陕西省米脂县人民法院民事判决书 (2021)陕0827民初86号原告艾巧梅，女，1964年11月28日生，汉族，退休职工，住陕西省米脂县邮政局家属院，身份证号：612XXXXXXXXXXXXXXX。委托代理人刘秀秀、杜晓林，陕西富能律师事务所律师。被告中国大地财产保险股份有限公司米脂支公司。负责人高治虎，该公司经理。公司地址：陕西省米脂县XX园XX路XX号楼第3-4间。委托代理人张庆民，陕西东源律师事务所律师。原告艾巧梅与被告中国大地财产保险股份有限公司米脂支公司人身保险合同纠纷一案，原告艾巧梅于2021年1月29日向本院起诉，本院受理后，依法由审判员吕静适用简易程序，于2021年3月2日公开开庭进行了审理。原告艾巧梅的委托代理人刘秀秀、杜晓林，被告中国大地财产保险股份有限公司米脂支公司的委托代理人张庆民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告艾巧梅诉称，2019年12月1日，原告在被告处投保《天地关爱百万医疗保险》，性质为新保，并当即支付保险金1088元。保险合同中有两项理赔险种，分别为《一般医疗》、《恶性肿瘤或重大手术疾病医疗》，赔偿限额均为30万元。保险期间从2019 年12月02日零时至2020年12月01日二十四时止。2020年3月7日，原告因身体不适就诊于榆林市第二医院，被初步确诊为急性白血病，并被建议尽快前往上级医院积极诊治。2020年3月10日，原告来到中国人民解放第四军医大学唐都医院就诊，当日被确诊为急性非淋巴细胞白血病M2a。为治疗该病，原告从2020年3月10日起至11月18日止分6次，不间断的前往唐都医院接受各种检查、治疗，并因此花费大笔医疗费用。由以上时间节点可知，该保险事故均发生在保险期间内。原告因病不间断住院治疗，期间产生的医疗费用经各种保险基金支付后，仍有96811.74元是由其自行支付。鉴于此，原告出院后立即携带相关凭证至被告处请求其理赔，而被告以原告在订立保险合同时，未如实告知其曾血项检测指标异常而拒绝赔付。原、被告双方签订的保险合同是其真实意思表示，不违法法律、行政法规强制规定，应为合法有效合同，双方均应遵照履行。现原告在保险期间内因病住院产生大笔医疗费，有权依据保险合同约定要求被告予以理赔。原告身患急性白血病，属恶性肿瘤，被告应当依据保险合同约定全额理赔。对于《投保确认书》，原告从未见过，上面的签字也不是原告所签。显见，针对被告所述的免责条款，其自身并未对原告尽到解释、说明义务。前述义务既是法定义务，也是特别告知义务。故依据《保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该免责条款依法对原告不产生法律约束力，况且，依据常理，感冒、发烧、咳嗽等都会引起血项检测异常，被告以格式条款中约定减轻其保险责任，有违公平原则，故该格式条款中针对血液检查异常的部分依法应予无效。现原告向本院起诉，要求判令一、被告支付医疗保险赔偿金96811.74元；二、本案诉讼费由被告承担。原告向法庭提交了以下证据：一、艾巧梅身份证复印件一份，证明本次诉讼主体适格。二、保单复印件一份，证明1、2019年12月1日，原告艾巧梅在被告处投保《天地关爱百万医疗保险》，并全额支付保险金1088元。保险合同中有两项理赔险种，分别为《一般医疗》、《恶性肿瘤或重大手术疾病医疗》，赔偿限额均为30万元。保险期间从2019 年12月02日零时至2020年12月01日二十四时止；2、《一般医疗》保险责任年免赔额为1万，《恶性肿瘤或重大手术疾病医疗》年免赔额为O。三、诊断证明、费用清单、病历、检查报告单、医嘱单复印件各一份，证明1、2020年3月7日，原告因身体不适就诊于榆林市第二医院，被初步诊断为急性白血病，后被中国人民解放第四军医大学唐都医院确诊为急性非淋巴细胞白血病M2a，此后一直在接受化学治疗的事实；2、从2020年3月10日起至11月18日止，原告分6次前往中国人民解放第四军医大学治病，期间花费大笔医疗费的事实；3、结合第二组证据，可知保险事故均发生在保险期间内，且原告所患疾病属于恶性肿瘤，保险责任年免赔额为0，被告依法应当在保险赔偿限额范围内全额理赔。四、医疗保险支出结算表、医药费票据各一份，证明原告因病治疗，产生医疗费票据8支。期间，中国人民解放第四军医大学唐都医院曾分6次对原告的医疗保险费用支出进行过结算，经过各种保险报销过后，仍有96811.74元医疗费用是由原告自行支付。五、投保确认书一份，证明1、《投保确认书》原告从未见过，其中的签字也不是原告所签；2、针对其中的免责条款，被告自身并未对原告尽到解释、说明义务，自然，该免责条款依法对原告不产生法律约束力。