四川省筠连县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1527民初24号 原告：刘劲均，男，2002年1月13日出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人（特别授权）：陈琳，筠连县维新镇法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段170号8幢601-608号、14幢3层102号附6号，统一社会信用代码：915115007090660669， 负责人：廖斌，总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：陈代奎，四川丰宜律师事务所律师。 原告刘劲均与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称“太平洋人寿公司”）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘劲均及其委托诉讼代理人陈琳、被告太平洋人寿公司的委托诉讼代理人陈代奎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘劲均向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告住院或重疾门诊医疗保险金35000元；2.案件受理费由被告负担。事实和理由:原告在2016年至2019年期间系筠连二中高2016级6班学生。2018年秋季开学时，原告再次在被告处购买了学生幼儿综合保障计划保险（保单号：000Ｂ038ＳＭ04××××），本次保险期间为2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止，其中住院或重疾门诊医疗保险金为35000元。保险期间，原告因患甲状腺疾病多次到筠连县人民医院、宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院等医院治疗均无效果，原告才到成都西部甲状腺医院治疗，医疗费用总共达十万元以上。原告多次到被告处要求理赔，被告一直未予理赔。为此，原告诉至法院，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告太平洋人寿公司辩称，一、被告尽到了提示和明确说明义务。被告在《学生幼儿综合保障计划保险单》中以黑底字的形式在“特别约定”“特别说明”“免责条款”中对免责条款进行了提示，并以表格的形式对“住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进”进行了明确说明，故应认定被告尽到了提示和明确说明义务；二、原告未尽到如实告知义务，导致被告未及时行使解除权，应按照免责条款的约定，被告不承担给付保险金的责任。即使应当支付也应按照约定先扣除“非医保用药费用”后，按照《住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表》的计算方式分次进行计算的总额给付保险金。1.根据原告提供的病历显示，原告的病情发生在投保前，其未尽到告知义务，按照保险单免责条款第16条的约定，应免除被告的保险责任；2.原告主张的门诊费不属于保险合同约定的重疾门诊费范围内，不应予以支持；3.原告主张的住院费用，应按照保险单中的约定的比例，并按照《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》第四条第一项第一款约定的“符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用”为基数，分次进行计算保险金，总额不超过35000元。 原告为证明自己的主张，提供以下证据证明：1.原告的身份证复印件、被告工商登记信息，拟证明原、被告的诉讼主体资格及基本信息；2.《学生幼儿综合保障计划保险单》及保险费100元收据，拟证明原告在被告处购买了保险，医疗费发生在保险期间内；3.住院病历资料，拟证明原告在成都西部甲状腺医院住院治疗的事实；4.住院费用清单及医疗费票据（门诊票据5张，住院费票据2张），拟证明原告支付医疗费的事实；5.证明，拟证明原告在筠连县第二中学校就读期间患病后，到成都西部甲状腺医院住院治疗的事实。 被告对原告提交的证据发表以下质证意见：对证据1无异议；对证据2的保险单的真实性、合法性、关联性无异议，但对证明目的有异议，在特别约定一栏对被告理赔的条件、范围、比例等进行了提示，对发票不予认可，无被告的盖章，保险费是70元，与本案无关；对证据3的真实性、合法性、关联性无异议，但病历不完整，只有报告单，无首页，且对证明目的有异议，病历显示原告在四年前就患此病，不能证明原告在保险期间患此病；对证据4中2018年12月25日的票据系复印件，其真实性不予认可，对其余2份住院医疗费发票不是报销联，门诊医疗费发票无处方签，均不予认可；对证据5的真实性无异议，但对证明内容有异议。 经审查，对原告提交的证据1、3、4、5客观、真实，本院予以采信；对证据2中的保险单本院予以采信，对保险费票据，未加盖被告印章，且其金额与保险单载明的金额不一致，本院不予采信。 被告为证明其主张，提交以下证据予以证明：1.《学生幼儿综合保障计划保险单》，拟证明对赔偿条款内容及对赔偿金额限制；2.《附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》，拟证明原告住院医疗和门诊费用需提供发票原件，案涉保险属费用补偿型医疗保险合同，原告从其他途径获得补偿或赔偿了就不能再向被告主张。 原告对被告提交证据发表以下质证意见：对证据1真实性、合法性无异议，对证明目的有异议；对证据2有异议，原告未收到该条款，达不到被告的证明目的。 经审查，对被告提交的证据1、2达不到被告的证明目的，对被告的证明目的本院不予采信。 