湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鄂05民终860号上诉人（原审被告）:太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司，住宜昌市西陵一路7号勤业大厦。统一社会信用代码91420500770794599L。代表人：黎小波，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李清华，男，1978年9月27日出生，汉族，住湖北省宜昌市夷陵区，系上诉人太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司职工，特别授权代理。委托诉讼代理人：朱勇，男，1975年2月7日出生，汉族，住广东省深圳市福田区，系上诉人太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司职工，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：吴朝元，男，1963年10月3日出生，汉族，农民，住湖北省长阳土家族自治县。委托诉讼代理人：李苗，女，1988年2月2日出生，汉族，住湖北省长阳土家族自治县，系被上诉人吴朝元之儿媳，特别授权代理。上诉人太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司因与被上诉人吴朝元不当得利纠纷一案，不服湖北省长阳土家族自治县人民法院（2016）鄂0528民初988号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月14日立案后，依法组成由审判员杨昊担任审判长，审判员赵春红、肖小月参加的合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司上诉请求：一、裁定撤销长阳土家族自治县人民法院（2016）鄂0528民初988号民事判决；二、判决驳回吴朝元的诉讼请求；三、判决吴朝元承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院认定事实错误。一审法院在判决书中，对本案双方签订的保险合同第七条第（一）项、第十七条重大疾病定义、第十七条第6项均予以确认，但又断章取义的认定，吴朝元患有保险合同中约定的疾病就应当承担支付保险金的责任，明显错误。一、一审法院查明保险合同第七条保险责任第1项：“被保险人因意外事故或等待期后（合同生效90天后）因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病”，上述合同约定，已经证明：1.太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司只对保险合同签订之后，在合同约定的等待期后被保险人新患上的重大疾病承担保险责任。2.保险合同生效后，太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司给付保险金的条件不仅是被保险人新患重大疾病，还要满足首次“发病”时间和“确诊”两个条件，缺一不可。按照条款的约定，“发病”是指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本附加合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状。据提交的证据显示吴朝元投保时（2013年7月31日）就已患有十余年的“慢性肾功能不全”病史且一直服药控制病情；后分别于2015年10月14日-2015年11月3日因患“慢性肾功能不全”住院治疗，于2015年12月3日-2015年12月29日因患“慢性肾脏病4期”住院治疗，于2016年2月28日-2016年3月13日因患“慢性肾衰竭尿毒症期”住院治疗。即吴朝元所患“慢性肾衰竭尿毒症期”虽属条款约定的重大疾病定义的病种，但其所患的“十余年的慢性肾功能不全”病史（一直服药控制病情）系属“慢性肾衰竭尿毒症期”的前兆或异常的身体状况，不属于合同约定的首次发病的定义。吴朝元三次住院所患“慢性肾功能不全”、“慢性肾脏病4期”、“慢性肾衰竭尿毒症期”疾病，也正说明了“慢性肾功能不全”及“慢性肾脏病4期”系属“慢性肾衰竭尿毒症期”疾病的不同病情发展阶段及病情的不同程度，相互间皆有直接的关联性。二、太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司在一审时，已经向法院提交了吴朝元在2000年的体检中被诊断为慢性肾炎的证据，并且在提交的3次肾病住院的病历证据中皆提示患有十余年的“慢性肾功能不全”病史且一直服药控制病情的情况，吴朝元对此证据皆予以认可，但一审法院在判决中却只字未提。综上所述，根据保险合同第七条第1项的上述约定，太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司没有义务对吴朝元在保险合同签订之前所患疾病给付保险金。太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司按照保险合同第七条第1项约定拒绝给付保险金，并无不妥。一审法院采取“断章取义”的方式，将保险合同约定的“发病时间”和“确诊疾病”两个条件减为“确诊疾病”一个条件，判决太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司承担给付责任，明显与保险合同约定不符。被上诉人吴朝元辩称，一、对方所说之前患有肾病，达到了肾衰竭的程度，而认为原来有肾衰竭的症状。不能说因为原来有肾炎的病（一直在服药，控制得很好，基本没有住院），而有肾衰竭的风险。在买保险时已告知过太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司经理，吴朝元有肾炎的病，但当时说这份保险可以免体检才放心购买，吴朝元家庭经济状况一般，信任太平人寿保险有限公司才购买保险，且确实达到了保险合同约定的症状，第六部分里明确规定肾病的症状，吴朝元在宜昌中医院检查了，等到90天透析后才申请了理赔，理赔的结果不令人满意。二、肾炎不必然导致尿毒症。是在购买保险两年之后才检查到吴朝元的病严重了，成为保险约定的重大疾病范畴，保险合同第六部分第26条明确规定了。吴朝元是2013年8月购买的保险，根据条款规定，是在保险合同期限内。