北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初8812号原告:李××，男，1968年4月2日出生，汉族，国家税务总局青龙满族自治县税务局职员，住河北省秦皇岛市海港区。委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告李××与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。户传朝、杨丹、崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李××向本院提出诉讼请求：判决人民医院赔偿李××医疗费15481.46元、住院伙食补助费2040元、营养费9600元、误工费20320.8元、护理费9600元、交通费1068.2元、住宿费3493.2元、残疾赔偿金236316.8元、残疾辅助器具费3244.3元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费23450元（以上费用除精神损害抚慰金、鉴定费外均已按照40%比例计算赔偿金额）。事实和理由：2017年9月，李××因患膀胱癌在人民医院处泌尿外科住院治疗，9月11日，人民医院给李××行腹腔镜下盆腔淋巴结根治性切除术+腹腔镜下膀胱根治性切除术+膀胱镜检查+回肠原位膀胱术，并且说术后两周可以出院，术后告知家属一切顺利。术后，李××持续发烧多日，并且出现腹泻，撤掉尿管后，小便里出现粪渣，李××向主管医生反映该症状，人民医院9月30日给李××做膀胱造影检查，结论是膀胱直肠瘘，由于手术失误造成的直肠损伤从而导致肠瘘。2017年10月4日人民医院安排李××做了横结肠造口手术，将大便改道，外置肠造口袋。术后告知李××经膀胱镜检查膀胱直肠瘘是1.2厘米，手术顺利，给予输液抗感染治疗。2017年10月15日，人民医院安排李××出院。2018年2月27日，李××按照医嘱复诊入院，人民医院欲行膀胱直肠瘘修复方案，经体检，人民医院建议李××回家休养促进直肠愈合。2018年3月29日，李××按照医嘱复诊，人民医院安排入院，于4月3日行膀胱直肠瘘修补术。术后告知手术顺利，予抗炎补液治疗。4月8日李××出院，留置尿管。5月3日，李××撤掉尿管后发现肛门排尿，结肠造瘘便带里也有排尿，联系人民医院的主管医生，告知手术没有修补成功，目前没有别的办法，建议维持结肠造口现状，不建议手术。这样，李××只能终身带着外置肠造口袋生活，不能自主排便。李××认为，出现这种情况的原因是由于医方未尽到全面医疗义务、手术方式、手术操作等治疗方案均不当，治疗措施、治疗方案均不合理等多项严重过错导致。李××因膀胱癌入人民医院处治疗，人民医院行腹腔镜下盆腔淋巴结根治性切除术+腹腔镜下膀胱根治性切除术+膀胱镜检查+回肠原位膀胱术，正常情况下李××可以两周出院，过着正常人的生活，但因人民医院手术操作粗暴、手术视野分离不清、操作不严格按照手术规程，导致手术失败，致使李××出现膀胱直肠瘘，虽经手术修补，但仍失败，已经构成严重残疾；且导致李××只能终身带着外置肠造口袋生活。医院的严重过错导致李××终身不能过正常人的生活，每天要多次清理粪便，夜间11-12点间排便较多，要处理完才能睡觉，也休息不好睡眠差，生活质量明显下降。今后，需要家属长期协助更换便袋，以及其他残疾器具辅助费的支付，加重了家庭经济负担，同时，出行、社交活动都不方便，给李××身心造成较大伤害。综上所述，李××提起本案诉讼。人民医院辩称：人民医院对李××的诊疗行为符合医疗常规，不存在过错。在术前人民医院已经对李××履行的相关告知义务，手术方式亦为最佳。膀胱根治切除及回肠原位膀胱术是泌尿外科最为复杂的手术之一，围术期并发症较多，手术中人民医院已经尽到了谨慎注意义务，术后会诊及时且采取了相关措施，手术是成功的，李××目前出现的状况，属于不可避免的手术并发症。综上，不同意李××的诉讼请求。如果法院认定人民医院承担赔偿责任，则针对李××的具体诉讼请求，人民医院认为：李××主张的40%赔偿比例过高；对医疗费、住院伙食补助费、交通费金额无异议；营养费没有实际支出的证据，故不认可；护理期认可69天，在住院期间也不可能让亲属在医院护理，需要申请医院的护工，护理费标准认可120元/天；住宿费不认可；残疾赔偿金计算方式无异议；辅助器具费同意按照票据金额计算；精神损害抚慰金数额过高。