吉林省通化市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉05民终84号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司，住所地吉林省通化市。负责人：龙超，总经理。委托诉讼代理人：白金龙，男，1983年11月14日生，朝鲜族，中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司职员，住吉林省长春市。被上诉人(原审原告)：王晓雪，女，1989年12月27日生，汉族，无职业，住吉林省通化县。被上诉人(原审原告)：毛永刚，男，1986年6月9日生，汉族，无职业，住吉林省通化县。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人王晓雪、毛永刚人寿保险合同纠纷一案，不服吉林省通化市东昌区人民法院（2020）吉0502民初3426号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1.撤销通化市东昌区人民法院做出的（2020）吉0502民初3426号判决中关于赔付医疗费用险7765.47元的部分，并依法改判；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：通化市东昌区人民法院认定法律事实不清。一审判决中，通化市东昌区人民法院认定上诉人未对“e生保”医疗保险的免责条款尽到明确说明义务，所以关于治疗“先天性畸形”产生的医疗费用属于免赔事项的约定对被上诉人不生效，上诉人应当按照“e生保”医疗保险合同的约定承担医疗费用7765.47元。针对该观点，上诉人反驳如下：“e生保”属于手机APP自助投保的新型产品，关于免责条款的内容全部在手机APP界面上显示，上诉人的兄弟公司曾对该产品的投保流程进行过公证，可以证实在客户投保时APP会展示关于免责事项的内容，其中就包含治疗“先天性畸形”产生的医疗费用属于免赔事项。根据《保险法司法解释二》第12条的规定，“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形，式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”所以，我方将在二审中提交“e生保”医疗保险的投保流程公证书，用以证明上诉人尽到了对免责条款的明确说明义务，并以此为依据，提请二审法院对一审判决中要求上诉人按照“e生保”医疗保险条款赔付7765.47元医疗费的部分依法改判。王晓雪、毛永刚辩称，当时APP下载是保险代理人下载的，是他勾选的，我自己付的款，其他我什么都没看，就生成了，而且合同是先签的字，过了几天业务员把合同送来了，说一会有人打电话回访，让我说知道了确认就行，其他不要说，这样合同马上就能生效，有90天的等待期。后来我接到电话了，问的什么我记不清了。王晓雪，毛永刚向一审法院起诉请求：1.依法判令被告承担原告医疗费17765.47元的保险责任；2.判令被告承担原告护理费2933.41元的保险责任；3.被告承担诉讼费。一审法院认定事实：2018年3月1日投保人王晓雪以毛永刚为被保险人在被告中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司投保了以“平安智悦人生年金保险II（862）”为主险的人身险合同，保单号：P087000014198xxx，并交纳首期保险费6912.00元。该保险合同中包含住院费用A（507）险种，该险种约定，保险金计算方法为床位费（限额300.00元）、医疗费（限额2600.00元）、手术费（限额1500.00元），给付比例为80%。另责任免除条款约定：“因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（8）先天性畸形、变形或染色体异常（见7.25）；”7.25条规定：“先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-xx）确定。”同日，毛永刚又为自己投保了一份“平安e生保医疗保险（10xx）”合同，保单号：PO87000014198xxx，并交纳首保保险费395.00元。合同约定，保险金计算方法为一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年兔赔额余额）×给付比例；被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；年免赔额为1万元，给付比例为100%。另责任免除条款约定：“因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生‘恶性肿瘤’的，我们不承担给付保险金的责任：（2）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（见7.21）引起的医疗费用；”7.21条规定：“先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-xx）确定。”两份保单均在2018年3月2日生效。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十七章先天性畸形、变形或染色体异常中标明，包含Q60-Q64泌尿系统先天性畸形。2018年3月3日中国平安全国电话回访中心客服与原告王晓雪就“平安智悦人生年金保险II（8xx）”为主险的人身险合同进行了电话回访。2020年7月19日原告毛永刚因患“脐尿管囊肿”入吉林大学第二医院治疗，2020年8月3日出院，花销医疗费17765.47元。出院诊断中“脐尿管囊肿”疾病编码为Q64.xxx。2020年9月15日，毛永刚向被告申请理赔，被告于2020年9月15日作出理赔决定，因毛永刚确诊的疾病触发保险合同约定的免责条款，拒绝给付保险金。一审法院认为，2018年3月1日，二原告与被告分别签订两份保险合同，根据《中华人民共和国合同法》第三十二条：“当事人采用合同书形式订立合同的，自双方当事人签字或者盖章时合同成立。”第四十四条：“依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。”故二原告与被告签订的两份保险合同成立并生效。原告毛永刚患“脐尿管囊肿”入院治疗，其出院诊断中标明疾病编码为Q64.xxx，该病确属合同约定中的被告免责事由。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该两份合同中免责条款均用黑体字加粗，起到了提示作用。中国平安全国电话回访中心客服就“平安智悦人生年金保险II（xxx）”保险合同对原告王晓雪进行了电话回访，其中提及免责条款，故应视为被告以口头形式向原告作出明确说明。“平安e生保医疗保险（1020）”健康险合同被告并未提供出证据证明其履行了对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的义务，故该免责条款不产生效力。根据原、被告双方签订的“平安e生保医疗保险（1020）”合同的约定，被告应赔付二原告保险金7765.47元。依照《中华人民共和国合同法》第三十二条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条及相关法律法规的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司于本判决生效后立即赔付原告王晓雪、毛永刚保险金7765.47元。案件受理费158.00元（系减半收取），由被告负担25.00元；原告负担133.00元。本院二审期间，上诉人提交中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司申请湖北省武汉市黄鹤公证处于2019年10月15日做出的（2019）鄂黄鹤内证字第14749号《公证书》一份，公证事项是“e生保”的投保流程，证明在投保操作过程中APP会显示有关免责条款的事项。被上诉人对证据的真实性没有异议，本院对证据真实性予以采信。本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。本院认为，本案系保险合同纠纷，争议焦点为：“平安e生保医疗保险（1020）”免责条款对被上诉人是否生效。对此，上诉人一审提交的证据证明了对于免责条款起到了提示作用，但并未提供证据证明其履行了对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的义务。二审中，上诉人提交的《公证书》，公证日期为2019年10月15日，而本案被上诉人投保日期为2018年3月1日，在公证时的一年半以前，上诉人未能进一步证明其提供的APP投保流程与被上诉人投保进的APP投保流程相同，故上诉人二审提交的《公证书》仍未达到对“平安e生保医疗保险（1020）”免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的义务，故该免责条款对被上诉人不产生效力。综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 李尧川审判员 范立华二〇二一年三月三十日书记员 李晓东