北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初3122号原告：寇志远，男，1941年4月10日出生，汉族，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：李楚雨，北京至普律师事务所实习律师。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街**。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：张道俭，男，该单位工作人员。原告寇志远与被告北京大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告寇志远之委托诉讼代理人马翔燕、李楚雨，被告北京大学第一医院之委托诉讼代理人郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。寇志远向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告医疗费57035．5元、残疾辅助器具费1500元，护理费35525．6元、营养费18000元，交通费3000元、住院伙食补助费1100元、残疾赔偿金73849元，共计190010．1元，以上请求按照50%责任程度判令被告北京大学第一医院赔偿原告损失费合计95005．05元；2．判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3．请求由被告承担本案的诉讼费；4．请求由被告承担本案的鉴定费用；5．请求保留后期医疗费、后期护理费、后期营养费、后期残疾辅助器具费以及后期康复费用的诉讼请求。事实和理由：寇志远因摔伤于2004年行右髋关节置换术，2016年间断出现久坐站起后髋关节松动分离感，行走时偶可出现。2017年5月22日，寇志远入住北京大学第一医院治疗，2017年5月25日行右髋全髋置换术，2017年6月2日寇志远出院。出院后寇志远右腿膝关节严重外翻，经多次复查，恢复训练仍无好转，无法正常行走。综上所述，寇志远认为北京大学第一医院严重不负责任，术中并未尽到谨慎操作义务导致手术失败，最终导致患者目前严重残疾，生活难以自理。现为维护寇志远之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如所请。北京大学第一医院辩称，一、事实经过。患者寇志远，男性，76岁，主因“右股骨头置换术后13年，右髋分离感1年”，于2017年5月22日入院治疗。入院查体右髋活动度：外展30°、内收20°、内旋30°、外旋30°、屈110°、伸0°。入院检验：红细胞沉降率（ESR）3mm/h，CRP1．97mg/L。入院检查（X线）：右人工股骨头置换术后。结合病史、查体、检验及影像学结果，入院诊断：右人工股骨头置换术后，假体松动。入院后完善相应术前检查，明确疾病诊断及手术指证，排除手术禁忌，于2017年5月25日行右髋全髋置换术。术中所见符合假体松动诊断，手术过程及术后恢复过程均顺利，患者于2017年6月2日出院。患者术后3月余门诊复查，主诉右髋活动部分受限伴右下肢短缩约2cm，行X线检查示右侧股骨柄假体下沉，余无异常。二、我院的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错，患者术后假体柄出现下沉是手术相对常见的并发症，与我院的诊疗行为没有因果关系。对于因股骨柄松动而进行的髋关节翻修术，术后翻修的假体柄出现下沉是手术的相对常见的并发症之一，对此我院已经在术前向患者进行了告知，患者签字表示知情并同意进行手术治疗。在相关文献报道中，这一并发症的发生率约为15%-43%。术前股骨柄松动造成骨量丢失通常被认为是引起术后假体柄下沉的主要因素，另外，患者的年龄、性别、体重、负重时间及活动水平等因素均可能与术后假体柄下沉的发生相关。因此，患者术后出现假体柄下沉是手术相对常见的并发症，并非由于我院的诊疗行为存在过错所导致。综上，我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，患者术后假体柄出现下沉是手术相对常见的并发症，与我院的诊疗行为没有因果关系，我院不应承担侵权责任。请求人民法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求，维护当事人的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：患者寇志远因右股骨头置换术后13年，右髋分离感1年于2017年5月22日入住北京大学第一医院治疗，入院诊断：右股骨头置换术后，假体松动，双侧耳蜗植入术后，前列腺增生。