山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁15民终213号 上诉人（原审被告）：新疆前海联合财产保险股份有限公司。住所地：新疆乌鲁木齐经济技术开发区维泰南路**维泰大厦**。 法定代表人：冀光恒，董事长。 委托诉讼代理人：李汝亮，泰和泰（济南）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：卢成龙，泰和泰（济南）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘德波，男，1983年6月14日生，汉族，货车驾驶员，住山东省夏津县。 委托诉讼代理人：张奎生，山东融瑞律师事务所律师。 上诉人新疆前海联合财产保险股份有限公司（以下简称前海保险公司）因与被上诉人刘德波意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省高唐县人民法院（2020）鲁1526民初2141号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人前海保险公司的诉讼代理人李汝亮，被上诉人刘德波及其诉讼代理人张奎生，到庭参加诉讼。上诉人前海保险公司的诉讼代理人卢成龙未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 前海保险公司上诉请求：请求撤销一审判决，改判驳回刘德波除部分医疗费用及医疗津贴外的诉讼请求。事实和理由：一审认定“刘德波未如实告知挂靠事实，拒绝理赔的意见，于法无据”存在错误。刘德波于2019年11月26日（投保前）与夏津县远东运输有限公司（以下简称夏津远东公司）签订车辆挂靠协议，约定将本案保险标的车辆鲁ＰＳ××××车挂靠在夏津远东公司。刘德波未在投保前向前海保险公司告知该事实，违反了《驾乘人员人身意外伤害保险（2017）条款》第十九条第一款约定的“如实告知义务”，对于违反“如实告知义务”约定的，根据该条第三款的约定，前海保险公司有权不承担给付保险金的责任。二、一审认定“保险合同免责条款不对投保人产生法律效力”错误。刘德波并非本案保险的购买人即投保人，仅是被保险人，前海保险公司在向投保人销售该保险时，已对保险条款及免责条款进行了提示及告知义务，且在保险合同及保单中均予以加粗提示。本案投保人为高唐县远东运输有限公司（以下简称高唐远东公司），并非刘德波，亦非其挂靠公司夏津远东公司。案涉保单为电子保单，并由前海保险公司合作方升华茂林保险销售服务有限公司向投保人高唐远东公司进行销售，在销售并进行网上电子保单填写时均按照网页操作提示，对相关合同免责条款及保单免责条款进行了提示及告知，且该销售合作方亦出具《说明》证明前海保险公司提供用于展示的出单界面、录完投保信息后自动弹出阅读条款等提示，足以说明前海保险公司在向高唐远东公司销售该保险时，对保单及合同免责条款尽到了告知及提示义务，相应保单及免责条款均对投保人及刘德波发生效力。三、一审对于医疗费、伤残赔偿金等数额的认定存在错误。（一）关于医疗费。1.保险单明确约定“每次事故意外医疗扣除绝对免赔额500元后，按照90％比例报销”，刘德波主张的医疗费应扣除500元的绝对免赔额。一审认定刘德波花费医疗费用总金额存在错误，其住院花费仅为45895.99，门诊花费为1844元（956元＋708.6元＋179.4元），其总额并非58147.99元。且应扣除免除额后按照90％予以赔付。2.非指定医院支出的医疗费用412元，不属于理赔范围。《驾乘人员人身意外伤害保险（2017版）附加意外伤害医疗保险条款》第二条第一款约定，对经治疗地社会医疗保险经办机构指定医院治疗而支出的医疗费用按约定予以赔付。第三条“自费购买的器皿、器具费用，不承担给付保险金责任”。刘德波提供的夏津药房花费412元不属于合同约定指定医院治理花费，不应予以赔付。3.门、急诊检查费超出300元的部分不应赔付。4.病例复印工本费30元，不属于理赔范围，不应赔付。（二）关于伤残赔偿金。1.刘德波伤残等级评定无法律依据，对其九级伤残不予认可。根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6条“脊柱、骨盆及四肢损伤，一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位；一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后；二椎体压缩性骨折”的规定，刘德波仅是胸椎骨折，并不构成九级伤残。