贵州省遵义市红花岗区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔0302民初1919号 原告：王鑫，男，汉族，住贵州省遵义市红花岗区。 委托诉讼代理人：周越，贵州心典律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司。 负责人：李旭。 委托诉讼代理人：甘涛，公司员工。 委托诉讼代理人：向然，公司员工。 第三人：中铁广州工程局集团第三工程有限公司。 法定代表人：高扬。 原告王鑫与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋人寿重庆分公司），第三人中铁广州工程局集团第三工程有限公司（以下简称中铁广州三公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告王鑫及其委托诉讼代理人周越，被告太平洋人寿重庆分公司委托诉讼代理人甘涛、向然到庭参加诉讼，第三人中铁广州三公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，不影响本案审理，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告王鑫向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告太平洋人寿重庆分公司按保险合同约定支付原告因伤致残的理赔金32万元；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告将诉请金额变更为275232元。事实和理由：2018年10月28日开始，原告到第三人中铁广州三公司承建的“遵义至余庆高速公路xxx项目”工作，工资约定为每月7000元，工资由第三人班组负责人陈仕洪现金发放。为了保证该建设项目施工人员的安全，第三人以该项目所有施工人员为一个团体向被告投保了每人限额为80万元的建筑工程团体意外伤害保险，并按该工程造价的一定比例支付了保险费，承保期间为：2018年7月13日0时起至2020年12月31日24时止。2019年1月19日，原告在做工的过程中不慎从房梁上摔下来，导致颅脑损伤。事故发生后，第三人第一时间向被告报险，被告也派遣相关工作人员前往现场做过事故调查，并在原告治疗终结后出具委托函委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，鉴定结果为原告因本次事故导致七级伤残。综上所述，原告作为“遵义至余庆高速公路xx项目”的施工人员，在被告承保的建设工地施工现场作业过程中受伤，依约定享有保险利益，属于合同约定的适格被保险人及受益人，被告理应根据保险合同条款的约定对原告进行理赔。为了维护原告的合法权益，特提起诉讼。 被告太平洋人寿重庆分公司辩称:1、截至开庭，我司从未收到原告提交的任何书面理赔申请和相关证明材料，无法核实其具体身份，是否存在保险事故及保险事故的其它相关情况。2、根据原告诉状描述的遵义至余庆高速公路建设项目，以此为指引查询了我司系统，发现就该建设项目我司与中铁港航局集团第三工程有限公司签订有保险合同，险种名称为建筑工程（B）团体意外伤害保险，而原告在诉状中所述的相关保险信息和第三人的信息与我司系统内所指向的投保单位不符；3、就我司与中铁港航局集团第三工程有限公司签订的合同，其保险责任为：就16-65周岁能够正常工作或劳动的属于投保单位管理的员工，可以作为合同的被保险人，发生相关保险事故，承担身故或残疾保险责任。就本案而言，假设原告提供了其属于我司保险合同项下被保险人的证明材料，且保险事故真实发生，那么我们严格依据保险合同给付保险金；4、具体到该保险合同的保险责任，其每人的保险金限额为40万元，与原告诉状不符，若王鑫为被保险人，应当结合依据人身保险鉴定标准所确定的残疾等级，以保险限额为基数依法依约进行比例赔付。 第三人中铁广州三公司未到庭参加诉讼，也未提交书面意见。 原、被告均围绕诉辩意见举示了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，结合庭审查明的事实，本院认定如下： 第三人中铁广州三公司曾用名为中铁港航局集团第三工程有限公司（以下简称中铁港航局三公司），于2018年11月20日办理的更名手续。 被告太平洋人寿重庆分公司举示的保险单、投保单、保险条款载明，第三人中铁广州三公司以中铁港航局三公司名义向被告太平洋人寿重庆分公司投保了“建筑工程（Ｂ）团体意外伤害保险”，保险单号ＣＨＱＧ181ＥＡ190403，项目名称“贵州省遵义至余庆高速公路××项目施工项目××标段”，保险期间2018年7月13日零时起至2020年12月31日二十四时，保险金额40万元每人；保险责任：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害，本公司按以下约定承担保险责任:残疾保险金“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。”