广东省鹤山市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0784民初716号原告：区满容，女，汉族，1961年6月21日出生，住广东省鹤山市××××××××××××××××，公民身份号码：440×××××××********。委托诉讼代理人：黄丽斌，广东汉铎律师事务所律师。委托诉讼代理人：金树志，广东汉铎律师事务所律师。被告：鹤山市人民医院，住所地：广东省鹤山市×××××××××，统一社会信用代码：124××××××××××××826。法定代表人：黄杰文，该院院长。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：张立勇，广东经纶律师事务所律师。原告区满容与被告鹤山市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月5日立案受理后，依法适用普通程序，于2021年2月25日公开开庭进行了审理。原告区满容及其委托诉讼代理人金树志，被告鹤山市人民医院的委托诉讼代理人张立勇到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告区满容向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿原告损失：1、医疗费90188.05元，2、住院期间护理费150元/天×124天=18600元，3、住院伙食补助费100元/天×124天=12400元，4、伤残赔偿金42066元/年×20年×40%=336528（区满容58岁，七级伤残，按上一年度城镇居民人均可支配收入一般地区42066元/年标准计算20年），5、误工费4500元/月×21个月=94500元（从2018年4月计至2019年12月共21个月，按4500元/月标准计算），6、交通费3000元；7、精神损害抚慰金30000元，以上合计585216.05元；二、本案诉讼费由被告承担。原告于诉讼期间数次变更诉讼请求，最后诉讼请求确定为：一、请求判令被告赔偿原告损失合计304694元（1、医疗费36879.46元，2、住院期间护理费150元/天×124天=18600元，3、住院伙食补助费100元/天×124天=12400元，4、伤残赔偿金48118元/年×20年×40%=384944元，5、交通费3000元，6、营养费5000元×40%=2000元，以上合计457823.46元，被告承担60%责任为274694元，加上精神损害抚慰金30000元，合计304694元）；二、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告于2018年4月1日左右到被告处检查发现右肾结石，2018年4月6日原告再次到被告处作CT检查，因右肾结石被被告收入外科住院治疗。被告于2018年4月9日对原告实施右侧输尿管镜检、输尿管硬镜下钬激光碎石清石术，术中由于被告操作不当造成原告输尿管撕脱伤等伤情，之后原告经被告多次治疗均不能恢复，在此期间原告一直配有外置尿袋。2018年8月原告伤情加重，经被告同意转至江门市××医院治疗，后江门市××医院于2018年12月3日对原告施行右肾切除术。原告认为，被告在诊疗过程中存在重大过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”被告应承担相应的赔偿责任。为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，特向贵院提起诉讼，请求法院依法判决。被告鹤山市人民医院辩称，一、患者因右肾结石前往被告处就诊，被告予明确诊断，具备手术指征，行手术治疗符合临床诊疗规范。患者因“检查发现右肾结石1周”于2018年4月7日入院治疗，经完善血尿常规、生化以及心电图、超声、腹部CT等相关检查，患者“1.右肾结石并积液2．尿路感染”诊断明确，考虑患者右肾结石较大，约2.5cm×3cm×1.5cm铸型结石，保守治疗无效，具备手术指征，无明显手术禁忌症，在征得患者及家属书面知情同意后，于2018年4月9日行“输尿管硬镜下钬激光碎石”。被告对患者的上述诊疗过程符合临床诊疗规范。二、输尿管损伤是临床难以完全避免的手术并发症，术前已告知相应风险，损伤发生后被告及时发现并采取相应救治措施，治疗及恢复效果良好。术中输尿管导管及输尿管镜顺利进入右侧肾盂，见到结石后改硬通镜拟行钬激光碎石，但硬通镜进至输尿管中段时可疑出现输尿管下段撕脱，被告及时积极应对，立即向家属说明情况，征得家属同意后，立即改变术式，即行右侧输尿管下段探查、输尿管膀胱再植+右侧肾盂切开取百术，术后输尿管留置双J管，停留右肾盂引流管、导尿管。经积极护理，患者生命体征平稳，无发热、腰腹痛等症状，切口愈合良好，尿管及右肾盂引流管通畅，于2018年5月30日拔除尿管后可自行排小便，于2018年6月8日办理出院，出院医嘱1月后复诊拔除右肾盂引流管。2018年7月15日患者遵医嘱来被告处复诊，无尿频、尿急、尿痛，偶有右腰痛，予拔除右肾盂引流管及输尿管内双J管，治疗上继续予抗感染及对症治疗，复查腹部CT见“右肾盂内斑片、斑点状高密度影”，患者大小便正常，于2018年7月9日出院。