江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏05民终332号上诉人（原审原告）：许春玲。委托诉讼代理人：裘泽群，上海市弘正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：苏州大学附属第二医院，住所地苏州市姑苏区三香路1055号。法定代表人：徐博，院长。委托诉讼代理人：黄保柱，该院工作人员。委托诉讼代理人：李志远，江苏剑桥颐华律师事务所律师。上诉人许春玲因与被上诉人苏州大学附属第二医院（以下简称苏大附二院）医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院(2020)苏0508民初2844号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案受理后，依法适用独任制进行了审理。本案现已审理终结。许春玲上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一、护理期遗漏494.5天。根据鉴定意见，护理期分为三段，1.前二次住院（2018年10月16日-2019年1月24日）100.5天；2.2019年1月24日-2020年6月2日计494.5天；3.2020年6月2日后的二年730天。一审法院遗漏认定第2段。第2段中（2019年2月19日-2019年10月4日），本人在家中雇佣家政人员护理，实际支出护理费36693元应予支持。本人的护理费应为156543元。二、本人六级伤残，诉讼历时19个月，其中经过医疗损害和三期两次鉴定，不聘用律师难以应对诉讼，对支付律师费损失难以避免，应予支持。交通费中的机票4838元，是本人女儿得知手术出事下达病危通知后，从澳大利亚飞回苏州的费用，也是本人实际损失，应予支持。三、一审法院判决苏大附二院赔偿本人损失的20%，显属过低。本人对鉴定结论提出遗漏的事实。鉴定人答复补充。一审未说明补充的具体事实：1.手术记录与麻醉记录明显矛盾；2.手术记录没有如实记载；3.医方对此未作出合理解释。鉴定结论在作出“原因力大小为轻微原因至次要原因之间”的结论时，未考虑上述补充事实，应由苏大附二院承担不利后果，承担40%的责任。苏大附二院二审辩称，根据鉴定意见，一审法院支持的护理费并无不当。律师费并不构成诉讼的必然成本，许春玲主张的律师费缺乏法律依据，不应予以支持。许春玲女儿回家探亲的机票费用不属于案涉交通费，一审法院酌定支持交通费2500元适用法律正确。许春玲的损害后果主要是由于其自身原发病发生感染性休克所致，医院实施侵入性操作等诊疗行为，是为了控制病情发展，挽救患者生命的必要手段。原审法院认定事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉请求。许春玲向一审法院提出诉讼请求：1.判令苏大附二院赔偿许春玲医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、残疾辅助器具费以及残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、律师费（暂算医疗费367054元，律师费25000元）合计392054元，其余费用待鉴定后确定具体金额；2.本案诉讼费用由苏大附二院承担。诉讼中，许春玲明确诉讼请求1为：判令苏大附二院赔偿许春玲各项损失（医疗费487881.68元、住院伙食补助费7050元、营养费7050元、护理费180453元、误工费246492.44元、残疾辅助器具费634898元、残疾赔偿金524601.6元、精神损害抚慰金25000元、交通费7708.67元、住宿费9368元、鉴定费17910元、律师费25000元）合计2173413.39元中的40%即869365.36元。一审法院认定事实如下：2018年10月16日，许春玲因下腹胀痛至苏大附二院就诊，同日住院，入院诊断：腹痛待查：盆腔炎？阑尾炎？发热待查，盆腔包块，子宫肌瘤。于2018年10月19日行腔镜下盆腔粘连松解、右输卵管切除、左附件切除术。术中许春玲血压降低、心率增快。