北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0106民初36815号原告：张晨，女，1990年5月2日出生。委托诉讼代理人：范贞，北京市百瑞律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京天坛医院，住所地北京市丰台区南四环西路119号。法定代表人：王拥军，院长。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。委托诉讼代理人：任美华，女，该医院职工。原告张晨诉被告首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张晨及其委托诉讼代理人范贞，被告天坛医院的委托诉讼代理人王凯戎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张晨向本院提出以下诉讼请求：一、判决被告赔偿医药费3405.41元、死亡赔偿金1512040元、丧葬费53084元、住院伙食补助费100元、精神损害抚慰金100000元、交通费200元、误工费300元、护理费300元，上述合计1669429.41元，要求被告按照50%的比例承担赔偿责任，共计834714.71元；二、鉴定费、案件受理费由被告承担。事实与理由：患者张XX，因为“上腹痛5小时”于2019年4月25日23：57到首都医科大学附属北京天坛医院急诊内科诊疗，查体腹成板状腹，全腹压痛，反跳痛肌紧张。4月26日0：15检查血白细胞16.41*109/L，ALT273U/L、GOT306U/L等，腹部CT（4月26日1：01）显示胆总管扩张并下端结石，胆囊增大，肝内胆管扩张。医院给与山莨菪碱、左氧氟沙星等治疗，并请外科会诊，建议消化科ERCP（此建议未告诉家属，且未有落实）。凌晨6点多，患者家属发现患者体温异常（38.5℃），呼吸困难，并多次找当值急诊医生。医生简单查体后医嘱患者吸氧，并让患者及其家属等候8点消化科医生查房，患者家属多次催促均让患者及家属等候。8点40分左右，消化科医生查体后，告知家属患者病情严重（腹痛逐渐加重，右上腹压痛明显，自觉喘憋、烦渴，全身皮肤发绀）送抢救室。8：48检查血气分析，P0250.6mmHg，BE-7.7mmol/L，已经呼衰，9：04急诊抢救室诊断：胆总管结石、胆系感染、感染性休克、I型呼吸衰竭、代谢性酸中毒等。9：20左右，经消化科会诊无法急诊ERCP，10：22转普外科，邢医生告知家属会诊结果为进行开腹手术（胆囊切除和胆道探查术），准备急诊手术。入院查体：血氧70-90%，四肢末梢可见皮肤瘀斑压之褪色，腹膨隆，全腹压痛，诊断：胆总管结石伴急性化脓性胆管炎、中毒性休克综合征。12：40出现血氧下降，呼吸不能维持，气管插管呼吸机辅助呼吸入手术室。13：00患者进入手术室突发呼吸心跳骤停，经心肺复苏，无手术条件，行经B超引导下胆囊穿刺引流解除胆囊压力，见墨绿色胆汁溢出，伴臭味，手术结束时血压测不出。术毕入ICU，患者深昏迷，无对光反射，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸。血氧测不出，血压测不出，经抢救无效，4月26日16：41患者死亡。原告认为医院存在延误胆道引流时机、抗菌素使用不当等违反诊疗规范之处，请求法院根据相关法律规定判决被告承担赔偿责任。天坛医院辩称：原告所述的时间经过基本是符合事实情况的，但是这个过程是有一些需要说明的地方，我们认为医院对患者张XX的诊疗过程中没有什么原则的错误，没有造成患者的损害，我们不同意原告的全部诉讼请求，请求法院依法审理，驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：张XX出生于1959年12月15日，生前户籍性质为非农业家庭户。其父为张X1、其母为芦XX，张X1于1998年3月14日去世，芦XX于2017年8月11日去世。张XX与杨XX于1989年4月21日结婚；二人生育一女，即原告张晨；2012年9月4日，张XX与杨XX离婚。张XX于2019年4月26日00：11因上腹痛5小时至首都医科大学附属北京天坛医院内科急诊就诊，查体：血压174/104，脉搏76，心肺阴性，腹呈板状腹，全腹压痛，反跳痛肌紧张。诊断为腹痛。处置意见：急诊血常规盐酸消旋山莨菪碱注射液，请外科会诊，建议消化科ERCP。张XX于急诊输液室留观。9:02，张XX因“腹痛一天，喘憋1小时”以“胆系感染，感染性休克”收入抢救室。腹部CT：胆总管扩张柄并下端结石，胆囊增大，胆囊炎。