山东省嘉祥县人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0829民初39号原告：张玉春，男，1955年2月22日出生，汉族，农民，住嘉祥县。委托诉讼代理人：顾士孔（特别授权,系原告女婿），男，住嘉祥县。委托诉讼代理人：盛春雷（特别授权），山东明廉律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。统一社会信用代码91110000710933307T。法定代表人：缪建民，系该公司董事长。委托诉讼代理人：韩昱汀（特别授权），女，系该公司员工，住广东省深圳市南山区。委托诉讼代理人：陈淑婷（特别授权），女，系该公司员工，住广东省深圳市南山区。原告张玉春与被告中国人民健康保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人顾士孔、盛春雷，被告委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张玉春向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告已付医疗费54903.83元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年2月19日，顾士孔作为投保人通过支付宝与被告签订人保健康悠乐保癌症医疗保险（2018款）合同一份，合同约定的被保险人为原告。该合同于2020年2月20日零时生效，并经过了合同约定的90天的等待期。签订合同后，被告因身体不舒服，于2020年6月16日前往济宁医学院附属医院住院，经医院诊断为左肺腺癌并确诊。原告在住院治疗期间花费大量医疗费，所确诊的左肺腺癌属于保险合同赔偿范围。原告针对所花费的医疗费用于2020年7月5日向被告提出理赔，被告于2020年7月10日向原告出具拒赔意见。现为维护自己的合法权益提起诉讼，请依法支持原告的诉讼请求。因原告后期需要继续化疗治疗，保留以后产生的相关医疗费用的诉讼权利。被告中国人民健康保险股份有限公司辩称，不同意承担本案的赔偿责任，事实与理由如下：一、投保情况。被保险人张玉春、投保人保健康悠乐保防癌医疗保险，保单号20200219085366E，基本保险金额200万元，保险期间为2020年2月20日至2021年2月19日。二、本次出险疾病属于既往症责任免除情形。原告本次出险病历现病史记载：2年前到我院就诊，行胸部CT提示“左肺高密度影”考虑不排除肺占位，因病变靠近膈肌，未能行肺穿刺。出院诊断为“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、××、支气管哮喘、肺占位？……”。出院后患者又到北京进一步检查，亦未能明确左肺高密度影性质……。此后患者定期复查，左肺高密度影未见明显变化。3个月前患者出现左胸痛，为持续性隐痛，……未重视。近3天患者胸痛、胸闷加重，……，为进一步治疗今日来我院就诊，门诊行胸部CT提示左肺高密度影较前增大，门诊以“左肺占位”收入院。根据上述记载，足以证明原告在投保前就患有肺部疾病，而且定期检查与治疗，由于种种原因一直未能明确左肺高密度影性质，但这并不能否认原告在投保前就患有肺部疾病的事实，而且此次出险疾病与之前肺部疾病的部位及性质完全一样。三、被告方在投保过程中已明确对既往症责任免除条款、投保前所患疾病不予赔付进行提示说明。2020年4月20日，被告对涉案保险产品的投保流程进行了公证，公证的内容包含销售页面的内容及相关的投保流程。销售页面中投保提示用加黑加粗的字体标注出责任免除条款，投保人点击“我要投保”后，出险“同意并继续”按钮予以确认，该页面同样有加黑加粗字体标注的付款授权、投保须知、保险条款等内容。1、投保提示中第一条对免责条款进行了详细列举，其中第2点即是被保险人所患既往症及保单中特别约定的除外疾病一起的相关费用，这一点与保险条款2.6责任免除第2点完全一致。2、投保提示第二条明确说明：本产品仅赔付投保后所患疾病。投保前已患疾病不予赔付，具体指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的恶性肿瘤。通常有以下情况：本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；本合同生效前，医生已有明确诊断且已治愈的；本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显，以普通人医学常识应当知晓。根据原告2018年的出院病历诊断“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、××、支气管哮喘、肺占位？，可充分说明原告符合第2、3种情形。上述事实充分说明原告本次出险疾病为投保前所患既往症，属于保险合同约定的责任免除情形，被告依法不承担保险金给付责任，请求法庭立足于事实，正确适用法律，公平公正驳回原告诉请。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的事实和证据，本院认定如下：原告提交以下证据：1、电子保险单打印件一份，证明投保人顾士孔于2020年2月19日为原告向被告投保了人保健康悠乐保癌症医疗保险（2018款），基本保险金额为200万元，原告为被保险人。