广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）深中法民终字第2504号上诉人（原审原告）方瑞兰，女，汉族.委托代理人吴勇，广东星辰律师事务所律师。上诉人（原审被告）深圳万丰医院.法定代表人黄新胜，该院院长。委托代理人龙显顺，广东王芬律师事务所律师。被上诉人（原审被告）深圳市宝安区人民医院.法定代表人周指明，该院院长。委托代理人何平，广东鹏浩律师事务所律师。上诉人方瑞兰、深圳万丰医院因与被上诉人深圳市宝安区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市宝安区人民法院（2013）深宝法民一初字第1118号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。现已审理终结���原审法院查明，2013年5月13日1时43分，原告因停经38＋周，下腹胀痛1＋小时到被告万丰医院就诊，经检查，诊断为“1、孕5产1孕38＋周头位单活胎先兆临产；2、乙肝标志物阳性；3、疤痕子宫；4、重度子痫前期”，于同日2时30分行“剖宫产术”单产一活男婴。原告行剖宫产手术后子宫大出血，同日14时18分被告万丰医院将原告转往被告宝安人民医院处继续治疗。原告入院后，被收住重症医学科，入院诊断为：产后出血、失血性贫血、DIG，重度子痫前期、瘢痕子宫、剖宫产术后、低蛋白血症。被告宝安人民医院重症医学科根据原告病情，给予重症监护、补充血容量、补充凝血因子、抗感染、宫颈钳夹等治疗，原告经保守治疗，仍有阴道出血，被告宝安人民医院根据原告的病情，于2013年5月14日18时进行了“子宫下段血肿清除术＋子宫背带式缝合术＋子宫双侧动脉结扎术＋子宫双侧输卵管结扎术＋次全子宫切除术＋腹腔引流术”，术中发现：子宫下段至宫颈膨隆，表面出现紫蓝色瘀斑、瘀点，质脆、易碎，怀疑缺血坏死感染可能。病理报告：子宫体广泛出血伴感染及坏死。2013年5月23日原告出院。原告在被告万丰医院花费医疗费10269.08元，在被告宝安人民医院花费医疗费82535.55元。在案件审理过程中，原审法院委托了深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所对原告的伤残进行鉴定，原告被评定为六级伤残，原告为此支付鉴定费3500元。另，原告为深圳户籍，有两个被扶养人：长子曾钰豪，2010年5月22日出生，事故发生时年满3周岁，为深圳户籍；次子曾建诚，2013年5月13日出生，事故发生时刚刚出生，未入户，但跟随原告在深圳共同生活。另查明，在案件审理过程中，原告申请对被告万丰医院出具的《长期医嘱单》进行鉴定，原审法院委托了广东南天司法鉴定所进行鉴定，结论为：被告万丰医院中方瑞兰《长期医嘱单》底部最后1行表格等内容是经过变造形成的。原告为此支付鉴定费4320元。被告万丰医院对该份鉴定结论不予认可，并申请进行医疗过错鉴定，原审法院依法委托了中山大学法医鉴定中心对医方是否存在过错进行鉴定，中山大学法医鉴定中心认为方瑞兰目前后果的形成涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和水平，无法得出明确鉴定意见，故不予受理法院的鉴定申请。原审法院再次委托了广东南天司法鉴定所对医方的诊疗行为是否存在过错以及与原告的损害后果是否存在因果关系进行了鉴定，鉴定结论为：被告万丰医院在对原告方瑞兰的治疗过程中存在接受服务范围外孕妇违规行为及修改病历的过错，但医方依患者高危因素及时行剖宫产终止妊娠，发生产后出血��的处理措施符合治疗原则，且及时转院，终因患者本身凝血功能异常难以止血而切除子宫以彻底止血，据此认为医方存在的过错与患者子宫切除的损害后果之间无直接因果关系，医方存在的过错属轻微因素，医方过错参与度为1-20％。被告万丰医院支付本次鉴定费10500元。以上事实，有原告提供的医疗费发票、户口本、出生医学证明、上述两个医方住院病历、广东南天司法鉴定所《司法鉴定意见书》、中山大学法医鉴定中心答复函以及庭审笔录予以证实，法院予以确认。原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现本案争议的焦点是上述两个医方对原告方瑞兰的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与方瑞兰的损害后果是否存在因果关系问题。法院针对本案两个医方分别阐述如下：1、关于万丰医院，针对该院的《长期医嘱单》，广东南天司法鉴定所认定万丰医院方瑞兰《长期医嘱单》底部最后1行表格等内容是经过变造形成的。