河南省高级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）豫民再101号 再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人民健康保险股份有限公司上海分公司。住所地：上海市黄浦区制造局路130号1301-1306及1403室。 负责人：王光毅，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：毕超，北京盈科（上海）律师事务所律师。 被申请人（一审原告、二审被上诉人）：周东锋，男，汉族，1962年10月25日出生，住河南省平顶山市湛河区。 再审申请人中国人民健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称健康保险上海公司）因与被申请人周东锋意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市中级人民法院（2020）豫04民终1618号民事判决，向本院申请再审。本院于2021年1月29日作出（2020）豫民申8344号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，于2021年3月11日开庭审理了本案。再审申请人健康保险上海公司的委托诉讼代理人毕超到庭参加诉讼。被申请人周东锋经本院传票传唤未到庭。本案现已审理终结。 健康保险上海公司申请再审称，1.一、二审认定事实不清。一审在无任何证据的前提下，直接认定辽宁金诺安康保险代理公司平顶山公司（以下简称金诺保险平顶山代理公司）为其销售代理，进而认定其受金诺保险平顶山代理公司代理行为的约束错误。2.二审适用法律错误，导致判决结果错误。首先，代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力。金诺保险平顶山代理公司业务员作为受托人，其激活过程及激活结果产生的法律后果应由委托人周东锋承担。其次，申请人对保险条款已经尽到了相应的提示和说明义务。案涉服务卡，背面明确写明“仅限持卡人本人激活”，而周东锋在激活卡片的过程中必然会看到保险条款的内容，在周东锋确认已阅读保险条款并提交申请后，健康保险上海公司才会签发电子保单，并将电子保单和保险条款发送到周东锋提供的电子邮箱中，本案中周东锋将激活权利委托他人，他人的激活行为及激活结果产生的法律后果应由周东锋承担，等同于周东锋亲自激活。同时，案涉服务卡的销售人员在销售卡片时，也会通过口头方式向周东锋提示和说明保险条款的内容。请求：1.撤销一、二审判决；2.改判健康保险上海公司向周东锋支付意外伤害医疗保险金3529.59元、意外伤残保险金600元，共计14129.59元；3.诉讼费由周东锋负担。 周东锋提交书面答辩意见称，案涉保险卡并非周东锋激活，周东锋年龄较大，不会使用智能手机，不会上网进行激活操作，他人激活后的相应内容周东锋也无从得知，健康保险上海公司以卡面内容称已经对周东锋进行了告知义务无事实和法律依据。该纠纷产生的主要原因系健康保险上海公司的过错，其只是为了扩大自身业务，而未规范销售人员或代理人应尽到明确告知义务。案涉服务卡显示“赠送保险保障为意外身故、伤残10万元，意外医疗费1万元（100元免赔，100%赔付），意外住院津贴50元/天”属于对购买保险人员的误导，周东锋依据该卡显示的内容取得保险利益成立。请求驳回健康保险上海公司的再审请求。 周东锋于2019年9月2日向平顶山市湛河区人民法院起诉请求：1.判令健康保险上海公司赔偿周东锋医疗费1万元、住院津贴650元、伤残赔偿金10万元，共计110650元；2.诉讼费由健康保险上海公司负担。 平顶山市湛河区人民法院一审认定，2017年10月初，周东锋通过王国旭找到靳海提办理人身意外伤害保险。靳海提联系到金诺保险平顶山代理公司的业务员张新举办理保险。张新举将金诺保险平顶山代理公司的健康保险上海公司出售的e安健10＋1保险推荐给了靳海提。周东锋支付100元保费后，金诺保险平顶山代理公司的内勤张晓龙将服务卡激活后，张新举将该卡交给靳海提。靳海提将服务卡转交给周东锋。e安健10＋1服务卡正面载明：e安健10＋1综合服务卡，一卡在手，怡然安康；¥100；赠送保险保障为意外身故、伤残10万元，意外医疗费1万元（100元免赔，100%赔付），意外住院津贴50元/天；本卡每人限购5张（10岁以下限购2张），具体服务内容以条款为准等。上述内容中保障范围、限购情形及“具体服务内容以条款为准”均为黑色，且字体较小，其他内容主要为彩色，且字体较大。该服务卡背面主要内容为使用说明，使用说明内容包括“本卡限持卡人激活使用，具体救援责任和赠送保险内容以对应条款为准”，使用说明内容均为黑色，且字体较小。2018年7月26日，周东锋在家中翻新房屋时，意外被电锯伤及右踝和右足。周东锋伤后当天被送至解放军第一五二中心医院住院治疗，于2018年8月8日伤势好转出院，医疗费11404.68元。经周东锋申请，该院依法委托平顶山平安法医临床司法鉴定所评定，周东锋此次意外伤害的损伤致残程度为十级。周东锋预付鉴定费700元。一审时健康保险上海公司提供了涉诉险种的电子版保险条款，保险条款第2.3.2条约定，在扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他商业保险已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，本公司按照合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金。