北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初23758号原告：吕月团，女，1947年10月25日出生，汉族，原北京汽车零件厂退休职工，住北京市东城区。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：王志启，男，北京大学人民医院医师。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告吕月团与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕月团、被告人民医院的委托诉讼代理人王志启、崔振德到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。吕月团向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿医疗费22264.54元、误工费10000元、护理费18880元、住院伙食补助费1250元、交通费3380元、病历复印费416.6元、咨询费500元、丧葬费53082元、死亡赔偿金1476980元、营养费1250元、精神损害抚慰金100000元，诉讼费、鉴定费、咨询费由被告承担。以上费用要求被告按全额赔偿。事实和理由：患者王雅蓉，殁年42岁，2016年1月因阴道不规律出血于分别于北京大学第一医院、首都医科大学附属北京妇产医院检查，诊断为子宫内膜癌，2016年2月29日就诊于被告处，门诊收治患者入院。3月4日手术腹腔镜下全子宫切除术。双附件切除、前哨淋巴结切除、腹膜后结淋巴结切除术，术后第三天即拔掉引流管，让患者自行吸收。术后一周即让出院，没有安排化疗。3月24日患者复诊，检查出患者阴道断端小结节，包块待查，盆腔积液，医生只开了一瓶孕酮，没有做其他检查。4月21日、4月28日患者复诊，被告均回复盆腔积液没有问题，只简单开了一些消炎药。5月2日，患者急诊查腹部B超，5月3日门诊以“术后复发腹水”，收治入院。5月3日至5月6日，患者入院后被告只是做了检查项目，怀疑患者子宫体内恶性肿瘤（术后复发？），未采取任何治疗措施，患者腹疼难忍，无奈出院，到其他医院处寻求治疗。2016年5月7日患者至肿瘤医院诊治，肿瘤医院给予患者引流腹水治疗，输营养液，病情得到缓解。5月10日，被告通知患者入老院化疗治疗，5月11日，患者放腹水，被告本欲用白介素，后不知什么原因没有使用。之后，告知患者钾高，给患者每半小时抽一次血查急诊八项，八小时内共十六次抽血化验，没有采取其他治疗手段。5月14日，患者虚脱，被告将患者从老院转到新院心脏重症监护室，经治疗，患者状况平稳。5月15日，被告在未通知患者及家属情况下，将患者转往妇科重症监护室，治疗措施仅仅是放腹水。17日上午，患者能正常吃喝情况下，被告给患者插胃管，晚上，值班医生告知家属，患者感到憋气的厉害。18日下午家属看望患者，患者高烧，随后去世，居民死亡医学证明（推断）书上死亡原因“子宫内膜癌”。原告认为，患者的死亡原因是由于医方未尽到全面医疗义务，误诊、误治、延误治疗、手术方式、手术操作等治疗方案均不当、治疗措施、治疗方案、急救手段均不合理等多项严重过错导致。此外，被告篡改、伪造病历导致诊疗过程记载矛盾，故请求法院维护原告合法权益，判决被告承担全部责任。人民医院辩称：我方对患者王雅蓉的治疗符合规范，手术切除范围合理。患者术后复发住院后，我院考虑放腹水会造成蛋白大量丢失，患者因为要求化疗不同意手术，所以办理第二次出院时。患者手术后去世，是自身病情所致。我院诊疗符合规范，病历记录客观真实。我院在诉讼中申请专家评议，对认定我院诊疗过错承担次要责任的观点不认同。综上不同意承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：原告系王雅蓉之母，原告之夫已去世。户口簿记载王雅蓉婚姻状况为“离异，无子女”。病历摘要：王雅蓉（1973年8月5日出生），因“阴道不规则出血半年余”，于2016年2月29日住入人民医院妇科。辅助检查情况：2016年1月21日，北京大学第一医院彩超：子宫内膜增厚，回声不均，内膜病变不除外。2016年1月27日，北京大学第一医院病理：考虑为子宫内膜样腺癌（中分化）浸润。入院诊断：子宫内膜样腺癌，2型糖尿病，高脂血症。