广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤20民终1495号上诉人（原审原告）：梁某1,男，2018年9月12日出生，汉族，住广东省中山市。法定代理人：何雪峰，女，1993年4月13日出生，汉族，住广东省中山市。法定代理人：梁敏聪，男，1991年3月8日出生，汉族，住广东省中山市。委托诉讼代理人：张慧，系广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：高劲松，系广东文迪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中山市黄圃人民医院，住所地广东省中山市。法定代表人：关楚翘，职务院长。委托诉讼代理人：包小娟，系广东南亨律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶欣仪，系广东南亨律师事务所律师。上诉人梁某1因与被上诉人中山市黄圃人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省中山市第二人民法院（2019）粤2072民初11150号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年2月4日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。梁某1上诉请求：撤销一审判决，改判由中山市黄圃人民医院赔偿254751.39元；由中山市黄圃人民医院承担一、二审诉讼费用。主要事实与理由：一审基本事实认定错误，适用法律错误。一审在缺乏充分有力证据足以推翻涉案司法鉴定意见书的情况下，直接不采纳认定中山市黄圃人民医院存在诸多医疗过错的司法鉴定意见，导致中山市黄圃人民医院应承担的过错责任比例畸低。中山市黄圃人民医院答辩主要称，一审事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。梁某1向一审法院起诉请求：1、中山市黄圃人民医院赔偿梁某1254751.39元（医疗费109702.39元、护理费90809元、住院伙食补助费17500元、交通费用10000元、营养费10000元、鉴定费16740元）；2、中山市黄圃人民医院承担诉讼费用。一审法院认定事实如下：梁某1，2018年9月12日5时32分出生，梁某1的母亲为何雪峰，父亲为梁敏聪。孕期检查：梁某1母亲何雪峰怀孕期间，2018年2月7日起至2018年9月6日进行了13次孕检，结果均显示未见异常。2018年3月1日至2018年8月5日在中山市黄圃人民医院作彩超五次检查无异常。中山市黄圃人民医院的产前筛查报告单、系统诊断报告、超声骨密度测量结果报告、电脑胎儿监护图均反映无异常。中山市黄圃人民医院的检验报告、南方医科大学附属中山博爱医院检验报告反映均无异常。入院待产：中山市黄圃人民医院住院病案首页显示，2018年9月10日8时45分，何雪峰入院，诊断结果为：1、先兆流产；2、孕2产0妊娠40+6周LOA单活胎，在入院记录、首次病程记录、病程记录中反映，医院诊断胎儿出现异常，具体有：1、相对头盘不对称；2、持续性枕后位；3、胎儿窘迫待排；4、孕2产0妊娠40+1周LOA单活胎，并记录新生儿有出生窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病、甚至死亡的风险。中山市黄圃人民医院的催产素静脉点滴观察表、术前小结、授权委托书、产科手术知情同意书、麻醉知情同意书、术前交接记录单、手术风险评估表、手术安全核查表，记录手术过程是严谨合规。手术分娩：中山市黄圃人民医院的手术记录、分娩记录单、产程图、病程记录、出院小结、体质辨识报告、胎盘处置知情同意书、大型检查贵重药品高值耗材告知同意书、产科知情同意书、水囊引产知情同意书、晚孕引产谈话签字记录、催产素知情同意书、羊水浑浊知情同意书、剖宫产与阴道产的利弊知情书等，记录9月11日20:00时，孕妇临产胎动，胎心音正常，中山市黄圃人民医院建议行人工破膜，家属表示明白并签字同意，人工破膜的手术一个小时孕妇无规律宫缩，因此中山市黄圃人民医院建议用小剂量的点滴催产素调整宫缩，并向家属交代点滴催产素的相关风险，分娩时间2018年9月12日凌晨5:32，通过剖宫产的方式娩出胎儿，根据手术记录显示，梁某1出生的时候羊水是三度污染粘稠，阿氏评分一分钟1分，五分钟7分，十分钟7分，后以胎粪吸入性肺炎，新生儿轻度窒息被转入中山市黄圃人民医院处的新生儿科进行抢救。