广东省深圳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）粤03民终22161号 上诉人（原审原告）：刘某1，女，2017年10月29日出生，汉族，住广东省深圳市宝安区。 法定代理人：刘某2，男，系上诉人刘某1之父，1980年1月13日出生，汉族，住河南省项城市。 法定代理人：郭某，女，系原告刘某1之母，1979年8月13日出生，汉族，住河南省项城市。 委托诉讼代理人：黄坤和，广东淳锋律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：深圳民生妇科医院，住所地广东省深圳市龙华区龙华街道华联社区龙观大道**101。 法定代表人：黄忠文，系该公司董事长。 上诉人刘某1因与被上诉人深圳民生妇科医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市宝安区人民法院（2018）粤0306民初第10843号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 刘某1上诉请求:1.撤销原判；2.被上诉人赔偿上诉人各项经济损失共计人民币271076.71元或发回重审；3.本案鉴定费及一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审认定的事实不清。（一）中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心【2019】医鉴字第Ｙ1121号鉴定意见书缺乏医学科学依据，其“考虑被鉴定人刘某1脑损害后遗症主要为自身因素所致”与事实完全不符，鉴定人根据发生低血糖所致脑损害后（在被上诉人处没有做相关检查）所做的ＣＴ、Ｂ超等检查得出被鉴定人存在先天性脑损伤的结论，毫无科学依据，原审对鉴定意见全部予以采纳，是完全错误的。1.深圳市人民医院、广州市妇幼保健院的病历资料均没有患儿先天性脑损伤的诊断，只有低血糖性脑损伤的诊断。2.鉴定机构所阅的ＣＴ片、颅脑Ｂ超均为发生低血糖所致脑损害后所做的检查，在发生低血糖脑损伤之前并没有做颅脑ＣＴ等，没有证据证明原告存在先天性颅脑疾病。3.鉴定机构在鉴定意见书中详细列举了新生儿低血糖的病因，但上诉人出生时不存在上述病因中的疾病，反而存在耗糖过多的情形蓝光治疗。4.鉴定机构忽略了上诉人是在蓝光治疗结束后才出现精神变差、奶量减少，原始反应减弱，蓝光治疗前并没有证据证明原告存在低血糖情形。（二）鉴定检材不合法。原审法院第一次开庭时，被上诉人未提供病历资料证明诊疗行为无过错，而在鉴定机构的要求下才提供病历资料，上诉人发现被上诉人提供的病历资料与上诉人提供的病历资料存在相互矛盾，并提出异议。但鉴定机构并未进行审查，迳直采纳被上诉人的病历资料。二、原审程序违法。（一）上诉人收到鉴定意见书及复函后再次对病历提出异议，并提供被上诉人篡改、模仿上诉人签名、造假病历的材料证明，但原审法院无视我方对病历的异议，未重新进行质证，未要求鉴定机构对此进行补充鉴定或重新鉴定，迳直判决，程序违法。（二）上诉人在中山大学法医鉴定中心出具后增加及变更了诉讼请求，并提交相关的病历资料及费用单据，但原审法院未进行质证，程序违法。 被上诉人深圳民生妇科医院未作答辩。 刘某1向原审法院起诉请求：判令深圳民生妇科医院赔偿各项经济损失共计115933.83元，其中包括医疗费50408.13元（暂计至2017年12月12日），陪护费53252.80元（暂计至2018年1月15日3人），住院伙食补助费3200元（100元／天，2017年10月31日至12月1日共计32天），住宿费5400元（广州住院6天，450元／天，2人），交通费3672.90元（暂计至2018年1月15日），残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器械费待鉴定结果出具后再确定；并承担原审案件的诉讼费及鉴定费。 原审法院认定事实：一、案件的基本事实 刘某2为刘某1之父，郭某为刘某1之母。刘某2、郭某与深圳民生妇科医院均认可郭某于2017年10月29日到深圳民生妇科医院待产，2017年10月29日16时23分生育女儿刘某1。双方对郭某生产分娩一事无矛盾。 