北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初20810号原告：隋小伟，男，1983年7月15日出生，汉族，住山东省招远市。身份证号：×××。法定代理人：姜玲玉，隋小伟之妻，住山东省招远市。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：许振宁，男，北京市京师律师事务所实习律师。被告：中国人民解放军总医院第三医学中心，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：刘亮，主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：程诚，男。原告隋小伟与被告中国人民解放军总医院第三医学中心（以下简称第三医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告隋小伟之法定代理人姜玲玉、委托诉讼代理人修明贺及被告第三医学中心之委托诉讼代理人赵波、程诚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。隋小伟向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院按照20%责任比例，判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、住宿费414348.39元，再加50000元精神损害抚慰金，共计464348.39元；2、请求人民法院判令被告赔偿原告鉴定费21450元（其中协知鉴定费用15000元，中正鉴定费用6450元）及诉讼费。事实与理由：2016年11月2日，患者隋小伟（以下简称患者）因烟雾病就诊于第三医学中心。入院前患者神志清楚、肢体功能正常、言清语利、生活完全能自理。11月10日，计划进行手术，但患者术前心率血压升高，停止手术。11月17日，被告医院予患者行左侧颞浅动脉—脑膜—脑融通术，术后转入监护病房，并连续使用血凝酶及降压药物。11月18日，患者躁动不安、作答不能、肢体动能障碍，头颅CT显示双侧顶颞枕叶及左侧额叶大片状低密度影，诊断为脑梗塞。后经康复治疗，仍遗留言语、运动、认知功能障碍，生活完全不能自理。原告认为被告医院的医疗行为存在明显过错，且导致患者脑梗死并遗留严重后遗症。第一，患者术中出血量小，且无术后出血的表现，并无使用血凝酶的指征。被告医院连续应用该药物，特别是在患者已经出现神经系统功能缺损之后仍然使用，造成患者发生术后脑梗及脑梗加重；第二，被告医院没有重视患者的特殊性，术后连续应用降压药物，没有考虑术后血压略高于基础血压对患者的有益之处，血压控制不良导致患者术后大脑组织灌注不足造成脑损伤及脑梗的发生；第三，被告医院没有重视患者围手术期镇痛镇静的管理，疼痛及紧张情绪加重患者应激，造成患者术后脑梗的发生。第四，被告医院未能结合患者实际情况完善术前术后的抗血管痉挛治疗，未能考虑患者在围手术期使用抗血小板药物的获益，导致患者脑梗的发生。故诉至法院。第三医学中心辩称，患者诊断明确，治疗符合规范，医院没有过错。患者诊断为“烟雾病”，“全脑血管造影”是诊断该疾病的金指标。医院遵循诊疗规范为其实施了相应的治疗，整个过程没有过错。就原告质疑的部分问题答复如下：1.起诉状中描述，无术后出血表现，无使用血凝酶的指征。特别是在患者已经出现神经系统功能缺损之后仍然使用，造成患者发生术后脑梗及脑梗加重。该患者既往有脑梗塞病史，两次入院外院MRI均提示有多发脑梗塞，这也符合“烟雾病”的特点，由于血管基础极差，可自发形成脑梗塞，或者脑出血。患者系年轻男性，有高血压，及脑梗塞病史，均与其血管基础差有密切关系。术前反复向家属交代，该手术的风险就是可能造成继发新的脑梗塞发生，或者脑出血，甚至危及生命等严重并发症。术中麻醉刺激，血压波动，手术操作过程，均有可能使原有极差的血管基础发生改变，从而诱发并发症发生。家属表示理解，愿意承担手术风险及后果，并签字，且手术意愿强烈，要求手术。由于手术是有创操作，术中出血量少，约100ml。血凝酶的应用是为了预防脑出血的可能，而不是在已经出血了再使用。试问，如果该患者发生了术后脑出血，那么是不是要起诉术后没有用止血药了呢？再者，血凝酶使用时间是手术当天（17日），及术后第1天（18日）晨，其后未再使用。患者系烟雾病，血管发育异常导致的脑梗塞，和老年性患者动脉粥样硬化导致脑梗塞发生机制不同，血凝酶的使用并未影响凝血机制，18日凝血四项结果正常。并且考虑到既往有陈旧性脑梗塞，改善微循环药物（曲克芦丁），血塞通（冻干）和依达拉奉（抗自由基）已经使用上。在19日查房发现右侧肢体活动不利后，急查头颅CT提示新发脑梗，未再使用血凝酶。