江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣04民终185号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司汕头分公司，住所地：汕头市龙湖区丰泽庄****，统一社会信用代码：91440500707892858P。负责人：林雪，该公司总经理。委托诉讼代理人：蔡银华，广东华诺律师事务所律师，执业证号：14405200910381752。委托诉讼代理人：林绵鹏，广东华诺律师事务所律师，执业证号：14405202010254261。被上诉人（原审原告）：胡小勇，男，1974年11月7日生，汉族，江西省武宁县人，自由职业，住武宁县。委托诉讼代理人：程鹏，北京市中银（南昌）律师事务所律师，执业证号：13601201910088718。上诉人中国人寿保险股份有限公司汕头分公司（以下简称中国人寿）因与被上诉人胡小勇意外伤害保险合同纠纷一案，不服江西省武宁县人民法院（2020）赣0423民初2526号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款之规定，对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。中国人寿上诉请求：1．撤销江西省武宁县人民法院（2020）赣0423民初2526号民事判决，依法驳回被上诉人胡小勇的诉讼请求；2．本案所有诉讼费用由被上诉人胡小勇承担。事实和理由：一、一审法院认定中国人寿保险股份有限公司《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》中第四条属于免除保险人责任的条款，属于认定事实错误。一审法院认为上诉人设定的《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任，未使用国家有关部门公布的伤残等级评定标准，而自行设置了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该标准与公众所普遍认知以及司法鉴定机构的评定标准不一致，提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，以此方式对被保险人获得意外伤害保险金的数额及范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利。因此认定该条款属于免除保险责任人的条款，这与事实严重不符。首先，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是在2013年6月8日，由中国保险行业协会（以下简称“中保协”）联合中国法医学会共同发布的，并非由上诉人自行设置而用以规避保险责任，同时该评定标准也是双方合同约定的合同标准，保险合同对该标准进行全文转载且作为合同的附件。其次，判断是否属于保险免责条款，也应以保险人需要承担保险责任未条件，须先确定保险人承担责任的范围，才能在该范围内确定免除的部分。从保险合同条款的内容体系分析，“按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》给付残疾保险金”条款系规定在合同中的“保险责任”项下，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金给付保准，而非免除保险人的责任。故该条款应属于“确定保险责任范围的条款”，而不属于“免除保险人责任人的条款”。再者，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》给付伤残保险金的条款，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重于轻和保险人给付保险金的多与少相互对应，即伤重的多赔，伤轻的少赔，达不到标准的不赔，这种将被保险人伤残程度与可获保险金赔付标准对应的约定，不仅兼顾了保险人与被保险人双方的利益，也反映了保险风险由众多投保人分担，对受到特定风险损害的投保人予以救助的保险功能，是关于保险人与被保人双方权利义务的一种合理安排和约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于免责条款。最后，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》给付伤残保险金的条款，并非《保险法司法解释二》第9条所规定的免责条款。为了明确《中华人民共和国保险法》第17条规定的“免除保险人责任的条款”的范围，《保险法司法解释二》第9条对属于“免除保险人责任的条款”的情形进行了列举式规定，即“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第17条第2款规定的‘免除保险人责任的条款’”。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》并不属于前文列举的条款。基于上述，一审法院认定中国人寿保险股份有限公司《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任条款属于免责条款与事实不符，从而导致作出了错误判决，依法应予撤销。二、一审法院认为上诉人未提供证据证明向投保人胡小勇就《人身保险伤残评定标准（行业标准）》以及相关条款内容作出明确说明，故认定该条款的约定对被上诉人胡小勇不发生法律效力，属于事实认定错误，从而导致作出错误判决，依法应予撤销。首先，如前所述，本案保险合同中关于采用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为伤残评定标准的条款并非属于免责条款，上诉人无需按照免责条款的要求对被上诉人履行明确说明的义务。其次，在被上诉人投保之前，上诉人已就合同相关条款以及合同附件《人身保险伤残评定标准（行业标准）》向被上诉人进行了明确说明，并由被上诉人在电子投保确认单中进行确认，在上诉人向一审法院提交的证据《电子投保确认单》中可以获得印证，《电子投保确认单》中第一条已明确载明：“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”。可见，被上诉人已就保险条款内容履行了明确说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。一审法院认定上诉人未对免责条款履行说明义务的认定属于事实认定错误，进而导致作出错误判决，应当依法予以改判。