河南省禹州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1081民初316号原告：杨宏凯，男，1969年10月4日出生，汉族，户籍地天津市西青区，现住河南省禹州市。委托诉讼代理人：郑慧广，河南启法律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，营业场所河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。负责人：刘建强，该分公司总经理。委托诉讼代理人：杨新全，公司员工。原告杨宏凯与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿豫东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月13日立案，后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨宏凯的委托诉讼代理人郑慧广，被告太平洋人寿豫东分公司的委托诉讼代理人杨新全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨宏凯向本院提出诉讼请求：1、依法确认原被告之间的保险合同有效；2、依法判令被告按照保险合同约定赔付原告医疗费167636.53元；3、依法判定被告按照保险合同支付原告保险金150000元；4、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年4月9日，原告妻子孟某与被告签订《人身保险合同》，孟某按照合同约定足额交纳了保费，且经被告确认该保险合同已经于2019年4月9日生效。该份保险合同包含了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018）版、个人意外伤害保险、祥宁幸福保意外伤害保障计划、××保险A款（20118版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2018）等6个险种。2019年10月15日，原告身体不适，遂在禹州市人民医院检查后住院治疗，后陆续转至北京××医院、××中心医院、××大学第一附属医院继续治疗，期间花费医疗费甚巨，期间孟某向被告公司申请支付保险金，被告以原告具有高血压、××病史为由拒绝继续承保，同时也拒绝支付保险金。原告认为，孟某与被告签订的《人身保险合同》经被告确认已经生效，原告生病住院在保险合同生效期限内，被告应当按照保险合同约定支付保险金，故诉至贵院，请求依法裁判！被告太平洋人寿豫东分公司辩称：1、双方所签订保险合同是合同双方真实意思的表示，也是合同双方按照民法、合同法及保险法所签订的商业保险合同，是一种典型的法律行为，合同双方应严格按照合同约定履行各自的权利及义务。2、2019年4月19日由原告妻子孟某作为投保人在被告处为原告杨宏凯投保我司《金佑人生》××保险15份、附加安心住院费用医疗保险、同时投保乐享百万医疗保险，2019年10月23日原告杨宏凯因肝癌、××就诊向我司申请理赔，经我司核实原告杨宏凯于2011年12月27日已经患有××并酮症酸中毒在禹州市中医院住院就诊，根据保险法对保险理赔的核心意义是被保险人发生保险事故方可申请理赔，鉴于原告投保前已经发生保险事故××并酮症酸中毒住院就诊，根据保险法第十六条及金佑重疾合同条款及附加安心住院费用医疗保险、乐享百万医疗保险合同条款第11.1条、第6.3条及6.1条之约定，原告杨宏凯并非保险合同××责任所定义初次所发生保险事故，同时原告在投保时并未向保险人如实告知其本人之前已经因××就诊的事实，严重影响并致使保险人作出错误的正常承保决定，故此对于原告本次患病被告给予拒赔解约符合保险法及合同约定。3、保险合同系典型的射幸合同，是对将来所发生保险事故按照合同约定给予履行赔付责任，同时保险合同是以诚信为原则、法律为根本所成立的商业保险合同。本涉案保险合同在保险合同成立之前被保险人已发生患病出险，投保人随后为其再投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚实行为，为避免道德风险，防止当事人通过保险合同获取额外非法利益，保险法通过近因原则及投保人如实告知义务等各项规定来予以制衡。本案中，××，在原告投保时该保险事故确定已经发生，因此原告属于××投保，××，故此被告按照保险法及合同约定给予其拒赔解约符合法律及合同约定。综上，原告诉求无事实及法律依据，恳请法院依法给予驳回。原告杨宏凯向本院提供的证据有：1、保险合同，证明原告所患××符合保险款项并属于保险合同范围。2、拒赔通知，证明保险公司以不正当理由拒绝赔付。3、银行卡余额，证明保险公司拒收本项保险合同的保费。4、医疗费发票：医疗住院收费票据原件5张、医疗住院收费票据复印件3张、医疗保险单位报销费用明细表3张、医疗保险费用结算单3张，证明原告为治疗病情在医院治疗花费的费用。5、诊例证明、出院证、病历（共十套），证明原告因患乙肝肝硬化、原发性肝癌先后在禹州市人民医院、北京××医院、××中心医院、××大学第一附属医院共十次住院治疗的事实。6、证人康某、孟某当庭证言各一份，证明被告未向原告尽到提示义务。