北京市顺义区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0113民初1678号原告：王继超，女，1985年10月4日出生，汉族，户籍地辽宁省昌图县，住北京市顺义区，公民身份号码×××。法定代理人：王希品（王继超之父），1963年3月4日出生，汉族，户籍地辽宁省昌图县，住北京市顺义区，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：董海鹰，男，1966年11月16日出生，汉族，户籍地北京市顺义区居民，住北京市朝阳区，身份号码×××。委托诉讼代理人：董雅铭，女，1973年1月31日出生，汉族，户籍地北京市顺义区，公民身份号码×××。被告：北京市顺义区妇幼保健院（北京儿童医院顺义妇儿医院），住所地北京市顺义区顺康路1号，统一社会信用代码12110110400940309Q。法定代表人：倪鑫，院长。委托诉讼代理人：王艳斯，北京玖典律师事务所律师。委托诉讼代理人：周作东，男，1966年6月10日出生，汉族，北京市顺义区妇幼保健院（北京儿童医院顺义妇儿医院）麻醉科主任，住北京市顺义区。被告:北京市顺义区医院，住所地北京市顺义区光明南街3号，统一社会信用代码12110110400944158C。法定代表人:王飞，院长。委托诉讼代理人：张威威，男，1978年10月16日出生，汉族，北京市顺义区医院医疗组长，住北京市顺义区。原告王继超与被告北京市顺义区妇幼保健院（北京儿童医院顺义妇儿医院）（以下简称妇幼保健院）、北京市顺义区医院（以下简称顺义区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王继超之法定代理人王希品及其委托诉讼代理人董海鹰、董雅铭，被告妇幼保健院之委托诉讼代理人王艳斯、周作东，被告顺义区医院之委托诉讼代理人张威威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王继超向本院提出诉讼请求：1.被告妇幼保健院向原告赔偿住院期间护理费150240元、营养费31300元、误工费105000元，出院后护理费1920000元（已按照80%比例主张），交通费3000元，鉴定费27600(其中包括出诊费2600元)；2.被告承担本案诉讼费用。诉讼过程中，原告表示在本案中暂不主张残疾赔偿金、被扶养人生活费和精神损害抚慰金。事实和理由：原告怀孕15周后在第一被告处建档并如实陈述身体情况,按第一被告要求如约产检,一切正常。至2019年1月22日上午11:15原告至第一被告处进行足月剖宫产分娩,当天入院后完善了相关检查,并于手术前进行了全院及区域内相关科室会诊。2019年1月24日上午8时48分经剖宫产手术顺利产下一名健康男婴。9点45分送入病房后突然呼吸心跳骤停,虽经当时在场的医护人员紧急抢救,原告仍陷入深度昏迷，虽及时启动了区级抢救小组，并于原告情况暂时稳定后转到第二被告处ICU，仍给原告造成了不可逆的脑损伤,致使原告至今处于植物人状态。原告及其法定监护人认为,原告的损害结果是由于当时的剖宫产手术照手术操作规程进行,没有充分考虑到原告身体的特殊情况，没有对可能出现在术中、术后的危险状况和术后并发症作出充分的预判，没有在术前作出应对紧急情况出现时的抢救预案，也没有通知相关科室做好准备，导致原告剖宫产手术后出现紧急情况时没能得到合理有效及时的救治,直接导致了原告现有损害结果的产生。后经二被告共同确诊原告为:1、癫痫发作呼吸心脏停止；2、心脏复苏术后；3、孕1产1孕39周+4天LOA破宫产；4、脑瘫；5、癫痫；6、单胎活产。原告及其法定监护人认为二被告作为医疗服务机构，在明知原告病情的情况下没有认真做好手术中和手术后的应急预案措施，导致了原告不可逆的身体损害结果的产生，应基于医疗服务合同关系及过错责任原则对原告的损伤结果负责，并依据其各自的过错程度承担赔偿责任。综上所述，原告及其法定监护人认为二被告在为原告实施接生及其术后的抢救过程中存在明显重大的操作技术责任过错，已经构成了医疗事故，因此，请求人民法院以事实为依据以法律为准绳依法判决。被告妇幼保健院辩称：同意按照70%的责任比例承担王继超合理的损失。要求王继超结清尚欠医疗费38986.51元，王继超在我院一共产生医疗费40986.51元，已付2000元，要求在本案中一并处理。