广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤14民终225号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司。住所地：广东省梅州市××××××。负责人：涂必峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：王正君，该公司员工。被上诉人（原审被告）：蔡煌生，男，汉族，1983年12月25日出生，住所地：广东省大埔县×××××××。上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司（以下简称“人民财保”）因与被上诉人蔡煌生人身保险合同纠纷一案，不服广东省大埔县人民法院（2020）粤1422民初1198号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人人民财保的委托诉讼代理人王正君，被上诉人蔡煌生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人民财保上诉请求：1、依法将本案发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人蔡煌生在上诉人处购买了意外伤害保险，意外伤害保险保障内容包括：1.按照《意外伤害保险条款》保障项目有：意外身故、残疾给付，每人保险金额为72000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》保障项目有：意外医疗费用补偿，保险金额为3600元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。一审法院认定《意外伤害保险条款》及附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》未送达给被上诉人，但仅是对免责条款不产生效力，而不是整个条款的约定内容对被上诉人不产生效力。保险公司的保险条款是经由国务院备案，在全国统一实行的条款，对于条款中的保险责任认定部分应当予以认可。根据《意外伤害保险条款》2.1保险责任2.1.2残疾保险责任规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(释义见8.3)(简称《评定标准》)所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾赔偿金。释义8.3《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》(中保协发【2013】88号)。《人身保险伤残评定标准》前言：本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。第3点：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。首先，一审法院采用的鉴定报告是根据《人体损伤致残程度分级》来评定的伤残等级，与保险合同约定的评定标准不同，故不应使用该鉴定报告作为本案的定案依据，保险公司在庭审中提出重新鉴定申请依法有据，但一审法院未支持。其次，根据《人身保险伤残评定标准》，即使被上诉人的伤残等级能评定为十级伤残，按照保险合同约定的赔偿责任计算方式，对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金，即72000元×10%=7200元，而不是采用人身损害赔偿计算方式来计算被上诉人的损失。综上，保险合同组成部分包括保险条款、保险合同及特别约定。人民财保认为一审法院未审理双方签订的保险合同对应的保险条款等，只根据保险合同的理解来判定被上诉人的赔偿款，属事实查明不清，适用法律错误，请依法将案件发回重审。被上诉人蔡煌生答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一审原告蔡煌生向一审法院起诉请求：一、判令被告履行保险合同义务赔付原告75600元；二、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年11月14日原告蔡煌生作为投保人及被保险人向被告人民财保投保了意外伤害保险。保险约定了以下内容:1、按照《意外伤害保险条款》，保障项目:意外身故、残疾给付，每人保险金额72000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，保险项目:意外医疗费用补偿，每人保险金额3600元，每次事故免赔额100元，给付比例80％。保险期间为2018年12月1日至2019年11月30日。原告交纳了保险费108元。原告投保后，其称仅收到被告出具的意外伤害保险保险单（抄件），没有收到《意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》。一审庭审中，被告的诉讼代理人称其也没有证据可以证明在原告投保时被告已经将《意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》提供给原告，开庭后也没有补充提交证据予以证实。2019年10月19日，原告蔡煌生驾粤M×××××号普通二轮摩托车在大埔县×××××××××交汇处与蓝练志驾驶的粤M×××××号小型轿车发生道路交通事故，大埔县公安局交通警察大队认定蔡煌生、蓝练志均负事故的同等责任。事故发生后，原告在大埔县人民医院住院手术治疗并用去医疗费62633.4元。在原告起诉的(2020)粤1422民初506号案审理过程中，原告和中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司共同选定由一审法院依法委托广东客都法医临床司法鉴定所对原告进行伤残鉴定，鉴定结果为原告九级伤残，依法计算的残疾赔偿金为192472元（48118元/年×20年×20%）。被告认为原告被评定为九级伤残评定依据为《人体损伤致残程度分级》，不是按《意外伤害保险条款》约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，申请对原告的损伤按《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，并且认为原告的损伤若按《人身保险伤残评定标准》鉴定，可能达到十级伤残。一审开庭后，原告补交了驾驶证和粤M×××××号普通二轮摩托车行驶证。驾驶证载明原告准驾车型为B2E，准许驾驶二轮摩托车。