山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终1359号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地山东省烟台市芝罘区环山路58号。负责人：曹雪梅，该公司经理。委托诉讼代理人：李志伟，山东明朗律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某1，女，2005年10月27日出生，汉族，住山东省海阳市。法定代理人：李某2，男，1976年8月9日出生，汉族，住址同上，系被上诉人的父亲。委托诉讼代理人：王洪雷，山东息相通律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称大地财险烟台支公司）因与被上诉人李某1人身保险合同纠纷一案，不服山东省海阳市人民法院（2020）鲁0687民初3887号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。大地财险烟台支公司上诉请求：1.撤销山东省海阳市人民法院（2020）鲁0687民初3887号民事判决，依法改判或发回重审；2.一、二审案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：一、李某1属于先天性疾病，根据保险合同约定，其治疗疾病的费用不属于保险合同理赔的范围；二、保险合同约定被上诉人住院期间的医药费实行分级累计给付，只赔偿住院期间花费，不包括门诊费用；三、一审中住院补贴天数计算错误，保险单特约条款第二条“保险人按（被保险人每次实际住院日数-3）*该被保险人住院日补贴金额给付住院补贴保险金，最高给付日数为180天。”故住院补贴应当扣除三天后计算赔偿数额。李某1辩称，双方人身保险合同关系清楚，保险人未尽到提示和明确说明义务，所主张的免责条款无效。一审判决事实清楚，证据充分。请求法庭驳回上诉，维持原判。李某1向一审法院起诉请求：1.判令保险公司支付住院医疗费75,134.55元、住院补贴2500元、意外伤害保险金50,000元，合计127,634.55元；2.诉讼费由保险公司承担。一审法院认定事实：2019年9月24日，李某1的家长通过读书的学校海阳市双育教育中学在班级里入了大地状元乐、学生、幼儿意外伤害保险。保险时间自2019年9月25日至2020年9月24日。该险种包括意外伤害、住院医疗、意外医疗、住院补贴。其中，意外伤害50,000元、住院医疗80,000元、意外医疗10,000元、住院补贴5400元。保险费100元，争议方式：诉讼。2020年5月4日晚上，李某1在家突发头痛，出现意识障碍，当晚经海阳市中医医院诊断为右侧额顶叶脑出血，2020年5月5日入住烟台毓璜顶医院，主要诊断：额顶叶脑出血（右侧）；其他诊断：颅内动脉畸形。当天在烟台毓璜顶医院进行了右颞顶开颅颅内血肿清除+脑动静脉畸形切除术，共住院二十五天，花费医疗费75,134.55元。现原被告因理赔事宜未果，故诉至法院。李某1围绕其诉讼请求向一审法院提交下列证据。证据一：中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司出具的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单一份，证明原被告之间存在保险合同关系，约定了各项保险金额，保险费等事宜，原告享有要求被告支付保险金的权利。一审法院认为，原告家长通过学校团体投保与被告订立的状元乐学生、幼儿意外伤害保险合同并交纳了保险费，在庭审中被告也承认保险合同的存在，从而证实了原告与被告存在了人身保险合同的法律关系，双方订立的保险合同成立，合同有效。保险合同未约定受益人，原告在保险期间因病住院治疗，其作为被保险人有权在出院后要求被告赔付保险金。被告主张原告系先天性疾病不属于理赔范围的主张，缺乏相关的事实和法律依据，一审法院不予支持。关于医疗费以及住院补贴，原告主张医疗费金额为75,134.55元，住院补贴为住院25天，按100/天计算为2500元；被告主张应根据分级累进的标准计算，且对于门诊花费不属于保险理赔范围，不予理赔。住院补贴30/天，具体计算方式为住院天数减去3乘以住院日补贴金额。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。被告不能证明事先向原告对保险合同关于附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款中相关内容作出明确说明，故该约定对李某1不发生法律效力，被告据此不予赔付的抗辩理由，一审法院不予支持。大地财险烟台支公司应在80,000元的保险金额内赔付医疗费75,134.55元。关于住院补贴一审法院认为，原告主张100/天不违反法律规定，一审法院予以支持。关于意外伤害保险金，原告主张开颅手术符合十级伤残，赔偿金为42329*20*10%=84,658元，此数额已经超出保险约定的意外伤害保险金额50,000元，因此被告应该按照50,000元满额理赔。被告主张原告本次系生病住院治疗，并不是意外伤害，不予理赔。一审法院认为因治病需要开颅手术造成的人身伤害不属于本合同范围内的意外伤害保险，故对于原告要求被告支付意外伤害保险金50000的主张，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司烟台支公司于本判决生效后十日内给付李某1住院医疗保险金75,134.55元、住院补贴保险金2500元，共计77,634.55元；二、驳回李某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1426元，由原告李某1负担559元，被告中国大地财产保险股份有限公司烟台支公司负担867元。二审中，当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。大地财险烟台支公司主张李某1系先天性疾病不属于理赔范围的主张，缺乏相关的事实和法律依据，不予支持。大地财险烟台支公司主张应根据分级累进的标准计算，住院补贴应当扣除三天后计算赔偿数额，且对于门诊花费不属于保险理赔范围，不予理赔，根据保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；大地财险烟台支公司不能证明事先向李某1对保险合同关于附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款中相关内容作出明确说明，故该约定对李某1不发生法律效力。综上，大地财险烟台支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2853元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘光星审判员  徐承凤审判员  衣振国二〇二一年三月三日书记员  郝 芳