北京市石景山区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0107民初9091号原告：孔祥芬，女，1964年7月12日出生，住北京市门头沟区。原告：丁航，男，1985年11月2日出生，住北京市门头沟区。原告：丁鹏，男，1988年5月13日出生，住北京市门头沟区。三原告共同委托诉讼代理人：刘雪华，北京市京哲律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：王佐超，北京市京哲律师事务所律师。被告：北京京煤集团总医院，住所地北京市门头沟区、北京市门头沟区。法定代表人：成立兵，院长。委托诉讼代理人：王雪飞，女，1984年12月23日出生，北京京煤集团总医院门诊管理部科员，住单位宿舍。委托诉讼代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院），住所地北京市石景山区。法定代表人：席家宁，院长。委托诉讼代理人：张文毅，男，1975年1月15日出生，汉族，首都医科大学附属北京康复医院神经外科主任，住单位宿舍。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。原告孔祥芬、丁航、丁鹏诉被告北京京煤集团总医院（以下简称京煤医院）、首都医科大学附属北京康复医院（以下简称康复医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月3日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，于2021年3月9日公开进行了独任审理。原告丁航及三原告共同委托诉讼代理人刘雪华、王佐超，被告京煤医院之委托诉讼代理人王雪飞、李利超，被告康复医院之委托诉讼代理人张文毅、贾嫚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告孔祥芬、丁航、丁鹏向本院提出如下诉讼请求：1、请求判令被告一赔偿死亡赔偿金604816元、判令被告二赔偿死亡赔偿金151204元；2、请求判令被告一赔偿丧葬费21233元、被告二赔偿丧葬费5308元；3、请求判令被告一赔偿在其本院发生的医药费、住院伙食补助费、护理费、营养费共计36267.92元；4、请求判令被告一赔偿在首都医科大学附属北京康复医院发生的医药费、住院伙食补助费、护理费、营养费共计52141.2元、判令被告二赔偿在首都医科大学附属北京康复医院发生的医药费、住院伙食补助费、护理费、营养费共计13035.3元；5、请求判令被告一赔偿精神损害抚慰金80000元、判令被告二赔偿精神损害抚慰金20000元；6、请求判令被告一赔偿交通费2800元、判令被告二赔偿交通费4410元；7、请求判令被告一赔偿鉴定费21600元、判令被告二赔偿鉴定费5400元；8、请求判令诉讼费由二被告承担。事实与理由：丁清泉，男，身份证号：×××，城镇职工，工作单位：北京北斗星酒店管理有限公司门头沟分公司，丁清泉与本案原告孔祥芬系夫妻关系，原告丁航、丁鹏系二人之子，无其他第一顺位继承人。2019年8月21日丁清泉因肩颈部疼痛到北京京煤集团总医院（以下简称京煤医院）骨科住院治疗。京煤医院出具的治疗方案为颈后路C3-7椎管减压权椎板成形术。2019年8月23日，丁清泉在全麻下进行了颈后路C3-7椎管扩大减压植骨融合侧块螺钉内固定术的手术治疗。术后仅10小时后，24日凌晨丁清泉出现了伤口出血、言语不利、肢体弱等症状，经头颅CT提示为“桥脑出血”，遂转入ICU治疗。2019年9月25日，丁清泉从京煤医院出院转至首都医科大学附属北京康复医院（以下简称康复医院），出院诊断为：1、脑干出血2、重症肺炎3、颈椎病4、发育性颈椎管狭窄5、颈椎后纵韧带骨化6、高血压病3级极高危7、应激性溃疡合并消化道出血8、腹泻9、肠道菌群失调。9月25日上午11点，丁清泉转入康复医院神经康复中心三病区病房。