四川省江油市人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川0781民初154号 原告：段华，男，生于1973年3月16日，汉族，住四川省江油市。 委托诉讼代理人：鲁亚庆，四川博思律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李勇，四川博思律师事务所律师。 被告：太平财产保险有限公司四川分公司青羊支公司，统一社会信用代码915100006674120622，营业场所成都市青羊区顺城大街269号1栋1单元8层7号、8号。 负责人：吴政。 委托诉讼代理人：石绪，北京万商天勤（成都）律师事务所律师。 第三人：成都成易达建设工程有限公司，统一社会信用代码91510100MA6DF8A23A，住所中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道中段1388号1栋3层301号。 法定代表人：陈静。 原告段华与被告太平财产保险有限公司四川分公司青羊支公司(以下简称“太平财保青羊公司”)、第三人成都成易达建设工程有限公司（以下简称“成易达公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法由审判员罗勇适用简易程序于2021年1月26日公开开庭进行了审理。原告段华的委托诉讼代理人鲁亚庆，被告太平财保青羊公司的委托诉讼代理人石绪到庭参加诉讼，第三人成易达公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法进行了缺席审理。本案现已审理终结。 原告段华向本院提出的诉讼请求：1.请求被告支付保险金120618.85元（其中医疗费618.85元，伤残赔偿金120000元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：中国建筑一局（集团）有限公司承包了远大美域三期建设工程，将部分劳务分包给了第三人，原告是第三人下属的班组雇请的木工。2019年5月20日上午八点左右，原告在远大美域三期99栋工地工作时，不慎被电锯锯伤左手2-5指，住院治疗，被评定为九级伤残（保险评残标准），产生医疗费57502.59元，门诊费618.85元。2018年4月18日，第三人在被告处为本项目投保了建工意外险，被告应当依照合同约定承担保险金给付义务。但被告仅仅报销了36797.81元的医疗费，不同意支付残疾保险金。 被告太平财保青羊公司辩称：本案第三人于2019年1月30日在被告处投保了建设工程施工人团体意外险，对绵阳远大美域三期工程项目一结构、二结构劳务分包工程的施工区域和生活区域内因发生意外伤害事故进行了投保，每人的伤残保额为600000元，意外伤害医疗费用为60000元（其中免赔额100元，赔付比例80%），保险期间为2019年1月31日至2020年2月9日。该合同生效后，对双方具有约束力。原告依据该合同的内容直接向被告主张赔付，代表认可合同效力，受该合同的调整及约束。因此，原告是否满足合同约定的被保险人身份条件，以及本案中是否存在合同约定的赔付事项是事实认定部分较为重要的两个方面。据此，被告阐述如下：一、原告未举证证明其与投保人成易达公司之间存在劳动关系，因此不能作为被保险人享有合同权利。《建筑工程团体意外伤害保险B款条款》第二条约定“本保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业签订劳动合同的身体健康、能正常工作劳动的16-65周岁的人员”，由此可知，案涉合同的被保险人必须是与投保人成立劳动关系并在投保工地因工受伤或死亡的人员，只有满足这一条件的人员才有资格提起索赔。因此，原告索赔或提起诉讼时应当提供证明材料证明这一身份问题。并且，由于建筑市场大量存在违法分包情况，原告也承认自己只是第三人违法分包的班组的下属成员而非正式员工，二者关系具有一定特殊性，对其劳动关系的证明要求应该更高。同时，建筑工地存在大量不购买社保的情况，自行购买建工商业险的比例不高，一个工地上多个承包人或班组之间只有一两家购买商业险的情况十分普遍，因此一旦发生事故，未投保的承包人虚构理赔材料，将自己的员工放在已投保一方的名义下，以所谓“搭便车”的形式违法获取保险赔付的情况屡见不鲜，导致建工险赔付领域早已成了出现骗保行为的重灾区。因此，考虑到投保人的道德风险，即使有个别证据，也还需要劳动仲裁机关、人民法院或者有关部门在调查事实的基础上综合考量才能单独作出认定。在这一背景下，段华却在诉讼环节未提供任何证据证明其与成易达公司存在劳动关系，并以此排除上述合理怀疑，应当承担举证不利后果。既然段华不能证明自己与成易达公司之间存在合法的劳动关系，则不具有被保险人身份，不能享有合同权益获取保险金。二、段华未提供安监证明以证明受伤事实，不满足赔付条件，太平公司得免除赔付义务。