黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑02民终437号上诉人（原审被告）：齐齐哈尔和平医院有限责任公司，住所地齐齐哈尔市铁锋区南马路2号。法定代表人：张骁，该院院长。委托诉讼代理人：张兆田，该院外二科主任。被上诉人（原审原告）：刘生全，男，1982年4月8日出生，汉族，农民，住黑龙江省富裕县。委托诉讼代理人：李世新，黑龙江夙生律师事务所律师。委托诉讼代理人：苏蕊，黑龙江夙生律师事务所律师。上诉人齐齐哈尔和平医院有限责任公司（以下简称和平医院）因与被上诉人刘生全医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2020）黑0204民初1209号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。和平医院上诉请求：1.撤销一审判决，对和平医院的诊疗行为与刘生全所受损害的参与度进行重新认定；2.对刘生全的伤情进行重新鉴定。事实和理由：哈尔滨大工司法鉴定中心出具的司法鉴定意见明显错误，刘生全的损害结果系感染所致。一、摘抄全国医学院校教材《人体解剖学》（2007年7月第二版，2013年10月第7次印刷，文乐军等主编）第155页，下肢动脉章节中股动脉主要分支：1.股深动脉在腹股沟韧带下方2-5cm处发出，向内后下行。股深动脉分支有：（1）旋股外侧动脉：发自股深动脉根部的外侧壁，在缝匠肌与股直肌深面行向外侧，分为升降两支。营养髋关节和大腿前、外侧肌群和膝关节。2.旋股内侧动脉：起于股深动脉根部的内侧壁，行向后内，在耻骨肌与髂腰肌之间进入深部，绕行股骨颈内侧至颈内侧达臀部，营养髋关节及大腿内侧肌群。3.穿动脉：多为3条，自下而上依次称为第一、第二和第二穿动脉，它们分别于短收肌上方、前方和下方起于股深动脉，贴近股骨内侧向后穿大收肌至股后部，营养股后、内侧肌群。二、股动脉主干直接延续，穿大收肌腱裂孔至腘窝，移行为朋动脉。摘抄人民军医出版社《实用科》（1991年12月第一版，1993年5月第二次印刷。陆裕朴等主编）第133页肢体血管损伤，肢体主要血管损伤，受其供养的肌肉等组织，缺血在4小时以上，修复血管恢复血流后，肌肉等组织反应性肿胀，使间区内容物增加，压力增高，而发生筋膜间区综合征。例如股动脉或腘动脉损伤，在4小时以后修复血管，可能发生小腿筋膜间区综合症。病例分析：患者坏死肌肉从股外侧肌群开始，向远端发展。从股动脉营养支配分布可以看出，负责该肌群营养支配的血管为旋股外侧动脉，而非股动脉主干，股动脉主干向下移行为腘动脉；支配大腿外侧肌群区域的旋股外侧动脉分支发自股深动脉根部的外侧壁、位置高，和大腿内侧中下段探查部位大腿内侧中段切口不符，该动脉绝不可能受到损伤。该患股动脉中下段损伤，如果此血管而引起的肌肉缺血性损伤，其主要表现为小腿缺血性表现。所有动脉血管损伤所引起的肢体缺血表现为首先是血管损伤部位水平以下的肢体远端出现疼痛，由于缺血，感觉神经最先受损，当患者主诉肢体疼痛时，肢端皮肤温度下降，皮肤色泽青紫，趾甲床表现最为明显。足背搏动表现微弱或消失，患者将发生麻木，失去感觉，肌肉发生麻痹，最终出现肢体坏死。伤后4-6小时，如不争取早期手术治疗，手术成功率随手术时间的推延而下降。2020年5月9日00:55分，齐齐哈尔医学院附属第三医院（以下简称附属三院）入院查体记录：股部及小腿触及捻发感，足背动脉搏动未触及，下肢血运略差，足皮温较低，感觉尚可。余肢体未见明显异常。此时距离第一次手术60小时。从和平医院及附属三院病历描述其病情变化，小腿最后受累，最先转归，且感觉一直正常。也就是说支配患者大腿外侧肌肉血运、营养的血管并无损伤却出现了坏死，为什么不是感染坏死？受到损伤的血管支配区域小腿、足并无不可逆损伤，换言之，股动脉损伤没有给患者造成严重伤害结果。所以和平医院认为本次鉴定缺乏理论根据，完全是依照患者思维给出的结论。鉴定中说明邀请某三甲医院骨科主任医师会检，和平医院怀疑该主任医师医学基础理论的掌握程度或者有意向性的给出草率、不负责任的结论。故一审法院以该鉴定意见作为依据，认为刘生全伤情与和平医院的诊疗行为存在因果关系，参与度约为75%的认定是错误的。刘生全辩称，一、和平医院上诉主张哈尔滨大工司法鉴定中心出具的鉴定意见错误及刘生全的损害结果为感染所致，缺乏科学依据。刘生全于2020年5月6日因“左股骨粗隆间骨折，左股骨干上端闭合性粉碎性骨折”在和平医院行左股骨近端骨折切开复位内固定术。术后刘生全相继出现呼吸困难、胸闷、寒战、浑身抽搐、心慌伴有大汗淋漓、患肢严重肿胀且疼痛难忍、周身寒冷、血压骤降、休克症状。和平医院在上述症状出现30余小时未予以重视并给予正确处置，直至2020年5月8日2时40分才进行二次手术，术中发现刘生全股动脉破裂大量失血。术后刘生全持续血压低，皮肤温度偏高，胸闷呼吸困难，呼吸急促气短，切口处大量腐肉溢出。2020年5月8日23:00时，刘生全病情恶化，转至附属三院进行治疗。和平医院对刘生全的出院诊断之一为“气性坏疽？”。而刘生全在附属三院治疗期间，附属三院先后数次对刘生全进行临床检查，证实刘生全并非“气性坏疽”。结合刘生全的症状及各项临床检查，刘生全的损害结果为肌肉软组织缺血、肿胀、坏死的诊断无误，系术后患肢血管破裂未及时处置造成大量失血所致的事实清楚，非和平医院所称系感染所致。综上，和平医院对刘生全的诊疗行为存在重大过错，参与度75%并无不当。鉴定机构的鉴定意见科学、客观、公正，并无任何错误。和平医院的观点系主观臆断，无科学依据。二、和平医院要求重新鉴定无法定事由，不应支持。