针对赔偿标准，被告太平洋人寿重庆分公司的解释是：假设原告属于被保险人，则依据双方保险合同约定的标准也就是原告举示的伤残鉴定标准进行鉴定，鉴定后把给付比例分为10档，最重的为第一级，最轻的为第十级，如果是第七级，则按照保险合同确定的保险限额即40万元为基数乘以40%等于16万元。原告填写的申请理赔资料（人身保险理赔申请书、授权委托书等）中，包含被告太平洋人寿重庆分公司举示证据的保险单号。 关于保险金。原告称保险金额应为80万元每人，其举示两张照片中的电脑屏幕显示保险金额20万元。被告质证称并非太平洋人寿重庆分公司出具的正式材料，对该两张照片的真实性、合法性和关联性均不予认可。该两张照片中的保险单号与原告提供的申请理赔资料（人身保险理赔申请书、授权委托书等）中的保险单号不一致，且该两张照片也不符合证据法定要件，本院不予采信。 关于原告王鑫是否在“贵州省遵义至余庆高速公路××项目施工项目××标段”项目施工现场工作过程中发生的意外伤害。原告举示证据1：工人工资登记表，载明拖欠王鑫在2018年11月、12月，2019年1月的工资7000元、7000元、4290元。该表“企业或施工单位项目负责人（签字盖章）”处加盖了“中铁广州三公司遵义至余庆高速公路xx目经理部”的印章。证据2：遵余高速xxx工考勤表，载明原告王鑫在2018年11月、12月，2019年1月的出勤天数，前两月为全勤，2019年1月出勤至2019年1月19日当天。考勤员林金文签署了名字。证据3：申请理赔资料（人身保险理赔申请书、授权委托书等）。授权委托书载明，“太平洋人寿重庆分公司：贵公司保险单xxx项下的被保险人王鑫已发生意外伤害事故，现该保单保险金权利人委托林金文持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。原告王鑫在委托人处签名捺印，受托人林金文在受托人除签名捺印。”原告在庭审中陈述，当时第三人公司要求原告签署一系列理赔申请书，但是该批材料中有部分材料为委托被告直接向第三人支付该理赔金的委托书，原告为避免本属于自己的理赔金转入第三人账户而造成自己合法权益受损，所以没有配合。证据4：司法鉴定意见书（含住院治疗情况），载明原告王鑫于2019年1月19日进入遵义医学院附属医院接受治疗。入院诊断：高处坠落致颅脑外伤、弥漫性轴索损伤、多发脑挫裂伤等多发伤，左侧颞顶部头皮血肿，脊柱损伤、颈7左侧横突骨折，四肢损伤、左股骨开放性粉碎性骨折等。2019年1月19日至2019年3月20日期间在遵义医学院附属医院住院治疗，出院诊断：（1）颅脑外伤，弥漫性轴索损伤多发脑挫裂伤蛛网膜下腔出血脑室出血右侧额颞部硬膜下积液左侧颞顶部头皮血肿颅内积气；（2）闭合性胸外伤，双肺挫伤并感染；（3）脊柱损伤；颈7左侧横突骨折颈髓损伤？（4）四肢损伤，左股骨开放性粉碎性骨折；左大腿外侧皮肤挫裂伤并清创缝合术后；···（8）后枕部、骶尾部及右臀部压力性损伤。出院时情况：双上肢肌张力高，呈屈曲状，双下肢呈强直状，生理反射减弱，病理征未引出。2019年5月9日至2020年7月27日期间在遵义市播州区中医院住院治疗。西医诊断：（1）颅脑损伤（恢复期）；（2）肺挫伤；（3）左侧股骨骨折内固定术后；（4）陈旧性颈7左侧横突骨折。出院时情况：双上肢肌力ＩＶ＋级，双下肢肌力ＩＶ-级，四肢肌张力较前下降。双侧查多克征、霍夫曼征、奥本海姆征、戈登征、巴彬斯基征弱阳性，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射稍减弱。四肢针刺感觉较正常稍减弱。被告的质证意见为：1、理赔申请材料真实性无法判断，与我司相关的材料略有不同，可能是贵州当地柜台拿的，对其合法性和关联性不予认可，达不到原告的证明目的，根据原告自身陈述，原告没有向我司提起任何形式的书面理赔申请，并提供证明材料。报案与确定原告是否为被保险人没有必然联系，接受报案只是保险公司的开放式服务。确定原告是否为被保险人，是否应当就保险事故进行赔付则要依据保险法和合同约定就理赔申请人提供的材料进行全面审核后再行作出。3、工人工资登记表三性不予认可，上面有两个章，我们有理由怀疑原告是劳务公司派遣的人员，该材料也没有明确指向具体的施工项目和对应的日期，不能达到原告的证明目的。4、司法鉴定意见书真实性合法性予以认可。 关于伤残等级。原告举示司法鉴定意见书（含住院治疗情况），载明鉴定意见为王鑫2019年1月19日颅脑损伤后遗双下肢肌力4级评定为保险伤残七级（柒级）。鉴定日期为2020年11月13日。被告质证意见为：真实性合法性予以认可，鉴定等级异议，适用标准无异议，但是鉴定时间有异议。根据保险条款，鉴定的时间应该是在保险事故发生后180日内鉴定，如180天时治疗仍未结束，按第180天的身体情况进行鉴定，根据鉴定报告，事故发生时间是2019年1月19日，鉴定日期是2020年11月13日，远远超过保险合同约定时间，也就没有办法准确判定伤残情况。 