上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0110民初2612号原告：高广英，女，1955年9月7日出生，汉族，住上海市虹口区。原告：包丽瑾，女，1984年1月6日出生，汉族，住上海市虹口区。被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：钟海忠，院长。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙伦伦，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告高广英、包丽瑾与被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高广英、包丽瑾，被告长海医院的委托诉讼代理人束学安均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高广英、包丽瑾向本院提出诉讼请求：判令被告按40%责任比例赔偿原告医疗费72,680.29元、住院伙食补助费320元、营养费640元、护理费1280元、死亡赔偿金1,070,118元、丧葬费57,480元、精神损害抚慰金50,000元、交通费300元。事实和理由：两原告系患者包伟根妻女。2018年3月8日，患者包伟根入住被告医院接受主动脉瘤手术，3月18日出院。4月9日患者在家中大量便血，被120救护车送入被告医院，一直在急诊外科就诊，4月13日医生告知患者病情好转，准予出院。4月20日患者在家中陷入昏迷，再次被送至被告医院抢救，4月21日经抢救无效死亡。原告认为，患者存在腹主动脉瘤和肠梗阻病变，是否需要先行腹主动脉瘤手术也应该由肛肠外科和血管外科会诊后决定。术前半年患者肠梗阻反复发作，被告先行腹主动脉瘤手术不合理。2018年4月9日患者突发便血急诊，被告未告知便血原因以及可能的风险，也未联系血管外科会诊，延误了有效治疗时机。急诊期间的化验报告显示肝脏功能明显恶化，综合其他检查，患者已符合恶病质，应及时住院抢救治疗，但被告急诊科医生只是建议患者去门诊配药就可出院。被告急诊治疗存在明显过失，未采取及时和正确的治疗方式。患者既往输注加贝酯有过敏表现，急诊期间医方曾开具加贝酯，幸被家属发现，病历上均有明确记载。被告施行腹主动脉瘤手术后，出现恢复缓慢且有内脏功能衰竭的迹象，被告延误诊治，最终导致患者死亡。被告的治疗客观上造成患者死亡，理应承担一定的赔偿责任。被告长海医院辩称，患者反复肠梗阻发作，2017年CT提示腹主动脉扩张、髂动脉夹层，不能排除再次发作过程中因腹内压增加导致夹层破裂可能，且均有腹痛症状难以鉴别，故建议患者在肠梗阻症状缓解后行腹主动脉腔内隔绝术。术后患者血红蛋白及血小板明显下降，考虑患者既往营养状况较差、自身消耗及术后瘤腔血栓化消耗所致。输血、升血小板治疗后，患者症状改善出院。2018年4月9日患者便血急诊，给予留观和禁食、静脉补液等治疗。治疗后患者进食无不适，无便血，有排气排便，各项检查明显好转，嘱患者血管外科及肛肠外科进一步诊治，如再有不适及时急诊。急诊留观无误诊和延误病情。患者不属于禁用加贝酯之列，发现有过敏史已及时停药，未造成不良后果。患者死亡原因尚不明确，不考虑是腔内手术并发症所致。被告诊疗过程符合诊疗规范。患者死亡的主要原因是其自身疾病所致，上海市医学会鉴定意见确定被告承担次要责任偏重，被告承担赔偿责任的责任比例不应超过30%。对原告主张的各项费用，医疗费，由法院依法审核；住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费，均无异议；死亡赔偿金、丧葬费，计算标准均无异议；精神损害抚慰金，应结合被告责任比例进行计算。本院经审理认定事实如下：1、2018年2月19日患者包伟根在被告医院急诊外科化验示丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶均正常；腹部CT示乙状结肠扭转伴结肠梗阻，较前2018年1月18日略好转，腹盆腔积液；腹主动脉及双侧髂动脉稍扩张，请结合CTA检查。2018年3月8日患者因体检发现主动脉瘤9月入住被告医院血管外科。9月前因肠梗阻行腹部CT时无意间发现腹主动脉瘤。2017年12月8日全主动脉CTA示腹主动脉下段及双侧髂总动脉膨隆扩张、双侧髂内动脉不典型夹层(壁内血肿)；腹主动脉硬化等。既往有高血压病史。否认手术史。初步诊断：腹主动脉瘤、肠梗阻、高血压病2级。3月8日血小板211×109/L(参考值100-300×109/L)。凝血酶原时间17秒(参考值11-14.3秒)。丙氨酸氨基转移酶123U/L(参考值＜64U/L)，门冬氨酸氨基转移酶157U/L(参考值＜64U/L)，胆红素正常。血糖3.3mmol/L(参考值3.6-6.1mmol/L)。丙型肝炎抗体IgG阴性。乙型肝炎核心抗体阳性，余抗原、抗体均阴性。临时医嘱记录单示“自诉加贝酯阳性”。3月10日血红蛋白103g/L(参考值120-160g/L)，血小板135×109/L。血糖3.2mmol/L。3月12日被告为患者在全麻下行腹主动脉瘤腔内隔绝术，植入分叉型腹主动脉覆膜支架。3月13日血红蛋白83g/L，血小板45×109/L。凝血酶原时间19.7秒。丙氨酸氨基转移酶434U/L，门冬氨酸氨基转移酶278U/L，白蛋白31g/L(参考值35-50g/L)，胆红素正常。血糖13.9mmol/L。3月14日血红蛋白82g/L，血小板26×109/L。