辽宁省北票市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽1381民初773号原告：中国太平洋人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司，住所地朝阳市龙城区长江路五段1号，统一社会信用代码91211300MA0QDW934X。负责人：王志勇，总经理。委托诉讼代理人：田诗园，辽宁明格律师事务所律师。被告：王殿刚，男，1963年4月12日出生，汉族，农民，住北票市。委托诉讼代理人：张凤莲，女，1959年9月29日出生，汉族，农民，住北票市。委托诉讼代理人：解国龙，辽宁旺鼎律师事务所律师。原告中国太平洋人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司（以下简称“太平洋保险朝阳支公司”）与被告王殿刚人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人田诗园，被告委托诉讼代理人解国龙、张凤莲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。太平洋保险朝阳支公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告退还保险金6230.31元；2.判令被告按合同约定方式支付2019年、2020年已豁免保险费6642元;3.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年1月7日，被告王殿刚的配偶张凤莲为被告在原告太平洋保险朝阳支公司投保《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》和《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》（以下简称《人身保险合同》），基本保险金额3万元，保险费3321元，交费年限10年。2018年8月13日至21日被告因急性非ST段抬高型心肌梗死、冠心病、不稳定型心绞痛、高血压3级、脑梗死（急性）在北票市中心医院住院治疗。出院后，被告在2018年8月30日向原告申请理赔，原告向其支付保险金6230.31元并豁免了被告2018年以后的保险费。2019年10月，原告发现被告于2013年3月10日至22日因脑梗塞、高血脂在北票市土城子医院住院治疗，于2015年12月8日至15日因高血压、冠心病、高血脂在北票市土城子医院住院治疗。由此可见，被告及投保人张凤莲在投保时明知保险条款相关规定情况下，故意未将健康情况如实告知，带病投保，骗取保险公司赔偿。被告所患疾病不符合保险合同的约定，也不符合保险费豁免的约定，原告不应支付保险金，也不应豁免被告的保费，故诉至法院。原告太平洋保险朝阳支公司向本院提交以下证据予以证明：1.个人人身投保单；2.保单副本；3.被告的理赔资料；4.被告的既往病历。王殿刚辩称：1.被告虽曾住院治疗，但所患疾病与2018年在北票市中心医院所患疾病是不一致的，并且被告原来所患疾病已经得到有效治疗，好转、痊愈后出院。2.原告与被告签订人身保险合同时，原告保险代理人吉文红明示土城子医院住院不算事，其保险代理人没有要求被告进行必要的体检予以证明身体状况。3.原告要求退还保险金6230.31元和2019年、2020年已豁免保险费6642元的请求不符合双方当事人签订的《人身保险合同》11.1和11.2条的条款约定。被告王殿刚向本院提交以下证据予以证明：1.《人身保险合同》；2.2021年2月24日与吉文红录音光盘一张。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：王殿刚与张凤莲系夫妻关系。2016年1月7日，张凤莲经原告业务员吉文红介绍，购买险种为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）的保险产品各3份，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）为主险，附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）为附加险，并于当日签订了《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》（以下简称“《终身寿险》”）和《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》（以下简称“《重大疾病保险》”）的人身保险合同。两份合同投保人均为张凤莲，被保险人为王殿刚，保险人为中国太平洋人寿保险股份有限公司，该两份合同属保险公司提供的格式条款合同，其中与本案有关的内容如下：《终身寿险》约定基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。每期保险费2541元。交费方式为按年（10次交清）。明确说明与如实告知：订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。保险期间为被保险人终身。《重大疾病保险》约定有效保险金额为主险合同的有效保险金额。每期保险费为780元。交费方式为按年（10次交清）。保险期间与主险合同一致，即为被保险人终身。保险责任：在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任……特定疾病提前给付保险金（1）……或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人……保险费豁免：若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费，自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加合同终止。被豁免的保险费视为已支付。