河南省内黄县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0527民初383号原告：宗玉芬，女，1962年9月29日生，汉族，住内黄县。委托诉讼代理人：左英杰，安阳市内黄县正弘法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地：安阳市文峰区文峰大道与光明路交叉口安阳迎宾馆一期9号楼商业楼一层东北角、四层、五层。负责人：简海涛，职务总经理。委托诉讼代理人：李果，河南同享律师事务所律师。原告宗玉芬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称太平洋人寿安阳中心支公司）保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宗玉芬的委托诉讼代理人左英杰、被告太平洋人寿安阳中心支公司的委托诉讼代理人李果到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告宗玉芬向本院提出诉讼请求：1．判令被告给付原告××保险金30000元及乐享百万医疗保险医疗费99244.03元，共计129244.03元；2．诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月26日原告在被告公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款、××保险A款（2017版）和2018年6月27日投保乐享百万医疗保险（H2017A），2019年4月原告因身体不适体检发现左肾占位，于是2019年5月10日到郑州市××大学第一附属医院体检，经诊断为：左肾错构瘤，于是住院治疗，住院23天花医疗费65277.87元，2020年4月22日又到郑州大学第一附属医院复查发现原告又患有双侧甲状腺乳头状癌，随住院治疗，花医疗费33966.16元，治疗出院后原告申请被告公司理赔，被告拒赔。无奈，诉至法院，请依法判决。被告太平洋人寿安阳中心支公司辩称，1、原告要求答辩人给付乐享百万医疗保险医疗费99244.03元无事实根据和法律依据，依法应驳回该项诉讼请求，具体为：第一，投保人宗娜奎为原告投保的《乐享百万医疗保险》的保险责任为给付住院医疗保险金，该保险属于补偿性保险，若被保险人从社会医疗处得到补偿的，给付的医疗保险金需扣除得到的医疗费用，若被保险人未从社会医疗得到补偿的，住院医疗保险金按照被保险人住院发生的住院医疗费的60%进行给付；第二，原告因左肾错构瘤住院后向答辩人申请《乐享百万医疗保险》理赔，答辩人发现原告的左肾错构瘤××属于××，且在投保时隐瞒自身病情，未履行如实告知义务，答辩人于2019年7月31日依据保险条款第2.7条、第6.1条作出了保险合同终止的《理赔决定书》，并将该通知书交付原告，现该《乐享百万医疗保险》保险合同已经终止，所以原告要求给付因左肾错构瘤的医疗费65277.87元无事实根据和法律依据，依法应驳回该诉讼请求；第三，原告于2020年4月22日住院治疗甲状腺乳头状癌，花费医疗费33966.16元，但原告的《乐享百万医疗保险》的保险期间为2018年6月27日至2019年6月26日，该住院治疗的时间不属于保险期间，答辩人不承担保险给付责任，所以原告要求给付乐享百万医疗保险费33966.16元不应支持；2、投保人宗娜奎为原告投保了《金佑人生终身寿险》（分红型）A款（2017版）及《××保险》A款（2017版），原告的左肾错构瘤不属于××，而原告的甲状腺乳头状癌从未向答辩人提出××理赔申请，若原告有证据证明其病情符合《××保险》A款（2017版）保险给付责任，且不存在责任免除情形下，答辩人同意给付××保险金3万元，否则，答辩人不承担任何保险金给付责任；3、答辩人不承担本案诉讼费。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月26日，案外人宗娜奎为原告在被告处投保有金佑人寿终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版），保险金额均为30000元，保险期间均为2018年6月26日零时起至终身止。2018年6月27日，案外人宗娜奎为原告宗玉芬在被告处投保有乐享百万医疗保险（H2017A），保险金额为1000000元，保险期间为2018年6月27日零时起至2019年6月26日二十四时止。××保险A款（2017版）保险条款第2.3条关于××保险金规定为：“若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额将为零”。乐享百万医疗保险（H2017A）条款第2.4条关于××住院医疗保险金规定为：“若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付基本住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，基本住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费补偿的，××住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%”。2019年5月10日，原告宗玉芬因身体不适到郑州大学第一附属医院住院治疗，实际住院23天，花费医疗费65277.87元，经过医保报销后，个人支付金额为37909.71元，出院诊断为：左肾PECcma、高血压。2020年4月22日，原告因身体不适第二次到郑州大学第一附属医院住院治疗，实际住院8天，花费医疗费33966.16元，经过医保报销后，个人支付金额为21625.78元，出院诊断为：双侧甲状腺乳头状癌。原告出院后向被告保险公司申请理赔，被告于2019年7月31日作出理赔决定通知书，以原告未如实告知为由退还全额保费并终止保险合同。以上事实，有原告宗玉芬提供的保险合同、医疗费票据、住院病历、微信转账截图、保险费收款凭证、理赔决定通知书，被告太平洋人寿安阳中心支公司提供的《国际××分类（ECD-10）》、人身投保单、人身保险单、保险条款、内黄县中医院住院病历、理赔决定通知书，结合当事人的陈述证实，且所有证据经质证、认证，可以作为认定本案事实的根据。本院认为，本案的争议焦点是原告诉请被告给付保险金是否符合合同约定和法律规定。2018年6月26日，案外人宗娜奎为原告在被告处投保有金佑人寿终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版），保险金额均为30000元，保险期间均为2018年6月26日零时起至终身止。2020年4月22日，原告因身体不适到郑州大学第一附属医院住院治疗，出院诊断为双侧甲状腺乳头状癌，原告××符合保险合同约定的××情形，××保险金的条件，不属于保险合同约定的免责情形，且在庭审中，对于原告所患的双侧甲状腺乳头状癌，被告同意在××保险金范围内向原告给付××保险金，原告诉请的30000元××保险金，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。2018年6月27日，案外人宗娜奎为原告宗玉芬在被告处投保有乐享百万医疗保险（H2017A），保险金额为1000000元，保险期间为2018年6月27日零时起至2019年6月26日二十四时止。2019年5月10日，原告宗玉芬因身体不适到郑州大学第一附属医院住院治疗，实际住院23天，花费医疗费65277.87元，经过医保报销后，个人支付金额为37909.71元。原告××发生在保险期间内，根据乐享百万医疗保险（H2017A）条款第2.4条关于××住院医疗保险金的规定，被告应当给付的医疗保险金为原告住院花费医疗费扣除原告从社会医疗报销取得的医疗费用补偿金额，即37909.71元，原告主张住院医疗保险金65277.87元，因无事实根据和法律依据，本院不予支持。被告辩称的原告未履行如实告知义务，被告已经终止保险合同且不予赔偿的意见，被告提供的现有证据不足以证明被告对原告的健康情况进行了明确的询问并就保险合同的免责情形对原告履行了明确说明和告知的义务，因此，对于被告的该答辩意见，本院不予采信。原告另主张的医疗保险金33966.16元，根据原告与被告签订的保险合同的约定，该保险合同的期限为2018年6月27日至2019年6月26日，原告的住院时间为2020年4月22日至2020年4月30日，原告的住院期间已经超出保险合同约定的期限，原告诉请的医疗保险金33966.16元，因于法无据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安阳中心支公司应于本判决生效后三十日内向原告宗玉芬给付××保险金30000元、医疗保险金37909.71元，共计67909.71元；二、驳回原告宗玉芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1442元，由原告宗玉芬负担684元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担758元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  郭卫锋二〇二一年三月十三日书记员  康中亚