云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云09民终133号上诉人（原审原告）：胡晓晓，女，1986年2月11日生，汉族，陕西省渭南市白水县人，户籍所在地：陕西省西安市未央区，现住云南省临沧市永德县。委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人（原审被告）：临沧市妇幼保健院。住所地：云南省临沧市临翔区旗山路534号。法定代表人：李爱萍，该院院长。委托诉讼代理人：陈曦，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：曹安琴，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人胡晓晓因与上诉人临沧市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省临沧市临翔区人民法院（2020）云0902民初1793号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条的规定进行了审理。本案现已审理终结。上诉人临沧市妇幼保健院上诉请求：1.一审民事判决责任比例认定、费用计算等存在错误，请求二审法院予以撤销、改判，或将本案发回重审；2.判令胡晓晓承担一、二审的全部诉讼费用。事实和理由：1.一审法院对于医疗部分费用认定不清，将已统筹支付部分计算入损失费用错误。第一，在医疗损害责任中，承担侵权责任的主要方式是赔偿损失，根据侵权法的立法精神，这种赔偿是以弥补权利人的损失为目的，其适的原则是填平原则。从胡晓晓所提交的部分云南省医疗住院收费收据统筹部分已经由医保基金统筹支付，并非胡晓晓方的损失，若该部分金额仍由医方支付，则有违侵权责任法中的“损失补偿原则”。对于医保统筹部分应在患方的医疗损失中进行相应的扣减。（1）2019.9.6-2019.9.19期间只应计算未统筹部分6425.9元，（2）2019.11.20-2019.12.4期间的8196.08元无异议，（3）2020.11.5-2016.12.4期间只应计算未统筹部分3626.73元，针对有统筹部分的医疗费，胡晓晓也未提交医疗费用票据证明费用支出情况，原审法院却做出了认定，违反了证据的认定规则。（4）临沧市附属医院、永德县勐板卫生院、永德县人民医院产生的门诊费用中除1960元的救护车费用，上诉人认为不属于必要费用，系其自身原因就诊。2.一审法院对未提供发票的交通费、住宿费金额予以确认错误，对不是由医疗机构开具票据的也确认为医疗费错误。首先，胡晓晓在仅提供5197元发票的情况下，一审法院却认定其住宿费损失为6000元，不符合相关规定。其次，胡晓晓提交的其中临沧天成佳惠大药房的2005元药品费，非由医疗机构开具，也无医嘱等证明与治疗胡晓晓疾病相关，同时9月6日为胡晓晓住院期间，为其自行购买的药品，既不符合司法解释规定中关于侵权人应赔偿的范围，也无相关证据佐证证明购买的药品系用于胡晓晓因院方的侵权行为所必须使用的药物，对该部分费用支出，依法不应支持。3.针对胡晓晓主张的误工费、护理费，胡晓晓没有证据证明存在相应损失，不应当予以认可。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、二十一条规定，胡晓晓主张按其丈夫工资收入标准计算护理费，按其自己工资收入标准计算误工费。但胡晓晓并未提交其丈夫因护理而存在收入减少的证据，也未能提供相应证据证明其实际减少收入的证据，故对其要求计算护理费、误工费的主张依法不应予以支持。4.2019年9月1日-2019年9月6日期间为治疗原发疾病而住院，不应计算住院伙食补助费。5.一审法院认定责任比例认定过高。2019年9月1日，胡晓晓确诊为（右侧）输卵管妊娠，拟进行腹腔镜下右侧输卵管病灶切除术，手术前已经充分履行了告知义务，将病情、处理方式及手术风险告知本人及家属并签署相关同意书。根据上诉人的手术记录，医生在手术过程中严格按照规范进行操作，手术过程操作规范，患者出现术中损伤与其自身原因（粘连严重，2013年因右侧输卵管妊娠开腹行输卵管手术），加大手术难度存在直接关系。上诉人为临沧市内的妇产科医院，对专业范围以外的其他疾病的防治与同级别的综合医院必然存在差距。而且，本案中，胡晓晓系术后第三天才出现腹痛等症状，上诉人妇科医师通过查体及超声检查，当天并未发现腹腔异常情况，且在术后给予对症治疗后患者腹痛逐渐加重，经积极对症治疗效果不好时立即请临沧市医院外科医师给予会诊并转院治疗。