四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终724号 上诉人（原审被告）：四川省妇幼保健院，住四川省成都市沙堰西二街290号。 法定代表人：王**，副院长。 委托诉讼代理人：刘莉，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）鲁敏，女，1990年6月23日出生，汉族，住四川省北川羌族自治县。 被上诉人（原审原告）：赵永铭，男，1990年8月3日出生，羌族，住四川省北川羌族自治县。 委托诉讼代理人：邓仕美，四川普联律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李游，四川普联律师事务所律师。 上诉人四川省妇幼保健院（以下简称省妇幼保健院）与被上诉人鲁敏、赵永铭医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初9848号判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人省妇幼保健院上诉请求：撤销原判，改判上诉人对鲁敏之女死亡后果承担不超过30%的责任。事实与理由：1.一审责任认定有误，否定司法鉴定意见的依据不足，认定上诉人对鲁敏之女的死亡后果承担全部责任的依据不足；2.鲁敏之女不存在死因不明或对死因有争议的情况，不必进行尸检，不应将未进行尸检作为上诉人的过错；3.一审举证责任分配错误，自患儿死亡至被上诉人在《死亡通知书》上签字，被上诉人对死亡原因没有提出异议，应由被上诉人举证证明其对上诉人作出的死亡诊断有异议；4.被上诉人放弃治疗的行为应降低医疗行为的过错参与度。 被上诉人鲁敏、赵永铭辩称，一审并没有否定鉴定意见，鉴定意见只能作为诉讼中的一个证据。诉讼中被上诉人提交了录音和视频等证据，表明被上诉人对上诉人人员进行了多次询问，能够证明被上诉人对鲁敏之女的死因存在异议，上诉人没有对被上诉人进行尸检的告知。一审综合认定上诉人承担全部责任是正确的。 鲁敏、赵永铭向一审法院提出诉讼请求：判令省妇幼保健院赔偿医疗费59719.8元、死亡赔偿金723080元、丧葬费34633.5元、精神损害抚慰金156726元，共计974159.3元。 一审法院经审理查明，2018年7月24日，鲁敏在省妇幼保健院建立产妇档案。建档后进行了产检11次，孕期唐氏筛查提示高风险，建议行羊水穿刺，鲁敏拒绝羊穿，要求无创DNA，无创DNA提示低风险，孕期其他检查未见明显异常。2019年2月10日，鲁敏因“停经40+6周，间断腹痛7天，加重3+小时”入院待产。2019年2月12日04时52分，鲁敏分娩一活女婴，新生儿出生后呼吸畅、哭声洪亮，第1分钟、第5分钟Apgar评分10分，第8分钟新生儿出现四肢微曲、肌张力差、呼吸慢，口鼻腔有分泌物流出。新生儿科医生对其吸粘液、吸出少量清亮口鼻腔分泌物，刺激后新生儿肌张力仍差，呼吸慢，继续给予正压通气。同日5时05分，新生儿因“肌张力差，呼吸呻吟”，给予常压吸氧转入新生儿科住院治疗。同日，省妇幼保健院与赵永铭多次沟通新生儿病情，并告知新生儿病情危重，遗留神经系统后遗症及死亡风险较高，赵永铭仍要求继续救治。2019年2月13日，赵永铭签署《拒绝/放弃医疗知情告知书》。同日，省妇幼保健院作出《居民死亡医学证明（推断）书》，载明新生儿的原因为感染性休克及肺出血。庭审中，双方一致认可因救治新生儿产生医疗费43099.78元。 2020年4月22日，四川鼎诚司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，载明：“送检材料提示被审查人鲁敏入院分娩过程中一直顺利，无异常发现。鲁敏之女出生后1分钟、5分钟Apgar评分为10分，可以排除胎儿宫内缺氧及窒息。……根据《妇产科学》：‘第二产程中：胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水。新生儿处理：清理呼吸道：断脐后继续清除新生儿呼吸道黏液和羊水，用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎’。在临床上，胎头娩出时的瞬间应尽快用手挤压出新生儿口鼻腔内的分泌物，或用吸管吸出位于口、鼻、咽部和大气管内的羊水，避免在新生儿啼哭时将这些部位的羊水吸入更深的肺部。羊水吸入可降低呼吸道的抵抗力，容易继发感染，羊水吸入后新生儿很快出现呼吸异常，面色或全身发青，或口鼻腔有较多分泌物和泡沫流出。