河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终1177号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司。住所地：江苏省南京市。负责人：娄伟民，分公司经理。委托诉讼代理人：赵宏林，河南华豫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱齐兵，男，1987年9月9日出生，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：冯亚维、付冬，河南春恒律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京原市分公司（以下简称人保财险南京分公司）因与被上诉人朱齐兵人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初11114号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保财险南京分公司的委托诉讼代理人赵宏林，被上诉人朱齐兵的委托诉讼代理人冯亚维、付冬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险南京分公司上诉请求：1.撤销原判，在对朱齐兵伤残等级进行重新鉴定的基础上，依法改判或将本案发回重审；2.本案诉讼费由朱齐兵负担。事实和理由：一、朱齐兵的伤残评定标准依据错误，伤残等级过高，一审法院驳回人保财险南京分公司的重新鉴定申请程序违法，按照一般人身伤害赔偿标准计算朱齐兵的伤残赔偿金的计算方式错误。1.案涉保险条款附约第三条约定：“（××）伤残赔偿评定标准按《职工工伤与职业病伤残程度鉴定标准》（GB／T16180-2014）执行”，因此朱齐兵的的伤残等级应当按照职工工伤与职业病伤残程度标准进行鉴定，而在一审中朱齐兵提交的伤残鉴定意见书系根据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，人保财险南京分公司申请对朱齐兵的伤残程度按照约定标准进行重新鉴定，一审法院不予准许程序违法。2.朱齐兵的病情为左侧肩锁骨脱位，进行了切开复位术治疗，丧失功能达不到53.7％，××伤残程度鉴定标准》规定，“四肢大关节肌腱及韧带撕裂伤术后遗留轻度功能障碍”的，最高构成十级伤残，因此其伤残等级构不成九级伤残，鉴定意见书评定的伤残等级过高。3.保险单中特别约定第三条第2项载明，伤残赔偿金的给付比例为十级5％、九级7％，该项约定是合同双方当事人约定的赔付方式，性质属于双方的权利义务条款，并非人保财险南京分公司单方提供的减轻保险公司赔偿责任的免责条款，无须人保财险南京分公司在保险条款中再次提示和说明，一审法院以人保财险南京分公司未向投保人或者××尽到提示说明义务为由不予采纳其辩论意见，明显加重了人保财险南京分公司在保险合同中约定的赔偿义务，违反了合同自由原则。二、一审判决将被扶养人生活费纳入残疾赔偿金的范畴是错误。保险单中特别约定第三条第6项载明，抚养费、扶养费、赡养费等项目均为除外责任。被扶养人生活费已经明确确定不属于保险赔付范围，一审法院将被扶养人生活费列入残疾赔偿金的范畴，与保险合同约定的内容不符。朱齐兵辩称，1.案涉鉴定意见系一审法院对外委托具有鉴定资质的鉴定机构作出，程序合法，内容客观真实，应作为本案定案依据采信；2.人保财险南京分公司主张的保险单特别约定中关于伤残赔偿金给付比例的约定，系减轻或免除保险人责任的条款，人保财险南京分公司未尽到提示和明确说明义务，该条款对朱齐兵不发生效力；3.根据《最高人民法院关于适用侵权责任法若干问题的通知》规定，被扶养人生活费应计入伤残赔偿金。朱齐兵向一审法院起诉请求：1.判令人保财险南京分公司赔偿朱齐兵医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金等各项损失243389.56元；2.诉讼费由人保财险南京分公司承担。一审法院认定事实：2020年8月31日12时许，朱齐兵驾驶电动车在送餐过程中，在商丘市新兴路罗马××向××100米处发生事故受伤。事故发生当日，朱齐兵被送入商丘市长征人民医院住院治疗19天，支出医疗费17592.29元。2020年12月23日，经朱齐兵申请法院委托鉴定，商丘木兰法医临床司法鉴定所作出商木兰司鉴所［2020］临鉴字第315号司法鉴定意见书，认定：被鉴定人朱齐兵外伤致左侧肩锁骨关节脱位切开复位内固定术后伴左侧肩关节丧失功能53.7％，构成九级伤残；二次手术费及药费约需7000元。结合损伤并治疗恢复情况误工期180日，护理期限为60日，营养期限为30日。朱齐兵支付鉴定费用1900元。朱齐兵经常居住在商丘市××区××北路景润天城小区，系城镇居民。朱齐兵与其配偶贾慧敏身份证号411425199102286044育有一子朱圣泽，2019年11月18日15时45分出生。另查明：事故发生时原告是邦美公司员工，从事美团配送外卖工作，邦美公司为朱齐兵在人保财险南京分公司购买雇主责任保险，限额项目为每人医疗赔偿限额为50000元，每人死亡、伤残赔偿限额为600000元，误工标准是50元／天。保险期间为2020年8月31日零时起至2020年9月1日二时止，事故发生在保险期间内。