河南省鹿邑县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1628民初1309号原告：云管理，男，1981年8月17日出生，汉族，住河南省鹿邑县。委托诉讼代理人：白杰，河南博辩律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司济南中心支公司，住所地济南市市中区英雄山路129号1幢18层。负责人：彭振国，该公司总经理委托诉讼代理人：刘阳阳，太平财产保险有限公司周口分公司员工。原告云管理与太平财产保险有限公司保险纠纷一案，本院于2021年3月1日立案后，被告太平财产保险有限公司济南中心支公司自愿出庭并承担责任，原告同意变更被告为该公司。本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告云管理的委托诉讼代理人白杰、被告太平财产保险有限公司济南中心支公司的委托诉讼代理人刘阳阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告云管理向本院提出诉讼请求：确认原告与被告太平财产保险有限公司签订的百万医疗保险单为有效合同；判令被告赔偿原告医疗保险金67424.22元；本案诉讼费用被告承担。事实与理由：原告于2020年2月3日在被告处用手机投保水滴百万医疗保险，保险期间自2020年2月3日至2021年2月2日，一般医疗保险金为300万元，××医疗保险金为600万元，原告在投保前2年内没有疾病史。2020年6月11日原告因××先后在河南省人民医院、广西钦州市第二人民医院、鹿邑县人民医院治疗。扣除医保部分，原告个人负担医疗费用67424.22元。根据保险合同约定，该部分被告应当支付，但原告向被告理赔，被告拒赔。被告太平财产保险有限公司济南中心支公司辩称，原告在购买水滴百万医疗保险时，约定的合理、合规，无免赔事项的情况下我司愿意正常赔付；请求原告提供本保单支付的分期凭证；本保单约定一般医疗保险金全年免赔额为1万元，要求扣除；本案诉讼费由原告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交水滴百万医疗保险单一份，证明原告在被告处投保有医疗险，保险期间由2020年2月3日至2021年2月2日止。××医疗保险金为600万元，本次原告所患××，涉及生命危险，应适用600万元的医疗保险金。被告对该证据真实性无异议，对证明目的有异议，本案中原告病情为高血压3级，××。针对被告的质证意见，原告认为，原告因高血压在广西钦州第二人民医院进行脑室颅骨钻孔进行探查及引流，符合保险条款释义，××约定范围。经审查，本院对该证据的真实性予以确认。2、原告提交：2020年6月11日至2020年6月29日，原告在河南省人民医院的住院证、出院证、诊断证明，住院票据。医疗花费为18365.88元，医保报销8260.86元，个人承担10105.02元。2020年12月15日至2020年12月30日，在广西钦州市第二人民医院住院治疗，医疗花费120039.58元，其中医保报销86580.61元，个人承担33458.97元。2020年12月30日至2021年1月14日，在广西钦州市第二人民医院住院治疗，医疗花费43376.30元，其中医保报销25674.02元，个人承担17702.28元。2021年1月15日至2021年1月24日，在鹿邑县人民医院住院治疗，医疗花费22956.36元，医疗报销为16798.41元，个人承担6157.95元。个人承担共计67424.22元。被告对该组证据真实性无异议，对证明目的无异议，但提出一般医疗免赔额为1万元，应当扣除1万元的免赔额进行计算。本次原告住院治疗了四次，应按照住院四次免赔额进行计算，合计前三次免赔额为3万元，第四次原告自付金额不超免赔额，况且原告未提供相应的住院病历，不能证明原告真实的病情，不予认可。针对被告的质证意见，原告认为，保单明确约定，一年内住院免赔额为一万元，××无免赔；原告在鹿邑县人民医院住院治疗有用药清单、结算票据以及医保报销凭证为证，根据保单约定，无论原告身患××，被告均应予以赔偿。经审查，本院对该组证据的真实性予以确认。3、原告提交原告微信缴费凭证以及2021年1月25日被告保险经纪微信退款记录，证明原告的保险费被告每月从原告的微信钱包中予以扣缴，2021年1月21日，原告就医疗费用向被告理赔时被告以原告的医疗花费不属于赔偿范围为由拒赔。并要求与原告解除保险合同关系，并于2021年1月25日退还原告已缴纳的12个月的保费437.50元.因首月保费为3元，其余每月为39.5元，合计437.50元，证明原告已经足额缴纳保费。被告对退费记录真实性无异议，但原告未提供正常每期缴费凭证，根据保单约定，无法进行核实，不予赔付。针对被告的质证意见，原告认为，原告已经按约定每月缴纳保险金，被告通过微信予以扣除，且通过被告的退保费记录可以看出，原告已足额缴纳保费。