湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)湘01民终2330号上诉人（原审原告）：邓建伟，男，1976年2月2日出生，汉族，住湖南省长沙市望城区。上诉人（原审原告）：喻利，女，1981年8月20日出生，汉族，住湖南省平江县。上述两位上诉人共同委托诉讼代理人：洪日，湖南天恒健律师事务所律师。上述两位上诉人共同委托诉讼代理人：陆安文，湖南天恒健律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中南大学湘雅二医院，住所地湖南省长沙市芙蓉区人民中路**。法定代表人：周智广，院长。委托诉讼代理人：钟鸣，男，1990年3月30日出生，住湖南省长沙市天心区，系医院职工。委托诉讼代理人：张胜，男，1969年2月5日出生，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区，系医院职工。上诉人邓建伟、喻利因与上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称“湘雅二医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院作出的（2020）湘0102民初16313号民事判决，提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。邓建伟、喻利向本院提出上诉请求：1、请求依法撤销（2020）湘0102民初16313号判决第一项，并改判湘雅二医院就邓建伟、喻利损失承担全部赔偿责任。2、判令湘雅二医院承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一审法院认定事实错误。一、“临时医嘱单”显示:2013年5月19日2:08,处方“（取药）破伤风人免疫球蛋白”的医生签名为刘金兵（电脑打印）,“执行者”及“执行时间”处为空白,无签名。能够直接证明湘雅二医院未给患者邓某某注射破伤风人免疫球蛋白,病历客观反映了湘雅二医院的诊疗行为和过程,病历本身并无任何瑕疵，同时也证明湘雅二医院的医疗行为违反了诊疗常规。一审法院认定湘雅二医院院方病历存在重大实质瑕疵属于事实认定错误。二、湘雅二医院于庭审后提交《临时输液单》、《针剂药品汇总清单》两份证据的行为构成伪造证据。理由如下:1.邓某某于2013年5月19日至2013年5月21日在湘雅二医院处住院,与《住院病人费用清单收费明细》记载期间一致。而湘雅二医院庭审后提交的《针剂药品汇总清单》记录的日期为2013年5月18日至2013年5月20日,这既与客观事实相矛盾,也与湘雅二医院在诉讼过程中提交的其他证据相矛盾。2.“蓉生逸普”字样为手写体,其他用药均为电脑打印，证明“蓉生逸普”为事后人为添加上去的。3.这两份证据为湘雅二医院制作、保管，本案历经几次、几年诉讼湘雅二医院均未提示和提交该材料,而是于本次一审庭审结束后才提交,这与常识、常情、常理相悖。三、一审法院适用《侵权责任法》第58条规定推定湘雅二医院有过错,对此邓建伟、喻利不持异议,但同时又确定湘雅二医院承担70%的责任比例显属适用法律错误。因《侵权责任法》第58条规定的推定过错情形一旦成立,加害人就应当承担全部侵权责任。该条款并未赋予法官自由裁量权。湘雅二医院辩称，我方病历记载与是否执行相关诊疗行为并没有直接因果关系，我方承认在病历记载上存在一定瑕疵，但在一审中提交的门诊病历记录上明确显示我方在患者邓某某住院期间予以了抗破伤风治疗，本案争议焦点在是否注射破伤风上，因此我方提交了口腔科的清单和临时输液单的证据材料，用来佐证我方在诊疗过程中为患者注射了抗破伤风相关药物。本案发生于2013年，正值医院电子化系统和手写病历交接的过渡期，因此存在着部分打印资料和手写补充。本案所用药物是否为2013年所写可以通过鉴定进行明确，而不是当然推论医院存在过失，是事后补充。