山西省永济市人民法院民 事 判 决 书（2021）晋0881民初260号原告：雷晓东，男，汉族，1980年2月18日出生，住永济市。委托代理人：樊利英，系雷晓东妻子。被告：中国人民财产保险股份有限公司永济支公司，住所地永济市银杏东街。负责人：尚智国，职务：经理。委托代理人：武国超，该公司员工。原告雷晓东与被告中国人民财产保险股份有限公司永济支公司（以下简称人民财险永济支公司）合同纠纷一案，本院于2021年1月14日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告雷晓东的委托代理人樊利英、被告人民财险永济支公司的委托代理人武国超均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告雷晓东向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告医疗费及其垫付（薛小雨、孙凤勤、任冰瑞）的医疗费共计25393.05元；2.诉讼费由被告承担。事实及理由：2020年8月8日17时20分，原告驾驶晋MTAXXX出租车，车上乘坐薛小雨、孙凤勤、任冰瑞，沿运永线由西向东行驶至下堡头村村口时，与相对行驶的王存选驾驶的晋MXXXXX大型客车发生交通事故，致原告及薛小雨、孙凤勤、任冰瑞不同程度受伤，受伤后，四人分别在盐湖区人民医院及运城中心医院住院治疗，原告共垫付医疗费25564.23元。2020年8月17日，运城市公安局盐湖分局交通警察大队以140802420200002194号事故认定书，认定原告负全部责任，薛小雨等人无责。2019年11月16日，晋MTAXXX出租车在被告公司投有道路客运承运人责任险并附加司乘人员险，每人（座）责任限额为40万元，保险期间为2019年11月16日起至2020年11月15日，事故发生在保险期限内。现原告要求被告给付垫付的医疗费，但被告以各种理由拒绝给付，为了维护原告合法权益，请贵院依法支持原告诉求。庭审过程中，原告将诉讼请求第一项医疗费数额由25393.05元变更为25564.23元。被告人民财险永济支公司辩称：1.本案系合同纠纷，投保人及被保险人均为永济市四通汽车租赁有限公司，请法院核实原告是否为本案适格主体。2.事故发生的真实性无异议，投保情况无异议。3.对于原告的主张，我公司在质证完毕后，在无拒赔的条件下，同意按照社会基本医疗保险规定的标准对薛小雨、孙凤勤、任冰瑞的医疗费进行赔付。原告围绕其诉求依法向本院提交如下证据：1、运城市公安局盐湖分局交通警察大队第140802420200002194号道路交通事故认定书一份，拟证明2020年8月8日17时20分，原告雷晓东驾驶晋MTAXXX出租车与王存选驾驶的晋M5XXXX号大型客车在下堡头村口发生碰撞，导致车辆受损，致原告及小客车上乘坐人薛小雨、孙凤勤、任冰瑞不同程度受伤，原告对事故负有全部责任，其他人无责。2、盐湖区人民医院急诊科出具的收款收据三份，拟证明事故发生后，3名受伤人员薛小雨、孙凤勤、任冰瑞被送往盐湖区人民医院急诊科治疗，分别花费231.7元、171.3元、171.3元，共计574.3元。3、运城市中心医院出具的诊断证明书、住院病例、出院证、收费票据各三份，拟证明事故发生后，3名受伤人员薛小雨、孙凤琴、任冰瑞受伤后在盐湖区人民医院急诊科紧急治疗后转至运城市中心医院住院治疗，分别花费8691.28元，9350.71元、5968.31元，共计24010.3元。4、运城市中心医院门诊费票据3页，拟证明事故发生后，原告受伤在运城市中心医院门诊治疗花费979.73元。5、道路客运承运人责任保险保险单抄件1份，拟证明原告驾驶的车牌号为晋MTAXXX号的小型客车在被告处投保道路客运承运人责任保险，每人（座）责任限额400000元、附加司乘人员险，责任限额400000元，事故发生在保险期限内。6、2021年3月2日永济市四通汽车租赁有限公司出具的证明一份，拟证明案涉事故发生时，小型客车上乘客薛小雨、孙凤琴、任冰瑞及司机雷晓东受伤，后四人被送至医院治疗，所有医疗费用已由司机雷晓东垫付。被告的质证意见为：1.对原告证据1、3、4、5均无异议；2.对原告证据2有异议，该三份票据都是收条，非正式发票。3.对原告证据6有异议，该证据仅能证明原告对伤者垫付了医疗费用，无法证明原告是事故车辆所有人，原告以保险合同起诉我公司主体不适格。并提交如下证据：保险单及特别约定清单各一份，拟证明根据保单的特别约定第二项规定，原告主张的医疗费甲类药公司全部承担，乙类药公司承担80%，丙类药公司不承担；根据第七项规定，扣除本案中晋M5XXXX大型客车无责医疗费限额1000元。原告对被告证据的质证意见为：1.对被告递交的保险单无异议。2.