四川省绵竹市人民法院民 事 判 决 书(2021)川0683民初404号原告：赵雪，女，1996年10月8日出生，住四川省绵竹市。委托诉讼代理人：蒋春林，四川泰仁律师事务所律师。被告：绵竹市第二人民医院，住所地四川省绵竹市汉旺镇汉霞路。统一社会信用代码：12510583451155685L。法定代表人：赵志宏，该院院长。委托诉讼代理人：陈光英，女，系该院妇产科主任。委托诉讼代理人：杨万礼，四川路炜路律师事务所律师。原告赵雪与被告绵竹市第二人民医院（以下简称绵竹二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年2月4日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月17日公开开庭进行了审理。原告赵雪及其委托诉讼代理人蒋春林、被告绵竹二医院的委托诉讼代理人陈光英、杨万礼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵雪向本院提出诉讼请求：1.请求认定被告在对原告进行产前检查中实施的诊疗行为存在过错；2.请求判令被告赔偿原告产前检查费、住院费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、交通费等共计28,804.89元；3.请求判令被告支付原告精神损害抚慰金20,000元；4.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年11月13日，原告因怀孕到被告医院进行产前检查，并在被告处建卡。原告按照医生的要求定期到被告医院检查。其中，产前超声检查因被告医院做不了，由被告联系绵竹市妇幼保健院检查后再由原告将检查报告交予被告医院医生，并听取医生对检查结果的诊断。2020年3月3日，原告按被告要求到绵竹市妇幼保健院做超声检查，检查报告描述：三尖瓣见少许反流，胎儿左心室查见一0.20㎜点状稍强回声，胎儿右心室查见一0.18㎜点状稍强回声。原告持此报告询问主治医生时，被告知“没有啥子”，让原告“按下次时间来产检”。2020年4月29日，原告再次来到绵竹市妇幼保健院做彩超32周大排畸检查。检查结果显示胎儿各测值均小于孕周，胎儿左心房、左心室小，右心房、右心室大。原告拿到报告后交予主治医生，对方未提出任何意见。原告对该次检查结果颇为担心，遂于2020年5月11日再次去绵竹市妇幼保健院，进行超声检查。检查结果显示，疑残存左上腔、冠状动脉窦扩张、左心房左心室小，右心房、右心室大，胎儿心包积液、胎儿心室腔内多发点状超强回声，胎儿三尖瓣少许反流。原告将该次检查结果拍照给主治医生看，对方仍回复“观察”，原告颇为担心“我还是来医院找你不？”对方回复“不用，下次来”。由于预产期临近（原告预产期在2020年6月15日至24日期间），原告出于对检查报告的担心，又到绵阳市人民医院、德阳市人民医院及四川华西医院进一步做了检查、诊断。2020年5月16日，四川大学华西第二医院诊断胎儿各测值小于孕周，胎儿心脏发育异常，在生产时胎儿即可能发生抢救，并会对孕妇产生不良影响，建议引产。2020年5月24日，原告入住德阳市人民医院进行引产手术，术前及术后检查均为胎儿心脏发育异常，胎儿生长受限。原告认为，被告作为原告的产前检查建卡医院，负有对原告怀孕期间进行检查、判断胎儿发育是否正常的职责。但对于超声检查中明显的心脏问题，主治医生没有给原告任何诊断建议，在原告临近预产期时，还在建议观察，下次来检查。实际上，从华西医院的检查结果来看，早在2020年3月3日的超声检查报告就显示胎儿心脏发育异常，而被告的医生却未能及时诊断。被告此种延误诊断的行为，具有明显过错。因继续怀孕，胎儿和孕妇都将面临危险，原告不得不在德阳市人民医院做了引产手术。原告在治疗期间产生了医疗费8,507.89元，住院期间护理费480元，营养费、住院伙食补助费240元，交通费1000元，误工费18,577元。原告认为，被告在对原告的诊疗行为中不作为，存在明显过错，造成原告自己奔波其他各大医院，侵犯了原告及时终止妊娠的选择权，给原告身心带来痛苦，应就原告的损失承担责任。为维护自身合法权益，原告遂提起诉讼，请求判如所请。绵竹二医院辩称：1.关于机构资质的问题。被告医院仅是原告孕期建档立卡的机构，其职责是进行基本孕期常规检查及按时建议到产前筛查机构进行相应的其他检查。被告不具有相应的资质，绵竹市妇幼保健院是产前筛查机构，德阳市人民医院是产前筛查和诊断机构。2.关于胎儿的情况。怀孕是一个生理过程，而非病理过程。胎儿心脏结构异常是随着胎龄的增加才能发现的，而发现具备引产指征则是2020年5月13日的报告。