吉林省珲春市人民法院   民事判决书   （2021）吉2404民初242号   原告：步某1，男，2003年6月21日出生，汉族，学生，住吉林省珲春市   法定代理人：步某2，男，1962年4月27日出生，汉族，住吉林省珲春市。   委托诉讼代理人：梁灏，吉林俊誉律师事务所律师。   委托诉讼代理人：张威，吉林俊誉律师事务所律师。   被告：中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司。住所：吉林省珲春市靖和街。   法定代表人：许光哲，经理。   委托诉讼代理人：金雪梅，吉林达公伟业律师事务所律师。   原告步某1与被告中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司（以下简称中国人民保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月26日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告步某1的法定代理人步某2及委托诉讼代理人梁灏、张威，被告中国人民保险公司的委托诉讼代理人金雪梅到庭参加诉讼，本案现已审理终结。   步俊達向本院提出诉讼请求：请求法院判令中国人民保险公司向步某1支付“人人安康”百万医疗保险医疗费191401.75元及利息（自2020年12月1日起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。诉讼过程中，步某1变更诉讼请求，要求中国人民保险公司向步某1支付“人人安康”百万医疗保险医疗费177592元及利息（自2020年12月1日起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。事实和理由：2019年8月19日，步某2为步某1购买了中国人民保险公司的“人人安康百万医疗保险”并签订保险合同。至今已连续缴费2年。2020年2月中旬，步某1因户外活动不慎摔倒到珲春市锡合医院检查，经检查诊断为右侧股骨肿瘤。后又到吉林省肿瘤医院检查，经检查医生要求住院治疗，后进一步检查确诊为右股骨下段恶性骨肉瘤。按照合同约定，中国人民保险公司应当支付步某1医疗费，步某1按照中国人民保险公司要求通知中国人民保险公司并提供了相关的理赔资料，但中国人民保险公司无理由拒不赔付。为维护步某1的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律规定，特提起诉讼，请贵院依法支持步某1的诉讼请求。   中国人民保险公司辩称，对于步某1的投保事实，以及步某1的住院治疗没有意见，本次保险单项下有绝对免赔额1000元，并且在投保时保险公司在询问被保险人健康情况时，投保人隐瞒了步某1患有慢性疾病即II型糖尿病的事实。根据保险条款约定，故意隐瞒既往病史属于保险责任免除情况，故不同意对本次步某1的住院治疗以及门诊进行理赔。综上，请求法院查明事实，驳回步某1的诉讼请求。   步某1围绕诉讼请求提供如下证据：1.电子保单，证明2019年8月19日，步某1购买了中国人民保险公司的“人人安康百万医疗保险”，2020年7月30日续保，保险期间为2019年8月20日0时起至2020年8月19日24时止。保障内容为一般医疗费用补充和恶性肿瘤医疗费用补偿。每人保险金额为200万元，步某1与中国人民保险公司之间存在人身保险合同关系，步某1的病情发生在保险期间，符合保险理赔条件。   中国人民保险公司对证据的真实性没有意见，对投保的事实以及保险期间没有异议。在第一年投保后，步某1并没有直接向保险公司进行理赔，也没有告知住院的事实，并进行了续保。   2.中国人民保险公司询问笔录，证明在保险事故发生时步某1及时通知了保险人，并说明了病情的原因经过等情况，同时口头向中国人民保险公司提出理赔申请。   中国人民保险公司对证据的真实性没有意见，步某1的父亲当时只是把步某1的伤情向保险公司叙述，并没有要求保险公司进一步进行理赔。   本院对1、2号证据的真实性予以采信，对证明目的需要结合其他证据及事实予以评判。   3.住院病历、病案、门诊及住院费用票据一组，转院申请书，影像报告单，长期医嘱单及临时医嘱单，证明步某1在保险合同期间内生病住院治疗，自费金额合计191401.75元，以及治疗的经过。从用药的明细、医嘱中可以体现出从治疗开始步某1一直在注射果糖、葡萄糖等药物。   中国人民保险公司对步某1的治疗情况以及证据的真实性没有异议，但步某1治疗疾病期间仍有治疗其他疾病的情况，我们根据保险条款要求予以扣除，比如陪护人员所做的新冠病毒检测费用等费用，庭后提交具体的明细及扣除的明细。   4.2021年1月8日住院票据、2021年1月4日、1月12日、1月29日门诊票据，证明步某1本次住院治疗花费金额为18126.97元，个人支付部分为10493.17元，门诊费用为168.5元。   中国人民保险公司对证据的真实性及证明目的没有异议。   本院对3、4号证据予以采信。   中国人民保险公司提供人人安康医疗保险条款以及步某1在吉大二院就诊时的病历首页，证明步某1在2017年已被医院诊断为II型糖尿病，并进行注射治疗，根据合同条款2.2.1及8.26，明确约定投保人如患有需要长期治疗的既往病史时，保险公司可按照条款进行免赔，以及治疗确诊之外的其他病症时保险公司不予理赔。   