江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏01民终2336号上诉人（原审原告）：赵文玉，女，1966年8月21日出生，汉族，住南京市秦淮区。委托诉讼代理人：万民炯，（系上诉人丈夫），住南京市秦淮区。被上诉人（原审被告）：江苏省中西医结合医院，住所地南京市迈皋桥十字街100号。法定代表人：王佩娟，该医院院长。委托诉讼代理人：徐建伟，男，该医院医生。委托诉讼代理人：谭小欣，江苏晟旻成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军东部战区总医院，住所地南京市玄武区中山东路305号。法定代表人：苏皖，该医院院长。委托诉讼代理人：许一新，男，该医院医生。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。上诉人赵文玉因与被上诉人江苏省中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）、中国人民解放军东部战区总医院（以下简称东部战区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省南京市玄武区人民法院（2019）苏0102民初12733号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。赵文玉上诉请求：1.撤销南京市玄武区人民法院（2019）苏0102民初12733号民事判决；2.判令两被上诉人赔偿医疗损害损失共计191623.77元；3.由两被上诉人承担本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：被上诉人的诊疗行为存在不规范、不严谨问题，造成上诉人的损伤。即使存在医学上不能确定的风险，也不应让上诉人独自承担。一审法院认定事实不清，适用法律错误，严重损害了上诉人的合法权益。请求二审法院依法改判或发回重审。东部战区医院辩称，本院的诊疗行为符合医疗规范，不存在过错。依据侵权责任法的规定，不应承担赔偿责任。中西医结合医院辩称，一审法院查明事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求和理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。赵文玉向一审法院起诉请求：判令两被上诉人赔偿赵文玉医疗费64158.44元、住院补贴费210元、营养费6000元、陪护费3795.33元、交通费3432元、住宿费2425元、残疾人辅助器具费11603元、精神损害抚慰金100000元，合计191623.77元(伤残赔偿金、护理费待鉴定结果出来以后再明确)。一审法院认定事实：2015年12月7日，赵文玉因“双眼突出4月”至中西医结合医院就诊，初步诊断为：甲状腺相关眼病、甲状腺机能亢进症、2型糖尿病、高血压病。12月8日，中西医结合医院为赵文玉行“甲状腺彩超检查”，超声提示为：甲状腺弥漫××变、血流和参数符合甲亢改变，请结合实验室检查；甲状腺右叶等回声结节，提示良性结节。12月10日，中西医结合医院为赵文玉行“眼眶，平扫”检查，检查印象为“符合甲状腺相关眼病表现”。12月13日，中西医结合医院让赵文玉签署“甲基强的松龙脉冲治疗知情同意书”一份。该知情同意书载明：“甲基强的松龙是一类作用广泛的肾上腺皮质激素，对炎症性疾病以及自身免疫性疾病具有较好的治疗作用。业已证实，此类药物对自身免疫性甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎、甲状腺相关眼病等具有良好的效果，是一种新兴的治疗方法，具有安全、方便和价廉等特点。我们的治疗程序采用当前最新的方案，常规疗程12周，一般情况下，激素的总剂量为2.25ｇ到4.5ｇ。尽管本方法经过了大量的临床实践所验证，其安全性和有效性也得到了认可，但鉴于本方案涉及到糖皮质激素的使用，故药物本身的不良反应，如诱发感染、溃疡出血、结核播散、骨质疏松、股骨颈骨折、糖耐量异常、短暂失眠、影响生长发育等不能排除……”。