中华人民共和国山东省邹平市人民法院民 事 判 决 书山东省邹平市人民法院民事判决书（2021）鲁1681民初1235号原告：刘瑞学，女，1951年12月21日生，汉族，住邹平市。委托诉讼代理人：王**，山东远识律师事务所律师。原告：柏秀芬，女，1927年10月23日生，汉族，住邹平市。委托诉讼代理人：王**，山东远识律师事务所律师。原告：景元江，男，1973年9月6日生，汉族，住邹平市。委托诉讼代理人：王**，山东远识律师事务所律师。原告：景云，女，1976年4月28日生，汉族，住邹平市。委托诉讼代理人：王**，山东远识律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司，住所地滨州市黄河五路500号，统一社会信用代码91371600866917987Y。负责人：刘艳玲，总经理。委托诉讼代理人：王绪亭，山东开言律师事务所律师。第三人：邹平黄山置业有限公司，住所地邹平市鹤伴一路黄东村小区院内，统一社会信用代码：91371626558944369G。法定代表人：张波，总经理。委托诉讼代理人：张德烨，山东振民律师事务所律师。原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云与被告中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司(以下简称人保滨州市分公司)、第三人邹平黄山置业有限公司责任保险合同纠纷一案，本院于2021年2月23日立案后，适用简易程序，于2021年3月11日公开开庭进行了审理。原告景云及四原告共同的委托诉讼代理人王**、被告人保滨州市分公司委托诉讼代理人王绪亭、第三人邹平黄山置业有限公司委托诉讼代理人张德烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云向本院提出诉讼请求：判令被告人保滨州市分公司赔偿原告意外伤害保险理赔金20000元、雇主责任保险理赔金480000元，共计500000元；2、承担本案一切诉讼费用。事实与理由：四原告近亲属景佩生前系第三人的职工，从事监理工作。第三人邹平黄山置业有限公司为景佩在被告处投保团体意外伤害保险和雇主责任险。其中团体意外伤害保险意外身故保险金额为20000元，雇主责任险每人伤亡责任限额为480000元，保险期限均为1年，自2020年9月13日起至2021年9月12日止。2020年11月13日下午6时许景佩受第三人指派前往工地进行检查过程中意外摔倒在地，丧失意识，在场行人给予胸外心脏按压，后被120急救车送往邹平市人民医院进行抢救，经抢救无效被宣布死亡。事后第三人第一时间向被告进行报案。时至今日，被告仍拒绝支付保险理赔金，原告为维护自己的合法权益，特提起本诉，望依法裁判。被告人保滨州市分公司辩称：本案是延迟报案，事故原因不明，原告应举证证明事故发生的具体过程。根据原告的陈述来看，死亡受害人不是在工作时间和工作场所发生事故，且系猝死，不属于保险责任范围，请求驳回原告诉讼请求。第三人邹平黄山置业有限公司称：同意原告的诉讼请求，认可原告诉状中事实部分的陈述。原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云围绕诉讼请求向本院提交以下证据：证据1.团体意外伤害保险单、被保险人及受益人名单复印件1份，雇主责任险保险单及雇员名单复印件1份；证据2.身份证复印件4份，户口本复印件3份，黄东村村委证明1份；证据3、邹平市人民医院门诊病历1份、抢救记录1份、火化证明1份、居民死亡医学证明推断书1份。被告人保滨州市分公司向本院提交以下证据：证据1．雇主责任保险条款一份；证据2.投保单复印件一份；证据3.团体意外伤害保险条款一份；证据4.投保单一份；证据5.询问笔录一份、面签照片打印件三份；证据6、马芳询问笔录一份。第三人邹平黄山置业有限公司向本院提交的证据有：证据1、张贞涛身份证复印件一份；证据2、尾号为490的特别约定清单复印件一份。被告人保滨州市分公司对原告提交证据材料的质证意见为：对证据1真实性无异议，但我公司认为本案不属于保险范围，其中雇主责任保险条款约定是免赔10%。对证据2户口本、证明无异议，身份证没有原件，庭后核实后我公司不再要求质证。对证据3门诊病历真实性无异议，但对其证明的问题有异议，首先对死亡无异议，但是不认可原告所述的在工作期间意外摔倒死亡，从其门诊病历也可以看出系猝死死亡，也没有记载死亡受害人有任何外伤。对抢救记录、火化证明、居民死亡医学证明推断书无异议，但是原告应提供尸体检验报告。第三人对原告提交的证据材料无异议。