江苏省扬州市江都区人民法院民 事 判 决 书(2017)苏1012民初378号原告：蒋满堂，男，1988年6月19日出生，汉族，住河南省虞城县。委托诉讼代理人：谢威，河南浩君律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司江都支公司，住所地江苏省扬州市江都区仙女镇唐庄嘉苑安置区1#楼门市房318号（泰山路318号）。法定代表人：王春林，该支公司经理。委托诉讼代理人：吴娟，该公司法务。原告蒋满堂与被告中国大地财产保险股份有限公司江都支公司（以下简称大地保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年1月11日立案后，依法适用简易程序，于2017年3月10日公开开庭进行了审理，原告蒋满堂的委托诉讼代理人谢威，被告大地保险公司的委托诉讼代理人吴娟到庭参加诉讼。后依法适用普通程序，于2017年3月10日公开开庭进行了审理。原告蒋满堂的委托诉讼代理人谢威，被告大地保险公司的委托诉讼代理人吴娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。蒋满堂向本院提出诉讼请求：请求判令被告依人身保险合同的规定赔付原告意外伤害保险金120000元，意外医疗保险金1110.76元，共计121110.76元。事实和理由：原告系江苏空间新盛建设工程有限公司（以下简称新盛公司）员工，2014年9月23日，新盛公司以原告为被受益人在被告处投保了大地团体人身意外伤害保险（保额300000元）及大地附加团体人身意外伤害医疗保险（保额30000元），保单号码：PEIC201432010509000057,保险期间2014年9月24日0时至2015年9月23日24时止。2015年8月28日，原告在该公司广州白云机场工地施工过程中受伤，被先后送至广东省花都区花东镇中心卫生院、花都区人民医院、广东中山大学孙逸仙纪念医院市人民医院、河南省商丘市中心医院治疗，经医院诊断为1、脑震荡；2、左眼挫伤；3、左侧眼眶内侧壁骨折伴框内积气；4、左侧眼睑异物残留。经过上述医院治疗终结后出院。2016年8月29日，原告经商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定已构成6级伤残。原告鉴定结果出来后及时与被告沟通并申请理赔事宜，被告于2016年11月16日向原告邮寄意健险案件理赔决定通知书，仅按十级伤残给付保险金30096.8元（其中医疗费赔偿96.8元，意外伤害赔偿30000元）。为此，原告意外伤害伤情已构成六级伤残，按照合同约定被告应赔付原告人身意外伤害保险金150000元及医疗费。而被告无视鉴定结果却主观依据十级伤残进行赔付30096.8元，显然违反了保险法等法律规定，故原告诉至本院，要求支持前请。原告蒋满堂围绕诉讼请求依法提交了如下证据：1、原告身份证明一份。用以证明原告的主体资格；2、大地保险公司保险单、官网查询证明五份。用以证明投保人新盛公司以原告蒋满堂为受益人在被告处投保（大地团体人身意外保险、意外伤害医疗保险);3、原告住院病历。用以证明原告受到意外伤害并在医院住院治疗，且意外伤害发生在保险期间内；4、原告因意外伤害住院期间的费用清单。用以证明原告因意外伤害而花费的医疗费用；5、新盛公司情况说明一份。用以证明原告在公司上班期间受到意外伤害，且事故发生在保险期间内；6、原告与被告关于赔偿选择鉴定机构微信记录一份。用以证明原告与被告是在协商一致的情况下共同选择的鉴定机构对原告进行伤残鉴定的；7、商丘京九法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书一份。用以证明原告经鉴定为六级伤残；8、新华人寿保险股份有限公司理赔给付批注一份。用以证明原告在新华人寿意外伤害医疗给付3433.31元，剩余医疗费应由被告支付给原告；9、中国大地财产保险股份有限公司扬州中心支公司意健险案件理赔决定通知书一份。用以证明被告在原告鉴定为六级伤残的情况下，按照十级伤残进行赔付，显然违反合同约定；10、中国银行交易明细清单一份。用以证明原告只收到被告赔付的30096.81元（医疗费赔偿96.8元，意外伤害赔偿30000元),并没有达到六级伤残应赔付的标准；11、商丘京九法医临床司法鉴定所出具的证明，证明蒋满堂左、右眼受伤与该意外伤害具有关联性。