安徽省芜湖市镜湖区人民法院民 事 判 决 书（2021）皖0202民初761号原告：芜湖瑞祥生物质燃料有限公司，住所地安徽省芜湖市湾沚区安徽新芜经济开发区工业大道3688号，统一社会信用代码91340221MA2RC719X8。法定代表人：薛大坤，总经理。委托诉讼代理人：许玄，安徽润深律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司芜湖中心支公司，住所地安徽省芜湖市镜湖区民生路26号凯帆大厦13层1-1304、1305、1306，统一社会信用代码91340200678922324B。负责人：侯志伟，副总经理（主持工作）。委托诉讼代理人：黄磊，男，该公司员工。原告芜湖瑞祥生物质燃料有限公司（以下简称瑞祥公司）与被告阳光财产保险股份有限公司芜湖中心支公司（以下简称阳光保险公司）保险纠纷一案，本院2021年1月20日受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告瑞祥公司的委托诉讼代理人许玄、被告阳光保险公司委托诉讼代理人黄磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告瑞祥公司向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告各项损失计100664.4元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年3月案外人柏仁清到原告瑞祥公司从事锅炉工（搬运木材烧锅炉），原告为柏仁清购买了意外伤害保险。2019年6月26日22时，柏仁清在工作中不慎压伤右手，后被送往芜湖手足医院救治，用去医疗费13665.78元，经安徽广济司法鉴定所鉴定为九级伤残，误工期为120日，护理期为90日，营养期60日。案外人柏仁清起诉至芜湖县人民法院要求原告和被告赔偿其损失，芜湖县人民法院认定柏仁清的各项损失计167774元，判决被告给付柏仁清70852.6元。被告对此判决不服上诉至芜湖市中级人民法院，市中院认定的事实同一审，但二审认为本案系提供劳务者责任纠纷，与被告系保险合同纠纷，是二个不同的法律关系，故撤销了一审判决。二审认定柏仁清的各项损失仍为167774元，由原告承担100664.4元，扣除原告已支付的19000元，判决原告给付柏仁清81664.4元。现原告已按二审判决履行了全部义务，并与案外人柏仁清达成了协议，即柏仁清向被告主张意外伤害理赔的权利转让给原告，柏仁清还向被告发出了《债权转让告知书》。原告认为，合法的保险合同关系受法律保护，被告作为保险人在保险责任限额内承担理赔责任。事故发生后，被告拒绝赔偿，故依法起诉要求判如所请。被告阳光保险公司辩称：一、原告不是适格的诉讼主体，不具有向被告申请赔偿的权利；二、原告提供的伤残等级鉴定依据的不是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，即柏仁清的伤残鉴定未按照合同约定由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）出具鉴定书，对该鉴定保险公司不认可；三、被告认可柏仁清投保了3份保单，每份医疗保额为1万元，意外伤害残疾保额10万元，合计33万元。但柏仁清的职业类别为5，根据保单特别约定，5、6类职业意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为列明保额的20%，因此被告最高赔付柏仁清66000元。经审理查明：2019年3月案外人柏仁清受原告雇佣从事锅炉工，原告为柏仁清在被告处购买了三份“灿烂阳光个人综合意外保险产品C款”，保险期间2019年3月19日至2020年3月17日；保障项目及保险金额为：个人意外伤害保险条款（2014），基本部分意外伤害身故保额每份10万元，可选部分意外伤害残疾保额每份10万元，附加个人意外伤害医疗保险条款（2010），意外伤害医疗每份保额1万元，免赔额每份100元，赔付比例80%。保险单中特别约定：因被保险人发生意外事故发生的意外医疗费用，保险人扣除100元后按80%比例赔付；被保险人职业类别判定以出险时从事职业或活动对应的职业类别为准：1、2类职业类别人员意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为列明保额的100%；3、4类职业类别人员意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为列明保额的50%；5、6类职业类别人员意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为列明保额的20%。保险单中柏仁清的职业类别为5。2019年6月26日22时许，柏仁清在工作中不慎被机器压伤右手，后被送往芜湖手足医院救治，用去医疗费13665.78元，其伤情经安徽广济司法鉴定所评定为九级伤残，误工期120日，护理期90日，营养期60日。柏仁清治疗期间，原告给付医疗费19000元。2020年5月20日，柏仁清就其所受损害向芜湖县人民法院起诉，要求原告和被告共同赔偿其各项损失182294元。