黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0103民初1770号原告：王洋，男，1988年4月21日生，汉族，住黑龙江省依兰县。委托诉讼代理人：王丹梅，黑龙江沈东源律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地：哈尔滨市南岗区长江路**哈尔滨经济技术开发区管理大厦**。代表人：宋涛，职务总经理。委托诉讼代理人：宋宁，女，1992年3月23日生，汉族，该单位职员，住黑龙江省双鸭山市尖山区。原告王洋与被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王丹梅、被告委托诉讼代理人宋宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告代为支付的医疗费31238.82元；2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：2019年4月26日23时44分，王洋驾驶黑Ａ×××**号大众小型轿车，承载郭展岐、姜峰、陈丕亮、胡风扬等人，沿香坊区哈平路由南向北行驶至通粮路交叉口时，遇由杨忠民驾驶黑Ａ×××**号大众小型，承载韩园园等人由北向东左转弯，两车相撞，造成两车受损，王洋、杨忠民、郭展岐、姜峰、胡风扬、韩园园受伤的交通事故。随后原告车上的乘车人郭展岐、姜峰、胡风扬三人均被送入医科大学附属第二医院住院治疗，共花费医疗费48806.04元，目前三人已经出院。该医疗费均为原告支付，后中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市分公司支付原告医疗费理赔款17567.22元，被告应给付尚余的31238.82元。原告王洋驾驶的黑Ａ×××**号车辆在平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司投保了意外伤害乘客座位险最高12万元/人；意外医疗车上乘客最高4万元/人，电子保单号：PC1907W092182977。交通事故后原告多次找被告理赔未果，原告为维护自身合法权益，诉至贵法院，请求法院支持原告的全部诉讼请求。被告辩称：原告于2019年3月19日签订PC1907W092182977号保险合同。合同约定被保险人为原告，保险期间为2019年3月23日零时起至2020年3月22日二十四时止。保费220元。保险责任信息：意外伤害：主险保险人：40万；连带被保险人：12万/人；意外医疗：主被保险人和连带被保险人：4万/人。详见卡册约定，未尽事宜请以条款为准。一、对于原告主张的驾乘平安卡（电子）保单中请求支付意外医疗保险金31238.82元，其赔付金额的计算不符合双方签署的保险合同中该项条款之约定，被告不予认可。《驾乘平安卡（电子）暨说明手册》条款，投保规定：第9条（三）驾驶期间意外医疗本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，按100%比例给付意外伤害医疗保险金。（原文字体加粗提示同上）本条款释义中关于[医疗费用]的范围，指符合当地社会基本医疗保险支付范围（包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。（原文字体加粗提示同上）因此，本保险单根据本公司集中作业中心测算其赔付额为人民币15733.47元（31238.82元-自费11793.08元-部分自费3412.27元-免赔额300×100%=可赔付额15733.47元）。按交通事故意外发生时，车上实际遭受意外伤害的人数核算，所有遭受意外伤害的被保险人平均分配保额，主被保险人和连带被保险人给付金额累计不超过10万元，单个被保险人给付金额不超过4万元。（文字体加粗提示同上）因此，请主被保险人及其他连带被保险人充分知悉此限额，具体分配由诸位自行协商确定。二、《驾乘平安卡（电子）暨说明手册》条款，投保规定：第9条（三）驾驶期间意外医疗本公司在保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径获得（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符合的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径补偿后，在意外伤害医疗保险金额的限额内按照本保险约定的免赔额和给付比例给付意外伤害医疗保险金。（原文字体加粗提示同上）原告提供的证据中，数份医疗费用复印件中带有“PICC中国人民财产保险股份有限公司”字样的票据黏贴单，因此，原告应提供本次理赔的原件并提供PICC中国人民财产保险股份有限公司理赔通知书确定已经得到的经济赔偿，否则，本公司有理由认为原告已于其他商业保险机构获得部分或全部保险理赔。本案保险合同中的意外医疗保险合同部分属于费用补偿型医疗保险，适用损失补偿原则。因此，本公司对原告的具体赔付额应为：已认可赔付额15733.47元-原告列明的其他商业保险机构理赔额。法条依据：《保险法》第二十二条，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第五条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。原告为证明其诉讼请求成立向本院提交证据及被告质证意见如下：证据一、道路交通事故认定书1份。