内蒙古自治区开鲁县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）内0523民初482号 原告：王馨蕊，女，2013年7月23日出生，汉族，学生，住开鲁县开鲁镇4。 法定代理人：张明明，女，系王馨蕊母亲，1990年3月10日出生，汉族，农民，住开鲁县开鲁镇。 委托诉讼代理人：李晓辉，系内蒙古义源律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司，住所地开鲁县开鲁镇。 负责人：王亚玲，系公司经理。 委托诉讼代理人：裴召伟，女，1977年8月13日出生，汉族，公司职工，住开鲁县开鲁镇。 原告王馨蕊与被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司（以下简称中人财保开鲁支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告方委托诉讼代理人李晓辉、被告方委托诉讼代理人裴召伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王馨蕊向本院提出诉讼请求：要求被告给付医疗保险费用17312.68元。事实和理由：原告系开鲁县实验小学学生。2019年9月1日开学后，学校统一为学生购买了学生、幼儿意外伤害保险。保障项目为：疾病住院费用补偿，每人保险金额为20000.00元。2019年12月3日，原告出现咳嗽症状去开鲁县医院住院治疗，5天后好转出院，经合作医疗保险后，原告方自行负担1552.83元。原告出院后出现“心肌酶”升高，于2020年1月3日前往北京儿童医院住院治疗，经医保报销后自行承担8206.70元。2020年5月7日再次前往北京儿童医院住院治疗，经医保报销后自行承担7553.15元。三次住院个人承担费用为17312.68元，在被告处理赔进被拒。 被告中人财保开鲁支公司辩称，原告方所在的院校在我公司投保了“学生幼儿意外伤害保险”，原告的住院时间发生在保险期间内，原告诊断的疾病为先天性遗传代谢病，不属于保险责任，我公司不予给付。诉讼费我公司不同意承担。 庭审中，原告出示了以下证据：1.开鲁县医院诊断证明书、住院病历、住院费结算收费收据各一份，证明原告出现咳嗽去开鲁县医院治疗，医院诊断为支气管肺炎、支原体感染、心肌损伤，原告住院治疗经医保报销后个人支付费用为1552.83元；2.首都医科大学附属北京儿童医院诊断证明书、病例、住院收费收据、北京市跨省异地就医住院结算单各两份，证实原告于2020年1月9日及2020年5月7日在北京儿童医院住院治疗，经医保报销后个人支付费用分别为8206.70元、7553.15元，需要说明的是在2020年1月3日至2020年1月9日住院期间诊断为感染性心肌炎、窦性心动过速，其中在2020年5月7日至2020年5月15日期间主要诊断为感染性心肌炎，其他诊断为窦性心动过速、先天性遗传代谢病，其中先天性遗传代谢病标注有问号，住院期间先天性遗传代谢病未确诊，也未进行治疗；3.学生.幼儿意外伤害保险单一份，该份保单系出险后我方在被告处打印的复印件一份，证实原告已经投保及保险期限、附加学生、幼儿医疗疾病保险条款等内容。被告方质证称，对原告方出示的所有证据真实性没有异议，有异议的是患者在住院病历记录中描述的是患者近三天无诱因身体发热、咳嗽，虽然是在保险范围内，但出现症状时未过90天等待期，故我公司不予赔偿。首都医科大学附属北京儿童医院诊断虽然先天性遗传代谢病标注有问号，不排除具有先天性疾病，先天性疾病不属于保险责任范围内，故我公司不予赔偿。对原告的第3号证据无异议。 被告方出示了以下证据：1.《“学生幼儿意外伤害保险”承保确认书》一份，证明的是保险期限、保障内容、赔付比例、保障的项目、保险金额、特别约定，特别约定是住院费用比例赔偿；2.《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》一份，原告本人填写的《学生、幼儿意外伤害保险单》一份，证明了保险单上明确了保险期限、保障内容、保险金额、收取保险费、疾病住院等待期。原告方质证称，对被告方出示的所有证据真实性均有异议，三份证据均为复印件，也没有原告本人及监护人的签字及确认，对于保险单标注的保险期间为2019年9月1日0时起至2020年8月31日24时止及附加的学生幼儿疾病住院医疗保险条款，标注的内容每人保险金额为20000.00元，对上述的内容原告表示认可；对于特别约定条款即住院费用补偿给付比例，被告提供的证据未有原告本人及法定代理人签字，也未有原告所在的实验的小学盖公章，原告认为属于格式条款，也属于被告的免责条款，未得到原告本人及法定监护人及投保人实验小学的确认，该特别约定不具有法律效力，需要说明的被告所出示的证据中也未提交由原告或法定监护人及原告所在的学校对该免责条款的认可及风险承担，对于被告出示的人保财险2015附8号条款，该条款原告及法定监护人及原告所在的学校未在该保险条款中签字或加盖公章，被告出示此证据也说明免责条款及告知风险义务并未告知原告并得到认可。