湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终5611号上诉人（原审原告）：陈树湘，男，1954年9月1日出生，汉族，住湖南省安仁县。上诉人（原审原告）：侯晓琼，女，1958年8月22日出生，汉族，住湖南省安仁县。两上诉人共同委托诉讼代理人:陈慧文，女，1981年10月28日出生，汉族，住湖南省安仁县。两上诉人共同委托诉讼代理人：向华，广东万诺律师事务所律师。上诉人（原审被告）：郴州市精神病医院，住所地郴州市杨家坪**。法定代表人：周伟平，该院院长。委托诉讼代理人：黄福鋆，湖南浩然律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中南大学湘雅医院，，住所地湖南省长沙市湘雅路**法定代表人：雷光华，该院院长。委托诉讼代理人：杨美莲，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：宁慧娴，湖南银联律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郴州市第一人民医院，住，住所地郴州市罗家井**/div>法定代表人：黄仁彬，该院院长。委托诉讼代理人：袁向明，湖南联合天成律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄慧芳，湖南联合天成律师事务所律师。上诉人侯晓琼、陈树湘、郴州市精神病医院因与被上诉人中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）、郴州市第一人民医院（以下简称郴州一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院（2019）湘0105民初4017号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。侯晓琼、陈树湘上诉请求：一、请求二审法院依法撤销一审判决，并依法改判或发回重审；二、中南大学湘雅医院、郴州市第一人民医院和郴州市精神病医院承担本案的上诉费。事实与理由：湘雅医院弄丢了陈某某术后小脑组织的病理切片和蜡片，导致不能通过司法鉴定来确定湘雅医院、郴州一医院和郴州市精神病医院的过错责任，但现有的证据能充分证明湘雅医院、郴州一医院和郴州市精神病医院对陈某某的死亡有着不可推卸的责任。一、郴州一医院对陈某某违反医疗法律、法规、规程的治疗应承担赔偿责任。1、郴州一医院对陈某某做了脑肿瘤切除手术后，伤口还没有恢复，不到三天就对陈某某进行放疗治疗，严重违背了放化疗的基本规范。肿瘤病人要进行放化疗，必须等到伤口恢复良好之后才能进行，一般要等到三四周之后。而郴州一医院三天不到就对陈某某进行放疗，使本可马上就治好的病变成了不可逆。2、侵权责任法第五十五条及医疗事故司法解释第五条第二款规定，医务人员在诊疗活动中需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者或家属说明医疗风险、替代方案，并取得其书面同意。放疗的风险很大，是一种特殊的治疗方案，应取得侯晓琼和陈树湘的书面同意。在本案中郴州一医院在没有取得侯晓琼和陈树湘的同意情况下就擅自对陈某某进行放疗，穿刺引流，是违法行为，应承担赔偿责任。3、1999年2月8日的手术医师是李斌医师和李小军医师，放疗医生潘桂华，李斌医师是2013年才取得医师资格证，按推算李斌医师在为陈某某动手术时还未取得医师执业证，而李小军医师资格证与医师执业证两证都没有。