江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初5591号 原告：栾长翠，1966年4月19日生，汉族，住安徽省来安县。 法定代理人：汪昌清（原告栾长翠丈夫），男，住安徽省来安县。 委托诉讼代理人：王恺，江苏建康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。 被告：江苏省人民医院，住所地南京市。 法定代表人：唐金海。 委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。 原告栾长翠与被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告栾长翠的委托诉讼代理人王恺，被告省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告栾长翠向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告各项损失195141.55元（含医疗费47191.11元、住院伙食补助费2650元、护理费311066.66元、误工费120890.78元、交通费5000元、营养费5400元、陪护人员食宿费8800元、残疾赔偿金446899.2元、护理用品费27810元，合计975707.75元的20%）；2.被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元；3.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：原告于2018年1月13日因“活动后心慌10余年，头痛1年”入住被告妇幼心血管内科，入院诊断为:1.心慌原因待查：心律失常？冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.高血压病；3.高脂血症；4.脑梗塞。入院后被告为原告行心电图等检查，于2018年1月16日行冠脉造影术（CAG）+冠脉支架术（PCI）,于2018年1月19日再次行CAG+PCI。后原告于2018年1月25日出院。出院后原告按时复诊，于2018年7月12日因皮肤有散在瘀斑再次入被告复诊。入院后第二日即7月13日，被告为原告行冠脉造影，但当日14:00突发言语不清、左侧肢体肌力丧失，急查MR提示脑内多发梗塞，14:13恢复意识，肌力仍下降；7月14日再次发作言语不清，左侧肢体无力，立即转至本部诊治，途中原告虽恢复意识，但病情再次恶化,表现为嗜睡，肌力II级。7月17日原告被转至神经内科，入院后被告为原告行核磁检查，予保守治疗，后于7月31日出院。原告出院后转至南京建宁康复医院以及来安县人民医院等医院康复，修养至今。原告认为，被告药物治疗存在不当，脑梗塞抢救存在过错，最终导致不可逆的脑损害，应承担相应的法律责任。故原告诉至法院，请求公正裁决。 被告省人民医院辩称，本案经江苏省医学会鉴定，被告应对患者的损害后果承担轻微责任，被告对鉴定结论予以认可，同意在轻微责任范围内依法承担相应赔偿责任，原告主张20%的赔偿比例超出了轻微责任的范围。此外，鉴定费用和诉讼费用应当按照相应的责任比例进行分摊，不应由被告全部承担，请求法院依法判决。 本院经审理认定事实如下：原告系患者栾长翠，女，1966年4月出生。2018年1月13日患者因“活动后心慌10余年，头痛1年”入住省人民医院。病史：10余年来每于活动后出现心慌、心动过速，偶伴有胸闷，无胸痛；10年前曾于当地医院行射频消融术，具体手术情况不详，术后长期服用倍他乐克50mgqd，未明显好转；近1年时有左侧头部搏动性疼痛，每次持续3-4天，可自行好转，当地医院头颅CT示：俩侧脑室前角旁低密度灶，考虑梗塞，未予治疗；近2年来偶有眩晕，晕厥数次，未予重视，未系统诊治；近期无发热畏寒，偶有咳嗽咳痰、头昏头痛。既往有高血压病史10余年，平素自服依伦平一片gd，自诉血压控制不佳；有高脂血症病史数年，未规律药物治疗；否认糖尿病史。入院查体：T36.5℃，P85次/分，R18次/分，BP163/93mmHg，神志清，精神可，心界正常，心前区无异常隆起，未触及震颤，心率85次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图：R波上升不良（V2、V3）；头颅CT（外院，2018年1月12日）：两侧脑室前角旁低密度灶，考虑梗塞，建议MRI进一步检查。