3月2日病理科会诊：（宫腔）子宫内膜刮除标本：可见异型腺体浸润，部分呈实性巢片分布，细胞异型明显，结合临床及免疫组化染色结果，符合子宫内膜样腺癌（Ⅱ-Ⅲ级）。核磁会诊：符合子宫内膜癌，考虑为Ib期可能性大，请结合临床进一步检查。3月4日行腹腔镜下全子宫切除术、双附件切除、前哨淋巴结切除、腹膜后淋巴结切除术。术后第二日患者一般情况好，精神可，腹腔引流量230ml，予拔除导尿管。术后第三日腹腔引流量240ml，3月8日拔除腹腔引流管，病理诊断：子宫内膜样腺癌（Ⅱ级），肿瘤伴坏死，大小约5.3×5.2×2.5cm，侵至子宫下段，呈外生性生长方式，局灶侵及肌层1/2，脉管内未见癌细栓，周围增生期内膜：子宫颈未见癌侵犯，（左、右）附件未见癌侵犯，（左、右）宫旁未见癌侵犯。所有前哨淋巴结未见癌侵犯。免疫组化染色结果：ER（+），PR（+），Ki-67（50％+），p53（-）。3月11日出院，出院诊断：子宫内膜样腺癌（IAG2），2型糖尿病，高脂血症。出院医嘱：注意休息，若发热、出现及时就诊，出院后口服醋酸甲羟孕酮250mgQD，不少于1年，定期门诊复查：出院后，患者于3月24日因下腹痛就诊，彩超提示：阴遒断端上方实性低回声包块1.22×O.8×0.9cm，RI0.58，盆腔游离积液2.0-2.6cm，给予甲羟孕酮口服。4月21日、4月28日复诊，考虑腹腔炎症不除外，给予甲羟孕酮、消炎药治疗。第2次住院情况，5月3日，患者因“子宫内膜癌术后2月，腹胀半月，加重3天”超声提示：术后复发，腹水。腹部平片：未见明确异常。入院诊断：子宫内膜癌（术后复发？），2型糖尿病，高脂血症。5月4日联合查房，考虑不除外子宫内膜癌术后复发，建议完善盆腔核磁及CT或PET/CT检查，可手术治疗，行最大限度的减瘤，进行化疗等辅助治疗。5月5日复查妇科B超，并进行穿刺定位。5月6日患者及家属要求出院化疗，遂出院。5月7日患者在其他医院行腹腔穿刺留置引流管，引流腹水1000ml/日，共引流3000ml。5月10日，患者因“子宫内膜癌I期G2术后2个月，腹胀20天，要求化疗”第三次住入人民医院。入院诊断：子宫内膜恶性肿瘤（子宫内膜样腺癌I期G2术后），2型糖尿病，高脂血症，腹水。全血细胞分析：白细胞10.75×109/L，中性粒细胞百分比86.9％，血红蛋白105g/L，红细胞压积30.7％，血小板计数906×1O9/L。心电图：窦性心动过速。上级医师查房嘱：今日夹闭腹腔引流管，注意出入量，加强营养，待化验结果完善，择期化疗，留置PICC。今日12时35分血小板计数报危急值，考虑血小板增多症，给予速碧林0.6m1皮下注射，1次/日；共3日。5月11日10时23分生化回报危急值：血钾6.19mm01/L，血钠119mmol/L。患者小便7-8次，每次尿量少于100m1，复查急诊八项，严密观察患者病情变化，开放腹腔引流管，引出淡血性液体。待化验结果完善，择期化疗。5月11日14时9分抢救记录，抢救时间：12时45分，抢救地点：43病房7床床旁，补充诊断：高钾血症，低钠血症。重症医学科会诊意见：不除外因血小板过高引起血钾高。立即建立静脉液路，给予呋塞米、葡萄糖酸钙、葡萄糖、优泌林等药物治疗，严密观察患者病情变化。5月12日患者一般情况较前好转，高钾血症已纠正，拟行TC方案化疗，伯尔定600mg今日腹腔注射，紫素24Omg明日静脉化疗。5月12日放腹水2000m1，淡血性，伯尔定600mg经腹腔引流管静点，夹闭腹腔引流管24小时。5月13日夹闭腹腔引流管够24小时后开放，给予紫素24Omg静脉化疗。5月14日患者尿量约300m1，考虑休克，将其转入新院6C重症监护室，给予监测生命体征、补液、抑酸、抗炎、输血等治疗。5月15日副主任查房，患者妇科恶性肿瘤术后复发，大量血性腹腔积液难以纠正，循环不稳定，病情仍在恶化，目前患者心率偏快，血压偏低，考虑有效循环血量不足，大量补充蛋白，补液，控制出入量，维持水电解质平衡。5月17日21时30分患者喘憋明显，四肢皮肤湿冷，监测呼吸频率50次/分，心率140-150次/分，SPO29l％，血压波动在90-110/56-66mmHg。给予气管插管呼吸机辅助呼吸，给予补液、升压、镇静等治疗。5月18日17时患者病情恶化，17时30分经抢救无效死亡。死亡诊断：子宫内膜癌，2型糖尿病，高脂血症，癌性腹水。原告出示的就医费用，包括三次在被告医院住院费用扣除医保实时结算后，自付金额为24003.37元。原告出示的交通费票据，均为公交一卡通充值发票，金额共计2320元。