四川省南充市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）南中法民终字第1494号上诉人（原审原告）罗存通。委托代理人陈红军，四川泰宇律师事务所律师。被上诉人（原审被告）仪陇县中医医院。法定代表人张勇，院长。委托代理人刘海。上诉人罗存通因医疗损害责任纷一案，不服四川省仪陇县人民法院（2014）仪民初字第2322号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人罗存通及委托代理人陈红军，被上诉人仪陇县中医医院的委托代理人刘海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明：2012年10月30日，罗存通因上腹反复疼痛到仪陇县中医医院就医，入院时诊��为患结石性胆囊炎，作腹腔镜胆囊切除术后，胆道损伤，肝功异常，罗存通先后在南充川北医学院附属医院、仪陇县中医院、重庆第三军医大治疗。治疗后通过南充鼎正司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：1、仪陇县中医医院承担完全过错责任；2、罗存通伤残等级为七级；3、罗存通误工期限为为591天；4、护理期限为1人护理315天；5、营养时限200天（约需营养费6，000元）；6、后续治疗费11，000元。如果鉴定之后继续与胆道探查＋胆管整形＋胆肠吻合有关的治疗费用，以实际发生费用另行计算。在审理过程中，仪陇县中医医院申请重新鉴定，双方协商经四川求实司法鉴定所重新鉴定，其鉴定意见为：1、仪陇县中医医院在对罗存通的诊疗过程中，由于经验不足，技术水平较差，对胆囊三角区的解剖结构不熟悉，在手术过程中未尽高度注意义务，术中切断胆总管，肝总管被钛���夹闭，致患者梗阻性黄疸，肝功能损害。医方的过错行为与患者的损害结果之间具有直接因果关系。鉴于仪陇县中医医院是基层医院，技术力量和技术水平较差的特殊情况，综合评定其过错参与度为70%；2、罗存通的伤残等级为八级；3、罗存通目前无必然发生的后续医疗费，如果鉴定之后发生胆管狭窄、肝功能损害等需要继续治疗的，应以实际发生的费用为准；4、罗存通的误工时间为502天，护理时间为412日，护理人数为1人，营养时间151天；5、罗存通在该院住院期间发生的与急性化脓性阑尾炎有关的治疗收费项目为：阑尾切除术、联合麻醉包、基础麻醉、椎管内麻醉、麻醉中监测、手术标本检查与诊断、电刀头清洗片、薇乔可吸收线等，产生的费用合计为2，287.02元。庭审中，罗存通对四川求实司法鉴定所以仪陇县中医医院是基层医院、技术力量和技术水平较差的特殊情况，综合评定其过错参与度为70%的鉴定意见有异议。另查明：1、罗存通向仪陇县中医医院借支12，000元用于鉴定和生活开支。2、除鉴定检查费之外的医疗费及其余检查费均由仪陇县中医医院支付。3、庭审中罗存通提供以下证据证明其应按城镇标准予以赔付：仪陇县公证处公证书，证明其在仪陇县土门镇联合建房。仪陇县土门镇作坊沟村村委会证明两份，证明罗存通自2005年便居住在土门场镇至今，家中土地交他人耕种，其在该场镇从事建筑和摩托托客运。土门镇土门铺社区居委会证明一份，证明罗存通长期居住土门镇。周明、罗存华调查笔录两份，证明罗存通长期居住城镇，收入来源为城镇。原审认为：罗存通因病到仪陇县中医医院就医，因该医院在手术中的过错致其在南充川北医学院附属医院、仪���县中医医院、重庆第三军医大治疗，其受到的损失应当得到赔偿。罗存通提供证据能证明其应按城镇标准予以赔付。四川求实司法鉴定所的鉴定意见系双方共同协商选定的机构所作的意见，对第二次鉴定意见予以认定，对罗存通关于该次鉴定意见的异议不予支持。依据重新鉴定意见，罗存通的损失认定为：1、误工费502天×114元／天=57，228元；2、护理费412天×114元／天=46，968元3、营养费151天×20元／天=3，020元；4、住院伙食补助费176天×30元／天=5，280元；5、残疾赔偿金22，368元／年×20年×0.3=134，208元；6、精神抚慰金15，000元；7、交通费酌定2，200元，住宿费酌定600元。8、鉴定检查费138元，打印、复印、邮寄费120元。以上损失共计264，762元，扣减罗存通在该院住院期间发生的与急性化脓性阑尾炎有关的治疗费费用2，287.02元，罗存通损失为262，474.98元。依据重新鉴定意见，仪陇县中医医院承担70%即262，474.98×70%＝183，732.49（元）的责任，扣减罗存通借支12，000元，仪陇县中医医院还应支付罗存通171，732.49元。判决如下：一、仪陇县中医医院自本判决生效之日起十日内支付罗存通医疗损害赔偿款171，732.49元。