北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初5936号原告：王增福，男，1953年11月26日出生，汉族，中国铁路太原局集团公司太原通信段退休职工，住北京市东城区。委托诉讼代理人：马祯祯，北京京驰律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：吴灵敏，男，该医院医师。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。原告王增福与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王增福及委托诉讼代理人马祯祯，被告阜外医院之委托诉讼代理人吴灵敏、朱丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王增福向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费44446.57元、误工费40574.90元（4204.40元/月÷21.75天×210天）、护理费21870元（护理行业工资243元/天×90天）、交通费5000元、住院伙食补助费1400元（100元/天×14天）、营养费12000元（100元/天×120天）、伤残赔偿金288011.10元、精神抚慰金60000元，共计473302.57元，按60%比例主张为283981.50元；鉴定费21150元由被告承担。事实和理由：2019年2月11日，原告因心悸发作伴胸闷不适被被告收入院。2019年2月14日，原告行心脏电生理检查+房颤射频消融术，术中发现心脏压塞，遂转入外科行急诊开胸探查+修补术，术中探查见冠状静脉窦破裂，局部约8mm血肿，可见小股血液持续流出，使用5-0prolene缝线带垫片褥式缝合修补，止血后关胸。手术诊断为心脏损伤、心包积液、心律失常、持续性心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病。原告认为，被告未尽到谨慎操作义务，手术粗暴，在行心脏电生理检查+房颤射频消融术中划破原告心脏，导致原告不得不行开胸探查+修补术。被告的过错医疗行为给原告的身心造成极大的痛苦。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，望判如所请。阜外医院辩称，不同意原告的诉讼请求，原告主张的责任比例过高，鉴定意见确定的被告的责任比例也过高。对原告诉讼请求的具体意见为：医疗费，不同意，原告自身患有多种疾病，需长期看病和吃药。原告主张的医疗费中包括其他疾病的费用，且原告正常手术后也需正常吃药，故治疗原告原发病和其他疾病的费用不应由被告承担。此外，医疗费应以原告自费为基础，其在药房支出的费用及京东买药的费用与本案无关，均不认可。原告已超过法定劳动年龄，没有相应误工的损失；护理费应根据证据确定；其主张的误工期、护理期、营养期均按照鉴定意见确定的最长期限计算，鉴定意见确定的三期期限是弹性的，法院应根据患者情况综合确认。交通费，应按照原告就医和转诊的交通费计算，原告酌定5000元的数额过高；住院伙食补助费，对每天100元的标准无异议；营养费，每天100元数额过高，营养期过长；残疾赔偿金，需根据户口性质计算；精神损害抚慰金的数额过高。被告不同意原告主张的被告承担60%的责任比例，即使被告存在小的瑕疵，也不应超过同等责任比例。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月11日，原告因主诉“心悸3年余”到被告处住院治疗，入院诊断为：心律失常、持续性心房颤动；冠状动脉粥样硬化性心脏病；劳力型心绞痛；反流性食管炎；胃息肉；前列腺增生。2019年2月12日，被告为原告行冠脉造影术。2019年2月14日，被告为原告行心脏电生理检查+房颤射频消融术，术中发现心脏压塞，遂转入外科行急诊开胸探查+修补术。2019年2月25日，原告出院，出院时医嘱：……2、口服达比加群时须定期抽血化验肾功能，每2-3月门诊复查。如出现鼻出血、皮肤大量瘀斑、胃出血……等情况立即停药并尽快就诊于当地医院。3、定期监测血压、心率，定期门诊复查血脂、肝肾功、电解质、血常规等，适当调整药物。4、按时服药，术后3月、6月分别来院复查。5、服用胺碘酮3个月……注意复查心电图，肝肾功，甲状腺功能及胸片，3月后门诊复查，决定是否继续使用……原告出院时医嘱带药：艾司奥美拉唑镁肠溶片、依卡倍特钠颗粒、单硝酸异山梨酯片，阿托伐他汀钙片，氯沙坦钾片，桉柠蒎肠溶软胶囊、达比加群酯胶囊，盐酸胺碘酮片。原告此次住院天数为14天，住院费共计138056.66元，其中个人支付31178.26元。后原告因复查在该院门诊支付医疗费1845.86元。2020年9月15日，原告因主诉“活动后胸闷、气短2月余”到山西省中西医结合医院就诊，诊断为：心律失常、房颤、射频消融术后、心功能不全，该院建议住院治疗，被拒绝。原告在该院进行了心电图等检查，支付医疗费430.25元。另，原告依据医嘱在京东大药房购买“达比加群酯胶囊”47盒、“氯沙坦钾片”16盒、“阿托伐他汀钙片”20盒、“单硝酸异山梨酯片”6盒、“盐酸胺碘酮片”29盒，共计9371.80元；在太原兴榆堂万民药房有限公司因购买“达比加群酯胶囊”8盒、“单硝酸异山梨酯片”7盒，支付1620.40元。以上系原告主张的医疗费，共计44446.57元。