江苏省如东县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0623民初5603号原告：王俊荣，男，1992年8月9日出生，汉族，住如东县。委托诉讼代理人：郑健，北京市隆安（南通）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司如东支公司，住所地如东县。负责人：屠建明，副经理。被告：中国人寿保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市环西路。负责人：宋海棠，总经理。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市中山东路。负责人：赵国栋，总经理。三被告共同委托诉讼代理人：袁金兵，江苏秉直律师事务所律师。原告王俊荣与被告中国人寿保险股份有限公司如东支公司（以下简称人寿保险如东支公司）、中国人寿保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人寿保险南通分公司）、中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月25日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王俊荣的委托诉讼代理人郑健，被告人寿保险如东支公司、人寿保险南通分公司、人寿保险江苏分公司的共同委托诉讼代理人袁金兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王俊荣向本院提出诉讼请求：1.判令三被告依《保险合同》约定给付原告重大疾病保险金人民币300000元；2.判令三被告退还原告已缴纳的第二年度主险以及附加险保险费7631.82元;3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年7月20日，原告作为投保人、被保险人在被告一处投保了人身保险，并与被告三签订《保险合同》，保险合同号为2019320623xxxxxxxx,所投险种包括主险国寿福终身寿险（臻享版）、附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、附加险国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）以及医疗保险等险种。其中，国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险责任为重大疾病提前给付，保险金额为人民币300000元，保险期间为终身，交费方式为年交，交费日期为每年的7月21日。保险合同已于2019年7月21日生效。2020年4月29日，原告在上海瑞金医院诊断为甲状腺乳头状癌，因新冠疫情影响，原告于2020年7月8日入住上海瑞金医院，入院诊断为甲状腺恶性肿瘤（左侧乳头状癌），7月9日行左侧甲状腺乳头状癌射频消融术，于当日出院，出院诊断为甲状腺恶性肿瘤（左侧乳头状癌），并定期进行复查。2020年7月，原告依上述《保险合同》向被告申请主张相关权益，但被告二却以国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险合同穿刺活检未确诊病理为“倾向甲状腺乳头状癌”，病理检查未能确诊恶性肿瘤为由拒绝承担保险责任。原告认为，原告所患疾病已被上海瑞金医院明确诊断为甲状腺恶性肿瘤（左侧乳头状癌），且于保险期间内发生，符合《保险合同》约定的重大疾病保险金给付条件，故原告有权向被告主张权益，被告拒绝给付保险金无法律依据。同时，依照合同约定于原告确诊之日起合同终止，但被告已经收取第二年度主险以及附加险保险金，因此也应予以退还。综上，为了维护自身合法权益，故诉至贵院，请求判决如前所请！三被告辩称，因尚未有确凿证据证明保险事故的发生或者保险约定条件的发生，故不具备给付保险金的条件。若原告要求保险公司承担给付保险金的责任，人寿保险如东支公司为合同的相对方，就由其承担。双方围绕诉讼请求依法提交了证据，对无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述及上述证据查明以下事实：2019年7月20日，原告作为投保人、被保险人在被告人寿保险如东支公司处投保了人身保险，并与被告人寿保险江苏分公司签订了《保险合同》，保险合同号为2019－320623－xxx－xxxxxx－x,所投险种包括主险国寿福终身寿险（臻享版）、附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、附加险国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）以及医疗保险等险种。其中，国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版），保险金额为人民币300000元，保险期间为终身，交费方式为年交，交费日期为每年的7月21日。保险合同已于2019年7月21日生效。附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）利益条款约定，第一条保险合同构成国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(臻享版)合同(以下简称本附加合同)附加于“国寿福终身寿险(臻享版)保险合同”(以下简称主合同)投保。第二条投保范围凡十八周岁以上、五十周岁以下，身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。第三条保险期间本附加合同的保险期间为本附加合同生效之日起至本附加合同终止日止。第四条基本保险金额本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。第五条重大疾病一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。第七条保险责任在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金。本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。原告王俊荣于2020年4月11日在江苏省江原医院检查甲状腺超声，诊断为：甲状腺弥漫性病变伴多发结节。原告进一步就诊于上海交通大学医学院附属瑞金医院。2020年4月29日，上海交通大学医学院附属瑞金医院临床实验诊断中心检验报告单（细胞病理学）载明，“诊断意见倾向甲状腺乳头状癌”，并载明“检验结果仅供临床医师参考”。2020年7月9日，上海交通大学医学院附属瑞金医院超声检查报告载明，经细针抽吸活检，细胞病理学提示该团块为甲状腺乳头状癌。并记载了进行左侧甲状泉乳头状癌射频消融术的过程。2020年7月10日，上海交通大学医学院附属瑞金医院超声检查报告载明了左侧甲状腺乳头状癌射频消融术后的检查情况。上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结载明，入院诊断为甲状腺恶性肿瘤（左侧乳头状癌），出院诊断为甲状腺恶性肿瘤（左侧乳头状癌）。原告出院后向被告申请理赔，人寿保险南通分公司于2020年9月30日向原告出具拒绝给付保险金通知书，通知书载明“病理检查未能确认恶性肿瘤，拒付，合同继续有效，本次事故不属于合同约定的责任范围”。现原告诉至本院，要求三被告依保险合同约定给付保险金并退还第二年度保险费。2020年9月16日，被告通过银行自动代扣了原告向原告收交的保费7631.82元。本院认为，依法成立的合同对当事人具有约束力，当事人应当按照合同约定履行义务。本案中原告已按保险合同约定向保险公司如数交纳保费，在保险合同约定的保险事故发生后，保险公司应按约向原告支付保险金。1.本案中双方的争议的焦点为原告所患疾病是否为保险合同约定的恶性肿瘤？若原告所患疾病确诊为恶性肿瘤，保险公司则应给付保险金。被告抗辩根据保险合同约定恶性肿瘤应经病理学检查结果明确诊断，而本案中细胞病理学检验结果为“倾向甲状腺乳头状癌”，并不是明确诊断。但通过原告提供的上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结上载明的“入院诊断”及“出院诊断”皆为“甲状腺恶性肿瘤”，同时治疗过程进行的是“左侧甲状腺乳头状癌射频消融术”可知，原告所患病症经医生临床诊断为“甲状腺恶性肿瘤”，而保险合同条款也约定了临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴的也属于“恶性肿瘤”，所以本案中原告所患疾病可以认定为是保险合同条款中明确的“恶性肿瘤”。故被告应按约向原告支付保险金。2.对于原告要求退还已交第二年保费的诉求，因根据保险合同约定“被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止”，案涉保险合同于2019年7月21日生效，原告所患病症确诊无论是依入院诊断还是出院诊断都是在合同生效后一百八十日后，故依保险合同约定，合同终止。合同终止后，合同双方的权利义务都终止，原告无需再继续向被告支付下一年度的保费，对于已支付的保费保险公司应退还。3.因案涉保险合同是原告与被告人寿保险如东支公司签订的，人寿保险如东支公司为合同的相对方，故给付保险金及退还保费的义务由被告人寿保险如东支公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司如东支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告王俊荣保险金300000元。二、被告中国人寿保险股份有限公司如东支公司于本判决发生法律效力之日起十日内退还原告王俊荣保费7631.82元。三、驳回原告王俊荣对被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司、中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2957元，由被告中国人寿保险股份有限公司如东支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向本院领取《上诉费用缴纳通知书》，并按照《上诉费用缴纳通知书》指定的账号向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 樊士新二〇二一年三月二日法官助理 罗 媛书 记 员 陈欣妍