鄂尔多斯市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)鄂商终字第102号上诉人（原审原告）李德平，男，汉族，住址内蒙古鄂尔多斯市。委托代理人毛庆茹，内蒙古京蒙律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司，地址内蒙古鄂尔多斯市东胜区。公司负责人王宝璐，该公司经理。委托代理人靳华，该公司法律顾问。第三人鄂尔多斯市医疗保险资金管理局。法定代表人刘光文，该局局长。上诉人（原审原告）李德平因与被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司（以下简称“保险公司”）、第三人鄂尔多斯市医疗保险资金管理局（以下简称“市医保局”）保险纠纷一案，不服内蒙古鄂尔多斯市东胜区人民法院（2014）东商初字第227号民事判决，向本院提出上诉，本院于2015年7月15日受理后，依法组成合议庭，并于2015年8月4日公开开庭进行了审理，上诉人李德平及其委托代理人毛庆茹、被上诉人保险公司委托代理人靳华到庭参加了诉讼。第三人市医保局经本院依法送达开庭传票后，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，保险公司与第三人市医保局签订的《鄂尔多斯市城镇职工商业补充医疗保险协议》一份，协议具体内容为：“鄂尔多斯市城镇职工商业补充医疗保险协议，甲方：鄂尔多斯市医疗保险资金管理局，乙方：中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司，为有效推进城镇职工医疗保险制度改革，构建多层医疗保障体系，根据《鄂尔多斯市人民政府关于同意与中国人保财险开展补充医疗保险合作的批复》（鄂府函（2012）379号）文件精神，结合鄂尔多斯市城镇职工基本医疗保险制度运行实际，经甲乙双方协商，就城镇职工商业补充医疗保险达成如下协议。第一章+总则+第一条+甲方作为投保人代鄂尔多斯市本级城镇职工向乙方投保城镇职工补充医疗保险。第二条+鄂尔多斯市本级城镇职工补充医疗保险的被保险人参加鄂尔多斯市本级城镇职工基本医疗保险的所有参保人。第三条+被保险人参加城镇职工补充医疗保险不受年龄和身体无疾病限制。第四条+城镇职工补充医疗保险管理与城镇职工基本医疗保险相衔接，若有与商业医疗保险的有关规定相抵触的，按医疗保险政策及相关部门规定执行。第二章++投保与管理++第五条+保险期和保险费。保险期间：2012年10月1日至2013年9月30日。保险费：每人每年50元。城镇职工补充医疗报销费由甲方在协议签订后，按实际投保人数将所需保险费从大额医疗保险费中提取，经甲方核准后，按季度转至乙方账户，并提供被保险人名单。甲方向乙方新增被保险人时，根据新增人员数量，按保费每人每年50元，按季足额划转至乙方账户，同时提供新增被保险人名单，批改人员频率为每月一次。被保险人停止城镇职工医疗保险时，无论何种原因或是否发生赔付，原交纳的补充医疗保险费不予返还。第六条+甲乙双方要严格执行现行的国家、自治区和鄂尔多斯市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，如遇政策调整并影响到本协议履行时，甲乙双方应及时进行协商，保证本协议全面履行。第七条+为方便被保险人，甲乙双方采取联合办公的方式，在医疗保险经办机构设立商业补充医疗保险服务窗口，为被保险人提供服务。第八条+乙方必须配合甲方对定点医疗机构进行监督与管理，乙方应派人对本地住院的参保职工进行日常管理，委派固定专职人员对住院病人进行巡查，每周一次，并填写巡查表，对治疗过程全程跟踪；并依托专业技术和人员队伍优势，加大对异地就医的巡查、稽核力度，有效防止骗保行为发生。乙方有权对被保险人的住院病历、医疗处方、诊疗报告、费用明细及其他与医疗费有关的一切原始资料进行核查。第九条+乙方对发生在保险期间内被保险人的医疗费用，按规定与甲方同步进行及时结算。第十条+凡被甲方审核认定的(包括住院和比照住院)医疗费用，乙方应予认可。第十一条+甲方授权乙方进入鄂尔多斯市城镇基本医疗保险信息系统，查阅被保险人相关信息，乙方可以对被保险人就医情况进行动态监控。第十二条+甲乙双方应根据实际情况不定期召开业务分析会或通报会，交流业务开展情况，总结经验，共同解决城镇职工补充医疗保险运行中存在的问题。第三章+待遇标准与服务管理+第十三条++保险待遇。