松阳县人民法院 行 政 判 决 书 （2021）浙1124行初1号 原告周汉勤，男，1962年11月9日出生。 委托代理人叶仁祥,浙江开弘律师事务所律师。 被告遂昌县社会保险事业服务中心，住所地遂昌县妙高街道北街206号。 法定代表人邱军雄，该中心主任。 委托代理人雷先明。 委托代理人雷慧柳，浙江君豪律师事务所律师。 原告周汉勤诉被告遂昌县社会保险事业服务中心给付工伤保险金一案，于2021年1月7日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，于2021年1月11日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2021年3月16日公开开庭审理了本案。原告周汉勤及其委托代理人叶仁祥，被告遂昌县社会保险事业服务中心法定代表人邱军雄及其委托代理人雷先明、雷慧柳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告遂昌县社会保险事业服务中心于2020年12月16日对原告周汉勤作出，在由第三人原因造成的工伤中，中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司已赔付220000元，赔偿数额大于工伤保险待遇标准，因此你此次因第三人的原因造成工伤，工伤保险基金不予支付的关于《要求支付工伤保险待遇的申请》的答复。 原告周汉勤诉称，2018年1月2日，原告周汉勤与黄逸发生交通事故，经交警部门认定，原告与黄逸负事故同等责任。2018年1月30日，经遂昌县人力资源和社会保障局“遂工伤认定[2018]025号”《认定工伤决定书》认定周汉勤本次事故为工伤。后经丽水市劳动能力鉴定委员会评定构成九级伤残。2020年1月2日，原告向遂昌县人民法院提起民事诉讼，要求黄逸、黄蔚萍、中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司（简称中财保遂昌支公司）支付赔偿款253283.42元。2020年2月14日，法院作出（2020）浙1123民初17号民事判决，中财保遂昌支公司赔偿因交通事故款项220000元。其中：医疗费为111770.04元，交强险范围内赔偿10000元，其余医疗费101770.04元按交通事故同等责任予以判决，即侵权方承担50%左右的责任。为此，50885.02元的医疗费未在交通事故中获得赔偿。为此，原告口头向被告提出工伤保险待遇，2020年4月17日被告作出《关于工伤保险基金暂不予支付的答复》。答复认为，根据《工伤认定决定书》和《劳动能力鉴定结论通知书》经我中心审核本次工伤的赔偿损失标准为：1、医疗费总计111919.20元，剔除自费部分7694.92元需支付104224.28元；2、伙食费4217.5元；3、一次性伤残补助金25920元；以上三项合计134361.78元。根据《浙江省工伤保险条例》第三十二条，因第三人原因造成工伤，工伤职工可以先向第三人要求赔偿，也可以直接向工伤保险基金或者用人单位要求支付工伤保险待遇，工伤职工先向第三人要求赔偿后，赔偿数额低于其依法应当享受的工伤基金待遇的，可以就差额部分要求工伤保险基金或者用人单位支付。因中国人民财产保险股份有限公司已赔付（医疗费、伙食费、残疾赔偿金）161104元，赔偿损失总额大于工伤标准总额，因此工伤基金暂不支付的答复。因被告以“暂不予支付”答复。故，2020年11月26日，原告以书面的方式向被告提出具体明确工伤保险待遇的申请。2020年12月16日，被告作出关于《要求支付工伤保险待遇的申请》的答复，“以中财保遂昌支公司已赔付220000元，赔偿数额大于工伤保险待遇标准，因此你此次因第三人的原因造成工伤，工伤保险基金不予支付”。原告不服该答复，故向贵院提起行政诉讼。另，原告诉遂昌县医疗保障局卫生行政管理（卫生）行政裁决一案，经遂昌县人民法院（2020）浙1123行初8号和丽水市中级人民法院（2020）浙11行终142号一审、二审行政判决。均认定原告的案涉医疗费应从工伤保险基金主张，故驳回原告的诉讼请求。综上，被告的答复认定事实不清适用法律、法规有误。原告经行政部门认定为工伤，依据《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、住院伙食补助、残疾赔偿金分项计算，是以分项补差的原则。该条例第三十二规定，“工伤职工先向第三者要求赔偿后，赔偿数额低于其依法应当享受的工伤基金待遇的，可以就差额部分要求工伤保险基金或者用人单位支付”。