一审法院适用法律有误，但并非邓建伟、喻利所述推定过错一定成立，侵权人一定承担责任，本案中病历记载与本案事实医疗行为并不存在因果关系，故本案医疗行为并无过错，邓建伟、喻利及一审法院基于现有证据进行的推定理由不充分，请求二审法院予以驳回。湘雅二医院向本院提出上诉请求：一、请求撤销一审判决并依法改判;二、本案诉讼费用全部由邓建伟、喻利承担。事实和理由：一、湘雅二医院提交的证据应当被采纳为定案依据。本案系医疗损害责任纠纷,依据侵权责任法系一般侵权责任,湘雅二医院无需承担举证责任。自本案2013年发生以来,双方的争议主要为患者的死亡原因、湘雅二医院是否尽到合理的诊疗义务,对此,湘雅二医院均按时提交全套病历资料以供医疗损害鉴定,完成了举证义务。由于医疗损害鉴定无法进行，且一审庭审中尸检鉴定人到庭作证表示本案患者存在因破伤风死亡的可能及因狂犬病死亡的可能,在此情况下,湘雅二医院才考虑到提供证据证明患者死亡原因与抗破伤风药物注射之间关系的,应当视为当事人收到对方证据后提出反驳并提出证据的情形。本案中《临时输液单》、《针剂药品汇总清单》虽系湘雅二医院制作与保管,但本案发生于2013年且上述证据系内部运行过程中产生的过程性文件,不属于病历资料。本案于2020年开庭审理,相关科室人员经历多次变动调岗且相关科室日均门诊量巨大,在案件争议焦点未聚集于是否完成抗破伤风药物注射前,湘雅二医院无论是从法理上还是从事实上均无法预判并提供相应证据。湘雅二医院提供的上述证据原审法院已经组织质证,双方当事人均同意并再次开庭进行了质证行为,经双方质证的证据应当被采纳为定案依据。因此,本案中原审法院仅以上述证据系湘雅二医院制作与保管而认定不属于新证据,不采纳为本案定案依据,不符合法律规定。二、一审法院适用过错推定责任系适用法律错误。依据《侵权责任法》第六条的规定,在有明确证据证明医疗机构违反诊疗规范的规定时才能适用过错推定责任。原审法院所适用的人民卫生出版社出版的《外科学》（第七版）教材并非诊疗规范,其按照教材的描述而适用过错推定责任系适用法律错误。从事实上而言,人民卫生出版社出版的《外科学》（第七版）教材指出“如果伤口外口较小,伤口内有坏死组织,同时存在需氧菌感染等情形下可能形成破伤风感染”,伤后出现肌紧张,扯痛,张口困难,颈部发硬,反射亢进等,应考虑此病的可能性。本案中,依据湘雅二医院提供的病历（手术前讨论记录单,手术记录）等描述,仅见右侧面部多处软组织外伤,长度不等,最长约4厘米,同时,首诊住院病历中未见伤后出现肌紧张,扯痛,张口困难,颈部发硬,反射亢进等的描述,因此,患者的外伤是否符合伤口较小,伤口内有坏死组织等事实均无法证明。三、湘雅二医院已提交充分证据证明已行抗破伤风治疗,邓建伟、喻利无证据证明湘雅二医院存在过错。从湘雅二医院的门诊病历记载中可以明确邓某某在住院过程中,湘雅二医院已对其进行抗破伤风治疗。1、5月19日湘雅二医院医师于2:08下医嘱（取药）破伤风人免疫球蛋白;2、另据2013年6月9日19:36口腔科门诊病历记载,“患儿因摔倒致面部皮肤挫裂伤与2013.5.18急诊入住我科,行抗感染,抗破伤风,补液治疗……”；3、住院病人费用清单显示患者在我院住院期间产生了破伤风人免疫球蛋白注射剂费用80.1元；4、《临时输液单》、《针剂药品汇总清单》证明湘雅二医院已为患者取药并注射抗破伤风药物。此四处记录相互衔接,相互支撑,足以证明湘雅二医院已行注射破伤风免疫球蛋白的事实。四、患者死因不明。本案中,患者于2013年6月8日5时43分在湖南省儿童医院急诊就诊,主诉为腹痛半天。患者于2013年6月9日下午3时入湘雅二医院检查,主诉为气促,经全院大会诊,考虑狂犬病可能性大,但仍未确诊。本案患者在湖南省××大学湘雅二医院多次检查,两家医院得出的结论不同,同时因疾病疑难复杂均未确诊病因。本案尸检报告指出不排除湘雅二医院2013年5月19日外伤后破伤风感染发病至呼吸、循环衰竭死亡可能。鉴定人当庭陈述指出:根据临床和病理学也难完全排除狂犬病发作的可能性。