被保险人住院和比照住院（癌症、器官移植、红斑狼疮症；血液透析、脑梗及脑梗后遗症；II型及以上糖尿病及其并发症；股骨头坏死症；传染性肝病；当年门诊费用超过1万元的其他慢性病）总费用（含自付和自费部分，但不含超标床位费和专家费）实际报销比例不足80%的，由商业保险公司按照市医保局审核认定的费用总金额进行补充报销，使住院和比照住院总费用的实际报销比例达到80%。第十四条+服务管理（一）被保险人在本地定点医疗机构发生的住院医疗费实行网上即时结算。被保险人结算时只需结清本人应付的医疗费，其余部分由甲方和乙方按所承担比例与定点医疗机构结算。（二）被保险人异地就医费用或当地住院医疗费需手工结算的，出院时先由个人全额垫付。出院后凭医疗费用收据发票、费用清单、病历复印件、诊断书、医疗保险卡等就医资料到市医保局结算，乙方在甲方结算完毕后根据所需承担费用与被保险人进行结算。……附则+第十五条+乙方不准以任何理由拒付已由甲方审核过的并被甲方认可的被保险人应享受的补充医疗保险费用，如发生一例，甲方有权向乙方追究责任，情节严重的，甲方取消乙方作为城镇职工补充医疗保险承保方的资格。第十六条+甲方应严格履行本协议的规定，任何一方因违反协议而给对方或被保险人造成经济损失的，对方有权要求采取补救措施并赔偿经济损失。第十七条+本协议为保险合同的组成部分，当本协议与保险条款不一致时，以本协议约定为准。……”。另查明，张小玲生前持有鄂尔多斯市职工医疗保险卡（单位：鄂尔多斯职业技术学校、发证日期：2011.2.21），是上述补充医疗保险的被保险人，张小玲因自身免疫性肝病在中国人民解放军总医院于2013年4月19日至2013年5月9日住院治疗，于2013年4月20日在全麻下行肝移植术由中国人民解放军总医院的手术记录予以佐证，由中国人民解放军医院出具2张专用票据，一张票据金额为264625.75元，该费用有中国人民解放军总医院的费用清单予以佐证、一张票据金额为25万元，共计514625.75元。另，针对该费用第三人市医保局于2013年7月23日向李德平赔偿216881.41元。保险公司于2013年11月7日向张小玲赔偿18259.19元。又查明，第三人市医保局于2014年6月17日出具情况说明一份，情况说明的具体内容：“关于张小玲医疗保险费用报销的情况说明，张小玲，女，身份证号为：XXX，鄂尔多斯市职业技术学院退休职工，医疗卡号：XXX，2011年被诊断为肝硬化，于2013年4月在解放军总医院进行同种异体肝移植手术。该参保职工2013年报销住院费用共计5次，实际报销金额311059.53元。治疗费用主要集中在2013年4月19日至5月9日进行同种异体肝移植手术时所产生费用，其中门诊票据一张（收据号：XXX）,金额为25万元。（其中医疗材料费20万元，摘取肝脏手术费1.5万元，修整肝脏手术费1.5万元，差旅费2万元），经我局稽核科查实，该项医用材料费20万元系肝源费用（虽院方拒绝为我方出具证明，但院方医务科明确表示医用材料费20万元确系肝源费用）。根据《关于印发伊克昭盟城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》（伊医（2000）1号文件），第六篇伊克昭盟城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务实施范围和支付标准管理暂行办法第二条第一款医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围之规定：除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。依据上述规定张小玲门诊总金额为25万元票据均不属于城镇职工基本医疗保险报销范畴，予以拒付。附：1、门诊发票+2、病人费用清单+++鄂尔多斯市医疗保险资金管理局+2014年6月17日”。再查明，保险公司提交两份文件及保险公司与第三人提交《伊盟城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务实施范围和支付标准管理暂行办法》一份，鄂尔多斯市人民政府于2012年9月13日出具一份文件（鄂府函（2012）379号），文件具体内容为：“鄂尔多斯市人民政府关于同意与中国人保财险开展补充医疗保险合作的批复+鄂尔多斯市人力资源局和社会保障局：《鄂尔多斯市人力资源和社会保障局关于与中国人保财险开展补充医疗保险合作方案的请示》（鄂人社字第（2012）114号）悉。经研究，现批复如下。一、原则同意你局与中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司（下称人保财险公司）合作开展城镇职工补充医疗保险工作。合作期间暂定为一年，即从2012年10月1日至2013年9月30日，合作期满后，根据具体情况，双方再商定是否合作。