初步诊断：1.心慌原因待查（1）心律失常？（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病？；2.高血压病；3.高脂血症；4.脑梗塞。 1月16日行冠状动脉造影示：左主干未见明显狭窄；前降支开口狭窄75%，近中段至中远段弥漫性狭窄60-85%；D3（大）开口狭窄50%；回旋支近中段至中远段弥漫性狭窄60-90%；0M2（大）近段至近中段狭窄80%；右冠脉近段局限性狭窄75%，中段至远段弥漫性狭窄60-85%。结论：冠心病。建议：药物治疗+PCI。当日《会诊单》记载：“今日造影提示三支病变，特请心脏大血管外科会诊；会诊意见：建议CABG（冠脉搭桥术），但家属拒绝”。《冠状动脉造影术后谈话记录》记载“根据该患者冠状动脉造影结果及病情等综合因素，经相关医生讨论建议的治疗方案为：首选冠状动脉旁路移植术；首选冠状动脉介入治疗术（球囊扩张+支架术）（勾选）”，患者选择“冠状动脉介入治疗术（球囊扩张+支架术）”并签字。医患双方签订《冠心病介入治疗知情同意书》，告知医疗风险如出血、心肌梗死、周围血管损伤等，征得家属同意后，行冠状动脉介入治疗术（球囊扩张-支架术），植入支架6枚。术后予阿司匹林抗血小板聚集、安博诺降压、可定调脂稳定斑块、倍他乐克营养保护心肌等对症支持治疗。 1月17日术后第一天，患者诉偶感心前区隐痛，无胸闷气喘，无黑朦晕厥。复查超敏肌钙蛋白T142.3ng/L↑。 1月19日再次行冠状动脉造影，结果示：左主干，详见上次造影报告；前降支，支架内通畅；回旋支，支架内通畅；右冠脉，详见上次造影报告。结论：冠心病。征得家属同意后，对病变血管行PCI术，由远及近依次于RCA病变处植入支架2枚，后多体位复查造影原病变狭窄消失，未见夹层，TIMI血流三级。 1月25日患者无不适，予出院。出院情况：患者心慌、胸闷症状较入院明显改善，今日体温正常，无胸闷胸痛，无黑朦晕厥。查体：生命体征稳定，神志清，精神可，无颈静脉怒张，听诊两肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。 2018年7月12日患者因“活动后心悸、胸闷10余年”第二次入住省人民医院。患者（前次）出院后“倍林达90mgqd（未按医嘱）+拜阿司匹林100mgqn”抗血小板聚集，半月前出现晨起口水中有血丝，身体皮肤有散在瘀班。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）PCI术后（2）心功能I级；2.心律失常（1）非持续性房性心动过速；3.高血压病；4.脑梗塞。当日签署《冠心病介入治疗知情同意书》，告知：医疗风险：出血、血肿、感染、心律失常、心肌梗死、猝死、周围血管损伤、冠状动脉损伤、手术不成功、介入治疗后再狭窄、肾功能损害、造影剂过敏等。 7月13日患者仍诉有活动后心悸、胸闷，夜间可平卧入睡，无黑朦晕厥，无头痛。13:30行冠状动脉造影，结果示：LM（左主干）未见明显狭窄，LAD（前降支）原支架内通畅，LCX（回旋支）原支架内通畅，RCA（右脉冠）原支架内通畅，远段弥漫性狭窄60-80%。《心脏介入诊疗患者核对、交接记录单》示：术前血压142/93mmHg，术中肝素使用总量2000U，最后一次肝素使用时间13:25；术中发生迷走反应，遵医嘱给予阿托品、多巴胺静滴，病情平稳，测血压111/66mmHg；交接时血压143/66mmHg。14:00左右患者突发言语不清、左侧肢体肌力丧失，患者既往有高血压、冠心病、心律失常、脑梗病史，此次不排除TIA、脑梗塞可能，予急查头颅MR进一步明确，告知家属转运途中可能出现病情加重、其它部位栓塞。14:13左右患者意识、定向力、认知恢复，言语可，左侧肢体肌力Ⅳ级，HR80次/分，BP129/78mHg，R18次/分，MR室口头回报右侧头颅可见小面积缺血灶。20:25头颅MRA报告示：脑基底动脉环完整，双侧大脑中动脉M1段连续性欠佳，颈内动脉、大脑前动脉及大脑后动脉、椎动脉多发不同程度狭窄。印象及建议：脑内多发腔梗，部分软化灶形成；双侧大脑中动脉M1段连续性欠佳，运动伪影可能，建议随诊复查。患者返病房后，神志清、言语可，左侧肢体肌力Ⅳ级，予心电监护、吸氧、低分子肝素抗凝，申捷营养神经治疗。