对于原告孕期32周彩超异常，超声医生有建议，报告单也明确告知“建议到上级医院复查”，我院医生也提供了所有产检资料配合并建议其到上级医院做进一步检查。3.关于被告的行为。被告已按照《绵竹市孕产妇系统管理实施方案（2018版）》孕期保健之“孕期中期管理”第3点“筛查畸形胎儿，对需要做产前诊断的孕妇及时转到具有产前诊断资质的医疗保健机构进行检查”之规定，将原告转到相关机构检查。被告在整个孕期管理过程中没有违背上述实施方案。被告认为，其所实施的行为属于孕期保健的范畴，不是“诊疗活动”。同时，被告没有开展网上诊疗活动，周医生与原告之间的微信聊天属于友情咨询，不属于诊疗活动。综上，被告认为，其按照有关规定对原告实施的孕期保健管理不属于诊疗活动，原、被告之间并未建立诊疗合同关系，且被告在整个孕期管理过程中并无任何过错，不应对原告终止妊娠承担责任。本院经审理认定事实如下：2019年11月13日，原告因怀孕9+2周到被告处做了产前检查并建卡。之后，原告分别在2020年1月20日（怀孕17+5周）、3月5日（怀孕24+1周）、5月4日（怀孕33周）到被告医院做了常规孕期检查。由于被告不具有相关检查条件，原告的相关检查（筛查）系在绵竹市妇幼保健院进行。原告陈述，其检查后将相关报告拿给被告医院的医生，由其诊断。2020年3月3日，原告在绵竹市妇幼保健院做了产前系统超声检查（Ⅲ）级和胎儿心脏筛查。其中，产前系统超声筛查提示，宫内单活胎（建议动态观察），胎儿心室腔内点状稍强回声。胎儿心脏筛查超声显示，三尖瓣见少许反流，胎儿左心室查见一0.20㎜的点状稍强回声；胎儿右心室查见一0.18㎜的点状稍强回声，并提示胎儿心脏结构未见明显异常，胎儿三尖瓣少许反流（建议动态观察），胎儿心室腔内点状稍强回声。2020年4月29日（报告打印时间是5月11日），原告到绵竹市妇幼保健院做了产前系统超声检查（Ⅲ）级。超声提示，宫内单活胎（建议复查），胎儿各测值均小于孕周，胎儿左心房、左心室小，右心房、右心室大（建议到上级医院进一步检查），胎儿心室腔内多发点状稍强回声。2020年5月11日，原告到绵竹市妇幼保健院做了胎儿心脏筛查，显示胎儿右心室查见2个点状稍强回声，大小分别约1.90㎜、1.40㎜，胎儿左心室查见一2.60㎜的点状稍强回声。超声提示，胎儿心脏结构未见明显异常，疑残存左上腔、冠状动脉窦扩张、左心房、左心室小，右心房、右心室大（建议到上级医院进一步检查），胎儿心包积液，胎儿心室腔内多发点状稍强回声，胎儿三尖瓣少许反流（建议动态观察）。2019年10月28日，原告与被告医院的周姓医生建立微信好友关系。周医生通过微信聊天的方式对原告的孕期进行管理，比如告知原告到医院建卡的相关注意事项，为原告预约绵竹市妇幼保健院的产前检查，通知产检等。原告则以微信聊天的方式询问周医生孕期注意事项、检查注意事项，询问检查报告结果。2020年5月11日下午3点30分，原告通过微信联系周医生，“就是我拿到报告了，让我拿给你看哈，心脏的问题”并将（4月29日和5月11日的）检查报告拍照发给了对方。周医生回复“观察”。原告“我还是来医院找你不？”周医生回复“不用”“下次来”。原告“主要我现在还是比较担心，没啥问题就好。”周医生回复“嗯”。因担心超声检查出的胎儿心脏问题，原告在家人陪同下到德阳、绵阳、成都三地多家医院咨询、检查。2020年5月13日，原告在德阳市人民医院做了胎儿超声心动图检查。超声提示，胎儿心脏异常：主动脉狭窄，横弓管状发育不良、主动脉峡部缩窄；左心室偏小、右心室偏大；永存左上腔静脉、冠状静脉窦增宽；胎儿测值小于胎龄：考虑宫内生长受限、胎儿脐带螺旋密集。建议遗传咨询。2020年5月16日，原告到四川大学华西第二医院就诊，诊断为胎儿各测值小于孕周，胎儿心脏发育异常。该院病历记载，“现病史：2020.3.3外院超声提示：三尖瓣少许反流、胎儿心室腔内点状稍强回声；5.11外院超声提示：胎儿各测值小于孕周、胎儿左心房、左心室小，右心房、右心室大、胎儿心室腔内多发点状稍强回声、胎儿三尖瓣少许反流、胎儿心包积液；5.13外院超声提示：胎儿主动脉狭窄、横弓管状发育不良、主动脉峡部缩窄；左心室偏小、右心室偏大；永存左上腔静脉、冠状静脉窦增宽”。处置意见为“告知不排除胎儿存在染色体异常、基因病、结构异常或先天发育异常等问题。告知胎儿存在预后不良可能，是否继续妊娠由孕妇及家属自行决定。……若不继续妊娠，建议引产时行胎儿染色体微阵列分析，必要时行家系全外显子测序”等。2020年5月20日，原告入住德阳市人民医院行晚期人工流产手术，于5月24日出院。原告提交的医疗费票据情况为：1.