北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初4546号原告：张忠来，男，1954年9月1日出生，汉族，辽宁省鞍山市职教城管理委员会退休职工，住辽宁省鞍山市铁**。原告：张明宇，男，1981年10月6日出生，汉族，辽宁省鞍山市交通运输学校财务员，住辽宁省鞍山市铁**。以上二原告之共同委托诉讼代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路**。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：徐飞，男，该医院职员。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。原告张忠来、张明宇与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。张忠来、张明宇、孟凡明、徐飞、朱丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张忠来、张明宇向本院提出诉讼请求：判决阜外医院按照70%的比例赔偿张忠来、张明宇以下费用：医疗费252927.42元、住院伙食补助费900元（9天×100元/天）、营养费900元（9日，每日100元）、护理费2600元（二级护理5天×200元/天+重症护理4天×200元/天·人×2人）、死亡赔偿金1181576.16元（73848.51元/年×16年）、丧葬费83400元（13900元/月×6个月）、精神损害抚慰金100000元、鉴定费15000元、鉴定人出庭费350元、交通住宿费3124元、尸体运输费5000元。事实和理由：患者鹿素华，女，汉族，1954年3月6日出生，鞍山技师学院退休教师，系原告张忠来妻子，张明宇母亲。2019年1月8日12:30，患者鹿素华因活动后胸闷、乏力、气短两年到被告处就诊，门诊拟“瓣膜性心脏病、二尖瓣瓣叶脱垂并关闭不全，三尖瓣关闭不全”为手术治疗收入住院。入院时生命体征平稳，体温36.3度，呼吸20次/分，脉搏70次/分，血压135/83mmHg。入院诊断：心脏瓣膜病，二尖瓣重度关闭不全、二尖瓣瓣叶脱垂、三尖瓣轻中度关闭不全。心脏扩大、肺动脉高压、心功能2-3级，腔隙性脑梗死。2019年1月14日实施手术治疗，手术内容：二尖瓣生物瓣膜置换术、三尖瓣环成形术。术后进入SICU继续治疗，因出现感染，循环不稳定，于2019年1月17日行EMCO安装术，EMCO辅助下循环仍难以维持，最终因病重死亡。被告医务人员主动协助原告在北京当地联系一辆仅有两名司机的120救护车，原告及家属将患者遗体运回辽宁鞍山市安葬。原告认为，患者入院时病情稳定，即便不实施手术，患者也不会短期内死亡，在进入手术室时，患者自己主动爬上手术平车，患者的死亡是由于被告手术操作不当，加之严重感染所致。被告为了推卸责任，还为患者办理了出院手续，实际上，患者在被告处就已经死亡。被告的诊疗过错行为，严重侵犯了患者的健康权、生命权，也给原告造成极大的精神打击，故诉至人民法院，请求依法判决。为维护合法权益，原告提起本案诉讼。阜外医院辩称：对鹿素华在阜外医院就诊事实无异议。鹿素华的死亡与阜外医院的诊疗行为没有因果关系；即便按照本案鉴定意见，鉴定意见在认定阜外医院诊疗过错时使用“不排除……医方……不足”的措辞，属于偏主观的意见，阜外医院认为不应该承担过错责任；综上，不同意原告的诉讼请求。如果法院判决阜外医院承担赔偿责任，针对原告的具体诉讼请求，阜外医院认为：即便按照鉴定意见，鹿素华医疗费系治疗其自身疾病发生，且经医保报销，原告也应该按照个人实际支付金额主张。住院伙食补助标准认可。鹿素华有4天的重症护理，根据重症护理工作模式和特点不需要其他人进行护理，更不需要每天2个人进行护理。营养费每日100元的标准过高，无法律依据。鹿素华生前户籍性质请法院核实，鹿素华1954年3月6日出生，2019年1月11日出院，鹿素华死亡时是65周岁，所以死亡赔偿金赔偿年限是15年。丧葬费请法院核定。精神损害抚慰金标准过高，即使按照鉴定意见，阜外医院也不应该是10万元，应该是1万元以下。