贵州省普定县人民法院民 事 判 决 书（2021）黔0422民初310号原告：杨某1，男，2006年7月15日生，苗族，贵州省普定县人，普定县坪上镇坪上中学八年级（4）班学生，住贵州省普定县。法定代理人：杨某2，男，1975年8月15日生，苗族，贵州省普定县人，住贵州省普定县。系原告杨某1父亲。委托诉讼代理人：袁光金，男，1971年4月11日生，贵州省普定县人，教师，住贵州省普定县。代理权限：特别授权代理。原告：普定县坪上镇坪上中学，住所地：贵州省普定县坪上镇坪上村。统一社会信用代码：12522527798808737U。法定代表人：张国光，系校校长。委托诉讼代理人：袁光金，男，1971年4月11日生，贵州省普定县人，住贵州省普定县。代理权限：特别授权代理。被告：中国人寿股份有限公司普定支公司，住所地：贵州省普定县定南街道文明社区园丁路，统一社会信用代码：915204229158204881。代表人：伍芳，公司负责人。委托诉讼代理人：杨磊，贵州爱律律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。原告杨某1、普定县坪上镇坪上中学与被告中国人寿股份有限公司普定支公司保险纠纷一案，本院于2021年1月27日立案受理后，依法由审判员袁熙单适用简易程序于2021年3月4日公开开庭进行了审理。原告杨某1的法定代理人杨某2及原告杨某1、普定县坪上镇坪上中学的委托诉讼代理人袁光金、被告中国人寿股份有限公司普定支公司的委托诉讼代理人杨磊到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告杨某1、普定县坪上镇坪上中学向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告杨某154056.04元；2、判令被告支付原告普定县坪上镇坪上中学为原告杨某1垫付的医疗费9380元；3、诉讼费由被告承担。事实及理由：原告杨某1于2019年12月10日下午，代表原告普定县坪上镇坪上中学到普定县第四中学参加普定县教科局主办的中小学足球联赛，比赛中受伤，坪上中学随即于16时50分将原告杨某1送到普定县中医院急诊，产生门诊费用497.63元，随后于19点17分转到安顺贵航集团三0二医院治疗，住院28天，产生医疗费计30042.8元，合计30540.43元。原告杨某1又于2020年4月9日到安顺贵航集团三0二医院治疗，住院11天，产生医疗费用5145.3元，两次合计35685.73元，原告坪上中学垫付。原告杨某1之伤经安顺市西秀区人民医院法医司法鉴定所安西司鉴所［2020］临鉴字第236号司法鉴定意见书评定为十级伤残，休息期限为220日、护理期限为120日、营养期限为90日。产生除医疗费的各项损失为100056.04元，原告坪上镇坪上中学为原告杨某1在被告中国人寿保险股份有限公司普定支公司投保“国寿绿洲团体意外伤害保险”保险金额为400000元和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”保险金额为100000元，合计500000元，足以赔偿原告杨某1的各项损失，被告保险公司对原告坪上中学垫付的第一次医疗费30540.43元只报销了22909.88元，未报销7630.55元，对第二次医疗费5145.3元只报销了3395.85元，未报销1749.45元，合计未报销9380元。原告杨某1及家属向有关部门求助，被告赔偿原告46000元，对剩余的损失未进行赔偿。为此，请求人民法院判如所请。被告中国人寿股份有限公司普定支公司辩称：对原告杨某1所受到伤害属保险范围及鉴定的意见均无异议，公司已按合同约定履行赔付义务46000元，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。原告杨某1、普定县坪上镇坪上中学向本院提供以下证据，证明其诉讼主张：1、营业执照、法定代表人身份证明、法定代表人居民身份证复印件，证明原告诉讼主体资格；2、疾病证明书，证明原告杨某1受伤住院的事实及住院治疗情况；3、残疾辅助器费用发票，证明杨某1购买辅助器具的费用1696.04元；4、司法鉴定意见书及发票，证明杨某1的鉴定情况及鉴定费用；5、保险合同、保险费发票、保险公司理赔核算通知书，证明原告坪上中学向被告中国人寿保险股份有限公司普定支公司投保“国寿绿洲团体意外伤害保险”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，被告保险公司尚未报销医疗费9,380元；6、普定县人民法院（2020）黔0422民初2182号民事判决书和安顺市中级人民法院（2020）黔04民终1638号民事判决书，证明原告杨某1主张权利的事实。经被告质证，被告对于原告提供的营业执照、法定代表人证明、居民身份证、保险合同、保险费发票、保险公司理赔核算通知书、普定县人民法院（2020）黔0422民初2182号民事判决书和安顺市中级人民法院（2020）黔04民终1638号民事判决书的三性均无异议；对于原告提交的疾病证明书、医疗发票资料真实性无异议，但是关联性有异议，因为保险公司已经按合同进行赔付；对于残疾辅助器费用发票真实性无异议，但是与保险合同无关联，因为没有约定对辅助器材进行赔付；对于司法鉴定意见书及发票真实性无异议，但是与保险合同无关联。