四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终3106号 上诉人（原审被告）：复星联合健康保险股份有限公司，住所地：广东省广州市南沙区海滨路171号南沙金融大厦11楼1101-J88。 法定代表人：曾明光，总裁。 委托诉讼代理人：杨柳，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：韩某某，男，1980年6月1日出生，汉族，住四川省成都市新都区。 委托诉讼代理人：陈希，北京盈科（成都）律师事务所律师。 上诉人复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星保险公司）因与被上诉人韩某某人身保险合同纠纷一案，不服四川省成都市新都区人民法院（2020）川0114民初7306号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 复星保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回韩某某的全部诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由韩某某承担。事实和理由：1.一审法院错把投保人义务当成保险人义务，适用法律明显错误。一审法院已经认定投保人未向复星保险公司如实告知韩某某投保前的患病情况，但认为复星保险公司在投保人勾选“健康告知”时未让投保人了解真实含义和法律后果。根据保险法第六十一条第一款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，投保人的如实告知义务是法定义务，保险人无需就该义务及违反该义务的法律后果进行提示和明确说明，投保人应当遵循最大诚信原则如实告知韩某某的健康状况，不能以不知晓勾选健康告知的含义和法律后果为由免除自身的如实告知义务。2.投保人故意未履行如实告知义务，复星保险公司有权解除保险合同。尽管如实告知义务是投保人的法定义务，复星保险公司在保险合同中也反复提示了投保人应当如实告知，并用灰色底纹提示了未履行如实告知义务的后果：“若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同”，投保人明确知晓如实告知的含义及法律后果。且投保人（韩某某、李鸿雁）均在电话回访中确认，投保单上的健康信息都是由投保人和被保险人提供并确认了的，回访过程中回访人员明确告知了“健康信息如果有遗漏或确认不符，可能会影响合同的效力”，综合复星保险公司已向投保人反复提示应当如实告知、投保人已亲自确认健康信息等内容，足以说明本案投保人系故意未告知投保前的真实患病情况。该行为增加了复星保险公司的保险风险，剥夺了复星保险公司是否同意承保或者提高保险费率的决定权，复星保险公司有权根据保险法第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的规定，解除保险合同并不承担给付保险金的责任。3.一审法院判决给付的保险金金额错误。复星保险公司依法解除合同，但考虑到韩某某的实际情况，仍然向其退还了保单号为Ｗ8618000146××××的保险合同所交纳的保险费14226.96元和保单号为Ｗ8618000146××××的保险合同项下附加康乐一生投保人豁免重大疾病保险所交纳的保险费1329.44元。一审法院判决复星保险公司的解除行为无效，应当给付保险金，则应当扣减上述已退还的费用。 韩某某答辩称，请求法院驳回复星保险公司全部上诉请求。1、案涉两份保险合同均合法有效，按照该两份《保险合同》，复星保险公司应向韩某某支付重大疾病保险金40万元，且应该豁免韩某某保单号为Ｗ8618000146××××附加投保人豁免保险合同项下的保费。2、本案中，韩某某不存在故意及因重大过失未履行如实告知义务，且韩某某所患肺腺癌与其之前的疾病并无因果关系。另外，不管是脂肪肝、甲状腺结节、胆囊息肉样病变、肝血管瘤，这些病症均未出现在复星保险公司所提供的《健康告知》中，韩某某作为毫无医学背景的人，不应超出复星保险公司询问的范围和内容进行告知。所以，复星保险公司没有权利解除案涉《保险合同》。另，复星保险公司于2020年6月19日收到的韩某某提交的《身故、伤残及重疾理赔申请书》和相关理赔资料，复星保险公司在2020年7月22日向韩某某出具《理赔决定通知书》和《理赔通知书》，并决定解除案涉《保险合同》。明显超出保险法第16条所规定的30日的解除权期限。所以，复星保险公司无权解除《保险合同》，并应该承担相应的保险责任。针对复星保险公司提出的一审法院判决给付得保险金金额错误的问题，我方认为一审法院根据韩某某一审诉请做出判决合法合理。一审中韩某某的诉讼请求没有涉及韩某某向复星保险公司退还的两项保险费。在一审中，复星保险公司也未提起返还已退保险费的诉请。