广西壮族自治区北海市海城区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）桂0502民初194号 原告：赵云霞，女，汉族，1964年2月16日出生，现住广西北海市海城区。 委托诉讼代理人：李其堂，广西众言律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司北海市分公司，住所地广西北海市四川路61号第一幢，统一社会信用代码：91450500899307229M。 负责人：曾世海，总经理。 委托诉讼代理人：黄鹏，女，汉族，1985年7月7日出生，现住广西北海市，系该公司职工。 原告赵云霞诉被告中国人民财产保险股份有限公司北海市分公司（以下简称“人保公司”）保险纠纷，本案于2020年9月7日立案受理后，于2020年10月14日作出（2020）桂0502民初4404号民事判决，原告赵云霞不服该判决上诉至北海市中级人民法院，北海市中级人民法院于2020年12月21日作出（2020）桂05民终2381号民事裁定，裁定撤销本院，将案件发回本院重审。本院于2021年1月11日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告赵云霞及其委托诉讼代理人李其堂，被告人保公司的委托诉讼代理人黄鹏到庭参加诉讼，本案现已 审理终结。 原告赵云霞的诉讼请求如下：1、被告按合同约定赔偿原告残疾金100000元；2、被告赔偿原告门诊治疗费1884.78元、扣留的医疗费8650.70元、鉴定费700元；3、被告承担诉讼费和一切费用。 事实与理由：原告于2018年8月23日通过微信转款130元给被告人保公司业务员陈芳购买人身意外伤害保险，2018年8月25日保单生效。此保单是原告出意外后在2018年12月18日由儿子取回保单，给的不是正式保单，是保单（抄件）就一页纸没有其余的东西，原告对保险合同中的格式条款约定一概不知晓也不认同，保险合同中的格式条款，因为在原告购买此险种时业务员没有如实告知原告，原告有知情权，原告认为对人身意外伤害保险格式条款应以书面签字告知。保单的主要内容为：被保险人1人；1、按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险额100000元;2、意外医疗费用补偿，每人保险额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次免赔额100元，给付比例80%;3、意外住院津贴，每人保险金额9000元，每日津贴给付标准：50元，每次免赔日数：3天，每次最高额给付津贴日数:180,总给付日数：180日。保险期间共12个月，自2018年8月25日凌晨起至2019年8月24日二十四时止。原告在2020年5月27日询问被告人保公司的业务员陈芳，为什么给原告的不是正式保单而是保单（抄件），业务员陈芳回答说给原告保单（抄件）是因为原告没有在投保单上签字，没有交身份证复印件，并说给所有人的都是保单(抄件），原告认为被告人保公司存在欺诈行为，这更足以证明原告在购买人身意外伤害保险时对保险合同中的格式条款一概不知晓也不认同保险合同中的格式条款，原告有知情权，原告认为告知应以书面签字告知。 原告在2018年9月13日中午11时20分左右，驾驶电动车在北海大道由西向东行驶至中国人民银行路口时，被一辆桂Ｅ×××××车转弯碰撞，对方是全责，在意外的第二天原告就联系了被告人保公司的业务员陈芳让其业务员帮助报案，陈芳说等康复了再报案。原告2018年9月13日至2019年1月9日先后在北海人民医院、 北海中医院就诊，花去医疗费检查费、急诊就医费等共计4149.8元，此款由肇事方保险公司赔付了，有赔款协议和赔案材料收集回执单为证，但不影响原告向被告人保公司索赔。此后，原告分别在北海中医院花费治疗费14836.70元，2019年8月21日至9月20日黑龙江齐齐哈尔建华医院住院30天，住院费10244元，有住院记录和票据为证，医疗费共计29230.50元，（以上这些费用原告在2020年4月31日提供原始治疗发票、住院病历、门诊病历、诊断证明书给被告人保公司陈仕健亲自拍照后依然不理赔），后来原告又联系被告人保公司业务员陈芳，要求履行保险合同赔偿义务，陈芳说她问过理赔部了，原告是因第三方造成的意外保险公司不赔偿，并说如果理赔原告各项费用需要原告提交治疗就诊原始发票，原告因有第三者伤害无法提供治疗原始票据，但不影响被告人保公司履行保险合同赔偿义务，原告多次拨打12378投诉，被告于2020年6月10日赔付了原告9965.22元医疗费，还有2104.78元没有赔付。原告和肇事方保险公司（同是被告人保公司）共同委托南宁市中一司法鉴定所对原告人体伤残等级、伤病关系鉴定，2020年7月17日鉴定结果：（一）赵云霞右下肢多处软组织挫擦伤，右膝、右足血肿以及右膝、踝关节炎症,右距骨软骨损伤等，与交通事故存在因果关系；（二）赵云霞右足损伤导致足弓结构部分破坏构成人体损伤十级伤残。