江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0582民初14792号原告：郭亚勤，女，1969年5月5日生，汉族，住张家港市。委托诉讼代理人：黄建平，男，1971年7月20日生，汉族，住张家港市，系郭亚勤丈夫。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州市姑苏区阊胥路88号。负责人：高峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐海，江苏梁丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：陆剑豪，江苏梁丰律师事务所律师。原告郭亚勤与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月30日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月12日公开开庭进行审理。原告郭亚勤的委托诉讼代理人黄建平、被告人保苏州公司委托诉讼代理人徐海到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告郭亚勤向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿郭亚勤住院医疗等费用25900.65元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年7月，郭亚勤作为投保人，向人保苏州公司投保了人人安康百万医疗保险，第二年续保。2020年7月30日郭亚勤因癌症住院治疗，发生自费医疗费用25900.65元，为此向人保苏州公司索赔，人保苏州公司不予赔付，郭亚勤起诉至法院。被告人保苏州公司辨称，郭亚勤系带病投保，按照相关的条款以及法律规定，不应当理赔，请求法院驳回原告诉请。经审理查明，2019年7月20日，郭亚勤第一次向人保苏州公司投保人人安康百万医疗保险，在2020年7月20日续保一年。2020年7月20日的保险单上显示，保证内容为：一般医疗费用补偿每人保险金额200万元，给付比例百分之百，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额200万元，给付比例百分之百。保险期间自2020年7月21日零时起至2021年7月20日24时止，保险费为1116元。在2019年投保的时候，郭亚勤在人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页签字，该健康问卷中载明，投保人应在对被保险人健康状况中充分了解的基础上，履行如下告知义务，投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况，若被保险人健康状况与下述告知的内容不符，本保险人有权不同意承保，若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任：1、被保险人过去两年内投保人身保险或健康保险时，未曾被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保；2、被保险人过去一年内未曾发现健康检查结果异常，包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查，或未发现健康检查结果异常，但医生未曾对被保险人提出进一步复查治疗或手术建议；……。在2020年7月30日至2020年8月5日，郭亚勤在张家港市第一人民医院住院治疗，出院记录上载明，患者因“体检发现右上肺磨玻璃结节一年余”入院，在2020年7月31日进行了右肺上叶切除加纵隔淋巴结清扫手术，诊断意见为右上肺叶腺癌，腺泡型为主，支气管切缘未见癌肿累及等。本次住院共用去医药费46660.84元，医保报销27819.68元，自费18841.16元（46660.84-27819.68）。另外，在2020年8月，郭亚勤因本次住院换药、DNA测序自费支付7059.05元，以上费用郭亚勤共自费25900.65元（18841.16+7059.05）。为此，郭亚勤起诉至本院，要求人保苏州公司在保险合同约定的范围内承担上述医疗费用的赔付责任。人保苏州公司提出了以下几点抗辩：1、根据郭亚勤提供的出院记录，其在2019年7月份之前已经有右上肺磨玻璃结节，故其在2019年7月投保属于带病投保，根据健康问卷以及保险条款的约定，保险公司应当免责；2、对自费金额25900.65元的金额无异议，但其中有6800元的DNA测序费用，不属于本案治疗费用，双方在合同中约定，非恶肿瘤的治疗费用要扣除1万元免赔额，故该6800元不应当赔付。上述事实，有张家港市第一人民医院2020年8月19日的门诊病历、2020年8月24日的医院诊断证明、2020年7月30日入院的出院记录、2020年7月30日至2020年8月5日用药清单、医学影像报告、快速病理检验报告单、诊疗记账单、门诊费票据、住院费票据、张家港合兴医院有限公司发票、张家港市博爱医院有限公司发票、张家港市第一人民医院城镇职工医疗保险住院医疗费用结算单、人人安康百万医疗保险保险单、中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款、人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页以及庭审笔录予以证实。本院认为，根据保险单，郭亚勤与人保苏州公司之间保险合同合法有效，争议焦点在于，人保苏州公司是否能以郭亚勤未履行如实告知义务为由解除保险合同、免除保险责任？本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，人保苏州公司在健康问卷中要求投保人确认“过去一年内未曾发现健康检查结果异常，包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查”，这显然属于概括性条款，郭亚勤出院记录中记载的“右上肺磨玻璃结节”是否属于该概括性条款的具体内容，人保苏州公司应当承担举证责任。人保苏州公司对此未能提供任何证据，亦未要求郭亚勤如实告知有关情况，故无权以郭亚勤违反如实告知义务，解除保险合同，免除保险责任。另外，2020年7月郭亚勤续保时，人保苏州公司未进行健康问卷调查，要求郭亚勤履行如实告知义务更无从谈起。至于DNA测序费用6800元，系郭亚勤因癌症住院期间为检测其基因所做，检测形成的《肿瘤个体化治疗靶标检测报告》亦为治疗用药所需，人保苏州公司认为上述费用不属于“恶性肿瘤医疗费用”，未提供相关依据，本院不予认可。综上《中华人民共和国保险法》第十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条之规定,判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告郭亚勤恶性肿瘤医疗费用补偿25900.65元。（直接支付至郭亚勤指定账户，户名郭亚勤，账号62×××75，开户行中国农业银行）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取224元，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76），并将已交上诉费的凭证提交本院。审判员  李倩二〇二一年三月十日书记员  常煜本案所依据的相关规范性法律文件《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。