北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初55139号原告：常德（兼常静、张秀兰之委托诉讼代理人），男，1987年6月15日出生，汉族，北京怀柔医院职工，住北京市顺义区。原告：常静，女，1982年7月5日出生，汉族，北京市铁路第二中学教师，住北京市房山区。原告：张秀兰，女，1958年7月3日出生，汉族，无业，住北京市房山区。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**。法定代表人：徐迪雄，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：李富娟，女，北京市华卫律师事务所实习律师。原告常德、原告常静、原告张秀兰（以下称三原告）与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告兼常静、张秀兰委托诉讼代理人常德、解放军总医院之委托诉讼代理人童云洪和李富娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1.解放军总医院按照40%的过错比例支付三原告医疗费55232.6元、误工费1200元、护理费240元、住院伙食补助费880元、营养费800元、交通费800元、丧葬费20320.8元、死亡赔偿金590792元、被抚养人生活费114768元、精神损害抚慰金100000元，以上共计885033.4元；2.鉴定费15000元由解放军总医院负担；3.诉讼费由解放军总医院负担。事实和理由：2018年8月6日，张秀兰之夫、常德和常静之父常某因上腹胀痛在解放军总医院就诊，初步诊断为“十二指肠乳头肿瘤、肝硬化”。同月14日行“机器人胰十二指肠切除术”，术后常规治疗。同月17日突然呕血、大出血，急行“剖腹探查、胃肠、胰肠吻合口探查、胰肠吻合口止血、空肠造瘘术”。术后，常某一直处于昏迷状态，且各项生理指标均不正常，在医生告知治疗无望后，家属无奈之下在同月28日放弃治疗，常某并于当日在家中去世。解放军总医院的过错给无辜的常某及家人带来了经济上和精神上的巨大损失，其应就此承担赔偿责任。解放军总医院辩称，不同意三原告的全部诉请，理由如下：1.常某入院时诊断明确，经检查符合手术指征、没有手术禁忌，遂进行相关手术，手术顺利；2.术后常某出血与其恶性肿瘤、年龄较大、愈合差等自身情况有关，且胰瘘属于其原发疾病难以避免的并发症；3.上述诊疗过程中，我方的诊疗行为符合诊疗规范，并已就相关风险向常某进行告知，故常某的死亡与我方的诊疗行为没有因果关系，我方不应承担侵权赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月，常某因腹痛至中国人民解放军第三〇二医院（后更名为解放军总医院第五医学中心）就诊，行核磁检查示：胆总管增宽，不除外十二指肠乳头占位。后，常某至解放军总医院就诊，行核磁检查、PET-CT检查、复查核磁等。此后，自2018年8月6日至同月28日期间，常某在解放军总医院住院治疗的情况大致如下：6日，入肝胆外科住院，初步诊断：十二指肠乳头肿瘤，肝硬化。13日，完善相关检查；完成术前讨论，其中，提及患者肝硬化的病史，提出告知病情及围手术期风险、必要时及时对症治疗并转ICU进一步治疗等处置预案。同日，由常某在该院诊疗期间的代理人常德签写《麻醉签字书》《检查、治疗（手术）志愿书》（“处理建议”为“建议行机器人胰十二指肠切除术”，“预后及后果”中含“胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘”）等。14日，行机器人胰十二指肠切除术；术后返回病房，予心电监护、吸氧、抗感染、抑酸、保肝、营养支持治疗，腹腔引流管1、引流管2、胃管分别引流血性液体约90ml、240ml、120ml，当日21时予矛头蝮蛇血凝酶2单位。15日，腹腔引流管1和引流管2各引流深褐色液体约80ml，胃管引流血性液体约250ml；考虑腹腔引流符合创面少许渗血或术后陈旧性血性积液引出，予血常规等相应检查，继续抗感染、保肝、止痛等用药，3次应用矛头蝮蛇血凝酶（每次均为2单位），予注射用特利加压素1mg；先后于21:00和21:37日回报引流液1淀粉酶704.3U/L↑，引流液2淀粉酶11468U/L↑。