长春市双阳区人民法院   民事判决书   （2021）吉0112民初95号   原告：徐波，女，1975年5月1日生，满族，职员，住长春市双阳区。   被告：富德生命人寿保险股份有限公司长春中心支公司，住所地：长春市南关区长春大街621号15-16层。   负责人：齐敏，经理。   委托诉讼代理人：刘亚鹏，该公司法务。   原告徐波诉被告富德生命人寿保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称富德人寿长春支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐波、被告富德人寿长春支公司委托诉讼代理人刘亚鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   徐波向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告给付原告保险赔偿金100000.00元；二、案件受理费由被告承担。事实与理由：原告于2020年10月16日因甲状腺肿物(性质待定)被吉林大学第一医院收住入院，于2020年10月19日进行手术治疗，术中诊断甲状腺滤泡性肿瘤可能性大，术中病理因肿物性质未定，故按恶性的治疗方式行右侧甲状腺切除术，并明确性质待慢病理。慢性病理明确给出其中一枚结节（直径2.5CM）包膜不完整，局部参差不齐，并见结节外结节，建议外院会诊除外恶性潜能未定的滤泡性肿瘤。因原告入院时已向医生明确表示，如是良性肿物，暂不手术，但医全方面检查，术中诊断甲状腺滤泡性肿瘤可能性较大，故手术时按恶性肿瘤做了右侧全切术，并不是摘除术。原告于2016年12月9日在富德生命人寿双阳支公司投保了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》保险理赔金额10万元人民币，原告于2020年11月21日在富德人寿双阳支公司申请了理赔，被告公司于2020年12月8向原告送达拒绝给付通知书，原告认为原告施行了合同条款三，重大疾病保险金给付第4条约定“本合同定义的重大疾病指被保险人首次发生符合本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病，或首次达到本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病状态,或首次接受符合本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由本公司认可的医院(释义六)的专科医生(释义七)明确诊断，应该属于赔偿范围。因承保时是在富德生命人寿双阳支公司投保，故原告诉至双阳区人民法院，请求依法维护原告的诉讼请求。   富德人寿长春支公司辨称，一、原告患病性质为结节性甲状腺肿，根据原告住院历，其出院诊断为结节性甲状腺肿，从未正式定义原告患有疾病为恶性肿瘤。即便原告在术中诊断为甲状滤泡性肿瘤，但已经在出院诊断排除了这一诊断，即“建议外院会诊除外恶性潜能未定的滤泡性肿瘤”，这说明，原告就诊医院，不能排除恶性潜能未定的滤泡性肿瘤的可能，亦不能肯定原告患有甲状腺滤泡性肿瘤。二、合同约定的重大疾病是特定的。1、根据保险合同第二十二条，恶性肿瘤需经病理学检查结果为明确诊断，临床诊断属于恶性肿瘤范畴；2、根据保险合同第五条，疾病、病症状态或者疾病手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断；3、保险合同第二十二条从未约定原告所接受的手术属于保险责任；4、原告申请的恶性肿瘤保险金中恶性肿瘤项下，未包含因手术承担保险责任的情况。三、原告对于保险责任知悉。原告在投保单、回执、回访中均明确表示知悉保险合同的各项保险责任。四、原告未提供任何证据证明其符合保险责任的约定。1、医院已建议原告进一步确认，但原告并未采取相关措施，而直接要求答辩人承担保险责任。2、原告提供的相关病历并不符合保险合同第二十二条项下任何一项具体的保险责任保险范围。原告系保险公司专业工作人员，其对于保险责任的约定较为清楚明了。而医疗单位、专科医生对于病情的确定以及对于治疗方式的选择凭借其专业知识和疾病风险控制的判断。患者、保险公司都应当尊重疾病诊断的事实，尊重治疗手段已经让原告康复的事实，尊重保险合同的约定必须结合医院明确诊断的事实。   经本院审理查明：2016年12月9日，徐波在富德人寿长春支公司处投保了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》，保险理赔金额100000.00元人民币，保险期间为2016年12月9日零时起，保险期间为终身，保费为每期3870.00元，基本保险金是100000.00元，保费交20年。