江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0582民初1268号原告：冯送九，男，1973年10月5日出生，汉族，住福建省莆田市秀屿区。原告：时礼雄，男，1968年11月14日出生，汉族，住云南省大理白族自治州弥渡县。两原告共同委托诉讼代理人：徐天明，江苏尚韬律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司张家港支公司，住所地江苏省张家港市杨舍镇人民东路801号国泰新天地广场20楼Z2010-Z2013。负责人：周彦，该公司总经理。委托诉讼代理人：程强，该公司员工。原告冯送九、时礼雄诉被告中国平安财产保险股份有限公司张家港支公司（以下简称平安财保公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年2月24日公开开庭进行审理。原告冯送九、时礼雄的委托诉讼代理人徐天明、被告平安财保公司的委托诉讼代理人程强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冯送九、时礼雄向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告时礼雄雇主责任险保单承包范围内的七级伤残赔偿金150000元、原告冯送九已经垫付支出的医药费50000元；合计200000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：张家港市金港镇港区莆商锯板厂(以下简称莆商锯板厂)于2013年9月成立，2017年7月4日注销，经营者为赵细芳，经保险代理人吴锦霞介绍，2014年开始在被告处投保雇主责任险，2017年3月21日也进行了续保。后赵细芳退出经营，将莆商锯板厂及其相应的权利义务转让给厂中的合作伙伴原告冯送九，冯送九成立张家港市金港镇佰得利锯板厂(以下简称佰得利锯板厂），工人、设备、厂房等都没有变更。因未来可能发生理赔事项，原告冯送九经营的佰得利锯板厂联系并如实告知被告相关情况，被告同意对保单变更，要求原告冯送九及莆商锯板厂在由被告提供的情况说明表格上签章。原告按被告的要求将文件交付至被告处，双方继续履行保险合同项下相关权利义务。2017年12月20日，保单项下雇工原告时礼雄工作中受伤，与时礼雄签订劳动合同的单位莆商锯板厂彼时已注销，无法进行伤残鉴定，遂以佰得利锯板厂申请工伤认定以及伤残等级鉴定，经张家港市人社局鉴定，时礼雄为七级伤残。医疗费52813元与赔偿金20000元已由佰得利锯板厂先行支付。2019年9月6日，经张家港市人民法院调解，确认冯送九及佰得利锯板厂一次性支付时礼雄15.5万元，如果在2019年10月6日前未支付，则需赔付22.5万元.但佰得利锯板厂已于2018年4月注销，冯送九也成失信被执行人无力支付。2019年年底，被告派出保险专员到原告厂房进行调查，推卸完责任后再无音讯。原告时礼雄一直未得到赔偿，原告冯送九无力赔偿，故提起本案诉讼。被告平安财保公司辩称：1、被告与佰得利锯板厂之间在2017、2018年度未形成保险合同关系，而只是与莆商锯板厂存在保险合同关系。莆商锯板厂注销后，原告并未书面通知被告变更相关信息，被告也无法出具相应的批单进行更改。2、即使原、被告间形成雇主责任险的保险合同关系，但雇主责任险赔付的前提是原告已实际履行赔偿义务。现有证据不能证明原告已实际赔偿。3、对保险事故发生的事实及伤残等级、伤残赔偿金金额无异议。4、医药费应扣除非医保费用,仅认可医保报销范围内的费用42250元属于保险责任范围内费用，且应扣除社保基金已支付的部分。本院经审理认定如下事实：2017年3月20日，莆商锯板厂向平安财保公司投保雇主责任险，保险期间自2017年3月21日起至2018年3月20日止，每人死亡伤残赔偿限额50万元，每人医药费用赔偿限额5万元。免赔说明中约定：每次事故医疗费用绝对免赔300元后赔付100%，每次事故误工费用绝对免赔天数为5天。附加险为伤残等级赔偿比例特约条款B。时礼雄在被保险人雇员清单中。该保单上载明产险业务员为郭炜祎，主介绍人为吴锦霞。雇主责任险保险条款第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：。（二）伤残赔偿金依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附伤残等级赔偿限额比例表规定的比例计算伤残赔偿金额，本合同项下的伤残等级对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定。（三）医疗费用，保险人负责赔偿实际支出的按照就诊地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用。”。伤残等级赔偿限额比例特约条款B载明的七级伤残对应的赔偿比例为40%。2017年12月20日，时礼雄在工作中不慎被木板撞伤右膝，被送至张家港市香山医院治疗，共用去医药费52813元。