根据执业医师法第十三条、第十四条规定，只有取得医师资格证、医师执业证才能从事医疗活动。李斌医师当时没有医师执业证，李小军医师两证都没有，这明显是违反执业医师法的行为，是郴州一医院的违法行为。虽然郴州市医学会、湖南省医学会做了两次医疗事故鉴定，但是两次鉴定医学会没有要求郴州市精神病医院的鉴定专家回避，没有现场调查取证，也没有分析郴州市精神病医院本身就是误诊，还要私自拿出误诊的病历给郴州一医院在医学会作证据。二、湘雅医院没有对陈某某具体检查，而是主观臆断良性肿瘤还是恶性就胡乱开药，造成了陈某某病情加重。而且由于其遗失了侯晓琼和陈树湘送给其会诊的陈某某的小脑组织的病理切片与蜡片，造成陈某某的疾病一直不能得到确诊，加速了陈某某的残疾导致死亡。1999年10月14日与2002年6月陈某某由于病情加重两次到湘雅医院进行治疗，两次湘雅医院都没有对陈某某进行检查，开出大量药物叫陈某某长期服用，陈某某吃了湘雅医院大量的药之后，病情不但没有好转继而加重，湘雅医院没有对症下药，对陈某某的死亡有着不可推卸的责任。2010年7月湘雅医院将陈某某的小脑组织的病理切片与蜡片遗失，使陈某某的病理不能确诊，湘雅医院对陈某某的治疗不负责，又遗失陈某某小脑组织的病理切片与蜡片，使陈某某后期的对症治疗成为不可能，其对陈某某的死应承担赔偿责任。三、一审法院判决郴州市精神病医院赔偿50000元明显太低，二审法院应予增加。陈某某前后在郴州市精神病医院门诊及住院七年有余（第一次1998年2月至1999年2月，第二次2007年至2013年），在此期间郴州市精神病医院一直对陈某某进行精神分裂症治疗，由于治疗方向不对，延误了陈某某最佳治疗时间，由于郴州市精神病医院一直对陈某某精神分裂症治疗，不对陈某某肿瘤排查，导致陈某某复发的肿瘤长到5.1ｃｍ×4.2ｃｍ才被发现，使肿瘤侵吞了陈某某的脑室、脑组织、脑神经，到这时已回天乏力了。由于郴州市精神病医院错误的治疗，导致肿瘤复发并没及时发现，丧失了最佳治疗时间，使陈某某不治而亡，一审判决赔偿50000元明显太低，不能赔偿造成陈某某死亡的损失。四、一审开庭时侯晓琼和陈树湘将诉讼请求从20万增加到100万，二审法院予以更正并依法改判。湘雅医院辩称，一、侯晓琼和陈树湘的上诉理由认为湘雅医院给了两次治疗，而且治疗后病情加重与事实不符，也没有相关证据证明服药以后症状加重，陈某某在湘雅医院治疗前已经在当地进行过治疗。二、关于切片、腊片遗失问题。陈某某姐姐将切片送到湘雅医院，湘雅医院拿到切片认为要进行检查，将切片标本再次切片，最终检查结果跟当地医院的检测结果是一样的，陈某某的姐姐将湘雅医院的切片送到外地去检测也没有检测出有其他的情况。陈某某的姐姐确实将切片拿走了，不能确定湘雅医院真的遗失了相关的片子。湘雅医院对这个片子已经做了固定和再切片，陈某某死亡与湘雅医院的诊疗行为无关。原审判决认定事实清楚、适用法律正确。请求驳回上诉，依法维持原判。郴州一医院辩称，郴州一医院履行了书面告知义务，陈树湘作为亲属在手术申请书上签名，郴州一医院已经尽到了告知义务，郴州一医院不存在过错，本案经两级医学会作出鉴定不构成医疗事故，郴州一医院不存在过错，与陈某某的死亡结果没有因果关系。陈树湘、侯晓琼无证据证明郴州一医院存在过错。其他答辩意见同一审答辩意见。郴州市精神病医院辩称，侯晓琼和陈树湘上诉陈述与事实不符，请求驳回其上诉请求。郴州市精神病医院上诉请求：一、判决撤销一审判决第一项，改判驳回侯晓琼和陈树湘对郴州市精神病医院的全部诉讼请求；二、判决侯晓琼和陈树湘承担本案全部诉讼费用。事实和理由：侯晓琼和陈树湘要求郴州市精神病医院承担赔偿责任的理由明显不成立，一审判决却认定为证据不足，与事实不符。