云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云09民终180号上诉人（原审被告）：鼎和财产保险股份有限公司云南分公司。住所地：云南省昆明市盘龙区东风东路48号金泰大厦14层。负责人：陈彪，该公司总经理。委托诉讼代理人：李明杰，北京盈科（昆明）律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：李开甫，北京盈科（昆明）律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：李石会，女，1942年11月4日生，汉族，居民，住云南省临沧市临翔区。被上诉人（原审原告）：田某，女，1977年4月30日生，汉族，居民，住云南省临沧市临翔区。被上诉人（原审原告）：张某，女，2014年12月7日生，傣族，学龄前儿童，住云南省临沧市临翔区。法定代理人：田某（系张某的母亲），女，1977年4月30日生，汉族，居民，住云南省临沧市临翔区。共同委托诉讼代理人：彭军，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：张娅婕，女，2001年5月27日生，傣族，学生，住云南省临沧市临翔区。委托诉讼代理人：彭军，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：赵海明，云南广运律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人鼎和财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称鼎和财保云南分公司）因与被上诉人李石会、田某、张娅婕、张某意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省临沧市临翔区人民法院（2020）云0902民初1801号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月18日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条的规定进行了审理。本案现已审理终结。鼎和财保云南分公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回被上诉人在一审中提出的全部诉讼请求；2.一、二审案件诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：1.一审关于上诉人未向被上诉人交付保险条款的裁判观点错误。本案中，上诉人和投保人云南电网有限公司建立的是被保险人人数众多的团体人身意外伤害保险关系。根据法律规定及正常的投保流程，上诉人没有义务向每个被保险人交付保险条款。一审法院认为上诉人需要向被上诉人交付保险条款的裁判观点错误，于法无据。2.一审法院认为上诉人未就保险免责条款履行提示、说明义务的裁判观点错误。上诉人与投保人建立的是团体保险，在建立保险关系的过程中，仅有保险人和投保人双方进行缔约。在签订保险合同过程中，保险条款已书面明确属于保险合同内容部分，且上诉人提供给投保人的保险条款在免责部分以黑体字加粗的形式进行了书面提醒，足以认定上诉人已履行提示义务。另外，关于免责条款说明义务的履行，由于解释说明本身是一个行为或动作，在这一行为过程中，法律并不排斥保险人以口头说明的方式履行该义务。在本案中，由于投保人云南电网有限公司近10年都在和上诉人签订类似保险合同，在每次订立合同过程中，上诉人都对其中免责条款内容向投保人做过说明工作，其对保险条款的内容是非常清楚和明晰的。一审法院认为上诉人未尽说明义务的裁判观点错误。3.一审法院认为上诉人需要对“受酒精、管制药物影响期间”内容在保险条款中进行释义的裁判观点错误。上诉人认为，上诉人形成的保险条款是经过保监会备案的，之所以会形成这样的保险条款是经过保监会审核的，并非上诉人可以任意进行改动和补充的条款。从上述“受酒精、管制药物影响期间”的保险条款内容上讲，该内容属于保险事故发生后的一种事实和因果关系判断，并非依靠文字解释来确定是否需要承担赔付责任。上诉人认为上述条款内容是清楚的和明晰的，在具体适用中不需要再行解释，而需要的是对触发条款内容的事故事实及事故形成原因进行事实及原因判断。一审法院在适用上述条款上，未对事故形成原因作出应有的审查及判断，也未对事故形成原因与保险条款的适用进行分析，导致其裁判观点发生错误。本案中，因死者原因（醉酒、违反道路交通安全法、承担事故次要责任）导致的事故，明显属于死者自身增加保险标的风险因素的行为，上诉人不应承担赔偿责任，请二审法院予以依法纠正。李石会、田某、张娅婕、张某共同答辩称：1.依照相关法律规定，上诉人在保险法律关系发生时应尽到免责告知的义务。一审时已经查明上诉人没有提交相关证据证明其尽到了免责告知义务；2.上诉人认为免责事由已经在保险合同中进行提示，但提示并不能证明其完全尽到告知义务；3.本案中免责事由争议部分，是需要对方尽到免责事由告知后才需进行审查；4.受酒精影响这一项的认定双方存在不同的理解，保险合同中并未作出明确规定。综上，请二审法院驳回上诉，维持原判。李石会、田某、张娅婕、张某向一审法院提出诉讼请求：1.判令鼎和财保云南分公司即刻支付因张志远死亡而产生的保险金1000000元；2.判令鼎和财保云南分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实如下：张志远系云南电网有限责任公司临沧临翔供电局职工，李石会是张志远的母亲、田某是张志远的妻子、张娅婕和张某是张志远的子女。2019年9月29日，云南电网有限责任公司作为甲方与被告（乙方）、永诚财产保险股份有限公司云南分公司（丙方，以下简称永诚财保公司）签订《云南电网有限责任公司2019年度团体意外伤害保险合同》，被保险人为包括张志远在内的云南电网有限责任公司员工；保险险种为“鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险”“鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险附加住院补贴医疗保险（2018版）”等；其中团体人身意外伤害保险的保险金额为1000000元／人；鼎和财保云南分公司作为主承保人承保份额为88.4%，永诚财保公司承保份额为11.6%；不设置免赔金额；保险事故发生后，被保险人或其法定受益人可向保险人进行索赔，相应理赔事项由鼎和财保云南分公司负责查勘、理赔，并全额支付被保险人赔款等。