绵竹二医院：2019年11月13日的产前建卡免疫等费用282.49元；2020年1月20日的胎儿彩色多普勒等费用274.15元；5月4日的产前检查费95.95元、药费14.96元。2.德阳市人民医院：2020年5月12日的检查费245元；5月19日的化验费200元；5月21日的挂号费1元、诊查费8元、材料费92元；5月22日的材料费（麻醉科）220元；5月23日的化验费（生殖遗传科）2850元；2020年5月20日-24日期间的住院费4,224.34元。另查明，原告于2020年11月11日（本案预调解阶段）向本院申请就被告医院对原告的诊疗行为是否存在过错及过错参与度的鉴定，本院于11月13日组织双方当事人共同选定了鉴定机构进行鉴定。鉴定过程中，原告于2021年1月30日向本院申请撤回鉴定申请。以上事实，有双方当事人的身份信息，原、被告的当庭陈述，原告在被告医院的产科门诊病历、原告于2020年3月3日在绵竹市妇幼保健院的超声报告单两份、原告于4月29日和5月11日在绵竹市妇幼保健院的超声报告单各一份、原告于5月13日在德阳市人民医院的胎儿超声心动图报告单一份、原告于5月16日在四川大学华西第二医院就诊的门诊病历、原告于5月20日-24日期间在德阳市人民医院的住院病历、原告在被告医院和德阳市人民医院的医疗费票据、原告提交的医疗过错鉴定申请书、本院委托鉴定移送表、原告提交的撤销医疗过错鉴定申请书等证据在卷予以证实。以上证据，经庭审审核属实，本院予以认定并在卷佐证。本院认为，本案的争议焦点有二：一是，绵竹二医院对原告告所实施的“孕期保健”是否属于诊疗活动。二是，绵竹二医院是否存在过错，应否承担侵权责任。关于诊疗活动的争议。绵竹二医院认为，其仅是原告孕期的建卡机构，其职责是进行基本孕期常规检查及按时建议到产前筛查机构进行相应的其他检查。其按照有关规定对原告孕期进行管理，所实施的相关行为属于孕期保健的范畴，而非诊疗活动。诊疗行为，或称诊疗活动是医疗损害侵权责任产生的前提。对于诊疗活动的概念，目前学界尚无统一概念，具体有狭义、中义及广义范围三种界定。但随着现代医学的发展，许多医疗相关行为已超出以诊疗目的为基础的狭义医疗行为定义的范畴。将定义扩大，把非诊疗目的性的医疗行为纳入其中，符合医学的目的性。而依医学的目的性要求即比较周全地保护民众的利益，也应将非诊疗目的性的医疗行为纳入其中，以利规范。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条第二款规定，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。从目前的审判实践来看，这一定义模式较为妥当，诊疗活动范围可以作较为宽泛的界定，诊疗活动应当包括检查、诊断、治疗、护理、保健等环节及内容。就本案而言，原告在绵竹二医院怀孕建卡的目的是方便孕期做产检及将来分娩做准备。从原告提交的其在绵竹二医院的病历来看，其于2019年11月13日在该院建卡后，又分别于2020年1月20日（怀孕17+5周）、3月5日（怀孕24+1周）、5月4日（怀孕33周）在该院做了产前检查。只是，其间绵竹二医院做不了的一些项目（比如超声检查），由该院医生为原告在绵竹市妇幼保健院预约检查。本院认为，绵竹二医院在产前检查中对原告所实施的“孕期保健”属于诊疗活动。关于侵权责任的争议。根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。且该四个构成要件，均应由患者一方承担举证责任。上文，我们已经认定绵竹二医院对原告实施的“孕期保健”为诊疗活动，解决了医疗损害责任的其中一个构成要件。那么，其他三个构成要件是否具备呢？由于本案中双方主要争议的焦点是绵竹二医院是否具有过错，那么我们先来分析一下过错这个构成要件。其一，关于医疗机构和医务人员的过错的问题。原告主张，根据其在四川大学华西第二医院门诊病历所记载的“现病史”来看，早在2020年3月3日的超声检查报告即已提示胎儿“三尖瓣少许反流、胎儿心室腔内点状稍强回声”，胎儿心脏发育存在异常。此时，绵竹二医院即应将相关情况告知原告。而被告医院却告知原告没有问题“观察”即可，甚至在5月11日超声报告显示胎儿发育存在明显异常的情况下，仍要求原告“观察”。被告医院的不作为使得原告不能及时终止妊娠，给其身体安全造成重大风险。被告医院的诊疗行为存在明显过错。绵竹二医院则辩称，其并不具备终止妊娠的诊断能力，其已按要求建议并配合原告到上级医疗机构诊断，其间并无任何过错，不应承担责任。本院认为，根据《母婴保健法》第十七条规定，经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。