康复医院诊断为：脑干出血（桥脑）、昏迷、四肢瘫、构音障碍、吞咽障碍、高血压3级（极高危）睡眠呼吸暂停低通气综合症、中枢性呼吸衰竭、颈椎病、颈椎管狭窄（C3-7）、颈椎术后（C3-7）、肺部感染、泌尿系统感染、甲状腺功能减退、消化性溃疡伴出血、不完全性肠梗阻、肠道菌群失调，胆汁淤积症等。入院后，医院进行了内科护理常规，禁食、静脉营养、呼吸机辅助呼吸、检测生命体征等检查治疗。2019年11月13日上午9点55，丁清泉去世。医院出具的死亡原因为脑干出血。原告认为，被告一对患者家属违背告知义务侵害患者及患者家属的知情同意权，拼凑诊断匆忙手术且术前准备严重缺失，术中处理不当，术后护理严重缺失，违反法律、法规、诊疗规范，为掩盖医疗过失的事实，建议原告将被害人转院至被告二处，并造成了最佳诊疗时机的错失，延误治疗，构成医疗侵权。被告二在受害人入院治疗后，未予足够重视，违反相关诊疗技术规范，未按照诊疗规范进行诊治并最终导致患者死亡。综上所述，二被告均构成医疗过错且造成患者损害后果，原告依法提起医疗损害赔偿。被告京煤医院辩称：本案患者死亡原因不明，无法判断患者死亡与京煤医院诊疗行为之间的因果关系，原告应承担举证不能的责任。鉴定意见前后矛盾，不具有科学性，不应被采信，其对患者死亡原因分析前后矛盾、患者血压虽有波动，但不是手术禁忌症。鉴定机构认为应当进行气管切开既不符合诊疗规范，也属于未告知替代医疗方案的情形。鉴定机构认为脑干出血是死亡的主要原因，却认为京煤医院承担次要责任、康复医院承担轻微责任，明显忽略了患者自身疾病是主要原因。鉴定意见避重就轻，未对导致患者死亡的严重疾病进行分析，故应驳回原告全部请求。被告康复医院辩称，患者入院时因患有睡眠呼吸暂停低通气综合症等多种疾病,入院后病情反复,虽医院对其进行了及时有效的检查、治疗和用药，但仍然无法阻止其疾病进一步集中。此过程医院的诊疗行为无任何过错，且已尽到了注意义务和告知说明义务，患者的死亡不是医院诊疗行为导致，不同意本案的鉴定意见。即便按照本案鉴定意见，医院的人道补偿也不应超过5%。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：丁清泉与孔祥芬系夫妻关系，二人育有两子，为丁鹏和丁航。丁清泉父母已先于丁清泉死亡。丁清泉2019年8月21日因颈肩痛伴四肢力弱、行走不稳2年入住京煤医院，于2019年8月23日行颈后路C3-C7椎管扩大减压植骨融合侧块螺钉内固定术，术后2019-8-2400:25出现言语不清，口角歪斜，头颅CT可见桥脑周围少量出血，转入ICU予以抢救治疗，抢救成功，于2019-9-25出院，出院诊断为脑干出血，重症肺炎，颈椎病，发育性颈椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化，高血压病3级极高危，应激性溃疡合并上消化道出血，腹泻，肠道菌群失调。于2019-9-25、2019-11-4、2019-11-6三次入住首都医科大学附属北京康复医院，临床行促醒、抗炎、维持血压、化痰、呼吸机辅助呼吸等对症治疗，2019-11-1309:55患者生命体征消失，临床死亡原因为脑干出血，临床死亡诊断为脑干出血（桥脑），昏迷，四肢瘫，构音障碍，吞咽障碍，高血压3级（极高危），睡眠呼吸暂停低通气综合征，中枢性呼吸衰竭，颈椎病，颈椎管狭窄（C3-C7),颈椎术后（C3-C7),肺部感染，泌尿系感染，甲状腺功能减退，消化性溃疡伴出血，不完全性肠梗阻，肠道菌群失调，胆汁淤积症，低蛋白血症，低钾血症，高钠血症，心功能不全，肾功能不全，中度贫血，血小板减少，高钾血症，感染性休克，心肌损害。本案在审理过程中，经原告申请，本院委托北京博大司法鉴定所对二被告（一）实施的诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务进行鉴定。