广东省中山市第二人民法院民 事 判 决 书（2020）粤2072民初1104号原告：中山市东凤镇迎龙货运代理服务部，住所地广东省中山市×××××××××××××××××××。主要负责人：庞德秀，公司总经理。委托诉讼代理人：廖耀林，广东登鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈依琳，广东登鼎律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市越秀区××××××××××××、305号。主要负责人：张道明。委托诉讼代理人：黄百谠，北京市盈科（广州）律师所律师。第三人：李绍阳，男，1979年11月29日出生，汉族，住云南省临沧市凤庆县×××××××委会菁门口组。原告中山市东凤镇迎龙货运代理服务部（以下简称迎龙货运部）与被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人保财险广东分公司）责任保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法追加李绍阳作为第三人，并转为普通程序，组成合议庭公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人廖耀林、陈依琳，被告委托诉讼代理人黄百谠，第三人李绍阳均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告迎龙货运部向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔付医疗费36607.92元；2.被告向原告支付残疾赔偿金160000元；3．被告向原告支付误工费13500元；4.被告向原告支付鉴定费1000元。事实和理由：原告于2018年5月16日向被告投保雇主责任险并缴纳保险费用，约定：1.保险责任期间自2018年5月17日0时起至2019年5月16日24时止；2.约定保险项目为每人死亡伤残赔偿限额80万元，医疗费用保险赔偿限额每人8万元；3.误工费每人每次事故最多赔偿不超过150元／天。雇主责任险投保人员清单中，包含有涉案事故的伤者李绍阳，载明其岗位为装卸工。2018年8月17日，原告员工李绍阳在昆明呈贡区德广物流城B栋15-19号上班期间，因卸货不慎摔伤，事故发生后原告立即向被告报案，但被告未派员到现场。经诊断，伤者右跟骨闭合性粉碎性骨折。李绍阳治疗期间，原告共计垫付医疗费36607.92元（其中初次治疗门诊费621元和住院医药费30733.62元，二次治疗垫付住院医药费4786.12元）。因李绍阳住院共计50天，另根据2018年9月28日云南中德骨科医院疾病诊断证明书医嘱建议休息8周及2019年10月25日的疾病诊断证明书医嘱建议休息4周，鉴于雇主责任险保险明细规定，误工费单次赔偿不超过90天，则误工费最高额应当为13500元(90天×150元／人／天=13500元)。云南公正司法鉴足中心于2018年11月29日对李绍阳的伤情进行鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级鉴定标准》，评定李绍阳构成九级伤残。根据雇主责任险条款“赔偿限额”及“特别约定”，伤残限额为80万元／人，九级的赔偿限额比例为20%即160000元，为此，被告应向原告支付伤残赔偿金的数额为160000元。同时，因本次鉴定支出鉴定费用1000元应由被告承担。综上，因被告未履行雇主责任保险赔偿义务，原告为维护自身合法权益，向贵院提起诉讼，请贵院依法支持全部诉讼请求，以维护原告合法权益。原告起诉后，向本院申请变更其第二项诉讼请求为要求被告支付残疾赔偿金80500元。原告诉称，根据原告与第三人李绍阳签订的《工伤赔偿协议书》，第三人李绍阳确认在2018年8月17日至2020年3月20日期间共收取原告理赔款94000元，该理赔款扣除误工费13500元，伤残赔偿金应为80500元。被告人保财险广东分公司答辩称，一、被保险人的赔偿责任是基于《工伤保险条例》而产生的工伤赔偿。（一）被告承保的是原告依法应当承担的工伤赔偿责任。本案是雇主责任险的保险合同纠纷，属于《中华人民共和国保险法》第六十五条规定的“责任保险”，属于财产保险的一种。《中华人民共和国保险法》第六十五条第五款规定“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”。为此，雇主责任险承保的是雇主对雇员应负承担的赔偿责任。具体到本案，原告（雇主）与李绍阳（雇员）的关系，在法律上属于劳动合同关系，受《中华人民共和国劳动合同法》第二条等法律法规调整。在劳动合同关系中，用人单位（被保险人）依法向劳动者（第三者）的赔偿责任是什么呢？