上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2015）虹民四(民)初字第638号原告贺祥寿，男，1922年8月4日出生，汉族，住上海市。委托代理人刘晔，上海市海上律师事务所律师。委托代理人贺娣(原告之女)，女，住上海市子长路XXX弄XXX号XXX室。被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，住所地上海市。法定代表人房敏，院长。委托代理人耿志强。委托代理人仇言麟。被告华东医院，住所地上海市。法定代表人俞卓伟，院长。委托代理人朱云生。原告贺祥寿与被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(以下简称岳阳医院)、华东医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告贺祥寿及其委托代理人刘晔律师、贺娣，被告岳阳医院的委托代理人耿志强，被告华东医院的委托代理人朱云生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贺祥寿诉称，2011年6月1日，原告因发热两天到被告岳阳医院急诊就诊。6月3日，原告出现腹部膨隆。次日，原告在被告岳阳医院的建议下转入被告华东医院急诊继续治疗。7日，原告因诊断为完全性结肠梗阻而入院治疗。10日，原告转入重症监护室，插呼吸机辅助呼吸。7月15日，被告华东医院为原告实施气管切开。自此，原告生存质量急转直下，始终处于感染高风险状态，形成了完全的医疗依赖，持续在被告华东医院住院至今。原告认为被告岳阳医院存在未及时发现原告肠梗阻病情并处理，使原告病情加重的过失；被告华东医院存在扩大适应症长期使用呼吸机、违规实施气管切开且不及时封闭气管切口等过失。两被告的前述过失使原告身体及精神遭受巨大痛苦，故诉至法院，要求两被告共同赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、律师代理费等共计90万元，并承担原告后续费用包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费。审理中，原告变更诉讼请求为要求两被告赔偿残疾赔偿金238,550元、护理费261,648元、住院伙食补助费57,600元、营养费57,600元、精神损害抚慰金10万元、交通费1万元，对于已经发生的医疗费以及原告后续费用包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费，要求保留诉权。原告贺祥寿为证明其主张，提供门急诊就医记录册、入院证、住院病案首页、入院记录、告知书、授权委托书、护理入院评估、会诊申请及记录单、就诊人员费用清单、预交款收据、价格举报受理告知书、病人住院通知单、检验报告单、重症监护病房床边血气分析报告单、放射诊断报告、手术知情同意书、监护记录单、病史录、原告手写材料等为证。被告岳阳医院辩称，原告因发热来其处急诊就医，后经治医生发现原告出现腹部膨隆，在家属的要求下原告转院至被告华东医院诊治。因原告在其处就诊时间较短，未对于原告进行深入诊治，并不存在延误治疗的过错，故不同意承担赔偿责任。被告岳阳医院未提供证据。被告华东医院辩称，其对于原告的诊疗过程没有过错，符合诊疗常规，行气管切开术有手术指征，非但未对原告造成损害，反而是挽救了原告生命。鉴于原告入院时已经处于病危状态，进入ICU后呼吸、心跳等情况也一直不好，还有高温发热，频繁的插拔气管插管会对于原告的呼吸道造成伤害，而且根据原告病情，如不进行气管切开，会造成严重危险，出于拯救生命的目的，故只能与家属不断进行沟通。且根据气管切开手术知情同意书，原告的儿子贺国平、贺国良均签字确认，医院行气管切开术前，医生也从来没有收到患者明确表达不愿气管切开的意见，故认为并未侵犯原告知情同意权，亦不同意承担赔偿责任。被告华东医院为证明其主张，提供原告住院病案(截至2013年10月)、照片为证。经审理查明，2011年6月1日，原告因“发热二日，无咳嗽，左下足背感染，既往痛风病史、高血压病史”至被告岳阳医院急诊就诊。查体：T38.3℃，右下肺可及啰音。血常规：WBC：6.9×109/L，N：82.4%。