湖南省株洲市天元区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0211民初146号原告：张小环，男，汉族，1966年12月16日出生，汉族，住湖南省双峰县。被告：富德生命人寿保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地湖南省株洲市天元区湘山路39号新安居建材大市场3栋5楼南头510-539号。负责人：刘剑纯，公司总经理。委托诉讼代理人：张绍富（系公司员工），男，1974年9月6日出生，汉族，住湖南省华容县，代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解、和解，签收法律文书等。委托诉讼代理人：傅玄览（系公司员工），男，1984年1月16日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区，代理权限为一般代理。原告张小环与被告富德生命人寿保险股份有限公司株洲中心支公司（以下简称富德保险株洲支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案受理。本案依法由审判员邹晓明适用简易程序独任审理，法官助理张佳协助审理，书记员许钦担任法庭记录，于2021年2月7日公开开庭进行了审理。原告张小环，被告富德保险株洲支公司委托诉讼代理人张绍富、傅玄览到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张小环向本院提出诉讼请求：1、判令被告按约支付原告重大疾病险保险金10万元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：被保险人向美青系原告张小环之妻。2010年5月12日起，被告富德保险株洲支公司与投保人向美青达成保险合同。投保人购买了被告的富德生命人寿保险吉祥三宝一份，保期20年至2030年5月12日止。2020年10月22日凌晨四点，向美青突发急性心肌梗塞，经株洲市二医院抢救无效死亡。根据保险合同，因急性心肌梗塞属于重大疾病范围，被告应予赔偿。被告富德保险株洲支公司辩称：一、被保险人猝死情形并不符合《富德生命附加定期重大疾病保险（A款）》（以下简称《重大疾病险》）保险的理赔约定，理由如下：1、投保人向美青与答辩人之间签订的《生命吉祥三宝两全保险（分红型）》（以下简称《分红险》）保险及《重大疾病险》系当事人真实意思表示，合同条款对双方均具有约束力。2、根据《重大疾病险》的约定，被保险人猝死情形并不符合答辩人承担保险责任的条件。被保险人向美青于2020年10月22日，在家睡觉突发心痛后猝死，不能证明符合合同约定的急性心肌梗塞的定义，即满足合同所列四项中至少三项条件；其次亦不符合合同第五条第二款约定的“因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存”的条件。因此，原告猝死情形并不符合答辩人承担保险责任的条件。二、投保人对保险合同条款已充分理解。1、《重大疾病保险》第五条及第十六条系保险责任条款而非免责条款，无需答辩人对投保人履行明确说明义务。2、投保人签名确认《个人保险投保单》、《保单回执》，足以证明投保人对保险合同条款已充分理解。综上，被答辩人不符合答辩人承担重大疾病保险责任的条件，请依法驳回原告诉讼请求。本院经审理查明以下案件事实：2010年5月12日，投保人向美青与被告富德保险株洲支公司达成人身保险合同。向美青为投保人、向美青为被保险人、身故保险金受益人为法定继承人，投保了《生命吉祥三宝两全保险（分红型）》、富德生命附加定期重大疾病保险（Ａ款）。保险合同号码为：×××53，缴费期10年，生命吉祥三宝两全保险（分红型）每期保费3945元，保险金额50000元，富德生命附加定期重大疾病保险（Ａ款）每期保费1180元，保险金额100000元，保险期间20年，合同期满日为2030年5月11日。向美青10期保费已缴纳完毕。《重大疾病险》第五条保险责任约定：若被保险人于本附加合同生效之日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第十六条第二款约定：急性心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或导致急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。2010年5月27日，投保人向美青签收《保单回执》，《保单回执》中投保人声明：本人已收到保险合同，包括保险单、投保单影印件、保险费发票、条款及其他相关材料，经审核收到的内容正确、无缺漏，并已了解和认可合同撤销和解除有关事项及上述授权银行付费转账号、授权银行退费转账号。2020年10月22日，被保险人向美青因急性心肌梗死引发心源性猝死，未及送医即在家中死亡。其家属当即呼叫120急救。株洲市二医院派医生罗婧至求救者家中，确定患者向美青已经死亡。2020年11月10日，株洲市二医院出具的收费票据显示：院前急救费66元、常规心电图检查-床旁心电图加收10元、心脏电除颤术132元、一次性电极片1.7元、常规心电图检查十二通道44元、大抢救105.5元、心肺复苏术299元、一次性使用静脉留置针29元。