北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0106民初23982号原告：周平，男，1985年10月9日出生，汉族。委托诉讼代理人：王淼，北京市一法律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨茜楠，周平之妻。被告：同方全球人寿保险有限公司，住所地深圳市福田区莲花街道商报东路11号英龙商务大厦2810-2813。法定代表人：王林，董事长。委托诉讼代理人：李世龙，该公司员工。原告周平与被告同方全球人寿保险有限公司（以下简称同方保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月10日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员曹蕾独任审理，公开开庭进行了审理。原告周平及其委托诉讼代理人王淼、杨茜楠，被告同方保险公司的委托诉讼代理人李世龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周平向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金22万元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月27日，原、被告签订编号为9030155630的保险合同，保险金额为22万元。2019年11月18日，原告在医院就诊时确诊为慢性肾功能不全已经达尿毒症期，属于合同约定的重大疾病，应由被告支付合同约定的保险金。原告在规律透析90天后，于2020年5月23日向被告申请理赔，但被告拒绝理赔并擅自解除了合同，给原告造成了极大的经济损失，故原告诉至法院。被告同方保险公司辩称，1.周平在保险合同约定的等待期内发病，按照约定，我方有权退还周平已缴纳的保费，保险合同效力终止。本合同的等待期为2018年12月28日至2019年3月27日，2019年3月1日，周平在北京健宫医院确诊患有“慢性肾功能衰竭急性发作、肾性贫血”等疾病，2019年3月5日，周平在首都医科大学附属医院北京友谊医院（以下简称北京友谊医院）确诊患有“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能双节”等疾病，属于涉案疾病尿毒症的发病症状。2.同方保险公司已就保险合同中等待期等条款履行了相应提示和明确说明义务，相关合同内容均以字体加黑加粗的方式进行了提示，足以引起周平的注意；涉案合同相关投保单、提示书、客户回执等文书上也对于责任免除等条款进行了特别提示，周平均签字予以确认，且在电话回访中周平再次确认了等待期的合同条款内容。综上，周平的相关诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院予以驳回。双方当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院依法对周平提交的保单、体检报告、病历、理赔决定通知书，同方保险公司提交的录音、业务招揽报告书、病历、医保排查结果、理赔决定通知书、投保合同进行了审核并在案予以佐证。根据上述证据及当事人陈述，本院认定事实如下：2018年12月27日，周平向同方保险公司投保了“同方全球康健一生（多倍保）终身重大疾病保险”，合同编号为9030155630，基本保额为22万元，保险费为5896元，交费期间20年，保险期间为自本合同生效日的零时起至被保险人终身。合同同时约定，2.4等待期本合同生效（或最后一次复效，以较迟者为准）日起九十天内（含第九十天）为本合同的等待期。被保险人因遭受意外伤害而导致身故或首次发病并被确诊患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病，则不受等待期的限制。2.5.2.1首次重大疾病保险金若被保险人于等待期内发病或被确诊患有本合同约定的重大疾病，我们将向您无息返还本合同累计已交纳的保险费，本合同效力终止。若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病并经我们指定或认可的医院的专科医生确诊首次患有本合同约定的重大疾病，我们将按本合同的基本保险金额向被保险人给付首次重大疾病保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止。10.7重大疾病10.7.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。10.8.11慢性肾功能障碍慢性肾功能障碍是指慢性肾功能不全的晚期。必须满足下列全部条件：1.肾小球滤过率（使用MDRD公式或Cockcroft-Gault公式计算的结果，低于30ml./min/1.73平方米，且此状态须持续至少180天）；2.慢性肾功能障碍的诊断必须由泌尿科或肾脏科医师确诊。周平在《投保人与被保险人授权与声明》上签字，确认已仔细阅读保险合同内容并已充分理解各项保险责任，尤其是责任免除条款。