湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)湘07民终9号上诉人（原审原告）：李林，女，1964年5月10日出生，汉族，住湖南省汉寿县。上诉人（原审原告）：高盈，女，1987年1月31日出生，汉族，住湖南省汉寿县。上诉人（原审原告）：胡建，男，1983年8月1日出生，汉族，住湖南省汉寿县。三上诉人共同委托诉讼代理人：殷铁刚，汉寿县顺通法律服务所法律工作者。上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市常熟路8号。负责人：陈雪松。委托诉讼代理人：刘梅，湖南和讯律师事务所律师。上诉人李林、高盈、胡建与上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安财险上海分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省汉寿县人民法院(2020)湘0722民初2374号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李林、高盈、胡建上诉请求：改判增加赔偿100万元。事实和理由：1.从保险合同的保险险种名称和保险内容及保险金额可以确定，高少华投保《水滴百万意外险2019》的意外保险金额为150万元，只有飞机、火车、轮船导致的死亡赔偿保险金额才为50万元，一审以50万元计算死亡赔偿金系认定事实不清。2.平安财险上海分公司没有向投保人明确告知“投保人在投保前须确认被保险人在投保前12个月的个人年度应税薪金收入”的条款内容，如高少华无法出具相应完税证明，投保单则只能载明保险金额为50万元，相应保险费用也只能按保险金额50万元收取，且该条款将平等公民按收入不同区别对待与法律相悖，该条款应认定无效。平安财险上海分公司辩称，李林、高盈、胡建的上诉没有事实和法律依据。高少华通过微信公众号“水滴商城”投保了平安财险上海分公司的《水滴百万意外险2019》，网上投保流程需要投保人在进入所需购买的保险下方点击阅读并同意《保险条款》、《投保须知》等内容方能完成，平安财险上海分公司在投保流程以及保单中均明确载明“投保人在投保前须确认被保险人在投保前12个月的个人年度应税薪金收入≥人民币15万元。索赔身故保险金时受益人应提供被保险人在投保前12个月的个人所得税完税证明。……受益人未能提供被保险人的完税证明，身故保险金额最高50万元”，平安财险上海分公司已经尽到合理告知义务。保险合同是双方当事人自治约定，应当按照约定履行，李林、高盈、胡建没有提供高少华的完税证明，即使认定其意外死亡，保险金额最高也是50万元。平安财险上海分公司上诉请求：撤销一审判决，改判平安财险上海分公司不承担赔偿责任或依法发回重审。事实和理由：高少华的死因不符合意外死亡情形，死因没有通过尸检，没有医疗机构或者专业鉴定机构出具高少华死因系噎死的相关报告，李林、高盈、胡建也没有提交确切证据证明高少华因进食饭菜被噎死，一审法院仅凭相关证人证言及专家推断便认定高少华在就餐时被噎死系意外死亡，缺乏事实和法律依据。一审判决平安财险上海分公司在保险限额内承担50万元赔偿责任没有依据，高少华的死因不符合保险条款约定的条件，不应在意外险的保险范围内对高少华的近亲属承担赔偿责任。1.李林、高盈、胡建提供的调查笔录、证人证言等证据不能证明高少华被噎死，对其具体死亡原因没有予以证明。医院诊断报告及死亡原因均载明高少华的死因是心脏骤停，通过证人证言也仅能证明高少华在吃酒的过程中死亡，且证人对高少华死因属于主观臆断。2.专家证人对高少华的死因分析不具有客观真实性，不能作为认定事实的依据。专家证人作证的主要依据是证人证言及李林、高盈、胡建单方陈述高少华患有鼻咽癌，即以此认定高少华死因为抑制死。但确定高少华是否属于抑制死需要通过尸检鉴定排除其他死因，在没有其他医学资料、检查报告的情况下，没有排除其他死因，专家证人仅通过证人证言认定高少华死因为噎死，且该死因具有唯一性，不符合专家论断，其证言应不予采信。李林、高盈、胡建共同辩称，平安财险上海分公司的上诉没有事实和法律依据，请求驳回其上诉请求。平安财险上海分公司认为高少华死因不是噎死，但是没有证据证明。当时未做司法鉴定是因为李林、高盈、胡建不知道高少华投保了意外伤害保险，在清理遗物后才发现，该责任不能归责于李林、高盈、胡建。李林、高盈、胡建向一审法院起诉请求：判令平安财险上海分公司在保险限额内向其赔偿平安意外伤害身故保险金1500000元。一审法院认定事实：李林系死者高少华生前之妻，高盈系死者高少华生前之女，胡建系死者高少华生前之子。2020年3月6日，高少华通过微信公众号“水滴商城”按网上投保流程投保了平安财险上海分公司的《水滴百万意外险2019》，其中意外伤害身故和残疾保险金额为1500000元，保险期限2020年3月9日起至2021年3月8日止。2020年7月7日，高少华在亲戚丁传发家吃喜酒，中午就餐时高少华突发事故，120急救医护人员赶到现场时高少华已经死亡，汉寿县人民医院的门诊诊断记载“患者口腔中残留食物、心脏骤停、窒息”。2020年7月9日，高少华尸体火化，未进行尸检。2020年7月11日，高少华近亲属向平安财险上海分公司报险。另查明，网上投保流程需要投保人在进入所要购买的保险下方点击阅读并同意《保险条款》、《投保须知》、《投保声明》、《责任免除》、《服务协议》内容，方能支付保费，完成整个投保流程。《投保须知》及相关条款约定：1.被保险人职业限1-3类，不承保4-6类职业人员，具体职业分类以平安财险职业分类表(2014版)为准。被保险人从事两种及两种以上不同职业的，职业类别以高风险职业为准。当被保险人职业类别不符合1-3类时，保险公司不承担保险责任。