湖南省会同县人民法院民 事 判 决 书(2021)湘1225民初138号原告:杨爱萍，女，1966年9月24日出生，苗族，农民，现住湖南省会同县。委托诉讼代理人：王国庆、蒋弈超，湖南金锦律师事务所律师。被告:中国人寿保险股份有限公司郴州分公司，统一社会信用代码914310008877737242，住所地郴州市苏仙区苏园西路10号。负责人：冯方遒，该分公司总经理。委托诉讼代理人：谭显友，湖南人和人（怀化）律师事务所律师。被告:中国人寿保险股份有限公司嘉禾支公司，统一社会信用代码914310247459210823，住所地湖南省郴州市嘉禾县珠泉镇城南路7号。负责人：郭洪锋，该支公司经理。委托诉讼代理人：谭显友，湖南人和人（怀化）律师事务所律师。原告杨爱萍与被告中国人寿保险股份有限公司郴州分公司（以下简称寿保郴州公司）、中国人寿保险股份有限公司嘉禾支公司（以下简称寿保嘉禾公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告杨爱萍及其委托诉讼代理人王国庆、蒋弈超，被告寿保郴州公司与被告寿保嘉禾公司的委托诉讼代理人谭显友到庭参加诉讼。现已审理终结。原告杨爱萍向本院提出诉讼请求:1.判令中国人寿保险股份有限公司郴州分公司、中国人寿保险股份有限公司嘉禾支公司依照合同向原告杨爱萍支付重大疾病保险84207.08元；2.由被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由:2018年11月，原告杨爱萍经会同县大石板村的人寿保险公司保险销售员向彬介绍向郴州市嘉禾县人寿保险公司的销售员李妃（销售员代码为82000282）订购了一份国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险，2018年11月7日原告与中国人寿嘉禾县支公司签订了代码为2018-432826-984-65026274-7的保险合同，并通过银行转账缴付保险费1228元。合同上明确记载销售员为中国人寿嘉禾县支公司李妃，且发票由中国人寿保险股份有限公司郴州分公司发出。但原告声明保险合同的签订全权由向彬负责，销售员李妃与原告从未有过直接联系。2019年11月7日该份保险到期，11月8日，原告杨爱萍依照合同向中国人寿保险股份有限公司郴州分公司缴付续保费1293元，并同样由中国人寿保险股份有限公司郴州分公司开出发票。故原告与保险公司的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险有效期延长至2020年11月7日。2020年9月23日原告进入中南大学湘雅二医院就医。经诊断后确诊为二尖瓣脱垂伴关闭不全，三尖瓣返流，主动脉瓣反流。后原告进行手术，期间共花费医疗费150409.45元，其中纳入医保结算报销56202.37元。依照保险合同约定，原告可向被告主张84207.08元的保险理赔金额。2020年11月16日，原告向中国人寿保险股份有限公司申请理赔，保险公司的员工知悉情况后积极为原告收集整理材料，核算理赔金额，并递交给湖南省人寿保险公司长沙总公司。湖南省人寿保险公司长沙总公司收到原告的申请后拒绝理赔，声称原告在投保前即患有瓣膜病，投保时并未如实告知，并强制退还保费，企图单方面解除该项保险合同。本案中原告主张被告强制解除合同的行为并不成立，被告应依照合同约定支付原告保险金共计84207.08元。原告鉴于年事已高，为防止本不富裕的家庭突生变故雪上加霜，才早早给自己买上保险求一份保障。殊不知理赔事宜出现后，却遭受保险公司的无理退保。为了讨回公道并保障原告杨爱萍的合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所请。判令被告向原告赔偿保险金数额为84207.08元，并承担全部诉讼费用。被告寿保郴州公司、寿保嘉禾公司辩称，本案原告故意不履行如实告知义务，答辩人（保险人）有权解除保险合同并不承担保险责任，应驳回原告的诉讼请求。一、原告在投保“国寿如E康悦百万医疗保险”之前就患有现在瓣膜病、房颤等疾病，并有“风湿性心脏病史”原告于2018年9月14日进入怀化市第二人民医院（靖州院区）治疗，即投保前两个月就已经入院治疗。原告明显是“带病投保”。二、原告在投保时做了虚假陈述，故意隐瞒多年患病的客观事实。本案涉及保险是电子投保，在原告投保时，保险人对原告身体残障、病状体征、病史询问、诊疗检查经历等项下内容进行询问，原告都示意“否”，且是原告本人签字确认，即表明原告无相关疾病，近三个月内未接受过医生诊断、检查，过去五年内未因疾病或受伤住院，原告这些示意明显与其多年患病且就医的客观事实不符。而这些直接关系到保险人是否承保及确定保险费金额。保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。三、原告不履行如实告知是故意为之。首先，原告投保前患病是客观事实。其次，整个投保、承保过程中，保险人询问病史等相关情况，原告故意隐瞒自己患病且住院治疗的事情。