山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁08民终1669号上诉人(原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，住所地济宁市光河路56号，统一社会信用代码91370800865949143E。负责人：李立辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：来广宁，山东公明政和律师事务所律师。被上诉人(原审原告）：李爱莲，女，1967年3月9日出生，汉族，农民，住山东省梁山县。委托诉讼代理人：孙丽，山东金正义律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜士亮（系李爱莲之夫），男，汉族，1972年11月3日出生，住山东省梁山县。被上诉人(原审被告）：何召帅，男，1998年3月1日出生，汉族，农民，住山东省梁山县。被上诉人(原审被告）：肖虎，男，1986年1月29日出生，汉族，农民，住山东省梁山县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司（以下简称“人保财险济宁分公司”）因与被上诉人李爱莲、何召帅、肖虎机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省梁山县人民法院（2020）鲁0832民初4603号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险济宁分公司上诉请求：一、请求依法撤销山东省梁山县人民法院(2020)鲁0832民初4603号民事判决第一项，改判减少我公司10000元赔款；二、上诉费用由被上诉人负担。事实和理由：一审法院认定各项赔偿数额过高，判决不符合法律规定。关于被李爱莲的医疗费用，根据(机动年交通事故责在强制保险条款》第十九条和(机动车第大任保险系款》第三十六条第二款的规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准作核定医疗费的赔偿金额，一审法院不了支持我公司的抗辩，不符合法律舰定，也不符合保险合同的约定，判决错误。二、关于商业三者险责任比例承担，因我公司与被上诉人之间的保险合同约定承担事故主要责任的赔偿责任比例为70%，在本次事故中被保险人承担主要责任，李爱莲虽为行人，但保险公司的赔偿责任比例是根据与被保险人签订的保险合同约定进行赔偿，法院认定被告承担85%的赔偿责任比例虽符合法律规定，但对于超出保险公司应承担70%赔偿贵任比例以上的部分，应判决被保险人承担，不应全部判决我公司承担。四、关于本车事故应承担责任的主体，一市法院未查明事实，根据事故认定书记载的事故事实，本案被保险牵辆与李爱莲碰撞后，又碰撞路边停放的车辆，依据事故认定书记载的事故事实内容，本案李爱莲的损失还应当由另一事故车辆共同承担赔偿责任，一审法院对该事实未进行审理调查，遗漏相关责任主体，判决加重了我公司的赔偿责任。李爱莲辩称，人保财险济宁分公司的上诉事实及理由没有任何法律依据，上诉请求不能成立，请二审法庭依法审查，驳回上诉，维持原判。一、李爱莲的医疗费用是为治疗涉案伤情、遵医嘱支出的必要的实际发生的费用，依法应由人保财险济宁分公司承担相应的赔偿责任。人保财险济宁分公司主张的交强险和三者险的保险条款，首先从法律效力等级上来讲，保险条款的效力明显不能对抗《侵权责任法》和相关司法解释的规定，与法律规定矛盾的部分，应以法律规定为准；其次，该条款并非人保财险济宁分公司与李爱莲之间的约定，对李爱莲不发生效力。人保财险济宁分公司主张的按照国家基本医疗保险标准核定医疗费的主张，没有法律依据，不能成立。二、一审认定赔偿责任比例和责任主体正确，应予维持。人保财险济宁分公司既然认可一审判决机动车一方承担85%的赔偿比例正确，作为机动车的交强险和商业险的承保公司，就应当按照该责任比例在赔偿限额内立即承担赔偿责任。人保财险济宁分公司主张的保险条款中约定的“承担事故主要责任的赔偿责任比例为70%”与法律规定相矛盾，该上诉理由不能成立。合同仅对合同当事人具有约束力。本案是道路交通事故责任纠纷，属于侵权责任纠纷。李爱莲不是保险合同的投保人，该条款对李爱莲不发生约束力。商业险制度本身就是为了保障受伤第三者的合法权益而设立的，人保财险济宁分公司的请求既没有事实依据，又违反法律规定和商业险制度设立的目的，上诉理由应予驳回。三、一审未遗漏主体。事故认定书载明的事故发生经过原文是，“2020年6月25日16时30分许，何召帅驾驶鲁Ｈ×××××号轻型厢式货车沿姜庄村道由南向北行驶至事故地点，与由西向东横过道路的李爱莲发生碰撞，后又与停放在道路西侧的鲁Ｈ×××××号小型货车发生碰撞。