被告顺义区医院辩称：因我院无责任，故对于王继超的诉讼请求不发表意见。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月22日至2019年1月28日，王继超在妇幼保健院住院6天，第一次住院病历摘录如下：主要诊断：癫痫发作呼吸心跳停止，心肺复苏术后；其他诊断：孕1产1孕39周+4天LOA剖宫产，脑瘫、癫痫，单胎活产；此次妊娠特殊情况：患者平素月经规律，末次月经2018-4-20，停经40+天查尿妊娩阳性，孕早期否认感冒发热服药史，孕期无腹痛、阴道出血保胎史。孕前服用叶酸1月。2018-7-30停经14+，B超孕14+周，预产期2019-1-27。孕15+周建册产检，胎心血压正常。孕23+周自感胎动至今。家属诉患者怀孕后癫痫发作较孕前频繁，孕30周前卡马西平量由孕日0.1Bid自行调整为0.2Bid，孕30周后卡马西平用量恢复为0.1Bid，孕30周曾有癫痫发作一次，后未再发作。患者未行唐氏综合症检查、无羊水穿刺检查。孕期OGTT检查正常。今日孕39周+2，门诊收入院。既往史：患者因母亲产前子痫治疗后足月分娩，出生窒息，生后8个月诊断脑瘫。患者13岁诊断癫痫，药物治疗（口服卡马西平0.1Bid)。患者孕前行走步态不稳，癫痫抽搐时头向一侧摆动。认知沟通障碍。产科检查：宫底高度：31cm，腹围：112cm，宫缩：无，胎位：LOA，胎心：140次/分，衔接：浅入，胎先露：头先露，估计胎儿大小3000g。宮颈居前位，子宮颈消失40%，头S-3;宮颈评分：4分。坐骨结节间径：8cm。彩超BPD：9.2cm，FL：6.9cm，AC:32.5cm，羊水量AFI：12.2cm，单活胎，头位。血型“A”Rh阳性。胎心监护NST(+)。诊断：孕l产0孕39周+2LOA、脑瘫、癫痫术前诊断：孕1产0孕39周+3LOA、脑瘫、癫痫诊断依据：根据停经史、早孕反应、孕期超声核对孕周无误，现孕39周+2，无产兆，患者因母亲产前子痫治疗后足月分娩，出生窒息，治疗诊断脑瘫。患者13岁出现癫痫，卡马西平药物治疗。患者家属要求手术产，考虑患者脑瘫，经阴道分娩较困难，故放宽手术指征，现各科已会诊，拟明日全麻手术。拟行手术：子宫下段剖宫产术手术日期2019-01-24手术指征：脑瘫，癫痫麻醉选择：全麻术前讨论记录讨论日期2019-01-2317：26处理：1.维持目前抗癫痫药物治疗：2.若出现癫痫发作，可考虑静推丙戊酸钠15mg/kg，或安定10mg静推，注意呼吸抑制；3.产后可继续口服抗癫痫药物，若条件允许建议完善血药浓度。2019.01.2409:14术后记录主因“脑瘫、癫痫+要求剖宫产”于今口在全身麻醉下行子宫下段剖宮产术，宮下段横切口，剥破羊膜见羊水流出，色清，量约500ml，吸净羊水后以LOA位取出一活男婴，查孒宫、双附件未及明显异常。术中出血约300ml，尿量30ml，术后血压130/80mmhg，给予抗炎、促宫缩治疗。2019.01.2410：28抢救记录患者9：45由麻醉师送病人回室，09：46血压152/91mmHg，HR66次/分，血氧无法测出，呼吸微弱，给予吸出口腔粘液2ml，4L/分鼻导管吸氧，9：48呼吸心跳停止，瞳孔反射消失，瞳孔3-4mm9：51气管插管成功，简易呼吸器辅助呼吸30次/分，氧流量15L/分，开放右上肢静脉通路，0.9%氯化钠100ml维持静点。9：50启动区级危重症抢救小组，联系顺义区医院ICU来院会诊。9：52左上肢静脉通路盐酸肾上腺素1mg静推，9:55左上肢静脉通路盐酸肾上腺素1mg静推，9：56右上肢静脉去甲肾上腺2mg+0.9%氯化钠100ml静点、左上肢静脉多巴胺180mg+0.9%氯化钠32ml予微量泵以5ml泵入，9：58多巴胺上调为8ml/H泵入，9：59心肺复苏成功，予简易呼吸器辅助呼吸30次/分，HR135次/分，血氧99%，血压213/133mmHg，10：01初步诊断：1.癫痫发作呼吸心跳停止？2.肺栓塞？3.羊水栓塞？血压167/98mmHg，HR182次/分，血氧91%。10：02右上肢静脉予地塞米松20mg入壶，10：03血压149/77mmHg，HR183次/分，血氧90%，10:05血压148/70mmHg，HR177次/分，血氧100%，尿量40ml，10：07血压147/83mmHg，HR170次/分，血氧100%，10：09放射科到场准备床旁胸片，除外肺栓塞。