江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏07民终115号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司灌云县支公司，住所地江苏省灌云县伊山镇胜利西路96号人保财险办公室第一层109室及第四层402-407室。负责人：邵帅，该支公司总经理。委托诉讼代理人：段俊明，北京市隆安（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘巍，北京市隆安（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹延梅，女，1970年8月26日出生，汉族，住江苏省灌云县。委托诉讼代理人：赵坚，江苏致邦（连云港）律师事务所律师。委托诉讼代理人：孟凡永，江苏致邦（连云港）律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司灌云县支公司（以下简称中国人民人寿灌云支公司）因与被上诉人曹延梅保险合同纠纷一案，不服江苏省灌云县人民法院（2020）苏0723民初2308号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国人民人寿灌云支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定上诉人没有履行说明义务，无事实和法律依据；上诉人已经全面履行了《保险法》第17条规定的说明义务。1、一审庭审法庭调查阶段，被上诉人在庭审中，陈述的是在上诉人的经营场所投保的，签收保单是在上海。在上诉人公司投保时，业务人员履行了《保险法》规定的说明义务。一审法院认定投保系在上海进行的，无任何依据。2、被上诉人已经在电子投保单中，书面确认上诉人履行了明确说明义务。3、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”。根据该规定，上诉人已经全面履行了说明义务。二、一审法院认定上诉人没有解除保险合同，无事实和法律依据；上诉人已经按照《保险法》第16条的规定，解除了与被上诉人之间的保险合同。1、一审法院认定被上诉人于2019年6月份，向上诉人提出索赔申请，没有事实和依据。上诉人的理赔部门至今没有收到被上诉人的理赔申请书等索赔材料，被上诉人也无法举证上诉人收到理赔资料《收执单》。2、2020年5月被上诉人起诉后，在此期间，经上诉人调查，发现被上诉人没有履行《保险法》第16条的告知义务，为带病投保，遂在庭审答辩期间，当庭通知被上诉人解除了保险合同，庭后又再次寄送了通知书，双方之间的保险合同已经按照《保险法》第16条的规定，依法解除。综上所述，在上诉人履行了说明义务后，因被上诉人没有履行告知义务，上诉人依法解除了与被上诉人之间的保险合同，一审法院的判决没有事实和法律依据，请求二审法院依法驳回被上诉人的全部诉讼请求。三、在2020年6月8日，一审庭审笔录明确记录了被上诉人陈述本案的保险合同投保的时候是在被上诉人的公司内，而不是在上诉人处。签收保险单是在上海。四、2020年6月11日，我司除了当庭口头解除了本案的保险合同，还寄送了书面通知。被上诉人曹延梅辩称：一、上诉人没有对保险条款中的免除其义务的格式条款履行说明义务，保险条款中的免除其义务的格式条款依法无效。1.《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第11条第2款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，《最高人民法院研究室关于对第17条规定的明确说明应如何理解的问题的答复》(法研[2000]5号)规定：明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款除了在保单上提示投保人注意外，还应当对有关保险条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。对该答复中投保人明了该条款的真实含义和法律后果判断标准，应采取客观标准为主、主观标准为辅的原则判断保险人是否履行了明确说明义务，也就是说应达到使普通智力和识别能力的社会主体能够理解的程度，另外要兼顾智力欠缺、盲人、文盲等消费者的特殊情况。2.根据以上的规定，木案中上诉人显然没有尽到法律规定的说明的义务。因此，一审判决认定上诉人没有履行说明义务有事实和法律依据。二、上诉人认为双方之间的保险合同已经解除无事实和法律依据。1.上诉人认为被上诉人没有履行《保险法》第16条规定的告知义务，无事实依据。被上诉人针对上诉人的询问已经如实告知了相关情况，对于上诉人没有询问的情况，被上诉人没有义务回答，也无法回答。2.上诉人称已经口头通知解除保险合同无事实依据。即使上诉人已经通知解除合同，因其解除合同的行为无法律依据，也依法无效。综上所述，上诉人的上诉请求无事实和法律依据，请求查明事实，依法驳回上诉人的上诉请求。曹延梅向一审法院起诉请求：1.依法判令中国人民人寿灌云支公司给付曹延梅保险金170000元；2.判令中国人民人寿灌云支公司返还曹延梅已缴纳的第二期保险费10047元；3.本案诉讼费用由中国人民人寿灌云支公司承担。