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：根据人民医院相关病历记载，李××因“间断肉眼血尿9月，经尿道膀胱肿瘤电切术后9天”于2017年9月7日至人民医院住院治疗。既往史：痔疮术后30余年。查体：生命体征平稳。全腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明显腹部包块，双侧肾区无隆起及凹陷。双肾肋下未及，双肾区无压痛，双侧输尿管走行区无明显压痛；双肾区无叩痛；膀胱区叩诊鼓音；外生殖器未见明显异常。辅助检查：膀胱肿物病理结果（秦皇岛军工医院，2017-09-01）（膀胱）尿路上皮癌Ⅲ-Ⅳ级，脉管可见癌栓，侵及肌层。人民医院病理会诊：送检秦皇岛军工医院病理切片20171180，HE染色X3：（膀胱）粘膜活检组织：高级别浸润性尿路上皮癌，部分伴有鳞状分化。泌尿系CT：膀胱充盈尚可，膀胱右侧壁及部分左侧壁局限性增厚，最厚处约0.7cm，浆膜面略显毛糙，增强扫描粘膜面轻度强化。印象：膀胱右侧壁及部分左侧壁增厚，考虑膀胱癌治疗后改变。术前主要诊断：膀胱癌（高级别尿路上皮癌）。患者膀胱癌诊断明确，外院病理提示已肌层浸润，有膀胱根治性切除手术适应征，术前检查未见手术禁忌，于2017年9月11日在全麻下行纤维膀胱镜检+腹腔镜下膀胱根治性切除+盆腔淋巴结清扫+回肠原位新膀胱术，手术过程顺利，术中出血250m1，术后安返病房，予吸氧、心电监护、补液、抑酸、肠外营养治疗。术后病理回报：膀胱及前列腺切除标本：肿物部分已先行切除，可见高级别尿路上皮癌，局灶侵及粘膜下层，前列腺、精囊腺及双侧输精管断端未见癌侵犯。（左、右输尿管断端）未见癌。（左、右侧髂窝）淋巴结未见癌转移（0/8、0/4）。术后患者出现“腹泻”症状，并于进食后尿中出现食物残渣，膀胱造影明确回肠原位新膀胱直肠瘘诊断。为降低严重感染危险并促进瘘口愈合，于2017年10月4日在全麻下行膀胱镜检查+横结肠造口术。术后患者恢复顺利，体用抗生素后体温平稳，进食正常。2017年10月16日出院。出院诊断：1.膀胱癌（高级别尿路上皮癌）；2.膀胱直肠瘘（回肠原位新膀胱直肠瘘）；3.泌尿系感染；4.膀胱肿瘤电切术后；5.混合痔术后；6.肝囊肿。出院医嘱：1、定期更换结肠造口袋；2、3月后门诊复诊，根据恢复情况拟定进一步治疗计划；3、择期拆除结肠造口油纱；4、如有不适即时就诊。上述2017年9月11日“腹腔镜下盆腔淋巴结根治性切除术+腹腔镜下膀胱根治性切除术+回肠代膀胱术+膀胱镜检查”手术记录：术前诊断：膀胱癌（高级别浸润性尿路上皮癌）。术后诊断：膀胱癌（高级别浸润性尿路上皮癌）。麻醉：全麻。术前简历：患者李××，男，49岁，因“间断肉眼血尿9月，经尿道膀胱肿瘤电切术后9天”于2017-09-07收入院。既往史、个人史、家族史：痔疮术后30余年。膀胱镜检病理结果（秦皇岛军工医院，2017-09-01）（膀胱）尿路上皮癌Ⅲ-Ⅳ级，脉管可见癌栓，侵及肌层。术前主要诊断：膀胱癌（高级别浸润性尿路上皮癌）。患者膀胱癌诊断明确，外院病理提示肿瘤侵犯肌层，有膀胱根治性切除手术适应征，入院后完善相关检查，未见明确手术禁忌，于今日在全麻下行纤维膀胱镜检+腹腔镜下膀胱根治性切除+盆腔淋巴结清扫+回肠原位膀胱术。手术步骤：麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒铺无菌单，置入70°膀胱镜，提示前尿道稍狭窄，膀胱容量正常，膀胱内尿液黄色、清亮，膀胱两侧壁可见多发前次手术创面，创面环周粘膜水肿、隆起。双侧输尿管开口位置正常，喷尿正常，未见喷血。膀胱三角区未见明显异常。前列腺两侧叶及前叶向尿道内略突出，前列腺部尿道呈圆形，通畅。全程尿道粘膜未见明显异常。患者改为头低脚高平卧位，常规消毒铺无菌单。取脐上3cm切口，长约3mm，Veress针制备气腹，于腹直肌两侧脐水平放置10mm及12mmTrocar各一，于下腹左右侧方放置5cmTrocar各1。进镜观察：患者乙状结肠及末端回肠与腹壁粘连，松解肠管和腹壁粘连，无肠管损伤及出血。用肠钳将盆腔肠管往上牵拉显露盆腔脏器，于右侧内环口下方切开腹膜，显露右侧髂外血管、输尿管及闭孔神经，探查可见多发淋巴结，行右髂血管及闭孔淋巴结清扫。同法显露左侧髂外血管、输尿管及闭孔神经，探查亦可见肿大淋巴结，行左髂血管及闭孔淋巴结清扫。游离左、右输精管，以超声刀将其横断。