河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫17民终1536号上诉人（一审被告）：安心财产保险有限责任公司。住所地：北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：戚斌，河南千益律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：孙倩倩，女，1986年12月12日出生，汉族，住河南省遂平县。委托诉讼代理人：石雷，男，1986年1月20日出生，汉族，住河南省遂平县。系孙倩倩之夫。委托诉讼代理人：李杰，河南驿城律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）因与被上诉人孙倩倩健康保险合同纠纷一案，不服河南省遂平县人民法院（2020）豫1728民初3606号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人安心财险公司的委托诉讼代理人戚斌，被上诉人孙倩倩及其委托诉讼代理人石雷、李杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安心财险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判其不承担赔偿责任；本案一、二审诉讼费用由被上诉人孙倩倩负担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、经调查，被上诉人于2014年7月14日在遂平县卫生院诊断患有盆腔囊肿，在医保报销系统有明确记载。一审法院认定上诉人主张被上诉人投保前患有囊肿的证据不足，属于认定事实不清。而且，被上诉人作为投保人对自身的身体检查情况应当是明知的，且在投保时上诉人就投保须知和健康告知书向孙倩倩进行了出示，对于患有囊肿不属于上诉人承保的范围也并非难以理解的条款，对该条款尽到了相应的提示和说明义务。二、根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，法律并没有明确规定解除保险合同必须通过司法途径，上诉人通过理赔决定书的方式解除保险合同符合法律规定。孙倩倩辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确。安心财险公司的上诉请求及理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实与理由：一、上诉人称2014年7月14日被上诉人患有囊肿只是一个检查而已，××。上诉人提供的北京诚光信息咨询公司出具的调查报告，该公司没有出具报告的资质，报告内容虚假，一审法院也认定属于其他单方证据，无直接证明材料。二、上诉人发出的理赔决定通知书系单方行为，既没有与被上诉人协商，也没有解除的法定理由，一审判决正确。孙倩倩向原审法院起诉请求：1、依法确认其与安心财险公司之间的保险合同合法有效；2、依法判令安心财险公司赔付其医疗费38357.86元；3、本案诉讼费由安心财险公司承担。一审法院认定事实：2019年9月15日，孙倩倩通过手机按照安心财险公司开发的水滴百万医疗险的要求，向该保险公司投保了水滴百万医疗险，保险期间自2019年9月15日00时00分00秒起至2020年9月14日23时59分59秒止。2020年9月14日到期后，孙倩倩通过手机又与安心财险公司签订了个人住院综合医疗保险（2020版B款），保单号6000012070010200002640937，保险期至2021年9月14日23时59分59秒止。孙倩倩在交第三期保险费时，于2020年11月2日将剩余的保险费当天分10次交完，保险费共384元。一般医疗保险金（中国大陆地区）300万元，××医疗保险金300万元。免赔额约定：××0免赔，××种及意外年度累计免赔额10000元。赔付比例约定：医院范围内医疗费用保险100％，院外靶向药费用报销70％。××种。2020年10月28日，孙倩倩被驻马店市中心人民医院诊断为××，随后入院治疗，于2020年11月23日出院,共支出医疗费67027.66元，除去医保承担的外，孙倩倩自负医疗费34247.89元。2020年12月13日，孙倩倩再次入住驻马店市中心人民医院住院治疗，12月23日出院，共支付医疗费15959.36元，除去医保承担的外，孙倩倩自负医疗费4109.97元。孙倩倩两次住院共自费花医疗费38357.86元。孙倩倩依据医疗保险合同向安心财险公司主张理赔偿后，该保险公司于2020年12月1日委托北京诚光信息咨询有限公司，要求排查孙倩倩“医院和医保报销信息，核实是否存在违约情形”。2020年12月9日，北京诚光信息咨询有限公司出具《孙倩倩案件调查报告》，该报告中第三项调查结论载明：“拒绝赔付。拒赔原因：被保人投保前确诊囊肿，违反健康告知。1、被保险人于2019年9月15日投保个人住院综合保险，本次患病情况属实，为被保险人本人出险。2、通过医保排查发现被保险人于2014年7月14日在沈寨乡卫生院门诊就诊，门诊诊断盆腔囊肿。排查沈寨乡卫生院，2014年门诊时间过于久远，无法查询病历。被保险人投保前确诊囊肿，违反健康告知，建议拒。”报告中第四项调查定性记载“阳性—一般阳性—既往病史记载（传来证据、无直接证明材料）。”