诉讼中，原告申请司法鉴定，本院于2017年1月6日，委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，后原告表示对病历真实性不认可，认为医方对住院病历中进行篡改，拒不同意进行鉴定。本院就原告提出的病历真实性、规范性的问题先后委托法大法庭科学技术鉴定研究所以及北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，以上鉴定单位分别以“我所未开展病历真实性、规范性”的鉴定项目及“超出司法鉴定评价范畴”为由不予受理。后本院针对双方争议的诊疗焦点问题，依职权向北京医学会进行咨询。2019年12月4日，北京医学会给予专家咨询意见，其分析说明如下：（一）……根据病历记载的客观检查结果及会诊意见综合分析，医方于3月4日行腹腔镜下全子宫切除术、双附件切除、前哨淋巴结切除、腹膜后淋巴结切除术，手术指征明确，符合诊疗常规，手术方案正确，术中前哨淋巴结、腹膜后淋巴结清扫充分。术后诊断子宫内膜样腺癌（IAG2），肿瘤分期正确。（二）患者3月24日因下腹部疼痛复查，超声检查发现阴道断端上方实性低回声包块1.22×0.8×O.9cm，R10.58，盆腔游离积液2.0-2.6cm。此时患者存在盆腔包块，盆腔积液量不大，医方考虑患者存在盆腔炎症，给予抗炎治疗，符合妇科诊疗常规。患者第一次出院时，出院医嘱：出院后口服醋酸甲羟孕酮250mgQD，不少于1年。术后长期口服醋酸甲羟孕酮，是预防子宫内膜样腺癌术后复发常规方法，患者3月24日复诊时，医方给予口服醋酸甲羟孕酮符合诊疗常规。（三）3月4日术中前哨淋巴结、腹膜后淋巴结清扫充分。（四）化疗期间，曾出现过引流管脱落，事后再次给予了腹腔置管，没有耽误治疗。（五）白介素是免疫调节剂，可增强患者的免疫功能，是子宫内膜样腺癌术后的辅助治疗措施之一。医方拟用白介素，因患者心率快，已不适合使用白介素。（六）患者在重症病房期间医方不存在诊疗延误的行为。（七）医方在对患者的诊治过程中存在以下过错：1.患者第三次住院期间，在未对患者腹水进行细胞学定性检查的情况下，考虑癌性腹水依据不充分，进而化疗指征不充分。2.患者第三次入院时，电解质紊乱未完全纠正的情况下，给予化疗时机不适当。（八）医方上述过错行为与患者死亡之间存在一定的因果关系。患者第二次住院期间，医方考虑不除外子宫内膜癌术后复发，建议患者完善盆腔核磁、CT、PETCT等检查，但患者及其家属要求出院化疗。患者第三次住院时电解质严重紊乱，病情危重，进展迅速。综合分析，医方上述过错行为在患者死亡的原因力大小为次要作用。人民医院对咨询意见存在异议，申请书面补充质询，专家组给予回复如下：一、患者为子宫内膜癌患者，同时患有糖尿病及高脂血症，术前诊断明确，术后短时间内出现盆腔阴道断端实性包块，伴CAl25升高及血性腹水，诊断子宫内膜癌复发成立，如能提供腹水细胞学诊断将更加完美。二、患者子宫内膜癌复发，多发包块、大量腹水，采用化疗的方案可行。患者火量腹水无法控制，及时应用化疗可能会起到疗效，恢者充分评估患者情况无禁忌症后可以及时化疗。但该患者在高钾血症刚刚纠正，低钠、低氯血症尚未治愈，可以观察几日后开始化疗，即刻开始化疗存在瑕疵。三、文献报道Ⅰ-Ⅱ期子宫内膜腺癌的生存率一般较好，复发转移率在5％-18％之间，高级别子宫内膜样癌、浆液性癌、未分化癌、癌肉瘤等高危病例的复发率较高．该患者肿瘤包块大伴有糖尿病均为不利因素，术后复发早，进展快，腹水难以控制，提示病情危重，抢救失败死亡为疾病本身所致。原告对该咨询意见亦有异议，经本院释明，同意启动医疗损害责任鉴定，本院于2020年10月22日，委托北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所鉴定，2020年10月27日，该鉴定单位作出“贵院委托鉴定事项超出我机构鉴定业务范围”为由，不予受理。2020年11月13日，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，2020年11月23日，该鉴定单位以“医疗行为具有相当复杂疑难性，我中心技术能力有限，难以完成鉴定工作”为由不予受理。2020年12月7日，本院委托北京华夏物证鉴定中心鉴定，2020年12月11日，该鉴定单位以“根据现有材料，本中心难以准确判断患者王雅蓉的死亡原因，完成该案委托鉴定事宜超出了本中心的鉴定能力”为由，不予受理。