游离双侧输尿管，在近膀胱处离断。术中探查双侧输尿管均无积水。钝、锐交替游离膀胱顶部、后壁并暴露精囊，而后游离膀胱前壁及两侧壁疏松组织，显露前列腺腹侧。切开两侧盆筋膜，并将盆筋膜切口向远端扩大，暴露前列腺尖部，以超声刀切断前列腺悬韧带，1/0可吸收缝线双重缝扎阴茎背深静脉复合体后将其离断。于膀后方紧贴精囊游离，于两侧精囊之间横向切开狄氏筋膜，分离并结扎膀胱侧后方及前列腺侧后方的包膜血管，逐渐分离至前列腺尖部。紧靠前列腺尖部剪断尿道（尿道外括约肌近端约0.5cm处），完整切除膀胱及前列腺。取下腹正中长约10cm切口，依次切开切口各层达腹腔，自切口取出膀胱及前列腺标本。距回盲部20cm根据血管弓量取45cm回肠，常规处理系膜后，将回肠端端吻合。量取的肠管在对系膜缘切开40cm，以1/0可吸收线U型缝合肠管，U型肠管的底部刺孔0.8cm。左右输尿管内置8F单J管后分别与回肠吻合，单J管经肠管侧壁经5mmTrocar孔自皮肤引出。新膀胱内留置膀胱造瘘管，经脐上Trocar孔引出。用2/0可吸收线封闭回肠段的一端。F20气囊尿管置入尿道，通过U型肠管的底部刺孔进入新膀胱，以0＃5/8可吸收缝线分别通过5、7点进针后行逆时针及顺时针连续缝合，于12点处打结合拢，将新膀胱与前列腺部尿道吻合。尿管气囊注水30ml。盆腔术野填塞可吸收止血材料，确认无活动性出血后，留置盆腔引流管及腹腔引流管各一根，并自腹壁引出。清点器械纱布无误后缝合切口各层，术毕。手术过程顺利，术中出血约250m1。术后病人安返病房，予输液抗感染治疗。切除标本经家属过目后送病理检查。上述2017年10月4日“膀胱镜检查+横结肠造口术”手术记录：术前诊断：回肠原位新膀胱-直肠瘘。术后诊断：回肠原位新膀胱-直肠瘘。麻醉：全麻。术前简历：患者李××，男，49岁，因“间断肉眼血尿9月，经尿道膀胱肿瘤电切术后9天”于2017-09-07收入院。术前膀胱诊断明确，于2017-9-11在全麻下行纤维膀胱镜检+腹腔镜下膀胱根治性切除+盆腔淋巴结清扫+回肠原位新膀胱术，术中出血250m1。术后患者出现持续“腹泻”及低热症状，并诉进食普食后尿中出现食物残渣。遂于2017-9-30行膀胱造影，确诊为回肠原位新膀胱-直肠瘘，今日在全麻下行膀胱镜检查+横结肠造口术。手术步骤：麻醉成功后，患者先取截石位，常规消毒铺无菌单。置入70°膀胱镜，提示：膀胱镜进镜顺利，新膀胱可充盈，腔内可见絮状粘液。双侧输尿管口不能视及。新膀胱尿道吻合口处可见可吸收缝线，其近端可见一瘘口，椭圆形，长径约1.2cm，与直肠相通。尿道未见明显异常。撤镜后留置20F尿管。患者改为平卧位，常规消毒铺巾。取脐左上横行切口，长约7cm，逐层切开皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘及腹膜进入腹腔，切开大网膜，确认横结肠位置后，以超声刀离断胃结肠韧带，将横结肠牵引出腹腔外。确认无明显出血后将网膜及系膜组织还纳腹腔。以1#可吸收缝线采用间断缝合的方式将造口段结肠固定于腹直肌鞘，另以2/0丝线缩小切口，避免出现腹腔内容物于造口旁疝出。再以4/0可吸收缝线将皮肤与结肠浆肌层间断缝合，外覆油纱，系结打紧，以免肠内容物污染切口。沿横结肠长轴纵行全层切开造瘘段肠管，并分别探查近、远端肠腔，提示通畅。创缘严密止血，外罩肠造口袋，术毕。手术过程顺利，术中出血量约10ml，麻醉效果好。术后患者安返病房，予输液抗感染治疗，继观病情变化。2018年2月27日，李××主因“膀胱癌术后发现原位新膀胱直肠瘘5个月”再次至人民医院住院治疗。患者5个月前因“膀胱癌”于我院在全麻下行腹腔镜下膀胱根治性切除+盆腔淋巴结清扫+回肠原位新膀胱术，手术过程顺利，术中出血250ml。术后病理回报：膀胱及前列腺切除标本：肿物部分已先行切除，可见高级别尿路上皮癌，局灶侵及粘膜下层，前列腺、精囊腺及双侧输精管断端未见癌侵犯。（左、右输尿管断端）未见癌。（左、右侧髂窝）淋巴结未见癌转移（0/8、0/4）。术后患者出现“腹泻”症状，并于进食后尿中出现食物残渣，膀胱造影明确回肠原位新膀胱直肠瘘诊断。为降低严重感染危险并促进瘘口愈合，于2017年10月4日在全麻下行横结肠造口术。术后患者病情平稳并顺利出院。此次为行复查收住入院。入院后予以完善常规检查，血常规、生化、凝血分析未见明显异常。胸部X线检查：双下肺纹理稍重，对比2017-9-19片未见著变。心电图检查未见明显异常。