2、住院收费发票原件五张、复印件两张，购药单据六张，证明其支出医药费54903.83元的事实。3、济宁医学院附属医院住院病案七份，证明其于2020年6月14日被确诊为左肺腺癌并进行治疗的事实，所支出的费用属于保险赔偿范围。4、住院病人费用清单及嘉祥城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单各七份，证明其住院期间治疗用药情况及医疗费数额。5、账单详情十二份，证明顾士孔按约定向被告支付保险费，被告在拒赔后并未解除合同，仍继续收取保险费，说明本案保险合同仍有效，被告应对保险期间原告支出的费用予以赔偿。6、嘉祥县黄垓镇北黄村村民委员会出具的书面证明、结婚证、张焕秋的身份证各一份，证明顾士孔系原告的女婿，与原告具有保险利益。经质证，被告对原告提交的上述证据提出以下质证意见：对证据1的真实性、合法性、关联性无异议，但顾士孔是原告的女婿而非儿子，被告在投保页面已明确限定投保关系，只有投保人为本人、配偶、父母、子女才可以投保，其他关系不能投保。根据保险法第三十一条的规定，投保人也仅对本人、配偶、父母、子女具有保险利益；如果投保人不具有保险利益的，合同无效。本案投保人顾士孔并非原告子女，不具有保险利益，涉案保险合同应自始无效。对证据2、3、4的真实性无异议，但对其关联性及证明目的有异议。原告投保前就患有肺部疾病，且一直在检查治疗，本次出险疾病与投保前所患疾病的部位、性质完全一样，属于既往症，是责任免除情形，被告不应承担责任。对证据5的真实性无异议，但对证明目的有异议。假设在保险合同有效的前提下，本次保险事故也属于既往症责任免除情形，被告仅是拒绝赔付，并不解除保险合同。对证据6不再质证，由法院依法审查。被告提交以下证据：1、电子保险单及保险条款打印件各一份，证明原告在被告处投保的情况，保险条款第2.6条约定了既往症属于责任免除情形。2、住院病历复印件2页，证明原告投保前患有肺部疾病，一直在检查治疗。本次出险疾病与投保前所患疾病的部位及性质完全一样，属于既往症，被告不应承担保险责任。3、公证书二份、公证视频光盘一份，证明被告在投保流程中多处对责任免除条款进行明确的提示和解释说明，该条款依法有效；从该投保流程可看出，被告在投保环节明确限定了投保范围，本案投保人与被保险人不属于具有保险利益的范围。投保人在投保时未如实选择与被保险人的关系，不符合法律规定。保险合同应自始无效。4、安徽省砀山县人民法院（2020）皖1321民初1705号、安徽省苏州市中级人民法院（2020）皖13民终3188号民事判决书复印件各一份，证明法院认定被告方就免责条款已经履行了提示和明确说明义务，结合公证的投保流程，被告同样对本案保险产品的免责条款尽到了提示说明义务。经质证，原告对被告提交的上述证据提出以下质证意见：对证据1的真实性无异议，但需要说明的是该保单在顾士孔投保时，被告并未向原告出具，且该保单健康告知下面的肺部结节或阴影或玻璃影需要告知，而原告在与被告确定保险合同关系时并不存在该情况。且该保单健康告知尾部写明如有任何未如实告知，公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金责任。结合原告提交的证据5能显示被告并未解除合同，在7月10日拒赔后直至1月份仍每月收取相应保险费用。且该保单在顾士孔投保时并未出示相应条款，免除被告责任情形应向投保人、被保险人释明。对于保险条款，投保人及被保险人在投保时及投保后均未见到该保险条款的内容，该保险条款属于格式条款，根据保险法第十七条的规定，保险人对其提供的格式条款的说明有明确要求规定，在订立保险合同时，保险人应当向投保人提供保单及附属保险条款并说明合同相关内容。该保险条款2.6条约定的既往症与原告的实际情况不符，原告是在2020年6月14日住院后确定的左肺腺癌，而该保险条款7.17条规定的既往症是保险合同生效前被保险人已知或应该知道的恶性肿瘤。原告确诊两年前在济宁附院及北京301医院就医时均未进行确诊，也没有诊断出原告患有相关症状的情形，所以原告不属于保险条款既往症免除情形。对证据2的真实性无异议，该证据可看出原告三年前通过两次治疗就医，均未诊断出原告患有被告拒赔的既往症情形，且被告在该证明目的中提到出险疾病与投保前所患疾病的部位及性质完全一样，不符合事实，该证据不能作为被告不承担责任的依据。对证据3的真实性无异议，对其证明观点有异议。根据视频流程反映出，被告并未充分明确告知投保人相应的注意事项及免责条款，仅仅是网页上存在进入保险条款及健康说明等的点击窗口，并不存在被告在庭审时陈述的只有点击阅读相应保险条款、健康说明的情况下才能进入下一步的投保程序；保险条款、健康说明的点击与否，均不影响投保人点击投保按钮进入下一步的购买程序。根据保险法第十七条第二款的规定，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时在投保单、保险单或其他保险凭证中作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式作出明确的说明，未作说明的该条款无效。被告在投保人为原告投保后并未向原告出具保单，也没有出具书面的保险条款，更未对保险条款及免责条款进行阐明。不能仅仅以在操作流程中可以点开保险条款就免除保险人的告知义务和责任。从公证书中的健康声明中可以反映出，存在相应疾病时仅是影响理赔，并未作出拒赔的提示，顾士孔在投保时并未发现需要填写的疾病告知事项。