福建省莆田市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）闽03民终426号 上诉人（原审原告）：方珍清，男，1938年8月11日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 委托诉讼代理人：方立（亦系本案上诉人暨原审原告），方珍清之子，特别代理。 上诉人（原审原告）：方立，男，1967年5月20日出生，汉族，住福建省莆田市城厢区。 上诉人（原审原告）：方腾，男，1972年5月1日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 委托诉讼代理人：方立（亦系本案上诉人暨原审原告），方腾之兄，特别代理。 上诉人（原审被告）：莆田市第一医院，住所地福建省莆田市城厢区南门西路龙德井389号，统一社会信用代码123503004885885644。 法定代表人：许志扬，该院院长。 委托诉讼代理人：姚春兰，福建凌龙律师事务所律师，特别代理。 委托诉讼代理人：郑仁杰，福建凌龙律师事务所实习律师。 上诉人莆田市第一医院因与被上诉人方珍清、方立、方腾医疗损害责任纠纷一案，不服莆田市城厢区人民法院（2020）闽0302民初157号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 莆田市第一医院上诉请求：撤销莆田市城厢区人民法院(2020)闽0302民初157号民事判决，并改判支持上诉人方珍清、方立、方腾的原审全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费、鉴定费由莆田市第一医院承担。事实与理由：原审《司法鉴定意见书》中关于建议参与度为20%-30%的鉴定意见明显依据不足，方珍清、方立、方腾在原审中申请鉴定人员出庭作证，并同时申请原审法庭就参与度进行重新鉴定。福建正泰司法鉴定中心的鉴定人员就相关问题并未能作出合理解释、说明，原审法庭在未准许方珍清、方立、方腾重新鉴定申请的情况下，以该《司法鉴定意见书》所建议参与度作为认定事实的依据，缺乏事实与法律依据。1、2019年4月12日19时左右第一次CT结果显示患者陈瑞琼出血不多，呈弥散性，仅30ml左右，中线无偏移，并不具备手术指征；医生黄海鹰授意可暂不手术，保守治疗，故患者家属在4月12日的手术同意书上签字暂不同意手术；2、2019年4月12日22时30分左右第二次CT后医生黄海鹰告知家属出血增多，需要手术，患者家属即信任医生的判断决定手术，并在4月12日的第二份手术同意书上签字同意手术，不存在莆田市第一医院主张的“患者家属多次拒绝手术，导致病情延误”。患者陈瑞琼于23时20分左右进入手术室，而手术报告显示手术开始的时间却是13日凌晨1点5分，中间近2个小时的时间医生在哪里不得而知，未及时做好术前准备工作是严重违反诊疗规范的；3、右额顶叶血肿清除术用时5小时，2019年4月13日凌晨5时许，方主治医生黄海鹰告知患者家属发现脑部有一个良性脑膜瘤、一个恶性肿瘤，脑出血就是肿瘤引起的，必须进行切除。于是又继续进行右额顶叶占位切除术，手术时长约6个小时。整个手术过程下来长达十几个小时，手术记录记载术中出血约500ml。4、该鉴定意见分析说明中陈述“综合分析认为其符合脑出血（反复多次）并发多脏器衰竭死亡，死亡的根本原因系脑出血”、“审阅送鉴的（右额顶叶）碎组织病理学玻片未见明显占位病变（包括脑血管畸形）。因此难以认定院方右额顶叶占位的术中诊断成立以及所行局部肿物切除术符合临床诊疗规范”。也就是说，莆田市第一医院对患者陈瑞琼的术中诊断是完全错误的，主治医生主观臆断，凭肉眼观察就认为发现了必须立即予以切除的恶性肿瘤，但术后病理报告显示切除物上并未发现肿瘤组织。因此在第二次手术六个小时所切除的是患者正常的脑组织，导致患者并发多脏器衰竭，患者一直处于昏迷状态、生命垂危；且本不应有的漫长的手术过程对患者就是重创，术中大量失血，大面积的手术创口也引起了多次失血，最终直接导致了患者死亡的后果。5、医院具备术中冰冻的条件，若医生黄海鹰无法确认其在术中肉眼发现的是否是肿瘤，完全可以取一小块切除物通过术中冰冻进行病理确诊，而后再作出诊断。