甘肃省景泰县人民法院   民事判决书   （2021）甘0423民初412号   原告：邢振凤，女，1984年12月11日出生，汉族，住甘肃省景泰县。   委托诉讼代理人：罗广春，甘肃勇平律师事务所律师。   被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司景泰支公司，   住所地：甘肃省景泰县。   法定代表人：赵得彩，该支公司经理。   委托诉讼代理人：王金珊，系中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司营运部工作人员。   原告邢振凤与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司景泰支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邢振凤委托诉讼代理人罗广春、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司景泰支公司委托诉讼代理人王金珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告邢振凤向本院提出诉讼请求：要求依法判令被告支付重大疾病保险金90000元并承担本案一切诉讼费用。事实和理由：2018年9月5日，原告邢振凤通过被告中国太平洋人寿保险股份有限公司景泰支公司的销售人员沈小卜，为自己在被告处投保了《金诺人生重大疾病保险》。约定交费方式为按年20次交清，投保份数9份，每期保险费用2565元，基本保险金额90000元。销售人员称如发生重大疾病，被告按保险金额全部赔偿。原告按照被告的要求交纳了保费。2020年11月4日，原告因间断性发热并伴有头晕、恶心、呕吐、视物旋转等症状遂在景泰县中医院住院检查治疗。医生初步诊断为：颅内感染、结核性脑膜炎并建议转院治疗。随后原告转至兰州中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院接受治疗。经检查确诊为：结核性脑膜炎、颅内增高等脑膜炎引起的并发症。原告为了治疗该病花费了巨额的医疗费用，身体也受到了严重的损伤。现原告找被告理赔，但被告的答复是原告所患结核性脑膜炎的症状，不完全具备赔偿的4个条件，明确拒赔。为此，双方发生纠纷。原告认为，自己在被告处投保的《金诺人生重大疾病保险》属于定额保险，合同中明确约定自投保之日起，经过180日后因第一次确诊患有重大疾病，保险人按基本保险金额给付重大疾病保险金。被告应当承担保险责任，支付保险金。被告提供的保险合同是格式合同，合同中给赔付项目限定赔付条件，被告在减轻自己的责任时，又加重了投保人的责任。同时，被告保险销售人员对责任免除条款没有对原告进行说明告知，兔责条款依法不生效，被告的拒赔理由不成立。综上，现原告为了维护自身的合法权益具状起诉，请求人民法院判如所请。另，庭审中，原告方补充陈述，其起诉后，又因结核性脑膜炎的后遗症在白银市第二人民医院住院11天。2021年3月18日又在兰州陆军总院治疗，病情为肾结核、输卵管结核。起诉后的这一段时间里，已经产生医疗费20000余元，现在由于原告还在住院期间，故具体花费数额无法确定。   被告中国太平洋人寿保险股份有限公司景泰支公司辩称，根据原告的诉状，答辩人认为对方无证据证明被确诊的疾病满足保险合同约定的重大疾病，达不到理赔条件，诉讼请求无事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。事实与理由：根据原告与保险公司签订的《金诺人生重大疾病保险》，明确告知了重大疾病的定义和严重结核性脑膜炎的理赔条件，由于被保险人所患疾病达不到理赔条件，故我公司拒赔合理合法。   原告为证明其诉讼请求，当庭提交下列证据：   1.编号为XXXX人身保险合同1份，用以证明①2018年9月5日，原、被告签订了保险合同，原告为自己在被告处投保了《金诺人生重大疾病保险》，交费方式为按年20次交清，每期保险费用2565元。投保份数9份，每份基本保险金额10000元，共计90000元。②证明当时销售人员是被告的业务员沈小卜。③保险合同中第5页，重大疾病保险金第2项约定：“……，或在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”④合同第21页，重大疾病包括严重结核性脑膜炎。定义内容为“由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。须满足下列全部条件：（1）出现颅内压明显增高，表现头痛、呕吐、和视乳头水肿；（2）出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；（3）昏睡或意识模糊；（4）视力减退、复视和面神经麻痹。”需要提请法庭注意的是合同中只对“严重结核性脑膜炎”的字体部分进行了加黑，而之后需要全部满足的四项条件并没有加黑。该保险合同中对其他重疾的免责有的也进行了加黑。被告没有对保险免责条款作出足以引起原告注意的提示，也没有进行任何形式的说明。依据法律规定没有提示或者明确说明的，该条款不产生效力。⑤合同中投保单的投保人签名是电子签名，说明原告在购买保险时就没有见到过合同条款，不可能告知说明。只是按销售人员的要求签了字。被告质证后认为，对证据本身的真实性无异议，包括对投保90000元的定额保单无异议。对第一、二、三项证明结果均无异议，对第四、五项有异议，原告未达到严重性脑膜炎的条件，所以不符合重大疾病理赔的标准。