保险人根据《保险法》第十六条规定及保险合同免责条款中第九项明确约定未如实告知现患疾病或既往症的属于免责范围，因此，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综上，原告故意隐瞒患有心脏病且投保前两个月有就医的客观事实，明显是“带病投保”，根据《保险法》第十六条规定及保险合同约定，保险人解除保险合同无需承担保险责任。望法院驳回原告诉讼请求。本院经审理查明，2018年11月，原告杨爱萍经中国人寿保险股份有限公司会同支公司保险销售员向彬介绍向寿保嘉禾公司（销售员李妃,代码为82000282）投保了一份984国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险，保险金额为6050000元，寿保嘉禾公司对该份保险的销售渠道为个人代理。2018年11月7日，原告按照保险推销员的要求，与寿保嘉禾公司签订了代码为2018-432826-984-65026274-7的保险合同，并通过银行转账缴付保险费1228元。合同上明确记载销售员为寿保嘉禾公司李妃，发票由寿保郴州公司发出。2019年11月7日该份保险到期，同月8日，原告杨爱萍依照合同向寿保郴州公司缴付续保费1293元，并同样由寿保郴州公司向原告开具发票。原告与被告保险公司的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险有效期延长至2020年11月7日。国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同规定：凡出生二十八日以上、六十周岁以下的身体健康者均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期满的次日起延续有效一年；对于通过本司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。本公司承担以下保险责任，一般医疗费用保险金，（一）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食和其他费用之和。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额；本合同约定的年免赔额为10000元。合同约定的医疗费用给付比例为100％，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60％。医疗费用保险金计算方法，在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金＝（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用－从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿－年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。在《中国人寿保险股份有限公司电子投保确认单》后友情提示:如投保的险种中包括分红保险，万能保险或投资联结保险的，请按中国银行保险监督管理委员会相关要求抄录如下内容:“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”保险推销员未要求投保人杨爱萍抄录。电子保单特别约定：984-1有社会基本医疗保险责任；本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和；一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元；恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。2020年9月23日原告因疾病进入中南大学湘雅二医院就医。该院诊断原告疾病为：瓣膜性心脏病，二尖瓣脱垂伴关闭不全，三尖瓣返流，主动脉瓣反流。原告遂在该院住院手术治疗，共花费医疗费150409.45元。原告获得社会基本医疗保险结算报销56202.37元。原告认为依照保险合同约定，可向被告主张84207.08元的保险理赔金额。2020年11月16日，原告向中国人寿保险股份有限公司申请理赔，被告保险公司的员工知悉情况后积极为原告收集整理材料，核算理赔金额，并递交给中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司。中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司收到原告的申请后拒绝理赔，称原告在投保前即患有瓣膜病，投保时并未如实告知，并强制退还保险费，以解除该项保险合同。原、被告由此产生争执，原告遂向本院起诉，要求被告依照保险合同约定，支付保险金。