山东省汶上县人民法院民 事 判 决 书（2014）汶民一初字第344号原告王凤英，女，1974年6月7日出生，汉族，居民，住汶上县。委托代理人薛海军，济宁市中古槐法律服务所法律工作者（特别授权）。被告汶上县第二人民医院，住所地，汶上县西门大街19号，组织机构代码：49412151—4法定代表人魏军，院长。委托代理人胡兴昌，男，1956年1月28日出生，汉族，居民，住汶上县，系汶上县第二人民医院工会主席。（特别授权）委托代理人徐志强，汶上弘义法律服务所法律工作者。（特别授权）。被告济宁市第一人民医院，住所地，济宁市市中区健康路6号法定代表人孙树印，院长。委托代理人程兵，北京市都城（济宁）律师事务所律师。原告王凤英诉被告汶上县第二人民医院、济宁市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2014年1月14日诉至本院。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王凤英及其委托代理人薛海军，被告汶上县第二人民医院的委托代理人胡兴昌、徐志强，被告济宁市第一人民医院的委托代理人程兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王凤英诉称，2013年11月8日，原告在家人陶书芝的陪同下到被告汶上县第二人民医院妊娠检查并要求引产，2013年11月9日入院，交住院费1000元，领取药物按医嘱服用，同月11日10时原告开始腹痛，大约在晚上19时徐大夫安排原告进产房放了羊水，一夜没有大夫、护士查看，12日8时原告进行引产手术，手术后，当时原告脸色苍白，基本无血压，13日、14日原告病症持续加重，转入济宁市第一人民医院重症监护室抢救，被告共缴纳四万元医疗费，2013年11月14日21时。医院给家属下达了《病危病重通知书》，医院在抢救中诊断：子宫破裂修复术后、直肠破裂、盆腔感染。济宁市第一人民医院随后做了子宫次全切除+直肠切除+乙状结肠造瘘术。由于被告医生的过错造成了重大的医疗事故，同时又延误了最佳的治疗时机，给原告造成了重大伤害，给家庭带来了重大经济损失。为维护自身的合法权益，特诉至本院，请求依法判令二被告赔偿医疗费135492.72元(其中汶上县第二人民医院1100元、济宁市第一人民医院98495.58元、北京朝阳医院75897.14元)、误工费36861.44元（2013年11月12日至2015年3月26日合计476天，城镇收入人均每天77.44元）、陪护费86145元（陪人路则義190元×318天、王秀兰105元×245天）、残疾赔偿金181176.4元、生活补助费14280元（476天×30元）、营养费5000元、交通费5928元、鉴定费14600元、残疾用具1985.12元、精神损害抚慰金20000元，以上合计：501468.68元，诉讼费用由被告承担。被告汶上县第二人民医院辩称，2013年11月9日原告王凤英在我处住院做引产手术，在行引产术前，在询问原告病史时，原告隐瞒病史,告诉当班医生以前仅有一次剖宫产术，一次流产术。后经调查得知，原告曾有过2次剖宫术，3次流产术，手术后,病症持续加重，后转入济宁市第一人民医院后治疗，我方缴纳四万元医疗费。关于伤残等级认定，根据济宁市第一人民医院的手术记录，原告进行的是“子宫次全切除”即保留阴道和相关韧带的子宫部分切除，菏泽德衡司法鉴定所认定的伤残等级为IX级伤残，子宫部分切除是正确的。2015年3月27日，山东金正法医司法鉴定所对子宫切除未根据病历记录进行部分切除和全部切除的区分，显属明显的原则性错误。对于医疗费用，原告未提交在汶上二院、济宁市第一人民医院及北京朝阳医院的医疗票据原件，且其代理人也认可本项费用已通过新农合报销，原告并无该项的全部实际损失，不能重复支持。