江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏01民终151号上诉人（原审原告）：金某1，男，2004年10月23日出生，汉族，住安徽省滁州市南谯区。法定代理人：金某2（系金某1之父），男，1980年5月20日出生，汉族，住安徽省滁州市南谯区。法定代理人：王某（系金某1之母），女，1981年6月10日出生，汉族，住安徽省滁州市琅琊区。委托诉讼代理人：陈福来，江苏臣功律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市中山路321号。法定代表人：韩光曙，该院院长。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。上诉人金某1因与被上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初319号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人金某1的法定代理人金某2、王某及其委托诉讼代理人陈福来，被上诉人南京鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。金某1上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人应承担本次事故的全部责任。1.本案司法鉴定科学研究院出具的第1832号司法鉴定意见书没有结合申请人的实际病情和鼻咽癌的发展规律进行鉴定，其鉴定意见依法不应采纳。本案中，鉴定部门根据被上诉人提供的不完整的门诊病历而作出的鉴定意见显然是不客观不公正的。2.被上诉人存在故意不提供上诉人完整的门诊病历的情况，直接导致鉴定人无法判断上诉人所患鼻咽癌分期的具体时间，对此被上诉人应承担举证不能的责任，一审法院应采纳上诉人在被上诉人处治疗三个月由初期发展到晚期的陈述意见。3.被上诉人因误诊导致延误上诉人鼻咽癌的诊断和治疗长达三个多月，且错误使用咽鼓管吹气加速了上诉人的病情发展，此点在该鉴定意见书中也未提及，鉴定存在遗漏重要事项的情形，对鉴定结果自然产生影响。上诉人认为被上诉人的误诊行为直接导致了上诉人所患的鼻咽癌被发现时已是晚期，错失了治愈的机会，造成了不可挽回的损失，故被上诉人应承担全部的赔偿责任而非主要责任。二、司法鉴定科学研究院应适用最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》对上诉人进行评定，而鉴定人却错误的适用《医疗事故分级标准（试行）》进行评残，适用法律明显错误，据此做出的鉴定意见自然于法不符，故不能作为本案的裁判依据使用。1.司法鉴定科学研究院出具的第2037号司法鉴定意见书，适用评残标准错误，本案是医疗损害责任纠纷并非医疗事故，故不应适用《医疗事故分级标准（试行）》进行评定，上诉人对此多次提出异议并申请重新鉴定，一审法院未依法批准于法不符。2.上诉人的代理人在医患陈述书及鉴定时多次提及和要求对上诉人的相关功能进行鉴定，但鉴定人拒不对此鉴定显然于法不符，其出具的鉴定结论不能客观的反应10次化疗和30次放疗对上诉人机体功能造成的巨大影响。上诉人的听力、消化、内分泌等功能均存在丧失或降低的情形，这既客观存在又是放、化疗产生的必然结果，故上诉人对此无需再另行举证该情形与被上诉人治疗行为存在因果关系。案涉司法鉴定意见书己认定被上诉人对上诉人的病情存在误诊，导致上诉人的病情发展到鼻咽癌晚期，上诉人的损害后果自然与被上诉人的治疗行为存在因果关系，相关功能的降低或丧失应进行评定是否构成伤残。三、一审法院判决赔偿的项目和数额没有结合本案的实际情况进行判决，具体数额的认定均存在错误。1.关于上诉人的护理期和营养期根据存在诸多问题的鉴定意见书进行判决显然期限过短。上诉人系未成年人，从第一次放疗至判决之日也已长达两年多，且经过了10次化疗和30次的放疗，机体受损的严重程度是可想而知的，上诉人的饮食起居均需要他人长期照顾、护理的。为此，上诉人的妈妈已辞职专门在家照顾上诉人的生活，且因放、化疗造成了上诉人的免疫力下降，必然需要长期加强营养以增加抵抗力。因此，一审法院仅根据鉴定意见判决护理期和营养期明显过短，未充分考虑到上诉人的年龄和实际病情。2.关于医疗费，医保报销部分是上诉人自己购买了医保所得到的报销权利，另上诉人购买的大病保险也是个人出资购买的保险，与被上诉人无关，不能据此减少被上诉人的赔偿责任。另一审判决未将上诉人遵医嘱购买的咽鼓管580元和枸地氯雷他定片136元计算至医疗费中也属不当。3.关于住院伙食费，上诉人实际住院治疗是52天而非11天。上诉人虽仅在医院内住院11天，但另外在医院外住院41天是因该医院病床紧张，而被要求在院外居住进行放、化疗，与住院期间的治疗相同，仅是睡觉的地方不同而己。一审法院没有综合考虑到这是上海医院因病床紧缺的特殊安排和常态，而是简单的认为没在医院里住就不算住院治疗，显然与立法的本意不相符，故上诉人的住院天数应是52天。4.关于交通费，上诉人提供的票据即为13855元，且还有部分票据没有保留，结合上诉人长年多次的就诊记录，也应全部支持而不应随意酌定减少。5.关于住宿费重叠问题系一审法院没有审理查明。2018年10月12日的住宿费票据与租房协议重叠的原因是该票据系在租房后补开，而非重复主张。上诉人在2019年8月21日至31日做检查期间因没能租到房屋而一直在宾馆住宿，直到9月1日才在肿瘤医院附近租到房屋居住，故实际住宾馆的时间与租房协议的时间并不重合，不存在重复计算的情况，一审法院对此也没有审理查明。6.关于打印复印费1515元也是上诉人为本次诉讼支出的必要费用且有相关票据证明，应全部支持。7.关于精神损害抚慰金，被上诉人的误诊行为给上诉人的家人带来的打击十分巨大，不是与上诉人共同生活的亲人根本无法想象。上诉人的家人整天以泪洗面，无法参加正常的工作和生活。上诉人也因放、化疗导致头发脱落，皮肤变黑，无法参加正常的活动，出院后一直不愿与他人交流，性格也变得自卑和内向，心理也出现了一定的障碍。故上诉人主张50万元的精神损害抚慰金根本不能抵消对上诉人家人的精神打击，仅是为获得少许安慰而已。8.关于后续治疗费虽未实际发生但属于必然发生的费用，且通过治疗期间的票据也可以计算出每月所需费用，故从人道主义角度考虑，为了上诉人能得到后期有效的治疗保障，也应判决被上诉人支付相应期限的后续治疗费。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院查明事实，依法改判。南京鼓楼医院辩称，1.