广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终17616号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地广东省深圳市福田区福田街道福安社区福华一路123号中国人寿大厦1、2、8层部分，7、9-12、34、35层。法定代表人：金艳，系该公司总经理。委托诉讼代理人：吴浪，广东华商律师事务所律师。委托诉讼代理人：李家焱，广东华商律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：严明，男，1968年12月26日出生，汉族，住广东省深圳市福田区。委托诉讼代理人：杨常郁，广东法深律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称：人寿保险公司）因与被上诉人严明保险纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初38188号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求:1.撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院认为康宁定期保险利益保障条款第三条为限责条款，属于事实认定错误、法律适用错误。首先，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定，康宁定期保险利益保障条款第三条不属于免责事由；其次，贵院在（2019）粤03民终25048号的案件中并未认定该类条款无效。二、原审法院对《投保单》中被上诉人签名确认"上诉人履行了说明义务"的事实视而不见，认定事实错误，适用法律错误。首先，根据2002年版《保险法》的规定，保险人对于保险条款和免责条款只有明确说明的义务，但并无对免责条款的提示义务，原审法院适用当时尚未设立的法律认定上诉人的提示义务，系适用法律错误。其次，根据《投保单》内容，2002年6月3日，被上诉人在投保单的"声明与授权"一栏亲自签名确认，即上诉人已经对保险合同条款履行了说明义务，并对责任免除履行了明确说明义务，被上诉人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。三、原审法院关于"左股骨干转移瘤"与"左肾透明细胞癌"的关联性事实认定错误。根据《现代肿瘤学》61“肾细胞癌”载明：“肾癌的病理类型分为:透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌、未分类肿瘤等”、“透明细胞癌占70%-80%"、“约30%的肾癌患者明确诊断时已有远处转移。……肾癌血行转移以肺转移最多见(约75%)……其次为肝和骨(约20%)”，可见肾透明细胞癌是肾癌中最多的病理类型，且肾癌中高达30%的比例有远处转移，转移至肝和骨的可能性约20%。综合理解，被上诉人的左肾透明细胞癌转移至左股骨具有较大盖然性。四、被上诉人疾病不属于保险责任范围，且属于免赔范围。如前所述，本案“左股骨干转移瘤”系2002年“左肾透明细胞癌”转移所致，被上诉人的疾病并非条款生效之日起一百八十日后初次发生的重大疾病，不属于上诉人保险责任范围，上诉人无需支付保险金。五、原审法院依据保险法第十六条，认为上诉人未行使解除权，故合同未终止，属于法律适用错误。另外，根据康宁定期保险利益保障条款第四条第二款“上述各款情形发生时，本条款的效力终止”的约定，本合同的终止系因发生合同约定的情形而终止，系条件达成时的自然终止，无需主动解除。被上诉人严明未作答辩。严明向原审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告保险金差额80718元和逾期利息（按同期中国人民银行贷款利息，从2019年1月4日起算至实际支付完毕时止）；2.判令原审案件诉讼费等由被告承担。原审法院认定事实：2002年6月3日，原告与被告签订了一份保险合同。保险单载明：合同号码为SL20020527879，被保险人和投保人为严明，合同生效日期为2002年6月17日，合同期满日期为2039年6月16日，交费方式为年交，交费日期为每年6月17日，交费期间20年，受益人为严某灿、樊某洗。保险单载明保障利益及保费表内容如下：康宁定期保险，保险金额150000元，保险期满日2039年6月16日，交费期满日2022年6月16日，保险费4185元/年；附加住院医疗特约，保险金额10000元，保险期满日与交费期满日均为2003年6月16日，保险费300元；附加意外伤害医疗保险，保险金额10000元，保险期满日与交费期满日均为2003年6月16日，保险费42元。涉案保险合同基本条款载明：第二条保险责任开始：本公司（人寿保险公司）对本合同所承担的保险责任，自本公司同意承保、投保人交付第一次保险费且本公司签发保险单的次日开始。除另有约定外，本公司开始承担保险责任的日期为本合同生效日期。涉案保险合同康宁定期保险利益保障条款载明：一、保险责任开始：本公司（人寿保险公司）对本条款所承担的保险责任，自本公司同意承保、投保人交付第一次保险费且本公司签发保险单的次日开始。除另有约定外，本公司开始承担保险责任的日期为本条款生效日期。保险合同中的基本条款适用于本条款。