四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1502民初1266号 原告：杨糠，男，汉族，1988年5月24日出生，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师，执业证号：××。 被告：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市南岸长江大道中段11号，统一社会信用代码：9151150090885070X4。 负责人：马秉雨，总经理。 委托诉讼代理人：伍永国，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司公司律师，工作证号：××。 原告杨糠与被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人民财保宜宾分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨糠的委托诉讼代理人孟翠，被告中国人民财保宜宾分公司的委托诉讼代理人伍永国到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告杨糠向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外伤害保险金40000元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2020年5月17日，原告在被告处投保了保单号为ＰＥＤＤ2020512593Ｍ0××××机动车驾驶人员意外伤害保险，根据保单记载意外伤害伤残、医疗保险金40000元，保险期间为2020年5月18日零时起至2021年5月17日二十四时止，投保人与被保险人均为杨糠。2020年6月14日19时28分，案外人胡洪宾驾驶渝Ａ8××××轻型仓栅式货车由永兴镇菱角村方向经明威乡乡道往明威乡方向行驶，当车辆行驶至宜宾市翠屏区××乡××道乌龟井路段时，与对向原告杨糠驾驶的川ＱＤ××××两轮摩托车相撞，造成原告驾驶的摩托车以及原告坠入路边鱼塘，致原告受伤两车受损的交通事故，经宜宾市公安局交管三大队认定：胡洪宾承担本次事故的主要责任，原告承担本次事故的次要责任。原告受伤后在宜宾市第二中医院住院治疗10天后，转入宜宾川南体育骨科医院住院治疗48天，共计住院治疗58天，经主要诊断为：外伤性脾破裂，行脾切除术。产生医疗费共计34388.09元。经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定原告因交通事故致伤构成八级伤残。综上，现原告为维护其权益，根据相关法律规定，诉至贵院，望贵院依法公正裁判，支持原告的诉讼请求。 被告中国人民财保宜宾分公司辩称，我司对原告因出车祸受伤造成伤残事实无异议，认可原告8级伤残。伤残等级按比例赔付，并不是减轻保险人的赔付责任，仅是按保险责任进行赔付。意外医疗保险金额，即总保费的10%；且医疗费不能多重赔偿。根据原告与我司签订保险合同，赔付保险金12000元，另医疗保险金4000元，共计16000元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了原告身份证复印件、驾驶证、车辆行驶证、事故认定书、病历、医疗费发票、司法鉴定意见书、保单、人民调解委员会调解书、被告企业公示登记信息等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（投保人、保险险种、保险期间、被保险人）、事故情况（交通事故致残）、医疗费34388.1元、伤残等级（八级伤残）等诉称事实，本院依法予以确认。 对原、被告存在异议的事实本院认定如下： 保险单约定：1、保障项目：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。 2.特别约定：伤残等级赔付按保险金额的：第一级100%，第二级90%，第三级80%、第四级70%、第五级60%、第六级50%、第七级40%、第八级30%、第九级20%、第十级10%。 本院认为，原告向被告投保机动车驾驶人员伤害保险（意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立。原告在保险期间发生保险承保范围内的事故，被告应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为：1.保险条款中比例赔付是否发生法律效力；2.医疗费限额及是否适用补偿原则；3.医疗费用免赔额及给付比例是否发生法律效力，具体分析如下： 针对焦点1：比例赔付条款是否发生法律效力。比例赔付条款性质并非免责条款，而系保险责任条款，不以尽到醒目提示、明确告知义务为生效前提，故比例赔付条款发生法律效力。 针对焦点2：医疗费限额及是否适用补偿原则。被告辩称案涉意外医疗保险限额应按照保险单的约定不超过保险金额的10%即4000元。案涉保险单中约定意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元,按照通常理解，身故、残疾给付，意外医疗费用补偿并未有相应的理赔比例，即意外身故、残疾给付和意外医疗费用补偿的保险限额共计40000元。但该保单又约定保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%,两条约定存在冲突。按照保险金额的10%赔付医疗保险费实际是对医疗费用保险金额的限缩解释,因该解释不利于被保险人,故应由投保人与保险人达成一致意见形成约定或投保人认可保险人提出的限制条件。但被告未提供证据证明该限缩解释是原、被告共同协商的结果,也未提供证据证明原告认可该约定(原告未在该约定处签字予以确认),故限缩约定因缺乏依据而未成立。即使该约定成立,依照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定,“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定,“采用保险人提供的格式条款订立保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案《机动车驾驶人员意外伤害保险》保险单属于格式条款,其关于意外医疗保险金额存在两种解释,应当作出不利于提供格式条款一方的解释,即作出有利于被保险人杨糠的解释,因此,本院对被告辩称的案涉保险单中意外医疗费用保险金额为4000元不予采信。 关于是否适用补偿原则。法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿。机动车交通事故责任纠纷与意外伤害保险合同系两个不同的法律关系，可以并存不悖，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；对于侵权法律关系与合同法律关系并存的情况下，从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。原告购买的案涉保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，参照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，被告计算原告意外医疗理赔金额时扣除了已从机动车交通事故责任纠纷中获得的医疗费赔付，应提供证据证明已将原告从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。 关于焦点3：医疗费用免赔额及给付比例是否发生法律效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定，本院认定医疗费用免赔额及给付比例条款约定均属保险人免除责任的条款。被告中国人民财保宜宾分公司应对上述免责条款尽到提示和明确告知义务。案涉保险中既未对该条款尽到加粗、加黑等醒目的提示，被告也未向本院举证证明已向投保人对免责条款尽到了明确说明义务，故本院认定被告对上述免责条款未尽到提示、明确说明义务，该条款对原告不生效。 对原告诉请的意外伤害保险金40000元。原告构成8级伤残，伤残保险金的理赔金额应为40000×30%=12000元。因医疗费可以双赔，且免赔额及赔付比例对原告不产生效力，故医疗费理赔金额为原告实际产生的医疗费共计34388.1元。案涉保险限额为40000元，原告的伤残保险金加上医疗费保险金已超过案涉保险限额，故被告应向原告理赔意外伤害保险金40000元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内赔付杨糠意外伤害保险金40000元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费800元，减半收取为400元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  程 勇 二〇二一年三月二十九日 法官助理  陈秋慧 书 记 员  杨嘉豪