四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终806号 上诉人（原审原告）：刘兴华，女，1952年7月24日出生，汉族，住四川省成都市青白江区。 委托诉讼代理人：李音积，四川舟达律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：任李，女，1978年6月10日出生，汉族，住四川省都江堰市。 委托诉讼代理人：李音积，四川舟达律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：任婷，女，1984年1月11日出生，汉族，住四川省成都市青白江区。 委托诉讼代理人：张安，男，住四川省成都市新都区，由成都市青白江区弥牟镇唐家寺社区推荐。 委托诉讼代理人：李音积，四川舟达律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：成都市青白江区人民医院，住所地四川省成都市青白江区凤凰东四路9号。 法定代表人：陈涛，院长。 委托诉讼代理人：刘莉，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：薛丽，泰和泰律师事务所律师。 上诉人刘兴华、任李、任婷因与被上诉人成都市青白江区人民医院（以下简称区医院）医疗服务合同纠纷一案，不服成都市青白江区人民法院（2020）川0113民初1346号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年1月8日立案受理后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人刘兴华、任李、任婷上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.改判区医院支付给刘兴华、任李、任婷死亡赔偿金596414元、丧葬费38946元，共计635360元；3.本案一切诉讼费用由区医院承担。事实与理由：一、一审判决仅根据事发当天两个小时的视频监控判定区医院履行了一级护理，属于事实认定错误。区医院其他时间段的监控视频未被提及，护理记录单上多次记载的护理时间间隔两个小时以上，且护士在间隔时间内仅是在病房外巡视，未执行包括观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化的一级护理。按照医疗服务合同的特殊性，区医院应举证证明提供了一级护理，否则应承担举证责任倒置的不利后果。二、一审判决故意歪曲任某某的病情事实，推定任某某是在病情好转并且符合出院条件的情况下选择跳楼结束自己的生命。2019年9月10日上午主治医师的查房记录“拟定近期办理出院”与该日下午护理记录单记载的病情“病人目前处于跌倒及坠床的高危状态”明显自相矛盾。三、一审判决本末倒置，超越常识的加重患者家属责任，以此来回避区医院应该承担的法定责任，本案是医疗服务合同纠纷，追究合同责任不问过错，而一审法院用侵权责任的举证原则认定刘兴华、任李、任婷负有任某某自杀过错的举证责任，追究刘兴华、任李、任婷不能证明任某某自杀不是自己的过错，从而应承担举证不利的后果，是不符合法律规定的。四、住院病人离院责任书为任某某本人签署，并不能证明家属知晓此内容，一审判决认定家属知晓此内容属于事实认定错误，且该离院责任书内容违反了1982年4月7日卫生部《区医院工作制度》第二十四条“住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开”的强制性规定，构成违约。五、医疗服务合同中患者缴费和配合治疗即是完全履行了义务，家属是否探视和看护不是刘兴华、任李、任婷的举证责任，病人看护知情同意书实质是区医院通知家属看护的义务，区医院没有通知到位即是违约。即便家属没有探视与看护，也不能免除区医院没有执行医师医嘱“通知家属24小时留陪伴”的法定义务。六、区医院神经内科分设Ａ、Ｂ病区，两病区的电梯间共用通道由门分隔，两病区均按照国家规范的标准建设，设置有护士站、抢救室、普通病房、污物间等，是两个独立的住院临床医疗区域。Ｂ病区护士站通宵无人值班，违反《国家三级公立区医院绩效考核操作手册（2019年版）》的规定，构成实质违约。