北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2016)京0102民初21916号原告单淑英，女，l941年10月15日出生。委托代理人刘小琴(原告之弟妹)。被告北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。法定代表人姜保国，院长。委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。委托代理人周钧，男。原告单淑英与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告单淑英的委托代理人刘小琴，被告人民医院的委托代理人崔振德、周钧到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告单淑英诉称：原告于20年前无明显诱因开始间断出现双膝关节行走时疼痛，右膝为重。当地医院诊为“关节炎”，后症状逐渐加重，术前自觉上述症状加重，行走约200米即疼痛难以忍受，上下楼梯困难。原告为进一步治疗，到被告门诊就诊，门诊以“双膝骨关节炎”收入住院。2015年4月9日，在全麻下行双膝关节全膝置换术。4月13日原告出院，回到家中康复。康复过程中逐渐感右膝内侧肿胀疼痛，尤以下地活动时明显，上下楼及下蹲受限，伴小腿轻度肿胀，平卧休息后局部疼痛及肿胀即可减轻。吕厚山医生在术中已发现患者右膝患有囊肿，术中被捅破，委托陈坚医生治疗。2015年10月12日，被告门诊以“双膝关节置换术后，右膝囊肿形成”收原告入院。10月14日，行“膝关节镜检查+膝关节镜下病损切除术”。病理检查显示：纤维囊壁组织，可见钙化，部分为炎性渗出物及坏死组织，脓肿形成。术后50天左右，患者右膝胭窝部肿块复发，疼痛逐渐加重，到了难以忍受的程度，于是原告再次来到该院。陈坚大夫让做B超，验血检查诊断为炎性反应，让患者输消炎液，输液无效，疼痛加剧，陈大夫无奈，让找林剑浩主任处置。拍片后称置换的关节已变型，且囊液已浸损到了骨头和假体，还需重换新的假体。2016年1月25日，被告医院以“人工膝关节置换术后假体松动(右膝，感染性松动)”收入院。1月28日，行“膝关节假体取出术”，术中，注射器抽吸关节可见棕黄色关节液，内含灰白色絮状物。探查：滑膜炎性变，切除炎性变组织。2月7日，原告再次入院，行常规康复及静脉抗炎治疗。2016年2月16日出院。4月28日，原告再次入院。5月3日行右膝人工膝关节置换翻修术。由于深度感染，支撑假体的骨头已经被浸损，只能用骨水泥来支撑。5月12日原告出院。后家属向医务处投诉，而被告坚称诊疗行为符合医疗规范，不存在医疗过错及过失。原告从2015年4月9日第一次手术至2016年5月12日治愈出院，四次右膝关节大手术，加之历时13个月的感染带来的痛苦，原告认为被告的诊疗行为对原告后三次手术要负全责，对最后的诊疗结果(只能用骨水泥支撑假体)负一定责任。故请求法院判令被告向原告赔礼道歉，赔偿后续治疗费71841.04元、住院伙食补助费800元、交通费3500元、护理费6000元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费3000元。诉讼费由被告负担。被告人民医院辩称：经我院专家讨论认为，骨关节科对患者单淑英的诊疗行为符合医疗规范，不存在医疗过错及过失。不同意原告诉讼请求。经审理查明：患者单淑英（原告），女性，1941年10月出生。因“双膝关节渐进性疼痛20年，加重伴活动受限1年”，于2015年4月8日收住北京大学人民医院骨关节科病房。2015年3月18日双膝负重位正侧位影像检查示双膝关节退行性骨关节病。入院诊断：膝关节骨关节炎(双)。2015年4月9日，在全麻下行人工全膝关节置换术，术后予以抗炎、补液、预防血栓、功能锻炼等治疗，病情平稳，2015年4月13日患者(要求)出院。患者出院后康复过程中逐渐感右膝内侧肿胀疼痛，上下楼及下蹲受限，伴小腿轻度肿胀。2015年9月29日彩超检查示右膝关节积液，滑膜轻度增厚；右膝关节内下方见巨大类实质性肿块，考虑内容物极其稠厚的囊肿可能，内有滑膜。