广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017)粤13民终758号上诉人（原审原告）：董春锋，男，汉族，1976年2月27日出生，住址：吉林省东丰县。上诉人（原审原告）：饶培勤，女，汉族，1977年11月8日出生，住址：广东省惠州市惠城区。两上诉人共同委托诉讼代理人：黄淋，广东宝晟律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司，住所地：惠州市江北中心区。主要负责人：蒙洪业。委托诉讼代理人：叶哲明，广东衡仁律师事务所律师。上诉人董春锋、饶培勤因与被上诉人平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司（以下简称平安保险公司）人寿保险合同纠纷一案，不服广东省惠州市惠城区人民法院（2016）粤1302民初88号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月14日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人黄淋、被上诉人的委托诉讼代理人叶哲明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。董春锋、饶培勤上诉请求：1、请求法院撤销原审判决第一项，改判被上诉人支付上诉人住院医疗费用人民币18809元；2、请求法院撤销原审判决第二项，改判被上诉人支付上诉人疾病身故保险金人民币100000元；3、请求法院判决一、二审费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院事实查明不清，被上诉人违规代办投保，对合同免责条款未尽告知义务，免责条款依法不产生法律效力。被上诉人的代理人是通过电子平台的形式为上诉人购买保险的，被上诉人收取上诉人的相关证件后，自行在电脑上操作，以上诉人的名义填写相关信息，包括注册的账号及密码均由被上诉人的代理人一手代办，这一点在上诉人提交的录音证据已有说明。投保完成之后，被上诉人才收到电子保单等材料。直至被保险人身故之后，上诉人向被上诉人申请理赔，上诉人才得知《手册》的免责条款。因此，从投保的整个过程来看，被上诉人违规代办投保，未尽到告知义务，更没有提醒、告知上诉人保险合同的相关免责条款，根据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。另据保险法司法解释(二)第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，被上诉人没有证据证明其己明确说明保险合同的免责事项，反之，上诉人的证据证明被上诉人的代理人违规代办，导致上诉人无法正确认识和知晓保险合同的真实内容，依据上述法律规定，保险合同的免责条款依法不产生法律效力。二、原审判决适用法律错误，举证责任分配不当，被上诉人对投保询问事项负有举证义务，上诉人无需承担已告知被上诉人被保险人的相关情况的举证责任。在投保之前，上诉人就被上诉人的投保询问做了如实回答，被上诉人了解之后依然主动为上诉人进行投保。《保险法》司法解释(二)第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”据此可知，上诉人并没有义务对自己已经如实告知被保险人患有先天性疾病的这一事实进行举证，被上诉人认为上诉人在询问中有故意隐瞒的行为，被上诉人应当对询问内容承担举证责任，但被上诉人并没有提供证据证明，被上诉人应当承担举证不能的责任。《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二点第6条规定：“保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的重要事实，保险人对此应负举证责任。”在此进一步明确了被上诉人对投保人是否履行如实告知义务的承担举证责任。因此，原审法院认为“上诉人未提供证据证明其在与被上诉人投保时已尽到明确告知被保险人董xx患有上述先天性疾病的义务”，这一说法违背了上述法律规定，原审法院错误分配举证责任，由此作出错误责任判定。三、原审法院未查明被保险人死亡的真实原因，被保险人是因重症××导致死亡，符合保险条款的赔付条件，被保险人应当承担赔付责任。根据上诉人一审中提交的《入院记录》显示，2015年4月4日左右，被保险人因为“发热咳嗽”前往惠州市中心人民医院门诊治疗，口服药物有所缓解，随后为了进一步治疗，2015年4月6日入住惠州市中心人民医院。被保险人入院后做了多样的相关检查，均显示被保险人感染炎症，最后医院出具的《死亡医学证明书》证明被保险人死亡原因为“重症××”。此外，根据医学常识可知，“小儿××”是婴幼儿时期的常见病，也是婴幼儿时期最为常见的致死性疾病之一。