行医患沟通，告知家属患者病情危重，预后欠佳（患者家属拒绝签字）。 7月13日17:00-7月14日08:00护理记录示：血压波动在93-135/66-82mmHg，23:00血压低至93/66mmHg。 7月14日05:47查超敏肌钙蛋白T7.48ng/L。08:40左右患者出现呕吐，呕吐物为内容物，08:50左右出现言语不清、左侧肢体肌力丧失，急查头颅CT（09:47）示：脑内多发梗塞灶，部分软化灶形成，老年性脑改变；如需排除急性期脑梗塞，敬请MR检查。考虑患者急性脑梗塞可能，联系本部卒中中心，至本部行进一步治疗。13:57病程记录记载：患者反复发作失语，左侧肢体无力，至本部急诊走卒中绿色通道，查头颅CTA见：双侧大脑中动脉（-），双侧大脑前动脉（-），双侧大脑后动脉（-），基底动脉（-）；左侧椎动脉优势，左侧椎动脉V4段见钙化影，管腔轻度狭窄，右侧椎动脉V4段纤细显影；右侧颈内动脉虹吸段见钙化及非钙化斑块，管腔轻-中度狭窄，左侧颈内动脉虹吸段见钙化影，管腔轻度狭窄；双侧颈总动脉分叉处见钙化影，管腔轻度狭窄；脑内见数枚小片状低密度，考虑梗塞，部分软化灶可能，请结合临床，必要时MR检查。请放射科读片及卒中组主任沟通病情，患者大血管未见明显狭窄、闭塞及血栓，考虑患者发病可能与小血管病变有关，建议继续内科药物治疗。患者行头颅CTA检查后返回病房，护理记录示：生命体征平稳，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，言语清，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级。15:47病程记录记载：患者反复发作失语及左侧肢体无力，电话联系神经内科主任医师，详细汇报病史后，主任嘱停用“那屈肝素钙注射液”，控制血压在140/90mmHg左右，血压不可降太低。遵医嘱执行。 7月15日10:00病程记录记载：患者神志模糊，嗜睡状态，对疼痛刺激有反应，呼之能睁眼，左侧肢体肌力Ⅱ级左右（不配合），心电监护提示：BP150/100mmHg，心率85次/分，SPO2100%，嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，心率85/分，律齐，双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音，左侧肢体肌力Ⅱ级。患者系冠心病支架术后，此次为复查造影入院，复查造影提示：冠脉支架内通畅。此次并发脑梗塞，患者入院前在家多次晕厥，未行诊治，考虑短暂脑缺血发作，结合头颅MRA提示：颅脑MRA示脑基底动脉环完整，双侧大脑中动脉M1段连续性欠佳，颈内动脉、大脑前动脉及大脑后动脉、椎动脉多发不同程度狭窄。考虑患者全身动脉粥样硬化明显，预后不佳。结合卒中绿色通道专家及神经内科主任意见，继续双抗、他汀强化降脂、控制血压在正常值上限等综合治疗，加强监控。 7月16日复查头颅CT示：脑内多发梗塞灶，部分软化灶形成；老年性脑改变；左侧上颌窦粘膜稍增厚；较前（7月14日）相仿；必要时MR。 7月17日患者神志模糊，嗜睡状态，对疼痛刺激有反应，呼之能睁眼，左侧肢体肌力Ⅱ级左右（不配合），心电监护提示：BP152/100mmHg，心率84次/分，SPO2100%，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，心率85/分，律齐，双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音。联系神经内科后嘱转神经内科住院进一步治疗。当日15:43患者转入神经内科。查体：T36.6℃，P82次/分，R16次/分，BP：右131/94mmHg，左130/90mmHg，神志昏睡，GCS评分10分，查体不完全配合。专科查体：神志昏睡，言语不清，计算力、定向力、记忆力等无法配合，双眼视力无明显异常，视野查体无法配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.Omm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双眼无眼震，双侧咀嚼力、皱眉、抬额、鼓腮均无法配合，伸舌左偏，鼻唇沟基本对称，口角无偏斜，无舌肌萎缩及肌纤维颤动，下颌反射（-）。