河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终909号上诉人（原审原告）：禹州钧都医院，住所地禹州市颍河大街15号。法定代表人：程敬伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨聪敏，男，汉族，1956年9月14日出生，住禹州市，该医院员工。委托诉讼代理人：赵锦红，河南名人律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地许昌市城乡一体化示范区芙蓉大道金融大厦3层、11层。负责人：宋陆锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：遵曼，河南金泰律师事务所律师。上诉人禹州钧都医院（××下简称钧都医院）因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司许昌中心支公司（××下简称保险公司）保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2020）豫1003民初4802号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人禹州钧都医院的委托诉讼代理人杨聪敏、赵锦红，被上诉人阳光保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人遵曼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。钧都医院上诉请求：依法撤销原审判决并依法改判，或发回重审。事实和理由：一审将上诉人与被上诉人签订的医疗责任保险合同认定为系双方真实思表示，内容不违背法律强制性规定，合法有效，双方均应当按约履行，系错误认定。1、保险条款系被上诉人提供的格式条款。被上诉人未对保险条款尽到提示说明义务，争议格式条款不能成为合同的内容。被上诉人提供的保险条款第三条“在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形。患者或其近亲属或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”该条款系被上诉人提供的格式条款。被上诉人未对保险条款尽到提示说明义务。按照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予××说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可××主张该条款不成为合同的内容。一审中被上诉人没有确凿充分证据证明，对该条款做出了足××让上诉人注意和理解的说明义务。因此该格式条款不能成为合同的内容。2、格式条款第三条系加重上诉人责任，免除被上诉人责任的条款，系无效条款。上诉人认为该格式条款第三条系加重上诉人责任，免除被上诉人责任的条款。该条款虽不是在免责条款位置出现，该条款标注为保险范围，但是该条款本身表达内容应认定为无效。按照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；提供格式条款一方排除对方主要权利。属于无效条款。上诉人认为保险事故责任只要发生在保险期间内，保险公司应当理赔，这也是通常一般人可××接受的理解。被上诉人在保险条款第三条将责任解释为××患者提出索赔时间作为赔偿时间节点，明显系加重上诉人的责任。发生医疗责任，患者何时提出索赔。不是上诉人能够控制的。3、上诉人在投保单处签章系受许昌市医疗调解委员会工作人员要求在指定位置签章，签章时并无被上诉人工作人员在场，无人对办理保险的相关条款进行提示说明。办理保险的全部过程未见到被上诉人工作人员。办理保险系上诉人接到许昌市医疗调解委员会通知，派工作人员拿着印鉴到许昌市医疗调解委员会，许昌市医疗调解委员会拿着办理保险的手续，要求上诉人在相关材料上签章，期间并无被上诉人工作人员在场对上诉人进行说明提示。4、上诉人保险合同到期，没有继续在被上诉人公司投保，不是上诉人的过错导致，是许昌市医疗调解委员会的统一指定。医疗责任保险合同的签订是许昌市医疗调解委员会牵头联系的保险公司，被上诉人是直接对接的许昌市医疗调解委员会，保险到期后是被上诉人不再做许昌市范围内医疗机构的保险业务。被上诉人没有对保险到期后，不再续保的后果××及在保险期内发生的事故索赔进行明确的提示说明义务。因此，没有继续投保不是上诉人过错导致，被上诉人应当承担保险责任。综上，一审判决认定事实错误，恳请二审法院查明事实，依法公断。保险公司辩称，1、保险合同中第三条属于保险合同的责任条款，是保险人承担保险责任的基础，同时该条款中采用的方式是期内索赔式，也是责任保险领域通常使用的一种方式，所××该条款应当作为本案定案事实的依据。