事故导致李爱莲受伤、鲁Ｈ×××××号轻型厢式货车与鲁Ｈ×××××号小型货车不同程度损坏。”事故认定书认定何召帅承担主要责任，李爱莲承担次要责任。根据事故发生的客观事实经过，李爱莲的被撞与受伤，与另一辆车辆无任何关联，一审并未遗漏主体。现有证据证明，另一辆车对李爱莲的受伤无任何责任，人保财险济宁分公司的该项上诉理由也不能成立。何召帅辩称，请求维持原判。肖虎辩称，请求维持原判。李爱莲向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、后续治疗费等各项损失暂计70000元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：一、事故发生概况：2020年6月25日16时30分许，何召帅驾驶鲁Ｈ×××××号轻型厢式货车沿梁山县小安山镇姜庄村道由南向北行驶至该村超市附近时，与由西向东横过道路的李爱莲发生碰撞，后又与停放在道路西侧的鲁Ｈ×××××号小型货车发生碰撞，事故造成李爱莲受伤，两车不同程度损坏。二、交警部门的责任认定结果：梁山县公安局交通警察大队经勘查做出第370832120200000120号《道路交通事故认定书》，认定何召帅承担事故的主要责任，李爱莲承担事故的次要责任。三、车辆所有人及保险情况：肖虎系鲁Ｈ×××××轻型厢式货车的所有人，何召帅系被告肖虎雇佣的驾驶员。人保财险济宁分公司承保该车辆交强险和商业险，其中商业三者险限额为100万元含不计免赔，事故发生在保险期间。四、鉴定评估情况：李爱莲于诉前申请对其伤残程度、后续治疗费及误工期、护理期、营养期进行司法鉴定，鉴定意见至今尚未做出。五、受害人概况：李爱莲，女，1967年3月9日出生，系梁山县小安山镇义和村村民。六、李爱莲主张的各项人身损害费用为：医疗费34816.26元、误工费6360元、护理费15900元、住院伙食补助费5300元、营养费5300元、交通费1800元、诉前保全申请费520元，合计69996.26元。以上事项中，双方有争议的事项为：1.李爱莲的医疗费中是否应扣除非医保用药费用。2.李爱莲主张的各项损失的计算标准、依据及数额。双方当事人对其他事项无争议。一审法院结合双方当事人的陈述及原、被告的举证与质证意见，对上述争议要素认定如下：一、关于李爱莲医疗费中是否应扣除非医保用药费用的问题。一审法院认为，机动车交通事故发生后，对于伤者在救治过程中应采取的救治措施及产生的医疗费用，无论是受害人还是投保人及被告保险公司，均没有决定权，且被告人保财险济宁分公司主张应当扣除非医保用药费用，亦未提供证据证明上述费用的产生存在不合理的情形，故被告人保财险济宁分公司应当就涉案事故产生的合理医疗费承担赔偿责任，其关于应当扣除医疗费中的非医保费用的主张，一审法院不予采纳。二、关于李爱莲的各项损失计算标准和计算依据问题。1.医疗费：尾号为5351的门诊收费票据系120车费票据，不属于医疗费用，应计入交通费，其他门诊收费票据均有相关门诊病历或检查报告单相佐证，一审法院予以采信。医疗费核定为34216.26元。2.误工费核定为6146.40元（42329元/年÷365天×53天）。3.护理费核定为4240元（80元/天×53天）。4.住院伙食补助费：计算标准过高，住院伙食补助费核定为2650元（50元/天×53天）。5.营养费：李爱莲未提供医嘱等证据证明其需要加强营养，不予支持。6.交通费：根据李爱莲的伤情、住院天数、治疗次数，交通费酌情核定为1300元。7.诉前保全申请费核定为520元。综上，李爱莲因本次交通事故产生的现有损失核定为：医疗费34216.26元、误工费6146.40元、护理费4240元、院伙食补助费2650元、交通费1300元、诉前保全申请费520元，合计49072.66元。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。何召帅违反《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，并承担事故的主要责任，肖虎作为被告何召帅的雇主应当对李爱莲的合法损失承担相应赔偿责任。何召帅驾驶的事故车辆在被告人保财险济宁分公司投保了交强险和商业三者险，事故发生在保险期间，故李爱莲的损失应当首先由人保财险济宁分公司在交强险责任限额内予以赔偿，不足部分由人保财险济宁分公司在商业三者险责任限额范围内予以赔偿，尚有不足，由肖虎予以赔偿。本案系机动车与行人之间发生的交通事故，肖虎承担事故的主要责任，根据事故发生的经过、事故形成原因及双方的过错程度，一审法院酌定何召帅承担85%的责任，李爱莲承担15%的责任。据此，人保财险济宁分公司在交强险责任限额范围内赔偿李爱莲医疗费（10000元）、误工费、护理费、交通费等各项损失共计21686.40元，在商业三者险限额范围内按照事故责任比例赔偿李爱莲医疗费、住院伙食补助费共计22836.32元[（49072.66元-21686.40元-诉前保全申请费520元）×85%]。