广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初33213号原告：邵建荣，男，1993年9月7日出生，汉族，住广州市荔湾区。委托诉讼代理人：卢子隆，广东天穗律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司广东分公司，经营场所广州市天河区体育东路160号平安大厦19楼。负责人：曹敬之。委托诉讼代理人：周梅、周伟贤，均系该司职员。原告邵建荣与被告平安养老保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用普通程序，由审判员独任、公开开庭审理。原告邵建荣的委托诉讼代理人卢子隆，被告平安养老保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人周梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：自2017年4月9日起，原告向被告投保“平安定期寿险”、“平安附加住院医疗保险”，保险期间为2017年4月9日至2018年4月8日，被保险人为原告女儿邵某某，其中平安附加住院医疗保险保额为150000元。2017年8月26日邵某某因疾病到广州市妇女儿童医疗中心住院治疗，期间接受手术，出院诊断为：颈部局部肿胀、肿物和肿块，左颈后。原告就期间所发生的医药费申请理赔，2017年11月16日被告根据保险责任向原告赔付保险金6688.77元。鉴于此，原告同意继续投保，保险到期前被告自动从原告银行卡划扣保费并自动续保，保险期限为2019年4月9日至2020年4月8日。2019年4月9日前被告继续划扣保费并自动续保，保险凭证号（PC04000755473421）,保险期为2019年4月9日至2020年4月8日，保险责任包括“平安附加学生幼儿住院医疗保险”保额150000元。2020年2月20日起邵某某因左颈部脂肪母细胞瘤复发进行门诊检查，于2020年3月10日再次到广州市妇女儿童医疗中心住院，再接受手术治疗，出院诊断为：1.脂肪母细胞瘤（术后复发）；2.椎管内肿物；3.硬膜外良性肿瘤。出院后继续门诊检查。期间共发生医疗费210185.58元。原告根据保险合同向被告主张理赔，被告以被保险人本次治疗的疾病属于本保险合同（PC04000755473421）生效前已患之疾病为理由拒绝赔付。原告认为被告拒赔已经违反保险合同约定以及违反法律规定。请求判令：1.被告向原告支付保险金210185.58元；2.被告支付原告利息，以210185.58元为基数，自2020年4月30日起至实际履行完毕之日止，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的1.5倍计算；3.被告承担本案全部诉讼费用。被告辩称：1.被保险人邵某某投保前就患有保险合同约定既往症，被告不承担保险责任。涉案保险合同名为“开心宝贝卡（限量版）B款”。合同约定：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……（十）既往症……（见开心宝贝卡（限量版）B款第七条“责任免除”；平安附加学生幼儿住院医疗保险条款第三条“保险责任”）。并阐述“既往症”定义：指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状（见开心宝贝卡（限量版）B款第九条“释义”；平安附加学生幼儿住院医疗保险条款第十九条“释义”）。涉案保险合同期间自2019年4月8日零时起至2020年4月8日24时止，原告诉讼请求所对应的事故为2020年3月10日至4月7日的住院治疗，邵某某被诊断为脂肪母细胞瘤（术后复发）。该疾病并非保险期间内首次确诊，因为邵某某2017年8月26日至2017年9月5日期间在广州市妇女儿童医疗中心住院治疗，行“左颈部肿瘤切除手术”。“术后病理”为“（左颈部）符合脂肪母细胞瘤”。因此，原告主张保险金所依据的疾病，都不是保险期间内首次确诊，而是既往症。根据保险合同约定，被告不承担保险责任。2.被告在投保时多次向原告解释说明保险责任、责任免除，原告方非常清楚保险责任、责任免除。原告在投保前，可在产品介绍页面下载、阅读卡册、保险条款；在投保时，在“投保须知”页面，只有下载、阅读卡册、条款，才可以勾选“投保人声明”的相关选项，从而进行身份信息填写等下一步操作。如果不下载卡册阅读并理解卡册内容，无法继续投保流程。在投保后，也可下载，阅读卡册、保险条款。3.即使属于保险责任，原告对住院医疗保险金数额的计算错误，住院医疗保险金为27364.35元：（1）原告诉讼请求已经超过住院医疗保险金数额上限。