河南省南召县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1321民初4655号原告：余显邦，男，生于1969年7月25日，汉族，住河南省南召县。委托诉讼代理人：张艳军、王**，南召县法律援助中心指派律师。被告：黄开旗，男，生于1968年9月4日，汉族，住福建省古田县。委托诉讼代理人：姜玉楷，河南浩星律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司江苏分公司。统一社会信用代码：913200007986248313（1/1）营业场所：南京市中山东路218号4楼和5楼501、506、507负责人：宋军，任总经理职务。委托诉讼代理人：胡亚宁，江苏益邦律师事务所律师。原告余显邦与被告黄开旗提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2020年12月16日立案后，依原告申请，追加平安养老保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安养老保险江苏分公司）为共同被告参加诉讼。依法适用普通程序，分别于2021年1月13日、3月25日公开开庭进行了审理。原告余显邦及其委托诉讼代理人王**、被告黄开旗委托诉讼代理人姜玉楷、被告平安养老保险江苏分公司委托诉讼代理人胡亚宁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令二被告共同赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等各项损失共计63685元；本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：原告系被告黄开旗的雇工，受雇于被告的南召县旺达石材厂，2020年9月20日晚上，在给被告石材厂干活时，被石头砸伤左脚大拇指，伤后被就近送往镇平县人民医院治疗，行左足拇指远节离断伤残端修整术。被告黄开旗仅支付医疗费4000元外，其余什么也不管。后原告经南阳溯源法医司法鉴定为10级伤残，现要求被告承担全部赔偿责任。被告黄开旗辩称：原告在工作中意外受伤属实，答辩人已主动垫付了4000元的医疗费进行救助。石材厂为包括原告在内的员工都投保有团体意外险，受益人是员工本人，因此本案原告的损失应由保险公司理赔。为此事平安养老保险股份有限公司江苏分公司已经理赔了3642元的医疗费。针对原告残疾理赔未能达成协议，庭前保险公司仍声称要按合同约定赔偿3000元，与购买保险时的约定不符。诉讼中，保险公司又于2021年的1月8日向答辩人支付了20000元的理赔金，是保险业务员给答辩人争取的，但是答辩人仍不同意。请求法院依法作出公正判决。被告平安养老保险江苏分公司辩称：针对原告的各项诉讼请求，仅有残疾赔偿金属于保险合同约定的团体人身意外伤害保险的赔偿范围。其余各项答辩人不承担保险责任。依据民事诉讼法司法解释第59条的规定，个体工商户有字号的，以登记的字号为当事人，所以本案的被告应当是南召县旺达石材厂。按照个体工商户条例第21条，个体工商户应与其召用的从业人员订立劳动合同。按照最新修正的最高人民法院人身损害司法解释第3条的规定，原告受伤事故损失应按照工伤保险条例进行处理。依据保险法第31条的规定，投保人在投保时对被保险人没有投保利益的合同无效，本案的保险合同投保人是宜兴市万石镇开旗石材经营部，该经营部与原告没有劳动合同或雇佣关系，对被保险人没有投保利益。本案保险合同是团体人身意外伤害保险，属于保险法所规定的人身保险范畴，而非雇主责任险，雇主责任险属于财产保险范畴，答辩人对本案原告承担保险责任与被告黄开旗对原告承担赔偿责任无关。依据保险合同的约定，原告应当依据人身保险伤残评定标准进行伤残等级的评定，而目前原告所提供的鉴定报告，所依据的伤残标准是人体损伤致残程度分级，不是保险合同约定的定残标准，且该鉴定报告系原告单方申请鉴定，相关的鉴定材料并未经被告保险公司审核，被告保险公司也未参与伤残评定的经过。在团体人身意外伤害保险中，对十级伤残的赔偿比例约定是1％，属于保险合同的特别约定，且在保险合同的第一页有黑体字明确显示，如果原告按照人身保险伤残等级评定，应按照该比例进行保险金的赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。对本案事实，本院认定如下：2020年3月被告黄开旗在南召县××树乡神仙××村××南召县旺达石材厂，为个体工商户，从事石材加工购销经营。原告系被告黄开旗旺达石材厂雇员，从事石材磨光劳务，按件计酬。2020年9月20日晚，原告在石材加工过程中，因板材断裂，掉落下来的石材砸伤原告左脚，被就近送往镇平县人民医院进行治疗，入院诊断伤情为：左足拇指远节离断伤。住院治疗至2020年9月26日出院，支付住院医疗费4003.95元。出院医嘱为：1、继续预防感染，隔天换药，术后14天拆线；2、加强患肢功能锻炼，注意预防并发症，注意补钙及加强营养；3、定期复查DR。原告住院期间由其亲属陪护，被告黄开旗支付医疗费4000元。