江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏01民终2044号上诉人（原审原告）：凃友谊，女，1965年11月26日出生，汉族，住南京市秦淮区。委托诉讼代理人：江晓春，江苏致祥律师事务所律师。上诉人（原审被告）：江苏省中医院，住所地南京市汉中路155号。法定代表人：方祝元，该院院长。委托诉讼代理人：黄洪根，江苏丰典律师事务所律师。上诉人凃友谊与上诉人江苏省中医院医疗损害责任纠纷一案，均不服南京市秦淮区人民法院（2019）苏0104民初12229号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭进行了公开开庭审理。上诉人凃友谊的委托诉讼代理人江晓春，上诉人江苏省中医院的委托诉讼代理人黄洪根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。凃友谊上诉请求：撤销一审判决,依法改判或发回重审。事实和理由：一、案涉鉴定意见书依据不充足，对其中部分分析意见以及责任程度划分不认可，部分不能作为本案定案依据。患方不认同该鉴定意见书中对医方医疗行为过错程度的评级，医方医疗行为过错程度和情节是严重的。第一，术前医方对其病情和手术风险、手术指征未能准确评估和把握，未考虑凃友谊手术适应症，未考虑手术给其带来的严重不良后果。凃友谊术前检查未发现存在任何肾上腺皮质功能亢进症状和体征，糖皮质激素等各类电解质等指标都在正常范围内，肿瘤无疼痛、无感染、无压迫症状、无癌变现象，情况不符合立即手术的指征。第二，术后是否要行激素替代治疗的问题，一是要看患者的术前相关激素指标和功能状况，二是要看术后的激素指标的动态变化和临床表现。术前，凃友谊各项激素指标正常，无任何不良临床症状和表现。术后，医方对凃友谊出现肾上腺皮质功能不全表现医方未重视，存在医疗行为过错。第三，关于损害后果。鉴定意见认定其治疗时间尚欠短，故最终损害后果暂不予评价。对鉴定机构暂不评价损害后果的做法和理由不予认可。术后凃友谊就出现了肾上腺皮质功能不全的症状和表现，医方未能引起重视。出院后多次经包括江苏省中医院、江苏省人民医院、东部战区总医院及上海瑞金医院专家定期、连续和反复检测激素指标，并根据情况调整激素替代治疗的剂量，遵医嘱每天按时服药，肾上腺皮质功能减退的症状和表现依然如故。第四，关于因果关系和原因力的大小。案涉鉴定意见书将其术后出现肾上腺皮质功能不全的主要原因归结于凃友谊自身疾病因素，该结论不符合事实，也不符合鉴定原则。凃友谊左肾上腺区见2.2cm实性结节影，无疼痛、无感染、无任何不适，肾上腺相关激素都在正常范围。在没有明确显示出功能异常情况下，不需要处理或暂时不需要处理，仅需要定期复查。医方盲目采取手术切除的方式，过错的医疗行为和不良后果之间存在直接的因果关系，更是给患者造成了严重的医疗损害。二、关于责任比例的认定。一审法院认定医方所承担的责任比例过低，医方的过错是客观存在的，依据责任与过错相适应的原则，结合上述主张，一审法院判决医方承担45%的赔偿比例偏低，有失公允。另，一审法院对凃友谊外出治疗期间的伙食费未予支持。江苏省中医院辩称，1.凃友谊术前具有手术指征，凃友谊2019年5月13日入院，医方于2019年5月14日对其进行了皮质醇以及醛固酮等检查，其中皮质醇指标是升高的，因此医方并不存在术前检查不充分。案涉鉴定意见书中因果关系及原因力大小关系分析也提到了其肿瘤本身会压迫正常的肾上腺组织，导致正常肾上腺组织功能减退。同时，肿瘤本身也可能存在内分泌功能。