山东省平邑县人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁1326民初488号原告：孙某，女，汉族，1973年3月24日生，住临沂市平邑县。原告：张洁，女，汉族，1997年9月1日生，住址同上。原告：张某，男，汉族，2004年5月8日生，住址同上。法定代理人：孙某，张某之母，本案另一原告。三原告共同委托诉讼代理人：张自强，山东远拓律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司。住所地：山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703室。统一社会信用代码：91370100787176519J。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：邵美伟，女，该公司职工。委托诉讼代理人：王沛东，男，该公司职工。原告孙某、原告张洁、原告张某与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日受理后，于2021年2月2日依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙某、原告张洁、原告张某的共同委托诉讼代理人张自强，被告农银人寿山东公司的委托诉讼代理人邵美伟、王沛东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙某、张洁、张某向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告赔付被保险人暨原告亲属张玉林的意外身故死亡赔偿金200000元；2.诉讼费由被告负担。事实与理由：2017年9月13日，死者张玉林生前在被告处购买一份农银爱自由二代两全保险，基本保险金额为10万元，保险期间为2017年9月14日至2047年9月13日，约定被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致身故，被告按基本保险金额的2倍给付一般意外身故保险金。2020年8月12日张玉林在上厕所期间不慎摔倒，导致意外死亡。原告认为，原告近亲属张玉林在生前购买保险，因意外导致的死亡后果，保险公司应予支付保险理赔金。请求法院判如所请。农银人寿山东公司辩称，1.系统查询到2020年8月25日原告孙某致电公司电话中心报案，称“出险人2020年8月12日走路时摔倒，在送去医院的路上抢救无效身故，后事已处理完毕，遗体已火化，联系电话158××××9198，险种农银爱自由二代两全保险，保单号01737130610005963”。2.公司理赔人员于2021年1月27日分别到平邑县人民医院、地方镇中心卫生院、地方镇义兴庄卫生院、平邑县殡仪馆进行核实调查。原告向法院提交的《死亡推断书》上填写的死亡地点是平邑县人民医院，但是《死亡推断书》不是平邑县人民医院开具的，而是由没有对张玉林进行救治的义兴庄卫生院开具的。经向义兴庄卫生院工作人员了解，张玉林家属先后到义兴庄卫生院开具过两次《死亡推断书》，第一次写的死亡原因是病故（殡仪馆有留档，不允许拍照），第二次死亡原因写的是意外死亡，死亡原因均是根据张玉林家属口头报送的原因填写，未经过医疗机构检查验证客户准确的死因。同时，《死亡推断书》上的备注提示“无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效，死于救治机构以外的死亡原因系死后推断”，综上，原告提交的《死亡推断书》不是求治机构开具、没有实施救治机构的医师和民警签字，也实施无救治机构和派出所的签章，属于无效证据，不能客观的证明张玉林的死亡原因系意外事故导致。3.理赔人员到临沂医保处核实到张玉林分别于2015年4月3日在平邑县人民医院住院治疗报销了4818.49元；于2016年11月25日—26日和2017年8月18日在平邑县地方镇卫生院门诊治疗分别报销了111.7元和38.3元；于2018年12月6日在平邑县人民医院住院治疗报销了3921.65元；于2020年8月17日在平邑县人民医院住院治疗报销了1637.79元，可证明张玉林在8月份身故前曾在平邑县人民医院住院治疗过，具体入院原因查询不知，难以确认张玉林真实的死亡原因。客户张玉林2020年8月12日身故，其家属直到2020年8月25日才致电公司报案，且未向公司提供完整、有效的有关张玉林身故的资料，致使我公司无法查明保险事故的真实原因，原告具有故意或重大过失。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”和第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”的相关规定，我公司不承担给付保险金的责任。原告方提交如下证据:证据1.身份证复印件、户口本，用来证明原告主体资格。证据2.亲属关系证明，证明原告系第一顺位继承人。证据3.平邑县地方镇中心卫生院出具的死亡证明，证明原告亲属系意外死亡。证据4.监控视频一份、截取视频两段，一段是张玉林上厕所的视频，一段是出来时摔倒的视频。，证明原告亲属张玉林系跌倒诱发脑干出血死亡，属于意外死亡。证据5.张玉林住院病案一份，用来证明张玉林生前抢救情况和住院病危事实。证据6.保险单，证明张玉林在被告处投保农银爱自由二代两全保险，基本保险金额10万元，意外死亡赔偿金为基本保额两倍，即20万元。农银寿保山东公司针对上述证据的质证意见：证据1、证据2，无异议。证据3有异议，怀疑真实性，与前期原告律师提供的不一致。且与公司调查核实到的情况不一致，调查到原告家属曾开过两次死亡证明，第一次开具死亡原因为病故。证据4有异议，一是无法证明视频中的是被保险人张玉林，二是视频无法看清当事人是滑倒还是直接倒地，无法证明属于意外死亡。