安徽省滁州市琅琊区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖1102民初119号 原告：吴长河，男，1972年11月12日出生，汉族，住安徽省滁州市来安县。 委托诉讼代理人：杨杰，滁州市南谯区龙蟠法律服务所法律工作者。 被告：国元农业保险股份有限公司滁州市南谯支公司，住所地安徽省滁州市会峰西路**，统一社会信用代码91341100358000638M。 负责人：常静玲，公司经理。 委托诉讼代理人：郭涛，男，公司员工。 原告吴长河与被告国元农业保险股份有限公司滁州市南谯支公司（以下简称国元保险南谯支公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年1月20日公开开庭进行了审理。原告吴长河的委托诉讼代理人杨杰，被告国元保险南谯支公司的委托诉讼代理人郭涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 吴长河向本院提出诉讼请求：1、判令国元保险南谯支公司给付保险金72939.42元【其中：意外残疾保险金40000元（400000X10%）、附加人身意外伤害医药费补偿医疗保险金30779.42元［（20879.42元＋10000元-100元)x100%]、附加人身意外伤害住院津贴保险金2160元[(14天x60元/天)x2]】；2、判令国元保险南谯支公司承担本案的全部诉讼费。诉讼过程中，吴长河变更第一项诉讼请求为：判令国元保险南谯支公司给付意外残疾保险金40000元(400000X10%)、附加人身意外伤害医药费补偿医疗保险金30779.42元[(20879.42元+10000元-100元)x100%]、附加人身意外伤害住院津贴保险金1680元[(14天x60元/天)x2]。事实和理由：2019年6月21日,吴长河在国元保险南谯支公司处分别投保了二份个人意外伤害保险(国元个人意外伤害保险B款)。保险期间自2019年6月22日起至2020年6月21日。其中:意外残疾保险金400000元;附加人身意外伤害医药费补偿医疗保险金40000元,绝对免赔额为100元,给付比例100%;附加人身意外伤害住院津贴保险金21600元,住院津贴60元/天,同一次保险事故给付责任最多以90日为限,无论被保险人持有多少份本保险,累计给付天数最多以180日为限。 2020年4月8日15时53分许,董师云驾驶皖ＬＤ××××（黑Ｍ××××挂）号重型半挂货车,行驶至滁州市天潜高速公路下行线72公路700米处,与沈怀红驾驶的皖ＭＹ××××号车、杨荣浩驾驶的皖ＣＮ××××号车、冉应龙驾驶的鄂ＥＦ××××车、冯长迎驾驶的鲁ＧＬ××××（鲁Ｖ1**）号等五车相继连环碰撞。造成皖ＭＹ××××号车驾驶人沈怀红及该车乘坐人吴长河、吴欣怡、刘建国等人受伤,五车辆不同程度损坏的道路交通事故。后该事故经公安交警部门责任认定,董师云负该事故的全部责任,其他各方当事人（包括吴长河）均无责任。 吴长河治疗终结后,正常向国元保险南谯支公司进行理赔。国元保险南谯支公司仅同意给付附加人身意外伤害住院津贴保险金,且以吴长河的伤残程度未按《人身保险伤残评定标准》鉴定等为由,要求吴长河签署自愿放弃其他赔偿项目,拒绝正常理赔。吴长河诉至法院。 国元保险南谯支公司辩称：涉案事故是交通事故，根据道路交通法吴长河的损失应当首先由交强险赔偿，不应当由意外险赔偿；吴长河鉴定为十级伤残依据的是《人体损伤致残程度分级》，根据保险条款和国家有关规定，意外险的伤残评定标准应当是《人身保险伤残评定标准》，故不能依据《人体损伤致残程度分级》在意外险项下理赔；吴长河主张的医疗费中有1万元的后续治疗费，因本次事故由第三方负事故全部责任，吴长河有可能对该1万元获得双重赔偿，应当在实际发生后另行主张；关于住院津贴的计算方法，根据条款约定绝对免赔3天，所以只应当赔偿11天。 本院经审理认定事实如下：2019年6月21日，吴长河在国元保险南谯支公司处投保2份人身意外伤害保险，意外伤害保险金额为400000元、附加人身意外伤害住院津贴保险金，60元/天，保险金额为21600元、附加人身意外伤害医药费补偿医疗保险金40000元，被保险人为吴长河，保险期间自2019年6月22日零时起至2020年6月21日二十四时止。