原告就案涉保险纠纷联系被告人保公司理赔人员陈仕健，要求被告按合同约定赔偿原告残疾金100000元，被告拒绝理赔。原告认为第一保险合同的格式条款是显示不公平条款，格式条款应是无效条款，被保险人有知情权，业务员应如实告知保险合同的格式条款，原告认为告知应当以书面签字认可告知。原告对此合同的格式条款一概不知道，并且被告人保公司给原告的不是正式保险单，是保险单（抄件），不能给原告正式保单是因为原告在购买人身意外伤害保险时没有在投保单签字，没有交身份证复印件，这足以证明原告对显示公平的格式条款没有签字认同。第二原告缴纳了足额保费保险合同是生效成立的，有第三者伤害不影响被告人保公司向原告履行保险合同赔偿义务。原告有和被告人保公司业务员陈芳分别于2018年8月23日、2020年5月27日微信聊天记录，2020年4月27日、2020年8月9月通话录音为证，原告购买保险是通过微 信交款，保单生效后，出险后近4个月才由儿子取回保单。第三，被告没有按保险法第二十三条履行保险合同赔偿义务，原告认为被告应赔偿原告所造成的损失有打印诉状60元、复印费60元、刻碟100元共计220元。第四，被告理应同情原告身遭不幸出意外，理应按合同约定履行赔偿义务，不应处处刁难原告，经原告多次找被告人保公司赔偿无果，为了维护原告的合法权益，原告诉至法院，提出上述诉求。 被告人保公司辩称：1、原告请求答辩人赔偿残疾金无事实依据，10万元是保单上最高赔偿限额，原告构成十级伤残，故依据合同约定，其残疾金应为1万元。2、原告要求答辩人赔偿门诊治疗费1884.78元无依据，合同约定的每次事故门（急）诊的限额为500元，答辩人已赔付。3、原告主张的扣留的医疗费8650.70元属于重复索赔，该款已经在原告起诉前按合同的约定支付给原告。4、鉴定费用由法院认定。 综合全案证据，本院查明的法律事实如下： 2018年8月23日，原告在被告处投保了《意外伤害保险》，主要内容为：1、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009）版》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额9000元，每日津贴给付标准：50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数：180日，总给付日数180日；保险期间自2018年8月25日起至2019年8月24日。当天，原告按约支付了保费。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》（人保财险（备-意外）[2013]主41号）2.1.2残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾赔偿金。 上述保单并无原告签字，原告主张上述保单是其在事故发生后方由她儿子取回，其对保险合同中 的格式条款约定均不知情和均不予认可。原告提供的微信对话证实被告的业务员在原告购买涉案保险时未当即出具保单及保险条款给原告。 2018年9月13日11时20分，案外人农长兴驾驶车牌号为桂Ｅ×××××的轻型货车沿北海大道由西往东行驶至中国人民银行路口实施右转弯时，适遇沿北海大道由西往东由赵云霞驾驶的北海ＡＦ678号二轮电动自行车发生碰撞，造成赵云霞受伤及北海ＡＦ678号二轮电动自行车损坏的交通事故。经交警部门认定案外人农长兴对该起事故承担全部责任。案外人农长兴就其驾驶车辆在本案被告人保公司处投保。事故发生后，经原告与被告人保公司就案涉交通事故的理赔问题委托鉴定机构对原告因该次事故是否构成伤残进行了鉴定，南宁市中一司法鉴定所作出《鉴定意见书》，认定赵云霞右足距骨软骨损伤，目前后遗右足扁平足，经测量右足内、外侧纵弓角较健侧增大且已超出正常范围，属于足弓结构部分破坏。依照《人体损伤致残程度分级》（5.10.6.18）之规定，构成人体损伤十级残疾。 因人保公司不予认可依照《人体损伤致残程度分级》（5.10.6.18）对赵云霞伤残程度作出的鉴定结论，从而拒赔残疾保险金。人保公司与赵云霞共同委托南宁市中一司法鉴定所依照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》对赵云霞进行伤残程度补充鉴定，南宁市中一司法鉴定所于2020年11月4日作出《鉴定意见书》，认定赵云霞右足足弓结构破坏大于1/3,依照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》评定为十级伤残。赵云霞先行支付鉴定费700元。 另查明，赵云霞和人保公司就保险赔付事宜进行了多次协商。