哈尔滨大工司法鉴定中心及进行鉴定的鉴定人均具备鉴定资格；鉴定机构的选择完全依据法律规定，刘生全及和平医院均参与鉴定听证会，分别进行了观点陈述和问答，鉴定专家依法对刘生全进行了查体并出具鉴定意见，鉴定程序合法。鉴定意见科学、客观、公正。一审中，和平医院要求重新鉴定，但并未提供相关证据证实鉴定意见存在重新鉴定的法定事由，一审法院对其重新鉴定的申请不予支持是正确的。三、和平医院在一审中对刘生全所花费的医疗费、鉴定费、鉴定专家费均予以认可，并承认对刘生全的诊疗行为存在过错。刘生全为治病已经花光家中积蓄，虽举债治疗但仍拖欠附属三院的医疗费，希望能够早日得以赔偿，进行后续治疗。刘生全向一审法院起诉请求：1.和平医院向刘生全支付2020年5月3日至2020年12月8日发生医疗费263,337.16元的75%即197,502.87元，就本案误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被抚养人生活费、残疾辅助器械费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、后续医疗费、后续鉴定费等费用，刘生全保留诉讼权利，另行主张；2.本案鉴定费5,500.00元及鉴定专家费2,000.00元由和平医院承担；3.本案诉讼费全部由和平医院承担。一审法院认定事实：刘生全因摔倒导致左大腿疼痛伴活动障碍于2020年5月3日到和平医院就诊，随即就住和平医院住院，入院后诊断为左股骨粗隆间骨折，左股骨干上端闭合性粉碎性骨折，2020年5月6日患者行左股骨近端骨折切开复位内固定术，当日14时45分结束手术返回病房，术后24小时患者出现严重的失血导致休克，5月8日下午大腿患处肿胀明显有瘀斑形成，皮下气肿，切开见左大腿外侧肌肉腐烂，有异味，清创上VSD换药症状不缓解，和平医院与家属沟通刘生全转至附属三院就诊。刘生全在和平医院医疗花费36,963.06元、附属三院医疗花费224,205.77元、外购白蛋白1,288.33元、120急救费140.00元、外购药740.00元，以上合计263,337.16元，截止到2020年12月8日刘生全因住院产生的医疗费用共计263,337.16元。另查明，2020年10月29日，哈尔滨大工司法鉴定中心出具鉴定意见为医方（和平医院）对刘生全的诊疗行为存在过错，与被鉴定人刘生全的损害结果（软组织缺血、肿胀、坏死）存在因果关系，其参与度约为75%。上述事实有刘生全向法院提交医疗费票据20张、和平医院病历1份、附属三院病历1份、哈尔滨大工司法鉴定中心司法鉴定书一份等为证及双方当事人开庭陈述记录在卷为凭。一审法院认为，刘生全因伤在和平医院就诊，和平医院作为医疗机构应当就其医疗行为与刘生全的损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，但通过庭审调查及司法鉴定，和平医院在刘生全入院后，对刘生全的诊疗行为存在过错，造成刘生全软组织缺血、肿胀、坏死的损害结果，和平医院未尽到谨慎注意的义务，和平医院的答辩理由难以推翻司法鉴定部门的意见。故一审法院对鉴定部门关于刘生全伤情与和平医院直接行为存在因果关系，其参与度约为75%的意见予以采信，刘生全从入院截止2020年12月8日共计花去医疗费263,337.16元75%即197,502.87元数额主张合理，应予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九，《最高人民法院关于人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：一、被告齐齐哈尔和平医院有限责任公司于本判决生效后支付原告刘生全医疗费用197,502.87元；二、被告齐齐哈尔和平医院有限责任公司于本判决生效后支付原告刘生全鉴定费5,500.00元及鉴定专家费2,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4,375.00元，由和平医院负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，刘生全因伤到和平医院就诊，经和平医院手术治疗后出现患肢软组织缺血、肿胀、坏死的损害结果。经刘生全申请，一审法院委托哈尔滨大工司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：和平医院对刘生全的诊疗行为存在过错，与刘生全的损害结果（软组织缺血、肿胀、坏死）存在因果关系，其参与度约为75%。该鉴定机构及人员均具备相应的鉴定资格；鉴定程序合法；鉴定过程中，鉴定人员查阅了送检材料，对刘生全进行了体格检查及辅助检查，并邀请三甲医院骨科主任医师进行了会检研究，鉴定意见依据充足。综上，该鉴定意见并不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的应予重新鉴定的情形，故一审法院对和平医院的重新鉴定申请未予准许，并无不当。和平医院虽上诉主张该鉴定意见依据不足，但并未举证证明，其所提异议并不能排除对鉴定意见的采信，故一审判决采信该鉴定意见，认定和平医院的诊疗行为存在过错，与刘生全的损害结果存在因果关系，应承担75%的赔偿责任，并无不当。综上所述，和平医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,375.00元，由齐齐哈尔和平医院有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 敖 镝审判员 刘 璐审判员 王小磊二〇二一年三月二十九日书记员 王 鹏