湖南省江永县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘1125民初934号原告：欧阳圣凤，女，1951年3月23日出生，瑶族，住江永县。系本案死者周某某的妻子。委托诉讼代理人：金鹏，湖南舜源泽律师事务所律师。一般授权代理。原告：周婷淑，女，1973年10月10日出生，瑶族，住江永县。系本案死者周某某的大女儿。原告：周乾文，男，1982年5月4日出生，瑶族，住江永县。系本案死者周某某的大儿子。原告：周乾武，男，1984年6月2日出生，瑶族，住江永县。系本案死者周某某的小儿子。上述四原告欧阳圣凤、周乾文、周乾武、周婷淑共同委托诉讼代理人：周乾姣，女，1979年7月24日出生，瑶族，个体工商户，住江永县。特别授权代理。原告：周乾姣，女，1979年7月24日出生，瑶族，个体工商户，住江永县。系本案死者周某某的小女儿。原告周乾姣的委托诉讼代理人：宋顺生，湖南恳业律师事务所律师。一般授权代理。被告：湖南省江永县人民医院，住所地湖南省永州市江永县知青路38号。法定代表人：蒲兰英，系江永县人民医院院长。委托诉讼代理人：蒋美珍，女，系江永县人民医院工作人员，特别授权代理。委托诉讼代理人：蒋小玲，湖南苍松律师事务所律师。一般授权代理。原告欧阳圣凤、周乾姣、周婷淑、周乾文、周乾武与被告湖南省江永县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月24日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月16日依法公开开庭进行了审理。原告欧阳圣凤的委托诉讼代理人金鹏，原告欧阳圣凤、周婷淑、周乾文、周乾武的诉讼代理人周乾姣，原告周乾姣及其委托诉讼代理人宋顺生，被告湖南省江永县人民医院委托诉讼代理人蒋美珍、蒋小玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告欧阳圣凤、周乾姣、周婷淑、周乾文、周乾武向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告支付死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等医疗损害赔偿共计158063元（其中：1．住院伙食补助费100元／天×1天＝100元；2．死者误工费213元／天×1天＝213元；3．护理费213元／天×1天＝213元；4．营养费30元／天×1天＝30元；5．交通费及住宿费1000元；6．丧葬费77563元／年×1／2＝38781元；7．死亡赔偿金39842元／年×5年＝199210元。以上七项合计239547元，被告在本案中应承担40%的责任，即239547元×40%＝95819元；8．精神抚慰金50000元；9．医疗费12244.6元）；2．判令被告支付原告误工费1500元；3．本案鉴定费用、诉讼费用由被告承担。审理过程中，原告变更其诉讼请求为：由被告支付原告死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等医疗损害赔偿361791.6元（其中：1．住院伙食补助费100元／天×1天＝100元；2．死者误工费213元／天×1天＝213元；3．护理费213元／天×1天＝213元；4．营养费30元／天×1天＝30元；5．交通费及住宿费1000元；6．丧葬费77563元／年×1／2＝38781元；7．死亡赔偿金39842元／年×5年＝199210元；8．精神抚慰金50000元；9．医疗费12244.6元；10．欧阳圣凤抚养费50000元；11．鉴定费用10000元）。事实和理由：2020年2月23日12时12分，死者周某某因“颈部、口腔活动性出血1＋小时”推送入江永县人民医院，诊断为：1．颈部转移肿瘤破溃出血2．失血性贫血3．低蛋白血症4．肺部感染5．下咽恶性肿瘤6．下咽癌并右上颈部淋巴结转移化放疗后7．气管切开术后8．肺气肿肺大泡9．肝囊肿，入院时患者“心率114次／分，血压104／69ｍｍＨｇ，ＳＰＯ288%，神志嗜睡”，查血常规示血红蛋白66ｇ／Ｌ。被告予收住ＩＣＵ。入院后，患者一直出现颈部、口腔活动性出血，血红蛋白持续下降至42ｇ／Ｌ，18：30开始被告虽予患者间断输注血浆、冷沉淀凝血因子、去白悬浮宏细胞，但均于事无补，患者失血性休克症状无改善并持续恶化，至2020年2月23日，患者出现心跳呼吸骤停，经心肺复苏后心率恢复为112次／分，血压76／43ｍｍＨｇ，但患者呈昏迷状态，瞳孔已散大，了解到无力挽回后，家属转运患者回家，回家即死亡。