第2.3条约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成合同约定人的《人身保险伤残评定保准及代码》（JR/TOO83-2013）所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例。 平顶山市湛河区人民法院一审认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同生效后，保险人应依约承担保险责任。格式条款保险合同约定免除保险责任的，保险人应当说明，并作出足以引起投保人注意的提示，否则该免责条款不产生效力。本案中，双方当事人对保险合同成立并生效，保险期间及保险事故的发生无争议。争议的主要问题为电子版保险条款是否具有合同效力。按照健康保险上海公司提供的投保流程，服务卡的激活应由周东锋本人操作，周东锋自然不会越过保险条款的阅读同意完成后服务卡激活，双方之间建立保险合同关系。但实际缔约过程为保险代理公司工作人员激活服务卡后转交给周东锋，且未将保险条款告知周东锋并作出说明。对周东锋而言，保险代理公司的代理行为产生的法律后果应由被代理人即健康保险上海公司承担。周东锋仅知晓服务卡载明的内容，服务卡载明了保险金额、保费等内容，具备保险合同成立的基本要件，故服务卡以外的保险条款对周东锋不产生合同效力。健康保险上海公司的免责主张不能成立。周东锋依据服务卡载明的合同约定提出的赔偿主张应予以支持。 健康保险上海公司应赔付周东锋的各项保险费为：住院12天，住院津贴为12天×50元/天=600元；医疗费1万元；意外伤残金10万元，共计110600元。对周东锋多主张的50元住院津贴不予支持。平顶山市湛河区人民法院于2020年4月22日作出（2019）豫0411民初2879号民事判决：一、健康保险上海公司自判决生效之日起十日内向周东锋赔付保险金110600元；二、驳回周东锋其他诉讼请求。一审案件受理费2513元，鉴定费700元，合计3213元，由健康保险上海公司负担。 健康保险上海公司不服一审判决，上诉请求：1.撤销一审判决，改判健康保险上海公司支付保险金14129.59元；2.判令周东锋承担本案一、二审诉讼费用。 河南省平顶山市中级人民法院二审认定的事实与一审一致。 河南省平顶山市中级人民法院二审认为，二审争议焦点为：一审判决健康保险上海公司赔付周东锋保险金110600元有无事实和法律依据。一、关于案涉电子保险合同是否成立与生效。《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”卡式电子保单,虽然与传统纸质保险合同的订立不同，但仍然由要约和承诺两个阶段形成。案涉保险的载体服务卡的购买和销售只是普通的买卖合同,其标的是服务卡,由于该服务卡为无记名卡,购买人可能并非就是投保人,购卡人可以将所购服务卡转让、赠与他人。故服务卡的买卖本身不是保险合同的订立过程，只有服务卡所承载的赠送保险的激活与电子保单的生成才是保险合同的成立过程。本案中,周东锋支付100元取得案涉服务卡，服务卡所有权转移至周东锋，随即服务卡附赠的案涉保险服务也由周东锋享有。（一）“激活”服务卡的操作流程,实质上是一个网上的投保过程,更符合保险合同要约的性质，金诺保险平顶山代理公司业务员按照案涉服务卡的使用说明，登陆健康保险上海公司的网站，按照网站投保页面的说明和要求，将周东锋的个人信息及其他信息录入，最终向健康保险上海公司发送激活请求，完成投保合同的要约要求。（二）健康保险上海公司收到案涉投保申请后，通过审核，生成电子保险单，是对投保激活请求要约的承诺。（三）一、二审庭审中，周东锋坚持案涉电子保险合同成立并生效,则意味着案涉保险合同的订立系对金诺保险平顶山代理公司业务员激活行为的授权或事后追认。因此，案涉电子保险合同成立且生效。 二、关于案涉意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金条款是否生效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”案涉电子保险合同的“意外伤残保险金=意外伤害保险金额×伤残等级对应的给付比例”以及“按约定比例给付意外伤害医疗保险金”的约定属于保险人提供的格式合同文本中比例赔付或给付免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当对其向投保人履行了明确说明义务承担举证责任。本案中，（一）虽有周东锋的纸质版电子保险单及其保险条款，但本案的投保方式为网络投保，在投保要约过程中，健康保险上海公司提供的是案外人“周笑颖”的网上投保流程，非本案当事人周东锋的网上投保流程，该公司未能举证证明本案保险合同订立时的实时情况,其所提交的网上投保流程截图与本案保险合同订立时的实时情况的关联性无法认定；（二）即便按照健康保险上海公司提供的网上投保流程，系统发送电子保单及凭证到投保人提供的邮箱，是在激活成功30分钟后，即电子保险单及凭证是在电子保险合同成立后发送至投保人提供的邮箱，健康保险上海公司仍不能证明其已向投保人履行了案涉免责条款的提示、明确说明义务。故健康保险上海公司应当对前述免责条款履行了提示、明确说明义务承担举证不利的法律后果，前述免责条款对周东锋不产生法律效力。（三）案涉保险服务卡正面写明：“意外伤害、伤残10万元，意外医疗1万元（100元免赔，100%赔付），意外住院津贴50元/天。本卡每人限购5张（10岁以下限购2张），具体服务内容以条款为准。”双方约定的保险责任为，在发生意外身故、伤残保险事故时，保险金10万元，意外医疗1万元，住院津贴50元/天。