河南省民权县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1421民初3066号原告：赵某理，男，1972年12月15日出生，汉族，住河南省民权县。委托诉讼代理人：孟祥升，河南广民律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市。负责人：赵某生，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋散，河南汇纳律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖某丽，女，1976年10月21日出生，汉族，住河南省商丘市，该公司职工。原告赵某理与被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司保险纠纷一案，原告于2020年2月28日向本院提起诉讼，本院于2020年4月27日作出（2020）豫1421民初444号民事判决，被告不服一审判决，上诉至商丘市中级人民法院。2020年8月4日，商丘市中级人民法院作出（2020）豫14民终1877号民事裁定，以原审判决认定基本事实不清为由，裁定撤销民权县人民法院（2020）豫1421民初444号民事判决，将本案发回本院重审。本院于2020年9月3号立案后，依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理，原告赵某理及委托诉讼代理人孟祥升，被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司委托诉讼代理人宋散到庭参加诉讼。现已审理终结。原告赵某理提出的诉讼请求，1、依法判令被告按双方签订的《太平超e保医疗保险》合同约定赔偿原告医疗费22261.91元、护理费(39522元/365天)×69天=7471.28元、膳食费(伙食补助费)50元×69天=3450元、营养费20元×69天=1380元、交通费20元×69天=1380元，共计:35943.19元。2、依法判令被告按双方签订的《太平附加真爱意外伤害医疗保险2009》保险合同约定赔偿原告住院津贴每日15元/份×10份×69天=10350元。3、依法判令被告按双方签订的《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》保险合同约定赔偿原告意外伤残保险金2年×31874.19元=63748.38元－10000元(被告已赔付)=53748.38元;即:(1+2+3)=100041.57元;4、案件诉讼费用及其他费用由被告承担。事实和理由:2017年9月27日19时许，原告赵某理驾驶豫Ａ×××××号骊威牌小型轿车沿商丘市归德路由北向南行使，在超越前方车辆时，撞在归德路中间花坛上，造成原告赵某理受伤，车辆损坏。经商丘市公安局交警支队事故处理大队认定，原告负事故的全部责任。原告在被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司(保险合同签订地为民权县)投有人身意外伤害保险，故为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼。被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司辩称，被告已按照保险合同约定履行了赔付责任，向原告足额支付了保险金。2016年10月25日，投保人赵某理在被告处投保《太平百万驾年华B款两全保险》、《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》、《太平附加真爱意外伤害医疗保险2009》。2017年6月16日，在被告处投保《太平超e保医疗保险2018》，因原告赵某理意外受伤，此次理赔涉及的保险为《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》、《太平附加真爱意外伤害医疗保险2009》、《太平超e保医疗保险2018》。《太平附加真爱意外伤害医疗保险2009》第三条保险责任约定，如果被保险人因遭受意外伤害事故入院治疗，按照下列约定承担保险金给付责任，1、住院津贴保险金;2、住院费用保险。被告已按照被原告的住院天数支付了住院津贴，即15元×10份×69天=10350元，支付住院医疗费用6927.59元。根据《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》第六条保险责任，在原告构成伤残的情况下，被告按照《人身保险伤残评定标准及代码》按本附加合同的基本保险金额乘以该比例给付私家车及公共交通意外伤残保险金。根据原告提供的资料，被告按照保险合同约定赔付了伤残赔偿金，即100000元×10％=10000元。根据《太平超e保医疗保险2018》第八条保险责任约定，被告承担一般医疗保险金，一般医疗保险金包含住院医疗费用和特定门诊医疗费用。合同明确约定住院医疗费用具体包括床位费医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费膳食费、救护车费。被告依据合同已赔付医疗费用2585.05元。原告主张的护理费、膳食费属于住院医疗费用内，不应重复赔偿。原告主张的营养费、交通费不属于保险合同约定，没有合同依据，被告对投保人尽到了提示和说明义务。