北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初3109号原告:马芳，男，1978年7月22日出生，汉族，无业，住河北省张家口市康保县。原告:霍俊霞，女，1982年11月2日出生，汉族，无业，住河北省张家口市宣化区。以上二原告委托代理人:贾志恒，北京市京都律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：杨克明，男，中国医学科学院阜外医院医师。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师原告马芳、霍俊霞与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2021年1月13日公开开庭进行了审理。原告马芳及原告马芳、霍俊霞委托代理人贾志恒，被告阜外医院委托代理人杨克明、朱丽华在线参加诉讼。本案现已审理终结。马芳、霍俊霞向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费287400元、护理费26145.36元（住院118天）、住院伙食补助费11800元、营养费11800元、交通费5000元、住宿费20000元、死亡赔偿金1476980元（按照北京市2019年城镇居民标准计算）、丧葬费53084元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工费5000元、复印费1207.80元，共计1898417.16元，被告按照45%的比例承担赔偿责任，即854287.72元；被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元、尸检费20000元、鉴定费20000元。事实和理由：患者马建龙于2005年11月20日出生，出生后10个月因“呼吸道感染”诊疗时发现心脏杂音转到北京儿童医院就诊，诊断为：“先天性心脏病，单心室，大动脉转位”。患者于2008年在河北医科大学第四医院行“Glenn术”，术后恢复可。患者平时活动受限，活动后胸闷气短，伴心悸不适，四肢及口唇紫绀史，活动后加重，智力及生长发育与同龄人无明显差异。为寻求进一步治疗患者于2017年就诊被告处，并行奇静脉封堵术，术后患者按医嘱定期复查。2018年6月28日患者再次到被告处就诊，门诊以“单心室，Glenn术后”收入院。入院诊断：先天性心脏病、单心室、大动脉异位、肺动脉瓣中度关闭不全、肺动脉瓣二瓣化、右室流出道狭窄［肺动脉瓣漏斗部狭窄］、Glenn术后、心脏扩大、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）。并于2018年7月24日行“全腔静脉-肺动脉连接术、外通道-心房开窗术”，2018年8月9日行“气管切开术”，术后气道频发出血，于2018年8月17日行“体肺侧肢循环封堵术”，2018年10月17日患者突发气道多量出血，转至监护室后于2018年10月20日晚再发出血，后经院方抢救无效后死亡。死亡诊断：先天性心脏病、单心室、大动脉异位、肺动脉瓣中度关闭不全、肺动脉瓣二瓣化、右室流出道狭窄［肺动脉瓣漏斗部狭窄］、Glenn术后、心脏扩大、心脏呼吸衰竭。患者去世后，原告与被告共同委托北京市尸检中心进行了尸检，尸检结论：患者先天性心脏病因气管溃疡继发血管破裂出血，气道内凝血块阻塞，合并融合性化脓性小叶肺炎，呼吸、循环衰竭死亡。综上，原告认为：被告在术前准备不足，手术操作不当，术后严重不负责任，其具有过错的医疗行为是导致患者死亡的直接原因。被告过错的诊疗行为给原告造成严重的精神打击和财产损失，因此，为维护原告之合法权益，特提起本案诉讼。阜外医院辩称，鉴定意见确定的责任比例过高，不符合本案事实，故不同意原告的诉讼请求。同时提出反诉，要求原告支付尚欠医疗费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2018年6月28日至同年10月20日，马建龙在阜外医院住院治疗，住院病案载，主诉：发现心脏杂音10余年。现病史：患者生后全身青紫，生后10月因“呼吸道感染”就诊时发现心脏杂音，就诊于北京儿童医院，诊断为：“先天性心脏病，单心室，大动脉转位”，当时未予进一步治疗。于2008年就诊于河北医科大学第四医院，行“Glenn术”，术后恢复可。患者平时一般活动受限，活动后胸闷气短，伴心悸不适，四肢及口唇紫绀史，活动后加重。