重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）渝01民终1101号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司，住所地重庆市铜梁区东城街道迎春东街393号、395号、397号2-1、2-2、3-1、3-2，统一社会信用代码91500224903747199F。法定代表人：曾佑均，总经理。委托诉讼代理人：陈俊波，重庆奕平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：苏某，女，1978年6月20日出生，汉族，住重庆市铜梁区。被上诉人（原审原告）：李某1，女，2008年2月23日出生，汉族，住重庆市铜梁区。法定代理人：苏某，李某1之母，基本情况同前。法定代理人：李某2，李某1之父，男，1975年9月16日出生，汉族，住重庆市铜梁区。二被上诉人委托诉讼代理人：杨朝，重庆伟豪律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司（以下简称人寿铜梁支公司）因与被上诉人苏某、李某1保险纠纷一案，不服重庆市铜梁区人民法院（2020）渝0151民初4171号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月25日立案后，依法组成合议庭，于同年2月26日进行了公开调查审理。上诉人人寿铜梁支公司的委托诉讼代理人陈俊波，被上诉人李某1的法定代理人苏某、李某2，被上诉人苏某、李某1的委托诉讼代理人郭军到庭参加询问。本案现已审理终结。人寿铜梁支公司上诉请求：1.依法撤销原判或依法改判；驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定：投保人在电子保单的签字仅是对“投保的确认”有误。2.一审法院认定：上诉人没有对投保人苏某就被保险人病史的询问，属于事实认定错误。本案的投保人苏某系保险销售代理人，故不能说上诉人没有询问被保险人的病史情况。3.一审法院认定“苏某在2019年6月16日与上诉人《保险营销员保险代理合同》在2019年6月20日成为保险营销员，在短暂时间对保险合同的认知难以达到一个正常的熟悉保险代理的业务水平”有误，作为取得保险执业资质的专业中介人员，其上岗前已经了解了相应法律法规规定及相应法律后果。苏某、李某1辩称，一审判决正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。苏某、李某1提出诉讼请求：依法判决人寿铜梁支公司向其支付保险金270000元和住院费用补偿医疗保险金6491.3元，合计276491.3元。经一审法院审理查明：重庆市出生医学证明记载李某1出生于2008年2月23日。2019年6月23日，苏某作为投保人，以李某1作为被保险人向人寿铜梁支公司投保“国寿少儿国寿福终身寿险（臻享版）”及附加险“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）”、“国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）”、“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”。其中“国寿少儿国寿福终身寿险（臻享版）”约定被保险人为李某1，保险金额270000元，保险期间为终身，交费期满日为2038年6月23日，标准保费2673元。“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）”约定被保险人为李某1，保险金额270000元，保险期间为终身，交费期满日为2038年6月23日，标准保费1593元。“国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）”约定被保险人为李某1，保险期间为终身，交费期满日为2038年6月23日，标准保费24.74元。苏某还为自己投保了“国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（优享版）”，约定被保险人为苏某，保险期间为终身，交费期满日为2038年6月23日，标准保费293.93元。首期保费合计4584.67元。以上合同生效日期均为2019年6月24日，交费方式为年交，交费日期为每年6月24日。《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第四条明确说明与如实告知约定投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的事故不承担给付保险金责任，并不退还保险费；第五条受益人除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。“国寿少儿国寿福终身寿险（臻享版）”利益条款第四条约定本合同基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）”合同，发生保险事故并按基本保险金额给付重大疾病保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）”利益条款第四条约定本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。