福建省福安市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）闽0981民初4041号 原告：毛菊梅，女，1965年10月18日出生，汉族，住福建省福安市。 委托诉讼代理人：郑开白，福建韩诚律师事务所律师。 被告：太平财产保险有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路6001号太平金融大厦33层。 法定代表人：刘世宏，董事长。 委托诉讼代理人：陈林，福建凯峰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邹金狮，福建凯峰律师事务所律师。 原告毛菊梅与被告太平财产保险有限公司（以下简称太平保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告毛菊梅委托诉讼代理人郑开白、被告太平保险公司委托诉讼代理人陈林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 毛菊梅向本院提出诉讼请求：太平保险公司向毛菊梅支付保险理赔款46,694.01元。 事实与理由：毛菊梅于2020年4月20日通过网络方式向太平保险公司购买水滴百万医疗保险，保险期限为12个月，从2020年4月20日零时起至2021年4月19日24日止。毛菊梅依约向太平保险公司支付保费至今。2020年6月份毛菊梅发生交通事故入院治疗，在治疗过程中发现双乳肿物，故在2020年7月1日住院治疗，经诊断为左侧甲状腺微小乳头状癌、结节性四状腺肿、右乳纤维腺瘤．．．。2020年7月14日手术治疗，7月21日出院，共花费医疗费20,510元，经医保审核实际补偿9,000元，个人负担11,510元。出院后毛菊梅于2020年11月9日、2021年1月4日两次至复旦大学附属华山医院住院，两次住院产生的医疗费中毛菊梅自行承担3,474.74元、31,709.27元，共计35,184.01元。毛菊梅出院后将病例及发票向太平保险公司申请理赔，但太平保险公司至今未作出赔付。基于以上情形，现毛菊梅具状起诉，请求支持其诉讼请求。 太平保险公司辩称，毛菊梅投保前就发现其患右下眼睑皮肤肿瘤（鳞状上皮乳头状瘤），但未履行告知义务，违反健康告知4：被保险人目前或过往未患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤。依据双方签订的《水滴百万医疗险保险单》约定，保险公司不承担赔偿责任。 本院经审理查明，2020年4月20日毛菊梅通过网络方式向太平保险公司购买水滴百万医疗保险，保险单载明：投保人与被保险人均为毛菊梅；保险期间12个月，从2020年4月20日零时起至2021年4月19日24日止；保费1,112.90元，首月3元，此后每月100.90元；一般医疗保险金300万元/份、重大疾病医疗保险金600万元/份等。保险单“健康告知”一栏的第4点：被保险人目前或过往未患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤．．．，下面加粗字体注明：“投保人应对所有被保险人健康/职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有被保险人健康/职业状况。若被保险人健康/职业状况与上述告知内容不符：（1）本公司有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。”还特别约定保险人以参加基本医疗保险身份投保，并以基本医疗保险身份就诊并结算，一般医疗保险金及重大疾病医疗保险金赔付比例为100%。毛菊梅依约向太平保险公司支付保费至今。 2020年6月毛菊梅体检时发现双乳肿物，7月1日入住闽东医院治疗，入院记录的现病史中记录：发现右眼睑下方皮肤肿物1年，未予处理。初步诊断为：1．双乳腺肿物；2．右侧肋骨骨折；3．高血压（？）；4．右下眼睑皮赘。住院期间毛菊梅于先后实行了“双乳腺区段切除术”“单侧甲状腺切除伴他叶部分切除术”。毛菊梅住院至2020年7月21日出院，出院诊断为：1．左侧甲状腺微小乳头状癌；2．结节性四状腺肿；3．右乳腺纤维腺瘤；．．．7．右下眼睑皮肤肿瘤（鳞状上皮乳头状瘤）；8．双侧乳腺增生。毛菊梅共花费医疗费20,510元，经医保审核实际补偿9,000元，个人负担11,510元。出院后毛菊梅向太平保险公司要求理赔，太平保险公司提出解除合同并赔偿本次费用，毛菊梅认为不应该解除合同，太平保险公司继续收取保险费至今。 2020年11月9日、2021年1月4日毛菊梅两次至复旦大学附属华山医院住院，第一次在华山医院住院三天，入院诊断为：1．鞍区占位，垂体大腺瘤可能；2．甲状腺乳头状癌术后；出院诊断为：1．垂体无功能腺瘤（大腺瘤）；2．甲状腺乳头状癌术后；3．肾占位性病变，错构瘤可能。毛菊梅住院花费医疗费6,458.81元，医保支付2,984.07元，个人支付3,474.74元（包括自费费用490元）。第二次住院七天，出院诊断为鞍区占位，花费医疗费51,288.46元，医保支付19,579.19元，个人支付31,709.27元（包括自费费用11,571.52元）。