山东省临沂市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁13民终1594号 上诉人（原审被告）:建信人寿保险股份有限公司山东分公司,住所地济南市历下区龙奥北路168号中国建设银行山东省分行综合营业楼19层。 负责人:官长缨,总经理。 委托诉讼代理人:董超,山东睿扬律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:刘学秀，女，1961年10月7日出生，汉族，住山东省临沂市兰山区。 被上诉人（原审原告）:丁海婷，女，1987年10月23日出生,汉族,住山东省临沂市兰山区。 被上诉人（原审原告）:丁雪松,女，1993年12月6日出生，汉族，住山东省临沂市兰山区。 刘学秀、丁海婷、丁雪松共同委托诉讼代理人:陈立文，临沂兰山砚池法律服务所法律工作者。 上诉人建信人寿保险股份有限公司山东分公司(以下简称建信人寿山东分公司)因与被上诉人刘学秀、丁海婷、丁雪松人寿保险合同纠纷一案，不服山东省临沂市兰山区人民法院（2020）鲁1302民初10107号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 建信人寿山东分公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判上诉人承担10万元保险赔偿责任或者发回重审；3.一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、确定上诉人赔偿具体数额，应以《补充医疗保险业务合作协议》作为依据，根据该协议被保险人丁文宝在出险时属于退休人员。上诉人与投保人建设银行临沂分行签订的《补充医疗保险业务合作协议》，一审法院确认了其合法有效性，该协议应该作为解决上诉人与被上诉人纠纷的合同依据。根据该合作协议第八条约定“甲方(投保人)员工在进行定期寿、重疾理赔申请时，需一并提供所在行人力资源部出具的员工工作状态证明”，因此上诉人判断被保险人是退休还是在职状态，唯一依据是投保人人力资源部门出具的员工工作状态证明。2019年8月2日，投保人出具了《参保人员状态证明》，证明被保险人2019年2月份被保险人丁文宝状态为退休，故上诉人将被保险人丁文宝认定为退休人员是符合合作协议的约定。一审法院违反协议的约定，对丁文宝是否为退休人员进行了论证，既违反了协议约定，也违反了合同法的意思自治原则，导致一审判决错误。二、相关证据均显示被保险人在出险时确属于退休人员，一审法院认定错误。1.根据法律规定，退休证作为国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织，在其职权范围内制作有效文书，所记载的事项应推定为真实。退休证已经载明了被保险人丁文宝的退休时间为2019年1月份，一审法院论证退休证的合法性、有效性，与民诉法规定相悖。2.退休证持证须知第一条“本证是参加企业职工基本养老保险人员退休身份的有效凭证”，该条说明了退休证的法律效力，其记载的退休时间是认定被保险人丁文宝退休时间的有效依据。第三条“本证须经人力资源社会保障行政部门加盖钢印和油印章方为有效”，退休证并未要求必须印制发证时间，一审法院以未印制发证时间为由不认可登记退休时间是错误的。3.2019年1月23日，丁文宝本人签字确认的员工办理退休手续基本信息确认表，丁文宝本人认可在2019年1月份退休。临沂市人民医院第一次住院病历记载职业一栏为离退休，同样证明丁文宝生前自述已经退休，一审法院不顾被保险人的自认，判定丁文宝在去世时尚未退休，与事实不符，也与被保险人自认相矛盾。三、一审法院调取的《山东省社会保险事业中心证明》在程序和形式均违法，不应该作为本案合法证据予以使用。1.《山东省社会保险事业中心证明》无经办人以及负责人签字，违反了《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第一百一十五条“单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制。