该规定是赔偿数额并非赔偿总额，结合本案交通事故认定书认定原告和第三人黄逸承担同等责任，产生医疗111919.2元，医疗费部分交通事故赔偿50%左右。《社会保险基金先行支付暂行办法》（2018年修订）第四条规定“个人由于第三人的侵权行为造成伤病认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不知福或者无法确定第三人的情况”。若被告不予支付保险公司赔付后差额部分，原告就自行承担了50%因工伤导致医疗费，明显与工伤保险的规定不符。据此，原告以生效的法律文书认定的事实及工伤认定书等依据，被告以“交通事故赔偿的总额超过工伤赔偿总额”拒绝支付与事实和法律规定相悖。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款第（十）项、第四十九条的规定，特具诉状如前所请，请求法院判决被告遂昌县社会保险事业服务中心于2020年12月16日作出《要求支付工伤保险待遇的申请》答复的具体行政行为违法并予以撤销，责令被告支付工伤保险待遇医疗费50885.02元；本案的诉讼费用由被告承担。 原告周汉勤为证明其主张，向本院提供的证据、依据有:1、原告身份信息复印件一份，以待证原告的身份情况；2、《关于工伤保险基金暂不予支付的答复》、关于《要求支付工伤保险待遇的申请》的答复及收到申请函和申请书复印件各一份，待证2020年4月17日，被告以交通事故赔偿的数额大于工伤保险待遇为由，作出工伤保险基金暂不予支付的答复。2020年12月16日，原告书面向被告要求支付工伤保险待遇被告以同样的理由作出不予支付的具体行政行为；3、工伤认定书、劳动能力鉴定通知复印件各一份，待证本次交通事故构成工伤及劳动能力鉴定构成九级伤残的事实；4、民事判决书复印件一份，待证（2020）浙1123民初17号民事判决，申请人因交通事故向法院提起诉讼，事故的责任及损失、赔偿款项等事实；5、行政判决书复印件两份，待证遂昌县人民法院（2020）浙1123行初8号和丽水市中级人民法院（2020）浙11行终142号一审、二审行政判决，均认定原告的案涉医疗费应从工伤保险基金中主张，故驳回原告的诉讼请求；6、中华人民共和国人力资源和社会保障部第15号令、浙江省人民政府关于进一步做好工伤保险工作的通知（浙政发（2009）50号）、浙江省劳动仲裁院印发《关于劳动争议案件处理若干问题的解答》的通知浙劳仲院（2012）3号文件复印件一份，待证原告医疗费用应该由医疗保险基金支付。 被告遂昌县社会保险事业服务中心辩称，一、答辩人作出关于《要求支付工伤保险待遇的申请》的答复程序合法。2020年11月26日，答辩人收到原告《要求支付工伤保险待遇的申请》及其材料，收到材料之后，答辩人对原告提交的材料进行了审核。于2020年12月16日作出关于《要求支付工伤保险待遇的申请》的答复，并于当日依法送达原告周汉勤，答辩人作出答复程序合法。二、答辩人作出关于《要求支付工伤保险待遇的申请》的答复，事实清楚、适用法律正确。根据原告提供的遂昌县人民法院2020浙1123民初17号民事判决书等材料，周汉勤因这次交通事故造成损失，已由中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司赔付220000元。周汉勤此次工伤可享受的工伤保险待遇有：1、医疗费总计111919.2元，剔除自费部分7694.92元，需支付104224.28元。2、住院伙食补助费：241天*17.5元/天=4217.5元。3、一次性伤残补助金：2880元/月*9个月=25920元以上三项合计：134361.78元。根据《浙江省工伤保险条例》第三十二条规定：“因第三人的原因造成工伤，工伤职工可以先向第三人要求赔偿，也可以直接向工伤保险基金或者用人单位要求支付工伤保险待遇。工伤职工先向第三人要求赔偿后，赔偿数额低于其依法应当享受的工伤保险待遇的，可以就差额部分要求工伤保险基金或者用人单位支付。”原告可主张的赔偿数额是中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司已赔付的220000元，而非单项赔偿项目，赔偿数额大于工伤保险待遇标准，因此工伤保险基金不予支付。