上诉人已经尽到了法律规定的与上诉人医疗水平相对应的诊疗义务。应当综合考虑医患双方医疗水平、个体差异、手术难易程度等因素，一审法院认定责任比例过高，请求二审费用酌情予以扣减。6.胡晓晓原审的诉讼请求未获得全部支持，属于部分败诉，但原审法院判决诉讼费全部由上诉人负担，请求二审人民法院查明后予以改判。胡晓晓答辩称：上诉人上诉意见不明确，应依法驳回。医疗费的问题，没有任何规定统筹报销部分应扣除，统筹报销支付是患者基于公民身份享有的权利，不是对方免除侵权责任的理由。交通费、住宿费，一审依据自由裁量权予以认定是合理的。护理费，临沧市妇幼保健院已提交书面上诉状，不能以陈述系笔误来否认，正因为临沧市妇幼保健院的诊疗过错导致胡晓晓产生误工损失。一审对责任比例划分不当，临沧市妇幼保健院承担责任比例过低。一审法院判定诉讼费由败诉方承担正确。上诉人胡晓晓上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，改判支持上诉人原一审的全部诉讼请求。2.判令本案一审、二审诉讼费由临沧市妇幼保健院承担。事实与理由：1.一审法院遗漏上诉人诉讼请求，审理过程中未对医疗事故鉴定费进行认定并处理，存在严重程序违法。本案损害发生后，上诉人与被上诉人就本案是否构成医疗事故以及各方责任发生争议，委托临沧市医学会进行医疗事故技术鉴定，进行医疗事故技术鉴定过程中，上诉人支付了医疗事故技术鉴定费用。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十五条“……经鉴定属于医疗事故的，鉴定费由医疗机构支付”的相关规定，本案经临沧市医学会进行医疗事故技术鉴定，并出具临市医鉴［2020］02号《医疗事故技术鉴定书》，本案已经构成医疗事故，但一审法院未对医疗事故技术鉴定费予以认定处理，应当予以纠正。2.一审法院对胡晓晓误工时间的认定违反法律规定，与本案事实不符，应予纠正。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，上诉人根据《司法鉴定意见书》中的定残日期结合其受到损伤之日起计算误工费符合法律规定，应当予以支持。同时，上诉人自2019年9月因临沧市妇幼保健院的医疗事故行为受损后，反复数次辗转临沧市附属医院、永德县人民医院等各家医院进行住院治疗，时至2020年11月22日即本案一审开庭前，上诉人仍因该损害再次入永德县人民医院住院治疗，计算自损伤之日起至定残前一天的误工损失符合上诉人实际治疗情况。法律并未明文规定诉讼过程中对于误工期必须依据鉴定意见作出认定，“误工时间可以计算至定残日前一天”系法律赋予诉讼当事人的合法合理权利。人身损害赔偿案件中适用的完全赔偿原则，即受害人因侵权行为受损害时，侵权人应赔偿受害人因其侵权行为而导致的所有损失。而最高人民法院对残疾赔偿金的性质确定为因残疾而导致收入的减少或者生活来源的丧失给予的财产损害赔偿，即残疾赔偿金的理论为收入丧失说，故残疾赔偿金就包括了对受害人将来误工损失的赔偿。结合本案具体实际情况，因临沧市妇幼保健院的医疗事故行为导致胡晓晓九级伤残的损害后果，对于上诉人的误工损失，应以定残之日为分界进行分别计算。3.一审法院关于精神损害抚慰金的认定适用法律错误，上诉人主张的精神损害抚慰金应全额得到法律支持。精神损害抚慰金是对被侵权人因人身伤害所遭受痛苦的赔偿，在认定精神损害抚慰金的过程中已经考虑到被侵权人的过错，精神损害抚慰金就不应再按比例分摊，而应由侵权人全额承担。一审法院依据鉴定报告将精神损害赔偿金按照责任比例进行划分裁判的行为于法无据，应当予以纠正。综上所述，一审法院程序违法、判决事实认定错误、适用法律错误，在此恳请上级法院对本案进行公正判决。临沧市妇幼保健院答辩称：1.胡晓晓主张误工期计算至定残前一日无依据。《人身损害赔偿解释》规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，胡晓晓主张按照受伤之日至定残日的误工期于法无据。首先，如前所述，误工期已有上诉人自行委托的鉴定机构出具的鉴定意见，且鉴定意见已按最高期限确定鉴定意见中引用的《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193—20148.6.2）条，附录AA.8条原文为：空腔脏器部分切除术：误工90?120日，护理30?60日，营养60?120日，而胡晓晓主张的期限已经明显高于鉴定意见。