湖南省邵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）邵中民二终字第211号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司湖南省邵阳中心支公司，住所地邵阳市大祥区雪峰路金鹏嘉苑临街写字楼。负责人张志强，该公司总经理。委托代理人罗云彪，湖南弘一律师事务所律师。被上诉人（原审原告）刘起爱，男，1956年12月12日出生，汉族。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湖南省邵阳中心支公司（以下简称平安保险邵阳支公司）因与被上诉人刘起爱保险合同纠纷一案，不服湖南省邵阳市大祥区人民法院（2015）大民初字第210号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年9月1日依法公开开庭审理了本案，上诉人平安保险邵阳支公司的委托代理人罗云彪，被上诉人刘起爱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2001年9月22日，刘起爱与平安保险邵阳支公司签订了《个人住院安心保险（99型）条款》格式合同，购买了平安保险邵阳支公司的住院安心保险的基本加可选部分。该合同第二条“保险责任”项下的“二、可选部分”约定：“2、手术保险金：被保险人经医院诊断明确且施行非器官移植手术者，本公司按其实际支出的手术费的80%给付手术医疗保险金，保险责任有效期内手术医疗保险金累计给付以约定保险金额为限”。双方约定保险责任的档次为第四档，即手术医疗保险金为8000元。该合同第十条“保险金申请”项下的“一、住院医疗保险金的申请”约定“若已通过其他途径支付了器官移植或手术的部分，在无法提供医疗费用原始发票时，应医疗费用发票复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向本公司申请给付保险金，本公司承担剩余部分器官移植费或手术费的保险责任”。在该合同第十一条“释义”项下，对“手术费”的释义为“根据当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费”。2013年9月1日至30日，刘起爱因肠道息肉，在邵阳医专附属医院住院并于9月6日行结肠息肉电切术，本次住院发生医疗费8090.58元，其中医保基本统筹基金支付5611.85元、公务员补助支付896.88元、现金支付1581.85元。根据住院病人费用汇总单载明情况及医院证明，在本次住院中，与手术有关的费用包括：经肠镜特殊治疗250元、经肠镜特殊治疗—电切法500元、材料费1096.20元，共计1846.20元。2014年4月23日至30日，刘起爱因会厌囊肿和声带息肉在邵阳市第一人民医院住院接受摘除手术治疗，发生医疗费用9673.33元，其中医保基本统筹基金支付6938.69元、公务员补助支付943.44元、现金支付1791.20元。在本次住院中，与手术有关的费用包括：材料费小计890.67元、手术费2830元、血气分析即手术监测费45元、西药费698.53元（西药费947.49元，该院标注其中术后用药共计248.96元，其余698.53元均为术中用药）、手术辅助费285元、术中监测费30元，显微镜使用费即手术设备费500元，共计5279.20元。以上两次住院共发生手术费用7125.40元，平安保险邵阳支公司向刘起爱支付了手术医疗保险金869.39元。原审法院认为，本案系保险合同纠纷。本案的焦点问题是：1、双方当事人之间签订的保险合同是否应适用损害填补原则；2、刘起爱住院的手术费用是多少。平安保险邵阳支公司的保险合同签订于2001年9月22日，《个人住院安心保险（99型）条款》（平保发（2001）033号）已于2001年2月经保监会核准备案，故双方适用的是《个人住院安心保险（99型）条款》（平保发（2001）033号）。我国保险法规定“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，本案中，刘起爱与平安保险邵阳支公司之间签订的《个人住院安心保险（99型）条款》系健康保险合同，属于人身保险。从法理上讲“损失填补原则”或称“补偿原则”一般只适用于财产保险合同，属于财产保险的基本原则，不适用于人身保险合同。该保险合同第十条“保险金申请”项下和“一、住院医疗保险金的申请”约定“若已通过其他途径支付了器官移植或手术的部分费用……本公司承担剩余部分器官移植费或手术费的保险责任”适用“补偿原则”，显与我国法律关于人身保险不适用补偿原则的规定相违背，应为无效条款。另外，本案中《个人住院安心保险（99）型条款》（平保发（2001）033号）属于格式合同，平安保险邵阳支公司没有举证证明自己对该免责条款已经向刘起爱尽到了明确充分的说明义务，且依照《中华人民共和国合同法》第四十条“担保格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”，故该保险合同上述条款对刘起爱没有约束力。平安保险邵阳支公司以该免责条款拒绝理赔的，理由不成立，其反驳主张不予支持。