安徽省黄山市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖10民终230号上诉人（原审原告）：吴文斌，男，汉族，1968年6月11日出生，住安徽省歙县。诉讼委托代理人：何学平，安徽昌法律师事务所律师。诉讼委托代理人：刘虹，安徽昌法律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司黄山市分公司，住所地安徽省黄山市屯溪区新园东路2号。统一社会信用代码913410008514882350。主要负责人：张弘，总经理。诉讼委托代理人：ＸＸＸ，安徽一飞律师事务所律师。上诉人吴文斌因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司黄山市分公司（以下简称人保黄山分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服黄山市屯溪区人民法院（2016）皖100民初2723号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。吴文斌上诉请求：1、撤销（2016）皖1002民初2733号民事判决，依法改判人保黄山分公司向吴文斌支付残疾保险金20000元；2、判令人保黄山分公司承担本案的诉讼费用。事实及理由：原审认定事实不清，适用法律有偏差。1、没有证据证明人保黄山分公司在承保时向投保人提供保险条款，法院仅依据佳惠物流公司在投保单和投保须知上盖章的行为就推定人保黄山分公司履行了提示和说明义务没有事实依据；2、原审认为“诚安司法鉴定所受吴文斌单方委托对其伤残等级进行鉴定，伤残评定时人保黄山分公司的工作人员虽在场，但不代表保险人对吴文斌伤残等级的评定同意采用道路交通事故受伤人员伤残评定标准”，这既不符合事实，也不符合常理；3、诚安鉴定所的鉴定报告已经证明吴文斌左足和右手两处均构成伤残十级，保险公司提供的行业标准中右手的伤残标准只有九级以上条款，这种格式条款违背了伤残评定的基准原则，存在民事欺诈，损害了保险受益人的合法权益，应认定无效；关于重新鉴定申请，因吴文斌认可该鉴定报告，保险公司不承认鉴定报告中右手构成伤残十级的结论，应当由有异议的一方即保险公司提出重新鉴定的申请。人保黄山分公司的答辩意见同一审。吴文斌向一审法院起诉请求：1.人保黄山分公司向吴文斌支付残疾保险金2万元；2.人保黄山分公司承担本案的诉讼费用。一审经审理查明：2015年3月21日，佳惠物流公司向人保黄山分公司投保团体机动车驾驶人员意外伤害保险。保障内容为意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿每人保险金额20万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；意外住院津贴，每人保险金额21600元，每份每日津贴给付标准120元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。保险期限为自2015年3月21日零时起至2016年3月20日二十四时止。保险单另载明：“投保须知，在您填写投保单前请先仔细阅读保险人提供的本保险所适用的各个条款，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作说明。”投保单中投保人声明：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写内容及其其他本人所填写投保资料（包括被保险人及受益人名单等）为保险合同的重要组成部分，均属事实。”佳惠物流公司在声明处加盖印章。保险单载明：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险期限所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保机动车驾驶人员意外伤害保险，并按本保险合同约定给付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。”保险条款约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日因该意外伤害造成本保险合同所附评定标准所列伤残程度之一的，保险人按评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据评定标准规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。评定标准规定人身保险伤残程度分为一级至十级，保险金给付比例分为100%至10%；伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。评定标准对上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍十级为一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失。手缺失和丧失功能计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的确9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。2015年9月11日，吴文斌驾驶皖Ｊ×××××号货车在休宁装货时从车上不慎跌落受伤。2016年3月25日，吴文斌委托诚安司法鉴定所对左足、右手的伤残程度、三期、后续治疗按道路交通事故受伤人员伤残评定标准进行鉴定。2016年4月8日，诚安司法鉴定所对吴文斌的伤残等级进行评定，在场人员为人保黄山分公司的工作人员孙婷。