云南省临沧市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）临中民终字第233号 上诉人（原审被告）中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司。住所地：临沧市临翔区旗山工行小区。 负责人曹学明，该支公司总经理。 委托代理人禹苏菊，该支公司员工，代理权限：特别授权代理。 被上诉人（原审原告）临沧卓润电力有限公司。住所地：临沧市临翔区旗山小区闲庭水榭**。 法定代表人李云峰，该公司总经理。 委托代理人曾杉，云南山海律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司（以下简称大地财保临沧支公司）因与被上诉人临沧卓润电力有限公司（以下简称临沧卓润电力公司）人身保险合同纠纷一案，不服临翔区人民法院民事判决，向本院提起上诉。本院2015年7月7日立案受理后，依法组成合议庭于2015年9月8日公开开庭审理了本案。上诉人大地财保临沧支公司的委托代理人禹苏菊，被上诉人临沧卓润电力公司的委托代理人曾杉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审确认，2013年11月13日，临沧卓润电力公司以投保人身份为《35KV里达至木卓输电线路工程项目》中郑波等28名施工工人投保了《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》，其中《大地团体意外伤害保险》的保险金额每人为200000元，《大地附加团体意外伤害医疗保险》的保险金额每人为10000元，保险期限自2013年11月14日零时至2014年2月28日24时止，每人保费为180元，临沧卓润电力公司向大地财保临沧支公司支付保险费共计5040元。2013年12月18日13时许，上述保险合同关系中的被保险人郑波在输送塔材的过程中意外受伤，造成右跟骨粉碎性骨折；右跟部内侧皮肤挫裂伤术后；右手掌软组织损伤、气滞血瘀等损害后果。临沧卓润电力公司在被保险人郑波意外伤害事故发生后即通知大地财保临沧支公司，并在被保险人郑波先后三次住院治疗过程中垫付医疗费25034.65元及后续治疗费15000元，合计40034.65元。被保险人郑波医疗终结后，临沧卓润电力公司即依据保险合同内容向大地财保临沧支公司索赔，但大地财保临沧支公司在收悉相关索赔材料后以被保险人郑波伤残程度仅为八级，未达到合同约定的七级以上为由拒绝赔偿。而被保险人郑波于2014年5月6日向临翔区人民法院以提供劳务者受害责任纠纷起诉临沧卓润电力公司主张相关赔偿费用，后因需要对伤残等级进行重新鉴定而撤回起诉。2014年10月17日，被保险人郑波的伤残程度经临沧市人民医院司法鉴定所鉴定为九级，之后再次向临翔区人民法院起诉，要求临沧卓润电力公司赔偿残疾赔偿金、医疗费等十一项损失合计300309.66元。此案经临翔区人民法院审理后以（2014）临民初字第852号民事判决书，判决由临沧卓润电力公司赔偿郑波各项损失费用236120.36元（其中包括医疗费29027.36元、残疾赔偿金92944元、鉴定费1300元、误工费40066元、护理费7524元、营养费1500元、交通费4481元、住院伙食补助费9900元、被抚养人生活费47378元、精神抚慰金2000元）的80%计188896.29元，扣减临沧卓润电力公司已经垫付的医疗费40034.65元，还应赔偿148861.64元。临翔区人民法院作出的（2014）临民初字第852号民事判决书生效后，临沧卓润电力公司已经按照判决的内容赔偿了郑波各项损失费用148861.64元，加上临沧卓润电力公司诉前垫付的医疗费用40034.65元，共计赔偿郑波各项损失费用188896.29元。临沧卓润电力公司承担赔偿责任后，再次与大地财保临沧支公司协商理赔事宜，但大地财保临沧支公司仍然以被保险人郑波的伤残程度未达到合同约定的七级以上而拒绝赔偿。综合上述事实，临沧卓润电力公司认为，在与大地财保临沧支公司缔结《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》合同时，大地财保临沧支公司作为保险人没有依照相关法律规定向投保人详细告知和说明只有被保险人的伤残程度高于七级以上时才予以赔偿，并且大地财保临沧支公司在收取临沧卓润电力公司保险费后即保险合同成立并生效后，也未向临沧卓润电力公司交付保险合同条款，因此临沧卓润电力公司并不知晓合同约定只有被保险人伤残程度高于七级以上时才予以赔偿的免责条款或类似免责条款的存在，故该免责条款或类似免责条款对临沧卓润电力公司不生效。