湖南省宁远县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘1126民初3069号 原告：黄俊香，女，族，广东省廉江市人，农民。 委托诉讼代理人：夏志强，男，汉族，湖南省宁远县人，农民。系原告黄俊香之丈夫（特别授权代理）。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司宁远营销服务部，住所地：湖南省宁远县舜陵街道舜峰社区九疑中路铂富广场五楼南面及东面部分。 负责人：杨枫，主任。 原告黄俊香诉被告中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司宁远营销服务部（以下简称平安人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年11月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告黄俊香及其委托诉讼代理人夏志强、被告平安人寿保险公司的负责人杨枫到庭参加诉讼。审理过程中，被告平安人寿保险公司对原告黄俊香的伤残程度申请重新鉴定，本院委托湖南正宏司法鉴定中心进行了鉴定。本案现已审理终结。 原告黄俊香向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告承担保险责任，向原告支付保险赔偿金20000元和附加残疾保险赔偿金20000元共计40000元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由:被告公司的业务员多次到原告的家里推销平安鑫盛终身寿险，经业务员多次讲解，原告的丈夫于2012年9月8日购买了被告公司的平安鑫盛终身寿险（分红型，2012），被保险人为原告黄俊香，并每年按时缴纳了保费。2019年8月18日，原告在江永县漂流时从约1.2米处飘下时弹起再落下坠伤颈部，治疗后经司法鉴定中心鉴定原告的伤残为九级。根据原告购买的保险合同约定，被告应在附加残疾险最高赔付范围内赔偿原告20000元，在意外医疗险范围内赔偿原告20000元，共计40000元。2019年12月12日，原告向被告提出理赔申请，被告于2020年3月15日作出《拒赔决定通知书》。原告认为，保险合同依法成立并生效，被告应承担相应的保险责任，为维护原告的合法权益，特具状起诉，请求人民法院依法判决。 被告平安人寿保险公司辩称，1、原、被告签订的保险合同合法有效，不违反法律规定，原、被告依合同约定享有权利、承担相应义务。原告所提供的《司法鉴定意见书》中所依据的鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》，与合同约定不一致；2、被告已尽到法定的提示和说明义务。被告已经将本保险合同条款的相关内容告知了原告，《残疾程度与给付比例表》的具体内容也已附在合同中，且该条款属于合同一般保险责任条款，属于合同的必备条款，并非免责条款。被保险人签订保险合同并交付保险费后，保险合同条款中规定的责任范围，即成为保险人承担的责任；3、根据合同约定，原告申请理赔应提交相应提供医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证，如原告从其他途径取得补偿，公司在保险金额限额内对剩余部分承担保险责任。综上所述，原告所提出的赔偿数额不符合保险合同约定的赔偿标准，请求人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 原告黄俊香围绕其诉讼请求，依法向本院提交如下证据：1、《人身保险合同》，拟证明原告在被告处购买了保险，合同在有效期内；2、投保确认书，拟证明原、被告双方对人身保险合同进行确认；3、投保交费发票，拟证明原告按时交纳了保费；4、医院住院病历，拟证明原告意外受伤的事实；5、医疗费发票，拟证明原告因受伤花费医疗费的事实；6、司法鉴定意见书，拟证明原告的伤情评定为九级伤残；7、游乐场电子门票凭证，拟证明原告意外受伤的事实；8、理赔决定通知书，拟证明被告不按合同约定支付原告理赔款的事实。被告平安人寿保险公司对原告提供的1-8号证据质证均无异议。本院认为，原告提供的1-8号证据具备证据的真实性、合法性和关联性，本院予以采信。 被告平安人寿保险公司为支持其主张向本院提交如下证据：1、保险合同条款，拟证明根据合同约定，原告若从其他途径取得补偿，公司在保险金额限额内对剩余部分承担保险责任；原告申请理赔应提供相应证明及材料；被保险人因意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该意外伤害造成合同所附《残疾程序与给付比例表》所列伤残程度之一者，保险人按该表所列比例给付保险金；2、司法鉴定意见书，拟证明鉴定书所依据的鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》，与合同约定不一致；3、人身保险投保提示书及投保书，拟证明投保人及被保险人充分了解保险合同条款并自愿投保，在投保前被告已告知保险条款内容；4、电子投保申请确认书，拟证明投保人及被保险人充分了解保险合同条款并自愿投保，在投保前被告已告知保险条款内容；5、理赔决定通知书，拟证明被告已作出理赔决定并告知原告。