2020年12月24日，原告张小环以保险受益人身份向被告公司提交了理赔申请书、被保险人身份证明、保单正本获批单、死亡证明、殡葬证明、户口注销证明、授权委托书以及银行账户。2021年1月13日，被告向原告出具两份《理赔决定通知书》。1、编号为132XXX的《理赔决定通知书》载明：1）按《分红险》条款约定，给付身故保险金55629.95元（包含累计红利保险金5629.95元），给付身故利息35.12元，给付终了红利1446.38元。理赔后《分红险》合同终止。2）按《重大疾病险》条款约定，自2020年10月22日开始本合同终止。理赔后《重大疾病险》合同终止。2、编号为132XXX的《理赔决定通知书》载明：1）按《重大疾病险》条款约定，本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任。原因说明：未能自事故发生日起30日后24时仍生存。同时按照条款约定，自2020年10月22日开始本合同终止。理赔后《重大疾病险》合同终止。原告张小环对被告富德保险株洲支公司不予赔付重大疾病保险金10万元决定不服，遂提起本案诉讼。另查明：被保险人向美青与原告张小环系夫妻关系。其家庭关系为：被保险人向美青与原告张小环生育两子张海鸥、张学鸿；向美青的父亲为向国庆。法定继承人：向国庆、张海鸥、张学鸿自愿放弃遗产继承，由原告张小环负责保险理赔事宜。以上事实，有原告身份证、被告营业执照、家庭关系证明及放弃遗产继承证明、死亡医学证明书、收费票据、《生命吉祥三宝两全保险（分红型）》、《富德生命附加定期重大疾病保险（A款）》、《个人保险投保单》、《保单回执》、《理赔决定书》以及当事人的当庭陈述等证据予以证实。本院认为，本案案由系人身保险合同纠纷。本案投保人向美青与被告富德保险株洲支公司达成人身保险合同，且投保人向美青持续10年依约交付保费。二者间的人身保险合同关系依法有效成立。被告富德保险株洲支公司在发生约定的保险事故、保险理赔条件成就时应承担相应的保险责任。被告富德保险株洲支公司强调《重大疾病险》第五条第二款“若被保险人于本附加合同生效之日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存”、第十六条第二款“需满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或导致急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”方面的规定。原告方未提供上述条件的理赔资料，被告富德保险株洲支公司不予赔付重大疾病保险金10万元理赔决定。首先，本案被保险人向美青因急性心肌梗死引发心源性猝死，未及送医即在家中死亡。从客观事实上不能满足被告富德保险株洲支公司要求需满足下列至少三项条件。其次，被告主张的赔付条件系免除保险人部分责任的格式条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。又据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定：有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。本案原告张小环与被保险人向美青原系夫妻关系，其他法定继承人书面同意由原告张小环负责保险理赔事宜。被告富德保险株洲支公司应当向受益人进行赔付。综上所述，对于原告张小环主张保险赔付的诉讼请求，与法有据，本院予以支持。对被告富德保险株洲支公司以原告的赔付条件不成就而拒赔，证据不足，本院不予采纳。依据《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：限被告富德生命人寿股份有限公司株洲中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告张小环支付保险金100,000元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告富德生命人寿股份有限公司株洲中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。提起上诉的，应在递交上诉状后七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院交纳上诉费，现金交纳的，直接向华融湘江银行驻株洲市中级人民法院收费点交纳；汇款或转账的，开户行：华融湘江银行长沙分行营业部，户名：湖南省财政厅国库处非税收入汇缴结算户，账号：8101××××0181。逾期未交纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。审判员  邹晓明二〇二一年三月二日法官助理张佳书记员许钦附本案适用法律法规条文：《中华人民共和国民法典》第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。第四百九十七条有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。