江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0602民初1037号原告：穆国玲，女，1959年5月7日生，汉族，住南通市崇川区。原告：张磊，男，1983年12月8日生，汉族，住南通市崇川区。上述两原告委托诉讼代理人：袁健，北京大成（南通）律师事务所律师。被告：南通市第一人民医院，住所地南通市崇川区孩儿巷北路6号。法定代表人：陈建荣，院长。委托诉讼代理人：王天乐，该院影像科副主任。委托诉讼代理人：蔡斌，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。第三人：南通大学附属医院，住所地南通市崇川区西寺路20号。法定代表人：高建林。委托诉讼代理人：刘海港，该院医务人员。第三人：复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市东安路270号。法定代表人：郭小毛，院长。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。第三人：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园1号。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：丛珊，北京市译文律师事务所律师。委托诉讼代理人：张珊，北京市译文律师事务所律师。原告穆国玲、张磊与被告南通市第一人民医院、第三人南通大学附属医院、复旦大学附属肿瘤医院、中国医学科学院北京协和医院医疗损害责任纠纷一案，本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告穆国玲、张磊的委托诉讼代理人袁健，被告南通市第一人民医院（以下简称人民医院）的委托诉讼代理人王天乐、蔡斌，第三人南通大学附属医院（以下简称通大附院）的委托诉讼代理人刘海港，第三人复旦大学附属肿瘤医院（以下简称复旦肿瘤医院）的委托诉讼代理人孙再冉，第三人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）的委托诉讼代理人丛珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告穆国玲、张磊向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失合计800999.5元。2.本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：原告亲属张松杰系南通中远船务工程有限公司的职工。2015年开始，单位组织，原告分别于2015年、2016年8月27日、2017年7月17日，连续三年在被告处体检，体检项目包括问诊、内科、外科、专科检查、胸部摄片等，肺部的体检报告结论均为未见异常。2017年7月30日，原告由于双下肢静脉曲张前往通大附院就诊，胸部CT显示左上肺占位，并收住入院。2017年8月12日，通大附院聘请复旦肿瘤医院王群教授会诊，并行胸腔镜左上肺前段切除术+淋巴结清扫术。2017年8月23日出院，出院后行肿瘤综合治疗。由于原告诊断为肺癌时，肺部肿瘤已转移，原告病情持续恶化，虽经积极行肿瘤综合治疗，仍未能稳定病情，于2018年12月12日去世。原告认为，张松杰的去世。是由于被告在历次为原告体检时，未发现原告已存在的、应当可以被发现的肺部肿瘤所致，甚至在原告被其他医院发现肺部占位的前十几天，被告还在出具张松杰肺部没有发现异常的体检结论，体检过程完全流于形式，没有尽到医生的审慎义务，存在明显过错。被告的过错导致张松杰失去了被治愈的机会，大大缩短了张松杰生存期。被告人民医院辩称，请求法院依法判决。一、关于本案第一人民医院在整个诉讼请求中承担的责任大小问题，被告认为原告要求被告按照同等因素承担责任没有事实和法律依据，要求按照55%的比例进行赔偿更没有任何道理。被告认为即使人民医院存在过错，它的因果大小应当按照轻微责任。患者的疾病是肺部癌症，而且根据基因检测的结果属于恶性较强的癌症范围。死亡结果除了跟自身的恶性肿瘤有关外，跟免疫治疗以及其他医院的医疗过错有相应的因果关系，所以认定被告同等责任不认可。二、损失责任的赔偿范围，人民医院仅仅是一个负责体检的行为，与医疗行为是两个方面。原告实际发生的费用不应当由被告承担。按照患者的疾病的恶性程度，其死亡结果是不可避免的。针对该死亡结果其为该疾病治疗的费用也是患者自己应当发生的费用，与体检检查出来有没有，或者体检检查出来是早还是晚没有关系。第三人通大附院陈述，即使是癌症早发现早治疗，也是十分必要的，在临床实践中很多恶性肿瘤早发现是能够根治的。鉴定报告中明确指出被告人民医院对患者体检中存在的过错与其死亡的后果有因果关系，为同等因素，就体检能告知而未告知，造成同等因素，不管第三人医院即使存在瑕疵并不减少被告人民医院应当承担的过错。