《投保说明书》注释2载明，发病指出现疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意、寻求诊断、治疗或护理的病症。2019年1月2日，同方保险公司对周平进行电话回访，周平确认在购买保险时，已经了解了该保险产品的合同条款，包括保险责任和责任免除的相关内容。因周平向同方保险公司提出重大疾病保险金理赔，同方保险公司委托北京汇明保险公估有限公司浙江分公司（以下简称汇明公估公司）对周平的就诊医院、相关就诊病历等进行核实排查。2020年6月19日，汇明公估公司完成调查，后做出了公估报告。报告显示，2019年3月1日，周平到北京市健宫医院就诊，被诊断为慢性肾功能衰竭急性发作、肾性贫血、肾性骨病、继发性高尿酸血症等。2019年3月5日至2019年3月13日，周平到北京友谊医院肾内科就诊并住院，被诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性高血压、肾性贫血、高尿酸血症、高磷血症等。2019年11月27日至2019年12月2日，周平再次到北京友谊医院肾内科就诊并住院，被诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期）、肾性贫血等，于2019年11月29日开始血液透析治疗。周平自述于2020年7月10日进行肾脏移植。同方保险公司做出理赔决定通知书，载明对于周平于2019年3月1日事故的理赔申请已审核完成，退出险日期以后的保费5896元。庭审中，周平表示已收到同方保险公司退还的保费。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。周平与同方保险公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。周平作为保险合同被保险人，在发生合同项下的保险事故情形下，有权向同方保险公司提出给付保险金的请求。本案主要争议焦点为同方保险公司是否应当给付保险金。经审理，本院认为，按照合同约定，同方保险公司无需向周平支付保险金。理由如下：首先，关于等待期的设置，中国银行保险监督管理委员会（以下简称银保监会）发布的《健康保险管理办法》第三十九条第三款规定：“保险公司销售健康保险产品，应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容，对下列事项作出明确告知，并由投保人确认：……（三）保险责任等待期……”可见，人身保险合同中约定的“等待期”,是银保监会认可的合同条款，而并非是为了免除保险公司自身责任而作出的显失公平的格式条款。同方保险公司通过加黑字体的方式对保险合同免责条款作出提示，并通过电话回访的方式再次确认周平了解合同条款的相关内容，周平作为具有完全民事行为能力的民事主体，在《投保人与被保险人授权与声明》一栏中的投保人签章处盖章，视为对投保人声明内容的认可。在此情况下，同方保险公司已就本案所涉免责条款尽到提示和明确说明义务。周平主张，根据保险合同2.4条，被保险人首次发病并被确诊患病不受等待期的限制。但一方面，庭审中，双方均认可在保险合同中设置等待期的目的是为了防止投保人明知即将发生保险事故，而马上投保以获得保险赔款的行为，周平的上述解读显然与设立等待期的目的并不相符；另一方面，2.4条约定，不受等待期限制的条件是“被保险人因遭受意外伤害而导致身故或首次发病并被确诊”，结合合同2.5.2.1条的内容可得知，上述条款内容中关于“首次发病并被确诊”应理解为：如被保险人于等待期内发病或被确诊患有合同约定的重大疾病，同方保险公司并无赔偿保险金的义务；如被保险人因遭受意外事故导致首次发病并被确诊患有合同约定的重大疾病或轻症疾病，则不受等待期的限制，同方保险公司将进行理赔。据此，周平的上述主张并无事实和法律依据，本院不予采信。其次，涉案保险合同的生效日期为2018年12月27日，等待期为生效日起90天。周平在等待期内，被北京市健宫医院诊断为慢性肾功能衰竭急性发作、肾性贫血、肾性骨病、继发性高尿酸血症等病症，被北京友谊医院诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性高血压、肾性贫血、高尿酸血症、高磷血症等病症，符合涉案保险合同在重大疾病条款中列明的终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）及慢性肾功能障碍的发病情形。周平主张其在等待期内未达到上述重大疾病条款中约定的确诊标准或治疗标准，同方保险公司仍应进行理赔。涉案保险合同2.5.2.1条约定，被保险人于等待期内发病或被确诊患有本合同约定的重大疾病，合同效力终止。据此，周平于等待期内发病已符合终止合同效力的约定，无须达到确诊的标准。周平要求同方保险公司进行理赔并无事实和法律依据，本院不予采信。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回周平的全部诉讼请求。案件受理费4600元，由周平负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京金融法院。审判员 曹 蕾二〇二一年三月二十日书记员 杜明婕