在保单第36页和40页都有投保人的亲笔签名。第36页的签名是个人人身保险产品投保提示书。第八条选择健康保险产品时，请你注意产品特性和条款具体约定；第十条请你如实填写投保资料，如实告知有关情况并亲笔签名。第40页的签名第六部分“投保须知”和第七部分“声明与授权”中载明：“……本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。注：一切口头的与本投保单各事项及保险条款内容不符的告知、说明、承诺或解释均无效。”   2.景泰县中医院、兰州中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院住院病历2份，用以证明①2020年11月4日，原告因发病在景泰县中医院住院两天。入院记录显示，体温间歇性升高，入院前4天无明显诱因出现头晕、头痛、视物旋转并伴有恶心呕吐。诊断颅内感染，疑似结核性脑膜炎。②2020年11月6日，转院至兰州中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院，医生确诊为：结核性脑膜炎、颅内压增高等。出院记录显示，治疗经过“外送脑脊液病原微生物高通量基因检测示结核分枝杆菌复合群（高置信度）”，符合被告理赔中“由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病”的要求。被告质证后认为，对证据本身的真实性无异议。景泰县中医院诊断颅内感染，疑似结核性脑膜炎，没有确诊。兰州中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院，医生出院证明确诊为“结核性脑膜炎”而不是保险合同中列明的“严重结核性脑膜炎”。   3.证人沈小卜出庭所作证言，拟证明沈小卜原系被告保险业务的销售人员，其可以证明自己对涉案保险合同中的条款内容也不知情，平时被告也没有就相关保险条款向业务人员进行过培训。给原告办理保险时只要求在指定位置签字，没有对保险条款进行说明和告知。被告对此不持异议。   4.票据5张、费用清单1份，用以证明在2020年11月4日到起诉前原告已经在医药费花费46758.89元。被告质证后认为，对证据真实性无异议，但对证明结果有异议。保险人是按照保险金额来决定赔偿金额，不是按照花费多少进行赔偿。原告方对此回应意见是，原告在保险期间因患有结核性脑膜炎产生了巨额医药费的实际损失。   被告方未就其抗辩主张向法庭提交证据。   被告方对原告方提供的4组证据本身的真实性没有异议。经核，上述证据来源合法，内容真实，与本案待证事实之间存在相当关联性，具有证据效力，本院予以采信并在卷佐证。至于出现争议的证明目的一节部分，将在理由部分综合全案事实因素依法进行分析厘定。   根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：   2018年9月5日，刑振凤以本人为被保险人向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司景泰支公司投保并与其签订《金诺人生重大疾病保险（2018版）条款》（合同编号XXXX）。保险合同对具体期间、保险金额、被保险人、保险责任、责任免除、保险金申请及给付等内容作了明确约定。合同期间自2018年9月6日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。投保份数9份，每份基本保险金额10000元，合计90000元。其中，合同2.3一节载明：“保险责任在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：……重大疾病保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。（2）……。”被告保险业务员沈小卜在营销该款保险产品时，明确告知投保人如被保险人发生重大疾病，一经确诊保险人即全额赔偿。原告遂按其要求交纳了保险费。2020年11月4日，原告邢振凤因间断性发热并伴有头晕、恶心、呕吐、视物旋转等症状在景泰县中医院住院检查治疗，医生初步诊断为颅内感染、结核性脑膜炎，建议转至上级医院治疗。原告转院至兰州中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院接受治疗时，经检查确诊为：结核性脑膜炎、颅内增高等脑膜炎引起的并发症。原告为此支出了约40000余元的医疗费用。在原告提出索赔时，被告以其所患结核性脑膜炎的症状尚不完全具备重大疾病中“由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病且须满足下列全部条件：（1）出现颅内压明显增高，表现头痛、呕吐、和视乳头水肿；（2）出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；（3）昏睡或意识模糊；（4）视力减退、复视和面神经麻痹”的严重结核性脑膜炎为由而明确拒赔，双方为此成讼。   本案双方当事人对保险合同合法有效不持异议，但对案涉重大疾病保险条款存在不同的理解并由此导致90000元基本保险金应否理赔的焦点问题。   原告方认为，原告因被明确诊断为结核性脑膜炎并住院治疗，被告应当承担保险责任，其拒赔理由并不成立。理由是，结核性脑膜炎致死率达到30%，本身就属于重大疾病且被告没有告知原告格式条款的内容。原告交纳保费就是对保险合同有预期利益，保险公司既然能收取保费就要对责任有预见并且应当承担保险责任。