那就是工伤赔偿。所以，本案中，被告承保的是原告对员工依法承担的工伤赔偿贡任。（二）本案的基础法律渊源是《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》。1.关于工伤认定及工伤鉴定，《工伤保险条例》第三章规定了工伤认定标准和申请程序，第十八条规定了申请工伤认定提交的材料包括工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书），其中工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。第十九条规定了受理的社会保险行政部门对事故伤害进行调查核实。《工伤保险条例》第四章规定了工伤职工劳动能力鉴定的程序，第二十三条规定申请工伤劳动能力鉴定必须提供工伤认定决定和工伤医疗资料，第二十五条规定鉴定机构必须是市级劳动能力鉴定委员会，并规定了详细的鉴定流程。《工伤保险条例》第五章对于“工伤保险待遇”详细规定了工伤保险待遇的具体项目和计算标准，并且规定工伤保险待遇分为两部分，一部分由工伤保险基金支付，一部分由用人单位支付。根据《工伤保险条例》第六十二条第二款规定，用人单位没有为其职工参加工伤保险的，职工受伤后的工伤保险待遇全部由用人单位支付。3.关于工伤保险待遇（工伤赔偿金）的具体计算：根据《工伤保险条例》第二章的规定，工伤保险费由用人单位向其所在的市级（统筹地区）工伤保险基金申请缴纳；第四十条规定工伤保险待遇（工伤赔偿金）标准由统筹地区社保行政部门调整。原告所在的统筹地区应当是中山市，其工伤赔偿标准应当适用中山市社保局颁布的2019年标准。（三）九级伤残的工伤保险待遇的具体项目包括：1.工伤保险基金支付：①医疗费、②住院伙补费、③转院交通费及食宿费、④工伤康复器具费、⑤生活护理费（己鉴定护理等级）、⑥伤残补偿金（9个月工资）、⑦一次性工伤医疗补助金（解除劳动合同，广东2个月工资）。用人单位支付：①停工留薪期的工资福利不变（即误工费）、②停工留薪期生活护理费（未鉴定护理等级）、③一次性工伤就业补助金（解除劳动关系，广东8个月工资）。3.原告损失金额计算错误：①医疗费：原告主张36607.92元医疗费。但根据《工伤保险条例》第三十条规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。为此，医疗费的保险理赔金应当剔除“非工伤医疗标准”的费用和保单约定的“免赔额100元”。原告直接按照发票金额主张医疗费，没有法律依据。②误工费：原告主张误工费90天×50元／天=13500元。我们认为，《工伤保险条例》没有“误工费”的规定；既然“误工费”是保险合同提出的概念，就应当按照保险合同的约定计算“误工费”。“保险条款”第26条第(3)款规定，职工最终鉴定为残疾的，残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和以本条第(2)款计算的责任限额为限。而第(2)款规定的是残疾赔偿金的计算方法。为此，李绍阳经鉴定构成残疾，其误工费已经并入残疾赔偿金了，被告不另行赔付。③残疾赔偿金：《工伤保险条例》没有“残疾赔偿金”的概念，可比照第三十七条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为九级伤残为9个月的本人工资。（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”。原告并没有举证到底向李绍阳支付了多少补偿金，且也没有举证证明李绍阳已经解除了劳动关系，如果计算一次性工伤就业补助金、一次性工伤医疗补助金亦没有依据。这样，原告依法只能支付9个月的工资，但却向被告主张160000元，是错误的。④鉴定费：原告主张鉴定费1000元。根据《工伤保险条例》，职工工伤待遇没有“鉴定费”，原告向李绍阳支付、向被告主张，是没有法律依据的。根据《工伤保险条例》第二十三条及第二十五条的规定，劳动能力鉴定（即工伤残疾鉴定）是市级劳动能力鉴定委员会的法定职能，其鉴定是免费的。因为原告与李绍阳之间不存在劳动关系，无法取得工伤认定决定，不符合劳动能力鉴定委员会的受理条件。李绍阳遂聘请社会机构进行鉴定，被告不认可该鉴定结论。二、原告证据不足以证明与李绍阳存在劳动关系，事故发生时没有保险利益，请法院驳回原告的起诉。《中华人民共和国保险法》第四十八条规定“保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金”。《中华人民共和国保险法》第十二条规定“保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”。