海南省三亚市城郊人民法院 民 事 判 决 书 (2019)琼0271民初5237号 原告：李勇，男，1981年10月8日出生（公民身份号码：XXX），汉族，现住海南省三亚市凤凰镇回辉社区。 委托诉讼代理人：王令，海南卫伦律师事务所律师。 原告：赵春兰，女，1953年4月15日出生（公民身份号码：XXX），汉族，现住海南省东方市。 原告：赵李波，男，1972年10月2日出生（公民身份号码：XXX），汉族，现住海南省东方市。 原告：李慧，女，1974年12月24日出生（公民身份号码：XXX），汉族，现住海南省昌江黎族自治县。 原告：李玲，女，1978年6月21日出生（公民身份号码：XXX），汉族，现住海南省三亚市。 原告：李怡燕，女，1978年6月16日出生（公民身份号码：XXX），汉族，现住海南省定安县。 五原告共同委托诉讼代理人：李勇，男，1981年4月15日出生（公民身份号码：XXX），汉族，现住海南省三亚市凤凰镇回辉社区。 被告：中国人民解放军总医院海南医院。住所地：海南省三亚市海棠湾。 法定代表人：周登峰，该院院长。 委托诉讼代理人：王**强，该医院医疗科助理员。 委托诉讼代理人：许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。 原告李勇、赵春兰、赵李波、李慧、李玲、李怡燕诉被告中国人民解放军总医院海南医院（以下简称海南医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月4日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李勇及其委托诉讼代理人王令、原告赵春兰、赵李波、李慧、李怡燕、李玲及其共同委托诉讼代理人李勇，被告中国人民解放军总医院海南医院的委托诉讼代理人许杰、王**强到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告李勇、赵春兰、赵李波、李慧、李玲、李怡燕共同向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告因医疗过错而应承担原告的丧葬费31282.5元、死亡赔偿金142265元（28453元×5年）、护理费1700元（100元×17天）、交通费2900元、精神抚慰金50000元，合计228147元；2.被告为自己的诊疗过错向原告当庭赔礼道歉；3.由被告承担本案的诉讼费、律师代理费11000元。事实与理由：患者李学则于2017年12月18日9：33入院，12月28日进行肝癌肝动脉化疗栓塞手术（这是在该院第三次手术，前两次：2017年1月12行肝癌动脉化疗栓塞介入术，术后恢复良好；8月22日也是肝癌肝动脉化疗栓塞手术，部位不同效果很好。院方称：本次手术效果佳）。但患者及陪护家属明显感到术后的实际恢复与前两次术后不同，发烧39度、胸闷、气短、萎靡、腹痛，多次向值班医生反应，得到的回答都是“术后正常反应，没事的，过几天就好了”。陪护家属一再向值班医生反应患者前两次手术术后不是这样的，第二天就可以下床走动，自己去洗手间，这次术后的状态太差了，每天都多次向值班医生反应，都没有引起医生的足够重视。直到第七天的2018年1月4日患者李学则突然休克，医生才紧急召集各科专家会诊，确诊肺部感染性休克、多器官功能衰竭，发病危通知。家属提出请求：入ICU抢救。ICU主任查看后，直言说：没有意义了。院方以“尊重海南习俗，落叶归根，不要死在医院里”为由做善意提示并劝出院，家属接受，租救护车连夜送回老家，于5日凌晨七时十几分去世。原告因患者李学成住院期间病故一事与被告发生医疗纠纷，双方曾多次见面协商解决未果。又曾于2018年6月12日向海南省医疗纠纷调解委员会申请调解，省医调委经过四个月的工作，于2018年10月17日以“背靠背”的形式下达了一份《医疗损害责任评鉴意见书》，但不给申请人正式送达原件，只是电话告知让申请人到三亚医调委去看《意见书》，但只可以摘抄或拍照，不许复印。