四川省成���市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川01民终5798号上诉人（原审原告）：陈柯馨，女，2012年11月10日出生，汉族，现住郫县。法定代理人：陈某（系陈柯馨之父），住重庆市潼南县，现住郫县。法定代理人：竹某（系陈柯馨之母），住四川省郫县，现住郫县。委托诉讼代理人：邓大建，成都市郫都区蜀兴法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：郫县妇幼保健院。住所地：郫县郫筒镇新南街***号。法定代表人：贾小平，职务：院长。委托诉讼代理人：陈忠玉，四川汇圣律师事务所律师。委托诉讼代理人：张���琳，四川汇圣律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：成都市妇女儿童中心医院。住所地：四川省成都市青羊区日月大道一段****号。法定代表人：郑强，职务：院长。委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈高，泰和泰律师事务所律师。上诉人陈柯馨因与被上诉人郫县妇幼保健院、成都市妇女儿童中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省郫县人民法院（2015）成郫民初字第580号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈柯馨的上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿医疗费损失149490.65元，护理费109500��，交通费8336.40元，住院伙食补助费960元，颅内引流管更换及后续治疗费59000元，残疾赔偿金89472元，精神抚慰金10000元，合计426759.05元。事实和理由：1、原审判决认定事实错误。鼎诚司鉴（2014）文痕鉴字第112号司法鉴定意见书显示：1、《危重患者护理记录单》“入液量ml”栏倒数第六行“输入量143ml”中的“143”存在涂改痕迹。2、《新生儿护理记录》“吸氧流量L/分栏第一方格残留墨水痕迹系涂改、刮擦后所形成。对病历作虚假记录：分娩记录上诉人无呻吟，转入新生儿科记录为“出生后呻吟18分钟入院”。上述事实说明，被上诉人的行为涉嫌伪造、篡改病历资料，但一审判决仅轻描淡写地认为“不符合病历书写规范”。2、一审判决适用法律错误。《执业医师法》第37条、《医疗事故处理条例》第9条均对病历资料作了强制性规定即“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病���资料”。被上诉人的行为显然违法法律的强制性规定。《侵权责任法》第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违法法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三），伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，被上诉人违法法律强制性规定，伪造、篡改病历资料。对病历作虚假记录。因此，上诉人要求被上诉人承担过错责任是有法律依据的。一审法院判决不予认定属于法律适用错误。郫县妇幼保健院辩称：一审程序合法，本案认定事实清楚，证据充分，驳回上诉人的请求。成都市妇女儿童中心医院辩称：陈柯馨是自身疾病导致，一审认定事实清楚，法律使用正确，请求驳回上诉人的上诉请求。陈柯馨一审起诉请求：、一、判令郫县妇幼保健院、成都市妇女儿童中心医院赔偿医药费149490.65元、护理费109500元、交通费8336.40元、住院伙食补助费960元、颅内引流管更换及继续治疗费用59000元、残疾赔偿金89472元、精神损害赔偿金10000元，共计426759.05元；二、判令本案诉讼费、鉴定费等由郫县妇幼保健院、成都市妇女儿童中心医院承担。一审认定事实，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、关于陈柯馨在郫县妇幼保健院的病历。陈柯馨先后于2013年3月26日、2014年3月18日提起诉讼，又均在案件审理过程中自行申请撤诉，案号分别为（2013）成郫民初字第953号、（2014）成郫民初字第919号。在（2013）成郫民初字第953号案件审理过程中，陈柯馨提出其复制于郫县妇幼保健院的病历是该院伪造，经核对陈柯馨出示的病历复印件与郫县妇幼保健院提交的病历原件一致，复印件上所编页码是在陈柯馨复印之后在复印件上编码形成。