河南省舞阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1121民初174号原告:尤彦林，男，1964年12月14日出生，汉族，住舞阳县。委托诉讼代理人：刘彦亭，舞阳县正鑫法律服务所法律工作者。被告:中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司。住所地:深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。统一社会信用代码：91440300781368528U。负责人：王彤，职务：总经理。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，1988年10月20日出生，汉族，住深圳市南山区。公司员工。原告尤彦林与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告尤彦林及其委托诉讼代理人刘彦亭和被告委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告尤彦林向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔付原告医疗费51574元。事实与理由：2018年10月，原告之子尤亚川作为投保人与被告以原告为被保险人投保了《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》等保险。原告支付了保险费。2019年12月5日，原告因胸闷、气喘、头晕等症状在舞阳县中医院治疗，后转诊至郑大一附院，被诊断为房间隔缺损，三尖瓣关闭不全，花去医疗费89312.88元。按照原、被告双方所签订的保险合同，新农合报销后的51574元应由被告赔付，但被告却以“被保险人患有××、先天性畸形、变形式染色体异常”为由拒赔。故诉至法院。望判如所请。被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司辩称，1.原告于2018年10月21日在被告处投保了好医生?长期医疗保险产品，××医疗保险金、质子重离子医疗保险金。保险合同到期后续保，保险期间为2020年10月22日至2021年10月21日。2.原告此次事故属于责任免除情形，原告被诊断为房间隔缺损、三尖瓣关闭不全。房间隔缺损属于ICD-10明确定义的先天性畸形，属于保险条款2.6责任免除的情形之一。3.投保页面对免责条款进行了明确的提示各说明,条款合法有效。4.假设原告在符合保险责任的前提下，原告诉讼请求与被告应赔付金额存在较大差距。原告所发生的保险事故属于一般医疗保险责任，依照约定，也应当扣除1万元免赔额度，包括住院前后的门诊费用不在保险范围。综上，原告要求被告承担保险赔付责任于法无据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下，2018年10月21日，原告尤彦林的儿子尤亚川通过支付宝平台在被告处购买了好医保长期医疗保险产品。险种为健康金福悠享保个人医疗保险（2018款），保单号码为20181021076033E；保险合同约定尤亚川作为投保人，尤彦林为被保险人，××医疗保险金的最高保险金额为400万元，免赔额为1万元，方案类型为有医保，每期保费是84.92元／月，保险保障期间为1年（当年10月22日0时-次年10月21日24时），可续保至100岁。原告投保后，被告为投保人出具了电子保险保险单。在此后三年间，投保人尤亚川依约定连续交纳了三年的保费。2019年12月5日，原告因胸闷、气喘、头晕等症状在河南省××县中医院治疗，2019年12月11日转诊至郑大一附院，被诊断为房间隔缺损、三尖瓣关闭不全，2019年12月16日经开胸手术(房间隔缺损组织补片修补术+三尖瓣成形术+临时起博器安置术)治疗后出院，共花费医疗费89312.88元。经核实，原告经新农合报销后个人共支付医疗费51574元。原告持保险单和相关证明手续向被告报案并提出理赔要求，2020年2月28日，被告以被保险人患有××、先天性畸形、变形式染色体异常”为由作出拒赔通知。原告索赔遭拒后提起了本案的人身保险合同诉讼。上述事实有原告提供的投保流程图、交费清单、电子保险单、舞阳县中医院病历、郑州大学第一附属医院诊断证明书、病历、住院收费票据、××保险补偿结算单、被告拒绝理赔通知、原告身份证明等证据在案佐证。被告对原告提供的以上证据的真实性无异议。庭审中，被告主张因被保险人此次事故的出院诊断为房间隔缺损、三尖瓣关闭不全，属于先天性畸形。故保险人不应当承担保险责任。为支持自己的主张，向本院提交了以下证据：1.电子保险单及保险条款、投保流程图及投保页面展示，证明保险条款2.6条明确约定了先天性畸形为责任免除情形；且被告在投保过程中多次对责任免除条款进行了明确的提示说明。免责条款合法有效。2.出院记录、《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中关于先天性畸形的分类与编码，证明原告此次保险事故的出院诊断为房间隔缺损、三尖瓣关闭不全，ICD-10第十七章明确将该病定义为先天性畸形。该情形属于保险条款责任免除的约定。经质证，原告对该主张不认同，原告认为××，投保时被告也未对原告的健康状况××。从原告的发病年龄55岁来看，××，××。本案保险合同条款7.13重大××中（16）项列明：“心脏瓣膜手术指治疗心脏瓣膜××，实际上实施了开胸进行心脏瓣膜转换或修复的手术”。原告患××。出事故后保险公司必须理赔。另查明，被告举证的《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中关于先天性畸形的分类与编码第十七章Q21项“间隔先天性畸形”分类明细中提示不包括“后天性心间隔缺损”。此外，被告在庭审中主张即使原告符合理赔条件，也应当在保险金中扣除1万元的免赔额度。对此，原告不认可，指出被告在平台销售页面上已明示了“6年内免赔额共1万；100种重疾0免赔”的承诺，原告认为其已做了开胸心脏瓣膜修复手术，××范围，具备重疾0免赔的条件。本院认为，原告尤彦林于2018年10月在被告处投保了健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）。并依照保险合同约定按期交付了保险费，双方对该份医疗保险合同的履行均无异议，本案双方当事人订立的人身保险合同合法有效，应受法律保护，原被告双方应当依照合同约定切实履行各自的合同义务。被保险人尤彦林在保险期限内因患“房间隔缺损、三尖瓣关闭不全”在郑州大学第一附属医院进行开胸手术(房间隔缺损组织补片修补术+三尖瓣成形术+临时起博器安置术)，其中的三尖瓣成形术属于医学上通称的“心脏瓣膜手术”，即瓣膜成形术。因此，可以认定原告所作手术符合“健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）”关于重大××定义中“心脏瓣膜手术”的约定。作为保险人的被告应按照保险合同的约定履行给付保险金的义务。被告以原告所患“房间隔缺损”属于先天性畸形为由，依据保险免责条款的约定抗辩其不应当承担保险责任。经庭审查明，原告所患××被诊断为“房间隔缺损、三尖瓣关闭不全”，××成因即存在先天性畸形，又包括后天性心间隔缺损。被告仅依据（ICD-10）中关于先天性畸形的分类与编码来认定该病属××，××属“后天性心间隔缺损”的可能。双方当事人对保险免责条款的适用产生争议。鉴于本案保险免责条款系被告提供的格式条款，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。故被告所主张的免责事由不能作为被告拒绝承担保险责任的抗辩依据。本院不予采信。被告在保险合同条款中已作出“重疾0免赔”的承诺，此时要求从保险金中扣除1万元的免赔额度，该主张明显不能成立，本院不予支持。经核实，原告因本案保险事故共花去医疗费89312.88元，新农合报销后个人共支付医疗费51574元，该款被告应当依约理赔，原告尤彦林要求被告赔付保险金51574元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十三条、第十四条、第三十条、第三十一条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内给付原告尤彦林保险金51574元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1088元，减半收取544元，由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  刘志方二〇二一年三月十六日法官助理宋海燕书记员胡博