浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终4745号 上诉人（原审被告）：国任财产保险股份有限公司绍兴中心支公司，住所地浙江省绍兴市越城区国茂大厦2002-2室。 负责人：赵敏。 委托诉讼代理人：项宗贵，北京厚大合川律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈轩仪，浙江群恒律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李加田，男，1963年6月3日出生，汉族，住安徽省临泉县。 被上诉人（原审原告）：柳西芳，女，1965年5月8日出生，汉族，住安徽省临泉县。 被上诉人（原审原告）：张丽，女，1986年5月7日出生，汉族，住安徽省临泉县，系李某1、李某2共同法定监护人。 被上诉人（原审原告）：李某1，女，2011年6月2日出生，汉族，住安徽省临泉县。 被上诉人（原审原告）：李某2，女，2013年9月2日出生，汉族，住安徽省临泉县。 上述五被上诉人共同委托诉讼代理人：何妍玲，四川博鉴律师事务所律师。 上述五被上诉人共同委托诉讼代理人：李刘，四川博鉴律师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）：浙江三点装饰工程有限公司，住所地浙江省绍兴市联合大厦1704室。 法定代表人：郑华军，执行董事。 委托诉讼代理人：金达伟。 上诉人国任财产保险股份有限公司绍兴中心支公司（以下简称国任财保公司）因与被上诉人李加田、柳西芳、张丽、李某1、李某2、被上诉人浙江三点装饰工程有限公司（以下简称三点装饰公司）人身保险合同纠纷一案，不服绍兴市越城区人民法院（2020）浙0602民初6029号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月23日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 国任财保公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回原审原告诉讼请求。事实和理由：一、原审认定李柳阳属于案涉保险合同被保险人不当。上诉人认为，李柳阳不是案涉保险合同被保险人。案涉保险合同属人身保险合同，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。案涉保险合同订立于2019年8月3日，李柳阳于2019年11月份开始至案涉工地从事不锈钢安装工作。根据逻辑推理和经验法则，足以认定订立案涉保险合同时，三点装饰公司对李柳阳不具有保险利益。且案涉保险系建筑施工人员团体意外伤害险种，无论按照合同约定还是依照法律规定，投保人只对与其有劳动关系的劳动者具有保险利益。根据本案基本事实，李柳阳不是与三点装饰公司有劳动关系的劳动者，应认定三点装饰公司对李柳阳不具有保险利益。因三点装饰公司对李柳阳不具有保险利益，国任财保公司与三点装饰公司、李柳阳之间不存在合法有效的人身保险合同关系，李柳阳不具有法律上承认的保险利益，不属于案涉保险合同的被保险人。人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，原审未予审查不当。案涉保险合同第二条系对被保险人范围的约定，不属免除或者减轻保险人责任的法定“免除保险人责任的条款”，原审认定该条款“属于对投保人或被保险人施加特别义务的广义的免责条款”，按免责条款审查判断并否定该条款效力不当。且国任财保公司已履行保险条款明确告知说明义务，并经三点装饰公司确认，再以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不应支持。案涉保险投保单“特别约定”第9条系“附加年龄限制扩展保险条款”，即在保险期间内，保险人扩展承保超过主保险合同中被保险人年龄限制的被保险人。原审认定该特别约定“可以认为系对劳动关系进行了外延和扩大解释”，将年龄限制扩展承保等同于劳动关系扩展承保，并以此否定被保险人应系与投保人具有劳动关系的劳动者不当。案涉《理赔告知函》抬头处“被保险人：李柳阳”，实系保险人理赔套用称谓，并非对李柳阳被保险人身份的认可。《理赔告知函》未告知李柳阳非适格被保险人拒赔理由，并不影响国任财保公司在本案中再作抗辩的权利。原审因《理赔告知函》称谓及拒赔理由，不予采信国任财保公司的抗辩不当。鉴上，李柳阳不是案涉保险合同的被保险人。原审认定李柳阳属于案涉保险合同的被保险人不当，恳请二审纠正。二、原审认定国任财保公司免赔事由不成立不当。上诉人认为，本案存在免赔事由。本案中，国任财保公司已履行保险条款明确告知说明义务，并经三点装饰公司确认。根据本案事实，国任财保公司不仅因李柳阳不是案涉保险合同被保险人不应承担给付保险金责任，还因客观存在案涉保险合同第六条第一款第（十二）项、第七条第一款第（六）项约定免赔事由足以免责，不应承担给付保险金责任。第七条第一款第（六）项约定的免赔事由即李柳阳“无有效操作证操作施工设备期间”遭受伤害导致身故；第六条第一款第（十二）项约定的免赔事由系保险人将法律、行政法规中的禁止性规定作为保险合同免责条款的免责事由，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定对该争议条款应当按照通常理解予以解释，即应当按照法律、行政法规禁止性规定本意予以解释。依照法律、行政法规对建筑施工禁止性规定本意，“违法用工、违法施工、违法分包、违法转包”系对施工单位的禁止，“无有效资质操作施工设备”系对施工人员的禁止，两者只要具备其一，即足以构成本案免赔事由。