河南省兰考县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0225民初1080号原告：陈式信，男，1952年12月30日生，汉族，住河南省杞县，现住河南省兰考县。委托诉讼代理人：黄建敏，河南裕禄律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：中华联和财产保险股份有限公司商丘中心支公司。统一信用代码：91411400785077306Y。负责人：黄鑫，总经理。住所：商丘市睢阳区新城街道办事处神火大道东香君路南汇城国际广场1号楼B座十楼3-16室、十一楼1-16室。委托诉讼代理人：贾阳阳，河南华豫律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：上海汇中保险经纪有限责任公司兰考营业部。统一信用代码：91410225MA484FTW0G。负责人：刘建豪。住所：兰考县城区。委托诉讼代理人：刘建豪，男，1974年2月5日生，汉族，住河南省兰考县小宋乡龙庄村一组。身份证号码：410225197402053735。代理权限为特别授权。原告陈式信诉被告中华联和财产保险股份有限公司商丘中心支公司（下称中华联合商丘公司）、上海汇中保险经纪有限责任公司兰考营业部（下称汇中兰考营业部）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人黄建敏、被告中华联合商丘公司委托诉讼代理人贾阳阳、被告汇中兰考营业部委托诉讼代理人刘建豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈式信向本院提出诉讼请求为，1、请求人民法院判处被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金共计48,000元。2、一切诉讼费、鉴定费由二被告承担。事实与理由，2020年10月1日上午，原告驾驶农用四轮车去地里干农活。在开着车干活时，原告的右脚被四轮车机器上的三角带绞伤，原告受伤后兰考县中医院住院治疗。医生诊断，右足第1、4趾完全离断，现已治疗终结。在2020年7月24日，原告通过汇中兰考营业部在中华联合商丘公司投有农村小额意外伤害保险。保险限额为，意外伤害40,000元，意外医疗8,000元。保险期限为2020年7月25日至2021年7月24日。为依法维权，特提出以上请求。被告中华联合商丘公司辩称，事故若属实，且没有免责事项的情况下，我公司严格按照保险单和保险合同的约定，按照比例进行赔付。被告汇中兰考营业部辩称意见同被告中华联合商丘公司。经审理查明，2020年10月1日上午，原告陈式信无证驾驶无牌农用四轮车干农活时，将自己右脚绞伤。当天在兰考中医院住院治疗，经诊断为，××、滞血瘀症、趾开放性外伤。于2020年10月8日出院，共计住院7天，支出医疗费4,962.7元，杞县城乡居民医疗保险管理中心报销基本医疗金额为1,939.34元，未报销部分为3,023.36元。经原告申请，本院委托开封金杞法医临床司法鉴定所于2021年1月25日作出金杞司法鉴定所［2021］临鉴字第3号司法鉴定意见书，鉴定意见认为，被鉴定人陈式信右足的损伤目前系九级伤残。陈式信的损伤“三期”评定为，误工期60－90日，护理30－90日，营养30－60日。原告支出鉴定费1,300元。被告中华联合商丘公司以原告在事发时无证驾驶机动车为由拒赔，双方成讼。另查明，被告汇中兰考营业部是保险经纪公司，销售被告中华联合商丘公司的保险产品。原告在庭审中明确表示，要求被告中华联合商丘公司承担赔偿责任，不要求被告汇中兰考营业部承担赔偿责任。陈东生作为投保人，在被告中华联合商丘公司投保有农村小额意外伤害保险，意外伤害每人保额40,000元，意外医疗每人保额8,000元。特别约定，1、本保单适用条款为《农村小额意外伤害保险》（2014版）。2、附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条件规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。3、意外医疗每次事故门诊急诊限额500元（其中包猫爪狗咬）。4、该保单共计承保223人，意外伤害累计保障限额892万元，其中每人限额4万元，意外医疗累计保障限额178.4万元，其中每人限额0.8万元。被告中华联合商丘公司提交的投保单上虽显示有陈东生的签名，但经询问被告汇中兰考营业部代理人刘建豪，其称投保单上的陈东生的签名不是陈东生本人所写，一年期的短期意外险种，不需要投保人到场，也不用留投保人电话，投保单上投保人联系电话系保险公司预留的电话。经承办法官打电话核实该预留电话号码，系被告汇中兰考营业部工作人员电话。根据被告中华联合商丘公司提交的《中华联合财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》（2014版）保险条款打印件《保险责任》第五条（二）载明，意外残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》中规定，与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。（下同）。（1）被保险人因同一意外伤害事故导致两处或两处以上伤残时，如几处伤残等级不同，保险人仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金；如两处或两处以上伤残等级相同，保险人在评定基础上晋升一级给付残疾保险金，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，仅按一处伤残进行评定。再查明，被告汇中兰考营业部出具证明，证明原告陈式信在其公司投保了团体意外险，保险责任涵盖团体意外伤残，该客户，男，汉族，身份证号，团体保险单号01202041140306192400000014。证明上有被告汇中兰考营业部财务专用章。上述事实有原被告陈述、证明、保险单、病例及诊断证明、医疗费票据、鉴定意见书及票据、投保单及保险条款等在卷佐证，足以认定。本院认为，本案争议焦点为被告中华联合商丘公司应否承担保险金赔付责任及赔付金如何计算。案涉农村小额意外伤害保险单，现有证据可以证明，被告中华联合商丘公司所提交的投保单未让投保人陈东生签名确认。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告应对该免责条款尽明确说明义务，庭审中经查明，被告中华联合商丘公司提交的投保单上未让投保人签名，即未提交证据证明对责任免除条款即被保险人酒后驾驶机动车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动，未尽到明确告知义务，该条款对原告不发生法律效力，被告中华联合商丘公司应当在保险限额内承担保险责任。按照农村小额意外伤害保险单约定，九级伤残计算，对应赔付比例为保险金额的20%，即原告残疾赔偿金应为8,000元（40,000元×20%）。原告意外医疗费用应为2,338.69元（4,962.7元减去农合报销部分1,939.34元再减去免赔额100元乘以赔付比例80%），被告中华联合商丘公司共计应赔偿10,338.69元。对原告合理诉讼请求予以支持，对原告不合理诉请，不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条、第五百七十七条、第五百七十九条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告中华联和财产保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内在保险限额内赔偿原告陈式信医疗费和残疾赔偿金共计人民币10,338.69元；二、驳回原告对被告上海汇中保险经纪有限责任公司兰考营业部的诉讼请求；三、驳回原告陈式信的其他诉讼请求。案件受理费500元，被告中华联和财产保险股份有限公司商丘中心支公司承担30元，原告承担470元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审判员  齐换丽二〇二一年三月十日书记员  张艳兰