本溪市平山区人民法院民 事 判 决 书(2021)辽0502民初132号原告：柴某，男，1927年4月30日出生，汉族，湖南省张家界市人，本溪广播电视大学离休干部，住本溪市平山区。被告：中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司，住所地：本溪市明山区华程路38B栋1单元2号。负责人：陈浩，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈仕锦，该公司员工。委托诉讼代理人：张晓霞，该公司员工。原告柴某与被告中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司合同纠纷一案，本案于2021年1月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告柴某，被告中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司的委托诉讼代理人陈仕锦、张晓霞到庭参加诉讼。本案现己审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院判决被告给付原告23675.4元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告是本溪广播电视大学离休干部，中国共产党党员，2018年11月13日本溪广播电视大学为原告等所有职工投保“守护专家社保补充团体医疗保险”，保险期从2018年11月13日至2019年11月12日止。被保险人为所有职工共计247人。保费每年95334元。原告于2019年10月30日因病住院，于2019年11月11日出院。共计花费78340.95元医疗费用。其中个人承担部分为23675.4元。原告出院之后按照单位的要求到被告单位申请理赔，被告保险公司以缺少材料为由，多次为难原告补充材料。原告按照要求提供材料之后，被告保险公司又拒绝赔付。原告作为本溪广播电视大学离休干部，单位为了减少个人承担的医疗费用，所以在被告保险公司补充投保。保险中特别强调的范围即“基本医疗保险统筹起付以下个人承担部分；基本医疗保险统筹基金支付部分中个人自付部分等等”即医疗费中个人承担部分均由被告理赔。原告作为被保险人职工之一，享有理赔权利。被告的拒赔行为违反保险合同约定。经多次协商未果，故此依据《民事诉讼法》及《民事诉讼法司法解释》第21条的规定，本案应由被保险人所在地人民法院管辖，故此向贵院提起诉讼。被告中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司辩称，请求人民法院驳回原告全部诉讼请求。理由：一、投保人因重大过失，未如实告知被保险人的有关情况，足以影响保险公司决定是否对该被保险人予以承保，根据《保险法》第十六条第五款的规定，保险公司对上述情况发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但同意退还保险费535元。事实及理由如下：2018年11月投保人本溪广播电视大学与被告保险公司签订了《团体保险投保书》(号码180××××1832)和《特别约定》协议。在《团体保险投保书》第二项参保人员资料中，保险公司明确询问：“投保前参保人员医疗保障形式(可多选)”。投保书中对该项询问，均勾选为：“社会基本医疗保险参加年份2018年”。在《团体保险投保书》第十项，“投保人声明”一栏，第3条注明“投保人填写在本投保书上的各项内容均属实，如有隐瞒或不实，保险公司可依法对保险合同做出相关处理，包括解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”上述《团体保险投保书》和《特别约定》协议均有投保人本溪广播电视大学加盖公章并由经办人签字确认，因此该《团体保险投保书》和《特别约定》协议的内容，具有法律效力，保险关系的各方当事人应当全面履行。在《特别约定》协议中，第一条明确约定：“本保险仅适用于已参加本溪市城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的在职及退休职工”。但投保人提供的被保险人名单中却包含了原告柴某先生。根据原告方提供的本溪市中心医院出具的《说明》显示，原告柴某先生是在该院定点就医的“离休干部”。根据本溪市人民政府印发的《本溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(本政发〔2000〕17号)中，第四条规定了“离休干部”的医疗待遇，另行由政府有关规定执行。即“离休干部”不适用本溪市城镇职工基本医疗保险。原告柴某先生根本不符合参保案涉保险的条件。另根据中共本溪市委办公厅和本溪市人民政府办公厅联合印发的《本溪市建立和完善离休干部离休费、医疗费保障机制和财政支持机制的实施意见》(本委办发〔2002〕22号)中，第二条第2款的规定：未享受公费医疗事业单位的离休干部医药费，实行单独统筹，不在《本溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(本政发〔2000〕17号)规定之列。综上，原告柴某先生是本溪市的“离休干部”，其不参加本溪市城镇职工基本医疗保险，所以根本不符合参保条件。故，投保人误将原告纳入被保险人中，未能如实告知原告医疗保障情况，致使保险公司基于认识错误，将不符合参保条件的原告，纳入到保险合同中。因案涉《保险合同》的保险期间为2018年11月13日零时起至2019年11月12日二十四时止。在本案开庭审理时，该《保险合同》已经效力终止，故保险公司行使对保险合同的解除权已无实际意义和可能性。经与投保人核实，投保单位经办人对原告的身份情况确实不清楚，并非出于故意隐瞒。二、原告未能提供证据证明，其实际产生了符合保险责任范围内的医疗费用损失，因此应当承担“举证不能”的不利后果。事实和理由如下：(一)根据《保险法》第二十二条规定，“保险事故发生后，按照保险合同要求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明或资料”。本案中，原告作为被保险人未能履行法定义务，未能提供证据证明其实际损失程度。在《特别约定》协议中，第三条保险责任部分明确约定：“保险期间内，被保险人发生符合本溪市城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，由本公司对以下三部分保险责任按90%比例给付”。可见，保险公司仅对“被保险人发生符合本溪市城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用”具有履行给付保险金的义务。但原告提供的《辽宁省医疗住院收费票据》和本溪市中心医院出具的《说明》中显示，医保统筹支付54665.55元，已由本溪市中心医院全额垫付并提交至医保中心结账。故原告柴某先生产生的符合保险责任范围内的全部医疗费用，已经由本溪市中心医院全额垫付并最终由医保中心结账完毕。原告柴某先生没有实际发生符合保险责任范围的损失。