上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初40623号原告：顾佳民，男，1954年9月11日出生，汉族，户籍地上海市浦东新区。被告：和谐健康保险股份有限公司,住所地四川省成都市天府大道北段966号天府国际金融中心1号楼8层。法定代表人：古红梅,董事长。委托诉讼代理人：陈天哲。委托诉讼代理人：金伟。原告顾佳民与被告和谐健康保险股份有限公司保险合同纠纷一案，本院于2020年6月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告顾佳民、被告和谐健康保险股份有限公司的委托诉讼代理人陈天哲到庭参加了诉讼。后依法转为普通程序，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。原告顾佳民、被告和谐健康保险股份有限公司的委托诉讼代理人陈天哲、金伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告顾佳民向本院提出诉讼请求：1、被告赔付长期护理险保险金，包括和谐安赢一号护理保险项下的意外护理保险金人民币75,000元，以及和谐附加财富一号护理保险(万能型)项下的护理保险金(观察期结束当日2019年11月5日24时的个人账户价值+风险保额，风险保额是保险到期日2020年8月14日24时的个人账户价值的20%)；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2015年8月购买了《和谐安赢财富计划(至尊版)》保险产品，包括安赢一号护理保险和附加财富一号护理保险(万能型)，保险人为被告。2019年8月8日，原告于家中摔倒，摔倒后无法站立，遂拨打120送至仁济东院。医院诊断结果为右侧股骨颈转子间骨折，S3骨皮质扭曲，并于当日开始住院治疗并接受手术，8月20日原告出院，出院小结中载明原告需长期护理并应经常复诊。2020年2月25日，原告向被告提出理赔申请，但被告以医生的诊断需要鉴定为由拒绝理赔。原告认为双方所签订的保险合同中约定医生的诊断和鉴定均可作为证明，被告拒赔无理，故原告提起本案诉讼，请求法院判如所请。被告和谐健康保险股份有限公司辩称：原告不符合合同约定的长期护理状态，原告的出院小结记载“需长期护理”，仅指医疗护理，属于医嘱内容，而非对长期护理状态的明确诊断；是否属于长期护理状态需进行鉴定，但原告拒绝鉴定，被告因此拒绝赔付；本案中，被告申请对原告是否属于合同约定的长期护理状态进行鉴定，如果鉴定结论符合，被告愿意赔付；关于原告主治医生作出的诊断，需医生出庭接受询问。原告围绕诉讼请求依法提供如下证据：保险单、安赢一号保险条款、和谐附加保险条款及产品说明书、病历、病情证明单、放射科诊断报告、出院小结。被告围绕抗辩理由提供如下证据：理赔决定通知书、投保单及投保提示书。双方对证据的真实性均不持异议。根据上述证据及当事人陈述，本院确认如下事实：2015年8月14日，原告向被告购买《和谐安赢财富计划(至尊版)》的保险产品，投保人、被保险人为原告，该产品由和谐安赢一号护理保险(以下简称主险)、和谐附加财富一号护理保险(万能型)(以下简称附加险)、和谐财富一号护理保险(万能型)组成，份数为50份，保险费5万元，保险合同生效日为2015年8月15日。原告签署的投保单中，投保人与被保险人声明及授权一栏载明：本人如购买《和谐安赢一号护理保险》，已知悉该主险按份数销售，每份保险合同1,000元。主险条款约定：2.2条，保险期间为5年；2.3条，在本合同有效期内，被保险人因意外伤害导致进入符合本合同约定的长期护理状态，并在观察期结束后仍处于长期护理状态的，保险人将在观察期结束后，给付意外护理保险金，意外护理保险金=本合同项下累计交纳的保险费*150%(“长期护理状态”“观察期”加黑加粗)；7.4条，“长期护理状态”指经相关专科医师(“医师”加粗加黑)明确诊断或其他依法具有鉴定资格的机构明确鉴定被保险人丧失独立完成以下六项日常生活活动中的三项或三项以上活动的能力：(1)步行：是指室内从房间到房间之间的平地行走；(2)进食：是指在食物已经准备好的情况下，自己进食；(3)更衣：是指穿衣、脱衣、扣紧或解开所穿衣物的能力，包括脱穿吊带、脱戴假肢及其他医疗辅助器具；(4)洗澡：是指沐浴或淋浴(包括自行出入浴缸或冲淋房)或以任何其他方式清洗身体；(5)如厕：是指自行使用厕所和控制大小便，需要时可以通过使用保护性衣物或医疗辅助器具协助如厕动作；(6)移动：是指自床上移动至座椅或轮椅或替代器械上；7.5条，“观察期”指被保险人被明确诊断或被明确鉴定符合“长期护理状态”后连续的180天期；7.20条，医师是指在医院内行医并拥有处方权及诊断权的、国家认可的具有主任级专业技术资格的医师。附加险条款约定：本附加险合同的保险期间与主险合同一致；2.2条，风险保额为个人账户价值的20%；2.5条，被保险人在本附加险合同生效之日起，至其年满85周岁的保单年度末之日24时前，进入符合本附加险合同约定的长期护理状态,并在观察期结束后仍处于长期护理状态的，我们将给付护理保险金，可用于支付被保险人所需的护理服务与费用，同时，本附加险合同效力终止，护理保险金由以下两部分组成：(1)观察期结束当日二十四时的个人账户价值；(2)风险保额；3.2条，护理保险金申请，需提供医院或保险人认可的其它医疗机构的专科医生出具的护理状态的诊断证明，或司法鉴定机构出具的护理状态的鉴定结果；7.3条“长期护理状态”指被保险人丧失独立完成以下六项日常生活活动中的三项或三项以上活动的能力(项目内容同《和谐安赢一号护理保险条款》7.4条)；7.4条，“观察期”指被保险人被明确诊断或被明确鉴定符合“长期护理状态”后连续的90天期间；7.7条，专科医生指应当同时满足以下四项条件：(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》，(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。