因此，被告依法应当对原告的医疗费用进行理赔；3、结合前三组证据，被告依法应当全额赔付保险金96811.74元。被告中国大地财产保险股份有限公司米脂支公司的代理人辩称，一、答辩人对于原告在答辩人处投保的事实情况（包括投保的险种、限额、投保的期限等）以及原告患病事实的情形均没有异议。二、本案属于拒赔案件，答辩人不承担向原告给付保险金的责任，具体理由如下：1、原告艾巧梅投保前已患有高血压三级、脑梗死等病症，分别就诊时间为2018年8月与2019年7月，根据答辩人调查取证的证据显示原告在投保前并非身体健康，本保单健康告知中高血压二级以上、脑梗死等病症不可投保。原告在投保前并未如实告知其自身所患的疾病情况，足以影响保险人决定是否同意承保。依据《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。2、其次根据保险合同的组成部分《个人医疗保险条款（B）款》第二条之规定：投保时身体健康，能正常工作或生活的自然人，可作为本合同的被保险人。第八条责任免除由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任、第（一）条之规定：被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病。据此，依据上述事实以及法律依据，原告因为未在投保前如实告知答辩人其所患疾病，导致发生保险责任发生，答辩人拒赔符合法律以及合同的约定。三、除上述第二条拒赔情形外，针对原告主张的医疗费96811.74元也不应得到全部支持。依据原告与答辩人形成的保险合同特别约定中的第一条约定：1、本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元。即对于被保险人的总损失的请求中应当扣减1万元的免赔额。四、本案的诉讼费用不属于答辩人的承担项目，答辩人不负责承担。综上理由，恳请法庭依法驳回原告的诉请。被告中国大地财产保险股份有限公司米脂支公司向法庭提交了以下证据：一、保险单一份，证明1、用于证明原告在被告处投保的事实。具体包括投保的险种、保险限额、保险期间等。2、其中保险人声明中约定：责任免除详见条款以及特约“责任免除”部分用黑体字加黑加粗，被告已经对责任免除部分尽到了提示说明义务免责条款发生法律效力。3、特别约定第一条约定：本保险一般医疗保险责任年免赔额1万，即在本案中即便不出现拒赔情形按照保险合同的约定，被告可以扣除一万元免赔额。二、投保确认书一份，公估报告一份，个人医疗条款一份，证明1、在投保确认书的第四部分健康告知中原告艾巧梅否认其在投保前患有2级以上高血压、脑梗死等疾病，并在确认书上确认的事实；2、通过被告人委托北京中达信保险公估有限公司对原告在所有相关医院治疗情况的调查发现原告于2018年8月和2019年7月米脂县中医院入院治疗，其主要诊断为：高血压三级、脑梗塞等症状。综上被告认为原告在投保前已患疾病其情形不适宜投保，且并未如实告知被告，结合保险条款中第八条（一）被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病，保险人不承担给付保险金的责任。经庭审质证：被告代理人对原告代理人提交的证据一无异议。对于原告代理人提交的证据二的真实性无异议，对于原告代理人提交的证据三的真实性无异议，证明目的有异议，本案属于拒赔案件，保险公司不承担赔偿责任。对于原告代理人提交的证据四的真实性无异议，但该组证据中的114元的外购药发票没有医嘱和处方，保险公司不予认可，本案属于拒赔案件，保险公司不承担赔偿责任。对于原告代理人提交的证据五的真实性无异议，证明目的有异议，在投保声明书中原告自述并未患有二级高血压及脑梗塞等相关疾病，通过公司的调查，原告在投保前患有相关疾病，故保险公司拒赔。原告代理人对被告代理人提交的证据一的真实性无异议，证明目的有异议；对被告代理人提交的证据二在中医院看病的事实无异议，但本次起诉要求赔偿的费用与上次住院治疗无关。本院对原、被告提交的证据作如下认定：原告代理人提交的证据一被告代理人质证无异议，予以采信；原告代理人提交的证据二、三、四、五被告代理人质证真实性无异议，本案中对其予以采信，但是证据四中的114元的外购药发票没有医嘱和处方，本案不予认可。被告代理人提交的证据一原告代理人质证真实性无异议，本案中对其真实性予以采信。被告代理人提交的证据二中的投保确认书中艾巧梅的签字原告代理人称并非艾巧梅本人所签，被告代理人提出异议，但被告代理人并未按法庭规定的时间书面向法庭提出鉴定申请，本案中对该证据中的投保确认书中艾巧梅的签字不是艾巧梅自己所签的事实予以采信。