广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)穗中法民一终字第4443号上诉人(原审被告)：广州市番禺区中医院。法定代表人：曾颖，职务院长。委托代理人：朱上恒、符忠，广东经纶律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：何银娇。被上诉人（原审原告）：卢平南。被上诉人（原审原告）：卢兆棠。被上诉人（原审原告）：卢少红。四被上诉人共同委托代理人：张宇宁，广东道怡律师事务所律师。上诉人广州市番禺区中医院（以下简称“番禺中医院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2014）穗番法民一初字第133号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。何银娇、卢平南、卢兆棠、卢少红（以下简称“患方”）在原审诉请判决：1、番禺中医院赔偿患方424584.84元；2、番禺中医院向患方赔礼道歉；3、番禺中医院承担诉讼费、鉴定费。原审法院审理查明：番禺中医院持有医疗机构执业许可证，诊疗科目包括骨伤科专业。卢满基（男，1947年9月10日出生，2013年3月6日死亡）的法定第一顺序继承人有：配偶何银娇，儿子卢平南、儿子卢兆棠、女儿卢少红。2013年1月30日17：30许，患者卢满基因交通事故伤由外院转入番禺中医院骨六区住院治疗，初步诊断：1、左侧股骨头粉碎性骨折；2、左侧髋关节半脱位；3、全身多处皮肤挫裂伤。诊疗计划：1、完善各项检查；2、排除相对手术禁忌症，择期行“左侧人工全髋关节置换术”，暂予左下肢皮套牵引；3、术后抗感染，消肿对症支持治疗；4、中医药治疗。2013年2月1日12:45“S-E+基础麻醉”下行“左侧人工全髋关节置换术”。手术同意书告知：可能出现并发症（股骨近段骨折、深部静脉栓塞等），以及一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。术中见髋周组织稍挛缩紧张，髋关节各方向被动活动受限，关节囊稍增生、增厚，左侧股骨头粉碎性骨折，骨折端至股骨头下，骨折远端向外上嵌插移位明显，骨折端血肿明显；外侧平大粗隆内侧基底，内侧平小粗隆上方1cm为一截骨平面，做股骨颈截骨，取出股骨头，见髋臼盂唇后上缘撕裂欠完整，摘除位于髋臼和附着于关节囊内骨块，髋周软组织适当松解，检查髋臼完整，未见骨折征；清理切除关节盂唇直至髋臼边缘，完全显露髋臼，顺次用直径42mm到56mm髋臼打磨髋臼至合适，髋臼内软骨面完全打磨干净，显露骨质见均匀渗血，冲洗髋臼，装入直径56mm髋臼假体试模并打紧，确定假体试模固定牢靠，后取出假体试模，确定髋臼完整，髋臼底部骨松质渗血，装入直径56mm髋臼假体并打紧，确定假体固定牢靠，后假体面平滑，装入防后脱位聚乙烯内衬，检查见髋臼假体及内衬固定牢固；作股骨近段准备，矩形骨刀开口后，髓腔扩大器扩髓至3-4号，髓腔锉扩至3号合适，装入加长颈+6mm假体试模，复位，松紧度合适，检查髋关节被动活动良好且稳定，生理盐水冲洗，股骨近段安装3号生物型股骨柄假体，配加长颈+6mm假体颈头，复位，检查髋关节被动活动良好且稳定。术程顺利，术中输同型RBC3个单位，无副损伤，左髋术口留置引流管。术后：1、Ⅰ级护理；2、复查血常规、电解质、凝血六项等，髋X线；3、抗感染、消肿、促进骨生长、护胃、活血化瘀预防下肢静脉血栓形成，对症支持、加强监护。患者卢满基住院至2013年2月16日，左髋部术口疼痛不明显，术口拆线，左大腿无肿胀，股骨全段无压痛及叩痛，未扪及骨擦感，活动稍受限，主任指出：患者一般情况可，复查骨盆、左手X线（708273）：1、左侧人工全髋关节置换术后复查，未见松动及脱位；2、左股骨近中段骨折，无移位；3、左手第2指远节指骨稍向外侧移位，指间关节间隙稍变窄，呈半脱位改变，左手第4指远节骨折端对位对线好。护理记录：嘱患者不能下床行走，术肢勿外旋、内收，翻身时两腿中间放置枕头。17日左股骨X线（708273）：左股骨中段骨裂，骨折远端未见明显移位，近段内固定件密影。