那么，原告对李绍阳具有“合法用工”的权利吗？（一）原告没有提交行政部门出具的工伤认定证明、工伤残疾鉴定书，不能认定李绍阳就是原告的职工，正在从事职业行为。1.行政部门的工伤认定证明、劳动能力鉴定委员会的工伤鉴定结论的法律意义：行政部门的《工伤认定决定书》内容包括：①确认受害的劳动者是用人单位的职工，事故发生时双方存在劳动合同关系。②劳动者确实在工作过程中受伤，构成工伤。③工伤伤残等级鉴定的前提必须取得《工伤认定决定书》，否则劳动能力鉴定委员会不予受理。2.保险合同约定：本案保险合同的特别约定第五条，工伤伤残补助金理赔时出具劳动保障行政部门的工伤认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人的工伤伤残程度鉴定书。本案中，原告没有提交中山市劳动资源和社会保障局出具的《工伤认定决定书》、中山市劳动能力鉴定委员会出具的《因公负伤残疾程度鉴定报告书》，不能证明第三者李绍阳在受伤时与原告存在劳动合同关系，从事的是原告的工作内容，即不能证明原告与李绍阳具有保险利益。3.原告曾在2018年12月份向被告索赔，被告提示原告补交工伤认定决定书、劳动能力鉴定委员会的鉴定结论。据了解，原告以及李绍阳曾到有关部门申请工伤认定，但因不存在劳动关系而没有受理。（二）原告现有证据不足以证明与李绍阳之间存在劳动关系。工伤认定决定书、劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，其证据来源属于第三方的证据，且是政府部门出具的证据，具有较强的证明效果。虽然被告催促原告提交，但原告至今没有提交。这说明李绍阳在受伤时不是原告的职工，有关行政部门不予出具工伤认定决定书。本案中，原告提交了《劳动合同》、《员工工资条》等证据，都是原告自己制作的，其证据效力非常低，被告不认可《劳动合同》、《员工工资条》的真实性。原告完全可以提交第三方证据即李绍阳工资的银行流水单，然而原告却未能提交。这只能说明原告没有向李绍阳支付工伤待遇的款项。另外，原告的经营场所在中山市东凤镇，李绍阳为什么在家乡的昆明市受伤呢？显然，李绍阳已经从原告离职，回到家乡打工了。三、原告不能证明保险事故的发生，请法院驳回原告的诉讼请求。保险合同是射幸性合同，只有约定保险事故发生之后，被保险人才能申请保险赔偿金。本案中，李绍阳是怎么样受伤的，是否在原告的工作时间及工作场所受伤，目前尚没有证据。职工受伤，很难留取证据，这也是为什么保险合同中约定工伤认定证明的原因，因为可以通过第三方（行政部门具有调查的职权、出具探查结论的义务）取得保险事故的证据。本案中，原告没有提交任何保险事故发生的证据，保险事故不予赔偿。况且，原告在《民事起诉状》中陈述的事故地址，根本不是原告的营业地址、保险合同约定的工作场所，而是遥远的昆明市。总之，原告不能证明保险事故的发生，被告不予承担保险责任。四、原告没有损失，被告不承担保险赔偿责任。财产保险的四大原则之一就是补偿原则，被保险人不因保险而获益。保险金也称保险赔偿金，属于赔偿责任的一种。赔偿责任的前提是受害人产生了损失，没有损失就没有赔偿。本案中，李绍阳受伤，人身损害已经产生。但是，就现有证据，原告并没有依法向李绍阳支付工伤保险待遇，即原告并没有因为李绍阳受伤而产生损失。即使原告向李绍阳支付了赔偿金，也无法证明该费用的核算依据。《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”。为此，请法院判决驳回原告的诉讼请求。总之，根据保险条款第22条的约定，原告不能提供约定的索赔材料，如保险事故的发生、与李绍阳具有保险利益（劳动关系）、是否向李绍阳支付了工伤赔偿款等，被告不承担赔偿责任。为此，请法院驳回原告的诉讼请求。第三人李绍阳述称，同意原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月16日，原告向被告投保雇主责任险，双方签订保险合同（即保险单）一份，约定保险期限为2018年5月17日零时至2019年5月16日，投保人数为15人，所附的投保人员清单包含第三人李绍阳在内，其中死亡伤残限额为每人800000元，医疗费限额为每人80000元。上述保险单另约定如下事宜：一、保险期间内，原告的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由原告承担的经济责任，被告按照本保险合同的约定负责赔偿：1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到伤害；3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；5.