北京市昌平区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0114民初4460号原告：董某1，男，1993年3月15日出生，汉族，住河南省固始县。原告：董某2，女，1999年6月1日出生，汉族，住河南省固始县。原告：董某，男，2002年6月21日出生，汉族，住河南省固始县。原告：董某4，男，1968年8月22日出生，汉族，住河南省固始县。原告：陈某，女，1943年10月20日出生，汉族，住河南省固始县。五原告委托诉讼代理人：冀红莹，北京天霜律师事务所律师。五原告委托诉讼代理人：闫瑾，北京天霜律师事务所实习律师。被告：北京豫源堂医院管理有限公司豫源堂诊所，营业场所北京市昌平区东小口镇龙锦三街25号楼1层25-19。负责人：张同新，男，1971年4月22日出生，汉族，住河南省固始县。委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：李楚雨，北京至普律师事务所实习律师。被告：北京市昌平区中西医结合医院，住所地北京市昌平区东小口镇霍营村西。法定代表人：陈连勇，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告董某1、董某2、董某、董某4、陈某与被告北京豫源堂医院管理有限公司豫源堂诊所（以下简称豫源堂诊所）、北京市昌平区中西医结合医院（以下简称中西医医院）医疗损害责任纠纷一案中，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告董某1、董某2、董某4及五原告委托诉讼代理人冀红莹、闫瑾，被告豫源堂诊所的负责人张同新及委托诉讼代理人马翔燕、李楚雨，被告中西医医院的委托诉讼代理人刘凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告董某1、董某2、董某、董某4、陈某向本院提出诉讼请求：1、判令二被告赔偿原告各项损失如下：医疗费1609．47元、护理费200元、误工费538．62元、交通费218元、被扶养人生活费81126．5元、丧葬费70290．48元、家属办理丧葬事宜支出的交通费、误工损失等合理费用10000元、死亡赔偿金1476980元，以上共计1640963．07元，要求被告就以上损失承担60%的赔偿责任，即984577．84元；2、判令二被告赔偿原告精神损害抚慰金10万元；3、本案司法鉴定费30000元，诉讼费由二被告承担。事实和理由：董某4、董某1、董某2、董某、陈某分别系患者孙某近亲属。患者孙某于2019年7月31日中午，因出现胸闷、胃疼，在家属陪同下就诊于被告豫源堂诊所，据豫源堂事后提供的处方笺记载：“临床诊断：心梗待查？”给予0．9%氯化钠250ml+VC针2g+VB6针0．2g，5%葡萄糖250ml静脉输液。输液过程中，患者突发意识丧失，后豫源堂诊所于15：48分为患者拨打120急救。中西医医院于15：55分派遣救护车到达现场急救。初步印象：急性冠脉综合征；经抢救，患者仍无自主呼吸及心率。患者于当日16：05分被送至中西医医院急诊内科，后患者经抢救无效，于2019年7月31日17：07宣布临床死亡，死亡原因为：心源性猝死，并向患者家属出具《居民死亡医学证明（诊断）书》。原告认为，二被告在对患者孙燕的诊疗及抢救过程中严重不负责任，存在严重过错，直接导致患者去世的严重后果，给五原告带来巨大损失和精神创伤，依法应承担侵权赔偿责任。现为维护五原告之合法权益，特依法诉至贵院，恳请判如所请，以维护法律的尊严和当事人的合法权益。被告豫源堂诊所辩称：被告已经尽到了救治义务，患者死亡是其原发疾病，与我方诊疗行为没有因果关系。2019年7月31日下午2时30分，孙某在丈夫陪同下前往诊所就诊，患者自述在家自行输液，吃药用药不详。出了一夜汗后，又自行服药，症状没有减轻。后来诊所就诊进行补液，到诊所后医生让家属拍摄其所使用药物后，发现药物没有过期，怀疑是心脏不适。建议其转院，患者丈夫一直在等他儿子，没有立即转院。后患者出现不适。诊所医生拨打急救电话。患者就医时间短暂，临床表现不规范，难以判断是什么病因，在家所服用的药物出现不良反应，被告多次告知家属转院，患者死亡是其自身疾病发展所致，被告不应该承担责任。被告中西医医院辩称：对于原告的诉讼请求均不同意赔偿，根据法源鉴定后出具的意见书，认定患者死亡和我院没有因果关系。原告要求我院赔偿没有事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：董某4系孙某之夫，二人育有长子董某1、次子董某及长女董某2。陈某系孙某之母。2019年7月31日，孙某在董某4陪同下前往豫源堂诊所就诊，临床诊断为心梗待查？豫源堂诊所给予应用0．9%氯化钠、维生素C、维生素B6以及5%葡萄糖注射液。输液过程中患者出现病情变化，豫源堂诊所呼叫120急救。120救护车到达现场急救，又转往中西医医院抢救。最终孙某经抢救无效，于当日17时07分宣布临床死亡，临床死亡原因为心源性猝死。中西医医院征求孙某家属意见，家属不同意进行尸检。