山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁08民终312号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，营业场所济宁市任城区火炬路西、红星东路南盛泰广场G座，统一社会信用代码91370800747801607L。负责人：游进，总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：张玉华，山东圣和律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：孔露，女，汉族，1973年11月10日出生，住曲阜市。委托诉讼代理人：宋朋，山东六艺律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司因与被上诉人孔露人身保险合同纠纷一案，不服曲阜市人民法院(2020)鲁0881民初3344号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司上诉请求：一、请求撤销（2020）鲁0881民初3344号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院以案涉保险合同并未对何为原位癌进行定义，也未明确列举原位癌包括哪些疾病，保险公司无充分证据证明其在承保时已就左侧乳腺癌为原位癌、原位癌不属于理赔范围尽到了足以引起被上诉人注意的提示义务为由判决上诉人支付20万元保险金认定事实错误，适用法律错误。一、《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险合同条款》明确约定：“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌。”合同条款中对恶性肿瘤进行了解释，即恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。那么恶性细胞不进行性增长和扩散，不浸润和破坏周围正常组织，没有经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病均不是恶性肿瘤。原位癌，顾名思义，原位，恶性细胞没有进行性增长和扩散，不浸润和破坏周围正常组织，没有经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位。保险合同对恶性肿瘤进行了解释也就相当于对原位癌进行了解释、说明。二.本案所涉“恶性肿瘤”条款，该条款属于保险公司对保险承担的保险责任范围的约定，该条款不属于《中华人民共和国保险法》规定的免责条款的情形，保险公司无需就此条款作特别说明，该条款对双方当事人均具有约束力。一审法院认定该条款属于免责条款于法无据。三、即便本案所涉“恶性肿瘤”条款为免责条款，上诉人也已经尽到了免责条款如实告知义务。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二）第十三条规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”人身保险投保书、投保提示书、产品说明书，产品计划确认书能够充分说明上诉人对保险条款、合同解除条款及免责条款已经尽到说明告知义务。人身保险投保书，投保提示书、产品说明书，产品计划确认书中，上面均有投保人、被保险人孔露的亲笔签名。投保人、被保险人孔露对上诉人履行了合同条款、免责条款的明确说明告知义务已经在人身保险投保书，投保提示书、产品说明书，产品计划确认书中签名予以确认。四、原位癌又称作“上皮内癌”，指的是上皮的恶性肿瘤局限在了皮肤或粘膜内，还没有通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到真皮组织，更没有发生浸润和远处转移的状态，因此，原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”，原位癌严格意义上而言，它根本算不上真正的癌症。癌症之所以可怕，是因为会发生转移，转移后很难完全控制，而原位癌恰恰没有转移这个特点，所以如果在原位癌阶段发现，是较轻微的病症，治疗方案也比较简单，通常是直接切除，不需要做化疗，是完全可以治愈的，而且费用也比较便宜，通常医保就可直接覆盖。因此，原位癌并不符合重疾三高一低（高死亡率、高发生率、高治疗费用与低治愈率）的标准，所以这就是重疾险不保原位癌的原因。被上诉人提供的证据住院病案、病理报告单能够充分证明被上诉人乳腺低级别导管内癌、导管内乳头状瘤伴非典型增生，（左乳腺体）原手术区周围未见癌残留，底切缘及四周切缘未见癌。（乳头后方组织）未见癌。被上诉人所患疾病没有扩散、没有浸润、没有转移、没有破坏，所患疾病为原位癌，不符合保险条款重大疾病的保障范围，根据保险条款约定，上诉人不承担给付保险金的责任。综上所述，一审法院判决认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院予以改判。孔露辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，驳回上诉，维持原判。孔露向一审法院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告向原告支付保险理赔金20万元；2.请求本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定如下事实：2009年7月2日，原告以其为被保险人向被告投保，双方签订《人身保险合同》。合同约定，原告投保的是主险为平安智盈人生终身寿险（万能型），附加险为智盈人生提前给付重大疾病保险，基本保险金额20万元，保险期间为终身，保险费每年4000元，保单自2009年7月2日生效。原告在被告提供的上述格式合同中人身保险投保书上投保人、被保险人声明和授权部分、人身保险投保提示书部分等处签字。现原告已缴纳了12年的保险费共计48000元。在上述保险合同附加险智盈人生提前给付重大疾病保险条款部分，合同就理赔范围内的重大疾病进行了释明和列举。合同8.1条款约定，重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。该部分还对恶性肿瘤、急性心肌梗塞等理赔范围内的重大疾病进行了列举。其中，恶性肿瘤定义为指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤。原位癌等疾病不在恶性肿瘤理赔范围内。2020年7月30日至8月7日，原告在济宁市第一人民医院住院治疗，门诊诊断左乳肿物，出院诊断混合痔、左乳肿物、乳腺纤维腺瘤、低级别导等。同年8月20日至8月25日，原告又在济宁市第一人民医院住院治疗，门诊诊断左侧乳腺癌，出院诊断左侧乳腺癌、左侧乳腺术后等。后原告向被告申请理赔，被告于2020年9月作出拒付决定，认为原告的本次事故不符合《智盈重疾》条款约定的重大疾病标准，并将《理赔决定通知书》通过EMS邮寄给原告，原告于同月22日收到该拒赔的通知书。原告对拒赔不服，故诉来法院。上述事实，有原告提交的《人身保险合同》、保险费票据、济宁市第一人民医院诊断证明书、病案病历、会诊报告、民事判决书，以及被告提交的保险合同条款、住院病案、常规病历检查报告单、会诊检查报告单、病理学书籍、人身保险投保书、人身保险投保提示书、产品说明书、产品计划书、理赔决定书、快递单、快递信息等证据证明，法院予以确认。一审法院认为，原、被告签订的人身保险合同系双方之间的真实意思表示，内容并不违反法律法规的强制性规定，合同合法有效。案涉保险合同将原位癌排除在恶性肿瘤的理赔范围内，该约定为免责条款，该免责条款并未对何为原位癌进行定义，也未明确列举原位癌包括哪些疾病，投保人原告作为并非具有医学知识和常识的普通人，对原位癌很难理解，作为格式条款提供方的被告对普通人难以理解的免责条款内容更应尽到明确提示、说明义务。本案中，被告虽提供证据证明原告在人身保险投保书上投保人、被保险人声明和授权、人身保险投保提示书等上签字，但并未提供充分证据证明其已向被告就左侧乳腺癌属于原位癌及属于免责部分作出足以引起原告注意的明确提示，因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该原位癌不属于理赔范围的免责条款部分不产生效力。综上所述，原告在保险期间内患左侧乳腺癌，被告无充分证据证明其在承保时已就左侧乳腺癌为原位癌、原位癌不属于理赔范围尽到了足以引起原告注意的提示义务，原告要求被告支付保险金20万元的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效后十日给付原告孔露保险金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取计2150元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。当事人二审未提交新证据。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实基本一致。本院认为，本案争议焦点为：上诉人是否应向被上诉人支付涉案保险金。涉案保险合同依法成立并生效，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司应当按照约定承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡玉松审判员  张 鹏审判员  张 涵二〇二〇年三月三十一日书记员  汤 洋