吉林省伊通满族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）吉0323民初390号 原告：韩琪，女，1989年9月10日生，满族，户籍地址：吉林省伊通满族自治县，现住吉林省伊通满族自治县。 委托诉讼代理人：田雪东，吉林崇明律师事务所律师，一般诉讼代理。 委托诉讼代理人：吴佳倬，吉林崇明律师事务所实习律师，一般诉讼代理。 被告：天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司，住所地：吉林省四平市铁西区。（以下简称为天安人寿保险公司） 负责人：初哲，总经理。 委托诉讼代理人：杜昊洺，男，1989年2月14日生，满族，该公司员工，住吉林省伊通满族自治县，一般诉讼代理。 原告韩琪与被告天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2021年3月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告韩琪及其委托诉讼代理人田雪东、吴佳倬，被告天安人寿保险公司委托诉讼代理人杜昊洺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出如下诉讼请求：一、要求被告赔偿原告重大疾病保险金100,000元、重大疾病特别关爱金25,000元及住院费用保险金10,000元，共计135,000元；二、被告于2021年1月21日发出的解约通知不成立，案涉保险合同（合同号XXX）继续有效；三、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年1月19日，原告与被告签订00186498496608088号保险合同，原告为自己投保了被告的“天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险”、“天安人寿附加住院费用医疗保险”、“天安人寿附加意外伤害保险”、“天安人寿附加（2017)意外伤害医疗保险”，其中“天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险”的保险金额是100,000元，交费期间20年，每期保险费2207元;其他三个附加险的保险金额分别是10,000元、50,000元和5000元，交费期限是1年，保险费分别是157元、50元和53.13元。当天，原告交纳了四项保险第一年的全部保险费2,467.13元,被告出具了《保险单》，自2020年1月20日起承保。2020年11月17日，原告在吉林大学第一医院被诊断为“双侧甲状腺微乳头状癌”，病理诊断为“肿瘤无包膜、浸润性生长、侵及甲状腺被膜”，并住院手术。除医保基金承担的费用以外，原告自行支付医疗费17,079.99元。根据“天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险”保险条款第6.9.1条的规定,原告所患的甲状腺癌细胞浸润生长并侵及周围正常组织，属于保险条款约定的重大疾病中的“恶性肿瘤”。根据“天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险”保险条款第2.3.6.1条第二款的规定，被保险人在保险合同生效日起90日以后，经二级以上社保定点医院（吉林大学第二医院符合此条件）确诊为重大疾病的，保险人应承担支付100%保险金额的保险责任。根据“天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险”保险条款第2.3.9条的规定,被保险人在保险合同生效日起90日以后满10年之前，确诊为重大疾病的，保险人给付保险金额25%的重大疾病特别关爱金。根据“天安人寿附加住院费用医疗保险”保险条款第2.3条的规定，被保险人在保险合同生效日起60日后发生疾病住院治疗的，保险人承担支付保险金额的住院费用的保险责任。据此，原告于2020年11月23日向被告申请理赔，被告于2021年1月21日以原告投保时“不如实告知”为由做出《理赔拒付通知书》，拒绝赔付保险金。同时，被告通知原告解除保险合同。2020年1月19日投保时，原告已经说明以前曾在医院门诊检查出“甲状腺结节”，但被告是以住院治疗为患病标准的，所以在投保单相应条款处标注了“否”，并为原告承保。根据“天安人寿爱守护（至尊保)终身重大疾病保险”保险条款第5.1条第五款和保险法第十六条第六款的规定,保险合同订立时被告已经知道原告曾患甲状腺结节病仍然承保的，被告不得解除保险合同，并应承担保险责任。故原告提起诉讼，要求被告依据保险条款支付原告重大疾病保险金100,000元、重大疾病特别关爱金25,000元和住院费用保险金10,000元，共计135,000元;同时确认被告发出的解除合同通知不成立，案涉保险合同继续有效。请人民法院依法裁决。 被告天安人寿保险公司辩称，我们公司对原告的理赔拒付，原因是原告投保前就有甲状腺结节，所以我们公司出具了拒付通知书。 