江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣04民终294号上诉人（原审第三人）：复星联合健康保险股份有限公司，地址北京市朝阳区朝阳北路237号复星国际中心15层1508室。负责人：曾明光，该公司总裁。委托诉讼代理人：程俊，江西康润律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：余平，男，1983年10月29日出生，汉族，户籍所在地江西省樟树市，住九江市。被上诉人（原审被告）：九江宏华机械制造有限公司，地址江西省九江市濂溪区生态工业园顺兴路16号。负责人：杨平娇，该公司总经理。委托诉讼代理人：王如飞，江西顺合律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭林，江西顺合律师事务所律师。上诉人复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星公司）因与被上诉人余平、被上诉人九江宏华机械制造有限公司（以下简称宏华公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服江西省九江市濂溪区人民法院（2020）赣0402民初1893号民事判决，向本院提出上诉，本院于2021年1月29日立案后，依法组成合议庭，因当事人未提交新证据，不开庭进行了审理，本案现已审理终结。复星公司上诉请求：1、撤销原审法院民事判决第二项，改判驳回余平对复星公司的起诉；2、改判宏华公司承担余平赔偿责任，复兴公司不承担保险责任；3、一、二审诉讼费用由余平承担。事实与理由：一、原判认定余平受伤时的操作非电焊工作，认定事实错误，余平本人及宏华公司均认可从事电焊工岗位；二、原判遗漏案涉保险系由投保人利益代表人大同保险经纪公司指导其完成投保的事实，基本事实不清；三、原审认定复星公司未举证证明其履行了询问、说明和提供案涉保险条款等义务，违反证据规定；四、未经当事人同意，在本案中直接处理民事侵权责任和商业理赔，且判决适用免责条款认定保险合同约定的伤残评定标准不生效，故原审适用法律错误。余平答辩称：上诉人上诉无理，请求予以驳回。宏华公司答辩称：原审判决得当，请求维持原判。余平向原审法院起诉请求：被告宏华公司立即支付原告余平人身损害各项损失共计142413元整；第三人复星公司在保险合同约定的范围内承担连带赔偿责任；本案诉讼费由被告承担。原审法院认定事实：原告余平受雇于被告宏华公司，从事焊工。2020年3月12日上午9时30分左右，原告在上班时，利用车间设备“强磁航吊”起吊一个钢构件时，钢构件突然脱落，导致原告受伤，随后被送往九江市第三人民医院救治，于2020年4月1日出院，共计住院20天，出院诊断为：1.左足第2、4、5跖骨骨折；2.左足中间楔骨和外侧楔骨撕脱性骨折。出院医嘱：1.休息三个月，每月门诊复查X线片一次；2、石膏托继续固定3周，前三个月内左下肢避免负重及行走；3、住院期间陪护一人；适随诊。出院后，原告向九江司法鉴定中心申请司法鉴定，九江司法鉴定中心于2020年7月7日作出九司鉴中心［2020］临鉴字第R95号司法鉴定意见书：原告左足损伤伤残等级评定为十级；伤后休息120天；伤后营养60天；伤后护理60天。在审理中，被宏华公司对该鉴定意见提出异议，申请重新鉴定。经法院委托九江正青法医学司法鉴定所对原告伤残等级重新鉴定，于2020年9月17日出具了九正司鉴所［2020］临鉴字第G071号司法鉴定意见书：原告左足损伤伤残等级评定为十级。另查明，1、在原告住院期间，宏华公司垫付了医疗费用6887.8元，并预支8000元（含被告工资2880元）。2、宏华公司作为原告的雇主，在第三人复星公司购买了团体意外伤害保险，保险险种包括团体意外伤害保险300000元、附加团体意外伤害医疗保险6000元，赔付比例100%及附加团体意外伤害住院津贴100元/天，赔付比例100%，保险期间为2020年3月12日零时起至2020年9月11日二十四时止。3、该事故发生在保险期内，且投保人宏华公司与原告有雇佣关系，事故发生在工作期间。4、本次事故系原告利用“强磁航吊”起吊空心钢板导致，根据被告提供的永磁起重机使用说明书、车间安全生产条例、车间照片及证人证言可以证实，原告行为系违规操作，存在一定过错。原审法院认为，宏华公司系原告的雇主，依法应当承担原告工作损害赔偿责任，第三人复星公司作为保险人，应当在承保的范围内承担保险责任，但原告违规操作存在过错，应承担30%的责任。