湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘01民终3003号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司长沙市岳麓区支公司，营业场所长沙市天心区书院路9号安玺雅苑B2、B3栋13A楼1408。负责人：梁晓梅，经理。委托诉讼代理人：杨薇，湖南五之律师事务所律师。委托诉讼代理人：张荣光，湖南五之律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:卞辉奇，男，1956年10月26日出生，汉族，住长沙市望城区。委托诉讼代理人：雷洪淋，长沙市望城区黄金法律服务所法律工作者。上诉人中国大地财产保险股份有限公司长沙市岳麓区支公司（以下简称大地财保公司）因与被上诉人卞辉奇意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市望城区人民法院（以下称一审法院）作出的（2020）湘0112民初3823号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。大地财保公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险责任;2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决认定被上诉人属于上诉人“同意的其他人员”，认定事实错误。本案中的团体意外险采用的是根据建筑面积投保,即投保人投保时并不明确被保险人。具体被保险人由投保人根据《保险合同》条款第二条约定的条件自行选定。即该险种下投保人应根据保险合同约定，恪守诚实信用原则选定被保险人。一审判决在无任何证据的情况下，推定超过被保险人条件(60周岁以上)的被上诉人是上诉人“同意的被保险人”显然属于认定事实错误。2、一审判决认定“只有企业单位才能作为投保人”进而推定本案中个人投保不适用《保险条款》第二条限定条件，属于认定事实错误。《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第三条:从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、构筑物、建筑物拆除和建筑装饰装修的企业和其他对被保险人具有保险利益方，可作为本合同的投保人。故投保人除可以形成具有劳动关系的用人单位外，还包括可以形成雇佣等关系的个人，本案正是存雇佣关系的私人建房投保。3、一审法院认定上诉人不审查被保险人身份是否符合保险条款限定条件应视为放弃权利的认定，明显适用法律错误。本案涉案保险属于不记名、不确定投保时的被保险人，是否符合约定条件的义务由投保人核定履行。且保险条款第二条中约定被保险人的年龄为“16周岁至60周岁”，该条款属于一般列明条款，是保险合同的一般性规定，并未限制投保人的权利或增加被保险人的义务，该关于年龄范围的条款没有违反我国劳动法或者其他法律及司法解释的强制性规定,且该年龄范围的约定比我国劳动法规定的男性18岁至60岁的范围更宽泛，该条款合法有效，对双方具有约束力。上诉人与易小飞签订的保险合同系《建筑施工人员团体人身意外伤害保险》，该保险合同不是一般的人身意外保险合同，是属于有特定指向的保险合同，故根据该条款的约定，本案险种的特殊属性决定了上诉人承保时没有审核被保险人的义务而是投保人具有选定被保人的义务。综上所述，请求二审法院在查明案件事实的基础上，依法予以改判上诉人不承担责任。卞辉奇答辩称：1、对于卞辉奇年龄的审查应由大地财保公司审查，另外，保险合同系格式条款，即使由投保人审查，大地财保公司也未提供相关证据证实自身尽到了提醒义务。2、雇主易小飞已经向卞辉奇赔付85000元，如果大地财保公司不赔付还款项，有违诚信原则。卞辉奇向一审法院起诉请求：1、判令大地财保公司赔偿6万元；2、判令大地财保公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年9月，易小飞因私人建房所需，向大地财保公司投保大地建筑施工人员团体保险，大地财保公司向易小飞出具保单号为ＰＥＧＪ1943011680000000××××的保险单，确定合同内容：1、投保人易小飞，工程名称易小飞私人建房（2层），建筑面积324平方米，工程地址长沙市望城区××镇××村××组××号。2、团体意外伤害保险的保险责任为意外伤害，每人保额20万元，总保额200万元；附加意外伤害医疗保险的保险责任为意外医疗，每人保额2万元，总保额20万元。3、保险费用972元，适用保险条款（Ｃ款），争议解决方式为诉讼。4、特别约定致残的，伤残等级对应保险金给付比例为十档，第一级对应给付比例100%，第十级对应给付比例10%，每级相差10%；若投保面积小于实际建筑面积，理赔时按照比例赔付。5、保险期间自2019年9月12日0时至2020年6月11日24时止，责任免除详见保险条款责任免除部分。6、本保单仅对被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事施工作业过程中发生保险事故承担赔偿责任。7、被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。卞辉奇受雇于易小飞，在其私人建房工地上工作。2020年1月11日15时许，卞辉奇在施工过程中因操作电锯锯瓷片不慎被电锯切割，致使左拇指、左中环指受伤，后被送至长沙市望城区人民医院、湖南省交通医院住院治疗，花费医疗费用4万余元，均由易小飞垫付。