宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院民事判决书（2020）宁0104民初11694号原告：杨海彬，男，1973年12月26日出生，汉族，个体从业人员，住宁夏回族自治区银川市金凤区。被告：新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司，住所地：宁夏回族自治区银川市兴庆区凤凰北街**新华保险大厦。负责人：张运旭，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：万广乾，男，系该分公司员工。委托诉讼代理人：李清，宁夏方和圆律师事务所律师。原告杨海彬与被告新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司保险纠纷一案，原告于2020年9月16日诉至本院，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼繁简分流改革试点工作的决定》，本案经诉前调解后，本院于2020年9月28日立案，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告杨海彬及被告新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司的委托诉讼代理人万广乾、李清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨海彬向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金16384.25元；2.本案诉讼费由被告承担。新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司辩称，原告的主张无事实与法律依据，原告故意隐瞒投保前2014年2月11日所患胸痹心痛病、痰症类、冠状动脉痉挛住院治疗3天的事实，根据保险法第十六条之规定，被告有权解除保险合同并不退还保险费，综上，应驳回原告的全部诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年12月6日，原告在被告处投保了新华人寿保险股份有限公司的惠添富年金保险及附加住院无忧医疗保险，生效日期为2019年12月7日。惠添富年金保险的保险金额为51260元、保险期间至2034年12月6日、交费方式为年交/5年、每年保险费10000元；附加住院无忧医疗保险的保险金额为10000元、保险期间至2020年12月6日、交费方式为一次交清、保险费674元。其中，新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款约定：保险期间为一年，并在保险单上载明。被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后发生疾病并因该疾病，在该公司认可医院住院治疗的，按不同情形给付住院医疗费用保险金：1.如被保险人投保时未参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照80%的比例给付住院医疗费用保险金。2.如被保险人在投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。如被保险人投保时已参加公费医疗或者基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70%的比例给付住院医疗费用保险金。每一个保险期间，该公司仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。每一个保险期间，该公司累计给付的住院医疗费用保险金以保险金额为限，累计给付的住院医疗费用保险金达到保险金额时，本合同终止。新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款约定：订立本合同时，该公司会向投保人说明合同的条款内容。对合同中免除该公司责任的条款，该公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除公司责任的条款不产生效力。该公司会就投保人和被保险人的相关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响该公司决定是否同意承保或提高保险费率的，该公司有权解除合同。该合同解除权，自该公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，该公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，该公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。该公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同，发生保险事故的，该公司承担给付保险金的责任。另外，在保险合同中所附的投保告知中，针对被保险人以往病史及治疗情况的一系列回答均显示为“否”，如“您是否患有或曾经患有高血压、冠心病……？您是否患有或曾经患有任何肿瘤或癌症……？在过去的10年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗……”。2020年1月7日至2020年1月13日期间，原告在安阳市人民医院住院治疗，出院诊断为结肠腺瘤、溃疡性直肠炎、胃多发息肉、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染、阑尾炎、焦虑抑郁状态。此期间共产生医疗总费用16384.25元（医保统筹支付9182.22元、个人支付金额7202.03元）。原告出院后向被告提出理赔申请,因原告曾于2014年2月11日至2014年2月14日期间，因胸痹心痛病、冠心病在安阳市中医院住院治疗，被告于2020年4月23日作出理赔决定通知书，以故意不如实告知为由作出不予给付医疗保险金的结论，并于当日以同样理由出具合同解除通知书，解除保单项下946附加住院无忧医疗保险。本院认为，原告与被告签订的保险合同均系双方当事人的真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,双方当事人应全面履行合同义务。本案的争议焦点为被告能否以原告未履行如实告知义务为由拒绝支付保险理赔金并解除合同。首先，投保告知中被告对原告的询问事项过于笼统，属于概况性条款，且字迹较小、内容较多,不足以引起原告的注意。其次，投保告知中并无原告本人签字确认系本人回答,原告也不认可在投保时被告就投保告知中的相关问题进行过询问。再次，保险人以投保人未履行告知义务为由主张解除合同的,需证实投保人未如实告知的内容,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，被告就此并未举证证明。综上，被告依据《中华人民共和国保险法》第十六条解除与原告订立的附加住院无忧医疗保险的行为无效,上述保险合同应当继续履行，被告应依约向原告给付附加住院无忧医疗保险的保险金。虽然原告住院治疗期间共产生医疗费16384.25元，但部分费用已通过医保统筹支付，原告个人支付金额为7202.03元，故根据保险合同约定，被保险人在投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金，即被告应向原告支付保险金7202.03元。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司于本判决生效之日起五日内向原告杨海彬支付保险金7202.03元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计105元，由原告杨海彬负担59元，被告新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司负担46元。本判决为终审判决。审判员 高靖雯二○二○年十一月十七日书记员 陈 丹附：本案适用的主要法律条文《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。履行告知书负有履行义务的当事人必须依法按期履行本法律文书确定的义务。逾期未履行的，本案申请执行后，负有履行义务的当事人应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，人民法院将依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。