作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章”的规定。在既无负责人也无制作人员签字的情况下，不应该作为合法证据来使用。2.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十一条“人民法院调查收集的书证，可以是原件，也可以是经核对无误的副本或者复制件。是副本或者复制件的，应当在调查笔录中说明来源和取证情况”。该案中被上诉人申请法院到山东省社会保险事业中心调取证据，调取的应该是在该部门保管的已经存在的书证材料，而山东省社会保险事业中心出具的证明是法院调查后出具，属于事后形成，不属于应调取的书证。且该证据具有很强的目的性、主观性，容易受调查人的主观认识、情感偏见、利害关系或者引导影响，不具有证据的客观性。一审法院也未提交调查笔录，说明证据的来源和取证情况，该证据形式、来源均不合法。3.最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十七条“人民法院调查收集证据，应当由两人以上共同进行。调查材料要由调查人、被调查人、记录人签名、捺印或者盖章。”一审法院自称到山东省社会保险事业中心进行调取，该证据却没有调查人、被调查人、记录人签名、捺印或者盖章，同样不符合法律规定。四、一审法院适用法律错误。一审法院在判决中引用2001年《山东省劳动和社会保障厅关于当前养老保险工作中若干具体政策问题的通知》(鲁劳社[2001]29号)“企业职工达到国家规定的正常退休年龄应及时办理退休手续，超过正常退休年龄而未办理退休手续的，仍以其达到国家规定的正常退休年龄的时间计发养老保险金。确因工作需要按规定缓退的，需报经劳动保障部门审核同意，并继续缴纳养老保险费。达到正常退休年龄或缓退年龄办理退休手续的人员，其退休时间从其达到正常退休年龄或缓退年龄之月起计算。职工到达正常退休年龄或缓退年龄后，单位未及时申报的，其养老金从单位正式申报的次月起纳入统筹。”作为裁判依据，但一审判决对该依据理解错误。该条规定应该从以下几个方面进行理解：1.只要企业职工达到退休年龄，其退休时间从其达到正常退休年龄之月起进行计算。被保险人丁文宝在2019年1月达到退休年龄，退休时间从达到之日起计算。一审判决以无法证明申报、批准退休时间以及处在退休程序办理过程中为由，不支持2019年1月为退休时间是错误的。2.无论企业职工是否办理退休手续，仍以国家规定的正常退休年龄时间计发养老保险金。3.单位未及时申报退休的，仅影响养老金发放，但不影响退休时间。4.被保险人不存在缓退情形，因为缓退需要劳动保障部门审核同意，退休证记载的内容也不支持缓退。一审法院事实认定不清，推论被保险人在病逝时尚未退休；违反法律规定，未通过合法程序调取证据并使用；法律适用错误，片面解读了相关的规定，导致对被保险人退休时间认定错误。 刘学秀、丁海婷、丁雪松辩称,上诉人的上诉请求不能成立，一审法院认定事实清楚适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。一、上诉人提出的被保险人丁文宝出险时属于退休人员是错误的，丁文宝出险时并未办理退休手续，仍属于在岗状态，不属于退休人员范畴，所在单位仍按期发放工资待遇。根据最高人民法院民一庭《关于达到或者超过法定退休年龄的劳动者(含农民工)与用人单位之间劳动关系终止的确定标准问题的答复》【2015】民一他字第6号对于达到或者超过法定退休年龄的劳动者(含农民工)与用人单位之间劳动合同关系的终止，应当以劳动者是否享受养老保险待遇或者领取退休金为标准。因此，被保险人丁文宝和单位之间仍存在劳动关系，出险时并不属于退休人员。上诉人以建行保险办公室出具的证明，主张丁文宝去世时已进入退休状态，因保险办公室不是人力资源部门，人民法院不予采信正确。二、2019年1月1日，被保险人丁文宝属于中国建设银行山东省分行下属单位的员工，投保人中国建设银行临沂分行在办理2019年投保手续时将丁文宝作为在职职工一并办理投保手续，符合2019年度《补充医疗保险业务合作协议》第八条第四项的约定。