对于原告在行子宫破裂修补术前的部分费用为自身原发病的费用，应自行承担。在本院署名“王丽”的缴费单据1100元为本院垫付款，原告已在庭审承认。其在济宁第一人民医院住院费98495.58元中46495.58元为本院垫付，应在赔付款中抵扣。北京朝阳医院的门诊费927.45元缺乏病历支持，没有关联性，不应支持。关于陪护人员的误工费，没有相应劳务合同、完税证明等，也没有提供医疗机构或鉴定机构的护理天数证明，两人护理也没根据，应按合理住院天数及当地劳动力一般收入认定，以一人为限。关于交通费，原告提交的252张票据中有240张存在数张连号，起始地到达地与就医地、居住地不符，应合理认定。关于残疾用具费用，原告子宫部分为九级伤残，不需要残疾用具，不应支持。关于住院伙食补助费应以合理住院时间30天为限，拒不出院部分不应支持。关于残疾赔偿金依照2014年济宁市当地农村居民人均纯收入标准12650元，按照九级系数、过错参与度进行分担。对于鉴定费也应按参与度分担。另外，因原告是汶上镇路街村人，其户籍在农村，是属于农村居民，原告提供房屋租赁合同、电费发票、汶上县人民政府（2012）第3号文件等无原件，是虚假的，不应按城镇居民进行补偿。综上,我方应在法律允许的范围进行赔偿,原告王凤英没有法律依据的请求应驳回原告对我方的诉讼请求。被告济宁市第一人民医院辩称，2013年11月14日来我院就诊,在病人王凤英入院后我院一直采取积极措施观察治疗，在抢救中诊断：子宫破裂修复术后、直肠破裂、盆腔感染。2013年11月22日我院在全麻下做了子宫次全切除+直肠切除+乙状结肠造瘘术。术后，转回重症监护室继续治疗，身体恢复良好。治疗及时，措施得当，未给病人行有创性检查和治疗，不存在我院导致直肠破裂可能，我院认为病人在入院前已存在直肠破裂。根据菏泽德衡司法鉴定所的鉴定意见，本院对于原告的子宫切除不存在医疗过错，且证明原告在入住本院前已存在直肠破裂，其鉴定结论又认为医疗参与度为25%明显前后矛盾。山东金正法医司法鉴定所作出鉴定结论也证明原告在入住本院前已存在直肠破裂，且原告在本院转入的是ICU病房，其结论又认为本院观察不仔细、控制不够、违规使用大黄灌肠和抗生素等，进而认为本院与原告的直肠破裂存在因果关系，有一定过错，这也不符合生活常理，其认定的本院过错参与度为5%—15%明显错误。并且金正鉴定所作出的子宫切除构成六级伤残，结合病历，也与案件查明事实不符，不应支持。对于后续治疗费与伤残等级评定只能选择一个，不能重复支持；对拒不出院部分不应支持。关于护理人员误工费的问题，由于原告未提供劳动合同、单位营业执照、机构代码等，该误工证明为虚假证明。对于济宁祥诚法医司法鉴定所做出的鉴定结论记载卵巢缺失、双侧输卵管闭锁，根据我院手术记录，并未给原告切除卵巢，该结论没有依据。另外，由于原告的户籍、身份和家庭住址均是农村，应按农村的标准进行赔偿，不能按城镇居民赔偿。应驳回原告王凤英对我方的诉讼请求。经审理查明，2013年11月8日，原告王凤英到被告汶上县第二人民医院妊娠检查并要求引产，2013年11月12日原告王凤英入住被告汶上县第二人民医院住院治疗，原告王凤英引产手术后，病症持续加重，在汶上县第二人民医院住院3天，产生医疗费为9936.59，原告王凤英支付医疗费1100元,2013年11月14日转入济宁市第一人民医院治疗，诊断为：子宫破裂修复术后、直肠破裂、盆腔感染。济宁市第一人民医院在全麻下为原告王凤英做了子宫次全切除+直肠切除+乙状结肠造瘘术。住院392天,2014年12月11日原告王凤英在济宁第一人民医院出院,一直未办理出院手续，原告王凤英在济宁第一人民医院产生的医疗费为98495.58元（其中王凤英支付51999.58元，汶上县第二人民医院支付4万元，被告济宁第一人民医院垫付医疗费用6496元）；原告王凤英出院后,于2014年12月15日入住北京朝阳医院住院治疗,行腹壁造口旁疝和切口疝修补术，住院25天，于2015年1月9日出院，支付医疗费为76824.59元。