈某2、陈某7五名子女。（三十三）嫩江县社会保险事业管理局2015年4月2日出具的证明，证实陈某4、刘某3每人每月退休工资为1108元。（三十四）嫩江县兴华旅店出具的收据，2014年5月4日陈某3住宿支付费用2520元；2014年7月27日陈某3住宿支付费用2520元；2014年8月12日陈某3支付住宿支付费用2520元。合计7560元。（三十五）嫩江县丽丽粗粮快餐店出具的收据，2014年5月4日陈某3家属丧事支付饭费14000元；2014年7月27日陈某3家属丧事支付饭费16000元；2014年8月12日陈某3支付饭费12000。合计42000元。（三十六）鉴定人百茹峰、陈某10出庭费用收据7737元。针对控辩双方及附带民事诉讼当事人对证据的质证意见，对于控辩双方及附带民事诉讼当事人争议的焦点问题，原一审法院嫩江县人民法院结合全事实及证据评判如下：（一）关于鉴定意见如何采信及陈某1死亡原因的认定问题。黑河市公安局刑事技术支队根据陈某1尸体解剖检验结果、公安厅法医病理学检验报告、刑警学院检验报告及陈某1死亡前用药和临床表现，结合120急救抢救记录综合分析，作出的法医学尸体检验鉴定意见书，确认“陈某1符合生前静点青霉素药物过敏休克未得到及时有效抢救死亡；死者陈某1心包大量积血，应系在抢救过程中形成”的意见。原审被告人李英及其辩护人认为黑龙江省公安厅[2014]90号法医病理学检验报告和中国刑事警察学院[2014]3186号检验报告均存在问题且相互矛盾，黑河市公安局依据上述两份检验报告判断陈某1死亡原因缺乏科学依据为由而申请重新鉴定。本院经黑河市中级人民法院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所对陈某1死亡原因重新鉴定，鉴定意见为被鉴定人陈某1符合主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞引起死亡，同时不能完全排除过敏反应在其死亡中具有一定作用”。黑河市中级人民法院二审开庭时，法大鉴定人员张某、百茹峰出庭接受质询，张某称“不能完全排除陈某1死亡与青霉素过敏的关系，有一定的因果关系”，百茹峰称“以主动脉夹层破裂作为死亡原因的主线，过敏反应是辅助或诱发，作用具体有多大无法确定”。经审查，1.黑龙江省公安厅[2014]90号法医病理学验报告中“镜下检验气管为除淤血未见明显病理改变”，在检验结果部分为“气管内嗜酸性粒细胞增多”，此份鉴定意见存在组织病理学检验过程与最终检验结果相互矛盾之处；2.中国刑事警察学院[2014]3186号检验报告中，送检脏器中没有“喉头”，检验中却有对“喉头”的描述，此份鉴定意见存在瑕疵；3.黑江省公安厅[2014]90号法医病理学检验报告中检验结果为“声带水肿、肺、气管、脾内嗜酸性粒细胞增多”。中国刑事警察学院[2014]3186号检验报告中对声带没有检验，在心脏中检验出嗜酸粒细胞浸润，对在肺、气管、脾等器官内没有检验出有嗜酸粒胞浸润，此两份病理学检验报告存在较大差异；4.三份病理检报告中分别认定陈某1主动脉夹层动脉瘤浸润至右心房及右心室壁；右心外膜及心肌间质广泛出血；升主动脉夹层形成扩展至右心，心包填塞，证明陈某1生前主动脉存在疾病；5.三份病理报告分别认定陈某1全身多个器官（脾、心、肺、咽喉及气管等）不同程度嗜酸粒细胞浸润和喉头轻度水肿，证明陈某1生前存在过敏性反应；6.证人李某的证言和原审被告人李英供述，李英为陈某1做青霉素皮下试敏呈阴性，证实陈某1因青霉素药物过敏直接导致其死亡证据不充分；7.陈某1尸体检验见陈某1心包腔内约300毫升血性液；器官检验见升主动脉根部夹层形成并扩展至右心，升主动脉根部内膜及外膜各见有撕裂口；组织学检验主动脉夹层形成，夹层内充填大量红细胞及纤维成分，右心外与心肌层裂开，其间充填大量红细胞，上述特征符合主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞的病理学改变；8.