河南省周口市淮阳区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1603民初1316号原告：韩艳梅，住郑州市管城回族区。原告：虎建军，住河北省秦皇岛市海港区。二原告共同委托诉讼代理人：王留祥，河南颖滨律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路**太平洋保险大厦******。统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：刘建强，系该公司总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。原告韩艳梅、虎建军与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司(以下简称太平洋人寿保险豫东公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩艳梅及二原告共同委托诉讼代理人王留祥、被告太平洋人寿保险豫东公司委托诉讼代理人董明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金人民币338502.08元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：二原告为夫妻关系。2018年12月1日，原告韩艳梅作为投保人与被告太平洋人寿保险豫东公司签订人身保险合同，以虎建军为××保险(2018版)，保险期间为终身；乐享百万医疗保险(H2018)，保险期间自2019年1月1日至2019年12月31日(已续交)，保单签发地为周口市淮阳区。投保后原告按时缴纳了保险费。2020年6月7日，被保险人无明显诱因突然出现言语不利伴右侧肢体无力，送至淮阳县人民医院(现更名为周口市第一人民医院)治疗，诊断为丘脑出血、腔隙性脑梗死、高血压。2020年6月13日转至郑州大学第五附属医院治疗，诊断为高血压脑出血、高血压3级(极高危)、过敏性皮疹、静脉血栓形成。被保险人岀院后原告向被告申请理赔保险金，但被告称不符合赔付标准拒绝。原告在投保后，被告已经收取了保险费，双方之间签订的保险合同关系已经成立，被保险人的病情已对其身体和心理造成重大创伤，属于合同条款中约定的保险事故，因此被告应当履行赔付保险金的义务。目前被告拒不履行赔付义务。原告为维护自身合法权益，特依法起诉，望判如所请。被告太平洋人寿保险豫东公司辩称，原、被告之间签订的是商业保险合同，双方权利义务在合同中有明确约定，××的种类、范围和适用条件，对于该合同内容已经向投保人和被保险人做出明确说明和解释，且有投保人和被保险人亲笔签名予以确认。本案中，原告虎建军所患××的严重程度，依照合同约定其公司不承担保险责任。二原告为支持其诉请提供的证据有：第一组保险合同一份(××保险2018版、乐享百万医疗保险H2018、收款凭证)，证明目的：原、被告于2018年12月1日签订人身保险合同，原告韩艳梅为投保人，被保险人为原告虎建军。××保险2018版保险金额为19万元，乐享百万医疗保险基本保险金额为100万元。××保险、乐享百万医疗保险H2018均约定因脑血管的突发病变引起脑血管出血的应当赔付，轻微脑中风应当赔付。原告依约定支付保险费；第二组周口市××人民医院（××县人民医院)住院病历五份、郑州大学第五附属医院住院病历三份。证明目的：被保险人虎建军因丘脑出血、腔隙性脑梗死住院医疗的事实，诊断证明显示右侧肢体肌力0级，符合保险合同约定的赔付条件；第三组医疗费收费票据11张、费用汇总清单13张，证明目的：被保险人虎建军住院费用合计为338502.08元。被告太平洋人寿保险豫东公司对二原告提供的证据质证意见为：第一组真实性无异议，但保险合同第11页11.1.3条款中约定脑中风后遗症属于重大××，被保险人虎建军所患××不符合条款约定的三种情形，第131页有投保人和被保险人亲笔签名予以确认，说明其公司对保险条款已做出明确说明和解释；第二组真实性无异议，但从病历显示虎建军病情达不到重大××的严重程度；第三组无异议。被告太平洋人寿保险豫东公司未提供证据。当事人在庭审中围绕诉讼请求提交了证据，根据当事人陈述及审查确认的证据，本院认定事实如下：1、2018年12月1日，原告韩艳梅与被告太平洋人寿保险豫东公司签订人身保险合同，虎建军为被保险人，××保险(2018版)，保险期间为终身，基本保险金额为190000元；乐享百万医疗保险(H2018)，保险期间自2019年1月1日至2019年12月31日，基本保险金额为1000000元。合同签订后，原告按照约定交纳保险费。2020年6月7日，虎建军言语不利伴右侧肢体无力，到周口市第一人民医院（原淮阳县人民医院）就诊，诊断为丘脑出血、腔隙性脑梗死、高血压，右侧肢体肌力0级，支出医疗费36112.47元。2020年6月13日，虎建军转至郑州大学第五附属医院治疗，诊断为高血压脑出血、高血压3级(极高危)、过敏性皮疹、静脉血栓形成，支出医疗费112389.61元。2020年12月17日，虎建军在周口市第一人民医院诊断：右上肢肌力3+级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级。2、二原告认为虎建军所得××“丘脑出血，伴右侧肢体肌力0级”，符合被告太平洋人寿保险豫东公司所承保的重大××，请求被告支付乐享百万医疗保险(H2018)险种下的保险金额148502.08元，××保险险种下的保险金额190000元，共计338502.08元。被告辩称，保险合同第11页11.1.3条款中约定脑中风后遗症属于重大××，但虎建军所患××不符合条款约定脑中风后遗症的情形。保险合同第11页11.1.3条载明：脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。被告辩称，××确诊180天后仍被诊断为0级才符合保险条款规定的规定，辩称其公司对保险条款已做出明确说明和解释，原告方不予认可，原告称投保时被告工作人员只是××。本院认为，原告韩艳梅与被告太平洋人寿保险豫东公司签订的××保险(2018版)、乐享百万医疗保险(H2018)保险合同，其中保险条款系太平洋人寿保险豫东公司单方提供格式条款，按照合同法和保险法的相关规定及精神，涉及免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，应属于免责条款，对这些内容太平洋人寿保险豫东公司应进行提示和明确说明，可采用文字、字体、符号或者其他明显标志等形式进行提示，以引起投保人注意。“明确说明”应是指保险人在与投保人签订保险合同之前、签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，保险格式合同第11页11.1.3条载明，神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，××确诊180天后”，该条款系减轻保险人责任的条款，应属于免责条款，被告未采用文字、字体、符号或者其他明显标志等形式进行提示，也未提供证据证明被告除保险单外以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，故免责条款对投保人不产生效力。原告提供的周口市第一人民医院诊断证明上载明，虎建军丘脑出血、腔隙性脑梗死，右侧肢体肌力0级，符合保险条款约定的保险事项，被告太平洋人寿保险豫东公司应予以赔偿，××保险(2018版)赔偿保险金190000元、乐享百万医疗保险(H2018)赔偿保险金148502.08元。原告提供的人身保险单载明，投保人韩艳梅，被保险人虎建军，身故受益人韩艳梅。韩艳梅作为原告提起诉讼，无法律依据，属主体不适格，被告应将保险金338502.08元赔偿给原告虎建军。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后10日内赔偿原告虎建军保险金338502.08元；二、驳回原告韩艳梅的诉讼请求。债务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3188.77，由被告太平洋人寿保险豫东公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  郭秀杰二〇二一年三月二十五日书记员  刘 宁开户行：中国建设银行淮阳支行。户名：周口市淮阳区人民法院。账号：41×××86（备注：虎建军执行款）。