河南省洛阳市涧西区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0305民初566号原告：赵婉邑，女，2018年4月2日出生，汉族，住洛阳市涧西区。法定代理人：赵超杰，男，1990年4月5日出生，汉族，本科文化程度，河南省汝州市人，洛阳市公安局涧西分局警察，住洛阳市涧西区。系原告父亲。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地：河南省南阳市宛城区汉治街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。负责人：刘栋。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区中山南路1号。法定代表人：潘艳红。原告赵婉邑与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司为人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用小额诉讼程序，于2021年3月4日公开开庭进行了审理。原告赵婉邑的法定代理人赵超杰到庭参加诉讼；被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司经本院依法传唤，无正当理由均未到庭参加诉讼，本院依法进行缺席审理。本案现已审理终结。原告赵婉邑法定代理人赵超杰向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金6578.71元。2、本案诉讼费用等由被告承担。事实与理由：2018年7月1日，原告之母王亚美经被告公司的保险业务员杨鹏推销，为原告在被告处投保编号为410081806833023的《少年超能宝两全保险（3.0版）》、《个人意外伤害保险》、××保险（3.0版）》和《附加安心住院费用医疗保险（B款）》，（后称：安心住院险）4份保险。其中安心住院险为双方合意下自动续费的一年期短期限，投保人每年一次性交纳保险费329元，保险人则按85%在被保险人从公费医疗、基本医疗保险取得医疗费用补偿后的剩余医疗费用给付保险金。2019年12月9日，原告不幸身患××在河南科技大学第一附属医院住院治疗花费13303.28元，2020年5月19日原告不幸身患××在河南科技大学第一附属医院住院治疗，花费3337.25元，两次住院共花费16640.53元，其中城镇居民医保报销4283.48元，个人支出12357.05元。被告应依约按原告个人支出的85%向原告支付10000元保险金，但原告向被告申请保险理赔后，被告却按85%的比例在各项医疗费用内分项给付保险金，仅向原告支付3421.29元，剩余6578.71元拒不理赔。原告已按约缴纳了保险费，但被告不当理赔的行为却严重违反了原告的合法权益，原告实属无奈，特依法向贵院提起诉讼，望贵院依法维护其合法权益。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司未到庭参加诉讼，但庭后书面辩称：一、原告起诉主体存在错误。本案中,原告于2018年7月2日同答辩人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的人身保险合同,对于合同生效后的后期法律责任均应有中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承担,但原告却将中国太平洋人寿保险股份有限公司一并列为被告,其两者之间无任何关系,因此应当撤销对中国太平洋人寿保险股份有限公司的诉讼请求,即使后期赔付也应当由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承担。二、原告起诉请求无合同及法律依据。1、双方均对保险合同的成立及生效无异议,均应按照保险合同条款的约定主张权利履行义务。本案中,原告在投保后我公司经审核同意承保后,及时向原告发放了保险合同书,其中包含保险责任条款保险免责条款等合同重要组成部分。因此,双方均应当依据合同范围的约定主张权利。对于本案被保险人发生保险事故后,答辩人已经按照合同条款约定,对被保险人所花费的医疗费进行符合合同约定理赔计算方法的赔付,双方本次理赔已处理完毕。现原告再次要求答辩人支付保险金的请求,无合同及法律依据。综上:请求人民法院依法驳回原告对中国太平洋人寿保险股份有限公司的诉讼请求,如果原告提供了复核合同约定的扣除第三方赔付的理赔证据,我们同意在合同约定年度理赔限额内承担责任。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。当事人围绕诉讼请求向法庭提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。对本案的事实，本院认定如下：2018年7月1日，原告赵婉邑的母亲王亚美与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司共同签订电子合同即《个人人身保险保险单》一套，其中，险种名称及款式为“附加安心住院费用医疗保险（B款）”的电子合同内容为：“…保险单号410081806833023投保人为王亚美，被保险人为赵婉邑，保险期间为自2018年7月2日零时起至2019年7月1月二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止；并明确载保险责任名称为其它住院医疗费用的赔付比例85.00%，平均每日限额(元)为无，住院费用保险金额(元)为RMB2,000.00元；保险责任名称为检查费的赔付比例85.00%，平均每日限额(元)为无，住院费用保险金额(元)为RMB1,000.00元；保险责任名称为床位费的赔付比例为85.00%，平均每日限额(元)为RMB20.00元，住院费用保险金额(元)为RMB1,000.00元；保险责任名称为手术费的赔付比例为85.00%，平均每日限额(元)为无，住院费用保险金额(元)为RMB5,000.00元；保险责任名称为治疗费的赔付比例85.00%，平均每日限额(元)为无，住院费用保险金额(元)为RMBL,000.00元。