山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0902民初4610号原告：董有军，男，1978年2月10日出生，汉族，住山西省阳高县。委托诉讼代理人：陈波，山东舒志律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地泰安市泰山区望岳西路泰山国际金融中心21楼。负责人：韩鹏，经理。委托诉讼代理人：马恒振，男，该公司职工。委托诉讼代理人：李国，山东纵观律师事务所律师。第三人：山东省显通安装有限公司，住所地山东省肥城市安驾庄镇泰东路008号。法定代表人：雷明涛，总经理。委托诉讼代理人：梁家兴，男，该公司职工。原告董有军与被告新华人寿保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称新华人寿泰安支公司）、第三人山东省显通安装有限公司（以下简称显通公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董有军的委托诉讼代理人陈波，被告新华人寿泰安支公司的委托诉讼代理人李国、马恒振，第三人显通公司的委托诉讼代理人梁家兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。董有军向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判令被告支付医疗费、伤残赔偿金等保险赔偿金暂定50000元（最终以鉴定数额为准）；2.本案诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。事实和理由：2019年10月8日凌晨2:30分，原告在第三人承包的山东鲁维制药有限公司1台ＴＧ-13013.82-Ｍ循环流花床锅炉本体检修改造工程工地施工过程中受伤，施工受伤地点在山东。第三人作为投保人在被告新华人寿泰安支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为60万元，附加建筑工程Ｂ款意外伤害团体医疗保险，保险金额为5万元，并向被告缴纳保险费8800元。原告系第三人投保的保险范围内的被保险人，受伤后多次找被告理赔，被告拒绝赔偿，原告为维护其合法权益，特具状起诉，请人民法院判如所诉。新华人寿泰安支公司辩称，1.原告应当提供证据证明其具有原告诉讼主体资格。根据保险单的约定，被保险人为与施工企业建立劳动关系的人员；2.若原告具有诉讼主体资格，本案应当按保险合同明确的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及给付比例表作为定案依据。根据保险合同约定，当被保险人遭受保险合同约定的意外保险事故，是否构成伤残及给付数额必须按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为评定基础，而且根据给付比例表予以计算赔偿金。该约定是合法有效条款，应当作为定案依据。第三人显通公司述称，通过与我公司办理保险业务的人员了解，我公司经办人与保险公司业务人员洽谈购买事宜时，保险公司业务人员仅介绍了保险额度、险名、赔付比例等基础信息，并未出示过该合同，也未对合同中免除保险人责任的条款及保险单的特别约定进行明示说明，本保险合同项下也无任何附加协议。且在该保险合同最后保险回执处我公司并未盖章，以此可见该保险合同并未给我公司人员予以明确说明且该合同是由我公司先向被告打款后才出具的保单和相应手续，此前我公司业务人员并未见过该保险合同。本院经审理认定事实如下：第三人显通公司在被告处投保建筑工程团体意外伤害保险，被告于2019年9月25日出具保险单一份，载明，投保人：山东省显通安装有限公司；合同成立日期：2019年9月25日；保险期间：自2019年9月20日零时起至2019年11月8日二十四时止；保险费合计8800元，交费方式一次交清。主险名称：建筑工程团体意外伤害保险每人保险金额：600000元；保险费：7200元，被保险人人数：100人，附加险名称：附加建筑工程Ｂ款意外伤害团体医疗保险；每人保险金额：50000元；给付标准：经过社保赔付；免赔额：100元；赔付比例：80%；附加建筑工程Ｂ款意外伤害团体医疗保险；每人保险金额：50000元；给付标准：未经过社保赔付；免赔额：100元；赔付比例：80%；被保险人：在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员；施工项目名称：山东鲁维制药有限公司1台ＴＧ-13013.82-Ｍ循环流化床锅炉本体检修改造工程，施工地址：山东；特别约定；本团体保险合同项下无任何附加协议。保单制作日期2019年9月25日，销售机构泰安中心支公司本部。建筑工程团体意外伤害保险条款中约定：被保险人范围：除另有约定外，凡年满16周岁、不满66周岁，身体健康能正常工作或正常劳动，与投保人有劳动关系或其他保险利益、在投保人的建筑施工工程项目中从事管理或作业的人员可作为被保险人参加本保险；合同成立与生效：投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明；保险责任：在本合同保险期间内，被保险人在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中，或在与建筑施工相关的外出时因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：意外伤害残疾保险金，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金＝该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。后附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及伤残程度等级相对应的给付比例表：伤残程度等级10级给付比例10%，9级给付比例20%，8级给付比例30%，7级给付比例40%……。