毛菊梅三次住院花费的医疗费除医保支付部分外，尚余46,694.01元由其自付。毛菊梅出院后向太平保险公司申请理赔，但太平保险公司拒赔。毛菊梅遂诉至本院，提出上述诉讼请求。 本院认为，案涉保险合同合法有效，受法律保护。本案争议的焦点在于太平保险公司应否承担给付保险金的责任。本院认为太平保险公司应承担给付保险金的责任，理由如下：第一，案涉保险单在健康告知一栏的最后加粗字体载明“投保人应对所有被保险人健康/职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有被保险人健康/职业状况。若被保险人健康/职业状况与上述告知内容不符：（1）本公司有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费”。该条款说明一方面投保人具有如实告知的义务，另一方面如投保人未履行如实告知义务，保险人有权不同意投保，或不承担给付保险金的责任，该点已具有实质性免除保险人赔付责任的内容，产生责任免除条款的性质，对此太平保险公司具有明确说明的义务，并对此负有举证责任，但太平保险公司并未能举证证明其已履行了明确说明义务。即使案涉保险合同是通过网络形式订立的，其字体加粗也仅尽到了提示义务，太平保险公司亦未能举证证明其条款设计对该点已尽到了明确说明义务，故该条款对投保人不发生效力。第二，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条规定“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”本案投保人毛菊梅即使存在故意或重大过失未履行如实告知义务，但其在第一次住院出院后已及时要求太平保险公司理赔，太平保险公司已知道毛菊梅未履行如实告知义务，但在双方未达成解除保险合同合意的情况下，太平保险公司并未在《保险法》第十六条第三款规定的三十日内行使合同解除权，而是继续收取保费至今。太平保险公司的行为表明毛菊梅未如实告知其右下眼睑皮肤肿瘤的事实并不影响本案合同的投保。现太平保险公司因未在上述期间内行使合同解除权，该解除权已消灭，其已不能行使本案的合同解除权，自然也不能以此为由拒赔。第三，本案保险事故的发生主要是因为毛菊梅其他病情引起的，并非右下眼睑皮肤肿瘤引起的，毛菊梅患右下眼睑皮肤肿瘤的事实对本案保险事故的发生并无多大影响。因此，本案保险事故已经发生，太平保险公司依法依约应承担给付保险金的责任。毛菊梅以参加基本医疗保险身份投保，并以基本医疗保险身份就诊并结算，依照合同约定，本案保险金赔付比例为100%。毛菊梅花费的医疗费除医保支付部分外，尚余46,694.01元由其自付，故太平保险公司应给付毛菊梅保险金46,694.01元。太平保险公司抗辩的毛菊梅未履行如实告知义务而拒赔的理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，毛菊梅诉讼请求依据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第二款、第三款、第七款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条规定，判决如下： 太平财产保险有限公司在本判决生效之日起五日内向毛菊梅给付保险金46,694.01元。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应及时足额履行生效法律文书确定的义务。逾期未履行的，应自觉主动前往本院申报经常居住地及财产情况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知暨财产报告条款，违反本条规定的，本案执行立案后，执行法院可按照法律文书载明的送达地址送达相关法律文书，并可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 案件受理费967.4元，减半收取计483.7元，由太平财产保险有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁德市中级人民法院（上诉案件受理费缴纳方法：到本院领取省财政厅印制的人民法院诉讼费用缴费通知书，至迟在上诉期满后七日内预交到宁德市中级人民法院，逾期不交按自动撤回上诉处理）。 审 判 员 王林清 二〇二一年三月二十九日 法官助理 王小曼 书 记 员 郑艾玲 附注：申请执行的期限为二年。申请执行时效的中止、中断、适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。申请执行的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 裁判文书引用的主要法律条文： 1.《中华人民共和国保险法》 第十四保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第七条保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。