根据双方《保险投保单》特别约定部分的第三条约定“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾。申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供安全生产监督管理部门出具的带文号的事故调查报告或批复文件”，双方在《保险投保单》附件《承保明细表》特别约定部分第四条以及《建工险条款》第二十四条第二款第5项也有同样的约定。上述约定表明，段华或成易达公司在申请理赔时，有义务向太平保险提供安监局出具的事故调查报告或其他证明文件，否则太平保险可依据二十四条约定对无法核实部分不承担赔付责任。上述约定具有充分的正当性，正如交通事故纠纷当中《交通事故认定书》的重要性一样，安监局的事故调查报告是确定工地死亡事件的各项情况以及责任问题的重要文件，具有客观性以及极高的真实性，往往可以直接作为事故认定的依据。而如果缺少了这一文件，并且没有其他证据（如工伤认定书）予以佐证，那么工地伤亡事件的诸多情况则无法查明。在此情况下，段华和成易达公司作为当事方却怠于针对事故本身的情况进行举证，以致于目前段华的事故原因是否由于工作导致、受伤地点是否位于投保区域范围内，事故是否由第三人侵权所致等关键问题均没有权威的第三方予以证明，因此无法确认该事件属于保险赔付范围之内，段华应当承担举证不利的后果。另外，由于诉争保险合同属于工伤保险之额外进行保障的补偿性商业险，本案的处理结果并不影响伤者依据相关规定从成易达公司或者真正的用人单位足额获取工伤赔偿或人身损害赔偿。因此，太平公司建议根据先后顺序，在双方通过合法程序确认劳动关系之后，再顺理成章地处理商业险问题。综上所述，段华的所述请求缺乏事实和法律依据，请求依法予以驳回。 第三人成易达公司未到庭，向本院递交的书面答辩意见辩称：2019年5月20日上午，段华在成易达公司承包劳务工作的绵阳远大美域三期项目工地干活时受伤，事发后成易达公司报告了总包方中建一局，成易达公司和劳务班组共同垫付了57502.59元的医疗费用。太平财产保险有限公司四川分公司青羊支公司报销了其中的36797.81元医疗费。请求依法判决。 本院经审理认定事实如下： 2019年1月30日，被告太平财保青羊公司核发太平财产保险有限公司《建设工程施工人员团体意外伤害保险投保单》载明：投保人成都成易达建设工程有限公司，施工企业名称成都成易达建设工程有限公司，工程项目名称绵阳远大美域三期房屋建筑安装工程项目一结构、二结构劳务分包工程，工程项目地点绵阳市高新区石桥铺飞云大道东段，建筑工程总面积69086.12㎡，保险期间自2019年1月31日零时起至2020年2月9日二十四时止或合同列明的终止性事故发生时止，保险责任意外身故、伤残，每人保额600000元，意外伤害医疗费用，每人保额60000元；特别约定：1.根据条款约定，投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在48小时内或经保险人同意延长的期限内通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任；......3.被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供安全生产监督管理部门出具的带文号的事故调查报告或批复文件；.....投保人及被保险人声明，贵公司所提供的保险单已附保险条款，已对保险合同条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保人已仔细阅知，完全理解“投保须知”及保险条款，尤其属免除保险人责任的条款、解除合同等部分，并同意遵守。本人所填报投保单各项及告知事项均是事实确无欺瞒，上述一切陈述及本声明均成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任......。太平财产保险有限公司《建设工程施工人员团体意外伤害保险单》（保单号码×××30）载明，本保险单内容主要包括明细表、保险条例、投保单及其附件，签发日期2019年1月29日。《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》载明：保单号码×××30，投保人成都成易达建设工程有限公司，被保险人绵阳远大美域三期房屋建筑安装工程项目一结构、二结构劳务分包工程工程的施工人员，工程建筑面积69086.12平方米，保险期限由2019年1月31日零时起至2020年2月9日二十四时或合同列明的终止性事故发生时止，保险责任意外身故、残疾（Ｂ款），每人保额600000元，意外医疗费（Ｂ款），每人保额60000元......条款信息建筑工程团体意外伤害保险Ｂ款条款，特别约定......4.