上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪一中民一(民)终字第1565号上诉人（原审原告）肖廷福。被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。法定代表人***，职务院长。委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。上诉人肖廷福因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2015）徐民一（民）初字第95号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审认定，2012年7月20日，肖廷福因“高处坠落伤疼痛2小时”而从武警上海市总队医院转至上海市第六人民医院（以下简称六院）骨科就诊。经X线摄片提示：右跟骨骨折、腰2椎体压缩骨折。遂收治住院。入院查体：右足跟及踝部肿胀、皮下瘀斑、足弓变平；足跟周围压痛、纵向叩击痛；踝关节活动受限；足背动脉搏动好，肢端感觉无明显减退；腰2棘突压痛，腰部活动受限；双下肢肌力4级，感觉无明显减退。初步诊断：双跟骨骨折；腰2椎体压缩骨折。入院后，六院给予七叶皂甙钠、甘油果糖消肿治疗。7月21日，肖廷福血常规示：白细胞9.4x109/L（参考值3.7-10.0x109/L），中性细胞百分比69.3%（参考值42.2-75.2%）。7月22日，右跟骨CT平扫示：双侧跟骨粉碎性骨折。7月24日，肖廷福一般情况可，疼痛减轻。查体：患肢肿胀且有水泡，双跟骨压痛明显，下肢活动受限，血运减退，皮肤感觉减退。腰椎MRI平扫示：L2椎体压缩性骨折，T12、L1椎体骨髓水肿；腰背部软组织肿胀；腰椎轻度骨质增生。六院予以对症支持治疗，硫酸镁湿敷，待肿胀消退后手术治疗。7月27日，肖廷福一般情况可，疼痛减轻。查体：患肢肿胀，双跟骨压痛明显，下肢活动受限，血运减退，皮肤感觉减退。六院继续予以对症支持治疗，待肿胀消退后手术治疗，邀脊柱外科主任查看，告知肖廷福及家属腰椎骨折可能所致相关并发症，肖廷福及家属经考虑后决定暂不进行腰椎骨折手术治疗，要求保守治疗并签字。7月30日，六院在全麻下为肖廷福施行双跟骨骨折切复内固定术：取右足跟外侧L型切口，长约9厘米，切开皮肤，骨膜下锐性剥离向近侧掀起皮瓣，显露跟骨及跟距关节，将骨折复位，跟骨钢板固定；C臂机多角度透视下骨折复位，内固定在位牢固；常规冲洗手术切口，逐层缝合，留置引流，患肢敷料加压包扎。同理取左侧跟骨切口，切开、复位、固定。术后予以头孢呋辛钠、淡红、骨肽、鹿瓜多肽补液及伤口换药。8月4日肖廷福出院。六院出院诊断：双跟骨骨折；腰2椎体压缩骨折。出院时情况：肖廷福各项生命体征平稳，手术切口情况良好，骨折复位良好，内固定牢靠。出院后用药及建议：每两天换药一次，术后2周拆线；术后1月专家门诊随访，脊柱外科随访；建议可转当地或下级医院继续康复治疗；患肢避免负重，功能锻炼及负重时间等具体情况待门诊复查后确定。2012年8月8日，肖廷福以“外伤致双足跟疼痛19天，术后8天”入住中国人民解放军第八五医院。入院后给予抗感染、消肿、活血及伤口换药，配合理疗。9月11日肖廷福出院，出院诊断：双跟骨骨折术后，双足跟术后伤口感染；腰2椎体压缩性骨折。出院时情况：体温正常，左足术后切口仍有少量渗液，右足跟约1厘米术后伤口未愈。嘱伤口换药、门诊随访。2012年11月12日，肖廷福以“外伤致双足跟肿胀疼痛、活动受限3月余”再次入住中国人民解放军第八五医院。11月14日行双跟骨骨折术后取内固定+清创+VSD覆盖引流术。12月5日行右跟骨清创+VSD覆盖引流术。术后均予抗炎治疗。12月31日肖廷福出院。出院时情况：右足跟外侧尚有创口未愈合，大小约3厘米x0.5厘米，跟骨外露、有少许渗液。2012年12月31日、2013年1月14日肖廷福就其伤口感染在上海中医药大学附属龙华医院就诊。