广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书(2015)东一法民一初字第252号原告陈自久，男，1967年3月20日出生，苗族，住湖南省绥宁县，原告杨美元，女，1970年3月9日出生，苗族，住址同上，上列两原告共同委托代理人饶芳丽，广东众慧律师事务所律师。上列两原告共同委托代理人袁迪平，广东宝城律师事务所律师。被告东莞市寮步医院，住所地：广东省东莞市寮步镇寮城西路***号。法定代表人梁浩凡，该医院院长。委托代理人吴定，该医院工作人员。委托代理人兰华，广东法制盛邦（东莞）律师事务所律师。原告陈自久、杨美元诉被告东莞市寮步医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月29日受理后，依法由代理审判员徐轩适用简易程序独任审判，于2015年9月1日公开开庭进行了审理。原告陈自久、杨美元及其委托代理人袁迪平、被告东莞市寮步医院的委托代理人吴定、兰华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈自久、杨美元共同诉称，2014年5月16日23时，原告儿子陈少武（2000年1月2日出生）因为咽喉疼痛、上腹不适、呃逆前往被告处急诊治疗，当晚接受输液治疗并进行多项检查。医生在检查后初步误诊为胃炎，予补液及止吐治疗，后转入内一科住院治疗。2014年5月17日下午14时，陈少武在注射第二瓶药水时哭称不舒服，经原告杨美元多次请求，医生换下第二瓶药水，换用其他药水继续输液治疗，陈少武遂出现不安、狂躁情绪。医院保安赶到病房对陈少武采取掐、摁脖子，用腿摁压方式等措施，后陈少武呈安静状态，口吐白沫、翻白眼等症状。陈少武病情加重后，医生怀疑陈少武是“狂犬病”，将其送到重症监护室进行治疗，直到2014年5月18日5时30分宣布临床死亡，医生死亡诊断为“狂犬病”。被告在治疗过程中存在以下过错：1.被告在患者入院治疗时并未详细询问患者情况，对患者咽喉疼痛、上腹不适、呃逆的原因没有弄清楚就将患者误诊为胃炎，并接受胃炎的相关治疗，这一不当治疗措施加剧了患者的病情发展，导致病人很快死亡；2.被告在患者死亡后诊断患者死亡原因为“狂犬病”缺乏医学证据支持，被告仅根据患者的表象跟“狂犬病”的症状相似就认定患者患有“狂犬病”不符合严谨的医学态度，被告至少应有证据证明患者体内存在狂犬病毒；3.即便患者被检测确实患有“狂犬病”，被告的诊断及治疗均存在严重的错误，而这一严重的错误治疗措施也直接导致和加速了患者的死亡结果，被告理应对患者的死亡承担相应的责任；4.被告篡改病历，应该承担赔偿责任。被告篡改病历的表现具体如下：1）在患者陈少武死亡后，原告多次要求被告提供相应的病历资料，但是被告没有及时提供；2）陈少武不存在被动物咬伤病史，原告杨美元也没有跟医生说过陈少武有被狗咬伤病史，被告于2014年5月20日的死亡讨论记录中也确认了陈少武无明显的犬类及啮齿类动物咬伤病史，但是被告于2014年5月17日的病历和抢救记录等多处记载陈少武有犬类咬伤病史，这足以说明被告在事后修改了病历，添加了陈少武有犬类咬伤病史的虚假事实；3）被告的病历有多处自相矛盾，这足以说明被告篡改病历，如：病程记录中记载“目前情况：患者神志呈浅昏迷……患者狂躁不安……患者有恐风、恐水、怕光，无冒汗……”，一方面记载陈少武是昏迷状态，另一方面记载陈少武恐风、恐水、怕光、烦躁不安，这样的记载不符合医学论述，自相矛盾，唯一合理的解释是被告篡改病历，在病历中有意地添加“恐风、恐水、怕光”等字样，以便使不成立的狂犬病诊断变得合理成立，这显然是欲盖弥彰。综上，根据侵权责任法的相关规定，被告应承担全部责任。