广东省肇庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤12民终169号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司，住所地肇庆市端州区古塔北路9号。法定代表人：罗头军，该公司总经理。委托诉讼代理人：李伟，广东肇民律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：广宁县正一物业经营管理有限公司，住所地广宁县南街镇和南路3号君悦湾商城F8-1号商铺之二卡。法定代表人：黎海强，该公司经理。委托诉讼代理人：陈国盛，广东宁盛律师事务所律师。原审第三人：李灶生，男，1952年5月7日出生，汉族，住广宁县×××××××××××××。原审第三人：苏宝勤，男，1968年5月28日出生，汉族，住广宁县×××××××××××××。上诉人中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司（以下简称人保肇庆公司）因与被上诉人广宁县正一物业经营管理有限公司（以下简称正一物业管理公司）及原审第三人李灶生、苏宝勤保险合同纠纷一案，不服广东省广宁县人民法院（2020）粤1223民初1622号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保肇庆公司的委托诉讼代理人李伟、被上诉人正一物业管理公司的委托诉讼代理人陈国盛到庭参加诉讼，原审第三人李灶生、苏宝勤经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保肇庆公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，并查明事实，依法改判；2.本案二审诉讼费用由正一物业管理公司承担。事实与理由：本案为保险合同纠纷，应根据合同双方签订的保险合同约定进行审理，而一审法院错误地运用机动车交通事故纠纷的审理思维来审理此案，造成事实认定不清，法律适用错误。对于李灶生的医疗费损失总额，人保肇庆公司并无异议，但并不代表人保肇庆公司对不属于保险赔偿范围费用的赔偿承诺。虽然一审法院称投保人及李灶生无法控制医生的用药情况，但对于李灶生的医疗费用应分为保险责任部分和非保险责任部分。本案是保险合同纠纷，且本案保险合同是双方真实意思表示，合同生效，合同双方应依保险合同的约定来履行。根据人保肇庆公司与正一物业管理公司签订的商业三者险保险合同约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不属于保险责任范围，人保肇庆公司不应赔偿，应由正一物业管理公司自行承担，故应在其垫付的费用中扣除其应承担的自费药费用。对于自费药金额，人保肇庆公司曾向一审法院申请进行自费药鉴定，然而一审法院却不予准许，导致无法查清本案事实。现人保肇庆公司经核算，涉案自费药金额为35018.13元，具体金额则恳请二审法院委托有鉴定资质的鉴定机构对李灶生医疗费中的自费药费用进行鉴定，待出具鉴定结果后人保肇庆公司方能依约进行计算赔付。请二审法院在查明事实的基础上，依法予以改判。正一物业管理公司辩称，一、人保肇庆公司称涉案自费药为35018.13元，没有事实依据。本案中，正一物业管理公司主张的保险理赔款160182.4元中仅有5182.4元是垫付的医疗费，其余的155000元全部是向李灶生支付的其他费用开支，正一物业管理公司提交的四张《广东省医疗收费票据》也没有注明非医保药费。二、本案中，正一物业管理公司主张的160182.4元是经（2020）粤1223民初906号案审查确认，已认定属于人保肇庆公司应承担的赔付范围，并明确由人保肇庆公司从赔付给李灶生的理赔款扣减，另行由正一物业管理公司主张索赔。如人保肇庆公司认为李灶生的医疗费中存在不属保险赔付的自费药，其应当在李灶生交通事故责任纠纷【（2020）粤1223民初906号案】中提出并解决，但人保肇庆公司对该案服判且已履行，其现才对该案已认定的赔付责任在本案中提出异议，请求对正一物业管理公司主张的垫付款扣除自费药，理由不成立，请二审法院依法驳回其上诉请求。原审第三人李灶生、苏宝勤经本院依法传唤未到庭参加诉讼，亦无提交书面答辩意见。正一物业管理公司向一审法院起诉请求:1.判令人保肇庆公司向正一物业管理公司支付理赔款160182.4元；2.判令人保肇庆公司承担正一物业管理公司为本案支付的律师费3000元；3.人保肇庆公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年5月9日11时02分许，正一物业管理公司的司机苏宝勤驾驶属正一物业管理公司所有的粤H×××××号重型载货专项作业车由广宁县××镇xx山往广场红绿灯方向行驶至广宁县××××××xx维修服务中心门前路段，从最右侧车道掉头时与同向在中间车道行驶由李灶生驾驶的粤H×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成李灶生受伤两车不同程度损坏的交通事故，苏宝勤承担事故的全部责任。李灶生因本次交通事故向一审法院提起诉讼，一审法院于2020年7月13日作出（2020）粤1223民初906号民事判决书认定李灶生因本次交通事故造成的损失为370011.68元，正一物业管理公司为李灶生垫付费用155000元及支付广宁县人民医院门诊医疗费5182.4元，正一物业管理公司垫付的费用已从应由人保肇庆公司从保险赔偿款中扣除。因涉案的交通事故，人保肇庆公司已在机动车投保的商业第三者责任险赔偿限额1000000元内赔偿了145987.28元给李灶生，第三者商业险尚有赔偿余额854012.72元。在机动车投保的交强险死亡伤残赔偿限额110000元内赔偿了59024.4元给李灶生，尚有余额50975.6元。