上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）沪01民终3363号上诉人（原审原告）：刘必兰，女，1956年12月6日出生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人（原审原告）:乔岳颖，男，1983年7月27日出生，汉族，住上海市徐汇区。两上诉人之共同委托诉讼代理人:唐建立，上海市海达律师事务所律师。两上诉人之共同委托诉讼代理人:刘醒，上海市海达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区宜山路600号。法定代表人:殷善开，院长。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。被上诉人(原审被告):中国人民解放军海军特色医学中心，住所地上海市长宁区淮海西路338号。法定代表人：张建，主任。上诉人刘必兰、乔岳颖因与被上诉人上海市第六人民医院（以下简称六院）、中国人民解放军海军特色医学中心（以下简称海军医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2020）沪0104民初22514号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人刘必兰、乔岳颖的上诉请求：撤销一审判决，发回重审或者改判支持刘必兰、乔岳颖的一审诉讼请求，按照20%的责任比例追究两被上诉人的责任。事实与理由：一、一审法院确定的责任比例过低；二、医学鉴定意见存在问题，要求推翻医学会的鉴定意见。被上诉人六院不同意刘必兰、乔岳颖的上诉请求，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人海军医学中心未发表答辩意见。刘必兰、乔岳颖向一审法院提起诉讼，请求：1、判令海军医学中心赔偿刘必兰、乔岳颖护理费人民币（下同）450元、住院伙食补助费120元、交通费48元、丧葬费57,481元、死亡赔偿金1,177,840元、律师费30,000元，以上费用合计1,265,939元的20%；2、判令海军医学中心赔偿刘必兰、乔岳颖鉴定费3,500元、精神损害抚慰金62,960元；3、判令六院赔偿刘必兰、乔岳颖鉴定费3,500元。一审法院认定的事实：乔某出生于1954年8月11日，本市非农家庭户籍，系刘必兰丈夫、乔岳颖父亲。2019年2月15日20时10分，患者因车祸伤1小时，意识丧失2分钟被送至六院急诊。既往有维持性血透21年史。查体血压183/129mmHg，心率116次/分，神清，气平，精神可，对答切题，口唇见一伤口，双瞳孔等大等圆，直径3mm，胸廓无压痛，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，腹软，无压痛，左下肢拒触，活动受限，右下肢活动可，双下肢浮肿。诊断车祸伤、左下肢外伤骨折待排、高血压、CKD(慢性肾脏病)5期、维持性血透。予完善相关检查，X线片报告示左胫骨平台粉碎性骨折，腓骨头骨折可能；头颅CT未见明确外伤征象，双侧基底节区、脑室旁少许腔隙灶，枕大池蛛网膜囊肿可能大，轻度老年脑；腹部CT示腹腔插管中，余未见明确外伤征象；胸腰椎CT示L5左侧横突皮质欠光整，胸腰段退变，多发胸腰椎轻度楔形变伴许莫氏结节形成，骨质密度异常，考虑系统性骨病(如肾性骨病等)可能；胸部CT示胸廓诸骨骨质密度异常，双侧所见肋骨未见明显错位骨折，部分肋骨稍扭曲，两肺下叶纤维条索伴左肺下叶支气管轻度牵拉扩张，两侧胸膜增厚；骨盆CT未见明显错位骨折，骨盆退变，左侧趾骨联合欠规整、骨质密度异常，双侧骶髂关节面不光整，考虑系统性骨病(如肾性骨病等)可能；上腹部CT未见明显外伤征象，肝脏及双肾多发低密度影伴钙化，多囊肝、多囊肾可能。予吸氧、监护、告病危，破伤风、补液等支持治疗。口腔科予清创缝合，骨科嘱制动、卧床休息、患肢抬高，腰椎、骨盆固定带固定。同日22时16分，血常规白细胞3.5×109/L(参考值3.5-9.5×109/L)，中性粒细胞百分比83.6%(参考值40-75%)，血钾4.8mmo1/L(参考值3.5-4.5mmo1/L)，肌钙蛋白I0.07（参考值0-0.03），予抗生素、降血钾等治疗。同日23时30分，患者家属签字拒复查心梗、电解质，要求转至海军医学中心。2019年2月16日，患者回家后左膝关节疼痛无缓解，逐渐出现肿胀，并出现全身发热，伴饮食不佳，遂被送至海军医学中心（当时为中国人民解放军第四五五医院）救治，急诊拟“左膝外伤”收入院。