北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初8042号原告：夏智劼（香港特别行政区居民），女，1953年9月23日出生，住香港特别行政区。委托诉讼代理人：李宏兵，北京京平律师事务所律师。被告：中日友好医院，住所地北京市朝阳区和平里樱花东路2号。法定代表人：孙阳，院长。委托诉讼代理人：陆海涛，男，该医院肾内科主治医师。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。被告：首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街甲20号。法定代表人：刘云军，院长。委托诉讼代理人：张潇，男，该医院职工。委托诉讼代理人：魏立，北京市法大律师事务所律师。原告夏智劼与被告中日友好医院（以下简称中日医院）、首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。李宏兵、陆海涛、纪磊、张潇、魏立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。夏智劼向本院提出诉讼请求：1.判决中日医院赔偿夏智劼医疗费1974889.68元、住院伙食补助费18560元、营养费9280元、交通费8000元、丧葬费42467.20元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）398498.40元、精神损害抚慰金80000元；2.判决复兴医院赔偿夏智劼医疗费435862元、住院伙食补助费4040元、营养费2020元、交通费2000元、丧葬费10616.80元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）349624.60元、精神损害抚慰金20000元；3.判决中日医院、复兴医院承担本案鉴定费60000元及诉讼费。事实和理由：邱维廉，香港人，为原告夏智劼之夫，患者邱维廉因病于2014年10月12日入住中日友好医院，10月22日透析过程中突然意识丧失，原告认为中日医院在为患者治疗过程中，治疗行为有过错，延误抢救及抢救措施不当，中日医院应该承担相应的责任。经中日医院推荐，原告聘请首都医科大学宣武医院(以下称宣武医院)凌锋教授会诊，会诊后，建议做核磁共振，做完后，凌锋教授答复家属：脑干在，无水肿，掐指甲，有反应。原告认为：凌锋教授会诊是职务行为。其一，收取会诊费20000元。其二，凌教授会诊后建议患者应该去全北京监护条件最好的复兴医院，称“复兴医院席院长是他同学，是从美国回来的，专门学习ICU的”。原告要求到宣武医院治疗继续治疗，凌教授拒绝。其三，患者转到复兴医院后，因治疗效果不理想，凌锋教授再次会诊后又建议转到北京和睦家医院(以妇产科特色为主的私立医院)，告诉原告:“每天医疗费大约在7000元左右，说在那个医院他说了算”。原告不了解北京哪个医院好坏，接受凌教授的意见转到复兴医院，但原告后来才了解复兴医院是西城区区属的三级合格医院，医疗条件和水平远不如中日医院。原告认为:凌教授在为原告选任医院治疗时应该把危重患者向更高级别的、条件更好的医院转院，但凌教授却把病人建议转到级别低的，技术比中日医院还差的复兴医院及北京和睦家医院，从而影响了对患者的治疗方案、治疗质量。患者在复兴医院住院期间为2014年11月5日至2015年1月15日，分三次住院。在住院期间，出现了导管相关性感染，右侧颈部假性动脉瘤，消化道出血，手术后腹腔感染、严重肠瘘;使用高昂贵重药品、材料无家属签字。患者与复兴医院的医疗纠纷，经过北京市医疗纠纷调解委员会调解，最终认定复兴医院存在过错，后因赔偿额问题没有达成一致意见。原告认为:患者在复兴医院住院期间，医院存在一系列的医疗过错，导致患者身体机能进一步恶化，复兴医院应该承担相应的责任。患者在协和医院住院期间为2015年1月15日至2015年3月10日，住院期间，得到良好的治疗，感染有效控制，治疗费用较低。经过一段治疗后，医生态度蛮横，要求原告带离患者滚出医院，否则将患者扔到楼道，并多次强行要求原告办理出院手续。原告认为:原告积极预交了住院费用，患者没有达到出院标准，协和医院应本着救死扶伤精神，积极救治每一位患者。患者在301医院住院期间为2015年3月10日至5月26日死亡。住院天数为77天，医疗费用为1147133.15元，平均每天费用为14897.83元。原告认为:患者在如此高额的医疗费用下，并没有得到良好的治疗，ICU管理混乱，医生拒绝为患者手术，病情交代不积极，高额自费药品使用不告知家属，监护、治疗、护理等都不到位。为维护合法权益，夏智劼提起本案诉讼。中日医院辩称：中日医院对邱维廉的诊疗行为符合医学规范，邱维廉在其他医院死亡后未进行尸检，死亡原因不明。夏智劼关于中日医院没有按照相关法律规定提交病历的主张与事实不符，中日医院已经在法定时间向法院提交了相应病历，此后鉴定机构需要进一步了解护理等情况，中日医院按照鉴定机构的要求补充提交了相关护理记录资料，但是夏智劼拒绝对中日医院补充提交的相关资料发表实质性质证意见，导致鉴定机构无法评价、明确中日医院诊疗行为有无过错及与邱维廉死亡的因果关系问题，相应后果应当由夏智劼承担，根据现有鉴定意见，夏智劼并未举证证明中日医院对邱维廉的诊疗过程中存在过错，故中日医院不同意夏智劼的全部诉讼请求。