首先，不存在误诊。郴州一医院陈某某的住院病历资料证实，1999年7月8日陈某某出院诊断为精神分裂症；出院后处理为：定期复查、专科治疗（精神病医院）。“此后，因陈某某精神异常症状严重，又先后于1999年10月、2002年6月被送到湘雅医院就诊”；北京天坛医院、湖南省脑科医院等病历资料证实，其对陈某某的诊断同郴州市精神病医院对陈某某的诊断一致。侯晓琼和陈树湘提供并经当庭质证的2007年对陈某某的刑事责任能力司法鉴定意见书、2009年8月18日湖南省医学会作出的湘医鉴［2009］73号《医疗事故鉴定书》，以上病历资料及司法鉴定意见足以证实郴州市精神病医院在本案不存在误诊，医源性精神障碍根本不存在。其次，郴州市精神病医院不存在延误陈某某肿瘤治疗最佳治疗时机。一审判决认定1998年8月5日陈某某因儿童性精神障碍入院治疗好转后出院，1999年2月4日，陈某某因头昏、头痛，行走不稳伴呕吐20余天被家人送至郴州一医院住院治疗，同年2月7日行开颅肿瘤切除术，术中取出小脑蚓部一3×3×4ｃｍ大小肿块。另，陈某某在郴州市精神病医院处住院期间在外院ＣＴ检查报告单证实陈某某肿瘤术后当时未复发。陈某某在郴州市精神病医院、郴州一医院的病历资料证实，2013年陈某某一出现走路有点不稳，郴州市精神病医院便立即将其送到郴州一医院ＣＴ检查，发现肿瘤术后复发，便立即转院治疗，此时陈某某思维清晰。由此证实，郴州市精神病医院的诊疗明显没有延误陈某某肿瘤治疗最佳治疗时机，不存在医疗纠纷期间未安排复查。综上，侯晓琼和陈树湘要求郴州市精神病医院承担赔偿责任的理由明显不成立，而非一审判决认定的证据不足。2、2010年6月17日郴州市精神病医院与侯晓琼和陈树湘间不存在医疗纠纷，共同封存陈某某在郴州市精神病医院住院病历仅因陈某某与郴州一医院间的医疗纠纷，且陈某某小脑肿瘤术及术后治疗明显与郴州市精神病医院的医疗行为无关。3、首先，绝大部分病历资料未拆封，拆封的仅是封存一本有少数病历资料的塑料袋，且当庭查明拆封的病历资料与侯晓琼和陈树湘持有并提交法庭的复印件一致，不存在篡改。其次，不存在擅自拆封的事实。陈某某就本案事实在2009年先后经历医疗技术事故初次、再次鉴定，在本案前又已多次向开福区法院起诉，法院多次委托鉴定、裁定准予撤诉，裁定生效相当一段时间后陈某某再起诉、法院再委托鉴定、再裁定准予撤诉。为此，先后多次复印陈某某在郴州市精神病医院的全部住院病历资料除提交法庭存卷作鉴定外，当事人各有备份，陈某某方认为对案件处理有利害关系的病历资料便再次封存了，认为没有关联的就没封存。故到本案庭审时，陈某某的病历绝大部分经双方封存后未拆封，装塑料袋里的一本有少部分病历资料病案本在塑料袋拆封后没有再封存，造成“擅自拆封”假象。以上有存在于一审法院陈某某就本案事实几次提起诉讼的另案开庭笔录、裁定书可证。再次，就“擅自拆封”的少数病历资料原件与侯晓琼和陈树湘提供的该部分病历资料复印件经审判长当庭核对是一致的，不存在真实和完整性无法确认。最后，“擅自拆封”行为不是导致本案鉴定机构不作鉴定原因，对鉴定没有造成任何影响。一审判决一方面认定湘雅医院对陈某某病理切片资料管理上存在漏洞，具有一定的过错，但该过错发生在患者治疗基本完结后，与其疾病发展乃至死亡之间没有因果关系，且病理资料缺乏，亦非本案无法通过司法鉴定来确定医疗过错及因果的原因，故湘雅医院在本案中无需承担赔偿责任，另一方面对郴州市精神病医院明显是在患者陈某某小脑瘤切除术、放疗治疗及术后枕部皮下积液治疗完结后再经省内外多家医院精神病诊疗后发生的治疗精神疾病的部分病历，且与陈某某小脑瘤疾病发展乃至死亡之间明显没有因果关系、亦非司法鉴定机构不能鉴定的原因，属档案保管而非诊疗方面的“过错”，却要承担赔偿责任，明显采用了双重标准断案，有失客观公正。