出院诊断：1．颈部转移肿瘤破溃出血2．失血性休克3．低蛋白血症4．肺部感染5．下咽恶性肿瘤6．下咽癌并右上颈部淋巴结转移化放疗后7．气管切开术后8．肺气肿肺大泡9．肝囊肿。患者回家后即死亡。原告认为死者周某某2020年2月23日因“颈部、口腔活动性出血1＋小时”至被告处求医，就诊时明确告知病情及既往病史，但被告未认真诊治，并且极度不负责任，医院有血，血站有血，但被告拒绝给周某某止血、输血、抗休克等治疗，延误病情，被告上述医疗过错极度不负责任的行为是导致周某某死亡的全部原因，且被告伪造病历资料，给原告造成巨大的身心伤害。原告为维护其合法权益，依法向法院提出诉讼。被告湖南省江永县人民医院辩称，一、患者周某某因癌肿破溃出血入院江永县人民医院ＩＣＵ后，被告在对患者整个诊疗过程中，诊断明确，治疗措施得当，并积极从周边县区和永州市中心血站调取血液，进行了输血治疗，患者终因年龄大，病情重，肿瘤侵犯血管出血，止血困难，治疗效果不理想，在经抢救治疗，心肺复苏成功后，患者家属要求放弃治疗，患者出院近6个小时后于家中死亡，其死亡与被告的医疗行为没有因果关系。二、原告提出的赔偿项目没有依据、赔偿标准明显过高。1．死亡赔偿金，原告主张按照城镇标准计算但是未提供充分证据证明其主张，故应按照农村标准计算；2．误工费不应当支持，患者系身患癌症晚期的高龄老人，已经丧失劳动能力；3．精神抚慰金请求不应当支持；4．医疗费不应由被告承担，原告提出的医疗费赔偿项目是因为患者自身疾病必然产生的费用，不是因被告医疗过错而产生或者扩大的费用，该费用应由原告自行承担。三、原告提出篡改病历的观点不成立，院方不应当因此承担全部责任。伪造病历是医疗机构为了达到非法目的，捏造事实，以假乱真，利用不存在的事物来谋取利益。就本案而言，病历中存在的问题属于记录有瑕疵，而且这些问题不构成对整个病例事实的认定。本案该记录表格不是本案患者病历资料，与本案没有关联性，特别是“ＡＢ型血浆数据交接故意涂改”与本案没有关联性；手写记录表上有修改情况，并如实提交给原告进一步证明我院不存在故意篡改患者周某某病例的行为；血液的库存情况应当以电脑及相关病历资料记录的情况为准，因此，我认为医院不存在伪造病历的行为。如果存在伪造病历的行为，根据侵权责任法第五十八条第三项的规定，推定医疗机构有过错，但是该推定的过错行为对患者的损害是承担全部还是部分责任，法律并没有做出规定，按照过错与责任相一致的基本原则，在已有证据证明患者存在严重基础疾病的情况下，完全可以认定其死亡后果主要是由其自身疾病发展造成的，即其应当承担主要责任。因此，无论原告如何挖空心思地想证明被告存在伪造病历的行为，依照法律都不可能推定被告承担主要或者全部责任。四、文成鉴定中心定院方次要责任过重，结合现有证据认定院方过错比例为10%合理合法。（1）关于约血：本案被告在证据交换时已经举证相关约约血的电话记录、血箱押金单证实已经提前备血，而文成鉴定中心仅仅是根据市卫建委的信访回复中认定院方是当天18：08分第一次约血而认定院方对患者重视不够，现有证据可以证明院方从14：43就已经开始在组织血源，相关书面证据应当推翻鉴定意见关于没有及时组织血源的问题。（2）关于转诊：该情况是否有转诊必要？转上级医院是为了得到根治性治疗措施。该患者于3年前得下咽癌，到上级医院也是予估息治疗。此次在我院，设有ＩＣＵ，具有接诊危重患者，对其进行生命支持治疗的处置能力。患者系癌症晚期，癌细胞广泛转移，溃烂出血，无法止血，输血不能解决根本问题，患者年龄大、各器官功能衰竭，死亡是最终疾病转归。14：43第一次向市中心血站约血，16：20出现大出血，中间不到两个小时，如果转诊患者肯定正在途中，此患者没有转诊必要。（3）关于会诊，是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。当时会诊的目的是为了确定患者口腔和鼻腔溢血原因，五官科医生检查后排除了口腔和鼻腔出血的可能性，确定是肿瘤破裂出血。关于要会诊申请表格、会诊记录、会诊治疗意见等材料属于程序性和病历质量考核方面的规定，本案中是否缺失这些资料实质上对患者的治疗没有影响，即对患者的死亡没有因果关系。（4）关于输血：根据医学临床“三基”训练《医师分册》中心肺复苏术中，把“晚期癌症”患者纳入禁忌症。该患者周某某80岁高龄，因癌肿广泛转移破溃出血，已失去手术时机，最终的转归必定是以癌肿破溃出血等诱因致多器官衰竭死亡。过度的输血治疗也不能改变患者的最终死亡的结局。