江西省修水县人民法院民 事 判 决 书（2021）赣0424民初576号原告：陈立花，女，1969年2月5日出生，汉族，住江西省九江市修水县。委托诉讼代理人：胡凯，男，1970年10月25日出生，汉族，住江西省九江市修水县。被告：中国人寿保险股份有限公司九江分公司，住所江西省九江市濂溪区长江大道395号，统一社会信用代码91360400746090516P。负责人：周雍房，该公司经理。原告陈立花与被告中国人寿保险股份有限公司九江分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈立花的委托诉讼代理人胡凯到庭参加诉讼、被告保险公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告陈立花向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险金额15，000元的二倍的重大疾病保险金30，000元，保险合同中其他保险责任继续有效；2、判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年11月6日原告因身体不适住进北京大学深圳医院进行治疗，入院诊断为风心病，2020年11月17日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术、三尖瓣置换术，出院诊断为风心病；二尖瓣狭窄并关闭不全；三尖瓣关闭不全。原告在被告保险代理人王花香热情推荐下于2002年6月8日在被告保险公司投保了康宁终身保险，保险金额15,000元，每年交保险费1，095元，并在2002年6月8日承保生效，因被告保险公司代理人王花香在介绍该保险时说：只要是心脏病都在本保险合同投保范围内，原告看了合同文本中重大疾病第一条就写明心脏病（心肌梗塞），并要求她解释，她说心脏病包含很多如心肌梗塞、风心病、心肌病等多种心脏疾病，原告想也是，于是就投保了。2020年12月原告拿着病例资料、费用清单等到被告处申请理赔，2020年12月29日原告拿到了被告出具拒绝给付保险金通知书。原告认为被告作出拒赔明显侵害了原告的合法权益，心脏病的范畴比心肌梗塞要广，该条款的意思是只要是心脏病就符合合同承保范围，后面的注释是指心肌梗塞的注释，其他类型的心脏病也属于保险承保范围，如果合同所承保的心脏病只是指心肌梗塞，为什么被告不直接写心肌梗塞，按照普通人的理解，都会理解为只要是心脏病就可以进行保险承保，心肌梗塞只是对心脏病的举例，且在投保时，被告的保险代理人王花香的解释也是说只要是心脏病都在保险合同的承保范围。被告保险公司未作答辩。本院经审理认定事实如下：2002年6月8日原告在被告保险公司业务员介绍下投保康宁终身保险，并填写了《个人保险投保单》，2002年6月18日，被告同意承保并向原告出具了《保险合同》，该合同由保险单、康宁终身保险条款、附加住院医疗保险条款、个人保险投保单、保险合同送达书组成，其中保险单显示被保险人为原告陈立花，保险金额为15，000元，保险期满日为终身，交费期满日为2022年6月18日，每期保险费1，095元。康宁终身保险条款第四条约定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；第二十三条释义重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）注释：1.心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内”。合同成立后，原告按约定每年向被告支付保险费1095元至2020年。2020年11月6日，原告因反复胸闷心慌10余年后加重在北京大学深圳医院检查，被诊断为风心病、二尖瓣狭窄并关闭不全等，原告为此住院治疗44天，并进行了心脏临时起搏导线置入术、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术。出院后，原告携带相关住院治疗资料向被告申请理赔，被告于2020年12月29日以本次事故不属于康宁终身保险合同约定的责任范围为由向原告出具了拒绝赔付保险金通知书。以上事实，有原告陈述；原、被告身份信息；保险合同；拒绝给付保险金通知书；住院资料；疾病证明书等证据在卷证实，经本院审核，予以认定。本院认为，原告陈立花与被告中国人寿保险股份有限公司九江分公司签订的康宁终身保险合同合法有效，应受法律保护。本案争议的焦点为原告所患疾病是否属保险合同承保范围。对此本院分析如下：首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案康宁终身保险条款为格式条款，该格式条款字体大小一致，且合同对重大疾病理赔范围作出限制性规定，应属格式合同的免责条款，而本案合同中约定的重大疾病内容没有进行字体加粗加黑、加大等其他明显标示，被告也未提交证据证明对保险合同中重大疾病的定义、内容及免责条款向投保人作出明确解释，故该条款对原告不产生效力。其次，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。现原、被告之间对该合同第二十三条约定的十种重大疾病条款中关于“心脏病(心肌梗塞)”的内容理解发生争议，该条款可以理解为心脏病的保险是仅指对心脏病中的心肌梗塞进行保险，也可以理解为对心脏病包括心肌梗塞进行保险，依法应当作出不利于格式条款的一方即被告的解释。虽然格式合同中对“心脏病(心肌梗塞)”进行了注释，但该注释条款涉及医学专业术语心脏病和心肌梗塞两个概念，心脏病属于上位阶概念，心肌梗塞为下位阶概念，是心脏病情形之一。被告以此将心脏病限定为心肌梗塞的几种特殊情形，以缩小心脏病的保险范围，从而达到减轻或免除被告责任的目的。纵观被告的格式合同第二十三条的全部内容，如被告只对心肌梗塞进行保险，应直接使用心肌梗塞这一概念表述即可，既简单明确，又通俗易懂。且心肌梗塞属于心脏病中冠心病的一种表现症状，而且是该病最为严重的一种症状。因此，对于该格式合同中心脏病(心肌梗塞)文意的理解应当解释为心脏病包括表现为心肌梗塞症状的冠心病，但不限于该病。综上所述，原告陈立花所患风心病属于康宁终身保险合同约定的责任范围，原告要求被告保险公司应向其支付约定重大疾病保险金30，000元的主张，理由成立，本院予以支持。合同的其他保险责任不属于本案审查的范围，故对原告要求确认本案其他保险责任继续有效的诉请，不予处理。被告保险公司无正当理由未到庭参加诉讼，视为其放弃相应的举证、质证等诉讼权利。根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司九江分公司于本判决生效之日起十日内向原告陈立花支付重大疾病保险金30，000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取计275元，由被告中国人寿保险股份有限公司九江分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员  曹美冬二〇二一年三月十五日书记员  余程蓓