文书内容重庆市南川区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0119民初5498号原告：何微，女，1992年1月30日出生，汉族，住重庆市南川区。委托诉讼代理人：张行（系原告何微之夫），1992年7月20日出生，住址同上。被告：复星联合健康保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝阳区朝阳北路237号楼12层1508、1509、1510，统一社会信用代码91110105MA01BERAXX。负责人：李正，系该公司总经理。委托诉讼代理人：龙建、王友丽，四川石合龙律师事务所律师。原告何微与被告复星联合健康保险股份有限公司北京分公司（以下简称复星联合保险北京分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年9月23日立案受理，依法由审判员丁忠林独任审判，适用简易程序进行审理。审理中，因双方争议较大，本院将本案转为普通程序，依法由审判员丁忠林担任审判长，与人民陪审员王立明、张先义共同组成合议庭并公开开庭进行了审理。原告何微及其委托诉讼代理人张行，被告复星联合保险北京分公司的委托诉讼代理人龙建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告何微向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告撤销不予赔付通知。2.依法判令被告按合同规定将原告2020年4月的两次住院花费之自费金额2763.79元计入免赔额中；3.依法判令由被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告于2019年12月7日投保被告“复星联合乐享医生医疗险”，保单号W86190007675138。2020年4月2日，原告确诊左手环指梭型细胞肿瘤，并向被告提出理赔申请。被告审核后给出不予赔付并解除合同的决定，《不予赔付通知书》载明：“经核实，发现2015年至2018年，被保险人因泌尿系结石、缺铁性贫血、慢性结肠炎、甲癣、心衰病、慢性结肠炎及乙肝恢复期在重庆市南川区人民医院治疗。以上情况，在投保时投保人未如实告知。”原告在投保时并无瑕疵，身体上也无上述疾病，该记录均为原告母亲、外婆、大姨借用原告医保卡开药所为。被告在投保问卷中并未询问“原告是否曾经有过医保卡借用史”，因此原告根据自己的身体状况和被告的提问均回答“否”。原告于2019年4月11日顺产一男婴，住院病历内并未显示诸如泌尿结石、贫血、结肠炎、心衰、乙肝等情况，男婴也没有乙肝。原告的单位于2020年3月25日组织了统一体检，原告体检报告均未出现被告所述相关疾病或并发症或后遗症等情况。因此，可以得出原告在2019年12月7日投保时也是健康的结论。重庆市规定自2015年1月1日起，允许医保卡余额借用给自己的亲友使用，且医保卡借用一事并不改变原告2019年12月7日投保时身体健康的事实。现原告为维护合法权益，提起本案诉讼。被告复星联合保险北京分公司辩称，一、被答辩人何微对答辩人复星联合健康询问其患有、存在的疾病、症状，未履行如实告知义务。案涉《保险合同》“六、健康告知”部分，复星联合健康向何微询问了7类情况，要求何微以勾选是或否的方式回答，以此履行告知义务，其中:第3类情况为通过列举的方式询问被保险人何微目前或既往患有的疾病、症状，其中包括有心功能不全二级(含)以上、输尿管结石、肝炎(包括肝炎病毒携带)、贫血(中度及以上)、再生障碍贫血、溃疡性结肠炎;第4类情况为通过列举的方式询问被保险人何微过去1年内存在的症状，其中包括有肿块、囊肿。何微勾选“以上全否”，对复星联合健康询问的7类情况作出回答，也包括否认其目前或既往患有心功能不全二级(含)以上、输尿管结石、肝炎(包括肝炎病毒携带)、贫血(中度及以上)、再生障碍贫血、溃疡性结肠炎的疾病、症状，否认其过去1年内存在肿块、囊肿的症状。订立案涉保险合同后，何微在回答复星联合健康的回访时，对于问题3“投保单上您(和被保险人)的健康状况都是由您(和被保险人何微)提供并确认过的吗?如果有遗漏可能会影响合同的效力”。何微回答“是”，再次否认其患有上述病症、症状。被答辩人何微因患“左手环指梭形细胞肿瘤”在2020年4月两次住院治疗后，就所发生的医疗费用于2020年6月2日向答辩人复星联合健康申请理赔。复星联合健康于2020年6月5日立案受理后，经调查、核实发现：(1)2015年8月2日至2018年4月12日期间，何微因患有泌尿系结石、缺铁性贫血、慢性结肠炎、心衰、乙肝恢复期的疾病(症状)而到重庆市南川区人民医院治疗。