河南省扶沟县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1621民初53号原告：王素红，女，1976年2月12日生，汉族，住扶沟县。委托诉讼代理人：贺居心，河南扶正律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘泽宇，河南团结律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：刘建强，职务：总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。原告王素红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王素红的委托诉讼代理人刘泽宇、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的委托诉讼代理人董明均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王素红向本院提出诉讼请求：1、请求判令中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司向王素红支付保险金100000元。2、诉讼费由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司承担。事实和理由：经中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司保险业务员推销介绍，王素红于2019年1月26日在中国太平洋人寿保险股份有××保险（2018版）”，保单号为390011933818651的人身保险合同，王素红是投保人及被保险人，保险期间自2019年1月27日零时起至终身止（或该合同列明的终止性保险事故发生时止），保险金额为100000元，王素红于合同签订后按时足额实交保费。2020年8月1日王素红从高处坠落，立即出现意识不清、呼喊不应的状况，家属立即拨打“120”急救电话，由周口豫东医院接回并给予头、颈部、双侧肋骨、全腹部等检查。经诊断：急性特重型闭合颅脑损伤、右桡骨远端粉碎性骨折、双肺肺挫伤等。豫东医院以“硬膜下血肿、颅骨骨折”送入重症医学科，入科以来处于深昏迷状态，王素红家属为王素红办理住院手续。在后续治疗过程中，王素红被采取重症监护、特级护理、心电监护，立即行径口气管插管连接呼吸机辅助呼吸、立即进行手术治疗、术后给予输血治疗等一系列医疗救助措施，短短五个月内高达三十五万余元（仍在持续支出）的医疗开销对王素红本不富裕的家庭来说是雪上加霜。后王素红向中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司申请理赔被拒，双方协商未果。总上所述，王素红遭受意外伤害被确认发生保险合同约定的重大××，在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司应当理赔的范围以内，王素红有权根据合同约定向中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司申请理赔，其拒赔的行为无事实及法律依据。王素红无奈向贵院提起诉讼，恳请贵院支付王素红的诉讼请求，以维护当事人的合法权益。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司辩称，原、被告之间签订的是商业保险合同，双方权利义务在合同中有明确记载，在签订合同时，对于合同内容已经向投保人进行了说明和解释，并且对于被保险人的身体健康状况××，《中华人民共和国保险法》第十六条规定了投保人在投保时对于保险人的询问有如实告知义务。在本案中，被保险人王素红在投保之前即2017年9月18日被扶沟固城卫生院诊断为低色素性贫血，在2017年5月13日，××，但在投保时在健康告知一栏中，对于自身健康状况××，保险是出售给身体健康的人，投保人故意隐瞒自身病情，被告已经依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，作出了解除保险合同，不赔付保险赔偿金，并且不退还保费的理赔决定，被告作出以上决定有法律依据，请法庭予以支持。王素红向本院提供如下证据：第一组：王素红保单号为：390011933818651个人人身保险保险单、保险条款以及缴费凭证原件一份。证明：原告于2019年1月26日向被告投保××保险（2018版）”保险合同，该合同已于2019年1月27日零时生效，保险期间内原告依约定缴纳了保费，现原告因意外导致构成重大××中的11.1.80条款开颅手术、11.1.18条款严重脑损伤、11.1.12条款深度昏迷，被告应当依约定予以理赔。第二组：1、周口豫东医院病历、出院证复印件、诊断证明复印件、费用清单一套，2、河南省人民医院病历、出院证复印件、诊断证明复印件一套，3、郑州颐和医院病历、出院证复印件、诊断证明复印件、医疗费票据复印件一套，4、扶沟康复医院出院证、诊断证明、费用清单、医疗费票据复印件。证明:原告2020年8月1日因意外从楼房上坠下，××症，于2020年8月1日在周口豫东医院进行开颅手术“颅内血肿清除术加去骨瓣减压术”后没有好转转诊到河南省人民医院进行抢救，病情稍微稳定后被河南省人民医院推荐到郑州颐和医院进行康复，至今已近半年，原告现仍生活不能自理，符合被告的理赔条件，被告应当予以理赔。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司对王素红提供的证据质证意见是：对第一组证据真实性无异议，在合同78页，健康告知事项一栏中，××，在合同79页，有投保人签名，投保人应当对以上内容真实性承担法律责任。对第二组证据病历的真实性无异议，但是豫东医院住院病历首页，入院、出院诊断中均显示原告患有重度贫血。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司向本院提供证据：第一组：原告自2017年9月18日至2020年8月10日期间门诊记录。证明：原告在投保前就患有××，在投保时隐瞒自身病情。第二组：理赔决定通知书复印件一份。证明：被告依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出了终止保险合同，不退还保费的理赔决定。王素红对中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司提供的证据质证意见是：对第一组证据真实性有异议，无法核实其出处，也不能证明其内容的真实性，该内容中所显示的诊断均是一些正常的生理性问题，原告因生活条件及生理原因导致的营养性贫血不属于××，所以原告不存在隐瞒现象。第二组证据真实性无异议，但该证据系被告单方出具，且所依据的拒赔理由缺乏客观事实，原告不认可。