一审法院审理查明事实：2018年8月26日至9月4日，曹延梅在伊山镇中心卫生院门诊进行多项身体检查，其中一项超声提示甲状腺右侧叶多发结节，较大结节伴钙化，甲状腺左侧叶未见明显异常。2018年9月10日，曹延梅在中国人民人寿灌云支公司投保人保寿险无忧人生重大疾病保险（至尊版），合同生效日2018年9月11日零时零分，保险期间为终身，缴费期间20年，交费方式为年交，保险金额170000元，保险费10047元。保险条款第二条第四款约定重大疾病或轻症疾病豁免保险费：“被保险人因意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病（一种或多种），我们豁免被保险人重大疾病或轻症疾病初次确诊之日以后本合同的各期保险费。”第三条第一款约定被保险人应履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同。若被保险人故意未履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故不给付保险金并不退换保险费；若被保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。第五条第四款约定保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的在30日内作出核定。第六条第一款约定本条款3.1规定的合同解除权在以下情形下不得行使，发生保险事故的，承担给付保险金责任：……（2）自本公司知道有解除事由之日起，超过30日的……第七条约定重大疾病包括恶性肿瘤。2019年6月10日至6月18日，曹延梅在上海交通大学医学院附属第九人民医院（北部）就诊，入院诊断甲状腺肿物，出院小结载明诊断右侧甲状腺恶性肿瘤，伴颈部淋巴结转移。2019年9月11日，中国人民人寿灌云支公司通过银行代扣方式从曹延梅的中国邮政储蓄银行账户中划账10047元，并通过手机短信告知曹延梅该银行转账记录可作为交费凭证。一审法院认为，曹延梅、中国人民人寿灌云支公司签订的保险合同是当事人真实意思表示，不违反国家相关法律法规，合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。一、关于中国人民人寿灌云支公司的合同解除权问题。曹延梅于2019年6月10日在上海交通大学医学院附属第九人民医院（北部）确诊右侧甲状腺恶性肿瘤并实施手术治疗，于2019年6月18日出院。2019年6月份，曹延梅即告知中国人民人寿灌云支公司工作人员患病情况，中国人民人寿灌云支公司工作人员要求曹延梅保存发票用于办理保险理赔。曹延梅出院后向中国人民人寿灌云支公司提交理赔申请书等书面材料，但被中国人民人寿灌云支公司退回，材料上有中国人民人寿灌云支公司工作人员签字确认“原件已核”，中国人民人寿灌云支公司一直怠于进行理赔调查。2020年5月6日，曹延梅向一审法院提起诉讼，要求中国人民人寿灌云支公司赔付保险金，中国人民人寿灌云支公司在2020年6月8日第一次开庭审理时提交曹延梅投保前的就诊信息截图，并辩称其将在庭后三日内书面通知曹延梅解除案涉保险合同，直至2020年11月12日第二次开庭，中国人民人寿灌云支公司均未向曹延梅作出不予理赔并解除合同的书面通知。故中国人民人寿灌云支公司至迟在2020年6月8日之前应当知道解除事由的存在，但中国人民人寿灌云支公司在三十日内未行使合同解除权。中国人民人寿灌云支公司在知悉合同解除事由之日起三十日内未行使合同解除权，应按照合同约定承担给付保险金责任。二、关于中国人民人寿灌云支公司履行明确说明义务的问题。中国人民人寿灌云支公司作为保险人，是专门从事保险业务的专业主体，具有一定的专业知识，本应根据《保险法》的规定，在整个投保过程中履行明确的说明义务，保证被保险人能够对投保事实真正明确知晓，从而切实有效地保护被保险人的合法权益。案涉保单载明“营销员/销售员声明：本人已面见投保人及被保险人……本人将就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人及被保险人当面询问，并见证投保人本人、被保险人本人亲笔签字……”曹延梅称其在上海通过手机填写电子投保单，中国人民人寿灌云支公司业务员并未在场向其解释说明相关条款，中国人民人寿灌云支公司亦不能举证证明其业务员已面见曹延梅并就条款内容、保单事项向曹延梅作出详细说明。再则，中国人民人寿灌云支公司提供的格式保险条款也没有用醒目文字、符号、字体进行提示，电子保单微小的字体不足以引起投保人的注意，中国人民人寿灌云支公司履行形式上的提示义务明显存在瑕疵。因此，中国人民人寿灌云支公司辩称的已对曹延梅尽到说明告知义务的证据不充分，一审法院不予采信。综上，对于曹延梅要求中国人民人寿灌云支公司给付保险金的诉讼请求依法予以支持。曹延梅被确诊患甲状腺恶性肿瘤之日距案涉保险合同生效之日已超过180日，中国人民人寿灌云支公司应当退还疾病确诊之日后收取的第二期保险费。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决如下：中国人民人寿灌云支公司于判决生效后十日内给付曹延梅保险金人民币170000元，并退还曹延梅已缴纳的第二期保险费人民币10047元。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3901元，由中国人民人寿灌云支公司负担。