湖南省衡阳市南岳区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘0412民初4号 原告：陈成元，男，1976年12月28日出生，汉族，身份证号码430405197612280011，住湖南省衡阳市南岳区。 委托诉讼代理人廖建伟，湖南八方律师事务所律师。 被告：安心财产保险有限责任公司，住所地：北京市延庆区东外大街109号1幢。 法定代表人：韩刚，该公司董事长。 委托诉讼代理人糜欢欢，湖南俊彦律师事务所律师。 原告陈成元与被告安心财产保险有限责任公司保险纠纷一案，本院于2021年1月5日受理后，依法由审判员谭振林适用简易程序，于2021年2月2日公开开庭进行了审理，原告陈成元委托诉讼代理人廖建伟、被告安心财产保险有限责任公司委托诉讼代理人糜欢欢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈成元向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行保险合同（保单号：6xxxx2）；2、判令被告支付原告医疗保险金211369.68元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告与妻子经常在水滴筹上帮助需要帮助的人，被告也会在水滴筹网站弹出投保页面及广告。2020年4月8日，原告妻子彭容玉通过水滴筹网站在被告公司为原告投保了个人住院综合医疗保险，被保险人和受益人是原告本人。保险期间为2020年4月9日起至2021年4月8日止，保险费用为578.3元一年，可以分期支付，被告承保后生成了电子保单，保险单号6000012070010200001600522，一般医疗保险金300万元，重大疾病医疗保险金300万元，原告于2020年6月17日在浙江东阳出差时，因发热到浙江东阳人民医院就诊，经血常规检查为三血系低，因工作地和参保地均在广东省广州市，原告于2020年6月18日至2020年7月28日辗转于广东省人民医院、广东省中医院、广州市第一人民医院进行治疗，后由广东省中医院确诊为再生障碍性贫血，因广东省中医院移植仓扩建，所以转至广州市第一人民医院，广州市第一人民医院确诊为极重型再生障碍性贫血（伴PNH克隆），于2020年8月21日进行干细胞移植手术并进行后续治疗。 原告依照保险合同向被告提出理赔，2020年8月19日被告向原告出具《理赔决定通知书》，以不正当理由告知原告解除保险合同，被告不承担给付保险金责任，并退还了原告保险费578.3元。虽然被告单方解除保险合同，但因为原告病情没有好转，所以原告继续在医院治疗，截至2020年11月4日原告除医保部分外，已经自付医疗费用人民币211369.68元，而且后续费用还在持续增加。 原告认为原告在被告公司投保了个人住院综合医疗保险，被告也承保，是双方真实意思表示，合法有效，双方均应履行保险合同义务。原告在保险期间因病支付的医疗费被告应依合同约定进行全额理赔，被告单方解除保险合同拒绝给付医疗保险金没有事实和法律依据，属于违约行为。为保护自身合法权益，原告依法具状提起诉讼，请求人民法院判如原告所请。 被告安心财产保险有限责任公司辩称，1、原告妻子彭容玉以原告作为被保险人在被告处购买保险的事实予以认可；2、根据保险法第16条及双方签订的保险合同第20条约定，投保人在进行投保时作出虚假陈述或没有如实告知被保险人身体状况的，保险人在知晓该事实时，有权利解除双方的保险合同，本案原告向保险公司申请理赔之后，被告对原告进行了调查，发现原告在2015年因肾结石住院治疗，属于保险合同约定的应当告知健康状况的情形，而投保人在投保时未告知，后被告向原告发送了理赔通知书，解除双方的保险合同，因此本案中被告无需承担保险责任；3、即使本案被告承担保险责任，根据保险合同的约定，对于未经社会医疗保险保险部分的治疗费用，应该按照60%的比例进行赔付。 原告陈成元为证明其诉请，向本庭提交了以下证据：1、身份证、企业信用信息公示报告，拟证明原、被告双方的诉讼身份；2、个人住院综合医疗保险单电子保单，拟证明原告妻子彭容玉于2020年4月9日在被告处投保了个人住院综合医疗保险，被保险人是原告陈成元，一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金均为300万元，等待期为30日；3、住院病历，拟证明原告因病于2020年6月18日到广东省人民医院住院治疗，后转到广东省中医院、广州市第一人民医院治疗，医疗诊断结果为再生障碍性贫血；4、理赔决定书，拟证明被告于2020年8月19日通知原告解除保险合同，拒绝理赔，被告属于违约。5、医疗发票（共50张），拟证明截止到原告提起诉讼，原告已经自费医疗费用人民币211369.68元，属于保险理赔范围。 被告安心财产保险有限责任公司为证明其主张，向本庭提交了以下证据：1、个人住院医疗保险电子保单，拟证明原告妻子彭容玉于2020年4月9日在被告处投保了个人住院综合医疗保险，被保险人是原告陈成元；2、个人住院综合医疗保险（2020版）条款，拟证明被告作为保险公司的承保情况及投保人健康告知义务和双方关于费用赔付比例的约定情况；3、附加恶性肿瘤院外特种药品费用医疗保险条款，拟证明双方对于重大疾病用药理赔情形的约定；4、关于陈成元医疗案调查报告，拟证明原告在2015年因患有肾结石住院治疗，属于合同约定健康告知的情形；5、理赔决定书，拟证明2020年8月19日，被告已经通知原告解除双方的保险合同，行使了解除合同的权利。 经庭审质证，被告对原告提交证据1、2、3、4的客观性、合法性、关联性均无异议，对证据4的证明目的有异议，认为不能证明被告违约，被告是依据保险法和保险合同的约定解除合同。对证据5的真实性无异议，但对以下发票2020年7月6日5968元、2020年7月21日5968元、2020年7月30日2200元、2020年8月7日2200元、2020年8月12日117元、2020年8月14日2200元、2020年8月26日2980元、2020年8月21日2200元、2020年8月30日2200元、2020年8月7日1500元及9000元没有广东省人民医院、广东省中医院、广州市第一人民医院的盖章，均属于原告自己在药房购买的药物或器具及检测费用，没有相关的医嘱，与本案不具有关联性。 