天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2021）津8601民初20号原告：胡志民，男，1960年12月19日出生，汉族，住天津市河北区。委托诉讼代理人：李丽，天津云杰律师事务所律师。被告：太平财险保险有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区莲花街道商报东路英龙商务大厦25楼A单元（2501-2508）。主要负责人：许少武。委托诉讼代理人：路娟，天津津瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：闫佳喻，天津津瑞律师事务所律师。原告胡志民与被告太平财险保险有限公司深圳分公司（以下简称太平财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡志民及委托诉讼代理人李丽，被告太平财险公司的委托诉讼代理人路娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡志民向本院提出诉讼请求：1.判令被告解除原被告签订的《水滴百万医疗险2019》（保单号为：ＥＰ20202000000312××××）的行为无效；2.依法判令被告向原告支付医疗保险金31545.78元；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2020年2月25日通过“水滴保险城”微信小程序投保被告医疗险产品《水滴百万医疗险2019》，被告出具《水滴百万医疗险保险单》电子保单（电子单号为：ＥＰ20202000000312××××），该保单记载保险期限为2020年2月26日至2021年2月25日止，原告自2020年2月25日开始缴纳保险费用，首次为3元，之后被告每月扣划123.5元，截至2020年10月份共支付991元保险费。原告于2020年8月29日因不稳定型心绞痛在天津市第四中心医院住院治疗，于2020年9月4日出院，共支付医疗费6712.66元，医保报销364.91元，个人支付31297.75元.原告于2020年10月27日向被告提出索赔申请，被告于2020年11月9日出具《客户告知函》，以原告故意或重大过失未履行健康告知义务提出解除保险合同并拒绝理赔。原告认为被告的行为严重侵犯原告的合法权益，故原告依据《民事诉讼法》等法律规定，诉至法院。太平财险公司辩称，不同意原告的全部诉讼请求。本案中原公安胡志民在向被告太平财险公司投保前，未能按照法律规定如实回答保险公司询问的相关问题。2020年11月9日，被告向原告邮寄送达客户告知函告知其相关法律依据，现原告起诉没有事实依据及法律依据，请求法院驳回原告全部诉讼请求。对于双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。对有争议的证据，本院认定如下：1.对于原告胡志民提交的天津市第四中心医院出具的说明及证明，证明病案中关于三级高血压的记录错误；被告太平财险公司主张对其真实性不持异议，但不认可其关联性及证明目的，该说明及证明不足以证实住院病案存在错误，应结合其他材料核实胡志民的情况。本院认为，原告提交的说明系关于“2020.9.5-2020.9.12”住院期间情况，与其主张的证明目的不具关联性，故本院不予采信；原告提交的证明系关于“2019.6.17-2019.6.24”住院期间情况，且加盖有天津市第四中心医院病案专用章及相关医务人员签字，故对其真实性，本院予以确认，结合当事人陈述及胡志民于2019年6月17日至2019年6月24日住院期间住院病案中的血压监测情况等证据，可以证实胡志民在该期间内监测血压正常，未使用降压药物，否认高血压病史。2.对于被告提交的保险单，证明被告已向原告进行询问而原告未尽到如实告知义务，被告有权解除合同，且该条款特别约定中载明免赔额10000元，即便承担赔偿责任也应扣除相应免赔额；原告主张被告并未履行询问义务，亦未就免赔额进行明确告知。本院认为，该保险单形成于原告投保后，不能证明原告投保时被告是否就有关情况提出询问或对免赔额进行提示说明，故上述证据仅能够证实原、被告之间成立人身保险合同关系，对被告主张的其他证明目的不予采信。3.对于被告提交的投保程序截图，证明被告尽到如实告知义务；原告对该份证据不予认可。本院认为，被告提交的系统截图载明保费“首月3元”“次月起19元/月”，与其提交的保险单及原告提交的手机截图中所显示首月交纳保费3元，次月起交纳123.5元的情况不相一致，不能证实该截图内容为原告所投保险；且被告提交的截图中虽在“被保人健康告知”部分显示“请确认被保人的健康状况符合以下投保条件：……2级以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）”并有“部分符合支持智能核保”及“符合，立即投保”两个选项，但不能体现被告所主张的原告未如实告知患有“3级高血压”的情况是否符合投保条件，故被告无法证明该份证据与本案具有关联性，亦不足以证实案涉保险合同的投保过程，本院不予采信。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年2月25日，原告胡志民通过微信小程序水滴保险商城向被告太平财险公司投保水滴百万医疗险2019，保单号ＥＰ202020200000312××××，被保险人胡志民，保险期间自2020年2月26日至2021年2月25日，一般医疗保险金3000000元、重大疾病医疗保险金6000000元，全年应缴保费1361.5元，首月应缴保费3元，其余11月每月应缴保费123.5元。其中，一般医疗保险金包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门诊急诊费用。胡志民于2月25日缴纳保费3元，3月26日、4月26日、5月26日、6月26日、7月26日、8月26日、9月26日、10月26日分别缴纳保费123.5元，累计缴纳保费991元。2020年8月29日至2020年9月4日，胡志民因胸痛、不稳定型心绞痛至天津市第四中心医院住院治疗，入院诊断为“1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级（NYHA分级）；2、高血压3级很高危；3、陈旧性脑梗死”，出院诊断中主要诊断为“不稳定型心绞痛”，其它诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高血压3级（很高危）、陈旧性脑梗死、慢性支气管炎、肺大疱、脂肪肝、非毒性多个甲状腺结节、痛风”，治疗期间产生新冠病毒核酸检测费用120元、住院治疗费用30140.31元。