北京市大兴区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0115民初14353号原告：郑小康，男，1985年10月9日出生，汉族，北京城建设计发展集团有限公司高级工程师，住北京市东城区28号。原告：郑永康，男，1981年4月1日出生，汉族，个体工商户，住江西省上饶市铅山县。原告：余垣华，男，1953年2月5日出生，汉族，农民，住江西省上饶市铅山县。委托诉讼代理人：修明贺（兼原告郑小康、郑永康的委托诉讼代理人），北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：詹竞（兼原告郑小康、郑永康的委托诉讼代理人），北京市京师律师事务所实习律师。被告：北京市仁和医院，住所地北京市大兴区兴丰大街一号。法定代表人：牛本周，院长。委托诉讼代理人：孙艳，女，1981年7月17日出生，汉族，北京市仁和医院医患关系办公室主任。委托诉讼代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。原告郑小康、郑永华、余垣华与被告北京市仁和医院（以下简称：仁和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郑小康、郑永华、余垣华的委托诉讼代理人修明贺、詹竞，被告仁和医院的委托诉讼代理人孙艳、李利超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑小康、郑永华、余垣华向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费14293.41元，住院伙食补助费1000元，护理费2000元，交通费1000元，丧葬费70290.5元，死亡赔偿金75602x16年=1209632元，被扶养人原告之夫生活费因需要原告抚养，依据北京市农村消费支出21881x13年3=94817.67元，精神抚慰金10万元，以上共计1493033.58元乘60%=895820.15元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2020年1月13日，患者郑美云因急性小肠梗阻就诊于被告医院，经内科治疗后好转出院，2020年2月6日患者因近一周出现腹痛、停止排气排便就诊于被告医院，CT显示小肠部分肠管扩张积气，其内可见多发大小不等的气液平面，盆腔有积液，诊断为急性小肠梗阻，医院将患者收治老年医学科，予胃肠减压等基础治疗。2020年2月9日立位腹平片显示，全腹可见多发宽大气液平面。入院至2020年2月11日期间，患者病情并无明显改善，仍然呕吐、没有排气排便，但被告医院未给予特殊治疗。2月11日21时左右，患者突发脐周疼痛、拌大汗、全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，CT显示消化道穿孔。转外科进行手术治疗，术中所见大量小肠内容物流出，左下腹有一块粘连带，部分小肠疝入，小肠穿孔破口长3CM，术中诊断小肠坏死，予以切除。术后转入ICU治疗，期间循环不稳定，出现急性肾功能衰竭，心脏骤停。2020年2月13日，患者因感染中毒性休克，小肠梗阻坏死穿孔，急性弥漫性腹膜炎死亡。原告认为，被告没有重视患者外科手术病史，没有考虑患者数十日未能排气排便，影像学典型表现、经治疗后肠梗阻未能有效缓解等情况，没有按照临床诊疗指南外科学分册关于“经24-48小时非手术治疗症状不缓解的病人”应当进行手术治疗肠梗阻的要求，没有及时给予患者转外科进行手术治疗，而是将患者一直留在老年病科进行保守治疗，延误患者治疗时机，导致患者肠梗阻绞窄、小肠坏死穿孔，造成患者弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克而死亡。综上被告的行为存在明显过错，并导致患者死亡，原告依据侵权责任法第54条之规定提起诉讼，请求支持原告诉讼请求。经过鉴定，被告治疗存在过错，因此我方按照60%予以主张。