黑龙江省木兰县人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0127民初38号原告：魏宝清，男，1954年4月7日出生，汉族，农民，住木兰县。原告：常作霞，女，1955年10月11日出生，汉族，农民，住木兰县。原告：张艳姿，女，2005年4月4日出生，汉族，学生，住木兰县。原告：魏淇淼，女，2018年2月20日出生，汉族，幼儿，住木兰县。原告：魏佳佶，女，2006年10月25日出生，汉族，学生，住木兰县。原告张艳姿、魏淇淼、魏佳佶法定代理人：王晓平（系张艳姿、魏淇淼、魏佳佶母亲），女，1982年1月25日出生，汉族，农民，住木兰县。原告：王晓平，女，1982年1月25日出生，汉族，农民，住木兰县。六原告共同委托诉讼代理人：任伟，木兰县东兴法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市分公司，住所地：哈尔滨市。负责人：李慧君，总经理。委托诉讼代理人：伍超群，该公司工作人员。委托诉讼代理人：顾泽旭，该公司工作人员。原告魏宝清、常作霞、张艳姿、魏淇淼、魏佳佶、王晓平与被告中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市分公司（以下简称人保分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王晓平及六原告共同委托诉讼代理人任伟、被告人保分公司委托诉讼代理人伍超群、顾泽旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告魏宝清、常作霞、张艳姿、魏淇淼、魏佳佶、王晓平向本院提出诉讼请求：1、判令被告人保分公司给付原告理赔医疗费5771.57元；2、案件受理费由被告负担。事实与理由：被告作为一家保险公司，有一款“人人安康”百万医疗保险产品，经公司业务员刘晓磊宣传介绍，魏忠斌于2019年7月28日购买投保了该保险，投保人魏忠斌，被保险人魏忠斌，魏忠斌向被告交纳保险费386元。保险期间为自2019年7月28日零时起至2020年7元27日二十四时止。魏忠斌在保险期间的2020年7月11日因全血细胞减少，在黑龙江省××医院入院治疗，2020年7月14日转入哈××院住院治疗。在黑龙江省××医院共支付医疗费5760.31元，基本医疗保险报销2545.46元，在哈××院共支付医疗费20713.37元，基本医疗保险报销8156.65元两处医院尚有15771.57元没有报销，按与被告的保险合同约定，减去10000元免赔额，剩余5771.57元应由被告理赔，被告以没确诊疾病为由拒绝理赔。魏忠斌于2020年8月17日死亡，六原告与魏忠斌系配偶、子女及父母关系，均为第一顺序继承人，故诉至法院。被告人保分公司辩称：对被保险人魏忠斌在两个医院分别治疗的医疗金额以及报销金额，没有异议。最终自付金额15771.57元也没有异议。但是魏忠斌在黑龙江省××防治院，住院诊断主要诊断为发热原因待查，并非刚才诉状中所说的全血细胞减少，其他诊断有一个叫非活动性××，在病历首页住院病历中和出院记录中都写有，保险公司条款中有一个既往病病症的一个解释说明，既往病症是不属于理赔范围之内，在黑龙江省××医院这次治疗是因为在治疗既往疾病，人保分公司不予理赔。在第二次转院至哈尔滨××医院时，病历首页、出院记录，以及超声报告单中都有提及伤者有乙型××，保险公司在承保前端的健康问卷中明确列明，乙型××伴功能异常是不属于可保人群，魏忠斌的保险是无效的。在病历首页、出院记录、超声报告以及最终出具的住院诊断书中，都有提及慢性××。在健康问卷中第四条明列了被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病症状或情况，首先就是乙型××伴功能异常、丙型××伴功能异常，在超声报告中，魏忠斌的肝功属于异常状态，而且在病历中已提及肝功能异常，所以人保分公司认为魏忠斌在哈尔滨××医院治疗，没有明确诊断，并且病因中含有健康问卷提及的不可承保这种要素，也不予理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。六原告举示的王晓平与魏忠斌结婚证、魏宝清、魏忠斌、王晓平户口簿各一本，魏忠斌居民死亡医学证明书、木兰县柳河镇临江村证明、“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）二份，人人安康百万医疗保险健康问卷一份，哈尔滨市城乡居民基本医疗保险住院结算单两份，魏忠斌在黑龙江省××防治院及哈尔滨××住院诊断书、病历、药费票据各一份，经质证，人保分公司对上述证据的真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年7月27日，魏忠斌投保“人人安康”百万医疗保险，保单号：PWBK201923012700M0069，保险人人保分公司，被保险人魏忠斌。