河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫12民终85号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司，住所地：三门峡市湖滨区崤山路与茅津南路交汇处。负责人：王光荣，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔博华，男，汉族，1996年11月29日生，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：王建伟，男，1976年8月29日出生，汉族，住三门峡市陕州区。委托诉讼代理人：李彦，河南恒翔律师事务所律师。委托诉讼代理人：王璐，河南恒翔律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称中华联合财险三门峡中支）因与被上诉人王建伟保险纠纷一案，不服三门峡市湖滨区人民法院（2020）豫1202民初3500号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，通过阅卷、询问当事人方式对本案进行了审理。本案现已审理终结。中华联合财险三门峡中支的上诉请求：依法改判减少上诉人承担赔偿义务160000元；被上诉人承担本案诉讼费。理由：一审中我公司提交的与王建伟签订的团体意外险保单上显示我公司仅对王建伟的医疗费及死亡伤残进行赔付，伤残应当按照保险合同内的伤残系数给付比例表进行赔付，王建伟的误工费与护理费、营养费、被扶养人生活费均不在我公司赔偿范围内，一审判决我公司赔偿金额过高。综上，我公司不应当在团体意外险内赔偿王建伟误工费、护理费、被扶养人生活费共计160000元。王建伟答辩称：上诉人在合同签订时未就团体意外伤害保险限额有关人身保险残疾程度与保险金给付比例对答辩人予以提示或明确说明。上诉人主张适用保险合同所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》标准给付保险金，系减轻保险公司责任加重投保人义务，其作为格式保险合同条款提供一方，亦未尽到提示说明义务，该条款不应发生法律效力。保险合同中所约定的被保险人遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度两个标准在合同签订时已经废止，应视为双方没有约定，故一审法院依据交通事故死亡伤残项下的内容和标准相关规定计算符合法律规定。一审法院计算的赔偿事项及数额并未超出保险合同明确的保险限额。王建伟向一审法院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿原告各项损失共计218000元;2.请求依法判令由被告承担本案的诉讼费用。一审法院查明事实：2019年2月10日，王建伟在中华联合财险三门峡中支投保有团体意外伤害保险B型（2014版），被保险人为3人，分别为王建伟、张红云、王进伟。保单载明：意外伤害限额200000元，意外医疗限额25000元，意外伤害住院补贴18000元。保险期间自2019年2月17日0时起至2020年2月16日24时止。特别约定：本保单适用条款为《团体意外伤害保险B型（2014版）》、《附加意外伤害医疗保险》、《附加意外伤害住院补贴医疗保险》。附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限，附加意外伤害住院补贴医疗保险对每名被保险人补贴金额为100元，免赔天数为0天，在条款规定的范围内按上述规定进行赔付，并以每人保险金额为限。2019年7月12日12时52分许，王以琳无证驾驶无号牌大阳110型正三轮摩托车，沿314省道由东向西行驶至陕州区硖石乡东岭车家湾村拐弯处时将同向临时停路边王建伟驾驶的豫Ｍ×××××号东风牌重型自卸货车和王奇丰驾驶的豫Ｍ×××××号东风牌重型自卸货车，两车驾驶员下车站在路面说话时撞倒，造成王建伟、王奇丰二人受伤，三轮车受损的交通事故。经交警部门认定，王以琳负事故主要责任，王建伟和王奇丰共同负此事故的次要责任。事故发生后，王建伟被120救护车送往陕州区人民医院治疗，门诊检查票据9张合计3643.93元，因病情危重，被救护车又送往三门峡市中心医院治疗，住院53天（2019年7月12日至2019年9月3日），花费97693.23元，诊断为：多发伤：1.胸11椎体爆裂骨折；2.右侧腰1-4、腰5椎体右侧横突骨折；3.右侧第12肋及左侧第9-12后肋骨折；4.失血性休克，骨盆粉碎性骨折；5.骶髂关节脱位伴骶神经损伤；6.肺挫伤，肺部感染；7.脑震荡；8.左侧竖脊肌肌损伤；9.