对手术费的认定，应依照双方保险合同中关于手术费的释义结合医院的住院费用清单及证明予以认定。平安保险邵阳支公司提刘起爱2014年4月23日邵阳市第一人医院的住院病人费用汇总单中医院标注的“手术监测”、“手术设备费”、“手术辅助费”、“术后用药”等字样并非打印而是之后手工标注，故不予认可。但该住院病人费用汇总单并非医院专为本案当事人的保险合同而特意设定，故打印的费用名称未对应该保险合同中约定的名称属正常，而医生根据实际情况，标注费用项目的用途亦属合理，且手工标注处均加盖了该医院的诊断证明章，平安保险邵阳支公司不能提供相反证据予以反驳，故对该手工标注的内容，予以认可。2014年4月刘起爱的手术费用应为5279.20元。刘起爱于2013年9月住院行肠道息肉电切手术，平安保险邵阳支公司认为切除息肉系为检查病因而采取的取样手段而非手术治疗，故不应赔付手术医疗保险金。平安保险邵阳支公司的辩驳观点与常识相悖，切除息肉首先是为了治疗疾病，切除下的息肉亦能用于取样化验，但不能因其取样化验的功能就否定其治疗功能，故对刘起爱于2013年9月发生的手术费用1846.20元，予以认可。刘起爱两次住院共发生手术费用7125.40元，按照双方当事人的合同约定，平安保险邵阳支公司应按80%支付保险金，即应支付5700.32元，扣除已支付的869.39元，还应支付4830元。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条第四十条、第六十条第一款、第一百零七条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司湖南省邵阳中心支公司于判决生效之日起7日内支付刘起爱手术医疗保险金4830元。本案受理费25元，由中国平安人寿保险股份有限公司湖南省邵阳中心支公司负担。平安保险邵阳支公司上诉称，1、原判认定本案双方当事人签订的《个人住院安心保险（99）型条款》不适用损害填补原则适用法律错误，根据双方合同的约定，投保人已通过其他途径支付了手术的部分费用，保险公司承担剩余手术费的保险责任，故刘起爱的主张不能得到支持；2、原判对刘起爱的手术费用错误的予以了认定，应予纠正。请求撤销原判，驳回刘起爱的诉讼请求。刘起爱答辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。双方当事人在二审期间均未提交新的证据，本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致。本院认为，本案系保险合同纠纷。平安保险邵阳支公司上诉提出依照保险条款，保险公司只对投保人已通过其他途径支付了手术费用以外的剩余部分支付保险金，故其与刘起爱签订的保险合同应当适用损害填补原则，刘起爱已经医疗保险报销的部分不予理赔。由于平安保险邵阳支公司提供的保险条款系格式条款，应当对保险责任予以明确。而根据提供的保险条款来看，主文中“保险责任”栏内约定“对被保险人经医院诊断明确且施行非器官移植手术者，本公司按其实际支出的手术费的80%给付手术医疗保险金，保险责任有效期内手术医疗保险金累计给付以约定保险金额为限”，在此双方已明确平安保险邵阳支公司对被保险人所发生的手术费用给付80%手术医疗保险金，累计金额以约定保险金额为限。但在条款之后的“保险金的申请”中却又规定了“若已通过其它途径支付了器官移植或手术的部分费用，在无法提供医疗费用原始发票时，应医疗费用发票复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向本公司申请给付保险金，本公司承担剩余部分器官移植或手术费的保险责任”，该条款实际对双方“保险责任”条款进行了补充和变更，并免除了其对投保人的部分支付医疗金的责任，由于该条款位于合同中程序性条款当中，不能清晰明确的为投保人知晓，平安保险邵阳支公司有责任对该条款对投保人加以说明或提请注意，但平安保险邵阳支公司未能提供证据证明其就该条款的内容对刘起爱进行了说明或提请注意，故该条款对刘起爱不发生法律效力，刘起爱有权要求平安保险邵阳支公司对其手术费用按照约定支付医疗保险金。平安保险邵阳支公司上诉提出只对刘起爱通过其他途径支付医疗费后的剩余部分支付医疗保险金的请求不能成立，本院不予支持。刘起爱要求平安保险邵阳支公司支付其手术医疗保险金4830元，提交了两次住院后医院出具的住院病人费用汇总单，并由医院对相应费用加以说明并出具证明，对刘起爱主张的保险金金额应当予以确认，平安保险邵阳支公司未能提供证据证明刘起爱主张的医疗费用虚假，对其主张重新计算刘起爱的手术医疗保险金的请求亦不能成立，本院亦不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审诉讼费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湖南省邵阳中心支公司负担。本判决为终审判决。（本页无正文）审 判 长  彭莎娜审 判 员  汤松柏代理审判员  陈莉娟二〇一五年九月一日代理书记员  姜 莎附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……