(2)南川区人民医院于2020年4月2日为何微开具的《住院证》载明何微的主要病状为:发现左环指包块4月，即在订立案涉《保险合同》时，何微已发现其左环指包块。因此，在订立案涉《保险合同》时和复星联合健康回访时，何微均对答辩人复星联合健康询问其既往患有的疾病症状和过去1年内存在的症状，未履行如实告知义务。二、答辩人复星联合健康已依法决定解除案涉保险合同、不予赔付，并送达被答辩人何微。《中华人民共和国保险法》第五条规定:“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”如前所述，被答辩人何微对答辩人复星联合健康询问其既往、过去1年内患有、存在的疾病、症状，未履行如实告知义务。被答辩人何微系在重庆市南川区人民医院从事七年工作的专业护士，与非医护人员的普通人相比，对于回答答辩人复星联合健康向其询问目前或既往、过去1年内患有、存在的疾病、症状问题的重要性和必要性，应当有更专业的认识、更加重视和注意，对于近几年内自身就诊医治过的疾病、症状，自己手指上存在的包块应当更加清楚、明白。因此，被答辩人何微对答辩人复星联合健康的询问，未履行如实告知义务，不是因其出现重大过失，而是主观故意。鉴于被答辩人何微未履行如实告知义务，违反诚实信用原则，违反相关法律规定，答辩人复星联合健康决定解除与何微订立的《保险合同》，不予赔付何微提交的《常规医疗理赔申请书》申请的理赔款项，同时，考虑到何微参保时间不长、交纳的保险费金额较小，决定全额退还其保险费490元，并于2020年6月30日以短信方式告知何微，于2020年7月1日向何微寄送了书面《不予赔付通知书》。三、被答辩人何微的诉讼请求没有事实和法律依据。1、重庆市南川区人民医院相关门诊病历载明，被诊断患有泌尿系结石、缺铁性贫血、慢性结肠炎、心衰、乙肝等疾病(症状)的患者均为何微，何微诉称相关门诊病历载明的病症(症状)诊断结果是借用其医保卡开药的母亲、外婆大姨所患疾病(症状)，但并未举示任何证据证明其主张。2、何微诉称的其母亲、外婆、大姨借用其医保卡开药，违反重庆市关于职工医保个人账户使用范围规范性文件规定。重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局渝人社发(2014)188号《关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》第一条第(三)款规定:“允许其个人账户资金用于参加我市基本医保的亲属或指定人门诊就医或住院个人应承担的费用。参保人员愿意将本人的个人账户资金给其亲属或指定人(以下简称使用人)使用的，使用人应凭本人和提供人的居民身份证、社会保障卡的原件(审验)、复印件1份(存查)，从提供人的个人账户资金中支付其在医疗保险定点医院应承担的费用。”按此规定，即使何微愿意将其本人的医保个人账户资金给其亲属使用，也只限于是参加了重庆市基本医保的亲属。据了解，何微母亲、外婆、大姨均系四川省广安市户籍，并非重庆市基本医保参加人员，因此，何微母亲、外婆、大姨均不能使用何微医保个人账户资金。根据上述规定，即使何微母亲、外婆、大姨属于使用何微医保个人账户的人员，也应当是以本人身份挂号就诊，只是在支付费用时，可以提供就诊者本人和何微的居民身份证，何微社保卡，从何微医保个人账户资金中支付费用，而不能直接以何微名义挂号就诊，以何微社保卡支付费用。渝人社发(2014)188号文第二条规定:“医疗保险个人账户资金是职工医保基金的重要组成部分，任何单位、个人均不得违反其使用范围和要求，严禁套取现金。对个人违规使用医疗保险个人账户资金的，发现一次暂停其通过社会保障卡在定点药店结算3个月。对违法的按规定移送司法机关处理。”因此，何微诉称的借用医保卡开药，属于违规违法行为，重违反诚实信用原则。3、答辩人复星联合健康与被答辩人何微订立的《保险合同》第2.3款约定:“本合同自生效日起60天内(含第60天)为等待期，续保时无等待期。等待期内因非意外的原因发生的住院或特殊门诊，以及由该次住院或特殊门诊所发生的所有医疗费用，本公司均不承担保险责任。”如前所述在订立案涉《保险合同》时，何微已发现其左环指包块，即使按何微在2020年4月2日《入院记录》中要求医生将发现左环指包块由4月改写为2月，其发现左环指包块也系在《保险合同》约定的等待期内(《保险合同》于2019年12月8日生效，等待期60天届满日为2020年2月5日)，因此，何微医治其左环指包块所发生的住院费用，按约定复星联合健康也不承担赔付的保险责任、不应当计入免赔额的范围。综上所述，请求驳回何微的全部诉讼请求。