重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）渝01民终417号上诉人（原审原告）：张兴容（曾用名：张海荣），女，1976年1月6日出生，汉族，户籍地重庆市开州区，现住四川省绵阳市三台县。委托诉讼代理人：王伟凡，四川聚仁德律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院，住所地重庆市沙坪坝区高滩岩正街30号，组织机构代码73981486-2。法定代表人：周来新，院长。委托诉讼代理人：余静波，北京市中伦文德（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：余方曦，北京市中伦文德（重庆）律师事务所律师。上诉人张兴容因与被上诉人中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院（以下简称重庆西南医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院于2020年10月13日作出的（2019）渝0106民初11848号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人张兴容上诉请求：1．撤销原判第一项判决，改判由被上诉人赔偿上诉人医疗费、后续治疗费、住院伙食补贴、护理费、残疾赔偿金、交通住宿费、鉴定费等共计208944.44元；2．撤销原判第二项判决，依法改判由被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金20000元；3．本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1．原审法院确定被上诉人承担的责任程度过低，应当予以纠正，并按照20%比例确定被上诉人承担责任的程度。2．原审法院确定的后续治疗费金额过低、期限过短。司法鉴定确定的治疗费为每月800-1000元，上诉人每月实际花销治疗费高于每月1000元，原审确定的900元明显偏低；司法鉴定确定上诉人需要进行长期的后续治疗，根据司法实践，本案应确定不少于十年的后续治疗期。3．确定的精神损害抚慰金过低。按照重庆市高院的有关规定，因侵权行为造成受害人轻微伤残至严重伤残的，精神损害抚慰金的赔偿标准从1万元至10万元不等。本案上诉人身体残疾为八级，仅要求2万元的精神损害抚慰金，符合规定应予支持。4．漏算赔偿项目及金额。原审判决对上诉人主张的2200元鉴定费明确予以支持，但在判决中未将该项目及金额计算在内。被上诉人西南医院答辩：原审判决正确，请求维持。张兴容的上诉缺乏事实法律依据，应当驳回。原审原告张兴容向一审法院提出诉讼请求：1．请求法院判令西南医院支付张兴容各项损失共计270815.84元（包括两项：1．医疗费530351.50元、误工费195061.72元、住院伙食补助费3100元、护理费122222元、交通费住宿费10000元、残疾赔偿金227634元、被扶养人生活费154710元、鉴定费11000元，以上合计1254079.20元，西南医院按20%的比例承担责任为250815.84元；2．精神损害抚慰金20000元；2．本案诉讼费用由西南医院承担。一审法院认定事实：（一）张兴容在重庆西南医院治疗情况。2017年5月4日，张兴容因“当地发现视网膜脱落、高眼压”前往重庆西南医院的眼科门诊就诊，经专科检查诊断为“左眼视网膜脱落NOS；双眼近视眼病”。2017年5月9日，张兴容因“左眼视网膜脱落、高度近视”收住重庆西南医院眼科。专科检查：右眼矫正视力0.3，左眼矫正视力0.02；双眼角膜透明，基质层透明，未见水肿或浸润，后弹力层未见皱褶，内皮未见水肿，KP（-），前房轴深4.0CT，周边ICT，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体混浊（＋），玻璃体稍混浊，左眼眼底见视乳头色淡红，边界清楚，杯盘比0.3，豹纹状眼底改变，网膜大范围隆起脱离，裂孔位于11：30位，大小约2/3PD，黄斑区中心反光未见；眼压右眼13.7mmHg（NCT），左眼5.6mmHg（NCT）。