患者近期横结肠造口及肛门排尿均较前减少，经上级医师查房，建议继续密切观察，准许出院。2018年3月1日出院。出院诊断：1.膀胱癌根治术后（回肠原位膀胱术后）；2.膀胱直肠瘘；3.混合痔术后。出院医嘱：1、注意休息；2、3月后门诊复诊，并拟定进一步治疗。2018年3月29日，李××主因“膀胱癌术后发现原位新膀胱直肠瘘5个月余拟行进一步治疗”再次至人民医院住院治疗。患者5个月前因“膀胱癌”于我院在全麻下行腹腔镜下膀胱根治性切除+盆腔淋巴结清扫+回肠原位新膀胱术，手术过程顺利，术中出血250m1。术后病理回报：膀胱及前列腺切除标本：可见高级别尿路上皮癌，局灶侵及粘膜下层，前列腺、精囊腺及双侧输精管断端未见癌侵犯。（左、右输尿管断端）未见癌。（左、右侧髂窝）淋巴结未见癌转移（0/8、0/4）。术后患者出现“腹泻”症状，并于进食后尿中出现食物残渣，膀胱造影明确回肠原位新膀胱直肠瘘诊断。为降低严重感染危险并促进瘘口愈合，于2017年10月4日在全麻下行横结肠造口术。目前患者仍存在间断横结肠造口及肛门排尿，为行进一步治疗收住院。入院后完善实验室检查未见明显异常，诊断膀胱直肠瘘明确，为改善生活质量，行经直肠行回肠新膀胱直肠瘘修补术，已向患者详细交代手术失败并造成膀胱直肠瘘较目前进一步加重可能性，患者表示接受失败可能性。遂于2018年4月3日在腰麻下行经直肠膀胱直肠瘘修补术，手术顺利，术后安返病房，予以心电监护及适当补液、止痛、止吐、抗感染治疗。现患者术后恢复可，体温正常，留置尿管通畅，色清。正常进食，结肠造瘘通畅。目前尚无肛门排尿、造瘘口排尿症状，经上级医师批准，准予出院。出院诊断：1.膀胱癌根治术后（回肠原位膀胱术后）；2.膀胱直肠瘘；3.混合痔术后。出院医嘱：出院后注意休息，适当活动；按时服用抗生素；1周后复查，如有不适，及时就诊。上述2018年4月3日“膀胱修补术+直肠瘘修补术”手术记录：术前诊断：回肠原位新膀胱-直肠瘘膀胱癌根治术后（回肠原位膀胱术后）。术后诊断：回肠原位新膀胱-直肠瘘膀胱癌根治术后（回肠原位膀胱术后）。麻醉：全麻。术前简历：患者李××，男，49岁，满族，已婚，因“膀胱癌术后发现原位新膀胱直肠瘘5月余”于2018-03-29收住入院。目前患者仍存在间断横结肠造口及肛门排尿，回肠原位新膀胱-直肠瘘诊断明确，已完善术前准备，遂于今日在腰麻下行经直肠回肠原位新膀胱-直肠瘘修补术。手术步骤：麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，常规消毒铺无菌单。充分扩肛后置入肛管镜，于直肠前壁距肛门齿状线约5cm处可见一瘘口，直径约4mm。经此瘘口置入14F巴氏尿管，注水5m1充盈气囊，牵引后环形切除瘘口处瘢痕组织，并以组织剪沿回肠原位膀胱壁与直肠壁间层面呈放射状向四周钝锐交替分离，分离宽度约1.5cm。充分游离后，以0#5/8可吸收缝线分别连续缝合回肠原位新膀胱壁及直肠壁，两层的缝合方向相互垂直呈“十”字状。缝合完毕后新膀胱内注水150ml，未见明显渗漏。局部填塞无菌纱布压迫止血，术毕。手术顺利，出血量极少，术后患者安返病房，予抗炎补液治疗。本案中，李××主张人民医院在对其进行诊疗过程中存在过错，过错诊疗行为与李××膀胱直肠瘘等损害后果之间存在因果关系。人民医院不认可李××的事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定，李××申请就“人民医院对其诊疗行为是否存在过错；如存在过错，则过错诊疗行为与李××主张的损害后果之间有无因果关系及其原因力大小；李××伤情是否构成伤残及具体伤残等级；李××后续治疗费及残疾辅助器具费；李××伤情所需误工期、护理期、营养期”等事项进行司法鉴定。经双方当事人共同选择，本院依法委托北京中正司法鉴定所开展上述事项的司法鉴定工作。北京中正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认定：（一）人民医院在对李××的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分；2.第一次手术术中未尽谨慎注意义务，未见对直肠前壁分离与保护的相关记录，不排除当时即有此部位直肠损伤的可能；3.第一次手术术后会诊不及时；4.第一次手术术后检查不及时、不完善。