广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤06民终752号上诉人（原审原告）：谭嘉曦，男，汉族，住广东省佛山市顺德区。法定代理人：黄艺祈，女，汉族，住广东省佛山市顺德区，谭嘉曦母亲。委托诉讼代理人：罗永东，广东宝言律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨欣婷，广东宝言律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：友邦保险有限公司广东分公司佛山中心支公司，经营场所广东省佛山市南海区。负责人：邹锦贤，总经理。委托诉讼代理人：黄**，广东南国德赛律师事务所律师。委托诉讼代理人：文欣，广东南国德赛律师事务所律师。上诉人谭嘉曦因与被上诉人友邦保险有限公司广东分公司佛山中心支公司（以下简称友邦保险佛山支公司）健康保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2020）粤0605民初19808号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。谭嘉曦上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持谭嘉曦的全部诉讼请求；2.判令友邦保险佛山支公司承担本案一、二审受理费用。事实与理由：一、友邦保险佛山支公司严重违反保险的最大诚信原则。友邦保险佛山支公司作为专业保险人，理赔结果通知书先是以“责任免除范围”为由拒赔，在一审第一次庭审答辩时改变拒赔理由，首次提及“5000元年度免赔额”，在一审第二次庭审辩论阶须，又主张“不属于保险事故”，为了最大可能的拒赔至少三次修改拒赔理由。然而，若友邦保险佛山支公司以“5000元年度免赔额”拒赔，本案根本不会发生，谭嘉曦亦不会因此支出巨大费用和精力进行诉讼，一审法院对此未予考虑并判决谭嘉曦败诉欠妥。申请之，友邦保险佛山支公司不按“最大诚信”原则处理理赔事宜，和《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条的立法目的不符，损害整个保险市场的利益。其次，友邦保险佛山支公司在诉讼过程中作出不真实、不完整的陈述，不正面回答与案件基本事实有关的问题，违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十三条第一款的规定。二、涉案疾病难言不属于重大疾病，年度免赔金额应为零。首先，涉案疾病为“心室肌致密化不全”，属较为严重的心脏类疾病，“心室肌致密化不全”文义上符合《智选康惠荣辉（2019）医疗保险》第十九页《重大疾病定义》中第54种“严重原发性心肌病”范畴，难言不是重大疾病。而涉案合同约定重大疾病医疗补偿金的年度免赔额为零。涉案《友邦全佑倍呵护（2019）重大疾病保险》第二十三页“第二类重大疾病”中，亦约定了严重原发性心肌病。其次，涉案疾病是否为重大疾病属于专业问题，属于友邦保险佛山支公司举证排除的范围，在一审期间，该待证事实不是争议焦点且没有进行实质审理，一审判决径行认定涉案疾病不属于涉案合同中重大疾病范围，涉嫌违反“不告不理”原则，无法保障当事人的辩论权利，处理不当。谭嘉曦在二审法庭调查期间补充如下上诉意见：本案二审只有谭嘉曦提出上诉，友邦保险佛山支公司未上诉，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，应当认定友邦保险佛山支公司对一审判决是没有异议的。友邦保险佛山支公司答辩称：一、根据《国家疾病分类与代码（ICD-10）应用指导手册》，疾病编码“Q24.806”对应的疾病为“心室肌致密化不全”，载明于第十七章先天性畸形、变形和染色体异常，属于保险合同约定的责任免除范围，友邦保险佛山支公司不应承担保险责任。友邦保险佛山支公司对涉案保险合同的免责条款已履行了提示说明义务，该免责条款已生效。二、退一步而言，即使谭嘉曦本次所患疾病不属于先天性疾病，但亦不属于涉案合同约定的《重大疾病定义》中第52种“严重原发性心肌病”范畴，友邦保险佛山支公司仅需按照“一般医疗补偿金”的计算方法支付补偿金0元，而并非谭嘉曦所诉求的保险金额。综上，谭嘉曦的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院驳回其全部上诉请求，维护友邦保险佛山支公司的合法权益。友邦保险佛山支公司在二审法庭调查期间补充如下答辩意见：友邦保险佛山支公司仅是认同一审判决结果，但对一审判决认定的事实有异议，而对结果无异议的上诉是无效的。谭嘉曦向一审法院起诉请求：1.判令友邦保险佛山支公司向谭嘉曦给付保险金7000.68元及逾期利息(从起诉之日起，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至付清之日止);2.判令友邦保险佛山支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：谭嘉曦于2019年4月8日出生，其法定代理人黄艺祈于2019年6月25日向友邦保险佛山支公司投保智选康惠荣耀（2019）医疗保险和全佑倍呵护（2019）重大疾病保险，被保险人为谭嘉曦，两份保险合同均自2019年6月26日24时起生效。