山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁13民终1987号上诉人（原审原告）：伏秀玲，女，1979年1月22日出生，汉族，住山东省临沭县。委托诉讼代理人：李远波，山东鼎航律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地山东省临沂市兰山区北城新区沂蒙路颐高上海街B座1901-1903。负责人：罗伟锋，总经理。委托诉讼代理人：左仕英，山东法未然律师事务所律师。上诉人伏秀玲因与被上诉人百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司(以下简称百年人寿临沂支公司)健康保险合同纠纷一案，不服山东省临沂市兰山区人民法院（2020）鲁1302民初15078号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人伏秀玲上诉请求：1.依法改判或发回重审；2.由被上诉人百年人寿临沂支公司负担一审、二审诉讼费。事实和理由：一、《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”上诉人与被上诉人签订的两份康欣保、康倍保保险合同第7.6《明确说明与如实告知》保险条款约定：对于故意不履行如实告知义务的，百年人寿对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的百年人寿对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。根据上述保险法第十六条规定及保险合同约定可以看出，保险人解除合同的前提条件是：投保人因“故意或者重大过失”未履行告知义务，并且足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，保险人才有权解除合同。该案中，上诉人于2014年在临沂市妇女儿童医院病理诊断图像分析报告单显示存在子宫颈炎，该报告单仅系仪器检查结果，既没有上诉人的门诊病历，也没有上诉人的住院病历予以确诊证实。事实上即便患有宫颈炎，只要平时注意个人卫生，甚至无需用药治疗即可自愈，对上诉人的生活和工作没有造成任何不良影响。上诉人分别于2018年7月26日、2019年2月18日与被上诉人签订了两份保险合同，于2020年5月13日才被确诊宫颈上皮内肿瘤。自检查到投保已间隔了四年多，到确诊更是间隔了六年，期间上诉人并未因子宫不适进行过任何形式的治疗，若非2020年5月13因身体不适被医院确诊，上诉人甚至都忘记了2014年曾经有过检查的事，因此上诉人主观上并非故意或重大过失，而仅仅是一般过失的解释完全符合情理。对此一审法院查明并认定鉴于上诉人在临沂市妇女儿童医院检查的时间距离上诉人投保的时间达四年多，不足以认定上诉人存在故意或重大过失未告知的情形，被上诉人应当退还上诉人已交纳的两份保险费。既然一审法院认定上诉人不存在故意或重大过失，那么被上诉人就不能依据保险法第十六条及保险合同条款约定解除与上诉人的保险合同，更不能因此拒付保险金。二、山东省高级人民法院《关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见的通知》第4条规定：“投保人的如实告知义务限于保险人询问的事项，对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务。保险人在询问表、告知书等上面采用‘其他’、‘除此以外’等询问方式的，视为没有询问。”该案中，被上诉人单方提供的两份保险合同均系格式条款，在保险合同健康告知中，被上诉人并未明确询问上诉人是否患有宫颈炎，仅仅询问“其它子宫、卵巢的疾病？”根据山东高院的上述通知规定，被上诉人询问方式视为没有询问，因此保险合同中关于健康告知的条款对上诉人没有合同约束力。三、山东省高级人民法院《关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见的通知》第7条规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”上诉人2014年检查疑似宫颈炎与2020年确诊的宫颈上皮内肿瘤没有直接的、必然的因果关系。从医学上讲，假如两者之间具有关联性，那么间隔的时间绝对不会超过一年，而上诉人自2014年检查到2020年确诊时间上已间隔了六年之久，显而易见两者之间不具有因果关系。被上诉人也没有证据证明两者之间具有直接的，必然的因果关系。综上，上诉人投保时主观上不存在故意或重大过失，客观上未如实告知的内容与保险事故的发生也不具有因果关系。被上诉人百年人寿临沂支公司辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉人伏秀玲的上诉请求，维持一审原判。原审原告伏秀玲向一审法院起诉请求：1.依法判决被告给付疾病保险金54000元；2.