胸外按压通常亦足以引起或加剧主动脉夹层破裂出血的情况；9.本案在黑河市中级人民法院二审开庭时，法大鉴定人百茹峰、张某出庭接受质询。张某在回答公诉人的问题“能否排除陈某1死亡与青霉素过敏的关系”时，回答“不能完全排除有一定的因果关系”。百茹峰在接受法庭询问时答“一种因素能解释死亡的，只用这一个原因来解释，主动脉夹层破裂，导致死亡，我们认为里面有过敏反应，但过敏反应不是很严重，喉头没有特严重水肿，我们支持主动脉夹层破裂死亡，但也不能否认过敏反应客观的表现，在这种情况下以主动脉夹层破裂作为死亡原因的主线，过敏反应是辅助或诱发，作用具体有多大无法确定，因为死亡过程非常短暂。综上，市公安局以检验过程与最终检验结果有相互矛盾之处及有瑕疵的病理检验报告为依据，在陈某1患有心脏疾病且尸检中陈某1主动脉夹层动脉瘤浸润至右心房及右心室壁；右心外膜及心肌间质广泛出血；心包腔内约300毫升血性液存在的情况下，在未排除其他致死原因的情况下做出陈某1系青霉素过敏直接导致死亡的依据不充分，不能作为定案的依据。法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人员具有鉴定资质，并且鉴定人员在二审时出庭接受了质询，鉴定意见相对客观合理，应当作为确定案件事实的依据。根据法大法庭科学技术鉴定研究所作出的鉴定意见，结合法大鉴定人员在黑河市中级人民法院二审开庭时出庭接受质询时的陈述，本院综合予以采信，认定被害人陈某1的死亡原因为“主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞引起死亡是陈某1死亡的直接原因，同时过敏反应在其死亡中具有一定的诱发或辅助作用。”（二）关于陈某1死亡与原审被告人李英的行为是否存在刑法上的因果关系问题。青霉素是处方类药物，必须在执业医师的指导下方可使用。原审被告人李英未取得医生执业资格，在不具备诊断疾病的条件和能力、没有查明病因的情况下，擅自为陈某1注射国家规定的处方类药品青霉素钠，导致被害人陈某1出现过敏反应。综合考虑法大鉴定意见及鉴定人在二审出庭接受质询的陈述，可以认定被害人陈某1存在青霉素药物过敏反应，且过敏反应在其死亡中具有一定作用。本院依据以上鉴定意见及鉴定人的陈述，认定陈某1主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞是陈某1死亡的直接原因，同时过敏反应在其死亡中具有一定的诱发或辅助作用。故李英的非法行医行为与被害人陈某1的死亡结果具有刑法上的因果关系。（三）关于原审被告人李英、附带民事诉讼原审被告人王某1民事赔偿责任和附带民事诉讼原告人经济损失问题。原审被告人李英非法行医行为对被害人陈某1死亡结果具有诱发或辅助作用，应当承担相应的民事赔偿责任。附带民事诉讼原审被告人王某1对被害人陈某1死亡结果上并无过错，附带民事诉讼原告人要求王某1承担民事赔偿责任没有法律依据，其诉讼请求不予支持，附带民事诉讼原告人要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费、鉴定人出庭费用，此三项诉讼请求合理，证据确实充分，本院予以支持；要求赔偿被扶养人陈某4、刘某3的生活费，因二被扶养人均有退休工资，且退休工资的金额已超出被害人陈某1应负担的被抚养人生活费部分（黑龙江省城镇居民年入均消费性支出为16，467.00元陈某4元刘某3芝共有五名子女陈某1常负担其中的五分之一），此项诉讼请求，本院不予支持；要求赔偿尸体存放费139950.00元，因该项费用没有实际结算，附带民事诉讼原告人可待实际结算后另行主张权利；要求赔偿食宿交通费50000.00元，无有效证据证实陈某1常死亡所必要支出，要求偿精神抚慰金100000.00元，没有法律依据，本院亦不予支持陈某1常死亡原因系主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞引起死亡，同时过敏反应在其死亡中具有一定的诱发或辅助作用，原审被告人李英应承担次要的民事赔偿责任，本院综合案件事实、损害结果，确定原审被告人李英承陈某1常死亡赔偿金452180.00元、丧葬费22018.00元、鉴定人出庭费用7737.00元，合计481，935.00元的30%，即144580.50元。