何谈“特别是在患者已经出现神经系统功能缺损之后仍然使用”？另外术后发生脑梗，对于烟雾病这类患者而言，发生的几率很高，无论哪种术式，均为术后极可能发生的并发症。即便不手术，也会发生脑梗，两次入院前患者外院MRI均提示有多发脑梗塞，这是患者自身疾病的特点决定的，协知鉴定所的鉴定结论明确说明了这一点，所谓的医院过失只是“不除外在一定程度上加重了脑梗塞后遗症的发生”，也就是可能与脑梗塞后遗症的症状加重有关，而与脑梗塞的发生无关。患者家属自身为医务工作者，而且病史较长，不可能不知道该疾病及手术的风险可能，而且自身手术意愿强烈，3次入手术室，均因为血压高，而返回手术室，仍然强烈要求手术，并签字同意，把手术当成了救命稻草，即使要面临脑梗塞，脑出血，甚至生命危险的可能。所以，我们认为脑梗塞为烟雾病患者的术后并发症，并做到了积极治疗；术后血凝酶的使用与继发术后脑梗塞无直接关系，其使用为术后病情需要。2.起诉状中描述，术后连续使用降压药物，没有考虑术后血压略高于基础血压对患者的有益之处，血压控制不良导致术后患者术后大脑组织灌注不足造成脑损伤及脑梗的发生。首先问患者为何3次入手术室，未麻醉成功而返回病房？原因是患者其血压控制差，可高达190/120mmHg，180/110mmHg，“术后血压略高于基础血压”，那按此要求是不是可控制在200mmHg及以上，才能达到“患者的有益之处”？其次问，按照这种要求，“脑出血”发生了谁来负责？是不是又要说“术后血压不控制，发生脑出血”？是不是只要出现了并发症，都有托词？而我们把患者术后早期的血压控制在150-160mmHg左右，合乎病情，为的就是避免脑出血的发生，同时避免血压降低太多导致脑梗塞出现。是为了预防并发症。3.起诉状中描述，没有重视围手术期镇静镇痛的管理，疼痛及紧张情绪加重患者应激，造成患者术后脑梗的发生。患者于2016-11-09拟行手术时，术前肌注“苯巴比妥钠”镇静，2016-11-15及2016-11-16日21:00为准备17日手术，行“盐酸氯丙嗪注射液”“盐酸异丙嗪注射液”镇静；2016-11-17当天术前30分静推地西泮注射液镇静。请问这样充分的术前镇静镇痛准备，预防患者入手术后紧张导致血压异常，还不足够重视么？怎样才算重视？再问，术后脑梗的发生和所谓的应激有直接因果关系么？按此逻辑，是不是病人只要紧张，就会发生脑梗？照此推断，没有人做手术不会不紧张的，一旦紧张就脑梗，太滑稽。4.起诉状中描述，未能结合患者实际情况完善术前术后的抗血管痉挛治疗，未能考虑患者在围手术期使用抗血小板药物的获益，导致患者脑梗的发生。抗血管痉挛药物可有1.血管扩张剂及扩容剂，如低分子右旋糖酐；2.抗血小板聚集及抗凝剂，如阿司匹林，低分子肝素；3.钙离子拮抗剂，如尼莫地平；4.活血化瘀也可选用，如银杏叶剂，血塞通，丹参等。该患者手术方式是颞浅动脉-脑膜-脑融通术，是需要开骨窗的有创手术。抗血小板药物阿司匹林等药物，按照麻醉要求，术前1周需要停用。为做术前准备，于2016-11-07应用“银杏叶提取物注射液”及“注射用血塞通”等活血化瘀药物，也是抗血管痉挛药物，同样是为了预防脑梗。术后给予“曲克芦丁脑蛋白水解物”，说明书中提及同样是用于治疗脑梗塞，脑血管痉挛等急慢性脑血管疾病及其引起的脑功能障碍等后遗症。所以为了预防新脑梗，治疗陈旧脑梗，我们及时应用了合理的药物治疗，请问哪里未结合实际未做相关治疗了呢？另外，患者隋小伟术后出现右侧肢体肌力下降，经治疗恢复至出院时的右上肢四级，右下肢五级（见出院记录），理应不构成伤残，中正司法鉴定所鉴定构成伤残是由于患者原有疾病历经5年余的自然进展所致，因“烟雾病”不能根治，会逐渐进展。正如术前由于疾病的进展发生了多发脑梗一样，术后依然会进展，从而导致残疾程度加重，故并非医院过失所致伤残。总之，该患者我们做了充分的术前准备，考虑到了所有可能发生的并发症，并做了积极预防和治疗。这个对于烟雾病患者来说，即使不做手术，术前也已经自发出现了脑梗塞；况且脑出血，脑梗塞等是这类患者手术最担心也容易出现的并发症。整个诊疗过程合理合规，术后脑梗塞考虑为难以避免的并发症，医院也做了积极的治疗和处理，故医院不应承担任何侵权责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2016年11月2日，隋小伟因烟雾病至第三医学中心住院手术治疗，于2016年12月1日出院，实际住院29天，出院诊断为烟雾病、高血压病、脑梗塞，出院医嘱为定期复查全脑血管造影术，康复训练，随诊。2016年12月2日，隋小伟因烟雾病至招远市人民医院住院治疗，于2017年1月8日出院，实际住院37天，出院诊断为中风恢复期、淤血阻络、烟雾病、脑梗死、高血压病、运动障碍、言语障碍、认知障碍，出院医嘱为注意休息、加强营养，继续口服药物治疗，有条件的应继续康复治疗及高压氧治疗，定期复查，不适随诊。