湖南省株洲市天元区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘0211民初108号 原告：邱元柒，男，汉族，1955年3月26日出生，户籍地为湖南省浏阳市普迹镇。 委托诉讼代理人：邹佳君，北京中银（长沙）律师事务所律师，委托代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉或者上诉等。 委托诉讼代理人：姚纪言，北京中银（长沙）律师事务所律师，委托代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉或者上诉等。 被告：中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地为湖南省株洲市天元区长江北路368号湘银大厦7楼。 负责人：罗元辉，系公司经理。 委托诉讼代理人：刘林琳，系公司员工，女，汉族，1978年8月28日出生，户籍地为湖南省攸县城关镇。代理权限为一般代理。 原告邱元柒与被告中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司（以下简称“中华联合财保株洲支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月6日立案受理后，依法适用简易程序由审判员陈永红独任审理，于2021年2月1日、2021年3月29日两次公开开庭进行了审理，实习法官助理欧小晶协助审理，书记员姚雨豆（本案审理过程中，因原书记员胡裕昕岗位变动，后变更为书记员姚雨豆）担任法庭记录。原告邱元柒的委托诉讼代理人邹佳君，被告中华联合财保株洲支公司的委托诉讼代理人刘林琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告邱元柒向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔款30,400元；2.判令被告承担本案诉讼费。事实及理由：原告于2018年在被告公司投保了人身意外伤害保险，被保险人为原告，保险期间自2018年4月1日起至2019年3月31日止，其中意外残疾保险金额15,000元、意外医疗保险金额10,000元、意外住院补贴金额5400元。2018年9月19日，原告因意外摔伤被送往浏阳市中医院，次日转至中南大学湘雅医院进行抢救，2018年11月6日出院。出院后，原告又在浏阳市集里医院门诊治疗，以上共计花费医疗费269,283.45元。后原告向浏阳市人民法院起诉，要求相关责任人承担赔偿责任。2019年3月6日，经浏阳市人民法院委托鉴定，中南大学湘雅二医院作出湘雅二（2019）精鉴字第242号司法鉴定意见书、（2019）临鉴字第377号司法鉴定意见书，认定原告精神损伤评定为九级伤残、躯体部分评定为十级伤残。原告认为，其在被告处投保了个人意外伤害保险，本次事故发生在保险期间内，属于保单约定的保险责任，被告应依照保险合同向原告支付意外残疾保险金、意外医疗保险金、意外住院补贴共计30,400元。意外事故发生后，原告曾向被告索赔并报案，但被告未出具拒绝索赔通知书，也未履行赔付义务，违反了《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条之规定。综上所述，因被告拒不承担保险责任，现原告为维护自身的合法权益，特诉至法院，请求判如所请。 被告中华联合财保株洲支公司的主要答辩要点：一、原告邱元柒在被告中华联合财保株洲支公司购买个人人身意外伤害综合保险（吉祥如意无忧激活卡）属实，保险期间自2018年4月1日至2019年3月31日止。原告2018年9月19日发生事故后，于2018年9月23日向被告报案，因原告未及时报案，没有事故现场，在被告公司工作人员要求下，报案人于9月25日向被告公司提供了现场照片及购买的吉祥如意无忧激活卡的照片。核实情况后，被告公司愿意在保险责任及保险限额内按照保险条款约定的赔偿标准进行理赔；二、原告购买的吉祥无忧激活卡，投保的是意外险综合险，适用人群为（2011版）职业分类表中的1-6类人群。依据保险合同中对保险金额的确定，被保险人出险时实际从事的职业类别设定系数的乘积作为被保险人实际保险来计算和给予各项保险金，最高不超过被保险人购卡时从事的职业类别对应比例计算的保险金额。结合原告发生意外事故时从事的职业为交通运输行业中的装卸工，职业类别系数为0.4，故，原告实际保险金额为：意外伤害医疗保险金额10,000*0.4=4000元，意外伤害残疾保险金额15,000*0.4=6000元。住院津贴保险金额5400*0.4=2160元（30元*0.4=12元/天）；三、依据保险合同约定以及保险的基本原则，医疗费用保险适用补偿原则，4类及以上职业类别免赔100元后按80%比例赔付。根据原告提供的资料，原告因意外事故产生的医疗费用已经由浏阳市普迹建筑工程预制场全额支付。