且正因为Ｂ病区护士站无人值班，导致患者搬走板凳，借助板凳攀上窗户，最终坠亡，因此Ｂ病区护士站通宵无人值班、护士未管理好板凳的违约行为与患者死亡存在因果关系，区医院应当对违约造成的损失承担赔偿责任。七、一审判决认为“对患者进行告知并非区医院法定义务”的观点，是不符合法律规定的，根据《区医院工作制度》第二十七条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，病人看护知情同意书可以证明告知家属看护既是区医院的法定义务，也是区医院的约定义务，而区医院让患者自己在病人看护知情同意书上签字，正好证明了区医院没有实际履行此项义务，构成根本违约。八、在医患沟通记录、病人看护知情同意书和住院患者授权委托兼承诺书中载明重点预防事项有“防自杀”，但在区医院履行告知过程中，却将医患沟通记录、病人看护知情同意书和住院患者授权委托兼承诺书让患者任某某本人签字，告知任某某可能发生自杀的人防自杀，明显是告知对象错误。区医院未向患者近亲属履行告知义务，违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定的法定义务，应承担违约责任。九、区医院有保障患者人身、财产安全的法定义务，但一审判决对此法定义务没有进行认定和评判。十、医疗服务合同履约的内容包括执行国家的法律法规、规章，卫生部门的诊疗规范、常规、区医院自建的工作制度，一审判决单从患者病危状态得以解除，就认定区医院履行了医疗服务合同义务的观点于法无据。同时合同法中的违约责任是指如果履行了法定和约定的义务就不会有危害结果的发生，而有危害结果的发生，刚好正是违约方没有履行可以阻止危害结果发生的义务，就可认定违约方的行为与危害结果的发生存在法律上的因果关系，而不问危害结果发生的其他原因。综上，一审判决在事实认定中故意遗漏重大法律事实，审理案件事实不清楚，认定事实错误，适用法律错误。 区医院辩称：1.区医院病区所有的诊疗活动应以病历记载为准，监控只是内部的管理资料，并不是记录诊疗活动的法定形式，并且区医院监控录像已在一审庭审时当庭播放，事发前后的内容都进行了播放和展示。对于一级护理，每小时有巡视，是患方观点错误，每小时巡视后没有记录不代表没有巡视。况且区医院对于脑梗患者均会告知留陪，在整个住院期间患者都没有家属陪伴，且护士在患者住院第一天专门打电话告诉了患者妻子刘兴华陪护事宜，刘兴华以自己有病为由称无法过来陪护。事发当天，护士打电话给刘兴华，刘兴华告知时间太晚，不好打车，未及时到区医院，由此可见刘兴华并没有对患者的病情有所了解，而是对患者漠不关心。患者入院时是清醒状态，也自诉家庭关系不好，得不到家庭的关心，也就没有委托任何代理人，因此医护人员是将相关的医嘱向患者沟通告知，告知内容不存在不符合不宜沟通告知的情形。2.本案是医疗服务合同纠纷，而非医疗损害责任纠纷，刘兴华、任李、任婷所陈述的大量内容与本案没有关联性，与患者自杀死亡结果之间没有关联系。刘兴华、任李、任婷主张按无过错责任追究区医院的合同责任，缺乏事实和法律依据。医疗服务合同是否恰当履行，区医院是否应当承担合同履行不当的责任，应当对其合同履行当中是否尽到合同所必须的义务来进行审查，区医院的合同义务，包括按照医疗规范进行诊治的义务、对患者及家属进行规范告知的义务、附随的安全保障义务。区医院按照相关的法律法规全面恰当履行，对患者本人的治疗达到了效果，病情转危明显，出事的前一天区医院已经拟定了任某某可以出院的指征，病情好转。医疗管理条例及民法典确定了告知的对象即患者本人，因为患者没有允许区医院向患者本人以外的其他人告知，遵循民法典中保护隐私权原则，区医院向患者告知，符合上述法律规定。同时患者病情也并非无法治愈的晚期绝症，区医院的告知符合伦理原则，如果区医院履行告知义务不当，患者不会在病情好转后选择死亡。区医院在一审中已举证证实了区医院对患者尽到了安全保障义务。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 刘兴华、任李、任婷向一审法院提出诉讼请求：1.判令区医院赔偿死亡赔偿金596414元、丧葬费38946元，合计为635360元；2.本案诉讼等一切费用由区医院承担。 一审法院认定事实：任某某与刘兴华于1983年5月27日结婚，婚后生育两个女儿：长女任李，次女任婷。