综上所述，请法院查明事实，依法判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的江永县人民医院病程记录、江永县人民医院诊断证明、江永县人民医院检验报告单、江永县人民医院血液库存交接班记录、血液退回市中心血站出库单、血液预约申请单、血液入库明细表、血液使用记录、永州市卫健委的信访回复、储血箱押金转账记录、原告周乾姣与江永县人民医院院长蒲兰英的通话记录、鉴定意见书、1000元交通费证明、湖南省文成司法鉴定中心缴费函、湖南省文成司法鉴定中心关于召开医疗纠纷听证会的函以及医疗责任事故划分鉴定委托书等证据，客观真实，与本案待证事实具有关联性，本院予以采信。被告提交的通话记录没有具体的通话内容，证明力不足，本院不予采信。原告提交的麒麟社区居委会以及塘背社区居委会证明，被告对此有异议，本院认为从两份居委会证明来看，并不影响周某某生前经常居住地在城镇的事实成立，故本院对该证明予以采信。本院依法调取周某某封存在医调委的病历资料，双方当事人对此无异议，本院予以确认并附卷佐证。原告提交的快递邮寄单，拟证明鉴定材料存在虚假，经查，鉴定材料与本院调取的病历资料一致，本院对原告该证明目的不予采信。被告提交的有周某某家属签字的放弃治疗材料，该材料与本案有关，但是并不能就此证明被告对本案医疗行为不存在过错，故本院该证据的证明目的不予采信。根据当事人的陈述，庭审质证、认证的证据，本院确认如下案件事实：患者周某某确诊为咽癌3年余，因进食困难于2019年10月10日到湖南省第二人民医院住院治疗，在该院行化疗、放疗、气管切开套管、胃营养管置入等治疗，出院后保持胃食管营养及气管套管护理。2020年2月23日12时12分，周某某因“颈部、口腔内活动性出血1＋小时”入江永县人民医院ＩＣＵ治疗，入院诊断：1．颈部转移肿瘤破溃出血2．失血性贫血3．低蛋白血症4．肺部感染5．下咽恶性肿瘤6．下咽癌并右上颈部淋巴结转移化放疗后7．气管切开术后8．肺气泡、肺大泡9．肝囊肿。16时左右周某某出现严重低钠低氯血症、白蛋白明显偏低，江永县人民医院以静脉补浓钠并口服浓钠、人血白蛋白静脉滴注，纠正低钠血症及低蛋白血症，维持电解质平衡。16时20分周某某口腔及鼻腔出现大量活动性溢血（约500ｍＬ），血压下降，有输血及输血浆＋冷沉淀指征。因医院无患者同型（Ｂ型）红细胞，与家属及输血科沟通后，派工作人员从永州市中心血站调用12Ｕ红细胞＋2000ＭＬ新鲜冰冻血浆。于18时30分给患者输血，此时患者因失血性休克导致呼吸、循环衰竭，出现血氧饱和度持续性下降，神志浅昏迷。21时患者出现呼吸心跳停止，经抢救治疗后，心肺复苏成功。患者持续深度昏迷，ＧＣＳ（昏迷指数）评分3分，22时40分患者家属要求放弃治疗，于出院告知书上签字后办理出院。出院诊断：1．颈部转移肿瘤破溃出血2．肺部感染3．下咽恶性肿瘤低蛋白血症4．下咽癌并右上颈部淋巴结转移化放疗后5．气管切开术后6．肺气泡、肺大泡7．肝囊肿8．失血性休克9．失血性贫血10．低蛋白血症。2020年2月24日凌晨患者于家中死亡。2020年5月7日，江永县人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明周某某的死亡原因系“颈部转移肿瘤破溃出血、失血性休克”。患者死亡后，原告和被告江永县人民医院发生纠纷，在江永县医患纠纷人民调解委员会的组织下，医调委委托湖南省文成司法鉴定中心作出湘文成司鉴中心［2020］临鉴字第698号司法鉴定意见书，委托鉴定事项：江永县人民医院对周某某（死者）的诊疗行为是否存在过错；该过错与损害后果有无因果关系及参与度鉴定。鉴定依据：根据医患双方共同参加的听证陈述会的各自陈述意见、委托方提供的病例材料及听证会提交的资料。该鉴定意见书认为：“2．关于诊疗过错：2.1根据病历记载：患者入院后于2020年2月23日16：20左右开始出现：口腔及鼻腔活动性溢血，请五官科值班医师会诊检查，但未见会诊申请单及会诊情况记录，亦无会诊意见给予的处置情况记载。医方的诊疗行为不符合《医疗质量安全核心制度要点》的相关规定，对患者未尽到高度关注、合理、规范的诊疗责任和义务。2.2患者因“患下咽癌3年余，颈部、口腔活动性出血1＋小时”，于2020年2月23日12：12分到医方住院治疗，当天下午16：20左右又出现口腔及鼻腔活动性溢血。医方于18：00点左右联系永州市中心血站调取血液，在患者病情危重、治疗条件所限、院内缺血等情况下，未及时调取血液及建议患者转上级医院诊治（无告知、无患者家属签字）。说明医方风险防范意识不强，延误了患者的及时救治，其诊疗行为存在过错。