另查明，2014年2月25日，根据原告王凤英的申请,菏泽德衡司法鉴定所对原告王凤英的伤残等级及因果关系进行了鉴定，其鉴定结论为:汶上县第二人民医院在王凤英的诊疗过程中存在过错行为，其过错行为与王凤英子宫部分切除应属界限性因果关系，医疗参与度拟为50%；汶上县第二人民医院过错行为与王凤英的直肠破裂应属直接因果关系，医疗因素参与度拟为75%；济宁市第一人民医院诊疗行为与王凤英直肠破裂应属诱发性因果关系，医疗因素参与度拟为25%，但目前没有资料可以确证济宁市第一人民医院的诊疗行为存在过错；王凤英子宫下段环形切除后和直肠损伤遗留永久性乙状结肠造口分别属于九级伤残、九级伤残；后续治疗费用评定依据不足；原告王凤英支付12000元。对于该鉴定结论原告王凤英对伤残等级及过错参与度提出异议；汶上县第二人民医院、济宁市第一人民医院对直肠破裂原因均提出异议。鉴于原、被告对菏泽德衡司法鉴定所的鉴定意见均提出异议。原告王凤英重新提出了医院过错参与度和伤残等级的鉴定申请、被告汶上县第二人民医院提出了王凤英直肠破裂原因、合理临床治疗费用和治疗时限的申请，2015年3月27日山东金正法医司法鉴定所再次作出鉴定结论，其鉴定意见为王凤英直肠破裂与汶上县第二人民医院、济宁市第一人民医院的治疗行为有因果关系，过错参与度分别为60-70%、5-15%，患者直肠瘘的治疗时限和合理临床治疗费用应有临床医生根据病情需要确定；王凤英所需营养期建议为5个月；王凤英子宫次全切构成XI级伤残；乙状结肠造瘘构成IX级伤残,支付鉴定费为7800元（其中王凤英支付1300元，汶上第二人民医院支付6500元）。对于该鉴定意见，汶上县第二人民医院对伤残等级和营养期限不予认可，济宁市第一人民医院也对伤残等级和营养期限不予认可，对于直肠的过错参与度认为存在明显错误。对于山东金正法医司法鉴定所的鉴定结论本院咨询了山东医学会、齐鲁医院的专家,认为该鉴定所对原告王凤英的伤残等级的鉴定引用条文错误,鉴定结论存在瑕疵。2015年5月22日，济宁祥诚法医司法鉴定所再次对伤残等级作出了鉴定，其鉴定结论为王凤英子宫次全切构成IX级伤残；乙状结肠造瘘构成IX级伤残；卵巢缺失（一侧）构成X级伤残；汶上第二人民医院支付鉴定费1300元。对于该鉴定结论，原告王凤英未在规定时间提出重新鉴定申请；济宁市第一人民医院虽然对卵巢缺失和双侧输卵管闭锁持有异议，但未在指定的时间内提交重新鉴定申请，视为放弃重新鉴定的权利。再查明，汶上县人民政府文件明确显示，撤销了路街居民委员会，建立路街社区居民委员会。在该事故发生之前，原告王凤英因村庄搬迁，于2013年3月5日至2015年3月5日承租了汶上县粮食局家属院刘洪岩的房屋（有租赁费收据、5张电费缴费单为证）。原告王凤英所发生的交通费票据为248张，共计5928元。外购造口材料费1985.12元。关于王凤英住院期间的护理情况，病历显示在汶上第二人民医院：I级护理3天；在济宁市第一人民医院：I级护理11天，II级护理253天，III级护理120天，在北京朝阳医院：I级护理1天，II级护理24天。以上事实，有当事人陈述、医院病历、收据、鉴定结论、庭审笔录等为证，且均已记录在卷。本院认为，公民享有生命健康权，应依法受到保护。本案争执的焦点一、原告王凤英受到的损失由谁来承担。根据司法鉴定结论分析:被告汶上县第二人民医院在原告引产前未将有关并发症或风险向患方进行有效告知，侵犯了患方的知情选择权;且引产用药不规范，对发生子宫破裂存在不利影响，而子宫破裂进而修补增加了损伤邻近脏器的可能性；不能排除第二人民医院在徒手剥离胎盘及修补子宫过程中对直肠牵拉损伤作用。