2013年11月17日肖廷福以“右跟骨骨折术后反复渗液16月”入住上海市第八人民医院。X线示：右跟骨局部死骨形成，骨质破坏硬化。入院诊断：慢性骨髓炎-右跟骨骨髓炎；双侧跟骨骨折术后。11月26日，肖廷福接受右跟骨骨髓炎病灶清除植骨术，术后行抗炎治疗。因肖廷福对六院涉案诊疗行为提出质疑，认为系医方的医疗过错造成其右跟骨手术伤口感染并发骨髓炎的损害后果，为此诉至原审法院，请求判令：1、六院赔偿其医疗费人民币（币种下同）210,453.38元、住院陪护费720元、住院伙食补助费5,440元、后续治疗费50,000元、护理费5,400元、营养费4,800元、误工费29,802元、精神损害赔偿金500,000元；2、本案诉讼费及鉴定费7,800元由六院负担。原审审理中，经原审法院委托，上海市杨浦区医学会就双方医疗争议进行了医疗损害司法鉴定，鉴定意见认为本例不属于对患者人身的医疗损害，其分析意见认为患者术后出现切口感染虽与诸多因素有关，但六院在患者切口感染不良反应的处理上不够积极，与患者及家属沟通不够。对此鉴定意见，肖廷福提出异议并申请重新鉴定。为此，原审法院委托上海市医学会再次进行了医疗损害鉴定。上海市医学会于2014年7月17日出具鉴定意见认为：本例属于对患者人身的医疗损害；六院在医疗活动中存在术后观察处理欠严密的医疗过错，与患者右跟骨创口不愈合、窦道形成的人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级；本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。鉴定分析意见认为：1、诊断及手术符合规范：根据患者入院症状、体征、辅助检查，医方诊断“双跟骨骨折；腰2椎体压缩骨折”正确，给予双跟骨骨折切开复位内固定术符合医疗规范。2、医方在诊疗过程中存在以下过错：术前2012年7月24日医方病程记录显示“患肢肿胀且有水泡”，7月30日患者手术，8月4日医方给予出院。时隔4天（8月8日）患者在中国人民解放军第八五医院的入院体征记录“右足跟切口稍红肿，部分皮缘发黑”。8月4日至8月7日期间四天失联，医方对有感染风险的病人未给予妥善处置即安排出院，观察处理欠严密，与患者伤口未愈合、需行清创术有一定的因果关系；病历书写欠严谨。3、损伤原因：患者自诉系三楼跳下受伤，踝关节功能障碍系严重跟骨粉碎性骨折所致。骨折损伤的预后与损伤程度、部位、机体全身情况等均有关。由于跟骨部位解剖结构特殊，手术后周围血供相对差，因而手术后有一定的感染发生率。阅片显示右侧跟骨骨折较左侧严重。故高处坠楼外伤所致的严重粉碎性骨折也是导致伤口感染的主要原因。综上所述，本例医方承担医疗损害的次要责任。2014年8月5日上海市医学会出具三期鉴定意见书，认为根据其医疗损害鉴定意见及医疗损害后治疗及恢复的实际需要，肖廷福的休息期为180日、护理期为90日、营养期为120日。肖廷福对上海市医学会医疗损害鉴定意见仍持异议，坚持认为六院的诊疗过错系造成其损害的主要原因。原审另查明，肖廷福为治疗其涉案伤势，在六院处就诊及住院治疗期间，支出医疗费53,491.13元、住院陪护费720元；在中国人民解放军第八五医院就诊及住院期间，支出医疗费46,173.22元、外购药费301.33元；在上海市第八人民医院住院治疗期间，支出医疗费42,199.43元；在上海中医药大学附属龙华医院就诊，支出医疗费245.20元；于2014年4月23日至2015年2月5日在上海市徐汇区田林街道社区卫生服务中心进行中医治疗，支出医疗费12,357.90元。另肖廷福支出包括救护车费在内的急救医疗费用451元。肖廷福主张其经人介绍至安徽中医学院第一附属医院（安徽省中医院）医师方某某处求诊并支出了外购中药材（麝香）费60,000元，相应中药系在方某某家中私人配置，故无支出单据。对此，肖廷福提供了合肥地区医疗机构门急诊病历手册、安徽中医学院第一附属医院（安徽省中医院）疾病证明书、“方某某”名片及证明各一份及安徽中医学院第一附属医院（安徽省中医院）医疗费单据两张、成药处方笺一张。