本案中，关于医疗费用和伤残赔偿金的给付标准，被告均在保险条款中对字体予以加粗加黑，足以引起投保人赵某理的注意，被告已尽到提示义务。在保险合同的电子投保确认书第一项中，字体加粗、加黑显示“本人确认贵公司代理人已向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除和其他免除贵公司责任的条款容，本人……认真阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守”。赵某理在落款处签署姓名和日期。被告尽到了明确说明义务。综上，答辩人已全部履行完毕赔偿责任，请求法院驳回被答辫人的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交证据：一、原告赵某理的身份证复印件一份。二、电子保险合同复印件两份及三份保险条款、保险发票9张。三、交通事故认定书、原告赵某理的民权县人民医院病例复印件18页、原告赵某理民权县人民医院诊断证明、住院证、出院证各一份、原告赵某理民权县中医院诊断证明、住院证、出院证各一份、原告赵某理的民权县中医院病例复印件14页、原告赵某理医疗票据4张、原告赵某理司法鉴定意见书一份。四、录音和视频录像文字翻译。五、本院（2018）豫1421民初4560号民事判决书一份。上述证据证明原告赵某理在被告处投有《太平百万驾年华B款两全保险》、《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》、《太平附加真爱意外伤害医疗保险2009》和《太平超e保医疗保险》。2017年9月27日19时许原告赵某理发生单方事故，造成其住院69天，花费医疗费共计21，828.01元，经鉴定构成十级伤残，原告提交的其与被告公司工作人员的录音显示，原告参加保险时被告未书面和口头告知原告伤残赔偿的比例及计算方式，本院已生效的民事判决显示伤残赔偿标准按人身损害伤残的标准计算，上述证据客观真实，与本案有关联，本院确认为有效证据。被告提交的证据，一、电子投保确认书、送达通知书、人身保险投保提示书各一份。关于伤残赔偿的条款，被告赔偿的计算方式及赔偿具体金额的比例，未对原告尽到提示和明确的说明义务，对格式条款的理解发生争议，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，其证明已尽到了明确说明义务的目的，本院不予采信。二、《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》、《太平附加真爱意外伤害医疗保险2009》、《太平超e保医疗保险2018》保险条款各一份，理赔结果通知书一份，证明原告参与保险的事实，但保险金尚未全额赔付，其证明目的本院不予采信。三、(2019)豫民再61号判决书一份，与本案无关联，不能达到其证明目的，本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年10月26日原告赵某理在被告处投保了《太平百万驾年华B款两全保险》、《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》、《太平附加真爱意外伤害医疗保险2009》。《太平百万驾年华B款两全保险》基本保险金额为100，000元，保险年限为30年。《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》基本保险金额均100，000元，保险年限为30年，并约定被保险人因事故导致伤残，根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本附加合同的基本保险金额乘以该比例给付私家车及公共交通意外伤残保险金。《大平附加真爱意外伤害医疗保险2009》10份，住院费用保险金为10，000元/份，保险期为1年，并约定每日住院津贴为15元/份。2017年6月16日，原告赵某理在被告处投保了《大平超e保2018医疗保险》基本保险金额为一般医疗年限额(200万)、恶性肿瘤医疗年限额(200万)、恶性肿瘤住院津贴年限额(300元/日，最高以200日为限)三者之和，保险期间为1年，并约定医疗保险金给付责任适用“补偿性原则”，如果被保险人投保时有社会医疗保险，但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，按符合条款约定的医疗费扣除取得的补偿和免额后的剩余部分按60％的给付比例进行给付。合同约定社会医疗保险为各省区市城镇职工基本医疗保险办法和各省区市城镇职工地方附加医疗保险办法规定的医疗保险，包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。住院治疗费用约定如果被保险人因意外事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。约定住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费，其中护理费是指根据医所示的护理等级确定的护理费用，膳食费是指由医院提供的合理的、符合通常惯例的膳食费用，但不包括购买的个人用品。2017年9月27日19时许，原告赵某理驾驶豫Ａ×××××号骊威牌小型轿车沿商丘市归路由北向南行使，在超越前方车辆时，撞在归德路中间花坛上，造成原告赵某理受伤。经商丘市公安局交警支队事故处理大队认定，原告赵某理负事故的全部责任。