第三人复旦肿瘤医院陈述，患者在肿瘤医院整个治疗过程中第三人实施的诊疗行为符合临床诊疗标准，从第三人的记录可以看出患者在第三人没有受到医疗过错的治疗，在送检材料中包括了患者在肿瘤医院的治疗材料。鉴定报告做出了明确的结论，患者目前的死亡是与本案的被告存在因果关系，并判定了原因力的大小，因此第三人不应承担责任。第三人协和医院陈述，不应当承担任何赔偿责任。一、患者从未到第三人就诊，仅是请家属以其名义挂号向第三人咨询诊疗方案，第三人医师通过查看患者的外院病历及胸部CT检查结果出具的是诊疗咨询意见。该种行为不是医疗行为，依据该咨询意见，确定患者的诊疗方案，是由外院自己决定的，与第三人不存在关联。二、患者也未诉请认定第三人的该种咨询行为存在过错，第三人的咨询意见与被告的体检行为不是同一法律关系，故第三人不应承担任何责任。三、现有的鉴定意见也没有认定第三人的行为存在过错，因此第三人不应承担任何过错。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：张松杰与穆国玲系夫妻关系，生育一子张磊。张松杰于1957年1月3日出生，2018年12月12日死亡，享年61周岁。2015年9月13日，张松杰在人民医院体检，胸片（片号：1197746）报告提示：两肺纹理增强（未见明显实质××灶）。2016年8月27日，张松杰在人民医院体检，胸片（片号：1388082）报告提示：两肺纹理增强（未见明显活动××灶）。2017年7月17日，张松杰在人民医院体检，胸片（片号：1600830）报告提示：全胸片未见明显异常（两肺纹理清晰，肺内未见明显实质××灶）。2017年7月30日，张松杰因“左小腿肿物伴疼痛1周”到人民医院就诊，经胸部CT、PET-CT检查，提示“左上肺占位”。2017年8月1日，张松杰因“左上肺占位”到通大附院住院诊疗。30年前曾行“左侧腹股沟疝修补术”，两年前行脸部、背部脂肪瘤切除术，一年前行肛门囊肿切除术，有慢性支气管炎十余年，高血压病史。2017年8月12日，通大附院行“胸腔镜左上肺前段切除术+淋巴结清扫术”。术后病理（病理号：1726172）示：（左上肺）腺癌，部分腺泡型，部分微乳头型，部分乳头型；癌肿最大直径约2cm；脉管癌栓（+），胸膜侵犯（-），周围肺组织见气道扩散；淋巴结见癌转移（13/25），其中胸腺旁（2/3），第5组淋巴结（6/6），第6组淋巴结（2/7），第7组淋巴结（0/6），第11组淋巴结（1/1），第12组淋巴结（2/2）；第10组淋巴结（3/3）见癌转移。2017年8月23日出院。2017年9月6日～2017年9月13日，患者张松杰在通大附院行左侧肺癌术后化疗，诊断“左侧肺癌术后（ⅢA期pT1N2MO）。”后患者多次在通大附院住院，行化疗、免疫治疗等，期间出现“慢性支气管炎”“高血压病”“双侧肩袖损伤”“Ⅱ型呼吸衰竭”“胆汁反流性胃炎”等病症。期间，患者还到复旦肿瘤医院、协和医院就诊。2018年12月12日，患者在通大附院死亡，死亡诊断：肠梗阻，肺癌，急性脑梗死，脑功能障碍，肺部感染，急性呼吸衰竭，休克，急性肾损伤（3期），心跳呼吸骤停，代谢性酸中毒，免疫性心肌炎，新功能不全，心肌损害，高血压病，前列腺增生。2019年1月30日，原告穆国玲、张磊申请医疗损害鉴定。2019年11月27日，扬州市医学会出具扬州医损鉴[2019]033号医疗损害鉴定书。该鉴定书分析说明载明：……专家分析认为：1、根据《健康体检管理暂行规定》，健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。人民医院在张松杰2015年、2016年、2017年三次体检时胸片检查、阅片、审阅过程中存在过错。尤其是2016年、2017年两次胸片检查提示“小类圆形稍高密度影、结节样影”，2017年胸片提示“可见毛刺样改变及局部凹陷征，圆形影最大直径约2.0cm”，此时应当引起高度注意，仔细阅片、仔细审查。《健康体检管理暂行规定》规定，医疗机构开展健康体检应当严格遵守有关规定和规范，采取有效措施保证健康体检的质量，但人民医院未能对上述异常情况引起高度重视，影像诊断报告中未能提示该异常，亦未向患者或家属告知相关情况和风险，更未能建议患者做进一步检查以明确诊断。上述过错导致患者失去早期发现、诊断、治疗肺癌的时机，对患者肺癌的延误诊断存在过错。2、患者最终人身损害后果为死亡，其自身疾病“肺癌”是致死的主要原因，且患者诊断为肺癌后，经基因检测为KARS阳性，治疗较困难，预后较差，同时，患者经免疫治疗后难免出现不良反应，上述因素均是患者最终死亡的重要因素。3、患者因医方体检中的过错失去早期确诊肺癌的时机，其中，2015年的胸片影像表现还不典型，因此客观上难以发现异常，2017年7月17日的胸片未能提示异常，但患者2017年7月30日胸部CT、PET-CT检查提示“左上肺占位”，2017年8月12日行手术治疗且术后病理提示肺癌，2017年7月17日至2017年8月12日间隔不到一个月。