初步诊断：胆总管结石伴化脓性胆管炎、中毒性休克综合征、胃术后。诊疗计划：积极维持生命体征，抗炎补液，急诊手术。后天坛医院外科、消化科对张XX进行会诊。普外科会诊后，收入普外科继续治疗。张XX于手术室准备行剖腹探查术时，突然出现心脏骤停，天坛医院于15：08开始对张XX进行抢救，16：41患者家属同意终止抢救。床旁心电图为一直线，宣告临床死亡。同日，天坛医院出具患者临床死亡尸体解剖检验意见书，记载张XX死亡诊断：1．胆总管结石伴急性化脓性胆管炎2.中毒性休克综合征3．梗阻性黄疸4．肝功能衰竭5．肾功能衰竭6.呼吸性酸中毒7.高血压8．心律失常射频消融术后9．胃术后。后天坛医院出具居民死亡医学证明（推断）书，记载张XX死亡原因为感染中毒性休克。在案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，该过错与张XX死亡的损害事实是否存在因果关系，如果存在因果关系，责任程度是多少进行鉴定。本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行司法鉴定。2020年8月31日，该鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见及分析如下：分析说明：1．审查送检病历资料，2019-04-26-00：11患者张XX因上腹痛5小时于首都医科大学附属北京天坛医院内科急诊就诊，结合患者病史、查体结果，医院给予腹痛的初步诊断符合临床诊疗思维。患者入院查体示板状腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，急诊给予完善血常规、生化、凝血功能、腹部CT等检查，并予以解痉、抗感染、保肝、补充电解质、邀请外科会诊等一般处置措施符合患者病情诊疗需要。依据患者腹部CT、血常规、生化检查等结果，结合患者临床表现，其入院时胆总管结石、胆系感染的病情可以明确，并已出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张、板状腹等外科急腹症的临床特点。2．依据《外科学》教科书，肝外胆管结石仍以手术治疗为主，术中尽量取尽结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅。非手术治疗作为术前准备，主要包括抗生素、解痉、利胆及纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、加强营养支持、护肝、纠正凝血功能异常等。《内科学》教科书指出，经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）诊断肝外胆管结石的阳性率最高，并可行内镜下Oddi括约肌切开（EST）和取石，同时达到诊断和治疗的目的。胆总管结石及感染首选经内镜EST取石、引流，具有创伤小、痛苦小、住院时间短及可以反复取石等优点，对老年病人尤其适宜。从本案患者入院时临床表现及进一步检查结果反映，其胆总管结石、胆系感染的病情可以明确，并已出现外科急腹症的临床特点，但尚未出现明显的休克表现，具有手术指征，可以采取ERCP、外科手术的方式，给予抗感染、解痉、保肝、补液等一般治疗主要应是作为术前准备措施。送检内科急诊病历记载显示，患者入院后给予请外科会诊，建议消化科ERCP，但现有送检病历中未见进一步消化科会诊的病历资料。医院未能及时完善消化内科会诊的具体原因及医患沟通情况本次鉴定无法评价，需由法庭审理。但从现有送检病历资料反映，上午9：02患者因出现呼吸、脉搏加快，烦躁、喘憋、发绀等休克症状收入抢救室，此后可见消化内科会诊记录，会诊结果显示患者具有急诊ERCP的指征，但因医院内镜条件有限已无法实施，建议外科手术。提示医院在患者急诊就诊时未能及时完善消化内科会诊明确是否具备行ERCP的条件，对指导患者病情的进一步治疗具有不利影响作用。3．送检病历资料显示，患者2019-04-26-00：11于内科急诊就诊后，给予留观、输液等措施，现有病历材料中未见留观记录，留观期间患者的病情变化情况本次鉴定缺乏充分依据评价，但从现有临床资料反映，患者病情具有加重过程，收入抢救室时已呈现休克状态，亦提示医院在患者急诊留观过程中对其病情的观察存在不足。此外，患者入院时00：05行心电图检查，报告为侧壁心肌梗死。本次鉴定复阅该心电图报告单，缺乏典型心肌梗死的图形特点，但需要对其心脏方面给予关注。从医院抢救记录显示，患者既往有房颤、房扑，外院行射频消融史，但在急诊内科病历的既往史中未见体现，提示医院在病史采集方面存在不足，对患者心电图报告异常情况的关注不足。