仁和医院辩称：患者于2020年1月13日至2020年1月16日第一次住院治疗，主要治疗疾病为急性小肠梗阻，仁和医院给予了保守治疗，2020年2月6日至2020年2月13日，在第二次住院治疗，患者经保守治疗无效病情变化给予急诊手术，家属一度拒绝手术并拒绝签字，经医院沟通后，家属才选择手术，但因家属延误治疗错过最佳治疗时机，患者最终去世，仁和医院认为对患者的诊疗过程不存在过错，与患者死亡没有任何因果关系，患者的基础疾病是直肠癌术后化疗中多次出现肠梗阻，身体状况极差，腹部情况复杂，病情较重，根据相关指南，应当首选保守治疗，除非有腹膜炎较窄或肠缺血的情况才进行手术，2月21日晚21点，患者的突发腹痛加重，考虑消化道穿孔，此时具备手术特征，仁和医院进行了手术告知和手术治疗，诊疗行为符合指南和相关法律法规要求，不存在过错。患者最终去世是家属延误和疾病的自然转规所导致，与仁和医院没有任何因果关系，同时对原告的诉讼请求金额计算方式发表意见：关于住院伙食补助费问题，法律规定的住院伙食补助其实是患者就餐问题，本案中患者住院后全部是禁食水状态，因此我方认为不应当赔偿住院补助；交通费是患者就医所产生的交通费，实际患者到我院后未有特殊治疗，只是去了肿瘤医院进行化疗，我方认为交通费过高；丧葬费原告主张的北京市法人标准主张我方认为没有依据，根据人保局发布的相关数据，全市全口径人员平均工资一年为106168元，原告主张的金额是适用标准错误的；死亡赔偿金按照2020年度计算由法院审核；被扶养费标准由法院审核，但我方认为其不符合被抚养人范围；精神抚慰金过高。本院经审理认定事实如下：2020年1月13日在仁和医院支付医事服务费50元。郑美云于2020年1月13日至2020年1月16日到仁和医院老年医学科住院治疗，主要诊断完全性肠梗阻，其它诊断反流性食管炎、直肠术后、便秘、肠功能紊乱。为此，支付住院费1712.91元。郑美云于2020年2月6日至2020年2月13日到仁和医院老年医学科住院治疗，主要诊断小肠穿孔，其它诊断肠坏死、脓毒性休克、急性糜烂性腹膜炎、腹内疝、肠梗阻、反流性食管炎，直肠恶性肿瘤史、凝血功能异常、血小板减少、低蛋白血症、急性肾功能不全、腹腔积液。为此，支付住院费12530.50元。2020年2月11日，仁和医院对郑美云进行剖腹探查、小肠内疝还纳、肠粘连松解、部分小肠切除术，2020年2月13日，郑美云经抢救后死亡。本案在审理过程中，根据郑小康、郑永华、余垣华的申请，本院委托北京盛唐司法鉴定所（以下简称：盛唐鉴定所）对仁和医院对郑美云的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与郑美云死亡的因果关系和责任程度（原因力大小）进行鉴定。盛唐司法鉴定所出具司法鉴定意见书，该鉴定意见中分析说明：根据送检病历及相关资料，结合专家讨论意见，综合分析认为：（一）、关于医疗过失（错）分析：被鉴定人郑美云于2020年1月13日因“腹痛14小时，加重1小时”就诊于仁和医院老年医学科八科，诊断为急性小肠梗阻、反流性食管炎（中度）、直肠癌术后、结肠造瘘术后、便秘、肠功能紊乱，给予对症治疗，2020年1月16日出院。2020年2月6日因“腹痛、腹胀伴恶心、呕吐一周”再次入住仁和医院老年医学科八科诊治，诊断为急性小肠梗阻等，2020年2月11日23时45分签字同意剖腹探查术。于2020年2月12日0时3分转入该院普外一科。于2020年2月12日1时55分至7时行腹部探查、小肠内疝还纳、肠粘连松解、部分小肠切除术，后郑美云于2020年2月13日9：40死亡。死亡原因：小肠坏死、穿孔。死亡诊断：感染中毒性休克，小肠坏死、穿孔，急性弥漫性腹膜炎，腹内疝，急性小肠梗阻，反流性食管炎（中度），直肠癌术后，结肠造瘘术后，胆囊切除术后，凝血功能异常，血小板减低，白细胞减低，低蛋白血症，急性肾功能不全，腹腔积液。因未行尸体检验，根据其临床诊治过程及病程转归，其死亡原因应符合肠梗阻致肠坏死、穿孔引起感染中毒性休克致急性循环呼吸功能衰竭而死亡。综合上述情况，分析认为：肠梗阻是外科常见的急腹症之一，仁和医院对被鉴定人郑美云急性小肠梗阻的诊断明确，但其诊疗过程中存在以下过失（错）：1、被上诉人为直肠癌术后（4-5个月）患者，在先后两次就诊均诊断为急性肠梗阻的情况下，院方将其收入老年医学科病房进行诊疗，且急诊就诊和收入老年医学科病房后均未及时请普外科会诊协助诊治。