湖南省湘潭市岳塘区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0304民初955号原告：黄笑钧，女，1985年6月20日出生，汉族，户籍所在地湘潭市岳塘区，现住地湘潭市雨湖区。委托诉讼代理人：张炯，湖南芙蓉（湘潭）律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭可欣，湖南芙蓉（湘潭）律师事务所实习律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地湖南省湘潭市高新区湘潭大道281号万达广场写字楼A座7、8、9、10、11楼。负责人：谢璐，总经理。委托诉讼代理人:刘阳，湖南潭州律师事务所律师。委托诉讼代理人:韩阳，湖南潭州律师事务所律师。原告黄笑钧与被告中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称“平安人寿保险湘潭支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月22日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告黄笑钧及其委托诉讼代理人张炯、彭可欣，被告平安人寿保险湘潭支公司的委托诉讼代理人刘阳、韩阳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄笑钧向本院提出诉讼请求：1、判决平安人寿保险湘潭支公司给付重大疾病保险金110000元；2、判决平安人寿保险湘潭支公司给付恶性肿瘤津贴保险金10000元；3、判决平安人寿保险湘潭支公司给付住院日额保险金14000元；4、判决平安人寿保险湘潭支公司给付重大疾病住院日额保险金14600元；5、本案的诉讼费用由平安人寿保险湘潭支公司承担。黄笑钧当庭增加一项诉讼请求：请求继续履行黄笑钧与平安人寿保险湘潭支公司之间签订的《人身保险合同》；当庭变更第3项诉讼请求为判决平安人寿保险湘潭支公司给付住院日额保险金15400元；当庭变更第4项诉讼请求为判决平安人寿保险湘潭支公司给付重大疾病住院日额保险金16000元。事实和理由：2020年5月15日，黄笑钧与平安人寿保险湘潭支公司签订了一份《人身保险合同》，购买了“平安守护百分百保险”（主险）、“平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险”（附加险）、“平安附加轻症10豁免保险费疾病保险”（附加险）、“平安附加e生保医疗保险”（附加险）、“平安附加住院日额18医疗保险”（附加险，购买20份）、“平安附加住院费用医疗B保险”（附加险，购买2份）共计6份保险项目。黄笑钧于2020年8月13日在平安人寿保险湘潭支公司定点医院湘潭市第三人民医院被诊断为宫颈癌ⅡA2期，黄笑钧先后在第三人民医院、湘潭市中心医院共计住院80天。住院期间黄笑钧向平安人寿保险湘潭支公司递交了保险理赔申请，要求平安人寿保险湘潭支公司承担相应的保险责任，但平安人寿保险湘潭支公司仅依据附加险中的“平安附加e生保医疗保险”、“平安附加住院费用医疗B保险”赔付了黄笑钧住院治疗期间的医疗费用，其他保险项目的保险责任均没有承担。黄笑钧出院后，要求平安人寿保险湘潭支公司按照“平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险”1.1款的约定给付重大疾病保险金110000元；按照“平安附加住院日额18医疗保险”1.2款的约定给付住院日额保险金15400元以及重大疾病住院日额保险金16000元；按照“平安附加e生保医疗保险”2.2.款的约定支付恶性肿瘤津贴保险金10000元。但平安人寿保险湘潭支公司称黄笑钧宫颈癌的确诊时间2020年8月13日为合同生效的90日以内，属于合同约定的“等待期”内，是保险责任的免责情形。但本合同关于“等待期”的期限为本合同生效之日起90日内，应当从2020年5月15日（包含）开始计算90日，第90日应为2020年8月12日，而黄笑钧确诊之日为2020年8月13日，该日期已经是合同生效之日的第91日，黄笑钧不应当适用“等待期”的免责条款。故平安人寿保险湘潭支公司应当承担上述保险项目的保险责任。综上所述，黄笑钧已按合同约定履行保险合同的付款义务，平安人寿保险湘潭支公司应当按合同约定承担相应的保险责任，黄笑钧的确诊时间不包含在“等待期”内，平安人寿保险湘潭支公司拒不承担保险责任的行为已违反合同的约定，黄笑钧为维护自身合法权益，特诉至贵院，请求法院依法判决。平安人寿保险湘潭支公司辩称：1、恶性肿瘤类的重疾确诊日以病理组织提取日为准，根据湘潭市第三人民医院出具的《病理诊断报告》，黄笑钧的病理取材日期为2020年8月5日，故黄笑钧的确诊日应为2020年8月5日。