吉林省舒兰市人民法院民 事 判 决 书（2021）吉0283民初837号原告：谢景贵，男，1966年4月2日出生，汉族，住吉林省舒兰市北城街沿泽委二组。委托诉讼代理人：孙忠民，舒兰市吉舒街道法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林省吉林市昌邑区解放东路62-8号东昌2号综合楼。负责人：赵岩，总经理。委托诉讼代理人：陈志忠，吉林吉泽律师事务所律师。原告谢景贵诉被告新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称新华保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月8日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月25日公开开庭进行了审理。原告谢景贵及其委托诉讼代理人孙忠民、被告新华保险公司的委托诉讼代理人陈志忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。谢景贵提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告支付原告健康无忧D款重大疾病保险金30000元，康健华贵B款医疗保险金2236.40元，合计为32236.40元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月19日原告女儿谢颖在被告新华保险公司为自己的父亲谢景贵购买了二份保险，第一份为健康无忧D款重大疾病保险，保费每年为2571元，第二份为康健华贵B款医疗保险，保费为1166元，第三份为附加投保人豁免保险重大疾病保险，保费每年为34.45元，保险合同号码：887856783443，二年原告在新华保险公司交纳保费为人民币7604.45元，原告按保险合同约定交纳了保险费，在2020年10月16日原告在吉林北华大学附属医院住院26天，确诊为肺恶性肿瘤，根据保险合同第12页第22行以规定恶性肿瘤是在理赔范围内，可新华保险公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定拒绝理赔，当时原告女儿给父亲参保时，已经和新华保险公司的业务员刘立波说过其父亲去医院检查过，父亲的检查结果为心脏瓣膜脱垂，并没有住院，业务员说只要不住院就不影响理赔，现在新华保险公司以投保人故意不履行如实告知义务的规定拒绝理赔是没有任何法律依据的，原告为维护合法权益不受侵害，根据相关法律规定，特向法院起诉，请求法院依法判决。新华保险公司辩称，一、原告存在不如实履行健康告知行为，新华保险公司有权解除合同。原告投保时隐瞒重大事实，故意不如实告知其曾患有心脏瓣膜病和高血压的疾病史，影响了新华保险公司的判断，保险拒赔符合法律规定和合同约定。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案的被保险人谢景贵在2017年在吉林市中心医院门诊检查患有心脏瓣膜病，且其自己在理赔访谈笔录中及病历中都体现出患有高血压病史。这些都属于影响新华保险公司判断的如实告知义务范围。所以，本案存在未如实履行告知义务的行为，新华保险公司解除合同合法有效。原告在起诉状中对于其患有心脏瓣膜病并不否认，其主张在投保时已经向业务员告知，业务员说不住院不影响理赔的说法不能成立。首先，没有证据证明业务员做过这样的陈述，原告主张不成立。且健康告知不能是口头形式的，而是要通过电子录入的方式，计入到系统中。新华保险公司据此进行审核，所以在录入系统时没有如实告知，直接影响了投保合同效力。而不住院不影响理赔的说法，在逻辑上是说不通的。因为如果不住院不影响理赔，这个健康告知就失去了意义了。健康告知告知的是身体状况，而非住院经历。健康告知义务的重要原因和意义之一就是避免投保人带病投保，增加新华保险公司责任。而如果没有经过住院治疗，发现患病后可投保，且不影响理赔。可能所有人都不会在平时投保，而都要等到发现疾病后投保了，所以不住院不影响理赔的说法无论如何都不能成立。其当然也不能通过业务员的口头表述而成立，何况本案并不能认定业务员真的做过如此陈述。二、新华保险公司对于健康如实告知及免责条款等已经尽到了提示义务。在个人保险基本条款的第七条中明确以加黑的字体强调了投保人的如实告知义务，以及不如实告知的后果和风险。该条款符合保险法的相关规定，具有法律效力。结合保险法规定和双方的保险合同条款，得出的结论是本案因原告的原因导致被告具有解除保险合同的权利，并且也已经履行了保险合同解除的告知义务，保险合同已经解除，被告没有义务支付保险金。本案中，新华保险公司以电子投保申请确认书、人身保险投保提示书的方式对于健康告知、保险责任、责任免赔、免赔额、免赔率等约定都进行了明确的告知，投保人和被保险人均已签字确认。而在电子投保书中投保人和被保险人对于自己的疾病史予以否认，没有履行如实告知义务。否则，新华保险公司是不会接受投保的。并且，有关如实告知的问题及后果通过电话回访的方式再次进行了确认，对此投保人清楚并知晓。三、医疗保险金不属于保险责任范围。原告起诉要求支付2236.4元医疗保险金。假如本案有证据证明存在医疗费问题。则按照保险合同条款约定，丙类药品应属于完全自费的部分，乙类药品10%自费。依据保险合同条款，不属于当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费用不在保险支付的范围。尤其是按照原告起诉的其投保的健康华贵B款医疗保险属于大额医疗保险，每年度免赔额度为1万元。只有在实际支付自费部分超过1万元后，才可能存在保险责任。2236.40元远远没有达到年度免赔额，新华保险公司无赔偿责任。综上所述，原告诉请没有事实和法律依据，请法院依法驳回原告诉请。本院经审理认定事实如下：2018年12月19日，谢颖在新华人寿保险股份有限公司舒兰支公司投保健康无忧D款重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加投保人豁免保费重大疾病保险（保险合同号：887856783443），投保人为谢颖，被保险人为谢景贵。