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；7.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；8.原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；9.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。二、在保险期间内，原告的雇员在其雇佣期间非因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故，保险人按照本附加险条款的规定，在本附加险赔偿限额内负责赔偿。残疾赔偿的标准按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2014）执行，赔偿限额比例一级到十级分别为：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。1.原因除外：投保人、被保险人的其雇员因下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不承担给付保险金责任：（1）投保人、被保险人以及被保险人的雇员的故意行为；（2）被保险人的雇员故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）因被保险人的雇员挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（4）被保险人的雇员妊娠、流产、分娩、药物过敏；（5）被保险人的雇员接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；（6）被保险人的雇员未遵医嘱服用、涂用、注射药物；（7）被保险人的雇员受酒精、毒品、管制药物的影响；（8）被保险人的雇员疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；（9）被保险人的雇员非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；（10）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；（11）恐怖袭击；（12）雇员所受身体伤害因其受有毒、腐蚀性、爆炸性物质的伤害，或通过梯、架或悬吊进行离地面6米以上高空作业意外坠落，属于除外责任，2.期间除外：被保险人的雇员在下列期间遭受意外伤害造成的损失、费用和责任，保险人不承担给付保险金责任：（1）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；(2)被保险人的雇员从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；（3）被保险人的雇员存在精神和行为障碍【以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准】期间；(4)被保险人的雇员酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；(5)被保险人的雇员从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外；(6)被保险人的雇员驾驶或搭乘非商业航班期间；(7)被保险人的雇员患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间。三、赔偿限额：1.死亡、伤残限额800000元／每人；2.医疗费用80000元／每人，每次事故绝对免赔为100元；3.误工费，每次事故每人免赔前5天，每次事故最多赔偿不超150元／人天，单次不超过90天，累计事故赔付以180天为限；4.法律费用限额：累计赔偿责任为人民币150000元。四、特别约定1.残疾赔偿的标准按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2014)执行，赔偿限额比例一级到十级分别为：100%、90%、80%，70%，60%，50%，140%,30%,20%,10%。2.针对医疗费用部分，针对有社保的雇员，若发生保险事故，则需由社保进行赔偿后，剩余部分由本保单负责，但赔偿金额不超过本保单所约束的责任限额。3.本保单不予以承接地下作业人员、高空作业人员（6米以上）。4.本协议所约定就诊的医院为二级及以上医院，否则保险人不认可其医疗费用。如因急诊需要就诊医院不符合要求的，被保险人在报案时需明确告知，保险人书面同意的可不受此限制。