12月15日，赵文玉出院。出院后赵文玉多次至中西医结合医院门诊行“甲强龙脉冲治疗”。2016年4月17日，赵文玉再次至中西医结合医院内分泌科住院治疗，入院诊断与第一次住院相同。4月18日，该院为其进行“眼眶CT”检查提示印象为：符合Graves眼病表现，遂于次日眼科会诊，诊断为：双视神经萎缩、双高眼压。根据4月19日的医患沟通记录记载：“为避免连续使用甲强龙冲击引起不良反应，日前以利妥昔单抗治疗突眼。”2016年5月25日，赵文玉因渐进性视力下降4月余”入住东部战区医院内分泌科住院治疗，入院诊断为：甲状腺机能亢进症、甲状腺相关眼病、2型糖尿病、高血压病3级（极高危）、脂肪肝。2016年6月1日，赵文玉签署《超适应症用药知情同意书》及《甲基强的松龙冲击治疗知情同意书》各一份。《超适应症用药知情同意书》载明：医生已告知我患有甲亢相关性眼病疾病，甲亢相关眼病为国际性难治性疾病，至今尚无明确有效的治疗方案。《甲基强的松龙冲击治疗知情同意书》载明：“甲基强的松龙冲击是目前治疗甲亢突眼以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情及挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。”上述知情同意书均载明了潜在的风险和对策。当日，军区总院为赵文玉采取甲基强的松龙500mg静滴、奥曲肽注射剂（善龙）20mg肌注臀部肌肉深部注射，辅以抑酸、护胃、补钾治疗措施。随后赵文玉于当日出院，出院诊断与入院诊断一致。出院医嘱为：“……甲基强的松龙500mg静滴1次/周×6周；奥曲肽注射剂（善龙）20mg肌注臀部肌肉深部注射1次/月”。此后，赵文玉先后至江苏省中医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、南京同仁医院等多家医院治疗。2016年12月21日，上海交通大学医学院附属第九人民医院为赵文玉行“左眼眶减压术+甲状腺突眼矫正术+筋膜组织瓣性成熟+眼底探查和修复术+全筛窦切除术+脂肪抽吸术”。2017年4月17日，上海交通大学医学院附属第九人民医院为赵文玉行“右眼眶减压（三壁、不保留眶缘）术。2017年4月11日，赵文玉以中西医结合医院未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，给赵文玉造成永久性损伤，致其终身残疾为由诉至南京市栖霞区人民法院（以下简称栖霞法院），要求中西医结合医院赔偿各项损失共计807082.38元，栖霞法院予以立案受理，案号为（2017）苏0113民初1757号。该案审理中，栖霞法院依据赵文玉的申请，委托南京医科大学司法鉴定所对中西医结合医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间因果关系及原因力大小等事项进行鉴定。南京医科大学司法鉴定所出具鉴定意见书，专家分析认为：1.患者入院诊断为甲状腺机能亢进症、2型糖尿病、高血压病，医方采用甲强龙冲击治疗，符合规范，选择的剂量及疗程合理，后采用利妥昔单抗治疗突眼不违反治疗原则；2.中西医结合医院存在如下过错：医患沟通欠充分，未提供可供患者选择的治疗方案，医疗过程中对眼科情况关注不够，对Graves病的认识不足，在治疗第10周患者出现视力明显下降后，未提供可供患者选择的治疗方案，没有及时采取更加积极的治疗措施，对患者的治疗方案不够全面，眼科会诊过于简单，眼部病情观察欠仔细、处理欠规范，对病情严重性认识不足；3.患者Graves眼病遗留的损害后果为继发性视神经萎缩，主要系自身疾病的不良转归，患者病情重，发展快，经治疗甲亢指标正常后眼病症状仍在进一步恶化，属于“恶性突眼”，且其对激素及单抗治疗均不敏感，患者自身病情及对药物敏感性差是导致眼部症状加重、继发视神经萎缩主要的、根本性原因。