山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁08民终5638号上诉人（原审原告）：袁绪更，男，1967年1月12日出生，汉族，农民，住山东省济宁市汶上县。委托诉讼代理人（特别授权）：刘国成，汶上白石法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司济宁市分公司，住所地为山东省济宁市古槐路82号，统一社会信用代码91370800865949207C。负责人：余巍，总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：贺传军，男，1977年8月10日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司济宁市分公司工作人员，住汶上县。委托诉讼代理人（特别授权）：徐言军，山东圣泽律师事务所律师。上诉人袁绪更因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司济宁分公司人寿保险合同纠纷一案，不服汶上县人民法院(2018)鲁0830民初4362号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人袁绪更上诉请求：1、撤销原审民事判决并依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。2、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人在与被上诉人签订保险合同时对保险合同的免责条款未尽到说明告知义务，本案涉及的免责条款非有效条款。被上诉人对免责条款未尽到说明告知义务，涉案免责条款对上诉人无效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）第11条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”《山东省高级人民法院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见》第11条规定保险人对履行提示和明确说明义务承担举证责任，保险人在投保单、保险单或其它保险凭证上对免除保险人责任条款有显著标志（如字体加粗、加大或者颜色相异等），或者对全部免除保险人责任条款及说明内容单独印刷，并对此附有“投保人声明”或单独制作的“投保人声明书”，投保人已签字确认表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般应认定保险人已履行提示和明确说明义务。在本案中，投保时上诉人仅是签了个名字，但对于合同条款被上诉人并未说明告知，特别是免责条款被上诉人也并未详细讲解。另外免责条款并非字体加粗、加大或者颜色相异，不足以引起上诉人的注意，且被上诉人也并未对免责条款单独制定声明书。被上诉人举证没有到达以上法条的要求，因此涉案免责条款对上诉人不发生法律效力。二、免责条款中没有约定先天性心脏病属于责任免除情形，一审判决先天性心脏病属于免责严重错误。涉案责任免除条款中的约定：因下列情形之一我们不承担给付保险金的责任：遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。但是条款对于先天性畸形并未作出详细解释，先天性心脏病是否属于先天性畸形情形合同中没有明确约定，另外条款中表述“依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，但在投保时被上诉人并没有向上诉人出示该“统计分类”，故免责条款对于“先天性心脏病”并未明确约定，因此被上诉人应承担保险金给付责任。综上所述，免责条款无效，免责条款并未约定“先天性心脏病免赔”，一审判决严重错误，请求二审法院予以改判。中国人寿保险股份有限公司济宁市分公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。袁绪更向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令被告保险公司支付保险金3万元；2.诉讼费用由被告方承担。一审法院认定事实，2010年6月14日，原告袁绪更作为投保人和被保险人与被告中国人寿保险股份有限公司济宁市分公司签订保险合同，保险合同成立日期为2010年6月16日，生效日期为2010年6月17日，由被告方承保国寿瑞鑫两全保险（分红型）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，其中，国寿瑞鑫两全保险（分红型）的保险期间为37年，交费期满日为2020年6月16日，标准保费为2637元/年，交费方式为年交；国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险的保险期间为37年，交费期满日为2020年6月16日，标准保费为294元/年，交费方式为年交，医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%；国寿长久呵护住院费用补仓医疗保险的保险期间为1年，交费期满日为2011年6月16日，标准保费为102元/年，交费方式为年交。保险合同签订后，原告袁绪更依约交纳了保险费。国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款有如下约定，1.重大疾病是指被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十二种，均为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病；2.重大器官移植术指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术；3.在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限制；4.因下列任何情形之一，导致被保险人患重大疾病，本公司不承担给付保险金的责任：……，七、遗传性疾病、先天性疾病、变形或染色体异常。2017年3月28日至2017年4月9日，原告袁绪更在济宁医学院附属医院住院治疗12天，被诊断为先天性房间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄并钙化、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全、腰椎间盘膨出症。2017年4月1日21时至2017年4月2日00时，原告袁绪更接受房间隔缺损修补术+心内直视三尖瓣成形术+肺动脉瓣生物瓣膜置换术手术，术后经对症治疗，恢复顺利，临床治愈出院。一审法院认为，根据原告袁绪更的陈述、被告中国人寿保险股份有限公司济宁市分公司的答辩及原告袁绪更提交的《保险合同》等证据，足以认定原、被告签订的保险合同及保险合同条款的相应约定系双方的真实意思表示，不违反相关法律、行政法规的强制性和禁止性规定，依法应当认定为合法有效，双方均应当按照保险合同及其相应条款的约定履行各自的义务，原告袁绪更应当承担按时、足额交纳保险费的责任，被告中国人寿保险股份有限公司济宁市分公司应当承担当保险合同约定的事由出现后，在没有保险合同约定的免赔情形的情况下，及时对原告袁绪更的损失进行理赔的义务和责任。本案争议的焦点在于原告袁绪更提出的诉讼请求应否得到支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”被告中国人寿财产保险股份有限公司济宁市分公司已经对保险合同中免除保险人责任的条款以加黑加粗的字体予以标注，同时，原告袁绪更在保险合同第22页“声明与授权”部分，签字认可被告方提供的投保单已附保险条款，已对保险合同条款的内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务，故应当认定被告方已经履行了提示和说明的义务，保险合同的免责条款在原、被告双方之间均发生法律效力。原告袁绪更经济宁医学院附属医院住诊断为先天性房间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄并钙化、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全等，上述病症属于先天性疾病，属于保险合同约定的被告方责任免除的情形。综上所述，原告袁绪更提出由被告中国人寿保险股份有限公司济宁市分公司支付保险金3万元的请求，没有事实根据和法律、合同依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，判决：驳回原告袁绪更的诉讼请求。案件受理费275元，由原告袁绪更负担。本院二审期间，双方当事人均为提交新证据。二审法院查明的事实与一审法院认定的事实相一致。本院认为，上诉人与被上诉人于2010年6月14日签订保险合同，保险合同系双方真实意思表示，并不违反法律、行政法规的强制性和禁止性规定，系合法有效的合同。双方应当按照合同的约定履行各自义务。上诉人主张被上诉人对免责条款未尽到说明告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁市分公司已经对保险合同中免除保险人责任的条款以加黑加粗的字体予以标注，同时，上诉人袁绪更在保险合同第22页“声明与授权”部分，签字认可被上诉人方提供的投保单已附保险条款，已对保险合同条款的内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务，因此应当认定被上诉人已经履行了提示和说明的义务，保险合同的免责条款在上诉人与被上诉人双方之间均发生法律效力。上诉人先天性房间隔缺损疾病、先天性肺动脉瓣狭窄并钙化、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全,属于先天性疾病，属于保险合同约定的被上诉人责任免除的情形。据此，上诉人的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人袁绪更上诉请求不能成立，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人袁绪更负担。本判决为终审判决。审判长  刘力红审判员  胡玉松审判员  张 鹏二〇二一年三月二十二日书记员  汤 洋