河南省沈丘县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1624民初1073号原告：张霞，女，1975年9月5日出生，汉族，住河南省沈丘县。委托诉讼代理人：王银良，河南千字文律师事务所律师，执业证号：14116201010418732。委托诉讼代理人：吕慧芳，河南千字文律师事务所实习律师，实习证号：16152006210081。被告：太平人寿保险有限公司周口中心支公司，住所地：河南省周口市八一路中段（外贸大厦），统一社会信用代码：91411600772190254D。主要负责人：郭广胜，经理。委托诉讼代理人：张哲，北京大成（郑州）律师事务所律师，执业证号：14101201210890150。委托诉讼代理人：王珂，公司员工。原告张霞诉被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张霞及其委托诉讼代理人王银良、吕慧芳，被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司的委托诉讼代理人张哲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张霞向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告支付原告保险赔偿金22569.79元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年4月3日，原告张霞在被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司处投保太平康悦医疗保险一份，保险有效期至2027年5月8日。保险合同编号为006694935871008。根据保险合同约定，如果被保险人因意外伤害事故或者等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用给付住院医疗保险金。原告每年按期缴纳保险费用。2020年10月21日，原告因病入住××医院住院治疗，经诊断为：大脑中动脉狭窄等，在该院住院7天，花去医疗费用22569.79元。出院后，原告向被告申请理赔，要求被告根据保险合同约定支付保险赔偿金，被告却以原告所住医院不符合保险合同对医院的约定进行拒赔。原告认为：原告在投保时，被告根本没有出示保险条款，更没有向原告进行解释说明保险条款的具体内容，被告拒赔的理由根本不能成立。被告依法应当向原告支付保险赔偿金。被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司辩称：一、原告张霞投保太平康悦医疗保险中的保障计划3对应的是医疗机构1，即中国大陆境内二级以上（含二级）以上公立医院普通部，其没有投保医疗机构2即公立医院特需、国际/外宾部，原告主张在公立医院××区所产生的医疗费22569.79元（其中个人仅支付11221.72元）不在其投保的保障范围内，我司不承担支付保险金的责任。二、我司针对太平康悦医疗保险条款向投保人及被保险人张霞履行了提示和说明义务，张霞在投保确认书、投保提示书及送达通知书上签字予以确认，上述保险条款法院应予采信。三、原告于2018年8月4日和2019年1月25日两次在沈丘县中医院普通病区住院产生的个人支付的医疗费用属于其投保的保障范围，我司均已理赔，但原告于2020年10月21日在××医院××区住院产生的医疗费用不属于其投保的保障范围，我司无法支付保险金。原告为证明自己的主张，向本院提供以下证据：第一组：1、原告身份证复印件一份；2、保险合同一份；3、缴费凭证一份；证明：1、2018年4月3日，太平人寿保险有限公司周口中心支公司的保险销售人员向原告推荐销售保险，在其要求下，原告投保了太平康悦医疗保险，并缴纳了保险费。原被告之间成立保险合同法律关系；2、被告在接受原告投保时并没有向原告出示保险条款，也没有对其中的免责格式条款尽到法律规定的提示和明确说明义务。被告通过代理人送交给原告的保险合同也不能显示对全部的免责条款尽到了提示和明确说明义务；3、根据保险合同约定，在被保险人因疾病住院治疗的情况下，对于发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照约定给付住院医疗保险金；4、2020年6月11日被告保险公司从原告银行卡扣除第三年的保险费1586.50元。第二组：1、××医院住院病历一份；2、××医院诊断证明书、住院证、出院证各一份；3、××医院住院结算票据一张及费用清单一份；4、理赔结果通知书一份；证明：1、2021年10月21日，原告因病入住××医院住院治疗，并在该院行手术治疗，住院7天，花去医疗费用22569.79元。2、原告向被告申请理赔，遭被告拒赔的事实。被告为证明自己的主张，向本院提供以下证据：证据一、《太平康悦医疗保险条款》。证明目的：1、第五条约定本合同有8款保障计划供投保人选择，不同保障计划对应不同的医疗机构，具体以本合同保险利益表（见附表一）上载明的为准。我们仅对被保险人在所选计划对应的医疗机构发生的费用承担保险责任：医疗机构1：中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部；医疗机构2：中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院特需、国际/外宾部；2、第十一页附表1明确约定保障计划3对应的医疗机构是1即公立医院普通部，不是医疗机构2即公立医院特需、国际/外宾部；3、本案原告投保的是保障计划3，对应的是医疗机构1即公立医院普通部，不是医疗机构2即公立医院特需部，原告在××医院××区所产生的医疗费不属于其投保的保障范围，我司不承担支付保险金的责任。证据二、原告于2020年10月21日至2020年10月28日在××医院的住院病历和医疗费发票。证明目的：1、上述证据明确记载其所住的病区为特需二病区，说明其在医院的特需部门住院，××区，××区不在其投保的保障范围内，我司不承担支付保险金的责任；2、原告在该院的医疗发票显示22569.79元，其中医保统筹支付11348.07元，其个人仅支付11221.72元。证据三、人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书、送达通知书、保险代理人展业经过询问记录表。