沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0102民初10422号原告：于泓，女，1947年2月14日出生，汉族，住沈阳市大**。被告：中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区南京北街**，统一社会信用代码12210000410581610Y。法定代表人：尚红，系该院院长。委托诉讼代理人：朱丹，系辽宁开宇律师事务所律师。被告：中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院），住，住所地沈阳市沈河区文化路**/div>法定代表人：陆辉，系该院院长。委托诉讼代理人：肖永宁，男，1958年9月15日出生，汉族，系该单位工作人员，住广东省珠海市金湾区。委托诉讼代理人：林枫，女，1988年9月30日出生，汉族，系该单位工作人员，住沈阳市铁**。原告于泓诉被告中国医科大学附属第一医院、中国人民解放军北部战区总医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员宋凯适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于泓及其委托代理人张文，被告中国医科大学附属第一医院委托代理人朱丹，被告中国人民解放军北部战区总医院委托代理人肖永宁、林枫均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年12月9日，原告因“腹部肥胖伴腹壁松弛5年”为主诉到被告沈阳军区总医院门诊就诊，经全面检查，门诊以“腹部脂肪堆积腹部松弛”为诊断收入被告医院。入院后原告于2013年12月11日在全麻下行“腹部吸脂，腹壁整形术”，因术后感染，于2013年12月16日在局麻下行“腹壁整形术后切开探查引流术”，2013年12月20日在全麻下行“腹壁整形术后感染清创探查、VSD”，2013年12月25日在全麻下行“腹壁整形术后感染清创探查、VSD负压引流术”，2013年12月31日在全麻下行“腹壁整形术后感染清创探查、取皮植皮术”。2014年3月7日原告出院，出院诊断“腹壁整形术后感染”治愈。经法院委托天津迪安司法鉴定中心鉴定，鉴定意见如下:1.沈阳军区总医院对被鉴定人于泓的诊疗过程存在过错，与被鉴定人腹部皮肤坏死、营养不良缺铁性贫血之间存在因果关系，原因力大小考虑介于同等原因至主要原因之间。2.中国医科大学第一附属医院诊疗行为不存在过错，与被鉴定人损害后果之间无因果关系。3.被鉴定人于泓的护理期、营养期均为12个月，具体请结合实际发生情况使用。原告受到巨大身体和精神伤害，因此精神重度抑郁。现原告诉至法院要求二被告承担赔偿责任，故原告诉至法院请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费162967.13元、住院伙食费15000元、住院期间护理费20556元、住院后护理费42340元、住院期间营养费15000元、出院后营养费36500元、交通费2000元、鉴定费23840元、鉴定期间差旅费1046元；请求法院判令原告保留后续治疗费的请求权；诉讼费由被告承担。被告中国医科大学附属第一医院辩称，根据鉴定结论我院诊疗行为不存在过错，与原告损害后果之间无因果关系，不应承担赔偿责任。被告中国人民解放军北部战区总医院辩称，我方并不完全认可鉴定结论，我方认为按照医疗常规对患者做了相应的治疗，但是在治疗中难免出现纰漏，故我方同意按照同等责任进行赔偿。经审理查明，2013年12月9日，患者于泓因腹部肥胖到被告中国人民解放军北部战区总医院就诊，进行了“腹部吸脂、腹壁整形术”，后原告又到被告中国医科大学附属第一医院就诊，现原告出现缺血性贫血、反流性食管炎、糜烂性胃炎、贫血（中度）、术后腹部瘢痕等症状。原告支付医疗费原告认为上述损害后果与二被告的医疗行为存在因果关系。另查明，原告向法院提出对本次医疗纠纷进行司法鉴定，天津迪安司法鉴定中心于2018年7月9日出具司法鉴定意见书。分析说明：（一）沈阳军区总医院医方诊疗行为分析:脂肪抽吸术与传统的全腹壁整形术相结合用于重塑体形，是为了通过一次手术达到既能切除松垂的腹壁皮肤、加强腹壁张力，又能去除多余腹壁脂肪、减轻腹壁厚度，从而获得完美腹壁体形的目的。解剖学研究表明，正前腹壁的主要血供来源于腹壁上下动脉发出的穿支动脉，而肋间动脉、肋下动脉、腰动脉、腹壁浅动脉、旋髂深浅动脉作为辅助供血动脉，并起到十分重要的作用。全腹壁皮瓣掀起后，其血供来源主要是肋间动脉、腰动脉等节段性动脉发出的穿支，较次要的血供来源于靠后方的旋髂深动脉穿支及升支；而原来的主要腹壁供血血管腹壁上下动脉的血供已被切断。因此，腹壁皮瓣的血供主要是从外侧方进入皮瓣。在进行脂肪抽吸和腹壁整形的联合手术时，必须考虑到皮瓣的血供特点，将供给皮瓣的血管构筑子以保留保证皮瓣的安全，可根据前腹壁的血供特点，将前腹壁划分为4个脂肪抽吸区域:1区是从双侧乳房下方至耻骨上方形成的拱形区域，包括外侧肋缘区、侧腰区和臀上区，这个区域接受完整的皮肤穿支血供，是脂肪抽吸的“安全区”；2区是毗邻于上腹壁1区的内侧方区域，成倒U形，当腹壁皮瓣掀起后，其血供仅来源于1区的血液灌注，过度的脂肪抽吸有可能使该区域失去血供，是脂肪抽吸的“有限区”；3区位于上腹壁中央，是剥离皮瓣的中间区，即向下牵拉覆盖从脐至耻骨上方之间的下腹区，该区域血运最不可靠，是腹壁皮瓣的“危险三角区”，必须谨慎进行脂肪抽吸，是脂肪抽吸的“谨慎区”；4区是位于下腹壁的梭形区域，是拟定要切除的区域，因此可以“自由”地进行脂肪抽吸，是脂肪抽吸的“自由区”。