河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终954号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南省郑州市郑东新区平安大道197号永和龙子湖中央广场B塔副塔1层大堂东侧12-13/26-29层。统一社会信用代码：91410100737419607K。负责人：赵登森，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘斌，男，汉族，1994年3月26日，住河南省鹿邑县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：韩战良，男，1969年5月19日出生，汉族，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：刘冬，河南公朴律师事务所律师。代理权限：特别授权。原审被告：新华人寿保险股份有限公司夏邑支公司，住所地：河南省夏邑县建设路南段东侧力达商业街5#商铺1-3层4号-5号。统一社会信用代码：91411426MA3X8RGE68。负责人：陈岩。系该公司经理。上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称新华人寿河南分公司）因与被上诉人韩战良、原审被告新华人寿保险股份有限公司夏邑支公司（新华人寿夏邑支公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初5030号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿河南分公司的委托诉讼代理人刘斌、李新华，被上诉人韩战良的委托诉讼代理人刘冬到庭参加诉讼。新华人寿夏邑支公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已缺席审理终结。新华人寿河南分公司上诉请求：1.撤销原审判决，发回重审或改判驳回被上诉人诉讼请求；2.一二审诉讼费用由韩战良承担。事实和理由：1．投保人投保时未履行如实告知义务，故意隐瞒2018年2月26日因酒精中毒在夏邑县中医院住院以及“每日3两白酒，饮酒20年”的事实；被上诉人每日饮白酒3两，饮酒20年，与其投保的保险险种有极大的关联性，被上诉人的健康状况××。上诉人调取的被上诉人农合保险记录显示，被上诉人于2018年2月26日因酒精中毒在夏邑县中医院住院治疗、台州中心医院住院病历入院记录一栏“个人史”部分记载“每日3两白酒，饮酒20年”，对于上述事实的真实性，被上诉人在庭审过程中予以了确认。2．一审法院在没有任何直接证据的情况下直接认定被上诉人患××”的范围是查明案件事实不清。××保险》第十四条释义，××、××状态或手术：2轻度脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描、××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，××确诊180天后，仍遗留下列功能障碍：一肢或一肢以上肌体功能部分丧失，其肌体肌力为Ⅲ级或Ⅲ级以下。被上诉人未提交在××确诊180天后仍然存在“一肢或一肢以上肌体功能部分丧失，其肌体肌力为Ⅲ级或Ⅲ级以下”的医疗诊断记录或者有鉴定资质的鉴定机构出具的鉴定意见。3.上诉人向一审法院提交了《电子投保书》、《电子投保申请确认书》、《保单签收回执》、《业务员告知书》、回访录音等投保材料，上述材料所载内容的显示，投保人签字确认上诉人已经就保险责任、责任免除等保险条款内容对其进行了解释说明，投保人已经理解了保险合同条款的含义。上诉人已尽提示和明确说明义务。4.一审法院适用法律错误，上诉人在厘定保险费率时考虑了被上诉人有社会医疗保险的事实，即便上诉人承担医疗费保险责任，也应扣除社会医疗保险已经报销的部分。韩战良辩称，1.被上诉人履行了明确的告知义务。案涉保险投保于2019年。上诉人陈述2018年以前其有饮酒的习惯并不能代表2019年仍有饮酒的习惯，实际上当时被上诉人已戒酒。2.被上诉人因脑梗死目前仍偏袒，不能独立穿衣，不能独立吃饭和洗澡，走路也需要他人搀扶，××已符合合同约定的重症。3.本案保险系先扣除的保险金，后签订的保险合同，上诉人并未尽到提示和明确说明的义务。4.上诉人主张应扣除从社会保险报销的部分，但上诉人并未提交有效证据证明，上诉人收取保费时，扣减了相应保费，依照法律规定，上诉人该请求不应支持。韩战良向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿河南分公司、新华人寿夏邑支公司支付给韩战良心脑血管××保险金50000元,康健华贵B款医疗保险金121000元，支付住院无忧医疗保险保险金10000元,合计181000元。2.本案诉讼费用由对方承担。一审法院认定事实：2020年6月16日，韩战良突发言语不清伴右侧肢体无力，步态不稳，持物不稳，伴头晕，经查颅脑CT被诊断为脑梗死、左侧大脑中动脉狭窄。当日入住徐州医科大学附属医院，住院6天。支出医疗费用10787.49元，基本医疗报销2145元。2020年6月23日，韩战良转入台州市中心医院住院治疗。被诊断为多发性脑梗死（左侧大脑半球）、脑动脉粥样硬化、偏瘫、脑动脉粥样硬化伴狭窄、左侧大脑中动脉支架植入、卒中后抑郁。住院期间行左侧大脑中动脉支架植入术。住院14天，支付医疗费109881.09元，基本医疗报销25998元。另查明，2019年3月11日，韩战良在新华人寿河南分公司投保××保险，约定基本保险金额50000元，××保险，约定基本保险金额50000元。在该保险合同第六条保险责任约定：在本合同保险期内，本公司承担下列保险责任：1、特定心脑血管轻症保险金。被保险人于合同生效之日起90日后，××，××，本公司按基本保险金额的20%给付特定心脑血管轻症××，本项保险责任终止，本合同继续有效。第十四条释义…。××，××、××状态或手术：1、…。2、轻度脑中风：是指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)核磁共振扫描（MRT）或正电子发射断层（PET）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗死，××确诊180天后，仍留下下列肢体障碍：一肢或一肢以上肢体职能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级或Ⅲ级以下。…。××所指的永久不可逆，××确诊之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。…。××，××、××状态或手：1、…。2、脑中风后遗症：指因脑血管的突发性病变引起脑血管出血、梗死或栓塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体职能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。…。