湖南省衡阳市珠晖区人民法院民 事 判 决 书(2016)湘0405民初235号原告:尹某某，女，汉族。委托诉讼代理人：秦某，男，汉族。被告：中国某某保险股份有限公司衡阳中心支公司支公司。负责人：黄某，该公司总经理。委托诉讼代理人：李勇君，湖南君杰律师事务所律师。第三人：衡南某某建筑工程有限公司。法定代表人：贺某某，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘某某，男，汉族，衡南某某建筑工程有限公司支部书记。委托诉讼代理人：封某某，男，汉族，衡南某某建筑工程有限公司项目经理。原告尹某某与被告中国某某保险股份有限公司衡阳中心支公司支公司（以下简称中国某某衡阳公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年4月18日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告尹某某委托诉讼代理人秦某、被告中国某某衡阳公司委托诉讼代理人李某某、第三人衡南某某建筑工程有限公司（以下简称某某公司）委托诉讼代理人刘某某、封某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、确认中国某某衡阳公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款保险责任部分第（二）项“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》所列残疾程度之一者保险人按该表所列给付比例乘以给付残疾保险金”该段落文字格式条款无效；2、被告在承保的建筑施工人员团体意外伤害保险单项下赔偿原告所遭受意外伤害损害赔偿金人民币100000元；3、本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2014年4月20日原告在被告承保的某某公司承建的衡南县三塘镇星源花苑B栋衡南县三塘镇棚户区改造工程项目从事外墙贴面砖工作，同日下午3点左右建筑工地脚手架坍塌，原告从5米高脚手架随脚手架坍塌摔下。受伤后入住南华大学附二医院就诊治疗。出院后经司法鉴定原告为九级伤残。就伤残赔偿事宜与第三人未达成协议，在衡南县人民法院提起诉讼后调解，第三人赔偿原告100000元。2014年3月7日，第三人与被告签订保险单号为82702014430405000003的建筑施工人员意外伤害保险合同，作为投保人向被告投保了建筑施工人员意外伤害保险，每人保额100000元，保险费4965元；附加险为意外伤害医疗保险：每人保额10000元，保险费1655元；总保费合计6620元。投保工程名称：衡南县三塘镇星源花苑住宅小区2014三塘镇人民政府棚户区改造项目B栋，保险期限：2014年3月8日零时至2014年6月30日二十四时。第三人按约定交付了6620元保险费。被告业务员向第三人出具了保险单，但未附保险条款。原告受伤后，第三人即向被告报案并多次协商，但被告以按保险合同条款约定的《人身保险残疾程度与保险给付表》所列残疾程度乘以保险金赔付。被告业务员向第三人在办理保险时宣称只要建筑工地人员遭受意外伤害，保险公司就建筑施工作业的保险人遭受意外伤害保险依合理部分按保险金额顶格赔偿。被告业务员办理保险时及出具正式保险凭证时没有向第三人提供保险条款，也未就保险责任、责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理向第三人作明确的说明及提示。原告认为原告在建筑工地遭受意外伤害，原告有权就此向被告提出赔偿请求，被告应按保险合同约定赔偿原告损失。为支持其诉讼请求，原告向本院提供以下证据：住院病历，拟证明原告受伤治疗情况；司法鉴定意见书，拟证明原告的伤势情况；投保单，拟证明被告向第三人签发保险凭证，投保人签收的保险单，保险合同成立。保险单组成部分无格式保险条款；保险单，拟证明目的同上；保费发票，拟证明被告向第三人出具缴费凭证；衡南县人民法院调解书，拟证明第三人向原告所承担的赔偿款项；录音资料，拟证明被告业务员在订立保险合同时，没有向第三人提供保险条款，也未就保险责任、责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理向第三人作明确的说明及提示。被告辩称，1、本案系意外险而非责任险，保险公司只能根据保险合同约定条款约定的保险责任范围对原告给付保险金。根据合同条款约定，保险公司对原告是不承担给付保险金责任的，因为原告不在保险人名册内；保险公司对免责条款尽到了提示和说明义务。按照新行业标准，保险公司对原告的保险金保额为20%。2、本案的诉讼费、鉴定费由原告负担。