但莆田市第一医院并未如此处理，而是盲目自信，这不仅没有尽到与医疗水平相适应的诊疗义务，更是严重的过错行为。综上所述，在此事实清楚的前提下，原审委托鉴定机构出具的鉴定意见建议参与度仅为20%-30%，明显依据不足，不应作为认定事实的依据，莆田市第一医院应当对患者陈瑞琼的死亡结果造成的损失承担全部赔偿责任。原审判决以该鉴定意见作为依据认定莆田市第一医院仅承担30%的责任，认定事实不清，导致判决结果错误。方珍清、方立、方腾作为死者家属完全不能接受，故为维护合法权益，现依法提起上诉，恳请贵院依法查明事实，依法撤销原判并改判支持原审上诉人的全部诉讼请求。 针对方珍清、方立、方腾的上诉，莆田市第一医院辩称，手术并非造成患者死亡的原因，实质上起到了挽救患者生命的关键作用，本案中患者陈瑞琼受到损害与医院的诊疗活动没有因果关系。鉴定机构建议参与度为20%-30%缺乏依据，应驳回方珍清、方立、方腾的上诉。根据术前CT预估出血量大约为100ml以上，即颅内血肿估算公式(多田公式)：V（出血量）=a×b×c×1/2.a:最大血肿面积层面血肿的最长径,b:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径,c:CT片中出现出血的层面数。该患者术中血肿清除前脑压高，术中先行清除血肿量40ml，远少于估算血肿量，因此残余的血肿量仍大于40ml，不清除难以达到手术目的，但是术区探查仅见到该占位性病变，拟增加行“占位性病变”清除术，待术后病理报告再考虑进一步治疗方案。该诊疗程序合情合理。颅内占位性病变定义也包括血肿、血管畸形等，术中切除的占位性病变其实为脑实质出血、残余血肿和血管畸形病变等的混合体，已形成较明显占位病变危害，根据病情有手术必要性，术中也尽到告知义务。术后立即复查CT示原大面积出血性占位已清除，并未超出原病变范围。患者根本死亡原因是治疗2个多月后再次突发大面积脑出血引起脑疝脑干功能衰竭，继而多器官功能衰竭而死，而这次致死性脑出血部位并非发生在原手术部位，而且原手术部位脑出血经二次手术后一直到死亡多次复查的CT片中均未再发生出血，说明手术本身是成功的，不仅清除了血肿也根除了该出血部位的病因。一审庭审过程中，双方对患者陈瑞琼的死因为突发大面积脑出血引起脑疝脑干功能衰竭，继而多器官功能衰竭而死均无异议。由于患者陈瑞琼死后并没有进行尸体解剖，因此鉴定人对因果关系、原因力大小的评定，只是建立在鉴定人的主观判断的意见和观点，并不能确实证明患者陈瑞琼的死亡结果与医院的诊疗活动具有因果关系。所以，患方就患者陈瑞琼的死亡与医院的诊疗活动具有因果关系并未举证证明到高度盖然性的程度，应承担举证不能的不利后果。 莆田市第一医院上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回方珍清、方立、方腾的全部诉讼请求；二、判令方珍清、方立、方腾承担本案一审、二审全部的诉讼费、鉴定费。事实与理由：一、原审法院认定“福建正泰司法鉴定中心结合患者的病理学玻片认为，难以认定“右额定叶占位”的术中诊断成立及所行局部肿物切除述符合临床诊疗规范，并据此认为被告存在医疗过错；福建正泰司法鉴定中心结合上述情况，分析莆田市第一医院的过错系患者死亡次要原因，较为客观”是不当的。鉴定机构该分析说明缺乏医学科学依据，理由：1.根据术前CT预估出血量大约为100ml以上，即颅内血肿估算公式(多田公式)：V（出血量）=a×b×c×1/2.a:最大血肿面积层面血肿的最长径,b:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径,c:CT片中出现出血的层面数（间隔1cm）。该患者术中血肿清除前脑压高，术中先行清除血肿量40ml，远少于估算血肿量，脑压难以缓解，一般颅内血肿表现为暗红色凝血块，容易分辨，而该病例术中表现的占位性病变明显不同，不能按单纯血肿清除术进行手术，拟增加行“占位性病变”清除术，符合占位性病变切除诊疗规范，术后病理也支持。该诊疗程序符合诊疗规范。2.一般单纯颅内血肿无需送病理，该病例由于其发病表现紧急，出血部位及表现不典型，并非常见脑出血典型部位及表现，术中所见与单纯性血肿有明显差异，必须要考虑其它病因，术者根据术中情况也谨慎对待，及时暂停手术与家属沟通，并征得家属同意后行占位性病变切除手术，术后病理也支持并非单纯性血肿。