四平市铁东区人民法院   民事判决书   （2021）吉0303民初43号   原告：张某，住四平市铁东区。   委托代理人：于某，吉林吉鼎律师事务所律师。   被告：复星联合健康保险股份有限公司。   法定代表人：曾某   委托代理人：钱某。   原告张某诉被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星健康保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日受理，于2021年2月2日依法适用简易程序公开开庭进行审理，原告张某及其委托代理人于某，被告复星健康保险公司的委托代理人钱某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   张某诉称：2018年4月22日原告向被告购买《复星康乐一生重大疾病保险》,投保人和被保险人均为原告。每期保险费7101元，交费期间:15年，保险金额300,000元，合同满期日:2052年4月21日。约定保险责任，“重大疾病:被保险人在保险期间内因意外，或本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病”，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。”原告于2019年1月14日经吉林省肿瘤医院确诊为双侧甲状腺微小乳头状癌（pT4AnlaM0I期）。原告依据保险合同约定请求被告理赔，被告于2019年4月11日作出《不予赔付通知书》，说明:“您本次申请甲状腺癌重大疾病,经调查您存在重大不如实告知情形,影响我司承保决定，不属于复星联合康乐一生重疾险保险责任,歉难给付。”原告认为被告不予赔付保险金无事实及法律依据，被告应当按照合同约定承担保险责任。就理赔事宜协商未果，故诉至贵院,请求：1、判令被告给付原告康乐一生重大疾病保险保险金300000元;2、被告承担诉讼费用。   复星健康保险公司辩称：1、请求贵院依法判决驳回原告主张复星健康保险公司给付康乐一生重大疾病保险金300,000元的诉讼请求；2、请求贵院依法判决驳回原告要求复星健康保险公司支付相关利息损失的诉讼请求。原告于2018年4月21日通过腾保保险代理有限公司购买复星健康保险公司的“康乐一生重大疾病保险（B款升级款)”，保单号:W86180000275172，投保人与被保险人均为张某本人，合同生效日为2018年04月22日，保险期间自2018年04月22日至2052年04月21日，缴费方式为年交，缴费期15年,年交保费为7101元,重大疾病保险金额为300,000元。2019年3月初，复星健康保险公司在收到原告提供的重大疾病“甲状腺癌”理赔申请和证明材料后立案受理，经审核发现客户存在投保前故意不如实告知行为，且故意不如实告知内容足以影响我公司承保决定，故根据《保险法》第十六条做出解除保险合同，并不承担合同解除前发生保险事故的赔付责任，拒付重大疾病保险金30万元的理赔决定，同时考虑客户的实际情况，酌情退还保险费，于4月将收取的保费退还至原告账户。原告在投保前曾因病住院,同时还检查出既往病症,原告在投保时并未予以告知，经复星健康保险公司调查核实,原告曾于2015年11月30日至2015年12月4日期间因急性腰扭伤前往四平市人民医院治疗并被安排住院。住院期间被医院检查出高血压病症（体检检查血压:180/100mmHg)。高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱)，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。对于上述健康状况,原告在投保时健康告知询问时勾选了“全否”的选项，即对于上述过往健康状况予以了隐瞒。根据法律规定和保险合同约定，原告故意不履行如实告知义务的，复星健康保险公司有权解除合同，并不退还保险费。根据《复星联合康乐一生重大疾病保险（B款升级款）条款》8.1明确说明与如实告知投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。根据《保险投保书》中“投保须知”第3项投保人（被保险人）在投保时应如实告知投保流程中的各项内容，不得故意隐瞒或不实告知，否则本公司有权依据法律规定及本保险合同约定解除保险合同，所有告知事项均以书面告知为准，口头告知无效。根据《保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告曾因投保时告知既往病症被拒保,在本交易中却隐瞒同样的病症存在严重逆选择行为，据复星健康保险公司对同业公司排查了解，原告作为太平人寿的员工，曾于2016年4月20日向太平人寿投保重大疾病保险被拒保，拒保理由是被保险人提供的2015年11月30日因腰椎扭伤的病历中血糖量过高和心电图ST-T异常改变。最大诚信原则是指民法中的诚信原则在保险法中的体现，要求保险活动当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。保险活动中对当事人诚信的要求要高于一般的民事活动。其次，保险行业设置等待期的目的在于防止投保人知道被保险人于较短时间内会遭遏保险事故或者已经发生保险事故而进行投机性投保，此种投保有悖于保险之基本机理，因而须约定在保险合同生效之后且等待期届满之后，保险责任期间方才开始。原告作为一名保险从业人员，对于保险合同、保险交易行为、投保操作、核保核赔规则等方面掌握的知识和熟悉程度远远高于普通消费者，对于在太平人寿的投保行为和复星健康保险公司处的投保行为采取了截然相反的操作，这种逆选择动机是明显的，目的是明确的，既有悖于保险交易的公平诚信原则，也有违其职业操守，复星健康保险公司不予认可。综上，原告的诉请缺乏依据，复星健康保险公司在本案中不具有赔付的理由和依据，请求法院依法查明事实，驳回原告的全部诉讼请求。   经审理查明：2018年4月21日张某购买复星健康保险公司的“康乐一生重大疾病保险（B款升级款)”，保单号:W86180000275172，投保人与被保险人均为张某本人，合同生效日为2018年04月22日，保险期间自2018年04月22日至2052年04月21日，缴费方式为年交，缴费期15年,年交保费为7101元,重大疾病保险金额为300,000元。保险合同约定保险责任：“重大疾病:被保险人在保险期间内因意外，或本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病”，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。”2019年1月14日，张某经吉林省肿瘤医院确诊为双侧甲状腺微小乳头状癌（pT4AnlaM0I期）。张某向复星健康保险公司申请理赔，复星健康保险公司于2019年4月11日作出《不予赔付通知书》，说明:“您本次申请甲状腺癌重大疾病,经调查您存在重大不如实告知情形,影响我司承保决定，不属于复星联合康乐一生重疾险保险责任,歉难给付。”复星健康保险公司将张某交纳的两年保险费14,202元予以退回。   认定上述事实的证据有《复星康乐一生重大疾病保险》、《不予赔付通知书》等。   本院认为：张某在复星健康保险公司购买“康乐一生重大疾病保险（B款升级款)”，双方签订保险合同，系双方真实意思表示，符合法律规定，本院予以确认。现张某被确诊为双侧甲状腺微小乳头状癌（pT4AnlaM0I期），向复星健康保险公司申请理赔，复星健康保险公司以张某在投保前未履行如实告知义务为由，拒绝理赔。张某确实在投保前住院过，但其是因急性腰扭伤而住院，并不符合保险合同中约定的健康告知中的“因健康异常发生过住院”情形，在住院过程中，体检检查血压:180/100mmHg，但并未被医疗机构确诊为高血压，故本院对复星健康保险公司的辩解，不予采信。张某主张复星健康保险公司给付康乐一生重大疾病保险保险金300,000元的诉讼请求，本院予以支持。   综上，根据《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：   被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十五日内,一次性赔付原告张某康乐一生重大疾病保险保险金300,000元。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   一审案件受理费2900元，由被告复星联合健康保险股份有限公司负担。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。   审判员 刘 岩      二〇二一年三月三十日   （法官助理 郑玉秋   书记员 谭皓月