文书内容河南省台前县人民法院民 事 判 决 书2020豫0927民初2971号原告：方喜银，女，汉族，1971年9月23日出生，住址，河南台前县。委托诉讼代理人：朱宗明，河南逐鹿律师事务所律师。委托诉讼代理人：李丹，河南逐鹿律师事务所律师。被告:中国平安人寿保险股份有限公司,住所地:深圳市福田区福田街道益田路5033号平安金融中心。法定代表人:丁新民，该公司董事长。委托诉讼代理人：徐帅举、董康，该公司员工。原告方喜银与被告中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院2020年12月30日立案后，依法按照简易程序公开开庭进行了审理。原告方喜银委托诉讼代理人朱宗明到庭参加诉讼，被告中国平安人寿保险股份有限公司委托诉讼代理人徐帅举到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告方喜银诉称，2019年05月26日，原告与被告中国平安人寿保险股份有限公司订立了人身保险合同，编号为P320000029328163。投保人方喜银，被保险人方喜银。保险项目包括：主险：金鑫盛。附加长险:金鑫盛疾；保险金额8万；豁免。附加一年期短险：附加意外；意外医疗；住院日额10份；住院费用2份。上述保险项目与本案争议有关的保险条款如下：金鑫盛疾保险条款：“1.1保险责任,在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：××保险金:××”，××保险金。××保险金给付以一次为限。××共有80种.第1类：××，1、恶性肿瘤。”住院日额医疗保险条款：“1.1基本保险金额，本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。1.2保险责任，住院日额保险金，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。××住院日额保险金，××”且必须住院治疗，我们除给付住院日额保险金外，××住院日额保险金。每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。”三、住院费用医疗保险条款：“保险责任，基本部分，住院费用保险金，被保险人因疾病或者意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。可选部分（1）非器官移植手术费用保险金，被保险人因疾病或者意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金等。”2019年09月04日，原告入住河南省安阳市肿瘤医院诊治，被诊断为（右乳肿物穿刺活检）浸润性癌。在安阳市肿瘤医院住院治疗八次，在河南省人民医院住院治疗两次。原告被确诊恶性肿瘤，××，应按照保险合同的保险责任，承担支付相应保险金和履行豁免剩余各期保险费的保险责任。为保护原告的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条等法律法规规定，依法提起民事诉讼，请求：1、依法判决被告给付原告××保险金80000元；住院日额保险金6800元；××住院日额保险金9700元；住院费用保险金15000元，合计111500元,并豁免剩余各期保险费;2、本案诉讼费由被告承担。被告中国平安人寿保险股份有限公司辩称，2019年5月25日原告在我公司投保金鑫盛17，原告对被告健康询问告知“05您目前或过去三年内是否存在医学检查结果异常；11十八周岁以上女性补充告知C您是否有曾有其他任何乳房疾病，原告均回答“否”。人身保险合同的标的来自于投保人一方，投保人对被保险人的身体最清楚，保险人对于风险标的了解、对所承保的风险责任评估，主要基于投保人提供的信息。投保人应将保险标的各种事实情况对保险人进行告知和披露，这是投保人的法定义务。我公司在理赔核查过程中发现，2016年12月24日原告在濮阳市人民医院诊断为患有右乳符合乳腺增生像图改变、右侧乳腺内低回声结节(BI-RADS：Ⅲ级)，2019年5月25日原告在我公司投保时，刻意隐瞒患有右侧乳腺内低回声结节以及检查结果异常，故意不履行如实告知义务，违背了诚实守信的原则。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人/被保险人投保时故意不如实告知，我公司依法解除保险合同，不承担给付保险责任。原告投保时故意不履行如实告知义务，我公司解除保险合同合法有效，不承担给付保险金责任。经审理查明，2019年5月26日,投保人方喜银在被告中国平安人寿保险股份有限公司投保了金鑫盛17（1207），交费年限20年，保险期间终身，保险金额100000元；附加长险金鑫盛疾18II(1309),交费年限20年，保险期间终身，保险金额为80000元；豁免C18II（1367），保险期间同主险，缴费年限19年。附加一年期短险：附加意外13（551），保险金额为100000元；意外医疗A（527），保险金额20000元；住院日额18（571）10份、住院费用A（507）2份含可选，年交保险费共计5633.43元。且保险单上显示：以上豁免C18II所豁免的保险费为“金鑫盛17”20000元基本保险金额对应的年交保险费586元，加上保险期间超过一年的附加险的年交保险费。其中平安附加金鑫盛18II提前给付××保险条款规定：“1.1保险责任：在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：--等待期：从本附加险合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内，××”，我们不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。这90日的时间为等待期，被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益。××保险金:××”，××保险金。××保险金给付以一次为限。××保险金后，本附加险合同终止，××保险金额减少，主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按照减少后的基本保险金额确定。当住险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。××共有80种.第1类：××，1、恶性肿瘤。平安附件住院日额18医疗保险条款：1.1基本保险金额，本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。1.2保险责任--住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。××住院日额保险金，××”且必须住院治疗，我们除给付住院日额保险金外，××住院日额保险金。每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。在每一保险期间，××住院日额保险金给付天数最多可达90日。