山东省青岛市市南区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0202民初1699号原告：闫方江，男，1959年11月18日生，汉族，住青岛市市南区。委托诉讼代理人：翟燕，北京市京师（青岛）律师事务所律师。被告：青岛市市立医院，住所地青岛市胶州路1号，统一社会信用代码12370200427401479C。法定代表人：宣世英，院长。委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：王洪涛，山东琴岛律师事务所实习律师。原告闫方江与被告青岛市市立医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年2月22日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月1日公开开庭进行了审理。原告闫方江的委托诉讼代理人翟燕、被告青岛市市立医院的委托诉讼代理人孙守武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。闫方江向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费27309.59元、住院伙食补助费8600元、营养费3000元、误工费216855元、护理费43078元、残疾赔偿金670860元、交通费5640元、鉴定费14980元，以上共计990322.59元，按70%的赔偿责任，为692240.59元；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金60000元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：闫方江于2018年1月3日被诊断为“椎基底动脉供血不足”入住被告医院神经内科病区，入院时四肢检查均正常，颅脑CT无明显异常。被告给予注射单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等药物治疗十天，于1月13日出院，出院时即感觉四肢无力。患者于2018年1月18日入住青岛大学附属医院，被确诊为格林-巴利综合征。虽经积极治疗，但现在患者双上肢及下肢肌力活动受限，以上肢为著。原告认为，被告医务人员对患者诊疗措施严重过错，在没有适应症的情况下为患者使用国家食品药品监督总局早已公告停止销售使用的单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，并给原告造成终身残疾的不良后果。为维护原告的合法权益不受侵害，特诉至人民法院，请求依法支持原告的诉讼请求。青岛市市立医院辩称，本案已经司法鉴定确认，原告发生吉兰-巴雷综合征根本原因是由于个人体质的差异，被告的诊疗行为仅仅起到诱发或促进作用，因此参与程度非常低，应当低于轻微责任。双方当事人围绕诉讼请求，依法提交了证据。本院组织双方当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1.闫方江提交《医院感染诊断标准》、《临床诊疗指南传染病学分册》、《医院感染管理办法》证明患者所患“不能排除的上呼吸道感染”潜伏期1-3天，入院至上呼吸道感染已过潜伏期，即使实际患上呼吸道感染也属于医院内感染，被告医院负有管理责任，对此医院有过错。青岛市市立医院对该证据真实性不予认可，认为系网络打印件，同时该诊疗行为在司法鉴定书中并未认定为过错。本院认为闫方江提交的系网络打印件，相关内容应以正式出版物为准，故对该证据不予确认；2.闫方江提交总局关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（2016年第172号）证明医院为原告应用的神经节苷脂常规用量可以导致吉兰-巴雷综合征，一般在用药后5—10天内出现相关症状（结合病历与患者用药后发病时间相符），药监局公告特别说明：且“老年人使用该产品的安全性研究数据尚不充分”。结合医院超剂量应用的事实，证明对吉兰-巴雷综合征的发病医院有重大过错，应当承担主要责任。青岛市市立医院对该证据真实性不予认可，认为系网络打印件，从内容上，也未看到原告所称药监局公告修订说明书的特别说明。本院认为，该证据系网络打印件，相关内容应以正式出版物为准，故对该证据不予确认。对当事人对证据真实性无异议但对证明事项有异议的证据，本院将结合其他证据综合认定。依据当事人的陈述和本院确认及认定的证据，本院确认以下事实：2018年1月3日，闫方江因“突发短暂意识丧失3天”入住青岛市市立医院住院治疗，入院初步诊断为：1.椎基底动脉综合症、2.血管迷走神经性晕厥、3.高血压3级，极高危。经治疗后好转，于2018年1月13日出院，共住院10天。