甘肃省定西市安定区人民法院民事判决书（2021）甘1102民初1638号原告：定西力拓混泥土有限公司，住所地：甘肃省定西市安定区定临公路15公里处。法定代表人：王彦，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张琼，系该公司站长。被告：黄河财产保险股份有限公司定西市中心支公司，住所地：甘肃省定西市安定区陇西路21号创新大厦10层。法定代表人：黄强，系该公司总经理。委托诉讼代理人：陈立国，系该公司理赔部负责人。原告定西力拓混凝土有限公司与被告黄河财产保险股份有限公司定西中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年3月4日立案受理。依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告定西力拓混凝土有限公司（以下简称力拓公司）、被告黄河财产保险股份有限公司定西中心支公司（以下简称黄河财险定西支公司）的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。力拓公司向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告黄河财产保险股份有限公司定西市中心支公司在保险限额内赔偿原告定西力拓混泥土有限公司垫付杨鹏的医疗费69797.63元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年3月4日，原告与被告达成协议，由原告在被告处为员工购买团体人身意外伤害保险，保险期间自2020年3月5日零时起，至2021年3月4日二十四时止。约定主险团体人身意外伤害保险每人保险金额600000元，附加险团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险每人保险金额50000元，约定每次事故每人医疗费用扣除100元后按80%比例赔付。2020年5月18日，原告员工杨鹏在定西市安定区新城养老院修建门厅现浇面时发生意外受伤，后杨鹏被送往定西市人民医院就诊，后转至兰州大学第二人民医院，经诊断为腰椎骨折、跟骨骨折等，住院就诊29天，支出医疗费147771.04元，杨鹏的所有医疗费均由原告公司垫付，后原告找被告催促理赔时被告仅仅向原告理赔附加险的50000元医疗费，再未向原告理赔相应的医疗费。黄河财险定西支公司辩称：1、本案的诉讼主体不适格，根据民事诉讼法第一百一十九条规定的起诉案件中，原告必须是与案件有直接利害关系的公民、法人和其他组织，保险金请求权只能是被保险人，同时也是受益人享有，根据保险法第十二条之规定，被保险人是指其财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，本案中投保人请求赔偿违反保险法的规定，主体不适格，申请法院驳回原告的诉请；2、原告的诉求不成立，因为根据保单约定原告投保的保险保障为每人死亡伤残金60万元，每人医疗意外费用5万元，本案中杨鹏医疗费共计花费147771.04元，被告已按照保险合同约定满额赔付医疗费5万元，不存在原告说的让被告赔偿69797.63元的请求，杨鹏的伤残鉴定是9级，杨鹏的残疾赔偿金是120000元，后向杨鹏直接赔付了残疾赔偿金120000元。委托协议是因为杨鹏的伤残鉴定没有做所以当时三方协商将赔付款向力拓公司支付，杨鹏的伤残鉴定报告出来后打电话询问了杨鹏，杨鹏不同意支付给力拓公司，所以被告公司直接将赔偿金支付给了杨鹏。请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2020年3月4日，力拓公司向黄河财险定西支公司提交“团体人身保险投保单”，为包括案涉受害人杨鹏在内的20人投保“团体人身意外伤害保险”，投保单载明：“投保人：定西力拓混凝土有限公司”；“被保险人：职业分类五类，人数20”；“受益人：除本合同另有约定外，事故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人”；“保险保障。主险：死亡伤残，保险金额（元/人）600000元，被保险人人数20；附加险：意外医疗，保险金额（元/人）5000元，被保险人人数20，每次事故每人医疗费用扣除100元后按比例赔付”，随附包括案涉受害人杨鹏在内的20人名单。同日，黄河财险定西支公司向力拓公司出具“团体人身意外伤害保险保险单”（，并附“团体人身意外伤害保险保险单被保险人及身故保险金受益人清单”。