3.患者根本死亡原因是治疗2个多月后再次突发大面积脑出血引起脑疝脑干功能衰竭，继而多器官功能衰竭而死，而这次致死性脑出血部位并非发生在原手术部位，而且原手术部位脑出血经二次手术后一直到死亡多次复查的CT片中均未再发生出血，说明手术本身是成功的，不仅清除了血肿也根除了该出血部位的病因。因此手术并非造成病人死亡原因，实质上起到挽救患者生命的关键作用。结合分析意见中的“符合脑出血（反复多次）并发多脏器衰竭死亡，死亡的根本原因系脑出血”，足以说明院方诊疗不存在过错，鉴定机构作出的建议参与度为20-30%缺乏依据。二、本案莆田市第一医院在诊疗过程中没有过错。按照诊疗规范进行诊疗，患者陈瑞琼具备手术指征，且术后病理报告示血管畸形，莆田市第一医院在整个诊疗过程中治疗措施及时恰当，已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，不存在过错行为。因患者年老高龄，术前本身体弱多病，多次住院治疗。且患者入院后患者家属多次拒绝手术，之后病情恶化又要求手术，导致病情延误，治疗效果差。患者陈瑞琼入院后预估出血量大于30ML，且意识已昏迷，手术指征明确，建议手术并汇报科主任。患者家属不同意手术并签字，家属要求先保守治疗，几小时后复查颅脑CT。入院3小时后复查颅脑CT示：右额顶叶脑出血破入脑室较前增多，蛛网膜下腔出血较前增多，部分脑室受压变窄，脑实质密度降低，以脑干为著，中线结构右移。此时根据颅脑CT表现提示颅内活动性出血，脑水肿加剧且脑干受压，病情进行性加重，且手术指征明确，术前已详尽告知患者为高龄患者，本身病情危重，手术风险较大，预后不佳，再出血可能性大，有可能面临多次手术，此时家属经慎重考虑后要求手术治疗。术中见脑压高，脑搏动差，予清楚脑内血肿40ML后发现局部脑组织占位性改变，将术中情况告知家属，征得家属同意后行局部肿物切除术。术中最后止血阶段患者家属自行联系金清东主任医师上台手术，术中确认止血可靠。2019年4月13日术后即行颅脑CT复查示：右额顶颞见斑片状高密度影，右侧脑室受压变扁，部分脑室受压变窄，脑实质密度减低，以脑干为著，中线结构居中。以上表现提示原片状血肿已清除干净且止血可靠。2019年4月14日查房时患者神志仍为浅昏迷，复查颅脑CT示右侧基底节、额顶叶多发斑片状团片状高密度影，较前增多，部分脑室受压变窄，脑实质密度减低，以脑干为著，中线结构左偏。考虑术后颅内血肿复发，血肿量大于30ML，中线移位，具备再次手术指征，建议再次手术，患者家属不同意手术。2019年4月14日下午再次复查颅脑CT示颅内出血较前相仿。2019年4月15日至2019年4月16日早上查房时患者一直为浅昏迷，双侧瞳孔等圆等大，直径2MM，对光反射灵敏。2019年4月16日下午患者出现意识障碍加重，转为中度昏迷，即时复查颅脑CT示右侧基底节区、额颞枕顶叶多发斑片状、团片状高密度影，较前局部增多，周围见多发弧形低密度影，脑实质密度减低，以脑干为著，中线结构左偏，报告结论：右侧基底节区、额颞枕顶叶脑出血，较前局部增多，周围多发弧形低密度灶，待排脑梗塞。血肿量大于30ML，中线移位，具备再次手术指征，术前已告知患者再次手术风险性更大，预后不佳，家属积极要求再次手术治疗。2019年4月16日晚急诊再次手术，术后患者意识一直为中度昏迷。术后1周因肺部严重感染交由重症医学科负责之后的相关治疗。术后一周后病理报告为血管畸形。2019年6月8日颅脑CT示右侧顶叶见结节状高密度影，较前似稍增多，左侧额部见少许弧形状高密度影较前范围稍增大。2019年6月18日颅脑CT示右侧颞顶枕叶新增多发团状密度增高影。综上所述：莆田市第一医院的诊疗过程诊断准确、检查合理、治疗措施恰当，不存在过错行为；三、本案中患者陈瑞琼受到损害与莆田市第一医院的诊疗活动没有因果关系。本案为医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条第1款规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”从上述规定可以看出，医疗损害责任适用过错责任原则，由患者一方负举证责任。一审庭审过程中，双方对患者陈瑞琼的死因为突发大面积脑出血引起脑疝脑干功能衰竭，继而多器官功能衰竭而死均无异议。