库尔勒铁路运输法院民 事 判 决 书（2021）新7102民初87号 原告：李建设，男，1963年8月12日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市。委托诉讼代理人：李小龙（系原告长子），男，1986年12月8日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市。委托诉讼代理人：成辉，新疆百丰恒瑞律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市团结北路13号龙府水苑1号楼裙楼2、3层。主要负责人：文传江，该公司总经理。委托诉讼代理人：李长宏，男，中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司职工。委托诉讼代理人：钱新明，新疆首邦律师事务所律师。原告李建设与中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月18日立案后，于2021年2月23日依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李建设的委托诉讼代理人李小龙、成辉；被告平安人寿保险公司的委托诉讼代理人李长宏、钱新明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李建设向本院提出诉讼请求：请求判令被告向原告赔付各项保险金共计98150元。事实和理由：2012年1月14日，原告在被告处投保了1份《平安附加智慧人生提前给付重大疾病保险（2011）》、2份《平安附加住院费用医疗保险（A）》、15份《平安附加住院日额医疗保险（2007）》。2020年10月16日，原告因心脏瓣膜病在新疆心血管病医院住院并进行了手术治疗，住院32天，产生住院费用166763.57元（社保支付92116.03元，原告自付74647.54元）。原告此次住院及手术，符合被告的保险理赔条件，根据原告在被告处投保的保险份数，被告应当赔偿保险金合计98150元。因被告以原告所患疾病为先天性疾病为由拒绝理赔，原告因此诉至法院，请求判如所请。被告平安人寿保险公司辩称，对原告在被告处投保以及因病住院治疗的事实无异议，但原告所患的心脏瓣膜病中主动脉瓣二瓣化畸形、主动脉瓣重度狭窄属于先天性疾病，根据保险合同重疾险的条款，先天性疾病属于保险免赔事由，故被告不应当承担保险责任。原告提供的证据及证明的问题：1、保险合同一份；证实：原告于2012年1月14日在被告处投保人身保险合同一份，年保险费7210.5元，保险期限为终身。2、出院证明、出院诊断证明书一份；证实：原告住院32天，出院诊断：心脏瓣膜，主动脉重度狭窄，主动脉瓣二瓣化畸形，升主动脉扩张，心功能二级，符合平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同约定的保险责任条款，应当赔付80000元的保险金。3、医疗费票据、住院费用结算审核表、住院费用清单；证实：原告住院共计花费166763.57元，个人自付74647.54元，依据平安附加住院费用医疗保险条款约定2份应当赔付医疗费、床位费、手术费、门诊费合计9000元，依据平安附加住院日额医疗保险条款约定，15份应当赔付9150元。4、打款凭证；证实：原告的保险费一直都在按期缴纳。被告提供的证据及证明的问题：1、人身保险投保书、平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险条款及电话回访录音；证实：原告在被告处购买了主险《智胜人生终身寿险》及附加险《智胜重疾保险》等，并且被告给原告告知了条款及免责内容。2、住院病历；证实：原告因心脏瓣膜病中的主动脉瓣二瓣化畸形、主动脉瓣重度狭窄等在新疆心脑血管病医院进行治疗。3、内科学医学书籍；证实：主动脉二瓣化畸形和主动脉重度狭窄为先天性疾病。4、理赔决定书；证实：原告因先天性疾病住院治疗属于《智胜重疾》中约定的“先天性畸形”责任免除情形，被告据此做出拒赔处理。双方对证据的质证意见：原告提供的证据1.4被告无异议；原告提供的证据2被告对真实性无异议，但认为不属于被告的赔偿责任；原告提供的证据3被告真实性无异议，但认为床位费和门诊费没有实际产生，不属于赔偿范围。被告提供的证据1原告对真实性认可，对证明的问题不认可，证明不了原告属于先天性疾病，也无法证明免责条款被告对原告进行了充分说明；被告提供的证据2.3.4原告不认可，认为无法证明原告是先天性疾病。本院对证据的分析认证：对原告提供的证据1.2.3.4真实性被告无异议可以认定，对证明的问题结合被告提供的证据和本案的事实也可以认定。