河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀05民终43号 上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司，住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。 法定代表人：缪建民，该公司董事长。 上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。 负责人：王彤，该公司总经理。 二上诉人共同委托诉讼代理人：陈淑婷，该公司员工。 二上诉人共同委托诉讼代理人：韩昱汀，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：王志栋，男，1965年12月23日出生，汉族，住河北省内丘县。 委托诉讼代理人：马园园，河北君合欣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘尧，河北君合欣律师事务所律师。 上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称健康公司深圳分公司）、中国人民健康保险股份有限公司（以下简称健康公司）因与被上诉人王志栋保险纠纷一案，不服河北省内邱县人民法院（2020）冀0523民初957号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、上诉人中国人民健康保险股份有限公司的共同委托诉讼代理人陈淑婷，被上诉人王志栋及其委托诉讼代理人马园园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、中国人民健康保险股份有限公司上诉请求：1.撤销原判决，改判二上诉人不承担赔偿责任；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法庭对案件事实的逻辑认识错误。上诉人是不能够单凭投保后一年治疗诊断出某一疾病等同于被保人投保前就患有该疾病，否则有违逻辑、有违法律规定。1，时间节点不对。王志栋投保时间为2018年12月13日，而王志栋本次调查发现违反健康告知之前的两次出险，一次为河北省人民医院治疗诊断显示有高血压二级的时间为2019年11月8日。一次为2019年12月7日在台市第一医院被诊断为胆总管结石。三个时间相差将近1年。2,从病历资料上看，邢台市第一医院被诊断为胆总管结石的病历中，均未提关于高血压二级；而在河北省人民医院治疗诊断显示的高血压二级不是显示既往病史，从当时的病历来看显示的就是刚刚确诊。上述两份病历上也没有任何描述、任何数值足以告知或判断王志栋在2019年11月8日之前就已经患有高血压二级。3，综合上述两点，从普通的、合理的逻辑来看，从合理审查王志栋的病历资料出发，从诚实信赖出发，保险公司面对一个被保人投保了将近一年，已经54岁了(高血压常出现人群),然后被确诊为高血压二级，难道一年下来不是正常身体可能会生病，会有高血压疾病的情形?难道不是查看是否应对客户进行依约赔付?难道是为了不赔付，硬生生将2019年11月8日患有高血压二级等同于2018年12月13日之前就患有高血压二级?如果照此模式，照此逻辑，那么上诉人均可凭此逻辑，可以不管投保人保前的疾病还是保后的疾病，只要任意怀疑，在无真实凭据的情况下任意解约，任意不赔付，那么消费者购买保险还有何意义?从上述事实、上述逻辑来看，被上诉人推断上诉人已经知道王志栋在2018年12月13日投保前患有高血压二级，早就违反了如实告知义务，早准确知道解约事由而不解约既无事实证据，更无逻辑依据，均为其个人推断，更未做任何实质举证。原审法庭以此肯定被上诉人的主张，不合理，不合法。二、被上诉人在投保时故意不如实告知的事实非常明确。王志栋2018年12月13日投保前的患病情况：(1)2018年11月5日至11月29日，因被诊断右眼视网膜分支静脉阻塞；(2)2012年5月30日至2012年6月3日于邢台医专第一附属医院住院治疗，被诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能二级、高血压病3级(极高危)、胃炎、返流性食管炎、支气管炎。1.从时间节点看，2018年11月29日住院和投保时间相隔13天，相信一般的普通人在短时间内尚且不会忘记前一个月住院的事实。对照健康告知询问第一条第一问：保险人过去两年因病住院?未告知，违反第一条。2.从被确诊的具体的每个疾病来看，完全可以对照健康告知询问的内容：冠心病、心绞痛、心功能二级、高血压病三级。对照健康告知询问第二条：“被保险人目前或过往有下列疾病或症状：2级或以上高血压、心脏疾病”。:冠心病、心绞痛、心功能二级属于心脏疾病，高血压病三级属于2级或以上高血压，如此明确，相信一般人群均可以做出正常的字面理解，不需要过多的专业医学知识。三、本案的健康告知询问不是传统的保险合同格式条款，原审事实及法律适用错误。原审法庭认为保险合同采用的格式条款多，且专业术语多，所以应当做出足以引起投保人注意的提示说明。然而本案的健康告知询问根本不是传统意义上的格式条款，不能囿于传统意义上的保险条款的特点来衡量。1.健康告知询问内容没有与其他保险条款混淆在一起，非传统保险条款的糅杂的展示形式，不需要在众多保险条款当中特别加黑加粗才能突出而引起投保人的注意。健康告知询问是特别的、单独的摘取出来的，它将所有内容集中在一个程序页面中，跟传统条款不一样，不存在区分哪些是免责条款哪些不是免责条款等各种内容混杂，严格来说其内容是单一的，就是单纯地询问身体疾病情况，将每个询问疾病内逐一列出，投保人可以充分阅读。2.