广东省深圳市南山区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0305民初3054号原告：李某1（曾用名李某2），男，汉族，2014年10月4日出生，户籍地址河北省唐山市丰南区。法定代理人：李某3，男，汉族，1988年6月13日出生，身份证住址河北省唐山市丰南区。委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。委托诉讼代理人：何梓珊，广东良马律师事务所实习律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元，统一社会信用代码91440300781368528U。负责人：王彤。委托诉讼代理人：吴友胜，男，汉族，1964年12月16日出生，身份证住址广东省深圳市南山区，系公司员工。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，汉族，1988年10月20日出生，身份证住址广东省深圳市南山区，系公司员工。原告李某1诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月21日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的法定代理人李某3及其委托诉讼代理人吴春华、被告的委托诉讼代理人吴友胜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2019年8月14日，李某3（投保人，原告之父）通过手机支付宝的“好医保”页面购买了被告的“好医保.长期医疗”，被保险人为原告。保险责任为一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金400万元，质子重离子医疗保险金100万元；保险合同期限从2019年8月15日零时至2020年8月14日二十四时，等待期为30天；特别约定，本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间，本保险100种重疾无免赔额，保证续保期间内累计的符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额等。2019年5月18日，原告因额头肿块到唐山市妇幼保健院皮肤科就诊，Ｂ超诊断后，医生认为是磕碰导致，并为原告开出消肿药物“百多邦”，建议定期随诊；2019年7月下旬，原告左颌面部发生淋巴结肿大，在当地市医院就诊，大夫说没事，让回去观察；2019年8月15日，原告到唐山工人医院就诊，Ｂ超诊断后，医生认为是炎症导致，不用理会；2019年9月12日、9月16日，原告在北京儿童医院就诊，ＣＴ诊断建议为进一步检查，Ｂ超提示考虑淋巴瘤；2019年10月7日，原告被天津肿瘤医院最终确诊为“Ｂ淋巴母细胞型淋巴瘤合并白血病”。2019年11月15日，投保人向被告报险，其后提交相关材料就第一次住院发生的自费医疗费用60431.39元向被告索赔。11月20日，被告以“发现额顶包块4月余，左颌面部包块2月余就诊，属于保单条款责任免除既往症范围，我司不承担保险责任”为由拒赔治疗淋巴瘤合并白血病的费用，仅按照一般医疗保险责任理赔了治疗期间的抗感染费用20371.47元，尚余差额40059.92元（60431.39元-20371.47元）未予理赔。投保人在投保时，原告并未确诊或确诊疑似淋巴瘤合并白血病，投保人并不知道或应当知道该疾病或症状，且被告单方制定的“既往史”免责条款未向投保人予以提示及明确说明，不对投保人及被保险人发生法律效力。被告拒赔理由缺乏事实和法律依据，严重损害原告的合法权益。综上，为了维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求判令：1.被告向原告支付治疗淋巴瘤合并白血病的医疗费用40059.92元（暂计至2019年11月5日）；2.被告承担本案诉讼费用。被告辩称，1.原告此次出现疾病属于既往症责任免除情况，不在保险责任范围内。2.被告已对既往症免责条款在销售页面进行明确的提示说明，该条款合法有效。3.保险合同作为射幸合同，不承担投保前已经明确存在的风险。原告此次住院治疗是由于“既往症”引起的，属于责任免除范围，原告要求被告承担保险赔付责任无事实和法律依据，请法院依法驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，原告提交的《电子保险单》显示，投保人为李某3，被保险人为李某1，保险期间为2019年8月15日零时至2020年8月14日二十四时；保险适用条款为健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险；保险责任为：一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金，保险金额为400万元，免赔额为1万元；质子重离子医疗保险金，保险金额为100万元；健康告知，1.就医行为，被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上；2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状，肿瘤、瘫痪、××、甲乙类法定××，脑梗死、脑出血、脑血管畸形，2级或以上高血压（收缩压大于160ｍｍＨｇ,舒张压大于100ｍｍＨｇ），心脏疾病，慢性阻塞性肺病，糖尿病，慢性肾炎，肾病综合征，多囊肾，肾功能不全，骨髓增生异常，再障性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，××（××病毒携带者），肝硬化，癫痫，帕金森氏病；投保人已确认被保险人无健康告知所述情况，如有任何未如实告知，被告有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任；特别约定：首次或非连续投保、保单签发日前24个月内已经存在的疾病（含已告知的疾病），和首次或非连续投保时未如实告知既往症，以及条款“责任免除”中其他事项，不承担给付保险金的责任；本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间；本保险100种重疾无免赔额，保证续保期间累计的符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额等。