广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤06民终1757号上诉人（原审原告）：中信保诚人寿保险有限公司，住所地北京市朝阳区。法定代表人：黎康忠，董事长。委托诉讼代理人：李婷婷，女，汉族，住广东省广州市荔湾区，该司员工。委托诉讼代理人：邓丽芳，女，汉族，住广东省佛山市南海区，该司员工。被上诉人（原审被告）：梁嘉垣，男，汉族，住广东省佛山市南海区。委托诉讼代理人：刘财英，广东亚泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：何智鸿，广东亚泰律师事务所律师。上诉人中信保诚人寿保险有限公司（以下简称中信保诚公司）因与被上诉人梁嘉垣人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2020）粤0605民初18386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中信保诚公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回梁嘉垣的全部诉讼请求；2.判令梁嘉垣承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，梁嘉垣在投保时故意不履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，中信保诚公司有权解除合同、不承担保险责任，并不予退还保险费。（一）梁嘉垣在投保前已客观存在长期大量饮酒史，一审法院也已查明该事实。（二）中信保诚公司在梁嘉垣投保时已进行明确询问，梁嘉垣故意隐瞒吸烟、喝酒史。梁嘉垣在明知自己长期存在大量饮酒史的情况，故意隐瞒，不予填写涉案“健康询问”第1、2项关于饮酒量的询问。一审判决认定中信保诚公司未举证证明已明确询问，属认定事实错误。梁嘉垣称健康告知内容由营销人员代为填写，但其对此未提供证据予以证明。在梁嘉垣没有证据证明保险人及其代理人存在《中华人民共和国保险法》第一百一十六条、第一百三十一条规定情形的情况下，即便涉案“健康告知内容”系营销人员代为填写，梁嘉垣在《投保人和被保险人声明及确认事项》中已签字确认相关告知信息属实。（三）梁嘉垣不如实告知的内容足以影响中信保诚公司的承保决定及保险费率，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，中信保诚公司依法享有解除合同的权利，且不承担保险责任。二、退一步而言，在不影响上述意见的情况下，一审法院对理赔金额的认定也不符合保单约定。根据涉案保单的约定，中信保诚公司承担如下保险责任：一般医疗保险金：1.住院医疗费用保险金，即被保险人住院期间实际支出的、合理且必要的住院医疗费用，在扣除免赔额10000元后在主险合同基本保额内按约定赔付比例给付；2.特定门诊医疗费保险金，针对被保险人实际支出的、合理且必要的特定门诊医疗费用，在扣除免赔额10000元后在主险合同基本保额内按约定比例给付；3.住院前、后门诊医疗费保险金，针对被保险人住院前14天及出院后30天内，因住院相同原因进行门诊治疗而产生的医疗费，在扣除免赔额10000元后在主险合同基本保额内按约定赔付比例给付。因此，梁嘉垣主张的护工费、住院伙食补助、药房消费、圣邦公司消费、京东消费等非在合同约定的医院消费的项目以及个人负担费用中由社区大病医疗二次报销的部分，均不属于保险责任范围。根据涉案保单约定及梁嘉垣提交的发票，本案保险金具体计算如下：1.发票K049062917、KP19914327、KP19914328、K052961953，《广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单》，发票KP70075108、KU73709699、KU07830163、KW79623560、KU07844425，合计220192.10元，扣除保单约定免赔额10000元后为210192.10元；2.发票KZ10388009发生在2020年3月21日，涉案保单续保日在2020年2月4日，如2019年梁嘉垣发生理赔，则涉案保单将在2020年2月4日续保日失效，因此，2020年2月4日后的保险事故费用不予理赔，该发票费用不予赔付；关于发票18640633、634、635、636，收据3559313均非医院药房产生的费用，不符合保单约定的“发生在二级或二级以上公立医疗的费用”的约定，不属于保险责任范围。梁嘉垣答辩称：一、梁嘉垣为减少诉累，认可一审判决结果，请求二审法院维持一审判决。二、中信保诚公司没有向梁嘉垣询问《电子投保书》中“健康告知”的内容。签订合同前，中信保诚公司的业务员让梁嘉垣提供身份证查询住院情况，并称如无住院记录即可购买保险。在查询了梁嘉垣的住院情况后，中信保诚公司的业务员开车到梁嘉垣工作单位附近并让梁嘉垣到其车上。中信保诚公司的业务员在手机上操作完毕后让梁嘉垣在手机上签名，在合同签订过程中，中信保诚公司没有向梁嘉垣询问《电子投保书》中“健康告知”的内容。三、中信保诚公司负有证明已向梁嘉垣询问《电子投保书》中“健康告知”内容的举证责任。根据《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第六条的规定，应由中信保诚公司对询问的内容进行举证。