三、吴朝元是通过正常渠道提请理赔，太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司与我们调解过两次，但按比例赔付吴朝元获得的赔偿金太少，因此未达成一致，所以提起诉讼，从第一次递交理赔申请，已超过第四部分第16条规定的时间，太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司在处理过程上存在违约。吴朝元向一审法院起诉请求：1、要求太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司按约定赔付吴朝元的保险金额5万元，精神损失费5000.00元；2、太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：吴朝元的妻子宋艳红于2013年8月1日在太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司处购买了一份重大疾病保险，保险名称：太平康颐金生B款终生寿险（分红型）、太平附加康颐B款提前给付重大疾病险，保额分别为5万元，年交保费3060.00元，共交20年。期间，吴朝元身体健康状况良好。2015年12月，吴朝元身体出现不适。肌酐指标居高不下，连续在××县中医院入院检查治疗，仍然不见好转，当地医院建议转入宜昌市第一人民医院。2016年3月，吴朝元在宜昌市一医院核查为慢性肾衰竭、尿毒症。吴朝元向太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司理赔，太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司下发了拒赔通知，认为“申请事由不属于保险合同约定的重大疾病保险责任”，故而未依照保险合同约定予以赔付。一审法院认为，太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司承认吴朝元在本案中所主张的事实，故对吴朝元主张的事实予以确认。太平附加康颐B款提前给付重大疾病保险条款约定：第七条保险责任第1项“被保险人因意外事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金”。第十七条“本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术……。第6项“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。吴朝元于2016年3月经宜昌市第一人民医院确诊为“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”，符合太平附加康颐B款提前给付重大疾病保险条款第七条第（一）项、第十七条第（六）项约定的条款，太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司应当遵守诚实信用原则，按照合同约定承担保险责任，支付吴朝元保险金。吴朝元要求太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司按照合同约定支付保险金的诉讼请求成立，予以支持。对于要求赔付精神抚慰金的诉讼请求，因属合同之诉，非侵权之诉，故该请求不予审理。太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司提出的吴朝元所患疾病不属于保险合同的约定，不属保险合同赔偿范围的辩称意见，与保险合同相悖，且在诉讼过程中，又没有提供对保险合同免责条款以书面或者口头的形式向投保人作出了明确说明义务证据，因此，该意见不能成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决：一、太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司在本判决生效之日起15日内支付吴朝元的保险金50000.00元。二、驳回吴朝元的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1176.00元，减半收取588.00元，由太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明：原审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：吴朝元所患“慢性肾功能衰竭尿毒症期”是否符合保险合同约定的“首次发病”的定义？通常情况下，肾功能损害多是一个较长的发展过程，按照病情从轻到重，分为四个阶段，即：肾功能代偿期、肾功能不全期、肾功能衰竭期及尿毒症终末期。吴朝元认为这四个阶段不存在前一阶段疾病必然引发下一阶段疾病的情形，各自具有独立性，是不同的疾病，故吴朝元于2016年3月经宜昌市第一人民医院确诊为“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”，符合保险合同约定的“首次发病”的定义。太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司认为这四个阶段是同一种疾病的不同发展阶段，吴朝元早在投保时（2013年7月31日）就已患上十余年的“慢性肾功能不全”，故不符合保险合同约定的“首次发病”的定义。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，具体到本案中，关于“首次发病”具有以下两种理解，第一种理解为：这四个阶段具有不同的疾病名称、损伤程度及临床表现，前一阶段的病情不必然引发后一阶段的病情，从而各个阶段具有相对独立性，可以理解为不同疾病，故病情进展到任何阶段均符合“首次发病”之情形；第二种理解为：这四个阶段均属于同一种疾病的不同发展阶段，“首次发病”应出现在肾功能代偿期。因保险合同约定的“首次发病”的定义，存在以上两种不同的理解，法院依法采纳第一种，即吴朝元经确诊为“终末期肾病”，符合保险合同约定的“首次发病”的定义。上诉人太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司的上诉请求和理由均不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。经合议庭评议，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1176元，由上诉人太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  杨 昊审 判 员  赵春红审 判 员  肖小月二〇一七年六月十三日法官助理  皮 慧书 记 员  熊芳园