3．关于诊疗过错与医疗损害因果关系及参与度：综上所述，患者系高龄，患下咽癌3年余，多年化疗、放疗保守治疗，前往医方治疗时胃食管营养及气管套管护理，颈部、口腔获得出血不止，病情危重行抢救治疗，家属自愿放弃治疗，出院死亡，系其自身基础疾病变化、转归难以避免的结果。医方对患者未尽到合理、规范的责任和义务，医疗风险防范意识不强，延误患者的救治，其诊疗行为存在过错。该过错与患者死亡存在一定的因果关系，系患者死亡的次要原因。患者自身基础疾病的变化是致其死亡的主要原因。”鉴定意见为：“医方的诊疗行为存在过错；该过错与患者死亡存在一定的因果关系，系患者死亡的次要原因；患者自身基础疾病的变化是致其死亡的主要原因。”为此原告支付鉴定费用10000元。原告多次找被告江永县人民医院协商医患纠纷未果，卫生部门建议原告走司法程序，遂向本院提起诉讼。在审理过程中原告申请对本案的医疗行为过错及参与度进行司法鉴定。本院委托湖南省人民医院司法鉴定中心进行鉴定。该中心于2020年12月2日出具不予受理通知书，认为鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力，故将此案退回。原、被告双方未再次申请选择其他鉴定机构进行鉴定。经原告申请，本院于2020年9月30日向被告江永县人民医院调取2020年2月15日至2月25日所有B型红细胞输血反馈信息单、2020年2月17日至2月24日B型血去白细胞悬浮红细胞配血及输血记录单和血液出库记录等材料，经原、被告双方质证无异议。同时查明，永州市卫生健康委员会于2020年7月7日向原告周乾姣作出《关于周乾姣信访情况的回复》：“一、永州市中心血站预约发血情况。2020年2月23日（周日）18点零08分，永州市中心血站供血服务科值班人员陈燕接到江永县人民医院工作人员（手机号码：130××××6176）当天第一次约血电话，咨询市中心血站有没有Ｂ型血红细胞库存，市中心血站工作人员回复有一定Ｂ型红细胞库存，江永县人民医院工作人员表示马上和临床科室联系再确定预约数量。18点16分，陈燕再次接到江永县人民医院（电话：248××××）的约血电话，确定要10个单位Ｂ型红细胞及血浆2000ＭＬ，并马上派人过来取血。18点35分，市中心血站值班工作人员陈燕将江永县人民医院全部预约血完成出库，等待江永县人民医院工作人员前来取血。19点，江永县人民医院工作人员取走预约血。”另查明，病程记录中2020年2月23日22：50输血记录记载：20：40输血编号为0191719021101-P0151V00Rh（D）＋血型B、20：55输血编号为0191719022114-P0151V00Rh（D）＋血型B、21：10输血编号为0191719022405-P0151V00Rh（D）＋血型B等记录，实际上系操作时间为2020年2月23日20时20分输血记录单中记载的0191719002974-P0151V00Rh（D）＋血型B、0191719012800-P0151V00Rh（D）＋血型B、0191719015721-P0147V00Rh（D）＋血型B。被告江永县人民医院对此已作出合理性解释、说明，本院认为病历确有笔误瑕疵，但是不属于伪造、篡改病历资料的情形。患者周某某1940年6月23日出生，其与配偶欧阳圣凤共同生育四个子女即周乾姣、周婷淑、周乾文、周乾武。周某某生前经常居住地为江永县县城。湖南省2020年至2021年度职工年平均工资为77563元、城镇居民人均可支配收入39842元、居民服务业年平均工资66816元。本院认为，周某某在江永县人民医院接受治疗，双方形成了医患关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告提交的相关证据及湖南省文成司法鉴定中心司法鉴定意见书已明确被告江永县人民医院的诊疗行为存在过错，且该过错与患者死亡存在一定的因果关系，系患者死亡的次要原因，可见江永县人民医院在本次诊疗过程中存在过错，应当承担责任。湖南省文成司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》已经从医学专业角度对江永县人民医院的诊疗行为是否存在过错进行了充分的分析说明，该份《鉴定意见书》系原告和被告江永县人民医院在江永县医疗纠纷人民调解委员会的组织下委托作出的，原告虽然认为鉴定意见缺乏客观依据并申请重新鉴定，但申请重新鉴定的机构已做不予受理鉴定处理，在原告没有提供充分证据推翻原鉴定意见的情况下，该鉴定意见应当予以采信。