综上，嫩江县人民法院认为，原审被告人李英未取得医生执业资格，擅自为陈某1注射国家规定的处方类药品青霉素钠，导致被害人陈某1出现过敏反应，且过敏反应在陈某1因主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞引起死亡的过程中起到了诱发或辅助作用，故李英的非法行医行为与被害人陈某1的死亡结果具有刑法上的因果关系，其行为已构成非法行医罪，公诉机关指控的犯罪事实清楚，证据确实、充分，指控罪名成立。辩护人关于其不构成非法行医罪的辩护意见与法相悖，本院不予采纳。原审被告人李英到案后，能如实供述主要犯罪事实，依法从轻处罚。综上，依照《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第三款，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第一百三十八条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十六条的规定，判决认定，一、原审被告人李英犯非法行医罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币5000元。二、原审被告人李英赔偿附带民事诉讼原告人陈某3、陈某6、陈某4、刘某3死亡赔偿金452180元、丧葬费22018元、鉴定人出庭费用7737元，合计481935元的30%，即144580.50元。此款于判决生效后立即给付。三、驳回附带民事诉讼原告人陈某3、际巍巍、陈某4、刘某3其他诉讼请求。原二审黑河市中级人民法院查明的事实与原审嫩江县人民法院一审认定的事实相一致，认为证据确实、充分，定性准确，量刑适当，附带民事赔偿认定的赔偿项目及数额合理，诉讼程序合法。裁定驳回上诉人陈某3、陈某4、刘某3、陈某6、李英的上诉，维持原判。原审被告人李英申请再审认为，原审被告人李英非法行医一案在二审判决后，原审被告人李英的丈夫王某1与受害人陈某1的父母、子女对于赔偿问题达成了和解并签订了和解协议，王某1同意赔偿陈某1的父母、子女人民币450000元。陈某1的父母、子女对申请人的量刑问题亦出具了谅解书，要求对李英在处罚时能够在三年以下量刑，并能够适用缓刑。陈某1的死因一、二审法院认定错误。法大法庭鉴定已明确，药物过敏不是造成陈某1死亡的直接主要原因，其量刑应在三年以上十年以下。本院再审开庭审理时，出庭检察员提出如下意见：（一）黑河市中级人民法院依据原审被告人李英丈夫与被害人双方就赔偿问题达成和解并签订了和解协议，具备了对原审被告人李英减轻处罚的条件为由，对本案启动再审程序不符合法律规定。（二）刑事和解程序适用不当。李英所犯的非法行医罪不应当适用当事人和解的诉讼程序，且该情节属于法律酌定情节。（三）此案系多因一果导致被害人死亡。检验报告、答复、说明函及鉴定人出席法庭的笔录，可以证实被害人陈某1的死亡原因为“主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞引起死亡是陈某1死亡的直接原因，同时过敏反应在其死亡中具有一定的诱发或辅助作用。”李英的非法行医行为对被害人死亡的结果仅起到次要和辅助作用。被害人的死亡属于多因一果，李英仅应对被害人的死亡结果承担次要责任。因此，判处李英十年以上有期徒刑，属于量刑过重。综上，原审被告人李英的非法行医行为并非是造成被害人死亡的直接、主要原因。同时原审被告人家属现已对被害人家属赔偿45万元，并出具谅解协议。