因此,本案患者的死亡既可能是因破伤风感染而死亡也可能是因为狂犬病发作而死亡。本案在审理过程中历经9次鉴定,多家专业鉴定机构因死因不明退回本案鉴定。患者在我院2013年5月19日首诊后于2013年6月9日再行门诊诊疗,门诊病历中记载出院7天后出现右面部伤口部分裂开,具体不详。该伤口部分裂开是否系出院后再次摔伤所致,是否需要再次注射抗破伤风药物,是否能导致破伤风感染等均难以证明。因此,本案中患者的死因并不明确亦未达到因破伤风感染致死的高度可能性。即使湘雅二医院未注射破伤风免疫球蛋白,也无证据证明患者的死因与该医疗行为有关。邓建伟、喻利辩称，湘雅二医院提供的病历资料中显示在2013年5月19日《临时医嘱单》显示执行的内容是空白的，没有医务人员签字，这不属于病历瑕疵，是湘雅二医院没有执行医嘱，违反诊疗常规。一审庭审中湘雅二医院提交了药品汇总清单和临时输液单，药品汇总清单和临时输液单属于病历资料的范畴，病历资料是在诊疗过程中所形成的文字、图像、符号等与诊疗行为有关的资料，但湘雅二医院主张这不属于病历资料不能成立。同时湘雅二医院提交的《临时输液单》真实性存疑，邓某某是2013年5月19日至5月21日在湘雅二医院住院，期间住院病人收费明细显示是2013年5月19日至5月21日，而湘雅二医院提交的证据是2013年5月18日到5月20日，明显与邓某某在湘雅二医院诊疗期间不符。其他的记录都是打印的，唯独签字的那一栏是手写的，有合理理由相信是事后补写的。湘雅二医院在本案中存在违反诊疗常规，篡改、伪造病历的行为，故一审法院推定湘雅二医院存在过错有事实依据，适用法律准确。邓建伟、喻利向一审法院起诉请求：判令湘雅二医院赔偿邓建伟、喻利因医疗行为过错造成的各项损失904,973.63元（包含医药费5,312.63元、死亡赔偿金796,840元、丧葬费38,781元、精神抚慰金50,000元、处理纠纷及丧葬事宜交通费、误工费等5,000元、鉴定费1,000元、两次诉讼费8,040元）。一审法院认定事实：一、事故发生概况。1．2013年5月18日晚上10点多钟，邓某某（邓建伟、喻利之子）在岳阳市平江县向家镇下楼梯时不慎摔伤，伤及头面部等处，当即血流不止，5月19日凌晨2时许被送往湘雅二医院治疗，5月21日出院，1周后出现伤口化脓、流液，经当地医院换药治疗后伤口愈合。6月9日，邓某某因呼吸气促，再次被送往湘雅二医院治疗，6月10日上午11时40分因呼吸、心脏骤停抢救无效发生死亡。二、病历记载情况。1．湘雅二医院住院病历（住院时间：2013年5月19日至2013年5月21日，990576）摘要：主诉：走路时摔倒至颌面部外伤5小时，查体：…右侧面部可见多处软组织外伤，长度不等，最长约4ｃｍ，伤口未贯穿口腔…5月20日行清创缝合术。出院诊断：右侧颌面部多处软组织外伤。出院医嘱：1注意口腔卫生；2注意伤口，防止开裂；3术后7到10天拆线；4不适随诊。2．湘雅二医院急诊病历摘要：（1）2013年6月9日病历摘抄：主诉：气促1天。腹痛、呕吐后有气促。患者5月18日右脸受伤，予清创处理，5-6天后伤口化脓，有脓性液体流出，予清创换药。期间无发热，前日出现耳痛、头痛、感头部发紧，呼吸困难，伴腹痛，呈惊恐状，神智尚清楚，近一月无犬、猫、咬伤史…初步诊断：感染可能性大，败血症？颌面部软组织感染？应激性溃疡？19：36病史复习。患儿因摔倒致面部皮肤挫裂伤于2013年5月18日急诊入住我科，行抗感染、抗破伤风、补液治疗。2013年5月19日全麻下行清创缝合术，术后伤口愈合，出院后未行伤口换药，出院7天出现右面部伤口裂开，具体不详，当地医院换药，后到我科换药，约1周前面部伤口愈合。1天前出现阵发性气促、抽动、呕吐，可自行缓解，缓解后症状明显好转，今日下午加重，遂来儿科急诊，ＥＮＴ科及××科已会诊。否认一个月内有动物咬伤史。体查：烦躁不安，有气促，偶有四肢抽动，偶有呕吐，带少许血性液，四肢及头面部有发热，右面部伤口无裂开，未及皮下波动感…诊断：气促查因，败血症？狂犬病？