山东省东营经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0591民初257号原告：胡某1，女，2018年3月16日出生，汉族，现住东营市东营区。法定代理人：胡某2，男，1988年8月19日出生，汉族，现住东营市东营区。法定代理人：宋某，女，1993年10月22日出生，汉族，现住东营市东营区。委托诉讼代理人：苏守轩，山东达洋律师事务所律师。委托诉讼代理人：尹金亮，山东达洋律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地：济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817，统一社会信用代码：91370100787176519J。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：高敏，女，1983年4月17日出生，汉族，现住东营市东营区，系该公司员工。委托诉讼代理人：于鹏才，男，1983年9月17日出生，汉族，现住东营市东营区，系该公司员工。原告胡某1诉被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称“农银人寿保险山东分公司”）人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年1月14日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡某1法定代理人胡某2及其委托诉讼代理人苏守轩、尹金亮，被告农银人寿保险山东分公司委托诉讼代理人高敏、于鹏飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡某1向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付保险金30万元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年4月23日，宋某为原告胡某1向被告投保“农银爱康宝重大疾病保险”寿险，保险合同号码为201837050022021410，投保人为宋某，被保险人为胡某1，并约定基本保险金额为30万元。《农银爱康宝重大疾病保险》第10.6条重大疾病部分第九十三条约定：“胆道重建手术，指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术……”该保险合同生效日为2018年4月24日，交费期间为20年。2020年6月8日至2020年6月10日，原告胡某1以胆总管囊肿并感染、胆总管囊肿穿孔入住山东省立医院儿外科，该院给予“Ｂ超引导下腹部穿刺置管引流术、Ｂ超引导下经皮肝穿胆道引流术”手术治疗；2020年6月10日至2020年6月25日原告胡某1以胆总管囊肿穿孔、胆管引流术后、腹腔引流术后转院至山东大学齐鲁医院住院治疗，该院给予“腹腔镜探查、腹腔冲洗、腹腔引流管植入术”手术治疗。2020年8月15日至2020年9月7日，原告胡某1在胜利油田中心医院以胆总管囊肿入院治疗，该院给予“腹腔镜下胆总管囊肿切除＋肝管空肠吻合术”手术治疗，在该手术中原告胡某1胆总管被切除，该院给予原告行肝管空肠吻合术；上述手术完全符合《农银爱康宝重大疾病保险》第10.6条重大疾病部分第九十三条约定。原告向被告提交了保险理赔申请，但是被告于2020年10月16日以“被保险人胡某1所患疾病不符合《农银爱康宝重大疾病保险》条款中定义的重大疾病的保险责任”为由拒绝承担保险金给付责任，遂形成争议。综上，原告特依据《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》一百一十九条和《最高人民法院关于适用（中华人民共和国民事诉讼法）的解释》第二十一条第二款之规定，提起诉讼。被告农银人寿保险山东分公司辩称，《农银爱康宝重大疾病保险》第10.6条重大疾病部分第九十三条约定胆道重建手术必须是因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术，原告所做的手术为胆总管空肠吻合术，与上述约定不符，故被告有权依据保险合同的约定进行拒付。请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年4月23日，宋某作为投保人在被告农银人寿保险山东分公司投保《农银爱康宝重大疾病保险》一份（保险合同号码：201837050022021410），被保险人为胡某1，保险期间终身，交费期间20年，基本保险金额30万元，每年保险费2136元。合同签订后，宋某按照约定缴纳保险费。《农银爱康宝重大疾病保险条款》第10.6条“重大疾病部分”第九十三条约定：“胆道重建手术，指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科医生认为是医疗所需的情况下进行。胆道闭锁并不在保障范围内”。2020年6月8日至同年6月10日，胡某1到山东省立医院住院治疗，经诊断为胆总管囊肿并感染、胆总管囊肿穿孔。2020年6月10日至同年6月25日，胡某1到山东大学齐鲁医院检查并住院治疗，经诊断为“胆总管囊肿并穿孔、胆管引流术后、腹腔引流术后”，并在该院实施腹腔镜探查、腹腔冲洗、腹腔引流术。2020年8月15日至同年9月7日，胡某1到胜利油田中心医院住院治疗，经诊断为胆总管囊肿，并在该院实施腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合术。住院病案手术记录显示手术医生为李爱武（齐鲁医院），助手为史济洲、张风辉。2020年10月16日，被告农银人寿保险山东分公司向宋某出具《理赔决定通知书》，载明：经审核病历资料，被保险人胡某1所患疾病不符合《农银爱康宝重大疾病保险》条款中定义的重大疾病的保险责任，歉难承担保险金给付责任。另，原告提交胜利油田中心医院医生史济州2021年1月21日出具的《关于手术名称的说明》一份，载明：患者胡某1治疗其胆总管囊肿采取的“腹腔镜下胆总管囊肿切除＋肝管空肠吻合术”，属于胆道重建手术，是涉及胆总管、小肠、肝管的胆道重建手术，是保险条款中“胆道重建手术，指因疾病或胆道创伤导致涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术”的医学进步而改良的不同手术技术，是现在治疗该种疾病国内外公认的经典首选手术方案。原告提交的钱礼《腹部外科学》一书中记载：“小肠起自胃的幽门环，止于盲肠的回盲瓣，包括十二指肠、空肠和回肠三部分”。“根据胆道病变部位不同，胆管空肠吻合的方式可以是胆总管空肠吻合、肝总管空肠吻合，或左、右肝管与空肠的吻合。以上事实由原告提交的人身保险合同、保险费专用票据、保险费缴费电子回单、住院病案、理赔决定书、钱礼《腹部外科学》、《关于手术名称的说明》，被告提交的《农银爱康宝重大疾病保险条款》及原、被告陈述等证据证实，足以认定。本院认为，涉案人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效。本案的争议焦点为：胡某1治疗其胆总管囊肿采取的“腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合术”，是否符合保险条款九十三条约定的“胆道重建手术”。本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，根据原告提供的胜利油田中心医院住院病案、该院医生出具的关于手术名称的说明以及相关医学著作关于胆管空肠吻合术的论述，能够证实胡某1所进行的手术符合保险条款约定的重大疾病范围中的“胆道重建手术”。对于被告的抗辩意见，本院不予支持。被告农银人寿保险山东分公司应按照重大疾病的保险范围支付胡某1保险理赔金。故，胡某1请求农银人寿保险山东分公司支付保险理赔金30万元，合法有据，本院予以支持。综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告胡某1保险理赔金30万元（支付方式：直接支付至原告胡某1法定代理人宋某在中国农业银行垦利支行6228××××9872账号内）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取计2900元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担，并于本判决生效之日起十日内直接支付至原告胡某1法定代理人宋某上述账号内。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审 判 员  王 华二〇二一年三月四日法官助理  武云卫书 记 员  燕兆欣