医疗机构开展健康体检应当按照履行对受检者相应的告知义务，如医方能在2016年8月27日胸片中提示异常并建议患者进一步检查明确诊断，患者很可能能在2016年得到确诊，从而进行早期干预、治疗，如此，患者的生存预期将得到延长，但医方的上述过错行为造成了患者的生存预期缩短。4、患者肺癌未能早期诊断与医方的过错有关，患者最终死亡除与自身疾病、免疫治疗等有关外，与医方过错导致的肺癌未能早期诊断亦存在因果关系，上述因素在导致患者最终死亡的原因力大小难以区分，即使患者早期确诊为肺癌，根据患者肺癌的分型及基因检测结果KARS阳性，预后亦较差，综合考虑患者自身病情及医方的过错，专家建议医方的医疗过错为同等因素。综上分析，人民医院对患者张松杰体检的过程中存在过错，与患者死亡存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素。专家意见：人民医院在对张松杰体检的过程中存在过错，与患者的死亡存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素。2019年12月16日，被告人民医院申请鉴定人员到庭接受询问。2020年5月20日，扬州市医学会鉴定人陶某、鉴定工作负责人秦兆亮到庭接受询问。陶某陈述：……KRAS基因是预后很不好的基因，文献资料上表明该病情发作非常快，预后很差，在定原因力大小时很困难，肺癌5年生存率是3%-61%，预后与诊断的早晚有一定关系，如果诊断的早，五年生存率就非常高……被告做健康体检的胸片结论及当时未进行胸部CT的追加检查，如果说第三次做胸部CT很快就能明确，第二次做胸部CT也很快就能明确，我们很遗憾，做了胸部CT就很早能明确。患者本身病情凶险，如果很早能诊断出来，就有高的生存率。所有鉴定组综合认为原因力为同等因素。……KRAS基因，学术上有争议，普遍认为该基因是预后不良因素，携带该基因突变的患者通常经过目前的医疗治疗以后效果不好，所以也考虑在原因力大小中。如果患者在2016年影像上有所提示的话，进一步做CT检查，他的分期就可能更早，手术后存活时间可能不一样。如果当时他选择做CT检查可能提前很长时间就可以知道身体中有肺癌的可能性……患方在人民医院做健康体检，健康体检不是诊疗。健康体检提供医学手段对当事人进行一个身状况的评估，为他的疾病诊断治疗进行服务。考虑到被告不是正常诊疗，体检特别是胸片给他提出更高要求可能不现实，但患方2017年7月体检后很快就发现肺癌，很快就手术，参加临床研究，很快就死亡。分析死亡原因，其中有一点也考虑到，就是被告的健康体检不是诊疗。……考虑到三次胸片，经过我们的影像科专家看片子，2015年看不出来，2016年可以看出，2017年是2公分的密度增高影，2017年的情况没有提示不会有太多耽搁，假如2016年就告诉他，可能很快就开始后续治疗。肺癌不同分期对五年生存率不一样，早期诊断五年生存率是61%。2019年12月16日，被告人民医院申请重新鉴定。后本院分别委托江苏省医学会、江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，均退案。诉讼中，两原告提出赔偿项目：1.医疗费303353.02元；2.住院伙食补助费3312元[（167+17）天×18元/天]；3.营养费1840元[（167+17）天×10元/天]；4.护理费23000元[（167+17）天×125元/天]；5.死亡赔偿金1005523.2元（55862.4元/年×18年）；6.丧葬费49334.5元；7.精神损害抚慰金50000元；8.交通费20000元。以上合计1456362.72元，要求被告赔偿其中55%，即800999.50元。被告人民医院对上述赔偿项目的意见：一、患者治疗癌症所实际发生的费用不应当由被告承担，主要理由同答辩意见。体检和治疗是不同的行为，患者的肺癌治疗不会因为被告方的体检是否及时查出增加任何的费用。二、具体金额中医疗费的金额有医院相应治疗手续的配套的医疗费用，在金额中予以计算，但是诸如去香港的这些费用没有任何的医疗证明不能计算在医疗费之中，不认可总的医疗费。住院伙食补助费、营养费、护理费同医疗费的观点，是治疗癌症必须得发生费用不会因为体检的早晚造成影响，对于计算的方式没有异议。死亡赔偿金计算方式有异议，不认可计算标准，具体的年龄计算16年，不是18年。丧葬费由法院认定。精神损害抚慰金金额是认可的，但是认为不应当由被告承担。交通费实际发生的费用不应由被告承担。赔偿比例不认可。第三人通大附院、复旦肿瘤医院、协和医院对上述赔偿项目的意见：均认为第三人不应承担任何赔偿责任。另查明，Kras是一种鼠类肉瘤病毒癌基因，该基因突变发生在肿瘤癌变的早期，并且原发灶和转移灶的Kras基因高度保持一致。一般认为，Kras基因状态不会因治疗而发生变化。