胸片检查提示两肺纹理增粗，予以退热、抗感染、止痛等对症治疗。6月3日，原告出现腹部膨隆、排尿困难，予以留置导尿。B超检查提示右肾声像图略改变，右肾结晶，右肾小囊肿，前列腺增生症。予告病重。6月4日，原告家属要求转院治疗，由原告儿子贺国良签字后离院。同日，原告因“高热伴双下肢疼痛4天，外院考虑痛风，对症支持治疗无好转，稍有咳嗽咳痰，未解大便3天，未排气”至被告华东医院急诊就诊。查体：两肺音粗，可及少许湿啰音。腹隆软，无压痛，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音不亢。血常规：WBC：9.9×109/L，N：87.2%；尿酸0.554mmol/L；尿素氮10.2mmol/L。肺部CT(外院)提示慢支，炎症性改变，心包积液，胸膜增厚。腹部CT提示小肠低位梗阻，梗阻部位回盲部，回盲部区软组织影增多，升结肠内大量粪便影。经贺国良签字同意后予以胃肠减压、抗炎、补液等保守治疗。因腹胀无明显好转，于6月7日拟诊“结肠梗阻”收入普外科进一步治疗。入院查体：T38.5℃，P96次/分，R25次/分，BP170/68mmHg。患者神清，精神萎靡，推入病房，检体合作，不能完全对答。双肺呼吸音粗，可及少量湿啰音。腹部明显膨隆胀大，全腹无明显压痛，无肌卫、压痛，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音6次/分，有亢进。四肢软组织红肿伴皮肤增高，以左下肢明显。诊断为：1、完全性结肠梗阻；2、四肢软组织感染；3、慢支伴肺部感染；4、呼吸功能不全；5、心包积液；6、痛风；7、单肾。予以完善检查、禁食、胃肠减压、抑酸、抗炎、解痉、静脉营养、面罩吸氧等对症支持治疗，并以“结肠梗阻、并肺部感染、心包积液、且既往肾功能不全(左肾切除史)、右束支完全性传导阻滞，目前一般情况较差，腹胀明显，呼吸音粗，病情随时可能进一步加重”为由告病危，由原告儿子贺国平签字确认。6月8日，查BNP：124pg/ml，血气分析：PH7.277，pCO2：8.22Kpa，pO2：11.53Kpa，HCO3：29.1mmol/L,BE：1.3，SO2：94.8%。予请ICU、心内科、呼吸科、麻醉科会诊后，继续祛痰、抑酸、抗感染、护心、降压、静脉营养等治疗，并将原告目前疾病情况及诊疗措施告知家属，由贺国平签字确认。6月10日9时，查体：T38.5℃，P101次/分，R25次/分，BP160/62mmHg，SpO2：93%。神欠清，呼之可应，不能应答。两肺呼吸音明显增粗，可及明显湿啰音；脉搏较弱，心率不齐。13时，SpO2降至84%，予以鼻插管接呼吸机辅助呼吸。13时30分，原告转入ICU，予以祛痰、抗感染、强心、降压、抑酸等对症支持治疗，并再次告病危，由贺国平签字。6月15日，查体：T37.4℃，P64次/分，R18次/分，BP134/65mmHg。其后，反复尝试予原告脱呼吸机锻炼，但原告数次在脱机后出现呼吸急促、心率增快、血氧饱和度下降，再予鼻插管接呼吸机辅助通气。6月20日，因原告连续脱机锻炼数次均失败，考虑其短时间无脱机可能，合并大量黄脓痰，经治医生向家属建议行气管切开术，家属予以拒绝，由贺国平签字确认。6月22日，查体：HR60次/分，BP120/76mmHg。神志清。复查血气分析：PH7.45，pO2：11.3Kpa，pCO2：4.0Kpa，SO2：97%。予拔去鼻插管，经鼻导管自主呼吸吸氧或面罩吸氧，仍有较多黄脓痰。6月27日5时，原告因神志不清，窦性心动过速，双肺呼吸音粗，可闻双肺散在湿啰音。查血气：PH7.11，pO2：11.5Kpa，pCO2：10.3Kpa，SO2：92%。请呼吸科、麻醉科会诊后，再次紧急予以鼻插管接呼吸机辅助呼吸，并予扩容升压等对症治疗。16时，以“呼吸衰竭、高热、急性肾功能衰竭”为由告病危，由贺国平、贺娣签字确认。7月7日，查体：肛温37.6℃，HR75次/分，BP118/86mmHg。神志清。复查血气分析：PH7.36，pO2：9.1Kpa，pCO2：4.3Kpa，SO2：99%。予拔去鼻插管，经鼻导管自主呼吸吸氧或面罩吸氧，仍有较多黄脓痰。7月10日，原告出现烦躁，呼之反应差，无法对答。