《母婴保健法实施办法》第二十条第二项规定，孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；以及卫生部《产前诊断技术管理办法》第十七条第二项规定，孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；第二十条规定，开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。本案中，绵竹二医院作为原告的产前检查医疗机构，应当在得知原告在5月11日“胎儿各测值小于孕周、胎儿左心房、左心室小，右心房、右心室大”的超声检查意见后，及时建议孕妇进行产前诊断。此时，在常人即可根据超声意见推断出胎儿可能存在发育异常的情形下，而身为专业医师的周医生却建议原告“观察”。本院认为，本案应当认定绵竹二医院存在过错。但其过错是未按规定建议原告进行产前诊断，而非诊断过错（被告医院不具备产前诊断能力）。需要说明的是，从四川大学华西第二医院病历罗列的原告“现病史”的内容来看，可以合理的推断出该院是通过原告2020年3月3日、5月11日、5月13日的超声检查意见诊断出原告具有终止妊娠的指征，但不能片面的认为，该院仅依据3月3日的超声意见“三尖瓣少许反流、胎儿心室腔内点状稍强回声”就诊断出胎儿发育存在异常，当时原告就有终止妊娠的必要。原告如认为确有此种可能，应将该超声检查意见提请鉴定，将此专业性的判断交予相关的医学专业人士认定。其二，关于患者的损害及因果关系的问题。诊疗行为造成患者的损害主要是指因侵害患者的生命权、健康权、身体权等而造成的财产损害以及精神损害。本案中，虽然被告医院医生在5月11日收到原告微信发送的超声检查意见后作出建议“观察”的不当意见，但该意见并未延误原告对胎儿情况的诊断。实际上，原告出于担心于5月13日即自行到德阳市人民医院进行了进一步检查，并于5月16日到四川大学华西第二医院进行了诊断。也就是说，被告医院虽存在一定的过错，但该过错并未造成原告实质性损害——延误诊断（对于原告主张3月3日的超声检查即可做出胎儿发育异常的判断，被告未能及时建议其诊断的意见。前文已述，需由原告提请鉴定机构做出认定）。且从本案中原告主张的损失来看：首先，原告主张的在绵竹二医院的产检费用，在德阳市人民医院的产检费用及终止妊娠花费的费用，以及相关护理费、误工费等损失并非因被告医院诊疗行为不当所致。其次，虽然本案中原告并未明确具体何种人身权益受到侵害进而请求精神损害赔偿，但其精神损害赔偿的依据无外乎两个，一个是身体权、健康权受害，一个是一般人格权受害。对于前者，尚不足以认定其身体权、健康权受害达到支持其精神损害抚慰金请求的程度。对于后者，根据人口与计划生育法及母婴保健法的相关规定，原告享有生育选择权、优生优育权，此为一般人格权，权利人可以其相关权利受到损害主张精神损害赔偿。但事实查明原告根据四川大学华西第二医院的诊断建议终止了妊娠，其生育选择权、优生优育权并未受害。至于因果关系，是指行为人的行为作为原因，损害事实作为结果，在二者之间存在前者导致后者发生的客观联系。因本案中原告的损害事实不能认定，故而也无从认定因果关系。且即使将原告本案中主张的损失认定为其损害，也难以认定被告医院的诊疗行为与原告主张的损害之间具有因果关系（产检费用是原告产前检查的费用，原告在德阳市人民医院终止妊娠花费的费用系其生育权选择的结果）。从以上分析来看，被告医院的诊疗行为虽存在一定的过错，但并未造成原告实质性损害。固然原告在即将喜获麟儿之际，却不得不终止妊娠，令人扼腕，但本院也不能在没有充分证据的情况下就判决被告医院承担责任。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案应由原告承担举证不能的不利后果。综上所述，原告请求认定被告对其进行产前检查中实施的诊疗行为存在过错的诉讼请求，具有事实根据，本院予以支持；但其请求被告承担医疗损害侵权责任的相应诉讼请求，因缺乏相应的事实根据，本院难以支持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、确认被告绵竹市第二人民医院在对原告赵雪进行产前检查中实施的诊疗行为存在过错；二、驳回原告赵雪的其他诉讼请求。案件受理费1020元，减半收取计510元，由原告赵雪负担460元，被告绵竹市第二人民医院负担50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。审判员  江永强二〇二一年三月三十一日书记员  李诗晗