（2）2013年6月10日2：20ａｍ病历摘抄：患儿突发呼吸、心跳停止。立即予以胸外按压，清理呼吸道，加压给氧，去甲肾上腺素等抢救措施。患儿心跳恢复，呼吸微弱，神志丧失，双侧瞳孔散大，对光反射消失。2：50ａｍ病历摘抄：呼吸、心跳停止，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。3：30ａｍ病历摘抄：病史如前，患者出现怕风、怕光、阵发性呼吸困难，不敢饮水，吐水…11：30ａｍ病历摘抄：患儿一直无自主呼吸，立即行胸外按压，心率未恢复，经抢救后，患儿目前瞳孔已散大固定，大动脉搏动消失，继续抢救半小时，宣告临床死亡。（3）2013年6月10日9时30分，全院大会诊记录，参加人员有儿科、口腔科、ＥＮＴ科、传染科专家，院医疗安全办。会诊意见：临床诊断以狂犬病可能性大，尸解才能确诊。治疗上，目前继续维持，无特异疗法，但继续积极治疗。预后：目前已经多器官功能衰竭，恢复希望不大。3．住院时间为2013年5月19日至2013年5月21日期间的《住院病人费用清单收费明细》项目显示，破伤风人免疫球蛋白注射剂1瓶，收费金额80.1元。《临时医嘱单》记载：13-05-192：08（取药）破伤风人免疫球蛋白250ＩＵ2.5ｍｌ＊1250ＩＵ＊／1瓶ｉｍｌＯｎｃｅ，医生签名：刘金兵，执行者及执行时间处为空白，无签名。《患者护理记录单》记载：2013年5月19日1：45，患者男，8岁，因右面部损伤3小时于今日1时45分步行入院，患者既往体健，无过敏史…。2：11遵医嘱予以输液抗炎、止血等对症处理…。本记录单无注射破伤风免疫球蛋白的记录。三、法医鉴定情况。湖南省人民医院司法鉴定中心于2013年6月17日接受湘雅二医院、邓建伟共同委托，对邓某某死亡原因进行鉴定，并出具【2013】病鉴字第514号鉴定意见书。鉴定书第三项检验过程中关于法医病理解剖检验颅腔解剖载明：头皮下及双侧颞肌均未检见出血。颅骨穹窿部未检见骨折。硬脑膜完整，硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未检见出血。脑表面血管扩张、淤血，脑回增宽，脑沟变浅，切面未见明显异常。脑底动脉环完整。小脑及脑干表面及切面未见异常。颅底未检见骨折…。第四项鉴定分析认为，（一）本例尸表检验发现：右前胸皮肤擦伤，符合钝性外力作用所致；右侧颌面部多条不规则条状皮肤疤痕，结合案情，系2013年5月18日外伤疤痕。上述体表损伤轻微，尸体解剖未检见全身内脏器官破裂、出血，故排除机械性暴力致死因素。（二）根据法医尸体检验结果，本例未检见口、鼻扪堵、颈部勒痕、扼痕、缢痕等损伤痕迹，呼吸道未见异物堵塞，胸腹部未见明显压迫痕迹，故排除机械性窒息致死因素。（三）创伤时，在创口缺氧和需氧菌感染情况下易发生破伤风感染发病。破伤风发病时产生大量外毒素（主要痉挛毒素），引起随意肌紧张、痉挛，持续的呼吸肌、膈肌痉挛，可造成呼吸骤停，是导致死亡的主要原因。根据案情及病历资料记载，被鉴定人于2013年5月19日摔伤致右侧颌面部多处皮肤残裂伤，并行清创缝合术。伤后6天曾发生伤口化脓、流脓性液，经换药治疗后伤口愈合。6月9日出现耳痛、头痛、头部发紧、抽动、呼吸困难等临床表现。6月10日因呼吸、心跳停止抢救发生死亡。法医尸体检验主要检见：双肺弥漫性肺水肿；颜面部、口唇粘膜轻度发绀；双手十指甲床发绀；尸斑暗紫色，未发现其他严重致死性疾病。综上分析认为，不能排除被鉴定人2013年5月19日外伤后破伤风感染发病致呼吸、循环衰竭死亡可能。第五项鉴定意见：综合分析认为，被鉴定人邓某某死亡原因可排除机械性暴力、机械性窒息等暴力死亡因素。不排除其2013年5月19日外伤后破伤风感染发病致呼吸、循环衰竭死亡可能。本次鉴定，湘雅二医院支付鉴定费7000元，邓建伟支付鉴定费1000元。为查明事实，在本案审理过程中，一审法院依法通知鉴定人出庭作证，湖南省人民医院司法鉴定中心鉴定人万佳到庭。