因此分析认为，被告第二人民医院在对患者的诊疗过程中存在过错，其过错与患者直肠破裂的损害后果之间存在因果关系，因此被告第二人民医院对原告王凤英造成的损失应承担65%赔偿责任。被告济宁第一人民医院对患者腹部情况观察不仔细、重视不够，对诊断直肠破裂有所延误，因而污染时间延长进一步加重原有直肠破裂损害；被告济宁第一人民医院存在可疑直肠破裂的情况下使用大黄灌肠，可能因直肠内压力升高使本身即存在破裂的直肠损害进一步加重。因此分析认为，被告济宁第一人民医院在对患者的诊疗过程中存在过错，其过错与患者直肠破裂的损害后果之间存在一定的因果关系，被告济宁第一人民医院对原告王凤英造成的损失应承担15%的赔偿责任。另外,鉴定报告显示:原告王凤英自身存在引起胎盘粘连的危险因素，因而对于清宫、子宫修补又增加了损伤邻近脏器的风险，且医方亦就上述风险向患方进行了有效告知。分析认为，患者自身因素与直肠破裂之间存在一定的因果关系。故原告王凤英受到的损失本人应承担一定的责任。焦点二、赔偿标准按城镇居民还是按农村居民的标准。原告王凤英户籍所在地为汶上县社区居委会，虽然原告的户口显示是农村居民，但是路街社区居委会在汶上县城区西一环路之内，属于汶上县城区，其户籍地的名称也为“居委会”而非“村委会”。在汶上县旧城改造过程中，路街社区居委会的居民住房已全部拆迁。原告在路街居住的房屋拆迁后，原告王凤英于2013年3月5日至2015年3月5日承租了汶上县粮食局家属院刘洪岩的房屋（有租赁费收据、5张电费缴费单为证）。因此原告王凤英受到损失的赔偿标准应按城镇居民计算。焦点三、原告王凤英在济宁第一人民医院住院的天数。原告王凤英在汶上县人民医院住院3天,在济宁第一人民医院住院392天,在北京朝阳医院住院25天,被告方对于原告在济宁人民医院住院的时间提出异议,认为根据原告王凤英的病情,在济宁人民医院住院过长,被告方多次让原告王凤英出院,原告王凤英不听医院的劝告,占着病床不出院,针对这种情况原告王凤英的在济宁第一人民医院住院时间不能按照392天计算,被告申请司法鉴定,司法鉴定所未对该申请作出鉴定,被告方也没有证据推翻济宁人民医院出院记录显示的住院时间,因此认定原告王凤英在济宁第一人民医院的住院时间应为392天。焦点四、赔偿项目和赔偿额的确定。1、关于原告王凤英发生的医疗费为汶上县第二人民医院9936.59元,济宁第一人民医院98495.58元,北京朝阳医院75897.14元,共计184329.31元,2、误工费:原告王凤英要求误工费从2013年11月12日至2015年3月26日误工天数为476天,每天按77.44元计算,原告王凤英属于无固定职业者,误工费的标准及误工的时间并无不当应予支持，误工费共计36861.44元;3、护理费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止．根据原告提供的证据分析,原告王凤英住院期间护理人员应为一人,关于护理人员的误工损失,原告王凤英虽主张护理人员的日工资分别为190元和105元,但是没有提供用工单位的工商登记证明,也没有提供用工单位的合同书,养老保险的相关证据,应视为无固定收入者,护理费的支付参照城镇居民的标准每天77.44元计算。对于原告王凤英住院期间护理费的计算。根据中华人民共和国公安部2009年下发的《人身损害护理依赖程度评定GA/T800-2008》之附录B规定，完全护理依赖，则应赔偿100%的护理费用；大部分护理依赖，则应赔偿护理费用的大部分，即赔偿80%的护理费用；部分护理依赖，则应赔偿护理费用的部分，即赔偿50%的护理费用。因此原告王凤英在汶上县第二人民医院及北京朝阳医院的护理费应为77.44×28=2168.32元,在济宁第一人民医院住院治疗期间I级的护理费应为77.44×11=851.84元，II级的护理费应为77.44×253×80%=15673.86元。