文书内容江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0582民初1313号原告:张家港保税区睿楠传动机械有限公司，住所地张家港保税区长乐大厦512C室。法定代表人:茅新辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：葛国柱，张家港市杨舍法律服务所法律工作者。被告：华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区苏绣路89号恒宇商务广场1幢401-403、1201-1204、1501、1504室。负责人：朱建良，该公司总经理。委托诉讼代理人：王逸恺，该公司员工。委托诉讼代理人：王菲，该公司员工。原告张家港保税区睿楠传动机械有限公司（以下简称睿楠公司）与被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司（以下简称华夏人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日立案后，依法适用简易程序，于2021年2月23日公开开庭进行了审理。原告睿楠公司的委托诉讼代理人葛国柱、被告华夏人保公司的委托诉讼代理人王逸恺、王菲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告睿楠公司向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告履行合同义务支付原告被保险人彭万渠的伤残保险金100000元，意外住院津贴医疗保险金4200元（42天*100元/天），附加意外伤害医疗保险金（医疗费）63160.44元，误工费27000元（180天*150元/天），合计194360.44元。事实和理由：2018年4月9日，原、被告签订了一份团体保险合同，保险期限为2018年4月9日零时起一年，保险总人数为15人（包含彭万渠），投保险种为团体意外伤害保险7500000元，团体住院津贴医疗保险1500元，附加意外伤害团体医疗保险450000元，特别约定残疾扩展到工伤劳动能力评残程度及误工责任。2018年8月23日，被保险人彭万渠在工作中受伤，睿楠公司向其赔付了105000元后向被告索赔，被告审核后未予理赔，睿楠公司起诉至法院。被告华夏人保公司辨称：1、在被保险人彭万渠出险后，原告未向被告报案，也未向被告申请理赔，因此，被告需与被保险人彭万渠确认保险金请求权转让的真实性，以确定原告是否系本案适格原告；2、被保险人彭万渠并未被认定为工伤，因此，本案不符合团体意外伤害扩展工伤残疾责任和团体意外伤害住院津贴扩展工伤误工责任的赔付条件；3、被保险人彭万渠未支出医疗费，因此，被告无需支付意外伤害医疗保险金；4、意外伤害住院津贴保险金与误工费属于同一保险责任，误工责任是双方通过特别约定的形式从团体意外住院津贴扩展出来的，保额为100元/天，免赔5天，全年180天为限，认可18000元。综上，本案不属于保险合同约定的赔付范围，请求法院驳回原告诉清。本院经审理认定以下事实：2018年4月9日，睿楠公司为其雇佣的15位雇员投保了华夏人保公司的团体保险（保险合同编号：2018000005797099），保险期间自2018年4月9日起1年，险种包括团体意外伤害保险，保险金额50万元/人，华夏意外团体住院津贴医疗保险，保险金额100元/人/天，附加意外伤害团体医疗保险，保险金额30000元/人。在特别约定中双方约定：1、团体意外伤害扩展工伤残疾责任，按照当地社保中心《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》1-10级赔付，比例分别为：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%，二者不可兼得；2、附加意外伤害团体医疗100元免赔，合理费用80%赔付；3、团体意外伤害住院津贴扩展工伤误工责任，免赔5天，全年180天为限。《团体意外伤害保险条款》“2.1保险责任”中约定：意外伤残保险金（一）若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本合同所载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。《意外团体住院津贴医疗保险条款》“2.1保险责任”约定：若被保险人发生意外伤害，并经医疗机构诊断需住院治疗，我们在审核确认后按本合同载明的该被保险人的住院津贴日额*住院天数所得数额给付意外伤害住院津贴保险金；同一被保险人不论一次或多次因意外伤害住院治疗的，我们将分别给付意外伤害住院津贴保险金，但累计给付天数不超过180天。《附加意外伤害团体医疗保险条款》“2.1保险责任”约定：若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在医疗机构进行治疗，我们对被保险人在治疗期间实际支出的合理医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。睿楠公司在投保单上盖章确认，华夏人保公司已就免责条款等向其作出明确说明。合同成立后，睿楠公司按照约定支付了保险费。该保单附团体保险被保险人清单一份，其上有本案所涉伤者彭万渠。根据张家港澳洋医院的急诊病历、出院记录等记载，彭万渠在2018年8月23日8点58分因高处坠落后头部、胸部、左小腿疼痛出血，约30分钟，前往医院就诊，2018年8月23日至2018年9月17日在澳洋医院住院治疗，花费医药费63160.44元，该费用由睿楠公司垫付。2020年2月18日，张家港市中医医院司法鉴定所出具了张中医司鉴所（2020）临鉴字第18号司法鉴定意见书，鉴定结论为：参照《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014），2018年8月23日彭万渠在工作中不慎受伤的伤残等级评定为九级伤残，误工时限建议为240日。2020年1月15日，睿楠公司（甲方）、彭万渠（乙方）在张家港市劳动争议人民调解委员会的调解下签订了工伤调解协议书一份，约定：乙方于2018年8月23日在甲方处工作时受伤，甲方同意支付工资待遇、停工留薪期间及劳动关系存续期间的各项费用合计105000元，于2020年1月17日前一次性结清。