入院诊断为“左眼视网膜脱离，双眼高度近视”。5月9日，张兴容签署《巩膜外扣带术知情同意书》，载明：“患有疾病：左眼视网膜脱离。根据目前病情可选择以下方案：1、左眼巩膜外扣带术；2、放弃治疗；3、外院治疗。在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行左眼巩膜外扣带术治疗。就患者选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、任何手术麻醉都存在风险……2、本手术的目的是封闭裂孔，使视网膜复位，术前难以承诺术后视力情况，在视网膜复位的基础上患者将有不同程度的视力改善，视力的恢复和术前网膜脱离的时间、范围、裂孔的大小、多少及是否波及黄斑等情况密切相关；3、视网膜脱离患者网膜大多存在视网膜变性，视网膜薄，不健康，容易产生新的裂孔，或术后炎症无法静止，玻璃体视网膜增殖，引起网脱复发，需再次手术或行玻璃体手术。……8、术后高眼压，眼痛，必要时行降压手术，如不能控制则产生继发性青光眼致视神经萎缩……”。5月10日下午，张兴容在局麻下行左眼巩膜外环扎术，术毕嘱左侧卧位，术后予以局部预防感染、抗炎治疗。2017年5月11日，张兴容出院，出院时情况：术眼眼睑肿胀；术眼数指/10cm；结膜可见充血，角膜无水肿，前房轴深4CT，Tyn（-），瞳孔直径3mm，形状正圆，直接对光反应灵敏，瞳孔区未见渗出物，晶体浑浊（＋），玻璃体腔稍混浊，眼底可见环扎嵴清晰，视网膜平伏；眼压右眼15mmHg（NCT），左眼25mmHg（NCT）。出院诊断为：左眼视网膜脱离，双眼高度近视。出院医嘱：1、院外用药；2、一周后门诊复查，眼科门诊随访；3、康复指导：安静休息，避免剧烈活动，避免外伤，如有眼红，眼痛，请及时就诊。出院后，张兴容从2017年5月18日起至2017年11月16日止多次前往重庆西南医院门诊复诊。2018年2月26日，张兴容前往重庆西南医院眼科门诊复诊，经专科检查诊断为“左眼巩膜外扣带术后，双眼角膜炎，双眼继发性青光眼”。2018年3月4日，张兴容因“左眼巩膜外扣带术后9月余，视力下降4月”前往重庆西南医院眼科门诊复诊，并以“左眼复发性视网膜脱离，左眼巩膜外环扎术后”收住重庆西南医院眼科。专科检查：左眼数指/50cm，眼球各方向运动自如不受限；上下眼睑未见下垂、倒睫、内翻；泪小点位正，泪道通畅，挤压征阴性；角膜透明，KP（-）；结膜未见充血、水肿，巩膜未见黄染、结节、异常色素；前房轴深4CT，周边前房＞1/3CT，Tyn（-）；虹膜纹理清晰，未见后粘连、前粘连；瞳孔直径3mm，形状正圆，直接对光反应灵敏，瞳孔区未见渗出物；晶体混浊（＋），玻璃体点絮状混浊（＋）；视网膜视乳头淡红色，边界清楚，杯盘比0.3，豹纹状眼底改变，环扎嵴清晰，鼻侧及上方视网膜隆起，可见少许积液，11点位周边视网膜可见多个大小不等的裂孔；眼压右眼18mmHg，左眼13.5mmHg。初步诊断为：左眼复发性视网膜脱离，左眼巩膜外扣带术后，双眼近视眼病，双眼年龄相关性白内障。3月6日，张兴容签署《手术知情同意书》，载明：“患有疾病：1、左眼复发性视网膜脱离；2、左眼巩膜外扣带术后；3、双眼近视眼病；4、双眼年龄相关性白内障。根据目前病情可选择以下治疗方案：1、左眼玻璃体切除＋视网膜复位手术；2、保守治疗，放弃治疗；3、到院外就诊。在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行左眼玻璃体切除＋视网膜复位手术治疗。就患者选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、任何手术麻醉都存在风险……4、手术的目的是切除玻璃体，复位网膜，有可能提高视力。