云南省耿马傣族佤族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）云0926民初67号 原告：俸桂林，男，1976年12月3日出生，傣族，云南省耿马自治县人，住云南省临沧市耿马自治县。 委托诉讼代理人：何明孟，云南天外天（临沧）律师事务所律师。委托权限：特别授权委托。 被告：中国人民财产保险股份有限公司耿马支公司，住所地：云南省临沧市耿马自治县震新路17号。 负责人：甘宁，该公司总经理。 委托诉讼代理人：严静，女，云南九正律师事务所律师。委托权限：特别授权委托。 原告俸桂林与被告中国人民财产保险股份有限公司耿马支公司（以下简称财保耿马支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案受理后，依法适用简易程序于2021年2月4日公开开庭进行了审理。原告俸桂林委托诉讼代理人何明孟，被告财保耿马支公司委托诉讼代理人严静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告俸桂林向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险限额内赔偿原告129,339.00元；2.本案诉讼费用由被告负担。 事实与理由：2018年6月15日，原告俸桂林向被告财保耿马支公司投保人身意外伤害保险。2019年4月20日下午，原告不慎跌伤左足跟部，遂向被告在勐永营业部董元华报险。董元华告知原告前往正规医院治疗，待治疗结束后在进行理赔。后原告先后到临翔区中医院、临沧市第二人民医院治疗。治疗结束后原告进行了伤残鉴定，并拿相关医疗费用及伤残评定等材料向被告主张理赔，被告却找各种理由推脱，以达到少赔的目的。原告在被告处投保项目为意外身故、伤残给付，保额20万元，意外医疗费用保额4万元，意外住院津贴保额1.8万元。保险单号为PEAA201853352707Z00874。 此次事故还给原告造成以下损失：残疾赔偿36,238.00元/年×20/年×10%﹦72.476.00元，误工费100.00元/天×120天﹦12,000.00元，护理费135.00元/天×90天﹦12,150.00元，精神抚慰金1,000.00元，营养费50.00元/天×60天﹦3,000.00元，长女俸洋的抚养费23,455元/年×1年×10%÷2人﹦1,172.75元，父亲俸新华的赡养费23,455.00元/年×16年×10%÷3人﹦12,509.3元，母亲沈有兰的赡养费23,455.00元/年×17年×10%÷3人﹦13,291.1元，鉴定费1,800.00元，以上费用合计为129,339.00元。被告应按上述进行理赔，被告不予理赔的行为违反了诚实守信原则，故原告诉至人民法院，恳请法院支持原告合法合理的诉讼请求。 被告代理人辩称：一、对于原告跌倒受伤投保没有异议，投保期为2018年6月16日至2019年6月15日，但没有陈述原告具体受伤日期。二、人身意外险赔付的范围包含意外身故、残疾赔偿金、保额20万元，意外医疗费用保额4万元比例为80%。意外住院津贴保额1.8万元，每日标准为100元，每次免赔天数3天。本案中仅有残疾金及住院津贴，残疾赔偿金不应当按侵权计算，原告伤残10级，赔付为20万×10%=2万元，医疗费原告已在（2020）云0926民初192号案件中主张，且在本案中原告未主张，故不予赔偿。住院津贴为12天×100=1200元，共计应赔付21,200元。三、本案不属于人身侵权，原告主张不符合计算标准。本案原告现有证据无法直接证明其系因意外事故造成十级伤残。根据原告提交的住院病历资料及鉴定资料，原告入住临沧市第二人民医院时已诊断原告因“跌伤左足跟部疼痛伴活动受限3月余”：1.左侧跟腱陈旧性裂伤；……。但是，其在单方委托的伤残等级、三期鉴定及起诉状中均陈述系2019年4月20日跌伤，后立即入院治疗，与其提交的病历资料记载不相符。原告提交证据无法明确证明其所造成的十级伤残系由2019年4月20日的跌伤所致。相反，被告完全有充分的理由怀疑原告在保险期间之外遭受意外伤害，因未能及时、准确救治而造成较为严重的后果，最终被鉴定为构成残疾。本案原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，其要求被告按人身损害赔偿标准支付其所遭受的损失无法律依据。首先，本案案由为保险合同纠纷，双方纠纷系因合同履行发生的纠纷，原告依据人身损害赔偿解释的相关规定计算，并要求被告赔偿其包括精神损失费在内的各项损失于法无据。