2020年12月31日，睿楠公司（甲方）与彭万渠（乙方）签订了《保险赔付权益转让协议》，约定乙方同意将涉案保险合同中应享有的全部理赔权益全部转让给甲方，由甲方直接向保险公司主张权利，所有理赔款归甲方所有。2020年1月15日，彭万渠向原告出具收条，称收到了上述105000元。审理中，彭万渠到庭确认其收到了105000元，同意将睿楠公司在华夏人保公司处投保的团体意外伤害保险的保险金请求权转让给睿楠公司。另查明，睿楠公司为包括彭万渠在内的十位雇员向安邦财产保险股份有限公司投保了雇主责任保险，后，大家财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称大家财保公司）承接了安邦财产保险股份有限公司的全部业务。2020年7月1日，睿楠公司向张家港市人民法院起诉大家财保公司，就涉案彭万渠意外受伤事宜向其索赔。2020年8月27日，张家港市人民法院作出（2020）苏0582民初6933号民事判决书，判决大家财保公司支付睿楠公司保险理赔款4万元，其中包括医疗费用赔付金额1万元。大家财保公司已履行完毕。上述事实，有保单、情况说明、保险赔付权益转让协议、张家港澳洋医院杨舍分院的病历、出院记录、诊断证明书、医疗费发票、医疗费清单、诊断证明、出院证、司法鉴定意见书、工伤调解协议书、彭万渠出具的收条、（2020）苏0582民初6933号民事判决书及庭审笔录等予以证实。本案的焦点在于：一、彭万渠是否符合团体意外伤害保险的理赔范围？二、彭万渠受伤花费的医疗费系由原告支付，原告是否有权向被告主张意外伤害医疗保险金？三、意外住院津贴与误工费损失是否应同时计算？关于争议焦点一、彭万渠是否符合团体意外伤害保险的理赔范围？本院认为，《团体意外伤害保险条款》特别约定中明确约定：团体意外伤害扩展工伤残疾责任，按照当地社保中心《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》1-10级赔付，张家港市中医医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书参照上述标准将彭万渠伤残等级评定为九级，符合保险合同约定的意外伤残保险金的保险责任赔付条件。被告辩称的被保险人彭万渠未被认定为工伤故不符合保险理赔条件，缺乏合同依据，本院不予支持。关于争议焦点二、彭万渠受伤花费的医疗费系由原告支付，原告是否有权向被告主张意外伤害医疗保险金？华夏人保公司认为，被保险人彭万渠医药费系由原告支付，其实际上并没有支出医药费，故不享有医疗保险金的请求权。本院认为，原告作为被保险人彭万渠的雇主为其垫付的63160.44元医疗费应当视为被保险人在治疗期间实际支出的合理医疗费用，故被保险人彭万渠有权向被告就该医疗费申请理赔。关于争议焦点三、意外住院津贴与误工费损失是否应同时计算？本院认为，涉案保险合同条款系格式条款，根据《保险法》第30条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。涉案保险合同特别约定第3条载明，“团体意外伤害住院津贴扩展工伤误工责任，免赔5天，全年180天为限”，并未明确意外伤害住院津贴与工伤误工责任是否可以同时理赔，根据文意理解，工伤误工责任系团体意外伤害住院津贴拓展部分，故意外伤害住院津贴与误工费损失合计应为免赔5天、全年180天为限。原告要求被告赔偿意外住院津贴医疗保险金4200元（42天*100元/天）、误工费27000元（180天*150元/天），与双方约定不符，本院不予支持。关于意外伤害住院津贴，双方约定为100元/天，根据合同文意，意外伤害住院津贴扩展工伤误工损失也应为100元/天，故本院认定意外伤害住院津贴赔偿金应为4200元（42天*100元/天）、误工费损失赔偿金应为13800元（138天*100）。根据保险法司法解释规定，保险事故发生后，受益人有权将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人。彭万渠到庭明确表示同意将涉案团体意外伤害保险的保险金请求权转让给睿楠公司，故睿楠公司有权向被告华夏人保公司主张保险金。关于具体赔偿项目，本院认定如下：1、意外伤害保险金10万元，以每人赔偿限额50万元乘以九级伤残比例20%。2、意外伤害医疗保险金3万元。根据保险合同约定，医疗费保险金额为3万元/人，原告主张63160.44元无合同依据，本院不予支持。被告辩称医疗费应扣除被保险人从其他机构取得的补偿，即使该主张成立，扣除原告根据（2020）苏0582民初6933号民事判决书取得的大家财保公司医疗费用赔付金1万元后，原告的医疗费支出53160.44元扣除100元免赔额后按80%的给付比例仍超过保险金额3万元，因此本院认定意外伤害医疗保险金为3万元。3、意外伤害住院津贴赔偿金和误工费损失赔偿金18000元，包括意外伤害住院津贴赔偿金4200元（42天*100元/天）、误工费损失赔偿金13800元（138天*100）。综上，华夏人保公司应当按照保险合同的约定赔付保险金148000元。根据依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、《最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司应于本判决生效之日起支付原告张家港保税区睿楠传动机械有限公司保险理赔款148000元；二、驳回原告张家港保税区睿楠传动机械有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2094元，由被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司负担1630元，由原告张家港保税区睿楠传动机械有限公司负担464元。被告负担部分限被告在本判决生效后十日内汇入本院诉讼费账户（账户详情见本判决所附《当事人须知》中诉讼费用之账户）。逾期不交，本院将移交执行部门强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76），并将已交上诉费的凭证提交本院。审 判 员 陈静超二〇二一年三月十日法官助理 盛心怡书 记 员 李文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。