故被告公司不再重复支付医疗费用的赔偿；四、原告根据《人体损伤致残程度分级》标准评定构成一个九级伤残和一个十级伤残，与保险合同约定评残的标准不符，且原告未按保险合同中约定的职业类别系数计算保额，也未按伤残对应的比例计算赔偿金额。即使原告的伤残达到九级，其意外伤害残疾保险金额正确的计算方式为：15,000元*0.4*20%=1200元；五、根据保险合同约定，住院津贴按每次住院的实际天数，扣除保单约定的免赔天数2天后，按保险和规定的日补贴金额给付。原告意外住院津贴保险金额正确的计算方式为：住院天数（47天-2天免赔）*12元/天（30天*0.4置业类别系数）=540元；六、中华吉祥如意无忧激活卡，属于自助式保险卡，非保险凭证。购卡后不记名、不挂失、可以自由转让，相应的投保权利也发生转让。只有持卡人凭卡号和密码按照激活卡激活流程进行投保，在获得成功激活确认和保单后，该卡所对应的保险责任才能生效。保险的责任与条款，产品介绍、特别提示和激活流程、温馨提示等内容在激活卡上均已经记载，在客户激活卡时，也会自动弹出以上信息，只有在得到确认后，客户录入个人相关信息后，才能完成激活。综上，被告公司愿意在保险合同约定的责任范围内赔偿原告1740元，超过部分不承担赔偿责任。原告自向被告公司报案后，一直未向被告公司申请理赔，而是直接诉讼，非被告公司故意为难或拖延理赔造成，故被告公司也不承担本案的诉讼费用，请求法院查明事实，依法判决。 本院经审理查明：2018年3月，原告邱元柒作为被保险人在被告中华联合财保株洲支公司购买了中华吉祥如意无忧激活卡（卡号为1743229065××）一份，《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》中载明：1.保险方案：保险费为100元，意外伤害身故保险金额100,000元，法定节日自驾车意外伤害身故保险150,000元，意外伤害残疾保险15,000元，意外伤害医疗保险10,000元，意外伤害住院补贴保险5400元(30元/天)；2.产品介绍：该产品适用人群为：我司2011版《职业分类表》中1-6类(含)16周岁至70周岁，身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。保险期间为一年，保单生效时间可在激活时指定(最早生效时间为激活3日后生效)。购买份数：本卡单同一被保险人同一保险期限内最多投保2份，超出部分无效；3.特别提示：保险金额的确定：本公司将按照本保险卡约定的保险金额，与被保险人出险时实际从事工作的职业类别设定系数的乘积作为被保险人实际保险金额来计算和给予各项保险金，最高不超过被保险人购卡时从事的职业类别对应比例计算的保险金额；2011版《职业类别表》中的1-2类(含)职业类别系数为1；3类职业类别系数为0.8；4类职业类别系数为0.4；5类职业类别系数为0.2；6类职业类别系数为0(不承保、不赔付)。其中，被保险人如驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按四类职业保额承保。《职业类别表》详见网站激活页面；4.激活流程包括电话激活和网上激活两种方式；5.温馨提示：被激活卡所适用条款为：中华联合财产保险股份有限公司《个人综合意外伤害保险条款》(中华联合)(备-意外)[2013](主)14号及《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》(中华联合)(备-健康)[2012](附)9号。请仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，如有不明之处，请向公司业务人员或拨打95585询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。本激活卡仅供客户投保使用，非保险凭证，持卡人须在该卡的有效期内凭卡背面所载卡号和密码按激活卡激活流程进行投保，在获得成功激活确认和保单号后，该卡所对应的保险责任才能生效，对保险责任生效前所发生的保险事故本公司不承担保险金给付责任。中华联合财产保险股份有限公司《个人综合意外伤害保险条款》(中华联合)(备-意外)[2013](主)14号第七条约定：保险人的下列损失和费用，保险人也不承担给付保险金责任：……(六)被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》[中华联合(备-健康)[2012](附)9号]第四条约定主险合同列明的责任免除事项，也适用于本附加险合同。原告提交的《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》原件中“投保人投保回执”页为空白，原告未在“投保人签字”处签名，被告亦未签字、盖章。 庭审中，原告陈述：原告是通过线下在被告中华联合财保株洲支公司柜台业务员处购买了中华吉祥如意无忧激活卡一张，并支付了保险费100元，后被告柜台业务员替原告将该激活卡进行了线上激活，并告知原告已购买成功。