产品详情载明《附加人身意外伤害医药费补偿医疗保险条款》的绝对免赔额为100元，给付比例为100%；《附加人身意外伤害收入保障保险条款》的绝对免赔天数为3天；保险人对同一次保险事故所承担的“住院津贴保险金”给付责任最多以90日为限，在保险期限内累积给付天数最多以180日为限；无论被保险人持有多少份本保险，同一保险期间内保险人对同一被保险人所承担的身故、伤残保险金额以30万元为限，超过部分无效。 董师云驾驶无号牌重型半挂货车,沿天潜高速公路下行线行驶至72公里700米处,与沈怀红驾驶的皖ＭＹ××××号车、杨荣浩驾驶的皖ＣＮ××××号车、冉应龙驾驶的鄂ＥＦ××××车、冯长迎驾驶的鲁ＧＬ××××（鲁Ｖ××××）号等五车相继连环碰撞。造成皖ＭＹ××××号车驾驶人沈怀红及该车乘坐人吴长河、吴欣怡、刘建国等人受伤,五车辆不同程度损坏的道路交通事故。后该事故经公安交警部门责任认定,董师云负该事故的全部责任。事故发生后，吴长河因伤至皖东人民医院住院治疗14天，花去医疗费20448.42元，医嘱建议休息3个月。吴长河的伤经安徽中和司法鉴定所鉴定左侧第3-7肋骨、右侧第12肋骨骨折（共6根），构成十级伤残；“三期”评定为误工期180日、护理期60日、营养期90日；后续治疗费评估为10000元。 上述事实有吴长河举证的保险单、事故认定书、出院记录、用药清单、医疗费发票、鉴定意见书及双方当事人在庭审中的陈述在卷证实。 本院认为：吴长河与国元保险南谯支公司签订的保险合同系双方真实意思的表示，对双方均具有法律约束力，双方均应依约履行。保险合同中并未载明吴长河的损失应当首先由交强险赔偿，故吴长河在保险期间内发生意外伤害，国元保险南谯支公司应当在保险责任范围内承担责任。吴长河因伤住院，其主张的医疗费20879.42元其中431元未能提供医疗费发票原件予以证明，本院对此部分不予支持，本院确认吴长河因伤住院花费医疗费20448.42元，依双方合同约定，国元保险南谯支公司应赔付吴长河人身意外伤害医疗费补偿医疗保险金20448.42元-100元=20348.42元。吴长河因意外伤害实际住院14天，国元保险南谯支公司应赔付人身意外伤害住院津贴保险金为2份×60元/份×（14天-3天）=1320元。吴长河因交通事故受伤，安徽中和司法鉴定所对吴长河的伤情评定为十级伤残，国元保险南谯支公司对鉴定标准提出异议，认为吴长河的伤情应依据《人身保险伤残评定标准》进行评定,因国元保险南谯支公司提供的《人身意外伤害保险条款》中约定的评定伤残等级适用标准为《人身保险伤残评定标准》是对吴长河限制性赔付的合同条款,本质上是减轻国元保险南谯支公司赔偿责任的条款,国元保险南谯支公司不能举证证明就以上条款已向吴长河尽到明确说明告知义务,根据《中华人民共和国保险法》第十七条的相关规定,国元保险南谯支公司依据的对其减轻赔付责任的合同条款,对吴长河不产生效力,故本院对国元保险南谯支公司的以上辩解理由,不予采信。国元保险南谯支公司应按给付比例的赔偿标准支付意外伤残保险金的10%，即400000元×10%=40000元。吴长河主张的后期治疗费用因尚未实际发生，吴长河可待实际发生时另行主张。综上，国元保险南谯支公司应赔付的保险金为20348.42元+1320元+40000元=61668.42元，对吴长河主张的超过上述数额的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条及《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下： 一、被告国元农业保险股份有限公司滁州市南谯支公司于判决生效后十日内支付原告吴长河保险金61668.42元； 二、驳回原告吴长河的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1620元，减半收取810元，由原告吴长河负担125元，由被告国元农业保险股份有限公司滁州市南谯支公司负担685元，由被告国元农业保险股份有限公司滁州市南谯支公司负担的部分于判决生效之日起十日内微信扫码缴纳或直接缴纳至本院诉讼费账户（微信二维码、银行账号见诉讼费催缴通知书）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。 审 判 员 刘雪萍 二〇二一年三月二十日 法官助理 邓 悦 书 记 员 钱德银 附：本案所适用相关法律法规条款 《中华人民共和国合同法》 第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。