2020年6月1日晚22时20分许，郭寿涵驾驶云Ｓ×××××号小型越野客车沿景观大道由北向南行驶至南汀河广场红绿灯以南100Ｍ处时，车辆底盘撞到卧于路面的行人张志远（血液乙醇含量174.13㎎／100ＭＬ），造成张志远死亡，后郭寿涵驾车逃离现场。该事故经临沧市公安局临翔分局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定郭寿涵驾驶机动车未按操作规范安全驾驶、文明驾驶，未注意观察、避让行人，是造成此次事故的主要原因，承担事故主要责任；张志远卧于道路上，是造成此次事故的次要原因，承担次要责任。事故发生后，经李石会、田某、张娅婕、张某向鼎和财保云南分公司申请理赔，鼎和财保云南分公司于2020年7月16日向李石会、田某、张娅婕、张某发出理赔决定通知书，载明根据《鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》的规定，张志远因受酒精影响期间发生事故导致身亡，鼎和财保云南分公司不予赔付。故李石会、田某、张娅婕、张某向一审法院提起诉讼。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，云南电网有限责任公司以包括张志远在内的员工为被保险人向鼎和财保云南分公司及永诚财保公司购买“鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险”“鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险附加住院补贴医疗保险（2018版）”等，并签订了保险合同，该合同系各方真实意思表示，合法有效。根据保险合同及条款的约定，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该事故身故的，鼎和财保云南分公司按基本保险金额给付“意外身故保险金”，本合同终止。被保险人张志远因交通事故造成死亡，符合意外伤害导致身故的保险责任。因云南电网有限责任公司为张志远购买的“鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险”的基本保险金额为1000000元，故张志远的意外身故保险金为1000000元。另外，鼎和财保云南分公司认为张志远的身故情形属于双方约定的免责事由，但鼎和财保云南分公司没有证据证明向李石会、田某、张娅婕、张某交付了保险条款，也没有对“受酒精、管制药物影响期间”进行释义，没有证据证明已履行了明确说明义务，从而致使投保人在签订合同时未能对有关免除保险人责任的条款引起注意，不能真正明了免责条款的真实含义和法律后果。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同是应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，鼎和财保云南分公司未尽到提示或明确说明义务，其免责事由条款不产生效力，鼎和财保云南分公司应当按约定承担保险责任。故李石会、田某、张娅婕、张某要求鼎和财保云南分公司给付保险金的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。鼎和财保云南分公司辩称已经尽到明确告知义务的意见，不符合案件事实，一审法院不予采纳。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十八条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：鼎和财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十五日内一次性给付李石会、田某、张娅婕、张某因被保险人张志远意外身故的保险金1000000元。案件受理费13800元，适用简易程序减半收取6900元，由鼎和财产保险股份有限公司云南分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院查明事实与一审查明一致，对一审认定事实本院予以确认，不再赘述。本案二审的争议焦点为：鼎和财保云南分公司是否应承担本案的保险赔偿责任。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条：“投保人对与其有劳动关系的劳动者具有保险利益，用人单位可作为投保人为其员工投保团体保险”，第十三条第一款：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”以及第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案案涉保险为团体人身意外伤害保险，投保人为云南电网有限责任公司，保险公司交付保险条款及就免责条款履行提示与明确说明义务相对方均应当为云南电网有限责任公司。本案中，双方争议条款为“被保险人受酒精、管制药物影响期间”保险人不承担给付保险金的责任。鼎和财保云南分公司虽然在保险合同文本中对该免责条款以黑体字作出提示，但仅能证明其尽到了提醒投保人注意的义务，不能认定该公司已经就免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。保险人对免责事由的提示与说明系法定义务，对免责条款进行释义，旨在确保保险合同因双方意思表示一致而成立，因此，无论免责条款中的内容是对事实的陈述还是对因果关系的判断，保险人均应当确保对免责事由进行充分说明与告知，使投保人理解合同的内容。同时，上诉人主张投保单位近10年都与其签订类似的保险合同，在合同签订过程中，都做过说明工作的上诉意见，不能减轻或免除保险人对免责条款进行明确说明的义务，鼎和财保云南分公司也未举示相关证据证明该免责条款在本次投保过程中已向投保人作过明确说明，应承担举证不能的不利后果，故该条款对当事人不能产生约束力。一审法院认定该免责条款不产生效力，上诉人应向被上诉人支付张志远意外身故保险金的处理正确，本院予以维持。综上所述，上诉人鼎和财产保险股份有限公司云南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13800元，由上诉人鼎和财产保险股份有限公司云南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李世兰审判员  张 丽审判员  周付翠二〇二一年三月十七日法官助理王翀书记员张茗珺