既然要求计算至定残前一日，又何须对误工期进行鉴定，况且，上诉人主张定残日的鉴定意见为其单方委托，上诉人完全可以自行控制定残日期，以此作为误工期限的计算不仅有违公平原则，也与《人身损害赔偿解释》的立法目的不相一致；其次，根据前述规定，受害人要求计算至定残前一天的，应当证明因伤致残持续误工，但其未提交证据证明；第三，《女职工劳动保护特别规定》第七条规定，女职工怀孕不满4个月流产的，依法享受15天产假，即该15天上诉人必然不会产生误工损失，应在鉴定意见载明的误工期中扣减；第四，根据2020年1月16日的鉴定意见，确定了双方之间的医疗争议属于医疗事故，医疗事故等级为三级医疗事故，此时上诉人便已经定残。所以，上诉人主张的关于误工期的计算与《人身损害赔偿解释》的相关规定不符，对其误工期，只能按照鉴定意见减去15天法定产假计算。2.上诉人主张精神抚慰金应获得全额支持无依据。根据《民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条之规定，患者在诊疗活动中遭受损害的，不论是医疗费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成残疾或者死亡后果时的残疾赔偿金，丧葬费、死亡赔偿金，抑或是造成严重精神损害的精神抚慰金，侵权人只有在存在过错的情形下，才应对受害人承担赔偿责任。另根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十六条的规定，针对医疗损害责任纠纷案件中患者的赔偿，应当结合诊疗行为对患者损害的原因力（过错程度），综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素确定，并未将精神损害赔偿单独剔除在过错责任赔偿范围之外。所以，上诉人主张全额支持无相应的依据。胡晓晓向一审法院起诉请求：1.临沧市妇幼保健院赔偿胡晓晓医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通食宿费、精神损害抚慰金各项共计409922.21元（其中医疗费79340元，误工费69198.54元，护理费40680元，住院伙食补助费4800元，营养费16800元，残疾赔偿金144952元，交通费及住宿费10000元，精神损害抚慰金44145.64元）；2.本案诉讼费、鉴定费由临沧市妇幼保健院承担。一审法院认定事实：胡晓晓因右侧输卵管妊娠曾于2013年1月间在西安市进行过输卵管手术（开腹）治疗，后于2016年间进行过乳腺手术，2017年1月1日“在外行胚胎移植术。”2019年9月1日16时10分许，胡晓晓因“停经56天，阴道不规则流血20天”到临沧市妇幼保健院就诊，临沧市妇幼保健院门诊以“异位妊娠”收住院。胡晓晓病情初步诊断为：1.右侧输卵管妊娠；2.慢性宫颈炎；3.细菌性阴道炎；4.窦性心律不齐。胡晓晓住院期间，于9月2日由临沧市妇幼保健院为其行“腹腔镜下右侧输卵管病灶切除术十盆腔粘连松解术”，术后诊断：1.右侧输卵管壶腹部妊娠；2.慢性盆腔炎并粘连；3.左侧输卵管炎；4.慢性宫颈炎；5.细菌性阴道炎；6.窦性心律不齐。手术后的9月5日，胡晓晓出现腹痛难忍并伴有恶心、呕吐症状，经治疗后胡晓晓病情仍未好转。9月6日胡晓晓病情仍未好转，经商请临沧市人民医院有关医生协助会诊。经会诊诊断确定胡晓晓的病情为：1.腹痛待诊：（1）急性阑尾炎？（2）盆腔感染待排？2.腹腔镜右侧输卵管病灶切除术后。建议转至临沧市人民医院手术治疗。为此，胡晓晓于2019年9月6日转至临沧市人民医院住院治疗，该院门诊以“腹痛待诊：急性阑尾炎”收治住院。初步诊断：1.急性腹膜炎；2.急性阑尾炎；3.外院腹腔镜右侧附件切除术后；4.宫外孕术后。入院后，临沧市人民医院为胡晓晓进行“剖腹探查：小肠切除、肠吻合术阑尾切除术。”胡晓晓经在该院住院治疗病情好转后于2019年9月19日出院，出院诊断：1.小肠破裂伤；2.急性阑尾炎；3.急性弥漫性腹膜炎；4.外院腹腔镜右侧附件切除术后；5.宫外孕术后。出院医嘱：1.注意休息及饮食；2.定期复查；3.不适随诊。胡晓晓此次在临沧市人民医院共支付住院治疗费31796.46元。2019年11月20日，胡晓晓因“腹痛”在支付了永德县人民医院救护车费1960元后再次到临沧市人民医院就诊，病情诊断为“急性肠梗阻”。经住院治疗于2019年12月4日出院，共支付住院治疗费8196.08元。2019年12月5日至6日，胡晓晓到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，共支付门诊治疗费2038.46元。