河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1323民初914号原告：李强，男，汉族，生于1970年6月23日，住西峡县。委托诉讼代理人：曹文娟，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，统一社会信用代码：91411300735520314X，住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：刘栋，公司总经理。委托诉讼代理人：张园园，河南南都律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：裴东煜，河南南都律师事务所律师，特别授权代理。原告李强与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月4日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月15日公开开庭进行了审理。原告李强委托诉讼代理人曹文娟、被告太平洋寿险豫南分公司委托诉讼代理人张园园到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李强向本院提出诉讼请求：1.判令被告解除人身保险合同的行为无效，保险合同继续履行；2.判令被告向原告支付特定××保险金10000元，支付2018年2月18日—2021年2月18日三年累计红利829.54元的20%即166元、返还2019年12月已交纳的保费3575元、豁免保单编号为410081711696252人身保险合同剩余的各期保险费（主险及附加险），合计金额为13741元。3.判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2017年，被告公司业务员李彦雷多次找到原告，推荐原告夫妻购买金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）××保险A款（2017版）。2017年12月15日，原告在业务员的建议下购买了5份，基本保险金额5万元，年交保费3575元，15年缴清；给妻子方春兰也买了险种、保额、交费年限都完全相同的保险。原告的保单号为41008I711696252，合同约定原告为投保人和被保险人，保险期间自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2019年8月1日，原告因头晕行走不稳到医院检查，确诊为急性脑梗死和窦性心动过缓，原告在西峡县人民医院住院治疗7天出院。随后，原告向被告申请理赔，被告依据《保险法》16条，以原告投保时未如实告知为由，给原告送达了《理赔决定通知书》，要求解除合同并不退还保费，不承担保险金给付责任。原告认为被告的拒付理由无事实和法律依据，被告应支付原告有效保额的20％即特定××保险金10000元，合同继续有效；同时根据合同保单红利的约定条款，三年累计红利829.54元，被告应支付原告红利的20％即166元；原告缴费第三年即2019年8月1日被诊断为脑梗死，所豁免的保费应该从第三个缴费年度开始，而被告已经划扣了第三个缴费年度的保险费，已经划扣的保险费应当予以返还。原告为此提起本案之诉。太平洋寿险豫南分公司辩称，1.原告诉请不应得到支持。××，在投保时未向保险公司履行如实告知的义务。保险公司在被保险人申请理赔后，经过医疗平台的查询，××，依照保险合同法第16条的规定，解除人身保险合同合法有据，故而保险合同已经终止，也不存在保险金的给付义务。2.对原告提交的理赔决定通知书、原告身份证、保险合同、原告妻子方春兰保单查询单、分红查询单无异议。但是保险合同中的第六页3.2保险事故通知一项约定，当事人应当在知道保险事故10日内通知保险公司，因为原告没有在事故发生时告知保险公司，导致保险公司超出两年未中止合同；原告入院记录上显示其有××，患病两年，说明原告在投保时就患有××，但是没有尽到对保险公司明确告知义务，××二级极高危组，说明被保险人××情非常严重；同时保险公司的调查也证实了被保险人李强在2017年11月12日被西峡县人民医院诊断出患有××、高血压三级。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月1日，原告李强作为投保人和被保险人在被告公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版），投保单号：410081711696252，合同生效日期为2018年1月1日，保险期间自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式为按年（15次交清），投保份数5份，基本保险金额50000元，年度红利分配方式为增额红利，其中主险每期保险费为2470元，附加险每期保险费为1105元，合计为3575元。原告的个人人身保险投保单中显示，在“第二部分健康告知事项2、最近五年是否曾或正在A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常。B、接受诊疗、手术、住院治疗？”选项处，选择为“否”；在“第二部分健康告知事项5.是否曾有下列症状、曾被告知患有下列××或因下列症状或××接受治疗：……B高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、××、心肌梗塞、××、××、××、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、××（狭窄、关闭不全、畸形）、主动脉血管瘤、心律失常、××变、××……E肾炎、××综合症、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊肿、泌尿系结石、尿路畸形、××或症状选项处，选择均为“否”。金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）条款显示：3.2保险事故通知您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。（该条款以下内容背景加黑）如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因。损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任……4.1保单红利的确定本合同为分红保险合同，您有权参与我们分红保险业务可分配盈余的分配……我们每个保单年度会向您提供红利通知书，告知您分红的具体情况……发生附加金佑重疾A款（2017版）合同约定的特定××提前给付的，若本合同有终了红利的，给付本合同减少的有效保险金额所对应的关爱金。……11.1明确说明与如实告知订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还已支付的保险费。若发生减保，减保前已支付的保险费将按减保比例相应减少。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。11.2本保险条款“11.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。××保险A款（2017版）条款显示：2.3特定××提前给付保险现金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效看（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定××提前给付保险金予重大××保险金受益人。