湖北省浠水县人民法院行 政 判 决 书（2021）鄂1125行初18号原告黄三毛，男，汉族，1966年7月26日出生，湖北省英山县人，住湖北省英山县，委托代理人黄升贤，湖北毕升律师事务所律师，执业证号14211198710464900，代理权限为承认、放弃、变更、增加诉讼请求等。委托代理人肖黎，湖北毕升律师事务所律师，执业证号14211202010185324，代理权限同上。被告英山县医疗保障服务中心，住所地：英山县温泉镇鸡鸣路**，统一社会信用代码12421124753402186U。法定代表人周新华，主任。委托代理人张明棠，湖北罡泽律师事务所律师，执业证号14211202010237069，代理权限为一般代理。原告黄三毛诉被告英山县医疗保障局、英山县医疗保障服务中心给付基本医疗保险金一案，本院于2021年1月14日立案后，依法组成合议庭，于2021年3月5日公开开庭审理了本案，原告黄三毛的委托代理人黄升贤、肖黎，被告英山县医疗保障局的法定代表人王超、被告英山县医疗保障服务中心法定代表人周新华及其委托代理人张明棠等到庭参加了诉讼，原告于2021年3月20日书面申请撤回对被告英山县医疗保障局的起诉，本案现已审理终结。原告黄三毛诉称，原告系聋哑人，二级残疾、低保户、精准扶贫户。2020年8月28日受本组村民王新世妻子雇请开电瓶车拉谷，在返回途中坠入河内，致脊髓损伤，由英山县人民医院转至湖北省人民医院治疗，后于2020年11月1日转入英山县人民医院康复科康复治疗，共计用去医疗费117475.32元。上述医疗费用雇主王新世家拒不支付，原告亲属被迫借款垫付。原告出院后，再次要求王新世家给付但其仍拒付，后经村委会调解亦未果。其间，原告亲属向被告提出申请，要求按精准扶贫政策给予报销，被告以有第三人负担为由不予报销。目前，原告仍处于半瘫痪状态，因无钱治疗而在家休养，日常生活全靠家人护理。我国《社会保险法》第二十六条规定“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”，第三十条规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗基金先行支付。”人社部（15号令）《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款亦规定“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”，第三条规定：“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。”依据上述规定，在第三人不支付医疗费的情况下，被告应当依法在基本医疗保险基金中按国家规定待遇即精准扶贫政策予以先行支付。为此，现原告提起诉讼，请求判令：1、确认被告不履行法定职责违法；2、依法判令被告依据精准扶贫政策在基本医疗保险基金中先行支付原告医疗费共计117475.32元。被告英山县医疗保障服务中心辩称，被告对原告身体残疾，且因交通事故受伤而支出11万余元医疗费的困境予以理解。对此，被告认真进行了调查研究，因原告未能提供相关证据且应当由第三方承担责任，属于不予报销的具体情形，故被告无法支付其医疗保险金。首先，原告向被告申请报销其应承担责任的第三人不支付的医疗费，但自始至终并未提交有效证据证明。原告虽在诉状中提出其因受第三人王新世妻子雇请驾驶三轮车为其拉谷而坠入河中受伤，但对王新世与原告之间是雇佣关系还是运输合同关系？王新世是否实际支付其部分医疗费？王新世应否承担责任以及应承担多大责任？均未提交证据证明，亦无交警部门有关本案的交通事故认定书。被告虽已尽职调查，仍然无法取得以上证据。故被告无法依照《社会保险法》第三十条第二款、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定支付其医疗保险金。鉴于原告所受伤害现已治疗终结，抢救治疗的紧急情况已经消除，而根据其诉状所称，本案是因应承担责任的第三人王新世拒不支付医疗费所致。至于王新世依法是否应当承担责任，需要法院在案件审理中查明上述事实，如生效判决判令被告承担先行支付责任，则被告必将依据上述法律规定及生效判决确定的先行支付金额，履行向该第三人追偿的法定职责。显然，该第三人同本案的处理结果有利害关系。据此，被告请求通知王新世作为本案第三人参加诉讼，以便查明全案事实，明确本案伤害事故的责任主体后依法公正裁判。第二，被告直接依照上级政府的规定,不给付医疗保险金并无过错。原告起诉认为其因受雇于第三人拉谷发生交通事故受伤，第三人拒不支付，而请求被告在医保基金支付。