2020年1月15日至20日，胡晓晓再次以“急性肠梗阻”到临沧市人民医院住院治疗，共支付住院治疗费11000.77元（含门诊治疗费1655.98元）。2020年1月21日至1月29日，胡晓晓因“粘连性肠梗阻”到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，共支付住院治疗费17340.93元（含门诊治疗费1485.61元）。2019年12月27日至2020年3月30日间，胡晓晓因“腹痛待查（粘连性肠梗阻？）”先后在永德县勐板卫生院、永德县人民医院门诊治疗，先后共1381.25元治疗费用。2020年5月19日，胡晓晓向临沧天成佳惠药业有限公司康发商住城分公司购买“外科手术用防粘连冲洗液”等医疗用品共支付2005元。2020年11月19日至22日，胡晓晓再次因“肠粘连、右侧附件囊肿、肠部分切除术后、阑尾部分切除术后”到永德县人民医院外一科住院治疗3天，共支付医疗费2416.77元（含门诊治疗费493.20元）。综上，胡晓晓先后自2019年9月1日起至今，先后共计住院治疗48天（其中在昆明住院治疗8天。在临沧市人民医院及临沧市妇幼保健院住院治疗37天，在永德县人民医院住院治疗3天），共计支付住院治疗费78135.72元（含住院治疗费、门诊费、医疗辅助用具费、救护车费等），该部分医疗费用中，部分费用系由胡晓晓所参保的医疗保险统筹支付。2020年1月16日，临沧市医学会作出临市医鉴[2020]02号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为“胡晓晓与临沧市妇幼保健院医疗事故争议，属于三级戊等医疗事故，院方负主要责任。”2020年7月16日，昆明医科大学司法鉴定中心作出[2020]（临床）鉴字第1155号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1.被鉴定人胡晓晓此次损伤构成九（玖）级伤残；2.被鉴定人胡晓晓误工期为120日，护理期为60日，营养期为120日。庭审中，胡晓晓、临沧市妇幼保健院双方均未对上述《医疗事故技术鉴定书》及《司法鉴定意见书》提出异议。2020年5月19日、21日，中国人民解放军77231部队财务科及永德县勐板乡人民政府出具《工作证明》，证明胡晓晓丈夫杨志强的月工资收入为11300元，胡晓晓的月工资收入为6177.92元。胡晓晓的其余损失应如何认定的问题，一审法院认为，1.误工费、护理费、营养费三项损失，根据《司法鉴定意见书》的鉴定意见误工期为120日、护理期为60日、营养期为120日的鉴定意见，并依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、二十一条、第二十四条规定，误工费根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。护理费根据护理人员收入状况和护理人数、护理期限确定。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。一审法院认定胡晓晓误工损失为24711.60元（205.93×120），护理费为22599.60元（60×376.66），营养费根据本案实际情况一审法院酌定以每天30元计算共计3600元。胡晓晓该三项损失共为50911.20元。2.住院伙食补助费，因临沧市妇幼保健院认可每天100元的计算标准，根据胡晓晓实际住院天数48天，该项损失为4800元。3.残疾赔偿金，因临沧市妇幼保健院对胡晓晓的该项主张无异议，故一审法院认定胡晓晓的该项损失为144952元；4.交通费、住宿费损失，胡晓晓主张该部分损失为10000元，但仅提供了6000余元的有效票据，临沧市妇幼保健院认可胡晓晓的该部分损失共为5197元，一审法院根据本案实际情况酌定胡晓晓的该部分损失为6000元；5.司法鉴定费1800元；6.精神抚慰金，一审法院根据本案实际情况酌定认定该项损失为10000元。综上所述，一审法院认定胡晓晓各项损失共计296598.92元（含医疗费用部分）。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵害他人人身权利，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，临沧市医学会医疗事故技术鉴定办公室于2020年1月16日出具的《医疗事故技术鉴定书》对鉴定过程的说明、专家分析意见及鉴定结论中已明确，2020年1月15日15时，专家组召开鉴定会议，医患双方分别到场进行了陈述和回答了专家的有关问题。