原告诉讼请求数额为210185.58元，超过涉案保险合同住院医疗保险金数额上限15万元。（2）有2604.4元医疗费为门诊医疗费，不属于住院医疗保险责任，应该扣除。（3）有108184.5元由医保统筹账户支出，原告实际上并未支出，医疗费损失并未发生，应该扣除，依据为《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》第三条“保险责任”第六款约定：本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径的补偿后，在住院医疗保险金额的限额内按照合同约定的免赔额、约定级距和给付比例给付住院医疗保险金。（4）“床位费金额”559元、“自费费用13147.14元属于保险合同约定的“自费项目”，“46595.25元属于保险合同约定的“部分项目自付费用”。以上项目不属于“合理医疗费用”，应该扣除。（5）保险合同约定：住院医疗合理医疗费用……有第三方支付的，对于剩余部分费用的合理医疗费用按照70%的比例给付（见电子保单，个人保险凭证之“特别约定”第2点；开心宝贝卡（限量版）B款第七条“保险责任”第四项“住院医疗保险责任”之倒数第二段）。因此，即使属于保险责任，住院医疗保险金为（住院医疗费207577.38元-医保统筹账户支出108184.5元-床位费金额559元-自费费用13147.14元-部分项目自付费用46595.25元）×70%＝27364.35元。综上，被保险人邵某某投保前就患有保险合同约定既往症，被告不应承担保险责任。原告主张的诉讼请求数额错误，即使属于保险责任，住院医疗保险金为27364.35元。原告的诉讼请求没有事实依据和法律依据，请法院查明，驳回原告诉讼请求。经审理查明：2019年4月8日原告以邵某某为被保险人向被告投保人身保险。被告出具了《平安养老保险股份有限公司电子保单》，个人保险凭证号为PC04000755473421。该保单记载，投保人名称“邵建荣”，被保险人姓名“邵某某”，保险期间“2019年04月09日零时起至2020年04月08日二十四时止”，“险种名称：平安学生一年定期寿险保额200000.00元，平安附加学生意外伤害医疗保险保额10000.00元，平安附加学生幼儿住院医疗保险保额150000.00元，平安重大疫情流感住院医疗保险保额150000.00元，平安附加学生残疾意外伤害保险保额200000.00元”。特别约定“（1）意外医疗符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按80%给付意外伤害医疗保险金；（2）住院医疗合理医疗费用扣除200元的免赔额后，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金；5000元及以下的部分50%，5000元以上至10000元部分（含1万）65%，10000元至30000元（含3万）80%；30000元以上90%。有第三方支付的，对于剩余部分费用的合理医疗费用按70%的比例给付。（3）因重大疫情流感住院的无免赔额，合理医疗费用按照100%比例赔付。投保人邵建荣；”保单同时载明业务员为高丽娟。其中《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》第三条“保险责任”约定“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径的补偿后，在住院医疗保险金额的限度内按照本附加合同约定的免赔额、约定级距和给付比例给付住院医疗保险金。”。第四条“责任免除，因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：（十）“既往症”、第十九条释义“【床位费】指住院期间使用的医院床位（不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床）的费用”。“【医疗费用】指符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费”。“【既往症】指被保险人在本附加合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状”。2020年2月20日，被保险人因左侧颈部脂肪母细胞瘤术后到广州市妇女儿童医疗中心进行门诊检查治疗，诊断为：脂肪母细胞瘤（左侧颈部，术后），共产生医疗费人民币1103.3元。2020年3月4日，被保险人前往广州市妇女儿童医疗中心门诊治疗，共产生医疗费人民币68.2元。