山东省聊城市茌平区人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁1523民初583号原告：王宁宁，女，1985年12月8日出生，汉族，住聊城市茌平区。委托诉讼代理人：齐凤营，茌平新政法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司山东分公司，统一社会信用代码913701007275548131，住所地济南市历下区经十路9999号黄金时代广场B座。负责人：刘崇松，该公司总经理。被告：新华人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码911100001000238753，住所地北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。上列被告共同委托诉讼代理人：胡振旭，山东鲁风律师事务所律师。原告王宁宁与被告新华人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称新华保险山东公司）、新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王宁宁及其委托诉讼代理人齐凤营，被告新华保险山东公司、新华保险公司的共同委托诉讼代理人胡振旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王宁宁向本院提出诉讼请求：1.判令新华保险山东公司、新华保险公司按照合同约定支付健康无忧青少年重大疾病保险金(C1款)200000元，附加住院无忧医疗保险金10000元，附加(2014)B款意外伤害医疗保险金5000元，共计215000元；2.诉讼费用由新华保险山东公司、新华保险公司负担。事实和理由：1.2018年6月4日，王宁宁作为投保人为王某2（王宁宁之子）在新华保险山东公司投保，王某2是被保险人，保险合同号为887736340869，险种分别有：健康无忧青少年重大疾病保险(C1款)，保险金额200000元；附加住院无忧医疗保险，保险金额10000元；附加(2014)B款意外伤害医疗保险，保险金额5000元。身故保险金受益人为王宁宁。2.2020年3月9日20时27分许，魏兵团酒后驾驶浙Ｇ×××××号小型越野轿车沿聊城市茌平区新南环路由西向东行驶至马沙村丁字路口附近时与在丁字路口左转弯的王宁宁驾驶的电动三轮车相撞。事故造成王宁宁同车人王某1当场死亡，同车人王某2以及王宁宁受伤。后王某2经抢救40天后无效死亡，花医疗费11万余元，魏兵团承担本次事故主要责任，王宁宁负事故次要责任。3.王宁宁依据保险合同向新华保险山东公司、新华保险公司申请支付约定保险金，但其以王某2使用呼吸机不足96小时拒赔，2020年9月29日，新华保险公司向王宁宁出具了《理赔决定通知书》，拒绝赔偿。新华保险山东公司、新华保险公司辩称，王宁宁诉称的投保情况属实，但被保险人王某2因交通事故造成的伤情及治疗过程不符合保险合同规定的重大疾病保险责任范围，故该公司不应赔偿重大疾病保险金；王宁宁主张的医疗费用侵权人已经赔偿，按照保险合同约定其不能重复主张。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2018年6月4日，王宁宁作为投保人为王某2（王宁宁之子，2009年2月24日出生）在新华保险公司投保（新华保险山东公司收取保费），王某2是被保险人，保险合同号为887736340869，险种分别有：健康无忧青少年重大疾病保险(C1款)，保险金额200000元；附加住院无忧医疗保险，保险金额10000元；附加(2014)B款意外伤害医疗保险，保险金额5000元。身故保险金受益人为王宁宁。2.2020年3月9日20时27分许，魏兵团酒后驾驶浙Ｇ×××××号小型越野轿车沿聊城市茌平区新南环路由西向东行驶至马沙村丁字路口附近时与在丁字路口左转弯的王宁宁驾驶的电动三轮车相撞。事故造成王宁宁同车人王某1（王某2之父）当场死亡，同车人王某2以及王宁宁、王以末（王某1、王宁宁之女）受伤。该事故经公安交警部门认定，魏兵团负事故主要责任，王宁宁负事故次要责任。3.王某2受伤后随即入聊城市茌平区人民医院抢救治疗，后于2020年3月13日转入聊城市人民医院抢救治疗，2020年4月17日经抢救无效死亡，共住院39天，花费医疗费共计104902.28元。王宁宁依据保险合同向新华保险山东公司、新华保险公司申请赔付保险金，2020年9月29日，新华保险公司向王宁宁出具了《理赔决定通知书》，载明：不构成赔偿条件。另查明，1.王宁宁2018年6月4日为王某2投保的健康无忧青少年重大疾病保险金(C1款)经续保保险期间至2020年8月4日止。该保险合同利益条款第十八条释义中就“本合同所指的重大疾病”第“12”种“深度昏迷”释义为：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。加粗加黑字体内容为为：因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。2.王某2住院期间，聊城市茌平区人民医院住院病案记载：出院时患者昏迷，GCS评分4分，刺激睁眼，经口咽通气道吸氧，血氧饱和度维持在96-99%之间……出院转上级医院继续治疗。王某2于2020年3月13日转入聊城市人民医院继续治疗，至2020年4月17日经抢救无效死亡。聊城市人民医院住院病案记载：患儿入院时神志不清，刺痛睁眼，肺部感染及不张明显，病情危重……患者于2020-04-1623:40出现呼吸急促……到重症监护室予呼吸机辅助呼吸……于2020-04-1700:30宣布临床死亡。死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭。再查明，1.就本案事故，浙Ｇ×××××号小型越野轿车驾驶人魏兵团构成交通肇事罪，本院已于2020年10月30日作出（2020）鲁1523刑初154号刑事判决。就该案附带民事诉讼有关情况，判决书载明：魏兵团驾驶的浙Ｇ×××××小型越野轿车在亚太财产保险有限公司聊城中心支公司投有机动车交通事故强制责任保险，且事故发生在保险期间内。魏兵团对其犯罪行为给附带民事诉讼原告人王希河（王某1之父，出生于1958年2月28日）、张荣英（王某1之母，出生于1962年9月14日）、王宁宁、王以末（王某1之女，出生于2016年8月4日）四人造成的各项经济损失依法应予赔偿。