诉前保全申请费520元，由李爱莲和肖虎按照事故责任比例承担，即李爱莲承担78元（520元×15%），被告肖虎承担442元（520元×85%）。李爱莲的其他诉讼请求，不符合法律规定，一审法院依法不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第三十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司于本判决生效之日起十日内在交强险责任限额范围内赔偿李爱莲医疗费、误工费、护理费、交通费等各项损失共计21686.40元，在商业三者险限额范围内赔偿李爱莲医疗费、住院伙食补助费等共计22836.32元，两项合计44522.72元，该款直接支付到李爱莲指定的银行账户内；二、被告肖虎于本判决生效之日起十日内赔偿李爱莲诉前保全申请费442元，该款直接支付到李爱莲指定的银行账户内；三、驳回李爱莲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取775元，由李爱莲负担277元，肖虎负担498元。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案在二审阶段的焦点问题是：一、一审法院是否遗漏赔偿主体？二、一审认定的人保财险济宁分公司在商业三者险限额内承担责任的比例是否恰当？三、人保财险济宁分公司应否赔偿李爱莲的非医保用药费用？关于第一个焦点问题，梁山县公安局交通警察大队做出的第370832120200000120号《道路交通事故认定书》载明“2020年6月25日16时30分许，何召帅驾驶鲁Ｈ×××××号轻型厢式货车沿姜庄村道由南向北行驶至事故地点，与由西向东横过道路的李爱莲发生碰撞，后又与停放在道路西侧的鲁Ｈ×××××号小型货车发生碰撞。事故导致李爱莲受伤，鲁Ｈ×××××号轻型厢式货车与鲁Ｈ×××××号小型货车不同程度损坏”，同时认定何召帅承担事故的主要责任，李爱莲承担事故的次要责任。由此可见，何召帅驾驶的车辆与李爱莲发生碰撞后，又与停放在路边的鲁Ｈ×××××号小型货车发生碰撞，并未认定李爱莲与鲁Ｈ×××××号小型货车发生碰撞，且该事故认定书中亦未认定鲁Ｈ×××××号小型货车在本案事故中存在责任。故人保财险济宁分公司上诉主张鲁Ｈ×××××号小型货车应对李爱莲的受伤承担赔偿责任，无事实依据，本院不予采信。故一审并未遗漏诉讼主体。关于第二个焦点问题，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（法释﹝2013﹞14号）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”根据上述法律及司法解释规定，案涉保险合同中的“承担事故主要责任的赔偿责任比例为70%”系免除保险人责任的条款，人保财险济宁分公司只有在对投保人尽到提示及明确说明义务后才能免除相应的赔偿责任。但人保财险济宁分公司在一审、二审中均未提交对上述免责条款对投保人尽到提示及明确说明义务的证据，故其上诉主张应在商业三者险范围内对李爱莲的损失按照70%的比例赔偿，本院不予支持。关于第三个焦点问题，人保财险济宁分公司上诉主张应按照国家基本医疗保险的标准作核定李爱莲医疗费的标准，系基于其保险合同中关于“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”的约定，如第二个焦点问题所述，该合同条款系免除保险人责任的条款，人保财险济宁分公司只有在对投保人尽到提示及明确说明义务后才能免除赔偿责任。但人保财险济宁分公司在一审、二审中均未提交对上述免责条款对投保人尽到提示及明确说明义务的证据，故其上诉主张应按照国家基本医疗保险的标准作核定李爱莲医疗费的标准，本院不予支持。退一步讲，即使人保财险济宁分公司已对上述免责条款尽到提示及明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”人保财险济宁分公司亦仅能对医疗费用中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的部分免除赔偿责任，且应由其承担举证责任。本案中，人保财险济宁分公司在一审时既未对李爱莲的医疗费中超过基本医疗保险同类医疗费用的数额举证证明，亦未对此申请鉴定，未尽到举证责任，其关于对非医保用药费用不予赔偿的主张，亦不能予以支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 扈 琳审判员 史海洋审判员 张思平二〇二一年三月三十一日法官助理刘洪信书记员冯雪凤