河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫06民终276号上诉人（原审原告）：刘欢，男，1988年1月14日出生，汉族，住河南省浚县。上诉人（原审原告）：刘琳琳，女，2010年10月31日出生，汉族，住河南省浚县。上诉人（原审原告）：刘琳晰，女，2013年6月18日出生，汉族，住河南省浚县。上诉人（原审原告）：刘家栋，男，2016年11月17日出生，汉族，住河南省浚县。刘琳琳、刘琳晰、刘家栋的法定代理人：刘欢（刘琳琳、刘琳晰、刘家栋之父），男，1988年1月14日出生，住河南省浚县善堂镇西韩庄89号。上诉人（原审原告）：秦合存，男，1960年8月12日出生，汉族，住河南省浚县。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：刘永波，河南达剑律师事务所律师。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：单玉莹，河南达剑律师事务所律师。上诉人（原审被告）：浚县善堂中心卫生院，住所地河南省浚县善堂镇商业路2号。法定代表人：于希彦，该院院长。委托诉讼代理人：贾和平，男，该院职工。委托诉讼代理人：王宏，浚县黎阳街道中心法律服务所法律工作者。上诉人刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存因与上诉人浚县善堂中心卫生院（以下简称善堂卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省浚县人民法院（2020）豫0621民初2780号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存上诉请求：依法撤销一审判决，改判善堂卫生院承担秦香杰死亡全部赔偿责任。事实与理由：1.一审法院认定事实错误，适用法律错误，秦香杰多次住院治疗，共花费医疗费474959.19元，其中外购药128384元。秦香杰为自身健康进行投保，后住院期间报销部分费用，××这不能成为善堂卫生院拒绝赔偿报销医疗费的理由。新农合报销部分医疗费是基于与保险人的合同关系，刘欢等人要求善堂卫生院承担赔偿责任是基于侵权行为，二者并不冲突。根据保险法相关规定，刘欢等基于保险关系享有保险金后，仍可以基于侵权行为获得赔偿。一审判决仅认定290217.74元医疗费有悖于事实和法律，应判决善堂卫生院以医疗费474959.19元为基数承担全部责任。2.一审法院认定善堂卫生院承担秦香杰死亡40%的责任没有事实及法律依据。善堂卫生院未按照规范进行术前检查、××理检查，导致秦香杰错过最佳治疗时机，导致死亡的后果。如善堂卫生院拒绝提交或不能提交病历资料导致无法鉴定，善堂卫生院应承担全部责任。秦香杰实际住院天数为326天，应按实际住院天数计算损失。刘欢多次陪同秦香杰在外地住院治疗，一审酌定交通费及处理丧葬事宜误工费仅6000元，存在明显错误。精神损害抚慰金仅酌定20000元过低，应支持50000元精神损害抚慰金。善堂卫生院辩称，善堂卫生院对秦香杰所做的皮脂腺囊肿手术与秦香杰患恶性黑色素瘤没有因果关系，善堂卫生院向鉴定机构提供了完整的门诊记录，并没有拒绝提供相关材料，所以善堂卫生院对秦香杰所做皮脂腺囊肿手术的诊疗行为没有过错，刘欢等人的上诉理由不能成立，应当驳回刘欢等人的一审诉讼请求。上诉人善堂卫生院上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回刘欢等人诉讼请求或发回重审，并由刘欢等人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系需要专门的鉴定机构、专家作出鉴定结论。浚县人民医院、河南省肿瘤医院没有进行相关检查，仅依靠患者口述诊断，一审法院认为有浚县人民医院、河南省肿瘤医院相关医疗机构的诊断相互印证，可以推定导致患者死亡的肿瘤原发灶为左大腿，故认定善堂卫生院2018年1月31日诊疗行为与秦香杰死亡存在一定因果关系是错误的。刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存辩称，善堂卫生院对秦香杰的诊疗行为存在严重过错，且在一审已经认定。善堂卫生院在一审审理期间向法院两次申请鉴定，××均因为善堂卫生院拒绝提供完整的鉴定材料，导致鉴定无法进行，应当推定其对于患者实施治疗过程中存在全部过错，应当承担责任。一审中善堂卫生院所提交的完整门诊病历仅是其单方录入，且没有任何检查结果，且这些检查项目是否进行，××理分析，其提交的鉴定材料根本就不是完整材料。刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存向一审法院起诉请求：依法判决善堂卫生院赔偿其医疗费、误工费、交通费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等各项损失共计50万元。后变更诉请为1960031.7元。