即使是一个正常的婴幼儿，也有可能因为感染××死亡，且该病属于致死率较高的一种疾病。本案中，被保险人既不是因为先天性疾病入院治疗，更不是因为先天性疾病导致死亡，被保险人死亡的根本原因是“重症××”，因此，即便被上诉人的保险合同免责条款生效，但被保险人也不符合《手册》中免赔的情形，被上诉人应当承担赔付保险金的责任。原审法院对此事实未予以查明。四、原审法院对损失承担的判决比例不当，被上诉人应当承担全部赔付责任。由于被上诉人违规代办，且未告知上诉人保险合同的免责条款，上诉人并不知道被保险人患有的染色体异常属于免责范围。保险合同成立之后，上诉人依约交纳了两个月的保险费，保险合同依法生效。由于被上诉人违规代办投保，未告知上诉人相关的免责事项，显然，被上诉人对投保及签订保险合同是存在重大过错的。另据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二条第4点规定，“对于不属于投保人知道或应当知道的情况，保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同或免除责任的，人民法院不予支持”，上诉人在不清楚被保险人的状况属于免赔责任情形下，被上诉人不得以此为由免除赔偿责任。此外，被保险人的死亡原因是重症××，不属于保险合同的免责范围，于情于理，被上诉人应当向上诉人支付全部住院医疗费用以及疾病身故保险金。综上所述，原审判决适用法律错误，事实认定不清。平安保险公司辩称，一、被保险人患有先天性疾病，不符合本案保险产品的投保条件，上诉人投保行为为被保险人带病投保，违反了“诚实信用原则”，不应得到保险赔付。证据《惠州市第一妇幼保健院出院小结》、《广东省人民医院诊断报告》和《惠州市中心人民医院入院记录》显示，本案被保险人董xx患有先天性心脏病和21—三体综合征(唐氏综合症)，不符合《开心宝贝（IV）卡A款(电子)》保险产品“投保对象仅限身体健康的幼儿”的投保条件。上诉人明知被保险人身体患病，为了得到保险金而带病投保，违反了《中华人民共和国民法通则》第四条和《中华人民共和国保险法》第五条“诚实信用原则”的规定，存在重大过错，不应当得到保险赔付。二、本案属于保险合同的免责事由，被上诉人办理投保业务程序合法合规，投保人已知悉免责内容，被上诉人无需承担保险责任。从上诉人提交的证据《惠州市中心人民医院出院小结》和《惠州市中心人民医院疾病证明书》可以知道，本案被保险人的真实死因是因为患有先天性唐氏综合症和心脏病，免疫力低下，导致心脏病、××、多器官功能衰竭、EB病毒感染等并发症死亡。根据保险合同《开心宝贝（IV）卡A款（电子）卡面及说明手册》责任免除第1条：“因下列情形之一导致被保险人身故的，本公司不承担保险金的责任；……(七)投保前已患疾病或曾患疾病及其并发症……”和第4条“因下列情形之一造成被保险人住院治疗的．本公司不承担保险金的责任；……(八)先天性畸形、变形和染色体异常……”的约定，本案属于保险合同的免责事由。本案被上诉人办理投保业务的程序是合法合规的，被上诉人的业务员在办公现场将本案的保险资料打印出来就保险产品的内容向投保人作了详细介绍，投保人表示愿意投保后，业务员指导帮助投保人一起在电脑上操作办理投保。投保过程中，投保界面的《开心宝贝(IV)卡A款(电子)卡面及说明手册》以醒目位置和粗体字的形式特别提示免责条款内容和投保条件“投保对象仅限身体健康的幼儿”，需点击“同意”后方可继续完成投保。在完成投保后，业务员将电子保单打印出来和卡册等保险资料一起交给了投保人。本案投保的流程是符合法律法规规定的，上诉人指责被上诉人“违规代办投保”与事实不符，被上诉人已经就投保条件和免责条款内容对投保人尽了提示和说明义务，投保人是知悉保险合同免责内容的，免责条款依法发生法律效力，被上诉人无需承担保险责任。三、上诉人为被保险人带病投保，被保险人的死亡与投保时所患疾病具有直接的因果关系，致损事件是确定的，违反了射幸原则，不应得到赔偿。本案有一个不容置疑的事实是，被保险人患有先天性心脏病和21-三体综合征(唐氏综合症)，投保人是带病投保。被保险人因为先天性疾病导致免疫力低下长期就医，上诉人于2015年2月18日购买保险，3月18日送被保险人到广东省人民医院住院治疗，4月10日在惠州中心医院放弃治疗，被保险人于当日死亡。可见，上诉人购买保险时被保险人已经患病，而且已经非常严重。上诉人购买保险不是为了以防被保险人生病可以得到保障，而是已经患病为了得到保险赔付而投保。上诉人这种“带病投保”的行为，违反了《中华人民共和国保险法》第五条“诚实信用原则”的规定，严重损害被上诉人的利益。保险人以被保险人的健康身体作为保险标的，订立合同，收取保险费标是以“健康身体”为前提确立的。如果被保险人身患疾病，保险人就会不予承保或提高保费标准。“带病授保”的保险事故的发生是百分之百的，这违反了保险合同的射幸原则，极大损害了保险人的合法权益，破坏了正常的保险经济秩序。