术前难以承诺术后视力情况。……7、患者为高度近视，既往基础视力差，术后视力不能提高或提高不显著甚至下降。8、术后网膜复位不佳，裂孔再开，复发网脱，PVR形成等需再次手术。……13、术后高眼压，眼痛，必要时行降压手术，如不能控制则产生继发性青光眼致视神经萎缩。14、术后角膜内皮失代偿，角膜混浊水肿，大泡性病变，疼痛等。15、术中牵引、压迫眼球或麻醉原因致无光感，大部分患者术后通过降眼压、扩血管治疗，视力逐渐恢复。极少数患者可能因此丧失视力。16、术中根据网膜情况，术中可能需填充硅油，填充硅油后需再次行硅油取出手术，最终网膜复位及视功能情况需在硅油取出后才可以明确。术后需俯卧位半月，硅油填充期间需注意高眼压、角膜变性、硅油乳化等并发症，因此需定期随访。17、术中根据网膜情况，术中可能需填充消毒空气，术后需俯卧位1月，要定期随访。18、术中根据网膜情况，术中可能需使用重水，术后可能少许重水残留，必要时可能需穿刺抽取。19、术中根据网膜情况，术中可能需使用激光、冷凝促使网膜复位。……”。3月7日，张兴容在局麻下行“左眼玻璃体切除＋视网膜复位＋光、冷凝＋硅油填充术”。3月8日即术后第一天，张兴容左眼眼压30.5mmHg，给予醋甲唑胺片口服及眼药降眼压治疗。3月9日张兴容左眼眼压46mmHg。3月10日张兴容左眼眼压40mmHg。3月12日张兴容左眼眼压43.4mmHg，给予左眼前房穿刺放液，继续降眼压等治疗。3月13日张兴容左眼眼压47mmHg，继续给予左眼前房穿刺放液，降眼压等治疗。术后张兴容眼压高，保守药物治疗及前房反复穿刺放液治疗效果不佳。测双眼24小时眼压考虑为“双眼青光眼”。3月20日的《疑难病例讨论》记载：“病史：患者行左眼玻璃体切除＋视网膜复位＋光、冷凝＋硅油填充术后抗炎，监测眼压，左眼眼压一直波动在30-52mmHg，持续药物降眼压治疗及八次前房穿刺放液治疗（八次），放液后眼压8.1-20mmHg，但反复眼压升高控制不理想。全科讨论后小结：诊断上需鉴别患者青光眼为原发性或继发性，排查青光眼原因，仔细检查房角、查视野，因高度近视的青光眼较隐蔽，如为继发性，继发于什么。用药上需按时间点用，发挥降眼压药最大作用。不再行前房穿刺放液，可考虑行部分硅油取出，放油后眼压有可能仍不能控制，需进一步行SLT及睫状体光凝治疗。”3月21日，张兴容签署《手术知情同意书》，载明张兴容现患有疾病、可选择治疗方案以及治疗风险。同日，原告在局麻下行“左眼硅油部分取出术”，术中诊断为左眼玻切术后硅油眼、左眼继发性青光眼。术毕嘱俯卧位。术后给予加强局部抗炎、预防感染、降眼压等治疗，部分取油后三天眼压稳定在12-18.5mmHg，第四天左眼眼压再次升高至52mmHg（Icare）左右，调整用药甘露醇输液，口服醋甲唑胺及降眼压眼药，眼压控制在20.8-38mmHg。张兴容眼压波动较大，药物控制不稳定，经青光眼组教授会诊后，张兴容于3月30日上午在表麻下行“左眼SLT术”治疗。术后眼压仍不能控制，4月2日左眼眼压53mmHg。4月2日，张兴容签署《手术知情同意书》，载明张兴容现患有疾病、可选择治疗方案以及治疗风险。4月4日，张兴容在局麻下行“左眼经巩膜睫状体光凝术”。术后眼压仍不能控制良好，张兴容于4月18日在局麻下行“左眼硅油取出＋消毒空气填充术”，术前签署《手术知情同意书》已载明张兴容现患有疾病、可选择治疗方案以及治疗风险。2018年4月23日，张兴容出院，出院时情况：右眼裸眼视力0.08，左眼视力手动眼前，光定位准；左眼球结膜混合充血＋，角膜透明，KP（-），前房轴深4CT，周边前房＞1/3CT，Tyn（-）；瞳孔正圆，直径3mm，对光反应迟钝，瞳孔区无膜状渗出物，晶体混浊（＋），玻璃体腔气体填充，眼底视网膜在位，豹纹状改变，视乳头界清，视网膜平伏，激光光凝斑可见；眼压右眼19.2mmHg，左眼17.2mmHg。