同样可以证明肿瘤本身除了压迫正常的肾上腺组织，导致正常的肾上腺出现功能障碍，也不能够排除肿瘤本身存在的内分泌功能，无论从哪个角度看都会对患者的健康产生危害。从后果看，切除了该肿瘤之后凃友谊出现了皮质功能减退需要口服补充，也再次印证了肿瘤本身对于正常组织的压迫破坏作用已经非常明显，同样更不能排除肿瘤本身会产生内分泌功能，所以无论从术前以及术后的结果来评价，医方对凃友谊进行手术是具有指征的。2.关于责任比例。无论是病历资料、鉴定意见还是庭审双方的举证质证，在没有相应证据的情形下，案涉鉴定意见书中认为医方负次要责任，一审法院以综合案情抬高了医方的责任，责任比例酌定医方承担45%的责任，已经达到了同等责任认定，侵犯了医方的合法权益。江苏省中医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判民事赔偿责任比例为30%或发回重审。事实和理由：一、鉴定结论明显不当。一审法院依法委托南京金陵司法鉴定所对本案进行了医疗损害鉴定，医方认为鉴定结论明显错误，不能作为定案依据。1.凃友谊手术指征充分。凃友谊在术前的影像学检查已证实有“左侧肾上腺占位”，术前相关检查提示该肿瘤有一定的内分泌功能，术后病理虽证实属于良性肿瘤且直径小于3cm，但依据相关诊疗指南“无功能肺瘤，直径小于4cm，视具体情况也可以选择手术”。因此，本案中凃友谊是具备明确手术指征的，但鉴定结论中对指南原文断章取义，认定“手术指征把握不严”，缺乏科学依据。2.凃友谊术后肾上腺功能减退与手术没有因果关系。凃友谊术前左侧肾上腺占位诊断明确，依据相关医学资料，肾上腺肿瘤切除术后肾上腺功能减退，一般认为与患者自身疾病有关。鉴定结论中也列举了具体的原因，医方认为在手术具备明确指征的前提下，术后发生肾上腺功能减退为正常的并发症，术前已经与凃友谊签订了手术同意书，告知了相关风险和并发症，故该后果的发生与医疗行为之间不应当具有因果关系。二、案涉鉴定程序是严重违反了《江苏省医疗损害鉴定管理办法》。在司法鉴定意见书形成之前，前期听证会已经选定了专家并形成的专家意见并未向法院提供，形成后的司法鉴定意见书后也未附有专家意见，医方不可得知鉴定人员有无更换，是否存在回避的事由，所得出的意见结论是否真实。双方当事人并没有参与第二次专家意见形成的听证，故该份鉴定意见书不具备合法性，也不具备真实性。三、一审法院对责任比例认定存在不当。案涉鉴定结论认定医方负次要责任，依据我国相关法律规定以及司法实践中遵循的基本原则，医疗损害责任属于过错责任，在裁判医疗损害责任纠纷案件中应当遵循的基本原则是“责任与过错相适应”，以行为人的过错程度来作为确定责任形式和责任范围的依据。本案中，一审法院既然采信了鉴定结论，就应在轻微责任的合理范围内对医方进行裁判，一审法院却酌定医方在本案中承担45%的赔偿责任，明显超出了次要责任的合理范围。凃友谊辩称，1.对于案涉鉴定意见书的合法性没有异议，对鉴定意见书中分析意见以及原因力的划分存疑。2.对于鉴定意见书后署名三位鉴定人没有异议，该三位鉴定人具有鉴定相关资质，出席听证会的三位专家是作为咨询专家出席的，所提出的意见是用于参考，最终是否采用在于三位鉴定人。3.本案不需要进行重新鉴定，虽对鉴定意见部分不认可，但鉴定意见中就主要的问题也已说明清楚。对于医方的医疗行为所存在的过错凃友谊已经进行了举例，其是否具有手术适应症应依据医疗规范来操作。除江苏省中医院外，其所咨询的多家医院均告知不需进行手术切除。4.一审认定医方承担45%的责任比例较低，医方的医疗行为过错程度和情节是严重后果的，应承担主要责任。