后转入ICU继续抢救治疗，病程中继发肺部感染、呼吸机依赖，于同年11月2日行气管切开，11月22日行“右下肢扩创+VSD负压引流术”，11月24日出院，出院诊断：休克，肾功能衰竭，下肢大面积肌肉坏死，肺部感染，左输卵管卵巢囊肿，右侧输卵管慢性炎，右侧输卵管系膜囊肿，子宫肌瘤。出院嘱：转上海长海医院烧伤科继续治疗。住院39天，许春玲花费医疗费667404.27元（住院费665904.27元+救护车使用费1500元），另苏大附二院收取许春玲复印材料费399.5元。2018年11月24日，许春玲转入上海长海医院，分别于2018年11月24日行全身多处扩创术；11月26日行右下肢截肢、全身多处清创术；12月2日行双下肢、臀部扩创，局部皮瓣转移术；12月9日行臀部、双下肢扩创，臀部负压装置留置术；12月18日行骶尾部、右下肢扩创术；12月25日行臀部扩创术；12月28日行左臀部扩创、负压装置留置术；2019年1月6日行左臀部扩创、皮瓣转移、负压装置留置术；1月11日行臀部扩创、肌皮瓣转移、负压装置留置术；1月20日行臀部扩创、局部皮瓣转移、负压装置留置术。许春玲于2019年1月24日出院，出院诊断：脓毒症，急性肾功能衰竭，气管切开术后，双肺肺炎，双侧胸腔积液，右小腿广泛肌肉坏死伴感染，左臀部广泛肌肉坏死，枕部皮肤坏死，胸腰段不全性缺氧性截瘫，慢性蒌缩性胃炎，盆腔脓肿术后，感染性休克史，左侧附件切除术后，右侧输卵管切除术后，胆囊结石，甲状腺多发结节。住院61.5天，许春玲花费医疗费280194.25元（住院费280142.25元+烧伤科门诊费52元），向上海沪丰生物科技有限公司长东药店购买单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液共计52191.3元，产生陪床费420元，向上海市杨浦区血液管理事务中心交纳用血互助金9600元。另，许春玲于2019年1月23日在上海长海医院消化科门诊，诊断为慢性胃炎，花费医疗费448.5元。2019年2月7日，许春玲分别在苏州市立医院消化内科和神经内科门诊，花费医疗费877.75元。2019年2月14日，许春玲因“双下肢皮肤软组织坏死2月余，伴右下肢截肢术后半月余”入苏州市立医院治疗，于2月28日出院，出院诊断：双下肢皮肤软组织坏死（左下肢运动障碍，感觉障碍，日常生活能力依赖），右下肢截肢术后，盆腔脓肿术后，左侧附件切除术后。住院14天，许春玲花费医疗费7163.55元（住院费7144.55元+卫生材料费7元+运动康复门诊费12元）。2019年3月9日，许春玲因“腹部疼痛5小时”入苏州市吴中人民医院治疗，于3月21日出院，出院诊断：不全性肠梗阻。住院12天，许春玲花费医疗费14271.45元（住院费13464.95元+门诊费806.5元）。2019年4月7日，许春玲在苏州市中医医院调养科门诊，花费医疗费750.21元。2019年4月15日，许春玲在上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科产生门诊费50元。2019年5月11日，许春玲在苏州大学附属第一医院急诊、门诊，花费医疗费1591.86元。次日又在该院急诊，花费医疗费677.41元。上述合计2269.27元。2019年5月12日至5月24日，许春玲在苏州大学附属第一医院广慈分院住院治疗12天，入院诊断、出院诊断均为肠梗阻、肺部感染，花费医疗费21351.61元。2019年6月12日，许春玲在上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心门诊（诊断：停经，外阴痛痒症），花费医疗费208.7元。2019年6月21日，许春玲在苏州大学附属第一医院神经内科门诊，花费医疗费448.35元。2019年6月24日、7月1日、7月4日、7月8日、7月10日、7月11日、7月15日、7月22日、7月29日、8月7日、8月9日、8月16日、9月2日、9月27日、11月27日，许春玲在苏州市中医医院门诊，分别花费医疗费288元、288元、506.18元、38元、250元、496.24元、288元、288元、399.72元、278元、96.2元、288元、443.9元、288元、155.9元，上述合计4392.14元。