出院诊断为：1、左眼复发性视网膜脱离；2、左眼巩膜外扣带术后；3、双眼青光眼；4、双眼近视眼病；5、双眼年龄相关性白内障。出院医嘱：1、院外用药；2、2周后门诊复查，眼科门诊随访；3、康复指导：出院后注意清淡饮食，忌辛辣饮食；监测眼压2次/周，如有眼红、眼痛、视力下降等不适，及时就诊，不适随诊。2018年5月7日，张兴容因“左眼硅油取出术后半月”前往重庆西南医院门诊复查，经专科检查诊断为“左眼青光眼，左眼硅油取出术后，左眼角膜炎，双眼高度近视眼病”，建议住院。2018年5月8日，张兴容以“左眼继发性青光眼”收住重庆西南医院眼科。专科情况：左眼视力手动/眼前，光定位准；眼位33cm照影，双眼正位；眼球各方向运动自如不受限；上下眼睑未见下垂、倒睫、内翻；泪小点位正，泪道通畅，挤压征阴性；角膜水肿浑浊＋，鼻上方可见丝状物附着，KP（-）；结膜充血＋；巩膜未见黄染、结节、异常色素；前房轴深3CT，周边前房＞1/5CT，Tyn（-）；虹膜纹理模糊，部分后粘连，未见前粘连；瞳孔直径3mm，形状欠圆，直接对光反应迟钝，瞳孔区未见渗出物；晶体C2N1P2；玻璃体房水填充；视网膜模糊见视乳头色淡，边界清楚，杯盘比0.6，豹纹状眼底改变，黄斑区中心凹反光未见；眼压右16mmHg，左31mmHg。初步诊断为：左眼联合机制型青光眼，左眼巩膜外扣带术后，左眼视网膜脱离玻切术后，左眼硅油取出术后，左眼SLT术后，左眼经巩膜睫状体光凝术后，左眼盲目（法律定义），右眼开角型青光眼，双眼年龄相关性白内障，双眼近视眼病。入院后完善相关检查，积极药物降眼压治疗，24小时眼压监测。5月10日，张兴容签署《手术知情同意书》，载明张兴容现患有疾病、可选择治疗方案以及治疗风险。同日，张兴容在局麻下行左眼经巩膜睫状体光凝术。术后予以局部抗炎及降眼压治疗。5月12日至5月13日监测24小时眼压示：右眼波动在13.1-17.2mmHg，左眼波动在24.2-41.0mmHg，平均值右眼14.9mmHg，左眼33.7mmHg，差值右眼4.1mmHg，左眼16.8mmHg。右眼观察，左眼继续局部抗炎、降眼压治疗。2018年5月16日，张兴容出院。出院时情况：VOD：0.01，VOS：手动／眼前，光定位准；左眼结膜充血＋，角膜透明，KP（-），前房轴深3CT，周边前房＞1/5CT，Tyn（-），虹膜部分后粘连，未见前粘连；瞳孔药物性散大，梅花状，晶体C2N1P2，玻璃体腔房水填充，眼底见视乳头色淡，边界清楚，杯盘比0.6，豹纹状眼底改变，黄斑区中心凹反光未见；眼压右16mmHg，左29mmHg。出院诊断：1、左眼联合机制型青光眼；2、左眼巩膜外扣带术后；3、左眼视网膜脱离玻切术后；4、左眼硅油取出术后；5、左眼SLT术后；6、左眼经巩膜睫状体光凝术后；7、左眼盲目（法律定义）；8、右眼开角型青光眼；9、双眼年龄相关性白内障；10、双眼近视眼病。出院医嘱：1、院外用药；2、康复指导：出院后注意清淡饮食，忌辛辣饮食；3、1周后眼科门诊复查；4、3月后行双眼三面镜检查眼底，监测眼压、视野及OCT，眼科门诊随访。出院后，张兴容多次前往重庆西南医院眼科门诊复查。从2017年5月9日起至2018年12月28日止，张兴容在重庆西南医院治疗双眼共产生住院医疗费44472.98元和门诊医疗费3925.47元，在扣除基本医疗保险已报销部分后张兴容实际支付医疗费共计37480.42元。（二）张兴容在其他医疗机构治疗情况。2017年8月28日至2020年10月5日期间，张兴容多次前往绵阳万江眼科医院治疗，并实际支付医疗费共计4018.40元。2018年5月24日至2020年8月31日期间，张兴容多次前往三台县人民医院眼科治疗，并实际支付医疗费共计768.07元。2018年6月25日至2018年6月27日期间，张兴容在首都医科大学附属北京同仁医院眼研所治疗，并实际支付医疗费共计797.01元。2018年8月7日至2019年5月7日期间，张兴容多次前往中国人民解放军陆军特色医学中心（即重庆大坪医院）眼科治疗，在扣除基本医疗保险已报销部分后张兴容实际支付医疗费共计3152.80元。