江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏03民终462号上诉人(原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市解放南路矿业大学科技园科技大厦一楼。负责人：张雪冰，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘全权，江苏金铎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴静，女，1987年5月8日生，汉族，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：梁克彬，江苏敏言律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称平安财保公司）因与被上诉人吴静机动车交通事故责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2016）苏0311民初4061号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安财保公司向本院提起上诉称：1、交强险及商业第三者责任险的保险条款均约定保险公司应按照国家基本医疗保险的标准进行理赔医疗费用，即按国家基本医疗保险不能报销的费用应由吴静承担，上诉人不应承担非医保用药。2、一审判决支持误工期80周、护理期52周、营养期52周明显过长，没有相关医嘱证明吴静出院后需持续休息及护理、增加营养，且按公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的规定，吴静的误工期最长不应超过300天、护理期最长不应超过120天、营养期最长不应超过90天。3、吴静没有提供相关误工证明及因误工损失减少的证明，按每年37173元计算误工费没有依据。综上，请求二审法院依法改判。被上诉人吴静答辩称，1、根据保险法司法解释的规定，吴静发生的医疗费用应由保险公司承担；2、吴静因交通事故导致骨干粉碎性和骨盆骨折，在2013年5月14日第一次出院，医嘱为卧床休息，因受伤较重骨折恢复欠佳，故在2015年4月才进行第二次手术，且仅取出部分内置物，仍需恢复治疗，出院医嘱为加强护理营养，下床活动扶拐。在2006年4月又进行第三次手术，取出体内钢板、钢钉，且医嘱为加强营养护理。从2013年4月9日至2016年4月7日三年期间内，吴静都在治疗和恢复，一审法院根据伤情参照医疗机构的意见结合评定规范，认定护工、营养、护理期限并无不当；3、吴静系自由职业，一审参照城镇居民收入计算符合法律规定。综上，请求二审法院依法维持原判。吴静向一审法院起诉,请求判令平安财保公司赔偿医疗费1428.76元、住院伙食补助费750元、营养费24684元、误工费73938元、护理费58080元、交通费100元、车辆损失费1507.50元，合计173308.26元。一审法院认定事实：2013年4月9日14时40分许，王亚驾驶王其民所有的苏Ｃ×××××号轿车由南向北行驶至徐州市湖西路开元迎宾馆南门北约50米处与吴静驾驶的电动自行车发生交通事故，致吴静受伤、电动自行车损坏。该事故经徐州市公安局交通巡逻警察支队泉山大队认定，王亚负事故全部责任，吴静无责任。吴静受伤后，被送至徐州医学院附属医院救治，经诊断为左股骨干粉碎性骨折、骨盆骨折、左髋部皮肤裂伤，并于当日住院治疗，2013年4月17日行股骨骨折切开复位交锁钉内固定术，后于2013年5月14日出院。出院医嘱：卧床休息、合理饮食；卧床功能锻炼、避免下地负重等剧烈活动；骨折愈合后取出内固定。吴静所驾驶的两轮电动车经平安财保公司定损金额为1507.50元。苏Ｃ×××××号轿车在平安财保公司处投保有机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险，责任限额为50万元，并投保了不计免赔险，保险期间均自2013年1月12日0时起至2014年1月11日24时止，该起交通事故发生在保险期限内。2013年10月17日，吴静就第一次住院治疗产生的相关费用起诉至法院。经审理，原审法院于2013年11月21日作出（2013）泉民初字第4093号民事判决书，判令平安财保公司赔偿吴静各项损失33343.04元。2015年4月1日，吴静至徐州医学院附属医院要求取出内固定。入院后，完善相关检查，因其骨折处骨痂明显，股骨骨折处塑形欠佳，该院建议暂时取出近端锁定螺钉，改髓内钉静态固定为动态固定，促进骨折进一步愈合塑形。吴静遂于2015年4月3日在该院行“股骨骨折术后近端锁定螺钉取出术”，术后于2015年4月5日出院。出院医嘱：1、加强护理及营养；2、手术切口保持清洁干燥，定期换药，术后2周拆线；3、下床活动扶拐，避免外伤及过度活动以免再次骨折；4、术后1、3、6、12月复查X线检查；5、骨折愈合后可再次手术完全取出内固定物；6、定期复查，不适随诊。吴静共花费医疗费7221.69元。吴静于2015年7月15日再次起诉，要求平安财保公司赔偿医疗费、误工费等各项损失。