以上证据，原告质证认为：1号证据被告提供的是合同老版本，与原告提供的不一致；2号证据的证明目的有异议，因原、被告提供的合同不一致；3、4号证据只是对合同新版本的确认；5号证据是被告未按合同约定进行赔付。本院经审查认为，被告平安人寿保险公司提交的1号证据与原告黄俊香提交的保险合同不一致，系老版本合同，本院不予采信；2、3、4、5号证据与原告提交的2、6、8号证据相同，本院予以采信。 审理过程中，被告平安人寿保险公司对原告黄俊香的伤残等级申请重新鉴定，本院委托湖南正宏司法鉴定中心进行了鉴定。湖南正宏司法鉴定中心作出湖南正宏司鉴中心[2021]临鉴字第84号司法鉴定意见书，本院组织原、被告双方进行了质证。原告黄俊香及被告平安人寿保险公司对该份司法鉴定意见书均无异议。 根据以上采信的证据及当事人陈述，本院确认如下案件事实：2012年9月8日，原告黄俊香的丈夫夏志强在被告处购买了一份平安鑫盛终身寿险（分红型，2012），其中投保主险为鑫盛12（996）、附加长险为鑫盛重疾（940）、附加一年期短险为意外医疗A（527）、健享人生A（521）、新残标意外G（581）、新残标意外F（580），被保险人为原告黄俊香。投保后，投保人夏志强每年如期交纳了保险费。2016年，投保人夏志强根据被告工作人员的通知，在平安人寿的APP内对该份保险进行了升级。升级后的意外伤害医疗保险条款约定，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。若被保险人已从其他途径取得补偿，被告在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。附加一年期短险中的意外医疗A（527）的保险金额为20000元，新残标意外F（580）的保险金额为100000元。 2019年8月18日，原告黄俊香在湖南省江永县漂流时坠伤颈部。原告受伤后被送往郴州市第一人民医院住院治疗8天，产生医疗费75827.36元。2019年12月6日，原告的伤经永州舜源司法鉴定所鉴定为九级伤残。2019年12月12日，原告向被告提出理赔申请。被告平安人寿保险公司于2020年3月15日作出《理赔决定通知书》，认为原告产生的事故不符合《新残标意外G》、《新残标意外F》条款约定的意外伤残的给付标准，不给付意外伤残保险金。原告遂向本院提起诉讼。 另查明，平安附加新残标（F）意外伤害保险条款规定的伤残等级对应的保险金给付比例，9级伤残为20%。2021年2月7日，湖南正宏司法鉴定中心对原告的伤情进行重新鉴定后作出鉴定意见：被鉴定人黄俊香的保险伤残评定为玖级。 本院认为，原告与被告签订的保险合同系双方的真实意思表示、内容合法，系有效合同，对双方具有约束力。本案保险合同的投保人按时交纳了保费，被保险人即原告因意外事故受伤在保险期内，被告应承担给付保险金的责任。湖南正宏司法鉴定中心作出的[2021]临鉴字第84号司法鉴定意见书，程序合法，定性准确，本院予以采信。本案所涉保险合同中约定的《伤残等级对应的保险金给付比例表》系双方自愿约定执行的标准，且未违反法律、行政法规的强制性规定，原告的伤残应当适用该表的规定。故，原告诉请要求被告支付意外医疗保险金20000元及伤残保险赔偿金20000元（100000×20%=20000元），共计40000元，合法有据，本院予以支持。被告辩称原告的伤残不符合《新残标意外G》、《新残标意外F》条款约定的意外伤残的给付标准，该项辩解理由无事实及法律依据，本院不予采信。被告还辩称如原告从其他途径取得补偿，公司在保险金额限额内对剩余部分承担保险责任。被告未向本院提供证据证明原告从其他途径取得了补偿，故本院对被告的上述辩解意见不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第一百一十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 由被告中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司宁远营销服务部于本判决发生法律效力后五日内在保险赔偿范围内赔偿原告黄俊香保险金40000元。 如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费800元，减半收取400元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司宁远营销服务部负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。 审 判 员  蒋娅丽 二〇二一年三月二十日 法官 助理  钱小丽 代理书记员  欧燕菊 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第一百一十四条保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。 保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。