重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）渝01民终362号上诉人（原审被告）：重庆两江新区第二人民医院，住所地重庆市渝北区大竹林街道，统一社会信用代码12500112759295270Y。法定代表人：吴明兵，系该院院长。委托诉讼代理人：黄世科，该院员工。委托诉讼代理人：余正勇，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹元富，男，1959年4月27日出生，汉族，住重庆市渝北区。法定代理人：曹青，女，1985年5月19日出生，汉族，住重庆市渝北区，曹元富之女。委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师（重庆）事务所律师。委托诉讼代理人：杜成明，国浩律师（重庆）事务所实习律师。上诉人重庆两江新区第二人民医院因与被上诉人曹元富医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝北区人民法院(2020)渝0112民初8494号民事判决书，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人重庆两江新区第二人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审。2.本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院审判程序错误。上诉人于一审开庭前向法院提交的鉴定人接受出庭质询申请书以及上诉人向法庭提交的重新鉴定申请书，法院均未受理。二、鉴定意见不应采信。1.鉴定意见书中未见承诺书，违反了证据规则。2.鉴定结论依据明显不足：鉴定意见载明“未见入院评估表和住院评估表”，但病历资料里有上述资料；无护理计划单、护理记录、巡视记录无法佐证医院护理不规范，现行的《重庆市护理工作手册》《病历书写基本规范》《重庆市护理工作手册》等文件均没有规定二级护理需书面记录，护士在9:10、9:40、11:40和11:50加组输液，且病人在12:10突发状况，距离最近巡视仅20分钟，足以证明护士按照要求每两小时巡视。我院心肺复苏及时得当，符合规范，不能对抢救记录断章取义而认定我方存在过错。3.鉴定意见对于因果关系及参与度的认定存在错误，我院按照护理规范进行护理，及时发现意外，心肺复苏得当，不存在过错，本案患者家属未尽陪伴义务是造成损害后果的主因。上诉人申请专家出庭接受质询并申请重新鉴定。被上诉人曹元富辩称，本案不符合重新鉴定的法定条件，上诉人存在诊疗过错，未规范履行护理职责；其注射的喜炎平、还原型谷胱甘胎可能引起过敏性休克、窒息等症状；事发后未按照心肺复苏流程抢救。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，判决客观、公正，请求维持一审判决。原审原告曹元富向一审法院起诉请求：1.请求判令重庆两江新区第二人民医院赔偿曹元富医疗费自费部分152462.76元、误工费34700元、住院期间护理费200940元、交通费5000元、住院伙食补助费50340元、营养费10000元、残疾赔偿金758780元、后续护理费1752000元、残疾生活用品10000元，前述费用共计2974222.76元，由重庆两江新区第二人民医院承担60%即1784533.66元，精神抚慰金60000元，鉴定费15550元，诉讼请求共计1860083.66元。2.本案诉讼费由重庆两江新区第二人民医院承担。一审法院认定事实：2018年5月15日，曹元富主诉咳嗽、咳痰1周，进入重庆两江新区第二人民医院住院治疗（2018年5月15日至2018年5月17日），初步诊断为：1.左肺炎2.脂肪肝；行输液治疗。第二天输液时，护士发现患者面色紫绀、呼之不应，立即通知医生进行抢救。心肺复苏后转入重庆两江新区第一人民医院重症监护室治疗（2018年5月17日至2018年5月29日），入院诊断：1.