综上，答辩人认为，答辩人作出关于《要求支付工伤保险待遇的申请》的答复，程序合法、事实清楚、适用法律正确，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 被告遂昌县社会保险事业服务中心于2021年1月22日向本院提交了作出被诉行政行为的证据、依据有：1、《要求支付工伤保险待遇的申请》、今收到周汉勤《要求支付工伤保险待遇的申请》一份、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、民事判决书复印件各一份，以待证（1）、证明2020年11月26日，被告收到原告的申请及其材料；（2）、原告已经从中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司得到赔偿数额220000元的事实；2、关于《要求支付工伤保险待遇的申请》的答复、送达回证复印件各一份，待证被告于2020年12月16日作出回复，并于当日送达给原告的事实；3、《工伤保险条例》第三十条、第三十七条，《浙江省工伤保险条例》第三十二条复印件各一份，待证原告可以享受的工伤保险待遇，以及因第三人的原因造成工伤，工伤职工先向第三人要求赔偿后，赔偿数额低于其依法应当享受的工伤保险待遇的，可以就差额部分要求工伤保险基金或者用人单位支付的事实。 经庭审质证，本院对原、被告提交的证据作如下确认：原告周汉勤对被告遂昌县社会保险事业服务中心提交的第1－3号证据和被告遂昌县社会保险事业服务中心对原告周汉勤提供的第1－5号证据的真实性、合法性、关联性双方当事人均无异议，本院予以采信作为认定案件事实的相关依据。被告遂昌县社会保险事业服务中心对原告周汉勤提供的第6号证据提出的该号证据已经由有关机构等废止的异议，本院予以采信。 经审理查明，原告周汉勤系遂昌县永安百货有限公司职工。2018年1月2日，原告周汉勤与案外人发生对事故负同等责任的交通事故。2018年2月9日，遂昌县人力资源和社会保障局作出遂工伤认定（2018）025号认定工伤决定，认定周汉勤受到的事故伤害为工伤。2018年9月15日，丽水市劳动能力鉴定委员会作出丽劳鉴（2018）1834号劳动能力鉴定结论通知，审定周汉勤伤残等级为九级。2020年2月24日，遂昌县人民法院作出对原告周汉勤提起以案外人及中国人民财产保险有限公司遂昌支公司为被告的机动车交通事故责任纠纷一案的（2020）浙1123民初17号民事判决，判决中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司在判决生效之日起十日内支付周汉勤保险理赔款220000元。现该民事判决已生效，保险理赔款已支付完毕。2020年12月16日，被告遂昌县社会保险事业服务中心对原告周汉勤提交的工伤保险待遇申请，作出在由第三人原因造成的工伤中，中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司已赔付220000元，赔偿数额大于核定应当享受的合计134361.78元的工伤保险待遇标准，周汉勤此次因第三人原因造成的工伤，工伤保险基金不予支付的答复。原告周汉勤不服，向法院提起行政诉讼。 本院认为，依据《浙江省工伤保险条例》第三十二条:因第三人的原因造成工伤，工伤职工可以先向第三人要求赔偿，也可以直接向工伤保险基金或者用人单位要求支付工伤保险待遇。工伤职工先向第三人要求赔偿后，赔偿数额低于其依法应当享受的工伤保险待遇的，可以就差额部分要求工伤保险基金或者用人单位支付。工伤职工直接向工伤保险基金或者用人单位要求支付工伤保险待遇的，工伤保险基金或者用人单位有权在其支付的工伤保险待遇范围内向第三人追偿，工伤职工应当配合追偿。法律、行政法规对因第三人原因造成工伤的赔偿作出明确规定的，依照法律、行政法规规定执行之规定。工伤职工先向第三人要求赔偿后,赔偿数额低于其依法应当享受的工伤保险待遇的,可以就差额部分要求工伤保险基金或者用人单位支付。本案中，原告周汉勤先向案外人要求已取得的赔偿数额不低于其依法应当享受的工伤保险待遇，被告遂昌县社会保险事业服务中心对原告周汉勤的工伤保险待遇申请作出工伤保险基金不予支付的答复，符合法律法规规定。故原告周汉勤提出的请求法院判决确认被告遂昌县社会保险事业服务中心作出的工伤保险基金不予支付答复的行政行为违法并予以撤销，责令被告支付工伤保险待遇医疗费50885.02元的诉讼请求，本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定,判决如下: 驳回原告周汉勤的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告周汉勤负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 长  尹伟平 人民陪审员  江建秋 人民陪审员  祝东菊 二〇二一年三月十六日 法官 助理  钱依洋 书 记 员  孟吴超 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。