河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1426民初986号原告：熊涛涛，男，1988年2月17日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：张川，河南言华律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：何洋（实习），河南言华律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市市辖区南京东路海亚香樟园一号楼东侧门面房，统一社会信用代码：91411400588558215P。法定代表人：娄纪伟，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王春磊，系公司员工，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：楚中英，系公司员工，代理权限：特别授权。原告熊涛涛与被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称富德保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月18日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月4日公开开庭进行了审理，原告熊涛涛委托诉讼代理人张川、何洋，被告富德保险公司委托诉讼代理人王春磊、楚中英到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告熊涛涛向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔付原告重大疾病保险金和住院费用补偿医疗保险金共计102000元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年7月3日，原告在被告处购买了富德生命吉祥安康两全保险（分红型），富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款），××保险（E款），保险合同号码为P000000037190078，保险合同生效日为2016年7月4日。其中，富德生命吉祥安康两全保险（分红型）保险期至2048年7月3日，年交保费6990元，交费15年，基本保险金额150000元；富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）保险期至2017年7月3日（可续保），年交保费76元，交费1年，基本保险金额2000元；××保险（E款）保险期至2048年7月3日，年交保费750元，交费15年，基本保险金额100000元。2020年10月16日，原告因胸腹主动脉疼痛住进伤害德达医院治疗，被诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤，进行了手术治疗，合计花费医疗费用266305.85元。原告所患××的范畴，且以上保险均在保险期内，被告应当赔付重大疾病保险金和住院费用补偿医疗保险金。原告向被告申请理赔遭拒，原告诉至法院。被告富德保险公司答辩称，一、原、被告双方在合同签字确认，应认定对保险合同内容的认可，系双方真实意思表示，对合同双方应具有约束力，双方应遵守合同约定。二、原告存在××投保，保险公司不应承担保险责任。原告于2013年9月28日至2013年10月16日期间因马芳综合征、主动脉夹层动脉瘤破裂、心源性休克、高血压在郑州大学洛阳中心医院住院治疗，其住院后，于2016年7月3日投保《富德生命吉祥安康两全保险（分红型）》、××保险（E款）》，保险合同号P000000037190078，原告投保时，保险公司在《个人保险投保单》第C12c向询问了其在投保前是否患有心脏病、高血压、血管瘤、××等，而原告均在上述询问回答中选择否，××，并且原告签字确认，根据保险法相关规定其属于故意未如实告知义务，据此，保险公司所作的理赔决定书合法有效。三、原告申请理赔疾病不符合合同约定的保障责任及保险法的立法目的。《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）》第八条第十四款属于合同约定的责任免除事由，××，故依据合同约定，被告不应承担《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）》保险责任。××保险（E款）》第五条第一款约定，××状态等，原告投保前患有“马芳综合征、主动脉夹层动脉瘤破裂、心源性休克、高血压”，××为“胸腹主动脉瘤、胸腹主动脉夹层、××一致，××状态等的保险责任。