济南市历下区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0102民初491号 原告：朱某，男，2013年7月21日出生，汉族，住山东省滨州市博兴县 法定代理人：朱某某，男，1983年11月4日出生，汉族，住山东省滨州市博兴县 法定代理人：张某某，女，1986年11月2日出生，汉族，住山东省滨州市博兴县 委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：田启美，山东卫宣律师事务所律师。 被告：山东大学齐鲁医院，住所地济南市，统一社会信用代码12370000495574910W。 法定代表人：陈玉国，院长。 委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王鹏，山东金诚诺律师事务所律师。 原告朱某与被告山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱某的法定代理人的委托诉讼代理人田启美，被告齐鲁医院的委托诉讼代理人曹珂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 朱某向本院提出诉讼请求：1.判令齐鲁医院赔偿朱某医疗费51839元、住院伙食补助费4820、护理费7712元、交通费4400元、鉴定费15000元，共计83771元；2.诉讼费及相关费用由齐鲁医院承担。 事实与理由：2017年8月29日，朱某因腹部包块入住齐鲁医院小儿外科。8月31日行剖腹探查腹膜后肿物手术，术后病理诊断为腹膜后梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合梭形细胞横纹肌肉瘤，9月9日出院。9月18日再次入住齐鲁医院，入院诊断为横纹肌肉瘤，在齐鲁医院进行化疗十余天后出院。后分别于2017年10月17日、11月13日、12月12日、2018年1月8日、1月26日、3月15日、5月1日、5月29日、6月24日多次到齐鲁医院治疗，其中多次化疗。2018年7月18日到上海交通大学医学院附属新华医院、2018年8月7日到复旦大学附属肿瘤医院会诊病理切片，认为不是横纹肌肉瘤，应当为肾母细胞瘤，这证明齐鲁医院存在误诊。8月10日齐鲁医院看到会诊内容后马上对病理结果进行了补充，也认为符合肾母细胞瘤，但显然为时已晚。此后，8月16日北京大学第三医院、北京儿童医院均会诊病理切片，也诊断为肾母细胞瘤，进一步说明朱某所患确实为肾母细胞瘤。之后9月30日、10月26日朱某先后入住齐鲁医院进行化疗，但是齐鲁医院仍旧按照横纹肌肉瘤进行治疗，10月31日出院，医嘱不适随诊。2019年3月18日朱某在齐鲁医院复查，行CT检查发现癌症复发并侵犯了肝脏，遂于4月8日入住山东省肿瘤医院，并于4月11日行腹膜后肿瘤切除术，诊断肾母细胞瘤术后复发，随后按照肾母细胞瘤进行治疗至今。 朱某认为，因为齐鲁医院错误诊断为横纹肌肉瘤，朱某基于信任一直在齐鲁医院进行化疗，按照错误的诊断治疗了将近一年，耽误了真实病情肾母细胞瘤的治疗时间，导致朱某术后癌症复发，不得不再次手术和化疗。虽然这两种诊断都是恶性肿瘤，但是治疗手段并不尽相同，有些治疗方法是对立的。齐鲁医院的诊疗行为具有过错，且过错与朱某肾母细胞瘤术后复发及大量医疗费支出的损害后果间具有直接因果关系，给朱某家庭带来了巨大的痛苦。为了维护朱某的合法权益，特向法院提起诉讼。 齐鲁医院辩称，医院的诊疗行为是按照诊疗常规进行的，并无过错。朱某的损害后果是其自身疾病进展所致，不应由医院承担责任。鉴定意见没有明确朱某的损害后果是什么，这是这次鉴定的不足之处。朱某主张的损害后果是肾母细胞瘤术后复发及伴随的大量的医疗费支出，但是鉴定意见书并没有肯定术后复发的事实，而是表述为可能复发。同时鉴定意见没有明确损害后果就是肿瘤的复发，对此需要法庭给予关注和对损害后果进行认定。由于鉴定意见没有对损害后果进行认定，所以对因果关系的原因力大小的认定缺乏对应的标的。鉴定意见认为齐鲁医院所选用的药物高于肾母细胞瘤的用药（意见书第9页第2段），因此，齐鲁医院采用的化疗方案是正确和高规格的，在两年规范的化疗过程中，仍出现了复发的可能（请注意鉴定用的是复发的可能），说明齐鲁医院的诊疗行为没有给朱某造成损害，朱某的目前的状态是其自身疾病发生、发展所致。另外，假定最终认定的损害后果是肾母细胞瘤的复发和医疗费增加，齐鲁医院认为肾母细胞瘤复发的时间是2019年3月18日，此后的医疗费、护理费、住院伙食补助等其他费用才是损害后果，在此之前的不属于损害后果，不应当纳入赔偿范畴。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年8月24日，朱某因“B超发现右侧肾上腺区占位3天”入住齐鲁医院小儿外科，初步诊断为右肾上腺占位性病变。