对于责任比例的问题，本案司法鉴定机构进行了医疗损害的司法鉴定，鉴定机构也给出了相应的鉴定结论，上诉人没有证据证明该鉴定结论程序违法，或者是鉴定错误，所以一审法院依据鉴定结论认定的责任比例符合法律规定。本案中上诉人鼻咽癌是其自身的原发疾病，要求医院承担全部责任没有依据。2.关于伤残的适用标准，江苏省高级人民法院《关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》第6条关于伤残适用标准一栏中做了明确规定，要参照《医疗事故分级标准》来评定伤残等级，所以鉴定机构所适用的标准没有错误。3.关于赔偿的项目及数额，关于护理期和营养期有明确的鉴定意见，一审判决也是按照该鉴定意见的上限来进行判决，放化疗等相关治疗对上诉人本身的生活能力并没有造成任何的影响，上诉人的上诉理由当中也没有提到鉴定结论违反了认定护理期、营养期的哪一条规定，所以上诉人主张没有相应依据。医疗费也是一审法院根据经过质证的相应医疗费票据和收费凭证来判断确定，实际上，在医疗费的认定上一审法院已经多算，因为根据鉴定意见医方无论是否有延误诊断的行为，上诉人的鼻咽癌都属于原发疾病。即使鼻咽癌的早期也需要放疗，一审法院在计算医疗费的时候把所有的费用都作为医疗费的损失来计算的。考虑到上诉人本身的病情以及最终的诉讼成本我方没有提出上诉。住院伙食费是一审法院依据实际住院天数计算符合法律规定。交通费系一审法院按照相关的就医地点进行酌定，不存在错误。住宿费有明显重复计算问题，住宿费发票和协议有明显的重叠，所以一审法院只认定一份证据符合事实依据。因为诉讼产生的打印费和复印费并不在法律规定的医疗损害赔偿范围之内，一审法院也相应的支持了上诉的部分诉讼请求。关于精神抚慰金，一审法院的认定符合相应的规定。后续治疗费用因为没有实际发生，故无法确定具体的数额，一审判决也没有损害上诉人的实际权利。上诉人待实际发生后还可以继续主张。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。金某1向一审法院起诉请求：1.判令南京鼓楼医院支付金某1已发生的医疗费117916.19元、护理费27000元（150元／日×180日）、营养费63000元（50元／日×180日、100元／日×18个月）、住院伙食补助费2600元【50元／日×41日（院外租房）、50元／日×11日（住院）】、交通费13855元、住宿费21869.49元、鉴定费28400元、打印复印费和邮寄费1515元、精神损害抚慰金50万元，以上共计776155.68元；2.判令南京鼓楼医院支付金某12020年9月18日至2025年9月17日期间的后续治疗等费用暂计12万元，2025年9月17日后的治疗等费用待实际发生后再依法主张；3.判令南京鼓楼医院承担在金某1最终损害后果能够确定时的所有相关赔偿责任。一审法院认定事实：一、南京鼓楼医院诊疗情况（1）2018年5月12日，患者金某1（13周岁）至南京鼓楼医院门诊就诊，未见门诊病历，根据纯音测听报告、门诊处方笺记载医方曾行纯音测听、声导抗检查，临床诊断：变应性鼻炎、非化脓性中耳炎。医方予畅迪、盐酸氮卓斯汀鼻喷剂、鼻渊舒口服液等治疗。（2）2018年6月7日，患者金某1第二次至该院门诊就诊，未见门诊病历，根据医方门诊处方笺记载，临床诊断：变态性鼻炎、非化脓性中耳炎，予鼻渊舒口服液、桉柠蒎肠溶软胶囊、盐酸氮卓斯汀鼻喷剂等治疗。（3）2018年6月23日，患者金某1第三次至该院门诊就诊，未见门诊病历，根据医方电子鼻咽镜报告单、门诊处方笺记载，医方行电子鼻咽镜检查，检查示：双侧鼻腔见中量清涕，黏膜水肿，鼻中隔左偏，鼻咽部顶壁见膨隆，表面充血。临床诊断：变应性鼻炎、非化脓性中耳炎，予桉柠蒎肠溶软胶囊、玉屏风颗粒口服等治疗。（4）2018年7月9日，患者金某1第四次至该院门诊就诊，未见门诊病历，根据医方纯音测听报告、门诊处方笺、用药指导单等记载，医方行纯音测听检查，予咽鼓管吹张、银杏叶提取物片、三七通舒胶囊等治疗。（5）2018年7月16日，患者金某1第五次至该院门诊就诊，门诊病历记载：主诉：双侧听力下降；病史：双耳听力下降，鼻塞。体检：检查见过敏性鼻炎病史，双侧外耳道通畅，右侧充血，双侧鼓膜完整，内有分泌物；诊断：非化脓性中耳炎、过敏性鼻炎。处理：听力检查、穿刺、ＣＴ检查、切诺、畅迪。影像检查诊断报告（检查日期：2018年7月16日，报告日期：2018年7月17日）检查项目：ＣＴ颞骨横断位＋冠状位平扫；诊断结果：1.左侧中耳乳突炎，请结合临床；2.双侧上颌窦炎症。（6）2018年7月23日，患者金某1第六次至该院门诊就诊，未见门诊病历，根据医方纯音测听报告、用药指导单记载，医方行听力检查、予桉柠蒎肠溶软胶囊、糠酸莫米松鼻喷雾剂等治疗。（7）2018年7月30日，患者金某1第七次至该院门诊就诊，未见门诊病历，根据医方纯音测听报告记载，医方行听力检查等治疗。（8）2018年8月13日，患者金某1第八次至该院门诊就诊，门诊病历记载：病史同前，诊断：非化脓性中耳炎；处理：复查听力＋耳声发射。（9）2018年9月19日，患者金某1第九次至该院门诊就诊，未见门诊病历，根据医方用药明细记载，医方予桉柠蒎肠溶软胶囊、畅迪、盐酸氮卓斯汀鼻喷剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等治疗。二、外院诊疗情况2018年8月21日，金某1至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊就诊。门急诊初诊病史记载：主诉：双耳听力下降3月余。现病史：伴鼻塞及流涕；外院就诊为双侧ＯＭＥ。体格检查：左耳道霉菌，右耳鼓膜淡红色。初步诊断：双耳混合性聋。处理：随访，纯音听阈测定，声导抗测听，ＣＴ平扫＋重建，ＭＲＩ平扫。耳部轴位ＣＴ平扫＋冠状面重建的放射学诊断报告显示：左鼻咽部弥漫性软组织肿块，侵犯左侧中颅底，伴左咽后区淋巴结肿大，ＮＰＣ待排，请结合增强ＭＲＩ＋ＤＷＩ检查，伴左侧中耳乳突炎。右侧鼓室内软组织病灶，肉芽或小胆脂瘤？伴听小骨部分吸收破坏。左蝶窦、双侧上颌窦轻度炎症。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放射学诊断报告（检查时间：2018年8月25日，报告时间：2018年8月27日）显示：检查部位和名称：鼻咽部MRI平扫+增强；放射学诊断：鼻咽顶左侧软组织肿块，侵犯周围结构、颅底骨质，伴双侧咽后、左侧颈部多发淋巴结转移，考虑鼻咽癌，请结合病理；右侧颈部多发淋巴结。左侧中耳乳突炎；双侧上颌窦、左侧筛窦及蝶窦炎症。