广东省阳江市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）阳中法民一终字第571号上诉人（原审原告）：张有兰，女，1958年7月30日出生，汉族，住广东省阳江市阳东区。上诉人（原审原告）：林良胜，男，1979年12月21日出生，汉族，住广东省阳江市阳东区。上诉人（原审原告）：林良发，男，1983年1月23日出生，汉族，住广东省阳江市阳东区。上诉人（原审原告）：林燕云，女，1987年12月27日出生，汉族，住广东省阳江市阳东区。上述四上诉人共同的委托代理人：文海荣，广东百椹律师事务所律师。上述四上诉人共同的委托代理人：陈玉清，广东百椹律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阳江市中西医结合医院。住所地：广东省阳江市江城区建设路***号。法定代表人：李孔就，该院院长。委托代理人：黄志豪，广东真智律师事务所律师。委托代理人：阮永华，广东真智律师事务所律师。上诉人张有兰、林良胜、林良发、林燕云因与被上诉人阳江市中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，不服阳江市江城区人民法院于2015年5月7日作出的（2015）阳城法民一初字第330号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：2014年9月3日，林仕生（张有兰的丈夫，林良发、林燕云、林良胜的父亲）因身体不适而到阳江市中西医结合医院治疗。入院当日，阳江市中西医结合医院对林仕生进行检查治疗，阳江市中西医结合医院的《入院记录》载明：主诉突发言语不清，伴右侧肢体乏力，麻木1小时。现病史缘患者于1小时前无明显诱因突然出现言语不清，右侧肢体乏力，麻木，伴头晕，恶心、呕吐胃内容物1次，非喷射状，无咖啡样物，无咳嗽咳痰，无畏寒、发热，无意识障碍。发病后由家人呼120由其院出车接回急诊就诊，急诊测血压164／95MMHG，拟“右侧肢体乏力查因”收入其院。入院时见：神志清，言语欠清，右侧肢体乏力、麻木、头晕，无胸痛、胸闷、心悸，无畏寒、发热。恶心无呕吐；患者起病以来，神志清，二便未解。既往病史有“脑梗塞”多年，左侧肢体乏力，治疗后症状缓解……。体格检查：T36.4C，P82次／分，R20次／分，BP156／92MMHG。西医诊断：脑血管意外？高血压病2级，极高危？心律失常，心房纤颤？。同月4日，主治医师在《入院记录》打印本中加载：修订诊断：1、缺血性中风；2、心肺脑复苏，术后综合症；3、肺炎；4、脓毒血症并休克。《临时医嘱》记载了阳江市中西医结合医院从9月4日起采取的各种检查和用药情况。其中9月4日进行了血气分析，头颅及胸部CT检查等。《病程记录》主要载明：9月4日，患者突然出现意识丧失，呼之不应、口唇及颜面发绀。阳江市中西医结合医院对患者进行抢救。并建议患者转上级医院治疗，但患者家属不同意转院。同月5日，阳江市中西医结合医院对患者进行会诊，患者处于中度昏迷，病情危重。6日，患者病情无好转，生化检查提示高钠、高氯，脑干反射消失，预后差等。7日至20日，阳江市中西医结合医院对患者继续进行治疗。21日至22日阳江市中西结合医院考虑患者心衰可能，血压、血氧、心率下降，对患者进行抢救治疗，后林仕生于22日临床死亡。张有兰、林良胜、林良发、林燕云认为阳江市中西医结合医院存在医疗过错，阳江市中西医结合医院的过错行为与林仕生的死亡结果有因果关系，遂向原审法院提起诉讼，请求：1、确认阳江市中西医结合医院的医疗行为具有过错；2、确认阳江市中西医结合医院的医疗行为与林仕生的死亡具有因果关系。另查明，阳江市中西医结合医院具有医疗机构执业许可证（有效期限：2007年1月1日至2021年12月31日）。为林仕生治疗的医师瞿鑫鸿、林小劲具有执业医师资格，护士刘小英、林凤娇具有护士执业资格。在林仕生治疗期间，阳江市中西医结合医院对林仕生进行过查心电图、头颅CT、胸部CT检查、支气管纤维检查、血液化验等。同时也对患者采取过“疑难病倒讨论”、“死亡讨论”“会诊”等措施。阳江市中西医结合医院亦于9月4日与患者亲人林良胜、林进彩，同月9日与张有兰，17日、22日与林良胜等谈话，告知患者家属，阳江市中西医结合医院对患者进行的相关救治措施以及尸解协议等内容。