乌鲁木齐铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2021）新7101民初28号 原告：艾尼·阿衣提，男，1962年9月6日出生，维吾尔族，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市头屯河区。 委托诉讼代理人：王文革，新疆井然律师事务所律师。 委托诉讼代理人：马冬梅，新疆井然律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区光明路**。 主要负责人：陈艳国，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：张鹏举，新疆旭光律师事务律师。 委托诉讼代理人：胡楷，新疆鼎卓律师事务所律师。 第三人：宝钢集团新疆八一钢铁有限公司，住，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市头屯河区八一路/div> 法定代表人：肖国栋，该公司董事长。 委托诉讼代理人：孙咏梅，女，1970年10月31日出生，汉族，系该公司法务。 委托诉讼代理人：王莹，女，1969年9月7日出生，汉族，系该公司员工。 原告艾尼·阿衣提与被告中国人民财产保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司（以下简称人保财险乌鲁木齐分公司）、第三人宝钢集团新疆八一钢铁有限公司（以下简称八钢公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告艾尼·阿衣提及其委托诉讼代理人王文革，被告人保财险乌鲁木齐分公司的委托诉讼代理人张鹏举，第三人八钢公司的委托诉讼代理人孙咏梅、王莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告艾尼·阿衣提向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付重大疾病保险金100000元；2.判令被告赔偿原告损失1002.05元。以上共计101002.05元。事实和理由：第三人八钢公司为原告投保了团体意外伤害保险，内容为团体意外伤害险、附加重大疾病、疾病身故、急性病身故险，保险期间为2019年7月1日至2020年6月30日。被告承诺理赔受理结案、理赔金转账，在收到正确、齐全单证的前提下1至10日决定。2019年12月10日，原告因“反复胸闷，气短1年余，加重一周”就诊于新疆心脑血管医院，同年12月19日出院。主要诊断：肥厚性非梗阻性心肌病，心功能不全，心功能IV级，心律失常，原发性高血压3级，很高危组，多发性脑梗塞，混合型高脂血症。2020年6月11日，原告将保险事故报与被告，并按被告要求提供相关材料。被告于2020年9月11日向原告送达拒赔或注销案件报告表，拒绝向原告支付保险金。原告无奈起诉至法院，望查明事实，依法判决，以维护原告的合法权益。 被告人保财险乌鲁木齐分公司辩称，不同意原告的诉请，我公司与原告之间存在保险合同关系，原告是团体意外险的被保险人，原告在诉状中提及的病症是在此次保单起止期限之前发生。原告于2019年12月1日就诊，相应的病症在投保前已经在自治区人民医院确诊。病症的发现早于保险责任的开始时间，属于既往病史，因此我公司不承担赔偿责任。 第三人八钢公司辩称，我公司为在岗职工进行了团体福利保险投保，发生保险事项时由个人和保险公司协商理赔，不属于我公司的赔偿范围，与我公司无关。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。 原告艾尼·阿衣提提交以下证据： 1．团体意外伤害保险单抄件1份、安全生产保险协议1份、地、地方性安全生产责任保险单抄件1份明2019年9月10日被告与第三人签订了保险，原告与被告之间存在保险合同关系。保险期间是2019年7月1日至2020年6月30日，地，地方性安全生产责任保险保险期间为2019年8月18日至2020年8月17日险内容为团体意外伤害保险附加重大疾病保险和急性病保险。被告承诺理赔的受理案件和理赔转账是受到理赔请求的情况下1至10天。 被告人保财险乌鲁木齐分公司对团体意外伤害保险单予以认可，被告与原告确实存在保险合同关系，但不认可保险责任归属于被告；对安全生产保险协议认可，但原告提供的保险协议是复印件，不属于法律规定的保险合同的形式和组成部分；对地方性安全责任险保险单抄件的真实性不予认可，关联性也不予认可，安全生产责任保险与本案无关。 第三人八钢公司对上述证据认可。 2.保险团单样表1份，原告的序号是6320号，证明第三人按约定支付了保险费用，为原告投保团体意外险。 被告人保财险乌鲁木齐分公司对该证据认可。 第三人八钢公司对该证据认可。 3.医院病历和诊断情况、新疆心脑血管病医院证明1份，证明原告在保险期间发生了保险事故，被告应该按照保险单的约定给付重大疾病保险，保险额100000元。 被告人保财险乌鲁木齐分公司对上述证据真实性认可，有效性和关联性不认可。原告出示的诊断书和相关病历并不是其病情治疗的全部情况，住院病案首页的基本信息栏下面可以看到此次住院是原告第四次住院，我公司承保的重大条款中明确约定，保险期内首次发病并确诊为保险约定的相应疾病，原告出示的证据证明这是原告第四次住院。 第三人八钢公司对上述证据认可。 4.拒赔通知报告表1份，证明被告于2020年6月11日收到了原告的材料，按照约定被告应该在10天之内赔付，2020年6月21日前被告应当向原告支付违约金，拒赔后被告仍没有与原告解除保险合同关系，被告没有支付保险赔偿金应当赔偿原告损失。 被告人保财险乌鲁木齐分公司对该证据认可，这是我公司向原告送达的报告表，我公司拒赔的原因是因为原告在保险合同起止之前已经发生了此次疾病。 第三人八钢公司对上述证据认可。 被告人保财险乌鲁木齐分公司提交以下证据： 1．团体意外伤害险保险单、投保单、第三人出具的投保声明以及被保险人名册；2．