××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。……10.1.3轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。原告李强在个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单投保人、被保险人处签名。2019年8月1日，原告以头晕、行走不稳7天前往西峡县人民医院住院治疗，病历显示：7天前患者走路时突然出现头晕，行走不稳，自觉身体左右晃动不稳，症状持续存在……发现“高血压”病史2年，最高血压160／90mmHg,未规律口服药物治疗，血压未检测。经诊断为：1.急性脑梗死（小动脉闭塞型）。2.××2级极高危组。3.窦性心动过缓。原告于2020年8月8日出院，共住院7天。2020年2月24日，被告公司扣划原告第三期保费3575元。2020年4月7日，中国太平洋人寿保险股份有限公司西峡支公司作出加盖中国太平洋人寿保险股份有限公司理赔专用章的理赔决定通知书，通知依据保险法第十六条规定，解除保单号未410081711696252的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版），不承担保险金给付责任，保险合同终止。审理过程中，被告提交原告2017年住院病历显示原告因“右侧腹部疼痛半天”为由于2017年11月12日进入西峡县人民医院住院治疗，出院日期为2017年11月16日，经诊断为：右侧畸形肾盂肾炎；右侧输尿管上段结石；××3级。出院医嘱：1.必须每周复查一次，确定结石已完全排出，停止复查。2.体外碎石无效，结石不能排除，建议手术治疗。3.口服药物治疗。4.多饮水，每天均匀饮温开水2000ml—3000ml。5.如有不适，及时就诊。庭审中，在原告代理人询问被告代理人红利核算是否正确时，被告代理人回答“如果原告的红利是按照方春兰和李强投的险种以及时间上一模一样的话，从系统上查询出来的数据应当也是一样的。”；在法庭询问被告代理人“是否按照法律规定对被保险人的相关情况进行询问”时，被告代理人回答“进行了询问，保险合同第37至42页，这几页就涵盖了我公司应尽到提示、告知义务，和对当事人的询问内容。”；在法庭询问被告代理人“除此之外，有无其他资料说明你公司尽到提示、告知以及询问的内容？”时，被告代理人回答“别的没有了。”本院认为，原告李强作为投保人和被保险人为原告在被告太平洋人寿处投保的金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)和附加金佑人生提前给付重大保险A款(2017版)保险,是双方在平等自愿基础上的真实意思表示,双方间构成保险合同关系，被告应当按照保险合同约定向被保险人即本案原告提供保险服务、承担保险责任。本案的争议焦点为投保人在投保时是否履行了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款规定：“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”、《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容,当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”，结合本案查明事实，原告2017年因腹部疼痛住院治疗，经诊断为“右侧畸形肾盂肾炎；右侧输尿管上段结石；××3级”，该病情与原告此次住院治疗并提出保险赔偿请求事由的“急性脑梗死（小动脉闭塞型）、××2级极高危组、××，也不具有关联性，××，原告在2017年治疗出院时，其出院医嘱未显示就其高血压症状提出相关医嘱或建议，原告作为非医学专业人士，在医生没有强调高血压严重程度及提出治疗建议的前提下，也无法自行判断其是否需要规范治疗、进行药物干预或对其日常生活造成不利影响，原告同时作为不具有保险知识的普通人，在保险公司未对其进行详细解释说明或询问的情况下，××是否会对购买保险产生影响并就此向被告进行明确告知；被告及其工作人员作为专业的从事保险业务的单位及个人，理应了解保险法的相关规定及保险合同条款要求，但其与原告签订的保险合同中未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对保险事故通知期限、明确说明与如实告知义务等重要内容作出提示，其也无法提供证据证明已就保险条款格式化内容对被告尽到明确的提示说明义务，故未作提示或者明确说明格式条款对原告并不产生效力；《中华人民共和国保险法》第十六条已明确载明了保险公司解除合同救济途径，但被告并未积极行使该权利，其在向被告送达解除保险合同的理赔决定通知书时，已划扣原告第三期保费，即保险合同已实际履行超过两年，其已丧失了免除保险金赔付的权利，故原被告双方签订的保险合同继续有效，对被告保险公司的各项辩解理由不予采纳。对于原告的各项诉请金额，本院认为，原告所患的急性脑梗死（小动脉闭塞型）××符合××保险A款（2017版）条款2.3特定××提前给付保险现金、保险费豁免的情形，被告保险公司应当按照合同约定的有效保险进的20%给付原告保险金，即10000元（50000元×20%）；同时原告作为分期支付保险费的投保人，××后的首个保险费约定支付日起豁免主险合同及本附加险合同的保险费直至附加合同终止，原告发病治疗后，被告本应按照合同约定豁免原告主险及附加险的保险费，但被告仍然划扣原告第三期保险费3575元，故被告就该笔保险费应予返还原告，同时对后期保险费也应豁免。关于原告诉请的2018年2月18日—2021年2月18日三年累计红利部分，因原告所患××符合金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）条款4.1保单红利约定的关爱金给付情形，原被告对原告三年以内累计红利保额为829.54元不持异议，故按照合同约定计算原告应得关爱金为166元（829.54元×20%）。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十六条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条之规定,判决如下:一、原告李强与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）保险合同继续有效；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内向原告李强赔付保险金10000元、红利关爱金166元，退还原告李强第三期保险费3575元；三、自2018年1月1日至金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）保险合同终止之日止，原告李强享有该保险合同的保险费豁免权。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费72元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可以在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至南阳市中级人民法院。审判员  陈浩二〇二一年三月三十一日法官助理张菀纯书记员宋紫漫附：相关法条《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保证人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括行条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。