鉴定专家组通过审查和详细阅读所有委托鉴定材料，听取了双方的陈述答辩，并提问了有关问题，经充分讨论、合议及无记名投票，专家组成员合议形成了鉴定结论。专家组分析认为：1.患者因停经56天，阴道不规则流血20余天而入住临沧市妇幼保健院，经医方完善相关检查后诊断为右侧输卵管妊娠。医方诊断明确，患者有手术指征，行右侧输卵管妊娠病灶清除术符合治疗常规；2.医方在腹腔镜下行右侧输卵管妊娠病灶清除术中损伤小肠，导致肠穿孔、腹膜炎而转至临沧市人民医院再次手术，切除穿孔部分小肠；3.患者术后出现持续腹痛等症状与腹部多次手术有关。综上所述，医方在腹腔镜下行右侧输卵管妊娠病灶清除术与再次手术切除部分肠组织存在因果关系，医方应负主要责任。鉴定结论认为，根据《医疗事故处理条例》第三条、第四条、第四十一条、第四十二条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十四条、第三十五条、第三十六条规定，胡晓晓与临沧市妇幼保健院医疗事故争议，属于三级戊等医疗事故，院方负主要责任。综上，损害事实与损害行为间是否具有因果关系以及损害行为人是否有过错，是确定损害行为人是否应承担民事责任及承担民事责任范围的法定要件。本案中，上述《医疗事故技术鉴定书》已明确，由“院方负主要责任，”即由临沧市妇幼保健院承担主要赔偿责任，结合本案其他有关实际情况，一审法院酌定由临沧市妇幼保健院对胡晓晓承担80%的赔偿责任。根据《医疗事故处理实施条例》第五十条规定，医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的费用计算，凭据支付，但对不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。（二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工平均工资3倍以上的按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。（三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。（四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。（五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的。不超过15年；70周岁以上的，不超过5年......（九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。（十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算。（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。综上所述，胡晓晓要求临沧市妇幼保健院赔偿各项损失的请求，有事实依据及符合法律规定的部分，一审法院予以支持总损失296598.92元的80%即237279.13元。其余诉讼请求与本案查明的事实不符，一审法院不予支持。临沧市妇幼保健院主张的其在为胡晓晓提供诊疗服务过程中已尽到了与当时、当地医疗水平相应的诊疗义务的意见以及胡晓晓的医疗费用中应扣减医疗统筹部分等意见，与本案查明的事实不符及与有关法律规定相悖，该意见一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《医疗事故处理实施条例》第五十条规定，判决：一、被告临沧市妇幼保健院应于本判决生效后十日内赔偿胡晓晓医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、司法鉴定费、残疾赔偿金、交通费、住宿费及精神抚慰费等各项损失共计237279.13元；二、驳回原告胡晓晓的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7448元，适用简易程序审理减半收取3724元，由临沧市妇幼保健院承担。针对双方当事人的诉辩主张，本案二审的争议焦点为：1.一审对胡晓晓主张的医疗费用认定是否正确；2.一审对双方承担责任比例是否正确；3.一审对胡晓晓主张的误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金认定是否正确。