云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云25民终204号上诉人（原审原告）：杨云兰，女，1970年10月18日生，汉族，住云南省弥勒市。委托诉讼代理人：王建福（系杨云兰丈夫），男，1963年10月9日生，汉族，住云南省弥勒市。代理权限为特别授权代理。上诉人（原审原告）：杨云惠，女，1956年3月13日生，汉族，住云南省弥勒市。上诉人（原审原告）：杨云虎，男，1953年6月4日生，汉族，住云南省弥勒市。上诉人（原审原告）：杨云鹏，男，1967年3月10日生，汉族，住云南省弥勒市。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司，住所地：云南省蒙自市红河大道与园区9号路交叉口东北侧复兴花园2幢1-4层。负责人：邓嘉寿，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨俊鑫，男。代理权限为特别授权代理。上诉人杨云兰、杨云惠、杨云虎、杨云鹏因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司（以下简称平安财保）意外伤害保险合同纠纷一案，不服开远铁路运输法院（2020）云7102民初150号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。杨云兰、杨云惠、杨云虎、杨云鹏上诉请求：1.请求二审法院依法撤销一审判决，发回重审或在查清本案客观事实的基础上依法改判。2.请求二审法院依法判决本案一、二审案件受理费全部由被上诉人承担。上诉理由：―、一审判决对本案案件事实的认定部分错误。王建福系马秀珍女婿、上诉人杨云兰之夫，马秀珍系杨云兰的母亲。2018年3月，上诉人杨云兰作为投保人向被上诉人投保了合家欢乐保险，包含主险平安家庭财产保险（家庭版），附加意外伤害保险（含意外伤害身故残疾、意外伤害医疗）、居家第三者人身伤害责任保险、银行卡盗刷保险。其中，附加意外伤害保险中意外伤害身故、伤残的责任保额为60000元。保险期间为1年，自2018年6月12日零时至2019年6月11日二十四时止。保费365元，受益人为法定。2018年7月3日，上诉人杨云兰的母亲被保险人马秀珍在树龙××树龙××号的家中死亡，死亡原因是马秀珍在自家门口散步时不慎摔倒，发生意外，在未来得及送医院抢救就己死亡。事发突然及其死亡并非受到他人侵害，所以上诉人没有报警，这也符合常理，因为对于没有文化的普通老百姓，他们的认知是只有自己及亲人受到不法分子的侵害时才需要报案，对意外伤害是无需要报警的。事情发生之后，上诉人想到的是自己的保险推荐人，所以上诉人及时通知了被上诉人公司的工作人员杨某，杨某也及时赶到现场了解情况并做了相应的登记。之后，上诉人按照当地风俗将马秀珍安葬。上诉人于2018年9月16日到弥勒市公安局西一派出所办理户口注销手续；将老人安葬之后，为了完善保险理赔程序，上诉人在被上诉人工作人员的指导下于2018年9月25日拨打平安财保的95××1电话报案，告诉他们马秀珍于2018年7月3日摔了一跤，未来得及去医院抢救就去世了。2019年5月8日，被上诉人公司理赔人员丁英辉为上诉人填写了《小额案快速理赔处理表》，上报公司进行理赔。之后，平安财保以马秀珍死亡原因不明为由拒绝理赔，其中包含责任限额为60000元的意外伤害身故、残疾险。二、一审判决在案件事实认定错误的前提下，对本案作出错误判决。事发后，上诉人及时告知购保险时的业务员向被上诉人汇报了案件发生经过。被被上诉人于2019年5月8日安排公司工作人员丁英辉到现场勘察，承诺会尽快赔付保险金，但被被上诉人却迟迟不付。所以，为维护上诉人的合法权益，上诉人向一审法院提起诉讼。在一审庭审过程中，被上诉人百般狡辩，以上诉人无证据表明马秀珍系因意外原因身故，不属于意外死亡的保险责任范围。被保险人马秀珍亡故时已87岁，上诉人未及时报案，导致马秀珍的死亡原因无法现场核查，上诉人不能提供医院、公安机关的相应死亡情况报告或发生意外时的相关证据资料等拒绝理赔。其不讲诚信的行为严重伤害了上诉人的心，也让被上诉人的众多客户感到失望，他们都怀疑保险公司是骗人的公司，投保时吹了天花乱坠，理赔时推搡，这样的保险公司谁还敢去投保。所以，请求二审法院根据以上事实及法律规定，依法支持上诉人以上之上诉请求为谢。平安财保辩称，一审法院判决适用法律正确，认定事实清楚，维持一审判决。杨云兰、杨云惠、杨云虎、杨云鹏向一审法院起诉请求：1.请求判决被告给付马秀珍意外身故的保险赔偿金30000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告杨云兰住云南省弥勒市，2018年6月8日，杨云兰作为投保人向被告平安财保投保了合家欢?樂保险，包含主险平安家庭财产保险（家庭版），附加意外伤害保险（含意外伤害身故残疾、意外伤害医疗）、居家第三者人身伤害责任保险、银行卡盗刷保险。其中，附加意外伤害保险中意外伤害身故、伤残的责任保额为60000元。保险期间为1年，自2018年6月12日零时至2019年6月11日二十四时止。保费365元，受益人为法定。投保成功后，被告向原告出具了中国平安财产保险股份有限公司合家欢?樂电子保单，保单上特别约定：4.主被保险人的年龄限定为20-50周岁。本产品的保障对象为主被保险人夫妻双方及其父母和子女。8.意外伤害责任和意外医疗责任的保险金额为每一可保被保险人的独立保险金额。其中对于年龄大于或等于六十周岁的被保险人，意外医疗保险金额为0.5万元，意外伤害保险金额为3万元。保单查询：1.查询及报案电话：95××1。《平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款》，第四条保险责任：（一）身故保险责任，保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。