为维护原告的合法权益，原告故诉至法院，请求判令：1.被告向原告支付丧葬费55684元、死亡赔偿金210856.8元、精神损害抚慰金60000元、医疗费1000元、护理费1200元、住院期间的伙食补助费150元、交通费500元，以上共计310548.8元；2.本案诉讼费用及鉴定费用由被告承担。被告东莞市寮步医院辩称，一、答辩人对患者的诊治具备相应的合法资质。答辩人是一所具有医疗机构执业许可证的综合性医院，内科和重症医学科（ICU）的诊疗科目是答辩人的执业项目，参与诊治的医务人员均持有国家规定的上岗证件，因此答辩人对患者的诊治具备合法资质。二、答辩人对患者的诊治符合相关诊疗规范，不存在过错。1.答辩人对患者陈少武的初步诊断及诊疗行为符合“慢性胃炎”的诊疗规范，不存在过错。患者陈少武入院时不能言语，只能点头及摇头表示，所述的症状全由父母代述，患者对父母所述症状有点头表示肯定，而患者父母未提供患者既往有被狗咬伤的病史，接诊医生无法由当时的症状来明确诊断，而且患者夜间11时入院，无急诊胃镜检查指征，故入院的初步诊断为：1.呃逆查因：胃炎？2.弱智。患者陈少武入院当天出现上腹部不适，频繁呃逆，诉有咽喉痛，进食时加重，当天进食少，根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》的相关记载，答辩人的诊断符合临床诊疗规范，答辩人给予葡萄糖注射液、磷酸铝凝胶及兰索拉唑肠溶片等护胃、补液对症治疗亦符合临床诊疗规范，并没有加重患者病情和加速患者死亡，患者的死亡是由于狂犬病的病程发展所致。2.答辩人对患者陈少武的死亡诊断及诊疗行为符合“狂犬病”的诊疗规范，不存在过错。2014年5月17日中午约12时开始，患者陈少武出现情绪烦躁、恐惧不安，伴有呃逆、畏光、恐水，声、光等刺激后情绪烦躁加重、打人，间有抽搐、全身冒汗不适，叫声呈犬吠样，抽搐时伴有流涎，查体：意识障碍不能配合，予试探性扇风患者即可出现兴奋、抽搐、冒汗等症状。经医生多次追问，最后患者母亲承认患者家中曾养狗，患者有犬咬伤病史。依据《××学》对狂犬病诊断依据的记载，答辩人依据患者的临床表现和病史诊断为狂犬病符合临床诊疗规范。答辩人请ICU医生会诊后于2014年5月17日14时55分转ICU作进一步监护治疗。答辩人在患者转入ICU后行气管插管加强气道保护，并行机械通气辅助呼吸，给予地西泮注射液镇静，加强防护，给予氯化钠、维生素等维持电解质平衡及内环境稳定等积极对症支持治疗；予以心电监护，密切患者生命体征、出入量、神志及瞳孔等变化。治疗符合狂犬病的临床诊疗规范。患者于2014年5月18日4时47分出现心脏骤停后，即予心肺复苏术。答辩人在患者出现心脏骤停后所采取的抢救治疗是积极的，符合临床诊疗规范，不存在过错。三、狂犬病病死率达100%，目前在世界范围内罕有生存病例。因此，患者的死亡是由其自身疾病的危险性导致，与答辩人的诊疗行为无关。自患者陈少武转入ICU后医务人员多次反复向患者家属详细告知患者病情及相关情况，并下达病危通知书，履行告知义务，采取了相应积极救治措施，鉴于患者病情极其危重，ICU医生建议请上级专家会诊指导进一步救治工作，但患者家属未同意。患者转入ICU后即向医院医务股及防保股报告，防保股工作人员进行流调工作，医务股副主任现场指导抢救工作。抢救期间多次向家属告知病情，患者家属当时表示理解，经持续积极抢救至5时30分患者始终无自主心跳及呼吸恢复，心电始终呈一直线，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心音不能闻及，大动脉搏动未扪及，抢救无效，宣告患者临床死亡。