上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪二中民一(民)终字第1825号上诉人(原审原告)何晓鲜。上诉人(原审原告)何晓星。上诉人(原审原告)何晓云。上诉人(原审原告)何晓红。上诉人(原审原告)何晓光。上诉人(原审原告)何晓平。上诉人(原审原告)何晓颖。上述七上诉人共同委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。被上诉人(原审被告)上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。法定代表人房敏。委托代理人沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。上诉人何晓鲜、何晓星、何晓云、何晓红、何晓光、何晓平、何晓颖因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2014)虹民四(民)初字第1138号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人何晓鲜、何晓星、何晓红、何晓光、何晓平、何晓颖及与上诉人何晓云的共同委托代理人唐建立、被上诉人上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(以下简称岳阳医院)的委托代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2011年9月6日何晓鲜、何晓星、何晓云、何晓红、何晓光、何晓平、何晓颖的母亲宋逸梅因“周身骨痛20年，右手腕骨骨折1周”入住岳阳医院。9月27日出院。同日患者因“反复胸闷心慌20余年，加重3周”再次入住岳阳医院。宋逸梅2006年曾行左髋关节置换术。入院查体：血压150/60mmHg，神清，心率86次/分，律尚齐，未及明显病理性杂音；两下肺呼吸音低粗，两下肺可及散在湿罗音。入院诊断：冠心病、心功能不全、心功能Ⅲ级；慢性支气管炎急性发作、左侧胸腔积液、右下肺切除术后；原发性高血压3级、极高危组；2型糖尿病；骨质疏松、左髋关节置换术后、右手腕骨折；脑梗塞后遗症。入院后予以强心、利尿、扩冠、抗感染等治疗。10月7日患者胸闷，偶有刺痛，呈阵发性发作。查心电图示：窦性心律不齐，T波改变。心肌酶谱：谷草转氨酶101U/L(参考值15-46U/L)、CK-MB32U/L(参考值原审审理中经何晓鲜、何晓星、何晓云、何晓红、何晓光、何晓平、何晓颖申请，双方当事人协商一致后，法院委托上海市医学会对岳阳医院诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害以及损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，沪医损鉴[2014]061号《医疗损害鉴定意见书》中的分析意见载明：患者因“反复胸闷心慌20余年、加重3周”入住医方，医方给予冠脉造影及支架植入治疗，术后发生穿刺点出血，进展为失血性休克，最终死亡。根据其症状及心电图检查，行冠脉造影有指证，患者冠脉狭窄程度70%，有心肌缺血的临床表现，行支架植入是可选择的治疗方法。但医方在诊疗过程中存在以下过错：1、肝素剂量过量。冠脉介入治疗中肝素剂量应按每公斤体重100U计算。送鉴病史中未能提供患者确切体重，但记录“患者形体偏瘦”，医方术中给予肝素6000U，不能排除存在使用肝素过量的过失。2、止血诊疗不完善。患者术后动脉穿刺处出血不止，医方给予局部按压处理，但按压时间长达3小时未进一步查明出血原因，未采取更为有效的止血方法。上述过错与患者发生出血及失血性休克，最终死亡存在一定的因果关系。但由于患者为高龄(86岁)，超声检查发现两下肢动脉多发斑块形成，穿刺点容易出血；同时存在冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等多种疾病，对失血耐受力低，上述因素也是其失血后病情迅速发展的原因。故医方承担对等责任。2014年3月31日，上海市医学会作出鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、岳阳医院在医疗活动中存在肝素用量过量及针对止血诊疗不善的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。鉴定费3,500元(岳阳医院已垫付)。何晓鲜、何晓星、何晓云、何晓红、何晓光、何晓平、何晓颖为此次诉讼，聘请律师支付律师费35,000元。原审庭审中双方对以下赔偿项目及金额达成一致：丧葬费30,216元、住宿费330元。原审法院经审理后认为，一、关于民事损害赔偿责任的确定。医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性，并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出判断。本案医疗争议经医学会进行医疗损害鉴定，其鉴定程序合法，分析客观，在目前尚无证据足以否定或反驳该鉴定结论的情况下，上海市医学会分析意见的判断具有合理性，鉴定结论具有证明力，该鉴定意见应作为确定本案岳阳医院民事责任的依据。岳阳医院在诊疗过程中未测患者体重，未测凝血功能，过量使用肝素，致患者术后出血不止。在患者出血不止时，岳阳医院按压止血3小时未进一步查明出血原因，未采取更为有效的止血方法，至患者失血性休克，最终死亡。另外岳阳医院在实施诊疗措施时，未考虑患者高龄、基础疾病多、体质相对差等因素，且在手术风险告知、病历书写等方面略有瑕疵。相较患者高龄、多种自身疾病而言，岳阳医院的过错程度略高。根据上述情况酌情调高责任比例，确定岳阳医院对于患者死亡的损害后果承担70%的民事赔偿责任。