对被告人保滨州市分公司提交的证据材料，原告的质证意见为：对证据1真实性无异议，但该条款明确载明雇员在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡属于被告保险公司的保险责任范围，而受害人景佩正是在第三人处的工作时间和工作岗位上猝死，其情形完全符合该条款的约定，被告应承担保险赔偿责任；对证据2真实性无异议，但对其证明内容有异议，该投保单的时间为2020年9月7日，双方保险合同的签订时间以及保单生成时间为2020年9月12日，同时，投保单中的投保人声明只是对投保单本身的相关内容进行了声明，同时声明中关于对特别约定的内容及法律后果的相关陈述应仅限于本投保单上的特别约定，但该投保单特别约定内容中并没有关于对雇员超出65周岁以上发生保险事故免赔的相关特别约定。对于投保单中的雇员清单可以证明受害人景佩属于第三人的雇员，在其保险的承保范围之内。对于投保单中的特别约定清单有异议，首先该特别约定清单没有日期，无法证明该特别约定清单被告向第三人出具的时间，同时根据保险法第17条规定，订立保险合同采用投保人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同内容，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力，而特别约定清单中关于年龄超过65周岁在工作时间或工作岗位突发疾病死亡，或者48小时之内抢救无效死亡的情形，每人责任限额为0，该约定应为免责条款，但是在该清单中并未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，比如字体加粗加黑，在无法证明该特别约定清单的提供时间以及存在上述情形的情况下不发生法律效力；对证据3真实性无异议，对证明内容有异议，该条款约定了对猝死的释义6.7，但被告所提供的保险合同不完整，无法真实理解猝死的合同释义；对证据4真实性无异议，但受害人景佩的死亡情形符合团体意外险的承保范围；对证据5真实性无异议，对其证明内容有异议，被告保险公司断章取义，被询问人景云明确回答的是景佩晚上去黄山华都工地转转上班，其证明景佩发生猝死时系在工作时间和工作岗位上；对证据6真实性无异议，马芳的询问笔录也足以证明景佩在第三人处工作了17年负责监理工作，办公室就在黄山华都商铺，经常需要过来看看施工情况，而且景佩摔倒猝死的地点正好在办公室附近。第三人对被告提交的证据材料的质证意见为：对证据1中保险条款无异议；对证据2投保单无异议，该保单中被投保人景佩身份信息明确告知被告，但被告在明知他超过65周岁的情况下，仍与我公司签订合同，其特别约定条款不应产生法律效力。因我公司不认可被告提供的特别约定清单内容，没有对其盖章确认，其不应成为合同一部分，该清单与被告提交的保单单号不一致，不是本合同的内容，其提供的主合同保险单号尾号为490，但是被告提交的清单尾号为670不是本合同附件；对证据3真实性无异议，需要说明的是本合同的签订依据的是2015版，在本诉中不应适用已经被淘汰的2009版；对证据4真实性无异议，该份保单中我公司也已经如实告知了被告景佩的身份信息；对证据5、6真实性无异议，需要说明的是证人不了解我公司员工被公司领导安排每天晚饭后到工地巡察的任务，我公司员工景佩正是在晚饭后履行公司安排的任务时突发疾病，在48小时内死亡的，这也是我公司在获悉员工景佩死亡后及时向被告电话报案的原因，被告应按我公司投保的雇主责任险赔偿。对第三人提交的证据材料原告质证无异议，被告对第三人提交的证据1无异议；对证据2真实性无异议，解释一点：保险单号和投保单号并不是同一概念，被告提供的证据2中的投保单号右上角显示的投保单号为670，与我提交的特别约定清单上的投保单号是一致的，第三人提供的特别约定是保单号尾号为490，原告提供的保险单号也是490，两者之间只是表述不同，但实质是一致的，我公司提供的有第三人的公章，应该以我公司提供的为准。本院认为，原、被告及第三人提交的证据材料，客观真实，来源合法，与本案待证事实相关联，且能相互印证，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：景佩生前系第三人邹平黄山置业有限公司的职工。2020年9月7日，第三人邹平黄山置业有限公司为其职工在被告人保滨州市分公司投保了《雇主责任保险》（2015版）（保险单号：ＰＺＢＶ20203723000000490），该保险单的保障内容栏载明：“按照雇主责任保险（2015版），责任名称：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额480000元，保险费2168.46元；……”。保险期间自2020年9月13日零时起至2021年9月12日24时止。