二审中，临沧市妇幼保健院提交新证据：1.云南省医疗费用住院收费票据，2.永德县城镇职工医保参保人员医疗费用报销结算单，欲证明：1.胡晓晓在2019年9月6日至9月19日、2019年11月20日至12月4日、2020年1月15日至1月20日住院期间的医疗费分别有医保报销25370.56元、5873.11元、5718.06元，自付部分为6425.90元、2322.97元、3626.73元；在永德县人医院2020年11月19日至11月22日住院期间的医疗费由医保报销1577.25元，自付部分346.32元，只应计算自付部分。2.胡晓晓未提交载明存在医保报销事实和数额的票据，对其要求按照报销前的总额计算医疗费用的主张不应得到支持。经质证，胡晓晓对该2组证据的三性不予认可，医保报销费用并不应当成为临沧市妇幼保健院减免责任的理由。本院对临沧市妇幼保健院二审提交的证据，将结合争议焦点一并阐述。经审查，一审认定的法律事实，本院予以确认，不再重复赘述。针对本案争议焦点，本院作出如下评析：一、一审对胡晓晓主张的医疗费用认定是否正确的问题。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2020年12月23日修正）第六条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，胡晓晓2019年9月1日16时10分许，到临沧市妇幼保健院诊疗，手术后未好转，2019年9月6日转至临沧市人民医院住院治疗，后至昆明医科大学第一附属医院、永德县勐板卫生院、永德县人民医院诊疗，上诉人临沧市妇幼保健院认为胡晓晓到临沧市附属医院、永德县勐板卫生院、永德县人民医院产生的门诊费用中除1960元的救护车费用，不属于必要费用，系其自身原因就诊，及不应支持胡晓晓到临沧天成佳惠大药房的2005元药品费，临沧市妇幼保健院未提交相反证据予以反驳，且本案胡晓晓主张的医疗费确系其到临沧市妇幼保健院诊疗，未见好转后而相继到不同医院就诊，及购买药品，其双方当事人对《医疗事故技术鉴定书》无异议，对临沧市妇幼保健院的该上诉意见，本院不予采信。上诉人临沧市妇幼保健院诉称不应负担统筹支付的医疗费，只承担胡晓晓自付的医疗费，无事实及法律依据，本院亦不予支持。一审支持胡晓晓主张的医疗费78135.72元正确，本院予以维持。二、一审对双方承担责任比例划分是否正确的问题。本院认为，胡晓晓的损害后果，是由于临沧市妇幼保健院医疗行为过失相结合的结果。本案中，受胡晓晓委托，临沧市医学会医疗事故技术鉴定办公室已出具《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：属于三级戊等医疗事故，医方在腹腔镜下行右侧输卵管妊娠病灶清除术与再次手术切除部分肠组织存在因果关系，医方应负主要责任。对该鉴定意见双方当事人均无意义，临沧市妇幼保健院应承担与其医疗过失行为相适应的民事责任，原审法院认定临沧市妇幼保健院对胡晓晓的损害后果承担80%的赔偿责任并无不当，临沧市妇幼保健院诉称其不应承担80%赔偿责任的理由不能成立，不予支持；胡晓晓认为临沧市妇幼保健院应承担全部赔偿责任的主张亦不能成立，亦不予支持。三、一审对胡晓晓主张的误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金认定是否正确的问题。关于误工费、护理费的认定，本院认为，误工费是指受害人因遭受人身损害，不能正常工作而遭受的预期财产利益损失；护理费系侵权人赔偿或补偿受害人因受到人身损害而导致生活不能自理，需要他人护理而支出的费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”第八条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。……”规定，因胡晓晓由其丈夫杨志强护理，杨志强系中国人民解放军77231部队职工，有固定工资收入，依照相关法律规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。胡晓晓未举证证实杨志强因护理其而造成工资损失及实际损失数额，对护理费应以当地护工从事同等级别的劳动报酬标准计算，一审按照杨志强日平均工资计算不当，本院予以纠正。