内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终366号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司通辽分公司，住所地：内蒙古自治区通辽市科尔沁区和平路中段。法定代表人：翟欣刚，职务：总经理。委托诉讼代理人：勾菲菲，北京市尚衡律师事务所通辽分所律师。被上诉人（原审原告）：沙仁格日勒，女，1982年9月22日出生，蒙古族，农民，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：卫国，内蒙古扎萨克律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司通辽分公司因与被上诉人沙仁格日勒人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽市科尔沁左翼后旗人民法院（2020）内0522民初2147号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月9日立案，并依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司通辽分公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销（2020）内0522民初2147号判决，改判上诉人支付8000元保险金。2、上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、人民法院认定案件事实不清一审法院认为上诉人保险条款中的伤残保险金按伤残程度等级相对应的给付比例赔付、医疗费用扣除从其他途径获得补偿或赔偿金额后的余额给付等条款属于上诉人为了重复使用而预先制定，并在订立合同时未与对方协商的格式条款，该条款免除上诉人相应的赔偿责任、加重被保险人的责任、排除被上诉人的主要权利，且上诉人未提供有效证据证实向被保险人或投保人就上述免责条款进行了提示或明确说明，故本条款对投保人与被保险人并无约束力是错误的。第一，保险合同中约定的按不同伤残等级给付不同金额进行赔付的条款不属于免责条款，上诉人无需对此进行提示和说明义务。第二，合同双方可以约定医疗费为补偿赔付原则，该约定并不违反法律规定，被上诉人理应遵守合同约定。二、一审法院不将被上诉人的各项实际损失费用加以区分是错误的，按照被上诉人所投保的险种，意外医疗保险仅赔付医疗费用，不赔付伙食补助费、营养费、护理费、误工费等费用；意外伤残保险仅赔付伤残赔偿金，不赔付精神抚慰金、被扶养人生活费、误工费、护理费等费用。一审法院对被上诉人的实际损失不加以区分笼统的认为已经超过保额就判定上诉人应当足额赔付是错误的。综上，肯定二审法院查明案件事实，依法改判。被上诉人沙仁格日勒答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。一审法院查明事实：2019年7月27日，由科左后旗计生办给包括原告在内的村民，向中国人寿保险股份有限公司科左后旗支公司投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险（保额80000.00元）及国寿计划生育家庭意外伤害保险意外医疗费（保额20000.00元）。保险期限一年，自2019年7月27日至2020年7月28日止。原告的投保单号为：1144150010766841，其中约定意外身故或意外伤残保险金额为80000.00元，意外医疗（门诊、急诊、住院）保险金额为20000.00元。原告沙仁格日勒投保后，于2019年8月31日9时40分许，原告乘坐车辆发生交通事故导致受伤。原告受伤后，到通辽市蒙医整骨医院住院治疗20天，支出医疗费30986.58元，经诊断为右侧股骨下段粉碎性骨折、面部外伤、右侧小腿后侧外伤、创伤性关节炎等。本起意外事故发生在保险期内。原告沙仁格日勒的伤情经通辽市正杰司法鉴定中心鉴定，作出鉴定意见为：伤残等级评定为九级，护理期为120日、营养期为90日。2020年4月，原告诉至本院，要求法院支持其诉讼请求。原审法院认为，原告沙仁格日勒投保了被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司的意外保险，并且在保险期限内因意外发生交通事故受伤并致残，被告应当履行保险金的给付义务。根据双方陈述，原告投保之时，是原告等村民统一把钱交给村里计生人员，然后计生人员统一交到计生办，再统一投保，被告也未提供证据证明已向被保险人或投保人就合同内容或免责条款进行了提示或明确说明，或原告应该知晓上述内容，对被告主张已尽提示说明义务的主张，本院不予支持。