侯晓琼和陈树湘辩称，郴州市精神病医院的上诉与事实不符，证据不足，请求依法驳回其上诉请求。湘雅医院称，没有意见，郴州市精神病医院的上诉与湘雅医院无关。郴州一医院称，郴州市精神病医院的上诉与郴州一医院无关。侯晓琼和陈树湘向一审法院起诉请求：一、依法判令湘雅医院、郴州一医院和郴州市精神病医院赔偿侯晓琼和陈树湘人民币20万元（按1月份庭审笔录改赔偿项目、赔偿数额见清单）；二、判令湘雅医院、郴州一医院和郴州市精神病医院承担连带赔偿责任；三、本案全部诉讼费用由湘雅医院、郴州一医院和郴州市精神病医院承担。一审法院认定事实：陈某某（已故）系陈树湘、侯晓琼之子。1998年2月8日，陈某某出现“睡眠差、孤僻不合群”等症状，被送至郴州市精神病医院门诊处就诊，经初步诊断为儿童性精神障碍。同年5月4日，因病情加重，陈某某被郴州市精神病医院收治入院，入院后给予其口服药物治疗。1998年8月5日出院，出院诊断为：儿童性精神障碍。出院医嘱：坚持服药，药物交来人保管，按时服药，不适随诊。1999年2月4日，陈某某因头昏、头痛、行走不稳伴呕吐20余天被家人送至郴州市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：小脑蚓部占位病变，考虑胶质瘤。2月7日，郴州市第一人民医院拟对陈某某实施开颅肿瘤切除术，陈树湘作为病人亲属在《手术申请单》上签名，申请单上对手术治疗可能存在意外情况及并发症状进行列明。同日，郴州市第一人民医院为患者行开颅肿瘤切除术，术中取出小脑蚓部一3×3×4ｃｍ大小肿块，质软、红褐色、胶冻状、无包膜、边缘清楚。术后予以抗感染、对症支持、头颅部及脊髓放射等治疗，2月14日出院。后因枕部皮下流液1月于1999年7月8日再次入院。入院诊断：1、枕部皮下积液；2、小脑肿瘤术后。经行枕部皮下穿刺引流术包扎治疗后好转出院。出院诊断：1、枕部皮下积液；2、小脑肿瘤术后；3、精神分裂症。出院后处理：定期复诊、专科治疗（精神病医院）。此后，因陈某某精神异常症状严重，又先后于1999年10月、2002年6月被送至湘雅医院处就诊，分别诊断为：“脑瘤术后”、“脑器质性障碍？”，门诊医生开处了脑复康片、卡马西平片等治疗神经方面疾病的处方药物嘱其服用。2009年4月28日，受郴州市卫生局委托，郴州市医学会对郴州市第一人民医院与陈某某的医疗事故争议进行技术鉴定，并作出郴州医鉴【2009】9号《医疗事故鉴定书》，鉴定结论：本医疗事故争议不构成医疗事故。侯晓琼和陈树湘不服该鉴定结论申请重新鉴定，郴州市卫生局遂委托湖南省医学会对陈某某案再次进行医疗事故技术鉴定。2009年8月18日，湖南省医学会作出湘医鉴【2009】73号《医疗事故鉴定书》，专家鉴定组分析认为：1、根据患者的病史、临床表现及相关检查资料，医方诊断“小脑蚓部占位病变”是正确的，有手术指征，手术方式选择正确，术后病理检验证实为小脑蚓部髓母细胞瘤。2、小脑髓母细胞瘤术后予以放疗有指征，医方的放疗方法、剂量和部位均未违反医疗常规。3、患者的精神症状与手术及放疗不存在因果关系，属于原发器质性病变的临床症状之一。并据此作出：“本医疗事件不构成医疗事故”的结论。2010年6月23日，侯晓琼和陈树湘从郴州市第一人民医院处借到陈某某术后小脑组织的病理切片和蜡块交由湘雅医院进行病理会诊，该院病理科经免疫组化检查作出会诊报告。后侯晓琼和陈树湘前往该院领取病理切片及会诊结果时，被告知相关材料已被他人领走。