陕西省西安市新城区人民法院 民 事 判 决 书  (2021)陕0102民初442号 原告:郭康安歆，男，汉族，2007年6月27日出生，住西安市新城区。法定代理人:康静，女，汉族， 1982年7月22日出生，住西安市新城区,系原告之母。委托诉讼代理人：秦毅，陕西稼轩律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵博，陕西稼轩律师事务所律师。 被告:中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司，住西安市高新区高新四路高科广场11-12层。法定代表人:李晗晖，该公司总经理。被告:中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层。法定代表人:丁新民，该公司董事长。二被告共同委托诉讼代理人：韩珊，中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司公司法务。原告郭康安歆与被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安陕西分公司）、中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月11日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用简易程序,由审判员巨艳独任审理，于2020年3月5日公开开庭进行了审理。原告郭康安歆的委托诉讼代理人秦毅、被告平安陕西分公司、平安公司的委托诉讼代理人韩珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭康安歆向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付重大疾病保险金200000元;2.判令被告给付住院医疗保险金44816.99元;3.判令被告给付住院日额医疗保险金2500元;4.判令被告退还保险金差额1420.2元；5.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由:2018年6月26日，原告之母康静与被告平安公司签订《人身保险合同》一份，购买了安鑫保系列产品，该产品包含重大疾病保障及住院医疗、住院日额医疗保险责任。合同签订后，康静按期缴纳保费。因原告被确诊主动脉瓣关闭不全并行手术治疗，原告按照合同约定申请理赔，被告拒绝赔偿保险费并单方解除保险合同。被告拒付保险金和仅退还现金价值的行为，严重的损害了原告的合法权益，请求法院判如所请。  被告平安陕西分公司辩称，原告因主动脉瓣关闭不全住院治疗并行主动脉置换手术属实。因原告所患疾病属于先天性畸形，依据合同约定的免责条款，平安陕西分公司在2020年10月30日向原告寄送了《理赔决定通知书》，拒赔并终止保单号PXXXXXXXXXXX0968的保险合同，向投保人退还保单现金价值2247. 2元。被告作出理赔决定有理有据，请法院驳回原告全部诉请。被告平安公司答辩意见同平安陕西分公司。原告为证明其诉讼主张，向本院提交如下证据：第一组证据为1.身份证复印件，证明原告身份信息；2.出生医学证明，证明原告身份、原告与康静关系；3.中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同:PXXXXXXXXXXX0968，证明康静为投保人，郭康安歆为被保险人，投保安鑫保系列产品。4.缴费记录，证明康静缴纳保费情况。第二组证据为《理赔决定通知书》一份。证明被告解除合同缺乏合同及法律依据。第三组证据为空军军医大学第一附属医院住院病案、诊断证明、出院证、收费票据、医保患者住院结算单，住院费用清单，证明原告所患疾病在合同保险范围内及住院费用。第四组证据为新华人寿保险有限公司人身保险合同、银行流水、电子理赔通知结果单。证明同样的病情、相同保险内容在新华人寿保险有限公司处投保已经获得理赔。  经质证，二被告认可第一、二、三组证据的真实性，对证明目的不认可。认为原告所患主动脉关闭不全并非双方合同约定的保险保障范围，先天性畸形属于被告责任免除事项。二被告对第四组证据的真实性、关联性及证明目的均不予认可。认为该组证据不能证明原告向新华人寿进行理赔所述的哪一类疾病类型，电子理赔通知单并非正式理赔单，仅为截屏，没有原件。 二被告为证明其答辩主张，向本院提交如下证据：第一组证据为人身保险投保书、人身保险投保提示书。证明原被告双方保险合同关系成立，康静在上述文书中亲笔签名。第二组证据为保险合同回执。证明投保人康静在2018年6月签收保险合同，明知合同内容。第三组证据为《理赔决定通知书》。证明被保险人的疾病属于安鑫保重疾、健享人生A、住院日额保险的免责条款，被告已经退还投保人保单价值。