针对湘雅二医院就鉴定报告提出的诸多质疑，万佳在庭审中陈述其作出鉴定结论的依据：1、死者有外伤史并且有创口；2、外伤形成时间与发病时间存在紧密关联性；3、未发现明确的中枢神经系统病毒感染病理学证据；4、一般临床实验室检查很难检测到破伤风感染的直接依据，尤其在进行尸检时死者虽有面部创口但已愈合的情况下，更难以检测到破伤风梭菌，不具有检出破伤风感染的直接证据的条件；5、根据临床和病理学也难完全排除狂犬病发作的可能性。湘雅二医院特别提问：“患者病史中发现怕风、畏光、阵发性呼吸困难、不敢喝水、吐口水等典型狂犬病记载症状，三甲医院高级别医院大会诊意见中明确临床诊断狂犬病可能性大，为何在检验报告中没有分析病史中的意见”，鉴定人答复：“死亡原因鉴定依据以法医学鉴定为准，病史只是辅助信息，狂犬病发作的临床表现和破伤风感染有相似性，不能说发现怕风、畏光、阵发性就是狂犬病症状，从临床症状上分析原因很困难，鉴定过程中引用外部信息采取去伪存真，去粗取精的选择过程。死亡原因以法医病理学检验为准”。湘雅二医院再提问：“为何在临床高度怀疑狂犬病的基础上，不对海马回脑干、小脑等狂犬病明显位取材、切片及进行病理学描述，是否有意回避”，鉴定人答复：“在检测时，不是没有记录或特意回避这个问题，检验时已对大脑及神经系统检测，对脑干、小脑进行详细检测，在2013年法医学记录是简单了点，但是通过上述检测并未发现阳性的病理学反映，如发现了会作详细的病理学描述。脑组织取材的部位是脑干、小脑，狂犬病主要目的在脑干、小脑”。另，鉴定人陈述意见明显排除临床怀疑的败血症、感染性休克、颅内感染致死性疾病。四、本案审理及委托鉴定情况。邓建伟、喻利与湘雅二医院之间的医疗纠纷，邓建伟、喻利曾于2017年向一审法院提起诉讼，一审法院作出（2017）湘0102民初6692号民事判决，认定邓建伟、喻利证据不足驳回其诉讼请求，案件受理费4020元，由邓建伟、喻利负担。邓建伟、喻利不服判决提起上诉，长沙市中级人民法院以事实不清为由裁定发回重审。一审法院重新审理过程中，委托西南政法大学司法鉴定中心、重庆法医验伤所、湖南省芙蓉司法鉴定中心进行医疗行为过错鉴定，被以委托事项超出鉴定技术能力或者鉴定材料不完整为由退回鉴定。邓建伟、喻利申请撤诉。此后，邓建伟、喻利又再次向一审法院提起本案诉讼，本案审理过程中，一审法院再次先后委托西南政法大学司法鉴定中心、湖南迪安司法鉴定中心、湖南省文成司法鉴定中心鉴定，被鉴定中心以委托事项超出鉴定技术条件和鉴定能力或者鉴定材料不完整为由退回鉴定。五、其他情况。邓建伟、喻利提交的部分票据证明医疗费用花费金额，一审法院核定票据总金额为5312.5元，其中2013年5月20日费用96.5元，6月9日入院后花费5216元。邓某某系农业家庭户口。武冈市展辉学校小学部出具邓某某于2011年9月在该校就读，于2012年7月转出，就读方式为全托的证明。长沙县开慧镇中心小学出具邓某某于2012年9月转入该校读二年级的证明。湘雅二医院对邓某某的入学经历无异议，一审法院予以认可。另，在本案开庭审理后，湘雅二医院又向一审法院补充证据，证据名称为《临时输液单》、《针剂药品汇总清单》，证据来源于病房内部档案护理部保存的输液记录，拟证明邓某某于2013年5月18日晚间摔伤后到湘雅二医院诊治，因急诊科晚间缺乏破伤风人免疫球蛋白，在白天从病室药房取药后为邓某某补充注射破伤风人免疫球蛋白，该证据不属于病历资料，由医院病室管理，故未作病历资料提交。邓建伟、喻利对此质证认为，对该证据真实性有异议，院方提交的证据属于病历资料范畴，双方发生争议时，湘雅二医院提供给邓建伟、喻利的病历资料中没有该证据，本案历经一审、二审等，湘雅二医院均未提交，而该证据并非法律上的新证据，所有事实与病历管理规范相悖，同时，从内容来看，“蓉生逸普”字样系手写的，其他用药均是电脑打印，这充分说明该字样系事后刻意添加，院方系伪造病历，根据法律规定，依法应当推定院方承担责任。