原告提交的《医疗保险（2018款）条款》显示，被告责任免除事项包括被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及本合同首次或非连续投保单签发日前24个月内已经存在的疾病；既往症释义为指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状等。2019年5月18日，原告因额头肿块到唐山市妇幼保健院皮肤科就诊，《门诊病历记录》显示，B超提示为头皮肿物区皮下低回声包块，百多邦，外用，建议定期随诊等。2019年8月15日，原告到唐山工人医院就诊，《超声诊断报告单》显示，检查提示，左耳后及左侧腮腺多发肿大淋巴结。原告到首都医科大学附属北京儿童医院就诊，2019年9月12日，《影像学检查诊断报告单》显示，检查部位为头颅CT平扫+重建；左侧腮腺饱满，密度增高，左侧皮肤多发软组织增厚，建议进一步检查等。2019年9月16日，《超声检查诊断报告单》显示，检查部位为面部软组织；左侧腮腺及左侧耳前颞部肌层超声所见考虑淋巴瘤等；2019年9月16日，《超声检查诊断报告单》显示，检查部位为颅部软组织；头皮软组织富血供实性包块考虑淋巴瘤等。2019年9月21日，原告到天津市肿瘤医院住院就诊，病历显示：原告现病史为入院前4月余无明显诱因出现额顶结节，初为“绿豆”大小，皮肤表面伴红肿，肿物呈进行性增大趋势，于当地医院外用药膏未见明显好转；2月余前出现左颉面部包块，呈进行性增大趋势，无红肿，无皮肤破损，外用药膏无好转；近期就诊于北京儿童医院，查彩超示左侧腮腺及左侧耳前颞部肌层超声所见考虑淋巴瘤，头皮软组织富血供实性包块，考虑淋巴瘤等；初步诊断为额顶及左颉面部包块待查；出院诊断为B淋巴母细胞型淋巴瘤合并白血病等。2019年11月6日，原告再次到天津市肿瘤医院住院就诊，病历显示：主诉确诊B淋巴母细胞型淋巴瘤合并白血病1月余，末次化疗后1周余；出院诊断B淋巴母细胞型淋巴瘤合并白血病血流感染等。被告对上述证据的真实性均予以认可，对其证明目的不予认可，认为本案系属于既往症引起的保险事故，属于免责范围，被告不应承担赔付责任。原告提交了《医疗票据》《理赔详情》《理赔分割单》，用以证明被告以“发现额顶包块4月余，左颌面部包块2月余就诊，属于保单条款责任免除既往症范围，我司不承担保险责任”为由拒赔治疗淋巴瘤合并白血病的费用，仅按一般医疗保险责任理赔了20371.47元的事实。经查，2019年11月5日，原告住院医疗费共计94666.95元，医保统筹支付34235.56元，个人支付60431.39元。原告申请理赔后，被告支付赔偿款20371.47元。被告提交了《电子保险单》《保险条款》《投保流程图》，用以证明原告在被告处的投保情况，保险合同明确约定了既往症为免责情形，且被告在投保环节对责任免除条款进行了明确的说明和解释。被告提交了《住院病历》，用以证明原告在投保前就已经出现本次出险疾病的临床症状及体征，属于既往症责任免除情形，被告不应承担保险责任。原告对《电子保险单》《保险条款》《住院病历》的真实性予以认可，对其证明目的不予认可，对《投保流程图》的真实性、合法性、关联性不予认可。原告认为被告提供的投保流程关于既往症的免责未以加粗黑或其他方式提醒投保人，且被告对既往症进行扩张性的释义，从实质上限制或免除了被告的承保范围；同时，淋巴瘤的临床体现不仅限于头顶包块，作为血液疾病，血常规骨髓穿刺以及B超诊断可以作为辅助确诊的依据，但在原告投保前的诊疗经历中，医生认为是磕碰导致，并且以消炎止痛进行治疗，并未确诊为淋巴瘤。以上事实，有《电子保险单》《医疗保险（2018款）条款》《门诊病历记录》《超声诊断报告单》《影像学检查诊断报告单》《医疗票据》《理赔详情》《理赔分割单》《投保流程图》《住院病历》及庭审笔录在卷为证，足以认定。本院认为，投保人李某3为原告向被告投保，被告同意承保并向原告签发了《保险单》，双方的保险合同成立，该《保险单》载明的保险责任等条款对双方当事人具有约束力。涉案《保险单》附加适用的健康金福悠享个人医疗保险（2018款）中“既往症”释义为投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。依据双方确认的《门诊病历记录》《超声诊断报告单》等证据，被保险人因头部皮下发现肿块于2019年5月、7月、8月三次到医院就诊，但医院诊断为磕碰或炎症，诊疗建议为外用药膏或定期随诊，诊疗的情况均未体现出淋巴瘤合并白血病的症状，更未确诊为淋巴瘤合并白血病，由此可知，投保人在投保前并不知道被保险人有淋巴瘤合并白血病的存在及其相关症状，故原告不属于“既往症”情形。涉案《保险单》载明投保人有健康告知义务，但该健康告知义务并不包括发现头部肿块有告知义务，可见投保人未违反健康告知义务。综上，本院认定被告应按《保险单》约定承担保险责任。本案中，被告的保险责任为一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金，保险金额为400万元。同时，涉案保险合同约定：若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到部分补偿，被告仅对剩余部分按照合同的约定进行给付，则被告应支付原告住院医疗费40059.92元（94666.95元-34235.56元-20371.47元）。原告主张被告支付2019年11月5日前的治疗淋巴瘤合并白血病的住院医疗费40059.92元，合理合法，本院依法予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告李某1住院医疗费40059.92元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费400.75元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  邓晓燕二〇二一年三月十九日书记员  李冬梅附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。