疼痛刺激下左侧肢体可抬离床面，四肢肌张力正常，左侧肢体腱反射较右侧较弱，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。入院诊断：1.脑梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）PCI术后（2）心功能I级；3.心律失常（1）非持续性房性心动过速；4.高血压病。 7月31日患者经治疗后出院。出院时情况：患者鼻饲管及尿管在位，小便色淡，体温正常。查体示：意识嗜睡，疼痛刺激可睁眼，执行力、理解力差，查体基本无法配合，右上肢可见自主活动，左上肢远端可见抬起，远端肌力较入院前有所进步，左下肢可支撑床面，左侧肌张力稍增高，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，其余查体无法完成。出院诊断：1.脑梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）PCI术后（2）心功能I级；3.心律失常（1）非持续性房性心动过速；4.高血压病。出院医嘱：1、继续康复机构康复锻炼，复查肝功能，肝酶在正常上限值2倍以内可恢复降脂药物；2、出院继续用药：（1）波立维，每天1片（抗血小板聚集药物，长期服用，注意有无严重出血）；（2）倍他乐克缓释片，每天2片（改善心脏功能，预防心室重构，长期服用）；（3）左洛复，每天1次，每次1片（改善卒中后抑郁症状）；3、定期监测肝功能、肌酸激酶、血脂等指标；30天左右到门诊复诊。 2018年7月31日，栾长翠至南京建宁康复医院住院行高压氧治疗，后于2018年8月24日出院，出院情况：神志清醒，可言语，执行令动作，计算力、定向力、认知力查体不配合；……大小便失禁、导尿管留置在位通畅……。 2019年1月15日，栾长翠至来安县人民医院住院治疗，后于2019年1月24日出院。 另查，2020年5月14日，来安县人民法院委托安徽高诚司法鉴定所对栾长翠的精神状态和民事行为能力进行鉴定。该所于2020年5月18日作出皖高[2020]精鉴字第657号司法鉴定书，认定栾长翠患皮层下血管所致轻度智能损害（智力测验IQ52；有社会功能缺陷），目前为限制民事行为能力。 审理中，经原告栾长翠申请，本院依法委托江苏省医学会对被告省人民医院在对原告栾长翠的医疗行为中有无过错、原告的损害后果与医疗过错行为的因果关系及原因力大小、原告的伤残等级进行鉴定。原告预交鉴定费11000元。原告当日未到鉴定会现场，但其于2020年11月14日至南京市第一医院门诊检查：血压150/100mmHg，神清，言语不清，反应差，查体欠合作，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各项活动可，未见水平眼震，额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，示齿口角无明显偏斜，颈软，左侧肌力4级，左侧肢体肌张力增高。2020年11月17日，江苏省医学会出具江苏省医学会医损鉴[2020]079号医疗损害鉴定意见书，分析意见认为： （一）患者栾长翠于2018年1月13日、2018年7月12日、2018年7月17日三次入住医方省人民医院，行“冠状动脉造影+冠状动脉介入治疗术（球囊扩张+支架术）”，第二次CAG过程中突发言语不清、左侧肢体肌力丧失，一度好转，后再次发生病情变化，进一步出现意识障碍、嗜睡状态，经治疗后遗留功能障碍。 （二）医方的诊疗行为分析 1.患者第一次住院期间的诊疗行为分析 （1）2018年1月13日患者栾长翠因“活动后心慌10余年，头痛1年”入住省人民医院。医方追溯其有高血压、心脏病及射频消融手术病史10年，有高脂血症病史数年，近期于当地医院查头颅CT考虑脑梗塞，初步诊断“1.心慌原因待查（1）心律失常？（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病？；2.高血压病；3.高脂血症；4.脑梗塞”，暂予调脂、降压、抗血小板聚集等治疗，符合诊疗常规规范。 （2）患者入院初步诊断尚不明确，医方拟行“冠状动脉造影术”以进一步明确诊断，符合临床诊断流程。术前超声心动图、凝血功能检查等未提示有手术禁忌症，签订《冠状动脉造影术知情同意书》，告知相关风险，履行了知情同意义务。 （3）根据患者的既往病史（高血压病、高脂血症、脑梗塞、晕厥史），以及CAG检查所见：患者的“LM未见明显狭窄；LAD开口狭窄75%，近中段至中远段弥漫性狭窄60-85%，D3（大）开口狭窄50%；LCX近中段至中远段弥漫性狭窄60-90%，OM2（大）近段至近中段狭窄80%；RCA近段局限性狭窄75%，中段至远段弥漫性狭窄60-85%”，患者的“冠心病、严重三支病变”诊断明确。 （4）患者冠脉三支血管病变，伴心功能不全症状（活动时心悸、胸闷），冠脉血运重建有助于改善心功能状态。然血运重建策略的选择是心血管领域长期争议的热点，PCI与CAGB各有优缺点。虽然冠脉旁路移植术是多支冠脉病变的首选推荐方案，但随着PCI技术的成熟与药物洗脱支架的临床应用，新近许多研究显示PCI与CAGB5～10年随访，两组之间心血管死亡率无显著差异。 根据现场调查，医方在1月16日为患者进行CAG检查后，立即就患者的冠脉病变情况、有手术治疗的必要性以及可能的治疗方案与患方进行了沟通。根据医方《冠状动脉造影术后谈话记录》记载，医方告知患者家属治疗方案有“冠状动脉旁路移植术”、“冠状动脉介入治疗术（球囊扩张+支架术）”，患者家属选择“冠状动脉介入治疗术（球囊扩张+支架术）”并签字同意手术。此外，根据心脏大血管外科《会诊单》记载，心脏大血管外科曾建议行“CABG（冠脉搭桥术）”，但“家属拒绝”。综合以上病历记录、医患双方陈述及现场调查，患者家属选择“冠状动脉介入治疗术（球囊扩张+支架术）”系自愿选择并签字同意。但在上述沟通过程中，无患方拒绝冠脉旁路移植术的书面沟通及签字记录，不能证明医方详细告知了“冠状动脉旁路移植术”和“冠状动脉介入治疗术（球囊扩张+支架术）”两种治疗方案的利弊以供患者家属选择，沟通告知尚欠充分。 （5）患者家属选择“冠状动脉介入治疗术（球囊扩张+支架术）”后，医患双方签订《冠心病介入治疗知情同意书》，医方告知医疗风险如出血、心肌梗死、周围血管损伤等，履行了术前知情同意义务。行“冠状动脉介入治疗术（球囊扩张-支架术）”过程中，共植入支架6枚。根据手术记录，患者植入支架后，相应病变血管狭窄消失，血流好，证明手术达到预期目的。 （6）术后患者出现心前区隐痛（后好转），超敏肌钙蛋白T（心肌损伤标志物）升高（后降低），心电图检查亦提示下壁梗塞可能，医方考虑与PCI术后的一过性增加有关，予动态心电图、动态血压监测等，尽到了相应的注意义务。 （7）2018年1月19日患者再次行冠状动脉造影，显示此前植入的支架内部通畅，征得家属同意后，又对RCA（右冠状动脉）病变处植入支架2枚，复查造影原病变狭窄消失，手术顺利。术后患者出现一过性心前区隐痛，超敏肌钙蛋白T升高后又降低，后患者无特殊不适，于2018年1月25日出院。 （8）患者出院时，其心慌、胸闷症状较入院明显改善，无胸闷胸痛，无黑朦晕厥，生命体征稳定，符合出院条件。医方与患者进行出院沟通，告知患者的病情诊断及出院注意事项。根据《出院小结》记录，医方对患者出院后饮食、用药、复诊复查等注意事项给予了充分、详细的告知，履行了相关告知义务，出院带药符合患者的病情需要。 2.患者第二次住院期间的诊疗行为分析 （1）CAG+PCI术后定期复查，是临床操作和诊疗指南所规定的，故2018年7月12日患者第二次入住医方，7月13日进行CAG检查，符合诊疗规范。术前辅助检查显示，除活化部分凝血活酶时间稍延长（32.4s↑）外，患者心脏超声、凝血功能、超敏肌钙蛋白T均未提示有明显手术禁忌症。医方在无高出血风险的情况下，予替格瑞洛90mgbid、阿司匹林0.1g每晚一次，双联抗血小板治疗，不违反诊疗常规规范。 （2）根据病历记载，患者于2018年7月13日13:30行CAG检查，14:00左右突发言语不清、左侧肢体肌力丧失后，医方予急查头颅MR进一步明确病情。14:13左右患者意识、定向力、认知恢复，言语可，左侧肢体肌力Ⅳ级。返病房后，神志清、言语可，医方予心电监护、吸氧、抗凝、营养神经等诊疗，符合医疗原则。在治疗过程中，医方多次与患者家属进行沟通，告知病情及预后，虽然后期患者家属在医患沟通记录上拒绝签字，但结合病历记录及现场调查，医方已尽到应尽的告知义务。 （3）2018年7月13日20:25医方头颅MR报告显示：脑基底动脉环完整，双侧大脑中动脉M1段连续性欠佳，颈内动脉、大脑前动脉及大脑后动脉、椎动脉多发不同程度狭窄，提示脑内多发腔梗，部分软化灶形成，双侧大脑中动脉M1段连续性欠佳，建议随诊复查。