重庆市忠县人民法院民 事 判 决 书(2016)渝0233民初2753号原告:郭芳,女,汉族,1968年2月10日出生,住重庆市忠县。原告:郭飞,男,汉族,1971年8月20日出生,住四川省乐山市金口河区。原告:郭万柏,男,汉族,1943年9月28日出生,住重庆市忠县。原告:郭雄,男,汉族,1976年7月21日出生,住重庆市忠县。原告:郭华,男,汉族,1964年12月3日出生,住重庆市九龙坡区。原告郭芳、郭飞、郭万柏、郭雄、郭华共同委托代理人：谢小琳，重庆峰岸律师事务所律师，代理权限系特别授权。被告:重庆市忠县中医医院（以下简称忠县中医院）,住所地忠县。法定代表人：舒东，系该院负责人。委托代理人：王海龙，重庆泰源（忠县）律师事务所律师，代理权限系特别授权。原告郭芳、郭飞、郭万柏、郭雄、郭华诉被告忠县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员周琳玲适用简易程序分别于2016年8月2日、2017年4月24日公开开庭进行了审理，原告郭雄及五原告的委托代理人谢小琳，被告忠县中医院法定代表人舒东及委托代理人王海龙到庭参加诉讼。诉讼中，原告方申请对以下三项进行鉴定：1.忠县中医院对何家元的诊疗过程是否有过错；2。如有过错，其过错于何家元颅内出血并死亡是否存在因果关系；3.如有关系，其过错行为在损害结果中的参与度。本院于2016年8月5日决定鉴定，后于2017年4月6日收到渝东司法鉴定所司法鉴定意见书。本案现已审理终结。原告郭芳、郭飞、郭万柏、郭雄、郭华诉称，原告郭万柏与死者何家元生前系夫妻，两人共生育四个子女，即本案原告郭芳、郭飞、郭雄、郭华。2016年4月6日，何家元因双眼有异物感2年左右，到被告处治疗，被告对何家元简单检查后，当日下午3时许遂进行了双眼下睑内翻矫正术。术后，何家元一直头痛，不久随即出现头晕、呕吐站立不稳等症状。被告对何家元进行了CT检查，发现何家元颅内出血。随后原告等人将何家元转院至忠县人民医院、重庆医科大学第一附属医院、忠县人民医院治疗。2016年6月18日，何家元在忠县人民医院去世。因被告对何家元的术前检查不到位，对手术风险估计不足，对何家元实施了手术，导致了何家元死亡。其医疗行为存在过错，且其医疗行为和损害后果之间存在因果关系，应当承担70%的赔偿责任。现原告起诉要求被告赔偿因何家元死亡造成的损失：医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费，共计221556.62元。被告忠县中医院辩称，死者何家元于2016年4月6日上午八点四十八在我院就诊，原因是双眼异物感两年多，入院诊断双眼下睑内翻，入院后进行了术前必要检查。2016年4月6日15时，死者何家元入住该院做双眼下睑内翻矫正手术属实。21时30分左右，何家元陈述上厕所后出现头昏、呕吐、站立不稳等症状，随后对死者及进行了CT检查，发现有脑出血症状。2016年4月7日何家元转院到忠县人民医院予以开颅手术，术后病理检查证实系小脑血管畸形破裂出血。眼睑手术和小脑血管畸形破裂出血无任何因果关系，何家元的脑出血是由其自身疾病导致的，与医院的诊疗行为之间没有因果关系，且诊疗行为符合操作规程，不存在过错，因此不应对何家元的死亡后果承担侵权责任。医疗费应当以医疗发票为准，忠县中医院的医疗费发票中的费用包含了治疗眼睑内翻畸形矫正术产生的费用，但所有费用均在同一天产生，不易区分，且金额不大，因此现要求不剔除治疗眼睛的费用。但已报销的费用不应再纳入本案处理；护理费，100元/天无异议，但具体天数应以病历载明的天数为准；3.住院伙食补助费50元/天无异议，天数应以病历载明的天数为准。4.交通费，应当以交通费票据为准，原告未提供相应的票据，由法院酌情认定；5.死亡赔偿金的计算标准和年限无异议；6.丧葬费，应以62091元÷12月×6月＝31045.5元；7.精神抚慰金，原告并未举证证明何家元的死亡与被告的医疗行为存在因果关系，故不应支持。8.鉴定费，原告并未举证证明死者何家元的死亡与被告的医疗行为存在因果关系，故不应支持。经审理查明，原告郭万柏与死者何家元生前系夫妻，两人共生育四个子女，即本案原告郭芳、郭飞、郭雄、郭华。何家元因双眼异物感2+年于2016年4月6日到被告处治疗，入院诊断为：双眼下睑内翻。入院后被告方做了相关检查，遂于当日下午15：00对何家元进行双眼下睑内翻矫正术。