云南省德宏傣族景颇族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云31民终22号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司德宏中心支公司，住所地：云南省德宏州芒市胞波路20号800兆大楼一楼到三楼，统一社会信用代码：9153310079516708IU。负责人：段雪菲，系该公司总经理。委托诉讼代理人：彭冬梅，泰和泰（昆明）律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：陶桂香，女，1951年5月5日生，汉族，身份证住址：云南省曲靖市师宗县，现住陇川县。被上诉人（原审原告）：梁某，女，1978年6月4日生，汉族，身份证住址：云南省曲靖市师宗县，现住陇川县。被上诉人（原审原告）：王蓉，女，2000年1月25日生，汉族，身份证住址：云南省曲靖市师宗县，现住陇川县。被上诉人（原审原告）：王某，男，2007年3月1日生，汉族，身份证住址：云南省曲靖市师宗县，现住陇川县。法定代理人：梁某，女，1978年6月4日生，汉族，身份证住址：云南省曲靖市师宗县，现住陇川县。四被上诉人共同委托诉讼代理人：余文富，云南宝励律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德宏中心支公司（以下简称太平洋保险德宏支公司）因与被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某人身保险合同纠纷一案，不服陇川县人民法院（2020）云3124民初831号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人太平洋保险德宏支公司上诉请求：1.撤销陇川县人民法院（2020）云3124民初831号民事判决，依法改判支持上诉人不承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实错误。首先一审中双方当事人提交的证据均证实王福文系疾病导致死亡，且无证据证实王福文有跌倒情况存在；其次一审判决将被保险人死亡原因的举证责任归于上诉人属举证责任分配错误。若被上诉人认为被保险人系意外伤害导致死亡，则应当提交证据证实。即便法庭认为被保险人死因不明，不利后果也应当由被上诉人承担。被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某口头答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某向一审法院起诉请求：1.依法判令被告向原告支付保险赔偿金160000元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年3月3日，梁某向太平洋保险德宏支公司购买一份安行保两全保险和一份祥宁幸福保意外伤害保障计划，安行保两全保险的保险期限自2016年3月3日至2046年3月2日，保险金额为10万元，该保险条款约定意外事故保险金为本合同的基本保险金额；祥宁幸福保意外伤害保障计划保险期限自2016年3月3日至2017年3月2日，保险金额为6万元（意外伤害身故、残疾）。上述两份保险的被保险人均为王福文。2019年4月30日，王福文因跌倒后，送到陇川县陇把卫生院医治无效死亡，梁某于当日通过电话向太平洋保险德宏支公司报案。太平洋保险德宏支公司接到报案后未向梁某出具任何申报保险需要的材料清单，亦未要求梁某对王福文死因进行鉴定。梁某将王福文尸体安葬后，向太平洋保险德宏支公司申请理赔，太平洋保险德宏支公司称王福文并非意外事故死亡，仅赔付梁某身故保险金7022.4元，故引起双方纠纷，梁某等诉至一审法院。一审认为，本案属人身保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，梁某作为投保人在作为保险人的太平洋保险德宏支公司处购买一份安行保两全保险和一份祥宁幸福保意外伤害保障计划，太平洋保险德宏支公司同意承保，并收取了保险费，签发了保险单，双方的保险合同关系是双方真实意思表示，合同内容未违反法律、行政法规的强制性规定，属于合法有效的合同。关于本案争议焦点，作如下评析：关于太平洋保险德宏支公司是否应当按照意外事故赔偿梁某等人保险金的问题。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的义务，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条第一款规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料。第二款规定：保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。上述保险法律明确规定保险事故发生后，受益人的报告义务就是及时通知保险人，并在申请理赔时提供其所能提供的证明和资料，且规定了一个限度，即“其所能提供的”。保险人的义务就是对保险事故的性质、原因、损失程度进行确定。本案中，梁某在被保险人发生保险事故后及时向太平洋保险德宏支公司报案，梁某在申请理赔时也尽其所能的提供了有关证明和资料。一审认为，梁某已履行出险后应尽的义务，且在申请理赔时已经尽其所能提交相关材料。而太平洋保险德宏支公司接到报案后，未尽到对王福文死亡原因进行核定的义务，在接到报案后也未及时书面通知拒绝赔付及告知拒赔原因，从而导致王福文死亡原因不明，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，本案太平洋保险德宏支公司应承担举证证实被保险人王福文死亡的原因非意外死亡的责任，根据本案太平洋保险德宏支公司的举证情况，其举证的证据不足以证实王福文非意外事故死亡，应承担举证不能的后果，故对其主张王福文非意外伤害导致死亡，不属于意外伤害保险合同的赔付范围从而拒赔的抗辩理由，不予采纳。关于太平洋保险德宏支公司应当赔偿陶桂香、梁某、王蓉、王某的保险金额为多少的问题。本案中，梁某向太平洋保险德宏支公司处购买两份保险，其中祥宁幸福保意外伤害保障计划保险期限自2016年3月3日至2017年3月2日，王福文死亡时间未在该保险合同的期限内，根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，保险人只在约定的期限内承担保险责任，故本案太平洋保险德宏支公司只应对安行保两全保险的保险金额10万元进行赔付，对梁某主张太平洋保险德宏支公司赔付其16万元的诉讼请求，予以部分支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十一条、第二十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：由被告中国太平洋人寿财产保险股份有限公司德宏中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告陶桂香、梁某、王蓉、王某保险金人民币100000元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3500元，由原告陶桂香、梁某、王蓉、王某负担1312.5元；被告中国太平洋人寿财产保险股份有限公司德宏中心支公司负担2187.5元。