目前左股骨中段假体周围骨裂，考虑术中假体植入时并发，现骨裂无移位，无明显肿痛症状，可保守治疗或手术治疗，向家属说明，嘱患者卧床休息，患肢非负重功能锻炼，预防骨裂扩大移位，继续促进骨折愈合、消肿、护胃、理疗改善循环，对症支持治疗，预防下肢静脉血栓。2013年2月19日至同年3月3日患者精神好，左髋部术口无疼痛，已拆线；左大腿无肿胀，股骨全段无压痛及叩痛，未扪及骨擦感，活动稍受限；左足背动脉搏动良好，肢端肤温、感觉、趾动好；额头及左手2、4指部伤口无潮红渗液，已拆线，左手第4指远节伤口处局部瘀黑改善，肤温正常，左手第2、4指未扪及骨擦感，局部轻压痛，活动稍受限，肢端各指血运、感觉、活动良好。嘱卧床休息，非负重功能锻炼，定时复查X线，继续予消肿、护胃、对症支持治疗。2013年3月4日X线（708273）：左人工髋关节置换术后、左股骨近中段骨裂复查见原骨折端对位对线好，未见明显骨痂生长，左人工髋关节形态、位置良好。2013年3月5日21:55，患者突然意识不清，呼之不应，呼吸困难，面色发紫，嘴唇和甲床发绀，全身冒冷汗，浅昏迷，全身皮肤粘膜紫绀，有自主呼吸，无肢体抽搐，无二便失禁，P54次/分、R20次/分、BP122/70mmHg、SPO292%。予吸痰、补液，抽血常规、凝血、血气分析、急诊八项、心功酶、肌钙蛋白，22:10，T36.4℃，P40次/分、R16次/分、BP60/40mmHg、SPO290%，GCS3分，双瞳孔等大等圆直径约4mm，光反射迟钝，四肢肌张力降低，四肢肌力检查不能配合，生理反射消失、病理反射未引出，腹部稍胀，肠鸣音消失。予心电监护，中流量吸氧，请内科会诊：双肺呼吸音稍减弱，左下肺可闻及少许湿性啰音，P51次/分，心音低，未闻及病理性杂音。诊断：肺栓塞？建议：1、完善血气分析、血常规、心功酶、凝血功能等检查，病情稳定后完善胸部CT；2、转ICU。22:15转重症医学科时，深昏迷，全身皮肤粘膜紫绀，无自主呼吸、肢体抽搐、二便失禁，大动脉搏动消失，BP测不出，P0次/分、R0次/分、SPO2测不出，GCS3分，双瞳孔等大等圆直径约5mm，光反射消失，心音未闻及，双肺呼吸音未闻及，四肢肌张力降低，四肢肌力检查不能配合，腹部稍胀，肠鸣音消失。西医诊断：1、呼吸心跳骤停；2、左侧股骨头粉碎性骨折；3、左侧髋关节半脱位；4、左手第2指远节指间关节半脱位；5、左手第4指远节内侧基底部骨折；6、左侧人工全髋关节置换术后假体周围骨裂；7、全身多处皮肤挫裂伤。诊疗计划：持续胸外心脏按压、气管插管并呼吸机通气、体外心脏临时起搏、扩容、兴奋心脏、升血压等抢救措施。6日00:23死亡。2013年3月11日死亡讨论记载：患者左股骨头粉碎性骨折、左侧髋关节半脱位，骨折移位明显，骨折对位及愈合差、股骨头坏死率高，有明确手术适应症，排除相对手术禁忌症，患者及家属同意手术治疗，手术方式选择正确。左人工全髋关节置换术后1月余，突发意识不清、呼吸困难、口唇甲床发绀等，内科会诊考虑急性肺栓塞可能，急转重症医学科抢救，予胸外心脏按压、静注肾上腺素针兴奋心脏、升血压、营养心肌、纠酸等措施，抢救过程处理及时、正确。老年髋部骨折深静脉血栓发生率高达47.1%，主要并发症是肺栓塞，死亡率高达18%。术后X线示股骨中段不完全骨裂线、无移位，属于人工髋关节术后假体周围骨折VancouverC型，可保守治疗。术后静滴“血栓通针”预防下肢静脉血栓形成、局部理疗并指导非负重功能锻炼，手术前后已做好预防措施，肺栓塞属老年髋部骨折并发症之一，术前已与患者及其家属说明风险并签署手术同意书。肺栓塞目前尚无既敏感又有效无创的检查方法，经一系列抢救仍未恢复自主呼吸、心跳，建议家属尸检明确诊断，注意安抚家属情绪，注意总结经验，对于老年髋部骨折患者，手术前后做好预防深静脉血栓的准备，术前交代手术风险，发生深静脉血栓时及时、正确、有序进行抢救。2013年3月11日卢平南与番禺中医院共同委托中山大学法医鉴定中心鉴定卢满基的死亡原因。