广西壮族自治区梧州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)桂04民终304号上诉人（原审原告）：张传昊，男，1981年3月19日出生，汉族，住址广东省封开县。上诉人（原审原告）：张婧（曾用名张英涛），女，1988年5月29日出生，汉族，住址广东省封开县。上列上诉人共同委托诉讼代理人：唐业光，广西益远律师事务所律师。上列上诉人共同委托诉讼代理人：周智韬，广西益远律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广西壮族自治区桂东人民医院，住所地梧州市西江四路金鸡冲*号。法定代表人：孔勇，院长。委托诉讼代理人：方胜彦，男，该单位工作人员。上诉人张传昊、张婧因与被上诉人广西壮族自治区桂东人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院（2016）桂0403民初1099号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月27日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人张传昊及其委托诉讼代理人唐业光、周智韬、被上诉人广西壮族自治区桂东人民医院的委托诉讼代理人方胜彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张传昊、张婧上诉请求：撤销一审判决第一、二项，改判赔偿上诉人各项经济损失819685.91元。事实和理由：一、一审判决遗漏下列重要事实：被上诉人没有为聂某进行输血治疗；被上诉人使用无执业资格的员工为聂某治疗；被上诉人为聂某使用有出血疾患禁用的血管扩张剂硝普钠，并对用药证据上的时间进行涂改；被上诉人没有为聂某进行尿量记录并根据尿量大小进行合理输液，从而导致聂某心衰、肺水肿，最终造成聂某死亡；被上诉人使用经验不足的外科医生且不请示上级内科医生协助处理，应会诊不会诊，耽误最佳治疗时机；被上诉人××其在对聂某进行抢救过程中使用静滴注射肾上腺素的临时医嘱，及被上诉人在未能提供心、脑电图等证据的情况下，××病历记录中有关聂某经抢救后有短暂心跳的内容；被上诉人为聂某抢救时没有使用常规抢救办法进行气管开切并插管抢救；被上诉人没有对上诉人进行病危通知，事后拒绝提供抢救时的用药量证据等事实。上述遗漏事实对依法确认被上诉人存在不同类型的医疗过错具有重要证明作用。二、一审判决存在过错责任比例裁量错误。上诉人已引用不同证据分别证明被上诉人存在无证行医、用药过错、抢救措施不当、篡改、××病历等不同过错，且该过错均与聂某的死亡有因果关系，但一审判决无视此因果关系，仅以桂林市正诚司法鉴定中心作出的桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第87号《司法鉴定意见书》中“漏诊聂某2型××、并使用葡萄糖注射液过错，建议过错参与度为10%左右”的鉴定结论，确认被上诉人承担10%的赔偿责任，明显存在过错责任比例裁量错误。上诉人认为，根据上诉人上述的各种过错，被上诉人应对聂某的死亡承担全部责任。三、被上诉人存在上述不同医疗过错的情况下，一审判决仅适用《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条，判决被上诉人承担80810.61元赔偿责任错误。上诉人认为，根据被上诉人的医疗过错及这些过错与聂某死亡之间的因果关系，应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第五十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定，依法撤销梧州市万秀区人民法院（2016）桂0403民初1099号民事判决第一项、第二项，改判被上诉人赔偿上诉人各项经济损失819685.91元，并由被上诉人承担本案的一、二审诉讼费用。