附加建筑工程B款意外伤害团体医疗保险条款中约定：“附加建筑工程B款意外伤害团体医疗保险合同是主保险合同的附加合同，本合同的投保人、被保险人与主险合同相同。除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中，或在与建筑施工相关的外出时发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，本公司在扣除公费医疗或基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金；除另有约定外，被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任，但住院治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止……；责任免除：被保险人发生的下列费用，本公司不承担保险责任：护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等……。2019年10月8日凌晨两点三十分，原告在山东内进行由第三人承包的项目工程对1台ＴＧ-130／3.82Ｍ循环流化床锅炉本体检修改造工程时，省煤器倾斜将正在工地施工的原告董有军等6人砸伤，原告当日被送往淄博高新（田氏）骨科医院治疗，于2020年4月12日出院时经诊断为：主病骨折，主症气滞血瘀症。原告提交了淄博高新（田氏）骨科医院住院病案1份，住院收费票据及病人费用清单各1份，门诊收费票据2份，证实原告董有军因此次受伤住院治疗188天，花费住院费186599.43元，门诊费1760元，医疗费共计188359.43元。对上述证据，被告质证称，对住院收费无异议，在住院期间出现两份门诊收费，不符合常理，门诊收费不能作为定案依据。原告还提交淄博市淄川区应急管理局于2020年6月3日出具的“事故证明”一份，载明第三人雇佣的从业人员董有军因对ＴＧ-130／3.82Ｍ循环流化床锅炉本体检修改造工程时受伤。被告对该证明的真实性无异议，但主张单位出具证明应由单位的负责人及经办人共同签字，但该证明只有单位公章，不能作为定案依据。另查明，原、被告于2020年7月1日已委托泰安科技事务司法鉴定所对原告董有军的伤残程度进行鉴定。2020年7月23日，泰安科技事务司法鉴定所出具的编号为泰科司鉴所[2020]临鉴字第128号《司法鉴定意见书》依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》认定，被鉴定人董有军的伤残程度为保险伤残10级。后原、被告就理赔问题无法达成一致，特诉来本院。案件审理过程中，原被告均同意按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出的上述《司法鉴定意见书》认定的伤残等级对原告进行赔付。本院认为，第三人显通公司以施工项目名称为山东鲁维制药有限公司1台TG-130/3.82M循环流化床锅炉本体检修改造工程在被告处投保建筑工程团体意外伤害保险，保险合同依法成立，依法成立的保险合同自成立时生效，双方当事人均应按照保险合同的约定履行各自义务。本案争议焦点主要有三个：一、原告是否属于被保险人范围；二、若属于保险责任范围，被告应向原告支付理赔款的范围及数额。关于原告是否属于被保险人范围，本院认为，对于被保险人的范围理解发生争议时，依法应当做出不利于格式条款提供一方的理解，原告系第三人雇佣工人，在保险期间内，原告董有军在保险合同约定的上述工程项目及保险合同约定的施工地点施工时遭受意外伤害，应当认定原告可以作为案涉保险合同的被保险人主张权利。关于被告应向原告支付理赔款的范围及数额。依据保险合同的约定，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，被告应按保险合同赔付比例向原告赔付医疗费及意外伤害残疾保险金。保险合同已明确约定赔偿范围，并不包括原告所主张的误工费、护理费、营养费、后续治疗费。关于医疗费，原告花费的住院费188359.43元，有相关住院病历、票据等予以证实，应由新华泰安支公司按照附加建筑工程B款意外伤害团体医疗保险合同及保险单的约定，承担理赔责任。按照约定，减去医疗免赔额100元后，乘以赔付比例80%，（188359.43元-100元）×0.8=150607.54元，超过医疗保险每人最高赔付额50000元。因此，新华泰安支公司应向原告赔付意外伤害医疗保险金50000元。关于残疾保险金，按保险合同约定，意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。该保险人的保险金额为每人600000元，原告董有军的伤残程度为保险伤残10级，按保险合同约定赔付比例为10%，600000×10%=60000元。被告新华泰安支公司应赔付原告意外伤害残疾保险金60000元。综上所述，被告新华泰安支公司应赔付原告董有军保险金理赔款共计110000元。依照依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十一条规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司泰安中心支公司于判决生效之日起十日内，赔付原告董有军医疗保险金50000元、意外伤害残疾保险金60000元，共计110000元。如果被告未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元，由被告新华人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决书为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员  孙其运二〇二一年三月四日书记员  辛 建