山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁01民终2179号上诉人(原审原告)：王业芝，女，1972年6月17日出生，汉族，住临沂市。委托诉讼代理人：李珊珊，山东融冠律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑国龙，山东融冠(泰安)律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。负责人：杨永胜，总经理。委托诉讼代理人：刘有伟，山东康桥律师事务所律师。上诉人王业芝因与被上诉人百年人寿保险股份有限公司山东分公司(以下简称百年人寿山东公司)人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初8396号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。王业芝上诉请求：1、撤销(2020)鲁0102民初8396号民事判决，改判百年人寿山东公司给付王业芝保险金211294.25元或发回重审；2、百年人寿山东公司承担本案全部诉讼费用。事实与理由：（一）一审法院关于本案投保人的投保过程没有查清，涉案保单的营销人员是案外人王存良，而不是王业芝。另外，投保人履行了如实告知义务。一审中，王业芝提交了电话录音证明涉案保险单及保险合同的签署是案外人王存良代理百年人寿山东公司完成的。关于在投保询问的事项里第10项女性告知里设定了您是否患有乳腺炎、乳腺肿瘤、乳腺肿块及其他乳腺疾病，百年人寿山东公司没有证据证明王业芝患有上述疾病，“其他乳腺疾病”属兜底条款，应当认定为无效。（二）王业芝报案时间没有查清，该时间节点是百年人寿山东公司行使合同解除权的起始时间，百年人寿山东公司超过一个月没有解除，需要履行保险合同承担保险责任。另外，百年人寿山东公司明知王业芝的实际情况后，仍然扣划了第二年的保险费用。2019年10月28日通过电话形式向百年人寿山东公司报案，一审中王业芝已经提交与百年人寿山东公司客服电话录音予以佐证报案事实，而一审法院没有认定。综上，王业芝认为一审法院判决所依据的事实不清，请求查明事实，维护王业芝的合法权益。百年人寿山东公司辩称，（一）一审判决认定事实清楚，适用法律正确。要求驳回上诉，维持原判。（二）王存良不是百年人寿山东公司员工，我们不认识，涉案保单显示代理人保险营销员为王业芝本人，且王业芝具有相应的保险代理人资质，对保险流程十分熟悉。王存良与本案无关。所谓的第十项的询问不是兜底条款，投保前就患有乳房结节，乳房结节就是一种肿瘤也是一种乳腺疾病，这是众所周知的事实。（三）报案时间与公司收保费没有任何关联性。因为只有保险公司知道投保人投保时不如实告知的事实之后，才会起算一个月的时间，否则不会起算。且其没有任何证据证明2019年10月28日进行报案，根据投保流程只有在被保险人提供正式的理赔申请书之后，保险公司才会获得被保险人的授权，才有权调查相关的证据。（四）等待期的约定是明确的，涉案保单中约定的等待期，其他保险公司的证据条款均有等待期，且社保中医疗险的赔付也有等待期，这是行业的惯例，是为了防范被保险人投保之前患有疾病，投保后直接理赔的道德风险，符合保险是未来风险的基本原则。况且合同中等待期条款也进行了加黑加粗的提示，王业芝作为保险代理人对此条款应是明知的，应受其约束。综上，请求驳回上诉，维持原判王业芝向一审法院起诉请求：1.判令百年人寿山东公司赔付王业芝保险金211294.25元；2.本案诉讼费及其他实际支出由百年人寿山东公司负担。一审法院认定事实：2018年10月25日，居学鑫作为投保人为王业芝在百年人寿山东公司投保百年康多保人身保险，保单号为8370101000148798，保险项目具体为百年康多保终身重大疾病保险，基本保额为10万元，保险期间为终身；百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险，基本保额为100万元，保险期间为1年；百年附加安康保住院医疗保险，基本保额为1万元，保险期间为1年。本合同生效日或本合同中止后的最后复效日(以较迟者为准)起90日为百年康多保终身重大疾病保险的等待期，等待期内不承担保险责任。百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险的等待期为合同生效之日起30日，保险金包括一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金。