16日，继续抗感染等药物治疗，3次联合应用矛头蝮蛇血凝酶（每次均为4单位）和重酒石酸去甲肾上腺素（每次均为8mg）。17日，3时左右出现呕血，为暗红色血及血凝块，混有胃液，量约1000ml，予止血、补液治疗；4时左右再次呕血约200ml，给予积极生命支持治疗；8时30分，呕吐出暗红色血凝块500ml；急呼介入放射科会诊。9时，急诊在局麻下经导管做选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影，见肠系膜上动脉第一分支可见造影剂外溢，考虑出血，尝试行选择性插管未能成功，经讨论沟通后建议行开腹止血治疗。经常德书面同意，于12时35分至16时在全麻下行剖腹探查、胃肠、胰肠吻合口探查、胰肠吻合口止血、空肠造瘘术，术中吸出积血约2000ml；16时21分，转入重症医学科。18日及次日，镇静镇痛状态，呼吸机辅助呼吸；生命体征平稳，但引流量大，血色素有所下降，持续予抗感染等对症治疗。20日至27日期间，意识尚可或意识清楚、时有谵妄；于24日脱机拔管，但术后引流量一直大，血色素有所下降，病情仍危重，续予抗感染及纠正水、电解质紊乱等对症、支持治疗。专科多次访视指导诊疗，予换药、置管持续冲洗，负压引流等处理。28日，于11时55分见皮下引流管内引出200ml血性液，予暂停皮下引流管负压吸引，予自然吸引；后腹部伤口有血性渗湿，向家属交代病情及风险，予维持血压、止血、扩容等抢救，并请专科会诊协助诊疗，交叉配血后输血；于17时昏迷，腹部引流管血性渗出，家属要求出院，同意出院。出院诊断：十二指肠乳头肿瘤并胆道梗阻，肝硬化，失血性休克，腹腔感染，胰瘘，腹腔出血，慢性胆囊炎，原发性高血压病。当日，常某在家中死亡。三原告认为解放军总医院上述诊疗行为中存在医疗过错，故引发本次诉讼。本案审理期间，本院应三原告申请，委托北京通达首诚司法鉴定所（以下称鉴定所）就如下事项进行司法鉴定：1.患者死因分析；2.损害后果；3.实施诊疗行为有无过错；4.诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；5.医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务。为此，三原告垫付鉴定费1.5万元。鉴定所于2020年12月2日作出京通首[2020]临鉴字第458号法医临床鉴定意见书（以下简称《鉴定意见书》）。其中，“鉴定意见”为：“解放军总医院在被鉴定人常某的诊疗过程中未尽到充分的风险防范义务、围手术期管理不善，与被鉴定人术后继发多器官功能衰竭导致最终死亡之间存在因果关系，建议医方承担轻微-次要责任”。其中，“分析说明”的主要内容为：（1）医方结合患者临床表现、病史及检查结果作出的初步诊断符合诊疗思维。（2）医方对患者进行了相关的辅助检查等，未见明显手术禁忌症，医方为患者实施胰十二指肠切除术治疗符合诊疗规范；但患者存在肝硬化，高血压等病史，手术风险及术后出现并发症的可能性相对较高，病历中未见对此进行针对性的分析讨论，医方未尽到充分的风险预见义务。（3）医方在术前尽到了必要的说明义务，取得了患者（受托人）书面同意。（4）《临床技术操作规范普通外科分册》指出“胰十二指肠切除术为重大手术，术后患者均应该在重症监护室严密观察”，但医方在第一次术后仅将患者转回肝胆外科普通病房，不符合规范要求，不利于对患者术后监护。上述规范亦指出“注意腹腔引流量及性质，及时发现腹腔出血、胆瘘及胰瘘”，2018年8月15日21:37查引流液1和引流液2淀粉酶值明显高于正常值，但医方直至2018年8月17日二次手术前均未进行复查，存在缺陷。（5）《临时医嘱记录单》显示2018年8月16日16:00医方为患者经胃管注入重酒石酸去甲肾上腺素注射液8mg、注射用矛头蝮蛇血凝酶4单位，同日19:00及23:30又两次经胃管注入上述药物，说明患者存在出血。《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》指出：“术后出血发生率为1％-8％。临床观察指标包括血压、心率、尿量等生命体征，以及引流物性状和引流量等……术后出血的严重程度是动态变化的，因而对早期轻度出血患者亦应密切监测病情及生命体征变化。临床怀疑有术后出血或表现为哨兵出血时，应迅速完善辅助检查并给予及时的针对性治疗”。