诚安司法鉴定所根据吴文斌损伤的案情、病历及影像资料结合法医临床学检验所见分析认为，吴文斌因车祸致右拇指肌腱断裂、右拇指末节指骨骨折，行手术治疗，现遗留右拇指畸形，不能伸直，指间关节活动受限，活动度丧失70%，占双手丧失功能的6.3%。左足损伤，摄片示左跟骨折，足弓结构破坏3/1以上。诚安司法鉴定所依据道路交通事故受伤人员伤残评定标准4.10.10.a条、4.10.10.d之规定，右手评定为伤残十级，左足评定为伤残十级。之后吴文斌向人保黄山分公司提出理赔申请，人保黄山分公司核定后，向吴文斌支付47956.72元保险金，其中伤残保险金2万元。另查明：道路交通事故受伤人员伤残评定标准4.10.10.a，双手缺失（或丧失功能）5％以上就评定为十级伤残。一审法院认为：佳惠物流公司作为投保人为与其存在劳动关系的吴文斌等人在人保黄山分公司投有团体机动车驾驶人员意外伤害保险，双方之间的保险合同不违反法律法规规定，系双方当事人真实意思表示，应为有效合同。双方均应按合同约定全面履行各自的义务。关于保险人是否履行提示和说明义务。保险条款中残疾保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日因该意外伤害造成本保险合同所附评定标准所列伤残程度之一的，保险人按评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该保险条款是对比例赔付的约定，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，可以认定该条款为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，人保黄山分公司依法应对比例赔付负有提示和明确说明义务。投保单是保险合同的组成部分，系人保黄山分公司提供的格式文本，人保黄山分公司在投保单首部提示投保人阅读保险条款，包括免除保险人责任的条款。佳惠物流公司作为专业运输公司，具有较高保险专业知识，其在人保黄山分公司提示阅读保险条款及对保险条款的说明后按投保单的要求填写投保人的信息及险种，并在投保人声明处加盖印章，且保险人在保险单中再次提示投保人阅读保险条款。佳惠物流公司的行为明确表示，人保黄山分公司已经就保险合同中有关免除保险人责任的条款向佳惠物流公司履行了提示和说明义务。关于吴文斌手部伤残是否构成十级的问题。双方当事人对吴文斌足部十级伤残无异议，争议在于手部伤残是否构成十级。人保黄山分公司认为，吴文斌是否达到伤残标准应按保险合同的评定标准确定，诚安司法鉴定所鉴定的依据不是双方约定的评定标准，保险人对鉴定结论中左手伤残不予认可。一审法院认为，受益人在保险事故发生后有权依据保险合同的约定主张保险金，但受益人的主张只有符合保险合同约定或法律规定时，保险人才承担保险责任。本案中，诚安司法鉴定所受吴文斌单方委托对其伤残等级进行鉴定，伤残评定时人保黄山分公司的工作人员虽在场，但不代表保险人对吴文斌伤残等级的评定同意采用道路交通事故受伤人员伤残评定标准。在鉴定时适用何种标准是由委托人确定，而吴文斌在委托鉴定时明确要求按道路交通事故受伤人员伤残评定标准进行鉴定，同时吴文斌无证据证明人保黄山分公司同意按道路交通事故受伤人员伤残评定标准评定其伤残等级，也未在法院指定的期限内提出重新鉴定申请。现吴文斌无证据证明其手部伤残达到评定标准的十级，其也就不存在两处伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级的问题。因此，吴文斌的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：驳回原告吴文斌的诉讼请求。案件受理费150元，由原告吴文斌负担。双方当事人所举证据与一审相同，相对方质证意见同一审。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。综合双方当事人举证、质证和诉辩意见，本案二审的争议焦点为：人保黄山分公司是否应按道路交通事故受伤人员伤残评定标准对吴文斌手部伤残予以赔付残疾保险金。本院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷，受益人在保险事故发生后有权依据保险合同的约定主张保险金，但受益人的主张只有符合保险合同约定或法律规定时，保险人才承担保险责任。上诉人吴文斌主张保险公司提供的行业标准中右手的伤残标准只有九级以上条款，这种格式条款违背了伤残评定的基准原则，存在民事欺诈，损害了保险受益人的合法权益，应认定无效。经查，案涉保险合同系案外人佳惠物流公司与人保黄山公司所签。根据投保单声明的内容来看，投保人佳惠物流公司在人保黄山分公司提示阅读保险条款及对保险条款的说明后按投保单的要求填写投保人的信息及险种，并在投保人声明处加盖印章，且保险人在保险单中再次提示投保人阅读保险条款，可以认定人保黄山公司就该格式条款进行了明确说明，故人保黄山分公司在订立保险合同中不存在民事欺诈。事故发生后，诚安司法鉴定所接受吴文斌单方委托对其伤残等级按道路交通事故受伤人员伤残评定标准进行鉴定，伤残评定时虽有人保黄山分公司的工作人员在场，但在鉴定时适用何种标准是由委托人即吴文斌确定，同时吴文斌无证据证明人保黄山分公司同意按道路交通事故受伤人员伤残评定标准评定其伤残等级，且在一审法院释明后仍未在法院指定的期限内提出重新鉴定申请，根据“谁主张谁举证”的民事诉讼举证原则，应视为吴文斌未就自己的主张进行举证，应由其承担举证不能的法律后果。综上，吴文斌的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人吴文斌负担。本判决为终审判决。审判长  鲍武樱审判员  郑卫东审判员  黄继顺二〇一七年六月五日书记员  吴 奇