针对夏智劼的具体诉讼请求，中日医院认为：夏智劼提交的证据不能证明邱维廉医疗费是否由其本人实际承担，相关医疗费与中日医院无关，邱维廉在解放军总医院治疗费用100多万，从相关病历中可以看出邱维廉自行要求使用名贵药物，中日医院不认可该部分费用的合理性，医疗费用过高，应当参照此前几家医院的平均治疗情况进行认定。夏智劼没有举证证明邱维廉生前实际供养夏智劼，也未证明夏智劼现没有劳动能力且无其他生活来源，故不认可其主张的被扶养人生活费。复兴医院辩称：复兴医院在对邱维廉的诊疗过程中不存在过错，依法不应当承担赔偿责任。复兴医院不认可本案鉴定意见，但是不申请重新鉴定。针对夏智劼的具体诉讼请求，复兴医院认为：夏智劼根据鉴定意见撤回对协和医院及解放军总医院的起诉，证明邱维廉在该两家医院的治疗是针对邱维廉原发疾病的正常治疗，不当作为其损失主张。根据法律规定，被扶养人应当是由邱维廉生前扶养且没有生活能力的人，邱维廉生前从事商业，收入丰厚，夏智劼有家庭财产收入来源，夏智劼不符合被扶养人的条件，故不认可其主张的被扶养人生活费。死亡赔偿金和精神损害抚慰金请求法院依法处理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：邱维廉（1947年10月27日出生）与夏智劼（1953年9月23日出生）系夫妻关系，邱维廉无子女，邱维廉之父母已先于邱维廉死亡。根据中日医院相关病历记载，2014年10月12日，邱维廉主因“发现肾功能异常2年，胸闷气短一个月，加重2天”至中日医院住院治疗。现病史:患者于2年前即发现肾功能异常，血肌酐升高，未行特殊治疗，一年前曾行血肌酐为300umol/L左右，服用2种药物治疗，具体药名不详。曾因“肾性贫血”输血三次。于一月前开始感明显胸闷气短，尤以活动后明显，并伴双下肢水肿，未就医。近来旅途劳累，于2天前气短加重至喘憋，不能平卧，并意识障得，无尿，无恶心呕吐，无胸腹疼痛。昨日至我院急诊，查血尿素44.76mmol/L，血肌酐792.9umol/L，尿酸588umol/L，血钾6.3mmol/L，钠118mmol/L，氯86mmol/L，二氧化碳18mmol/L，给予托拉塞米、单硝酸异山梨脂、聚磺苯乙烯钠散等药治疗，今日喘憋好转，神志清楚，血钾4.7mmol/L，钠124mmol/L。建议透析治疗，患者尚未同意。为进一步治疗而收入我科。目前患者半卧位，自感气短，有少量痰中带血，不易咯出。有尿昨晨至今日尿量为1300m1。既往史:痛风史近30年，经常关节疼痛，服用大量止痛药。发现血压高2年，服用牛黄降压丸，血压情况不详。发现糖尿病5-6年，未服药。否认脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史，无药物过敏史，味精及海鲜过敏。入院诊断：西医诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期2.慢性心功能不全心功能（IV级）（NYHA分级）3.痛风4.2型糖尿病5.高血压。诊疗经过:入院后检查提示血红蛋白86g/L，肌酐891.2umol/L，钾4.2mmol/L，钠129mmol/L，白蛋白定量27g/L，BNP＞5000ng/ml，超声心动图全心扩大，EF43％，少量心包积液。床旁胸片示心影增大，少量胸腔积液。2014-10-13经右股静脉行床旁CRRT治疗，并给予络活喜降压、沐舒坦化痰，继续口服大黄碳酸氢钠片、开同片，尿毒清，间断利尿。患者喘憋症状好转，可平卧，全身水肿明显减轻，无咳血，咳痰减少，全天尿量1000m1左右。患者2014-10-22床旁CRRT开始约20min后于9:35突发呼吸不畅、意识丧失，1min后呼吸停止、心率减慢，立即开放口咽通气道，人工呼吸器辅助呼吸，持续胸外按压，心电监测示心率48次/分，血压、血氧测不出，立即给予心肺复苏，至10:05恢复自主心律，血压102/78mmHg，后再次出现室颤，给予电除颤2次，恢复自主心律。持续呼吸机辅助呼吸，意识无改善，转入我科继续治疗。转入我科后给患者双侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射弱，给予冰毯、冰帽亚低温治疗，同时继续给予持续CRRT治疗。患者出现光刺激、接触后全身抽搐，考虑癫痫发作，给予镇静、丙戊酸钠抗癲痫治疗，同时给予甘油果糖降颅压对症治疗。1.神经系统:给予亚低温治疗，后停用后患者仍持续低体温，至10-29体温逐渐升至正常;同时应用甘油果糖250m1Q12h，10-27逐渐减量，目前已停用;同时给予醒脑静促醒;并予2014-10-24、2014-10-28行头部CT、2014-11-04行头部MRI，并请相关专家会诊，2014-10-27加用胞二磷胆碱、神经节苷脂，10-31加用前列地尔、依达拉奉;2.呼吸:转入后持续呼吸机辅助呼吸，PS模式，10-24患者无自主呼吸触发，更换为PC模式，10-26再次自主呼吸，呼吸节律不规整，呼吸频率约0-32次/分。3.