2017年5月25日，北京大学第一医院在联合麻醉下为寇志远行右髋全髋置换术，术后予以抗炎止痛等对症治疗。2017年6月2日，寇志远出院，出院诊断：右股骨头置换术后，假体松动，双侧耳蜗植入术后，前列腺增生。出院后，寇志远称其右腿膝关节严重外翻，经多次复查、恢复训练仍无好转，无法正常行走，并认为北京大学第一医院存在医疗过错。在本案诉前调解期间，经寇志远申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就以下事项进行鉴定：1．北京大学第一医院实施的诊疗行为有无过错；2．诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3．伤残等级；4．护理期、护理依赖、营养期；5．残疾辅助器具。2019年6月14日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：（一）关于医院诊疗行为评价。1．关于诊断。2017年5月22日，患者寇志远因右侧髋关节置换术后13年，间断出现右髋分离感1年为求进一步治疗入北京大学第一医院。根据病历记载患者病史及临床表现，结合复阅送检医学影像片所见，医院给予“右股骨头置换术后，假体松动”的诊断具有医学依据。根据本次鉴定送检患者医学资料，尚无确切依据明确患者“严重骨质疏松”的诊断。需要指出，患者入院时系76岁高龄老人，既往右髋关节置换术后13年，临床此类患者常合并骨质疏松。2．关于治疗方案选择。全髋置换术后假体松动是较为常见的手术并发症，可大致分为近期松动、中期松动和远期松动，术后大于10年以上的远期假体松动常与骨质磨损骨吸收、骨融解及骨缺损有关，骨质疏松、体重过于肥胖、活动量过大等因素亦是造成假体松动的重要因素之一。临床对于假体松动的治疗，即行全髋关节置换翻修术，但临床治疗效果常不及首次手术，翻修手术难度亦较首次置换术大，翻修手术的预后常具有不确定性。对于年龄过大、因多种严重基础疾病或特殊解剖因素等导致不适宜手术的患者，临床选择非手术治疗。本案患者系76岁老人，全髋关节置换术后13年，本次系由于间断出现久坐站起后及行走时右髋关节松动分离感1年要求进一步治疗就诊，结合医学影像片所示，患者假体松动诊断明确，符合全髋置换术后远期松动特点，具备行全髋置换翻修手术适应证。入院后临床辅助检查未提示患者存在明显心脑血管疾病难以耐受手术的禁总证，同时，手术知情同意书及知情选择告知书显示，医院就手术可能存在的风险及治疗方案进行了相应告知，且患者有选择“手术治疗”的治疗意愿。因此医院给予患者行右侧全髋置换翻修术具备手术指征。3．关于假体选择及手术操作。本案争议焦点问题之一是股骨翻修假体的选择，《临床技术操作规范骨科学分册》指出，关于全髋关节假体翻修术股骨翻修假体的选择有非骨水泥柄和骨水泥柄，前者适用于无菌性松动、股骨柄稳定固定翻修时需要取出者，后者适用于严重骨质缺损需要大块结构植骨、年龄较大骨质疏松明显者。结合患者临床表现及辅助检查结果，本案患者以右全髋关节置换术后假体无菌性松动就诊，同时患者系76岁高龄老人，不排除骨质疏松可能，因此上述两种股骨翻修假体均具有选择适应证。《坎贝尔骨科手术学（第11版）》同时指出，临床非骨水泥型假体较骨水泥型假体翻修术效果更好，股骨骨量丢失是骨水泥型股骨翻修柄失败的主要因素之一，临床常放弃使用骨水泥型假体，骨缺损可使用植骨方式处理，而不是依赖骨水泥填塞。因此，本案患者在股骨翻修假体选择上更倾向非骨水泥型。同时病历“知情选择告知书”显示，医院在术前告知由医生术中决定使用假体类型和固定方式、手术重建方式等。2017年5月25日，医院给予患者行“右髋全髋置换术”，术中见假体柄松动并下沉约20mm并松动，可轻易取出；结合术后培养结果，提示患者假体无菌性松动下沉与股骨缺损存在相关性，但依据现有送检鉴定材料其股骨缺损类型尚不确切。本次手术翻修针对股骨缺损的处置、预防再次下沉是临床需要重点解决的问题。若股骨近端存在广泛的腔隙性缺损或膨胀性缺损，可出现近端和远端假体型号不匹配现象。临床解决方法常有：将髓腔扩宽以放置大号假体；使用近端部分较常规假体大的特殊型号假体；使用全多空表面的远端固定型假体，并在近端腔隙性缺损处行松质骨植骨或行股骨近端的短缩截骨术；骨松质打压植骨或骨水泥型股骨假体。但无论何种方法，仍有部分病例术后发生假体再次松动、旋转畸形、下沉、大腿疼痛、感染、骨折等并发症，因此，本案患者全髋关节置换翻修术在手术操作及假体选择上仍存在相当的困难性和治疗效果的不确定性。