内蒙古自治区包头市中级人民法院民事判决书（2021）内02民终635号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司包头中心支公司。主要责任人：桂文睿，总经理。委托诉讼代理人：汪虎，内蒙古若辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：张林，内蒙古若辉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘文飞，男，1986年10月30日出生，住山西省忻州市偏关县。委托诉讼代理人：银莹，内蒙古海浦律师事务所律师。委托诉讼代理人：高苒，内蒙古海浦律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司包头中心支公司因与被上诉人刘文飞意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区包头铁路运输法院（2020）内7101民初427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月24日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。太平财产保险有限公司包头中心支公司上诉请求：1.依法撤销内蒙古自治区包头铁路运输法院（2020）内7101民初427号民事判决，依法改判上诉人只赔偿被上诉人120000元；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审法院按照意外伤害40万元保险限额判决上诉人承担保险责任于法无据。本案中内蒙古玖银机械工程有限公司在上诉人处为雇员投保无忧团体意外伤害保险，医疗费限额为40000元，意外身故，残疾保额为400000元。在签订保险合同时，内蒙古玖银机械工程有限公司在投保人声明处已经盖章确认。投保人声明载明：“贵公司提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保单位已细知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等部分，并同意遵守。本投保单位所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。”根据以上投保人声明可知在签订保险合同时上诉人已经履行了《中华人民共和国保险法》第十七条所要求的对格式条款的解释说明义务。根据《太平财产保险有限公司无忧团体人身意外伤害保险条款》（2014版）第五条保险责任中关于伤残的赔付已经做了明确的说明伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案中被上诉人构成八级伤残，保险金给付比例为30%，而一审法院按照意外伤害40万元的保险限额判决上诉人承担保险责任于法无据。二、一审法院以上诉人未提及证据证明向刘文飞尽到了明确说明义务，保险条款对刘文飞不生效，属于法律适用错误。与上诉人签订保险合同的是包头市玖银机械工程有限公司，无忧团体意外伤害保险属于人身保险。被上诉人是内蒙古玖银机械工程有限公司的员工，内蒙古玖银机械工程有限公司作为投保人，刘文飞作为被保险人。内蒙古玖银机械工程有限公司对刘文飞具体保险利益，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”本案中与上诉人存在保险合同关系的是内蒙古玖银机械工程有限公司，在签订保险合同时上诉人已经就保险的相关条款履行了说明义务。被上诉人刘文飞辩称，一审判决所认定的事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。一、被上诉人发生意外事故，符合无忧团体意外伤害保险合同约定的承保范围，上诉人应当在承保范围内承担全部保险责任，按照合同的约定支付被上诉人因意外导致残疾的意外伤害保险金及意外伤害医疗保险金共计40万元。二、一审判决认定上诉人未履行明确说明、提示义务，应在意外伤害保险责任限额内赔付被上诉人意外伤害保险金40万元，该事实认定清楚，适用法律正确，上诉人要求只赔偿被上诉人12万元的诉讼请求不应得到支持。保险合同中关于“保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付保险金”的约定系免除保险人责任的条款，上诉人没有证据证明对免除保险人责任的条款予以提示和明确说明，故上述免责条款不应产生效力。上诉人未向投保人送达保险合同条款，对保险合同中免除保险人责任的条款没有履行明确说明、提示义务，故该条款对于被上诉人不生效。刘文飞向一审法院起诉请求：判令被告太平财产保险有限公司包头中心支公司赔偿原告意外伤害保险金、伤残保险金共计400000元。一审法院认定事实：1.