根据合同约定，黄笑钧确诊重大疾病时未过90天的等待期，平安人寿保险湘潭支公司不应赔付其重大疾病保险金110000元、重大疾病住院日额保险金16000元。即使以《病理诊断报告》的出具时间2020年8月12日为确诊日，亦未过等待期，平安人寿保险湘潭支公司不应承担上述理赔责任；2、平安人寿保险湘潭支公司已于2020年9月22日向黄笑钧支付恶性肿瘤津贴保险金10000元，于2020年9月23日、2020年11月3日、2021年1月22日分三次向黄笑钧支付住院日额保险金共计15200元。黄笑钧的实际住院天数为79天而非80天，平安人寿保险湘潭支公司应支付的住院日额保险金应为15200元，而非黄笑钧诉请的15400元；3、依据“平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险”（附加险）合同约定，若平安人寿保险湘潭支公司支付重疾保险金，则本附加合同终止，且主险合同保险金额已减少支付至0元，主险合同也应终止，平安人寿保险湘潭支公司不再对后续的相关费用进行赔偿；若法院认定平安人寿保险湘潭支公司无需支付重疾保险金，则平安人寿保险湘潭支公司自愿退还黄笑钧保费，该附加合同及主合同也不应继续履行。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、黄笑钧提交的《人身保险合同》（保险合同号码：×××51），湘潭市第三人民医院、湘潭市中心医院病历资料；平安人寿保险湘潭支公司提交的《病理诊断报告》、《理赔决定书》，当事人对真实性、合法性无异议，本院对真实性、合法性予以确认；关于平安人寿保险湘潭支公司应如何承担保险责任，将在判决说理部分予以阐述；2、黄笑钧提交的《维权途径告知书》，未提交原件予以核对，且不涉及本案理赔相关事实，本院不予认定；3、平安人寿保险湘潭支公司提交的电话回访录音，黄笑钧对真实性、合法性、关联性无异议，本院对真实性、合法性、关联性予以确认，但该录音内容不能证明平安人寿保险湘潭支公司对合同中的“等待期”条款尽到了充分的提示说明义务。查明的事实经审理查明，本院确认如下事实：2020年5月15日，黄笑钧与平安人寿保险湘潭支公司签订了《人身保险合同》（保险合同号码：×××51），黄笑钧在平安人寿保险湘潭支公司处投保包括主附险在内共计6种人身保险。合同及保险单约定：投保人与被保险人为黄笑钧；合同生效时间日为2020年5月15日；主险“平安守护百分百两全保险”的保险期间为36年，交费年限为20年，基本保险金额为110000元，保险费为1749元／年；附加险“平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险”的保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为110000元，保险费为1782元／年，若被保险人经医院确诊发生本附加险合同所定义的“重大疾病”，平安人寿保险湘潭支公司按照“基本保险金额”和“确诊时主险合同及本附加险合同的现金价值之和”中的较大值给付重大疾病保险金，重大疾病保险金给付以一次为限；附加险“平安附加轻症10豁免保险费疾病保险”的保险期间为36年，交费年限为19年，保险费为91.28元／年；附加险一年期短险：“平安附加ｅ生（保证续保版）医疗保险”，保险费为458元，若黄笑钧在医院接受治疗，平安人寿保险湘潭支公司依照约定给付一般医疗保证金，若黄笑钧经医院初次确诊发生恶性肿瘤，平安人寿保险湘潭支公司给付恶性肿瘤津贴保证金10000元；附加险一年期短险：“平安附加住院日额18医疗保险”（以下简称“住院日额险”）20份，保险费为460元，若黄笑钧因疾病经定点医院确诊必须住院治疗，平安人寿保险湘潭支公司按［10元×20×（住院天数-3）］支付住院日额保险金，若黄笑钧因合同定义的“重大疾病”入院，平安人寿保险湘潭支公司除给付住院日额保险金外，还按（10元×20×住院天数）给付重大疾病日额保险金；附加险一年期短险：“平安附加住院费用医疗保险（Ｂ）”2份，保险费为346.5元。当日，黄笑钧支付了首期保险费合计4886.78元。《人身保险合同》中《平安守护百分百两全保险条款》“1.1基本保险金额”约定：若本主险合同附加了“提前给付型重大疾病保险”合同，且被保险人发生了符合提前给付型重大疾病保险合同约定的重大疾病保险金给付条件的保险事故，则本主险合同的基本保险金额按提前给付型重大疾病保险合同约定的重大疾病保险金等额减少，本主险合同约定的各项保险责任及现金价值按减少后的基本保险金额确定。当保险合同基本保险金额减少至零时，本主险合同终止。《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》“1.1保险责任”中，对“等待期”约定为：从本附加险生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内，被保险人经医院确认为本附加险合同“7重大疾病释义”所定义的“重大疾病”，我们不承担保证责任，将退还您所支付的本附加合同的保险费，本附加合同终止，这90日的时间称为等待期。