12、原始病历3份，分别是广州市花都区人民医院病历1份、广东中山大学孙逸仙纪念医院市人民医院病历1份、河南省商丘市中心医院病历1份及诊断证明书1份，证明原告受伤后治疗的情况；13、2017年4月7日商丘京九法医临床司法鉴定所证明1份。1、2同时用以证明蒋满堂左、右眼受伤的事实及商丘京九法医临床司法鉴定所的鉴定结论有事实依据鉴定合法有效。病历的记载与鉴定依据是相符的。蒋满堂受伤后在三家医院都进行左、右眼检查治疗，证明了其受伤的事实；14、新华保险理赔批注单一份。用以证明医疗费已经赔付了3433.31元，剩余的1110.76元应当由被告赔付。被告大地保险公司辩称，被保险人蒋满堂经其单位在我公司投保了大地团体人身意外伤害保险（2011）版，其单位在与我公司签订保险合同时未进行特别约定，因此在蒋满堂因意外构成保险事故的前提下，应当按照人身险相关规定进行鉴定，前期因缺乏事故造成右眼受伤的相关证据，依据人身保险伤残保险评定标准第2.2条，我公司按照十级伤残及3万元意外伤害保险金对其进行了赔付。本起事故发生于2015年8月28日，伤者或其单位应依据保险合同约定应当于事故发生或者知道事故发生之日起五日内向我公司报案，且提供理赔所需要的材料，伤者在事故发生后一年才向我公司提交材料要求理赔。根据其单位出具的证明以及伤者在事故发生后所有医疗文证材料来看，伤者受伤部位为左眼且治疗部位也为左眼，三次住院只显示左眼受伤，关于右眼视力没有描述，但是伤残鉴定结论当中显示其右眼视力下降原因不明，无直接证据证明其右眼视力下降与左眼有关，因此我们认为，根据谁主张谁举证的原则，原告向我单位要求理赔未能及时报案无法核实事故的真实情况，且受伤部位与视力下降部位不符，不承担因右眼视力下降造成的赔偿后果。对于事故发生的事实由于未能及时报案，不能核实其真实情况。被告未提供证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。基于上述证据及原、被告陈述，本院确认如下事实：原告所在单位曾为其在被告处投保了大地团体人身意外伤害保险，在保险期间原告因在工作过程中意外受伤，其向被告申请理赔，并经商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定为左眼视力小于0.1，右眼视力小于0.3不能矫正，鉴定为六级伤残，2016年11月16日，被告向原告作出理赔决定通知书，认为尚缺乏事故造成右眼伤害的证据，按可确定的左眼伤残十级结果进行赔付，支付原告医疗费96.8元，意外伤害赔偿3万元，上述款项并已支付，原告对此不服而向本院提起诉讼，要求被告赔付其意外伤害保险金12万元及意外医疗保险金1110.76元，共计121110.76元。另查明，原告曾因同起事故，新华人寿保险股份有限公司于2016年5月30日向其理赔意外残疾保险金20万元及意外伤害医疗给付3433.31元。本院认为，原、被告之间的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，应认定合法有效。被告在原告发生意外事故后，应当依约在保险责任限额范围内对原告的损失予以赔偿；对于本案双方所争议的原告右眼伤残被告应否赔偿的问题，因本案所涉保险事故发生后，原告虽未能及时通知保险人，但原告曾就同一保险事故已于2016年5月30日由新华人寿保险公司理赔了其双眼残疾及部分医疗费用的损失，且原、被告双方在委托鉴定前已经过微信沟通，被告对原告选择的鉴定机构亦未有异议，鉴定机构根据原告诊治病历记载作出上述鉴定意见，并出具证明原告左、右眼受伤，说明原告右眼伤残与该起事故具有关联性；审理中被告对原告主张的六级伤残应赔偿的金额并无异议，故本院对原告的诉讼请求依法予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十一条、第二十三条第一款之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司江都支公司于本判决生效之日起十日内向原告蒋满堂赔付意外伤害保险金12万元及意外医疗保险金1110.76元，共计121110.76元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1360元，由被告中国大地财产保险股份有限公司江都支公司负担，此款已由原告垫付，被告在给付上述款项时一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。审 判 长  姜 俊审 判 员  孙建军人民陪审员  唐 玉二〇一七年六月九日书 记 员  吕 娟