北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0106民初22579号原告：张洪新，男，1956年1月25日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。原告：张翠华，女，1958年11月25日出生，汉族，无业。原告：张某1，男，2007年12月30日出生，汉族。原告：张某2，女，2018年2月26日出生，汉族。原告：兼原告张洪新和张翠华的委托诉讼代理人、原告张某1和张某2的法定代理人：王晓宇（系张洪新和张翠华之儿媳、张某1和张某2之母），1984年7月29日出生，汉族，北京朝蓬物业管理有限公司员工，住北京市丰台区。原告：王晓宇的委托诉讼代理人：韩秀宽，男，北京朝蓬物业管理有限公司推荐。五原告委托诉讼代理人：马景辉，北京中银律师事务所律师。被告：北京丰台医星中西医结合医院，住所地北京市丰台区游泳场北路甲9号。法定代表人：解胜英，负责人。委托诉讼代理人：欧阳继华，北京市中同律师事务所律师。委托诉讼代理人：郝喜红，北京市中同律师事务所律师。原告张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇与被告北京丰台医星中西医结合医院（以下简称医星医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告兼原告张洪新和张翠华的委托诉讼代理人、原告张某1和张某2的法定代理人王晓宇，原告王晓宇的委托诉讼代理人韩秀宽，五原告的委托诉讼代理人马景辉，被告医星医院的委托诉讼代理人欧阳继华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告死亡赔偿金1512040元、丧葬费22310元、被扶养人生活费841474元、精神损害抚慰金100000元、王晓宇误工费15000元，合计2490824元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：患者张海洋于2019年3月6日因突发上腹部疼痛，难以忍受到被告处就诊，被告仅给患者做了心电图检查，就诊断为“急性胃炎”，给予肌注“654-2”10mg及口服药物治疗。3月8日上午8时30分许，患者又因上腹部疼痛再次来到被告处就诊，被告在未做任何检查的情况下，仍诊断“急性胃炎”，于8时55份左右给予患者肌注“654-2”10mg治疗，注射后约10分钟，患者于9时零6分发生猝死，经抢救无效死亡。纵观患者发病、就诊、治疗、抢救经过，原告认为这是一起重大医疗死亡责任事故，被告应对张海洋的死亡承担事故的全部责任，为维护原告合法权益，诉至法院。医星医院辩称：不同意原告的诉讼请求，我方认为我方在这次医疗过程中不存在过错，患者的死亡属于他自身疾病和自身的体质所导致的意外，跟被告的医疗行为是无关的。张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇围绕诉讼请求提交张海洋抢救经过、心电图、门诊病历、处方笺、输液单、院前急救医疗记录、医疗费票据、医学诊断证明书、证人证言、居住登记卡、在京就读证明、在职证明、误工证明、工资表、视频资料、出生医学证明、结婚证、证明；医星医院提交医疗机构执业许可证、门诊病历、输液单、处方笺、照片、介绍信、理赔申请单；本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：张洪新（1956年1月出生）与张翠华（1958年11月出生）夫妻共生育子女三人，分别为：张海龙，张海洋和张海欧。张海洋与王晓宇夫妻于2007年12月30日生育一子张某1，于2018年2月26日生育一女张某2。张海洋系农业家庭户口。2019年3月6日，张海洋因“上腹部疼痛不适1天”至医星医院就诊，现病史记载为“上腹部疼痛不适1天。无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛”，既往史记载为“无高血压、糖尿病病史”，体格检查记载为“血压120/80mmHg，P：84次/分，心肺无异常，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及”，心电图检查未见明显异常，初步诊断为急性胃炎，治疗方案及处置为：奥美拉唑1片，口服2/日，斯达舒1片，口服3/日，654-2注射液10mg肌注，后半小时缓解。嘱患者勿食辛辣、寒凉食物，勿饮酒。2019年3月8日，张海洋再次到医星医院就诊，但使用的是哥哥张海龙的身份信息。