经阅读该《意见书》，不但所述纠纷事实与实际情况不符外，还没有回答申请人关切与疑问和需解答的问题。为此，申请人又于2019年2月22日向省医调委提出《要求再次医疗纠纷调解（评鉴）申请书》，遭到省医调委工作人员的口头拒绝。为此，申请人强烈要求省医调委，一是给申请人送达一份加盖公章的《医疗损害责任评鉴意见书》原件；二是驳回申请人再申请应该给的法律文书，省医调委没有理会。李学则住院期间由于被告诊疗医护人员的疏忽大意、经原告多次反应提示、警示仍没有引起应有的重视，造成突然休克死亡，且不是死于原病灶、而是死于肺部感染性休克，原告对李学则如此病逝不能接受。李学则在术后住院期间，在医护人员一天24小时的全程监护之下，不是因原病灶肝癌的突发症状而至病危，而是因肺部感染性休克、多器官功能衰竭导致病危的，患者术后长达七天的时间里得了肺炎，三级医生及护士竟然没有发现，原告认为院方在诊疗过程中有严重的失职与过失，于是向被告提起医疗纠纷投诉，并通过正常程序封存了病例，还与院方进行了两次沟通。2018年2月3日与院方医疗科汤译博助理和消化介入科主任刘江涛进行了第一次沟通，原告李勇和姐姐李玲代表全家提出了多个疑问，后由我们委托的代理律师总结向院方提出了三个问题希望院方给予解答。在院方与患者家属对李学则的死因是“肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭死亡”都无异议的情况下：一是李学则老人在住院期间什么时间得的肺炎？二是李学则老人在住院期间感染的肺炎应该不应该、能不能够发现？三是如果及时发现，按照现在医院的医疗条件和技术水准及时抢救，老人能不能躲过这一劫？该问题科主任刘江涛医生当时没能给与解答。汤助理随即建议：此纠纷院方非常重视，拟春节前请海南医院顶级老教授来三亚过年度假的机会给此纠纷会会诊，待有了结果再通知亲属见面回答这三个问题，家属同意。2018年2月12日，院方汤助理召集第二次见面协调，虽没有直接回答我们的三个疑问，但当面回复：“整体院方及医生没有太大的问题，但也存在医生经验不足，做的不到位的地方。如家属有什么具体想法和要求请尽管提”。为此，原告提出了“如手术未出问题，凭老父亲入院前还可以下地挑水浇菜园、劈木劈柴做饭体力活的现状，再活五年应该是最少的。以老父亲五年退休工资（约24万元）的赔偿条件”。汤助理对此要求表示理解，但提出数额偏高，自己不能做主，待向领导汇报及与当事医生沟通后再给亲属反馈信息。后双方没有达成一致意见。原告认为，患者住院期间，院方医护人员有提醒患者及家属注意防止肺炎（如呕吐吸入性肺炎）的注意事项的义务，有通过24小时的体温监控发现体温升高发烧、身体己有炎症、是什么脏器有炎症并进行检查确认的责任与义务。从体温表上显示，2018年1月1日22点体温高达39度；3号凌晨l点体温38.8度，应该推定此时肺部感染已经形成了，竟然没有引起医生护士的警觉与重视，特别是在患者老伴和女儿曾多次向医生反映“这次手术与前两次手术术后恢复有明显不同（前两次术后第二天就可以下床、生活自理），这次胸痛、腹痛、精神迷离、情况不正常”的情况下，仍然没有引起医生的高度重视，只是认为这些不适的症状是术后并发症所致，按术后恢复对待和处理，没有进行必要的、针对性检查确诊进而发现肺炎，没能及时进行针对性抢救治疗。直到术后第7天出现休克还不知道问题出在哪里，才慌忙召集各科专家紧急会诊做各种检查，最后才确诊是肺炎，但己为时己晚，第二天5号就因肺炎感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。令全家人悲痛万分、无法接受。1.患者李学则在术后住院期间，院方的医护人员有责任、有能力、有条件发现肺部己感染发炎而没及时发现；2.患者已因肺部感染而引起的身体严重不适的症状反应，还有护理家属的多次提醒，仍没有引起医护人员应有的重视是疏忽大意、严重失职，导致在长达七天的时间里肺炎逐步恶化，丧失了宝责的抢救时间与机会；3.凭海南医院的医疗技术和医疗设备，如及时发现，经过对症治疗和抢救，李学则老人完全可以躲过这一劫。