被告太平洋人寿豫东分公司向本院提供的证据有：1、投保提示书、投保单及客户电子签名，证明投保时被告已将投保提示书向投保人予以相关提示，要求其注意合同条款，投保人表示无异议后投保人在投保单第七部分声明与授权部分亲自书写风险提示语，同时投保人及原告在投保单签字予以确认，客户电子签名证明投保人及原告再次认可并理解了合同条款内容。2、合同条款：××及附加安心住院费用医疗保险、乐享百万医疗保险合同条款11.1条、第6.3条及6.1条之约定，证明原告已经对保险责任作出详细解释。3、保险合同回执，证明投保人在收到保险合同审核无误表示对保险条款的内容是知晓的并签字予以确认，证明投保人已经对投保说明和投保提示详细阅读，其确认已经了解保险合同条款，综上说明被告按照保险法司法解释2第11条、第13条的规定已经尽到了保险法第17条规定的提示和说明义务。4、原告投保前就诊病历，证明原告杨宏凯投保前于2011年12月27日已经因××在禹州市中医院住院就诊，原告投保前患病就诊的事实。5、经办业务员入职后培训记录，证明原告保单经办业务员入职时及入职后参加公司培训，证明业务员对保险产品、合规销售等情况均清楚知道，假如该业务员涉嫌未按照公司培训要求进行展业，该行为属于违规销售已经查实，我司保留对该业务员的追诉权利。被告对原告证据质证意见为：对证据1真实性无异议，证明目的有异议，××及附加安心住院、乐享百万条款分别为11.1、6.3、6.1，原告投保前未如实告知，被告按照保险法16条及条款约定给予拒赔解约处理，符合保险法规定。对于证据2、3真实性无异议，证明目的有异议，原告投保时没有如实告知既往病史，违反保险的诚信原则，被告有权按照合同及法律约定行使拒赔及拒保权利。同时，乐享百万医疗保险（H2018）及附加安心住院费用医疗保险（B款）系一年期保险产品，合同条款对续保有明确约定，被告享有不承担续保的权利。对证据4、5真实性无异议，证明目的有异议，因投保人在为被保险人投保时对被保险人既往患病就诊的事实，向被告刻意隐瞒，被告按照保险法及合同条款约定给予拒赔解约。同时，被告对被保险人办理的保险产品于2019年12月30日给出拒赔结果。故此，在该时间之后被保险人所产生医疗费并未在保险合同有效期内。对于孟某的证人证言，被告质证意见为：孟某与原告杨宏凯是夫妻关系，即便没有领结婚证，但是属于在一起生活，具有夫妻之实，故此，孟某与原告具有利害关系，其证人证言不具有真实性。对于康某证人证言，被告质证意见为：该证人与被保险人及投保人是通过亲属所认识，存在人情熟人关系。康某作为以往被告签约的保险代理人，入职时参加公司所举办的培训，其在了解保险产品合规销售等情况下，向原告及投保人销售保险产品，并从中获取佣金利益。因此，康某对本涉案保险条款及承保流程是清楚知道的，并不存在未尽到明确提示说明义务。同时，康某已经从被告公司离职。故此，康某与原告具有利害关系，其证人证言不具备真实性。原告对被告证据质证意见为：对于证据1真实性无异议，证明目的有异议，签名确实是孟某与杨宏凯所签，但是不能证明孟某与杨宏凯在被告公司业务员提示下详细阅读了相关提示书等合同的相关内容。通过正常的生活习惯，个人人身保险风险提示书字迹非常小，让投保人逐字阅读的话，投保人一天也阅读不完。本案中，投保也就是一个小时的时间，所以足以说明，被告公司业务员没有尽到提示义务。对于证据2、3无异议。对于证据4，首先，病历属于复印件，不能与原件相核对；其次，病历仅仅显示了入院日期出院日期、诊断的病情，而没有具体治疗的过程。上面显示2011年12月27日入院出院日期2012年1月7日，共10天时间，均未显示住院是否手术以及药物治疗情况，××患者。对于证据5，该视频是复制件，原告未提供原件予以核对，其真实性无法核实；该视频只是被告公司内部的培训情况，但是否培训并不清楚；从视频上显示的情况来看，不能证明原告已经尽到了说明提示的注意义务。对原告杨宏凯提供的证据1、2、3、4、5、6及被告太平洋人寿豫东分公司提供的证据1、2、3，因原、被告对真实性均未提出异议，本院经审查后认为，上述证据来源合法，内容客观真实，与本案有关联性，本院予以确认。被告提供的证据4，即杨宏凯2011年12月27日至2012年1月7日禹州市中医院病历，该病历未加盖医院公章，无法确定其真实性，本院不予确认。被告提供的证据5，本院认为该视频只能说明康某参加培训的情况，并不能以此证明康某在办理投保业务时尽到了提示说明义务。本院经审理查明：2019年4月8日，孟某为原告杨宏凯在被告太平洋人寿豫东分公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018）版、个人意外伤害保险、祥宁幸福保意外伤害保障计划、××保险A款（2018版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2018），共计缴纳保费13373元。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018）版、××保险A款（2018版）的保险期间为终身，个人意外伤害保险、祥宁幸福保意外伤害保障计划、附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2018）的保险期间为自2019年4月9日至2020年4月8日。保险合同主要约定内容如下：1、金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018）版第11.1条明确说明与如实告知、××保险A款（2018版）第7.1条合同终止及乐享百万医疗保险（H2018）第6.1条明确说明与如实告知约定，保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。