三、保险责任：在本条款有效期内，本公司负下列保险责任：1.被保险人在本条款生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，本条款的效力终止。四、责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任：7.被保险人在本条款生效（或复效）之日起一百八十日内患重大疾病、或因重大疾病而身故或造成身体高度残疾；十一、重大疾病：（五）癌症指组织细胞异常增生且有转移性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部[国际疾病伤害及死因分类标准]归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：①第一期何杰金氏病，②慢性淋巴性白血病，③原位癌，④恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。被告提交的投保单上有投保须知、声明与授权等内容，其中投保须知中有关于提醒客户阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定的内容，声明与授权中有关于被告已对保险合同的条款内容履行了说明义务等内容，原告在上述投保须知及声明与授权下方的投保人处签名。被告的批单内容显示：根据严明在2011年9月7日的申请，涉案保险合同的受益人变更为严某麟。原告主张其在涉案保险合同生效后已按约足额交纳保费，被告对此并无异议。2002年8月12日，原告因左肾透明细胞癌在北京协和医院住院治疗，住院期间行左肾根治性切除术并于2002年8月27日治愈出院。原告主张其曾就该次疾病向被告理赔遭被告拒赔，提交深圳市×××管理顾问有限公司出具的情况说明及申请证人王某燕出庭作证。深圳市×××管理顾问有限公司于2019年3月1日出具的情况说明主要内容载明：原告原系该公司员工，在2002年7月公司体检中发现问题，在公司帮助下在北京协和医院确诊并手术，期间公司行政部帮助原告向被告说明病况，被告回复因原告疾病不符合合同条件为由拒赔，在确认被告拒赔后，该公司承担了原告该次的医疗费用16000元。证人王某燕述称：其自1995年6月起至今在深圳市×××管理顾问有限公司担任行政部经理，原告当时在公司担任首席顾问，原告在公司按照惯例组织员工体检中查出肾肿瘤，单位协助原告在北京就医。公司行政部按照公司规定处理原告住院医疗费报销、住院补贴时，其有交代一名行政人员联系，该员工当时给的回复是保险公司认为不符合条件拒赔，保险公司没有出具正式的通知（只是告知）。因年代久远，该名员工已经离职不在联系。后深圳市×××管理顾问有限公司给原告报销了该次住院费用。2018年11月8日，原告因发现左大腿肿物入北京大学深圳医院住院治疗。2018年11月13日，原告在腰硬联合下行左股骨干骨肿瘤刮除骨水泥填塞术+髓内钉内固定术，北京大学深圳医院的术后病理检查报告单显示病理诊断：“左股骨肿瘤”结合临床病史，符合转移性肾透明细胞癌。2018年11月29日，北京大学深圳医院出具的出院证明中载明：出院诊断为：1.左股骨干转移瘤；2.左肾癌切除术后。被告于2019年1月3日向原告出具《拒绝给付保险金通知书》，以原告2002年8月20日的患病属于责任免除范围的疾病为由，拒绝承担原告2018年左股骨干转移瘤的保险责任。2019年1月3日，被告向原告名下招商银行尾号为1226的账户退还保险费69282元，被告向原告名下建设银行尾号为5802的账户退还保险费837元，被告共计向原告退还保费70119元。原审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人按照保险合同的约定支付保险费，保险人按照保险合同的约定承担赔偿或者给付保险金的责任。一、关于涉案保险合同效力的问题。本案中，原告主张其在涉案保险合同生效后已按约足额交纳保费，被告对此并无异议，原审法院予以确认。2002年8月12日，原告因左肾透明细胞癌在北京协和医院住院治疗。原告提交深圳市×××管理顾问有限公司出具的情况说明及申请证人王某燕出庭作证，结合前述情况说明及证人证言的内容，原告关于其曾就该次疾病向被告理赔遭被告拒赔的主张合理，原审法院予以采信。此后，被告在合理期限内并未行使解除权，原告继续按约交纳保费直至2018年，期间累计交纳16期保费，被告均未提异议，且被告在2011年9月7日根据原告申请变更涉案保险合同受益人为严某麟，故被告认为涉案合同效力在2002年8月12日已经终止的主张，无事实及法律依据，原审法院不予支持。二、关于被告保险公司是否可以免赔的问题。首先，保险公司在订立保险合同时应针对免责、限责条款提请对方作特别注意，并作特别解释，否则，该条款对投保人不产生效力。涉案保险合同康宁定期保险利益保障条款第十一“重大疾病”第五款仅约定了癌症，并对其作出解释，但并未说明疾病系因被保险人首次发生并确认的疾病导致的，而在第三条“保险责任”第一款“重大疾病”的赔付条件限定为“被保险人在本条款生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊重大疾病（无论一种或多种）”，这本身是对责任免除范围的扩大，对自身赔付义务的限制，其实质上是限责条款，合同提供方应采取合理方式予以提醒，该条文包含在众多条款中，而被告并未采取适当方式提醒。