呼和浩特市赛罕区人民法院   民事判决书   （2019）内0105民初6440号   原告：李月英，女，1969年10月15日出生，汉族，住呼和浩特市。   原告：徐钰，男，1995年8月11日出生，汉族，住呼和浩特市。   原告：张翠英，女，1942年5月28日出生，汉族，住呼和浩特市新城区新城西街内蒙统建3号楼4单元11号。   原告：徐婷，女，1964年1月7日出生，汉族，住呼和浩特市。   原告：徐俊波，女，1970年1月10日出生，汉族，住呼和浩特市。   原告：徐静，女，1974年3月10日出生，汉族，住呼和浩特市。   上述原告共同委托诉讼代理人：郎曙霞，北京德和衡（呼和浩特）律师事务所律师。   上述原告共同委托诉讼代理人：张婧威，内蒙古百宁律师事务所律师。   被告：内蒙古自治区人民医院，住所地呼和浩特市赛罕区昭乌达路20号。   法定代表人：孙德俊，院长。   委托诉讼代理人：张孝全，内蒙古务达律师事务所律师。   委托诉讼代理人：梁永纲，该医院员工。   被告：内蒙古医科大学附属医院，住所地内蒙古呼和浩特市回民区通道北街1号。   法定代表人：鲁海文，院长。   委托诉讼代理人：王焰，北京大成（内蒙古）律师事务所律师。   原告李月英、徐钰、张翠英、徐婷、徐俊波、徐静与被告内蒙古自治区人民医院（以下简称内蒙古医院）、内蒙古医科大学附属医院（以下简称内蒙古附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月16日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李月英、徐钰、张翠英、徐婷、徐俊波、徐静及上述原告共同委托诉讼代理人郎曙霞、张婧威、被告内蒙古医院委托诉讼代理人张孝全、梁永纲，内蒙古附院委托诉讼代理人王焰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   李月英等六人向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告内蒙古自治区人民医院赔偿原告李月英、徐钰、张翠英、徐婷、徐俊波、徐静死亡赔偿金815640元、丧葬费41638.5元、精神抚慰金50000元、医药费7536.97元、被抚养人生活费31728.75元、护理费411元、营养费300元、住院伙食补助费300元、交通费1000元、鉴定费24000元、合计972555.22元，原告按照40%的比例主张金额为389022.09元；2.依法判令被告内蒙古医科大学附属医院赔偿原告李月英、徐钰、张翠英、徐婷、徐俊波、徐静死亡赔偿金815640元、丧葬费41638.5元、精神抚慰金50000元、医药费7536.97元、被抚养人生活费31728.75元、护理费411元、营养费300元、住院伙食补助费300元、交通费1000元、鉴定费24000元、合计972555.22元，原告按照45%的比例主张金额为437649.85元。以上金额共为826671.94元；3.判令二被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年3月30日上午7时左右，原告李月英的丈夫徐俊杰因腹痛到第一被告处就诊，病历中现病史部分写明：患者于2小时前无明显诱因出现腹痛，为上腹部钝痛，伴大汗，恶心，无呕吐，无腹泻，急来该院就诊。处理意见为：检验血常规，肝功急诊，肾功急诊，胰腺炎急诊，检查彩超肝胆胰脾+双肾输尿管膀胱（包括男性前列腺双精囊腺）检查。2018年3月31日上午8时左右，原告李月英的丈夫徐俊杰到第二被告消化内科就诊，医嘱为：胃穿孔、胰腺炎不排除，请急诊外科或胃肠外科。上午10时左右，徐俊杰到甲乳外科入院就诊，诊断为腹痛待查，处理原则为：1、完成必要检查，明确诊断。2、综合治疗。2018年4月1日上午8时20分，根据心电图显示徐俊杰被诊断为急性前间壁梗死、窦性心动过速，应甲乳外科大夫要求，徐俊杰又被转入急诊内科，但直至徐俊杰去世前12小时第二被告均未进行有效治疗，导致徐俊杰于2018年4月1日20时30分去世。急性心肌梗死是冠心病最严重的一个类型，治疗的黄金时间是发病6小时以内。