心肺复苏后；2.缺血缺氧性脑病；3.肺部感染；行相应治疗，住院12天出院，出院医嘱：1.门诊随访；2.转入上级医院继续治疗。出院当天以“咳嗽、喘累16天，心肺复苏术后12天”进入中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院住院治疗（2018年5月29日至2018年6月21日），入院诊断：1.缺血缺氧性脑病；2.癫痫持续状态等；行相应治疗，住院24天出院，出院医嘱：1.转至当地医疗机构继续康复治疗，定期复查头颅CT、血常规、炎症标志物等以指导调整治疗方案；2.定期行脑电图检查评估脑功能情况；3.不适门诊随访。出院当天，又返回重庆两江新区第一人民医院，诊断为：1.植物状态；2.缺血缺氧性脑病等，该院于2020年8月30日出具诊断证明载明：1.植物状态；2.大量胸腔积液；3.呼吸衰竭；4.肺部感染；5.感染性休克；6.缺血缺氧性脑病；7.多发腔隙性脑梗死；8.症状性癫痫；9.心肺复苏后；10.气管切开术后；11.肛周体癣；12.脂肪瘤？13.低蛋白血症；14.胸腔内感染；15.左肺不张；16.电解质紊乱。建议：患者现处于植物状态，无自主意识、自发活动，病程中反复出现肺部感染、呼吸困难、癫痫发作，截止一审庭审辩论终结时仍未出院。经双方确认，曹元富因以上治疗产生的费用中自费医疗费票据金额为：2018年5月17日至5月29日在两江新区第二人民医院产生自费医疗费15696.94元；2018年5月29日到6月21日解放军陆军军医大学第三附属医院产生自费医疗费21790.06元；2018年6月21日到一审庭审辩论终结前两江新区第一人民医院期间：2018年6月21日至11月14日产生自费医疗费21665.35元；2018年11月14日至2018年12月31日产生自费医疗费6025.84元；2019年1月1日到2019年12月31日产生自费医疗费58864.57元。因曹元富未出院，其余部分的医疗费未在本案中主张。曹元富另按照医嘱购买人血白蛋白，花费28420元。曹元富从2018年6月23日起聘请了2个护理人员对其进行护理。曹元富认为重庆两江新区第二人民医院的诊疗过程中存在过错，向一审法院申请对曹元富的诊断治疗过程是否存在损害及过错责任、损害后果与过错是否存在因果关系及参与度进行鉴定，同时申请对伤残等级、护理依赖程度、护理时限、护理人数、续医费进行鉴定。一审法院委托重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年7月29日出具鉴定意见，认为重庆两江新区第二人民医院对曹元富的诊断治疗过程存在过错；重庆两江新区第二人民医院的过错与曹元富自身疾病为同等原因致曹元富损害后果；曹元富植物状态属一级伤残；需要完全护理依赖；需终身护理；需两人以上护理；后续治疗费在住院期间以实际产生计算为宜，出院后每月约需1000元至1500元。曹元富为此支付鉴定费12250元（含1000元运诊费用）。重庆两江新区第二人民医院对该鉴定意见提出质疑，一审法院向鉴定机构进行了咨询，鉴定机构对重庆两江新区第二人民医院的问题进行了回复说明。曹元富为城镇居民，其病历及医疗保险载明工作情况为退休。2019年9月9日，其女曹青向一审法院申请认定曹元富无民事行为能力，一审法院受理后，于2019年11月14日作出（2019）渝0112民特694号民事判决书，认定曹元富为无民事行为能力人，并指定曹青为其监护人。一审法院认为：关于重庆两江新区第二人民医院对曹元富的诊疗行为是否存在过错及该医疗过错与损害后果之间有无因果关系，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验和学识，人民法院应在借助医学专家的鉴定意见基础上，结合全案证据进行综合分析认定。