辽宁省丹东市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽06民终57号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司，住所地凤城市石桥路**。 负责人：张雷，该公司经理。 委托诉讼代理人：李璐，辽宁中天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王丹秋，女，1947年12月20日出生，满族，无职业，住凤城市。 委托诉讼代理人：刘涛，丹东市元宝区和谐法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：张春晓，男，1986年5月19日出生，满族，无职业，住凤城市。 被上诉人（原审被告）：凤城市金叶运输有限责任公司，，住所地凤城市蓝旗镇广胜村 法定代表人：曹根，该公司执行董事。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司（以下简称人保凤城公司）因与被上诉人王丹秋、张春晓、凤城市金叶运输有限责任公司（以下简称金叶公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服辽宁省凤城市人民法院（2020）辽0682民初589号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保凤城公司的委托诉讼代理人李璐、被上诉人王丹秋的委托诉讼代理人刘涛、被上诉人张春晓到庭参加诉讼。被上诉人凤城市金叶运输有限责任公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保凤城公司上诉请求：撤销辽宁省凤城市人民法院（2020）辽0682民初589号民事判决中商业险赔偿金额248749.27元，依法改判。事实和理由：1、被保险机动车被改装、加装，人保凤城公司在商业险范围内不承担赔偿责任。凤城市公安局交通警察大队出具的交通事故认定书认定被保险机动车改变已登记结构、构造上道行使发生交通事故。依据《机动车综合商业保险条款》第25条约定，人保凤城公司不应承担赔偿责任。2、一审判决认定王丹秋误工费20922.74元，缺乏依据。发生事故时，王丹秋72岁，且其未提供王丹秋从事劳动的相关证据，无法证明王丹秋在交通事故发生前有工作，也没有证据显示王丹秋因交通事故造成收入减少。 王丹秋辩称，保险条款是内部条款，是格式条款，不利于投保人的相关条款必须有特殊告知。本案中，保险条款没有特殊告知投保人，所以人保凤城公司应该承担保险责任。车辆改装分合法改装和不合法改装。对于合法改装，保险公司给予投保的应该予以理赔。投保时，保险公司对车辆应当进行检验，本案车辆是经过交警队检验合格，保险公司给予投保的车辆，由此可见保险公司应该在合理范围内给予理赔。假设车辆不合格，也应由保险公司赔偿受害人后追偿。根据法律规定，年龄超过60岁以上的人没有规定不赔偿误工费，原审判决认定两位老人的误工费是合理的，应予支持。综上，请求驳回人保凤城公司的上诉请求。 张春晓辩称，张春晓的车辆发生交通事故时是空车，没有超载的行为，不会增加危险系数。人保凤城公司以《机动车综合商业条款》第25条为由拒绝赔偿不符合《中华人民共和国保险法》第17条规定，人保凤城公司没有免赔理由。人保凤城公司向我方提供的保险条款是格式条款，加装免责部分条款没有向张春晓进行明确说明，张春晓不知道明确的拒赔理由。综上，请求二审法院维持原判。 金叶公司未作答辩。 王丹秋向一审法院起诉请求：一、依法判令被告人保凤城公司赔偿原告交通事故损失合计300158.81元；二、诉讼费、鉴定费2528.40元、复印费147元由被告张春晓、金叶公司承担。 一审法院认定事实：2019年9月22日8时53分许，陈盛高驾驶正三轮轻便摩托车，在（丹霍线119KM+100M）凤城市通远堡镇街里富苑宾馆门前路边左转弯驶入公路时，与沿丹霍线由北向南行驶的张春晓驾驶的辽Ｆ×××××号重型半牵挂引车/辽Ｆ×××××号重型仓栅式半挂车相撞，造成车辆损坏，陈盛高及乘车人王丹秋受伤，陈盛高经医治无效于2019年10月1日死亡的交通事故。事故发生后，原告立即被送入凤城市中心医院救治76天，其中重症监护12天，一级护理32天，二级护理32天。被诊断为：1、重度颅脑损伤；2、脑疝；3、右侧急性硬膜下血肿；4、重度脑挫裂伤（右侧）；5、开放性凹陷性颅骨骨折（左侧）；6、左侧脑内血肿；7、颅骨骨折（多发）；8、外伤性蛛网膜下腔出血；9、头皮挫裂伤；10、贫血；11、双××伴胸腔积液；12、左侧多发肋骨骨折；13、离子紊乱、低钾血症、高钠血症、低蛋白血症。