如果李学则故去的原因是由于肝癌病灶的突发症状而引起的，或者肺炎已及时发现、经全力抢救而回天乏术，原告都可以接受，但此纠纷是医护人员的疏忽、误认、麻木、严重失职造成的，虽然隐晦承认有过失，但却没有坦诚认错道歉。为此，诉至贵院，请求查明事实，判令被告承担医疗过错责任，依法赔偿为盼。 被告海南医院辩称，一、被告在诊疗过程中无主观过错。患者李学则，男，75岁，2017年12月18日因肝动脉化疗栓塞术后1年入被告医院肝胆外科，2017年12月27日转入消化内科，经术前讨论认为无明显手术禁忌，完善术前准备后于2017年12月28日行肝动脉化疗栓塞(TACE)术。术后按TACE术后常规护理，术后当天、次日、三天查房观察病情变化。期间患者出现间断呕吐，考虑与术中化疗药物有关，给予对症、支持处理。术后第四天（2018年1月1日）出现发热，考虑为常见的栓塞后综合征表现，给予退热对症处理并密切观察病情变化。2018年1月3日白天仍有咳嗽、咳痰，精神状态稍差，考虑患者入院时即存在咳嗽、咳白色粘液样痰症状，术前已请呼吸内科会诊，结合肺CT，考虑肺陈旧病变，遂密切观察病情，准备必要时复查肺部CT及请呼吸科会诊协助诊治，并给予适当补液支持治疗。1月3日夜间患者出现呕吐,1月4日晨起查房患者精神差，呼吸急促，心电蓝护提示心率125次/分左右、血压85/45mmHg左右，脉氧90-98%。急查实验室各项指标，请心内科、肾内科、呼吸科急会诊考虑：1.呼吸困难待查，肺动脉栓塞不除外；2.急性肾损伤、造影剂肾损害可能；3.肺部感染；4.慢性阻塞性肺疾病。并给予抗感染、碱化、水化、补钾、支持治疗，同时记出入量，准备必要时CRRT治疗。测中心静脉压为7mmHg，暂不考虑急性左心衰。下腔静脉、脾静脉、双肾静脉、下肢静脉彩色多普勒超声均未见明确异常，结合胸片，考虑肺栓塞风险不大。床旁胸片提示双肺野不甚清晰，纹理增强，可见散在斑片影。考虑肺部感染可能性大，积极抗感染治疗。16:00左右患者意识开始模糊，呼之不应，压眶反应差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，心电监护提示心率波动于125次/分左右，血压波动75-90/40-45mmHg左右，脉氧波动于85-94%，血气分析IPH7.26，PC0233mmHg，P0299mmHg，请重症医学科会诊后，继续给予抗炎、补液、纠酸、支持治疗，并向家属交待救治措施，病情危重，预后可能不佳。家属理解并提出出院。20:55左右患者意识模糊，血压下降波动于60-74/10-50mmHg，心率波动于120-140次/分，脉氧饱和度波动于45-70%，给予补液、吸氧、血管活性药物抢救。21:00麻醉科医生到场给予行气管插管，过程顺利，呼吸科医生到场调整呼吸机模式，继续给予快速液体扩容、多巴胺维持血压、间断吸痰，后血压逐渐回升，维持在80/43mmHg以上，心率波动于116-120次/分，脉氧饱和度保持在98%左右，患者意识状态，呼之可应。与患者家属沟通：通过积极抢救，患者生命体征较平稳，抢救成功，但病情较重，建议转ICU继续治疗，患者家属对病情表示理解，但要求出院，反复沟通无效，同意自动出院。22：20患者家属联系院外急救车转运出院，出院时患者家属对病情表示理解，无异议。被告对患者的医疗行为完全符合卫生管理法律、法规和诊疗常规，不存在任何主观过错。二、被告的医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。患者高龄，存在肿瘤及肺部基础病变，免疫力低下，TACE术后打击诱发少见条件致病菌致病，导致感染中毒性休克，该感染过程被栓塞后综合征表现所掩盖，导致难以准确判断感染存在及其来源。被告术前谈话已告知有感染及肝功能衰竭等风险，患者病情加重原因系介入手术后肺部感染加重，导致多器官功能衰竭。患者出现病情变化后，被告给予全力积极救治，已将患者从休克状态挽救回来。抢救过程中患者家属在场，建议转重症医学科进一步治疗被家属拒绝。经反复劝说，家属仍坚持出院，患者自动出院后死亡。