循环:患者转入后曾一过性血压降低，SBp120mmHg，目前给予佩尔、压宁定降压治疗，控制SBp150-170mmHg，但目前循环波动较大。4.CRRT:10-22至10-29持续CRRT治疗，共除水约16200m1，后改为隔日CRRT治疗，每日除水约3600-4200m1。应用枸橼酸钠抗凝，患者CRRT过程碱中毒，逐渐下调血流速及枸橼酸钠泵入速度。5.2014-11-04行右上肢动静脉瘘成形术及气管切开术，手术顺利，术后控制血压。2014年11月5日患者自中日医院出院。出院情况:患者深昏迷，Glasgow评分5分，持续呼吸机辅助呼吸，PC模式，呼吸节律不规整，呼吸频率0-30次/分，PC8cmH20，RR10次/分，PEEP5cmH20，FiO225％，心电监测示:Bp176/65mmHg，HR67次/分，SpO2100％，RR18次/分，查体:昏迷，双侧瞳孔等大同圆,直径约2.0m，对光反射消失，疼痛刺激可见肌肉收缩，双侧病理反射阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹软，肠鸣音正常，约4-5次/分，右手肿胀。仍需间断CRRT治疗，目前仍小剂量丙戊酸钠预防癫痫，约每日0.25g，需药物控制血压。出院诊断:1.慢性肾功能衰竭尿毒症期2.慢性心功能不全急性加重3.心功能(IV级)(NYHA分级)4.呼吸心跳骤停5.痛风6.2型糖尿病7.高血压III级极高危组8.急性肝功能损伤9.低蛋白血症10.电解质紊乱高钾血症低钠血症高钠血症11.呼吸性碱中毒12.应激性溃疡合并出血。根据复兴医院相关病历记载，2014年11月5日至2015年1月5日期间，患者连续三次在复兴医院住院治疗。现病史：患者于2年前体检发现肾功能异常，血肌酐值最高300umol/L，予中药治疗，具体不详，血肌酐控制不佳。……。11月5日为求进一步诊治，转诊我院，以“心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病”收治我院ICU。予气管插管接呼吸机辅助呼吸，后SBT通过，脱机治疗，间断外出行高压氧治疗，促醒。间断行床旁血滤及血液透析治疗，维持水电酸碱平衡治疗。患者并有发热，腹泻，完善相关培养考虑存在导管相关性血流感染及肠道菌群失调，予更换血滤鞘管，针对药敏抗感染治疗及调节肠道菌群治疗。患者病情相对平稳，家属要求自动出院，于2014-12-04办理出院手续。半小时前因呼吸困难，再次收入我院ICU。2015-1-5：患者间断发热，痰液量较多，黄粘痰，SBT通过，脱机锻炼，予以文丘里吸氧，FIO240％，SPO2100％。查体:神志不清，GCS4分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，右侧对光反射消失，左侧对光反射迟钝。BP142/72mmHg，RR20次/分，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，左下腹部可见肠型，肠鸣音未闻及，腹部伤口愈合可，腹引管通畅，引流出黄绿色肠内容物，昨日量约600m1。四肢可凹性水肿，上肢明显。四肢末梢暖。姜琦副主任医师示:患者目前循环稳定，脱机锻炼，通气氧合尚可，继续目前治疗;每日行腹部超声检查，明确腹部情况，注意患者腹腔引流液量及性状，留取培养，寻找病原学证据；加强营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡状况，继观患者病情变化。患者家属今日要求出院，与家属交代病情，家属表示理解，并表示坚决要求出院，并签字。第三次住院病历记载主诉：肠切除术后16天，肠瘘10天，加重伴发热4小时。现病史：患者16天无明显诱因出现下消化道出血，鲜血，量较大，……，4小时前患者腹腔引流液增多，墨绿色，为肠内容物，伴腹胀、腹痛，伴发热，体温最高38.7℃，伴双下肢花斑，无畏寒、寒战，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，为进一步诊治收治入院。住院经过：完善检查，积极治疗，患者间断发热，持续肠瘘，积极换药，积极抗炎，积极营养支持治疗，患者病情仍不稳定，但患者家属坚决要求出院。患者目前病情较重，间断发热，痰液量不多，淡黄色粘痰，持续脱机，予以文丘里吸氧，FiO240％，SPO2100％。神志不清，GCS4分，BP159/62mmHg，RR20次/分，节律不规整，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，HR79次/分，律齐，腹部外形膨隆，轻压痛，无反跳痛，腹腔引流管口及腹部伤口处可见墨绿色渗出液，腹腔引流管通畅，可见墨绿色引流液，为肠内容物，肝脾未触及。四肢无畸形，无杵状指，关节无红肿，腹部及四肢皮肤可见散在荨麻疹，较前有所好转，双上肢水肿，双足背动脉搏动好。主要化验、X线检查结果及其它:血常规:WBC11.1×109/L，NE81.3％，Hb88g/L，PLT128×109/L。生化:K+3.92mmol/L，Na+137.9mmol/L，Cr221umol/L。