山西省晋中市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋07民终606号 上诉人（原审原告）：任某，女，1980年8月19日生，汉族，住平遥县。 上诉人（原审原告）：梁某1，男，2013年9月27日生， 汉族，住平遥县。 法定代理人：任某（系梁某1之母），住平遥县。 法定代理人：梁某2（系梁某1之父），住平遥县。 二上诉人委托诉讼代理人：郭宇华，山西廷政律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：平遥县人民医院，住所地：平遥县柳根西街与汇通路交叉口西南。 法定代表人：郝金福，职务：院长。 委托诉讼代理人：白秀艳，北京德恒（太原）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：米超，北京德恒（太原）律师事务所律师。 上诉人任某、梁某1因与被上诉人平遥县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山西省平遥县人民法院（2020）晋0728民初867号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 任某、梁某1上诉请求：1.撤销山西省平遥县人民法院（2020）晋0728民初867号民事判决，改判支持上诉人一审诉讼请求；2.案件诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审简单机械地采信北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书，未对上诉人一审庭审时提出的质证意见和对案件事实的陈述进行认真分析和判断，将责任比例确定为25％是对被上诉人的明显偏袒。该一审法院（2019）晋0728民初269号民事判决曾认定责任比例为30％，此次同一法院将比例下调为25％，理由是什么？这一认定客观上迎合了被上诉人平遥县人民医院“拖死上诉人”的真实想法。现上诉人就上述鉴定书中存在的问题再次重申，希望能引起二审法院的足够重视。1.该鉴定书认定“麻醉意外”是错误的，客观事实是明显的麻醉过错。2013年9月25日剖宫产手术时，上诉人采取的是“腰麻”，而非“腰硬联合麻醉”，由此造成用药量大，胸段脊椎神经阻滞，肋间肌麻痹，呼吸停止，血压下降，进而心脏骤停。虽然被上诉人后续及时抢救，恢复了呼吸和心跳，但掩盖不了手术前期麻醉措施不当造成的心脏骤停15分钟带来的胎儿缺血、缺氧。2.上诉人任某没有“围产期心肌病”的症状和病情，因为围产期心肌病的临床症状是呼吸困难、咳泡沫样痰、肝大、下肢水肿、尿量减少、食欲减退等心力衰退症状，而上诉人任某被麻醉后出现的恶心、呕吐、呼吸困难、心跳骤停明显是麻醉不当导致心肌缺血的临床反应。该鉴定书认定“本案患者在实施麻醉过程中出现血压下降，进而发生呼吸、心跳骤停，属于在现有条件下难以完全避免的麻醉意外情况”不真实、不客观。3.上诉人任某入住被上诉人医院生产时，通过检查被上诉人己明知答辩人属臀先露异常胎位，即难产，本应有详尽、严密的诊疗措施，并做好各种风险预判和处置预案。但被上诉人在上诉人呼吸、心跳恢复，麻醉平面存在的情况下，草草收场，并要求上诉人任某转院，贻误产出时机，进一步造成了胎儿损害。4.被上诉人在上诉人病情危急的情况下，不是积极应对并精准施策，反而是伪造病历，骗取患者家属签字，进而推卸责任。出院病人告知书上记载“患者家中有急事，不能继续住院治疗，经劝阻无效，患者及家属表示后果自负，签字离院”，这样的表述客观吗？孕妇病危，胎留腹中，什么事能大过这人命关天的事。这些情况，足以说明被上诉人事发后，不仅没有积极采取补救措施，反而是在上诉人任某脱离危险后急于脱手，逃脱责任。基于以上理由，请二审依法审查，撤销山西省平遥县人民法院（2020）晋0728民初867号民事判决，改判支持上诉人一审合理诉求。 平遥县人民医院辩称，本案是典型的麻醉意外，答辩人已经尽到了诊疗水平相适应的诊疗义务，依法不应承担赔偿责任。一审法院认定答辩人承担25%的责任比例已经过高，但出于对患者的同情，也为了避免纷争，答辩人没有提出上诉。上诉人要求改判支持其一审全部诉讼请求没有依据，1.经过两次司法鉴定，鉴定机构均确认本案是典型的麻醉意外，而不是上诉人主张的麻醉过错。北京华夏物证鉴定中心出具的司法鉴定意见书载明，我们分析认为系孕产妇合并围产期心肌病左室心肌收缩功能障碍等综合因素作用下诱发了顽固性低血压，进而恶化呼吸心跳骤停，当属麻醉意外范畴。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书也载明，本案患者结合其未有典型症状的围产期心肌病的情况，在实施麻醉过程中出现血压下降，进而发生呼吸、心跳骤停属于现有条件下无法完全避免的麻醉意外情况。两次鉴定均明确确认了本案是麻醉意外而非麻醉过错。上诉人任某因为自身的体质而引发的麻醉意外产生损失本应自担。