因此涉案保险合同对被保险人丁文宝成立，且已发生法律效力。而且在中国建设银行临沂分行在上诉人制作的团队保险合同签收回执上盖章并有联系人确认：建设银行临沂分行投保人数1703人，合同生效日：2018年12月31日24时，合同期满日：2019年12月31日24时，被保险人丁文宝在上述投保人员名单之在职人员名册中，足以证实，被保险人丁文宝属于在职人员，并非退休人员。即使达到退休的年龄，但并未办理退休手续，仍然属于在职人员，并非退休人员。再根据上诉人在一审中提交的退休证等证据，被上诉人在申请一审法院在山东省社会保险事业中心调取被保险人丁文宝办理退休待遇情况，截至2020年4月17日，被保险人丁文宝仍未办理退休手续。这也证实了被保险人丁文宝在保险事故发生时属于在岗职工。上诉人提交的退休证无发证日期，不能据此确定该退休证是2019年2月15日前颁发的，上诉人也未提交其他证据予以证实颁发日期；退休证应当是发给丁文宝的，上诉人持有该证据，其取得该证据的来源不合法；上诉人在一审中未对该证据的来源提供当事人陈述，已丧失举证权利；从法官于2020年4月17日去省社保中心调查时，仍然没有办理退休审批手续看，该退休证如是真的，其发证日期也一定是2020年4月17日之后。不能以此认定被保险人丁文宝的退休的具体时间，对方从而要其承担不利的法律后果。三、一审时，上诉人的律师并没有对法院调取证据的真实性、合法性提出异议。法官调取证据，系由被上诉人提交调查取证申请书、法院作出调查取证通知书、两名以上法院工作人员持工作证到被调查单位送达、被调查单位出具回函或提供证据材料一系列事实组成，上诉人如对法官调查的合法性及公允立场有异议，一审时就应当提出，法官取得的被调查单位证明材料，其真实性已经因双方当事人无异议而予以认定。一审法院经被上诉人申请依法调取的证据符合法定程序和法定形式，属于合法有效证据，应当予以认定。四、退休申请信息确认表，是办理退休申请手续最开始的一份文件，是否退休，应当由职工所在单位将包括退休申请表在内的文件，按省社保中心的要求备齐、提交后，以省社保中心批准退休的时间为准。申请办理退休、批准退休的时间拖延，即使之后批准退休时，将退休时间往前推定为达到退休年龄当年的职工出生之日，从职工应退休之日到职工领到退休证或接到准许退休的审批文件的期间，依照最高院批复仍然属于在职状态。上诉人以最初的退休申请文件签字日期作为退休日期，逻辑不通。至少应以最终的批准退休文件发文日期，作为确定退休状态的日期。通常做法，所有单位都是以将批准退休的文件通知到职工的那天，作为职工正式进入退休状态之日。从上述看，进入退休状态之日，与达到退休年龄之日，很难重合。与开始享受退休待遇之日，更难以重合。职工达到退休年龄之日前后(一般是达到退休年龄之日后)，单位开始为其办理退休申请手续；社保部门批准退休后，单位再将批准退休文件送达到或通知到职工，批准退休的文件通知到职工之日，是退休状态确定之日；但职工达到退休年龄之日的次月，还正常发放一个月的在职工资，之后才按退休待遇按月发放退休费。因此，职工享受退休待遇之日，也晚于达到退休年龄之日。即使过了半年乃至一年才批准退休，职工开始享受退休待遇之日可以往前推至达到退休年龄之日的次月，但没谈话通知批准退休之前，职工的状态仍然是在职，仍然对负责或分管的工作承担责任。五、一审法院适用法律正确，判决中引用的《山东省劳动和社会保障厅关于当前养老保险工作中若干具体政策问题的通知》(鲁劳社【2001】29号)的规定，以此认定职工在达到退休年龄后，并不是职工进入“退休”状态的时间节点，虽然被保险人丁文宝所在单位正在为其办理退休手续，但山东省人力资源和社会保障厅尚未批准其退休，其与所在单位的劳动关系尚未终止，再根据上述已经提及的最高人民法院民一庭《关于达到或者超过法定退休年龄的劳动者(含农民工)与用人单位之间劳动关系终止的确定标准问题的答复》【2015】民一他字第6号的规定，对于达到法定退休年龄的劳动者与用人单位劳动合同的终止应以劳动者是否享受养老保险待遇或领取退休金为标准，所以在保险事故发生时，被保险人丁文宝与所在单位的劳动合同并未解除，丁文宝仍属于在职职工，也就应该享有保险合同中应享有的保险权利。