因此，前述减轻保险人责任的条款应属无效，健康保险上海公司称已尽到提示、明确说明义务的主张，证据不足，该院不予支持。另外，健康保险上海公司提交的（2019）豫民再308号民事判决认定的事实与本案的案情存在区别，该判决依据纸质版保险合同内容条款认定保险人已向投保人尽到提示、明确说明义务，而本案依据案涉电子保险合同的缔结过程及缔结过程中健康保险上海公司提供的关于免责条款是否尽到提示说明义务的证据予以认定，因此，本案情形与该判决认定的情形并不相同。河南省平顶山市中级人民法院于2020年6月28日作出（2020）豫04民终1618号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2212元，由健康保险上海公司负担。 本院再审认定，1.健康保险上海公司一审时提交了对案涉类型服务卡网络激活的流程演示截图，该卡激活后健康保险上海公司会将电子保单及凭证发送到投保人所留的邮箱。2.中国人民健康保险股份有限公司电子保单中，保险条款第2.3.1条约定“意外伤残保险金=意外伤害保险金额×伤残等级对应的给付比例”；2.3.2条意外伤害医疗保险金“……在扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他商业保险已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，本公司按本合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金”。上述两项内容为黑体字加下划线。保险条款对何为“社会医疗保险”进行了释义，包括新型农村合作医疗，附录中对伤残等级对应的给付比例作了说明，十级伤残对应的保险金给付比例为10%。3.周东锋提供的住院费票据显示医疗费共11404.69元，其中新农合医保统筹支付4915.39元，个人支付6489.29元。本院再审认定的其他事实与一、二审一致。 本院再审认为，本案再审争议焦点为：案涉保险条款中关于医疗保险金应扣除其他补偿及比例赔付等条款对周东锋是否生效，健康保险上海公司向周东锋赔付的保险金数额应为多少。 双方存在意外伤害保险合同关系，对案涉比例赔付等条款，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条、第十一条规定，健康保险上海公司应对该条款向周东锋尽到提示、明确说明义务才能产生效力。第一，就电子保单本身而言，医疗保险金应扣除其他相应补偿或赔付及免赔额后，按伤残等级对应比例赔付的条款，均是以区别于其他条款内容的黑体字加下划线作出，足以引起投保人注意。保险条款本身及附录也对比例赔付等条款作了相应说明，且案涉保险合同是通过网络激活方式订立，通过网站上的程序设置，健康保险上海公司在流程中对上述条款完成提示说明义务。第二，该条款对周东锋是否产生效力。案涉保险投保方式不同于传统的当面签订保险合同的方式，而是通过网络激活订立合同及网络送达电子保单。e安健10＋1综合服务卡是为此种方式订立合同的服务载体，卡片明确载明“需激活使用，具体救援责任和赠送保险内容以对应条款为准”等，对列举的保险保障内容，也注明了“详细保障内容说明参见保险条款”。该卡激活后，电子保单将发送投保人所留邮箱。按该服务卡卡面提示，“激活”这一订立合同的步骤应由投保人本人完成，但本案中，并非周东锋本人完成，而是由他人代替完成。根据查明的事实，周东锋委托靳海提办理意外伤害保险，最终购买了案涉服务卡，周东锋支付了款项，靳海提将服务卡交付给周东锋，在此过程中完成激活，订立了案涉保险合同。靳海提所完成的委托事项是订立保险合同，就本案投保方式，应包含激活。因此，激活操作本身虽不是周东锋亲自完成，但系包含在其委托授权中，激活、订立保险合同的后果应归于周东锋，至于周东锋未去电子邮箱下载保单，也未向受托人询问保单详情，系其自身原因，相应后果由其自身承担。该免责条款又无其他无效或不生效情形，因此，该条款对周东锋应产生效力。 关于健康保险上海公司应赔付的保险金数额。周东锋医疗费共11404.69元，其中新农合医保统筹支付4915.39元，合同约定免赔额100元，故医疗保险金应为6389.30元（11404.69-4915.39元-100元）；周东锋住院12天，住院津贴保险金为600元；经鉴定周东锋构成十级伤残，意外伤残保险金应为10万元×10%=1万元，以上共计16989.30元。 综上，一、二审认定基本事实清楚，但判令比例赔付等条款对周东锋不产生效力及赔付的保险金数额不当，应予纠正。健康保险上海公司的部分申请理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销河南省平顶山市中级人民法院（2020）豫04民终1618号民事判决； 二、维持平顶山市湛河区人民法院（2019）豫0411民初2879号民事判决第二项； 二、变更平顶山市湛河区人民法院（2019）豫0411民初2879号民事判决第一项为：中国人民健康保险股份有限公司上海分公司自本判决生效之日起十日内向周东锋赔付保险金16989.30元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2513元，鉴定费700元，合计3213元，由中国人民健康保险股份有限公司上海分公司负担。二审案件受理费2212元，由中国人民健康保险股份有限公司上海分公司负担342元，由周东锋负担1870元。 本判决为终审判决。 审判长 冯 童 审判员 卞亚峰 审判员 张 伟 二〇二一年三月十七日 书记员 马珊珊