《平安附加轻症10豁免保险费疾病保险条款》约定等待期为90日。《平安附加e生（保证续保版）医疗保险条款》约定等待期为30日。《平安附加住院日额18医疗保险条款》约定疾病等待期为30日，重大疾病等待期为90日。《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》约定等待期为30日。上述保险条款中关于“等待期”的条款均添加了灰色底纹，但与其他条文区别不大，且除“等待期”条款外，亦有其他部分条款内容添加了灰色底纹。《平安附加e生（保证续保版）医疗保险条款》第“7.5确诊”约定：确诊指被保险人经手术治疗或病理检查确诊恶性肿瘤或原位癌的，以医院出具的病理报告日期为疾病确诊日期。2020年8月3日，黄笑钧因身体不适前往平安人寿保险湘潭支公司定点医院湘潭市第三人民医院检查，经宫颈活检，湘潭市第三人民医院于2020年8月12日出具《病理诊断报告》，诊断黄笑钧患有宫颈非角化型鳞状细胞癌。确诊后，黄笑钧自2020年8月至2020年11月期间，先后在湘潭市第三人民医院、湘潭市中心医院住院治疗共计80天。住院期间，黄笑钧依照《人身保险合同》，向平安人寿保险湘潭支公司申请理赔。2020年9月22日，平安人寿保险湘潭支公司依《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》退还黄笑钧保险费1782元，依《平安附加e生（保证续保版）医疗保险条款》给付黄笑钧恶性肿瘤津贴保险金10000元。2020年9月23日、2020年11月3日、2021年1月22日，平安人寿保险湘潭支公司依《平安附加住院日额18医疗保险条款》分三次给付黄笑钧79天的住院日额保险金共计15200元，并依《平安附加e生（保证续保版）医疗保险条款》、《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》给付了一般医疗保险金和医疗费等合计47190.42元。但平安人寿保险湘潭支公司以黄笑钧的重疾确诊日未过合同约定的90日等待期为由，拒绝给付重大疾病保险金110000元及重大疾病住院日额保险金16000元，双方因此产生争议，黄笑钧遂诉至本院。另查明：《人身保险合同》签订后，平安人寿保险湘潭支公司回访人员对黄笑钧进行了电话回访。在电话中，回访人员问黄笑钧：这份保险的条款、产品申明书和投保提示书您都阅读了吗？黄笑钧回复：阅读了。回访人员：这份产品的保险责任和责任免除，也就是保什么不保什么，您都了解吗？黄笑钧：了解。判决的理由与结果本院认为，黄笑钧在平安人寿保险湘潭支公司投保了包括主附险在内的6份人身保险，双方签订了《人身保险合同》，该合同系双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定合法有效，双方均应按合同约定履行义务。本案的争议焦点有三个：一、黄笑钧患宫颈非角化型鳞状细胞癌的确诊日以及案涉合同“等待期”条款的效力问题；二、就黄笑钧罹患宫颈非角化型鳞状细胞癌，平安人寿保险湘潭支公司应如何承担保险责任；三、涉案《人身保险合同》是否应继续履行。关于黄笑钧患宫颈非角化型鳞状细胞癌的确诊日以及案涉合同“等待期”条款的效力问题。根据《人身保险合同》条款中关于“确诊日”的约定，应以医院出具的病理报告日期为疾病确诊之日。故本案应以2020年8月12日为疾病确诊之日，而2020年8月12日尚在“90天等待期”之内。而根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案“等待期”条款将在保险合同生效后一段期间内的保险事故排除在保险人承担合同约定的保险责任范围之外，当属免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，《健康保险管理办法》第二十七条规定，保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：“…（三）保险责任等待期。…”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。根据上述法律规定，平安人寿保险湘潭支公司在订立合同时应当采用足以引起黄笑钧注意的文字、字体、符号或者其他特别标识对免责条款进行提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向黄笑钧作出明确说明，且平安人寿保险湘潭支公司对其履行了明确说明义务负举证责任。但从本案查明的事实来看，没有充分证据证明，平安人寿保险湘潭支公司作为保险人，已按上述要求充分履行了上述义务。