10：10动脉血气、静脉血常规、凝血-功能、生化全项送检，10：11血压160/79mmHg，HR163次/分，血氧100%，10：13血压169/108mmHg，HR163次/分，血氧100%，10：16多巴胺改为7ml/H泵入。10：18血压172/99mmHg，HR168次/分，血氧99%，瞳孔对光反射存在，瞳孔3-4mm，10：19多巴胺改为6ml/H泵入，患者出现自主呼吸继续辅助呼吸20次/分，氧流量8L/分,血压177/105mmHg，HR168次/分，血氧99%，血气分析报告：钙离子浓度1.17mmol/L，氯离子浓度107mmol/L，钾浓度3.4mmol/L，钠离子浓度144mmol/L，总血红蛋白浓度13.90g/dL，动脉氧饱和度99.9%↑，动脉氧分压382mmHg↑，二氧化碳分压33mmHg↓PH(T)7.08↓实际碳酸氢根9.2mmol/L↓标准碱剩余-18.90mmol/L↓实际碱剩余-20.40mmol/L↓。10：23血压171/103mmHg，HR167次，血氧99%，10：25开放左下肢静脉，结合血气分析考虑酸中毒给予予碳酸氢钠125ml静点，血压169/l0lmmHg，HR186次/分，血氧98%，10：26多巴胺改为5ml/H泵入，血压173/103mmHg，HR162次/分，血氧99%，10：28心脏彩超检查明确心肺功能：肺动脉内径22mm，左室内径正常高值，CDFI：二、三尖瓣口探及中量返流信号Vmax：3.16cm/s，PG：40mmHg，TI法估测SPAP：45mmHg。10：32多巴胺改为4ml/H泵入，10：33顺义区医院ICU袁烁副主任医师到场，10：34血压164/88mmHg，HR158次/分，血氧95%，10:35累计尿量50ml，血常规报告：白细胞23.72×109/L↑，血红蛋白131.0g/L，血小板169×109/L，中性细胞比率67.40%。10：40行下肢彩超除外血栓：CDFI:血流通畅。受体位影响：双小腿肌间静脉显示不满意。10：41瞳孔对光反射存在，瞳孔3mm，10：43生化检查报告：钠137mmol/L↑，钾5.25mmol/L↑，氯107.06mmol/L↑。10：44血压142/87mmHg，HR135次/分，血氧98%，10：46累计阴道出血30ml，子宮收缩好，脐下二指，简易呼吸器辅助呼吸。10：48生化检验报告：谷丙转氨酶516U/L↑，总蛋白58.1g/L↓，白蛋白（溴甲酚绿法）30.7g/L↓，总胆红素7.8umol/L，直接胆红素2.55umol/L，谷草转氨酶824U/L↑，磷酸肌酸激酶204U/L↑，乳酸脱氢酶1677U/L↑，a-羟丁酸脱氢酶876IU/L↑，肌酸激酶同工酶296U/L↑，尿素氮4.9mmol/L，u肌酐（肌氨酸氧化酶）56umol/L，尿酸424umol/L↑。10:50血压140/81mmHg，P134次/分，血氧98%，累计尿量62ml，10：52调节氧流量5L/分，10：55血压133/70mmHg，P128次/分，血氧94%，10：56凝血功能报告：凝血酶凝结时间50.5LS↑，D-二聚体20000.0ug/l↑。11：05血压125/65mmHg，HR124次/分，血氧94%，11：09T：36.7℃，右上肢静脉静点氯化钾10ml+氯化钠500ml以20滴/分，11：10血压125/87mmHg，HR127次/分，血氧96%，会诊现考虑癫痫发作呼吸心跳停止可能性大。11：15血压130/78mmHG，P126次/分，血氧95%，宫底脐下二指，累计阴道出血40ml，头部予冰帽物理降温股动脉放置冰袋物理降温利于低温复苏，11:16血气分析报告：氯离子浓度108mmol/L↑，钾浓度3.8mmol/L，钠离子浓度146mmol/L，总血红蛋白浓度14.00g/dL，动脉血氧总浓度18.80ml/dl，氧分压(T)82.00mmHg↓，二氧化碳分压22mmHg↓，二氧化碳分压(T)22.00mmHg↓，PH(T)7.38，实际碳酸氢根12.7mmol/L↓，标准碱剩余-11.60mmol/L↓，实际碱剩余-10.50mmol/L↓。11：17累计尿量102ml。