四、中信保诚公司单方解除涉案合同缺乏事实及法律依据。梁嘉垣的如实告知义务以中信保诚公司的询问内容为限，中信保诚公司的业务员没有就健康告知事项内容向梁嘉垣进行询问，梁嘉垣不存在隐瞒健康状况的情形。五、中信保诚公司应按比例向梁嘉垣支付住院医疗费用保险金。2018年2月4日，双方订立了涉案保险合同，同日，梁嘉垣支付了保费424.80元。2019年2月11日，梁嘉垣支付了保费508元。2019年5月14日，梁嘉垣因治疗急性胰腺炎入院治疗。中信保诚公司已经收取了2019年的保费，梁嘉垣的疾病发生在涉案合同有效期内，中信保诚公司依约应按比例向梁嘉垣支付住院医疗费用的保险金。综上，中信保诚公司的上诉理由缺乏事实及法律依据，请求二审法院驳回其上诉。梁嘉垣向一审法院起诉请求：判令中信保诚公司支付梁嘉垣住院医疗费用保险金412055.16元，判令中信保诚公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：梁嘉垣作为投保人在中信保诚公司处投保了中信保诚“暖宝保”医疗保险计划A，基本保险金额为100万元，被保险人为梁嘉垣，合同生效日为2018年2月4日。该保单为电子投保。2019年5月14日至5月15日，梁嘉垣在佛山市南海区第五人民医院住院治疗，出院诊断为：1.急性酒精性胰腺炎，重症；2.代谢性酸中毒；3.电解质代谢紊乱。2019年5月15日至5月29日，梁嘉垣在佛山市南海区人民医院住院治疗，出院小结中入院时病情记载：起病前2天大量饮酒，长期也有酗酒史。出院诊断为：1.急性重症胰腺炎；2.酒精性脂肪肝；3.急性肾衰竭等。后梁嘉垣于2019年5月29日至2020年7月8日，在南方医科大学珠江医院、佛山市南海区第五人民医院、南方医科大学珠江医院住院治疗。根据梁嘉垣提供的医疗费发票核算医疗费用为960305.91元，其中医保统筹/公医记账合共697084.55元，个人自负费用263221.36元，二次报销6783元。中信保诚公司出具落款日期为2019年7月5日的通知书，称梁嘉垣投保前已有酗酒史，但未如实告知，严重影响中信保诚公司的承保决定，故予以解除合同，不退还保费。并查明，案涉的《电子投保书（普通版）》及《投保人和被保险人声明及确认事项》均为电子形式。《电子投保书（普通版）》中健康告知事项部分，被保险人对除“1.吸烟__年，__支/天。2.饮酒__年，__两/周。种类:啤酒白酒红酒其他__”之外其余每一告知事项的勾选由电脑打印“否”而成，其中1.2项填写内容均为空白。《投保人和被保险人声明及确认事项》第一条第2点记载：“本人（指投保人）确认，中信保诚人寿保险有限公司和公司的保险营销员已就本投保的保险产品条款尤其是免除贵公司保险责任的条款进行详细说明，本人已经阅读贵公司提供的保险条款，对于所投保险种条款的各项内容尤其是对保险合同犹豫期、投保人权利义务、保险责任、免除保险公司责任的条款、保险期间及续保、理赔程序和理赔文件要求等相关内容均已清晰了解”；第六条告知事项权益确认第2点记载：“本人（指投保人和被保险人）知晓，确认本电子投保书、与投保书有关的各份问卷及文件、对体检医生的各项声明与陈述确实无误。若不属实，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”。梁嘉垣在该《投保人和被保险人声明及确认事项》中投保人签名处签名。另查明，《中信保诚“暖宝保”医疗保险条款》约定，自本主险合同生效日起30天为等待期。在给付以下（1）、（2）项所列保险金时，如被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，中信保诚公司的最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。（1）一般医疗保险金在本主险合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期届满后首次发生的疾病或症状在中信保诚公司认可的医院接受住院治疗，中信保诚公司将按被保险人实际支出的医疗费用给付以下保险金：包括①住院医疗费用保险金，针对被保险人住院期间实际支出的、合理且必要的住院医疗费用，中信保诚公司将按附表《赔付比例及免赔额表》所列，在扣除免赔额1万元后自本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付住院医疗费用保险金。名词释义部分，住院医疗费用指被保险人住院期间发生的医疗费用。一审法院认为，梁嘉垣、中信保诚公司之间的保险合同关系，系双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，对双方具有法律约束力。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述规定，投保人负有对保险标的或者被保险人的有关情况向保险人尽如实告知的义务，但投保人如实告知的义务应以保险人的询问为限。本案中，中信保诚公司主张就《电子投保书》中健康告知的事项向梁嘉垣进行过询问，梁嘉垣未如实履行告知义务。梁嘉垣对此提出异议，认为中信保诚公司的业务员未就《电子投保书》中载明的健康告知事项进行过询问，是由中信保诚公司的业务员自行勾选，不存在隐瞒健康的事实。