保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000元。保险期间自2019年7月28日零时起至2020年7月27日二十四时止，保险费386元，缴费日期：2019年7月28日。2020年7月11日，魏忠斌经黑龙江省××防治院急诊以“××、贫血、白细胞减少”入住该院内四科，住院病案（病案号：0012139）住院记录显示，主诉：发热3月余。经内科入院常规、二级护理、普食,给予升白对症治疗，增加免疫治疗。2020年7月14日出院，主要诊断：发热原因待查，其他诊断：非活动性××、白细胞减少症、贫血、血小板减少症、凝血功能异常、低蛋白血症、离子紊乱、病毒性××乙型。出院医嘱:建议患者前往血液专科进一步诊治。医疗费总额5760.31元，统筹基金支付2083.74元，大病保险支付461.72元，个人现金支付3214.85元。魏忠斌于2020年7月14日转院至哈尔滨××医院，急诊诊断：贫血、白细胞减少、发热，住院病案（病案号：0002195202），治疗经过为抗感染，补充白蛋白，纠正离子紊乱、对症，行相关检查，输血,输血浆，口服恩替卡韦。2020年7月23日出院，确定诊断：全血细胞减少（淋巴瘤待排）、发热、凝血功能障碍、EB病毒感染，慢性××、肝功能不全、低蛋白血症性、胸腔积液、慢性胆囊炎、低T3症候群。出院后治疗意见：要求出院，建议留院进一步治疗。医疗费总额20713.37元，统筹基金支付8156.65元，个人现金支付12556.72元。魏忠斌出院后于2020年8月17日在家中死亡，王晓平系魏忠斌配偶，魏宝清、常作霞系魏忠斌父母,张艳姿、魏淇淼、魏佳佶系魏忠斌子女，六原告要求人保分公司按保险合同约定赔偿医疗费个人现金支付15771.57元中减去10000元免赔额后剩余的5771.57元，人保分公司以是治疗既往病史及患有乙型××属于不可承保人群为由拒绝理赔。本院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同,根据其所保障的风险不同,又可将其分为人寿保险合同、意外伤害保险合同和健康保险合同等类型。健康保险合同又称疾病保险合同,它是以被保险人的患病、分娩及因此而引起的残废或者死亡为保险标的,当被保险人遭受前述疾病方面的保险事故时由保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。根据涉案保险合同内容,应确定本案案由为健康保险合同纠纷。本案的争议焦点：人保分公司是否应按保险合同约定给付六原告保险金。魏忠斌作为被保险人，在保险期间内因病先后入住黑龙江省××防治院及哈尔滨××医院治疗，因未确定具体病症，魏忠斌在未治愈情况下出院，两个医院先后诊断出10多个病因(魏忠斌已在家中持续发热3个月后才去医院就医)，并不是人保分公司所说的单独治疗既往病症中非活动性××，第二次住院诊断中全血细胞减少（淋巴瘤待排）及发热才是魏忠斌入院治疗的主要原因。人人安康百万医疗保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成,是保险公司一方事先拟制的格式合同。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”、“除外责任”及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款，一般应当认定为“免除保险人责任的条款”，保险人应向投保人尽提示和明确说明义务。人保分公司在庭审中未有相关证据证实以书面或者口头形式向投保人魏忠斌作出明确说明，该责任免除条款不产生效力。故人保分公司的抗辩理由不能成立，不予支持。魏忠斌个人所花医疗费为15771.57元，根据双方保险合同约定及六原告诉讼请求，减去10000元免赔额，剩余医疗费5771.57元应为保险理赔金，人保分公司应予以理赔。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市分公司于判决生效之日起十日内给付原告魏宝清、常作霞、张艳姿、魏淇淼、魏佳佶、王晓平保险金人民币5771.57元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元减半收取25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。审判员  王春峰二〇二一年三月三十日书记员  孔南宁