德州经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁1491民初192号原告：周洪泉，男，1968年5月16日出生，汉族，住山东省德州市德城区。委托诉讼代理人：吕国强，山东弘正兴律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐文燕，山东众成清泰（德州）律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地德州市经济开发区三八东路中建华府小区S9号楼。法定代表人：刘志华，总经理。委托诉讼代理人：李正祎，北京市京师（德州）律师事务所律师。原告周洪泉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称“太平洋人寿德州支公司”）人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周洪泉委托诉讼代理人徐文燕及被告太平洋人寿德州支公司委托诉讼代理人李正祎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周洪泉向本院提出诉讼请求：一、请求贵院判决被告赔付原告医疗费2万元;二、请求贵院判决被告赔付原告特定疾病保险金10万元；三、请求贵院判决被告退还原告应该被豁免的保险费69200元。四、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由:原告周洪泉于2014年4月15日分别购买中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司两份金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)，保单号为:100081439312516、100081439312519。保险金额:250000元/份，两份保额500000元。保险期间为:2014年4月15日至终身。原告周洪泉又于2016年5月2日购买中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司心安·怡住院费用医疗保险(H2014)，保险金额为:20000元。此保险为住院医疗保险，保险期间为一年期，原告从2016年5月2日起每一年都购买，一直至今。原告购买保险时对自己的身体状况均已如实告知，当时业务人员刘学军承诺:假如原告在保险合同期间内发生保险责任内的疾病时，保险公司会如约理赔。原告在业务人员刘学军的陪同下，入保申请时在保险公司指定的医院查体入保，查体报告被业务员拿走并交至保险公司，经保险公司审核通过后承保。原告在2018年8月因心血管疾病在北京301医院住院治疗，并做心脏支架手术。出院后在保险业务人员刘学军的陪同下去保险公司申请理赔事宜，被告知无法理赔。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条保险条款，保险公司应当赔付原告住院医疗费20000元，特定疾病保险金100000元;被告应当退还多收取的原告应该被豁免的保险费69200元。综上所述，为维护原告的合法权益，依据相关法律规定特向贵院起诉，望贵院支持原告的合法诉求。被告太平洋人寿德州支公司辩称：一、被答辩人未履行如实告知义务，根据法律规定及案涉保险合同约定不应向其赔付医疗费、特定疾病保险金等费用。被答辩人曾于2012年9月6日被诊断为“冠心病”（即冠状动脉粥样硬化心脏病）并住院治疗，进行冠状动脉支架手术。2018年8月1日又因“冠心病”住院治疗，并以此起诉答辩人要求支付相关费用。被答辩人因故意未履行如实告知义务，其行为足以影响答辩人决定是否同意承保，根据法律以及保险条款的规定，被答辩人的情况属于答辩人的责任免除部分，不应赔付。二、被答辩人因“冠心病”二次住院治疗，不符合案涉保险合同约定的理赔条件，依法不应赔付其医疗费、特定疾病保险金等费用。被答辩人曾于2012年因冠心病住院治疗并进行支架手术，此次出险亦因冠心病进行住院治疗并进行支架手术，其情况不符合案涉保险合同条款约定的“初次”患病，不符合理赔条件。三、被答辩人诉求返还应该被豁免的保险费69200元，无事实及法律依据，依法不应支持。被答辩人“初次”发生特定疾病出险时，未缴纳的保险费视为已支付，并未规定将已缴纳的保险费返还，况且根据第一、二条意见，被答辩人的情形不符合申请理赔的条件。故被答辩人此项诉求无事实及法律依据，依法不应支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的原告提交的证据一《人身保险合同》4份、证据二银行转账流水及电子发票、证据四诊断证明及病例、费用清单、票据，被告提交的证据一《个人人身保险投保单》及《个人人身保险产品投保提示书》两份、证据二原告2次住院的病例、证据三附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版），本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的原告提交的证据三书面说明书，本院分析及认定如下：被告对刘学军签字的真实性有异议，经法庭释明，被告未在指定期间提交刘学军身份落实情况及鉴定申请，该书面说明书有刘学军及周洪泉的签字捺印确认，本院予以认定。根据当事人陈述和经审查认定的证据，本院认定事实如下：2014年4月14日，周洪泉在太平洋人寿德州支公司处投保保险合同编号为100081439312516、100081439312519的两份人身保险，险种名称及款式：金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保险终期为终身止，交费方式为按年（15年交清），保险费分别为13100元/年、4200元/年。两份个人人身保险保险单均载明：被保险人周洪泉，保险期间自2014年4月15日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2014年4月15日，投保份数为25份，金佑人生终身寿险合同的保险金额为250000元，附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。两份保单保险金额共计500000元。银行转账流水及电子发票证明，周洪泉按照合同约定交纳了两份保单的保险费，缴费期间至：2020-4-14至2021-4-13。2016年5月1日，周洪泉在太平洋人寿德州支公司投保合同编号为100081602762753人身保险，险种名称及款式：心安·怡住院费用医疗保险(H2014)，个人人身保险保险单载明被保险人周洪泉，保险期间自2016年5月2日零时起至2017年5月1日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2016年5月2日，基本保险金额20000元。周洪泉逐年续保并按照合同约定交纳了保险费，保险终期至2021年5月1日二十四时止。中国人民解放军总医院住院病案首页、出院介绍信、诊断证明书等记载：周洪泉于2018年8月1日至2018年8月6日在该院住院计5天，最后诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛冠状动脉支架植入术后；2、高脂血症；3、阑尾切除术后。住院收费票据证实周洪泉住院花费医药费123355.48元、伙食费197.35元，计123552.83元。出院后周洪泉向太平洋人寿德州支公司申请理赔遭拒，故诉至本院。本院认为，原告周洪泉与被告太平洋人寿德州支公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，原告按照合同约定支付了保险费，被告应当按照合同约定承担保险责任。根据《心安?怡住院费用医疗保险(H2014)条款》第2.4条“住院医疗保险金”约定，若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，给付住院医疗保险金。原告周洪泉对2万元医疗费的诉讼请求未超出合同保险金限额约定，应予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条及《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)条款》第11.1条“明确说明与如实告知”约定：我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的……发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。第11.2条“我们合同解除权的限制”约定：本保险条款“11.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过两年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。本案中，被告太平洋人寿德州支公司业务员对原告周洪泉曾经做过心脏支架手术系明知的，且自合同成立之日起已超过两年，故被告应当按照合同约定承担给付保险金的责任。根据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第2.3条中“特定疾病提前给付保险金”约定“（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。”据此，原告主张被告给付特定疾病保险金100000元的诉讼请求符合合同约定，应予支持。第2.3条中“保险费豁免”约定“若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”原告周洪泉于2018年8月1日至6日住院治疗，被告应依照合同约定豁免主险合同及本附加险合同相应的保险费，结合原告交纳保险费的情况，原告主张被告退还应被豁免的保险费69200元的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周洪泉支付医疗费20000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周洪泉支付特定疾病保险金100000元；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周洪泉退还保险费69200元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2042元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  潘立原二〇二一年三月三十一日书记员  唐 宁