河北雄安新区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀96民终121号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司，住所地保定市百花西路105号。 负责人：王青，该公司经理。 委托诉讼代理人：唐文娟，女，1986年3月24日出生，汉族，住河北省雄县。 被上诉人（原审原告）：张书敏，女，1965年4月20日出生，汉族，住河北省雄县。 委托诉讼代理人：张立强，河北助友律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司（以下简称人保财险公司）因与被上诉人张书敏人身保险合同纠纷一案，不服河北省雄县人民法院（2020）冀0638民初2014号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月18日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销（2020）冀0638民初2014号民事判决，依法进行改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、原审判决判令我公司在保险限额内赔偿张书敏保险金27337.44元是错误的。2、根据张书敏提供的病例，患者2年前无明显原因出现腰背疼痛，弯腰活动后加重，感觉异常，住院前3个月双下肢麻木，且有双脚踩棉花感，走路不稳等症状，症状明显后伤者到北京协和医院治疗，该保单属于电子投保，有张书敏或投保人电子签名，签名之前系统会提示健康问卷的内容，我公司进行了告知。有健康问卷所列明的病症不属于保险责任，该患者投保前患有腰部疾病，属于带病投保，我公司不承担赔偿责任。原审判决侵害了保险公司的权益，综上，请求二审法院根据保险合同的约定依法改判。 被上诉人张书敏辩称，原审人民法院认定事实清楚、适用法律正确，上诉人上诉理由不成立。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第七条、第八条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”；“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”；“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”。本案中，上诉人保险公司并未向我方进行询问，其不能仅以病例当中记载“2年前无明显原因出现腰背部疼痛”等内容拒绝理赔，且我方在已经向上诉人理赔的情况下，上诉人又同意我方续保至2020年11月26日，故上诉人拒绝理赔违背了最基本的诚实信用原则，即便存在所谓的“健康问卷”，也属于格式条款，上诉人应当对于不属于保险责任的情形进行提示说明，否则该条款无效。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由不成立，应当依法驳回上诉，维持原判。 张书敏向一审法院起诉请求：1、判令人保财险公司支付保险赔偿金31032.8元及逾期赔付利息；2、诉讼费用由人保财险公司承担。 一审法院认定事实：2018年11月26日张书敏在人保财险公司处投保“人人安康”百万医疗保险，被保险人为张书敏，保障内容为：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。保险期间自2018年11月27日零时起至2019年11月26日二十四时止。保险费1060元。后张书敏续保至2020年11月26日二十四时止。人人安康保险产品宣传单，保险方案中保障内容为：特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊、护理费、重症监护室、救护车、住院诊疗、住院检查检验费、床位费、住院膳食费。承保的一般医疗保险责任，住院医疗费用包含：床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。住院前后门急诊医疗费用：住院符合保险责任的，住院前7日和出院后30日内（含入院、出院当日）。年度免赔额1万元，确诊恶性肿瘤后发生的所有医疗费用无免赔额。2019年5月29日至2019年6月10日张书敏在北京协和医院住院12天，经诊断为：腰椎管狭窄症（L4-5）、腰椎滑脱症（L4II前滑脱）、腰椎间盘突出伴钙化（L4/5，左侧极外侧型）、高血压病。住院费用合计50743.79元。2019年5月16日在雄县医院门诊治疗花费274.36元。在北京协和医院门诊治疗，2019年5月27日花费100元，2019年11月5日花费315.8元。农合报销医疗费用14766.35元。另造成交通费、护具费、护理费等损失，经张书敏向人保财险公司申请理赔未果，诉至一审法院。以上事实有，保险单、北京协和医院住院病案、费用结算清单、住院及门诊费票据、河北省城乡居民医疗保障费用结算单、安康产品宣传单、护腰护具费收据、交通费票据、电子投保单、健康问卷等证据及一审庭审笔录证实。一审法院认为，张书敏在人保财险公司处投保“人人安康”百万医疗保险并支付了保费，保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。张书敏因病住院，人保财险公司应按照一般医疗保险责任约定，赔付该保险受益人。关于人保财险公司辩称张书敏投保前未履行如实告知义务，不承担赔偿责任，属于保险合同项下的免赔付情形，人保财险公司未提供有效证据证明就上述责任免除条款作出提示和明确说明。人保财险公司对提供保险合同格式条款中免除保险人责任条款的提示和明确说明义务负有举证责任，在本案中人保财险公司提交电子投保单、健康问卷均为复印件，张书敏不认可，无证据佐证保险公司已向投保人履行了案涉免责条款的提示和告知义务，保险公司应承担举证不能的法律后果，人保财险公司辩称免除保险人责任的条款对投保人不产生法律效力。张书敏主张医疗费51433.15元，有医疗费票据证实，其中含门诊医疗费690.16元，门诊医疗费用赔付住院前7日和出院后30日内，张书敏门诊医疗费均不在上述期限内，应予扣除，故一审法院支持住院医疗费50743.79元。张书敏主张护腰护具费1400元，出示收据一张，人保财险公司辩称收据形式不合法，因护腰护具费不属于保险约定的赔付情形，且张书敏出示的收据形式不合法，该主张一审法院不予支持。张书敏主张交通费1405.5元，因张书敏出示的交通费票据不属于保险约定的救护车使用费，不符约定的赔付情形，该主张一审法院不予支持。张书敏主张护理费360元，出示护理费票据一张，护理费属于保险约定的赔付情形，一审法院予以支持。张书敏主张住院伙食补助费1200元，保险约定赔付膳食费，张书敏未出示支付膳食费的证据，结合张书敏住院病案，一审法院酌情支持1000元。张书敏主张利息损失于法无据，一审法院不予支持。张书敏上述损失共计52103.79元，扣除农合报销的医疗费14766.35元，及免赔额10000元，人保财险公司应赔付张书敏27337.44元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条规定，一审判决：“被告中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司于本判决生效之日起七日内赔付原告张书敏保险金额27337.44元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费288元，由原告负担46元，被告负担242元。” 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院所查明的事实、采信的证据与一审无异。 本院认为，本案争议焦点为上诉人人保财险公司是否应对被上诉人张书敏承担保险赔偿责任。二审期间，上诉人主张被上诉人在投保时存在故意隐瞒腰部病情的情形，即未履行健康告知义务，但是上诉人没有提交充分有力的证据证明其在被上诉人投保时就身体健康状况向被上诉人进行了详细询问，其提交的电子投保单、健康问卷等证据不能全面客观反映被上诉人整个投保的过程。因此，上诉人的上述主张，证据不足，本院不予支持。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”，本案中，上诉人认为被上诉人故意不履行如实告知义务，未依法行使解除其与被上诉人保险合同的权利即主张免除赔偿责任，于法无据，本院不予支持。综合以上分析，上诉人的上诉理由不能成立，上诉人应对被上诉人承担保险赔偿责任。 综上所述，上诉人人保财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费576.00元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  崔海生 审判员  李 健 审判员  焦志华 二〇二一年三月九日 书记员  曹天雅