庭审中，医星医院提交门诊病历手册一册，载明：主诉昨晚饮酒4两后出现上腹部疼痛，胃部烧灼感，无胸闷、胸痛症状、无高血压、冠心病病史。查体：血压130/80mmHg，P：78次/分，咽舌充血，心肺听诊未见明显异常，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。初步诊断：腹痛待查（急性胃炎），心电图检查（患者拒绝），654-2注射液10mg,C13呼气试验检查。原告对该门诊病历的真实性不予认可，表示通过挂号室的监控可见张海洋在3月6日和3月8日就诊当天均未购买门诊病历，且门诊病历应该由患者保存，为何会在医星医院处保管。对此，医星医院解释：未在挂号室购买门诊病历手册并不代表就没有门诊病历手册，且事发时张海洋的就诊流程尚未结束，有可能病历放在医生处保存等就诊结束后返还患者，有可能是张海洋自己拿着门诊病历，因其在楼道突然晕倒，遗落在医星医院，因时间较长，医生记不清具体情况。另查，3月8日，医星医院给张海洋开具注射盐酸消旋莨菪碱的处方笺和输液单2019年3月8日上午9时许，张海洋在医星医院一楼西药房门口过道北面的弧形休息处跌倒在地，后医星医院医护人员进行急救并拨打999急救电话。9时22分，北京市红十字会紧急救援中心到医星医院对张海洋进行抢救，院前急救医疗记录载明：主诉突发意识丧失约20分钟；病史为患者因近2日反复上腹部疼痛，今到医星医院就诊，约20分钟前突发意识丧失，经诊断猝死，医务人员给予心肺复苏，建立静脉液路并应用抢救药品，同时呼叫999前往；体格检查为：T：未测℃，P：0次/分，R：0次/分，BP：0/0mmhg，神志：丧失，双侧瞳孔散大固定，直径约6.0mm，对光反射消失，双侧颈动脉搏动消失，心音呼吸音消失，各项生理反射消失；初步印象为猝死。急救措施为：1.平卧位；2.到达现场向在场家属交代病情并立刻给予持续胸外心脏按压，开放气道，气管插管，气囊辅助呼吸并给氧，建立静脉通路应用抢救药品，持续心电监护，除颤仪使用；3.经现场持续抢救30分钟，患者生命体征无恢复，查心电图零电位，再向家属交代病情并建议送往上级医院进一步抢救，家属表示理解；4.途中给予持续性心肺复苏送医院进一步抢救。急救效果为死亡，呼救性质为转院。后北京市红十字会紧急救援中心将张海洋送至中国人民解放军第307医院，门诊病历载明：现病史为院前急救人员代诉患者今日10:00左右因腹痛外院就诊时突发意识丧失倒地，医护人员立即心肺复苏，生命体征未恢复，后转至我院继续抢救，来诊时生命体征无法测出。体检：查体生命体征无法测出，气管插管开放气道，接简易呼吸机辅助呼吸，昏迷状态，面色灰紫，双侧瞳孔散大固定，大小约6mm，对光反射消失，颈动脉搏动无法触及，心肺腹呼吸音未闻及，生理反射及病理征未引出。诊断为意识丧失待查，急性心梗可能性大。3月8日上午11时30分，中国人民解放军第307医院向张海洋的哥哥张海龙出具《尸体解剖检查知情同意书》，载明临床诊断为意识丧失待查，死亡原因为急性心肌梗死，张海龙签字表示不同意对张海洋进行解剖。3月8日12时30分，张海龙签字要求转院治疗。另查，医星医院门诊急救医生出具的张海洋抢救经过载明：于2019年3月8日上午9时许，我院导医刘莹突然听到过道有人跌倒的响声后立即赶过去查看，发现在一楼西药房门口过道北面的弧形休息处有一位年轻男子跌倒在地上，立即到内科一诊室呼叫郭俊涛医师急救。郭俊涛医师迅速查看此倒地男子已经意识不清、呼吸停止、颈动脉搏动消失，立即组织在现场进行心肺复苏的抢救，同时呼叫999急救电话求助。1.就地心脏按压；2.呼叫医生护士赶来抢救；3.呼吸气囊面罩人工呼吸；4.除颤治疗；5.建立静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg、利多卡因100mg；6.心电图两次检查，一次显示室颤，一次室性逸波及无电信号；7.同时呼叫999急救电话求助。8.999急救人员约9点28分赶到现场，交由999急救人员进行后续抢救。继续心脏按压、气管插管人工呼吸、除颤等治疗（具体999急救人员记录）。约10点5分由999急救人员抬上救护车运走该男子去上级医院救治。在抢救过程中，现场医师立即用该男子跌落的手机呼叫家属赶到我院急救现场，询问家属该男子叫张海洋，男性，35岁，上腹部疼痛不适，自己一个人来医院就诊。本案诉讼过程中，张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇申请对医星医院对张海洋的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，医星医院的过错行为与张海洋的死亡结果之间是否存在因果关系及责任程度。