四川省德阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川06民终333号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司，营业场所四川省德阳市区岷江西路2段1号。 负责人：吕先成，经理。 委托诉讼代理人：卢勇，四川仁竞律师事务所律师。 委托诉讼代理人：余江山，四川仁竞律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘昌永，男，1965年8月4日出生，汉族，农民，住四川省中江县。 委托诉讼代理人：唐振辉，四川宁安律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称人财保德阳分公司）因与被上诉人刘昌永人身保险合同纠纷一案，不服四川省中江县人民法院（2020）川0623民初3030号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人财保德阳分公司上诉请求：一、请求撤销（2020）川0623民初3030号判决，依法改判人财保德阳分公司不承担52950.54元赔偿金；二、上诉费由刘昌永承担。事实与理由：一、刘昌永所患腰椎管狭窄症一般是由于腰椎老化退变或者劳损引起广泛膨出的椎间盘、腰椎关节骨质增生、腰椎不稳定、腰椎滑脱等因素导致腰椎椎管狭窄，神经受到压迫而使病人出现要腿疼痛症状，是长期形成，不可能突然发作在投保一个月后，并且刘昌永在就医时自诉，其左臀部及下肢疼痛伴麻木10+年，与投保时本人签名的身体健康无任何病史不符，刘昌永投保前存在故意或者过失隐瞒疾病，没有尽到保险法第十六条规定的义务，人财保德阳分公司不应承担刘昌永赔偿；二、按照合同约定，人财保德阳分公司在赔付金额中应有10000元免赔额。 刘昌永辩称，其所患疾病是在保险合同等待期满后才确诊，保险公司应当赔付。人财保德阳分公司的问卷调查和告知书中没有刘昌永所患病的选项，投保人的告知义务仅限于保险人要求告知的范围，刘昌永尽到了告知义务，不应扣除10000元免赔额，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 刘昌永向一审法院起诉请求：一、人财保德阳分公司支付保险理赔款52950.54元；二、诉讼费由人财保德阳分公司承担。 一审法院认定如下事实：2020年4月17日，刘昌永在人财保德阳分公司投保“人人安康”百万医疗保险，人财保德阳分公司对刘昌永进行了健康问卷调查，刘昌永告知了健康状况，符合投保条件，人财保德阳分公司同意承保并出具“人人安康”百万医疗保险保险单，载明：投保人、被保险人为刘昌永，保障项目一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元），保险金额2000000元，适用人人安康医疗保险条款。保险期间自2020年4月18日零时起至2021年4月17日二十四时止。保险费1116元。人人安康医疗保险条款保险金的给付标准对于被保险人在保险期间内累计支付的符合本保险合同约定的医疗费用（下称累计合理医疗费用），保险人按照下列公式计算保险金：若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗机构和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用－社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例。等待期是指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用承担保险责任。 2020年6月21日，刘昌永因腰疼伴左下肢麻木入住中国人民解放军西部战区总医院，7月6日出院。出院诊断：腰椎管狭窄症、退变性腰椎侧凸畸形、颈椎病、慢性××（小三阳）。刘昌永共用去医疗费89277.24元，其中，门诊医疗费2924.80元、住院医疗费86352.44元。2020年8月21日，刘昌永在中江县医疗保障事务中心报销医疗费36326.7元。刘昌永实际支付医疗费52950.54元（89277.24元－36326.7元）。 一审法院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。根据合同法的规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当遵循诚实信用原则，按照合同约定全面履行自己的义务。本案中，刘昌永在人财保德阳分公司提出投保“人人安康”百万医疗保险请求，人财保德阳分公司同意承保并出具“人人安康”百万医疗保险保险单，双方之间保险合同成立，意思表示真实，不违反国家法律法规强制性规定，应为合法、有效。根据上述“人人安康”百万医疗保险保险单约定，刘昌永为投保人、被保险人，应当具有保险利益。“人人安康”百万医疗保险保险单载明，一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元），保险金额2000000元，适用人人安康医疗保险条款。保险期间自2020年4月18日零时起至2021年4月17日二十四时止。人人安康医疗保险条款规定，若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗机构和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用－社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例。刘昌永于2020年6月21日住院治疗，已过等待期30天。刘昌永产生的医疗费89277.24元应为合理。请求金额52950.54元，未超过保险金额。在中江县医疗保障事务中心报销了医疗费36326.7元已超过免赔额10000元。因此，刘昌永主张人财保德阳分公司支付保险理赔款即保险金52950.54元（89277.24元－36326.7元）×100%，符合约定及法律规定，予以支持。人财保德阳分公司辩称刘昌永投保时存在故意或过失隐瞒已存在的疾病，违反如实告知，有悖诚信，有权拒付保险金。如果承担赔偿责任，应扣除免赔额10000元。但人财保德阳分公司提供的证据不足以证明，辩解理由不成立，不予采信。 依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第一款、第五款、第六款、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司于判决生效之日起十五日内向刘昌永支付保险理赔款即保险金52950.54元。 二审中，当事人未提交新证据。 二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为：一、本案是否符合“人人安康”百万医疗保险理赔条件；二、是否应当扣除10000元的免赔额。 争议焦点一，本案是否符合“人人安康”百万医疗保险理赔条件的问题。本案中，刘昌永于2020年4月17日在人财保德阳分公司投保了人人安康百万医疗保险，保险期间自2020年4月18日零时起至2021年4月17日二十四时止，等待期30天期满后，刘昌永于2020年6月21日因腰疼伴左下肢麻木入住中国人民解放军西部战区总医院，7月6日出院。出院诊断为：腰椎管狭窄症、退变性腰椎侧凸畸形、颈椎病、慢性××（小三阳）。人财保德阳分公司称，腰椎管狭窄症并非突发性疾病，且刘昌永就医时自述疼痛十年＋，刘昌永投保前存在故意或过失隐瞒疾病，未尽到如实告知义务的情形，不符合理赔条件。但根据一审中双方提交的“人人安康”百万医疗保险健康问卷、投保告知书及保险单等证据内容看，刘昌永所患疾病、症状等均不在上列资料询问的范围内，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”之规定，刘昌永不存在在投保前故意或过失隐瞒疾病的情形，符合“人人安康”百万医疗保险理赔条件，人财保德阳分公司应当进行理赔。 争议焦点二，是否应当扣除10000元免赔额的问题。人人安康百万医疗保险单保障内容中载明“一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额：10000元”，其保险条款关于保险金给付标准中约定“（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗机构和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用－社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例；（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗机构和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用－社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例”。本案中，刘昌永累计用去医疗费89277.24元，经中江县医疗保障事务中心报销医疗费36326.7元，除社会医疗保险外，刘昌永未从其他途径获得医疗费用补偿，故刘昌永的保险金应采用上列第（2）项计算公式为：42950.54元（89277.24元-36326.7元-10000元）×100%，一审对此认定不当，本院予以纠正。 综上，人财保德阳分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销四川省中江县人民法院（2020）川0623民初3030号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司于本判决生效之日起十五日内向刘昌永支付保险理赔款即保险金42950.54元； 三、驳回刘昌永的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费562元，由刘昌永负担100元，中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司负担462元；二审案件受理费1124元，由中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司负担负担924元，由刘昌永负担200元。 本判决为终审判决。 审 判 长  邵 敏 审 判 员  王海燕 审 判 员  黄一珍 二〇二一年三月十七日 法官助理  廖雪丽 书 记 员  邱 婷