山东省济南市长清区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0113民初117号 原告：刘学森，男，1958年5月21日出生，汉族，居民，住济南市长清区。 委托诉讼代理人：殷培刚，济南长清诚业法律服务所法律工作者。 被告：新华人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区经十路9999号黄金时代广场B座。 负责人：刘崇松，该公司总经理。 委托诉讼代理人：雷敏，山东康桥律师事务所律师。 原告刘学森与被告新华人寿保险股份有限公司山东分公司(以下简称新华保险山东分公司)人身保险合同纠纷一案，经诉前调解未果，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人殷培刚，被告委托诉讼代理人雷敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘学森向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告康健华贵B款医疗保险金175484.84元、健康无忧D款重大疾病保险、附加住院无忧医疗保险金20000元；2、案件受理费由被告承担。事实与理由：2018年9月30日，原告通过被告保险业务员在新华人寿保险股份有限公山东分公司长清营销部投保了一份人身保险。险种名称为：健康无忧D款重大疾病保险，保险金额1万元，保险期间为终身；康健华贵B款医疗保险200万元，附加住院无忧医疗保险1万元，保险期间为2018年10月1日至2019年9月30日。2019年9月15日，原告因腹部疼痛前往山东肿瘤医院就诊，确诊患有恶性肿瘤癌。花费医疗费用数十万元，经医疗保险报销后自己承担175484.84元。根据保险合同的约定，原告在保险期间内所患疾病属于重大疾病保险约定的疾病类别保障范围，被告应当支付重大疾病、住院无忧保险金2万元、住院、门诊费用保险金175484.84元，被告理应按照合同约定履行赔付义务，然而被告拒不赔付，特诉至法院。此外，原告病情现尚需继续治疗，其在康健华贵B款医疗保险金的保险期间内后续发生的、尚未在本案起诉的医疗费，被告仍应继续承担相应责任。 新华保险山东分公司辩称，1、原告在保险事故出现后没有依据保险合同的约定申请理赔，我公司对此次保险事故的发生并不知情；2、投保人在投保时对保险公司针对性询问没进行如实告知，在投保书中个人情况告知书部分第三页第十项对被保险人是否患有或曾经患有高血压、冠心病、中风（脑溢血）、脑梗塞、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘等进行了针对性询问，原告的配偶及投保人皆回答无，但根据代理人看到的原告的入院病历记载，原告自述患有高血压15年，血压高达180毫米汞柱，依据最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干解释二第五条之规定，保险合同病历上投保人明知的与保险标的或与被保险人有关的情况属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容，本案中投保人明知有严重高血压疾病且故意不如实告知，违反法律规定。被告不支付保险金符合法律规定，依据中华人民共和国保险法第十六条第一款，“订立保险合同保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的投保人应当如实告知”第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保费费率的保险人有权解除合同”，第四款“投保人故意不履行如实告知义务的保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任并不退还保费”之规定，被告至庭审之日起有权针对此次保险事故提出解除保险合同不再承担保险事故的赔偿责任。本案投保人未履行如实告知义务，且依据核保业务管理手册规定，重症高血压属于拒保情形，综上所述，原告的诉讼请求没有事实依据和法律依据，被告不应当支付保险金，请求法院驳回其诉讼请求。 经审理本院认定：2018年9月30日，原告刘学森之妻张**珍作为投保人，通过新华保险山东分公司长清营销部业务员郑XX代为办理相关手续,为刘学森在被告新华保险山东分公司投保健康无忧D款重大疾病保险和康健华贵B款医疗保险。张**珍、刘学森签署《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、《个人税收居民身份声明文件》、《医疗保险定点医院约定书》。 2018年10月7日张**珍签收保险单,保险单中载明,合同生效日期:2018年10月1日,投保人:张**珍,被保险人:刘学森,健康无忧D款重大疾病保险,保险金额:1万元,保险期间:终身,交费方式/交费期间:年交/5年,续期保险费交费日期/交费期满日，每年10月1日/2022年10月1日，保险费每年1810元;康健华贵B款医疗保险,保险金额:200万元/计划一,保险期间:至2019年9月30日,交费方式:一次交清,保险费1420元；附加住院无忧医疗保险，保险金额1万元，保险期间:至2019年9月30日,交费方式:一次交清,保险费1018元；附加意外伤害保险；附加(2014)B款意外伤害医疗保险。特别约定：。《附加住院无忧医疗保险》、《附加意外伤害保险》、《附加(2014)B款意外伤害医疗保险》、《康健华贵B款医疗保险》在保险期间届满时，本公司将为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单。 