江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2017)苏01民终字2069号上诉人（原审被告）：安邦财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市中山北路30号益来国际广场39层。负责人：全先刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：张君峰，国浩律师（南京）事务所律师。委托诉讼代理人：杨红军，国浩律师（南京）事务所律师。被上诉人（原审原告）：南通巨龙金属制品有限公司，住所地江苏省南通市南通开发区竹行镇神农村九组。法定代表人：黄家新，该公司执行董事。委托诉讼代理人：何忠庆，江苏通南律师事务所律师。上诉人安邦财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称安邦江苏分公司）因与被上诉人南通巨龙金属制品有限公司（以下简称南通巨龙公司）责任保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初11480号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年3月7日立案后，依法组成合议庭，因经过阅卷、调查和询问当事人，当事人未提出新的事实、证据，故对本案进行了不开庭审理。上诉人安邦江苏分公司委托诉讼代理人张君峰、被上诉人南通巨龙公司委托诉讼代理人何忠庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安邦江苏分公司上诉请求：一、依法撤销一审判决，依法改判或发回重审；二、判令南通巨龙公司承担一、二审案件诉讼费。理由：一、被上诉人人员工伤残认定不当，因被上诉人的原因导致上诉人对是否属于保险事故以及事故的损失无法查明的，上诉人不应当承担赔偿责任。从侯林林2014年11月26日受伤，至2015年5月4日作出工伤十级伤残的认定，再到2016年8月30日经劳动部门达成调解，上诉人始终不知情，直到2016年12月上诉人接到法院传票通知才知道被上诉人有可能的保险事故发生。被上诉人从未向上诉人履行报案义务，应承担不利后果。此外，根据保险法基本原理，发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，并在保险事故发生后的合理时间内通知保险人。本案保险事故发生后，被保险人未在合理时间内通知上诉人，直接导致上诉人无法确定保险事故的性质、原因、损失程度，故上诉人不应当承担责任。二、被上诉人员工侯林林的鉴定结论不应被采信，应当依法重新启动对侯林林的伤残鉴定程序。第一，上诉人未接到通知参加鉴定事宜以及对鉴定所依据的材料进行质证，现场检查没有上诉人工作人员现场见证，无法确认鉴定结论所依据的事实是否客观、公正；第二，侯林林左手指骨结构完整，伤情不符合工伤十级伤残的评定标准，鉴定结论缺乏合法性，不应作为定案依据。三、本案有关的投保单、保险条款等证据足以证明上诉人已向被上诉人履行了提示和说明义务，保险条款及责任免除条款对合同双方具有约束力。四、本案中，被上诉人的确有损失发生，但其损失是否真的有本案主张的那么多，没有扎实的证据支持。被上诉人是否已经向侯林林履行了赔偿义务也无证据支持，这意味着被保险人可以在保险合同中获得额外的经济利益赔偿，极有可能导致道德风险发生。一审法院的判决违反了保险法的基本原则，判决无法律依据。南通巨龙公司辩称，一、侯林林的工伤属于保险事故，工伤认定书对事故发生的时间和原因作了认定；二、上诉人对伤残鉴定结论有异议，这不符合工伤保险条例的相关规定，有权进行工伤伤残等级鉴定的是劳动能力鉴定委员会，对鉴定结论有权提出复查或者重新鉴定申请的是用人单位和劳动者，因此上诉人作为保险人对工伤伤残鉴定结论的合法性提出异议，没有法律依据；三、在被上诉人投保时，上诉人也没有将保险单后附的保险条款送达被上诉人，并作必要的解释和说明；四、经过劳动保障事务所和调解中心的调解，被上诉人当场向侯林林支付了全部款项，履行了赔偿义务，有调解书和侯林林出具的收条为证。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉。南通巨龙公司向一审法院诉讼请求：一、安邦江苏分公司支付伤残保险金6万元、医疗保险金2124.59元；二、安邦江苏分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定的事实：2014年2月27日，南通巨龙公司为其40名员工在安邦江苏分公司处投保了雇主责任险，保险期间自2014年2月28日起至2015年2月27日止，死亡/伤残赔偿限额为60万元/人，医疗费赔偿限额为5万元/人。保险单特别约定栏载明：被保险人在工作期间发生工伤意外伤害保险金额为60万元/人；发生工伤意外残疾伤残十级对应的给付比例为10%；60岁以下男性和50岁以下女性理赔时需出具劳动保障行政部门的工伤认定证明及劳动能力鉴定报告。《雇主责任保险条款》第二条约定：本保险合同所称员工，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。第三条约定：保险期间内，被保险人的员工因从事与保险单载明的被保险人所经营的业务相关的工作，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害导致伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照保险合同的约定负责赔偿。第七条约定：其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。第七条约定：被保险人申请理赔时，应提供劳动保障行政部门出具的工伤认定证明、劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定证明或保险人认可的医疗机构出具的残疾程度证明。第二十条约定：保险事故发生后，被保险人应及时通知保险人，因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。第二十五条约定：被保险人未向受损害员工赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。第二十六条约定：医疗费用按实际发生的费用减去每次事故每人医疗费用免赔额赔偿，赔偿项目包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药部分。2014年11月26日，南通巨龙公司将侯林林纳入投保员工清单，安邦江苏分公司在该清单上签字确认。该清单载明的侯林林的姓为“候”，身份证号码为，该号码与侯林林的身份证号码一致。安邦江苏分公司据此认为不能确定侯林林与清单中的“候林林”系同一人。2014年12月15日23时许，侯林林在南通巨龙公司车间拉丝发扣时左手卷入机器，导致左手食指被钢丝绳勒伤。侯林林受伤后至南通市第三人民医院进行治疗，诊断为左手食指外伤，共用去医疗费2124.59元。2015年3月31日，经南通巨龙公司申请，南通市人力资源和社会保障局作出2015A（K）-141号《认定工伤决定书》，认定侯林林左手食指外伤，受伤害属实，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2015年5月4日，南通市劳动能力鉴定委员会作出通劳鉴1501第1160号《劳动能力鉴定结论书》，××致残等级》（GB/T16180-2014）标准，侯林林的伤情构成十级伤残。2016年8月30日，经南通市竹行街道劳动和社会保障服务所主持调解，侯林林与巨龙公司达成调解协议，该所出具了20160802号《工伤调解书》，主要内容为：侯林林与南通巨龙公司解除劳动关系，南通巨龙公司向侯林林支付一次性伤残补助、一次性工伤医疗补助、一次性工伤就业补助、停工留薪工资以及经济补偿金共计人民币63000元（一切待遇在内），该款已由巨龙公司一次性支付完毕。当日，侯林林向南通巨龙公司出具收条一份，确认收到南通巨龙公司工伤保险待遇63000元。审理中，安邦江苏分公司未针对其提出的异议提交证据材料；南通巨龙公司明确表示，如对案件事实有虚假陈述，自愿接受处罚，并提交其与侯林林林于2014年1月1日签订的劳动合同一份。一审法院认为,南通巨龙公司与安邦江苏分公司之间的保险合同关系依法成立，合法有效，双方当事人应按约定及法律规定享受权利、履行义务。2014年12月15日23时许，侯林林在工作时受伤。案涉工伤认定决定书及工伤调解书均确认了其南通巨龙公司员工身份，并且南通巨龙公司提交了其与侯林林签订的劳动合同，另外，侯林林被纳入投保员工清单的事实亦足以证明其系南通巨龙公司员工。虽然投保员工清单中的侯林林的姓为“候”，但其身份证号码正确，故安邦江苏分公司关于侯林林不在投保员工清单中的异议不能成立，一审法院不予采纳。