本院经审理认定事实如下：2019年1月26日王素红与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司签订了保险单号为390011933818651，××保险（2018版）”的人身保险合同，投保人和被保险人均为王素红，保险期间自2019年1月27日零时起至终身止，交费方式按年交费（20次交清），每期保险费为3800元，投保份数为10份，基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元，合同生效日为2019年1月27日。该保险合同的保险费王素红已交纳两期。××保险（2018版）”保险合同关于保险责任2.3条款中约定：××保险金:⑴若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大××，××保险金，本合同终止”。××保险（2018版）”保险合同关于重大××的定义条款中第11.1.18严重脑损伤条款约定“指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。……”第11.1.80开颅手术条款约定“被保险人因××或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术”。在该保险合同中的个人人身保险投保单第四部分告知事项的第二部分健康告知事项约定：“5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列××或因下列症状或××接受治疗：××、××、各类贫血、紫癜、××、被建议不宜献血”，被保险人一栏填写的是“否”。2020年8月1日王素红不慎从高处坠落，王素红自2020年8月1日至8月9日在周口豫东医院住院治疗，被诊断为：一、急性特重型闭合颅脑损伤1.1脑疝（晚期）2.2右侧额颞顶硬膜外血肿2.3左侧颊顶部硬膜钱血肿2.4双侧颞骨、顶骨及右侧蝶骨骨折2.5右侧颞叶脑挫裂伤；二、右桡骨远端粉碎性骨折；三、双肺挫伤；四、左肺结节；五、5.1左侧第4、5肋骨骨折5.2T2--T8左侧横突骨折；五、继发性脑梗塞；六、双侧胸腔积血；七、低磷血症；八、重度贫血。自2020年8月9日至2020年8月23日在河南省人民医院住院治疗，出院诊断为：1、特重型闭合性颅脑损伤；脑疝、双侧额颞顶部急性硬膜外血肿、双侧颞骨、顶骨及右侧蝶骨骨折、右侧颞叶脑挫伤；2、肺部感染；3、右侧枕叶脑梗死；4、双肺挫伤；5、左侧第4-5肋骨骨折；6、左侧T2-T8横突骨折。7、右侧桡骨远端骨折。自2020年8月23日至2020年10月9日在郑州颐和医院住院治疗，出院诊断为：1、亚急性重型闭合性颅脑损伤；2、右侧额颞顶开颅去骨瓣减压血肿清除术后；3、右侧动眼神经损伤；4、右侧尺桡骨远端粉碎性骨折；5、××。自2020年10月9日至2020年12月2日在扶沟康复医院住院治疗，诊断为：中医诊断：××，气虚血瘀证；西医诊断：1、闭合性颅脑损伤特重型。2、多发性骨折。3、双肺挫伤。4、肺部感染。2020年8月15日王素红申请理赔，2020年9月25日中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条作出对保险单号390011933818651，××保险（2018版）”不退还保险费，保险合同终止的理赔决定通知书。本院认为，本案案由为人身保险合同纠纷，案涉的保险合同系双方当事人真实意思表示的合意，合法有效，对双方均有约束力。本案争议焦点：王素红是否履行了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。……”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人应当如实告知的内容。”第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保人询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但概括性条款有具体内容的除外。”第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六第四款、第五项规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司提供其查询的王素红在扶沟固城卫生院的看病记录显示：2017年9月18日诊断名称为“低色素性贫血”，2017年5月17日和同年10月10日诊断名称为“营养性贫血”，2019年2月27日诊断名称为“贫血”，而涉案的保险合同中在健康告知事项询问的是：“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列××或因下列症状或××接受治疗：××、××、各类贫血、紫癜、××、被建议不宜献血”，被保险人一栏勾选的“否”，未对该项询问的具体范围及含义、内容进行明确、详细表述，××是否影响保险人承保予以明确约定。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定“应当如实告知”应当限定为投保人投保时“明知”的事项，而不应包括“应知”的事实，如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务，投保人王素红作为非医学专业人员，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定“低色素性贫血”、××”。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司也未提供证据证明在签订保险合同时王素红存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司决定是否同意承保的证据。另外，在签订保险合同前，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司完全可以通过要求被保险人进行“健康体检”等方式作出是否与投保人签订保险合同或提高保费的决定，但保险公司为减少其运营成本，仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然加重了投保人的义务。且本案的保险事故与王素红是否履行了如实告知义务并无直接的关系。综上，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定不承担赔付的理由不成立，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司应当赔付王素红重大××保险费100000元（10000元/份×10份）。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效之日起十日内在保险限额内赔付原告王素红重大××保险费用共计100000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  王军荣二〇二一年三月二日书记员  赵 凯