陕西省咸阳市秦都区人民法院民事判决书（2019）陕0402民初4206号原告李某某，男。委托代理人李某，男。委托代理人李宏伟，系咸阳市秦都区渭滨法律服务所法律工作者。被告礼泉县人民医院，住所地礼泉县市。法定代表人陈延刚，系该院院长。委托代理人张冬梅，系陕西唐都律师事务所律师。被告咸阳市第一人民医院，住所地咸阳市秦都区。法定代表人卢健，系该院院长。委托代理人蔺某，女。委托代理人苏某某，男。原告李某某诉被告礼泉县人民医院（以下简称礼泉县医院）、被告咸阳市第一人民医院（以下简称咸阳一院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人、二被告的委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2016年10月20日16时20分许，李某某因交通事故受伤到礼泉县医院就医，入院诊断为左侧胫腓骨骨折、右锁骨骨折等，2016年10月22日礼泉县医院为李某某行锁骨骨折开放性复位术伴内固定术、胫骨骨折开放性复位术伴内固定术及腓骨骨折切复内固定术。术后李某某左侧胫腓骨骨折术后伤口始终不能愈合、脂肪液化、组织坏死，李某某的父亲询问作手术的医生伤口为何不能好，医生答复因为脂肪液化伤口会好的慢点。礼泉县医院又于2016年11月24日为李某某伤口行肌肉清创术，但病情没有任何缓解迹象，2016年12月12日李某某的父亲要求转院，礼泉县医院告知手术失败，医院已经没有能力为李某某继续治病，同意转院，但要求李某某转入咸阳一院治疗。2016年12月16日咸阳一院为原告行左胫、腓骨取除改外固定架固定及左小腿伤口感染清创等，术后效果不好，2017年1月21日咸阳一院为李某某行左小腿皮肤缺损清创植皮术， 2017年2月10日出院。后李某某逐渐恢复行走，但左脚脚趾弯曲不能伸直、脚板不能上翘、不能正常行走，2017年12月11日李某某到第四军医大学西京医院住院治疗6天，病情有所缓解，但左脚部分功能丧失。礼泉县医院存在手术中使用没有合格证的接骨板、篡改病案、手术记录没有麻醉师签名、接骨板螺钉钉在骨缝线上、以支付医疗费为条件强行要求李某某转入咸阳一院治疗的严重错误行为。同时，二被告均存在隐瞒病情、未告知患者治疗措施和风险的过错，存在一系列违背诊疗规范的行为，故诉至法院要求二被告共同赔偿原告各项损失共计385322.09元；案件受理费由二被告承担。被告礼泉县医院辩称：原告到被告处住院治疗是因为原告在交通事故中受伤，医院的过错参与度为50％，愿意承担50％的赔偿责任；医院对原告治疗交通事故受伤部分的医疗费不应承担，赔付时应当扣除；治疗交通事故受伤的90天护理费及营养费应当由原告承担，90天以外的费用医院承担50％，护理人员亦是1人，并按照农村标准计算护理费；原告主张的住院伙食补助费诉求不合理，应为每天30元；交通费及住宿费应当提供正式票据；残疾赔偿金应按农村标准计算。被告咸阳一院辩称：本案经过司法鉴定，过错责任明确，咸阳一院没有医疗过错，不应承担责任，故请求驳回原告对咸阳一院的诉请。原告为了支持自己的主张，当庭提供如下证据：1、医疗费票据15张，证明原告的住院花费情况。2、交通费收条1份、西安红会医院及西安凤城医院预交金收据、就诊卡3张，证明原告去不同医院看病的交通费花费。3、住院病案5份、复查片1张、接骨板1个，证明原告住院的经过；给原告使用的接骨板无合格证；固定螺钉位置错误；手术时机选择错误；鉴定时篡改病历、伪造接骨板合格证。4、户口本1份、身份证2张，证明护理人员的身份及与原告的关系。