更为重要的是，该鉴定标准不能适用于本案人身保险合同所涉残疾情形的认定依据。2.刘德波“胸椎骨折”不符合保险单及保险条款所指残疾保险责任理赔范围及条件，不应理赔。《驾乘人员人身意外伤害保险（2017版）条款》第五条第二项残疾保险责任约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）中所列残疾情形之一的，保险人按附表伤残等级赔偿限额比例表所对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。……如被保险人的残疾程度不在《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。本案系保险合同法律关系，并非侵权法律关系，发生保险事故后，保险人应当按照合同约定承担赔偿或者给付保险金，不应适用《中华人民共和国侵权责任法》认定赔偿标准与数额，更不应依据《人体损伤致残程度分级标准》认定本保险合同项下残疾理赔范围，所涉伤残情形的评定应依据双方约定的《人身保险伤残评定标准及代码》所规定的残疾范围及条件进行认定。该标准为中国银保监会认定的“用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度”的国家标准。刘德波因意外造成的“胸椎骨折”并不在上述国家标准确定的伤残情形之列，因此不符合人身意外保险合同项下应予以理赔的“残疾保险责任”情形。3.退一步讲，即便刘德波构成《人身保险伤残评定标准及代码》所规定的残疾范围，但刘德波未在保险单约定的“出险时需在5个工作日内进行报案”，即2020年3月3日报案，前海保险公司仅应按照“伤残等级赔偿限额比例表”确定的赔偿比例对应金额的免赔90％后的赔偿比例予以赔付。 刘德波辩称，前海保险公司在一审时未能举证向刘德波送达了合同条款，应承担举证不能的责任，请求维持一审判决。 刘德波向一审法院起诉请求：请求判令前海保险公司赔付医疗费58778.59元、医疗津贴1800元、伤残赔偿金169316元。 一审法院认定事实：2020年2月25日19时30分许，刘德波驾驶鲁ＰＳ××××／鲁Ｎ××××号车沿东阿县Ｓ105线由西向东行驶时，因操作不当导致车辆侧翻，造成刘德波受伤，路面、绿化设施、货物、车辆不同程度损坏的道路交通事故。东阿交警大队事故认定书认定刘德波负事故全部责任。 刘德波系鲁ＰＳ××××／鲁Ｎ××××号车的实际车主，该车挂靠在高唐远东公司名下。2019年12月10日，刘德波以高唐远东公司的名义为鲁ＰＳ××××号牵引车投保了驾乘人员人身意外伤害保险，核定座位数2座，每座保险金额意外伤害住院津贴36000元，意外伤害医疗70000元，意外身故、残疾500000元，保险期间自2019年12月11日至2020年12月10日止，免赔说明：本保单每次事故意外医疗扣除绝对免赔额人民币500元后，按照90％的比例报销。 事故发生后，刘德波受伤住院，被夏津县人民医院诊断为胸椎骨折、左下肢损伤，2020年2月26日至3月6日共住院治疗9天，住院花费45895.99元、门诊花费956元，出院意见为：患者住院期间需陪人两名；出院后继续休息治疗30天，需陪人1名，注意加强营养，定期复查，一年后取出内固定装置。2020年3月22日，刘德波在夏津县民康大药店购买接骨续筋片、胸腰椎固定支具支出412.08元，2020年4月6日在夏津县人民医院支出门诊费708.6元、病历复印费39元，2020年6月1日在夏津县人民医院门诊花费179.4元。 刘德波以保险合同纠纷将其驾驶车辆承保的保险公司诉至夏津县人民法院，该院对其所诉财产损失及伤残赔偿金、误工费、护理费分别以判决和诉前调解方式结案，同时该院受理了其对伤残等级、误工期及二次手术费用等司法鉴定申请，经该院委托德州德广法医司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：刘德波致残等级为九级伤残；刘德波二次手术费用大约10000元。 一审法院认为，本案所涉保险合同系双方真实意思表示,且内容不违反法律、行政法规的强制性规定,予以确认。合同签订后,双方均应按照合同约定享有权利、履行义务。刘德波在保险期间发生意外伤害保险事故,前海保险公司应当依照约定履行赔付义务。前海保险公司以刘德波未如实告知挂靠事实，拒绝理赔的意见，于法无据，不予采纳。 关于本案保险合同中的免责条款是否对投保人产生法律效力的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”的规定,保险人通过网络订立的保险合同,仍需按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定履行提示及明确说明义务。