河南省长葛市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1082民初217号原告：王治军，男，汉族，1977年1月25日生，住河南省长葛市。委托诉讼代理人：李逸然，男，汉族，1985年7月22日生，住河南省长葛市，系原告同事。被告：长葛市飞达瓷业有限公司，住所地：长葛市大周镇大周村，统一社会信用代码：91411082661861721M。法定代表人：张永飞，系公司经理。委托诉讼代理人：杨舵，河南德典律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司许昌分公司长葛营销服务部，住所地：长葛市107国道北段东侧自来水公司二水厂综合楼，统一社会信用代码：9141108255160541X6。负责人：蒋志超，系公司经理。被告：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司，住所地：许昌市议台路**，统一社会信用代码：91411000874278070D。负责人：于海鹏，系公司经理。委托诉讼代理人：程宏伟，河南金泰律师事务所律师。原告王治军与被告长葛市飞达瓷业有限公司（以下简称飞达公司）、中国人民财产保险股份有限公司许昌分公司长葛营销服务部、中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司（以下简称人民保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月11日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年3月4日公开开庭进行了审理。原告王治军及其委托诉讼代理人李逸然到庭参加了诉讼，被告长葛市飞达瓷业有限公司的委托诉讼代理人杨舵到庭参加了诉讼，被告人民保险公司的委托诉讼代理人程宏伟到庭参加了诉讼，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌分公司长葛营销服务部经本院依法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案在审理过程中，原告当庭自愿申请撤回对被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司长葛营销服务部的起诉。本案现已审理终结。原告王治军向本院提出诉讼请求：1、判令被告人民保险公司向原告支付保险赔偿金30万元及医疗费用10626.9元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告长葛市飞达瓷业有限公司工作，2019年1月10日经××医院诊断为职业性陶工尘肺三期，后经鉴定为三级伤残。长葛市飞达瓷业有限公司在中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司投保安全生产责任保险和附加补充雇主责任保险。原告向中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司提出赔偿请求，保险公司拒绝赔偿。原告无奈特诉诸法律，请求判如所请。另当庭申请撤回对被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司长葛营销服务部的起诉。被告飞达公司辩称：对原告所受到的伤害予以认可，原告系三级伤残，是经原告与飞达公司共同委托司法鉴定，但飞达公司在被告人民保险公司处投保有保险，按照保险法的相关规定，应当由被告人民保险公司承担本案的赔偿责任。被告人民保险公司辩称：1、本案保险属于记名式投保，但实际理赔时会出现员工不再名单内的情况，所以条款约定必须提交该员工最近的用工合同以及三个月以上的银行工资流水证明，可视为该员工在承保范围内，因原告工作时间是2009年至2017年，所以原告不再保险合同承保范围内，我公司不承担赔偿责任。2、根据原告的病历显示，原告是在2009年至2017年间在被告飞达公司处工作得××，而本保险合同起始为2019年12月14至2020年12月13日，保险合同约定，本保险属于期内索赔式，不设追溯期，即相关事故发生在保险期内，且被保险人首次向保险公司提出书面索赔申请也在保险期内，而原告不是在保险期内发生的保险事故（××），也没有在同一保险期内书面申请索赔，所以原告的诉求不符合特别约定中双方约定的条款。所以我公司不承担赔偿责任。3、本保险合同主合同是安全生产责任保险，在主合同的基础上，被告飞达公司和被告人民保险公司又进行了特别约定，××责任保险，保险限额为30万元，同时约定了伤残评定赔偿比例表，三级伤残赔偿比例为65%，××的责任保险不包含医疗费。经审理查明：被告飞达公司经营范围为卫生陶瓷加工销售。其于2017年9月30日至2018年9月29日，2018年11月20日至2019年11月19日，2019年12月14日至2020年12月13日在被告人民保险公司投保有安全生产责任保险，投保人为长葛市卫生陶瓷行业协会，被保险人为长葛市飞达瓷业有限公司。投保的主险从业人员，附加险医疗费和补充雇员险，并载明出险时的责任限额，附加险医疗费责任限额5万元，每次事故每人医疗费免赔率1000元；投保单有特别约定条款，特别条款载明“本保险属于期内索赔式，不设追溯期，即相关事故发生在保险期内，且被保险人首次向保险公司提出书面索赔申请也在保险期内”。本保单仅承担从业人员（即雇员）相关责任，…医疗费按照当地医疗保险标准核定，每人每次事故绝对免赔（率）1000元或10%，两者以高者为准。××责任保险，限额为30万元。同时约定了伤残评定赔偿比例表，三级伤残赔偿比例为65%。