原告为此支付医疗费163141.5元，其中由被告张春晓垫付2262.28元。 2019年11月20日凤城市公安局交通警察大队作出第210682120190000128号《道路交通事故认定书》，认定：陈盛高未取得机动车驾驶证，饮酒后驾驶机动车上道路行驶，转弯未让直行车辆先行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十二条一款三项之规定，是事故发生的主要原因，承担事故的主要责任；张春晓驾驶擅自改变机动车已登记的结构、构造的机动车上道路行驶，未按照操作规范安全驾驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第一项、第二十二条一款之规定，是事故发生的次要原因，承担事故的次要责任；王丹秋无违法情节，不承担事故责任。 辽Ｆ×××××号重型半牵挂引车/辽Ｆ×××××号重型仓栅式半挂车登记的所有权人为被告金叶公司，2017年被告金叶公司将该车转让给被告张春晓，但未办理机动车所有权变更登记手续。 2018年12月2日，被告张春晓为该车辆在被告人保凤城公司处投保了交强险、第三者责任商业保险。其中交强险死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元；第三者责任商业保险中约定责任限额为2000000元，且不计免赔；上述两份保险的保险期限均2018年12月2日0时至2019年12月1日24时，本起交通事故发生在上述保险期限之内。 诉讼过程中，原告王丹秋申请对其伤残等级、护理依赖进行鉴定。丹东市第一医院法医司法鉴定所经丹东市中级人民法院委托，分别于2020年5月21日、2020年7月20日出具法医司法鉴定意见书各一份〔丹一医司法鉴定所（2020）临鉴字第059号、丹一医司法鉴定所（2020）临鉴字第151号、〕。其中，丹一医司法鉴定所（2020）临鉴字第059号鉴定意见为：“依照《人体损伤致残程度分级的规定》，被鉴定人（王丹秋）目前重度颅脑损伤，三肢肌力I级，为壹级伤残；颅骨缺损，为玖级伤残。”丹一医司法鉴定所（2020）临鉴字第151号鉴定意见为：“依照《人身损害护理依赖程度评定》的规定，被鉴定人（王丹秋）目前护理依赖程度为需要护理依赖，为完全护理依赖。”原告为此支付鉴定费2528.40元。 庭审中，原告王丹秋当庭表示，本起事故交强险赔偿限额的分配方式如下：死亡伤残赔偿限额110000元中，80000元用于赔偿陈盛高因伤死亡的对应份额［（2020）辽0682民初598号案件］，其余30000元用于赔偿本案的精神损害抚慰金；医疗费赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元，均用于赔偿陈盛高因伤死亡的对应份额。 另查明，原告王丹秋出生于1947年12月20日,家住凤城市，受伤时无固定收入。 一审法院认为，一、关于责任比例划分。自然人的健康权受法律保护，侵害人因过错造成他人人身损害，相关赔偿义务人应承担赔偿责任。被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险限额范围内予以赔偿；不足部分或不属于交强险理赔范围的部分，机动车之间发生交通事故，双方都有过错的，按照各自过错比例分别分担。本案中,根据《道路交通事故认定书》的认定，结合本案其他相关证据及庭审过程，该院酌定由死者陈盛高方承担70%份额的责任、由张春晓承担30%份额的责任。 二、关于人保凤城公司主张“超过基本医疗保险用药范围”不予赔付一事。庭审中，人保凤城公司主张案涉医疗费中存在“超医保用药”，因保险合同中已经明确约定超医保用药不予理赔,故请求在理赔时候将该部分超医保用药予以剔除。王丹秋对此坚决不同意,并主张根据我国相关法律规定,该部分医疗费不应当予以剔除。该院认为,根据2011年最高人民法院公报案例，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。该制度旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。而本案中，案涉合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险的保费，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果将案涉保险合同中的“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不予理赔”直接理解为“医保外用药不予理赔”，明显降低了人保凤城公司的风险，减少了人保凤城公司的义务，限制了投保人的权利。