急性心肌梗死的典型症状是“心绞痛”，也常有腹痛、恶心、咳嗽、气喘、意识不清、瘫痪等症状。徐俊杰就诊时，其自述其有上腹痛、恶心、伴大汗淋漓，左大臂疼痛三个月等症状，医生本应先考虑为心源性疾病，在第一时间进行测量血压，进行心电图检查并进行抢救，而第一被告却安排患者做彩超肝胆胰脾+双肾输尿管膀胱检查，在治疗上有明显过错，没有进行心电图和心脏相关的任何检查，错误按照腹痛治疗，最终导致患者不治身亡。同样，死者徐俊杰于2018年3月31日到第二被告处进行治疗，第二被告的医生也未在第一时间进行心电图检查，使得死者徐俊杰错过了最佳治疗时间，在2018年4月1日上午8时20分左右，死者的心电图显示心肌梗死，在此之后，第二被告未采取积极的治疗措施造成了徐俊杰死亡的后果。由于二被告医务人员违反诊疗常规，严重失职，延误了徐俊杰宝贵的抢救治疗时间，从而直接导致了患者死亡的严重后果，给家属造成莫大的痛苦。二被告在诊治过程中有明显的过错，且过错与患者死亡有关联性，应当赔偿六原告由此造成的一切损失。为此，六原告提起诉讼，请求法院支持六原告的诉讼请求。   内蒙古医院辩称，第一，患者在该院就诊时间比较短，整个评判比较困难，患者徐俊杰，男，52岁，主因腹痛两小时，于2018年3月30日上午7点45分许就诊于该院急诊科，患者入院前两小时无明显诱因出现腹痛、伴有大汗、恶心、无呕吐、腹泻来该院就诊，经该院治疗并留观。当日的下午10月13点左右，输液后患者家属返回询问病情，患者自述腹痛明显好转，感乏力，考虑患者存在低血钾症，与患者家属沟通，患者及家属要求出院，家属签字认可后，携带心电图检查及化验结果自动离院，该院在整个诊疗活动当中，诊疗时间共三小时左右。在整个的诊疗行为过程当中，该院因为时间较短，不能够做出一个明确的评判。第二，患者的死因为原发性心源性的猝死，让两被告分别承担次要责任与事实不符。包括北京司法科学技术鉴定中心的检验报告当中也明确地提到了患者的基础疾病以及患者的很多基础疾病比较重的问题，分别说是从表述为都要承担次要责任，但是在这个里边实际上要表述的是患者的疾病是他的主要原因，属于让两被告分别承担次要原因，与事实不符。第三，患方对他的损失应当承担证明责任，证明受到了何等损失以及赔偿的相应依据。   内蒙古附院辩称，第一、原告诉状中提出的病历后台进行修改的事实，不予认可。在前期的质证过程中，双方已经进行了陈述，在患者就诊当时医院的电子病历是不完善的，现场也和原告的律师进行了演示。只要说是有人去看病历，病历的医院的系统及显示病历被修改，但实际上是没有修改内容的，只要是登录即显示为修改，在鉴定阶段也对这个问题向法庭进行了陈述，法庭已经采纳。因此原告要求我们承担的损害责任的比例是没有法律和事实依据的。医院在诊疗过程中，不存在医疗过错，不应当承担赔偿责任。   当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。李月英等原告方提交了以下证据：1.内蒙古自治区人民医院门诊病历复印件、内蒙古医科大学附属医院住院病历首页复印件；2.内蒙古自治区人民医院门诊收费票据、呼市城镇职工医疗保险住院收费专用收据、附院住院医保病人费用分类汇总明细表；3.司法鉴定意见书、鉴定费票据；4.委托调查证据清单复印件、病历修订记录复印件；5.证明、户口本复印件、身份证复印件。被告内蒙古医院质证意见为：1.对内蒙古自治区人民医院门诊病历真实性认可；2.对内蒙古自治区人民医院门诊收费票据真实性认可，但是该费用票据已经通过医保报销，自费部分均为0，该部分不应该赔偿。附院住院医保病人费用分类汇总明细表不予质证，情况不清楚；3.对司法鉴定意见书、鉴定费票据真实性认可，但是承担责任应该主因是由于患者原发性疾病，院方有过错也应该是共同承担次要责任；4.委托调查证据清单、病历修订记录涉及第二被告无法确定真实性，不予质证；5.证明、户口本复印件、身份证复印件真实性认可，但是证明被抚养人费用问题不认可，原告应该举证张翠英是没有收入的人员。鉴于原告没有举出相应证据，只能证明其身份，但是无法证明张翠英应享受抚养费。内蒙古附院质证意见为：1.内蒙古自治区人民医院门诊病历诊疗事实及证明目的不涉及第二被告，无法发表质证意见。