出院诊断为：1.椎基底动脉综合症、2.血管迷走神经性晕厥、3.高血压3级，极高危、4.前列腺增生、5.甲状腺结节、6.室性早搏。出院情况有左侧肢体肌力5级，肌张力可；右侧肢体肌力5级，肌张力可等内容。出院宣教有继续治疗、注意休息、不适随诊等。闫方江住院期间医院为其注射单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针每日60mg，静滴。2018年1月16日，闫方江因住院期间曾发热现仍咳等到医院门诊治疗，1月17日因上感10天后四肢无力3天、发作性大汗数日，多于夜间，双足站立行走困难，渐加重等多次到医院门诊治疗，青医神经科诊断为格林-巴利综合症。2018年1月18日，闫方江入住青岛大学附属医院住院治疗。入院初步诊断为：1.格林-巴利综合症、2.高血压Ⅰ期。经治疗后于2018年1月30日出院，共住院12天。出院诊断为：1.格林-巴利综合症、2.高血压Ⅱ期、3.颈椎间盘突出、4.肝囊肿。闫方江出院后又多次到医院门诊治疗。2018年2月26日，闫方江因四肢活动不灵1月余，入住青岛阜外心血管病医院住院治疗，入院诊断为：1.格林-巴利综合症、2.高血压病（2级高危），住院治疗后于2018年4月2日出院，共住院35天。出院诊断同入院诊断。2018年4月16日，闫方江因四肢活动不灵2月余，再次入住青岛阜外心血管病医院住院治疗，入院诊断为：1.格林-巴利综合症、2.高血压病（2级高危），住院治疗后于2018年5月15日出院，共住院29天。出院诊断同入院诊断。闫方江在青岛市市立医院共花费住院医疗费14711.94元，其中个人支付4990.11元。闫方江在青岛大学附属医院共花费住院医疗费14711元，其中个人支付4041.25元。闫方江在青岛阜外心血管病医院两次住院共花费住院医疗费22153.70元，其中个人支付4277.55元。闫方江门诊共花费医疗费17281.45元，闫方江自认保险理赔3280.41元，本案中主张14001.04元。因原被告双方对医疗行为是否存在过错等产生争议，经闫方江申请，本院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定。司法鉴定科学研究院出具《司法鉴定意见书》认为，吉兰-巴雷综合征（既往译为格林-巴利综合征）指急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经，病理改变是周围神经组织中小血管周围淋巴细胞与巨噬细胞浸润以及神经纤维脱髓鞘，严重病例可出现继发轴突变性。目前认为本病是一种自身免疫力性疾病。本病可发生于任何年龄，多数患者起病前1-3周有呼吸道或胃肠道感染的症状。吉兰-巴雷综合征根据病史、临床表现及辅助检查可以明确诊断，治疗主要有血浆置换、免疫球蛋白、激素及对症治疗。自注射用神经节苷脂应用于临床后，国内外学者陆续报道使用外源性神经节苷脂后出现吉兰-巴雷综合征病例，其临床特征是急性的、快速进展的周围神经受累，一般无前驱感染史，首发症状多为四肢迟缓性瘫痪，神经电生理检查以运动神经轴索损害为主。据齐鲁制药有限公司单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液说明书记载，适应症为用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤、帕金森氏病，用法用量为每日20-40mg一次或分次肌注或缓慢静脉滴注。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征）患者为禁忌症。注意事项中记载国内外药品上市后检测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的吉兰-巴雷综合征病例。若患者在用药期间（一般在用药后5-10天）出现持物不能、四肢无力、迟缓性瘫痪等症状，应立即就诊。本例中，闫方江因“突发短暂意识丧失3天”入院，青岛市市立医院根据临床表现初步诊断为“椎基底动脉综合症、血管迷走神经性晕厥、高血压3级，极高危”符合患者实际情况。青岛市市立医院在考虑闫方江存在血管性中枢神经系统损伤的情况下可以使用神经节苷脂钠注射液，但是使用剂量为每天60mg静滴，超出了产品说明书所规定的每日20-40mg，应属医疗过错。根据病史记载，闫方江出现“四肢无力进行性加重”等症状1周余前有发热、咳嗽、咳痰等上呼吸道感染的临床表现，经青岛大学附属医院临床诊断为“吉兰-巴雷综合征”。就现有材料，本院分析认为，闫方江在出现吉兰-巴雷综合征临床表现前有明确的上呼吸道感染前驱症状，结合吉兰-巴雷综合征的发病机制，首先考虑为病原体引起的自身免疫性因素所致。