因此，被告保险公司没有给付保险金的义务；(二)原告主张的给付23675.4元保险金的诉讼请求，不符合保险责任的约定，不应予以支持。根据原告提供的《辽宁省医疗住院收费票据》和本溪市中心医院出具的《说明》中显示，个人支付金额为23675.4元，上述费用为“自费部分”的费用，因此本溪市中心医院没有垫付，而由原告个人承担。在投保人与保险公司签订的《特别约定》协议中第四条责任免除第2项中明确约定：“本溪市城镇职工基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗手术及其他项目”，保险公司不承担给付保险金的责任。故原告主张的给付23675.4元保险金的诉讼请求，不符合保险责任的约定，不应予以支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告柴某系本溪广播电视大学离休干部。2018年11月22日，本溪广播电视大学为原告等职工在被告中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司投保“守护专家社保补充团体医疗保险”，保险期限从2018年11月13日起至2019年11月12日止，条款约定：保险适用于已参加本溪市城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的在职及退休人员。保险期间内，被保险人发生符合本溪市城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，由本公司对以下三部分保险责任按90%比例给付：1、被保险人住院个人承担的起伏标准部分；2、被保险人住院起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下，按比例由个人自付的部分；3、被保险人住院统筹基金最高支付限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下，按比例由个人自付的部分。被保险人因下列情形之一产生的医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任：…2、本溪市城镇职工基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其他项目。2019年10月30日，原告在本溪市中心医院住院治疗，发生医疗费78340.95元，通过医保统筹支付45665.55元，个人支付23675.4元，其中植入式心脏起搏器双控-自负比例35%-自负金额19239.75元；植入术心脏起搏器电极导线-自负比例25%-自负金额2529.5元；××联合试验-自付比例100%-自负金额88元；酮咯酸氨丁三醇注射液-自负比例100%-自负金额27.15元；起搏器程控功能检查-自付比例100%-自负金额117元；特需病床-自付比例75%-自负金额1620元。另查，2006年9月28日，本溪市离休干部医药费保障工作办公室颁发《关于各种人造器官和体内置放材料等医用材料费用报销事宜的通知》（本离医保办发[2006]1号），主要内容为：“为保障离休干部的医疗权益，减轻离休干部的经济负担，并规范离休干部医药费保障工作，参照本溪市劳动和社会保障局《关于调整本溪市医疗保障有关规定的通知》（本劳社发[2006]90号）文件精神，现对离休干部安置使用各种人造器官和体内置放材料连同手术中一次性消耗的医用材料的报销比例明如下：…单价满10000元以上的，个人自付35%，由离休干部医疗费保障基金报销65%。”原告在庭后向本院递交申请，将诉讼请求数额从23675.4元变更为23065.4元，理由是扣减的610元是住院包房和护理员床费，是不能二次报销的。本院认为，本案庭审争议焦点如下：被告是否应当对原告承担给付保险金的责任。首先,团体保险是指以团体内之所有在册人员共同为被保险人,雇主或团体负责人是投保人,约定被保险人在保险期限内发生保险事故,保险人承担给付保险金义务的一种保险合同。本案中，本溪广播电视大学作为投保人与被告中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司订立《守护专家社保补充团体医疗保险》，保险人数为247人，其中包含原告。虽然本溪广播电视大学工作人员张楠在投保人声明处和特别约定上签字，但基于团体险与个人险的特殊性，在团体险中，投保人与被保险人均应为履行告知义务的主体，理由在于原告与投保人本溪广播电视大学因存在一定的法律关系，投保人本溪广播电视大学为单位在册人员购买团体保险,属福利待遇支付的一种方式,所以,被保险人原告才是保险费的实际承担者,根据《中华人民共和国保险法》第十条第二款“投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人”及第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”之规定,原告作为团体险的真正消费者,理应成为被告的说明义务履行对象,而被告在对免责条款履行告知义务时,未考虑团体险的实际购买人为被保险人这一事实,亦未对团体险中的诸多被保险人实际情况进行过审慎调查,依然将之与个人险一样对待,轻信投保人承诺,明显未尽到明确说明义务,故被告的免责条款对原告不发生法律效力。其次，原告于2019年10月30日住院，发生在涉案保险期间内，原告在向被告提出理赔申请后,被告获悉投保人未履行如实告知义务,却以“本案开庭审理时，涉案保险合同已经效力终止”为由，不主张解除案涉保险合同,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”的规定,对被告以投保人未履行如实告知义务,不承担给付保险金责任的辩称,本院不予支持。对于涉案保险金额，结合原告提交的收费票据和费用清单，个人自付部分为23675.4元，原告主张23065.4元，按照90%的报销比例折算，金额为20758.86元（23065.4元×0.9）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司于本判决生效后10日内向原告柴某支付保险赔偿金20758.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费392元（原告柴某已预交），由被告中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司负担319元，原告柴某负担73元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省本溪市中级人民法院。审 判 长  孙启斌人民陪审员  石 玉人民陪审员  张玉兰二〇二一年三月十一日法官助理吴丹书记员姜明松附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。执行须知：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。