11：20T36.4℃，血压130/74mmHg，HR132次/分，血氧96%，11：22双肺彩超：胸腔内未见明显积液，心包内未见明显积液，血常规报告：白细胞25.67×109/L↑，血红蛋白137.0g/L，血小板168×109/L，中性细胞比率82.20%↑。11:25产妇呼之有反应，自主睁眼，血压121/70mmHg，HR130次/分，血氧94%，11：28麻醉科开放中心静脉，锁骨下静脉，11：30血压132/80mmHg，HR133次/分，血氧96%，累计尿量180ml，11：40疼痛刺激有反应，凝血功能报告：凝血酶原时间12.7LS，活化部分凝血酶原时24.7LS，纤维蛋白原含量2.830g/L，纤维蛋白原凝结时间6.6秒，D-二聚体12400.0ug/l↑。11：47生化检验报告：肌钙蛋白Ⅰ2.03ug/1↑，谷丙转氨酶700U/L↑，总蛋白55.0g/L↓，白蛋白（溴甲酚绿法）31.3g/L↓，总胆红素10.8umol/L，直接胆红素5.18umol/L，谷草转氨酶940U/L↑，磷酸肌酸激酶269U/L↑，乳酸脱氢酶1934U/L↑，α-羟丁酸脫氢酶863IU/L↑，肌酸激酶同工酶363U/L↑，尿素氮5.4mmol/L，肌酐（肌氨酸氧化酶）61umol/L，尿酸493umol/L。钠144mmol/L，钾3.90mmol/L，氯109.00mmol/L↑。11：56考虑复苏后自主循环建立需转院至顺义区医院ICU，进一步诊治。抢救过程出入量及用药：总入量633ml，抢救过程用药：盐酸肾上腺素3mg、盐酸去甲肾上腺素2mg、地塞米松20mg、0.9%氯化钠32ml+盐酸多巴胺180mg（余液35ml带区医院）、15%氯化钾10ml+0.9%氯化钠500ml（余量450ml带区医院）、25%甘露醇125ml、5%碳酸氢钠125ml、乳酸林格液100ml，0.9%氯化钠260ml。总出量：425ml（尿量345ml、阴道出血量45ml、胃引流液30ml、口腔粘液吸出5ml）。抢救后诊断：癫痫发作呼吸心跳停止、心肺复苏术后、孕l产l孕39周+4天LOA剖宫产、脑瘫、癫痫、单胎活产出院日期：2019年01月24日出院情况：血压123/68mmHg，HR140次/分，血氧97%，简易呼吸器辅助呼吸，胃负压引流30ml，瞳孔对光反射存在，瞳孔3mm。心肺(-)，腹部伤口敷料整洁，无渗出，宫底脐下两指，宮缩好，阴道出血少。2019年01月24日13时26分至2019年02月26日16时，王继超在顺义区医院住院33天，病历摘录如下：出院诊断：主要诊断：缺血缺氧性脑病其他诊断：Ⅰ型呼吸衰竭高氯血症高磷血症低钠血症呼吸心跳骤停心肺复苏术后复苏后综合征循环衰竭乳酸性酸中毒分布性休克宫内孕(39周+4)剖宫产后吸入性肺炎急性心力衰竭窦性心动过速心肌损害脑瘫癫痫持续状态肺动脉高压凝血功能障碍肝功能不全中度贫血昏迷低蛋白血症胰腺损伤高钠血症入院记录主诉：突发呼吸心跳骤停复苏抢救后3小时现病史：患者入院前约3小时，因孕39周+4于顺义妇幼保健院行剖宫产术（约9点25手术结束），术中出血约300ml，术程顺利，约9点45分由麻醉师送至病房，期间曾抽搐2次，突发经皮氧饱和度下降，3分钟后呼吸、心率进行性下降，心率下降为0，血压测不出，立即行胸外按压、同时行经口气管插管，予肾上腺素2mg、去甲肾上腺素1mg，多巴胺（最高10ug/kg×min,调至4ug/kg×min）妇幼医院查血气提示存在代谢性酸中毒，予患者碳酸氢钠125ml纠正代谢性酸中毒，同时予甘露醇125ml降颅压，同时予补液等治疗，11分钟后患者血压恢复至140/80mmHg，心率恢复至140次/分，为进一步诊治收入我科。既往史：脑瘫约32年，癫痫病史约22年，平时规律服用卡马西平2粒bid,孕8月后改为1粒bid；体格检查T36.5℃P140次/分R20次/分BP125/80mmHg体重60kg发育正常，营养中等，神志昏迷，体位被动，面容与表情安静，身高155CM，病人不合作。眼：瞳孔直径约2mm，光反迟钝。颈部：对称，强直。神经系统：腹壁反射消失；肌张力减弱；四肢肌力无法配合；肢体瘫痪有（左、右、上、下）；肱三头肌反射：左消失，右消失；膝腱反射：左未引出，右未引出；跟腱反射：左未引出，右未引出；Hoffmann征未引出；Babinski征未引出；Oppenheim征未引出；Kernig征未引出；Brudzinski未引出辅助检查：（入科心电图，我院）：窦性心动过速。