事故发生后，原告分别在民权县人民医院、民权县中医院住院治疗共计69天，花费医疗费共计21，828.01元。2018年9月10日原告经商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定其胸部损伤构成十级伤残。事故发生在上述保险期间。另查明，被告已在《大平附加百万驾年华B款意外伤害保险》保险范围内赔付原告10，000元，在《大平附加真爱意外伤害医疗保险2009》保险范围内赔付原告意外住院津贴10，350元、住院医疗费6，927.59元，在《太平超e保2018医疗保险》保险范围内赔付原告住院医疗费2，585.05元，共计29，862.64元。2018年11月12日，原告对阳光财产保险殿份有限公司商丘中心支公司就同一事故向本院提起诉讼，本院经审理作出(2018)豫1421民初4560号民事判决，判决阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿原告医疗费10，000元、精神抚慰金5，000元、伤残赔偿金59115.72元。再查明，原告赵某理系城镇户口，且投保有城镇职工基本医疗保险。2019年河南省城镇居民人均纯收入为34，200.97元/年。本院认为，原告赵某理与被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司签订的保险合同，真实有效，双方应按保险合同约定的内容全面履行义务。原告为涉案保险合同的被保险人，在保险合同约定的期限内发生保险事故，被告应当依法承担相应的保险赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不发生效力”。《中华人民共和国合同法法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。依据上述规定，被告提出的按照《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定以及伤残赔偿计算方法，均属于免除自己责任的条款，被告未提交有效证据证实其对上述条款向原告进行提示或明确说明，原、被告双方对伤残赔偿方法理解发生争议，应作出对被告不利的解释。原、被告之间的《太平超e保2018医疗保险》约定为费用补偿原则，故被告应在承保范围内向原告补偿符合约定的医疗费的责任。关于原告的保险赔偿问题。本院作出生效（2018）豫1421民初4560号民事判决，已经就同一事故判决阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿原告医疗费10,000元，精神抚慰金5,000元，故本案原告主张的医疗费应扣除已经赔付的10,000元。故被告应当在《太平附加真爱意外伤害医疗保险2009》保险范围内赔付原告意外住院津贴15元/日×10份×69天=10,350元，被告已经在该项合同中已赔付原告意外住院津贴10,350元，该项意外住院津贴被告已赔付完毕。在《太平超e保2018医疗保险》保险范围内再赔付原告住院医疗费（21,828.01元-10,000元-6,927.59元-2,585.05元）×60%=1,389.22元（被告已经在该项合同中已赔付原告医疗费2,585.05元，在《太平附加真爱意外伤害医疗保险2009》保险范围赔已付原告医疗费6,927.59元均应予以扣除）。因护理费已包含在医疗费中，不应再重复计算，对原告主张的护理费本院不予支持。因原告未提交由医院提供的膳食费用的相关证据，对原告主张的膳食费本院不予支持。原告主张的误工费、营养费、交通费，双方在保险合同中未约定，故本院不予支持。原、被告签订的《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》关于被保险人伤残评定适用标准及伤残赔偿金如何计算的内容对原告没有约束力，故被告应在《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》保险范围内赔付原告残疾赔偿金为34,200.97元/年×20年×10%-10,000元=58,401.94元（被告已经在该项合同中已赔付原告伤残赔偿金10,000元应予以扣除），原告诉求伤残赔偿金53,748.38元，系其对其权利的自主处分，不违反法律规定。综上所述，原告的诉讼请求，本院予以部分支持。经本院审判委员会研究，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内在《太平超e保2018医疗保险》保险范围内赔付原告赵某理住院医疗费1,389.22元。二、被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内在《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》保险范围内赔付原告赵某理伤残赔偿金53,748.38元。三、驳回原告赵某理的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2301元，原告赵某理负担1021元，被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司负担1280元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院，并预交上诉案件受理费。审 判 长 蔡 伟审 判 员 孙 尚人民陪审员 段 华二〇二一年三月三十日书 记 员 卢佳慧