河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫13民再15号再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：陈秀菊，女，汉族，1969年6月1日出生，住河南省内乡县。委托诉讼代理人：屈建军，河南大法律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：阳光财产保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地河南省南阳市宛城区张衡东路1278号四号楼。负责人：张旭东，任总经理。委托诉讼代理人：张瑞体，河南通天路律师事务所律师。再审申请人陈秀菊与被申请人阳光财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称阳光财险）为提供劳务者受害责任纠纷一案，不服本院（2020）豫13民终1019号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2020年12月22日作出（2020）豫民申6979号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人陈秀菊及其委托诉讼代理人屈建军，被申请人阳光财险的委托诉讼代理人张瑞体到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈秀菊申请再审称：一、阳光财险称陈秀菊的残疾赔偿金应以“保额乘以比例系数进行计算”，不应采信。阳光财险没有提交证据证明已向投保人或被保险人送达了保险合同以及尽到了免赔事项及赔付比例的明确告知和特别提示义务。其所提供的保险单也并未对“意外伤残该如何赔付的问题”进行有效释明。其所提供的保险合同的格式条款违反了《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“保额20万元×20％”的赔付标准不应产生任何效力。二、二审判决结果与认定事实矛盾。一方面认定“阳光财险上诉称陈秀菊伤情为面部疤痕伤残等级鉴定不符合评残规定不应赔付，但对于疤痕和瘢痕能达到赔付标准的区别，阳光财险没有证据证明履行了明确告知和特别提示义务，故对该上诉理由，法院不予采信”。既然阳光财险未能提交免责条款及赔付标准的告知和特别提示义务的证据，那么采信“保额20万元×20％”赔付标准的观点就是自相矛盾。因此，陈秀菊的残疾赔偿金就应当按照法律规定进行赔偿，同时应当计入被扶养人生活费。综上，请求撤销二审判决，维持一审判决。阳光财险辩称，根据建筑工程团体意外伤害险2014版第五条第二款约定，双方对伤残赔偿金的计算进行了明确，该条款不是免责条款，是保险人和被保险人关于赔付方式的约定，因该条款不是免责条款，并不适用《保险法》第十七条规定，且我公司对保险条款内容向投保人履行了说明义务，投保人在保单上签章的行为说明了我公司对其进行了告知说明，因此我公司认为二审判决并无不当，依法应当维持原二审判决。陈秀菊向一审法院起诉请求：依法判令阳光财险连带赔偿原告各项经济损失共计155733.19元；因诉讼产生的相关费用由阳光财险承担。一审法院认定事实：陈秀菊于2019年1月初受杨朋会雇佣在阳光××县建业森林半岛工地务工，从事建筑垃圾清理工作，按100元／天由杨朋会支付工资，杨朋会以27元／㎡承包8号楼的木工工作。2019年1月12日，陈秀菊在该工地8号楼26楼清理垃圾时坠至25楼摔伤。事故发生后，陈秀菊被送往内乡县医院治疗，住院70天，支出医疗费16282.58元，后又在内乡第二人民医院治疗，住院13天，支出医疗费3468.72元，支出门诊费762.73元。2019年8月21日，依据陈秀菊申请，一审法院依法对外委托南阳万和法医临床司法鉴定所鉴定，陈秀菊其外伤后面部疤痕属九级伤残，其外用药物费用4000元，支出鉴定费1300元。陈秀菊之子郭政，生于2004年9月27日，陈秀菊母亲杨女，生于1928年7月15日，共生育5个子女。南阳市住宅建筑工程有限公司为内乡建业森林半岛一期工程1、2、3、5、6、7、8、10、11、12、13号楼投保有团体意外工程保险，保险期间自2018年5月8日0时起至2019年8月30日24时止，其中意外伤残每人20万元，意外伤害医疗每人3万元，且事故发生在保险期间。杨朋会垫付医疗费10000元。陈秀菊与杨朋会及南阳市住宅建筑工程有限公司达成赔偿协议，杨朋会、南阳市住宅建筑工程有限公司赔偿陈秀菊25000元，不含已经垫付的10000元。一审法院认为，公民的健康权受法律保护。陈秀菊在清扫垃圾过程中坠落导致其受伤，根据《侵权责任法》第三十五条：个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务自己受到损害，根据双方各自的过错承担相应的责任。因陈秀菊与南阳市住宅建筑工程有限公司、杨朋会达成赔偿协议，系双方真实意思表示，一审法院予以支持。南阳市住宅建筑工程有限公司为内乡建业森林半岛一期工程1、2、3、5、6、7、8、10、11、12、13号楼投保有团体意外工程保险，保险条款约定，凡年龄在16周岁至65周岁，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人，阳光财险应在保险限额内承担赔偿责任。关于阳光财险辩称，被抚养人生活费保险公司不承担赔偿责任，一审法院认为《最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知》第四条规定：人民法院在适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或者死亡赔偿金。故对阳光财险该辩称不予支持。陈秀菊的获赔范围及金额如下：一、医疗费：16282.58元＋3468.72元＋762.73元＋4000元（鉴定外用药）=24514.03元。