另，2019年9月20日，苏州市中医医院收取许春玲门诊费160元（急诊内科）。许春玲于2019年12月4日在苏州市中医医院耳鼻喉科门诊（初步诊断咳嗽），产生医疗费258.6元（其中个人现金支付46元）。依据处方，2018年10月20日至2019年6月21日期间，许春玲外购免疫球蛋白等药品共计34771元。许春玲提供苏州健生源医药连锁有限公司发票6张，2019年4月7日至6月26日，因购买川贝粉、西瓜霜含片、头孢克肟胶囊、接触性创面敷贴、安神补脑液、甲钴胺片、氧氟沙星凝胶等产生费用523元。许春玲提供大润发超市、联华超市、海王星辰健康药房小票6张，购买丹皮酚软膏、卫生湿巾、面巾纸、卫生纸、棉签、医疗器械、口服制剂、成人护理垫等计524.2元。依许春玲申请，一审法院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所对苏大附二院对许春玲的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系、如有因果关系，则原因力大小、伤残等级进行鉴定。该所于2020年1月20日出具司法鉴定意见书，认为：患者目前存在的损害后果主要是由于原发病发生感染性休克所致。医方存在的诊疗过错行为与患者的损害后果间存在一定的因果关系。但鉴于考虑感染性休克是患者原发病病情转归可预见但难以避免的少见并发症；医方实施的相关侵入性操作是为了控制病情的进展、挽救患者生命所必须，所造成的继发性损害难以完全避免，故其原因力为轻微原因至次要原因之间。被鉴定人许春玲目前右膝上（大腿1/3）以远缺失（已装配假肢），左下肢肌力4级，左踝背伸肌力3级，左足1-5趾背伸肌力3级、屈肌肌力4级。双上肢感觉运动正常，双侧第6肋以下浅感觉轻度减退，左小腿下段外侧、足背外侧明显减退。参照《医疗事故分级标准（试行）》三级甲等之规定，被鉴定人目前情况构成六级伤残。许春玲支付了本次鉴定费16050元。对上述鉴定意见中的结论，许春玲没有异议，但提出了遗漏的事实。对此，鉴定人出具了答复函，对该事实作了补充。苏大附二院对鉴定意见没有异议。依许春玲申请，一审法院依法委托苏州同济司法鉴定所对许春玲的误工、营养、护理期及护理人数进行鉴定。该所于2020年6月2日出具司法鉴定意见书，被鉴定人许春玲的误工期限为自2018年10月18日起至定残前一日止；护理期为前二次住院期间二人护理，之后一人护理至今，目前仍存在部分护理依赖，时间暂定二年，届时视病情康复情况再予以评定；营养期为住院期间。对该鉴定意见，许春玲、苏大附二院均不持异议。许春玲支付了本次鉴定费1860元。诉讼中，许春玲向一审法院提交如下交通费票据：1.火车票6张计212元，往来于苏州和上海，乘坐人为申春（许春玲丈夫）的5张，乘坐人为申芬的1张。许春玲陈述申芬系其丈夫的姐妹，该车票用于申芬看望其。2.汽油费发票1张，购买方申春，金额410元。3.定额发票282张计1240元。许春玲陈述上述票据系停车费。4.公路车辆通行费发票57张计890元。5.机票4838元（2018年10月20日，墨尔本机场-上海浦东国际机场）。许春玲陈述系其女儿申一茗从澳大利亚回苏，因在2018年10月19日其手术出事已下达病危通知。苏大附二院对上述停车费、机票不予认可。2019年7月1日，苏州泰华商城有限公司出具收入证明，证明许春玲系财务部部长，2017年全年总收入224630.73元，2018年全年总收入210266.03元，2019年1-6月收入18657.12元。此外，许春玲提交了税收完税证明及工资收入流水，许春玲主张以收入额为依据，根据鉴定意见误工期自2018年10月18日至定残前一天即2020年1月19日计1年3个月2天。许春玲与苏州轩满家政服务有限公司、王兆凤签订轩满家政品牌连锁全国标准服务合同，自2019年2月19日起由王兆凤为其提供护理服务，每月26个工作日，服务报酬5000元。许春玲陈述，王兆凤护理至10月4日，其通过手机支付护理费36693元，并提交了付款凭证。苏大附二院对上述事实予以认可，但认为应以司法鉴定意见为准，护理标准由法院确定。