刘某1以“深圳民生妇科医院在蓝光治疗期间，未尽监护之职责，对刘某1出现的拒奶、反应迟钝、抽搐等症状未引起重视，未采取及时的救治，延误治疗，错过最佳治疗时间，造成刘某1低血糖性脑病、脑损伤等”为由提起诉讼，要求深圳民生妇科医院予以赔偿。 二、其他情况 刘某1于庭审中申请对深圳民生妇科医院对其的诊疗行为是否存在医疗过错进行医疗损害鉴定。双方均择定中山大学法医鉴定中心为本案鉴定事项的第一家鉴定机构。此后本院委托中山大学法医鉴定中心对深圳民生妇科医院对刘某1的诊疗行为是否存在医疗过错进行医疗损害鉴定。 2019年8月13日中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心［2018］医鉴字第Ｙ1102号司法鉴定意见书，载明：……二、基本案情……刘某1，女，于2017年1Ｏ月29日出生，出生后未发现异常，于2019年10月30日上午刘某1出现黄疸，予以蓝光照射治疗。11月1日刘某1出现抽搐，后转深圳市人民医院、广州市妇幼保健院诊治。诊断为：1.新生儿低血糖症；2.低血糖性脑病；3.脑萎缩；4.脑软化；5.新生儿贫血；6.新生儿感染。目前刘某1遗留脑损伤后遗症、发育迟缓等。刘某1认为深圳民生妇科医院在对刘某1的诊疗过程中存在延误诊治等过错行为，该医疗过错行为与刘某1不良后果有关。 三、资料摘要（详见原审判决书） 四、鉴定过程 2.现场初步临床检查：刘某1，女，10月余，会抓物，可独坐，反应好。下肢肌张力稍增高，双侧膝腱反射正常。 3.复阅影像学片。2017年11月1日头颅CT平扫(GuoHailianCT663458F/4D)双侧大脑大静脉、血窦、窦汇、双侧横窦密度较高，血窦，窦汇右侧少许高密度影，外侧裂、右侧沟裂密度稍增高，右侧枕叶密度减低，灰白质分界欠清，中线结构居中，脑室系统大致正常，脑干，小脑未见异常。提示：1.脑静脉窦密度普遍增高，提示血粘滞度较高，血流缓慢；2.考虑右侧天幕下、沟裂少许蛛网膜下腔出血；3.右侧枕叶肿胀。 2017年11月9日头颅MRI平扫(MR210440)显示：右侧枕顶叶信号异常，皮层下白质呈条片状(FLAZR)高信号，沟裂增宽，右侧侧脑室后角略扩大，大脑大静脉TIW1.T2W1信号仍增高，枕叶皮层变薄，TIW1增高。其余未见明显异常。提示：右侧枕叶变性肿胀，皮层变薄；大脑大静脉血流缓慢。 五、分析说明 根据对……刘某1在深圳民生妇科医院诊疗过程的全部病历资料及相关文证审阅，结合相关专家会诊意见，综合分析如下： 1.关于刘某1脑损伤原因分析 新生儿低血糖症是指新生儿血糖值低于正常新生儿的最低血糖值。低血糖可使脑细胞失去基本能量来源，脑代谢和生理活动无法进行，如不及时纠正会造成永久性脑损伤。目前诊断低血糖症为低于2.2mmol/L,而低于2.6mmol/L为临床需要处理的界限值。病因主要为：糖原储备和消耗不平衡、糖调节机制不平衡、糖原分解障碍等……。新生儿低血糖不一定有临床症状，而症状性低血糖主要是脑损害。对于影像学辅助诊断，研究发现，新生儿低血糖脑病的受累部位较具特征性：多发生在双侧顶枕叶及胼胝体压部，一般不累及小脑和脑干。 根据所提供的资料显示，刘某1之母郭某，38岁，为高龄产妇，在孕初期曾因先兆流产保胎治疗一周的不良孕史。刘某1于2017年10月29日16时在深圳民生妇科医院顺产娩出，出生体重3100克，Ａｐｇａｒ评分1分钟评10分，5分钟评10分，10分钟评10分，出生后3小时内开始试喂奶，当时吸吮有力，反应好。于2017年10月31日出现皮肤黄疸，经皮胆红素测定为15.8ｍｇ／ｄｌ（胸部），16.6ｍｇ／ｄｌ（额部），患儿精神变差，奶量减少，原始反射减弱，深圳民生妇科医院建议转上级医院进一步诊治，但患儿家属拒绝，未能转院成功，至2017年11月1日16时许转至龙华分院，查ＴＣＢ14.6ｎｇ／ｄｌ，血糖：0.6ｍｍｏｌ／1，当晚转深圳人民医院总院，查头颅ＣＴ显示异常，复阅该ＣＴ提示：脑静脉窦密度普遍增高，提示血粘滞度较高，血流缓慢；考虑右侧天幕下、沟裂少许蛛网膜下腔出血；右侧枕叶肿胀。Ｂ超提示刘某1存在先天性脑损伤，双侧侧脑室旁轻度回声增强。经抢救及对症支持治疗后，11月9日ＭＲＩ显示右侧枕叶变性肿胀，皮层变薄；大脑大静脉血流缓慢。11月27日广州市妇幼保健院头颅ＣＴ提示：右侧顶枕叶脑萎缩、脑软化，考虑新生儿低血糖，脑损伤后改变。刘某1在深圳人民医院诊治期间，在密切的监护下仍发生间断性低血所示的脑损害部位、动态变化及治疗经过，综上刘某1的临床表现、影像检查所示的脑损害部位、动态变化及治疗经过，考虑刘某1脑损害后遗症主要为自身因素所致，低血糖可为加重脑损害的原因之一，亦可能为脑损害的临床症状。 