综合本案的具体案情，考虑江永县人民医院的过错程度、医疗过失行为与医疗损害后果中的原因力大小，医疗损害后果与患者自身疾病之间的关系，结合该鉴定意见关于因果关系的认定，本院认定江永县人民医院应当承担本案30%的责任。原告诉请的医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、住宿费、误工费等费用损失，系患者治疗原发病所产生的相关费用，与被告的过错诊疗行为无因果关系，故在本案中依法不予支持。经核定，原告因周某某死亡产生的损失为：1．交通费，原告未提供正式的交通费票据，被告认可1000元，本院予以确认交通费1000元；2．丧葬费38781元（77563元÷12×6月）；3．死亡赔偿金，原告提供的证据能证实周某某生前经常居住地在城镇，本院按照城镇标准予以支持即199210元（39842元×5年）；4．鉴定费，原告主张10000元，被告认可，本院予以支持。上诉四项共计248991元，由被告承担30%即74697.3元。5．精神损害抚慰金，周某某死亡的后果，给其近亲属带来了严重的心理伤害，理应支持精神损害抚慰金，根据双方过错程度本院单独支持精神抚慰金10000元；6．被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度等情况予以认定。因周某某死亡时已年满79周岁，且身患疾病，本身是被赡养人，故对原告欧阳圣凤要求被告承担其50000元抚养费的诉讼请求于法无据不予支持。综上，被告江永县人民医院应赔偿原告因周某某死亡所致的各项损失共计84697.3元。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十一条、第一千二百一十八条、第一千一百八十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条、第二十二条、第二十三条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、被告湖南省江永县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告欧阳圣凤、周乾姣、周婷淑、周乾文、周乾武交通费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失84697.3元；二、驳回原告欧阳圣凤、周乾姣、周婷淑、周乾文、周乾武的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6726元，减半收取3363元，由原告欧阳圣凤、周乾姣、周婷淑、周乾文、周乾武负担2354元，被告湖南省江永县人民医院负担1009元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。审判员  唐建沅二〇二一年三月十日法官助理谭飞书记员何亚娟附相关法律条文：1、《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第一千一百八十一条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为组织，该组织分立、合并的，承继权利的组织有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但是侵权人已经支付该费用的除外。第一千一百八十三条侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。因故意或者重大过失侵害自然人具有人身意义的特定物造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。3、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第十五条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第二十二条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”“农村居民人均纯收入”“城镇居民人均消费性支出”“农村居民人均年生活消费支出”“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。第二十三条精神损害抚慰金适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。