证明：2019年4月26日23时44分，王洋驾驶黑Ａ×××**号大众小型轿车，承载郭展岐、姜峰、陈丕亮、胡风扬等人，沿香坊区哈平路由南向北行驶至通粮路交叉口时，遇由杨忠民驾驶黑Ａ×××**号大众小型，承载韩园园等人由北向东左转弯，两车相撞，造成两车受损，王洋、杨忠民、郭展岐、姜峰、胡风扬、韩园园受伤的交通事故。动力大队出具《道路交通事故认定书》认定，在此次事故中王洋承担主要责任，杨忠民次要责任、郭展岐、姜峰、胡风扬、韩园园无责任。被告对证据一真实性及证明的问题均无异议。证据二、姜峰的病历1份、结算清单2份（6页）、医疗票据7张，胡风扬的病历1份、结算清单2份（4页）、医疗票据3张，郭展岐的病历1份、结算清单2份（5页）、医疗票据3张。证明：发生交通事故后原告分别为姜峰支付医疗费12704.94元，胡风杨支付医疗费13735.20元，郭展岐支付医疗费22365.90元。被告对证据二真实性及证明的问题均无异议。证据三、原告为三人垫付医疗费转账明细10页。证明：原告2019年4月27日、28日微信转账哈尔滨医科大学附属第二医院为三人垫付医疗费3872.92元（给胡风杨（微信名：艾瑞巴蒂）转630元），原告家亲属于2019年4月27日、29日刷卡为三人垫付医疗费2万元，微信转6123.68元。原告及原告亲属刷卡、现金（18179.44元）垫付三人医疗费。被告对证据三真实性及证明的问题均无异议。证据四、电子保险单截屏2份。证明：王洋驾驶的黑Ａ×××**号车辆在平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司投保了驾乘平安卡（电）（原告手机投保），驾驶期间意外伤害主被保险人40万，连带被保险人12万元/人，驾驶期间意外医疗主被保险人4万，连带被保险人4万元/人，主被保险人及连带被保险人给付驾乘期间意外伤害保险金额累计不超过100万，主被保险人及连带被保险人给付驾乘期间意外医疗保险给计不超10万，电子保单号：PC1907W092182977。被告对证据四真实性及证明的问题均无异议。证据五、理赔明细单3页。证明：中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市分公司理赔原告交强险及商业险30%，共计理赔医药费为17567.22元。被告对证据五真实性及证明的问题均无异议。被告为证明其答辩主张成立向本院提交证据及原告质证意见如下：证据一、平安养老保险股份有限公司电子保单（保险单号：PC1907W092182977）。证明：投保人王洋，保单号PC1907W095331731，保险期间为2019年3月23日零时起至2020年3月22日二十四时止，保费220元，保险责任信息具体见保险卡册，未尽事宜以条款为准。原告对证据一真实性无异议，对证明的问题有异议，原告投保的平安养老驾乘人员座位险电子保单，是在手机上投保的，并未向原告送达过任何保险条款及保险卡。同时，该保单上也没有原告的任何签字确认。证据二、驾乘平安卡（电子）暨说明手册。证明1、意外医疗保险金按交通事故意外发生时，车上实际遭受意外伤害的人数核算，所有遭受意外伤害的被保险人平均分配保额，主被保险人和连带被保险人给付金额累计不超过10万元，单个被保险人给付金额不超过4万元。原文已字体加粗提示（P5）、（P6）；2、本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，按100%比例给付意外伤害医疗保险金。原文已字体加粗提示（P6）；3、医疗费用的范围，是指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。原文已字体加粗提示（P9）；4、本公司再保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径获得（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符合的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径补偿后，在意外伤害医疗保险金额的限额内按照本保险约定的免赔额和给付比例给付意外伤害医疗保险金。原文已字体加粗提示（P6）。原告对证据二真实性无异议，但并不能作为证据使用，该手册为保险公司的内部规定及内部条款，在原告投保时，并没有向原告送达过此条款，也没有明确告知过原告免赔事项及不予赔付的比例，为格式性条款，根据《民法典》规定，对格式性条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故其提供的驾乘平安卡（电子）暨说明手册不应当作为本案的定案依据。证据三、投保流程截图。证明：被告已向原告强制展示保险条款、免责条款、赔付比例等包含在卡册内的全部内容，并要求原告点击浏览确认后方可继续投保。原告对证据三真实性及证明的问题均有异议，该份证据并不能证明被告所说的操作流程，同时被告自始至终提供的所有证据均没有原告进行签字确认，该保险条款送达及予以免赔需原告确认签字。证据四、原告理赔三位出险乘客合理费用计算明细。证明：被告理赔费用具体计算明细，各项费用扣除后的计算结果为15733.47元。原告对证据四认为是被告自行制作的计算明细，不能作为证据使用。同时，被告并没有提供出任何证据来证明原告所治疗的药品，哪个药品为自费部分，哪个药品为部分自费部分，只是笼统的来说，不能作为定案依据。根据人身损害赔偿司法解释，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病例等相关证据予以确定。