2017年12月就诊本院，行奇静脉封堵木，术后患者定期复查，为求进一步外科诊治就诊本院。门诊以“单心室，Glenn术后”收入本区。诊疗及抢救经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2018年7月24日行“全腔静脉-肺动脉连接术、外通道-心房开窗术”，术后入恢复室积极检测治疗，脱离呼吸机困难，于2018年8月9日行“气管切开术”，后气道频发出血，于2018年8月17日行“体肺侧枝循环封堵术”，术后逐步康复，但2018年10月17日突发气道多量出血，转至监护室，于2018年10月20日晚19时03分，再次突发气道大量出血，循环被动，心率、血压、氧饱和度持续下降，57病房杨克明主任医师电话指示，二线吕小东副主任医师、麻醉科李军副主任医师，蒙延海主治医师床旁指导抢救；持续吸痰清理气道出血急，皮球加压给氧，反复推注肾上腺素、钙剂，加大血管活性药量维持循环，输注2单位红细胞补充血细胞，给予400m1血浆补充凝血因子及补液扩容治疗，碳酸氢钠纠酸，并予床旁胸外心脏按压，病房吕小东副主任医师向家属交代病情危重，气道严重出血，正在积极抢救，家属表示理解。经上述积极抢救治疗，患儿心率、血压仍持续下降，循环、氧合难以维持，于20时15分，心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡诊断：先天性心脏病、单心室、大动脉异位、肺动脉瓣中度关闭不全、肺动脉瓣二瓣化、右室流出道狭窄［肺动脉瓣漏斗部狭窄］、Glenn术后、心脏扩大、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）、心脏呼吸衰竭。死亡原因：呼吸循环衰竭。北京市尸检中心北京大学病理系尸体解剖报告书摘抄，肉眼记录：……距声门6cm处的气管黏膜可见一溃疡，最大径约1.8cm，表面可见凝血块，延伸至左右主支气管及各级支气管……。结论：先天性心脏病患者因气管溃疡继发血管破裂出血，气道内凝血块阻塞，合并融合性化脓性小叶性肺炎，呼吸、循环衰竭死亡。讨论：1、气管壁溃疡形成、继而侵蚀其下大血管，导致大血管壁外膜血管破裂出血，导致双侧主支气管等气道阻塞，此为患者的主要死亡原因。2、融合性化脓性小叶性肺炎也是导致呼吸功能衰竭，促进死亡的重要原因。3、死者为先天性心脏病，存在陈旧性心衰改变。4、双侧胸膜腔积液、腹膜腔积液为患者死前循环、呼吸衰竭导致的继发性改变。……马建龙共住院114天，已支付部分医疗费。马芳与霍俊霞系夫妻关系，马建龙系该二人之子。马芳、霍俊霞还支付复印费1207.80元、尸检费20000元。本案在审理过程中，经马芳、霍俊霞申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对阜外医院在对马建龙的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与马建龙损害后果是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2020年11月30日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、关于阜外医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人马建龙，男，时年12岁，2018年6月28日因先心病、单心室、大动脉转位，行“Glenn术”及“奇静脉封堵术”后，为求进一步诊治再次入院，根据病史、辅助检查和查体诊断：先天性心脏病，单心室，大动脉异位，肺动脉瓣中度关闭不全，肺动脉瓣二瓣化，右室流出道狭窄（肺动脉瓣漏斗部狭窄），Glenn术后，心脏扩大，心功能Ⅱ-Ⅲ级。给予完善术前检查，拟择期手术治疗。于2018年7月24日经知情告知后全麻体外循环辅助下行“全腔静脉肺动脉连接术”。查阅手术记录，手术操作过程顺利，术后带气管插管呼吸机辅助通气安返PICU病房，术后给予血管活性药物静脉泵入、头袍呋辛钠抗炎、持续镇静、维持循环、适当利尿减轻心脏负荷、肝素钠抗凝及控制心律等治疗。术后被鉴定人发热，次日检查血象高、痰多，调整抗生素为美平联合稳可信，并留取痰培养；肾功能较差，给予留置床旁CRRT治疗；术后第6日被鉴定人神志完全清醒，肌力及自主呼吸恢复，血气良好、胸腔引流量不多，予充分吸痰后拔管后予面罩吸氧，复查血气良好。