据此，原审对该争议条款的解释不符合法律、行政法规对建筑施工禁止性规定本意，施工单位三点装饰公司存在禁止情形，施工人员李柳阳亦存在禁止情形，国任财保公司因存在约定免赔事由足以免责，不应承担给付保险金责任。三、依法应当驳回李加田、柳西芳、张丽、李某1、李某2的诉讼请求。本案因李柳阳不是案涉保险合同被保险人，还因存在约定免赔事由，国任财保公司不应承担保险法第四十二条规定的履行给付保险金义务，故李加田、柳西芳、张丽、李某1、李某2的诉讼请求没有事实根据及法律依据，依法应予驳回。综上，原审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院依法撤销改判。 李加田、柳西芳、张丽、李某1、李某2辩称，一审法院判决于法有据，请求二审法院予以维持。1.被上诉人近亲属李柳阳属于案涉保险合同被保险人。2.上诉人未履行明确告知义务。3.上诉人亦没有尽到特别提示义务。4.上诉人主张《理赔告知函》抬头处“被保险人：李柳阳”系保险人理赔套用称谓，与上诉人身份不符。5.原审认定上诉人应当履行理赔义务符合中国现阶段建筑用工情况，符合诚实信用原则。综上，一审法院判决正确，请求二审法院予以维持。 三点装饰公司辩称，一、李柳阳属于案涉合同被保险人。二、上诉人对被上诉人未尽告知义务，被上诉人实际并不清楚案涉合同条款内容。综上，一审法院判决结果正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 李加田、柳西芳、张丽、李某1、李某2向一审法院起诉请求：一、被告国任财保公司向原告支付保险理赔款88万元，其中意外伤害险理赔款80万元直接支付给原告，意外医疗理赔款8万元直接支付给第三人；二、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年，第三人三点装饰公司作为投保人向被告国任财保公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险（主险），保险金额80万元／人；附加团体意外伤害医疗保险（附加险），保险金额8万元／人；保险期间为2019年8月3日0时起至2020年1月29日24时止；施工项目名称为家居商贸城19＃地块（中国木业博物馆）工程项目，施工项目地址为二环北路和官渡路交叉口，工程造价为464万元；保险单号为6191960002701000087.投保单特别约定第9条规定，“本保单对年满16周岁（含）至70周岁（含）的被保险人承担保险责任”。保险条款第二条规定，“年满16周岁至60周岁、身体健康、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人”；第六条第一款第（十二）项规定，“因下列原因直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（十二）违法用工、违法施工、违法转包、违法分包，无有效资质操作施工设备”。第三人三点装饰公司在投保单投保人声明处盖章，并在投保单和保险条款骑缝处盖章。2020年1月11日下午，李柳阳在绍兴市越城区××路××路交叉口的中国木业博物馆从事不锈钢安装工作时，不慎从脚手架上跌落导致受伤，后被送往绍兴市人民医院救治，于2020年2月23日不治身亡。第三人三点装饰公司支付了李柳阳住院救治期间的医疗费用192356.59元。李柳阳系受许明建雇佣到案涉工程工地工作，许明建系从第三人三点装饰公司处劳务分包案涉工程。2020年3月30日，被告的浙江分公司委托杭州华盟保险公估有限公司对出险人为李柳阳的保险事故进行调查。该公司出具调查结果为“出险人（死者）李柳阳系许明建雇佣，许明建从投保人处以包清工形式分包部分工程，出险人与投保人未订立书面劳动合同，且也不存在事实劳动关系；根据《国任财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第二条规定出险人不具有被保险人身份，不享有相关保险利益。另外，本工程存在工程转包，施工中存在违法施工等情形。根据上述保险条款第六条第十二款规定：违法用工、违法施工、违法转包、违法分包、无有效资质操作施工设备属于除外责任”。2020年5月11日，被告的浙江分公司出具《客户理赔告知函》一份，载明李柳阳于2020年1月11日在绍兴市越城区××商城内发生坠亡事故，根据现有调查资料核定，三点装饰公司投保的建筑施工人员团体意外伤害保险李柳阳出险案件，存在违法用工、违法施工的情况，根据《国任财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第六条第十二款规定：违法用工、违法施工、违法转包、违法分包、无有效资质操作施工设备，属于除外责任；故对此次事故不予理赔。另查明，原告李加田、柳西芳系李柳阳的父母，原告张丽与李柳阳系夫妻关系，生育有原告李某1、李某2。五原告曾于2020年4月2日以提供劳务者受害责任纠纷案由起诉许明建、三点装饰公司（诉请未包含医疗费）。该院于2020年6月30日出具（2020）浙0602民初1983号民事判决书，判决许明建赔偿五原告损失723788.88元。经该院查询，绍兴市中级人民法院（2020）浙06民终2669号民事判决书维持了（2020）浙0602民初1983号民事判决。 一审法院认为，本案争议焦点之一为李柳阳是否属于案涉保险合同被保险人的问题。根据保险条款第二条规定，“年满16周岁至60周岁、身体健康、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人”。被告国任财保公司认为李柳阳的雇主系案外人许明建，非本案投保人，李柳阳不是与投保人建立劳动关系的人员，故其并非案涉保险合同的被保险人。