当然，青岛市市立医院在对闫方江的诊疗过程中使用神经节苷脂超出产品说明书所记载的剂量，药物不良反应监测中确实发现存在与使用神经节苷脂产品相关的格林-巴利综合征病例，本例医方神经节苷脂的使用与闫方江格林-巴利综合征的出现存在时间上的连续性，故不能排除青岛市市立医院超剂量使用神经节苷脂的医疗过错在闫方江吉兰-巴雷综合征的发病过程中起到诱发或促进作用。但是，即使考虑闫方江吉兰-巴雷综合征的发病与神经节苷脂相关，也与其自身免疫系统的个体差异性密切相关。综上，司法鉴定科学研究院认为，青岛市市立医院在对被鉴定人闫方江实施的诊疗过程中存在医疗过错；不能排除该过错与闫方江吉兰-巴雷综合征的发病之间存在一定的因果关系。闫方江对以上鉴定意见提出异议，要求鉴定机构书面答复：1.鉴定意见书第7页第3段第3行中的“明确的上呼吸道感染前驱症状”是否指2018年1月8日患者出现的上呼吸道感染症状？在患者入院时有症状吗？是否属于院内感染？该院内感染与损害后果是否有因果关系？患者2018年1月9日血常规示血常规白细胞计数、中性粒细胞及淋巴细胞均正常，只有单核细胞计数增加，是否说明感染完全是因为使用神经节苷脂造成免疫应答反应造成的，排除细菌及病毒感染？当时是否应停药？2.患者在颅脑CT及MR均无明显异常的情况下，是否实际存在血管性中枢神经系统损伤的用药适应症？如果有，哪里有损害？是否严重到必须超剂量应用副作用如此大的药物？是否有其他药物副作用小的药物可以替代应用？如果没有，即使错误应用了是否应当立即停药？如果因检查延误导致的长时间错误用药是否也是医院的过错？使用该副作用巨大的特殊药物是否应当履行告知义务？3.青岛大学附属医院门诊病历显示，患者于2019年1月17日即入该医院治疗，医生建议住院治疗，但因没有床位只能输液后于次日住院，距离患者从被告医院出院只有4天。实际患者从市立医院出院时即有症状，肢体无力，医院未做任何记录，只是告诉回家休养，患者也因为刚出院，未立即转院就诊，症状日渐加重后才就诊。鉴定意见书为何未对以上门诊病历内容进行引用？4.自身免疫系统的个体差异性是否是患者过错？吉兰-巴雷综合征是自身免疫性疾病，如果没有造成免疫反应的反应源，即神经节苷脂参与免疫应答反应，是否不会得病？5.医院过错对损害后果的原因力大小。司法鉴定科学研究院书面回复认为：1.根据临床病史，闫方江在2018年1月8日、9日、10日均有上呼吸道感染症状的记载，闫方江的住院期间正值冬季，出现上呼吸道感染难以完全避免，据此认为医方存在医疗过错的依据不足。闫方江2018年1月9日的血常规报告显示白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数在正常值范围内，但单核细胞计数及单核细胞百分率高于正常值，根据该份血常规报告结果不能排除其上呼吸道感染，亦没有依据是使用神经节苷脂所致；2.根据闫方江的临床表现及影像学检查所见，青岛市市立医院所做的临床诊断可以成立，在此临床诊断的情况下可以使用神经节苷脂钠注射液，但是药物使用剂量的医疗过错已在鉴定意见书中明确。目前无相关文件规定，使用神经节苷脂需要进行书面告知；3.闫方江在青岛大学附属医院急诊的诊疗经过在鉴定意见书中已摘录的青岛大学附属医院住院病史的现病史项目中有记载，故不再重复摘录；4.本院鉴定意见书中所述的个体差异性为其自身因素。吉兰-巴雷综合征的发病机制在鉴定意见书中已经有阐述，就本例而言，不能排除青岛市市立医院超剂量使用神经节苷脂的医疗过错在闫方江吉兰-巴雷综合征的发病过程中起到诱发或促进作用；5.吉兰-巴雷综合征的发病机制较为复杂，就本例而言亦有多种因素参与，因此，本院认为不能排除青岛市市立医院的医疗过错与闫方江吉兰-巴雷综合征的发病之间存在一定的因果关系，但是确切的参与程度难以明确。闫方江为此支出鉴定费12900元，支出鉴定人出庭费用1500元。因闫方江申请对其伤残等级、护理期、营养期限进行鉴定。本院依法委托潍坊盛泰司法鉴定所于2020年11月23日出具《司法鉴定意见书》认为，闫方江四肢肌力Ⅳ级，构成五级伤残，其护理期限为60-120日，营养期限为30-60日。闫方江为此支出鉴定费2080元。另查明，闫方江于2019年12月18日退休。退休前在东方航空公司山东分公司工作。本院认为，医疗机构担负着救死扶伤的重大社会责任，应尽最大努力对患者进行治疗。若因过错给患者造成损害的，应承担相应的赔偿责任。本案青岛市市立医院为闫方江治疗过程中，超剂量注射神经节苷脂药品，存在过错。闫方江在青岛市附属医院住院被确诊为吉兰-巴雷综合征。超剂量注射神经节苷脂与闫方江患吉兰-巴雷综合征之间是否存在因果关系及参与度多少成为本案争议的焦点。神经节苷脂使用说明书记载，国内外药品上市后检测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的吉兰-巴雷综合征病例。若患者在用药期间（一般在用药后5-10天）出现持物不能、四肢无力、迟缓性瘫痪等症状，应立即就诊。