被鉴定人诊断明确，有手术指征，无禁忌症，医方手术方式合理，上述诊疗过程符合诊疗规范。2、2018年8月3日（术后第10日）被鉴定人病情反复，痰培养示少量类酵母菌阳性，继续舒普深治疗，联合大扶康抗感染，持续氧合低，呼吸促，予行床旁气管插管呼吸机辅助通气，被鉴定人呼吸机条件高，撤机困难，需长时间呼吸支持，于8月9日（术后第16日）行气管切开，呼吸机辅助通气。予持续镇静、强心、床旁血滤、抗感染、降低肺阻力、加强气道管理等，8月11日开始痰多并可见血性物，14日、15日、16日被鉴定人多次气道内涌出大量鲜血，经镇静、吸痰，清理呼吸道、输血、停抗凝等处理后好转。医方考虑与体肺侧枝有关，于17日行体肺动脉侧枝封堵术。术后次日被鉴定人再次发生气道大量鲜血涌出，经相关处理后好转。19日20：31突发氧饱和下降，予吸痰气道堵塞，给予球囊按压，阻力较大且出现皮下气肿，于20：45行床旁气管插管，氧合及心率血压回升。气管切开处予局部对位缝合，调整呼吸机减轻气道压力等。被鉴定人病情重，持续气道活动性出血，9月10日出现气道梗阻，外院会诊行纤维喉镜经气管插管进入，见气管插管前端孔径为软组织填充，旋转插管仍不能窥见气管腔，气切口处有漏气，拨除气管插管后再次行气管切开，术中可见气管前壁缺损2厘米×1厘米大小。后被鉴定人病情趋于平稳，9月20日开始行白天脱机锻炼，9月28日换8mm金属气管套管，套管口下方可见管腔粘膜肿胀，后反复出血喘憋，更换气切套管为6mm硅胶管无效后重新放置9mm金属气管套管后好转，被鉴定人病情逐渐平稳，在家属扶持下可适当下床站立活动。10月17日被鉴定人开始反复出现气道大量出血，病情持续加重，10月20日19:03再次突发气道大出血，皮球加压给氧，反复推注肾上腺素、纠酸、胸外心脏按压，心率、血压持续下降，循环、氧合难以维持。于20时15分临床死亡。尸检死因诊断：先天性心脏病因气管溃疡继发血管破裂出血，气道内凝血块阻塞，合并融合性化脓性小叶性肺炎，呼吸、循环衰竭死亡。被鉴定人于8月11日起开始出现血痰及多次气道大量鲜血涌出，医方没有行纤支镜检查明确出血部位及性质；医方考虑与侧枝有关并行封堵治疗，症状没有好转并持续加重；被鉴定人术后气管插管及气管切开时间较长，应考虑是否存在气管插管的合并症，查阅护理记录及医嘱，未见关于气道的相关记录，医方呼吸道管理可能不够规范；同时9月10日明确气管前壁有缺损，在病情稳定后未能及时放置支架，医方存在过错。二、关于阜外医院医疗行为与被鉴定人损害后果因果关系分析：被鉴定人因先心病、单心室、大动脉转位、Glenn术后等，于医方行“全腔静脉－肺动脉连接术”，术后肺部感染，心、肾功能差，拨除气管插管后病情反复，再次行气管插管后脱机困难而行气管切开，术后18天开始反复气道内涌出大量鲜血，行体肺侧枝封堵术后仍反复气道出血，后发现气管梗阻、前壁缺损，再发呼吸道大出血经救治无效死亡。尸检死因诊断：气管溃疡继发血管破裂出血，气道阻塞，合并融合性化脓性小叶性肺炎，呼吸、循环衰竭死亡。无论是经鼻或经口气管插管，还是气管切开后插管，都可引起不同层面的损伤。可造成环状软骨的糜烂、溃疡，继而肉芽增生、纤维瘢痕形成，造成声门及声门下狭窄。气管切开从造口处至气囊水平之间可发生不同程度的气管软化。此外插管的尖端可撑在气管壁，造成气管壁的炎症、肉芽组织的增生，造成气道的阻塞。当损伤累及气管全层及气管外器官时，可能引起气管食管瘘，甚至引起气管无名动脉瘘。预防：首先，要仔细选择切口位置。其次，尽量采用小口径的插管。更重要的是要减轻气囊对管壁的压追，应采用大容量低压力的气囊。此外有效控制感染以及细致的气管造口护理，都有利于减少插管后气管损伤的发生。普通口腔气管插管一般不超过72h，使用经鼻气管插管低压或等压气囊可保留1周或更长时间。气管插管或气管套管之气囊充气以使气道密闭而不漏气为原则，其压力一般应不超过2.7kPa（20mmHg），气囊应每4-6h放气15min。低压气囊气管插管可每二天放气15min。被鉴定人先天性心脏病，医方诊断明确，有手木指征。术后心功能不全、肺部感染致需要长时间有创呼吸机辅助呼吸，被鉴定人气管插管后第8天（8月11日）开始痰多并带血，14、15、16日多次气道内涌出大量鲜血，医方没有行纤支镜检查明确出血部位及性质；医方考虑与体肺侧枝有关行体肺动脉侧枝封堵术无效；后发现气道梗阻、气管前壁2×lcm2缺损，在病情平稳期没有考虑行气管内支架治疗；对于气管插管护理可能不规范，导致气囊长时间压迫气管壁，致局部缺血坏死，气管粘膜感染、糜烂，并逐渐侵及血管致出血。