平顶山市卫东区人民法院民 事 判 决 书(2017)豫0403民初417号原告马自新，男，1969年7月30日出生，汉族，住平顶山市卫东区。委托代理人陈晓锋，河南倚天剑律师事务所律师。被告太平财产保险有限公司平顶山分公司，住所地平顶山市新华区光明路与联盟路交叉口东50米路北，统一社会信用代码：914104007694501152。法定代表人ＸＸＸ，总经理。委托代理人王鑫，河南平胜律师事务所律师。原告马自新诉被告太平财产保险有限公司平顶山分公司（以下简称太平财险）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告马自新的委托代理人陈晓锋、被告太平保险的委托诉讼代理人王鑫到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告马自新诉称，原告在被告处“E盛太平卡D款”保险一份，保单号码为E23000111020142174154，保险起见自2016年4月11日至2017年4月10日。合同约定内容为原告因意外受伤可获赔意外伤残50000元，意外医疗费费用10000元等，被保险财产所在地为平顶山市遵化店镇蒲楼村10号。2016年8月21日，原告骑电动车行驶至平顶山市卫东区高阳路口时不慎摔倒，造成原告身体受伤。原告受伤后在平顶山市第一人民医院住院治疗22天。原告伤情被诊断为：左踝关节开放性粉碎性骨折并踝关节脱位。原告共计支出医疗费34148.8元。原告受伤后被告一直没有赔偿，为维护原告合法权益，请求法院依法判令：1、被告在保险范围内赔偿原告意外伤害医疗费10000元，意外伤残赔偿住院伙食补助费1100元、营养费330元、交通费220元，以上共计11650元（伤残赔偿金、误工费、被扶养人生活费、精神抚慰金等伤残赔偿范围内的费用待伤残鉴定作出后追加）。2、本案诉讼费用由被告承担。被告太平财险辩称，请求法院依法审理查明本案是否属于保险赔偿责任，即有无免赔事由。如无上述情形，我公司将按照双方保险合同的约定，在医疗费限额10000元及伤残50000元限额，并按照伤残等级10级赔付伤残限额10%进行比例赔付。对过高部分应予以驳回。原告诉请系单方意外伤害，因此不存在除了医疗费、伤残赔偿金其他请求项目不属于保险合同的赔偿范围。依据保险合同的约定，我公司不承担本案的诉讼费、鉴定费和其他间接费用。其诉请的意外事故，至今没向我公司报险或申请理赔，其受伤原因不能证明系意外伤害。原告诉请的各项对不属于保险合同的约定的赔偿范围应当予以驳回。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2016年4月，原告马自新在被告太平财险投保了“E盛太平卡D”个人人身意外综合保障计划一份，保费200元，保险期间自2016年4月11日零时起至2017年4月10日二十四时止。被告太平财险向原告马自新出具“太平财产保险有限公司‘E盛太平卡D’个人人身意外综合保障计划保险单暨收据”一份，除封面和封底外共计56页。第一页以表格形成载明了保险责任项目“意外身故”的保险金额为100000元；“意外伤残”的保险金额为50000元；适用条款均为“无忧个人人身意外伤害保险条款（2014版）、意外保险附加责任限制特约条款（2012版）”，“意外伤害医疗费用”的保险金额为10000元、每次事故免赔按80%赔付；适用条款为“附加意外伤害医疗费用保险条款（2013版）”。第五页第（二）款，意外残疾保险责任中载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据该标准中的伤残等级对应的保险金给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程序等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险给付比例为10%，每级相差10%。下同）……2016年8月21日，原告马自新骑电动车行驶至平顶山市卫东区高阳路口时不慎摔倒，造成身体受伤。后在平顶山市第一人民医院住院治疗22天。诊断为：左踝关节开放性粉碎性骨折并踝关节脱位。原告共计支出医疗费34148.8元。另查明，原告马自新以同一事故在本院另案起诉了中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司，在该案中原告马自新提出了伤残鉴定申请，本院委托平顶山市平安法医临床司法鉴定所进行了鉴定，经鉴定，该所作出平安司鉴所[2017]临鉴字第173号鉴定意见书，鉴定意见为：原告马自新损伤致残程度符合《人体损伤致残程度分级》的有关规定，为十级伤残。本案被告太平财险对该鉴定无异议。再查明，鉴定结论作出后，原告马自新变更诉讼请求为：意外伤害医疗保险金10000元，意外伤害保险金50000元（包括残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金、被扶养人生活费主张各项损失共计91361.34元）。被告太平财险在庭审中表示对于意外伤害医疗保险金10000元无异议，同意赔付。意外伤残仅同意按伤残等级50000元乘以10%（即5000元）赔付。双方因此形成纠纷。本院所确认上述事实有太平财产保险有限公司“E盛太平卡D”个人人身意外综合保障计划保险单暨收据、电子保险单、诊断证明、住院病历、鉴定结论、证明、当事人陈述及庭审笔录在案为凭，这些证据已经庭审质证和本院审查，能够证明案件事实，本院予以采信。本院认为，依法成立的合同，对当事人双方均具有法律约束力，当事人应当按照合同的约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。保险合同成立后，投保人应按照约定交付保险费，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。被保险人马自新在保险期间内意外受伤，支出医疗费34148.8元，被告太平财险对于原告马自新主张的意外伤害医疗保险金10000元无异议，本院予以认可。关于意外残疾保险金，太平财产保险有限公司“E盛太平卡D”个人人身意外综合保障计划保险单暨收据中约定了与人身保险伤残程序等级相对应的保险金给付，原告马自新经鉴定为十级伤残，按约定被告太平财险应当按照50000元乘以10%（即5000元）赔付。原告马自新以被告太平财险未尽解释说明义务为由，并以其各项损失共计91361.84元，主张被告太平财险全额赔偿意外残疾保险金50000元，证据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司平顶山分公司于本判决生效后十日内赔偿原告马自新保险金15000元。二、驳回原告马自新的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由原告马自新承担1125元，被告太平财产保险有限公司平顶山分公司承担175元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  李艳飞审 判 员  戴远哲人民陪审员  宋倩倩二〇一七年六月二十九日书 记 员  路 璐附法条：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。