四川省泸州市龙马潭区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0504民初3387号 原告：泸州三盛商贸有限公司，住所地：泸州市龙马潭区王氏商城C区附2号，统一社会信用代码：915105045999570278。 法定代表人：黄治军，总经理。 委托诉讼代理人：王秋实，四川结贤律师事务所律师。委托诉讼代理人：何莎，四川结贤律师事务所律师。 被告：永安财产保险股份有限公司四川分公司，住所地：四川省成都市锦江区东大街东大街段216号喜年广场1栋38层1-2-5-6号。统一社会信用代码：91510000MA61Y0AJ31。 法定代理人：何国强，总经理。 委托诉讼代理人：陈英福，男，住四川省泸州市龙马潭区。 原告泸州三盛商贸有限公司与被告永安财产保险股份有限公司四川分公司财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，由审判员曹德远担任审判长，审判员杨乾坤、吴霞组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王秋实、何莎，被告的委托诉讼代理人陈英福到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告赔付因本次意外事故支付的医疗费30979元，住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金11.5万元，共计145979元。2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2020年4月10日下午3点左右，原告雇请的雇员田皓仁在搭乘同事驾驶的三轮车外出送货期间，由于该三轮车刹车出现问题，下坡时车辆失控，致使田皓仁从车上摔下受伤。随后原告的员工黄勇将田皓仁送往泸州骨病医院治疗，后转院到西南医科大学附属中医医院治疗。治疗完毕后，经评定，田皓仁所受伤害构成工伤九级。经泸州市龙马潭区劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解，原告赔付田皓仁伤残赔偿金等费用共计11.5万元。原告在被告处投有雇主责任保险，死亡伤残限额为60万元，医疗6万元。赔付完毕后，原告向被告提起理赔，但双方就赔付项目及金额多次协商不一致。为此，原告向法院提起诉讼，请求判如所请。 被告辩称：1、本案是车祸导致的事故，应当按照交通事故车险进行赔偿；2、车祸应当有交警证明材料，被保险人没有与伤者签订劳动合同，被保险人应当对伤者进行赔付，保险人不应当承担保险责任；3、本案是车祸应当按照人体损伤标准进行鉴定；4、按照合同医疗费应当剔除非基本医疗，扣除免赔后按照保险赔付比例进行赔付、伤残鉴定报告等级与平均工资赔付，没有超过6万元就按6万元进行赔付；5、诉讼费应由原告自行承担；6、原告索赔应当按照保险公司的要求提供索赔资料。 本院经审理认定以下事实：2020年4月10日下午3时许，原告雇请的雇员田皓仁在搭乘同事驾驶的三轮车外出送货期间，由于该三轮车刹车出现问题，下坡时车辆失控，致使田皓仁从车上摔下受伤。随后原告的员工将田皓仁送往泸州骨病医院治疗，后转院到西南医科大学附属中医医院治疗,共用去医疗费用38823.87元，原告支付了前述款项。田皓仁治疗完毕后，经泸州市人力资源和社会保障局认定，伤者田皓仁此次受伤为工伤。2020年5月25日经西南医科大学司法鉴定中心鉴定田皓仁所受伤害构成工伤九级，产生鉴定费1000元。由于原告与田皓仁未就工伤赔偿达成协议，田皓仁向泸州市龙马潭区劳动争议仲裁委员会申请仲裁。于2020年6月22日，双方达成仲裁调解协议：泸州三盛商贸有限公司支付田皓仁11.5万元作为各项仲裁请求的补偿，此金额包括但不仅限于双倍工资、一次性伤残补助费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、交通费、护理费、住院生活补助费、后续医疗费等……。当日，原告支付田皓仁11.5万元，田皓仁向原告出具收条一张。此后，原告与被告在理赔中发生争议，原告遂向本院起诉，请求判如所请。 同时查明，原告于2019年9月29日在被告处投有雇主责任保险，被告向原告出具《雇主责任保险单（A款）》一份。该保险单载明保险期间12个月，自2019年9月30日零时起至2020年9月29日二十四时止。保险单特别约定：……4、每人死亡伤残赔偿限额为60万元；每人医疗费赔偿限额为6万元；5、兹双方约定，对于被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，扣除人民币100元绝对免赔额后，按80%的比例在每人医疗费用赔偿限额内赔付；7、本保单适用条款为永安财产保险股份有限公司雇主责任险A款2015版；8、本保单附加每日住院现金补助C款，赔偿标准为50元/天。每次事故每人绝对免赔天数为3天，每次事故每人赔偿不超过90天，每人年度累计赔偿天数以180天为限。永安财产保险股份有限公司雇主责任保险A款（2015版）条款第三条载明：在保险期间，被保险人雇佣的员工在受雇过程中因下列情形造成伤残、死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（二）因工作外出期间，由于工作原因遭受意外伤害或者发生事故下落不明……。