三、一审法院对上诉人应支付意外伤残保险金额的认定属于事实认定错误，应当依法予以改判。本案争议的保险赔偿金系意外伤害保险金，一审法院在确认合同有效的情况下，即使认定不应以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为伤残评定标准，而以被上诉人自行委托鉴定的结果（即九级伤残）作为确定保险金的依据，那么也应当根据本案保险合同中的约定来确定赔偿金。根据合同约定，上诉人也仅需向被上诉人支付2万元的保险赔偿金，而非全额保险金100,000元。综上所述，一审法院对本案认定事实错误，法律适用不当，依法应予以改判，驳回被上诉人所有诉讼请求。被上诉人胡小勇辩称，上诉人中国人寿使用免除己方责任、排除被上诉人合法权利。案涉保险合同是上诉人为了重复使用而预先拟定的，在保险合同订立时，上诉人根本没有向被上诉人提交中国人寿保险股份有限公司《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，更未与被上诉人协商。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定，中国人寿保险股份有限公司《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》《人身保险伤残评定标准（行业标准）》均属于格式条款。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的内容与普通公众所普遍认知及司法鉴定机构的评定标准不一致。被上诉人发生意外导致胸椎骨折，然而《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中根本没有对应的伤情标准，属于在《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中找不到对应等级的情形。此时，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任，排除了被保险人的合法权利。根据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”，该格式条款应属无效，上诉人作为格式条款的提供者应承担相应不利后果。二、上诉人对其提供的免除己方责任的条款，在订立合同时未履行明确说明义务。上诉人一审提交的中国人寿保险股份有限公司《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任中约定“被保险人遭受非交通事故意外伤害，……根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照本合同约定的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，该条款内容并非只是对保险人承担保险责任的约定，也是上诉人通过提供格式条款来免除保险人责任、排除被保险人权利的方式，且该条款中存在保险金给付比例的内容。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条之规定，该条款中关于保险金给付比例的约定属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的格式条款。该条款未足以引起被上诉人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦没有被上诉人的签字确认。一审期间，上诉人也没有提供证据证明，其对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向被上诉人作出常人能够理解的解释说明。被上诉人在上诉人提供的电子投保单上的签名，不足以证明上诉人履行了明确说明义务。因上诉人未履行《中华人民共和国保险法》第十七条规定的提示或者明确说明义务，所以该条款依法不产生效力。综上，一审判决上诉人向被上诉人支付中国人寿保险股份有限公司国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）基本责任保险金100,000元，认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。故上诉人的上诉理由不成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。胡小勇向一审法院起诉请求：1．被告中国人寿赔付原告意外伤害保险金109,920元。2．本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年3月29日，原告胡小勇在被告中国人寿处投保了一份国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险，保险合同号为2016440401858000003143，被保险人为胡小勇，一年保费为301元，保险期间自2016年3月29日起至2021年3月28日止。该综合意外伤害保险包括以下险种：国寿e家吉祥送福综合意外保险（2013版）基本责任，保险金额为100,000元；意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险责任，保险金额为5,000元；意外伤害住院费用补偿医疗保险责任，保险金额为10,000元；意外伤害住院定额给付医疗保险责任，保险金额为5,400元，以上保险金额合计为120,400元。2020年4月14日，原告做事时摔伤，受伤后原告在南昌大学第三附属医院南昌市第一医院住院治疗，经诊断为：1.第12胸椎骨折；2．腰部软组织挫伤；3．头部软组织挫伤。原告先后住院16天，花费医疗费合计70,974.34元。2020年7月7日，江西神州司法鉴定中心出具江西神州［2020］临鉴字第0696号司法鉴定意见书认定原告伤情构成九级伤残，后续治疗费为20,000元，误工期为180天，护理期为90天，营养期为90天。后被告中国人寿支付原告胡小勇意外伤害住院费用补偿医疗保险金10,000元，意外伤害住院定额给付医疗保险480元，合计10,480元，并以原告胡小勇伤情未达到保险合同约定《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的最低伤残标准为由拒绝赔付原告伤残保险金。一审法院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷，原、被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。