山西省太原市中级人民法院民事判决书（2021）晋01民终301号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司。负责人：张某1。委托诉讼代理人：李某，山西中吕律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：张某2，自由职业，住湖北省南漳县。被上诉人(原审原告)：张某3，住湖北省南漳县。被上诉人(原审原告)：徐某，住湖北省南漳县。以上被上诉人的共同委托诉讼代理人：周某，湖北水镜律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司因与被上诉人张某3、徐某、张某2保险纠纷一案，不服山西省太原市迎泽区人民法院（2020）晋0106民初2516号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月10日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司的委托诉讼代理人李某，被上诉人张某2及张某2、张某3、徐某的共同委托诉讼代理人周某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（以下简称“人保太原公司”）上诉请求：1.依法改判上诉人不承担赔偿责任或将本案发回重审。2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、本案受害人张正财死亡直接原因并非遭受“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件，而确有充分证据证明其死亡系自身疾病所致，一审认定上诉人关于受害人张正财死亡系主观认识与事实严重不符，据此判决上诉人承担赔偿责任无充分事实依据。依据上诉人《意外伤害保险条款》关于“意外伤害”及“猝死”的相关释义，只有外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素同时具备方能构成意外伤害。而猝死应当是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。具体到本案，就受害人张正财之死亡原因，被上诉人提供由救治医院出具之检验报告单之相关指征及血栓形成之指标可明确证明受害人张正财系因自身疾病死亡，故在相关证据确实充分的情况下，上诉人关于受害人张正财死亡原因并非主观认识，而系却有证据支持，上诉人对受害人张正财非因意外伤害所导致之死亡结果不应当承担保险理赔责任。二、一审法院关于保险风险确定之“近因原则”适用错误，在此基础上判决上诉人承担保险责任缺乏法律依据。《保险法》第2条规定，“保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任……”。而保险法之“近因原则”，系保险合同订立及履行过程中应遵循之基本规范，也是上诉人作为保险人依据保险合同承担赔偿责任之主要依据。“近因原则”之基本要求应为，在风险与保险标的的损失关系中，若近因属于被保风险，保险人方负赔偿责任。若近因属于除外风险或未保风险，则保险人不应负赔偿责任。具体到本案，致受害人张正财死亡之原因为其自身潜在疾病，该风险并非上诉人意外伤害保险所承保之风险，故上诉人不应就该风险所导致之保险事故承担保险责任。综上，一审法院认定事实错误，上诉人请求二审法院依法查明事实，支持上诉人上诉请求，以维护上诉人合法权益。张某2、张某3、徐某辩称，一、一审判决事实清楚，证据充分，适用法律正确，二审法院应当予以维持。二，上诉人为了逃避保险责任，无视医学知识，偷换概念，无理缠诉。2019年4月15日下午，答辩人亲属张正财在家门口起身站立时突然摔倒，脑部受伤，后急送入南漳县人民医院抢救治疗，出院诊断为：左枕部创伤性硬脑膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、左侧顶枕部颅骨骨折、脑疝。因伤势过重，治疗无效，张正财于2019年4月17日死亡。张正财死亡后，上诉人不论在理赔阶段还是一审阶段、上诉阶段一直狡辩称‘是因自身疾病死亡’，但却一直没有提交任何证据，更没有说明是何种疾病，而一味死缠烂打。医学上血栓形成的原因较多，包括内分泌原因、物理学原因【怀孕、外伤、外科手术、长期卧床等】、病症原因、其他原因。所以说即便是D-二聚体增高、即便是有血栓形成，仅凭此单一指标根本无法肯定张正财患有血栓性疾病。相反张正财摔倒受伤，同样会引发D-二聚体增高。此时上诉人凭啥一口咬定不是‘外伤导致’而是‘血栓性疾病导致’？是哪一种血栓性疾病导致？为了达到拒赔目的，上诉人故意将‘血栓’同‘血栓性疾病’混为一谈，违背医学常识，欺瞒答辩人。三，被答辩人所依据的免责条款依法不产生效力。