内蒙古自治区乌海市海勃湾区人民法院民事判决书（2021）内0302民初583号原告：薛向新，女，1978年3月1日出生，公民身份号码：×××，住内蒙古自治区乌海市。委托诉讼代理人：陈本江，汉族，公民身份号码：×××。被告：中国人寿保险股份有限公司乌海分公司。负责人：李文其。委托诉讼代理人：杨海岚，内蒙古济海律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵政皓，公民身份号码：×××，住内蒙古自治区乌海市。原告薛向新诉被告中国人寿保险股份有限公司乌海分公司保险纠纷一案，本院于2021年1月21日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告薛向新及其委托诉讼代理人陈本江、被告中国人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人杨海岚、赵政皓到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告薛向新向本院提出诉讼请求：1.要求被告按保险合同履行保险责任，按“重大疾病”赔付标准向原告进行理赔，赔付金额20万元；2.由诉讼所产生的一切费用均由被告承担。事实理由：原告薛向新于2017年2月底在中国人寿保险股份有限公司乌海分公司为自己购买了一份具有重大疾病保障功能的重大疾病险，原告每年按照合同约定缴纳保费7140元。然天有不测风云，人有旦夕祸福；在2020年8、9月时原告薛向新经常出现间断性头疼，并在夜间睡眠时出现四肢抽搐，并伴有尿失禁和突发失忆等现象。于2020年10月4日在乌海市人民医院经过核磁检查显示为右颞叶占位。于10月12日原告在家人的陪护下去北京天坛普华医院做进一步增强核磁检查，结果显示为：右颞叶占位、表皮样囊肿合并感染。医生强烈建议，必须马上进行手术切除。于是，在2020年10月16日，原告薛向新在北京航天中心医院神经外科办理了住院，随后进行了开颅切除手术。术后恢复良好，于2020年10月30日出院。术后病理分析诊断为良性脑肿瘤“右颞叶皮样囊肿、继发性癫痫”。出院后，原告薛向新就将住院时所有材料交与中国人寿保险公司乌海分公司进行理赔事项。而根据患者薛向新所患疾病“右颞叶皮样囊肿、继发性癫痫”应属保险合同中第五条“重大疾病”中的第九条“良性脑肿瘤”的保障范围之中，而且也在医院实际实施了开颅脑肿瘤完全切除手术。而被告中国人寿乌海分公司根本就不按“重大疾病”保障范围进行理赔，而是只按“特定疾病”进行理赔，也就是只按“重大疾病”赔付标准的20％给与理赔。说原告所患疾病只是一个脑囊肿，不承认“皮样囊肿”是“良性肿瘤”。因为根据保险合同“良性肿瘤”是要按“重大疾病”全额向原告赔付保险金的。可是在原告住院病案里也都明确载明出院诊断为“颞叶良性肿瘤、症状性癫痫（继发性癫痫）”。而在病历记录、手术的经过里也多次提到患者所患是肿瘤，而且也进行了肿瘤的全部切除。因为根据合同第五条：重大疾病中第九条约定，“良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”又根据合同第七条保险责任之“一、重大疾病保险金：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制”。所以，根据上述保险保障范围和保险公司应承担的保险责任，患者薛向新所患疾病“右颞叶皮样囊肿、继发性癫痫”已在重大疾病良性脑肿瘤的保障范围内。而被告却断章取义将“右颞叶皮样囊肿”说成是“脑囊肿”，而故意将“继发性癫痫”忽略。因为根据合同约定，“脑囊肿”是不在重大疾病的保障范围的，而只能是按“特定疾病”给与理赔。而且被告也曾打电话向原告的主治大夫询问过原告所患疾病的属性，得到的答复是“皮样囊肿”是“良性脑肿瘤”。可被告还是将原告所患疾病简单定性为“脑囊肿”，而将“癫痫”故意忽略。而根据出院诊断证明书、病历记录、手术经过、还有主治大夫的陈述，都显示为原告所患疾病是一个“良性脑肿瘤”，而不是一个简单的“囊肿”。而又根据百度百科里的科普知识也能说明“皮样囊肿”就是一个“良性肿瘤”。而被告始终歪曲事实真理，张冠李戴的将“脑肿瘤”说成是“脑囊肿”。根本就是黑白是非不分。虽然原告所患疾病里有“囊肿”二字，但此囊肿非彼囊肿，虽一字之差，却有天大的差别。原告所患为“右颞叶皮样囊肿、继发性癫痫”，而非简单的“脑囊肿”。