2.深圳民生妇科医院对刘某1医疗行为及其过错 （1）通过蓝光照射皮肤使血清中的间接胆红素发生异构作用，使其水溶性增加，易随胆汁和尿液排出，从而降低血清胆红素浓度。使用中应保证水分及营养供给，按时喂奶，两餐奶间喂水，或静脉补充光疗，所增加的不显性失水量光疗时水需要量增加15-20ｍｌ／ｋｇ.ｄ。根据所提供的资料及听证会观场专家提问，刘某1在出生后的三天内，予以每天喂养牛奶约200ｍｌ到300ｍｌ，但在蓝光照射期间，深圳民生妇科医院未予以增加口服液体，存在过失。 （2）刘某1在深圳民生妇科医院住院期间出现四肢小抽搐等异常情况，深圳民生妇科医院仅建议立即转院，未进行相关检查，如血常规、血糖等，未能及时发现并纠正低血糖，存在不足。 3.深圳民生妇科医院的过错行为与刘某1损害后果的原因力分析 综上，刘某1脑损害后遗症主要系自身因素所致，低血糖可为加重脑损害的原因之一。深圳民生妇科医院在对刘某1的诊治过程中存在未及时足量补液、未及时发现并纠正低血糖等过错行为，可能使脑损害程度进一步加重。综合考虑深圳民生妇科医院为基层妇科医院，诊疗设备水平所限以及当今医学科学的局限性、高风险性，且刘某1家属在深圳民生妇科医院处两次拒绝转院治疗，延误治疗亦有自身的原因。依据因果关系判定原则，分析认为深圳民生妇科医院的过错行为与刘某1不良后果之间存在间接因果关系，……原因力大小为轻微因素。原因力为轻微因素的过错参与度为1%-20%，参与度中间值拟10%左右……。 六、鉴定意见 深圳民生妇科医院对刘某1的医疗行为存在过错；医疗行为过错与刘某1脑损害等不良后果之间存在间接因果关系，医疗行为过错在损害后果中的参与度为1%-20%，参与度中间值拟10%左右……。” 刘某1向中山大学法医鉴定中心支付鉴定费14200元。 庭审中，在回答“你的诉讼请求第6、7、8项的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费，你均称需待鉴定结果作出后方能确定，你认为你现已构成伤残，你是自行鉴定？还是要求法院委托鉴定？”这一问题时，刘某1称“我将自行委托鉴定”。但在2019年8月13日中大法鉴中心［2018］医鉴字第Ｙ1102号司法鉴定意见书出具后的2019年9月9日，刘某1向本院提交申请书一份，申请对其伤残等级、护理期、营养期、后续治疗费进行鉴定。双方并择定广东南天司法鉴定所为本案鉴定事项的第一家鉴定机构，广东中一司法鉴定所为本案鉴定事项的第二家鉴定机构，深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所为本案鉴定事项的第三家鉴定机构。 此后法院委托广东南天司法鉴定所对本案鉴定事项进行鉴定。2019年11月29日广东南天司法鉴定所出具《不予受理函》一份致本院，载明“……患儿年幼，尚不能配合检查，无法进行鉴定，故本案不予受理。……”后本院委托广东中一司法鉴定所对本案鉴定事项进行鉴定。2020年3月19日广东中一司法鉴定所出具《函》一份致本院，载明“……因贵院无法提供刘某1的病历资料及影像学资料，故本案不予受理。……”后本院委托深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所对本案鉴定事项进行鉴定。2020年4月23日深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所出具《函》一份致本院，载明“……因鉴定涉及精神及智能方面，我所暂无相关资质，……我所无法受理此案，……”。 刘某1于庭审中提交2017年6月11日金额为855元、459元、808.60元、460元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份，2017年7月19日金额为402元姓名为“郭某”的医疗费票据原件一份，2017年9月12日金额为63元姓名为“郭某”的医疗费票据原件一份，2017年10月5日金额为375元、200元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份，2017年11月3日金额为586元、401元、987元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份。