产后转变：2018年9月18日中山市黄圃人民医院的产科出院小结，记录产妇出院，新生儿转入新生儿科治疗的事实，中山市黄圃人民医院的住院病案首页、入院记录、首次病程记录、病程记录、出院记录、大型检查贵重药品高值耗材告知同意书、呼吸机治疗知情同意书、入住病理新生儿室告知书、病危通知书、心电图报告单、CT检查诊断报告、X线检查诊断报告、脑电图形报告、NBNA新生儿行为神经测评报告单、听性脑干反应检查报告、皮测胆红素结果、体温表、护理记录，记载了梁某1的病理特征和治疗的过程。后续治疗：梁某1在新生儿科出院后，持续住院治疗，梁某1提交的证据反映，梁某1于2018年9月12日、2018年10月23日、2018年11月23日、2019年1月8日、2019年2月20日、2019年3月26日、2019年5月8日、2019年6月21日、2019年9月19日、2019年10月25日、2019年12月2日、2020年1月3日、2020年3月17日多次住院治疗，且医生医嘱为定期复诊。梁某1称为此支付医疗费109702.39元。梁某1认为其出生时候受到的损害，过错在中山市黄圃人民医院。另查明，梁某1申请鉴定，广东南天司法鉴定所作出司法鉴定意见书，认定中山市黄圃人民医院的过错参与度21%-40%,鉴定费16740元由梁某1支付。一审法院认为：梁某1受到的损害，中山市黄圃人民医院负有一定的过错。关于梁某1受到的损害原因的争议。梁某1主张中山市黄圃人民医院存在产程观察不足，在梁某1分娩异常时未能及时识别并予以处理，未能及时发现胎儿窘迫、未及时采取剖宫产手术措施、与产妇和家属沟通不足，是导致梁某1受到损害的原因。中山市黄圃人民医院则认为，其在诊疗过程中不存在过错，梁某1及其母亲在诊疗过程，中山市黄圃人民医院没有违反医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范等规定，中山市黄圃人民医院有告知何雪峰及家属不排除胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，新生儿胎粪吸入综合征，新生儿肺炎，新生儿感染等风险，建议何雪峰尽快剖宫产手术。分析如下：1、梁某1主张中山市黄圃人民医院存在产程观察不足，但是，梁某1提交的中山市黄圃人民医院的产前筛查报告单、系统诊断报告、超声骨密度结果、电脑胎儿监护图均反映无异常。中山市黄圃人民医院的检验报告、南方医科大学附属中山博爱医院检验报告、入院记录、首次病程记录、病程记录、中山市黄圃人民医院的催产素静脉点滴观察表、术前小结、授权委托书、产科手术知情同意书、麻醉知情同意书、术前交接记录单、手术风险评估表、手术安全核查表、手术记录、分娩记录单、产程图、病程记录、出院小结、体质辨识报告、胎盘处置知情同意书、大型检查贵重药品高值耗材告知同意书、产科知情同意书、水囊引产知情同意书、晚孕引产谈话签字记录、催产素知情同意书、羊水浑浊知情同意书、剖宫产与阴道产的利弊知情书，反映中山市黄圃人民医院在产妇生产的全过程，有观察、有诊断、有记录，因此梁某1主张与其证据自相矛盾；2、梁某1主张中山市黄圃人民医院在产妇分娩异常时未能及时识别并予以处理，未能及时发现胎儿窘迫、未能及时采取剖宫产手术，但是，梁某1提交的病程记录、中山市黄圃人民医院的催产素静脉点滴观察表、术前小结、授权委托书、产科手术知情同意书、麻醉知情同意书、术前交接记录单、手术风险评估表、手术安全核查表、手术记录、分娩记录单、产程图，反映产妇何雪峰知悉各种分娩的风险，包括中山市黄圃人民医院已经作出胎儿情况的诊断：1、相对头盆不称，2、持续性枕后位；3、胎儿窘迫；4、羊水过少；5、孕2产1妊娠41+1周剖宫产1足月活男婴，证据反映，中山市黄圃人民医院已向家属及何雪峰详细交代病情及风险，在2018年9月12日4:30何雪峰才要求手术，可见，梁某1的主张与其证据不符；3、梁某1主张中山市黄圃人民医院与产妇和家属沟通不足，但是，梁某1提交的证据反映，中山市黄圃人民医院有作出授权委托书、产科手术知情同意书、麻醉知情同意书、体质辨识报告、胎盘处置知情同意书、大型检查贵重药品高值耗材告知同意书、产科知情同意书、水囊引产知情同意书、晚孕引产谈话签字记录、催产素知情同意书、羊水浑浊知情同意书、剖宫产与阴道产的利弊知情书，与梁某1进行沟通，因此梁某1主张与事实不符。