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项与李××的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）李××的伤残等级属七级。（四）李××的护理期限可考虑为69～120日。（五）李××的营养期限可考虑为123～240日。（六）李××的误工期可考虑为123-180日。（七）李××目前暂无特殊后续治疗，如直肠瘘再次出现瘘口，可予相应治疗，出现感染时应给予相应抗菌药物治疗。（八）李××现长期戴便带，需定期更换，具体更换次数及费用建议实际发生为准。如康复期间已发生，以实际发生为准，如尿不湿、纸尿裤等。上述司法鉴定意见书就人民医院对李××的诊疗行为分析评价如下：1.关于告知义务的分析：《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，医方在为患者实施手术前告知了手术名称、手术目的及相关手术风险，应视为医方尽到了告知义务，但未告知目前治疗膀胱肿瘤的几种替代治疗方案，如全膀胱切除术、TURBt等，让患者充分选择，仅在告知可能术中改变的几种手术方式，在最初选择时未进行告知，另，在结肠造口手术中也未告知其他替代治疗方案，视为医方告知不充分。2.关于医方诊疗过程的分析：《临床诊疗指南泌尿外科分册》膀胱癌：【临床表现】1.血尿为首发症状…2.下尿路症状：如尿频、尿急和尿痛等刺激症状…3.肿瘤较大导致膀胱出口梗阻…4.患者若有一侧或双侧的肾区酸痛…5.膀胱癌晚期症状有明显消瘦，贫血，恶液质，远处转移等表现。…。【诊断要点】1.详细询问病史…2.详尽的体格检查…3.尿液常规检查：可了解血尿的程度，有无下尿路感染的证据。尿三杯试验有助于判断血尿的发生部位。4.尿脱落细胞学检查：尿细胞学检查对G3级肿瘤具有很高的敏感性，达到80%-95%，但对G1和G2级肿瘤的敏感性则下降，但由于本方法简洁方便。目前仍为临床膀胱癌诊断和术后随访的重要方法。5.流式细胞术（FCM）：可分析细胞核酸含量、DNA含量以及DNA倍体评价肿瘤的恶性程度，结合细胞图像分析仪可提高膀胱癌的诊断率，目前主要用于实验研究。6.超声诊断：为简便易行的无创性检查，已成为血尿患者常规检查项目。超声检查可以观察肿瘤的部位，大小和数目，同时还可了解肾脏和输尿管有无积水或占位性病变等，但对判定肿瘤的浸润深度和范围、了解盆腔淋巴结情况不如CT和MRI准确。7.IVU…8.膀胱镜+活检病理检查：是诊断膀胱癌的金标准。通过膀胱镜可直接观察膀胱黏膜的情况…9.CT和MRI可以确定肿瘤大小和浸润深度，并评估盆腔淋巴结转移情况，CT和MRI主要用于浸润癌的诊断，表浅性膀胱癌无需进行此项检查。10.膀胱肿瘤标记物检查…。【治疗方案及原则】1.表浅性膀胱癌主要是指Ta和T1期的膀胱癌。具体治疗方案有：（1）经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）：是目前治疗浅表性膀胱癌的首选方法。…（2）激光治疗…（3）光动力学治疗…（4）膀胱灌注化疗…。2.局部浸润性膀胱癌：指分期在T2-T4、N1-N2的膀胱癌。浸润性膀胱癌的治疗以手术为主，辅以化疗、放疗、生物治疗及免疫治疗等综合措施。（1）手术治疗：1）TURBt：只适用于肿瘤较小、T2期、G1级以及身体情况不适合开放手术的患者。2）膀胱部分切除术：原则上适用于单个局限的浸润性癌…3）根治性膀胱切除术：是治疗膀胱癌最有效的办法。标准的手术范围应包括膀胱及其顶部覆盖的腹膜，脐尿管残留组织，输尿管下段和膀胱周围脂肪组织。…。4）单纯性膀胱切除术…5）膀胱全切术后的尿流改道方法较多…。（2）放射治疗…（3）化疗…3.转移性膀胱癌…。审阅病历材料，（1）患者于2017年8月31日行经尿道膀胱肿瘤切除术，术后病理回报（膀胱）尿路上皮癌Ⅲ-Ⅳ级，脉管可见癌栓，侵及肌层，术后髂静脉化疗1次，于2017年9月7日因间断肉眼血尿9月，经尿道膀胱肿瘤电切9天入住医方，入院初步诊断：膀胱癌、膀胱肿瘤电切术后；混合痔术后。癌肿已浸润肌层，拟行根治术治疗，符合诊疗规范。（2）手术过程“于膀胱后方紧贴精囊游离，于两侧精囊之间横向切开狄氏筋膜，分离并结扎膀胱侧后方及前列腺侧后方的包膜血管，逐渐分离至前列腺尖部”，据解剖关系直肠前壁应当位于此处，参照《临床技术操作规范》根治性膀胱切除术应在狄氏筋膜前游离膀胱后壁、前列腺和精囊等，避免损伤直肠。