请求二审法院依法查明案件事实，依法驳回上诉人的上诉请求。 刘学秀、丁海婷、丁雪松向一审法院起诉请求：1.依法调解或判令被告支付保险理赔款50万元；2.该案诉讼费及其他合理费用由被告承担。 一审法院认定事实：被告提交的证据，1、盖有“山东省社会保险事业中心企业养老保险待遇审核专用单”的说明一份，内容为“丁文宝（身份证号372801196001××××），经退休档案审核出生日期为1959年1月，于2019年1月到达退休年龄。2020年7月27日”。2、山东省人力资源和社会保障厅核发的退休证，内容为“姓名丁文宝，退休申报单位：中国建设银行股份有限公司山东省分行，，根据国务院和山东省人民政府有关规定，丁文宝于2019年1月退休”。该退休证落款日期为空白。3、员工办理退休手续基本信息确认表，内容为：“姓名：丁文宝，.退休时间：201901，退休类型：正常退休，”，该确认表员工签字处由丁文宝于2019年1月23日签署本人意见，并有建设银行临沂分行盖章。4、劳动和社会保障部《关于制止和纠正违反国家规定办理企业职工提前退休有关问题的通知》（劳社部发【1999】8号）文，其中有如下规定：“二、规范退休审批程序，健全审批制度（二）对职工出生时间的认定，实行居民身份证与职工档案相结合的办法。当本人身份证与档案记载的出生时间不一致时，以本人档案最先记载的出生时间为准。”被告以上述证据，并结合中国建设银行临沂市分行保险统筹办公室于2019年8月2日出具的《参保人员状态证明》，主张：2019年2月15日，丁文宝身故时的工作状态不是在职，而是退休。三原告对被告提交的上述证据的真实性无异议，但对证明对象和内容有异议，认为，2020年4月17日，山东省社会保险事业中心在法院前往查询时，出具了丁文宝退休手续未正式办理完毕的证明，因此，被告取得的丁文宝之退休证，必然是该日之后核发的，恰恰证明了山东省人力资源和社会保障厅在2019年2月份尚未对丁文宝的退休申请作出审核批准，被告提交的所有证据，只能证明2019年1月份丁文宝已符合退休条件，正在办理退休申请手续，但至2019年2月15日，山东省人力资源和社会保障厅尚未审核批准丁文宝退休。一审法院对被告提交的上述证据材料的真实性予以确认。根据原劳动和社会保障部劳社部发【1999】8号文，我国对职工退休实行审批制，丁文宝系建设银行临沂市市中支行员工，其退休手续需逐级上报至建设银行山东省分行，再由该行报山东省人力资源和社会保障厅审批。1999年《山东省职工基本养老保险条例》第三十一条规定：“下列参保人员达到法定退休年龄后，从其办理退休手续的次月起，可以按月领取基本养老金，直至死亡。”2001年《山东省劳动和社会保障厅关于当前养老保险工作中若干具体政策问题的通知》（鲁劳社［2001］29号）规定：“企业职工达到国家规定的正常退休年龄应及时办理退休手续，超过退休年龄而未办理退休手续的，仍以其达到国家规定的正常退休年龄的时间计发养老保险金。职工达到退休年龄或者缓退年龄后，单位未及时申报的，其养老金从单位正式申报的次月起纳入统筹”。从上述规定看，职工达到退休年龄后，并不是职工进入“退休”状态的时间节点，而是计算养老金标准的时间节点；单位未及时申报退休的，将导致职工只能从单位正式申报的次月起享受领取养老金的退休待遇，而职工达到退休年龄后至单位正式申报的月份期间，是不能按退休待遇领取养老金的，该期间一般应由单位按原标准支付工资，或者赔偿应计发的养老金损失。被告提交的所有书证，均证明了丁文宝于2019年1月份达到退休年龄，符合退休条件，自2019年1月23日起，丁文宝所在单位开始为其办理退休申报手续，但不能证明山东省人力资源和社会保障厅批准丁文宝退休的具体日期。被告提交的退休证无发证日期，不能据此确定该退休证是2019年2月15日之前颁发的。当事人均未提出中国建设银行山东省分行向山东省人力资源和社会保障厅正式申报丁文宝退休的具体时间，但中国建设银行临沂分行于2019年1月23日获得丁文宝签字的《员工办理退休手续基本信息确认表》，说明丁文宝所在单位已于2019年1月23日开始，着手办理丁文宝退休申报审批手续；结合一审法院于2020年4月17日到山东省社会保险事业中心查询时，丁文宝的退休手续仍未正式办理完毕的事实，一审法院认定，2019年2月15日丁文宝身故这一保险事故发生时，其本人正处于单位着手为其办理退休申报手续状态中，但山东省人力资源和社会保障厅尚未批准其退休，所在单位尚未与其办理终止劳动关系、交接工作的手续。 