南京医科大学司法鉴定所出具鉴定意见为：中西医结合医院在诊疗过程中存在医患沟通欠充分、未提供可供患者选择的治疗方案及眼科会诊过于简单，对眼部病情观察欠仔细、处理欠规范的医疗过错与患者目前的损害后果亦有一定的因果关系，为轻微原因；根据现有资料，患者赵文玉目前双眼矫正视力栖霞法院经审理后，综合赵文玉的陈述及其提交的证据、中西医结合医院的抗辩、鉴定机构出具的司法鉴定意见书以及鉴定人出庭作证的陈述，酌定中西医结合医院承担35%的赔偿责任，并于2018年8月28日做出（2017）苏0113民初1757号民事判决书，判令中西医结合医院赔偿赵文玉各项损失合计252455元。赵文玉不服该一审判决，后上诉至本院。本院经审理后认为，综合医方的过错程度以及与患者损害后果的因果关系，中西医结合医院应对赵文玉的损害后果承担50%的赔偿责任。本院于2019年3月19日做出（2018）苏01民终10231号民事判决：一、撤销栖霞法院（2017）苏0113民初1757号民事判决；二、中西医结合医院赔偿赵文玉各项损失合计370650.19元；三、驳回赵文玉的其他诉讼请求。2019年11月12日，赵文玉提起本案诉讼。本案审理中，赵文玉申请对南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见后新出现的损害后果（双膝关节完全损坏、双髋关节出现积液、腰间盘出现终板炎、左肾小结石、腰椎退行性改变、两肺多发小结节、左冠粥样硬化、慢性咽炎、白内障）与两原审被告的医疗行为之间是否存在因果关系及原因力大小，以及对其伤残等级、营养期、护理期、误工期进行鉴定。根据赵文玉申请，一审法院依法委托南京康宁司法鉴定中心对赵文玉申请事项进行鉴定。2020年5月22日，南京康宁司法鉴定中心以其不在医疗损害重新鉴定名录内为由不予受理，并将鉴定材料退回。随后法院委托江苏省医学会医学鉴定中心对赵文玉申请事项进行鉴定。2020年7月23日，江苏省医学会医学鉴定中心以该中心工作人员曾参与过该案的初次鉴定，存在应当回避的情形为由不予受理，并将鉴定材料退回。此后，法院先后委托南京东南司法鉴定中心、南京医学会对上述鉴定事项进行鉴定。南京东南司法鉴定中心以其技术条件无法满足委托事项的鉴定要求为由不予受理，将材料退回法院。南京医学会认为，本案所涉中西医结合医院的医疗行为是否存在过错已由南京医科大学司法鉴定所出具鉴定意见书，且被本院予以采信并作出终审判决，本案所涉中西医结合医院的医疗行为是否存在过错不宜由其再组织鉴定为由决定不予受理，遂将鉴定材料退回。一审另查明：2018年8月21日、2019年3月16日，赵文玉因左膝关节疼痛至东部战区医院就诊，初步诊断为：左膝关节骨性关节炎。此后，赵文玉多次至江苏省中医院骨伤科就诊，西医诊断意见为：膝关节病、疼痛。2019年11月18日，赵文玉因“左膝关节疼痛，活动受限1年余”至上海市人民医院东院住院治疗，入院诊断为左膝关节炎。11月20日，该院为赵文玉在全麻下行“左膝关节置换术＋膝关节清理术髌骨成形术”。11月25日，赵文玉出院。2019年9月16日，赵文玉向江苏省高级人民法院（以下简称江苏高院）申请再审。江苏高院审查后认为：南京医科大学司法鉴定所具有相应鉴定资质，参与鉴定的专家亦出庭就鉴定意见的有关问题接受当事人咨询并进行了答复，并无充分证据足以推翻南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见，鉴定意见可以作为认定案件事实的依据；二审法院在充分考虑赵文玉的诉求并综合全案情况后，在鉴定意见基础上将一审法院认定的院方承担35%的赔偿责任提高至承担50%赔偿责任，已充分维护其合法权益；根据鉴定意见，赵文玉实际系Graves眼病非桥本氏甲状腺炎，鉴定机构亦认定医方采取激素冲击治疗符合规范，赵文玉申请再审的理由不能成立。2020年9月8日，江苏高院做出（2019）苏民申5974号民事裁定书：驳回赵文玉的再审申请。一审另查明：甲基强的松龙属于糖皮质激素类药物。查阅原卫生部于2011年颁发的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（以下简称《糖皮质激素指导原则》），其中关于糖皮质激素治疗性应用的基本原则载明：“糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应症掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。”