上述事实，有原告申请理赔资料（人身保险理赔申请书、授权委托书等）、照片、工人工资登记表、考勤表、司法鉴定意见书、企业工商信息截图，建筑工程（B）团体意外伤害保险的保险单、投保单、保险条款及原、被告陈述在卷佐证，并经庭审质证，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：一、关于原告王鑫是否在“贵州省遵义至余庆高速公路××项目施工项目××标段”项目施工现场工作过程中发生的意外伤害。二、关于原告王鑫未在保险条款规定的180天内鉴定伤残等级的问题。三、保险金金额。 关于第一个争议焦点。加盖了“中铁广州三公司遵义至余庆高速公路xx项目经理部”印章的工人工资登记表可证明原告王鑫是第三人中铁广州三公司所投保保险项目施工现场的工作人员。考勤表载明原告王鑫受伤住院当日在项目现场上班。并且司法鉴定意见书中的住院记录对原告入院时的诊断为高处坠落致骨折、多处挫裂伤、四肢损伤等。入院诊断时的陈述是原告受伤后的最原始陈述,且涉及到对其伤情的准确诊断,具有高度可信性。再者，由考勤员林金文签字的授权委托书明确载明王鑫发生意外伤害事故，受王鑫委托申请理赔。只是因为原告担心拿不到本属于自己的理赔金，而没有配合第三人中铁广州三公司申请理赔。综上，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条第一款“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”的规定，工人工资登记表和考勤表可证明原告受伤当天在项目现场上班，司法鉴定意见书中的住院病案对原告入院时的诊断及原告的陈述可证明原告是高处坠落致骨折等内外伤，并且考勤员林金文签字的授权委托书明确载明王鑫发生意外伤害事故，足以认定原告王鑫是在“贵州省遵义至余庆高速公路××项目施工项目××标段”项目施工现场工作过程中发生的意外伤害。 被告太平洋人寿重庆分公司称原告未在事故发生后180天内鉴定伤残等级，远超过保险条款规定时间，也就没有办法准确判定伤残情况。保险条款规定，“如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。”对此本院认为，司法鉴定意见书载明鉴定意见为王鑫2019年1月19日颅脑损伤后遗双下肢肌力4级评定为保险伤残七级（柒级）。住院病案资料显示“双下肢肌力4级”系本次事故中损伤，没有证据证明该伤残等级鉴定结果并非因其他因素导致。况且，意外伤害发生之日起第180日时原告王鑫尚在医院接受治疗。凭日常生活经验可推知，治疗出院后评定的伤残等级至少不会重于尚在接受治疗时评定的等级。故对被告太平洋人寿重庆分公司的上述主张，本院不予采纳。 综上所述，原告王鑫在“贵州省遵义至余庆高速公路××项目施工项目××标段”项目施工现场工作过程中发生意外伤害，被告太平洋人寿重庆分公司按照“建筑工程（Ｂ）团体意外伤害保险”（保险单号ＣＨＱＧ181ＥＡ190403）约定，应承担的赔付金额为16万元（40万元×40%）。原告称保险金金额应为80万元。对此本院认为，“建筑工程（Ｂ）团体意外伤害保险”（保险单号xxx）约定的保险金额为40万元每人。原告对其主张未举示合法有效的证据予以佐证，本院不予采信。第三人中铁广州三公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼，根据《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十条的规定，不影响本案审理。据此，根据《中华人民共和国合同法》第八条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条第一款、第二百四十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十七条的规定，判决如下： 一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司履行建筑工程（Ｂ）团体意外伤害保险（项目名称：贵州省遵义至余庆高速公路××项目施工项目××标段，保险单号xxx）的保险责任，在本判决生效之日起十日内向原告王鑫赔付保险金16万元； 二、驳回原告王鑫的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1900元，减半收取950元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。 如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，还应在上诉期满后的七日内直接向贵州省遵义市中级人民法院预交案件上诉费，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期本判决则发生法律效力。 本判决发生法律效力后，权利人可在判决书确定的履行期限届满之日起二年内向本院申请执行。 审 判 员 孟荣钊 二〇二一年三月三十日 法官助理 王 庆 书 记 员 黄远鑫