三时相骨显像示右膝关节置换术后假体周围感染可能性大。2015年10月12日，再次住该院。入院诊断：膝关节膊窝囊肿(右)，膝关节置换术后疼痛(右)。入院后查血沉75mm/第一小时：C-反应蛋白47.3mg/L。2015年10月13日在腰麻下行膝关节镜检查术。关节镜下发现囊肿部分与关节囊相通，内部充满黄白色絮状物，夹取部分囊壁组织和絮状物送病理，用刨刀交替经各个入口切除增厚囊壁和絮状物。术后抗生素治疗。病理结果示纤维囊壁组织，可见钙化，部分为炎性渗出物及坏死，脓肿形成。2015年10月16日患者出院。2015年12月9日膝关节超声检查示右胭窝下部、浅筋膜深部见一大小约44×35×23m囊实性肿物，囊内较多沉积物，提示炎症，与皮肤间有窦道。2016年1月22日右膝关节正侧位片示右膝关节置换术后假体松动，骨质吸收。2016年1月25日患者再次住该院。入院诊断：人工膝关节置换术后假体松动(右)。2016年1月28日在腰麻下行右膝关节假体取出术，术后抗炎、止痛、康复等治疗。2016年2月16日患者出院，继续抗生素治疗。2016年4月28日患者再次入院，诊断为：右膝关节旷置术后、左膝关节人工关节全膝置换术后。2016年5月3日在腰硬联合麻醉下行右膝关节三间室置换术。术后予以抗感染、补液及抗凝等治疗。患者一般情况可，右膝屈80度，伸10度，感觉、运动可。关节液培养未见细菌生长。2016年5月12日出院。以上5次住院共计45天。原告支付的医疗费中经新农合报销后，自付金额为154678元，原告主张第二次至第五次的治疗费部分，共计71366.4元，原告另在当地医院对症治疗，支付585.33元。交通费部分，原告称从住地到被告医院无法叫到出租汽车，是找车往返，共9次。护理费部分，原告子女在其住院期间护理，要求按每日150元主张，共计40天（扣除第一次手术住院5天）。诉讼中，原告申请医疗损害责任鉴定，本院委托西城区医学会进行鉴定，2016年12月2日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：1、患者膝关节置换手术有明确的指征，术中对囊肿的处理符合医疗原则，并与术后感染无因果关系。2、膝关节置换术后感染为该手术并发症之一。患者第一次术后出现的右膝肿痛症状及感染相应表现(如骨扫描、化验)，医方未及时予以诊断及处理，但对最终的手术方式及结果无明显影响。3、根据患者家属描述，患者目前右膝关节伸0度，屈90度，能行走，表明其右膝关节感染得到有效控制，膝关节翻修手术达到手术目的。鉴定结论：由于医方对本病例感染的诊断及处理不及时，延长了患者的治疗时间，但对患者的最终手术方式及结果无明显影响。原告支付鉴定费3000元。之后，被告申请书面质询，2017年3月22日，该鉴定专家组给予回函，对于被告质询问题回复如下：1、根据医学原则，人工膝关节置换手术后，当局部出现不明原因的疼痛时，首先要考虑局部的感染所致，包括低毒性感染。患者单淑英在第一次人工膝关节置换术后的康复过程中逐渐感右膝内侧肿胀和疼痛，曾多次门诊复查均未考虑感染。2、患者第一次手术以后半年，局部症状仍然不缓解，2015年9月23日（外院）查血沉122mm/h，C-反应蛋白38mg/L。2015年9月29日彩超检查示：右膝关节积液，滑膜轻度增厚；右膝关节内下方见巨大类实质性肿块，考虑内容物极其稠厚的囊肿可能，内有滑膜。三时相骨显像示：右膝关节置换术后假体周围感染可能性大。2015年10月12日，医方以“双膝关节置换术后6个月，右膝肿胀疼痛”再次收患者入院。入院当日查血沉75mm/h，C-反应蛋白47.3mg/L。患者的临床表现及辅助检查结果已经明显提示右膝关节置换术后感染的可能，但医方的入院诊断及出院诊断依然是“膝关节腘窝囊肿（右），膝关节置换术后疼痛（右）”，并简单实施了保守的关节镜清理术。显然，医方对当时明显的感染的诊断依据重视不够，并处理不彻底。3、医方关节镜清理手术后的病理诊断为“脓肿形成”，这恰恰符合患者膝关节置换手术后感染发生到脓肿形成的病理过程。