血气分析示：PH7.3，pO2：7.3Kpa，pCO2：6.7Kpa，SO2：93%，予以bipap呼吸机无创机械通气后症状无好转。经贺国平签字同意后，再次请麻醉科予以插管接呼吸机辅助呼吸。7月11日，ICU以原告“Ⅱ型呼衰、肺部感染、皮肤软组织感染、心功能衰竭”为由请呼吸科会诊。“会诊申请及记录单”中病史摘要见“在实施机械通气过程中，曾两次拔管脱机，但拔管5天左右，又因呼吸衰竭而再次插管。建议气管切开，但患者拒绝。”记载。会诊结果见“因为患者已呼吸机维持中，撤机可能性小，建议继续呼吸机应用，注意肺部感染。”7月12日，医生与原告家属谈话，告知“患者呼吸衰竭治疗已一月余，其间2次脱机拔管，但终因呼吸衰竭而再次插管上呼吸机。其间医方多次反复与家属商量，希望及早气管切开，家属考虑多种因素后决定暂缓施行气管切开术，近2天家属将商量后再做决定。”由贺国平签字确认。7月15日8时30分，查体：肛温36.8℃，P45次/分，R16次/分，BP168/70mmHg。神志清，插管内仍能吸出大量稠厚黄脓痰液，吸痰不配合。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音及痰鸣音。经治医生告知目前原告呼吸状态，2次拔管3次再插管，短期内没有脱机的可能，再次建议患者家属行气管切开术。“气管切开术知情同意书”载明“根据病情需要，拟行气管切开术，术中和术后可能发生下列情况：1、麻醉意外；2、本手术仅解决喉阻塞或下呼吸道阻塞的引流，以利抢救，原发病有待进一步治疗；3、有出血、窒息、皮下气肿、纵膈气肿、气胸、切口愈合不良、感染、气管食管瘘等并发症；4、术后有长期或终身戴管可能；5、老年患者有发生心脑血管意外可能；6、穿刺法气管切开器械需自费，约3,300元。”其下空白处另有手写字迹“以上6点情况患者家属已经仔细阅读，认真思考后决定同意气管切开。签字如下”，贺国平、贺国良在同意书上签字。7月15日10时15分，原告在局麻下行气管切开术，置入气管套管，接呼吸机辅助呼吸。后经脱机锻炼，7月29日停呼吸机，予经气管套管自行吸氧。并于8月4日转入普外科进一步治疗。其后，原告数次因病情变化再次予以气管套管接呼吸机辅助呼吸。审理时，原告仍于被告华东医院处住院治疗。现原告以两被告存在医疗损害为由诉至本院，要求判如所请。另查明，2011年6月8日的“中心静脉穿刺知情同意书”上签字人为贺国良。2011年6月10日的“经外周中心静脉穿刺知情同意书”、“中心静脉穿刺知情同意书”、“皮肤切开引流知情同意书”上签字人均为贺国平，“口(鼻)腔气管插管术知情同意书”上签字人为贺国平、贺爱珍。“输血治疗知情同意书”(2011年8月16日、2011年9月2日)、“自费药物知情同意书”(2011年8月31日、2011年9月21日)、“骨髓穿刺术知情同意书”(2011年9月2日)、“胃管诊疗知情同意书”(2011年8月25日)上签字人均为贺国平。审理中，原告提供其本人于2011年8月6日、10月26日、2013年11月13日、2015年4月20日、6月3日书写的材料数份，以证明其本人明确拒绝气管切开，且未授权任何人代其同意气管切开，气管切开后，其本人身心遭受巨大痛楚。原告另提供2011年6月7日的“告知书”及“授权委托书”一份，表示其中的委托人“贺祥寿”字迹均非原告本人书写，但认可受托人“贺国平”、“贺爱珍”均系家属本人签名。被告华东医院对此予以认可。审理中，应原告申请，本院委托本市杨浦区医学会就两被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，原告人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。后因原告认为被告华东医院侵犯原告知情同意权系法律问题，无需经由鉴定予以认定，书面要求杨浦区医学会中止鉴定。并要求单纯就原告气管切开后的伤残等级、护理依赖等问题送法医鉴定机构进行司法鉴定。其后，本院多次向原告释明医疗损害鉴定的必要性及不进行鉴定的不利后果，原告仍坚持不再进行鉴定。2015年6月18日，本院向杨浦区医学会撤回鉴定委托。6月25日，杨浦区医学会终止本案鉴定。以上事实，有原、被告提供的相关证据、终止鉴定通知及原、被告陈述等为证，本院予以确认。审理中，原告表示根据病程记录及护理记录，在2011年7月15日时，原告系处于神智清楚状态，可以由其本人表达自主意愿。