血糖7.1mmol/L。3月15日血红蛋白77g/L，血小板21×109/L。3月16日血红蛋白91g/L，血小板51×109/L。凝血酶原时间16.5秒。丙氨酸氨基转移酶236U/L，门冬氨酸氨基转移酶84U/L，白蛋白23g/L，总胆红素23.8umol/L(参考值2-18umol/L)。3月17日白细胞2.61×109/L(参考值4-10×109/L)，血红蛋白86g/L，血小板37×109/L。住院中给予头孢呋辛、泮托拉唑、氨基酸注射液、多烯磷脂酰胆碱等治疗，血红蛋白及血小板下降考虑营养状况较差导致自身消耗及术后血管瘤假腔血栓化消耗血红蛋白及血小板，给予新鲜冰冻血浆、红细胞悬液、单采血小板、人体白蛋白、白介素、血小板生成素治疗。3月18日患者生命体征平稳，予以出院，给予乳果糖、美托洛尔带药。2018年3月31日患者在外院查白细胞3.6×109/L，血红蛋白96g/L，血小板170×109/L。2018年4月9日18：55患者因便血1天，排气排便正常至医方外科急诊，查体：神清，血压107/78mmHg，脉搏74次/分，舟状腹，腹平软，无压痛，直肠指诊，直肠肠腔充满粪便，退指染血。白细胞3.56×109/L，血红蛋白114g/L，血小板63×109/L。丙氨酸氨基转移酶784U/L，门冬氨酸氨基转移酶282U/L，白蛋白29g/L，总胆红素22.8umol/L，钠123mmol/L(参考值135-148mmol/L)，血钾3.3mmol/L(参考值3.5-5.5mmol/L)；D二聚体3.96ug/ml(参考值＜0.5ug/ml)，PT16秒(参考值11-14.3秒)。上下腹CT平扫示腹盆腔积液较2018年2月19日大致相仿，乙状结肠扭转伴结肠梗阻，较2018年2月19日略进展，肝多发囊肿可能等。诊断：便血、乙状结肠扭转伴结肠梗阻，主动脉支架术后。给予留观、禁食禁水、灌肠、石蜡油通便、异甘草酸镁保肝、人体白蛋白、补充电解质、补液支持等处理。开具加贝酯，后取消。过敏史：加贝酯。4月12日白细胞4.23×109/L，血红蛋白99g/L，血小板77×109/L。丙氨酸氨基转移酶528U/L，门冬氨酸氨基转移酶151U/L，白蛋白29g/L，总胆红素38.3umol/L，钠131mmol/L，血钾4.0mmol/L，血糖2.3mmol/L；4月13日复查上下腹CT平扫：腹腔积液较2018年4月9日增多；结肠梗阻(大便干结引起)，较前略有缓解；肝多发囊肿可能等。4月13日后未见病史记录。2018年4月20日7：21患者由救护车送至被告医院急诊抢救室。据急诊病历记载，患者于3小时余前被家属发现意识不清、呼之不应。入室时神志昏迷，呼之不应，体温36.5℃，血压104/65mmHg，呼吸微弱，心率慢，47次/分，双侧瞳孔直径4.5mm，对光反射迟钝，测血糖0.6mmol/L。查体：双肺呼吸音粗，未及明显啰音，指尖脉氧(饱和度)未测出，极度消瘦，恶病质，全身可见多发红色点状斑疹，舟状腹，心律不齐，无包块，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。诊断：低血糖昏迷性脑病，呼吸衰竭，腹主动脉瘤，肠梗阻，恶病质，高血压。给予告病危、心电监护、气管插管、呼吸机辅助呼吸、补充葡萄糖等处理。白细胞2.82×109/L，血红蛋白74g/L，血小板58×109/L。B型钠尿肽426pg/ml(参考值2、2019年3月4日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2021年1月7日出具鉴定意见，分析说明为：1、手术方案：患者有反复肠梗阻发作，2017年12月8日全主动脉CTA示腹主动脉下段及双侧髂总动脉膨隆扩张、双侧髂内动脉不典型夹层(壁内血肿)；腹主动脉硬化等。腹主动脉瘤有瘤体破裂出血导致死亡的风险，权衡利弊首先行腹主动脉瘤腔内隔绝术，植入分叉型腹主动脉覆膜支架，被告的手术方案符合医疗原则。2、存在问题：患者在血管外科住院期间及外科留观期间数次检查显示血糖低于正常(血糖2.3-3.3mmol/L)，且肝功能多项指标异常(丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、白蛋白、总胆红素均异常)，被告未就以上合并症请内分泌科、消化科会诊，也未见告知患方至相关专科就诊的书面记录。患者4月20日意识不清、呼之不应由120送至被告医院急诊，检查发现存在严重低血糖和电解质紊乱。被告对患者合并症的关注和告知不够，与患者最终死亡存在一定的因果关系。3、患者既往输注加贝酯有不适表现，急诊期间被告曾开具加贝酯欠妥，后取消医嘱，未造成患者不良后果。4、死亡原因分析：患者身高约183cm，2018年3月8日入院时体重54公斤，有低蛋白血症、肝功能异常、血糖异常等合并症，且在腹主动脉瘤基础上合并有反复肠梗阻发作，基础情况差，营养状况不佳。自身病情复杂，合并全身多脏器问题基础上发生低血糖、严重电解质紊乱是导致患者死亡的主要原因。被告对患者合并症的关注和告知不够，在一定程度影响了患者病情的救治，与死亡也有一定因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、被告长海医院在医疗活动中存在对合并症的关注和告知不够的医疗过错，与患者死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3500元。