重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0192民初10370号原告：汪莉萍，女，汉族，住浙江省洞头县。委托诉讼代理人：蒋愉平，重庆金牧锦扬（九龙坡）律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒋吉菊，重庆金牧锦扬（九龙坡）律师事务所实习律师。被告：太平养老保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路131号51层、27层9-13号，统一社会信用代码91500103MA5U82A140。负责人：黄强，职务副总经理。委托诉讼代理人：陶奇，重庆西商律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈颖超，上海汇业（宁波）律师事务所律师。原告汪莉萍诉被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人蒋愉平、蒋吉菊及被告的委托诉讼代理人陶奇均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告支付原告重大疾病保险金20万元；二、请求判令被告支付原告医疗费3060.88元；三、请求判令被告支付原告住院津贴1000元（100元/天*住院天数10天=1000元）。以上总计:204060.88元；四、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系中信建投期货有限公司（以下简称“中信公司”）的员工，2019年7月17日，中信公司、被告、享安在线保险经纪（厦门）有限公司签订《中信建投期货有限公司员工团体意外及补充医疗保险服务协议》，约定被告为中信公司在职员工及其家属共计771人作为被保险人提供保险服务。2019年7月29日，被告签发了团体人身保险投保单，其中原告汪莉萍的保险险种为附加团体绿洲住院、附加团体绿洲门诊、附加团体意外医疗、团体住院津贴、团体重大疾病B款2018等险种，投保等级为二级，保费为780元/年，保险时间为2019年8月1日起至2020年7月31日止。2019年11月11日原告因甲状腺结节进入浙江省肿瘤医院住院治疗，后被确诊为（右）甲状腺微小乳头状癌，出院后原告向被告提出理赔申请，被告以《太平盛世团体重大疾病保险B条款（2018）条款》中第五条责任免除第一条第5点“被保险人因投保前已罹患的疾病或出现的症状”为由拒绝理赔。原告认为中信公司与被告签订的《太平盛世团体重大疾病保险B条款（2018）条款》、《太平附加盛世绿洲住院团体医疗保险条款》《太平盛世住院津贴团体医疗保险条款》等合同依法成立并生效，原告经医院确诊为（右）甲状腺微小乳头状癌，属于在保险期间首次确诊为重大疾病，符合给付重大疾病保险金的条件。据此，被告理应赔付重大疾病保险金、医疗费、住院津贴等费用。综上所述，被告拒赔无事实和法律依据，也不符合合同约定，为维护原告合法权益，现依据《合同法》第八条、《保险法》第十三条、十四条、第一百一十四条、和《民事诉讼法》等相关规定，特向贵院提起诉讼，望判如所请。被告辩称，一、投保人中信公司、被告、享安在线保险经纪（厦门）有限公司签订的《中信建投期货有限公司员工团体意外及补充医疗保险服务协议》第八条第二款约定：“投保前罹患的、未治愈的严重既往症导致的保险责任为除外责任，承担非严重的既往症导致的保险责任”。第四款约定：“严重既往症：恶性肿瘤……未明确性质的肿块/阴影/结节……”及《太平盛世团体重大疾病保险B条款（2018）条款》第五条约定：“被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状”。故被告对原告严重既往症导致的保险责任属于除外责任。且投保人未如实填写投保单，在投保单位告知一栏是否有任何性质不明的肿块/阴影/结节处填写的“无”，据被告了解原告2016年起每年的体检报告均显示其患有甲状腺结节，未经病理学确诊为良性肿瘤前，其投保风险非常大且原告因甲状腺结节入院确诊为甲状腺乳头状癌，故原告投保前所患的甲状腺结节与本次甲状腺乳头状癌有严重影响，根据保险合同约定，被告对原告所患严重既往症的保险责任属于除外责任。二、被告在投保单中“投保须知”、“声明事项”、“条款阅读指引”部分通过加粗加黑、宣读等方式已经将保险相关条款、特别约定等足以引起投保人注意的方式提示投保人。投保人在投保单“声明事项”中盖章确认保险人已按照上述方式履行提示注意义务。三、《中信建投期货有限公司员工团体意外及补充医疗保险服务协议书》内容属于双方真实意思表示，并非格式条款，有关“投保前罹患的、未治愈的严重既往症导致的保险责任为除外责任”的约定应当有效。本院经审理认定事实如下：2019年7月17日，中信公司作为甲方，与太平养老保险股份有限公司重庆分公司作为乙方、享安在线保险经纪（厦门）有限公司作为丙方签订了《中信建投期货有限公司员工团体意外及补充医疗保险服务协议书》，约定甲方为包括原告汪莉萍在内的771名职工和家属向乙方投保太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）等险种。