2013年4月7日中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2012]病鉴字第B7671号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：卢满基符合在髋关节置换术后长期卧床，继发下肢深静脉血栓形成、肺动脉栓塞致急性呼吸、循环功能障碍死亡。原审诉讼过程中，患方申请进行医疗损害鉴定。经摇珠确定鉴定机构为汕头大学司法鉴定中心。2014年12月8日汕头大学司法鉴定中心作出汕大司鉴[2014]病检字第FA-539号《法医学文证审查意见书》，内容包括：“三、分析说明。综合委托方提供的病理尸检报告、住院病历等资料分析如下：1、基于病理-临床联系的伤病和死因诊断。（1）基于尸检所见：①左臀-大腿外侧及其引流孔的手术瘢痕，左髋关节人工髋臼、股骨头-股骨柄置换术后，股骨中段骨痂突出约3.0×2.0cm2；②左侧股静脉及分支内条索状混合性血栓约12×1.0×1.0cm3，位于左下肢深静脉（腘静脉、股静脉中下段）；③双侧肺动脉内条索状混合血栓栓塞约3.0×1.0×1.0cm3，延伸肺动脉分支的直径约0.3×0.2cm2，右侧重；④双侧指甲床重度紫绀，尸斑呈暗红色，分布于尸体背侧未受压部位。（2）结合临床表现：①2013年1月30日交通伤致：左髋部疼痛、肿胀，不能站立及行走；左髋关节及大腿活动受限，腹股沟中点稍上方压痛明显，扪及骨擦感，纵叩痛（+）；左下肢呈轻度屈膝屈髋内收强迫体位，无明显短缩。伴额头部及左手2、4指远端伤口流血，局部瘀肿疼痛。②1月30日-31日髋关节和手X片：左侧股骨头粉碎性骨折（至少2个以上股骨头碎片）并髋关节半脱位；左手第2指远节指间关节半脱位，第4指远节内侧基底部骨折。31日彩超：双下肢深静脉未见异常。术后2月2日-3月4日X线：左人工髋关节置换术后，人工全髋关节位置、形态良好，人工股骨柄位于上段股骨髓腔内，未见断裂及松动；左股骨近中段骨裂、无移位，骨折端对位对线好；左手第2指远节指骨稍向外侧移位，指间关节间隙稍变窄，仍呈半脱位改变，左手第4指远节之骨骨折端对位对线好。③2月1日手术记录：左髋周组织紧张，髋关节被动活动受限，关节囊稍增生增厚，左股骨头粉碎性骨折，骨折端至股骨头下，骨折远端向外上移位明显，骨折端血肿明显。④3月5日21:55，患者突然意识不清，呼吸困难，全身皮肤粘膜紫绀，双肺呼吸音稍减弱，左下肺可闻及少许湿性啰音，P54次/分、R20次/分、BP122/70mmHg、SPO292%，3月6日检查4项心肌损害化验指标异常，3项凝血指标呈低凝状态。救治无效死亡。因此，本例患者符合交通事故伤：1、左股骨头端部约1/3粉碎性骨折，髋臼盂唇后上缘撕裂，左侧髋关节半脱位，左人工全髋关节置换术后左股骨中段不完全裂隙性骨折（人工股骨柄下端斜形骨裂）；2、左手第2指远节指间关节半脱位、左手第4指远节内侧基底部骨折，并挫裂创（开放性骨折）；3、额部挫裂创，全身多处皮肤挫裂伤；4、左股静脉混合血栓形成、脱落，左右肺动脉血栓栓塞，导致急性循环呼吸衰竭死亡。2、医疗情况分析。根据现代医学基础理论和临床诊疗常规：（1）诊断方面：①髋关节置换术后第二天（2013年2月2日）X线示：股骨柄假体远端下1-2cm处一线形透亮影。但是，X线医生未提及该影像情况，临床医生考虑血管影，必要时复查X线排除骨折骨裂情况。等到14天后的16日及之后7张X线片才确诊：左股骨近中段骨折或骨裂。说明左股骨中段骨折系手术过程中产生的并发症，医方术后未能及时发现和早期诊断。②本例患者手术前后2013年1月31日-2月8日3次凝血功能检查结果，均提示存在血液高凝状态，但是未见充分关注和相应的诊断，且直至肺血栓栓塞发病时对凝血功能未予后续检测，说明医方存在一定的对本例患者手术前后持续性血液高凝情况关注不够。③术前1月31日做过1次彩超示：双下肢深静脉未见异常。但术后2月1日-3月5日发病1个多月住院期间未做相应的下肢深静脉血栓检查，未能及时发现和诊断本例的致死性左股静脉血栓。因此，医方存在上述三方面的诊断性医疗过错。（2）治疗方面：①本例患者术后2月2日-17日仅予活血化瘀中药，但1月31日、2月2日和8日手术前后3次化验均提示患者呈血液高凝状态，医方却在未充分关注和监控血凝状态情况下，于2月17日停用活血化瘀药物，存在一定程度的未按骨科大手术常规有效抗凝和监控血栓形成的医疗过错。