因此，在输尿管损伤发生后，被告采取的救治措施是及时恰当的，不存在不足。三、患者术后3个月出现右肾积液系自身右肾结石梗阻合并输尿管狭窄所致，并进一步发展至需右肾切除，该临床结果并非被告诊疗行为所直接导致，不应承担赔偿责任。2018年7月19日患者因“右腰腹痛3天”再次入我院治疗，经B超及CT检A，提示患者“右侧输尿管上段-肾盂连接处结石；右肾积液”，于2018年7月25日行右肾盂体外碎石治疗，术后患者仍诉腰痛，右腰部造瘘口疤痕红肿热痛，CT提示右肾周积液，考虑存在右肾周感染，继续予抗感染、对症支持治疗，但患者右肾周积液未见好转，于2018年7月30日及时转上级医院治疗。根据外院（江门市××医院）病历资料，患者右侧输尿管多发小结石，右肾积液，予经皮肾镜碎石术后，原右侧输尿管上段多发小结石消失，右输尿管下段见细小结石，并伴有右输尿管下段狭窄，输尿管中上段及右肾盂肾盏轻度扩张积液，在保守治疗无效后，于2018年12月3日切除右肾，术后恢复出院。由上可知，本案患者在首次术后相隔3个月出现右肾积液系自身右肾结石阻塞输尿管合并输尿管狭窄所致，在保守治疗效果不佳的情况下，予右肾切除，该临床结果并非被告诊疗行为所直接导致，不应承担赔偿责任。综上所述，被告的诊疗行为符合诊疗规范，患者的损害后果系自身肾结石梗阻合并输尿管狭窄所致，与被告的诊疗行为之间无直接因果关系。因此，原告要求被告承担医疗损害责任，缺乏事实与法律依据。被告恳请法院查明事实，予驳回原告所有诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告因右肾结石于2018年4月7日至同年6月8日到被告处住院治疗62天，入院诊断：右肾结石并积液；被告于2018年4月9日为原告施行手术，手术或操作名称：经尿道右侧输尿管镜检术+右侧肾盂切开取石术+右侧输尿管下段探查、输尿管膀胱再植术。2018年7月5日至9日，原告在被告处住院4天，入院诊断：1、右肾结石、2、右肾结石术后；出院诊断：1右肾结石、2、右侧输尿管内置DJ管术后、3、尿路感染、4、右肾结石术后。2018年7月19日至30日，原告在被告处住院11天，入院诊断：1、右肾盂结石并右肾积液、2、泌尿系统感染、3、右侧输尿管膀胱再植术后；被告于2018年7月25日为原告施行了手术，手术名称：右肾盂结石体外碎石术，出院情况：患者仍有右腰部疼痛，无发热，大小便正常，体查心肺听诊无特殊，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右腰部原造瘘口稍红，见有淡黄色尿液引出，出院诊断：1、右输尿管梗阻并尿瘘：结石堵塞？输尿管愈合不良？输尿管挛缩狭窄？2、右肾盂结石并右肾积液，3、泌尿系感染，4、右侧输尿管膀胱再植术后；治疗效果：未愈。因原告感觉原造瘘口处疼痛，被告经复查CT见右腰大肌旁包裹性积液扩大，并沿原肾盂造瘘管行径外渗，鉴于病情复杂，被告于2018年7月30日同意原告转院江门市××医院治疗。被告出具的《住院证明书》载明原告住院期间留陪人一名。原告于2018年7月30日至同年8月18日在江门市××医院住院治疗19日，决定1月后返院行右肾切除术，出院诊断：1、右侧输尿管中下段狭窄、2、右侧输尿管UPJ狭窄、3、右侧肾盂输尿管连接处结石、4、右肾输尿管术后。2018年10月29日至同年11月3日，原告在江门市××医院住院5日，该院经全科讨论后，建议患者定期更改造瘘管或转广州继续治疗。2018年11月24日至同年12月15日，原告在江门市××医院住院治疗了21日（出院小结记载为23日有误），该院于2018年12月3日为原告施行右肾切除手术，出院诊断：1、右侧经皮肾造瘘术后、2、右侧输尿管多处狭窄、3、右肾输尿管术后。江门市××医院出具的《疾病证明书》载明原告住院期间需陪护一名。本案在审理过程中，原告向本院申请进行医疗损害鉴定，本院经审查予以准许。本院依法选定并委托广东通济司法鉴定中心鉴定以下内容：1、被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定；2、对原告的伤残等级进行鉴定。该中心于2021年1月29日作出粤通司鉴中心[2020]医鉴字第87号《司法鉴定意见书》，对被告的医疗诊疗行为评价为：1、第一次入院诊疗（2018年4月7日入院）的诊疗行为符合诊疗规范；2、第二次入院诊疗（2018年7月5日入院）存在拔除右肾造瘘管过早（2018年7月5日拔除）和拔除右侧输尿管内置DJ管过早（2018年7月7日拔除）的过错；3、第三次入院（2018年7月19日入院）在右侧输尿管狭窄的情况下，行右肾盂结石体外碎石术（2018年7月25日手术）存在过错。最后鉴定意见为：1、医方鹤山市人民医院在对被鉴定人区满容的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与区满容的损害后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41%-60%（仅供法庭参考）；2、被鉴定人区满容一侧肾切除术后评定为七级伤残。原告为本次鉴定预付了鉴定费18856元。庭审中，双方确认原告主张的医疗费损失金额36879.46元是2018年7月5日之后产生的医疗费，被告对该金额无异议。