内蒙古医科大学附属医院住院病历首页，是不完整的，质证阶段，原告不仅提供了住院病历，和门诊病历。门诊病历和鉴定相互矛盾，要求原告提供完整的病历。附院保存了患者住院期间的两份病历，一份病历是在甲乳外科住院的病历，一份病历是在急诊内科住院的病历。原告的这两份证据都不完整，都没有提交，只是提交了一个住院病历首页，在被告二的举证中，将要详细的举出这两份证据，这两份证据与鉴定报告是相互矛盾的；2.内蒙古自治区人民医院门诊收费票据涉及第一被告，第二被告对其事实不清楚，不予质证。呼市城镇职工医疗保险住院收费专用收据、附院住院医保病人费用分类汇总明细表质证意见同意第一被告质证意见，社保报销不应当属于原告的损失；3.司法鉴定意见书中第八页里面标号2医院请急诊外科或胃肠外科会诊符合临床诊疗要求，但病历未见会诊记录病历，第二被告内科门诊内科诊治以后，要求原告到急诊、外科或者是到外科会诊，但实际上原告是入住了甲乳外科，就这一部分导致的最后的后果和医院的诊疗行为，其鉴定报告陈述外科专科检查不详，检查不详不是由医院造成的。第二部分，还是第八页的第四段，未能按时进行或监督完成入院后的心电图检查工作，这是鉴定机构对医院工作的一个苛求。医院在临时医嘱中，已经于2018年10月31日10:51下达了心脏彩超心电图检查，但是执行时间医院的医生是没法控制的，执行时间是由病人具体掌握的。第五段，医院在明确患者急性心梗病情后，转科程序未能体现绿色通道。对于鉴定报告的这一点医院也是不予认可的。首先医院的过程是一个动态的，患者去办理住院出院的手续，并不影响患者的诊疗过程，在院方提交的住院病历中也有体现。在患者办理转科从甲乳科转到急诊内科的时候，甲乳科的治疗是没有停止的，甲乳科的用药是没有停止的，他的诊疗也是正确的，因此鉴定报告说是没有体现绿色通道，这个不予认可。鉴定费票据三性认可；4.对委托调查证据清单、病历修订记录，患者住院期间电子病历并不是在附院进行推广的，而是一个测试的阶段，这个也有相关的文件的支持。第二在当时原告调取证据的时候和原告的律师也对这个系统进行了一个测试，只要有人登录这个系统，即显示病历被修改，但实际当时测试的过程中，只是登录看了一下，并没有显示修改。因此第四组证据不能证明其证明目的；5.证明、户口本复印件、身份证复印件质证意见同第一被告质证意见。   被告内蒙古医院提交了以下证据：门诊病历。原告李月英等原告方的质证意见为：真实性认可，但是证明问题不认可，首先，在内蒙医院治疗是六个小时，不是三个小时，是7点40去的，在下午1点多走的。病历看出当时没有做心电图检查。内蒙古附院质证意见为：真实性认可，但是治疗过程和证明问题第二被告没有参与，不质证。   内蒙古附院提交了以下证据：住院病历2份。原告李月英等原告方的质证意见为：病历真实性认可，但是举证过程中，电子病历经过调取有多次改动，病历与鉴定第八页有矛盾地方不成立，医院下达的医嘱，患者未执行，实际上原告在医疗鉴定的时候已经说了，原告多次要求做心电图但是被告的护理人员说当时下班了，所以说附院作为三甲医院，病房或者护士站都可以做，但是一直到4月1日上午才做，这个责任在医院不在患者。还有一个就是对转科的问题，就是在内蒙古医科大学附属医院进行转科的问题，被告认为体现了绿色通道，在医疗事故鉴定报告这个上已经明确指出在治疗上有延误。内蒙古医院质证意见为：真实性认可，但是诊疗行为该院无法评判，请求法庭根据质证情况予以确认。   对当事人无争议的证据，本院予以确认并在案佐证。对有争议的事实和证据，本院认定如下：   患者徐俊杰（身份证号码×××），系原告李月英配偶，张翠英与徐世光之子，徐钰之父。徐世光与张翠英共育子女四人，子徐俊杰（身份证号码×××）、长女徐婷（身份证号码×××）、次女徐俊波（身份证号码×××）、三女徐静（身份证号码×××）。徐世杰于2018年7月28日死亡。   2018年3月30日，徐俊杰因腹痛到内蒙古医院急诊内科就诊，其门诊病历载明现病史“患者于2小时前无明显诱因出现腹痛，为上腹部钝痛，伴大汗，恶心，无呕吐，无腹泻”，处理意见为“检验血常规。肝功急诊。肾功急诊。胰腺炎急诊。检查彩超肝胆胰脾+双肾输尿管膀胱（包含男性前列腺双精囊腺）检查。