另外，两上诉人在二审中提出其提交的民事上诉状中，上诉理由第一项关于“遗漏了被上诉人对上诉人亲属聂某进行实际操作治疗的员工与其在相关书证上签名的员工不相符合的事实认定（详见书证，签名为黎辰，实际操作为吴月红）”的内容为笔误，要求予以更正，该部分的内容不作为上诉理由。广西壮族自治区桂东人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请予维持。张传昊、张婧向一审法院起诉请求：请求依法判决被告广西壮族自治区桂东人民医院赔偿原告财产损失819685.91元。一审法院认定法律事实：二原告的母亲聂某因“突发意识障碍伴随呕吐3小时”于2015年8月30日21点00分到被告处住院治疗，入院诊断：1、基底节出血（左侧）；2、肺部感染；3、××（3级极高危组）。诊疗经过：被告对聂某入院完善相关检××后，急诊行左侧基底节区脑内血肿清除术，术中见颅内压增高，硬脑膜紧张，左侧基底节区血肿，量约60ml，为暗黑色凝血块，周围脑组织水肿明显，部分坏死。术后聂某病情较前改善，复××CT示：左侧额、颞、顶叶及基底节区血肿大部分清除，现片区状底密度水肿灶及少量积血积气，双侧脑室内积血，左侧额颞部颅骨内板下积气，左侧额、颞、顶部软组织挫伤，颅骨呈术后改变。××患者血糖高，追问病史既往2型××病史，注意监测血糖水平，应用胰岛素控制血糖水平。聂某神志模糊，偶自动睁眼，无语言，左侧肢体可自主活动，刺激右侧肢体屈曲，低热，略有痰，无抽搐，无呕吐，无气促等不适。2015年9月5日晚上7点50分左右，聂某神志模糊，双瞳直径3.0mm，对光反射迟钝，左侧肢体尚能自主活动；约2分钟左右见心电监测显示心率42次/分，呼吸25次/分，血氧88%左右，即刻呼喊医生抢救。19时54分出现心跳停止，呼吸微弱，血氧饱和度逐渐下降，即刻予以胸外按压、球囊辅助呼吸，后气管插管，呼吸机辅助呼吸，抢救至20时45分，聂某心跳停止，无自主呼吸，双侧瞳孔直径6.0mm，散大固定，心音消失，颈动脉、股动脉等搏动停止，宣告临床死亡。死亡原因：心跳呼吸骤停。死亡诊断：1、基底节区出血（左侧）；2、肺部感染；3、××3级极高危险组；4、2型××；5、心跳呼吸骤停。聂某共住院7天，花费了医疗费22858.27元，其中个人支付13096元。此外，聂某住院期间，原告张传昊为聂某购置防褥疮充气垫支付了490元。2015年9月8日，原告张传昊与被告共同委托广西盛邦司法鉴定中心对聂某的死亡原因进行鉴定。2015年10月20日，广西盛邦司法鉴定中心出具广西盛邦司鉴中心[2015]病鉴字第13号法医病理司法鉴定意见书，该鉴定意见书出具的分析说明为：（一）、根据法医学尸体检验，死者聂某躯干及四肢未及骨折征，未见明显外伤痕；左额顶部颅骨瓣改变是手术治疗表现。××理学改变，可排除聂某因机械性损伤所致的死亡。（二）、××理检验，死者聂某主动脉中度动脉粥样硬化，全心心肌轻度至中度水肿、充血；××改变；××；子宫多发性平滑肌瘤，××变，不足以致死。（三）、××可致全身血管硬化、变脆，当血压升高超过血管的承受能力时容易破裂，多发生于脑血管，致颅内出血未及生命。根据病历记录，××及高血压，2015年8月30日入院检××件颅内左侧基底节区出血约63ml，经手术清除血肿后于2015年9月5日死亡。××理检验见：死者聂某双眼睑球结膜苍白，口唇苍白，全大脑轻至中度水肿，其中左额叶多灶性大片出血，并有小血栓形成；左侧脑室出血，附近的脑组织灶性片状出血；蛛网膜出血；小脑、脑桥灶性出血，小脑、延脑水肿，延脑多灶性片状出血，延脑小血栓呈小鹿角形改变。××理改变，结合病历分析认为，死者聂某是由于脑血管破裂，引起脑组织多发性出血致呼吸循环衰竭死亡。鉴定意见为：死者聂某符合脑组织多发性出血致呼吸循环衰竭死亡。原告张传昊支付了鉴定费6500元。2016年1月19日，原告张传昊与被告共同委托桂林市正诚司法鉴定中心对被告治疗聂某过程中是否存在医疗过错及过错参与度进行鉴定。2016年3月18日，桂林市正诚司法鉴定中心出具桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第87号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书出具的分析说明为：1、根据病历记载，患者聂某，女，57岁。