诉讼中，原告方申请就豫源堂诊所、中西医医院对孙某的诊疗过程是否存在过错，过错诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力进行鉴定。2020年11月2日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见书，在分析说明部分，该中心认为：（一）关于患者死因及病情特点。根据送检病历材料及陈述会了解，本案患者死亡后未行尸检，故现无法从病理学层面了解患者心脏的病变程度、范围，以及患者其他脏器是否存在潜在的病理学改变，以致无法在病理学层面对患者的死亡予以全面评价。本次鉴定仅能够依据现有病历记载患者疾病表现分析其临床死因。因此，患者死亡后未行尸体解剖的事实对鉴定人了解患者病情，评估患者预后，分析被告医院的诊疗行为的过错程度均具有一定不利影响。根据送检病历材料，本案患者既往有高血压及心脏病史，因无明显诱因出现心前区不适就诊，突发意识丧失后行心电图检查所见符合心梗特点，患者最终经救治无效死亡。因此依据现有病历及辅助检查资料，患者孙某的死亡原因符合心脏疾病所致呼吸、循环衰竭死亡的特点。（二）豫源堂诊所诊疗行为评价。1、根据《病历书写基本规范》以及《医疗机构病历管理规定》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。以上规定表明医务人员在诊疗过程中应当形成书面的诊疗记录。查看送检病历材料，处方笺显示诊所诊断患者为“心梗待查？”，给予应用氯化钠、维生素C、维生素B6以及葡萄糖注射液。患者就诊时的主诉症状及查体所见缺乏相应记载，表明医院病历书写不规范。2、后续病历显示，患者系因“中午出现胸闷、胃痛”或“无明显诱因出现心前区不适”到诊所就诊，医院考虑患者为“心梗待查？”符合一般临床思维，对于该疑似诊断医院应当给予完善检查予以明确或排除，若不具备条件，应当建议患者及时转院，现有材料未见诊所进行了相应的辅助检查及建议，不符合临床诊疗要求。3、在治疗方面，对于疑似心梗的患者，医院应当给予抗心肌缺血、抗凝、抗血小板等药物治疗，诊所为患者使用的药物不能满足“心梗”诊断的治疗要求，亦存在不当。另外，后续病历显示患者当日15：30左右出现胸闷加重及憋喘，救护车于15：55到达现场。在此期间，诊所的处置情况不明，无明确医学依据认定尽到了积极的诊疗义务。（三）中西医医院诊疗行为评价。1、审查送检病历材料，救护车于15：55到达现场，患者深昏迷状态，血压、脉搏、呼吸均为0，瞳孔对光反射消失。当日16：02心电图显示患者为室颤心率（201bpm）,16:05转为心动过缓（25bpm）。医院给予电除颤及心肺复苏，符合心脏骤停患者的处置原则。2、心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右病人即可出现意识丧失，如在4-6分钟黄金时段及时救治存活概率较高，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者，心脏骤停是心脏性猝死的直接原因。本案发生心脏骤停的具体时间不明，医院到达现场时患者已处于深度昏迷状态，即便规范救治，生存机会亦渺茫。患者于16：05到达医院后，心电图示直线，最终救治无效死亡。综上所述，（1）豫源堂诊所在对患者孙某的诊疗过程中，病历书写不规范；未能完善检查或及时安排患者到有条件的医院治疗；药物应用亦不符合患者病情治疗需要；患者病情发生变化后未能及时采取积极救治措施，故医院的诊疗行为存在过错，与孙燕的死亡后果之间存在一定因果关系；（2）中西医医院到达现场后患者已处于心脏骤停状态，病情极其危重，医院采取的措施基本符合心脏骤停患者的救治原则，医院诊疗行为与孙某的死亡后果之间不存在因果关系。综上，北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见：豫源堂诊所的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与孙某的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴；中西医医院的诊疗行为与孙某的死亡后果之间不存在因果关系。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。原告方为此支付鉴定费30000元。原告方和中西医医院认可上述鉴定意见，豫源堂诊所不认可上述鉴定意见，其未向法院提交书面质询意见或申请鉴定人出庭。豫源堂诊所认为鉴定意见明显依据不足，要求重新鉴定，理由为：豫源堂诊所不具备完善检查予以明确排除心梗的医学基础条件，已告知并积极安排患者寻求专业医院治疗，已在其现有条件下尽到最大的救治义务；患方提交鉴定检材缺失，鉴定依据不足；急诊病历书写瑕疵，与患者损害后果之间不存在因果关系；患者病情变化后，受限于医疗技术和水平不足，无法进一步救治，不能因此加重医方责任；患者未尸检，不能准确预测死亡原因，对分析豫源堂诊所过错程度具有不利影响，鉴定认定责任比例过高。