江苏省新沂市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0381民初337号原告：刘新玲，女，1965年12月20日出生，住新沂市。委托诉讼代理人：刘锋，男，1988年5月28日出生，住新沂市，系刘新玲之子。委托诉讼代理人：郑艳，江苏彭城（新沂）律师事务所律师。被告：太平人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市鼓楼区淮海东路29号苏宁广场A塔楼11层部分(1101、1102、1103、1107、1108)、12层整层。主要负责人：张立伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：司新成，男，该公司员工。委托诉讼代理人：付慧，女，该公司员工。原告刘新玲与被告太平人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称太平人寿徐州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘新玲的委托诉讼代理人刘锋、郑艳，被告太平人寿徐州支公司的委托诉讼代理人司新成、付慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘新玲向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付保险金70000元；2.判令被告继续履行保险合同并继续履行为原告投保的义务；3.诉讼费用由被告负担。事实和理由：2019年10月11日，原告在被告公司投保太平超e保2018医疗保险一份，支付保险费1151元。2019年11月13日早上，原告在人民医院处拍片检查，检查时发现左肺下叶有结节，2019年11月15日，原告去徐州二院进一步检查，徐州二院于2019年11月23日出具病理结果，原告被确诊为肺癌。原告于2019年11月26日向被告申请理赔，被告拒绝赔付。庭审后，原告自愿撤回上述第二项诉讼请求。被告太平人寿徐州支公司辩称，原告于2019年10月11日投保了我司超e保保险2018款，已缴费一期，投保告知无异常，标准体承保，2019年11月15日，原告因腰部外伤入院治疗时发现肺部恶性肿瘤，2019年12月16日，原告向我司提出理赔申请，经调查发现原告投保前在新沂市住院治疗一次，诊断为腰椎间盘突出，公司经过重核决定：超e保2018款因投保时未告知事项，影响合同承保决定，依据保险法第十六条之规定，我司自投保之日起解除保险合同，并不退还保费，本案理赔结案。故请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定事实如下：2019年10月11日，刘新玲作为投保人，以其自己为被保险人、受益人为法定受益人，通过线上方式向太平人寿徐州支公司投保了《太平超e保2018医疗保险》并缴纳了保费，其中第四条约定：“本合同的保险期间为一年，自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止，并在保险单上载明。”第五条约定:“本合同所提供的保障对应的医院范围为中国大陆境内国务院卫生行政部门医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院普通部、上海质子重离子医院。”第六条约定：“本合同的保险金额等于一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴年限额三者之和。”第七条约定：“自本合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期。”第八条约定：“在本合同保险期间内且本合同有效，保险公司对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：“一、一般医疗保险金……二、恶性肿瘤医疗保险金1.恶性肿瘤住院医疗费用如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次实际发生的恶性肿瘤住院医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金（具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费）；2.恶性肿瘤特定门诊医疗费用如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受特定门诊治疗，我们对被保险人每次实际发生的恶性肿瘤特定门诊医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金（是指以门诊方式接受的恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、质子重离子疗法）；3.