凃友谊向一审法院起诉请求：1.判令江苏省中医院赔偿其医疗费17428.21元、护理费18720元（住院34天，出院后122天，120元/天）、住院伙食补助费1020元（住院34天，30元/天）、营养费3660元（122天，30元/天）、残疾赔偿金629521.92元（52460.16×20×60%）、交通住宿费1648.77元、餐费480元、精神损害抚慰金30000元、后续治疗费148347.45元，共计595578.45元（850826.35元×70%）；2.江苏省中医院承担诉讼费及鉴定费15300元。一审法院认定事实：2019年5月13日，凃友谊因检查发现“左侧肾上腺占位2周”，入住江苏省中医院泌尿外科，临床诊断为肾上腺良性肿瘤（左侧）。入院时现病史记载为两周前进食后出现胃部疼痛，遂至江苏省中医院急诊就诊，查上腹部CT示左肾上腺占位，肝小囊可能，左肾小囊肿。江苏省中医院在完善相关检查后，于2019年5月23日为凃友谊在全麻下行腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术加留置导尿管治疗。术后予以相关对症治疗，5月28日凃友谊出院。出院医嘱：1.出院带药：热淋清颗粒（无糖型），乳果糖口服溶液，开塞露，滋肾通关胶囊。出院嘱托：1.注意休息，避免劳累及剧烈活动，禁忌烟酒及辛辣饮食，保持大便通畅。2.定期复查血尿常规、肝肾功能，泌尿系B超等，不适泌尿外科门诊随诊。2019年6月25日，凃友谊因恶心呕吐伴腹泻1月入住江苏省中医院内分泌科。入院时病史记载为凃友谊术后出现恶心、呕吐、伴腹泻，呕吐物为胃内容物，伴腹痛、腹泻，泻后痛减，遂至急诊就诊，予以护胃、补液等治疗，症状缓解不明显。入院诊断：手术后肾上腺皮质功能减退、肾上腺皮脂腺瘤切除术后，2型糖尿病。2019年7月12日凃友谊出院，出院医嘱：1.出院带药：补充糖皮质激素：醋酸泼尼松片；保肝：双环醇片；降血压：缬沙坦胶囊；补钾：氯化钾缓释片……出院嘱托：……出院后一周内内分泌科门诊随诊，调整激素用量……。凃友谊为治疗肾上腺皮质功能减退，先后多次去东部战区总医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、江苏省人民医院、南京明基医院门诊治疗及检查。自2019年5月13日至2020年9月16日，凃友谊在多家医院住院及门诊治疗共计支出医疗费用17428.21元。一审审理过程中经凃友谊申请并摇号选择，法院委托南京金陵司法鉴定所对以下事项进行两次鉴定：1.江苏省中医院对凃友谊的诊治行为和过程是否存在过错；2.医疗过错与肾上腺皮质功能减退之间是否存在因果关系；3.患者是否存在伤残及等级程度；4.患者肾上腺皮质功能减退是否存在医疗依赖；5.医疗过错行为与不良后果产生的原因力大小。南京金陵司法鉴定所先对江苏省中医院对凃友谊的诊治行为和过程是否存在过错、医疗过错与肾上腺皮质功能减退之间是否存在因果关系、医疗过错行为与不良后果产生的原因力大小进行了鉴定。经鉴定分析认为：（一）关于医方医疗行为评价：医方诊断肾上腺良性肿瘤左侧正确，所行部分检查基本符合诊疗规范，但其诊疗行为存在以下过错（不足）：1.对患者病情及手术风险评估不足，沟通告知不充分。具体为：①没有请内分泌科会诊及进一步行相关检查，以对患者肿瘤有无分泌功能、临床表现、内分泌代谢等进行准确评估；②术前讨论流于形式，没有参加人员讨论意见，术前小结中手术指征评估无任何文字；③术前谈话、手术知情同意书没有告知除手术外的替代治疗等方案，未充分给予患者知情选择权。