许春玲主张其在上海长海医院住院期间，其丈夫申春的住宿费9368元，提供的证据有：1.2018年11月25日上海弘森实业有限公司出具的住宿费发票计268元；2.租赁合同，2018年11月25日申春与郭宏生签订，租赁地点上海市杨浦区长海四村10号404南间，租期2018年11月25日至2019年1月24日，月租金4800元；3.收款收据1张，郭宏生出具，金额9100元。许春玲主张残疾辅助器具费634898元，提供如下证据：1.上海天弓假肢矫形器有限公司假肢装配评估证明、发票1张（2019年6月18日）、收据2张，证明假肢费6万元、保护型硅胶套1万元、更换大腿假肢接受腔硅胶套3800元、装配假肢期间康复训练住宿费10500元，上述合计84300元。许春玲认为根据评估证明，假肢每4年更换一次，20年计30万元，硅胶套每年更换一次，按20年计为20万元，假肢每年按10%计维修保养费即6000元一次，20年为12万元。上述两部分相加为704300元，因主张的期间为20年，故减去第一年的7万元，计634300元。2.2020年6月25日苏州大润发何山店出具的证明，证明许春玲于2019年1月26日购买轮椅一个，价格598元。2019年3月29日，许春玲为与苏大附二院医疗损害责任纠纷，与上海市弘正律师事务所签订聘请律师合同，约定律师费25000元。同年4月11日，许春玲支付了上述费用。4月15日，上海市弘正律师事务所出具法律咨询服务费发票，金额为25000元。以上事实，有住院病案、门诊病历、出院小结、江苏省人民医院司法鉴定所和苏州同济司法鉴定所的司法鉴定意见书及鉴定费发票、鉴定人答复函、医疗费发票、收入证明、工资流水、完税证明、合同、转账凭证、交通费票据、租赁合同、住宿费发票、收款收据、假肢装配评估证明、发票、收据、聘请律师合同、法律咨询服务费发票、当事人的陈述等证据予以证实。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，苏大附二院对许春玲的诊疗行为，一审法院依法委托鉴定机构江苏省人民医院司法鉴定所进行司法鉴定，经鉴定医方存在一定过错，过错与损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微原因至次要原因之间。对该鉴定结论，双方均无异议，故一审法院确定由苏大附二院对许春玲的损害承担20%的赔偿责任。对于许春玲的伤残程度、误工期限、护理期限及人数、营养期限，通过鉴定，双方亦不持异议，故一审法院对于司法鉴定意见予以采纳。许春玲主张的各项赔偿费用，应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的范围、项目和标准进行计算，并结合双方的意见及苏大附二院应承担的责任比例进行认定。分述如下：1、医疗费。依据提交的医疗费票据、相关病历、发票等，许春玲主张医疗费中个人自付、个人自费、个人账户结付三部分合计389772.68元，另有处方药87062.3元、病历复印费399.5元、用血互助金9600元、药店自费药1047.2元，共计487881.68元。一审法院经审查认为，医疗费中2019年6月12日在上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心的门诊医疗费208.7元、2019年12月4日在苏州市中医医院耳鼻喉科门诊医疗费中个人现金支付部分46元，因分别治疗停经、外阴痛痒症和咳嗽，与本案不具有关联性，故对该两笔费用不予确认。外购处方药根据许春玲提供的发票总金额为86962.3元，一审法院予以确认，超过部分不予支持。许春玲在苏州健生源医药连锁有限公司及超市、药房购买的药品及卫生用品，经审查，与本案不具有完全关联性，故一审法院酌定500元。用血互助金、复印材料费等虽非医疗费，然系许春玲实际支出，故一审法院予以确认。综上，合计486979.78元。2、住院伙食补助费。许春玲在苏大附二院住院39天、上海长海医院住院61.5天、苏州市立医院住院14天、苏州市吴中人民医院住院12天、苏州大学附属第一医院广慈分院住院12天，共计138.5天，住院伙食补助费为6925元（50元/天×138.5天）。