诉讼中，对应由哪一方作为申请人提出医疗损害鉴定申请，张有兰、林良胜、林良发、林燕云与阳江市中西医结合医院双方意见不一，阳江市中西医结合医院认为应由张有兰、林良胜、林良发、林燕云申请鉴定，张有兰、林良胜、林良发、林燕云则认为应由阳江市中西医结合医院申请鉴定。原审法院经审查，于2015年2月15日向张有兰、林良胜、林良发、林燕云发出《通知书》，告知张有兰、林良胜、林良发、林燕云在《通知书》送达之日起十五天内向原审法院提供证明阳江市中西医结合医院有过错的证据或申请医疗损害鉴定，但张有兰、林良胜、林良发、林燕云逾期未能提供证据，也未申请医疗损害鉴定。原审法院认为，从阳江市中西医结合医院作出的《入院记录》、《病程记录》以及完整病历等病情记录可以看出，林仕生入院治疗时，阳江市中西医结合医院已对其进行检查治疗。阳江市中西医结合医院对林仕生诊疗规范，其提供的病历资料完整，不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”规定的情形。张有兰、林良胜、林良发、林燕云主ＸＸ江市中西医结合医院在接诊林仕生时没有经过任何书面记录，没有作检查诊断，就进行治疗，阳江市中西医结合医院存在过错，理据不足，应不予采纳。结合张有兰、林良胜、林良发、林燕云的请求，本案需要委托专业鉴定机构进行医疗损害鉴定。由于阳江市中西医结合医院不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，张有兰、林良胜、林良发、林燕云对其请求应当负有举证责任。在原审法院对张有兰、林良胜、林良发、林燕云发出《通知书》后，张有兰、林良胜、林良发、林燕云在期限内未能向原审法院提供证明阳江市中西医结合医院有过错的证据，也未申请医疗损害鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条“……对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”的规定，张有兰、林良胜、林良发、林燕云对其请求不申请鉴定，又无法提供充分的证据证明阳江市中西医结合医院有过错，张有兰、林良胜、林良发、林燕云应承担举证不能的法律后果，故对张有兰、林良胜、林良发、林燕云的请求应予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条之规定，作出判决：驳回张有兰、林良胜、林良发、林燕云的诉讼请求。一审案件受理费100元，由张有兰、林良胜、林良发、林燕云负担。张有兰、林良胜、林良发、林燕云不服原审判决，向本院提起上诉称：一、本案属于医疗损害责任纠纷，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条规定，医疗侵权纠纷适用举证责任倒置。上述规定目前仍然有效，与《民法通则》、《侵权责任法》等先后发布的法律并无冲突之处，应当适用。故本案的举证责任应由阳江市中西医结合医院承担，法院需要鉴定，应当由阳江市中西医结合医院提出申请。故一审法院于2015年2月15日作出《通知书》，决定由张有兰、林良胜、林良发、林燕云申请鉴定，预交鉴定费用，损害了张有兰、林良胜、林良发、林燕云的正当权益。因张有兰、林良胜、林良发、林燕云未申请鉴定而败诉，属于程序不当而导致实体判决不公。二、一审法院作出上述《通知书》后，张有兰、林良胜、林良发、林燕云已向一审法院邮寄《复议申请书》，要求一审法院重新审查，决定由阳江市中西医结合医院提出申请，但一审法院并未及时答复，张有兰、林良胜、林良发、林燕云在2015年5月27日再次致函一审法院，但一审法院仍然不予答复，后一审法院于2015年6月3日作出一审判决。一审程序严重错误，应当依法撤销一审判决并发回重审。三、本案死者林仕生于2014年9月3日晚11点入院，由阳江市中西医结合医院的医生林小劲诊治，但林小劲医生未作任何诊断，也没有在患者林良胜挂号领取的病历上书写任何诊治信息，就为死者林仕生进行打吊针，至于林小劲医生为死者林仕生打了什么针，用了什么药，现已无法查明，但林仕生打了吊针几分钟后就突然进入垂危状态，经医院抢救无效死亡。