②3月5日21:55许，患者突然发病，呈明显急性肺动脉栓塞临床表现。22:10许，请内科会诊，明确肺动脉栓塞诊断。22:15许，转ICU，采取针对急性肺动脉栓塞的救治措施，存在一定的救治时间延迟的医疗过错。因此，医方存在上述两方面的治疗性医疗过错。综上，本例患者交通事故后，医方对于原发性交通伤的诊断基本正确，针对左股骨头端部粉碎性骨折，髋臼盂唇后上缘撕裂，左侧髋关节半脱位，采取人工全髋关节置换术属于相应的适应症，且认为本例的伤情，若未予相应的医疗救治，仍可发生股静脉血栓及其致死性肺动脉栓塞，以及其他合并症，甚至发生的更早，应属于根本死因和直接原因。但是，若番禺中医院医疗过程中，医方按相关医疗常规避免了上述诸方面的医疗过错，亦不排除预防或减轻相关合并症发生的可能性。因此，这些医疗过错对本例患者的死亡存在一定的因果关系，应分别属于辅助死因。”“四、鉴定意见。本例患者符合在交通事故伤致左股骨头端部粉碎性骨折，髋臼盂唇后上缘撕裂，左侧髋关节半脱位基础上，行人工全髋关节置换术，继发左股静脉血栓形成，肺血栓栓塞，导致循环呼吸衰竭死亡。番禺中医院在本例患者的诊疗过程中存在一定的医疗过错，与其死亡后果之间存在一定的因果关系。”[鉴定人：于晓军，执业类别为：法医病理鉴定（专职）、法医临床鉴定（专职）；鉴定人：朱光辉，执业类别为：法医病理鉴定（专职）、法医毒物鉴定（专职）]。患方为此支付鉴定费8000元。2015年2月3日汕头大学司法鉴定中心作出《关于FA-539卢满基死亡的医疗损害伤-医因果关系及其原因力分析意见的回复》，内容包括：基于WHO-ICD-10《国际死亡证明表》的事实因果关系分析，本医案中，左股静脉血栓形成是患者卢满基死亡的协同中介原因，原因力为10%；人工全髋关节置换术及其股骨中下段裂缝骨折是患者卢满基死亡的协同中介原因，原因力为10%；交通事故伤，左侧股骨头骨折、左侧髋关节半脱位是患者卢满基死亡的根本原因，原因力为60%；相关的医疗过错是患者卢满基死亡的辅助原因，原因力为20%。患方对汕头大学司法鉴定中心出具汕大司鉴[2014]病检字第FA-539号《法医学文证审查意见书》的质证意见如下：对该中心认定医方存在诊断性医疗过错以及治疗性医疗过错、且医疗过错与患者的死亡存在因果关系的鉴定意见没有异议；由于医方术前检查不充分，选择假体不适合，导致手术中股骨中段骨折，这是左股静脉血栓形成的主要原因，术后医方对患者的病情没有关注，未按骨科常规进行检查，又未能发现和诊断左股静脉血栓形成脱落，因此医方对患者的死亡负主要责任。对汕头大学司法鉴定中心作出《关于FA-539卢满基死亡的医疗损害伤-医因果关系及其原因力分析意见的回复》的质证意见如下：对该中心认为相关的医疗过错是患者卢满基死亡的辅助原因、原因力为20%的鉴定意见有异议，认为医方的医疗过错是患者卢满基死亡的主要原因。番禺中医院对汕头大学司法鉴定中心出具汕大司鉴[2014]病检字第FA-539号《法医学文证审查意见书》的质证意见如下：1、汕头大学司法鉴定中心出具的正式文件是《法医学文证审查意见书》，并不是医疗损害鉴定意见书，与委托的事项不一致；2、鉴定书出具的程序和内容不合法。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十八条第二款规定：“司法鉴定机构在鉴定过程中咨询临床专家的，还应当在鉴定书中载明专家的姓名、职称和工作单位”，没有证据显示该中心就本案咨询过临床专家，更没有中医骨科专家出具临床鉴定意见；第十一条规定：医疗损害鉴定需组织双方当事人进行听证。但该中心从未通知医方参与听证会，没有听取医方的意见，鉴定过程不公平，程序违法，查明事实不清。3、鉴定意见认为医方未能及时发现和早期诊断患者在手术过程中产生左股骨近中段骨折或骨裂。根据相关文件显示，骨裂发生率是4%，影像学的诊断必须结合相关的其他检查以及患者的体征才能明确诊断，但是当时术后患者卢满基的症状和体征掩盖了这些情况；退一步说，手术中产生左股骨近中段骨折或骨裂和患者的最终死亡不存在因果关系。4、关于患者卢满基血液高凝状态问题以及停用活血化瘀药物的问题。