一审法院认为，该案争议的焦点是，1、涉案保险合同是否成立；2、丁文宝自2018年底至去世一直住院治疗，是否属于该险种的投保范围；3、对丁文宝身故这一保险事故，是按在职理赔还是按退休理赔。 关于涉案保险合同是否成立的问题。虽然中国建设银行山东省分行于2019年3月份才与建信人寿山东分公司签订2019年度《补充医疗保险业务合作协议》，但该协议特别约定法律效力往前溯及至2019年1月1日，该协议第八条第（四）项约定，“甲方员工按照保单生效日（即2019年1月1日零时）划分年龄及工作状态（在职或退休），中间不做系统变更”。2019年1月1日零时，丁文宝属于中国建设银行山东省分行下属单位的在职员工，投保人中国建设银行临沂分行于2019年4月份办理投保手续时，将丁文宝作为在职员工一并补办投保手续，符合2019年度《补充医疗保险业务合作协议》第八条第（四）项的约定。因此，涉案保险合同对被保险人丁文宝成立，并发生法律效力。被告建信人寿关于“投保时作为被保险人的丁文宝已经去世，丁文宝作为被保险人的主体资格已经不存在，双方之间的保险合同根本不成立，原告无权主张保险利益”的主张，与其2019年度《补充医疗保险业务合作协议》的约定内容相悖，一审法院对其该答辩主张不予采信。 关于被告主张的被保险人丁文保不是“现时在岗的正式员工”，是否属于该险种投保范围的问题。被告建信人寿山东分公司在其2019年度《补充医疗保险业务合作协议》、《2019建行补充医疗（风险型）方案宣导》材料中均未对保险对象应为“现时在岗的正式员工”作出定义，而是在其2018年6月《建信人寿保险股份有限公司团队定寿险》中作出了单方规定，其中第二条投保范围规定，“一、投保本团体保险的被保险人必须是年龄在十六周岁（见释义）至六十四周岁之间，现时在岗（见释义）的全职正式员工（见释义），并且在投保日之前的过去十二个月中因伤、病不在岗工作累计不超过十五个工作日”。第二十七条释义规定，“现时在岗：投保当时被保险人在岗工作，如果投保当时被保险人处于带薪假日或者其他非工作日，只要被保险人在其前一个正常工作日在岗工作，同样认为“现时在岗”，但投保当时被保险人住院及身患××的情况除外”。被告是否可以援引其2018年度《建信人寿保险股份有限公司团队定寿险》条款，对保险对象中的在职人员作出限缩的定义和释义？首先，2018年度《建信人寿保险股份有限公司团队定寿险》条款，规定的保险对象为“年龄在十六周岁至六十四周岁之间，现时在岗的全职正式员工”，而本案2019年度《补充医疗保险业务合作协议》及其宣导材料，其保险对象为中国建设银行山东省分行的在职人员（含内退人员）和离退休人员，二者的保险对象范围不同，因此，被告建信人寿山东分公司不能引用2018年度《建信人寿保险股份有限公司团队定寿险》中有关被保险人范围的条款。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告建信人寿即使引用2018年度中《建信人寿保险股份有限公司团队定寿险》有关条款，其中，关于保险对象的限缩定义及释义条款，属于免除保险人责任的条款，因此，该条款对被保险人不产生效力。综上，2019年度《补充医疗保险业务合作协议》的保险对象为“在职人员与离退休人员”，在该协议的法律效力往前溯及至2019年1月1日时，丁文宝属于在职人员，因此，一审法院认定，丁文宝符合2019年度《补充医疗保险业务合作协议》约定的各保险险种的被保险人条件。 关于对丁文宝身故这一保险事故，是按在职保险方案理赔还是按退休保险方案理赔的问题。根据已认定的事实，被保险人丁文宝发生身故这一保险事故时，已符合退休年龄条件，正在办理退休申报手续过程中，只有经山东省人力资源和社会保障厅审批并同意其退休的，丁文宝才转为退休状态，在此之前，丁文宝仍属于在职员工，而非退休人员；从保险合同的条款角度看，建信人寿山东分公司及中国建设银行山东省分行在其《合作协议》等文书中，均未对“达到退休年龄后正在办理退休申报手续的员工属于退休员工”作出特别约定，不能对退休状态作出扩大解释。