××保险（E款）》第十六条规定，××，故原告要求支付重大疾病保险金并无依据。根据保险法规定，保险合同属于应遵循诚实信用，原告的不如实告知显然是违反保险法的规定，且保险合同为射幸合同，是对将来是否发生保险事故具有不确定性，但该案原告在疾病发生后才进行投保，结合其不履行告知义务的行为，存在主观恶意，存在骗取保险金的违法行为，违反民法典以及保险法的立法目的。四、根据民法典的规定，涉案保险合同应予撤销，根据民法典第一百四十八条规定，××应当理赔，那么原告投保险未如实告知的行为，存在欺诈的主观故意，应对涉案合同予以撤销。原告熊涛涛围绕争议焦点提交了以下证据：1.原告身份证一份。证明原告的身份信息及具有适格的诉讼主体资格。2.原告与被告签订的《保险合同》一份。证明原告在被告处购买了富德生命吉祥安康两全保险（分红型），富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款），××保险（E款），保险合同号码：P000000037190078，保险合同生效日为2016年7月4日。其中富德生命吉祥安康两全保险（分红型）保险期至2048年7月3日，年交保费6990元，交费15年，基本保险金额150000元，富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）保险期至2017年7月3日（可续保），年交保费76元，交费1年，基本保险金额2000元；××保险（E款）保险期至2048年7月3日，年交保费750元，交费15年，基本保险金额100000元。3.原告中国农业银行个人账户明细一份。证明原告按时向被告缴纳保费，《保险合同》处于生效状态。4.原告在上海德达医院的住院病例一套、诊断证明书、医疗费票据各一份。证明2020年10月16日，原告因胸腹主动脉疼痛住进上海德达医院治疗，被诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤，进行了手术治疗，合计花费医疗费用266305.85元。原告所患××的范畴，且以上保险均在保险期内，被告应当赔付重大疾病保险金100000元和住院费用补偿医疗保险金2000元，合计102000元。5.被告出具的《理赔决定通知书》一份。原告出院后向被告申请理赔，被告以原告存在投保前病史为由，拒绝赔付。保险人在三十日期限内未行使合同解除权，解除权消灭，应当依法进行赔偿。被告富德保险公司质证后认为：1.对证据1真实性无异议、证明目的无异议；2.对证据2真实性无异议，但该证据恰恰证明我司在投保单中询问了原告是否患有C12项的相关疾病而原告未对该投保前病史进行如实告知，其显然存在恶意欺诈行为并且在该投保单中原告签字确认其对投保单中的回答均属实，其声明已经完全了解该保险合同中的保险责任、保障范围及免责条款；3.对证据3的真实性存疑，但对证明目的无异议，该保险个人账户确为有效状态；4.证据4真实性无异议，该证据反映了其疾病不符合保险合同中任一重大疾病，该保险合同的标准均不符合原告住院病例记载的疾病及原告疾病状态；5.证据5真实性无异议，证明目的有异议，原告于2021年1月13日才向我司递交理赔材料，我司2021年1月15日即刻作出通知书并向原告邮寄送达，故原告所述为虚假。被告富德保险公司围绕争议焦点提交以下证据：1.2013年9月28日至2013年10月16日郑州大学洛阳中心医院住院病历一份。证明原告在投保前患有“马芳综合征、主动脉夹层动脉瘤破裂、心源性休克、高血压”。2.《人身保险投保提示书》、《个人保险投保单》、《保单回执》各一份，共7页。证明原告已经了解保险合同中的保险责任，免责条款等并签字确认，同时原告在健康告知中未履行如实告知义务，其主观存在恶意，存在欺诈行为。3.《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）》、××保险（E款）》各一份。证明原告疾病不符合保险责任，被告不应承担保险责任。4.理赔资料交接清单一份、理赔决定通知书一份。证明原告于2021年1月13日才向我司递交理赔申请，我司2021年1月15日就作出理赔决定并邮寄，完全符合保险法相关规定。5.回访电话录音一份。证明原告已经阅读投保提示和产品说明书，对保险条款中的保险责任、责任免除等条款均已知晓。原告熊涛涛质证后认为：证据1真实性无异议；证据2、3真实性无异议，证明观点有异议，通过保单回执上签收日期可以看出原告在投保时仅是在投保单和投保提示书上签上名字，对于具体保险条款和内容，被告没有出示给原告，没有提示，即使原告没有履行如实告知义务，根据保险法规定被告享有保险解除权，通过证据4被告是在2020年收到理赔资料，截止目前原告没有收到被告的解除合同资料，其在理赔决定书中仅是拒赔，根据保险法规定，原告投保已超过两年，被告应承担理赔责任；证据5是原告在投保后根据回访的话术进行回答，不能证明被告将保险条款、免责条款向原告作出提示。