根据病历记载，医院给予患者实施的全髋关节置换（翻修）术的手术操作步骤符合临床技术操作规范，在假体选择上进行了相应告知，但在具体手术方案上可进一步与患者、家属沟通，可考虑给予行骨松质植骨、选择远端固定型假体等方式，以期解决和预防假体松动、下沉等并发症的发生。4．关于术后功能训练及病情观察。2017年5月25日，医院给予患者实施右侧全髋关节置换（翻修）术后，当日X线显示髋部假体位置尚可，未见明显下沉、移位征象。关于髋关节置换术后的康复活动目前尚无统一的方案，步态练习通常在术后第1天即可开始，多数患者术后第1天即可行床上等长收缩、轻微的旋转等活动，术后第1-2天可行半卧位或床旁无负重下肢活动，下地活动通常因人而异。术后的下肢活动一方面可促进髋关节功能恢复，另外一方面可降低下肢深静脉血栓形成风险。本次鉴定过程中，患者方陈述医院过早嘱患者下地活动，导致假体下沉，对于该事实请法庭审理明确。病历显示，患者术后医院于2017年5月31日及2017年6月1日两次下达髋关节X线检查医嘱，本次鉴定未收到相应影像学资料，因此检查结果不详；病历未见医院嘱患者下地活动、活动方法、活动后病情变化及发现异常后处置建议等记载，亦未见相应检查报告单，提示医院在对患者病情观察及病历书写方面存在一定不足，两次影像学检查是否实施尚不明确。阅2017年7月5日X线片显示，患者右髋术后假体下沉明确。患者翻修术后假体下沉考虑与手术操作、假体选型、下地活动及患者年龄、股骨自身条件等因素有关。关于术后纤溶治疗，患者2017年5月22日超声检查提示双下肢动脉粥样硬化；2017年5月31日超声检查提示存在双下肢动脉粥样硬化、双下肢深静脉陈旧性血栓，结合2017年5月26日检验结果，分析认为其下肢深静脉血栓于术后形成。骨科大手术后抗凝预防血栓形成和防治出血一直是临床上难以兼顾的两种并发症，处置上存在矛盾性。术后早期可通过活动下肢预防血栓形成，血栓形成后一般要求下肢制动避免血栓脱落造成严重不良后果，同时行抗栓治疗。病历显示医院在患者术后下肢深静脉血栓形成监测上，给予了相关实验室检查及下肢血管超声检查等，但未就相应异常检查结果进行评估、必要时请相关科室进行会诊协助治疗存在一定不足，需要说明的是，结合本次鉴定对被鉴定人查体所见，现有材料未反应患者双下肢深静脉血栓形成造成了相应不良后果。综上所述，北京大学第一医院在对被鉴定人寇志远的诊疗过程中，对于手术术式及假体选择上存在沟通说明欠充分，在对患者病情观察、处置及病历书写方面存在一定不足，该不足与患者右髋关节置换翻修术后假体下沉结果之间存在一定因果关系，其抗栓治疗上的不足未造成不良后果。损害后果中原因力大小的评定，实际上属于目前技术鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力大小评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力大小评定需要考虑因素有：（1）患者系高龄老人，自身股骨骨质、血管条件等较差；（2）髋关节置换翻修术常较首次置换术难度大，存在手术的客观困难性、假体选择上矛盾性和治疗效果的不确定性；（3）医院医疗行为上的不足；（4）患者下肢深静脉血栓形成未造成不良后果等。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：北京大学第一医院诊疗过程中的不足与被鉴定人寇志远右髋置换假体下沉的损害结果之间的原因力大小，从技术鉴定立场建议为介于轻微～次要因果关系之间范畴。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。（二）关于残疾等级评价。被鉴定人寇志远目前右髋关节置换术后，本次鉴定查体时见右下肢较左侧短缩1．5cm，依据《人体损伤致残程度分级》5．9．65）之规定，其右髋关节置换术后符合九级范畴，其双下肢不等长未构成伤残。需要说明的是，患者本次置换翻修术前已行右髋关节置换，术前残疾等级亦属九级范畴，且入院时已发生置换假体下沉情形。（三）关于营养期、护理期及护理人数评定。被鉴定人寇志远右髋关节置换翻修术后，比照GAT1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10．2．8b）之规定，其营养期建议为术后90-180日，护理期建议为术后90-150日，护理人数建议为1人。（四）关于护理依赖程度评定。被鉴定人寇志远右髋关节置换翻修术后，本次鉴定查体时，被鉴定人日常生活活动能力项目评分90分，依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4．2．1．2之规定，被鉴定人寇志远目前状况未构成护理依赖。（五）关于伤残辅助器具评价。