对此，该院认为该条款系保险人提供的格式条款，属于对投保人或被保险人施加特别义务的广义的免责条款，该条款并未在保险条款上作出足以引起投保人注意的提示，保险人亦未在建筑施工人员团体意外伤害保险投保时向投保人就被保险人必须系与投保人建立劳动关系的人员进行明确说明，以使投保人明确了解该条款的真实含义和法律后果；同时，案涉保险特别约定第9点约定“本保单对年满16周岁（含）至70周岁（含）的被保险人承担保险责任”，保险人对被保险人年龄延伸至70周岁的扩展承保，可以认为系对劳动关系进行了外延和扩大解释；且保险人出具的《客户理赔告知函》中，抬头处即为“被保险人李柳阳”，李柳阳非适格被保险人亦不是保险人告知的拒赔理由。综上，该院对被告国任财保公司认为李柳阳非案涉保险合同被保险人的意见，不予采信；李柳阳属于案涉保险合同的被保险人。本案争议焦点之二为被告国任财保公司是否已就免责条款向投保人履行了明确告知说明义务的问题。本案中，第三人作为投保人已在投保单投保人声明处盖章，并在投保单和保险条款骑缝处盖章，且第三人自认已多次购买类似保险，故应视为保险人被告国任财保公司已就保险条款中明确提示的免责条款向投保人履行了明确告知说明义务。本案争议焦点之三为被告国任财保公司的免赔理由是否成立，即保险条款中第六条第一款第（十二）项免责条款能否适用的问题。保险条款第六条第一款第（十二）项规定，“因下列原因直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（十二）违法用工、违法施工、违法转包、违法分包，无有效资质操作施工设备”。对此，被告国任财保公司认为“违法用工、违法施工、违法转包、违法分包”和“无有效资质操作施工设备”系并列的两种不同情形，满足其一即可免赔，案涉工程存在违法用工、违法施工、违法转包、违法分包的事实清楚，可以适用该条免赔条款。该院认为，保险条款规定的免赔条款表述为“违法用工、违法施工、违法转包、违法分包，无有效资质操作施工设备”，而非《客户理赔告知函》中记载的“违法用工、违法施工、违法转包、违法分包、无有效资质操作施工设备”；“无有效资质操作施工设备”系对在“违法用工、违法施工、违法转包、违法分包”情形下免赔情形的具体明确。本案中，案涉工程虽存在“违法用工、违法施工、违法转包、违法分包”的情形，但并未符合该情形下“无有效资质操作施工设备”的免赔条件，故该院认为被告国任财保公司的免赔理由不成立，被告应按保险合同约定支付保险金。被告国任财保公司虽认为其他免赔条款中逗号分隔的前后内容存在并列择一的情形，但免赔条款中亦存在逗号后内容系对逗号前内容进一步明确的情形；同时，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，故该院对被告国任财保公司的辩称意见不予采信。综合上述分析，五原告要求被告国任财保公司支付意外伤害身故保险金80万元，并将意外伤害医疗保险金8万元支付给第三人的诉请，该院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十条、第四十二条，《最高人民法院关于适用 二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，关于李柳阳是否是本案保险合同被保险人的问题。虽案涉保险合同条款第二条约定，年满16周岁至60周岁、身体健康、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人；但案涉保险投保单特别约定第9条约定，本保单对年满16周岁（含）至70周岁（含）的被保险人承担保险责任。根据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十一条规定，劳动者达到法定退休年龄的，劳动合同终止。而根据我国相关规定，男性劳动者60周岁达到法定退休年龄，故年满60周岁的男性劳动者，不再与用人单位存在劳动关系。本案中，保险人国任财保公司对被保险人年龄进行了扩展承保，表明其对合同条款中关于劳动关系的限制亦进行了突破和扩展，受害人李柳阳未满70周岁且在保险合同约定的建筑施工工地中为本案第三人作业时受伤，应认定为案涉保险合同的被保险人，上诉人国任财保公司关于李柳阳不具有保险利益、不是案涉保险合同被保险人的主张不能成立，本院不予采纳。 关于国任财保公司是否已就免责条款向投保人履行提示与明确说明义务的问题。本案中，虽投保人三点装饰公司在投保单投保人声明处盖章，并在投保单和保险条款骑缝处盖章，但国任财保公司未就投保单及保险条款中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示；同时，国任财保公司未提供充分证据证明其对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明；此外，国任财保公司也未提供证据证明其与三点装饰公司订立前几次保险合同时已就免责条款尽到了提示与明确说明义务。综上，就在案证据来看尚不足以认定国任财保公司已就免责条款向投保人履行了提示与明确说明义务，故免责条款不产生效力。据此，国任财保公司主张免赔的理由不能成立，本院不予采纳。一审虽对上述问题认定有误，但实体处理并无不妥，判决结果可予维持。 综上所述，上诉人国任财产保险股份有限公司绍兴中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费12600元，由上诉人国任财产保险股份有限公司绍兴中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  姚 瑶 审 判 员  梅 云 审 判 员  茹赵鑫 二〇二一年三月八日 法官助理  王宇宁 书 记 员  孙心怡