但审查本案鉴定材料，未见2018年8月16日7:00至2018年8月17日7:00之间的生命体征监测记录，医方在发现患者出血后也未进行相关的辅助检查，存在过失。（6）2018年8月17日04:22患者血红蛋白118g/L（男性参考值为137-179），两小时后即06:20血红蛋白值降至94g/L，提示患者腹腔内存在活动性出血，《手术记录》亦载明术中吸出积血约2000ml。《腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识》指出：“七、手术后观察与处理：建议必要时行超声、CT和CT血管造影等辅助检查密切观察术后是否发生胰瘘、出血和动脉瘤等严重并发症，早期发现、及时干预。”医方选择介入血管栓塞治疗为合理的治疗方式，但医方直至9:00才行介入栓塞术等处理，医方没有及时采取检查及止血措施，存在过失。（7）胰十二指肠切除术难度高、风险较大，患者患有十二指肠乳头癌，自身存在肝硬化等病史，增加了治疗风险。患者术后凝血功能差，出现腹腔出血、胰瘘、腹腔感染等并发症，医方给予了抗感染、护肝肾、营养支持及纠正水、电解质紊乱等对症支持治疗，符合诊疗常规。（8）本例患者死亡后未行尸检，确切死亡原因及腹腔脏器情况无法明确。胰十二指肠切除术后胰肠吻合口出血及吻合口瘘为该术严重并发症，死亡率高，目前的医疗水平尚难以完全避免。依据现有材料分析认为患者死亡原因考虑为胰瘘及腹腔出血与感染导致多器官功能衰竭可能性大。对于上述《鉴定意见书》，三原告表示认可；解放军总医院不予认可，理由如下：1.已就手术风险予以告知并采取防范措施，故手术顺利，不存在因无防范措施导致的出血风险；2.尽管常某在2018年8月15日没有其他症状，但已参照胰瘘进行处理，并未延误治疗；3.2018年8月16日，由于常某病情平稳、存在渗血而非出血，故应用少量止血药，不存在没有及时发现病情变化的情况；4.发现出血后，遵循循序渐进的原则，先后采取保守止血治疗、尝试介入但插管困难、手术等治疗手段，不存在没有及时手术的问题；5.常某年龄偏大、十二指肠乳头肿瘤所在的位置风险较大、患有肝硬化等基础疾病；6.常某的死亡是自身疾病的自然转归，而非过错诊疗行为导致。本案中，三原告要求解放军总医院按照40%的标准赔偿相关损失，具体项目及金额如下：1.医疗费55232.6元。三原告解释已发生且扣除医保报销的医疗费金额为138081.54元，并提交住院收费票据1张。解放军总医院对票据的真实性认可，但认为上述费用是用于治疗常某的原发疾病，且本案争议发生于2018年8月17日，故此前的费用与损害后果无关；2.误工费1200元和护理费240元。三原告解释此项系估算常德、常静在常某病房住院期间请假陪护的费用，但未提交误工证明、收入证明、完税凭证等证据材料。解放军总医院认为三原告就该项未提交证据，且本案争议发生后，常某持续在ICU，无需家属陪护，故对三原告此项主张不予认可；3.住院伙食补助费880元。三原告称以住院天数22日乘以100元/天的标准，再乘以责任系数40%。解放军总医院对费用标准无异议、对费用期限有异议，认为应自2018年8月17日起算；4.营养费800元。三原告称此项大致比照住院伙食补助费。解放军总医院认为三原告没有就此提交证据，亦无医嘱，且常某进入ICU后没有营养必要，故对三原告此项主张不予认可；5.交通费800元。三原告称该项系指常某检查、入院及家属陪护所产生的交通费，但未就此提交任何票据。解放军总医院以三原告未就此举证为由不予认可；6.丧葬费20320.8元。三原告称尽管本案法庭辩论终结于2021年，但要求继续适用2019年北京市职工平均工资标准。解放军总医院虽对适用标准无异议，但认为常某的死亡是自身原发疾病所导致，不同意承担此费用；7.死亡赔偿金590792元及被抚养人生活费114768元。三原告要求继续适用2019年城镇标准计算死亡赔偿金，并解释称被抚养人系张秀兰。为此，三原告提交了北京市房山区精神卫生保健院出具的证明（载明“常某……于2012年5月至2018年9月”在该院工作）、北京市房山区周口店村村民委员会出具的证明（载明“张秀兰……农业户口，现无工作，在家操持家务”）、常某名下银行账户明细1份（显示多笔汇入款项为工资）。解放军总医院对死亡赔偿金的标准和计算年限均认可，但对赔偿系数不认可，认为根据《鉴定意见》确定的赔偿系数应为10%；虽认可被抚养人生活费相关证据的真实性，但不认可证明目的；8.