江西省泰和县人民法院行 政 裁 定 书（2021）赣0826行初18号原告：戴辉华，男，汉族，1982年3月6日出生，住江西省吉安市遂川县。法定代理人：张菊香，女，汉族，1987年7月15日出生，住江西省吉安市遂川县，系戴辉华妻子。委托诉讼代理人：肖裕鹏，江西映山红律师事务所律师，一般代理。被告：遂川县医疗保障局，住所地：遂川县城。法定代表人：廖小卫，局长。出庭负责人：刘俊平，副局长。委托诉讼代理人：李孙彪，江西映山红律师事务所律师，特别授权。原告戴辉华起诉被告遂川县医疗保障局给付基本医疗保险金一案，于2021年1月26日向本院提起行政诉讼。本院于当日受理后，于2021年1月29日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2021年3月15日公开开庭审理了本案。原告戴辉华的法定代理人张菊香及委托诉讼代理人肖裕鹏，被告遂川县医疗保障局出庭负责人刘俊平及委托诉讼代理人李孙彪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告戴辉华诉称：原告系遂川县医疗保险局合作医疗统筹参合对象，2015年7月17日，原告因安装铝合金窗户时摔伤，现因伤情严重瘫痪成植物人状态，已花费医疗费用529857.98元。事故发生后，原告妻子张菊香及时向被告提出了给予合作医疗补偿的要求，并按被告要求将相关治疗资料提交给了被告，且原告在转院治疗过程中也经过了被告盖章同意。原告妻子这几年来数十次找被告要求予以报销医疗费用，但被告却一直以原告受伤存在责任人，不属于农合报销范围为由拒绝为原告报销医疗费用。原告认为根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。根据这些规定，基本医疗保险基金应先行支付该参保人员的医疗费用。故原告提起诉讼，请求判令被告遂川县医疗保障局对原告戴辉华住院期间的医疗费用进行审核，并按规定向原告支付医疗费用。原告戴辉华为支持其诉请向法庭提交了下列证据：1、原告戴辉华身份证和结婚证复印件，证明原告的身份信息及法定代理人的身份信息；2、农村合作医疗参合卡，证明原告是合作医疗参合对象；3、原告的诊疗证明书及出入院记录、医疗费发票及用药明细单复印件，证明原告受伤的诊疗经过；4、遂川县新农合情况调查表、新农合县外就医转诊证明，证明被告下属单位大汾镇新农合医疗管理所调查确定没有第三责任人及原告转院治疗经过了被告的同意；5、被告于2017年6月1日向原告妻子张菊香出具的不予报销的答复，证明被告答复原告不予报销医疗费，但没有告知原告享有行政复议和行政诉讼的权利；6、原告于2021年2月3日向被告邮寄送达了报销医疗费的申请，被告也已签收。被告遂川县医疗保障局辩称：根据被告调查，彭海泉家需安装铝合金窗，彭海泉与古爱民联系后，由古爱民和戴辉华共同到彭海泉家里安装，当时是戴辉华和古爱民同时站在一张工具凳上安装，戴辉华的父亲在旁边吊水泥块到二楼，因水泥块失重掉下砸倒工具凳，使工具凳上的两人同时摔下，古爱民无碍，戴辉华摔成重伤。从被告调查的情况来看，是东家彭海泉叫古爱民安装铝合金窗户，古爱民叫戴辉华安装，古爱民与戴辉华不管是雇佣关系还是合伙关系，戴辉华摔伤是有责任人的。根据《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围》（赣合医办字﹝2007﹞31号）第一条第五款“因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目不予支付”，以及《2015遂川县新型农村合作医疗工作实施办法（修订）》（遂府发﹝2014﹞9号）第三十条规定“打架斗殴、服毒、自杀自残、吸毒、××、工伤、有明显责任的伤者、违章驾驶、交通事故及医疗事故等意外伤害发生的医疗费不予支付”，因此原告的医疗费不在新农合报销的范围。同时，原告发生事故后，向被告及有关部门多次信访要求报销医疗费，被告已经多次向原告及有关部门汇报了不予报销的情况。根据行政诉讼法的规定，原告到2021年1月提起行政诉讼，早已超过了起诉时效，也应予驳回原告的起诉。被告遂川县医疗保障局向法庭提交了下列证据：1、《关于戴辉华意外伤害调查情况的汇报》和《关于大汾镇双嵊村贫困户戴辉华医疗费用报销问题督办件的办理情况汇报》，证明原告的事故存在责任人，被告已答复不予报销的事实；2、《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围》(赣合医办字﹝2007﹞31号)、《2015遂川县新型农村合作医疗工作实施办法（修订）》（遂府发﹝2014﹞9号)，证明被告不予报销的依据。经庭审质证，被告遂川县医疗保障局对原告提交的前5组证据没有异议，对第6组证据认为没有收到，即使收到了也超过了起诉期限。原告对被告提交的证据真实性没有异议，但认为被告依据的是规范性文件，与《中华人民共和国社会保险法》的规定不符。本院对原告提交的前5种证据予以采信，对第6组证据认为即使真实邮寄，也属于重复提出，与本案没有关联性。对被告向法庭提交的证据真实性予以采信。经审理查明，原告戴辉华系经营铝合金、不锈钢的加工、销售业务的个体工商户，也是新农合的参保对象。2015年7月17日，戴辉华与其父亲及古爱民在为彭海泉家安装铝合金窗户时，因戴辉华父亲在吊装水泥块时，水泥块掉下砸倒了戴辉华和古爱民站着的工具凳，导致戴辉华摔倒受伤。戴辉华受伤后经治疗花费医疗费用50余万元，现仍伤情严重瘫痪在床。自2015年受伤后，原告妻子即向农医局申请报销医疗费用，并填写了相关申请表。遂川县农医局经过调查，认为原告是在彭海泉家做事，不是原告家属描述的在家做事，同时认为原告在彭海泉家做事，不管是由谁雇请，中间存在雇佣关系，据此认为戴辉华的意外伤害存在责任人。根据《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围》(赣合医办字﹝2007﹞31号)规定，认为戴辉华意外伤害事件所发生的医疗费用不属于新农合报销范围。2017年6月1日，遂川县农医局将上述意见向原告妻子张菊香进行了书面答复。此后原告妻子张菊香仍多次向有关部门反映要求报销医疗费用，被告此后在向各部门的答复意见中仍坚持存在责任人，不予报销原告的医疗费用。2021年1月，原告提起本案行政诉讼。本院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条第一款规定：“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出。法律另有规定的除外。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十四条第一款规定：“行政机关作出行政行为时，未告知公民、法人或者其他组织起诉期限的，起诉期限从公民、法人或者其他组织知道或者应当知道行政行为内容之日起最长不得超过一年。”本案中，原告戴辉华2015年受伤后，原告就开始向农医局申请报销医疗费用，农医局经调查后认为事故中存在责任人，不在新农合报销范围之内，不予给原告报销医疗费用。并于2017年6月1日以书面形式向原告妻子张菊香作出了答复，原告自2017年6月1日起就应该知道被告作出的不予报销医疗费用的行政行为，因此原告提起行政诉讼的期限应当自2017年6月1日起计算一年，但原告直至2021年1月提起行政诉讼，已超过了最长起诉期限。综上所述，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十九第一款第（二）项之规定，裁定如下：驳回原告戴辉华的起诉。案件受理费50元待本案裁定生效后退回给原告戴辉华。如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。审 判 长  朱烈旗审 判 员  马 菲人民陪审员  罗梅兰二〇二一年三月十七日书 记 员  徐 琰