经北京市高级人民法院随机确定，北京通达法正司法鉴定中心为本案的鉴定机构，2019年12月11日，该鉴定中心以死者张海洋未经法医病理学检验（尸体解剖）未明确死因且双方对死因未达到一致认可，超出该中心鉴定能力的原因，不予受理鉴定。后经北京市高级人民法院再次随机确定，北京中正司法鉴定所为本案鉴定机构，2020年10月6日，该鉴定所出具司法鉴定意见书，载明：五、分析说明。（一）关于被鉴定人张海洋在医星医院就诊过程的简要情况：张海洋于2019年3月6日因突发上腹部疼痛不适到医方门诊就诊，初步诊断急性胃炎。给予奥美拉唑片等处理。2019年3月8日8时30分因饮酒后出现上腹部疼痛再次到医方就诊，经检查后初步诊断：腹痛待查（急性胃炎），并给予654-2注射等处理，患者于9时许在医方门诊晕倒，医方给予心脏按压、肾上腺素等抢救，后经999急救中心现场抢救，又在中国人民解放军第307医院抢救治疗。抢救无效死亡。（二）关于被鉴定人死亡原因的分析。由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，而目前已经失去解剖条件，因此本所仅能依据病历进行分析，分析如下：被鉴定人因上腹部不适三日内两次到医方就诊，在第二次就诊时晕倒猝死。抢救室心电图提示室颤，结合患者第一次就诊时非特异性ST段抬高的心电图变化及死亡时面色灰紫的变化，分析认为：被鉴定人的死亡原因符合因心源性猝死的可能性大。需说明的是，被鉴定人死亡时间、地点存在争议，依据现有病历材料，北京市红十字会紧急救援中心院前急救医疗记录记载患者基础生命体征均为0，瞳孔散大固定，初步印象：猝死，病情：死亡。中国人民解放军第307医院出具了尸体解剖检查知情同意书，死亡原因急性心肌梗死，死亡时间2019年3月8日11时32分。从这些病历材料显示，患者在医方抢救时已无生命体征，即使不宣布临床死亡，也复苏希望渺茫，在中国人民解放军第307医院虽然没有出具死亡记录，正式宣布临床死亡，但是已出具了死亡原因及尸体处理的意见，应视为已经临床死亡。从病历材料显示被鉴定人2019年3月8日转出后生命体征基本为零，因此其必然是因为此次突发的晕倒后直接引起的死亡。因此被鉴定人具体的死亡时间、死亡地点并不会对鉴定造成影响。（三）关于医星医院对张海洋诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析。审阅病历材料，依据规范抢救病人可以补写病历，但补写的病历也应按规范写，医方补写的抢救经过没有具体的抢救经过，如几时几分行何种操作，抢救人员有哪些等，医方的抢救经过书写不规范。医方存在病历书写不规范的过错。需要说明的是，关于患方认为医方篡改、伪造病历的问题不在本所鉴定范围，应向相关部门提供证据。2.关于告知义务的分析。审阅病历材料，在3月6日就诊时，医方开具了药物并嘱患者勿辛辣、寒凉食物、勿饮酒，应视为医方尽到了告知义务，但是在3月8日的病历中关于患者拒绝心电图检查的情况应该由患者签字，更具说服力。3.关于医方诊疗过程的分析：审阅病历材料，（1）患者因上腹部疼痛不适1天于2019年3月6日到医方就诊，查血压120/80mmHg，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。心电图：窦性心律，非特异性ST段抬高ⅡaVF，边缘心电图。虽然心电图有轻微的改变，但是没有明显胸闷、胸痛等临床症状，可以暂时观察。但是医方并未行胃肠的相关检查，给予胃炎、食管炎（处方笺诊断）的诊断依据也不足，药物应用指征不明确。如医方能完善检查后再行诊断，或许及时发现心脏病变。（2）2019年3月8日8时30分，患者再次到医方就诊，因7日晚饮酒后出现上腹疼痛，反酸、胃部灼烧感，查体血压130/80mmHg，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。此次就诊为患者三日内因上腹痛第二次就诊，医方未详细询问6日就诊后服用药物后上腹部疼痛情况，以利于对腹痛原因的判断，存在不足。（3）患者8日就诊医方诊断腹痛待查（急性胃炎），拟行心电图检查患者拒绝，给予呼气试验检查，9时许患者在医方门诊晕倒。8日再次就诊时，医方是计划完善检查，验证诊断的，但是患者拒绝心电图检查，以至于错过了最便捷的发现心血管病变的方法。（4）3月8日患者就诊时医方尚未进行检查，先给予注射654-2注射液，仍然存在用药指征不明确的情况。既然患者拒绝心电图检查，对于心力衰竭、心律失常的患者，是不宜应用该药物的，未检查心电图，无法排除上述情况，结合患者前日边缘心电图的检查结果，则更不宜应用，并且从病历记载看，未见患者绞痛等的记载，不适宜应用654-2注射液。因此视为医方应用654-2注射液指征不明确，未尽谨慎注意义务。