5、李大为、李靖及李新罗证人证言，证明礼泉县医院承诺对原告的治疗负全部责任；原告父亲多次要求转院，礼泉县医院说伤情朝好的方向发展不批准转院；原告按医院要求转至咸阳一院，转院产生的医疗花费一直是礼泉县医院承担。6、学生证、工作证、租房合同各1份，证明原告2018年初至今一直在西安生活居住工作，应按西安市标准计算伤残赔偿金。7、司法鉴定书1份，证明原告的伤残等级、护理期、营养期；支出的鉴定费；礼泉县医院存在过错。针对原告出示的证据，被告礼泉县医院发表如下质证意见：证据1真实性认可，但礼泉县医院票据是治疗原发病费用，医院不应承担；红会医院票据与本案无关。证据2中交通费收条真实性不认可，形式要件不合法，就诊卡与本案无关。证据3中病案真实性认可，证明目的不认可，接骨板有合格证，鉴定时专家已经看过。证据4真实性认可，证明目的不认可，认可1人护理。证据5真实性不认可，证人是原告的近亲属，事实是原告已转院；医院没有承诺负全部责任，原告向医院出具的是借条。证据6真实性不认可，与本案无关。证据7真实性认可，证明目的部分认可，医院只承担50%的责任。被告咸阳一院质证：对原告提供的证据的真实性均认可，证明目的部分认可，咸阳一院无责任，不应赔偿。被告礼泉县医院为了支持自己的主张，当庭提供如下证据：1、司法鉴定鉴定书1份，证明医院承担50％的责任。2、咸阳一院住院结算单2份、汇款凭证5份、借条1份，证明礼泉县院已经对李某某支付医疗费用109628.84元，应当在医院承担的赔偿数额中扣减。3、人身损害评定规范1份，证明原告因车祸受伤应当在营养期、护理期内扣减原发病的营养及护理期间。 针对礼泉县医院出具的证据，原告质证：证据1真实性认可，证明目的不认可。证据2真实性认可，证明目的不认可，借条和转账是同一笔钱，是礼泉县医院给原告用于在西京医院治疗的费用；咸阳一院的医疗费用礼泉县医院承诺由其支付。证据3真实性不予质证，证明目的不认可。被告咸阳一院对证据的真实性均认可。被告咸阳一院为了支持自己的主张，当庭提供如下证据：1、住院病案1份，证明原告所述与事实不符，咸阳一院对原告尽到了充分的诊疗义务。2、司法鉴定意见书1份、《实用骨科学》1份，证明咸阳一院的诊疗行为无过错，与医疗损害无因果关系。针对咸阳一院出示的证据，原告质证：真实性认可，证明问题不认可，咸阳一院未如实告知治疗情况。被告礼泉县医院质证：真实性及证明目的均认可。经综合评议：原告出示的证据1、3、4、7被告礼泉县医院认可真实性，仅对真实性予以认可。证据2被告不认可，收款人未出庭，不符合证据规则，不予认可；但根据原告的伤情及原告到西安红会医院等医院就诊的实际情况，交通费支出是必要费用，法院酌定1000元。证据5被告不认可，原告亦未提供其他证据相佐证，不予认可。证据6被告不认可，原告亦未提供其他证据相佐证，不予认可。被告礼泉县医院提供的证据1、2，原告认可真实性，仅对真实性予以认可。证据3，原告对真实性不予质证，但来源合法、内容真实，对其真实性予以认可。被告咸阳一院出示的证据1、2，原告认可真实性，仅对真实性予以认可。根据庭审举证、质证及当事人陈述，本案查明如下案件事实：2016年10月20日16时20分许，李某某因交通事故受伤到礼泉县医院就医，入院诊断为左侧胫腓骨骨折、右锁骨骨折等，2016年10月22日礼泉县医院为李某某行锁骨骨折、胫骨骨折开放性复位术伴内固定术及腓骨骨折切复内固定术。手术后李某某左胫腓骨骨折术后伤口始终不能愈合，礼泉县医院诊断为脂肪液化，于2016年11月24日为李某某伤口行肌肉清创术，术后诊断为组织坏死。