2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年；河南省城镇居民人均消费支出21971.57元／年。一审法院认为，邦美公司为朱齐兵在人保财险南京分公司投保了雇主责任险，双方意思表示真实且不违背法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。朱齐兵在该约定项目中意外受伤，保险合同约定给付保险金的条件成就，朱齐兵就其损害后果有权向人保财险南京分公司主张权利。关于人保财险南京分公司辩称的朱齐兵的赔付应当按照保单的特别约定各项条款赔付，及本保险只赔偿残疾赔偿金、医疗费的意见，保险单中的“特别约定”条款均属减轻或免除保险人责任的条款，人保财险南京分公司应当向投保人及××履行提示和明确说明的义务，而人保财险南京分公司提供的证据材料不足以证明其在签订保险合同时向投保人及××履行了提示和明确说明的义务，故上述条款对朱齐兵不产生效力，对该意见不予采纳。关于人保财险南京分公司申请重新鉴定的问题，该司法鉴定意见书系法院对外委托具有鉴定资质的鉴定机构作出的，鉴定程序合法，内容客观真实，可作为定案依据。对人保财险南京分公司的重新鉴定申请，不予准许。关于人保财险南京分公司辩称的医疗费应当予以扣除非医保费用的意见，未提交涉案医疗费非医保药品的具体品种，对该意见不予采纳。仅对人保财险南京分公司辩称的误工费用为每人每天50元的意见，在合理范围内，予以采纳。被扶养人生活费属于法定的赔偿项目，根据法律规定应当计入残疾赔偿金。故对朱齐兵诉请的项目及数额符合法律规定的部分予以支持，对朱齐兵的损失，依照保险法及保险合同约定在保险限额内予以赔偿。本案认定朱齐兵损失为：医疗费：17592.29元＋后续治疗费7000元=24592.29元；误工费：50元／天×180天=9000元；残疾赔偿金：34200.97元／年×20年×20％=136803.88元；被扶养人生活费：21971.57元／年×17年×20％÷2=37351.67元，被扶养人生活费应计入残疾赔偿金，残疾赔偿金共计174155.55元，以上合计207747.84元。一审依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十五条、第三十条、第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、率二十九条、第三十条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条、第一百六十条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于判决生效之日起十日内支付朱齐兵医疗费、误工费、残疾赔偿金共计207747.84元，驳回朱齐兵的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。（汇款开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行，账户：商丘市梁园区人民法院，账号：41×××01）。一审案件受理费2475.42元及鉴定费1900元，由朱齐兵负担。本院二审期间，本案双方当事人均未提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，本案二审争议焦点为：1.案涉伤残等级鉴定报告能否作为有效证据采信；2.朱齐兵主张的伤残赔偿金应如何计算，一审将被扶养人生活费计入伤残赔偿金的范围是否正确。本案系人身保险合同纠纷，因保险合同具有高度专业性，保险人应就涉及保险责任承担的核心利益条款向××或投保人作出足以让常人理解的说明。本案中，人保财险南京分公司主张应按保险合同约定的标准认定伤残等级并按约定比例给付保险金，但人保财险南京分公司二审认可其在一审中提交的投保展示页面截图为测试页面，并非邦美公司为朱齐兵在人保财险南京分公司实际投保时的截图，不能证明人保财险南京分公司已向邦美公司或朱齐兵送达了保险条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，人保财险南京分公司的上述主张不能成立。关于案涉伤残等级鉴定报告效力问题，该鉴定报告系一审法院对外委托具有鉴定资质的鉴定机构出具，鉴定人员亦具有相应资质，鉴定程序合法，该鉴定报告依据两高三部发布的《人体损伤致残程度分级》标准认定××的伤残程度并无不当，对该鉴定报告应作为有效证据采信。一审依据案涉鉴定报告确定伤残等级计算伤残赔偿金正确。关于被扶养人生活费，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权法〉若干问题的通知》中明确规定，被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金项下一并赔偿，故一审将被扶养人生活费计入伤残赔偿金符合法律规定。综上所述，人保财险南京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4416.22元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 倩审判员 王保中审判员 刘玉杰二〇二一年三月二十二日法官助理张会星书记员贺晶