被告向本院提交理赔核定通知书，证明公司已按照合同条款进行赔。经质证，原告对被告提交的理赔核定通知书无异议。上述证据经质证和本院的审查综合认证事实如下：原告杨某1于2019年12月10日在普定县第四中学参加普定县2020年“中华杯”中小学校园足球联赛，比赛中，原告杨某1与其他参赛球员争抢足球时，发生冲撞受伤，原告杨某1被送到普定县人民医院检查后，先后两次在安顺贵航集团三0二医院住院治疗，产生医疗费共计35685.73元，该费用是原告普定县坪上镇坪上中学支付。原告杨某1之伤经安顺市西秀区人民医院法医司法鉴定所安西司鉴所［2020］临鉴字第236号司法鉴定意见书评定为十级伤残，休息期限为220日，护理期限为120日，营养期限为90日。原告坪上镇坪上中学为原告杨某1等28个学生在被告中国人寿保险股份有限公司普定支公司投保“国寿绿洲团体意外伤害保险”（Ａ型2013版），保险金额为400000元，“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，保险金额为100000元，保险期限为2019年12月6日至2020年6月5日，其中国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）条款第五条约定“按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，中国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条约定“对被保险人实际支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”，保险单上没有载明免赔额和给付比例，只是写明“详见特约”字样。同时查明，原告普定县坪上镇坪上中学向被告中国人寿股份有限公司普定支公司提供医疗发票后，被告中国人寿股份有限公司普定支公司已赔付原告杨某1伤残赔偿金40000元、平安意外保险金6000元、原告普定县坪上镇坪上中学医疗费26305.73元。本案争议焦点是：被告是否已经完全履行赔付义务。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，本案中原告坪上镇坪上中学为原告杨某1在被告中国人寿保险股份有限公司普定支公司投保“国寿绿洲团体意外伤害保险”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，是合法、有效的合同，本院予以确认。关于伤残赔偿金，按照双方在保险合同意外伤害保险条款中约定，伤残赔偿金额为投保金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例，本案中原告杨某1的伤残等级为十级，故伤残赔偿金额为400000元（保险金额）×0.1＝40000元，被告已赔付。关于医疗费的金额，双方虽然在保险合同中的医疗保险条款约定赔付比例在保险单中约定，但保险单中没有载明免赔额和给付比例，只是写明“详见特约”字样，被告没有提交“详见特约”，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，被告没有提供证据证明“详见特约”的具体内容，也没有提供医疗发票证明报销范围，故此项不利法律后果由被告承担，原告坪上镇坪上中学垫付的医疗费35685.73元由被告承担，扣除被告已经支付的26305.73元医疗费，被告应支付原告普定县坪上镇坪上中学垫付医疗费9380元。关于原告主张保险合同中伤残赔偿金按照伤残等级来赔付是格式条款，对原告没有约束力，该格式条款在合同中多处记载明确且已对伤残等级对应的给付比例详细说明，按照字面意思不存在歧义，故对原告该诉请，本院不予认可。综上所述，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、第四百九十八条、第四百六十五条、第五百一十条、第六百二十八条及《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条的规定判决如下：一、被告中国人寿股份有限公司普定支公司在本判决生效后十日内支付原告普定县坪上镇坪上中学垫付医疗费9,380元。二、驳回原告杨某1其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1386元，减半收取693元，由原告杨某1、普定县坪上镇坪上中学承担668元，被告中国人寿股份有限公司普定支公司承担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省安顺市中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。本判决生效后，义务人未在指定期间履行义务的，权利人可在两年内申请执行。审判员  袁熙单二〇二一年三月十九日法官助理葛鑫书记员张淼