4.送检病历资料显示，2019-04-26-9：02患者因胆系感染、感染性休克收入抢救室，病情危重。按照《外科学》教科书要求，急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流，当胆管内压降低后，病人情况常能暂时改善，有利于争取时间继续进一步治疗。非手术治疗即是治疗手段，又可作为术前准备，主要包括抗休克，联合足量抗生素，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，对症治疗，应用血管活性药物等，经治疗病情仍未改善，应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗。本案患者入抢救室后医院给予心电血压监护，吸氧，以及补液、抑酸、补充电解质、抗感染等对症支持治疗。并邀请消化科、外科会诊协助诊治的诊疗计划符合一般诊疗原则。但需要指出的是，病历记载显示患者入抢救室时已有喘憋1小时，8：48血气分析检查提示低氧血症，入抢救室查体示呼吸频率明显加快（45次／分），而医院仅予以吸氧处理，直至12：36才给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，存在延迟。在抗休克治疗方面，现有病历中缺乏医嘱单，其补液扩容的具体措施缺乏依据确切评价。但从病历记载反映，患者9：02入抢救室，11：07转入普通外科时查体情况较入抢救室时未见明显好转，提示医院的抗休克措施存在不足。此外，就患者收入抢救室后病情而言，具有紧急胆管减压引流的适应证，医院邀请消化内科会诊，指出医院内镜条件有限无法行急诊ERCP治疗，予以转入外科计划行外科手术符合患者病情需要。虽然外科手术需要一定术前准备时间，但就患者病情危重程度而言，医院13：00才送入手术室，存在一定延迟。入手术室后患者随即出现心跳骤停，血压血氧测不出，给予心肺复苏、电除颤等抢救措施，存在手术禁忌证，医院给予超声引导下胆囊穿刺引流符合患者病情治疗需要。术后患者呈昏迷状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，自主心跳不能维持，返回ICU继续抢救。最终患者于16：41经抢救无效死亡。5．本案患者死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从病理学角度对患者确切死亡原因，以及胆系病变的具体情况、心脏病变的具体情况等问题予以明确，对本次鉴定完整评价医院的诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和原因力大小具有不利影响。依据现有临床资料，患者胆总管结石伴急性化脓性胆管炎的病情可以明确，患者入院时血清总胆红素明显升高，提示其就诊时病情已呈较重阶段，后续出现中毒性休克表现，其最终死亡结果符合中毒性休克综合征引起多脏器功能衰竭的临床特点。但需要说明的是，患者既往有房扑、房颤行射频消融史，虽然入院时心电图缺乏典型的心肌梗死特点，但缺乏进一步检查的资料。患者入手术室后突发心跳骤停是否存在自身心脏疾病的参与因素亦难以完全排除。但由于未经尸体解剖检验，其具体情况无法明确。患者未行尸检的责任归属需由法庭进一步审理。综上所述，首都医科大学附属北京天坛医院在对患者张XX的诊疗过程中，在内科急诊就诊时给予留院进一步完善检查、输液、留观等措施符合患者病情需要。但对患者既往心脏疾病史的采集以及进一步关注存在不足。患者入院时病情具有手术指征，外科会诊后建议消化科XX治疗，但直至患者病情加重收入抢救室后才见消化内科的会诊记录，存在延迟。现有送检材料中未见急诊留观记录，对本次鉴定充分评价急诊留观期间医院对患者病情观察的规范性具有不利影响，但依据现有送检材料提示医院在急诊留观期间对患者的病情观察存在不足。患者收入抢救室后在抗休克和纠正低氧血症方面存在不足，给后续手术的顺利实施带来一定不利影响。从患者收入抢救室后的病情而言，具有紧急胆管减压引流的适应证，予以转入外科计划行外科手术符合患者病情需要，但手术时间存在一定延迟。上述情况反映医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患者最终死亡结果具有一定的因果关系。