患者术后感染加重并多器官功能衰竭系肝动脉化疗栓塞术的常见并发症，其自身基础疾病等因素增加了并发症发生率。患者死亡系自身病情所致，与被告的诊疗行为之间不存在任何医学或法律上的因果关系。三、针对患者家属提出的质疑。1.关于肺部感染：患者术前肺部已存在基础疾病（2017年12月18日肺部CT提示肺气肿、肺大泡；考虑双肺炎性改变），且有咳嗽咳痰表现，已请呼吸科专科会诊并遵会诊意见处理。患者出现病情变化后床旁胸片提示片状阴影，因此分析肺部感染为其病情变化可能原因，主要考虑为TACE术后免疫力低下、呕吐等综合因素诱发加重。呕吐、发热、腹痛为TACE栓塞后综合征的典型表现，该患者术后出现了上述表现，因此考虑为栓塞后综合征表现是合理的临床判断，常规给予对症、支持处理并密切观察病情变化并无不妥。因术后任何可预见的不适主诉而进行大范围排除性检查系不合理的医疗行为，因此对TACE术后发热并不进行排除感染的多项检查，另，根据抗生素使用分级管理规定，TACE术后未长时间使用抗生素。2.患者出现病情变化后，抽取血培养结果于出院后4天回报为摩氏摩根菌亚种感染，该菌为肠道正常菌群，免疫功能低下者、糖尿病、老年或至少一个潜在疾病的患者能够引起该菌的菌血症发展，临床罕见。回顾性分析病情发展的过程，栓塞后综合征掩盖了该少见菌群感染的临床症状，难以预见。3.患者出现病情变化后，组织院内相关科室积极救治，已将患者从感染性休克病危状态抢救至相对平稳状态，虽预后不良，但继续留院救治仍有成功机会，但患者家属经反复劝说仍坚持出院（签字），放弃了继续救治的机会，因此患者出院后死亡与家属放弃继续治疗出院有直接关系。综上所述，被告医院在患者住院期间诊疗无过错，病情突变后积极抢救，患者经抢救无效最终死亡的结果与医疗行为之间不存在因果关系。患者死亡的结果是任何医护人员都不愿看到的对于患者病逝我们表示遗憾，但道义上的同情不等同于法律责任的承担。为维护自身合法权益，被告恳请合议庭依法驳回原告的全部诉讼请求。 本院经审理认定如下事实：2017年12月18日，李学则因肝癌介入栓塞术后入住海南医院肝胆外科住院治疗，2017年12月27日转入该院消化介入科住院治疗，2017年12月28日海南医院对李学则行肝动脉化疗栓塞(TACE)术。2018年1月4日，李学则出院。出院诊断为：肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭、原发性肝癌、肝动脉化疗栓塞术后、胆囊结石、陈旧性脑梗塞。李学则出院后死亡。2019年6月4日，原告诉至本院，请求判如所请。 本案在审理过程中，经原告申请，本院对外委托，2021年1月28日，南方医科大学司法鉴定中心作出南方医大司法鉴定中心[2020]医鉴字第15号《医疗损害司法鉴定意见书》，鉴定意见为：中国人民解放军总医院海南医院在对李学则的诊疗过程中存在过错，其过错在患者死亡后果中的原因力大小属于轻微因素，建议参与度1%-20%。 另查，李学则，1941年12月30日出生，其妻赵春兰、长子赵李波、次子李勇、长女李慧、次女李怡燕、小女李玲。原告向本院提供了一张发票，证实其支付了律师服务费11000元。 以上事实，有户口本、病历、鉴定意见书、发票及当事人当庭陈述予以佐证，并经庭审质证，足以认定。 本院认为，南方医科大学司法鉴定中心作出南方医大司法鉴定中心[2020]医鉴字第15号《医疗损害司法鉴定意见书》，程序合法，本院予以采信。根据民法典相关规定和鉴定报告的鉴定意见，行为人因过错侵害他人民事权益，应承担侵权责任。被告海南医院在对李学则的诊疗行为中存在过错，应对其造成的经济损失承担民事赔偿责任。鉴定意见书的鉴定意见中，海南医院的医疗过错与李学则死亡结果的原因力大小程度为轻微因素，海南医院承担的民事赔偿责任应为20%为宜。 根据原告的主张，原告的经济损失应为：1.死亡赔偿金，死亡赔偿金应按海南省上一年度城镇居民人均纯收入标准36017元/年计算，李学则死亡时已年满76周岁，计算5年，死亡赔偿金应为180085元（36017元/年×5年）；2.