通过分析上述事实，中山市黄圃人民医院在产妇入院后的引产处理符合医疗常规，其医疗行为没有过错，但在2018年9月12日2:30的第二产程存在观察不细，没有果断实施剖宫手术，引发急性胎儿窘迫症，中山市黄圃人民医院对此存在过错。对中山市黄圃人民医院的过错程度，分析如下：1、中山市黄圃人民医院在产妇入院后的引产处理符合医疗常规，以及依据中山市黄圃人民医院二次产程的记录，可见中山市黄圃人民医院主观上是积极治疗，主观上没有故意或过失的过错；2、中山市黄圃人民医院在整个医疗过程中，有告知何雪峰及家属不排除胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，新生儿胎粪吸入综合征，新生儿肺炎，新生儿感染等风险，有告知如果继续顺产的风险，有建议何雪峰尽快剖宫产手术，但何雪峰在2018年9月12日4:30才要求手术，可见，中山市黄圃人民医院的医疗行为，在整个诊疗过程中，是认真负责的；3、在本案医疗过错认定方面，首先，要考虑分娩是复杂、动态的变化过程，每一个产妇的分娩过程，医疗意愿和医护人员的努力，往往会因异常情况，不能得到双方都满意的结果；其次，医院在治疗过程中的方案，是根据各个方面的指数进行动态治疗，产妇在治疗过程中的每一步是没有绝对的标准，强求医疗一方百分百完美，从医疗科学上分析是不科学的；还有，分娩医疗行为充满风险，既要考虑产妇何雪峰同意剖宫产的时间，又要考虑产妇的较为弱小的体质特征，在医院已经预见并告知产妇的情况下，产妇何雪峰在2018年9月12日1时还在“羊水浑浊知情通知书”上表示“尽量顺产”，可见，中山市黄圃人民医院是基于尊重产妇何雪峰的情势下，才在时间上给予产妇最大的推迟。综上，一审法院认为，中山市黄圃人民医院在第二产程存在观察不细，没有果断实施剖宫产手术，该医疗行为的过错是属于次要的、轻微的过错，结合广东南天司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，认定中山市黄圃人民医院过错的参与度为21%。关于医疗费的争议。梁某1提交医疗费发票，主张医疗费截止至2020年7月14日医疗费为109702.39元。中山市黄圃人民医院则认为，医疗费实际为25924.98元，医疗费单据注明部分为医保报销。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”中山市黄圃人民医院对医保报销部分的合理性和必要性抗辩。关于该争议，应当从以下几个方面进行分析：1、社会医疗保险有人身属性，与一般财产保险不同，社会医疗保险不是普通的财产，因此不适用财产的损益相抵；2、社会医疗保险是有人身属性的保险，自然人、法人是不能行驶代为求偿权，也不能主张抵扣，或向社会保险部门提出抵扣的；3、梁某1提出的医疗费诉求，是基于侵权产生的法律关系，梁某1取得社会保险医疗费报销，是基于社会福利获得的救济，两者法律关系是不能竞合的，因此两者不能相互抵扣；4、社会医疗保险机构是否追偿梁某1的已经报销的医疗费，应当由社会保险行政机关依照有关法规执行，追索权利归于行政机关，不是本案当事人。因此，一审法院认为，根据梁某1出院的时间，医疗费单据金额依次为17493.85元、4746.65元、7037.83元、5582.39元、5936.49元、7247.87元、4783.1元、4861.4元、10179.55元、10578.5元、11297.61元、9780.27元、10177.37元。因此，以出院时间计算，截止至2020年3月30日医疗费总数为109702.88元。关于护理费、伙食费的争议。梁某1主张按照住院天数175天计算，中山市黄圃人民医院认为梁某1为康复治疗，医嘱没有要求住院。关于该争议，一审法院认为，梁某1提交住院记录反映，梁某1于2018年9月12日住院12天、2018年10月23日住院9天、2018年11月23日住院13天、2019年1月8日住院13天、2019年2月20日住院13天、2019年3月26日住院16天、2019年5月8日住院13天、2019年6月21日住院10天、2019年7月30日住院20天、2019年9月19日住院11天，2019年10月25日住院12天、2019年12月2日住院10天、2020年1月3日住院10天、2020年3月17日住院13天，多次住院治疗天数为175天，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”，因此，住院天数医院记录以175天为准，护理费按照每天150元计算，因此护理费截止至2020年3月30日为26250元，伙食费按照每天100元计算,因此伙食费截止至2020年3月30日为17500元。