医方按医疗规范进行检查，并且术后使用了15天的活血化瘀中药且使用了中成药血栓通，符合《中医骨伤科学》（人民卫生出版社，高等院校本科教材）有关骨折后1-2周使用活血化瘀中药的规范，3-4周需使用补益气血药物的规范。否则，过多使用活血化瘀药物可能导致患者出血。5、鉴定意见认为医方未能及时发现和诊断患者的致死性左股静脉血栓问题。医方术前已经对患者进行检查，如果每天进行检查可能产生过度检查；左股静脉血栓的诊断方式不限于彩超，进行体格检查也可以做出初步的判断。6、关于抢救时间问题。患者卢满基突发病情恶化当时即有医生进行处理，并且在20分钟内转入ICU进行抢救，根本不存在救治时间延迟问题。对汕头大学司法鉴定中心作出《关于FA-539卢满基死亡的医疗损害伤-医因果关系及其原因力分析意见的回复》的质证意见如下：汕头大学司法鉴定中心已经出具汕大司鉴[2014]病检字第FA-539号《法医学文证审查意见书》，如果鉴定不明确，应补发相关的鉴定书或重新鉴定；医疗行为对于患者卢满基死亡的原因力不应超过10%。番禺中医院认为汕头大学司法鉴定中心出具鉴定意见书的程序违法，依据事实不清，从而导致鉴定结论不客观、不公正，据此申请重新鉴定。另查明，患方曾向广州市南沙区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，要求冯俊杰、何嘉铖、信达财产保险股份有限公司广州营业部赔偿交通事故致卢满基死亡导致患方的损失。广州市南沙区人民法院于2013年6月17日作出（2013）穗南法民一初字第377号民事判决书，该案查明如下事实：2013年1月30日11时，冯俊杰驾驶粤AP3Q**号小型客车（车主为何嘉铖，该车在信达财产保险股份有限公司广州营业部投保了机动车交通事故责任强制险）沿广州市南沙区榄核镇广珠东线九比桥北侧由南往北行驶，与同向行驶的卢满基驾驶的粤A6S1**二轮摩托车相撞，造成卢满基受伤的交通事故。交警部门认定冯俊杰与卢满基负事故同等责任。事故发生后，卢满基被送往广州市南沙区中医院治疗，后于2013年3月6日死亡，期间冯俊杰已支付卢满基医疗费47000元（该笔医疗费未包含在患方诉请的医疗费中）。该院认定本次交通事故造成患方的损失包括：医疗费35616.36元、死亡赔偿金403462.2元、丧葬费25352.5元、交通费300元、护理费1750元、住院伙食补助费1750元、精神损害抚慰金25000元，合计493231.06元。该案判决：“一、信达财产保险股份有限公司广州营业部应于判决书发生法律效力之日起10日内，在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额范围内，一次性赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、护理费、住院伙食补助费等共计120000元给患方；二、冯俊杰应于判决书发生法律效力之日起10日内，一次性赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等共152115.53元给患方；三、驳回患方其它诉讼请求。”该案已生效。患方自认已收到上述判决第一项赔偿款，并已就上述判决第二项赔偿款向该院申请强制执行，2013年12月19日广州市南沙区人民法院作出（2013）穗南法执字第2070号民事裁定书，认为该院穷尽执行措施，暂时没有发现冯俊杰有可供执行财产，裁定：“（2013）穗南法执字第2070号案终结本次执行。”患方称冯俊杰至今未履行上述生效判决确定的赔偿义务。双方当事人均确认因患者卢满基死亡造成患方的损失包括：医疗费35616.36元、死亡赔偿金403462.2元、丧葬费25352.5元、交通费300元、护理费1750元、住院伙食补助费1750元，合计468231.06元。此外，患方主张番禺中医院赔偿精神损害抚慰金50000元。番禺中医院认为（2013）穗南法民一初字第377号案已经判决该案番禺中医院赔偿患者家属精神损害抚慰金，因此患方在本案再次主张精神损害抚慰金属重复主张，不应支持。