2018年8月22日至2019年5月22日期间，张兴容多次前往四川大学华西医院眼科治疗，其中2018年9月4日至2018年9月7日因“左眼玻璃体切除术后6＋月，视力下降5＋月”在四川华西医院眼科住院治疗，并于2018年9月5日在局麻下行“左眼小梁切除＋虹膜周切＋白内障囊外摘除＋人工晶体植入术”，出院时右眼矫正0.3，眼压18.7mmHg，左眼眼压14.1mmHg，出院诊断为“左眼继发性青光眼，左眼并发性白内障，左眼玻璃体切除术后，双眼高度近视”。上述治疗期间，在扣除基本医疗保险已报销部分后张兴容实际支付医疗费共计8319.15元。2018年9月29日至2019年5月11日期间，张兴容多次前往重庆江北黄泥磅医院眼科治疗，并实际支付医疗费共计15841.05元。2019年3月14日至2019年3月15日期间，张兴容在绵阳富临医院眼科治疗，并实际支付医疗费共计428.70元。2019年11月19日至2020年3月31日期间，张兴容多次前往成都中医大银海眼科医院治疗，并实际支付医疗费共计1445.17元。2020年6月2日至2020年6月29日期间，张兴容多次前往绵阳市中医医院眼科治疗，并实际支付医疗费共计599.67元。2020年6月18日，张兴容在重庆医科大学附属第二医院眼科治疗，并实际支付医疗费共计356.90元。另查明，张兴容系重庆市开州区城镇居民，个体工商户，在三台县潼川镇经营三台县潼川镇熊氏套装门经营部。张兴容与其丈夫共育有两名子女，即熊敏悦（2007年4月22日出生）和熊哲瑜（2008年12月5日出生）。审理中，根据张兴容申请，一审法院委托双方共同确定的重庆市科证司法鉴定所对“重庆西南医院对张兴容的诊疗行为是否存在过错？如有过错，该过错行为与张兴容的损害后果之间是否存在因果关系以及参与度”进行鉴定。重庆市科证司法鉴定所于2020年7月22日作出司法鉴定意见书，分析认为：“1、重庆西南医院在张兴容诊疗过程中的医疗行为过错分析：（1）术前未向患者告知替代手术方式，存在不足。根据委托单位提供病历资料，张兴容第一次住院治疗手术知情同意书中记载的手术方式为：左眼巩膜外扣带术、放弃治疗、外院治疗。视网膜脱离的手术治疗方式有巩膜外垫压术（外路手术）即巩膜外扣带术和玻璃体视网膜手术（内路手术）即玻璃体切割术。因此，医院应当告知这两种手术治疗方式，并充分详细说明各自利弊及手术风险，供患者知情选择。（2）未充分履行知情告知义务，存在不足。根据委托单位提供病历资料，无医患沟通记录，病情变化发展无知情告知（如术后持续性高眼压、视神经损害等），第一次出院记录无针对性医嘱，如术后按照医师要求的体位来睡觉等。2、重庆西南医院在张兴容诊疗过程中的医疗过错与损害后果之间因果关系及过错参与度分析。（1）根据委托单位提供病历资料，张兴容左眼视网膜脱离术后左眼继发性青光眼、左眼失明的损害后果明确。（2）视网膜脱离是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离，不仅会影响视力和视野，严重者会导致失明。本病以手术治疗为主，治疗原则是最小化手术方式、减少刺激和复发因素。高度近视为其高危因素，对高位严重的增生性视网膜病变应尽早行玻璃体切割术。手术成功率与视网膜脱离范围、裂孔数、裂孔面积、玻璃体膜形成程度相关。术后并发症有葡萄膜炎、眼内炎、视网膜下积液、继发性青光眼、增殖性玻璃体视网膜病变等。综上，重庆西南医院在张兴容诊疗过程中存在术前未向患者告知替代手术方式，未充分履行知情告知义务等医疗过错，其过错与张兴容损害后果之间存在一定因果关系。但是，张兴容视网膜脱离系自身病变，双眼高度近视眼病系高危因素，术后高眼压及继发性青光眼系术后并发症。因此，参照渝鉴协［2019］4号《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（五）条款之规定，轻微原因：诊疗行为存在过错，患者损害后果由患者自身因素造成，诊疗行为仅起轻微或促进作用。”