2、××保险A款（2018版）第2.1条基本保险金额与有效保险金额约定，本附加险合同的基本保险合同同主险合同的基本保险金额。金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018）版第2.1条有效保险金额（2）约定，本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。另外，保险单显示投保份数为15分，基本保险金额为150000元（10000元/份×15份）。3、乐享百万医疗保险（H2018）第2.4条××医疗保险金（计划一）约定，若被保险人因意外伤害或在××观察期后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的××（无论一种或多种，下同），在我们指定的医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金：（1）住院医疗费用；（2）门诊手术医疗费用；（3）特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费；（4）住院前后门诊急诊医疗费用；（5）质子重离子治疗费用。保险金计算方法约定，各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。第2.5条免赔额约定，本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间，××医疗保险金的免赔额为0。2019年10月，原告杨宏凯因在禹州市人民医院体检检查肝功能异常，遂于2019年10月15日至2019年10月22日在禹州市人民医院住院进行进一步诊治，诊断为：右肝占位、多浆膜腔积液、××性肝炎。随后又在北京××医院、××中心医院××大学第一附属医院诊治，诊断为乙肝肝硬化、原发性肝癌，并进行肝移植手术。自2019年10月15日至2020年5月13日，原告先后在禹州市人民医院、北京××医院、××中心医院、××大学第一附属医院住院治疗。以上住院期间医疗费共计300029.22元，扣除医保报销后，原告支出住院医疗费共计164765.99元。在治疗期间，原告杨宏凯于2019年10月23日向被告太平洋人寿豫东分公司提出理赔申请，被告太平洋人寿豫东分公司于2019年12月4日作出人身保险拒赔通知单,并以原告杨宏凯2011年12月有××病史，既往史记录高血压病史为由，认定原告杨宏凯不符合承保条件，而拒绝接受此次投保。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，被告抗辩主张原告违反如实告知义务，其有权解除本案所涉合同并拒绝赔偿，但根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”孟某投保本案保险时间为2019年4月8日，即便被告提供的原告在2011年12月住院治疗的××的病历真实，但该病历距投保时间已有7年，结合保险代理人证人康某当庭陈述，被告提供的证据不能证明被告询问过杨宏凯是否在7、8年前就××等慢性病长期治疗过，也不能证明个人人身保险投保单中的健康告知事项是投保人自行勾选的，且保险代理人勾选不能当然视为投保人授权其勾选的，所以被告提供的证据不能证明原告未履行如实告知义务，故被告主张的拒赔解约不应支持。另外，原告本次主张理赔的××与2011年12月住院治疗的××原告的××非同一病种，被告亦不能证明保险期间杨宏凯于2019年10月所住院治疗的××与投保前其于2011年12月住院治疗的××是否有关，是否加重了被告的负担,该情况也不属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事项。因此，被告主张解除保险合同并拒绝赔偿的辩称并无法律依据，本院不予支持。本案涉案合同系依法成立，且保险事故发生在保险期限内，故被告太平洋人寿豫东分公司应当按照合同约定向原告杨宏凯支付保险金。其中，××保险A款（2018版）项下保险金150000元（10000元/份×15份），乐享百万医疗保险（H2018）项下保险金164765.99元，以上共计314765.99元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、第二款、第九条第一款、第十一条、第十三条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告杨宏凯各项保险金共计314765.99元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告杨宏凯的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计3032元，由原告杨宏凯负担27元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担3005元。如不服本判决，当事人可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  孙志强二〇二一年三月二十五日书记员  韩昊冉