在被审查人鲁敏分娩过程中，助产士对胎头娩出后是否进行了积极有效的呼吸道羊水清理，未见相关描述记载；肢体娩出后发现新生儿口鼻腔有分泌物流出是否进行了第二次有效的呼吸道清理，未见产科医护人员在新生儿出现异常前的观察记录、规范化处理措施的记载，医方对被新生儿病情重视不足，存在过错……鲁敏之女出生后1分钟、5分钟正常，8分钟病情突变，出现新生儿窒息、新生儿肺炎的致病因素明确（医方在婴儿娩出后规范化处理不到位、不专业）……审查意见：根据送检材料，四川省妇幼保健院对被审查人鲁敏之女的诊疗行为存在过错（被病情重视不足，婴儿娩出后规范化处理不到位、不专业，告知义务履行不充分，病历书写不足等）与鲁敏之女死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，综合分析，建议医方过错参与度为45～55%。”省妇幼保健院对《司法鉴定意见书》提出异议并申请鉴定人出庭接受质询，一审法院予以准许，四川鼎诚司法鉴定中心鉴定人郭建平出庭就相关专业问题作出答复：虽为家属放弃治疗，但放弃前患儿病情即为危重，经抢救后未见好转；关于医方告知义务不充分其考虑部分参与度的理由为：一、入新生儿科后，未见针对患儿病情变化、恶化的原因进行分析讨论并与患方进行有效的沟通告知，（患者有转上级医院的选择权）；二、鲁敏之女临床死亡后，未见医方书面告知患方可通过系统尸体解剖学检验明确死亡原因、自身病变等，新生儿死亡最终原因不全面（被审查人鲁敏系青年女性，产前检查未见明显异常，分娩过程顺利，出生后8分钟出现异常，因缺失系统的尸体解剖学检验致新生儿窒息、肺炎、感染的根本原因等不明确，医方应当承担过错责任）。 一审法院认为，本案的争议焦点为案涉诊疗行为与患儿死亡之间的原因力大小如何认定，对此一审法院作出如下评述：一、鲁敏建档后产检过程中，胎儿各项检查指标均正常；鲁敏入院分娩过程中一直顺利，无异常发现；患儿出生后，呼吸畅、哭声洪亮，第1分钟、第5分钟Apgar评分均为10分，《鉴定意见》评定可以排除胎儿宫内缺氧及窒息；出生后第8分钟患儿突然出现四肢微曲、肌张力差、呼吸慢，口鼻腔有分泌物流出，而分娩记录中未有对呼吸道进行羊水清理的描述，省妇幼保健院亦未提交其他证据证明对患儿对呼吸道进行羊水清理；司法鉴定意见书已明确指出“鲁敏之女出生后1分钟、5分钟正常，8分钟病情突变，出现新生儿窒息、新生儿肺炎的致病因素明确（医方在婴儿娩出后规范化处理不到位、不专业）”；综上，患儿出生后的第1～8分钟病情突变，省妇幼保健院的行为明显不符合一般诊疗规范，对造成患儿死亡具有重大过错，鉴定机构虽明确指出患儿罹患肺炎原因系因省妇幼保健院处理不规范、不专业所致，并评定医方过错参与度为45～55%，但并未说明剩余45～55%的是由何原因力造成，一审法院对其过错参与度评定结论不予认可，省妇幼保健院应承担全部责任。二、进行尸检是死者近亲属的权利，而患者及其近亲属较少是法律方面的专业人士，不可能在医疗事故发生时即知晓相应处理流程，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二项:“患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”之规定，尸检以医方主动告知为原则，在省妇幼保健院存在重大过错且未告知鲁敏、赵永铭相应权利的情况下，造成对患儿死因认定不明的责任，应由省妇幼保健院承担。省妇幼保健院虽抗辩医患双方对死因有异议的才行尸检，并称双方事发当下已对患儿死因达成一致，但其并未举证，一审法院对其抗辩理由不予采纳。 一审法院认定患方的损失如下：1.医疗费，双方一致认可救治患儿产生医疗费43099.78元，一审法院予以确认，鲁敏虽抗辩其产生的检查、生产等费用亦应纳入本案损失，因该费用与本案损害后果不具有因果关系，一审法院对其抗辩意见，不予采纳；2.死亡赔偿金，按照2019年度四川省城镇居民人均可支配收入36154元计算，即723080元（36154元/年×20年）；3.丧葬费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，故该项金额34633.5元（69267元/年÷2）；4.精神损害抚慰金，鲁敏怀胎十月，在医疗机构存在重大过错至患儿生命垂危时，鲁敏、赵永铭进行了积极救治，在省妇幼保健院多次告知其患儿病情危重，遗留神经系统后遗症及死亡风险较高后，赵永铭签署了《拒绝/放弃医疗知情告知书》，省妇幼保健院的过错对鲁敏、赵永铭造成较大精神损害，一审法院酌定该费用为50000元。综上，患方各项损失共计850813.28元（医疗费43099.78元+死亡赔偿金723080元+丧葬费34633.5元+精神损害抚慰金50000元）。