正一物业管理公司所有的粤H×××××号重型载货专项作业车以广宁县xx环保服务有限公司的名义在人保肇庆公司处投保了交强险及商业第三者责任险1000000元,并且投保了不计免赔。本次事故发生在保险有效期内。广宁县xx环保服务有限公司与人保肇庆公司签订的保险合同中约定“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”。诉讼中，人保肇庆公司向一审法院提出申请要求对本案中涉及李灶生医疗费中的自费药进行鉴定。本案审理的是保险合同纠纷，对于李灶生的自费药进行鉴定，应在李灶生起诉的机动车人身损害赔偿案中提出，因此，一审法院驳回人保肇庆公司的鉴定申请。正一物业管理公司与广宁县xx环保服务有限公司均是广宁县xx房地产有限公司下属的子公司。一审法院认为，本案是保险合同纠纷。正一物业管理公司的司机苏宝勤驾驶属正一物业管理公司所有的粤H×××××号重型载货专项作业车与李灶生发生交通事故，造成李灶生受伤两车不同程度损坏的交通事故，苏宝勤承担事故的全部责任。李灶生因本次交通事故造成的损失为370011.68元，正一物业管理公司为李灶生垫付费用155000元及支付广宁县人民医院门诊医疗费5182.4元，共160182.40元，正一物业管理公司垫付的费用已从应由人保肇庆公司赔偿的保险赔偿款中扣除。有一审法院于2020年7月13日作出的（2020）粤1223民初906号民事判决书证实，一审法院予以认定。李灶生的损失已由正一物业管理公司赔偿，且正一物业管理公司、人保肇庆公司均确认正一物业管理公司与广宁县xx环保服务有限公司均是广宁县xx房地产有限公司下属的子公司，因此，正一物业管理公司有诉讼主体资格。正一物业管理公司的车辆在人保肇庆公司处投保了交强险及机动车第三者责任险，商业第三者责任险保额1000000元，并且投保了不计免赔，有保险单证实，双方当事人确认，一审法院予以认定。现正一物业管理公司请求人保肇庆公司赔偿160182.40元，一审法院予以支持。人保肇庆公司应在机动车投保的交强险死亡伤残赔偿限额余额50975.6元、第三者商业险赔偿限额余额854012.72元内支付赔偿款160182.40元给正一物业管理公司。正一物业管理公司请求人保肇庆公司赔偿律师费3000元，没有依据，一审法院不予支持。人保肇庆公司提出治疗过程中不属于国家医疗保险目录范围部分，不应由人保肇庆公司赔偿。李灶生因交通事故住院治疗，医院的用药是为了治病，投保人及病人也无法要求医生用何种药物治疗，并且正一物业管理公司已将现请求的160182.40元赔偿给李灶生，因此，人保肇庆公司的抗辩理由一审法院不予采纳。李灶生、苏宝勤经一审法院合法传唤无正当理由拒不到庭，一审法院依法缺席判决。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第四十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、人保肇庆公司应在粤H×××××号重型载货专项作业车投保的交强险死亡伤残赔偿限额余额50975.6元、第三者商业险赔偿限额余额854012.72元内支付赔偿款160182.40元给正一物业管理公司，并在一审判决发生法律效力之日起十天内付清给正一物业管理公司；二、驳回正一物业管理公司的其他诉讼请求。一审案件受理费3563.66元，减半交纳为1781.83元（正一物业管理公司已预交），由人保肇庆公司负担。人保肇庆公司应在一审判决发生法律效力之日起七天内向一审法院交纳。二审期间，人保肇庆公司向本院提交了一份《医疗费用审核表》（共4页），拟证明李灶生医疗费中的非医保用药金额。经质证，正一物业管理公司对《医疗费用审核表》的真实性、合法性及关联性均不予认可，其认为该份证据是人保肇庆公司单方制作的，不具备证明的效力。一审判决查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，本案系保险合同纠纷，争议的焦点是：人保肇庆公司提出对李灶生医疗费中不属于国家基本医疗保险药品目录范围的费用予以剔除的主张是否合理。首先，国家基本医疗保险药品目录是有关职能部门建立和完善社会保险制度的要求而制定的,其适用范围为基本医疗保险和工伤保险,其适用人群为已参加社会保险统筹的民众,其制定宗旨为保障参保人员的基本用药需求。而道路交通事故中产生的医疗费是侵权行为造成的,医院在治疗伤者时有权利采取合理的、必要的治疗方案和药物来抢救伤者的生命和恢复伤者健康,如果使用了非医保用药,也是旨在及时有效的治疗伤者。医院采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者治疗是伤者及其亲属、投保人均无法控制的,也无法履行让医院使用非医保用药对伤者进行治疗。其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，人保肇庆公司既没有提供证据证实李灶生治疗的用药存在不必要和不合理,也没有提供有效证据证明李灶生治疗的医疗费中哪些具体药品系非医保用药及该类用药在医保范围内的同类药品的医疗费用,因此应承担举证不能的法律后果。至于人保肇庆公司申请对李灶生医疗费中的自费药进行鉴定的问题。由于本案是保险合同纠纷，李灶生因本次事故造成的医疗费等损失，已由生效的（2020）粤1223民初906号民事判决予以认定，故对人保肇庆公司的该申请，本院予以驳回。综上所述，人保肇庆公司认为应对李灶生医疗费中不属于国家基本医疗保险药品目录范围的费用予以剔除的主张，理据不足，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，程序合法，实体处理恰当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费594.72元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈俏颜审 判 员 李升文审 判 员 梁达明二〇二一年三月二日法官助理 苏翠华书 记 员 梁 燕