江苏省泰州市姜堰区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）苏1204民初381号 原告：顾有宏，女，1966年3月15日出生，汉族，住泰州市姜堰区。 委托诉讼代理人：殷慧，泰州经济开发区法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司姜堰支公司，统一社会信用代码9132120484132865XU，住所地泰州市姜堰区罗塘街道罗塘西路29号。 负责人：张兵，该公司经理。 委托诉讼代理人：戴慧，江苏圣典（泰州）律师事务所律师。 原告顾有宏与被告中国人民财产保险股份有限公司姜堰支公司（以下简称人保姜堰公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案。依法适用简易程序于2021年3月10日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人殷慧、被告委托诉讼代理人戴慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔付原告因意外受伤产生的保险金35721.65元（残疾保险金20000元，医疗保险金15721.65元），承担本案的鉴定费和诉讼费。事实和理由：原告于2019年1月10日上午骑自行车不慎摔倒，事发后原告至泰州市姜堰中医院治疗，医院诊断原告左胫骨平台骨折，并进行了相应手术治疗。原告所在单位为原告在被告处投保团体意外伤害保险，原告在治疗终结后与被告协商理赔未果。 被告辩称，原告单位在我司投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险（2009版），保险期限为2018年5月18日0时起至2019年5月17日24时止，原告的受伤发生在保险期内，我司在保险责任范围内承担赔偿责任;同意按照伤残等级赔付保险金20000元;首次治疗产生的医疗费应扣除非医保费用后按照免赔额和赔付比例赔付，二次治疗产生的医疗费我司不予赔付，我司认可的医疗费赔付金额为7379.83元；鉴定费和诉讼费我司不承担。 经审理查明，1.泰州市姜堰区润宇汽车服务有限公司作为投保人在人保姜堰公司投保了团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，被保险人共9人，保险期间12个月，自2018年5月18日零时起至2019年5月17日二十四时止。意外身故、残疾给付，每人保险金额200000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故门、急诊限额4000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%。所附被保险人及受益人名单中包括顾有宏等9人。所附的团体意外伤害保险条款将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。所附的附加意外伤害医疗保险条款（2009版）2.1保险责任部分载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明；（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限；（3）保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。2.2补偿原则部分载明：本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以及实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。团体意外伤害保险保险单、被保险人及受益人名单、团体意外伤害保险条款、意外伤害医疗保险条款（2009版）进行了粘贴并加盖骑缝章。 2.2019年1月10日，顾有宏至泰州市姜堰中医院入院治疗，2019年1月29日出院，期间产生医疗费用30239.31元，其中：列入医保范围费用26266.03元，自付（医保范围外费用）3973.28元，本次（医疗）保险承担费用17966.22元。2020年4月6日，顾有宏至泰州市姜堰中医院入院治疗，2020年4月14日出院，期间产生医疗费用8433.06元，其中：列入医保范围费用7330.14元，自付（医保范围外费用）1102.92元，本次（医疗）保险承担费用4984.50元。 3.2020年11月4日，泰兴市人民医院司法鉴定所就顾有宏人身保险伤残等级出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人顾有宏意外伤致左侧胫骨平台及腓骨小头粉碎性骨折，骨折线累及关节面，后遗左膝关节活动部分受限，已构成中国人民财产保险人身保险10级残疾。顾有宏支付鉴定费1100元。 以上事实,有团体意外伤害保险保险单、被保险人及受益人名单、保险条款、入院记录、手术记录、出院记录、医疗费发票、泰州市城镇职工（医疗）保险住院报销单、司法鉴定意见书、鉴定费发票及原、被告当庭陈述等证据予以证明。 本案的争议焦点是：二次治疗费用8433.06元是否属于附加意外伤害医疗保险的保险范围；案涉保险责任是否应当扣除医保范围外费用。 本院认为，附加意外伤害医疗保险条款（2009版）保险责任部分就保险期间届满被保险人治疗仍未结束的情形进行了明确约定，住院治疗的可自保险期间届满之次日起最长计算90日，本案原告二次治疗发生在2020年4月，已远超保险责任约定的范围，故二次治疗产生的费用不应纳入附加意外伤害医疗保险的理赔范围，被告的该辩称理由依法成立，本院予以采信。保险责任部分关于给付医疗保险金的内容明确载明：每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，根据该内容首次发生的医疗费用30239.31元中医保范围外费用3973.28元亦不应纳入附加意外伤害医疗保险的理赔范围，被告的该辩称理由依法成立，本院予以采信。上述争议款项涉及的保险内容均约定在保险责任范围内，不属于免责条款，因此被告不负有提示和明确说明义务，且从案涉证据可以看出被告已在投保人投保时向其送达了保险条款，其对保险责任的范围应视为知悉，故原告以被告未尽提示和明确说明义务为由主张上述款项，依法不能成立，本院不予支持。 综上，本院认为，本案所涉团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法、有效。投保人交纳了保费，在发生保险事故后，被告应承担相应的保险责任。原告构成10级伤残，按照约定被告应支付保险金20000元（200000元×10%）；原告在保险期间产生的医疗费用30239.31元在扣除医保范围外费用3973.28元和城镇职工（医疗）保险报销的费用17966.22元后，尚余8299.81元，按照约定的免赔额及给付比例，被告应向原告支付医疗保险金7379.83元[（8299.81元-100元）×90%]。原告支出的鉴定费1100元，属于原告为确定伤残等级所支付的必要的、合理的费用，应由保险人即被告承担，被告辩称不承担鉴定费的理由不能成立，本院不予采信。案件受理费系由人民法院按照“谁败诉谁负担”的原则决定，被告辩称不承担诉讼费的理由不能成立，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司姜堰支公司于本判决生效后十日内向原告顾有宏支付伤残保险金20000元、医疗保险金7379.83元、鉴定费1100元，合计28479.83元； 二、驳回原告其余诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费694元，依法减半收取347元，由原告负担84元，被告负担263元（原告同意其预交的案件受理费应由被告负担部分由被告直接向其支付，本院不再退还，由被告于判决生效之日起十日内向原告支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。 审 判 员 陈     祥 二〇二一年三月十八日 法官助理 （见习）白艳鹤 书 记 员 王     娟 附法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。