本次鉴定时，被鉴定人寇志远可扶手杖步行，未见明确其他帮助其活动确切依据，结合患者年龄等因素，建议长期配备手杖辅助行走。六、鉴定意见1．北京大学第一医院在对被鉴定人寇志远的诊疗过程中存在一定不足，该不足与被鉴定人寇志远右髋置换假体下沉的损害结果之间的原因力大小，从技术鉴定立场建议为介于轻微-次要因果关系之间范畴。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。2．被鉴定人寇志远目前状况符合九级伤残范畴，其双下肢不等长未构成伤残，需要说明的是，患者本次置换翻修术前已行右髋关节置换，术前残疾等级亦属九级范畴，且入院时已发生置换假体下沉情形。3．被鉴定人寇志远营养期建议为术后90-180日，护理期建议为术后90-150日，护理人数建议为1人。4．被鉴定人寇志远目前状况未构成护理依赖。5．被鉴定人寇志远目前状况，结合患者年龄等因素，建议长期配备手杖辅助行走。寇志远支付此次鉴定费18750元。寇志远收到上述鉴定意见书后，就鉴定意见向鉴定人提出书面质询申请。要求鉴定人就以下问题作出书面答复：1、鉴定报告第4页，分析说明中的“患者76岁高龄老人，既往右髋关节置换术后13年，临床此类患者常合并骨质疏松”，是否可以理解为患者寇志远本身患骨质疏松的可能性较大？术前X线（2017年2月23日）：骨盆及双髋关节X线是否有骨质疏松表现？2、鉴定报告第5页，第17行“股骨骨量丢失是骨水泥型股骨翻修柄失败的主要因素之一”，患者股骨柄是否与股骨骨量丢失有关？3、如果医方在术中给予了植骨，是否会降低术后股骨柄下沉的出现风险？4、鉴定报告第4页第10-11行，2017年-5-25X线，假体位置尚可，是否说明此时患者并不存在明显的股骨柄下沉？5、鉴定报告第6页第9行“下地活动因人而异”，患者特点76岁，因股骨柄下沉行翻修手术，患者的具体情况早期下床是否会增加股骨柄下沉的风险？6、四肢任一大关节（右膝或右髋关节）功能丧失75%以上构成8级伤残，四肢任二大关节（右膝和右髋关节）功能丧失均达75%构成7级伤残；术后股骨柄下沉不仅导致右髋关节活动受限，还出现了明显的右膝关节活动受限，依据患者右膝及右髋关节活动受限情况，患者构成几级伤残？2019年8月2日，北京法源司法科学证据鉴定中心就寇志远的上述问题作出复函，答复如下：1．我中心在鉴定意见书中已阐明，依据现有送检患者医学资料，尚无确切依据明确患者是否存在骨质疏松，单纯依据患者术前2017-02-23X线片尚无法认定其存在骨质疏松。就患者本身病例特点而言，其存在骨质疏松的可能性。2．本案焦点问题是患者右髋关节置换翻修术前治疗方案的选择、手术具体实施办法和术后病情观察问题。我中心鉴定意见书已予以说明，目前临床上髋关节置换翻修术常较首次手术难度大，不同的手术方案均存在失败的可能性，手术方案选择亦存在相当的困难性和预后的不确定性。结合患者病情特点，尚可考虑尝试采用植骨、选择远端固定型假体等方式以期尽可能预防假体松动、下沉等并发症的发生，但目前尚无可靠方法杜绝上述并发症发生。因此，就上述手术方案选择上应当与患者进一步沟通、说明。本案患者术后发生假体下沉的因素存在其复杂性，与患者右股骨骨质形态结构、年龄因素、治疗方案选择与实施、术后活动情况等均可能存在相关性，难以确定是否属某单一因素导致。3．送检的2017-05-25X线片由于胶片保存因素影响，存在胶片变质导致显影欠清，仅可依稀辨认右髋关节置换术后改变，假体位置尚可。4．关于患者伤残等级。患者术前系右髋关节置换置换术后并假体下沉；本次鉴定时患者亦属右侧髋关节置换术后并假体下沉，其术前及目前状态属《人体损伤致残程度分级》规定的九级范畴。依据现有材料及查体所见，不能反映被告医院诊疗行为造成患者膝关节损伤。寇志远向本院提交了住院收费票据复印件及住院费用清单复印件，住院收费票据显示寇志远在北京大学第一医院住院期间自行支付医疗费55450．49元，寇志远另提交了个人领药单（出院带药）复印件，该药单显示寇志远在出院当天支出领药费1585．01元。北京大学第一医院对寇志远自行支付的住院费数额认可，但认为寇志远未向法院提交票据原件，故存在另外报销的可能，并对个人领药单的费用不认可，因为出院带药应该包含在住院费中，领药单不是发票，且没有原件，故不认可。寇志远称住院费票据及领药单原件丢失，自己主张的金额已是社保报销后的金额，不存在二次报销问题，即便有商业保险，也不影响本次费用的主张，领药费用是出院时单独支付的，经核实，不包含在住院费用中。寇志远提交了其与北京康健阿福物业管理有限公司于2017年5月25日签订的护工服务协议及护理费收款凭证，收款凭证显示寇志远支付2017年5月22日至2017年5月31日（共9日）的护理费1980元。