2、被鉴定人第一次出院时，院方并未告知其腹痛复发且症状加重时应普外科就诊或建议回原手术医院复查和进一步诊治，其疾病风险告知不足。3、院方对肠梗阻病情的认知和重视不足，第二次入院后第四日被鉴定人病情加重时，还请普外科会诊。由2020年2月11日22时30分患方拒绝手术，到23时45分同意手术，由此说明，医方对该病的危险性及手术必然性与患方沟通不足。为此，医方存在未尽到必要的注意义务和告知义务不足的医疗过失(错)。（二）关于因果关系责任程度（原因力大小）分析：根据医学理论急性肠梗阻分为完全性和不完全性肠梗阻。手术治疗是肠梗阻的重要治疗措施。患者因直肠癌术后引起肠梗阻，由于肠梗阻未能有效解除，最终导致肠坏死、穿孔引起感染中毒性休克致急性循环呼吸功能衰竭而死亡。据此认为，医方上述医疗过失（错）与损害后果之间存在因果关系。由于肠梗阻起因分为机械性、动力性和血运性不同类型，且梗阻的程度不一，临床表现各异，该临床诊断和治疗带来了困难，限于本案是被鉴定人直肠癌术后，据进行了化疗治该病的诊断和手术治疗的风险增加，为此分析：此次肠梗阻的发生，应系直肠癌术后的并发症肠管广泛粘连所致（见手术记录所见）。肠梗阻发生后，除医方的诊疗过失（错）外，患方对该病的认知和配合欠佳。也是导致损害后果的影响因素。有关医疗过失(错)及原因力（责任程度）评定问题，目前国家尚无相关法律规定，对于人民法院的委托要求，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任案件适用法律若干问题的解释》法释【2017】20号文件规定，建议医疗过失（错）与损害后果的原因力（责任程度）为同等原因。鉴定意见：仁和医院在对被鉴定人郑美云疾病的诊断行为中存在过失（错），其医疗行为与被鉴定人郑美云的死亡存有因果关系，建议医方的诊疗过失（错）行为一损害后果之间的原因力为同等原因。为此，郑小康、郑永康、余垣华支付鉴定费12000元，且收到鉴定意见书后，并未提出异议；仁和医院在收到鉴定意见书后，提出书面异议如下：1、2020年1月13日-2020年1月16日患者郑美云经过治疗后肠梗阻症状是否缓解？2、2020年2月6日-2020年2月10日患者郑美云经过治疗后肠梗阻症状是否加重？3、患者2月6日病程记录中，现病史记载近一周患者无明显诱因间断出现腹痛。从时间上推断患者出现腹痛的时间，在2020年1月30日左右。此时距离患者第一次从仁和医院出院已经有半个月时间。仁和医院要求患者出院一周后复查，但患者并未配合，且腹痛一周才就诊。患者未及时复查是否属于不配合治疗？4、被鉴定人直肠癌术后，在出现肠梗阻症状后，从仁和医院出院后（2020年1月16日）进一步行化疗，是否会加重肠梗阻病情？5、鉴定意见认为仁和医院诊疗过程不足之处的第2条认为，出院时应当告知原告回原手术医院复查或进一步治疗。事实上2020年1月16日患者家属选择回原手术医院继续治疗。为何认为出院告知不足？6、2020年2月11日晚患者出现病情变化，仁和医院进行了书面告知，其中包含了可能导致患者死亡的情形。患者家属知晓后拒绝手术并签字，仁和医院完全可以尊重家属意见，不进行手术治疗。仁和医院在家属不配合的情况下继续与家属沟通，最终家属同意手术。鉴定意见认为，医方对该病的危险性及手术的必然性与患方沟通不足的客观依据是什么？盛唐鉴定所出具答复函，写明：针对异议1、2、3、4以上四个异议问题，均属于临床医学解决回答的问题，故合并答复。根据医学理论，急性肠梗阻为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。因肠梗阻的性质和程度不同，其临床症状轻重不一。临床对症治疗只是减轻缓解临床症状的措施和手段。案中，被鉴定人郑美人为直肠癌术后，术后肠粘连是引起肠梗阻的基本因素，至于化疗是否为加重影响因素只是一种推测。肠梗阻行手术治疗仍是重要治疗措施。本案中，因肠梗阻未能及时有效解除引起肠穿孔、坏死，导致被鉴定人郑美云死亡。司法鉴定意见书中均作出了相应的说明。针对异议5：根据病历资料：2020年1月16日出院记录中，出院医嘱中和建议事项中仅有建议一周后到门诊复查、开药，均未见建议到原手术医院，和病情加重时及时到外科诊疗的相关记录。由此说明相关告知不足是客观存在的事实。本司法鉴定意见书中也作出了相关的说明。