北京市延庆区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0119民初885号原告：肖柏合，男，1965年7月13日出生，住湖南省绥宁县。委托诉讼代理人：饶钼灯，广东瑞嘉律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：牛钰，北京市大都律师事务所律师。原告肖柏合与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖柏合的委托诉讼代理人饶钼灯，安心财险的委托诉讼代理人牛钰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。肖柏合向本院提出诉讼请求：判令安心财险支付医疗费用保险金46714．15元。事实和理由：肖柏合于2019年11月5日在安心财险处投保了“水滴百万医疗险”，保障期限自2019年11月5日至2020年11月4日，其中一般疾病及意外医疗费用的保障额度为300万元。2020年10月12日，肖柏合摔伤右足到正大邵阳骨伤科医院住院治疗，期间产生医疗费用46714．15元。按照保险合同约定，安心财险应当赔付肖柏合46714．15元。但肖柏合申请保险理赔，遭到安心财险的拒赔。为维护自身合法权益，故肖柏合诉至法院。安心财险辩称，不同意承担赔偿责任，肖柏合在投保时未如实告知安心财险其真实情况，肖柏合的职业属于特别职业种类里的一类，安心财险不承担理赔义务；安心财险在肖柏合投保时已经告知过，高风险职业是不承担理赔义务的。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2019年11月4日，肖柏合向安心财险投保水滴百万医疗险2019，安心财险为肖柏合出具《水滴百万医疗险2019电子保险单》。保险单载明，投保人与被保险人为肖柏合，保险期间自2019年11月5日00时00分00秒起至2020年11月04日23时59分59秒止，被保险人的职业类别处为空白。保障内容包括一般医疗保险金（含住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、日间手术医疗保险金、住院前后门急诊医疗保险金）300万元，重大疾病医疗保险金（含重大疾病住院医疗保险金、重大疾病特殊门诊医疗保险金、重大疾病门诊手术医疗保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗保险金）300万元，境内异地就医转诊交通费保险金（重大疾病境内异地就医转诊交通费）5000元，院外靶向药费用保险金（按处方院外购买靶向药费用，个人自付部分70%赔付）30万元。其中，免赔额为重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额1万元；赔付比例为中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%，院外靶向药报销（中国大陆地区）70%。特别约定第1项载明：“本产品不承保高风险职业人员，高风险职业种类详见《特别职业表》。若被保险人目前专职或兼职从事属于《特别职业表》中所列的职业发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任。”第2项载明，“免赔额：本保险免赔额为1万元（重大疾病0免赔），社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计最高给付上限不超过年付总保额。”二、正大邵阳骨伤科医院中医住院病案首页载明，“姓名：肖柏合，职业：农、林、牧、渔，入院日期：2020年10月12日，出院日期：2020年10月30日，出院中医诊断：主病骨折病、主证血瘀气滞证，出院西医诊断：主要诊断跟骨骨折，其他诊断胫骨下端骨折，损伤和外部中毒原因：自行摔伤，2020年10月21日行跟骨骨折切开复位钢板内固定术、胫骨骨折切开复位钢板内固定术。”正大邵阳骨伤科医院入院记录载明，“现病史：患者本人诉于2020年10月12日上午11时许，在自家店里切防盗窗时从约4米高的架子上摔下致伤，当即感右根部及左踝部疼痛难忍，不能站立行走活动，活动受限，随之出现肿胀、无昏迷、呕吐史，无腰背部疼痛。”正大邵阳骨伤科医院出院记录载明，“出院医嘱：1．回当地医院继续治疗，伤口换药，保持干燥，愈合后拆线。2．加强患肢膝关节屈曲及股四头肌收缩功能锻炼，严禁患肢下地负重行走，根据复查X片结果决定完全负重时间。3．出院带药。4．2周后来院复查（星期一），定期复查（20天），不适复查。”2020年10月12日湖南省医疗门诊收费票据显示，肖柏合当日花费医疗费用587．