谭嘉曦于2019年11月12日经广州市××××××××诊断：1.心室肌致密化不全；2.慢性左心功能不全；3.急性上呼吸道感染。友邦保险佛山支公司提供的《住院病历首页》记载：主要诊断：心室肌致密化不全，疾病编码Q24.806；其他诊断：慢性左心功能不全，疾编码：I50.105。谭嘉曦因此支付了门诊费用2497.83元、急诊费用3139.29元和住院费用8336.48元，其中住院费用中，医保报销金额6972.92元，自费1363.56元。谭嘉曦就此次医疗向友邦保险佛山支公司申请理赔，友邦保险佛山支公司于2020年1月22日出具《理赔结果通知书》，该通知书记载：合同约定先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常属于责任免除范围，本公司不承担保险责任。被保险人本次就诊诊断心室肌致密化不全，疾病编码为Q24.806，此为先天性疾病，属上述合同约定责任免除范围，故本次索赔不予赔付。案涉投保智选康惠荣耀（2019）医疗保险中的保险计划表记载如下：投保身份：有公费医疗或有社会医疗保险；医院范围：具有社会医疗保险定点资格并经国家卫生行政部分认定的二级或以上医院（不含高端病房、高端门急诊）年度免赔额：一般医疗补偿金5000元，重大疾病医疗补偿金0元。计划表下端注明：2.计算一般医疗补偿金时须扣除其年度免赔额，计算重大疾病医疗补偿金无须扣除其年度免赔额，二者均应并按条款约定的方法计算。智选康惠荣耀（2019）医疗保险条款第二条约定：二、补偿金范围：1.一般医疗补偿金；2.重大疾病医疗补偿金……首次确诊患有本合同所定义的重大疾病……。三、计算方法：计算一般医疗补偿金时先用本款的初算金额公式计算出初算金额。当初算金额不大于“约定项目费用”发生时一般医疗补偿金的剩余年度免赔额时，该项补偿金金额为零，同时，该保险期间内一般医疗补偿金此后的剩余年度免赔额相应扣减该初算金额；当初算金额大于“约定项目费用”发生时一般医疗补偿金的剩余年度免赔额时，该项补偿金金额等于该初算金额扣除该保险期间内一般医疗补偿金此后的剩余年度免赔额后的余额，该保险期间内一般医疗补偿金此后的剩余年度免赔额降至零。补偿金金额还应结合本款的补偿原则和其他限制进行调整。初算金额=已发生的、必须且合理的每次住院或每次门急诊的“约定项目费用”总额×给付比例—己获得的公费医疗及社会医疗保险的补偿费用。第三条责任免除第19项约定：先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常（释义三十一）……第二十三条释义第31款约定……先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。并查明，案涉投保单中记载：保险人、投保人与投保人配偶声明与授权：本人已认真阅读并理解了保险条款样本，本人已了解了该产品的保险责任、责任免除、犹豫期内合同撤销、解除合同、等待期等内容、并知晓所有保险责任均已保险合同所载为准。投保人签名处为黄艺祈本人签名确认。另查明，世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）中记载：Q24.8：心脏其他特指的先天性畸形。先天性：·左心室憩室·畸形：·心肌·心包·心脏错位·尤尔病。一审法院认为，谭嘉曦在友邦保险佛山支公司处投保了智选康惠荣耀（2019）医疗保险，双方之间形成了保险合同关系，是双方的真实意思表示，不违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同中约定的内容恪守履行。友邦保险佛山支公司主张谭嘉曦是先天性疾病为由拒赔。根据智选康惠荣耀（2019）医疗保险合同约定，先天性疾病为责任免除范围，故本案的争议焦点为：谭嘉曦所患疾病是否为先天性疾病？合同中约定关于先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。友邦保险佛山支公司根据住院病案首页所记载主要诊断：心室肌密化不全，疾病编码：Q24.806，认为谭嘉曦所患疾病属于先天性疾病。法院从以下分析：第一、根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）中记载：Q24.8：心脏其他特指的先天性畸形。先天性：·左心室憩室·畸形：·心肌·心包·心脏错位·尤尔病。由此项无法体现心室肌密化不全属于Q24.8里的内容。第二、友邦保险佛山支公司举证心室肌密化不全在《疾病分类与代码国家临床版2.0》中的编码为Q24.806。根据国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知（国卫办医函〔2019〕371号），要求各地卫生健康行政部门要加强住院病案首页质量管理，提升首页数据质量。全国三级公立医院要按照要求认真完成住院病案首页数据填报及上传工作。各三级公立医院要全面启用《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版2.0》，实现全国范围内的疾病编码统一和手术操作编码统一。