北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初3121号原告：李建春，男，1956年2月6日出生，汉族，住北京市丰台区。原告：孙桂玲，女，1956年7月20日出生，汉族，住北京市丰台区。二原告委托诉讼代理人：丁海江，北京智光律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路95号;北京市通州区潞苑东路101号院；北京市通州区运河东大街57号院3号楼。法定代表人：辛有清，院长。委托诉讼代理人：段满荣，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告李建春、孙桂玲与被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李建春、孙桂玲及其委托诉讼代理人丁海江，被告友谊医院之委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李建春、孙桂玲向本院提出诉讼请求：依法判令被告赔偿原告1.医疗费4840.65元；2.住院伙食补助费490元；3.丧葬费37137.8元；4.死亡赔偿金1033886元；5.营养费700元；6.办理丧葬事宜支出的交通费700元；7.精神损害抚慰金100000元，以上费用除精神损害抚慰金外均按照实际费用70%主张，共计1177754.45元。事实和理由：二原告系李岩的父母。2019年3月4日20时52分，李岩因间断上腹痛3天加重1天就诊于被告医院急诊科，经检查血常规GR%75.7%略高，给予开药头孢唑肟钠3g输液、洛赛克等静点，患者取药后，被告开输液条，让患者带药去其指定的北京市东城区第一人民医院输液，第2日再到友谊医院急诊复诊。患者遵医嘱在东城区第一人民医院输完液后，于3月5日中午到友谊医院急诊复诊，医院告知有急诊留观床，遂于16:09患者入急诊留观室留观。急诊留观室继续输液头孢唑肟钠3g输液、2次/日，洛赛克等静点。3月6日继续输液头孢唑肟钠3g输液、2次/日，洛赛克等静点。3月6日，患者一般情况好，肝功血生化指标较前明显好转，血象正常，核磁腹部平扫+MRCP（磁共振胰胆管成像）考虑为1、胆囊结石。胆囊炎可能，胆总管稍宽；2、脂肪肝等。3月7日14:25，患者出留观室，入急诊科住院病房住院治疗，入院诊断：脓毒症，急性胆管炎，胆囊结石伴急性胆囊炎，急性肝功能损伤，低蛋白血症，右肺炎，脂肪肝….，咳嗽变异性哮喘。体温、血压等生命体征均正常。3月11日上午9:17血生化报告：ALT81U/L略高，AST40.4U/L基本正常，总胆红素：19.96umol/L基本正常，直接胆红素、间接胆红素均正常。心肌肌钙蛋白、CK同工酶均正常。9:35复查血常规C反应蛋白重新升高至15mg/L。3月11日20时，患者出现高热，无腹痛，体温升至38.5度，医方给予冰袋物理降温；到21时12分，体温反而更高到39.2度，医方加用泰诺林缓释片1片口服，体温此后波动在38.2-39.4之间。3月12日患者继续高热，医方考虑有呼吸道感染，于8时47分给予感冒清热颗粒口服，22时41分，体温达39.4度。3月13日8:52，复查血生化：ALT、AST均正常，总胆、直胆、间胆均正常。心肌肌钙蛋白、CK同工酶均正常。淀粉酶不高。9:37，血常规化验C反应蛋白升高至90ml/L。14:40，停用头孢唑肟钠改为泰能0.5g静点。15时10分，患者体温39.5度，加用2个冰袋。16:48分，喘定输液平喘，沐舒坦化痰，和雾化吸入。18:49分，体温40.1度。18:18分，下病重。19:30分，冰毯物理降温。19:18分，下病重。20:03，血常规GR%：86.5%升高。20:50分，转入急诊监护室。23:00，突发抽搐，意识不清。23:07分，气管插管。3月14日7:25，心电图示直线，宣布临床死亡。医院死亡原因：急性肺栓塞。其他诊断：重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，脓毒症休克，急性胆管炎，急性肾损伤，胆囊结石伴急性胆囊炎，肾病综合征，低蛋白血症，急性肝功能损伤，脂肪肝咳嗽变异性哮喘，湿疹等。2019年4月18日，北京市尸检中心出具尸体解剖报告书，患者胆、胆管、肾等器官组织均无异常。无肺栓塞。尸检发现双肺各叶均存在以细支气管为中心的急性化脓性纤维素性炎，病变以左肺上叶和右肺中下叶为著。抗生素治疗效果不佳致急性肝、肾功能损伤，在此基础上继发的脓毒症、透明膜、透明血栓形成，最终致呼吸衰竭死亡。结论：重症肺炎患者，合并急性呼吸窘迫综合症，致呼吸衰竭死亡。综上所述，被告在医疗活动中违反诊疗常规，没有履行应尽的注意义务，没有及时进行必要的检查及鉴别诊断，严重延误了疾病的诊断、治疗，使患者错过关键的治疗时机，造成患者肺炎持续进展加重至重症肺炎，继发脓毒血症，进而导致ARDS，最终呼吸衰竭死亡。医疗过错行为与患者的死亡之间具有直接因果关系，被告的过错行为给原告造成巨大的精神损害和经济损失。为维护自身的合法权益，原告特诉至法院，恳请法院依法裁判，保护原告的合法权益。