2.手术指征把握不严谨。目前普遍认为（多本专业书籍、指南）肾上腺良性肿瘤的手术指征可以概括为两大类：一是肿瘤具有内分泌功能（往往伴有明显的临床症状及内分泌代谢改变）。二是肿瘤直径大于4cm，特别是肿瘤体积明显增大超过1cm/年者，无论是否具有内分泌功能或代谢紊乱。对于无功能、直径≤3cm、无临床异常征象的可先随诊观察。而患者入院时肿瘤＜3cm，临床无明显症状及内分泌代谢异常。故医方在上述评估不足、沟通告知不充分的基础上决定采取手术治疗不够严谨。3.术后未规范行激素替代治疗。目前公认为防止术后皮质功能减退甚至肾上腺危象，术前1至2天、术后即应使用皮质激素，以维持基础需要量，术后常规进行激素替代治疗，一般需要维持3到6月后才能逐渐停药，有的甚至1年以上。根据医嘱、护理记录，医方激素替代治疗方案不规范，亦未复查肾上腺皮质功能等。……（三）因果关系及原因力大小分析。根据患者所患疾病及医方上述诊疗过错行为分析，致患者术后出现肾上腺皮质功能减退的原因主要是患者自身疾病因素，包括：①肿瘤压迫正常的肾上腺组织，致正常肾上腺组织皮质功能减退；②其肾上腺肿瘤自身可能存在内分泌功能，为了保持代谢平衡，反过来抑制了垂体分泌ACTH来调节肾上腺皮质功能，当肿瘤切除后，正常的肾上腺组织不能及时恢复代偿。当然，医方上述过错对患者术后出现肾上腺皮质功能减退亦存在一定的作用。综上，分析认为患者术后出现的肾上腺皮质功能减退与医方的过错行为之间存在一定的因果关系，原因力为次要因素。该所出具鉴定意见为江苏省中医院对患者凃友谊的诊治行为和过程存在过错；其过错与患者术后出现的肾上腺皮质功能减退存在一定因果关系，原因力为次要因素。后南京金陵司法鉴定所又对凃友谊是否存在伤残及等级程度及肾上腺皮质功能减退是否存在医疗依赖继续鉴定。经鉴定，意见为：1.被鉴定人凃友谊的损害后果构成五级伤残；2.被鉴定人凃友谊肾上腺皮质功能减退存在医疗依赖。凃友谊为此共计支出鉴定费15300元。凃友谊对上述鉴定意见中的次要因素评价不予认可，认为鉴定结论缺乏依据，原因力应评定为主要因素，并申请重新鉴定，法院未予准许。江苏省中医院对上述鉴定意见予以认可。一审法院认为，患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。对于医疗机构及医务人员是否有过错，应由凃友谊承担举证责任。针对江苏省中医院的医疗行为有无过错及凃友谊的损害结果与江苏省中医院的医疗行为有无因果关系、参与度大小等问题，经凃友谊申请，法院委托南京金陵司法鉴定所进行了鉴定，鉴定结论明确。该鉴定的鉴定主体具有相应的司法鉴定资格，鉴定程序合法，分析意见充分，故对该鉴定结论法院予以采信。凃友谊对该鉴定结论所提出的异议及重新鉴定申请，事实与法律依据不足，法院不予采信及准许。根据上述鉴定结论，对凃友谊的损害后果江苏省中医院应承担相应的赔偿责任。综合考虑案件事实及诊疗过错、损害后果、因果关系、参与度大小等因素，法院酌定江苏省中医院应对凃友谊的损失承担45%的赔偿责任。一审法院对于凃友谊具体的损害后果认定为：医疗费17428.21元、住院伙食补助费1020元、营养费2700元（30元/天×90天）、护理费10800元（120元/天×90天）、交通住宿费1648.77元、残疾赔偿金629521.92元、精神损害抚慰金15000元（法院酌定）、鉴定费15300元；凃友谊主张外地就诊餐费480元，该项主张并不属于法定赔偿项目，法院不予支持；后续治疗费148347.45元，江苏省中医院不予认可。