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。就本案争议焦点论述如下：一、关于被告过错责任问题。本案中，本院依法委托广东通济司法鉴定中心进行鉴定，该所作出的《司法鉴定意见书》，程序合法，鉴定内容完整，鉴定结论明确，符合有关法律法规及行业规范，鉴定机构及鉴定人均具有法定资质，故本院对该《司法鉴定意见书》予以采信。虽然被告认为《司法鉴定意见书》建议的过错参与度偏高，但被告未能提供足以反驳该鉴定意见书的相反证据，故本院对被告的意见不予采纳。由于广东通济司法鉴定中心作出的粤通司鉴中心[2020]医鉴字第87号《司法鉴定意见书》的鉴定意见认为医方鹤山市人民医院在对被鉴定人区满容的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与区满容的损害后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41%-60%（仅供法庭参考），故本院结合案件的实际情况及伤者的受伤害程度，酌定被告对原告的损失承担55%的责任。二、关于原告损失的具体数额问题，被告在庭审中主张其实际侵权日期应从原告第二次住院开始计算。由于《司法鉴定意见书》认为第一次住院的诊疗行为符合规范，第二次、第三次住院的诊疗行为才存在过错，故本院只对2018年7月5日之后原告的损失作出认定及处理，对被告该项主张，本院予以采纳。（一）医疗费36879.46元。双方在庭审中确认原告主张的医疗费损失金额36879.46元是2018年7月5日之后产生的医疗费，被告对该金额无异议，且原告提供了医疗费单据、出院小结、住院证明书、出院记录、疾病诊断证明书、病历等在案佐证，故本院予以确认。（二）住院伙食补助费6000元。原告于2018年7月5日至9日在被告处住院4天，于2018年7月19日至30日在被告处住院11天，于2018年7月30日至同年8月18日在江门市××医院住院治疗19日，于2018年10月29日至同年11月3日在江门市××医院住院5日，于2018年11月24日至同年12月15日在江门市××医院住院治疗了21日，住院时间合计60日，住院伙食补助费按照每天100元计算为100元/日×60日=6000元。（三）护理费9000元。原告于2018年7月5日至2018年12月15日分别在被告处及江门市××医院住院的时间合计为60日，住院护理费按150元/日标准计算，为150元/天×60天=9000元。（四）残疾赔偿金384944元。原告被评定为七级伤残，至定残日止未满60周岁，故残疾赔偿金应计算20年。原告提供了《工作及收入证明》、《企业机读档案登记资料》及内档资料证明原告在事发前在鹤山市众力装饰设计工程有限公司（住所地为鹤山市×××××××××××）工作，工种为装修工地杂工，即原告主要收入来源于城镇，故残疾赔偿金应按照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》2019年全省城镇居民人均可支配收入（一般地区）48118元/年的标准计算，为384944元（48118元/年×20年×0.4）。（五）交通费2000元。虽然原告未能提供交通费发票，但原告在治疗过程中必然产生交通费，综合本案情况，本院酌定交通费为2000元。（六）营养费2000元。原告七级伤残，故营养费为2000元（5000元×0.4）。综上所述，本院核定原告各项损失共440823.46元，被告对原告的损失承担55%的责任，故被告应赔偿原告242452.90元（440823.46元×55%）。本次事故造成原告七级伤残，确实给原告精神带来一定的损害，故本院综合衡量当事人的过错程度、本院所在地平均生活水平等因素，酌定精神损害抚慰金为15000元。因此，被告应赔偿原告金额为257452.90元（242452.90元+15000元）。至于原告预交的鉴定费18856元，应由原被告双方按责分担，即原告负担8485.20元（18856元×45%），被告负担10370.80元（18856元×55%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告鹤山市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿257452.90元给原告区满容；二、驳回原告区满容的其他赔偿请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5870.41元（本案适用普通程序，受理费全额收取），由原告区满容负担910.17元，被告鹤山市人民医院负担4960.24元（原告已向本院预交受理费9652.16元，原告多缴的3781.75元由本院予以退回，原告同意被告负担的受理费于被告履行判决义务时径付给原告）。本案鉴定费18856元，由原告区满容负担8485.20元，被告鹤山市人民医院负担10370.80元（原告已向鉴定机构交纳鉴定费18856元，被告按应负担的数额迳付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 长 源冠泉审 判 员 何建通审 判 员 古辉林二〇二一年三月五日法官助理 王嘉励书 记 员 黄嘉欣