对原审被告人减轻处罚可以化解社会矛盾，取得良好社会效果。应当以对原审被告人李英判处有期徒刑十年量刑，量刑明显不当为由启动再审程序，并依法改判。原审被告人李英的辩护人认为，（一）陈某1的死因并非李英直接致死，因此应当认定李英非法行医具备严重后果，但是不属于致死，在三到十年区间量刑，十年以上量刑是错误的；二审生效后我们积极赔偿，与附带民事诉讼原告人已达成协议，赔偿款已经提交到黑河中院。（二）在二审生效后，最高人民法院修改非法行医意见的解释，在该意见中，并非直接主要原因，可以不认定为造成就诊人死亡，可以认定为情节严重，应当在三到十年量刑。虽然该司法解释在李英案判决结束，但是根据从旧兼从轻，希望法庭能够对李英从轻处罚。（三）李英非法行医犯罪后具有坦白的情节，希望法庭能在三年量刑。经再审查明的事实与原一二审认定的事实一致，原一二审事实清楚，证据确实、充分。本院认为，原审被告人李英未取得医生执业资格，擅自为陈某1注射国家规定的处方类药品青霉素钠，导致被害人陈某1出现过敏反应，且过敏反应在陈某1因主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞引起死亡的过程中起到了诱发或辅助作用，故李英的非法行医行为与被害人陈某1的死亡结果具有刑法上的因果关系，其行为已构成非法行医罪，犯罪事实清楚，证据确实、充分。原审被告人李英到案后，能如实供述主要犯罪事实，依法从轻处罚。原审被告人家属现已对被害人家属进行赔偿，赔偿金额为45万元，双方已经达成附带民事赔偿协议，并出具谅解协议。再审时检察机关所提刑事和解程序适用不当，李英所犯的非法行医罪不应当适用当事人和解的诉讼程序，属于法律酌定情节的意见；和此案系多因一果导致被害人死亡，检验报告、答复、说明函及鉴定人出席法庭的笔录，可以证实被害人陈某1的死亡原因为“主动脉夹层形成、破裂出血致心包填塞引起死亡是陈某1死亡的直接原因，同时过敏反应在其死亡中具有一定的诱发或辅助作用，李英的非法行医行为对被害人死亡的结果仅起到次要和辅助作用”；被害人的死亡属于多因一果，李英仅应对被害人的死亡结果承担次要责任；因此，判处李英十年以上有期徒刑，属于量刑过重，应当对原审被告人李英依法判处十年以下有期徒刑的意见，符合法律规定，应予采纳。辩护人所提的陈某1的死因并非李英直接导致，及二审生效后李英的丈夫已与附带民事诉讼原告人协商已达成赔偿协议，积极赔偿附带民事诉讼原告人45万元，并由被害人家属向李英出具谅解协议，对原审被告人减轻处罚可以化解社会矛盾，取得良好社会效果，应当对原审被告人李英依法改判判处十年以下有期徒刑；同时鉴于李英还有坦白的情节，建议对李英量刑三年的辩护意见符合法律规定，予以采纳。综上，依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百四十五条第（一）项、第二百二十五条第（二）项、第一百九十五条第（一）项，《最高人民法院关于适用的解释》第三百八十九条第（三）项，《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第四十七条、第五十二条、第五十三条、第六十七条第三款，判决如下：撤销本院（2016）黑11刑终46号刑事附带民事裁定和嫩江县人民法院（2016）黑1121刑初15号刑事附带民事判决。原审被告人李英犯非法行医罪，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币5000元。（刑期从判决执行之日起计算，判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日。其刑期即自2014年6月17日起至2017年6月16日止。罚金于判决生效后次日起十日内一次性缴纳。）本判决为终审判决。审判长  霍永昌审判员  王 惠审判员  朱传茂二〇一七年六月七日书记员  徐 强