南京市江宁区人民法院民 事 判 决 书（2013）江宁民初字第3862号原告朱宝宝，男，1952年8月3日生，汉族。委托代理人朱智祥，男，1965年11月14日生。委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。被告南京同仁医院有限公司，住所地在南京市江宁区秣陵街道吉印大道2007号。法定代表人佘伟彦，南京同仁医院有限公司总经理。委托代理人黄洪根，北京盈科（南京）律师事务所律师。委托代理人高雪原，男，南京同仁医院有限公司医务部员工。原告朱宝宝与被告南京同仁医院有限公司（以下简称同仁医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告朱宝宝委托代理人朱智祥、张伟和被告同仁医院公司委托代理人黄洪根、高雪原到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱宝宝诉称：其因被告同仁医院医疗过错造成以下损失252873元（其中医疗费6869元、营养费900元、住院期间伙食补助费380元、护理费5400元、误工费15000元、残疾赔偿金206076元、精神损害抚慰金10000元、交通费1000元和鉴定费7248元），上述损失中除精神损害抚慰金和鉴定费之外的部分由被告同仁医院承担60%的赔偿责任，现要求被告同仁医院赔偿损失158623元。被告同仁医院辩称：原告朱宝宝伤情依照《医疗事故分级标准（试行）》不构成伤残等级，南京医科大学司法鉴定所按照江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》对于原告朱宝宝伤情作出八级伤残的鉴定结论，违反双方约定，不具有证据效力，其主张的残疾赔偿金和精神损害抚慰金，我院不予认可。原告朱宝宝主张的医疗费应当据实核算；住院期间伙食补助按照实际住院天数，每天标准20元计算；营养费标准认可每天15元；护理费标准每天认可60元；交通费认可300元；原告的宝宝未提供实际收入减少的证据，对其主张的误工费不予认可；原告朱宝宝损害后果，经南京医学会与江苏省医学会鉴定，与我院医疗行为之间不存在因果关系，故原告朱宝宝损失无权要求我院赔偿。经审理查明：2011年3月12日，朱宝宝因“左眼视物不清，眼前黑影遮挡3-4月至同仁医院门诊就诊。医院查体：双眼结膜稍充血，角膜清，前房中深，房水闪灰（-），瞳孔圆，光反射试验（＋），左眼虹膜稍向前膨胀，晶体白色浑浊，右眼晶体核混、Ⅱ级核；右眼视力0.6，左眼视力指数／20㎝，左、右眼压15㎜Hg，光定位正常，红绿色可辨。诊断：双眼白内障；双眼底待排。建议：王兰主任门诊复诊；住院手术。3月13日门诊复诊，查体：双角膜清，右前房深，左前房略浅，双瞳孔圆，右晶体轻混，左晶体全混，左晶体膨胀，见水隙，右散瞳眼底：右视盘（-），黄斑（-）。诊断：双老年性白内障（左膨胀期）。建议行“左眼白内障超声乳化＋人工晶体植入术”。3月18日门诊拟行“左眼白内障超声乳化＋人工晶体植入术”，术中发生后囊破裂，行“左眼琉璃体切割＋人工晶体悬吊术”。3月19日复查左眼视力0.2，眼压24㎜Hg，人工晶体在位，予眼部药物对症治疗。3月21日复查左眼视力0.4，眼压8.4㎜Hg。3月30日复查左眼视力0.2，眼压7.4㎜Hg，左结膜充血，角膜内皮轻褶皱，前房深可，IOL在位，瞳孔上移。4月6日复查左眼视力0.2，左角膜清，瞳孔欠圆，IOL在位。5月3日复查左眼视力0.3，眼压8.0㎜Hg，继予药物对症治疗。6月3日复诊，左角膜轻水肿，前房深，IOL在位，左球结膜混合充血。6月8日因“左眼看不清3-4天”再次就诊，查左眼压46.46㎜Hg，左角膜水肿，前房深，瞳孔欠圆，IOL在位。予降眼压等治疗。6月9日复查左眼压50㎜Hg，继予降眼压等治疗。6月10日复查左眼压34㎜Hg。