（5）患者晕倒后，医方实施抢救，心肺复苏应争分夺秒，虽然呼叫了999急救电话，本院大夫也应全力抢救，按上述规范应立即联系取得电除颤心脏除颤，并同时进行人工呼吸、心脏按压等复苏至取得电除颤器，依据监控看，除颤时间不及时，也未进行人工呼吸，肾上腺素1mg用量不足，抢救不到位。（三）关于医星医院对张海洋诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，参与度的分析：1.医星医院在对张海洋的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）医方未行胃肠的相关检查，给予胃炎、食管炎（处方笺诊断）的诊断依据也不足，药物应用指征不明确；（3）3月8日就诊时医方未详细询问6日就诊后服用药物后上腹部疼痛情况，以利于对腹痛原因的判断，存在不足；（4）应用654-2注射液指征不明确，未尽谨慎注意义务；（5）除颤时间不及时，也未及时进行人工呼吸，肾上腺素1mg用量不足，抢救不到位。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项与张海洋的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项与张海洋的损害后果之间存在一定的因果关系。需说明的是，根据患者的发病过程、诊疗过程以及抢救过错，考虑患者为猝死。世界卫生组织的猝死定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”。因此猝死往往是始料未及的，无论是家人还是医生都无法预料。本例患者就诊时并没有典型的心血管病变的临床表现，首次在医方就诊后，医方已告知勿饮酒，但患者仍然饮酒，依从性较差，在医方就诊过程中猝死，都始料未及。另外，患者未进行尸体解剖，对鉴定造成了一定的困难，目前仅能临床推断。但是医方治疗上的不足，亦存在延误治疗之嫌，因此综合分析建议医方占轻微原因。最终的参与度由委托方结合其他证据材料综合判定。后张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇不认可鉴定结论，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人在庭审中答复意见如下：鉴定机构接收的鉴定检材系由法院移送的由双方当事人签字的封存件，里面就包含患者的门诊病历手册。关于责任程度划分问题，鉴定报告中指出医方存在五个方面过错行为，其中病历书写不规范与患者死亡没有因果关系。鉴定机构判断因果关系和责任程度的时候考虑三个方面因素：第一患者自身因素，第二患者所患疾病因素，第三医方因素。首先患者到医方就诊要遵从医嘱，要求患者不要饮酒、要求患者做心电图检查，但是病历记载患者不遵从医嘱。病人到医院如果不遵从医嘱，再好的医生也没有办法。其次，患者首先患有疾病，才到医生处就诊，医生是想办法查明病因、阻止病情发展，不能说患者得了病也要怪医生。我们看到原告方要求医方承担全部责任，患者是得了疾病，这个疾病不是医生导致的，所以这个疾病因素一定要考虑进去。第三，医院的因素。我们已经把医院的四个方面的过错归结为和患者死亡后果存在因果关系。病人到医院就诊主诉是上腹部疼痛，最后分析的是心源性猝死，这里面有疾病本身的一些特点，心源性猝死病情发展的非常迅速没有很明显的前期症状，给临床诊断造成了很大难度，所以我们最后综合分析医方是存在过错但过错程度属于轻微原因。急性心梗常见的临床症状是胸口疼、胸闷、大汗淋漓，张海洋表现的是上腹部疼，医生也询问了患者有没有胸闷、心慌、胸痛等症状，患者都说没有，医生也询问病人既往有无高血压和糖尿病的病史（很多心梗病人是和高血压伴生的），患者也说没有。加之患者相对年轻，不是心梗的高发人群。3月6日医生也给患者做了心电图，是非特异性的ST段抬高，并非典型的，并不能提示心肌缺血的表现。原告主张的应该做心肌酶的检查，确实心梗病人是有心肌酶谱的增加，但心肌酶谱的增加并不是心梗特意指标，要确诊有没有冠心病除了化验和心电图之外，还要做24小时心电监护、平板试验和冠脉造影，但是患者主诉上腹部疼痛，不能说撇开胃炎的可能性完全考虑心脏的问题，这没有依据，也不能过度检查。医方也提出要注意不要吃寒凉也不要饮酒，很多心梗病人是在喝酒情况下出现的问题。关于药物使用问题，我们指出医方在使用药物使用上指征不明确，但不是禁止使用，使用过程中要注意。关于诊断问题，鉴定报告里已经说明了。针对医星医院的咨询，鉴定人答复：没有解剖也可以分析死因，并非医方不同意分析死因就不能鉴定。患者已经临床死亡和生命体征基本为零都是根据抢救记录得出的结论。做鉴定结论时考虑了医院的等级等问题。鉴定时已经注意到了两次就诊患者使用不同姓名的问题。