广东省潮州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤51民终131号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司潮州分公司，住所地潮州市。主要负责人：寸刚，副总经理。委托诉讼代理人：吴健生，广东建升律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢佳静，广东建升律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江御音，女，1964年9月3日出生，汉族，住饶平县。委托诉讼代理人：王奕，广东典元律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司潮州分公司(以下简称人寿保险公司)因与被上诉人江御音人身保险合同纠纷一案，不服广东省潮州市湘桥区人民法院（2020）粤5102民初981号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判驳回江御音一审的诉讼请求。事实与理由：（一）一审判决违背了意思自治原则。根据《中华人民共和国合同法》的规定，参加民事活动的当事人在法律允许的范围内享有完全的自由，按照自己的意思自主决定缔结合同关系，为自己设定权利或对他人承担义务。本案当事人订立保险合同时便是依据意思自治原则，使用若干条款对合同中的保险范围进行了明确细致的约定。在保险事故发生后，该事故是否属于保险合同约定的保险赔偿范围，便是由该类型条款来确定。人寿保险公司与投保人之前签订的保险合同第五条及其项下第十八项便是该类型条款。其中，保险合同第五条明确约定，本合同所指的重大疾病是包括疾病、疾病状态以及手术，不仅仅单指疾病类型。具体在本案是指“主动脉手术”，而非主动脉相关疾病。而根据该条款第十八项的约定，主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。而且上述条款的内容并非保险人能自行设置的，还必须遵守行业规则，即2007年中国保险行业协会出具《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。其中同样明确规定了重大疾病是包括疾病、疾病状态以及手术，且关于“主动脉手术”也同样规定是“实际实施了开胸或开腹”。一审法院在审理过程中却对该条款的约定范围进行了扩大，将“重大疾病”理解为“患有重大疾病”，导致合同发生了根本改变，与人寿保险公司当初订立该合同的本意相背离，损害了当事人合法利益，同时也是对意思自治原则的违背。（二）一审法院错误适用《中华人民共和国保险法》第十九条，违法排除该条款的法律效力。保险合同第五条重大疾病中的“主动脉手术”不是免责条款，一审法院违法排除该条款的法律效力。保险合同第五条重大疾病是投保人与保险人约定的承保疾病内容的条款，其内容都是约定保险人应当承担疾病的保险责任的内容，第五条重大疾病中的“主动脉手术”是保险人承担保险责任的二十种重大疾病之一，是赋予被保险人权利的条款。该条款没有排除对方的权利，也没有免除保险人的义务，依法不能适用《中华人民共和国保险法》第十九条。如若一审判决所说，该条款无效。那是否意味着保险合同中第五条第十八项自始无效，也即是不存在第十八项的重大疾病。如若这样，那人寿保险公司更有理由拒绝赔付，因为双方签订的保险合同中并没有关于“主动脉疾病或手术”属于重大疾病的约定。再退一步说，假使认定该条款是免责条款，但免责条款只有在没有向投保人明确说明或作出提示时法院可排除其适用效力，而本案中一审法院也依法认定人寿保险公司有履行明确告知义务，故该条款是有法律效力，对双方具有约束力。（三）一审判决认定事实错误。本案现有证据明确证明了保险合同第五条第十八项中约定主动脉手术仅指“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。该内容是双方明确约定的，并不特指疾病种类，且仅明确了必须的前提条件是“实际实施了开胸或开腹……”也就是说，只有在进行开胸开腹手术后，才符合保险合同约定的赔偿范围。并不是说只要患有主动脉疾病就符合保险合同约定的赔偿范围。而本案并无证据证明被保险人符合这一必须的条件，故不属于保险合同约定的保险事故范围。一审法院在此情况下，仅以医学技术的发展水平等牵强的理由便认定被保险人病情符合该条约定，并以此作为事实，判令人寿保险公司承担责任。一审判决错误的事实认定直接导致了错误的法律适用，导致人寿保险公司的合法利益遭受巨大损失。请求二审法院依法纠正一审判决的错误，在查明事实的基础上支持人寿保险公司的上诉请求。江御音辩称，（一）人寿保险公司认为一审判决违背了意思自治原则，该意见我方不予认可。一审认定事实和理由恰恰体现双方意思自治原则。人寿保险公司认为合同所指的重大疾病是包括疾病、疾病状态以及手术，在本案中所涉及的是主动脉手术而非主动脉相关疾病，一审认定的保险内容是主动脉手术，并非人寿保险公司所述的主动脉相关疾病。