关于交通费的争议。梁某1主张支付交通费10000元，中山市黄圃人民医院认为梁某1没有提交发票证明其主张。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”因梁某1没有提交正式票据为凭，对其主张不予支持。关于营养费的争议。梁某1主张营养费10000元，中山市黄圃人民医院认为没有医嘱不应支持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”广东南天司法鉴定所作出司法鉴定意见书反映，梁某1的治疗以康复治疗为主，因此，适当的营养费符合康复治疗的本义。根据梁某1的年龄幼小、治疗以康复治疗的实际情况、住院期间已经有伙食费每天100元补偿的情况，酌定营养费为每月200元，从2018年9月12日起算至梁某1康复治疗终结止。梁某1提交证据反映，最后一次治疗时间2020年3月30日出院，因此营养费截止至2020年3月30日为3800元。关于鉴定费的争议。梁某1提交的鉴定报告及鉴定费发票，证明支付16740元鉴定费，该主张事实清楚，证据充分，因此，对本案鉴定费16740元予以确认。关于实际赔偿数额的问题。根据损失确认的数额截止至2020年3月30日，医疗费实际为109702.88元、护理费26250元、伙食费17500元、营养费为3800元、鉴定费16740元，合173992.88元，按照过错比例21%计算，中山市黄圃人民医院应当赔偿梁某136539元。综上所述，梁某1之诉请合理部分，予以支持，不合理部分，予以驳回。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中山市黄圃人民医院于判决生效之日起七日内向梁某1支付截止至2020年3月30日的人身损害赔偿金36539元；二、驳回梁某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5581元，由梁某1负担4780元，中山市黄圃人民医院负担801元。二审中当事人均未提交新的证据。一审法院查明的主要事实清楚，具有证据支持，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。综合当事人双方的陈述、案涉证据所反映的事实，并结合广东南天司法鉴定所司法鉴定意见，一审认定的梁某1医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、鉴定费并无不当，应予维持。案涉事故经广东南天司法鉴定所鉴定，认定中山市黄圃人民医院的过错参与度为21%-40%，在双方均未举证否定该结论的情况下，上述鉴定结论应予采信。但一审法院在上述过错参与度内取其最低值确定中山市黄圃人民医院的过错责任，比例有失偏颇，结合本案情况，宜应调整为35%，则中山市黄圃人民医院应赔偿梁某160898元。综上所述，梁某1的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项规定，判决如下：一、撤销广东省中山市第二人民法院（2019）粤2072民初11150号民事判决第二项；二、变更广东省中山市第二人民法院（2019）粤2072民初11150号民事判决第一项为中山市黄圃人民医院于判决生效之日起七日内向梁某1支付截止至2020年3月30日的人身损害赔偿金60898元；三、驳回梁某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5581元（梁某1已预交），由梁某1负担4247元，由中山市黄圃人民医院负担1334元；二审案件受理费5121元（梁某1已预交），由梁某1负担3897元，由中山市黄圃人民医院负担1224元。梁某1多预交的一、二审案件受理费法院不作退回，由中山市黄圃人民医院在履行本判决时迳付梁某12558元。本判决为终审判决。审判长 洪 文审判员 管晓明审判员 徐学强二〇二一年三月二十七日书记员 禤婕蓉