山东省潍坊市寒亭区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0703民初2387号 原告孙立强，男，1974年10月24日生，汉族，住潍坊市奎文区。 委托诉讼代理人栗桂翠，山东元康律师事务所律师。 委托诉讼代理人周君，男，1978年4月21日生，潍坊奎文梨园法律服务所法律工作者。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地：潍坊市寒亭区北海路2998号，统一社会信用代码：91370700865449325U。 法定代表人徐振军，总经理。 委托诉讼代理人朱海静，山东康桥（潍坊）律师事务所律师。 原告孙立强诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人栗桂翠、周君，被告的委托诉讼代理人朱海静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙立强向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告赔偿原告医疗费、住院津贴、伤残赔偿金、鉴定费等共计120716.83元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年3月8日，原告孙立强所在单位勤好（北京）物业管理有限公司山东分公司（以下简称“勤好物业山东分公司”）在被告处为原告投保（2008）团体意外伤害保险，包含意外伤害保险、意外伤害医疗保险等，保险期限自2018年3月8日至2019年3月7日。2019年2月21日15时30分左右，原告在勤好物业山东分公司的安排下去给潍坊市重新安装电线的时候，从梯子上掉下来，致使原告受伤。该伤害经潍坊高新技术产业开发区劳动人事局认定为工伤。事故发生后，被告委托潍坊医学院附属医院司法鉴定中心鉴定出原告构成十级伤残，但是被告未按保险合同支付保险理赔金。赔偿明细：医疗费30457.83元、住院津贴4300元、伤残赔偿金84658元、鉴定费1301元，共计120716.83元。现原告为维护其合法权益，特诉至贵院请求法院支持原告的诉讼请求。 被告辩称：1、勤好（北京）物业管理有限公司（以下简称“勤好物业公司”）在我公司投保属实，但是原告孙立强用人单位为勤好物业山东分公司，根据保险法的规定，勤好物业公司在投保时与被保险人孙立强没有保险利益关系，勤好物业公司对孙立强的投保按照法律规定应该无效。2、鉴定费、诉讼费等费用不属于保险公司的赔偿范围，我公司不应承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为支持其诉讼请求提交如下证据： 1、2018年3月1日勤好物业公司与被告签订的人身保险合同，证明原告在被告处投保（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，保险期限自2018年3月8日至2019年3月7日。 2、2019年6月26日潍坊高新技术产业开发区劳动人事局认定工伤决定书，证明原告受伤属于工伤，属于保险事故。 3、潍坊市第二人民医院住院病历、用药明细、医疗费发票、体温记录单，证明原告自2019年2月21日至2019年4月5日在潍坊市第二人民医院住院因该次受伤花费医疗费30457.83元，住院治疗43天，主张住院津贴4300元。 4、被告委托潍坊医学院附属医院司法鉴定中心鉴定的司法鉴定意见书、鉴定费发票，证明被告委托鉴定机构对原告的伤残进行鉴定，鉴定标准是《人身保险伤残评定标准》，原告伤残等级为十级伤残，主张伤残赔偿金84658元、鉴定费1301元。 5、（2020）鲁0791民初2054号民事判决书、上诉状、协议书，证明原告因工伤主张损失的情况，涉及本案的医疗费仅是用人单位垫付而不是赔偿，该判决因用人单位上诉未生效，且原告与用人单位存在返还协议，所垫付的医疗费用用人单位要求返还，原告要求被告支付医疗费符合法律规定。 对原告提交的证据，被告质证后认为： 1、真实性无异议，但保险合同投保人是勤好物业公司，意外伤残保险第一页特别约定中记载我公司仅承担被保险人在工作期间内上下班途中因履行工作职责时所遭受的意外保险责任导致的身故或死亡，保险人按该被保险人对应的保险金额支付保险金；但根据原告的起诉状中所陈述的原告是在其宿舍遭受的伤害，与保险合同中特别约定不符，按照合同约定我公司不予承担赔偿责任。