内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终568号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市。负责人：李海娟，职务：总经理。委托诉讼代理人：刘强，男，该公司职工。被上诉人（原审原告）：路新伟，男，1972年10月30日出生，汉族，国家电投集团内蒙古能源有限公司煤炭建设管理分公司职工，住内蒙古自治区通辽市。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人路新伟人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽铁路运输法院（2020）内7104民初143号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年3月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求撤销通辽铁路运输法院（2020）内7104民初143号民事判决书，依法改判上诉人不承担赔付责任。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、国家电投集团内蒙古能源有限公司在上诉人处投保的是团体重大疾病、疾病身故保险，该保单约定只有列明的30种重大疾病属于保险责任，其中包括“急性心肌梗塞”，但“急性心肌梗塞”必须满足约定的至少三个条件。根据被上诉人的诊断证明，被上诉人所患的是冠状动脉硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死，不符合保单约定急性心机梗塞的（2）（3）（4）条，故不在保险理赔范围内。二、上诉人与国家电投集团内蒙古能源有限公司签署的保险合同，是经过公开招标、竞标，经过第三方机构协商确定的保险责任，并不涉及格式条款问题，并且该条款的内容单一，未出现两种以上的解释，一审法院引用《中华人民共和国保险法》第三十条，适用法律错误。因此，请求依法改判上诉人不承担赔付责任。被上诉人辩称，一、一审法院认定事实清楚，答辩人所患疾病属于案涉保险合同中约定的重大疾病，且满足保险合同约定的赔偿条件：答辩人病情表现符合保险条款约定的第（1）、（2）、（3）、（4）项条件。上诉人主张答辩人所患疾病不符合保单规定，无事实依据。二、一审判决引用《中华人民共和国保险法》，适用法律正确，上诉人上诉请求没有事实依据，亦于法无据。上诉人主张案涉争议条款非格式条款，但未能提出相关证据证明其主张，即使案涉争议条款并非格式条款，上诉人拒绝给付保险金也没有法律依据。根据《健康保险管理办法》第二十三条之规定，上诉人无权以该通行医学诊断标准与保险合同约定的诊断标准不符合为由拒绝给付保险金。综上上诉人请求没有任何事实或法律依据，请求驳回上诉人全部上诉请求，维护答辩人合法权益。路新伟向一审法院起诉请求：1.要求被告赔付原告保险金200000元；2.要求本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告路新伟所在单位国家电投集团内蒙古能源有限公司（中电投蒙东能源集团有限责任公司）在被告太平洋财险通辽公司处为包括原告在内的13653人投保了团体重大疾病、疾病身故保险。保险责任期间自2019年1月1日零时起至2020年1月1日零时止。其中团体重大疾病保险每人保险金额为200000元，保险责任为“因保险期间内被保险人初次罹患本保险合同所附30种重大疾病，保险人按照保险金额（200000元）一次性给付重大疾病保险金，该被保险人责任终止”。保险合同所列重大疾病中的第2项为“急性心肌梗塞”，具体释义为“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白酶有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”2019年1月25日，原告路新伟因发作性心前区疼痛2小时前往霍林郭勒市人民医院住院接受治疗，实际住院2天。2019年1月25日15时36分，原告路新伟接受心电图检测，结果显示为“中度ST压低”“异常心电图”。2019年1月25日20时49分，原告路新伟接受血清检测，显示肌钙蛋白检测结果为0.190ng/ml（参考值为0-0.04）；同日23时16分，原告路新伟再次接受血清检测，显示肌钙蛋白检测结果为0.200ng/ml（参考值为0-0.04）。霍林郭勒市人民医院作出出院诊断为，主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：不稳定型心绞痛；高血压病2级（极高危）；高尿酸血症；高脂血症；左侧颈总动脉粥样硬化。2019年1月28日，霍林郭勒市人民医院同意原告路新伟转院接受治疗。2019年1月29日，原告路新伟赴首都医科大学附属北京安贞医院接受治疗，共住院2天。2019年1月29日14时25分，原告路新伟接受超声心动检测，结果显示原告路新伟“左房增大”“左室舒张功能减低”。同日15时01分，原告路新伟接受心电图检查，结果显示为临界（异常）的心电图。2019年1月30日13时18分至14时18分，原告在该院接受冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊扩张成形术、经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术。2019年1月31日，原告路新伟病情好转出院。