（二）根据《中华人民共和国保险法》第十九条，被保险人所实施的治疗手术是对病患更为先进安全的治疗方案，合同不能排除被保险人理应得到的安全先进的治疗方案。（三）一审判决认定事实正确，被保险人进行的治疗是属于主动脉血管的手术，在目前的治疗手段中更为先进，取代了之前的开胸开腹进行的修复手术，现在的手术替代了之前的开胸开腹手术，实际效果更为突出明显。所以一审判决认定涉案当事人进行的手术也在保险合同范围之内是正确的。江御音向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险公司承担保险责任100000元；2.本案诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：饶平县公安局作为投保人,向人寿保险公司投保了国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）等险种,保险期间自2019年1月5日至2020年1月4日,被保险人包括刘南萍,其国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）的保险金额为100000元。国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）第五条约定重大疾病是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术;其中第十八项记载“主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内”。第六条保险责任约定：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：二、被保险人在本合同生效三十日后（续保自续保生效日起）初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指重大疾病（无论一种或多种），本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。投保人饶平县公安局经办人林少锋在《团体保险投保单》上盖章确认人寿保险公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。江御音与刘南萍系夫妻关系，双方生育女儿刘蓓蕾。2019年7月16日,刘南萍在广东省人民医院进行检查,影像学诊断:1.腹主动脉瘤（肾下型）破裂并周围渗出、纤维包裹形成。2.主动脉多发穿透性溃疡形成。2019年7月18日，刘南萍到广东省人民医院住院治疗，2019年7月20日在该医院局麻下行腹主动脉瘤腔内隔绝术，2019年7月22日出院，出院诊断为：腹主动脉瘤，未提及破裂。刘南萍用去住院费用144227.5元。2019年11月24日，刘南萍到汕头大学医学院第一附属医院入院治疗，入院诊断为：1.腰痛查因：腰脊髓缺血性病变？2.腹主动脉瘤破裂腹主动脉支架植入术后；3.2型糖尿病。最后诊断：1.消化道大出血；2.失血性休克；3.腹主动脉瘤并壁间血肿；4.腹主动脉瘤破裂腹主动脉支架植入术后；5.2型糖尿病；6.心律失常：偶发多源室性早搏短阵室性心动过速；7.肺炎；8.肾功能不全。刘南萍住院治疗至2019年12月1日出院，出院诊断为：1.消化道大出血；2.失血性休克；3.腹主动脉瘤并壁间血肿；4.腹主动脉瘤破裂腹主动脉支架植入术后；5.2型糖尿病；6.心律失常：偶发多源室性早搏短阵室性心动过速；7.肺炎；8.肾功能不全。治疗结果为未愈。出院时情况为：患者昏迷状态，双侧瞳孔直径约6mm，无对光反射，查体：BP40/23mmHg,贫血貌，逸搏心律，心率约38次/分，双侧股动脉未扪及。出院医嘱为继续治疗。刘南萍出院后于当日去世，其户口于2019年12月2日予以注销，其遗体于2019年12月3日火化。刘南萍去世后，其女儿刘蓓蕾向人寿保险公司请求给付保险金,人寿保险公司于2020年1月7日向刘蓓蕾发出《拒绝给付保险金通知书》,以刘南萍在合同等待期后因腹主动脉瘤破裂入院行腹主动脉支架植入术治疗，根据623-国寿团体重大疾病保险（2007修订版）条款约定，不属于合同约定保险责任为由拒绝承担保险责任。2020年7月29日，江御音诉至一审法院，提出上述诉讼请求。案件审理期间，经询问江御音与刘南萍的女儿刘蓓蕾，其明确表示不参与本案人身保险合同诉讼，放弃本案的诉讼权利及实体权利。一审法院认为，人寿保险公司承保了以刘南萍为被保险人的人身保险,险种包括国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）等,刘南萍与人寿保险公司之间存在人身保险合同法律关系、刘南萍在保险期间患病及住院治疗的事实清楚,证据充分,可以认定。刘南萍因病去世后其妻子江御音作为刘南萍的第一顺位继承人提起本案诉讼，而刘南萍与江御音的女儿刘蓓蕾明确表示不参与本案人身保险合同诉讼，放弃本案的诉讼权利及实体权利，故江御音以唯一原告提起诉讼符合法律规定。本案争议焦点系刘南萍生前没有采取开胸或开腹而是行腹主动脉支架植入术治疗主动脉疾病是否属保险责任范围。