黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑01民终2149号上诉人(原审原告)：宋连波，男，汉族，1962年12月30日出生，农民,住哈尔滨市呼兰区。委托诉讼代理人：霍金霞，黑龙江格言律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中国人寿保险有限公司哈尔滨市分公司，住所地哈尔滨市道里区尚志大街93号。负责人：张忠喜，总经理。委托诉讼代理人：李春雨，男，1983年2月27日出生，汉族，该公司经理助理，住哈尔滨市南岗区。上诉人宋连波因与被上诉人中国人寿保险有限公司哈尔滨市分公司（以下简称人寿保险公司）保险合同纠纷一案，不服哈尔滨市呼兰区人民法院（2020）黑0111民初1244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人宋连波及其委托诉讼代理人霍金霞、被上诉人人寿保险公司委托诉讼代理人李春雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋连波上诉请求：人寿保险公司支付保险金145,272.23元。事实与理由：宋连波于2017年5月12日购买国寿绿洲团体意外伤害保险A型和国寿附加绿洲意外补偿费用团体、国寿绿洲意外住院定额给付保险一份，缴纳200元保费，该保险宣传最高保险金为20万元;2017年5月16日宋连波又购买国寿绿洲团体意外伤害保险一份，缴纳保费300元，该保险宣传最高保险金为30万元，两份保单共计50万元。人寿保险公司在收取宋连波保费时，未向宋连波出示保单，也未详细说明保单约定事项。20I7年6月16日，宋连波左手被机器绞伤，在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗38天，花费医疗费29,463.10元。宋连波向人寿保险公司提出保险金索赔,2019年经哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心鉴定并出具司法鉴定意见书，确定宋连波手部损伤为七级伤残。人寿保险公司以保单中约定的是人身保险伤残评定标准(行业标准)为由，鉴定宋连波的伤残情况是九级伤残，同时又抗辩称保单总赔偿额仅为30万元，对宋连波超过九级伤残的部分赔偿请求不予理赔。一审法院错误采信人寿保险公司的证据，未能正确理解法律规定，认定宋连波没有证据证明与保险公司签订的保单总赔偿额，也不能证明对伤残评定的适用标准有约定，判决驳回宋连波的诉讼请求。依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”宋连波在投保过程中，人寿保险公司未直接出具保单，未直接向宋连波明示约定鉴定标准的条款，该保单条款应视为格式条款，对宋连波不产生效力。其次，在案件审理过程中，人寿保险公司出具的证据中，仅有两张没有宋连波签字确认的无效保单和一张保险条款复印件，不能证明人寿保险公司已向宋连波作出明确说明。亦不能证明二份保险合同约定的总保险额仅为30万元。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十三条:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”人寿保险公司未能证明其履行了明确说明义务，即应认定保单中关于伤情鉴定标准的约定无效。人寿保险公司应以七级伤残的鉴定结论向宋连波支付保险金,故原审法院错误适用法律，错误认定事实，判决驳回宋连波的一审诉讼请求，致使宋连波的伤残保险金无处讨要。人寿保险公司辩称，一审法院认定事实清楚，判决准确，希望维持一审判决。宋连波向一审法院起诉请求：人寿保险公司给付宋连波保险金145,272.23元（包括医疗费25,272.23元）。一审法院认定事实：宋连波分别于2017年5月12日通过吉林省钱多多电子商务有限公司黑龙江省分公司购买两份人寿保险公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）和国寿附加绿洲意外补偿费用团体及国寿绿洲意外住院定额给付，保险金额分别为20万元和10万元。人寿保险公司《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款》第五条保险责任第二项中写明“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起第一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”2017年6月16日，宋连波因左手被机器绞伤在哈尔滨医科大学附属第二医院入院治疗，2017年7月24日出院，住院38天，诊断为左手损伤，医疗费29,463.10元。人寿保险公司按九级伤残标准，赔付宋连波合计89,290.87元。诉讼过程中，人寿保险公司向原审法院申请对宋连波伤残等级，适用保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。原审法院委托哈尔滨市中级人民法院司法技术处公开摇号确定鉴定机构为中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心，该中心于2020年12月7日作出军二一一［2020］临司鉴字338号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人宋连波左手示、中、环、小指完全缺失评定为九级伤残。鉴定费910元。一审法院认为，双方当事人对投保事宜及保险事故发生的事实均无异议，事故发生在保险期限内，人寿保险公司应在保险合同范围内对宋连波的损失承担保险赔偿责任。双方争议的焦点问题：一、关于宋连波在人寿保险公司投保的保险金额，宋连波主张保险金额是20万元和30万元，人寿保险公司主张保险金额是20万元和10万元；二、依据什么标准评定宋连波的伤残等级。宋连波对人寿保险公司按照九级伤残标准已赔付数额没有异议，认为应按七级伤残标准赔偿，但宋连波未提供主张的保险金额及对伤残评定适用人体损伤致残程度分级标准有约定等相关证据，而人寿保险公司提供了相关证据证实宋连波投保的保险金额分别为20万元和10万元，伤残评定标准适用人身保险伤残标准（行业标准）的约定内容，并且已按九级伤残标准进行了理赔。宋连波的主张缺乏事实和法律依据，原审法院不予支持。综上判决：驳回宋连波的诉讼请求。案件受理费1603元，鉴定费910元，由宋连波负担。本院二审期间，当事人没有提交证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点问题，一是宋连波在人寿保险公司投保的保险金额,二是评定宋连波伤残等级标准。关于宋连波投保的保险金额问题。据人寿保险公司一审提交的投保单及理赔系统中心资料，涉案二份意外伤害保单系团体保险，投保单位系吉林省钱多多电子商务有限公司黑龙江省分公司，宋连波系团体成员之一，保险金额分别为20万元、10万元，故原审判决认定宋连波投保的保险金额分别为20万元和10万元并无不当。宋连波不能提供保险合同，其主张保险金额为20万元、30万元没有任何依据，本院不予支持。关于评定宋连波伤残等级标准问题。保险条款是保险合同的一部分，保险条款中明确约定伤残评定标准适用人身保险伤残标准（行业标准），故一审法院适用保险合同约定的行业标准委托鉴定，并据鉴定意见评定伤残等级并无不当。宋连波上诉主张人寿保险公司未对格式条款内容履行明确说明义务，应认定保单中关于伤情鉴定标准的约定无效。因涉案二份意外伤害保单系团体保险，投保单位系吉林省钱多多电子商务有限公司黑龙江省分公司，宋连波系团体成员之一，吉林省钱多多电子商务有限公司黑龙江省分公司已在保险合同加盖公章，并有经办人签字，证明其对合同约定的伤情鉴定标准是认可的。故对宋连波该上诉主张，本院不予支持。综上所述，宋连波的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1603元，由上诉人宋连波负担。本判决为终审判决。审判长  吴立辉审判员  贾 楠审判员  张 宇二〇二一年三月三十日书记员  赵宇航