健康无忧D款重大疾病保险的保险金额为30000元，保险期间为终身，交费方式为年交，交费期间为10年，保险费每年2571元。康健华贵B款医疗保险的保险金额为4000000元，保险期间至2019年12月19日，交费方式一次交清，保险费1166元。附加投保人豁免保费重大疾病保险，保险期间至2027年12月19日。交费方式为年交，交费期间为9年，保险费每年34.45元。特别约定“《健康无忧D款重大疾病保险》的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种《康健华贵B款医疗保险》的效力同时终止，且不再接受续保。《附加投保人豁免保费重大疾病保险》仅为险种《健康无忧D款重大疾病保险》的附加险，其效力不受本保险单的其他险种效力的影响。《康健华贵B款医疗保险》在保险期间届满时，本公司将为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，新华保险公司不再签发新保险单。”《健康无忧D款重大疾病保险》利益条款中载明“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：1.恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。……”《康健华贵B款医疗保险》利益条款中载明“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.一般医疗费用保险金……2.恶性肿瘤医疗费用保险金。恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。3.医疗费用保险金计算方法。对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。”同日签订的人身保险投保提示书及电子投保申请确认书中，投保人处签有谢颖的名字，被保险人处签有谢景贵的名字。2020年10月16日，谢景贵在北华大学附属医院入院治疗，2020年11月11日出院，出院主要诊断为：肺恶性肿瘤，住院费用扣除统筹基金支付后为12236.49元。该住院期间在上述投保保险的保险期间内。2020年12月8日，投保人方向新华保险公司申请对被保险人谢景贵患肺恶性肿瘤疾病及住院费用进行保险理赔。2020年12月30日，新华保险公司以投保人故意不履行如实告知义务的规定单方解除保险合同，并向投保人送达了合同解除通知书，投保人已收到该通知书。谢景贵曾于2017年11月16日在吉林市中心医院就诊，门诊病历初步诊断为心脏瓣膜病，治疗处理意见为心外科就诊。另查明，新华人寿保险股份有限公司舒兰支公司隶属于新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司。以上事实有保险合同、北华大学附属医院住院病案、住院收费专用票据、吉林市中心医院门诊病历、电子投保申请确认书、人身保险提示书、合同解除通知书及当事人当庭陈述在卷为凭。本院认为，一、投保人提出保险要求，经保险人同意，保险合同成立，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。依法成立的保险合同自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，谢颖作为投保人为谢景贵投保了健康无忧D款重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险，新华保险公司出具了保险单，保险合同合法有效。谢景贵作为被保险人系本案适格原告。新华人寿保险股份有限公司舒兰支公司隶属于新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司亦认可作为本案被告，故新华保险公司系本案适格被告。二、谢景贵作为被保险人在保险期间发生保险事故，新华保险以谢景贵未履行如实告知义务而拒绝理赔。关于谢景贵是否履行如实告知义务的问题。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”的规定，保险交易的本质在于风险的转移，将原由被保险人承担的风险随着保险合同的成立转由保险公司承担。根据新华保险公司提交的谢景贵的门诊病历显示谢景贵于2017年11月16日在吉林市中心医院门诊就诊时被诊断为心脏瓣膜病。在新华保险公司提交的投保告知中，新华保险公司在投保时未就谢景贵是否患有或曾经患有心脏瓣膜病进行询问，亦未提供证据证明谢景贵曾因此病住院治疗或者被医生建议住院治疗，且谢景贵发生保险事故的事项是患有肺恶性肿瘤，故新华保险公司以谢景贵曾被诊断为心脏瓣膜病而未在投保时告知为由认为谢景贵没有履行如实告知义务，本院不予认可。三、关于新华保险公司是否履行说明义务的问题。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案中，新华保险公司以投保人及被保险人在人身保险投保提示书及电子投保申请确认书中签字为由，认为其已经履行了说明义务，谢景贵称投保人及被保险人处签名均不是本人所为，但并未申请笔迹鉴定，本院对谢景贵的主张不予认可。但该签字并不能充分证明新华保险公司采取了合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，新华保险公司辩称在康健华贵B款医疗保险中，乙类药品10%自费，该比例赔付的条款应视为格式条款，新华保险公司未提供充分证据证明其向谢景贵履行了对格式条款的说明义务，故该条款不产生效力。谢景贵要求新华保险公司支付健康无忧D款重大疾病保险的保险金30000元，康健华贵B款医疗保险的保险金2236.40元，系对自身权利的处分，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司于本判决发生法律效力之日起立即给付谢景贵保险金共32236.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费303元，由新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员  马宁二〇二一年三月二十九日书记员  李娟