第四组证据为《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）保险条款》、《平安附加住院日额医疗保险（2007）保险条款》。证明安鑫保重疾2.1条、健享人生2.3条、住院日额医疗保险2.3条保险条款，均规定被告的责任免除事项，并且加深底纹，显著提醒；被保险人所患疾病属于先天性畸形、变形和染色体异常，故被告不承担保险责任。第五组证据为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）。证明依据该规定原告所患疾病系Q23循环系统先天性畸形，被告不承担给付保险金责任。第六组证据为录音一份。证明公司客服进行回访时，原告知道免责条款的事项。 经质证，原告对被告提交的第一、二、三、四组证据的真实性认可，对证明目的不认可。认为保险合同专业性很强，一般人难以理解专业的合同内容，被告作为保险人并未尽到向保险人和被保险人说明和提示的义务。投保书第四页中，理应由保险人本人在阅读整个保险条款并听取合同详细内容后抄写而非打印。《理赔决定通知书》对因何拒绝理赔含糊其辞，不认可被告退还保单价值的行为。被告无证据证明原告所患疾病系先天性畸形、变形和染色体异常。对第五、六组证据的真实性及证明目的均不认可。认为ICD-10并不在合同内容中，也无证据证明被告将该规定交付原告阅读并签字。客服回访无录音资料且“这份保险的免责条款你是否知道”之表述不具有针对性。经审查，本院认为，二被告对原告提交的第一、二、三组证据，原告对二被告提交的第一、二、三、四组证据的真实性均予认可，以上证据客观真实，与本案存在关联性，故作为有效证据予以采信。原告提交的第四组证据因电子理赔通知单欠缺形式要件，且该组证据没有形成证据链条，未能证明新华人寿的理赔依据与本案诉争事实系同样的病情及合同约定内容，故不予采信。被告提交的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），系客观存在并被广泛使用的规则，无须质证即可作为本案参考依据。结合原被告提交的证据，对被告提交的公司客服回访录音予以采信。根据庭审和证据认证，依法确认如下案件事实：2018年6月26日，原告之母康静与被告平安公司签订《人身保险合同》一份（PXXXXXXXXXXX0968），购买了安鑫保系列产品，该产品包含平安安鑫保两全保险(主险)，附加安鑫保提前给付重大疾病保险(长险)、附加健享人生住院医疗费用医疗保险（基本+可选）2份(一年期短险)、住院日额医疗保险10份(一年期短险)、意外伤害医疗保险(一年期短险)。投保人为康静，被保险人为原告郭康安歆，年交保险费合计3375.5元。康静在《人身保险投保书》及《人身保险（个人渠道）投保提示书》的末尾投保人签名处签名。《人身保险投保书》投保人声明第1项内容为“中国平安人寿保险有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”。《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险》基本保险金额为200000元，第1.1“重大疾病保险金”条款载明：“被保险人经医院确诊初次发生本附加合同约定的‘重大疾病’，我们按照本附加合同的基本保险金给付重大疾病保险金。”“我们保障的重大疾病”第2类第5项为心脏瓣膜手术；《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险》对心脏瓣膜手术的释义为“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。《附加健享人生住院医疗费用医疗保险条款》载明，每次住院给付保险金的限额为基本部分医疗费用3000元，可选部分非器官移植手术费用1500元，器官移植手术费用10000元。《附加住院日额医疗保险（2007）条款》载明，每份每日保险金为10元，日额保险金给付天数为实际住院天数减3日。重大疾病住院日额医疗保险金给付天数为因重大疾病实际住院天数。《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险》2.1条、《平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)合同》2. 3条、《平安附加住院日额医疗保险(2007)》 2.3 条等免责条款均载明，因被保险人先天性畸形、变形或染色体异常初次发生“重大疾病”住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。合同文本对免责条款作了阴影标识，对“先天性畸形”字体作了加粗处理。对“先天性畸形、变形或染色体异常”合同释义为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。经查，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）未作为合同的组成部分。