湖北省利川市人民法院民 事 判 决 书(2017)鄂2802民初1534号原告深圳市保洁恒清洁服务有限公司，公司地址：深圳市龙岗区坂田街道雅宝路1号星河WORLD，A栋大厦22层A2202号，统一社会信用代码：91440300192461791W。法定代表人李发宽，董事长。委托代理人秦艺，利川市都亭法律服务所法律工作者。特别授权代理。被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司华强支公司，公司地址：深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦B-3层，统一社会信用代码：91440300892326945H。法定代表人谢智龙，总经理。委托代理人朱慧生、秦新，湖北典恒律师事务所律师。特别授权代理。原告深圳市保洁恒清洁服务有限公司（以下简称保洁恒公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司华强支公司（以下简称财保华强支公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年4月13日立案受理后，依法由审判员郑兴才适用简易程序，于2017年5月31日公开开庭进行了审理，原告保洁恒公司的委托代理人秦艺，被告财保华强支公司的委托代理人朱慧生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2015年4月，原告向被告缴纳几十万元给原告公司员工投保了雇主责任险，同年8月20日，原告单位职工曾祥美到指定地点（××北门××）上班，做清洁工。2015年8月30日早上五点许，曾祥美在利川市北门胜利路清扫街道时不慎受伤，伤后住院160天，曾祥美自行借支垫付了医疗费7万余元，曾祥美的伤被诊断为右股骨骨折，右大腿挤压伤。事故发生后，原告向被告公司报了案。曾祥美治疗终结后被评定为9级伤残。随后，曾祥美诉讼到利川法院，在利川法院主持调解下，原告向曾祥美代为赔偿了20余万元的费用。原告按照保险要求向被告公司提交了全部理赔资料，但被告于2016年11月21日向原告发函（编号2016（62号））称：“保险人对无法核实部分不承担赔偿责任”，不予赔偿。原告公司数次找到被告公司并说明医疗费用票据被曾祥美丢失，但被告公司于2017年1月12日只赔付了32000.00元给原告。被告违背合同的约定，不讲诚信。请求判令被告支付原告代为赔付的住院治疗费75248.28元、伙食补助费8000.00元、护理费11488.00元、残疾赔偿金108204.00元，共计202940.28元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告辩称：对原告在我公司投保的事实没有异议，双方签订的合同合法有效，我公司仅依据合同的约定及法律规定承担相应的责任。原告提起诉讼，缺乏基本的事实依据和合同依据，请求人民法院依法驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：2015年4月28日，原告向被告申请投保《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（1999版）》保险。2015年5月5日，原告缴纳了保险费170100.00元，约定被保险工作人员总人数为189人，伤者曾祥美属其中被保险工作人员之一。保险单约定：每人伤亡，每人赔偿限额为600000.00元；每人医疗费，每人赔偿限额为30000.00元；责任保险期限自2015年5月5日零时起至2016年5月4日24时止。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》约定：……，第十条（三）医疗费用:保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙和残疾用具费用，……。第十一条在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，不论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工商津贴诉讼费用仅负比例赔偿责任；……。附加条款下列附加条款与基础条款相抵触之处，以附加条款为准；未尽之处，以基础条款为准。附录伤亡赔偿比例表项目伤害程度保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比（一）死亡100%（二）全身瘫痪（必须终生卧床或永久丧失工作能力）100%（三）一级伤残100%（四）二级伤残80%（五）三级伤残65%（六）四级伤残55%（七）五级伤残45%（八）六级伤残25%（九）七级伤残15%（十）八级伤残10%（十一）九级伤残4%（十二）十级伤残1%特别约定：1、误工费按50元／天给付，免赔零天，累计不超过180天；……。