经审理查明，原告何微于2019年12月7日通过网络向被告复星联合保险北京分公司投保复星联合乐享一生医疗保险，《保险单》载明：“保单号W86190007675138，保险期间自2019年12月8日起至2024年12月7日止，投保人及被保险人均为何微，基本保险金额200万元，交费期间5年，交费频次年交，首期保费490元，免赔额5000元，赔付比例100%，方案类型有社保。”在《复星联合乐享一生医疗保险条款》中载明：“...2.4.3恶性肿瘤医疗，被保险人...在本合同等待期后因非意外的原因确诊初次发生恶性肿瘤...本公司首先按照前款给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险费，当累计给付金额达到住院医疗保险金给付限额后，本公司再对下述费用，按本合同有关约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任。8、其他事项，8.1明确说明与如实告知，...本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意呈报或提高报下费率的，本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生由严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。”在《乐享一生健康告知》中载明：“投保人请确认被保险人是否有以下情况？...3、被保险人目前或既往患有下列疾病、症状：...心功能不全二级（含）以上、肾/输尿管结石、肝炎（包括肝炎病毒携带）、贫血（中度及以上）、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎...；4、被保险人过去1年内存在下列症状：...肿块、囊肿...。”在《复星联合健康保险新契约电子回访档案》中载明：“...2、投保单和投保提示书是由你和被保险人何微亲自确认的吗？答案是。3、投保单上您（和被保险人）的健康状况都是由您（和被保险人何微）提供并确认过的吗？如有遗漏可能会影响合同效力。答案：是。”该电子回访档案上有原告何微的签名确认。另查明，2020年4月2日，原告何微在重庆市南川区人民医院住院治疗，于2020年4月4日出院，在住院病历的入院情况中载明“患者因发现左环指包块2月”入院，诊疗经过中载明“2020年4月3日...行左手环指腱鞘囊肿切除术...”，出院诊断为“左手环指腱鞘囊肿”。在原告何微该次住院4月2日的住院证中载明“主要病状发现左环指包块4月”。原告何微本次住院支出住院费2285.19元（其中统筹支付1113.41元，现金支付1171.78元）。2020年4月19日，原告何微再次在重庆市南川区人民医院住院治疗，于2020年4月22日出院，在住院病历的入院情况中载明“患者因确诊左手环指梭形细胞肿瘤半月，拟行放疗，第2次住院”，入院诊断及出院诊断均为“左手环指梭形细胞肿瘤”。原告何微本次住院支出住院费5599元（其中统筹支付4006.99元，现金支付742.36元，账户支付849.65元）。2020年5月15日，重庆市南川区人民医院出具《证明》，其中载明“何微因发现左环指包块2月于2020年4月2日入院骨二科，诊断左手环指腱鞘囊肿...患者门诊初步开具住院证为发现左环指包块4月，经本人证实并签字为发现“左环指包块4月”。2020年6月2日，原告何微向被告公司提出常规医疗理赔申请，要求被告公司理赔住院费用共计7884.19元。被告公司接到原告的理赔申请后，委托上海正言金融信息服务有限公司调查核实，该公司于2020年6月18日出具《何微调查报告》，其中载明：“在重庆市南川区人民医院何微的门诊如下：2015年8月2日诊断泌尿系结石，2015年11月24日诊断缺铁性贫血，2016年1月12日诊断慢性结肠炎，2016年9月1日诊断心衰病，2017年7月27日诊断慢性结肠炎，2018年4月12日诊断乙肝恢复期...。”2020年6月30日，被告公司向原告发出《不予赔付通知书》，其中载明：“经核实，发现：2015年至2018年，被保人因泌尿系结石、缺铁性贫血、慢性结肠炎、甲癣、心衰病、慢性结肠炎及乙肝恢复期在重庆市南川区人民医院治疗。以上情况，在投保时投保人未如实告知，对我司当时的承保决定产生了重大影响。根据《保险法》第十六条，我司决定：自始解除相应保险合同（保单号W86190007675138），退还保险费，并对本次理赔申请歉难给付。”还查明，原告何微于2013年入职重庆市南川区人民医院，系该院护士。2019年4月10日，原告何微在南川区人民医院住院，于2019年4月13日出院，期间，在该院生育一子。2020年3月25日，原告何微在南川区人民医院进行常规体检，体检报告中载明“1、饮水后胆囊、胆囊息肉样病变；2、脾脏实质内稍强回声，考虑血管瘤？