恶性肿瘤门诊手术医疗费用如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受门诊手术治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的恶性肿瘤门诊手术医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。三、恶性肿瘤住院津贴保险金为实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额（300元/日），最高以200日为限。”该条还约定了若被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受治疗所给付的一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金无年免赔额。第九条约定：“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：1.未书面告知的既往症、本合同特别约定除外的疾病和治疗；……”第十二条约定了若保险公司未收到投保人停止续保的书面申请，将自动办理相关续保手续。第二十条约定了被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况。第二十三条约定的合同终止的情形，为：1.被保险人身故；2.投保人不再续保；3.本合同内约定的其他终止情况。2019年11月15日，刘新玲因体检发现肺部阴影在徐州医科大学附属医院住院治疗，2019年11月21日，出院诊断为肺恶性肿瘤（非小细胞癌）。刘新玲于当日出院，并继续进行抗癌治疗。2019年11月26日，刘新玲向太平人寿徐州支公司新沂支公司申请理赔，于2019年12月16日向被告提出理赔申请。2019年12月27日，太平人寿徐州支公司向刘新玲出具了理赔结果通知书，载明案涉太平超e保2018医疗保险的理赔意见为投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付。2019年12月10日，刘新玲再次在徐州医科大学附属医院住院治疗肺部恶性肿瘤，并于2019年12月15日出院，出院诊断为左肺癌。刘新玲为治疗肺癌，共发生治疗费用构成如下：（一）住院医疗费用，具体包括：2019年11月15日至11月21日住院治疗6天，住院医疗费用个人自费部分为3899.17元；2019年12月10日至12月15日住院治疗5天，住院医疗费用个人自费部分为2793.04元。上述费用个人自费部分共计6692.21元。（二）诊疗费、诊察费、及检查化验费，具体包括：2019年11月13日挂号诊疗费10元；2020年2月11日，诊察费35元、检查化验费863.40元，共计898.4元；2020年4月13日，乙双环醇片药费163.5元、检查化验费524元、CT平扫费339.4元，共计1026.9元；2020年5月22日，VCT平扫检查费271元；2020年6月10日，诊察费35元、检查化验费863.4元，共计898.4元；2020年8月10日，诊察费35元、检查化验费863.4元，共计898.4元；2020年10月6日，诊察费35元、检查化验费863.4元，共计898.4元；2020年11月11日，诊察费35元、检查化验费863.4元，共计898.4元。上述发生的费用均为刘新玲自费，共计5799.9元。（三）购买靶向药物克唑替尼胶囊（赛可瑞）费用，具体包括：2019年12月17日，统筹基金支付7800元，个人自费现金支付7800元；2020年1月14日，统筹基金支付7800元，个人自费现金支付7800元；2020年2月11日，统筹基金支付7800元，个人自费现金支付7800元；2020年3月13日，统筹基金支付7800元，商保4440元，个人自费现金支付3360元；2020年4月14日，统筹基金支付7800元，商保4680元，个人自费现金支付3120元；2020年5月14日，统筹基金支付7800元，商保4680元，个人自费现金支付3120元；2020年6月11日，统筹基金支付7800元，商保4680元，个人自费现金支付3120元；2020年7月10日，统筹基金支付7800元，商保4680元，个人自费现金支付3120元；2020年8月10日，统筹基金支付7800元，商保4680元，个人自费现金支付3120元；2020年9月11日，统筹基金支付7800元，商保4680元，个人自费现金支付3120元；2020年10月9日，统筹基金支付7800元，商保4680元，个人自费现金支付3120元；2020年11月12日，统筹基金支付7616元，商保4569.6元，个人自费现金支付3046.4元；2020年12月10日，统筹基金支付7616元，商保4569.6元，个人自费现金支付3046.4元；上述药物均购自徐州市广济连锁药店有限公司，每次购买均开具了医疗保险医药费用专用票。后该公司于2020年12月22日补开了九张医药费发票。上述药费刘新玲个人自费部分共计54692.8元。