上诉人主张本案是麻醉过错更没有任何证据支持，不应该采信。2.发生麻醉意外之后答辩人第一时间投入了抢救，复苏成功后第一时间转往上级医院，上诉人主张贻误了时机不成立。答辩人在发生麻醉意外之后抢救和转往上级医院这个过程只有短短的几个小时。而产妇在2013年9月25日15时30分到达山西大医院，历经两天也就是到2013年9月27日19时才在山西大医院行剖宫产手术。对比我们这短短几个小时和山西大医院两天的时间，可见答辩人没有贻误时机，即使有这样的过错也应该由山西大医院承担，与答辩人无关。3.一审法院判决采纳北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定结论是介于轻微到次要之间，而次要责任的最低的系数值为20%，这个可以参考北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见，明确次要责任的系数最低20%，轻微到次要最高不能超过20%。所以一审法院认定被上诉人承担25%的责任比例已经偏高，不应该支持上诉人的有关责任比例的请求。 任某、梁某1向一审法院起诉请求：1．由平遥县人民医院赔偿任某住院期间的医疗费、门诊费、120救护车费18855元；2．由平遥县人民医院赔偿梁某1医药费、鉴定费、交通费、住宿费97213元；3．对造成梁某1的伤残、护理依赖程度等损害待鉴定确定后另计；4.由平遥县人民医院承担案件受理费。诉讼过程中，任某、梁某1将诉讼请求变更为：要求平遥县人民医院赔偿任某、梁某1医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费等相关费用共计1813365.51元。 一审法院认定事实：2013年9月25日，任某因分娩入住平遥县人民医院诊疗，当日10：10任某进入手术室，腰硬联合麻醉后，准备施剖宫产手术时，任某突然抽搐，意识丧失，心脏骤停，经抢救后转入内科治疗，任某在该院医疗花费4208.14元。当日下午任某转入山西大医院治疗，该院诊断为心力衰竭、心功能ⅣＶ级等。梁某1于2013年9月27日由山西大医院对任某行剖宫产术后出生，该院诊断为新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑损伤等；10月5日，任某与梁某1出院，两人医疗花费分别为14647.45元、11443.55元。 2013年11月20日至11月30日、12月18日至21日，梁某1因四肢僵硬两次就诊于山西省儿童医院，该院诊断为：运动发育落后伴姿势异常、头小畸形、症状性癫痫；出院医嘱：家庭疗育，建议1月内康复科门诊复诊，院外继续口服抗癫痫药物治疗等。梁某1共计花费医疗费8066.78元。 2013年12月16日，梁某2（梁某1之父）收到平遥人民医院垫付的任某、梁某2之子医疗费用20000元整。 2014年1月7日，梁某1就诊于中国人民武装警察部队北京市总队第三医院，主张门诊花费8531.7元，平遥县人民医院不持异议。2015年7月22日至29日，梁某1因发育迟缓1年余就诊于北京市大兴区京军医院，主要诊断为脑性瘫痪，住院医疗费为46530.36元，任某、梁某1主张个人支付医疗费16066.44元，平遥县人民医院不持异议。 2016年7月26日至10月26日、10月26日至12月25日、2017年2月2日至3月2日、3月2日至4月3日，梁某1因至今竖头不稳、不会说话、不会坐共计四次就诊于晋中开发区脑瘫康复医院治疗，主要诊断为脑性瘫痪、痉挛型、四肢瘫等，任某、梁某1个人支付医疗费分别为9810.63元、3307.45元、1292.07元、1707.52元，四次共计16117.67元。 2020年6月2日至10日，梁某1因无热抽搐就诊于山西省儿童医院，主要诊断为癫痫（部分性发作）等，个人支付医疗费4106.52元。综上，任某共计住院11天，医疗花费18855.59元；梁某1共计住院248天，其主张医疗花费共计63488.16元一审法院予以确认。 又查明，2014年12月25日，平遥县人民法院委托北京华夏物证鉴定中心就平遥县人民医院为任某实施的医疗行为是否存在医疗过错、过错与损害后果是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2015年3月13日，该中心作出司法鉴定意见：平遥县人民医院相关医师为被鉴定人任某实施的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错行为与任某、梁某1的损害后果存在因果关系，过错参与度为轻微责任。任某、梁某1花费鉴定费12000元。 任某、梁某1对上述鉴定意见有异议，提出重新鉴定。2018年5月31日，晋中市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就平遥县人民医院的诊疗行为与梁某1之损害后果是否存在因果关系以及原因力大小、对梁某1的护理依赖程度及护理期限进行鉴定。