《糖皮质激素指导原则》载明的适用范围：“1.内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病……。”《糖皮质激素指导原则》第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则，关于Graves眼病载明如下：Graves眼病是一种常见的与甲状腺相关的器官特异性自身免疫病。其可发生于不同的甲状腺功能状态：甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺功能减退（甲减）及甲状腺功能正常者。主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍，严重者可出现角膜暴露、复视，以及可致失明的压迫性视神经病变。《糖皮质激素指导原则》关于Graves眼病治疗原则载明：1.轻度Graves眼病治疗：根据欧洲Graves眼病专家组（EUGOGO）严重程度评估为轻度者以控制甲亢或甲减为主，同时予以局部治疗，并戒烟或避免被动吸烟，注意用眼卫生，其使用糖皮质激素的风险大于疗效，可观察病情发展，如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。2.中重度Graves眼病治疗：中重度患者如处于活动期者（活动性评分≥3分）经典治疗方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主，亦可联合眶部放疗。处于非活动期（活动性评分＜3/7）如病情长期稳定可行康复手术。3.威胁视力的Graves眼病治疗：多因甲状腺疾病相关视神经病和（或）角膜损伤所致，需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法，但若糖皮质激素治疗1～2周后仍未显效或出现明显副作用，应及时行眶内减压手术。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案系医疗损害责任纠纷，赵文玉称两被上诉人滥用糖皮质激素，违反《糖皮质激素指导原则》，违背糖皮质激素禁忌症，没有针对病情做综合支持性治疗，导致目前出现双膝关节完全损坏、双髋关节出现积液、腰间盘终板炎、左肾小结石、腰椎退行性改变、两肺多发小结节、左冠粥样硬化、慢性咽炎、白内障等新的损害后果。赵文玉诉中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案经栖霞法院和本院两级法院审理，在采信南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见的基础上，综合全案情况后对中西医结合医院因其医疗过错给赵文玉造成的损害（双眼视神经萎缩）予以认定，并由此判令中西医结合医院对因此给赵文玉造成的损失承担50%赔偿责任。本案中，虽然中西医结合医院在为赵文玉的诊疗过程中存在的过错已经确定，但该过错与赵文玉所称的新的损害后果之间有无因果关系，应由赵文玉提供证据加以证明。另，赵文玉亦对东部战区医院的医疗行为是否存在过错，若有过错，与赵文玉所称新的损害后果之间有无因果关系负有举证责任。关于赵文玉所称的新的损害后果与两被上诉人医疗行为之间有无因果关系的问题。首先，关于赵文玉所称的新的损害后果，根据赵文玉提交的病历资料可知，其于2018年8月开始诊断为膝关节病，并于2019年11月20日在上海第六医院行左膝关节置换术，但赵文玉所称的其他损害后果目前并无明确的病历资料予以证明。其次，为查明案件事实，一审法院在审理中亦先后委托南京康宁司法鉴定所、江苏省医学会、南京东南司法鉴定中心、南京医学会对两原审被告的医疗行为是否存在过错以及过错与新的损害后果之间存在因果关系进行鉴定，但上述专业鉴定机构均以不能进行鉴定为由作退案处理。目前，并无证据证明赵文玉所称的新损害后果与两原审被告使用激素治疗甲状腺相关眼病存在直接因果关系。