内蒙古自治区奈曼旗人民法院民事判决书（2021）内0525民初158号原告：骆维永，男，1974年3月17日出生（公民身份号码：×××），汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：周雪松，内蒙古巨鼎（奈曼）律师事务所，律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司。住所地：内蒙古通辽市经济技术开发区青龙山大街中段路北金都国际酒店金都购物广场商业。负责人：王凤龙，职务：经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所，律师。原告骆维永与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称：平安保险公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月10日公开开庭进行了审理，原告骆维永的委托诉讼代理人周雪松、被告平安保险公司的委托诉讼代理人封文超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告骆维永诉称，2018年7月12日11时30分许，刘某驾驶×××号小型普通客车在××镇口南侧起步向北行驶，与我驾驶的摩托车相撞，导致我受伤。事故发生后，我到奈曼旗人民医院进行救治，由于伤势严重，我于当日转至沈阳市骨科医院进行门诊及住院治疗，经诊断为“右股骨颈骨折、右跟骨骨折、行手术治疗”，共计住院治疗19天，出院后定期复查多次。我受到的损伤经奈曼旗人民法院依法委托鉴定，构成九级伤残。自2015年12月23日，我就在被告处投保了平安鑫盛终身寿险，其中包括一年期短险：附加意外险赔付限额为10万元，住院日额为20份，每份10元。我因交通事故受到伤害，属于意外事故，且事故发生在保险期间。按照内蒙古自治区××路交通事故赔付标准，我所受到的伤害为九级伤残，伤残赔偿金为142680元，所以，要求被告赔付我意外伤残赔偿金10万元，住院日额保险金3800元（10元×20份×19天），由被告承担本案的诉讼费。被告平安保险公司辩称：本案原告没有到我公司主张理赔事宜，我公司不掌握本案的相关材料，我公司同意根据原告提交的道路交通事故认定书、住院病历，依据保险条款的约定决定是否理赔；依据保险条款的约定，原告的鉴定意见应依据《人身保险伤残评定标准》进行评定，但原告的伤残评定是依据《人体损伤程度鉴定标准》评定的；依据《平安附加意外伤害保险（2013）条款》约定十级伤残给付保险金1万元，九级伤残给付保险金2万元，八级伤残给付保险金3万元，依次类推。原告的伤情是九级伤残，赔付金额应为2万元。原告为证明自己的主张出示以下证据：1.（2015）年12月23日签订的人身保险合同（复印件）；2.道路交通事故认定书（复印件）；3.（2019）内0525民初815号民事判决书。被告为证明自己的主张出示以下证据：1.《人身保险（个人渠道）投保提示书》；2.《人身保险投保书（电子版）》；3.《平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款》；4.平安人寿公司客服人员对骆维永的回访录音及录音的文字内容。对上述证据，本院综合分析认证为：对原告出示的证据1、2、3和被告出示证据1、2、3、4的真实性及证明的事实，本院予以采信。经审理查明，2015年12月23日，原告骆维永在被告处投保了险种为“平安鑫盛终身寿险”为主险、附加险种为“平安附加豁免保险费重大疾病保险”、《平安附加意外伤害保险》约定基本保险金额10万元、《平安附加住院日额医疗保险》。原告按约定交纳保险费，上述保险合同处于正常状态。《平安附加意外伤害保险》条款中，保险责任的意外伤残保险金约定“被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。”《平安附加住院日额医疗保险》条款2.1保险金额约定“本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更”，第2.2住院日额保险金约定“被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。”，原告投保了20份住院日额医疗保险。2018年7月12日11时30分许，案外人刘某驾驶×××号小型普通客车在××旗口南侧起步向北行驶，与原告驾驶的摩托车相撞，导致原告受伤。原告到奈曼旗人民医院进行救治，由于伤势严重，原告于当日转至沈阳市骨科医院进行门诊及住院治疗，共计住院治疗19天。2019年1月21日，原告在本院起诉刘某及中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司，本案在审理中，原告要求对本次事故原告受到的伤害进行伤残等级鉴定，本院依法委托吉林公正司法鉴定中心对原告的伤情进行鉴定，鉴定意见为“原告骆维永右髋关节功能部分丧失损伤后果评定为九级”。原告于2021年1月6日起诉被告平安保险公司，原告骆维永以在被告处投保了险种为“平安鑫盛终身寿险”为主险、附加险种为“平安附加豁免保险费重大疾病保险”、《平安附加意外伤害保险》《平安附加住院日额医疗保险》为由，要求被告赔付意外伤残赔偿金10万元，住院日额保险金3800元（10元×20份×19天），由被告承担本案的诉讼费。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。本案原告骆维永在被告保险公司投保了“平安鑫盛终身寿险”为主险、附加险种为“平安附加豁免保险费重大疾病保险”、《平安附加意外伤害保险》《平安附加住院日额医疗保险》，原告按时缴纳了保险费，以上保险合同合法有效。依据《平安附加意外伤害保险》条款中，保险责任的意外伤残保险金约定“被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。…”，原告以被告未明确告知“按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金”而要求被告给付意外伤残保险金10万元，本院不予支持。本院认定被告应给付原告意外伤残保险金2万元（10万元×九级伤残系数20%）。因为，被告保险公司向原告送达了《平安附加意外伤害保险》条款，条款中约定“被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。…”，该约定符合行业现行标准，不属于免责条款，被告公司无需向原告履行提示和明确说明义务。对于原告要求被告给付住院日额保险金3800元（10元×20份×19天）的请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国合同法》第八条第二款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后五日内给付原告骆维永意外伤残保险金2万元，给付住院日额保险金3800元，合计23800元；二、驳回原告骆维永的其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1188元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担273元，由原告骆维永负担915元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 赵伶俐二〇二一年三月三十日书记员 黄晓明