二、民事损害赔偿责任的范围：1、对于双方在庭审时均予以确认的赔偿项目及金额，系当事人自主处分其民事权利，且于法不悖，予以照准；2、交通费：患者在治疗期间，其家属为陪护以及事发后的鉴定，均有交通费用的支出，酌情确定为1,000元；3、鉴定费：赔偿权利人主张的鉴定费6,000元，系其自行委托北京京城明鉴医学科技有限公司所做法医鉴定论证意见书而产生的费用，且该费用出示的证据系收据，对此不予认可，故对于此项诉请不予支持；4、精神损害抚慰金：患者宋逸梅因岳阳医院诊疗行为中存在的过错而死亡，其家人的精神确实遭受巨大的痛苦，根据岳阳医院的过错程度酌情单独确定为4万元；5、律师费：赔偿权利人主张此费用于法有据，但主张的数额过高，酌情单独确定为1万元；6、死亡赔偿金：患者宋逸梅系本市城镇居民，按照本市城镇居民人均可支配收入(43,851元/年)计算五年，应为219,255元。赔偿权利人增加的诉讼请求因在法庭辩论终结后提出，不予准许。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，原审法院作出判决：一、于判决生效之日起十日内，岳阳医院赔偿何晓鲜、何晓星、何晓云、何晓红、何晓光、何晓平、何晓颖丧葬费30,216元、死亡赔偿金219,255元、交通费1,000元、住宿费330元，合计250,801元的70%，计175,560.70元；二、于判决生效之日起十日内，岳阳医院赔偿何晓鲜、何晓星、何晓云、何晓红、何晓光、何晓平、何晓颖精神损害抚慰金4万元、律师费1万元，合计5万元；三、何晓鲜、何晓星、何晓云、何晓红、何晓光、何晓平、何晓颖的其他诉讼请求，不予支持。原审判决后，上诉人何晓鲜、何晓星、何晓云、何晓红、何晓光、何晓平、何晓颖不服，向本院提起上诉称：患者宋逸梅的原有疾病与其死亡原因失血性休克没有关系，患者的失血性休克完全是过量使用肝素导致的；岳阳医院的诊疗行为侵害了患者知情权，手术同意书只有患者的一个女儿签字是不符合规范的，而且岳阳医院对患者实施支架植入手术是没有手术指征的，岳阳医院还存在藏匿化验单、护理单等病史资料、篡改出院记录的行为，岳阳医院应当承担全部赔偿责任；关于精神损害抚慰金，原审酌定4万元是不恰当的，应当按照上海市高级人民法院的有关规定以上一年度人均GDP2倍计算。故请求二审法院撤销原审判决，改判岳阳医院赔偿上诉人丧葬费30,216元、死亡赔偿金219,255元、交通费4,259元、住宿费330元、律师费35,000元、精神损害抚慰金178,889元。被上诉人岳阳医院答辩称：本案医疗争议经医学会鉴定，认定医方负对等责任，岳阳医院认可该鉴定意见，对诊疗行为中存在的过错，以后会努力改正；本案患者已88岁高龄，且自身有多种疾病，穿刺容易出血，这些因素导致病情变化加快，医学会鉴定意见也是在考虑患者本身存在的问题的情况下做出的，患者行冠脉造影和支架植入都是有手术指征的。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，本案双方争议的是岳阳医院对宋逸梅的医疗行为是否存在过错、是否构成医疗损害，该问题涉及医疗活动的高度专业性，一般人难以根据所掌握的医学知识对其进行事实判断，原审法院依据相关法律规定及司法实践，委托上海市医学会对本案医疗机构的医疗行为是否存在医疗过错、该过错是否构成医疗损害进行鉴定，并无不妥。上述鉴定程序合法，经双方质证的鉴材真实，鉴定意见分析说理客观、科学，原审法院予以采信是正确的。原审法院在鉴定意见确定岳阳医院责任程度为对等责任的基础上，综合考虑鉴定意见上未予以载明的岳阳医院在手术风险告知、病历书写等方面存在的瑕疵以及患者自身的高龄、多种疾病情况，酌情将岳阳医院责任比例调高至70%，该责任比例并无不妥，本院予以确认。上诉人坚持称岳阳医院对患者进行支架植入手术未经过患者同意，但从术前谈话记录、植入医疗器械知情同意书来看，患者家属均有签字认可，故本院难以认定岳阳医院对患者所实施的手术完全违背患者或其家属意愿，更何况，原审法院确定的责任比例已充分考虑岳阳医院在手术风险告知上存在的不完善。上诉人还坚持称患者并无手术指征，但鉴定意见已明确患者冠脉狭窄程度70%，有心肌缺血的临床表现，行支架植入是可以选择的治疗方法。而关于上诉人所称的岳阳医院存在藏匿化验单、护理单等病史资料、篡改出院记录的行为，本院认为，岳阳医院已经对两份2011年9月27日有一定差异的出院记录作了合理解释，至于病史资料中缺少化验单及护理单，即便是岳阳医院存在病史书写、管理方面的瑕疵，也无证据证明这些瑕疵与患者宋逸梅的死亡后果存有因果关系；更何况，原审法院在确定岳阳医院责任比例时也已考虑该医院在病历书写等方面的瑕疵。故上诉人要求岳阳医院承担全部赔偿责任的上诉请求，理由不充分，本院难以支持。关于各赔偿项目的金额，上诉人上诉要求予以改判的项目包括交通费、律师费及精神损害抚慰金，本院对此认为，交通费、律师费虽均为上诉人为患者治疗以及事后处理丧葬、索赔事宜必然发生的费用，但对具体金额的确定必须平衡保护侵权人与被侵权人双方的利益，在实际发生基础上以必要性为原则予以一定审查，原审法院酌情确定的交通费1,000元、律师费10,000元符合审判实践中的司法尺度，并无不妥，本院予以确认；至于精神损害抚慰金，上诉人要求按照本市上一年度人均GDP的2倍计算，缺乏法律依据，也不符合司法实践尺度，本院不予采纳。综上，原审法院依据已经查明的事实和在案证据所作的判决，事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币5,171.49元，由上诉人何晓鲜、何晓星、何晓云、何晓红、何晓光、何晓平、何晓颖共同负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵 俊代理审判员 熊 燕代理审判员 周 喆二〇一五年九月二十三日书 记 员 曹艳梅附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……