保险的特征是危险是否转化为现实具有不确定性，在保险合同成立之前已经发生的致损事件，由于该事件的结果是确定的，所以不属于保险意义上的危险，不构成保险事故，不应得到保险赔付。综上所述，被上诉人认为一审法院认定上诉人在投保中存在过错是正确的。本案上诉人为被保险人带病投保，依法不应当得到保险赔付。而且，无论保险人是否存在过错，都不能成为“带病投保”的正当理由。比如说现实中一些车主利用保险公司管理漏洞，和定损员串通进行车险骗保，触犯了《中华人民共和国刑法》第一百九十八条保险诈骗罪而受到法律制裁，他们的行为并不会因为保险公司有过错而合法化。故意带病投保的行为属于《中华人民共和国刑法》第一百九十八条所列的情形之一，是国家法律明令禁止的，是不应当得到保险赔付的。请求贵院依法驳回上诉人的上诉请求。董春锋、饶培勤向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告赔付疾病身故保险金100000元；2、判令被告向原告赔付住院医疗保险18809元；3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告于2015年2月18日为其女董xx在被告处投保《开心宝贝（Ⅳ）卡A款（电子）》产品，保单号为：PC0418W062xxxxxx。产品保险期限为一年，即从2015年2月18日至2016年2月17日，疾病身故保险金为100000元，住院医疗保险为100000元。另外，《开心宝贝（Ⅳ）卡A款（电子）卡面及说明手册》约定：“因下列情形之一导致被保险人身故的，被告不承担给付保险金的责任：……（七）投保前已患疾病或曾患疾病及其并发症。因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，被告不承担计付保险金的责任：……（八）先天性畸形、变形和染色体异常；……”2015年4月6日，董xx因咳嗽、痰鸣住入××市中心人民医院，惠州市中心人民医院出具的《入院记录》注明“最后诊断：1.严重脓毒症，2.脓毒性休克，3.重症××，4.多器官功能障碍（肺、心、肝、肾、脑、血液），5.心肌炎，6.弥散性血管内凝血，7.肺出血，8.肺动脉高压（重度），9.房间隔缺损，10.二尖瓣及三尖瓣关闭不全，11.肺动脉瓣关闭不全，12.21-三体综合症，13.××支原体感染，14.EB病毒感染，15.代谢性酸中毒，16.轻度贫血，17.电解质紊乱（低钾、低钙）。董xx于2015年4月10日出院，惠州市中心人民医院出具的《出院小结》注明“出院诊断（含病理诊断）:1.严重脓毒症，2.脓毒性休克，3.重症××，4.多器官功能障碍（肺、心、肝、肾、脑、血液），5.心肌炎，6.弥散性血管内凝血，7.肺出血，8.肺动脉高压（重度），9.房间隔缺损，10.二尖瓣及三尖瓣关闭不全，11.肺动脉瓣关闭不全，12.21-三体综合症，13.××支原体感染，14.EB病毒感染，15.代谢性酸中毒，16.轻度贫血，17.电解质紊乱（低钾、低钙）;出院医嘱：放弃治疗，自动出院。根据原告提交的《惠州市中心人民医院病人费用明细清单（三甲）》及《广东省医疗收费票据》，用以证明董xx的住院医疗费用为人民币18809元。2015年4月10日，董xx死亡，惠州市中心人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》注明“死亡原因：重症××”。另查，董xx生前患有21-三体综合症及先天性心脏病。又查，庭审过程中，审问：2015年2月18日前，被保险人患有什么先天性疾病？原代：21-三体综合症和先天性心脏病。审：被告是否知道？被代：不知道。审：原告是否有告知？原代：原告的当事人说有告知。被代：没有告知。审：双方有无证据证明？原代：没有证据。被代：没有证据。但是依据保险法的相关规定司法解释（二）第六条，当事人对询问的内容有争议的，保险人是负有举证责任的。审：当时是如何投保的？原代：原告在银行办理理财，被告的业务员也在银行，双方进行的简单的了解，原告经过被告的业务员的简单介绍后，跟被告业务员到了被告的公司，被告的业务员拿了原告的证件一手代办的，代办完后业务员才将《开心宝贝（Ⅳ）卡A款（电子）卡面及说明手册》打印出来交给原告的。被代：根据销售员写的是双方一起在电脑前操作的，且销售人是先将《开心宝贝（Ⅳ）卡A款（电子）卡面及说明手册》打出来给原告，再办理保险的。一审法院认为，原告为其女董xx在被告处投保的《开心宝贝（Ⅳ）卡A款（电子）》产品（保单号为：PC0418W062xxxxxx）系双方真实意思表示，属合法有效的人寿保险合同，且原告已经支付了保险费，双方应按合同约定的条款履行各自的义务。