二、驳回罗存通的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6，355元，由罗存通负担1，906.5元，由仪陇县中医医院负担4，448.5元。两次鉴定费17，730元，由罗存通负担5，319元（罗存通已负担6，000元），仪陇县中医医院负担12，411元。罗存通上诉称，一、胆囊镜手术是常规手术���仪陇县中医医院作为县级医院，拥有大量的专业技术人才和先进的技术设备，并非基层医院，四川求实司法鉴定所称仪陇县中医医院是基层医院，技术条件和技术水平较差认定仪陇县中医医院过错参与度为70%错误。人民法院应当对鉴定结论综合审查判断才能作为认定案件事实的依据，四川求实司法鉴定所作出的鉴定结论于法无据，不应当予以采信，上诉人在本次事故中不存在过错，不应承担任何责任。二、一审对四川求实司法鉴定所作出的《关于罗存通一案的质证意见》未经法庭质证，不能作为定案依据，鉴定人员应当出庭作证接受质询。一审对住院伙食补助费、交通费、住宿费等认定过低。本案于2015年5月4日开庭审理，应当适用2014年度的统计数据，一审采用2013年度统计数据计算相关赔偿项目错误。一审不应扣减治疗费2，287.02元，同时漏列鉴定费6，000元。��求二审法院依法改判。仪陇县中医医院未提供书面答辩状。二审查明，四川求实司法鉴定所《关于罗存通一案的质证意见》载明，“根据病历资料记载患者的病情：患者入院后于10月31日行腹腔镜胆囊切除术。术中见：胆囊约8cm×6cm×4cm大小，胆囊张力较大，胆囊内见1枚直径大小约2.0cm×1.5cm和数枚约0.2cm×0.1cm大小结石，胆囊三角与周围组织粘连，术中分离粘连，提起胆囊，分离解剖胆囊三角，顺逆结合分离胆囊至胆囊管，用钛夹钳夹动脉及胆囊管用用生物钛夹钳夹胆囊管近端后用组织剪剪断胆囊管，检查胆囊床见距胆囊颈约1.5cm处胆囊床稍韧组织，但未见管状物，术中用沙条检查有黄色物，考虑迷走胆管，在该处用生物钛夹钳夹后检查无黄色物，烧灼止血胆囊床。置血浆引流管一根于肝下缘，拔出胆囊。从这段记载中可以看出：术中切断胆总管肝总管被钛夹夹闭，致患者梗阻性黄疸，肝功能损害。这之间既有医师的疏忽、过失，也有病情的复杂程度。二者的共同结合，才导致了误切胆总管、肝总管被钛夹夹闭的严重后果。因此，病人的自身疾病和严重程度、复杂程度都是导致其损害后果的原因力之一，医师的过失也是导致其损害后果的原因力之一。当然鉴定人会根据各个原因力的大小，确定其应负责任的大小。”二审中对四川求实司法鉴定所《关于罗存通一案的质证意见》当庭出示，罗存通委托代理人称不再发表质证意见，以上诉请求为准。二审查明的其他事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，医疗科学的发展具有复杂性和阶段性，而具体病人具有个体差异性，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，医疗损害责任应当考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果中的原因力大小确定。审判实践中一般要求根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿的比例。根据《侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。但在认定医务人员有无违反注意义务时，应当考虑医疗机构的客观条件及其医疗人员的平均水平，根据其实施医疗行为时所处的特定地域的医疗水准来认定。本案中，仪陇县中医医院系基层中医院，其医疗设施设备有限、医生个人水平相对较差，与患方的要求确有差距。同时，罗存通与仪陇县中医医院在诉讼中达成契约，共同选择了四川求实司法鉴定所作为鉴定机���，并由人民法院依法委托，鉴定人员通过查阅病历并召开听证会，听取医患双方陈述意见，并邀请有关医学专家集体会诊，作出该鉴定结论。该鉴定结论程序合法，鉴定内容客观真实，应当作为本案定案依据。根据四川求实司法鉴定所对该鉴定结论的质证意见，罗存通的自身疾病和严重程度、复杂程度也是导致其损害后果发生的原因力之一，一审法院据此确定仪陇中医医院承担70%的主要赔偿责任不违反法律规定。一审法院于2015年5月4日开庭审理本案，其时2014年度的统计数据尚未正式公布，一审参照2013年度统计数据确定罗存通的残疾赔偿金不违反法律规定。一审确定本案其他的赔偿项目和计算标准均适当，本院予以确认。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费3，713元，由罗存通负担。本判决为终审判决。审判长  陈智慧审判员  樊 俊审判员  曾小袂二〇一五年九月二十五日书记员  赵叶兰