2021年1月26日，赵云霞（甲方）与人保公司（乙方）签订《赔偿协议二》，载明由于甲方一直对乙方赔偿方案不满，经过多次协商，现双方本着平等、自愿的原则，对本次事故造成甲方受伤2021年1月7日（含）之前损失达成如下协议：1、乙方本次赔偿甲方88889.64元。甲方收到以上上述赔款后，不得再就2021年1月7日（含）之前事宜主张任何赔偿权利。2、甲方保留新发生的治疗费用、交通费、住宿费和修复、调整矫形足弓垫费用的主张权利。3、甲方认为乙方在第三者责任险中扣除人身意外伤害保险赔付部分费用8615.22元双方同意交由法院诉讼处理。4、甲乙双方签订的协议仅包括甲方二十年残 疾赔偿金、残疾辅助器具矫形足弓垫。甲方不放弃对二十年后残疾赔偿金、残疾器具矫形足弓垫费用向法院主张的权利。 原告赵云霞向本院提交了2019年3月26日至2020年5月7日期间治疗产生的医疗费票据8650.7元，主张该费用是人保公司在交通事故人身损害侵权案中未赔付的。 被告人保公司当庭确认涉案保险意外医疗费用赔付80%、免赔100元，已赔付8115.22元，门诊最高限额500元、住院津贴1350元，已赔付总额9965.22元。 本院认为，原告于2018年8月23日通过微信转款130元给被告人保公司业务员陈芳购买人身意外伤害保险，保单虽只有被告人保公司的盖章，无原告的签字，但原告已履行了支付保费的义务，被告人保公司亦不持异议，原被告之间存在合法有效的意外伤害保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 根据南宁市中一司法鉴定所于2020年11月4日作出《鉴定意见书》依照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》评定赵云霞为十级伤残。被告主张按照《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》（人保财险（备-意外）[2013]主41号）2.1.2约定保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金给原告赵云霞。原告则主张上述条款为格式条款，被告未在其投保时尽到提示及说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定、第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院 应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定及第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定。被告作为保险人，应当对本案意外伤害保险合同中关于“免除保险人责任的条款”已履行提示义务及明确说明义务进行举证，被告现未能举证证实上述义务之履行，则应承担相应的不利后果。原告主张被告支付残疾保险金10万元，本院予以支持。 被告已依照保险条款约定的80%赔付标准向原告赵云霞赔付了医疗费用，原告尚要求被告补足20%的费用，即1884.78元，无事实和法律依据，本院不予支持。 原、被告在2021年1月26日达成的《赔偿协议二》约定，“甲方认为乙方在第三者责任险种扣除人身意外伤害保险赔付部分费用8615.22元双方同意交由法院诉讼处理”，原告主张被告所扣除的医疗费用8650.70元是双方在履行第三者责任保险中引起的纠纷，属于另一合同关系，本案不作处理。 鉴定费用不在本案保险赔付范围内，原告主张被告支付鉴定费700元，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司北海市分公司在意外伤害保险中赔付残疾保险金10万元给原告赵云霞； 二、驳回原告赵云霞的其他诉讼请求。 案件受理费2524.7元，由原告赵云霞负担254.7元，被告中国人民财产保险股份有限公司北海市分公司负担2270元（该费用原告已向本院预交，被告在本判决书生效之日起十日内付还给原告）。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院或广西壮族自治区北海市中级人民法院递交上诉状，按对方当事人人数提交副本，上诉于广西壮族自治区北海市中级人民法院，并于递交上诉 状之日起至上诉期限届满后7日内预交上诉案件受理费2524.7元（收款单位：广西壮族自治区北海市中级人民法院，帐号：45×××16，开户银行：交通银行北海分行北部湾东路支行）。逾期不交也不提出缓交、减交、免交案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理。） 审 判 长  张东宁 人民陪审员  冯治娟 人民陪审员  韩 燕 二〇二一年三月三十日 法官 助理  姚裕梅 书 记 员  黄苧仪