结合头颅MR检查结果，患者出现病情变化系缺血、梗塞所致，而非出血所致，故患者病情变化与医方入院后使用替格瑞洛抗栓或术中使用肝素2000U无关。 （4）2018年7月14日08:40左右患者出现呕吐，呕吐物为内容物，08:50左右出现言语不清、左侧肢体肌力丧失，医方考虑患者急性脑梗塞可能，联系本部卒中中心，至本部行进一步诊治，急诊走卒中绿色通道查头颅CTA，考虑梗塞，请放射科读片及卒中组主任沟通病情，患者大血管未见明显狭窄、闭塞及血栓，考虑患者发病可能与小血管病变有关，建议继续内科药物治疗。患者返回病房进食后突发失语，双侧肢体肌力较前无明显改善，予改善脑循环、营养神经等治疗。上述过程中，医方尽到相应的诊疗义务，诊疗行为不违反医疗常规。 （5）关于抗凝或溶栓治疗。患者明确“脑梗塞”后，患方认为医方未予抗凝或溶栓治疗，但患者有心脏支架植入史，24小时内有动脉穿刺，低分子肝素及双联抗血小板用药史，存在溶栓禁忌症，医方予低分子肝素抗凝治疗，同时辅以双抗、降脂等治疗，符合临床实际。 （6）后患者反复发作失语及左侧肢体无力，医方电话联系神经内科专家后，遵医嘱停用“那屈肝素钙注射液”、控制血压等。2018年7月15日患者神志模糊，嗜睡状态，对疼痛刺激有反应，呼之能睁眼，左侧肢体肌力I级左右（不配合），医方进一步明确患者并发脑梗塞，继续双抗、降脂、控制血压等综合治疗。2018年7月17日，患者神志模糊，嗜睡状态，对疼痛刺激有反应，呼之能睁眼，左侧肢体肌力Ⅱ级左右（不配合），遂予转神经内科进一步治疗。患者病情变化突然，医方已采取必要的、可行的医疗措施，在处置过程中，未延误患者的救治，医疗行为无明显违规行为。 （7）患者既往有脑梗塞病史，住院期间医方对患者发生脑梗塞的潜在风险认识不足、重视不够，尤其是7月13日CAG术中发生迷走神经反射，对其术后的血压管控有欠到位（患者7月13日术前血压142/93mmHg，术中发生迷走反应后测血压111/66mmHg；术后发生言语不清时血压129/78mmHg，7月13日17:00-7月14日08:00，血压波动在93-135/66-82mmHg，7月13日23:00血压低至93/66mmHg。对于一个有10年高血压病且血压控制不佳的患者而言，医方对其血压水平的维持偏低），且无病历记录显示在患者7月13日CAG术后出现神经系统症状、体征时，请过神经内科会诊。 3.2018年7月17日转入医方神经内科之后的相关诊治情况符合诊疗常规规范。 （三）因果关系及原因力大小分析 1．患者第二次住院期间发生脑梗，遗留言语、肢体功能障碍。根据2020年11月14日南京市第一医院门诊病历记载，“患者2年前出现言语不清、左侧肢体无力、左手持物不稳、左下肢行走拖步”，经治疗，目前患者“神清、言语不清、反应差、左侧肢体肌力4级、左侧肢体肌张力增高”等情况，参照《医疗事故分级标准（试行）》有关条款之规定，患者目前状况构成八级伤残。 2.根据患者2018年7月13日CAG术中出现一过性言语不清、左侧肢体肌力丧失的症状，7月14日晨再次出现言语不清、左侧肢体肌力丧失等神经系统症状、体征的情况，结合7月13日的头颅MR平扫+头颅MRA和7月14日的头颅CT检查所示，分析认为患者颅内病变情况符合低灌注所致的分水岭区脑梗塞。分水岭区脑梗死是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带的局部脑组织缺血；可以发生在双侧，也可以发生在单侧，约占全部脑梗死的10%；常见病因有颈动脉狭窄、低血压或心输出量减少等；常见症状有意识障碍、言语障碍、运动性失语、经皮质运动性失语、命名性失语、偏盲、运动障碍等。 3.2018年7月13日CAG术中突发的一过性出现言语不清、左侧肢体肌力丧失的情况，考虑与患者自身存在脑梗塞等基础疾病的基础上，麻醉、手术操作、用药、迷走反射、体位变化等综合因素有关，术前、术中医方的医疗行为并无明显的违规之处，故医方对该病情突变无过错。 4.2018年7月14日晨患者出现的呕吐、言语不清、左侧肢体肌力丧失的情况，根据患者的病史、发病经过，及对影像资料的复阅，考虑为分水岭区新发脑梗塞可能。该患者存在冠心病、高血压病和既往脑梗塞病史，说明其自身存在严重的心脑血管病变，是其再发脑梗塞的根本原因，故患者发生脑梗及目前状况主要系其自身病情所致。第二次住院期间冠脉造影术中的迷走反射及此后血压的波动和低水平的维持考虑系其新发脑梗塞的诱发因素。