北京大学第一医院认为上述护理费只有收据，没有发票，且没有原件，故不认可其真实性。本院认为，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，相关诊疗行为与损害结果均发生在民法典施行之前，因此，应当适用当时的法律、司法解释。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。寇志远提供的病历材料等证据，可证实北京大学第一医院与寇志远之间存在诊疗行为。本院根据寇志远的申请，就本案争议的医疗损害责任问题等事项委托鉴定机构进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见作出了鉴定意见，并针对寇志远的质询出具了书面意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。本院参考鉴定意见，确定北京大学第一医院在对寇志远的诊疗过程中存在一定过错，该过错与寇志远右髋置换假体下沉的损害结果之间存在轻微至次要因果关系。寇志远自述手术后第三天下地，并认为医嘱要求其下地活动过早，本院根据鉴定意见中对术后功能训练及病情观察的分析，认为术后的下肢活动可以促进关节功能的恢复，降低下肢静脉血栓形成的风险并预防卧床并发症的出现，因此医嘱要求寇志远手术后三天下地活动符合诊疗常规。综上，本院综合考虑寇志远自身身体状况及北京大学第一医院存在的过错，认定北京大学第一医院对寇志远的合理损失承担25%的赔偿责任。关于寇志远的损失确定如下：1．医疗费。寇志远虽未提交住院医疗费票据原件，但其提交的复印件可以证明其自行支付住院医疗费55450．49元，北京大学第一医院认为该费用存在二次报销的可能，但未提供证据加以证明，故本院对该笔住院医疗费予以认可。关于出院带药费1585．01元，经本院核实，该笔费用与住院费用结算单中的第二部分“其中出院带药明细”所列项目及金额高度吻合，且寇志远未提交出院带药费的相关收款凭证，故本院认定出院带药费1585．01元已包含在住院医疗费中，寇志远主张出院带药费本院不予认可。2．残疾辅助器具费。本院根据鉴定意见并结合寇志远年龄，认定寇志远应长期配备手杖辅助行走，手杖使用年限为4年，价格为300元，暂计算8年，故残疾辅助器具费数额为600元。3．护理费。本院根据鉴定意见确定寇志远护理期为术后120日，护理人数为1人，护理费标准为每日220元，护理费数额为26400元。4．营养费。本院根据鉴定意见确定寇志远营养期为术后150日，营养费标准为每日50元，营养费数额为7500元。5．本院结合寇志远的就医情况，酌定交通费为1000元。6．住院伙食补助费，本院参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，按每天100元计算，计算11天，共计1100元。7．残疾赔偿金。寇志远目前状况符合九级伤残范畴，其双下肢不等长未构成伤残，但寇志远本次置换翻修术前已行右髋关节置换，术前残疾等级亦属九级范畴，且入院时已发生置换假体下沉情形，北京大学第一医院对寇志远的诊疗行为未加重其原有的伤残等级，亦未造成寇志远新的伤残出现，故寇志远主张残疾赔偿金的诉讼请求，本院不予支持。8．寇志远主张的精神损害抚慰金于法无据，本院不予支持。寇志远上述合理损失，由北京大学第一医院按照25%的比例进行赔偿。寇志远如在本次诉讼后需要后续治疗、康复等，可待实际费用发生后另行主张。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京大学第一医院赔偿原告寇志远医疗费13862．62元、残疾辅助器具费150元、护理费6600元、营养费1875元、交通费250元、住院伙食补助费275元，合计23012．62元。二、驳回原告寇志远的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1600元，由原告寇志远负担1346元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担254元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费18750元，由原告寇志远负担14062．5元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担4687．5元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员  韩 涛二〇二一年三月二十二日法官助理  孙学武书 记 员  郭 欣