连云港市赣榆区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0707民初5068号原告：张广明，男，汉族，住连云港市赣榆区青口镇宁海西路14号广德钢结构工程有限公司。委托诉讼代理人：刘恩亭，连云港市赣榆区诚信法律服务所法律工作者。被告：赣榆瑞慈医院，住所地连云港市赣榆区青口镇金海路53号。法定代表人：王修玉，院长。委托诉讼代理人：秦入金。委托诉讼代理人：刘永杰，江苏四季青律师事务所律师。原告张广明与被告赣榆瑞慈医院（以下简称“瑞慈医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月30日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本院适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张广明及其委托诉讼代理人刘恩亭，被告瑞慈医院的委托诉讼代理人秦入金、刘永杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张广明向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失及精神抚慰金620587.79元；2.本案诉讼费用由被告承担。在诉讼过程中，原告将第一项诉讼请求变更为：判令被告赔偿原告各项损失及精神抚慰金631346.79。事实与理由：2019年4月15日，原告因大便出血到被告处入院就诊，经检查为肛门附近内痔，被告为原告行痔疮手术。被告在原告内痔感染时反复使用消痔灵注射液违反治疗常规，造成患者手术切口严重感染糜烂，并多次大出血。经多次手术无果，原告无奈实施回肠造口手术，将永久性身背粪便袋，终身残疾，无法正常生活，并完全丧失劳动能力。经鉴定，原告的损害后果与被告的医疗过错行为有一定的因果关系，其原因力大小为同等因素，并构成四级伤残，故诉至法院，请求依法判令支持原告的诉讼请求。被告瑞慈医院辩称，诊疗过程中不存在违反操作规范及用药禁忌症，鉴定结论未经质证，不应作为起诉依据。答辩人未见到相关司法鉴定意见书，原告主张四级伤残无依据。本院经审理认定事实如下：2019年4月15日，原告张广明因“腹痛伴黑便、乏力1天”至被告瑞慈医院住院治疗，经诊断为消化道出血、直肠癌术后、冠心病。同日，原告在被告处住院治疗。2019年4月17日，被告为原告在腰麻下探查截石位4-8点肛内齿状线附近粘膜隆起、水肿明显，6点及一点状活动出血点，行内痔（止血+消痔灵4步注射）术。2019年4月21日，原告肛门出血，送手术室在腰麻下肛门镜探查：肛管内及大量暗红色血凝块，吸净后探及截石位5、7点活动出血点，行“肛管血管结扎术”。2019年4月24日，原告肛门出血，急送手术室后在全麻插管后置入肛门镜探查：肛管内及大量血凝块，吸净后探及截石位11、6点活动出血点，肛管内粘膜水肿明显，行“肛管血管结扎术”，并于当日因“便血10天”转入连云港市第一人民医院住院治疗。连云港市第一人民医院诊断为：肛门出血，手术后切口感染，直肠恶性肿瘤个人史，慢性浅表性胃炎，直肠息肉，胃息肉，中度贫血，出血性痔。2019年4月27日,连云港市第一人民医院为原告行“肛门直肠探查+缝合止血术”。2019年5月2日,原告因大便再次出血行“肛门直肠探查术+缝扎止血术+剖腹探查术+回肠造口术”。2019年5月21日，原告出院，因自感肛门疼痛明显于当日再次入院治疗，2019年5月28日出院。2020年4月23日，本院委托徐州市医学会对医方的医疗行为是否存在过错，过错与治疗行为之间是否存在因果关系以及原因力大小，患者的护理器、误工期、营养期进行诉前鉴定。徐州市医学会于2020年5月21日出具徐州医损鉴（2020）025号医疗损害鉴定书，载明医方存在的过错：1.消痔灵注射液说明书中用药禁忌：①内痔嵌顿发炎、皮赘性外痔禁用；②感染性疾病、炎性肠病禁用。该患者为直肠癌术后，有放化疗病史，结合肠镜检查报告提示存在直肠炎性病变，医方予以消痔灵局部注射违反消痔灵用药禁忌；2.医方沟通不充分，患者为直肠癌术后，存在放化疗病史，且有服用拜阿司匹林史，医方术前未详细与患者或家属沟通术后存在反复出血可能，医方行三次手术，仅在一张手术同意书与患者或家属行签字告知，未就患者每次病情与患者或家属行针对性告知。因果关系分析：1.患者内痔术后反复出血及直肠下段粘膜多处糜烂、感染考虑与患者自身基础情况、消痔灵注射等因素有关；2.患者为直肠癌术后，有放化疗病史，该系列治疗会导致患者肠道存在炎症（根据2019年2月16日肠镜检查报告表明患者存在直肠炎症）、胃肠道粘膜质地变脆，结合患者服用拜阿司匹林史，患者术后有一定的风险会出血、感染；3.消痔灵是一种硬化剂，具有收敛、抑菌作用，局部消痔灵注射使注射部位发生无菌性炎症粘连而硬化，可使内痔萎缩消失，达到治愈。该患者为内痔出血，医方予以手术治疗符合医疗规范，但手术过程中医方予以消痔灵注射未充分考虑到患者基础情况（存在直肠炎性病变，患者肛管、直肠下端粘膜较脆），消痔灵作为硬化剂，会进一步增加患者术后出血、感染的风险。综上，鉴定意见为患者张广明痔疮术后反复出血及直肠下段粘膜多处糜烂、感染与医方的医疗过错行为有一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。建议患者继续治疗，待肛门功能评估后再行伤残等级及三期评定。原告张广明为此预交鉴定费8000元。被告瑞慈医院因对该鉴定报告书有异议，遂申请鉴定人出庭接受质询。本院通知鉴定人员杨光到庭对被告提出的异议部分进行解答，被告支付鉴定人出庭费用2000元。关于伤残等级及三期评定的条件，鉴定人杨光认为，原告应当在治疗结束后一年半到两年的时间，对肛门功能进行评估检查，在穷尽所有办法的情况下才考虑永久造口，这样对于患者的伤害最小。2020年7月7日，原告在连云港市第一人民医院复查时，该医院出具的门诊综合病历载明：“患者1年前在外院行混合痔注射术，术后肛门反复出血，后在我院两次探查止血，最后行回肠造瘘术，局部抗感染，病情缓解。初步诊断：肛门和直肠狭窄。处理措施：永久性回肠造口，鉴于肛门直肠狭窄，局部疤痕明显，造口还纳后，有可能出现功能下降，不能正常收缩，风险较大，不建议还纳”。2020年8月23日，原告因“造瘘口出血2天”再次住院，行“结肠镜检查+开腹探查+小肠部分切除+回肠造口术”，后于2020年8月31日出院。