5.工伤残疾赔付：理赔时出具劳动保障行政部门的工伤认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人的工伤残疾程度鉴定书。上述雇主责任保险单另约定了其他事宜，双方对此并无异议。此外，上述雇主责任保险单另附《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015）》一份，该文件在二十六条第（二）项约定雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；第（三）项约定雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限。第（四）项约定被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外,医疗费用具体项目包括：l.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费：2．住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3．就（转）诊交通费、急救车费；4．安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。另查明，原告诉称诉称其在2018年8月安排第三人李绍阳跟车前往位于昆明市呈贡区德广物流城B栋15-19号的昆明经开区洛羊迎龙货运部工作，第三人在8月17日卸货期间因不慎摔伤。庭审中，原告向本院提交云南中德骨科医院出具的疾病诊断证明书以及出院证以证明上述事实。经查，原告所提交的疾病诊断证明书及出院证显示原告于2018年8月17日18时53分入院云南中德骨科医院进行治疗，住院天数为42天，病情为“摔伤致右跟部肿痛伴活动障碍8小时余”，诊断为右跟骨闭合性粉碎性骨折，此后第三人接受了右跟骨切开复位内固定术；出院医嘱包含：1.术后1、2、3、6、12月门诊复查，根据骨折端愈合情况拆除内固定，2.建议休息8周。此后，原告于2019年10月17日再次入院治疗，期间住院8天，经诊断为右跟骨骨折内固定术后感染，出院医嘱包括：1.术后2、4周门诊复查，2.建议休息4周。原告另向本院提交云南中德骨科医院出具的增值税普通发票、住院及门诊费用汇总清单以证明其住院期间的医疗费金额。经查，上述发票及清单显示原告治疗期间产生的医疗费用合共36140.74元（621元+30733.62元+4786.12元）。此外，原告提交第三人的门诊收费专用票据显示，第三人在2018年8月17日至2019年10月期间，门诊随诊产生了医疗费用合计466.8元。庭审中，被告对原告诉称的第三人治疗费用并无异议，但认为应按工伤保险的标准核算原告的医疗费用，因此应该扣减5000元。本院依法向中山市人力资源和社会保障局发函询问原告住院期间所产生的费用是否符合工伤保险的的适用标准，并附上第三人的住院及门诊费用汇总清单。2021年2月9日，中山市人力资源和社会保障局复函我院，认为第三人医疗费用清单中的药品均符合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。2019年11月28日，第三人就其案涉伤情向云南公正司法鉴定中心申请伤残等级评定。2019年11月29日，云南公正司法鉴定中心出具云南公正【2019】法临鉴字第0874号法医学临床检验意见书一份，鉴定意见为第三人的伤残等级评定为九级伤残。第三人为该次鉴定支付鉴定费1000元。被告对上述鉴定意见书不予确认，亦不同意支付鉴定费。此外，第三人李绍阳称在此次鉴定之前其另申请了一次伤残等级鉴定，但因听说被告反映不对，所以才做了本次鉴定，两次鉴定均未与被告方的工作人员进行沟通。又查明，原告认为第三人李绍阳住院治疗天数合计为50天，且医嘱要求出院后休息合计12周，因此即使扣除免赔的5天，第三人的误工天数也在90天以上，因此按保险单的约定，被告应赔付原告已垫付给第三人的误工费13500元（150元/天×90天）、医疗费36607.92元、鉴定费1000元。此外，原告认为其已按与第三人达成的《工伤赔偿协议书》的约定向第三人支付了一次性医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资等各项合计94000元，因此扣除13500元的误工费后，被告仍须赔偿原告80500元的残疾赔偿金。被告对原告主张的上述费用均不予确认，理由主要包含两方面:首先，原告的经营场所位于广东省中山市，而第三人受伤的地点位于云南省昆明市，二者存在矛盾，无法证明原告在工作场所受伤。