原告于2015年4月28日在投保人声明处盖章。2015年8月30日早上五点许，原告的清洁工曾祥美在利川市北门胜利路清扫街道时不慎受伤，其伤被诊断为右股骨骨折，右大腿挤压伤。曾祥美伤后住院160天，用去医疗费75248.28元。曾祥美治疗终结后被评定为9级伤残。事故发生后，原告向被告公司报了案。随后，曾祥美将原告起诉至本院，在本院主持调解下，原告向曾祥美赔偿了治疗费、伙食补助费、护理费、残疾赔偿金等共计180000.00元。事后，原告向被告公司提交了理赔资料，但因原告未能向被告提交曾祥美治疗费发票原件，被告便以“保险人对无法核实部分不承担赔偿责任”为由，只向原告赔付了伤残赔偿金24000.00元、误工费8000.00元，共计32000.00元。为此，原告于2017年4月13日起诉来院，提出前诉诉讼请求。上述事实，有经质证的《雇主责任保险（1999版）保险单》、《雇主责任保险条款（1999版）》、《特别约定清单》、《雇主责任保险条款1999版投保单》、《投保人声明》、被保险名单、司法鉴定意见书、出院记录、住院收费收据复印件、（2016）鄂2802民初2297号民事调解书、《赔偿协议》、理赔意见函、保险赔款费用计算书及原、被告的陈述等证据材料在卷佐证，足以认定。本院认为：原、被告签订的《雇主责任保险（1999版）保险单》、《雇主责任保险条款（1999版）》、《特别约定清单》、《雇主责任保险条款1999版投保单》、《投保人声明》、被保险名单，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按照合同的约定全面履行自己的义务。本案原告为自己的189名员工（含曾祥美）与被告签订了《雇主责任保险（1999版）》合同，购买了雇主责任保险，在有效保险期内，原告的员工曾祥美在从事工作中受伤，伤后住院160天，用去医疗费75248.28元，其伤残程度被评定为9级伤残。曾祥美起诉后，经法院审理，认定了上述事实，经调解，原告向曾祥美赔偿了治疗费、伙食补助费、护理费、残疾赔偿金等共计180000.00元，被告应当按照《雇主责任保险（1999版）保险单》、《雇主责任保险条款（1999版）》、《特别约定清单》约定履行赔偿保险费的义务。故，原告要求被告按照保险合同的约定予以赔偿的请求符合法律规定，本院依法支持。但原告要求赔偿治疗费75248.28元、伙食补助8000.00元、护理费11488.00元、残疾赔偿金108204.00元与双方签订的保险合同约定不符，应当按照约定计算赔偿费用，即治疗费应为每人赔偿限额为30000.00元；伙食补助费、护理费按照保险条款第十条的约定，被告赔偿范围不包括伙食补助费、护理费，该项请求不予支持；残疾赔偿金按照保险条款附加条款的约定，应当为最高限额的4%，即600000.00×4%=24000.00元；误工费按特别约定应为50×160=8000.00元。现被告已支付残疾赔偿金、误工费32000.00元，依法应当扣除。被告辩称原告没有提交治疗费原件，无法核实该费用是否通过社会保险、新农合等途径进行过报销，依约不应承担赔付责任。本院认为，原、被告对治疗费复印件的真实性均无异议，且在曾祥美诉原告赔偿纠纷一案中对医疗费的真实性已被法院确认并调解生效，原告按调解内容已履行完毕，充分证明治疗费用去75248.28元属实，原、被告签订的保险合同并未约定应当扣除通过社会保险、新农合等途径进行过报销的部分，相反，该保险条款第十一条对医疗费如何理赔有明确约定，故，被告应当按照约定赔偿治疗费30000.00元。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第三款、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款、第一百零七条、和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司华强支公司于本判决生效之日起15日内支付原告深圳市保洁恒清洁服务有限公司保险理赔款（治疗费）30000.00元。二、驳回原告深圳市保洁恒清洁服务有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4344.00元，减半收取2172.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司华强支公司负担321.00元，原告深圳市保洁恒清洁服务有限公司1851.00元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  郑兴才二〇一七年六月六日书记员  瞿 佳