一审法院认定事实：刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存分别是患者秦香杰的丈夫、长女、次女、长子、父亲。2018年1月31日，患者秦香杰因身体不适到善堂卫生院外科就诊，善堂卫生院为秦香杰诊断为左大腿肿物，门诊在局部浸润麻醉下行浅表肿物切除术。2018年8月15日，患者到善堂卫生院住院，××，脑部占位。8月17日，××变入住新乡医学院第一附属医院。经诊断为恶性黑色素瘤伴全身多发转移。在病历的诊疗经过中载明，“原发灶待查，建议结合临床及相关检查”。秦香杰在该院进行了相关手术治疗后于9月8日出院。9月11日，秦香杰到浚县人民医院治疗，入院诊断为左髋部黑色素瘤术后多发转移，其他诊断为颅内、乳房转移瘤切除术后。第二天，秦香杰转诊至河南省肿瘤医院，入院诊断为恶性黑色素瘤多发转移术后（Ⅳ期），住院治疗一个月后出院。此后至2020年4月2日，患者多次入住河南省肿瘤医院，部分住院证上的诊断亦显示为“大腿黑恶”。患者因治疗该疾病共住院302天，个人支付医疗费161833.74元。院外购药支付费用128384元，其中帕博利珠单抗7支。患者在新乡医学院第一附属医院住院22天期间，护理人数2人。河南省肿瘤医院病历显示，2020年4月2日患者出现神志不清，合并呼吸衰竭，经积极抢救未好转，要求至当地医院继续治疗，予以办理出院。租车回来后，患者于当天死亡。经刘欢等人申请，一审法院委托北京明正司法鉴定中心对“善堂卫生院于2018年1月31日对患者秦香杰的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，善堂卫生院的过错与患者的死亡后果是否存在因果关系及原因力大小”等事项进行鉴定。2020年9月15日，该鉴定中心出具《不予受理通知书》，认为：××患者2018年1月31日在善堂卫生院门诊手术记录及术前相关检查报告单等材料，现有鉴定材料无法得出明确鉴定结论，因本案的鉴定材料不完整、不充分，决定不予受理。另查明，2019年河南省居民服务业和其他服务业就业人员平均工资为46858元/年（128.38元/天），城镇居民人均可支配收入为34200.97元/年（93.70元/天），城镇居民人均消费性支出为21971.57元/年，农、林、牧、渔业就业人员平均工资为47272元/年（129.51元/天）。一审法院认为，关于善堂卫生院的医疗行为是否存在过错及与患者秦香杰的死亡是否存在因果关系问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系。该法第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。善堂卫生院应当将相关的麻醉记录、手术记录、检验报告等作为病历档案予以保存，由于善堂卫生院未提供上述记录，导致无法鉴定，应推定善堂卫生院未依规进行相应的检验。本案中，患者秦香杰于2018年1月31日到善堂卫生院诊疗，善堂卫生院的诊断意见为左大腿肿物，门诊在局部浸润麻醉下行浅表肿物切除术后，××理学检查，存在过错。关于是否存在因果关系问题。从刘欢等人提供的病历看，患者在当年8月份已被新乡医学院第一附属医院确诊为“恶性黑色素瘤伴全身多发转移”，虽当时认为“原发灶待查，建议结合临床及相关检查”，××在患者之后的多次住院诊查中，已有浚县人民医院“左髋部黑色素瘤术后多发转移”及河南省肿瘤医院“大腿黑恶”的诊断，以上相关医疗机构的诊断相互印证，可以推定导致患者死亡的肿瘤原发灶为左大腿，故可以认定善堂卫生院2018年1月31日的诊疗行为与患者的死亡存在一定因果关系。关于善堂卫生院应承担的责任比例问题。××理学检查，亦未对患者提出后续治疗的建议，导致患者没有在第一时间进行进一步检查和治疗，一定程度上会影响患者的病情发展。××患者所患恶性黑色素瘤恶性大，给予相应治疗亦无法保证个体的预后效果，××自身发展的结果相关，综合考虑本案的实际情况，以由善堂卫生院承担患者秦香杰死亡40%的赔偿责任为宜。对于刘欢等人的损失数额，依据有关法律规定、确认的案件事实以及刘欢等人的主张，能够认定秦香杰住院及死亡产生的损失有：医疗费290217.74元，其中虽有部分费用系外购药，××外购药物主要用于转移性黑色素瘤，故对该部分，应予以认定；误工费39112.02元（129.51元/天×302天，病人实际住院天数），护理费41591.88元（128.38元/天×22天×2人＋128.38元/天×280天×1人），住院伙食补助费15100元（50元/天×302天），营养费6040元（20元/天×302天），交通费及处理丧葬事宜的误工费酌定6000元，死亡赔偿金684019.40元（34200.97元/年×20年），丧葬费33634元（67268元/年÷2）；关于被扶养人生活费，至患者秦香杰死亡，刘琳琳9周岁，刘琳晰6周岁，刘家栋3周岁，被扶养人生活费参照上年度城镇居民人均消费性支出21971.57元/年计算为296616.20元（刘琳琳需扶养年限为9年、刘琳晰为12年，刘家栋为15年，其三人的扶养人均为2人，21971.57元/年×12年＋21971.57元/年×3年÷2人），以上共计1412331.24元。