出院诊断：出血性肠炎结肠切除术后肠瘘腹膜炎慢性肾功能衰竭维持性血液透析肾性贫血代谢性酸中毒肺部感染心跳呼吸骤停心肺复苏术后缺氧缺血性脑病脑梗塞颈动脉动脉瘤(右侧)高血压病III期（极高危险组）低蛋白血症肠道菌群失调胃大部切除术后痛风褥疮。根据协和医院相关病历记载，2015年1月15日至2015年3月10日期间患者在协和医院住院治疗。主诉：心肺复苏术后4月，升结肠切除术后肠瘘形成伴反复发热1月余。诊治经过:入院后检查发现腹部正中切口已经裂开，大量肠内容物流出，考虑患者存在严重肠瘘。首先予以正中切口负压引流，每日引流量约100-600m1，经引流后体温可从入院前39-40℃逐渐降至正常。2015-1-20日(入院5天)于介入科行经切口造影，发现切口下、肠瘘处和右下腹相通，右下腹原有的引流管不通畅。经外科会诊后行经经右下腹切开重新置入引流管，经原有腔隙，尖端放在肠瘘附近。为进一步控制感染。拆除正中切口缝线，于正中切口处放冲洗管和引流管予以24小时持续冲洗引流。正中切口逐渐愈合。同时反复调整右下腹引流管的位置并增加局部负压吸引，尽可能充分引流。于2015-1-27日再次行造影下调管术，于窦道处加用引流管加强引流。2015-2-15日停用正中切口盐水冲洗+负压引流，患者右下腹引流量波动于100-300m1/L，无发热，滲出物逐渐减少，切口逐渐愈合。2015-2-26再次行切口造影，明确肠瘘位置后调整引流管，患者腹引量60-100ml/d，考虑引流量減少与瘘口缩小有关，且通便灌肠后有墨绿色大便。在上述处理的情况下，右下腹引流量逐渐减少，由原来300-400m1/天到近期50-200m1/天。但无体温升高等感染征象，提示肠瘘在减小。造影示瘘道已经形成，局部无脓腔，但肠瘘没有完全消失。营养方面2-4开始给予糖水胃管入，由每日250ml增加至500ml。于2015-3-3日加用肠内营养(每天百普力250m1+糖水250ml)，患者右下腹引流量100-300ml/d，灌肠已经开始出现黄色稀便。无明显腹胀，肠鸣音正常。目前患者仍有间断低热，正中切口仍有少量脓性渗出物，持续脱机状态，无自主咳痰能力，予以间断翻身震肺等肺部物理治疗，气道内间断吸出中等量白粘痰。出院情况:患者间断低热，深昏迷状态，佩尔持续泵入下有创血压波动于140-150/63-75mmHg之间;心率在60-75次/分左右；呼吸波动于16-25次/分，持续超声雾化湿化气道，T管吸氧Fi0228％)下指氧饱和度维持98％以上，气道内吸出中等量黄白粘痰。皮肤黏膜稍苍白，双侧瞳孔直径约3mm，瞳孔对光反射消失。双肺呼吸音增粗，双下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹引流通畅，双下肢无水肿。出院诊断:肠瘘腹腔感染消化道出血升结肠切除十回结肠吻合术后心肺复苏术后缺血缺氧性脑病慢性肾功能衰竭痛风性肾病?肾性贫血痛风脑梗塞。根据解放军总医院相关病历记载，2015年3月10日至2015年5月26日期间，患者在解放军总医院住院治疗。入院后诊断及治疗经过：患者邱威廉，入院诊断:肠瘘；腹腔感染;升结肠切除+回结肠吻合术后；腹部手术切口感染；心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病；慢性肾功能不全(尿毒症期)；肾性贫血；心功能不全；肝功能不全；电解质紊乱；高血压病3级(极高危组)；2型糖尿病；痛风；脑梗塞；褥疮。入院后完善相关检查，予积极抗感染治疗，复查消化道造影未见明显造影剂漏入腹腔，遂启动肠内营养，并逐渐加量。加强腹腔引流。间断行纤维支气管镜吸痰，间断行床旁血滤治疗。2015-04-30患者出现感染指标升高，全身感染状況加重，血压下降，予血管活性药物维持血压。入院后患者血小板水平进行性下降，间断输注血小板予以纠正。患者持续血管活性药物静脉泵入维持生命体征，且升压药物用量逐渐増加，2015-5-2609:55患者出现血压、心率下降，给予肾上腺素1mg、硫酸阿托品0.5mg静推，效果不理想，血压、心率仍进行性下降，并立即向上级汇报病情变化，二线刘辉主管医师、三线周飞虎科主任到场指挥抢救，再次给予肾上腺素1mg、硫酸阿托品0.5mg静推，加快补液速度，同时电话报告外科住院总值班及外科医疗值班，并向家属告知病情变化。外科临床部于启林主任亲临现场指导抢救。积极治疗后患者生命体征仍极不稳定，心率、血压继续下降，2015-5-2610:05患者心率降为0，血压测不出，大动脉搏动消失，立即给予肾上腺素、阿托品反复推注，并行胸外心脏按压等治疗，至11:10，患者心率血压仍持续为零，瞳孔散大固定，光反射消失，床旁心电图示一直线，周飞虎科主任床旁宣布临床死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。诊断：心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病；昏迷；升结肠切除十回结肠吻合术后；肠瘘；腹腔感染；腹部手术切口感染；慢性肾功能不全（尿毒症期）；肾性贫血；心功能不全；肝功能不全；电解质紊乱；高血压病3级（极高危组）；2型糖尿病；痛风；脑梗塞；褥疮。邱维廉死亡后，夏智劼认为中日医院、宣武医院、复兴医院、协和医院及解放军总医院在对邱维廉进行诊疗过程中均存在过错，过错诊疗行为与邱维廉死亡后果之间存在因果关系，故依法将上述五家医疗机构诉至本院。