其次，原告于2018年6月15日购买的人身意外险，已以黑体字方式将除外责任以及未尽事宜以具体条款的方式向投保人告知，已经对保险条款尤其是责任免除条款履行了提示和明确说明的义务，对投保人发生法律效力。最后，原、被告双方之间的保险合同关系成立并生效，原告只能依据保险合同约定向被告主张相应的责任，根据其自行委托的鉴定机构出具的鉴定意见，其伤残等级为十级，即使原告有证据证明伤残结果系由保险期间的意外事故造成，也只能向被告主张保险金额乘以伤残等级系数的保险金。原告以人身损害赔偿标准计算的各项损失为依据向被告主张赔偿责任无法律依据，对原告的诉讼请求应当依法予以驳回。 原告为证明其主张的事实和支持其诉讼请求，向本院提交了以下证据材料： A1、原告俸桂林户口簿原件一本、原告身份证复印件1份，欲证明原告是适格的诉讼主体，原告的户口性质为城镇户口，原告需抚养未成年子女。 A2、临沧市第二人民医院的出院证明、诊断证明书、入院记录原件各一份，医疗费用发票复印件1份，欲证明原告因不慎跌伤左足根部而住院治疗的事实。 A3、保险抄单1份，欲证明原告在被告处投保人身意外保险的事实。 A4、司法鉴定意见书2份及发票1份，欲证明原告因不慎跌伤左足根部，经鉴定，人体损伤致残程度为十级，误工期评定为120天、护理期评定为90天、营养期评定为60天，共支出鉴定费1,800.00元。 A5、原告父母、弟弟俸贵勤的户口簿及身份证一本、共同赡养的义务人数证明1份，欲证明原告护理人员其弟弟俸贵勤及父母的身份情况，其父母共生育三个子女。 A6、《证明》原件一份，欲证明原告因不慎跌伤左足根部后导致误工的情况。 经质证，被告财保耿马支公司对原告提交的A1组证据三性无异议，对证明内容原告需要抚养未成年子女与本案无关，该项抚养费用不在保险赔付范围内。对证据A2三性无异议，但证明目的有异议，认为原告入院时间是2019年5月份，其陈述跌伤是2019年4月20日，但是在主诉部分记载跌伤3月余存在前后矛盾，无法证明保险期间内发生的意外事故造成伤残。对A3组证据三性予以认可，证明内容部分被告认为在特别约定部分已经明确提示作为投保人的原告要详细阅读投保须知，未尽事宜以保险条款内容为准，对被告已经履行提示说明及特别告知义务。对A4组证据真实性、合法性予以认可，关联性不予认可，除残疾等级认可外，对其他误工费、护理费、营养费、赡养、抚养等不认可，不属于理赔范围。对A5组证据真实性、合法性予以认可，对关联性不予认可，被赡养人生活费不包含在双方约定的赔付范围内。对A6组证据三性不予认可，认为系原告单方取得，内容不客观。 被告人寿保险耿马支公司为其辩称向本院提交以下证据材料： B1、附加意外伤害保险条款、附加意外伤害住院津贴保险条款、意外伤害保险条款、人身保险残疾评定标准各1份，欲证明：赔付标准、方法、范围，本案只赔偿残疾赔偿金、医疗费、住院津贴，意外伤害保险赔偿金的赔付标准为保险金额乘以相对应的伤残等级系数，原告主张按实际损失赔付无法律依据。 B2、（2020）云0926民初192号判决书，欲证明同一案由，耿马法院做出判决，只赔付意外伤残金、住院津贴、医疗费，其他费用已不支持，应当同案同判决。 经质证，原告对被告提交的B1组证据的真实性无异议、对合法性、关联性有异议。理由：1.保险条款和保险费与司法解释有抵触。2.保险条款及人身保险伤残评定标准并未向原告方出示过，被告未对免责条款进行过告知，故对投保人不发生法律效力。2017年1月1日“两高三部”发布人体损害致残分级，统一了鉴定标准，故不再适用人身保险伤残评定标准。对B2，真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，该案中保险公司对格式条款未尽告知义务，对减轻保险人责任条款不发生法律效力。同样是耿马法院（2019）云0926民初287号及（2020）云0926民初151号两份判决，同样案由及同样事实原告的诉求得到支持，上诉后也维持，故请求法院各案各判，综合认定。 根据当庭举证以及原、被告的当庭陈述，本院认证如下： 原告提交的A1-A5组证据，被告除对证据A1中子女抚养、A4中的护理、误工、营养及A5中的赡养老人有异议外，其他予以认可，本院予以采信无异议部分，对有异议的部分，予以采信。A2证据被告异议不成立。A3证据予以采信。A6组证据来源合法，客观真实，但关联性不予采信。对证据B1，被告仅仅给原告一份保险抄单，并未释明条款内容，故对原告所要证明内容不予采信。对证据B2不予认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年6月15日，原告俸桂林向被告财保耿马支公司投保人身意外伤害保险，保障内容：意外伤害200,000.00元，意外医疗40,000.00元，意外伤害住院日定额给付100.00元/天等。