鉴定费、鉴定人出庭费以原告提交的票据原件为准。阜外医院不同意按照70%的比例承担以上费用，根据鉴定意见阜外医院责任比例应当是1%到20%。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：张忠来与鹿素华系夫妻关系，生有一子张明宇，鹿素华之父母已经先于鹿素华死亡。根据阜外医院相关病历记载，2019年1月8日，鹿素华主因“活动后胸闷、乏力、气短2年”至阜外医院住院治疗。现病史:鹿素华于2年前出现活动后胸闷、乏力、气短，在当地医院检查，诊断为“瓣膜性心脏病：二尖瓣瓣叶脱垂并关闭不全、三尖瓣关闭不全”，当时自觉症状轻，未特殊处理。病程中双下肢不浮肿。否认有夜间阵发性呼吸困难、咯血、低热、关节疼痛史。鹿素华于今日来我院要求进一步治疗，门诊拟“瓣膜性心脏病：二尖瓣瓣叶脱垂并关闭不全、三尖瓣关闭不全”，为手术治疗收入院。近日来两便正常，食欲及睡眠尚可。既往史：无。外科手术史：有，外科手术：2016年行左下肺切除。过敏源：无。高血压（病史或者术前检查结果提示）：有。腔隙性脑梗塞（脑卒中引起的中枢神经系统障碍（肢体无力、意识障碍、失语、视野丧失等，但在24小时内完全恢复）：有。既往手术史：2016年因肺癌曾行左下肺切除，2018年9月因胸水曾行胸腔穿刺引流。入院诊断：心脏瓣膜病二尖瓣重度关闭不全二尖瓣瓣叶脱垂三尖瓣轻中度关闭不全心脏扩大肺动脉高压心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）腔隙性脑梗死，拟诊讨论：根据鹿素华病史、体征及辅助检查结果，目前诊断为“瓣膜性心脏病：二尖瓣脱垂并关闭不全，三尖瓣关闭不全，心脏扩大”。鹿素华有活动后胸闷、乏力、气促症状，听诊心尖部闻SM，UCG示MI，TI，胸片示两肺淤血，故诊断基本明确。目前无发热，无风湿活动，无夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸等手术禁忌。鉴别诊断：（MI）1.二尖瓣退行性变：多为关闭不全为主，二尖瓣叶无钙化。2.心肌缺血：瓣叶结构无异常，多为乳头肌功能不全或乳头肌断裂所致，心脏超声可予鉴别。3.感染性心内膜炎。诊疗计划：1.完善病历及检查，及时向上级大夫汇报病情；2.科内讨论；3.完善术前准备，家属谈话签字；4.择期手术。病程记录：2019-01-1310:32：术者凤玮意见：鹿素华诊断明确，有手术适应征，未发现肝肾功能衰竭等手术禁忌，目前各项准备已完善，拟行二尖瓣成形/置换术+三尖瓣成形术。术中各种意外的预案:1、术前备足血源，术中仔细止血;2、术后如出血量大，心包填塞或需二次开胸;3、为避免瓣周漏，应充分暴露，仔细操作;4、机械瓣术后需终生抗凝。术中及术后应注意以下几点:1、术后有可能发生瓣周漏返流，如量小，无需特珠处理，如返流量大，对心脏功能造成影响，则需再次手术治疗;2、手术可能损伤传导束，造成完全房室传导阻滞，如心室率慢可能需安装永久起搏器;3、低心排综合症;4、术中、术后肺水肿或灌注肺;5、术后慢性右心功能不全;6、胸腔或心包积液;7、术后溶血;以上几点应重点向家属交待，并做好预防及处理措施。术后静脉使用抗生素抗感染。手术时间：2019年1月14日在全麻下行二尖瓣生物瓣膜置换术、三尖瓣环成形术。2019-01-1516:00：鹿素华术后第1日，神志清，精神、食欲可，面罩吸氧，自主呼吸平稳，心电监测:Sp02100％，HR82次/分，窦性心律，BP124/69mmHg，CVP4mmHg，查体:双肺呼吸音粗，心音正常，腹软，双下肢无水肿，四肢末梢暖。尿量可，复查血气分析可，心外科术后监测四肢及末梢血压未见明显异常。陈祖君副主任、二线周宏艳主治医师查房:鹿素华病情尚平稳，继续硝酸甘油、多巴酚丁胺泵入治疗，根据循环状态随时调整血管活性药量；鹿素华术后血象高，继续安可欣1.5givgttQ12h抗感染；鹿素华痰多，继续氨溴索iv化痰治疗;鹿素华术后需抗凝治疗，予泮立苏80mgivgttqd预防消化性溃疡；鹿素华术后胃肠功能尚未恢复，进食少，可进少量流食，予氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺营养支持，适当补液扩容，补充电解质，保持内环境稳定。