大地财保临沧支公司应当严格按照保单载明的保险责任予以赔付，在临沧卓润电力公司已经向被保险人郑波履行赔偿义务后，大地财保临沧支公司应当在保单载明的保险责任范围内向临沧卓润电力公司进行赔付，即大地财保临沧支公司应当在《大地团体意外伤害保险》赔偿限额内赔付临沧卓润电力公司177674.4元﹛〔（236120.36元－29027.36元）+15000元〕×80%﹜保险金，另在《大地附加团体意外伤害医疗保险》赔偿限额内赔付临沧卓润电力公司10000元保险金，合计187674.4元。综上所述，为维护临沧卓润电力公司的合法权益，起诉要求大地财保临沧支公司在《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》赔偿限额内赔付保险金187674.4元，并由大地财保临沧支公司承担本案诉讼费。 原审认为，一、临沧卓润电力公司、大地财保临沧支公司在签订《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》的投保单时，大地财保临沧支公司是否将《大地团体意外伤害保险》合同条款和《大地附加团体意外伤害医疗保险》合同条款交给临沧卓润电力公司经办人审阅过的问题。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。既然是双方约定的协议，双方均应当对协议内容有充分的了解，从而决定是否签订协议。即便在保险合同中的协议内容（保险合同条款）是由保险公司单方提供的格式条款，也应当将保险合同条款提供给投保人审阅，从而决定是否在投保单上签字或者盖章。本案中，临沧卓润电力公司主张大地财保临沧支公司没有向其提供保险条款，而大地财保临沧支公司除庭审陈述外，没有其他证据能够证明已经将《大地团体意外伤害保险》合同条款和《大地附加团体意外伤害医疗保险》合同条款交给临沧卓润电力公司审阅，应承担举证不能的法律后果。二、临沧卓润电力公司、大地财保临沧支公司在签订《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》的投保单时，大地财保临沧支公司的经办人是否就大地团体意外伤害保险合同和大地团体意外伤害医疗保险合同的合同内容向临沧卓润电力公司的经办人进行了说明，就该两份合同中免除保险人责任的条款，在投保单或者其他保险凭证上是否作出了足以引起投保人注意的提示，是否将合同中免除保险人责任条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明的问题。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，临沧卓润电力公司主张认为大地财保临沧支公司在签订投保单时没有将合同条款提交给临沧卓润电力公司，也没有向临沧卓润电力公司说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，也没有以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。对于该项争议，大地财保临沧支公司除在庭审中陈述外，向原审法院提交了一份团体人身保险投保单，该投保单第二页第五部分投保人声明内容为：“1、本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可。2、上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》及保险合同的规定解除合同并确定是否承担保险责任。3、本人完全同意仅经本投保人书面申请并由你公司经正式程序承保、修改或批注的内容有效。4、本投保人经征求被保险人同意授权你公司从任何医生、医疗机构、保险公司或其它任何第三方，就保险相关事宜，查询或索取被保险人的诊疗记录、病历及其他证明材料。对于保险公司的调查，投保人、被保险人和受益人应积极配合。”以此证明大地财保临沧支公司已经尽到了说明和告知义务。从该段声明内容的文字大小、颜色看，与投保单上的其他文字的大小、颜色一致，没有任何特别的地方，不足以引起投保人的注意，并且该段文字内容也不是免除保险人责任的条款，故不能证明保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。同时该段文字内容中虽然有保险人已将涉及本保险的所有保险条款提供给投保人，并就保险条款内容向投保人做了明确说明，投保人已完全理解并认可的表述，但除该表述外，大地财保临沧支公司没有提交其他证据证明对保险合同中免除保险人责任的条款内容，以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。