上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初14606号原告：上海康硕废旧物资利用有限公司，住所地上海市浦东新区。法定代表人：汪红娟，执行董事。委托诉讼代理人：周时兵，上海君澜律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈文豪，上海君澜律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：余天云，上海恒量律师事务所律师。原告上海康硕废旧物资利用有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年6月9日立案后，依法适用简易程序，于2021年2月5日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人周时兵、被告委托诉讼代理人余天云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告上海康硕废旧物资利用有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付赔偿金360,300元(含医疗费99,900元，住院津贴12,700元，住院药品津贴12,700元，补偿款235,000元)；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年7月20日，原告向被告投保雇主责任险，投保人数233人，保险单载明保障内容按照《雇主责任保险条款(2015)版》，保险期间为2018年7月20日至2019年7月19日。该保单特别约定：人员名单详见清单；每人人身伤亡责任限额100万元；每人医疗费用责任限额10万元；每人法律费用责任限额20万元；医疗费每人免赔额100元；每人住院津贴100元/天，每人住院药品津贴100元/天，最高180天。2018年11月9日，原告向被告提交《批改申请书》，新增投保人数29人，删除投保人数11人。新增人员名单中包括张全珍。2019年6月19日，张全珍在工作中发生事故导致受伤，事发地为无锡，原告垫付了相应的医疗费，后张全珍于2019年10月24日出院，共计住院127天。2019年11月8日，原告与张全珍达成协议，一次性支付赔偿款235,000元。事故发生后原告向被告申请理赔，被告以必须要有工伤认定报告为由拒不理赔，为维护原告合法权益，致讼。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司辩称，对双方成立保险合同关系无异议，但现有证据不能证明涉案事故系工伤事故，故被告不同意承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告依法提交如下证据：1.保单、特别约定清单及保险条款，证明双方保险合同关系；2.批改申请书、回单，证明原告投保情况；3.出院记录、病历，证明2019年6月19日，张全珍因工伤住院治疗，于2019年10月24日出院，共计住院127天。入院记录载明事故发生原因系叉车致伤；4.医疗费发票与结清清单，证明原告向医院支付医疗费317,850.01元；5.转账记录、收款记录、和解协议，证明2019年11月8日，原告向张全珍一次性支付赔偿款235,000元。转款人汪某某系原告法定代表人的姐姐，并在转账中注明了转账用途；6.微信主体页面截图、聊天记录，证明被告以要求工伤认定为由拒赔；7.急救中心病情告知书，费用明细单，发票，证明2019年6月19日，张全珍发生事故后由同事叫救护车送至医院，属于工伤事故；8.证人证言、社保缴纳记录及保单明细表，证明张全珍是在工作时间受伤，相关证人皆为原告工作人员；9.涉案医疗费付款汇总表、银行对账单等付款凭证，证明原告方为张全珍支付了全部医疗费用31万元。被告对原告所提交的证据发表如下质证意见：对于证据1、2、3、6、7、9的真实性、合法性、关联性均无异议；对于证据4的关联性不予认可，认为原告不能证明相关费用是由其支付；对于证据5的真实性无异议，但认为和解协议中列明的费用组成中，存在重复主张或不属于保险范围的项目，除一次性伤残赔偿外，其余部分均应当扣除；对于证据8中的社保缴纳记录、保单明细表的真实性无异议，但对证人证言的真实性无法确认，故对证据8的关联性不予认可。鉴于被告对原告提交的证据1、2、3、6、7、9的真实性、合法性、关联性均无异议，本院对该证据的真实性及证明目的均予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.对于原告证据4，原告庭后补充提交证据9，证明其实际支付了张全珍的医疗费用，被告对此亦无异议，相关证据可以互相印证，故本院对证据4的真实性和证明目的均予以认可；2.对于原告证据5，本院确认其真实性，就其证明目的，本院将在判决理由部分予以阐述；3.对于原告证据8，该证据系证人证言，鉴于相关证人未出庭接受质询，本院对该组证据的证据效力和证明目的均不予认可；被告未提交证据。本案审理过程，经原告申请，被告同意，本院委托司法鉴定科学研究院对张全珍损伤后的伤残等级进行法医学鉴定。鉴定结论为：被鉴定人张全珍因故受伤，综合评定为工伤XXX伤残。对上述鉴定结论，原告予以认可。被告认为张全珍的伤情不足以达到XXX伤残，故对鉴定结论不予认可。