成都市郫都区人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川0117民初1078号 原告：曹宗平，男，1973年8月27日出生，汉族，住四川省泸州市纳溪区。 被告：泰康人寿保险有限责任公司四川分公司，住所地：四川省成都市武侯区临江西路1号川投大厦8F、16F、19F-21F。 负责人：韩凤旭，该公司经理。 委托诉讼代理人：何春艳，女，汉族，1982年7月29日出生，住四川省绵阳市高新技术开发区，系该公司员工。 委托诉讼代理人：杜奕俊，北京大成（成都）律师事务所律师。 原告曹宗平与被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司（以下简称泰康人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月22日受理后,依法适用简易程序，并公开开庭进行了审理。原告曹宗平，被告泰康人寿保险公司委托的特别授权诉讼代理人何春艳、一般授权诉讼代理人杜奕俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 曹宗平向本院提起诉讼请求：1、请求判令被告支付原告医疗费用3500元，履行合同内容；2、承担相应的责任；3、在继保期间不能刁难用户。诉讼中原告将诉讼请求明确如下：诉请第一项中的医疗费为误工费1388元、资料费100元、车船费200元、诉讼费200元、医疗费1892元，合计为3500元；诉请第一项中的履行合同内容为继续履行原告曹宗平与被告泰康人寿保险公司于2019年4月签订保险单号7577××××项下泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（80%），以及保险单号7587××××泰康健康尊享Ｂ＋医疗保险。不在主张原第二项、第三项诉请。事实与理由：2019年4月25日购买保险，险种尊享Ｂ＋医疗保险，2020年6月29日续保。原告2020年7月3日入院2020年7月9日出院，所花医疗费用4588元，社保报了2822元，个人支付了1766.4元。报保险泰康以保险不规范为由拒保。请求依法保护原告合法权益，赔偿个人医疗费用、住院期间津贴费用、在投保期间不能再找各种理由给原告产生心理负担。 泰康人寿保险公司辩称：原告在投保前已患有相关疾病但在投保时没有履行如实告知义务，因此保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，解除了原告与被告签订的泰康附加健康无忧住院费用医疗保险以及泰康健康尊享B+医疗保险，符合法律规定。因此原告要求支付保险金以及继续履行上述两份保险合同的诉讼请求，没有法律与事实依据，应当予以驳回。即使先不讨论合同是否解除，原告诉请支付的保险金也不符合合同约定，在原告满足合同支付的条件下，根据原告提交的理赔申请以及住院的相关费用结算单，本次理赔的费用应按照泰康健康无忧住院费用医疗保险合同约定，报销保险费925.92元，以及交通补助费100元，共计1025.92元。对于原告提出的误工费、资料费、车船费没有相应的法律与事实依据。对于诉讼费，应当在根据本案的审理情况，由法院来认定。 当事人围绕诉讼请求，当事人提交了身份信息、营业执照、保险合同及缴费记录、体检报告、理赔申请书、医疗费票据、通话录音、投保单、投保提示书、投保回执、保险条款、回访录音、理赔申请及相关材料、投保前病例、投保前体检告知书、体检报告等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院予以确认。 根据原、被告的一致陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2019年4月10日，曹宗平的配偶苏加秀在泰康人寿保险公司投保了保单号为7577××××；被保险人为曹宗平；险种为泰康全心全意Ａ款两全保险、泰康附加全心全意Ａ款重大疾病保险、泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（给付比例80%），保险期间1年，保费为每年640元，保险金额10000元、健康意外伤害医疗保险（计划二），保险期间1年，保费为每年90元。上述保险生效日为2019年4月11日。 泰康全心全意A款两全保险条款载明有：8.1明确说明与如实告知，订立本合同时，我们应当向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，但应当向您退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得以您未履行如实告知义务为由解除合同；发生保险事故的，我们不得以您未履行如实告知义务为由不承担保险责任。8.2我们合同解除权的限制，前款约定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故，我们承担保险责任。 泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款载明有：2.2本附加合同的保险期间为1年，自本附加合同生效日零时开始。本附加合同保险期间届满，您若继续投保本保险，则新续保合同自本附加合同期满日次日零时起生效，新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年。每次续保，均依此类推。2.4保险责任，住院医疗保险金=（住院医疗费用-已获得的住院费用补偿）×（给付比例+20%）；交通费用津贴保险金为100元。6.4适用主合同条款，主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同：（1）明确说明与如实告知……。 2019年4月24日曹宗平的配偶苏加秀在泰康人寿保险公司投保了保单号为7587××××；被保险人为曹宗平；险种为泰康健康尊享Ｂ＋医疗保险；生效日为2019年4月25日；保险期间为2019年4月25日至2020年4月24日；保费为每年1312元；年度给付限额为500000元。 泰康健康尊享B+医疗保险条款载明有：2.3本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时开始。本合同保险期间届满，您若继续投保本保险，则新续保合同自本合同期满日次日零时起生效，新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年。每次续保，均依此类推。2.5保险责任，医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用-年度免赔额-本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金。6.1明确说明与如实告知，订立本合同时，我们应当向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，但应当向您退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得以您未履行如实告知义务为由解除合同；发生保险事故的，我们不得以您未履行如实告知义务为由不承担保险责任。 上述两份保险合同中附有健康告知书，询问事项3、近期诊治：您最近一年是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议？