理由如下：第一平安人寿保险湘潭支公司对争议条款没有完全尽到提示义务。平安人寿保险湘潭支公司作为保险条款的提供方，将“等待期”这一免责条款设置在合同“责任免除”条款之外；合同文本长达118页，争议条款的位置、字体等，均未达到引人注意的效果；合同中仅对“等待期”的条款添加灰色底纹，与其他条文区别不明显，且除“等待期”条款外，亦有其他部分条款内容添加了灰色底纹；第二平安人寿保险湘潭支公司对争议条款没有尽到解释和说明义务。合同中的保险单明确载明合同生效日为2020年5月15日，按照通常理解，合同生效日期即为保险人开始承担保险责任的日期，而本案保险条款中又设置“等待期”条款，将在保险合同生效后一段期间内的保险事故排除在保险人承担合同约定的保险责任范围之外，却未在合同中明确载明“等待期”的起始时间；合同中《人身保险投保书》、《人身保险提示书》中虽有黄笑钧的亲笔签名，但上述内容本身是格式条款提示，没有就“等待期”的内容和法律后果向投保人作明确提示；平安人寿保险湘潭支公司在电话回访过程中，回访人员仅是笼统的询问黄笑钧“是否知道保险责任和责任免除，也就是保什么不保什么”，亦未对“等待期”进行详细说明和提示。综合上述事实，黄笑钧的疾病确诊之日虽在90天“等待期”之内，但该“等待期”条款对被保险人黄笑钧不产生效力。平安人寿保险湘潭支公司提供的证据不足以证明其对“等待期”条款履行了提示和说明义务，对其抗辩观点，本院不予采纳。关于平安人寿保险湘潭支公司应如何承担保险责任，基于案涉“等待期”条款被认定不产生效力的情况下，无论黄笑钧被确诊患有宫颈非角化型鳞状细胞癌是否发生在等待期内，平安人寿保险湘潭支公司均应依照合同约定承担保险责任。黄笑钧要求提出平安人寿保险湘潭支公司给付重大疾病保险金110000元的诉讼请求，扣除已经退还的保费1782元，平安人寿保险湘潭支公司还应给付重大疾病保险金108218元，对该部分诉请，本院予以支持，超出该部分的诉请，本院不予支持。平安人寿保险湘潭支公司提出“黄笑钧的住院天数为79天而非80天”的答辩意见，与本院查明的事实不符，本院不予采纳，故平安人寿保险湘潭支公司应当给付的重大疾病住院日额保险金为16000元（10元×20×80]、住院日额保险金为15400元[10元×20×（80-3）]，扣除其支付的住院日额保险金15200元，平安人寿保险湘潭支公司还应给付重大疾病住院日额保险金16000元和住院日额保险金200元，对黄笑钧要求的本院确定部分的诉请，本院予以支持，超出本院确定部分的诉请，本院不予支持。黄笑钧要求平安人寿保险湘潭支公司支付恶性肿瘤津贴保险金10000元的诉讼请求，平安人寿保险湘潭支公司已经履行，本院不再支持。关于涉案《人身保险合同》是否应继续履行，根据《平安守护百分百两全保险条款》“1.1基本保险金额”约定，若被保险人发生了符合《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》约定的重大疾病保险金给付条件的保险事故，则本主险合同的基本保险金额按《平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款》约定的重大疾病保险金等额减少，当主险合同基本保险金额减少至零时，本主险合同终止。本院已确定平安人寿保险湘潭支公司应给付黄笑钧重大疾病保险金110000元，主险合同基本保险金额已减少至零（110000元-110000元），主险合同效力终止，则附加险合同效力均终止，故对黄笑钧要求继续履行涉案《人身保险合同》的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》（法释[2020]15号）第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定,判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付黄笑钧重大疾病保险金108218元；二、中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付黄笑钧住院日额保险金200元；三、中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付黄笑钧重大疾病住院日额保险金16000元；四、驳回黄笑钧的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3328元，减半收取1664元，由中国平安人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司负担1364元，由黄笑钧负担300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审判员  陈至求二〇二一年三月二十九日法官助理李双娇书记员李双娇（兼）