本案投保是‘网络代投’，保险卡激活流程仅仅显示电子保单上的内容。该电子保单上仅仅印有《意外伤害保险条款（备-意外）【2013】主41号》的文件名称，并没有显示该文件所含保险条款（包括免责条款）的内容。被答辩人既然没有告知免责条款内容，就更不可能履行提示和明确说明免责条款的义务。依据《保险法》第17条第二款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所以上诉人根本无权依据此免责条款来主张免责。张某2、张某3、徐某向一审法院起诉请求：1．判令人保太原公司立即支付张某2、张某3、徐某保险赔偿金20万元整；2．本案诉讼费用由人保太原公司承担。一审法院认定事实：2019年1月张正财购买人保太原公司的保险卡两份（卡号为×××、×××），保险单号为PEAA20191401E93OE14699，属人身意外伤害保险，被保险人张正财；保险期间2019-01-18零时至2020-1-17二十四时。2019年4月15日下午，张正财在花石桥村家中站立时突然摔倒，被扶起后急送入南漳县人民医院抢救治疗，入院诊断为：左枕部创伤性硬脑膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、脑疝。经手术治疗无效，张正财于2019年4月17日死亡。2020年6月3日襄阳汇驰司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，写明：张正财符合因意外倒地造成重型颅脑损伤致脑疝形成，引起呼吸循环功能衰竭死亡的征象。审理中，张某2、张某3、徐某提交《申办继承权公证亲属关系证明表》，载明张某2、张某3、徐某系被继承人张正财的所有合法继承人，村委会和镇政府在审查人项下签字并加盖公章。一审法院认为，根据《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》的相关规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。张正财在人保太原公司处投保意外伤害保险，双方形成保险合同关系。在保险期限内发生保险事故，人保太原公司应按照保单约定的保险险种及相关条款进行赔付。根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。2019年4月15日，张正财因摔伤被送入南漳县人民医院急症科，并于2019年4月17日死亡。襄阳汇驰司法鉴定中心司法鉴定意见书，写明：张正财符合因意外倒地造成重型颅脑损伤致脑疝形成，引起呼吸循环功能衰竭死亡的征象。该司法鉴定意见书由司法鉴定人签字确认，是其通过对现有病历资料专业分析后的专业性结论。在未有相反证据下该证据证明力一审法院予以认定。人保太原公司也未提交张正财的意外摔倒是因疾病引发的相关证据。根据近因原则，人保太原公司关于张正财死亡直接原因是疾病，而并非意外死亡属责任免除范围的抗辩证据不足一审法院不予以支持。张正财在人保太原公司处投保意外伤害保险，保险期间自2019-01-1800时起至2020-01-1724时止。保障项目：1．意外身故、残疾给付每人保险金额（人民币：元）：200000.00。张正财意外事故发生于保险期间。被告应按照保单约定的保险险种及相关条款进行赔付。判决：本判决生效之日起十日内中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于判决生效后十日内赔付张某2、张某3、徐某保险赔偿金200000元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为张正财死亡是否为意外伤害所致。案涉《司法鉴定意见书》写明：张正财符合因意外倒地造成重型颅脑损伤致脑疝形成，引起呼吸循环功能衰竭死亡的征象。该司法鉴定意见书由司法鉴定人签字确认，是其通过对现有病历资料专业分析后的专业性结论。一审法院据此认定张正财系因意外伤害死亡，并无不当，本院予以确认。上诉人人保太原公司主张张正财存在潜在疾病，系因自身疾病死亡，但并未提供明确证据证明张正财存在疾病且张正财系因该疾病死亡，故对其上诉理由，本院不予支持。综上，中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行。逾期未履行的，不得有转移、隐匿财产等逃避执行行为，并不得有高消费及非生活或者经营必须的消费行为。本条款即为执行通知，人民法院在受理执行申请后，依法可以立即对违反本条款规定内容的相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。二审案件受理费4300元，由中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 冯云昌审判员 张俊红审判员 刘英斌二〇二一年三月十五日书记员 贾 婷