四川省阆中市人民法院民 事 判 决 书（2015）阆民初字第195号原告阆中中山医院。法定代表人杨春江，董事长。委托代理人赵刚，四川伊丽达律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司。诉讼代表人陈良玉，总经理。委托代理人谢姝姝，公司员工。原告阆中中山医院（以下简称“中山医院”）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称“太平洋保险公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2014年12月22日立案受理后，于2015年1月22日、3月17日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告中山医院的委托代理人赵刚、被告太平洋保险公司的委托代理人谢姝姝到庭参加了诉讼。审理后因本案需以另一案的审理结果为依据，本案中止审理。本案依法转为普通程序，后由审判员和人民陪审员组成合议庭于2015年8月27日再次公开开庭进行了审理，原、被告的委托代理人到庭参加了诉讼。本案本案现已审理终结。原告诉称，原、被告于2012年6月23日签订医疗责任保险合同。2011年8月1日患者刘某某因眼睛疾病到原告处就医并进行手术治疗。手术治疗后，双方就治疗行为发生争议。经四川求实司法鉴定所鉴定患者刘某某的损害后果构成伤残，等级为五级；原告的医疗行为与患者刘某某的损害后果之间有因果关系，其过错参与度为50%。2014年1月29日原告与患者刘某某在卫生行政部门主持下，双方达成协议：原告赔偿刘某某82，000元。按照原、被告之间签订的保险合同，被告保险公司应当承担保险责任。诉请判令：1、被告太平洋保险公司支付原告保险金68，040元。2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称，当时签订保险合同时约定了保险索赔期限，原告在事发后未及时索赔，现已超过保险公司的理赔期限。原、被告在签订保险合同时对保单适用条款作了特别约定，根据双方约定适用的《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》记载，原告的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，保险公司才承担赔偿责任。本案中，原告未进行医疗事故鉴定，因此太平洋保险公司不应承担赔偿责任。经审理查明，2011年6月21日，原告在被告处投保医疗机构执业责任保险。双方通过保险单约定：1、原告在被告处投保医疗机构执业责任险，保险赔偿限额为每次事故每人赔偿限额为10万元，每次事故赔偿限额20万元，累计赔偿限额80万元。2、每次事故绝对免赔额为3，000元或赔偿金额的10%，二者以高者为准。3、保险期间为2011年6月24日零时起至2012年6月23日二十四时止。4、双方约定了被保险的医务人员，其中被保险的手术型医生有胡凌、何晓琼、苟兴远等人。另原、被告对理赔采用期内索赔制和本保单适用条款为太保（备案）（2009）N385号-医疗机构责任保险条款进行了特别约定。《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第七条：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（四）精神损害赔偿；（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）”，第二十一条：“被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”第二十四条：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。”2011年8月1日，患者刘某某因“双眼慢性青光眼、左眼急发，双眼老年性白内障、左＋＋＋、左眼葡萄膜炎”到原告处就医。原告方医生苟兴远经诊断，对其实施手术治疗，患者好转后出院。患者刘某某出院后不久感到眼部疼痛并前往南充市中心医院、四川大学华西医院和成都军区总医院治疗。根据原告所提供的患者刘某某在治疗期间产生的医疗费为阆中中山医院6820.42元、四川大学华西医院3641.78元、成都军区总医院7208.54元，住院天数共48天。2013年5月2日，原告与患者刘某某共同委托四川求实司法鉴定所对原告此次的诊疗行为是否存在过错和是否与患者的损害后果具有因果关系以及参与度、患者刘某某的伤残等级进行鉴定。四川求实司法鉴定于2013年8月20日作出川求实鉴（2013）临鉴2154号法医司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1、阆中中山医院在对患者刘某某的医疗行为中存在未详细了解病史和全面的临床检查，在诊断不完全明确和没有严格掌握手术指征的情况下，实施了不恰当的治疗措施等医疗过错。鉴于刘某某左眼病情严重、复杂，医方术后未能改善其病情，“青光眼未得到有效控制，且更加严重，并导致人工晶体脱位于玻璃体腔内”的损害后果。因此，阆中中山医院的医疗行为与刘某某的损害后果之间属于界限性因果关系，其过错参与度为50%。2、患者刘某某左眼术前和术后的致残等级均为五级，无减轻和加重的情况。2014年1月29日，在阆中市卫生局的主持下，阆中中山医院与患者刘某某及其家人达成调解协议：阆中中山医院赔偿刘某某82，000元，其中医疗费20，000元、误工费为43，200元、护理费为21，600元、交通费2000元、住宿费2000元、住院伙食补助费1000元、营养费1000元、残疾赔偿金为7000×30×20%=28，000元、精神抚慰金10，000元，共计128，800元。中山医院承担64%，即为82，432元。现中山医院已依据协议将赔偿费用完全支付给了患者刘某某。认定上述事实，有医疗机构执业责任保险投保单、保险费发票、阆中中山医院被保险员工名单、中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款以及当事人的当庭陈述等为据。本院认为，原告阆中中山医院在被告太平洋保险公司处投保医疗机构执业责任保险，双方建立了保险合同关系。保险单载明的内容以及保险条款不违反法律、法规禁止性规定，应属合法有效。原告在保险期限内因医疗过错对患者造成医疗损害，经卫生行政部门调解双方达成一致意见，阆中中山医院已根据协议确定的赔偿金额予以赔偿。符合《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》对保险公司承担赔偿责任基础的规定，且双方也未就医生的诊疗行为只有在被鉴定为医疗事故后才承担保险责任作出特别约定。原告阆中中山医院在明确赔偿责任后二年内起诉，未违反法律的相关规定，被告太平洋保险公司应当按照保险合同的约定承担保险理赔责任。因此，原告请求被告支付保险金符合法律法规的规定，本院予以支持。被告辩称本案超过理赔期限和未经医疗事故鉴定不应承担理赔责任的意见，于法无据，本院不予采纳。结合本案证据和患者身体遭受损害后多次到外地医院进行住院治疗，对原告向患者所赔偿项目及标准予以核定后，其中医疗费依据相关票据认定金额为17，670.74元，其余赔偿项目及标准客观，公允，本院予以认定，即赔偿的总金额应为126，470.74元。原告承担50%的赔偿责任，即63，235.37元。原告在50%责任的基础上自愿向原告多承担的赔偿费用部分不应由被告太平洋保险公司承担，因此，在被告太平洋保险公司依约免赔的精神抚慰金和10%的损失金额后，应向原告承担46，911.83元的理赔责任。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司在本判决发生法律效力后三十日内向原告阆中中山医院支付医疗机构执业责任保险金46，911.83元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1500元，由原告阆中中山医院负担550元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司负担950元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。审 判 长  杨莉人民陪审员  王军人民陪审员  马勇二〇一五年九月七日书 记 员  罗佳