安徽省金寨县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖1524民初397号 原告：黄平，男，汉族，住安徽省金寨县。 委托诉讼代理人：张文昊，安徽寻求律师事务所律师。 被告：农银人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所安徽省合肥市政务区东流路999号新际商务中心D栋34、35层，统一社会信用代码91340000674207403B（1-1）。 责任人：毛英爽。 委托诉讼代理人：余永君，公司员工。 委托诉讼代理人：陶树仁，上海锦天城（合肥）律师事务所律师。 原告黄平与被告农银人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称农银人寿公司）健康保险合同纠纷一案，本院2021年1月14日立案后，依法适用简易程序，于3月2日公开开庭进行了审理。原告黄平的委托诉讼代理人张文昊，被告农银人寿公司的委托诉讼代理人余永君、陶树仁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 黄平诉讼请求：判令农银人寿公司支付重大疾病保险金25万元，住院及特种病补充医疗保险金2.3万元。 农银人寿公司辩称：黄平投保前未履行如实告知义务，黄平的两份保险从2019年10月11日、2019年10月31日生效，而黄平的治疗疾病费用发生在此前，不予赔偿。 本院审理查明：黄平是中国农业银行股份有限公司金寨支行职工。 2017年3月8日，中国农业银行股份有限公司六安分行为包括本案黄平在内的67名职工，在农银人寿公司投保了团体重大疾病等多种保险，这份被保险人名单中还有一位黄平是舒城支行职工，公民身份号码342425195704××××。 2018年10月16日，中国农业银行股份有限公司六安分行与农银人寿公司签订补充医疗保险合作协议，农银人寿公司提供团体保险，门（急）诊补充医疗保险100%，重大疾病医疗保险金25万元，在投保1061人中包括金寨支行职工王某在内的12名职工约定了已知重大疾病的除外责任。 2018年10月31日，签订团体补充医疗保险合同，约定保单10月11日生效。 2018年10月31日，签订团体重大疾病保险合同，合同约定：自本主险合同生效日起30日后，若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，本公司将按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。约定保单2018年12月12日生效。 2019年6月14日，黄平在金寨健康管理中心体检时发现双侧甲状腺实性结节TI-RADS：3级，左侧甲状腺囊性结节TI-RADS：1级，脾脏低回声团块，建议进一步检查。6月15日至18日，黄平被安徽医科大学第二附属医院诊断为脾占位性病变。 2019年7月1日，黄平被上海交通大学医学院附属瑞金医院诊断为甲状腺结节（右侧滤泡性肿瘤可能，待石蜡），2日进行甲状腺腺叶切除术（右侧），出院小结中记载患者因“发现颈部肿物10年”入院。7月10日，黄平的B淋巴瘤克隆基因重排结果为阳性。8月8日，黄平再次检查结果为考虑恶性病变（淋巴瘤）。8月25日至29日，9月20日至23日，黄平在上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院徐汇医院治疗弥漫大B细胞淋巴瘤。11月23日，黄平在上海交通大学医学院附属瑞金医院复查与8月8日比较原异常高代谢灶均已消失。 黄平提供医疗费发票中，除统筹支付外，个人账户支出1480.91元，个人累计负担21501.75元，合计22982.66元。 黄平在病情确诊后，向中国农业银行股份有限公司金寨支行报告，在申报理赔过程中，发现黄平在农银人寿公司登记的被保险人名单中公民身份号码是342425195704××××。中国农业银行股份有限公司六安分行申报，农银人寿公司将黄平公民身份号码变更为342426196209××××。保险起止日期为：从2019年10月11日至2019年10月11日、2019年10月31日至2019年12月12日。 上述事实，有合作协议、团体补充医疗保险合同、团体重大疾病保险合同、体检报告、淋巴瘤诊断治疗相关凭证等在卷予以佐证，可以认定。 本院认为，中国农业银行股份有限公司六安分行2017年为包括本案金寨支行黄平和舒城支行黄平在内的67名职工，在农银人寿公司投保了团体重大疾病等多种保险。2018年舒城支行黄平退休，未继续参加保险。金寨支行黄平由单位继续投保。但是，由于舒城支行黄平的名字在过去的投保档案中排序在前，六安分行未删除其投保信息，没有更改公民身份号码，但是真实意思表示是为金寨支行黄平投保。 团体重大疾病保险合同约定：自本主险合同生效日起30日后，若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，本公司将按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。约定保单2018年12月12日生效。2019年7月1日，黄平被上海交通大学医学院附属瑞金医院诊断为甲状腺结节（右侧滤泡性肿瘤可能，待石蜡），2日进行甲状腺腺叶切除术（右侧），8月被确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。合同约定重大疾病保险的保险金额为25万元，黄平为被保险人，其支付保险金的诉讼请求应当支持。 合同约定补充医疗保险100%赔付，黄平个人累计负担22982.66元，农银人寿公司应当赔偿。 黄平作为一位普通公民，无法预见颈部有肿物就不能参加保险，农银人寿公司也没有提供黄平的结节与淋巴瘤之间必然联系的证据，农银人寿公司辩称理由不能成立。 农银人寿公司受理中国农业银行股份有限公司六安分行对投保系统中黄平公民身份号码的更改时间，不能认定是本案黄平的投保时间，其不予赔偿的理由，不予采信。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条之规定，判决如下： 一、被告农银人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效后10日内支付原告黄平补充医疗保险金22982.66元； 二、被告农银人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效后10日内支付原告黄平重大疾病保险金25万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5545元，减半收取2772.5元，由被告农银人寿保险股份有限公司安徽分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审判员  胡家栋 二〇二一年三月十五日    书记员  徐明珠 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。