河北省张家口市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀07民终150号 上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司张家口中心支公司，住所地河北省张家口市桥东区建设东街26号。 负责人：王晓东，总经理。 委托诉讼代理人：王辰龙，理赔部经理。 委托诉讼代理人：王建博，内蒙古义德律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨惠森，女，1965年4月2日出生，汉族，住河北省张家口市桥东区。 被上诉人（原审原告）：张峰，女，1990年5月5日出生，汉族，住河北省张家口市桥东区。 二被上诉人委托诉讼代理人：邹金凤，北京威诺（张家口）律师事务所律师。 原审第三人：张家口市机械制造有限责任公司，住所地张家口市高新技术产业开发区煤机路10-1号。 法定代表人：白建英，总经理。 委托诉讼代理人：李燕龙，生产厂长。 上诉人天安财产保险股份有限公司张家口中心支公司（以下简称天安财险）因与被上诉人杨惠森、张峰、原审第三人张家口市机械制造有限责任公司（以下简称机械公司）保险纠纷一案，不服河北省张家口市桥东区人民法院（2020）冀0702民初786号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人天安财险的委托诉讼代理人王辰龙、王建博、被上诉人杨惠森及其委托诉讼代理人邹金凤、原审第三人机械公司的委托诉讼代理人李燕龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 天安财险上诉请求：撤销河北省张家口市桥东区人民法院（2020）冀0702民初786号民事判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一、一审法院认定基本事实不清，证据不足。1.一审法院未查清被保险人张志斌的死亡原因，主观推定并认定张志斌死亡属于意外死亡，未排除非意外原因死亡的可能性，天安财险了解到第三人在事故发生后已经与死者张志斌家属签订《补偿协议》达成赔偿事实，因事故发生在厂区领饭时间因疾病发生，有责任赔偿的事实才达成《补偿协议》，如果第三人不存在任何的责任，正常的意外事故，应当由天安财险进行赔偿。(1)一审法院认定被保险人张志斌因意外原因死亡的证据仅仅是天安财险提交的监控视频、出警警官笔录、出警现场照片和杨惠森及第三人的陈述，明显缺乏意外死亡的确切证据，没有说服力，且这些证据也同时证明了张志斌死亡原因不明或并非意外致死。监控视频，只能证明张志斌在厂房之内走路时，在没有任何外力情况下突然倒地的事实。张志斌作为成年人，倒地后竟然没有挣扎，原地不动，没有任何求救行为，静静的去世，本身就不符合常理，张志斌倒地的原因并未查明。出警警官调查笔录，明确说明“张志斌是属于疾病死亡是推断，确定死亡原因需要进行尸体检验”。即警官也认为确定其死亡原因需要做尸检，出警现场照片，张志斌死亡后的案发现场照片，只能证明张志斌死亡事实，不能证明死亡原因，无法排除张志斌因非意外原因死亡可能性。杨惠森和第三人在法庭陈述，真实性存疑，缺乏有力的客观证据支持。杨惠森提交的派出所出警《证明》显示“因疾病死亡”。公安机关出具的书面文书，在本案中杨惠森并未撤回，公安机关也未撤销、撤回或者更正，仍然具有合法的证明力。杨惠森另提供的《死亡医学证明》显示“死亡原因待查”，作为专业的医疗机构，对张志斌死亡的原因都不能确定，张志斌死亡符合“一审法院却仅凭借存疑证据，推断并认定张志斌死亡符合“一般人对意外伤害的理解”，显然推断过于牵强。（2）被保险人张志斌死亡原因不明，不能确定该事故是否属于保险事故。“保险事故”有严格界定，保险合同条款也明确约定了保险事故范围。根据保险法第十六条规定“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”。根据《天安保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条规定“在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额”。即只有属于意外原因导致的死亡伤残才属于天安财险的赔偿范围。另外上述保险条款“释义”中规定“意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。即意外伤害有严格限定。