术后原告左小腿伤口感染，未见明显好转，2016年12月12日转入咸阳一院治疗，诊断为：左胫腓骨骨折手术后伤口感染、左胫腓骨骨髓炎及左小腿缺血性肌挛缩，同年12月16日咸阳一院为李某某行左胫、腓骨内固定取除改外固定架固定及左小腿伤口感染清创、VSD覆盖、负压吸引术，2016年12月26日咸阳一院又为李某某行左小腿伤口感染清创、VSD覆盖、负压吸引术，2017年1月21日咸阳一院再次为李某某行左小腿皮肤缺损清创植皮术，同年2月10日李某某出院。出院记录中注明：左小腿缺血性肌挛缩、目前足趾关节活动较前变化不大、必要时进一步诊治等。出院医嘱:继续卧床休息，定期换药，定期复查等。同年8月3日原告再次到咸阳一院住院， 8月5日行左小腿外固定架拆除术， 8月8日出院。出院医嘱：1月内避免患肢负重、远期根据患者恢复情况，必要时行肌腱转移术、加强营养等。李某某逐渐恢复行走后发现足背伸活动障碍、足趾跖屈畸形等，于2017年12月12日到第四军医大学西京医院治疗，诊断为：左小腿术后瘢痕挛缩伴足部畸形等，12月13日西京医院为原告行右锁骨内固定取出、左小腿肌腱松解（备胫后肌前置、趾屈肌延长等）术，12月17日原告出院，出院医嘱：建议转社区医院继续治疗、维持石膏制动等。当日原告转入咸阳一院继续治疗，12月22日出院。2018年10月12日陕西佰美法医司法鉴定所做出陕美法司【2018】临鉴字第1507号司法鉴定意见书，鉴定意见书中第四项鉴定过程中的会议过程记载：专家问询问题摘录:“内固定物合格证”，医方（礼泉县人民医院）答：“病案原件中有，送鉴资料时未提供”，患方答：“对钢板质量有异议”，专家告知“内固定物合格证建议交由法院质证”。阅片记录记载：左胫骨骨折线处可见螺钉。第五项分析证明中，医疗过错鉴定记载：针对左胫腓骨骨折治疗上存在如下过错:医方存在“手术时机选择不正确”之过错：患方因交通事故受伤时年仅16岁，左胫腓骨闭合性粉碎性骨折系高速高能量损伤，易合并肌肉血管等软组织损伤。骨折合并软组织损伤影响甚至是决定骨折的治疗方案，同时手术时机的选择非常重要，如果早期已有明显的软组织肿胀发生，治疗方案以消肿、止痛、制动为先，待局部症状改善后再择期行手术处理，而不是限期手术，否则会出现严重的骨筋膜室综合症发生或伤口、骨折长期不愈的后果，而医方在伤后仅2天（肢体软组织水肿急性期）施行内固定术治疗。故医方存在手术时机选择不正确之过错。医方存在“对骨筋膜室综合征认识不足、处置不力”之过错:骨筋膜室综合征即由骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群，最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室容积减小而导致室内压力增高所致。出现骨筋膜室综合征应尽早切开减压治疗。而在患者术后出现左小腿肿胀、疼痛、伤口渗出、左足活动乏力等骨筋膜室综合征临床表现时，医方仅认为系伤口脂肪液化，给予反复换药治疗，术后1月余才行切开清创治疗，骨筋膜室综合征导致患者发生缺血性肌挛缩。故医方存在“对骨筋膜室综合征认识不足、处置不力”之过错。咸阳市第一人民医院诊断明确，临床处置符合医术规范及原则，不存在医疗过错。综上，鉴定结论为：咸阳市第一人民医院对被鉴定人的诊疗行为不存在医疗过错；礼泉县人民医院对鉴定人李某某的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人李某某损害后果之间存在因果关系，参与度拟定于50%；李某某的伤残等级属八级；李某某的护理期为14个月、营养期为14个月。原告支出鉴定费9720元。