根据原告提交的惠州市中心人民医院出具的《入院记录》、《出院小结》及《居民死亡医学证明（推断）书》，虽然被保险人董xx系因重症××导致住院并死亡，但结合《开心宝贝（Ⅳ）卡A款（电子）卡面及说明手册》关于责任免除的约定“投保前已患疾病或曾患疾病及其并发症导致被保险人身故，先天性畸形、变形和染色体异常导致被保险住院治疗的，被告不承担给付保险金的责任”，因被保险人董xx患有21-三体综合症及先天性心脏病，因该先天性疾病有可能引发致使被保险人董xx死亡的病情重症××，又因原告未提供证据证明其在与被告投保时已尽到明确告知被保险人董xx患有上述先天性疾病的义务，同时，被告亦未提供证据证明在投保时已尽到全面审查被保险人身体状况等影响合同签订及已明确向投保人、被保险人说明关于保险人责任免除情况的义务，因此，一审法院认定原、被告双方在投保及签订保险合同中均存在过错。故综合本案案情，一审法院酌情认定原、被告双方各自对被保险人董xx死亡所造成的损失承担50%的责任，即各自承担住院医疗费用人民币9404.5元（18809元×50%）及疾病身故保险金人民币50000元（100000元×50%）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、被告平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决生效之日起五日内向原告董春锋、饶培勤支付住院医疗费用人民币9404.5元。二、被告平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决生效之日起五日内向原告董春锋、饶培勤支付疾病身故保险金人民币50000元。三、驳回原告董春锋、饶培勤的其他诉讼请求。本案受理费2676元，由原告董春锋、饶培勤负担1338元，由被告平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司负担1338元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审查明事实基本属实，本院予以确认。本院认为，本案系人寿保险合同纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案二审争议焦点是：（一）、被上诉人是否应赔付被保险人身故产生的医药费及保险金；（二）、被上诉人赔付的医药费及保险金的具体数额。关于被上诉人是否应赔付被保险人身故产生的医药费及保险金的问题。上诉人董春锋、饶培勤作为投保人在被上诉人平安保险公司处投保了《开心宝贝（IV）卡A款（电子）》产品，被上诉人收取保费后出具了保单号为PC0418W062xxxxxx的《平安养老保险股份有限公司电子保单》，双方之间的保险合同关系依法成立，合法有效，应受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该条规定，被上诉人作为保险人，应对保险合同中的免责条款进行明确说明。虽然被上诉人已在《开心宝贝（IV）卡A款（电子）卡面及说明手册》用黑体字对免责条款作了标示，但被上诉人未能举证证明其已对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。被上诉人也未提供其他证据证明被上诉人的业务员向上诉人就责任免除条款进行了说明，因此，被上诉人主张其已履行了明确说明义务无事实依据，本院不予采纳。因被上诉人未能举证已就责任免除条款履行明确说明义务，故责任免除条款依法不产生效力，被上诉人应依据保险合同向上诉人承担赔付医药费及保险金的责任。关于被上诉人赔付的医药费及保险金的具体数额的问题。上诉人与被上诉人约定住院医疗保险赔付金额为100000元、疾病身故保险金额为100000元，现被保险人董xx已身故，被上诉人应按照合同约定的保险金额给付实际发生的住院医疗费用18809元以及疾病身故保险金100000元。综上所述，董春锋、饶培勤的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省惠州市惠城区人民法院（2016）粤1302民初88号民事判决；二、被上诉人平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决生效之日起五日内向上诉人董春锋、饶培勤支付住院医疗费用人民币18809元、疾病身故保险金人民币100000元。一审案件受理费2676元，二审案件受理费2678元，共计5354元，由被上诉人平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司负担，在执行过程中由被上诉人平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司径行向上诉人董春锋、饶培勤支付。本判决为终审判决。审 判 长 岳 淑 敏审 判 员 徐 国 华代理审判员 张 斯 姝二〇一七年六月七日书 记 员 王蔚（兼）徐静华