证明目的：我司向投保人、被保险人张霞交付了保险条款，同时针对上述保险条款履行了提示和明确说明义务，张霞在上述投保确认书、投保提示书及送达通知书上签字予以确认，案涉保险条款法院应予采信。证据四、原告于2018年8月4日和2019年1月25日两次在沈丘县中医院普通病区住院的住院病历、医疗费发票、理赔结果通知书。证明目的：1、原告于2018年8月4日-2018年8月9日在沈丘县中医院普通病区住院治疗急性阑尾炎，自己支付医疗费713.54元。原告于2019年1月25日-2019年2月4日在在沈丘县中医院普通病区住院治疗颈椎病、腰椎间盘突出，自己支付医疗费1224.07元。原告以上两次住院均是××区，属于其投保太平康悦医疗的保障范围，我司已经全部予以理赔。2、原告于2020年10月21日在××医院××区住院产生的医疗费用不属于其投保的保障范围，故我司无法支付保险金。经审理查明：2018年8月3日，原告张霞在被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司处为其本人投保太平康悦医疗保险一份，保险责任为住院医疗保险金等，基本保险金额为计划3，标准保费为1458元，缴费方式为年缴，保险有效期至2027年5月8日。2020年6月11日，原告张霞缴纳第三年保险费1586.50元。2020年10月21日，原告张霞因病入住××医院住院治疗，被诊断为大脑中动脉狭窄等，2020年10月28日，原告张霞出院。住院期间，原告张霞花费医疗费用22569.79元，其中医保统筹支付11348.07元，原告张霞个人支付11221.72元。原告出院后向被告理赔无果，提起诉讼。另查明，本案所涉《太平康悦医疗保险条款》第五条约定：医疗机构：本合同提供8款计划供您选择，您可以在投保时为被保险人选择合适的保障计划，并载明于保险单上。不同保障计划对应不同的医疗机构，具体以本合同保险利益表（见附表一）上载明的为准。我们仅对被保险人在所选计划对应的医疗机构发生的费用承担保险责任：医疗机构1：中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部；医疗机构2：中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院特需、国际/外宾部。第八条约定：保险责任：在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人在中国大陆境内因意外伤害事故或等待期后在本合同约定的医疗机构内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、住院医疗保险金……1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付。……住院医疗费用具体包括以下各项费用：1、床位费……2、其他与住院有关的医疗费用：指被保险人在住院治疗中除床位费以外实际支出的合理且必要的医疗费用。本案原告张霞涉案保险单中基本保险金额一项显示为计划3，根据保险合同及附表一：保险利益表的约定，计划3的保障区域为中国大陆境内，医疗机构为1，即中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部，住院医疗保险金中住院年限额为50万元，给付比例为有社保补偿100%，无社保补偿80%，床位费日限额500元。本院认为：原告张霞在被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司处为其本人投保太平康悦医疗保险，系双方的真实意思表示，并不违反相关法律规定，为有效合同，双方均应按照人身保险合同的约定行使权利、履行义务。在本案中，原告认为被告所述的拒赔理由即原告入住××房属于保险合同约定的免责条款范畴，对于此类格式条款被告应予明确说明；被告认为根据保险合同内容，医疗机构属于对承保范围的约定，其已在投保确认书中履行了条款提示和说明义务，且原告本人在投保确认书中签字。原、被告之间的上述争议属于《中华人民共和国保险法》第三十条规定的“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。根据通常理解，即使原告入住××房，也会发生相应的“符合通常惯例且医学必须的医疗费用”、“合理且必要的医疗费用”，但××房与普通病房在部分项目费用上应有所区别。如因原告入住××房而否定原告合理且必要的医疗费用的发生，有违公平原则。故对原告诉讼请求中超出“符合通常惯例且医学必须的医疗费用”、“合理且必要的医疗费用”的部分本院不予支持。在本案中，因原、被告双方对于涉案保险事故“符合通常惯例且医学必须的医疗费用”、“合理且必要的医疗费用”或原告入住的××医院××区与普通病房的费用差额未予举证证实，本院对原告涉案“符合通常惯例且医学必须的医疗费用”、“合理且必要的医疗费用”酌定为21869.79元。根据原、被告签订的保险合同中关于保险责任及给付比例的约定，原告医疗费用中由医保统筹支付的11348.07元，本院相应予以扣减，故被告应当赔付原告保险金10521.72元。依据《中华人民共和国民法典》第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第三十条的规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告张霞保险金10521.72元，支付至开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司沈丘县迎宾大道支行，账户名：沈丘县人民法院，民事款账号：94100601002505890510002；二、驳回原告张霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费182元，已减半收取，由原告张霞负担151元，被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司负担31元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  黄国平二〇二一年三月十日书记员  马丽君