合同签订后，被告对原告进行客服回访，客服人员问到“这份保险的免责条款你是否知道”，原告称知道。 合同签订后，康静截至2020年6月共缴纳保费10126.5元。2020年9月，原告郭康安歆因病在西京医院就诊，被确诊为主动脉瓣关闭不全，于2020年9月12日至9月26日住院治疗并行主动脉瓣置换术。除去医保统筹支付外，个人花费医药费44816.99元。原告向被告平安陕西分公司报案并提交了理赔申请书，2020年10月30日，被告平安陕西分公司向原告出具了《理赔决定通知书》，认为被保险人本次事故属于合同约定的免责事项，终止了PXXXXXXXXXXX0968号保单项下的平安安鑫保两全保险，附加安鑫保提前给付重大疾病保险，并向康静退还现金价值2247.20元;歉难给付附加提前给付重大疾病保险、健享人生住院医疗费用医疗保险、住院日额医疗保险条款之保险金。该《理赔决定通知书》文本中未明确免除保险人责任的具体事由及合同条款。 本院认为，保险合同属于格式合同，保险人是否对保险合同中有关免除保险人责任条款尽到了足以引起投保人注意的提示义务和明确的说明义务，是本案争议的焦点问题。 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。 本案中，《平安附加安鑫保提前给付重大疾病保险》第1.1保险责任中“我们保障的重大疾病”第2类第5项为心脏瓣膜手术，其释义为“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”，无任何排除性规定。附加提前给付重大疾病保险、健享人生住院医疗费用医疗保险、住院日额医疗保险等三个合同文本中虽对免责条款作了阴影标识，对“先天性畸形”字体作了加粗处理，但被告提交的全部证据只能反映出其对免责条款进行了概括提示与说明，并未对免除保险人责任具体条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。保险人对先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来确定，而ICD-10既非合同的组成部分，亦无证据证明被告将ICD-10交付原告阅读、解释或说明。故认定被告对免责条款未尽到常人能够理解的、明确的说明义务，合同中的免责条款不产生效力。被告辩称投保人在《人身保险投保书》及《人身保险投保提示书》中签字，应认定保险人履行了提示说明义务。本院认为，案涉投保书上载明的“投保人声明”栏中的内容及《人身保险投保提示书》，均系保险人制作的统一格式条款。本案中，考虑到保险条款或概念具有高度专业性、复杂性，保险人应当另行作出明确、清晰的说明，不能仅依靠统一制式的“投保人声明”处的签字或投保提示书上的签字，就认定保险人履行了全面、确切的说明义务。 综上，康静与平安保险公司签订的《人身保险合同》，系双方真实意思的表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。合同签订后，康静依约缴纳了保费，平安保险公司应当履行合同约定的义务，向原告给付重大疾病保险金200000元、住院日额医疗保险金2500元。因康静购买《附加健享人生住院医疗费用医疗保险》（基本+可选）2份，合同明确规定了保险金限额，故保险人应依约支付住院医疗费用9000元；至于原告要求退还保险金差额1420.2元一节，因投保人为康静，原告郭康安歆作为被保险人主张退还保险金无法律及合同依据，不予支持。被告平安陕西分公司不具有法人资格，其民事责任由平安保险公司承担。综上所述，根据《中华人依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《中华人民共和国公司法》第十四条第一款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司在本判决生效十日内向原告郭康安歆给付重大疾病保险金200000元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司在本判决生效十日内向原告郭康安歆给付住院医疗保险金9000元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司在本判决生效十日内向原告郭康安歆给付住院日额医疗保险金2500元；四、驳回原告郭康安歆其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5031元，减半收取2516元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。                          审  判  员   巨  艳                         二〇二一年三月十八日 书 记 员   张  欣  1