2020年3月10日，被保险人以颈部脂肪母细胞瘤术后3年余，检查发现肿瘤复发20天为主诉，入住广州市妇女儿童医疗中心住院治疗至2020年4月7日，共住院28天。原告提供的出院记录记载：“患儿于2017-8-29于我院行左侧颈部肿瘤切除术，术后病理示：（左颈部）符合脂肪母细胞瘤。术后定期返院复查B超。20天前返院复查B超示：左颈部手术伤口下方中等回声团，考虑复发。MRI示：左颈后脂肪母细胞瘤复发，并向椎管内生长，椎管侵犯范围为颈3至颈6椎体水平。现为行手术治疗收入我科”。期间共产生住院医疗费人民币207577.38元，个人缴费人民币99393.33元，其中包括床位费人民币1760元（自费费用人民币559元）。2020年4月22日，被保险人因左颈部脂肪母细胞瘤术后复发术后到广州市妇女儿童医疗中心进行检查门诊治疗，共产生医疗费人民币1437.9元。出院后，原告向被告提出保险理赔申请,2020年4月30日，被告就原告的索赔申请出具《理赔通知书》，被告经审查，以被保险人“本次治疗的疾病属于本保险合同（PC04000755473421）生效前已患之疾病”,故作出歉难给付保险金的理赔决定。原、被告双方均确认上述保单属于续保保单，该投保业务由保险到期前被告自动从原告银行卡划扣保费并自动续保。首次保单期限为2017年04月09日零时起至2018年04月08日二十四时止,保单号为PC0400W078958800，该投保业务由业务员高丽娟进行销售。在本案中，原告认为，首次投保业务由保险业务员根据账号和密码在行销系统进行激活，整套操作没有投保人本人参与。被告没有把条款出示过给原告或者代理人，也没有尽到提示和说明义务，原告完全不具备知晓保险产品条款和免责事由。最后一份保险合同是被告自动从原告银行卡划扣保费，自动续保，被告并没有就涉案合同进行任何操作和提示说明的行为。被告则认为该投保业务是业务员先买卡，再卖给客户，客户登录激活才能够承保，激活的过程有告知保险赔付比例，原告需要阅读后才勾选“已经阅读”，如果不下载，无法进行投保流程，因此对于投保过程、责任比例，原告非常清楚。另2017年的时候被保险人就已经因为疾病住院治疗，被告已经按照保险条款进行理赔，原告对保险免赔事项不知情是不合常理的。庭审中，被告未提供投保人邵建荣登录其官方网站进行投保操作的证据，只是提供保险产品开心宝贝卡（限量版）A款说明手册；开心宝贝卡（限量版）B款说明手册；平安附加学生幼儿住院医疗保险条款；开心宝贝卡（限量版）A、B款产品介绍页面；开心宝贝卡（限量版）A、B款投保过程页面；开心宝贝卡（限量版）A、B款保单查询页面等，以印证其上述投保流程。在开心宝贝卡（限量版）B款投保过程页面截图中，包括“阅读卡册内容、保险条款、免责声明、投保人声明是必经程序，每一项内容浏览后，才出现“我已完成阅读”按钮。点击“我已完成阅读按钮”才可以继续下一步操作。如有任意一项未完成阅读就点击页面右上角“关闭”的，会提示“您还未完成……的阅读，请确认关闭吗？的确认选择”。另查明2017年8月26日，被保险人邵某某因疾病到广州市妇女儿童医疗中心住院并接受手术治疗，出院诊断为颈部局部肿胀、肿物和肿块（左颈后脂肪母细胞瘤）。出院后，原告向被告提出保险理赔申请，2017年11月16日，被告出具理赔通知书，报案号MC02000053690812,根据保险责任向原告赔付人民币6688.766元。本院认为：原、被告签订的“开心宝贝卡（限量款）B款”保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同内容未违反法律、法规的禁止性规定，故该保险合同依法成立并合法有效。结合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点是：1.投保人是否知晓、了解“开心宝贝卡（限量款）B款”保险合同的内容；2.原告请求被告给付保险金人民币210185.58元及利息是否应予支持。对此，本院作如下评述：关于焦点一，2017年4月9日，投保人邵建荣为其女儿邵某某在被告处投保“开心宝贝卡（限量款）B款”。原告称被告没有尽到提示和说明义务，原告完全不具备知晓保险合同内容。被告辩称涉案保险属于网上登录自助投保类型，需要投保人自行登录官网输入账号和密码激活，在没有激活之前，只是业务员购买卡册的行为。如果客户需要激活，会在账号和密码，客户根据收到的短信账号密码按照提示进行操作，投保人在网上激活产品过程中，会多次弹出相关页面提示投保人下载、阅读“开心宝贝卡（限量款）B款”卡册、保险条款继而成功投保，被告不允许业务员帮客户投保。但原告否认“开心宝贝卡（限量款）B款”的激活程序系其亲自操作完成，而是由被告的业务员高丽娟代其完成，被告也未指引其网上阅读卡册的内容。