本院二审期间，上诉人太平洋保险德宏支公司围绕上诉请求向本院提交下列证据：人身保险理赔申请书、理赔申请材料签收单复印件各一份，欲证实被保险人于2019年4月30日发生事故，家属报案后，保险人要求家属提交书面材料，但直至2020年4月1日才提交理赔申请材料，因此并非保险人原因导致被保险人死因无法确定，保险人收到死亡证明后已向家属支付保险金。二审中被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某未向本院提交新证据。经质证，被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某对上诉人太平洋保险德宏支公司提交的证据的真实性、合法性和关联性无异议，对证明内容不予认可。本院认为，各方当事人对上诉人太平洋保险德宏支公司提交的证据的三性均无异议，本院予以确认。该证据仅能证实被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某填写人身保险理赔申请书，上诉人太平洋保险德宏支公司向其出具理赔申请材料签收单，并不能充分证实上诉人的证明观点，且人身保险理赔申请书出险原因中是属于“意外”还是“疾病”并未勾选，因此对上诉人的证明观点本院不予采信。二审中，上诉人太平洋保险德宏支公司仅对一审判决认定的“2019年4月30日王福文因跌倒送到陇把镇卫生院医治无效死亡及未要求被上诉人梁某对王福文死因进行鉴定”的事实提出异议，对一审判决认定的其余事实予以认可；被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某对一审判决认定事实无异议。对各方当事人无异议的一审法院认定事实，本院予以确认。本院另查明，被上诉人梁某已交纳《安行保两全保险》四期保费，合计6688元。该合同约定被保险人意外身故保险金为本合同的基本保险金额。陇川县陇把镇中心卫生院于2019年4月30日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因一栏载明：脑出血可能，其他待查。《中国太平洋人寿保险股份有限公司安行宝两全保险条款》3.3（5）项约定：若申请人与我们对被保险人的死因有争议，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定，另一方应当予以配合。根据各方当事人的诉、辩主张，本院归纳本案争议的焦点为：上诉人太平洋保险德宏支公司应否支付被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某保险金10万元？本院认为，本案属人身保险合同纠纷。2016年3月2日，被上诉人梁某与上诉人太平洋保险德宏支公司签订《安行保两全保险条款》和《祥宁幸福保意外伤害保障计划》，上述两份保险的被保险人均为王福文。上述保险合同是双方真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，对双方当事人均具有约束力，当事人应按约定履行各自义务。双方当事人对上诉人太平洋保险德宏支公司已给付被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某保险金7022.4元的事实均无异议，本院予以确认。祥宁幸福保意外伤害保障计划保险期间自2016年3月3日零时起至2017年3月2日二十四时止，保险金额为6万元（意外伤害身故、残疾）。王福文于2019年4月30日身故时已超出该保险合同的保险期间。被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某要求上诉人太平洋保险德宏支公司按该保险条款向其给付保险金无事实及法律依据，本院不予支持。关于双方争议的上诉人太平洋保险德宏支公司应否给付被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某保险金10万元的问题。本院认为，双方当事人争议的问题实质是以被保险人王福文的出险原因来确定保险金的给付，对此双方当事人各执一词。本案一、二审中双方当事人所举证据均不能充分证实被保险人王福文的出险原因，但双方当事人认可被保险人王福文出险后，被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某已履行通知保险人的义务，双方当事人在被保险人王福文死因不明的情况下，均未按照《中国太平洋人寿保险股份有限公司安行宝两全保险条款》3.3（5）项的约定提请鉴定机构对被保险人的死因进行鉴定，故对此双方均应承担责任。《安行保两全保险》的保险期间自2016年3月3日零时起至2046年3月2日二十四时止，意外事故保险金基本保险金额为10万元。被保险人王福文出险时在保险期间内，上诉人太平洋保险德宏支公司应承担给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中因双方当事人对不能查明出险原因均有责任，故本院根据上述规定酌定双方各承担意外事故保险金10万元50%的责任。上诉人太平洋保险德宏支公司应给付被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某保险金5万元，扣除已给付的7022.4元后还应给付42977.6元。上诉人太平洋保险德宏支公司认为不应按意外事故给付保险金的请求本院不予支持。被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某的诉讼请求本院予以部分支持。综上所述，上诉人太平洋保险德宏支公司上诉请求无事实及法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实不清，适用法律不当，本院依法应予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十一条、第二十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销陇川县人民法院（2020）云3124民初831号民事判决；二、由上诉人中国太平洋人寿财产保险股份有限公司德宏中心支公司于本判决生效之日起十五日内一次性给付被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某保险金人民币42977.6元；三、驳回被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某一审的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币3500元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德宏中心支公司负担940元，被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某负担2560元；二审案件受理费人民币3500元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德宏中心支公司负担940元，被上诉人陶桂香、梁某、王蓉、王某负担2560元。本判决为终审判决。审判长 包 洋审判员 乔 菁审判员 张静玲二〇二一年三月二十五日法官助理郭锴洁书记员格任相伴