鹿素华肺部渗出，予白蛋白20g提高胶体渗透压，减少渗出，补充白蛋白。继观。遵嘱执行。2019-01-1716：00：鹿素华术后第3日，接班时镇静，呼吸机辅助通气治疗。Sp0295％，HR80次/分，起搏心律，Bp67/36mmHg，CVP10mmHg，全身皮肤散在花斑，四肢末梢凉，手术切口包扎完好无红肿渗出，尿量无。陈祖君副主任医师、二线曹芳芳主治医师查房指出:鹿素华病情危重，重症感染，给予静脉泵入多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、垂体后叶素、新活素调节循环改善心功能，并根据循环状态随时调整血管活性药量；给予美平联合他格适加强抗感染，予丙种球蛋白5givgtt增强免疫力，并给予持续床旁血液滤过，CVVHDF模式，监测血气，适当补液扩容，补充电解质，保持内环境稳定。予20％白蛋白20g静脉输注提高胶体渗透压，减轻肺部渗出，补充白蛋白。遵嘱执行。继观病情变化。鹿素华病情危重，反复向鹿素华家属交代病情，鹿素华家属表示知情理解。血栓弹力图凝血因子功能低下，予血浆400m1补充凝血因子，输注过程顺利，治疗效果满意。鹿素华血小板低，今日输注血小板1个单位。予红细胞6u补充血红蛋白，纠正贫血。鹿素华血管活性药物用量大，循环不稳定，经过讨论及与家属沟通后，行ECM0安装术，抢救过程中，鹿素华血压心率波动大，超声提示心包积液，行床旁开胸，探查见心包内有积血，主动脉插管缝合处可见活动性出血，缝合止血，在ECMO辅助下，鹿素华循环及内环境进一步恶化，向鹿素华家属交代病情，家属表示理解并要求自动出院。向鹿素华反复解释自动出院过程中存在恶性事件风险，心脏呼吸骤停不除外，家属仍要求自动出院。遂尊重家属意见，关胸并撤出ECMO，办理自动出院。出院诊断：主要诊断：二尖瓣重度关闭不全；其他诊断：心脏瓣膜病二尖瓣瓣叶脱垂三尖瓣轻中度关闭不全心脏扩大肺动脉高压心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）腔隙性脑梗塞。根据张忠来、张明宇提交的签章单位为鞍山市双山医院的《居民死亡医学证明（推断）书》记载，鹿素华于2019年1月17日死亡。本案中，原告主张阜外医院在对鹿素华进行诊疗过程中存在过错，过错诊疗行为与鹿素华死亡损害后果之间存在因果关系。阜外医院不认可鹿素华的事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定，原告申请就“阜外医院对患者诊疗行为是否存在过错；如存在过错，则过错诊疗行为与死亡后果之间有无因果关系及其原因力大小”等事项进行司法鉴定。针对阜外医院住院病历记载，原告质证认为患者出院时实际已经死亡，原告申请鹿素华的儿媳李晓晨到庭作证，李晓晨陈述2019年1月17日11时许，阜外医院医生告知原告及李晓晨鹿素华已经死亡，如果鹿素华亲属需要将鹿素华遗体运回鞍山，就不能在医院办理死亡证明，后来医生帮助联系救护车将鹿素华运回鞍山。阜外医院认为证人与原告为亲属，与本案具有利害关系；证言内容与病历记载存在矛盾；故不认可上述证人证言。本院审查认为，李晓晨与原告具有亲属关系，证言内容与鹿素华出院病历记载不符，且证言内容缺乏其他证据予以佐证，本院难以确认证言的真实性；在没有充分相反证据予以证明的情况下，鹿素华出院时的生存状态应当以病历记载为准予以认定。经北京市高级人民法院电脑系统随机确认由华夏物证鉴定中心进行上述事项鉴定工作，此后，华夏物证鉴定中心向本院出具“函”，载明“经审查所有送检材料，我中心无法明确鹿素华的死亡原因……本中心决定终止鉴定。”后经双方当事人共同选择，本院依法委托中天司法鉴定中心开展上述事项的司法鉴定工作。2020年7月7日，中天司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（以下简称鉴定意见），认定：阜外医院在对鹿素华的诊疗中存在过失，过失与鹿素华的死亡后果之间存在一定因果关系，建议责任程度为轻微。