根据保险条款第2.6条第2款和7.17条的内容，原告并不存在上述条款中载明的既往症，被告的拒赔理由不能成立。投保人在投保时并未发现健康告知页面存在“有部分问题”的按钮，也没有对该按钮项下的相关询问事项进行操作。公证视频形成于2020年4月份，晚于涉案保险投保时间，不能证明被告在顾士孔投保时履行了告知义务；即使存在“有部分问题”的按钮，顾士孔履行了相应选项的告知义务后，也存在通过评估程序并进行投保的可能；公证的视频流程，未能就本案涉及的肺部阴影事项告知流程的操作进行证据保全。证据4系复印件，其真实性原告无法核实，不予认可；即使是真实有效，也与本案也没有关联性。不能作为被告免除其赔偿责任的有效证据。经审查、综合印证，原告提交的证据1与被告提交的证据1中的保险单内容一致，能够证明顾士孔为原告在被告处投保涉案保险的事实，本院予以确认。原告提交的证据2、3、4及被告提交的证据2，能够证明原告曾就涉案疾病进行治疗、医疗机构的相关诊断及原告支出医药费的事实，本院予以确认。原告提交的证据5，能够证明顾士孔就涉案保险向被告交纳保险费的事实，本院予以确认。原告提交的证据6，能够证明顾士孔系原告女婿的事实，本院予以确认。被告提交的证据3，能够证明被告于2020年4月20日就保险投保流程进行公证的事实，本院予以确认。被告提交的证据4，与本案不具关联性，本院不予采信。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告之女张焕秋与顾士孔于2016年9月5日登记结婚。2020年2月19日，顾士孔通过支付宝网络平台在被告处为原告投保了人保健康悠乐保癌症医疗保险（2018款）。保险金额为200万元，保险期间为1年，缴费方式为月缴157.42元。被告同时赠送了质子重离子个人医疗保险，保险金额为100万元，保险期限为一年。顾士孔自2020年2月19日始为上述保险持续缴费12个月。2020年6月14日，原告到济宁市医学院附属医院住院治疗，其入院记录载明：主诉：咳嗽、胸闷3年余。现病史：患者3年余前无明显诱因出现咳嗽、胸闷……，2年前到我院就诊，行胸部CT提示“左肺高密度影”，考虑不排除肺占位，行支气管镜检查未见明显异常，因病变靠近膈肌，未能行肺穿刺。于2018年7月24日出院，出院诊断为“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、××、支气管哮喘、肺占位？高血压病（3级、很高危组）、脑梗死”。出院后患者又到北京行进一步检查，亦未能明确左肺高密度影性质，因患者肺功能差，未能行手术，此后患者定期复查，左肺高密度影未见明显变化。3个月前患者出现左胸痛……，近3天患者胸痛、胸闷加重……，为进一步诊治今日来我院就诊，门诊行胸部CT提示左肺高密度影较前增大，门诊以“左肺占位”收入院。该次出院记录载明：出院诊断：左肺腺癌第1周期化疗、阻塞性××、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）等。2020年7月5日，顾士孔通过网络平台向被告提交理赔申请，被告以原告2年前诊行胸部CT提示左肺高密度影，属于保险条款责任免除既往症范围为由拒赔。2020年7月14日至11月2日期间，原告又先后在济宁市医学院附属医院住院治疗六次，均诊断为左肺腺癌、慢性阻塞性肺疾病等。原告个人负担住院医疗费共计20818.64元。住院期间，原告根据医疗机构的要求从药店购买了信迪利单抗化学药剂6次，共计支出医药费34116元。该部分药物列入到了原告住院期间的临时医嘱，原告在出院时未与医疗机构再行结算该部分费用。另查明，一、2020年4月20日，被告的深圳分公司向广东省深圳市前海公证处申请证据保全公证，通过手机操作对支付宝平台“好医保·防癌医疗险”投保流程及相关页面的内容进行了现场操作录像并截图。2020年4月29日，广东省深圳市前海公证处对上述证据保全行为作出了公证书。根据上述操作视频流程显示，在“为谁投保”页面载明了本人、配偶、父母、子女四个选项。在投保提示页面载明：投保提示：1、本产品对部分情形下发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，请仔细阅读《责任免除》条款；2、本产品仅赔付投保后所患疾病。投保前已患疾病不予赔付，具体指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应当知道的恶性肿瘤。通常有以下情况：本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；本合同生效前，医生已有明确诊断且已治愈的；本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显，以普通人医学常识应当知晓。二、健康悠乐保癌症医疗保险（2018款）条款2.6条责任免除：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担相应的保险责任：1）被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；2）被保险人所患既往症7.17及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；……。