保险责任与责任免除详见条款。特别约定本险种所附加的主险为一年期意外险.续保详见投保人签署或通过电话、网络、手机、微信等其他合法有效的方式确认的续保特约。…”之后，因原告赵婉邑的母亲王亚美依约续保，附加安心住院费用医疗保险（B款）的保险期限续延至2020年7月1日二十四时。在原告赵婉邑的母亲王亚美在线上向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司投保后，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司向原告赵婉邑的母亲王亚美邮寄《人身保险合同》一本，其内列明了包括案涉附加安心住院费用医疗保险（B款）在内的全部险种的保险条款之内容。2019年12月9日，原告赵婉邑因患××（重症）在河南科技大学第一附属医院治疗，于2019年12月9日至2019年12月18日共住院9天，支付住院费共计13303.28元（床位费共105元），其中个人支出9767.87元。后原告向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司申请理赔，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司向其支付保险金3421.29元。本院认为，依法成立的合同，对双方当事人均具有法律约束力。根据庭审查明的事实，原告赵婉邑的母亲王亚美与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司之间于2018年7月1日通过签订电子合同的方式形成合法、有效的人身保险合同关系，合同相对人均应依法依约行使合同权利，履行合同义务。故此，投保人王亚美向被告投保了“附加安心住院费用医疗保险（B款）”后，原告赵婉邑作为被保险人应享有保险条款赋予的权利，承担该保险条款对其的约束和限制。根据合同法相关规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司向原告赵婉邑的母亲王亚美邮寄《人身保险合同》的行为，发生于原告赵婉邑的母亲王亚美线上投保行为之后，而被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司未有证据证明其就《人身保险合同》所列的有关注意免除或限制其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的格式条款内容，已经采取合理的方式提请注意并按照对方的要求予以解释说明，故此，对于原告提出的被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司没有证据证明已对《人身保险合同》的条款作出详细说明，故根据相关司法解释，《人身保险合同》第55页关于“平均每日限额和住院费用保险金额（的限额约定）”、合同第58页第2条第4款关于“按85.00%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金”中“在各项费用保险金额内分项”及相关格式条款都是无效条款，故不应对投保人和保险人发生效力的诉讼主张，并无不当，本院予以采纳并确认应根据签订于2018年7月1日的电子合同即《个人人身保险保险单》中关于“附加安心住院费用医疗保险（B款）”的具体内容确定合同各方当事人的权利义务。根据合同法相关规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款由两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。经本院审查“附加安心住院费用医疗保险（B款）”中载明的各保险责任的名称、赔付比例为85.00%、平均每日限额(元)、住院费用保险金额(元)，根据通常理解，对于原告提出的被告应按85%的比例在保险金额内给付保险金的诉讼主张，本院予以采纳并据以确认被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司应再向原告支付保险金4881.40元（个人支出9767.87元×85%-已理赔3421.29元）；被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司庭后书面主张的答辩意见，未有充分、有效证据予以证明，本院不予采纳。对于原告主张的就第二次住院产生的医疗费中个人支出部分，鉴于其自认尚未向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司提出理赔申请，故此，原告直接起诉要求被告支付保险金的诉讼请求，本院在本案中不予处理，原告可通过合法途径向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司主张。原告要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承担民事责任的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条、第一百六十二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内向原告赵婉邑支付剩余保险金4881.40元；二、驳回原告赵婉邑的其他诉讼请求。如果未按上述指定的期间履行给付金钱义务的，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支持迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承担。本判决为终审判决。审判员  李晓佳二〇二一年三月三十一日书记员  黄佳华