江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏03民终2769号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市解放南路矿业大学科技园科技大厦一楼。负责人：张雪冰，该公司经理。委托诉讼代理人：马路，江苏昭鹏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：武侠，女，1968年6月8日生，汉族，住睢宁县。委托诉讼代理人：姚呈祥，江苏茂通律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：余凡，男，1992年2月10���生，汉族，住睢宁县。委托诉讼代理人：高辉，睢宁县群星法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人武侠、余凡机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省睢宁县人民法院（2017）苏0324民初185号民事判决,向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人马路,被上诉人武侠的委托诉讼代理人姚呈祥,被上诉人余凡的委托诉讼代理人高辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险公司上诉称：1、非医保用药应在医疗费中予以扣除。根据中国保监会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》及机动车辆保险条款(2009)的有关规定及保险法司法解释(三)第19条的规定，上诉人对医保范围内的用药才承担���偿责任，非医保用药应予扣除，扣除比例为20%左右，一审法院判决上诉人承担所有的医疗费用错误;2、伤者武侠住院34.5天，医疗费高达381154.16元，是否存在治疗一些与外伤无关的用药、重复用药、过度检查虚增费用等情况不清楚，申请对医疗费合理性、必要性、关联性鉴定，其中不合理用药不应由保险公司赔偿。综上，一审判决显失公正，请求二审法院查明事实，依法予以纠正。被上诉人武侠答辩称，1、交强险设立的目的在于保障交通事故受害者能够迅速获得赔偿，从而得到及时的救治，保险公司称只赔付医保医药，拒赔非医保用药，显然不能真正保障事故受害者的利益，也有悖于交强险的设立初衷；2、被上诉人武侠作为受害者，其在抢救或者治疗过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的，如果让受害者为非医保用药买单，显然��损害了受害者的利益，对受害者来说也是不公平的，上诉人对医疗费用的合理性、必要性、关联性提出异议应提出相反的证据，否则，应依法赔偿，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。被上诉人余凡答辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确，上诉人的上诉没有事实和法律依据，上诉人认为非医保用药应予以扣除违反法律规定，受害人住院治疗期间对于用药无选择权，上诉人应提供治疗期间非医保用药可代替药品与非医保用药差价来确定扣除部分，一审上诉人未提供相关证据，我方请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。武侠向一审法院起诉请求：依法判令赔偿因交通事故产生的先期医药费、财产损失计397834.36元。一审法院查明：2016年11月21日7时15分许，余凡持C1证驾驶苏Ｃ×××××号小型轿车沿姚集镇八一村观���线由东向西行驶至22KM+800M处时，与相对方向的武侠驾驶的电动自行车发生碰撞，事故致武侠受伤。睢宁县公安局交警大队认定，余凡负事故的全部责任，武侠无责任。事故发生后，武侠被送往徐州市中心医院住院治疗，伤情诊断为：多发伤，左股骨粉碎骨折，右胫腓骨开放性骨折，左桡骨远端粉碎骨折，颅底骨折，颌面部多发骨折，多发肋骨骨折，双肺挫裂伤，双侧胸腔积液，全身多处软组织挫伤。出院医嘱：注意休息，防止外伤，建议继续患肢功能锻炼，继续康复治疗，如有不适，随时就诊等，累计住院34.5天，花费医药费381154.16元。另肇事车辆苏Ｃ×××××号小型轿车在平安保险公司处投保了交强险及100万元商业三者险，事故发生时尚在保险期间。事故发生后，平安保险公司已先行赔偿武侠医药费10000元，余凡赔偿的相关费用武侠未计算在诉讼标的额中。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用。损坏他人财产的，应当恢复原状或者折价赔偿。睢宁县公安交巡警大队作出的道路交通事故认定书，事实清楚，定责适当，可以作为确定民事赔偿责任的依据。依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责���；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。”和《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。”对于武侠的各项合理损失应由平安保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由平安保险公司在商业三者险责任限额范围内按余凡所应承担的全部责任比例予以赔偿。对武侠的损失，医药费381154.16元，有其提供的医药费票据、相关病案材料予以证实，予以支持，平安保险公司主张扣除非医保用药，依据不足，其抗辩意见不予采纳；武侠主张车损费1500元、评估费100元，有其提供的车损评估鉴证书及评估费票据予以证实，予以支持。综上，武侠的先期医药费、财产损失依法确认为382754.16元。鉴于平安保险公司已赔偿武侠10000元，其还应当在保险责任限额内赔偿武侠372754.16元。据此，一审法院判决：中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司赔偿武侠372754.16元，于判决生效后十日内付清。二审期间，当事人均未向本院提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本���二审期间的争议焦点为：如何确定上诉人应赔偿的医疗费数额。本院认为，一、关于非医保用药是否应予扣除的问题。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。根据上述规定，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险公司应按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。同时保险公司对医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准承担举证证明责任，本案中，平安保险公司对此并未举证证明���故本院对其关于该项费用应予以扣除的主张不予支持。二、关于武侠的医疗费是否合理的问题，首先，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，上诉人并无相应的证据予以证实。其次，上诉人在一审中未对武侠的医疗费合理性、必要性、关联性提出鉴定申请，二审中，其在上诉状中申请对此进行鉴定，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条规定：“当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出”。上诉人在一审中未提出鉴定申请，在二审中再提出，且无相应的证据证实，本院对其鉴定申请不予准许。一审法院依法确定的医疗费数额并无不当。综上，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2350元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 超审判员 王 峰审判员 黄传宝二〇一七年六月二十三日书记员 薛淑淑