原审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”卢满基因交通事故伤到番禺中医院住院治疗，卢满基因交通事故伤经治疗后死亡。患方已申请对番禺中医院的医疗行为是否存在过错以及医疗行为与卢满基死亡是否存在因果关系以及原因力的大小进行医疗损害鉴定。关于番禺中医院是否存在医疗过错的问题。番禺中医院对汕头大学司法鉴定中心出具汕大司鉴[2014]病检字第FA-539号《法医学文证审查意见书》以及《关于FA-539卢满基死亡的医疗损害伤-医因果关系及其原因力分析意见的回复》的质证意见均不予采纳，理由是：1、汕头大学司法鉴定中心接受委托后，先后出具了汕大司鉴[2014]病检字第FA-539号《法医学文证审查意见书》与《关于FA-539卢满基死亡的医疗损害伤-医因果关系及其原因力分析意见的回复》，该中心鉴定的事项与委托鉴定的事项一致。2、鉴定过程中，医患双方均向汕头大学司法鉴定中心提交了书面陈述意见，而召开听证会并非必经程序，本医案涉及临床医学，鉴定人于晓军的执业类别包括法医临床鉴定（专职），因此番禺中医院认为鉴定书出具的程序和内容不合法缺乏依据，不予采纳。3、患者髋关节置换术后第二天（2013年2月2日）X线示：股骨柄假体远端下1-2cm处一线形透亮影。但是，X线医生未提及该影像情况，临床医生考虑血管影，必要时复查X线排除骨折骨裂情况。等到同月16日及之后7张X线片才确诊左股骨近中段骨折或骨裂。说明左股骨中段骨折系手术过程中产生的并发症，番禺中医院术后未能及时发现和早期诊断，影响了患者的康复治疗。4、患者手术前后2013年1月31日-2月8日3次凝血功能检查结果，均提示存在血液高凝状态，但是未见充分关注和相应的诊断，且直至肺血栓栓塞发病时对凝血功能未予后续检测，说明番禺中医院对患者手术前后持续性血液高凝情况关注不够。患者术后2月2日-17日仅予活血化瘀中药，但1月31日、2月2日和8日手术前后3次化验均提示患者呈血液高凝状态，医方却在未充分关注和监控血凝状态情况下，于2月17日停用活血化瘀药物，未能对症下药，存在未按骨科大手术常规有效抗凝和监控血栓形成的医疗过错。5、番禺中医院于2013年3月11日对本例死亡讨论记载：“据国内外文献报道，老年髋部骨折中深静脉血栓发生率达47.1%，深静脉血栓的主要并发症是肺栓塞，其死亡率高达18%，患者属深静脉血栓发病的高危人群”，可见番禺中医院明知患者患深静脉血栓存在高风险，但患者术后2月1日-3月5日发病1个多月住院期间未做相应的下肢深静脉血栓检查，番禺中医院未能及时发现和诊断本例的致死性左股静脉血栓系其医疗过错。6、3月5日21:55，患者突然意识不清，呼吸困难，全身皮肤粘膜紫绀，双肺呼吸音稍减弱，左下肺可闻及少许湿性啰音，P54次/分、R20次/分、BP122/70mmHg、SPO292%。患者呈明显急性肺动脉栓塞临床表现。由中华医学会编著、人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南急诊医学分册》第190页“所有怀疑为肺栓塞症的患者，均应入住ICU病房密切观察生命体征，并积极完成常规检查，及必要的特殊检查，直至排除或明确诊断。”但番禺中医院并未及时将患者转入ICU病房急救，而是于22:10许请内科会诊明确患者为肺动脉栓塞诊断后，于22:15许将患者转ICU并采取针对急性肺动脉栓塞的救治措施，可见番禺中医院存在救治时间延迟的医疗过错。汕头大学司法鉴定中心作出汕大司鉴[2014]病检字第FA-539号《法医学文证审查意见书》及《关于FA-539卢满基死亡的医疗损害伤-医因果关系及其原因力分析意见的回复》程序合法、鉴定结论依据充足、且具备相应的鉴定资质，对于该中心作出的番禺中医院存在“三方面的诊断性医疗过错”以及“两方面的治疗性医疗过错”，上述医疗过错与患者卢满基死亡存在一定的因果关系，以及相关的医疗过错是患者死亡的辅助原因、事实因果关系的原因力为20%的鉴定意见均予以采信。番禺中医院申请重新鉴定依据不足，不予准许。卢满基因交通事故伤到番禺中医院住院治疗期间死亡，导致卢满基死亡的侵权行为有交通事故侵权以及医疗行为侵权。交通事故肇事方（卢满基已另案主张交通事故导致的损失）与番禺中医院各自承担相应的责任。