2021年1月25日，北京博大司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：（一）关于被鉴定人丁清泉的诊疗经过及死亡原因分析被鉴定人丁清泉2019年8月21日因颈肩痛伴四肢力弱、行走不稳2年入住北京京煤集团总医院（以下简称京煤医院），于2019年8月23日行颈后路C3-C7椎管扩大减压植骨融合侧块螺钉内固定术，术后2019-8-2400:25出现言语不清，口角歪斜，头颅CT可见桥脑周围少量出血，转入ICU予以抢救治疗，抢救成功，于2019-9-25出院，出院诊断为脑干出血，重症肺炎，颈椎病，发育性颈椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化，高血压病3级极高危，应激性溃疡合并上消化道出血，腹泻，肠道菌群失调。于2019-9-25、2019-11-4、2019-11-6三次入住首都医科大学附属北京康复医院（以下简称康复医院），临床行促醒、抗炎、维持血压、化痰、呼吸机辅助呼吸等对症治疗，2019-11-1309:55患者生命体征消失，临床死亡原因为脑干出血，临床死亡诊断为脑干出血（桥脑），昏迷，四肢瘫，构音障碍，吞咽障碍，高血压3级（极高危），睡眠呼吸暂停低通气综合征，中枢性呼吸衰竭，颈椎病，颈椎管狭窄（C3-C7),颈椎术后（C3-C7),肺部感染，泌尿系感染，甲状腺功能减退，消化性溃疡伴出血，不完全性肠梗阻，肠道菌群失调，胆汁淤积症，低蛋白血症，低钾血症，高钠血症，心功能不全，肾功能不全，中度贫血，血小板减少，高钾血症，感染性休克，心肌损害。因被鉴定人死亡后未行尸检，其病理死亡原因无法明确，根据临床病历资料分析其临床死亡原因不排除因椎管术后、脑干出血、不完全性肠梗阻、心、肾功能不全、感染性休克等导致多器官功能衰竭而死亡。（二）关于京煤医院对被鉴定人丁清泉诊疗行为的评价1、关于骨科方面①关于术前血压管理和术前准备问题：被鉴定人丁清泉因“颈肩痛伴四肢力弱，行走不稳2年”入院，入院后，医方虽然采取二级护理，监测血压2次／日（但在术前病程记录中没有发现关于该患者血压高的记录，或者标明在服药情况下血压的数值）。患者入院查体血压129/81mmHg,2019-8-22血压169/88mmHg、132/76mmHg,麻醉术前访视血压为155/78mmHg,麻醉诱导前1分钟评估血压140/80mmHg,麻醉记录血压为185/85mmHg,术前病人交接记录血压为156/96mmHg,术后病人交接记录血压为155/68mmHg,均未见病历分析记载和处理意见；该患者既往高血压病史，术前血压升高，未见医方对其血压情况引起重视、对该患者进行全面、系统的术前评估，或相关科室会诊，以减少手术并发症，医方存在缺陷。②关于手术术式：医方采取了颈椎后路C3-C7扩大减压植骨术式，对于后纵韧带钙化，椎管狭窄的术式选择应认真分析、讨论，如手术知情同意书中未见替代方案或其他非手术治疗方法的具体说明；医方尚未完全尽到说明义务。③术后血压管理：2019-8-23术后患者血压高，医方2019-8-2322:00病程记录记载：患者19:20心电监护提示血压172/95mmHg,再次复测血压154/97mmHg,医方考虑与术后疼痛刺激有关，暂无特殊处理，继续观察，医方护理记录单中亦未见处置措施，医方存在缺陷。2、关于神经外科／ICU方面：在该科病历中，虽然有血培养、尿培养等检查，仅发现一次呼吸科的支气管镜检查附加痰培养。2019-8-26胸片报告诊断：两肺纹理增重伴细点影；2019-9-2胸部平扫诊断：左肺舌叶少许炎症；2019-9-10胸部平扫：右肺上、下叶胸膜面下可见多发斑片状模糊影；2019-9-20胸部平扫：右肺上、下叶、左肺下叶可见多发斑片状模糊影，两肺多发炎症；对于脑干出血、嗜睡状态的患者，呼吸道管理尤为重要，气管切开则是更好的呼吸道管理的方法，病历中未见对此分析处置的具体意见（如①建立一条理想的气道，气流阻力减少、提高有效通气量；②利于彻底清除分泌物及痰液，利于炎症控制；③对严重的肺部感染有利于支气管肺泡的灌洗）。该科在脑干出血及并发症的管理方面应存在工作不细致问题。