依法判令被告豁免合同编号8370101000347888、合同编号8370101000038868两份保险的剩余保险费共计147190元；3.依法判决本案全部诉讼费用由被告承担。该案在审理过程中，原告申请增加一项诉讼请求：要求被告继续履行双方之间的保险合同，一审法院已准许。一审法院认定事实：2018年7月26日，原告伏秀玲与被告百年人寿临沂支公司订立了编号为837010100003-8868的人身保险合同一份，保险单载明，被保险人为伏秀玲，保险合同生效日期为2018年7月27日，保险项目包含：1.百年康倍保重大疾病保险，基本保额10万元，保险期间终身，交费期间20年，交费频次年交，保险费3173元；2.百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险，基本保额100万元，保险期间1年，交费期间1年，交费频次年交，保险费394元。首期保险费3567元。百年康倍保重大疾病保险条款第1.2.5条约定，轻症疾病保险金累计给付以三次为限，每次的给付比例分别为30%、35%、40%，本合同的基本保额不变，本合同继续有效。第1.2.6条约定，给付重大疾病、中症疾病或轻症疾病保险金后，被告将豁免确诊日后的下一保单年度及以后余下各期的保险费，本项保险责任效力终止。第10.1.1条约定，轻症疾病包含极早期的恶性肿瘤或恶××变，其中包含原位癌。原告已交纳两年保险费共计7128元。2019年2月18日，原告伏秀玲与被告百年人寿临沂支公司订立了编号为8370101000347888的人身保险合同一份，保险单载明，被保险人为伏秀玲，保险合同生效日期为2019年2月19日，保险项目为百年康欣保终身重大疾病保险，基本保额12万元，保险期间终身，交费期间30年，交费频次年交，保险费3217元。百年康欣保终身重大疾病保险条款第1.3.8条约定，前症疾病保险金为基本保额的20%，给付后该项保险责任效力终止。第1.3.9条约定，给付重大疾病、中症疾病、轻症疾病或前症疾病保险金后，被告豁免确诊日后余下各期的保险费，本项保险责任效力终止。第11.1.7条约定，前症疾病包含宫颈上皮内瘤变（ＣＩＮⅢ）。原告已交纳两年保险费共计6434元。2020年5月13日至25日期间，伏秀玲因病入住临沂市肿瘤医院，诊断病症为子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级。后原告伏秀玲向被告百年人寿临沂支公司申请理赔上述两份保险的保险金。被告于2020年7月9日作出理赔决定通知书和理赔结案通知书，告知原告因不实告知拒绝赔付保险金，并对两份保险合同作出解约处理，不退还保险费。该案在审理过程中，被告主要提供了下列证据。1.临沂市妇女儿童医院病理诊断分析报告单，拟证明原告伏秀玲于2014年3月14日诊断出慢性宫颈炎伴部分空泡变性，其在2018年7月26日带病投保，属故意未履行如实告知义务。根据报告单记载，送检标本为宫颈组织。原告对该证据的真实性无异议，关联性有异议，主张该份证据只能证明原告在2014年进行过一次身体检查，显示其存在宫颈炎，但该普通炎症并不属于被告的免赔范围。2.在线投保申请确认书、电子保险合同回执、保险条款、客服回访录音笔录及录音光盘，拟证明被告已对如实告知义务、保险合同约定尤其是免责条款等内容尽到提示和明确说明义务。在投保申请确认书中健康告知询问事项第3条记载“您是否在过去五年内，曾经接受Ｘ光、ＣＴ、ＭＲＩ（核磁共振）、心电图、活体检查、血液或尿液化验、超声波、内窥镜等检查或其它特殊检查？”，第4条记载“您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”，第10条第Ｃ项记载“您是否曾有子宫内膜异位症、阴道异常出血、子宫肌瘤、子宫颈刮片检查异常、卵巢囊肿、盆腔炎及其它子宫、卵巢的疾病？您是否患有乳腺炎、乳腺肿瘤、乳腺肿块及其它乳腺疾病？”，上述询问事项均回答“否”。投保人、被保险人声明和授权中第五条记载“本人确认在本次投保申请中所录入的各项声明和陈述，包括健康、财务及其他告知内容等均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告书等均确实无误，若因故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响贵公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，贵公司有权解除合同。所有告知事项以录入告知为准，口头告知无效”。原告伏秀玲在投保人签名处签字确认。在电子保险合同回执中记载“经审核确认，电子保单上所载信息与本次投保申请录入的信息一致，本人予以签收”，原告伏秀玲在投保人签名处签字确认。原告对在线投保申请确认书、电子保险合同回执的真实性无异议，证明目的有异议，主张在申请确认书中并未提及本案涉案相关疾病的免责事项，且原告只是在合同中的最后处签字，被告并未用黑体字尽到提示义务；对保险条款的真实性无异议，但该份证据被告在投保时并未向原告详细解释说明，属于格式条款，且整个阅读指引中不存在原告任何签字确认；对客服回访录音笔录及录音光盘真实性有异议，无法体现出通话双方的身份信息，特别是被告的身份信息，也无法体现出通话的时间，且从通话录音中均可看出通话时原告并非查看合同的过程中。