，故鉴定意见为：“重庆西南医院在对张兴容诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与张兴容损害后果之间存在一定因果关系，为轻微原因，参与度可考虑15%-20%”。上述鉴定产生鉴定费8500元，由张兴容预付。根据张兴容申请，一审法院委托双方共同确定的重庆市科证司法鉴定所对“张兴容的伤残程度、后续治疗费、误工时限、护理时限和护理依赖程度”进行鉴定。重庆市科证司法鉴定所于2020年7月22日作出司法鉴定意见书，评定认为：1、张兴容左眼视网膜脱离术后左眼继发性青光眼、左眼并发性白内障、左眼玻璃体切除术后、双眼高度近视，目前检查见左眼无光感（盲目5级），左眼压高（25.3mmHg），伤残程度为八级；2、需行眼药、口服药物，必要时行静脉用药等降眼压治疗，后续治疗费约需800-1000元/月；3、误工时限和护理时限均为24个月；4、日常生活活动能力项目分值为100分，无护理依赖。上述鉴定产生鉴定费2500元，由张兴容预付。张兴容另举示福建省立医院门诊收费票据和中药材销售单，并据此主张医疗费；举示收条4张和居民身份证复印件3张，并据此按照200元/天的标准主张原告在重庆西南医院住院期间和四川大学华西医院住院期间的护理费12400元，根据鉴定意见按照重庆市上一年度服务业城镇非私营单位年平均工资55001元主张24个月的院外护理费110002元；按照重庆市上一年度职工月平均工资7477元主张住院62天的误工费，根据鉴定意见按照重庆市上一年度职工月平均工资7477元主张24个月的院外误工费179428元；按照50元/天的标准主张住院伙食补助费3100元；根据鉴定意见按照1000元/月主张36年的后续治疗费432000元。因双方争议较大，调解未果。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。因医疗损害责任纠纷案件涉及到医疗领域高度专业性的医学知识和丰富的临床实践探索经验，对医疗机构的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，人民法院在审理医疗损害责任纠纷时必须借助于专门的鉴定机构通过医疗损害鉴定确认等作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；患者据此主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据；患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。即对诊疗损害责任案件采用一般过错责任原则，实行的是“谁主张、谁举证”的举证原则，张兴容主张损害赔偿责任，应当对诊疗行为是否存在过错、损害后果以及因果关系承担举证证明责任，但基于医疗活动的高度专业性和患者举证能力不足的实际情况，张兴容可以通过申请司法鉴定来缓和其举证责任。本案中，根据张兴容申请，一审法院委托重庆市科证司法鉴定所就重庆西南医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。根据重庆市科证司法鉴定所作出的鉴定意见，重庆西南医院在张兴容诊疗过程中存在术前未向张兴容告知替代手术方式（即第一次住院治疗期间术前未向张兴容告知替代手术方式即玻璃体切割术，未充分详细说明各自利弊及手术风险，供张兴容知情选择），未充分履行知情告知义务（即无医患沟通记录，无病情变化发展如术后持续性高眼压、视神经损害等知情告知，第一次出院记录中无针对性医嘱如术后按照医师要求体位睡觉等）等医疗过错；重庆西南医院的上述过错与张兴容左眼视网膜脱离术后左眼继发性青光眼、左眼失明的损害后果之间存在一定因果关系；但张兴容视网膜脱离系自身病变，双眼高度近视眼病系高危因素，术后高眼压及继发性青光眼系术后并发症，其左眼视网膜脱离术后左眼继发性青光眼、左眼失明的损害后果由其自身因素造成；故重庆西南医院的诊疗行为仅为轻微或促进作用。