出院诊断为，主要诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死；其他诊断：心功能KillipI级、高脂血症、反流性食管炎、睡眠呼吸暂停低通气综合症。2019年11月30日，原告路新伟向被告提交意外健康险理赔申请书，就本次确诊病情向被告申请理赔。2020年1月14日，被告太平洋财险通辽公司作出不予受理通知书，理由为原告路新伟所患疾病符合合同中所约定的30种重大疾病范畴内，但通过审核，被保险人的病情没有符合我公司承保约定的条件（第2条、第3条、第4条），故不予受理。2020年3月31日，被告太平洋财险通辽公司作出协商赔付说明，同意在不通过诉讼流程情况下赔付100000元。上述事实有霍林郭勒市人民医院住院病历及诊断书，首都医科大学附属北京安贞医院住院病历及诊断书，国家电投集团内蒙古能源有限公司（中电投蒙东能源集团有限责任公司）团体重大疾病、疾病身故保险协议，保险单，附加团体补充重大疾病保险条款，意外健康险理赔申请书，不予受理通知书，协商赔付说明、团体健康保险服务手册及原、被告当庭陈述等证据予以佐证，本院予以确认。一审法院认为，原告路新伟所在用人单位在被告处以原告为被保险人所订立的重大疾病保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，合同各方应按合同约定行使权利并履行义务。本案争议焦点为原告路新伟所患疾病是否属于保险合同中约定的重大疾病，对此问题论述如下。首先，在本案中，原告路新伟出院后已向被告太平洋财险通辽公司申请理赔，根据被告公司作出不予受理通知书可知，被告公司认可原告所患疾病属于合同中所约定的30种重大疾病范畴，但认为原告在病情表现上不符合保险合同列举的四项基本条件中的至少三项以上，即（1）典型临床表现，例如急性胸痛；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白酶有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。但通过查看原告病例材料可知，（1）原告路新伟因发作性心前区疼痛2小时前往霍林郭勒市人民医院住院接受治疗，具有心肌梗塞的临床表现；（2）原告路新伟在霍林郭勒市人民医院住院期间及在首都医科大学附属北京安贞医院接受手术治疗之前所做的心电图检测均显示异常；（3）原告路新伟在霍林郭勒市人民医院住院期间接受两次血清检测，其肌钙蛋白指标均远超参考值范围；（4）原告路新伟在首都医科大学附属北京安贞医院接受超声心动检测，结果显示原告路新伟“左室舒张功能减低”。由此可见原告的病情表现已至少满足了保险合同列举的四项基本条件中的三项以上，被告以此拒绝原告的理赔申请缺乏事实依据。其次，本案所涉争议实质为保险人及被保险人对保险合同格式条款内容发生的争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，对此类争议应首先按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，原告路新伟所被确诊的疾病名称及各项检查结论的医疗用语虽然与保险合同的表述方式不能完全对应，但纵观原告的病程、临床表现、患病体征、手术治疗方案等，从一般人的逻辑即可判断出原告所患疾病的严重程度已经达到了保险合同约定的重大疾病程度，应当认定原告路新伟所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，被告太平洋财险通辽公司应当按照保险合同约定承担向原告给付重大疾病保险金的责任。综上所述，原告路新伟要求被告太平洋财险通辽公司给付重大疾病保险金200000元诉讼请求与法有据，应予支持。被告太平洋财险通辽公司履行了给付保险金义务后，被告对原告路新伟的保险责任即告终止。综上判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司通辽中心支公司给付原告路新伟重大疾病保险金200000元，此款于本判决生效之日起七日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司通辽中心支公司负责。二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，被上诉人路新伟所在单位与上诉人签订的团体重大疾病、疾病身故保险合同合法有效，依据合同享有权利和履行义务。现双方当事人对合同内容及被保险人所患疾病无异议，对被上诉人所患的冠状动脉硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死是否符合保险约定的急性心肌梗塞的条件出现歧义。对此，案涉保险合同系上诉人提供的格式条款，上诉人并无相关证据证明其已对保险合同中限制保险疾病范围的条款在概念、内容、法律后果方面对投保人尽到明确说明义务。被上诉人所患疾病在诊疗过程中体现的临床症状，符合一般理性人理解的案涉保险合同中约定的重大疾病“急性心肌梗塞”承保条件，亦符合公众投保案涉保险的合理预期和对重大疾病范围的合理认知，上诉人作为保险人应当承担保险赔付责任。双方当事人对重大疾病“急性心肌梗塞”承保条件在解释上产生分歧，原审法院适用《中华人民共和国保险法》第三十条规定依据有利于被保险人和受益人的解释作出裁判，法律适用并无不当。综上，中国太平洋财产保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 白 丽审判员 张 雷审判员 董明华二〇二一年三月二十六日法官助理 乌日乐书记员 李同亮