从程序上，它是强制流程，没有设定强制阅读时间是为了供投保人仔细确认，只要投保人不确认，这个页面将会一直停留，不能进入投保页面，投保人可以充分阅读。反之如果设置了强制限定阅读时间只能为几十秒或几分，当事人对健康告知询问页面只能反反复复来回查看的话，如何有时间仔细阅读，如何能够确认上一次看的无遗漏，如何能够在短短的几十秒内进行智能核保评估，然后又被迫重新开始，如此设定的意义何在?3.从提示的角度上看，上诉人仍然是有做提示的，健康告知询问页面上最开端就有加黑加粗提示“重要：请确认被保人的健康状况是否在下列问题，请如实告知，否则将影响理赔。”。4.从健康告知页面设计上，针对有“无健康告知问题”与“有健康告知问题”两个答案的区分，在健康告知页面设计的是“确认无以上问题”与“有部分问题”两个按钮，并不是原审法庭所称的“同意并继续”。“确认无以上问题”与“有部分问题”两个按钮设置在同一水平面，互为左右，是为了满足不同消费者的需要而分开设置。有的人身体健康确实不存在任何问题，无需通过智能核保，但只要存在问题，即可选择智能核保进入，智能核保需要逐一选择，该过程实际上并不简单。被告为此提供了需要询问的疾病内容，提供了对照消费者自身的选择方向，提供了告知途径，已经尽到了合理义务。原审法庭认为最后确认投保的“同意并继续”设计夺目，仍然还是局限于传统保险条款的审查而不是对本案的健康告知询问进行审查。在第3点中的重要提示也采用了粉色、红色的颜色展示并放在页面最开端，它也是夺目的。原审法庭称大多数人可以直接点击“同意并继续”投保，其一原审法庭并未确认清楚健康告知页面的设置，其二忽视了上诉人在健康告知询问的合理设置，同时该“大多数人”也可以想象是过于粗略，其本人也不在乎其个人权益，实际为其自身的重要过失。四、上诉人进行了明确的询问告知在于询问本身的内容与回复。1.询问的疾病本身明确，没有歧义，此为一处明确。不论是询问“保险人过去两年因病住院”或“心脏疾病”或“2级或以上高血压”。被上诉人本身投保前患有的疾病情况诊断是非常清晰的，只要如实对照，完全可以全面、直接、准确的判断、确认。2.提供了智能核保程序，提供了例外事项说明，都是为了能够让投保人判断，保险公司先“问”,投保人根据有无问题选择回复，智能核保再答复，此为二处明确。五、被上诉人在原审庭审时，明确承认其在投保时有看到健康告知询问上的高血压询问，再次确认其未如实告知。被上诉人称他当时有看到健康告知上询问高血压，但是没有看到心脏疾病。然而，两个询问的疾病是并列在一起的，从普通人的视角，很难可以做到看到高血压却又唯独没看到心脏疾病。从此可以得知：(1)被上诉人事实上看到了健康告知询问的内容；(2)被上诉人至少明明看到了高血压的健康告知询问，却当做没有任何健康问题，直接投保了；(3)被上诉人不仅仅看到了关于高血压健康告知询问，应当也看到关于心脏疾病的询问，却当做没有任何健康问题，直接投保了；(4)既然被上诉人事实上看到了健康告知询问的内容，看到了高血压看到了心脏疾病，即与原审法庭称健康告知没有设置强制阅读时间，无法充分阅读是矛盾的。综上可知，本案的案件事实细节还尚未查明。上诉人恳请法庭站立在一个公平公正的且合理对待新事物的基础上进行仲裁，抛却对互联网产品和对保险产品中大众所固有的偏见，客观地去看待互联网保险的合理发展、进步和变化。最后，请求法庭立足于案件事实，正确适用法律，以维护当事人合理，合法的权益。 王志栋答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，应当驳回上诉，维持原判。 王志栋向一审法院起诉请求：1、判令被告履行与原告之间的保险合同；2、判令被告向原告支付保险金61,240.54元；3、本案的诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年12月4日，王志栋通过支付宝蚂蚁保险平台在健康公司投保了“好医保·长期医疗”，保险期间为一年，签单机构为健康公司深圳分公司。合同约定：保险责任为一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金保额为400万，免赔额为1万；质子重离子医疗保险金保额为100万。原告按照被告的要求提供了相应的材料，被告审核通过后原告交纳了保费，保险合同生效。原告分别于2019年11月8日、2019年12月7日两次住院，被告依据保险条款进行了理赔，两次理赔金额共计9,770.17元，因保险责任约定免赔额10,000元，故实际赔付金额为0元。2019年12月13日合同到期后，原告与被告健康公司签订了保险合同，保险期间为2019年12月14日至2020年12月13日。2020年3月21日。原告突发疾病去邢台市第三医院就诊，入院治疗6天。后因病情原因转至河北医科大学第一医院治疗，住院治疗21天。诊断为：1、急性脑血管病、急性脑梗塞；2.右侧大脑中动脉重度狭窄、左侧大脑前动脉起始段中度狭窄、左侧颈内动脉眼段轻度狭窄，两次住院共花费医疗费111,880.25元，其中医保统筹45,141.39元，平安人寿理赔5,499.32元，原告自费61,239.54元。原告要求被告理赔时，被告以原告不符合投保条件为由于2020年6月27日出具理赔决定通知书，不予赔付，要求解除20181213059756E、20191214044108E号保险合同并退还了原告保费2,018元。原告于2020年8月26日诉至法院，要求被告继续履行保险合同，支付保险金61,240.54元,原告方当庭变更诉求为61,239.54元。 一审法院认为，本案的争议焦点为：一、被告方是否在投保过程中已明确告知询问内容；二、投保人是否如实告知事实情况；三、原告的诉讼请求能否得到支持。一、被告方是否在投保过程中已明确告知询问内容。