对特别约定清单的真实性、合法性、关联性均不予认可，对被告提出的“本案中人员受伤后医疗费用赔付标准应当按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定，应按照实际使用的甲、乙、丙类药品分别计算赔偿的比例”意见有异议，认为被告按照前述条款赔偿有违公平原则，且该条款属于格式条款，投保时未对投保人解释说明，故该条款对投保人不生效。根据当事人的陈述以及本院确认的证据，本院对本案事实认定如下：2020年8月8日17时20分，原告雷晓东驾驶晋MTAXXX号小型客车沿运永线由西向东行驶至下堡头村村口时，与相对行驶的王存选驾驶的晋M5XXXXX大型客车发生交通事故，致使原告雷晓东及小型客车乘坐人薛小雨、孙凤勤、任冰瑞不同程度受伤。受伤后，该四人被送至运城中心医院进行治疗，期间产生的医疗费由均原告支付。2020年8月17日，运城市公安局盐湖分局交通警察大队以140802420200002194号事故认定书，认定原告负全部责任，薛小雨等人无责。另查明，车牌号为晋MTAXXX号小型客车系案外人永济市四通汽车租赁有限公司所有，该车在被告公司投有道路客运承运人责任险并附加司乘人员险，每人（座）责任限额为40万元，保险期间为2019年11月16日起至2020年11月15日，案涉事故发生在保险期限内。现原告主张其垫付的医疗费用合计25564.23元，其中在盐湖区人民医院急诊科花费为574.3元，在运城市中心医院花费为24990.03元。本院认为：本案的争议焦点系原告雷晓东是否为本案适格诉讼主体。本案中，案外人永济市四通汽车租赁有限公司作为投保人与被保险人在被告处为案涉车辆投保有道路客运承运人责任险并附加司乘人员险，该保险系基于投保人与保险公司的合同约定，对运输过程中发生交通事故或者其他事故，致死旅客遭受人身伤亡或者财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任由保险公司在保险责任限额内予以赔偿，案涉承运人责任保险扩展承保司机。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”规定，第三者直接向保险公司请求赔偿保险金应满足两个条件，一是被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的；二是被保险人怠于向保险人请求。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十五条“被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后，被保险人不履行赔偿责任，且第三者以保险人为被告或者以保险人与被保险人为共同被告提起诉讼时，被保险人尚未向保险人提出直接向第三者赔偿保险金的请求的，可以认定属于保险法第六十五条第二款规定的“被保险人怠于请求的”情形。根据本院查明的事实，在案涉事故发生时，原告雷晓东系车上司机，案外人薛小雨、孙凤勤、任冰瑞系车上乘客，该四人在事故发生后均不同程度受伤，产生的医疗费用均由原告雷晓东实际支出，且运城市公安局盐湖分局交通警察大队已经就案涉事故作出事故认定书，即本案事故的赔偿责任是确定的；其次，在原告垫付医疗费后，被保险人即永济市四通汽车租赁有限公司未向被告人民财险永济支公司请求直接向第三者即雷晓东赔偿保险金。综上分析，原告雷晓东可以直接向被告人民财险永济支公司请求在道路客运承运人责任险附加司乘人员险责任限额内赔偿保险金，被告公司主张原告主体不适格的理由不能成立，本院不予支持。关于被告向原告赔偿保险金的数额，因原告向本院提交的在盐湖区人民医院花费的574.3元系三份收据，不是正规发票，且被告对原告该证据有异议，故本院对原告主张的在盐湖区人民医院花费的574.3元不予确认。现原告在运城市中心医院支出的门诊费和医疗费共计24990.03元，被告在庭审过程中表示对该笔花费的真实性无异议，但提出应根据保险单中特别约定第二项、第七项规定的内容计算赔付标准，本院认为该特别约定系格式条款，该两条规定内容减轻了被告的赔偿责任，被告亦未向本院递交证据证明其曾就该格式条款中的内容向投保人永济市四通汽车租赁有限公司作出说明，故该两条规定不产生效力，本院对被告主张的按照社会基本医疗保险规定计算赔偿标准、并在此基础上扣减1000元的主张不予支持，并认定被告应在责任限额内向原告支付保险金24990.03元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司永济支公司于本判决生效之日起五日内向原告雷晓东支付保险金24990.03元。二、驳回原告雷晓东的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费217.4元，由被告中国人民财产保险股份有限公司永济支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审判员  孙永杰二〇二一年三月十八日书记员  杜爱萍