2019年4月20日下午，原告不慎跌伤左足跟部。遂向被告在勐永营业部董元华报险。董元华告知原告前往正规医院治疗，待治疗结束后在进行理赔。后原告先后到临翔区中医院、临沧市第二人民医院治疗。2019年5月5日到临沧市第二人民医院门诊诊治，门诊检查影像学（MRI）报告单示：左侧跟腱增粗、水肿，局部断裂征象，左踝关节少量积液。于2019年5月8日入临沧市第二人民医院外三科住院治疗。入院诊断为：1.左侧跟腱陈旧性断裂；2.左踝关节少量积液。经住院治疗15天伤情好转后，原告于2019年5月23日出院。治疗结束后原告分别于2019年9月19日及2019年11月12日委托临沧市第二人民医院司法鉴定所对其伤残等级及三期进行评定。该司法鉴定所于2019年9月19日作出鉴定意见：被鉴定人俸桂林人体损伤致残程度为十级；于2019年11月12日作出鉴定意见：被鉴定人俸桂林误工期评定为120天，护理期评定为90天，营养期评定为60天。原告并拿相关医疗费用及伤残评定等材料向被告主张理赔，双方发生纠纷而诉至本院 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案是一起保险合同而引起的纠纷，原告俸桂林与被告财保耿马支公司于2018年6月16日订立的《意外伤害保险》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额20万元；意外医疗费用补助4万元；意外住院津贴1.8万元。双方签订的保险合同内容未违反法律及行政法规的禁止性规定，合同有效。本案意外医疗费用原告在本案中不主张，本院不作处理。本院认为本案属合同确认给付之诉，属定额给付型，该意外伤害医疗保险合同的目的在于补偿被保险人因意外伤害而遭受的经济损失，不允许被保险人从中获利，本案意外伤害应适用定额补偿原则，不支持重复获利。对于伤残赔偿金及住院津贴两项费用，属意外伤害保险范围，双方应当按合同约定履行。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定。结合庭审及从原、被告双方提供的证据来看，被告并未向原告告知用于评定由于意外伤害引起的伤残程度的标准为中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》。本院认为，被告认为原告应当适用《人身保险伤残评定标准》进行定残，按该评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的辩解，缩小了保险事故发生后被告的义务范围，被告应当对投保人尽到明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确的说明义务负举证责任”之规定，被告未能提供证据证实履行了告知义务，即被告对原告定残评定适用的标准未履行告知义务。原告到有资质的鉴定机构对其伤残进行鉴定，而鉴定机构根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部及司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》对原告的伤残作出鉴定，不违反法律规定，本院予以确认。 本案的具体赔偿金额问题，残疾赔偿金参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条及《2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》的规定，支持36,238.00元/年×20/年×10%﹦72.476.00元。意外住院津贴为（15-3）天×100=1200元，合计73,676元。其他费用不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、由被告中国人民财产保险股份有限公司耿马支公司于本判决生效之日起十日内在保险限额内赔偿原告俸桂林残疾赔偿金、意外住院津贴二项费用共计73,676元。 二、驳回原告俸桂林的其他诉讼请求。 如逾期不履行本判决书确定的金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,888.00元，减半收取1,444.00元，由原告俸桂林负担621.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司耿马支公司负担823.00元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请执行的期限为二年。 审判员  张金国 二〇二一年三月四日 书记员  罗 畅