全身多处软组织裂伤（头皮裂伤；右耳廓撕脱伤，左肩部皮肤裂伤），（××，存在第三方责任人）。长期医嘱显示2019年7月22日从重症监护室转关节外科，陪护一人。出院医嘱：1.术后绝对卧床休息三个月；2.避免弯腰、久坐、负重；3.不从事重体力劳动壹年半；4.继续口服促进骨折愈合药物；5.住院期间陪护壹人；6.术后壹年至壹年半复查CT决定是否取出内固定装置，费用约壹万伍千元；7.术后3、6、12个月复查；8.如有不适，及时来院就诊。后再次入三门峡市中心医院治疗，住院13天（2019年11月1日至2019年11月14日），花费7597.16元，诊断为：骨盆取出内固定装置。出院医嘱：患者及家属要求自动出院。1.术区隔日换药，术后两周酌情拆线；2.出院后两个月内可在床上自主功能锻炼，禁止下地负重，两个月后来院复查X线片检查，若无异常，考虑可正常下地负重，住院期间陪护一人，院外加强营养；3.两周后来院复查双下肢彩超，若发现血栓，需积极抗凝治疗；4.出院后有任何不适，随时来院就诊。王建伟在黄河三门峡医院后续门诊检查花费1329元。经三门峡市陕州区公安局交通管理大队委托，三门峡崤山法医临床司法鉴定所于2020年4月20日出具王建伟二次手术费用的评估意见，载明：王建伟二次手术费预计费用需要壹万伍仟元（￥15000）左右。后经王建伟委托，三门峡明珠法医临床司法鉴定所于2020年6月23日出具三明司鉴所【2020】临鉴字第089号司法鉴定意见书，载明：被鉴定人王建伟：1、二椎体压缩骨折评定为九级伤残；2、四肢重要神经损伤相应肌遗留4级肌力以下评定十级伤；3、四处以上横突骨折功能障碍评定为十级伤残；4、骨盆二处以上骨折评定为十级伤残；5、多发肋骨骨折二根骨折畸形愈合评定十级伤残；6、脊柱骨折手术治疗：误工期：120-180日，护理日60-90日，营养期60-90日；7、二次手术费15000元左右。王建伟支出鉴定费1600元。审理中，王建伟提交王杰、王浩杰出生证明、薛秀琴户籍证明、三门峡市陕州区硖石乡庙沟村民委员会证明各一份，显示王建伟母亲薛群秀1954年7月28日出生，王建伟弟兄两个，王建伟儿子王杰2005年8月26日出生，王浩杰2013年1月29日出生。中华联合财险三门峡中支团体意外伤害保险B型条款（2014版）载明：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力、××致残等级》(GB/T16180-2006)为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附十级残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一肢时，本公司金给付其中一项残疾保险金。如属于同一肢的残疾项目所对应的给付比例不同，本公司金给付其中比例较高一项的残疾保险金。残疾程度与保险金给付比例表显示十级给付比例为2.5%，九级给付比例为5%。提交团体人身保险通用投保单投保人声明载明：本人已就投保事宜取得被保险人或者其监护人的同意，后期若因此发生纠纷，相关责任由本人承担，与贵公司无关。贵公司已提供了保险条款，本人已认真阅读条款及投保单上“客户投保须知”的各项内容，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内），贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受，尤其明白签章确认的意义，贵公司承担保险责任以保险合同进入保险期限和投保人缴纳保险费为准，没有异议，自愿投保。王建伟签字确认。一审另查明：1.王建伟医疗费已经在交通事故案件中主张，2.中国保监会发布保监发〔2013〕46号人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知载明本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。3、××致残等级》（GB/T16180-2006）已经被（GB/T16180-2014）代替，该标准于2014年9月3日发布，2015年1月1日实施。一审法院认为：原告王建伟与被告中华联合财险三门峡中支签订的团体意外伤害保险B型（2014版），系双方真实意思表示，不违反法律法规的相关规定，内容合法有效，一审法院予以确认。事故发生在保险期间内，被告中华联合财险三门峡中支应当按照合同约定履行给付保险金义务。因被告未提交证据证明向原告履行条款赔付的告知义务，且保险合同中约定：被保险人遭受意外伤害导致残疾的，××致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准，上述标准在双方签订合同时均已经废止，故视为双方没有约定，被告中华联合财险三门峡中支应当按照交通事故死亡伤残项下的内容和标准相关规定和保险单约定予以赔付各项损失。