本院经审理认定事实如下：原告刘劲均原系筠连县第二中学校高2016级6班学生。2018年9月1日，原告刘劲均通过筠连县第二中学校向被告太平洋人寿公司投保学生幼儿综合保障计划保险。原告刘劲均投保后，被告太平洋人寿公司未将保险单送给原告。 原告刘劲均因身体不适于2018年12月22日到成都西部甲状腺医院检查并住院治疗，被诊断为：1.甲状腺功能亢进症；2.桥本氏甲状腺炎；3.甲状腺相关性眼病。原告于2018年12月24日出院，出院证明书中记载：扼要病情及诊疗经过：1.患者刘劲均，男，16岁，因“手抖，心慌，心累4+年”于2018年12月22日入院……；出院后注意事项：门诊随访，定期回我院复诊。此次住院，原告用去了门诊医疗费788.68元，住院医疗费23197.46元。2019年1月26日，原告刘劲均再次到成都西部甲状腺医院检查并住院治疗上述疾病，于次日出院，用去门诊医疗费785.2元，住院医疗费14968.50元。2019年3月11日，原告刘劲均又到成都西部甲状腺医院进行门诊治疗，共用去门诊医疗费7577.61元。 原告刘劲均在成都西部甲状腺医院医治后，要求其学校提供保险单，学校将原告投保的《学生幼儿综合保障计划保险单》交给原告。《学生幼儿综合保障计划保险单》中载明：被保险人为刘劲均；保险费70元；意外伤害保额为40021.0元，意外伤害住院补贴日给付0元，意外伤害门急诊医疗保额4500.0元，疾病身故或全残保额40000元，住院或重疾门诊医疗保额为35000元；保险期间自2018年9月1日（合同生效日）零时起至2019年8月31日二十四时止；保单号：000Ｂ038ＳＭ04××××。保险单上特别约定一栏内载明：……本保险住院医疗等待期60天，符合居民医保的可报销费用，免赔额50元，赔付比例按保单所列分级累进比例表执行。住院医疗已从居民医保赔付的，符合居民医保可报销费用，在扣除居民医保已报销部分后，剩余部分按85%的比例赔付。……本保险被保险人就诊医院为宜宾市居民医保指定的定点医院。保险单上住院或重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表载明：1000元（含1000元）以下部分：55.00%，1000元至5000元（含5000元）部分：60.00%，5000元至10000元（含10000元）部分：70.00%，10000元至30000元（含30000元）部分：80.00%，30000元以上部分：90.00%。保险单特别说明一栏记载：本保单未尽事宜以……《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》……为准。保险单上保险责任第五条住院及重疾门诊医疗保险责任（附加险）约定：1.在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后初次患病，在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的分级累进比例（见上表：住院或重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表）给付保险金：（1）住院医疗费用：被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定合理必要的费用。（2）重大疾病门诊医疗费用：被保险人因白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤就诊产生的门诊治疗费用以及慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的透析治疗费用和肾移植手术后的抗排异药物费用。保险单免责条款第16项记载：对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人遭受意外伤害或发生治疗的，本公司不负给付保险金的责任：本合同生效前已发生的并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病，以及合同生效之日起90天内发生的疾病。原告要求被告赔付医疗费未果，酿成诉讼。 另查明，庭审中，被告提供了《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》，其中载明：第四条保险责任，一、在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后初次患病，在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的免赔额和给付比例给付保险金：（一）住院医疗费用：被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定合理必要的费用。（二）重大疾病门诊医疗费用：被保险人因白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤就诊产生的门诊治疗费用以及慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的透析治疗费用和肾移植手术后的抗排异药物费用。第十四条医疗费用收据：被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后，应向本公司提交相关住院病历记录及所住医院签发的住院医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出住院医疗费用的全额时，索赔申请人可以书面形式向本公司申请发还收据原件。……第十五条费用补偿医疗保险的给付金额，本附加合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险基数或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。