法院认为，凃友谊主张的后续治疗费用尚未发生，且无明确标准，故法院暂不予支持，凃友谊可待实际发生后再另行主张。综上，凃友谊损失包括医疗费17428.21元、住院伙食补助费1020元、营养费2700元、护理费10800元、交通住宿费1648.77元、残疾赔偿金629521.92元，合计663118.9元，其中江苏省中医院应赔偿298403.5元（663118.9元×45%）。另江苏省中医院还应赔偿凃友谊精神损害抚慰金15000元、鉴定费15300元，合计30300元。一审法院判决：一、江苏省中医院于判决生效之日起十日内赔偿凃友谊各项损失合计328703.5元；二、驳回凃友谊的其他诉讼请求。二审经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审中，双方当事人均未提供新证据。本案二审争议焦点为：江苏省中医院的医疗过错和本案民事赔偿责任比例应如何认定。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，南京金陵司法鉴定所作出的司法鉴定意见系经一审法院依法委托，鉴定人具备相应资格，程序合法，江苏省中医院对该鉴定意见不予认可，申请重新鉴定，但未能举证证明该鉴定意见存在上述几种情形，本院对其重新鉴定申请依法不予准许，并对南京金陵司法鉴定所出具的案涉鉴定意见依法予以采信。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，依据案涉司法鉴定意见对于医方医疗过错的分析，江苏省中医院对凃友谊的诊疗行为存在以下过错：1.对患者病情及手术风险评估不足，沟通告知不充分。具体为：①没有请内分泌科会诊及进一步行相关检查，以对患者肿瘤有无分泌功能、临床表现、内分泌代谢等进行准确评估；②术前讨论流于形式，没有参加人员讨论意见，术前小结中手术指征评估无任何文字；③术前谈话、手术知情同意书没有告知除手术外的替代治疗等方案，未充分给予患者知情选择权。2.手术指征把握不严谨。患者入院时肿瘤＜3cm，临床无明显症状及内分泌代谢异常。医方在上述评估不足、沟通告知不充分的基础上决定采取手术治疗不够严谨。3.术后未规范行激素替代治疗。根据医嘱、护理记录，医方激素替代治疗方案不规范，亦未复查肾上腺皮质功能等。该鉴定意见对医方医疗过错行为与患者损害后果的因果关系及原因力大小分析为：根据患者所患疾病及医方上述诊疗过错行为分析，致患者术后出现肾上腺皮质功能减退的原因主要是患者自身疾病因素，但医方上述过错对患者术后出现肾上腺皮质功能减退亦存在一定的作用，故分析认为患者术后出现的肾上腺皮质功能减退与医方的过错行为之间存在一定的因果关系，原因力为次要因素。一审法院综合考虑本案事实及医方诊疗过错、损害后果、法律因果关系及参与度等因素，酌情确定江苏省中医院对凃友谊的损害后果承担45%的赔偿责任，该认定并无不当，本院依法予以确认。关于上诉人凃友谊提出的，一审法院未予支持其外出治疗期间的伙食费存在不当的意见，经查，凃友谊主张的该480元伙食费系凃友谊几次至上海瑞金医院门诊就诊时所产生的，因该伙食费非法定赔偿项目，一审法院未予支持并无不当。综上所述，凃友谊、江苏省中医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3378元，由上诉人凃友谊负担1858元，上诉人江苏省中医院负担1520元。本判决为终审判决。审判长  陈礼苋审判员  赵珺珉审判员  李明伟二〇二一年三月三十一日书记员  陈思羽