依据当事人的陈述以及上述认定的有效证据，本院确认以下案件事实：2016年7月4日,原告熊涛涛在被告富德保险公司处购买了富德生命吉祥安康两全保险（分红型）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）、××保险（E款），双方签订保险合同。富德生命吉祥安康两全保险（分红型）基本保险金额为150000元，富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）基本保险金额为2000元，××保险（E款）基本保险金额为100000元。原告熊涛涛分别于2017年7月4日、2018年7月4日、2019年7月4日、2020年7月8日续交保险费，2020年10月16日至2020年11月16日原告熊涛涛以胸腹主动脉夹层动脉瘤为主诉在上海德达医院住院治疗，并行胸主动脉部分切除伴人工血管置换术、腹主动脉部分切除伴人工血管置换术、髂动脉部分切除术伴人工血管置换术，共计花费医疗费266305.85元，原告熊涛涛住院治疗该疾病发生在保险期间内。原告熊涛涛在出院后向富德保险公司申请理赔，富德保险公司一原告熊涛涛存在投保前病史，未如实告知为由，给予拒付决定。本院认为，原告熊涛涛与被告富德保险公司签订的保险合同,系双方的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。被告富德保险公司辩称原告熊涛涛××投保，故意未履行如实告知义务，并提交原告熊涛涛2013年9月28日至2013年10月16日在郑州大学洛阳中心医院住院病历一份及个人保险投保单一份，本院确认原告熊涛涛存在未履行如实告知义务的行为。原告熊涛涛向被告富德保险公司申请理赔后，被告富德保险公司于2021年1月15日向原告熊涛涛出具拒付的理赔决定通知书，被告富德保险公司最迟于2021年1月15日就已经得知原告熊涛涛未履行如实告知义务，而被告富德保险公司经过三十日的除斥期间并未行使保险合同的解除权，故合同解除权已经消灭。且自原、被告之间的保险合同成立至保险事故发生已超出两年不可抗辩期间，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，被告富德保险公司不得解除合同，对原告熊涛涛发生的保险事故应当承担给付保险金的责任。被告富德保险公司辩称××保险（E款）》第五条第一款约定，××状态等，该条款系免除被告富德保险公司责任的格式条款，但被告富德保险公司未提交证据证明其对该条款作出明确的提示、说明义务，故该条款不发生效力。且原告熊涛涛所患××保险（E款）》中第二十五条所规定的主动脉手术类疾病，并非被告辩称的不符合××保险（E款）》中任一重大疾病。被告富德保险公司辩称根据《中华人民共和国民法典》第一百四十八条的规定，原告的行为存在欺诈的主观故意，应对涉案合同予以撤销，由于本案系人身保险合同纠纷，保险合同相对于一般民事合同具有其特殊性，保险法本身也属于民法的特别法，根据特别法优于普通法原则，应当适用保险法的相关规定而排除民法典中关于意思表示瑕疵制度的适用，故对被告富德保险公司辩称应当适用民法典第一百四十八条规定的观点本院不予采纳。原告熊涛涛作为被保险人且已足额支付保险费，其在2020年10月16日至2020年11月16日原告熊涛涛以胸腹主动脉夹层动脉瘤为主诉在上海德达医院住院治疗，并行胸主动脉部分切除伴人工血管置换术、腹主动脉部分切除伴人工血管置换术、髂动脉部分切除术伴人工血管置换术，符合保险合同约定的保险理赔条件，被告富德保险公司应按保险合同约定给付重大疾病保险金100000元，原告熊涛涛花费医疗费266305.85元，被告富德保险公司应按保险合同约定给付住院费用补偿医疗保险金2000元，以上共计102000元，应由被告富德保险公司给付给原告熊涛涛。诉讼费作为被告未及时履行给付保险金的义务，原告为获得赔偿提起诉讼而支出的必要、合理支出，应由被告富德保险公司进行赔偿。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十六条第一款、第二款、第三款、第七款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告熊涛涛保险金102000元。义务人应在生效判决确定的时间内自动履行给付义务，上述款项可汇至夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1170元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  贾璐二〇二一年三月十九日书记员  刘轩