根据本案实际情况、番禺中医院的过错程度以及番禺中医院的过错在造成患者卢满基死亡所占原因力大小，酌情判令番禺中医院承担30％赔偿责任。双方当事人一致确认因卢满基死亡造成患方的如下损失：医疗费35616.36元、死亡赔偿金403462.2元、丧葬费25352.5元、交通费300元、护理费1750元、住院伙食补助费1750元，合计468231.06元，由番禺中医院承担30%的赔偿责任即140469元。卢满基的死亡造成患方巨大精神痛苦，但患方主张的精神损害抚慰金过高，且（2013）穗南法民一初字第377号案已支持了患方关于精神损害抚慰金的部分请求，因此酌定番禺中医院赔偿精神损害抚慰金10000元。综上，番禺中医院应赔偿患方150469元。番禺中医院的医疗行为并未导致患方以及患者卢满基的姓名权、肖像权、名誉权等受到侵害，患方主张番禺中医院向其赔礼道歉，缺乏事实依据，不予支持。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第五十四条的规定，判决如下：一、番禺中医院于判决书生效之日起十日内赔偿患方150469元；二、驳回患方的其余诉讼请求。案件受理费7669元，由患方负担4360元，番禺中医院负担3309元；司法鉴定费8000元由番禺中医院负担。如果当事人未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。判后，番禺中医院不服原审判决，向本院提起上诉称：一、患者因车祸受伤严重，其对患者的医疗处理措施符合规范，患者经抢救无效死亡系车祸受伤所致。二、本案没有证据显示该鉴定中心出具鉴定意见咨询过临床专家意见，涉案鉴定也没有组织鉴定申请人听证，程序违法。关于患者血液高凝状态问题，医方已按医疗规范进行检查，且术后也依规使用了活血化瘀的药物，涉案鉴定意见认为医方对此存在过错明显没有科学性。患者突发病情恶化，医方及时处理并将患者转入ICU抢救，涉案鉴定意见认为医方救治时间延迟，缺乏依据。为此，番禺中医院认为涉案汕头大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，程序内容均不合法，原审法院据此判决医方承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据。三、医方已采取措施对老年患者骨折后静脉血栓高度关注，并在诊疗过程中体查判断是否可能存在静脉栓塞可能，医嘱患者卧床休息、非负重功能锻炼，其诊疗行为符合预防及诊疗静脉栓塞的临床规范。原审判决认定医方为及时诊断静脉血栓存在过错，缺乏事实依据，是对临床诊断的误解。四、患者死亡是车祸受伤所致，因患者死亡导致损失总额468231.06已经生效判决确定，且患方已获得赔偿为272115.53元。依据“损害填补”的原理，即使本案认定医方应当赔偿，也应当以患方未获得赔偿部分费用196115.53元为基数并根据医方的承责比例来计算赔偿数额。综上，番禺中医院上诉请求判决：一、撤销原审判决，依法改判；二、判决患方承担本案相关诉讼费和鉴定费。患方答辩称同意原审判决。原审判决查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。本院认为：关于汕头大学司法鉴定中心出具的涉案鉴定意见能否作为证据予以采纳的问题。鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价。鉴定意见属于民事诉讼证据，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性。本案原审法院委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。虽然汕头大学司法鉴定中心在本案的鉴定活动存在诸如听证程序不完善等瑕疵，但并未发现足以影响鉴定意见真实性和科学性的情节，原审法院据此就应否及如何承担医疗损害责任作出判决，在证据采纳方面并无明显不当，本院予以确认。关于医疗损害责任的认定问题，本案争议焦点在于番禺中医院是否存在医疗损害侵权过错及医疗损害责任比例的认定。