2007年9月16日，陈某某被送往郴州市精神病医院进行强制医疗，入院诊断为：精神分裂症、小脑肿瘤术后。住院期间给予口服药物、护心等对症支持治疗。2013年12月23日，患者小脑肿瘤术后复发伴脑积水需转外院治疗，家人为其办理出院手续，出院诊断为：精神分裂症、小脑肿瘤术后复发。此后，陈某某又分别在中山大学附属郴州一医院、安仁县人民医院、湖南省脑科医院、北京天坛医院、长沙市郴州一医院、安仁县中医院就诊治疗。经相关治疗，侯晓琼和陈树湘共计支出医疗费用169390元。2015年3月12日，陈某某死亡。同年3月18日，湖南省湘雅司法鉴定中心对陈某某作出尸检检验结论为：陈某某符合重度营养不良基础上全身多器官功能衰竭死亡的特点。本案在审理过程中，侯晓琼和陈树湘向一审法院申请对郴州市第一人民医院、郴州市精神病医院的医疗行为是否存在过错、过错行为与死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。一审法院予以准许，并先后委托湖南师范大学司法鉴定中心、湖南省芙蓉司法鉴定中心、湘雅二医院司法鉴定中心、湖北崇新司法鉴定中心进行鉴定。以上四家鉴定机构分别于2019年9月20日、11月5日、11月11日、12月18日作出《不予受理通知书》，均以委托鉴定事项超出机构鉴定能力或者鉴定业务范围决定不予受理此案。另查明，陈某某入住郴州市精神病医院治疗期间，双方就医方诊疗行为是否存在过错产生纠纷，为此共同将病历资料予以封存。一审法院认为，本案系因医疗损害引发的侵权赔偿纠纷，而医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。综合庭审查明的事实及当事人双方的诉辩的情况，本案的争议焦点归纳为：中南大学湘雅医院、郴州市第一人民医院和郴州市精神病医院在对陈某某的诊疗行为中是否存在过错，与其死亡后果是否具有因果关系以及责任分担的问题。对此，一审法院作如下评析：侯晓琼和陈树湘以湘雅医院遗失用于会诊的病理切片资料为由要求其承担过错赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”之规定，妥善保管病理资料是医疗机构的法定义务。本案中，湘雅医院确已收到陈某某的病理切片标本，并依此作出会诊报告，但无法举证证明在会诊后已将该标本退还给侯晓琼和陈树湘。其对患者的病理资料未尽应有的保管义务，在管理上存在漏洞，具有一定的过错。但该过错行为发生在患者治疗基本完结后，与其疾病发展乃至死亡之间没有因果关系，且病理资料缺失亦非本案无法通过司法鉴定来确定医疗过错及因果关系的原因，故湘雅医院在本案中无需承担赔偿责任。侯晓琼和陈树湘以郴州市第一人民医院未如实告知手术放疗风险为由要求其赔偿责任。审阅病理资料，郴州市第一人民医院在为患者术前履行了书面告知义务，陈树湘作为病人亲属在《手术申请单》上签名，申请单上对手术治疗可能存在意外情况及并发症状进行了列明，应视为医方尽到了告知义务。且本案经两级医学会作出医疗事故鉴定书认定不构成医疗事故，根据该鉴定结论，郴州市第一人民医院不存在过错。侯晓琼和陈树湘亦未举证证明郴州市第一人民医院的诊疗行为存在过错，故对侯晓琼和陈树湘要求郴州市第一人民医院承担过错赔偿责任的诉讼请求，一审法院不予支持。侯晓琼和陈树湘要求郴州市精神病医院承担赔偿责任的理由有如下几方面：第一，两次诊疗期间分别将陈某某的脑瘤及脑瘤术后的精神病状误诊为精神分裂症，使得肿瘤治疗延误最佳治疗时机；第二，开处大量抗精神病药物嘱其长期服用，使其产生药源性精神障碍；第三，医疗纠纷协调期间未安排复查。