本案中的电子保单属于格式合同,刘德波通过网络投保的驾乘人员人身意外伤害保险,前海保险公司既未提交证据证明其向投保人提供了保险条款,也未有证据证明就投保单特别约定部分的免责条款向投保人履行了提示及明确说明义务,故该条款及投保单中的免责条款对投保人不产生法律效力。虽然“升华茂林保险销售服务有限公司”于2020年11月3日向法院邮寄了《投保情况说明》，该说明中称“销售的产品资料（包含条款、特约）按照主体保险公司提供的展示于出单界面，客户登录出单网址进行出单操作，录完投保信息后我方平台会弹框提示阅读条款、特约及确认已阅读完资料方可提交投保资料并进行付款、出单、下载电子保单操作。我方已尽到明确提示说明义务”，但该说明仅是出具方的陈述，并非前海保险公司已向投保人提供了保险条款,并就免责条款履行了提示及明确说明义务的证据，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，故对该说明不予认定。 病历复印费非医疗费范畴，前海保险公司关于病历复印费不理赔的意见予以采纳，前海保险公司的其他辩称意见，均未有其已向刘德波提供保险条款及就免责条款已履行提示和说明义务的相关证据予以佐证，均不予采纳。刘德波主张外购药物及医疗器械花费408元，系其权利的自行处分，且不违反法律规定，予以确认，刘德波的损失依法确认为：医疗费58147.99元、住院津贴1800元、残疾赔偿金169316元，以上共计229263.99元，由前海保险公司根据合同约定予以赔偿。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条的规定，判决：一、前海保险公司自本判决生效之日起十日内给付刘德波保险赔偿款229263.99元；二、驳回刘德波其他诉讼请求。案件受理费2374元，刘德波负担7元，前海保险公司负担2367元。 二审中，前海保险公司表示刘德波的伤残赔偿金不应按照机动车道路交通事故案件中人身损害赔偿标准进行计算，而应按照涉案保险的约定进行计算，刘德波构成九级伤残，根据保险条款的约定，应按保险金额的20％赔付伤残赔偿金。另，前海保险公司自愿放弃对于医疗费方面的上诉请求。 二审中，当事人未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案保险系驾乘人员人身意外伤害保险，保险标的是涉案车辆，投保人在投保时是否向前海保险公司告知涉案车辆的挂靠情况，并不会增加前海保险公司的承保风险，故本院对于前海保险公司关于投保人未如实告知涉案车辆相关挂靠情况其应免责的理由，不予采纳。 关于残疾赔偿金的赔付问题。涉案《驾乘人员人身意外伤害保险（2017版）条款》第五条第二项（残疾保险责任）约定，在被保险人自意外伤害发生之日起……，保险人按附表伤残等级赔偿限额比例表所对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。该约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，该约定不属于“免除保险人责任的条款”。既然该约定不属于责任免除条款，该条款也无需保险人向投保人履行提示和明确说明义务，故本院对于前海保险公司关于应按该约定予以赔付保险金的主张，予以采纳。涉案保险保险金额为500000元，根据该约定和刘德波的伤残等级，前海保险公司应赔付刘德波伤残保险金100000元（500000元×20％）。 综上所述，前海保险公司的上诉理由部分成立，本院对其部分上诉请求，予以支持。一审认定事实清楚，但适用法律不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、撤销山东省高唐县人民法院（2020）鲁1526民初2141号民事判决； 二、新疆前海联合财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔付刘德波保险金159947.99元； 三、驳回刘德波的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4748元，减半收取2374元，由刘德波负担722元，前海保险公司负担1652元。二审案件受理费1533元，由刘德波负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈家勇 审 判 员 闫 红 审 判 员 刘 颖 二〇二一年三月三十一日 法官助理 唐端阳 书 记 员 张珂欣