保险条款，是主险团体意外伤害保险条款，重大疾病名称保险条款。以上证据证明我公司在承保时已经向投保人进到了免责条款提示义务，送达了各类保险条款。投保人认可并盖章。在投保单和投保声明中对此问题已经明确的表述并有投保人的盖章。根据重大疾病保险条款约定，原告此次涉及的第四次住院不属于我方的保险责任。 原告艾尼·阿衣提对保险单的真实性认可，对关联性、有效性不认可，虽然有保险条款，但是被告对原告未尽到提示的义务，被告抗辩无依据；对投保单认可，证明被告收到了保险费；对于声明书的三性均不予认可，不能证明被告和第三人对原告进行了说明和提示义务；对被保险人的名单认可；对保险条款真实性认可，关联性不认可，被告未对特殊条款进行提示，没有尽到提示义务，团体意外伤害的保险条款，我方也不予认可，特约保险条款也没有收到过，也没有第三人对我方说明过，另外说明一点，原告于2019年12月才被确诊为心脏功能4级衰竭。 第三人八钢公司对上述证据真实认可，我公司以张贴保险条款的方式已经向员工告知，已经履行了说明和提示义务。 本院经审理认定事实如下：2019年6月30日，第三人八钢公司为该公司员工艾尼·阿衣提等人在被告人保财险乌鲁木齐分公司投保了保险单号为PEAC201965010000000327的团体意外伤害保险，保险期间自2019年6月30日零时起至2020年6月29日24时止，投保险种包括：1．按照《团体意外伤害保险条款》保障意外身故、残疾给付，每人保险金额400000元；2．按照《附加重大疾病保险条款（2009版）》保障重大疾病给付，每人保险金额100000元；3．按照《附加疾病身故保险条款（2009版）》保障疾病身故给付，每人保险金额100000元；4．按照《附加急性病身故保险条款（2009版）》，保障急性病身故给付，每人保险金额300000元。《团体意外伤害险保险单》中附加特约重大疾病保险条款约定：“重大疾病，指被保险人初次患的下列疾病：2、急性心肌梗塞（本病需要生存期）。指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，需满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）病发90天后，经检查证实左室功能降低的，如左心室射血分数低于50%。28、严重冠心病。指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上），前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障条款的衡量指标。34、频发性心肌病。指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制性心肌病三种，病变必须造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级），且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少一百八十天；本病须经专科医师明确诊断，继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变除外；美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。” 2019年12月10日，原告艾尼·阿衣提因病就诊于新疆心脑血管病医院，于同年12月19日出院。主要诊断为肥厚性非梗阻性心肌病，心功能不全，心功能IV级，心律失常，原发性高血压3级，很高危组，多发性脑梗塞，混合型高脂血症。2020年6月11日，原告艾尼·阿衣提依据此病情向被告人保财险乌鲁木齐分公司申请理赔。被告人保财险乌鲁木齐分公司于2020年9月11日向原告艾尼·阿衣提送达《拒赔或注销案件报告表》，认为艾尼·阿衣提的疾病属既往病史，不属于保险责任，拒绝向原告艾尼·阿衣提支付保险金。双方协商未果，原告艾尼·阿衣提遂将本案诉至本院。 另查明，在新疆心脑血管病医院2019年12月18日的《出院记录》中载明原告艾尼·阿衣提入院情况：患者艾尼·阿衣提，以“反复胸闷、气短1年余，加重1周”主诉入院；患者于1年来常有快步行走后气短、乏力，偶有心前区灼热感，休息后症状可逐渐缓解，多次单位体检时被告知有“心脏病”，建议医院就诊明确，于2018年2月因突发头晕、黑蒙、晕厥，就诊于新疆医科大学第一附属医院住院，完善头颅及心脏彩超等项目，未见异常，并行冠状动脉造影术，被告知“冠脉开通”，安排出院，此后患者自觉有活动耐力退减，无明显胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，于2019年5月27日因气短、乏力在我院住院，完善相关检查诊断为“冠心病，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级，肥厚性非梗阻性心肌病，心律失常-多源室早，偶发房早，原发性高血压3级-很高危组，双眼高血压视网膜动脉硬化Ⅱ期，多发性脑梗塞，混合型高脂血症”，给予对症处理后病情好转出院；2019年9月8日就诊诊断为“肥厚性非梗阻性心肌病，心律失常，室性心动过速，频发室早，原发性高血压3级-很高危组，多发性脑梗塞，混合型高脂血症”，并行双腔起搏器（ICD）植入术，术后病情平稳出院；2019年11月份就诊诊断为“肥厚性非梗阻性心肌病，心律失常，室性心动过速，频发室早，双腔起搏器（ICD）植入后状态，原发性高血压3级-很高危组，多发性脑梗塞，混合型高脂血症”，住院后除颤一次，病情好转后出院。 2019年12月10日入院诊断为：肥厚性非梗阻性心肌病，心功能不全，心功能Ⅳ级，心律失常，原发性高血压3级，很高危组，多发性脑梗塞，混合型高脂血症；左室射血分数（EP值：45%），高敏肌钙蛋白-Ⅰ：379.6pg/ml↑，心电图诊断提示ST-T异常。 