陕西省靖边县人民法院民 事 判 决 书(2017)陕0824民初1655号原告高云，男，1971年6月15日生，汉族，住靖边县镇靖乡五台村里首小组。委托代理人白海余，男，陕西辅衡律师事务所律师。委托代理人王瑞，女，陕西辅衡律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司靖边支公司，地址：靖边县张家畔镇长城路南2号。负责人胡海清，任经理。委托代理人乔小飞，男，陕西格道律师事务所律师。原告高云与被告中国人寿保险股份有限公司靖边支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2017年4月18日公开开庭进行了审理，原告高云委托代理人白海余、王瑞，被告中国人寿保险股份有限公司靖边支公司委托代理人乔小飞均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告高云向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告赔偿医疗费、伤残赔偿金等共计103968.21元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年10月30日，原告在被告处为其购买意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗等险种，保险期间为2015年10月30日起至2016年10月29日止。2016年5月23日11时左右，原告在自家院内维修柴油机时不慎被断裂角磨机砂轮反弹击伤左眼，当时原告自觉视物不见，眼部极巨疼痛，随即被紧急送往靖边县人民医院进行抢救，后因病势凶猛被靖边县人民医院建议转院，于当日晚9时左右被雇用的私家车送至西安市第四医院入院救治，经医院诊断为：角膜穿通伤、眼球破裂伤、创伤性白内障等病情，住院7天后出院，花费医疗费用10008.21元。出院后，原告被迫安装义眼，其左眼部经榆林市高科司法鉴定中心鉴定属六级伤残。后原告持相关理赔材料，多次找被告主张赔偿一事，双方多次协商未果，遂涉诉至贵院。被告中国人寿保险股份有限公司靖边支公司辩称，原、被告存在保险合同关系，但是根据双方保险合同的约定，原告购买保险一家为4口人，根据每人的保额，意外伤害保险责任为45000元，意外医疗保险责任为5250元，原告在此保险期限内发生保险事故，医疗保险金额为5250元，按照合同约定伤残评定标准，原告的伤残为7级，按照合同约定应该赔偿45000*40=18000元，故被告共赔偿原告18000+5250=23250元。原告超过的诉讼请求超出合同约定，依法应予驳回。原告高云围绕诉讼请求依法提交了以下证据，第一组：身份证复印件、投保保单信息、中国人寿保险股份有限公司全家福卡C各1份，证明1、原告诉讼主体适格；2、原告为其在被告保险公司处投保意外伤害险（保险限额45000元）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗（保险限额5250元）等险种的事实。被告质证对真实性无异议，对证明目的无异议。第二组：靖边县镇靖镇五台村民委员会证明、靖边县人民医院门诊病例、转院证明、西安市第四医院诊断证明、出院证、病例、费用清单各1份，西安市第四医院门诊病历3份、门诊指引单4支，门诊处方1支，住院收据、医疗补助凭证各1支、门诊收据3支，证明原告在保险期间内发生意外伤害，造成原告眼部受伤在靖边县人民医院进行门诊治疗，后因病情需要急转院至西安市第四医院进行救治，住院7天后出院，花费医疗费用10029.21元的事实。被告质证，对第二组证据真实性无异议，对证明目的有异议，根据医疗费结算票据和榆林市新型农村合作医疗住院补助凭证可以看出，原告实际花费的医疗费为5580.21元，根据原、被告保险合同的特别约定第三条约定，被告给原告赔付的医疗保险为5580.21*0.9=5022.2元。第三组：司法鉴定意见书、鉴定费票据各1份，证明原告眼部受伤严重，经司法鉴定后确定为六级伤残、鉴定费用1200元的事实。被告质证，对第三组证据的真实性无异议，对证明目的有异议，根据双方保险合同约定，按照利益条款保险责任第二条的规定，原告的伤残应该鉴定为7级伤残，鉴定费不予认可，不属于保险赔偿范围。第四组：正规发票一支，用于证明原告因眼部受伤需安装义眼花费1800元的事实。被告质证，对第四组证据真实性无异议，对证明目的有异议，根据双方保险合同约定，赔偿范围为医疗费，义眼不是医疗费，不属于赔偿范围。被告围绕其辩解提交了一组证据，全家福卡C复印件一份（内容同原告所举的第一组证据）、国寿全家福意外伤害保险利益条款8页，证明按照双方合同约定的条款内容，原告的伤残等级为7级，赔偿比例为基本保额的40%。原告质证，对全家福卡C复印件一份的真实性无异议，对国寿全家福意外伤害保险利益条款8页的真实性有异议，该证据来源不明，在原告购买保险的时间被告没有给原告明确说明和送达过。