2.1-3类职业的被保险人因从事4-6类职业及拒保职业相关活动时导致的事故，保险公司不承担保险责任。3.投保人在投保前须确认被保险人在投保前12个月的个人年度应税薪金收入≥人民币150000元。索赔身故保险金时受益人应提供被保险人在投保前12个月的个人所得税完税证明。受益人未能提供被保险人的完税证明，身故保险金额最高500000元。事故发生后平安财险上海分公司未进行赔付。一审法院认为，李林、高盈、胡建近亲属高少华与平安财险上海分公司签订的《水滴百万意外险2019》系双方真实意思表示，且不违反相关法律、法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照约定履行各自的义务。李林、高盈、胡建作为投保人的第一顺序继承人和受益人，有权向平安财险上海分公司主张权利，主体适格。本案的争议焦点一：李林、高盈、胡建的近亲属高少华是否是意外死亡。在现有条件下，对遗体进行尸检无疑是查明死因的最科学方法，李林、高盈、胡建及平安财险上海分公司对未提议进行尸检均有合理的解释，对未进行尸检无法归责于任何一方，只能通过双方提交的证据和对保险合同中“意外伤害”的概念的理解予以确认。首先，李林、高盈、胡建提交的汉寿县人民医院门诊诊断书上，载明高少华初步诊断为“心脏骤停”、“窒息？”、目击证人对高少华死亡前状态的陈述、具有专门知识的人员对高少华死亡原因的分析，能够认定高少华死亡原因确实存在外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观因素，即可以认定为噎死，且平安财险上海分公司也未提交任何证据证明高少华死亡原因是身体疾病造成或其他非意外原因死亡；其次，关于本案保险合同中约定的“意外伤害”的概念应如何理解问题，虽然保险条款对意外伤害以“释义”的形式进行了解释，但保险合同中有关条款属于格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一的依据，应从合同条款、案件事实及保护被保险人合法权益的角度出发综合考虑，就餐时突然噎住致死，符合人们对“意外死亡”的理解。根据证据盖然性规则及保险条款中“意外伤害”的理解，高少华的死亡属于本案保险合同中意外伤害身故保险责任的赔偿范围，平安财险上海分公司作为保险合同的保险人，应当承担赔偿义务，其不予理赔的抗辩意见，不予支持。争议焦点二：平安财险上海分公司应理赔的赔偿金。保险合同系双方真实意思的表示，高少华投保时，平安财险上海分公司应对其职业进行审查，既然能作为投保人，自然属于第1-3类人员，且保险公司未提交高少华属4-5类人员的证据，故高少华的职业类别应符合1-3类，属于保险公司理赔的职业类型。李林、高盈、胡建的近亲属高少华系通过微信进行的电子投保，网上投保流程需要投保人在进入所要购买的保险下方点击阅读并同意《保险条款》、《投保须知》、《投保声明》、《责任免除》、《服务协议》内容，方能支付保费，完成整个投保流程。该流程显示平安财险上海分公司对免责条款进行了提示和明确说明义务，故应认定平安财险上海分公司对免赔事项尽到了提示、说明义务，根据保险条款约定，索赔身故保险金时受益人应提供被保险人在投保前12个月的个人所得税完税证明，受益人未能提供被保险人的完税证明，身故保险金额最高为500000元，李林、高盈、胡建未提交高少华的完税证明，受条款约束，故只能获得的意外伤害身故保险金额为500000元。据此，判决：一、平安财险上海分公司于判决生效后10日内支付李林、高盈、胡建保险金500000元；二、驳回李林、高盈、胡建的其他诉讼请求。案件受理费18300元，由李林、高盈、胡建负担12200元，由平安财险上海分公司负担6100元。对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，死者高少华通过网上投保《水滴百万意外险2019》，与平安财险上海分公司之间形成了意外伤害保险合同关系，该合同是双方真实意思表示，合法有效，受益人李林、高盈、胡建及保险人平安财险上海分公司均应按照保险条款约定享有权利和承担义务。因案涉保险系死者高少华通过微信公众号投保，没有书面保单，李林、高盈、胡建作为其家属并非一定知晓，其关于死者高少华尸体火化后才发现其通过微信公众号投保案涉保险的陈述亦符合情理，在保险事故发生后未及时通知平安财险上海分公司并无故意或重大过失。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。本案中，李林、高盈、胡建提交的门诊诊断书、证人证言、具有专门知识人员的意见等证据证明了高少华因进食被噎而短时间内死亡的事实，其对保险事故的性质、原因的证明已达到高度盖然性标准，依照保险合同条款对意外伤害的释义，可以认定高少华系意外伤害身故，属于保险合同约定的保障内容，因平安财险上海分公司未提交反证予以反驳，故对平安财险上海分公司主张高少华的死因不符合理赔事项的上诉请求，本院不予支持。李林、高盈、胡建未能依照保险合同约定提交高少华在投保前12个月的个人所得税完税证明，因保险合同约定身故保险金额最高50万元，一审判决平安财险上海分公司支付李林、高盈、胡建保险金50万元并无不当，故对李林、高盈、胡建主张增加赔偿100万元的上诉请求，本院不予支持。综上所述，李林、高盈、胡建与平安财险上海分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13800元，由李林、高盈、胡建负担9200元，中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担4600元。本判决为终审判决。审判长  朱梅安审判员  李 浚审判员  詹险峰二〇二一年三月十七日法官助理于琇书记员樊佩