监控视频里可以反应医方除颤不及时，肾上腺素注射完了之后要看病人的情况和反应，如果不行的话是要加量的。张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇支付鉴定费15000元、鉴定人出庭费2000元。庭审中，医星医院提交张海洋的理赔申请书，拟证明张海洋家属理赔时主张张海洋在家中晕倒急性心梗去世，故张海洋并非在医星医院死亡。原告表示因为张海洋家乡风俗原因要拉回老家土葬，故在中国人民解放军第307医院没让医生开具死亡医学证明，如果开具了，尸体是不能出京的。本案诉讼过程，原告还提交以下证据拟证明张海洋长期居住在城镇，生活来源于城镇，应按照城镇居民标准计算死亡赔偿金和被扶养人生活费：1.张洪新、张翠华、王晓宇和张某1的北京市居住登记卡，显示居住地址均为北京市丰台程庄南里5-1408，有限期限自2019年4月24日至2019年10月24日。2.北京市丰台区师范学校附属小学出具的在京就读证明，载明：张某1系我校小学2014级5年级5班就读学生，于2014年9月1日至2019年3月21日在北京市丰台区师范学校附属小学就读。3.北京朝蓬物业管理有限公司出具的在职证明，载明：兹证明王晓宇自2010年起在我公司工作至今。另提交王晓宇于2017年5月4日与北京朝蓬物业管理有限公司签订的《劳动合同书》。医星医院对此不予认可。关于王晓宇的误工费，原告提交误工证明和工资条，拟证明王晓宇因为张海洋离世于2019年3月8日至2019年5月31日未上班工作，扣发工资总计15000元。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，医院伪造病历资料的，推定医疗机构有过错。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定门（急）诊病历原则上由患者负责保管。但本案中，张海洋在就诊尚未完结的过程中倒地昏迷，身边没有家属陪同，医星医院对其保有门诊病历作出的解释，亦符合常理，故本院对原告主张的因门诊病历手册原件在医星医院处，故该门诊病历手册存在伪造、篡改的主张不予采信。关于张海洋死亡一节，根据北京市红十字会紧急救援中心的院前急救医疗记录和中国人民解放军第307医院的病历资料，张海洋在医星医院时已经意识丧失，各项生理反射消失，经诊断为猝死；张海洋至中国人民解放军第307医院时生命体征无法测出，且该院还出具了尸体解剖检查知情同意书，故本院对鉴定报告中载明的因此次突发的晕倒直接引起了死亡予以采信。本院结合鉴定意见确定医星医院的责任比例为10%。张海洋虽系农业家庭户口，但结合原告提交的北京市居住登记卡、在京就读证明、劳动合同等证据，可确定张海洋长期生活在城镇、生活来源于城镇，故本院对原告主张的按照城镇居民标准计算赔偿予以支持。张海洋的死亡赔偿金合法有据，本院予以确认。本院依法确定被扶养人生活费为980561元、丧葬费为53084元，被扶养人生活费依法计入死亡赔偿金。本院结合王晓宇的收入情况及处理张海洋后事所需时间，确定其误工费为2500元。上述各项费用医星医院按照10%承担赔偿责任。原告主张的精神损害抚慰金过高，本院确定为20000元。综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、北京丰台医星中西医结合医院于本判决生效后七日内赔偿张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇死亡赔偿金249260.10元、丧葬费5308.40元、精神损害抚慰金20000元、误工费250元，合计274818.50元；二、驳回张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费26727元，由张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇负担23778元（已交纳），由北京丰台医星中西医结合医院负担2949元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费15000元，由北京丰台医星中西医结合医院负担（于本判决生效后七日内向张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇支付）。鉴定人出庭费2000元，由张洪新、张翠华、张某1、张某2、王晓宇负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长 郑 娟人民陪审员 高 山人民陪审员 丁克乾二〇二一年三月三十日书 记 员 高 桐