5、您过去曾否住院？7、您是否患有、被怀疑患有或者接受治疗过以下一种或几种疾病：A神经系统及精神疾病：如多分生硬化……神经官能性疾病等……；C循环系统疾病：如高血压、冠心病……心肌病、心律失常等。投保人苏加秀与被保险人曹宗平对上述所有选项选择“否”。2019年4月12日被体检人健康告知书载明：3、询问你是否在过去患有以下疾病：A、高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病及其他心血管疾病？B、脑出血……以及其他神经系统疾病？被体检人曹宗平选择“否”。 上述合同签订后，苏加秀按约支付了首期及第二个保险期间的所有保费。 2020年4月23日，泰康人寿保险公司客服致电投保人苏加秀，对其进行回访，询问签名、保单提示、免除责任等事项，苏加秀均回答理解与知道等。 2020年7月3日至2020年7月9日曹宗平因心脏神经官能症、交感神经型颈椎病等住院治疗，产生住院费4588.92元，扣除社保保销后，曹宗平个人自行支付医疗费1892.32元。 2020年7月9日曹宗平向泰康人寿保险公司提出理赔申请。2020年7月16日泰康人寿保险公司以曹宗平不履行如实告知义务，曹宗平在投保前20180412冠状慢血流、心率失常房早……，201902……心脏神经官能症……，而在投保时未告知，严重影响该公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，做出决定不予理赔，并通知解除7577××××号保单中的被保险人曹宗平泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（给付比例80%）与7587××××号泰康健康尊享Ｂ＋医疗保险合同。 另查明，2018年4月12日曹宗平入泸州市中医医院住院治疗至2018年4月15日，诊断为：冠脉慢血流、心律失常、慢性浅表性胃炎等。2019年2月8日曹宗平入四川省中医院住院治疗至2019年2月20日，诊断为：交感神经性脊椎病、心脏神经官能症等疾病。 本院认为，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。投保人苏加秀与被保险人曹宗平系夫妻关系，具有保险利益。涉案保险合同及相关文件，符合法律规定，泰康人寿保险公司同意承保，双方间的保险合同成立。本案的争议焦点：1、投保人苏加秀与被保险人曹宗平是否未履行如实告知义务；2、泰康人寿保险公司解除保险合同效力。 关于第一个争议焦点，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”2018年4月12日曹宗平入泸州市中医医院住院治疗至2018年4月15日，诊断为：冠脉慢血流、心律失常、慢性浅表性胃炎等。2019年2月8日曹宗平入四川省中医院住院治疗至2019年2月20日，诊断为：交感神经性脊椎病、心脏神经官能症等疾病。投保人苏加秀与被保险人曹宗平于2019年4月10日泰康人寿保险公司投保了保单号为7577××××泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（给付比例80%）、于2019年4月24日在泰康人寿保险公司投保了保单号为7587××××泰康健康尊享Ｂ＋医疗保险的《健康告知书》中的询问事项中，均否认一年内接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议，否认曾住院，否认患有、被怀疑患有或者接受治疗过以下一种或几种疾病：Ａ神经系统及精神疾病：如多分生硬化……神经官能性疾病等……，否认患有循环系统疾病：如高血压、冠心病……心肌病、心律失常等。未告知2018年4月12日与2019年2月20的上述住院及诊断情况。在电话回访时投保人苏加秀也表示知晓保单提示、免除责任等事项。虽曹宗平提交了录音证据，但该证据无法证实相对人是否系保险业务员，也无法证明曹宗平已将上述住院治疗以及疾病诊断进行了告知。综上，应当认定投保人苏加秀与被保险人曹宗平向泰康人寿保险公司投保的上述保险未能履行如实告知义务。 关于第二个争议焦点，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定“前款规定的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日，超过三十日内不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”曹宗平于2020年7月9日向泰康人寿保险公司提交理赔申请，泰康人寿保险公司2020年7月16日以曹宗平不履行如实告知义务，做出决定不予理赔，并告知曹宗平解除上述两份保险合同。虽泰康人寿保险公司向本院提交了曹宗平在投保前的住院病历，但并未提交证据证实泰康人寿保险公司是何时知晓上述住院情形，其向曹宗平发出的解除合同通知书是否是在知晓解除事由之日起三十日内行驶，再加之该份保险合同系续保，首期保险期间泰康人寿保险公司从未提出解除合同的上述事由，故应当承担举证不能的法律后果。由此涉案保险合同泰康人寿保险公司的解除行为无效，应按双方的约定继续履行至该期的保险期间结束。 按双方的约定，泰康健康尊享B+医疗保险与泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（给付比例80%）的保险期间为一年，现曹宗平在保险期间内入院治疗，泰康人寿保险公司应按合同“2.4保险责任，住院医疗保险金=（住院医疗费用-已获得的住院费用补偿）×（给付比例+20%）；交通费用津贴保险金为100元”的约定，应向曹宗平支付住院医疗保险金1892元，交通费100元，共计1992元。 对于曹宗平的其他主张，因无保险合同的约定，故本院不予支持。 该案发生的事实系《中华人民共和国民法典》实施前，故应根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、第二条的规定，适用当时的法律、司法解释的规定。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条、第二十三条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、泰康人寿保险有限责任公司四川分公司继续履行与投保人苏加秀、被保险人曹宗平签订的保单号7577××××中的泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（给付比例80%）（保险期间为2020年4月25日至2021年4月24日）与保单号7587××××的泰康健康尊享Ｂ＋医疗保险（保险期间为2020年4月11日至2021年4月10日）的两份保险合同； 二、泰康人寿保险有限责任公司四川分公司于判决生效后十日内向曹宗平支付住院保险金、交通费共计1992元。 三、驳回曹宗平的其它诉讼请求； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案适用简易程序，减半收取案件受理费125元，由泰康人寿保险有限责任公司四川分公司负担。 如不服本判决可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  何红梅 二〇二一年三月十一日 书记员  季晓辉