任某某系城镇居民户口。 任某某于2019年8月28日入住区医院神经内科，入院诊断为：“脑梗死？高血压、糖尿病”。当天任某某交纳住院费1000元。入院记录中体格检查记载：“慢××容，步入病房，神清，精神欠佳，吐词欠清，反应稍迟钝，对答切题，检查合作，自动体位”。 2019年8月28日，任某某在住院须知上签名，该材料载明：“60岁以上的老龄患者……，必须24小时留人陪护”；任某某在住院患者授权委托兼承诺书上签名，该材料载明：“我委托任某某作为我住院期间代理人行使知情同意权处理所有相应事宜”；任某某在病人看护知情同意书上签名，该材料载明：“我院同时要求患者在我院住院期间必须留陪伴1人，并保证不间断看护”；任某某在医患沟通记录上签名，该材料载明：“24小时留陪伴，防跌倒，防意外，防自杀”；任某某在病危病重通知书上签名；任某某在住院病人离院责任书上签名，该材料载明：“主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了区医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因”。 2019年8月28日10:50区医院首次病程记录：“四、诊疗计划：……2.一级护理，……7.嘱24小时留陪伴，防止坠床、跌倒”。2019年8月31日16:00区医院病程记录记载：现患者病情相对平稳，停病重，治疗继续，密观病情变化及及时处理。2019年9月10日10:00区医院病程记录万鹏程主治医师查房记录：“病情平稳，拟定近期办理出院，密观病情变化及时处理”。2019年9月11日05:02:11区医院病程记录抢救记录（据实补记）：“今日凌晨3:06，接值班护士通知病人未在病房，立即到住院1楼查看，发现急诊科医护人员已正在抢救我科该住院患者。……宣布患者于二零一九年九月十一日三点四十二分临床死亡”。 区医院护理记录单记录：2019年9月11日：“01:00，血压138/82病员安静休息，生命体征稳定；02:10，查房时病员安静休息，未诉特殊不适，床档固定；02:59，在病房听闻有巨响，立即查看病房；03:02，于3:00发现大厅靠窗处有一座椅，立即向窗外查看，因天太暗，楼层较高，光线较暗，看不清情况，立即安排实习生林巧丽下楼查看，值班护士江文婧立即到病房巡视，发现患者未在病房。”。 经刘兴华申请，一审法院调取了区医院2020年9月11日监控录像，录像显示：01:00护士在病房走廊巡视；02:10护士逐一进行查房；02:14任某某走出病房；02:23任某某回到病房；02:48任某某在护士站搬走座椅；02:49任某某搬着座椅来到电梯口，踏着座椅登上窗户；02:59任某某坠楼。 2019年9月2日成都市公安局青白江区分局刑警大队出具死亡证明，载明任某某死亡原因及性质为高坠自杀。 任某某在区医院住院期间其亲属未到区医院进行探视及看护，亦未向区医院询问过任某某的病情。 一审法院认定上述事实主要采信了当事人身份信息、常住人口登记卡、结婚证、证明、死亡证明、遗体处理通知、住院须知、住院患者授权委托兼承诺书、病人看护知情同意书、医患沟通记录、病危病重通知书、住院病人离院责任书、病程记录、长期医嘱单、护理记录单、监控录像及当事人的陈述等证据。 一审法院认为，本案争议焦点为：一、刘兴华、任李、任婷是否为适格原告。一方的行为既违反了合同约定的义务又侵犯了另一方的某项绝对权，则构成侵权与违约的竞合，受害者可以选择以侵权或者违约为由提起诉讼。本案中，区医院接受任某某住院治疗，任某某向区医院支付医疗费用，双方之间已经形成了医疗服务合同关系。该合同合法有效，现刘兴华、任李、任婷选择医疗服务合同纠纷提起诉讼，符合法律规定，一审法院予以确认。任某某死亡后，其继承人刘兴华、任李、任婷有权基于任某某生前与区医院形成的医疗服务合同关系而主张相关权利，故刘兴华、任李、任婷是本案的适格主体。 二、区医院是否应当对本案损失承担违约责任以及责任大小；如区医院应当承担违约责任，本案损失如何计算。 医疗服务合同并非《中华人民共和国合同法》规定的要式合同，医疗机构与患者之间也没有签订书面合同，判断医疗机构是否履行医疗服务合同义务，要从医疗机构是否实施规范诊疗行为、提供合格诊疗环境、提供必要安全保障等方面来判断。