由于医方未能充分认识到患者发生脑梗塞的潜在风险，尤其是在7月13日患者CAG术中发生迷走反射及病情变化后，对其血压的管控有欠到位，致患者血压维持在较低水平，易引发脑血管低灌注。故综上分析，医方的过错与患者分水岭区新发脑梗塞之间存在一定程度的因果关系，酌定其过错行为的原因力大小为轻微原因。 最终鉴定意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为八级。医方的医疗行为存在过错，与患者的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为轻微原因。 经本院组织质证，被告对鉴定结论无异议，原告对该鉴定意见的真实性无异议，对江苏省医学会认定的过错无异议，但对原因力认定有异议，认为被告过错的原因力应为次要原因，并申请重新鉴定。但原告未能提交证据证明江苏省医学会的鉴定程序严重违法或者鉴定意见明显依据不足，其申请重新鉴定的理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条关于重新鉴定的情形，故对原告重新鉴定的申请，本院不予准许，对于江苏省医学会关于因果关系的鉴定意见，本院依法予以采信。此外，原告对江苏省医学会认定的伤残等级有异议，认为患者除“神清、言语不清、反应差、左侧肢体肌力4级、左侧肢体肌张力增高”等损害外，还有轻度智能损害，江苏省医学会就此未予考虑。经核实，患者查体时本人未至现场，江苏省医学会亦未对患者存在轻度智能损害的情形予以评价，故本院对原告关于伤残等级重新鉴定的申请予以准许。2021年1月7日，本院依法委托南京同仁司法鉴定所对原告的伤残等级、误工期、营养期、护理期、护理人数和护理依赖程度进行评定。体格检查示：被鉴定人栾长翠由其子陪同自行缓慢步入检察室。询问其记不得自己年龄，诉平日三餐由他人喂饭。能解扣部分外衣纽扣，下身垫有尿不湿，用厕需要他人协助下蹲、起身，解裤提裤等。查体：申请，面部表情平淡，对指定不能完全配合，眼睛不能跟随检查者手指移动；能自行躺下，起床。四肢关节被动活动尚可，病理征（-）。2021年2月22日，南京同仁司法鉴定所出具同仁司鉴所[2021]临鉴字第3号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.栾长翠因行冠脉造影手术并发脑梗塞后遗轻度智能减退（IQ52）致残程度为七级；2.栾长翠误工期以术后至评残前一日为宜，营养期限以术后180日为宜；3.栾长翠护理期限以术后至评残前一日；评残后栾长翠仍需要他人护理，存在护理依赖，其护理依赖程度为部分护理依赖；4.栾长翠2018年7月13日术后住院期间护理人数可2人为宜，居家护理人数1人为宜。 经质证，原告对该鉴定结论无异议，被告对三期评定结论无异议，但认为伤残等级应按照八级认定。 被告对原告主张的医疗费47191.11元、住院伙食补助费2650元、营养费5400元无异议，对其余费用存在不同程度的异议，就此本院认定如下： 1.护理费。原告主张护理费311066.66元，其中评残前护理费为161066.66元、评残后5年的护理费为15万元（5000元/月×12个月×5年×0.5）。原告陈述，其出院后无生活自理能力，家属将其送至来安县小李庄养老服务有限公司，包食宿及护理，每月费用5000元，并提交了来安县小李庄养老服务有限公司出具的养老服务。被告对该票据不予认可，认为无法区分护理及食宿，对原告主张的5000元/月的护理费不予认可，认可住院53天按照两人120元/天计算护理费，出院后按照100元/天计算护理费，评残后按照100元/天×30%计算5年的护理费。本院认为，原告在来安县小李庄养老服务有限公司系接受包含护理、餐饮、住宿等在内的综合性养老服务，该费用要求被告全额承担确有不妥，故本院酌定按照住院期间120元/天×2人、出院后100元/天的标准认定其评残前护理费为103020元（53天×120元/天×2人+903天×100元/天）；评残后按100元/天×50%的标准计算其5年（2021年2月23日至2026年2月22日）的护理费为91250元（100元/天×365天×5年×50%）。 2.误工费。原告陈述其致残前在南京市内打零工（有活就干，没活在家带小孩），按照2019年度服务业私营单位平均工资46156元/年计算误工费为120890.78元（46156元/年÷365天×956天）。