江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣08民终575号上诉人（原审被告）：吉安中西医结合医院，住所地吉安市青原区青原大道**，统一社会信用代码52360803MJD111862M。法定代表人：周志强，董事长。委托诉讼代理人：李天鸿、钟琳，江西智桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：肖永鑫，男，1938年8月19日出生，汉族，住吉安市吉州区。被上诉人（原审原告）：段凤招，女，1938年11月28日出生，汉族，住吉安市青原区。被上诉人（原审原告）：张某，女，1974年9月6日出生，汉族，住吉安市青原区。被上诉人（原审原告）：肖建，男，1997年1月7日出生，汉族，住吉安市青原区。被上诉人（原审原告）：肖某，女，2005年9月28日出生，汉族，住吉安市青原区。法定代理人：张某，肖某之母。五被上诉人的委托诉讼代理人：龚淑芳，江西洪城律师事务所律师。上诉人吉安中西医结合医院因与被上诉人肖永鑫、段凤招、张某、肖建、肖某医疗损害责任纠纷一案，不服吉安市青原区人民法院（2020）赣0803民初1491号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月8日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吉安中西医结合医院上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：1、一审法院认定医方存在60%的过错鉴定意见的依据不足；鉴定意见未考虑患者自身疾病及多因一果，要求医方承担主要责任与事实不符；肖火发有颅脑损伤，存在溶栓禁忌，鉴定意见对此存在过错依据错误；鉴定专家仅考虑2000ml液体加重心衰而未考虑尸检不支持这一论断，患者外伤出血达500余ml;患者从入院到病情不可逆转仅3小时，病情复杂给诊断带来巨大困难，认定医方60%责任过高2、第一次鉴定与第二次鉴定的死亡原因有不同，鉴定费应当核减。肖永鑫、段凤招、张某、肖建、肖某辩称，1、医方对患者急性心梗漏诊导致其丧失了最佳3抢救时机，详见病例及鉴定意见；2、医方误将心源性休克当成创伤性休克治疗；3、医方对患者危重病情未履行告知义务；4、医方的抢救不及时，措施不力，详见抢救记录；5、江西天剑司法鉴定中心的鉴定意见程序合法，客观公正，可以作为定案的依据；6、一审法院鉴定费的处理合法；7、未查明死因的冰棺费用应当按比例分担。肖永鑫、段凤招、张某、肖建、肖某向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告人身损害赔偿费用588726.64元。一审法院认定事实：肖永鑫和段凤招育有长子肖火发及次子肖足发，肖永鑫于1938年8月19日出生，段凤招于1938年11月28日出生。张某系肖火发之妻，两人生育儿子肖建（1997年1月7日出生）、女儿肖某（2005年9月28日出生）。2020年4月24日16:40，肖火发骑电动车摔倒，路人拨120急救电话接入吉安中西结合医院进行急诊，拟以“胸闷待查”收入院治疗。入院查体：......。入院后急行头、胸、腹部ＣＴ检查，ＣＴ检查提示肖火发的左眼眶骨折、左上额窦积液，即以胸闷待查收入ＩＣＵ诊治。入院诊断：1.颅脑外伤、左眼眶骨折、左上额窦积液；2.脑震荡；3.全身软组织挫擦伤；4.失血性休克？5.胸闷胸痛原因待查（心梗、急性肺栓塞？）。完善相关检查，立即下达病危通知书，......。