山东省烟台市牟平区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0612民初1969号原告：牟进东，男，1970年2月20日出生，汉族，住山东省烟台市牟平区。委托诉讼代理人：张文韬，北京炜衡（烟台）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市河东区。负责人：高健，总经理。委托诉讼代理人：陈建华，男，1962年9月8日出生，汉族，该单位职工，住天津市滨海新区。原告牟进东与被告中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，利用远程视频庭审系统公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张文韬和被告的委托诉讼代理人陈建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告赔偿原告残疾赔偿金84658元，住院津贴800元，合计85458元。2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年11月20日，原告在被告处投保一份意外伤害保险卡单，保险金额分别为意外伤害/残疾10万、意外医疗1万、意外住院津贴50元/天（免赔3天），保险期间1年。2019年6月6日，原告在工作过程中意外受伤，在滨州医学院烟台附属医院住院治疗19天。原告治疗终结后，就赔偿事宜与被告协商未果。为维护原告的合法权益，现具状贵院，望法院支持原告的诉讼请求。被告辩称，1、原告发生事故后没有及时通知我公司，违反了保险法的相关规定，我公司依法不承担赔偿责任。本案原告在发生事故后一直没有通知我公司，导致我公司无法及时到达事故现场，无法了解事故事实和原告的身体受伤及住院治疗的情况，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。依照法律规定，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。2、原告单方自行委托的烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书不能作为证据使用。原告对于主张的伤残等级应视为未提供任何证据。根据今年5月1日开始施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条的规定，原告单方自行委托鉴定机构做出的结论，属于“一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或人员出具的意见”，不属于司法鉴定结论。《关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条也指出，“未经质证的材料，不能作为鉴定依据”。因此，原告提供的上述鉴定意见书不能作为确定本案事实的依据。本案原告主张伤残等级赔偿，原告对此应负举证责任。由于原告的鉴定意见书不符合证据规定，应视为原告未就伤残等级提供有效的证据。3、即使根据原告提供的病历，原告的身体损伤也没有构成伤残等级。根据中国保险行业监督管理委员会保监发（2014）6号文件规定，意外险产品的保险合同中涉及人身伤残的，其评定标准应按照中华人民共和国金融行业标准JR/T0083－2013《人身保险伤残评定标准及代码》执行。此规定属于政府行为，不是保险公司单方规定，因此保险公司无权对此规定进行解释和说明。根据《人身保险伤残评定标准及代码》4.7.5“下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍”部分的评定标准，原告提供的住院病历记载只有左足拇趾损伤，不符合评定标准中“双足十趾中，大于等于两趾完全缺失”构成十级伤残的规定。此结论事实清楚，无需再浪费司法资源进行鉴定。综上所述，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年11月19日，原告牟进东经保险业务人员的介绍通过微信扫二维码的方式输入个人信息并付费，在被告处购买了一份意外伤害保险。意外伤害保险保单中载明保险期间自2018年11月20日至2019年11月19日，意外身故、残疾保险金额为10万元、意外医疗费用补偿保险金额为1万元、意外住院津贴保险金额为9000元（每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数180日）。以上两份保险适用的保险条款均为意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）、附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。2019年6月6日上午9时许，原告在干活时铁块掉落砸到足部受伤，在滨州医学院烟台附属医院住院治疗19天，诊断为趾骨骨折（左足拇趾近节）、左足皮肤裂伤、右足皮擦伤。2019年12月11日，原告委托烟台富运司法鉴定中心对其伤情进行鉴定。2020年3月5日，烟台富运司法鉴定中心出具一份编号为烟富司鉴[2020]临鉴字第80号《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》，其上第四项“分析说明”载明：“根据现在病历材料及活体检查情况分析，被鉴定人因外伤致：左足拇指近节趾骨骨折；左足皮肤裂伤；右足皮擦伤。伤后入院行左足拇趾近节趾骨骨折闭合复位钢针内固定术+清创缝合术，术后给予支具外固定及对症治疗。阅片见左足第1趾骨近节骨质中断、分离、错位；左足第1趾骨近节骨折克氏针内固定术后。现查检其左足拇趾趾间关节屈曲、跖趾关节背伸功能丧失，左足拇趾功能丧失100%。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.16条之规定，其左足拇趾功能丧失构成十级伤残。”被告提供的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（人保财险（备－意外）[2013]主41号）》第2.1.2条“残疾保险责任”载明：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（中保协发[2013]88号）所列残疾程度之一的，保险人按评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”保险条款后附《人身保险伤残评定标准及代码》，以人体器官为类别，逐项列明伤残等级。载明：人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。在有关下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍的第7.5条中载明10级伤残包括：一足足弓完全丧失功能、一足足弓结构破坏大于等于1/3、双足十趾中大于等于两趾缺失、一下肢大三关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失。被告主张原告的人身伤残等级应按照行业标准JR/T0083－2013《人身保险伤残评定标准及代码》执行，根据《人身保险伤残评定标准及代码》4.7.5“下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍”部分的评定标准，原告的身体损伤也不构成伤残。庭审中，原告主张两项保险金的计算方式为：意外残疾保险金：根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，残疾赔偿金按2019年山东省城镇居民可支配收入42329元∕年*20年*10%计算为84658元，住院津贴：根据保险分户单中“特别约定”第3项的规定，50元∕天*（19天－3天）计算为800元。本院认为，本案争议的焦点是被告是否应向原告给付残疾保险金。首先，涉案保险合同系原告通过网络投保并支付的保费，该保险合同合法有效。对于有效的合同，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利和履行义务。其次，根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（人保财险（备－意外）[2013]主41号）》第8.2款的内容，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。原告在干活时因铁块掉落被砸伤，属于涉案保险合同约定的保险事故。保险事故发生后，原告表示已联系过购买保险时的保险业务员，因不知被告的联系方式故未联系过被告的相关人员。因本案中原告是否履行及时通知义务并不足以导致事故性质、原因、损失程度难以确定，被告以此抗辩，理由不当，本院不予支持。再次，涉案保险合同条款中载明需要按照《人身保险伤残评定标准及代码》规定的鉴定标准进行伤残评定，排除了对法律规定的其他伤残等级评定标准的适用，可能会出现原告的伤情按照其他伤残评定标准构成伤残，而依据《人身保险伤残评定标准及代码》规定的伤残鉴定标准不构成伤残的情形，属于减轻了保险人责任的条款，故该条款应认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。对于免除保险人责任的条款，保险人应当主动履行提示和明确说明义务，以达到使投保人完全知悉免责条款内容、含义，全面认知保险责任，从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期的效果。本案原告虽然是通过网络投保，但被告仍应对免责条款主动履行提示和明确说明义务，不能因此降低提示和明确说明义务的标准和责任，不能将保险人的提示和明确说明义务转变为投保人的阅读和理解义务，以投保人的非专业理解代替保险人的专业解释，导致合同双方权利义务不对等。被告未提交证据证实其已就涉案保险合同中涉及的免除保险人责任的条款向投保人履行了提示和明确说明义务，故该条款不产生效力。现原告提供的《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》能够证明原告的伤情依据《人体损伤致残程度分级》构成十级残，其参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定主张残疾保险金为84658元，因未超过保险单载明的保险金额，本院予以支持。原告主张800元的意外伤害住院津贴保险金也符合合同约定，本院亦予以支持。综上所述，原、被告之间的人身保险合同合法有效，原告出现保险事故，被告理应及时赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效后十日内向原告牟进东支付意外伤害残疾保险金84658元、住院津贴保险金800元，合计85458元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1936元减半收取计968元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  余春桃二〇二一年三月三十一日书记员  贺凌君