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身胆总管结石伴急性化脓性胆管炎，入院时已呈较重状态，临床救治具有相当难度，预后具有不确定性；（2）患者系夜间急诊就诊，病情进展快，给患者病情的救治带来一定不利影响；（3）医院在诊疗过程中存在的过错；（4）医院相应的诊疗水准；（5）患者死亡后未尸检的不利影响，患者最终死亡结果是否存在自身心脏疾病参与因素亦难以完全排除。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错行为与被鉴定人最终死亡结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要-同等程度范围。鉴定意见：首都医科大学附属北京天坛医院在对被鉴定人张XX的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要—同等程度范围。张晨支付鉴定费15000元。在本院向双方当事人送达鉴定意见书后，双方当事人针对鉴定意见书均提出异议，本院将双方的异议材料转交给北京法源司法科学证据鉴定中心，该单位针对双方的异议出具了《关于患者张XX医疗纠纷案件有关问题的复函》，写明：（一）关于患方提出问题的回复。我中心鉴定意见书中已就医院急诊留观期间存在的医疗过错给予充分评价。医院急诊未能及时完善消化科会诊，急诊留观过程中对患者病情观察不足，对患者病情的充分观察、指导进一步治疗具有不利影响。同时我中心鉴定书中已明确指出，患者在急诊留观期间病情具有加重过程，收入抢救室时呈现休克状态。关于患者入院时病情程度问题。从患者2019-04-26-00：11内科急诊病历记载的病史及查体结果反映，其上腹痛5小时，为突发，逐渐加重，入院查体呈板状腹，全腹压痛，反跳痛肌紧张，具有外科急腹症的临床特点。同时，患者入院急诊查血清总胆红素明显升高，血常规示白细胞计数升高，中性粒细胞相对值（中性粒细胞比例）明显升高，结合腹部CT检查结果，其胆总管结石伴急性化脓性胆管炎的病情明确，按照《外科学》教科书记载，该疾病本身即属于急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎。关于患者胆管减压引流问题。我中心鉴定意见书中已经明确阐述，患者在收入抢救室后具有紧急胆管减压引流的适应证，医院给予转入外科计划行外科手术符合患者病情需要，但送入手术室的时间存在一定延迟，提示医院在此方面存在医疗过错，与患者在送入手术室后随即出现心跳骤停、血压血氧测不出的病情加重情况具有一定因果关系。关于医院方提出补正申请的回复。关于患者心脏病史的采集问题。患者在急诊入院时查心电图虽缺乏典型心肌梗死的图形特点，但患者有高血压病史，本次入院有急腹症的临床特点，需要考虑进一步手术的可能性。从充分术前准备、排除手术禁忌证的角度考虑，患者入院时心电图报告的异常情况需要给予关注，而医院现有病历中未见急诊入院时相关病史询问的记载，存在不足。关于纠正缺氧问题。按照《急诊氧气治疗专家共识》要求，根据是否存在XX潴留的高危因素制定不同的氧疗目标。对于存在XX潴留高危因素的患者推荐氧合目标为XX188%-93%；而无XX潴留的高危因素的患者，推荐其XX1目标为94%-98%。氧疗开始后应当每5–10min评估患者XX1变化情况，若未能上升至目标范围，应当积极寻找原因并行血气分析检查全面评估患者情况。本案患者病历记载显示，入抢救室时已有喘憋1小时，8：48血气分析检查提示低氧血症（XX250.6mmHg，XX185.9%），入抢救室查体示呼吸频率明显加快（45次／分），医院给予面罩吸氧处理。根据上述专家共识要求，本案患者缺乏XX潴留高危因素的相关记载；而本次补充危重护理记录单显示血氧饱和度监测结果为8：55-91%、0：00-91%、11：00-90%、12：00-85%，未达到上述专家共识推荐的XX1目标要求；且XX1监测的时间间隔亦不符合要求，后续未见血气分析的复查记载。因此，就现有材料而言，医院在纠正低氧血症方面存在不足。关于抗休克问题。按照《外科学》教科书要求，对于外科引起的感染性休克，首先是病因治疗，这常需要有效的外科引流。休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染。从医院9：04处方笺显示，给予泮托拉唑抑酸、美罗培南抗感染，补充羟乙基淀粉及氯化钠注射液扩充血容量符合患者病情需要。但是按照教科书要求，感染性休克首先是病因治疗，而医院在给予患者有效的胆道引流方面存在延迟。综上所述，首都医科大学附属北京天坛医院在对被鉴定人张XX的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要-同等程度范围。