但在医方的手术记录中未见对直肠前壁分离与保护的相关记录，仅切开狄氏筋膜，且术后发生了新膀胱直肠瘘，不排除当时即有此部位直肠损伤的可能，视为医方第一次手术术中未尽谨慎注意义务，未见对直肠前壁分离与保护的相关记录，不排除当时即有此部位直肠损伤的可能。（3）患者术后第1天诉低热，第二天最高体温39℃，后一直持续低热，并出现腹泻，腹泻控制不佳的情况下应积极请消化科会诊，病历中9月15日有请会诊的医嘱，9月17日病程患者诉腹泻，至月27日再次有请会诊的医嘱，期间患者腹泻症状并无好转，且之前已考虑可能存在尿瘘的问题，更应积极检查会诊查明原因，视为医方第一次手术术后会诊不及时。（4）患者术后持续低热、腹泻多日，应及早考虑是否与手术有关，行术区相关检查，如CT及膀胱造影等，医方行腹部平片至CT、造影间隔时间较长，视为医方术后检查不及时、不完善。（5）患者第二次入住医方，医方给予相关检查观察病情，符合诊疗规范。第三次住院患者要求行直肠瘘修补术，经签署同意书后进行了手术治疗，术后给予抗感染、止痛等治疗，符合诊疗规范。上述司法鉴定意见书就人民医院相关诊疗行为与李××的损害后果之间的因果关系问题作出如下分析、评价：1.人民医院在对被鉴定人李××的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）告知不充分；（2）第一次手术术中未尽谨慎注意义务，未见对直肠前壁分离与保护的相关记录，不排除当时即有此部位直肠损伤的可能；（3）第一次手术术后会诊不及时；（4）第一次手术术后检查不及时、不完善。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项、第（3）项、第（4）项与被鉴定人李××的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于膀胱直肠瘘为膀胱根治性切除手术的并发症之一，在术前的知情同意书中已明确告知可能存在损伤周围器官的风险，患方已签字同意承担风险，因此综合分析建议医方占次要原因。诉讼中，人民医院针对上述司法鉴定意见书提出书面异议，认为：1.关于“手术方式的选择告知不充分”问题。患者因“间断血尿9月”就诊于外院，诊断为“膀胱肿物”，行TURBT，术后病理证实为“（膀胱）尿路上皮癌Ⅲ-IV级，脉管可见癌栓，侵及肌层”。后于我院病理会诊，诊断为：高级别浸润性尿路上皮癌，部分伴有鳞状分化。结合患者术前影像学检查，经综合分析考虑术前诊断为：高级别浸润性尿路上皮癌，CTNM分期为T2NOMO。因患者已属肌层浸润性膀胱癌，不再归类于“表浅性膀胱癌”范畴，根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中《膀胱癌诊断治疗指南》的论述：根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。故根据患者临床诊断，首先建议患者行根治性膀胱切除+淋巴结切除术这一标准治疗术式。而保留膀胱的综合治疗，包括：TURBT、膀胱部分切除术、手术和/或联合放/化疗等，仅适用于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者。患者是在秦皇岛医院行经尿道膀胱肿瘤电切手术后，因考虑该种术式不能净肿瘤，故经当地医生推荐来我院进一步诊治，目的就是行根治性膀胱切除，且膀胱切除术后病理亦提示存在残存肿瘤。另外，人民医院医疗团队术前在与患者及家属多次沟通时，患者及家属均未表示过不愿接受膀胱根治性切除的手术治疗方式，且表现出了积极的治疗意愿；同时，术前患者的身体状态评估也并无手术禁忌或其他不能耐受此类手术的情况出现，故我院认为不存在手术方式选择告知不充分的情况。2.关于“第一次手术术中未尽谨慎注意义务，未见对直肠前壁分离与保护的相关记录，不排除当时即有此部位直肠损伤的可能”的问题。患者在接受第一次手术时，手术记录中虽然仅描述为“于两侧精囊之间横向切开狄氏筋膜，分离并结扎膀胱侧后方及前列腺侧后方的包膜血管……”，但术中对周围器官的保护为医生的常规操作及注意事项，一般不会刻意记录在手术记录中。3.关于“第一次手术后会诊不及时；第一次手术术后检查不及时、不完善”的问题。患者的确在第一次术后出现发热症状，但发热为任何手术后患者的常见症状，发生原因纷繁多样，包括：术区积液的吸收热、肺不张或坠积性肺炎、支架管或回肠原位新膀胱引流不畅、肠梗阻等；而腹泻亦可由多种原因导致，包括肠道手术后的功能紊乱及菌群失调等。