6月13日复查左眼压43.22㎜Hg，继予降眼压等治疗。6月14日复查左眼压43㎜Hg，继予降眼压等治疗。因患者左眼压高，6月15日-6月30留观予药物降压，前房穿刺放液等治疗。因患者左眼压仍高，7月26日、8月12日、9月30日三次行左眼睫状体光凝术。10月1日-10月8日患者眼压基本控制在8.7-12㎜Hg。10月21日又出现左眼压降低，眼压7.4㎜Hg，予局部抗炎治疗，后左眼压降至5-6㎜Hg。为防止眼球萎缩，10月26日行左眼琉璃体腔硅油填充。2014年6月30日，朱宝宝至江苏省人民医院就诊，查体左眼视力丧失，医嘱建议可考虑左眼义眼植入。本案受理后，根据原告朱宝宝申请，本院委托南京医学会对于医方诊疗行为是否存在过错；患者损害后果与医方治疗行为是否存在因果关系及原因力大小及患者伤残等级进行鉴定。南京医学会分析认为：一、患者左眼晶体白色混浊，左眼白内障诊断明确，术前左眼视力指数／20cm，医方手术指征明确，手术方式选择符合常规；白内障手术可以门诊施行，手术者具备手术资质，手术操作未见违规之处。二、后囊膜破裂为白内障手术难以完全避免的并发症，本体患者左眼白内障为膨胀期，发生后囊破裂的风险相对更高，医方术前基本履行了风险告知义务。术中发生后囊膜破裂后，医方及时行“玻璃体切割术＋人工晶体植入术”，处理符合医疗常规。术后患者左眼视力最好时达0.4，白内障手术有一定疗效。三、患者手术后存在角膜水肿及房水混浊、低眼压等葡萄膜炎症反应的表现，予激素等治疗符合医疗常规。2011年6月份患者出现眼压增高，为继发性青光眼，考虑与眼部手术后一系列反应及术后激素应用有关。医方针对继发性青光眼进行了药物、激光光凝、局部放液等处理，符合医疗常规。四、继发性青光眼治疗困难，患者目前左眼视力光感为继发性青光眼的转归。五、医方术前告知欠充分，关于后囊破裂后处理与患者沟通不足，术后关于低眼压未进行眼底、眼部超声等检查，有一定缺陷。南京医学会于2013年8月29日作出医损鉴（2013）063号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：医方在医疗过程中有一定缺陷，但与患者目前损害后果无因果关系。朱宝宝为此支付鉴定费2200元。朱宝宝不服，申请重新鉴定。本院委托遂委托江苏省医学会进行鉴定。江苏省医学会根据医患双方陈述，同仁医院病历资料和江苏省人民医院病历资料分析认为：一、医方的诊断、治疗。（一）根据医方术前眼科检查：左眼视力指数／20㎝，角膜清，虹膜稍向前膨隆，晶体白色浑浊，医方诊断“左眼白内障”明确，无手术禁忌症，有在局麻下行“左眼白内障超声乳化＋人工晶体植入术”，“左眼白内障超声乳化＋人工晶体植入术”的手术指征，白内障手术可在门诊施行。（二）2011年3月18日行“左眼白内障超声乳化＋人工晶体植入术”术中发生后囊破裂，改行“左眼白内障囊内摘除＋琉璃体切割＋人工晶体悬吊术”，符合术中并发症的常规处理。根据手术记载，未见违反此类手术操作规范之处。术后3月21日复查视力0.4，眼压8.4㎜Hg，此后2月患者左眼视力0.2-0.3，眼压7.4-8.0㎜Hg，予普拉洛芬、典必殊眼液点眼，医方上述处理符合此类疾病的诊疗常规和规范。（三）自6月3日复诊，患者视力下降，眼压增高，诊断“左眼继发性青光眼”，予醋甲唑胺口服、甘露醇静滴，多种眼液点眼以及抗炎治疗，眼压控制不佳的情况下予多次前房穿刺放液，疗效仍不佳，于7月26日、8月12日和9月30日分别三次行左眼睫状体光凝术，后眼压恢复正常。根据病历资料记载，其光凝操作符合规范，以上医方处理未违反诊疗常规和规范。（四）此后患者出现左眼眼压偏低，出现脉络膜脱离，于11月26日行左眼琉璃体腔硅油填充，术后予抗炎治疗。医方所作处理符合诊疗规范。二、医方诊疗行为中存在的过错。