黑龙江省桦南县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0822民初2211号原告：蒋学生，男，1977年1月1日出生，汉族，现住桦南县。委托诉讼代理人：蒋学刚（原告哥哥），男，1978年1月17日出生，汉族，现住桦南县。委托诉讼代理人：戴俊峰，黑龙江普瑞特律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司。法定代表人：孙琳，职务总经理。委托诉讼代理人：马晓东，黑龙江龙信达律师事务所律师。委托诉讼代理人:孙志成，男，1996年10月10日出生，现住桦南县。系被告单位员工。原告蒋学生与被告新华人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年9月18日立案受理后。依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告蒋学生及其委托诉讼代理人蒋学刚和戴俊峰、被告委托诉讼代理人马晓东和孙志成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。蒋学生向本院提出诉讼请求：1、由被告按保险合同约定向原告支付附加住院无忧医疗费用保险金10000元、康健华贵B款医疗费用保险金235413.70元，共计245413.70；2、被告承担诉讼费。事实与理由：2020年4月13日，原告在被告新华人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司（桦南县营销部）参保了健康无忧重大疾病保险（C3款）、附加住院无忧医疗保险、康健华贵B款医疗保险、附加特定心脏疾病保险、附加意外伤害保险，共交纳保险费4947元，其中：附加住院无忧医疗保险的理赔金额为10000元、康健华贵B款医疗保险的理赔金额为4000000元。2020年5月18日，原告驾驶摩托车沿桦南至大八浪乡新富村村内道路行驶时与停在路边国艳峰驾驶的无号牌农用拖拉机尾部相撞，发生交通事故。原告为此入住佳木斯中心医院住院治疗，经诊断，原告的伤情为创伤性脾破裂、创伤性肝破裂、缺氧性脑损伤，在该院住院治疗35天，花销医疗费235413.70元，2020年6月22日出院。原告出院后向被告提出理赔，2020年8月5日，被告作出“理赔决定通知书”，结论为：不予给付医疗保险金，拒赔依据是适用合同约定的免责条款。原告认为，合同法第三十九条规定，提供格式条款的一方应当采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。合同法司法解释（二）第六条规定，提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。提供格式条款一方对已尽合理提示说明义务承担举证责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告没有尽到提示注意义务，并对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，所以免责条款不发生法律效力，被告应当承担理赔责任。在整个投保及保险合同的履行过程中，原告履行了保险合同约定的全部义务，被告作为保险人在原告投保时承诺在发生保险事故时全额进行赔偿。原告仅为小学二年级文化，且作为农民也无法自己理解保险合同当中的相关条款含义。现在原告发生保险事故，花费巨额医疗费住院治疗，被告应当按照保险合同的约定，全面履行赔偿义务，应当向原告支付保险理赔款245413.70元。公平和最大的诚实信用原则是保险人应当遵守的基本原则。在发生保险事故时，应当及时赔付保险金，不拖延或逃避承担的保险责任，信守承诺。保险就是在原告发生疾病或意外时得到帮助，保险人应当最大限度的保护弱者，在原告发生保险事故时，应当给予救助。现特诉至法院，请法院支持原告的诉讼请求。被告新华人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司辩称，原告向被告投保了健康无忧、康健华贵及附加险，被告在原告投保时已经通过书面、口头方式告知了相关条款，履行了告知义务，原告在多份文件上确认已经知悉条款内容及免责事项，相关文件包括投保单、提示书、签收回执、保险条款。保险合同是双方的真实意思表示，对原告具有约束力，原告没有驾驶证，驾驶没有行驶证的摩托车发生了交通事故，也经过了交警部门的处理，按照保险合同的约定属于被告免责范畴，被告有权拒绝原告的理赔要求，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。被告对于原告用于证明主体身份的身份证复印件、用于证明被告不予给付医疗保险费的“理赔决定通知书”无异议，本院予以认定并在卷佐证。