四川自由贸易试验区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川0193民初1881号 原告：邓静，女，1974年12月27日出生，汉族，住四川省成都市武侯区。 委托诉讼代理人：罗登超，四川英济律师事务所律师。 委托诉讼代理人：佘勇，四川英济律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司四川分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道中段588号1栋23楼2301、24楼2401号、25楼2501号。 负责人：李志宣，总经理。 委托诉讼代理人：艾娴，女，公司员工。 委托诉讼代理人：傅崇海，四川川达律师事务所律师。 原告邓静诉被告太平人寿保险有限公司四川分公司（以下简称“太平人险四川分公司”）人身保险合同纠纷一案，本案于2021年2月1日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年3月23日公开开庭进行了审理。原告邓静的委托诉讼代理人罗登超、被告太平人险四川分公司的委托诉讼代理人傅崇海、艾娴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 邓静向本院提出诉讼请求：判令太平人险四川分公司向邓静赔付保险金人民币200000元。庭审中，邓静主张太平人险四川分公司理赔的险种是“太平福禄倍至B款重大疾病保险”。事实与理由：2017年3月28日，邓静向太平人险四川分公司投保了“太平福禄倍至B款重大疾病保险”和“太平附加福禄倍至B款两全保险”，保险合同于2017年3月29日零时生效。保险合同约定，如果邓静患有“重大疾病”，太平人险四川分公司将向邓静支付“重大疾病”保险金。2020年6月10日，邓静因感身体不适到四川大学华西医院进行治疗，手术检查发现“右肺上叶结节”，经病理诊断为“微浸润性腺癌（MLA）”。邓静向太平人险四川分公司提出理赔，太平人险四川分公司于2020年9月11日出具《理赔结果通知书》以邓静所患疾病不属于保险合同约定保险责任，拒绝理赔。邓静曾向平安保险购买了同样险种，并就所患疾病获得了平安保险理赔，邓静认为太平人险四川分公司拒绝理赔违反合同约定，遂诉至法院。 太平人险四川分公司辩称，1.邓静在2016年体检时检出的右肺上叶尖段结节与2020年被诊断疾病系同一疾病，邓静所患疾病系在等待期以前即已经发病的疾病，且邓静在投保时未如实告知其在2016年已经检查出肺部有结节，太平人险四川分公司对保险合同生效前已经罹患的疾病不承担保险责任；2.邓静所患疾病根据出院记录显示的编码应属于结节病范畴，不属于疾病分类中的恶性肿瘤，不属于保险合同约定的“重大疾病”范围内疾病。综上，请求驳回邓静的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理本院认定事实如下： 一、保险合同订立的事实 2017年3月28日，邓静向太平人险四川分公司投保人身保险，根据《人寿保险电子投保单》记载，投保人与被保人均为邓静，投保内容为主险“太平福禄倍至B款重大疾病保险”和附加险“太平附加福禄倍至B款两全保险”。投保单健康告知第7项中邓静对“您是否曾经有过下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病：癌症、肿瘤（恶性、良性或尚未证实的良性或恶性的）、肿块、息肉、囊肿、赘生物”的回答为“否”。同日，邓静在《电子投保确认书》尾部填写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并在投保人和被保险人处签名。《电子投保确认书》第1条记载“本人确认贵公司已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除保险公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已充分了解并同意遵守。”同日，邓静还在《人身保险投保提示书》尾部投保人签名处签名。 2017年3月28日，太平人险四川分公司同意承保并签发《保险单》，记载合同生效日为2017年3月29日零时，被保险人邓静，险种名称“太平福禄倍至Ｂ款重大疾病保险”，基本保额为200000元，保险年限保至80岁，交费年限20年期。《太平福禄倍至Ｂ款重大疾病保险条款》约定：1.等待期是指自合同生效零时起90日为等待期。2.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十二条所定义的重大疾病，保险人按基本保险金额给付第一次重大疾病保险金，且以一次为限。发病是指被保险人出现合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。3.