庭审中，天坛医院表示鉴定机构认为其单位对于患者的心脏疾病采集不全这个认定是不全面的，当时患者就医时我们询问病史时患者说不清楚，要求他通知家属，但是患者要求天亮再通知家属，我们是经过检查之后才完善的病历；鉴定机构认为院方延误手术我们认为也是依据不足的；认定院方纠正低氧血也是依据不充分，在发现患者存在低氧血的情况后院方已经及时给患者进行吸氧面罩吸氧处理，在临床上，对于低氧血的处理有多种方式，吸氧面罩吸氧也是适当的处理方式；忽略了患者的自身疾病的迅速发展情况，且患者最终并未进行尸检，没有确定死因，并不能排除患者因自身疾病，心脏病等原因导致患者死亡的。因此院方认为在整个治疗过程中并不存在过错，鉴定机构认定次要到同等这个比例过高，主张过错责任比例是20%-30%，不应超过30%。张晨表示认可天坛医院出具的死亡证明中所写张XX的死因，因此不需要进行尸检工作。认为鉴定结论中认定天坛医院的过错责任过低，应该在同等以上而不是次要-同等，应该按照同等责任的比例即50%承担赔偿责任。关于原告主张的各项诉讼请求，本院依据原告提交的证据查明如下：1、医疗费，原告提供医药费票据证明其相应支出，其中有原件的医药费票据中自费部分金额为1768.35元，没有原件的医药费票据中自费部分金额为1637.06元。天坛医院认可有原件的医药费，不认可未能出示原件部分的医药费。张晨表示未能提供原件的医药费票据原件在张XX工作的单位处，相应费用由单位进行部分报销，但未能提供证据证明报销的具体情况。本院对于医药费中有票据原件的部分予以支持。2、死亡赔偿金、丧葬费。本院根据张XX的户籍性质及法律规定认定张晨主张的计算方式及数额符合法律规定，本院予以确认。3、住院伙食补助费。鉴于张XX在天坛医院就诊时间为1天，张晨主张的计算方式及金额本院予以确认。4、交通费、误工费、护理费。张晨提出上述诉讼请求，并未提交相应证据证明交通费的实际支出、张XX的误工损失及张XX家人护理张XX扣发工资的相应情况，故张晨的上述诉讼请求本院难以支持。上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、医药费票据、鉴定意见书、发票、证明信等证据材料在案佐证。本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，根据鉴定意见，鉴定人综合分析后认定首都医科大学附属北京天坛医院在对被鉴定人张XX的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要—同等程度范围。虽然张晨和天坛医院在收到鉴定意见书后提出异议，但鉴定机构已针对双方异议进行书面函复，双方亦未提供充分证据予以反驳，故本院对该鉴定意书予以采信。关于本案的具体赔偿指数问题，本院依据原、被告提交的证据及陈述，结合鉴定意见，认定天坛医院对张XX的诊疗行为存在医疗过错，与张XX死亡结果具有一定的因果关系，需承担40%的赔偿责任。原告的各项诉讼请求依据本院查明的事实确定，天坛医院均按照40%的责任比例承担赔偿责任。原告关于精神损害抚慰金的主张，本院综合已查明事实及鉴定意见，酌情确定为40000元。关于鉴定费，因原告花费鉴定费鉴定被告的诊疗行为过错为其必要的举证手段，且根据鉴定意见认定了被告天坛医院对患者张XX的诊疗行为存在诊疗过错，故本院认定鉴定费由被告天坛医院负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释[2017]20号第四条之规定，本院判决如下：一、被告首都医科大学附属北京天坛医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告张晨医疗费707.34元、死亡赔偿金604816元、丧葬费21233.6元、住院伙食补助费40元、精神损害抚慰金40000元；二、被告首都医科大学附属北京天坛医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告张晨鉴定费15000元；三、驳回原告张晨的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12147元，由原告张晨负担1530元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京天坛医院负担10617元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  陆宋宁人民陪审员  时 军人民陪审员  章小莉二〇二一年三月三十日法官 助理  肖 荣书 记 员  杨 鑫