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。 韩某某在本案一审中起诉请求：1.确认复星保险公司解除保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）的行为无效；2.判令复星保险公司向韩某某支付重大疾病保险金400000元；3.判令复星保险公司向韩某某支付因其逾期支付重大疾病保险金而产生的利息（按ＬＰＲ为标准，以400000元为基数，从2020年7月20日起计算至付清之日止）；4.确认复星保险公司解除保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）中附加投保人豁免责任的行为无效；5.判令保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）的应交保费157051.44元予以豁免；6.本案一审诉讼费用由复星保险公司承担。 一审法院经审理认定事实如下：2018年9月15日，李鸿雁（系韩某某配偶）作为投保人向复星保险公司投保复星联合优选重大疾病保险（Ａ款）（保险金额400000元），缴费期为30年，保单号为Ｗ8618000146××××，被保险人为韩某某。保险合同约定2018年9月16日保险合同生效，保险期间自2018年9月16日至终身。保险责任约定：被保险人在保险期间因意外，或本合同生效之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。重大疾病包括恶性肿瘤。保险合同同时约定,投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同；投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。合同解除权的限制，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。保险合同附有健康告知，提问1.您最近5年内是否因健康异常发生过住院或手术，或由体检医师或医生给您提出住院或手术的建议？此处所述住院治疗或手术不包含阑尾炎……；9.您是否曾患有下列疾病，或因下列疾病而接受检查或治疗？（6）泌尿系统疾病（急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾功能不全、肾功能衰竭、肾动脉狭窄、多囊肾）；（9）未明确论断为良性的息肉、囊肿、肿块、赘生物；癌症或任何肿瘤、××。以上回答均为“否”。2018年9月15日，韩某某作为投保人向复星保险公司投保复星联合优选重大疾病保险（Ａ款）（保险金额400000元），缴费期为30年，保单号为Ｗ8618000146××××，被保险人为李鸿雁。同时投保复星联合附加康乐一生投保人豁免重大疾病保险（升级款），缴费期为29年。保险合同约定2018年9月16日保险合同生效，保险期间自2018年9月16日至终身。康乐一生投保人豁免重大疾病保险（升级款）保险条款约定，本附加合同被保险人须为主合同投保人（即韩某某），保险责任为：被保险人在保险期间内因意外，或本附加合同生效之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本附加合同所列的一种或多种重大疾病，本公司豁免相应豁免保险费期间内该被保险人名下被豁免保险凭证载明的应交保险费，本公司可视豁免的保险费为已交纳的保险费，同时本附加合同终止。2020年4月18日，韩某某因胃部不适到成都医学院第一附属医院就医，经ＣＴ检查，怀疑早癌。2020年5月8日，四川大学华西医院病理诊断报告显示：病变部位右肺上叶尖段结节，病理诊断腺癌。2020年6月16日，韩某某向复星保险公司提交《身故、伤残及重疾理赔申请书》。2020年7月22日，复星保险作出《理赔决定通知书》，认为根据韩某某提供的理赔申请资料，发现2016年及2018年体检异常（脂肪肝、甲状腺结节、胆囊息肉样病变、肝血管瘤等），以上情况在投保时投保人未如实告知，决定解除相应保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××），退还保险费，同时对韩某某投保的保单Ｗ8618000146××××中附加投保人豁免责任本次理赔一并解除并退还该附加投保人豁免责任已缴纳保费。同日，复星保险公司作出《理赔通知书》，认为根据韩某某提交的理赔申请资料，发现2016年及2018年体检异常（脂肪肝、甲状腺结节、胆囊息肉样病变、肝血管瘤等），以上情况在投保时投保人未如实告知，故解除相应附加投保人豁免保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××），主险合同继续有效，退还附加投保人豁免保险合同保费。 