山东省枣庄市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0402民初984号 原告：李万成，男，1970年4月5日出生，汉族，住枣庄市市中区。 委托诉讼代理人：梁敏，女，1969年2月16日出生，汉族，住址同上。 委托诉讼代理人：曲开泉，山东鼎赢律师事务所律师。 被告：天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司，住所地：枣庄市市中区文化西路南侧华山路以西沿街综合楼。 法定代表人：张云飞。 委托诉讼代理人：彭金跃、石媛媛，该公司员工。 原告李万成与被告天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司（以下简称：天安保险枣庄支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李万成的委托诉讼代理人梁敏、曲开泉，被告天安保险枣庄支公司委托诉讼代理人彭金跃、石媛媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 本院认定，2018年11月15日，原告李万成在被告处购买了“天安人寿爱守护（2019）终身重大疾病保险”、“天安人寿附加住院费用医疗保险”。2018年12月7日，原告李万成在被告处又购买了“天安人寿健康易享医疗保险”。原告按照保险合同约定足额交纳了保险费用。 “天安人寿爱守护（2019）终身重大疾病保险”保险合同约定：基本保险金额为125000元。 第五条2：被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确认初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种）本公司按以下三者之较大者给付首次重大疾病保险金。 6.8.1轻微脑中风：实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，并接受住院治疗，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力III级或III级以下的运动功能障碍。 6.9.3脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失…。 天安人寿附加住院费用医疗保险条款2.3约定：被保险人从基本医疗保险、公费医疗取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按90%的比例给付住院费用保险金。 天安人寿健康易享医疗保险2.3.4赔付比例约定：若被保险人已通过基本医疗保险、公费医疗取得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%。 原告李万成于2020年10月27日至2020年11月5日在上海市普陀区利群医院住院治疗，诊断为脑梗死（右基底节脑梗死）。出院病历显示：出院诊断：右基底节脑梗死、高血压3级；出院时情况（症状与体征）：左上肢肌力0级。原告通过基本医疗保险报销后，实际支出医疗费用3793.17元。 2020年11月30日至2020年12月7日，原告李万成在枣庄市立医院住院治疗，出院诊断：1、脑梗死恢复期。2、高血压病（3级很高危）。磁共振诊断报告显示：右侧基底节区慢性期脑梗死并胶质增生；右侧基底节脑出血后遗改变；双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死；脑内散在缺血灶；脑萎缩。原告通过基本医疗保险报销后，实际支出医疗费用403.66元。 2020年12月7日至2020年12月25日，原告李万成在枣庄矿业集团枣庄医院住院治疗，出院诊断：主要诊断为脑梗死恢复期；其他诊断为左侧肢体偏瘫；ADL中度功能缺陷；高血压病（极高危）。原告通过基本医疗保险报销后，实际支出医疗费用910.96元。 原告以上三次住院治疗，个人实际支出住院费用5107.79元。 2020年12月30日，被告天安保险枣庄支公司对原告李万成保险理赔作出《不予给付通知书》，内容为：一、解除保险合同并不退还该保险所交保费；二、不予给付住院费用医疗保险金。依据是：投保人投保时故意未履行如实告知义务。 本院认为，原告李万成与被告天安保险枣庄支公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，原告按照合同约定交付了保险费，被告即应开始承担保险责任。本案的焦点：一是原告李万成是否带病投保的问题；二是被告以“脑中风后遗症未满180天拒赔是否成立的问题。三是原告医疗费用赔付比例问题。 一、关于原告李万成是否带病投保的问题。被告天安保险枣庄支公司作出《不予给付通知书》中，拒赔的理由是原告李万成投保时故意未履行如实告知义务。经过庭审及证人束某、李某当庭作证、枣庄市市中区人民医院出具的证明，能够证实2014年12月12日至2014年12月15日在该院住院治疗的系束某，不是病例中记载的原告李万成，被告也到枣庄市市中区人民医院进行核实，认可内容真实。因此，本院认为被告没有证据证明原告在购买保险前有住院治疗的情形，不能认定原告带病投保。 二、关于被告以脑中风后遗症未满180天拒赔是否成立的问题。被告的拒赔理由不能成立。保险条款关于“脑中风后遗症”的定义条款应属限责条款，保险合同中对“脑中风后遗症”的定义为，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。从医学上讲，脑中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称脑卒中或脑血管意外，主要分为出血性脑中风和缺血性脑中风（脑梗塞、脑血栓形成）两大类。关于原告所患脑梗死（右基底节脑梗死），按照常人的理解应属于重大疾病“脑中风”的一种，而被告在保险条款中对“脑中风后遗症”的定义必须是“造成永久性神经系统功能障碍”为后果，该定义远远小于常人所理解的“脑中风后遗症”的疾病范围，实际上是对保险责任范围的一种缩小，即保险人免责范围的扩大，是一种限责条款；同时，被告未就上述限责条款履行提示说明义务，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”；第十三条一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，那么关于合同中的限责条款，被告就应当向原告进行特别提醒、解释，要提请投保人特别注意。保险条款下达后，被告诉诸投保人自己阅读，而不是予以提醒注意、解释说明，以使投保人对免责或限责条款有充分的了解。虽然被告提供的“电子投保申请确认书”中确有“本人已认真阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容，但该产品说明书是否就是对重大疾病的释义或责任免除条款的说明无法确认，且上述文件的内容、项目繁多，不具有单一的告知书性质，仍是被告提供的事前拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意。综上，被告无证据证明签订合同时其公司已就限责条款向原告进行了明确地说明，故该限责条款对原告不产生效力，原告所患脑梗死（右基底节脑梗死）应属于重大疾病“脑中风后遗症”的一种，被告以此为由不给付原告重大疾病保险金依据不足。现原告要求被告给付保险金125000元，理由正当，符合法律规定，本院予以支持。 三、关于原告医疗费用赔付比例问题。原、被告均认可，通过基本医疗保险报销后，原告实际支出住院费用5107.79元。原告在被告处购买的天安人寿附加住院费用医疗保险，保险赔付比例为90%；原告购买的天安人寿健康易享医疗保险，保险赔付比例为100%。故应按照天安人寿健康易享医疗保险的约定，被告的赔付比例为100%。被告辩称按照天安人寿附加住院费用医疗保险按照90%进行赔付，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第一款之规定，判决： 一、被告天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司赔付原告李万成重大疾病保险金125000元； 二、被告天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司赔付原告李万成医疗保险金5107.79元。 上述赔付内容于本判决生效之日起十日内付清。 三、驳回原告李万成的其他诉讼请求。 案件受理费减半收取1612元，由被告天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。 审 判 员 种法亮 二〇二一年三月三十日 法官助理 杨园园 书 记 员 曹 懿