家属主诉“突发意识障碍伴随呕吐3小时”于2015年8月30日21：00分入住广西壮族自治区桂东人民医院神经外科治疗。根据病史、临床症状、体格检××及辅助检××结果，入院初步诊断：（1）、基底节出血（左侧）；（2）、肺部感染；（3）、××（3级极高危组）。其诊断成立。2、××患者入院时的家属主诉为“突发意识障碍伴随呕吐3小时”，病历记载患者有昏迷、肢体偏瘫等，门诊头颅CT提示左侧基底节区脑出血（量约63ml）。根据陈萧平、汪建平主编的卫生部“十二五”规划教材《外科学》2013年3月第8版，第229页-230页“出血性脑卒中外科治疗”中“手术适应症：……出血后出现症状，早期或恶化后4小时内手术效果较好”的论述分析，该例患者因病情危重，颅内出血CT已明确，2015年8月30日23时（急诊）在插管全麻下行左侧基底节区脑内血肿清除术。医方选用的处理方式合理、及时，手术步骤符合医疗常规，术中诊断与术前诊断相同，手术过程顺利（详见手术记录），术后头颅CT（2015-8-31）示：左侧额颞、顶叶及基底节区血肿大部分清除，说明手术成功、有效。术前已将术中可能发生的风险、术后可能出现的并发症等不利因素向患者家属履行告知义务（详见手术知情同意书）。3、××患者生命体征，使用甘露醇、甘油果糖等脱水降低颅内压，保护、营养神经、控制血压等对症、支持治疗，其术后治疗符合治疗常规。4、医方存在以下过错：（1）××患者入院时患有2型××，根据陈孝平、汪建平主编的卫生部“十二五”规划教材《外科学》2013年3月第8版关于“出血性脑卒中”所述：××系出血性脑卒中是否适宜手术及预后分析的重要依据。医方在急诊手术前行常规生化检××，××，术后使用5%葡萄糖注射液，可加重血糖升高。因此，医方存在未尽到高度的注意义务而盲目用药的缺陷，不排除对患者术后病情的发展有促进作用，因此，医方应承担相应的过错责任。（2）医方术后未给予使用有效的止血类药物止血，存在未尽到预见性、预防性的义务，存在一定的缺陷。5、患者死亡后，××理切片检验：（1）左基底节区血肿清除术后改变；（2）左基底节区脑出血，左额叶灶性出血，脑桥小灶性出血，延脑水肿，多灶性片状小血栓形成；（3）左脑和小脑蛛网膜灶性出血，左脑侧脑室出血，第四脑室积血；（4）肺水肿，心衰改变；（5）主动脉血栓形成，中度动脉粥样硬化。鉴定意见：死者聂某符合脑组织多发性出血致呼吸循环衰竭死亡。患者既往有××史，2型××病史，可致全身血管硬化、变脆，当血压升高超过血管的承受能力时容易破裂，多发生于脑血管致颅内出血危及生命。××患者左脑基底节区术后5日，出现心跳停止，呼吸微弱而死亡，××理检验所见“脑组织多发出血”致“心衰”的表现。根据陈孝平、汪建平主编的卫生部“十二五”规划教材《外科学》2013年3月第8版关于“出血性脑卒中”所述，××的患者发生出血性脑卒中，无论是手术治疗，还是保守治疗，预后均不良。××患者病情重，××、××，本身预后不良。因此医方的前述缺陷，虽在一定程度上影响患者的病情进展，应承担一定过错责任，××发生、发展的结果，因此，建议医方责任参与度为10%。6、患者所述医方篡改病历、掩盖事实，未给予静脉使用肾上腺素的问题，因是否篡改病历不在本鉴定范围，且双方已对送检材料确认，故依据送检材料（2015-9-5，临时医嘱单）提示分析，患者所述无依据。医方称患方自行使用胰岛素及中成药降糖，送检材料无记载。综合分析：患者聂某的死亡，××发生、发展的结果，但医方存在前述医疗缺陷，应承担轻微过错责任，其参与度建议为10%左右。鉴定意见为：广西壮族自治区桂东人民医院在对聂某的医疗行为过程中存在轻微过错，其参与度建议为10%左右。原告张传昊支付了鉴定费用5140元。二原告到桂林市正诚司法鉴定中心提交送检材料，共花费交通费518元。二原告以向被告要求赔偿，但被告拒绝赔偿为由，以上述诉请诉至该院。本案在审理过程中，二原告申请于2016年9月21日向该院提出保全证据申请，要求对被告处13楼神经外科2015年8月30日至2015年9月6日的监控录像进行封存，经该院于2016年9月22日到被告处调取，被告处2016年8月份前的监控录像已没有保存。二原告支付了保全申请费100元。