当晚22时26分，何家元头颅CT显示侧小脑半球脑出血。并于22时48分转入内科，再次进行CT复查，其左侧小脑半球脑出血。23时44分出院，出院诊断：1.脑出血2.双眼下睑内翻3.低钾血症；出院情况：患者现处于浅昏迷，呼之不应，经罗仕剑副院长、侯济明医务科主任等查看后建议转院进一步治疗。出院医嘱：转院继续治疗。共计花去医疗费2089元，该费用包含眼睑手术费用以及术后2次CT费用和胸部照片的费用。2016年4月7日，何家元转院忠县人民医院住院治疗27天，花去医疗费159281.23元。出院诊断：1.小脑血管畸形破裂出血；2.梗阻性脑积水；3.肺部感染；4.急性非ST段抬高型心肌梗塞；5.发热待诊。出院医嘱：1.转重庆上级医院继续治疗；2.我科随诊；3.若有不适，及时就诊。2016年5月4日，何家元转院重庆医科大学附属第一医院住院治疗9天，花去医疗费117613.62元。出院诊断：1.颅内感染；2.肺部感染3.Ⅰ型呼吸衰竭4.皮瓣下积液感染5.尿路感染6.多器官功能障碍综合征：急性呼吸窘迫综合征、急性肝损伤、急性心肌损伤、凝血功能障碍7.小脑血管畸形破裂出血、小脑血肿清除术、脑外室引流术后8.梗阻性脑积水9.低蛋白血症10.电解质紊乱：低钾血症低钙血症11.代谢性合并呼吸性碱中毒12.中毒贫血13.非ST段抬高性心肌梗死14.慢行浅表性胃炎15.气管切开术后16.低免疫状态。出院医嘱：1.到当地医院继续治疗。2.患者目前进食后频繁呕吐，建议继续脱水降颅内压后给予肠内营养。3.今日脑脊液培养鲍曼不动杆菌，替加环素MIC=4，中介。何家元于2016年5月14日再次转院忠县人民医院住院治疗35天，共花去医疗费120716.4元。2016年6月18日，何家元因颅内感染、肺部感染、严重营养不良、衰竭，患者家属放弃治疗，最终呼吸循环功能衰竭而死亡。死亡诊断：1.颅内感染；2.肺部感染；3.Ⅰ型呼吸衰竭合并呼吸性碱中毒；4.皮瓣下积液；5.小脑血管畸形破裂、小脑血肿清除术、脑室外引流术后；6.梗阻性脑积水；7.低蛋白血症；8.多器官功能障碍综合征；9.重度贫血；10.尿路感染；11.重度营养不良。四次住院合计花去医疗费399700.25元，经过医疗保险报销后，原告方实际支付220298.22元。何家元从忠县人民医院转院至重庆医科大学附属第一医院花去交通费2000元。诉讼中，原告方对被告的诊疗过程是否有过错；如有过错，其过错与何家元颅内出血并死亡是否存在因果关系；如有关系，其过错行为在损害结果中的参与度申请鉴定。经本院委托，重庆市渝东司法鉴定中心于2017年3月21日作出司法鉴定意见书，认定：1.被鉴定人何家元在医院住院治疗死亡后未作尸检，其确切死因不明，患方目前不能举证医院临床诊断以外的其他死因，根据现有的病历资料审查分析，何家元的死亡原因符合双眼下睑内翻矫正术后出现小脑血管畸形破裂出血，行左侧小脑半球血肿清除、脑室外引流术后并发肺部感染、颅内感染、尿路感染、梗阻性脑积水致多器官功能衰竭死亡的可能性大。2.被鉴定人何家元因双眼下睑内翻矫正术后出现小脑血管畸形破裂出血行左侧小脑血肿清除、脑室引流术后并发肺部感染、尿路感染、颅内感染、梗阻性脑积水等并发症致多器官功能衰竭死亡的不良后果系自身原发潜在疾病（脑血管畸形）的发展和转归，与忠县中医院的医疗行为无直接因果关系。医院在诊疗过程中存在一定缺陷（或过错），不排除与患者因脑血管畸形破裂出血及其并发症（肺部感染、颅内感染、尿路感染等）死亡的不良后果之间存在间接因果关系，医疗过错考虑为诱发因素或次要因素（请法庭结合本案实际酌情认定，其参与度建议在25%以内考虑为宜）。在《司法鉴定意见书》“四、分析说明”中载明：（一）关于被鉴定人何家元的死亡原因分析：被鉴定人何家元以“双眼异物感2年余”为主诉于2016年4月6日入住忠县中医院眼科。入院诊断双眼下睑内翻。入院当日15时在皮下浸润麻醉下行双眼下睑内翻矫正术，术毕于15:35安返病房。“患者诉上厕所后出现头昏、站立不稳、胃脘不适、恶心、呕吐”等症状（2016年4月6日21时40分病程记录记载），本次鉴定时其亲属陈述术毕回病房时即有上述症状，4月6日22时40分头颅CT检查提示小脑出血。于当日23时转入该院内科，转科诊断脑出血，双眼下睑内翻。经抢救治疗，于2016年4月7日凌晨0时19分转入忠县人民医院神经外科，该院诊断：小脑血管畸形破裂出血，梗阻性脑积水，肺部感染，急性非ST段抬高型心肌梗塞、发热待诊。