因保险合同属最大诚信合同，人保凤城公司按照商业性保险收取保费，却主张按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信原则。 同时，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，人保凤城公司主张的“超过基本医疗保险用药范围”并不等同于该条规定的“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”，人保凤城公司的抗辩主张于法无据。因人保凤城公司未能在法定举证期限内充分证明案涉“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”的具体金额是多少，故对于其剔除部分医疗费的主张，不予支持。 三、关于被告人保凤城公司不予认可案涉误工费一节。劳动是公民享有的一项基本权利。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。”同时，《中华人民共和国老年人权益保障法》第七十条规定：“老年人参加劳动的合法收入受法律保护。”由此可见，误工费的认定标准不是受伤者是否达到了退休年龄，而是“收入是否减少”。本案中，虽然王丹秋受伤时年满70周岁、无固定收入，但是其始终参加劳动，并以此获得收入，故其因伤误工导致的收入减少，理应予以赔偿。 四、关于人保凤城公司主张案涉车辆系改装车辆、不予赔付一节。人保凤城公司虽然在庭审中提出该抗辩主张，但因其未能在法定举证期限内对主张充分予以佐证，且保险合同属最大诚信合同，故对于人保凤城公司的该项抗辩主张，不予支持。 五、关于王丹秋本次诉讼损失数额的确认及赔付方式。 1、医疗费：王丹秋主张其医疗费损失为163141.5元，并提供了相应医疗费票据。人保凤城公司主张无医嘱外购药品不予赔付。案涉票据中虽然存在无医嘱外购药品，但王丹秋所受伤害为颅脑严重损失，身体多处骨折，被鉴定为一级伤残、完全护理依赖，其外购药品均为“化学药品制剂”、“跌打生骨胶囊”等药品，上述药品属于王丹秋外伤处置及康复的必备用药，费用支出具有合理性，为此依法予以保护。王丹秋医疗费损失的合法数额为163141.5元，予以确认。 2、交通费：王丹秋请求1500元，并提供了交通费票据。因上述交通费票据存在多处连号现象，该组证据“三性”存疑，该院不予采信。但考虑到王丹秋家住凤城市，住院地点在凤城市中心，两地相距近八十公里，且多为山路，交通费的发生具有合理性。结合王丹秋的伤情及住院天数，酌情保护1200元。 3、复印费：王丹秋主张147元，但未提供证据加以佐证，不予保护。 4、住院伙食补助费：根据《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，该项损失应按照当地国家机关工作人员的出差补助标准计算，本次诉讼王丹秋住院治疗76天，故该项请求的合法数额应为3800元（50元/天×76天）。 5、误工费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入情况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”本案中，王丹秋所受伤害构成多处骨折，其中一处构成一级伤残，参照《辽宁省2020年度道路交通事故损害赔偿标准》有关数据，该项损失金额为20922.74元（31820元÷365天×240天）。 6、护理费：护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。同时，分级护理制度设立的目的在于规范医护人员针对不同的患者实施不同级别和不同专科的护理。患者住院期间的护理级别，并不当然与患者外雇护理人数、护理时间相对应。本案中，虽然王丹秋并未提供与护理费相关的证据，但考虑到护理费属于王丹秋受伤后发生的合理性费用，综合考虑其伤情和丹东地区居民服务业工资标准，该项损失的合法数额应为9780元（46970元/年÷365天×76天×1人）。 7、伤残赔偿金：王丹秋主张254560元，被告对此均无异议，予以确认。 8、精神损害抚慰金：王丹秋主张30000元。该项赔偿金额，应当综合考虑王丹秋的伤残等级、丹东地区平均生活水平，王丹秋请求于法有据，予以确认。该款项从交强险死亡伤残赔偿限额110000元中优先赔付。 9、护理依赖费：该项请求，王丹秋按照十年标准主张469700元。