“皮样囊肿”的属性是“良性肿瘤”，这已经是经过科学所证实过的。而且在手术临床中也多次提到了原告所患是肿瘤，也做了完全切除。所以原告要求被告尊重事实，以事实为依据，给与原告以“重大疾病”保障范围予以理赔，向原告薛向新支付保险金20万元。望人民法院公平公正判决。被告辩称，原告的诉请没有合法理由，其提交的理赔证据当中，包括病历、诊断、相关检查报告，均显示其所患疾病为囊肿。准确的名称是右颞叶皮样囊肿，依据双方签订的保险合同条款中，明确定义了重大疾病以及特定疾病，皮样囊肿，是特定疾病的一种，保险公司同意按照特定疾病理赔金额向其赔偿，而不应当向原告赔偿重大疾病的保险金。请驳回原告诉请。原告为支持自己的诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一、2017年2月27日原告薛向新与被告公司签订的保险合同一份，证实投保的险种国寿祥瑞终身寿险、国寿附加终身疾病保险（尊享版）、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保费7140元，保额20万元；证据二、2020年10月30日北京航天中心医院出具的病案及2020年10月20日住院病历一份，证实原告2020年10月16日住院，诊断患有“颞叶良性肿瘤、症状性癫痫（继发性癫痫）”，并于2020年10月20日进行了开颅切除手术，有主刀大夫亲笔签字，并在手术记录中明确写明是肿瘤，并已经分块切除肿瘤，所以原告所患疾病就是良性脑肿瘤，不是被告认为的囊肿，其中诊断证明书上有建议医嘱继续口服药物控制继发性癫痫，于2020年10月30日出院；证据三、网上打印的百度百科资料一份，上面对皮样囊肿进行了明确定义，证实皮样囊肿是一种比较少见的先天性良性肿瘤，特指是脑部；证据四、照片四张及药盒一份，证实原告做过开颅手术并持续吃药控制继发性癫痫的情况。被告对原告证据的质证意见：对原告的第一份证据保险合同的真实性、关联性予以认可，其证明目的不予认可该保险合同第九页，一直到保险合同的第26页，明确显示了保险合同所依据的保险条款，在该保险条款中，准确定义了特种疾病和良性肿瘤，该保险合同国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款中，对第五条重大疾病的定义，第五条第九款，明确认定良性脑肿瘤的表现为确诊脑肿瘤颅内压增高，具有临床表现，并且危及生命，同时实施了开颅手术，才是定性为本保险条款中的重大疾病。另外在该保险条款特定疾病及第六条第八款规定的特定疾病，是指脑囊肿，并且实施了手术或放射治疗。本案中原告向被告申请理赔，提供的病历均显示其患有脑囊肿的疾病，而并非脑肿瘤。该份保险合同能够证明原被告之间签订的保险合同合规合法有效。原告尽到了如实告知的义务，被告履行了询问的义务，且向原告明确了免责条款及相关条款定义。第二份证据，病历诊断书病历，真实性、关联性予以认可，其证明目的不予认可。诊断书2020年10月30日出具，临床诊断为右颞叶皮样囊肿，继发性癫痫。诊断书、出院证，2020年10月30日出具，最后诊断为右颞叶皮样囊肿。诊断证明，2020年10月30日出具临床诊断依旧为右颞叶皮样囊肿。另外依据其提供的住院病案第一页，并离出院诊断下面的表格当中，病理诊断为皮样囊肿，该病例的手术记录一页，手术记录页中特别明确，术前诊断是右颞叶占位性病变，术中诊断右颞叶皮样囊肿术后，诊断右颞叶皮样囊肿，虽然其手术经过描述为探及肿瘤，并且是切除肿瘤，但其准确描述为探及肿瘤，内有淡褐色囊液，依据百科知识可以得知，肿瘤与囊肿的一个实质性区别，即肿瘤几乎是实心的，而囊肿其呈现为具有囊液以及一些软组织。该份病历2020年10月30日12:30出院记录当中诊疗经过，病理回报为也就是他做完手术之后有一个病理检验，活体病理检验回报为右颞叶皮样囊肿。航天医院对颅内组织进行了一个病理检验报告，这是最准确的。病理检验报告诊断为右颞叶皮样囊肿，而原告主张的北京天坛普华医院影像诊断报告当中，右颞叶占位表皮样囊肿合并感染，最后打了个问号，在常规诊断报告当中是怀疑，怀疑其感染，那么依据原告提供的病历及诊断，均显示其患有的是原发性右颞叶皮样囊肿，被告同意按照指定疾病的保险约定进行理赔。第三份证据真实性、关联性及证明目的均不予认可。众所周知，网络呈现的所谓的百度百科知识，只是相关的人员自行上传的内容，而并非权威的报告或权威的认证。