第五条重大疾病三十一、严重系统性红斑狼疮性肾病……Ｖ型肾病综合症或重度蛋白尿…第八条保险责任约定本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金…被保险人于本附加合同生效…之日起一百八十日内，因首次发生并确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金……“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”约定被保险人为李某1，受益人为苏某，合同期满日为2020年6月23日，保险金额10000元，保险费258元。“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”保险利益条款第四条保险责任约定在本合同保险期内被保险人…在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部…对被保险人自住院之日起九十日内所发生的并实际支付的，符合当地公费医疗…的医疗费用，在扣除当地公费医疗…年免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗费用保保险金。第八条保险责任约定本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金…被保险人于本附加合同生效…之日起一百八十日内，因首次发生并确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金…苏某于2019年6月23日通过电子投保单填写了相关信息。并在苏某投“国寿少儿国寿福终身寿险（臻享版）”、“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）”、“保国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”电子投保单的告知事项被保险人和保险人栏的“否”选项均打上“√”，其中含“过去5年是否因为疾病或受伤住院或手术”、“过去5年内除健康检查外，是否做过下列检查…ＣＴ检查、核磁共振…”。两份电子保单的声明与授权第2条载明本人已认可本次通过电子化投保提供的《电子投保单》中各项信息…如有不如实告知，贵公司有权在法定期间解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担赔偿责任。2019年6月23日，苏某通过中国工商银行3100××××1627账户向人寿铜梁支公司支付保险费4842.67元（4584.67元＋258元）。2020年5月18日-27日，被保险人李某1因患红斑狼疮Ｖ型和肾病综合症到中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院治疗，用去医疗费8836.86元，医保报销了2345.53元，自付了6491.3元。2020年6月23日，苏某向人寿铜梁支公司申请支付李某1“国寿附加少儿国寿国寿提前给付重大疾病保险（臻享版）”保险合同保险金270000元和“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”住院费用补偿医疗保险金6491.3元，2020年6月29日，人寿铜梁支公司向苏某出具“拒绝给付保险金通知书”载明1.保单号2019660516Ｄ2Ｙ65014××××，险种名称：国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险保险合同保前“癔症、颅内感染”等疾病未如实告知，核保意见为解除合同，根据保险法第十六条之规定，本次事故不属于合同约定的责任范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将不退还保险费。2.保单号2019660516Ｒ3330004××××，险种名称：国寿附加少儿国寿国寿提前给付重大疾病保险（臻享版）保险合同保前“癔症、颅内感染”等疾病未如实告知，核保意见为解除合同，根据保险法第十六条之规定，本次事故不属于合同约定的责任范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将不退还保险费。审理中，人寿铜梁支公司举示了2015年9月28日至2015年9月29日李某1在重庆市铜梁区人民医院住院病历等，被诊断为上呼吸道感染，癔症？颅内感染？癫痫？2015年9月29日，的ＣＴ诊断报告单记载了头颅ＣＴ检查结果为脑实质内未见异常密度影。两侧侧脑室对称，三、四脑室形态、大小及位置正常，诸脑池、沟显示清楚，中线结构居中。诊断意见：颅内未见明显异常，随访。另，苏某于2019年6月16日与人寿铜梁支公司签订了《保险营销员保险代理合同》，苏某于2019年6月16日签字，人寿铜梁支公司于2016年6月20日加盖了保险营销员合同专用章。同日苏某还在中国人寿保险股份有限公司销售人员杜绝销售误导和代签名承诺书上签字。重庆市保险中介从业人员执业证书记载的登记日期为2020年6月20日。但人寿铜梁支公司没有举示对苏某从事保险代理进行相关培训的资料。保险单及保险合同送达书的销售人员处打印了苏某的名字。