河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀09民终1321号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司吴桥支公司，住所地沧州市吴桥县桑园镇黄河路41号。 负责人：王文斌，经理。 委托诉讼代理人：孙占栋、张文正，河北宁昌律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘春阳，男，1972年10月1日生，汉族，住沧州市吴桥县。 委托诉讼代理人：刁永苹，河北侯凤梅（吴桥）事务所律师。 原审被告：中国人寿保险股份有限公司沧州分公司，住所地沧州市运河区解放西路59号。 负责人：刘东升，经理。 上诉人中国人寿保险股份有限公司沧州市吴桥支公司（以下简称人寿吴桥支公司）因与被上诉人刘春阳、原审被告中国人寿保险股份有限公司沧州分公司（以下简称人寿沧州分公司）保险纠纷一案，不服河北省吴桥县人民法院（2020）冀0928民初314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿吴桥支公司上诉请求：1、依法改判上诉人不承担任何赔偿责任；2、依法改判保险合同已于2019年12月24日解除；3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，部分判决缺乏事实与法律依据。一、被上诉人在投保时有所隐瞒，上诉人已经尽到了告知义务，被上诉人隐瞒病史，保险合同存在拒赔免赔情形。本案中，双方签订的保险合同对免赔条款、保险金计算方式均釆用了加粗加黑的方式进行了显著标识，在电子投保过程中对病史、诊疗、检查经历共分16个小项进行询问，其中既包括高血压、冠心病史，又包括既往就诊记录，被上诉人均在单个小项里勾选否，与住院病历中长期高血压病病史的记载相冲突。由此可见上诉人已经尽到询问义务、告知义务，而被上诉人存在未如实告知情形，根据保险合同约定上诉人有权拒绝理赔。另，一审中作为原告方证人的业务员李某，开庭存在虚假陈述，其中业务员在销售报告单中确认已经进行了大量的询问调查以及告知义务，与开庭陈述不符。应当以书面材料为准，认定其在投保过程中已经向投保人尽到了如实告知义务。而在对被上诉人刘春阳的询问中，刘春阳承认其存在高血压，冠心病的诊疗经过，望法院依法核实以上情况。二、一审法院认定的医疗费数额有误，对子社会医疗保险统筹支付以及免赔额度的数额未进行扣除。诉讼双方签订的保险合同利益条款第五条第三小条、第四小条对保险金的免赔额和计算方法均有明确约定，其中，合同约定免赔额为10000元，计算方法为医疗费用保险金＝（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-当地基本医疗、公费医疗等已获得的医疗费用补偿-年免赔额）×给付比例，而根据对方提供的医疗费票据，其中医保统筹支付金额为15476.04元，免赔额10000元。保险合同纠纷应以合同内容为准，严格遵守诚实信用原则，防范一方因合同而获利，在一审判决结果中的赔付数额已经远远超出了被上诉人的实际损失，望法院依法予以核实。三、国寿福终寿险（至尊版）、附加险种国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（至尊版）的保险合同已经于2019年12月24日合法解除。以上保险项目，我公司已经于2019年12月24日向被上诉人发出了解除合同通知书，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》的相关规定，投保人已经于2019年12月24日收到该通知，并在三个月内未就此事项提出异议，应视为保险合同关系已经解除，一审法院判令已经解除的合同继续履行无事实与法律依据。 刘春阳答辩称，一、上诉人未向答辩人告知免责条款，免责条款不发生法律效力。依据保险法第17条第2款及一审开庭笔录，上诉人的原工作人员证实可以充分证明答辩人在投保时候未告知其免责条款的内容，故免责条款不发生法律效力。答辩人在与上诉人签订保险合同的时候不存在故意隐瞒等过错。依据最高院关于适用保险法若干问题解释2第6条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，本案中答辩人投保的时候上诉人并未向答辩人详细询问有关问题，一审笔录中李某的证人证言可以证实，故答辩人不存在故意隐瞒等过错。二、依据国寿如Ｅ康悦百万医疗保险Ａ款利益条款中第四条中的一（1）第一款第一项中约定本合同约定的住院费用指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和，故答辩人主张的医疗费保险金额应当按照36356.07元进行赔付。三、上诉人单方面的通知书不能等同于双方存在解除合同的共同意思表示，本案中答辩人也从未向上诉人出示过解除合同的通知，故上诉人在上诉状中所提到的相关合同已经解除，我方不予认可。 人寿沧州分公司未出庭也未作二审陈述。 