精神损害抚慰金10万元。三原告称此项主张系酌定，且未乘以责任系数。解放军总医院认为其没有过错，不应赔偿，且三原告主张的该项金额过高。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。本案中，本院依法确定并委托鉴定所进行本次鉴定，该鉴定机构具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法。解放军总医院虽对该鉴定机构作出的《鉴定意见书》提出异议，但未举证证明《鉴定意见书》存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足等应当重新鉴定的情形，故本院对该鉴定意见予以采信，并根据本案其他证据材料，结合患者疾病的严重程度、损害后果、诊疗经过等因素，判定解放军总医院因围手术期管理不善的过错，应按照15%的赔偿责任系数承担相应赔偿责任。具体理由如下：1.解放军总医院在常某入院时诊断明确无误，拟定的治疗方案符合诊疗规范，且已就手术风险、术后常见并发症进行预见并向常某之指定的代理人常德进行了告知；2.胰瘘是胰十二指肠切除术的并发症，解放军总医院已采取充分引流、控制感染等相关预防措施，但在常某引流液淀粉酶浓度明显异常时未予充分重视，导致未能及时通过CT、MRI等辅助检查及时发现胰瘘合并腹腔出血的危险情况；3.在常某于2018年8月17日3时左右首次出现呕血后，解放军总医院虽予止血、补液，但鉴于常某系老年患者，存在肝硬化等基础性疾病，应尽早予以积极干预，尽早实施介入、开腹手术止血等措施；4.经抢救及ICU对症干预，常某于2018年8月18日生命体征平稳，后继续予以抗感染、纠正水电解质紊乱、营养支持等处理，符合诊疗常规；5.2018年8月28日，常某再度出现腹腔出血，并于当日出院、死亡，解放军总医院对此不存在抢救延误等过错。具体至三原告主张的各项诉讼请求，本院分述如下：1.尽管解放军总医院的医疗过错发生时点不是常某住院的起始时点，但鉴于上述过错影响常某的预后，故本院对于三原告主张的医疗费基数、住院伙食补助费的计算周期和费用标准均予以采信，对责任比例予以调整：医疗费为138081.54元×15%=20712.23元，住院伙食补助费为22天×100元/天×15%=330元；2.就误工费、护理费、营养费、交通费，鉴于三原告均未提交任何证据材料，故本院均不予支持；3.丧葬费和死亡赔偿金，三原告坚持适用2019年度的相关数据标准，本院不持异议；尽管解放军总医院对张秀兰系常某的被抚养人、抚养费标准等持有异议，但三原告就此已提交证据，本院对相关证据均予以采信；同理，本院将调整上述各项的责任比例：丧葬费（8847元/月×6月×15%=7962.3元）；死亡赔偿金（73849元×20年×15%=221547元）+（46358元×20年÷3位抚养人或赡养人×15%=46358元）=267905元；4.本院酌情判令解放军总医院赔偿三原告精神损害抚慰金1.5万元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院赔偿常德、常静、张秀兰医疗费20712.23元、住院伙食补助费330元、丧葬费7962.3元、死亡赔偿金267905元、精神损害抚慰金15000元；合计311909.53元，均于本判决生效后七日内履行；二、驳回常德、常静、张秀兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12650元（均已由常德、常静、张秀兰垫付），由常德、常静、张秀兰负担8192元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担4458元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费15000元（均已由常德、常静、张秀兰垫付），由常德、常静、张秀兰负担7500元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担7500元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  佟 冰人民陪审员  王小微人民陪审员  翟 彦二〇二一年三月三十一日书 记 员  蒙向东书 记 员  王雪燕