(2019-1-24．)入科动脉血气：血气回报：PH：7.40，PC02：25mmHg，P02：501mmHg，Na+：137mmol/L，K+：3.4mmol/L，Ca++：1.09mmol/L，Glu:9.4mmol/L,Lac:7.6mmol/L,HC03-:155mmol/L,BE:-7.6mmol/L,THbc:13.Og/dl，S02:100%。血气回报（上腔静脉血）：PH:7.29，PC02:38mmHg，P02:37mmHg,Na+:140mmol/L；K+:3.4mmol/L,Ca++:1.14mmol/L,Glu:8.6mmol/L，Lac:8.0mmol/L，HC03-:193mmol/L，BE:-7.7mmol/L，THbc:12.7g/dl，S02:63%。2019-02-0315:58细菌室电话危急值报警，导管血0.58天，外周血0.6天，革兰氏阴性杆菌生长。考虑导管相关的血流感染，结合既往的细菌学资料，考虑血培养为鲍曼不动杆菌的可能性大。联系呼吸科会诊，调整抗生素为替加环素；更换深静脉导管。1月26日临床检验结果报告单：卡马西平的血药浓度为1.5ug/ml，1月29日为1.38ug/ml。住院经过：患者入科后予以冰毯亚低温治疗，肛温目标控制在35摄氏度，应用48小时后停用。患者持续抽搐，予以镇静、抗癫痫、甘露醇脱水等治疗，后患者抽搐症状有所控制，表现为舌部抽搐为主，四肢有强直，经过卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠治疗后未再抽搐。停镇静后神志无恢复。患者入科时双侧瞳孔等大2-3mm，对光反射迟钝，目前逐渐对光反射灵敏，双侧瞳孔等大。2019-1-25[颅脑平扫]：1．胼胝体发育不全?；2后鼻道软组织影；3．双侧筛窦炎。2019-1-29患者腰穿可见无色透明脑脊液流出，测压力>330mmH20。2019-2-2中午12点患者突发双侧瞳孔散大，双侧瞳孔5mm，直接间接对光反射消失，后予以加大脱水后患者瞳孔较前减小，左侧3.5mm，右侧3mm，直接间接对光反射迟钝。2月19日患者脑脊液压力170mmH20，停甘露醇治疗，2月20日停用甘油果糖治疗。目前患者双瞳孔光反射灵敏，神志为处于昏迷状态。患者入科后存在高乳酸血症、血压低，予以去甲肾上腺素升压治疗，同时予以PICCO监测，提示存在低排高阻，容量指标低，予以PICCO指导下补液治疗，后患者乳酸逐渐下降，同时血压逐渐上升，去甲肾上腺素减停。目前患者循环稳定，组织灌注正常。密切与产科大夫沟通，监测子宮及附件等产科问题。入院后发现患者剖宫产伤口右侧开线，后观察伤口裂开程度逐渐增大，长约6厘米左右，深达肌层，每天甲硝唑及双氧水冲洗换药包扎，目前伤口愈合良好，无红肿渗出。入院时血白细胞高，给予头孢西丁治疗，2019-1-25胸部平扫：1.双肺多发斑片状高密度影，肺淤血可能，感染不除外；2.双侧胸腔积液，相邻肺组织膨胀不全；3．贫血？调整抗生素为头孢他啶及奥硝唑，经过治疗后感染指标逐渐下降。患者痰量不多，间断气管镜检查治疗。1-30调整抗生素为头孢曲松。2-3调整抗生素为舒普深+替加环素。后患者体温高峰逐渐下降，白细胞、降钙素原等感染指标降至正常。2-13停替加环素，2-15停舒普深，患者目前体温正常，感染指标未见明显升高。入院后血红蛋白较前逐渐下降，血小板逐渐下降趋势，凝血功能差，请血液科会诊，不除外DIC及HELLP综合征，予以间断输注悬浮红细胞、血浆、血小板治疗，累计输入白蛋白290g白蛋白，纤维蛋白原4g，悬浮红4u，血小板lu，血浆1600ml。目前患者血红蛋白稳定在100g/l左右，血小板稳定在277×l09/L左右。入院后转氨酶较高，予以保肝治疗后目前转氨酶逐渐趋于正常。出院时情况：患者保留气切套管持续脱机，经人工鼻氧疗，间断辅助吸痰，气切套管固定在位，双侧球结膜水肿情况较前减轻，双侧瞳孔约4.0mm，光反迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。双下肢无水肿，双侧巴氏征阳性。2019年2月26日至2019年4月16日，王继超在妇幼保健院第二次住院49天，病历摘录如下：主要诊断：呼吸心跳骤停复苏后综合征。