本院认为，司法鉴定科学研究院受本院依法委托，对张全珍的伤残等级进行法医学鉴定，该机构具有相应的鉴定资质,鉴定程序也符合法律规定,被告认为张全珍不构成XXX伤残，但未提供相应反驳证据,故本院依法采纳该鉴定报告的意见。本院查明：1.2018年7月，原告向被告投保雇主责任保险，保单载明保险期间自2018年7月20日至2019年7月19日止。被保险人为原告。承保项目适用《雇主责任保险条款(2015版)》。保单特别约定每人人身伤亡责任限额1,000,000元；医药费用责任限额100,000元；法律费用责任限额200,000元；医疗费每人免赔额100元；每人住院津贴100元/天，药品津贴100元/天，最高180天。2018年11月10日，经原、被告双方合意，对保单作出批改，增加人员张全珍(身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX)等。《雇主责任保险条款(2015版)》中约定,雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所负伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿，其中XXX伤残对应的赔偿比例为55%；2.张全珍系原告雇佣员工，主要从事垃圾分拣工作。张全珍在工作时意外受伤，被工友通过120急救车送至联勤保障部队第九0四医院(无锡市太湖医院)救治，入院记录记载“伤者约1小时前被叉车挤伤头面部、右侧胸部。工友呼叫120后收入我院。”。入院诊断为失血性休克、右侧多发肋骨骨折等。后张全珍于2019年10月24日出院，共计住院127天。住院期间，产生医疗费313,500元，均由原告支付。经司法鉴定科学研究院法医学鉴定，张全珍因故受伤，综合评定为工伤XXX伤残；3.2019年11月6日，原告与张全珍达成和解协议，确认张全珍因工作原因受到事故伤害后，原告支付了张全珍至今为止全部的医疗费用与护理费、生活费等，并约定原告向张全珍再一次性支付赔偿款235,000元，该笔赔偿款包括了欠付工资(3,000元)、一次性伤残补助金、停工留薪期收入、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、残疾器具费、后续治疗费、康复费等全部费用。同年11月8日，原告通过案外人汪某某向张全珍转账支付了235,000元。庭审中，原告同意不再主张欠付工资3,000元。本院认为，本案系因履行雇主责任保险而引发的保险合同纠纷案件。原、被告在平等、自愿的基础上签订了《雇主责任保险单》，该保单的约定符合法律规定，系当事人的真实意思表示，双方均应按合同约定履行相应义务。张全珍与原告存在事实劳动关系。综合张全珍的工作性质、所伤伤害、送医经过、入院记载，可以认定其在工作期间受伤，属于工伤事故。张全珍位列涉案保单人员名录中，原告已对张全珍的损失作出赔付，故被告应当承担保险赔付责任。关于赔付金额，首先，就医疗费用，张全珍住院期间，共计产生医疗费313,500元，均由原告支付，对此被告亦无异议，原告主张被告在医药费用责任限额内赔付99,900元，本院予以认可;其次，就住院津贴和药品津贴，张全珍共计住院127天，原告按100元/天标准分别主张12,700元，本院予以认可；最后，就原告主张的补偿款项，根据保单约定，人身伤亡责任限额为100万元，其中张全珍所受XXX伤残对应的赔偿比例为55%，即55万元。原告实际向张全珍赔付235,000元，扣除原告自认的欠付工资3,000元，剩余232,000元已低于人身伤亡的赔偿限额。赔偿协议中列明赔偿款包括一次性伤残补助金、停工留薪期收入、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、残疾器具费、后续治疗费、康复费等费用。被告据此认为上述赔偿金额和项目存在重复主张。对此，本院认为，伤残赔偿金系对受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或部分劳动能力的财产补偿，涉案保单中并无对伤残赔偿金的包含项目作出明确约定，而原告赔偿协议系针对伤者致残后可能赔付项目的概括列举，具备伤残赔偿金的性质，因此，被告主张原告重复赔偿并无事实和法律依据，本院不予认可。故本院认定，被告应当赔付伤残保险金232,000元。综上，被告共计应当赔付原告保险金357,300元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告上海康硕废旧物资利用有限公司保险金357,300元；二、对原告上海康硕废旧物资利用有限公司的其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费6,704.50元，因适用简易程序收取计3,352.25元，由原告上海康硕废旧物资利用有限公司负担27.91元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担3,324.34元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 陈梦琪二〇二一年三月三日法官助理 沈朱杰书 记 员 沈朱杰附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。