重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）渝01民终1159号上诉人（原审原告）：陈正薇，女，1955年3月27日出生，汉族，户籍所在地北京市海淀区。委托诉讼代理人：侯艳，重庆子希律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴丽勤，重庆子希律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军陆军第九五八医院，住所地重庆市江北区建新东路29号。法定代表人：王国威，院长。委托诉讼代理人：邵校，北京大成（重庆）律师事务所律师，一般代理。上诉人陈正薇与被上诉人中国人民解放军陆军第九五八医院（以下简称九五八医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市江北区人民法院（2020）渝0105民初6027号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人陈正薇上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求或发回重审。事实和理由：1.九五八医院篡改上诉人的就诊病例，被上诉人存在医疗过错。2.九五八医院明知上诉人的病情不宜采用刺激性药物进行治疗，仍对上诉人采取注射肉毒素的方式治疗，违背医师执业规范。3.九五八医院提供的“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”并非上诉人本人签名，不应作为本案证据材料。4.一审法院认定九五八医院打印病例的瑕疵内容不涉及实质诊疗行为，存在事实认定错误。被上诉人九五八医院答辩：医院为上诉人的治疗指征明确、告知充分、操作规范，符合医疗常规，无医疗过错或不当；本案为医疗损害责任纠纷，上诉人在一审中申请了司法鉴定，但经法院释明后仍拒绝交纳鉴定费，导致无法鉴定，其应承担举证不能后果。一审判决正确，请求维持。原审原告陈正薇向一审法院起诉请求：1．判令九五八医院支付陈正薇治疗（毁容）费150000元、精神抚慰金50000元、交通费10000元，共计210000元；2．九五八医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年11月13日，陈正薇到九五八医院门诊就诊。当日病历记载，主诉：“面部发红，发烫伴痒8月，加重1月”；现病史：“8月前患者因食用海鲜后面部出现红肿，诊断为过敏性皮炎’，后患者出现发红、发烫伴痒，诊断为‘玫瑰痤疮’，予以‘多西环素＋羟氯喹’等治疗后未见缓解。1月前上述症状加重”；体检：“面部可见弥漫性红斑，皮温高，睑结膜可见充血、干涩”；诊断：“玫瑰痤疮”。当日，九五八医院接诊医生对陈正薇进行了口服药及肌肉注射治疗。2019年11月27日，陈正薇再次到九五八医院门诊就诊，该院医生诊断为“玫瑰痤疮复诊”，建议“肉毒素注射”，陈正薇在该院注射了肉毒素。同日，陈正薇还先后到中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院、重庆北大阳光医院就诊。此后，陈正薇又多次到九五八医院就诊，但其面部红肿症状未予消除。陈正薇认为九五八医院为其注射肉毒素的行为系错误治疗，致其损害，遂诉至法院。2020年10月29日，陈正薇到重庆市精神卫生中心就诊，该院初步诊断其为焦虑抑郁状态。诉讼过程中，陈正薇曾申请鉴定，鉴定事项包括：九五八医院诊疗行为有无过错、过错度为多少，过错行为与陈正薇损害结果之间是否存在因果关系；陈正薇的人体伤残等级、后续治疗费。一审法院组织双方对鉴定材料进行质证时，九五八医院举示的病历资料中包括一张2019年11月27日的病历，该页病历抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”，系固定内容填充式表格，病历治疗方案及剂量记录中载明治疗时间为2019年11月27日，治疗方式为微滴注射，治疗量为30U，治疗者处有九五八医院医生尹锐签字，患者签名处有“陈正薇”字样。陈正薇对该签字真实性不予认可，认为非其本人所签，九五八医院遂申请对该签字是否系陈正薇本人所签进行笔迹鉴定。一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，2020年8月，该中心出具鉴定意见及补正函，鉴定意见为前述病历中“陈正薇”签名系陈正薇本人笔迹，补正函对其鉴定意见书中鉴定人执业证影印件装订错误进行了补正。陈正薇质证认为鉴定意见不能作为有效证据使用，患者签名栏中“陈正薇”非陈正薇本人所签，明显摹仿而为，治疗量并非30个单位实际注射系70个单位，该页病历抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”，不能作为九五八医院的证据，鉴定材料系伪造，故结论肯定不真实。九五八医院认为其系西南医院江北院区，西南医院系该院上级医院，尹锐医生系西南医院派驻该院皮肤科任主任，未及时将病历本抬头名称修改为九五八医院，存在一定形式瑕疵，但不影响内容的真实性。此后，陈正薇在收到其自身鉴定申请的鉴定费交费通知后，不予交费，一审法院向其释明法律后果后，陈正薇仍不予交费。2020年11月16日，重庆市弘正司法鉴定所以缴费方拒绝支付鉴定费用为由，对陈正薇申请鉴定事项终止鉴定，予以退卷。除上述抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”外，陈正薇与九五八医院各自举示的病历材料相比较，九五八医院部分病历材料时间统一显示为2020年3月10日，同次病历材料存在分数页打印情况，除2019年11月27日九五八医院举示的病历中多出“皮肤科治疗（挑痘，封闭）”记载外，其余双方病历记载内容相同。在鉴定材料质证过程中，陈正薇对九五八医院举示的除抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”外其他病历材料真实性予以认可，九五八医院对陈正薇举示的病历材料真实性予以认可。此后，陈正薇认为九五八医院伪造、篡改、隐匿病历，修改数据，无需鉴定应直接认定九五八医院有过错，承担一切后果。