在（2014）成郫民初字第919号案件审理过程中，陈柯馨为证明郫县妇幼保健院伪造、篡改病历，申请对病历原件进行文痕司法鉴定，鉴定情况如下：（一）陈柯馨申请对病历《郫县妇幼保健院临时医嘱单》第二行“执行者”栏处“李琳”字样签名、第五行“临时处方”栏处“李梅”字样签名及其书写内容、第六行“临时处方”栏处“赵启晖”字样签名及其书写内容、最后一行“处方者”栏处“赵启晖”字样签名是否本人书写进行文痕鉴定。四川鼎诚司法鉴定所作出鼎诚司鉴[2014]第072号鉴定意见：1、……“李琳”签名笔迹是李琳所写。2、……“李梅”签���是李梅所写；“0.9%氯化钠液20mliv”笔迹不是李梅所写。3、……“赵启晖”签名及“0.03%氨溴索注射液50mlivgit”笔迹是赵启晖所写。4、……“赵启晖”签名是赵启晖所写。（二）陈柯馨申请对病历1、《危重患者护理记录单》“入液量（ml）”栏倒数第六行“输入量？ml”是否有涂改；2、《新生儿护理记录单》“吸氧流量L/分”栏第一方格内有无涂改擦刮进行文痕鉴定。四川鼎诚司法鉴定所作出鼎诚司鉴[2014]第112号鉴定意见：1、《危重患者护理记录单》“入液量（ml）”栏倒数第六行“输入量143ml”中的“143”存在涂改痕迹。2、《新生儿护理记录单》“吸氧流量L/分”栏第一方格残留墨水痕迹系涂改、擦刮后形成。四川鼎诚司法鉴定所作出的鉴定意见属实，《郫县妇幼保健院临时医嘱单》中李梅本人签字确认的诊疗文字内容“0.9%氯化钠液20mliv”不是李梅本���书写不影响《郫县妇幼保健院临时医嘱单》的客观性、合法性、关联性；病历书写发生错误应当按照病历书写规范进行修改，郫县妇幼保健院对《新生儿护理记录单》擦刮修改不符合病历书写规范。该鉴定意见所证明的事实，说明郫县妇幼保健院病历是原始形成，不是事后伪造、篡改。鉴定意见对陈柯馨主张的郫县妇幼保健院伪造、篡改病历的事实不具有证明力。二、关于医疗过错鉴定和医疗事故技术鉴定。（一）在（2013）成郫民初字第953号案件审理过程中，根据陈柯馨申请和郫县妇幼保健院的申请，一审法院委托成都蓉城司法鉴定中心作出成蓉鉴[2013]临鉴字第1430号司法鉴定意见：1、郫县妇幼保健院对被鉴定人陈柯馨的医疗行为存在过错。2、郫县妇幼保健院的医疗行为与申请人先后在成都市妇女儿童中心医院、四川华西医院、重庆医科大学附属儿童医院治疗的���病：（1）急性呼吸窘迫综合征、（2）新生儿××、（3）持续肺动脉高压与肺出血、（4）HIE、（5）颅内出血（Ⅲ级）与脑积水、（6）其他疾病：如糖代谢紊乱、新生儿贫血症、新生儿休克、心肌损害、低纤维蛋白原症、病理性黄疸、足月小样儿及卵圆孔未闭等无因果关系；其医疗行为与（1）新生儿败血症、（2）电解质紊乱、（3）低蛋白血症等存在间接因果关系。3、郫县妇幼保健院的医疗行为与申请人患：（1）新生儿败血症；（2）电解质紊乱；（3）低蛋白血症等的损害结果存在间接因果关系。4、伤残等级鉴定，被鉴定人颅内出血至脑积水性脑室腹腔分离术，其伤残等级为九级。5、颅内引流管更换2次，频率（5-8岁、12-18岁期间），费用约50000元左右。（如出现并发症或引流管堵塞，更换次数、频率及费用现无法估计）。6、继续治疗费用。被鉴定人继续治疗费用���要是定期到原手术医院（重庆医科大学附属儿童医院）检查脑室分离术后恢复情况并作儿保：共计9000元左右。（如出现异常情况，所需费用现无法估计）；住院天数主要是换引流管需要住院，每次月15天左右，共计约需30天（如出现并发症或引流管堵塞更换次数现无法估计，住院天数也无法估计）。7、是否需要护理及护理时间。被鉴定人需要护理，护理时间暂定至3周岁（即2年）。必要时3岁以后再根据鉴定人发育情况，再做补充鉴定。（二）在本案审理过程中，为进一步明确郫县妇幼保健院及成都市妇女儿童中心医院对陈柯馨的诊疗活动是否存在过失，一审法院许可陈柯馨再次鉴定申请，一审法院委托成都医学会组织专家进行医疗事故技术鉴定，成都医学会依法作出成都医学会医鉴[2015]094号《医疗事故技术鉴定书》。鉴定专家一致认为：郫县妇幼保健院和成都市��女儿童中心医院的诊疗行为符合诊疗规范；患儿发生持续肺动脉高压、肺出血、新生儿缺氧缺血性脑病（中度）、颅内出血（Ⅲ级）、心肌损害、糖代谢紊乱、脑积水等系其新生儿呼吸窘迫综合征发展、演变的结果，与郫县妇幼保健院和成都市妇女儿童中心医院的医疗行为无因果关系；郫县妇幼保健院病历书写存在不规范之处，但与患儿疾病的发展及预后无因果关系。陈柯馨收到该鉴定书后，同时向法院提出要求鉴定专家出庭接受质询的申请和向四川省医学会鉴定的申请。鉴定专家因故不便出庭，一审法院组织成都医学会对陈柯馨质询意见进行了书面回复。