同时意外医疗合同第十五页保险金额及保险责任部分记载每人每次意外伤害医疗费用免赔额100元，该部分金额应扣除；合同第十八页医疗保险条款第2.4条保险责任约定若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限，高新区人民法院民事判决书第三页医疗费已经由勤好物业山东分公司承担，孙立强的医疗费30457.83元已经由其工作单位承担，按照合同约定我公司不应再向其支付该部分医疗保险金。 2、真实性无异议，但记载用人单位为勤好物业山分公司，并不是保险合同中约定的勤好物业公司，若原告工伤属实，原告的医疗费、住院津贴、伤残赔偿金等费用将由其用人单位及社会保险机构按照法律规定予以承担，我公司要求在上述单位承担结束后就剩余部分予以赔偿。 3、真实性无异议，但住院病历中记载原告除跟骨骨折外还有肝功能异常、肺结节、高血压病1级（低危），该三种疾病并非事故导致，合同约定我公司不承担赔偿责任。 4、真实性无异议，但对原告所主张的伤残赔偿金计算方式不认可，根据保险合同团体意外伤害保险条款第四页第2.3条保险责任部分，意外残疾保险金的给付标准为本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金，孙立强构成十级伤残，保险金给付比例为10%，合同约定的伤残保险金额为20万，所以孙立强的赔偿金应为2万元（20万×10%），鉴定费不予承担。 5、真实性均无异议，其中判决书第八页用人单位要求返还垫付医疗费用部分高新区人民法院未支持，关于孙立强要求用人单位支付医疗费用32188.23元（其中包括本案医疗保险金30457.83元）已由高新区人民法院判决由勤好物业公司全部承担。民事上诉状中勤好物业公司并没有就需要向孙立强支付的医疗费判决数额提起上诉，用人单位已认可一审法院判决结果。协议书无勤好物业分公司盖章，只是孙立强个人出具，对勤好物业公司并没有法律效力，协议内容与本案无关联性。 被告未提交相关证据。对原告提交的证据，被告对真实性均无异议，本院均予以采信并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月8日，勤好物业公司（投保人）与被告签订《人身保险合同》（编号：100G181AA040529），投保险种为“（2008）团体意外伤害保险”，投保人数为133人，保险期限自2018年3月8日至2019年3月7日，意外身故或残疾保险的保险金额为26600000元，附加（2008）意外伤害团体医疗保险的保险金额为6650000元（给付比例100%），附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险的日住院补贴金额为100元；保险单特别约定中载明：我司仅承担被保险人在工作期间内上下班途中因履行工作职责时所遭受的意外保险责任或因疾病导致的身故或死亡，保险人按该被保险人对应的保险金额支付保险金；（2008）团体意外伤害保险条款第2.3条保险责任部分可选保障（意外残疾保险金）载明：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。被保险人133人中包含原告。 原告系勤好物业山东分公司员工，2019年2月21日原告在潍坊市第二人民医院家属院勤好物业职工宿舍重新安装电线时，从梯子上跌落受伤。2019年2月21日至同年4月5日，原告在潍坊市第二人民医院住院治疗43天，出院诊断为：跟骨骨折、肝功能异常、肺结节、高血压病1级（低危）。 原告受伤后申请工伤认定，2019年6月26日，潍坊高新技术产业开发区劳动人事局出具[2019]134号《认定工伤决定书》，载明：孙立强于2019年2月21日15时30分许，原告在第二人民医院勤好物业宿舍安装电线时，自梯子上跌落受伤；后到潍坊市第二人民医院救治，医疗诊断结论为：右跟骨粉碎骨折；孙立强同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤范围，现予认定为工伤。 2019年10月15日，被告委托潍坊医学院附属医院司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，2019年10月29日该中心出具[2019]临鉴字第844号《司法鉴定意见书》，鉴定依据为《人身保险伤残评定标准》，鉴定意见为：被鉴定人孙立强的伤残等级为十级伤残。 