综上所述，一审法院酌情确定重庆西南医院对张兴容因此次诊疗行为所产生的损失承担15%的赔偿责任。至于赔偿的范围及标准，应根据受诉地法院执行标准和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。关于医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。张兴容在重庆西南医院、重庆医科大学附属第二医院、绵阳万江眼科医院、三台县人民医院、首都医科大学附属北京同仁医院、中国人民解放军陆军特色医学中心（即重庆大坪医院）、四川大学华西医院、重庆江北黄泥磅医院、绵阳富临医院、成都中医大银海眼科医院、绵阳市中医医院治疗与左眼相关病情所实际支付的费用共计73207.34元，一审法院予以确认。关于张兴容主张其在福建省立医院支付的医疗费用和购买中药材的医疗费用，因未举示证据证明上述费用与其左眼治疗之间具有关联性，一审法院不予支持。故医疗费为73207.34元。关于后续治疗费，根据鉴定意见，张兴容需行眼药、口服药物，必要时行静脉用药等降眼压治疗，后续治疗费约需800-1000元/月，但由于后续治疗费尚未实际产生，一审法院暂定按照900元/月标准从2020年10月10日起计算至2021年10月9日止共计12个月的后续治疗费为10800元。之后的后续治疗费，张兴容可待实际产生相应费用后据实另行主张，更有利于保障张兴容的合法权益。关于住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。张兴容按照50元/天的标准主张其在重庆西南医院（住院59天）和四川大学华西医院（住院3天）住院共计62天的住院伙食补助费共计3100元，并无不当，一审法院予以支持。关于护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。张兴容在重庆西南医院（住院59天）和四川大学华西医院（住院3天）住院共计62天的护理费，一审法院按照120元/天的标准进行计算，为7440元；根据鉴定意见，张兴容的护理时限为24个月（即730天），张兴容出院后的护理费，一审法院按照60元/天的标准计算668天（即扣除62天住院天数后），为40080元。故护理费共计47520元。关于误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定；受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。根据鉴定意见，张兴容的误工时限为24个月，张兴容系个体工商户，从事套装门经营，因其未举证证明最近三年的平均收入状况，一审法院参照重庆市上一年度批发和零售业城镇私营单位职工年平均工资48695元的标准计算24个月，故误工费为97390元。关于残疾赔偿金，张兴容系城镇居民，应根据其丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。根据鉴定意见，张兴容属八级伤残，故其残疾赔偿金应当按照重庆市上一年度城镇居民人均可支配收入37939元的标准计算20年，为227634元。关于被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，本案中张兴容的两名子女即熊敏悦和熊哲瑜均系未成年人，属于被扶养人，应计算至十八周岁。故其二人的被扶养人生活费应当根据张兴容丧失劳动能力程度，按照重庆市上一年度城镇居民人均消费性支出标准25785元进行计算。同时，被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分；被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。