一审法院审查认为，《临时输液单》、《针剂药品汇总清单》的内容均系电脑打印形成，《临时输液单》在该表格栏目下方添加手写内容：“蓉生逸普”，对应配药人、执行人手写签名“阳霞”，时间“11：50”，“蓉生逸普”系破伤风人免疫球蛋白的商品名称，该单据由湘雅二医院制作和保存，不属于举证期限届满后新发现的证据，双方发生纠纷以来，院方没有第一时间出示及向患方提供过该份证据，单据上面手写“蓉生逸普”以及对应签名是否系执行护士在为邓某某注射破伤风人免疫球蛋白后及时签注，真实性存疑，一审法院不予采纳本证据为本案定案依据。一审法院认为，一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定;（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案系医疗损害责任纠纷，适用过错责任的归责原则，特定情形下，适用过错推定责任。一审法院受理本案纠纷后，基于医疗行为的专业性、复杂性，先后委托多家鉴定机构进行医疗过错鉴定，但均被退回。鉴于上述情形，为及时解决邓建伟、喻利与湘雅二医院的矛盾纠纷，一审法院根据现已查明事实进行评判。根据湖南省人民医院司法鉴定中心的尸体解剖意见提示，不排除邓某某于2013年5月19日外伤后破伤风感染发病致呼吸、循环衰竭死亡可能，一审法院查阅邓某某的住院病历，以查明院方是否为患者注射破伤风人免疫球蛋白，《住院病人费用清单收费明细》、《临时医嘱单》显示：2013年5月19日2：08，处方“（取药）破伤风人免疫球蛋白”的医生签名为刘金兵（电脑打印），“执行者”及“执行时间”处为空白，无签名记录，《患者护理记录单》中没有关于注射破伤风人免疫球蛋白的记载。邓建伟、喻利认为院方未为患者注射破伤风人免疫球蛋白，湘雅二医院坚持认为其执行了该行为，病历瑕疵系书写不规范所致，2013年6月9日门诊病历亦有记载患者入院时已行抗破伤风治疗。对于邓建伟、喻利与湘雅二医院双方争议事实，一审法院审查认为，病历系医务人员在从事问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等各类医疗活动形成的文字、图片等记录，用于评价医疗行为是否符合规范的重要证据，病历书写应当及时、完整、准确。《临时医嘱单》中处方项目“（取药）破伤风人免疫球蛋白”的“执行者”及“执行时间”处为空白，不能体现院方已经执行了该行为，院方病历存在重大实质瑕疵。其是否确已为患者注射破伤风人免疫球蛋白，湘雅二医院属于证据持有方，有义务进一步举证证明。现院方举证不能有效证明该项事实，其提出已为患者注射了破伤风抗毒素的意见，一审法院不予采纳。人民卫生出版社出版《外科学》（第七版）教材部分摘要：第十二章第五节破伤风病因介绍，破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。病菌是破伤风梭菌。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤），如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织（血块充塞，或填塞过量、深部缺血等），就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。实验室检查很难诊断破伤风，如果伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。第十三章第二节中关于创伤救治的一般原则和措施介绍，伤员经现场急救被送到救治机构后，即应对其伤情进行判断、分类，然后采取针对性的措施进行救治。救治措施分别包括：1判断伤情、2呼吸支持、3循环支持、4镇静止痛和心理治疗、5预防感染、6密切观察、7支持治疗。关于5预防感染，应遵循无菌术操作原则，使用抗菌药物，开放性创伤需加用破伤风抗毒素，抗菌药在伤后2-6小时内使用可起预防作用，延迟用药起治疗作用，并需延长持续用药时间。根据上文介绍，病人出现开放性创口时，注射破伤风抗毒素属于一般诊疗规范措施。