上述五家医疗机构均不认可其对邱维廉的诊疗行为存在过错。本院组织各方当事人进行立案前司法鉴定过程中，夏智劼向本院申请就上述医疗机构对邱维廉诊疗行为是否存在过错；如存在过错，则过错诊疗行为与邱维廉死亡后果之间有无因果关系及其参与度等事项进行司法鉴定。2017年8月22日，本院就司法鉴定事宜组织各方庭前谈话，在本院要要求中日医院明确本案鉴定材料（邱维廉病历材料）时，中日医院向本院出示邱维廉住院病历原件1册、病历封存件1份（封存日期2015年6月17日）作为鉴定材料。夏智劼认可上述病历材料真实性，同意作为本案鉴定材料。经北京法院电脑系统随机确定，本院依法委托中天司法鉴定中心开展上述事项的司法鉴定工作。在中天司法鉴定中心组织医患双方召开鉴定听证会过程中，中日医院要求补充提交邱维廉相关病历材料作为鉴定材料。2019年9月12日，中日医院向本院提交邱维廉CRRT治疗护理记录单、CRRT医嘱单及护理记录单、门急诊病历档案复印件等病历材料（以下简称补充材料），请求作为本案鉴定材料。中日医院称根据《血液净化标志操作规范》，透析管理及监测要求透析需要单独建立完整的档案，透析室需要单独保管这些病历，原则上透析记录不需要放在邱维廉的病历材料中，同时在邱维廉病历中病程记录及血液记录中有对应记载，中日医院原来提交的病历能够反映血透情况，但是鉴定人需要进一步了解具体透析过程，所以中日医院按照鉴定机构要求补充提交邱维廉在透析室的档案。上述透析记录可以与已经提交的病历相关记录相互印证，是客观真实的。针对上述中日医院补充材料，夏智劼质证认为，邱维廉于2014年11月5日从中日医院出院，应患方要求，医患双方于2015年6月17日对相关病历进行封存，根据原国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》第十三条规定，医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历，透析档案属于病案也应该归档，对中日医院的相关解释不予认可；中日医院在五年后提交的透析记录是自行加工、补充、伪造的证据，用于掩饰自身过错，不认可真实性，不同意将上述中日医院补充材料作为鉴定材料。本院审查认为，根据原国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条、第十三条、第二十六条规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。本案中，透析护理记录等显然属于患者住院病历的重要组成部分，在患者出院后依法应当由中日医院相关部门统一保管。在患方要求封存患者相关病历时，包括透析护理记录在内的相关病历材料应当已经完成，中日医院依法应当将包括透析护理记录在内的患者全部病历材料进行封存，中日医院未将上述补充材料一并予以封存且未向患方予以说明，明显违反上述相关规定；此外，无论中日医院内部是否单独保管透析护理记录等材料，均不构成其可以不予一并封存透析护理记录等已经完成的病历材料的法定事由。夏智劼提起医疗损害责任纠纷诉讼后，在本院要求中日医院提交邱维廉病历材料作为鉴定材料时，中日医院亦未将上述补充材料提交本院，同时未就其尚有其他病历材料未提交本院进行解释说明。夏智劼作为患方不认可中日医院补充材料的真实性符合常理。在此情况下，中日医院应当负责举证证明上述补充材料确系原始形成、完整真实的病历记录，但是中日医院未能完成上述证明责任，依法应当承担相应不利后果。综上，本院无法确认上述中日医院补充材料的真实性、合法性，故决定上述补充材料不作为本案鉴定材料。2020年8月7日，中天司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（以下简称鉴定意见），认定：1.目前无中日医院透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者邱维廉突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确，进而与患者死亡之间的因果关系无法明确。2.复兴医院在对患者邱维廉的诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，建议医疗过错参与度为轻微。3.协和医院在对患者邱维廉的诊疗过程中无过错。4.解放军总医院在对患者邱维廉的诊疗过程中无过错。2020年9月3日，夏智劼根据上述鉴定意见向本院书面申请撤回对宣武医院、协和医院及解放军总医院的起诉，夏智劼该项申请未违反相关法律规定，本院依法予以准许。上述鉴定意见就医院对患者的诊疗行为及诊疗行为与患者死亡后果的因果关系等事项分析评价如下：（一）对中日医院诊疗行为的评价：1.患者发现肾功能异常2年，胸闷气短一个月，加重2天于2014年10月12日入住中日友好医院治疗。2天前气短加重至喘憋，不能平卧，并意识障碍、无尿。10月11日血尿素44.76mmol/L、血肌酐792.9μmol/L、尿酸588μmol/L、血钾6.3mmol/L、钠118mmol/L。B超提示双肾弥漫性病变伴多发囊肿。