患者死亡是因其自身所患疾病的危重性所致，受限于目前的医疗技术水平，答辩人无法挽回患者的生命。另，答辩人及东莞市疾病预防控制中心均没有检查狂犬病病毒抗原及病毒核酸的资质。而患者从2014年5月17日12时出现畏光畏水等狂犬病临床症状到5月18日5时30分死亡只有17.5小时，患者死亡后，答辩人建议患者家属为患者行尸检，患者家属经商议后签字不同意（签字人为患者父亲：陈自久）。四、原告诉称被告篡改病历事实依据不足，理由如下：1.陈少武死亡后，医院按照相关法律规定向原告提供了陈少武病历的客观部分，根据相关规定，病历的主管部分医院是无需向患方提供的；2.在死亡病历讨论记录中，答辩人所称的患者没有明显的犬类及啮齿类动物咬伤病史，是从患者入院时的体察及症状未发现犬类或啮齿类咬伤的明显伤痕得出。但根据病历记载，答辩人针对患者出现的狂犬病临床表现，曾反复追问患者家属患者的既往病史，得知患者曾于七年前有被狗咬伤病史。由于时隔七年，所以患者入院体察时是不可能看到犬类或啮齿类动物咬伤的新鲜伤痕，并不能以此推断被告篡改病历。此外，有关医学专业领域的分析，应该以双方委托的鉴定机构作出的结论为依据。综上，答辩人不应承担相关损害的赔偿责任。经审理查明，患者陈少武（曾用名陈孝杰）系两原告之子，为农业户口居民。2014年5月16日23时许，陈少武因上腹不适、呃逆半天到被告处就诊，被初步诊断为：呃逆查因：胃炎？弱智，后于5月17日14时55分因病情加重而转入ICU，病情进行性恶化，于5月18日4时57分出现心脏骤停，经抢救无效，于5时30分死亡。死亡诊断为：狂犬病；高尿酸血症；弱智；多器官功能障碍综合征：心脏、脑、呼吸、肾；纵膈气肿待排；皮下气肿。死亡原因为狂犬病。原告对被告作出的死因认定不予确认。根据原告的申请，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对患者陈少武的死因进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于2014年9月29日作出中大法鉴中心[2014]病鉴字第B8664号《司法鉴定意见书》，认定患者陈少武符合因患脂肪心致心性猝死。原、被告双方对该鉴定结论均无异议。本次鉴定费用为11000元，由原、被告各预付一半，即5500元。根据原告的申请，本院依法委托广东南天司法鉴定所就被告对患者陈少武的诊疗行为中是否存在医疗过错，如存在过错，其过错与陈少武死亡的损害后果之间是否存在因果关系进行医疗损害鉴定。广东南天司法鉴定所于2015年6月17日作出粤南[2015]医鉴字第184号《司法鉴定意见书》，分析认为：一、关于狂犬病的诊治。根据病历资料的记载，患者有曾被狗咬伤史的可能性很大；患者有典型的怕光、怕声、恐水等狂犬病的临床表现；患者有“烦躁不安”、“持续性抽搐”、咽喉痉挛（“叫声呈犬鸣样”）、尿道括约肌痉挛及交感神经极度兴奋等，符合狂犬病兴奋期的表现。狂犬病早期易误诊，儿童及咬伤史不明确者使然。医方根据患者的上述表现作出狂犬病的临床诊断，并给予相应的对症支持治疗符合疾病的诊治原则。由于医方受到多种条件限制（如涉及检测资质、技术条件、疾病发展过程等），未行最终可确定诊断的病毒抗原、病毒核酸等病原检查及抗体检测是可以理解的。约80%患者死后脑组织内可发现内格里小体，本例患者尸检内未见内格里小体并不能排除狂犬病的诊断。因现无资料可证明死后3个多月才行尸体解剖是否还能检出内格里小体。二、关于皮下、纵膈气肿的诊治。结合本案，患者有“频繁呃逆”、“咽痛，进食后加重”；X线诊断报告：双侧颈部及右侧胸壁肌间气肿像；心影与左上纵膈间拟带状透亮影，不排除纵膈气肿可能，因此可以拟诊纵膈气肿。