保险单所附《健康无忧D款重大疾病保险利益条款》,第五条保险责任约定：。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后,由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金,本合同终止;第十八条释义约定：本合同所指的重大疾病,是指下列疾病、疾病状态或手术:1.恶性肿瘤……。 保险单所附《康健华贵B款医疗保险利益条款》第六条保险责任约定：在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:。2.恶性肿瘤医疗费用保险金:恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门(急)诊医疗费用保险金三部分。被保险人在本合同生效之日起30日(不含)后,在本公司认可医院接受治疗的,本公司首先按本条第1款规定给付一般医疗费用保险金,当累计给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后,按下列规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金……3.医疗费用保险金计算方法:医疗费用保险金=(保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金)×赔付比例。(1)年度免赔额:指一个保险期间内对应的免赔额,由被保险人自行承担,本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者:①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额;②零。(2)赔付比例:本合同约定的医疗费用赔付比例为100%;如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,赔付比例为60%。第十六条释义中约定,住院医疗费用指被保险人住院期间实际发生的以下费用:……2.药品费:指根据医生处方使用的西药、中成药和中草药,且已经过本公司审核同意的药品发生的费用。不包括下列药品发生的费用:(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)在治疗时当地基本医疗保险药品目录及相关规定中基本医疗保险基金不予支付的中药饮片及中药材……12.被保险人住院实际发生并支付的医疗必需且合理的其他住院医疗费用。化学疗法指使用化疗药物消灭恶性肿瘤细胞,阻止恶性肿瘤细胞扩散或减缓恶性肿瘤细胞生长的治疗方式。用于化疗的药物必须基于世界卫生组织公布的最新版本的ATC(AnatomicalTherapeuticChemical)药品分类标准。下列情形不在本项保障范围内:1.药物仍处于试验阶段,或药品未获得国家药品监督管理机构批准;2.没有临床证据表明恶性肿瘤细胞存在的情况下,药物仅用于预防恶性肿瘤的发生和复发;3.药物用于治疗恶性肿瘤以外的其他病症;4.药物的使用与普遍接受的临场指引不相符。附表《康健华贵B款医疗保险保障计划表》中计划一,一般医疗费用保险金100万,恶性肿瘤医疗费用保险金100万。保险单后附《新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》,第七条明确说明与如实告知中约定,本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问,投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任,并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任,但将退还本保险实际交纳的保险费。第十条续保约定，1.如投保人在投保时同意自动续保，本合同保险期间届满前，本公司将通知投保人续保事宜，如投保人未向本公司提出不续保声明，则视为申请续保，本公司将对被保险人做续保审核。 2018年9月30日，张**珍缴纳首期保费4488元(1、健康无忧D款重大疾病保险保费1810元，2、康健华贵B款医疗保险保费1420元，3、附加住院无忧医疗保险保费1018元，4、附加意外伤害保险保费150元，5、附加B款意外伤害医疗保险保费90元)。 2019年10月18日张**珍续缴保费5470元。 2020年10月9日张**珍续缴保费5470元。 2019年8月,原告刘学森因腹痛至山东省立医院就诊,后被诊断为：1、弥漫性大B细胞淋巴瘤；2、胃多发息肉；3、高血压病；4、乙型××。 一、刘学森在山东省立医院的医疗费支出情况： 1、2019年8月19日至10月15日门诊医疗费单据7张，金额3657.96元、391.67元、2073.92元、226元、100元、1元、207.87元；共计6658.42元。 2、2019年9月15日至9月21日住院费用个人承担19479.57元。 3、2019年10月16日至10月19日住院费用个人承担11664.47元。 4、2019年11月10日至11月13日住院费用个人承担11760.17元。 5、2019年11月29日至12月5日住院费用个人承担13225.51元。 6、2019年12月27日至2020年1月5日住院费用个人承担5565.25元。 二、刘学森于2019年9月17日在山东大学齐鲁医院支付门诊费用8000元。 