特别约定第九条约定，经双方协商同意，出险理赔时必须提拱出险雇员最近三个月的工资单、劳动合同等相关资料。2009年5月至2017年11月原告王治军在被告飞达公司从事成型工作。河南省人民医院住院病历(住院号1832333)记载:王治军,××变3天”为主诉于2017年11月22日入院。现病史:3天前患者体检时胸片发现双肺弥漫性病变,无胸闷、气短、呼吸困难,无低热、盗汗,无咳嗽、咳痰、咯血,无恶心、呕吐等症状。××医院胸片示:考虑两肺间质纤维化改变,今为求进一步确诊治疗来我院就诊。××变性质待查”收入我科。个人史:“陶瓷工人”。…入院后完善相关检查,CT示:双肺弥漫性粟粒结节灶,××变?煤工尘肺?肺泡癌?双肺上叶炎性可能;纵膈多发稍大淋巴结,双侧胸膜局限性稍增厚。于2017年11月29日出院,出院诊断:双肺阴影。河南省××院病历(住院号14781)记载:王治军,职业史:2009年5月-2017年11月,在长葛市飞达瓷业有限公司从事成型工作,带棉布口罩,每天工作8小时。累计接尘8年。以“发现胸片异常1年”为主诉于2018年11月21日入院。专科检查:…。辅助检查:胸片:肺间质纤维化,肺功能正常。(本院2017.1.20)胸片:肺间质纤维化,肺功能:正常。(本院2018.6.20)入院诊断:肺间质纤维化。于2018年1月23日出院,出院诊断同入院诊断。2017年11月22日至2017年11月29日原告在河南省人民医院第一次住院7天，2018年11月21日至2018年11月23日原告在河南省××二次住院2天，共花费医疗费9159.7元。2019年1月10日，河南省××究院作出省职防院职诊字第101876号职业病诊断证明书，诊断结论为：职业性掏工尘肺三期。2019年12月23日，许昌诚运法医临床司法鉴定所作出许诚司鉴所【2019】临鉴字第493号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王治军职业性陶工尘肺叁期，不伴肺功能障碍的伤残等级评定为三级。另查明：2017年9月到2017年12月期间，原告在被告飞达公司工作时工资收入为8746元、8162元、846元。后原告向被告人民保险公司提出赔偿无果，原告诉至本院。本院认为：依法成立的合同，对双方均有约束力。本案投保人为长葛市卫生陶瓷行业协会，被保险人为长葛市飞达瓷业有限公司，原告为被保险人长葛市飞达瓷业有限公司的工作人员，被告人民保险公司作为保险人应在保险合同约定的保险事故发生时，在保险限额范围内向原告支付保险赔偿金。原告王治军于2009年5月至2017年11月在被告飞达公司从事成型工作，2019年1月10日，河南省××究院作出省职防院职诊字第101876号职业病诊断证明书，诊断原告为职业性掏工尘肺三期。该保险事故发生在被告飞达公司购买被告人民保险公司安全生产责任保险的保险期限内，被告人民保险公司应按保险合同约定承担赔偿责任。原告王治军伤残评定职业性陶工尘肺叁期，依据保××险，限额为30万元。伤残评定赔偿比例表规定，三级伤残赔偿比例为65%。据此被告人民保险公司应赔偿原告保险赔偿金为30万元*65%=195000元，对原告要求被告人民保险公司支付超过195000元的保险赔偿金，本院不予支持。原告要求被告支付医疗费10626.9元，保险合同约定医疗费按照当地医疗保险标准核定，每人每次事故绝对免赔（率）1000元或10%，两者以高者为准。据此被告人民保险公司应赔偿原告医疗费为9159.7元-1000元=8159.7元，对原告要求被告人民保险公司支付超过8159.7元的医疗费，本院不予支持。原告在庭审中当庭申请撤回对被告中国人民财产保险股份有限公司许昌分公司长葛营销服务部的起诉，系原告对其诉讼权利的处分，没有损害被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司长葛营销服务部的利益，本院予以准许。被告人民保险公司辩称本案保险属于记名式投保，实际理赔时会出现员工不再名单内的情况，必须提交该员工最近的用工合同以及三个月以上的银行工资流水证明，可视为该员工在承保范围内，因原告工作时间是2009年5至2017年11月，所以原告不再保险合同承保范围内，原告的诉求不符合特别约定中双方约定的条款，其不承担赔偿责任的意见：因原告2009年5至2017年11月在被告飞达公司从事成型工作，并提供有住院病历、职业病诊断证明、司法鉴定意见书及被告飞达公司提供的2017年9月30日至2018年9月29日、2018年11月20日至2019年11月19日、于2019年12月14日至2020年12月13日其在被告人民保险公司投保有安全生产责任保险保单和原告在被告飞达公司2017年12月之前三个月工资发放情况，因原告被诊断为职业性××告病历载明原告工作时间是2009年至2017年11月，2017年11月原告因身体不适住院治疗，后被确××，本院足以认定原告发生的保险事故（尘肺病××告飞达公司投保的员工名单内，且在被告人民保险公司保险承保期内及承保范围内，被告人民保险公司该辩解，本院不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王治军保险理赔款195000元及医疗费8159.7元；二、驳回原告王治军其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3008元，由被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担1944元，原告王治军负担1064元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  邱火旺二〇二一年三月二十三日书记员  王怡博