其中病历手册记载：就诊日期为2014年8月8日，病情为右跟骨术后感染，处理为中药外用一次、头孢克肟10盒、奥硝唑50盒，“方某某”签字。疾病证明书记载：肖廷福右跟骨骨髓炎伴瘘管伴死骨，建议中药外用治疗（其中麝香我院长期缺货），由医院盖章、医师“方某某”签字。“方某某”证明：“…我院药物麝香等长期缺货故在外购买，费用共陆万元整”。两张医药费单据日期分别为2014年11月6日及20日，总金额为987.40元，药物均为浦地蓝消炎口服液及丹参酮胶囊，其中一张有成药处方笺对应，医师为“方某某”。肖廷福为在案两次医疗损害鉴定及三期鉴定，支出鉴定费7,800元。原审再查明，肖廷福为上海小月旅游咨询服务有限公司、上海小月国际旅行社有限公司法定代表人。原审法院认为，公民的健康权受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的人身损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，经上海市杨浦区医学会及上海市医学会先后进行了医疗损害鉴定，分别认为不构成医疗损害责任及构成四级医疗损害次要责任。现因肖廷福、六院双方对于六院诊疗行为构成四级医疗损害责任不持异议，仅就责任程度存有争议，故对于上海市杨浦区医疗损害鉴定意见，原审法院不再予以评判。关于本案六院医疗损害责任程度问题。根据上海市医学会鉴定意见，结合在案双方陈述及所提交的证据，经综合审查后，原审法院认为，本案六院在对肖廷福实施诊疗过程中，对于术后伤口可能发生感染的情况，未引起必要重视，过早安排肖廷福出院，导致肖廷福右跟骨手术伤口感染后因未及时治疗而恶化，伤口长期不愈并窦道形成，对此六院存在过错，其应就肖廷福目前的人身损害后果承担相应赔偿责任。从医学角度而言，手术伤口发生感染本身即有一定机率，肖廷福系跟骨严重粉碎性骨折，损伤情况较重，且右侧跟骨较左侧损伤更重，加之跟骨部位的特殊性，决定了术后发生感染的机率较大，其自身伤情亦是导致其目前损害后果的原因。六院出院小结中医嘱肖廷福出院后每两天换药一次，但在案病史资料反映肖廷福在2012年8月4日出院后，于同年8月8日才复诊，亦存在延误的情况。为此，上海市医学会鉴定意见认为六院构成四级医疗损害次要责任，具有相应的事实依据，原审法院依法应予以采纳。关于肖廷福主张的具体损失认定，医疗费用，原审法院根据其提供的相应就诊记录及支出单据，确认与本案相关的医疗费合理损失（包括急救车费用）为155,219.21元。在武警上海市总队医院医疗费用，因发生于至六院处就诊之前，不属于六院医疗损害所致肖廷福损失范围，故予以剔除；在上海长海医院就诊支出一次挂号费，因无相应就诊病历，故亦予剔除；肖廷福提供有关在安徽省中医院就诊证据，存在有病历无单据及有单据无病历的情况，依法均不予认定，而肖廷福主张的购买中药麝香的费用虽有相关医院、医师证明，但并无购买发票，且根据肖廷福陈述，显然该药材的购买并非基于正规医疗机构的处方，故依法亦不应予以认定。肖廷福至六院处诊疗并支付相应费用，目的是为了接受合理、有效的治疗以治愈其伤病，现因六院的医疗过错导致其损害，相应医疗费用损失应从至六院处诊疗时起算，六院主张应从医疗过错发生时起算确认肖廷福医疗费损失，缺乏依据，原审法院不予采纳。肖廷福主张的住院伙食补助费，原审法院根据其实际住院情况及相关赔偿标准（每日20元）确认为2,660元。肖廷福主张的误工费、护理费、营养费，有在案三期鉴定意见为证，且数额合理，原审法院予以确认，住院陪护费，有相应支出单据为证，亦予以确认。精神损害赔偿金，因肖廷福目前的医疗损害后果并未达到伤残程度，故其主张该损失缺乏事实及法律依据，原审法院不予确认。后续治疗费，因目前尚未发生，故本案中不予处理。关于本案六院所应承担的赔偿责任比例问题。根据在案医疗损害责任鉴定及三期鉴定意见，并综合考虑六院的诊疗过错程度、肖廷福自身的伤病因素以及其损伤后的实际治疗恢复情况，原审法院酌情确认六院应就肖廷福医疗费用及住院伙食补助费承担30%的赔偿责任，就肖廷福的误工费、营养费及护理费用承担50%的赔偿责任。