10月12日复查血肌酐818μmol/L、血钾4.7mmol/L，钠124mmol/L。根据患者的病史、临床表现及相关辅助检查，患者慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断明确，有行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征，治疗前医方履行了相关告知义务，患方同意治疗并签署知情同意书，医方的上述诊疗行为符合医疗常规。2.患者于2014年10月13日开始行CRRT及相关治疗，经治疗后患者的症状及相关指标有所改善。10月22日行床旁CRRT治疗约20分钟后突发呼吸困难、意识丧失，1分钟后呼吸停止、心率减慢。目前无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确。3.医方对患者的抢救以及后续治疗措施基本符合医疗常规。关于患方提到医方使用肾毒性药物的问题。大多数药物完全或部分以原形或代谢产物经肾脏排泄，因此可能会产生肾毒性。医方根据患者的病情使用相应的药物，属于临床治疗的需要，且医方给予患者采取连续性肾替代治疗（CRRT）的措施，患者用药的获益将会大于风险，因此医方使用相关药物不违反治疗原则。（二）对复兴医院诊疗行为的评价：1.患者于2014年11月5日转入复兴医院，入院时右股静脉导管穿刺处轻度红肿，同时存在发热、血象高等临床表现，医方考虑患者可能存在导管相关性感染，给予拔除导管、行血培养及导管培养、抗感染等措施符合常规。患者之后的血培养结果为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，导管培养结果为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，提示患者存在导管相关的血行感染，医方在该方面的诊疗行为不违反医疗常规。2.医方于2014年12月7日给予患者行右侧颈内静脉穿刺置管术，但穿刺未成功。2014年12月11日血管超声提示右颈动脉假性动脉瘤形成。患者的假性动脉瘤是行颈内静脉穿刺置管术误穿颈动脉所致，为该穿刺术难以完全避免的并发症，行颈动脉瘤压迫后，瘘口基本封闭，未造成明显的不良影响。3.2014年12月20日7:30患者出现大量血便，给予输血、扩容止血等对症治疗。经肠镜、胃镜检查未发现活动性出血病灶，腹部CTA检查未见明确出血部位。普外科会诊建议“行肠系膜上动脉造影，明确出血部位并栓塞止血，若无效考虑外科手术”。医方考虑患者高龄、基础疾病多，手术风险较大。经向家属交代病情后，暂时行保守治疗。病历记载患者18:00血便量再次增多，血压持续下降、Hb70g/L，再次请外科会诊后急诊行“剖腹探查，右半结肠切除术”。肠系膜血管造影术已被广泛应用于下消化道出血的诊断和治疗。对于经血管造影术证实出血部位的病人来说，血管造影治疗可作为围手术期的姑息治疗或是手术高危病人的选择。该治疗最主要的作用是在急诊手术切除术前暂时控制出血。本案，患者年龄较大，病情较重。2014年12月20日7:30出现消化道出血症状，经肠镜、胃镜、腹部CTA检查未见明确出血部位，外科曾会诊建议行肠系膜血管造影，但未予执行。医方未行肠系膜血管造影，不排除会对患者的病情产生不利影响，视为过错。4.根据病情病历载，患者2014年12月20日18:00后便血量再次增多，血压持续下降、Hb70g/L，再次请外科会诊建议“急诊行剖腹探查明确出血部位，手术治疗”。经与患者家属沟通后，家属要求请协和医院普外科协助手术治疗。医方向协和医院提交会诊，但协和医院无法派医生到场。经与患者家属再次沟通后，家属同意医方医师独立手术。医方于12月21日凌晨给予患者行剖腹探查，右半结肠切除术。患者经保守治疗后，消化道出血量再次增多，血压持续下降，患者存在手术适应证，经与患者家属沟通，家属签署知情同意书后，医方给予患者行剖腹探查，右半结肠切除术。医方的上述行为不违反医疗常规。5.吻合口瘘是结肠切除术后一种严重的并发症。产生吻合口瘘的原因较多，常常并非由单一因素造成。诸如吻合口血液供应不良，局部有张力，肠道准备欠佳，盆腔感染，吻合口有病变残留和缝合的技术操作不合要求等是比较多的原因，此外，老龄、肥胖、营养不良、贫血、长期应用激素、尿毒症、糖尿病、血凝机制障碍及术时低血压等也有一定关系。吻合口瘘主要处理是禁食、营养支持、抗感染、引流等。本案，患者右半结肠切除术后第五天腹部引流液增多，为墨绿色，肠内容物，请外科会诊，明确为吻合口瘘。立即停用肠内营养，给予肠外营养支持、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、引流等治疗措施，医方对吻合口瘘的诊疗基本符合治疗原则。为进一步治疗，患者于2015年1月15日转协和医院继续治疗。（三）对协和医院诊疗行为的评价：患者于2015年1月15日转入协和医院，医方考虑患者存在腹腔复杂性感染，给予抗感染，切口及腹部引流等治疗。在发现引流管不通畅后及时给予重置或调整引流管。经治疗后患者的渗出物逐渐减少，切口逐渐愈合，腹腔引流逐渐减少。经肠内肠外营养科会诊后给予肠内营养。患者在住院期间腹腔感染症状逐渐好转，医方在对患者的诊疗过程中未违反医疗常规。