北京市平谷区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0117民初4718号原告：占青，男，1966年9月16日出生，汉族，北京市平谷区人。委托诉讼代理人：纪晓华，北京稳正律师事务所律师。被告：北京市平谷区医院，住所北京市平谷区平谷镇新平北路59号。负责人：王宾，执行院长。委托诉讼代理人：马金宝，北京市时雨律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘永亮，北京市平谷区医院医患办主任助理。原告占青与被告北京市平谷区医院（以下简称平谷区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告占青及委托诉讼代理人纪晓华，被告平谷区医院的委托诉讼代理人马金宝、刘永亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。占青向本院提出诉讼请求：我要求平谷区医院赔偿我医疗费23055.48元、鉴定费19350元、住院伙食补助费1700元、营养费4500元、误工费21600元、护理费9000元、交通费1000元。我们要求平谷区医院赔偿鉴定费19350元，其余费用按照40%的比例赔偿，共计43422.17元。事实与理由:2018年12月21日,我在放光村因骑自行车，脚被摔伤后到平谷区医院检查。在医院拍片子后，医生说无大碍、无骨折回家静养,约定10天后复查。当时的CR检查报告单影像诊断:右侧踝关节未见明确异常。电子病历初步诊断:软组织损伤,皮肤擦伤。在家静养期间，我每天都感觉疼痛难忍。复查时,换了个医生检查,重新拍了片子,拍完之后医生查看片子说已经骨折,还跟我说如果第一次就诊就打石膏的话可以静养养好,但是现在已过了10天再打石膏已经养不好了,需要做手术打钢板。我找到第一次检查的医生,他也承认自己有误诊,但是后续没人管这事了。后来，我又去积水潭医院检查，也是说第一次检查如果打石膏就可以养好。2018年12月30日，我在平谷区医院住院治疗17天，诊断为右外踝骨折,右足软组织损伤等现在病情恶化，需要做手术打钢板。因为平谷区医院的第一次误诊导致我病情恶化,医疗费都是我自己花的。事后,平谷区医院只同意赔偿我医疗费,其他损失不同意赔付。因医院误诊导致我致残并无法从事原来的工作,诉至法院。另外，我单独主张因复印病历支出的63元复印费。因鉴定报告认为平谷区医院对于我的诊疗过程中存在未尽注意义务、病历书写不规范过错，与其后果存在因果关系，建议责任程度为轻微责任。因此，我认为鉴定费应全部由平谷区医院承担。因平谷区医院的不当医疗行为给我的身心造成巨大伤害，故我要求其承担赔偿责任。平谷区医院辩称，我们同意按照鉴定结论确定的责任程度在法定范围内给予一定赔偿，但我们认为不应超过10%的比例。医疗费的具体数额由法院核实。根据鉴定结论，血栓为下肢骨折后的结果，不是医疗行为造成的，应扣除治疗血栓的4852.67元、扣除医保已经负担的费用360.44元和复印费63元。根据我们了解，鉴定费的组成包括因果关系和责任程度鉴定，营养期、误工期、护理期（以下简称三期）鉴定，伤残等级鉴定。因鉴定结论为占青的右外踝骨折未达致残等级，故关于伤残等级的鉴定费用应由其自行承担。因果关系和责任程度鉴定费用、三期费用，我们同意按照10%的比例承担。我们对住院伙食补助费没有异议，但只同意按照10%的比例承担。我们不认可三期的天数和各项费用，因占青自身骨折造成。我们的医疗过错行为并未导致三期时限的增加。我们认为三期费用的标准过高。我们认可营养费一天30元，护理费一天100元，误工费一天120元，具体金额由法院核实。我们同意法院根据就医次数和路程酌定交通费。我们认可占青提交的村委会证明的真实性，但该证明跟本案没有关联性。该份证明提到占青之前从事体力劳动，现在干不了体力活，但村委会无权限出具该类证明，且也不能证明占青曾在村委会建筑队干活。因此，我们也不认可证明目的。结合医疗的整体过程，医疗行为存在过错，但程度为轻微，因此占青主张40%的比例是缺乏依据的。占青从其情感、主观观点发表意见，没有事实和法律依据。