保单后附现金价值表。主险现金价值表载明：保险期间5年，交费方式趸交，第1-5保单年度末现金价值分别为49,304、51,990.50、54,227.50、56,640、59,300。附加险保证最低现金价值表载明：第1-5保单年度末保证最低现金价值分别为0、2,678.06、2,771.79、2,868.81、2,969.22；本表所列现金价值根据最低保证结算利率(3.5%)计算得出。2019年8月8日，原告因摔倒后右髋关节肿胀疼痛伴活动受限3.5小时前往上海交通大学医学院附属仁济医院(以下简称仁济医院)住院治疗，主治医生为冯宇(副主任医师)。同年8月20日出院，出院诊断“右股骨粗隆下骨折”，“患处可活动”；出院后用药及建议医嘱“需要长期护理并康复训练”。之后至2020年3月原告多次前往仁济医院复查，主治医生均为冯宇。2020年11月12日，冯宇医生出具病历：从骨折发生至骨折愈合的期间，符合合同7.4条款中(1)(3)(4)(5)项。审理中，冯宇医生出庭陈述：1、原告自摔伤入院起至今，均由冯宇医生为其诊疗；2、原告自摔伤之日2019年8月8日起至骨折愈合期间，符合主险7.4条款中(1)(3)(4)(5)项，符合该约定的“长期护理状态”；3、骨折愈合时间应该在2020年3月19日至2020年11月12日期间，无法确定具体某一天；4、原告连续符合约定的“长期护理状态”达到180天；4、冯宇医生系副主任医师，副主任医师属于“主任级”医师，提交《医师资格证书》《医师执业证书》《医师职称证书》，2017年确认具备“副主任医师”任职资格，《医师职称证书》封面为“高级专业技术职务”，在医院里主任医师和副主任医师都是主任级别医师，副主任医师就可以开专家门诊。针对冯宇医生的陈述，被告认为：1、附加险项下，认可医生做出的原告符合约定的“长期护理状态”的诊断；2、主险项下，因冯宇医生并非“主任级”医师，故其诊断不属于合同约定的有效诊断，其他无异议。审理中，双方确认：如认定原告符合“长期护理状态”，则附加险观察期结束之日为2019年11月5日，主险观察期结束之日为2020年2月3日。关于附加险保费及个人账户价值，被告解释：原告共支付保费5万元，全部计入主险，附加险是赠送性质，实际未收取保费，额外赠送客户按照保费2,500元计算相应收益，保单所附现金价值表记载的附加险的现金价值也是按照保费2,500元计算的，原告在和谐附加财富一号护理保险(万能型)项下，2019年11月5日24时的个人账户价值为2,921.55元，满期时个人账户价值为2,998元。本院认为，涉案保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。原告作为涉案保险合同的被保险人发生合同约定的保险事故，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。本案的争议焦点为：一、原告是否符合主险约定的“长期护理状态”。原告经其主治医生诊断，符合主险条款约定的“长期护理状态”，被告则认为主治医生系“副主任医师”，不属于合同约定的主任医师，其诊断不能作为保险事故的认定依据。涉案主险条款约定，相应诊断应由“主任级专业技术资格的医师”作出，就该表述的理解，被告认为，仅指“主任医师”；原告认为，主任级应指“主任级别”，主任医师和副主任医师都是主任级别医师，其主治医生也认为，其已系高级专业技术职务，在医院里，主任、副主任医师应该都属于“主任级别”。对此，本院认为，双方对条款表述的理解各有道理，因条款系保险人提供的格式条款，对条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释，故本院采信原告的解释。被告对主治医生的诊断无其他异议，故本院认定原告符合主险约定的“长期护理状态”，被告应依约赔付意外护理保险金75,000元(保费5万元*150%)。二、附加险项下护理保险金金额如何认定。被告对原告符合附加险“长期护理状态”不持异议，本院予以确认。关于附加险个人账户价值，被告解释，系按照保费2,500元为基础、根据精算公式计算得出，且保单载明的附加险现金价值金额可相互印证，本院予以采信。附加险条款2.2约定：风险保额为个人账户价值的20%；2.5条约定，护理保险金由以下两部分组成：(1)观察期结束当日二十四时的个人账户价值；(2)风险保额。被告认为，风险保额应为观察期结束当日二十四时的个人账户价值的20%，原告不予认可。对此，本院认为，条款并未明确约定风险保额应以何时的个人账户价值为计算基础，附加险已于2020年8月14日24时到期，原告主张按照此时个人账户价值计算，尚无不妥。鉴于两种计算方式计算金额相差较少，原告同意放弃部分利益，按照观察期结束当日24时的个人账户价值的20%计算风险保额，本院自当允许。据此，附加险项下护理保险金为3,505.86元(2019年11月15日24时附加险个人账户价值2,921.55元+风险保额584.31元)。综上，被告应当赔付原告保险金78,505.86元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条之规定，判决如下：被告和谐健康保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告顾佳民保险金78,505.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,762元，由被告和谐健康保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  徐秋子书记员  叶聪颖附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。