北京市延庆区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0119民初29号原告：伦克林，男，1964年3月29日出生，户籍所在地辽宁省丹东市，现住辽宁省丹东市。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：陈行法，北京市天元律师事务所律师。原告伦克林与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。伦克林，安心财险公司的委托诉讼代理人陈行法到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。伦克林向本院提出诉讼请求：安心财险公司赔偿保险金10万元。事实和理由：2019年，伦克林在互联网上购买了安心财险公司的百万医疗险，保单上注明住院保险金、特殊门诊医疗保险金、住院前后门急诊保险金、重大疾病医疗保险金300万元，重大疾病门诊手术医疗保险金共计保额300万元，100种疾病0免赔额，中国大陆地区范围内医疗费用100%报销，院外靶向药70%报销，首月保费1元，次月开始每月自动扣保费98元。2020年2月保险到期后续期继续交保费。2020年5月13日，伦克林由于不明原因高烧、腹泻住院治疗，诊断为××。同年7月7日出院并报案。在此期间两次进ICU抢救，医院下了病危通知书，家里买了装老的衣服，医院在家属的同意下死马当活马医，把动脉割开换血26个小时，做了两次肺部微创手术，为了维持生命只能打激素、消炎药、蛋白、维C。由于医生医术的高超，加上伦克林是曾经服役十六年、上过战场的老兵，体质非常好，才共同创造了生命的奇迹。报案后，安心财险公司先后派了两个理赔员来调查，照相且看了材料，伦克林根据安心财险公司的指导提供了各种手续并复印，然后将材料原件寄到安心财险公司，但安心财险公司总部说没有一张19万元的医疗税票，只有这张税票符合报销的条件，除了这张票据能报其他的都是靶外用药,都是营养药，都不能报。伦克林到处找该票据也没有找到，安心财险公司的两个理赔员也联系不上，电话都成了空号。后伦克林到医院补了各种手续和证明。当伦克林拿着这些手续到安心财险公司总部后，保安不让上楼，后来一名叫王海杰的人下来告诉伦克林不能理赔的三个理由：1.必须是原件，其他证明不好使；2.很可能拿原件到其他公司理赔了；3.院外药全是蛋白、维C等营养药都不给赔。伦克林提出找领导商量一下，对方答复没有领导他说了算。2020年9月23日下午四点多，伦克林报警，警察到现场后也没有协商成，并建议伦克林起诉。伦克林起诉的理由有：1.伦克林一直履行自己的义务，至今安心财险公司仍然从伦克林的账户扣划保险费；2.保险条款上并没有说票据不慎丢失,开任何证明都不给赔偿，后开的证明是医院根据原始票据的底子复印盖医院公章；3.所谓的院外药就是蛋白和维C，并不是医生随便瞎开的那是为了保命；4.伦克林没有拿丢失的票据到其他保险公司报销，互联网时代，只要输入伦克林的身份证号一下就能查出来；5.安心财险公司应该讲诚信，推销保险时千好万好，出险时就不要百般刁难；6.伦克林住院花费二十三万多元，社保报销了7万余元，剩下的按保险合同都应由安心财险公司理赔。现伦克林只要求安心财险公司赔偿10万元和起诉费用，请人民法院裁决。安心财险公司辩称，安心财险公司认可与伦克林之间存在保险合同关系，对伦克林进行治疗的事实没有异议；安心财险公司只是暂缓理赔，没有拒赔，根据保险条款第二十条的约定，被保险人理赔时应提供相应的材料，而伦克林未能提供医疗费的原始凭证，其他票据都是与本案无关的；伦克林是否存在持原始凭证通过其他途径将医疗费用报销，再通过保险理赔获得不正当利益的行为？如果是这样可能涉嫌保险诈骗罪。双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对双方当事人提交的证据，对方无异议的予以确认并在卷佐证，有异议的证据结合案情综合认定。本院经审理认定事实如下：2020年2月6日，伦克林作为投保人，在安心财险公司投保了安心百万医疗险，被保险人为伦克林，保险期间自2020年2月7日00时00分00秒起至2021年2月6日23时59分59秒止；保障内容：一般医疗保险金（中国大陆地区住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、日间手术医疗保险金、住院前后门急诊医疗保险金），保险金额300万元；重大疾病医疗保险金（重大疾病住院医疗保险金、重大疾病特殊门诊医疗保险金、重大疾病门诊手术医疗保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗保险金），保险金额300万元；免赔额：100种重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额1万元；赔付比例：中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%；保险费89元/月；特别约定:……3.免赔额：本保险免赔额为1万元（100种重大疾病0免赔），社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计最高给付上限不超过年付总保额…适用条款《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》（以下简称《保险条款》），附加险条款《安心财产保险有限责任公司附加保费分期缴付条款》（以下简称附加条款）；《保险条款》第六条约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金1.住院医疗保险金被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金；在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任；第二十条约定：保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请保险金：1.保险金给付申请书；2.申请人的法定身份证明；3.医院出具的病历资料，包含但不限于门诊病历记录检查、出入院记录、手术记录、必要的病理检查或其他科学检验报告；4.医疗费用的原始凭证、医疗费用结算清单、手术费用清单（若发生手术时需提供）；5.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。2020年5月13日，伦克林因恶心呕吐、腹痛、少尿4天到丹东第一医院（以下简称丹东医院）就诊，以××入住丹东医院治疗。2020年7月7日，伦克林住院55天后出院，出院诊断为：××感染。伦克林在丹东医院住院期间，丹东医院出具的费用明细清单记载伦克林因此次住院共产生医疗费用193555.97元，统筹7.5万元，自付118555.97元。2021年1月4日，伦克林诉至本院，要求安心财险公司赔偿保险金10万元。审理中，安心财险公司对伦克林投保、在保险期间内发生保险事故的事实无争议，但对于伦克林负担住院期间的医疗费用的金额有异议。而伦克林则坚持主张其在丹东医院住院期间产生了医疗费用193555.97元，减去统筹7.5万元后，自己负担的金额为118555.97元，免赔1万元后，其应获得的理赔额为108555.97元，但仅主张10万元；除统筹外，伦克林未通过其他途径报销或理赔过此次在丹东医院承担的医疗费用。本院认为，伦克林作为投保人，在安心财险公司投保的安心百万医疗保险，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，故合法有效，双方均应当按照合同约定履行义务。本案中，伦克林在安心财险公司投保了安心百万医疗保险，保障的一般医疗保险金的责任限额为300万元，免赔额为1万元。在保险期间内，伦克林因生病入住丹东医院55天，根据伦克林提供的丹东医院出具的费用明细清单，可以证明伦克林因此次保险事故进行的治疗情况，共产生医疗费用193555.97元，上述费用经统筹报销7.5万元后，伦克林自付的金额为118555.97元，该费用为伦克林因此次住院治疗产生的合理且必要的费用，其要求安心财险公司支付保险金10万元的诉讼请求，本院应予支持。丹东医院出具的费用明细清单载明了伦克林的自付金额，安心财险公司关于不确定伦克林因此次保险事故负担的医疗费具体金额的抗辩，本院不予采信。丹东医院出具的费用明细清单载明了伦克林自付金额118555.97元，伦克林亦坚持其自付医疗费用118555.97元，且未通过其他途径进行报销或理赔，安心财险公司未提供有效证据证明伦克林通过其他途径报销或理赔过此次保险事故产生的费用，故本院对其该项抗辩不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：安心财产保险有限责任公司于判决生效后七日内给付伦克林保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由安心财产保险有限责任公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 员 杨玉华二〇二一年三月二十九日法官助理 高智新书 记 员 李雪娜