2020年9月5日至2020年9月12日，胡志民再次因冠状动脉粥样硬化性心脏病、支架术后、造影剂过敏至天津市第四中心医院住院治疗，入院诊断为“1、可疑造影剂过敏；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛PTCA+支架植入术后心功能Ⅱ级（NYHA分级）；3、高血压3级很高危；4、高尿酸血症；5、甲状腺结节；6、陈旧性脑梗死”，出院诊断中主要诊断为“不稳定型心绞痛”，其它诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、药物性皮炎、高血压3级（极高危）、痛风、非毒性多个甲状腺结节、陈旧性脑梗死、慢性支气管炎、肺大疱、脂肪肝”，治疗期间产生门诊治疗费用128.03元、住院治疗费用1157.44元。2020年9月17日，胡志民向太平财险公司申请理赔，太平财险公司认为根据被保险人胡志民提交的材料，其于2019年6月17日至2019年6月24日住院治疗，出院诊断显示高血压3级，违反健康告知义务，经协商，拟拒赔。2020年11月18日，太平财险公司向胡志民寄出客户告知函，载明胡志民“违反健康告知，不属于投保人群”，“对本案件不予理赔”，“根据《保险法》第16条……本保险公司予以解除保险合同”，并退还胡志民相应保险费28.82元，胡志民认可收到相应款项。另查，2019年6月17日至2019年6月24日，胡志民因痛风至天津市第四中心医院住院治疗，入院诊断为“1、痛风；2、高血压病3级很高危；3、慢性咽炎”，出院诊断中主要诊断为“痛风”，其它诊断为“高血压病3级（极高危）、慢性咽炎、肺大疱、动脉粥样硬化”，入院记录中血压为“134/83mmHg”，出院记录中血压为“130/70mmHg”。2020年10月23日，天津市第四中心医院出具证明，载明“患者胡志民，住院号：399236，于2019.6.17-2019.6.24在我院肾内科住院治疗。患者入院时因情急述说，既往史记录有误，住院期间监测血压正常，未使用降压药物，现将既往史‘高血压病史’更正为‘否认高血压病史’。”本院认为，原告胡志民与被告太平财险公司之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的权利义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”关于胡志民是否履行如实告知义务的问题：本案中，太平财险公司主张胡志民对其患有2级或以上高血压、过去2年内有过住院的情况未进行如实告知，胡志民主张其投保过程中太平财险公司并未进行相关询问，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”太平财险公司提交的投保程序截图中保险费金额与本案不相一致，不能证实截图内容为原告所投保险，且截图中并无关于被保险人过去2年内是否有过住院的相关询问，在案证据不能证实太平财险公司对其所主张的胡志民未如实告知的范围和内容进行了询问，故不足以认定胡志民未履行如实告知义务。同时，太平财险公司述称投保人存在“部分符合”其所提交的截图中“被保人健康告知”的情况时，将进一步进行核保以决定是否承保，但并未提交相应证据证实其核保标准，故不足以证实“2级或以上高血压”足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率；且太平财险公司亦未就“2级或以上高血压”对保险事故的发生有严重影响进行举证说明，不符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。此外，胡志民于2019年6月17日至2019年6月24日在天津市第四中心医院住院治疗期间的入院记录中血压为“134/83mmHg”、出院记录中血压为“130/70mmHg”，结合天津市第四中心医院出具的证明，亦未超出太平财险公司主张的2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）的标准。因此，不能证实胡志民未履行如实告知义务，太平财险公司依法无权解除案涉保险合同，应当依照保险合同约定进行赔偿。关于太平财险公司的赔偿金额：胡志民主张包括因不稳定型心绞痛及术后造影剂过敏而进行住院治疗期间产生的新冠病毒核酸检测费用120元、住院治疗费用30140.31元、门诊治疗费用128.03元、住院治疗费用1157.44元，合计31545.78元，并提交相应票据等予以证实，太平财险公司对上述费用的真实性及属于一般医疗保险金的保险责任不持异议，但主张应按照保险单特别约定记载扣除免赔额10000元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”太平财险公司未能举证证明其就免赔额10000元的内容向胡志民进行提示及明确说明，亦未在订立保险合同后进行电话回访等，故该免赔额条款不产生效力。胡志民主张太平财险公司赔偿31545.78元，未超出一般医疗保险金3000000元的保险金额范围，且保险事故发生在保险期间内，符合保险责任，扣除太平财险公司此前退还胡志民的28.82元，太平财险公司应按照保险合同约定赔偿胡志民31516.96元。综上所述，本院对于原告要求确认被告解除案涉保险合同的行为无效的诉讼请求予以支持，对要求被告向原告赔偿保险金的诉讼请求予以调整。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告太平财险保险有限公司深圳分公司解除ＥＰ20202000000312××××号人身保险合同的行为无效；二、被告太平财险保险有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内向原告胡志民赔偿保险金31516.96元；三、驳回原告胡志民的其他诉讼请求。如果被告太平财险保险有限公司深圳分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费294.5元，由原告胡志民负担0.3元，由被告太平财险保险有限公司深圳分公司负担294.2元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 王 骁二〇二一年三月十二日书记员 吕显民