经审理，原审法院于2015年9月10日作出（2015）泉民初字第2981号民事判决书，判令平安财保公司赔偿各项损失8303.69元。2016年3月23日，吴静入徐州医学院附属医院复查要求取出内固定，后于当日住院，于2016年4月1日行左侧股骨内固定物取出术，后在4月7日出院，共住院15日。住院医嘱有加强护理和营养，患肢制动，禁止负重，术后两周拆线，一月后复查X线等。共花费医疗费13748.76元。在本案审理过程中，吴静申请对所受伤情是否构成伤残及因本次受伤造成的护理、营养、误工期限进行司法鉴定，双方一致选择徐州医学院司法鉴定所进行司法鉴定。后徐州医学院司法鉴定所认为案件超出技术鉴定条件，予以退案。2016年9月20日，吴静至徐州医科大学附属医院检查，花费医疗费500元。吴静为本市城镇居民。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中，本次交通事故业经徐州市公安局交通巡逻警察支队泉山大队认定，王亚负此次交通事故的全部责任，且事故车辆苏Ｃ×××××号轿车亦在平安财保公司处投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者责任保险，因此平安财保公司对于吴静的损失应在交强险和第三者责任保险限额范围内承担赔偿责任。吴静因本次交通事故所受伤情为左股骨干粉碎性骨折和骨盆骨折等，结合《GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.10b、附录A.2、A.4、A.6及其三次住院治疗病案和出院医嘱，确定其误工期限为80周，护理期限为52周，营养期限为52周。吴静的各项损失确定为：1、医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，计款14248.76元；2、住院伙食补助费，按每日50元，计算15日，计款750元；3、交通费，虽然吴静未提交相应的票据，但结合其住院期间所需，酌定为100元；4、财产损失，根据平安财保公司定损的情况，确定为1507.50元；5、误工费，误工时间为521天（80周×7-39天），误工费计款为53060.64元（37173元/年÷365天×521天）；6、营养费，营养期为325天（52周×7-39天），按每天34元计算，计款11050元；7、护理费，护理期限为325天（52周×7-39天），参照本地护工的劳务报酬标准每天80元，计款26000元；以上合计为106716.90元。上述损失，均在平安财保公司应承担的交强险和商业第三者责任保险限额范围内，故平安财保公司应依法承担保险责任。综上，原审法院遂判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告吴静各项损失合计106716.90元；二、驳回原告吴静的其他诉讼请求。案件受理费1266元，减半收取633元，由原告吴静负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。双方当事人对原审判决查明的事实无异议，本院予以确认。本院认为，一、关于非医保用药问题。首先，被侵权人在接受医疗机构救治时，对于是否属于基本医疗保险范围的医疗项目支出，并非受害人所能左右。其次，参照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第19条的规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。因此，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。同时，保险公司应当对超过“基本医疗保险同类医疗费用标准”的费用承担举证证明责任。保险公司对此不能举证证明的，则其关于该项费用予以扣除的主张不予支持。本案中，至本案二审判决作出前，上诉人未提供证据证明吴静存在非医保用药的事实及非医保用药的数额，也未对超过基本医疗保险同类医疗费用的数额提供证据证明，故其主张医疗费扣除非医保用药无法律依据。原审法院结合医疗机构出具的收款凭证、病历等相关证据，认定吴静的医疗费用并无不当。二、关于误工费用、护理期限及营养期限的问题。吴静受伤后经过三次住院治疗，植入的内固定经过两次手术才完全取出，其自受伤至内固定完全取出经过了近三年时间。结合吴静的治疗过程及医疗机构的出院医嘱，参照《GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的相关规定，一审法院酌定的误工期限、护理期限及营养期限并不违反《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定。另外，吴静虽未提供证据证明其减少的具体收入，但其系城镇居民，且存在劳动能力，原审法院按照城镇居民人均可支配收入计算其误工费用并无不当。综上，平安财保公司的上诉主张缺乏法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1266元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 超审判员 黄传宝审判员 王 峰二〇一七年六月十二日书记员 薛淑淑