四附带民事诉讼原告人因此次交通事故造成的各项经济损失，包括被害人王某1死亡赔偿金846580元，被害人王某2死亡赔偿金846580元，二人丧葬费分别为50639.5元，王某2医疗费104902.28元、王宁宁医疗费19676.74元、王以末医疗费1022元及因该事故发生的误工费、护理费、被抚养人生活费等其他各项费用。王希河、张荣英育有王某1、王昆、王苓苓子女三人。2.在（2020）鲁1523刑初154号案件审理过程中，魏兵团与各附带民事诉讼原告人就交强险外魏兵团应赔偿的数额部分双方达成民事赔偿和解协议，各附带民事诉讼原告人对魏兵团行为予以谅解，并自愿撤回对魏兵团的附带民事诉讼。经查阅卷宗记载，可以确认：以上医疗费用的单据均已入卷留存，除去交强险赔偿外，魏兵团赔偿张荣英、王希河、王宁宁、王以末四人计992000元并将浙Ｇ×××××号小型越野轿车所有权转让给四人。以上事实，有王宁宁提交的8877363408691号保险合同，王某2聊城市茌平区人民医院病历、聊城市人民医院病历，本院（2020）鲁1523刑初154号刑事判决书，新华保险公司《理赔决定通知书》，新华保险公司提交的电子投保申请书、理赔申请书等在卷佐证；上述证据的真实性当事人没有异议，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：（1）案涉事故致伤王某2最终身故是否属于保险合同利益条款载明的重大疾病理赔范围；（2）王宁宁主张的医疗费用赔偿是否存在已获赔偿而重复主张的事实。（一）关于案涉事故致伤王某2最终身故是否属于保险合同利益条款载明的重大疾病理赔范围的问题首先，案涉887736340869号保险合同利益条款第十八条释义中就“本合同所指的重大疾病”第“12”种“深度昏迷”释义为：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果为5分或5分已下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。加粗加黑字体内容为为：因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。从该释义的字面意思来理解，该释义可以分为3个部分：（1）对深度昏迷的医学解释：因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应；（2）对深度昏迷的医学评分：按照格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果为5分或5分以下；（3）对深度昏迷的治疗手段限定：持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。本案出险人王某2的实际情况根据病案记载已基本满足第（1）、（2）两项，唯独没有达到第（3）项“持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的限定要求，但根据病案记载，王某2住院抢救治疗39天期间一直处于“神志不清，肺部感染及不张明显，脑功能差，病情危重”状态，治疗期间存在“肺部感染加重、多脏器功能衰竭、癫痫发作等风险，甚至呼吸骤停、死亡”等风险，而王某2最终死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭，可见，医疗机构对其病情的判断，认为其严重程度已达到甚至超过重大疾病的赔偿标准，最终导致其身故这一不可逆的结果。其次，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险公司在专业意义之外附加了条件（本案为“持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”），该附加条件若能发生免除保险人责任的效力，则其应在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，否则该条款不产生效力。本案中，该条款并无明显标志作出提示，新华保险山东公司、新华保险公司亦无证据证明就该条款向王宁宁作出了常人能够理解的解释说明，因此，该条款不产生效力。综上所述，王某2因意外事故导致重大伤害最终身故属于案涉保险合同理赔范围。（二）关于王宁宁主张的医疗费用赔偿是否存在已获赔偿而重复主张的事实问题根据本院（2020）鲁1523刑初154号刑事判决确认的事实，王某2住院期间共花费医疗费104902.28元，案涉事故造成王某1、王某2父子两人死亡的严重后果，致使两人亲属遭受的重大损失包括两人的死亡赔偿金、丧葬费，王某1死亡导致的被扶养人（王希河、王以末）生活费，王宁宁、王以末的医疗费，相关人员误工费、护理费等共计逾200万元，除去交强险赔偿和达成的附带民事诉讼和解赔偿外，魏兵团应承担责任的民事赔偿王宁宁等四人尚有部分未能获得。因此，王宁宁主张的医疗费用赔偿不存在已获赔偿而重复主张的问题，新华保险山东公司、新华保险公司应按照保险合同约定予以赔偿。关于新华保险山东公司、新华保险公司的责任承担问题。新华保险山东公司作为新华保险公司依法设立并领取营业执照的分支机构，有一定的组织机构和财产，应当承担与其民事行为能力相适应的民事责任，在其不能清偿债务时，由新华保险公司承担补充清偿责任。综上所述，王宁宁的诉讼请求合法有据，本院予以支持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十二条第五项的规定，判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司山东分公司给付王宁宁健康无忧青少年重大疾病保险金（887736340869号保单）200000元；二、新华人寿保险股份有限公司山东分公司给付王宁宁附加住院无忧医疗保险金（887736340869号保单）10000元；三、新华人寿保险股份有限公司山东分公司给付王宁宁附加(2014)B款意外伤害医疗保险金（887736340869号保单）5000元；四、新华人寿保险股份有限公司对本判决第一项、第二项、第三项所判债务承担补充清偿责任。上述确定款项于本判决生效之日起十日内通过本院过付（账号86×××92，户名：聊城市茌平区人民法院，开户行：齐鲁银行茌平支行，行号：313471500011，注明案号、办案人员并及时通知办案人员）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4525元，减半收取计2262.5元，由新华人寿保险股份有限公司山东分公司、新华人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员  袁建国二〇二一年三月二十四日书记员  杨 波