对于侯晓琼和陈树湘的上述观点，一审法院认为，关于郴州市精神病医院在对陈某某的诊疗过程中是否存在以上过错，该过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系需由侯晓琼和陈树湘承担举证证明责任。本案在审查过程中，侯晓琼和陈树湘向一审法院申请了过错、因果关系、过错参与度鉴定，一审法院先后四次委托鉴定机构进行司法鉴定，但均以各种客观原因未能完成。侯晓琼和陈树湘仅以现有病历资料的记载证实郴州市精神病医院存在以上过错，证据不足，一审法院不予认定。但郴州市精神病医院在未征得侯晓琼和陈树湘同意的情况下，擅自拆封医患双方于2010年6月17日共同封存的病历，导致该病历资料的真实性及完整性无法确认，且侯晓琼和陈树湘对此持有异议，以致该病历资料不能作为鉴定检材使用，且郴州市精神病医院擅自拆封病历资料并无法作出合理性解释，违反有关的诊疗规范，故一审法院认定郴州市精神病医院存在过错，应承担相应的赔偿责任。但因并无证据证明郴州市精神病医院的该过错与陈某某死亡后果之间的因果关系，因此，综合考虑本案具体情况及过错程度大小，一审法院酌情由郴州市精神病医院赔偿侯晓琼和陈树湘各项损失50000元。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决：一、郴州市精神病医院于本判决生效之日起五日内赔偿陈树湘、侯晓琼500**元；二、驳回陈树湘、侯晓琼的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费650元，由郴州市精神病医院负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换与质证，有庭审笔录在卷为凭，对当事人提交的证据本院认证如下：对于侯晓琼和陈树湘提供的证据一、《居民死亡医学证明书》、《安仁县殡仪馆收款收据》；证据二、《关于对陈慧文同志申请公开罗珍等医生相关执业、注册信息的回复》，真实性、合法性、关联性予以认可。对于证据三、《湖南省郴州市博雅医院入院记录（五）》、《郴州市博雅医院长期医嘱单》；证据四、《湖南省郴州市博雅医院入院记录（五）》、《郴州市博雅医院长期医嘱单》；证据五、郴州市第一人民医院《出院记录》；证据六、郴州市第一人民医院《病历》（首次病志）《病历》、《手术申请单》，证据十、《医疗事故技术鉴定书》郴州医鉴【2009】9号、《医疗事故技术鉴定书》湘医鉴【2009】73号，在一审中已经作为证据提交，本院不再重复认证。对于证据七、《提交医疗事故技术鉴定材料通知书》、《患方医疗事故技术鉴定材料签收单》，证据八、《关于通知医患双方参加医疗事故技术鉴定会的函》、《抽取结果》、《李育成图片》、《冯晓蓉图片》，证据九、《再次医疗事故技术鉴定会通知》、《陈某某医疗实践再次鉴定患方提交材料记录》，真实性、合法性、关联性予以认可。对于郴州市精神病医院提交的证据：对于证据一、（2014）开民一初第03037号民书裁定书复印件一份以及该案2014年12月31日的《质证笔录》复印件一份，证据二、（2017）湘0105民初2991号裁定书复印件一份及该裁定书送达回证，真实性、合法性、关联性均予以认可。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，陈某某（已故）自少年时即因病辗转多地、多院就诊治疗，整个治疗过程持续十余年，但遗憾最终未能治愈，陈某某（已故）及其家庭的境遇确实令人唏嘘和同情。然而，本案系医疗损害责任纠纷，医疗机构是否承担责任，不应以情感或结果责任为导向，而应依据举证责任的分配，根据当事人所提交的证据，在法律上进行严格界定。