国家法律并没有规定医疗费中有自费部分和部分自费部分不予理赔。被告根据医保局的规定，其与国家法律及法律相矛盾，不能作为定案依据。经评议，原告向本院出示的证据一、二、三、四、五及被告向本院出示的证据一、二、三，真实合法，与本案具有关联性，本院予以采信；被告向本院出示的证据四系被告单方自行制作，原告不予认可，被告证据四本院不予采信。分析原告、被告提供的证据及其当庭陈述，本院确认如下事实：2019年4月26日23时44分，王洋驾驶黑Ａ×××**号大众小型轿车，承载案外人郭展岐、姜峰、胡风扬、陈丕亮，沿哈尔滨市香坊区哈平路由南向北行驶至通粮路交叉口时，遇由杨忠民驾驶黑Ａ×××**号大众小型，承载韩园园等人由北向东左转弯，两车相撞，造成两车受损，王洋、杨忠民、郭展岐、姜峰、胡风扬、韩园园受伤的交通事故。经哈尔滨市公安交警支队动力大队出具《道路交通事故认定书》认定，在此次事故中王洋承担主要责任，杨忠民次要责任，郭展岐、姜峰、胡风扬、韩园园无责任。交通事故发生后，郭展岐、姜峰、胡风扬在哈尔滨医科大学附属第二医院治疗。郭展岐住院12天，住特需病房床11天、床位费为每天1000元，住普通病房床1天、床位费12元，医疗费合计22365.90元；胡风杨住院25天，住普通病房床，床位费为每天30元，医疗费合计13735.20元；姜峰住院12天，住普通病房床，其中2天五人间床位费为每天26元、10天双人间床位费为每天46元，医疗费合计12704.94元。郭展岐、姜峰、胡风扬3人医疗费合计48806.04元，均由王洋垫付。王洋以手机投保方式在平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司处投保其名下黑Ａ×××**号车辆，险种为驾乘平安卡（电），被保险人为王洋，电子保单号为PC1907W092182977，并交纳了保费220元，保险期间为2019年3月23日零时起至2020年3月22日二十四时止。《驾乘平安卡（电子）暨说明手册》约定保险责任：驾驶期间意外伤害主被保险人40万元，连带被保险人12万元/人，主被保险人及连带被保险人给付驾驶期间意外伤害保险金累计不超100万元；驾驶期间意外医疗主被保险人和连带被保险人最高4万元/人，主被保险人及连带被保险人给付驾驶期间意外医疗保险金累计不超10万元；主被保险人每次在驾驶非营运车辆期间，每次因遭受交通意外事故并在依约治疗的处，本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，按100%比例给付意外伤害医疗保险金；医疗费用指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费；驾车期间意外医疗按交通意外事故发生时车上实际遭受意外伤害的人数核算，所有遭受意外伤害的被保险人平均分配保额，主被保险人和连带被保险人给付金额累计不超过10万元，单个被保险人给付金额不超过4万元。案外人中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市分公司已支付原告王洋垫付医疗费的30%即17567.22元。原告主张被告给付其垫付的剩余医疗费31238.82元（48806.04元-17567.22元），被告同意给付15733.47元，形成本诉。本院认为，原告以电子方式在被告处投保驾乘平安卡（电）驾驶期间意外伤害医疗险，且依约交纳了保险费，在保险期间内发生保险事故，被告应按约定给付原告意外伤害医疗保险金。关于给付保险金数额，被告抗辩连带被保险人郭展岐住院11天每天床位费为1000元，属于特需病房床，超过每天20元普通病房床理赔付标准的部分，不应得到支持。本院认为，《驾乘平安卡（电子）暨说明手册》明确约定医疗费用（包括床位费）理赔标准应符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每天1000元的特需病房床费，显属过高，本院根据哈尔滨医科大学附属第二医院普通病房床收费标准的实际情况，酌定郭展岐住院期间所住普通病房（双人间）床位费按每天46元计算，超出部分10494元（1000元×11天-46元×11天）本院不予支持。按《驾乘平安卡（电子）暨说明手册》约定，被告给付的保险金应扣除100元的免赔额。连带被保险人胡风扬、姜峰住院期间床位均为普通病房床，被告抗辩亦超过赔付标准，没有事实依据，本院不予采纳。被告抗辩连带被保险人郭展岐、胡风扬、姜峰治疗费用中尚有部分费用需自理，因赔偿数额系被告单方自行计算，且被告未向本院出示需原告自负部分治疗费用的相关证据，故被告该节抗辩主张，本院不予采纳。被告应给付原告意外伤害医疗保险金的数额为20644.82元（31238.82元-10494元-100元）。综上，依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王洋意外伤害医疗保险金20644.82元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费653元，被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司负担432元、原告王洋自行负担221元。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于哈尔滨市中级人民法院。审 判 长  刘文彬人民陪审员  宋洪英人民陪审员  潘少滨二〇二一年三月二十五日书 记 员  王明书