2018年8月28日，金某1再次至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊就诊，门诊病历记载：主诉：上症复诊；现病史：同前。既往史：同前。体格检查：ＭＲ、ＣＴ示鼻咽部新生物。处理：鼻咽部活检。鼻炎内窥镜检查结果报告单显示：左鼻：无异常；右鼻：无异常；鼻咽部：左咽隐窝新生物。处理：鼻咽部活检送病理。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理诊断报告（送检日期：2018年8月29日，报告日期：2018年8月31日）显示：病理诊断为（鼻咽部）非角化性癌，未分化型。2018年8月29日，金某1至复旦大学附属肿瘤医院门诊就诊。门诊病历记载：主诉：两侧听力下降3月余。现病史：3月前出现听力下降，逐渐加重，当地医院鼻咽镜提示鼻咽顶壁膨隆。8月25日ＭＲＩ提示鼻咽顶左侧肿块，左侧颈部淋巴结肿大，考虑鼻咽癌。已在五官科医院行活检，等待病理。检查：一般可，神清，左上颈扪及肿大淋巴结约2.5ｃｍ，鼻咽顶壁见菜花状新生物，颅神经征阴性。初步诊断：鼻咽癌？处方：核医学申请、ＣＴ申请、ＭＲＩ申请…。2018年8月30日，金某1至复旦大学附属肿瘤医院门诊就诊。门诊病历记载：主诉：两侧听力下降3月余，耳闷2月余。病史描述：3月前出现听力下降，逐渐加重，当地医院鼻咽镜提示鼻咽顶壁膨隆。8月25日ＭＲＩ提示鼻咽顶左侧肿块，左侧颈部淋巴结肿大，考虑鼻咽癌。已在五官科医院行活检，等待病理。体格检查：一般可，左上颈可及肿大淋巴结约3ｃｍ，右颈未及明显肿大淋巴结。鼻咽镜下见新生物，颅Ｎ（-）。初步诊断：鼻咽癌？处方：常规心电图（术前常规检查）。2018年9月5日，金某1至复旦大学附属肿瘤医院门诊就诊。门诊病历记载：主诉：两侧听力下降3月余，耳闷2月余。病史描述：鼻咽癌；3月前出现听力下降，逐渐加重，当地医院鼻咽镜提示鼻咽顶壁膨隆。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理报告：鼻咽部非角化性癌，未分化型。核医学报告（2018年8月30日）：1.鼻咽ＭＴ，侵犯相邻颅底骨可能，左侧咽后、咽旁、颈部多发淋巴结Ｍ。2.盆腔肠道条索状ＦＤＧ代谢增高，炎症可能。ＣＴ（2018年8月31日）：鼻咽癌颅底侵犯，伴左侧咽后及颈部多发淋巴结转移可能，左侧乳突炎症。ＭＲ（2018年9月2日）：鼻咽癌侵犯邻近结构、颅底及中颅窝，双侧咽后及左侧颈部多发淋巴结肿大，考虑转移。右颈部多发强化小淋巴结。病理会诊咨询意见：（鼻咽部）非角化性鳞状细胞癌，未分化型。原单位免疫组化：ＣＫｐａｎ（＋）。便秘。体格检查：一般可，左上颈可及肿大淋巴结约3ｃｍ，右颈未及明显肿大淋巴结。鼻咽镜下见新生物，颅Ｎ（-）。初步诊断：鼻咽癌。处理：ＴＰⅠ。金某1继续至复旦大学附属肿瘤医院门诊就诊。2018年9月11日的门诊病历记载：主诉：ＴＰⅠ疗程。处方：放疗科申请，面模设计及制作面胸部。2018年9月25日的门诊病历记载：处理：ＴＰⅡ。2018年9月30日的门诊病历记载：处理：保肝治疗。2018年10月10日的门诊病历记载：主诉：ＴＰⅡ疗程。鼻咽癌，末次化疗时间2018年9月26日。体格检查：一般可，颈部未及明显肿大淋巴结。处方：鼻咽部平扫＋增强ＭＲＩ。2018年10月19日，金某1为行放化疗治疗入住复旦大学附属肿瘤医院。入院诊断为：鼻咽非角化性癌，未分化型（08分期总分期：ⅣＢ期Ｔ4Ｎ3Ｍ0；ＵＩＣＣ／ＡＪＣＣ分期：ⅣＡ期Ｔ4Ｎ3Ｍ0）；出院诊断：鼻咽非角化性癌，未分化型（08分期总分期：ⅣＢ期Ｔ4Ｎ3Ｍ0；ＵＩＣＣ／ＡＪＣＣ分期：ⅣＡ期Ｔ4Ｎ3Ｍ0）；病理诊断：病理、涂片会诊号（Ｔ2018-25239）有，国际分期：Ｔ4Ｎ3Ｍ0。2018年10月24日，医方开始予鼻咽原发肿瘤及颈部淋巴引流区放疗，现已完成放疗4Ｆ。2018年10月25日，医方予顺铂48ｍｇ同步化疗一程，期间患者出现Ⅱ度白细胞减少，经升白治疗后好转，今日出院，门诊继续同步放化疗。金某1于2018年10月30日出院。住院天数为11天，其中放射治疗日期为2018年10月24日至2018年10月29日，共5天。金某1的复旦大学附属肿瘤医院放射治疗小结显示：治疗日期：2018年10月24日至2018年12月11日，治疗天数：41天；确认诊断：鼻咽癌（08分期：Ｔ4Ｎ3Ｍ0ＩＶＡ期；ＵＩＣＣ／ＡＪＣＣ第八版：Ｔ4Ｎ3Ｍ0ＩＶＡ期）。放射治疗实施：30次，41天。治疗前病史摘要及病灶情况：2018年9月4日病理会诊咨询意见：（鼻咽癌）非角化性鳞状细胞癌，未分化型。原单位免疫组化：ＣＫｐａｎ（＋）。该患者于2018年9月6日、2018年9月26日在化疗科门诊行两程ＴＰ方案诱导化疗。治疗情况（包括化疗、剂量和反应等）：2018年10月24日开始鼻咽原发肿瘤以及颈部淋巴引流区放疗，于2018年10月25日、11月1日、11月15日、11月30日顺铂48ｍｇ同步化疗四程，于2018年12月11日结束放疗。治疗结束时情况：查体：一般可，颈部未及明显肿大淋巴结，鼻咽鼻腔未见活动性出血，黏膜反应ＩＩＩ°度。电子鼻咽镜（2018年12月5日）：ＮＰＣ放疗中改变。（未活检）鼻咽腔活动性出血。鼻咽ＭＲ（2018年12月5日）：对比2018年10月17日前片，鼻咽癌化疗后，鼻咽部不规则增厚较前退缩，左侧翼腭窝异常强化较前减轻、左侧翼突、左侧翼内外肌、左侧头长肌、枕骨斜坡、左侧颞骨岩尖异常强化较前退缩，咽隐窝及咽鼓管咽口闭塞较前好转，左侧咽旁间隙狭窄。左侧颞极脑膜增厚伴强化。双侧咽后及左颈部肿大淋巴结较前缩小，右颈部多发强化小淋巴结较前略缩小。双侧上颌窦及左侧乳突Ｔ2ＷＩ高信号影，增强后未见强化。检查印象：鼻咽壁增厚较前退缩，左侧翼腭窝、颅底及中颅窝异常强化较前减轻。双侧咽后及左颈部肿大淋巴结较前缩小，右颈部多发强化小淋巴结较前略缩小。双侧上颌窦及左侧乳突炎症。2018年12月6日ＥＢＶ-ＤＮＡ低于检测下限ｃｏｐｉｅｓ／ｍｌ。三、其他情况金某1因治疗支付医疗费合计为114897.99元，其中南京鼓楼医院医疗费合计为6088.26元，外院医疗费合计为108809.73元（医保统筹支付合计56061.47元）。个人实际支付的医疗费合计为58836.52元。经法院释明，金某1明确不主张医保统筹支付的医疗费。根据金某1提交的73张交通费票据，经统计，金某1及其家人因金某1治疗等事宜往返南京、上海和滁州等地支付交通费9019.50元。一审审理中，根据金某1的申请，法院委托南京医科大学司法鉴定所（简称南医大司法鉴定所）进行医疗损害责任鉴定。南医大司法鉴定所于2019年8月19日作出南医大司鉴所［2019］医损鉴字第8号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.