其他诊断：昏迷状态、缺血缺氧性脑病、呼吸循环衰竭、心肌损害、肺动脉高压、肝功能不全、脑性瘫痪、癫痫、剖宫产史术后。诉讼过程中，王继超提出如下鉴定申请：1.妇幼保健院对王继超的医疗行为是否有过错，因果关系及过错程度；2.顺义区医院对王继超的医疗为是否有过错，因果关系及过错程度；3.护理依赖、护理人数评定；4.护理、营养、误工期评定。2021年2月2日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具公大司鉴[2020]临鉴字第184号司法鉴定意见书，就妇幼保健院和顺义区医院的诊疗行为作如下评价：2019年1月22日王继超因停经39周+2入北京市顺义区妇幼保健院妇产科住院。患者末次月经2018-4-20，预产期2019-1-27。停经40+天查尿妊娠试验阳性，孕15周+建册产检，胎心血压正常。孕23周自感胎动至住院，未行唐氏综合症检查，未行羊水穿刺检查。孕期OGTT检查正常。孕晚期无头晕、眼花不适。王继超出生后8个月诊断为脑瘫，13岁时诊断为癫痫，给予卡马西平药物治疗。患者家属反映其怀孕后癫痫发作较孕前频繁，孕30周曾经有一次癫痫发作。入院后家属要求手术产，医方考虑患者脑瘫，经阴道分娩困难，故放宽手术指征，2019年1月24日在全麻下行剖宫产术。手术顺利，娩出一男婴，术中出血约300ml，术后血压130/80mmHg。术后9点45分返回病房，9点48分呼吸心跳停止，瞳孔对光反射消失。关于王继超自身疾病的分析：王继超因其母产时紫癜，出生后8个月诊断为脑瘫，13岁诊断为癫痫，给予卡马西平药物治疗。王继超怀孕后癫痫发作较孕前频繁，孕30周前卡马西平用量由孕期的0.1Bid,调整到0.2Bid，孕30周后卡马西平的用量恢复到0.1Bid，孕30周曾经有一次癫痫发作。顺义区医院查王继超卡马西平的血药浓度为1.5ug/ml（1月26日），1.38ug/ml（1月29日），低于卡马西平有效血药浓度范围4-10ug/ml。说明王继超既往患有癫痫，且癫痫发作的阈值低，其癫痫发作怀孕后较为频繁，虽在孕30周前自行增加卡马西平的剂量，但在孕30周后减少了卡马西平的剂量，未达到有效的血药浓度，此系王继超术后癫痫发作导致呼吸心跳骤停的自身因素。对妇幼保健院诊疗行为的评价：王继超因停经39周+2就诊于北京市顺义区妇幼保健院，因自幼患脑瘫、癫痫，医方采取剖宫产娩出胎儿，有手术的适应症，符合诊疗常规。但在诊疗过程中存在以下过错：1.关于新斯的明的应用：2019年1月24日9点25分，王继超剖宫产中医方给予其新斯的明1mg静脉注入（麻醉记录单为1mg，麻醉计费单为2mg）。9点48分王继超出现癫痫发作，呼吸心跳骤停。新斯的明系抗胆碱酯酶药物，可致肌肉震颤，诱发癫痫。在新斯的明的说明书中，其禁忌症是癫痫。新斯的明使用的方法是皮下注射和肌肉注射，医方以静脉注入方式给患者用药明显违反了新斯的明用药原则，其医疗行为不符合诊疗常规，存在过错。2.对患者会诊及危重患者病例讨论：卫生部《十八项核心医疗制度》，对于疑难病例讨论制度中规定了疑难病例的范围：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等，应进行疑难病例讨论。王继超属高危重病例，医方在患者的住院过程中虽然组织了多学科会诊及术前讨论，并且有外院的专家参与，但医疗过程中忽略了新斯的明的使用禁忌症，导致王继超出现癫痫发作，呼吸心跳骤停的严重不良后果。3.对王继超癫痫病的诊断和治疗：王继超患有脑瘫和癫痫，属于高危产妇。妊娠期雌孕激素水平明显升高，雌激素具有诱发癫痫发作的作用，是怀孕妇女妊娠期癫痫发作增加的重要因素。医方对患者癫痫病史应高度谨慎注意，在围产期及时进行用药评估和调整。由于医方对王继超既往的癫痫发作史未予高度关注，未请相关科室人员对王继超癫痫治疗进行专业指导和观察治疗，其诊疗行为存在过错。4.关于患者出现植物人状态的评价：癫痫发作引发的呼吸心跳骤停是导致王继超成为植物人的主要原因。（1）癫痫发作可以导致脑缺氧和呼吸心跳骤停；（2）呼吸心跳的停止进一步加重了脑的缺血缺氧；（3）脑缺血缺氧导致颅压升高，脑水肿；（4）脑水肿和颅压升高导致癫痫难以控制，形成恶性循环，复苏综合征亦加重了脑损害。上述几种病理、生理机制的共同参与，最终导致了患者不可逆的脑损伤。王继超患有脑瘫和癫痫，因此脑功能较为薄弱，是癫痫发作的自身原因。