河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0702民初381号原告：尹素娟，女，汉族，1982年3月15日出生，住河南省。委托诉讼代理人：秦玉金，河南三多律师事务所律师，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地新乡市人民东路163号城管大厦综合楼。负责人：陈磊，总经理。委托诉讼代理人：王超凡，张慧慧，均系该公司员工，特别授权。原告尹素娟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称太平洋公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告尹素娟委托诉讼代理人秦玉金，被告太平洋公司委托诉讼代理人王超凡、张慧慧到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告尹素娟向本院提出诉讼请求：1、判令被告与原告继续履行保险单号为420081712247435号、420011843243491号的项下所有保险合同；2、判令被告豁免原被告所签订的保险单号为420081712247435号、420011843243491号保险合同中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）从2021年1月1日起之后的剩余各期保险费；3、判令被告立即支付给原告保险金100000元及利息（以100000元为基数，按照中国人民银行同期活期存款基准利率计算，从2020年9月1日起至全部给付日止）；4、判令被告立即支付给原告医疗费3739.57元；5、由被告承担本案的全部诉讼及其他费用。诉讼过程中，尹素娟将诉求第3项保险金数额变更为101000元，并增加第6项诉讼请求要求被告支付复检费用530元，已补交相关诉讼费用。事实及理由：经保险代理人推销，原被告于2017年12月30日签订了保险单号为420081712247435号的金佑人生终身寿险（分红型）及附加金佑人生观提前给付重大保险A款（2017版）保险合同，交费年限为20年，保险期限为终身。基本保险金额为200000元。原告按时缴纳了保险费。原被告又与2018年6月8日签订了保险单号为420011843243491号的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）保险合同，交费年限为20年，保险期限为终身。基本保险金额为300000元。原告按时缴纳了保险费。2020年4月7日，原告的母亲董金云因身体不适，原告陪同母亲到新乡市中心医院进行了检查，医生建议做核磁共振，需要一千多元，就借用了原告的医保卡进行了使用，因原告这段时间也感觉头部不适，也进行了检查，结果为脑梗。原告于2020年4月17日入住新乡市中心医院住院治疗，花费医疗费3739.57元，出院诊断为：脑梗死、高脂血症、低钾血症。之后，原告持申请材料向被告提出理赔申请，但被告要求原告提供2020年4月7日的检查报告，因原告的片未出，无法提供。被告又派人陪同原告于2020年8月18日到中国人民解放军陆军第八十三集团军医院（以下简称八十三军医院）进行复检，复检结果为脑白质变性，即脑梗死、脑梗塞的另一学名。被告认可原告符合理赔条件，但称原告让她人使用医保卡故不予理赔。××保险A款（2017版）条款中“2.3××提前给付保险金、保险费豁免”、“3保险金及保险费豁免的申请”、“4.1保险费的支付”、“10.××的定义”等约定，原告完全符合初次发生的限定条件，被告应当全面履行自己的合同义务。但被告在拿到复检结果后，向原告威胁要求原告退保、被告只退还已缴纳的保险费用，故被告存在明显的违约行为。综上，为维护原告合法权益，特诉至法院。被告太平洋公司答辩称：原告尹素娟涉嫌保险诈骗，被保险人尹素娟于2018年1月1日—2018年6月9日在我司投保金佑人生终身寿险及××保险共计50份，保额50万。因其递交至我司理赔的核磁影像片子（新乡市中心医院MRI片号：MR349575）与我司陪同复查的核磁影像片子（八十三军医院MRI片号：90628709），经河南国信司法鉴定中心出具的法医临床司法鉴定意见书中鉴定意见为不符合同一人所做。根据保险法第二十七条规定，未发生保险事故，被保险人或受益人谎称发生了保险事故并提出赔偿或者给付保险金请求，按拒赔解约、不退还保险费处理。尹素娟造假事实存在，我司无法进行理赔，请求法院驳回原告诉求。且依照民诉法规定，审理中发现涉嫌犯罪，且该刑事犯罪嫌疑案件确认的事实将直接影响民事纠纷案件的性质、效力、责任承担的，法院应裁定中止审理，将犯罪线索移送有关公安机关或检察机关，等待刑事程序终结后再恢复审理，因此我司申请法院中止审理，移交公安机关或检察机关。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月30日，投保人尹素娟向保险人太平洋公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版），太平洋公司出具保险单，载明：保险单号为420081712247435，被保险人为尹素娟本人，保险期间自2018年1月1日零时起至终身止，交费方式按年（20次交清），投保份数20份，给付日期详见条款（保险费约定支付日为合同生效日对应的前一日），基本保险金额200000元（××保险A款（2017版）的保险金额同主险合同），上述保险合同于2018年1月1日生效。2018年6月8日，尹素娟再次投保上述保险30份，基本保险金额300000元，其他约定不变；另投保安行宝两全保险（2.0增强版）、乐享百万医疗保险（H2017A），保险单号为420011843243491。