河北省晋州市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0183民初176号 原告：尹正军，男，汉族，1962年6月29日生，住晋州市。 委托诉讼代理人：刘燕宁，男，河北牛聚强律师事务所律师，执业证号码：11301200810445875，代理权限：一般代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司晋州支公司 住所地：住所地晋州市中兴街西段 统一社会信用代码：9113013601226048A 负责人：陈捷，该公司经理。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北分公司 住所地：石家庄市裕华西路18号 统一社会信用代码：9113000075403272XJ 负责人：王吉山，该公司经理。 以上二被告委托诉讼代理人：隋扬眉，河北天宏律师事务所律师。执业证号：11301201011416058，代理权限为：特别授权。 原告尹正军诉被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司（以下简称晋州人寿保险公司）、中国人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称河北人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月12日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月3日公开开庭进行了审理。原告尹正军委托诉讼代理人刘燕宁、被告晋州人寿保险公司、河北人寿保险公司共同委托诉讼代理人代理人隋扬眉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告尹正军向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿原告医药费共计4万元；二、由被告承担本案诉讼费用。 事实与理由：2018年4月25日原告在被告处投保“国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）”，合同号:2018-132300-982-65285674-2,投保单号：1133131010320656，原告保费未逾期。2020年10月份原告因身体不适在晋州市人民医院检查，检查出肺部有结节，2020年10月19日至河北省院住院治疗，经省四院确诊为右肺下叶肺错构瘤。经医院手术治疗后2020年10月26日原告出院。经社保部门报销后，剩余医药费4万元。原告向被告要求理赔，但被告以原告身患错构瘤为先天性疾病拒绝赔偿。 二被告辩称：被保险人尹正军为省四院确诊为右肺下页错构瘤，根据国寿如E康悦百万医疗保险。保险合同条款第一条款第六条责任免除第十六项。先天性畸形属于免赔范围，肺错构瘤属于先天性疾病，我司不承担赔偿保险金义务。并且涉案保险合同有1万元的免赔额。保险合同第五条中，第三大项中有约定，应驳回原告诉讼请求。 本院经经审理认定事实如下:原告与被告晋州人寿保险公司于2018年4月25日原告在被告处投保“国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）”，合同号:2018-132300-982-65285674-2，保费是一年一交，第一年是1119元，之后缴费该保单是自动续保。2020年10月份原告因身体不适在晋州市人民医院检查，检查出肺部有结节，2020年10月19日到河北省院住院治疗，经省四院确诊为右肺下叶肺错构瘤。经医院手术治疗后于2020年10月26日原告出院。经社保部门报销后，剩余医药费35878.72元，且案涉保险合同有10000元的免赔额。 针对原被告诉辩意见归纳本案争议焦点为：原告是否具有先天性疾病即肺错构瘤。 原告为证实自己的主张提交证据如下：1、被告晋州支公司拒绝给付原告保险金通知书一份；2、缴纳保险增值税发票一份；3、河北医科大学第四医院住院病历一份（河北省第四医院出院、入院记录、河北医科大学第四医院CT检查报告单、河北医科大学第四医院治疗期间产生的费用票据一份、诊断证明书一份）；4、保险合同一份；5、河北省医科大学第四医院的医疗住院费用票据6张；6、退伍军人登记表一份；7、医学关于肿瘤的论述。 二被告辩称，对原告的提供的证据1、2、3、4无异议。对证据4的保险合同中第17页，病史询问中K项否认患有先天性疾病，电子投保确认单有原告尹正军的签名，证实其认可对保险的条款。条款中有友情提示，原告所投保的险种是不需要抄录。其他同答辩意见。对证据5的质证意见：对电子票据的复印件真实性有异议，时间是2020年11月19日，已经超出报销时间。住院前七天和出院后七天的规定予以报销。对其他票据无异议。对证据6的真实性无异议，但不能证明原告没有先天性疾病。 被告为证实自己的主张原告所患疾病系先天性疾病，提供证据如下： 1、电子投保确认单、中国人寿保险股份有限公司晋州支公司“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”。证实：原告与被告晋州人寿保险公司签订保险合同； 2、中国人寿保险股份有限公司晋州支公司“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”，利益条款、中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款；证实：提供保险合同所附的条款第5条第三项，内容为本合同约定免额赔偿为1万元，保险合同第13页中，第十三条附则中，对先天性畸形复议。根据世界卫生组织疾病和有关健康分类中有肺错构瘤疾病属于先天性疾病。 3、世界卫生组织分类列表中的肺错构瘤疾病属于先天性疾病。 原告质证称，当时被告业务员是在原告的家中签订的电子保单。当时对不赔偿的内容和责任免除的约定没有提任何说明。只是让原告在单子保单后面签名。被告方没有尽到告知义务，被告拒绝赔付，原告不予认可。原告在投保前被告方应该核实原告的身体状况，是否应该投保；根据《中华人民共和国保险法》第17条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供投保单应当附格式条款，保险人应该向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未做提示或者明显说明的，该条款不产生效力。原告身体一直很好从来没有住过院，还曾经1978年12月参军入伍服兵役。经过体检身体健康，原告是在投保第三年，才出现的症状。身体不适在晋州市人民医院检查出肺部有结节，后到省四院确诊为右肺下页错构瘤。住院7天，手术后出院，该错构瘤属于良性瘤。河北医大四院出具的病历及诊断证明中以及其他人和相关的医疗材料当中均没有体现原告的所患的错构瘤为先天性疾病。经查询医学相关资料，肿瘤包括良性和恶性，病因问题至今需要科学研究问题，没有定论。更没有人和医学专著和相关的鉴定材料能够证明原告肺错构瘤为先天性的。 以上事实有庭审笔录和原、被告所举证据予以证实。 本院认为，原告与被告晋州人寿保险公司签订的《保险合同》不违反有关法律、法规强制性规定，是双方当事人的真实意思表示，合同合法有效。在投保人尹正军依合同约定交纳保险费后，作为保险人的被告应按约定履行保险义务。双方争议焦点是被告应否免除保险责任。被告主张免责的依据是原告所患疾病为先天性疾病肺错构瘤，对此本院认为，首先，从原告提供的就诊治疗过程看，原告在确诊肺错构瘤前，并无相关诊治该疾病的就医史，且医院也没有认定原告患有先天性肺错构瘤。原告作为一名普通的自然人，不可能知道自己患有该种疾病。因此，被告称原告患有先天性疾病、进行投保的辩驳意见，并无事实依据；其次，此种疾病是否属于先天性疾病，原告并不知晓；被告应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但被告并无证据证实对原告履行了作出上述提示、说明等义务，因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，上述免责条款无效，被告仍应当在保险合同范围内履行保险义务。再次，被告提交证据不能证实原告患有先天性疾病即肺错构瘤。故对原告诉请本院予以支持。 关于理赔数额，原告提供了相应的医疗费票据，且双方均认可为35878.72元，去除1万元免赔款应为25878.72元。因河北人寿保险公司未与原告签订保险合同，不应承担理赔责任，故原告对河北人寿保险公司诉请本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、第四百九十六八条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司于判决生效后五日内给付原告尹正军保险金25878.72元； 二、驳回原告尹正军其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费800元，减半收取400元，由被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（邮寄地址：河北省晋州市，邮编052260，收件人：立案庭材料收转窗口）。 上诉案件受理费应当在上诉期限届满之日起7日内预交（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  张虎永 二〇二一年三月二十二日 书记员  张奥洁