江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）苏0581民初1403号 原告：肖伟忠，男，1970年5月18日出生，汉族，住江苏省常熟市。 委托诉讼代理人：管新，江苏俞晓华律师事务所律师。 原告：褚玉琴，女，1972年6月15日出生，汉族，住江苏省常熟市。 委托诉讼代理人：管新，江苏俞晓华律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号，统一社会信用代码91320000834790029F。 负责人：赵国栋，该公司总经理。 委托诉讼代理人：何佳，中国人寿财产保险股份有限公司苏州市分公司职员。 委托诉讼代理人：龚丽萍，中国人寿财产保险股份有限公司常熟支公司职员。 原告肖伟忠、褚玉琴与被告中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案受理，依法由适用简易程序,于2021年2月23日、2021年3月25日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人管新，被告委托诉讼代理人何佳、龚丽萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告肖伟忠、褚玉琴的诉讼请求：1、判令被告支付保险赔偿金20万元；2、判令被告承担本案诉讼费用。 事实和理由：2014年8月5日，原告在被告处购买了国寿康宁终身重大疾病保险，保险期间为终身，国寿防癌疾病保险，国寿附加防癌两全保险，保险期间60年，保险合同签订后，投保人每年定期缴费至今。2019年7月被保险人褚烨凯因身体不适入院治疗，医院诊断为急性髓系白血病，褚烨凯于2020年10月28日死亡，同年11月20日原告提出理赔申请，对于国寿防癌疾病保险保险合同被告仅赔付保险金15582元。原告认为在本起保险事故中，被保险人褚烨凯的死亡原因为急性髓系白血病，该疾病满足保险合同第十二条对癌症的定义，属于保险责任范围，被告应当按照保险条款的规定，进行赔付。 被告中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司辩称：肖伟忠于2014年8月5日为褚烨凯投保了国寿防癌疾病保险，国寿附加防癌两全保险。但根据原告提供的出院记录中记载2007年被保险人已经发现白细胞减少，至苏大附一院血液科就诊，故其在2014年投保前已患病，不符合保险责任赔付范畴；且被告已按合同约定赔付原告所交保费的105%的身故保险金，已履行合同义务，故要求驳回原告的诉讼请求。若法院认为我们应赔付保险金20万元，原告应该返还我们给付的17934元（15582元+2352元）。 经审理查明：肖伟忠与褚玉琴系夫妻关系，于1994年1月9日生育儿子褚烨凯。 2014年8月5日，肖伟忠为褚烨凯向被告投保了国寿康宁终身重大疾病保险（保险金额为2万元）、国寿防癌疾病保险（保险金额为20万元），国寿附加防癌两全保险（保险金额为20万元）。《国寿防癌疾病保险利益条款》载明：……第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、癌症确诊保险金被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费(不计利息)给付癌症确诊保险金；被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本公司按照本合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金，本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。……六、身故保险金……被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故，本公司按下列约定给付身故保险金；被保险人于全合同生效（或最后复效）之日起一年内因疾病身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本合同终止，本公司按被保险人身故当时下列两者的较大值给付身故保险金。1.本合同所交保险费(不计利息)的105%；2.本合同现金价值。…… 《国寿附加防癌两全保险利益条款》载明：……第四条保险责任在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任；一、身故保险金被保险人于本附加合同生效之日起至年满十八周岁的年生效对应日前身故，本附加合同终止，本公司按被保险人身故当时下列两者的较大值给付身故保险金。1.本附加合同所交保险费(不计利息)；2.本附加合同现金价值。被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故，本附加合同终止，本公司按被保险人身故当时下列两者的较大值给付身故保险金。1.本附加合同所交保险费(不计利息)的105%；2.本附加合同现金价值。…… 另查明：褚烨凯曾于2009年9月10日因白细胞减少症入院，于2009年9月21日出院。于2012年8月2日因白细胞减少六年入院检验，于当日出院。于2012年9月17日因左耳前囊肿伴感染、粒细胞减少症入院，于2012年9月24日出院。 2020年8月18日，褚烨凯入住苏州弘慈血液病医院，入院诊断为：急性髓系白血病(MDS转化，髓外浸润)；2.肺部感染(堪萨斯分枝杆菌、铜绿假单胞菌CRPA、肺炎克雷伯菌)；3.播散性真菌病(皮肤软组织，曲霉菌)；4.颅内感染；5.菌血症(绿假单胞菌CRPA、烟曲霉)；于2020年8月20日行骨髓穿刺术，于2020年10月26日出院，出院诊断为：1.急性髓系白血病(MDS转化，髓外浸润)；2.肺部感染(堪萨斯分枝杆菌、铜绿假单胞菌CRPA、肺炎克雷伯菌)；3.播散性真菌病(皮肤软组织，曲霉菌)；4.颅内感染；5.菌血症(铜绿假单胞菌CRPA烟莓)：6胸腔积液：7.心功能不全；8、心包积液；9、低蛋白血症；10.