被告华东医院则认为，医学上记录的神志、意识清是指呼之能醒，与日常理解的思维清晰、自主判断并非一致，且原告是在呼吸机辅助呼吸的情况下才能维持前述状态。关于2011年7月11日“会诊申请及记录单”中“患者拒绝”的记载，被告华东医院表示此系医生笔误，遗漏“家属”二字，因医生一直均系与原告家属沟通。审理中，原告认为被告岳阳医院存在延误诊治、加重原告病情的过错；认为被告华东医院具体存在以下过错：1、医疗过错。在3次气管插管前，原告基本情况均很好，对插管必要性存有疑义，气管切开更是没有手术指征。且被告多次在未使用无创呼吸机的情况下直接采用气管插管接呼吸机治疗。原告另表示气管切开前医生告知套管费用是3,300元，但是医生对家属说可以把手术刀进行消毒后反复使用，便可以节省1,200元，故原告实际支付2,100元。而原告通过其他途径了解，一般银铜合金的套管价格为400元/个，不锈钢套管价格为105元/个。故认为被告华东医院存在经济利益的驱动而坚持要为原告进行气管切开。其已经就此向相关物价部门反映情况。原告还表示其转入ICU之前双手完好，但之后出现双手受损，肌力下降的症状，经检查为双侧尺神经损伤，认为此亦系被告华东医院造成的医疗损害。2、侵犯知情同意权。原告本人于术前及术后明确拒绝气管切开，且未授权任何人代其同意气管切开，原告本人亦非罹患重大癌症不宜向其本人告知病情，气管切开之前亦非需要紧急手术进行抢救，而被告华东医院在原告神志、意识清晰的情况下未经原告同意而进行气管切开手术。且在术前谈话时，医生欺骗家属说手术创伤很小，术后2-3天就可以长好，未告知家属真实情况、也未告知手术的风险及后遗症。本院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合庭审中诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：1、两被告是否存在医疗过错并对原告造成损害。2、被告华东医院是否侵犯原告知情同意权。关于医疗过错。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原告虽认为被告岳阳医院延误诊治，被告华东医院在气管插管、气管切开、尺神经受损等诊疗方面均存在过失，然其未能提供充分证据予以证明，且经本院多次释明，原告亦坚持不对此进行鉴定，则其理应承担举证不能之不利后果。故在无充分证据证明两被告存在医疗过错的情况下，应视为两被告的诊疗行为符合诊疗常规。原告虽在庭审中要求单纯就原告气管切开后的伤残等级、护理依赖等问题进行司法鉴定，并认为任何一个法医鉴定机构均能对此予以鉴定。但该请求显然未考虑到医疗行为具有客观连续性、内在关联性以及原告本就罹患疾病而与普通人身损害案件伤残鉴定存有差异等情形，将医疗过程及诊疗结果予以割裂看待，缺乏合理性，故本院对此不予准许。原告另称被告华东医院出于几千元的经济利益而为其实施气管切开，显系其个人主观臆断，本院对此不予采信。至于原告所称被告华东医院气管套管之定价问题，非属法院审理范围，且其已向物价主管部门反映情况，故本院对此不予处理。关于知情同意权。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。首先，知情同意权与患者的病情、所处的神志状态、是否适合接受告知等密切相关。如果患者不能自主表达意志，医务人员取得患者近亲属书面同意的，亦属合法有效。由于前述情况均涉及医疗专业问题，故对于是否侵犯知情同意权亦应当通过医疗损害鉴定予以具体明确，由于原告拒不进行医疗损害鉴定，则其应当承担不利后果。本案中，原告认为病史记载其在气管切开前是“神志清”，故可以自主表达意志。但与原告入院当天的病史中“患者神清，精神萎靡，推入病房，检体合作，不能完全对答”之记载对比，可见“神志清”与法律概念中的能够自主表达意志并非完全一致，且被告华东医院亦一再表明医学上的“神志清”仅指“呼之能醒”，而非日常理解的“思维清晰、自主判断”。对于原告在气管切开当时究系处于何种状态，仅凭文字记载本身尚不足以进行认定，原告亦未能提供其它证据以证明其当时的神志状态，故对原告关于其在气管切开时能自主表达自主意志之诉称意见，本院不予采信。