本院认为，本案的争议焦点为：湘雅医院、郴州一医院、郴州市精神病医院的诊疗行为是否存在过错。对此，本院作出如下评析：一、针对湘雅医院的诊疗行为陈树湘、侯晓琼主张湘雅医院承担赔偿责任的理由有如下两方面：第一，丢失用于会诊的病理切片资料。第二，患者陈某某入院后未仔细分析病情便开出大量药物交患者长期服用，导致病情持续恶化。对于陈树湘、侯晓琼的第一点理由，一审法院已经进行详细、充分的分析和阐述，本院予以确认，并不再赘述。对于陈树湘、侯晓琼第二个观点，本院认为陈树湘、侯晓琼的主张不能成立。理由是，并无证据表明陈某某两度在湘雅医院处就诊时，湘雅医院门诊医生向其所开处的药物不符合用药规范，或者相应药物的服用加重了陈某某的病情，故而陈树湘、侯晓琼请求湘雅医院承担赔偿责任的第二个理由不能成立。二、针对郴州一医院的诊疗行为陈树湘、侯晓琼要求郴州一医院承担赔偿责任的理由有如下三个方面：第一，郴州一医院急于化疗放疗，且未取得患者亲属同意，违反诊疗规范。第二，存在非法行医之事实。第三，存在伪造、篡改病历资料的事实。对于陈树湘、侯晓琼的第一点理由，根据1999年2月7日签署的《手术申请单》，郴州一医院认为须施行开颅肿瘤切除手术，并在术前将有关手术治疗和书中、术后可能发生的以外情况及生命危险告知病人亲属，患者家属陈树湘在《手术申请书》上签字，即郴州一医院已履行有关开颅肿瘤切除手术的告知义务，且取得了患者家属的明确同意。若陈树湘、侯晓琼主张该签字系不属实的冒签，应当承担举证责任，而根据现有证据无法证明该签名系伪造、代签，应当对《手术申请书》的证明力予以认可，认定郴州一医院在肿瘤切除手术前已履行告知义务并取得患者家属的明确同意。但郴州一医院仅履行了开颅肿瘤切除手术的告知义务且取得家属的明确同意，并无证据证明针对随后的放疗治疗郴州一医院履行了告知义务并取得家属明确同意。医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。依据《医疗机构管理条例实施细则》第88条的规定，“特殊检查、特殊治疗”，应当包括放疗、化疗等。因此针对放疗治疗医务人员负有特殊告知的义务，履行特殊告知义务并取得明确同意后，医疗机构才能进行相应的特殊治疗。综上，并无证据表明郴州一医院对随后的化疗治疗履行了告知义务。放疗后陈某某的病情加重虽与放疗存在时间上的先后次序，但两级医学会作出的《医疗事故鉴定书》均认定相应医疗事件不构成医疗事故，【2009】73号《医疗事故鉴定书》分析认为“小脑髓母细胞瘤术后予以放疗有指征，医方的放疗方法、剂量和部位均未违反医疗常规。患者的精神症状与手术及放疗不存在因果关系，属于原发器质性病变的临床症状之一。”另外，在本案审理过程中，陈树湘、侯晓琼申请对郴州一医院、郴州市精神病医院的诊疗行为进行医疗损害鉴定，虽经一审法院委托，但被四家鉴定机构均以委托事项超出机构鉴定能力或者鉴定业务范围决定不予受理。综上，郴州一医院侵害了陈树湘、侯晓琼的知情权。对于陈树湘、侯晓琼的第二点理由，本案重点考察医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否存在过错、以及相应过错与患者受到损害是否存在因果关系。陈树湘、侯晓琼所主张的非法行医问题，应以相关行政主管部门的认定意见为准，而后陈树湘、侯晓琼可通过其他途径另行主张权利。