涉案保险合同条款及投保单均系被告事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，被告没有证据证明原告在投保及签名时，其业务员已就相关内容向原告作了解释、告知，并就限责条款进行了特别说明，故该条款对原告不产生效力。被告以此为据主张原告2018年11月8日所患左股骨肿瘤属于其免赔范围，于法无据，原审法院不予支持。其次，原告所患左肾透明细胞癌已在2002年8月16日行左肾根治性切除术并于2002年8月27日治愈出院。2018年11月8日，原告因左股骨肿瘤住院治疗，虽然北京大学深圳医院的术后病理检查报告单显示病理诊断：“左股骨肿瘤”结合临床病史，符合转移性肾透明细胞癌，但是北京大学深圳医院出具的出院证明中载明的出院诊断为：1.左股骨干转移瘤；2.左肾癌切除术后。因此，结合原告两次患病部位不同及病程发展具有极其复杂性的特点且本案原告两次所患疾病的间隔时间长达16年之久的事实，可见，原告2018年11月8日入院治疗的左股骨干转移瘤与其在2002年8月12日入院治疗的左肾透明细胞癌还是存在区别的。被告主张原告2018年11月8日所患疾病属于2002年左肾透明细胞癌转移导致且不属于涉案保险条款生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经被告指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病，无事实依据，原审法院不予支持。综上，被告应按照保险合同的约定给付保险金，因被告已向原告退还保费70119元，被告还需向原告给付保险金79881元。原告的诉讼请求，合理部分，原审法院予以支持。原告认为被告应自2019年1月4日起支付逾期付款利息的主张，符合法律规定，1月4日起计至2019年8月19日的利息，按同期中国人民银行公布的贷款基准利率计付；2019年8月20日起至实际清偿之日止按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（ＬＰＲ）计付］。原告诉请的逾期利息超出本判决认定部分，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第九十五条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司应于判决生效之日起七日内向原告严明给付保险金79881元及利息（以79881元为计算基数，从2019年1月4日起计至2019年8月19日的利息，按同期中国人民银行公布的贷款基准利率计付；2019年8月20日起至实际清偿之日止按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（ＬＰＲ）计付］；二、驳回原告严明的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审案件受理费1849元（已由原告严明预交），由被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担。本院对原审法院查明的事实予以确认。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险人按照保险合同的约定承担赔偿或者给付保险金的责任。严明与人寿保险公司自愿签订保险合同，不违反法律法规的相关规定，双方的保险权利义务应依保险合同约定的条款确定。本案中《康宁定期保险利益保障条款》第三条“保险责任”第一款“重大疾病保险金”的赔付条件为“被保险人在本条款生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时”，结合投保单的投保须知、声明与授权处严明签名，人寿保险公司已经就相关内容向严明进行了说明义务。2002年，严明曾因患左肾透明细胞癌行左肾根治性切除术后治愈，向人寿保险公司申请理赔遭拒，人寿保险公司并未依据保险条款终止合同，而是继续收取保费直至2018年，期间还依据严明申请变更了保险合同受益人,故人寿保险公司继续履行保险合同，表明其并不认为该情形导致保险条款的效力终止。2018年11月，严明经医院住院治疗，病理诊断为“左股骨肿瘤”，结合临床病史，符合转移性肾透明细胞癌，出院诊断为：1.左股骨干转移瘤；2.左肾癌切除术后。从文义理解，该情形不属于保险条款责任免除中“被保险人在本条款生效（或复效）之日起一百八十日内患重大疾病”的情形。人寿保险公司主张2018年所患疾病属于2002年左肾透明细胞癌转移导致，为此提供学术专著观点为证，拟证明30%肾癌患者确诊时已有远处转移，肾癌的血行转移中转移至肝和骨的约为20%。本院认为，该证据不足以证实人寿保险公司的主张具有高度盖然性，即便两种疾病存在关联性，其作为提供格式条款一方既未在保险合同中作出明确约定，又未将该种情形列为责任免除条款，其单方对此作出的扩大解释不符合双方订立合同时的意思表示，与对赔付条件的通常理解不符，人寿保险公司据此主张其不负保险责任，其抗辩理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1849元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 沈 炬审判员 易 静审判员 郑寒江二〇二一年三月九日书记员 赵怡欣