河北省深州市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀1182民初160号 原告：王风棉，女，1959年6月16日出生，汉族，住深州市。 委托诉讼代理人：刘情情（系原告王风棉之女），女，1983年9月5日出生，汉族，住深州市。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司，住所地衡水市桃城区休闲广场胡同北侧联通大厦一楼、四楼、五楼。 负责人：王晶，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘勇进，河北志安邦律师事务所律师。 原告王风棉与被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王风棉的委托诉讼代理人刘情情、被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司的委托诉讼代理人刘勇进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王风棉向本院提出诉讼请求：1.请求贵院判令被告赔偿原告保险金18000元；2.被告负担本案诉讼费用。在诉讼过程中，原告将请求赔偿金数额变更为17624.6元。事实及理由：2020年3月31日，原告在被告处投保了“百万安心疗-基础版”，主险包含一般医疗费用保险责任（保险金额100万元）、扩展六种重大疾病医疗费用保险责任（保险金额100万元），累计总保额200万元，保险费1633元（原告已支付），保险期间自2020年4月1日零时起至2021年3月31日二十四时止。2020年8月18日08时许，原告在家中弯腰干活时扭伤，致使胸腰段背部损伤。后原告在衡水市第四人民医院住院治疗7天，医生诊断原告胸椎压缩骨折，行后路经皮穿刺椎体成形术，共计支付医疗费27624.6元，深州市城乡居民基本医疗保险为原告报销上述医疗费中的6063.14元。之后，原告与被告协商保险金给付事宜，未果。综上所述，原告与被告的保险合同合法有效，原告在保险期内因意外造成身体伤害并支付了医疗费，被告应依法赔偿原告保险金，被告拒绝承担责任的行为已经构成违约，原告为维护合法权益特依法起诉，恳请贵院支持原告的诉讼请求。 被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司辩称，我公司为本案原告承保了医疗保险A，其中主险保额是100万元，本次原告的医疗在保险期间内，但根据医疗病历显示，原告在入保前有冠心病，且在入保时未能将真实情况告知我公司，本情形属于投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任。同时，本险种约定的主险免赔额为10000元，因此，原告诉讼主张我方应承担的范围，需减除医保报销金额之后再扣减免赔额10000元。 原告王风棉就自己的主张提交了下列证据： 1.医疗保险A保险单1份、投保费用手机交易记录2张。证明原、被告之间的保险合同关系、保险金额等情况。 2.衡水市第四人民医院住院收费收据复印件1张、诊断证明书1份、住院病人费用明细清单1份、住院病历1份。证明原告因意外扭伤住院治疗及支付医疗费金额等情况。 被告对原告提交证据的质证意见是：对证据1无异议；对证据2中收费收据需庭下核实，诊断证明书是原告出院后两个月出具的，而且诊断证明书中处理意见关于患者冠心病的陈述与住院病历中出院诊断是不一致的，对费用明细清单无异议，住院病历中明确记载原告有冠状动脉粥样硬化性心脏病，多次有冠心病的表述，入院记录当中既往史显示有冠心病病史，该病历能够证实原告在投保时并未将患有冠心病的情况如实告知。 被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司就自己的辩解提交了下列证据： 1.医疗保险条款A1份。其中第八条第十四项有未如实告知公司不承担赔偿责任的约定。 2.投保单1份。用于证实原告投保时对健康状况中是否患有冠心病的情况原告勾选的是“否”。 3.原告本人手持告知情况的照片1张。证实原告对其健康状况的勾选系其本人真实意思表示，而且原告方对于未能如实告知所产生的法律后果是明知的，我公司在订立保险合同时，已就保险条款的约定，特别是免责条款，尽到了法定的提示说明义务。 4.有原告签字的本人口述记录1份。证实其2008年在深州市人民医院查出过冠心病。 5.照片9张。用于证实公司调查人员就上述情况向原告调查的客观情形。 原告对被告提交证据的质证意见是：关于被告提交的保险条款属于格式条款，并未送达给原告1份，且对免责条款未尽到解释说明义务，所以其中免责条款依据保险法第十七条的规定，对原告不生效；被告提交的有原告签名的手写材料内容不真实，除原告签名外均不是原告书写，被告不能因此确定原告故意隐瞒了既往病史，且没有任何合法有效的依据证明原告曾经有冠心病，更不能因此免除其保险责任，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第七条的规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除保险合同的，人民法院不予支持。该解释第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中被告无证据证明原告在投保时未履行告知义务，即使能够确认原告未如实履行告知义务，但是被告未依法行使合同解除权，现被告直接拒绝赔偿缺乏事实和法律依据。 本院对上述证据的认证意见是：关于原告提交的医疗保险A保险单1份、投保费用手机交易记录2张，被告无异议，予以确认。关于原告提交的衡水市第四人民医院住院收费收据、诊断证明书、住院病人费用明细清单、住院病历等证据，被告对费用明细清单、住院病历无异议，予以确认；诊断证明与病历有关原告患有冠心病的记载不一致，结合被告提交的医疗保险条款A、投保单、原告本人手持告知情况的照片、有原告签字的本人口述记录、照片等证据，能够综合认定原告在投保前患有冠心病并在投保时未如实履行告知义务的事实，故对原告提交的病历及被告提交的相关证据予以确认；至于收费收据复印件，被告未在本院规定时间内提交核实材料，该收费收据与原告提交的住院病人费用明细清单费用一致，故予以确认。 本院经审理认定事实如下：2020年3月31日，原告王风棉在中国人寿财产保险股份有限公司深州市支公司投保了一份医疗保险A及其相应附加险（百万安心疗-基础版），主险包含一般医疗费用保险责任（保险金额100万元）、扩展六种重大疾病医疗费用保险责任（保险金额100万元），累计总保额200万元，免赔额10000元，保险费1633元，保险期间自2020年4月1日零时起至2021年3月31日二十四时止。投保时，原告患有冠心病，但未如实告知保险公司。保险期间，原告因扭伤致使胸腰锥压缩性骨折，2020年8月18日在衡水市第四人民医院住院治疗7天，共计支付医疗费27624.6元，深州市城乡居民基本医疗保险为原告报销上述医疗费中的6063.14元。 本院认为，原告在被告处投保医疗保险，其在保险期限内受伤并支付了医疗费，被告保险公司应当按照合同的约定承担保险责任。虽然原告在投保时隐瞒了冠心病病史，未履行如实告知义务，但保险法规定自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，根据该规定，被告未在法律规定的期限内行使解除权，被告的合同解除权消灭，被告仍然应当承担赔偿或者给付保险金的责任。故原告要求被告赔偿保险金的诉讼请求，本院予以支持。原告主张住院后深州市城乡居民基本医疗保险报销了6063.14元，被告称需要庭下核实，但未在本院规定时间内提交核实材料，故以原告主张的数额为准。关于赔偿保险金的数额，原告住院医疗费为27624.6元，深州市城乡居民基本医疗保险为原告报销6063.14元，扣除免赔额10000元，故被告应当赔偿原告保险金11561.46元，原告要求被告赔偿保险金17624.6元，显系计算错误，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条的规定，判决如下： 一、自本判决生效后十日内，被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司赔偿原告王风棉保险金11561.46元； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费250元，减半收取计125元，由原告王风棉负担45元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司负担80元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省衡水市中级人民法院。 审判员  孟春权 二〇二一年三月十七日 书记员  朱 策