针对医疗过错，广东南天司法鉴定所认定被告万丰医院在对原告方瑞兰的治疗过程中存在接受服务范围外孕妇违规行为及修改病历的过错，但医方依患者高危因素及时行剖宫产终止妊娠，发生产后出血时的处理措施符合治疗原则，且及时转院，终因患者本身凝血功能异常难以止血而切除子宫以彻底止血，据此认为医方存在的过错与患者子宫切除的损害后果之间无直接因果关系，医方存在的过错属轻微因素，医方过错参与度为1-20％。根据以上结论，法院认定万丰医院应对原告的损失承担20％的赔偿责任。2、关于宝安人民医院，原告并未申请对医方是否存在医疗过错进行鉴定，根据现有病历资料，医方对原告的整个治疗过程符合诊��操作常规，处置是合理的，未发现医方存在过失医疗行为，诊疗行为无过错，无需向原告承担赔偿责任。根据原告的诉讼请求及有关法律法规的规定，原告的损失数额为：1、医疗费：原告方瑞兰在被告万丰医院花费医疗费10269.08元，在被告宝安人民医院花费医疗费82535.55元，以上共计医疗费92804.63元。原告提供了相关病历、诊断证明、医疗费发票，法院予以确认。2、住院伙食补助费：原告方瑞兰2013年5月13日入院，于2013年5月23日出院，共住院10天，该项费用为100元／天×10天＝1000元。3、误工费：原告共住院10天，原告未提供收入情况，法院按照深圳市最低工资标准予以计算，为：1808元／月×10天÷30＝602元。4、护理费：并无医嘱显示原告住院期间需要护理，该请求无事实依据法院不予支持。5、交通费：原告并未提供交通票��，该请求无事实依据法院不予支持。6、营养费：原告子宫切除并经鉴定为六级伤残，法院酌定该项费用为3000元。7、残疾赔偿金：原告为深圳户籍，该项费用为44，653.1元／年×20年×0.5＝446531元。8、被扶养人生活费：原告请求的是两儿子的被扶养人生活费。长子曾钰豪事故发生时年满3周岁，为深圳户籍，被扶养年限为15年；次子曾建诚，事故发生时刚刚出生，跟随原告在深圳生活，被扶养年限为18年。该项费用为28812.4元／年×0.5×【15年×2人（被扶养人）÷2人（扶养义务人）＋3年×1人（被扶养人）÷2人（扶养义务人）】＝237702.3元。9、精神损害抚慰金：原告方瑞兰经鉴定为六级伤残，法院酌定该项费用为50000元。10、鉴定费：原告支付两次鉴定费7820元，被告万丰医院支付鉴定费10500元，共计18320元。以上1-10项共计849959.93元，被告万丰医院承担20％的赔偿责任为159492元（849959.93元×20％-10500元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条至第二十三条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告深圳万丰医院须于本判决生效之日起五日内赔偿原告方瑞兰各项损失共计人民币159492元；二、驳回原告方瑞兰对被告深圳市宝安区人民医院的诉讼请求；三、驳回原告方瑞兰的其他诉讼请求。上述付款义务人如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币4782元，由原告方瑞兰负担3891元，由被告深圳万丰医院负担891元。宣判后，上���人方瑞兰不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决，依法改判或发回重审；2、被上诉人承担一、二审诉讼费。其事实和理由为：一、一审法院查明事实不清，遗漏被上诉人深圳万丰医院伪造多份医嘱单及病历的重要事实。庭审时，上诉人在被上诉人深圳市宝安区人民医院提供的病历材料中发现了被上诉人深圳万丰医院书写的关于上诉人的住院病历（原始病历），经与被上诉人深圳万丰医院提交法院的病历（伪造的病历）对比，发现有多处伪造，具体对比如下：1、原始病历中长期医嘱没有使用的药：5％葡萄糖注射液、硫酸镁注射液30ml、硝苯地平缓释片10mg、注射头孢曲松钠2g。而后伪造的病历令部伪造补记上。2、原始病历的长期医嘱单只有1页，而后伪造的病历的长期医嘱单为2页，而且2页均为第1页，明显存在伪造。3、原始病历的临时医嘱第2页对��伪造病历，“请肝病科会诊”伪造成“请院内会诊”、伪造的病历填加了“双氯芬酸钠栓1粒”、“乳酸钠林格注射液500ml”、“请院外会诊”等。其中，硫酸镁注射液是治疗先兆子痛，胎膜早破，早产，妊娠高血压疾病，妊娠高血压综合征，子痫的；硝苯地平缓释片用于控制血压；头孢曲松钠为控制感染的。但被上诉人深圳万丰医院在上诉人治疗过程中，实际上均未使用上述药品，而最终导致上诉人血压难以控制、出现子宫严重感染等因素，大大地加重了上诉人子宫大出血的问题。二、委托鉴定过程中，一审法院少交了伪造的病历检材给鉴定机构，鉴定机构出具的鉴定意见书不具有合法性。根据《司法鉴定程序通则》第十六条的规定，在病历存在伪造的情况下，司法鉴定机构是不可以受理该案的鉴定的。一审庭审过程中，上诉人依法申请了鉴定人出庭作证，明确讲明鉴定机构没有看到伪造的病历材料，但一审法院在法院查明中只字未提伪造的病历检材缺失的问题，有意在回避本案的焦点问题即被上诉人深圳万丰医院存在伪造病历的恶劣行径。