南京鼓楼医院对患者金某1的诊疗过程中存在影像学诊断不全面，未行必要的临床鉴别诊断；门诊病历书写欠规范、未行必要的体格检查的过错。2.南京鼓楼医院对患者金某1的诊疗过程中存在的影像学诊断不全面，未行必要的临床鉴别诊断的过错与患者金某1鼻咽癌漏诊之间存在一定因果关系，为同等原因；医方漏诊患者金某1鼻咽癌的过错对其病情进展及预后有不利影响。3.患者（被鉴定人）金某1目前状况达不到伤残等级；因医方过错漏诊鼻咽癌，对其病情进展的不利影响，所致的护理期限、营养期限均为120日为宜。金某1因本次鉴定支付鉴定费11600元。金某1对南医大司法鉴定所作出的司法鉴定意见书有异议，并申请重新鉴定。后经双方同意法院委托司法鉴定科学研究院对医疗损害责任进行重新鉴定。司法鉴定科学研究院于2020年8月31日作出司鉴院［2020］临鉴字第1832号和司鉴院［2020］临鉴字第2037号司法鉴定意见书（简称第1832号司法鉴定意见书和第2037号司法鉴定意见书）。金某1因本次鉴定支付鉴定费16800元。第1832号司法鉴定意见书的鉴定意见为：南京鼓楼医院对被鉴定人金某1的诊疗行为存在过错，医疗过错行为与金某1的损害后果（鼻咽癌被延误诊治及病情进展）之间存在因果关系（医疗过错为主要作用）。该司法鉴定意见书分析说明为：（一）关于损害后果被鉴定人金某1以“双耳听力下降”为主诉自2018年5月12日至2018年8月13日多次到南京鼓楼医院门诊就诊，医方给予相关检查后诊断为“非化脓性中耳炎，过敏性鼻炎”，给予相应的治疗措施。金某1于2018年8月21日以“双耳听力下降3月余”为主诉至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊就诊，经行耳部ＣＴ，鼻咽部ＭＲＩ影像学检查后临床考虑鼻咽癌，进一步行鼻咽部活检后于2018年8月31日病理诊断为鼻咽癌。金某1后至复旦大学附属肿瘤医院接受了3个月余的鼻咽癌放化疗及抗炎对症治疗。据此，金某1鼻咽癌（未分化型）的诊断明确，其在南京鼓楼医院就诊过程中，医方没有尽早对其鼻咽癌作出诊断，导致其鼻咽癌被延误诊治及病情进展。（二）关于鼻咽癌的诊断鼻咽癌是东南亚地区（包括我国南方）发病率较高的一种恶性肿瘤，可发生于各个年龄段人群。据文献报道，鼻咽癌发病年龄自3岁至86岁，以30～60岁为发病高峰年龄段，鼻咽癌由于肿瘤的原发部位、大小、外侵及转移部位等情况不同，其临床表现也不尽相同。常见的典型临床表现包括：1）鼻部：早期常为涕中带血（约占首发症状的23.2%），肿瘤增大可阻塞后鼻孔引起鼻塞（约占首发症状的15.9%）。2）耳部表现：鼻咽癌好发于鼻咽侧壁咽隐窝，早期肿瘤即可压迫咽鼓管咽口致咽鼓管阻塞、通气障碍，引起一侧耳闷、耳鸣（约占首发症状的19.8%）及听力下降（约占首发症状的14.18%）、鼓室积液等，临床易误诊为分泌性中耳炎，给予抽吸中耳积液等治疗。但由于咽鼓管阻塞的根本原因没有得到解除，患者的耳闷症状仅可暂时改善，短期内又复发作。3）颈部淋巴结肿大：颈淋巴结转移较为常见，以颈部肿块（颈淋巴结转移）为首发症状者约占60%。4）脑神经症状：如头痛（约占首发症状23.9%）、面部麻木、复视、张口困难等。5）远处转移：鼻咽癌晚期常向骨、肺、肝等部位转移。青少年鼻咽癌的临床特点与成年人相类似，但存在一定差异。青少年鼻咽癌的发病年龄为6～20岁，男性发病率明显高于女性，最常见的临床表现为颈部无痛性肿大的淋巴结（约占首发症状的44.9%～90.0%），病理类型大多为未分化癌，就诊时多数已为局部晚期，甚至伴有远处转移。由于鼻咽部解剖位置较隐蔽，鼻咽癌早期症状往往轻微或不典型，早期诊断较困难，待患者出现明显临床症状和体征时往往意味着病变已进展为中晚期。故凡是有耳鼻症状，特别是涕中带血、单侧耳闷、耳鸣及听力下降，持续2周以上，伴或不伴有同侧头痛、颈部无痛性肿块进行性增大者，均应给予高度警惕和重视，均应详细检查鼻咽部。纤维鼻咽镜或鼻内窥镜检查有利于发现早期微小病变。在进行鼻咽部检查时应详细察看鼻咽部各个壁，特别注意察看双侧咽隐窝，同时注意比较两侧组织结构的对称性。凡是鼻咽部有不对称的、孤立性结节和软组织肿块，均应积极给予进一步检查，如活检+病理、CT/MRI检查等。同时须行颈部检查了解有无颈部淋巴结肿大，并检查颅神经征等。本例被鉴定人金某1以双耳听力下降为首发症状于2018年5月12日首次就诊于南京鼓楼医院，医方予行纯音测听及声导抗测试提示左耳混合性聋、鼓室积液，临床诊断为变应性鼻炎、非化脓性中耳炎，给予粉尘螨滴剂（畅迪）行脱敏治疗。2018年6月7日、6月23日复诊时临床未行相关检查，仍诊断为变应性鼻炎、非化脓性中耳炎，分别给予鼻渊舒口服液、桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺）、盐酸氮卓斯汀鼻喷剂以及玉屏风颗粒治疗。2018年6月23日，医方予行电子鼻咽镜检查，报告提示鼻咽部顶壁见膨隆，表面充血。但该报告对鼻咽部病变的描述不够详细，依据该报告无法了解医方行鼻咽部检查时是否着重检查左侧咽隐窝（因患者有左侧鼓室积液），是否注意比较两侧组织结构是否对称。但从该报告仍可看出患者鼻咽部顶壁有软组织肿块。即使医方考虑“鼻咽部顶壁见膨隆”为腺样体肥大，就患者当时的年龄（13岁）而言，早已过了腺样体肥大的高发年龄段，且出现了持续性的耳部症状，亦应尽早行进一步检查（如X线或CT检查等）明确诊断，尽早行手术治疗。由于医方对患者当时的病情没有高度警惕和重视，没有积极给予进一步检查，丧失了尽早诊断的机会，存在过错。金某1后分别于2018年7月9日、2018年7月16日、2018年7月23日、2018年7月30日及2018年8月13日复诊，医方予行纯音测听及声导抗测试仍提示左耳混合性聋、鼓室积液，医方给予吹张、穿刺及药物等治疗，对持续、反复存在的左侧鼓室积液没有积极查找病因，存在过错。金某1于2018年5月12日至2018年8月13日在南京鼓楼医院门诊就诊的3个月余期间，目前仅见到2018年7月16日及2018年8月13日2次门诊记录。其中2018年7月16日的病史记载患者除了“双耳听力下降”之外还有“鼻塞”，提示其鼻咽部肿瘤增大已经导致后鼻孔阻塞。而据2018年7月16日（上述病史同一天）颞骨ＣＴ片显示，鼻咽左侧壁及顶后壁软组织明显增厚，以左侧壁为甚，左侧咽隐窝变浅、消失，左侧咽鼓管咽口结构不清，左侧鼻咽旁间隙消失，左侧咽侧壁软组织增厚下界达口咽部左侧壁，左侧翼突及左侧翼突内侧板均有骨质吸收、破坏。该片所显示的鼻咽左侧壁及顶后壁软组织占位已经非常明显，左侧咽侧壁软组织增厚下界已达口咽部左侧壁，同时伴有左侧乳突气房透亮度减低、粘膜增厚等。