一审法院认为，2018年9月15日，李鸿雁、韩某某在复星保险公司投保人身保险，并缴纳了保费，双方在合同订立过程中并未出现合同法第五十二条所规定的导致合同无效的情形，故两份保险合同合法有效。保险合同的订立及履行均应遵循最大诚信原则。所谓诚信，既包括保险人诚信履行保险合同，一旦发生保险事故及时足额进行理赔，也包括投保人以及被保险人以诚信方式向保险人陈述相关事宜，保障保险人可以依据真实信息决定是否承保，以何种费率承保，以及核实发生保险事故的真实原因等。在投保阶段，针对保险人就保险标的或被保险人有关情况提出的询问，投保人负有如实告知义务。保险法第十六条规定投保人违反其如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同且对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。但是，保险人作为专业从业机构，对于具体何种情形影响承保有确切了解，而通常情况下投保人对相关情形不具有充分认知，因此保险人需要以清晰明了不会产生误解的方式对投保人进行询问，投保人的如实陈述义务也仅限于保险人询问范围。首先，复星保险公司于2018年9月15日承保并出具保险单，复星保险公司也进行了电话回访，但该回访电话仅系概括性的询问，并不能充分证明已询问韩某某的健康状况、是否因患病住院治疗的情况。其次，本案中李鸿雁、韩某某系通过互联网投保，投保期间复星保险公司关于被投保人健康状况的询问事项集中体现在“健康告知”部分。复星保险公司认为投保人未就健康告知中第1项，第9项第（6）进行如实告知，而该“健康告知”要求电子勾选，无法确定该告知书上在勾选时保险人在向投保人逐项告知并明确说明，让投保人了解其真实含义和法律后果的情况下勾选，并不能充分证明保险人已经就足以影响其是否同意承保的相关情况进行了详尽的询问、提示和明确说明，并使其了解了相应条款的真实含义和法律后果。同时虽然韩某某对其在复星保险处投保前未如实告知其有脂肪肝、甲状腺结节、胆囊息肉样病变、肝血管瘤的情形，但复星保险公司也没有证据证明上述疾病与韩某某所患肺腺癌在医学上存在必然的因果关系。故一审法院不能确定投保人存在故意或者重大过失未履行告知义务。对复星保险公司的抗辩主张，不予支持。根据保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）复星联合附加康乐一生投保人豁免重大疾病保险（升级）款保险条款，被保险人在保险期间内因意外，或附加合同生效之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本附加合同所列的一种或多种重大疾病，本公司豁免相应豁免保险费期间内该被保险人名下被豁免保险凭证载明的应交保险费，本公司可视豁免保险费为已交纳的保险费，同时本附加合同终止。韩某某已被确诊为重大疾病，因此其为李鸿雁投保的复星联合优选重大疾病保险剩余保险费139104元（4968元／年×28年），复星保险公司应当承担重疾豁免责任，同时，复星联合附加康乐一生投保人豁免重大疾病保险合同终止。综上，复星保险公司解除保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）的行为无效，其应向韩某某支付保险赔偿金400000元。韩某某要求复星保险给付因重大疾病保险金的利息于法无据，依法予以驳回。复星保险公司解除保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）中附加投保人豁免责任的行为无效，韩某某要求复星保险公司承担豁免责任，免除保险期间内剩余各期保险费139104元的理由成立，应予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、复星保险公司解除保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）的行为无效；二、复星保险公司在判决发生法律效力之日起7日内向韩某某支付保险赔偿金400000元；三、复星保险公司解除保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）中附加投保人豁免责任的行为无效；四、复星保险公司承担豁免责任，韩某某免交保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）中复星联合优选重大疾病保险（Ａ款）保险期内剩余各期保险费139104元；五、驳回韩某某的其他诉讼请求。一审案件受理费3650元（已因适用简易程序减半收取），由复星保险公司负担（此款韩某某已垫付，复星保险公司在给付上述款项时一并支付给韩某某）。 