关于双方争议较大的固定物合格证问题，庭审中礼泉县医院提供的病案背面粘贴有3张内固定物合格证，原告认为礼泉县医院给其复印的病案中没有固定物合格证，当时复印时病案原件的背面没有粘贴合格证，礼泉县医院鉴定时提供的合格证系医院后期自行粘贴的，并且其中1张合格证上的号码与原告持有的取出的内固定物号码不一致；礼泉县医院认为原告持有的内固定物不是从原告身体中取出的，而且固定物合格证粘贴在病案背面属于正常情况，只是复印病案时未复印合格证；因送检时的病案系原告提供，送检前对送检材料质证时，礼泉县医院认可原告提供的病案，但未提出病案中没有合格证，导致法院送检的病案中没有固定物合格证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告在交通事故受伤后，到礼泉县医院接受治疗，双方形成医疗服务合同关系，医务人员在诊疗活动中应尽到相应的诊疗义务。礼泉县医院在诊疗过程中存在过错，故应承担赔偿责任。关于礼泉县医院辩称鉴定机构作出的过错参与度为50%，应按50%赔偿原告的损失，因医疗过错参与度只是一个法医学概念，并不是承担民事赔偿责任比例的当然标准，医疗损害责任大小，须综合损害后果、原因力大小及医疗损害后果与患者原有疾病的关系等来确定。结合本案实际情况，原告评定伤残等级属八级，是因为左小腿损伤后出现缺血性肌挛缩、遗留左足下垂、踝关节活动不能，鉴定结论亦对礼泉县医院诊疗过程中存在的过错进行了充分的说明，肌挛缩、遗留左足下垂、踝关节活动不能，鉴定结论亦对的过错行为延误了原告病情，加重了原告身体的损害程度，致原告承受更多的病痛，但考虑到原告是因交通事故受伤前往礼泉县医院治疗的客观事实，故礼泉县医院应承担80%的损失。关于原告主张的2人陪护，因未有医嘱，认定为1人陪护；关于原告主张的精神损失费，原告刚满20岁，现伤残八级，给原告今后的就业、婚姻等会产生一定的影响，给原告及其家人造成较大的精神痛苦，故原告的主张应予支持，但主张15000元过高，酌定10000元；关于被告礼泉县医院主张的应扣除治疗交通事故的医药费、护理费及营养费，符合实际，应予扣除，但因提供的证据不能证明应扣除的具体金额，亦未对应扣除费用申请司法鉴定，法院酌定扣除20000元。原告的合理损失为医疗费37534.09元、住院伙食补助费5950元（50元×119天）、营养费12600元（30元×30天×14月）、护理费50400元（120元×1人×30天×14月）、交通费1000元、伤残赔偿金216588元（721960元×30%）、精神损失费10000元、鉴定费9720元，合计343792.09元。扣除20000元治疗交通事故的费用，礼泉县医院实际应承担259033.7元（323792.09元×80%）。被告咸阳一院的诊疗行为不存在过错，故原告要求其承担赔偿责任的诉请不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国民法典》第一百一十条、第一千一百七十九条、第一千二百一十八条、第一千二百二十一条之规定，判决如下：一、被告礼泉县人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告李某某259033.7元。二、驳回原告李某某要求被告咸阳市第一人民医院赔偿的诉讼请求。如给付义务人未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7080元，由原告承担1894元，被告礼泉县医院承担5186元。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于陕西省咸阳市中级人民法院。 审  判  长   冉小冰人民陪审员   魏岁利人民陪审员   王晓建 二0二一年一月二十五日 书  记  员   程  西1