该基因突变见于20%的非小细胞肺癌（NSCLC），其中肺腺癌占30%-50%。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是造成患者的损害；三是诊疗行为与损害结果之间的因果关系；四是医务人员的过错。一、本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与张松杰的死亡之间是否存在因果关系及责任比例问题。本案中，经扬州市医学会进行医疗损害鉴定，专家意见为人民医院在对张松杰体检的过程中存在过错，与患者的死亡存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素。庭审中，根据被告的申请，鉴定专家到庭接受了询问。在鉴定报告中分析被告体检未能对张松杰影像片中异常情况引起重视，影像诊断报告中未能提示该异常，亦未向患者或家属告知相关情况和风险，更未能建议患者做进一步检查以明确诊断，导致患者失去早期发现、诊断治疗肺癌的时机，对患者肺癌的延误诊断存在过错。上述鉴定，程序合法，鉴定结论依据充分，结合鉴定人到庭的陈述，根据鉴定结论，被告对于张松杰体检时，在张松杰2016年的影像片中出现异常情况时未能引起重视，向张松杰或者家属提示风险，延误张松杰的治疗，被告对张松杰肺癌的诊断存在延误的诊疗过程，张松杰后期治疗基因检测为KRAS阳性，治疗较困难，预后较差，综合考虑被告的医疗过错以及患者自身疾病的特点的因素，本院酌定由被告对张松杰因延误治疗造成两原告的损失承担50%的赔偿责任。二、被告应承担的赔偿项目及金额。本院据两原告的诉请主张，分别作如下认定：1.医疗费、2.住院伙食补助费、3.营养费、4.护理费，上述四项费用，属于张松杰治疗肺癌必然发生的费用，张松杰选择肺癌治疗方案的不确定性，比如免疫治疗，对上述费用的发生不具有确定性，两原告未能提供证据证明因被告因体检未能及早诊断出张松杰肺癌导致张松杰上述费用的增加及增加的数额，故对原告主张的上述费用，本院依法不予支持。根据鉴定报告，被告的过错行为造成了患者的生存预期缩短，结合鉴定人到庭的陈述，肺癌5年生存率是3%-61%，预后与诊断的早晚有一定关系，如果诊断的早，五年生存率就非常高。生命无价，无法用金钱进行衡量。张松杰从2017年正式诊断为肺癌到2018年12月12日死亡，仅仅1年的时间就死亡，被告2016年对张松杰体检的影像片就可以提示张松杰及早进一步检查治疗，但未能起到体检对疾病的早发现、早治疗的目的，故张松杰的生存率的降低与被告的过错存在因果关系，故两原告主张的5.死亡赔偿金、6.丧葬费、7.精神损害抚慰金、8.交通费的发生与被告的过错行为存在因果关系，被告应当承担相应的赔偿责任。关于5.死亡赔偿金，张松杰死亡时61周岁，原告主张1005523.2元，未超出法定计算标准，本院依法予以确认。6.丧葬费，原告主张49334.5元，符合法定计算标准，本院依法予以确认。7.精神损害抚慰金（未考虑责任因素），原告主张50000元，本院认为，张松杰的死亡，必然给两原告精神上造成伤害，本院酌定为50000元。8.交通费，原告主张20000元，本院认为，张松杰治疗必然产生交通费，结合张松杰的治疗方案，具有不确定性，考虑到本起诉讼进行鉴定等事宜，本院酌定为1000元。综上，两原告因本起纠纷产生的损失如下：死亡赔偿金1005523.2元、丧葬费49334.5元、精神损害抚慰金50000元、交通费1000元，合计1105857.7元，由被告人民医院赔偿原告穆国玲、张磊其中的50%即552928.85元，其余由原告穆国玲、张磊自行承担。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第一条、第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、被告南通市第一人民医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告穆国玲、张磊552928.85元。二、驳回原告穆国玲、张磊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4405元、鉴定费8000元、鉴定人出庭费用2000元，合计人民币14405元，由原告穆国玲、张磊负担案件受理费405元，被告南通市第一人民医院负担案件受理费4000元，鉴定费8000元、鉴定人出庭费用2000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费4405元。户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65。审 判 长  唐文新审 判 员  周继鹏人民陪审员  吴 均二〇二一年三月三十日法官 助理  毛敏华书 记 员  管娇艳