但由于医保基金必须确保符合安全、稳健、可持续的特定属性，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》第三条第（十）项规定“巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。”《湖北省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》第五条第（二）项亦规定，医保基金是“实行市级统筹。城乡居民医保按统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一信息系统的要求，依照预算管理、基金调剂、风险共担的原则，实行市级统筹。”而黄冈市已于今年正式实行医保基金市级统筹，并且2018年1月1日起实施的《黄冈市城乡居民医疗保险实施办法》第二十一条第（六）项明确规定，交通事故造成伤害的医疗费应由第三人承担责任的，医保基金不予报销。既然医保基金来源于市级统筹、垂直管理，并且原告请求报销的医疗费不在市政府规定的支付范围，被告作为基本医疗保险经办机构在提供医保基金报销审核服务中，当然应依照市政府上述关于城居民医疗险的规范性文件规定办理。显然，如依原告申请给付其医疗保险金，必然因违反上级政府规定而无法通过上级审核。因此，被告严格依照上级政府规范性文件规定，不给付原告医疗保险金并无过错。第三，原告因交通事故受到伤害实际支出的医疗费，即使依照有关规定应予报销，也须按照规定的报销范围及报销比例给付医疗保险金，而不可能是全额报销其实际支出的医疗费。综上，原告诉请无相关事实证据证明，也不符合相关政策规定，故不应支持。原告黄三毛为支持其诉讼主张，向本院提供了以下证据（均为复印件）：证据1.原告身份证、低保证、精准扶贫医疗救助证，拟证明原告主体资格及属于社会医疗保险对象，享受报销医疗费用90%待遇；证据2.住院发票及出院诊断，拟证明原告于2020年8月28日受伤住院治疗情况及花费医疗费117475.32元；证据3.医疗费先行支付申请书及信访回复，拟证明原告申请先行支付社会医疗保险费及被告拒绝支付；证据4.方咀乡伯仲桥村委会证明，拟证明第三人不支付医疗费的事实。被告英山县医疗保障服务中心对上述证据的质证意见：对证据1、2、3无异议，对证据4的真实性及证明目的均有异议，根据被告调查的情况，没有证据证明第三人不予支付，也没有证据证明第三人是否支付。被告英山县医疗保障服务中心为支持其主张，在法定举证期限内，向本院提供了以下证据（均为复印件）：1.信访交办单及受理告知书复印件；拟证明被告已经及时进行了调查，履行了调查职责。2.意外伤害住院调查情况表；3.王新世妻子及邻居调查笔录（视音频）；4.废品收购站张全平调查记录（视音频）；5.知情人黄显友调查笔录（视音频）；6.方家咀乡伯仲桥村党支部书记段宗意调查视间频记录；7.知情人黄冬芳调查视音频记录；证据2至证据7，拟证明无法证明第三人有无责任，应当承担的责任，以及实际是否支付医疗费。8.黄三毛驾驶驶的电动三轮车照片（张全平废品收购站）；9.黄三毛驾驶的电动三轮车铭牌照片（张全平废品收购站）；拟证明原告驾驶机动车没有牌照，该车属于机动车。10.第三人王新世户籍证明；11.第三人胡杏能户籍证明（王新世妻子）；拟证明第三人可以确定身份、住址等信息，确认第三人主体。12.视音频光盘五盒。拟证明内容与前述书面笔录内容一致，系书面证据的音频载体。原告代理人对上述证据的质证意见：对证据1的真实性无异议，但对证明目的有异议，被告履行调查职责不全面；对证据2至证据7均有异议，与本案无关联，根据被告答辩，本案原告是因交通事故受伤，第三人并非是交通事故的肇事者，所以不是医疗保险基金支付所追偿的第三人；对证据8、9无异议；对证据10、11的真实性无异议，但对关联性有异议，与本案无关。依照《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第五十四条规定，本院对上述证据认证如下：原告、被告提交的证据形式和取得过程合法，内容客观真实，且与本案待证事实具有关联性，本院对证据的真实性均予以采信。结合双方当事人举证、质证意见及当庭陈述，本院认定如下法律事实：原告黄三毛系湖北省英山县方家咀乡佰仲村**村民，聋哑人，其参加了新型农村合作医疗。2020年8月28日，原告应同村村民王世新之妻所请，为其运送谷物，原告遂驾驶其无号牌电动三轮车运送谷物，在返回途中，不慎坠入路旁河沟内，原告因此受伤后，被送往医院住院治疗，先后共计用去医疗费117475.32元。出院后，原告亲属向被告英山县医疗保障服务中心申请按照医疗保险相关规定，报销上述医疗费用。被告英山县医疗保障服务中心遂对原告黄三毛的受伤情况进行了调查。