2020年12月2日原告向南阳溯源法医临床司法鉴定所申请伤残等级、误工期、护理期、营养期评定，南阳溯源法医临床司法鉴定所于2020年12月7日作出宛溯司鉴所[2020]临鉴字第1141号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、余显邦因本次外伤致左足损伤属十级伤残；2、余显邦自受伤后的误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。原告支付鉴定费1300元。被告黄开旗于2012年开办宜兴市万石镇开旗石材经营部，为个体工商户。2020年3月30日，宜兴市万石镇开旗石材经营部为投保人，为包含余显帮在内的20人向被告平安养老保险江苏分公司投保了保险。在被告黄开旗提供的平安养老保险江苏分公司团体人身保险单（保单合同号码：GP10102040654102）中记载：投保总人数为20人，被保险人数为20人，保险期间为2020年3月31日至2020年3月30日，保费合计为15504元，投保险种为一年期团体定期寿险（2014版，P0414保险责任为意外事故或疾病身故保险金额500000元）、附加意外伤害团体医疗保险（P0512保险责任为遭受意外事故发生的合规医疗费，保险金额40000元）、附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（P0610保险责任为遭受意外事故合理住院日乘以10元的意外住院现金补贴，保险金额为10份）、附加残疾保障团体意外伤害保险（P14632013版D款，保险责任为遭受意外事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的评定结果所对应标准规定的比例乘以保险金额给付意外伤残保险金，可调行标残疾保险金额为300000元）。该投保单特别约定加黑部分记载：1、被保险人详见清单；2、P0414险种仅承担意外身故责任，××身故责任，意外身故与意外残疾共用保额，意外残疾承担《人身保险伤残评定标准》中1-10级保险责任，给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、3%、2%、1%；3、意外医疗：符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，每次扣除100元免赔后，按80%赔付；4、被保险人如在中国大陆境外遭受意外事故……。7、无其他特别约定。投保单未有投保单位及经办人员签名或盖章。案涉保险单所附附加残疾保障团体意外伤害保险合同条款第十九条约定：意外事故是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。第十条约定：除另有约定外，意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。第四条保险责任约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司案评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。上述合同约定的《人身保险伤残评定标准》为2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发的《人身保险伤残评定标准》。该标准前言部分记载：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，××致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比的原则和方法，人身保险伤残程度份为一至十级，保险金给付比分为100％至10％。标准的内容和结构：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。伤残的评定原则：确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。原告出院后，就原告伤后损失被告黄开旗向被告保险公司申请理赔，被告保险公司在医疗保险项下赔付投保人3042.18元，在住院现金补贴团体医疗保险项下赔付投保人600元，该两项保险金共计3642.18元已于2020年12月21日赔付投保人。就原告本次事故受伤致残的其他损失赔偿，被告黄开旗与被告保险公司就比例及数额认识不一，进而对原告人身伤害事故损失负担产生纠纷。原告索赔无果，遂向本院起诉，并申请追加被告保险公司参加本案诉讼。另查明：原告余显邦儿子余鹏生于2006年9月，原告现兄妹二人，其父余殿昌生于1937年8月。2020年河南省农村居民人均可支配收入为16107.93元/年；2020年河南省农村居民人均生活消费支出为12201.10元/年；2019年度河南省居民服务业和其他服务业职工平均工资为46858元/年，平均128.3元/天；2019年度河南省农、林、牧、渔业职工平均工资为47272元/年，平均129.5元/天。本院认为，本案为提供劳务者受害责任纠纷。公民享有生命健康权。