百年附加安康保住院医疗保险的等待期为合同生效之日起30日，在等待期后对被保险人须个人支付的、必要且合理的住院医疗费用，按95%的给付比例，在本附加合同基本保额内向受益人给付住院医疗费用保险金。居学鑫于2018年10月24日向百年人寿山东公司缴付了首期保费5573元。2018年10月8日，王业芝在费县人民医院利用B超检查双侧乳腺及淋巴节，诊断意见为右乳低回声结节，BI-RADS4a、左乳囊肿、双乳增生。2018年11月26日，王业芝在费县人民医院利用B超检查双侧乳腺及淋巴节，诊断意见为右乳低回声结节，BI-RADS4A、左乳低回声结节，BI-RADS3、双侧乳腺囊肿、双侧乳腺增生。2019年1月8日，王业芝在北京市肿瘤医院做右乳腺肿物CNB，分子病理检测结果为共计数20个肿瘤细胞；病理诊断为乳腺浸润性导管癌，ⅡI级；细胞病理诊断为可见少数癌细胞。王业芝分别于2019年1月28日、2019年5月20日、2019年7月17日、2019年11月11日、2018年12月28日在北京大学肿瘤医院就诊治疗。自2018年12月28日至2019年8月20日期间，王业芝共花费医疗费179375.26元，个人支付金额为110294.15元。王业芝称于2019年10月28日向百年人寿山东公司报案，但未提交证据证明。2020年1月19日，百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司出具理赔结案通知书，载明歉难给付保险金，对8370101000148798号保险合同做解约处理，并不退还保险费。同日，百年人寿保险股份有限公司作出理赔决定通知书，对其申请作出整案拒付，拒赔原因为不实告知，多收保费退还，实退金额为5606元。根据居学鑫的中国农业银行账号为62284818290********银行卡交易明细清单显示：2019年12月9日，百年人寿山东公司扣划的第二年保费5606元。百年人寿山东公司于2020年1月19日将该保费退回。另查明，王业芝为泛华联兴保险销售股份公司山东分公司费县营业部的保险中介从业人员。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、王业芝是否尽到如实告知义务；二、等待期是否属于免责条款。对于王业芝是否尽到如实告知义务的问题。保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。因投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人应当如实告知的事实应为保险标的的重要事实，主要指足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等事实情况，且限于保险人询问的事项，对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务。投保人于2018年10月24日投保时已经明知王业芝患有乳腺疾病，但在投保询问事项里第10项女性告知里设定了您是否患有乳腺炎、乳腺肿瘤、乳腺肿块及其他乳腺疾病，投保人投保时在这一项勾划的为否。投保后不久，王业芝于2019年1月8日在北京市肿瘤医院诊断为乳腺浸润性导管癌。王业芝系泛华联兴保险销售股份公司山东分公司费县营业部的保险中介从业人员，对保险责任条款以及理赔流程应当明知。综上所述，足以认定王业芝投保时故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。百年人寿山东公司据此解约拒赔，符合法律规定及合同约定。关于“等待期”是否属于免责条款的问题。合同约定的等待期条款，从性质上来说并非免责条款，而属于保险合同双方对于保险责任开始时间的特别约定。《保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。该规定实际上是承认保险合同双方通过特别约定的方式来确定保险人开始承担保险责任的时间。等待期条款就是这样一种约定，根据这种约定，保险合同成立并生效后，保险人开始承担保险责任期间是等待期满后的时间。在等待期内发生的保险事故，因保险期间尚未开始，保险公司不负赔付责任。王业芝于2019年1月8日在北京市肿瘤医院诊断为乳腺浸润性导管癌，此时尚在案涉保险合同的等待期内，故百年人寿山东公司对此不负赔付责任。综上，王业芝所诉，不符合法律规定及合同约定，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条的规定，判决：驳回原告王业芝的诉讼请求。