刘春阳向一审法院起诉请求：1、请求法院判令被告给付原告一般医疗费用保险金36356.07元，给付原告特定疾病保险金额为40000元，上述费用合计76356.07元；2、判令被告继续履行原被告签订的险种为国寿如E康悦百万医疗保险（A款）的保险合同、主险种为国寿福终寿险（至尊版）的保险合同、附加险种为国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）的保险合同；3、判令被告依据保险合同约定免除原告险种为国寿福终寿险（至尊版）保险合同及附加险种为国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）的保险合同中剩余期限内每年度的保费；4、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：一、2018年6月7日，原被告签订以主险种为国寿福终寿险（至尊版）、附加险种为国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（至尊版）的保险合同，保险期间为自签订之日起至终身止，保险金额为20万元，交费方式为年交，交费期满日为2038年6月7日。根据国寿福终身寿险（至尊版）利益条款的约定，合同的基本保险金额减少为零或者被保险人在保险期间身故的，合同终止；附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款的约定，该附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额，同时条款的第六条第三项约定，冠状动脉介入手术属于特定疾病之一，第七条第二款约定：“……被保险人于本附加合同生效（或者最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或者多种），本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本附加合同继续有效”。根据国寿附加国寿豁免保险免费疾病保险（至尊版）保险利益第四条第三项约定，冠状动脉介入手术属于特定疾病之一，同时第五条约定“……本公司自被保险人特定疾病确日起，于主合同及本公司所认可的其他人身保险合同每个保单年度的各保险费交付日期免予收取主合同及本公司所认可的其他人身保险合同的当期应付保险费”。二、2018年6月19日，原被告签订了险种为国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）的保险合同，保险期间为1年，自2018年6月19日起至2019年6月18日止，保险金额为205万元，该保险金额为一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，其中一般医疗费用保险金为年限额为100万元，一般医疗费用包括被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；该合同到期后，原告续保一年。三、原告刘春阳因不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病于2019年11月15日至2019年11月20日在河北省沧州中西医结合医院住院治疗5天，行冠状动脉造影术、冠状动脉造影剂支架置入术，花费医疗费36356.07元。上述事实有原被告陈述、原告向一审法院提交的保险合同两份、住院病历复印件、用药明细、医疗费票据、银行交费流水、证人李某的出庭证言等证据在案佐证，足以证实。 一审法院认为，原告刘春阳在被告人寿吴桥支公司投保了主险种为国寿福终寿险（至尊版）、附加险种为国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（至尊版），及并投保了国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），原告的住院治疗期间在上述保险的保险期限内，原被告双方对该事实基本无争议，一审法院予以确认。对于原告的诉讼请求，一审法院认定如下：1.住院医疗费，根据原告提交的河北省沧州中西医结合医院的住院费票据，原告花费医疗费36356.07元，一审法院予以确认，根据国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）的合同约定，被告人寿吴桥支公司应赔偿原告的该部分损失；该保险合同的保险期限为一年，即至2020年6月18日止，一审法院予以确认。2.特定疾病保险金：原告刘春阳因不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病在河北省沧州中西医结合医院住院治疗，行冠状动脉造影术、冠状动脉造影剂支架置入术，根据本案涉及的附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款的约定，冠状动脉介入手术属于合同约定的特定疾病之一，被告人寿吴桥支公司应按照本保险金额20万元的20%给付特定疾病保险金，即4万元，一审法院予以确认；原告主张特定疾病保险金额为5万元，与保险合同的约定不符，一审法院不予支持。3.是否应继续履行涉案保险合同，首先，对于本案涉及的国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），该保险合同的保险期限为一年，即至2020年6月18日止，一审法院予以确认；对于主险种为国寿福终寿险（至尊版）、附加险种为国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（至尊版）的保险合同，保险金额并未减少为零，被保险人亦并未身故，所以该保险合同应继续履行，同时根据国寿附加国寿豁免保险免费疾病保险（至尊版）保险利益条款的约定，冠状动脉介入手术属于特定疾病之一，应自被保险人该特定疾病确日起，保险公司每个保单年度的各保险费免予收取，故被保险人不再交纳该合同的各年度保费。