2019年5月10日，山西铁建工程监理咨询有限责任公司出具《证明》，证明该公司原聘用监理工程师即本案原告（月薪4500元）在2019年2月11日至2019年4月30日间，因生病住院请假扣发工资（共计12115元），另因本人身体健康原因，已不能担当其本职工作，故从2019年5月1日该公司按有关规定对其解除聘用协议。原告提供其名下中国建设银行个人活期账户交易明细，能够证明原告所述纠纷发生前月平均工资为4202.40元及纠纷发生后至2020年12月20日未发放工资的情况。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京中衡司法鉴定所就被告的医疗行为是否存在过错？如存在过错，该过错与原告的损害后果的因果关系及原因力？以及原告的伤残等级（综合赔偿指数）、护理期、误工期、营养期、护理人数进行鉴定。2020年12月18日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：（一）关于中国医学科学院阜外医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人王增福，男，时年65岁。2019年2月11日因“心悸3年余”入医方，于2015年发作性心悸，于当地医院行Ho1ter提示阵发房颤，胸部平扫CT提示冠脉钙化，2017年以来反复行心电图及ho1ter检查均提示心房颤动，近来自觉心悸发作较前明显频繁，伴胸闷不适。入院后诊断“心律失常持续性心房颤动；冠状动脉粥样硬化性心脏病；劳力型心绞痛；反流性食管炎；胃息肉；前列腺增生”。给予完善术前检查，医方根据病史、症状、体征及辅助检查结果，拟施射频消融手术治疗，向被鉴定人方告知相关风险，被鉴定人同意行射频消融术。医方以上诊疗行为符合诊疗规范。2、因被鉴定人有冠心病史，于2019年2月12日行冠脉造影检查提示LCX近端60%狭窄，术后无异常反应，医方于2月14日12：20至14：40行心脏电生理检查+房颤射频消融术，在前壁线性消融时被鉴定人出现低血压，超声证实少-中量心包积液，在心尖部穿刺引流近200m1暗黑不凝血后血压恢复，16：33返回心内科重症病房，于19时转入心外科，诊断：房颤射频消融术、心脏损伤、心包积液，于19：30在全麻体外循环下行开胸探查术，术中见：冠状静脉窦破裂，有小股血液持续流吐出，予缝合修补，术后转入外科恢复室继续治疗。被鉴定人射频消融术中出现心脏损伤、不能排除与操作的相关因素；当被鉴定人返回病房后医方没有病程记录；查阅护理记录：被鉴定人持续处于休克状态，联合应用血管活性药物血压维持困难，行电除颤3次，心脏按压1次，说明医方未及时采取有效的救治措施，存在过错。3、被鉴定人术后带气管插管返回恢复室，给予呼吸机辅助通气，监测生命体征，于21：33频发室早后室颤，动脉血压测不出，给予心外按压等复苏，血压稳定于120/80mmHg，心率75次/分窦性心律，给予安可欣、多巴胺泵入调节循环；泮托拉唑抑制胃酸、利多卡因、可达龙加强利尿，白蛋白提高肢体渗透压，输血纠正贫血等治疗，被鉴定人病情逐渐平稳，于2月18日转入普通病房，进行抗感染、化痰、抑酸等治疗，被鉴定人病情好转，于2019年2月25日出院。此阶段医方诊疗行为无过错，但是医方出院诊断不全，存在不足。（二）关于中国医学科学院阜外医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因诊断“心律失常持续性心房颤动等”入医方，行心脏电生理检查+房颤射频消融术，术后因“心脏损伤、心包积液”转心外科急诊行开胸探查术，术中发现冠状静脉窦破裂予缝合修补，术后经过综合救治两周，被鉴定人病情好转出院。导管消融治疗房颤中出现心脏穿孔和心脏压塞的风险较普通导管射频消融的操作要大，为术中较严重和凶险的并发症。患者出现心脏压塞表现，应尽快行心包穿刺引流，多数患者不需要外科开胸止血。为防止心脏穿孔的发生，术中导管操作不宜用力过猛或张力过大，转动导管时尽可能保持导管游离在心腔内。冠状静脉窦、左心耳、右上肺静脉口外左房顶部是容易穿孔的位置。本案被鉴定人持续症状性房颤，医方给予行射频消融术有指证，术中发生穿孔不能排除操作的相关性；心包压塞虽为手术不能完全避免的并发症；但当发生心包压塞给予穿刺引流后应严密观察病情，在联合应用血管活性药物无效的情况下，应及时采取有效救治措施，医方在被鉴定人发生心脏损伤后的救治不利，存在过错，与被鉴定人的损害后果有因果关系。综合分析，本案被鉴定人所患“房颤”，需要行射频消融术治疗；术中发心脏穿孔、心包压塞为该项手术不能完全避免的并发症；自身疾病性质与医方过错共同造成了被鉴定人的损害后果。（三）伤残等级（综合赔偿指数）、护理期、误工期、营养期、护理人数评定：1、检验方法：本项鉴定按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《人体损伤致残程度分级》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）对被鉴定人进行检验鉴定。2、体格检查：被鉴定人步行入室，神清语利，呼吸平稳，问答切题，查体合作。口唇红润，胸廓无畸形，胸部正中可见手术瘢痕，余（-）。3、伤残等级评定：被鉴定人因诊断“心律失常持续性心房颤动等”入医方，行心脏电生理检查+房颤射频消融术，术后因“心脏损伤、心包积液”转心外科急诊行开胸探查术，术中发现冠状静脉窦破裂予缝合修补，术后经过综合救治两周，被鉴定人病情好转出院。现被鉴定人病情稳定，具备评残条件。目前：冠状静脉窦破裂修补术后。依据《人体损伤致残程度分级》标准中第5.8.37）条之规定，符合八级伤残（赔偿指数30%）。