三、根据侵权责任法的规定第58条的规定，本案应推定被上诉人深圳万丰医院存在过错，依法承担本案的全部赔偿责任。本案中，被上诉人深圳万丰医院存在严重伪造病历的行为，而且一审法院委托中山大学法医鉴定中心时，该鉴定机构即认定病历认定问题等因素，不予受理该案的鉴定。该情况，也说明上诉人在举证过程中，因病历的伪造问题，而导致上诉人证明不了两被上诉人存在的过错。故上诉人认为，本案被上诉人应承担全部的赔偿责任。四、一审法院判定被上诉人深圳万丰医院的鉴定费全部由上诉人承担，上诉人觉得不合理，请求依法改判。综上，请求二审法院支持上诉人的上��请求。上诉人深圳万丰医院亦不服原审判决，请求：1、撤销原审判决第一项；2、驳回被上诉人的诉讼请求。其事实和理由为：上诉人对被上诉人方瑞兰就诊的《长期医嘱单》不存在篡改事实，其文本形成特征系多次打印形成，相关鉴定不尊重基本客观事实，结论错误。被上诉人凌晨一点多钟因先兆临产到上诉人处急诊，检查发现被上诉人存在羊水过少、粪染、存在胎儿可能窒息的紧急情况，上诉人将其作为急诊收治入院，符合相关规定，不存在过错。同时，《深圳市孕产妇系统保健分级管理办法》系统内部规定，作为认定承担民事责任的依据没有法律依据。综上所述，请求依法改判。针对上诉人方瑞兰的上诉，上诉人深圳万丰医院答辩意见同其上诉意见。针对上诉人深圳万丰医院的上诉，上诉人方瑞兰的答辩意见同其上诉意见。被上诉人深圳市宝安区人民医院答辩意见为请求维持原判。本院二审审理查明，上诉人深圳万丰医院一审期间提交上诉人方瑞兰在该院就诊的全部病历材料，其中：1、长期医嘱单为两页，显示使用“5％葡萄糖注射液500ml、硫酸镁注射液30ml、硝苯地平缓释片10mg、注射头孢曲松钠2g。”2、临时医嘱单第二页显示“请院内会诊”，使用“双氯芬酸钠栓1粒、乳酸钠林格注射液500ml”、以及“请院外会诊”。被上诉人深圳市宝安区人民医院一审期间亦向法院提交上诉人方瑞兰在该院的完整病历材料，其中包含深圳万丰医院的相关诊治材料，其中：1、深圳万丰医院长期医嘱单为一页，其中未用“5％葡萄糖注射液500ml、硫酸镁注射液30ml、硝苯地平缓释片10mg、注射头孢曲松钠2g。”2、深圳万丰医院临时医嘱单第二页显示“请肝病会诊”，且不存在“双氯芬酸钠栓1粒、乳酸钠��格注射液500ml”、“请院外会诊”等内容。原审判决认定的其他事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，上诉人深圳万丰医院在诊治上诉人方瑞兰的过程中，存在伪造、篡改病历材料的情形，该事实除有广东南天司法鉴定所的鉴定报告认定上诉人深圳万丰医院所作《长期医嘱单》经变造形成之外，亦有上诉人深圳万丰医院提交的病历材料和被上诉人深圳市宝安区人民医院提交的深圳万丰医院的病历材料存在改动内容为证。因此，上诉人深圳万丰医院主张其不存在伪造、篡改病历事实，理由不成立，本院不予支持。上诉人深圳万丰医院在诊治过程中存在过错，结合本��的具体情况，本院酌定上诉人深圳万丰医院应对上诉人方瑞兰所受损害承担70%的赔偿责任。各方当事人对原审认定的损失金额均无异议，本院予以确认。上诉人方瑞兰主张鉴定费10500元应由上诉人深圳万丰医院承担，理由成立，本院予以支持，综上，上诉人深圳万丰医院应赔偿金额为587621.95元【（849959.93元-10500元）×70％】。上诉人方瑞兰主张上诉人深圳万丰医院承担全部赔偿责任，本院予以部分支持，超过587621.95元的部分因无法律依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，但处理不当，本院予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条至第二十三条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持深圳市宝安区人民法院（2013）深宝法民一初字1118号判决第二项；二、撤销深圳市宝安区人民法院（2013）深宝法民一初字1118号判决第三项；三、变更深圳市宝安区人民法院（2013）深宝法民一初字1118号判决第一项为：上诉人深圳万丰医院应于本判决生效之日起十日内向上诉人方瑞兰赔偿人民币587621.95元；四、驳回上诉人方瑞兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4782元，由上诉人方瑞兰负担1482元，上诉人深圳万丰医院负担3300元；二审案件受理费5281元，由上诉人方瑞兰负担1631元，上诉人深圳万丰医院负担3650元。本判决为终审判决。审 判 长 翟    墨代理审判员 李  东  慧代理审判员 谢    佳二〇一五年九月一日书 记 员 姚雪松（兼）