上述事实，有当事人的身份信息，被告员工收集的保险理赔资料（即保险合同，包括保险单、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》《中国人寿保险股份有限公司电子投保单（个人短险）》《中国人寿保险股份有限公司投保补充告知问卷》《中国人寿保险股份有限公司电子投保确认单》，原告住院治疗疾病病历资料、医疗住院收费票据，原告向被告填写的《理赔申请书》、资料交接凭证等），2019年11月8日，被告寿保郴州公司给原告开具的支付保险费的发票，原告在中国建设银行卡号/账号6217003020105013835个人活期账户交易明细及本案法庭笔录在卷佐证。本院认为，原、被告形成的人身健康保险合同关系，是双方当事人真实意思的表示，合同当事人的行为未违反法律法规规定，未损害国家、集体和第三人的利益，系合法有效的民事法律行为。本案涉及的保险合同成立于2018年11月7日，2019年11月8日续保后，本健康保险合同保险期限延长至2020年11月7日。2020年9月23日原告因瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂伴关闭不全、三尖瓣返流、主动脉瓣反流疾病住院治疗，共花费医疗费150409.45元；属于在保险期限内发生的保险事故，作为保险人的被告应当依法对作为被保险人的原告承担赔偿或者给付保险金的责任。被告以原告投保时不履行如实告知义务为由，提出解除保险合同并不承担保险责任的辩称意见，本院认为，在被告保险代理人的投保补充告知问卷提问中，关于病史询问是否患有或者接受治疗过下列疾病，其中，询问心血管方面的疾病只询问了是否患有高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外疾病，未询问原告是否患有瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂伴关闭不全、三尖瓣返流、主动脉瓣反流疾病，即使原告未履行如实告知义务，其未履行如知义务的事项与本案保险事故也没有直接因果关系，保险人仍应承担保险责任。被告提供原告在怀化市第二人民医院（靖州院区）的住院病历资料，以印证其辩称意见，该病历资料系复印件，被告未提供原件核对，原告委托诉讼代理人提出病历资料未加盖单位印章、证据来源、证据形式不合法、证据不完整（没有明显反映出入院记录），即对该证据的真实性、合法性提出异议。本院经审查认为，原告方提出的异议依法成立，本院对被告提出原告未履行如实告知义务的反驳证据不予采信。从本案保险合同成立至原告理赔过程中，被告拒绝理赔并提出解除合同，已经超过二年，依法作为保险人的被告不得解除合同。鉴于被告中国人寿保险股份有限公司郴州分公司与被告中国人寿保险股份有限公司嘉禾支公司属同一法人中国人寿保险股份有限公司的上下级分支机构，与原告签订案涉保险合同的是被告中国人寿保险股份有限公司嘉禾支公司，收取保险费的是被告中国人寿保险股份有限公司郴州分公司，说明保险合同对原告的承保系被告中国人寿保险股份有限公司郴州分公司与被告中国人寿保险股份有限公司嘉禾支公司的共同行为，两被告应当共同对原告承担保险责任。本案的发生，对于保险公司而言，应当严格执行银保监会关于销售误导的相关文件精神；加强对核保环节规范管理；加大客户体检和生存调查的力度和广度；规范客户回访和客户档案建立；加强对营销员队伍合规销售的培训和对销售误导的惩罚力度，最终树立一个诚信合规的企业形象。对作为保险客户的原告而言，应做到对于自己知道事项的健康告知，尽到一个善意投保人的告知义务；通过投保单填写、保险合同签收和保险合同犹豫期以及保险公司电话回访等途径进一步确认自己的权利和义务，明明白白消费，避免产生不合理的合同期待；做到依法理赔。综上，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条，《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条第三款、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司郴州分公司、中国人寿保险股份有限公司嘉禾支公司于本判决生效后五日内向原告杨爱萍支付一般医疗费用保险金84207.08元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取本案案件受理费952.6元，由被告中国人寿保险股份有限公司郴州分公司、中国人寿保险股份有限公司嘉禾支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。审判员  许积祥二〇二一年三月三十一日法官助理陈持瑶书记员陈持瑶（兼）附件：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释有规定，适用当时的法律、司法解释的规定，但是适用民法典的规定更有利于保护民事主体合法权益，更有利于维护社会和经济秩序，更有利于弘扬社会主义核心价值观的除外。《中华人民共和国保险法》第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第一百零九条当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。