3、关于患方陈述问题患方的陈述问题很多，重要的问题是京煤医院的手术伤到该患者的颈椎脊髓外膜，至大静脉逆流至脑室及脑干周围所致。经本所专家阅片，阅读病历，综合考虑脑干出血主要是自身疾病造成的，因为该患者没有尸检，无法确定哪种疾病导致的脑干出血，从目前病历资料推断高血压性脑出血的可能性较大。综合分析京煤医院的诊疗过程，医方的医疗行为已构成医疗过错，其过错与被鉴定人死亡后果之间存在一定因果关系。（三）关于康复医院对被鉴定人丁清泉诊疗行为的评价患者入住康复医院，初步诊断为脑干出血（桥脑），四肢瘫，构音障碍，吞咽障碍，认知障碍，高血压3级（极高危），睡眠呼吸暂停低通气综合征，颈椎病，颈椎管狭窄（C3-C7),颈椎术后（C3-C7),肺部感染，泌尿系感染，消化性溃疡伴出血，便秘。患者入院情况危重、复杂，气管插管辅助呼吸、多器官功能不全，入院后虽经积极救治器官功能、感染等并发症，不能逆转。医方陈述材料中说明患方多次未同意行气管切开（气管切开有利于呼吸道的管理），陈述会上患方对医方陈述有不一致之处，此情况属事实认定，鉴定所无法评价，但病程记录上仅记载家属表示理解，病历资料中亦未见患方多次拒绝气管切开的签字说明，不排除医方告知欠完善，在诊疗过程中存在轻微过错。综合分析康复医院的诊疗过程，医方的医疗行为过错与被鉴定人死亡后果之间不排除存在轻微的因果关系。（四）关于医方的医疗过错与被鉴定人损害后果的参与度分析脑干出血的原因很多，常见于高血压病、血管畸形、动脉瘤、动脉炎及血液病等。从目前病历资料推断高血压性脑出血的可能性较大，有人统计脑干出血量在3ml以上，死亡率70%;出血量在5ml以上，死亡率在90%左右，脑干出血量在10ml以上，死亡率能达到100%。因此脑干出血的死亡率极高，是神经系统急重症。患者入院时存在颈部疾病、高血压，颈椎MR示：C3-7间盘不同程度突出，后纵韧带骨化，颈椎管狭窄，脊髓受压，脊髓信号可；病情具有一定的复杂性，医方行手术治疗，有一定手术适应症，术前有相关风险告知、患方知情签字，术后出现脑干出血，多与自身基础因素有关，应为手术并发症，是引起死亡的主要因素。虽经过两家医院的救治，但因病情危重，最终未能存活。结合二家医院的过错情况综合考虑分析认为：1.京煤医院对被鉴定人丁清泉诊疗行为存在过错，其过错与被鉴定人丁清泉损害后果之间存在一定因果关系。建议医方医疗过错原因力大小为次要责任；2.康复医院对被鉴定人丁清泉诊疗过程中说明告知义务履行欠完善，诊疗行为存在轻微过错，其过错与被鉴定人丁清泉损害后果之间不排除存在轻微因果关系，过错原因力大小为轻微责任（参与度建议1-10%)。鉴定意见为：1.北京京煤集团总医院对被鉴定人丁清泉诊疗行为存在过错，其过错与被鉴定人丁清泉损害后果之间存在一定因果关系，建议医方医疗过错原因力大小为次要责任；2.首都医科大学附属北京康复医院对被鉴定人丁清泉诊疗过程中说明告知义务履行欠完善，诊疗行为存在轻微过错，其过错与被鉴定人丁清泉损害后果之间存在轻微因果关系，建议医方医疗过错原因力大小为轻微责任。原告支付鉴定费27000元。原告对上述鉴定结论无异议,认为京煤医院应负担40%赔偿责任,康复医院应负担10%赔偿责任。二被告均不认可鉴定结论。原告按照75602元/年×20年为标准计算死亡赔偿金为1512040元，提供社会保险缴费明细为证，被告认为应按照农村标准计算。原告按照8847元/月×6为标准计算丧葬费为53082元，被告对此予以认可。原告主张按照200000元标准计算精神损害抚慰金，被告认为数额过高，不予认可。原告主张交通费共计7210元，并请求法院酌情予以考虑，二被告对此不予认可，但均同意法庭酌情予以考虑。原告主张丁清泉在京煤医院住院期间医药费66799.8元，住院伙食补助费3500元（100元/日，共35日），在康复医院住院期间医药费89982.02元，住院伙食补助费4900元（100元/日，共49日），二被告对计算标准均予以认可。原告主张营养费共计8400元（100元/日，84日），被告均认为标准过高。