在回答“你于庭审中提交2017年11月3日三份、2017年10月5日两份、2017年9月12日一份、2017年7月19日一份、2017年6月11日四份，姓名为‘郭某’的医疗费票据，你在上述庭审陈述中已认可双方对郭某生产分娩一事不存在矛盾，你有何依据要求深圳民生妇科医院赔偿郭某的医疗费？”这一问题时，刘某1称“这是我弄错了”。 刘某1在深圳民生妇科医院治疗期间共支付医疗费67.60＋2.20＋300＝369.80元。刘某1在深圳市人民医院龙华分院治疗期间共支付医疗费1605.99＋17＝1622.99元。刘某1在深圳市人民医院治疗期间共支付医疗费36590.64元。刘某1在广州市妇女儿童医疗中心治疗期间共支付医疗费11086.30元。2017年12月5日刘某1在深圳市儿童医院治疗期间共支付医疗费60＋16.80＋455＋20＋22＋165＝738.80元。 在回答“你本身即为婴儿，本身即需要人护理，你有何依据要求赔偿护理费？”这一问题时，刘某1称“因为深圳民生妇科医院医疗损害导致多次转院，来回需要人陪护”。 在回答“你有何证据证实你因本次事件所受伤不能在本地治疗必须在外地治疗且因客观原因无法住院？”这一问题时，刘某1称“医院病历上有转院记录”。 刘某12017年11月25日至2017年12月1日在广州市妇女儿童医疗中心治疗，2017年11月25日刘某2、郭某从深圳去广州支付交通费74.5×2＝149元，2017年12月1日刘某2、郭某从广州回深圳支付交通费79.5×2＝159元。 原审法院认为，2019年8月13日中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心［2018］医鉴字第Ｙ1102号司法鉴定意见书，鉴定意见为深圳民生妇科医院对刘某1的医疗行为存在过错；医疗行为过错与刘某1脑损害等不良后果之间存在间接因果关系，医疗行为过错在损害后果中的参与度为1%-20%，参与度中间值拟10%左右。依据相关证据以及原审法院查明的事实，可以确认中山大学法医鉴定中心对此事件的责任认定准确，适用法律条款正确，原审法院予以采信。根据本案的实际情况，原审法院认定深圳民生妇科医院的过错比例为10%。本案事件发生于2017年10月，故赔偿款项按照事件发生时的损害赔偿计算方法予以计算。刘某1因本次事件所受损失为：1.截至2017年12月5日，刘某1因医治本次事件之损害共支付医疗费369.80＋1622.99＋36590.64＋11086.30＋738.80＝50408.53元。2017年12月5日之后刘某1产生的医疗费可另行提起诉讼。刘某1于庭审中提交2017年6月11日金额为855元、459元、808.60元、460元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份，2017年7月19日金额为402元姓名为“郭某”的医疗费票据原件一份，2017年9月12日金额为63元姓名为“郭某”的医疗费票据原件一份，2017年10月5日金额为375元、200元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份，2017年11月3日金额为586元、401元、987元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份。鉴于双方对郭某生产分娩一事不存在矛盾。原审法院对刘某1要求赔偿此部分医疗费之诉讼请求不予支持。2.刘某12017年10月29日至2017年11月1日在深圳民生妇科医院住院3天，2017年11月1日在深圳市人民医院龙华分院住院1天，2017年11月1日至2017年11月24日在深圳市人民医院住院23天，2017年11月25日至2017年12月1日在广州市妇女儿童医疗中心住院7天，住院共计3＋1＋23＋7＝34天。住院伙食补助费100×34＝3400元。刘某1仅要求赔偿住院伙食补助费3200元原审法院予以支持。2017年12月1日之后刘某1产生的住院伙食补助费可另行提起诉讼。3.刘某1住院34天，住院期间每天酌定交通费为30元，2017年11月25日刘某2、郭某从深圳去广州支付交通费149元，2017年12月1日刘某2、郭某从广州回深圳支付交通费159元，故交通费为30×34＋149＋159＝1020＋149＋159＝1328元。刘某12017年10月29日出生，至2018年1月15日尚不满3个月。