安徽省池州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖17民终225号 上诉人（原审原告）：黄园圆，女，1991年11月生，汉族。 上诉人（原审原告）：黄健，男，1984年5月生，汉族。 上诉人（原审原告）：刘东芳，女，1964年10月生，汉族。 上诉人（原审原告）：杨爱月，女，1929年10月生，汉族。 被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司池州中心支公司。 负责人：魏南，副总经理。 委托诉讼代理人：郭维娜，该公司员工。 委托诉讼代理人：马静怡，该公司员工。 上诉人黄园圆、黄健、刘东芳、杨爱月因与被上诉人太平人寿保险有限公司池州中心支公司（以下简称太平人寿池州公司）人寿保险合同纠纷一案，不服池州市贵池区人民法院（2020）皖1702民初8369号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，书面进行了审理。本案现已审理终结。 黄园圆、黄健、刘东芳、杨爱月上诉请求：请求二审依法撤销原判,依法支持一审黄园圆、黄健、刘东芳、杨爱月的诉讼请求。事实及理由:一、一审法院依据免责条款判决被上诉人不用向上诉人支付社保报销部分的医疗费用,属于事实认定不清。首先,一审判决所依据的“被保险人按政府规定取得补偿,或者从其他社会福利机构……被告仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分承担给付责任”属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述规定,涉案保险单关于免赔金额的特别约定应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。其次,合同订立时免责条款明确说明义务的举证责任在被上诉人。根据一审庭审及被上诉人提交的证据,不能认定被上诉人就该条款履行了必要提醒及说明义务。最后,被上诉人就免责条款未履行明确说明义务,合同中的免责条款对上诉人不发生法律效力。本案中,保险合同是被上诉人提供的格式条款,根据《保险法》第十七条第一项“订立保险合同,采取保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供投保单应附格式条款,保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”一审依据免责条款判决被上诉人免除支付社保报销部分的医疗费用,不符合法律规定。综上,被上诉人在订立保险合同时,未就保险合同格式条款向上诉人履行提示、说明义务,涉案保险合同中的免责条款对上诉人无效,被上诉人应当在保险限额内承担赔付义务。二、涉案保险合同属于人寿保险范畴,不具有补偿性，不适用填补规则。一审法院适用法律错误。涉案保险在性质上属于人身保险。而人身保险区别于财产类保险,不具有补偿性。故被上诉人主张的医药费是否通过医保报销以及报销数额不影响被上诉人的赔付,即被上诉人应当在保险限额内赔偿全额医药费用。三、被上诉人应当给付社保报销部分的医疗费用。一审庭审中被上诉人不能证明该保险厘定时已经扣除了医保部分,根据《保险法司法解释三》第十八条:保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。一审庭审中，被上诉人没有举证证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,因此,被上诉人支付理赔款应当包括医保报销部分。综上所述,一审判决存在事实认定不清、适用法律错误，请二审予以改判。 太平人寿池州公司辩称：一、根据《健康保险管理办法》规定，医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，其中费用补偿性医疗保险是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，上诉人混淆了费用补偿型医疗保险给付保险金责任及责任免除条款的认定，责任免除条款是保险人免除或减轻赔偿保险金责任，而费用补偿性保险是根据给付保险金的性质不同划分，其给付保险金责任不是为了免除保险人的保险责任，而是明确保险人给付保险金的范围。二、上诉人所谓的财产保险相对应的人寿保险“补偿性”概念与本案无关，费用补偿性医疗保险责任为合同明确约定，符合行业惯例。三、双方保险合同所涉产品为补偿性医疗保险，投保人投保时选择了低档费率进行缴费，视为知晓补偿性保险责任。投保时,页面明示了“被保险人是否有社保(含新农合)”的选项供投保人选择,投保人在投保时选择了有“社保(含新农合)”的选项,且按照低档费率进行缴费,应视为上诉人接受了此产品补偿型的保险责任。四、投保人存在隐瞒被保险人首次投保前病史的客观事实,首次投保前、续保时均未完全履行如实告知义务，导致答辩人错误认识与投保人建立保险合同关系。五、投保人未向被上诉人告知投保前被保险人的住院情况,被上诉人解除保险合同行为符合法律规定及保险合同约定。六、答辩人仅需承担合同解除前即2020年8月14日前住院产生的医疗费用中的自付部分。综上,上诉人主张无事实和法律依据,应驳回上诉请求。 黄园圆、黄健、刘东芳、杨爱月一审诉讼请求：1、太平人寿池州公司立即按照保险合同约定支付被保险人黄友学医疗费用以及住院津贴赔偿款94493.69元;2、本案诉讼费由太平人寿池州公司承担。 一审审理查明：2019年7月6日，投保人黄园圆以黄友学为被投保人购买了太平人寿池州公司的太平超ｅ保2018医疗保险，约定合同的保险期间为1年，自合同生效日零时起至合同约定的终止时止，保险金额等于一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴年限额三者之和，合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期，如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，被告对被保险人每次住院实际发生的恶性肿瘤住院医疗费按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金，恶性肿瘤住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费，如果被告保险人在等待期后罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，被告对被保险人在保险期间内的住院按实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额（300元／日）给付恶性肿瘤住院津贴保险金，如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，被告仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分承担给付责任等内容。