陈正薇认为，九五八医院提交的部分病历时间统一显示为2020年3月10日，这与其所持病历不同；九五八医院部分病历没有处置记载，而其所持病历有记载或双方记载不同；九五八医院没有提供2019年12月24日病历，而陈正薇持有2019年12月24日治疗单。九五八医院陈述，对于门诊病历正常医院只留存电子病历，在需要打印时，因打印人操作习惯不同，可能打印件显示的是打印时间；九五八医院提交的病历与陈正薇所持相同，均有处置内容，只是患者所持的病历为一页，而九五八医院在打印病历时因打印人操作不同，可能分两、三页打印，11月27日病历中多出内容系因该院与西南医院电脑系统不能顺利对接所致；2019年12月24日陈正薇的治疗单对应的病历为2019年12月23日病历，该张治疗单九五八医院也可打印出来。一审庭审中，陈正薇主张九五八医院实际为其注射的肉毒素剂量为70单位，对其主张陈正薇举示“郭湘莲”微信聊天记录一份，“郭湘莲”称“那个尹锐说他上一次给你打的70个单位”。陈正薇陈述“郭湘莲”系其在九五八医院认识的病友。九五八医院质证认为无证人出庭，对“郭湘莲”身份和证言内容真实性有异议。陈正薇为证明九五八医院为其注射肉毒素治疗行为错误，举示“谢红付”微信聊天记录，“谢红付”称“现在有肿胀，有炎症，就不能打肉毒素”，陈正薇陈述“谢红付”系皮肤科方面专家。九五八医院质证不认可证据关联性、合法性，认为非权威机构的鉴定意见。一审庭审中，双方均提供有书籍文献资料，拟证明肉毒素是否可用于玫瑰痤疮治疗。陈正薇陈述，其此前亦有脸部皮肤红肿情况，用药物治疗后均可恢复，现因九五八医院对其错误进行肉毒素注射，致其脸部红肿不能恢复。一审法院认为，陈正薇在九五八医院进行治疗，九五八医院对其进行过肉毒素注射，陈正薇以九五八医院的诊疗行为致其损害为由提起本案诉讼，本案为医疗损害赔偿纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，陈正薇应举证证明九五八医院在诊疗活动中存在过错，现陈正薇主张九五八医院存在伪造、篡改病历资料等行为，应推定九五八医院有过错。对此，一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案所涉诊疗活动属门诊诊疗，九五八医院认可陈正薇举示的病历资料，并举示自身病历，该院无隐匿、拒绝提供病历资料行为。九五八医院举示的抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”页虽形式上存在瑕疵，但该瑕疵仅涉书写载体，不属伪造病历资料行为。陈正薇否认该页病历资料中其签名的真实性，但该签字经司法鉴定确系陈正薇本人所签，该鉴定意见程序合法，一审法院予以采信。该页面有注射剂量记载，该记载并无涂改，陈正薇举示的“郭湘莲”微信通话记录通话人身份不明，相关通话记录不能证明其有关实际注射量为70单位的主张。故陈正薇有关九五八医院篡改病历资料的主张无充分证据证明，一审法院不予支持。九五八医院举示的其他病历资料虽存在多页记载和打印时间有误情况，但除2019年11月27日病历外，其余分页打印的内容与陈正薇所持病历内容相同。如前所述，本案涉讼诊疗行为系门诊诊疗，陈正薇持有相应门诊病历，九五八医院亦认可陈正薇所持病历真实性。九五八医院门诊病历系电子文档，其事后补充打印的病历虽存在瑕疵，但瑕疵内容不涉及实质诊疗行为，不属伪造病历资料行为。综上，本案九五八医院不存在推定医疗机构有过错的法定情形。医疗行为系医疗机构人员根据患者个体实际情况，运用医学知识判断和实施的诊疗行为，具有较强专业性，陈正薇举示的“谢红付”微信聊天记录及书籍文献资料均不足以证明本案中九五八医院存在过错。陈正薇在主张九五八医院存在过错的情况下，未以鉴定等方式完成自身证明责任，未举示充分证据证明九五八医院存在过错，亦未举证证明其损失具体构成，其诉讼请求一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：驳回原告陈正薇的诉讼请求。案件受理费1450元，减半收取计725元，由原告陈正薇负担。鉴定费1100元，由被告中国人民解放军陆军第九五八医院负担。二审中，双方当事人均未举示新证据。二审审理查明的事实与一审相同，本院予以确认。本院认为，针对本案二审争议，本院评述如下：一、九五八医院在对陈正薇进行“肉毒素注射”的诊疗行为中是否存在过错。医疗损害责任纠纷适用一般过错责任原则，本案中陈正薇主张九五八医院对其诊疗行为存在过错，陈正薇对此负有举证责任。陈正薇患“玫瑰痤疮”，九五八医院进行了“肉毒素注射”，该诊疗行为是否过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小系专业性较强的医学问题，在无法借助专门鉴定机构作出专业判断情况下，难以通过普通生活常识予以认定。审理中陈正薇申请司法鉴定，但后未按规定缴纳鉴定费，致本案未获可采信的司法鉴定意见，由此举证不能的不利法律后果应由提出主张并负有举证义务的陈正薇承担。故现无证据证明九五八医院对其诊疗行为存在过错。二、本案是否推定九五八医院存在过错。陈正薇主张九五八医院存在伪造、篡改病历，但经审查，九五八医院在抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”页的书写内容真实，并无涂改，且陈正薇在该页患者处签名确认；九五八医院举示其他病历资料存在打印时间有误及多页打印情形，但病历资料内容与陈正薇举示病历资料内容一致。本院认为，九五八医院诊疗中存在病历资料不规范，但不属伪造、篡改病历资料行为，此不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定医疗机构存在过错情形。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，陈正薇的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1450元，由上诉人陈正薇负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二一年三月二十五日法官助理  王美阳书 记 员  石 依