对有异议的证据认定如下：1、保险单第3、5、32-43页复印件一份，证明2020年4月13日，原告在被告即新华人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司投保了健康无忧重大疾病保险、附加住院无忧医疗保险、康健华贵B款医疗保险、附加特定心脑血管疾病保险、附加意外伤害保险，共交纳保险费4947元，其中，附加住院无忧医疗保险的理赔金额为10000元、康健华贵B款医疗保险的理赔金额为4000000元。原告已履行了全部义务。经庭审质证，被告对证据真实性无异议，对原告已缴纳保险费无异议，但对证明问题有异议，认为理赔金额应以保险合同的约定为准，在保险条款中明确约定了免责事项，内容为酒后驾驶、无合法有效驾驶证、驾驶无有效行驶证的机动车，保险公司不承担保险责任。2、桦南县公安交通警察大队第230822120200000087号道路交通事故认定书复印件、住院病历5页、用药清单明细各一份，证明2020年5月18日原告发生交通事故受伤的情况，及原告住院治疗花费医药费235413.70元。经庭审质证，被告对真实性无异议，对医药费金额及病例均无异议，对证明问题有异议，认为不属于被告的理赔范围。原告驾驶了无号牌的三轮摩托车、违反了道路交通安全法的规定，原告在交通事故中负主要责任，属于被告保险合同中约定的免责范围，被告不承担保险责任。3、佳中医司鉴（2020）文司鉴字第149、150号、佳医司鉴（2021）文司鉴字002号司法鉴定意见书三份及鉴定费票据三份，证明投保书签字不是原告签字，支出鉴定费6000元。经庭审质证，被告对真实性无异议，对证明问题有异议，认为根据保险法司法解释规定，原告的代理人在保险合同上签字，原告在保险合同订立后也履行了缴纳保险费的义务，事实上也认可了保险合同的约定，原告要求按照保险合同的约定支付保险金，其前提条件就是保险合同是合法有效的，因此原告是知道保险合同及相关条款的，也认可双方的权利义务；虽然电子回访函上的签名不是蒋学生所写，但被告在多份文件中已履行保险条款告之义务，应与其他证据结合起来综合判断蒋学生与被告间的保险合同实际履行情况。以上鉴定意见与案件事实无关，相关的鉴定费也应由原告自行承担。被告举证如下：1、电子投保书、人身保险投保提示书、业务员告知书、投保当天照片七张、保险单签收回执、新契约电子回访函打印件各一份。证明被告已经在原告投保时进行了说明，原告也在电子投保单中签名确认，原告签字确认行为视为原告已经知道保险条款免责事项。经庭审质证，原告认为以上“蒋学生”均不是原告本人签名，被告未履行保险法第十七条规定的保险人应当做出足以引起投保人注意的提示，以及对免责条款的内容以书面或得口头方式向投保人做出明确说明的规定。因此，保险合同中的免责条款对原告没有法律上的约束力。2、保险条款一份，证明免责事项明确规定如果没有驾驶证或者驾驶无证机动车辆，保险公司不予理赔。经庭审质证，原告对真实性无异议，但认为原告对免责条款并不知晓，被告也没有对免责条款做出说明，该免责对原告不产生法律效力。原、被告双方所举以上证据本院经审查后认为，被告对原告所举第1、2组证据的真实性无异议，对证据的真实性予以认定。原告举示的第3组证据系经原告申请、法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，被告对其真实性无异议，对其证据效力应予认定。根据原告举示的第3组证据即佳中医司鉴（2020）文司鉴字第149号、150号、（2021）文司鉴字第002号司法鉴定意见书作出的鉴定结论，本案中投保书“公司声明”处及“保险单签收回执”、“回访函”中均不是原告签名，因此，被告提供的证据不能证明被告予证明的问题，对其证明效力不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年4月13日，原告蒋学生在被告新华人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司投保了健康无忧重大疾病保险、附加住院无忧医疗保险、康健华贵B款医疗保险、附加特定心脏疾病保险、附加意外伤害保险。原告蒋学生共交纳保险费4947元，其中附加住院医疗保险的保险金额为10000元，康健华贵B款医疗保险的理赔金额为4000000元。对于保险公司应承担的保险责任中医疗费用保险金计算方法，康健华贵B款医疗保险利益条款及附加住院无忧医疗保险利益条款在第六条均作了关于免赔额、赔付比例等约定。同时康健华贵B款医疗保险利益条款及附加住院无忧医疗保险利益条款第八条均将“酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”作为保险人责任免除情形。2020年5月18日，原告蒋学生无有效机动车驾驶证驾驶无号牌三轮摩托车沿桦南至大八浪乡新富村村内道路由东向西行驶时，撞至停在路边国艳锋驾驶的无号牌农用拖拉机尾部，造成原告蒋学生受伤的道路交通事故。桦南县公安交通警察大队作出第230822120200000087号道路交通事故认定书，以原告蒋学生行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，认定原告蒋学生负此事故的主要责任。