其他需要注意的事项……适用主险合同条款……（6）明确说明与如实告知……特定疾病的定义：本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……不典型的急性心肌梗塞，指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，虽然未达到重大疾病“急性心肌梗塞”的给付标准，但满足下列全部条件：（1）肌钙蛋白有诊断意义的升高；（2）心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波……定义来源及确诊医院范围：以上特定疾病定义由我们根据通行的医学标准制定。以上特定疾病须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。2018年8月13日至21日，被告在北票市中心医院住院治疗，确诊结果为：1.急性非ST段抬高型心肌梗死；2.不稳定性心绞痛；3.高血压3级；4.脑梗死（急性）。2018年8月30日，被告向原告申请理赔，原告向其支付保险金6230.31元，并豁免了被告2018年以后的保险费6642元。另查明，2013年3月10日至22日，被告在北票市土城子医院住院治疗，诊断结果为脑梗塞、高血脂；2015年12月8日至15日，被告在北票市土城子医院住院治疗，诊断结果为高血压、冠心病、高血脂。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，本案原、被告对双方之间存在合法有效的人身保险合同关系无异议，本院予以确认。本案争议焦点为：一、被保险人王殿刚2018年所患疾病是否属于保险事故；二、投保人张凤莲投保时是否因故意或重大过失隐瞒被保险人王殿刚曾患病情况。一、被保险人王殿刚2018年所患疾病是否属于保险事故保险合同作为射幸合同，其保险对象是具有不确定性，其不确定性主要体现在是否发生不确定、发生时间不确定、导致的后果不确定。保险期内发生保险事故，是保险人支付保险金的前提。1.保险事故的定义。《保险法》第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”依该条款，保险事故应按双方签订的保险合同中约定的保险人承担保险责任的情形，即《重大疾病保险》中被保险人在保险期间内经专科医生确诊初次发生合同项下的特定疾病。根据保险合同，专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。确诊须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院。2.被保险人王殿刚2018年所患疾病是否属于初次发生。保险人太平洋保险朝阳支公司认为，被保险人王殿刚投保前分别于2013年、2015年在北票市土城子医院住院，保险公司承担给付保险金的责任，依据合同应当首次发病，被保险人保险期间内所患疾病不构成保险事故。对于原告的上述主张，本院不予认可，理由如下：本案中原、被告之间的保险合同，对于保险期间内保险事故的认定标准“初次确诊”进行了明确约定，对于确诊医生及确诊医院均有约定。但对被保险人投保前所患保险责任范围内的特定疾病的确诊标准未进行约定，如对被保险人投保后在保险期间内所患疾病不属于初次确诊的情形，那么必然被保险人投保前已“初次确诊”，对被保险人投保前所患疾病是否属于“初次确诊”，将直接影响投保后保险责任的认定，故对被保险人投保前所患疾病的确诊，应同样采用双方保险合同中“初次确诊”的标准，即须满足保险合同中关于专科医生及医院等级的规定。另一方面，保险合同属于保险人提供的格式条款，保险公司为提供格式条款的一方，当合同履行中关于合同条款发生争议，应当采用不利于提供格式条款一方的解释。本案中，被保险人王殿刚于2013年和2015年在北票市土城子医院住院，主治医师吴秀丽。经了解，北票市土城子医院并非二级或二级以上医院，故被保险人2013年及2015年确诊情况均不属于“初次确诊”。被保险人王殿刚所患特定疾病初次确诊时间应从北票市中心医院确诊时间起算。故被保险人王殿刚2018年经北票市中心医院确诊的事实属于保险合同中的保险事故。二、投保人投保时是否因故意或重大过失隐瞒病情《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”第十七条第一款：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”根据前述规定，投保人的告知义务范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，投保人不负告知义务。当事人对询问范围及内容发生争议，由保险人承担举证责任。保险人对其提供的格式条款合同及投保单中健康询问事项、保险事故、免责条款等需向投保人说明。本案中，原告保险人应就其主张投保人投保时未如实告知健康情况及对采用格式合同的保险条款尽到提示说明义务承担举证责任。本案太平洋保险朝阳支公司提供的个人人身保险投保单、个人人身保险产品投保提示书、保险单、保险合同等为订立保险合同时重复使用的格式条款，保单虽载明了具体的健康询问事项，却不能体现保险公司业务员在办理保险业务时，曾对投保人或被保险人进行健康情况询问，并不必然得出投保人投保时存在故意或重大过失未履行告知义务的结论。另一方面，本案投保人、被保险人文化程度较低，其虽在投保单尾部签字，但不足以证明保险人尽到对保险条款的提示和说明义务。进一步讲，即使投保人存在故意或重大过失未履行告知义务的情形，但庭审中保险人明确表示不行使合同解除权，根据《保险法》第十六条对于投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，赋予保险人合同解除权。保险人未行使合同解除权直接拒绝理赔无法律依据。综上所述，本案被保险人保险期间内所患疾病符合保险合同中保险事故的约定，属“初次确诊”，原告要求返还已支付保险金的诉讼请求不予支持；被告符合保险费豁免的条件，原告要求被告补足已豁免保费的要求不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十三条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：驳回原告中国太平洋人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司诉讼请求。案件受理费61元，由原告中国太平洋人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审判员  王学华二〇二一年三月十二日书记员  王 博