作为不满3个月的婴儿，无论是否患病，肯定必须有人进行陪护，刘某1要求赔偿截至2018年1月15日护理费即陪护费53252.80元的诉讼请求缺乏事实及法律依据，原审法院对刘某1此项诉讼请求不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”刘某1并未提交充分证据证实其因本次事件所受损害必须到外地治疗且因客观原因不能住院，其要求赔偿广州住院6天每天2人的住宿费5400元之诉讼请求明显缺乏事实及法律依据，原审法院对刘某1此项诉讼请求不予支持。刘某1申请对其伤残等级、护理期、营养期、后续治疗费进行鉴定。但2019年11月29日广东南天司法鉴定所《不予受理函》载明“……患儿年幼，尚不能配合检查，无法进行鉴定，故本案不予受理。……”。2020年3月19日广东中一司法鉴定所《函》载明“……因贵院无法提供刘某1的病历资料及影像学资料，故本案不予受理。……”。2020年4月23日深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所《函》载明“……因鉴定涉及精神及智能方面，我所暂无相关资质，……我所无法受理此案，……”。鉴于三家鉴定机构对对本案鉴定事项均不予受理，原审法院在本案中对刘某1要求赔偿残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费之诉讼请求均不予审理。若刘某1确有证据证实其因本次事件受伤致残，可就此另行提起诉讼。深圳民生妇科医院应赔偿刘某1款为医疗费：50408.53×10%＝5040.85元，住院伙食补助费3200×10%＝320元，交通费1328×10%＝132.80元。刘某1已向中山大学法医鉴定中心支付鉴定费14200元。鉴于鉴定结论支持刘某1之诉讼主张即深圳民生妇科医院对刘某1的诊疗行为存在过错，本案鉴定费14200元由深圳民生妇科医院负担。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零六条、第一百零八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十六条之规定，判决：一、被告深圳民生妇科医院于判决生效之日起三日内赔偿原告刘某1医疗费5040.85元；二、被告深圳民生妇科医院于判决生效之日起三日内赔偿原告刘某1住院伙食补助费320元；三、被告深圳民生妇科医院于判决生效之日起三日内赔偿原告刘某1交通费132.80元；四、驳回原告刘某1其他诉讼请求。被告如未按判决指定的期间履行金钱给付义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审案件受理费2618元，已由原告刘某1预交，此款由被告深圳民生妇科医院负担。本案鉴定费14200元，已由原告刘某1预交，此款由被告深圳民生妇科医院负担。 本院对原审查明的事实予以确认。 本院认为，针对被上诉人在对上诉人的诊疗中是否存在过错，其诊疗过错与本案损害后果之间是否存在因果关系的争议焦点问题，中山大学法医鉴定中心出具了鉴定意见，该鉴定意见为：深圳民生妇科医院对刘某1的医疗行为存在过错；医疗行为过错与刘某1脑损害等不良后果之间存在间接因果关系，医疗行为过错在损害后果中的参与度为1%-20%，参与度中间值拟10%左右……。上诉人对于上述鉴定结论提出异议，原审期间该鉴定机构予以函复，因无新的证据予以推翻该司法鉴定意见，同时该司法鉴定是在鉴定机构征询双方意见，且均同意鉴定机构及鉴定人员进行鉴定的前提下所做的鉴定，其鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具有相关资质，故本院无法采纳上诉人的意见。基于以上鉴定意见，原审认为被上诉人对造成上诉人的损害后果应当承担医疗过错责任的比例为10%较为适宜，对于上诉人要求被上诉人赔偿其过错责任范围之外的损失请求，本院不予支持。另查，原审审理过程并无严重违反法定程序，有损当事人实体权益的情形，上诉人以原审程序违法为由要求予以改判，理由不成立，本院不予支持。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1455元，由上诉人刘某1负担。 本判决为终审判决。 审判长 沈 炬 审判员 易 静 审判员 郑寒江 二〇二一年三月九日 书记员 赵怡欣