湖南省桃江县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0922民初114号原告：丁运群，女，1970年11月8日出生，汉族，住湖南省。委托诉讼代理人：昌洪武，湖南嘉才律师事务所律师，特别授权代理。被告：长城人寿保险股份有限公司湖南分公司，营业地址：湖南省长沙市雨花区劳动中路491号畅顺大厦商业综合楼12楼1204房、1205房、1208房，13楼。负责人：朱相军，该公司总经理。委托诉讼代理人：姚梦婷，该公司职员，特别授权代理。委托诉讼代理人：陈林，该公司职员，一般授权代理。原告丁运群与被告长城人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，于2021年2月5日，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告丁运群委托诉讼代理人昌洪武，被告保险公司委托诉讼代理人姚梦婷、陈林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告丁运群向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付原告首次重大疾病保险金70000元、住院医疗保险金5000元、重大疾病医疗保险金32079.89元，共计107079.89元；2．判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年11月13日，原告通过湖南凤凰保险代理有限公司桃江营业部向被告为自己投保了长城吉康人生重大疾病保险（以下简称重疾险），保险金额为70000元，保险期间为终生；长城附加安心住院医疗保险，保险金额为5000元，保险期间为1年。原告已缴纳保费，保险合同于2019年11月14日生效。2019年12月17日，原告再次为自己在被告处投保了长城医享无忧百万医疗保险（方案一），基本保险金为1000000元，保险期间为一年。被告于2020年11月3日将保单及条款交予原告。前述两份保单均加盖有被告总公司合同专用章以及法定代表人签名，但公司地址为被告公司注册地。2020年8月15日原告因蛛网膜下腔出血等在桃江县人民医院住院治疗20日，用去医疗费144710.87元，已在城乡居民医疗保险报销107630.98元，尚余37079.89元损失。原告于2020年9月向被告理赔，被告拒赔。被告保险公司辩称：原告在投保时未如实告知自身患有高血压，该情况足以影响保险公司决定是否承保，原告违反了如实告知义务，保险公司有权解除合同并拒绝赔偿。原、被告围绕各自主张提交了证据，本院组织双方当事人进行了质证，对当事人均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方存在争议的证据，本院认证如下：一、被告提交的保险调查报告，原告对其合法性、真实性、关联性持异议。本院认为，该份调查报告就其所调查的内容（原告分别于2020年3月30日因泌尿感染、2020年8月15日因蛛网膜下腔出血于桃江县人民医院治疗）附有病历资料，但病历资料系复印件且未加盖医院公章或医院说明；就其所调查的内容（原告于2018年12月7日被桃江县人民医院门诊诊断为高血压）未附门诊记录，故该份报告不具客观性，对其不予采信。二、被告提交的核保决定通知函、新契约作业通知函、长寿运（2019）4号、高血压相关核保清单，原告对其关联性持异议。本院认为，新契约作业通知函有原告签名能证明被告曾询问原告健康状况并要求其如实告知的案件事实，其他证据所证明的内容同本案无关。本院经审理，认定本案事实如下：2019年11月13日，原告丁运群以自己为被保人在被告处投保了长城吉康人生重大疾病保险（以下简称重疾险）和长城附加安心住院医疗保险（以下简称安心险），保险合同生效日为2019年11月13日。重疾险基本保险金额为70000元，保险期间为终身，交费年期为20年，一次交清保险费3395元；安心险基本保险金额为5000元，保险期间为1年，交费年期为1年，交费方式为年交，期交保险费为404元。重疾险条款第2.3约定：若被保人因意外伤害，或于本主险合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致疾病且经专科医生明确诊断初次罹患本主险合同约定的重大疾病，将按主险合同的基本保险金额、主险合同的现金价值、主险合同累积已交保险费（无息）的最大者给付首次重大疾病（9.9）保险金，给付后首次重大疾病保险金的保险责任终止。重疾险条款第9.9.31约定：因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术的属于重大疾病。