我们同意不超过10%比例承担相应的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下：根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月21日，占青因右足踝摔伤后疼痛前往平谷区医院就医，初步诊断为软组织损伤、皮肤擦伤，处理：右下肢制动、冷敷、抬高、药物治疗，1周复查，不适随诊。2018年12月30日，占青再次前往平谷区医院就医，主诉右足踝摔伤后疼痛活动受限10天复查，初步诊断软组织损伤、皮肤擦伤、踝关节骨折，处理住院手术。2019年1月3日，占青在北京积水潭医院就诊，初步诊断为踝关节骨折（IV°），会诊意见：建议手术。2018年12月30日-2019年1月16日，占青在平谷区医院住院治疗17天。2019年1月7日，占青进行了“切开复位，钛板内固定术”。该次出院总结包含，出院情况：一般情况好，精神好，体温正常。右踝伤口疼痛轻，足部肿胀减轻，伤口无红肿渗出，皮缘对合好，无感染及坏死。踝及足趾屈伸活动好。足背动脉搏动好，无皮肤感觉异常。出院诊断：右外踝骨折，右足软组织损伤，右小腿肌间静脉血栓，动脉粥样硬化，高血压病工级。出院后处理：1.继续行踝关节屈伸功能练习，扶拐活动，患肢禁止负重。术后2周门诊拆线，术后1个月骨科门诊复查（2019-2-6上午骨科369诊室），以后每月定期门诊复查。2.血管外科门诊就诊带药，继续治疗右小腿肌间静脉血栓，右小腿禁挤压揉捏，定期血管外科门诊复查。3.健康宣教。4.病情变化随诊。案件审理过程中，经占青申请，经平谷区医院同意，本院委托北京龙晟交通事故司法鉴定所对“1.占青是否构成伤残及伤残等级；2.平谷区医院的诊疗行为是否存在过错、与占青的损害后果是否有因果关系及过错参与度；3.如平谷区医院的诊疗行为具有过错，对因其过错导致的占青的护理期、营养期、误工期”进行鉴定。2021年2月5日，北京龙晟交通事故司法鉴定所出具鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明：根据委托单位提供的鉴定资料，结合听证会、法医学查体，分析如下：1、损害后果：右外踝骨折手术治疗。2、关于踝关节骨折踝关节骨折的治疗：踝关节骨折分为稳定骨折和不稳定骨折。稳定骨折是指只有单独外踝的骨折，距骨位于踝穴中央，无向外侧移位。如果外踝骨折合并内踝骨折或三角韧带损伤或后踝骨折时，往往被称为不稳定骨折。目前，对踝关节骨折的保守治疗的适应征一般来说包括以下几个方面：1）无移位的或稳定的骨折；2）无需反复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折；3）由于全身或局部条件的影响，病人不能接受手术治疗。手术治疗的指征大约包括以下几个方面：1）保守治疗失败，有移位的或不稳定的双踝骨折，后踝骨折涉及大于胫骨远端关节面的25%，并且关节面的移位超过2m；2）垂直压缩性骨折；3）多数的开放的踝关节骨折。对于闭合的踝关节骨折脱位，手术的时机有2个：1）是伤后发生明显的肿胀之前急诊手术；2）是在肿胀的高峰期过后，一般为1周后。选择哪个手术的时机对于治疗结果没有影响。如果决定延期手术，一般说对骨折部位进行初步的闭合复位，石膏或支具固定，并注意抬高肢体以利于消肿。单独的外踝骨折很常见，往往被称为稳定骨折，多数情况下保守治疗能取得非常好的效果，是否需要手术治疗，主要取决于腓骨移位的程度。3、医方诊疗行为分析1）被鉴定人于2018年12月21日因摔伤就诊于北京平谷区医院，医方经门诊查体、行右踝关节X线检查，但未发现右腓骨骨折，存在误诊。12月21日要求右下肢制动、冷敷、抬高、药物治疗，1周复查、不适随诊，符合诊疗规范。2）12月30日被鉴定人复查，经复查诊断为右外踝骨折，诊断明确。右外踝骨折切开复位内固定术，选择术式正确，有手术适应症，无禁忌症。术前签署知情同意书、麻醉同意书等，履行了告知义务。术前、术后监测D-二聚体，行抗凝治疗并请血管外科会诊，履行了会诊义务。3）出院时嘱其行踝关节功能练习、患肢禁负重，术后2周门诊拆线、术后1个月门诊复查，定期血管外科门诊复查，病情变化随诊，履行了告知义务。