对原告各项损失认定如下：1、医疗费：6977.8元（6887.8元+90元=6977.8元，被告已为原告垫付6887.8元）；2、营养费600元（20天×30元/天=600元，住院20天）；3、住院期间伙食补助费及护理费被告九江宏华机械制造有限公司已垫付，出院后的护理费本院不予支持；4、误工费14300元（130元/天×110天=14300元，按私营制造行业平均工资标准，住院天数加医嘱休息三个月计算）；5、残疾赔偿金73092元（36546元/天×20年×10%=73092元）；6、被扶养人生活费21845.7元［（22714元×13年×10%÷2人）+（12497元×17年×10%÷3人）=21845.7元］；7、精神抚慰金2000元；8、交通费200元（20天×10元/天=200元）；9、法医鉴定费2100元；以上合计121115.5元，其中鉴定费2100元，由宏华公司负担1470元，原告负担630元。另，宏华公司要求重新鉴定的结果与原告单方委托鉴定结果一致，重新鉴定费1700元由宏华公司负担。本案争议的焦点一，复星公司是否承担保险责任？依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。本案中复星公司未能举证证明其就订立保险合同时就原告的工种提出询问，亦未能举证证明宏华公司存在故意不履行如实告知义务或者重大过失未履行如实告知原告工种，同时未能举证证明其已向宏华公司说明保险合同内容，且原告受伤时从事的是起吊钢构件，并非电焊工作，故复星公司辩称不承担保险责任的理由不成立，不予支持。本案争议的焦点二、关于《人身保险伤残评定标准》的效力问题？《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中保险合同中关于适用《人身保险伤残评定标准》系行业标准，与《人体损伤致残程度分级》比较，适用范围更窄，伤残程度认定更严，不利于被保险人。《人体损伤致残程度分级》由“两高三部”联合发布，而人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学联合发布，前者效力高于后者，故《人身保险伤残评定标准》属于免责条款，第三人复星联合健康保险股份有限公司应履行提示和说明义务。本案中，复星公司未提供有效证据证实其将涉案保险条款及人身保险伤残评定标准提供给投保人，更未证实其履行了明确说明义务，故该免责条款不生效。复星公司要求依据《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级的主张，无事实依据。本案争议的焦点三，保险金的给付标准问题？本案中，原告伤残经鉴定构成十级伤残，依据涉案保险合同的约定，复星公司赔付原告余平的意外伤害保险金30000元（30000元=300000元×0.1），意外伤害医疗费6000元，意外伤害住院津贴2000元（2000元=100元/天×20天），共计38000元。故宏华公司应赔偿原告余平各项损失为43293.05元［43293.05元=（121115.5元-38000元）×70%-6887.8元-8000元］。原审据此判决：一、被告九江宏华机械制造有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告余平各项损失43293.05元；二、第三人复星联合健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告余平各项损失为38000元。案件受理费减半收取1574元，由被告九江宏华机械制造有限公司负担899元，原告余平负担675元。本院查明的事实原审判决认定的事实一致。本院认为，原审依照事实和法律认定宏华公司与余平的雇佣关系，依法应当承担雇工损害赔偿责任，以及余平违规操作存在过错应自行承担30%的责任，对此余平和宏华公司无异议，本院予以确认。本案主要争议是第三人复星公司作为保险人，是否应当在承保的范围内承担保险责任。复星公司上诉认为未经其同意而在本案中直接判处承担民事赔偿保险责任、以及适用免责条款认定保险合同约定伤残评定标准不生效属于适用法律错误，经审理不予采纳，原审判决已就该诉称作了详尽论述，本院不再赘述；原判认定余平从事电焊工，在利用车间设备起吊钢构件时受伤符合事实，且原审对大同保险经纪公司与本案关系不做认定并无不当，故复星公司关于原审认定本案事实错误的上诉主张，缺乏证据证实，不予采信。综上，复星公司的上诉理由不能成立，应予驳回。原审法院判决认定事实清楚，适用法律得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费750元，由复星联合健康保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 沈 建审判员 金婉琴审判员 罗 文二〇二一年三月二十九日书记员 陈 昊