事故发生后，原告入住佳木斯市中心医院住院治疗，经诊断，原告的伤情为创伤性脾破裂、创伤性肝破裂、缺氧性脑损害、腹部损伤，共住院治疗35天，支出医疗费用235413.70元。原告出院后向被告提出理赔，2020年8月5日，被告依据合同约定的责任免除项作出赔案号：90017587692理赔决定通知书，理赔结论为：不予给付医疗保险金。现原告诉至法院，以被告对保险合同中的免责条款未尽到合理的提示及说明义务，免责条款对原告无法律约束力为由，要求被告按保险合同约定向原告支付附加住院无忧医疗保险金10000元、康健华贵B款医疗费用保险金235413.70.70元。在案件审理过程中，经原告申请，佳木斯中医院司法鉴定所对“保险单签收回执”、“投保书”及“电子回访函”中投保人“蒋学生”签名进行司法笔迹鉴定，佳中医司鉴（2020）文司鉴字149号、150号及（2021）文司鉴字第002号司法鉴定意见书的鉴定意见分别为：新华保险《公司声明》、《保险单签收回执》、《新华人寿保险股份有限公司新契约电子回访函》签名处均不是原告蒋学生本人所写。原告共支付鉴定费6000元。本院认为：依法成立的合同，自合同成立时生效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第三条规定，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。在本案中，经司法鉴定原告蒋学生在保险单上未亲自签字，但其交纳了保险费，根据上述法律规定，原告与被告之间的保险合同关系成立且生效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。（对此处的“明确说明”如何理解的问题，《最高人民法院研究室关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中明确规定:这里的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款下的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。）最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法规定的免除保险责任的条款。《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。依据以上法律规定，保险人就免除责任的条款向投保人履行提示及明确说明义务是法定义务，不因双方的保险合同成立而免除该义务，如保险人未履行该义务，免除责任条款对于投保人不产生效力。本案中，原告系无有效机动车驾驶证驾驶无号牌三轮摩托车，对于其与被告订立的保险合同中“无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无效行驶证的机动车免责”的条款，系保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免除责任条款的免责事由，根据最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题解释（二）第十条规定，保险人即本案被告将法律禁止性规定作为免责条款的免责事由时，依然有义务向投保人作出提示。而对于本案保险条款中显示的其他免赔额、免赔率、比例赔付等免除或减轻保险人责任的条款，根据保险法第十七条规定，保险人即本案被告应作出提示，并对以上条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。而经司法笔迹鉴定，在本案中显示免赔条款及免赔额、免赔率、比例赔付等免除或减轻保险人责任的条款的投保单及签收回执、电子回访单均非原告蒋学生本人签字，被告虽主张其已履行了提示及说明义务，但鉴于其未将保险单直接交付于原告，亦无其他证据证实向原告履行了提示或明确说明义务，被告应承担举证不能的法律责任，故以上免除责任条款对原告不具有约束力，被告应对原告承担保险责任，原告诉讼请求符合法律规定的部分应予支持。经审查，原告共支出医药费235413.70元，因此对于原告要求另给付10000元附加住院无忧医疗保险金的诉讼请求不予支持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第一款、第九条、第十条、第十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定,判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司于本判决生效后十日内支付原告蒋学生康健华贵B款医疗保险金235413.70元；二、驳回原告蒋学生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2491元、鉴定费6000元由被告新华人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省佳木斯市中级人民法院。审判员  王兴云二〇二一年三月五日书记员  于婉津