由于X线胸片无典型的纵膈气肿的征象、且患者病情急剧加重已无进一步行胸部CT确诊的条件，未能确定诊断是可以理解的。X线胸片无典型明确的纵膈气肿征象，提示即使纵膈气肿存在，积气量也不多、张力也不大，因此未给予手术治疗符合纵膈气肿的治疗原则。三、关于脂肪心的诊治。本案患者无心脏疾病的临床表现和既往史，入院时心电图无异常，X线胸片无肺淤血的表现，心肌坏死标记物肌酸激酶同工酶无明显增高（伴有肌酸激酶明显升高而同工酶无明显升高提示骨骼肌损伤而不是心机损伤）、特别是肌钙蛋白无升高，无提示存在心脏病的诊断线索，患者病情变化快，因此不可能行心脏超声、特别是高分辨心脏磁共振检查明确是否存在脂肪心。对患者是否有心脏病，医方已做了相关常规检查，未能诊断脂肪心不存在过错。四、关于心性猝死的诊断。患者首先以上腹不适、频繁呃逆、咽痛起病，次日出现狂躁、抽搐、浅昏迷逐步发展呈深昏迷等中枢神经系统症状及流涎、多汗、心率快、血压高等交感神经极度兴奋的表现，最后发展成呼吸衰竭、循环衰竭而死亡。病程超过24小时，病程中无恶性室性心律失常、心室停搏及无脉性电活动，也无急性左心衰、心包填塞等其他心脏性猝死的表现；临终前一直存在规则的心律、且血压不低反高，因此不能诊断为心性猝死。综上所述，根据现有资料分析认为陈少武在原有弱智、脂肪心的基础上，患有以神经系统病变为主要表现的疾病（不除外狂犬病），病情复杂、特殊、进展迅速且进行性加重，最终导致呼吸循环功能衰竭而死亡。患者死亡是其自身疾病发生发展的结果，无证据表明东莞市寮步医院对患者陈少武的医疗行为中存在过错。该《司法鉴定意见书》的审查意见为：审查未发现东莞市寮步医院对患者陈少武的医疗行为中存在过错。对于上述分析意见及鉴定结论，被告东莞市寮步医院均予以认可，原告则存有异议，认为：一、《司法鉴定意见书》遗漏了关键事实，导致鉴定错误。1.遗漏了医院对陈少武病情的严重性评估不足的事实。陈少武入院时仅为“Ⅰ级护理，留陪护1人”，至第二天才告病重，转入ICU才告病危；入院后未在第一时间完善胸片、腹部B超、胃镜等检查；陈少武入住ICU后行床旁胸片已明确存在双侧颈部、右侧胸壁及纵膈气肿，既未通过进一步检查或会诊等明确原因，也未对气肿作出恰当的处理，未经处理的纵膈气肿进行呼吸机治疗是禁忌，否则只会使纵膈气肿进一步加重，这样会加快病人的死亡；既然被告将陈少武诊断为“狂犬病”，但被告无感染科，无××收治能力，被告除了应请相应专家会诊以明确诊断外，同时应由医院出面，及时将陈少武转诊至有条件收治的医院抢救。2.遗漏了医院对陈少武的病情误诊误治的事实。医院在陈少武入院时诊断为“呃逆查因，胃炎”，随后武断诊断为“狂犬病”，这完全是对病情的误诊，并最终导致死亡。陈少武无犬类及啮齿类动物咬伤病史，其刺激后情绪烦躁加重，恐惧不安，但以喂水或进食后明显，停止喂水或进食即能缓解，或直立行走后症状即能缓解，与“狂犬病”症状显然不相符；“狂犬病”的整个病程较长，狂躁型平均为8天，而麻痹型平均约为13天，而陈少武在短短的一天多的时间内即宣告死亡，显然不符；无法解释的颈部、右胸壁、纵膈等部位的气肿；法医学鉴定结论“符合脂肪心致心性猝死”，显然与医院临床诊断为“狂犬病”并最终死亡相矛盾。二、陈少武当时的症状应当且完全可以确诊为：1.食道破裂；2.食管气管瘘，如处置得当，完全可以治愈，不会导致死亡。三、医院明显伪造、篡改病历，依法应当承担赔偿责任。对此，原告未提供相关证据予以证明，也没有向本院提出重新鉴定申请。本次鉴定费用为9000元，由被告预付。庭审中，原告确认家中曾养狗，但否认陈少武曾被狗咬伤或被其他啮齿类动物咬伤，其主张被告篡改病历是根据被告提供的病历认定，无其他证据辅助证明。