4、误工期、营养期、护理期及护理人数评定：参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第7.9）、7.10）条之规定，建议其误工期150-210日，营养期90-120日、护理期为60-90日，护理人数建议1人。最终鉴定意见为：1、中国医学科学院阜外医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属同等原因。2、被鉴定人符合八级伤残（赔偿指数30%）。3、建议其误工期150-210日，营养期90-120日、护理期为60-90日，护理人数建议1人。原告支付鉴定费21150元。另查，原告为非农业家庭户籍。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实其与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京中衡司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，就委托事项进行了分析，出具鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。根据本案查明的事实、结合鉴定意见，本院认为原告因“心悸3年余”到被告处住院治疗，被告根据其入院诊断，为原告行射频消融术手术治疗，并进行了相关风险的告知，被告该部分诊疗行为符合诊疗规范。原告在射频消融术中出现心脏损伤，虽为手术不能完全避免的并发症，但要求术者在手术中操作中应更加谨慎，在出现心脏损伤后应采取积极有效的救治措施。现不能排除原告术中出现心脏损伤与被告操作的相关因素，且被告在原告出现心脏损伤后存在救治不利的过错，故本院根据原告自身疾病的性质及被告存在的过错，并参考鉴定意见，确定被告对原告的损害后果承担同等责任，对原告的合理损失承担50%的赔偿责任。原告主张的医疗费44446.57元，有相应的病历、票据等证据佐证，其中包括原告在被告处自付住院费31178.26元、出院后在被告处复查支付医疗费1845.86元及在山西省中西医结合医院复查支付的医疗费430.25元，该部分费用与本次纠纷有关，本院予以支持。原告外购药品支付10992.20元，均系原告出院时被告医嘱的药品，亦与本次纠纷有关，本院予以支持。综上，被告按责任比例应赔偿原告医疗费22223.29元。被告称原告主张的医疗费中包含自身疾病的费用，且原告正常术后也需正常吃药，对此未提供相应证据予以证明，故本院不予采信。原告主张的住院伙食补助费1400元，因被告的过错发生于2019年2月14日手术过程中，故原告主张2019年2月11日至2月14日3天的住院伙食补助费，缺乏依据，本院不予支持。原告主张其余住院伙食补助费，计算符合相关规定，本院予以支持，合理的住院伙食补助费应为1100元，被告按责任比例应赔偿550元。原告主张的营养费，其主张120日的营养期，有鉴定意见佐证，本院予以支持；其主张每天100元标准过高，本院不予支持。本院酌情按每天50元计算营养费共计6000元，被告按责任比例应赔偿3000元。原告主张的护理费，其主张90日的护理期符合鉴定意见，本院予以支持。原告主张按护理行业工资每天243元支付护理费，未提供相应的支出凭证，本院不予支持。本院考虑家属护理的情形，并参考市场护工标准酌情按每天180元计算，护理费共计16200元，被告按责任比例应赔偿8100元。原告主张的误工费21870元，其主张210日误工期有鉴定意见佐证，其提供的工资发放明细能够证明其月平均工资4202.4元之事实，本院予以支持。原告在计算误工期210日时按210日工作日计算不当，本院不予支持。误工期210日即为误工期7个月，依此计算误工费应为29416.80元，被告按责任比例应赔偿14708.40元。原告主张交通费5000元过高。根据相关规定，交通费应根据患者就医或转院发生的费用计算。因原告未提供交通费票据，故本院根据原告就诊情况酌情确定该部分费用为1000元，被告按责任比例应赔偿500元。原告主张的残疾赔偿金288011.10元，原告根据鉴定意见及其户籍性质计算无误，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿144005.55元。原告主张精神损害抚慰金60000元过高。本院根据被告的民事侵权责任程度及原告的损害后果等因素酌情确定该部分费用为20000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担10575元，其余由原告自行承担。因本案事实发生在民法典实施之前，故适用当时的法律规定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告王增福医疗费22223.29元、住院伙食补助费550元、营养费3000元、护理费8100元、误工费14708.40元、交通费500元、残疾赔偿金144005.55元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费10575元，合计223662.24元；二、驳回原告王增福其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2938元，由原告王增福负担611元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担2327元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员  李 霞二〇二一年三月十七日法官助理  高 融书 记 员  郭莹莹