陕西省华阴市人民法院 民 事 判 决 书 (2021)陕0582民初141号 原告：郭有利，男，1963年4月16日出生，住陕西省华阴市。 原告：严葡英，女，1966年11月8日出生，住陕西省华阴市。 原告：崔嘉媛，女，1988年10月2日出生，住陕西省华阴市。 原告：郭某１，女，2012年7月14日出生，住陕西省华阴市。 四原告共同委托诉讼代理人：严柯，陕西省华阴市华山法律服务所法律工作者。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司华阴市支公司，住所地陕西省渭南市华阴市。 主要负责人：顾娟，经理。 原告郭有利、严葡英、崔嘉媛、郭某１与被告中国人民人寿保险股份有限公司华阴市支公司（以下简称人保寿险华阴支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭有利、崔嘉媛、郭某１未到庭，原告严葡英及四原告共同委托诉讼代理人严柯到庭参加诉讼；被告人保寿险华阴支公司主要负责人顾娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郭有利、严葡英、崔嘉媛、郭某１向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付被保险人郭某某意外身故保险赔偿金15万元；2.本案诉讼费及合理费用由被告承担。事实和理由：原告郭有利在被告公司业务员严某某的游说下，于2013年12月15日在被告公司处给其儿子郭某某（被保险人）投保《人保寿险百万身价惠民两全保险》（基本保险金额75000元）、《人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险》（基本保险金额25000元）、《人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险》（基本保险金额100元）三个险种，受益人为法定继承人。保险合同约定保险期间按30年，交费期间5年，年交费2098元。保险合同中的人保寿险百万身价惠民两全保险2.3约定，意外身故，保险公司按基本保险金额的2倍给付意外身故赔偿金。合同签订后，原告郭有利按合同约定向被告交纳了5年的保费。2020年7月12日，被保险人郭某某因意外摔倒致后脑骨骨折，颅内大量出血不治身亡。家属料理完后事后，即向被告提交了理赔申请和现场目击证人，但被告却以各种借口推脱，后又以被保险人因病致亡为借口在2020年12月9日向原告赔偿8977.5元保险金。被告的行为侵害了原告的合法权益，原告为维护自身合法权益诉至法院，请支持原告诉讼请求。 被告人保寿险华阴支公司辩称，1.《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”原告给被告公司提交的理赔资料，包含澄城县医院补充的诊断证明、澄城县医院检查报告单、交大二附院诊断证明、交大二附院检查报告单。通过被告公司大量调查取证，确定属于疾病导致的身故，没有任何证据指向意外。2.因被保险人属于疾病身故，故被告公司按照保险合同约定赔偿保险金8977.5元。2015年至2019年期间，被保险人郭某某患有非胰岛素依赖2型糖尿病、代谢综合征、2型糖尿病伴并发症、继发性糖尿病性酮症、酒精性脂肪肝、高血脂症、2型糖尿病、酒精性干损害、低钾血症、癫痫等病症，且被保险人郭某某长期酗酒，每天喝酒4到6两。综上，被保险人郭某某身故前长期患病、长期酗酒，由于疾病多次住院抢救，故不存在原告所述的因意外导致被保险人身故。现请求依法驳回原告的诉讼请求。 综合双方当事人诉、辩主张，本案争议焦点为： 被保险人郭某某身故是否属于保险合同约定的免责情形？ 原告郭有利、严葡英、崔嘉媛、郭某１针对其诉讼请求，向本院提交如下证据材料： 1.澄城县医院门诊病历、澄城县医院诊断证明。 证明被保险人郭某某因意外摔伤导致昏迷。 2.澄城县医院检验报告单。 证明被保险人郭某某身体各项指标正常。 3.西安交通大学第二附属医院影像科CT检查报告单、西安交通大学第二附属医院诊断证明。 证明被保险人郭某某因意外摔伤导致枕骨骨折、颅内大出血。 4.居民死亡医学证明（推断）书、火化证、证人白某某、曹某某证言。 证明被保险人郭某某因意外身故。 5.《保险合同》。 证明被保险人郭某某符合意外身故理赔条件。 6.理赔申请资料提交确认书、情况说明、保险金继承协议书。 证明原告向被告申请理赔。 7.出生医学证明。 证明被保险人郭某某有一个女儿郭某１今年8周岁。 8.微信截图。 证明被告仅理赔了8977.5元，未按照保险合同理赔完毕。 经质证，被告对原告提交的证据1、2的真实性无异议，证明目的有异议。对原告提交的证据3、6、7无异议，本院予以确认。对原告提交的证据4中的居民死亡医学证明（推断）书及火化证的真实性无异议，对证明目的有异议，因被保险郭某某不是在社区卫生所身故，故社区卫生所无权开具死亡证明。对证人白某某、曹某某的证言无异议。对原告提交的证据5的真实性无异议，证明目的有异议，认为被告郭某某不符合保险理赔条件。对原告提价的证据8的真实性无异议，已理赔8977.5元无异议，未理赔完毕有异议，被告认为已理赔完毕。 被告人保寿险华阴支公司针对其答辩意见，向本院提交如下证据材料： 1.《保险合同》。 证明依照保险合同中《人保寿险百万身价惠民两全保险》第7.2、7.13、7.16约定，被告公司不承担理赔责任。 2.病历9份。 证明被保险人郭某某2015年7月3日至2019年6月17日经常住院、长期患病、酗酒。 经质证，原告对被告提交的证据1的真实性无异议，证明目的不予认可，认为依照保险合同中《人保寿险百万身价惠民两全保险》第7.2约定，被告公司应按基本保险金额7.5万元的两倍给付意外身故保险金，第7.13的情况并未发生，第7.16属格式合同中的霸王条款。对原告提交的证据2不予质证，认为与本案不具有关联性。 本院组织双方进行了举证、质证。对原、被告无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下： 本院认为，原告提交的证据1、2具有真实性、合法性、关联性，被告虽对证明目的有异议，但未提出具体理由及相关反正材料，且原告该证据能够证明原告的主张，故对原告证据1、2的证明效力予以确认。