协议书约定保险责任期间为2019年8月1日零时起至2020年7月31日二十四时止。其中A档保障内容包括因疾病导致的住院合理医疗费用，保险金额为20000元；因意外或疾病导致的住院治疗，按实际天数支付保险金，最高180天，保险金额为100元/天；被保险人初次患35种重大疾病，保险金额为20万元。本合同所指重大疾病包括恶性肿瘤在内的共35种疾病。该协议第十条约定,本协议若与保险合同有冲突，以本协议约定事项为准。特别约定，投保前罹患的、未治愈的严重既往症导致的保险责任为除外责任，承担非严重的既往症导致的保险责任。严重既往症包括恶性肿瘤及未明确性质的肿块/阴影/结节等。上述协议书签订后，被告向中信建投期货有限公司出具了保险单。《太平盛世团体重大疾病保险B条款（2018）》约定，第四条保险责任：投保人投保本保险时，自本合同生效日起三十日内（含第三十日），被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义中所述条件的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构（见释义）的专科医生（见释义）明确诊断，本公司按投保人根据本合同约定已支付的该被保险人对应的保险费，给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害事故导致重大疾病的，不受三十天等待期的限制。第五条责任免除：因下列情形之一，导致被保险人初次发生本条款所指重大疾病，本公司不负给付重大疾病保险金的责任5.被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状。第二十一条释义：本公司指定或认可的医疗机构指在中国境内（不包括香港、澳门、台湾）按国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院或投保人与本公司协商共同指定的医院或医疗机构。专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。《太平盛世住院津贴团体医疗保险条款》约定，第四条保险责任：被保险人因遭受意外伤害（见释义）或者自本合同生效之日起三十日后因患疾病在本公司指定医院（见释义）住院治疗的，本公司按实际住院天数扣除三天后乘以保单中载明的每日住院给付金额计算给付保险金。每一保单年度累计给付天数最高以一百八十天为限。第五条责任免除：因下列情形之一，造成被保险人住院的，本公司不负给付保险金责任7.被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状。第二十一条释义：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。指定医院指在中国境内（不包括香港、澳门、台湾）按国家卫生部医院等级分类中的二级以上（含）公立医院或投保人与本公司协商共同指定的医院。《太平附加盛世绿洲住院团体医疗保险条款》约定，第四条保险责任：被保险人因意外伤害（见释义）或疾病，并符合《社会医疗保险法》及各省市城镇职工基本医疗保险办法（见释义）和各省市城镇职工地方附加医疗保险办法规定在指定医院（见释义）住院治疗的，本公司根据投保人选择对被保险人住院发生合理的由被保险人自负的住院医疗费用，按照保单和批注载明，在扣除一定的免赔金额后，按约定比例给付住院医疗保险金。如被保险人医疗费用可以依据法律或当地政府规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括根据《社会医疗保险法》基本医疗保险从个人账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，本公司仅负责赔偿剩余部分，并以保险金额为限。第五条责任免除：9.被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状。第十八条释义：各省市城镇职工基本医疗保险办法指各省市人民政府令发布的为保障职工基本医疗需求制定的管理办法。指定医院指在中国境内（不包括香港、澳门、台湾）按国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院或投保人与本公司协商共同指定的医院。被保险人承保名册显示汪莉萍的投保等级为二级，保费为780元/年，属于A档保障范围。投保单中的投保须知载明，投保人应对投保单、健康告知及本公司的其他书面询问进行如实详细告知。投保人中信建投期货有限公司在投保单单位告知一栏是否有任何恶性肿瘤，任何性质不明的肿块/阴影/结节处填写了“无”。投保单“声明事项”注明：1、本单位已详细阅读并向每位员工宣导‘投保须知’相关内容，完全同意按‘投保须知’中的规定办理，现申请投保上列保险。