二审期间，上诉人中国人民人寿灌云支公司提供证据：证据一、理赔完成通知书一份，证明2020年6月11日上诉人向被上诉人书面送达了解除通知，这是在2020年6月8日当庭口头告知解除合同的基础上再次以书面通知。证据二、关于送达通知书的相关的顺丰快递的证据，证明2020年6月12日其公司以顺丰快递向被上诉人送达了解除通知，被上诉人曹延梅于2020年6月12日签收。证据一、二证明上诉人在法律规定期间内解除案涉保险合同。被上诉人曹延梅质证意见：该证据不属于法律规定的新证据，用手机查了物流官网，该单号查询的结果是未查到此运单号信息，请确认运单号码是否正确。由于该证据系上诉人单方制作，真实性无法查明。再者，签收保险单是在上海，上诉人明知曹延梅人在上海，却往灌云县寄送快递，没有理由。关于曹延梅的签字，明显是打印的字迹，不是签收的字迹，该证据不能达到上诉人的证明目的。本院认证意见：相关单据信息无法查询核实，亦无顺丰公司其他证据佐证，对其真实性无法确认。曹延梅庭后提交与中国人民人寿灌云支公司“于”姓工作人员通话录音，欲证明2019年9月16日提交相关材料被保险公司退回，被要求通过诉讼获赔，鉴于该证据对本案事实认定已无影响，本院不再组织庭审质证。经审查，一审判决查明事实属实，本院予以确认。二审争议焦点：1.本案被上诉人是否履行了如实告知义务，上诉人是否履行了免责条款的提示说明义务。2.上诉人有无依法及时解除涉案保险合同。关于争议焦点一。本院认为，被上诉人曹延梅于2018年8月26日至9月4日，在伊山镇中心卫生院门诊进行多项身体检查，其中一项超声提示甲状腺右侧叶多发结节，较大结节伴钙化，但在2018年9月10日，投保涉案保险时，在5相关病史告知项下f“肿瘤（包括恶性肿瘤、原位癌、类癌、肉癌、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、结节、赘生物、包块、肿块等）”一栏填写“否”，表明其在投保时未履行如实告知义务。涉案保险条款3.1载明“明确说明与如实告知义务”的内容和后果，曹延梅已通过电子投保的形式进行了确认，作出了投保人声明“销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免除条款作出了明确说明”，在无相反证据反驳情况下，该声明为投保人真实意思表示，应视为投保人认可保险人就免责条款履行提示说明义务，该条款对其有效，不利后果由其承担。关于曹延梅不认可签名真实性问题，本院认为，投保涉案保险是曹延梅真实意思表示，其不认可签名真实性，未申请鉴定，且即使不真实，投保程序亦系通过其授权或由其委托认可完成，在其已依据该保险险种主张权利后，投保该保险的相应行为法律后果理应由其承担。关于争议焦点二。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人未如实履行告知义务的，保险人的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，而本案现有证据不足以证明中国人民人寿灌云支公司依法行使了合同解除权，一审法院判决其依法承担理赔责任并无不当。1.根据曹延梅与蓝天白云微信通话显示，曹延梅在2019年6月就提出保险理赔，蓝天白云明确回复帮助想办法报，中国人民人寿灌云支公司虽不认可该“蓝天白云”系理赔人员，但认可系其公司个险部负责人，结合曹延梅提供的材料上有中国人民人寿灌云支公司“于”姓工作人员签字确认“原件已核”，以及中国人民人寿灌云支公司对曹延梅诉前曾到市公司反应理赔问题亦未明确否认的情况下，可以认定曹延梅在一审起诉前，已经向中国人民人寿灌云支公司主张了保险金理赔且被拒赔的事实。在中国人民人寿灌云支公司无书面拒赔理由情况下，可以认定中国人民人寿灌云支公司对曹延梅未履行如实告知义务的事实在本案一审起诉前应属明知并拒赔保险金才导致本案诉讼。2.中国人民人寿灌云支公司知道解除事由之日起，超过三十日未行使解除权。其一，中国人民人寿灌云支公司明确其公司最早是在一审庭审答辩时口头提出解除涉案保险合同，即2020年6月8日，而曹延梅因理赔不成发起起诉，其起诉状载明时间为2020年5月6日，一审立案审批表载明收件时间为2020年5月9日，故可以认定中国人民人寿灌云支公司拒赔的事实至少发生在2020年5月6日前，即其明知本案存在投保人未履行如实告知义务的事实发生在2020年5月6日前，而其在2020年6月8日的口头解除合同即便成立，也已经超过一个月的解除权行使期间。其二，中国人民人寿灌云支公司主张知道投保人未履行如实告知义务的事实发生在本案起诉后，在诉讼期间由其工作人员查看到曹延梅在伊山镇中心卫生院门诊进行多项身体检查的事实，但中国人民人寿灌云支公司举证的曹延梅就诊电脑查询拍照，并未将电脑显示时间纳入其中，不能证明该照片形成于一审起诉后，故本院对该上诉主张不予采纳。综上所述，上诉人中国人民人寿灌云支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3901元（中国人民人寿灌云支公司已预交），由上诉人中国人民人寿灌云支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 任 慧审 判 员 周文元二〇二一年三月二十九日法官助理 杨 冲书 记 员 顾 凡法律条文附录一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…….