对于被告关于原告未履行如实告知义务的抗辩主张，一审法院认为，根据案件审理情况及被告公司原销售人员李某的出庭证言，原告在投保时，按照当时的销售人员李某等人的提问进行了如实的回答，且证人李某明确表示未对投保人详细告知免责条款的内容，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，涉案合同的免责条款因未进行提示或者明确说明，不发生效力，原告在投保时不存在故意隐瞒等过错，被告的上述辩称一审法院不予支持。对于被告主张已经与原告解除合同的辩称，未得到原告的认可，一审法院认为，单方面的通知书不能等同于原被告双方存在同意解除合同的共同意思表示，故一审法院对于被告的该部分辩称不予支持。因被告中国人寿吴桥支公司认可与原告的合同关系，原告亦无异议，故涉案合同的保险责任应由人寿吴桥支公司承担，人寿沧州分公司在本案中不对原告承担保险责任。判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司吴桥支公司于本判决生效之日起七日内赔偿原告刘春阳住院医疗费36356.07元、特定疾病保险金40000元，以上共计76356.07元；二、本案涉及的国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）的履行期限至2020年6月18日止；三、本案涉及的主险种为国寿福终寿险（至尊版）、附加险种为国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（至尊版）的保险合同应继续履行，且由中国人寿保险股份有限公司吴桥支公司免除上述保险合同剩余年限内的保费；四、被告中国人寿保险股份有限公司沧州分公司在本案中不对原告承担保险责任；五、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，将依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1958元，减半收取979元，由原告承担100元，被告人寿吴桥支公司承担879元。 二审庭询中，当事人未有新证据提供。经查，一审法院认定案件基本事实无误，本院予以确认。 本院认为，关于被上诉人是否就案涉保险合同履行了如实告知义务以及上诉人的拒赔主张是否成立的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。根据上述司法解释，上诉人应在承保前对被保险人的情况进行询问、调查，并根据调查情况决定是否承保。本案中，虽然电子投保单的告知事项以及投保补充告知问卷中相关事项填写均为“否”，但上诉人提供的证据不足以证明其已就告知事项向投保人进行了询问并根据投保人的陈述进行了填写，且保险合同经办人李某的证人证言也证明了其未就告知事项一一进行询问，故，投保人不存在未履行告知义务的情形，上诉人的拒赔主张，本院不予支持。关于国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）项下的医疗费赔付问题。被上诉人一审提交的医药费收据显示，医药费总金额为36356.07元、医保统筹支付15476.04元、个人自付14658.55元、个人自费6221.48元，故被上诉人实际缴纳医药费为20880.03元，故上诉人上诉主张赔偿被上诉人医药费应为20880.03元，本院予以支持。关于是否扣除年免赔额10000元的问题。该条款系免责条款，上诉人提供的证据不足以证明其在订立保险合同时就该条款内容向投保人履行了提示及明确说明义务，该免责条款不发生法律效力，上诉人的免赔主张，本院不予支持。关于案涉保险合同是否解除的问题。上诉人单方出具解除保险合同通知书，投保人虽然在通知书上签字，但解除合同是关系到投保人、被保险人重大利益的事项，仅签字可以认定投保人收到该通知书，但不能认定其已明确表示同意解除合同，本案亦不存在法定解除或约定解除合同的情形，故上诉人主张，本院不予支持。关于上诉人主张的如果进行理赔，需抵扣已退还投保人的保险金，该请求不属于本院审理范围，上诉人可另行处理。综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持河北省吴桥县人民法院（2020）冀0928民初314号民事判决第二、三、四、五项； 二、变更河北省吴桥县人民法院（2020）冀0928民初314号民事判决第一项为：“上诉人中国人寿保险股份有限公司吴桥支公司于本判决生效之日起七日内赔偿被上诉人刘春阳住院医疗费20880.03元、特定疾病保险金40000元，以上共计60880.03元；” 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，将依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费979元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司吴桥支公司负担780元，被上诉人刘春阳负担199元；二审案件受理费1710元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司吴桥支公司负担1190元，被上诉人刘春阳负担520元。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 郭彦妍 审 判 员 付 毅 二〇二一年三月三十一日 法官助理 张 月 书 记 员 潘艾平