（四）对解放军总医院诊疗行为的评价：患者于2015年3月10日转入解放军总医院继续治疗。入院后给予抗感染、腹腔引流、肠内营养、间断床旁血滤等治疗。患者病情危重，于2015年5月26日医治无效死亡。医方在在对患者的诊疗过程中未违反医疗常规。（五）医疗过错与患者的死亡之间的因果关系及参与度：1.患者在中日医院行床旁CRRT治疗过程中突发呼吸困难、意识丧失，1分钟后呼吸停止、心率减慢。目前无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确，进而与患者死亡之间的因果关系无法明确。2.患者转入复兴医院时病情危重，疾病的发展、转归与患者的死亡存在重要的相关性。医方在对患者的诊疗过程中存在过错，不排除会对患者的病情产生不利影响，影响患者的预后。综合患者的疾病特点、诊治风险及医疗过错，建议医疗过错参与度为轻微。诉讼中，中日医院、复兴医院还分别针对上述鉴定意见向鉴定机构提出书面质询，鉴定机构进行书面答复，坚持其上述鉴定意见。针对上述鉴定意见及相关答复意见，夏智劼表示无异议。中日医院质证认为：1.对鉴定的组织有一定异议，但是认为鉴定程序合法。2.鉴定意见未认定中日医院对患者的诊疗行为存在过错，也未认定中日医院诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系；鉴定意见认定患者具备肾脏替代治疗指征，还认定患者病情出现突然变化后中日医院进行救治时用药并未违反治疗原则，且能够使患者获益，所以按照鉴定意见中日医院在对患者的诊疗中没有过错。3.患者死亡后未进行尸检，无法明确具体死亡原因，患者在肾脏替代治疗过程中突发病情变化的原因不明，最终死亡系心源性或脑源性疾病原因不清，夏智劼对此负有举证责任。4.患者入院时护理等级为一级，中日医院按照鉴定机构要求补充提交的透析护理记录等按照病历书写基本规范不入病历，但是病历中有肾脏替代治疗的简单记录，故中日医院补充材料符合法规定的形式要件要求，应当作为鉴定材料。夏智劼不认可补充材料，导致鉴定机构无法明确患者突发病情变化的原因，也无法进一步分析患者死亡原因。综上，夏智劼依据上述鉴定意见要求中日医院承担患者死亡后果的相关赔偿缺乏依据。复兴医院质证认为：不认可鉴定意见关于复兴医院诊疗过错、诊疗行为与患者死亡因果关系的认定意见。复兴医院就鉴定意见提出的没有对患者进行肠系膜血管造影的问题对鉴定人提出书面质询，但是鉴定人答非所问，未进行充分、实质答复，复兴医院坚持认为对患者的诊疗行为没有过错，诊疗行为与患者死亡后果之间没有因果关系。针对上述鉴定意见、答复意见及双方质证意见，本院审查认为：1.关于中日医院补充材料能否作为本案鉴定材料问题，如上述分析认定意见，不再赘述，中日医院的相关意见缺乏法律依据，本院不予采纳。2.本案鉴定机构选择程序合法、鉴定材料（病历材料）经双方质证本院认证、本案鉴定人具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法。3.鉴定意见根据本院依法确认的鉴定材料（病历材料）对相关医院诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者的相关损害后果之间因果关系等涉及医学专业知识的专门问题进行了分析、说明，依据较为充分，具有说服力；中日医院、复兴医院医院针对鉴定意见的相关异议主张均依据不足，本院不予采纳。4.现无证据证明上述鉴定意见存在不能作为证据使用的其他法定情形。综上，本院对上述鉴定意见予以采信。5.关于鉴定意见无法明确中日医院诊疗行为与患者死亡等损害后果之间因果关系的责任承担问题。本院审查认为，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款规定，患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。本案中，鉴定意见明确载明“目前无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确，进而与患者死亡之间的因果关系无法明确。”如上述本院对中日医院补充材料的分析认定意见，中日医院在患方要求封存病历时未能依法封存透析护理记录等重要病历材料，且在患方提起诉讼后本院要求其提供患者病历材料作为鉴定材料时仍然未向本院提供相关透析护理记录，中日医院对此未能作出合理解释，也未提交证据证明其未能及时封存、提交透析护理记录等病历材料系因不可抗力等客观原因导致，故依照上述司法解释规定及相关证据规则，应当推定医疗机构在对患者的诊疗过程中存在过错。6.关于中日医院诊疗行为与患者死亡等损害后果的因果关系具体参与度问题，本院审查认为，虽然依据现有情况可以依法推定中日医院的诊疗行为存在过错，但是缺少部分病历材料导致鉴定机构无法对医方诊疗行为作出完整评价的情况下，于本案而言，本院认为还应当充分考虑以下因素：其一，鉴定意见明确指出中日医院在对患者的病情诊断、CRRT治疗指征、治疗方式告知、CRRT治疗效果、患者突发病情变化后的抢救及相关用药方面均符合诊疗常规，不存在过错。其二，患者至中日医院治疗时年龄较大、病情较重。