该保险单的“特别约定”栏内载明：“1.本保单医疗费每人每次事故免赔款200元或损失金额的10%，二者以高者为准；2.本保单雇员工种：办公室人员、销售及物业人员；3.被保险人提供的承保明细中如有身份证号与姓名不符或姓名不符，保险人有权拒绝赔偿……”。保险单后附有雇员名单，景佩系被保险的雇员之一，并载明姓名“景佩”、男性，身份证号码××，工种为工人，该名单中“每人伤残死亡限额”及“每人医疗费用限额”栏内均为“0”。被告人保滨州市分公司在该名单上盖章确认。该保险另附有《特别约定清单》，该清单中列明：被保险人必须在知道或应当知道事故发生后的48小时内向保险人报案，因被保险人无故或重大过失造成延迟报案致使保险事故的性质原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任；年龄超过65周岁的，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的情形，每人责任限额为0。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》（2015版）第三条规定：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡……”。第二十六条规定：在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：（一）雇员死亡的，保险人按照保险单载明的每人伤亡责任限额赔偿；……。第二十八条规定：保险人按照被保险人提供的雇员名单承担赔偿责任……。该保险投保单中的“投保人声明”栏内载明：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。2020年9月11日，第三人邹平黄山置业有限公司又为其职工在被告人保滨州市分公司投保了团体意外伤害保险(保险单号：PEAC20203723000000420)，该保险单的内容包括：保障内容栏内载明了第1组被保险人81人，1.按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额20000元……4.按照《附加超龄人员保险条款》，保障项目：扩展超龄人员。保险期间为2020年9月13日起至2021年9月12日止。保险费2916元，一次交清。特别约定栏中载明“第2条：本保单附加超龄人员保险条款，被保险人都按超龄人员出单，共超龄7人；第3条：本保单被保险人职业类别为办公室人员、物业及销售人员。”在该保险单后附有被保险人及受益人名单，景佩系该份保险单列明的被保险人之一，名单中包括姓名景佩、证件号××，年龄69、男，职业岗位为服务员、护卫员、接待员。被告人保滨州市分公司在该名单上盖章确认。《团体意外伤害保险条款》（2009版）中的保险责任款规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照约定给付保险金；在责任免除条款中约定：疾病，包括猝死等。另查明，景佩经第三人邹平黄山置业有限公司安排从事监理工作，其办公室在邹平市，工作时间为每天上午八点到下午五点，因施工工地需要，公司负责人安排景佩每天晚饭后到邹平市黄山华都工地进行巡察。2020年11月13日下午6时左右，景佩在邹平市附近摔倒在地，被人发现后，经120急救车送至邹平市人民医院进行抢救，抢救无效当日死亡，该医院门诊病历诊断景佩为“猝死”。2020年11月14日，邹平市人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明死亡原因为“意外摔倒猝死”。2020年11月14日10时左右，第三人邹平黄山置业有限公司的工作人员通过电话向被告人保滨州市分公司报案。还查明，原告柏秀芬系景佩之母，原告刘瑞学系景佩之妻子，原告景元江系景佩之子，原告景云系景佩之女。四原告因上述保险合同理赔问题诉至本院，要求判令被告给付保险理赔款500000元并承担本案诉讼费用。本院认为，第三人邹平黄山置业有限公司为其职工景佩在被告人保滨州市分公司处投保了《雇主责任保险》及《团体意外伤害保险》，并足额交纳保险费,被告同意承保并分别出具保险单，保险合同成立并合法有效，对各方当事人均具有约束力。本案争议的焦点一、被保险人景佩猝死时是否在工作时间和工作地点，是否属于保险事故责任范畴。景佩作为第三人邹平黄山置业有限公司的职工，巡视工地是其工作内容之一。保险事故发生之日，晚饭后到公司工程施工地点巡视工地相关情况也是受公司领导的安排，景佩被人发现摔倒的地点是在景佩办公室及公司施工地点附近，即邹平市，上述事实由原告、第三人的庭审陈述及被告提交的询问笔录予以证实，应认定景佩事发时系在工作时间、工作地点。