四川自由贸易试验区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川0193民初1046号 原告：李瑛，女，1971年9月26日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。 委托诉讼代理人：田静，四川品默律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：陈文豪，四川天从律师事务所律师。 原告李瑛与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川分公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2021年1月15日立案受理后,依法适用简易程序，两次公开开庭进行了审理。原告李瑛及委托诉讼代理人田静，被告中国人寿四川分公司的委托诉讼代理人陈文豪到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告李瑛向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告赔付原告在保险合同有效期内产生的医药费共计234491元；2.判决本案诉讼费用由被告承担。案件审理过程中，原告李瑛将第一项诉讼请求变更为“判令被告赔付原告在保险合同有效期内产生的医药费共计262633元”。事实和理由：2017年4月15日，原告李瑛购买被告中国人寿四川分公司“国寿康悦医疗保险”（A款），保险金额为600000元，保险期间为2017年4月15日至2018年4月15日。后该合同经2018年4月15日到2019年4月14日续保后于2019年4月15日升级为“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”，保险金额为2050000元，保险期间为2019年4月15日至2020年4月14日，后续保至2021年4月14日。在保险合同有效期内，原告因身体不适经四川大学华西医院、成都市第三人民医院治疗，被诊断为淋巴癌，出院后遵照医嘱随时住院或者门诊复查，在治疗中产生医疗费。原告在就该费用向被告主张索赔时，被告一直不予理赔。原告为维护自身合法权益，特具文起诉，望依法裁决。 被告中国人寿四川分公司辩称，1.原告在2017年4月15日到2019年4月14日之间购买的国寿康悦医疗保险A款已经在2019年4月15日停售了，现在原告所持的保险合同是一份新的保险产品，旧的保险和新的保险之间不是一个升级的过程，两个保险合同是不同的约定，没有升级的关系；2.原告主张的医疗费不属于保险合同约定的保险责任范围，原告提供的票据是去普通药房购买的药物，原告未在合同约定的二级以上（含二级）医院进行治疗并购买药物，被告不应支付该部分费用。希望法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理查明事实如下： 2017年4月15日，投保人李瑛在中国人寿四川分公司处投保国寿康悦医疗保险（A款），被保险人李瑛，合同号为2017-510126-942-65002897-7，保险金额为600000元，保险期间为2017年4月15日至2018年4月14日，后该保险续保至2019年4月14日。保险合同利益条款第三条约定，本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。第四条保险责任中载明，一、住院医疗费用保险金。被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日内（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。二、特殊门诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。第十四条释义中约定，药品费是指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品。 因国寿康悦医疗保险（A款）产品停售，中国人寿四川分公司告知李瑛转投国寿如E康悦百万医疗保险（A款），2019年3月28日，李瑛的丈夫裴昌晖在中国人寿四川分公司处投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险，被保险人李瑛，合同号为2019-510126-982-65018888-4，保险金额为2050000元，保险期间为2019年4月15日至2020年4月14日。后该保险续保至2021年4月14日。保单资料中特别约定：本保险合同为原[国寿康悦医疗保险（A款）2017510126942650028977]转保产品。保险合同利益条款第三条约定，本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。第四条保险责任中载明，被告承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金，1.