一审法院认为，保险合同是最大诚信合同，在人身保险合同中，在投保前，保险人就被保险人的相关情况进行询问时，投保人和被保险人有义务进行如实回答和告知，在投保人未如实告知的事项足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费率作出正确判断时，保险人可以依据《保险法》第十六条的规定解除合同。原告认可投保申请确认书、电子保险合同回执中投保人签名的真实性，投保申请确认书已记载，原告确认投保申请中的各项告知内容均属实，投保申请确认书亦记载了被告的各项询问事项及原告的回答等内容，可以证实在投保时，被告作出了相关询问，而原告没有如实告知投保前于2014年3月14日在临沂市妇女儿童医院检查出患有慢性宫颈炎伴部分空泡变性的情况，足以影响被告作出是否同意承保或提高保险费率的决定，因此，被告依法享有合同解除权。对于被告提出的解除保险合同，不给付保险金的主张，一审法院予以支持。鉴于原告在临沂市妇女儿童医院检查的时间距离原告向被告投保的时间达四年多，不足以认定原告存在故意或重大过失未告知的情形，被告应当退还原告已交纳的两份保险的保险费，分别为7128元、6434元，共计13562元。综上，原告伏秀玲要求被告百年人寿临沂支公司支付保险金54000元、豁免剩余保险费147190元并继续履行保险合同的诉讼请求，不符合法律规定，一审法院不予支持。被告解除合同后应当退还原告已交纳的保险费13562元。一审法院判决：一、驳回原告伏秀玲要求被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司支付保险金54000元的诉讼请求；二、驳回原告要求被告豁免合同编号837010100347888、8370101000038868两份保险的剩余保险费共计147190元的诉讼请求；三、驳回原告要求被告继续履行合同编号8370101003-47888、8370101000038868保险合同的诉讼请求；四、被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于判决发生法律效力后十日内退还原告伏秀玲保险费13562元（原告账户名称：伏秀玲，开户行：中国农业银行临沭支行，账号：62×××11）。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4318元，减半收取计2159元，由原告伏秀玲负担2013元，由被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担146元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审查明的事实相一致，予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对上诉人伏秀玲上诉请求范围进行审查，无争议的问题不予审查。关于上诉人伏秀玲是否系故意或因重大过失而未履行如实告知义务的问题。最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案上诉人伏秀玲认可其在投保申请确认书上本人签字的真实性，投保申请确认书记载了被上诉人百年人寿临沂支公司的各项询问事项及上诉人伏秀玲的回答，其中在投保申请确认书健康告知询问事项第3条中记载“您是否在过去五年内，曾经接受X光、CT、MRI（核磁共振）、心电图、活体检查、血液或尿液化验、超声波、内窥镜等检查或其它特殊检查?”，第10条第C项中记载“您是否曾有子宫内膜异位症、阴道异常出血、子宫肌瘤、子宫颈刮片检查异常、卵巢囊肿、盆腔炎及其它子宫、卵巢的疾病?”，上述健康告知询问均含有具体内容，不属于单纯的概括性条款，应认定被上诉人百年人寿临沂支公司在投保时作出了合理询问。而上诉人伏秀玲没有如实告知投保前于2014年3月14日在临沂市妇女儿童医院做过宫颈活体组织检查并患有慢性宫颈炎伴部分细胞空泡变性的情况，而该疾病情况一般是发生宫颈上皮内肿瘤的开始，若不及时治疗任其发展最终会演变出更严重的子宫疾病，足以影响被上诉人百年人寿临沂支公司作出是否同意承保的决定，因此，应认定上诉人伏秀玲未履行如实告知义务的内容与保险事故发生之间具有因果关系，被上诉人百年人寿临沂支公司依法享有合同解除权。但上诉人伏秀玲在临沂市妇女儿童医院的检查时间距离投保时间已间隔四年多，不排除疏忽遗忘的可能，不足以认定上诉人伏秀玲存在主观上刻意隐瞒的情形，被上诉人百年人寿临沂支公司应退还上诉人伏秀玲已交纳的保险费。综上所述，上诉人伏秀玲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4318元，由上诉人伏秀玲负担。本判决为终审判决。审判长  邵泽毅审判员  马 骏审判员  李大军二〇二一年三月二十四日书记员  刘 欣