19:35分突发室颤，血压测不到。立即予150Ｊ非同步电除颤等治疗，效果不明显，并反复出现室颤，并予心肺复苏术抢救治疗至22:33分，心率未恢复，瞳孔散大消失，死亡。原告花费了门诊费用700元及住院医疗费8612.78元（其中医保统筹支付5989.21元，个人账户支付1517.79元、个人支付金额1105.78元）。原告向吉安市医疗纠纷人民调解委员会申请调解。在该委员会主持下，双方一致同意委托江西中正司法鉴定中心以下列委托事项进行鉴定：1、对肖火发的死亡原因；2、进行医疗损害责任鉴定，即医方为患者提供的诊疗服务行为是否符合医疗规范，医方有无过错，如有过错与患者的死亡后果有无因果关系，且过错程度多少；3、司法鉴定费由医方预缴，按责任比例承担。2020年6月2日，江西中正司法鉴定中心作出了赣中正司鉴［2020］病鉴字第21号法医学病理鉴定意见书，结论为肖火发符合外伤后致失血性休克、心肌梗死导致急性循环、呼吸功能衰竭死亡，被告支付了鉴定费用18000元。2020年6月16日，被告向原告支付了20000元用于处理肖火发的丧葬事宜。此后双方在吉安市医疗纠纷人民调解委员会未达成调解，故诉至一审法院。诉讼中，原告提出对医方医疗技术行为是否存在过错，承担何种责任进行鉴定，被告提出对肖火发的死因进行重新鉴定。双方均同意委托同一鉴定机构进行鉴定，一审法院委托江西天剑司法鉴定中心进行鉴定。江西天剑司法鉴定中心根据吉安市结合医院医疗机构治疗记录，内容详见如下：（2020年4月24日16点30分）患者摔倒头面部疼痛，流血伴胸闷半小时到吉安市医结合医院就诊，查体血压85／50ｍｍｈｇ，......。收治ＩＣＵ治疗。门诊ＣＴ检查提示平扫颅脑未见异常ＣＴ影像，建议动态观察。左侧眼眶外下壁骨折，左侧上额窦内少量积液。......。（4月24日16:43分）心电图诊断窦性心律ＳＴ-Ｔ异常。（18:26分）心电图诊断窦性心律、心电轴右偏、怀疑前壁心机梗塞、轻度的ＳＴ-Ｔ异常。（19:42分）心电图诊断心动过速......。（19:52分）心电图诊断室性心动过速，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，前壁心机梗塞（急性）、侧壁心机梗塞（近期）。（20:23分）心电图诊断窦性心律、室性期前收缩、不确定心电轴、完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、前壁心机梗塞（急性）、侧壁心机梗塞（近期）。（22:33分）心电图诊断呈直线。（20:01分）彩超提示：左室壁弥漫性运动减弱并阶段性运动异常（请结合临床）等情况，江西天剑司法鉴定中心认为肖火发虽有外伤史，但一直诉胸闷胸痛，心电图出现ＳＴ-Ｔ异常改变。尸检发现冠状动脉见管壁增厚淡黄色，管腔狭窄。......。肖火发的胸腔积血共515ｍｌ；尸检发现肖火发胸骨柄中下段骨折，左2-6肋骨骨折，右侧2-3肋骨骨折。入院ＣＴ显示胸腔无积液、无胸骨肋骨骨折。可以认定胸骨肋骨骨折为抢救时胸外按压所致。尸检发现的515ｍｌ胸腔血性积液包含胸外按压导致的出血和尸体的自溶现象出现的液体，肖火发不存在失血性休克的病理基础，与死因无关。肖火发的死因是心肌梗塞导致急性循环、呼吸功能衰竭死亡。对医方医疗行为评价如下：1、4月24日下午患者摔倒头面部，......。ＣＴ检查提示平扫颅脑未见异常ＣＴ影像，建议动态观察。......。16:43分至20.23分心电图演变及生化指标肌酸激酶1249.51Ｕ／Ｌ肌酸激酶同工酶169.12Ｕ／Ｌ谷草转氨酶245.18Ｕ／Ｌ。血清肌钙蛋白Ⅰ测定7.671ｎｇ／ｍｌ。