同日，黄园圆交纳保险费用1519元。2020年6月15日黄友学因病在安医大一附院高新院区住院治疗，经诊断肺占位××变（左肺癌伴肝脏、胰腺、双肾、皮下及肌肉转移）、恶性肿瘤维持性化学治疗、恶性肿瘤靶向治疗、疼痛（癌性疼痛），6月26日出院，共计住院11天，花费住院费、治疗费等共计31901.91元，个人支付12764.47元。2020年6月16日，黄园圆向被告申请理赔。2020年6月30日黄园圆续交第二年度保费1519元。2020年7月1日黄园圆前往上海桐树医学检验实验室有限公司对黄友学血液样本进行检测，花费检测费7800元。2020年7月22日黄友学在安医大一附院高新院区进行住院治疗，2020年8月3日出院，共计住院12天，花费住院费、治疗费等共计34412.9元，个人支付3341.78元。2020年8月14日被告向原告支付理赔款23006.25元，并注明理赔意见“投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自赔付之日起解除保险合同”。2020年8月7日黄友学在池州市人民医院住院治疗，8月14日出院，共计住院7天，花费住院费、医疗费5913.46元，个人支付716.31元。2020年8月27日至2020年8月29日，黄友学在安徽医科大学第一附属医院高新区住院治疗，共计住院2天，花费治疗费、住院费共计14202.05元，个人支付1330.26元。2020年8月29日，黄友学在池州市人民医院住院治疗，8月31日治疗无效死亡，共计住院2天，花去医疗费、住院费3159.32元，个人支付707.38元。 一审认为：黄园圆（投保人）为黄友学（被保险人）向太平人寿池州公司（保险人）提出保险要求，太平人寿池州公司同意承保，保险合同已经成立，投保人依约交付保险费，保险人应按照约定的时间承担保险责任。被告辩称因原告隐瞒病情已单方解除合同，经审查认为，根据双方签订的保险合同约定，自被告知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭，本案中，黄园圆于2020年6月16日告知被告方业务员黄友学病情并进行理赔报案，2020年6月30日续交第二年度保费1519元，被告方直至2020年8月14日才做出理赔并表示单方解除合同，远超过合同约定的30日，故被告的此项辩称该院不予采信。具体理赔，1、恶性肿瘤医疗保险金，由于合同约定被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，被告仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分承担给付责任，故被告仅对原告承担医保统筹支付后个人承担的部分，具体个人支付的数字为18860.2元（12764.47元＋3341.78元+716.31元+1330.26元+707.38元）。自2020年6月15日发现病情至2020年8月31日身亡，共计77天，考虑到黄学友病情严重，护理费、营养费酌情予以支持，住院33天（11天+12天+7天+2天+2天-因2020年8月29日重复计算扣除1天），故护理费为7552.82元（135.54元/天×33天+70元/天×44天），营养费为2310元（77天×30元/天），加上7800元检测费用，共计36523.02元；2、恶性肿瘤住院津贴保险金，黄学友共计住院33天，故恶性肿瘤住院津贴保险金为33天×300元/日共计9900元。综上，被告理应支付原告46423.02元（36523.02元+9900元），扣除已支付的23006.25元，被告尚需支付原告23416.77元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、太平人寿保险有限公司池州中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿黄园圆、黄健、刘东芳、杨爱月各项损失23416.77元；二、驳回黄园圆、黄健、刘东芳、杨爱月的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1915元，减半收取957.50元，由黄园圆、黄健、刘东芳、杨爱月负担700.50元，太平人寿保险有限公司池州中心支公司负担257元。 双方当事人二审期间均未提供新的证据。 本院对一审查明事实予以确认。 本院认为，黄园圆作为投保人以黄友学作为被保险人向被上诉人太平人寿池州公司购买了太平超e保2018医疗保险并形成电子保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。太平超e保2018医疗保险条款第十条载明“如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，我们仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第八条所述方式承担给付责任”，因太平超e保2018医疗保险条款第十条并不包含在太平超e保2018医疗保险条款第九条责任免除的情形内，且依据上诉人一审提供的电子保单中明确载明被保险人黄友学有社保的事实，故太平超e保2018医疗保险条款第十条属投保人与保险人就保险金给付范围的约定。上诉人认为太平超e保2018医疗保险条款第十条属免责条款且被上诉人未向其履行明确说明义务，该条款对上诉人不发生法律效力的上诉理由，缺乏事实及法律依据，不予采纳。一审判决被上诉人赔偿上诉人承担医保统筹支付后个人承担部分的医疗保险金及住院津贴保险金，并无不当。 综上所述，黄园圆、黄健、刘东芳、杨爱月上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1915元，由上诉人黄园圆、黄健、刘东芳、杨爱月负担。 本判决为终审判决。 审判长  阮敬东 审判员  余 玮 审判员  康启林 二〇二一年三月三日 法官助理张勇 书记员包亚平