保险合同文本中只对“严重结核性脑膜炎”的字体部分进行了加黑，而对之后需要全部满足的4项条件并未加黑。被告没有对保险免责条款作出足以引起原告注意的提示，亦未进行任何形式的说明。依据法律规定没有提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据权利义务对等及保险合同最大诚信原则，被告亦应依据保险合同承担保险责任。   被告方对原告当庭举示的4组证据本身的真实性没有异议，但对其证明目的持有异议。认为，合同中明确告知投保人保险合同相关内容，以及在客户收到合同30日内，如对条款有疑问或者不满意可以在犹豫期撤保，同时在合同第11页中对重大疾病作出了明确的定义。本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在本合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……。客户出院证明诊断为“结核性脑膜炎”而非“严重性脑膜炎”，由于达不到理赔标准，故对其拒绝理赔合理合法。   本院认为，本案中，投保人与被保险人均为原告邢振凤，其对本人具有当然保险利益。原、被告之间签订的人身保险合同合法有效。被保险人在保险责任期间患有重大疾病，已经构成保险事故，保险人应当按照保险合同的约定履行给付保险金的义务。根据有关法律规定，保险条款系格式条款，它是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以明确说明。上述条款所规定的明确说明，应当理解为保险人在与投保人签订保险合同之前或者当时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。案涉保险合同中的除外责任免责条款附有法定生效条件，即保险人只有在签订合同时就除外责任向投保人明确说明后，免责条款才能生效。因此，保险人在签订保险合同时应采取适当措施，让投保人知道除外责任的内容并能正确理解其含义。保险人对自己是否尽到明确充分的说明义务负有举证责任。被告虽已将除外责任条款印制于格式合同内，并在保险单中提示投保人详细阅读免责条款，但仅此并不能视为其就责任免除条款履行了向投保人明确说明的义务，充其量只是尽到了提醒投保人注意的义务。作为合同相对方的原告本人，由于不能对保险格式条款进行谈判、修改、完善，仅能接受或拒绝，显然处于被动、附和地位。且当时经办该笔业务的被告保险业务员沈小卜的证言亦证明保险合同文本并未当时就交付给投保人而是延迟和滞后交付客户的，故投保人投保时的签字实际上是在并不完全知情的状况之下、应对方指挥和要求而产生的习惯性配合做法，说白了，其实就是为签字而签的字。因为不签这个字，接下来的流程没法开展和进行。投保人此举是不得已而为之，是稀里糊涂被签字。由于被告方在诉讼中不能举证证明其采取了能使原告正确理解除外责任免责条款含义的措施，应视为未履行“明确说明”的法定义务。   对格式条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。有两种以上解释的，依法应当作出不利于提供格式条款优者一方的解释，方符合老百姓的通常认知标准。本案中，投保人和被保险人为同一主体，即原告邢振凤本人，其对自己当然具有保险利益。保险人作为格式合同的制作方，应当秉承最大诚信原则。本案中，保险人业务员沈小卜在向原告邢振凤营销和推介案涉重大疾病该款保险产品时，是按照被告保险业务培训中的相关要求去做的，亦即其当庭所作的“客户得了重大疾病后，一旦确诊即予赔偿”的程式化工作用语。而投保人的投保意向和信任正是基于被告业务员的引导性宣传和作出的承诺才选择并投保了被告的该款保险产品。疾病无情无义，患者身不由己。要求患者必须全部按照我方的规定的4个条件得病，否则不予理赔。显然，被告方关于全部满足重大疾病保险理赔4个条件方予理赔的相关标准存有推卸其责任、加重对方责任、排除对方主要权利之虞，系行业霸王条款，并不符合新时代以人民为中心的发展理念，有悖社会主义核心价值观中的诚信、友善要求，从政策和道德层面亦应给予否定评价。根据本案事实、证据，并不能认定被告已经履行了就有关重大疾病的免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。因此，该免责条款对本案原告不产生约束力。由此导致合同双方在发生保险情形与结果后对重要条款含义在理解上产生重大歧义。为此，被告依法应承担对其不利解释后果；对其提出的抗辩意见，因理据不足，本院不予采纳。原告要求被告按双方所订立的保险合同向其赔付保险金90000元具有事实和法律依据，应予支持。   综上，依照《中华人民共和国民法典》第一百四十二条第一款、第四百六十六条、第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条、第十七条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：   被告中国太平洋人寿保险股份有限公司景泰支公司于本判决生效后十日内向原告邢振凤一次性给付保险金90000元。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费减半收取计1025元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司景泰支公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省白银市中级人民法院。   审判员 张治学   二〇二一年三月二十六日   书记员 张景泰