被保险人张志斌的死亡，没有任何证据证明其属于因意外原因直接且单独导致死亡，也没有任何证据证明排除了非意外原因死亡的可能性，所以是否属于保险事故尚不明确。(3)杨惠森与第三人在通知天安财险过程中，拒不配合天安财险启动理赔程序中的正常要求，存在故意或者重大过失，导致是否属于保险事故无法查证。根据《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”。杨惠森、张峰和投保人，在被保险人死亡原因未查明的情况下，私下调解，拒绝天安财险的“尸检”建议，私自处理尸体，致使事故的性质、原因难以确定，存在故意或者重大过失，天安财险不承担保险赔偿责任。(4)杨惠森未提供有效的索赔材料，证明被保险人死亡属于保险事故。根据《保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。(5)出险以后天安财险已经明确书面一次性告知了杨惠森及第三人办理理赔需要准备的证据材料，其中《尸检报告》是必不可少的，但是杨惠森及投保人(本案第三人)未向天安财险提交，杨惠森不同意对死者张志斌进行尸检，存在故意规避张志斌自身疾病死亡的事实，将尸体火化，导致无法核实张志斌死亡的真实原因，第三人与杨惠森是造成这一结果(张志斌死因不明的结果)的主体，产生的后果应当自负。被保险人家属在索赔过程中，拒绝提供天安财险一次性书面告知的索赔手续，包括但不限于《尸检报告》、《土葬证明》、《火化证明》等材料，拒不履行合同义务，导致天安财险无法确定张志斌的死亡原因、无法核定损失。2.一审法院未查清天安财险已经尽到了“提示说明义务”。在投保人(本案第三人)与天安财险签订的《团体人身意外伤害保险投保单》原件中，明确加盖有投保人的公章。在投保人声明部分，明确表述“对贵公司就告知的保险条款、特别约定及附加险条款的内容和说明，特别是保险责任和除外责任，已经了解。愿遵守贵公司的保险条款及特别约定“。投保人(本案第三人)作为企业法人，具有完全民事行为能力，对法律合同的认知能力在理解能力远高于自然人。其加盖公章行为，完全能够证明天安财险尽到了“提示说明”义务，天安财险依据保险合同约定，提出的“责任免除”抗辩意见，应当受到法律保护。但是一审法院在判决中，未把天安财险是否尽到“提示说明义务”作为本案的争议焦点，在判决书中只字未提这个事情，对天安财险显失公平，明显偏祖杨惠森及第三人。3.一审法院未查清杨惠森与第三人达成的《补偿协议》具体内容。被保险人张志斌死亡后，杨惠森与第三人达成了40多万的《补偿协议》，并已经实际履行。但是关于《补偿协议》内容，杨惠森却未提交法庭。查清此事实有利于理清杨惠森与第三人之间的利害关系，牵引出本案涉嫌“恶意诉讼”的幕后主使。天安财险为了帮助一审法院查清案件事实，在一审开庭前提出《追加第三人申请》，因为第三人是保险合同的投保人，是被保险人张志斌的用工单位;张志斌是在工作期间死亡;且被申请人已经与原告达成了《补偿协议》。但是一审法院却在开庭审理过程中和判决中，对《补偿协议》的内容及事实只字未提，明显在偏祖第三人和杨惠森，显失公平。4.一审法院未查清杨惠森与第三人达成分配胜诉赔款的私下协议。天安财险在一审休庭后去杨惠森杨惠森家中调查核实，得知杨惠森与第三人之间达成三七比例分配胜诉赔款，第三人分得70%胜诉赔人之间达成三七比例分配胜诉赂诉人之名达到其挽回上述倍款。由此可见第三人假借杨惠森之名达到其挽回上述《补偿协议》中的补偿款目的，有保险诈骗嫌疑。一审法院在两次开庭组织质证过程中，杨惠森及其代理律师对天安财险提供的录音证据未曾翻看，直接质证不认可。但是第三人质证意见是“认可”。第三人的质证意见明明是“认可”，既认可天安财险提供录音证据的真实性、合法性、关联性以及证明目的。但是一审法院却歪曲事实地表述为“第三人对被告提交的证据的质证意见同原告的质证意见”。这种庭审和判决表述的法律逻辑性错误，其背后意义，不得而知。二、一审法院严重违反诉讼程序。1.一审法院未坚持“以事实为依据，以法律为准绳的审判原则。张志斌死亡原因，缺乏最有利的《尸检报告》。派出所出具的书面证明、医院出具的《死亡医学证明》已经明确指向张志斌死亡原因不明，需要进一步通过尸检确定，但是一审法院却置之不理，用所谓的照片、陈述、视频等证据力明显低于书证的证据，避重就轻，主观推定并最终认定张志斌死亡属于意外死亡。天安财险明明已经尽到了“提示说明义务”，一审法院在判决时却再次避重就轻，绕开争议焦点，用心良苦。杨惠森与第三人达成了《补偿协议》以及私下达成分配胜诉赔款协议，甚基至涉嫌违法，一审法院仍然置之不理在判决中作出有利于杨惠森与第三人的表述，未查清事实，违背事实。