丧葬费按海南省上一年度职工年平均工资标准84656元/年计算六个月，丧葬费应为42328元；3.护理费，李学则住院17天，因原告并未提供护理人员的固定收入情况，且未明确李学则的护理级别及护理标准，参照《海南省道路交通事故人身损害赔偿标准》中护理费120元/天/人的标准计算，护理费应为2040元（120元/天/人×17天）；4.交通费，因原告未提供任何证据证实其实际发生的交通费数额，但考虑到原告在李学则入院出院时实际会产生一定的交通费用，所以交通费应酌情支持500元适宜；以上损失共计224953元，被告应承担20%的赔偿责任，即应向原告赔偿44991元。原告主张的超额部分，本院不予支持。原告主张的律师费11000元，因该费用并非必然支出的费用，是否聘请律师参与诉讼系原告自主处分诉讼权利的行为，律师费用的支出并非因侵权而造成的必然损失，原告主张被告赔偿律师费11000元，本院不予支持。李学则的死亡给原告造成精神上的损害，根据被告的过错程度，被告应向原告支付精神损害赔偿金5000元为宜，原告主张的超额部分，本院不予支持。被告的过错原因力大小为轻微因素，且原告已主张了被告进行经济损失赔偿及精神损害抚慰金，其再诉求被告进行当庭赔礼道歉，本院不予支持。综上所述，被告应向原告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费、精神抚慰金共计49991元（44991元+5000元）。依照《民法典》第一千一百六五条、第一千一百七十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条、第九条、第十四条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军总医院海南医院应于本判决生效之日起十五日内，向原告李勇、赵春兰、赵李波、李慧、李玲、李怡燕赔偿死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费、精神抚慰金共计49991元； 二、驳回原告李勇、赵春兰、赵李波、李慧、李怡燕、李玲的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2444元（原告已预交），已减半收取，由被告中国人民解放军总医院海南医院负担510元，原告李勇、赵春兰、赵李波、李慧、李怡燕、李玲负担1934元；鉴定费15680元（原告已预交），由被告中国人民解放军总医院海南医院负担3278元，原告李勇、赵春兰、赵李波、李慧、李怡燕、李玲负担12402元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省三亚市中级人民法院。 审 判 员 沈相法 二〇二一年三月二十三日 法官助理 刘泉秀 书 记 员 符婷婷 附相关法律条文: 中华人民共和国民法典 第一千一百六十五条行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。 依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件 适用法律若干问题的解释 第八条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况XXX。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第九条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第十四条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第十五条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 中华人民共和国民事诉讼法 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。