江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏05民终436号上诉人（原审原告）：程克鲁，男，1950年6月17日出生，汉族，住辽宁省抚顺市新抚区。被上诉人（原审昆山市张浦人民医院）：昆山市张浦人民医院，住所地江苏省昆山市张浦镇茶凤街2号，统一社会信用代码12320583467170476L。法定代表人：周建刚，该院院长。委托诉讼代理人：陈童刚，江苏六典律师事务所律师。上诉人程克鲁因与被上诉人昆山市张浦人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆山市人民法院(2019)苏0583民初17484号民事判决，向一审法院提起上诉。一审法院于2020年1月14日立案受理后，依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。程克鲁上诉请求：一、请求撤销一审判决，改判支持程克鲁一审主张，或者发回重审;二、请求昆山市张浦人民医院承担本案一审、二审费用。事实与理由：1.苏州医学会医疗损害鉴定书认为本案医方存在医疗过错，与程克鲁人身损害后果之间不存在因果关系，一审法院据此认定昆山市张浦人民医院不承担侵权责任。就医疗损害而言，所谓的后果，不光是人身损害后果，也包括财产损失后果，就鉴定意见分析，对于上诉人入院时发热，高尿酸血症病史，结合临床症状，未能鉴别诊断痛风，医方存在漏诊，此处医方诊疗存在过错。2.尽管医方采取了针对治疗高尿酸一些对症措施，但是此措施不代表就是对痛风有效积极的治疗，医方治疗上也存在一定的不足,影响到疾病的正常治疗及恢复，未能第一时间用上秋水仙碱治疗，激素用法也不符合痛风治疗规范用法，故医方医疗过错与程克鲁住院时间延长及经济支出存在一定的因果关系。3.就鉴定意见所述的因果关系，是事实因果关系，但是医疗对痛风诊断错误，必然导致对痛风治疗有延误，也会导致治疗时间延长,经济支出负担加重。就该后果而言，医疗过错与该后果存在一定的法律因果关系，医方需要承担赔偿责任昆山市张浦人民医院辩称，一审查明事实和适用法律并无不当，请求驳回上诉，维持原判。程克鲁向一审法院提出诉讼请求：一、判决昆山市张浦人民医院赔偿程克鲁医疗费6189.1元、误工费2400元、护理费2400元、住院伙食补助费1200元、交通费200元，共计13089.1元；二、本案的诉讼费、鉴定费由昆山市张浦人民医院承担。一审经审理查明：程克鲁2019年6月1日因“双足红肿痛伴发热三天”住昆山市张浦人民医院(住院号：84451)。入院前三天渐出现双足红肿热痛，伴发热，体温最高38.3℃，入院当日双足红肿痛加重，伴畏寒发热。既往有右踝骨折手术史，高血压病史多年，高尿酸血症多年。体格检查：体温38.3℃，脉搏104次/分，呼吸19次/分，血压144/84mmHg，双足踝部皮肤红肿，皮温增高，局部触痛，足背动脉搏动良好，无明显皮疹，四肢肌力、肌张力正常。血常规检查：白细胞12.7*10/L，中性粒细胞%82.3%。入院诊断：双足细菌性感染，高血压病。予地塞米松、头孢西丁钠、吲哚美辛等对症治疗。6月2日完善检查，尿常规：葡萄糖2+，蛋白质+-，白细胞+-。血常规：白细胞10.9*10”/L，中性粒细胞%92.2%。肝肾功能：尿素氮7.33mmol/L，尿酸663umol/L。双下肢深静脉超声检查示：双侧下肢深静脉血流通畅。仍诉双足红肿疼痛，予抬高患足、局部热敷、抗炎、消肿、活血等对症处理，加用非布司他降尿酸对症治疗。6月6日程克鲁双足部红肿疼痛明显好转，右腕部出现红肿胀痛不适。查体：双足踝皮肤红肿减退，皮温基本正常，局部无明显触痛，右腕部红肿较明显，局部皮温高。血实验室检查示：超敏C反应蛋白4.9mg/L，快速血糖11.0mmol/L，中性粒细胞%71.0%。予艾瑞昔布、地塞米松磷酸钠药物治疗、右腕部局部酒精湿敷。6月9日查肾功能：尿素氮10.59mmol/L，肌酐116.6umol/L，尿酸411umol/L。超敏C反应蛋白28.0mg/L，中性粒细胞%71.5%。予地塞米松抗炎治疗。6月12日程克鲁双足部红肿疼痛不适已缓解，右腕部红肿胀痛明显缓解，查体：双足踝皮肤红肿减退，右腕部红肿较前明显消退，可见皮肤褶皱。6月13日右腕关节正侧位片示：右侧桡骨远端高密度影。6月14日予塞来昔布1粒BID.6月15日修正诊断：双足细菌性感染，高血压病，痛风性关节炎。予泼尼松2片QD、射频电疗等治疗，红肿较前明显缓解，稍有右腕关节疼痛。6月24日程克鲁诉右腕部疼痛，查体：双足无红肿及活动受限，右腕关节处无明显红肿，轻触痛。出院。