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定：雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定：提供劳务一方因劳务自己受到损害的,根据双方各自的过错承担相应的责任。《中华人民共和国保险法》规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果，因证据的证明力无法判断导致争议事实难以认定的，人民法院应当依据举证责任分配的规则作出裁判。本案原告余显邦受雇于被告黄开旗为其石材厂提供劳务，在提供劳务过程中意外致自己受伤,被告黄开旗作为接受劳务一方应对其人身损害承担赔偿责任。被告黄开旗作为开办宜兴市万石镇开旗石材经营部和南召县旺达石材厂的个体业主，为其有劳动关系的雇员投保意外伤害保险，并约定被保险人为受益人，案涉保险合同保险标的对投保人及被保险人具有保险利益。原告与被告保险公司成立保险合同关系，并在投保人按照约定交付保险费后，被告保险公司作为保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告作为被保险人及案涉保险合同的受益人，保险事故发生于保险期间内,有要求保险人承担相应保险责任、给付保险金的权利。故原告请求二被告承担赔付责任，于法有据。本案原告的损失如下:1、医疗费4003.95元;2、住院伙食补助费，原告住院6天，每天50元，为300元;3、营养费1200元，根据其医嘱及鉴定结论，每天20元，计赔60天；4、误工费，根据其伤情及鉴定意见，诉请误工天数为90天，每天129.51元，共计为11655.9元予以计赔;5、护理费，原告住院6天，每天128.38元，为770.28元;6、交通费120元，原告住院6天，每天20元;7、残疾赔偿金为32215.86元（16107.93元/年×20年×10％）；8、原告儿子余鹏生于2006年9月，其被扶养人生活费为1830.17元（3年×12201.10元/年×10％÷2），其父余殿昌被扶养人生活费为3050.28元（5年×12201.10元/年×10％÷2）；9、精神损害抚慰金，根据本案案情实际，原告诉请的5000元，本院予以支持；10、鉴定费1300元。以上1-10项损失共计61446.44元。在原告涉案保险事故发生后，被告保险公司已按照附加意外伤害团体医疗保险及附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，已赔付对应保险金3642.18元。现就原告本次事故受伤致残保险责任中支付保险金的比例数额产生争议，原告及被告黄开旗认为，原告为十级伤残，依照保险合同约定，保险人应按照附加残疾保障团体意外伤害保险约定的保险金额10%的比例赔付被保险人；被告保险公司认为应当按照保险单中的特别约定保险金额1%的比例赔付。原告及被告黄开旗主张的附加残疾保障团体意外伤害保险合同条款及被告保险公司主张的特别约定条款，均为格式条款；被告黄开旗庭审中举证签约前被告保险公司提供预签保险方案约定内容，其中注明：意外残疾30万，残疾按新行标10级赔付，被告保险公司主张保险单中的特别约定，虽然用加黑字体载明，但载明系对P0414险种的特别约定。《中华人民共和国保险法》规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。现原告经法定鉴定机构确认本次外伤致左足损伤属十级伤残，原告及被告黄开旗的主张应当更符合对案涉保险合同条款的解释，故被告保险公司应当按照附加残疾保障团体意外伤害保险约定保险金额300000元的10%即30000元赔付受益人。原告其余损失27804.26元由被告黄开旗承担赔付责任，因被告黄开旗已收到的被告保险公司保险金3642.18元亦应支付给原告，为31446.44元，扣除被告黄开旗已付的4000元，再支付原告27446.44元。本案经调解，达不成协议。据此，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:一、被告平安养老保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告余显邦保险金人民币30000元；二、被告黄开旗于本判决生效之日起十日内赔偿原告余显邦医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费损失共计27446.44元；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1392.13元，原告负担355.97元，被告黄开旗负担486.16元，被告平安养老保险股份有限公司江苏分公司负担550元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉书状，并按对方当事人或者代表人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长  李 豹人民陪审员  田春阳人民陪审员  刁 存二〇二一年三月二十九日书 记 员  陈润生