门诊随访。”2018年3月31日10时，徐俊杰到内蒙古附院甲乳外科入院就诊，入院诊断为腹痛待查，处理原则“1.完成必要检查，明确诊断。2.综合治疗。”出院诊断为“急性前间壁心梗、窦性心动过速。”患者于2018年4月1日00时从该科办理出院。随后于2018年4月1日11时进入内蒙古附院急诊内科病区住院治疗，初步诊断为“冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（killip分级）。”诊疗计划“1.积极完善相关检查化验，进一步评估病情；2.给予抗栓抗缺血抗心衰治疗，择期行冠脉造影及PCI治疗。”据内蒙古附院24小时内入院死亡记录，徐俊杰于当日经抢救无效后死亡，死亡原因为急性广泛前壁心肌梗死，心源性休克。   北京法源司法科学证据鉴定中心对徐俊杰死亡与内蒙古医院、内蒙古附院诊疗行为之间的因果关系及原因力大小进行了鉴定，并于2020年11月30日作出（京）法源司鉴[2020]医鉴字第26号司法鉴定意见书。经鉴定分析认为，内蒙古医院急诊内科的诊疗行为存在以下不足：1.对腹痛的病因认识和分析不足，临床诊断不明确。2.对患者病情予以的治疗缺乏明确依据。患者入院时缺乏典型急性心肌梗死的临床症状和体征，医院急诊内科在对其上腹部疼痛的病因进行分析时，未能结合查体和临床辅助检查等结果综合、全面分析，未能尽早对其行心电图检查以排除或鉴别胸腔疾病所致腹部牵涉痛的可能性，不符合临床诊疗规范要求。因此医院的诊疗行为存在过错。该过错与患者急性心肌梗死的发展、加重具有不利影响，即影响了对其心脏疾病的及时诊断、恰当治疗干预，与其最终死亡的结果具有相应的因果关系。内蒙古附院的诊疗行为存在以下不足：1.门诊病历未有患者就诊主诉及起病以来的病情发展基本过程；2.临床查体后未见相关会诊记录和未能行必要的辅助检查；3.未能按时进行或监督完成入院后心电图检查工作；4.医院在明确患者急性心梗病情后的转科程序未能体现“绿色通道”，在治疗上有一定延迟。内蒙古附院在对患者的临床诊疗过程中，门诊未能详细询问其病情主诉和病史发展过程，邀请相关科室会诊缺乏记录，收入住院之前未能进行必要的辅助检查；收入住院治疗后，未能按照医嘱的要求去主动执行和督促患者配合行心电图检查，因此，院方的临床诊疗工作未能体现与其相应的诊疗义务和水平，诊疗工作存在过错，该医疗过错与患者急性心肌梗死病情加重演变至死亡的结果具有一定的因果关系。最后鉴定意见为：1.内蒙古医院在对患者徐俊杰的门诊诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人急性心肌梗死病情加重、发展至死亡的结果具有一定的因果关系。因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。2.内蒙古附院在对患者徐俊杰的临床诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人急性心肌梗死病情加重、发展至死亡的结果具有一定的因果关系。因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。   本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为二被告医院对患者徐俊杰的死亡应否承担赔偿责任及应当承担的责任比例。纵观本案，徐俊杰从发病到死亡，在二被告院方处经历了上腹痛急诊-门诊检查随访-甲乳外科诊断急性前间壁心梗、窦性心动过速-急诊内科诊断冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级（killip分级）-死亡，整体呈现出病情逐步发展、加重并演变至死亡的过程。根据（京）法源司鉴[2020]医鉴字第26号司法鉴定意见书（第9页第11行内容），“患者最终死亡结果与其自身具有心脏血管病变基础，受累及心血管广泛、初期缺乏临床典型表现、临床诊治未能及时识别和诊断，以及未给与恰当对症治疗等因素有关。”虽然二被告抗辩徐俊杰死亡与其自身疾病有关具有一定依据，但仍不能否认其死亡与二被告的诊疗过错存在一定的因果关系。