本案在一审法庭调××终结前，二原告以司法鉴定费用计算有误为由，要求在其诉请的鉴定费用中增加100元，即诉请的鉴定费由原来的11500元变更为11600元，诉讼标的由原告的819685.91元变更为819785.91元。2016年7月25日，二原告向该院申请委托司法鉴定机构对被告出具的病历是否××进行文证鉴定，因其申请鉴定的项目内容不明确，该院告知其在指定的期限内提出有明确鉴定项目内容的书面鉴定申请，但其在指定的期限内仍不提出申请。聂某是广东省封开县江口镇曙光村民委员会第四经济合作社的村民，自1992年至2008年期间，其耕作的水田大部分已被321国道、政府部门征用，属于失地农民。聂某于2001年到其丈夫张发銮经营的封开县江口镇曙光村卫生室分室2从事卫生清洁工作。张发銮去世后，该卫生室于2012年8月15日转给陈宗棉经营奋兴小吃店，之后陈宗棉雇请聂某在该店从事洗碗、洗菜工作，月薪2000元（现金给付），聂某在该店一直工作至2015年7月止。二原告属于农业户口。聂某在被告处住院期间，由二原告等人护理。被告对二原告主张去桂林进行司法鉴定花费的住宿费176元，因二原告提供的是收据，不是正式票据，不予认可。二原告主张聂某住院时间按8天结算，被告对此无异议。一审法院认为，二原告的母亲聂某因“突发意识障碍伴随呕吐3小时”到被告处住院治疗，聂某与被告之间形成了医疗服务合同关系。根据法律的规定，医院及其医务人员在诊疗护理患者的医疗服务活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。聂某在接受被告的医疗服务过程中死亡发生纠纷，二原告依法有选择主张被告承担侵权责任的权利。聂某死亡后，原告张传昊与被告自行共同委托了广西盛邦司法鉴定中心对聂某的死亡原因及共同委托桂林市正诚司法鉴定中心对被告治疗聂某过程中是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定，广西盛邦司法鉴定中心、桂林市正诚司法鉴定中心为此分别出具广西盛邦司鉴中心[2015]病鉴字第13号法医病理司法鉴定意见书、桂林正诚司鉴中心[2016]林鉴字第87号司《法鉴定意见书》，司法鉴定机构出具的该两份《司法鉴定意见书》，事实清楚，程序合法，该院对其予以确认采信。根据该两份《司法鉴定意见书》分析可知，聂某是由于脑血管破裂，引起脑组织多发性出血致呼吸循环衰竭死亡，其死亡的主要原因是自身基础疾病发生、发展的结果，但被告存在聂某入院时患有2型××，被告医生在对其急诊手术前行常规生化检××，××，术后使用5%葡萄糖注射液，可加重血糖升高。因此，被告存在未尽到高度的注意义务而盲目用药的缺陷，不排除对聂某术后病情的发展有促进作用，因此，被告应承担相应的过错责任。此外，被告术后未给予使用有效的止血类药物止血，存在未尽到预见性、预防性的义务，存在一定的缺陷。鉴定机构据此认定被告在对聂某的医疗行为过程中存在轻微过错，其参与度建议为10%左右。该院综合考虑聂某的死因以及被告在对聂某的医疗行为过程中存在的过错程度，聂某因医疗死亡造成的各项经济损失，应由二原告承担90%的民事责任，被告承担10%的民事责任。二原告认为被告对聂某施行的治疗行为与其制作的医嘱存在护士签名不同、静滴时间不同、硝普钠用药时间不同等行为，为此于2016年7月25日向该院申请委托司法鉴定机构对被告出具的病历是否××进行文证鉴定，因鉴定项目内容不明确，该院告知二原告在指定的期限内提出有明确鉴定项目内容的书面鉴定申请，但其在指定的期限内仍不提出申请，视为二原告放弃上述项目鉴定，此外，二原告未提供证据证实其上述主张，故对二原告的上述主张，该院不予支持。现二原告诉请要求被告赔偿经济损失合理合法，该院予以支持，但其诉请赔偿的款项应依法计算，不合理部分及证据不足部分不予计赔。二原告因聂某死亡造成的经济损失为：1、医疗费：二原告主张聂某在被告处住院期间共花费医疗费22858.27元，并提供了入院记录、医患沟通记录表、死亡记录及住院收费收据等证据予以证实，该院予以确认。