联合吸脂，在吸脂的过程中有可能损伤腹部皮肤真皮下血管网或深部的血管，继而影响分离的腹部皮瓣的血运，导致术后皮瓣坏死，手术失败。被鉴定人于泓于2013年12月9日因腹部肥胖、腹壁松弛5年于沈阳军区总医院住院治疗。于2013年12月11日行腹部吸脂腹壁整形术。术后第二天术区脐周皮下可见少量水泡，术后第三天记载脐下术区切口可见少量浑浊渗出物，术后第六天行腹壁整形术后切开探查引流术，术中见脐下术区切口皮肤色泽发黑，与正常组织界限不清，皮下可见数个水泡，可闻及恶臭味。医方术后对患者的病情观察不够细致，术后第二天即出现术区脐周皮肤可见少量水泡，术后第四天、第五天无病程记录，1月16日行切开探查发现脐下术区切口皮肤坏死，医方存在未尽谨慎注意义务。被鉴定人术后体温维持在38.2℃，且术后第六天的切开探查中见脐下术区皮肤色泽发黑、与正常组织界限不清晰，属缺血坏死后局限性感染，不能认定为手术污染所致细菌性感染。被鉴定人于泓为60余岁老年人，结合病历材料及我中心检验所见，被鉴定皮肤坏死位于脐下约10cm腹白线位置处，原皮瓣位于上腹壁中央，是剥离皮瓣的中间区，即向下牵拉覆盖从脐至耻骨上方之间的下腹区，该区域血运最不可靠，是腹壁皮瓣的“危险三角区”，必须谨慎进行脂肪抽吸，是脂肪抽吸的“谨慎区”。被鉴定人术后第二天即出现脐周皮下可见少量水泡，提示术区皮瓣存在血运障碍，可引起皮肤坏死，后经切开探查确认存在皮肤坏死，考虑与医方手术过程中过度的脂肪抽吸使该区域失去血供有关，医方诊疗过程存在过错，与被鉴定人脐下皮肤坏死之间存在直接因果关系，其过错增加了被鉴定人痛苦、延长了治疗，增加了其经济支出。关于贫血问题，被鉴定人于2014年7月3日至2014年7月21日因糜烂性胃炎、中度贫血于沈阳军区总医院住院治疗，全消化道钡餐透视、经口小肠镜均未见明显异常，连续化验两次便潜血均为阴性，血液科会诊检验完善免疫系列亦为阴性，考虑贫血可能为营养不良缺铁性贫血。患者腹壁手术后腹壁大片状疤痕引起腹壁紧张、及术后长期卧床消化吸收功能减弱，综合分析认为其营养不良缺铁性贫血与本次腹壁吸脂整形手术之间存在间接因果关系。关于非霍奇金淋巴瘤的病因和发病机制尚未完全阐明，由于目前临床上肿瘤病因学并不十分明确，肿瘤的发生原因及其复杂，既有外在因素，又与机体内在因素相关，目前不能判断2015年6月发现非霍奇金淋巴瘤与其2013年12月行腹部吸脂、腹壁整形术及之后清创手术之间存在相关性。关于被鉴定人所述精神抑郁状态不属于我中心鉴定范围，请向人民法院举证说明。综上所述，考虑到医方的过错、医疗本身存在的风险、被鉴定人自身情况的特殊性等，综合分析认为:沈阳军区总医院对被鉴定人于泓的诊疗过程存在过错，与被鉴定人腹部皮肤坏死、缺铁性贫血之间存在因果关系，原因力大小考虑介于同等原因至主要原因之间。（二）中国医科大学第一附属医院诊疗行为分析据现有材料记载被鉴定人于2014年05月05日-2014年05月13日因多毛症就诊于中国医科大学第一附属医院予以对症给予甲钴胺营养神经、保护胃肠道粘膜及补铁对症治疗，2014年06月04日2014年06月25日因缺性贫血、高血压（3级极高危组）、冠心病、缺血性脑血管病、反流性食管炎就诊于中国医科大学第一附属医院，予以对症治疗，2015年06月09日-2015年06月13日因非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤），于中国医科大学第一附属医院住院治疗，予以行R-CHOP方案化疗，经治疗后病情平稳。合分析认其诊疗行为不存在过错，与被鉴定人损害后果之间无因果关系。（三）误工期、护理期、营养期评定根据被鉴定人于泓的腹壁皮肤坏死、感染经行四次手术治疗包括切开探查引流、感染清创、VSD负压引流、取皮植皮依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准附录A.5、A.6、A.7、A.8之相关规定，建议被鉴定人于泓的护理期、营养期均为12个月，具体请结合实际发生情况使用。鉴定意见：1.沈阳军区总医院对被鉴定人于泓的诊疗过程存在过错，与被鉴定人腹部皮肤坏死、营养不良缺铁性贫血之间存在因果关系，原因力大小考虑介于同等原因至主要原因之间。2.中国医科大学第一附属医院诊疗行为不存在过错，与被鉴定人损害后果之间无因果关系。3.被鉴定人于泓的护理期、营养期均为12个月，具体请结合实际发生情况使用。原告支付司法鉴定费23840元。上述事实，有住院病历、医疗费票据、交通费票据、司法鉴定意见书、鉴定费收据及当事人陈述等证据在卷为证，经庭审质证及审查，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经天津迪安司法鉴定中心认定：1.沈阳军区总医院对被鉴定人于泓的诊疗过程存在过错，与被鉴定人腹部皮肤坏死、营养不良缺铁性贫血之间存在因果关系，原因力大小考虑介于同等原因至主要原因之间。2.中国医科大学第一附属医院诊疗行为不存在过错，与被鉴定人损害后果之间无因果关系。