三、刘学森在山东省肿瘤医院的医疗费支出情况： 1、2020年3月20日、27日(28日开票)门诊费用7810元、608.63元；5月7日门诊费用10.05元、23元；5月12日门诊费用9.04元；5月19日门诊费用9.04元；5月26日门诊费用9.04元；5月28日门诊费用1元、0.45元、9.09元、99.13元；6月2日门诊费用5.42元、24.8元、1元、22.8元；共计8642.49元。 2、2020年3月20日至30日住院费用个人承担10527.73元。 3、2020年4月15日至20日住院费用个人承担1883.12元。 4、2020年4月20日门诊费用36.05元。 5、2020年4月27日门诊费用22.61元；5月4日门诊费用22.61元；5月6日门诊费用1元、142.5元、205.72元；5月28日门诊费用3490.6元；共计3885.04元。 6、2020年5月7日门诊费用4912.71元。 7、2020年9月9日门诊费用7810元；5月8日(9月10日开票)门诊费用19.50元；9月7日门诊费用23元、46.20元；3月30日(9月10日开票)门诊费用200元、40元；3月29日门诊费用58元；共计8196.70元。 以上一、二、三项共计114437.23元。 原告刘学森提供在两家大药房购药的增值税普通发票6张，共计金额57483.84元。发票所对应的山东省立医院、山东省肿瘤医院的《山东省大病保险特药使用申请及评估表》，特药定点医疗机构意见一栏，已由责任医师签名并加盖“山东省立医院大病特药”、“山东省肿瘤医院医疗保险办公室”公章；医保经办机构意见一栏中加盖“济南市长清区医疗保险服务中心”印章。因原告刘学森在选用大病保险特药时未向医保机构备案，医保机构未作大病保险特药报销。 原告刘学森另提供济南市长清区人民医院、长清区五峰山街道办事处社区卫生服务中心门诊医疗费单据一宗，金额995.91元、2609.60元。新华保险山东分公司质证意见：刘学森就诊医院并非《医疗保险定点医院约定书》中的定点医院，不予认定。 刘学森病情确诊后，曾拨打新华保险的客服电话95××7报案，但未向被告方提交理赔资料。刘学森续交保费后，于2019年11月8日添加新华保险宋X娟的微信继续交涉理赔事谊。后又添加新华保险张X珍的微信交涉理赔事谊。但均未能办理理赔事谊。2020年11月，刘学森诉至本院。 本院认为,原告刘学森之妻张**珍作为投保人，刘学森为被保险人，向被告新华保险山东分公司投保健康无忧D款重大疾病保险和康健华贵B款医疗保险。被告同意承保,并签发了保险单。投保人又连续两年续交保费，刘学森与新华保险山东分公司间的保险合同依法成立并生效,被告应按保险合同的约定对发生在保险期间的保险事故承担保险责任。本案的主要争议焦点是：一、原告方是否故意或因重大过失未履行如实告知义务,被告是否因此有权解除合同并不予赔偿；二、赔偿金额的确定。 关于焦点一，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。本案中,被告未能举证证明向投保人进行询问的范围及内容等证据，应承担举证不能的法律后果。被告解除合同不予赔偿的抗辩意见，本院不予支持。 关于焦点二，赔偿金额的确定。1、刘学森投保的《健康无忧D款重大疾病保险》、《附加住院无忧医疗保险》保险金额均为10000元，本院予以确认。2、关于原告主张的医疗费,原告在山东省立医院、山东大学齐鲁医院、山东省肿瘤医院的门诊及住院费用114437.23元，属于保险责任范围,本院予以确认。《康健华贵B款医疗保险利益条款》约定年度免赔额最大为：10000元。原告刘学森未能提供应当扣减年度免赔额的证据事项，原告刘学森已参保三个年度的康健华贵B款医疗保险，应扣除30000元的免赔金额。新华保险山东分公司应承担的赔付款项为84437.23元(114437.23元-30000元)。3、关于原告在药店购买的57483.84元药品费用,医疗机构已签署意见并加盖医院公章，只是因为原告刘学森在选用大病保险特药时未向医保机构备案，才导致医保机构未予作大病保险特药报销。根据《康健华贵B款医疗保险利益条款》的约定“(2)赔付比例:本合同约定的医疗费用赔付比例为100%;如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,赔付比例为60%。”因此，新华保险山东分公司应按60%的赔付比例向原告刘学森支付上述医药费，计款34490.30元。4、关于原告在济南市长清区人民医院、长清区五峰山街道办事处社区卫生服务中心的门诊医疗费，因并非双方约定的定点医院，本院不予支持。综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下: 一、由被告新华人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘学森医疗费用保险金84437.23元; 二、由被告新华人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘学森大病保险特药费用保险金34490.30元; 三、由被告新华人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘学森《健康无忧D款重大疾病保险》保险金10000元，《附加住院无忧医疗保险》保险金10000元； 四、驳回原告刘学森的其他诉讼请求。 案件受理费4210元减半收取2105元，由被告新华人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审判员  顾业友 二〇二一年三月三十一日 书记员  张美玉