内蒙古自治区开鲁县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）内0523民初304号 原告：尹宝才，男，1962年3月16日出生，汉族，农民，住开鲁县。 委托诉讼代理人：李晓辉，内蒙古义源律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司，住所地开鲁县。 负责人：张博，系公司经理。 委托诉讼代理人：麻兴贺，男，1992年2月3日出生，汉族，住开鲁县。系该公司职工。 原告尹宝才与被告中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司保险纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开进行了审理。原告尹宝才委托诉讼代理人李晓辉、被告中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司委托诉讼代理人麻兴贺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告尹宝才向本院提出诉讼请求：判令被告给付医疗费37350.00元。事实与理由：2018年3月31日，原告尹宝才在被告在开鲁设立的营业部投保中高端住院医疗保险（单证通用个人）。主险为住院医疗费用，保险金额合计为1000000.00元。保险期限：自2018年4月1日零时起至2019年04月1日零时止。2018年7月15日，原告尹宝才出现咳嗽在开鲁县医院门诊检查CT花费370.00元后，医生建议去沈阳确诊。2018年7月16日，原告到中国医科大学附属第一医院门诊检查，花费819.45元，医生告知需要进一步确诊。2018年7月17日，原告来到内蒙古民族大学附属医院经门诊检查后，建议住院进一步检查。原告住院8天，被确诊为支气管或肺恶性肿瘤。2018年7月31日，原告来到中山大学附属肿瘤医院住院治疗，住院7天。原告为进一步查明病因于2018年8月25日到深圳华大临床检验中心做肿瘤个体化诊疗基因检测，花费8000.00元。2018年8、9月份，在开鲁县医院门诊治疗。2018年11月12日，原告在科尔沁区第一人民医院住院治疗。2019年2月27日，在内蒙古民族大学附属医院住院治疗。2019年3月14日，在内蒙古民族大学附属医院门诊检查。2019年5月份，原告尹宝才找到被告申请住院费等费用理赔，但遭到拒赔。后经多次协商未果，故而成诉。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司（以下简称太平洋财险开鲁支公司）辩称，1.该险种为网上投保，投保时我们已经用红色字体进行询问是否罹患疾病，如果罹患疾病将直接拒绝投保。此案投保人检查出疾病后向我司投保，违反了如实告知义务，保险人依法享有合同解除权。2.保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。但在保险合同成立之前已发生投保事故，随后再投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，并违反保险合同法理。3.针对原告诉请的金额，原告投保的是“住院医疗保险”，该保险只承保住院期间产生的住院费用，其他费用不在承保范围内，并且保单条款及特别约定已经约定了等待期为30天，属于保险责任的案件，投保时选择有社保的先由社保赔付，剩余部分免赔10000.00元后赔付。4.诉讼费属于间接损失，我公司不承担。 为证明其诉讼主张，原告向本院提交如下证据：1.中高端住院医疗保险保险单抄件一份；2.中国医科大学附属第一医院门诊收费票据2张；3.开鲁县医院门诊收费收据12张；4.内蒙古民族大学附属医院门诊收费收据3张，挂号费票据2张，住院专用收据2张；5.内蒙古民族大学附属医院出院诊断书2份，病历2份；6.通辽市科尔沁区第一人民医院门诊收费收据1张，诊断书1份，住院病历1份；7.吉林大学中日联谊医院诊断书1份，住院病历1份，住院收费收据1张；8.中山大学肿瘤附属肿瘤医院门诊病历1份，住院病历1份，住院费用清单1份，出院记录、疾病证明、住院结算单、收费收据、陪工费结算单、陪人床收据、挂号费；9.深圳华大临床检验中心普通发票及基因检测报告1份，上述证据证明原告在保险期间内被诊断为恶性肿瘤，依据与被告签订的保险合同，住院费、门诊检查费等费用除医保报销范围外，原告主张了37350.00元。 被告质证认为，对证据1有异议，原告在2018年4月1日前因住院检查，属于带病投保。保单抄件不属于我公司的保险单，原告通过业务员上保险，而该业务员与原告是父子关系。原告投保为网上投保，保险单也为电子版，保单上明确规定免赔额为10000.00元，且未经过社会医疗保险结算的，按照60%的比例进行赔付。对证据2、3、4、5、6、7的真实性均没有异议；对证据8、9中部分支出费用有异议，其中基因检测报告、陪工费结算单、陪人床费用不属于医疗费用，不属于我公司承保的范畴。 为证明其辩解主张，被告向本院提交如下证据：太平洋保险中高端住院医疗保险保险单及保险条款，证明投保人阅读并知晓保险条款，知悉我公司的承保范围。 原告质证认为，对保险单的真实性无异议，但原告在投保时，被告工作人员并未对住院的免赔额10000.00元进行过告知，被告工作人员也未对免责事项进行过解释说明。