山东省泰安市泰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0902民初2056号 原告：梁彬，男，1988年6月2日出生，汉族，住泰安市岱岳区。 委托诉讼代理人：严茂峰，泰安泰山中和法律服务所法律工作者。 被告：中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地泰安市泰山区望岳路中兴时代大厦，统一社会信用代码：91370900749870171D。 负责人：马洪涛，经理。 委托诉讼代理人：徐明巧，山东鲁岳律师事务所律师。 原告梁彬与被告中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人及被告的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 梁彬向本院提出诉讼请求：1.请求被告赔偿原告意外伤害医疗费70648.87元、意外伤害住院津贴19000元，合计89648.87元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年5月21日，泰安市泰山区金顺信息科技有限公司作为投保人为原告购买了团体意外伤害保险，附加意外伤害医疗费用保险每人限额50万元、附加意外伤害住院津贴保额每人每日200元，保险期间2020年5月22日至2021年5月21日，受益人为法定，泰安市泰山区金顺信息科技有限公司如期缴纳了保费。2020年7月9日，原告在工作时发生意外事故受伤，被送往泰安市××院住院治疗95天，花费医疗费69298.87元。被告应赔偿原告意外伤害医疗费69298.87元、意外伤害住院津贴19000元，原告向被告索赔遭到拒赔。 中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司辩称，投保人投保小微企业保属实，保险险种包含意外伤害医疗、意外伤害住院津贴，但根据保单特别约定被保险人仅能承保1-4类职业人员，详情请查看2012版职业分类表，并附具了具体网址。特别约定同时约定若被保险人从事5类及5类以上职业或拒保职业的工作发生意外事故，不属于保险责任范围。在投保时，投保人给原告填写的职业代码是3702040013，属于三类职业，但事发后原告自认从事的是装卸工职业，事发是从2.5米高的墙上掉落，根据2012版职业分类表，装卸工属于五类职业，不属于特别约定中保险人的承保范围，因而保险公司不应承担赔偿责任。保险特别约定是在保险合同条款之外，经投保人与保险公司共同协商，双方同意后约定的一些特殊内容，这些内容附加在保险合同中，成为保单上的特殊协议或条款。本案中的特别约定就被告的承保范围进行了明确约定，并用加黑加粗字体进行提示，属于有效条款，双方均应遵守。 本院经审理认定事实如下：2020年5月21日，泰安市泰山区全顺信息科技有限公司作为投保人在被告处为原告等多人购买团体意外伤害保险，保单载明：保险期间自2020年5月22日0时至2021年5月21日24时止；意外身故、残疾每人赔偿限额500000元，意外伤害住院津贴日额200元/日，意外伤害医疗每人医疗费用赔偿限额500000元；总保费2925元；员工每次事故医疗费用绝对免赔100元；特别约定：被保险人技能承保1-4类职业人员，详情请查看2012版职业分类表，若被保险人从事5类及以上职业或拒保职业的工作发生意外事故，不属于保险责任范围；意外伤害和健康保险投保人员清单载明原告职业类别为三类职业。同日，泰安市泰山区全顺信息科技有限公司按照合同约定缴纳保险费2925元。 2020年7月9日，原告在从事装卸工作时发生意外事故，被送至泰安市××院住院治疗，诊断为左根骨粉碎性骨折，住院时间自2020年7月9日至2020年10月12日；花费治疗费、放射费、住院费用等共计70648.87元。被告称根据原告提交的住院病历及医嘱单，可以证实原告自2020年8月10日起并未进行注射治疗，而是仅有中药处方是可以在家熬制，并非需要住院治疗，因而原告存在严重的挂床现象，被告保留对挂床现象进行鉴定的权利。被告未在本院指定的期间申请对挂床现象进行司法鉴定。 2020年11月26日，被告作出拒赔通知书一份，载明：经核实受伤人员梁彬职业为装卸工，根据保单约定的职业类别标准其职业属于五类职业，与投保时约定的三类职业不符，保单约定我公司仅承保1-4类职业，不属于我公司承保范围，故不承担相关保险责任。被告提交由原告出具的事故说明一份、2012版职业类别表一份，用以证实原告从事的是五类职业，不在保险合同承保范围。事故说明载明：“……我是装卸工，负责装卸，当时工作中不慎从高约2.5米的墙上掉落，骨折入院治疗……”，职业类别表载明：微型载货车司机为三类职业、搬运装卸工人为五类职业。 原告称投保系被告工作人员在原告提供相关身份信息后代为完成投保操作，原告并非专业保险人员，不知道职业类别相关代码，被告也未告知相关事项，上述事故说明是在被告引导下出具，说明中陈述是在装卸工程中又陈述从2.5米高的墙上掉落前后矛盾，原告从事的是物流公司的小货车司机，在任何情况下不会在墙上进行装卸，装卸也仅是从车上搬运至仓库，该证明不是原告的本意，被告即未告知也未给过职业类别表。被告认可未向原告给过职业类别表，但称涉案保险系原告根据提示在线上进行操作，操作时会出现不予承保的职业类别及相关职业类别表，原告作为成年人应当对自己从事的职业非常清楚。 本院认为，泰安市泰山区全顺信息科技有限公司与被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效。双方均应按照合同约定履行自己的义务，泰安市泰山区全顺信息科技有限公司作为投保人已经按照约定支付了保费，在保险事故发生后，被告应按照约定承担相应的保险责任。 对于被告是否就涉案保险事故承担赔付责任，被告主张保险合同约定被告仅承保1-4类职业，而根据2012版职业类别表及原告出具的情况说明，原告从事的是搬运、装卸工作，属于五类职业类别，不属于被告承保范围。原告则称被告未告知职业类别事项，亦未提供上述职业类别表。本院认为，被告作为专业的保险机构，应当就承保范围、职业类别标准及超出范围投保的后果承担提示和说明义务，避免投保人因缺乏专业保险知识而造成损失。本案中，保单虽载明了1-4类职业的承保范围，但被告自认并未提供职业类别表，也未能证实已就职业类别划分标准及承保范围进行了提示和说明，被告虽称在线上操作时会有提示，但未提交证据予以证实，且原告亦称系由被告工作人员代为操作，被告虽坚称由投保人自己操作，但未能证实投保时的操作人员是谁，亦不能证实操作人是否由投保人授权，被告应当承担举证不能的法律后果，应当认定被告并未就相关事项尽到提示和说明义务，被告应当就涉案保险事故承担赔付责任。 原告自2020年7月9日起至2020年10月12日止住院治疗95日，期间共花费治疗费、放射费、住院费用等共计70648.87元。被告辩称原告自2020年8月10日起便不需要住院治疗，之后的住院存在挂床现象，但被告未在本院指定的期限就是否挂床提出司法鉴定申请，故对被告的上述辩称意见，本院不予采信。根据保险合同约定，被告应当在每人500000元限额内赔付意外伤害医疗费、以每日200元标准支付意外伤害住院津贴，但每次事故医疗费用绝对免赔100元，故被告应当赔付医疗费70548.87元（70648.87元-100元）、意外伤害住院津贴19000元（200元×95日），共计89548.87元，故对原告要求被告赔付89648.87元的诉讼请求，本院部分予以支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十一条、第三十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告梁彬意外伤害医疗费70548.87元、意外伤害住院津贴19000元； 二、驳回原告梁彬的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1020元，由被告中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  王志貌 二〇二一年三月十五日 书记员  苗 兵