原告主张在京煤医院住院期间由2人（系家属）护理，按照482元/日×35日为标准主张护理费16870元；在康复医院期间由护工护理30日（护理费为7000元），另外由家属2人护理，发生护理费23625元（按照482元/日×49日），二被告对护工护理之7000元无异议，但认为家人护理部分护理费计算标准过高，对护理人数为2人不认可，认为护理天数过长。上述事实有鉴定报告、社会保险明细、结婚证、户口本、病历、相关证明、发票、当事人当庭陈述等证据材料予以证明。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京博大司法鉴定所根据原告的申请所进行的司法鉴定，程序合法，二被告虽然对鉴定意见有异议，但抗辩意见均不能够成立，故该鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见，京煤医院对丁清泉诊疗行为存在过错为次要责任，康复医院对丁清泉诊疗过程中说明告知义务欠完善，负轻微责任。综合以上分析，结合本案证据，本院认定京煤医院对丁清泉的损害后果按照40%比例承担侵权责任，康复医院对丁清泉的损害后果按照8%比例承担侵权责任(无需负担在丁清泉京煤医院期间医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费)。原告主张的医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、护工护理费（7000）部分，被告均无异议，本院予以确认。原告提供的社保缴费明细，可以证明丁清泉生前从事非农业工作，故对原告计算的死亡赔偿金1512040元，本院予以确认。精神损害抚慰金主张数额过高，本院酌定为10万元。营养费主张标准过高，对其主张之天数予以确认，标准酌定为20元/日。交通费主张数额过高，按照其就医时间、地点、次数，本院酌定在京煤医院住院期间交通费200元，在康复医院住院期间为300元。护理费数额过高，现有证据情况下，护理人数考虑为1人，扣除护工护理之30日后，家人护理总天数为54日（京煤医院35日，康复医院19日），每日标准酌定为150元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、北京京煤集团总医院于本判决生效之日起七日内赔偿孔祥芬、丁航、丁鹏医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计739012元；二、首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）于本判决生效之日起七日内赔偿孔祥芬、丁航、丁鹏医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计141686元；三、驳回原告孔祥芬、丁航、丁鹏其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13964元（原告已预交），由原告负担1886元（已交纳），由被告北京京煤集团总医院负担10135元（本判决生效之日起七日内交纳），由被告首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）负担1943元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费27000元（原告已预交），由原告负担14040元（已交纳），由被告北京京煤集团总医院负担10800元（本判决生效之日起七日内交纳），由被告首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）负担2160元（本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审判员  朱薇二〇二一年三月二十二日书记员  倪菀-2--1-