平安附加住院费用医疗保险（A）条款：“2.2保险责任，本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分。您在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责任，不能只选其中一项。在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：--基本部分，住院费用保险金，被保险人因疾病或者意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围内床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保险期间内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。--可选部分（1）非器官移植手术费用保险金，被保险人因疾病或者意外伤害而住院进行非器官移植手术（见7.16）治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用（见7.17）的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。其中7.6医院：其中合同中的定点医院包括：河南省人民医院、安阳市人民医院、安阳地区医院等。7.6:指在本附加险合同中列明的定点医院，我们保留变更定点医院的权利。定点医院发生变更时，我们会通知您，您也可以通过我们的服务电话或网站查询。7.7每次住院：指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。7.8床位费：指住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、××床等。7.16手术：指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检，穿刺，造影等创伤性检查及康复手术。7.17手术费用：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。附表如下：                          项目              给付限额                        基本部分               医疗费              2600                  床位费              300                   门诊费              100                  可选部分              非器官移植手术费用              1500                  器官移植手术费用              10000      平安附件豁免保险费C18II××保险条款：××豁免保险费：××”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本项责任所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费及附加疾病保险的保险费。2019年9月4日，原告方喜银在安阳市肿瘤医院被诊断为右乳浸润性癌，自该日至2020年2月21日原告方喜银在安阳市肿瘤医院连续住院8次共计48天，每次间隔天数均未超过30日。2020年3月5日在河南省人民医院住院治疗15天，被诊断为右乳癌；2020年4月29日，在河南省人民医院住院治疗33天，该次住院与上次住院间隔为33天。经被告中国人寿保险股份有限公司申请，本院调取了原告方喜银于2016年12月24日在濮阳市人民医院的就诊情况，其中原告方喜银在2016年12月24日的彩超单上显示：右乳符合乳腺增生声像图改变、右侧乳腺内低回声结节等。原告方喜银在2019年5月26日投保时是通过保险代理人付爱军投的保，保险代理人付爱军在原告方喜银投保时，知道原告方喜银曾经在2016年12月24日的彩超单上的内容，被告中国人寿保险股份有限公司在投保时没有对原告进行体检。上述事实，有保险合同、住院治疗相关病历、出院证、法院调取的濮阳市人民医院的相关单据、庭审笔录等证据予以证实。本院认为，本案争议的焦点是原告方喜银在投保时是否故意违反如实告知义务，被告中国人寿保险股份有限公司能否解除合同并拒赔。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案中涉及的未如实告知事项为原告方喜银在投保前于2016年12月24日在濮阳市人民医院检查显示为右乳符合乳腺增生声像图改变、右侧乳腺内低回声结节。本院认为，被告中国人寿保险股份有限公司的保险代理人付爱军作为原告方喜银老公的亲姐姐，其对原告方喜银2016年12月24日的彩超检查结果是明知的，且未如实告知的事项应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，而被告中国人寿保险股份有限公司没有举出证据证实因该未如实告知事项影响了其是否同意承保或者提高保险费率，故本院对被告中国人寿保险股份有限公司的辩称意见不予采信，故被告中国人寿保险股份有限公司不能解除合同，应当按照该保险合同履行保险责任。根据保险合同条款及庭审查明事实，本院支持原告如下诉讼请求：1、原告主张××保险金80000元，根据平安附加金鑫盛18II提前给付××保险条款，本院予以认定。××保险金80000元后，本附加长险金鑫盛疾18II(1309)合同终止。2、住院日额保险金。原告计算为（63-3）天×10元×10分+（33-3）天×10元×10分=9000元，本院予以认定。3、××住院日额保险金。原告主张9000元，本院予以认定。4、住院费用医疗保险。因合同中的定点医院不包含安阳市肿瘤医院，包含河南省人民医院，故本院认定河南省人民医院的两次住院治疗，根据保险合同附表，本院按照原告主张认定为：2600元×2次+300元×2次+100元×2次+1500元×2次=9000元。5、豁免保险费，根据平安附加豁免保险费（C18II）××保险条款，本院予以支持。以上共计107000，由被告中国平安人寿保险股份有限公司予以赔付。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司赔偿原告方喜银××保险金80000元、住院日额保险金9000元、××住院日额保险金9000元、住院费用医疗保险9000元，并按照本保险单上的约定豁免保险费。于本判决书生效之日起三十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1265元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳市中级人民法院。在递交上诉状之日起七日内到本院领取预交上诉费用通知书，并按规定时间将交费凭证递交本院，逾期则视为自动放弃上诉。审判员 兰 晓二〇二一年三月十一日书记员 徐梦潭