由于患者陈瑞琼死后并没有进行尸体解剖，因此鉴定人对因果关系、原因力大小的评定，只是建立在鉴定人的主观判断的意见和观点，并不能确实证明患者陈瑞琼的死亡结果与莆田市第一医院的诊疗活动具有因果关系。所以，莆田市第一医院就患者陈瑞琼的死亡与莆田市第一医院的诊疗活动具有因果关系并未举证证明到高度盖然性的程度，应承担举证不能的不利后果。综上所述，莆田市第一医院在诊疗过程中不具有过错，患者陈瑞琼的死亡与莆田市第一医院的诊疗活动之间不具有因果关系，原审法院认定莆田市第一医院在诊疗过程中具有过错属于事实认定错误，据此，为维持莆田市第一医院的合法权益，特向贵院提起上诉，望支持莆田市第一医院的上诉请求。 针对莆田市第一医院的上诉，方珍清、方立、方腾辩称，首先我方认为我们做开颅手术目的就是止血，止血完不存在占位症状，止血手术五小时后，主治医生出来亲口说血已经止了但是脑部有一个良性的肿瘤和恶性的肿瘤，手术记录很清楚写着，我们当初质疑觉得平时没有占位症状，问能不能不做手术，主治医生说如果不切除会造成二次出血和二次手术，市医院完全具备术中的冰冻病理检测条件，那么黄海英却单纯凭其肉眼主观判断两个肿瘤进行切除，是严重的医疗事故，应当承担全部的赔偿责任。其他同我方上诉请求。 方珍清、方立、方腾向一审法院起诉请求：判令莆田市第一医院赔偿各项损失合计496130.56元；本案诉讼费用由莆田市第一医院承担。 一审法院认定事实：2019年4月12日，陈瑞琼（系方珍清之妻，方立、方腾之母，于1940年2月12日出生。）因出现人事不省等症状被送往莆田市第一医院治疗，经诊断为右边额叶出血并破入脑室、蛛网膜下腔出血等。2019年4月13日，莆田市第一医院对陈瑞琼行右额叶血肿清除术并去骨瓣减压术、右额顶叶占位切除术。2019年4月16日至17日，莆田市第一医院对陈瑞琼行右额顶叶血肿清除术。2019年6月28日，陈瑞琼经抢救无效死亡。陈瑞琼住院期间共计花费医疗费412880.04元，其中医保报销304735.54元、自费108144.5元。本案审理过程中，一审法院根据方珍清、方立、方腾的申请依法委托福建正泰司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：莆田市第一医院对陈瑞琼的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与陈瑞琼的死亡是否存在因果关系及其参与度比例。福建正泰司法鉴定中心于2020年10月12日出具鉴定意见：莆田市第一医院对陈瑞琼的诊疗行为存在个医疗过错，该医疗过错与陈瑞琼死亡存在一定的因果关系，建议参与度（也即原因力大小）为20-30%。庭审时方珍清、方立、方腾申请福建正泰司法鉴定中心的鉴定人员程丛林出庭作证，鉴定人员就患者是否具备手术指征、手术时间长是否会对患者造成损害、在肿瘤未经病理确诊情况下是否可以切除及认定参与度为20%-30%的依据等问题进行了答复。方珍清、方立、方腾支出各项鉴定费用共计13050元（医疗过错、因果关系、原因力大小鉴定费9500元，病理阅片费1000元，临床专家会诊费2000元，鉴定人员出庭费、差旅费550元） 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。经鉴定，莆田市第一医院对方珍清、方立、方腾的诊疗行为存在过错，该过错与方珍清、方立、方腾的损害后果存在因果关系。故莆田市第一医院应对方珍清、方立、方腾的损失承担赔偿责任。对于方珍清、方立、方腾主张的赔偿项目及数额，一审法院分析认定如下：1.方珍清、方立、方腾主张莆田市第一医院的治疗费用108144.5元（医保已报销304735.54元），并提供陈瑞琼诊疗及花费医疗费相应的证据为据，予以支持；2.方珍清、方立、方腾主张住院伙食补助费50元/天×77天=3850元，符合规定，予以支持；3.方珍清、方立、方腾主张营养费41288元，符合规定，予以支持；4.方珍清、方立、方腾主张护理费165.78元/天×77天=12765.06元，符合规定，予以支持；5.方珍清、方立、方腾主张交通费50元/天×77天=3850元，莆田市第一医院申请调整为30元/天，予以采纳，故该费用应为30元/天×77天=2310元；6.方珍清、方立、方腾主张死亡赔偿金45620元/年×5年=228100元，符合规定，予以支持；7.