河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1002民初1073号原告：李宜泽，男，2014年09月30日出生，回族，住许昌市。法定监护人：刘哲，女，1987年08月25日出生，回族，住许昌市。系原告李宜泽母亲。被告：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司。住所地：许昌市议台路19号。负责人：于海鹏，系该公司经理。委托诉讼代理人：胡延辉，河南金泰律师事务所律师。原告李宜泽与被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月4日立案后，依法适用小额诉讼程序公开开庭审理了本案，原告李宜泽的法定监护人刘哲，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司的委托诉讼代理人胡延辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李宜泽向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告损失：根据《中华人民共和国保险法》规定，按比例支付原告一般医疗费用16437.97元。2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：原告李宜泽在被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司投有2份保险。（注：1、李宜泽的医疗费用总额：19437.97元。2、李宜泽投保“人人安康”百万医疗保险。该保单约定，一般医疗费用免赔额10000元，给付比例100%。根据约定：保险公司应当理赔9437.97元。3、李宜泽已连续4年投保学生、幼儿意外伤害保险。该保单约定，××住院补偿给付比例为：8000元以上至15000元部分给付70%。根据约定：保险公司应当理赔7000元。）2020年10月7日，李宜泽因摔伤疼痛，于2020年10月8日到许昌市人民医院急诊科就诊，彩超显示：腹腔少量积液，房间隔缺损。于2020年10月12日到中国医学科学院阜外医院检查住院，诊断为先心病房间隔缺损、三尖瓣轻中度关闭不全。被告中国人民财产保险股份有××为由拒绝理赔。原告李宜泽母亲在孕期检查及李宜泽出生后的检查至2020年10月8日就诊之前均未发现有××。李宜泽出生后均正常到社区医院进行检查并注射防疫针，××（××治愈前是不得注射防疫针的。因该先心病轻微，注射防疫针后，医生和家人也均未发现过有不良反应。）李宜泽3岁入学（幼儿园）前到妇幼保健院进行检查，××。××的最佳治疗期是2-3岁。李宜泽现已6岁，身体状况一直××发烧感冒都未曾住过院，已入学近4年，也已在保险公司投保4年，亦未曾因自身××住院向保险公司进行过理赔。保险公司保单显示：××、症状或情况：恶性肿瘤、××、××、智能障碍，属于理赔范围。故根据保险约定，李宜泽的××属于被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司的理赔范围。故向法院提起诉讼，以维护自身合法权益。被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司辩称：根据原告诉状所述，原告所患××为先心病房间隔缺损、三尖瓣轻中度关闭不全，××符合世界卫生组织颁布的《××和有关健康问题的国际统计分类》第一卷第十七章“循环系统先天性畸形”中Q21条“心间隔先天性畸形”之Q21.1条为：“房间隔缺损”等。××。××，属于是投保前就存在的风险，××的治疗费用认定为属于保险责任，将使保险的赔偿成为一种必然性的赔偿，顾名思义，保险合同是射幸合同，保险的赔付具有不确定性，这也是保险建立并得以生存的基础，如果使保险的赔偿变成确定的必然的赔偿，既不符合保险法的基本原则，同时保险也失去了存在的意义。另外，即便如原告诉状所述，原告的××是投保后才发现，没有故意隐瞒，因××确实是出生时就患有的××，从原告出生到事故发生已经6年，至少可以说明原告对××的发现以及对保险公司如实告知义务的履行存在重大过失，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款关于“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，保险人也不应当承担给付保险金的责任。关于原告所诉的学生、幼儿综合意外险，针对原告因摔伤治疗的花费共计1133.64元，我公司已经按照保险合同约定进行了赔付，××治疗的部分不属于保险责任，理由详见答辩意见第一项。综上所述，原告本次起诉针对的就是治疗先天性××所花费的医疗费，该起诉没有任何事实及法律依据，不应当予以支持。经审理查明：2014年9月30日原告李宜泽出生，体格检查显示“心律齐”，且按时接种各种疫苗。儿童保健手册显示，原告心脏并未出现异常。2020年10月7日，原告李宜泽因摔伤疼痛，于2020年10月8日到许昌市人民医院急诊科就诊，彩超显示：腹腔少量积液，房间隔缺损。花费门诊费用701.4元；于2020年10月12日到中国医学科学院阜外医院检查住院，诊断为先天性心脏病房间隔缺损、三尖瓣轻中度关闭不全，并住院治疗，花费门诊费894.35元，医疗费17842.22元，以上共计花费19437.97元。原告李宜泽入园后，学校每年为其代购学生、幼儿意外伤害保险，2020年9月12日，签订保单显示，保险期间为：2020年9月13日零时起至2021年9月12日二十四时止。保险特别约定：××住院医疗无社保，免赔100元，赔付比例50%；免赔额人民币100元后，按如下累进比例赔付：人民币100元以上至1000元部分，给付比例50%，人民币1000元以上至5000元部分，给付比例60%；人民币5000元以上至10000元部分给付比例为70%……。2020年8月23日原告李宜泽的父亲李宇龙为其购买了中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险电子保单，保障项目为一般医疗费用补偿（等待期30天给付比例100%免赔额10000元）保险金额为2000000元适用人人安康医疗保险条款；恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天给付比例100%）保险金额为2000000元适用人人安康医疗保险条款。保险期间为：自2020年8月23日零时起，至2021年8月22日二十四时止。以上事实有当事人提交的诊断证明、病例、医疗费票据、河南省儿童预防接种证、半截河社区卫生服务中心儿童保健手册、保单、保险条款，当事人陈述及庭审笔录在卷为凭，足以证实。本院认为：原告法定监护人与被告签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，属有效合同。合同成立后，双方当事人均应按照合同约定全面履行各自的义务，合同签订后，原告按约缴纳了保险费，被告即应开始承担保险责任。根据“人人安康”百万医疗保险约定，免赔金额为10000元，原告所花费的19437.97元，扣除10000元，下余9437.97元，被告应承担支付责任；根据学生、幼儿意外伤害保险约定，被告应承担保险数额为：7000元（10000元×70%）。被告共计应承担保险数额为16437.97元。庭审中被告称，原告所患××，属于保险免赔范围，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告未提供证据证明其履行了告知义务，原告法定监护人称其并未见过该免责条款，且自原告出生体格检查及后续所做体检中均未发现有心脏异常。故对被告保险公司的该意见，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十二条之规定，判决如下：本判决生效之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司支付原告李宜泽保险理赔款16437.97元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费211元，减半收取106元，由被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担。本判决为终审判决。审判员 邢 博二〇二一年三月十二日书记员 韩君华