河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1423民初356号原告：胡某，女，汉族，1971年3月12日出生，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：吴军，河南世金律师事务所律师。被告:中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市南山区科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元，统一社会信用代码：91440300781368528U。负责人：王彤，该分公司总经理。委托诉讼代理人：韩昱汀，该分公司员工。原告胡某与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡某及委托诉讼代理人吴军、被告委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡某向本院提出诉讼请求：1.依法判令原被告签订的人身保险合同继续履行（保单号：20181123051615E）;2.依法判令被告按照保险合同约定在保险限额内支付原告各项医疗费66329.47元；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月24日，原告通过手机支付宝平台向被告保险公司购买健康金福悠享保个人医疗保险、质子重离子医疗保险一份，被告按约定在原告的银行账户内每月收取64.67元保费。2020年5月份，原告经河南省人民医院确诊乙状结肠腺癌，后原告在南京东部战区总医院手术治疗，术后到河南省肿瘤医院进行分期化疗，原告共支付医疗费合计165803.78元，医保报销后个人自费部分66329.47元。后原告通过电话向被告保险公司进行理赔，被告保险公司以原告在参保时未履行如实告知义务拒赔。原告认为被告公司拒赔理由不能成立，原告在向被告公司投保时已经按照被告公司的要求及保险条款的约定，履行了如实告知义务。基于以上事实，原告为维护其合法权益诉至法院，请求判令所请。被告辩称，被告于2020年8月4日收到理赔申请后，调查发现原告于2015年9月22日至2015年9月25日以及2017年4月24日至5月7日在郑州大学第一附属医院住院就诊，出院诊断为系统性红斑狼疮。原告明显不符合被告的投保条件，且足以影响被告是否同意承保。原告未履行如实告知义务，被告依照保险法规定和保险合同约定有权解除合同并拒付保险金。如果符合保险责任，原告诉请金额需要提交被告公司审核。根据诉辩双方意见，本庭归纳本案庭审争议的焦点为：1.原告要求被告继续履行保险合同；2.原告要求被告按照合同约定在保险限额内承担原告各项医疗费用66329.47元，有无事实及法律依据，其请求是否予以支持。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的电子保单、保险条款、住院病历、住院结算票据、费用清单、社保报销手续的证明目的，被告提出异议，认为原告在投保前就患有系统性红斑狼疮，不符合投保条件，且故意未履行如实告知义务，被告有权依法解除保险合同并不承担保险责任。本院经审查认为,原告2015年9月22日至2015年9月25日以及2017年4月24日至5月7日两次在郑州大学第一附属医院被诊断为“系统性红斑狼疮”住院治疗，非结乙状结肠癌住院治疗，且系统性红斑狼疮与其所发生的结肠癌之间无必然联系，不能确定原告患有××，无法说明原告胡某在投保时隐瞒病情，故被告辩称原告故意未履行如实告知义务，被告有权依法解除合同，拒付保险金的理由不成立，本院不予采信。对被告提供的电子保险单、保险条款、住院病历、投保流程图，原告提出异议，认为被告方提供的保单和保险合同条款均没有原告的签名，电子投保流程图与本案不具有关联性，因此不能证明原告在投保时违反了健康告知义务。本院经审查认为，原告的该份保险是通过手机支付宝操作的，如实告知的前提是被告对原告进行询问，被告提交的证据不足以证明其已向原告进行了询问，因此无法认定原告未如实告知的事实，故被告抗辩其已尽到询问、提示和明确说明义务，本院不予采信。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告胡某作为被保险人于2018年11月23日在被告处投保了健康金福悠享保个人医疗保险、质子重离子医疗保险一份，保险单号：20181123051615E，2019年原告按照合同约定在保险期间届满时进行了续保，约定保险责任：××医疗保险金，保险金额为4000000元，免赔额为10000元；质子重离子医疗保险金保险金额为1000000元，保险期间自2019年11月24日0时起至2020年11月23日24时止，交费方式为月交，保险费为64.67元/月。合同约定:2.2.1保证续保期间：若投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间。2.2.2：保证续保权:在保证续保期间内，投保人享有如下保证续保权1.每个保证续保期间内，被保险人按该保证续保期初约定的费率表依年龄变化缴纳相应的保险费，给保险费不因本保险的整体费率调整而改变；2.每个保证续保期内，本公司不因被保险人的健康状况××；3.每个保证续保期间内，投保人的保证续保权不因该保险的统一停售而终止。保险责任2.5.4××医疗保险责任：在本合同保险期间内被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，××，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金。4.××住院前后门急诊医疗费用保险金：被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，××且必须接受住院治疗的，在住院前（含住院当日）7天（含）和出院后（含出院当日）30天（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗期间所发生的合理且必须的××门急诊医疗费用（此费用不包含2.5.4××医疗保险责任中第2、第3项约定的××特殊门诊医疗费用和××门诊手术医疗费用），××住院前后门急诊医疗费用保险金。