原告刘文飞在维修车辆过程中烧伤，不是自己故意行为，该事件对原告刘文飞来讲，属于意外事故，符合无忧团体意外伤害保险合同约定的承保范围。2.无忧团体意外伤害保险合同系被告太平财产保险有限公司包头中心支公司预先拟定的格式合同，原告、被告双方达成保险合同时，被告太平财产保险有限公司包头中心支公司未向被保险人送达保险合同条款，对合同内容，合同中涉及比例赔付、免赔率等免责条款，被告太平财产保险有限公司包头中心支公司未提交证据证明其向被保险人履行了明确说明、提示义务，免责条款对原告刘文飞不生效。此事实，本院予以确认。3.该份无忧团体意外伤害保险合同约定，意外医疗费保额为40000元，原告刘文飞住院时被告太平财产保险有限公司包头中心支公司已垫付医疗费40000元，原、被告双方无异议，本院予以确认。意外身故、残疾、III度烧烫伤保额为400000元，原告刘文飞的伤情，烧伤创面45%，构成III度烧伤15%、深II度30%，符合保险合同约定的保险理赔条件，被告太平财产保险有限公司包头中心支公司应当以保险责任限额赔偿。此事实，本院予以确认。原告刘文飞以住院治疗所产生费用为赔偿依据，本院不予采纳。另外，原告刘文飞在诉讼请求中未要求被告太平财产保险有限公司包头中心支公司承担诉讼费用，依意思自治原则、该费用由原告刘文飞自行负担。一审法院认为，被告承认原告的诉讼请求部分，不违反法律规定，一审法院予以文持。内蒙古玖银机械工程有限公司为包括原告刘文飞在内的员工向被告太平财产保险有限公司包头中心支公司投保无忧团体意外伤害保险，被告太平财产保险有限公司包头中心支公司签发保单予以承保，双方的保险合同关系成立。原告刘文飞因意外事故烧伤，达到保险合同约定的赔偿条件，对其诉讼请求，一审法院予以支持。对其诉讼的赔偿数额，一审法院依据保险合同约定的保险责任限额确定。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款之规定，判决：被告太平财产保险有限公司包头中心支公司于本判决生效之日起二十日内在无忧团体意外伤害保险责任限额内赔付原告刘文飞意外伤害保险金400000元。本院二审期间，上诉人为证明其上诉请求，提交“团体人身保险投保单”一份，欲证明，针对团体保险中的免责条款，上诉人已经向投保人进行告知，该免责条款应当发生法律效力。被上诉人对于该证据的真实性不发表意见，对于证明目的不予认可。本院对该证据的真实性予以认可。经本院审理查明的其他案件事实与一审法院审理查明的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为本案中无忧团体意外伤害保险中约定的赔付比例、免赔率等条款对刘文飞是否生效。针对以上争议焦点，本院分析如下：2019年4月4日，内蒙古玖银机械工程有限公司作为投保人为刘文飞在内的91人在太平财产保险有限公司包头中心支公司投保了无忧团体意外伤害保险。刘文飞作为被保险人，其被保险的方案代码为保险计划B,意外身故；残疾；Ⅲ度烧烫伤的保额为400000元。该保险合同条款中关于意外残疾保险责任中明确约定人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。以上条款属于保险合同的约定内容，并不属于免责条款。当发生保险合同中约定的保险事故，保险人应当按照保险合同约定的内容按照赔付比例进行赔付。一审法院以保险人未将以上条款向被保险人刘文飞作出明确说明为由，认定以上条款对刘文飞不产生效力属于适用法律错误。刘文飞因意外事故构成伤残等级八级，按照无忧团体意外伤害保险的相关条款，其保险金给付标准为400000元×30%=120000元。综上所述，太平财产保险有限公司包头中心支公司的上诉请求成立。本院依法予以支持，一审法院认定事实清楚，适用法律错误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区包头铁路运输法院（2020）内7101民初427号民事判决；二、上诉人太平财产保险有限公司包头中心支公司于本判决生效之日起十日内在无忧团体意外伤害保险责任限额内赔付被上诉人刘文飞意外伤害保险金120000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费共计10950元（刘文飞预交3650元，太平财产保险有限公司包头中心支公司预交7300元），由上诉人太平财产保险有限公司包头中心支公司负担7665元，被上诉人刘文飞负担3285元。本判决为终审判决。审判长 贺 静审判员 李 梅审判员 高阿韬 二〇二一年三月九日法官助理 王 婷书记员 张慧敏附相关法律条文：《中华人民共和国保险法（2015）》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法（2017）》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。