人保凤城公司对护理依赖级别无异议，但对王丹秋主张的护理期限不予认可，并主张同意按五年标准予以赔付。该项请求应当综合考虑王丹秋的年龄、受伤前后的状况对比等多种因素。本案中，王丹秋受伤前虽然年满71周岁，但身体健康，生活完全能够自理，不需要儿女照顾；事故发生后，其颅脑严重损伤，构成一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖，为此酌情暂定护理期限为八年。该期限届满后，如王丹秋仍需继续护理，可另案主张。故该项损失的合法数额暂定为375760元（46970元/年×8年）。 综上，本次诉讼中，王丹秋的合法损失金额为医疗费163141.5元、交通费1200元、住院伙食补助费3800元、误工费20922.74元、护理费9780元、伤残赔偿金254560元、精神损害抚慰金30000元、护理依赖费375760元，合计：859164.24元。其中医疗费、住院伙食补助费两项合计166941.5元（163141.5元+3800元）。对于该合理经济损失金额，予以确认。结合张春晓在本次交通事故中的过错程度，具体赔付方式如下： 1、精神损害抚慰金30000元，由人保凤城公司在交强险死亡伤残赔偿限额110000元中优先赔付； 2、医疗费、住院伙食补助费两项合计166941.5元（163141.5元+3800元）：由人保凤城公司在第三者责任商业保险赔偿限额2000000元内赔付王丹秋50082.45元（166941.5元×30%）；其余损失王丹秋可另案向相关责任人主张； 3、交通费、误工费、护理费、伤残赔偿金、护理依赖费，五项合计：662222.74元（1200元+20922.74元+9780元+254560元+375760元）：由人保凤城公司在第三者责任商业保险赔偿限额2000000元内赔付王丹秋198666.82元（662222.74元×30%）；其余损失王丹秋可另案向相关责任人主张。 一审法院判决：被告中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司于本判决生效后10日内赔付原告王丹秋各项损失合计278749.27元（30000元+50082.45元+198666.82元）。其中，直接给付被告张春晓2262.28元；直接给付原告王丹秋276486.99元；二、驳回原告王丹秋的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5842元，减半收取2921元，由被告张春晓承担2687元，由原告王丹秋承担234元；鉴定费2528.40元，由被告张春晓承担。 本院二审期间，人保凤城公司提供了机动车交通事故责任保险投保单、投保人声明、保险条款、免责事项说明书，证明人保凤城公司尽到了提示说明义务。投保人在投保人声明处签字确认，张春晓自认收到了人保凤城公司提供的保险条款。《中华人民共和国保险法》规定，改装、加装箱板，保险公司不承担赔偿责任。 王丹秋的质证意见是，该证据不属于二审新证据，人保凤城公司在一审期间不提交该证据应视为对举证的放弃。张春晓的签字不是其本人签的，是否进行特别提醒及告知不能仅凭人保凤城公司陈述，而应当提供证据证明。 张春晓的质证意见与王丹秋一致。 庭审后，王丹秋提交了凤城市四门子镇陈小岭村村委会出具的证实材料及承包方代表记载为陈盛高的农村土地承包经营权证书（复印件），证明王丹秋的误工损失。 人保凤城公司的质证意见是，对该证据的真实性没有异议，村委会出具的证明与承包合同记载不符。土地承包是王丹秋及其儿子陈政委，孙女陈思竹家庭共同承包的，该承包地并非王丹秋个人的经济收入。因此，即使按照上述证据，王丹秋的误工损失也应当按照农村标准计算。 张春晓的质证意见是，对该证据的真实性没有异议。 本院的认证意见为，对于人保凤城公司提供的证据，张春晓否认上述证据中张春晓的签名系其本人所签，故本院对涉及投保人签名的证据不予确认，对其他证据予以确认。对于王丹秋提供的证据，各方对真实性没有异议，该证据可以证明王丹秋事故发生前从事农业生产的事实，本院予以确认。 本院经审理查明，案涉交通事故发生前，王丹秋从事农业生产劳动，经济收入来源于农业。参照《辽宁省2020年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据》关于农、林、牧、渔业在岗职工平均工资标准，确定王丹秋的误工费数额为11334元（17237元÷365天×240天）。王丹秋因本起交通事故产生的损失总额为849575.5元（一审判决认定的损失总额859164.24元－一审认定的误工费20922.74元＋二审认定的误工费11334元=849575.5元）。 