医方的ＣＴ报告诊断仅为左侧中耳乳突炎、双侧上颌窦炎症，对鼻咽左侧壁及顶后壁软组织占位及患者当时的病情没有给予高度警惕和重视，没有积极寻找左侧鼓室积液的原因，没有给予进一步检查，再次丧失了及时诊断的机会，存在过错。金某1于2018年8月21日复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊就诊，当天行耳部ＣＴ检查提示左鼻咽部弥漫性软组织肿块，侵犯左侧中颅底，伴左咽后区淋巴结肿大，鼻咽癌待排，伴左侧中耳乳突炎等；8月25日鼻咽部ＭＲＩ检查提示鼻咽顶左侧肿块，左侧颈部淋巴结肿大，考虑鼻咽癌。2018年8月29日至复旦大学附属肿瘤医院门诊，查体示：左上颈扪及肿大淋巴结约2.5ｃｍ，鼻咽顶壁见菜花状新生物，颅神经征阴性。据此说明南京鼓楼医院的诊疗行为不规范，临床体格检查不完善、不仔细，如病程中没有检查颈部淋巴结是否肿大等，存在过错。综上所述，本例南京鼓楼医院对金某1的诊疗行为存在以下过错：诊疗行为不规范，门诊病历记录不完整，临床体格检查不完善、不仔细，对持续、反复存在的左侧鼓室积液没有积极查找病因，对相关临床检查（电子鼻咽镜、颞骨ＣＴ）已经显示的异常结果没有给予高度重视，没有积极给予进一步检查，多次丧失了及时诊断的机会；医疗过错行为与金某1的损害后果（鼻咽癌延误诊治）之间存在因果关系，医疗过错应为主要作用（原因力大小建议为60%～80%）。（三）关于鼻咽癌的治疗据中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会及中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会的《头颈部鳞癌综合治疗中国专家共识2013版》，中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会的《复发鼻咽癌治疗专家共识》（2018），以及中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会的《转移性鼻咽癌治疗专家共识》（2018），鼻咽癌为原发于鼻咽部的恶性肿瘤，虽然在解剖病理学上归属于头颈部鳞癌，但其具有独特的生物学行为、流行病特征及治疗模式策略，与头颈部其他部位的恶性肿瘤不同，治疗方法与头颈部其他部位的恶性肿瘤则有根本的不同。由于鼻咽癌，特别是未分化型鼻咽癌，对放疗高度敏感，且鼻咽部的解剖结构复杂，毗邻脑干、颞叶、脊髓、视神经等重要组织结构，鼻咽部手术后并发症较多，因此放射治疗是鼻咽癌最主要的、首选的、标准的治疗手段，手术切除瘤组织并不是鼻咽癌的首选治疗方法。鼻咽癌的治疗效果取决于明确的临床诊断、准确的临床分期、合理的治疗策略以及制订恰当的随访要求。目前仍推荐放疗±含铂类药物的同步辅助化疗作为标准的治疗方案。早期鼻咽癌病变（如T1-2N0M0的早期病例）采用单纯根治性放疗可以取得很好的疗效；对于T1-2N1M0的病例，目前临床建议为单纯根治性放疗或以铂类药物为主的同步放化疗均可采用；局部晚期病变选择以放化疗为主的综合治疗已成为治疗规范。根据中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会的《复发鼻咽癌治疗专家共识》（2018），对于复发鼻咽癌，建议采用多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案，有助于提高疗效和生存质量。局部复发鼻咽癌分期为rT1—T2期,手术和放疗均可。具备内镜下鼻咽癌手术的单位,优先考虑内镜下鼻咽癌手术治疗,术后切缘阳性者应补充放疗。分期为rT3—T4期,精确放疗为主要治疗手段,联合化疗和分子靶向治疗。鼻咽癌区域淋巴结复发手术治疗是首选治疗方式。手术方式包括根治性颈淋巴结清扫术、改良性清扫术、选择区清扫术和颈部淋巴结切除术。根据中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会的《转移性鼻咽癌治疗专家共识》（2018），对不同转移部位和数目采取不同的局部处理方法，如骨转移灶局部放疗、肺转移灶的手术或射频消融术等，均能带来不同程度生存获益。青少年鼻咽癌的治疗方式与成年人鼻咽癌相类似。早期青少年鼻咽癌患者可从单纯放疗中获得较好的疗效，而对于晚期患者应联合同步放化疗、辅助化疗、诱导化疗、免疫治疗及靶向治疗等综合治疗，同时应密切关注长期治疗相关不良反应及远期并发症的发生。结合本例，2018年6月23日电子鼻咽镜检查报告记载鼻咽部顶壁见膨隆，2018年8月29日复旦大学附属肿瘤医院门诊检查记载鼻咽顶壁见菜花状新生物，说明金某1鼻咽部肿物经过2个月余已发生显著变化，但由于其在南京鼓楼医院就诊期间目前仅见2次门诊记录，且临床体格检查不完善、不仔细，并且缺少其他相关检查结果，故依据现有送鉴材料，目前已无法明确当时的鼻咽癌分期。依据2018年7月16日颞骨ＣＴ平扫片显示，左侧鼻咽旁间隙消失，左侧翼突及左侧翼突内侧板均有骨质吸收、破坏。由于该片非增强ＣＴ，未行ＭＲＩ检查，且临床体检未查颈部淋巴结的情况，故仅依据该ＣＴ平扫片，当时的鼻咽癌分期至少已达Ｔ3，Ｎ分期无法明确。根据复旦大学附属眼耳鼻喉科医院及复旦大学附属肿瘤医院的各项检查结果，金某1此时的鼻咽癌分期为Ｔ4Ｎ3Ｍ0，临床予行诱导化疗＋同步放化疗。综上所述，依据现有送鉴材料，金某1鼻咽癌（未分化型）诊断明确。若其鼻咽癌至南京鼓楼医院就诊初期得到及时明确诊断，即使当时其鼻咽癌确为早期，行单纯根治性放疗也是其自身疾病所必需的治疗。由于南京鼓楼医院的诊疗过错，目前我们对金某1就诊初期的鼻咽癌分期已无法明确。但依据2018年7月16日颞骨ＣＴ平扫片显示，鼻咽癌分期已达Ｔ3Ｎ？。金某1在该院就诊的3个月余之后，其病变确有显著进展。故综合分析认为，金某1所行化疗应与医方的延误诊治的过错密切相关，综合考虑医疗过错为主要作用（原因力大小建议为60%～80%）。第2037号司法鉴定意见书的鉴定意见为：被鉴定人金某1目前的损害后果尚未达到医疗事故分级标准对应的伤残等级；本次医疗损害中酌情给予护理期限150-180日，营养期限150-180日。该司法鉴定意见书分析说明为：被鉴定人金某1以“双耳听力下降”为主诉自2018年5月12日至2018年8月13日多次到南京鼓楼医院门诊就诊，医方给予相关检查后诊断为“非化脓性中耳炎，过敏性鼻炎”，给予相应的治疗措施。金某1于2018年8月21日以“双耳听力下降3月余”为主诉至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊就诊，经行耳部ＣＴ、鼻咽部ＭＲＩ及鼻咽部活检后病理诊断为鼻咽癌，后至复旦大学附属肿瘤医院接受了3个月余的鼻咽癌放化疗及抗炎对症治疗。