当日在气管插管、静脉复合麻醉下行左侧小脑半球血肿清除、脑室外引流术、气管切开术。手术探查发现小脑血管壁多处网状微小血管出血，切取部分网状出血血管送病检，病理诊断符合血管畸形。于2016年5月4日应家属要求转入重庆医科大学附属第一医院感染科，该院诊断：颅内感染、肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、尿路感染、多器官功能障碍综合征、小脑血管畸形破裂出血、小脑血肿清除术、脑室外引流术后等。经治疗后不见好转，感染加重，于2016年5月14日转回忠县人民医院治疗，因抢救无效于2016年6月18日3时29分宣布临床死亡。患者死亡后未作尸检，其确切死因不明，患方目前不能举证医院临床诊断以外的其他原因，根据现有的病历资料审查分析，何家元的死亡原因符合双眼下睑内翻矫正术后出现小脑血管畸形破裂出血，行左侧小脑半球血肿清除、脑室外引流术后并发肺部感染、颅内感染、尿路感染及梗阻性脑积水致多器官功能衰竭死亡的可能性大。（二）关于被鉴定人何家元的死亡后果与忠县中医院的医疗行为的因果关系分析：1.被鉴定人何家元以“双眼异物感2年余”为主诉入住忠县中医院，根据其临床表现及眼科检查，医院诊断双眼下睑内翻成立，有手术适应症，医院实施双眼下睑矫正术符合诊疗常规。双眼下睑矫正术为局麻下小型眼科手术，其手术解剖部位为眼睑，而患者术后出现小脑出血为颅内，病因为脑血管畸形，故其脑血管畸形破裂出血非眼科手术所致，二者之间无直接因果关系。脑血管（动静脉）畸形是发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因均可导致破裂，本案患者于双眼下睑矫正术后出现脑血管畸形破裂出血，不排除手术刺激为其诱因的可能性。脑血管畸形在破裂出血前一般无症状、体征出现，诊断的金标准为全脑血管造影术，在没有神经系统症状的一般人群即使作健康检查也不需要常规进行此次检查，因而不易被发现，脑血管畸形犹如一枚埋在脑部的“不定时炸弹”，随时都有破裂出血的可能。本案患者术前无心脑血管疾病和脑血管疾病的临床表现，术前术后血压正常，全脑血管造影术检查非眼科手术常规检查项目，医院在术前未作该项检查确诊脑血管畸形未违背医疗原则，对确诊脑出血后的一系列处置措施符合医疗原则，何家元的死亡后果主要系自身疾病以及术后严重感染所致，系自身原发疾病及其并发症的发展和转归，与忠县中医院医疗行为无直接因果关系。2、根据送检材料反映，医院在对患者诊疗过程中存在以下缺陷（或过失），不排除与患者死亡后果之间存在间接因果关系。①术前检查不充分：术前仅检查血常规、凝血功能、心电图及胸片，而未检查血糖，其术后血糖高，6月13日糖化血红蛋白8.5；术前未检查电解质，其术后血钾3.36mmol/L；术前心电图异常（心率100次/分，原发性T波改变），对于73岁老年人未评价其心脏功能，同时对胸部X片有肺部感染征象未引起重视。②本次鉴定时，患者家属陈述何家元术后返回病房时即开始出现头昏、呕吐症状，医方陈述术后当日21时才出现头昏、站立不稳、胃脘不适、恶心、呕吐，从医院病程记录反映，只有记录时间，未描述上述症状的发作出现时间，医方无法举证小脑出血的准确时间，不排除对其小脑出血未能及时发现和及时早期诊治。综上所述，医方在诊疗过程中存在上述医疗缺陷（过失），难以排除与患者因脑血管畸形破裂出血及并发症（肺部感染、颅内感染、尿路感染、梗阻性脑积水）死亡的不良后果之间存在间接因果关系。参照重庆市司法鉴定协会渝鉴协（2016）10号《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条（五）款和四款之规定，其医疗过错考虑为诱发因素或次要因素。原告方为此次鉴定，花去鉴定费8500元。以上事实，有忠县中医院住院病历、忠县中医院住院一日清单、CT检查报告单、DR检查报告单、忠县人民医院住院病历、住院一日清单、重庆医科大学附属第一医院住院病历、住院一日清单、忠县复兴镇上营村村民委员会证明、原告身份证复印件、居民死亡医学证明书、医疗费发票、忠县人民医院出诊费票据、重庆市渝东司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票以及当事人的庭审陈述在案佐证，本院予以确认。本院认为，医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，系专业性较强的技术性问题，需要国家认可的专业性机构鉴定方可得出结论。