隋小伟出院后，继续在该院门诊复查。本案诉讼过程中，经隋小伟申请，第三医学中心同意，本院委托北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所对第三医学中心对患者隋小伟的诊疗行为是否存在过错，以及该诊疗行为与患者隋小伟的损害结果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。该所于2019年9月28日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：第三医学中心对被鉴定人隋小伟实施诊疗行为存在过错，诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，原因力大小系轻微原因。为此，隋小伟已预交鉴定费15000元。本案诉讼过程中，经隋小伟申请，第三医学中心同意，本院另行委托北京中正司法鉴定所对隋小伟伤残等级、误工期、营养期、护理期、护理依赖程度及护理人数进行评定。该鉴定机构于2020年12月1日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人隋小伟右侧肢体瘫的伤残等级属七级，言语不利伤残等级属八级；2、被鉴定人隋小伟的目前情况属大部分护理依赖；3、被鉴定人隋小伟的护理人数原则上为1人，有临床医嘱的适当增加至2人；4、被鉴定人隋小伟的护理期限可考虑为长期护理；5、被鉴定人隋小伟的营养期限可考虑为24个月；6、被鉴定人隋小伟的误工期限可考虑为24个月。为此，隋小伟已预交鉴定费6450元。诉讼过程中，经第三医学中心申请，北京中正司法鉴定所就其所出具的《司法鉴定意见书》进行书面说明并指派鉴定人员王岩、刘钢出庭接受质询。就第三医学中心提出的质询问题，鉴定人员主要答复内容如下：首先本所对法院委托的鉴定事项进行鉴定，是针对患者目前的身体状况进行伤残等级鉴定，对于其脑梗后遗症与医院有无关系不属于本次鉴定范畴。目前本所检查情况为被鉴定人右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，所以评定为七级伤残，肌力会受到患者后期恢复活动的影响，不排除出院后出现肌力下降的可能。本所是针对患者目前的身体状况进行伤残等级鉴定，且根据院方的第二次住院病历记载患者隋小伟言语欠流利，对答切题，据本所检查情况，现鉴定人隋小伟言语不利，不能正确表达，由此可见，被鉴定人言语不利状况较前加重。庭审结束后，鉴定机构未变更其鉴定意见。隋小伟未申请鉴定人员出庭质询。第三医学中心预交鉴定人出庭费2000元。隋小伟主张如下损失：（1）医疗费45208.05元（包含第三医学中心住院医疗费自费部分39162.05元，招远市人民医院住院医疗费自费部分2595.12元，招远市人民医院门诊医疗费自费部分3450.88元）；为此提交烟台市城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单、报销单及医疗报销手机程序截图。（2）误工费53112元，其依据所在单位山东金宝电子股份有限公司于2020年12月15日出具的《证明》及工资收入银行流水，显示隋小伟为该公司在职职工，因病于2016年11月起请病假至今，病假期间公司发放病假工资，平均每月637元，隋小伟2016年11月前在职平均工资为每月2850元。隋小伟据此主张24个月的每月收入差额2213元，共计53112元。（3）护理费794384元，其依据2019年山东省居民服务业从业人员平均工资每年49649元，并按照大部分护理依赖程度80%的标准自2016年11月至第三医学中心就医时起计算20年；（4）交通费6096.45元、住宿费871元，主张系隋小伟及其家属来往北京就医及处理纠纷所产生，为此提交加油费发票、停车费发票、长途客运汽车发票及住宿费发票；（5）住院伙食补助费6600元，其按照在第三医学中心及招远市人民医院实际住院天数每天100元的标准计算；（6）营养费43800元，其按照每天60元的标准，计算两年；（7）残疾赔偿金680418元，其根据隋小伟伤残程度并按照2020年北京市城镇居民人均可支配收入计算20年，经查，隋小伟于1983年7月15日出生，系山东省招远市非农业家庭户口。（8）被扶养人隋雨洁、李清瑞生活费441252.45元，其按照隋小伟的伤残程度及2020年北京市城镇居民人均消费性支出计算，经查，隋雨洁系隋小伟与姜玲玉之女，于2011年3月6日出生，李清瑞系隋小伟之母，于1959年8月31日出生，无经济收入，无劳动能力，隋小伟系李清瑞与其丈夫隋松荣之独生子，隋松荣已于2010年5月30日死亡。