因胡晓晓以2019年赔偿标准主张相应权利，本院在此不做干预，依照云南省高级人民法院、云南省公安厅文件（云公交[2019]56号）《关于印发2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》规定的居民服务、修理和其他服务在岗职工年平均工资81648元/年计算胡晓晓主张的护理费，本院对胡晓晓主张的护理费认定为：223.69元/天×60天=13421.4元；胡晓晓未提交证据证实其误工费用已实际产生，结合本案实际情况，对其主张的误工费按司法鉴定意见书确定的误工期120日予以认定，一审支持24711.60元（205.93元/天×120天）正确，本院予以维持。对上诉人胡晓晓诉称误工费应计算至定残日前一日，因其未提交持续误工的证据，对其上诉意见，本院不予支持。对上诉人临沧市妇幼保健院诉称胡晓晓未提交证据证实其丈夫因护理而收入减少，也未能提供证据证实胡晓晓收入实际减少的证据，不应支持护理费、误工费的上诉意见，本院亦不予采纳。关于住院伙食补助费的认定，上诉人临沧市妇幼保健院认为，胡晓晓2019年9月1日至2019年9月6日期间为治疗原发疾病而住院，不应计算，本院认为，胡晓晓自2019年9月1日起到临沧市妇幼保健院就诊，后经医疗事故技术鉴定为医疗事故，该诊疗期间应计算住院伙食补助费，对临沧市妇幼保健院的该上诉主张，本院不予支持。关于交通费、住宿费的认定，上诉人临沧市妇幼保健院认为一审法院对未提供发票的交通费、住宿费金额予以确认错误，本院认为，因胡晓晓多次就医，其主张交通费、住宿费损失10000元，但仅提供了6000元票据，一审法院支持交通费、住宿费6000元正确，对临沧市妇幼保健院的上诉意见，不予采纳。关于精神损害抚慰金的认定问题，本案的医疗事故确实给胡晓晓带来了精神上的伤害，一审酌情支持10000元正确，但精神损害抚慰金属于胡晓晓因本案所产生的损失，一审按照双方过错责任比例再次划分该项费用有误，本院予以纠正，对胡晓晓诉称不应划分过错责任比例的意见，本院予以支持。关于医疗技术鉴定费问题，胡晓晓诉称本案产生医疗技术鉴定费2000元，并于一审时提交票据证实，但一审未予认定，本院认为，该费用确系实际产生，且诉请第三项胡晓晓亦明确鉴定费、诉讼费由临沧市妇幼保健院承担，故本院确认本案产生医疗技术鉴定费2000元、司法鉴定费1800元。同时根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”，本院对本案诉讼费用的负担依据胡晓晓诉请金额及支持的比例确定，一审判决由临沧市妇幼保健院承担全部诉讼费用不当，对临沧市妇幼保健院的该诉请本院予以支持。综上，本院对胡晓晓的损失认定为：医疗费78135.72元、误工费24711.6元、护理费13421.4元、营养费3600元、住院伙食补助费4800元、残疾赔偿金144952元、交通费、住宿费计6000元、医疗技术鉴定费2000元、司法鉴定费1800元，共计279420.72元，由临沧市妇幼保健院按照双方的过错程度，承担80%赔偿责任即223536.58元，另支持胡晓晓主张的精神抚慰金10000元，故临沧市妇幼保健院应共计向胡晓晓赔偿233536.58元。综上所述，上诉人临沧市妇幼保健院、胡晓晓的上诉请求部分成立，本院予以部分支持；一审判决适用法律有误，判决结果不当，本院予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条规定，判决如下：一、撤销云南省临沧市临翔区人民法院（2020）云0902民初1793号民事判决；二、临沧市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内向胡晓晓赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、医疗技术鉴定费、司法鉴定费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、精神抚慰金等各项损失共计233536.58元；三、驳回胡晓晓的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费7448元，由临沧市妇幼保健院负担4243元，胡晓晓负担3205元；一审案件受理费7448元，减半收取3724元，由临沧市妇幼保健院负担2122元，胡晓晓负担1612元。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向原审云南省临沧市临翔区人民法院申请强制执行。审判长  李世兰审判员  周付翠审判员  张 丽二〇二一年三月十五日法官助理王翀书记员张茗珺