针对异议6：根据医学理论，肠梗阻是外科急腹症之一，极易导致肠穿孔、坏死，救治时间、时机关系生死，手术治疗为唯一选择与希望，患方为何拒绝手术，为何又同意手术，虽然医患双方均有理由外，但病情发展更是时不待等。从2020年2月11日21时，病情突变，到22时30分拒绝手术，再到23时45分同意手术，最后到2020年2月12日1时55分手术开始，前后相距近5个小时。由此说明医患双方对该病的危险性（及死亡后果），和手术的必然性（唯一性）认识不足、沟通欠佳。在本司法鉴定意见书中均作出了说明。郑小康、郑永康、余垣华还向本院提供户口本、镇政府和村委会出具的证明，用以证明余垣华没有生活来源需要郑美云和两个儿子赡养。仁和医院的质证意见：户口本无异议；镇政府和村委会形式上认为为真实，但其内容上不认可，余垣华是否有能力应当由相关鉴定机构作出鉴定，村委会证明是无效的，作为农民依靠土地获取收入，其不应当属于无收入，不应当被法院采信，其作为被抚养人索要赔偿是没有任何法律依据的。对于丧葬费的计算标准，郑小康、郑永康、余垣华主张按照法人单位从业人员工资标准计算；但是仁和医院坚持按照全口径人员工资标准计算。本院认为，民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。本案在审理过程中，本院根据郑小康、郑永康、余垣华申请，委托具有资质的盛唐鉴定所就本案争议的医疗损害责任问题进行了司法鉴定。鉴定意见仁和医院在对被鉴定人郑美云疾病的诊断行为中存在过失（错），其医疗行为与被鉴定人郑美云的死亡存有因果关系，建议医方的诊疗过失（错）行为一损害后果之间的原因力为同等原因。虽然仁和医院对该鉴定意见提出异议，盛唐鉴定所已经出具了相应的回复，故盛唐鉴定所的鉴定意见，本院予以采信。对郑小康、郑永康、余垣华因郑美云死亡而产生的合理损失：对于医疗费14293.41元，经本院与票据核算，本院予以确认；对于住院伙食补助费1000元、护理费2000元，考虑郑美云实际住院时间及鉴定意见对仁和医院两次诊疗行为分析认定，本院酌情确定住院伙食补助费700元、护理费1050元为宜；对于交通费1000元，根据郑美云就诊情况及住址与医院的距离，本院酌情确定200元为宜。对于丧葬费70290.5元，按照北京市的相关规定，应按照全口径城镇单位就业人员平均工资计算，本院确定53084元为宜；对于死亡赔偿金1209632元，经本院核算，本院予以确定；对于被扶养人生活费，没有法律依据，本院不予支持；对于精神抚慰金10万元，因郑美云的死亡确实给郑小康、郑永康、余垣华造成了一定的精神伤害，本院酌情确定50000元为宜。综上，本院酌情确定郑小康、郑永康、余垣华因郑美云而产生的合理损失1328959.41元。依据鉴定意见仁和医院在对被鉴定人郑美云疾病的诊断行为中存在过失（错），其医疗行为与被鉴定人郑美云的死亡存有因果关系，建议医方的诊疗过失（错）行为一损害后果之间的原因力为同等原因的意见，本院酌情确定仁和医院赔偿郑小康、郑永康、余垣华上述各项损失664480元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典时间效力的若干规定》第一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第十一条、第十四条、第十五条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、北京市仁和医院于本判决生效后十日内赔偿郑小康、郑永康、余垣华因郑美云死亡而产生的医疗费、丧葬费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神抚慰金各项合理损失共计664480元；二、驳回郑小康、郑永康、余垣华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费用24758元（其中案件受理费12758元，鉴定费12000元），由郑小康、郑永康、余垣华负担12379元（已交纳），由北京市仁和医院承担12379元（自本判决书生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员 彭 超二〇二一年三月三十一日书记员 刘 丽书记员 徐再奇