肖廷福要求六院承担主要的乃至完全的赔偿责任，缺乏事实依据，原审法院不予采纳。原审法院审理后于二○一五年四月七日作出判决：一、上海市第六人民医院应于判决生效之日起十日内赔偿肖廷福医疗费155,219.21元、住院伙食补助费2,660元，合计157,879.21元的30%计47,363.76元；二、上海市第六人民医院应于判决生效之日起十日内赔偿肖廷福住院陪护费720元、护理费5,400元、营养费4,800元、误工费29,802元，合计40,722元的50%计20,361元；三、驳回肖廷福要求上海市第六人民医院赔偿精神损害赔偿金的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11,366元，减半收取计5,683元（肖廷福已预缴1,662元），由肖廷福负担4,936.50元，上海市第六人民医院负担746.50元。司法鉴定费7,800元，由上海市第六人民医院负担。原审判决后，肖廷福不服，向本院提起上诉，认为：六院在对其行双侧跟骨骨折切复内固定术过程中以及术后抗感染治疗过程中存在明显过错，致使其右足一直未治愈，并导致其并发症骨髓炎，故应对其损害后果承担全部责任而非次要责任。请求撤销原判，依法改判支持其原审时的全部诉讼请求，并要求对其2015年3月16日新发生的医疗费用在本案中一并处理。被上诉人六院不同意上诉人的上诉请求，认为原审判决正确，请求予以维持。不同意上诉人新发生的手术费用在本案中一并处理。本院经审理查明，原审认定的事实无误，本院依法予以确认。本院认为，公民享有健康权，六院接受患者肖廷福治疗，双方形成医疗法律关系，医方应当对患者积极妥善地治疗。判定六院承担医疗损害责任的前提是医方医疗过错行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。本案医疗争议先后经过杨浦区医学会、上海市医学会鉴定，分别形成不构成医疗损害及构成四级医疗损害次要责任的鉴定意见。因医方及患者对构成医疗损害的结论均无异议，仅对于责任程度存在争议，故本院对于杨浦区医学会的鉴定意见不予采纳，仅就市医学会的鉴定意见作一判定。患者肖廷福对医方承担次要责任的鉴定结论持异议，认为医疗行为是一个整体，不能分割，医方只要存在过错就应当承担全部责任。对此本院认为，医方的诊疗行为存在多个环节，医方对于患者的诊断及采取的手术均符合规范，只是在术后观察处理环节存在一定过错，该过错与患者伤口未愈合存在一定因果关系。同时，患者自身损伤程度、部位、机体全身情况等因素亦会对其预后产生影响，患者高处坠楼外伤所致的严重粉碎性骨折系导致其伤口感染的主要原因。市医学会认为医方构成次要责任，具有充分事实依据，其分析意见全面、客观、翔实，本院依法对市医学会的鉴定意见予以采纳。原审法院依据该鉴定意见及三期鉴定意见，并综合考虑医方的过错程度及患者实际恢复状况，酌定医方就患者医疗费用及住院伙食补助费承担30%责任、三期费用承担50%责任，该处理方式并无不当，本院予以认同。肖廷福要求改判医方承担全部责任，依据不足，本院不予支持。经审核，原审法院确定的赔偿项目及金额均无不当，本院予以认同。关于患者主张的其在安徽省中医院治疗时购买麝香的费用，因无相应发票，亦非正规处方，原审法院未予支持并无不当。对于患者主张的新发生的手术费用，因六院不同意在本案中一并解决，本院依法不作处理。综上，上诉人肖廷福的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币9,873元，由上诉人肖廷福负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 虎代理审判员  胡起达代理审判员  沈卫兵二〇一五年九月八日书 记 员  王小璇附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……