河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1303民初276号原告：张书梅，女，汉族，1969年11月10日出生，住河南省南阳市宛城区。委托诉讼代理人：郑志浩，河南隆祥律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地为南阳市卧龙区光武办事处工业北路666号天工大厦6、7楼，统一社会信用代码91411300671690508H。负责人：安海林，任经理职务。委托诉讼代理人：郭国柱，河南泽重律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告张书梅与被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张书梅的委托诉讼代理人郑志浩、被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司的委托诉讼代理人郭国柱到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张书梅向本院提出以下诉讼请求：1.请求被告赔付原告××保险金80000元；2.请求被告赔付原告医疗保险金28363.25元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年11月19日，袁天伟在被告处购买保险一份，并缴纳保费，保险合同约定：若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，××的一种或多种，××保险金，同时本合同终止。2020年3月28日，袁天伟在被告处购买医疗险一份，并缴纳保费，合同约定：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因被专科医生确诊初次患本合同所列的××，并经本合同约定的医疗机构治疗的，保险公司首先按照一般医疗保险金的约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金给付限额后我们将按以下约定给付重大医疗保险金。2020年5月20日袁天伟因身体不适到南阳市第二人民医院住院治疗，后经检查，确诊患有食管肿瘤，先后住院四次自费医疗费用28363.25元，出院后于2020年10月20日因病死亡。原告为袁天伟所投保险的受益人，向被告提出理赔，被告拒绝理赔，现诉至法院。被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司辩称，一、在本案保险合同签订时被告专门就被保险人袁天伟是××进行了询问，按照法律规定和合同约定，袁天伟有义务如实告知，此时袁天伟明确告知被告不曾有××，并且事后被告再次书面询问是否患有高血压，××，被告基于对袁天伟的信任，作出了承保决定；二、袁天伟既是本案合同的投保人和被保险人，又是本案保险合同的业务员，××投保的规定非常清楚；三、原告申请理赔时，被告经调查得××，高压160、低压100，袁天伟对此事实没有告知，严重影响了被告是否作出承保的决定，被告得知上述事实后，在法定的期限内解除了袁天伟的保险合同，因此被告对原告无需承担保险责任；四、本案保险合同解除后，被告已退还本案保费。本院经审理认定事实如下：2019年11月19日，袁天伟在被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司投保了五份保险，分别为：××保险（2015）、康平意外伤害保险、华夏附加爱加保（2015）疾病保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险，××保险（2015）的保险金额为80000元，保险期间为终身，交费频率为年交，身故受益人为张书梅（袁天伟的妻子），合同成立日为2019年11月19日，合同生效日为2019年11月20日。××保险（2015）保险条款约定，若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，××的一种或多种，××保险金，同时本合同终止；若被保险人身故时已满18周岁，且于本合同生效或者最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致身故，保险公司将按已交保险费给付身故保险金，同时本合同终止；××保险金、身故保险金、××终末期保险金，保险公司仅给付其中一项；××包括恶性肿瘤。袁天伟按照约定支付了上述保险的保费5457.40元。2020年3月28日，袁天伟在被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司投保了华夏医保通（旗舰版）医疗保险，合同成立日期为2020年3月28日，合同生效日为2020年3月29日，交费频率为年交。该保险对应的条款约定，若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，保险公司对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付医疗保险金；本合同一般医疗保险金年度给付限额为人民币200万元，××医疗保险金年度给付限额为人民币200万元；本合同适用医疗费用补偿原则，若被保险人已经从其他途径（包括基本医疗保险、××保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付；在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因××的，当年免赔额为零；若被保险人以参加基本医疗保险或者公费身份投保，且以参加基本医疗保险或者公费身份就诊并结算，则约定的给付比例为100%。袁天伟按照约定支付了该保险的保费1519元。2020年5月20日，袁天伟到南阳市第二人民医院住院治疗，入院诊断为：“1.××即行冠脉综合征心律失常-室性早搏新功能I级（Killip分级）；2.高血压2级（极高危组）”。2018年7月15日，袁天伟出院诊断为：“1.食管鳞状细胞癌IV期（胸骨转移）放、化疗及免疫治疗后；2.××不稳定心绞痛；3.重度疼痛”。袁天伟住院56天，个人支付医疗费22295.51元。2020年7月28日，袁天伟到南阳市第二人民医院住院治疗，入院诊断为：“1.食管鳞状细胞癌IV期（胸骨转移）放、化疗及免疫治疗后；2.重度疼痛”。2018年8月6日，袁天伟出院。袁天伟住院9天，个人支付医疗费2980.58元。2020年8月14日，袁天伟到南阳市第二人民医院住院治疗，入院诊断为：“1.食管鳞状细胞癌IV期（胸骨、肝转移）放、化疗，靶向及免疫治疗后；2.重度疼痛”。2018年8月28日，袁天伟出院。袁天伟住院14天，个人支付医疗费3035.41元。2020年9月11日，袁天伟到南阳市第二人民医院住院治疗，入院诊断为：“1.食管鳞状细胞癌IV期（胸骨、肝转移）放、化疗，靶向及免疫治疗后；2.重度疼痛”。2018年9月24日，袁天伟出院。