被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供安全生产监督管理部门出具的带文号的事故调查报告或批复文件；......6.意外医疗免赔，每人每次事故绝对免赔额100元人民币，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付。太平财产保险有限公司《建筑工程团体意外伤害保险Ｂ款条款》第五条“在保险期间内，被保险人在指定的施工区域或生活区域（施工区域或生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准）内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，因遭受意外伤害事故致身故、残疾或在医院接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该保险人的保险金额:（二）残疾保险责任，在保险期间内，被保险人在指定的施工区域或生活区域（施工区域或生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准）内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为ＪＲ／Ｔ0083-2013），（以下简称“《残疾评定行业标准》”）所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾赔偿金，......”、第二十四条“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任.....（二）意外残疾保险金申请....（4）施工单位出具的被保险人的人事证明或劳动合同等劳动关系证明材料、（5）建筑安全主管部门出具的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和材料、（6）司法鉴定机构根据《残疾评定行业标准》出具的被保险人身体伤残程度评定书、（7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料......（三）意外伤害医疗保险金申请......（4）认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表原始凭证、（5）建筑安全主管部门出具的与确认保险事故性质、原因等有关的证明材料、（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明材料”。 2018年2月10日，绵阳高新区科创实业有限公司（发包人）与中国建筑一局（集团）有限公司（承包人）签订《合同协议书》载明：工程名称远大美域三期（51＃、52＃、71＃-110＃楼）、幼儿园、地下室、室外工程房屋建筑安装工程，工程地点绵阳市高新区石桥铺路东段39号，建筑民间69086.12平方米。中国建筑一局（集团）有限公司（甲方、发包方）与成都成易达建设工程有限公司（乙方、分包商）签订《绵阳远大美域三期房屋建筑安装工程项目劳务分包合同》载明：分包工程名称绵阳远大美域三期房屋建筑安装工程项目一结构、二结构劳务分包；分包工程承包范围绵阳远大美域三期房屋建筑安装工程项目三、四、五批次（51＃-52＃、85＃-110＃、111＃幼儿园）一结构工程，一批次（78-84＃）、三四五批次（85-111＃、51-52＃）二结构劳务工程；分包工程地点绵阳市高新区石桥铺飞云大道东段；总建筑面积69086.12平方米。 2018年2月27日，绵阳高新技术产业开发区住房和城乡建设局发出《绵阳市建设工程施工许可证》（建施第[2018]第7号）载明：工程名称远大·美域三期（51＃、52＃、71＃-110＃楼）、幼儿园、地下室、室外工程，建筑面积69086.12平方米。 2019年5月20日，段华因在工作中意外被电锯锯伤手指，被送入四川现代医院治疗，2019年6月27日出院，住院情况中载明“入院前4+小时，患者在中国一建在四川省绵阳市高新区远大美域建筑工地上班干活时被电锯锯伤左手2-5指......”、出院诊断为：1.左手2-5指血管神经肌腱断裂伤；2.左手环、小指近节指骨粉碎性骨折伴部分骨质缺失；3.左手环、小指中节指骨骨折伴部分骨质缺失；4.左手环、小指近指间关节毁损；5.左示指掌侧皮肤软组织多节断裂伤。2019年8月20日，段华到四川现代医院取出内固定。以上共产生医疗费用58121.44元（57502.59元+618.85元）。2019年9月10日，四川民生法医学司法鉴定所作出（川民司[2019]临鉴字第1163号）司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人段华左手损伤评定为保险9级伤残。 