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案诉讼中，原告坚持认定被告的病历不真实，本院向两家司法鉴定机构委托对病历客观性进行鉴定，均因“不属于鉴定事项”被退回。本院为查明争议焦点内容，依职权向北京医学会进行咨询，专家组审查送检病历材料后，作出回复意见，认定医方第三次诊疗存在不足，应承担相应责任。咨询函送达后，原告对于责任比例不认可，要求进行司法鉴定，本院四次委托司法鉴定后，均因各种原因不予受理。故专业咨询意见应当作为本案查明事实的重要证据，予以采纳。咨询意见认定医方对王雅蓉采取的手术术式正确，术后采用孕酮行针对性治疗符合常规的观点，本院予以采纳。王雅蓉在首次手术后病理：自动内膜样腺癌（Ⅱ），肿瘤伴坏死，脉管内未见明确癌栓，周围增生期子宫内膜；子宫颈未见癌侵犯，附件未见癌侵犯宫旁未见癌侵犯。淋巴结未见癌侵犯，免疫组化正常。说明手术切除范围得当。但患者在术后1个月及出险轻微腹胀，第二次入院3天前已腹胀加重，无法进食，医方考虑子宫内膜癌（复发？）5月4日，病程记录讨论，根据患者情况考虑不除外子宫内膜腺癌术后复发，建议完善检查后行手术治疗，行最大幅度减瘤，进行化疗等辅助治疗，因患者及家属要求出院，未予手术。第三次入院后，患者病情发展迅速，存在高钾/低钠血症和血小板异常增高的高危因素，且化疗药物对其肿瘤效果不明显，腹水持续增多，影响心肺功能。因抢救无效死亡，咨询意见认为在未对患者腹水进行细胞学定性检查的情况下，考虑癌性腹水依据不充分，进而化疗指征不充分，电解质紊乱未完全纠正的情况下，给予化疗时机不适当，以上分析意见，本院予以采纳，但本院认为患者病情发展迅速，且在第2次住院时未接受医方建议，行减瘤手术，错过有效窗口期。因此，医方化疗时机掌握不当与患者死亡后果参与度并无明确。本院考虑医方对于王雅蓉的死亡后果按20%的责任比例赔偿。原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，本院考虑医方仅对患者第三次诊疗过程中存在医疗过错，因此应以患者第三次入院时起计算，对于患者前期治疗支付的相关费用不需赔偿。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，其最后一次住院共计8天，住院伙食费用为400元。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，本院考虑患者王雅蓉住院时因糖尿病需进食糖尿病餐，在病情危及后已无必要行营养支持，以营养液维持，故该项请求本院不予支持。原告要求赔偿误工费的诉讼请求，原告未提交因住院发生扣发工资的证据，本院不予支持。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，护理费按每日150元计算，共计8日，超过部分不予支持。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，王雅蓉最后一次入院到离世，并未使用交通工具转诊，考虑家属在其病重期间的交通费用支出以及办理丧葬事宜期间支付的交通费，酌定交通费为500元。原告要求赔偿病历复印费的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。原告要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，考虑患者死亡后果以及被告治疗中的过错，本院酌定为20000元。原告要求赔偿咨询费的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告北京大学人民医院赔偿原告吕月团医疗费2501.83元、住院伙食补助费80元、护理费240元、交通费100元、死亡赔偿金295396元、丧葬费10616.4元、精神损害抚慰金20000元。二、驳回原告吕月团其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9996元，由原告吕月团负担8048元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担1948元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 员  林 涛二〇二一年三月二十四日法官助理  卢 震书 记 员  戴 琪书 记 员  苏晓明