予行CT检查示：右肾上腺区见类圆形软组织肿块，密度不均，内见点状高密度影，大小约10.1cm×8.4cm，齐鲁医院考虑为腹膜后神经母细胞瘤，拟行手术治疗。8月31日在全麻下行剖腹探查、右肾上腺肿物切除术，手术过程顺利，术后病人安返病房，切下组织送病理检查。 2017年9月7日，病理检查初始报告为（腹膜后）梭形细胞瘤，符合肉瘤；9月12日追加报告为（膜后）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合梭形细胞横纹肌肉瘤。之后自2017年9月18日至2018年6月5日多次在齐鲁医院住院化疗。2018年7月12日朱某到上海交通大学医学院附属新华医院、2018年8月7日至复旦大学附属肿瘤医院病理会诊均为“肾母细胞瘤”。齐鲁医院于2018年8月10日更改为“母细胞瘤（以梭形细胞横纹肌肉瘤为主）”。之后，齐鲁医院又按原化疗药物给予二次化疗。2019年3月18日朱某在齐鲁医院复查CT显示：肝右叶后方或包膜下结节，诊断为肾母细胞瘤术后复发，遂于4月8日入住山东省肿瘤医院行腹膜后肿瘤切除术，术后病理回报：右肾上腺高级别恶性肿瘤，免疫组化标记显示具有明显横纹肌分化，诊断为肾母细胞瘤、侵犯肝被膜、侵犯神经。 案件审理过程中，朱某向本院申请司法鉴定，要求对医疗行为是否存在过错；如有过错，过错与朱某的损害后果是否存在因果关系；参与度或责任程度是多少；后续治疗费进行司法鉴定。本院委托北京中衡司法鉴定所进行了鉴定。2020年5月25日，北京中衡司法鉴定所出具了中衡司法鉴定所[2019]临床医鉴字第263号司法鉴定意见书。鉴定意见书分析认为：朱某腹膜后肿物诊断明确，需行手术治疗，但是查阅手术记录，没有描述及探查淋巴结，亦没有送检淋巴结，齐鲁医院存在不足；齐鲁医院早期病理诊断有误，所应用化疗方案虽基本可以用于该肿瘤的治疗，但是院方没有依据病理结果合理调整诊断及治疗方案，可能影响朱某的治疗效果，院方存在过错;上述不足与过错与朱某的损害后果之间存在一定的因果关系，属于轻微原因，朱某自身疾病的性质、发生、发展是损害后果的根本性原因；后续治疗费建议以实际产生为准。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见书认定齐鲁医院的诊疗行为存在过错，过错原因力为轻微原因。根据上述法律规定和司法解释确定的“六分法”原因力等级，参照鉴定意见的轻微原因力结论，本院确定齐鲁医院承担10%的赔偿责任。 关于医疗费，朱某提供了住院病历、门诊病历、医疗费发票等证据，证明医疗费个人负担为259198.49元，本院经审查认为朱某在山东爱新卓尔大药房有限公司济南文化西路分公司和济南国泰利民大药房有限公司花费18284元，缺少相应的门诊病历，对该部分费用本院不予认定。扣除该费用后，齐鲁医院按10%的赔偿比例应承担医疗费24091.45元。 关于住院伙食补助费，朱某先后住院241天，按山东省省直机关省内出差伙食补助标准每人每天100元计算为24100元，齐鲁医院按10%的比例应承担2410元。 关于护理费，朱某虽然没有提供需要护理的证据，但本院考虑到朱某尚年幼，根据日常生活经验，住院期间需要人员护理。按济南市护工市场平均工资140元/天计算，护理费为33740元，齐鲁医院按10%的比例应承担3374元。 关于交通费，交通费系伤者入院、出院、复诊和进行司法鉴定的必要交通费用，朱某多次去济南、上海、北京、天津等地治疗，支出的交通费较高，本院酌定齐鲁医院按10%的比例承担2200元。 朱某主张鉴定费15000元，有鉴定费发票予以佐证，齐鲁医院按10%的比例应承担1500元。 综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告朱某医疗费24091.45元； 二、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告朱某住院伙食补助费2410元； 三、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告朱某护理费3374元； 四、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告朱某交通费2200元； 五、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告朱某鉴定费1500元； 六、驳回原告朱某超出部分的诉讼请求。 如果未按本判决所指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1894元，减半收取947元，由原告朱某负担568元，被告山东大学齐鲁医院负担379元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审判员 闫 勇 二〇二一年三月五日 书记员 孙左兰