保险单载明：“投保人：定西力拓混凝土有限公司”；“被保险人：详见被保险人及身故保险金受益人清单，共20人”；“保险期间：365天，自2020年3月5日零时起，至2021年3月4日二十四时止”；“受益人：详见所附人员名单”；“主险险别：团体人身意外伤害保险，每人保险金额600000元，被保险人数：20人”；“附加险险别：团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，每人保险金额：50000元，被保险人数：20人”；“免赔额/率：本保单每次事故每人医疗费扣除100元后按80%比例赔付”；“总保险金额12000000元；总保险费15600元”；“主险条款：团体人身意外伤害保险（2019版）”；“附加险条款：团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款”。力拓公司依约交付了保险费。2020年5月18日，力拓公司员工杨鹏在力拓公司定西市安定区新城养老院门厅工程进行现浇面施工时发生意外受伤。同日杨鹏被送往定西市人民医院就诊，力拓公司支付医疗费922元；次日转至兰州大学第二人民医院住院治疗，杨鹏经诊断：腰椎骨折、跟骨骨折、脊椎损伤、多发损伤，住院就诊29天，力拓公司支付医疗费147771.04元。2020年6月18日，杨鹏、力拓公司向黄河财险定西支公司出具“委托书”：杨鹏委托黄河财险定西支公司“将所有保险赔款支付定西力拓混凝土有限公司公账”。2020年7月14日，黄河财险定西支公司向力拓公司转账支付50000元。2020年9月24日，杨鹏在定西市人民医院门诊检查，力拓公司支付医疗费414元。2020年12月2日，经甘肃三维司法鉴定所鉴定，杨鹏腰椎骨折的伤残等级为9级；双足跟骨折的伤残等级为9级。2021年1月29日，黄河财险定西支公司向杨鹏转账支付120000元。后力拓公司要求按照80%比例赔付医疗费被拒，遂成讼。上述事实，有当事人陈述、原告提出住院收费票据、费用结算清单、诊断证明书、住院病历、出院证明书、门诊收费票据、保险单及被保险人保险清单、委托书，黄河财险定西支公司提出的保险单、投保单、人员名单、司法鉴定意见书、赔款回执单等证据在卷证实。上列证据，经庭审举证质证，具有真实性，来源合法，能够证明案件相关事实，予以认定。黄河财险定西支公司提出的团体人身意外伤害保险（2019版）条款，其不能证明向力拓公司办理保险业务时附随该条款，故对本案无证明效力，不予认定。本院认为：依法成立的合同受法律保护，合同当事人应当诚实信用地全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案被告黄河财险定西支公司向原告力拓公司签发保险单，双方之间的保险合同依法成立。关于力拓公司的主体资格。力拓公司与黄河财险定西支公司订立保险合同，是保险合同的一方，不论其是否是保险合同的被保险人或者受益人，对其与合同相对人之间的纠纷都有权通过诉讼途径解决，故力拓公司是本案适格主体。黄河财险定西支公司的辩解，理由不能成立，不予采纳。关于保险金给付范围。《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”本案庭审中，力拓公司明确表示对黄河财险定西支公司给付杨鹏的主险保险金即团体人身意外伤害保险保险金120000元无争议，其争议仅在于附加险保险金即附加意外伤害医疗费用保险的保险金。对于该附加险，黄河财险定西支公司虽不能证明其向力拓公司签发保险单时附随了保险条款，但保险单关于附加意外伤害医疗费用保险保险金额的约定是明确的，即每人50000元，该保险金额即为黄河财险定西支公司承担赔付附加意外伤害医疗费用保险保险金责任的最高限额。保险单关于医疗费用的赔付比例系保险金额范围内医疗费用的赔付比例。本案黄河财险定西支公司已按照保险单约定的附加意外伤害医疗费用保险的保险金额向力拓公司支付了保险金，即黄河财险定西支公司已履行了保险合同项下附加意外伤害医疗费用保险赔付义务。力拓公司关于按医疗费用总额扣减100元后按照80%比例赔付的主张，缺乏合同根据和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十八条之规定，判决如下：驳回原告定西力拓混凝土有限公司的诉讼请求。案件受理费1544元，因适用简易程序审理减半收取772元，由原告定西力拓混凝土有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省定西市中级人民法院。审判员 王彦明二〇二一年三月三十日书记员 李冰冰