2、受害人刘红叶在钧都医院诊疗是多次并且长期的诊疗行为，同时上诉人在一审中提出的鉴定意见书中也显示受钧都医院多种诊疗行为××患者的损伤，而多次的诊疗行为中只有第一次诊疗行为是发生在保险期间内，而单次的诊疗行为并不导致损害结果的发生。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。禹州钧都医院向一审法院起诉请求：判令被告向原告支付保险赔偿金99569元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：原告钧都医院2017年11月7日在被告保险公司投保医疗机构医疗责任保险，保险期间自2017年11月7日—2018年11月6日止。××患者赔偿限额200000元，法律费用赔偿限额40000元，年缴保费96307.20元。患者刘红叶于2018年10月31日—2018年11月9日在原告钧都医院住院治疗，诊断为：子宫腺肌症伴腺肌瘤，于2018年11月3日行腹腔镜下阴式子宫全切术＋双侧输卵管切除术＋左侧卵巢囊肿剥除术＋开腹膀胱后壁修补术＋膀胱镜双侧输尿管支架管置入术，三个月后在原告钧都医院门诊行“双侧输尿管支架取出术”，出现阴道流液，诊断为：输尿管阴道瘘，患者刘红叶先后两次在原告钧都医院住院治疗，分别于2019年2月12日、2019年4月4日手术治疗。因该医疗纠纷，患者刘红叶于2019年7月12日向许昌市医疗纠纷人民调解委员会申请调处。后起诉至禹州市人民法院，诉讼中，经西北政法大学司法鉴定中心鉴定，鉴定机构分析说明：1、患者刘红叶2018年11月3日行“腹腔镜下阴式子宫全切术＋双侧输卵管切除术＋左侧卵巢囊肿剥除术”，手术结束后，院方腹腔镜下再次探查盆腔见：膀胱后壁一漏口，与家属沟通后行“开腹膀胱后壁修补术＋膀胱镜双侧输尿管支架管置入术”。鉴定机构认为：在2018年11月3日院方手术治疗过程中，患者膀胱后壁损伤，院方未尽到高度谨慎诊疗注意义务，存在一定过错。2、2019年2月10日患者因“子宫全切术后3月，阴道流液2天”住院，院方诊断为：输尿管阴道瘘，并再次行“输尿管镜下左侧输尿管支架管置入术”。鉴定机构认为：院方应当请泌尿科等相关科室三级医师会诊讨论，高度重视被鉴定人刘红叶门诊行“双侧输尿管支架取出术”术后出现输尿管阴道瘘高概率原因及最佳治疗方案等。同时，院方应该就被鉴定人刘红叶2019年2月10日入院输尿管阴道瘘病情、各种治疗方案优缺点、获益及风险等给予刘红叶及其家属明确充分告知，并取得其书面签字知晓同意。院方未尽到明确告知义务和谨慎诊疗注意义务，存在过错。院方上述过错诊疗行为与刘红叶输尿管膀胱损伤及临床治疗的损害后果之间存在主要因果关系，过错参与度60％-80％，刘红叶输尿管膀胱损伤评定为八级伤残。经禹州市人民法院调解，双方达成协议，钧都医院赔偿刘红叶99000元，诉讼费1138元，各自承担一半569元。禹州市人民法院出具（2020）豫1081民初5504号民事调解书，钧都医院已按约定时间履行了义务。后钧都医院向被告保险公司申请理赔，被告保险公司认为不属于赔付范围，原告诉至法院。双方签订医疗责任保险B款条款（2017版）保险责任第三条约定：“在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照法律规定应由被保险人承担的赔偿责任，由保险人依照合同约定进行赔偿”。释义部分对追溯期的解释为：指保险合同当事人在保险合同中约定的从保险期间起始日向前追溯的一段时间，保险人对该段时间内发生且患者或近亲属在保险期间内首次向被保险人提出赔偿请求的保险事故按照保险合同约定承担赔偿责任。许昌市医疗机构医疗责任保险项目投保单约定：“追溯期：首次投保本保险合同的医疗机构无追溯期；连续投保的追溯期从保险期间起始日向前计算，最长不超过三年，且不得早于连续投保的第一张保单的起始日。发现期：保险期限到期时，若投保人未续保，被保险人自动获得保险到期日第二天起90天的免费发现期。如投保人在保险合同到期日第二天起30天内，向保险人提出申请，并支付相当于年保险费50％的附加保险费，保险人同意被保险人获得自免费发现期到期日第二天起十二个月的缴费发现期”。原告钧都医院在该投保单“投保人声明”处加盖单位印章。再查明：2018年11月6日保险期间期满后，原告钧都医院未再向被告保险公司续保，亦未向被告保险公司缴纳相当于年保险费50％的附加保险费。一审法院认为，原被告双方签订的医疗责任险保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律强制性规定，合法有效，双方均应当按约履行。本案争议焦点：1、原告诊疗行为××患者刘红叶身体受到伤害的后果是否发生在保险期间；2、涉案保险条款第三条是否属于免除保险人责任的条款及该条款的效力；3、关于首次索赔时间的认定及保险公司是否应当承担保险责任。