2、聂某住院期间的误工费：聂某入院至其死亡时住院7天，且其于2012年8月至其死亡前一个月即2015年7月份，在陈宗棉经营的奋兴小吃店务工，月工资2000元，现二原告主张按聂某住院8天时间计算误工费，被告对于无异议，故聂某的误工费应为735.63（2000元/月21.75天×8天），现二原告主张聂某的误工费为735.20元，没有违反法律规定，该院予以支持。3、护理费：聂某住院期间至其死前由二原告等人护理，综合原告的病情以及被告出具的入院记录、死亡记录，该院对二原告主张聂某住院期间的陪护人员按二人24小时陪护计算，与事实相符，该院予以支持。二原告主张护理费按8天计算，被告对此亦无异议。现二原告主张护理费参照《2015年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中关于居民服务和其他服务人员年人均工资38741元的标准计算，于法有据，该院予以支持。经该院核算，二原告主张的护理费应为1698.24元(8天×38741元/365天×2人），但其主张1696元，没有违反法律规定，该院予以支持。4、交通费：原告张传昊与被告共同委托桂林市正诚司法鉴定中心对被告治疗聂某过程中是否存在医疗过错及过错参与度进行鉴定，综合考虑原告方参与送检的人员人数、搭乘的交通工具、路途等，现二原告提供交通费票据为518元，对该部分费用，该院予以支持。对二原告主张的处理丧葬事宜的交通费及进行司法鉴定的其他交通费，因其未提供票据证实，且被告不予认可，故该院不予支持。5、住院伙食补助费：聂某住院7天，二原告主张按100元/天标准计算住院伙食补助费，于法有据，该院予以确认。现二原告主张聂某住院8天，被告对此无异议，故二原告主张聂某的住院伙食补助费为800元（100元/天×8天），于法有据，该院予以支持。6、营养费：二原告主张聂某的营养费为1000元，但综合原告的实际病情、住院时间以及被告出具的医嘱，该院酌定营养费为20元/天，聂某住院7天，二原告主张按8天计算，被告无异议，故聂某的营养费应为160元（20元/天×8天）。7、丧葬费：二原告主张聂某的丧葬费参照《2015年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中关于职工月平均工资3904元的标准计算6个月为23424元（3904元/月×6个月），于法有据，该院予以支持。8、死亡赔偿金：虽然死者聂某是广东省农村居民，但其主要收入来源于城镇，且2016年广东省城镇居民年平均可支配收入34757元的标准高于2016年广西壮族自治区城镇居民年平均可支配收入26416元的标准，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条第一款“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算”之规定，二原告主张聂某的死亡赔偿金按照2016年广东省一般地区城镇居民年平均可支配收入34757元的标准计算二十年为695140元（34757元／年×20年），于法有据，该院予以支持。9、办理丧葬事宜的误工费：二原告主张按3人3天计算办理聂某丧葬事宜的误工费，与事实相符，该院予以支持。但二原告等人为广东省农村居民，现二原告主张误工费按2016年广东省城镇国有单位在职在岗职工工资年收入64790元的标准计算，于法无据，应按2016年广东省农业居民年人均收入27766元的标准计算为684.64元（27766元/365天×3天×3人）。10、购买防褥疮床垫支出的费用：二原告主张聂某住院期间购买防褥疮床垫支出了490元，被告对此亦无异议，该院予以确认。11、司法鉴定费用：经该院核实，二原告为聂某进行司法鉴定花费了11640元，现其主张司法鉴定费用11600元，不违反法律规定，该院予以支持。12、住宿费：二原告主张处理聂某丧葬事宜及进行司法鉴定花费了相应住宿费用，但其未提供正式票据予以证实，该院不予支持。13、精神损害抚慰金：根据责任划分，被告应承担10%的赔偿责任，现二原告主张精神损害抚慰金50000元过高，该院酌定为5000元。综上，原告的合法合理损失合计为763106.11元（医疗费22858.27元+聂某住院期间的误工费735.20元+护理费1696元+交通费518元+住院伙食补助费800元+营养费160元+丧葬费23424元+死亡赔偿金695140元+办理丧葬事宜的误工费684.64元+购买防褥疮床垫支出的费用490元+司法鉴定费用11600元+精神损害抚慰金5000元）。