对于保险条款，原告在投保时，被告未向原告出具保险条款，也未对该份保险中免责条款10000.00元进行解释及说明。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的证据1、2、3、4、5、6、7，证据来源合法，符合证据规则，且被告对其真实性均无异议，故本院予以采信。对证据8中的基因检测报告、陪工费结算单、陪人床费用，与本案不具有关联性，本院不予认定。被告出示的证据的真实性予以认定，对于所要证明的问题将结合证据予以综合认定。 本院经审理认定事实如下：2018年3月31日，原告在被告处投保了“中高端住院医疗保险（保单号码：XXX）”，被保险人为原告尹宝才，保险期间为2018年4月1日至2019年4月1日。其保险项目为：住院医疗，金额为1000000.00元/人。合同签订后，投保人尹宝才依约交纳了保险费。 2018年7月15日至2018年11月14日，原告尹宝才先后八次在开鲁县医院门诊检查治疗，花费3102.77元。2018年7月16日，原告到中国医科大学附属第一医院门诊治疗，花费819.45元。2018年7月15日、9月6日、2019年3月14日，原告到内蒙古民族大学附属医院门诊治疗，花费130.00元。 2018年7月17日至7月25日，原告在内蒙古民族大学附属医院住院治疗，诊断为支气管或肺恶性肿瘤，花费医疗费9053.66元（个人支付2250.48元）。2018年7月26日至7月31日，原告在吉林大学中日联谊医院住院治疗，花费医疗费7638.80元（个人支付3173.99元）。2018年7月31日至8月7日，原告在中山学附属肿瘤医院住院治疗，诊断为左肺腺癌，花费44150.43元（个人支付17533.41元），另有挂号费10.00元，广东泰科物业管理有限公司收取的陪人床服务费180.00元、普陪护工费100.00元。住院治疗期间，原告于2018年8月6日到深圳华大临床检验中心做肿瘤个体化诊疗基因检测，花费8000.00元。 2018年10月23日，原告在科尔沁区第一人民医院住院治疗9天，诊断为肺恶性肿瘤。2018年11月12日，原告在科尔沁区第一人民医院门诊治疗，花费26.00元。2019年2月20日，原告在内蒙古民族大学附属医院住院6天，诊断为左肺中低分化腺癌。 另查明，被告太平洋财险开鲁支公司在举证期限内，未能向法庭提交原告投保前的住院病历、拒赔结论及解除合同通知书回执等相关证据。 本院认为，本案系保险合同纠纷。综合原、被告的诉辩意见，本案的争议焦点是：被告太平洋财险开鲁支公司能否依据原告既往病史情况解除保险合同或者被告的保险金免除给付条件是否成就。首先，本案原告通过手机网络方式在被告处投保《中高端住院医疗保险》保险，并支付了保险费，双方构成保险合同关系。被告太平洋财险开鲁支公司辩称原告治疗的疾病属于保险合同生效前已患之疾病，基于最大诚信及对价平衡原则，被告应证明其如果知道未被告知的有关情况之后，将会完全拒绝承保或者将会收取更高的保险费。本案中，被告未能提供充分证据证明尹宝才存在故意或重大过失未如实告知既往病史的情况；也未能证明其知晓该情况后会完全拒绝承保。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，保险人享有的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，该条款明确了保险人行使解除权的时间限制。本案中，被告太平洋财险开鲁支公司未能提供有效证据证明其在法定期限内向尹宝才发送了拒绝理赔通知或以其他方式主张解除合同，因此，原被告之间的保险合同继续有效，发生保险事故的，被告应承担给付保险金的责任。再次，被告太平洋财险开鲁支公司未提供证据证明其就案涉比例赔付条款向原告尽到了提示和明确说明义务，因此，该比例赔付条款对原告不产生法律效力。 关于保险金的核定，本案保险责任系被保险人在住院期间必要合理的医疗费用，故对于尹宝才门诊检查支出，不属保险责任，被告不应赔偿；对于原告主张的广东泰科物业管理有限公司收取的陪人床服务费180.00元、普陪护工费100.00元，因不属于保险责任范围，本院亦不予支持；根据已查明的事实，原告尹宝才因患疾病在保险期间内住院医疗费用共计30967.88元，被告太平洋财险开鲁支公司应予以赔偿。 根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司于本判决生效之日起十日内向原告尹宝才支付保险金30967.88元； 二、驳回原告尹宝才的其他诉讼请求。 案件受理费减半收取367.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司负担293.60元，原告尹宝才负担73.40元。 如未按本判决履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一方拒绝履行上述义务，另一方可于履行期限届满之日起二年内向本院提出执行申请，逾期申请人民法院不承担执行责任。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  李洪刚 二〇二一年三月二十二日 书记员  赵庆丰