该份资料只能证明其通过网络打印了一部分内容，不能证明皮样囊肿就是保险合同中约定的脑肿瘤，对其照片的真实性、关联性予以认可，不认可证明目的，进行了开颅手术，但不能证实其开颅手术切除的就是脑肿瘤，应当结合病案及诊断书认定为其开颅手术实施，是治疗相关的皮样囊肿。药盒的真实性、关联性予以认可，结合医院的诊断、诊断书，能够证明医嘱及口服治疗癫痫的相关药物，但不能证明其癫痫是因为脑肿瘤引发，只能证明其癫痫，有可能是因为脑内皮样囊肿引发。以上证据能够证明原告所患疾病是原发性的颞叶皮样囊肿，而并非脑肿瘤。被告为支持自己的诉讼主张，向本院提交了如下证据：电子保单一份以及电子投保确认单、客户基本信息登记表，总共是七页。证明原、被告之间在平等的情况下签订了投保书且原告明确知晓投保的内容，对其中的免责条款、解除合同等事项做了明确提示，原告予以认可。原告对被告证据的质证意见：对于被告提供的合同真实性没有异议，但是不认可被告的证据目的。本案经审理查明：原告薛向新于2017年2月27日在中国人寿保险股份有限公司乌海分公司为自己购买了一份具有重大疾病保障功能的重大疾病险，原告每年按照合同约定缴纳保费7140元。2020年9月左右时原告薛向新出现间断性头疼，并出现四肢抽搐。于2020年10月4日在乌海市人民医院经过核磁检查显示为右颞叶占位。2020年10月12日原告去北京天坛普华医院做进一步增强核磁检查，结果显示为：右颞叶占位、表皮样囊肿合并感染。医生建议进行手术切除。2020年10月16日，原告薛向新在北京航天中心医院神经外科办理了住院手续，入院诊断为“颞叶良性肿瘤、症状性癫痫”，需进行手术治疗。2020年10月20日17时12分至22时05分北京航天中心医院神经外科对原告进行了开颅切除肿瘤手术。手术中医生详细描述了肿瘤的状况，并提及该病症为肿瘤。原告于2020年10月30日出院。术后病理分析诊断为“右颞叶皮样囊肿、继发性癫痫”。随后原告要求被告按保险合同约定进行理赔，被告认为原告的病情不属于良性肿范围，拒绝理赔。以上事实有双方当庭陈述和原告、被告提交的证据予以佐证在卷。本院认为，原、被告之间签订的保险合同是双方真实意思的表示，未违反国家法律政策。双方均应按照合同内容履行各自义务。合同约定如原告患有重大疾病，属于合同约定内的疾病范围“良性肿瘤”，被告按照合同约定给原告理赔200000元。原告患病后于2020年10月20日在北京航天中心医院神经外科治疗，诊断为“颞叶良性肿瘤、症状性癫痫”随后为原告进行了开颅切除肿瘤手术。手术中医生详细描述了肿瘤的状态，并提及原告的手术为肿瘤切除。2020年10月30日原告出院，出院时原告病情好转，医生医嘱原告继续服用治疗癫痫病药物。原告出院时术后病理分析诊断为“右颞叶皮样囊肿、继发性癫痫”。本院认为，从原告在北京航天中心医院神经外科住院时的诊断和手术过程以及术后病情好转的病例记载中，可以判断原告的病情属于良性肿瘤范围，符合原被告签订的保险合同理赔范围。故被告应按照双方所签订的保险合同予以理赔。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条“判决书应当写明判决结果和作出该判决的理由。判决书内容包括：（一）案由、诉讼请求、争议的事实和理由；（二）判决认定的事实和理由、适用的法律和理由；（三）判决结果和诉讼费用的负担；（四）上诉期间和上诉的法院。判决书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。”、《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务”、《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司乌海分公司在判决生效之日起七日内给付原告薛向新200000元重大疾病保险金。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司乌海分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区乌海市中级人民法院。本判决书发生法律效力后，如义务方不履行判决书所确定的义务，对方当事人可在判决书规定的履行期限届满之日起的法定期限内向本院申请执行（申请执行的期限为两年）在法定期限内未申请的，视为放弃申请执行的权利。审判员 赵建平 二〇二一年三月二十八日书记员 候佳宇