上述鉴定意见就阜外医院对鹿素华的诊疗行为及诊疗行为与鹿素华死亡后果的因果关系等事项分析评价如下：（一）对阜外医院诊疗行为的评价：1.鹿素华活动后胸闷、乏力、气短2年，在当地医院检查，诊断为“瓣膜性心脏病：二尖瓣瓣叶脱垂并关闭不全、三尖瓣关闭不全”，为进一步治疗于2019年1月8日入住中国医学科学院阜外医院（以下简称医方）就诊。根据病史、临床表现及相关辅助检查，鹿素华二尖瓣重度关闭不全、二尖瓣瓣叶脱垂、三尖瓣轻中度关闭不全诊断明确，有手术适应证。2.术前医方关于手术方式、术中和术后可能发生的意外、并发症及危险等向患方履行了告知义务，鹿素华同意手术并签字。2019年1月14日医方给予鹿素华行二尖瓣置换+三尖瓣成形术。医方的上述行为符合医疗常规。3.根据病历材料，鹿素华在术后短时间内出现严重的感染，2019年1月16日的菌培养提示鹿素华存在肺部感染与血行感染。感染虽然为手术的并发症，与鹿素华的身体状况、手术的复杂及高风险性等多种因素相关,但本案不能排除与医方在围手术期感染控制不足相关。4.根据病历材料，目前没有因行二尖瓣置换+三尖瓣成形术导致手术部位明显出血的依据。鹿素华术后出现低心排、感染的并发症，病情重，于2019年1月17日行ECMO安装术，抢救过程中，鹿素华血压心率波动大，超声提示心包积液，行床旁开胸探查，见主动脉插管缝合处可见活动性出血。此出血考虑为术后抗凝治疗及本次ECMO术后肝素化的并发症。（二）医疗过错与鹿素华的死亡之间的因果关系及责任程度：鹿素华死亡后未行尸检，确切的死亡原因不能明确，从现有的临床资料分析，考虑鹿素华因二尖瓣置换+三尖瓣成形术后出现低心排、严重感染的并发症，最终导致休克，继发多脏器功能衰竭死亡。鹿素华既往有因肺癌行左下肺切除、因胸水行胸腔穿刺引流等病史。本次因二尖瓣重度关闭不全、二尖瓣瓣叶脱垂、三尖瓣轻中度关闭不全行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，术后出现了低心排、严重感染的并发症。鹿素华自身病情及手术的风险是导致死亡后果的主要因素，但不能排除医方在围手术期存在感染控制不足的过失，该过失在死亡后果中存在一定参与作用。综合鹿素华的自身病情、诊治风险及医疗过失等因素，建议医疗过失的责任程度为轻微。诉讼中，原告申请鉴定人出庭作证，本院予以准许。经本院依法通知，鉴定人杨保丰出庭作证，针对原告提出的相关异议进行了答复说明，鉴定人坚持上述鉴定意见。鉴定人于庭后向本院提交书面意见，针对其出庭时未予答复的问题进行答复，本院将上述答复意见送达原告，原告进行了书面质证。针对上述鉴定意见及鉴定人出庭作证意见，原告质证认为：不认可鉴定意见。根据最高人民法院相关司法解释规定，本案鉴定意见没有鉴定依据和方法，鉴定人不具有临床专业知识，鉴定机构咨询的专家没有感染科的专家。鉴定人到庭作证也未回答原告方所提专业问题，原告认为本案符合重新鉴定的法定条件，申请本案进行重新鉴定。阜外医院质证认为：鉴定人有合法的鉴定资质，鉴定人出庭作证回答了原告的问题。原告之前没有依法提交书面质询意见，才导致鉴定人对部分问题需要在庭后进一步核实，请法院根据现有的鉴定意见进行认定。此外，鉴定意见认定阜外医院诊疗过错时只是说“不排除”，没有明确认定阜外医院责任，所以阜外医院认为医方不应该承担任何责任。原告关于重新鉴定的申请没有法律依据，阜外医院不同意本案进行重新鉴定。针对上述鉴定意见及双方质证意见、重新鉴定申请等，本院审查认为：1.关于2019年1月17日行ECOM安装术及开胸术无详细手术记录的问题，医方对患者行相关手术治疗时应当书写相应手术记录，医方仅在病程记录中予以简要记载手术情况导致鉴定人无法更加精确评判手术过程是否存在诊疗过错，因此应当在认定医方责任时予以考虑该因素。同时也应当注意到，患者当时病情危急，医方系在对患者实施抢救过程中于床旁行上述相关手术等实际情况。2.关于患者死因问题，按照出院记录记载患者自阜外医院出院时尚未死亡，原告虽然提出异议但是仅凭其亲属证言本院难以确认患者在阜外医院出院时已经死亡；原告也未提交证据证明其曾经对患者死亡原因提出异议并在患者死亡后提出尸检要求；在此情况下鉴定人结合病历记载的患者病情及治疗情况对患者死因进行推断并无不当。3.