一审法院认为，本案所涉保险合同是双方当事人真实意思的表示，不违反法律法规的强制性规定，合同依法成立有效。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案争议焦点为：人寿铜梁支公司是否承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。由此，投保人履行告知义务的前提在于保险人投保时对其进行询问，而保险人没有询问的内容，投保人无需主动告知。苏某缴纳保费，追认《电子投保确认单》上签字行为，仅表示认可投保行为，而非认可《电子投保单》中的内容。现人寿铜梁支公司没有提交证据证明投保时曾就保险标的或者被保险人的有关情况（如病史、ＣＴ等诊疗检查经历等）向苏某进行过询问，应对投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务承担举证不能的责任，且，即使苏某从2019年6月16日与人寿铜梁支公司签订了《保险营销员保险代理合同》，2016年6月20日成为保险营销员。但人寿铜梁支公司没有举证证明对苏某从事保险代理进行相关培训的资料。苏某在短暂的时间对保险合同的认知难以达到一个正常的熟悉保险代理的业务水平。故人寿铜梁支公司应当承担保险合同约定的义务，其以苏某未履行如实告知义务作为拒绝理赔的理由不成立，一审法院不予支持。李某1在保险合同期间所发生的保险事故属于前述保险合同约定的范围。苏某等请求人寿铜梁支公司按保险合同赔付相关费用，也在保险合同约定的期间内，且费用金额未超过合同约定的范围，一审法院予以支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：人寿铜梁支公司在本判决生效之日起十日内向李某1支付“国寿少儿国寿福终身寿险（臻享版）”、“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）”保险合同保险金270000元,并在本判决生效之日起十日内向苏某支付“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”住院费用补偿医疗保险金6491.3元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2723.69元，由人寿铜梁支公司负担。本院二审期间，苏某向本院举示以下证据：微信信息打印件2页，证明保险方面的考勤均有马璐瑶代为处理，苏某没有经过保险方面的培训和考试。上诉人对该证据不予认可。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，各方当事人对于案涉保险合同的签订、具体约定事项、李某1在保险合同期间所发生事故等相关事实均无异议，本案各方当事人争议焦点在于：上诉人是否应当赔付被上诉人案涉保险金及住院费用补偿医疗保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。由此，苏某作为投保人仅对询问的事项存在告知义务，因苏某已举示证据并对其在投保时未进行相关询问、仅告知部分事项等情况作出相应说明，而人寿铜梁公司作为从事人寿保险行业的保险公司，具备记录、记载询问过程以及固定相关证据的条件，但其未能提供证据证明在签订保单时对苏某就案涉事项进行了明确询问。故一审法院认定人寿铜梁支公司应对投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务承担举证不能的责任并无不当，本院予以支持。另，根据人寿铜梁支公司举示的证据，2015年9月28日至2015年9月29日李某1在重庆市铜梁区人民医院住院病历载明的相关情况：因“咳嗽1周，可疑惊厥1次”入院；入院诊断和出院诊断均为：1.上呼吸道感染2.癔症？颅内感染？癫痫？其ＣＴ诊断报告单载明诊断意见：“颅内未见明显异常，随访”。故人寿铜梁支公司并无直接证据证明上述诊断情形与李某1所患的红斑狼疮有关；且人寿铜梁支公司亦未举证证明存在前述情形即足以影响其决定是否同意承保，故其主张案涉保险合同已经解除并不承担赔付义务的抗辩理由不能成立。本案中，苏某、李某1提起诉求要求人寿铜梁支公司支付保险金及住院费用补偿医疗保险金，因案涉保险事故、请求期限及请求金额均属于保险合同约定范畴，故一审法院判决人寿铜梁支公司支付相应费用并无不当，本院予以支持。人寿铜梁支公司提出一审法院认定投保人在电子保单的签字仅是对“投保的确认”有误、被上诉人没有对投保人苏某就被保险人病史的询问属于认定错误等上诉理由，其核心在于苏某是否履行如实告知义务。人寿铜梁支公司以苏某未履行如实告知义务要求解除合同、拒绝理赔，因本案中苏某系投保人，亦是案涉保险营销员，但其举示证据证明投保原因、投保操作、询问告知等情形，基于本案具体情况并结合一审法院对苏某从事保险业务的情形、相关保险事务的认知等事项的审查予以综合考量，应认定苏某并非未履行如实告知义务。由此，对于人寿铜梁支公司的上诉请求本院不予支持。综上所述，人寿铜梁支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5447.37元，由上诉人寿铜梁支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  景 象审 判 员  师玉婷审 判 员  郑 鹏二〇二一年三月十二日法官助理  毕汇林书 记 员  徐成承