浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙06民终109号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，营业场所浙江省杭州市中河中路80、82号，统一社会信用代码91330000842920997C。 负责人：林守道，系公司总经理。 委托诉讼代理人：许力萍，女。 委托诉讼代理人：王晶，浙江近远律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：莫建国，男，1967年1月3日出生，汉族，住诸暨市。 委托诉讼代理人：占铁明，浙江信顺律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司因与被上诉人莫建国人身保险合同纠纷一案，不服诸暨市人民法院（2020）浙0681民初10420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人一审全部诉讼请求。事实和理由：一、康宁终身保险条款对心脏病（心肌梗塞）的保险责任范围约定是明确的。本案的争议问题是被上诉人的出院诊断症状是否属于康宁终身保险条款约定的重大疾病之一——心脏病（心肌梗塞）。被上诉人投保的康宁终身保险承保的是十种重大疾病，保险条款对每一种重大疾病均有明确的解释，其中第一种重大疾病心脏病（心肌梗塞）（注释1）指因管状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图，②血液内心脏霉素含量异常增加，③典型的胸痛症状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。从上述解释可以看出，保险条款对本例重大疾病符合理赔条件的情形作出了具体解释和说明，保险责任范围是明确的，按照通常理解并不存在争议的情况。而一审法院认为上述解释“并不能得出心肌梗塞的心脏病才属保险合同约定的重大疾病这一结论”系认定错误，如果按照一审法院的理解即是与心脏病有关的疾病都应理赔，这明显扩大了上诉人的保险责任范围，也与投保的疾病须是重大疾病这一事实相违背。二、上诉人在被上诉人投保时已对保险责任范围进行了明确告知和解释。一审法院认为上诉人在被上诉人投保时未对承保范围作出解释与说明又系事实认定错误。上诉人在一审中向法院提供了被上诉人签字的投保单，投保单上记载了投保的详细信息、上诉人的询问内容以及被上诉人的声明，表示营销员已对其讲解了保险条款，对保险条款中列明的保险责任范围和责任免除规定完全了解。被上诉人在一审质证中也是没有异议的，认为保险责任范围以合同为准。上述事实可以认定本案的保险责任范围被上诉人是清楚的。三、保险责任范围不适用免责条款的规定，一审法院系法律适用错误。一审法院引用了关于免责条款的法律规定，如《保险法》第十七条、保险法解释（二）第九条、第十三条等，而本案并不是免责条款是否有效的争议，而是涉案病情是否属于保险责任范围的争议。对于免责条款，保险法有特殊规定，而对于保险责任范围条款并没有明确的特殊规定，一审法院混淆了保险责任范围和免责条款的概念，系法律适用错误。四、被上诉人未能提供已被确诊为心肌梗塞的诊断证明，应承担举证不能后果。被上诉人要证明其诊断病情属于保险条款约定的心脏病（心肌梗塞），应当有符合条款约定的出院诊断或者有医院关于心肌梗塞的诊断证明，而上诉人的诊断并不符合条款约定的情形和条件，也没有相关诊断证明，应当承担举证不能的后果。一审法院在未征询医疗机构专业意见的情况下，盲目作出了判决。综上所述，一审法院判决违背事实，且适用法律错误，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。 莫建国辩称，请求二审驳回上诉，维持原判。1.被上诉人认为重大疾病应包括心脏病，不仅是心肌梗塞；2.上诉人未提交证据证明其已就相关事项明确告知被上诉人。 莫建国向一审法院起诉请求：判令被告支付原告康宁终身保险保险金20万元。 一审法院认定事实：2000年8月30日，经被告业务员傅章文介绍，原、被告于2000年8月30日签订了保单号为33070310000004466的《保险合同》一份。保险单载明：投保人莫建国，被保险人莫建国，交费方式为年交，险种为康宁终身保险，保险金额5万元整；保险责任开始时间为2000年8月31日零时起，保险期限为终身，交费期限20年。另保险合同约定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；第二十三条释义：重大疾病是指下列疾病或手术之一：心脏病；注释：心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图、血液内心脏酶素含量异常增加、典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”2018年5月23日，经被告业务员斯小玲介绍，原、被告成立《保险合同》一份。保险单载明：投保人莫建国，被保险人莫建国，险种为国寿康宁嘉保疾病保险，保险金额10万元整；保险责任开始时间为2018年5月24日零时起，保险期限为终身，交费期限20年。该国寿康宁嘉保疾病保险利益条款第五条保险责任处载明：被保险人在本合同生效之日起180日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付特定疾病保险金；第四条特定疾病中的三十八、Brugada综合症：由心脏科专科医生根据临床症状和典型心电图表现，明确诊断为Brugada综合症，经医生判断认为医疗必须安装且实际已安装永久性心脏除颤器。两份保单签发后，原告连续按期足额缴纳保费至今。2020年3月25日，原告因胸闷气促一天入住诸暨市人民医院住院治疗，急诊完善术前准备，行冠状动脉造影术，住院５天后出院，出院诊断为重症心肌炎、心源性休克、室性心动过速。当日，原告即转到浙江大学医学院附属第一医院心内科住院进一步诊治，完善术前准备，于2020年4月10日行ICD（埋藏式心律转复除颤器）植入术，共住院15天，出院诊断：1、致心律失常右室心肌病、完全性右束支传导阻滞、阵发性室性心动过速；2、ICD（埋藏式心律转复除颤器）植入术后；3、肺栓塞；4、心功能不全（III级）。出院后原告向被告提供相关材料进行理赔，但被告拒赔。原告为维护合法权益，遂提起诉讼,要求被告支付原告康宁终身保险保险金20万元。另查明，《人寿保险投保单》中声明与授权及客户保障声明书处中的被保险人、投保人签名处原告均作了签名（投保申请日2000年8月30日）。 一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。