被告保险公司提出其保险条款中的伤残保险金按伤残程度等级相对应的给付比例赔付、医疗费用扣除从其他途径获得的补偿或赔偿金额后的余额给付等条款属于被告为了重复使用而预先制定，并在订立合同时未与对方协商的格式条款，该条款免除被告相应的赔偿责任、加重被保险人责任、排除原告的主要权利，且未提供有效证据证实向被保险人或投保人就上述免责条款进行了提示或明确说明，故本条款对投保人与被保险人并无约束力。因此，原告要求被告给付意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗费用应按造成的实际损失数额在保险限额内予以赔付，本院予以支持。经计算，原告沙仁格日勒因交通事故意外受伤导致九级伤残，按原告方在本案中的主张和举证，实际损失为：残疾赔偿金163128.00元（40782.00元×20年×20%），精神抚慰金6000.00元（30000.00X20%），医疗费30986.58元，住院伙食补助费2000.00元（100.00元x20天），营养费9000.00元（100.00元x90天），护理费16488.00元（137.40元x120天），误工费为43856.70元（151.23元x290天，原告主张其误工期为290日，为至鉴定前一日，由于原告伤情为右侧股骨下段粉碎性骨折，原告主张的期间也符合公安部发布的《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范GA/T1193-2014）》标准，故本院予以支持）。原告以上实际损失数额已超过意外伤残保险责任保险金额80000.00元和意外伤害医疗保险责任的保险金额20000.00元，故以上两项保险应由被告分别支付给原告80000.00元和20000.00元。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司通辽分公司于本判决生效之日起十日内，给付原告沙仁格日勒保险金100000.00元（包括国寿计划生育家庭意外伤害意外伤残保险80000.00元，国寿计划生育家庭意外伤害保险意外医疗费20000.00元）。案件受理费减半收取计1150.00元。本院二审期间上诉人提交新证据。上诉人提交电子保单光盘一份，被上诉人质证认为：1、上诉人提交的上述证据均不属于新证据，由于被上诉人在一审、二审庭审中明确表示没有新证据，二审第一次庭审后有提交新证据，根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，当事人在二审程序中提供新证据的，应当在二审开庭前或二审庭审中提交，二审不需要开庭审理的应当在规定期限内进行提交新证据。而当事人举证期限届满后提交的证据不是新证据，人民法院不予采信，况且上诉人提供的证据不属于最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第41条第二款的规定，新证据的范围内，故请求二审法院不予采信。2、上述证据只是保险人手机APP平台投保时的相关程序，但该程序及电子保险条款并没有投保人及被保险人的签字确认，不能证明投保前上诉人已将该程序及相关保险条款交付于投保人及被保险人，也不能证明投保前已就上述条款明确告知及提示说明。更不能证明向投保人作出普通人通常情况下能够理解的解释说明。对该电子保险条款不能认定其对投保人及被保险人产生法律效力。3、上诉人提供的电子保险程序及条款属于格式条款，是上诉人为了重复使用而预先单方拟定。并在订立合同时未与投保人协商的条款，该条款免除上诉人相应的赔偿责任，加重被保险责任，排除被上诉人的主要权利，况且格式条款合同与一般合同不同，具有垄断地位，投保人及被保险人为合同一方当事人，处于从属地位，对于保险人免除或者减轻其责任的约定，无协商的余地。根据民法典第496条之规定，被上诉人主张该条款不能成为合同中的内容，对投保人、被保险人并无约束力。本院认证如下：该份证据因没有被上诉人或投保人的签字，故本院不予采信。二审经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方当事人应全面履行合同约定的义务。被保险人在保险期间内发生了保险事故，保险公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。上诉人主张无需对保险合同中约定的按不同伤残等级给付不同金额进行赔付的条款不属于免责条款进行提示和说明义务，但从电子保单上看，电子保单上并没有投保人的签字确认，故本院对该项主张不予支持。对于上诉人主张被上诉人的实际各项损失费用不应予以全部赔付的观点，因意外事故导致的伤残，因此产生的费用应予以支持，上诉人的抗辩缺乏事实及法律依据，故对该项主张本院亦不予支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司通辽分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 董明华审判员 白 丽二〇二一年三月二十六日法官助理 毛京男书记员 邓薇薇