3、审理中，原告提供户籍资料一组、户口簿一本、独生子女证一份，证明患者包伟根生前户籍在上海市虹口区广粤路XXX弄XXX号XXX室，户别为非农业家庭户口。原告高广英系患者包伟根妻子，原告包丽瑾系包伟根、高广英独生女。患者父母包关林、邱爱珠均先于患者死亡。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告根据患者情况，权衡利弊后首先行腹主动脉瘤腔内隔绝术，符合诊疗原则。患者病情复杂，腹主动脉瘤基础上合并有反复肠梗阻发作，有低蛋白血症、肝功能异常、血糖异常等合并症，自身疾病是导致其死亡的主要原因。患者多项指标异常，被告未请相关科室会诊，亦未见告知患方至相关专科就诊的书面记录，对患者合并症的关注和告知不够，在一定程度影响了患者病情的救治，与患者死亡也有一定因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应对其医疗过错应按责承担赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为次要责任酌情确定为30%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为60,552.59元；二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院及留观天数，按每天20元标准计算，确定为320元；三、营养费，根据患者的实际住院及留观天数，按每天40元标准计算，确定为640元；四、护理费、根据患者的实际住院及留观天数，按每天80元标准计算，确定为1280元；五、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的患者人身医疗损害等级，适用2020年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为14年，确定为1,070,118元；六、丧葬费，确定为57,480元；七、精神损害抚慰金，根据患者人身医疗损害等级及被告的责任程度，确定由被告赔偿原告15,000元；八、交通费，根据患者治疗的实际需要，酌情确定为300元。据此，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、一千一百八十三条第一款、一千二百一十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十五条规定，判决如下：一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告高广英、包丽瑾医疗费18,165.77元；二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告高广英、包丽瑾住院伙食补助费96元；三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告高广英、包丽瑾营养费192元；四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告高广英、包丽瑾护理费384元；五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告高广英、包丽瑾死亡赔偿金321,035.40元；六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告高广英、包丽瑾丧葬费17,244元；七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告高广英、包丽瑾精神损害抚慰金15,000元；八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告高广英、包丽瑾交通费90元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400元，由原告高广英、包丽瑾负担959元，被告上海长海医院负担3441元。鉴定费3500元，由被告上海长海医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 陈海峰二〇二一年三月二十三日法官助理 包宇峰书 记 员 丁心昀附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。一千一百八十三条侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。……一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第八条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。第九条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第十条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第十一条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第十四条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第十五条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。