目前本院检见其头颅外观未见明显异常，鼻部外观未见明显异常，未见畸形与缺失，双侧鼻腔通气畅、未见异常分泌物。依照《医疗事故分级标准（试行）》相关条款之规定，目前损害后果尚未达到医疗事故分级标准对应的伤残等级。根据金某1本次医疗过程中临床诊治的实际情况，参照ＧＡ／Ｔ1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款之规定，并考虑其年龄特点，本次医疗损害中酌情给予护理期限150-180日，营养期限150-180日。金某1对司法鉴定科学研究院作出的上述司法鉴定意见书质证认为:对两份司法鉴定意见书的真实性予以认可；不认可第1832号司法鉴定意见书的鉴定意见，医方应当承担全部赔偿责任。对第2037号司法鉴定意见书的鉴定结论不予认可，理由是：一、伤残等级评定标准适用错误。本案是医疗损害责任纠纷，申请的是司法鉴定而非医疗事故鉴定，评残标准应根据最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》进行评定，而鉴定人却错误地适用《医疗事故分级标准（试行）》进行评残，适用法律明显错误，据此作出的鉴定意见自然于法不符，故不能作为本案的裁判依据使用。二、鉴定人在对金某1进行伤残等级鉴定过程中仅对外观功能进行了检查，没有对金某1消化、内分泌等功能进行检查，不能客观反应金某1的伤残程度。现金某1分泌唾液极少，在吃饭的同时必须喝水才能下咽，相关功能已丧失或降低，应该构成伤残，但鉴定人对此未做相关鉴定检查，出具的金某1不构成伤残的鉴定意见书显然是不客观公正的，依法应重新鉴定。三、护理期限、营养期限明显过短。鉴定人在明知金某1放、化疗后均需加强营养和护理且已长达两年多的情况下，仅鉴定为护理期和营养期为150-180日，显然没有考虑过本案的实际情况，鉴定期限明显过短。综上，金某1申请重新鉴定。一审法院询问患方是否申请鉴定人出庭作证，患方明确表示不申请鉴定人出庭。南京鼓楼医院对两份司法鉴定意见书的三性均不持异议，对鉴定结论亦予以认可。一审法院根据法律规定和双方的质证意见，对司法鉴定意见书分析认定如下：（一）关于第1832号司法鉴定意见书。法院认为，该次鉴定程序合法，根据现有鉴定资料，2018年7月16日颞骨ＣＴ平扫片显示，鼻咽癌分期已达Ｔ3Ｎ？，考虑到鼻咽癌系金某1自身疾病，鉴定人认为医方的医疗过错与损害后果之间为主要作用较为合理。金某1认为医方的过错为全部责任未充分考虑金某1自身疾病的因素，故法院对金某1的质证意见不予采信，该鉴定意见法院予以采信。（二）关于第2037号司法鉴定意见书法院针对金某1的质证意见对该鉴定意见分析认定如下：1.关于伤残等级鉴定标准的问题。金某1质证认为伤残等级鉴定标准适用错误。对此，法院认为，因本案系医疗损害责任纠纷，法院依照相关文件的规定，在委托时明确伤残等级的鉴定标准参照《医疗事故分级标准（试行）》，故司法鉴定科学研究院依照该标准鉴定伤残等级符合鉴定要求。因此，金某1的该项质证意见法院不予采信。2.关于消化、内分泌等功能检查的问题。金某1质证认为鉴定机构未对金某1进行消化、内分泌等功能检查，影响伤残等级认定。对此，法院认为，鉴定机构根据鉴定资料，并在鉴定时对金某1进行了体格检查，该鉴定程序并无不当。患方陈述称其在消化、内分泌等功能上存在丧失或者降低，但患方未提交相应证据证明其相关功能确实存在丧失或者降低，且与南京鼓楼医院的过错存在因果关系，故金某1的该项质证意见法院亦不予采信。3.关于护理期限和营养期限的问题。金某1质证认为相应期限明显过短。对此，法院认为，根据相关鉴定标准，结合金某1病情，鉴定机构确定的护理期限和营养期限较为合理，患方认为相应期限明显过短无相关证据予以证明，故该项质证意见法院不予采信。基于前述分析，第2037号司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定意见合理，故法院予以采信；金某1的重新鉴定申请依据不足，法院不予准许。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，南京鼓楼医院在金某1的诊疗过程中存在过错，延误治疗。根据金某1至南京鼓楼医院的首次就诊时间2018年5月12日，鼻咽癌分期Ｔ3的能够判定时间2018年7月16日，鼻咽癌分期Ｔ4Ｎ3Ｍ0的确诊时间2018年9月4日等时间节点，可见金某1在南京鼓楼医院治疗期间的病情进展显著。确诊时间的早晚对患者鼻咽癌分期、治疗方案、治疗周期、预后等均存在不同程度的影响。根据相关医学文献，早期鼻咽癌采用单纯根治放疗可以取得很好的疗效，因金某1确诊时鼻咽癌分期为Ｔ4Ｎ3Ｍ0，故金某1采用了同步放化疗等治疗方案。现金某1的治疗方案系同步放化疗，放疗和化疗阶段无明显区分，故放化疗等治疗费用及相关费用一并计入损失范围。故法院根据医方的医疗过错程度、损害后果、原因力大小、同步放化疗情形以及鼻咽癌系金某1自身疾病等因素综合考虑酌定，南京鼓楼医院对于金某1的财产损失部分承担80%的赔偿责任。关于财产损失的问题。法院根据金某1的诉讼请求，结合相关法律规定分析认定如下：（1）医疗费。金某1主张医药费117916.19元。法院认为，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。根据金某1提交的医疗费票据，个人负担的医疗费合计为58836.52元。（2）护理费。金某1主张护理费按每日150元计算180日，计27000元，但南京鼓楼医院辩称护理费标准应为每日100元，按150日计算。对此，法院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，根据鉴定意见，法院综合考虑患方病情以及患者系未成年人等因素，酌定护理期限按180日计算为宜。法院综合考虑金某1的病情、护理强度以及当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准等因素，酌定护理费标准按每日100元计算较为合理。故护理费为18000元。（3）营养费。金某1主张营养费按每日50元计算180天和每日100元计算18个月，合计63000元，但南京鼓楼医院辩称营养费标准应为每日30元，按150日计算。对此，法院认为，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，根据鉴定意见，法院综合考虑患方病情以及患者系未成年人等因素，酌定护理期限按180日计算为宜。法院综合患方病情酌定营养费标准按每日30元计算为宜。