除误工费外，本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为，本案各方当事人争议的焦点问题为：1、人保凤城公司应否在商业第三者险范围内承担保险责任；2、一审判决认定的王丹秋误工费数额是否适当。 关于第一个焦点问题。人保凤城公司主张张春晓的车辆经凤城市公安局交通警察大队认定存在改变已登记结构、构造上道行驶的情形，依据相关保险条款的约定，人保凤城公司不应承担赔偿责任。本院经审查认为，首先，从人保凤城公司提供的保险条款第二十五条关于被保险机动车被转让、改装、加装或者改变使用性质等，被保险人未及时通知保险人，且因转让、改装、加装或改变使用性质等导致被保险机动车危险程度显著增加的，保险人不负责赔偿的约定来看，人保凤城公司主张免除保险责任，应当举证证明张春晓车辆的改装已导致其车辆危险程度显著增加。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第四条规定：“人民法院认定保险标的是否构成保险法第四十九条、第五十二条规定的“危险程度显著增加”时，应当综合考虑以下因素：（一）保险标的用途的改变；（二）保险标的使用范围的改变；（三）保险标的所处环境的变化；（四）保险标的因改装等原因引起的变化；（五）保险标的使用人或者管理人的改变；（六）危险程度增加持续的时间；（七）其他可能导致危险程度显著增加的因素。保险标的危险程度虽然增加，但增加的危险属于保险合同订立时保险人预见或者应当预见的保险合同承保范围的，不构成危险程度显著增加。”根据上述司法解释的规定，保险标的是否构成危险程度显著增加，应当综合考虑以上因素，而非单独考量保险标的是否改装。而本案现有证据并不足以证明张春晓的改装行为导致车辆危险程度显著增加。 其次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人保凤城公司据以免除保险责任的保险条款系格式条款及免责条款，人保凤城公司应当提供证据证明其已向投保人尽到了提示说明义务。人保凤城公司虽在二审期间提供了签名为“张春晓”的投保人声明等证据，但张春晓否认是其本人签名。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十二条第一款关于“私文书证的真实性，由主张以私文书证证明案件事实的当事人承担举证责任”的规定，人保凤城公司应当举证证明其提供投保人声明等材料系张春晓本人签字，否则不能证明人保凤城公司已对免责条款尽到了提示说明义务。 综合以上两点，对于人保凤城公司不在商业第三者险范围内承担赔偿责任的上诉主张，本院不予支持。 关于第二个焦点问题。根据已查明的事实，王丹秋在案涉交通事故发生前从事农业生产劳动，案涉交通事故导致其收入减少。但因王丹秋并未提供证据证明其最近三年的收入状况，故应参照王丹秋所从事的农业生产上一年度辽宁省分行业在岗职工平均工资计算其误工损失。一审判决按照辽宁省2020年度全体居民人均可支配收入计算王丹秋的误工损失缺乏依据，本院予以纠正。经计算，王丹秋的误工费数额为11334元（17237元÷365天×240天）。人保凤城公司应赔偿王丹秋的具体数额为275872.65元[（损失总额849575.5元－精神损害抚慰金30000元）×30%＋精神损害抚慰金30000元=275872.65元]。 综上所述，人保凤城公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第二项、第一百七十四条规定，判决如下： 一、撤销辽宁省凤城市人民法院（2020）辽0682民初589号民事判决第二项； 二、变更辽宁省凤城市人民法院（2020）辽0682民初589号民事判决第一项为“中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司于本判决生效后10日内赔偿王丹秋各项损失合计275872.65元。其中，直接给付张春晓2262.28元，直接给付王丹秋273610.37元”； 三、驳回王丹秋其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5842元，减半收取2921元，由张春晓负担2661元，由王丹秋负担260元；鉴定费2528.40元，由张春晓负担；二审案件受理费5031元，由中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司负担4973元，由王丹秋负担58元。 本判决为终审判决。 审判长  曹立新 审判员  沈维刚 审判员  姜艳艳 二〇二一年三月二十二日 法官助理王婷婷 书记员王阳