山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2021）晋11民终230号上诉人（原审原告）：王×，山西省吕梁市临县人，现住吕梁市。委托诉讼代理人：李×，山西晋宇律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：诚泰财产保险股份有限公司山西分公司。负责人：罗×。委托诉讼代理人：武×，北京盈科（太原）律师事务所律师。原审被告：山西东泰聚盆煤业有限公司。法定代表人：马×。委托诉讼代理人：安×，北京天驰君泰（太原）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张×1，北京天驰君泰（太原）律师事务所律师。原审被告：山西大川建设有限公司。法定代表人：张×2，董事长。委托诉讼代理人：闫×，山西太初律师事务所律师。上诉人王×因与被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司、原审被告山西东泰聚盆煤业有限公司、山西大川建设有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，不服山西省吕梁市离石区人民法院（2020）晋1102民初945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王×及其委托诉讼代理人李东峰、被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司委托诉讼代理人武×、原审被告山西东泰聚盆煤业有限公司的委托诉讼代理人安×、张×1、原审被告山西大川建设有限公司的委托诉讼代理人闫×到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王×上诉请求：依法判决撤销离石区人民法院（2020）晋1102民初945号民事判决，改判被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司赔偿支付上诉人王×在承包工地上受伤造成的医疗费27785.76元、伤残残疾赔偿金199572元、鉴定费2500元。事实与理由：1、在一审法院判决书中遗漏了山西华医司法鉴定所于2020年9月9日作出是山西华医司鉴[2020]法临鉴字第019号司法鉴定意见书第（二）鉴定意见后续医疗费评定，被鉴定人王×后续医疗费用建议为15000元；2、上诉人是投保人山西大川建设有限公司承建被保险的工程工地上的施工者，这是不争的事实，上诉人是在被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司承包的工程工地上受的伤，这也是不争的事实，在被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司此案中《建筑施工人员团体意外伤害保险单》上明确载明被保险人，山西吕梁离石永聚煤业洗煤厂项目工程的施工人员，并没有明确载明“建立劳动关系的施工人员”；3、根据相关法律规定，当存在违法转包、分包的情形时，意外伤害保险在保险人承保投保人建筑工程工地施工人员受到伤害理赔也应不以是否存在劳动关系为前提。认定上诉人是被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司承保此工程施工人员意外伤害保险的被保险人。诚泰财产保险股份有限公司山西分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。二上诉人的上诉请求没有法律依据应予驳回。根据二上诉人上诉状上诉理由部分，绝大部分篇幅所讲均是工伤保险的适用问题，而本案涉及到被上诉人意外保险属于商业保险，并不适用工伤保险的相关规定。在保险法中，对于商业保险的当事人利害关系人均有明确规定，本案意外伤害保险的投保人为一审被告山西大川建设有限公司，根据保险法第31条规定，投保人与被投保人非同一人时，投保人为被保险人投保人身保险需要对被保险人具有保险利益，那么在保险法第31条第一款第四项有明确规定，作为单位投保人，只能给与自身有劳动关系的职工投保人身保险，本案的意外伤害保险属于人身保险的一种，而二上诉人与一审被告山西大川建设有限公司之间已经经过吕梁市中级人民法院确认不具有劳动关系，所以二上诉人不可能成为涉案意外伤害险的被保险人，其不具有本案涉案保险的索赔权。山西东泰聚盆煤业有限公司辩称，我公司将工程承包于有资质的山西大川建设公司，在合同中明确约定山西大川建设对工程安全文明施工负责，因此我公司对二上诉人的受伤不承担责任，驳回对我方的起诉。山西大川建设有限公司辩称，我们对王×上诉状中提到的事发地点是山西大川建设公司有异议，在上述陈述中已经说过，请求法庭依法裁判。王×向一审法院起诉请求：依法判决被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司赔偿支付原告王×在此工地受伤造成的医疗费27785.76元、伤残残疾赔偿金199572元、鉴定费2500元。一审法院认定事实：山西大川建设有限公司于2017年承建山西东泰聚盆煤业有限公司吕梁离石永聚洗煤厂工程主厂房、浓缩车间等项目，2017年11月16日该公司将部分工程分包给自然人严二保，原告于2018年3月4日来此严二保承包的工地上干活，从事支模型工种，原告于2018年3月12日18时许干活中从支模型架上跌下受伤，到吕梁市人民医院住院治疗，住院7天，诊断为：右胫骨平台粉碎性骨折，右股骨内髁撕脱骨折、右膝内侧副韧带损伤等。住院费22813.48元。2018年12月26日，吕梁市中级人民法院针对原告王×与被告山西大川建设有限公司之间的关系作出终审裁判，判决二者之间不存在劳动关系。山西大川建设有限公司在诚泰财产保险股份有限公司山西分公司投有建筑施工人员团体意外伤害保险，被保险人为山西吕梁离石永聚煤业洗煤厂项目工程的具有劳动关系施工人员，保险期限自2017年6月29日零时起至2018年12月31日24时止。