陈柯馨则坚持认为郫县妇幼保健院伪造、篡改病历即应承担赔偿责任，庭前和庭审时均表示不再申请由四川省医学会鉴定，法院应当对郫县妇幼保健院伪造、篡改病历的事实作出认定，判令郫县妇幼保健院承担责任。一审合议庭评议认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。医疗过错鉴定和医疗事故技术鉴定均由陈柯馨申请启动，鉴定意见属于陈柯馨所举证据，陈柯馨对《医疗事故技术鉴定书》所持态度，是对自己提交证据的否定。一审合议庭对《医疗事故技术鉴定书》不作为陈柯馨所举证据采信。三、陈柯馨医疗费用。在郫县妇幼保健院住院1天，医疗费989.48元；在成都市妇女儿童中心医院住院12天，医疗费72208.51元；在重庆医科大学附属儿童医院住院两次，住院23天（8天+15天），住院费74952.52元（12592.47元+62360.05元）；在成都市妇女儿童中心医院、四川大学华西第二医院、重庆医科大学附属儿童医院挂号、门诊医疗费1228.7元；2人到重庆交通费1389.4元、住宿费200元。一审法院认为，医疗损害责任纠纷一般适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定的过错责任原则归责，由陈柯馨承担过错举证责任。出现《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的特殊情形，即医务人员有违规治疗行为，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料，才适用过错推定责任原则归责，发生举证责任倒置，推定医疗机构有过错，但并非当然认定医疗机构有过错，医疗机构仍然可以举出证据证明没有过错。诊疗活动是医疗机构及其医务人员运用医学科学知识和技术，对疾病作出判断、消除疾病、缓解病情、延长生命、恢复健康的专业活动。诊疗活动的科学性和专业性，决定了判断诊疗活动是否存在过错不可以随意主观臆断，需要依据具有专业资质的鉴定人作出鉴定意见，或者具有专业知识的医学工作者作出专家意见，来进行审查判断。本案依法取得的有关诊疗活动是否存在���错的鉴定意见，与陈柯馨父母主观愿望相去甚远，陈柯馨父母疑虑重重，属于个人认知水平与专业认知水平出现差异而发生的现象。成都市妇女儿童中心医院对陈柯馨诊断准确，治疗措施合理、适当，能够提供陈柯馨的病历资料对诊疗活动是否存在过错进行判断。陈柯馨没有任何证据证明成都市妇女儿童中心医院对其诊疗行为存在过错，其要求成都市妇女儿童中心医院承担本案责任的主张，不应予以支持。郫县妇幼保健院病历资料记录不严谨，《新生儿护理记录单》出现修改、擦刮，不符合病历书写规范等等，引起陈柯馨父母对被告郫县妇幼保健院诊疗活动适当性产生质疑。医院病历资料出现改动痕迹，是判断医院是否伪造、篡改病历资料的充分条件，但不是充分必要条件。即由医院病历资料有改动痕迹，不可以必然得出医院伪造、篡改病历资料的结论。这是因��，医院病历资料并非绝对不允许出现改动，当书写出现失误时可以修改、指导医师可以对实习医师的记录进行修改、上级医师可以对下级医师的记录修改，这些修改都会在病历资料上留下改动痕迹。本案陈柯馨所持病历资料复制件与郫县妇幼保健院住院病历资料原件一致，其中《新生儿护理记录单》确有修改、擦刮，不符合病历书写规范。但该修改、擦刮在病历资料原始形成过程中即已客观存在。陈柯馨以《新生儿护理记录单》有修改、擦刮痕迹，即推断郫县妇幼保健院伪造、篡改住院病历资料，与案件事实不符。《新生儿护理记录单》存在的修改、擦刮内容，不足以导致本案诊疗行为有无过错无法认定，也不足以导致本案陈柯馨损害结果的原因无法判断。成蓉鉴[2013]临鉴字第1430号《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》从医学专业角度对陈柯馨在郫县妇幼保��院的诊疗过程进行了全面分析，其主要疾病与郫县妇幼保健院的诊疗行为无因果关系：急性呼吸窘迫综合征为肺表面活性物质（PS）缺乏所致，为先天性；新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）（中度）主要是母体前置胎盘供血不足致胎儿慢性缺氧所致；颅内出血（Ⅲ级）发病原因是呼吸窘迫缺氧或其他未知原因，颅内出血引起脑积水，结合病史和CT检查可以排除产伤。郫县妇幼保健院对陈柯馨的诊疗行为存在过错：病历记录不严谨；陈柯馨血常规检查有感染未使用抗生素控制；检查、检验不全，未能诊断出陈柯馨入院后电解质紊乱。