根据责任划分，被告应承担10%的赔偿责任，故被告应赔偿二原告除精神损害抚慰金5000元外的其他合法合理损失75810.61元[（763106.11元-5000元）×10%]及精神损害抚慰金5000元共计80810.61元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条的规定，判决：一、被告广西壮族自治区桂东人民医院应于本案判决生效之日起十日内赔偿原告张传昊、张婧各项经济损失80810.61元；二、驳回原告张传昊、张婧的其他诉讼请求。一审案件受理费11998元，保全申请费100元，合计12098元，由原告张传昊、张婧共同负担10915元，被告广西壮族自治区桂东人民医院负担1183元。在二审期间，上诉人张传昊、张婧提供记载桂林市正诚司法鉴定中心基本信息的材料复印件一份、梧州医调委工作人员照片（复印件）一份、广西桂东人民医院住院证照片一张等三份证据，拟证明桂林市正诚司法鉴定中心并非是由其委托，该中心作出的司法鉴定程序违法及被上诉人存在篡改病历的情况。经开庭质证，被上诉人广西壮族自治区桂东人民医院认为：上诉人提供的三份证据与本案无关联，不能证明待证事实。对于上诉人在二审期间提供记载桂林市正诚司法鉴定中心信息的材料复印件一份、梧州医调委工作人员照片（复印件）一份，因与本案待证事实并无关联，本院不予认定。广西桂东人民医院住院证照片一张，对该证据的真实性，本院予以确认。二审期间，上诉人就桂林市正诚司法鉴定中心作出的桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第87号《司法鉴定意见书》提出异议并要求重新鉴定，本院就上诉人对上述《司法鉴定意见书》提出的有关异议发函给桂林市正诚司法鉴定中心要求其进行说明，桂林市正诚司法鉴定中心于2017年5月22日作出正诚[2017]函字第195号《回函》予以回复。该《回函》在二审庭审过程中，经双方当事人质证，本院予以采信。对于双方当事人在一审期间提供的证据，已在一审开庭时经双方当事人举证、质证，一审法院对上述证据的采信和认定并无不当,本院予以确认。本院××明的事实与一审法院××明的事实一致。本院认为：一、关于被上诉人对患者聂某的死亡是否存在医疗过错，以及被上诉人对本案的医疗损害应承担的责任比例问题。在本案中，桂林市正诚司法鉴定中心是由双方当事人共同委托，上诉人已预付相应的鉴定费用。桂林市正诚司法鉴定中心及其指派的鉴定人员具备鉴定的资质，进行鉴定的程序正当，送检材料亦经双方当事人共同确认。因此，桂林市正诚司法鉴定中心作出的桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第87号《司法鉴定意见书》是医学专业人士针对本案相关问题所作的专业意见，具有权威性，可以作为审理本案的依据。该《司法鉴定意见书》认为，患者聂某的死亡，××发生、发展的结果，但医方存在医疗缺陷，应承担轻微过错责任，其参与度建议为10%左右。上述鉴定结论程序合法，事实清楚，依据充分，本院予以采信。两上诉人上诉认为被上诉人存在没有为患者聂某进行输血治疗；被上诉人不应对患者聂某使用硝普钠；被上诉人没有为患者聂某进行尿量记录；被上诉人为患者聂某进行抢救时没有使用常规抢救办法进行气管开切并插管抢救等医疗过错行为。但两上诉人并没有提供合理充分的医学依据和相应的证据证实被上诉人存在其主张的上述医疗过错。且桂林市正诚司法鉴定中心作为专业的鉴定机构针对两上诉人提出的上述问题，在二审期间向本院提交的正诚[2017]函字第195号《回函》已进行了分析说明。该《回函》认为，××程记录、长期医嘱单、护理记录单等相关证据材料表明，被上诉人在对聂某进行诊疗过程中不存在护理不到位、××患者病情变化、用药过错等情形。两上诉人所称被上诉人没有为患者进行气管开切、吸痰没有根据。本案患者未发现有失血性休克表现，无明确的输血指征。对该《回函》的上述内容两上诉人并无充分的理据予以否定，故对桂林市正诚司法鉴定中心出具的正诚[2017]函字第195号《回函》，本院予以采信。