离石区人民法院依法委托山西华司法鉴定所对原告此次受伤的伤残等级进行鉴定，该所于2020年9月9日作出山西华医司鉴[2020]法临鉴字第019号司法鉴定意见书，鉴定原告伤残为8级。以上事实，有原告提供的住院病历、吕梁市中级人民法院判决书、《建筑施工人员团体意外伤害保险单》、司法鉴定意见书等证据以及当事人的庭审笔录等在卷予以证实。一审法院认为，被告山西大川建设有限公司与被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险条款第二条明确约定凡年满16周岁至65周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，但根据吕梁市中级人民法院于2018年12月26日作出的终审判决可知，原告王×与被告山西大川建设有限公司并不存在任何劳动关系，故原告王×不可能是本案保险合同的合法被保险人，其向被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司索赔的主张，一审法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，判决如下：驳回原告王×的诉讼请求。案件受理费120元，减半收取由原告王×承担。二审查明的事实与一审基本一致。同时查明，后续医疗费用评定：被鉴定人王×后续医疗费用建议为15000元。本院认为，建筑施工合同中的施工企业为职工办理意外伤害保险并非纯粹遵从约定的条件，而应该首先遵循相关的法律规章的规定。《中华人民共和国建筑法》第四十八条、《建设工程安全生产管理条例》第三十八条均对建筑施工意外保险做了相关规定，其中明确施工单位应当为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险，换言之，在某些特定施工条件下，该意外保险为一种强制保险，并非完全的商业保险。《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》（建质（2013）107号）第六条规定，“施工企业应在工程项目开工前，办理完投保手续。鉴于工程建设项目施工工艺流程中各工种调动频繁、用工流动性大，投保应实行不记名和不记人数的方式……”，以上规定并未设置团体意外保险赔付的前提条件是施工单位和劳动者必须具备劳动关系。具体到本案，投保人和被保险人是明确的，一审原告在被保险人之列，就实际情况看，被保险人在投保人处工作，从事的也是保险合同所列的工作范围，符合保险合同的缔约目的，在出现保险事故后，理应依据保险条款获得赔偿。一审被告山西大川建设有限公司与被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险条款第二条规定，“凡年满16周岁至65周岁、能够正常工作或者劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人”，该条款明确，“存在劳动关系为该团体意外保险理赔的前提”，该条款明显的加重了投保人的责任，免除了保险人的负担。格式条款没有证据显示被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司向投保人履行了提示告知义务。另根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险或者受益人或者对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。在事实劳动关系明确的前提下，仅仅因为不具备劳动法律关系，而将劳动者的利益排除是不妥的。如果放任这种条款产生效力，那么施工中的实际受伤的劳动者可能因为企业不确立劳动关系的失职行为而导致权利受到更大损害，这有悖建筑施工企业团体意外保险的立法目的及初衷，不应得到支持。上诉人王×主张的赔偿事项为，医疗费27785.76元、伤残残疾赔偿金199572元，鉴定费2500元，根据双方保险条款约定，“每次事故的绝对免赔额为100元人民币，超过免赔100元以上部分按照保单日签发地区医保标准核算费用的80%进行赔付”，医疗费用实际已发生费用为27785.76元，医保核算确定的医疗费用为多少因双方没有提交相关证据，本院暂且按照实际发生费用核算，如果医保核算费用发生了减少，再由上诉人王×返还给被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司，鉴定报告确定的后续治疗费15000元，为上诉人王×治疗的必要支出，本院亦予以支持，上述已发生医疗费用和确定将发生的医疗费用总计为42785.76元，按照约定计算的保险赔付金额为34149元，已经超过保险条款约定的意外医疗保险金赔付上限30000元，医疗费用本院确定为30000元。伤残残疾赔偿金根据鉴定报告确定的伤残等级，确定为199572元。鉴定费为本案查清事实的必要支出，也应该由被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司承担，本项金额为2500元。综上所述，上诉人王×的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《中华人民共和国保险法》第四条、第十六条、第十七条、第十九条、第三十条、第六十四条之规定，判决如下：一、撤销离石区人民法院（2020）晋1102民初945号民事判决；二、被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司于本判决生效之日起10日内支付上诉人王×医疗费30000元、伤残残疾赔偿金199572元，鉴定费2500元，以上三项共计232072元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费120元，二审案件受理费4748元，由被上诉人诚泰财产保险股份有限公司山西分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘雅婷审判员 李艳丽审判员 李云峰二〇二一年三月五日书记员 王雅莉