因原告的工伤待遇问题，勤好物业山东分公司向潍坊市高新技术产业开发区人民法院提起诉讼，法院于2020年12月27日作出（2020）鲁0791民初2054号民事判决书，该判决书中认定勤好物业山东分公司为原告垫付医疗费29957.83元，并判决勤好物业山东分公司向原告支付剩余医疗费2230.4元及其他经济损失。因勤好物业山东分公司对判决不服提起上诉，该判决书尚未生效。 另查明，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）于2013年6月8日由中国保险协会、中国法医学会联合发布，该标准中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 原告因本次意外事故造成如下经济损失：医疗费30457.83元、伤残赔偿金84658元、住院津贴4300元、鉴定费1301元，共计120716.83元。 本院认为，勤好物业公司与被告签订的《人身保险合同》系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，属有效合同，本院予以确认。被告应按合同约定承担保险责任。原告系勤好物业山东分公司员工，其作为团体人身保险的被保险人，在工作过程中意外受伤，受伤发生在保险期间内，原告享有对保险金的请求权。原告要求被告赔偿相关经济损失的诉讼请求，本院予以支持，但相关数额应结合原告证据与合同约定予以认定。对原告主张的理赔金额，根据合同约定，意外伤害残疾保险金额为2660万元，原告的保险金额为20万元（26600000元÷133人），意外伤害医疗保险金额为665万元（免赔额100元），原告的保险金额为5万元（6650000元÷133人），意外伤害日住院补贴金额为100元。对于原告主张的伤残理赔数额84658元，被告的给付比例在保险合同中已有明确约定，被告作为提供格式合同的一方，对保险金所适用的评定标准即《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）已明确约定在合同中，并对该部分内容进行加黑标注，被告已尽到提示与说明义务，相应理赔金额应按照合同约定比例进行赔付，即伤残理赔金额为20000元（200000元×10%）。对原告主张的医疗费理赔数额30457.83元，原告支出医疗费30457.83元，合同约定医疗费免赔额100元，医疗费理赔数额为30357.83元（30457.83元-100元）；对被告提出勤好物业山东分公司所垫付的医疗费应扣减的意见，保险合同中约定附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，被保险人已取得的医疗费用补偿或赔偿应当扣除，但在原告与勤好物业山东分公司的劳动争议案件中，原告虽认可该公司已垫付医疗费29957.83元，但该案件并未生效，赔付情况并不确定，故勤好物业山东分公司垫付的医疗费不应从医疗费数额中扣减。对原告主张的住院津贴理赔数额4300元，原告住院43天，理赔金额应为4300元（43天×100元）。对原告主张的鉴定费1301元，该鉴定费由原告交纳，但原告的伤残鉴定系由被告委托，鉴定费用应由被告承担。综上，被告应向原告赔偿的意外伤害理赔金额为55958.83元（20000元+30357.83元+4300元+1301元） 对于被告的抗辩意见，原告虽未直接与勤好物业公司签订劳动合同，但原告与勤好物业山东分公司之间存在劳动关系，勤好物业山东分公司无独立法人资格，其相应法律行为的后果应由勤好物业公司承担；勤好物业公司为原告投保了（2008）团体意外伤害保险，保险合同合法有效，勤好物业公司作为投保人对被保险人原告具有保险利益，被告作为保险人应当按照合同约定履行对被保险人原告的赔付义务，故被告的该项抗辩意见，本院不予采纳。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司赔偿原告孙立强医疗费、住院津贴、伤残赔偿金、鉴定费共计55958.83元，限于本判决生效后十日内付清； 二、驳回原告孙立强的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1199元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审 判 长  尹 凌 人民陪审员  王晓敏 人民陪审员  张 静 二〇二一年三月二十五日 书 记 员  刘子涵