根据医疗原则，当人工膝关节置换术后出现假体周围感染，特别是伴有脓肿形成时，唯一有效的治疗就是彻底的清创和/或膝关节翻修术（吕厚山、寇伯龙等在《人工全膝关节置换术后深部感染的一期假体再置换》一文中也指出，对于膝关节置换术后“深部感染明确后，应尽早行一期再置换，以减少骨组织的进一步吸收”）。因此，医方此时应做的是彻底的膝关节清理术。该患者之后的病情变化也体现了未行彻底清创而带来的后果：2015年12月9日膝关节超声检查示右腘窝下部、浅筋膜深部见一大小约44×35×23mm囊实性肿物，囊内较多沉积物，提示炎症，与皮肤间有窦道。2016年1月22日右膝关节正侧位片示：右膝关节置换术后假体松动，骨质吸收，之后不得不再次入院。综上，原鉴定意见书中分析意见之第2条“膝关节置换术后感染为该手术并发症之一。患者第一次术后出现的右膝肿痛症状及感染相应表现（如骨扫描、化验），医方未及时予以诊断及处理，但对最终的手术方式及结果无明显影响。”及鉴定结论“由于医方对本病例感染的诊断及处理不及时，延长了患者的治疗时间，但对患者的最终手术方式及结果无明显影响。”正是基本事实所在，并无不妥。双方对鉴定意见及回函无异议。原告主张赔偿费用是依据该鉴定结论，从术后感染第2次入院至第5次治愈出院所支出的相关费用，对于第1次手术的费用不再主张。上述事实，有原、被告出示的病历、医疗费票据、医疗损害责任鉴定意见书及回函以及当事人当庭陈述等证据在案佐证。本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。原告因双膝关节疼痛诊断为膝关节骨关节炎，具有更换人工膝关节的指征，医方选择术式符合常规。膝关节置换术后出现感染是当代手术中可预知但无法完全避免的并发症，且该类感染如不及时处置，则具有严重的破坏性，临床中对于感染治疗策略也已存在较为广泛的共识。结合原告陈述以及鉴定意见，指出医方在感染初期漏诊以及在处理感染时选择不当术式，导致感染控制不理想，感染区域扩大，发生医源性损害后果。因此，被告应对原告因此增加的诊疗成本承担赔偿责任。被告医院骨科在膝关节置换术操作水平处于全国先进水平，故对于术后感染控制应当以最高标准进行评价，结合原告病情的治疗难度以及被告的过错，合议庭确定被告对原告的损害后果承担70%的责任。原告要求被告赔礼道歉的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。原告主张医疗费的诉讼请求，已扣除新农合报销部分，被告应按责任比例赔偿。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，未超过法定赔偿标准，本院予以支持。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，考虑原告就医只能通过专车接送，结合往返次数和距离，酌定赔偿2500元。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，符合诊疗需要，酌定赔偿4200元。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，结合原告后续手术的精神痛苦以及被告的过错程度，酌定赔偿30000元。原告要求赔偿鉴定费的诉讼请求，考虑到对于本医疗纠纷争议焦点，被告承担主要责任，应承担全部鉴定费用。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告北京大学人民医院赔偿原告单淑英医疗费50366.2元、住院伙食补助费800元、护理费4200元、交通费2500元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费3000元，以上共计90866.2元。二、驳回原告单淑英其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2803元，由原告单淑英负担731元（本判决生效后七日内交纳），由被告北京大学人民医院负担2072元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 长  林 涛人民陪审员  李海黎人民陪审员  苗 梅二〇一七年六月二十二日书 记 员  卢 震