2019年5月20日，成都成易达建设工程有限公司作出的《安全事故调查报告》载明：事故详细经过，2019年5月20日9时30分左右，工人段华在进行模板切割时，因模板上铁钉未清理干净，导致模板弹跳起来，左手手掌被圆盘锯切伤，事故发生后项目经理第一时间赶到现场，并将工人送到医院急救同时对事故发生经过进行了解并及时向公司领导、人事部进行报告，等待进一步指示，送去绵阳中医院时，因医院技术条件不够，转向绵阳中心医院亦没法治，然后由安全员刘正副以及工友李道安送往成都现代医院进行治疗。该报告还对事故发生原因等作出报告。 太平财产保险有限公司《建设工程施工人员团体意外伤害保险赔款计算书》载明：投保人成都成易达建设工程有限公司，被保险人段华，保单号×××30，保险金额660000元，出险标的段华，出险原因意外，出险日期2019-5-209:00，出险地点中国-四川-绵阳-涪城区-远大.美域，理算过程说明，出险人员段华，赔款﹦（意外医疗费-免赔额）×赔付比例﹦（46097.26-100）×80%﹦36797.81（ＣＮＹ），本案实赔金额﹦意外医疗费（Ｂ款）＋理赔费用﹦36797.81＋0﹦36797.81（ＣＮＹ）。 认定上述事实有原告身份证复印件、被告营业执照复印件、第三人营业执照复印件、投保单复印件、保单复印件、承保明细表复印件、保险B款条款、劳务分包合同复印件、施工许可证复印件、安全事故调查报告复印件、病历资料复印件、医疗发票复印件、理算单复印件、司法鉴定意见书、保险赔款计算书复印件和原、被告陈述等在卷佐证，足以认定。 本院认为，成易达公司对其分包绵阳远大美域三期（51＃、52＃、71＃-110＃楼）、幼儿园、地下室、室外工程的劳务在太平财保青羊公司处投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险，太平财保青羊公司同意承保，双方形成合法有效的保险合同关系。段华在太平财保青羊公司承保的工程项目作业过程中发生意外事故，且发生在保险期限内，属于本案保险合同约定的保险事故，段华为被保险人及保险合同约定的伤残保险金被保险人，太平财保青羊公司应当按照保险条款约定向段华赔付意外伤害保险金及意外医疗保险金。 对太平财保青羊公司提出段华是否与成易达公司存在劳动关系问题。本院认为，成易达公司以项目面积为计算依据向太平财保青羊公司投保建工意外保险，其对整个项目的施工人员具有保险利益，段华事发时被允许在工程项目作业，可以定为保险合同的被保险人。事故发生后，太平财保青羊公司出具了保险赔款计算书，载明了段华为被保险人，且已按照合同约定赔付了相关意外医疗费，其在合同履行过程中已认可段华的被保险人身份。太平财保青羊公司提出的原告未提交安监证明以证明受伤事实，不满足赔付条件，太平财保青羊公司免除赔付义务问题。本院认为，段华就医病历中对受伤经过的陈述、成易达公司的安全事故调查报告、太平财保青羊公司作出的理算单并赔付的事实，均能证明原告系在被告承保范围内的工程项目作业中发生意外，且建筑施工过程发生意外事故并非必须经建筑安全监管部门的事故证明才能证实。综上，太平财保青羊公司的辩称意见均不能成立，本院不予支持。 关于太平财保青羊公司应赔付的伤残保险金金额问题，段华提交的司法鉴定意见书证明段华左手损伤评定为保险9级伤残，庭审中，太平财保青羊公司未提出异议，也未申请重新鉴定，故原告主张残疾赔偿金120000元（600000元×0.2）符合法律规定，本院予以支持。关于意外伤害医疗保险金问题，太平财保青羊公司已进行了赔付，段华的该项请求，本院不予以支持。第三人经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为其放弃了质证的权利，不影响本院根据现有证据及查明的事实依法作出裁判。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、第一百四十四条“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决”的规定,判决如下: 一、被告太平财产保险有限公司四川分公司青羊支公司在本判决生效后十日内支付原告段华保险金120000元； 二、驳回原告段华其他诉讼请求。 如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取1356元，由被告太平财产保险有限公司四川分公司青羊支公司承担。原告段华同意用预交的诉讼费垫付，由被告太平财产保险有限公司四川分公司青羊支公司支付上述款项时向原告段华支付。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省绵阳市中级人民法院。 本案判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行，逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  罗勇 二〇二一年三月三十一日 书记员  王宇