原告为证明自己的主张向本院提交如下证据： 1.保险合同一本（含保险单、保险费收据、保险条款），证明：2020年1月19日，原告与被告签订保险合同，原告为自己投保了被告的“天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险”、“天安人寿附加住院费用医疗保险”、“天安人寿附加意外伤害保险”、“天安人寿附加（2017）意外伤害医疗保险”。其中:“天安人寿爱守护(至尊保)终身重大疾病保险”的保险金额是100,000元，交费期间20年，每期保险费2207元，保险期间是终身，发生重大疾病或身故，保险人承担保险责任;其他三个附加险的保险金额分别是10,000元、50,000元和5000元，交费期限是1年，保险期间是1年，保险期间发生住院医疗、意外伤害等，保险人承担附加的保险责任，保险费分别是157元、50元和53.13元。当天,原告交纳了四项保险第一年的全部保险费2,467.13元,被告出具了《保险单》，自2020年1月20日起承保;客户投保单上写明了本起保险销售人员是史微微； 2.《给客户投保说明书》一份，证明：史微微是天安人寿保险公司的业务员，为原告办理的案涉保险合同。天安人寿保险公司在投保阶段是以投保人是否住院治疗作为投保人告知内容的，投保人韩琪没有因甲状腺结节住院治疗，符合被告的保险条件，所以被告签订了这单保险合同。此证据证明投保时，被告知道原告在门诊诊断过甲状腺结节，原告已经如实告知； 3.住院病历一本、病理诊断报告、出院诊断书、住院医疗费发票及用药清单各一份，证明：2020年11月17日，原告韩琪在吉林大学第一医院诊断为“双侧甲状腺微乳头状癌”，并实施手术治疗，2020年11月22日出院。韩琪的病理诊断为“肿瘤无包膜，浸润性生长，侵及甲状腺被膜”，此项病理诊断符合保险条款第6.9.1条关于“恶性肿瘤”的认定标准。韩琪在吉林大学第一医院住院治疗，共花医疗费28,910.84元，由医保基金承担11,830.85元，自行承担17,079.99元； 4.理赔拒付通知书一份、批单-合同处理批注一份，证明：原告于2020年11月23日向被告申请理赔，被告于2021年1月21日书面通知拒绝赔付，理由是“不如实告知”，同时，被告通知解除保险合同并不退费。 上述证据，经庭审质证，被告天安人寿保险公司对上述证据均无异议。 本院结合相关证据，经核实后对上述证据予以采信。 被告天安人寿保险公司为证明自己的主张向本院提交如下证据： 1.第三方公司出具的调查报告一份，证明相关调查情况； 2.四平公司出具的理赔调查报告一份，证明原告在中国医科大学附属医院有门诊记录； 3.人身保险投保提示书一份（复印件），证明对原告投保事项有问询，原告回答为“是”。 上述证据经庭审质证，原告对证据1的真实性无异议，调查报告中显示门诊只有一条是在原告投保之前，原告确认在门诊进行了检查，但投保时已经将检查的事向被告明确告知，被告没有提出异议，同意承保；对证据2的真实性不予认可，该调查报告没有原告的签名确认，也没有调查人员的签署记录，对本案事实没有任何证明力；对证据3的真实性不予认可，原告只认可保险合同原件中的材料内容，并且该份证据中没有体现任何关于原告甲状腺结节的提示内容，对被告反驳主张不具有证明力。 本院结合相关证据，经核实后对证据1证据本身及所要证明的问题予以采信，对证据2、3因不符合相关证据要求，本院对证据2、证据3的证据本身及其所要证明的问题均不予采信。 根据以上采信的证据，本院审理认定如下案件事实：2020年1月19日，原告韩琪与被告天安人寿保险公司签订了保险合同，韩琪作为投保人为自己投保了“天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险，基本保险金额为100,000元，保险期间为终身”、“天安人寿附加住院费用医疗保险，保险金额为10,000元，保险期间为1年”、“天安人寿附加意外伤害保险，基本保险金额为50,000元，保险期间为1年”、“天安人寿附加（2017）意外伤害医疗保险，基本保险金额为5000元，保险期间为1年”,天安人寿保险公司出具了保险单,保单号为：00186498496608088,保险合同生效日期为2020年1月20日。其中，“天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险”第6.9.1条对恶性肿瘤释义如下：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病”；第2.3.6.1条约定：“被保险人于合同生效之日起90日后，发生合同所指的重大疾病，保险公司按以下三者之较大者给付首次重大疾病保险金：1.本保险实际交纳的保险费；2.首次重大疾病确诊之日时本合同的现金价值；3.