庭审中，被告人保财险乌鲁木齐分公司出具的投保声明书中载明“贵公司销售人员已将被保险人必须知晓并表示同意的保险事宜相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常烦琐，而且就在贵公司投保保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、被保险人义务、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，各被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准向贵公司投保相应保险。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关法律责任”。第三人八钢公司对投保声明书当庭表示认可。 本院认为，第三人八钢公司为员工艾尼·阿衣提等人在被告人保财险乌鲁木齐分公司投保团体意外伤害保险，未违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立有效。本案的争议焦点为：一、保险人的免责事项提示说明义务应当向八钢公司履行还是向艾尼·阿衣提履行、免责条款是否有效；二、原告艾尼·阿衣提所患疾病是否属于保险责任，确诊时间是在投保前还是保险期间。 关于保险人的免责事项提示说明义务应当向八钢公司履行还是向艾尼·阿衣提履行、免责条款是否有效的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。由上述规定可以看出，在保险合同中,保险人提供保险合同条款、并对保险合同条款、免除保险人责任的条款履行明确说明义务的对象应为投保人。本案保险合同为团体意外伤害保险，其投保人为八钢公司，该公司在投保单“投保声明书”中明确表示“贵公司销售人员已将被保险人必须知晓并表示同意的保险事宜相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明”，因此，本院有充分理由认为保险人已经向投保人履行了提示说明义务，涉案免责条款有效。 关于原告艾尼·阿衣提所患疾病是否属于保险责任，确诊时间是在投保前还是保险期间的问题。本案中，艾尼·阿衣提于2019年12月10日至2019年12月19日住院期间被确诊为“肥厚性非梗阻性心肌病，心功能不全，心功能Ⅳ级，心律失常，原发性高血压3级，很高危组，多发性脑梗塞，混合型高脂血症”，具体检查结果为左室射血分数（EP值：45%），高敏肌钙蛋白-Ⅰ：379.6pg/ml↑，心电图诊断提示ST-T异常（即心肌缺血）。”以上症状满足了保险合同约定重大疾病种类第2种“急性心肌梗死（本病需要生存期）。指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，需满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图提示急性心肌梗死；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗死的动态性变化；（4）病发90天后，经检查证实左室功能降低的，如左心室射血分数低于50%”、第34种“频发性心肌病。指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制性心肌病三种，病变必须造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级），且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少一百八十天；本病须经专科医师明确诊断，继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变除外；美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现”的情形，故该重大疾病确诊时间应为2019年12月18日，在被告承保的保险期间内，属于保险责任。另2019年5月27日艾尼·阿衣提入院确诊为“冠心病，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级，肥厚性非梗阻性心肌病，心律失常-多源室早，偶发房早，原发性高血压3级-很高危组，双眼高血压视网膜动脉硬化Ⅱ期，多发性脑梗塞，混合型高脂血症”以及2019年9月8日入院就诊诊断为“肥厚性非梗阻性心肌病，心律失常，室性心动过速，频发室早，原发性高血压3级-很高危组，多发性脑梗塞，混合型高脂血症”，均未达到保险合同约定的保险人承保的重大疾病理赔责任范畴，以上两次确诊不应认定为重大疾病的既往病史，故本院对被告人保财险乌鲁木齐分公司的抗辩意见不予采纳，被告应当按照合同约定向原告艾尼·阿衣提支付重大疾病保险金。 关于原告艾尼·阿衣提主张被告人保财险乌鲁木齐分公司赔偿损失1002.05元的诉请，由于双方因就案涉保险利益产生争议，双方团体保险合同约定，保险合同争议解决方式为诉讼，被告人保财险乌鲁木齐分公司并未违反该项约定，故原告艾尼·阿衣提的该项诉请于法无据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司于本判决生效之日起十日内向原告艾尼·阿衣提赔偿重大疾病保险金100000元； 二、驳回原告艾尼·阿衣提的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2320.04元，减半收取1160.02元（原告艾尼·阿衣提已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司负担1115.38元，由原告艾尼·阿衣提负担44.64元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于乌鲁木齐铁路运输中级法院。 审判员 肉孜买买提·买买提明 二〇二一年三月二十六日 书记员 艾丽菲热  ·艾尔肯