7月12日因“右腕关节肿痛20天”至昆山市第一人民医院就诊，7月1日血实验义7室检查示：尿酸593umol/L，血沉15mm/h，HLA-B27阴性，C-反应蛋白1.16mg/dl，抗链球菌溶素038.6U/ml，类风湿因子程克鲁起诉至一审法院后申请：昆山市张浦人民医院对程克鲁的诊疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，判定过错行为与程克鲁人身损害后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，判定原因力大小。一审法院依法委托苏州市医学院进行司法鉴定。根据病历资料和现场询问，专家组分析认为：患者入院时有发热(体温38.3℃)，双足红肿痛，入院查白细胞高(WBC127*1.0°/L)，医方初步诊断“双足细菌性感染”，给予抬高患足、局部热敷、抗炎、消肿、活血等对症处理未违反诊疗规范。但患者既往有高尿酸血症病史，结合患者临床表现，医方未能在鉴别诊断里考虑痛风诊断，存在过错。6月2日检查提示尿酸高(尿酸663umo/L)，医方加用非布司他降尿酸对症治疗。6月4日出现右腕部红肿胀痛，医方予局部酒精湿敷，并间断使用抗炎止痛及激素治疗，处理未违反规范。6月13日右腕关节正侧位片示：右侧桡骨远端高密度影。6月15日医方修正诊断痛风性关节炎，但医方未能与患方沟通告知并签字，存在过错。根据人民卫生出版社《内科学》，痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病。临床特征为血清尿酸升高、反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形、尿酸性肾结石等。根据2018年《痛风诊疗指南》，治疗原则：患者在痛风急性发作期，及早使用非甾体抗炎药、秋水仙碱或糖皮质激素有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。对急性痛风关节炎频繁发作、有慢性痛风关节炎或痛风石的患者推荐进行降尿酸治疗。虽然医方未能在6月15日前病历记录中诊断痛风，但已按照痛风治疗原则进行治疗，6月1日开始间断使用抗炎止痛及激素治疗(6月1日给予地塞米松，6月2日给予非布司他降尿酸，6月6日给予艾瑞昔布及地塞米松治疗，6月14日给予塞来昔布1粒BID，6月15日予泼尼松2片QD治疗)。专家组认为，医方对痛风性关节炎的治疗符合诊疗规范。专家组认为，该患者为急性痛风发作，急性通风发作的病程因人而异，医方存在的过错与患者病程及结果无关。苏州市医学会于2020年10月20日出具医疗损害鉴定书认为昆山市张浦人民医院的诊疗行为存在过错，与程克鲁人身损害后果之间无因果关系。另查明：程克鲁于2019年6月1日至6月24日在昆山市张浦人民医院处住院治疗花费医疗费6189.19元。上述事实由医疗损害鉴定书及鉴定费票据、用药清单等证据及各方当事人在庭审中的陈述予以证实。一审法院认为：一般侵权责任的构成要件包括：行为、过错、损害事实和因果关系。本案经苏州市医学会鉴定专家意见认为昆山市张浦人民医院的诊疗行为存在过错，与程克鲁人身损害后果之间无因果关系，程克鲁要求院方承担赔偿责任没有依据，故一审法院不予支持。综上，按照《《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回程克鲁的全部诉讼请求。案件受理费400元，鉴定费11000元，由程克鲁负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，苏州市医学院司法鉴定意见鉴定程序合法，依据充分，应予采纳。鉴定意见明确：虽然医方未能在6月15日前病历记录中诊断痛风，但已按照痛风治疗原则进行治疗。医方对痛风性关节炎的治疗符合诊疗规范。专家组认为，该患者为急性痛风发作，急性通风发作的病程因人而异，医方存在的过错与患者病程及结果无关。苏州市医学会于2020年10月20日出具医疗损害鉴定书认为昆山市张浦人民医院的诊疗行为存在过错，与程克鲁人身损害后果之间无因果关系。一审据此驳回程克鲁诉讼请求并无不当。综上所述，程克鲁的上诉请求不能成立，应予驳回。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人程克鲁负担。本判决为终审判决。审判长  黄源榕审判员  杨 兵审判员  徐 辉二〇二一年三月二十九日书记员  姜 瑛法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。