2020年11月13日下午6时左右，景佩在邹平市附近摔倒在地，当晚，在邹平市人民医院经抢救无效诊断为“猝死”。猝死是指貌似健康的人由于潜在的疾病或功能障碍引起的突发的、意外的自然死亡。景佩的死亡符合“突发疾病死亡或者经抢救48小时无效死亡的情形”，属于保险事故责任范畴。2020年11月14日10时左右，距离事件发生仅十几个小时，第三人的工作人员即通过电话向被告进行报案，且被告对该电话报案时间予以认可，故被告辩称该事故存在迟延报案的理由不属实，本院不予采信。综上，景佩死亡符合《雇主责任保险条款》第三条第六项规定的被保险人“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”的情形，应属于保险事故责任范畴。本案争议的焦点二：《特别约定清单》中“被保险人在保险事故发生时已超65周岁，属于免责情形”的规定，对景佩和第三人是否产生效力。被告人保滨州市分公司提交的《特别约定清单》中载明“年龄超过65周岁的，在工作时间或者工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内抢救无效死亡的情形，每人责任限额为0”，该约定对投保人及被保险人不产生效力，其理由是：1.保险单及投保单中均载有“特别约定”栏，已对保险合同的相关内容进行了特别约定，且该部分内容的字体已经加黑加粗予以标注，该“特别约定”中并无上述免责内容的记载；2.《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。“年龄超过65周岁的，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的情形，每人责任限额为0”的内容是记载在《特别约定清单》中，该部分内容属于免除保险人责任的条款，该清单由保险人提供，而该份清单中所有内容字体大小、字体颜色一致，并没有对上述内容采取任何加粗、加黑等方式的提示，不足以引起投保人的注意，且该清单在形式上是独立于保险单之外，被告亦未能提供对该清单内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的证据，应当认定被告未尽到足以引起投保人注意的提示和明确说明义务，该条款不产生效力；3.第三人在投保雇主责任险时，已明确告之被告被保险人的年龄及身份信息，故被告对被保险人景佩在投保时已超过65周岁的事实是明知的，其审核同意景佩作为被保险人投保并收取保费。综上，《特别约定清单》中“被保险人在保险事故发生时已超65周岁，属于免责情形”的规定对景佩和第三人并不产生效力。景佩在工作时间和工作岗位突发疾病死亡，根据《雇主责任保险》及《雇主责任保险条款》(2015)的约定，被保险人身死亡，保险限额为480000元，被告人保滨州市分公司应在480000元保险责任范围内承担保险责任。被告辩称每人每次事故免赔款200元或损失金额的10%，系对医疗费的约定，故其辩称理由不能成立，本院不予采信。本案争议的焦点三：关于受害人景佩猝死的情形是否符合《团体意外伤害保险》中约定的保险事故。《团体意外伤害保险条款》中的“责任免除”款项下已明确载明“疾病”属于保险人责任免除的范围，疾病的范围包括“猝死”。本案景佩的死亡原因经医院诊断系“猝死”，故原告景佩猝死属于保险人责任免除的范围，原告主张按《团体意外伤害保险》约定，要求被告承担给付保险金20000元的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云要求被告按照《雇主责任保险》给付保险金480000元的主张成立，本院予以支持，超出部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司于本判决生效之日起五日内给付原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云保险金480000元；二、驳回原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云的其他诉讼请求。若被告未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4400元，由原告刘瑞学、柏秀芬、景元江、景云负担150元，被告中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司负担4250元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。审判员  赵海霞二〇二一年三月二十九日书记员  邢珊妹