原告对被告提交的证据1无异议，但对其证明目的有异议，认为该电子保单是原告投保支付保费后形成的，在投保时并未对投保人进行询问，该赔付比例的内容也属于格式条款，投保时没有向投保人履行提示注意的义务；对证据2、3、4的客观性、合法性、关联性及证明目的均有异议。对证据2、3上面的条款被告没有向原告出示，原告不了解，也没有见过该份条款，该条款也没有原告的签字。对证据4，深圳市德泰保险公估有限公司是否具有公估资质原告不知情，原告未向该公司授权进行医疗调查，该公司出具的医疗报告不能证明原告曾患有肾结石疾病，且该公司出具的调查报告不符合证据要式，既没有公司经办人签字也没有联系电话，不能作为证据使用。对证据5的客观性、合法性、关联性无异议，但认为被告单方解除合同没有事实和法律依据。 根据庭审双方的举证质证意见，本庭对双方无异议的证据予以认定，对双方有争议的证据作如下认定：对于原告提交的证据5，根据原告的患病情况、住院的时间、住院的用药剂量及品种、药品的价格，同时，根据广东省人民医院出院医嘱中的出院带药情况为7天，艾曲泊帕（自备），广东省中医院出院医嘱出院不带药，广州市第一人民医院的出院医嘱泊沙康唑口服液（自备），遵嘱服药，勿自行减量、停服用药等几个出院医嘱综合来看，购买的药品、器具及检测设备应当为原告治疗病情合理、必要的花费，对于2020年8月30日的发票，虽然为复印件，但有出售药品公司加盖的红章，具有客观性、合法性，故对于原告提交的证据5，本庭综合本案的证据及事实，依法予以采信。 对于被告提交的证据2、3，为原告妻子彭容玉和被告签订的保险合同条款，具有客观性、合法性，本庭依法予以确认其证据效力。对于被告提交的证据4，因未提供第三方深圳市德泰保险公估有限公司及相关人员的资质、身份情况等资料，原告的住院病历既往史一项显示否认肾脏疾病史，故本院依法不予采信。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年4月8日，原告妻子彭容玉在网上投保了安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险电子保单，被保险人及受益人为原告陈成元，保险期间为2020年4月9日0时至2021年4月8日23时59分59秒，保障内容为一般医疗保险金3000000元，重大疾病医疗保险金3000000元等。保险费用为578.3元/年。 2020年6月18日，原告陈成元因病在广东省人民医院住院治疗，经医院诊断结果为全血细胞减少；急性上呼吸道感染；脂肪肝，不可归类在他处者（轻度）；多发性肝囊肿；胆囊息肉（多发）；窦性心动过缓，于2020年7月15日出院。2020年7月16日前往广东省中医院住院治疗，经医院诊断为血劳（气血两虚）；全血细胞减少；脂肪肝，不可归类在他处者（轻度），于2020年7月28日出院。2020年7月28日前往广州市第一人民医院住院治疗，诊断结果为极度型再生障碍性贫血（伴PHN克隆）；造血干细胞移植移植状态（兄供弟，HLA10/10,0+供0+）；肺部感染；肛周感染；低蛋白血症；感染性发热；免疫功能低下；电解质代谢紊乱，于2020年9月3日出院。又于同年9月5日至9月11日、9月21日、10月10日至10月29日在广州市第一人民医院住院治疗。原告经过职工医保报销后的医药费用总计为211566.76元，后原告向被告申请赔付，被告于2020年8月19日出具理赔决定书，理赔决定书显示：鉴于被保险人投保前已患有肾结石，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定，解除保险合同并终止效力，不承担给付保险金的责任。 本院认为，原告妻子彭容玉通过网上投保，与被告之间签订保险合同,系双方当事人真实意思表示,不违反法律规定,该保险合同应为有效合同，双方均应按合同约定履行权利义务，故对于被告认为合同自始至终没有成立的意见本院依法不予采纳。 本案为电子投保,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”、第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，被告没有证据证明其充分询问了原告身体各方面的相关情况及原告是否有肾脏病史,不符合保险法第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务”的情形，被告以原告隐瞒既往病史而根据保险法第十六条解除合同的行为于法无据。同时对于免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，被告并未提供证据证明其已对于免责条款向原告尽到了告知说明义务，该免责条款不产生效力，故对于被告辩称原告隐瞒既往病史，不承担保险责任，即使承担保险责任，按照60%的赔付比例进行赔付的意见不予采纳。 原告作为该保险合同所约定的被保险人及受益人,经医院诊断再生障碍性贫血等疾病,属于保险合同中约定的保险事故，并以此向被告申请理赔,被告保险公司应按保险约定承担保险责任。原告生病期间的医药费总计为211566.76元，原告要求被告安心财产保险有限责任公司在保险责任范围内承担211369.68元医药费用的诉讼请求，本院依法予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十三条第一款之规定，判决如下： 被告安心财产保险有限责任公司在本判决生效后十日内支付原告陈成元保险金211369.68元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4470元，减半收取2235元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。 审判员  谭振林 二〇二一年三月十一日 书记员  唐舒婷 核对人：唐舒婷 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。