2020年5月29日，卞辉奇的伤情经湖南省文成司法鉴定中心鉴定确定构成九级伤残，伤后误工期90日、护理期60日、营养期60日，建议后续治疗费用1500元或以实际发生的合理性医药票据为依据确定。上述事故发生后，卞辉奇向大地财保公司申请理赔，大地财保公司于2020年4月15日出具理赔决定书，称依据保险条款第二条规定：年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同被保险人。此次事故不在承保范围内，故不给予保险金赔付。理赔决定下发后，卞辉奇不服理赔决定向提起诉讼，请求判如所请。一审法院认为：卞辉奇受雇于易小飞，在易小飞私人建房工程上工作，二者形成雇佣关系。易小飞为保障建房工程的顺利开展以及施工人员的人身安全，为建房工程投保建筑施工人员团体保险，卞辉奇表示同意且作为被保险人、受益人主张权利，则易小飞作为投保人，与作为保险人的大地财保公司达成的人身保险合同符合我国保险法的相关规定，合法有效。易小飞依约缴纳保险费用，大地财保公司向易小飞出具保险单，确定卞辉奇等现场施工人员为被保险人及保险受益人，在保险事故发生后，大地财保公司应当依约承担保险责任。本案中，卞辉奇不慎切伤手指，花费医疗费用4万余元，经司法鉴定机构确定构成九级伤残。根据保险单约定，意外医疗保险责任限额2万元/人，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付；意外伤害保险责任限额20万元/人，致残的按照伤残等级对应给付比例和意外伤害保险金额乘积计付意外伤害保险金。经核算，大地财保公司应计付意外医疗保险金2万元、意外伤害保险金4万元（20万元/人×20%），两项合计6万元。因此，一审法院对卞辉奇要求大地财保公司支付保险金6万元的诉讼请求予以支持。大地财保公司辩称卞辉奇年龄已超过60周岁，不能作为保险合同被保险人，因此本次事故不在承保范围内，不予赔付。一审法院认为大地财保公司的该项抗辩意见不能成立。大地财保公司提交的保险条款第二条规定：“年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人。”根据该规定，成为案涉保险合同被保险人，应当具备以下两个条件之一：一、限定年龄十六至六十周岁、建立合法劳动关系并现场作业；二、保险人同意的其他人员。根据本案查明的事实，易小飞为私人建房，不具有用人单位资格，不可能与卞辉奇等现场施工人员建立合法劳动关系，仅成立劳务雇佣关系，即卞辉奇不符合第一种限定条件，亦不得依第一种限定条件取得被保险人身份。但是，大地财保公司在明知易小飞不具有用人单位资格的基础上，仍接受易小飞的投保申请、收取保险费用并与之订立保险合同，而且在订立保险合同时以建筑面积作为投保基础事实，不审查被保险人身份是否符合保险条款上述第一种限定条件，应视为放弃以上述第一种限定条件作为约束被保险人范围的权利，进而对在易小飞私人建房工程上工作的施工人员，在保险人数限额内均认可其具有被保险人身份，即卞辉奇等现场施工人员应属大地财保公司同意且未限定具体人员范围的其他人员，以此取得被保险人身份。以此分析，大地财保公司在同意卞辉奇作为保险合同被保险人的基础上，仍以卞辉奇年龄不符合规定否定其被保险人身份进而拒绝理赔，有违诚实信用原则，也与保险条款规定不符，其该项抗辩意见不能成立，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条之规定，一审法院判决：大地财保公司于判决生效后十日内支付卞辉奇保险金6万元。本案受理费1300元，因适用简易程序审理减半收取计650元，由大地财保公司负担。本院二审期间，双方均未提交新证据。本院二审审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，根据本案的案情与双方当事人的陈述，本案的争议焦点为：大地财保公司是否应当向卞辉奇支付保险赔偿金。经审查，第一、涉案团体意外险采用的是根据建筑面积作为投保基础,双方还约定：“年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人。”也就是说能够成为涉案保险合同被保险人应当具备以下两个条件之一：一是限定年龄十六至六十周岁、建立合法劳动关系并现场作业；二是保险人同意的其他人员。第二、本案中的被保险人是由投保人自行选定的，大地财保公司在明知易小飞不可能作为施工单位与他人建立劳动关系的前提下，仍接受易小飞的投保申请、收取保险费用并与之订立保险合同，应视为放弃上述第一种限定条件作为约束被保险人范围的权利。第三、卞辉奇与易小飞之间成立的是劳务雇佣关系，应属大地财保公司同意的其他人员，一审法院据此认定卞辉奇由此取得被保险人身份并无不当，本院予以确认。因此，上诉人大地财保公司提出的卞辉奇不属于承保范围内的人员而拒绝支付保险赔偿金的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人大地财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司长沙市岳麓区支公司负担。本判决为终审判决。审  判  长  李祖湖审  判  员  王 鹏审  判  员  何琪莎二〇二一年三月二十五日法官助理谢莉莎书记员（兼）  谢莉莎附本判决所适用的相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。