此外，第三人在受伤后并未申请工伤认定，而被告在本案中的保险赔偿责任以工伤保险责任为基础，在原告及第三人均未申请工伤认定的情况下，原告直接诉讼请求被告进行赔偿明显缺乏依据。其次，《中华人民共和国保险法》六十五条第三款规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”被告认为，在原告未举证证明其已向第三人赔付残疾赔偿金、误工费的情况下，其作为保险人一方可以拒绝理赔。原告诉称其已实际赔付第三人受伤治疗期间的工资及残疾赔偿金，并提交第三人的劳动合同、工资条及工伤赔偿协议书以证明上述事实。经查，原告与第三人签订的劳动合同显示第三人的岗位为装卸工，工资标准为4700元/月，聘工期间为2017年7月22日至2019年7月22日。工资条显示名称为“迎龙物流（昆明）员工工资条”，并显示原告在2018年5月至2019年1月期间，每月签收工资4700元，第三人在每月的工资条上签名并捺印确认。《工伤赔偿协议书》由原告与第三人李绍阳于2020年5月13日签订，约定如下事宜：1.双方确认第三人于2018年8月17日中午时分，在昆明德广物流园迎龙货运部分点为原告卸货的过程中不慎在车上摔落受伤，并经鉴定为九级伤残；2.双方确认，在本协议签订之前，原告已向第三人支付或承担医疗费36607.92元，以及包含一次性医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、停工留薪期公司等各项费用合计94000元（该94000元由原告在第三人受伤停工期间按4700元/月的标准发放，发放期间为2018年8月17日至2020年3月20日）；3.除上述已付的赔偿款外，原告视保险理赔情况再与第三人协商确定后续补偿赔偿事宜；原告及第三人均在上述《工伤赔偿协议书》上盖章、签名予以确认。庭审中，第三人先是称其受伤在家期间原告通过微信转账的方式支付工资，在公司期间则通过现金方式支付。根据第三人所提交的微信聊天记录对账单，显示原告在2019年10月至2020年5月期间，每月从庞梅娟处收到的款项金额分别为3500元、2800元、2800元、4160元、0元、3000元、3130元、1000元，合计20390元。对于剩余的工资，第三人称由其他工友代收后交付给他，但其并未就该事实进行举证，而原告亦未就其他员工代第三人签收工资的事实进行举证。再查明，根据工商登记信息，昆明经开区洛羊迎龙货运部是个体工商户，其经营者为庞梅娟。原告诉称昆明经开区洛羊迎龙货运部实际是原告经营者庞德秀在昆明地区开办的个体工商户，负责原告在昆明地区的业务，庞德秀是该企业的实际经营者。第三人在庭审中称昆明经开区洛羊迎龙货运部的经营者为庞德秀，庞梅娟是该企业的财务，其平时工资由庞梅娟发放。第三人另称与其签订劳动合同的是原告，其根据原告的工作安排，有时候在位于广东省中山市东凤镇的原告工作场所处工作，有时候则跟随送货车辆到位于云南省昆明市的昆明经开区洛羊迎龙货运部工作。第三人又称事故发生后，其住院治疗期间并未支出医疗费，医疗费都是由原告支付，出院后每月收到原告支付的4700元工资以及1200元的补助。庞梅娟作为证人出席本案庭审，其自认是原告经营者庞德秀的姐姐，并确认第三人李绍阳是原告的员工，昆明经开区洛羊迎龙货运部也是原告的经营场所，而第三人则是根据原告的工作安排在中山与昆明之间来回走动。庞梅娟另称第三人在昆明经开区洛羊迎龙货运部卸货期间从车上跌落受伤，受伤后的医疗费都是原告承担，工资也是由原告支付，工资支付方式基本是微信，有些是现金，但具体金额不清楚。另，第三人受伤后，原告曾向被告申请雇主责任险理赔，被告则以原告一直未能提交第三人的工伤认定书为由拒绝理赔。庭审中，被告向本院提交原、被告双方的往来邮件以证明由于原告未提交第三人工伤认定书的原因而导致未能理赔的事实。经查，上述邮件显示如下方面的信息：一、2019年1月28日，被告工作人员在收到原告的理赔申请后回复如下方面的内容：1.2018年8月17日李绍阳（记名投保，在保单内）在卸货时受伤，无工伤认定书，伤残等级鉴定为十级，根据资料理算如下：①医疗费，医疗费用合计33357.42元，扣除自费药2488元和100元免赔，医疗费理算为30769.42元；②伤残金，伤残等级十级，保单约定赔偿限额80万元，赔付比例为10%，故伤残金理算为80万元×10%=8万元；③误工费，已理算伤残金，根据保单约定不再理算误工费；④由于原告未提供工伤认定书，建议被告工作人员与原告沟通协商赔偿金额按照上述总金额（110769.42元）的五至七折赔付，可免工伤认定书；⑤如原告不同意协商金额，则需补充工伤认定书，并需提供被保险人与员工签订的赔偿协议（经确认并盖章）、被保险人支付伤残金的银行水单、法人信息登记表。二、被告工作人员2019年11月14日的邮件回复：“您好！本案出险时间为2018年8月，我司于今年1月份已告知需补充工伤认定书。