3.被鉴定人于泓的护理期、营养期均为12个月，具体请结合实际发生情况使用。据此本院认为被告中国人民解放军北部战区总医院对原告腹部皮肤坏死、营养不良缺铁性贫血的损害后果承担责任为70%。被告中国医科大学附属第一医院不承担赔偿责任。综上，对原告主张的损失赔偿请求中合理部分，本院予以支持。具体内容如下：一、医疗费。依据原告提供医疗费票据和住院、门诊病历。确认原告用于治疗腹部皮肤坏死、营养不良缺铁性贫血个人支付医疗费81300.17元，由被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）赔偿56910.12（81300.17元×70%）；二、住院伙食补助费。依据原告提供的住院病历，原告从2013年12月9日至今因治疗腹部皮肤坏死、营养不良缺铁性贫血住院治疗时间为130天，故住院伙食补助费为13000元（100元×130天），由被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）赔偿9100元（13000元×70%）；三、住院期间护理费。依据原告提供的住院病历，原告从2013年12月9日至今因治疗腹部皮肤坏死、营养不良缺铁性贫血住院治疗时间为130天，住院期间一级护理16天，二级护理75天，三级护理39天，关于护理费标准，本院按照2020年居民服务业标准进行计算，故原告主张的护理费13769.29元（46970元÷365×16天×2人+46970元÷365×75天），由被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）赔偿9638.50元（13769.29元×70%）；四、出院后护理费。依据司法鉴定结论，原告的护理期为12个月，护理等级参照二级护理计算，相关护理标准本院参照2020年居民服务业标准进行计算，故原告出院后护理费为46970元，由被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）赔偿32879元（46970元×70%）；五、营养费。依据司法鉴定结论，原告的营养期为12个月，营养费标准参照住院伙食补助费标准进行计算，故原告的营养费为36500元（100元×365天），由被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）赔偿25550元（36500元×70%）；六、鉴定费。本案中原告为了明确被告过错原因支付的鉴定费用为其因本次事件而产生的合理费用，本次鉴定费用为23840元，由被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）赔偿16688元（23840元×70%）；七、交通费、食宿费。原告因本次纠纷治疗产生交通费、食宿费是必然性支出，故本院酌定交通费、食宿费为4500元，由被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）赔偿3150元（4500元×70%）。综上，依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）于本判决生效之日起十日内赔偿原告于泓医疗费56910.12元；二、被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）于本判决生效之日起十日内赔偿原告于泓住院伙食补助费9100元；三、被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）于本判决生效之日起十日内赔偿原告于泓住院期间护理费9638.50元；四、被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）于本判决生效之日起十日内赔偿原告于泓出院后护理费32879元；五、被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）于本判决生效之日起十日内赔偿原告于泓营养费25550元；六、被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）赔于本判决生效之日起十日内偿原告于泓鉴定费16688元；七、被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）于本判决生效之日起十日内赔偿原告于泓交通、住宿费3150元；八、驳回原告其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费500元，已减半收取250元（原告已预交），由原告于泓承担75元，被告中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军沈阳军区总医院）承担175元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审判员  宋凯二〇二一年三月二十六日法官助理礼一鸣书记员申杰本判决所依据的相关法律规定《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。