入院查体血压130/80mmHg，心率102次/分，左膝关节可见明显肿胀畸形，局部皮温升高，关节活动明显受限，左膝关节周围触及明显压痛，抽屉试验(-)，左膝内外翻试验(+)，浮髌试验(+)。入院诊断口唇、左膝外伤；尿毒症；高血压；脑震荡。予保胃、止痛、消肿等对症支持治疗。血白细胞3.35×109/L(参考值3.5-9.5×109/L)，中性粒细胞数2.69×109/L(参考值1.8-6.31×109/L)，D二聚体8.72mg/L(参考值0-0.55mg/L)，纤维蛋白原浓度1.95g/L(参考值2-4g/L)。2月17日患者出现胸闷不适，血压降至90/60mmHg，急查血白细胞1.78×109/L，中性粒细胞数1.57×109/L，B型钠尿肽205pg/ml(参考值0-100pg/ml)，嘱其少量饮水后血压好转。2月18日血常规白细胞1.22×109/L，中性粒细胞数0.97×109/L。患者精神状况较差，饮食差，嘱患者加强营养支持，患者白细胞进行性降低，告知患者家属目前病情，可能病情进一步加重，甚至危及生命，血液科会诊同意目前处理。18:38动脉血氧分压7.42kpa(参考值9.5-13.3)。19：52患者血透时出现血糖及血压过低，血糖维持在3-5之间，血压维持在90/60mmHg，心率加速，最高达190次/分，使用人血白蛋白及参麦针静滴后仍不能好转，血透结束仍有胸闷，张口呼吸，不能进食，请肾内科会诊，考虑先予排除甲流等呼吸道病毒感染，营养支持，继续给予补充糖，抗病毒，升白细胞治疗。心电图提示房颤，心内科会诊考虑患者血压偏低，予西地兰静推后心率下降至120次/分，血压上升致130/70mmHg，但仍有胸部烧灼样不适，考虑长时间未禁食，胃酸过多导致，给予兰索拉唑静推。2月19日3:52患者仍心率快，重复多次使用西地兰房颤不能缓解。4:05患者呼吸急促，张口呼吸，氧饱和度及心率快速下降，予胸外按压、气管插管等，5:05宣布临床死亡。死亡诊断心律不齐(房颤)、左膝外伤、尿毒症、高血压、口唇裂伤、脑震荡、心力衰竭、呼吸衰竭。因刘必兰、乔岳颖认为系六院、海军医学中心的诊疗过错导致患者死亡，为此引发医疗争议，故刘必兰、乔岳颖诉至一审法院。一审法院委托上海市医学会就涉案医疗争议进行医疗损害鉴定。上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书。针对六院的医疗行为，鉴定意见认为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.六院在医疗活动中存在未及时请骨科医生会诊阅片，影像学结果未告知患方的医疗不足，但与患者死亡的人身损害结果无因果关系。其鉴定分析意见认为：1.2019年2月15日20时10分，患者因车祸伤1小时，意识丧失2分钟至六院急诊。既往有维持性血透21年史。查体血压183/129mmHg，心率116次/分，神清，左下肢拒触，活动受限。诊断车祸伤、左下肢外伤骨折待排、高血压、慢性肾脏病5期、维持性血透。予完善相关检查，X线片报告为左胫骨平台粉碎性骨折，腓骨头骨折可能；其余检查未见明显外伤征象。予吸氧、监护、告病危，破伤风、补液等支持治疗。骨科嘱制动、卧床休息、患肢抬高，腰椎、骨盆固定带固定。专家组现场阅片，同日21时13分X线摄片证实左胫骨平台外侧粉碎性骨折，结合患者内科基础疾病史，医方予制动固定、抬高患肢等保守治疗符合骨科诊疗常规。同日23时30分，患者家属拒复查心梗指标、电解质，要求转海军医学中心就诊。患者离院前，就诊医生未及时请骨科医生会诊阅片，影像学结果未告知患方，存在不足，但与患者死亡无因果关系。2.患者尿毒症、维持性血透21年、CT提示存在多处肾性骨病，自身疾病重，创伤应激加重脏器功能衰竭，是导致患者死亡的主要原因。针对海军医学中心的医疗行为，鉴定意见认为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.海军医学中心在医疗活动中存在对患者血透后病情变化时应对不足，未密切监测的医疗过错，不排除与患者死亡的人身损害结果存在一定因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。其鉴定分析意见认为：1.2019年2月16日患者因外伤致左膝关节肿痛伴活动受限1天入院，查体血压130/80mmHg，左膝关节可见明显肿胀畸形，局部皮温升高，关节活动明显受限，左膝关节周围触及明显压痛。既往有维持性血透21年史。入院诊断口唇、左膝外伤；尿毒症；高血压；脑震荡。予完善相关辅助检查，保胃、酮洛酸氨丁三醇(60mg静滴，每日一次)止痛、消肿等对症支持治疗。使用前海军医学中心已告知《镇痛治疗知情同意书》，患者家属签字同意。该药厂药品说明书对尿毒症患者无使用禁忌症，未提示有白细胞下降的不良反应。