经走访调查，被告认为，原告所受伤情，应当由雇请其拉谷物的王世新及其妻子承担，且原告没有提供王世新及其妻子是否拒绝，以及是否已经支付医疗费用的相关证据，故拒绝按照医疗保险相关规定报销前述医疗费用。原告黄三毛遂申请先行支付，被告基于相同理由予以拒绝。原告亲属为此信访，英山县医疗保障局作出回复，因原告及亲属不能提交第三人即雇主王世新不支付医疗费的证据，且该局自行多次调查，亦不能查明王世新是否已经支付医疗费，为确保医保基金稳健，可持续性运行，确定暂不予先行支付医疗费。原告遂向本院提起诉讼，请求判令：1、确认被告不履行法定职责违法；2、被告依据精准扶贫政策在基本医疗保险基金中先行支付原告医疗费共计117475.32元。诉讼中，原告撤回对英山县医疗保障局的起诉。本院认为，根据中共英山县委机构编制委员会英机编〔2019〕22号文件《关于英山县医疗保障服务机构有关事项的通知》，原英山县医疗保险管理局更名为英山县医疗保障服务中心，为公益一类事业单位，于2020年4月10日办理了事业单位法人登记，英山县事业单位登记管理局为其核发了事业单位法人证书。其主要职责之一即是承担英山县本级医疗保障业务经办工作。本案诉争为给付基本医疗保险金，原告黄三毛在本案审理过程中撤回对英山县医疗保障局的起诉，符合法律规定。被告英山县医疗保障服务中心为英山县本级医疗保障业务经办机构，且具备独立法人资格，依法为本案适格诉讼主体。《中华人民共和国行政诉讼法》第六条规定，人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。本案原告起诉的是被告（暂）不予支付医疗保险的行政行为，本院依法对被告（暂）不予支付医疗保险的行政行为的合法性进行审查。《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条规定，被告对作出的行政行为负有举证责任；应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。即行政行为在作出前，应当事实清楚，证据确实充分。行政机关在作出行政行为之前，应当依法履行职责，在依法充分调查取证的情形下，依据所调查取证的事实，再依法作出相应的行政行为，即该调查取证行为必须在作出行政行为前完成。《中华人民共和国行政诉讼法》第四十条规定，人民法院有权向行政机关以及其他组织、公民调取证据。但是，不得为证明行政行为的合法性调取被告作出行政行为时未收集的证据。本案中，被告辩称其经过调查，无法确定第三方责任及责任大小，需要人民法院在行政诉讼中追加第三人并予以查明核实。该辩解理由及申请法院追加第三人以便于查清责任的请求，与《中华人民共和国行政诉讼法》第四十条之规定相悖，本院不予支持。本案中，被告英山县医疗保障服务中心在接到原告黄三毛及其亲属的按照基本医疗保险报销医疗费申请后，积极采取了相应调查措施，在相应调查的基础上，作出（暂）不予支付基本医疗保险金的行政行为，被告并非没有履行职责，原告诉请之一，请求确认被告不履行职责（不作为）违法，与事实不符，本院不予支持。基于被告的辩解理由，被告英山县医疗保障服务中心在没有充分调查核实原告黄三毛受伤与王世新及其妻子之间是否存在民事责任的事实，在不能确定是否应该由第三方承担责任的情形下，即适用《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项之规定，应当由第三方负担的，不纳入基本医疗保险支付范围的情形，并作出了（暂）不予支付医疗保险的决定，故被告所作出的（暂）不予支付医疗保险行政行为，主要证据不足。被告应当按照相关规定，及时支付相应医疗保险金。原告另诉请判令被告依据精准扶贫政策，在基本医疗保险基金中先行支付原告医疗费共计117475.32元，该诉讼请求明显超出相应医疗保险金可予支付额度。被告辩解即使依照有关规定应予报销，须按照规定的报销范围及报销比例给付医疗保险金的理由于法有据，故原告此项诉讼请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六条、第三十四条第一款、第四十条、第七十条第一款第（一）项、第七十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条之规定，判决如下：一、被告英山县医疗保障服务中心在本判决生效之日起，二十日内对原告黄三毛的基本医疗保险金支付申请按照相关规定作出处理。二、驳回原告黄三毛的其他诉讼请求。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审 判 长  胡海军人民陪审员  夏瑶瑶人民陪审员  陈 朗二〇二一年三月二十四日书 记 员  何镕妮