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条之规定，判决：一、省妇幼保健院于判决生效之日起十日内支付鲁敏、赵永铭损失计850813.28元；二、驳回鲁敏、赵永铭的其他诉讼请求。案件受理费5370元，因适用简易程序减半收取计2685元，由省妇幼保健院负担。 二审中，各方均未提交新证据。本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议发生在民法典施行前，造成的结果也发生在民法典施行前，应当适用当时的法律、司法解释规定。根据双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：1.省妇幼保健院是否应当对鲁敏之女的死亡后果承担损害赔偿责任；2.若应当承担，应当承担多少赔偿责任。对此，本院评述如下： 一、关于省妇幼保健院是否应当承担赔偿责任的问题。一审审理过程中，人民法院启动司法鉴定程序，对省妇幼保健院的医疗过错进行评定，四川鼎诚司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，双方当事人均对该司法鉴定意见书三性予以认可，在此情况下一审法院对接受人民法院委托而作出的司法鉴定意见书不予采信，又未重新委托鉴定，一审法院对该司法鉴定意见书不予采信不当，本院予以纠正，对四川鼎诚司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书予以采信。根据该司法鉴定意见书，省妇幼保健院在鲁敏分娩过程中以及婴儿肢体娩出后的规范化处理不到位、不专业，对新生儿病情重视不足，存在过错，与鲁敏之女死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，故省妇幼保健院应当对鲁敏之女死亡的损害后果承担赔偿责任。 二、关于省妇幼保健院应当承担多少赔偿责任的问题。司法鉴定意见书建议医方过错参与度为45%-55%，本院经审查确定省妇幼保健院承担45%的赔偿责任，原因如下：婴儿的正常出生，系胎儿发育成熟后脱离母体的结果，故新生儿出生后的临床表现，大多成因于母体之内或与母体有密不可分的关系，故对此类涉及新生儿案件的审查，不能忽视产妇的围产期状况。本案中，鲁敏的唐氏筛查提示高风险，胎儿心脏彩超提示左心室灶状强回声，建议行羊水穿刺，鲁敏拒绝行羊水穿刺，要求行无创DNA。省妇幼保健院在明知鲁敏有唐氏筛查高风险、胎儿心脏彩超提示左心室灶状强回声，而未行羊水穿刺的情况下，未告知患方可通过系统的尸体解剖学检验明确死亡原因、自身病变等，新生儿死亡最终原因不全面，应当承担未履行告知义务的责任。鲁敏的孕中期唐氏筛查为阳性，鲁敏之女可能存在先天性疾病，鲁敏拒绝羊水穿刺的行为系拒绝院方的诊疗行为，造成对胎儿的发育情况及孕妇宫内情况不能明确，应减轻省妇幼保健院的责任。双方当事人对司法鉴定意见书不持异议，又不认可司法鉴定意见建议的过错参与度比例，但均未提交足以反驳的证据，故本院确定省妇幼保健院承担45%的赔偿责任。因省妇幼保健院对一审法院认定的鲁敏之女死亡各项损失及金额除精神损害抚慰金外均不持异议，本院对上诉人无异议的各损失项目及金额予以确认，即800813.28元（医疗费43099.78元+死亡赔偿金723080元+丧葬费34633.5元）。对该无异议的部分省妇幼保健院应当向鲁敏、赵永铭承担45%的赔偿责任800813.28元×45%＝360365.98元。关于精神损害抚慰金，本院在考虑省妇幼保健院过错程度的基础上，综合死者鲁敏之女系一新生婴儿，鲁敏、赵永铭夫妇又再生育了一健康婴儿等事实，确认省妇幼保健院向鲁敏、赵永铭赔偿20000元的精神损害抚慰金。故省妇幼保健院应当向鲁敏、赵永铭赔偿共计380365.98元。 综上，上诉人省妇幼保健院的上诉理由部分成立，其相应的上诉请求应予支持；一审判决认定事实有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初9848号民事判决； 二、四川省妇幼保健院于本判决生效之日起十日内向鲁敏、赵永铭赔偿各项损失共计380365.98元； 三、驳回鲁敏、赵永铭的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5370元，因适用简易程序减半收取2685元，由四川省妇幼保健院负担1210元，由鲁敏、赵永铭负担1475元；二审案件受理费3477元，由四川省妇幼保健院负担550元，由鲁敏、赵永铭承担2927元。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长  唐健 审判员  郭静 审判员  孙睿 二〇二一年三月二十九日 书记员  孙瑛