甘肃省张掖市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）甘07民终61号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司。住所：兰州市城关区滨河东路719号。统一社会信用代码：9162000924351054E。 负责人：淡新虎，该分公司经理。 委托诉讼代理人：汪永彤，该公司法律顾问。 被上诉人（原审原告）：任秀芳，女，汉族，1964年3月16日出生，甘肃省高台县人，农民，住高台县，公民身份号码：×××。 被上诉人（原审原告）：杨永健，男，汉族，1986年3月16日出生，甘肃省高台县人，住址同上，现在甘肃省临夏市31662部队服役，公民身份号码：×××，系任秀芳之子。 被上诉人（原审原告）：杨阳，女，汉族，1989年1月25日出生，甘肃省高台县人，住高台县，公民身份号码：×××，系任秀芳之女。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：侯学军，甘肃誉西律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司（以下简称“人寿保险甘肃分公司”）因与被上诉人任秀芳、杨永健、杨阳保险纠纷一案，不服高台县人民法院(2020)甘0724民初1404号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险甘肃分公司的委托诉讼代理人汪永彤，被上诉人任秀芳、杨永健、杨阳及其委托诉讼代理人侯学军均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 人寿保险甘肃分公司的上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判上诉人不承担给付保险金的责任或将本案发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被保险人杨世玉的死亡原因经高台县人民医院诊断为“猝死”，“猝死”属于中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第六条责任免除第四项的情形，上诉人依条款约定不承担给付保险金的责任。上诉人的承保过程是严格按照《保险法》十七条的规定完成，保险条款对承保双方均具有约束力。2020年4月26日，高台县金苹果水渠建设有限责任公司在上诉人公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险一份，投保人数8人，本案所涉杨世玉为被保险人之一：（1）在签署《团体保险投保单》时，高台县金苹果水渠建设有限责任公司在投保单盖章予以确认，同时投保单中明确载明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知......”等事项；（2）在《人身保险投保提示书》当中，上诉人又将涉诉保险的各项风险提示及投保要求进行了细化告知并由高台县金苹果水渠建设有限责任公司盖章确认并表示其已充分理解了保险条款的内容；（3）由高台县金苹果水渠建设有限责任公司出具给上诉人的《投保声明书》明确记载因高台县金苹果水渠建设有限责任公司人员流动频繁，在投保前已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除等事项向各被保险人进行了详细告知，在征得各被保险人同意的情况下由高台县金苹果水渠建设有限责任公司统一进行投保；（4）国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第六条责任免除第四项用“加粗加黑”的字体明确载明“被保险人猝死...本公司不承担给付保险金的责任”。依据《保险法》司法解释二第十一条第一款、第二款以及《保险法》司法解释二第十三条，并结合高台县金苹果水渠建设有限责任公司的投保资料，足以说明上诉人在投保时就本案涉诉的该份保险合同的承保范围及保险条款均已明确告知了各被保险人，保险条款对双方均发生法律效力及约束力。故各被上诉人的一审诉请依法不能成立。二、一审法院认定事实不清、适用法律错误，从而导致判决结果错误，二审法院应依法予以纠正。本案的客观事实是：杨世玉2020年6月22日在工地维修搅拌机时不慎跌落，后送至高台县人民医院住院治疗，经医院诊断为左髋、左踝关节软组织损伤。2020年6月26日，杨世玉女儿杨阳在杨世玉住院期间向医院请假接杨世玉回家，后杨世玉在2020年6月27日死亡。被上诉人杨阳接受高台县巷道派出所的询问时向派出所告知杨世玉在2020年6月27日凌晨2点上厕所时摔倒二次受伤，但高台县巷道派出所尸体检验笔录对杨世玉的尸表检验记载，杨世玉除左足足弓处有青紫，身体其他部位和皮肤均未见明显损伤及骨折。一审法院仅依据被上诉人所陈述的摔倒这一情况便认定为杨世玉“住院治疗在家休养时摔倒后死亡”，这一认定结论错误。