根据桂林市正诚司法鉴定中心作出的桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第87号《司法鉴定意见书》、正诚[2017]函字第195号《回函》和本案的相关证据，结合双方当事人的诉辩、举证情况。两上诉人提出被上诉人存在上述没有为患者聂某进行输血治疗、被上诉人不应对患者聂某使用硝普钠等医疗过错行为的上诉主张缺乏理据，本院不予支持。对于两上诉人提出被上诉人使用无护士资格的员工对患者聂某进行输液护理，被上诉人存在医疗过错的问题。本院认为，两上诉人所提供的注射用药单据照片虽在“注射用七叶皂甙钠”一栏的签名处出现有“黎辰”的名字，但该照片并没有显示患者姓名、病床号等信息，无法确定该单据为患者聂某的注射用药单据，被上诉人对该照片亦不予认可。而且依据桂林市正诚司法鉴定中心作出的桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第87号《司法鉴定意见书》及正诚[2017]函字第195号《回函》等证据证实被上诉人在对患者聂某进行护理、监护过程中不存在过错。此外，根据《护士执业注册管理办法》等法律法规的相关规定，并没有排除医疗机构依法使用实习人员从事临床护理等辅助性工作。因此，对于两上诉人的该上诉主张，本院不予支持。对于两上诉人提出被上诉人对记载有为患者聂某使用硝普钠的用药证据中的时间进行涂改，被上诉人存在医疗过错的问题。本院认为，两上诉人所提供的标注时间为2015年9月1日05：50AM的照片中虽然显示在一张字条上存在对部分日期及时间进行涂改的痕迹，但该照片无法确定其中的字条是何种单据，且根据被上诉人制作的临时医嘱单记载，被上诉人在8月31日23点15分对患者聂某注射硝普钠50mg×1瓶，该临时医嘱单记载的内容与两上诉人提供的上述照片中的字条显示的用药情况及时间基本相符。况且两上诉人并未能提供证据证实该涂改行为与本案的医疗损害是否存在关联。因此，两上诉人提出被上诉人对记载有患者聂某使用硝普钠的用药证据上的时间进行涂改，被上诉人存在医疗过错的主张，没有事实和法律依据，本院不予支持。对于被上诉人是否存在××对患者聂某进行抢救过程中使用静滴注射肾上腺素的临时医嘱。两上诉人认为，桂林市正诚司法鉴定中心作出的桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第87号《司法鉴定意见书》第7页的“抢救记录”表明，患者聂某临床死亡时间为2015年9月5日20时45分，而临时医嘱单上记载注射肾上腺素的时间为2015年9月5日21时48分。因此，被上诉人××临时医嘱单的上述用药情况。本院认为，被上诉人所制作的临时医嘱单上记载其在抢救过程中为患者聂某注射肾上腺素的时间确实是于患者聂某宣告临床死亡之后，但考虑到被上诉人的医护人员当时正对患者聂某进行紧急抢救的实际情况，并且桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第87号《司法鉴定意见书》、病程记录等证据均证实，被上诉人在对患者聂某进行抢救的过程中使用了肾上腺素，该用药情况与临时医嘱单的记载相符。因此，对被上诉人上述补录临时医嘱的行为，不属××患者病历资料的情形。两上诉人提出的该上诉主张，本院不予支持。对两上诉人提出被上诉人在未能提供患者心、脑电图等检测报告的情况下，在病程记录中记载患者聂某经抢救后有短暂心跳的内容没有依据，被上诉人的行为已经构成篡改、××患者病历资料的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。现两上诉人认为被上诉人对患者聂某病程记录的上述内容失实应承担证明责任，但两上诉人并没有提供充分的证据证实其主张，其依法应承担不利的法律后果。故两上诉人提出的该上诉主张，没有事实和法律依据，本院不予支持。对于两上诉人认为被上诉人在对患者聂某进行诊疗的过程中使用经验不足的外科医生，且不请示上级内科医生协助处理，应会诊不会诊，导致耽误最佳治疗时机，以及被上诉人没有对上诉人进行病危通知，事后拒绝提供抢救时的用药量证据，被上诉人对此存在医疗过错的问题。