天安财险在答辩状中和庭审中提出来若干法律规定，但是一审法院却张冠李戴的用一个杨惠森未曾提出的法律规定，并据此判决，意图掩盖和抹去天安财险提出的所有法律规定。2.一审法院未坚持“谁主张谁举证”的审判原则。根据“谁主张谁举证”的审判规则，杨惠森主张被保险人张志斌死亡属于保险事故，就应提供相关证据。杨惠森提供的派出所证明显示“因疾病死亡”，另提供的《死亡医学证明》显示“死亡原因待查”，不足以证明被保险人死亡事件属于保险事故，应当补强证据，证明被保险人因为意外原因直接且单独导致死亡，否则应当承担不利的法律后果。天安财险在庭审中抗辩张志斌存在非意外原因死亡的可能性，只是抗辩意见，对于天安财险的抗辩意见，天安财险没有举证责任。在张志斌属于意外死亡问题的举证责任上，明明被挥汗如雨人负举证责任，但是一审法院却把举证责任归到天安财险头上，属于是本末倒置，严重违背法律逻辑，违背审判规则。 杨惠森、张峰答辩称，天安财产保险股份有限公司张家口中心支公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 机械公司答辩称， 杨惠森、张峰向一审法院起诉请求：1.判令天安财险支付保险理赔款600000元；2.诉讼费用由天安财险承担。 一审法院认定事实：张志斌系杨惠森的配偶，杨惠森、张峰的父亲，生前就职于机械公司。2019年5月24日，张志斌所在的单位机械公司在天安财险处为张志斌投保有团体人身意外伤害险，保险期间为2019年5月30日至2020年5月29日，意外身故保险理赔金额为600000元。合同签订后，机械公司按约定支付保险费用，天安财险出具了团体人身意外伤害保险保险单（保险单号6823630111220190000011)。2020年3月12日中午，张志斌在车间行走时面部朝下倒地，摔入地上的狭长沟槽，沟槽两侧为钢板。张志斌倒地后一个半小时左右才被工人发现，工人及时报120并报警，经医生现场确认张志斌已经死亡，公安机关调取了现场视频并拍摄了现场照片。根据现场照片显示，张志斌摔倒的沟槽内有一滩A4纸面积大小的血迹，在该滩血迹中有一巴掌大小的铁块。张志斌的妻子杨惠森称张志斌是眼睛下部挫伤，下巴至脖子中间有一处3-4cm的伤口，第三人的生产厂长称是张志斌的下巴磕到了沟槽里的铁块上。另查明，张志斌在机械公司从事的是钻工，需要抱铁块到机床上钻孔。杨惠森称张志斌生前患有高血压，但一直控制在正常范围，无其他明显疾病。另查明，张家口市公安局万全工业园区治安派出所的报警案件登记表中载明“张志斌系非工作时间因突发病倒地，且倒地后无人察觉”，对于其中的“突发病”表述，天安财险认为表明公安机关认定张志斌是因病死亡，不属于保险理赔范围。对此杨惠森申请本院进一步调取、核实证据，经本院询问当时处警警官杨龙，杨龙称登记表上的表述只是根据监控视频所作的一种推断，是为了报警系统的反馈，准确死因应当以尸检为准，派出所做不了死亡原因的认定。另，张家口市万全区中医院出具了居民死亡医学证明（推断）书死亡原因栏填写“死亡原因待查”。2020年3月18日，张志斌遗体被火化。对于为什么没有进行尸检的问题，杨惠森称因为张志斌生前并没有大的疾病，平时工作都很正常，认为张志斌不是疾病死亡，属于天安财险理赔范围，当时也舍不得尸检，想保留完整的尸体，希望死者早点安息。之后杨惠森向天安财险申请理赔，天安财险出具拒赔通知书，理由是根据公安机关的证明可以得知张志斌是因疾病死亡，不属于保险事故，认为保险条款第五条明确规定了保险责任是在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内因遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人依约定给付保险金；另外第六条明确约定因疾病、猝死身故的，保险人不承担给付保险金的责任。天安财险称向张志斌的女婿陈鹏进行了事故调查且送达了理赔须知，杨惠森称虽然张志斌去世后都是陈鹏负责处理外部的一些事宜，但并不是什么都能做主，事情都还是要商量的。 一审法院认为，第三人机械公司作为投保人为张志斌等员工与天安财险之间签订的团体人身意外伤害保险合同是双方的真实意思表示，机械公司按照合同约定交纳了保费，保险合同真实有效，张志斌是合法的被保险人。在保险期间内发生符合保险合同约定的保险事故，且无保险合同约定的免责事由的情况下，天安财险应当按照合同约定支付保险金。本案的主要争议焦点是被保险人张志斌的死亡是否属于意外伤害。天安财险辩称张志斌的死亡系因疾病或猝死，并非遭受意外伤害死亡，因疾病或猝死而身故不属于本案保险合同的保险范围。