二、合作范围为市本级城镇职工（包括参加职工医保的退休人员）补充医疗保险。三、合作项目为基本医疗保险参保职工住院和比照住院（癌症、器官移植术后、红斑狼疮症；血液透析、脑梗及脑梗后遗症；II型及以上糖尿病及其并发症；股骨头坏死症；传染性肝病；当年门诊费用超过1万元的其他慢性病）报销中的自付和自费部分（不包括超标床位费和专家费）。凡参保职工住院和比照住院总费用实际报销比例不足80%的，由商业保险公司按照医保经办机构审核认定的费用总金额进行补充报销，使住院和比照住院总费用的实际报销比例达到80%。四、保险费从大额医疗保险缴费中提取，由市医保经办机构统一向人保财险公司投保商业医疗保险，保险费标准为每人每年50元。五、请你局按照有关程序，尽快办理相关业务。鄂尔多斯市人民政府+2012年9月13日”、鄂尔多斯市人力资源和社会保障局出具文件一份（鄂人社发(2012)2072号），文件的具体内容为：“鄂尔多斯市人力资源和社会保障局关于开展市本级城镇职工基本医疗保险补充医疗保险的通知++市直各有关单位：根据鄂尔多斯市人民政府《关于同意与中国人保财险开展补充医疗保险合作的批复》（2012）379号，现就开展市本级城镇职工基本医疗保险补充医疗保险通知如下：一、市本级城镇职工参保人员均享受补充医疗保险待遇。二、开展补充医疗保险项目为基本医疗保险参保职工住院和比照住院（癌症、器官移植术后、红斑狼疮症；血液透析、脑梗及脑梗后遗症；II型及以上糖尿病及其并发症；股骨头坏死症；传染性肝病；当年门诊费用超过1万元的其他慢性病）报销中的自付和自费部分（不包括超标床位费和专家费）。凡参保职工住院和比照住院总费用实际报销比例不足80%的，由商业保险公司按照医保经办机构审核认定的费用总金额进行补充报销，使其住院和比照住院总费用的实际报销比例达到80%。三、市本级城镇职工补充医疗保险医疗费用报销由中国人保财险鄂尔多斯市分公司负责，在市医保局业务大厅设报销结算窗口办理补充医疗保险报销结算业务。四、执行时间从2012年10月1日至2013年9月30日，市本级参保单位和个人周知。市医保局、市人保财险公司做好宣传等相关工作。……鄂尔多斯市人力资源和社会保障局2012年10月1日”、《伊盟城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务实施范围和支付标准管理暂行办法》具体内容为：“第一章++基本医疗保险诊疗项目的管理++第一条+基本医疗保险诊疗项目是指：1、临床诊疗必需，安全有效、费用适宜的诊疗项目。2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。3、由定点医疗机构为参保人提供定点医疗服务范围内的诊疗项目。第二条+基本医疗保险诊疗项目范围++第一医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围+1、服务项目类（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。2、非疾病治疗项目类+（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检、疗养、康复。（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。3、诊疗设备及医用材料类+（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。4、治疗项目类（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。（3）近视眼矫形术。（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。……”。该院认为，保险公司与第三人市医保局签订的《鄂尔多斯市城镇职工商业补充医疗保险协议》系双方当事人的真实意思表示，内容合法，为有效合同，双方均应履行合同约定的义务。合同第二条约定被保险人为参加鄂尔多斯市本级城镇职工医疗保险的所有参保人。张小玲生前系鄂尔多斯市职工医疗保险的参保人，符合合同的被保险人要求，是享有保险金请求权的人，但因被保险人张小玲已死亡，其配偶李德平有权主张保险金，且双方当事人均对李德平的主体资格无异议，故李德平主体资格适格。李德平主张的保险公司支付其医疗费176560元及利息的请求能否成立，根据《鄂尔多斯市城镇职工商业补充医疗保险协议》第十三条约定：“保险待遇。