天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书（2021）津0119民初560号原告：宋某，住天津市蓟州区。法定代理人：果某（被代理人之母），汉族，居民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：赵向阳，天津赢洲律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘颖。被告：华夏人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市南开区长江道与南开三马路交口融汇广场3-1-2701、2702、2703、2704、2801、2802、2803、2804、2901、2902、2903、2904，统一社会信用代码911201160612305473。负责人：顾晓颖，经理。委托诉讼代理人：马金玲，女。原告宋某与被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称华夏保险）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人赵向阳、被告华夏保险委托诉讼代理人马金玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告各项保险理赔款2975.66元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在被告处投保了华夏附加住院费用补偿医疗保险，其合同编号为8808119287572088。2020年10月3日，原告因患传染性单核细胞增多症、鼻窦炎到天津市蓟州区人民医院检查并住院治疗，支付医疗费4384.37元。在原告向被告申请理赔时，被告仅赔偿1408.71元，对剩余的医药费2975.66元不予理赔。原告认为，被告在保险合同的保险责任部分中明确约定保险人赔偿被保险人除社会基本医疗保险之外的必要合理费用，且用加粗加黑的字体予以重点提示说明，故诉至法院请求判准原告的诉讼请求。华夏保险辩称，原告所述与被告华夏保险的保险合同关系无异议，其申请理赔后，根据合同条款的第2.1条和8.6条，为原告理赔的住院费用为发生金额在扣除被保险人社会医疗保险补偿金额和自费金额后剩余的金额的95%，即1408.71元，即原告支付的自费项目2901.52元不属于投保所在地社会医疗保险所承担的费用，所以也就不属于保险合同约定的报销范围。另外在被告的回访视频中，投保方也明确表示已阅读并知悉合同的全部条款，所以应按合同约定的条款履行权利义务，故请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：投保人宋志刚与被保险人原告宋某系父子关系，宋志刚在被告处以电子投保单的方式，以原告宋某为被保险人投保了含华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）在内的人身保险，共支付保险费5052.24元，其中华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）基本保险金额为10000元，保障期间1年，一年期产品自动续保，该保险合同成立日期为2019年9月28日，生效日为2019年9月29日零时，生存保险金受益人为原告宋某。在该合同的2.1保险责任部分约定：在本附加合同有效期内，按照以下约定承担保险责任，住院医疗保险金：一、若被保险人因意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后（续保者自续保之日起）因疾病经医疗机构诊断必须住院治疗的，对于被保险人在同一次住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，将按以下约定给付住院医疗保险金：（一）若被保险人针对该次住院治疗已通过社会医疗保险或公费医疗取得补偿，对该次住院治疗实际支出的、合理且必要的住院医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按95%进行给付；（二）若被保险人针对该次住院治疗未通过社会医疗保险或公费医疗取得补偿，对该次住院治疗实际支出的、合理且必要的住院治疗费用按80%进行给付；二、在每一保单年度内，被保险人住院医疗保险金的累计给付金额以本附加合同约定的保险金额为限；三、若被保险人发生的属于保险责任范围内的住院医疗费用已按政府或法律法规的有关规定取得补偿、或从其他社会福利机构、任何医疗保险机构、或其他途径获得补偿或给付，仅承担剩余部分住院医疗费用的保险责任。在该合同释义的8.6住院医疗费用为：本公司只承担以下费用，（1）符合投保所在地社会医疗保险有关规定的实际支出费用，给付范围包括诊疗费、麻醉费、手术费、抢救费、床位费、药品费、化验费检查费、护理费、治疗费、材料费等在医院支出的费用；（2）乙类药品的实际支出费用，乙类药品是指在《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》中列明的“乙类目录”药品，此类药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品，“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。上述合同生效后，原告因传染性单核细胞增多症、鼻窦炎于2020年10月3日至2020年10月13日在天津市蓟州区人民医院住院治疗，共发生医药费6572.67元，其中有自费金额2901.52元，在医保统筹支付2188.3元后，由原告支付医药费4384.37元。后原告向被告申请理赔，被告于2020年12月14日向原告作出理赔决定通知书，在原告支付的医药费4384.37元中扣除自费药费2901.52元后，给付剩余金额1482.85元的95%，即1408.71元。原告在收到被告给付理赔款后，认为根据该合同保险责任2.1中的“三”约定，被告对原告已支付医药费应予全部理赔，故诉至法院而成讼。本院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，被告作为保险人应当按照约定的时间开始承担保险责任。在本案保险合同的保险责任2.1中，被告明确承诺对“已通过社会医疗保险或公费医疗取得补偿”的住院医疗费用保险责任为“该次住院治疗实际支出的、合理且必要的住院医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按95%进行给付”，所以对原告主张由被告承担全部支出住院的医药费用的主张，理据不足，本院不予支持。被告主张在该合同8.6中，以释义方式对承担保险责任的“住院医疗费用”范围确定为不包含自费费用的住院医疗费用，由于该释义缩小了保险责任2.1中一般人所理解的“该次住院治疗实际支出的、合理且必要的住院医疗费用”范围,前后表述概念、范围不一致，减轻了保险人的保险责任，属于减轻保险人责任的条款。被告在订立本案涉诉的合同时采用了保险人提供的格式条款，但没有在保险单或者其他保险凭证上对上述减轻责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，所以上述条款不产生效力。被告提供的回访流程录屏也不能证实就自费药费不予承担保险责任的减轻责任条款向投保人进行了解释和说明，所以对该证据不予采信。因此，被告应承担原告医药费在扣除医保统筹支付2188.3元后剩余的医药费4384.37元95%的保险责任，即4165.15元，因被告已支付原告保险金1408.71元，所以被告应支付剩余保险金2756.44元。综上所述，原告要求被告赔偿4384.37元中剩余的理赔款2756.44元的诉讼请求，理据充足，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司支付原告宋某保险理赔款2756.44元，于本判决生效后十日内付清并付至原告法定代理人果某本人账户（中国建设银行6236××××5350）内；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元（已减半），由被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  张玉良二〇二一年三月十一日书记员  周 延附：本案所适用法律条文如下：《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明；未作说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的免责条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。