（9）精神抚慰金5万元。综上，隋小伟按第三医学中心20%责任比例，主张各项损失414348.39元及精神损害抚慰金5万元，共计464348.39元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，为查明第三医学中心对隋小伟的诊疗过程中是否存在医疗过错，经隋小伟申请，第三医学中心同意，本院先后委托北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所、北京中正司法鉴定所进行相关医疗过错、因果关系及参与度等事项的鉴定，该两家单位均系经北京市司法局批准，依法设立的具有司法鉴定人执业资格的鉴定机构，鉴定所依据的证据材料均经过法庭质证并由双方当事人予以确认，现第三医学中心虽对鉴定意见的内容提出异议，但其未提交充分有效的证据否定鉴定意见的内容与效力，且鉴定机构人员经过出庭质询后并未变更相应鉴定意见，故上述司法鉴定意见可以作为认定本案事实的依据。鉴定意见内容显示，“第三医学中心在对被鉴定人隋小伟的诊疗过程中存在手术前后未行脑血流动力学检查、替代治疗方案告知不足、术后未及时复查颅脑CT、术后用药欠谨慎的过错。不除外上述过错在一定程度上加重了其脑梗后遗症的发生，考虑与被鉴定人目前情况存在因果关系，原因力大小为轻微原因”，综合考虑隋小伟原发病情、鉴定结论和各方陈述，本院认定第三医学中心对隋小伟的损害后果承担20%的赔偿责任。就第三医学中心所持其诊疗过程不存在过错的抗辩，其未提供充分有效证据对鉴定意见予以反驳，本院对此不予采信。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。针对隋小伟主张的医疗费支出，理由正当，但其未提交相应医嘱或正式医疗费票据，故其实际承担的医疗费自费部分，本院无法确认。隋小伟主张的误工费，理由正当，证据充分，本院予以支持。隋小伟主张的自2016年11月就医时起的20年护理费，本院考虑到医学的发展以及其自身身体状况恢复情况，护理标准可能发生的变化，暂时支持隋小伟10年的护理费，10年期限届满后隋小伟可另行主张。对于隋小伟主张的交通费、住宿费，本院考虑其路途遥远，其病情亦需要家属陪同就医，就此产生交通费、住宿费属于合理范围，本院参考其提供交通费、住宿费票据按合理性酌情认定隋小伟交通费、住宿费损失共计2000元。对于隋小伟主张的住院伙食补助费，理由正当，标准适当，本院予以支持。对于隋小伟主张的营养费，理由正当，但标准过高，本院参照鉴定结论及实际病情酌情判定。对于隋小伟主张的残疾赔偿金及被扶养人隋雨洁、李清瑞生活费，理由正当，标准适当，本院予以支持。对于隋小伟主张的精神损害抚慰金5万元，金额过高，本院酌情予以判定。综上，经核对隋小伟的诉讼请求，其损害后果为：误工费53112元，2016年11月至2026年11月期间的护理费397192元，交通费、住宿费2000元，住院伙食补助费6600元，营养费36500元，残疾赔偿金680418元，被扶养人隋雨洁、李清瑞生活费441252.45元，精神损害抚慰金40000元，合计1657074.45元。依据第三医学中心20%的赔偿责任，其应赔偿隋小伟331414.89元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第三医学中心于本判决生效后七日内，赔偿隋小伟误工费、2016年11月至2026年11月期间的护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（含被扶养人隋雨洁、李清瑞生活费）、精神损害抚慰金，合计331414.89元；二、驳回隋小伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，被告应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。鉴定费21450元（隋小伟已预交），由隋小伟自行负担17160元，已交纳；由中国人民解放军总医院第三医学中心负担4290元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定人出庭费2000元，由中国人民解放军总医院第三医学中心自行负担，已交纳。案件受理费8265元（隋小伟已预交），由隋小伟自行负担2366元，已交纳；由中国人民解放军总医院第三医学中心负担5899元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  梁 珊人民陪审员  段福奎人民陪审员  靳艺红二〇二一年三月二十二日书 记 员  刘佩瑶