原告对此持异议，提出投保后未收到过该条款。 本院认为，原告刘劲均在被告太平洋人寿公司投保了学生幼儿综合保障计划保险，被告出具了保险单，双方订立了保险合同，该合同不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。原告作为案涉保险合同的被保险人，在保险合同期间患病住院治疗，发生了属于保险责任即住院或重疾门诊医疗保险责任的情形，作为保险人的被告理应按合同约定履行赔付保险金的义务。 本案的争议焦点之一，原告在投保时是否对其病情应履行如实告知义务，被告是否应当承担保险责任。原告在2018年9月1日投保时，被告并未就原告是否患有疾病进行询问，也未向原告送达保险单，且根据原告提供的成都西部甲状腺医院的病历资料显示，原告在2018年12月22日在该医院医治时被诊断为患有甲状腺功能亢进症疾病，原告病历显示的“手抖、心慌、心累4+年”的症状不足以证明原告在投保时就知晓自己已患有上述疾病，故原告未告知被告病情不属故意或重大过失，因原、被告之间的保险合同并未解除，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，本案保险合同于2018年9月1日成立，被告已无合同解除权，又根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致 的情况除外。”的规定，故被告以原告未履行如实告知义务为由，提出应按《学生幼儿综合保障计划保险单》的免责条款第16项约定免除其保险责任的辩解意见不能成立，本院不予采纳，被告依法应在住院或重疾门诊医疗保险限额35000元范围内按保险合同的约定承担保险责任。 2.本案争议焦点之二，被告是否应给付原告门诊医疗费，是否应在扣除非医保用药后再按分级累进的比例给付原告的住院医疗保险金。原告投保的学生幼儿综合保障计划保险中的住院及重疾门诊医疗保险以被保险人患病住院治疗或患重大疾病进行门诊治疗为赔付条件，保险单保险责任第五条第一款第二项已约定重大疾病的范围，原告所患的疾病不在该范围内，故对原告主张的门诊医疗费本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，原告投保的《学生幼儿综合保障计划保险单》上特别约定栏内载明的符合居民医保可保销费用在扣除医保已报销部分后按85%的比例赔付等约定应属减轻保险人责任的条款，保险人应当向投保人尽到提示和明确说明义务。虽保险单上对特别约定使用黑底字的形式，但本案原告或其法定代理人未在《学生幼儿综合保障计划保险单》上签字确认该内容，未收到《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》，故特别约定以黑底字的形式不能反映出被告向原告详细介绍了投保险种所适用的条款，以及对免除保险人责任的条款做了明确说明，不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除投保人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”规定，故对保险单上约定的符合居民医保可报销费用等免除保险人责任的条款对原告不发生效力。根据原告提供的二次住院费票据确定原告实际产生的住院医疗费为38165.96元（23197.46元+14968.5元）。对于保险单上分级累进比例表，属保险责任条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出 有利于被保险人和受益人的解释。”就本案而言，保险单上约定的“30000元以上部分按90%”计算保险金，因原告的住院医疗费已超过30000元，应按有利于原告的理解计算保险金，即应理解为全部住院医疗费按90%计算，即计算为34349.36元（38165.96元×90%）。对被告以原告的住院医疗费发票不属原件、病历不完整，不符合附加学生幼儿短期住院医疗保险条款约定的赔付条件为由不同意赔付的辩解意见无法律规定，本院不予采纳；对被告提出原告的医疗费已从其他途径获得补偿或赔偿为由不同意赔付的辩解意见无事实及法律依据，本院不予采纳。因此，被告应支付原告住院及重疾门诊医疗保险的保险金34349.36元。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下: 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司在本判决生效之日起五日内支付原告刘劲均住院或重疾门诊医疗保险金34349.36元； 二、驳回原告刘劲均的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费676元，减半收取计338元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。该款原告刘劲均已预交，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司在本判决生效后直接支付给原告刘劲均。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行判决，逾期未履行的，权利人应在本判决生效后两年内向本院申请强制执行。权利人申请执行后，义务人应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为，本条款即为执行通知。违反本条规定的，人民法院将依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 本案判决生效后，一方当事人未按判决书所确定的内容履行义务的，另一方当事人申请执行的期限为两年。 审 判 员 王纯华 二〇二一年三月二十五日 法官助理 余从会 书 记 员 邓 娜