原告邱元柒向法院提交的保险单系在被告柜台打印，该保险单载明：保险单号为0120184302350160205470004××；投保人、被保险人均为邱元柒；投保产品为个人人身意外伤害保险；节假日自驾车意外死亡、伤残责任项的保险金额为150,000元、意外身故责任项的保险金额为100,000元、意外残疾责任项的保险金额为15,000元、意外医疗责任项的保险金额为10,000元、意外住院补贴责任项的保险金额为5400元（30元/天）；保险期间自2018年4月1日零时起至2019年3月31日二十四时止。被告对原告投保涉案人身意外伤害保险不持异议，但其陈述：中华吉祥如意无忧激活卡是自助式保险卡，不记名、不挂失，可以自由转让，只有持卡人凭卡号和密码按照激活卡激活流程进行投保，在获得成功激活确认和保单号后激活卡对应的保险责任才能生效。且激活时，系统会自动提示投保人需阅读相关保险条款内容、责任免除事项，包含置业类别表等各项内容，只有在阅读完毕确认后才能进行投保。原告自行到被告柜台购买中华吉祥如意无忧激活卡并要求被告工作人员进行激活，且支付了保险费，拿到激活卡后就激活卡中的产品介绍、特别提示激活流程、温馨提示等保险责任条款均未向被告工作人员提出任何询问及质疑。为此，被告向本院提交了一份案外人网页界面激活视频，证明其已向原告尽到了提示说明义务。 另查明：2018年9月19日，案外人刘宗明因建房需要购买了预制板，并雇请原告邱元柒及案外人周文宏、周新辉将预制板吊运至指定地方。三人操作方式为：周新辉负责吊车操作，邱元柒、周文宏负责将已放好的预制板两边钩子取下来。在施工过程中，原告邱元柒踩在其中一块预制板上时，该预制板从中间断裂，邱元柒遂从预制板上摔下来，当场昏迷，身体多处受伤。事故发生后，邱元柒立即被送至浏阳市中医院，次日转至中南大学湘雅医院进行抢救，并于2018年11月6日出院。出院后，邱元柒又在浏阳市集里医院门诊治疗。2018年10月11日，湖南省浏阳市人民法院立案受理了邱元柒与浏阳市普迹镇建筑工程预制场、黎增强产品生产者责任纠纷一案。2019年3月6日，邱元柒向该院提起申请要求对伤情进行鉴定，该院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心作出司法鉴定意见。2019年5月9日，湘雅二医院司法鉴定中心作出湘雅二(2019)精鉴字第242号司法鉴定意见书，认定：被鉴定人邱元柒目前诊断为脑挫裂伤所致精神障碍，精神损伤评定为九级伤残。2019年5月13日，湘雅二医院司法鉴定中心作出湘雅二(2019)临鉴字第377号司法鉴定意见书，认定：被鉴定人邱元柒本次躯体部分评定为十级伤残；预计后治疗费用约为0.6万元或者以实际发生费用计算；误工时间评定为240日；伤后需一人护理150日；营养期限评定为120日。经湖南省浏阳市人民法院核查，邱元柒的各项损失为：医疗费：268,827.25元(实际医疗费金额为269,283.45元,原告主张医疗费为268,827.25元)、后续治疗费6000元、误工费44,693/365*240=29,387.18元、护理费5102.25/30*150=25,511.25元、交通费1500元、住院伙食补助费47*60=2820元、营养费3600元(酌情认定)、残疾赔偿金14,093*(20-3)*(2*10%+3%)=55,103.63元、精神抚慰金10,000元(酌情认定)、鉴定费20,000元，以上共计422,749.31元。事故发生后，普迹预制场共计支付邱元柒78,000元。2019年6月14日，湖南省浏阳市人民法院作出如下判决：一、浏阳市普迹建筑工程预制场于本判决生效之日起十日内支付邱元柒赔偿款344,749.31元；二、驳回邱元柒的其他诉讼请求。此后，原告邱元柒就其损失依据与被告订立的个人人身意外伤害保险合同向被告主张理赔未果，遂酿成本案纠纷。庭审中，被告对上述判决书无异议。 以上事实，有原告身份证复印件、被告工商登记信息、吉祥如意激活卡（说明书）、个人人身意外伤害保险保险单、理赔信息、（2018）湘0181民初7134号民事判决书、医疗费发票、病历资料、费用清单、鉴定意见书、现场照片、赔案信息查询截图以及当事人当庭陈述等证据予以佐证，本院予以确认。 本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为原告的各项诉讼请求是否有相应的事实及法律依据？现具体分析如下： 本案中，原告邱元柒向被告中华联合财保株洲支公司缴纳了保险费，被告对原告投保涉案人身意外伤害保险亦不持异议，故双方之间形成了真实、合法有效的保险合同关系，各自均应按约履行相应的义务。根据查明的事实，原告在保险期间内发生意外事故致残后已向被告报案。《个人综合意外伤害保险条款》以及《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》中关于职业类别系数、意外伤害残疾保险金应按被保险人的伤残等级所对应的给付比例予以赔付、住院免赔天数等特别提示内容均属于减轻或免除保险公司责任的格式条款，被告应当向原告作出足以引起其注意的提示和明确说明。