据此，一审法院认为，丁文宝身故这一保险事故发生时，其处于从在职到退休的申报审批过程中，尚未办理正式退休手续，对其仍应按在职员工对待，符合2019年度《补充医疗保险业务合作协议》约定的在职员工一年期定寿险理赔条件。原告要求被告支付保险理赔款50万元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，符合保险合同约定及法律规定，予以支持。一审法院判决：被告建信人寿保险有限公司山东分公司支付原告刘学秀、丁海婷、丁雪松保险金50万元，于判决发生法律效力后十日内付至原告账户（该款打入三原告共同指定账户，户名：刘学秀，开户行：中国建设银行临沂市中支行，账号：×××38）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400元，由被告建信人寿保险有限公司山东分公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。建信人寿山东分公司提交两份证据，证据一社保缴费证明，系山东省社会保险事业中心出具，拟证实丁文宝的社保缴费截止时间是2019年1月份，在其2月份退休后原工作单位就已经无法为其继续缴纳社保，同时也证实丁文宝的退休时间是2019年1月份；证据二、建行临沂分行出具的说明一份，拟证实丁文宝在职工资发放到2019年1月。刘学秀、丁海婷、丁雪松质证称，对证据一，上诉人应当在一审审理中提交，该证明不能证实上诉人主张，本案争议的是丁文宝死亡时是否在职职工状态，丁文宝从未收到任何的社会养老金即退休金，该证据不能作为有效证据使用；对证据二，该证明没有说明省人力资源和社会保障局审批同意退休的时间，没有提供该局批准退休的文件;审批同意退休的时间一定晚于一审法院调查的时间;批准退休后，可以在批文里明确，丁文宝开始享受退休待遇的时间，提前到其达到退休年龄之日的次月，建行在没有发文批准丁文宝退休前，是不可能通知丁文宝退休，也不可以通知丁文宝进入退休状态的；如果建行能提前办理退休申请，在丁文宝达到退休年龄之日前取得了批准退休的文件，并在丁文宝达到退休年龄之日，将退休批文送达给丁文宝,被上诉人就承认自该日起丁文宝进入“退休状态”。可是，建行没有在达到退休年龄之日送达批准退休的文件，因此，丁文宝至去世时，一直是在职状态。因此，建行的“证明”，不能证明丁文宝自达到退休年龄之日起，就进入退休状态。 本院对上诉人提交证据的认证意见将结合其他证据在本院认为部分一并论述。其他一审查明的事实予以确认。 本院认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对建信人寿山东分公司上诉请求范围进行审查，无争议的问题不予审查。综合双方在二审中的诉辩意见，本案争议的主要焦点问题是：对丁文宝身故这一保险事故是按在职理赔还是按退休理赔的问题。评判如下： 一、丁文宝，身份证号码为372801196001××××，身份证出生日期为1960年1月12日。但经退休档案审核出生日期为1959年1月，于2019年1月到达退休年龄，丁文宝的职工出生时间认定及退休时间认定早于身份证出生日期，但均与劳动和社会保障部《关于制止和纠正违反国家规定办理企业职工提前退休有关问题的通知》（劳社部发【1999】8号）文精神相一致，故，丁文宝的职工出生时间认定及退休时间认定不存疑义，对此本院予以确认。经审查本案在案证据，也不存在丁文宝生前工作单位及上级单位有迟延报批丁文宝退休手续或不规范发放在职工资的证据（上诉人二审提交的证据，亦可佐证丁文宝生前工作单位发放在职工资及缴纳社会保险未见违规之处），对此，本院亦予以确认。 二、本案系人寿保险合同纠纷，调整本案当事人权利义务的依据应系案涉保险合同及《中华人民共和国保险法》。本案所涉保险责任、投保范围、理赔依据及概念解释（包括在职及退休）显然应受案涉保险合同及《中华人民共和国保险法》的拘束。