本案中，经重庆市渝东司法鉴定中心鉴定：忠县中医院对何家元的诊疗行为存在一定过错；该过错是导致何家元损害后果的诱发或次要因素；被告应该对本案后果承担部分责任。虽然被告忠县中医院对鉴定结论提出异议，但未提交反证予以证实，且忠县中医院所提异议并未能否定《司法鉴定意见书》中对医方存在医疗过错的分析意见，本院对鉴定结论予以采信。另根据《司法鉴定意见书》记载的分析说明之内容，考虑患方自身因素对本案后果的影响，结合本案的实际情况，酌定被告对本案后果承担责任的比例为15%。本案的损失，依据有关法律规定，结合原、被告的举证、质证意见以及双方当事人的庭审陈述，认定如下：1.医疗费，399700.25元，经过医疗保险报销后，原告方实际支付220298.22元。有忠县中医院检查报告单、住院病历、住院一日清单、医疗费发票、忠县人民医院住院病历、医疗费发票、重庆医科大学附属第一医院住院病历、医疗费发票佐证，本院予以确认。虽忠县中医院的医疗费中包含了何家元做双眼下睑矫正术的费用，但被告放弃剔除该费用。因此纳入本案处理的医疗费为220298.22元。2.护理费，原告主张100元/天，被告认可该标准，但何家元术后实际住院天数合计71天，故护理费为100元/天×71天＝7100元。3.住院伙食补助费，原告主张50/天，74天；被告对其标准无异议，但对其天数有异议；结合本地一般机关工作人员出差伙食补助标准，原告的主张50/天，本院予以支持。但何家元术后实际住院天数合计71天，因此，住院伙食补助费为50元×71天=3550元。4.交通费，原告主张8000元，其称是用于何家元往返重庆治疗以及何家元的几个子女回来看望的交通费，原告仅提供的一张花费2000元的票据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”因此交通费为2000元。5.死亡赔偿金，原告主张27239元/年，主张7年，被告对该标准和计算的年数无异议。本院参照上年度城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金，其死亡赔偿金为27239元/年×7年＝190673元。6.丧葬费，原告主张5175元/月，主张6个月；被告认为应为62091元÷12月×6月，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”上一年的职工年平均工资为62091元，故丧葬费为62091元÷12月×6月＝31045.5元。7.鉴定费，原告主张8500元，有发票为证，本院予以确认。8.精神抚慰金，原告主张30000元，本案中被告的医疗行为系何家元死亡的诱发或者次要因素，其精神损害事实成立，同时根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条的规定“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”结合本地生活消费水平以及事故性质责任，酌情支持精神抚慰金3000元。综前所述，原告在本案中的损失为：医疗费220298.22元，护理费7100元，住院伙食补助费3550元，交通费2000元，死亡赔偿金190673元，精神损害抚慰金3000元，丧葬费31045.5元，鉴定费8500元，共计466166.72元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，判决如下：一、被告重庆市忠县中医医院于本判决生效后十五日内支付原告郭芳、郭飞、郭万柏、郭雄、郭华因何家元死亡所产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费，共计69475元。二、被告重庆市忠县中医医院于本判决生效后十五日内支付原告郭芳、郭飞、郭万柏、郭雄、郭华精神抚慰金3000元。三、驳回原告郭芳、郭飞、郭万柏、郭雄、郭华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取575元，由原告郭芳、郭飞、郭万柏、郭雄、郭华475元，被告重庆市忠县中医医院负担100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。代理审判员  周琳玲二〇一七年六月十三日书 记 员  张钰琳