经审查，本院对该组证据的真实性予以确认。4、被告提交提供网上投保过程演示视频，证明我司进行正常健康告知和特别约定，原告隐瞒了自己××史，违背了健康告知第一条，二级或以上高血压不予投保，在本案中，原告投保成功，隐瞒了自己有××史，应不予赔付。原告对演示视频真实性无异议，根据简单健康告知第二项约定，原告在投保前一年内并没有身体健康检查异常，被告所称的高血压史也并不存在。经审查，本院对该证据的真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年2月3日，原告云管理通过手机在网上投保被告太平财产保险有限公司济南中心支公司经营的保险产品水滴百万医疗保险，其中一般医疗保险金为300万元，××医疗保险金为600万元；交费方式为首月3元，其余分11期，每月支付39.5元；保险期间自2020年2月3日起至2020年2月2日止。特别约定：本保单一般医疗保险全年免赔额为10000元，××医疗保险无免赔额限制。该保单适用太平财产保险有限公司综合医疗保险C款条款，条款约定：保险金给付标准为在本保险合同有效期内，被保险人因意外伤害或疾病经合同约定的医疗机构确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗、门诊手术治疗或住院前后的门诊急诊治疗的，对于被保险人在合同约定的医疗机构治疗时发生的、合理且必要的医疗费用（以下公式中建成“累计合理医疗费用”），保险人将按照以下计算方法给付相应的保险金；若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险（见释义19）和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例。同时，××的范围和标准。2020年6月11日原告云管理因××在河南省人民医院住院治疗，入院时自述“3年前测血压时发现血压升高160/100mmHg”,××3级（极高危）并其他并发症，医保后自行承担医疗费10105.02元；2020年12月15日至2020年12月30日，在广西钦州市第二人民医院住院治疗，医保报销后个人承担33458.97元；2020年12月30日至2021年1月14日，在广西钦州市第二人民医院住院治疗，医保报销后个人承担17702.28元；2021年1月15日至2021年1月24日，在鹿邑县人民医院住院治疗，医保报销后个人承担6157.95元。上述共计个人承担共计67424.22元。另查明，2021年1月21日，原告就医疗费用向被告理赔时，被告以原告的医疗花费不属于赔偿范围为由拒赔，并于2021年1月25日退还原告已缴纳的12个月的保费437.50元。本院认为，原告云管理投保被告太平财产保险有限公司济南中心支公司经营的保险产品水滴百万医疗保险，双方形成保险合同关系，均应当按照合同约定行使权利、履行义务。原告按约定缴纳了保费，履行了自己义务。原告在河南省人民医院入院时虽自述“3年前测血压时发现血压升高160/100mmHg”，只能说明原告在3年前曾有血压升高的情形，并不能说明原告当时患有××，且被告亦没有提供证据证明原告因此而住院治疗，故，不能以此证明原告隐瞒病史，双方保险合同合法有效，被告亦不能以此作为免责事由。关于原告所患××问题。原告云管理所患××3级（极高危）并其他并发症，对照保险条款约定，××范围，所作手术治疗也达不到××手术的标准，因此，原告所患××，而是属于一般医疗，所以按约定被告具有10000元免赔额。据此，原告在鹿邑县人民医院住院治疗虽没有诊断证明、病历，但用药清单、结算票据以及医保报销凭证足以证明其在该院进行了一般医疗，其自行承担的医疗费亦计入本次保险赔付范围。综上所述，原告云管理投保的被告太平财产保险有限公司济南中心支公司的水滴百万医疗保险单有效；被告太平财产保险有限公司济南中心支公司应当赔付原告云管理一般医疗保险金57424.22元（67424.22元-免赔额10000元）；原告的其他诉讼请求，证据不足，本院不予支持，予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、原告云管理投保的被告太平财产保险有限公司济南中心支公司的水滴百万医疗保险单有效；二、被告太平财产保险有限公司济南中心支公司赔付原告云管理一般医疗保险金57424.22元，本判决生效之日起十日内履行完毕；三、驳回原告云管理的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计742.8元，原告云管理负担142.8元，被告太平财产保险有限公司济南中心支公司负担600元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  季禹昌二〇二一年三月三十日书记员  闫 绅