营养风险。 该出院记录还载明：2007年因反复口腔溃疡，发现白细胞减少，至苏大附一院血液科就诊，完善MCIM分型诊断为骨髓增生异常综合征待排，定期随诊，复查骨髓象。长期予以口服地榆升白片、复方皂凡丸、中药治疗。2017年11月骨穿+活检：骨髓形态：骨髓增生活跃，粒系比例减低，红系比例增生，巨核系可见形态学改变伴血小板减少。染色体：46，XY，+l，der(1；7)(q10；p10)[2]/47，deim，+8[1]/46，XY[7]，基因突变：检测到GATA2基因R396W突变(51.7%)，突变比例高，建议随访。检测到STAG2基因R953*突变3.7(%)，突变比例低。活检：造血组织少见。2019年7月到9月的多次就诊经过。自2020年4月开始多次就诊经过。 褚烨凯于2020年10月28日死亡，死亡原因为急性髓系白血病伴肺部感染。后肖伟忠向被告索赔，被告于2020年11月23日向肖伟忠出具《理赔核定通知书》，表示：被告根据保险合同，应给付1、×××号国寿鸿福相伴两全保险(分红型)保险合同，本公司决定给付保险金额35190元；2、×××号国寿康宁终身重大疾病保险保险合同，本公司决定给付保险金60000元；3、×××号国寿防癌疾病保险保险合同，本公司决定给付保险金15582元；4、×××号国寿附加防癌两全保险保险合同，本公司决定给付保险金2352元。根据合同约定，保险合同效力终止。后被告给付原告35190元、60000元、15582元、2352元。 庭审中，被告提交电子投保确认单、电子投保单、销售人员报告书等，证明原告向常熟公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险、国寿防癌疾病保险，但在重大疾病询问中都选择了无，而实际褚烨凯在2007年已经确诊骨质增生异常综合征，这个疾病的特点就是髓系细胞分化及发育异常，是一种造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病。从百度搜索，骨质增生异常综合征必然会发展为急性髓系白血病。故原告申请理赔的疾病非投保后初次发生，按照保险合同的约定，不予理赔。且在电子投保单第3页表格第7项中第i项中白血病、贫血，而原告勾选了否，而被保险人的出院记录中有长期服用地榆升白片、复方皂凡丸，地榆升白片是用于白细胞升高的，复方皂凡丸是用于贫血治疗的。 为此，原告申请本保险合同的销售人员刘琴娣到庭作证，刘琴娣陈述到：我是中国人寿常熟公司的代理销售人员，于2014年4月进公司，于2018年离开的。当时我去朋友处谈国寿康宁终身重大疾病保险的时候肖伟忠也在，肖伟忠觉得蛮好，就也想给小孩买保险。他说孩子嘴里有溃疡，白细胞有点低，我说我不敢做的，我说让公司陈卫东经理过来看看，过了两天我和陈卫东约了肖伟忠到我老公店里，肖伟忠说我孩子口腔溃疡，白细胞有点低，陈卫东问医生怎么说，肖伟忠说医生说没事的，肖伟忠说如果有事的话我们会考虑再生一个的，然后陈卫东说好的，当天我就和肖伟忠签订投保单，当时我带了纸质的电子投保确认单去的。电子投保单第三页中“是”“否”不是我就是陈卫东填写的，最后就让肖伟忠签了字。因当时肖伟忠说小孩子溃疡白细胞低，但他又称医生说没事的，我们也就没有再详细向肖伟忠释明，直接勾了“否”。 被告还提交了白细胞与粒细胞减少症之间关系的相关学术资料及百度资料，证明褚烨凯使用过重组人粒细胞刺激因子注射液是用于治疗癌症化疗等导致的中性粒细胞减少症。从而认为褚烨凯的疾病不是在投保后首次发生的疾病，按照合同约定不予赔偿。 原告对此的真实性、关联性及证明目的均不予认可。同时亦提供了相关的百度资料，证明白细胞减少与白血病没有必然关联性，被告应当按照合同予以理赔。同时表示，若法院支持原告的诉讼请求，被告已支付原告的17934元（15582+2352）可以在赔偿款20万元中直接扣除。 以上事实，有原告提交的户籍资料、证明、居民死亡医学证明（推断）书、户口注销证明、保险合同、出院记录、理赔核定通知书、百度资料等，被告提交的电子投保单、电子投保单、销售人员报告书、百度资料及本案的庭审笔录、证人证言等证据予以佐证。 本院认为：肖伟忠为褚烨凯向被告投保并签订的保险合同，系双方真实意思表示，合同成立并生效，对双方均具有约束力。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，褚烨凯于2007年因反复口腔溃疡，发现白细胞减少而住院治疗，但未确诊为急性髓系白血病，之后直至2017年再次住院治疗，且肖伟忠已将褚烨凯有口腔溃疡、白细胞减少的情况已告知被告的工作人员，而被告的销售人员表示未就病史询问中的具体项目向原告发问，故不存在原告未如实告知的事项足以影响其是否同意承保或者提高保险费率的情形。而被告亦未提供证据证明原告在投保前的就医所反映的症状必然会发展成白血病，故对被告的抗辩不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告肖伟忠、褚玉琴保险金182066元。（请汇入原告指定帐号；户名：褚玉琴；开户银行：中国邮政储蓄银行股份有限公司常熟福山肖桥营业部；账号：62×××95）。 二、驳回原告肖伟忠、褚玉琴其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2150元，由原告肖伟忠、褚玉琴负担193元，被告中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司负担1957元。（原告同意其预交的案件受理费中的1957元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付） 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76；账户名称：江苏省苏州市中级人民法院。 审判员 祁 馨 二〇二一年三月三十日 书记员 胡梦碟 附录: 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。