本案中，重庆市法医学会司法鉴定所具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序也不违反法律规定，其所作出的鉴定意见，经庭审质证，曹元富无异议，重庆两江新区第二人民医院对鉴定结论提出了异议，一审法院就重庆两江新区第二人民医院所提的问题向鉴定机构进行了询问，鉴定机构也给出了答复，故对重庆两江新区第二人民医院要求重新鉴定的请求不予准许。重庆市法医学会司法鉴定所的鉴定材料分析结论依据充分，鉴定意见客观、公正、准确，应予以确认。依据本案的具体情形并参考鉴定意见书，一审法院确定由重庆两江新区第二人民医院对曹元富的损害后果承担50%的赔偿责任。一审法院认定曹元富各项损失：医疗费152462.76元、住院期间护理费184520元、交通费3000元、住院伙食补助费50340元、残疾赔偿金720841元、后续护理费438000元（暂支持5年，期满后继续产生可另行主张）、残疾生活用品费用2000元、鉴定费12250元，以上共计1563413.76元，由重庆两江新区第二人民医院承担50%，为781706.88元（1563413.76×50%）。一审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、重庆两江新区第二人民医院在本判决生效后十五日内赔偿曹元富各项损失共计781706.88元；二、驳回曹元富的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费9700.42元，减半收取4850.21元，由曹元富负担2425.10元，重庆两江新区第二人民医院负担2425.11元。二审中，双方当事人均未举示新证据。本院依上诉人的申请，通知重庆市法医学会司法鉴定所鉴定人葛力出庭接受质询。葛力当庭陈述：关于诊疗过错的分析认定，病历中确有入院评估表和住院评估表，此点系鉴定意见书的文字校对失误；无护理计划单和护理记录，护理巡视存在问题，护士有巡回护士和治疗护士，二者职责不同，巡回护士的职责是巡视病房和观察病人，不能以输液记录证明尽到巡视职责；护士发现患者无呼吸和血氧饱和度为0时应立即行心肺复苏而非报告医生，缺氧时间过长，心肺复苏抢救不及时且不规范。关于因果关系的认定，病人输液过程中出现意外，原因有很多种，病人自身有疾病，医院用的两种药都有可能导致过敏性休克，因为医院没有早期发现意外、心肺复苏不规范而导致损害后果，所以认定为同等因素；在判定因果关系时，未将缺失入院评估表和出院评估表作为考量因素，将缺失护理计划单纳入过错因素考虑。庭审中，上诉人陈述自愿承担鉴定人出庭费用。二审经审理查明，《重庆市法医学会司法鉴定所司法鉴定意见书》（渝法医所[2020]临床G鉴字第71号，以下简称71号鉴定意见）分析说明部分的主要内容包括：1.重庆两江新区第二人民医院对曹元富的医疗行为中存在过错：1.1护理不规范，存在过错。病历资料中未见有每日的护理记录，也未见有发生意外前的护理记录，更未见入院评估表，住院评估表及护理计划单等；医方未按基础护理要求，严密观察病情，特别是在输液过程中的记录，故医方属护理不规范，存在过错。1.2心肺复苏不规范，存在过错。医方的心肺复苏未按照《外科学》全国高等医药院校教材的要求实施，属不规范行为，存在过错。2.因果关系：输液过程中发生意外，行心肺复苏，致缺血缺氧性脑病致目前植物状态。发生意外的原因可由一种或多种造成，呼吸道的阻塞、药物因素、或疾病自身，均可引起，具体是哪一种原因或多因素的共同参与难以确定。医方的过错行为是：护理不规范，从而未能早期发现意外。3.原因力大小：患者所患肺炎系自身疾病，发生意外有一定的危险性，故疾病自身和危险性有一定的参与度。医方的过错行为是：护理不规范，使其未能早期发现，提前干预，和心肺复苏不规范，致大脑缺氧缺血时间过长。鉴定专家组认为：大脑对缺氧耐受时间是5-8分钟，如果超过这个时间，将会导致脑细胞不可逆的损害。病历资料显示：发现意识障碍（12:10）至气管插管（12:15）间距5分钟，但发现意外时患者已颜面紫绀，已无呼吸，血氧饱和度为0，说明大脑缺氧已有较长时间，且心肺复苏后血氧饱和度持续性降低大于40分钟，最终导致缺血缺氧性脑病的必然结果。所以，医方的过错行为与患者的损害后果有因果关系存在。