张有兰、林良胜、林良发、林燕云认为至少阳江市中西医结合医院在为林仕生打吊针之前的诊治行为违反了正常的医疗规范，依据《侵权责任法》第五十八条的规定，应推定其存在过错。四、本案中，阳江市中西医结合医院负有举证责任，由于阳江市中西医结合医院未申请鉴定，无法证明其医疗行为无过错，亦无法证明其医疗行为与死者死亡结果无因果关系，阳江市中西医结合医院应当承担举证不能的法律后果。请求撤销一审判决，发回重审或直接改判支持张有兰、林良胜、林良发、林燕云一审的诉讼请求。被上诉人阳江市中西医结合医院答辩称：一、一审法院认定由张有兰、林良胜、林良发、林燕云承担申请医疗损害鉴定责任合法合理。林仕生入院治疗时，医方已对其进行检查治疗，相关诊疗过程符合诊疗规范，并且提供完整、可靠、合理的病历资料，没有隐匿、拒绝、伪造、篡改或销毁相关资料，足以证明阳江市中西医结合医院的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，不存在《侵权责任法》第五十八条规定的情形，在此情况下，应由张有兰、林良胜、林良发、林燕云就阳江市中西医结合医院是否存在过错承担举证责任，但张有兰、林良胜、林良发、林燕云未能举证证明阳江市中西医结合医院存在过错，甚至在一审法院明确通知应由其提出医疗损害鉴定申请时，也未能在规定的期限内提出申请，故张有兰、林良胜、林良发、林燕云应承担举证不能的不利后果。二、阳江市中西医结合医院在对患者林仕生进行诊疗的过程中没有违反诊疗护理规范、常规，医疗行为没有过错。1、本案事实是林仕生在已经出现脑血管意外症状后致电120急救电话，由120急救中心指派出车接回，阳江市中西医结合医院急诊科接诊医生在简单了解林仕生病情及基本体格检查后初步判断患者病情需要收入内科住院进一步检查及观察治疗，并在患者家属购买的门诊病历进行了相关记录。在急诊科医生与内科当班医生完成交接，患者进入内科住院部后，医护人员按照相关的诊疗常规及护理常规完成了各自职责范围内的工作，并且在住院病历做了记录，患者所用药物、诊治、病情变化、抢救经过等信息亦在住院病历中记载，张有兰、林良胜、林良发、林燕云在上诉状中主张“……未作任何诊断，未在病历本上书写任何诊治信息……”不符合事实，且患者所用药物都是明确标记在药瓶及注射单上，故张有兰、林良胜、林良发、林燕云主张不清楚用的是什么药没有依据。2、从张有兰、林良胜、林良发、林燕云来医院投诉开始，医方已详细、耐心向张有兰、林良胜、林良发、林燕云解释林仕生的诊断、用药治疗等情况，并且张有兰、林良胜、林良发、林燕云向医方复印了部分的病历资料，在随后的阳江市医疗调解委员会的调解及阳江市江城区人民法院一审过程中，阳江市中西医结合医院均提供了完整的病历资料。另外，阳江市中西医结合医院所有药品通过省级药品招标采购，定期接受阳江市食品及药品监督管理局检查，并没有药品不合格情况，药品由药库到药房然后到病区均有记录，杜绝假、冒、劣药品、过期药品等情况。因此，张有兰、林良胜、林良发、林燕云上诉主张“没有任何书面信息显示林大夫打了什么针……现在无法查明”，没有根据。3、患者在治疗过程中突然出现病情变化，阳江市中西医结合医院医务人员立即给以抢救等治疗措施，并请“市人民医院、中山五院”相关专业专家会诊，最终林仕生住院19天后还是因病情恶化死亡。林仕生的死亡是在有基础病因的基础上，发生突然变化所致。在林仕生的整个救治过程中，阳江市中西医结合医院不存在过错。综上所述，阳江市中西医结合医院在对林仕生进行医疗的过程中，没有违反诊疗护理规范、常规，尽到了在医院能力范围内的救治义务，林仕生病情加重以及死亡与医院的医疗行为没有因果关系；张有兰、林良胜、林良发、林燕云未能提供证据证明阳江市中西医结合医院存在过错，且在一审法院已通知其应提出鉴定申请的情况下，仍拒绝提出申请，依法应承担举证不能的不利后果。所以，一审法院判决驳回其一审的诉讼请求，合法合理，请求予以维持。本院经审理查明：原审查明的基本事实属实，本院予以确认。另查明，张有兰、林良胜、林良发、林燕云一审提供的首次病历记载有“就诊医院：中西……时间：2014年9月3日……右侧肢体乏力1小时……查：BP164／95mmhg……诊断：右侧肢体乏力查因，中风？建议住院治疗”。