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，“两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。”（京）法源司鉴[2020]医鉴字第26号司法鉴定意见书明确指出，内蒙古医院的过错与患者急性心肌梗死的发展、加重具有不利影响，与其最终死亡的结果具有相应的因果关系，因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。内蒙古附院的过错与患者急性心肌梗死病情加重演变至死亡的结果具有一定的因果关系，因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。鉴于在内蒙古医院初次就诊时缺乏明显的临床表现，对及时明确急性心梗的临场诊断具有一定局限性，而内蒙古附院缺乏详细的会诊记录，未能行必要的辅助检查，在明确患者急性心梗病情后的转科程序未能体现“绿色通道”，在治疗上有一定延迟等，故本院酌情认定内蒙古医院对损害后果承担20%的次要责任，内蒙古附院承担25%的次要责任。   内蒙古附院对（京）法源司鉴[2020]医鉴字第26号司法鉴定意见书部分内容提出异议，但对其病历存在多处修改记录的事实及有违《电子病历系统功能规范（实行）》的通知（卫医政发[2010]114号）相关规定的情形不能做出合理解释，以未提供证据排除合理怀疑。二被告亦不能提交证据证明（京）法源司鉴[2020]医鉴字第26号司法鉴定意见书存在需要补充鉴定或重新鉴定等不当之处，故本院对该抗辩不予采纳。（京）法源司鉴[2020]医鉴字第26号司法鉴定意见书在合法有效且具有证明力，本院予以采信。   根据审理查明的事实和确认的证据，本院对原告李月英的各项损失认定如下：   死亡赔偿金815640元（40782元×20年）；   关于原告方主张的医疗费部分，按照《社会保险法》的相关规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。本案中患者徐俊杰就诊产生的个人已承担费用为4652.81元；   护理费411元（137元/天×3天）；   营养费300元（100元/天×3天）；   住院伙食补助费300元（100元/天×3天）   交通费部分，本院根据患者及其必要陪护人员因就医治疗实际发生的费用，酌定为500元；   被扶养人生活费(张翠英)31728.75元[（25383元×5年）÷4人]；   丧葬费41638.5元（6939.75元×6个月）   精神损害抚慰金50000元；   鉴定费24000元；   以上费用共计为969171.06元，故被告内蒙古医院应当按照责任比例20%赔偿原告方各项损失共计193834.21元（969171.06元×20%）；被告内蒙古附院应当按照责任比例25%赔偿原告各项损失共计242292.77元（969171.06元×25%）。   综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第一款规定，判决如下：   一、被告内蒙古自治区人民医院赔偿原告李月英、徐钰、张翠英、徐婷、徐俊波、徐静各项损失共计人民币193834.21元，于判决生效之日起十五日内付清；   二、被告内蒙古医科大学附属医院赔偿原告李月英、徐钰、张翠英、徐婷、徐俊波、徐静各项损失共计人民币242292.77元，于判决生效之日起十五日内付清；   三、驳回原告李月英、徐钰、张翠英、徐婷、徐俊波、徐静的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费12116元（原告已预交），由原告李月英、徐钰、张翠英、徐婷、徐俊波、徐静负担3005元，由被告内蒙古自治区人民医院负担4177元，由被告内蒙古医科大学附属医院负担4934元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼和浩特市中级人民法院。   审判长 马 立   人民陪审员 肖红霞   人民陪审员 赵彩凤      二〇二一年三月七日   书记员 李 颖