彩超提示：左室壁弥漫性运动减弱并阶段性运动异常（请结合临床）、三尖瓣反流（中量）、轻度肺动脉高压、左心功能减退（重度）。综上所述，完全符合ＷＨＯ关于心肌梗死的诊断标准。医方未及时诊断出心肌梗死，没有第一时间使用双联抗血小板、抗凝、降脂等治疗；也未在病情无改善，低血压无法纠正，心电图提示ＳＴ段抬高，新出现束支传导阻滞，具备溶栓指征时给予溶栓治疗。错过了最佳治疗窗口期。23.30分在心肺复苏后溶栓治疗不符合治疗原则。整个过程无心内科专科医生指导参与抢救。是其过错一。2、20:01彩超检查左室壁弥漫性运动减弱并阶段性运动异常（请结合临床）、三尖瓣反流（中量）、轻度肺动脉高压、左心功能减退（重度），提示存在心肌梗死、心力衰竭。医方未控制补液量，在整个6小时左右的救治过程中补液量大于2000ｍｌ，增重心脏负荷，进一步加重了心力衰竭。此为过错二。医方在诊疗过程中存在诊断不及时，错过了心肌梗死最佳治疗的时机，导致患者死于急性心肌梗死。医方医疗行为存在过错，与肖火发死亡之间存在因果关系，医方应当承担主要责任。尸检证实患者左、右冠状动脉存在严重的冠状动脉粥样硬化，且阻塞严重，是诱发心肌梗死的基础病变，从未进行过诊断治疗。而心肌梗死本身就是病情危重，死亡高的一种疾病，给医方的救治带来一定的困难。综上所述，江西天剑司法鉴定中心作出结论：1、肖火发的死因是心肌梗塞导致急性循环、呼吸功能衰竭死亡；2、吉安中西医结合医院医疗技术行为存在过错，其过错与肖火发死亡之间存在因果关系，医方应当承担主要责任；3、医方过错责任度为60%。原告花费鉴定费9000元，被告花费鉴定费8000元及鉴定人员出庭接受质询的费用2000元。一审法院认为，本案的争议焦点在于：一、被告在对肖火发的诊治过程中是否存在过错的问题；二、如存在过错，其过错与肖火发死亡的损害后果是否存在因果关系及过错参与度的问题。针对上述争议，原告向法院申请对上述事项进行鉴定，法院遂委托江西天剑司法鉴定中心进行鉴定，结论为吉安中西医结合医院医疗技术行为存在过错，其过错与肖火发死亡之间存在因果关系，医方应当承担主要责任，医方过错责任度为60%。吉安中西医结合医院对上述鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，主要认为：1、鉴定专家对医方临时医嘱中补记使用了双联抗血小板、抗凝的治疗不予认可，却认可医方临时医嘱中的心肺复苏的溶栓。对临时医嘱有时认可，有时不认可，存在矛盾。2、鉴定专家认可患者有外伤史，依据《内科学》这是溶栓的禁忌症，鉴定专家却又不认可外伤是其溶栓的禁忌症，这存在矛盾。3、患者有顺行性遗忘，不能准确描述其病史，却要求医方问询患者系先心梗还是先外伤，这不符合常识。法院针对被告提出的异议发函于江西天剑司法鉴定中心，江西天剑司法鉴定中心进行了回复并派出鉴定人员出庭接受质询。针对被告对鉴定意见提出的异议，法院认为，江西天剑司法鉴定中心系原、被告一致同意选定的司法鉴定机构，该鉴定中心及鉴定人员具备相应的鉴定资质，委托程序并无违法之处。被告提出的江西天剑司法鉴定中心所出具的鉴定意见依据不足、存在矛盾的问题，该鉴定意见书系由具备相应鉴定资质的鉴定机构作出，提供鉴定的住院病历资料均来源于被告，且经双方当事人质证，病历资料包含了被告详细记录的肖火发入院记录、检查报告单等材料，鉴定意见中详细列明了病历资料内容、载明得出鉴定结论的分析说明全过程及理由，因此被告提出该鉴定结论依据不足的主张不予采信。被告提出的异议不能成立，江西天剑司法鉴定中心作为有鉴定资质的鉴定机构，其作出的鉴定意见鉴定依据明确，程序合法，依法予以采信。被告申请重新鉴定依据不足，不予准许。