侯林林在工作期间受伤，并构成工伤十级伤残，属于保险责任范围，安邦江苏分公司应依约理赔。安邦江苏分公司认为侯林林的伤情不能达到工伤十级伤残，但未提交证据推翻该鉴定结论，本院对其辩解意见不予采纳。根据保险合同的约定，构成工伤十级伤残对应的给付比例为意外伤害保险金额60万元/人的10%，即6万元。巨龙公司在劳动保障部门的主持下赔偿侯林林一次性伤残补助、一次性工伤医疗补助、一次性工伤就业补助、停工留薪工资以及经济补偿金共计人民币63000元，该赔偿数额未超出法律规定的标准，且工伤调解书载明该款已支付完毕，侯林林亦出具收条确认收到。故南通巨龙公司主张伤残保险金6万元，有事实和法律依据，一审法院予以支持。侯林林受伤后共用去医疗费2124.59元，未超出医疗费保险金限额，南通巨龙公司主张医疗保险金2124.59元，符合法律规定，一审法院予以支持。安邦江苏分公司主张应扣除10%的非医保用药，但保险条款并无相关约定，且其亦未举证证明何种药品系非医保用药及具体数额，故一审法院不予支持。安邦江苏分公司辩称南通巨龙公司未及时履行通知义务，导致事实无法查清，其不应赔偿，但本案事实并非无法查清，一审法院对其辩解意见不予采纳。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第六十五条第三款、第四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决：安邦江苏分公司于判决生效之日起十日内支付南通巨龙公司保险金62124.59元。本院二审期间，双方当事人未提交新的证据，但对保险事故发生后，南通巨龙公司是否及时履行了报案义务这一事实存在争议。对该争议的事实，本院认定如下：南通巨龙公司陈述，南通巨龙公司与安邦江苏分公司之间的保险合同是由安邦江苏分公司在南通的业务员徐琳经办的，在保险事故发生后，南通巨龙公司及时通过保险业务员徐琳向安邦江苏分公司报了案，报案的流程与手续与当初订立保险合同时相同。南通巨龙公司就该事实进行陈述后，安邦江苏分公司对该事实并不认可。法庭向安邦江苏分公司释明，要求安邦江苏分公司在规定的时间向法庭明确保险合同经办人，如不能明确，将认可南通巨龙陈述的事实。安邦江苏分公司对法庭的释明表示清楚，但在法庭规定的时间内，未能明确保险合同的业务经办人，故本院认定南通巨龙公司陈述的事实真实，南通巨龙公司在保险事故发生后及时履行了报案的义务。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，南通巨龙公司与安邦江苏分公司之间签订的保险合同合法有效。依据保险合同的约定，保险事故发生后，被保险人应及时向被保险人履行保案的义务，因被保险人未及时履行保案义务，导致保险事故的性质、原因和损失程序难以确认的，保险人不应承担赔偿责任。本案所涉保险事故发生后，南通巨龙公司不但及时履行了报案义务，而且也按程序对员工进行了治疗、工伤认定和劳动能力鉴定等，未出现因报案不及时导致保险事故的性质、原因和损失程度难以确认的情况，安邦江苏分公司关于因被上诉人的原因导致上诉人对是否属于保险事故以及事故的损失无法查明，上诉人不承担赔偿责任的主张不予支持。保险事故发生后，被保险人按程序对员工进行了劳动能力鉴定，南通市劳动能力鉴定委员会作出了十级伤残的鉴定结论，该鉴定结论合法有效，应予以采信。安邦江苏分公司认为员工伤情属“勒伤”，不构成器官缺损或形态异常，不符合十级伤残标准。对此本院认为，安邦江苏分公司忽略了医疗诊断中关于“小骨质缺损”的描述，其也未能提供“小骨质缺损”的“勒伤”不构成十级伤残的证明，故对安邦江苏分公司认为员工伤情不构成十级伤残的主张，本院亦不予支持。工伤认定和劳动能力鉴定后，被保险人在相关职能部门的调解下，在保险合同约定的赔付标准范围内，向员工支付了赔偿金，员工出具了赔偿金收条，符合已向员工支付赔偿金的证明形式，安邦江苏分公司未能提供南通巨龙公司未支付赔偿金的证据，故本院对其认为南通巨龙公司未向受伤员工支付赔偿金的主张，同样不予支持。综上所述，安邦江苏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1350元，由安邦财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄德清审判员  毕宣红审判员  罗正华二〇一七年六月二日书记员  刘雨晴