广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021)粤13民终269号上诉人（原审被告)：合众人寿保险股份有限公司惠州中心支公司，住所地：惠州市河南岸大石湖港惠新天地商业广场二期3座10层01号。负责人：潘张应。委托诉讼代理人：张霖，广州金鹏律师事务所律师。被上诉人（原审原告)：丘彩平，女，汉族，出生1969年10月4日，住址：广东省惠东县。委托诉讼代理人：陈海雁，广东瀛仁律师事务所律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司惠州中心支公司因与被上诉人丘彩平人身保险合同纠纷一案，不服广东省惠城区人民法院（2020）粤1302民初12624号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月13日立案后，依法组成合议庭,书面进行了审理。本案现已审理终结。上诉人合众人寿保险股份有限公司惠州中心支公司请求:1、依法撤销一审判决，由二审法院迳行改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人对涉案保险合同，已经理赔，而不是拒赔。上诉人作出理赔，是根据涉案保险合同第2.3条关于“等待期….无息返还您所交的本主合同的保险费，本主合同终止”之约定，是针对丘彩平在等待期内确诊左乳腺浸润性导管癌而作出的理赔、客观上，上诉人于2020年7月10日向丘彩平返还保险费2304.8元（含2018年保险费、因丘彩平未告知在等待期内确诊左乳腺浸润性导管癌而导致上诉人误收的2019年保险费）和慰问金100元并已将理赔结果告知丘彩平。二、丘彩平恶意隐瞒在等待期内已经确诊左乳腺浸润性导管癌的事实。无论丘彩平早告知、晚告知、不告知上诉人，均不能否定该客观事实。均不影响上诉人直接适用第2.3条关于等待期….无息返还您所交的本主合同的保险费，本主合同终止”之约定进行前述理赔。上诉人究竟是何时知悉确诊事实，是在等待期180天内知悉丘彩平确诊，还是在等待期180天之后才知悉丘彩平确诊，在所不论，并不影响上诉人适用第2.3条关于等待期….无息返还您所交的本主合同的保险费，本主合同终止”的约定。另外，一审庭审期间，丘彩平拨打廖五妹电话，并由法官询问廖五妹，针对询问调查的内容可知：廖五妹仅仅是如实向丘彩平解释等待期内确诊涉案保险合同第2.3条约定疾病的情况下“申请理赔”或“不申请理赔”的区别，并无教唆丘彩平之情形。可见，丘彩平明确知悉如果在等待期内确诊左乳腺浸润性导管癌，只能获得返还保险费的理赔，因此丘彩平选择了隐瞒确诊事实。丘彩平恶意隐瞒确诊事实，导致上诉人在不知已经丘彩平确诊的情况下收取了2019年的保费，过错责任在丘彩平，而不在上诉人。因此，原审法院认定“上诉人在知悉丘彩平罹患’左乳腺浸润性导管癌’的情况下仍然同意承保”，该认定是错误的。三、由于丘彩平晚告知、不告知在等待期内确诊左乳腺浸润性导管癌的事实，而导致涉案保险合同应终止却未终止，过错责任在丘彩平，而不在上诉人。因此，不应当适用涉案保险合同第2.3条关于“特定恶性肿瘤保险金”的约定。丘彩平于2019年12月31日确诊的甲状腺乳头状癌，是发生在涉案保险合同应当终止却未终止的期间，过错责任在丘彩平，上诉人不应当针对丘彩平确诊甲状腺乳头状癌进行理赔。丘彩平恶意隐瞒的过错具有持续性，因此针对丘彩平于2019年12月31日确诊甲状腺乳头状癌的索赔请求，依法不应当予以支持，否则等于纵容了丘彩平的恶意隐瞒行为，严重损害上诉人权益。原审法院认为使用涉案保险合同第2.3条关于“特定恶性肿瘤保险金”的约定，要求上诉人向丘彩平支付50000元保险金，属于认定事实不清，缺乏合同依据，适用法律错误。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，严重损害上诉人的合法权益。为了正确适用法律，维护上诉人的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，特上诉至贵院，请求依法改判。被上诉人丘彩平辩称，原审法院认定事实清楚，证据充分，应当予以维持。一、涉案合同关系依法有效，被答辩人应当依约履行理赔义务。答辩人丘彩平在2018年7月得知自己被确诊为“左乳腺浸润性导管癌”后，及时履行向被答辩人保险代理人的如实告知义务，但被答辩人销售人员廖五妹却向答辩人明确作出了“在等待期内患的左乳腺浸润性导管癌是没有的理赔，而在等待期过后患有其他的癌症是可以理赔。”的回应，故答辩人亦因被答辩人保险代理人的回应继续向被答辩人缴纳2019年的保险费用，涉案合同关系仍然有效，被答辩人应当依约履行理赔义务。二、答辩人不存在恶意隐瞒其确诊“左乳腺浸润性导管癌”的事实。答辩人在得知其确诊“左乳腺浸润性导管癌”的事实后，已如实向被答辩人的保险代理人廖五妹说明了其患病情况，丝毫不存在恶意隐瞒其确诊“左乳腺浸润性导管癌”的事实。