5.5补偿原则和赔付标准：若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。6.1明确说明与如实告知：订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。7.7住院医疗费用：1、床位费指被保险人在住院期间发生的医院床位的费用，包括普通床位费和重症监护室床位费，不包括陪床、××床的费用。2020年5月9日，原告胡某在河南省人民医院进行结肠镜检查，花费医疗费共计1404.9元；2020年6月1日，原告胡某在南京鼓楼泰康医院进行检查，共花费医疗费2651.1元；2020年6月2日，原告胡某因病入住中国人民解放军东部战区总医院，入院诊断：“结肠癌”。住院诊疗经过：“入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2020年6月5日在全麻下行乙状结肠癌根治+左侧附件切除术，手术顺利，经治疗达到出院标准，予以出院。出院诊断：“乙状结肠癌”。报销后，原告自己负担医疗费26130.84元（23588.19元+2542.65元）；2020年6月28日，原告到河南省肿瘤医院进行化疗，报销后，原告自己负担医疗费3871.82元；2020年7月21日，原告到河南省肿瘤医院进行第二次化疗，报销后，原告自己负担医疗费3901.97元；2020年8月10日，原告到河南省肿瘤医院进行第三次化疗，报销后，原告自己负担医疗费4650.41元；2020年9月1日，原告到河南省肿瘤医院进行第四次化疗，报销后，原告自己负担医疗费5395.64元；2020年9月27日，原告到河南省肿瘤医院进行第五次化疗，报销后，原告自己负担医疗费3799.09元；2020年10月19日，原告到河南省肿瘤医院进行第六次化疗，报销后，原告自己负担医疗费8634.43元；2020年11月18日，原告到河南省肿瘤医院进行第七次化疗，报销后，原告自己负担医疗费1715.87元；2020年12月8日，原告到河南省肿瘤医院进行第八次化疗，报销后，原告自己负担医疗费4714.34元。综上，原告因治疗结肠癌共自负医疗费66870.41元。2020年8月4日原告向被告申请理赔，被告不予理赔并于2020年9月1日向原告下达解除上述保险合同的通知。为此，原告诉讼来院。另查明，原告因患系统性红斑狼疮分别于2015年9月22日、2017年4月24日在郑州大学第一附属医院住院治疗。庭后原告向被告保险公司提供全部医疗费票据，经被告保险公司专业人员审核，原告支付的医疗费总额为165302.08元，医保统筹支付部分金额为96931.46元，依据保险条款约定免赔部分的金额为3664.32元，被告保险公司确认的医疗费金额为64706.3元（165302.08元-96931.47元-3664.32元），原告对该医疗费金额认可。本院认为,原告胡某与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。本案原告胡某被确诊为乙状结肠癌，符合保险合同约定的被保险人因确诊初次发生本合同约定的××且在本公司认可的医院接受治疗的，本公司按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金的情形,被告保险公司应在保险合同约定的保险理赔限额内履行赔付的义务，故原告要求被告保险公司赔偿原告医疗费的诉讼请求,本院予以支持。按照保险合同约定的费用补偿原则和赔付标准，被告保险公司应赔偿原告的医疗费数额为64706.3元（165302.08元-96931.47元-3664.32元）。原告2015年9月份、2017年4月份所患的系统性红斑狼疮与其所发生的乙状结肠癌之间无必然联系，不能确定原告患有××，故无法说明原告胡某在投保时隐瞒病情，恶意投保。被告保险公司抗辩称原告违反了健康告知义务，在投保程序中，对是否患过系统性红斑狼疮进行了否认，因此证明原告未如实告知，被告已尽到询问义务。但案涉保险系通过智能手机投保，全部操作均需在智能手机终端上操作，被告未提交投保系统操作时当事人的相关视频资料或图像资料，并未就其主张的事项向原告进行了询问，被告提交的证据不足以认定其已向原告进行了询问，故被告对本案保险合同不享有解除权,其单方向原告下达解除通知不产生解除合同的效力。被告的上述抗辩理由不能成立,本院不予支持。根据保险合同关于保证续保的约定：若投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间。在保证续保期间内，投保人享有保证续保权且每个保证续保期内，本公司不因被保险人的健康状况××。故原告要求被告继续履行保险合同，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司继续履行原、被告签订的本案所涉人身保险合同（保单号：20181123051615E）；二、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司支付给原告胡某保险金64706.3元,于本判决书生效后十日内履行完毕（被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司可直接将理赔款汇入开户行：中国工商银行股份有限公司宁陵支行；账户名：胡某；账号：62×××92）。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取729元，由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提供副本一式五份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  马建学二〇二一年三月三十一日法官助理路聪科书记员赵凯