二、残疾赔偿金：1、13830.74元／年×20年×20％=55322.96元，2、被扶养人生活费，10392.01元／年×3年×20％÷2＋10392.01元／年×5年×20％÷5＝5196元，以上两项共计60518.96元。因南阳住宅建筑公司投保有建筑工程团体意外伤害险保险A条款（2014版），保险约定一次事故中100元以上部分按照80％比例在30000元内予以补偿，（24514.03-100）元×80％=19531.2元，残疾赔偿金60518.96元，由阳光财险在意外伤害残疾限额200000元内承担。综上所述，陈秀菊的获赔数额80050元，由阳光财险承担。一审法院判决：阳光财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决书生效后十日内赔偿陈秀菊医疗费、残疾赔偿金共计80050元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费减半收取1678元，由陈秀菊负担。阳光财险不服一审判决，上诉请求：1、依法撤销河南省内乡县人民法院（2019）豫1325民初3475号民事判决，改判多判的66180.32元不由阳光财险承担。2、判令阳光财险不承担诉讼费用。事实与理由：一、伤残等级鉴定不符合评残规定。陈秀菊的伤情不能构成9级伤残，其伤残赔偿金不能赔付，人身保险伤残评定标准第8.1明确显示面部皮肤损伤条状瘢痕大于20厘米为9级伤残，大于10厘米为10级伤残，陈秀菊的伤情为疤痕，瘢痕是指面部愈合后的增生性的，伤口较深，疤痕是指皮肤表面浅层次的，伤口较浅。建工险伤残赔付标准按照保额乘以比例系数进行计算，但是一审法院按照交通事故标准，上一年度居民收入乘以20年乘以比例系数进行计算，显然错误。二、被抚养人生活费不予赔偿。建工意外险仅有两项赔偿责任，即医疗费和伤残赔偿金，被抚养人生活费不属于赔偿责任。被抚养人生活费在交强险规定里属于伤残赔偿项目里的一项赔偿内容，一审法院适用法律错误，把交强险规定用于建工意外险。二审法院对一审查明的事实予以确认。二审法院认为，南阳市住宅建筑工程有限公司为内乡建业森林半岛一期工程1、2、3、5、6、7、8、10、11、12、13号楼在阳光财险投保有团体意外工程保险，陈秀菊在该工地上务工，与阳光财险之间形成人身保险合同关系。陈秀菊在工作过程中因意外致身体受到伤害，事故发生在保险期限内，阳光财险应当按照保险合同约定支付伤残赔偿金。阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害险保险A条款（2014版）第五条第（二）款明确约定“……给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金”，陈秀菊人身保险伤残程度为九级，按照保险合同约定阳光财险应当支付伤残赔偿金40000元（20万元×20%）。阳光财险关于伤残赔付标准按照保额乘以比例系数进行计算及被抚养人生活费不属于赔偿责任的上诉理由成立，二审法院予以支持。阳光财险上诉称陈秀菊伤情为面部疤痕伤残等级鉴定不符合评残规定不应赔付，但对于疤痕和瘢痕能达到赔付标准的区别，阳光财险没有证据证明履行了明确告知和特别提示义务，故对该上诉理由，二审法院不予采信。陈秀菊的获赔数额为医疗费19531.2元＋残疾赔偿金40000元=59531.2元，由阳光财险承担。综上所述，阳光财险南阳支公司的上诉请求部分成立。二审法院判决：变更河南省内乡县人民法院（2019）豫1325民初3475号民事判决为：阳光财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决书生效后十日内赔偿陈秀菊医疗费、残疾赔偿金共计59531.2元。二审案件受理费1455元，由阳光财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担1309元，陈秀菊负担146元。本院再审过程中，再审申请人陈秀菊无新证据向法庭提交。被申请人阳光财险向法庭提交一份证据：保单。再审申请人陈秀菊质证认为，对保单真实性无异议，对证明方向有异议。不管是保险单还是投保单，均未显示出现伤残的情况下该如何赔付的问题。我们认为不能以此作为保险公司尽到了有关格式条款或免责条款的说明告知义务，且该保险性质可以视为雇主责任险的性质。本院再审认定事实与原一、二审查明事实一致。本院再审认为，关于陈秀菊的残疾赔偿金应否按比例计算问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，阳光财险主张根据建筑工程团体意外伤害险保险A条款（2014版）第五条第（二）款约定“……保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金”，陈秀菊人身保险伤残程度为九级，阳光财险应当支付伤残赔偿金40000元（20万元×20％）。该条款虽未约定在责任免除条款项下，但其实质上系对约定的意外伤残每人20万元保险金进行了相应比例的免除，依法应认定为免除保险人责任的条款。现阳光财险不能证明其在投保单、保险单或者其他保险凭证上对案涉该条款的内容作出足以引起投保人注意的提示，故该条款依法不产生效力。此外，原一审法院关于陈秀菊获赔范围及金额共计80050元计算正确，本院再审予以确认，该款应由阳光财险在意外伤害残疾限额200000元范围内承担。综上，陈秀菊申请再审的理由成立，其再审请求依法应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销本院（2020）豫13民终1019号民事判决；二、维持内乡县人民法院（2019）豫1325民初3475号民事判决。本判决为终审判决。审判长  胡书海审判员  牛永权审判员  张 鹏二〇二一年三月三十日法官助理徐佳楠书记员司光帅