住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部等）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用。住院费用指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；2.特殊门诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用；3.住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊医疗费用；4.门诊手术医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗的，每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用...；第十四条释义中约定，药品费是指根据医生开具的处方在医院药房购买的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品。 2018年11月12日，李瑛因病在成都市第三人民医院治疗，经诊断为ALK阳性间变大细胞性淋巴瘤TVB期，于2018年11月12日至2018年12月14日在成都市第三人民医院住院治疗，因治疗需要，遵医嘱后李瑛分别于2018年11月13日、11月28日、12月10日前往四川省华安堂药业零售连锁有限公司购买人血白蛋白共6盒，支出药费2740元；于2018年11月15日、19日、27日前往四川大学华西医院检查，产生检查费7686元；于2018年11月28日前往四川省人民医院友谊医院检查，产生检查费9800元；于2018年11月28日前往成都康德乐大药房有限公司购买盐酸多柔比星脂质体注射液3支，支出药费14655元；于2018年12月14日前往四川华西康圣达医学检验有限公司检查，产生检查费3150元。经核算，上述住院医疗费用共计38031元。 由于肿瘤化疗，李瑛于2018年12月21日，按照成都市第三人民医院住院开具的处方，前往成都康德乐大药房有限公司购买盐酸多柔比星脂质体注射液2支，支出药费9770元；于2019年4月12日，按照四川省人民医院开具的处方，前往药房购买西达本胺片1盒，经社保报销后个人支出药费为2772元，上述费用为特殊门诊医疗费用，共计12542元。 2019年5月9日至2019年5月15日期间，李瑛在成都市第三人民医院住院治疗，于2019年5月14日前往四川省晟德药房有限公司购买克唑替尼胶囊1盒，产生住院医疗费用15600元。 此外，李瑛多次在成都市第三人民医院和中国人民解放军西部战区总医院治疗，因肿瘤靶向疗法的需要，遵医嘱后分别于2019年4月15日、7月16日、12月24日、2020年1月21日前往四川省晟德药房有限公司购买克唑替尼胶囊4盒，支出药费62400元；于2019年7月30日、31日前往四川新生命干细胞科技股份有限公司检查，产生检查费12400元；于2019年8月21日前往天津思派大药房有限公司购买卡莫司汀注射液2盒，支出药费10100元；于2019年8月22日前往成都京卫康大药房有限公司购买注射用盐酸美法仑4支，支出药费35400元；于2020年2月20日、3月1日、3月28日、5月28日、7月23日前往四川省晟德药房有限公司购买盐酸阿来替尼胶囊5盒，支出药费76160元，上述费用为特殊门诊医疗费用，共计196460元。 综上，李瑛因治疗案涉肿瘤，而产生化疗、靶向疗法等住院医疗费用以及特殊门诊医疗费用共计262633元，其中，国寿康悦医疗保险（A款）承保期间发生的住院医疗费总计为38031元，特殊门诊医疗费12542元；国寿如E康悦百万医疗保险（A款）承保期间产生的住院医疗费为15600元，特殊门诊医疗费用196460元。 另查明，成都市第三人民医院分别于2018年11月19日向李瑛出具处方笺载明：（其外出检测项目为）左颈部淋巴结病理检查、IGH基因重排、IGK基因重排、原位FISH杂交；2018年11月28日出具处方笺载明：（其外购药品为）盐酸多柔比星脂质体注射液3支、全身PET-CT检查、20%人血白蛋白4瓶；2018年12月21日出具处方笺载明：（其外购药品为）盐酸多柔比星脂质体注射液3支；2019年4月15日出具处方笺载明：（其外购药品为）克唑替尼胶囊1盒；2019年5月14日出具处方笺载明：（其外购药品为）克唑替尼胶囊1盒；2019年12月29日出具处方笺载明：（其外购药品为）克唑替尼胶囊1盒；2020年1月21日出具处方笺载明：（其外购药品为）克唑替尼胶囊1盒。中国人民解放军西部战区总医院于2019年7月16日出具处方笺载明：（其外购药品为）克唑替尼胶囊1盒；2019年7月30日血液科主任苏毅出具证明：因医院无冻存干细胞相关设备，故委托第三方机构（脐血库）冻存干细胞；2019年8月21日出具处方笺载明：（其外购药品为）卡莫司汀注射液2盒；2019年8月27日补充出具处方笺载明：（其外购药品为）注射用盐酸美法仑4支；2020年2月20日出具处方笺载明：（其外购药品为）盐酸阿来替尼胶囊1盒；2020年3月1日出具处方笺载明：（其外购药品为）盐酸阿来替尼胶囊1盒；2020年3月28日出具处方笺载明：（其外购药品为）盐酸阿来替尼胶囊1盒；2020年5月28日出具处方笺载明：（其外购药品为）盐酸阿来替尼胶囊1盒；2020年7月23日出具处方笺载明：（其外购药品为）盐酸阿来替尼胶囊1盒。 