2019年12月17日，原告丁运群再次以自己为被保人在被告处投保长城医享无忧百万医疗保险（方案一）（以下简称无忧险），保险合同生效日为2019年12月18日。无忧险的保险金为：一般医疗年度保险金额1000000元、重大疾病医疗保险金额2000000元，保险期间为1年，交费年期为1年，一次交清保险费514元。无忧险条款第2.2保险责任约定：若被保人因意外伤害或等待期后因意外伤害意外的原因罹患疾病，并经医院明确诊断必须接受治疗的，对住院医疗费用（被保人实际支出的、合理且必要的住院医疗费用）、特殊门诊、门诊手术、住院前后门诊急诊费用共四项费用，在扣除约定的免赔额之后，按本主险合同的约定向受益人给付一般医疗保险金或重大疾病（7.19）医疗保险金。无忧险第7.19.31约定：因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术的属于重大疾病。2020年3月30日，原告因泌尿感染入桃江县人民医院治疗。诊疗结束后，原告就该次疾病向被告申请理赔，被告已对其理赔。2020年8月15日，原告因蛛网膜下腔出血、颅内动静脉瘘等在桃江县人民医院接受颅内动静脉瘘栓塞手术，该疾病属于重疾险、安心险、无忧险保险条款所约定的重大疾病。原告在该院住院治疗20日，用去医疗费144710.87元，已通过城乡居民医疗保险报销107630.98元，尚余32079.89元损失。2020年10月12日，原告向被告就该次疾病申请理赔，被告于2020年10月29日拒赔，11月10日以原告违反如实告知义务为由通知原告解除合同。另，案涉保单均加盖被告总公司（长城人寿保险股份有限公司）合同专用章以及法定代表人（白力）签名，但保单显示公司地址为被告公司注册地。原告曾在本案中将被告总公司列为被告，后因被告在庭审中自认由其承担涉案保险合同的法律责任，原告当庭撤回对被告总公司的起诉。本院认为，本案争议焦点为：保险公司是否应支付原告保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被告提出原告在投保时明知自己患有高血压却故意不告知，违反了如实告知义务，故被告可以依法解除合同并拒赔。依据谁主张谁举证原则，被告需提供证据证明自身主张。而被告向本院提供的证据为：1.2020年3月原告在桃江县人民医院的入院记录复印件，其记录原告有高血压病史2年，但该记录未加盖医院公章或附有医生说明，且原告对其予以否认，故其不具有客观性，即该证据不能证明原告2019年投保时已知道自己患有高血压；2.2020年8月原告在桃江县人民医院的入院记录复印件，其记录原告患有高血压三级，该份记录同原告提供的病历资料一致，具有客观性，但该记录只能证明原告2020年8月患有高血压而不能证明原告在2019年投保时已知道自己患有疾病。综上，被告未能提供证据证明自身主张，应承担举证不能的不利后果，即其主张不成立。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：因投保人违反如实告知义务保险人享有合同解除权，保险人自知道有解除事由之日起，超过三十日不行使，该权利消灭。原告2020年3月因泌尿感染入院治疗并申报了理赔，被告对该次事故进行了赔偿。依据理赔流程，被告理赔时会调取或要求原告提供病历资料，而被告向本院提供了此次事故时原告的病历资料。其明确记录原告有高血压病史2年，即被告在2020年3月已知悉自己与原告解除案涉保险合同的事由。但被告未能在知悉解除合同事由后的三十日内解除合同，故该权利依法归于消灭。至2020年10月，原告再次突发疾病申请理赔，被告已无权主张解除合同并拒赔。综上，被告应依约赔偿原告保险金。综上，本院认为，原告与被告的保险合同已依法成立并生效，双方均应依约履行合同义务。现原告在保险期内发生保险事故，原告要求被告支付首次重大疾病保险金70000元、住院医疗保险金5000元、重大疾病医疗保险金32079.89元，共计107079.89元，有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：由被告长城人寿保险股份有限公司湖南分公司支付原告丁运群保险金107079.89元，限于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2442元，减半收取1221元，由被告长城人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审判员  莫建宏二〇二一年三月二日法官助理徐金辉书记员龙顺附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十八条受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。