2020年9月1日，连云港市第一人民医院出具诊断证明，载明原告张广明经检查患肠出血，失血性休克，重度贫血，住院期间因病情需要外购人血白蛋白四瓶。上述治疗过程，原告张广明在被告瑞慈医院住院9天（2019年4月15日至2019年4月24日），在连云港市第一人民医院住院42天（2019年4月24日至2019年5月21日、2019年5月21日至2019年5月28日、2020年8月23日至2020年8月31日），共计支出医疗费55428.48元、外购药2989.03元。原告向被告预借40000元用于治病。另查明，2020年7月23日，原告张广明委托连云港市赣榆区人民医院司法鉴定所对原告的伤残程度、三期、后续治疗费进行鉴定。鉴定意见为：1.被鉴定人构成四级伤残；2.综合评定本次损伤形成误工日至鉴定日前一日，营养期150日，护理期150日；3.被鉴定人由于永久性回肠造口，后期需定期更换造口袋及抗感染治疗，建议综合费用以400-500元/月计算。被告瑞慈医院对该鉴定报告不认可，认为原告所进行的鉴定事项系单方委托，且当时还不具备伤残及三期评定的条件。经本院征询原告本人意见，其表示连云港市第一人民医院的肛肠科主任张永刚认为“造口还纳后，有可能出现功能下降，不能正常收缩，风险较大，不建议还纳”，故决定不再进行造口还纳。鉴于原告行造瘘手术已经长达一年半之久，且原告本人表示考虑到风险问题不再进行造口还纳。本院委托连云港市东方医院司法鉴定所对原告的伤残等级；误工、护理、营养期限进行法医学鉴定，伤残等级参照《医疗事故分级标准（试行）》标准评残。该司法鉴定所于2021年2月23日作出连东方司鉴所[2021]临鉴字第89号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人张广明2019年4月15日因“腹痛伴黑便、乏力1天”入住医院行痔疮手术，术后肛门反复出血、感染等，再次行肛门探查＋止血＋回肠造口（瘘）术。其回肠造瘘术后（未能回纳），构成医疗事故五级伤残；2.被鉴定人张广明其误工期限至第一次评残前一日、护理期限为150日、营养期限为150日。原告张广明为此预交鉴定费2300元。原告张广明又向本院提交鉴定申请，要求对后续治疗费进行鉴定。因后续治疗费尚未发生，且被告瑞慈医院不同意在本案中一并处理，故本院未予准许。再查明，原告张广明在连云港广德钢结构工程有限公司工作，月工资为4800元。2020年江苏省居民人均可支配收入中的工资性收入为24657元、经营净收入为5703元，2020年江苏省平均负担系数为1.84。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。本案中，针对被告瑞慈医院的诊疗行为是否存在过错，过错与诊疗行为之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题，本院委托的徐州市医学会作出的鉴定结论为：患者张广明痔疮术后反复出血及直肠下段粘膜多处糜烂、感染与医方的医疗过错行为有一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。故被告应对原告的损害后果承担50%的赔偿责任。关于赔偿金额，经审核确认如下：医疗费58417.51元（55428.48元＋2989.03元）、住院伙食补助2040元（51日×40元/日）、营养费4500元（150日×30元/日）、误工费73380.82元（456日×4800元/月×12月/365日）、护理费15000元（150日×100元/日）、残疾赔偿金670348.8元[（24657元＋5703元）×1.84×0.6×20年]、精神损害抚慰金30000元（50000元×0.6）、交通费酌定800元，共计854487元，扣除被告预借给原告的40000元，被告还应赔偿原告人身损失387244元（854487元×50%－40000元）。关于鉴定费10300元（8000元＋2300元），因该笔费用系为查明被告的诊疗行为是否存在过错以及确定原告损失而支出必要合理费用，且经鉴定，被告的诊疗行为的确存在过错，故该笔费用应由被告承担。另，鉴定人出庭费用2000元，因系被告申请鉴定人出庭解答相关问题，故该笔费用应由被告承担。关于后续治疗费，因该笔费用尚未实际发生，且被告不同意在本案中一并处理，原告可待实际发生后另案主张。综上，对原告张广明要求被告瑞慈医院赔偿各项损失共计397544元（387244元＋10300元）的诉讼请求，本院予以支持，超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十二条、第二十三条，《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：被告赣榆瑞慈医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张广明赔偿各项损失共计397544元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3557元，由原告张广明负担1169元，被告赣榆瑞慈医院负担2388元；鉴定人出庭费2000元，由被告承担（原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内将上述费用支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审 判 长  李秋红人民陪审员  陈爱玲人民陪审员  崔久阳二〇二一年三月十六日法官 助理  杨海宁书 记 员  房树芬法律条文及上诉须知附录一、法律条文（一）《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（二）《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。（三）《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（四）《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。（五）《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。