四川省人民医院于2019年4月12日出具成都市重特大疾病医疗保险特药专用处方笺载明：（其外购药品为）西达本胺1盒。 以上事实有当事人身份信息、《国寿康悦医疗保险（A款）》《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》、续保交费凭证、出院记录（2份）、出院证明书（4份）、成都市第三人民医院处方笺及关联医疗票据、中国人民解放军西部战区总医院处方笺及关联医疗票据、四川省人民医院处方笺及关联医疗票据、四川新生命干细胞科技股份有限公司出具的发票及当事人当庭陈述等证据在卷佐证。对李瑛提交的由肖蓉医生签发的成都市重特大疾病医疗保险特药专用处方笺载明的西达本胺1盒，结合国药集团西南医药有限公司武侯区武兴四路药店开具的购买1盒西达本胺片的金额，以及当事人的陈述，能够形成完整的证据链条，证明李瑛因治疗案涉肿瘤依据四川省人民医院的肖蓉医生开具处方笺而购买了西达本胺1盒，花费9240元，对该证据予以采信。对于血液科主任苏毅出具的证明以及四川新生命干细胞科技股份有限公司出具的冻存干细胞发票，结合李瑛肿瘤治疗的特殊性，就诊医院无冻存干细胞相关设备且该支出系治疗过程中必要合理的项目，本院对该证据予以采信。 本院认为，本案的争议焦点为中国人寿四川分公司对保险期间产生的医疗费用是否负有向李瑛的理赔义务以及赔付的具体金额。 关于中国人寿四川分公司对保险期间产生的医疗费用是否负有向李瑛的理赔义务的问题。李瑛与中国人寿四川分公司签订的国寿康悦医疗保险（A款）以及李瑛的丈夫裴昌晖向中国人寿四川分公司投保的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同是双方在平等自愿的基础上真实意思的表示，符合法律规定，属有效合同，双方均应遵守诚信原则按照合同约定的内容行使权利及履行义务。李瑛因病在成都市第三人民医院以及中国人民解放军西部战区总医院治疗期间产生的住院医疗费用以及在成都市第三人民医院、中国人民解放军西部战区总医院、四川省人民医院产生的特殊门诊医疗费用，由于医院对用于李瑛治疗的处方药品库存不足以及无相应的检查器械，而致使李瑛遵医嘱外出购买案涉处方药品以及进行检查用于其治疗，其不能从治疗医院药房购买用于治疗的处方药以及进行相应的检查，此责任并非李瑛过错所致，亦不应由李瑛自身承担此批外购药品及外出检查的药费。中国人寿四川分公司辩称国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同第十四条约定药品需在医院药房购买，而李瑛不是在二级以上（含二级）公立医院药房所购案涉药品故不予赔偿，对此，本院认为，本案中，国寿康悦医疗保险（A款）与国寿如E康悦百万医疗保险（A款）实质上是一个连续的投保行为，国寿康悦医疗保险（A款）保险合同第十四条释义中关于药品费的约定为“药品费是指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品。”而国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同第十四条释义中关于药品费的约定在国寿康悦医疗保险（A款）保险合同第十四条的基础上增加了“在医院药房购买”的内容，这实质上系在国寿康悦医疗保险（A款）基础上免除和减轻保险人责任的条款,依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或明确说明的,该条款不产生效力”，以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”,均对保险人免除责任条款作出具体规定，中国人寿四川分公司应向李瑛作出提示及明确说明,但中国人寿四川分公司未能举证证明其履行了该义务,因此,该免责条款并不产生效力。综上，中国人寿四川分公司的辩称理由不能成立，本院不予采纳，中国人寿四川分公司应向李瑛理赔。 关于理赔金额的问题。在国寿康悦医疗保险（A款）以及国寿如E康悦百万医疗保险（A款）承保期间，李瑛为治疗案涉肿瘤，而产生化疗、靶向疗法等住院医疗费用以及特殊门诊医疗费用，共计262633元，根据案涉保险合同的约定，中国人寿四川分公司应向李瑛赔付医疗费262633元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条，最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条之规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效之日起十日内赔付李瑛医疗费262633元； 若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5238元，减半收取计2619元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  张洪亮 二〇二一年三月三十一日 书记员  张 艳