2018年5月21日，张家港市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定时礼雄右膝外伤属于工伤。2019年7月9日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论通知书》，鉴定结论为：时礼雄右膝损伤构成七级伤残。《认定工伤决定书》与《劳动能力鉴定结论通知书》记载的用工单位均为佰得利锯板厂。2019年8月21日，时礼雄向本院提起诉讼，要求冯送九支付工伤保险待遇。审理过程中，双方达成协议，本院于2019年9月6日出具（2019）苏0582民初11139号民事调解书，确认：时礼雄与冯送九（佰得利锯板厂）之间的劳动关系于2019年9月6日解除并终止工伤保险关系，冯送九于2019年10月30日前支付时礼雄15.5万元，如未按约履行，则时礼雄有权按22.5万元扣除冯送九于签订协议后已履行部分申请执行。另查明，莆商锯板厂于2013年9月18日成立，2017年7月4日注销，经营者为赵细芳。佰得利锯板厂于2017年4月13日成立，2018年4月26日注销，经营者为冯送九。时礼雄到庭确认，佰得利锯板厂垫付了其医药费52813元。以上事实，有保险单、保险条款、出院记录、医疗费发票、住院费用清单、《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》、（2019）苏0582民初11139号民事调解书及本院庭审笔录等予以证明。本案的争议焦点为：涉案保单的被保险人是否已由莆商锯板厂合法变更为佰得利锯板厂。原告申请吴锦霞作为证人出庭作证。吴锦霞的证人证言主要为：吴锦霞是中国平安人寿保险的员工，平安是综合金融机构，包括银行贷款、财险、养老险吴锦霞都可以做，涉案雇主责任险就是吴锦霞经办的。莆商锯板厂、佰得利锯板厂其实是同一个厂，莆商锯板厂把名称改为佰得利锯板厂，当时就通知了吴锦霞。吴锦霞打电话给公司内勤说了变更的事，并按内勤的要求提供了莆商锯板厂、佰得利锯板厂的营业执照、法人、账号、盖好两家单位章的申请表，内勤通知了平安财保公司对接的负责人。被告的质证意见为：吴锦霞与被告之间是代理关系，其证人证言不能代表被告，其陈述不足以采信，被保险人名称变更需被告出具书面批单，但双方至今未签署正式的变更合同。本院认为：涉案保单系由莆商锯板厂投保，保险期间内莆商锯板厂注销，佰得利锯板厂成立，莆商锯板厂、佰得利锯板厂已将该情况告知吴锦霞，吴锦霞作为涉案保单的经办人，即使与被告之间是代理关系，也可视为通知了被告。被告未及时出具公司名称更改批单，该责任应由被告自行承担。时礼雄系在佰得利锯板厂工作时因意外事故受伤，符合保险条款约定的保险责任范围，平安财保公司应当承担保险理赔责任。因佰得利锯板厂已注销，冯送九作为经营者承担赔偿责任后，有权向平安财保公司主张相应的理赔款。冯送九已为时礼雄垫付医药费52813元，现冯送九主张**安财保公司向其赔付医药费5万元，符合合同约定，本院予以支持。关于被告平安财保公司主张的扣除非医保用药后再予以赔付的抗辩，因其不能提供非医保用药清单及相应的医保内替代用药清单，本院不予支持。因冯送九对时礼雄的赔偿责任已经（2019）苏0582民初11139号民事调解书确认，冯送九明确其无经济能力，不能按调解书向时礼雄履行。因此，时礼雄可直接向平安财保公司主张保险理赔款。时礼雄主张伤残赔偿金15万元（伤残限额50万元*30%），符合合同约定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款、第六十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司张家港支公司应给付原告冯送九保险理赔款5万元，限于判决生效后10日内履行。二、被告中国平安财产保险股份有限公司张家港支公司应给付原告时礼雄保险理赔款15万元，限于判决生效后10日内履行。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2150元，由被告中国平安财产保险股份有限公司张家港支公司负担。被告负担部分限被告在本判决生效后十日内汇入本院诉讼费账户（账户详情见本判决所附《当事人须知》中诉讼费用之账户）。逾期不交，本院将移交执行部门强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  陈静超二〇二一年三月三十日书记员  李文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十四条具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金：（一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认；（二）被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致；（三）被保险人对第三者应负的赔偿责任能够确定的其他情形。前款规定的情形下，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。