首先杨世玉是否摔倒仅有被上诉人的一面之词，而高台县巷道派出所尸体检验笔录中却未发现有外伤存在，故上诉人认为一审法院认定摔倒事实不清；其次，因被上诉人明确表示拒绝尸检，杨世玉的真实死亡原因经高台县人民医院诊断后在病历记载为“猝死”，故一审法院认定杨世玉的死亡系“摔倒”所致无事实依据。2、一审人民法院认为依据《保险法》司法解释二的规定要作出对被保险人有利的解释属于适用法律错误。本案中不存在条款解释是否有利的问题，即使存在，上诉人在投保时已对保险条款进行了详细的解释说明，投保人、被保险人均是在详细了解条款后才做出的投保，故该法律依据不适用本案。3、依据《保险法》第二十二条规定，被上诉人仅提供了杨世玉在工作时从搅拌机上跌落导致软组织损伤的相关证明材料，而按照正常人的认知，髋关节、踝关节的软组织损伤均不会导致死亡，故杨世玉的死亡原因只能以高台县人民医院所记载的死亡原因即“猝死”进行认定，加之被上诉人拒绝尸检，举证不能的责任应由被上诉人承担。综上，上诉人的投保过程合法合规，被保险人杨世玉的死亡经医院诊断为“猝死”，属于保险条款约定的上诉人不承担给付保险金的情形，一审法院认定事实错误、适用法律错误，请二审人民法院依法支持上诉人的上诉请求。 任秀芳、杨永健、杨阳辩称：上诉人的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，应予维持。1、作为被保险人杨世玉为意外死亡的事实和过程是：杨世玉是2020年6月22日在修理搅拌机时从搅拌机顶部跌落后受伤，然后进行了住院治疗，在住院过程中医院初步诊断为脚髋部受伤，后在住院过程中杨世玉向医生请假后到女儿家中休息，在6月27日凌晨上厕所时摔倒，后回到床上休息后在凌晨6点被发现死亡，其主治医生的笔录显示在杨世玉入院后没有做全身检查，因此杨世玉是在住院治疗期间过程中在上卫生间时摔倒二次受伤从而导致死亡，所以我们认为杨世玉是意外伤害死亡。2、上诉人在上诉状中提出医院诊断杨世玉为猝死，我们认为在杨世玉于2020年6月27日6点被发现死亡后急救医生赶到现场的时候，杨世玉已经处于死亡状态没有生命体征，该事实在一审笔录中均有记载。医院的死亡记录中显示杨世玉死亡原因不详，尽管在出院诊断上显示猝死，但是结论前后矛盾，医生的诊断是对其死亡表现形式的一种证明，显然对猝死的结论是缺乏依据的，我方不予认可。3、公安机关在死亡证明中作出的结论是杨世玉是其他非正常死亡，结合本案杨世玉的两次受伤后死亡的情形，与医院给出猝死的结论是不一致的。综上，我们认为上诉人的上诉理由均不能成立。本案中虽然医生记载有患者家属拒绝尸检，但上诉人拒绝理赔后上诉人应举证证明被上诉人有潜在疾病或其他身体机能障碍等情形，否则应承担举证不利的后果。本案中被上诉人已举证证明死者受两次意外伤害的事实，上诉人针对死者的死亡原因提出相反结论，则就该主张应承担举证责任。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。 任秀芳、杨永健、杨阳向一审法院起诉请求：1、要求被告人寿保险甘肃分公司给付保险金501552元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：任秀芳、杨永健、杨阳分别系杨世玉的妻子、儿女。2020年4月26日，高台县金苹果水渠建设有限责任公司与被告人寿保险甘肃分公司签订国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，被保险人为杨世玉等公司8名员工。合同约定团体意外伤害保险金额4000000元，附加意外费用补偿团体医疗保险金额400000元。特别约定附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险参加社保，免赔额100元，给付比例90%。保险金额分配规则为均一保额，保险期间自2020年5月1日至2020年10月31日。其中身故保险金的受益人由被保险人或投保人指定，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。合同约定被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。合同条款释义：意外伤害，是指遭受外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。 2020年6月22日，杨世玉受高台县金苹果水渠建设有限责任公司指派到罗城搅拌站维修搅拌机，修理机械过程中杨世玉从搅拌机滚筒上摔下。当晚杨世玉由公司负责人蔡国平送往高台县人民医院住院治疗，伤情诊断为：“左髋、左踝关节软组织损伤”。住院治疗4天，花医疗费1824.55元。6月26日，杨世玉经医生同意回家休养。6月27日凌晨2时许，杨世玉在其女儿家中上卫生间时摔倒，后返回卧室继续休息。当天早晨6时许，杨世玉女儿、女婿发现杨世玉没有呼吸，遂拨打120急救电话，医生赶到后确认杨世玉已经死亡。