根据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失”之规定，违约方对另一方的损失承担赔偿责任的前提，是违约责任与损失之间具有法律上的因果关系。 刘兴华、任李、任婷主张区医院在履行诊疗义务时不符合法律规定，也未履行安保义务，故而造成了任某某的死亡，并列举了区医院的以下违约行为，一审法院对其列举的违约行为逐一进行评述： 1.刘兴华、任李、任婷认为区医院将家属看护同意书、医患沟通、离院责任书、授权委托书等资料给任某某看并由其签名，而这些资料中都提到任某某病情严重并且有自杀的可能，从而引发了任某某自杀的动机。 一审法院认为，本案中，区医院根据医疗服务合同，在任某某住院期间对其进行了有效医治，2019年8月31日任某某的病情已明显改善，区医院医嘱停病重，并于2019年9月10日医嘱拟近期办理出院。任某某在病情有所好转并且符合出院条件的情况下选择跳楼结束自己的生命，是其对自己生命健康权的放弃，刘兴华、任李、任婷没有证据证明区医院让任某某签署以上资料与任某某产生自杀动机之间具有直接的因果关系。 2.刘兴华、任李、任婷认为任某某借助区医院护士站的凳子攀爬窗户实现自杀，而护士站通宵无人值守，相当于给患者提供了自杀工具。区医院未按照一级护理标准履行义务，没有安保人员巡视且没有医务人员在场，导致任某某自杀时无人进行阻止，区医院未履行应有的安保巡视和监控报告义务。 一审法院认为，本案中，任某某并非无民事行为能力或限制民事行为能力人。原卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发［2009］49号）第十四条第一项规定“对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化”。根据一审法院调取的监控显示，2019年9月11日区医院的医护人员按照一级护理标准履行了义务，按时对任某某进行了巡视。区医院作为普通综合区医院，不能限制具有完全民事行为能力患者的自由活动，也不可能不间断的盯防患者，防止其自杀。任某某在区医院住院治疗期间，未有异常表现，家属亦未发现其有自杀倾向。该悲剧的发生显然已不属于合理范围内可以预见的风险，不应过分苛求区医院承担超出其合理防范和制止能力范围的义务。 3.刘兴华、任李、任婷认为区医院未履行对任某某家属的告知义务，未向家属告知其病情严重性以及需24小时陪伴的情况。区医院护士未履行执行医嘱“24小时留陪伴，防止跌倒、损伤、自杀、自残等意外发生”的诊疗义务。 一审法院认为，任某某入院时处于清醒状态，具有完全民事行为能力，且未指定任何代理人。区医院已多次向任某某告知需要24小时有人陪伴，而对患者家属进行告知并非区医院的法定义务。另外，任某某的亲属明知任某某生病住院，却未主动向区医院了解患者病情，未主动到区医院看望患者，也未对任某某进行看护照料。在任某某自杀高坠死亡的结果上，其家属亦应当承担责任。关于区医院长期医嘱单中载明的“24小时留陪伴”是否应当由区医院护士执行的问题。普通综合性区医院所采取的护理措施目的在于对病人进行生命体征观测，故此处的“24小时留陪伴”并非应由区医院护士执行。 另外，刘兴华、任李、任婷还主张区医院未履行医师批准义务的诊疗主给付义务，以格式合同的方式免除了其对病人离院的批准义务。经一审法院审查，住院病人离院责任书上并未载有免除医师的批准义务的内容。 综上，区医院根据医疗服务合同，在任某某住院期间对其进行了有效医治，使任某某的病情好转，病危状态得以解除，并拟在近期办理出院手续。任某某最后却选择自主坠楼，是其对自己生命健康权的放弃，与区医院履行医疗服务合同的行为不具有因果关系，区医院不应对刘兴华、任李、任婷因任某某死亡遭受的损失承担赔偿损失的违约责任。故刘兴华、任李、任婷的诉请没有事实和法律依据，一审法院不予支持。 据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百一十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百四十四条规定，判决：驳回刘兴华、任李、任婷的诉讼请求。案件受理费减半收取计5132元，由刘兴华、任李、任婷负担。 二审中，各方当事人未提交新证据。本院经二审查明的事实除任某某在区医院住院期间其亲属未到区医院进行探视及看护，亦未向区医院询问过任某某的病情外与一审查明的事实基本一致，本院对一审已经查明的除上述内容外的事实予以确认。