安徽省芜湖市繁昌区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0222民初167号 原告：俞日月，男，1976年4月14日出生，汉族，住安徽省芜湖市繁昌区。 委托诉讼代理人：季学高，男，1971年2月4日出生，汉族，住安徽省芜湖市繁昌区。 被告：太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司，住所地安徽省芜湖市镜湖区，统一社会信用代码91340200734972802G。 负责人：沈春晖,该公司总经理。 委托诉讼代理人：汪浩，安徽国运律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张智鹏，该公司员工。 原告俞日月与被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月11日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告俞日月及其委托诉讼代理人季学高，被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司的委托诉讼代理人汪浩、张智鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告俞日月向本院提起诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金20000元整和退回2020年已交保费8600元,以元上共计28600元，另加鉴定费770元;2、判令被告继续履行《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》2.3约定保费豁免保险责任;3,判令被告承担本案诉讼费用。 事实和理由:2017年3月10日,原告在被告处的繁昌营销部投保《金佑人生终身寿险(分红型)A款》和《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》以下简称《保险合同》,原告按照《保险合同》的约定支付了当年的保费8600元,2018年3月15日,2019年3月10日,原告也按《保险合同》约定分别支付了8600元保费。2019年12月28日,原告因近日反复头昏、乏力而入繁昌县人民医院诊断治疗。经头颅MRI+头部MRA检查发现,原告出现下列症状,1.头颅右侧基底节区腔隙性脑梗死陈旧灶;2、3、4、......依据原被告双方签订的《保险合同》第10.1.3和第2.3保险责任和特定疾病提前给付保险金条款(1)和(2)中规定,被告应给付原告保险金额20%,即20000元整和豁免未交的保费,直至本附加合同终止。被豁免的保费视为已支付。原告依据以上《保险合同》条款约定向被告处申请礼赔,2020年6月28日，被告给原告送达《通知书》称:不承担保险合同保险给付责任。2020年12月10日,原告委托安徽广济司法鉴定所对原告病情进行司法鉴定,该所出具鉴定报告:证明原告脑梗死符合《保险合同》约定的“轻微脑中风”的相关规定。为此,原告为维护自己的合法权益不受侵犯,现依据《保险法》第16条及相关条款规定,《民事诉讼法》第24条,《民事诉讼若干解释》第21条规定,特具状诉至贵院,请求贵院依法判如所请。 被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司辩称：一、本案中保险合同合法有效，双方均应遵守保险合同的约定。本案中保险合同于2017年3月10日成立并生效，故对双方具有约束力。且投保过程合规合法，原告认可保险条款关于权利义务的约定，故本合同对原告有约束力。二、被答辩人不符合保险条款约定的理赔条件。根据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款（2014版）》保险合同条款第10.1.3条“轻微脑中风”中约定，是指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞、脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。合同明确约定的轻微脑中风要求是突发××变，然而原告经过ＭＲＩ等影像学检查，证实存在的是陈旧××灶，不符合突发××变的条件，因此，其自身疾病不符合保险条款约定的理赔条件。三、鉴定费主张无事实和法律依据。本案系合同纠纷，合同条款中并没有关于鉴定费由被告承担的约定，本案系原告为证明自己主张而自行委托鉴定，相关费用应当由自己承担。 原告俞日月为证明其主张，向本院提交如下证据： 证据一、原告身份证复印件,证明原告身份情况。 证据二、被告身份信息复印件，证明被告身份情况。 证据三、理赔决定书原件，证明被告拒赔。 证据四、门诊病历原件一份、诊断证明原件一份、报告单原件一份，证明原告确诊治疗情况为脑梗塞。 证据五、原告2020年缴费单复印件，证明原告在确诊后缴纳保费。 证据六、原告保险单前两页原件，证明原告在被告处投了保险。 证据七、保险条款原件，证明被告应支付保险理赔款28600元。 证据八、司法鉴定书原件，证明原告符合轻微脑中风特征。 证据九、司法鉴定书缴费发票原件，证明鉴定费用。 被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司质证如下： 证据一、三性没有异议。 证据二、三性没有异议。 证据三、没有异议，因为原告并不符合理赔条件，所以被告予以拒绝理赔。 证据四、真实性没有异议；但是不能证明原告符合保险理赔条件。 证据五、真实性没有异议。 证据六、真实性没有异议。 证据七、真实性没有异议，但是根据本条款，被告无需向原告支付保险理赔金28600元。 证据八、真实性没有异议，但是该鉴定书系原告单方面委托，且其不能证明原告所患疾病符合被告条款约定条件，鉴定超出了鉴定机构鉴定范围。 证据九、真实性没有异议，但该发票系原告方为达到其举证目的而单方面委托司法鉴定机构进行鉴定的花费，其要求被告支付，无事实和法律依据。 被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司为证明其主张，向本院提交如下证据： 证据一、统一社会信用代码证复印件、负责人身份证明原件，证明被告合法有效的主体资格。 证据二、1、保险单1份共5张复印件（加盖公司印章）；2、客户权益保障确认书暨保险合同回执复印件（加盖公司印章）；3、新契约回访结果复印件（加盖公司印章）；4、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014）款条款复印件（加盖公司印章），证明1、保险合同成立并生效；2、被告方已向原告履行完毕关于条款各项内容的告知义务；3、条款关于“轻微脑中风”已有明确约定，原告事故不属于合同约定保险事故的事实。 原告俞日月质证如下： 证据一、没有异议。 证据二、证明三性没有异议，对证明目的有异议，因为条款第三条特定疾病提前支付保险金和保险金豁免恰好是原告所要表述的诉讼请求以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款有关解释恰好能说明原告的诊断符合“轻微脑中风”的诊断，是原告的诉请范围。 