综上，基于以上的事实和理由，答辩人认为原审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，被答辩人的上诉理由不能成立，恳请人民法院驳回被答辩人的全部诉讼请求，依法维持原判。原审原告丘彩平向一审法院起诉请求：一、请求依法判令被告立即向原告支付保险理赔款50000元。二、请求依法判令被告承担本案的全部诉讼费用。一审法院认定事实：原告丘彩平与被告合众人寿保险股份有限公司惠州中心支公司于2018年6月25日签订了《合众新爱无忧特定恶性肿瘤疾病保险合同》，该合同包括同包括如下内容：1、人身保险单；2、个人人身险投保单；3、人身保险投保提示书；4、个人人身险电子投保申请确认书；5、合众新爱无忧特定恶性肿瘤疾病保险条款。其中1、人身保险单载明：“保险合同；合同成立日期：2018年6月25日；合同生效日期：2018年6月26日零时，投保人：丘彩平；被保险人：丘彩平；生存受益人：丘彩平（100％）；保险项目：合众心爱无忧特定恶性肿瘤疾病保险；保险金额：10000元；保险期间：终身；交费年期：20年；交费年限：年交；保险费：1152.40元；特别约定：（以下空白）。”其中5、合众新爱无忧特定恶性肿瘤疾病保险条款载明：“……2、我们提供的保障：……2.2保险期间：本主合同的保险期间为被保险人终身，自保险单上记载的本主合同生效日零时起。2.3保险责任：在本主合同保险期间内，我们承担如下保险责任：等待期：被保险人在本主合同生效（或最后复效）之日起180天内身故或初次发生本主合同所定义的特定疾病（见释义6.4）、特定恶性肿瘤(见释义6.5）、男性特定恶性肿瘤（见释义66）、女性特定恶性肿瘤（见释义6.7)）、少儿特定恶性肿瘤（见释义6.8），我们将无息返还您所交的本主合同的保险费，本主合同终止。这180天的时间称为等待期。等待期后发生保险事故，我们按照以下方式给付保险金：特定恶性肿瘤被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本主合同所定义的特定恶性保险金肿瘤，我们按本主合同的基本保险金额的5倍给付特定恶性肿瘤保险金。我们给付特定恶性肿瘤保险金后，本主合同终止。……特定恶性肿瘤:指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，被保险人初次发生下列疾病的生指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病：（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);（5）TMM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;（6）原发于乳房的恶性肿瘤，需符合恶性肿瘤定义，并且国际疾病分类（ICD-10）编码主码为C50；（7）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。”原告提交了一份《人身险保险费收款凭证》，该《人身险保险费收款凭证》载明：“投保人：丘彩平；保险项目：众新爱无忧特定恶性肿瘤疾病保险,标准保费：1152.40元；保险合同生效日：2018年6月26日。”被告提交了一份原告丘彩平的《住院病案》（病案号：089933），该住院病案载明：“姓名：丘彩平；入院时间：2018年7月23日09:45；主要诊断：左乳腺侵润性导管癌，疾病编码：C50.400M35000/3……”而被告了一份国际疾病分类（ICD-10）资料（编码主码为c50部分）,该资料显示：“疾病分类编码：C50.400；疾病分类名称：乳房上外象限恶性肿瘤。”原告在庭审期间对于被告所提交的证据质证称：“被告提交的几组证据，恰能够反映原告在投保之后，因为发生相关的疾病，向被告提出了理赔请求，但未能得到被告的理赔申请，而保险公司在这180天之内，收到了原告的理赔申请，也没有在所谓的等待期之内作出解除合同保险的决定，而是继续收取原告的保险合同，继续履行保险合同，故原告认为被告所主张的等待期内原告发生相关的可解除合同的情形，要求解除该保险合同的理由不成立。”被告对此回应称：“原告在等待期所患的疾病与原告申请理赔的疾病不是同一个治病。原告现在申请理赔的疾病是左侧甲状腺恶性肿瘤病淋巴转移，原告在等待期所患的疾病是左乳腺侵润性导管癌病，它不是同一个疾病，而且他在等待期患疾病的时候，并没有向我们公司提出理赔申请，我们事后查看原告的病历才发现原告在等待期已经发生保险事故了。”原告则称：“当时原告确诊左乳腺侵润性导管癌病时，向被告提出理赔申请，被告的工作人员告知原告因为在180天之内的等待期，你患该疾病公司对他提出的理赔申请不予理赔，故原告就没有对被告继续提出理赔申请。但是被告告知原告可以继续缴纳相关的保险费用，在180天之后的等待期合同正式生效之后，发生了其他的恶性肿瘤时，可以获得相应的保险进行赔偿。”