被告对原告提交的证据4中的证人白某某、曹某某的证言无异议，本院予以确认；被告对原告证据《居民死亡医学证明（推断）书》及《火化证》的证明目的虽有异议，但结合被保险人郭某某的病历诊断，能达到证明郭某某死于突发性脑溢血死亡的事实。被告对原告证据54对证人白某某、曹某某的证言无异议。原告证据5具有真实性、合法性、关联性，结合原告其他证据，能够证明被保险人郭某某因意外摔伤导致右侧枕骨骨折、脑出血，并最终死亡的事实。原告证据8具有真实性、合法性、关联性，能够证明被告已赔付8977.5元保险金的事实，和被告未按照《人保寿险百万身价惠民两全保险》约定的因意外身故理赔15万元保险金的事实。被告证据1具有真实性、合法性、关联性，但依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。故对其证明目的不予确认。被告证据2能够证明被保险人长期患有各种疾病的事实，但本案中导致被保险人身故的原因是摔伤导致右侧枕骨骨折、脑出血，并非其以前患有的疾病，故对被告证据证明目的不予确认。 根据庭审举证、质证、认证，本院确认本案如下法律事实： 2013年12月14日，原告郭有利给其子郭某某在被告公司投保《人保寿险百万身价惠民两全保险》（基本保险金额75000元保费每年75000元、交费期间5年），《人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险》（基本保险金额25000元、保费每年193元、交费期间5年），《人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险》（基本保险金额100元、保费每年195元、交费期间5年）三个险种并与被告公司签订《保险合同》，约定合同生效日期为2013年12月15日零时零分、保险期间30年、受益人为法定受益人、保费每年2098元连续交纳5年。原告郭有利已按合同约定连续交纳完毕5年保费共计10490元。 2020年7月11日，被保险人郭某某与其朋友白某某、曹某某开车出门玩耍，后来到澄城县XX村曹某某家里，晚饭后郭某某说其胃部不适，然后曹某某和白某某将郭某某送到澄城县医院检查。检查后郭某某往门外走，曹某某和白某某问医生郭某某是否需要住院治疗等情况时，郭某某摔倒昏迷并平躺在地上，随后郭某某被抬到病床上进行检查，诊断为：“外伤性昏迷、腹痛待查、快速房颤”。医生发现伤情严重后通知郭某某家属到场，后郭某某被送到西安交通大学第二附属医院抢救，诊断为：“1.脑出血（双侧额叶，左侧顶叶，半卵圆中心，基底节区，颞叶）并破入脑室及蛛网膜下腔；2.双侧额部硬膜下血肿；3.右侧枕部硬膜外血肿；4.右侧枕骨骨折；5.发热”。2020年7月12日郭某某被诊断为突发性脑溢血死亡。后原告在保险期内向被告公司报案，被告公司2020年12月9日给原告赔偿保险金8977.5元。按照《人保寿险百万身价惠民两全保险》2.3约定，被保险人因意外死亡，被告公司应赔偿被保险人15万元（基本保费7.5万元的2倍）。 《人保寿险百万身价惠民两全保险》2.3内容为：“保险责任……被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按照基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止。……”7.2内容为：“意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”7.13内容为：“酗酒指酒精摄入过量。长期过量饮酒导致身体脏器严重损害，或1次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失造成自身伤害、斗殴肇事或交通肇事。酒精摄入过量由医疗机构或公安部门判定。”7.16内容为：“我们认可的医院指我们指定的医院。若我们没有指定，则指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院。不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院的联合医院或联合病房。” 本院认为，投保人郭有利、被保险人郭某某与人保寿险华阴支公司签订的《人保寿险百万身价惠民两全保险》，是当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，应受法律保护。本案的争议焦点是对保险条款中免责条款的理解与适用。被告辩称郭某某经常酗酒、身患各种疾病经常住院治疗，属于保险合同约定的免责情形，符合《人保寿险百万身价惠民两全保险》7.13约定情形，不应当进行理赔。而原告认为导致郭某某死亡的直接原因是摔倒导致右侧枕骨骨折、颅内出血，不是酗酒，且被保险人摔倒前并未酗酒。《人保寿险百万身价惠民两全保险》7.13约定被保险人醉酒导致身故的，保险人不承担保险责任，而本案中导致被保险人身故的原因是摔伤，并不是酗酒。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，作出有利于被保险人和受益人的解释。故对被告的辩称意见不予采信，对原告的诉讼请求，本院予以支持，但被告已支付原告保险金8977.5元，故被告应再支付原告剩余保险金141022.5元（1500000元-8977.5元）。 综上所述，被保险人郭某某因意外摔倒导致右侧枕骨骨折、颅内出血，并最终导致死亡，符合《人保寿险百万身价惠民两全保险》约定的理赔条件。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条的规定，判决如下： 中国人民人寿保险股份有限公司华阴市支公司于本判决生效之日起十日内在支付郭有利、严葡英、崔嘉媛、郭某１保险金141022.5元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3300元，减半收取1650元，由中国人民人寿保险股份有限公司华阴市支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。 审判员  何高峰  二〇二一年三月二十五日 书记员张建科 1