2018年11月30日，该中心作出鉴定，意见为：平遥县人民医院在对患者任某的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，入院后经与患方沟通告知风险，决定予以剖宫产终止妊娠符合患者病情需要。依据现有材料，患者在收住平遥县人民医院时诊断围生期心肌病具有相当困难性。患者在麻醉过程中出现呼吸、心跳骤停，就现有材料分析符合难以完全避免的麻醉意外情况，医院给予的抢救措施符合规范。但在患者呼吸、心跳恢复后，麻醉平面仍存在下，未能给予急诊行剖宫产的讨论、决策及相关告知，存在不足，以致未能及时终止妊娠，与患儿遗留运动发育落后伴姿势异常、头小畸形、症状性癫痫结果具有一定的因果关系。损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本次鉴定认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法宫审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件需要考虑因素有：（1）患者存在胎位异常（臀位），经告知风险后拟定剖宫产手术结束分娩符合患者病情需要；（2）依据现有送检资料分析，患者麻醉过程中出现呼吸、心跳骤停属于难以完全避免的麻醉意外事件，而患者入院时缺乏典型的心脏病变病史、临床表现，其围产期心肌病的诊断具有相当困难性；（3）医院对患者任某的抢救措施符合规范、有效；（4）在患者心跳、呼吸恢复后，麻醉平面存在的情况下，未予急诊剖宫产的讨论、决策及相关风险告知，存在不足，但在平遥县人民医院医院诊疗水平下，其急诊剖宫产的决策亦具有困难性；（5）患者后续转外院治疗，外院诊疗及医患沟通情况不在本次鉴定评价范畴；（6）患儿目前遗留情况具有多种可能的影响因素，其具体原因的评价具有一定复杂性和困难性。关于患儿梁某1的护理依赖程度及护理期限，学龄前儿童本身属于需要家长看护照顾的阶段，但因患儿存在运动发育落后伴姿势异常等情况，可能较同龄人需要更多的照料。由于患儿目前年龄尚小，其具体护理依赖程度及护理期限问题目前暂无法评价。鉴定意见为：平遥县人民医院在对被鉴定人任某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人梁某1的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于轻微-次要程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错程度及赔偿程度。任某、梁某1花费鉴定费15000元。 2019年7月26日，晋中市中级人民法院委托山西省昔阳司法鉴定中心就梁某1的护理依赖程度进行司法鉴定。2019年8月26日，该中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：梁某1的护理依赖程度为完全护理依赖。任某、梁某1花费鉴定费、邮寄费等1600元。 一审法院认为，公民的合法权益受法律保护。本案中，任某在平遥县人民医院就诊等事实清楚。就平遥县人民医院在为任某诊疗过程中是否具有过错及其过错程度经任某、梁某1申请迭经两次鉴定，两次鉴定意见虽有微小差异，但均认为平遥县人民医院存在过错，北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见就医疗过错鉴定中的解释更加客观、科学，也符合本案的实际情况，对此鉴定意见一审法院予以采纳。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》明确平遥县人民医院在对任某的诊疗过程中存在医疗过错，与梁某1的损害后果具有一定的因果关系；建议医疗过错与损害后果之间的因果关系原因力程度介于轻微-次要程度范围。综合案件事实，确定平遥县人民医院按照25％的责任比例承担赔偿责任并据此核定平遥县人民医院的赔偿数额。平遥县人民医院辩称该院承担轻微到次要责任过重，平遥县人民医院认可15％，对于该项主张**遥县人民医院未提交充分证据予以证明；平遥县人民医院所辩任某治疗费用是其自发疾病、与平遥县人民医院诊疗无关、该费用应该由其自身承担，无事实依据；平遥县人民医院辩称其尽到诊疗义务，不存在未及时剖宫产，剖宫产是任某转院在山西大医院做的，应由山西大医院承担，一审法院认为，平遥县人民医院所辩其尽到诊疗义务、不存在未及时剖宫产与鉴定意见不符，其主张应由山西大医院承担责任，但未申请追加当事人，且经一审法院询问，该明确表示不申请追加山西大医院为本案当事人，故对其以上抗辩不予采纳。任某、梁某1遭受人身损害，任某对其主张的误工期、营养期、护理期未提供证据，一审法院参照公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》结合案情确定；任某未提供其收入状况，对其主张的误工费，平遥县人民医院提出异议，一审法院依法确定。依法核定任某之各项损失如下：1．