粤M×××××号普通二轮摩托车行驶证载明“检验有效期至2018年6月”。一审法院认为，本案是人身保险合同纠纷。双方对成立人身保险合同关系没有异议，予以确认。投保后，被告仅向原告出具一份意外伤害保险保险单（抄件），没有证据证明被告已向原告附送了《意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，应当认定被告没有向原告提供上述两份保险条款，并已向原告提示、解释说明保险条款中有关保险人责任免除的免责条款内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，被告在诉讼中提供的《意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》并未对原告产生效力，一审法院将按原告收到的意外伤害保险保险单（抄件）载明的“保障内容:1.按照《意外伤害保险条款》保障项目有:意外身故、残疾给付，每人保险金额为72000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目有:意外医疗费用补偿，保险金额为3600元，每次事故免赔额100元，给付比例80％”的内容予以分析，作出判断。故被告辩解并申请原告应按《意外伤害保险条款》约定的《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定的意见，不予支持。一审法院在(2020)粤1422民初506号案审理过程中，原告和中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司共同选定由一审法院依法委托广东客都法医临床司法鉴定所对原告进行伤残鉴定的结果为九级伤残，在本案中仍予采用，并对据此计算出的残疾赔偿金192472元（48118元/年×20年×20%）予以认定。原告发生道路交通事故，属于意外伤害，被告应当按照意外伤害保险保险单（抄件）载明的内容赔付保险金给原告。原告的驾驶证载明其准许驾驶二轮摩托车，M×××××号普通二轮摩托车行驶证虽然载明“检验有效期至2018年6月”，而交通事故发生在2019年10月19日，一审法院认为车辆年审仅是公安机关对车辆行使管理权，车辆没有年审上路，并不必然会发生交通事故，故车辆是否年审不能成为被告是否支付保险金的理由。再说被告的此项免责抗辩没有记载在意外伤害保险保险单（抄件）中，也不能对原告产生效力。原告发生交通事故后用去医疗费62633.4元，被告答辩同意按约定赔偿意外医疗费用补偿3600元给原告，符合意外伤害保险保险单（抄件）的约定，予以确认。按照意外伤害保险保险单（抄件）载明的“保障项目:意外身故、残疾给付，每人保险金额为72000元”，从字面意思理解，原告已经致残，被告即应不附条件的支付保险金。原告九级伤残，计算出的残疾赔偿金是192472元，超过了被告支付限额，被告应当支付72000元。即使按照被告的辩解，原告的损伤若按《人身保险伤残评定标准》鉴定，也可能达到十级伤残，十级伤残的残疾赔偿金是96236元，也超过了被告支付限额，被告也应当支付72000元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，作出判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司应在判决发生法律效力之日起十日内支付意外医疗费用补偿保险金3600元给原告蔡煌生；二、被告中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司应在判决发生法律效力之日起十日内支付意外残疾保险金72000元给原告蔡煌生。一审案件受理费按规定减半收取378元，由被告负担。此款原告已预交，被告在履行判决时迳付原告。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。2018年11月14日蔡煌生作为投保人及被保险人通过保险营销员向人民财保投保了意外伤害保险的事实清楚。涉案保险单（抄件）显示，双方约定了以下内容:1、保障项目:意外身故、残疾给付，每人保险金额72000元；2、保障项目:意外医疗费用补偿，每人保险金额3600元，每次事故免赔额100元，给付比例80％。保险期间为2018年12月1日至2019年11月30日。2019年10月19日，蔡煌生驾驶粤M×××××号普通二轮摩托车发生道路交通事故属意外伤害，应适用涉案意外伤害保险。对蔡煌生的伤残等级，一审法院在(2020)粤1422民初506号案审理过程中，蔡煌生和中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司共同选定由一审法院依法委托广东客都法医临床司法鉴定所对蔡煌生进行伤残鉴定的结果为九级伤残，一审法院在本案中予以采用，人民财保对此提出异议，认为一审法院采用的蔡煌生伤残鉴定结论是根据《人体损伤致残程度分级》来评定伤残等级，与保险合同约定的评定标准《人身保险伤残评定标准》不同，故不应采用该伤残鉴定结论作为本案的定案依据。经查，根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》，与保险合同约定的评定标准《人身保险伤残评定标准》（行业标准）基本一致，人民财保一、二审均认为蔡煌生的损伤若按《人身保险伤残评定标准》鉴定可能达到十级伤残，十级伤残的残疾赔偿金是96236元，也超过了支付限额72000元。因此，为了减少当事人讼累，一审法院采用广东客都法医临床司法鉴定所对蔡煌生伤残鉴定评定为九级伤残并无明显不当，人民财保提出重新鉴定申请理由不足，本院不予支持。对人民财保认为根据《人身保险伤残评定标准》，即使蔡煌生的伤残等级能评定为十级伤残，按照保险合同约定的赔偿责任计算方式，对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金，即72000元×10%=7200元无事实依据，本院亦不予支持。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司的上诉请求依据不足，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费756元（已由上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司预交），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄洪远审 判 员 柯 彬审 判 员 孔宁清二〇二一年三月二日法官助理 黄 可书 记 员 幸静容