全国所有三级公立医院要及时完成编码字典库的转换工作，按照要求填写病案首页，确保数据采集的一致性和准确性。故谭嘉曦住院病历首页的疾病编码，应认为是医疗机构为了完善和规范住院病案首页、提高医疗服务和运行疗效的分类标准，不能由此认定为先天性疾病，在病历中亦无法体现该疾病编码属于先天性疾病。退而言之，即使该疾病编码是属于先天性疾病，但案涉保险合同中并无约定《疾病分类代码国家临床版2.0》的内容，亦不能因上述分类代码与ICD-10存在关联性而由《疾病分类与代码国家临床版2.0》认定谭嘉曦所患疾病为先天性疾病而免除其责任。第三、投保人黄艺祈有正当理由对被保险人谭嘉曦患病是可获得保险理赔怀有合理期待。案涉保险条款由保险人单方制作，且引用的ICD-10具有较强的专业性，投保时保险人未向投保人提供ICD-10，更未就专业术语向其作出详细解释。在无法确定心室肌密化不全是否为先天性疾病致使投保人与保险人发生争议时，不应把心室肌密化不全列为责任免除的范围。故友邦保险佛山支公司的拒赔抗辩，法院不予支持，友邦保险佛山支公司应对谭嘉曦承担理赔责任。关于理赔金额的计算问题。谭嘉曦主张案涉保险合同中约定：“本合同中重大疾病医疗补偿金的年度免赔额为零”，但谭嘉曦所患疾病不属于案涉合同中附录《重大疾病定义》的范围，故应按照一般医疗补偿金的计算方式，根据合同约定一般医疗补偿金的初算金额公式：初算金额=已发生的、必须且合理的每次住院或每次门急诊的“约定项目费用”总额×给付比例一己获得的公费医疗及社会医疗保险的补偿费用。其中被保险人已从公费医疗或社会医疗保险等获得费用补偿的给付比例为100%，被保险人未从公费医疗且未从社会医疗保险等获得费用补偿的给付比例为60%。谭嘉曦住院的费用为8336.48元并获得医保报销6972.92元、门急诊的费用为5637.12元（2497.83元+3139.29元）且无获得医保报销。由此，初算金额分为两部分组成，其中住院费用的初算金额为1363.56元（8336.48元×100%-6972.92元）、门急诊的初算金额为3382.27元（5637.12元×60%-0元）。即谭嘉曦就本次医疗的补偿金初算金额共计4745.83元（1363.56元+3382.27元）。案涉保险合同中还约定一般医疗补偿金的年度免赔额为5000元，当初算金额不大于一般医疗补偿金的剩余年度免赔额时，该项补偿金金额为零。因谭嘉曦在本次治疗中的补偿金初算金融为4745.83元，不足年度免赔额的5000元，故友邦保险佛山支公司在本次治疗中不需支付保险赔偿金。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，作出如下判决：驳回谭嘉曦的诉讼请求。一审案件受理费25元，由谭嘉曦负担。二审期间，谭嘉曦向本院提交回复函1份、医疗费发票2份。友邦保险佛山支公司向本院提交《国家疾病分类与代码（ICD-10）应用指导手册》1份。本院组织当事人对上述证据进行了举证和质证。经审核，当事人提交的上述证据来源合法，内容客观真实，本院对上述证据的真实性予以确认。经审查，本院对一审法院查明的案件事实予以确认。另查明，谭嘉曦因涉案疾病于2019年11月12日住院治疗，出院日期为2019年11月18日。涉案智选康惠荣耀（2019）医疗保险的《保险计划表》载明，一般医疗指定门急诊费用补偿金包含的是住院前7天、出院后30天的住院前后门急诊费用。谭嘉曦在二审期间提供的医疗费发票显示，其主张的新增门诊医疗费用产生于2020年1月18日和2020年4月15日。本院认为，综合谭嘉曦与友邦保险佛山支公司的诉辩意见，本案二审期间的争议焦点为友邦保险佛山支公司应否向谭嘉曦支付医疗保险金。对此，本院具体分析如下：本案中，一审判决已经认定友邦保险佛山支公司基于谭嘉曦所患涉案疾病属先天性疾病为由而提出的免赔主张不能成立，友邦保险佛山支公司对此未提出上诉，视为其对一审判决上述认定的认可，因此，友邦保险佛山支公司在二审期间以同样理由提出的免赔主张不能成立，本院不予采纳。同时，因谭嘉曦所患涉案疾病不在涉案合同附录《重大疾病定义》所列范围，故谭嘉曦要求友邦保险佛山支公司涉案合同约定的重大疾病标准理赔医疗补偿金，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。另外，关于谭嘉曦在二审期间提交相关医疗费发票主张其医疗费的初算金额已超过涉案合同约定的年度免赔额5000元的主张，根据本院查明的事实，谭嘉曦在二审期间主张的医疗费用并非产生于其因本次疾病住院的前7天或出院后30天，根据涉案《保险计划》的约定，该部分新增的费用不属于涉案医疗险的一般医疗补偿金的给付范围，故该部分费用不能作为计算谭嘉曦涉案医疗费初算金额的依据。因此，在谭嘉曦的涉案医疗费初算金额不大于一般医疗补偿金的年度免赔额5000元的情况下，一审法院认定友邦保险佛山支公司在本案治疗中不需向谭嘉曦支付保险赔偿金，符合涉案合同的约定，该处理结果并无不当，本院予以维持。综上所述，谭嘉曦的上诉请求不能成立，应予以驳回。一审判决处理结果并无不当，应予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元,由上诉人谭嘉曦负担。本判决为终审判决。审 判 长  卢 海审 判 员  霍 娟审 判 员  刘全志二〇二一年三月二日法官助理  区翠莹书 记 员  曹新娟