医疗费18855.59元，对任某本次庭审中提供的门诊票据2份（24元），平遥县人民医院辩称系病历复印费，不属于法定赔偿项目，平遥县人民医院所辩确系事实，对任某主张的该费用不予支持；2．住院伙食补助费1100元；3．误工费2400元；4．营养费550元；5．护理费3600元；以上合计26505.59元。对梁某1之各项损失一审法院核定如下：1．医疗费63488.16元，平遥县人民医院对梁某12020年6月2日的病历及医疗花费提出异议，辩称梁某1癫痫发作住院，因已经做了鉴定，说明治疗终结，后续医疗费不应支持；一审法院认为，据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定”，故对平遥县人民医院所辩不予采纳；2．住院伙食补助费24800元；3．营养费12400元；4．护理费248×120＋120×365×20＝905760元；5．残疾赔偿金665240元，任某、梁某1主张梁某1构成身体、智力双一级伤残，平遥县人民医院表示在责任比例适当的情况下对梁某1的伤残等级予以认可，故计算残疾赔偿金时，一审法院按一级伤残计算；6．精神损害抚慰金50000元；7．交通费一审法院酌定3500元，关于该部分花费任某提供了大量票据，但无法与其提供的治疗记录完全吻合，考虑到梁某1的治疗过程，一审法院酌定该部分损失为3500元；8．鉴定费28600元。以上合计1753788.16元。 一审法院判决：（一）平遥县人民医院于判决生效之日起五日内赔偿任某各项损失的25％即6626.4元；（二）、平遥县人民医院于判决生效之日起五日内赔偿梁某1各项损失的25％即438447元，因平遥县人民医院已垫付20000元，实际由平遥县人民医院支付梁某1418447元。 二审审理中，上诉人围绕其上诉请求提交平遥县人民医院出院证一份、平遥县新型农村合作医疗转诊转院审核单一份。用于证明2013年9月25日任某是转院不是出院，因为当时的情况就是急需转院，是平遥县人民医院让任某转院的，当时任某家属是在转院上签的字，下午直接去的山西大医院。平遥县人民医院辩称，关于病例记载，不管是转院还是出院都是离开了医院，抢救记录是在抢救结束后6小时内补记的，可能存在误差，但是和最终的不良结果之间没有任何关系。经本院审查认为，该两份证据加盖有平遥县人民医院印章，本院对该证据的真实性予以认可。其他查明的事实与一审查明的事实基本一致。 本院认为，本案的争议焦点是平遥县人民医院在诊疗过程中是否存在过错及过错的大小。关于平遥县人民医院在诊疗过程中是否存在过错，北京法源司法科学证据鉴定中心结合任某的治疗经过对任某自身存在的疾病及平遥县人民医院的过错进行了论证，并对平遥县人民医院存在的过错行为与损害后果之间的因果关系及原因力程度出具了鉴定意见。现任某主张其出现呼吸困难、心跳骤停是麻醉不当导致心肌缺血的临床反应，但任某就其主张未提供相应的证据予以证明，故对任某的该上诉主张不予采纳。关于任某上诉主张的平遥县人民医院在事故发生后处置不当的问题，因鉴定意见已考虑到平遥县人民医院的该过错，故对任某主张的该过错予以考虑。关于任某上诉主张**遥县人民医院骗取家属签字、伪造病历一节，因该告知书系任某家属签字且任某也未提供证据证明平遥县人民医院存在欺骗情形，故对任某的该上诉主张不予支持。综上，北京法源司法科学证据鉴定中心已对平遥县人民医院在诊疗过程中的过错充分论证，并认为平遥人民医院的过错大小为轻微-次要，综合考虑平遥县人民医院在诊疗过程中的过错及造成的后果，一审法院认定平遥县人民医院承担上诉人损失的25%过轻，本院予以纠正，酌情认定平遥县人民医院承担上诉人损失的30%，即平遥县人民医院赔偿任某损失7951.68元（26505.59元×30%），平遥县人民医院承担梁某1损失506136.45元（1753788.16元×30%－20000元）。依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百一十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销山西省平遥县人民法院（2020）晋0728民初867号民事判决； 二、平遥县人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿任某各项损失7951.68元； 三、平遥县人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿梁某1各项损失506136.45元； 四、驳回任某、梁某1的其他诉讼请求。 如未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费21120元，由任某、梁某1负担15132元，由平遥县人民医院负担5988元；二审案件受理费21120元，由任某、梁某1负担15132元，由平遥县人民医院负担5988元。 本判决为终审判决。 审判长  胡庆刚 审判员  许 俊 审判员  段 锋 二〇二一年三月三十一日 书记员  李 静