其三，虽然无法确认中日医院透析护理记录等补充材料的真实性、合法性，但是亦不能就此认定相关补充材料系中日医院伪造、篡改而来，故本案在认定中日医院责任时应当与医院故意伪造、篡改及销毁病历材料的严重违法行为有所区别。7.关于中日医院所提患者死亡后未尸检的问题，患者自中日医院出院后至其他医院住院治疗过程中死亡，相关医院病历材料中明确记载了临床死因，患方对相关死亡原因并无异议，在此情况下患方未要求尸检符合常理，不能因此认定患方存在过错。诉讼中，中日医院向本院提出调查取证申请、补充鉴定申请，本院审查认为中日医院的相关申请不符合相关法律规定，且与本案缺乏关联性，本院不予准许。关于夏智劼合理损失的认定，本院结合在案证据及相关事实认定如下：1.医疗费：根据夏智劼出示的医疗费票据记载其实际支付邱维廉在中日医院医疗费231441.68元、复兴医院医疗费715887.18元、协和医院医疗费316289.67元、解放军总医院医疗费1147133.15元，医疗费合计2410751.68元。中日医院、复兴医院对邱维廉医疗费合理性持有异议，但是未提交相应证据予以证明，故本院对相关异议主张不予采纳。2.住院伙食补助费：邱维廉在中日医院住院期间住院伙食补助费核定为2400元；邱维廉自2014年11月15日至2015年5月26日元期间住院伙食补助费核定为20200元。3.营养费：夏智劼未提交证据证明邱维廉生前住院期间确需在医方给予的治疗之外额外补充营养，也未提交实际支出营养费的相关证据，考虑邱维廉病情及治疗情况，夏智劼关于营养费的主张缺乏充分依据，本院不予采纳。4.交通费：未见患者生前因就医实际发生交通费的相关证据，考虑患者生前病情较重长期住院治疗，相关亲属需要陪护就医的实际情况，本院酌定交通费为5000元。5.丧葬费：夏智劼主张的丧葬费数额符合相关司法解释规定，本院予以确认。6.死亡赔偿金：结合邱维廉死亡时年龄、本市相关收入统计数据等，夏智劼主张的死亡赔偿金数额符合相关司法解释规定，本院予以确认。7.被扶养人生活费：根据相关司法解释规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，邱维廉与夏智劼系夫妻关系，邱维廉负有扶养夏智劼的法定义务。被告不认可夏智劼没有生活来源，经本院询问，夏智劼未能向本院提交证据证明其除依靠邱维廉扶养外无其他生活来源，故夏智劼关于被扶养人生活费的主张缺乏相应证据，本院不予采纳。8.夏智劼支付鉴定费60000元。本院认为：关于本案法律适用问题，《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，但是根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。关于本案赔偿责任问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，根据上述法律规定及查明认定的事实，可以推定中日医院在对邱维廉的诊疗过程中存在过错，可以认定复兴医院在对邱维廉的诊疗过程中存在过错，综合考虑邱维廉自身基础疾病及治疗情况等因素，本院确定由中日医院按照50%的责任比例赔偿邱维廉在中日医院住院治疗至2015年5月26日邱维廉死亡的相关合理费用。由复兴医院按照10%的责任比例赔偿邱维廉在复兴医院住院治疗至2015年5月26日邱维廉死亡的相关合理费用。综合考虑邱维廉死亡后果、医院诊疗过错等因素酌定精神损害抚慰金为60000元。经询鉴定机构，本案鉴定费金额主要依据夏智劼申请鉴定的医疗机构数量等决定，鉴定意见未认定协和医院、解放军总医院存在诊疗过错且夏智劼亦据此撤回对相关医疗机构的起诉，本院综合考虑上述实际情况决定中日医院、复兴医院应承担的鉴定费数额。综上所述，本院依法判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告中日友好医院赔偿原告夏智劼医疗费1205375.84元、住院伙食补助费11300元、交通费2500元、丧葬费26542元、死亡赔偿金480018.50元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费15000元，以上合计1790736.34元。二、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学附属复兴医院赔偿原告夏智劼医疗费217931元、住院伙食补助费2020元、交通费500元、丧葬费5308.40元、死亡赔偿金96003.70元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费3000元，以上合计334763.10元。三、驳回原告夏智劼的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费34127元，由夏智劼负担12891元（已交纳），由中日友好医院负担17891元（于本判决生效之日起十日内交纳），由首都医科大学附属复兴医院负担3345元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 马维洪二〇二一年三月八日法官助理 任 杰书 记 员 林 彤