庭审中，豫源堂诊所向本院提交就诊日期为2019年7月31日的《处方笺》复印件一份，载明患者孙某，女，50，临床诊断：高血压，过敏史：药物反应。RP:0．9%氯化钠500ml。豫源堂诊所称该处方笺为首诊病历，原件在霍营派出所处，原告方不认可该份处方笺的真实性、合法性及关联性。经本院与霍营派出所核实，霍营派出所回复称无上述处方笺原件。庭审中，豫源堂诊所向法院申请证人陈某、程某及李某出庭作证，意在证明豫源堂诊所负责人张同新告知过家属转院，诊所尽到了告知和救治义务等内容。证人李某系豫源堂诊所工作人员。证人陈某1称其因脑供血不足于7月31日前往豫源堂诊所输液、证人程某称其于7月31日陪同孩子前往豫源堂诊所输液。豫源堂诊所曾向本院提交门诊登记表显示7月31日曾有三名患者就诊，除张燕外还有36岁的男性患者楚永辉及44岁的男性患者张国才，与上述证人身份信息不相符。原告称孙某生前与董某4共同经营超市及出租房屋，原告向本院提交居住证、营业执照、购房协议、房屋使用安全责任书、房屋租赁合同、收据及证明等证据，要求按照城镇标准计算死亡赔偿金及被扶养人生活费。本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。豫源堂诊所辩称首诊病历缺失，鉴定依据不足一节，其提交“高血压”处方笺系复印件，原告不认可，豫源堂诊所未能提供处方笺原件，故该处方笺无法作为鉴定依据；豫源堂辩称已尽救治义务一节，医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险等情况的义务，人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。证人虽作证称豫源堂已实施了合理的救治义务，但在证人身份存疑并与豫源堂诊所有利害关系的情况下，本院对证人证言内容不予采信，故本院无法认定豫源堂诊所已尽到救治义务。豫源堂诊所辩称的其他理由，鉴定结论中均已进行了详细充分的论证，豫源堂以此要求重新鉴定的依据不足，本院对此不予准许。关于本案的具体赔偿指数问题，本院依据原、被告提交的证据及陈述，结合鉴定意见，对豫源堂诊所诊疗行为的过错作出综合评价，认定豫源堂诊所对原告诊疗行为存在过错并致使原告受到损害的后果承担50%的赔偿责任。原告的各项诉讼请求确认如下：医疗费，根据原告提交的医疗费发票确认数额为1609．47元；孙某于7月31日下午14时左右系因自身疾病就诊于豫源堂诊所，于当日下午17时去世，原告主张误工费、护理费依据不足，本院不予支持；交通费，原告依据患者登记表记载数额主张交通费，但未提供发票，本院无法确认该费用是否发生及何人交纳，本院对此不予支持；死亡赔偿金（含被扶养人生活费）应当按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准进行计算，原告提供证据能证明孙燕从事非农职业，主要收入来自城镇，故原告要求按照城镇标准计算并无不当，本院确认该费用为1558106．5元；丧葬费，本院按照2019年北京市全口径城镇单位就业人员平均工资计算6个月，应为53084元；家属办理丧葬事宜支出的交通费、误工损失，本院结合案件情况酌情确定为5000元，对上述损失，豫源堂诊所应按照50%的责任比例承担赔偿责任，共计808899．99元。原告关于精神损害抚慰金的主张，本院综合鉴定意见及本案具体情况，酌情确定为50000元。鉴定机构收取鉴定费30000元，其中每家医疗机构15000元，豫源堂诊所应就涉及部分负担鉴定费，本院根据本案具体情况酌情确定豫源堂诊所负担15000元，剩余鉴定费由原告自行负担。原告认为中西医医院应当承担赔偿责任一节，因鉴定结论为中西医医院的诊疗行为与孙某的死亡后果之间不存在因果关系，故原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。于法无据，本院不予支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第六十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告北京豫源堂医院管理有限公司豫源堂诊所于本判决生效后十日内赔偿原告董某1、董某2、董某、董某4及陈某各项损失共计873899．99元。二、驳回原告董某1、董某2、董某、董某4及陈某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13646元，由原告董某1、董某2、董某、董某4、陈某负担1107元（已交纳），由被告北京豫源堂医院管理有限公司豫源堂诊所负担12539元，于本判决生效后十日内交纳。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并交纳案件上诉费，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  范博见人民陪审员  李福新人民陪审员  杨晓燕二〇二一年三月二十四日书 记 员  杨 潮