人寿保险公司承保的国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，该条款第十八条是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述，以进一步明确保险责任范围，“主动脉手术”指为治疗主动脉疾病的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。由此可见，腹主动脉疾病应属人寿保险公司承保案涉保险合同约定重大疾病的保险责任范围。该条款第十八条关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，保险人以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”的规定，该条款应认定无效。而且，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律，人寿保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利”的规定，刘南萍生前实施的行腹主动脉支架植入术治疗主动脉疾病属于人寿保险公司承保案涉人身保险合同应承担的保险责任，江御音请求人寿保险公司给付案涉保险金，依法可予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条规定，判决：人寿保险公司应于本判决生效之日起10日内给付江御音保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2300元，减半收取计1150元,由人寿保险公司负担。案件诉讼费用已由江御音预交，一审法院不另作收退，人寿保险公司应于本判决发生法律效力之日起10日内将应负担的受理费付还江御音。二审期间，双方当事人均没有向本院提交新证据。本院经审理查明，一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。根据当事人在二审的诉辩意见，本案二审争议的焦点是：刘南萍没有采取开胸或开腹而是实施腹主动脉支架植入手术治疗主动脉疾病是否属本案保险责任范围，对此，本院作如下分析：（一）本案中，国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）第五条约定合同所指重大疾病是包括了疾病、疾病状态或手术，第十八项约定“主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内”。即腹主动脉手术应属人寿保险公司承保案涉保险合同约定重大疾病的保险责任范围。一审法院审查了国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）保险条款，认为重大疾病的保险范围包括了“主动脉手术”是正确的，但认为腹主动脉疾病属于本案保险合同约定的重大疾病的保险责任范围，该认定超越了合同的约定，本院予以纠正。（二）人寿保险公司认为根据国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）第十八条中“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”的约定，应当进行了开胸、开腹手术才符合合同约定的主动脉手术。经审查，被保险人刘南萍所患疾病是腹主动脉瘤破裂，需实施主动脉手术予以治疗，但保险条款中约定以“开胸或开腹”的方式实施手术是对治疗方式的限制，因医疗科学技术的进步，“开胸或开腹”的手术方式显然并非当前治疗被保险人所患疾病的最佳治疗方案，该约定排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。根据《中华人民共和国保险法》第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：……（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”的规定，保险条款第十八条中的“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”的约定应认定无效。本案中一审法院对此认定无效是正确的。一审法院并没有认定保险条款第五条无效，人寿保险公司上诉认为一审法院排除了保险条款第五条的法律效力不符合一审判决所认定内容，该上诉理由不能成立。综上，被保险人刘南萍所实施的腹主动脉支架植入手术属于人寿保险公司承保的保险责任范围。综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国人寿保险股份有限公司潮州分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 苏慕成审 判 员 康森炎审 判 员 杨 桦二〇二一年三月九日法官助理 张子鋆书 记 员 黄雪钿