河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1323民初174号原告：宋某某，男，汉族，2019年5月8日出生，住西峡县。法定代理人：宋某（系宋某某父亲），男，汉族，1981年3月2日出生，住西峡县。委托诉讼代理人：李文豫，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**，统一社会信用代码91411300735520319X。负责人：刘栋，任公司总经理。委托诉讼代理人：裴东煜，河南南都律师事务所律师，特别授权代理。原告宋某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司(以下简称太平洋人寿豫南公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋某某向本院提出诉讼请求：1.要求被告按照××保险条款约定支付原告重疾理赔金100000元，并豁免自2020年8月11日至2049年8月10日各期保险费；2.要求被告按照个人意外伤害保险条款约定支付伤残赔偿金3000元；3.要求被告按照附加安心住院医疗费用保险条款约定支付原告医疗费用11172.47元（13144.08×85%）；4.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告宋某某的父亲宋某于2019年8月11日在被告公司业务员的宣导下办理少儿超能宝两全保险（3.0版）、个人意外伤害保险，××保险（3.0版），附加安心住院医疗费用医疗保险（B款），保险单号：410081908336208。其中个人意外伤害保险保险金额约定：10000元，保险条款第2.4（保险单第16页）约定残疾保险金：“意外伤害之日180内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发（2013）88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照核定标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金》”。××保险（3.0版）基本保险金额：500000.00元。保险条款2.3保险责任特定疾病额外同约定的特定疾病，我们按本附加险合同基本保险金额的20％给付特定疾病额外给付保险金子重大疾病保险金受益人。××保险费豁免：××额外保险金给付条件，××额外给付保险金外，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免当期应支付的主险合同及本附加险合同的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”保险条款第8、1、14（第46页）特定面积III度烧伤约定：“指烧伤程度为III度，且III度烧伤面积为全身体表面积的10％或10％以上，但尚未达到20％，体表面积根据《中国新九分法》计算”。其中附加安心住院费用医疗保险（B款）保险金额：每日限额：10000.00元。保险条款第2.4（第57页）保险责任约定：“被保险人遭受意外伤害在我指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按照85％的比例在各项费用保险金额内分配给付保险金。”原告于2020年5月16日在家中被热水烫伤头面部，造成头面部、右上肢TBSA14％，深度Ⅱ度2％，III度12％，在南阳市石医院住院治疗。治疗终结后原告父亲向被告保险公司提交资料申请理赔，被告保险公司以被保险人系早产儿，未如实告知，解除保险合同并不予赔付，为此双方发生争议。原告父亲为维护孩子合法权益根据《中华人民共和国保险法》、保险法解释二等相关规定，请求人民法院依法查明事实判决。被告太平洋人寿豫南公司辩称，1.原告因新生儿呼吸窘迫综合症在出生时接受治疗这一事实，在投保人投保时并未如实告知被告，依据保险法第16条及合同条款的约定，对于原告诉请中的附加少儿超能宝重疾及附加安心住院医疗费用两个保单合同终止且不退还保费，对于少儿超能宝两全保险以及个人意外伤害保险两个保单不退还保费；2.本案在法庭查明事实后应当驳回原告诉请，诉讼费应当由原告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告宋某某父亲宋某于2019年8月11日在被告处投保少儿超能宝两全保险（3.0版）、个人意外伤害保险，××保险（3.0版），附加安心住院费用医疗保险（B款），保险单号：410081908336208。××保险（3.0版）每期1220元，10次交清，投保份数5份，基本保险金额100000元/份×5份=500000元，合同自2019年8月11日生效。条款约定：“2.3特定疾病额外给付保险金若被保险人因遭受××，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，××，我们按本附加险合同基本保险金额的20%给付特定疾病额外给付保险金予重大疾病保险金受益人。××额外给付保险金给付条件，××额外给付保险金外，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免当期应支付的主险合同及本附加险合同的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。8.1.14特定面积Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积为全身体表面积的10%或10%以上，尚未达到20%。体表面积根据《中国新九分法》计算”。个人意外伤害保险一次性保费23元，保险期间自2019年8月11日零时起至2020年8月10日止，保险金额10000元。保险条款第2.4约定：“残疾保险金若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”。附加安心住院费用医疗保险（B款）保险期间自2019年8月11日零时起至2020年8月10日二十四时止，一次性缴纳保险费329元，保险条款2.4保险责任约定：“被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，××观察期）后患病，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。”投保单告知事项第四部分4岁以下（含4岁）被保险人补充告知部分“1.出生时身高50cm;体重3500克；出生异常情况；2.出生时是否有产伤、窒息史、抢救史或被置于保温箱史；3.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、××”均填写为“否”。2019年5月，原告宋某某以新生儿呼吸窘迫综合症分别在西峡县人民医院、南阳市中心医院住院治疗。2020年5月16日，原告宋某某热水烫伤面颈、右上肢、躯干，在南阳南石医院诊断为：重度烧伤，烫伤面积14%，Ⅱ度烧伤2%，Ⅲ度烧伤的面积为全身体表面积12%，原告为此支付医疗总费用13144.08元，医疗报销6413.31元，实际支出6730.77元。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告做出解除保险合同、不退还保险费的处理，原告诉至本院。2020年12月15日，经原告申请，本院委托，南阳峡光法医临床司法鉴定所作出鉴定意见：宋某某全身多处重度热烧伤遗留面部瘢痕属九级残，颈部、躯干部及肢体多处瘢痕属九级残，综合评定为八级。本院认为，当事人双方签订的保险合同系原被告真实意思表示，依法成立并合法有效，对双方均具有约束力。被告太平洋人寿豫南公司在庭审中辩称原告未履行如实告知义务，应驳回原告诉请，对此，本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人对保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”之规定，投保人如实告知的范围仅限于保险人提出询问的事项，本案中，被告太平洋人寿豫南公司业务员在庭审中明确表示其在原告投保时未对被保险人的既往病史进行询问，同时，保险人也应向投保人明确说明保险合同条款的内容，尤其是其中的免责条款，如未向投保人明确说明，则对投保人不发生法律效力。且原告出生时因新生儿呼吸窘迫综合症接受治疗与本次烧伤并无因果关系，被告太平洋人寿豫南公司亦未有证据证明原告出生时患有新生儿呼吸窘迫综合症足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告的辩称理由法院不予支持。关于原告诉请一、二项费用计算符合保险合同约定，本院予以支持；关于附加安心住院费用医疗保险（B款），扣除医疗报销金额后，原告实际支付医疗费6730.77元，故该项保险金应按照住院总费用扣除公费医疗报销后的实际金额计算，即5721元（6730.77元×85%）。综上，被告太平洋人寿豫南公司应赔付原告××保险（3.0版）保险金100000元（100000元×20%×5份），并豁免原告自2020年8月11日起至保险合同终止的各期保险费用，赔付个人意外伤害保险保险金3000元（10000元×30%），赔付附加安心住院费用医疗保险（B款）保险金5721元（6730.77元×85%），以上共计108721元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告宋某某保险金108721元，并豁免原告宋某某保单号410081908336208的××保险（3.0版）自2020年8月11日起至保险合同终止的各期保险费用；二、驳回原告宋某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1291元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承担1200元，原告宋某某承担91元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  杨付林二〇二一年三月十七日法官助理操姗书记员李倩倩