患者入院前2月15日在六院检查血白细胞3.5×109/L，其后进行性降低(2月17日1.78×109/L，2月18日1.22×109/L)，医方已予参麦升白细胞，并请血液科会诊，同意经治科室治疗，必要时完善骨穿检查。海军医学中心处理未违反诊疗常规。2.2019年2月18日患者血透时出现血糖及血压过低，血糖维持在3-5mmo1/L之间，血压维持在90/60mmHg，心率偏快，使用人血白蛋白及参麦针静滴后仍不能缓解。患者行血透前，海军医学中心对患者血透前血压偏低的原因未予鉴别诊断，当患者血透过程中出现低血糖等不适情况时，海军医学中心应对不足，导致患者提前下机。回病房后，经心电图证实房颤，但海军医学中心后续未密切监测病情，不排除与患者死亡有一定的因果关系。3.脂肪栓塞典型的表现为呼吸功能不全、神经系统功能异常和皮肤淤点。D二聚体指标敏感性高，但特异性不强，患者仅氧分压降低、D二聚体升高。而纤维蛋白原浓度在正常范围内。该患者骨折系左胫骨平台外侧粉碎性骨折，属关节腔内骨折，发生脂肪栓塞几率极低，结合患者临床表现及实验室检查指标，脂肪栓塞诊断依据不足。患者尿毒症终末期、长期维持性血透、CT提示存在多处肾性骨病，自身疾病重，创伤应激加重脏器功能衰竭，是导致患者死亡的主要原因。为上述鉴定，刘必兰、乔岳颖支出鉴定费7,000元。一审法院另查明，为本案诉讼，刘必兰、乔岳颖支出律师费30,000元。一审法院认为：医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。经审查在案两份医疗损害鉴定意见及其分析说明，其就六院、海军医学中心对患者的诊疗过程是否规范，对患者的告知是否充分，对患者病情变化的预见及监测是否及时等问题均作了分析、认定，故对其鉴定意见，一审法院予以采纳。现涉及海军医学中心的医疗损害鉴定意见明确其对患者死亡的人身损害后果承担轻微责任，故海军医学中心应对刘必兰、乔岳颖各项损失承担10%赔偿责任。关于刘必兰、乔岳颖各项损失，一审法院认定如下：护理费，一审法院认定450元；住院伙食补助费，一审法院认定60元；交通费，一审法院认定48元；丧葬费，一审法院认定57,481元；死亡赔偿金，一审法院认定1,177,840元；律师费，一审法院认定30,000元；精神损害抚慰金，一审法院认定50,000元。以上刘必兰、乔岳颖各项损失合计1,315,879元，由海军医学中心承担10%赔偿责任计131,587.90元。一审法院于2020年12月14日依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条规定，作出民事判决：中国人民解放军海军特色医学中心应于判决生效之日起十日内赔偿刘必兰、乔岳颖131,587.90元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币6,042元，减半收取计3,021元，由刘必兰、乔岳颖负担1,555元，中国人民解放军海军特色医学中心负担1,466元；鉴定费人民币7,000元，由上海市第六人民医院负担3,500元，中国人民解放军海军特色医学中心负担3,500元。二审期间,双方当事人均未提供新的证据。经审理查明，一审法院认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为：人民法院围绕当事人的诉讼请求展开审理。本案二审中，上诉人多次变更上诉请求，要求六院、海军医学中心承担医疗损害的主要责任，这与其一审的诉讼请求明显背离，直到庭审最后陈述阶段才明确要求按照20%的责任比例由六院、海军医学中心承担赔偿责任，但亦与其在一审中的诉请相悖，其一审诉请中要求六院仅赔偿鉴定费3,500元。虽然上诉人二审中对上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书提出异议，但未提出实质性证据，且其在一审中对上海市医学会的鉴定意见亦表示无异议，故本院无法采纳，一审法院将上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见作为本案医疗损害赔偿的定案依据，并无不妥，本院依法予以认同。经审查，一审法院酌定的海军医学中心的轻微医疗损害责任比例及精神损害抚慰金，并无不妥，本院依法予以维持。综上，上诉人刘必兰、乔岳颖的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,732元，由上诉人刘必兰、乔岳颖负担。本判决为终审判决。审判长 凌 捷审判员 蒋辉霞审判员 翟从海二〇二一年三月三十一日书记员 林佳豪附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……