内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）赤商终字第113号上诉人（原审原告）张卉（曾用名张慧），女，1964年7月8日出生，回族，教师，住内蒙古自治区喀喇沁旗。委托代理人乌鹏志，男，1959年9月30日出生，蒙古族，职工，系张卉之夫，住址同上。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司喀喇沁旗支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市喀喇沁旗锦山镇东街。负责人李立群，经理。委托代理人王云鹏，男，1984年8月1日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司喀喇沁旗支公司经理助理，住内蒙古自治区林西县。委托代理人刘振国，男，1972年2月11日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司喀喇沁旗支公司职工，住内蒙古自治区喀喇沁旗。上诉人张卉因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司喀喇沁旗支公司（以下简称“人寿喀喇沁支公司”）健康保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区喀喇沁旗人民法院（20154）喀民初字第1821号民事判决，向本院提起上诉。本院2015年7月16日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年8月20日公开开庭进行了审理，上诉人张卉及其委托代理人乌鹏志，被上诉人人寿喀喇沁支公司的委托代理人王云鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决查明，张卉于2002年10月14日在人寿喀喇沁支公司处投保“福馨两全保险附加住院医疗保险”并签订了保险合同，保险金额为5000元，投保人与被保险人为张卉。2009年10月14日，张卉与人寿喀喇沁支公司变更保险合同，合同中附加国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额为8235.29元，保险期间为1年并可续保，投保人与被保险人为张卉。2009年10月14日张卉与人寿喀喇沁支公司签订的合同中国人寿长久呵护住院医疗保险利益条款约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。另庭审中张卉、人寿喀喇沁支公司双方确认张卉因病住院花去医疗费14277.96元，喀喇沁旗社会保障局给付张卉保险金10305.10元，人寿喀喇沁支公司给付张卉保险金2140.68元。原审判决认为，张卉、人寿喀喇沁支公司签订的保险合同系双方真实意思表示合法有效，双方应当按照合同约定履行。人寿喀喇沁支公司扣除喀喇沁旗社会保障局已补偿部分按约定比例给付张卉保险金符合合同约定，张卉的诉讼请求缺乏事实和法律依据本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七条、第六十四条之规定，原审法院判决：驳回张卉的诉讼请求。上诉人张卉不服原审判决，向本院上诉称，上诉人足额缴纳保险费，被上诉人未能足额给付保险金，这是客观事实。被上诉人以欺诈的手段变更合同条款（长久呵护住院医疗保险利益条款第4条关于保险责任的表述），提供格式条款，加重上诉人责任，排除上诉人主要权利，该条款无效。原判决以该条款为依据判案，属适用法律错误。被上诉人以系统故障为由变更合同，理由不充分，于法无据。保险公司是以营利为目的商业性质的企业单位，商业保险是公民自愿行为，保险公司是在《保险法》的约束下运行。上诉人是国家职工，职工医疗保险是国家强制行为，职工保险机关是国家事业部门，是在《社会保险法》的约束下工作，一个是企业单位，一个是事业单位，二者在业务上没有联系。《最高法院关于适用社会保险法解释（三）》第三十四条规定，保险人给付费用补偿性医疗费用保险金时，要求扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额的应当提供证据证明该保险产品在设计医疗费用保险时，已经将公费医疗保险部分做相应扣除，并按扣减后的标准收取保险费。该解释虽是征求意见稿，未正式实行，但说明国家相关部门已发现保险公司在理赔时存在违法操作行为，试图以法的形式明确规范保险公司的操作行为。综上所述，上诉人要求改判被上诉人足额给付上诉人保险金6094.61元。被上诉人人寿喀喇沁支公司辩称服判。被上诉人为证实其主张成立，二审期间向本院提交国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险产品费率表及上诉人投保的保单明细一份，证实上诉人所投保的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，对于有社保和没有社保的投保人，在投保收费方式和理赔方式上均不一致，保险公司在设计保险产品时，已经将公费医疗保险部分做了相应扣除，上诉人质证认为，对真实性无法核实，从来没见过，也没有和上诉人说过，超出了举证期限举证，不应予以采信，上诉人说这份费率表是保监会制定的没有证据证实，另外即使按照被上诉人所提交的费率表，本案中的理赔也是错误的，不应在扣除社保理赔款后再予以理赔。被上诉人没有按照这份费率表收费，上诉人每年都是交280元。针对上诉人提出的交费问题，被上诉人补充说明，按照合同约定的每千元保额每年收费34元的费率，上诉人保额是8235.29元，每年收费280元。本院经审查认为，上诉人每年交费280元，与被上诉人提交费率表中载明的收费方式一致，且费率表与保单明细互相印证，本院予以采信。本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致，二审直接予以确认。另查明，上诉人所投保的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，对于有社保和没有社保的投保人，在投保收费方式和理赔方式上不一致，未参加公费医疗、社会医疗保险的投保人相对参加公费医疗、社会医疗保险的投保人需要交纳的保险费更高。上述事实有被上诉人提交的产品费率表在卷佐证，可以认定。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，上诉人投保的长久呵护住院医疗保险保额为8235.29元，上诉人在保险期间内因病住院，花费14277.96元，社保报销10305.1元，上述事实双方当事人均无异议。上诉人认为被上诉人不应扣除社保报销部分后予以理赔，被上诉人认为应扣除社保报销部分后予以理赔，故本案争议焦点是被上诉人应否扣除社保报销部分，应否赔付此差额部分6094.61元。就此本院认为，上诉人虽提出被上诉人以欺诈手段变更保险合同，将其原来投保的福馨两全保险附加住院医疗保险变更为长久呵护住院费用补偿医疗保险，但就该主张并无证据证实，且其已在转投保确认书中签字确认转投保，因此就上诉人该上诉主张本院不予支持。从上诉人投保的长久呵护住院医疗保险利益条款第四条“保险责任”约定可见，上诉人向被上诉人购买人身保险目的是为了对社保统筹不足支付部分，对符合医保范围的余额得以赔付。该条款虽为格式条款，但其附在保险合同中，内容明确具体，上诉人张卉已在转投保确认书中的“投保人／被保险人声明”一栏签字确认，声明保险公司已经向其详细说明了保险的内容、条款，自己已经详细阅读并完全理解保险责任内容，应当认定上诉人对其投保险种承保的责任范围进行了充分了解，该条款为有效条款。上诉人称该条款为无效条款没有事实及法律依据，本院不予支持。上诉人按照有医保人群投保，并按有医保的交费方式，交纳相对于无医保投保人更加优惠的保险费，既应按合同约定按有医保投保人的理赔方式获得理赔，上诉人因住院产生的医疗费，属于社保统筹支付的部分，上诉人已经通过社保得以补偿，因此被上诉人扣除该部分已获补偿的费用后赔付2140.58元符合合同约定，并无不当。上诉人认为不应扣除社保赔付部分，要求被上诉人足额给付保险金没有事实及法律依据，本院不予支持。上诉人虽提出社保和商业保险不是同一性质保险，上诉人应获得双份补偿，但其提出的法律依据为司法解释的征求意见稿，该规定尚未正式颁布实施，且本案上诉人投保的保险，对有医保和无医保的投保人采取不同的收费及理赔方式，收取保险费时已将公费医疗保险部分做相应扣除，亦不符合该征求意见稿中规定情形，故上诉人该主张因没有法律依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由张卉承担；邮寄送达费40元，由张卉、中国人寿保险股份有限公司喀喇沁旗支公司各承担20元。本判决为终审判决。审判长  徐国坤审判员  韩尚达审判员  邓宏涛二〇一五年九月六日书记员  韦羽佳