根据善堂卫生院应承担的责任比例，善堂卫生院应赔偿刘欢等人经济损失564932.50元（1412331.24元×40%）。刘欢等人诉请的精神损害抚慰金，结合当地的经济收入状况及善堂卫生院的过错程度，酌定为20000元。善堂卫生院辩称其不存在过错，不应承担赔偿责任的理由不能成立，不予采纳。关于秦合存的被扶养人生活费问题，因患者秦香杰去世时，秦合存尚未满60周岁，且无证据证明其已丧失劳动能力，故其不符合要求被扶养人生活费的法定条件，其请求不予支持。刘欢等人诉请过高部分，不予支持。善堂卫生院申请再次鉴定的请求，不予准许。善堂卫生院的辩称理由，没有相关证据予以佐证，不予采纳。一审法院判决：一、善堂卫生院于判决生效后十日内赔偿刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存各项损失584932.50元；二、驳回刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费22440元，由刘欢等人负担15775元，善堂卫生院负担6665元。二审期间，双方当事人均未提交新证据。经审查当事人一审提交的有效证据，并充分听取当事人的诉辩意见，本院审理查明确认的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，关于上诉人刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存所提出的善堂卫生院应承担全部赔偿责任，以及上诉人善堂卫生院所提出的一审法院认为其诊疗行为与秦香杰死亡存在因果关系错误的上诉理由。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。本案中，2020年8月14日广东华医大司法鉴定中心《关于秦香杰案件退案函》显示：“现有送检材料中××被鉴定人秦香杰首次就诊善堂卫生院完整病历资料……”。2020年9月15日北京明正司法鉴定中心《不予受理通知书》显示：“经再次审查送鉴材料，仍××被鉴定人秦香杰2018年1月31日在善堂卫生院门诊手术记录及术前相关检查报告单等材料，我中心据现有鉴定材料无法得出明确的鉴定结论……”。从上述两份材料的内容来看，善堂卫生院未能提供秦香杰在善堂卫生院就诊的完整病历、门诊手术记录及术前相关检查报告单等资料。善堂卫生院将肿物切除后，无手术记录，××理检验，××理检验的书面证据，善堂卫生院在对秦香杰诊疗过程中存在一定过错。秦香杰去世前确诊恶性黑色素瘤多发转移术后（Ⅳ期），恶性黑色素瘤是一种高度的恶性肿瘤，发展迅速，秦香杰患恶性黑色素瘤并全身多发转移，最终死亡，××的发展相关。一审法院综合案件实际情况，酌定善堂卫生院承担40%的赔偿责任符合法律规定，并无不当。上诉人刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存及上诉人善堂卫生院的该项上诉理由均不能成立，本院不予支持。关于上诉人刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存所提出的一审认定住院时间、医疗费、精神损害抚慰金等赔偿项目错误的上诉理由。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。该规定明确了基本医疗保险基金先行支付应由第三人负担的医疗费用后，向第三人行使追偿权的主体系基本医疗保险基金。本案中，秦香杰诊疗过程中报销了部分医疗费用，该费用主张的主体是有关的医疗保险基金，刘欢等人并不享有对已报销医疗费的追偿权，一审判决对医疗费数额的认定并无不当。设立精神损害抚慰金的目的在于填补受害人所遭受的精神损害，一审法院根据侵权人的过错程度，当地平均生活水平等因素，并参照本地区同类案件，综合考量，酌定本案的精神损害抚慰金为20000元并无不当。一审法院根据秦香杰住院病历认定住院天数为302天并无不当。一审判决赔偿项目中包含误工费、护理费等，误工费是对受害人秦香杰误工损失的补偿，而护理费则是对刘欢等人进行护理误工损失的补偿。在已经支持刘欢等人误工损失的情况下，刘欢等人重复主张住院期间误工费无事实和法律依据。一审法院酌定交通费及处理丧葬事宜的误工费6000元并无不当。上诉人刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，上诉人刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存及上诉人善堂卫生院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当，应予维持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费22440元，由上诉人刘欢、刘琳琳、刘琳晰、刘家栋、秦合存负担12791元，上诉人浚县善堂中心卫生院负担9649元。本判决为终审判决。审判长  翁煜明审判员  王建霞审判员  苗国庆二〇二一年三月二十九日书记员  张亚楠