综合认定：医方的过错行为与患者自身疾病为同等原因致患者的损害后果。二审审理查明的其他事实与一审相同，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：71号鉴定意见能否作为证据采信。本院评述如下：一、71号鉴定意见的结论是否正确（一）关于过错认定依据是否充分1.病历资料中未见护理计划单、护理记录、巡视记录，无法证实上诉人进行了规范护理。虽然《重庆市护理工作手册》《病历书写基本规范》《重庆市护理工作手册》等文件对于二级护理未强制要求制定护理计划单、书写护理记录，但现有证据无法证实重庆两江新区第二人民医院的护理行为符合规范；虽然输液记录可证明治疗护士进行输液加组，但无法证明巡回护士履行了巡视病房和观察病人的职责。因大脑对缺氧耐受时间是5-8分钟，医方发现意外时患者已颜面紫绀，已无呼吸，血氧饱和度为0，说明大脑缺氧已有较长时间，结合前述分析，可认定医方在护理过程中未及时观察到病人病情变化，其护理存在不规范。关于71号鉴定意见中记载“未见入院评估表和出院评估表”，经查，病历中确有上述资料，鉴定机构陈述系校对错误。对此，经审查鉴定意见的分析说明部分，并未将缺失入院评估表和出院评估表作为认定上诉人过错及原因力大小的因素予以考量，故此节对鉴定意见的科学性、合理性并无影响，本院对鉴定人的该陈述予以采纳。2.病历记录显示护士发现意外后未及时行心肺复苏，且抢救记录显示医方的心肺复苏未按照《外科学》全国高等医药院校教材的要求实施，亦无其他证据证明医方的心肺复苏符合相关规定，故71号鉴定意见依据抢救记录认定医方的心肺复苏存在不规范并无不当。综上，本院认为虽然71号鉴定意见在对医方过错行为的具体记载上存在瑕疵，但关于医方存在护理不规范和心肺复苏不规范的过错认定依据充分，结论正确。（二）关于因果关系认定是否错误鉴定意见认定发生意外的原因可由一种或多种造成，呼吸道的阻塞、药物因素、或疾病自身，均可引起，上述分析与本案病人病情、病历记载可相互印证，且有当事人庭审陈述予以佐证。虽然病人的病情变化系意外，但如前所述，医方护理不规范、心肺复苏不规范致未能及时发现病人状况变化、未能提前干预、大脑缺氧时间较长，与本案损害后果具有因果关系；鉴定意见结合患者疾病自身和危险性，医方过错确定当事人双方的过错参与度符合本案实情，本院予以确认。虽然71号鉴定意见中关于“未见入院评估表和出院评估表”的记载确有瑕疵，但如前如述，鉴定意见在分析医方过错参与度时，主要考虑其护理不规范和心肺复苏不规范行为，即使医方病历中存在上述资料，仍不能证实其诊疗行为规范；针对该瑕疵，鉴定人已出庭出具合理解释且表示在认定参与度时未考虑“未见入院评估表和出院评估表”，故本院认定该瑕疵不足以导致过错参与度认定错误。二、本案是否应准许重新鉴定《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”该条第三款规定：“对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。”承前所述，71号鉴定意见对医方过错分析正确，对双方参与度认定得当。71号鉴定意见的鉴定人虽未签订承诺书，但现无证据证明该鉴定意见存在应当重新鉴定的法定情形。故本院对上诉人重新鉴定的申请不予准许。另，上诉人在一审中对71号鉴定意见提出异议，一审法院要求鉴定机构作出了书面咨询回复意见，并在判决书中予以载明，故对于上诉人关于鉴定人出庭接受质询及重新鉴定的申请，一审法院未予准许，并不属程序违法的情形。综上所述，上诉人重庆两江新区第二人民医院的上诉请求不能成立，一审法院认定事实基本清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4308.5元，鉴定人出庭费用600元，均由重庆两江新区第二人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二一年三月二十六日法官助理  黄 琦书 记 员  陈 思