故营养费为5400元。（4）住院伙食补助费。金某1主张住院伙食补助费按每日50元，计算52日，合计2600元，但南京鼓楼医院辩称，根据鉴定意见，不论早期还是中晚期，均需要进行放疗治疗，故放疗期间的住院伙食补助费不应当计入本案损失。对此，法院认为，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本案中，根据出院小结的记载，住院天数为11日。金某1主张的其他41日不是住院天数，仅是治疗天数，根据相关法律规定，因未实际住院，金某1主张该期间的住院伙食补助费无法律依据。金某1主张住院伙食补助费标准每日50元较为合理，法院予以确认。故住院伙食补助费为550元。（5）交通费。金某1主张交通费13855元。法院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，法院综合金某1的治疗情况以及相关交通费票据等因素酌定交通费1万元。（6）住宿费。金某1主张放化疗期间在外租房住宿及酒店住宿合计21869.49元。法院认为，金某1提交的住宿费发票以及协议能够与金某1治疗期间基本相符，但其中2018年10月12日的住宿费发票1917元与金某1提交的协议之间存在重合，存在既有协议又有发票的可能，结合交通费票据，金某1等于2018年10月2日从上海返回，又于2018年10月8日再次前往上海，后于2018年12月12日从上海返回，考虑到上海住宿费水平，金某1的住宿费标准较为合理。故根据协议以及不重合的住宿费发票，法院认定住宿费为18270元。（7）后续费用。因金某1后续费用尚未实际发生，金某1可在费用实际发生后，就与南京鼓楼医院延误治疗医疗过错存在因果关系的相关损失依法主张，故法院对该费用不作处理。以上合计财产损失为111056.52元，按照相应的责任比例，南京鼓楼医院应赔偿金某1财产损失88845.22元。关于打印复印费、邮寄费的问题。金某1主张打印复印费、邮寄费等合计1515元。对此，法院认为，金某1提交的打印复印费票据系收据，而不是发票，其真实性无法确认。因南京鼓楼医院对本病例存在医疗过错，且原因力为主要因素，故法院认为因本案诉讼发生的必要的合理的打印复印费、邮寄费宜由南京鼓楼医院负担。法院结合本案实际情况以及相关诉讼材料复印、打印、邮寄的必要性和合理性，酌定由南京鼓楼医院负担500元。关于精神损失的问题。金某1主张精神损害抚慰金50万元。法院认为，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。法院根据医方的过错程度、患者病情、延误治疗程度、原因力大小等因素酌定医方赔偿金某1精神损害抚慰金1万元。综上，南京鼓楼医院应当赔偿金某1损失合计99345.22元（88845.22元＋500元＋1万元），驳回金某1的其他诉讼请求。一审判决：一、南京鼓楼医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿金某1损失99345.22元；二、驳回金某1的其他诉讼请求。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另查明，上诉人金某1主张的医疗费诉讼请求中包括咽鼓管吹张器580元及枸地氯雷他片136元。一审中，上诉人为证明该部分损失，提供微信商城截屏打印及南京鼓楼大药店有限公司的发票。被上诉人南京鼓楼医院对上述证据的真实性不予认可，认为上诉人购买上述物品无相应医嘱的印证，且枸地氯雷他片发票中载明的时间为2018年9月19日，而此时上诉人正在上海治疗。本案二审审理过程中，上诉人金某1为证明被上诉人南京鼓楼医院应当承担全部赔偿责任，提供：证据1.2020年3月11日复旦大学附属肿瘤医院放射诊断复查报告，显示上诉人颅底骨质信号欠均匀，口咽少量黏液等。2020年7月7日复旦大学附属肿瘤医院诊断报告，显示上诉人颅底骨质信号欠均匀等。2020年10月14日复旦大学附属肿瘤医院的鼻咽镜诊断报告，显示上诉人鼻咽部内较多分泌物，无法完全吸除等。三份检查报告用以证明上诉人的鼻咽癌已发生转移，被上诉人的误诊给上诉人造成不可挽回的损害，应当承担全部赔偿责任。证据2.2014年2月28日用户名为“Gabriel-Emily”的微博正文截图打印件、2020年6月19日南京市卫生健康委员会网站通讯名为《南京市医院电子病历系统功能应用水平迈上新台阶》的截图打印件及2012年3月2日全国药品网通讯名为《南京11家医院关于开展电子病历认证试点》的截图打印件。上诉人认为，卫生部2010年2月就颁布了《电子病历基本规范（试行）》，2014年2月28日即有患友在微博中发文被上诉人已使用电子病历，2018年被上诉人电子病历系统功能应用水平分级已达到5级测评的标准。从而证明被上诉人在上诉人鉴定过程中拒不提供相应的门诊电子病历，导致鉴定机构无法对上诉人的病情发展及治疗等进行准确的分析评定，故被上诉人依法应承担相应的举证不能责任，对上诉人的损害后果承担全部赔偿责任。针对证据1，南京鼓楼医院质证认为，上诉人所提供的三份检查报告并非新证据，一审鉴定时，上诉人已经提供。案涉鉴定意见也认为上诉人的鼻咽癌分期为T4，T4就是指肿瘤颅内侵犯神经，眼眶、腮腺等，T4的分期说明上诉人的鼻咽癌已经有颅内神经以及其他地方的转移，所以三份检查报告与鉴定意见一致。另外，2020年7月7日的诊断报告还载明“对照前片（2020-03-10）：鼻咽癌治疗后，鼻咽顶后壁黏膜略厚、咽隐窝略浅同前，咽旁间隙对称，颅底骨质信号欠均匀同前。海绵窦无增宽。所见双侧颈部、咽后散在小淋巴结同前”等内容，说明上诉人经过鼻咽癌治疗之后病情稳定，没有继续发展。故对上诉人据以主张被上诉人应当承担全部赔偿责任的主张不予认可。针对证据2，南京鼓楼医院质证认为，上诉人提供证据系网络截屏打印件，对上述证据的真实性不予认可。上述证据也不能证明南京鼓楼医院拒不提供门诊病历的事实。在上诉人至南京鼓楼医院就诊期间，医院尚未实行门诊电子病历，该事实也通过上诉人在本案中提供手写病历本予以印证。南京鼓楼医院的电子病历系统是逐步发展的，2014年微博截图显示的病历实际上是住院病历，住院病历电子化南京鼓楼医院一直是有的，但是门诊病历的电子化系南京鼓楼医院从2019年下半年才全面实行。鉴定时，南京鼓楼医院也向鉴定机构提供了除了门诊病历之外所有能够提供的上诉人治疗的信息。上诉人金某1为证明案涉第2037号司法鉴定意见不应当予以采信，其已构成伤残，提供：证据3.反映上诉人金某1现有身体状况、免疫力低下以及放、化疗后造成的皮肤损伤的照片6张。针对证据3，南京鼓楼医院质证认为，对6张照片的真实性不予认可。