对于原告王建伟的损失，一审法院确认如下：1.住院伙食补助费：住院66天，合同约定住院每天补贴100元，该项费用为6600元。2.误工费：结合王建伟的病情及误工期鉴定为120-180日，本院酌定为：150天，事发时，原告系豫Ｍ×××××号东风牌重型自卸货车驾驶员，其主张按照河南省交通运输、仓储和邮政业年平均工资标准计算为61455元/年计算，符合法律规定，该项费用为25255.48元。3.护理费：两次住院医嘱均载明护理一人，结合王建伟的病情以及护理期鉴定护理日60-90日，一审法院酌定为75天，原告主张按照河南省居民服务、修理和其他服务业平均工资标准45677元/年计算，符合法律规定，该项费用为9385.68元。4.伤残赔偿金：原告主张参照河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年计算，符合法律规定，鉴定报告记载原告王建伟一处九级伤残，四处十级伤残，该项费用为34200.97元/年×20×24%=164164.66元。6、交通费：住院66天，按照每天20元的标准计算，该项费用为1320元。5.被扶养人生活费：原告参照河南城镇居民人均可支配支出21971.57元/年计算，符合法律规定，原告王建伟的母亲薛群秀于1954年7月28日出生，该项费用计算为21971.57元/年×15年×24%÷2=39548.83元，原告王建伟的儿子王杰于2005年8月26日出生，该项费用计算为21971.57元/年×4年×24%÷2=10546.35元，原告王建伟儿子王浩杰于2013年1月29日出生，该项费用计算为21971.57元/年×11年×24%÷2=29002.47元，以上三项合计79097.17元。6.鉴定费：原告王建伟支出鉴定费1600元，有票据予以印证，一审法院予以支持。7.精神损害抚慰金：本案系保险合同纠纷，不存在精神损害抚慰金的问题。8.营养费属于医疗费项下内容，原告没有主张医疗费项下赔付，故一审法院不予支持。上述各项共计287422.99元，已超出保险限额，故被告中华联合财险三门峡中支给付原告意外伤害金200000元，意外伤害住院补贴6600元。关于被告中华联合财险三门峡中支辩称原告王建伟所评定的伤残依据为人体损害程度而评定的伤残，与团体意外伤害保险中规定应当按照工伤标准进行评定不符，其申请重新鉴定，因该条款中约定标准已经废止，三门峡崤山法医临床司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定不违反规定且本次鉴定程序及鉴定人员的资质均符合法律规定，故对被告中华联合财险三门峡中支申请重新鉴定的请求不予准许。综上所述，原告的诉讼请求部分有事实和法律依据，一审法院予以支持部分诉讼请求。根据依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第二十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条之规定，一审判决：被告中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司给付原告王建伟保险金合计206600元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院二审对一审查明的事实予以确认。本院认为，王建伟在中华联合财险三门峡中支处投保团体意外伤害保险B型（2014版），保单载明的内容包含有意外伤害保险责任的保额为每人200000元。中华联合财险三门峡中支上诉主张仅对死亡伤残进行赔付，不应赔偿误工费、护理费、被扶养人生活费等，但经查在案证据，中华联合财险三门峡中支提供的证据不足以证明其已就“意外伤害”项目赔付仅包括伤残赔偿金对投保人履行告知及解释说明义务，故本院对该上诉理由不予采纳。关于中华联合财险三门峡中支主张伤残应按照保险合同内的伤残系数给付比例表进行赔付的理由，因涉案保险合同中所附的《十级伤残程度与保险金给付比例表》等标准在双方签订合同时已经废止，故本院对中华联合财险三门峡中支的该项上诉理由亦不予采纳。综上，上诉人的上诉请求均理由不足，本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律准确，判决结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  路增广审判员  汤静侠审判员  申宇航二〇二一年三月二十五日法官助理杨爽书记员贺涛