重大疾病是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：合同所保障的重大疾病共66中，其中1-25中为2007年4月3日启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的重大疾病，其中第一种为恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和提强扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Ｂｉｎｅｔ分期方案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相遇ＡｎｎＡｒｂｏｒ分期方案Ｉ期程度的何结金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）ＴＮＭ分期Ｔ1Ｎ0Ｍ0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。 邓静还签署了《送达通知书（电子投保）》确认已于2017年4月13日收到了保单，阅读了通知书内容，了解合同中的保险条款内容并同意遵守。 二、邓静患病的事实 2020年6月10日，邓静到四川大学华西医院入院治疗。《入院记录》记载：主诉体检发生肺部结节3年，病史记载入院前3年邓静于华西医院体检中心体检时发现右肺上叶尖段玻璃样结节，病程中无胸痛、胸闷，无发热、咳嗽、咯痰、咯血，无气促、气紧、呼吸困难，无头晕、乏力，无腹痛、腹泻、血便等不适。当时未行特殊治疗，连续两年在院体检均提示肺部结节，入院前1月邓静门诊就诊，并于2020年5月14日行胸部CT示：1.右肺上叶尖段磨玻璃结节，小肿瘤？炎性？与2016年10月CT旧片对比，结节稍有增大；2.左肺下叶外基底结节，多系炎性。胸外科简易手术治疗，遂入院择期手术。《住院病案首页》记载：门诊诊断为右肺上叶结节，疾病编码D86.0xx00；入院诊断为双肺结节：肿瘤？炎性？疾病编码D86.0xx00。 邓静于2020年6月19日出院，《出院记录》的诊疗经过记载：1.胸部薄层扫描+肺结节三维重建增强扫描：右肺上叶尖段混合磨玻璃结节，早期肿瘤？；2.2020年6月15日全麻下行“VATS右肺上叶尖后段切除+淋巴结清扫+胸膜粘连烙断”；3.术中见结节位于右肺上叶后段，约0.8cm大小，可见脏层胸膜皱缩，无侵犯壁层胸膜；4.术中发现：冰冻病检提示肺泡上皮异型增生，术中冰冻病检提示肺泡上皮异型增生伴不典型增生。出院诊断为：“右肺上叶结节：肺泡上皮增生伴不典型增生？”。出院医嘱第2项记载追踪石蜡病理结果。 2020年6月22日，《病理诊断报告》记载：肉眼所见为“右肺上叶结节”灰红不整形组织一个，大小0.8cm×0.6cm×0.2cm，病理诊断病变部位为“右肺上叶结节”，样本类型活检，病理诊断为待作免疫组化辅助诊断。2020年6月29日，《病理诊断报告》（病理号）记载：病理诊断组织学类型为结合F2005396，符合微浸润性腺癌（MIA）。2020年6月30日，《病理诊断报告》记载：冻后石蜡报告病理诊断待作免疫组化辅助诊断，肺泡上皮不典型增生，结合支持微浸润腺癌，余请参见的病理报告（注：本例已经呼吸病理亚专业医师会诊）。 三、与理赔相关的事实 邓静向太平人险四川分公司提出保险理赔申请后，，太平人险四川分公于2020年9月11日出具《理赔结果通知书》以申请事由不属于保险合同约定的保险责任为由，拒绝给付保险金。 另查明，四川大学华西医院于2016年10月26日作出的《放射科检查报告单》记载影像所见右肺上叶尖段磨玻璃密度结节影，大小0.8×0.3cm，该报告单总结意见为“右肺上叶尖段磨玻璃结节，多系炎性灶，请随访。”庭审中，邓静认可其右肺上仅有前述报告单所记载的一个结节。 根据《疾病与分类代码》《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），疾病编码D86.0xx00被归类于“肺结节病”。 以上事实，有《人寿保险电子投保单》《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》《送达通知书（电子投保）》《保险单》《太平福禄倍至B款重大疾病保险条款》《入院记录》《住院病案首页》《出院记录》《病理诊断报告》《放射科检查报告单》《理赔结果通知书》《疾病与分类代码》《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）以及当事人陈述在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，本案系《中华人民共和国民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，应当适用当时的法律、司法解释的规定。