对于证明目的均不予认可，对伤残等级所对应的赔付比例，保险卡里面显示不出来，而且保险卡附表里显示的是道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表和意外烧伤保险金给付比例，和本案无关。对原告提供的第一组证据，因该证据来源合法、内容客观真实、符合证据的形式要件，与本案具有关联性，能证明案件事实，故本院予以采信。对原告提供的第二组证据，因该组证据来源合法、内容客观真实，符合证据的形式要件，与本案具有关联性，故本院对该组证据的真实性予以采信，对原告实际花费医疗费用5580.2元的证明目的予以采信，因被告未能提供相关证据证明对合同赔付比例等免赔条款履行明确的解释说明义务，对意外伤害医疗费保险限额以5250元的赔偿数额予以认定。对原告提供的第三组证据，因该组证据来源合法、内容客观真实，与本案具有关联性，虽被告质证有异议，但在本院规定的期限内未申请进行重新鉴定，故本院对该组证据予以采信。对原告提供的第四组证据，因该组证据来源合法、内容客观真实，与本案具有关联性，故本院予以采信。对被告提供的一组证据，因该证据来源合法，本院对其真实性予以采信；因在原告购买保险的时间，被告没有尽到明确说明和送达义务，故对其证明目的本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年10月30日，原告高云在被告处为其全家四口人购买全家福卡C产品,其项下的意外伤害保险，（保险限额为180000元）、意外伤害医疗保险（保险限额为21000元），保险期间为2015年10月30日起至2016年10月29日止。2016年5月23日11时左右，原告在自家院内维修柴油机时不慎被断裂角磨机砂轮反弹击伤左眼，当时原告自觉视物不见，眼部极具疼痛，随即被紧急送往靖边县人民医院进行抢救，后因病势凶猛被靖边县人民医院建议转院，于当日晚9时左右被送至西安市第四医院入院救治，经医院诊断为：角膜穿通伤、眼球破裂上、创伤性白内障等病情，住院7天后出院，花费医疗费用10008.21元。出院后，原告持相关材料在靖边县医保处报销4449元，剩余医疗费用5580.2元未得到报销，另外原告被迫安装义眼，花费1800元，其左眼部经榆林市高科司法鉴定中心鉴定属六级伤残。本院认为，原告高云与被告中国人寿保险股份有限公司靖边支公司签订的《人身意外伤害保险合同》系双方当事人的真实意思表示，合同主体合法，合同内容不违反国家法律、行政法规的效力性、强制性规定，依法应确认为有效合同。原告高云作为投保人依约向人寿保险靖边支公司缴纳保费，被告理应按照合同约定，在承保险种的保险限额范围履行赔偿义务赔偿原告的合理损失。被告提出应按照《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》的规定赔偿医疗费应按照90%给付比例及伤残保险金比例赔付的辩解主张，但被告并未举证证明对其保险条款内容向原告说明，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款免赔额、免赔率、比例赔付、免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告未对保险条款进行解释和明确说明，应当认定为无效条款，故被告该主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。因原告在保险期间发生意外伤害事故，事故造成高云受伤花费医疗费扣除医保报销后为原告主张的医疗费5580.2元，并构成六级伤残，伤残赔偿金93960元（2016年陕西省农村居民人均纯收入9396元×20年×50%）均超出该险种的赔偿限额，因此被告用分别在各险种限额内向原告支付保险金45000元（180000÷4=45000元）和5250元（21000÷4=5250元）。综上，原告主张合理部分予以支持，不合理部分予以驳回，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司靖边支公司在判决生效后十日内，在意外伤害保险限额范围内赔付原告高云保险金45000元。二、由被告中国人寿保险股份有限公司靖边支公司在判决生效后十日内，在意外伤害医疗保险限额范围内赔付原告高云保险金5250元。三、驳回原告高云的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费820元，由原告高云负担400元，由被告中国人寿保险股份有限公司靖边县支公司负担420元。如不服本判决，可在判决书送达次日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。审 判 长  姬登峰审 判 员  艾 婷人民陪审员  高 裕二〇一七年六月五日书 记 员  梁峻强