天津市东丽区人民法院民 事 判 决 书（2021）津0110民初1253号原告：张强，男，1969年1月12日出生，汉族，住天津市东丽区。委托诉讼代理人：王丽彤，天津德玲律师事务所律师。被告：华泰财产保险有限公司上海分公司（统一社会信用代码91310000582094229D），住所地中国（上海）自由贸易试验区博城路1101号10层1001-1011单元。负责人：潘婕，总经理。委托诉讼代理人：童勇炳，男，该公司法务。原告张强与被告华泰财产保险有限公司上海分公司（以下简称华泰财险上海分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张强的委托诉讼代理人王丽彤到庭参加诉讼，被告华泰财险上海分公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张强向本院提出诉讼请求：1.判令华泰财险上海分公司赔偿张强医疗费21451.19元、住院津贴500元，共计21951.19元；2.本案诉讼费由华泰财险上海分公司负担。事实和理由：张强于2017年11月27日在华泰财险上海分公司处投保团体意外险，保险期间自2017年11月28日至2018年11月27日止，保险险种为意外伤害和意外医疗。2018年7月18日张强骑自行车意外摔伤，现双方就后续理赔事宜协商未果，故诉讼。华泰财险上海分公司辩称，双方在保单特别约定中第3条规定，保险期间发生意外事故若需要安装钢钉、钢板，保险公司承担拆除钢钉、钢板责任且拆除时间限于事故发生之日起二年内。张强于2018年7月18日发生意外摔伤，于2020年7月22日在医院去除骨折内固定装置，已超过约定时间，不属于赔偿范围。并且，双方约定就保险人的合理医疗费用按约定的赔付比例扣除免赔额给付意外伤害医疗保险金。条款释义第3条对合理医疗费用的解释为保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必要的医疗费用。因此，对张强此次治疗中的非医疗保险报销范围的费用应予以扣除。关于住院津贴，双方明确约定赔付期限，而此次治疗已超过约定时间。因此，不同意张强的诉讼请求。张强向本院提交证据、本院的认证意见如下：1.华泰财产保险有限公司团体人身意外伤害保险保险单及清单1份、华泰财产保险有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款、附加意外伤害医疗保险条款，拟证明张强在华泰财险上海分公司处投保，张强诉讼请求符合保险条款约定；2.天津迪安执信医学检验所检测报告单2份，拟证明张强为就医和陪护人员为陪护发生的检测费用；3.诊断证明书1份、天津市东丽医院放射科影像诊断报告单1份、天津医科大学第二医院住院病案1份，拟证明张强发生事故意外受伤事实；4.天津市东丽区人民法院做出的（2019）津0110民初2765号民事调解书1份，拟证明双方就前期费用已解决完毕；5.诊断证明书1份、天津医科大学第二医院住院病案1份，拟证明张强后续取出内部固定事实；6.天津医科大学第二医院费用清单、医疗费票据6张，拟证明张强所支出医疗费情况及护理人员新冠病毒检测费支出；本院对上述证据的真实性、合法性、关联性予以确认。本院经审理认定事实如下：天津市盛奥电梯工程有限公司作为投保人于2017年11月28日在华泰财险上海分公司处投保了团体人身意外伤害保险，张强等8人为被保险人及受益人。保险期间自2017年11月28日至2018年11月28日，其中附加意外伤害医疗保险金额100000元，附加意外伤害住院津贴100元/天。特别约定3、保险期间发生意外事故若需要安装钢钉、钢板，保险公司承担拆除钢钉、钢板责任且拆除时间限于事故发生之日起二年内。附加意外伤害住院津贴保险条款中约定，被保险人因在保险期间内遭受意外伤害事故经医疗机构诊断必须住院治疗，自事故发生之日起180日内的每次住院，保险人按照实际住院天数计算给付意外伤害住院津贴保险金。合同签订后，张强于2018年7月18日因骑行自行车意外摔伤，导致骨折，进行手术并住院治疗。双方于2019年6月21日在天津市东丽区人民法院就人身保险合同纠纷一案达成调解，由华泰财险上海分公司赔偿张强医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等142751.04元。后张强于2020年7月22日至7月27日住院取除骨折内固定装置（右肱骨），花费医疗费及核酸检测费共计21451.19元。本院认为，关于医疗费赔付，合同中明确约定保险期间发生事故若需要安装钢钉、钢板，保险公司承担拆除钢钉、钢板责任且拆除时间限于事故发生之日起二年内。张强于2018年7月18日发生保险事故，于2020年7月22日住院取除骨折内固定装置，时间虽已超过二年，但因2020年发生新冠肺炎疫情，且众所周知当时全民为抗疫情，各大医院对于非急性病情外，严格控制住院人数，避免交叉感染。张强因此迟延与合同二年约定，应属不可抗力。对于华泰财险上海分公司主张已过二年期限而不承担责任不予支持。华泰财险上海分公司抗辩称合理医疗费用系指基本医疗保险报销范围的、合理且必要医疗费用。案涉合同系格式条款，华泰财险上海分公司未提交证据证明其已尽到提醒义务，现张强主张该条款不成为合同的内容。本院对华泰财险上海分公司的抗辩不予支持。张强已提供相关医疗费发票及费用清单等证据，故其诉请要求支付医疗费予以支持。关于住院津贴，双方在附加意外伤害住院津贴保险条款中明确约定，被保险人因在保险期间内遭受意外伤害事故经医疗机构诊断必须住院治疗，自事故发生之日起180天内的每次住院，保险人按照实际住院天数计算给付意外伤害住院津贴保险金。张强自发生保险事故起至2020年7月22日已超过180天，因此诉请要求支付住院津贴无事实依据，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条、第五百九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告华泰财产保险有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内给付原告张强医疗费21451.19元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告张强其他诉讼请求。案件受理费减半收取174.5元，由被告华泰财产保险有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第三中级人民法院。审判员  王艳芬二〇二一年三月十五日书记员  于 璐本判决所依据的法律、法规《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。第五百九十条当事人一方因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但是法律另有规定的除外。因不可抗力不能履行合同的，应当及时通知对方，以减轻可能给对方造成的损失，并应当在合理期限内提供证明。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不免除其违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。