但我方对学生、幼儿伤害意外保险单所记载的内容及附加学生、幼儿疾病住院保险条款、保险金额、保险期限表示认可，特别约定我方不认可。 综合原被告双方陈述、答辩、举证、质证意见，可知原告方于2019年9月1日在被告处由原告所在的开鲁县实验小学与其他学生一道统一购买了“学生、幼儿意外伤害保险”，投保后原告方未实际取得保险单。原告于2019年12月3日至2019年12月8日在开鲁县医院、于2020年1月3日至2020年1月9日和2020年5月7日至2020年5月15日在首都医科大学附属北京儿童医院三次住院治疗，分别诊断为“支气管肺炎、支原体感染、心肌损害”“感染性心肌炎、窦性心动过速及疑为先天性遗传代谢病”，扣除基本统筹基金支付款之后，自理费用分别为1552.83元、8206.70元、7553.15元。原告随后找到被告要求按保险合同理赔，此时才在被告处获取了机打的《学生、幼儿意外伤害保险单》，但没有结果。该保险单载明内容中涉及本案诉争部分为“附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款：疾病住院费用补偿每人保险金额20000.00元，保险费23.00元，疾病住院医疗免赔额100.00元，等待期90日。……保险期间2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。”该保险单无特别约定内容。 因原告提交的所有证据及被告提交的《学生、幼儿意外伤害保险单》复制件内容客观且相互关联、来源合法，本院予以采信。对被告出示的《“学生幼儿意外伤害保险”承保确认书》及《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》真实性予以确认，但没有其他证据佐证其在与原告方签订合同时明确告知或有原告方签字确认情形来证明原告方知悉相关内容，故此二份证据本院不予采信。 本院认为，原告方由其所在学校与其他学生一起统一办理了与被告中人财保开鲁支公司签订了“学生、幼儿意外伤害保险”，原告治疗在保险期间内，对此双方均认可。另从双方陈述及答辩可知，原告治疗后找到被告要求保险理赔时，从被告处仅获得了《学生、幼儿意外伤害保险单》，故应按此保险单内容确定双方权利和义务。原告初始在开鲁县医院治疗时诊断为支气管及心肌感染性炎症，在北京儿童医院治疗时主要症状为感染性心肌炎、窦性心动过速，先后两级医院诊断应该是一致的，至于在北京儿童医院治疗时医院怀疑原告患有先天性遗传代谢病，此未确诊结果，被告所称的其应在排除保险责任之外的约束性内容也未在保险单显现，故被告所称原告治疗不属于保险责任的抗辩主张不予采信。原告治疗在保险期内且已过等待期，其诉讼主张应予支持，但应扣除免赔额。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”，《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司于本判决生效后在保险限额内立即给付原告王馨蕊医疗费17212.68元。 案件受理费234.00元，减半收取117.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司负担，于本判决生效后立即结清。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。同时交纳上诉案件受理费234.00元。若于递交上诉状之日起七日内未交纳上诉费用，视为撤回上诉。 本判决生效后，原告申请执行的期限自本判决确定的被告给付之日始为二年，逾期申请人民法院不承担执行责任。 本判决生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决；逾期未履行，应如实向本院报告财产状况。如逾期履行或报告，将纳入失信被执行人名单进行信用惩戒，并依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；不得有高消费及非生活、工作或经营必需的消费行为，本条款即为执行通知。权利人申请执行后，本院可依法对相关当事人采取限制高消费、罚款、拘留等强制措施；情节严重、构成犯罪的，将依法追究其刑事责任。 审判员  王安文 二〇二一年三月十九日 书记员  郭 磊