内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终502号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司，住所地：内蒙古自治区通辽市。法定代表人：卢风雨，职务：总经理。委托诉讼代理人：包昊远，男，该公司职工。委托诉讼代理人：阿如罕，内蒙古巨鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：呼义日格其，女，1984年8月22日生，蒙古族，住内蒙古自治区通辽市。被上诉人（原审原告）：金仓，男，1984年1月12日生，蒙古族，住内蒙古自治区通辽市。被上诉人（原审原告）：乌某，男，2008年3月28日生，蒙古族，住内蒙古自治区通辽市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人呼义日格其、金仓、乌某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区库伦旗人民法院（2020）内0524民初736号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年3月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销（2020）内0524民初736号判决，并依法改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。（一）上诉人认为被上诉人乌某自行委托律师事务所进行伤残鉴定违反法定程序，且未通知上诉人，鉴定程序违法，剥夺了上诉人对鉴定材料、鉴定过程、鉴定人员等是否合法行使监督的权利。上诉人认为被上诉人乌某不构成十级伤残，故申请重新鉴定。（二）被上诉人投保《学生、幼儿意外伤害保险》约定，意外身故、残疾给付，每人保险金额40000.00元，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》约定，每次事故免赔额50.00元，给付比例为80％。即使一审法院认定被上诉人构成十级伤残的鉴定结论合法，一审法院也应按照保险合同约定的免赔额、赔付比例进行判决。综上，上诉人认为双方签订的合同合法有效，请求二审法院从维护当事人合法权益出发，撤销一审判决，并依法改判。保险公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销（2020）内0524民初736号判决，并依法改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。（一）上诉人认为被上诉人乌某自行委托律师事务所进行伤残鉴定违反法定程序，且未通知上诉人，鉴定程序违法，剥夺了上诉人对鉴定材料、鉴定过程、鉴定人员等是否合法行使监督的权利。上诉人认为被上诉人乌某不构成十级伤残，故申请重新鉴定。（二）被上诉人投保《学生、幼儿意外伤害保险》约定，意外身故、残疾给付，每人保险金额40000.00元，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》约定，每次事故免赔额50.00元，给付比例为80％。即使一审法院认定被上诉人构成十级伤残的鉴定结论合法，一审法院也应按照保险合同约定的免赔额、赔付比例进行判决。综上，上诉人认为双方签订的合同合法有效，请求二审法院从维护当事人合法权益出发，撤销一审判决，并依法改判。呼义日格其、金仓、乌某未提交答辩意见。呼义日格其、金仓、乌某向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告支付保险金45000.00元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2017年8月30日原告呼义日格其与被告签订合同以原告乌某为被保险人在被告处购买了《学生、幼儿意外伤害保险》，保险期间为2017年8月30日至2018年8月29日，被保险人在保险期间内意外受伤的，由被告支付保险金额40000.00元，因意外产生医疗费用的补偿5000.00元。2018年4月25日，原告乌某在学校被链条夹伤右手，致使右手中指于近节指骨中远端以远完全离断，事后在沈阳医院附属中心医院接受住院治疗3天。被诊断为：手部开放性损断，右手中指完全离断。花去费用5008.44元。内蒙古通辽市医院门诊收费专用票据金额为990.00元。治疗结束后经通辽市医院司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：被鉴定人乌某右手中指被铁链子夹断，经手术治疗，现右手中指近端以远缺失，右手功能丧失分值为10分，其致残程度为十级伤残。事故发生后，被告向原告支付了医疗费用2523.87元。一审法院认为，本案中的保险合同合法、有效，应受法律保护，双方当事人均应全面履行合同义务。本起保险事故发生在保险期限内，因此原告要求被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司赔偿原告保险金，扣除被告已支付给原告的医疗费用2523.87元之后再支付42476.13元的主张成立，予以支持。因被告未向法庭举证，证明其对免责条款已尽到告知义务，即该条款不产生效力。故被告的应按照人身保险伤残评定标准及伤残等级按照比例赔付保险金，医疗费保险金额赔付比例80%的抗辩理由，因证据不充分，不予采信。综上判决：被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司于本判决生效后五日内支付原告保险金42476.13元。逾期未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费462.50元由被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司承担。二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，保险条款是保险合同的重要组成部分，保险公司与投保人签订保险合同时，应当将保险条款送达当事人，保险公司怠于履行义务导致的法律风险应由其自行承担。本案中，案涉《学生、幼儿意外伤害保险》中规定的意外伤残保险金理赔计算方法为《人身保险伤残评定标准》中与该项伤残对应的给付比例乘以意外伤害保险金额，符合保险行业标准，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于免责条款。但上诉人所举保险条款无投保人、被保险人签字，不能证明在签订保险合同时向投保人送达了该保险条款，因此该保险条款不产生效力。被上诉人主张按照人身损害赔偿标准支付意外伤残保险金，符合保险当事人的合理预期和公平原则，一审法院据此判决并无不当。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人并无相关证据证明已对减轻、免除保险人保险责任的免赔额、免赔率条款对投保人尽到相应的提示和解释说明义务，依照上述法律规定，该免责条款不产生效力。故一审法院判决上诉人在意外伤害医疗保险限额内全额赔付被上诉人医疗保险金，符合法律规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2019〕19号）第四十一条规定，对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。本案中，通辽市医院司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书系被上诉人单方委托进行的鉴定，但上诉人并无相关证据证明该鉴定意见依据不足，或提出充分理由推翻该鉴定意见，故对上诉人提出的对乌某伤残等级进行重新鉴定的申请不予准许。原审法院采信该鉴定意见确定意外伤残保险金赔偿数额，于法有据。综上，中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费925.00元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 白 丽审判员 董明华二〇二一年三月二十六日法官助理 乌日乐书记员 李同亮