现被告辩称2017年的时候被保险人因为疾病住院治疗，被告已经按照保险条款进行赔付，原告对保险免赔事项不知情不合常理，投保人原告应知晓、了解卡册的内容，但未能提供充分证据证明是该操作必须由邵建荣本人网上登录才能完成网上投保，亦未能提供充分证据证明已经指引邵建荣网上阅读卡册的内容或通过其他途径将卡册内容告知邵建荣。本保单为续保保单，被告在续保的过程中有进行核保义务，2017年11月16日，被告出具理赔通知书，根据保险责任向原告赔付人民币6688.766元，说明被告在承保涉案合同已经知悉被保险人相应的情况，并且扣费承保，视为被告接受投保人为被保险人投保，综上，被告以案涉保险合同中被保险人投保前就患有保险合同约定既往症抗辩理由不成立，本院不予采纳。关于焦点二，依前所述，被保险人邵某某因左颈部脂肪母细胞瘤复发于2020年2月20日再次到广州市妇女儿童医疗中心就诊所发生的医疗费用属于合同约定被告应承担的保险责任范围。据此，被告应当依照保险合同的约定按平安附加学生幼儿住院医疗保险金额承担保险责任。现原告作为被保险人的法定受益人请求被告给付保险金人民币210185.58元。至于赔付保险金的数额。本案中，保险合同中包括的险种为五种，原告主张其中的“平安附加学生幼儿住院医疗保险”险种。根据《开心宝贝卡（限量版）》中对这一险种的特别约定“有第三方支付的，对于剩余部分费用的合理医疗费用按70%的比例给付。”、第三条“保险责任”“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径的补偿后，在住院医疗保险金额的限度内按照本附加合同约定的免赔额、约定级距和给付比例住院医疗保险金。”、第十九条释义“【床位费】指住院期间使用的医院床位（不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床）的费用”，【医疗费用】指符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费”。关于折扣70%的问题，原告称免赔额依法属于免除保险人责任的条款效力，应该参照保险法的规定处理，关于先扣除第三方已付部分的问题，第三方不属于本方社保支付情形，本方社保是居民保险，参保人是被保险人本人，是本方，但确认社保已经报销一部分。本院认为，2017年11月16日，被告出具理赔通知书，根据保险责任向原告赔付人民币6688.766元。原告并没有对此理赔结果提出异议，并继续投保，视为接受该保险合同的理赔计算方式，故理据不足，本院不予支持。关于2020年2月20日、2020年3月4日、2020年4月22日发生的门诊费用人民币2604.4元，不属于保险合同责任范围内，原告该诉请没有事实和法律依据，本院不予采纳。关于床位费金额，符合第十九条释义关于床位费的约定，被告抗辩没有事实和法律依据，本院不予采纳。现邵某某住院期间在医院产生的个人缴费金额为人民币99393.33元，扣除合同约定的自费费用人民币13147.14元，扣除合同约定的部分自付费用人民币46595.25元，剩余金额人民币39650.94元按70%赔付计算，被告应向原告支付的保险金为人民币27755.66元。被告至今未予赔付，可参照款项被占用期间的利息损失进行赔偿，现原告请求被告给付以保险金作为基数，自2020年4月30日起按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的1.5倍计付有理，本院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款的规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告邵建荣支付保险金人民币27755.66元；二、被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告邵建荣支付利息。（以保险金人民币27755.66元为基数，自2020年4月30日起实际清偿之日止，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的1.5倍计付）；三、驳回原告邵建荣的其它诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币4452元，由原告邵建荣负担人民币3864元，被告平安养老保险股份有限公司广东分公司负担人民币588元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员 谢 俊二〇二一年三月三十一日书记员 许燕慧