故熊敏悦的被扶养人生活费计算为19338.75元，熊哲瑜的被扶养人生活费计算为27074.25元，共计46413元。被扶养人生活费一并并入残疾赔偿金项目，故残疾赔偿金共计274047元。关于交通费和住宿费，根据张兴容及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费和住宿费应当以正式票据为凭。因张兴容未举示交通费和住宿费票据，一审法院结合张兴容的就医地点、时间、次数酌情确定为3000元。关于精神损害抚慰金，根据张兴容的伤残程度以及重庆西南医院的过错，一审法院酌情确定为2000元。关于鉴定费，根据鉴定费票据确定为11000元，张兴容主张由重庆西南医院承担20%即2200元，并无不当，一审法院予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、原告张兴容产生的医疗费73207.34元、后续治疗费10800元、住院伙食补助费3100元、护理费47520元、误工费97390元、残疾赔偿金274047元、交通住宿费3000元，以上合计509064.34元，其中15%即76359.65元由被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院赔偿，此款限于本判决发生法律效力后五日内向原告张兴容支付；其余85%即432704.69元，由原告张兴容自行承担；二、精神损害抚慰金2000元由被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院赔偿，此款限于本判决发生法律效力后五日内向原告张兴容支付。三、驳回原告张兴容的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1754.08元，减半收取877.04元（原告已预交），由原告张兴容负担623.04元，由被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院负担254元。鉴定费11000元（原告已预交），由原告张兴容负担8800元，由被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院负担2200元。二审中，当事人没有提交新的证据。二审审理查明的事实与一审相同，本院予以确认。本院认为，针对二审争议，本院评述如下：一、关于责任比例。本案经司法鉴定，重庆西南医院对张兴容的诊疗行为存在过错，且过错与张兴容左眼视网膜脱离术后左眼继发性青光眼、左眼失明的损害后果之间存在一定因果关系；但张兴容自身疾病因素是导致左眼视网膜脱离术后左眼继发性青光眼、左眼失明的直接原因，重庆西南医院的诊疗行为仅为轻微或促进作用。据此，原审确认重庆西南医院承担15%的赔偿责任较为妥当，本院予以确认。二、关于损失的主张。1．后续治疗费。经双方鉴定，张兴容需后续治疗，后续治疗费每月约需800-1000元。本案中原审暂定按照每月900元主张截止2021年10月9日的续医费，符合本案实情。张兴容上诉也称目前续医每月实际支出治疗费高于1000元，故本院认为其后续治疗据实主张更保障其合法权利。2．精神抚慰金。结合损伤程度及重庆西南医院过错仅为轻微过错，原审主张2000元精神抚慰金并无不当，本院不再调整。另经审查，原审认定损失范围符合法律规定。三、关于鉴定费处理。案涉鉴定均在诉讼中委托，原审将鉴定费纳入诉讼费用一并处理符合《诉讼费用交纳办法》的规定。综上所述，上诉人张兴容的上诉请求与理由均不成立，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1544.72元，由张兴容负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二一年三月十八日法官助理  王美阳书 记 员  石 依