在投保人和保险人就询问范围及内容产生争议的情况下，应由保险人就其询问范围和内容承担举证证明责任。本案中，双方均确认涉案保险投保是通过网络方式进行，但中信保诚公司未能提供证明由梁嘉垣通过登录网页操作，亦未能举证若在保险业务员代为操作时有询问梁嘉垣相关告知事项，且《电子投保书》亦没有梁嘉垣的签名确认，再结合《电子投保书》中健康告知的吸烟饮酒部分为填写内容，而该部分均为空白，故法院认定梁嘉垣并未就案涉保险上载明的饮酒事项向梁嘉垣作出询问。中信保诚公司的拒赔抗辩，法院不予采纳。中信保诚公司应向梁嘉垣支付保险理赔款。根据合同的约定，经核算，中信保诚公司应向梁嘉垣理赔256438.36元（263221.36元-6783元）。梁嘉垣主张超出部分，缺乏依据，法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出如下判决：一、中信保诚公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿256438.36元予梁嘉垣；二、驳回梁嘉垣的其他诉讼请求。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3393.75元，由梁嘉垣负担1364.75元，中信保诚公司负担2029元。中信保诚公司在二审期向本院提交《保险合同》《电子签名验证报告》，拟证明梁嘉垣已对《电子投保书》中健康告知询问内容进行了签名确认。本院组织当事人对上述证据进行了举证和质证。经审核，中信保诚公司提交的上述证据只能反映《电子投保书》上有“梁嘉垣”的签名字样，而不能证明中信保诚公司所主张的证明内容，故本院对上述证据的证明内容不予采信。经审查，本院对一审法院查明的案件事实予以确认。本院认为，综合中信保诚公司和梁嘉垣的诉辩理由，本案二审期间的争议焦点为中信保诚公司应否承担向梁嘉垣支付保险金的保险责任。对此，本院具体分析如下：本案中，针对梁嘉垣提出的支付保险金的诉讼请求，中信保诚公司抗辩认为梁嘉垣在投保时违反如实告知义务，并据此认为其有权解除涉案保险合同且不承担保险责任。投保人在投保时应履行如实告知义务，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人履行如实告知义务的前提是保险人就有关情况提出询问，且在当事人对询问范围及内容存在争议的情况下，保险人应举证其对投保人进行询问的范围及内容。由于涉案保险合同询问事项数目繁多且较为专业，而相关询问事项的结果对被保险人的利益具有重大影响，为保障被保险人的合法权益，中信保诚公司作为专业的保险机构应当设计严密合法的程序对投保人进行询问并保留证据。本案中，涉案保险合同是通过网络投保的方式订立的，但本案现有证据不能证明该投保过程由梁嘉垣通过网络直接操作的，同时，中信保诚公司也未能举证证明其业务员在旁协助梁嘉垣投保时就相关健康告知事项已明确地向梁嘉垣作出了询问，且中信保诚公司主张梁嘉垣没有如实告知的吸烟饮酒史事实，在涉案《电子投保书》的“健康告知”中涉及吸烟饮酒部分为填写内容，而该部分内容均为空白。由此可见，中信保诚公司在本案中提供的证据不足以证明其就健康告知相关事项对梁嘉垣进行了全面、准确的询问，应由其承担相应不利后果。在此情况下，中信保诚公司提出的以梁嘉垣未履行如实告知义务为由解除涉案保险合同并拒绝支付保险金的主张不能成立。换言之，中信保诚公司仍应根据涉案保险合同的约定承担相应的保险责任。经一审法院核算，在梁嘉垣因涉案疾病产生的医疗费用中，扣减二次报销部分费用后，梁嘉垣实际自负费用金额为256438.36元，中信保诚公司应根据涉案保险合同的约定，对梁嘉垣自负的上述医疗费用作出合理理赔。关于中信保诚公司上诉对编号为KZ1038809的医疗费发票提出的异议，经审查，该笔医疗费发生时间为2020年3月21日，但当事人在2020年2月4日涉案保险期限届满后没有再交费续保，故该笔医疗费不属于涉案保险期间产生的医疗费，中信保诚公司有权对该笔医疗费中梁嘉垣自负金额7261.70元不予理赔。同时，根据涉案保险合同的约定，中信保诚公司享有在10000元额度内免赔的权利，故应在梁嘉垣主张的索赔金额中扣减10000元。因此，中信保诚公司基于涉案保险合同的约定，应向梁嘉垣理赔的金额为239176.66元（256438.36元-7261.70元-10000元）。综上所述，中信保诚公司的上诉请求部分有理，对有理部分，本院予以支持，对无理部分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省佛山市南海区人民法院（2020）粤0605民初18386号民事判决；二、上诉人中信保诚人寿保险有限公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿239176.66元予被上诉人梁嘉垣；三、驳回被上诉人梁嘉垣的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3393.75元，由上诉人中信保诚人寿保险有限公司负担1929元，被上诉人梁嘉垣负担1464.75元；二审案件受理费5146.58元,由上诉人中信保诚人寿保险有限公司负担4786元，被上诉人梁嘉垣负担360.58元。本判决为终审判决。审 判 长  卢 海审 判 员  霍 娟审 判 员  刘全志二〇二一年三月三十日法官助理  区翠莹书 记 员  曹新娟