芜湖县人民法院认定柏仁清的各项损失为167774元（医疗费据票核算为13665.78元、住院伙食补助费270元、营养费1800元、护理费8280元、误工费16200元、残疾赔偿金120128元、精神损害赔偿金6000元、鉴定费1430元），柏仁清自行承担40%，其余损失100664.4元判令由原告承担10811.8元（已扣除19000元）、被告承担70852.6元。被告不服判决上诉至芜湖市中级人民法院，中院（2020）皖02民终2482号民事判决书认为该案系提供劳务者受害责任纠纷，原告对柏仁清的雇佣损害赔偿责任与被告对柏仁清的个人意外伤害保险的赔付责任属两个不同的法律关系，故撤销了一审判决。二审认定柏仁清的各项损失仍为167774元，柏仁清自行承担40%，其余损失100664.4元由原告承担，扣除已付19000元，判决原告赔偿柏仁清各项损失81664.4元。2020年11月6日原告按二审判决赔偿柏仁清82664.4元，当日柏仁清将在被告处投保的意外伤害保险理赔权转让给原告，并向被告发出了《债权转让通知书》。现原、被告因本案保险事故理赔发生争议，故成讼。上述事实，有当事人提交的案外人柏仁清的出院小结、医疗费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票、灿烂阳光个人综合意外保险产品C款电子保单、个人意外伤害保险条款（2014版）、一、二审民事判决书、收条、债权转让告知书、邮寄交接单及庭审中当事人陈述等予以证实。本院认为，案涉保险合同是双方的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。柏仁清作为瑞祥公司雇员在保险期间发生意外，被告应当按照保险合同约定对柏仁清进行赔付。案涉保险合同系电子格式合同，被告作为保险人在承保时应向投保人明确说明相关合同条款的内容,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当以书面或口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了相关条款的真实含义和法律后果。被告未充分举证证明其就“职业类别及按比例赔付”条款对投保人尽到了明确说明义务,该条款对投保人没有约束力,故被告关于柏仁清职业类别为5，只能赔付保额20%的意见不予采信。被告还辩称,柏仁清的伤残鉴定评定标准与保单约定的伤残评定标准不相符,应当按照人身保险伤残评定标准(行业标准)进行认定。本院认为,柏仁清的司法鉴定意见书经本院审查系有合法资质的司法鉴定机构依据两高三部发布的《人体损伤致残程度分级》标准作出的鉴定，依法应予采信。被告另辩称原告不具向被告申请赔偿的权利，本院认为本案存在保险金请求权转让情形（柏仁清已书面同意将其在被告处的全部保险权益转让给原告）。根据合同法规定，除根据合同性质不得转让、按照当事人约定不得转让和依照法律规定不得转让这三种情形外，债权人可以转让自己的权利。柏仁清自愿转让行为不违反法律规定和合同约定，也符合民商法意思自治原则。因此，在柏仁清将保险金请求权转让给本案原告后，原告即享有该项权利而具备诉讼主体资格，故对被告阳光保险公司该抗辩意见，本院不予采纳。关于原告诉请赔偿金额，根据保险合同约定的保险理赔项目、柏仁清的伤残等级程度及法定赔偿标准，本院认定原告应获理赔保险金为：1、意外伤害医疗保险金10852.6元（根据医药费发票13665.78元，按保险合同约定减去100元免赔额，再按80%给付比例计算）；2、意外伤害残疾保险金120128元（根据2019年度安徽省城镇居民人均可支配收入37540元，按九级伤残赔付标准×20%×16年计算）。现原告仅以其在前案中所承担的损失要求被告赔付，且诉请赔付数额在被告赔付范围之内，故对原告要求被告赔偿100664.4元的请求，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第七十九条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司芜湖中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告芜湖瑞祥生物质燃料有限公司各项损失100664.4元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1157元，由被告阳光财产保险股份有限公司芜湖中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。审判员  汪丽二〇二一年三月二十九日书记员  于典附：本案适用法律条款《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。第七十九条债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人，但有下列情形之一的除外：（一）根据合同性质不得转让；（二）按照当事人约定不得转让；（三）依照法律规定不得转让。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。