袁天伟住院13天，个人支付医疗费6020.26元。南阳市宛城区黄台岗镇大夫庄村民委员会出具两份证明，证明：袁天伟于2020年10月20日因病死亡，于2020年10月21日土葬；该村村民袁相林和闫吉祥系夫妻关系，生育一子袁天伟，现袁相林和闫吉祥均已经死亡；该村村民袁天伟和张书梅系夫妻关系，婚姻存续期间共生育两个孩子，大儿子袁鹏、小儿子袁腾辉。袁鹏、袁腾辉均明确表示，袁天伟于2020年3月28日在华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司购买医疗险一份并交纳保费，于2020年10月20日因病死亡，华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司未向袁天伟赔付医疗保险金，现由其母亲张书梅起诉华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司要求支付医疗保险金，本人自愿放弃对该笔保险医疗保险金的继承。2013年12月26日，袁天伟以“反复头晕3天”为主诉到南阳市第二人民医院住院治疗，住院6天，出院诊断为：“1.脑供血不足；2.高血压2级（极高危组）”。2020年7月，袁天伟向被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司申请理赔。2020年7月31日，被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司工作人员对袁天伟做了询问笔录，该询问笔录显示被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司已经知道袁天伟患有高血压进行投保。2020年12月7日，被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司作出拒赔决定，通过邮寄方式向袁天伟邮寄了理赔决定通知书，××保险（2015）、康平意外伤害保险、华夏附加爱加保（2015）疾病保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险，并退还袁天伟保险金6976.4元。上述事实，由当事人陈述、保险单、保险条款、病历等证据予以证实，双方所举证据在庭审中均向对方当事人进行了出示或宣读，并经质证，已记录在卷，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，袁天伟已足额缴纳了保费，合同约定身故受益人为原告张书梅，袁天伟的其余继承人袁鹏、袁腾均明确表示放弃对该笔保险医疗保险金的继承，故被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应当按照约定向原告张书梅承担保险责任。××保险金的问题，本院认为，袁天伟与被告在常青树××保险（2015）保险条款中约定：若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，××的一种或多种，××保险金，同时本合同终止；若被保险人身故时已满18周岁，且于本合同生效或者最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致身故，保险公司将按已交保险费给付身故保险金，同时本合同终止；××保险金、身故保险金、××终末期保险金，保险公司仅给付其中一项；××包括恶性肿瘤。本案中，袁天伟在南阳市第二人民医院治疗时被诊断为食管鳞状细胞癌IV期（胸骨、肝转移），××中的恶性肿瘤，故被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应按照约定向身故保险金受益人张书梅支付××保险金80000元。关于医疗保险金的问题，本院认为，袁天伟与被告在保险条款中约定：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，保险公司对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付医疗保险金；本合同一般医疗保险金年度给付限额为人民币200万元；在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因××的，当年免赔额为零；若被保险人以参加基本医疗保险或者公费身份投保，且以参加基本医疗保险或者公费身份就诊并结算，则约定的给付比例为100%。本案中，2020年袁天伟在南阳市第二人民医院住院治疗，个人共支付医疗费用34331.76元，××，2020年免赔额为零，且给付比例为100%，故被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应按照约定向身故保险金受益人张书梅支付医疗保险金34331.76元。关于被告是否免除保险责任的问题，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。具体到本案，2020年7月，袁天伟向被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司申请理赔后，被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司工作人员于2020年7月31日对袁天伟做了询问笔录，该询问笔录显示被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司已经知道袁天伟患有高血压进行投保。被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于2020年12月7日作出拒赔的决定，并仅通过邮寄方式向袁天伟告知其拒赔，而袁天伟已于2020年10月20日因病死亡。故即便本案存在投保人未履行如实告知义务的情况，那么保险人应当自知道有解除事由之日起三十日内行使其解除权，但保险人怠于行使该权利，解除权已经消灭，保险人不得解除合同，并仍应承担给付保险金的责任。综上，被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司供应支付原告张书梅保险金114331.76元，扣除被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司已退还袁天伟的保险金6976.4元，应支付107355.36元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司支付原告张书梅保险金107355.36元；二、驳回原告张书梅的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1234元（已减半），由被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交二审案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  张丰景二〇二一年三月八日书记员  何其琛