上诉人在一审鉴定时去了鉴定机构进行查体，鉴定机构对上诉人本人有直观的认识，查体后鉴定机构并未确认其达到医疗事故鉴定分级标准所确定的伤残等级。上诉人金某1为证明其主张的营养费63000元应当获得全部支持，提供：证据4.2020年10月12日复旦大学附属肿瘤医院关于上诉人的静脉全血检测报告1份及2020年9月19日滁州市中西医结合医院检验报告单2份，显示上诉人白细胞数明显低于正常标准，身体免疫力下降明显，需要加强营养。针对4，南京鼓楼医院质证认为，对三份检查报告单的真实性没有异议，但认为上述证据不能够证明金某1需要加强营养的主张，检验报告单某一项检查结果的降低并不必然需要加强营养，是否加强营养需要结合相应的医嘱来确定。本案的争议焦点为：一、一审法院认定被上诉人南京鼓楼医院承担赔偿责任的比例是否适当；二、案涉第2037号司法鉴定意见是否应当予以采信；三、一审法院关于上诉人金某1护理费、营养费、医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、打印复印费、精神损害抚慰金以及后续治疗费的认定是否适当。本院认为，关于焦点一，本案中，根据司法鉴定科学院第1832号司法鉴定意见，被上诉人南京鼓楼医院对上诉人金某1的诊疗行为存在以下过错：诊疗行为不规范，门诊病历记录不完整，临床体格检查不完善、不仔细，对持续、反复存在的左侧鼓室积液没有积极查找病因，对相关临床检查（电子鼻咽镜、颞骨ＣＴ）已经显示的异常结果没有给予高度重视，没有积极给予进一步检查，多次丧失了及时诊断的机会。该鉴定意见认为，被上诉人南京鼓楼医院的医疗过错行为与金某1的损害后果（鼻咽癌延误诊治）之间存在因果关系，医疗过错应为主要作用，并建议原因力大小为60%～80%。金某1在二审中提供的证据1三份检查报告所载内容，并未超出第1832号司法鉴定意见关于金某1的鼻咽癌分期为Ｔ4Ｎ3Ｍ0的认定。金某1鼻咽癌已发生转移的事实也不能否定第1832号司法鉴定意见的成立。金某1提供的证据2系打印件，南京鼓楼医院对该组证据的真实性并不认可。对该组证据，本院不予采信。金某1并未举证证明南京鼓楼医院存在刻意隐瞒其门诊病历的事实。在第1832号司法鉴定意见中鉴定机构已考虑到南京鼓楼医院门诊病历记录不完整的问题，金某1上诉主张南京鼓楼医院使用咽鼓管吹气加速其病情发展，并未提供权威的医学依据予以证明。一审法院根据医方的医疗过错程度、损害后果、原因力大小、同步放化疗情形以及鼻咽癌系金某1自身疾病等因素综合考虑酌定南京鼓楼医院对于金某1的财产损失部分承担80%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。对于金某1关于南京鼓楼医院应当承担全部赔偿责任的上诉主张，本院不予支持。关于焦点二，1.关于伤残等级鉴定标准的问题。本案系医疗损害责任纠纷，一审法院依照相关文件的规定，在委托时明确伤残等级的鉴定标准参照《医疗事故分级标准（试行）》，故司法鉴定科学研究院依照该标准鉴定伤残等级符合鉴定要求。故，本院对金某1关于司法鉴定科学研究院适用《医疗事故分级标准（试行）》错误的主张，不予支持。金某1在二审中提供的证据3照片，也不能反映其病情的具体特征，更不能推翻鉴定机构基于体格检查得出的具体结论。故，一审法院对案涉第2037号司法鉴定意见予以采信，并无不当。关于焦点三，关于护理期限和营养期限的问题。根据相关鉴定标准，结合金某1病情，鉴定机构确定的护理期限和营养期限较为合理，患方认为相应期限明显过短无相关证据予以证明，故对该项上诉意见，本院不予支持。金某1提供的证据4形成在第2037号司法鉴定意见作出之后，如其在之后仍需要加强营养，可另案起诉，本案对于金某1关于第2037号司法鉴定意见关于营养期限认定范围外的营养费主张不予理涉。关于医疗费问题。上诉人金某1主张的购买咽鼓管吹张器的费用580元及枸地氯雷他片的费用136元，缺乏医嘱印证，且被上诉人南京鼓楼医院对其提供该部分的证据的真实性不予认可，一审法院对该部分费用不予支持并无不当。一审法院根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定及金某1提交的医疗费票据，确定金某1的医疗费损失为58836.52元，并无不当。关于住院伙食补助费的计算天数。根据出院小结的记载，金某1的住院天数为11日。金某1主张的其他41日并非住院天数，而是治疗天数。根据相关法律规定，因金某1未实际住院，其主张该期间的住院伙食补助费无法律依据。故一审法院按照11天计算金某1的住院伙食补助费为550元，并无不当。关于交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，一审法院综合金某1的治疗情况以及相关交通费票据等因素酌定交通费1万元，并无不当。关于住宿费。金某1主张放化疗期间在外租房住宿及酒店住宿合计21869.49元。金某1提交的住宿费发票以及协议能够与金某1治疗期间基本相符，但其中2018年10月12日的住宿费发票1917元与金某1提交的协议之间存在重合，存在既有协议又有发票的可能，结合金某1提供的交通费票据，金某1等于2018年10月2日从上海返回，又于2018年10月8日再次前往上海，后于2018年12月12日从上海返回，考虑到上海住宿费水平，金某1的住宿费标准较为合理。故根据协议以及不重合的住宿费发票，一审法院认定住宿费为18270元，并无不当。关于打印复印费、邮寄费的问题。金某1主张打印复印费、邮寄费等合计1515元。因金某1提交的打印复印费票据系收据，而不是发票，故该组证据的真实性无法确认。因南京鼓楼医院对本病例存在医疗过错，且原因力为主要因素，故一审法院结合本案实际情况以及相关诉讼材料复印、打印、邮寄的必要性和合理性，酌定由南京鼓楼医院负担500元，并无不当。关于精神损失的问题。金某1主张精神损害抚慰金50万元。一审法院根据医方的过错程度、患者病情、延误治疗程度、原因力大小等因素酌定医方赔偿金某1精神损害抚慰金1万元，并无不当。关于后续治疗费用。因金某1后续费用尚未实际发生，金某1可在费用实际发生后，就与南京鼓楼医院延误治疗医疗过错存在因果关系的相关损失依法主张，故，一审法院对该费用不作处理，并无不当。综上所述，金某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，法律适用正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4738元，由上诉人金某1负担。本判决为终审判决。审判长  李明伟审判员  宛洪顺审判员  陈礼苋二〇二一年三月二十八日书记员  陈思羽