故该表述不能证明保险人对保险合同中免除保险人责任的条款内容，以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。综上所述，临沧卓润电力公司、大地财保临沧支公司签订的《大地团体意外伤害保险》合同条款中的免责条款不产生效力。三、《大地团体意外伤害保险》合同中发生保险事故投保人的损失包括哪些项目的问题。在本案中，大地财保临沧支公司除合同条款外没有向提交《大地团体意外伤害保险》合同的赔偿项目。根据《最高人民法院》第十七条的规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。同时该解释对各项赔偿项目的计算标准均作出了规定。本案中的被保险人郑波向临翔区人民法院以提供劳务者受害责任纠纷起诉临沧卓润电力公司一案中，临翔区人民法院作出（2014）临民初字第852号生效的民事判决书已经认定了郑波的各项损失费用，即医疗费29027.36元、残疾赔偿金92944元、鉴定费1300元、误工费40066元、护理费7524元、营养费1500元、交通费4481元、住院伙食补助费9900元、被抚养人生活费47378元、精神抚慰金2000元，上述费用除医疗费项下的费用外，其他各项费用合计为195693元。而临沧卓润电力公司主张在《大地团体意外伤害保险》合同中的赔偿金额为177674.40元，没有超过除医疗费项下费用以外的其他损失的合计费用。遂依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第三款、第十七条、第二十三条，《最高人民法院》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：由大地财保临沧支公司在《大地团体意外伤害保险》限额内赔偿临沧卓润电力公司因被保险人郑波受伤后的各项损失费用177674.40元，在《大地附加团体意外伤害医疗保险》限额内赔偿临沧卓润电力公司医疗费10000元，两项合计187674.40元，该费用在判决书生效后十日内一次性支付。案件受理费4050元，适用简易程序审理减半收取2025元，由大地财保临沧支公司承担。 宣判后，大地财保临沧支公司向本院提起上诉，请求撤销（2015）临民初字第227号民事判决并依法改判，一、二审案件受理费由被上诉人承担。其主要上诉理由为：1、一审将商业性约定条款理解为免责条款的定性错误。被上诉人向上诉人投保的《团体意外伤害保险》是商业性保险，商业性保险具有保险人提供商业保险服务，被保险人选择保险服务的特点。保险人和投保人双方对保险是约定性的，保险条款中已对保险事故和赔偿范围作出了明确的约定，即伤残达到保险合同中约定的七种情形或等级才进行相应的残疾赔偿金赔偿，这里约定的赔偿等级并不等同于人身损害中的残疾等级，不存在保险人对残疾等级八到十级不予赔偿的免责性质，而仅是保险双方对保险范围的约定。投保前，上诉人业务员已向被上诉人说明了保险的内容，并有被上诉人签署了投保单，签署投保单具有认可投保险种和理解保险内容的性质，保险合同生效后，双方就应当按照保险合同约定的保险范围履行权利义务。既然残疾赔偿金的约定条款不属于免责条款，保险人自然也不负有严格的免责条款告知义务。一审将保险范围的条款理解为免责条款是对保险条款性质的错误判断。二、保单声明事项以表明上诉人履行了保险法规定的义务。根据保险法司法解释二的相关规定，保险单上关于声明等事项的记载，己能表明保险人履行了相应的说明和告知义务，一审认为上诉人没有尽到提示义务的评析与司法解释的规定不一致，且属于对保险法解释的随意扩大化解释。三、本案保险赔偿项目已在保单和条款中明确，一审随意附加保险人赔偿项目，违反了民事合同当事人意思自治原则。本保险从保单等材料就可证明保险和赔偿项目仅为最高人民法院人身损害赔偿解释只能认定受害人的损失，而受害人的损失并不必然全部为保险赔偿。本案系保险合同纠纷案件，审判自然应主要根据保险法和保险法司法解释的相关规定，人民法院判决认定受害人郑波的各项损失并非被上诉人向上诉人投保的保险的全部赔偿项目，一审判决上诉人承担保险合同以外的项目和损失没有任何的合同依据和法律依据。请二审法院依法作出改判。 被上诉人临沧卓润电力公司当庭口头答辩称：上诉人无证据证实已将保险文本交与被上诉人，也未对免责及保险范围释明，上诉人提交的保单不能证明上诉人已就保险免责条款尽了提示及说明义务，且在生效的（2014）临民初字第852号郑波一案判决中，上诉人已履行了全部义务，故上诉人提起上诉无证据及理由。原审认定事实清楚，判决正确，应予维持，请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。 二审中，双方当事人均未提交新的证据。 综合本案所收集在卷的证据，本院二审确认的事实与一审确认的事实一致，不再赘述。 