西安市未央区人民法院民 事 判 决 书（2020）陕0112民初27095号 原告：王启明，男，1999年5月11日出生，壮族，无业，住西安市未央区，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司。营业场所：浙江省杭州市西湖区一至十四层。统一社会信用代码 91330000735259099T。负责人：郦晓东，总经理。委托诉讼代理人：王丽，陕西方强律师事务所律师。原告王启明与被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称太平洋财险浙江分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王启明、被告太平洋财险浙江分公司的委托诉讼代理人王丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王启明向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担其剩余医药费8371元；2、判令被告赔偿其精神损伤费1000元；3、案件诉讼费由被告承担。事实与理由：其于2020年9月1日购买被告公司旅行意外险，于同年9月6日在旅途中发生车祸，造成左腿骨折。经联系被告理赔员，被告知三甲医院的治疗费用均可理赔。但其在具体理赔中，仅获得7845.48元的赔偿。被告告知函中的理赔方案与理赔员告知不符，且扭曲事实，被告亦未按照合同约定在三十日内作出核定，故诉至法院。被告太平洋保险浙江分公司辩称，原告王启明于2020年9月1日通过支付宝蚂蚁保险平台购买了其公司《旅行人身意外伤害(境内)保险》产品。按照投保程序，其向原告出具了投保须知、保险条款、平台服务协议，依法告知免责说明，原告在阅读并同意后才能投保。其对保险合同尤其是免责条款、保险责任等均已作出明确告知及加粗提醒，尽到了提示和说明告知义务。本案涉及的保险险种为《旅游人身意外伤害保险(2013版)》，保额30万；《附加旅行医疗保险(2020版)》，保额3万元。保险期间为2020年9月2日0时0分0秒起至2020年9月17日0时0分0秒止。保险单中“特别约定”部分第7条载明，本保单意外伤害及急性病医疗和现金损失两项保障0免赔，在责任范围内按照90％的比例赔付；保险单“明示告知”部分约定:1、本保险单未尽事宜以中国太平洋财产保险股份有限公司《旅行人身意外伤害保险(2013版)条款》、《附加扩展高风险活动保险(2013版)条款》、《附加旅行医疗保险(2020版)条款》、《附加旅行现金保险条款》、《附加旅行行李物品损失保险条款》、《附加个人旅行法律责任保险条款》为准。2020年9月6日，原告发生意外事故受伤。2020年10月26日原告向其补充提供索赔材料。其公司理赔员于2020年11月25日告知本案理赔条款及理赔计算方式，2020年11月26日出具告知函，并将理赔款支付到原告账户。具体理赔情况如下：1、原告提供的2020年9月6日巴塘县人民医院（以下简称巴塘医院）门诊票据505.9元、2020年9月8日西安市红会医院（以下简称红会医院）门诊票据382元，合计887.9元，其中超医保范围费用95.58元。依据《附加旅行医疗险(2020版)条款》第十一条“医疗费注意事项”部分：三、在中华人民共和国境内的医疗费用需要符合本保险合同签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：（三)基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。故超医保范围95.58元不属于其承保范围内，不应由其给付保险金。剩余792.32元，其已依据保单“特别约定”部分第7条约定的90％的比例赔付原告713.09元。2、原告提供的红会医院2020年9月23日门诊票据55元、2020年9月28日门诊票据339元、2020年10月19日门诊票据397.56元，合计791.56元，其不予受理。依据为《附加旅行医疗险(2020版)条款》第四条“保险责任”部分：一、医疗费用保险金：(一)……保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，门诊治疗者最长至事故发生或发病之日起第十五日止。原告提供的门诊票据已超过最长期限十五日。3、原告提供的红会医院2020年9月8日新型冠状病毒核酸检测费门诊票据141元，其不予受理。依据为《旅行人身意外伤害保险(2013版)条款》第八条：本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《附加旅行医疗险(2020版)条款》第四条：一、医疗费用保险金在本保险合同的保险期间内，被保险人在保单列明的承保区域内旅行期间遭受主险合同责任范围内的意外伤害或突发急性病……。第五条“责任免除部分：三：(一)被保险人非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗。新型冠状病毒核酸检测不属于主险保险责任中约定的意外伤害事故。4、原告提供的2020年9月8日至2020年9月14日的红会医院住院费票据26287.63元，其中居民医保支付10087.32元，超医保范围8275.43元，剩余7924.88元。依据《附加旅行医疗险(2020版)条款》第四条“保险责任”部分：一、医疗费用保险金：(四)本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人除本保险合同外可从其它方(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，保险人以医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。