方珍清、方立、方腾主张精神损害抚慰金6万元，符合规定，予以支持；8.方珍清、方立、方腾主张丧葬费38133元，亦符合规定，予以支持。上述认定的各项费用共计494590.56元。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”福建正泰司法鉴定中心出具的鉴定意见中认定莆田市第一医院的过错参与度为20%-30%，符合上述规定中的“次要原因”的情形，故一审法院酌情确认由莆田市第一医院承担30%的责任，即其应支付的费用为494590.56元×30%=148377.17元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、莆田市第一医院应于本判决生效之日起十日内赔偿方珍清、方立、方腾各项损失共计148377.17元;二、驳回方珍清、方立、方腾的其他诉讼请求。案件受理费2830.7元，减半收取为1415.35元，由方珍清、方立、方腾负担992.35元,莆田市第一医院负担423元；鉴定费用13050元，由方珍清、方立、方腾负担9135元，由莆田市第一医院负担3915元。 本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。经审理查明，双方当事人对原审查明的事实部分均无异议，本院予以确认。但方珍清、方立、方腾认为出庭接受质询的鉴定人员程丛林欠缺脑外科的知识，对方珍清、方立、方腾提出的专业问题不能做出合理解释。本院审查一审庭审笔录认为，鉴定人员对受害者家属提出的问题作出了针对性的答复，在方珍清、方立、方腾未能举证证实鉴定人员接受质询时作出的答复不符合法医学学理及本案病程的情形下，应予采纳鉴定人员的陈述。 根据双方的上诉请求、答辩意见以及法庭询问调查等情况，本案的争议焦点为：莆田市第一医院在案涉诊疗中是否存在过错及原审酌定的责任比例是否恰当。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。“过错”是指侵权人在侵权行为中的过错，应当结合现行的法律法规，患者及医疗机构在诊疗活动中相应的义务情况来认定。案涉鉴定意见认定：2019年4月12日，院方对患者陈瑞琼生前所行的“右额顶叶占位并行局部肿物切除术”因缺乏病理学玻片支持，难以认定其术中诊断成立及切除术符合临床诊断规范，依此认定院方存在医疗过错。该认定与患者的病案资料相符，莆田市第一医院认为其在此间不存在过错，缺乏依据，不予采纳。患者陈瑞琼死亡系因脑出血（反复多次）并发多脏器衰竭死亡，死亡的根本原因为脑出血。据鉴定意见分析，莆田市第一医院对患者入院时的临床诊断是成立的，患者具备手术指征，院方对其行右额顶叶血肿清除术并去骨瓣减压术等治疗，符合临床诊疗规范。但如前所述，院方在术中的判断及所行的局部肿物切除术缺乏碎组织病理学支持，难以认定其符合诊疗规范。在手术后几天，复查头颅CT在具备手术指征及征得家属同意的右额颞顶叶血肿清除术亦符合诊疗规范。由此审查，院方的诊疗行为并非患者陈瑞琼多次脑出血的全部原因或主要原因，方珍清、方立、方腾未能举证证实家属陈瑞琼多次脑出血系因莆田市第一医院的诊疗行为所致，要求莆田市第一医院承担全部过错责任，缺乏事实依据，不予支持。又因莆田市第一医院前述存在的诊疗过错，与患者的死亡存在一定的因果关系，但其参与度是次要原因，患者陈瑞琼多次脑出血并发多脏器衰竭死亡主要原因在于自身体质，鉴定意见建议参与度为20%—30%，检材依据客观、鉴定程序合法、鉴定意见合理有据，应予作为定案依据。一审法院酌情确认莆田市第一医院承担30%的责任，处理正确，应予维持。 综上所述，方珍清、方立、方腾、莆田市第一医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回方珍清、方立、方腾、莆田市第一医院的上诉，维持原判。 二审案件受理费2830.7元，由方珍清、方立、方腾负担846元，由莆田市第一医院负担1984.7元。 本判决为终审判决。 审判长  林艳艳 审判员  易胜晖 审判员  邱园园 二〇二一年三月十一日 书记员  刘丽华 附本案相关的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。”