河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1502民初855号原告张开福，男，1966年11月17日出生，汉族，住河南省罗山县。委托代理人谌尚书，河南书涵律师事务所律师，特别授权。被告阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司。负责人肖宏，该公司总经理。委托代理人吴宗玲，河南同信律师事务所律师，特别授权。原告张开福（以下简称原告）与被告阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称被告）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人谌尚书，被告的委托代理人吴宗玲到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2020年3月22日19时许，赵新政驾驶车牌号豫Ｑ×××××的重型汽车沿信阳市平桥区工十五路与东环路交叉口由西向北转弯时，与原告所有的豫Ｓ×××××小型客车相碰撞，致乘坐人王成芹受伤，两车不同程度损坏，发生道路交通事故。原告以投保人的名义为登记在自己名下的豫Ｓ×××××小型客车在被告处购买了“新版驾乘无忧5座旗舰版保险”，保险期间自2019年12月11日起至2020年12月10日止。原告在理赔金额上与被告多次协商，未能达成一致意见，现要求被告赔偿原告保险金共计86430.56元。被告辩称：1、答辩人对本次事故真实性无异议。2、我公司与原告之间系保险合同法律关系，应依据保险合同的约定进行赔偿，对于庭前纠纷已赔偿完毕的项目及原告放弃主张的部分不承担赔偿责任。3、根据合同约定答辩人仅需对原告承担的医疗费、伤残赔偿金、住院津贴进行赔偿，医疗费部分扣除100元免赔，剩余部分90%赔付，最多限额不超过2万元，对原告在侵权诉讼中未主张的部分应扣除交强险限额后按比例承担，伤残赔偿金也应扣除交强险赔偿后，按照30%的比例赔偿，住院津贴按照住院21天计算减去3天免赔，每天100元的标准赔偿1800元。经审理查明：2020年3月22日19时30分，赵新政驾驶豫Ｑ×××××号重型货车沿信阳市平桥区工十五路与东环路交叉口由西向北左转弯时，与张东海驾驶的豫Ｓ×××××号小型客车发生碰撞，致双方车辆受损、豫Ｓ×××××号客车乘坐人王成芹受伤的交通事故。该事故经信阳市公安交通警察支队平桥勤务大队认定，赵新政负事故主要责任，张东海负次要责任，王成芹无责任。事故发生后，乘员王成芹在信阳市中心医院住院21天，支付医疗费68222.67元，在信阳楚王城医院支付CT费660元。信阳市平桥区人民法院于2021年1月6日作出的（2020）豫1503民初7282号民事判决书认定王成芹在信阳市中心医院门诊就诊3次，花费医疗费280元，在苏州大学附属第一医院门诊就诊，花费医疗费343.35元。以上医疗费合计69506.02元。王成芹伤情经信阳市平桥区人民法院委托，河南圣德司法鉴定中心于2020年9月8日作出鉴定意见，认定王成芹构成一处九级、一处十级伤残；其人工肱骨头更换费用建议给予35000元每次，15年更换一次，或以实际发生的必要费用为准。信阳市平桥区人民法院（2020）豫1503民初7282号民事判决书认定支持王成芹更换一次人工肱骨头费用为35000元，残疾赔偿金为214435.2元。2020年11月17日，河南省罗山县人民法院作出（2020）豫1521民初3105号民事调解书，张东海当庭给付中原农业保险股份有限公司河南省分公司垫付王成芹抢救费用39769元的30%，即11930.70元。另查明，原告系豫Ｓ×××××号车辆实际所有人，该车辆在被告处投保有新版驾乘无忧5座旗舰版保险，约定：意外伤害医疗每座保额为20000元、意外伤害住院津贴每座保额为18000元、意外伤害身故每座保额为200000元、意外伤害残疾每座保额为200000元、全民节日意外身故、残疾每座保额为200000元。其中意外伤害住院津贴日给付金额为100元/天/座，免赔住院天数为3天，最高累计给付180天；意外伤害医疗免赔额为100元，给付比例为90%。保险期间自2019年12月11日0时起至2020年12月10日24时止。2021年2月25日，王成芹出具证明证实已收到张东海和赵新政赔付的医疗费69506元及其他赔偿款。上述事实，有原告提供的道路交通事故认定书、保单、医疗费票据、住院病历、信阳市平桥区人民法院（2020）豫1503民初7282号民事判决书、河南省罗山县人民法院（2020）豫1521民初3105号民事调解书、王成芹证明等及庭审笔录在卷为证。本院认为，原、被告之间签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效，双方应根据合同约定全面履行各自义务。原告作为投保人和被保险人，投保的肇事车辆在保险期间内发生交通事故，依据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，被告作为保险人应对原告向乘员王成芹赔偿的损失承担理赔责任。庭审中，被告辩称在原侵权纠纷中未主张的医疗费及伤残赔偿金应扣除交强险赔偿后，再按照30%的比例赔偿。本院认为，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，适用的前提条件是当事人同时起诉侵权人、交强险和商业三者险的保险公司的道路交通事故损害赔偿案件，而本案属保险合同纠纷，且双方保险合同中并无此项约定，故本案不应适用该条款，被告应按照保险合同约定向原告赔付保险金。结合公安交警部门事故责任划分，本院确认被告应赔付项目数额为：1、医疗费：乘员王成芹的医疗费69506.02元，原告应承担20851.81元（69506.02元×30%），结合原、被告签订保险合同约定意外伤害医疗赔偿限额和免赔额及赔付比例，保险公司应赔付原告医疗费18676.63元[（20851.81元-100元）×90%]；2、住院津贴：王成芹住院21天，被告应给付原告住院津贴1800元；3、伤残赔偿金：被告辩称按伤残等级乘以保额20万，最高程度不超过4万元。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十二条、第十三条之规定，本案该比例赔付条款系免除保险人责任的条款，并未在保险单中载明，虽在《阳光保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险条款》第五条第（二）项中载明，但该标准及对应赔付比例并未在案涉保险条款中列明，也没有附表等予以标注，无法使投保人知晓保险条款约定的标准及赔付比例；原告虽在电子保险单上签字，但被告没有证据证明对赔付比例作出提示或明确说明对其内容及其法律后果以口头或书面形式向投保人作出了常人能够理解的解释说明，故该条款对原告不产生效力。被告应承担伤残赔偿金64330.56元（214435.2元×30%）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十五条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十二条、第十三条，《最高人民法院关于适用（中华人民共和国民法典）时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效后七日内向原告张开福支付理赔款共计人民币84807.19元（其中医疗费18676.63元、住院津贴1800元、伤残赔偿金64330.56元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1960.78元，减半收取980.39元，由被告阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  黄猛基二〇二一年三月二十六日法官助理张冀美书记员孔卫国