医方存在过错，与被鉴定人的损害后果存在因果关系。本案，被鉴定人自身疾病严重、复杂，需行手术治疗；术后亦需抗凝治疗，治疗存在矛盾；术后心功能差、肺部感染控制困难需长时间有创呼吸支持；发生气管损伤为呼吸支持难以完全避免的并发症；自身疾病的性质及程度是其损害后果的主要原因。鉴定意见为：阜外医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属次要原因。马芳、霍俊霞为此支付鉴定费20000元。阜外医院对上述鉴定结论有异议，认为责任比例过高。另查，马建龙（2005年11月20日出生）户别系家庭户，死亡赔偿金的计算公式为按照2019年度北京市城镇居民人均可支配收入73849元×20年=1476980元。丧葬费的计算公式为按照北京市2019年度全口径城镇单位就业人员平均工资106168元÷2=53084元。本院认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京中衡司法鉴定所根据马芳、霍俊霞的申请所进行的司法鉴定，程序合法，责任认定得当，故北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见，在马建龙多次气道内涌出大量鲜血，阜外医院没有行纤支镜检查明确出血部位及性质；阜外医院考虑与体肺侧枝有关行体肺动脉侧枝封堵术无效；在病情平稳期没有考虑行气管内支架治疗；对于气管插管护理可能不规范，导致气囊长时间压迫气管壁，致局部缺血坏死，气管粘膜感染、糜烂，并逐渐侵及血管致出血。阜外医院存在过错，与马建龙的损害后果存在因果关系，属次要原因，同时考虑马建龙自身疾病的性质及程度是其损害后果的主要原因。综合以上分析，本院认定阜外医院对马建龙的损害后果按照40%比例承担侵权责任。马芳、霍俊霞要求赔偿护理费，符合法律规定，护理费本院酌定为22800元，马芳、霍俊霞主张护理费超出本院认定部分，本院不予支持。马建龙的住院天数应当以住院病案记载的天数为准，住院伙食补助费应为11400元。马建龙的病情确需补充营养，营养费本院酌定为5700元，马芳、霍俊霞主张的其他营养费，本院不予支持。根据马建龙及其必要的陪护人员就医以及办理丧葬事宜的实际情况，马芳、霍俊霞要求赔偿交通费5000元、住宿费20000元，均符合法律规定，数额尚未超出合理范围，本院予以确认。马芳、霍俊霞要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费，于法有据，计算得当，本院应予支持。根据办理丧葬事宜的实际情况，误工费本院酌定为5000元，马芳、霍俊霞主张办理丧葬事宜的交通费、住宿费，本院不予支持。马芳、霍俊霞支付的复印费1207.80元，属合理损失，本院予以确认。阜外医院应当按照本院确定的责任比例赔偿原告上述合理损失。根据阜外医院的过错程度以及损害后果，精神损害抚慰金本院酌定为50000元，马芳、霍俊霞主张过高部分，本院不予支持。阜外医院在诊疗活动中存在过错，鉴定费（包括尸检费）由阜外医院按责任比例负担。关于尚欠医疗费问题，与本案不属同一法律关系，本案不予处理。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告马芳、霍俊霞护理费9120元、住院伙食补助费4560元、营养费2280元、交通费2000元、住宿费8000元、误工费2000元、死亡赔偿金590792元、丧葬费21233.60元、复印费483.12元、精神损害抚慰金50000元，合计690468.72元；二、驳回原告马芳、霍俊霞其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13743元，由原告马芳、霍俊霞负担2878元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担10865元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费40000元（包括尸检费20000元），由原告马芳、霍俊霞负担24000元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担16000元（本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员 王建二〇二一年三月四日法官助理 王锋书 记 员 高雅