河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀05民终577号 上诉人（原审原告）：中国太平洋财产保险股份有限公司邢台中心支公司，住所地河北省邢台市桥西区冶金南路89号未来广场1楼。 负责人：熊游，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王立娟，河北鑫旺律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：赵玉刚，男，1955年5月1日出生，汉族，农民，住河北省清河县。 委托诉讼代理人：王月兆，河北振环律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司邢台中心支公司（以下简称“太平洋保险公司”）因与被上诉人赵玉刚不当得利纠纷一案，不服河北省清河县人民法院（2020）冀0534民初1941号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋保险公司的委托诉讼代理人王立娟、被上诉人赵玉刚的委托诉讼代理人王月兆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平洋保险公司上诉请求：1.请求贵院撤销（2020）冀0534民初1941号民事判决并依法改判支持上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定基本事实不清，适用法律错误。清河县民政局（扶贫开发办公室）在上诉人处投保“防贫保”团体人身医疗保险。对于赔付起付线、赔付比例、赔偿限额等均在《清河县精准防资保险协议书》内明确约定，明确了以清河县医疗保险基金管理中心提供的“个人自付”数额为基数进行理算。对于上诉人是否能够证明多支付51002.69元是因清河县医保中心提供错误数据原因造成并不重要。重要的是，一审中，上诉人提交了盖有清河县医疗保险基金管理中心公章的清单，该清单上写明了赵玉刚三次住院的花费情况及“个人自付”金额为5485.54元，根据该金额为基数，按照约定的赔付计算方式，上诉人应赔付的金额为445.65元。法院应予以认定并作为定案依据。当庭中被上诉人承认收到上诉人支付的51448.35元。但是，并无证据证明其收到的款项具有合法理由、依据。综上，无论上诉人是因自身原因还是他方原因支付错误。被上诉人又无证据证明其取得的利益合法，故依据《中华人民共和国民法总则》第一百二十二条的规定，被上诉人应当退还上诉人多支付的51002.69元。综上一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院查清事实，依法改判支持上诉人的诉讼请求。 赵玉刚辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，并无不当。上诉人请求撤销一审判决没有事实依据，在三张住院花费清单中，答辩人共花费医疗费用169186.5元，个人自付部分为73387.05元。被上诉人所得住院补偿医疗费51448.35元，个人自付并非是5485.54元。清河县医保中心提供的上述数据是完全正确的，没有错误，答辩人不存在不当得利行为，上诉人以5484.54元为计算依据，明显是错误的；二、不当得利是指没有合法的依据有损于他人取得的利益，上诉人主张权利应当就其诉讼主张负举证责任，答辩人依法不承担举证责任，上诉人如举证不能，应承担举证不能的诉讼诉讼后果。综上，上诉人违背事实，无法律依据提起上诉，应当依法驳回上诉人的上诉请求。 太平洋保险公司向一审法院起诉请求：一、依法判令被告退还原告多支付的疾病住院补充医疗费51002.69元；二、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告中国太平洋财产保险股份有限公司邢台中心支公司（乙方）在2018年11月18日与清河县民政局（扶贫开发办公室）（甲方）订立了清河县精准防贫保险协议书，在原告处投有“防贫保”团体人身医疗保险。约定甲方为投保人，被保险人为防贫对象，乙方为保险人，甲方统一向乙方投保，防贫对象不事前确定，不事先识别，按照防贫对象家庭年收入均可支配收入低于或等于4800元的标准进行框定，承保人数约3万人；保险期限自2018年11月18日0时起至2019年11月18日0时止。另外，协议还约定保险实施对象、保险范围及责任、给付标准等。被告赵玉刚系清河县连庄镇前苑庄村村民，是清河县扶贫办防贫对象，属于保险协议约定的保障范围的被保险人。保险期间内，被告因病多次住院治疗，共计花费医疗费169186.5元。