本院根据双方当事人的陈述、举证、质证及认证查明以下事实：2019年12月1日，原告在被告处投保《天地关爱百万医疗保险》，性质为新保，并当即支付保险金1088元。保险合同中有两项理赔险种，分别为《一般医疗》、《恶性肿瘤或重大手术疾病医疗》，赔偿限额均为30万元。保险期间从2019 年12月02日零时至2020年12月01日二十四时止。2020年3月7日，原告就诊于榆林市第二医院，被初步确诊为急性白血病，并被建议尽快前往上级医院积极诊治。2020年3月10日，原告来到中国人民解放第四军医大学唐都医院就诊，当日被确诊为急性非淋巴细胞白血病M2a。原告从2020年3月10日起至11月18日止分6次，不间断的前往唐都医院接受各种检查、治疗，并因此花费医疗费用，该保险事故均发生在保险期间内。原告因病不间断住院治疗，期间产生的医疗费用经各种保险基金支付后，仍有部分医疗费用是由其自行支付。原告身患急性白血病，属恶性肿瘤。现原告向本院起诉，要求判令一、被告支付医疗保险赔偿金96811.74元；二、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告代理人称《投保确认书》中艾巧梅的签字并非原告艾巧梅本人所签，被告代理人提出异议，但被告代理人并未按照法庭规定的期限内提出鉴定申请。被告代理人对原告代理人要求赔偿114元的复方薄荷脑抑菌剂、布洛芬混悬液提出异议，认为无处方及医嘱，原告并未向法庭提交外出购买的医嘱及处方。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的关系。原告的人身事故发生在保险期限内，原告艾巧梅在被告保险公司投保时，被告保险公司未明确告知原告艾巧梅相关免赔说明事项，也未向原告要求提供相关身体检查的各项报告，原告于2018年8月和2019年7月米脂县中医院入院治疗，其主要诊断为：高血压三级、脑梗塞等症状与原告现在所患有的疾病无直接关系，艾巧梅被中国人民解放第四军医大学唐都医院确诊为急性非淋巴细胞白血病M2a，属于恶性肿瘤，被告代理人称投保单中所述的“一般医疗”和“恶性肿瘤或重大手术疾病医疗”是分开计算的，该投保单中明确规定“恶性肿瘤或重大手术疾病医疗”的定义特别强调不在保障范围内指的是慢性淋巴细胞疾病，而原告所患疾病系急性非淋巴细胞疾病，被告代理人的辩解理由不能成立。故对原告要求被告赔偿原告因本次人身事故产生的医疗费的诉讼请求予以支持。原告要求赔偿114元的复方薄荷脑抑菌剂、布洛芬混悬液无相关医嘱和处方，被告代理人的辩解理由成立，对原告要求赔偿该医药费的诉讼请求不予支持。被告保险公司应当赔偿原告因本次人身事故产生的医疗费用应当为2020年3月7日原告在榆林市第二医院的治疗费3040.54元+2020年3月10日至2020年4月2日原告在第四军医大学第二附属医院的医疗费31681.69元+2020年4月23日至2020年5月14日原告在第四军医大学第二附属医院的医疗费17380.77元+2020年6月19日至2020年7月9日原告在第四军医大学第二附属医院的医疗费15144.67元+2020年8月21日至2020年9月8日原告在第四军医大学第二附属医院的医疗费13634.64元+2020年10月31日至2020年11月3日原告在第四军医大学第二附属医院的医疗费6945.42元+2020年11月10日至2020年11月18日原告在第四军医大学第二附属医院的医疗费8970.01元=96797.74元，原告要求赔偿的金额并未超过保险限额。根据《保险法》第十条、第十七条、第十八条、第十九条、第五十二条、第五十三条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规》第二条之规定，判决如下：一、由被告中国大地财产保险股份有限公司米脂支公司于本判决生效后赔偿原告艾巧梅因本次人身事故支出的医疗费96797.74元。二、驳回原告艾巧梅要求被告中国大地财产保险股份有限公司米脂支公司赔偿外购药114元的诉讼请求。案件受理费2220.29元，减半收取1110.15元，由原告艾巧梅承担0.17元，由被告中国大地财产保险股份有限公司米脂支公司承担1109.98元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照,《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。   审 判 员    吕  静   二〇二一年三月四日书 记 员    豆廷科