第三人未发表答辩意见。本院依职权到被告处调取证据，被告出具《投保情况说明》。2016年12月16日，本院依职权通知被告公司业务员周雄风于2016年12月21日出庭作证，被告公司业务员周雄风未到庭。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下，对原告提供的证据2可以认定原告的受伤情况，本院予以确认；对原告提供的证据6，因法院调解书不属于证据种类，本院不予确认；对原告提供的证据7因录音资料无法核实通话双方人员的身份及无法确认录音的时间、地点等基本情况，因此本院无法确认该录音的真实性，对该证据本院不予确认。根据以上确认的证据及当事人的陈述，本院认定以下事实：2014年3月7日，第三人与被告签订保险单号为82702014430405000003的建筑施工人员意外伤害保险合同，作为投保人向被告投保了建筑施工人员意外伤害保险，每人保额100000元，保险费4965元；附加险为意外伤害医疗保险：每人保额10000元，保险费1655元；总保费合计6620元。投保工程名称：衡南县三塘镇星源花苑住宅小区2014三塘镇人民政府棚户区改造项目B栋，保险期限：2014年3月8日零时至2014年6月30日二十四时。第三人按约定交付了6620元保险费。被告业务员向第三人出具了保险单，在《建筑施工人员团体意外伤害投保单》中的投保人声明栏中第三人投保人在其中签章。2014年4月20日原告在被告承保的某某公司承建的衡南县三塘镇星源花苑B栋衡南县三塘镇棚户区改造工程项目从事外墙贴面砖工作，同日下午3点左右建筑工地脚手架坍塌，原告从5米高脚手架随脚手架坍塌摔下。受伤后入住南华大学附二医院就诊治疗。出院后经湖南金泰诚司法鉴定中心司法鉴定原告为九级伤残（根据《职工工伤与职业病致残等级分级》）。就伤残赔偿事宜与第三人未达成协议，在衡南县人民法院提起诉讼后达成调解协议，由周宏喜、封某某赔偿原告100000元，第三人某某公司在周宏喜、封某某到期未付款时承担债务清偿责任。原告受伤后，第三人即向被告报案并多次协商，但被告认为应按保险合同条款约定的《人身保险残疾程度与保险给付表》所列残疾程度乘以保险金赔付。原告认为合同约定的该条款系格式条款，被告未尽到明确说明及提示义务，该条款无效，要求在赔偿限额内赔偿100000元。双方协商未果，酿成纠纷。本案审理过程中，被告申请依据投保年度伤残标准对原告的伤情进行鉴定。经南华大学司法鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，原告伤残程度评定为九级。本院认为，本案系保险合同纠纷。原、被告争议的焦点是被告是否在签订保险合同时向第三人提供了保险条款，就保险责任、责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理向第三人作了明确的说明及提示，以及被告向原告支付保险金是按何标准计算。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，在《建筑施工人员团体意外伤害投保单》中的投保人声明栏中第三人投保人在其中确已签章，因此，应确认被告对格式条款履行了告知说明义务。被告与第三人签订的保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》【（1999）237号】已由中国保监会于2013年8月30日的《保监发【（2013）46号】通知》废止，并通知按照该《通知》第七、八、九条执行，即按照“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”进行给付。原告的伤残程度综合评定为九级。因此，被告应支付原告保险金为100000元×20%=20000元；同时由于原告非合同相对人，本院对原告主张格式条款无效的诉讼请求，不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十二条第一款第（二）项、《中华人民共和国保险法》第五条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、被告中国某某保险股份有限公司衡阳中心支公司支公司自本判决生效之日起十日内支付原告尹某某保险金20000元；二、驳回原告尹某某其他诉讼请求。本案诉讼费2300元，原告尹某某负担1840元，被告中国某某保险股份有限公司衡阳中心支公司支公司负担460元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审 判 长  杨海雁审 判 员  朱灿灿人民陪审员  崔新生二〇一七年六月二十九日书 记 员  罗 琛