原告依据清河县医保中心提供的“个人自付”73387.05元进行了理赔计算，原告需支付的疾病住院补充医疗费为51448.35元，并于2020年4月11日将此款项支付给了被告。原告诉称清河县医保中心发现提供的上述理算数据错误，重新出具了相关数据，其中“个人自付”5485.54元，根据协议约定赔付标准，原告应向被告支付的疾病住院补充医疗费为445.66元。现要求被告返还多支付51002.69元。原告未在法院要求的期限内将医保中心理算错误数据的相关证据提交法庭。一审法院认为，被告赵玉刚系是清河县扶贫办防贫对象，是清河县精准防贫保险协议书约定的保障范围的被保险人，故原告作为订立保险协议的保险人，向被保险人主张权利，主体适格。不当得利是指没有合法的依据有损于他人而取得的利益。原告保险公司向被告主张权利，应该就其诉讼主张负举证责任。但其未提交证据证明导致公司向被告多支付51002.69元赔偿款是因清河县医保中心提供错误数据的原因造成的，本院不能确认原告依据清河县医保中心提供的“个人自付”73387.05元进行计算，向被告理赔疾病住院补充医疗费为51448.35元款项没有合法依据，故对原告诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回原告中国太平洋财产保险股份有限公司邢台中心支公司的诉讼请求。案件受理费1.075.0元，减半收取计538元，由原告中国太平洋财产保险股份有限公司邢台中心支公司承担。 本院二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交两份证据，分别是：证据一，清河县扶贫开发办公室出具的情况说明，扶贫办系本次保险合同的投保单位，该情况说明中已明确了医疗特别救助项下的自费自付费用，应以清河县医疗保险基金管理中心出具的本次基本医疗金额中的个人自付的数额为准；证据二，加盖有清河县扶贫开发办公室印章的清河精准防贫保险赔付计算书，结合我方一审中提交的加盖有清河县医疗保险基金管理中心出具的明细单中，个人支付金额为5485.54元，可证明本次我方应理赔赵玉刚金额为445.66元，一审中被上诉人认可收到我方支付的51448.35元，但没有证据证明其收到的款项具有合法理由和依据，我方已举证证明其多收我方金额51002.69元，被上诉人应予返还，关于自付费用的金额具体的计算应以清河县医疗保险基金管理中心出具为依据，而不应单以被上诉人提交的医疗费保单为依据，因为当中计算特别复杂而非简单的医疗单项中自付金额。本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人质证意见为：首先证据一，盖有清河县扶贫开发办公室的印章的情况说明，并未显示应当以哪个费用为依据计算个人支付部分，对这个情况说明我方不予认可；第二份证据，清河精准防贫保险赔付计划书，上面显示了一个年度花费为11万多，实际上被上诉人是三次住院的总费用为169186.5元，如果按照110726.01元计算的话，得出来的自费支付金额必然是错误的，应当以3次住院的总医疗费用169186.5元，得出的个人自付部分，73387.05才是正确的计算方法，赔付计算书里面的数字不予认可，被上诉人不存在不当得利的行为，依法不应该予以返还。本院对上述证据认定如下：被上诉人提交的该两份证据虽然盖有清河县扶贫办公室印章，但没有经办人和负责人的签名，本院对该两份证据不予采纳。本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点主要为被上诉人是否应当返还上诉人不当得利款51002.69元。《中华人民共和国民法总则》第一百二十二条规定：“因他人没有法律根据，取得不当利益，受损失的人有权请求其返还不当利益”。本案中，太平洋保险公司根据清河县医保中心提供的“个人自付”73387.05元进行理赔计算，向被上诉人支付了疾病住院补充医疗费51448.35元。现上诉人主张向被上诉人多支付了51002.69元，被上诉人应向其返还不当得利款51002.69元，上诉人主张系清河县医保中心提供错误数据的原因造成的，但提交的证据不能证明该事实。因此，被上诉人获得51002.69元并非没有法律依据。一审法院对上诉人的诉讼请求未予支持，并无不当。 综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司邢台中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1075元，由中国太平洋财产保险股份有限公司邢台中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 郝 诚 审判员 谢书明 审判员 曹 鹏 二〇二一年三月十八日 书记员 崔菊香