河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终1607号上诉人(原审被告)：中原农业保险股份有限公司周口市分公司。营业地：周口市川汇区文昌大道人和韩庄2号109-110-111。负责人：梁海涛，该分公司经理。委托诉讼代理人：邵楠，该公司员工。被上诉人(原审原告)：田爱英,女,汉族,1951年6月30日生,住河南省西华县。委托诉讼代理人：张卫红，河南五色石律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：西华县为民环保有限公司。住所地：西华县迎宾大道**特色商业区办公楼**。法定代表人：赵洪新，该公司经理。委托诉讼代理人：赵自豪，该公司工作人员。上诉人中原农业保险股份有限公司周口市分公司因与被上诉人田爱英、西华县为民环保有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省西华县人民法院（2021）豫1622民初20号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中原农业保险股份有限公司周口市分公司的委托诉讼代理人邵楠，被上诉人田爱英的委托诉讼代理人张卫红，被上诉人西华县为民环保有限公司的委托诉讼代理人赵自豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中原农业保险股份有限公司周口市分公司上诉请求：1．一审法院判决中原农业保险股份有限公司周口市分公司多承担141110.48元，请求查清事实，依法改判；2．二审诉讼费由田爱英、西华县为民环保有限公司承担。事实和理由：一审庭审中，在中原农业保险股份有限公司周口市分公司向法院提交投保单的情况下，法院仍未按照中原农业保险股份有限公司周口市分公司递交的雇主责任险条款进行判决，系适用法律不当。理由如下：1．一审庭审中，中原农业保险股份有限公司周口市分公司已提供含有西华县为民环保有限公司盖章的投保单，尽到提示、解释说明义务，该条款为列明式条款，伙食补助费、营养费、护理费、精神抚慰金、交通费、鉴定费等均不在条款列明赔偿责任内，一审法院仍判决中原农业保险股份有限公司周口市分公司承担上述费用。2．雇主责任险条款第二十六条明确规定“保险人针对每名雇员赔偿的伤亡赔偿金、误工费用之和不超过每人伤亡责任限额；针对每名雇员赔偿的医疗费用不超过每人医疗费用责任限额；”田爱英鉴定为9级伤残，根据条款伤残赔偿比例表，对应系数4％，故伤残项下最高赔偿8000元。3．雇主责任险的医疗费用赔付范围与工伤保险一致，且医药费赔偿遵循损失补偿原则，雇主责任险条款第二十五条第一款明确规定：“被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，依据条款中的列明赔偿项目，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿”。田爱英提供医疗票据合计57397元，经中原农业保险股份有限公司周口市分公司医疗审核，其中37614.81元属于自费费用，剩余19260.75元中经医保报销15434.4元，故中原农业保险股份有限公司周口市分公司仅能赔付3826.35元。田爱英辩称，请求二审法院驳回上诉请求，维持一审法院的判决。事实和理由：一审法院认定事实清楚、适用法律正确，判决合情合理合法。1、西华县为民环保有限公司购买了中原农业保险股份有限公司周口市分公司的保险，保险公司给了保险单，并没有交付条款，保单上也没有免责事由，而且中原农业保险股份有限公司周口市分公司一审时提供的保险条款并不属于证据，是其单方制作，根据我国《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”2、保险公司的保险条款是其单方制作，是格式条款。根据合同法第39条第2款的规定，“采用格式条款订立的合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立时未与对方协商的条款。”保险公司的保险合同条款完全符合上述情况，属于格式条款。该格式条款中关于免除保险公司责任的条款应属于无效条款根据我国原合同法第39条和40条的规定和最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释(二)第九条的规定，“保险人提供格式条合同文本中责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单或其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条例，已足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出的提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任的条款的概念、内容及其其法律后果以书面或者口头形式向被投保人作出常人能够理解的解释说明，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条义务；提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任，否则，人民法院应当认定该格式条款无效或不产生效力。综上，中原农业保险股份有限公司周口市分公司的证据及理由不足以证明对免责条款尽到合理的提示和说明义务。西华县为民环保有限公司辩称，中原农业保险上诉的第一条不成立，盖西华县为民环保有限公司印章的保单不能说明中原农业保险股份有限公司周口市分公司向西华县为民环保有限公司尽到了提示及说明义务，仅能证明西华县为民环保有限公司向中原农业保险股份有限公司周口市分公司购买了保险。西华县为民环保有限公司为员工购买的责任险就是为了员工受到意外伤害有保障，不同意中原农业保险股份有限公司周口市分公司免赔的条款，不能不赔，应驳回上诉。田爱英向一审法院起诉请求：1、依法判令西华县为民环保有限公司、中原农业保险股份有限公司周口市分公司赔偿田爱英医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计人民币199676.21元。2、西华县为民环保有限公司、中原农业保险股份有限公司周口市分公司负担本案一切诉讼费用。一审法院认定事实：田爱英系西华县为民环保有限公司环卫工人。2020年1月18日，田爱英骑电动车到西华县箕城××段打扫卫生，到达后下电车时不慎摔伤。田爱英受伤当时入住西华县人民医院住院治疗，诊断为左侧股骨颈骨折，共住院14天，花医疗费57397.78元，另支出门诊费用62元，通过城乡居民医疗保险报销15434.40元。