本案系采用格式条款订立的保险合同，保险合同专业性较强，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。从程序上看，投保流程极其简单，《投保须知》、《保险条款》、《服务协议》不是必读内容，《健康告知》页面虽然是必经程序，但也没有设置强制阅读时间或者对各项健康告知事项逐一向投保人进行询问核实，因此不能保证投保人充分阅读健康告知的内容。从健康告知的页面设计来看，“同意并继续”的设计在整个页面最显眼夺目，没有前述强制性程序的设置，大多数人极易直接点击“同意并继续”进入下一步操作。并且“智能核保”程序，也是在投保人选择“有部分问题”后才能进入的程序，并不是投保的必经程序。故被告没有在投保过程中明确告知询问内容。二、投保人是否如实告知事实情况。原告的首次投保时间为2018年12月14日，并且首次投保期间原告两次住院，被告均按照保险条款进行了理赔。被告对原告的理赔申请进行合理、必要的审查是其权利和义务，而在前两次理赔时，原告的病历中明确显示患有高血压二级，但被告未提出原告违反健康告知义务，并进行了理赔，因此首次投保到期后，原告又续保至2020年12月13日。说明原告没有存在不如实告知的情况。三、原告的诉讼请求能否得到支持。上述可以看到，被告没有尽到明确告知询问内容，原告也如实告知了事实情况，并向被告支付了保险费，被告应承担给付原告保险金的行为。原告住院自费61,239.54元，被告应予给付。根据原、被告签订的保险合同，免赔额为10,000元，原告之前两次理赔额共计9,770.17元，剩余229.83元应予扣除，因此被告应赔付原告保险金61,009.71元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条的规定，判决：一、被告中国人民健康保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司继续履行与原告王志栋之间的保险合同；二、被告中国人民健康保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司向原告王志栋支付保险金61,009.71元；三、原告王志栋向被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司支付保险费2,018元。案件受理费1,331元，减半收取665.5元，由被告中国人民健康保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，根据各方当事人诉辩内容，本案二审的争议焦点是：1、被上诉人王志栋在投保时是否履行了诚实告知义务；2、上诉人保险公司在投保过程中是否履行了告知和说明义务，其应否承担赔偿责任。 关于被上诉人王志栋在投保时是否履行了诚实告知义务的问题。被上诉人王志栋的首次投保时间为2018年12月14日，并且首次投保期间被上诉人王志栋两次住院，上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、中国人民健康保险股份有限公司均按照保险条款进行了理赔。上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、中国人民健康保险股份有限公司对上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、中国人民健康保险股份有限公司的理赔申请进行合理、必要的审查是其权利和义务，而在前两次理赔时，被上诉人王志栋的病历中明确显示患有高血压二级，但上诉人未提出被上诉人违反健康告知义务，并进行了理赔。首次投保到期后，上诉人又与被保险人王志栋续保至2020年12月13日，因此，在前两次理赔和第二次续保时，上诉人对被上诉人患有高血压二级应当是知晓并同意续保的，其以被上诉人未尽如实告知义务进行抗辩理据不足。 关于上诉人保险公司在投保过程中是否履行了告知和说明义务，其应否承担赔偿责任的问题。本案系采用格式条款订立的保险合同，保险合同专业性较强，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。从程序上看，投保流程相对简单，《投保须知》、《保险条款》、《服务协议》不是必读内容，《健康告知》页面虽然是必经程序，但也没有设置强制阅读时间或者对各项健康告知事项逐一向投保人进行询问核实，因此不能保证投保人充分阅读健康告知的内容。从健康告知的页面设计来看，“同意并继续”的设计在整个页面最显眼夺目，没有前述强制性程序的设置，大多数人极易直接点击“同意并继续”进入下一步操作。并且“智能核保”程序，也是在投保人选择“有部分问题”后才能进入的程序，并不是投保的必经程序。故二上诉人并没有在投保过程中明确告知询问内容，被上诉人王志栋也如实告知了其身体健康情况，并向二上诉人及时支付了保险费，二上诉人亦应承担给付被上诉人王志栋保险金的合同义务，上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、中国人民健康保险股份有限公司应按保险合同的约定履行保险理赔义务。 综上所述，中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、中国人民健康保险股份有限公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,331元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、中国人民健康保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈勤耕 审 判 员 武 聪 审 判 员 武 洁 二〇二一年三月十六日 法官助理 倪洪永 书 记 员 尚文佳