第二十条对意外伤害作了释义，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件作为直接且单独的原因致使身体受到伤害。2018年7月3日，原告杨云兰的母亲被保险人马秀珍于云南省弥勒市的家中死亡，死亡前没有送医院，死亡后也没有报警，之后于当地安葬。家属于2018年9月16日到弥勒市公安局西一派出所办理户口注销手续。原告于2018年9月25日拨打平安财保的95××1电话报案，称马秀珍2018年7月3日摔了一跤，未来得及去医院就去世了。2019年5月8日，被告公司理赔人员丁英辉为原告填写了《小额案快速理赔处理表》，上报公司进行理赔。之后，平安财保以马秀珍死亡原因不明为由拒绝理赔，原告遂诉至一审法院。另查明，马秀珍生于1931年4月16日，马秀珍去世时与其儿子杨云鹏共同居住。马秀珍与其丈夫（已去世）共育有五个子女，分别为杨云虎、杨云龙、杨云惠、杨云鹏、杨云兰。一审法院认为，原告杨云兰作为投保人及被保险人与被告签订保险合同，系双方真实意思表示，该保险合同不违反法律法规的强制性规定，系合法有效的保险合同。投保人、保险人、被保险人均应按约履行合同。保险合同约定，受益人为法定，除明示放弃的杨云龙外，四原告作为马秀珍的第一顺序继承人，以被保险人马秀珍的法定继承人提起诉讼，主体适格。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中原告投保的是平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险，该保险承保的是因意外伤害导致的身故或者伤残。条款约定的意外伤害，是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件作为直接且单独的原因致使身体受到伤害。原告的母亲马秀珍于保险期间内死亡是客观事实，但是原告却未提交有效证据证明其母亲的死亡系意外伤害造成的。根据国家卫生和计划生育委员会、公安部、民政部《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》规定，人口死亡医学证明是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明。未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。依公通字〔2016〕21号《关于改进和规范公安派出所出具证明工作的意见》的规定，需证明当事人正常死亡或者经医疗卫生机构救治的非正常死亡的，由医疗卫生机构签发《居民死亡医学证明（推断）书》；公安部门依法处置的非正常死亡案（事）件（经医疗卫生机构救治的除外），需要开具证明的，公安派出所应当依据相关公安部门调查和检验鉴定结果出具《非正常死亡证明》。村民委员会不具备出具公民死亡原因证明的主体资格，仅能证明马秀珍死亡的事实。原告在其母亲马秀珍亡故前，没有及时送医疗机构进行救治，亡故后也没有及时向派出所报案，导致不能提供医疗卫生机构《居民死亡医学证明（推断）书》或公安机关的《非正常死亡证明》，且无意外发生的相应直接证据。同时，原告没有及时向保单注明的报案电话报险的证据，事发两个月后马秀珍已安葬，原告才向保险公司报案，导致保险公司无法出险查勘核实。故，原告依法应承担举证不能的不利后果。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告杨云兰、杨云惠、杨云虎、杨云鹏的诉讼请求。本案案件受理费550元，减半收取275元，由原告杨云兰、杨云惠、杨云虎、杨云鹏负担。二审期间，双方均未提交新证据。上诉人杨云兰、杨云惠、杨云虎、杨云鹏申请证人杨某出庭作证，其证言主要说明：2018年7月3日，杨云兰丈夫王建福打电话说他的丈母娘摔了一跤后已经去世了。我告知王建福，让王建福及时向保险公司报案并与保险理赔承办人联系。王建福说如果报案就不能土葬，当地风俗是要入土为安，不能火葬，所以便没有报警。我还问他是否要按照我们的流程走，先报案，但是王建福称担心火葬。我在打电话之后没去过现场，电话内容没有记录过，也没有和公司说过。我是平安财产保险公司寿险公司的。本院认为，杨某的证言只能证明王建福与其通过电话，证实事实与杨云兰上诉请求中陈述事实不一致，证明目的不予认可。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”本案中，上诉人杨云兰投保的是平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险，该保险承保的是因意外伤害导致的身故或者伤残。条款约定的意外伤害，是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件作为直接且单独的原因致使身体受到伤害。杨云兰的母亲马秀珍于保险期间内死亡是客观事实，但是杨云兰却未提交有效证据证明其母亲的死亡系意外伤害造成的。杨云兰在其母亲马秀珍亡故前，没有送医疗机构进行救治，亡故后也没有及时向派出所报案，导致不能提供医疗卫生机构《居民死亡医学证明（推断）书》或公安机关的《非正常死亡证明》，且无意外发生的相应直接证据。同时，杨云兰没有及时向保单注明的报案电话报险的证据，事发两个月后马秀珍已安葬，杨云兰才向保险公司报案，导致保险公司无法出险查勘核实。杨某的证言只能证明王建福与其通过电话，证实事实与杨云兰等人上诉请求中陈述事实不一致，证明目的本院不予认可。故，杨云兰等人依法应承担举证不能的不利后果。综上，杨云兰、杨云惠、杨云虎、杨云鹏的上诉请求依据不足，不予支持。综上所述，杨云兰、杨云惠、杨云虎、杨云鹏的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由杨云兰、杨云惠、杨云虎、杨云鹏负担。本判决为终审判决。审判长  李彦斌审判员  佘华锋审判员  焦 艳二〇二一年三月三日书记员  雷荞绮