原告胡小勇系保险合同的被保险人，在保险事故发生后，享有保险金请求权。被告中国人寿应当按照合同约定履行承担保险责任的义务。本案中，原告胡小勇购买的保险险种包括国寿e家吉祥送福综合意外保险（2013版）基本责任保险、意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险、意外伤害住院费用补偿医疗保险与意外伤害住院定额给付医疗保险。被告已经赔付原告意外伤害住院费用补偿医疗保险金与意外伤害住院定额给付医疗保险金，另原告胡小勇在本案中未就其治疗所发生的门（急）诊费用向本院提交证据予以证实，故对原告所主张的上述三项保险险种责任下的赔偿金，一审法院不予支持。关于原告投保保险金额为100,000元的国寿e家吉祥送福综合意外保险（2013版）基本责任险种。被告中国人寿以原告伤情未达到保险合同约定《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的最低伤残标准为由拒绝赔付该险种项目下的保险金。一审法院认为，被告设定的《中国人寿股份有限公司国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任时，未使用国家有关部门公布的伤残等级评定标准，而自行设置了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该标准与普通公众所普遍认知以及司法鉴定机构的评定标准不一致，提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，以此方式对被保险人获得意外伤害保险金的数额及范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上对相关免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款内容进行明确说明。但本案中，被告中国人寿未能提供证据证明其按照法律规定向投保人胡小勇就《人身保险伤残评定标准（行业标准）》以及相关条款内容作了明确说明，故该条款的约定对原告不发生法律效力。故对中国人寿关于原告伤情未达保险合同约定的伤残标准，保险不予赔付的抗辩意见，一审法院不予采纳。中国人寿应当赔付胡小勇国寿e家吉祥送福综合意外保险（2013版）基本责任保险金100,000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司汕头分公司于本判决生效之日起五日内赔付原告胡小勇意外伤害保险金100,000元。二、驳回原告胡小勇其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,249元，由被告中国人寿保险股份有限公司汕头分公司负担1,150元，原告胡小勇负担99元。二审期间，双方均未提交新证据。本院另查明，在该保险合同存续期间，最高法院最高检察院公安部等两院三部于2016年4月18日联合发布了《人体损伤致残程度分级》公告，规定自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用该标准。中国人寿并未就统一后的人体损伤致残程度鉴定标准告知本案投保人。本院认为，本案争议焦点为案涉《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是否属于免责条款及能否适用于本案理赔。关于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是否属于免责条款问题，因该标准系中国保险行业协会中国法医学会联合发布的行业标准，旨在将被保险人的伤残程度与保险人给付保险金的多少进行对应，以实现保险责任范围内权利与义务的对等；且该标准适用具有普适性，只是保险合同生效前关于损害程度认定与责任承担的依据，并不存在减轻或免除保险人义务，或者加重被投保人、被保险人责任及排除应享权利的条款。故而，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不属于免责条款。关于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》能否适用于本案理赔问题。为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，最高法院最高检察院公安部等两院三部联合发布了《人体损伤致残程度分级》公告，并规定自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用该标准。本案中，中国人寿作为提供格式保险合同相对方，在《人体损伤致残程度分级》发布后，并未就生效期间该保险合同人体损伤鉴定标准事项与投保人协商，亦未履行相应告知义务，导致双方对中国人寿保险股份有限公司《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条关于人体损伤鉴定标准产生了两种理解意见。而根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保人和受益人的解释。故本案人体损伤鉴定标准应当适用《人体损伤致残程度分级》，也即应当认定被上诉人胡小勇构成保险事故中的九级伤残。根据中国人寿与胡小勇签订的综合意外伤害保险利益条款关于赔付比例的约定，中国人寿仍需支付胡小勇意外伤亡基本责任保险金20,000元（100000＊20%）。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司汕头分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省武宁县人民法院（2020）赣0423民初2526号民事判决；二、上诉人中国人寿保险股份有限公司汕头分公司于本判决生效之日起十日内赔付被上诉人胡小勇综合意外保险金20,000元；三、驳回被上诉人胡小勇其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取即1,249元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司汕头分公司负担225元，被上诉人胡小勇负担1,024元；二审案件受理费2,323元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司汕头分公司负担418元，被上诉人胡小勇负担1,905元。本判决为终审判决。审判长  陈小江审判员  刘克曙审判员  曹 琛二〇二一年三月十六日法官助理杨广青书记员郑筱楠