3、营养费。根据鉴定意见，营养期为住院期间，计6925元（50元/天×138.5天）。4、护理费。根据鉴定意见，前二次住院期间二人护理，之后一人护理，因仍存在部分护理依赖，时间暂定二年，故护理费为93100元（100元/天×100.5天×2人+100元/天×365天×2年），超出部分，一审法院不予支持。5、误工费。根据鉴定意见，误工期限为自2018年10月18日起至定残前一日（2020年1月19日）止，计15个月2天，根据许春玲提交的相关证据，其主张误工费246492.44元，经审查，符合法律规定，一审法院予以确认。6、残疾辅助器具费。根据许春玲提交的证据，一审法院认定轮椅费598元，假肢费6万元，保护型硅胶套1万元，首次更换硅胶套、换腔费用3800元，假肢装配康复训练住宿费10500元，合计84898元。考虑到假肢每4年更换一次，硅胶套每年更换一次，故本案暂以4年为期，硅胶套更换费用为3万元，假肢的维修保养费18000元（6000元×3次），其余费用因尚未产生，故本案不予理涉，许春玲可待产生后另行主张。综上，残疾辅助器具费为132898元。7、残疾赔偿金。根据鉴定意见，许春玲构成六级伤残，残疾赔偿金为524601.6｛（23836+5636）×1.78×20年×50%｝。8、精神损害抚慰金。因许春玲构成六级伤残，精神损害抚慰金为25000元。9、交通费。依据许春玲提交的交通费相关票据及实际就医的需要，一审法院酌定为2500元。10、住宿费。该费用为许春玲在上海长海医院住院期间其丈夫的住宿费，其性质为陪护，因一审法院已对该期间的护理费用以及陪床费（列入医疗费一项）予以支持，故对该费用不再支持。11、鉴定费17910元，有鉴定费发票予以证实，一审法院予以确认。12、律师费25000元。对于该项费用因缺乏法律依据，一审法院不予支持。上述许春玲的各项损失共计1543331.82元，由苏大附二院赔偿20%计308666.36元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，一审法院判决如下：苏州大学附属第二医院于本判决生效之日起十日内赔偿许春玲各项损失308666.36元。案件受理费7182元，减半收取3591元，由许春玲负担2316元，苏州大学附属第二医院负担1275元。苏州大学附属第二医院负担部分，于本判决生效之日起十日内直接支付给许春玲。二审对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，根据鉴定意见护理期为前二次住院期间二人护理，之后一人护理至今，目前仍存在部分护理依赖，时间暂定二年，届时视病情康复情况再予以评定。一审法院计算前二次住院期间及之后暂定二年护理期符合鉴定意见，亦不影响许春玲根据病情康复情况另行主张相应权利。一审法院根据案情按照标准计算护理费、酌情支持交通费2500元均在在合理范围。许春玲主张的律师费不属于必然发生的费用，一审法院未予支持并无不当。2019年10月23日，鉴定听证会咨询专家向手术医生提问麻醉记录与手术记录问题，在鉴定中已经予以关注，许春玲认为系鉴定遗漏事实不能成立。苏州同济司法鉴定所于2020年6月2日作出案涉司法鉴定意见认为，患者目前存在的损害后果主要是由于原发病发生感染性休克所致。医方存在的诊疗过错行为与患者的损害后果间存在一定的因果关系。但鉴于考虑感染性休克是患者原发病病情转归可预见但难以避免的少见并发症；医方实施的相关侵入性操作是为了控制病情的进展、挽救患者生命所必须，所造成的继发性损害难以完全避免，故其原因力为轻微原因至次要原因之间。故根据该鉴定意见，一审法院酌情认定苏大附二院对许春玲的案涉损失承担20%赔偿责任亦无不当。综上所述，许春玲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1643元，由许春玲负担（许春玲预交二审案件受理费7182元，由本院退还多交5539元）。本判决为终审判决。审判员  黄学辉二〇二一年三月二十四日书记员  毛莉莉法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。