被告对误工天数无异议，但认为原告未能提供证据证明其致残前的职业情况，对其主张的误工费标准不予认可。就此本院认为，原告虽未能充分举证证明其误工损失，但考虑到其致残前尚具有一定的劳动能力，本院酌定按照本地区最低工资标准确定其误工损失，即63488.88元（2020元/月×12个月÷365天×956天）。 3.交通费。原告主张交通费5000元，但未提供相关证据。考虑到原告多次异地就诊等事实，本院酌定其交通费为800元。 4．残疾赔偿金。原告按照七级伤残主张残疾赔偿金446899.2元[（24657+5703）×1.84×20年×0.4]，被告不予认可，认为根据江苏省医学会的鉴定结论应按照八级伤残计算。就此本院认为，江苏省医学会评残时原告未到场，且确未对原告的轻度智能损害问题作出认定，南京同仁司法鉴定所鉴定时原告到场，对其进行了体格检查并结合安徽高诚司法鉴定所的鉴定意见确定原告因行冠脉造影手术并发脑梗塞后遗轻度智能减退，按照就高不就低的原则评定栾长翠残疾程度为七级（对照《医疗事故分级标准（试行）》标准第（二）三级乙等医疗事故条款）并无不当，本院予以采信。对原告主张的残疾赔偿金数额，本院予以认定。 5.陪护人员食宿费。原告主张陪护人员食宿费8800元，但未提供相应的证据，该项目亦非法定赔偿项目，故对于该主张，本院不予认定。 6.护理用品费用。原告主张其每日需要使用护理用品（尿不湿、湿巾等），按照10元/日的标准主张其术后至评残前（956天）及此后五年的护理用品费27810元[（956+365×5）×10元/天]。被告对此不予认可。就此本院认为，原告被诊断为脑梗塞，出院时仍大小便失禁，导尿管在位，鉴定时亦有尿不湿在位，在拔除导尿管后确有使用护理用品的必要性。鉴于原告导尿管在位时无需使用尿不湿等护理用品，故本院酌定其评残前需使用护理用品的时间为700天，评残后暂按5年计算，护理用品费合计应认定为25250元[（700+365×5）×10元/天]。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。本案中，原告第二次住院术后出现呕吐、言语不清、左侧肢体肌力丧失等情形，考虑为分水岭区新发脑梗塞可能，患者自身存在严重的心脑血管病变，是其再发脑梗塞的根本原因，但第二次住院期间冠脉造影术中的迷走反射及此后血压的波动和低水平的维持考虑为新发脑梗的诱发因素，被告在诊疗过程中，对血压的管控欠到位，导致患者血压维持在较低水平，易引发脑血管低灌注，故其过错行为与患者分水岭区新发脑梗塞之间存在一定程度的因果关系。考虑到本案实际情况并结合相关鉴定结论，本院酌定被告省人民医院对原告栾长翠的损害后果承担15%的赔偿责任。 根据上述分析，原告的各项损失应认定为医疗费47191.11元、住院伙食补助费2650元、营养费5400元、护理费194270元（103020元+91250元）、误工费63488.88元、交通费800元、残疾赔偿金446899.2元、护理用品费25250元，合计785949.19元，被告省人民医院应按15%的比例予以赔偿即117892.38元。原告另主张精神抚慰金20000元，结合侵权人的过错程度、赔偿能力以及原告的精神痛苦等，本院酌定精神损害抚慰金为10000元，故被告合计应赔偿原告127892.38元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释[2001]7号）第十条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决如下： 一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告栾长翠项损失127892.38元；       二、驳回原告栾长翠的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1376元，减半收取688元，由原告栾长翠负担168元，被告江苏省人民医院负担520元；鉴定费15340元，由原告栾长翠负担8000元，被告江苏省人民医院负担7340元（原告栾长翠均已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员 贲   小   青 二〇二一年三月三十一日 书记员 郑璐瑶