山东省淄博市张店区人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁0303民初394号 原告：孙洪轩，男，1991年1月19日出生，汉族，住淄博市临淄区。 委托诉讼代理人：周媛，山东博骏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：于紫洋，山东博骏律师事务所实习律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司淄博中心支公司。住所地，淄博市张店区华光路58号。 负责人：吕学文，经理。 委托诉讼代理人：刘金芳，山东众成清泰（淄博）律师事务所律师。 原告孙洪轩与被告新华人寿保险股份有限公司淄博中心支公司(以下简称新华保险)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙洪轩的委托诉讼代理人周媛、于紫洋，被告新华保险的委托诉讼代理人刘金芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙洪轩向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失200000元。2、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由2018年12月24日，常馨伊为原告在被告处投保附加意外伤害保险，保险合同号为887829152692，保险金额为200000元，保险期间自2018年10月24日至2021年10月24日。原告于2019年10月28日发生交通事故意外受伤，在淄博市中心医院就医治疗，出院后经山东信源司法鉴定所淄川分所鉴定构成伤残，原告多次向被告申请理赔无果，据此，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告新华保险辩称，原告没有向被告提交理赔资料，更没有主张理赔要求。目前突然起诉，保险勘察人员无法核实相关情况，若申请材料符合理赔条件，保险公司会按照合同约定进行理赔，所以原告在未发生纠纷的情况下提起本案诉讼，因此产生的诉讼费不应由被告承担。如果进行本案理赔，保险合同是双方签署的生效文件，不违反国家法律及行政法规的强制性规定。合同成立并生效。依法成立的合同对双方当事人均具有法律效力。双方均应当按照合同约定及法律规定承担义务，享有权利。根据保险合同约定，被保险人是意外伤害发生之日起180日内应该意外伤害，导致本合同所附人身保险伤残评定标准及代码进行评残，保险公司按残疾保险金等于保险金额程身体残疾所对应的给付比例计算并给付残疾保险金，因此原告应申请鉴定，并按照合同约定标准评定伤残等级后，由被告按照规定支付。 当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。原告提供的证据有： 1、《新华保险保险合同》、发票一份，以证明2018年10月24日，常馨伊为原告在被告处投保附加意外伤害保险（保险合同号887829152692），被保险人为原告，保险金额为20万元，交费方式为20年交，首次交费日期是2018年10月24日，续期保险费交纳日期为每年的10月25日，2019年10月25日常馨伊缴纳2019年10月25日至2020年10月24日的保费； 2、道路交通事故认定书，山东信源司法鉴定所淄川分所司法鉴定意见书、原告身份证各一份，证明2019年10月28日原告发生交通事故受伤，经山东信源司法鉴定所淄川分所鉴定构成一处九级伤残、七处十级伤残，伤残赔偿金为262356元（43726元*20年*30%），故被告应向原告支付保险金20万元。 被告的质证意见为，对保险合同和交通事故认定书、发票的真实性均无异议，对伤残鉴定报告的真实性无异议，但是对其关联性有异议，该报告系处理交通事故按照交通事故鉴定的伤残级别出具的报告，而双方签署的保险合同约定应当按照合同约定鉴定标准进行鉴定。对其主张的计算标准也有异议，在合同第31页第六条根据该约定即便是鉴定出伤残等级也应当按照最高级别进行计算，若鉴定为九级，则理赔系数为20%，保险金是20万元，则最多理赔40000元。对身份证无异议。 被告未提供无证据。 经审查，原告提供的证据具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认。 根据原告的当庭陈述和本院认定的上述证据，认定事实如下：2018年10月24日，常馨伊为原告在被告处投保重大疾病健康无忧重大疾病保险（C款）附加意外伤害保险（保险合同号887829152692）等保险。其中，附加意外伤害保险金额为20万元，首次交费日期是2018年10月24日，续期保险费交纳日期为每年的10月25日。2019年10月25日，常馨伊为原告缴纳2019年10月25日至2020年10月24日的保费。附加意外伤害保险第六条保险责任1、意外伤害残疾保险金约定有“被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准记代码（详见释义）》所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准记代码伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金。意外伤害残疾保险金＝基本保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。被保险人应在治疗结束后进行残疾鉴定，如被保险人自意外发生之日起，180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤害残疾保险金。被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定。如几处伤残程度等级不同，本公司按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金；如两处或两处以上伤残程度等级相同且为最重的伤残程度等级，该伤残程度等级在原评定基础上最多晋升一级，但最高晋升至第一级。”等内容。 2019年10月28日00时23分许，赵寿华驾驶鲁Ｆ×××××号/鲁Ｆ×××××号车沿G20青银高速行驶至青岛，遇原告孙洪轩驾驶鲁Ｃ×××××号车故障后在此处停车。原告孙洪轩下车查看情况时，鲁Ｆ×××××号/鲁Ｆ×××××号车与鲁Ｃ×××××号车发生碰撞，致使鲁Ｃ×××××号车与原告孙洪轩、南侧护栏发生碰撞，造成原告孙洪轩受伤，车辆损坏，路产损失的道路交通事故。经山东省公安厅高速公路交通警察总队一支队张店大队认定，赵寿华驾驶车辆未确保安全驾驶，承担事故的主要责任；原告孙洪轩在高速公路上车辆发生故障后未按规定设置警示标志、人员未立即转移到应急车道或路肩外，承担事故的次要责任。 2020年5月6日，山东信源司法鉴定所淄川分所受淄博高新区人民法院委托对原告的伤残等级、护理时间及人数、误工期限进行鉴定。2020年5月13日，该所作出源川司鉴所【2020】临鉴字第70号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、因胸5、11及腰2椎体压缩骨折，属九级伤残；2、因左锁骨骨折，左股骨远端及左踝关节粉碎性骨折行手术内固定治疗，属三处十级伤残；3、因胸多发肋骨骨折，腰刺突横突多发骨折，骨盆耻骨上下支骨折，左侧闭孔畸形愈合，左足弓结构部分破坏，制动保守治疗，属四处十级伤残；4、护理期限期限120日（住院期间2人，出院后1人护理）；误工损失日自受伤之日300日。 本院认为，双方争议的焦点为涉案保险合同条款第六条1、保险责任是否对双方当事人均具有约束力。 上述保险合同系商业保险合同,合同条款体现了双方的意思自治、缔约自由原则,双方当事人均应依照法律及保险合同约定履行。该保险合同中个人意外伤害保险条款第六条1、意外伤害残疾保险金中约定“意外伤害残疾保险金＝基本保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。”,该条款将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。该条款按照伤残程度等级相对应的给付比例支付保险金并未限制或损害被保险人利益,符合保险损失赔偿原则;也未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失,不属于“比例赔付或给付”,不应当认定为免除或减轻保险人责任的条款；故双方均应遵约履行。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，原告提供的被告出具的保险合同中仅显示被告对“本公司按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金”、“该伤残程度等级在原评定基础上最多晋升一级，但最高晋升至第一级”进行了字体加深，被告对此履行了提示义务；关于解释说明义务，被告未提供证据，对此应承担举证不能的不利后果；且根据该合同，被保险人有多处伤残时仅能按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金，既限制或者损害了原告的合法权益，减轻了保险人的赔偿责任有失公允，又与常人之普遍认知所不符，故根据公平原则，本院支持原告意外伤害残疾保险金6万元（20万元×30%）；原告诉求超出部分，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告孙洪轩支付意外伤害残疾保险金6万元； 二、驳回原告孙洪轩的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2150元，由原告孙洪轩负担1505元、被告新华人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担645元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。 审判员 边 海 二〇二一年三月十七日 书记员 王小京