本院补充查明以下事实：1.区医院的医护人员在任某某入院当日通过电话联系了刘兴华。2.任某某在区医院住院期间其亲属未到区医院进行陪护。 本院认为，案涉争议的法律事实发生在民法典施行前，造成的结果也发生在民法典施行前，应当适用当时的法律、司法解释规定。本案中刘兴华、任李、任婷基于任某某与区医院之间的医疗服务合同关系主张区医院存在违约行为，要求违约损害赔偿。违约损害赔偿中的损害须是因违约造成，即损害事实与违约行为之间具有因果关系，非因违约造成的损害，不应当属于可赔偿的范围。所谓因果关系，是指违约行为与损害后果之间的相互联系。因此刘兴华、任李、任婷要求区医院承担违约损害赔偿责任，根据谁主张谁举证的原则，刘兴华、任李、任婷既要举证证明区医院存在违约行为，也要举证证明任某某死亡的损害事实与刘兴华、任李、任婷所主张的区医院违约行为之间存在因果关系。就是否存在违约行为及因果关系，本院做如下评述： 一、关于一级护理标准问题。刘兴华、任李、任婷主张区医院未履行一级护理标准内容，导致医护人员未及时发现任某某在自杀前的紧张心理和异常。原卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发［2009］49号）第十四条第一项、第二项规定“对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征”，在事发的时间段，从监控录像可见医护人员每小时按时对任某某进行了巡视，至于刘兴华、任李、任婷主张医护人员履行一级护理标准应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压等变化，与原卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发［2009］49号）第十四条第二项的规定不相符。因此在事发时间段，区医院不存在未履行一级护理标准的违约行为。至于在事发前几日区医院是否履行一级护理标准与任某某死亡的损害事实不存在因果关系。故刘兴华、任李、任婷基于其主张的区医院未履行一级护理标准的违约行为要求损害赔偿，理由不成立，本院不予支持。 二、关于区医院的告知问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。医疗服务合同项下法定应向患者说明的内容包括病情和医疗措施，因此不宜向患者说明的内容不包括告知防范自杀，区医院通过医患沟通记录、病人看护知情同意书和住院患者授权委托兼承诺书向任某某告知防范自杀，未违反医疗服务合同项下的法定告知义务。同理，向患者家属告知24小时陪护不属于医疗服务合同项下的法定告知义务，且未有诊疗规范规定医护人员执行“嘱24小时留陪伴”的医嘱必须向患者家属告知，病人看护知情同意书亦不属于为区医院设定告知患者家属留陪伴的合同义务，故刘兴华、任李、任婷基于此主张区医院违反告知义务，理由不成立。 三、关于Ｂ病区护士站值班和住院病人离院责任书问题。虽然事发时Ｂ病区护士站无人值守，但是任某某死亡的损害后果系其坠楼自杀所致，与Ｂ病区护士站的板凳无人管理之间无因果关系。同理，任某某死亡的损害后果与任某某自行签署住院病人离院责任书以及住院病人离院责任书的内容之间无因果关系。因此刘兴华、任李、任婷关于区医院存在Ｂ病区护士站通宵无人值班、护士未管理好板凳的违约行为与任某某死亡存在因果关系以及住院病人离院责任书内容违反强制性规定的主张不成立。 四、关于区医院的安全保障义务问题。区医院作为普通综合区医院，显然不可能确保院区内每一位置在每一时刻均绝对安全，不可能确保寻求死亡的成年患者在无陪护状态下无实现自杀的途径，因此包括区医院在内的经营场所安全保障义务应限定在合理限度范围内。而从任某某坠楼的细节来看，任某某自杀悲剧的发生显然已不属于合理范围内可以预见的风险，故区医院已尽到安全保障义务。 综上，刘兴华、任李、任婷的上诉理由均不能成立，其上诉请求应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10264元，由刘兴华、任李、任婷负担。 本判决为终审判决。 审判长  唐健 审判员  郭静 审判员  孙睿 二〇二一年三月二十四日 书记员  雷月