在本案保险合同中，当保险事故发生后，是按在职理赔还是按退休理赔，关系到被保险人及受益人最基本的利益，因此“退休”在本案保险合同中应系核心概念，理应作出释义。在当事人对退休（如退休年龄如何界定、应当退休即视为退休还是实际退休落地才视为退休）的理解发生争议时，除非案涉保险合同明确作出了约定，否则超出保险合同及《中华人民共和国保险法》之外的扩大解释，在本案保险合同纠纷中均不必然发生效力。 三、基于上述分析，丁文宝的人事档案职工出生时间认定及退休时间认定，系受《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》及有关退休政策法规约束，丁文宝与所在单位之间有管理与被管理的隶属关系；丁文宝作为被保险人的保险合同，系受合同条款及《中华人民共和国保险法》约束，投保人、保险人、被保险人及受益人，均是平等的民事主体。上述两者分别调整不同的权利义务关系。上诉人将上述两种关系合并进行理解，超出了保险合同的范畴，本院不作确认。 四、中国建设银行山东省分行2019年3月与上诉人签订2019年度《补充医疗保险业务合作协议》，但该协议特别约定法律效力往前溯及至2019年1月1日，投保人中国建设银行临沂分行于2019年4月份办理投保手续时，将丁文宝作为在职员工一并补办投保手续，上诉人收取保费进行了承保，上诉人二审上诉理由中主张承担10万元保险赔偿责任，实际认可了丁文宝的被保险人身份。上诉人提交的2019年度《补充医疗保险业务合作协议》、《2019建行补充医疗（风险型）方案宣导》及2018年6月《建信人寿保险股份有限公司团队定寿险》中均未对“退休”的概念作出释义，相反，在对周岁进行释义时有“以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础”的记载，在对“有效身份证”进行释义时有“指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件”的记载。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，保险人与投保人、被保险人对该格式条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对于合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释的规定，现双方当事人对退休状态的认定有不同的解释，该条款又系上诉人提供的格式条款，故应当作出有利于被保险人的解释。故，一审法院以上诉人未对“达到退休年龄后正在办理退休申报手续的员工属于退休员工”作出特别约定、不能对退休状态作出扩大解释为由，认定上诉人在该案中应当承担在职保险方案理赔之责，并无不妥。 五、上诉人虽提交了丁文宝退休证，在本案二审中将其来源解释为“退休证来源于建设银行山东省分行，是上诉人向省行借用的，因为退休证是需要由所在单位到人力资源部门统一领取，因为丁文宝在退休后不到一个月就去世了，所以省建行就一直没有开领这个退休证，上诉人去省建行核实的时候，省建行说丁文宝的退休证在他们那儿，所以就借用了。”该解释足以说明，该退休证在丁文宝生前未发放至丁文宝手中。退休证、退休证形成的时间、以及退休证在丁文宝生前实际发放至丁文宝手中，三者合一，方具有证据效力。但案涉退休证落款日期为空白，其本身无法形成证据链条，上诉人提交的其他证据亦不足以证实丁文宝在生前已经实际退休落地。一审法院调取的《山东省社会保险事业中心证明》，证实截至2020年4月17日，被保险人丁文宝仍未办理退休手续。在有明确相反证据的情况下，上诉人主张减轻其应承担的理赔责任，本院不予采纳。上诉人关于一审法院调取证据的异议均无事实和法律依据。 综上所述，上诉人建信人寿保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8800元，由上诉人建信人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 胜 审判员 邵泽毅 审判员 马 骏 二〇二一年三月三十日 书记员 李 敏