4）下肢静脉血栓等是骨科手术常见的并发症，被鉴定人因下肢静脉血栓、静脉炎多次门诊就诊、治疗，属术下肢骨折并发症。5）2018年12月21日对被鉴定人右踝关节行X线检查，但门诊病历记录中无相关记录，病历书写不规范。3.被鉴定人自身情况分析1）自身原因摔倒受伤，右外踝骨折系外伤导致。2）右下肢血栓、静脉炎，属下肢骨折后并发症。4.诊疗行为与因果关系、参与度（原因力）分析：医方在为被鉴定人诊疗过程中，未对其右踝关节影像学资料进行详细研判，造成误诊，未对其患肢进行固定，造成外踝骨折移位加重，保守治疗失败，行手术治疗，医方存在未尽注意义务过错；未记录右踝关节影像检查结果，存在病历书写不规范。综上，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发［2009］5号），医方对占青的诊疗过程中存在未尽注意义务、病历书写不规范过错，与右踝关节保守治疗失败存在一定程度的因果关系，建议责任程度为轻微责任。（二）伤残等级：被鉴定人右外踝骨折行内固定术后，目前遗留轻度右踝关节部分功能障碍、双下肢腔静脉无血栓形成，参照《人体损伤致残程度分级》相关规定，其损伤未达到致残等级。（三）误工期、护理期、营养期依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）10.2.15b）、附录A.2，建议拟其误工期90-120日、护理期30-60日、营养期60-90日。该鉴定意见书鉴定意见：1.北京平谷区医院对于占青的诊疗过程中存在未尽注意义务、病历书写不规范过错，与其后果存在因果关系，建议责任程度为轻微责任。2.占青右外踝骨折未达致残等级。3.建议拟其误工期90-120日、护理期30-60日、营养期60-90日。占青认可鉴定意见的真实性，但主张鉴定意见中确认的医方责任比例偏低。平谷区医院认可鉴定意见的真实性，但表示按照鉴定结论其承担责任比例不应超过10%。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗机构承担侵权责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，北京平谷区医院对于占青的诊疗过程中存在未尽注意义务、病历书写不规范过错，与其后果存在因果关系，责任程度为轻微责任。本院据此确定由平谷区医院按照20%的责任比例予以赔偿。占青主张的各损失项目中，医疗费本院依据发票确认为18614.65元，另有复印费63元单独列项;医疗费中关于治疗血栓的费用，因与治疗骨折系不可分开的医疗行为，故不应扣除；住院伙食补助费数额适当，本院予以认定；本院根据鉴定机构的鉴定意见,结合占青伤情,酌情确定营养期、护理期、误工期；占青主张的营养费标准适当，本院予以支持；占青主张的护理费标准偏高，本院适当调整；占青虽未提供收入证明，但存在劳动能力，本院酌情确定适当误工损失；占青主张的复印费63元于法有据，本院予以支持；占青要求赔偿的交通费数额偏高，本院根据其前往医院复查和鉴定的距离、次数、本地交通情况、伤残等级等因素确定。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十四条、第一千二百一十八条、第一千二百二十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条之规定，判决如下：一、被告北京市平谷区医院于本判决生效后十日内赔偿原告占青医疗费、住院伙食补助费、误工费、营养费、护理费、交通费、复印费共计9936元；二、驳回原告占青的其他诉讼请求。案件受理费443元，由原告占青负担354元（已交纳），由被告北京市平谷区医院负担89元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费19350元，由被告北京市平谷区医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  赵景立二〇二一年三月八日书记员  张 敏