焦点一、原告诊疗行为××患者刘红叶身体受到伤害的后果是否发生在保险期间：本案中，保险期间届满之日为2018年11月6日，患者刘红叶在原告钧都医院第一次手术日为2018年11月3日，手术后发现患者膀胱后壁一漏口，随即进行了“膀胱后壁修补术＋膀胱镜双侧输尿管支架管置入术”。西北政法大学司法鉴定中心认为，2018年11月3日的手术治疗过程中，患者膀胱后壁损伤，原告钧都医院未尽到高度谨慎诊疗注意义务，存在一定过错。法院认为，原告钧都医院在2018年11月3日的手术中造成患者刘红叶膀胱后壁损伤的诊疗过错行为发生在保险期间内。患者刘红叶术后3个月，在原告钧都医院门诊行“双侧输尿管支架管取出术”，后阴道流液2天，2019年2月10日入住原告钧都医院，诊断为输尿管阴道瘘，并再次行“输尿管镜下左侧输尿管支架管置入术”。西北政法大学司法鉴定中心认为，院方应当请泌尿科等相关科室三级医师会诊讨论，高度重视患者刘红叶门诊行“双侧输尿管支架管取出术”后出现输尿管阴道瘘高概率原因及最佳治疗方案等。同时，应就输尿管阴道瘘的病情、各种治疗方案优缺点、获益及风险等给予刘红叶及其家属明确充分告知，并取得其书面签字知晓同意。院方未尽到明确告知义务和谨慎诊疗注意义务，存在过错。法院认为，原告钧都医院在门诊给患者刘红叶行“双侧输尿管支架管取出术”，后患者刘红叶阴道流液，及之后治疗输尿管阴道瘘的诊疗过错行为已发生在保险期间届满后。综上，根据西北政法大学司法鉴定中心的鉴定意见，可××看出，患者刘红叶输尿管膀胱损伤及其临床治疗的损害后果系原告钧都医院的多项诊疗过错综合造成，仅首次手术造成患者刘红叶膀胱后壁损伤的损害结果发生在涉案保险期间。焦点二、涉案保险条款第三条是否属于免除保险人责任的条款及该第三条款的效力。保险法中免除保险人责任条款的适用，是××保险人需要承担保险责任为前提，不能将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款。涉案《医疗责任保险B款条款（2017版）》第三条：“在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照法律规定应由被保险人承担的赔偿责任，由保险人依照合同约定进行赔偿”，该条款属于确定保险人责任范围的条款，是保险人承担保险责任的基础，不属于免除保险人责任的条款。在责任保险中，损害的发生、发现、认定、提出索赔等，通常情况下存在一定的时间间隔。故责任保险实务中存在××下情形：一、××损害发生的时间作为承保基础，并约定索赔截止期的“期内发生式”；二、××索赔提出的时间作为承保基础，并约定责任追溯期或发现期的“期内索赔式”。本案中，涉案《医疗责任保险B款条款（2017版）》第三条××“期内索赔式”确定保险人责任范围，这种方式在责任保险领域为通常做法，并未被法律、法规所禁止，故法院确认其合法有效，双方应依约履行。焦点三、关于首次索赔时间的认定及保险公司是否应当承担保险责任：从涉案保险合同第三条的文意上看，首次索赔时间应当是患者或其近亲属，在患者因诊疗行为造成人身损害后，第一次向被保险人提出赔偿要求的时间，应当在保险期内或追溯期内。关于追溯期，从投保单内容、保险条款释义可××看出，追溯期指的是连续投保时，从保险期间起始日向前追溯的一段时间。本案不适用追溯期的约定。关于发现期，从投保单载明的内容可××看出：“保险期限到期时，若投保人未续保，被保险人自动获得保险到期日第二天起90天的免费发现期。如投保人在保险合同到期日第二天起30天内，向保险人提出申请，并支付相当于年保险费50％的附加保险费，保险人同意被保险人获得自免费发现期到期日第二天起十二个月的缴费发现期”。本案中，原告钧都医院在被告保险公司投保医疗责任保险，保险期间于2018年11月6日到期后，原告未续保，也未向被告保险公司申请缴纳年保险费50％的附加保险费，故涉案保险责任免费发现期为，保险到期后的90天，即保险到期后的90天免费发现期内（2019年2月4日前）。现有证据可××证明，钧都医院诊疗过错行为对患者刘红叶造成的损害，首次手术（2018年11月3日）造成患者刘红叶膀胱后壁损伤的损害结果发生在涉案保险期间内。××患者刘红叶行“双侧输尿管支架管取出术”，术后患者刘红叶阴道流液，诊断为输尿管阴道瘘，多次治疗终结时间是2019年6月30日，这一系列诊疗行为发生在保险期间届满后。患者刘红叶首次向钧都医院提出赔偿请求的时间为2019年7月12日，该日期已经超出保险合同约定的保险期间及免费发现期，故原告要求被告保险公司支付保险赔偿金及法律费用的理由不能成立，法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告禹州钧都医院的诉讼请求。案件受理费因适用简易程序，减半收取1145元，由原告禹州钧都医院承担。本院二审期间，双方当事人均没有向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：被上诉人是否应当向上诉人承担赔偿责任。