案件受理费2227元，由原告王业芝负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人王业芝提交下列证据：1、证人王存良出庭作证，拟证明王业芝的丈夫居学鑫的投保过程，证实王存良的身份，且投保人在投保时将王业芝2018年10月8日报告单给王存良出示也看过，一审时的录音中有体现，投保人履行了告知义务，王存良作为保险人的代理人没有进行询问，所有的投保过程都是王存良用自己的手机在手记端操作完成，纸质保险合同中所有的询问事项均是钩选完成，是王存良打的钩，且纸质保险合同中的询问事项列明的相关事项与王业芝2018年10月8日的报告单中的病情均不一致，在保险人的代理人没有询问的情况下，投保人是如实告知，保险公司的条款涉及违反了有限告知原则，一审时也没有详细查明；2、保险中介监管信息系统查询截图2张，拟证明王存良为泛华联兴保险销售股份有限公司山东分公司费县营业部的保险代理人员，结合一审提交的三份通话录音材料，王存良系实际营销员；3、营业执照、食品经营许可证、烟草专卖许可证各1份，拟证明上述证件均显示经营者负责人为王业芝，王业芝职业是个体工商户并非专业的保险从业人员，结合证人证言王业芝系投保前3个月才注册的工号，其目的是购买保险有优惠，并不是真正的想从事保险行业获取佣金。百年人寿山东公司经质证，认为：1、根据王存良所述，王存良没有证据证明其是泛华公司的员工，因此对其身份有异议，根据保险系统查询其代理人的职业证是挂靠在泛华公司，也只能说其不是全日制代理员工；2、涉案保单的代理人员为王业芝本人，证人只是帮忙录入，只是帮忙完成王业芝本应完成的工作，其录入的过程不能视为保险公司进行询问的过程，王业芝是有义务进行核实相关信息，进行如实录入的，其故意设计这一过程就为了不如实告知，更能说明其主观恶意；3、保险单投保书中的签字有投保人和被保险人的签名，其应对上述内容承担责任，且王业芝本人是主动投保，其在已经经过了相关保险的专业培训具有相应的知识后才投保了涉案保单，更能说明其告知属于不如实恶意告知；4、证人所述本案保单的代理人是王业芝，投保后没有相关机构向其核实投保情况，事实上整个保单也没有其本人的签字，因此整个投保过程其只是帮忙并不代表其进行了投保的相应的工作；5、证人说报案的时间记不清了，因此不能说明是2019年10月进行了报案；6、王业芝的营业执照只能说明，其还进行其他工作，并不能否认其作为保险代理人投保了涉案保单；7、证人证言说投保过程中，只是帮忙录入因此本案的实际代理人是王业芝，因此证人的行为只能是王业芝的行为；8、王存良没有与保险中介签订劳动合同，其不是保险中介的员工，其作为保险代理人销售保险时才能视为其与保险中介之间具有代理关系，其他时间与其行为与保险中介并没有任何关系。鉴于证人王存良在其证言中陈述证人王存良不是涉案保单的代理人，且王业芝拿到了相应的佣金，案涉保险单中备注的保险营销员亦为王业芝，本院对上述证据1、2的证明目的不予采信；上诉人王业芝提交的证据3，为其从事其他行业的相关证照，但上述证照并不能否定其作为保险从业人员的身份，本院对上述证据3的证明目的不予采信。一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，投保人居学鑫于2018年10月24日投保时已经明知王业芝患有乳腺疾病，但在投保询问事项第10项女性告知里设定的“您是否患有乳腺炎、乳腺肿瘤、乳腺肿块及其他乳腺疾病”栏，投保人投保时在这一项勾划的为否。2019年1月8日王业芝在北京市肿瘤医院诊断为乳腺浸润性导管癌，且王业芝系泛华联兴保险销售股份公司山东分公司费县营业部的保险中介从业人员，案涉保险单中注明的保险营销员亦为王业芝，证人王存良亦证实王业芝拿到了相应佣金，一审法院综合本案案情认定投保人投保时未履行如实告知义务及百年人寿山东公司据此解约拒赔符合法律规定及合同约定并无不当，本院予以确认。关于上诉人王业芝主张曾于2019年10月28日向百年人寿山东公司报案，但其提供的证人王存良陈述具体日期记不清了，且其提交的其他证据亦不能充分证明上述事实，一审法院对此未予认定并无不当。关于本案中等待期条款的约定，一审法院的分析认定并无不当，本院予以确认。综上所述，王业芝的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4454元，由上诉人王业芝负担。本判决为终审判决。审 判 员 刘永刚二〇二一年三月三十日法官助理 秦长葳书 记 员 张 艺