因被告对肖火发的死因申请了重新鉴定，现重新鉴定的结论与原鉴定结论一致，故被告申请对肖火发死因重新鉴定的费用8000元及鉴定人员出庭接受质询所花费的2000元由被告自行承担。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，原告要求吉安中西医结合医院对肖火发的医疗费、丧葬费等各项费用总和承担60%的赔偿责任合法有据，予以支持。肖火发在被告处治疗花费了医疗费9312.78元（其中医疗保险统筹支付5989.21元，个人支付3323.57元），故原告诉求个人支付的医疗费3323.57元符合法律规定。原告主张的丧葬费计算为38065.5元。肖火发家属未实际进行护理，护理费不予支持。死亡赔偿金按城镇标准计算为730920元。交通费酌定1000元。被扶养人生活费计算为113570元。原告的医疗费、丧葬费等各项损失合计895929.07元，被告应承担60%的赔偿责任即537557.44元。被告申请鉴定时缴纳了鉴定费18000元（其中原告负担40%即7200元），品除已支付的20000元，尚应赔偿原告医疗费、丧葬费等各项损失合计510357.44元。精神损害抚慰金酌定25000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、吉安中西医结合医院在判决生效后10日内赔偿肖永鑫、段凤招、张某、肖建、肖某因此次医疗事故造成的医疗费、丧葬费等各项损失合计510357.44元；二、吉安中西医结合医院在判决生效后10日内赔偿肖永鑫、段凤招、张某、肖建、肖某因此次医疗事故造成的精神损害抚慰金25000元；三、驳回肖永鑫、段凤招、张某、肖建、肖某的其他诉讼请求。案件受理费9690元，减半收取计4845元，由吉安中西医结合医院负担。二审中，当事人未提交有证明力的新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为,吉安中西医结合医院上诉中所提到的相关上诉理由，其实质在于不认可江西天剑司法鉴定中心所出具的鉴定意见，否认该鉴定意见对其过错责任以及比例判断。对于该鉴定意见，一审法院在判决理由中已经作了详细而充分的阐述，本院认为是准确的，予以认可，不再赘述。从本案所有病例资料、鉴定意见等证据来看，足以证实医方吉安中西医结合医院在对患者肖火发的诊疗行为存在明显的过错，包括误诊、漏诊、延误治疗以及治疗措施、方案的不当之处等方面。在一审诉讼中，针对医方吉安中西医结合医院所提出的对江西天剑司法鉴定中心的鉴定意见质疑的部分问题，一审法院已经专门函询该鉴定机构，该鉴定机构也出具了书面回复，逐一解释，特别是鉴定人员也出庭接受双方当事人质询，当庭作了解答。该鉴定机构的答复及鉴定人员出庭接受质询，已经充分明确的阐述了所作鉴定意见的事实、理由和依据，对于患者自身疾病原因、医方存在的过错、治疗措施的不当，包括上诉人上诉提到的溶栓禁忌、2000ml等问题，均作了答复，既符合客观事实，也符合相关医疗规范。故一审法院采信该鉴定意见并无不当。吉安中西医结合医院提出该鉴定意见不能采信的理由不能成立，本院不予支持。因吉安中西医结合医院申请重新鉴定的结论与原鉴定结论实质上一致，故一审法院确定重新鉴定的费用及鉴定人员出庭接受质询费用由其自行承担，并无不妥。综上所述，吉安中西医结合医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9690元，由上诉人吉安中西医结合医院负担。本判决为终审判决。审判长 陈 晨审判员 陈治美审判员 杨思铭二〇二一年三月二十九日书记员 符星雯