其他待排；3、肝脏、胰腺、双肾超声未见明显异常；4、心肺未见明显异常；....”。2020年7月8日，原告何微自行在南川区人民医院进行肠镜检查，检查结果为“结肠直肠未见异常”。同时，《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于城镇职工医疗保险个人账户使用范围的通知》，渝人社发【2014】188号文件中载明“允许其个人账户资金用于参加我市基本医保的亲属或指定人门诊就医或住院个人应承担的费用。参保人员愿意将本人的个人账户资金给其亲属或指定人(以下简称使用人)使用的，使用人应凭本人和提供人的居民身份证、社会保障卡的原件(审验)、复印件1份(存查)，从提供人的个人账户资金中支付其在医疗保险定点医院应承担的费用。庭审中，原告何微陈述，被告委托上海正言金融信息服务有限公司调查的其在重庆市南川区人民医院的门诊情况虽然门诊记录是其姓名，但门诊记录所诊断的疾病并非是其本人所患的疾病，而是因其在医院工作，其母亲，外婆以及大姨使用其医保卡挂号检查而形成，原告为证明其主张也申请其母亲，外婆以及大姨到庭作证。同时，原告为证明其身体情况，提交了南川区人民医院同科室的医护人员出具的书面说明。此外，原告还陈述，被告公司也并未在投保问卷中询问是否借用医保卡，单看被告提供的历史病案资料似乎可以认为原告过去有过疾病，但是结合原告现在的身体状况并未有任何疾病，原告本次的疾病为左手环指梭形细胞肿瘤与被告所述的历史病案资料没有相关性，被告作为保险的金融机构理应对我国社会医保卡借用情况相对了解，却不在投保中询问相关情况而是借理赔的时候推责，是对投保人的不负责，也是自己业务流程上的不专业和不严谨。上述事实，有原告何微的陈述及被告复星联合保险北京分公司的答辩意见，《保险合同》、《保险单》、南川区人民医院住院病案、《申请理赔书》、《不予赔付通知书》、《体检报告》、证人证言、《复星联合健康保险新契约电子回访档案》、《何微调查报告》、渝人社发【2014】188号文件等证据在卷佐证，这些证据的真实性、合法性、关联性已经庭审质证核实，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，本案的争议焦点是原告何微是否尽到如实告知义务，被告复星联合保险北京分公司是否有权单方解除涉案的保险合同。依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费率的，保险人有权解除合同。...”。本案中，原告何微于2019年12月7日通过网络向被告复星联合保险北京分公司投保了复星联合乐享一生医疗保险，并订立了保险合同，在订立保险合同前，原告就被告公司询问的《乐享一生健康告知》事项进行了回复，且就回复的事项在《复星联合健康保险新契约电子回访档案》中签名确认。被告公司单方解除涉案保险合同的理由是“2015年至2018年，被保人因泌尿系结石、缺铁性贫血、慢性结肠炎、甲癣、心衰病、慢性结肠炎及乙肝恢复期在重庆市南川区人民医院治疗。以上情况，在投保时投保人未如实告知，对其当时的承保决定产生了重大影响”，对于被告所述的上述疾病，原告陈述是其近亲属（包括其母亲、外婆及大姨）借用其医保卡就诊所形成，而并非是其本人所患的疾病，对此，原告申请其上述近亲属到庭作证，原告还提交其投保前于2019年4月10日在医院生育子女的住院病案及2020年3月25日的体检报告等证据予以佐证，对于原告近亲属的证人证言被告均不予认可，结合原告提交的其他证据虽一定程度上能够反映原告的身体情况，但医学问题专业性较强，原告提交的上述证据不能形成证据链，不足以完全实现其证明目的；同时，原告所述的医保卡外借近亲属使用的行为虽然在日常生活中存在，但该外借行为应符合国家法律、法规的规定，且该行为本身就存在一定法律风险，由此可能产生的不利后果，应由出借人自行承担。综上所述，结合本案现有证据，尚不足以证明原告在投保时已经完全尽到如实告知义务，现被告单方解除涉案的保险合同符合法律规定，因此，原告的诉讼请求缺乏法律依据，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告何微的全部诉讼请求。案件受理费80元（原告已预交），由原告何微负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决法律发生法律效力。本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。审 判 长  丁忠林人民陪审员  王立明人民陪审员  张先义二〇二一年三月十九日书 记 员  杨润洁