济宁第一人民医院的长期医嘱显示原告王凤英的三级护理级别为120天,三级护理的病人是生活可以自理,被告对这段时间的护理费提出异议,鉴于这种情况原告王凤英的护理费应为77.44×120×50%=4644元。护理费共计为23338.02元；4、残疾生活补助费用,原告王凤英受到损害,经司法鉴定构成伤残等级参照城镇居民的标准计算:即121563.52元(2922×20×20%=116888元,116888×4%=4675.52元)。5、住院伙食补助费。原告王凤英在三个医院住院420天，每天按30元计算，计12600元；6、营养费。原告主张营养费，虽然山东金正司法鉴定所鉴定结论显示营养期5个月,但是原告王凤英没有提供证据证实支付了多少营养费,且原告王凤英的病情不影响进食，不属于支付营养费的范围，因此对原告的该请求不予支持;7、交通费。原告王凤英要求被告支付交通费5928元,对于原告的该请求被告提出异议,本院认为根据原告王凤英的病情,往返三个医院及三个司法鉴定所的具体情况交通费酌定为4000元。8、鉴定费为21100元；9、残疾用具费,对于该费用,原、被告存有争议,被告济宁第一人民医院的代理人主张通过手术,原告王凤英不需要残疾用具,原告方否认被告的主张,原告方陈述在北京手术期间医生告知由于直肠截短不能复原,只能使用残疾用具,但是双方均没有提供证据证实其主张成立,对于争执的该焦点原、被告均没有申请司法鉴定应另案处理,对于原告支付购买残疾用具的费用1985.12元予以支持；10、对于原告要求精神损害抚慰金20000元，由于被告方的过错造成原告王凤英身体受到损害，给原告王凤英造成了的精神损害，根据原告王凤英的伤残等级及目前的状况，精神损害抚慰金的数额酌定为10000元。综上，本院认为司法鉴定报告认定了被告汶上县第二人民医院、济宁市第一人民医院在原告王凤英诊疗过程中，明显存在过错。对于原告王凤英的损失,被告汶上县第二人民医院、被告济宁市第一人民医院应按照各自所负责任承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条第二款、第十条之规定之规定，判决如下：一、被告汶上县第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费119814.05元，误工费23959.94元，护理费15169.71元，残疾赔偿金79016.29元，住院生活补助费8190元，交通费2600元，鉴定费13715元，残疾用具1290.33元，精神损害抚慰金6500元，共计270255.32元。（已支付56636.59元）二、被告济宁市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费27649.40元，误工费5529.22元，护理费3500.70元，残疾赔偿金18234.53元，住院生活补助费1890元，交通费600元，鉴定费3165元，残疾用具297.77元，精神损害抚慰金1500元，共计62366.62元。（已支付6496元）三、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8814元，由原告王凤英负担1763元，被告汶上县第二人民医院负担5729元，被告济宁市第一人民医院负担1322元（原告已垫付部分，待被告履行义务时，由被告返还原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于济宁市中级人民法院。审 判 长  王金壁人民陪审员  林 军人民陪审员  师华美二〇一五年九月十六日书 记 员  钱 玉