本案鉴定人具备相应的鉴定资格，原告关于鉴定人不具备专业知识的主张缺乏依据，本院不予采纳。4.本案鉴定程序合法；鉴定意见对阜外医院诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与鹿素华死亡后果之间因果关系等涉及医学专业知识的专门问题进行了分析、说明，依据较为充分，具有说服力；鉴定人依法出庭作证并就原告方所提专业问题进行了回答；原告针对鉴定意见的相关异议主张均依据不足，本院不予采纳；现无证据证明上述鉴定意见存在不能作为证据使用的其他法定情形。综上，本院对上述鉴定意见予以采信。原告关于重新鉴定的申请不符合相关司法解释的规定，本院不予准许。关于原告合理损失，本院结合在案证据及相关事实认定如下：1.医疗费：医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。根据原告提交的医保报销单据记载，鹿素华住院治疗费合计244566.01元，经医保报销，其个人实际支付金额合计114113.18元。根据原告提交门诊医疗费票据记载，鹿素华门诊医疗费为8361.41元。综上，本院确认原告个人实际支付鹿素华医疗费122474.59元。2.住院伙食补助费：住院伙食补助费确定为900元。3.营养费：考虑鹿素华病情及治疗情况，本院结合相关物价水平酌定营养费为450元。4.护理费：原告未提交其实际支付鹿素华护理费或者护理人员因护理鹿素华导致误工损失的相关证据，考虑鹿素华生前来京住院治疗及病重期间确需亲属陪护就医的实际情况，本院酌定护理费为1800元。5.死亡赔偿金：考虑鹿素华死亡时年龄、户别及本市相关统计数据，原告主张的死亡赔偿金数额未高于法定金额，本院不持异议。6.丧葬费依法确定为53084元。7.原告出示相关票据主张其在来京参与诉前鉴定程序产生的交通费、住宿费3124元，属于其诉讼成本支出，不属于法律及相关司法解释规定的赔偿项目，本院不予确认。8.原告支付鉴定费15000元、鉴定人出庭费350元。9.原告主张尸体运输费5000元但未提交相应票据等证据，阜外医院不予认可；且现有证据不能证明鹿素华在阜外医院出院时已经死亡；故原告主张的尸体运输费缺乏证据，本院不予确认。本院认为：关于本案法律适用问题，《中华人民共和国民法典》已经于2020年1月1日起施行，但是根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。关于本案赔偿责任问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，鹿素华已经死亡，原告作为鹿素华的近亲属依法有权向阜外医院主张相关赔偿权利。根据上述查明的事实，阜外医院在对鹿素华的诊疗过程中存在过错，相关诊疗过错与鹿素华死亡后果存在一定程度的因果关系，综合考虑鹿素华自身疾病、阜外医院诊疗过错情况等因素，本院酌定阜外医院按照20%的责任比例赔偿原告相关合理损失。综合考虑鹿素华死亡后果、阜外医院诊疗过错及因果关系程度等因素酌定精神损害抚慰金为20000元。原告申请鉴定人出庭产生出庭费350元，经鉴定人出庭作证，鉴定人坚持鉴定意见，本院根据案情对鉴定意见予以采信，故鉴定人出庭费应当由原告自行承担。综上所述，本院依法判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告张忠来、张明宇医疗费24494.92元、住院伙食补助费180元、营养费90元、护理费360元、死亡赔偿金236315.23元、丧葬费10616.80元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费3000元，以上合计295056.95元。二、驳回原告张忠来、张明宇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15168元，由张忠来、张明宇负担11283元（已交纳），由中国医学科学院阜外医院负担3885元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 马维洪二〇二一年三月三十一日法官助理 任 杰书 记 员 郭莹莹