其次，根据查明的事实，原告确实未曾书面委托他人代为行使知情同意权，然从病程记录及相关知情同意书可知，无论在气管切开之前还是之后一段时间内，被告华东医院履行告知义务的对象以及同意为原告进行中心静脉穿刺、气管插管等有创操作的人员均系原告子女等近亲属。依据一般常理推断，如原告坚持认为其处于神志清醒状态，则其对此显然是知晓的，而目前并无证据表明其在气管切开前曾对此种知情同意权的行使方式予以拒绝、否定，故可以推断其系以默许的形式认可其子女代为行使知情同意权。况且，7月12日医生已就气管切开事宜再次告知原告家属，家属明确表示商量后再做决定，直至7月15日才正式签字同意。如原告在病程过程中确曾处于神志清楚状态，其必然参与了该家庭内部协商过程或对子女商量的结果予以认可。再次，原告认为其曾明确表示拒绝，故被告华东医院违反其本人意志进行气管切开系侵犯原告知情同意权。对此，本院认为，既谓之“知情同意权”，显然应当以原告在气管切开前是否作出拒绝的意思表示进行审查，至于在气管切开后原告自书材料中所体现出的拒绝的意思表示并不足以否定被告华东医院实施气管切开的合法性。如前所述，在气管切开前，医生一直系对原告子女进行告知，除原告提及的会诊记录所做“患者拒绝”之记载外，并无其他任何证据显示医生曾对原告本人进行告知而原告拒绝，故被告华东医院辩称该处记录系遗漏“家属”二字，并非毫无可能。退言之，即便如原告所言，其在气管切开前曾明确表示过拒绝，被告华东医院亦未侵犯其知情同意权。第一、原告主张其曾表示拒绝的依据为7月11日的“会诊申请及记录单”中的记载，而根据病史记录，原告于7月10日已经出现“烦躁，呼之反应差，无法对答。”等情况，可见原告所谓的“拒绝”应该发生在7月10日之前。在病情已经发生明显变化的情况下，原告针对之前病情所做的决定于目前病情而言并不具有必然的、绝对的约束力。第二、知情同意权体现的是自主原则,是患者认为有权根据自己的考虑就自己的事情做出合乎理性的决定，其最终的价值导向亦是维护包括生命健康权在内的自身权益。在通常情况下,自己的决定确实是最切合且最有利的。但由于专业知识的缺乏，在某些情况下，自己所做的决定有可能对自身不利甚至可能损害健康，危及生命。在此种情况下，如坚持患者自己决定，于其而言未必有利。侵权责任法亦非简单规定为医务人员必须以取得患者本人的同意为唯一要件，而是规定在“不宜向患者说明”的情况下，取得近亲属同意亦属于保障知情同意权的合法形式。当医务人员基于其专业知识所作出的临床判断与患者本人的意思表示明显存在冲突时，在生命健康权与知情同意权之间，孰重孰轻，如何取舍，不言而喻。此种情形之下，应当类推适用前述“不宜向患者说明”之条件，免除医务人员向患者本人说明的义务而赋予医务人员取得近亲属知情同意即可实施手术的权利。于本案而言，如过于尊重原告本人的意愿，待到造成呼吸道之不可逆损伤或病情进一步加重甚或危及生命之时，再进行气管切开，治疗效果如何，难以预料，此虽完全保障其知情同意权，但系对医学客观规律的违背，最终结果必非原告所愿。相反，秉承着“治病救人”为最高理念的医务人员选择取得原告子女等具有密切关系的近亲属的同意，而后者也必定会优先考量原告的健康，作出最有利于原告的选择。对原告而言，此既是对其知情同意权予以保障，亦是维护其生命健康权的最佳途径。综上，被告华东医院在气管切开前已将气管切开的必要性、医疗风险等对原告子女进行说明，并取得原告两个儿子的书面同意后，才实施气管切开，并未违反侵权责任法相关规定，原告对其所称被告华东医院在告知时存在欺骗行为，亦未能提供证据予以证明，故对原告主张被告华东医院侵犯其知情同意权之主张，本院实难支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：原告贺祥寿的全部诉讼请求，不予支持。案件受理费11,041.98元，由原告贺祥寿负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  桑静华审 判 员  任 佩人民陪审员  郭 瑛二〇一五年九月二十五日书 记 员  钟 锐附：相关法律条文附：相关的法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。三、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。