经审理查明：2017年3月10日，俞日月投保《个人人身保险》一份，投保人：俞日月，被保险人：俞日月，险种名称及款式：金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），保险期间：自2017年3月10日零时起至终身止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式：按年（10次交清），每期保险费6750元，保险金额：100000元。 2017年3月10日，俞日月投保《个人人身保险》一份，投保人：俞日月，被保险人：俞日月，险种名称及款式：附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保险期间：自2017年3月10日零时起至终身止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式：按年（10次交清），每期保险费1650元。 2017年3月10日，俞日月投保《个人人身保险》一份，投保人：俞日月，被保险人：俞日月，险种名称及款式：祥和幸福保意外伤害保障计划，保险期间：自2017年3月10日零时起至2018年3月9日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式：一次性。保险费200元。 附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）第2.3约定：特定疾病提前给付保险金：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。保险费豁免：若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的担保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。 2017年3月20日，俞日月签字确认《客户权益保障确认书暨保险合同回执》一份：请你认真阅读并充分了解你购买的保险产品的“保险责任”、“理赔”、“给付”、“续期资费”等条款内容，特别是“责任免除条款”、“犹豫期条款”及“合同解除”的内容。 2018年3月15日，原告作为投保人向被告交纳保险费用8600元，险种名称：金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、祥和幸福保意外伤害保障计划。 2019年3月10日，原告作为投保人向被告交纳保险费用8600元，险种名称：金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、祥和幸福保意外伤害保障计划。 2019年3月21日，原告作为投保人向被告交纳保险费用9860元，险种名称：金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）。 2019年12月28日，繁昌县医院作出诊断证明：患者俞日月，检查印象：脑梗塞，建议门诊服药，定期复诊。2019年12月28日繁昌县人民医院作出《MRI检查报告单》，姓名：俞日月，意见：1、右侧基底节区腔隙性脑梗死陈旧灶。2、颈椎退行性变：C4/5、C5/6椎间盘向后方稍膨出。3、脑动脉TOF-MRA如前所述，未见明显异常征象。4、颈部动脉TOF-MRA如前所述：右侧椎动脉相对细小，左侧优势，双侧椎动脉V1段、V2段下段管腔变窄，右侧椎动脉V4段扭曲、狭窄。 2020年6月28日，被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司向原告俞日月发出《理赔决定书》：你因ZGS203000199268事故提出的理赔申请，本公司审慎核定你所提供的有关资料与证明，根据保险条款及相关法律，对你此次理赔申请作出如下处理：不承担下列保险合同保险金给付责任。保单号：110081702576788，险种代码及名称：AL9411，附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保单效力：保险合同继续有效。理赔决定依据：不符合条款约定的轻微脑中风的给付条件。保单号：110081702576788，险种代码及名称：EM511，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），保单效力：保险合同继续有效。理赔决定依据：不符合条款约定的轻微脑中风的给付条件。 2020年12月10日，安徽广济司法鉴定所作出鉴定：被鉴定人俞日月脑梗死，符合“中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款‘10.1.3’轻微脑中风”的相关规定。 2020年9月6日，原告俞日月向被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司缴纳8600元，用于购买保险服务金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款、祥和幸福保意外伤害保障计划。 本院认为：本案的争议焦点为原告在保险期间内患脑梗死是否属于保险合同中约定的“特定疾病”的范畴？ 原、被告签订的《个人人身保险》的双方真实意思表示，且不违反法律规定，属合法有效合同，双方应全面实际履行。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 2020年12月10日，安徽广济司法鉴定所作出鉴定：被鉴定人俞日月脑梗死，符合“中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款‘10.1.3’轻微脑中风”的相关规定。根据该鉴定报告，原告在保险期间内患脑梗死属于特定疾病。故被告理应根据保险合同的约定承担保险责任，即在其保险金额内向原告给付重大疾病保险金。鉴定费用属原告为理赔而产生的合理费用，故应由被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司承担。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下 一、被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司给付原告俞日月保险金20000元，于判决生效后十日内履行完毕。 二、被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司返还原告俞日月保险费用8600元，于判决生效后十日内履行完毕。 三、被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司承担原告俞日月鉴定费用770元，于判决生效后十日内履行完毕。 四、被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司继续履行《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》2.3约定，承担保费豁免保险责任。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费用267元（原告已预交）由被告太平洋人寿保险公司芜湖中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于芜湖市中级人民法院。 审判员  王有才 二〇二一年三月二十六日 法官助理方雨婷 书记员方雨婷 附本案适用法律法规： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。