本案原告与被告保险公司签订的《人寿保险单》、《保险合同》系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规强制性规定，该院依法确认有效。双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。本案的争议焦点为：原告所患的致心律失常右室心肌病、完全性右束支传导阻滞、阵发性室性心动过速、ICD（埋藏式心律转复除颤器）植入术后；心功能不全（III级）是否属于康宁终身保险条款第二十三条规定的重大疾病及国寿康宁嘉保疾病保险利益条款第四条中的“三十八、Brugada综合症”的理解问题。原告认为其所患的致心律失常右室心肌病、完全性右束支传导阻滞、阵发性室性心动过速、ICD（埋藏式心律转复除颤器）植入术后；心功能不全（III级）属于两份保险合同约定的保险理赔范围；被告保险公司认为，原告的证据尚不能证明其所患的疾病属于保险投保范围内的疾病，故其病情不属于保险责任范围之内。该院认为，首先根据康宁终身保险条款第二十三条释义中对重大疾病的列举式规定和注释中对心脏病（心肌梗塞）的解释，并不能得出心肌梗塞的心脏病才属保险合同约定的重大疾病这一结论；其次，被告保险公司无充分证据证明其在订立合同时已特别提醒投保人，明确说明了该保险合同所承保的仅是心肌梗塞而不包括其他心脏病。根据《中华人民共和国保险法》第三十条:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定,在保险公司无充分证据证明其在订立合同时,已特别提醒投保人,明确说明了该条文所承保的仅是“心肌梗塞”而不包括其他心脏病,对“心脏病（心肌梗塞）”这一格式条文应作出有利于被保险人的解释,原告所患的疾病应属于心脏病的一种,系保险合同约定的“重大疾病。另根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”,被告提供给原告的《康宁终身保险条款》中首先载明“重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）;”,后又对“心脏病（心肌梗塞）限定了三个条件”，上述条款符合上述法律规定,应当认定为免除保险人责任的条款。同时,《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”,被告在保险条款中并未依照上述规定对免责条款作出特别标注。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”,被告未提交证据证明其已对免责条款履行了说明义务,故该免责条款对原告不产生法律效力。综上,被告应当依据康宁终身保险条款约定按基本保额的二倍履行向原告支付重大疾病保险金的义务。根据《国寿康宁嘉保疾病保险利益条款》第四条特定疾病载明的“本合同所指特定疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种。特定疾病的名称及定义中的三十八、Brugada综合症：由心脏科专科医生根据临床症状和典型心电图表现，明确诊断为Brugada综合症。经医生诊断认为医疗必须安装且实际已安装永久性心脏除颤器。”,原告虽因病情需要进行了ICD（埋藏式心律转复除颤器）植入术，但原告提供的证据尚不能证实其所患的疾病被医生确诊为Brugada综合症，故对原告主张按国寿康宁嘉保疾病保险合同约定由被告支付保险赔偿金10万元的请求，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条、第三十条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条、第十三条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司应向原告莫建国支付康宁终身疾病保险金100000元，限判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告莫建国其余诉讼请求。案件受理费4300元，依法减半收取2150元，由原告莫建国、被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司各半负担。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点在于上诉人是否应当支付被上诉人康宁终身重大疾病保险金100000元的问题，即被上诉人所患的致心律失常右室心肌病、完全性右束支传导阻滞、阵发性室性心动过速、ICD（埋藏式心律转复除颤器）植入术后；心功能不全（III级）是否属于康宁终身保险理赔范围。本案中，康宁终身保险条款第四条保险责任第一点约定，“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”；同时，保险条款第二十三条释义载明，“重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）”，又“注释：1.心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图、血液内心脏酶素含量异常增加、典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”对此，上诉人主张仅心肌梗塞的心脏病才属保险理赔之重大疾病，然，上述“心脏病（心肌梗塞）”的表述方式对普通投保人而言易产生歧义，会得出包括心肌梗塞在内的所有心脏病均属于重大疾病的理解，不具有医学专业知识的普通投保人也并不清楚注释是对心脏病还是对心肌梗塞所作的解释。而上诉人无充分证据证明其在订立合同时已特别提醒被上诉人，明确说明了该保险合同所承保的仅是心肌梗塞而不包括其他心脏病。结合《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，对保险合同条款有不同解释的，应作出有利于被保险人的解释，即应认定被上诉人所患疾病属于保险条款所列重大疾病之心脏病范畴。因此，一审判令上诉人支付被上诉人康宁终身重大疾病保险金100000元具有相应依据，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采纳。 综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  姚 瑶 审 判 员  梅 云 审 判 员  张百元 二〇二一年三月三十日 法官助理  王宇宁 书 记 员  孙心怡