综合双方诉辩主张，本案二审争议焦点为：上诉人中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司应否承担赔偿责任。 本院认为，一、保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。双方均应对协议内容有充分的了解，从而决定是否缔约。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。临沧卓润电力公司、大地财保临沧支公司在签订《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》的投保单时，大地财保临沧支公司的经办人是否就大地团体意外伤害保险合同和大地团体意外伤害医疗保险合同的合同内容向临沧卓润电力公司的经办人进行了说明，就该两份合同中免除保险人责任的条款，在投保单或者其他保险凭证上是否作出了足以引起投保人注意的提示，是否将合同中免除保险人责任条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明的问题。本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，临沧卓润电力公司主张认为大地财保临沧支公司在签订投保单时没有将合同条款提交给临沧卓润电力公司，也没有向临沧卓润电力公司说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，也没有以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。对于该争议，大地财保临沧支公司除在庭审中陈述外，只是提交了一份团体人身保险投保单，该投保单第二页第五部分投保人声明内容为：“1、本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可。2、上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》及保险合同的规定解除合同并确定是否承担保险责任。3、本人完全同意仅经本投保人书面申请并由你公司经正式程序承保、修改或批注的内容有效。4、本投保人经征求被保险人同意授权你公司从任何医生、医疗机构、保险公司或其它任何第三方，就保险相关事宜，查询或索取被保险人的诊疗记录、病历及其他证明材料。对于保险公司的调查，投保人、被保险人和受益人应积极配合。”以此证明大地财保临沧支公司已经尽到了说明和告知义务。从该段声明内容的文字大小、颜色看，与投保单上的其他文字的大小、颜色一致，没有任何特别的地方，不足以引起投保人的注意，并且该段文字内容也不是免除保险人责任的条款，故不能证明保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。同时该段文字内容中虽然有保险人已将涉及本保险的所有保险条款提供给投保人，并就保险条款内容向投保人做了明确说明，投保人已完全理解并认可的表述，但除该格式化的“投保人声明”栏外，大地财保临沧支公司没有提交其他证据证明对保险合同中免除保险人责任的条款内容，以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。该表述不能证明保险人对保险合同中免除保险人责任的条款内容，以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。故临沧卓润电力公司、大地财保临沧支公司签订的《大地团体意外伤害保险》合同条款中的免责条款不产生效力。 二、根据《最高人民法院》第十七条的规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿，原审据生效判决所以确定的各项损失费用以及法律的相关规定判决由大地财保临沧支公司赔偿临沧卓润电力公司因被保险人郑波受伤后的各项费用，医疗费合计187674.40元并无不当。 综上所述，一审判决审判程序合法，认定事实清楚，实体处理恰当，应予维持。上诉人大地财保临沧支公司的上诉主张未能提供充分的证据证实，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4050元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司负担。 本判决为终审判决。 若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向原审法院申请强制执行。 审判长  兰晓滔 审判员  苏国权 审判员  龙 伟 二〇一五年九月二十八日 书记员  张建红