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）保险条款约定：2.1本合同有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。××保险A款（2017版）保险条款约定：2.1保险金额为主合同的有效保险金额；2.3保险责任，在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，××提前给付保险金，（1）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。（2）本条所述“主险合同的有效保险金额同比例下降”指主险合同基本保险金额与累积红利保险金额各按相同比例相应减少。保险费豁免，××提前给付保险金的给付条件，××提前给付保险金外，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。……10.××的定义……10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查查证实存对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗症的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准等。保险合同签订后，尹素娟按约交纳了每期保险费。2020年4月17日，尹素娟在新乡市中心医院住院治疗，于2020年4月25日出院，出院诊断为脑梗死、高脂血症、低钾血症，住院期间实际支出医疗费用3739.57元。出院后，尹素娟向太平洋公司申请理赔。2020年8月18日，太平洋公司组织尹素娟到八十三军医院进行复查，通过核磁共振（MRI）检查并出具报告单，载明诊断意见为脑白质变性，此次花费530元，由尹素娟垫付。2020年10月28日，太平洋公司作出《理赔决定通知书》，解除与尹素娟保险单号为420081712247435、420011843243491的保险合同，并不承担给付保险金的责任，依据为保险法第二十七条。另查明，根据太平洋公司提供的《司法鉴定意见书》显示，尹素娟理赔时提交的留存于新乡市中心医院的核磁共振（MRI）检查报告单及影像片，与尹素娟复查时出具的报告单、影像片非同一人所做；尹素娟称首次于2020年4月7日在新乡市中心医院检查出脑梗死时，由尹素娟与其母亲一并做了核磁共振（MRI）检查，因尹素娟的母亲使用了其医保卡，故医院留存的为其母亲的MRI检查报告单及影片，太平洋公司对该陈述不予认可。庭审结束后，尹素娟针对其是否患有符合轻微脑中风的症状，向本院递交了鉴定申请书；本院为节省司法资源及当事人成本支出，在征求原被告双方意见后，双方同意到新乡医学院第三附属医院（以下简称三附院）再做一次核磁共振（MRI）检查，以确定案涉双方争议情况。2021年3月25日，本院组织原被告双方到医院进行复查，在尹素娟检查完毕但报告单未出具时，本院工作人员到医院的核磁办公室通过咨询科室医生，得知尹素娟的检查意见为：1.左侧额叶异常信号，考虑扩张血管周围间隙；2.多发点状小缺血灶；3.垂体后部异常信号，建议行3.0T垂体MRI+增强进一步检查。对于该检查结果，医院医生明确表示就此次检查的客观情况尚未达到脑梗死的症状；对于八十三军医院的诊断意见脑白质变性，该症状与脑梗死有明显区别，具体有部分情况可以转化为脑梗死；另对于此次检查的第3种垂体状况，也与脑梗死无关。上述医院现场检查本院作有相关询问笔录，并拍照记录现场情况后由原被告双方签字确认。本院认为，尹素娟与太平洋公司签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）《人身保险合同》均系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。尹素娟依约交纳了保险费，太平洋公司亦应当按照约定履行合同。本案中，尹素娟主张自己符合合同约定的××提前给付保险金的情形即符合轻症理赔约定，故太平洋公司应当进行理赔，并豁免后期保险费用。但根据庭审查明，尹素娟于2020年4月17日在新乡市中心医院治疗时的关键性诊断证据核磁共振（MRI）检查非其本人所做，且通过之后八十三军医院复查以及本院组织的三附院检查，仍不能确认尹素娟患有脑梗死，即不能证明尹素娟所患病症符合双方合同约定的轻微脑中风标准。故本案暂不符合案涉保险轻症的理赔条件，对于尹素娟要求理赔并豁免后期保险费用的诉求，本院不予支持。但太平洋公司也无确切证据可以证明尹素娟谎称、制造保险事故，或伪造、变造理赔材料进行理赔。尹素娟复查时已进行过一段时间治疗，其病情可能得到部分恢复，且各个医院对诊断结果的把握标准不完全一致，暂不能完全否认新乡市中心医院的住院诊断证明。因此，太平洋公司并无充分证据证明尹素娟符合保险法第二十七条的情形，其所作出的《理赔决定通知书》应属无效，原被告双方应当按照约定继续履行保险合同。综上所述，本院对尹素娟的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第六十条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于2020年10月28日作出的《理赔决定通知书》无效，尹素娟与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司订立的保险单号分别为420081712247435、420011843243491的项下保险合同双方应当继续履行；二、驳回尹素娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的迟延履行金。案件受理费2408元，因适用简易程序减半收取1204元，由尹素娟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  李新生二〇二一年三月二十九日书记员  李梦轩