一、关于医方对患者死亡是否存在医疗过错从而构成侵权的问题。涉案鉴定意见已对医方对于预防静脉血栓形成和及时发现并治疗静脉血栓方面存在的过错，作了具体的分析，其分析意见与《骨科手术并发症预防与处理》（人民军医出版社第3版）所附《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》、中华医学会骨科学分会《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）》（载《中华骨科杂志》2007年10月第27卷第10期）、《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社）等规范性指南或医学文献的记载一致，存在充分的医学依据。鉴定意见指出的医方诊疗行为不符合骨科大手术常规有效抗凝和监控血栓形成的情节，符合医学文献的记载。鉴定意见对照适用的诊疗标准，依据前述有关指南或文献，其出发点都是为了预防和有效监控血栓形成，既具有医学的科学性，也具有临床的现实可能性，并无不当。本案医方机械解释《中医骨伤科学》，主张其术后使用15天的活血化瘀中药符合用药规范，明显与有关文献关于对人工全髋关节置换等高危患者的抗凝用药的预防时间可延长至28-35天的意见不符，故医方以过多使用活血化瘀药物可能导致患者出血的风险为由主张其抗凝用药符合规范，缺乏充分的合理依据，本院不予采纳。医方称其诊疗行为符合预防及诊疗静脉栓塞的临床规范，与鉴定意见指出的诊疗标准不符，原审据此认定医方就此存在过错，判决番禺中医院承担医疗损害赔偿责任，依据充分，本院予以确认。二、在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医疗过错、患者原发病的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。番禺中医院的上述医疗过错，给患者造成的直接损害表现为丧失了及时获得正确治疗的机会，进而丧失了可能避免出现深静脉血栓及肺栓塞的机会。该机会损失与患者最终死亡这一后果具有多大的原因力关系，尚需进一步结合患者原发疾病（本案表现为交通事故造成的损失）的客观医疗风险进行评估。本案患者因交通事故损伤行人工全髋关节置换术，本身具有术后发生深静脉血栓并进而继发肺栓塞致死的客观医疗风险。根据不同医学文献的记载，此类术后发生深静脉血栓的概率虽然较高，但继发肺栓塞并致死亡的概率却并不高。因此，原审判决综合案情酌情判决番禺中医院承担30%的赔偿责任，在医疗风险和侵权责任承担的比例分配上并无不当，本院予以维持。关于损害赔偿额度的认定问题。患者发生道路交通事故损伤又因医疗侵权导致最终损害后果的，道路交通事故的损伤属于医疗活动中的原发伤病，医疗侵权行为导致该损伤的治疗发生最终损害后果的，医方应就其过错承担相应的损害赔偿责任。医方承担赔偿责任之后，患方损害仍未能依法获得填补的，应在道路交通事故侵权案件中对未获得赔偿部分依法寻求救济。原审判决根据患者死亡这一最终损害后果，结合医方应承担的责任比例计算番禺中医院应承担的赔偿数额，并未赋予番禺中医院额外的赔偿责任。本案患方在道路交通事故案件中，虽经生效判决确认了可获得赔偿的具体数额，但因侵权人无财产可供执行，实际只获得了保险公司支付的赔偿款120000元，加上原审判决番禺中医院应支付的赔偿款，患方所得也未超出其因道路交通事故和医疗侵权应得的赔偿数额，故并不存在患方获得超额赔偿从而加重侵权人责任的情形。据此，医方关于应当以患方未获得赔偿部分费用196115.53元为基数来计算本案赔偿数额的主张，本院不予采纳。综上所述，本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律的适用，对番禺中医院的上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费852元，由广州市番禺区中医院负担。本判决为终审判决。审判长 官 健审判员 魏 巍审判员 康玉衡二〇一五年九月二十一日书记员 林俊达