该报告中调查详情一栏记载孙倩倩2014年8月16日至8月20日在遂平县妇幼保健院住院分娩时及此后的其他诊断中，均未记载患有盆腔囊肿。2020年12月11日，安心财险公司通过电子信息形式，向孙倩倩作出理赔决定通知书，该通知书载明：“出险时间为2020年10月31日。您提交的关于6000012070010200002640937保单下的索赔申请，经审核，鉴于被保险人投保前已患有囊肿，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定：本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对于你本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”后引起本案纠纷。一审法院认为，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，本案法律事实发生在《中华人民共和国民法典》实施之前，应适用当时的法律规定。本案的焦点是安心财险公司通过电子平台发给孙倩倩的“理赔决定通知书”是否有效？根据当时的《中华人民共和国合同法》第九十三条和第九十四条规定，解除合同一是当事人协商一致，可以解除合同，二是符合法定的解除条件。首先，安心财险公司向孙倩倩发出的“理赔决定通知书”系其单方行为，并未与孙倩倩协商一致；其次，安心财险公司解除合同的依据是北京诚光信息咨询有限公司出具的调查报告，该报告认定孙倩倩2014年7月14日在遂平县卫生院诊断患有盆腔囊肿，但又明确载明是“传来证据，无直接证明材料”，且没有相关医院的诊断证明或相关医生的证明，该报告认定孙倩倩投保前患有囊肿，缺乏事实依据，存在瑕疵，不足以认定孙倩倩投保前患有囊肿。即使具有《中华人民共和国合同法》第九十四条规定解除合同的情形，双方不能协商解除合同的，安心财险公司亦应通过司法途径解除与孙倩倩签订的保险合同；再次，本案中亦未发生双方约定的解除合同的其他情形。综上，安心财险公司单方以“理赔决定通知书”的方式通知解除与孙倩倩已签订的医疗保险合同，没有事实和法律依据，不符合法律规定，其“理赔决定通知书”对孙倩倩不具有法律效力。安心财险公司辩称孙倩倩投保前患有囊肿，未履行如实告知义务的理由不成立，不予支持。孙倩倩通过手机与安心财险公司签订的保单号为6000012070010200002640937个人住院综合医疗保险合同,系双方的真实意思表示，其合同成立有效。孙倩倩患××是在保险合同约定的保险期间，安心财险公司应在保险合同限额内承担保险理赔责任。孙倩倩请求安心财险公司赔偿住院期间医疗费38357.86元，有住院病历、医疗费发票为据，符合保险合同的约定，予以支持。引起本案纠纷，系安心财险公司不履行合同义务所致，应承担本案的责任。综上，河南省遂平县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第九十三条、第九十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，于2021年2月2日作出*2020）豫1728民初3606号民事判决如下：一、孙倩倩与安心财产保险有限责任公司于2020年9月10日签订的保单号6000012070010200002640937“个人住院综合医疗保险合同（2020版B款）”为有效合同。二、安心财产保险有限责任公司于判决生效之日起十日内赔偿孙倩倩人民币38357.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费759元，减半收取379.50元，安心财产保险有限责任负担。本院二审期间，围绕争议焦点，双方当事人均未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决上诉人安心财险公司向被上诉人孙倩倩支付保险金38357.86元是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方应依约全面履行各自的义务。本案中，被上诉人孙倩倩在上诉人安心财险公司处投保了个人住院综合医疗保险（2020版B款），并依约交纳了保险费用。因此，上诉人与被上诉人之间存在合法、有效的保险合同，依法受法律保护。被上诉人在保险责任期间内患病住院治疗，作为保险人的上诉人，对被上诉人住院治疗期间发生的医疗费用，亦应依约在保险责任限额内履行赔付义务。一审法院根据当事人提交的电子保险单、电子缴费记录、诊断证明及住院病历、医疗费正式发票、理赔决定书等相关证据，审理查明事实后，判决上诉人向被上诉人支付保险金38357.86元有事实和法律依据，予以支持。二审中，安心财险公司上诉称被上诉人孙倩倩在投保前患有囊肿，作为投保人未履行如实告知义务，其公司做出的理赔决定通知书有效，依法不应当承担保险赔偿责任，请求二审法院依法改判。对该上诉主张，上诉人一审中提供的《孙倩倩案件调查报告》、理赔决定通知书等证据不足以证明，二审中亦未提供其他证据予以证实，与本案审理查明的事实不符，不予支持。综上所述，安心财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费759元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二一年三月三十日书记员  魏 冉