双方签订的医疗责任保险B款条款（2017版）保险责任第三条约定：“在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照法律规定应由被保险人承担的赔偿责任，由保险人依照合同约定进行赔偿”。释义部分对追溯期的解释为：指保险合同当事人在保险合同中约定的从保险期间起始日向前追溯的一段时间，保险人对该段时间内发生且患者或近亲属在保险期间内首次向被保险人提出赔偿请求的保险事故按照保险合同约定承担赔偿责任。许昌市医疗机构医疗责任保险项目投保单约定：“追溯期：首次投保本保险合同的医疗机构无追溯期；连续投保的追溯期从保险期间起始日向前计算，最长不超过三年，且不得早于连续投保的第一张保单的起始日。发现期：保险期限到期时，若投保人未续保，被保险人自动获得保险到期日第二天起90天的免费发现期。如投保人在保险合同到期日第二天起30天内，向保险人提出申请，并支付相当于年保险费50％的附加保险费，保险人同意被保险人获得自免费发现期到期日第二天起十二个月的缴费发现期”。上诉人钧都医院在该投保单“投保人声明”处加盖单位印章。根据上述保险合同条款的文义表达意思，医疗责任保险B款条款（2017版）保险责任第三条及释义是对保险范围和保险赔偿的约定，并不属于免责条款，也不存在理解上的歧义，故，上诉人关于上述条款系免责条款的上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于被上诉人是否应当向上诉人承担保险理赔责任的问题，本院认为，保险合同约定的保险期间为2017年11月7日0时至2018年11月6日24时止，本案患者刘红叶在上诉人禹州钧都医院第一次手术日为2018年11月3日，对该次手术，西北政法大学司法鉴定中心认为，2018年11月3日的手术治疗过程中，患者膀胱后壁损伤，上诉人钧都医院未尽到高度谨慎诊疗注意义务，存在一定过错，该诊疗过错行为发生在保险期间内，患者刘红叶第一次手术后三个月，又在上诉人处进行了手术治疗，虽然经西北政法大学司法鉴定中心鉴定，钧都医院的二次手术也存在过错，但该过错行为发生在保险期间届满后。2018年11月6日保险期间届满后，上诉人未再向上诉人继续投保，也未向上诉人缴纳相当于保险费50%的附加保险费。从涉案保险合同第三条的文意上看，首次索赔时间应当是患者或其近亲属，在患者因诊疗行为造成人身损害后，第一次向被保险人提出赔偿要求的时间，应当在保险期内或追溯期内。关于追溯期，从投保单内容、保险条款释义可××看出，追溯期指的是连续投保时，从保险期间起始日向前追溯的一段时间。本案不适用追溯期的约定。关于发现期，从投保单载明的内容可××看出：“保险期限到期时，若投保人未续保，被保险人自动获得保险到期日第二天起90天的免费发现期。如投保人在保险合同到期日第二天起30天内，向保险人提出申请，并支付相当于年保险费50％的附加保险费，保险人同意被保险人获得自免费发现期到期日第二天起十二个月的缴费发现期”。本案中，上诉人钧都医院在被上诉人保险公司投保医疗责任保险，保险期间于2018年11月6日到期后，上诉人未续保，也未向被上诉人保险公司申请缴纳年保险费50％的附加保险费，故涉案保险责任免费发现期为，保险到期后的90天，即保险到期后的90天免费发现期内（2019年2月4日前）。现有证据可××证明，钧都医院诊疗过错行为对患者刘红叶造成的损害，首次手术（2018年11月3日）造成患者刘红叶损伤的损害结果发生在涉案保险期间内。××患者刘红叶造成损害结果在保险期间届满后，患者刘红叶首次向钧都医院提出赔偿请求的时间为2019年7月12日，该日期已经超出保险合同约定的保险期间及免费发现期，故上诉人要求被上诉人保险公司支付保险赔偿金的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，禹州钧都医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2290元，由上诉人禹州钧都医院负担。本判决为终审判决。审判长 王五周审判员孙根义审判员李艳伟二〇二一年三月三十日法官助理丁盈盈书记员党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等××上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予××撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日××下拘留，个人罚款十万××下，单位罚款五万××上一百万××下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可××提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年××上，七年××下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口