住院期间抗癫痫药物日常剂量不足：妊娠后王继超癫痫发作较为频繁，孕30周时仍有癫痫发作；顺义区医院查王继超卡马西平的血药浓度为1.5ug/ml（1月26日），1.38ug/ml（1月29日），低于卡马西平有效血药浓度范围4-10ug/ml，是导致癫痫发作的原因。对顺义区医院诊疗行为的评价：王继超于2019年1月24日11点56分因癫痫发作、呼吸心跳停止、心肺复苏后转往顺义区医院。转入顺义区医院后，经过积极的综合救治，在2019年1月14日病情逐渐稳定，故顺义区医院对王继超的抢救是成功的，且在患者欠费的情况下仍积极实施抢救，未发现其医疗行为存在过错。王继超在顺义区医院住院期间，2019年2月3日发现静脉导管感染。该导管为侵入性操作，是为提高抢救成功率而采取的必要治疗措施，感染问题系常见并发症，操作前获得患者的书面同意，并告知了感染的风险，该医疗行为不属于医疗过失。综上所述，未发现顺义区医院对王继超的诊疗行为存在医疗过错。关于因果关系及过错程度：关于损害后果的因果关系程度评定属于司法鉴定领域的难题，亦是最具争议的工作。本次鉴定对因果关系的评定是基于被鉴定人病情，相关疾病的诊疗常规，对医疗行为与损害结果之间全面评判而作出学理性判断，供司法实践或调解过程中参考。本案关于因果关系及过错程度的认定要关注以下情况：关于妇幼保健院：1.王继超系脑瘫患者，孕前患有癫痫发作，服用药物治疗，孕期虽然增加了抗癫痫药，但是在孕后期自行减药，服用抗癫痫药物剂量小，且血药浓度低。在孕30周时仍有癫痫发作。2.在王继超剖宫产中使用静脉点滴新斯的明，属于违反此药使用的禁忌，给药后导致癫痫发作，进而呼吸心跳停止，是造成王继超成为植物人的原因之一，医方违反了新斯的明说明书使用规定，存在过错。3.王继超属于高危产妇，顺义区妇幼保健院虽然在术前请了多学科专业人员会诊和讨论，但高度注意新斯的明在癫痫病的药物使用禁忌上明显存在过错。4.孕妇在围生期由于雌孕激素水平的增加，可以增加癫痫发作的频率，顺义区妇幼保健院没有对王继超在围生期癫痫发作谨慎注意，没有请相关科室的人员对癫痫的治疗进行指导，该医疗行为存在过错。综上所述，顺义区妇幼保健院的医疗行为与被鉴定人王继超的损害后果之间存在因果关系，过错程度（现规定称原因力）为主要责任。关于顺义区医院：1.顺义区医院对王继超的抢救成功，其诊疗行为符合诊疗常规。2.王继超在住院期间，曾经发生静脉导管的感染。该导管为侵入性操作，感染为常见并发症，操作前获得患者的书面同意，并告知了感染的风险，该医疗行为不属于医疗过失。综上所述，顺义区医院对王继超医疗行为符合诊疗规范，未发现过错。关于常规医疗和护理依赖的评定：护理依赖的评定是在本次损伤治疗终结后进行，王继超常规医疗已经终结。依据《躯体伤残日常活动能力项目评定》分值为0分，根据王继超的身体功能状态，不能自主完成进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡床椅转移，行走，大小便和如厕，因此需要看护和扶助。其护理依赖完全护理依赖，护理人数为1-2人。关于被鉴定人王继超护理、营养、误工期评定：依据人身损害误工期、护理期、营养期评定规范《GA1193-2014》和王继超的病情（符合4.7.4及A.5,A.7），建议王继超误工期、护理期、营养期自2019年1月24日王继超住院时起，到2020年10月14日评定日期止。鉴定意见如下：1.顺义区妇幼保健院对王继超的医疗行为存在过错，其过错与王继超损害后果之间存在一定的因果关系，过错程度（原因力）为主要责任。2.顺义区医院的医疗行为符合诊疗规范，未发现过错。3.王继超常规医疗已经终结；系完全护理依赖，护理人数为1-2人。4.王继超护理期、营养期、误工期自2019年1月24日王继超住院时起，到2020年10月14日评定日期止。王继超支付鉴定费25000元和出诊费2600元。王继超与妇幼保健院、顺义区医院对上述鉴定意见均表示认可。王继超主张，按照每天50元标准计算626天的营养费，即31300元；原在园林绿化队修剪树枝，没有工资明细，没有纳税，没有社保，主张1年9个月误工费，按照每月5000元标准计算为105000元；主张按照每天240元标准计算626天护理费，即150240元，鉴定评定日期（2020年10月14日）后20年2人护理，按照每人每月5000元标准计算80%赔偿比例为1920000元。