文书内容江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0582民初77号原告：张家港本质木业有限公司，住所地张家港市金港镇南沙港西村张家港河西侧。法定代表人：吴建煌，该公司总经理。委托诉讼代理人：张晨涛，江苏剑桥颐华（张家港）律师事务所律师。委托诉讼代理人：路橙薇，江苏剑桥颐华（张家港）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司，住所地张家港市杨舍镇国泰中路39号。法定代表人：金华，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐海，江苏梁丰律师事务所律师。原告张家港本质木业有限公司（以下简称本质公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司（以下简称人民保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案受理后，依法适用简易程序,于2021年2月3日公开开庭进行审理。原告本质公司的委托诉讼代理人张晨涛、路橙薇，被告人民保险公司的委托诉讼代理人徐海均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告本质公司向本院提出如下诉讼请求:1、请求判决被告向原告支付保险理赔款239900元(其中医疗费29900元，工伤伤残赔偿金210000元)；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年3月13日，原告在被告处购买了雇主责任险，保险日期为2019年3月13日18时起至2020年3月13日18时止。2019年8月20日，原告招用的康小牛在工作中不慎被叉车挤压伤左手。2019年11月27日，张家港市人力资源和社会保障局出具苏(张)工伤认字【2020】03571号工伤认定书，认定康小牛左手外伤属于工伤。2020年4月27日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具(2020)工(张)第00554号劳动能力鉴定结论通知书，鉴定康小牛伤残等级为七级。由于原告未能为康小牛办理社会医保和工伤保险，康小牛向张家港市劳动人事争议仲裁委员会申请工伤赔偿款，原告与康小牛达成仲裁调解书，赔偿康小牛工伤待遇210000元(已履行完毕)。根据原被告之间的保险条款，康小牛的工伤赔偿款以及医疗费应当由被告在原告购买的雇主责任险限额内予以理赔，但是双方争议较大。原告认为，原、被告之间保险合同关系合法有效。被告的行为侵犯了原告的合法权益。为此，起诉请求判如所请。被告人民保险公司辩称,原告在我司投保雇主责任险属实，但原告需提供康小牛未参加社会保险或未从社会保险处获赔的证据，其次原告应提供支付医疗费的凭证，最后原告与康小牛调解书中，康小牛主张一次性伤残补助金61495.2元、一次性工伤医疗补助金120000元、一次性就业补助金45000元、停工留薪期工资42573.6元、护理费5000元、伙食费1500元，总计275568元。后双方达成调解，本质公司支付康小牛一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪工资、住院期间护理费、住院期间伙食补助费等各项工伤待遇21万元，故本质公司支付的款项中应当是包含一次性伤残补助金、一次性社会医疗补助金，一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、住院期间的护理费、住院期间伙食补助等各项工伤赔偿。但被告赔付的项目只有一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金以及停工留薪工资（按照每人每天100元标准计算），故被告只应当赔付21万元中的相应部分。本院经审理认定事实如下：2019年3月13日，本质公司在人民保险公司投保了雇主责任险，保险期间为2019年3月13日18时至2020年3月13日18时，在保单保障内容中载明每人每次事故免赔额为100元，每人人身伤亡责任限额为60万元，每人医药费用责任限额为3万元。在保单备注第3条中载明：本保单误工费按100/天执行，最高不超过180天，免赔5天。在保单备注第7条中载明本保单每次医疗事故免赔额为100元，100元以上部分100%赔付。在保单备注第8条中载明本保单伤残等级赔付比例为：一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%；本保单伤残等级鉴定采用《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（GB/T16180-2014）》。2019年8月20日，本质公司所雇用的员工康小牛在工作中不慎受伤。受伤后康小牛在张家港市澳洋医院有限公司接受治疗，2019年9月20日，张家港市澳洋医院有限公司开具金额为39278.27元的发票一张，载明为康小牛住院费用。2019年10月18日，张家港市澳洋医院有限公司开具金额为116.53元的发票一张，载明为康小牛放射、诊疗费。2019年12月27日，张家港市人力资源和社会保障局出具《苏(张)工伤认字【2020】03571号工伤认定书》认定康小牛左手外伤属于工伤。2020年4月27日苏州市劳动能力鉴定委员会出具《(2020)工(张)第00554号劳动能力鉴定结论通知书》，通知书中载明根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）标准，鉴定康小牛伤残等级为七级。康小牛后向张家港市劳动人事争议仲裁委员会申请工伤赔偿，2020年9月27日，张家港市劳动人事争议仲裁委员会作出《张劳人仲案字（2020）第711号仲裁调解书》，调解书中载明康小牛仲裁请求为要求与本质公司解除劳动关系，要求本质公司支付一次性伤残补助金61495.2元、一次性工伤医疗补助金120000元、一次性就业补助金45000元、停工留薪期工资42573.6元、护理费5000元、伙食费1500元，总计275568元。调解书中同时还载明当事人自愿达成调解协议，康小牛和本质公司劳动关系解除，本质公司支付康小牛一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、住院期间护理费、住院期间伙食费等各项工伤待遇共计210000元。本质公司于2020年9月29日、2020年11月2日分两次支付了上述210000元。针对人民保险公司的辩称，本质公司提交了2021年3月25日由张家港市社会保险基金管理结算中心稽查科出具的《证明》一份，该证明载明：“康小牛未有我市城镇职工养老、医疗、工伤、生育、失业保险的缴纳流水。”本质公司还出具了《情况说明》一份，说明康小牛所有的医疗费用都是由本质公司支付。本质公司认为康小牛主张的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金合计226495.2元，本质公司是在扣除停工留薪期工资、护理费、伙食费的情况下再与康小牛进行的协商调整后确定赔偿金额为21万元。以上事实有《雇主责任保险（1999版）保险单》、《张劳人仲案字（2020）第711号仲裁调解书》、《(2020)工(张)第00554号劳动能力鉴定结论通知书》、《苏(张)工伤认字【2020】03571号工伤认定书》、增值税发票两张、门诊病历、出院记录、病人费用明细汇总清单、网上银行电子回执单两份、《情况说明》、张家港市社会保险基金管理结算中心稽查科《证明》等证据及庭审笔录在卷证实。本院认为，根据《苏(张)工伤认字【2020】03571号工伤认定书》的认定，康小牛的受伤属于工伤，属于案涉保险合同保险责任范围，人民保险公司应当承担赔偿责任。本案的争议焦点在于人民保险公司应承担的保险赔偿责任范围。关于本质公司主张的医药费29900元，本院认为应予以支持，理由如下：康小牛的实际医药费支出为39394.8元，有相应发票为证。虽然本质公司未能提供支付医药费的凭证，但结合康小牛的仲裁请求中未请求本质公司支付相应医疗费用，可以间接证明该笔费用是由本质公司支付，人民保险公司理应赔付。关于本质公司主张的工伤伤残赔偿金210000元，按《雇主责任保险（1999版）保险单》约定，七级伤残的赔付比例为40%，即为240000元。因本质公司实际支付的工伤伤残赔偿金未超过保单约定的240000元，故本院予以支持。综上，本质公司的诉讼请求有相应的事实和法律依据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司应给付原告张家港本质木业有限公司保险金239900元，限于判决生效后10日内履行。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2449元由被告中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司负担，上述被告负担的部分限被告在本判决生效后十日内汇入本院诉讼费账户，逾期不缴纳，将移交本院执行部门强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  肖建峰二〇二一年三月三十一日书记员  章 笑本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。