被保险人住院和比照住院（癌症、器官移植、红斑狼疮症……总费用（含自付和自费部分，但不含超标床位费和专家费）实际保险比例不足80%的，由商业保险按照市医保局审核认定的费用总金额进行补充报销，使住院和比照住院总费用的实际报销比例达到80%”。该案中，李德平陈述第三人市医保局已向其赔偿的数额为216881.41元，保险公司已向其赔偿18259.19元，共计235140.6元。另，李德平陈述25万元是第三人市医保局审核认定的数额，保险公司应赔偿80%即176560元，保险公司辩称李德平主张的数额系第三人市医保局未审核通过的数额不予赔偿，庭审中，第三人对25万元赔偿数额不予认可称该费用不属于医保赔偿范围，结合保险公司提交的《鄂尔多斯市医疗保险资金管理局出具关于张小玲医疗费用保险费用报销的情况说明》中明确写明25万元票据不属于城镇职工医疗保险报销范畴及根据保险公司与第三人签订的《鄂尔多斯市城镇职工商业补充医疗保险协议》的约定保险公司是在第三人审核通过后才向被保险人赔偿，该院认为，李德平虽对该证据及第三人的陈述不认可，但李德平的证据及陈述并不能推翻保险公司的证据及第三人的陈述，故保险公司提交的《鄂尔多斯市医疗保险资金管理局出具关于张小玲医疗费用保险费用报销的情况说明》系有效证据，在采纳该证据中25万元不属于医疗保险报销范畴的描述后，再结合李德平认可的赔偿数额235140.6元，认定李德平的赔偿数额足以达到80%，故对李德平的陈述不予采纳，驳回其诉讼请求。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回李德平的诉讼请求。案件受理费4048元，由李德平负担。上诉人李德平不服原审判决，向本院上诉请求依法撤销内蒙古鄂尔多斯市东胜区人民法院（2014）东商初字第227号民事判决，并依法判令被上诉人支付医疗费176560元及该医疗费从2013年7月15日至实际给付之日按中国人民银行贷款利率计算的利息。理由是：一、第三人市医保局主管异地就医的负责人孙贵斌已在张小玲医疗票据上签字，该签字行为证明该两张票据通过了第三人市医保局的审核认定，原审法院错误地根据第三人市医保局于医疗保险发生后出具的“关于张小玲医疗保险费用报销的情况说明”认为张小玲在301医院住院期间所产生的该两张医疗票据没有通过第三人市医保局的审核认定，显然是错误的；二、原审法院将第三人市医保局出具的“关于张小玲医疗保险费用报销的情况说明”作为定案依据是错误的。第三人既不是医疗机构又未提交证据证明其专业性，并不具有确认“20万元医用材料费”属什么性质的主体资格。我国法律明确禁止买卖人体器官，第三人在没有任何证据的情况下将本案医用材料费定性为肝源费用是错误的。该“情况说明”只是将所涉票据排除在基本医疗保险之外，该拒付不影响被上诉人保险公司对该票据补充报销的义务。被上诉人保险公司答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律得当，请求依法驳回上诉请求，维持原判。第三人市医保局经本院依法送达开庭传票后未到庭参加诉讼，亦未向法庭提供任何答辩性意见。经审理，二审查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，关于被上诉人保险公司是否应当支付医疗费176560元及该医疗费从2013年7月15日至实际给付之日按中国人民银行贷款利率计算的利息的问题，根据被上诉人保险公司与第三人市医保局签订的《鄂尔多斯市城镇职工商业补充医疗保险协议》的约定，保险公司是在第三人市医保局审核通过后才向被保险人赔偿，第三人市医保局虽二审未出庭，但在原审中出示的加盖第三人市医保局印章的《鄂尔多斯市医疗保险资金管理局出具关于张小玲医疗费用保险费用报销的情况说明》中明确表示张小玲门诊总金额为25万元票据不属于城镇职工医疗保险报销范畴。故因该票据未通过第三人市医保局的审核，被上诉人保险公司对该未通过审核的票据不负有赔偿义务。上诉人称第三人市医保局主管异地就医的负责人孙贵斌已在张小玲医疗票据上签字，该签字行为证明两张票据通过了第三人市医保局的审核认定，因孙贵斌签字的医疗票据上未明确写明通过审核认定等内容，且上诉人未提交该25万元的相对应的由中国人民解放军总医院出具的病人费用清单，故对其上诉理由不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4048元由上诉人李德平负担。审 判 长  李顺和代理审判员  高宇柔代理审判员  樊 宁二〇一五年九月十八日书 记 员  苏米雅法条链接：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。