2、本单位已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜。本单位了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定。2019年9月26日，汪莉萍被广州金域医学检验中心确诊为（右）甲状腺微小乳头状癌（恶性肿瘤）。后因（右）甲状腺微小乳头状癌在浙江省肿瘤医院住院治疗，住院期间为2019年11月11日至2019年11月21日，共住院10天。汪莉萍在浙江省肿瘤医院住院治疗共花费28095.71元，扣除医保支付的26561.33元，汪莉萍自负部分医疗费3060.88元。另查明，汪莉萍于2016年11月20日、2017年11月12日在浙江大学明州医院进行体检，其中甲状腺彩超诊断意见均为甲状腺双侧叶结节。于2018年10月27日在浙江大学明州医院进行体检，其中甲状腺彩超诊断意见为甲状腺双侧叶囊肿、甲状腺右侧叶结节。上述事实由当事人举示证据及当庭陈述为证，足以认定。本院认为，中信公司、被告、享安在线保险经纪（厦门）有限公司签订《中信建投期货有限公司员工团体意外及补充医疗保险服务协议书》是三方真实意思表示，约定中信公司作为投保人以汪莉萍在内的771名员工为被保险人在被告投保了保险，被告同意承保并出具了保险单，双方形成合法有效的人身保险合同法律关系，该协议书内容不违法法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人应全面履行合同义务。本案争议焦点为：一、投保人及被保险人是否违反如实告知义务；二、被告的免责理由是否成立。针对争议焦点一，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。”及第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”规定，投保人如实告知的范围仅限于保险公司作出的询问。本案中，保险公司不能证明其就被保险人是否有体检异常及甲状腺是否有疾病等情况作出询问，原告及投保人对未经询问的事项没有主动如实告知的义务。被告询问事项“是否患有性质不明的结节”，但其未对结节的种类进行列举和说明，并未明确询问“是否患有甲状腺结节”。三方《服务协议书》中对严重既往症的列明也未明确包括“甲状腺结节”，仅描述为“未明确性质的肿块、阴影、结节”。甲状腺结节并不必然导致甲状腺癌的发生，两者之间并不存在必然的因果关系。原告汪莉萍在不确定具体疾病的情况下，对于检查结果的认知程度未必能达到足以影响保险公司承保的重要事项范畴。对被告认为原告及投保人违反如实告知义务的理由本院不予采信。针对争议焦点二，被告认为根据协议书的特别约定：投保前罹患的、未治愈的严重既往症导致的保险责任为除外责任，严重既往症包括恶性肿瘤及未明确性质的肿块/阴影/结节等，故被告不承担保险责任。原告在保险期间内被确诊为恶性肿瘤，属于保险合同约定的重大疾病，属于保险事故。协议书中对“未明确性质的肿块/阴影/结节”未作进一步解释和说明，未明确其具体内容和判断标准。根据一般生活经验，自然人的身体状况是一个复杂体系，任何人均可能在某一时间段内出现异常情况，大部分疾病均可能存在或长或短的发展过程，如以“未明确性质的结节”对被保险人的身体情况进行追溯，在没有约定标准的情形下对所谓“结节”进行解释，则将在很大程度上免除自身的保险责任，排除投保人、被保险人的权利。被告作为谨慎的保险人，应当尽到一定的审查义务。保险人应当承担信息搜集和审查义务，该义务不因投保人的如实告知义务而免除。甲状腺结节作为常见的病种，被告未作审查，而是收取保费、同意承保，订立合同。被告没有证据证明原告的甲状腺结节必然引起恶性肿瘤、两者存在必然的因果关系。保险事故发生后，被告以“未明确性质的肿块/阴影/结节”为除外责任，不承担保险责任的理由不能成立，本院不予采信。综上所述，原告的此次疾病属于保险责任事故，被告应按合同约定履行相应的赔付义务。原告因此次恶性肿瘤入院治疗10天，根据服务协议书和保险条款约定，被保险人初次患35种重大疾病，被告应支付的保险金额为20万元；原告自负部分医疗费3060.88元在保险金额范围内，应由被告承担；住院津贴每日100元计算为1000元应由被告承担。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条之规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内支付原告汪莉萍重大疾病保险金20万元，医疗费3060.88元，住院津贴1000元，合计204060.88元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费依法减半收取2180.46元，由被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 安 娜二〇二一年三月二十五日书记员 杨理媛