步某1对证据的真实性没有异议，步某1投保的时候自己也不清楚，而且也没有过任何的诊断确认有糖尿病史，糖尿病在诊疗过程中发现的，无论是用药导致还是其他原因导致，也都是在投保之后的治疗期间才发现的，因此不成立既往病史，也不成立隐瞒既往病史这一说法。另外根据投保人步某2在北京治疗过程中向教授请教，教授认为属于是继发性不是原生性，属于治疗过程中所产生的药物反应。据步某2陈述当时发现孩子的病之后，步某2急于联系医院和进行救治，该病志病历是大夫形成了之后其本人进行签字的，由于步某2文化程度较低并不识字，当时只顾着签字，没有细看相关的病历，所以当时没有发现也没有提出异议。关于保险条款问题，首先该条款步某2并不知悉，而且也没有得到保险公司的仔细说明，同时按照8.26既往症的解释，第3点，被保险人获得被保资格前未经医生诊断和治疗，就不属于既往症的范畴。可以说被保险人在本案中情况，即使糖尿病在治疗过程中被确认，但是是发生在投保之后的。因此也不符合既往症的定义。   本院对证据的真实性予以采信，对中国人民保险公司是否存在免赔情形需要结合其他证据及事实予以评判。   本院经审理认定事实如下：2019年8月19日，步某2为步某1购买了中国人民保险公司的“人人安康”百万医疗保险。投保人为步某2，被保险人为步某1，保险期间自2019年8月20日至2020年8月19日，保险费为136元。保障项目为一般医疗费用补偿每人保险金额为2000000元，恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额为2000000元。2020年7月30日，步某2办理续保。   2020年3月5日，步某1因户外活动不慎摔倒后到珲春市锡和医院检查，经检查诊断为右侧股骨肿瘤，考虑（骨肉瘤），后步某1到吉林省肿瘤医院、珲春市人民法院、北京肿瘤医院、北京迦南门诊部有限公司治疗。步某1主张截至2021年1月花费医疗费共计201266.42元。中国人民保险公司主张应扣除治疗既往病史费、陪床费、床费差价、医事服务费、非正规医疗票据及没有日期的医疗票据费用共计23674.42元。步某1同意扣除中国人民保险公司主张的上述费用。   另查明，2020年3月10日，步某1办理吉林省肿瘤医院住院手续，吉林省肿瘤医院在病历上记录既往史为既往3年前在吉大一院分院诊断为II型糖尿病，注射进行治疗。中国人民保险公司根据该病历记录主张投保人隐瞒了步某1患有慢性疾病即II型糖尿病的事实。根据保险条款约定，故意隐瞒既往病史属于保险责任免除情况，故不同意对本次步某1的住院治疗以及门诊进行理赔。   本院认为，步某2为步某1在中国人民保险公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，步某1与中国人民保险公司形成了人身保险合同关系。该保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力,各方当事人均应按合同约定享有权利和承担义务。关于中国人民保险公司提出投保人隐瞒步某1患有慢性疾病即II型糖尿病，根据保险条款2.2.1及8.26约定，保险公司不承担责任的抗辩主张。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条规定：“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定”，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”。本案中，中国人民保险公司主张的保险条款系格式条款，其应向投保人履行提示或者说明义务。步某2主张其购买保险时中国人民保险公司并未履行提示或者说明义务，且庭审过程中，中国人民保险公司认可案涉险种投保时不会询问是否有既往病史，不像一般的寿险会详细询问并解释。现步某1以中国人民保险公司未履行提示或者说明义务为由，主张保险条款中关于投保人未告知既往病史，保险公司不承担责任的条款对其不发生效力，本院予以支持。故对于步某1要求中国人民保险公司支付“人人安康”百万医疗保险医疗费177592元及利息（自2020年12月1日起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）的主张，于法有据，本院予以支持。   综上所述，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条规定，判决如下：   中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向步某1支付医疗费177592元及利息（自2020年12月1日起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费3851.84元（已收取4440元，退还给步某1588.16元），减半收取1925.92元，由中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司负担。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。   审判员 李围围     二〇二一年三月二十九日   书记员 刘振龙