陈柯馨主张的医疗费用是治疗其自身所患疾病而发生，与成蓉鉴[2013]临鉴字第1430号《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》认定的郫县妇幼保健院应承担诊疗过错的疾病——新生儿败血症、电解质紊乱、低蛋白血症所应发生的医疗费用，依据���有医疗费用证据无法从中截然区分认定。陈柯馨可举出相关证据来主张该部分医疗费用权利。陈柯馨主张的颅内引流管更换及继续治疗费用59000元，不属于郫县妇幼保健院应承担诊疗过错的疾病治疗费用，不应予以支持。陈柯馨评定的九级伤残，是治疗其自身所患颅内出血引起脑积水施行脑室腹腔分离术形成，不是郫县妇幼保健院诊疗过错造成的损害结果。陈柯馨主张的残疾赔偿金，不应予以支持。综上所述，陈柯馨所患疾病复杂，其中新生儿急性呼吸窘迫综合症是危急重症，郫县妇幼保健院及时将其转入成都市妇女儿童中心医院抢救治疗，挽救了陈柯馨的生命。成都市妇女儿童中心医院没有过错，陈柯馨要求成都市妇女儿童中心医院承担本案医疗损害责任的主张，不应予以支持。郫县妇幼保健院存在一定过错，但陈柯馨所举证据不能证明该过错造成损害结果的确切金额，陈柯馨应举出确凿证据来主张权利。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回陈柯馨的全部诉讼请求。案件受理费收取7702元人民币，由陈柯馨负担。四川鼎诚司法鉴定所鉴定费、成都蓉城司法鉴定中心鉴定费、成都医学会鉴定费，由陈柯馨按实向鉴定机构缴纳。二审审理查明的事实与一审审理查明的事实基本一致，本院对一审审理查明的事实予以确认。本院认为，一、关于本案适用过错责任还是过错推定责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，因医疗机构及其医务人员过错造成患者损害的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项的规定，因医疗���构伪造、篡改或者销毁病历资料，至患者损害，推定医疗机构有过错。篡改是指“用作伪的手段改动原文或歪曲原意”。本案中，郫县妇幼保健院分娩记录无呻吟记载，转入新生儿科记录有“出生后呻吟18分钟入院”记载，是医生根据职业判断作出的记载。郫县妇幼保健院提供的病历有改动情况，但没有证据证明这些改动实施的是作伪的手段，并且改动了原文、曲解了原意。这些情况均不能够认定为“伪造、篡改”病历资料。陈柯馨关于郫县妇幼保健院违法法律强制性规定，伪造、篡改病历资料对病历作虚假记录的主张，本院不予支持。因此，本案应适用过错原则，而非适用过错推定原则。上诉人关于本案应适用过错推定原则，一审法院适用法律错误的主张，本院不予支持。二、关于责任承担。医疗行为是否存在过错，应该由专业的鉴定��构作出鉴定。本案中，没有证据证明成都市妇女儿童中心医院的医疗行为存在过错，一审对陈柯馨请求成都市妇女儿童中心医院承担赔偿责任的主张不予支持正确。在案证据显示，经鉴定，郫县妇幼保健院的医疗行为与陈柯馨先后在成都市妇女儿童中心医院、四川华西医院、重庆医科大学附属儿童医院治疗的疾病：（1）急性呼吸窘迫综合征、（2）新生儿××、（3）持续肺动脉高压与肺出血、（4）HIE、（5）颅内出血（Ⅲ级）与脑积水、（6）其他疾病：如糖代谢紊乱、新生儿贫血症、新生儿休克、心肌损害、低纤维蛋白原症、病理性黄疸、足月小样儿及卵圆孔未闭等无因果关系，因此，治疗这些疾病的各项费用不应该由郫县妇幼保健院承担。伤残鉴定等级为九级是基于陈柯馨颅内出血导致脑积水行脑室腹腔分离术作出，与郫县妇幼保健院的医疗行为无因果关系。颅内引流管更换的费用及其继续治疗费用、护理费用等，均与郫县妇幼保健院的医疗行为无关，因此，对陈柯馨请求郫县妇幼保健院支付治疗这些疾病的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、颅内引流管更换及继续治疗费用、残疾赔偿金的主张，一审法院不予支持正确。经鉴定，郫县妇幼保健院的医疗行为与陈柯馨患：（1）新生儿败血症；（2）电解质紊乱；（3）低蛋白血症等的损害结果存在间接因果关系，对治疗这些疾病所支付的医疗费用及其造成的损害后果，应根据郫县妇幼保健院的过错程度确定责任承担。郫县妇幼保健院愿意在协商的基础上承担相应的责任，陈柯馨认为数额少拒绝接受。而在本案中，仅依据被上诉人提交的医疗票据等证据，无法确认相关费用。陈柯馨可提供相关证据另案主张。综上，陈柯馨的上诉理由均不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7702元，由上诉人陈柯馨负担。本院予以免收。本判决为终审判决。审判长  赫耀文审判员  何春梅审判员  祝颖哲二〇一七年六月十九日书记员  温文馨