赵文玉称，根据卫生部办公厅颁发的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，不能使用糖皮质激素治疗桥本甲亢，但根据中西医结合医院病历资料记载显示：赵文玉于2015年12月7日至中西医结合医院住院治疗，初步诊断意见即为甲状腺相关眼病、甲状腺机能亢进症、2型糖尿病、高血压病，在其后的“甲状腺彩超检查”和“眼眶，平扫”检查，检查结果均未出现“桥本甲亢”字样，并未有证据证明赵文玉被诊断为“桥本甲亢”。此外，赵文玉于2015年12月13日在中西医结合医院签署的“甲基强的松龙脉冲治疗知情同意书”亦载明：“甲基强的松龙是一类作用广泛的肾上腺皮质激素，此类药物对自身免疫性甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎、甲状腺相关眼病等具有良好的效果，是一种新兴的治疗方法，具有安全、方便和价廉等特点”，该知情同意书亦未明确赵文玉系“桥本甲亢”。赵文玉在东部战区医院的入院诊断亦为：甲状腺机能亢进症、甲状腺相关眼病等疾病。《糖皮质激素指导原则》载明的适用范围包括肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病等内分泌系统疾病，由此可知，糖皮质激素系治疗甲状腺相关眼病的可行性治疗方案。故赵文玉主张两原审被告违反《糖皮质激素指导原则》，未对其病情做针对性治疗的理由不能成立。赵文玉另称其于2015年12月13日签署的知情同意书系伪造家属签字，但未能提供相应的证据予以证明，故一审法院对该意见不予采纳。医学是一门复杂的科学，存在许多人类目前尚无法认知和解决的问题，医疗存在一定风险性。任何治疗方案在治疗疾病的同时亦具有一定风险性，甚至是不可预知的风险。患者对医学应有敬畏心，对医者应尊重和宽容，但医方也应畅通沟通渠道，在治疗过程中加强与患者的沟通，充分保护患者的知情权和选择权，构建和谐医患关系需要医患双方乃至全社会共同努力。赵文玉罹患疾病并深受其痛令人惋惜，但赵文玉是坚强乐观的，望赵文玉能积极战胜疾病带来的痛苦和不便，创造幸福美满生活。综上，赵文玉在未能举证证明两原审被告的医疗行为与其所称的新的损害后果之间存在因果关系的情况下，要求推定该医院存在过错，并承担赔偿责任的事实依据和法律依据不足，对其诉讼请求一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回赵文玉的诉讼请求。二审中上诉人提供会诊单、医患沟通记录单、病程记录、出院记录等证据材料，经当庭确认均不是新证据。中西医结合医院提交江苏省南京市人民检察院宁检民监（2020）32010000125号不支持监督申请决定书，以此证明之前的审理正确。上诉人认为，该决定书与本案没有关联性，且不影响对东部战区医院进行诉讼。东部战区医院认为，检察院的不支持监督申请决定书，可以进一步证明已生效的法律文书认定是适当的。二审争议焦点为：本案赵文玉主张的损害后果与两被上诉人的医疗行为之间有无因果关系。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。关于赵文玉所称的新的损害后果，根据赵文玉提交的病历资料可知，其于2018年8月开始诊断为膝关节病，并于2019年11月20日在上海第六医院行左膝关节置换术，但赵文玉所称的其他损害后果目前并无明确的病历资料予以证明。其次，为查明案件事实，一审法院在审理中亦先后委托南京康宁司法鉴定所、江苏省医学会、南京东南司法鉴定中心、南京医学会对两被上诉人的医疗行为是否存在过错以及过错与新的损害后果之间存在因果关系进行鉴定，但上述专业鉴定机构均以不能进行鉴定为由作退案处理。目前，并无证据证明赵文玉所称的新的损害后果与两被上诉人使用激素治疗甲状腺相关眼病存在直接因果关系。赵文玉的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。综上所述，赵文玉的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费966元，由上诉人赵文玉负担。本判决为终审判决。审判长  赵珺珉审判员  陈礼苋审判员  宛洪顺二〇二一年三月三十一日书记员  陈思羽