本院二审期间，复星保险公司提交新证据：韩某某2017年在北京大学第三医院的住院病历，拟证明韩某某于投保前的2017年8月23日至8月28日在北京大学第三医院住院，诊断结果为“左髋撞击综合征”，而非骨折，且在本次住院进行X射线检查时，韩某某的右上肺存在高密度影。韩某某质证称，对该证据真实性、合法性无异议，但对该证据的关联性、证明力有异议，疾病名称为“左髋撞击综合征”，是因为韩某某提重物所产生的病痛，且入院科别为“运动医学科”，所以韩某某对该病情的理解为“与骨折类似”，不能因为韩某某有住院经历，就认定投保人故意或重大过失未履行告知义务。本院经审查认为，该证据具备合法性、真实性，但根据该病例的表述，“辅助检查：2017年08月16日左髋MRI：左髋关节改变，符合撞击综合症，臼唇撕裂”“盂唇缝合，股骨头颈成型，滑膜部分切除术”，对于非医疗专业人士，在未就该疾病与骨折的区别进行针对性解释的情况下，仅根据字面理解该疾病，确实存在将该疾病认定为骨折类疾病的可能性，且病例中的X射线检查报告单仅载明“右上肺高密度影，硬结灶？”，并未明确疾病诊断，也无证据证明韩某某后期根据X射线检查报告进行过相关疾病的确诊，故仅通过该病例无法达到复星保险公司的证明目的，本院依法不予采信。 韩某某二审未提交新证据，本院除对一审法院查明的事实予以确认外，根据一审在卷证据及韩某某、复星保险公司二审陈述，另查明：案涉保险合同的签订方式为通过网络签订，无保险业务员针对保险合同中“健康告知”内容进行解释。韩某某于2020年6月16日向复星保险公司提出《身故、伤残及重疾理赔申请书》，该申请书所附材料包括韩某某2016年6月15日、2018年6月5日、2020年4月10日三份体检报告，该三份体检报告上载明了“胆囊息肉样病变”“脂肪肝”“肝血管瘤？”“左侧甲状腺实性回声团”“右侧甲状腺囊性回声团”等字样表述，2016年6月15日的体检报告病史及生活史部分，载明病史“急性肾小球肾炎”，为韩某某向体检医生口述，无其他病例佐证，2018年6月5日体检报告“胆囊息肉样病变”处载明每三个月定期检查Ｂ超。复星保险公司明确收到理赔申请的时间为2020年6月19日。2018年8与16日，韩某某就体检发现肝血管瘤的情况在成都医学院第一附属医院进行门诊，门诊病历上医生手写载明“血管瘤很小，目前不需治疗，定期复查。”同日，韩某某就甲状腺结节问题进行门诊，但无门诊报告附卷，韩某某当庭陈述医生告知定期复诊即可，无特别需要注意事项。无韩某某就胆囊息肉样病变进行门诊复查的情况。复星保险公司向韩某某退还了案涉两份保险合同已缴纳保费，共计15556.38元。复星保险公司向韩某某发送《理赔决定通知书》后，依据保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）收取韩某某一年保费4968元。 本院认为，本案二审争议焦点主要为：韩某某是否存在违反保险告知义务的行为，复星保险公司解除合同、拒绝理赔是否具备事实依据和法律依据。对此，本院评判如下： 复星保险公司主张韩某某未履行如实告知义务，复星保险公司有权解除保险合同。一方面，韩某某未在签订案涉保险合同时，以“是”的方式回答保险合同中“健康告知”部分第1项、第9项的第（6）、（9）小项的内容；另一方面，韩某某未在签订案涉保险合同时告知脂肪肝、甲状腺结节的情况。 “健康告知”部分第1项内容为“您最近5年内是否因健康异常发生过住院或手术，或由体检医师或医生给您提出住院或手术的建议？此处所述住院治疗或手术不包括……骨折……。”，复星保险公司为证明韩某某未如实告知此项，二审期间向法院提交韩某某2017年在北京大学第三医院的住院病历，关于此项，本院在证据认定部分已进行详细评判，故不再进行赘述。“健康告知”部分第9项的第（6）小项内容为“您是否曾患有下列疾病，或因下列疾病而接受检查或治疗？（6）泌尿系统疾病（急性肾炎……）”，复星保险公司认为韩某某2016年6月15日的体检报告病史及生活史部分载明其病史“急性肾小球肾炎”，但韩某某未在此小项处回答“是”，未如实履行告知义务。本院认为，在未针对该项列明的疾病进行解释说明的情况下，仅从字面阅读，“急性肾小球肾炎”与“急性肾炎”表述不一致，是否指向同一种疾病不可知，若按照复星保险公司的理解，“急性肾炎”的表述包含有“急性肾小球肾炎”的概念，则“急性肾炎”为概括性表述，韩某某作为非医疗专业人员，无法理解两种疾病的包含关系故不进行“是”的回答，存在合理性。“健康告知”部分第9项的第（9）小项内容为“您是否曾患有下列疾病，或因下列疾病而接受检查或治疗？（9）未明确诊断为良性的息肉、囊肿、肿块……”，复星保险公司认为韩某某体检报告中载明其有“胆囊息肉样病变”“肝血管瘤？”，且针对“肝血管瘤”进行过门诊检查，但韩某某未在此小项处回答“是”，未如实履行告知义务。本院认为，本小项回答“是”的前提为“未明确诊断为良性”，如何界定“未明确诊断为良性”这一概念在保险合同中无明确解释，韩某某体检报告中“胆囊息肉样病变”处载明每三个月定期检查B超，就肝血管瘤在成都医学院第一附属医院进行门诊时，医生在病历上手写载明“血管瘤很小，目前不需治疗，定期复查。”