同理，对于陈树湘、侯晓琼的第三点理由，陈树湘、侯晓琼提供的两份《出院纪录》明显存在记载上的差异，虽无证据表明记载完整的病历系伪造、篡改，但郴州一医院未就此作出合理、可信的解释和说明，虽然两级医学会作出的《医疗事故鉴定书》均认定相应医疗事件不构成医疗事故，亦无法通过医疗损害鉴定判断郴州一医院是否存在过错，但上述病历的不一致，加之郴州一医院在行化疗治疗前履行告知义务的瑕疵，一定程度上侵犯了陈树湘、侯晓琼的知情权，均足以使陈树湘、侯晓琼对郴州一医院诊疗行为的规范性产生怀疑，客观上也造成了陈树湘、侯晓琼陷入不安和困扰，也导致陈树湘、侯晓琼因此为本案诉讼花费大量精力和成本，故郴州一医院应就此对陈树湘、侯晓琼在经济上承担适当的补偿责任，综合分析本案的实际情况，应以郴州一医院补偿陈树湘、侯晓琼500**元为宜。三、郴州市精神病医院的诊疗行为陈树湘、侯晓琼要求郴州市精神病医院承担赔偿责任的理由有如下：第一，两次误诊贻误手术最佳时期。第二，存在非法行医的事实。第三，非法擅自拆封医患双方封存的病历资料。对于陈树湘、侯晓琼的第一点理由，由于医疗损害案件具有较强的专业性，案件中涉及到的诸多医疗专业问题需要通过医疗事故技术鉴定或者医疗损害鉴定加以判断。本案中，并无针对郴州市精神病医院的医疗事故鉴定意见，同时，一审法院先后四次委托鉴定机构进行医疗损害司法鉴定，但均以各种客观原因未能完成，现有证据并不足以证实郴州市精神病医院在诊疗活动中存在误诊和延误治疗的情况，故陈树湘、侯晓琼请求郴州市精神病医院承担赔偿责任的第一个理由不能成立。针对陈树湘、侯晓琼第二点所主张的非法行医问题，应以相关行政主管部门的认定意见为准，而后陈树湘、侯晓琼可通过其他途径另行主张权利。针对陈树湘、侯晓琼的第三个理由，陈树湘、侯晓琼提交的两份《入院记录（五）》、《长期医嘱单》确有记载上的不同，虽依据现有证据无法证明上述增加内容是何时补充在《入院记录（五）》，但郴州市精神病医院并不能就此作出合理、可信的解释和说明，此情形足以使陈树湘、侯晓琼对郴州市精神病医院诊疗行为的规范性产生怀疑，客观上也造成了陈树湘、侯晓琼陷入不安，也导致陈树湘、侯晓琼因此为本案诉讼花费大量精力和成本，同时，郴州市精神病医院在上诉中已认可确有拆封部分病历的事实，虽然无法推导出拆封病历即存在篡改病历，也无法表明拆封相应病历即导致病历资料的真实性和完整性收到破坏，但也并无充分、有效的证据可以排除由此对医疗损害鉴定可能性造成的不利影响，故综合本案情况及过错程度大小，一审法院认定郴州市精神病医院存在过错，并判定由其赔偿陈树湘、侯晓琼5万元并无不当。此外，陈树湘、侯晓琼在上诉事实与理由部分提出的在一审时将诉讼请求已经增加至100万，由于一审期间其并未交纳相应的诉讼费用，其所称增加部分并非一审的审理范围，其他各方亦未在二审中表示同意就其所称诉讼请求增加部分进行调解，故该部分不属于本案二审的审理范围。综上所述，陈树湘、侯晓琼的上诉请求部分成立，郴州市精神病医院的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持湖南省长沙市开福区人民法院（2019）湘0105民初4017号民事判决第一项；二、撤销湖南省长沙市开福区人民法院（2019）湘0105民初4017号民事判决第二项；三、郴州市第一人民医院于本判决生效之日起五日内补偿陈树湘、侯晓琼500**元；四、驳回陈树湘、侯晓琼其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费650元，由郴州市精神病医院负担325元，由郴州市第一人民医院负担325元；二审案件受理费650元，由郴州市精神病医院负担325元，由郴州市第一人民医院负担325元。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  曾 明审判员  赵康宁二〇二一年三月十日书记员  刘 静