××中所指六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣或脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。康健华贵B款医疗保险，约定基本保险金额200000元，每期保险费836元。该保险合同第六条保险责任约定医疗费用保险金计算方法为对于被保险人于本合同生效之日起发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按照下列公司计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用－保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分减去年度免赔额减去保险期间内本合同累计已给付的医疗保险金）×赔付比例。（1）…（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%，…。附加住院无忧医疗保险，基本保险金额10000元，该保险合同第六条保险责任…。2、如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100％给付住院费用保险金，金额上限为10000元。××保险的保险期间至终身外，其余保险的保险期间均至2020年3月11日止。2019年3月11日，韩战良在新华人寿夏邑支公司交纳保险费5083元，2020年3月12日，新华人寿夏邑支公司扣收了5387.5元的保险费对各项保险进行了续保。一审法院认为，韩战良在新华人寿保险河南分公司投保××保险、康健华贵B款医疗保险、××保险、附加住院无忧医疗保险并交纳了保险费，与新华人寿夏邑支公司之间成立人身保险合同关系，双方应按保险合同的约定享有合同权利并承担相应的义务。在保险期间，韩战良因患为脑梗死、左侧大脑中动脉狭窄在徐州××大学附属医院及台州市中心医院住院治疗。韩战良所患××、康健华贵B款医疗保险、××范围。××保险条款中，××的保险金的给付是根据所留后遗症的轻度与重度对应相应的保险金。从韩战良所提供的证据看，没有证据能够证明韩战良所患××“脑中风后遗症”遗留合同约定的一种或一种以上障碍的情形。××限额内给付韩战良保险金10000元（20%*50000），在康健华贵B款医疗保险金免赔10000元，新华人寿夏邑支公司赔付韩战良110668.58元，在附加住院无忧医疗保险限额内赔付韩战良10000元。韩战良诉请超过的部分，不予支持。新华人寿保险河南分公司辩称，在康健华贵B款医疗保险额应免赔额为10000元。一审认为，该条款为减轻保险责任的格式条款，新华人寿保险河南分公司提供证据以证明在韩战良投保时对韩战良尽到提示及明确说明的义务，该约定有效。新华人寿保险河南分公司的辩解予以采纳。新华人寿保险河南分公司辩解康健华贵B款医疗保险金应扣除基本医疗报销数额后赔付。一审认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三)》第十八条规定：保险人给付费用补偿性的医疗费用保险金时，主张扣除被保险人对保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得保险金的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。新华人寿保险河南分公司没有提供证据证明在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对于新华人寿保险河南分公司该辩解，不予采纳。庭审中，韩战良同意由新华人寿河南分公司承担赔付责任，放弃由新华人寿夏邑支公司承担责任的请求，予以准许。一审依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二)》第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三)》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决:一、新华人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内赔付韩战良保险金130668.58元（支付账号：16×××15，户名：夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部）；二、驳回韩战良对新华人寿保险股份有限公司夏邑支公司的诉讼请求；三、驳回韩战良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1960元，由韩战良负担360元，新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担1600元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，关于投保人是否履行如实告知义务的问题。案涉保险投保于2019年3月份，韩战良虽在2018年2月份住院时陈述其每日饮白酒3两，饮酒20年，但并不能当然的推定出其在2019年仍有饮酒的习惯，且上诉投保告知一栏询问：“您是否有每天饮白酒的习惯”，该询问为概括性询问，较为笼统不具体。因此上诉人并未提供有效证据证明投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,××的情形，保险人不享有保险合同的解除权。××保险合同第六条保险责任约定：在本合同保险期内，本公司承担下列保险责任：1、特定心脑血管轻症保险金。被保险人于合同生效之日起90日后，××，××，本公司按基本保险金额的20%给付特定心脑血管轻症××。第十四条释义…。××，××、××状态或手术。韩战良被诊断为多发性脑梗死（左侧大脑半球）、脑动脉粥样硬化、偏瘫、脑动脉粥样硬化伴狭窄、左侧大脑中动脉支架植入、卒中后抑郁。其患病情形不符合保险合同约定的重症情形，新华人寿河南分公司应按心脑血管轻症××情形根据合同约定支付保险金。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三)》第十八条规定：保险人给付费用补偿性的医疗费用保险金时，主张扣除被保险人对保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得保险金的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。案涉保险申请书中虽有“是否参加基本医疗保障”的询问，但仅凭该询问并不能认定新华人寿保险河南分公司在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对于新华人寿保险河南分公司该该项主张，本院不予支持综上所述，新华人寿保险河南分公司的上诉请求成立，不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3920元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  许秀敏审判员  周永辉审判员  李 鑫二〇二一年三月十日书记员  张文涵