随后蔡国平向被告报案并要求被告出险，被告工作人员回复原告提供相关材料后申请理赔。2020年6月28日，经原告申请赔偿，高台县公安局巷道派出所主持协商处理，被告工作人员明确告知原告不予赔偿。2020年7月3日，高台县金苹果水渠建设有限责任公司将被保险人杨世玉的保险权益转让给了三原告。 另查明，杨世玉出生于1956年8月8日，于2020年6月27日因其他非正常死亡原因注销户口。 一审法院认为：金苹果公司为其8名员工投保国寿绿洲团体意外伤害险、国寿附加意外费用补偿团体医疗保险，投保人金苹果公司与被告之间形成保险合同关系，合同双方当事人应当按照合同约定全面履行义务。投保人将保险合同权益转让给三原告行使符合合同约定，三原告享有保险利益主张权。被保险人杨世玉受投保人高台县金苹果水渠建设有限责任公司指派维修搅拌机过程中跌落受伤，住院治疗在家休养时摔倒后死亡。根据保险合同约定的保险责任、意外伤害释义，认定杨世玉属于合同约定的被保险人遭受意外伤害导致死亡。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十七条的规定：保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。据此，杨世玉死亡是否属于保险合同约定的意外死亡，应作出有利于投保人、被保险人或受益人的认定。原告主张由被告给付意外伤害保险金500000元、附加意外医疗费用的诉请，符合保险合同约定的给付事由，予以支持。其中意外医疗费用，根据合同约定扣减100元免赔额后，按90%的比例给付。 综上，原告要求被告给付国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金的诉请予以支持，其中意外伤害保险金500000元，意外费用补偿团体医疗保险金1552元，共计501552元。被告经一审法院传唤，无正当理由不到庭应诉，由其自行承担相应的法律后果。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十七条的规定，判决被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司给付原告任秀芳、杨永健、杨阳保险金501552元。于本判决生效后30日内付清。案件受理费8816元，减半收取4408元，由被告承担并给付原告。 本院二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交了一份高台县金苹果水渠建设有限责任公司对杨世玉进行投保的人身保险提示书和投保声明书，证明上诉人在签订保险合同时尽到了提示说明义务。被上诉人质证后对该证据无异议。本院认为，上诉人提交的证据能证明上诉人在签订保险合同时尽到了提示说明义务，对该证据本院予以确认。对一审查明的事实及证据，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点为杨世玉的死亡是否属于保险合同保险范围内的承保事故。本案中，根据查明的事实，被保险人杨世玉于2020年6月22日在修理机械过程中从搅拌机滚筒上摔下后经高台县人民医院伤情诊断为：“左髋、左踝关节软组织损伤”。住院治疗4天，花医疗费1824.55元。6月26日，杨世玉经医生同意回家休养后于次日凌晨2时许，在其女儿家中上卫生间时摔倒，后返回卧室继续休息。当天早晨6时许，杨世玉女儿、女婿发现杨世玉没有呼吸，遂拨打120急救电话，医生赶到后确认杨世玉已经死亡。上诉人辩解杨世玉死因系“猝死”，理由是高台县人民医院诊断后在杨世玉的病历记载为“猝死”。本院认为，国寿绿洲团体意外伤害保险条款中对“猝死”的定义为：“指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡。”而高台县人民医院死亡记录中虽有“猝死”的死亡诊断记载，但同时也记载杨世玉“死亡原因不详”，因此，该病历记载的“猝死”应为医院在无法查清真实死亡原因情况下作出的表象描述，与案涉保险合同免责条款中的“猝死”并非同一含义。结合杨世玉的主治医生张克东的陈述，杨世玉入院后仅仅就受伤部位做了检查，并没有做全身检查，现有证据并不能排除杨世玉从高处跌倒所受伤害与其死亡结果之间的因果关系，因此，杨世玉的死亡事故，符合保险合同中“意外伤害”的保险条款约定，人寿保险甘肃分公司应当对杨世玉的死亡承担保险责任。人寿保险甘肃分公司称杨世玉系猝死的理据不足，本院不予采纳。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8816元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  胡宏睿 审判员  陈 军 审判员  宋 睿 二〇二一年三月十八日 书记员  张梦婷 附：本案所适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。