友谊医院辩称，病人入院后，我院及时治疗，我院诊疗行为符合常规，即便医方存在一些不足，也应当在司法鉴定意见认定的责任范围内承担相应的赔偿责任，所以不同意原告要求医方承担70%责任的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：李建春、孙桂玲系夫妻关系，二人为本市城镇户籍，李岩系二人之子，出生于1983年3月20日。李岩于2019年3月4日因“间断腹痛，加重1天”就诊于友谊医院急诊科，于3月7日被收入急诊病房，经治疗后腹痛症状缓解，于入院后第5天（2019.3.11）出现发热症状，体温39度以上，无明显咳嗽、咳痰及呼吸困难，经临床治疗效果不佳，于入院后第7天病情进一步加重，被转入急诊科重症病房，后于3月14日经抢救无效死亡。李岩尸体解剖报告书载：病理诊断：1.重症肺炎，2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS），3.脓毒症（结合临床），4.动脉粥样硬化症，累及主动脉及冠状动脉，以右冠状动脉病变为重，致冠状动脉管腔狭窄达30%-40%，5.胸腔积液，左侧200ml，右侧600ml，6.心包腔积液100ml，7.肝细胞脂肪变性，8.脾小动脉玻璃样变性，9.胆囊结石，10.淋巴结反应性增生，11.各脏器淤血水肿。结论：重症肺炎患者，合并急性呼吸窘迫综合症，致呼吸衰竭死亡。讨论：1、本例尸检发现双肺各叶均存在以细支气管为中心的急性化脓性纤维素性炎，肺泡间隔坏死，病变以左肺上叶和右肺中、下叶为著。虽未发现病原体感染的直接证据，但综合临床及形态学改变，不除外军团菌感染，或病毒合并细菌感染的可能。肺泡间隔破坏、肺泡腔实变，病变较重，抗生素治疗效果不佳，致急性肝功能和肾功能损伤，在此基础上继发脓毒症（结合临床）、肺泡表面透明膜形成、微血管内透明血栓形成，病情急剧恶化，最终致呼吸衰竭死亡。2、结合临床病史提供，死者生前有多年白癜风的病史，同时有咳嗽变异性哮嘴（形态学显示个别支气管腔内较多量嗜酸性粒细胞和脱落的上皮细胞聚集为其支持证据）、湿疹等病变，提示其自身免疫系统存在一定的问题，在某种程度上可能促进了病变的发展。3、本例死者存在冠状动脉粥样硬化病变及管腔的狭窄，心肌间可见网状痕形成，提示死者生前存在冠状动脉供血不足所致的心肌缺血。此病变虽然与其死亡无直接关系，但在某种程度上可能加速了死亡的进程。4、本例死者存在的其他疾病（肝细胞脂防变性、胆囊结石、脾小动脉玻璃样变性等），与死亡无直接关系。在本案诉前调解期间，经李建春、孙桂玲申请，本院委托中天司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：友谊医院对患者李岩的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在，医方过错与李岩的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小。2020年1月20日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述及询问情况，分析认为：1.被鉴定人李岩（以下简称“患者”）于2019年3月4日因“间断腹痛，加重1天”就诊于友谊医院（以下简时称“医方”）急诊科，于3月7日被收入急诊病房，经治疗后腹痛症状缓解。但患者于入院后第5天（2019.3.11）出现发热症状，体温39度以上，无明显咳嗽、咳痰及呼吸困难，经临床治疗效果不佳，于入院后第7天病情进一步加重，被转入急诊科重症病房，后于3月14日经抢救无效死亡。患者去世后经尸检证实：双肺各叶均存在以细支气管为中心的急性化脓性纤维素性炎，肺泡间隔坏死，病变以左肺上叶和右肺中、下叶为著，死亡原因考虑为重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征致呼吸衰竭死亡。2.患者本次入院前近4个月无明显诱因间断突发剑突下持续性胀痛，反复发作4-5次，4天前进食油腻食物后再次出现剑突下持续性胀痛，伴后背放射痛，外院腹部B超示胆囊大，胆囊多发结石，肝内胆管、胆总管扩张，入院查体“中上腹压痛”，辅助检查：血常规GR%75.7，CRP19mg/L，生化示谷丙转氨酶407U/L、直接胆红素46.39umol/L、总淀粉酶27U/L、总胆红素61.9umol/L，腹盆CT提示胆囊多发结石、胆囊炎；3月6日MRCP提示胆囊结石，胆囊炎可能，胆总管稍宽等。依据患者上述病史、查体情况、血常规、生化结果和B超、腹盆CT及MRCP影像检查结果，医方考虑“胆囊炎、胆管炎”诊断明确，给予禁食水、头孢唑肟抗感染、洛赛克抑酸、阿拓莫兰保肝、补液、静脉营养支持等治疗符合临床治疗规范。患者经治疗后腹痛症状缓解。3.患者于2019年3月4日急诊就诊时腹盆CT提示：右中下肺炎性病变可能，请结合临床复查。医方于3月7日收入急诊住院病房后体格检查提示右肺可及湿罗音，诊断右肺炎，但未积极给予胸部影像学等检查，存在不足。