田爱英于2020年9月3日向西华县劳动争议仲裁委员会提出仲裁，西华县劳动人事争议仲裁委员会根据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十一条的相关规定，于2020年9月4日作出不予受理通知书。另查明，西华县为民环保有限公司在中原农业保险股份有限公司周口市分公司处为田爱英购买有雇主责任险，医疗费用限额2万元／人，死亡伤残费用限额20万元／人，本案事故发生在保险期间。一审法院认为，本案田爱英与西华县为民环保有限公司之间应按劳务关系处理。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应责任。田爱英在上班期间不慎摔伤，属于在工作期间可能发生的意外事故，因此西华县为民环保有限公司对田爱英的各项损失应承担赔偿责任。田爱英应当谨慎小心注意自身安全，其对于本次事故的发生具有一定的过错，应当因此减轻西华县为民环保有限公司的赔偿责任。结合本案案情，由西华县为民环保有限公司承担80％的赔偿责任为宜。由于西华县为民环保有限公司在中原农业保险股份有限公司周口市分公司投保有雇主责任险，该保险公司应在其保险限额内对田爱英的各项损失承担替代赔偿责任。关于雇主责任险的赔付限额问题，中原农业保险股份有限公司周口市分公司提出如下辩解意见：“一、雇主责任险的误工费和伤残赔偿金是共用限额，对应系数为4％，故伤残项下最高赔偿8000元。二、雇主责任险条款显示：被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，田爱英费用57397元，其中自费37614.81元不属于工伤赔偿范围内，而雇主责任险的医疗费用赔付范围和工伤一致，在条款中已列明，剩余19260.75元中医保报销了15434.4元，剩余3826.35元才属于雇主责任险承担范围。医疗费用3826.35元，伤残8000元，因无法判断事故成因按照法律公平性原则，把两个数相加按照50％赔付。投保单上有公司盖章，已经尽到告知义务。”一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向被投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，中原农业保险股份有限公司周口市分公司对其比例赔付条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未能举出充分的证据证明其履行了明确说明义务，仅以投保人盖章为由，不能充分证明其已经履行了提示和明确说明义务，故一审法院对中原农业保险股份有限公司周口市分公司的辩解理由不予采纳。对田爱英请求的各项损失依法审核认定如下：1、医疗费：42025.38元。2、住院伙食补助费：按照每天50元的标准，计算14天，计款700元。3、营养费按照每天20元的标准，参照鉴定结论，计算180天，计款3600元。第1-3项合计：46325.38元。4、护理费：按照河南省上一年度居民服务和其他服务业平均工资46858元／年的标准，参照鉴定结论，计算150天，计款19256.7元。5、误工费：按照河南省上一年度居民服务和其他服务业平均工资46858元／年的标准，参照鉴定结论，计算365天，计款46858元。6、残疾赔偿金：按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入34200.97元／年的标准，计算11年，乘以田爱英伤残等级系数20％，计款75242.13元。7、精神抚慰金：酌情支持10000元。8、交通费：按照每天20元的标准，计算14天，计款280元。9、鉴定费：1300元。第4-9项合计：152936.83元。综上所述，田爱英的各项损失共计199262.21元，西华县为民环保有限公司承担80％，计款159409.76元；该159409.76元赔偿款，首先由中原农业保险股份有限公司周口市分公司在雇主责任险限额内赔偿田爱英各项损失142349.46元（包含医疗费限额内20000元，伤残赔偿限额内152936.83×80％＝122349.46元）；扣除中原农业保险股份有限公司周口市分公司替代赔偿的142349.46元，西华县为民环保有限公司还应当赔偿田爱英损失17060.3元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关条文之规定，判决：一、中原农业保险股份有限公司周口市分公司于判决生效之日起10日内赔偿田爱英各项损失142349.46元。二、西华县为民环保有限公司于判决生效之日起10日内赔偿田爱英各项损失17060.3元。三、驳回田爱英的其他诉讼请求。本案受理费2147元，由西华县为民环保有限公司负担1718元，由田爱英负担429元。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：1、上诉人中原农业保险股份有限公司周口市分公司上诉主张应按雇主责任险条款判由其承担责任，应否支持。2、原审是否适用法律错误。第一，关于上诉人中原农业保险股份有限公司周口市分公司上诉主张的应按雇主责任险条款判由其承担责任应否支持问题。经审查：1、在一审审理中，中原农业保险股份有限公司周口市分公司举证有保险条款一份，该证据尚不足以证明其对免责条款向投保人西华县为民环保有限公司尽到了明确说明义务或者提示义务；2、在二审审理中，上诉人中原农业保险股份有限公司周口市分公司未举证有新证据。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对上诉人中原农业保险股份有限公司周口市分公司的该上诉主张，本院不予支持。第二，关于原审是否适用法律错误问题。经审查：1、上诉人中原农业保险股份有限公司周口市分公司未能明确说明一审法院具体法律适用错误之处；2、一审法院适用《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》等相关法律及司法解释处理本案，并无不当。综上所述，中原农业保险股份有限公司周口市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3123元，由中原农业保险股份有限公司周口市分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  朱新章审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二一年三月二十二日法官助理何琼琼书记员刘鑫永