，作为非医疗专业人员且在未针对性进行明确解释的情况下，韩某某以上述医生的表述即认定该两项疾病为良性，存在合理性，也符合大众日常认识。 复星保险公司主张韩某某在签订案涉保险合同时，未如实告知其体检报告中脂肪肝、甲状腺结节的情况，未如实履行告知义务。本院认为，案涉保险合同全文均无要求韩某某回复是否存在脂肪肝、甲状腺结节的内容，也未就是否存在脂肪肝、甲状腺结节进行特别询问，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，韩某某未进行上述两项情况的告知存在合理性。 韩某某及其妻子在复星保险公司未就保险合同进行充分解释的情况下，依据自我认知及常人具备的医学常识对保险合同中“健康告知”部分进行回答，其内心确信自己已经履行了诚信告知义务，故在保险合同签订后，复星保险公司电话回访时，作出了肯定性确认，符合常理。 退一步说，即使韩某某违反了保险法规定的如实告知义务（本院并未认定韩某某违反了如实告知义务），复星保险公司2020年6月19日收到理赔申请，于2020年7月22日作出《理赔决定通知书》，已超过保险合同约定的30日合同解除权期限。复星保险公司主张其是后期在调查中才知晓韩某某存在未明确告知疾病的情况，30日合同解除权的时间起算点应为保险公司知道有解除事由之日起，故并未超过期限。本院认为，该理赔申请所附体检报告已经载明了复星保险公司在《理赔决定通知书》中列举的解除合同、拒绝理赔的四项理由中的三项，即脂肪肝、胆囊息肉样病变、肝血管瘤，复星保险公司在收到韩某某理赔申请之日即应当为知晓有解除事由之日，复星保险公司作出《理赔决定通知书》的时间已经超过30日合同解除权期限。 据此，韩某某并不存在违反保险告知义务的行为，复星保险公司解除合同、拒绝理赔不具备事实依据和法律依据，复星保险公司的此项上诉主张不成立，本院依法不予支持。 另，本案二审当中，复星保险公司提出，因公司认为合同系依法解除同时考虑韩某某实际情况，向其退还了案涉两份保险合同已缴纳的保费，共计15556.38元，若认定复星保险公司解除合同行为无效、给付保险金，则应当扣除已退还的费用。韩某某主张复星保险公司向韩某某发送《理赔决定通知书》后，依据保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）收取其一年保费4968元，若认定复星保险公司解除合同行为无效、给付保险金，并豁免保险期内剩余各期保险费，故复星保险公司应退换上述收取的一年保费。虽复星保险公司的该项主张属于二审程序中提出的反诉，韩某某的主张属于二审程序中提出的新诉讼请求，但双方对前述事实及金额均无异议，且就在本院二审中就保费的品迭、退还进行一并处理达成一致意见，故为一次性实质解决纠纷、减少当事人诉累，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十八条第二款的规定，“双方当事人同意由第二审人民法院一并审理的，第二审人民法院可以一并裁判。”，本院二审就保费退还问题进行一并处理，通过对前述金额进行品迭，韩某某应退还复星保险公司保费为15556.38-4968＝10588.38元。 综上所述，复星保险公司的上诉请求不成立，其上诉请求本院不予支持，但鉴于复星保险公司、韩某某对保费退还问题及金额达成一致意见，故本院依据这一新情况对一审判决结果予以加判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，判决如下： 一、维持四川省成都市新都区人民法院（2020）川0114民初7306号民事判决，即“复兴联合健康保险股份有限公司解除保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）的行为无效；复兴联合健康保险股份有限公司在判决发生法律效力之日起7日内向韩某某支付保险赔偿金400000元；复兴联合健康保险股份有限公司解除保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）中附加投保人豁免责任的行为无效；复兴联合健康保险股份有限公司承担豁免责任，韩某某免交保险合同（保单号：Ｗ8618000146××××）中复星联合优选重大疾病保险（Ａ款）保险期内剩余各期保险费139104元；驳回韩某某的其他诉讼请求”； 二、韩某某于本判决发生效力之日起7日内向复兴联合健康保险股份有限公司返还保费10588.38元。 一审案件受理费的负担方式不变。二审案件受理费7300元，由复兴联合健康保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  黄 寅 审 判 员  谢 芳 审 判 员  任文磊 二〇二一年三月十二日 法官助理  熊 昕 书 记 员  陈廷露