庭审期间，审询问原告：“你患了左乳腺侵润性导管癌之后，有无向被告进行理赔或者告知？”原告回答：“我有回去保险公司找到经理，经理跟我说这个病如果以后再有发生，你这个保险就没得赔了，就这样跟我说。如果另外其他部位有什么问题，如果真的是在有癌症，你这个保险有生效，他是这样说的，所以19年他已经扣了保险费用。”被告回答：“原告并没有证据证明，被告的工作人员让其在等待期不提出理赔申请，所以我方认为原告所述不属实。”审询问：“原告推销涉案保险的保险经理是谁？”被告回答：“实际推销的是廖五妹，挂在廖卓明名下的。廖五妹是被告公司的保险代理人。”庭审期间，原告当庭拨打廖五妹的电话，主审法官询问廖五妹：“丘彩平在2018年7月份得左乳腺侵润性导管癌病的时候，有无跟你说这事?”廖五妹回答：“有跟我说过这事。”主审法官继续询问：“你是否有说过丘彩平在等待期内患的左乳侵润性导管癌病是没有的理赔，而在等待期过后患有其他的癌症是可以理赔的？”廖五妹回答：“是的我说过。”主审法官询问原、被告：“请原、被告对于刚才询问调查的事实，发表质证意见。”原、被告均称：“三性均没有异议。”被告在庭审中表示：“因被告的保险代理人廖五妹未向公司说明原告于2018年7月的患病情况，所以继续收取了原告2019年的保费。”原告提交了一份《住院病案》，该《住院病案》载明：“姓名：丘彩平；入院时间：2019年12月23日09:22；主要诊断：左侧甲状腺恶性肿瘤并淋巴转移，疾病编码：C73.x00……”庭审期间，审询问被告：“你拒绝向被告理赔的理由依据是什么？”被告回答：“根据保险合同第2.3款关于等待期的约定以及第6.4款关于特定疾病的约定。”一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，2018年6月25日，原告丘彩平与被告合众人寿保险股份有限公司惠州中心支公司签订了《合众新爱无忧特定恶性肿瘤疾病保险合同》（以下简称“涉案合同”），原告亦依约支付保险费并有支付凭证在案为凭。在本案中，被告以其公司调查人员发现原告在保险合同等待期180天内（2018年7月23日）已在惠州市第二妇幼保健院确诊为左乳腺侵润性导管癌为由，并依涉案合同第2.3条款及6.5条款认为涉案合同已经终止。但据本院在庭审中向廖五妹所作调查可知，原告在2018年7月得知自己被确诊为“左乳腺侵润性导管癌”后，及时履行向被告保险代理人的告知义务，但被告销售人员廖五妹却向原告作出了“在等待期内患的左乳侵润性导管癌病是没有的理赔，而在等待期过后患有其他的癌症是可以理赔。”的回应，而原告亦因被告保险代理人的回应继续向被告缴纳2019年的保险费用，被告在庭审中所作陈述亦表明其收取了原告所缴纳的2019年的保险费用，理应就此推定被告在知悉原告罹患“左乳腺侵润性导管癌”的情况下仍同意承保。因此涉案合同仍然有效，故被告理应依涉案合同之约定因原告于2019年12月被确诊为左侧甲状腺恶性肿瘤并淋巴转移的保险事故向原告进行理赔。至于理赔数额的问题，因原告被确诊疾病系属涉案合同中的特定恶性肿瘤，而根据涉案合同2.3保险责任中关于特定恶性肿瘤的约定，对于特定恶性肿瘤保险金按主合同基本保险金额的5倍给付保险金，因涉案合同所载明保险金额为10000元，故被告应向原告赔付50000元（50000元=10000元×5倍数）。依照《中华人民共和国保险法》第五十五条、第一百一十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司惠州中心支公司应于本判决生效之日起十日内向原告丘彩平支付保险金人民币50000元。案件受理费1050元，由被告合众人寿保险股份有限公司惠州中心支公司全部负担。二审中，上诉人合众人寿保险股份有限公司惠州中心支公司提交如下新证据：理赔结案通知书。本院经审理查明，一审法院查明的事实基本属实，本院予以确认。本院认为:被上诉人丘彩平在本案诉讼双方订立的《合众新爱无忧特定恶性肿瘤疾病保险合同》的等待期内确诊患癌，被上诉人丘彩平随即将该事实告知了上诉人的销售人员廖五妹，由此可见，被上诉人丘彩平不存在隐瞒患病的情形。之后，上诉人的销售人员廖五妹未将该事实向公司如实反映，导致上诉人收取了被上诉人所缴纳的2019年的保险费用，事实上相当于合同双方变更了原合同的部分约定并继续履行。在此情况下，上诉人作为保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。综上所述，上诉人合众人寿保险股份有限公司惠州中心支公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费1050元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司惠州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  邹 戈审 判 员  沈 巍审 判 员  张佳誉二〇二一年三月二十日法官助理  韦翠玲书 记 员  肖静雅