合同第五条保险责任第三款第1项约定，若被保险人于本合同生效日起一百八十天内（含第一百八十天）或效力恢复之日起一百八十日内（含第一百八十日内），非因意外事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，本公司将按本合同实际交纳的保险费给付重大疾病保险金，本合同终止；合同第五条保险责任第三款第4项约定，本合同定义的重大疾病指被保险人首次符合本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病、或首次达到本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病状态，或首次接受符合本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断”。合同签订后，徐波依约交纳了五次保费。原告已经收到保险合同，明确表明知悉保险合同的各项内容条款、保险责任条款。原告于2020年10月16日因甲状腺肿物(性质待定)被吉林大学第一医院收住入院，于2020年10月19日进行手术治疗，术中诊断甲状腺滤泡性肿瘤可能性大，术中决定行右侧甲状腺叶切除术，送快速病理回报为右侧甲状腺滤泡性肿瘤，性质待慢病理。慢性病理诊断，右侧甲状腺符合结节性甲状腺肿，伴淋巴细胞性甲状腺炎，局部瘤样增生，其中最大一枚结节（直径2.5CM）包膜不完整，局部参差不齐，并见结节外结节，建议外院会诊除外恶性潜能未定的滤泡性肿瘤。出院后，徐波并未在其他医院进行会诊，于2020年11月21日在富德人寿双阳支公司申请了理赔，富德人寿长春支公司以被保险人目前所提供的资料无法证明被保险人所患“结节性甲状腺肿”符合合同约定的重大疾病定义，被告不承担重大疾病保险金赔偿责任为由于2020年12月8日向原告送达拒绝给付通知书，原告因理赔遭拒向法院起诉。   以上事实，原被告签订的的保险合同、保险单、病例、出院诊断书、理赔决定通知书、被告提供的保险条款、发票、个人保险投保单、保单回执、保险合同条款等证据证实，及原、被告的当庭陈述、质证、辩论意见在卷为凭，可予以认定。   本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人提出保险要求，经保险人同意承保。本案中，双方签订的《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同成立并生效。   关于被告应否承担给付保险金责任的问题。保险合同生效后，双方均应依照约定以及法律规定履行义务。保险合同第五条保险责任条款第三款第4项明确规定了重大病症保险金给付条件为被保险人首次发生符合本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病、疾病状态或疾病手术，并且该疾病、疾病状态或疾病手术应当有保险公司认可的医院的专科医生明确诊断，徐波于庭审时已明确表示知悉保险合同的各项内容条款及责任条款，但其所提供的证据不能证明其患有符合上述重大疾病定义的疾病、疾病状态或疾病手术，故其要求被告给付保险金的请求不予支持。如原告取得相关新证据后，可另行提起诉讼。   徐波主张所患疾病不能排除恶性就证实是甲状腺癌的观点，没有依据，不予采信；徐波主张所做的疾病手术属于保险责任，应按《中华人民共和国保险法》第三十条作出有利于被保险人解释，但双方签订的合同“第二十二条重大疾病的定义”对疾病、疾病状态或疾病手术共八十一项进行了明确的列举与阐述，并不包括原告所做的疾病手术，不存在争议及两种以上解释，不具备适用《中华人民共和国保险法》第三十条“格式条款的解释，采用保险人提供的格式条款定立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和收益人的解释”的条件，故对其观点不予采信。   综上，依照依据《最高人民法院关于适用》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用(中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条之规定，判决如下：   驳回原告徐波的诉讼请求。   案件受理费1150.00元（已减半收取），由原告徐波自行承担。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。   审判员 朱丽波   二〇二一年三月二十九日   书记员 赵禹铭