（一）医方对患者告知不充分：多次手术，虽在门诊病历上书写了手术知情事项并签字，但无正规的手术知情同意书，告知内容不完善；术中后囊破裂后更改手术方式，未进行告知及签字；患者术后出现继发性青光眼，经相关药物、激光、前房穿刺放液等治疗疗效不佳时，医方就治疗方案与患方沟通交待不充分，未能告知患者有几种治疗方案（小梁切除术、减压阀植入，睫状体光凝术）及其各自利弊，供患方选择。（二）患者术后发生继发性青光眼，医方仅对患者采取门诊留观治疗，对此疾病预估不够，未能密切观察患者病情变化。（三）后期患者发生低眼压，医方未进行眼底、眼部超声等检查。（四）医方病历不完善，无完整的白内障门诊手术的病历资料，缺少术前讨论、术前小结、手术风险评估表、手术安全检查表等病历资料。（五）多处检查报告单上患者姓名与患者本人不符。三、因果关系分析。（一）白内障手术中发生后囊破裂，系临床中可以预见但难以完全避免的并发症。该患者就诊时为左眼白内障膨胀期，发生后囊破裂的风险相对更高。医方术前履行了书面风险告知义务，患者及家属均签字认可。发生后囊破裂后，经医方的处理，术后患者视力曾达0.4，说明医方首次手术处理得当。（二）继发性青光眼是由多种原因综合造成的，手术创伤、术后的反应、术后激素的应用以及患眼本身的解剖结构均是可能的因素。临床上继发性青光眼的治疗存在相当的难度，经治疗仍然有大部分病例不能挽救患者的视力。故患者目前状况系其自身继发性青光眼所致，与医方医疗行为中存在的过错无因果关系。江苏省医学会于2015年4月29日作出江苏医损鉴（2014）270号医疗损害鉴定书，专家意见为：医方医疗行为中存在的过错，但与患者目前状况之间无因果关系。朱宝宝为此支付鉴定费3200元。双方共同选定南京医科大学司法鉴定所作为伤残等级和误工期限、护理期限及营养期限的鉴定机构。被告同仁医院要求按照《医疗事故分级标准（试行）》进行鉴定。因依照《医疗事故分级标准（试行）》无法鉴定原告朱宝宝伤残等级，原告朱宝宝遂要求按照江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》进行伤残鉴定。南京医科大学司法鉴定所于2015年8月6日作出南医大司鉴所（2015）临鉴字第950号司法鉴定意见书，结论为：1、朱宝宝盲目5级构成八级残疾；2、朱宝宝误工期限为150日，护理期限为45日，营养期限为45日。朱宝宝为此支付鉴定费1808元。原告朱宝宝另损失医疗费6743.64元、交通费300元、住院期间伙食补助费380元（住院19天，每天20元）、营养费675元（营养期限45天，每天15元）、护理费2700元（护理期限45天，每天60元）、残疾赔偿金175164.60元（朱宝宝伤情构成八级伤残，赔偿年限0.3，朱宝宝生于1952年8月3日，赔偿年限17年，2014年江苏省城镇居民人均可支配收入34346元）。上述事实有医院病历、医疗费发票、医疗损害鉴定书、司法鉴定意见书、鉴定费发票和当事人陈述等证据证实。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，医务人员未尽到前述义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。原告朱宝宝因“左眼视物不清，眼前黑影遮挡3-4月”到被告同仁医院就治，同仁医院诊断其左眼白内障膨胀期后，明知此时进行白内障手术，术中发生后囊破裂的风险较高，但对可能产生的并发症、后遗症、不良反应等风险，代替医疗方案信息告知不充分。发生后囊破裂后，同仁医院未进行告知，迳行更改手术方式，朱宝宝出现低眼压时，同仁医院未对其进行眼底、眼部超声等检查；朱宝宝出现继发性青光眼，左眼视力呈进行性下降，同仁医院经相关药物、激光、前房穿刺等治疗疗效不佳时，未告知朱宝宝有多种治疗方案可以选择，也未要求朱宝宝住院治疗，密切观察病情变化。同时同仁医院也无完整的朱宝宝白内障手术病历资料。