邓静向太平人险四川分公司投保险种为“太平福禄倍至B款重大疾病保险”的人身保险，太平人险四川分公司同意承保并签发了保单，系双方真实意思表示，双方形成了合法有效的人身保险合同。 本案的争议焦点为邓静发病时间是否在在等待期以后，以及所患疾病是否系太平人险四川分公司应理赔的疾病范围。对此，本院评判如下： 关于发病时间的问题。保险条款约定“发病是指被保险人出现合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。根据前述约定，合同所约定的发病需同时满足三个要件，即出现疾病的前兆或者异常的身体状况、足以引起一般人士注意、寻求诊断或治疗或护理。2016年10月26日四川大学华西医院体检出具的《放射科检查报告单》显示邓静在2016年出现了右肺上叶尖段磨玻璃结节，该结节也系2020年确诊为浸润性腺癌的同一身体组织。但是，2016年的报告单中，四川大学华西医院作为专业机构，对邓静给出的医嘱建议为“多系炎性结节，请随访”，并未提示要求邓静一进步进行检查或者寻求治疗。事实上，邓静所患浸润性腺癌的确诊时间为2020年，与2016年影像检查时间已经过去三年半，与邓静向太平人险四川分公司投保也已经过去三年时间。同时，根据保险条款对重大疾病保险的定义即“被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十二条所定义的重大疾病，保险人按基本保险金额给付第一次重大疾病保险金，且以一次为限”，可知构成重大疾病保险要求首次发病并且经医院确诊。因此，本院认为，虽然邓静于2016年10月26日经四川大学华西医院检出右肺上叶结节，但是右肺上叶结节并未被确诊为“微浸润性腺癌（MIA）”。疾病的发生、发展本身为一个动态变化的过程。根据案件所反映的疾病事实，右肺上叶结节具有病变为“微浸润性腺癌（MIA）”可能性，但是现有证据不能证明右肺上叶结节可以视为已经罹患了“微浸润性腺癌（MIA）”，右肺上叶结节发展为“微浸润性腺癌（MIA）”具有不确定性，仍然具有该次保险投保时所含有的射幸性，保险事故应当是“微浸润性腺癌（MIA）”被确诊时才确认发生，因此，发病时间应当认定为邓静经由医院确诊罹患“微浸润性腺癌（MIA）”的时间，即2020年10月29日。 关于“微浸润性腺癌（MIA）”是否属于合同约定的重大疾病。太平人险四川分公司主张根据四川大学华西医院《住院病历首页》的记载，邓静罹患疾病的疾病编码D86.0xx00系“肺结节病”，不属于重大疾病中恶性肿瘤的疾病编码范围。本院认为，前述病历中记载的疾病编码对应的疾病名称为右肺上叶结节，但该病历是在病理结果出来之前作出的，最终是否属于保险合同约定的疾病范围，应当结合病理结果来判断。四川大学华西医院在邓静出院后对病理诊断结果显示疾病名称为“微浸润性腺癌（MIA）”，该病理结果符合保险条款的如下约定：“恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。”此外，邓静所患的“微浸润性腺癌（MIA）”并不属于合同明确排除的恶性肿瘤范围。因此，对太平人险四川分公司关于“微浸润性腺癌（MIA）”不属于约定重大疾病的抗辩意见，本院不予支持。 关于太平人险四川分公司是否应当承担保险责任。太平人险四川分公司主张邓静投保时未如实告知已于2016年10月26日经四川大学华西医院体检检出右肺上叶结节的情况，根据投保单健康告知第7项中邓静对“您是否曾经有过下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病：癌症、肿瘤（恶性、良性或尚未证实的良性或恶性的）、肿块、息肉、囊肿、赘生物”的回答是否，因此，邓静作为投保人未履行如实告知的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，即使邓静未履行如实告知义务，但太平人险四川分公司未在法律规定的期限内行使解除保险合同的权利，其作为保险人应当继续承保，保险期间内，邓静被诊断为“微浸润性腺癌（MIA）”，发生了保险事故，太平人险四川分公司仍然应当承担给付保险金额的义务。太平福禄倍至B款重大疾病保险的保额为20万元，故太平人险四川分公司应当向邓静给付保险金20万元。 综上，邓静的诉讼请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第一百四十八条第一款、第二款、第三款之规定，判决如下： 被告太平人寿保险有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内，向原告邓静支付保险金200000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300元，减半收取计2150元，由被告太平人寿保险有限公司四川分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  王敏 二〇二一年三月三十日 书记员  潘凯