被告虽抗辩称：中华吉祥如意无忧激活卡属于网络投保，不记名购买，只有持卡人凭卡号和密码按照激活卡激活流程进行投保，激活卡时产品介绍、特别提示等均已经记载，只有在得到确认后，客户录入个人信息后才能完成激活，被告已经向原告尽到了提示说明义务。被告亦提交了案外人的投保激活视频予以证实其已向原告尽到了提示说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。本院认定比例赔付等条款约定均属保险人免除责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案原告投保时已60多周岁，且根据原告平时的工作性质（建筑工地务工），对原告而言能否独自完成网络激活或电话激活是存疑的，故被告在向原告交付中华吉祥如意无忧激活卡时更应持谨慎态度，更应尽到足够的提示和说明的义务。本案庭审中，被告提交的激活视频并非原告持卡的激活视频，且原告提交的《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》原件中“投保人投保回执”页为空白，原告未在“投保人签字”处签字确认，被告亦未签字、盖章确认。现被告提供的证据不足以认定原告在投保时已经基于其请求获取保险条款的内容向原告作出口头或其他形式的明确的提示和说明义务，故上述保险条款和特别提示内容应当认定为无效，被告不能因此免除在销售中华吉祥如意无忧激活卡这一保险品种时应尽的交付、说明、提示和解释的义务。故对被告上述抗辩意见，本院不予采纳。 另，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。即被保险人因发生死亡、伤残或者疾病等保险事故所致的损失可同时向第三者主张赔偿并向保险人主张理赔。”据此，原告虽因发生保险事故所致的损失已向第三者主张赔偿，其仍有权利向保险人主张理赔，本院对被告关于原告的医疗费损失已经在另案中得到赔偿，不应重复主张的辩称意见不予采纳。 本案原告因事故意外受伤，属于中华吉祥如意无忧激活卡约定的保险责任事故，且在保险期间内，被告应当按约予以理赔。关于原告意外伤害残疾保险金的支付。根据查明的事实，（2018）湘0181民初7134号民事判决书中已确认原告的残疾赔偿金为55,103.63元，该金额超过了该案意外伤害保险合同约定的意外伤害残疾保险金限额15,000元，故被告应按该案意外伤害保险合同约定支付原告意外伤害残疾保险金15,000元。关于原告意外伤害医疗保险金的支付。因原告的医疗费为268,827.25元，该金额超过了该案意外伤害保险合同约定的意外伤害医疗保险金限额10,000元，故被告应按该案意外伤害保险合同约定支付原告意外伤害医疗保险金10,000元。关于原告意外伤害住院补贴保险金的支付。因原告实际住院治疗47天,根据该案意外伤害保险合同约定，被告应支付意外伤害住院补贴保险金1410元(30元/天47天)，该金额未超过该案意外伤害保险合同约定的意外伤害住院补贴保险金限额5400元，故被告应按该案意外保险合同约定支付原告意外伤害住院补贴保险金1410元。以上金额合计26,410元（15,000元+10,000元+1410元），对于原告主张超过上述保险范围的本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、限被告中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司于本判决生效后十日内向原告邱元柒支付意外伤害残疾保险金15,000元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外伤害住院补贴保险金1410元，以上合计26,410元； 二、驳回原告邱元柒的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费560元，减半收取280元。由被告中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司负担243元，原告邱元柒负担37元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。 提起上诉的，应在递交上诉状后七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院交纳上诉费，现金交纳的，直接向华融湘江银行驻株洲市中级人民法院收费点交纳。汇款或转账的，开户行：华融湘江银行长沙分行营业部，收款单位：湖南省财政厅国库处非税收入汇缴结算户，账号：81010321000000181。逾期未缴纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。 审 判 员 陈 永 红 二〇二一年三月二十九日 法官助理 实习欧小晶 书 记 员 姚 雨 豆 附判决书引用的法律条文： 《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第一条第三款民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。