但患者在2019年3月11日发热前，体温基本正常，亦无明显咳嗽咳痰憋喘等呼吸道症状，在一定程度上影响了医方对患者肺部病变的重视程度，同时该期间医方针对患者的胆道感染，给予头孢唑肟钠抗感染治疗，该抗生素在临床上也常用于治疗呼吸系统感染，如肺炎、支气管炎等。4.患者于2019年3月11日出现发热症状，血感指标再次升高，医方给予抽血培养、物理降温等治疗，于3月13日下午更换抗生素泰能治疗，病情加重后复查胸部CT，转入急诊监护室。但医方复查胸部CT时患者病情已明显进展，在患者病情变化时未及时复查胸部影像学检查，也未及时调整治疗措施，存在不足，视为过失。5.患者于2019年3月11日出现发热，于3月13日病情加重，病情加重前临床症状相对稳定，无重症肺炎的相关临床表现，加重后病情迅速恶化，于次日（3月14日）即因重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征致呼吸衰竭死亡。6.患者存在多年白癜风病史，有咳嗽变异性哮喘等病变，加之体形肥胖，不利于其自身呼吸、循环功能；同时患者自身免疫系统亦存在一定问题，考虑可能与患者感染迅速进展有一定关联性。综上，从患者的肺部病情演变经过上分析，本例前期临床症状存在一定的不典型性或隐蔽性，后期又进展迅猛，存在临床判断及治疗难度，患者最终死亡考虑主要为自身疾病进展所致。医方在患者李岩诊疗过程中存在一定过失，不除外对其临床治疗效果有一定的影响，与患者最终死亡存在一定因果关系，建议医方承担轻微责任。鉴定意见：患者李岩系重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征致呼吸衰竭死亡，考虑主要为自身疾病进展所致。友谊医院在患者李岩诊疗过程中存在一定过失，不除外对其临床治疗效果有一定的影响，与患者最终死亡存在一定因果关系，建议医方承担轻微责任。李建春、孙桂玲支付鉴定费15000元。另查，李岩在友谊医院住院期间的医疗费为6889.82元。本院认为，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，相关诊疗行为与损害结果均发生在民法典施行之前，因此，应当适用当时的法律、司法解释。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。李建春、孙桂玲提供的病历材料等证据，可证实李岩在友谊医院进行了诊疗。本院根据李建春、孙桂玲的申请，就本案争议的医疗损害责任问题等事项委托鉴定机构进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，会同相关领域专家，作出了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，李岩因“间断腹痛，加重1天”就诊于友谊医院急诊科，经治疗后腹痛症状缓解，但后来出现发热症状，经临床治疗效果不佳，病情进一步加重，最终经抢救无效死亡。鉴定意见认为：患者李岩系重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征致呼吸衰竭死亡，考虑主要为自身疾病进展所致，友谊医院在患者李岩诊疗过程中存在一定过失，不除外对其临床治疗效果有一定的影响，与患者最终死亡存在一定因果关系，建议医方承担轻微责任，故本院参照鉴定意见认定友谊医院承担10%的责任。李建春、孙桂玲的合理损失范围本院确定如下：1.医疗费6889.82元。2.住院伙食补助费标准为每日100元，计算7日，住院伙食补助费数额为700元。3.核定丧葬费数额为53084元。4.核定死亡赔偿金数额为1476980元。5.酌定营养费每日50元，计算7日，营养费数额为350元。6.酌定办理丧葬事宜支出的交通费1000元。以上损失合计1539003.82元，由友谊医院按照10%责任比例赔偿153900.38元。本院根据友谊医院过错程度酌定精神损害抚慰金数额为10000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告李建春、孙桂玲医疗费688.98元、住院伙食补助费70元、丧葬费5308.4元、死亡赔偿金147698元、营养费35元、办理丧葬事宜支出的交通费100元、精神损害抚慰金10000元，合计163900.38元。二、驳回原告李建春、孙桂玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7700元，由原告李建春、孙桂玲负担6628元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担1072元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费15000元，原告李建春、孙桂玲负担13500元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担1500元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员  韩 涛二〇二一年三月八日法官助理  孙学武书 记 员  郭 欣-2--1-