本案中，邓某某系外部创伤入住湘雅二医院，根据其创伤程度，湘雅二医院应当及时为邓某某注射破伤风抗毒素，湘雅二医院未举证证明该行为存在，湘雅二医院的诊疗行为违反了诊疗规范。根据上述《侵权责任法》第五十八条第（一）项之规定，一审法院依法推定湘雅二医院有过错，湘雅二医院应对患者邓某某的死亡后果承担侵权责任。关于责任比例的划定。直接推定过错的医疗纠纷案件，人民法院仍应结合原发疾病的具体情形等因素，合理划分责任比例。具体到本案中，邓某某系外部创伤形成创口入院湘雅二医院，其后来发病时的症状符合破伤风发病的临床表现。湖南省人民医院司法鉴定中心对邓某某尸体解剖，根据检验结果，其出具鉴定意见为，邓某某的死亡原因可排除机械性暴力、机械性窒息等暴力死亡因素，不排除其2013年5月19日外伤后破伤风感染发病致呼吸、循环衰竭死亡可能。鉴定人出庭意见认为，邓某某的致死因素虽不能完全排除狂犬病发的可能性，但是根据检验结果，更倾向于符合破伤风感染病发致死，并特别就湘雅二医院提出临床上面高度怀疑的狂犬病可能性大而鉴定报告书中未予分析该因素的相关质疑进行解释。上述分析表明，邓某某的创伤符合破伤风感染的条件，且临床症状符合破伤风发作的症状，法医检验结果未发现狂犬病发作时大脑神经系统等部位存在阳××理学反映，湘雅二医院未举出有效证据证明其为邓某某注射了破伤风人免疫球蛋白，一审法院据此认为，邓某某系破伤风病毒感染致死存在高度可能性。邓某某的真实死因虽未明确，但是湘雅二医院病历出现的重大实质瑕疵，亦是导致本案纠纷的一个重要原因。根据对湘雅二医院的医疗过错行为，及医疗过错行为与损害后果的因果关系分析，一审法院认为，湘雅二医院依法应对本案损失承担主要赔偿责任，一审法院酌定责任比例70%。一审法院核定本案损失如下：1、医疗费，2013年6月9日入院后产生费用5216元予以认定，2013年5月20日产生费用96.5元系治疗原发疾病，不应纳入本案损害核定范围，故不予认定；2、死亡赔偿金，邓某某虽系农业家庭户口，但其长期在城镇生活学习，故参照湖南省2019年度城镇居民人均年可支配收入39842计算为769840元（39842＊20）；3、丧葬费参照湖南省2019年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资计算为38781.5元（77563／2）；4、邓建伟、喻利主张赔付其为处理纠纷及丧葬事宜发生交通费、误工费，邓建伟、喻利未提交相应证据佐证费用支出情况，一审法院根据实际情况酌情支持交通、误工费等损失2000元；按70%的责任比例计算，前4项应予赔付金额为571086元【（5216＋769840＋38781.5＋2000）＝815837.5，815837.5＊70%】，5、鉴定费1000元；1-5项总损失核定为572086元（571086＋1000）；6、精神抚慰金，根据本案事实，结合司法实践中的一般赔偿标准酌定50000元；7、邓建伟、喻利主张赔偿两次诉讼费用8040元，邓建伟、喻利于2017年向一审法院提起诉讼产生案件受理费4020元，邓建伟、喻利自行申请撤诉，该费用应由邓建伟、喻利自行承担，超出部分系本案中发生的诉讼费，该费用的负担一审法院在下文予以确定。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十八条之规定，判决：一、中南大学湘雅二医院在本判决生效后三日内赔偿邓建伟、喻利医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费572086元；二、中南大学湘雅二医院在本判决生效后三日内赔偿邓建伟、喻利精神损害抚慰金50000元；三、驳回邓建伟、喻利对中南大学湘雅二医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4824元，由中南大学湘雅二医院负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、湘雅二医院在一审提交的《针剂药品汇总清单》和《临时输液单》能否作为证据采信。