由于根据目前资料暂时无法核定事故发生的真实原因，还望尽量提供当时出险的相关视频资料。如不能提供仍坚持索赔伤残金部分的，建议申请劳动仲裁，我司认可劳动仲裁裁决（非调解结果）。”本院认为，本案为责任保险合同纠纷。庭审中，根据原告所提交的住院医疗费发票、门诊医疗费票据、住院费用清单、门诊费用清单等证据显示第三人受伤后的治疗费用合计为36607.54元（30733.62元+621元+4786.12元+466.8元），原、被告双方对该金额均无异议，本院予以认可。本院另将原、被告双方争议的焦点归纳如下：一、第三人李绍阳是否为原告的员工。原告所提交的劳动合同明确载明第三人李绍阳于2017年7月22日至2019年7月22日期间在原告处担任装卸工一职，而第三人李绍阳以及昆明经开区洛羊迎龙货运部的登记经营者庞梅娟均确认其受原告雇佣，并听从原告经营者庞德秀的安排进行工作，且第三人亦确认其工资收入由原告支付。本院认为，原告所提交的证据以及原告、第三人李绍阳以及庞梅娟的陈述能够相互印证，形成较为完整的证据链条，在被告未能提交充分的事实及证据予以反驳的情况下，本院对原告与第三人李绍阳存在劳动关系的事实予以认可。二、被告是否须承担理赔责任。本院认为，虽然原告及第三人均未就第三人在2018年8月17日的受伤申请工伤认定，但并不能因缺乏该工伤认定而倒推第三人必然属于非因工受伤的情况。第三人在原告处任职装卸工一职，跟随送货车辆出发并随车负责货物的装卸工作亦符合其工作特点，因此第三人跟随原告的送货车辆前往昆明负责卸货工作符合客观实际，被告以第三人受伤地点并非位于中山为由而认为第三人非因工受伤缺乏充分的依据。此外，昆明经开区洛羊迎龙货运部的登记经营者庞梅娟亦确认原告的经营者庞德秀是昆明经开区洛羊迎龙货运部的实际经营者，并确认第三人由原告聘用，属于原告的员工，亦辅证了第三人在昆明的工作仍属于由原告安排的事实。因此，本院依法认定第三人在昆明经开区洛羊迎龙货运部开展货物装卸工作仍属于在工作场所内工作的事实。原告所提交的云南中德骨科医院出具的疾病诊断证明书显示第三人的病情为“摔伤致右跟部肿痛伴活动障碍8小时余”，而第三人入院治疗的时间为2018年8月17日18时53分，可以推断其受伤时间为2018年8月17日10时53分左右，该时间段亦属于通常的上班时间范围。基于以上事实，本院认为第三人受伤时间及受伤地点都符合工作时间及工作场所的要求，而原告、第三人及庞梅娟均陈述第三人因卸货而摔伤，在被告未能提交证据推翻上述三方陈述及举证，且无证据证明第三人因其他原因受伤的情况下，本院认为第三人在工作场所、工作场合因工作原因而遭遇事故受伤更符合客观常理。此外，在原告提出理赔后，被告工作人员第一次邮件回复的内容显示被告方已对第三人的保险事故作出理算，且表明由于原告未提供工伤认定书，建议跟办人员与原告沟通协商赔偿金额按照110769.42元的50%至70%的标准赔付，则可免工伤认定书，由此可见被告在原告申请理赔后曾作出同意理赔的意思表示，且同意在第三人未作工伤认定的情况下仍作出赔付。退一步说，保险合同附加条款第三条亦约定了原告的雇员在其雇佣期间非因从事保险单所载明的原告的工作而遭受意外事故的，被告作为保险人按照附加险条款的规定，在附加险赔偿限额内负责赔偿，可见原告的雇员遭受工伤并非被告理赔的唯一依据，原告的雇员遭受符合保险合同所约定的意外伤害事故情况下，被告同样应履行赔付义务。因此，被告理应按雇主责任险保险合同的约定，履行其保险理赔责任。三、被告应理赔的金额。1.医疗费：庭审中，原告所提交的住院费用发票、住院费用清单、门诊费用清单、门诊费用发票已载明原告治疗期间的医疗费总金额为36607.54元，第三人确认上述医疗费用全部由原告垫付，在无证据推翻该事实的情况下，本院予以采信。被告认为应扣减5845.3元的自费药品费用，但根据本院向中山市人力资源和社会保障局核实的回复，第三人所提交医疗费用清单中的药品均符合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的要求，因此被告应就第三人住院期间所产生的的36607.54元的医疗费用作出理赔。按保险合同的约定扣除100元的免赔额后，被告应向原告赔付医疗费36507.54元（36607.54元-100元）。2.误工费：根据保险合同的约定，误工费计算标准为150元/天，免赔计算5天后，最高计算90天，而第三人住院治疗及医嘱休息天数已达134天（50天+7天/周×12周），因此被告理应向原告赔付误工费13500元（150元/天×90天）。庭审中，原告诉称第三人受伤后按4700元/月的标准向第三人支付了一次性医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资等各项合计94000元，并提交《工伤赔偿协议书》以证明该事实。