综上所述，可以认定被告同仁医院医疗行为存在过错。继发性青光眼是由多种原因综合造成，手术创伤、术后的反应、术后激素的应用，以及患者本身的解剖结构均是可能的因素。南京医学会分析认为朱宝宝继发性青光眼与眼部手术后一系列反应及术后激素应用有关。因此可以认定，原告朱宝宝继续性青光眼与被告同仁医院医疗行为存在相当因果关系。江苏省医学会承认继发性青光眼由多种原因综合造成，在未排除眼部手术后一系列反应及术后激素应用的原因，也未说明患者本身解剖结构的物殊情形，迳行认定朱宝宝左眼视力呈进行性下降系其自身继发性青光眼所致，与同仁医院医疗行为中存在的过错无因果关系，理由不充分，故对于关于患者目前状况系其自身继发性青光眼所致，与医方医疗行为中存在的过错无因果关系的鉴定意见，本院不予采信。2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）对于医疗损害责任进行了专门规定，应当适用《侵权责任法》关于赔偿范围和标准的规定确定原告朱宝宝的损失。原告朱宝宝与被告同仁医院共同选定的南京医科大学司法鉴定所，是具备法定鉴定资质的鉴定机构；江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》对于医疗损害并未排除适用，且本案医疗损害也不构成医疗事故；南京医科大学司法鉴定所在根据《医疗事故分级标准（试行）》无法评定原告朱宝宝伤残等级情形下，依照江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》鉴定朱宝宝伤情构成八级伤残，并无不当。原告朱宝宝有权依照司法鉴定意见书主张相关损失。原告朱宝宝患有白内障未及时就医，对于损害后果的发生也有过错；结合南京和江苏省医学会医疗损害鉴定报告中认定的同仁医院医疗过程中的诸多过错，兼顾白内障手术本身蕴含的风险和继发性青光眼的治愈难度，本院确定由被告同仁医院对于原告朱宝宝损失承担50%的赔偿责任。原告朱宝宝左眼盲目5级构成八级伤残，考虑被告同仁医院过错程度，本院确定由被告同仁医院赔偿原告朱宝宝精神损害抚慰金7500元。原告朱宝宝要求赔偿误工损失，未提供证据予以证实，故其该项主张，本院不予支持。经本院审核，原告朱宝宝损失185963.24元（其中医疗费6743.64元、交通费300元、住院期间伙食补助费380元、营养费675元、护理费2700元、残疾赔偿金175164.60元），由被告同仁医院赔偿其中的50%即92981.62元，加之应当赔偿的精神损害抚慰金7500元，被告同仁医院应当赔偿原告朱宝宝损失100481.62元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十四条第一款、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告南京同仁医院有限公司赔偿原告朱宝宝损失100481.62元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清。二、驳回原告朱宝宝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案应收案件受理费1193元、鉴定费7208元，合计8401元，由原告朱宝宝负担3079元，被告南京同仁医院有限公司负担5322元（此款于支付上列赔偿款时一并付清）。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时应当（按照不服本判决部分的上诉请求数额计算）向南京市中级人民法院预交上诉案件受理费。南京市中级人民法院开户行：农行南京市鼓楼支行，账号：10105901040001276。审 判 长  陈张明人民陪审员  沈志平人民陪审员  贾恒民二〇一五年九月二十八日见习书记员  杨 婷