临床医生则根据患者不断变化的症状而决定是否需要其他科室会诊、何时应行何种检查及治疗等。如果在临床表现具有较明确的指向前将可能的病因全部“筛查”一遍，势必会造成医疗资源的极大浪费，且增加患者的医疗负担。故在观察到患者尿中出现食物残渣后，人民医院第一时间预约了确证检查，证实了回肠新膀胱-直肠瘘的存在，并尽快给予了处理。基于此，人民医院认为不存在术后会诊不及时，检查不及时、不完善的情况。经本院书面通知，鉴定人就人民医院的上述异议进行书面答复如下：1.关于“手术方式的选择告知不充分”的问题：《临床诊疗指南泌尿外科分册》膀胱癌【治疗方案及原则】局部浸润性膀胱癌：指分期在T2-T4、N1-N2的膀胱癌。浸润性膀胱癌的治疗以手术为主，辅以化疗、放疗、生物治疗及免疫治疗等综合措施。（1）手术治疗：…3）根治性膀胱切除术：是治疗膀胱癌最有效的办法。标准的手术范围应包括膀胱及其顶部覆盖的腹膜，脐尿管残留组织，输尿管下段和膀胱周围脂肪组织。…。4）单纯性膀胱切除术…5）膀胱全切术后的尿流改道方法较多…。（2）放射治疗…（3）化疗…按照医方提供的《膀胱癌诊断治疗指南》肌层浸润性膀胱癌的治疗方式包括：根治性膀胱切除术；尿流改道术；保留膀胱的综合治疗；化疗；放疗…患者的病情不仅仅可以采用根治性膀胱切除，也可以采用其他方式进行治疗，且该手术属于高风险手术。术前未见医方向患者进行手术方式选择的告知，亦未见患者放弃其他治疗方式的记录，故视为医方告知不充分。2.关于“第一次手术术中不排除当时即有此部位直肠损伤的可能”的问题：依据《临床技术操作规范》之相关规定，根治性膀胱切除术应在狄氏筋膜前游离膀胱后壁、前列腺和精囊等，避免损伤直肠。医师未按照规范进行相关操作，未见对直肠前壁分离与保护的相关记录，按照医方所述操作时尽量避免周围脏器损伤，但术后确实发生了膀胱直肠瘘，不排除因未按规范操作而造成此部位直肠损伤的可能。故术中未按规范操作，视为未尽到谨慎的注意义务。3.关于“第一次手术后会诊不及时，第一次手术后检查不及时、不完善”的问题。患者术后第1天诉低热，第二天最高体温39°C，后一直持续低热，并出现腹泻，病历中9月15日有请会诊的医嘱，9月17日病程患者诉腹泻，至月27日再次有请会诊的医嘱，期间患者腹泻拥症状并无好转，且之前已考虑可能存在尿瘘的问题。医方提及腹泻可能是多种原因导致，医生应根据患者不断变化的症状而决定是否需要其他科室会诊，但是该患者术后一直持续低热，长时间腹泻症状未见好转，该科室控制不佳，应及时请会诊以免贻误患者病情，故视为医方第一次手术术后会诊不及时。针对上述司法鉴定意见书及鉴定人相关答复意见，李××质证认为：认可鉴定意见，但是认为鉴定意见认定人民医院责任过轻，人民医院应当承担主要或全部责任。人民医院质证认为：不认可上述鉴定意见及答复意见，坚持上述书面异议的意见。针对上述司法鉴定意见及双方质证意见，本院审查认为：关于鉴定意见认定的人民医院在术前“手术选择方式告知不充分”问题，根据相关法律规定，在术前及时向患者告知替代治疗方案是医方的法定义务，在患方不认可医方已经履行该法定义务的情况下，医方应当通过病历记载等举证证明其已经充分履行了该项法定义务，但是在人民医院相关病历材料中确实未见相关记载。虽然人民医院主张患者来该医院目的就是行根治性膀胱切除术，人民医院医疗团队术前与患者及家属多次沟通，患者及家属均未表示过不接受根治性膀胱切除术的手术治疗方式，但是人民医院就此事实主张未提交相应证据，且即便上述事实主张成立，亦不能免除医方在术前及时向患者告知替代治疗方案的法定义务，故鉴定意见关于人民医院在术前“手术选择方式告知不充分”的认定意见具有充分的事实和法律依据，本院予以采信。关于鉴定意见认定的人民医院“在术中未按规范操作造成李××直肠损伤”的问题，根据《病历书写基本规范》相关规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。此外，在医疗损害责任纠纷案件诉讼中，诊疗活动等客观事实的还原需要以医方依法制作的病历材料作为最基本的依据。因此，无论从遵守相关病历书写规范还是从民事诉讼证据规则角度而言，医方在手术过程中的“所作所为”，尤其是具有重要临床意义的诊疗行为均应当准确、完整的记载在手术记录等相关病历材料中，医方关于“术中对周围器官的保护为医生的常规操作及注意事项，一般不会刻意记录在手术记录中”的意见明显缺乏法律依据，也不具有合理性，本院不予采纳。