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十九条第二款规定：“被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持。”，依据该规定，原告与第三人之间达成的《工伤赔偿协议书》属于原告与第三人之间的协议，并不能约束被告，因此原告据该《工伤赔偿协议书》约定的款项标准要求被告理赔并无依据。被告向原告作出理赔的基础仍应依据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款的规定，以原告已实际向第三人赔付的款项金额作为基础。庭审中，第三人称其工资基本是由庞德秀委托庞梅娟通过微信转账的方式支付，小部分则通过代收转交的方式支付。根据庞梅娟的微信转账记录，第三人受伤后通过微信方式收取的款项金额合计为20390元，但原告、第三人及庞美娟均未举证证明存在委托其他员工代第三人签收并转交工资款项的事实，因此本院对于微信转账以外的工资支付事实不予采信。因此，扣除13500元的误工费后，原告另支付给第三人6890元（20390元-13500元）。对于该6890元的性质。本院认为，第三人的伤情已经云南公正司法鉴定中心鉴定为九级伤残，该鉴定中心经查询具备相应的鉴定资质，在被告未能举证证明存在鉴定机构及鉴定人员不具备资质、鉴定违反法定程序等情况，并提供足够证据以推翻鉴定意见的情况下，本院对该鉴定意见予以采信，并认定第三人在本次事故中遭受的伤情已达九级伤残。根据保险合同的约定，在原告的雇员伤情已达十级伤残以上的情况下，被告应按相应的标准赔付残疾赔偿金，因此上述6890元属于残疾赔偿金性质。被告辩称按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015）版》第二十六条第（三）项的约定，误工费与残疾赔偿金不能重复计算为由而拒绝赔付上述残疾赔偿金。本院认为，《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015）版》第二十六条第（三）款明确约定的内容为：“雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限。”，按照对该条款的字面理解，第三人构成残疾的情况下，被告赔付残疾赔偿金与误工费用之和不应超过本条第（二）款计算的责任限额为限，即残疾赔偿金与误工费用之和不应超过伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额，并不存在误工费用与残疾赔偿金不能重复计算的字面意思，本院对被告的该项答辩意见亦不予采纳。本院另认为，按照双方保险合同的约定，死亡、伤残限额为800000元/人，而九级伤残对应的赔偿限额则为20%，因此原告从被告处申请赔付的误工费用与残疾赔偿金总和的限额为160000元（800000元×20%），扣除误工费用13500元后，原告已赔付给第三人的6890元残疾赔偿金并未超过限额，被告应向原告履行理赔责任。鉴定费：对于鉴定费，该费用并未在保险合同约定的事项内，本院视为原、被告双方并未就该费用的承担作出约定。此外，该费用虽然是第三人进行评残的必要费用，但是原告及第三人在第三人受伤后完全可以申请工伤认定并申请劳动能力鉴定以确定伤残等级，原告及第三人均未能及时提起工伤认定及劳动能力鉴定，由此产生的损失应由其自行承担，本院对其该项诉讼请求不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十九条第二款，中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司于本判决生效之日起七日内向原告中山市东凤镇迎龙货运代理服务部赔付医疗费36507.54元、误工费13500元、残疾赔偿金6890元，合计56897.54元；二、驳回原告中山市东凤镇迎龙货运代理服务部的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4466元，由原告中山市东凤镇迎龙货运代理服务部负担2535元（原告已向本院缴纳），由被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司负担1931元（该款原告已预交，被告于本判决生效之日向原告支付，本院不另收退)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于中山市中级人民法院。审判长  阮明俞审判员  黄宏图审判员  高嘉敏二〇二一年三月五日书记员  陈嘉茵洪文芳