证据5，有异议，住院病历没有明确说张玉林是摔倒导致脑干出血。且经网络查询，继发性脑室出血是一种疾病，且高血脂症也会引起头晕。证据6无异议。农银寿保山东公司提交如下证据:证据1.《农银爱自由二代两全保险条款》，证实该保险的保险责任。只有被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害的，才是具体遭受意外伤害的程度予以赔付。证据2.《居民医学死亡推断书》第一联影像件。开具日期是2020年8月30日，证明此份《医学死亡推断书》是张玉林死亡18天后补开的，并非张玉林火化时提供给殡仪馆的死亡证明。证据3.到××村××室××段和文字记录。证实原告曾到卫生室开具过2次《医学死亡推断书》，第一份注明死亡原因是“病故”，第二份是“意外死亡”，死亡原因皆是张玉林家属口头告知，未经过医疗机构检查验证客户准确的死因。证据4.张玉林医保报销记录。医保处通过查询张玉林身份证号查询到张玉林自2015年开始有3次住院报销记录，2次门诊报销记录，最近一次是2020年8月17日在平邑县人民医院住院报销了1637.79元，可证明张玉林在8月份身故前曾在平邑县人民医院住院治疗过，具体入院原因不知，难以确认张玉林真实的死亡原因。原告针对上述证据发表质证意见：证据1真实性无异议，对证明目的有异义，该条款为格式条款，存在两种以上理解的情形下，应认定对被告不利的理解与解释。被告在未对免责条款尽到明确说明义务对前提下，属于无效条款。证据2真实性无异议，但是死亡证明医学推断书名字错误，为赵玉林。证据3关联性有异议，出具死亡医学证明的单位是地方卫生院，并非义兴庄村卫生室。证据4关联性有异议，张玉林生前的住院报销记录与本案不具有关联性。对于住院病因，原告已到医院调取。庭审后原告方补充提交张玉林生前的住院医嘱单，用来证明其生前于2015你那和2018年住院治疗与本案无关联性。农银寿保山东公司对该两份医嘱单无异议。根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下：2020年8月12日早晨7时44分，张玉林从自己居住的家中到院子角上厕所期间，不慎摔倒，后被其家人发现后于2020年8月12日9时15分送到平邑县人民医院重症医学科抢救，抢救至下午16时29分，因患者病情危重，生命特征极不稳定，家属经商议后自动出院。出院医嘱记载患者病情危重，死亡可能性极大。出院诊断患者脑干出血、继发性脑室出血、高血压（3级，极高危）、呼吸衰竭。出院时患者处深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，无自主呼吸。患者张玉林出院后死亡。三原告系张玉林的第一顺序继承人。2017年9月13日，死者张玉林生前在被告处购买一份农银爱自由二代两全保险，保险合同号码：×××63。投保人张玉林，被保险人张玉林，身故保险金受益人法定，交付方式为年交。基本保险金额为10万元，保险期间为2017年9月14日至2047年9月13日。约定保险责任包括一般意外身故保险金，若被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致身故，被告按基本保险金额的2倍给付一般意外身故保险金，本主险合同终止。农银爱自由二代两全保险条款第十条释义10.5对意外伤害的定义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害，猝死不属于意外伤害。上述事实，有当事人陈述、书证、录像资料及本院庭审笔录等证据在卷佐证。本院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定:“依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,……。”《中华人民共和国保险法》第十四条规定:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案的争议焦点是在于张玉林的死亡是否为意外死亡。按照通常理解意外伤害应指意料之外的外来原因使身体组织或思想意识受到伤害，具有外来的、突发的、非本意的的特性。本案中，张玉林在去厕所时不慎摔倒在地，导致其脑干出血、继发性脑室出血，出院后死亡这一基本事实清楚。张玉林在去厕所时不慎摔倒在地具有突发的非本意的特征，张玉林不慎摔倒在地属于外来的因素，其自身具特殊体质不影响摔倒在地的外来性因素导致其脑干出血的认定。因此，应认定张玉林的死亡属于意外死亡。农银人寿山东公司在张玉林意外死亡后,应按保险合同的约定履行给付保险金的义务。三原告为第一顺序继承人,依照保险合同约定和法律规定,享有保险金的请求权。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告农银人寿山东公司给付原告孙某、原告张洁、原告张某意外身故保险金200000元。上述判决中所含的给付内容，应在判决生效后十日内履行（如通过本院转付，应汇至用户名：平邑县人民法院，本案在中国农业银行的账户：6228××××0367）。逾期不履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定办理。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告农银人寿山东公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院并预交上诉费用。财产案件上诉费按照不服一审判决部分的上诉请求预交，最迟于上诉期满后七日内交纳，本次告知为一次性告知，不再另行通知，在上诉期满七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。审判员  卜永利二〇二一年三月三日书记员  王 炎