鉴定意见根据手术记录等相关病历材料未见直肠前壁分离与保护的相关记录，术后患者确实出现了膀胱直肠瘘的事实，推定医方因未按规范操作而造成术中李××直肠损伤的可能，鉴定意见的上述分析认定符合民事诉讼证明规则，依据较为充分，本院予以采信。关于鉴定意见认定的人民医院“术后会诊不及时、检查不及时、不完善”的问题，鉴定意见就其作出上述认定意见已经作出充分分析、论证，在就人民医院的书面异议的答复意见中，鉴定人再次予以明确作出上述认定意见的具体事实和理由，鉴定意见的该项认定意见依据充分，本院予以采信。经审查，本案鉴定人具备相应的鉴定资格；鉴定程序合法；鉴定意见对人民医院诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与李××的相关损害后果之间因果关系等涉及医学专业知识的专门问题进行了分析、说明，依据较为充分，具有说服力；鉴定人还就人民医院的书面异议进行了具有针对性的答复；李××、人民医院针对鉴定意见的相关异议主张均依据不足，本院不予采纳；现无证据证明上述鉴定意见存在不能作为证据使用的其他法定情形；综上，本院对上述司法鉴定意见予以采信。关于李××合理损失的认定，本院结合在案证据及相关事实认定如下：1.人民医院对李××主张的医疗费、住院伙食补助费、交通费无异议，本院予以确认。2.营养费：考虑李××病情及治疗情况，本院结合鉴定意见建议合理营养期限及相关物价水平酌定营养费为9100元。3.误工费：根据相关司法解释规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，李××为国家机关工作人员，属于有固定收入人员，其主张误工费应当提交所在单位因其误工实际扣发工资的相关证明，但是经本院释明，李××未能向本院提交相关误工证明，本院根据现有证据无法确认李××存在实际误工损失，故本院不予确认其主张的误工费。4.护理费：考虑李××病情及治疗情况，本院结合鉴定意见建议合理护理期限及相关物价水平酌定护理费为15000元。5.住宿费：李××提交住宿费发票记载其支出住宿费合计8683元，李××对费用实际发生情况、住宿地点、开票情况等作出了合理解释，考虑李××多次来京住院治疗的实际情况，其主张陪护亲属发生住宿费符合常理，故本院对住宿费予以确认。6.残疾赔偿金：考虑李××伤残等级、定残时年龄、户别及本市相关统计数据，本院核定李××残疾赔偿金为590792元。7.残疾辅助器具费：李××提交购买辅助用品的相关票据证明其辅助器具费支出，人民医院同意按照李××票据金额核定相关费用，经核李××票据金额合计7459.19元，本院予以确认。8.鉴定费：李××支付鉴定费23450元。本院认为：《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，但是根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，根据上述查明的事实，人民医院在对李××的诊疗过程中在术前告知及术中术后谨慎注意义务方面存在的过错，相关诊疗过错与李××直肠损伤等后果存在一定程度的因果关系，本院综合考虑李××至人民医院就诊时病情较为危重、人民医院选择的手术治疗方式符合诊疗常规、相关手术难度及风险等因素，酌定人民医院按照30%比例赔偿李××的相关合理损失。综合考虑李××伤残等级、人民医院诊疗过错等因素酌定精神损害抚慰金为30000元。综上所述，本院依法判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学人民医院赔偿原告李××医疗费11611.09元、住院伙食补助费1530元、营养费2730元、护理费4500元、交通费801.15元、住宿费2604.90元、残疾赔偿金177237.60元、残疾辅助器具费2237.76元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费7035元，以上合计240287.50元。二、驳回原告李××的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6919元，由李××负担2481元（已交纳），由北京大学人民医院负担4438元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审判员  马维洪二〇二一年三月八日书记员  任 杰