9元。另，正大邵阳骨伤科医院病人费用小项统计表及2020年10月30日湖南省医疗住院收费票据载明，肖柏合住院期间共花费医疗费46126．25元。三、2020年11月9日，安心财险向肖柏合出具理赔决定通知书，载明：“您所提交的关于6000012070010190003418449保单下的索赔申请，经审核，鉴于被保险人从事室内外装修工程工作，属高风险职业类别，已超出本保险合同约定的承保职业范围，根据保险法相关规定：本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”肖柏合于该日收到安心财险的拒赔短信通知。四、庭审中，肖柏合称，该店非系肖柏合所有，系肖柏合承包该店的装修工程。安心财险称，入院记录所载“在自家店切防盗窗”表明肖柏合的职业为建筑职业类别下的装饰装修，属于高风险特种职业，不在其保险理赔范围。五、安心财险提供保单、保险条款、投保视频、拒赔通知书、特种职业表，用以证明肖柏合从事高风险职业，投保时未履行如实告知义务，其依据保险合同约定不应承担赔偿保险金责任。肖柏合质证称，安心财险在其投保时未询问职业，并非其未履行如实告知义务；投保视频显示时间为2020年3月，不是肖柏合投保时的视频，投保人不是肖柏合，保险费和险种均非肖柏合所投保保险；特种职业表没有肖柏合签字，且投保过程反映无须投保人点击查看特种职业表即可投保；肖柏合为农民，第二职业为承包装饰装修工程的承包人。六、经询，肖柏合承包装修工程未与店主签订书面合同，受伤后亦未向店主主张赔偿，亦未通过其他途径报销过所花费的医疗费。另，肖柏合称，保险合同虽约定保险免赔额为1万元，但因安心财险未在肖柏合投保时给予明确说明，也没有通过特殊的字体或符号进行提示，故该条款不应在本案中适用。而安心财险则称，该条款应予适用。上述事实，有肖柏合提交的水滴百万医疗险2019电子保险单、住院病案、诊断证明书、医疗门诊收费票据、住院收费票据、安心财险发送的短信截屏打印件，安心财险提交的水滴百万医疗险2019电子保险单、个人住院综合医疗保险条款、理赔决定通知书以及当事人陈述等在案佐证。本院认为，肖柏合作为投保人与被保险人，与安心财险之间形成的意外伤害保险合同关系，系当事人的真实意思表示，未违反法律法规的禁止性规定，为合法有效的合同，双方均应当按照合同约定履行义务。本案的争议焦点主要在于安心财险是否可以肖柏合未履行如实告知义务为由拒绝理赔以及安心财险应予赔付的保险金额。首先，安心财险是否可以肖柏合未履行如实告知义务为由拒绝理赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”投保人履行如实告知义务的前提是保险人就有关情况进行询问。本案中，双方提交的电子保险单均显示肖柏合的职业类别为空白，现安心财险提交的证据不足以证明其在投保环节向肖柏合询问过其职业类别等事项，亦不足以充分证明其向肖柏合释明了特种职业的具体种类。此外，结合双方提交的证据，难以认定肖柏合在投保时从事室外装修工程职业，更不能据此得出肖柏合存在以故意或重大过失的主观态度而拒绝告知其职业类别的结论。故安心财险关于以肖柏合违反如实告知义务为由拒绝理赔的抗辩意见，本院不予采信。其次，安心财险应予赔付的保险金额。鉴于本案中投保人不存在故意或因重大过失未履行如实告知义务的情形，安心财险应当按照合同约定履行保险责任。其中，电子保险单在保障内容项下的免赔额及特别约定项中分别载明，“免赔额为重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额1万元”“免赔额：本保险免赔额为1万元（重大疾病0免赔）”，应视为安心财险在肖柏合投保时已给予明确说明，故肖柏合关于涉案保险免赔额为1万元条款不应适用的主张，本院不予采信。现肖柏合主张其因意外伤害共花费医疗费用46714．15元，其中保险免赔额为1万元，故安心财险应给付肖柏合意外伤害医疗费用保险金36714．15元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条之规定，判决如下：一、安心财产保险有限责任公司于本判决生效后七日内给付肖柏合意外伤害医疗费用保险金36714．15元；二、驳回肖柏合的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费484元，由肖柏合负担125元（已交纳）；由安心财产保险有限责任公司负担359元（于判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京金融法院。审 判 员  刘 芳二〇二一年三月二十五日法官助理  石 菲书 记 员  马红艳