××程记录、××例讨论记录、会诊记录单等证据证实，主要负责对患者聂某进行诊疗的医生为被上诉人神经外科的主治医师，该医生具备诊疗的资格和经验，且被上诉人在2015年9月4日就患者聂某的病情如何进行治疗的问题，已经组织该院神经外科和内分泌科的相关医生进行会诊。故两上诉人认为被上诉人在对患者聂某在诊疗过程中使用经验不足的外科医生且不请示上级内科医生协助处理，应会诊不会诊的主张，没有事实依据，本院不予支持。对于两上诉人提出被上诉人没有对上诉人进行病危通知，事后拒绝提供抢救时的用药量证据等行为，被上诉人应承担医疗过错的主张，根据被上诉人对患者聂某的病程记录、××例讨论记录等证据证明，被上诉人已经向两上诉人履行了相应的告知义务，两上诉人的该主张亦与事实不符，本院不予支持。一审法院基于本案的鉴定结论等相关证据，综合考虑患者聂某的死因以及被上诉人在对患者聂某的医疗行为过程中存在的过错程度等因素，确定由被上诉人对患者聂某的死亡承担10%的民事责任，并无不当。两上诉人主张一审判决遗漏了被上诉人在对聂某进行诊疗过程中还存在诊疗行为过错、无证行医过错、用药过错、护理过错、抢救措施不当过错等事实，被上诉人应对本案的医疗损害承担全部民事责任的上诉请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。二、关于本案的经济赔偿项目及赔偿金额问题。被上诉人对一审判决没有提起上诉，且被上诉人在二审庭审过程中明确表示其对一审判决确定的各项赔偿金额无异议。一审法院根据相关的证据及本案的具体情况确定的医疗费22858.27元、聂某住院期间的误工费735.20元、护理费1696元、委托司法鉴定的交通费518元、住院伙食补助费800元、丧葬费23424元、死亡赔偿金695140元、购买防褥疮床垫支出的费用490元、司法鉴定费用11600元等赔偿项目，并无不当。对上述赔偿项目及赔偿金额两上诉人及被上诉人均无异议，故对一审判决确定的上述赔偿项目及赔偿金额，本院予以维持。一审法院根据本案的实际情况酌定被上诉人应向两上诉人支付营养费160元（20元/天×8天），并无不当。两上诉人提出被上诉人应向其支付营养费1000元的上诉请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。两上诉人主张被上诉人应按2016年广东省城镇国有单位在职在岗职工工资年收入64790元的标准计算办理丧葬事宜的误工费，没有法律依据，本院不予支持。对一审法院按照2016年广东省农业居民年人均收入27766元的标准计算上诉人办理丧葬事宜的误工费为684.64元（27766元/365天×3天×3人），被上诉人并无异议，故对该项赔偿，本院予以维持。一审判决依据本案的事实和当事人的责任划分酌定被上诉人应向两上诉人支付精神损害抚慰金5000元，并无不当，本院予以维持。两上诉人请求被上诉人应向其支付精神损害抚慰金50000元，缺乏理据，本院不予支持。两上诉人提出被上诉人应向其赔偿处理丧葬事宜的交通费1200元、住宿费500元、误工费800元、火葬费6690元等费用的上诉请求，没有法律依据，一审法院不予支持两上诉人的该部分诉讼请求，并无不当。一审判决认定被上诉人应赔偿两上诉人各项赔偿金合计763106.11元，并根据本案当事人之间的责任划分比例，判决被上诉人应于判决生效后十日内赔偿两上诉人各项经济损失80810.61元，并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11189元，由上诉人张传昊、张婧负担。本判决为终审判决。审 判 长 李友齐审 判 员 朱卓慧审 判 员 黄 俊二〇一七年六月十九日法官助理 胡健霞书 记 员 廖远杰附：本判决适用的法律依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情况，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者××清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。