庭审中，王继超认可2019年1月24日至2019年2月26日期间在顺义区医院ICU病房，护工护理33天，每天护工护理费120元。妇幼保健院表示应当按照70%比例赔偿营养费、误工费、护理费；认可营养费的标准和天数；对于误工费，王继超从出生到住院都有癫痫，行动受限，不能从事工作，王继超没有提供工资减少的事实，不同意支付误工费，误工期期限认可，标准过高，根据自身条件，即使有工作，也不可能达到每月5000元的标准；对于护理费，护工护理费认可，住院期间扣除33天ICU之外的护理费期间认可，但王继超自身的疾病本身就需要护理，因此鉴定评定报告作出之前和之后的护理人数均应为1人，长期护理年限过长，同意按照每天100元标准计算5年护理费。顺义区医院主张王继超在顺义区医院住院期间产生医疗费207651.15元，王继超已付42000元，尚欠165651.15元，要求王继超在本案中结清尚欠的医疗费。妇幼保健院主张王继超在其院共产生医疗费40986.51元，已付2000元，尚欠医疗费38986.51元，要求在本案中一并处理。王继超认可尚有妇幼保健院和顺义区医院医疗费未结清，但尚未看见医疗费清单，不确定医疗费是否合理，不同意在本案中一并处理，妇幼保健院和顺义区医院应另行起诉。审理过程中，妇幼保健院和顺义区医院表示因王继超尚未办理结算，现无医疗费票据，同意在本案中暂不予处理。上述事实，有庭审笔录、住院病案、鉴定意见书等证据在案为证，可作为认定案件事实之依据。本院认为：根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，就妇幼保健院、顺义区医院的医疗行为是否有过错，因果关系及过错程度，以及护理依赖、护理人数评定，护理、营养、误工期评定，经北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心鉴定并出具鉴定结论，本院予以采信。根据鉴定意见，妇幼保健院对被鉴定人王继超的医疗行为存在过错，其过错与王继超损害后果之间存在一定的因果关系，过错程度（原因力）为主要责任，顺义区医院的医疗行为符合诊疗规范，未发现过错。故，本院酌定妇幼保健院对王继超合理损失承担70%赔偿责任。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费属于王继超在本案中的合理损失范围。关于营养费的请求合理合法，本院予以支持。关于误工费的请求，本院根据鉴定意见并考虑王继超原有自身疾病酌情确定。关于护理费的请求，2019年1月24日至2020年10月14日期间，本院根据王继超提交的证据酌情确定，2020年10月15日起的护理费，因鉴定意见已确认王继超为完全护理依赖，护理人数1-2人，本院酌情按照每人3600元/月的标准计算2名护理人员10年的护理费，后续护理费王继超可再行主张。关于交通费，属于就医必然支出，本院酌情予以确定。经过庭审质证，本院审核确认王继超本案中合理损失的项目及具体数额如下：营养费31300元、误工费50080元、护理费939120元、交通费500元、鉴定费27600元（包括鉴定时的出诊费2600元）。上述损失中的鉴定费由妇幼保健院全额赔偿，其他损失由妇幼保健院承担70%的赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千一百七十九条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告北京市顺义区妇幼保健院（北京儿童医院顺义妇儿医院）赔偿原告王继超各项损失共计七十一万四千七百元，于本判决生效之日起七日内执行；二、驳回原告王继超的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一万二千三百三十五元（原告王继超已预交），由原告王继超负担六千六百八十五元，由被告北京市顺义区妇幼保健院（北京儿童医院顺义妇儿医院）负担五千六百五十元，于本判决生效之日起七日内支付原告王继超。鉴定费二万七千六百元，由被告北京市顺义区妇幼保健院（北京儿童医院顺义妇儿医院）负担，于本判决生效之日起七日内支付原告王继超。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员 黄 敏二〇二一年三月二十三日书记员 范春艳