对被告提供的证据1中的投保书和保险条款真实性和证明的问题可以认定，但从其中录音资料内容无法认定免责条款被告尽到了对原告充分告知和说明的义务。被告提供的证据2.4真实性可以认定，证明的问题中对原告住院治疗的病因以及被告拒赔的事实可以认定，但无法证实原告的疾病属于先天性疾病。被告提供的证据3属于医学书籍，只是对先天性畸形做了概述说明，没有明确认定主动脉瓣重度狭窄、主动脉二瓣化畸形就属于先天性疾病，并没有排除后天形成的可能，结合原、被告证据中的疾病证明书、病历也只载明主动脉瓣重度狭窄、主动脉二瓣化畸形，本案医院所有材料中都未出现“先天”字样，被告提供该证据证明原告疾病属于先天性疾病的结论过于牵强，无法认定。本院经审理认定事实如下：2012年1月14日，原告在被告处投保了1份《平安附加智慧人生提前给付重大疾病保险（2011）》、2份《平安附加住院费用医疗保险（A）》、15份《平安附加住院日额医疗保险（2007）》；其中《平安附加智慧人生提前给付重大疾病保险》主要负责对重大疾病承担保险责任，保险金额为80000元，该保险条款中2.3责任免除部分表述：发生遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常情形，本保险合同终止，不承担给付保险金的责任。《平安附加住院费用医疗保险（A）》中每份保险限额医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费1500元。《平安附加住院日额医疗保险》，日额保险金每份每日10元，每次疾病住院日额保险金给付天数为实际住院天数减3日，经医院诊断发生重大疾病住院治疗的，除给付住院日额保险金外，还以实际住院天数按照日额保险金给付重大疾病住院日额保险金。2020年10月16日至2020年11月17日，原告因心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄、主动脉二瓣化畸形在新疆心脑血管病医院住院治疗，并进行了主动脉瓣置换术+心脏表面临时起搏器安置手术治疗，共计住院32天，产生住院费用166763.57元（其中社会医疗保险统筹支付92116.03元，原告自付74647.54元）。后原告向被告申请理赔，被告以本次事故属于保险合同约定的责任免除事由，做出了拒赔决定，原告因此诉讼。本院认为，原告在被告处投保，被告同意承保并向原告出具保险单，双方保险合同成立并生效，双方应当按照保险合同约定履行合同义务。本案原、被告双方主要争议的焦点是原告的疾病是否属于先天性疾病，原告的病历、疾病证明书以及所有材料中都没有“先天性”字样，被告提供的医学书籍也无法明确认定原告的疾病就属于先天性疾病，没有否定后天形成的可能。原告自2012年1月起投保，直至2020年10月就医时才得知自己罹患心脏瓣膜疾病，从投保到确诊时时间间隔长达8年之久，在被告没有足够证据证实原告疾病系先天性疾病并排除后天形成的情形下，不符合被告主张的免责事由。另外，免责条款应当由双方约定或者明确说明后提示原告，被告通过电话回访告知原告是否清楚保险条款，无法证实被告就该免责条款对原告尽到了充分提示说明义务，该免责条款对原告不具有约束力。因此，对被告辩称原告疾病属于免责情形的辩解理由，本院不予采纳。原告诉讼请求中的合理部分，本院予以支持。原告主张的《平安附加智慧人生提前给付重大疾病保险》金额80000元有保单为证，本院确认。原告主张的2份《平安附加住院费用医疗保险（A）》金额8800元（医疗费保险金2600元/份×2份+床位费300元/份×2份+手术费1500元/份×2份），有保险单和住院病历及费用清单为证，本院确认。原告主张的门诊费200元，因没有证据证实原告就医实际产生了门诊费，本院不予确认。原告主张的15份《平安附加住院日额医疗保险》金额9150元【住院日额保险金10元/份×15份×（32天-3天）+重疾住院日额保险金10元/份×15份×32天】，有住院疾病证明书以及保险单为证，本院确认。综上，原告主张的保险金合计97950元（80000元+8800元+9150元）符合事实及法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司于本判决生效后十日内向原告李建设支付保险金97950元；二、驳回原告李建设的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2253.74元，减半收取1126.87元（原告已预交），由被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院。审  判  员   祁   云   凯二 〇 二 一 年 三 月 十 七 日书  记  员   纳地热·努尔麦麦提