本院认为，本案医疗纠纷发生于2013年6月，在医疗纠纷发生后，湘雅二医院作为住院病历保管方，应当及时将所有病历予以封存。但是本案双方经历多次诉讼，在漫长诉讼过程中，对于《临时输液单》这样涉及相关治疗措施是否实际执行的重要病历资料，湘雅二医院从未将其作为证据提交，甚至在医疗纠纷发生之时未予以封存，这本身就是重大过失。而且在《针剂药品汇总清单》和《临时输液单》中，其他部分内容均是电脑打印，但恰好是对本案非常关键的破伤风人免疫球蛋白是否注射的内容，却是执行护士手写，难免让人怀疑是湘雅二医院事后补加。一审以相关证据真实性存疑未予采信并无不当，本院予以维持。二、湘雅二医院在诊疗过程中是否存在过错，是否应当对邓某某的死亡承担责任及承担责任比例问题。本案中，死者邓某某因外伤住院治疗，湘雅二医院为患者诊断后也开具了破伤风人免疫球蛋白注射剂进行常规治疗，但是现有病历资料显示，在破伤风人免疫球蛋白注射剂的“执行者”及“执行时间”处均为空白，《患者护理记录单》中没有关于注射破伤风人免疫球蛋白的记载。根据人民卫生出版社出版《外科学》（第七版）中关于创伤救治的一般原则和措施介绍，病人出现开放性创口时，注射破伤风抗毒素属于一般诊疗规范措施。但本案中湘雅二医院无证据表明其为邓某某注射了破伤风抗毒素，其诊疗行为违反相关诊疗规范，一审根据《侵权责任法》第五十八条之规定推定湘雅二医院存在过错并无不当，湘雅二医院应当对邓某某的死亡承担责任。关于责任比例的划分问题。本院认为，根据邓某某的死因鉴定结论，被鉴定人邓某某死亡原因可排除机械性暴力、机械性窒息等暴力死亡因素。不排除其2013年5月19日外伤后破伤风感染发病致呼吸、循环衰竭死亡可能。而且根据鉴定人的出庭意见，邓某某的致死因素虽不能完全排除狂犬病发的可能性，但是根据检验结果，更倾向于符合破伤风感染病发致死。再结合本院上述分析，可以推出湘雅二医院未对邓某某注射破伤风抗毒素与邓某某的死亡之间具有高度的相关性。本院认为，在本案证据能够得出邓某某的死亡与湘雅二医院的诊疗行为之间具有高度可能性的情况下，湘雅二医院应当就邓某某的死亡与狂犬病发之间存在因果关系负举证责任。从患者现有病历及当事人陈述来看，邓某某在治疗过程中，只是有怕风、畏光、阵法性呼吸困难等疑似狂犬病症状，但是这些也是破伤风的临床表现，而且邓某某的尸检报告中也未显示有被动物咬伤的痕迹。根据常理推断，如果患者系被动物咬伤住院，一般情况下肯定会首先向医生讲明相关情况，以便医院对症治疗，患者不存在隐瞒相关情况的动机。而本案死者邓某某住院时的病历明确记载，患者否认一个月内有动物咬伤史。而且在一审庭审中，湘雅二医院询问鉴定人，“为何在临床高度怀疑狂犬病的基础上，不对海马回脑干、小脑等狂犬病明显位取材、切片及进行病理学描述，是否有意回避”，鉴定人答复：“在检测时，不是没有记录或特意回避这个问题，检验时已对大脑及神经系统检测，对脑干、小脑进行详细检测，在2013年法医学记录是简单了点，但是通过上述检测并未发现阳性的病理学反映，如发现了会作详细的病理学描述。脑组织取材的部位是脑干、小脑，狂犬病主要目的在脑干、小脑”。综上，虽不能完全排除邓某某死于狂犬病发的可能性，但是结合上述事实，邓某某死于狂犬病发的可能性也很小。综上，结合本案的实际情况，考虑到邓某某死亡原因的复杂性，一审根据对湘雅二医院的医疗过错行为及医疗过错行为与损害后果之间因果关系的分析，酌情确定湘雅二医院承担70%的赔偿责任已较为合理，本院予以维持。综上所述，湘雅二医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4,824元，由中南大学湘雅二医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘应江审判员  高 进审判员  常晓华二〇二一年三月二十九日书记员  梁 樱附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。