第七条，赔偿限额包括每人伤残赔偿限额、每人死亡赔偿限额、每人医疗赔偿限额、每人每日误工费赔偿限额、累计赔偿限额。赔偿限额可以是雇员工资收入倍数（以下简称工资总额制），也可以是约定的金额（以下简称直接限额制），由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。第二十七条，发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（二）伤残：2、永久丧失部分工作能力：保险人按照其伤残程度，参照《雇主责任保险伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以每人伤残赔偿限额进行赔偿；3、……若暂时丧失工作能力的雇员，经医疗机构确定为永久丧失全部部分工作能力，保险人按本条第（二）款第1项或第2项的约定确定赔偿金额，扣除已赔偿的暂时丧失工作能力的赔款后，在每人伤残赔偿限额内予以赔付。《雇主责任保险伤残赔偿比例表》中第（九）项载明：九级伤残合同约定每人伤亡责任限额的百分比为20%。另查明，雇员田皓仁月工资标准为3500元。2019年12月25日至31日工作7天，实发工资820元；2020年1月请假1天，实发工资3384元；2月请假13天，扣工资每天116.7元，实发工资1983元，3月全勤奖励200元，补贴34元，实发工资及奖励3734元，4月发生事故，实际工作10天，应发1160元，由于田皓仁受伤原告公司补贴1240元，实发工资及补贴2400元。 本案在审理过程中，原、被告双方均认可医疗费计算方式为先减去100元免赔再扣除15%非基本医疗费后按照80%进行赔偿，经计算医疗费金额为26332.23元。双方主要就伤残赔偿保险金计算标准发生争议。原告主张伤残赔偿保险金应按照保险单《雇主责任保险伤残赔偿比例表》中载明的九级伤残赔偿限额60万元×20%=12万元范围内，以实际支付的11.5万元（其中包括伙食补助费50元/天×14天-3天免赔=550元、误工费：3500元÷30天×（44天-5天免赔）=4550元）进行赔偿，被告主张伤残赔偿保险金按照工伤保险赔付标准及项目计算进行赔偿，伤残补助金为2200元/月工资×9个月=19800元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金为5155.67元×16个月=82490.72元，共计102290.72元进行赔偿。 上述事实，有原、被告的法庭陈述，原告举证的双方的身份信息、保险单、雇员清单、工伤认定书、劳动争议仲裁调解书、收条、考勤表、询问笔录、住院病历、医疗费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票、田皓仁工资《情况说明》、微信转账截屏等证据在案佐证，事实清楚，足以认定。 本院认为，原告在被告处投有雇主责任保险，被告向原告出具《雇主责任保险单(A款)》，双方存在保险合同关系。该保险合同合法有效，原、被告双方应当按照保险合同约定，享有权利和履行义务。关于原告索赔医疗费保险金30979元的问题，被告主张按照实际支付的医疗费38823.87元先减去100元免赔再扣除15%非基本医疗费后按照80%进行赔偿，经计算医疗费赔付金额为26332.23元，原告当庭予以认可，且符合双方约定，本院对该医疗费保险金计算方式和赔付金额予以确认，对于超出部分本院不予以支持。关于伤残赔偿保险金赔付标准的问题，原告主张应当按照合同约定九级伤残的计算方式，即60万元×20%=12万元，以实际向雇员赔偿的11.5万元进行赔付。被告主张应当按照工伤保险赔偿标准及项目计算保险金进行赔付。本院认为，被告在特别约定中，并未约定以工伤保险赔偿标准及项目计算赔偿保险金，而在《雇主责任保险A款2015版条款》第二十七条中明确了永久丧失部分工作能力的赔付标准和计算方式为保险人按照其伤残程度，参照《雇主责任保险伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以每人伤残赔偿限额进行赔偿。按照《雇主责任保险伤残赔偿比例表》，九级伤残赔偿金额应为60万元×20%=12万元。因此，原告主张伤残赔偿保险金按照实际赔付的11.5万元数额进行赔偿，符合双方约定，本院予以支持。被告主张的伤残赔偿保险金赔偿标准及计算方式，与保险合同约定不符，本院不予以采纳。综上，被告应当向原告赔付保险金额为26332.23元+115000元=141332.23元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决如下： 一、被告永安财产保险股份有限公司四川分公司于本 判决生效后十日内赔偿给原告泸州三盛商贸有限公司保险金141332.23元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3220元，由原告负担100元，被告负担3120元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。 审判长  曹德远 审判员  杨乾坤 审判员  吴 霞 二〇二一年三月二十九日 书记员  肖 源