天安财险提交《天安保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》，该条款第五条明确规定被保险人因遭受意外伤害事故导致身故的，保险人承担给付保险金的责任。第六条明确规定因疾病、猝死造成被保险人身故的，保险人不承担给付保险金的责任。释义部分明确提示“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”杨惠森认为张志斌死亡并不属于天安财险免责范围中的任何一项，且对格式条款理解发生争议时应当作有利于原告的解释，认为张志斌属于因外来的，非疾病的客观事实形成的意外死亡，应属理赔范围。对此，因张志斌遗体已经火化，无法通过法医鉴定程序得出其确切的死因，杨惠森、天安财险双方应当通过各自举证来证明各自的主张。天安财险主张张志斌系因疾病或猝死而身故，其主要证据是报警案件登记表中的“突发病”表述和监控视频中显示张志斌行走中突然倒地，另外是张志斌的女婿陈述张志斌有高血压。对于以上证据，其中报警案件登记表中“突发病”表述，经一审法院对处警警官进行核实，确认只是根据监控视频所作的推断性表述，是为了报警系统的反馈。故该认定并不是客观准确的，不能据此认定案件事实。对于监控视频，只能表明行走到倒地的状态，并不能达到认定张志斌存在疾病或系猝死的证明程度。对于张志斌有高血压的事实，高血压作为一种慢××，一般情况下并不会发生致命的危险，且结合张志斌所从事的需要较重体力劳动的工作，需要健康的身体，在无其他证据佐证的情况下，单纯存在高血压的疾病并必然成为身故的原因，故天安财险无足够有效证据证明张志斌系因疾病或猝死而身故，其主张不能成立。杨惠森主张张志斌系意外伤害造成的死亡，庭审查明的证据有监控视频、处警警官笔录、处警现场照片和杨惠森及第三人的陈述，能够确认的事实是张志斌在厂房内行走时突然面部朝下摔倒在一个狭长的沟槽内，沟槽两侧是钢板，沟槽内有一巴掌大小的铁块，铁块周围有张志斌的血迹，张志斌的出血处为下巴至脖子中间的一处3-4ｃｍ的伤口，自张志斌倒地至被同事发现，期间间隔时间为一个半小时左右。以上事实表明张志斌倒地后有受伤流血的情形，存在“外来的、突发的、非本意”的伤害，另外当时所处环境和时间段致使其在较长时间内未被人发现施救，从而发生了死亡的结果。根据以上事实，杨惠森将张志斌的死亡理解为意外死亡，符合一般人对意外伤害的理解。且根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因之前已认定无证据证明张志斌属于因疾病原因死亡，同时也无证据证明存在复合的原因，一审法院综合全案事实作出有利于被保险人的解释，认为张志斌的死亡构成保险条款释义中关于意外伤害的认定标准，属于保险理赔范围，对杨惠森、张峰的诉讼请求应予支持。判决：天安财险于判决生效之日起十日内一次性给付原告杨惠森、张峰保险理赔款600000元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，张志斌（已故）、机械公司和天安财险形成了合法的团体人身意外伤害保险合同关系，保险合同合法有效，张志斌死亡发生在保险期间，根据保险条款约定及释义内容，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害，双方对张志斌的死亡是否属于意外发生争议。依据法律规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。作为被保险人只需提供与确认保险事故的性质、原因等初步证据即完成了举证责任，对于超过被保险人证明水平的进一步的证明责任，应由保险人承担举证责任。本案中，事发现场的监控视频、处警警官笔录、处警现场照片，可以证实张志斌倒地死亡经过，受益人即杨惠森、张峰根据这些证据能够证实张志斌的死亡情形符合外来的、突发性要素，且事故与死亡结果之间存在因果关系，受益人已经对张志斌的死亡属于保险责任的范围尽到了举证责任。天安财险应当对张志斌系因猝死或者疾病死亡承担举证责任，现有证据不足以证实上述事实及免责事由，天安财险应当承担举证不能的责任，依法应当承担保险理赔责任。 综上所述，天安财险的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9,800.0元，由上诉人天安财产保险股份有限公司张家口中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  宋凯阳 审判员  马瑞云 审判员  闫 格 二〇二一年三月十七日 书记员  耿晓虹