江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书(2021)苏0902民初1550号原告：洪建香，女，1969年11月2日出生，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：沈亚君，江苏兴时代律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，统一社会信用代码9132010083490580XH，住所地在江苏省南京市玄武区龙蟠中路****。负责人：于利民，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭骏贵，江苏新高的律师事务所律师。原告洪建香与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司(以下简称人保南京分公司)保险合同纠纷一案，本院于2021年3月11日受理后，依法适用简易程序由审判员蔡永平独任审理，于同年3月22日公开开庭进行了审理。原告洪建香的委托诉讼代理人沈亚君，被告人保南京分公司的委托诉讼代理人郭骏贵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。洪建香向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付意外残疾赔偿金3万元、意外医疗费19458.08元、意外住院津贴650元，合计50108.08元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：原告系盐城市保尔服饰有限公司的职工，公司为原告在内的70人在被告处投保了《团体意外伤害保险》，其中意外身故、残疾每人保险金额30万元，意外医疗费用补偿每人保险金额3万元，意外住院津贴每人保险金额9000元，保险期限自2019年4月13日起至2020年4月12日止。2020年1月16日18时20分许，原告驾驶电动自行车行驶至新2**国道与大庆路交叉口时与徐某驾驶的货车发生碰撞受伤。盐城市盐都区公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定徐某负事故的全部责任，洪建香无责任。事故发生后，原告经盐城市第一人民医院住院治疗，被诊断为多发性创伤、骨盆多发骨折、左侧多发肋骨骨折、左肺挫伤、双侧胸腔积液。原告用去医疗费用24422.60元。原告就理赔事宜与被告协商未果，为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。人保南京分公司辩称：保单明确约定被保险人只能是盐城市保尔服饰有限公司的服装加工员工，但截止目前，原告并未提交相关证据证明，故原告主体资格暂不适格，如果变更工种，投保人有通知保险人的义务，如果变更的工种具有相当的危险性，保险人有权解除合同；关于医疗费，保单明确约定，医疗费只能是必要的合理的并符合保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，因此对于原告医疗费用我司要求扣减20%的医保外用药；鉴定意见适用标准有误，但认可十级伤残，鉴定费用不承担。经审理查明：洪建香系盐城市保尔服饰有限公司的职工。2019年4月13日，盐城市保尔服饰有限公司为包括洪建香在内的70名服装加工工人在人保南京分公司投保了《团体意外伤害保险》，其中意外身故、残疾每人保险金额30万元，意外医疗费用补偿每人保险金额3万元，意外住院津贴每人保险金额9000元，保险期限自2019年4月13日起至2020年4月12日止。盐城市保尔服饰有限公司在投保时在投保声明书上加盖了公司的公章，该投保声明书载明：你公司销售人员已将被保险人必须知晓并表示同意的保险事宜相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细的说明，由于我单位人员流动频繁，员工较多，操作起来非常繁琐，而且就在你公司投保保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、被保险人义务、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，各被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准向你公司投保相应保险。中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款约定，在保险期限内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款约定，在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗,保险人按下列约定给付意外医疗保险金:(1)对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的,符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时,本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款约定，在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金，意外伤害住院津贴、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。团体意外伤害保险保险单的保障内容载明：1、意外身故、伤残给付，每人保险金额30万元，每次意外伤害限额300万元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元，每次事故门、急诊限额30万元，每次事故绝对免赔额100元，给付80%；3、意外住院津贴，每人保险金额9000元，每人每日津贴50元，每次免赔3日，每次最高给付津贴90日，总给付180日。2020年1月16日18时20分许，洪建香驾驶电动自行车行驶至新2**国道与大庆路交叉口时与案外人徐某驾驶的货车发生碰撞并受伤。盐城市盐都区公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定徐某负事故的全部责任，洪建香无责任。事故发生后，洪建香经盐城市第一人民医院住院治疗16天，被诊断为多发性创伤、骨盆多发骨折、左侧多发肋骨骨折、左肺挫伤、双侧胸腔积液。原告扣除医保统筹报销的费用后实际支出医疗费用24422.60元。洪建香的伤情经本院依法委托东台市人民医院司法鉴定所进行鉴定，认定洪建香因本次事故构成十级伤残，洪建香因申请鉴定向东台市人民医院司法鉴定所支付鉴定费用1010元。以上事实有保险单及被保险人名册、保险条款、出入院记录及诊断证明、诊断报告、用药清单及医疗费用发票、鉴定报告及鉴定费发票、事故责任认定书及当事人陈述等证据证明，上述证据符合证据真实性、合法性要件，与本案具有关联性，本院予以确认并在卷佐证。本案经本院主持调解，由于双方当事人意见分歧较大，致调解未成。本院认为：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案盐城市保尔服饰有限公司为其服装加工工人向被告投保了团体意外伤害险及附加意外医疗、意外津贴保险，双方的保险合同关系依法成立，原告的名字在保险单所附名册中，现原告发生意外交通事故受伤，被告应当按保险合同的约定履行给付保险金的义务。关于原告的主体资格问题，本院认为，保险单所附的名册中有原告的名字，应当认定在投保时保险公司均已对原告是盐城市保尔服饰有限公司服装加工工人予以确认，原告亦自认在交通事故前后均为服装加工工人，并未变更工种，而被告未提交证据证明原告已更换了工种，更没有说明所谓的更换后的工种存在危险程度增大的情况，故其抗辩无事实依据，本院依法不予支持。关于被告主张扣除非医保用药的问题，本院认为，被告没有指出原告的用药清单中存在何种非医保用药及是否存在用药不合理的情形，其仅要求按一定比例核减非医保用药的抗辩于法无据，本院依法不予支持。关于医疗费用的绝对免赔额及住院津贴免赔日问题，本院认为，保险合同约定，免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。意外伤害住院津贴、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。而保险单载明：意外医疗费用补偿每次事故绝对免赔额100元，意外住院津贴每次免赔3日，故原告要求按此计算医疗费用及住院津贴符合合同的约定，被告的抗辩没有事实依据，本院依法不予支持。综上，原告要求被告支付伤残赔偿金3万元的诉讼请求依法应予支持；要求按医疗费用扣险100元免赔额后按80%给付医疗费用的请求依法应予支持，实际金额为24422.60元减去100后乘以80%，金额为19458.08元；要求按实际住院天数扣除3日给付住院津贴的请求符合合同约定，依法应予支持，实际金额为50元乘以13天，合计650元。上述三项费用总计50108.08元。鉴定费是原告为确定损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。据此，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第三款、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告洪建香支付保险理赔款50108.08元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1053元，减半收取526.50元，鉴定费1010元，合计1536.50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该法院预交上诉案件受理费。审判员  蔡永平二〇二一年三月二十三日书记员  熊正露附相关法律条文1、《中华人民共和国民法典》第五百零九条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。第五百七十七条：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。2.《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。