内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终528号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司奈曼支公司，住所地内蒙古自治区通辽市。负责人：杨明宇，职务：总经理。委托诉讼代理人：乌云毕力格，女，该公司员工。委托诉讼代理人：王振琼，内蒙古善建律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘宗奎，男，1976年5月4日出生，汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：王建国，内蒙古巨鼎律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司奈曼支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人刘宗奎保险纠纷一案，不服内蒙古自治区奈曼旗人民法院（2019）内0525民初6573号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年3月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求撤销原审判决并依法改判；2.诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决程序违法。上诉人不认可被上诉人执行委托鉴定作出的司法鉴定意见书，申请重新鉴定，而被上诉人也申请重新鉴定，一审法院竟予以准许，程序严重违法。二、一审法院认定事实错误，意外伤害保险金给付比例在保险合同中有明确约定，一审法院认定未明确约定不同伤残等级的赔付比例问题是错误的，按照保险金额全额判决更是错误的。三、本案伤残鉴定应采用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，且该标准是保险责任范围条款而非免责条款，无需履行提示和说明义务。1.案涉保险合同约定关于保险人按照《人身保险伤残评定标准》给付保险金的约定，并未在我公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不应当认定为免除保险人责任的条款。2.被保险人按照《人体损伤致残程度分级》标准作出的鉴定结果向保险人主张残疾保险金不符合双方保险合同约定。3.保险合同中关于《人身保险伤残评定标准》的约定不违反法律禁止性规定，是双方的真实意思表示，对双方均产生拘束力。4.即便把《人身保险伤残评定标准》认定为免责条款，被告提交的投保单、保险条款和回访录音等证据能够形成完整的证据链，证明被告已经向原告履行了免责条款的明确说明义务。因此，也应该适用《人身保险伤残评定标准》。四、一审法院违反《最高人民法院关于统一法律适用加强类案检索的指导意见》规定，没有按照规定要求进行检索，导致一审判决存在同案不同判的错误。刘宗奎辩称，一审法院程序合法，认定事实正确，本案未采用《人身保险伤残评定标准》所鉴定的意见属于一审法院采信证据适当。一审法院没有违反有关类案检索的意见，故要求驳回上诉维持原判。刘宗奎向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付原告意外伤残保险金150000元，住院费用和意外医疗费用15874.1元（29000元-13125.9元），合计165874.1元；2.由被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年11月11日，原告在自家草垛上不慎摔伤，于当日进入某镇中心卫生院住院治疗，支出医疗费2435.17元，随后转入通辽市医院住院治疗，经诊断为：1.胸12椎体爆裂性骨折；2.脊髓损伤；3.双下肢不全瘫。原告共计在通辽市医院住院23天，支出医疗费用55908.18元。2019年5月25日，原告委托内蒙古通辽市正杰司法鉴定所对自己的伤情进行鉴定，鉴定结果为九级伤残，支出鉴定费用990元。2018年6月16日，原告在被告保险公司投保了平安福（2018）终身寿险，其中长期意外险金额为150000元，附加一年期短险住院费用，两份含可选，每份基本部分3000元，可选部分1500元，意外医疗费用20000元保险等保障内容，保险期间自2018年6月16日至2019年6月15日，本起事故发生在保险期内。事故发生后，被告保险公司赔付给原告意外伤害医疗费用13125.9元。原告认为保险公司未足额进行赔偿，故于2019年10月30日诉至本院，在第一次庭审中，关于原告诉前委托内蒙古通辽市正杰司法鉴定所鉴定的意见，被告不予认可，原告申请本院依照“人体损伤致残程度分级”的标准再次进行司法鉴定，经鉴定后仍为九级伤残。与此同时，被告保险公司申请本院依照“人身保险伤残评定标准”进行司法鉴定，鉴定结果未构成伤残。另查明，被告保险公司申请司法鉴定所依照的“人身保险伤残评定标准”系保险合同附加条款，是行业内标准，保险公司未能举证证明在签订保险合同时其向原告刘宗奎就该标准进行了提示或说明。一审法院认为，原告与被告所签订的保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该合同由保险单、投保书、保险条款等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，被告保险公司抗辩认为原告进行伤残鉴定应参照保险合同附加的“人身保险伤残评定标准”进行鉴定，而该标准是保险公司行业内标准，该标准载明的伤残保险金按比例赔付的条款属于免责条款，原告刘宗奎签订保险合同时对该标准并不知情，被告保险公司亦未能举出签订合同时业务员已就该条款进行了特别说明的证据，应认定被告保险公司未向原告刘宗奎履行特别提示和明确说明义务，该条款无效，故被告保险公司的辩称理由不能成立，本院不予支持。原告按“人体损伤致残程度分级”的标准被评定为九级伤残，经计算伤残赔偿金为153220元，原告投保的长期意外险保险限额为150000元，因该险种未明确约定不同伤残等级的赔偿比例问题，故被告应在限额内予以赔付。原告投保的住院费用及意外医疗两个附加险种，保险金额共计29000元，而被告保险公司仅赔付给原告意外医疗费用13125.9元，原告两次住院花费共计58343.35元，原告未得到足额赔付，故被告保险公司应在上述两险种限额内继续赔付原告15874.1元。综上，原告的诉讼请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决如下：限被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司奈曼支公司于本判决生效后十日内给付原告刘宗奎意外伤残保险金150000元，住院费和意外医疗费用15874.1元，合计165874.1元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3618元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司奈曼支公司负担。二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，上诉人主张一审法院准许被上诉人重新鉴定申请程序违法，对此，法律并未禁止一方当事人不得对自己提交的鉴定意见申请重新鉴定，其次上诉人与被上诉人系因不同事由同时提出重新鉴定申请，两份重新鉴定意见在同一时间作出，故被上诉人申请重新鉴定的过程并未侵害上诉人诉讼时限利益，且能进一步佐证其主张的伤残等级成立，一审法院准许被上诉人提出的重新鉴定申请并未违反法律规定，对上诉人提出的一审判决程序违法的主张，不予采纳。保险条款是保险合同的重要组成部分，保险公司与投保人签订保险合同时，应当将保险条款送达当事人，保险公司怠于履行义务导致的法律风险应由其自行承担。本案中，案涉保险条款中规定按照《人身保险伤残评定标准及代码》中与伤残等级对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤残保险金，该约定符合保险行业标准，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于免责条款。但上诉人所举证据不能证明案涉保险在网络投保时系投保人本人操作投保，以及在网络投保时保险业务员或网络投保平台向被上诉人出示了保险合同条款内容，因此该保险条款对被上诉人不产生效力。被上诉人刘宗奎主张按照人身损害赔偿标准支付意外伤残保险金，符合保险当事人的合理预期和公平原则，一审法院据此判决并无不当。一审判决未参考类案，法律适用有误，但裁判结果正确，予以维持。综上，保险公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3618元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司奈曼支公司负担。本判决为终审判决。审判长 白 丽审判员 张 雷审判员 董明华二〇二一年三月二十四日法官助理 乌日乐书记员 李同亮