司法鉴定科学研究院出具鉴定意见书认为，闫方江在出现吉兰-巴雷综合征临床表现前有明确的上呼吸道感染前驱症状，结合吉兰-巴雷综合征的发病机制，首先考虑为病原体引起的自身免疫性因素所致。当然，青岛市市立医院在对闫方江的诊疗过程中使用神经节苷脂超出产品说明书所记载的剂量，药物不良反应监测中确实发现存在与使用神经节苷脂产品相关的格林-巴利综合征病例，本例医方神经节苷脂的使用与闫方江格林-巴利综合征的出现存在时间上的连续性，故不能排除青岛市市立医院超剂量使用神经节苷脂的医疗过错在闫方江吉兰-巴雷综合征的发病过程中起到诱发或促进作用。但是，即使考虑闫方江吉兰-巴雷综合征的发病与神经节苷脂相关，也与其自身免疫系统的个体差异性密切相关。司法鉴定科学研究院最终的鉴定结论为：青岛市市立医院在对被鉴定人闫方江实施的诊疗过程中存在医疗过错；不能排除该过错与闫方江吉兰-巴雷综合征的发病之间存在一定的因果关系。闫方江在对鉴定意见书提出异议时要求鉴定机构明确参与度，司法鉴定科学研究院回复认为：吉兰-巴雷综合征的发病机制较为复杂，就本例而言亦有多种因素参与，因此，本院认为不能排除青岛市市立医院的医疗过错与闫方江吉兰-巴雷综合征的发病之间存在一定的因果关系，但是确切的参与程度难以明确。从以上鉴定意见可以看出，闫方江患吉兰-巴雷综合征，主要是其自身免疫性因素所致，其发病过程也符合其自身免疫性因素所致的特征（临床表现前有明确的上呼吸道感染前驱症状），鉴定机构的鉴定意见虽然不能排除医院过量使用神经节苷脂与闫方江患吉兰-巴雷综合征之间的因果关系，但也仅仅是不能排除，并没有证据证明闫方江患吉兰-巴雷综合征系过量注射神经节苷脂导致的，闫方江在用药期间（一般在用药后5-10天）并未出现持物不能、四肢无力、迟缓性瘫痪等症状，闫方江自青岛市市立医院出院时的肌力检查正常，不能要求青岛市市立医院承担过高的赔偿责任。当然，青岛市市立医院过量使用神经节苷脂过错明显，属普通人都能完全避免的错误，应承当较大的过错责任。闫方江主张青岛市市立医院应承担本案70%的赔偿责任明显过高，本院依据前述事实，酌定青岛市市立医院承担20%的赔偿责任。闫方江主张医疗费27309.59元，系其实际支出，本院予以支持。闫方江主张住院伙食补助费8600元，符合相关法律规定，本院予以支持。闫方江主张营养费3000元，系按每日50元计算60天得出，较为合理，本院予以支持。闫方江主张误工费216855元，明显过高。闫方江自2018年1月3日到青岛市市立医院就医，至2019年12月18日退休，误工期共计715天。因闫方江并未提交其因误工减少收入的证据，故本院酌情按照青岛市上一年度社平工资的70%支持其误工费104663元（76328×70%÷365×715）。闫方江主张退休后的误工费，没有事实和法律依据，不予支持。闫方江主张护理费43078元，明显过高。闫方江并未提交证据证明其实际支出了该笔费用。根据鉴定意见，闫方江护理期限为60-120日，本院酌情支持其120天的护理费，按青岛市上一年度社平工资的70%计算为17566元（76328×70%÷365×120）。闫方江主张住院期间需二人护理，与鉴定意见不符，不予支持。闫方江主张残疾赔偿金670860元，主张有误。闫方江定残时已年满61周岁，故本院支持其残疾赔偿金637317元（55905×19×60%）。闫方江主张交通费5640元，但未提交证据证明其主张。本院依据其住院86天的事实及多次门诊就医和鉴定的事实，酌情支持其交通费3000元。本院支持的闫方江以上诉请，合计801455.59元，按照责任承担比例，青岛市市立医院应承担160291.12元。闫方江主张精神损害抚慰金60000元，明显过高。本院酌情支持其精神损害抚慰金10000元。综上所述，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二项，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：一、青岛市市立医院于本判决生效之日起10日内赔偿闫方江医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等合计170291.12元；二、驳回闫方江的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11322元，减半收取5661元，闫方江实交5704元，由闫方江负担4379元，青岛市市立医院负担1282元，剩余43元，退回闫方江。鉴定费14980元，由闫方江负担11984元，青岛市市立医院负担2996元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  曹恩华二〇二一年三月十日书记员  刘晗晗速录员  朱宁迪