又查明，林仕生死亡后，阳江市中西医结合医院于2014年9月22日向林仕生的亲属送达尸解协议书，告知患者亲属“如对死者死因有异议，为明确死因，医院建议您能同意对死者在死亡后48小时内进行尸检。因我院不具备尸体冻存条件，故尸检时间不可以延长至7日。……您如果拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，将由您承担责任。”林良胜在该尸解协议书上签名，注明“我未决定对林仕生进行尸检”。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷，争议的焦点问题是阳江市中西医结合医院是否存在诊疗过错以及本案的医疗损害鉴定申请应由哪一方提出。首先，关于阳江市中西医结合医院是否存在诊疗过错的问题。张有兰、林良胜、林良发、林燕云上诉提出阳江市中西医结合医院在接诊林仕生后，未作任何诊断，也没有在病历上书写任何诊治信息，就为林仕生打吊针，至于林仕生打了什么针，用了什么药，现已无法查明，阳江市中西医结合医院的诊治行为违反了正常的医疗规范，应根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定推定其存在过错。从阳江市中西医结合医院提供的《入院记录》看，林仕生发病后由阳江市中西医结合医院接回急诊科就诊，接诊医生在了解林仕生的相关情况及对林仕生进行了基本的体格检查作出初步诊断后建议林仕生住院治疗，并将相关情况记录在林仕生的门诊病历中，该事实有张有兰、林良胜、林良发、林燕云提供的首页病历可印证。张有兰、林良胜、林良发、林燕云称不清楚阳江市中西医结合医院为林仕生的打针用药情况，但双方当事人提供的《临时医嘱》已详细记载林仕生在入院当时的具体用药、打针以及检查的情况。由于阳江市中西医结合医院所提供的证据反映阳江市中西医结合医院对林仕生诊疗规范，且其提供的病历资料完整，不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定有过错的情形，张有兰、林良胜、林良发、林燕云主张应推定阳江市中西医结合医院存在过错，理据不足，本院不予采纳。其次，关于本案的医疗损害鉴定申请应由哪一方提出的问题。张有兰、林良胜、林良发、林燕云主张本案应适用举证责任倒置，即由阳江市中西医结合医院就其没有过错及其诊疗行为与林仕生的死亡不存在因果关系进行举证，阳江市中西医结合医院未申请鉴定，应承担相应的法律后果。因阳江市中西医结合医院已提供证据证明其诊疗行为不存在过错，且在林仕生死亡后及时向林仕生亲属送达尸解协议书，告知林仕生家属若对死因有异议可要求对死者进行尸检。本案中，阳江市中西医结合医院已就其不存在诊疗过错以及其医疗行为与林仕生的损害结果之间不存在因果关系提供充足的证据证明，张有兰、林良胜、林良发、林燕云认为阳江市中西医结合医院存在过错，其有责任提供证据加以证明，原审法院认定张有兰、林良胜、林良发、林燕云对其请求应承担相应的举证责任，并无不当。由于张有兰、林良胜、林良发、林燕云在原审法院向其发出《通知书》后，未能在期限内提供证据证明阳江市中西医结合医院存在过错或者提出医疗损害鉴定申请，原审法院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条的规定认定张有兰、林良胜、林良发、林燕云应承担举证不能的法律后果并无不妥，本院予以维持。张有兰、林良胜、林良发、林燕云上述主张理据不足，本院不予采纳。至于张有兰、林良胜、林良发、林燕云提出原审法院向其送达《通知书》后向法院提出复议，原审法院未作答复，原审法院程序违法。由于本案的举证责任在于张有兰、林良胜、林良发、林燕云，原审法院对张有兰、林良胜、林良发、林燕云提出的复议未作答复并不影响本案的审理。综上所述，张有兰、林良胜、林良发、林燕云上诉理据不足，本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，审判程序合法，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由上诉人张有兰、林良胜、林良发、林燕云负担。本判决为终审判决。审 判 长  关衡勋代理审判员  施震宇代理审判员  莫怡华二〇一五年九月十四日书 记 员  冯梅瑰