被告确认医院没有设置感染科，但认为在ICU抢救病房中有独立设立隔离负压病房，根据2014年5月17日下午14时55分抢救记录的记载，被告曾建议患者家属请上级专家会诊，指导诊治，但患者家属不同意。对此，原告认为被告仅告知建议专家会诊，并未告知邀请上级医院的医生会诊。原告主张本案诉求的医疗费为患者入院时交纳的1000元押金；鉴定费为原告已支付的死因鉴定费用5500元；护理费按每人每天200元的标准计算三天，护理人员为两人，即两原告；住院伙食补助费按每天50元的标准计算三天；交通费500元是两原告为处理陈少武死亡一事所发生的费用，其中往返湖南老家一次的交通费用约为400元，但没有相关票据予以证明；精神损害抚慰金60000元系原告依据相关法律规定酌定的。被告确认原告在患者入院时交纳了1000元押金，但认为患者仍拖欠医院2779.3元医疗费未支付，并提交住院病人费用清单予以证明；对于原告的其他诉请的赔偿项目，因被告不存在过错，故无需承担赔偿责任。原告对于拖欠被告医疗费一事不予认可，因为被告一直没有向原告催交。此外，原、被告均确认被告一开始替原告支付了殡仪馆费用3000元，后原告在处理陈少武尸体火化时已将3000元返还被告。另，被告同意其已预付的陈少武死因鉴定费用5500元及医疗损害鉴定费9000元由其承担。以上事实，有病历资料、调解协议书、常住人口登记卡、殡仪馆收费凭证、火化证明、住院押金结算票据、鉴定费发票、医疗机构执业许可证、医护人员执业证书、东莞市寮步医院医师执业注册证明、东莞市寮步医院住院病人费用清单、司法鉴定意见书及本案开庭笔录、证据交换笔录、问话笔录等在案佐证。本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，医疗机构承担责任的前提是其诊疗行为存在过错，且该诊疗过错行为与患者的损害结果之间存在因果关系。对此，广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》已认定被告东莞市寮步医院在对患者陈少武的医疗行为中不存在过错，该鉴定程序合法，鉴定内容明确，符合有关法律、法规及相关的医学行业规范。虽然原告对该鉴定结论存有异议，认为鉴定机构遗漏部分事实，导致鉴定结论错误，且被告存在篡改病历的行为，但原告并未能提供相关证据予以反驳鉴定意见，且未能提供其他证据证明被告确有篡改病历的行为，也没有向本院提出重新鉴定的申请，故本院对该鉴定结论予以认可。为此，在原告未能举证证明被告的医疗行为存在过错，且该过错行为与患者陈少武的损害后果之间存在因果关系的情况下，本院对于原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求依法予以驳回。至于被告主张原告尚欠被告医疗费2779.3元的问题，因被告并未在本案中提出具体的诉讼主张，故对此本院在本案中不予处理，被告可另行主张权利。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告陈自久、杨美元的诉讼请求。本案受理费2979.12元，由原告负担。原告在起诉时向本院申请缓交诉讼费并获批准，待本判决发生法律效力之日起五日内，原告应将其负担的受理费径付本院。死因鉴定费11000元（原、被告各预交5500元），由原告负担5500元，被告负担5500元；医疗损害鉴定费9000元（被告已预交），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。代理审判员 徐 轩二〇一五年九月十八日书 记 员 彭燕玲附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。