河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0702民初1308号原告：张华兵，男，汉族，1975年1月9日出生，住河南省卫辉市。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地新乡市人民东路163号城管大厦综合楼。负责人：陈磊，总经理。委托诉讼代理人：张慧慧，系该公司员工，特别授权。原告张华兵与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称太平洋公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年3月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张华兵本人，被告太平洋公司委托诉讼代理人张慧慧到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告张华兵向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔付原告轻症理付款16000元，并豁免原告自2021年起保险合同项下的全部保险费；2、由本案产生的一切费用均由被告承担。事实与理由：2017年7月23日原告与被告签订了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017）版，保险金额为80000元，保险合同约定原告为被保险人和受益人，保险期间为自2017年7月23日零时起至终身止或本合同项下列明的终止性保险事故发生时止，保险费采用年交费方式，交费期限20年，每年交纳保险费合计为2968元，××保险A款（2017版），与主合同同时成立、同时生效。保险合同签订后，原告按年如约支付保费。2020年10月31日原告因身体不适前去新乡医学院第一附属医院进行治疗，经诊断后原告为脑梗死、××，并进行了住院治疗，后原告于2020年11月11日出院，出院证上明确诊断原告患有××灶。显然原告的病情已符合金佑人生终身寿险（分红险）A款（2017）版保险合同条款××的定义项下10.1.3轻微脑中风的症状，××保险A款（2017版）合同中2.3项下关于××提前给付保险金之规定，原告所确诊的××症符合本附加合同约定的××，被告需要按本附加保险合同的约定向原告给付保险金额的20%即16000元的保险金，并在合同继续有效的情况下，豁免原告主合同及附加合同的保险费的交纳义务。但当原告治疗终结向被告申请理赔并要求豁免以后保费时，却被告知，原告不符合保险合同约定的轻微脑中风症状，无法按轻症赔付并豁免保费。为此原告走访多位专业医生，结合原告的入院的住院病历、临床报告及MRI检查报告，均可以确诊原告已患有保险合同约定的轻微脑中风的症状，应当予以理赔，而且保险合同为格式合同，对与原告有重大利害关系的条款被告应当予以明确提示和说明，即使双方在对保险条款的理解出现不一致的情况下，也应当以原告的理解为准，现被告不仅没有对该病症进行明确的说明，而且坚持自己的解释，不听从原告的任何辩解，拒不理赔，为此原告特诉至法院。被告太平洋公司答辩称：原告于2017年7月23日投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）8份，附加安心住院费用医疗保险（B款）1份。2020年10月31日—11月11日，被保险人诉称因脑梗死在新乡医学院第一附属医院住院治疗，出院后我司按照合同要求被保险人复检。2020年11月24日我司内勤陪同被保险人张华兵前往中国人民解放军第八十三集团军医院（以下简称八十三军医院）复查MRI，诊断为颅脑MRI平扫未见明显异常。因复检未达到轻症赔付标准，我司仅赔付了安心住院医疗费3357.17元。因复查结果未达到理赔标准，故请求法院驳回原告诉求。如果符合理赔标准的话，长期险可以理赔，短期险已经到期。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年7月22日，投保人张华兵向保险人太平洋公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）及其他附加保险，太平洋公司出具保险单，载明：保险单号为420011736670231，被保险人为张华兵本人，保险期间自2017年7月23日零时起至终身止，交费方式按年（20次交清），投保份数8份，给付日期详见条款（保险费约定支付日为合同生效日对应的前一日），基本保险金额80000元（××保险A款（2017版）的保险金额同主险合同），上述保险合同于2017年7月23日生效。张华兵另投有附加安心住院费用医疗保险（B款）。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）保险条款约定：2.1本合同有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。××保险A款（2017版）保险条款约定：2.1保险金额为主合同的有效保险金额；2.3保险责任，在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，××提前给付保险金，（1）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。（2）本条所述“主险合同的有效保险金额同比例下降”指主险合同基本保险金额与累积红利保险金额各按相同比例相应减少。保险费豁免，××提前给付保险金的给付条件，××提前给付保险金外，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。……10.××的定义……10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查查证实存对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗症的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准等。保险合同签订后，张华兵按约交纳了每期保险费。2020年10月30日，张华兵因身体不适到新乡医学院第一附属医院进行核磁共振（MRI）检查，检查结果显示可疑亚急性脑梗死。2020年10月31日，张华兵在新乡医学院第一附属医院住院治疗，于2020年11月11日出院，出院诊断为脑干梗死、紧张性头痛、颈椎退行性改变、颈椎间盘突出、颈椎间盘纤维环撕裂、脑脉络膜裂囊肿可能、右侧乳突炎、鼻窦炎、药物性肝损伤。出院后，张华兵向太平洋公司申请理赔。2020年11月24日，太平洋公司组织张华兵到八十三医院进行复查，通过核磁共振（MRI）检查并出具报告单，载明诊断意见为颅脑MRI平扫未见明显异常、左侧上颌窦炎。之后，太平洋公司仅依据张华兵投保的附加安心住院费用医疗保险（B款）向张华兵支付保险金3357.17元，××保险A款（2017版）××提前给付保险金条款进行理赔。本院认为，张华兵与太平洋公司签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）《人身保险合同》均系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。张华兵依约交纳了保险费，太平洋公司应当保险合同约定进行理赔。本案中，根据张华兵提交的核磁共振（MRI）检查报告单及住院病历资料，可以证明其被确诊为脑干梗死并住院治疗，××提前给付保险金的情形，太平洋公司应当予以理赔并豁免上述合同自2021年之后的保险费。太平洋公司关于张华兵经过治疗后出院的复查意见，不能作为其拒绝理赔的抗辩理由，原被告双方应当继续按照约定履行案涉保险合同。综上所述，本院对张华兵的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起五日内向张华兵支付保险金16000元，并按照双方保险合同约定豁免张华兵于保险期间内应当支付的剩余保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元，因适用简易程序减半收取100元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担，并于本判决生效之日起七日内向本院交纳，如不按期交纳，本院将予以强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  李新生二〇二一年三月二十九日书记员  唐 静