本合同基本保险金额的100%”；第2.3.9条约定：“被保险人于合同生效之日起90日后且于第10个保单生效对应日之前，确诊初次发生合同所指的重大疾病，保险公司按合同基本保险金额的25%给付重大疾病特别关爱金，该项保险责任终止，合同继续有效”；第5.1条约定：“对合同中免除公司责任的条款，公司在订立合同时将在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除公司责任条款不产生效力。公司会就有关情况提出书面询问，应当如实告知。公司在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，公司不得解除合同；发生保险事故的，公司承担给付保险金的责任”。其中，根据“天安人寿附加住院费用医疗保险”第2.3条约定：“被保险人于合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病住院治疗所发生的住院合理医疗费用，按下列规定给付保险金：（1）如被保险人以基本医疗保险、公费医疗参保人员身份住院并接受治疗，在被保险人从基本医疗保险、公费医疗取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按90%的比例给付住院费用保险金。一次或累计给付的住院费用保险金达到本合同约定的住院费用基本保险金额时，本合同终止”。2020年11月18日至11月22日,韩琪在吉林大学第一医院住院治疗,经诊断为：双侧甲状腺微乳头状癌、淋巴细胞性甲状腺炎、颈淋巴结转移癌，其中左侧甲状腺微乳头状癌病理诊断为：肿瘤无包膜、浸润性生长、侵及甲状腺被膜，淋巴结可见癌转移。韩琪住院接受手术，共计花费医疗费28,910.84元，其中医保基金承担11,830.85元，原告自行支付医疗费17,079.99元。2020年11月23日，原告向被告申请理赔，被告于2021年1月21日以原告投保时不如实告知为由拒绝赔偿，同时被告通知原告解除保险合同。另查明，原告于2019年8月20日在中国医科大学附属第一医院门诊诊断为非毒性多个甲状腺结节。 本院认为，本案的争议焦点为：一、原告在投保天安人寿终身重大疾病保险及附加住院费用医疗保险时是否履行了如实告知义务,该保险合同是否继续有效；二、原告所患的甲状腺微乳头状癌是否是保险条款中约定的重大疾病。 对于争议焦点一，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持”。本案中，经庭审质证，原告确认于2019年8月20日在中国医科大学附属第一医院门诊诊断为非毒性多个甲状腺结节，但从双方当事人提供的证据上看，原告已经就保险公司询问的范围和内容履行了如实告知的义务，对于保险人没有询问的内容，投保人无义务主动告知。即使保险人对原告诊断为多个甲状腺结节的风险评估具有重要参考价值，但保险人并未主动询问相关的明确具体的情况，仍然继续承保，在合同订立时并未提出异议，也未行使合同解除权，只能归咎于保险人自己的过失。在合同履行中，保险公司以不如实告知的理由拒绝赔付，要求解除合同，但庭审过程中仅提供了人身保险投保提示书的复印件，并没有提供其他相应的证据予以佐证，其并未就减轻、免责部分向投保人采用明确的提示方法进行充分提示说明，因此保险公司应承担举证不力的责任。在发生约定的保险事故后，应承担给付保险金的责任，其以投保人违反了如实告知义务为由要求解除合同的理由，本院不予支持。 对于争议焦点二，原告在被告保险公司投保了终身重大疾病保险及附加的住院费用医疗保险，保险公司向原告出具了保险单,原、被告之间的保险合同关系依法成立,且合法有效。其中，终身重大疾病保险第6.9.1条对恶性肿瘤有明确的释义，而原告经诊断为双侧甲状腺微乳头状癌，其中左侧浸润性生长、侵及甲状腺被膜，且淋巴结可见癌转移，均符合释义中对于恶性肿瘤的描述。因此，被告保险公司应根据终身重大疾病保险条款第2.3.6.1条和第2.3.9条的约定，赔偿原告基本保险金额的100%即100,000元，以及按合同基本保险金额的25%给付重大疾病特别关爱金25,000元；同时，根据附加住院费用医疗保险条款第2.3条的约定，在扣除由医保基金承担的11,830.85元，对剩余的医疗费17,079.99元按照90%计算，超过基本保险金额10,000元，故按住院费用基本保险金额10,000元给付。 综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下： 一、被告天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告韩琪重大疾病保险金100,000元、重大疾病特别关爱金25,000元及住院费用医疗保险金10,000元，合计135,000元； 二、案涉保险合同（保险合同号：XXX）继续有效。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1500元（已减半收取），由被告天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四平市中级人民法院。 审判员  李春辉 二〇二一年三月三十日 书记员  李 阳