另查明，2021年2月5日，新沂市医疗保障局出具了责令退回医疗保障基金通知书（新医保退字〔2021〕第001号），其中载明新沂市宏稷中西医结合医院存在通过虚假病历、挂床住院的行为骗取医疗保险基金。2021年2月8日，新沂市医疗保障局出具了不予行政处罚决定书（新医保不罚字〔2021〕第001号），其中载明该局于2021年1月5日上午接到举报，举报人刘锋反映新沂市宏稷中西医结合医院骗取医保费用，套取国家医保基金，其母亲并未在此医院住院过，但是其商业保险报销时查询出其母亲于2017年8月13日在此医院住院，且有过四次手术。该局经约谈刘锋、刘新玲及案外人徐某，查明刘新玲医保卡为徐某拿走使用，后医保卡被案外人严某要走。该局调阅了刘新玲2017年8月的住院病案，经核实认定为虚假病历。上述事实，有原、被告提供的《太平超e保2018医疗保险》保单及保险条款、徐州医科大学附属医院住院病案、新沂市人民医院及徐州医科大学附属医院医疗费发票、交费凭证、检查报告及检验报告单、徐州市广济连锁药店有限公司医药费用专用票、情况说明、医药费发票、投保过程演示光盘、调查及理赔资料、当事人陈述，本院调取的新沂市医疗保障局《责令退回医疗保障基金通知书》、不予行政处罚决定书等证据在卷佐证，本院予以确认。本院认为，第一，关于刘新玲是否尽到如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”投保人的告知范围即保险人的询问范围。本案中，太平超e保2018医疗保险险种投保方式为线上操作，在办理流程中会弹出被保险人健康告知窗口，该窗口内的询问内容共九条，该九条询问的问题即为投保人的告知范围，如有任意一条为“是”则无法投保此产品。其中第五条的询问内容中包括被保险人是否患有腰椎间盘突出症。刘新玲病历显示，2017年8月13日其曾住院治疗腰椎间盘突出症，经庭审查明，该病历为虚假病历，是新沂市宏稷中西医结合医院违规使用刘新玲医保卡，骗取医保基金造成的。刘新玲在投保案涉险种时并无腰椎间盘突出症，故而在健康告知中勾选了“否”。因此，太平人寿徐州支公司称刘新玲曾患有腰椎间盘突出症但未在投保时如实告知的主张不能成立。此外，太平人寿徐州支公司主张，投保人在投保时要如实反映既往就诊情况，其中包括需如实告知有无将医保卡外借。但太平人寿徐州支公司并未提供证据证明其就免赔条款向刘新玲进行明确说明。综上，刘新玲在投保案涉险种时，履行了如实告知的义务，双方签订的保险合同有效，对双方均具有法律约束力。太平人寿徐州支公司无合同解除权，且应赔付刘新玲相应的保险金。第二，关于太平人寿徐州支公司应赔付的保险金数额构成。双方对此作出了具体约定，根据双方签订的保险合同，太平人寿徐州支公司承担的保险范围为在本合同约定的医院内发生的必要支出医疗费用。据此，刘新玲住院治疗十一天发生的住院医疗费用个人自费部分共6692.21元，双方均无异议，本院对该部分保险金予以支持。刘新玲支出的诊疗费、诊察费、及检查化验费，其中诊疗费、诊察费，属于双方约定的住院医疗费用范围内，本院对此予以支持。其在住院期间内产生的检查化验费，属于双方约定的住院医疗费用范围内，本院对此予以支持。关于刘新玲出院后每月复查所产生的检查化验费，根据案涉合同约定的注释：“医学必须是指医疗费用符合下列所有条件：（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；……”，该费用属于治疗恶性肿瘤所必需的项目，本院对此予以支持，该部分费用共计5799.9元。刘新玲购买靶向药物克唑替尼胶囊（赛可瑞）的药费，即特定门诊医疗费用中的肿瘤靶向治疗药物费用，属于保险责任范围，本院对此予以支持。太平人寿徐州支公司关于刘新玲仅提供三张发票，且2020年11月12日、2020年12月10日发生的药费不在保险期间内，故其仅对7800元药费承担保险责任的主张，因徐州市广济连锁药店有限公司已出具医药费用专用票，亦提供情况说明并补开了发票。且本案的保险期间约定为一年，自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止，刘新玲确诊肺癌的时间发生在本案保险期间内，且合同约定的终止情形未有发生，2020年11月12日、2020年12月10日刘新玲购买靶向药物的药费，亦属于合同约定的保险责任范围内。综上，本院对此部分保险金予以支持。该部分费用共计54692.8元。根据双方合同约定，太平人寿徐州支公司需给付刘新玲恶性肿瘤住院津贴保险金，该部分费用为3300元，双方对此均无异议，本院予以支持。上述费用共计70484.91元。现刘新玲主张太平人寿徐州支公司赔付7万元保险金，符合法律规定，本院对此予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司徐州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘新玲保险金7万元。案件受理费775元，由被告太平人寿保险有限公司徐州中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 员  苗 苗二〇二一年三月二十六日法官助理  杨滨旭书 记 员  王 硕