条款7.17条既往症指在本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的恶性肿瘤，通常有以下情况：1）本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；2）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；3）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；4）本合同生效前，医生已有明确诊断且已治愈的；5）本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显，以普通人医学常识应当知晓。三、健康悠乐保癌症医疗保险的电子保单健康告知栏中载明：被保人目前或过往有下列疾病、症状或检查异常：肿瘤：恶性肿瘤（包括白血病）、原位癌；肿物或结节：肺部结节或阴影或磨玻璃影……。患下述疾病，不影响投保本产品：三高：高血压、糖尿病、高血脂……。并使用加黑字体标注了以下内容：投保人已确认被保险人无健康告知所述情况；如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者计付保险金的责任。本院认为，本案存有以下争议：一、投保人顾士孔与被保险人原告是否具有保险利益，顾士孔与被告订立的涉案保险合同是否有效；二、原告所患疾病是否属于既往症，被告应否免除保险责任。对于第一项争议问题。被告在举证时陈述投保人顾士孔在投保时未如实选择与被保险人的关系，与被保险人不具保险利益，保险合同无效。原告辩解顾士孔系其女婿，并经过其同意投保涉案保险，与其具有保险利益，保险合同合法有效。本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具保险利益的，合同无效。根据上述规定，顾士孔系原告的女婿，且原告也同意顾士孔为其投保涉案保险，顾士孔与原告具有保险利益。由于被告提供的身份关系选项中仅有本人、配偶、父母、子女四个选项，未设置法律规定的其他情形的选项，顾士孔以子女身份为原告投保涉案保险不违反法律规定。被告的辩解缺乏事实根据及法律依据，本院不予采信。顾士孔与被告所订立的涉案保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。对于第二项争议问题。被告主张原告所患疾病属于投保提示中的第2条及保险条款2.6条第一款第2项中的既往症，属于保险公司责任免除事项。原告辩解在投保涉案保险时，其尚未确诊为肺癌，其所患疾病也不属于保险条款第2.6条、第7.17条规定的既往症范围，被告不能免除保险责任。本院认为，虽然根据原告提交的住院病案能够反映出原告在涉案保险投保前曾就肺部疾病进行过治疗并被诊断为左肺高密度影及慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、××等肺部疾病，但并未确诊为恶性肿瘤；被告辩解所依据的投保提示及保险条款第7.17条的内容均是关于投保人在保险合同生效前被保险人所患的已知或应该知道的恶性肿瘤情形，由于原告在涉案保险等待期满后方被确诊为左肺腺癌，顾士孔在投保时不可能知道尚未确诊的病情，被告以上述内容为据辩解原告的病情属于既往症缺乏事实根据及法律依据，本院不予采纳。保险条款第2.6条第一款第2项是关于保险条款第7.17条约定的既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用免除赔偿责任的情形，但根据保险单中健康告知栏尾部加黑字体的内容，该部分疾病及症状均属于告知事项，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定：投保人的告知义务仅限于保险人询问范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。虽然被告提交的公证视频能够反映出在公证时存在健康告知中的“有部分问题”的选项及操作流程，但由于该公证晚于涉案保险投保时间，原告及投保人顾士孔也均否认在涉案保险投保时存在上述选项，该项证据不能证明涉案保险投保时的页面设置及操作流程，也不能证明被告在涉案保险投保时就原告是否存在保险单健康告知栏中所示疾病及症状向投保人进行了询问，被告以上述内容为据辩解原告的病情属于既往症，缺乏事实根据及法律依据，本院不予采纳。综上，因被告的辩解缺乏事实根据及法律依据，不能免除保险责任。原告在保险责任期间所患左肺腺癌属于涉案保险事故，其所支出的住院医疗费、院外购药费共计54934.64元属于保险责任范围，被告应当承担保险责任。现原告主张被告支付其54903.83元，不违反法律规定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司于本判决生效之日起五日内支付原告张玉春保险金54903.83元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1173元，由被告中国人民健康保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审 判 长  崔维坤人民陪审员  陈冬梅人民陪审员  张传峰二〇二一年三月十八日书 记 员  张 倩