原告从居民医保已获得补偿10087.32元，故该笔费用需剔除。依据《附加旅行医疗险(2020版)条款》第十一条“医疗费注意事项”：在中华人民共和国境内的医疗费用需要符合本保险合同签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：（三）基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。原告住院费中超医保范围8275.43元(居民医保患者住院费用结算单中已载明)，不属于其承保范围，不应由其给付保险金。剩余7924.88元，其已依据保险合同约定的90％的比例赔付原告7132.39元。综上，其已依据保险合同约定进行赔付，保险合同已履行完毕，其无违约行为，故请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证。对当事人有异议的证据和事实，本院认定如下：原告王启明于2020年9月1日通过支付宝平台蚂蚁保险购买了被告公司《旅行人身意外伤害(境内)保险》产品，其中《旅游人身意外伤害保险(2013版)》保险险种项下保险金额30万；《附加旅行医疗保险(2020版)》保险险种项下保险金额3万元。保险期间为2020年9月2日0时0分0秒起至2020年9月17日0时0分0秒止。保险单中“特别约定”部分第7条载明：本保单意外伤害及急性病医疗和现金损失两项保障0免赔，在责任范围内按照90％的比例赔付。保险单“明示告知”部分载明:1、本保险单未尽事宜以中国太平洋财产保险股份有限公司《旅行人身意外伤害保险(2013版)条款》、《附加扩展高风险活动保险(2013版)条款》、《附加旅行医疗保险(2020版)条款》、《附加旅行现金保险条款》、《附加旅行行李物品损失保险条款》、《附加个人旅行法律责任保险条款》为准；2、收到本保险单后请仔细核对，如有误请及时向本公司办理更正；为保障您自身的权益，请确保您已经仔细阅读了保险合同条款。其中，《附加旅行医疗险(2020版)条款》第十一条“医疗费注意事项”第三款规定，在中华人民共和国境内的医疗费用需要符合本保险合同签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：（三）基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。2020年9月6日，原告驾驶摩托车在旅行途中发生意外事故受伤，于当日在巴塘医院门诊治疗，支出门诊费用505.9元。2020年9月8日，原告在红会医院门诊治疗，支出门诊医疗费382元及新型冠状病毒核酸检测费141元。同日原告在红会医院住院治疗，于2020年9月14日出院，共产生住院治疗费26287.63元。根据原告的“居民医保患者住院费用结算单”，其中居民医保支付10087.32元，个人自付费用16200.31元。个人自付费用中超医保范围费用8275.43元，剩余7924.88元。出院后，原告又分别于2020年9月23日、9月28日及10月19日在西安市红会医院门诊治疗，各支出门诊费55元、339元和397.56元。2020年10月21日原告向被告提交了理赔资料。2020年10月26日原告向被告补充提供理赔材料。 2020年11月26日出具告知函，载明9月23日、9月28日、10月19日的门诊发票不在保单时效范围内，不予受理；本次报案医疗费用中丙类费用为8371.01元，不予受理，最终理赔金额为7845.48元。2020年11月27日，被告向原告支付了前述理赔款。庭审中，原告对被告抗辩2020年9月8日红会医院新冠肺炎核酸检测费用不予理赔的意见予以同意。对被告抗辩红会医院2020年9月23日门诊费55元、2020年9月28日门诊费339元、2020年10月19日门诊费397.56元不予理赔的意见予以同意。对被告抗辩巴塘医院及红会医院门诊费用超医保范围费用95.58元不予理赔的意见予以同意。唯认为红会医院住院费用超医保范围8275.43元属于合理费用，被告应予理赔。原告另明确其第二项诉讼请求中的精神损伤费1000元为其咨询律师费、交通费、材料打印费。诉讼中，本院组织双方对涉案保险产品的投保流程进行了核对，确认被告在支付宝客户端投保平台确有投保须知、保险条款、平台服务协议的内容，但并不需要强制阅读，投保人仅勾选后即可交费投保，且保险条款对不予理赔范围无字体加粗等特别提示。原告据此认为被告未在其投保时就不予理赔范围尽到提示说明义务，故不认可投保后生成的保险合同中字体加粗加黑部分的内容。本院认为，当事人可以处分其诉讼权利。本案中，原告同意被告不需理赔2020年9月8日新型冠状病毒核酸检测费141元、红会医院2020年9月23日门诊费55元、2020年9月28日门诊费339元、2020年10月19日门诊费397.56元及巴塘医院和红会医院门诊超医保范围费用95.98元，属于原告对其诉讼权利的处分，不违反法律规定，本院予以确认。除以上争议，本案的争议焦点为：一、原告要求被告理赔红会医院超医保范围费用8275.43元能否成立；二、原告主张律师咨询费、交通费、材料打印费共计1000元，应否支持。关于争议焦点一：《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，被告抗辩其不应理赔原告超医保范围费用8275.43元的依据为《附加旅行医疗险(2020版)条款》第十一条第三款第三项。但被告的该保险条款系其为重复使用而预先拟定，并在订立合同时不能协商的条款，属于格式条款。被告虽在支付宝平台设置了保险合同及投保须知等事项，并有免责条款强制阅读页面，但该免责条款内容未包括《附加旅行医疗险(2020版)条款》第十一条第三款第三项约定。同时，支付宝平台保险条款中的《附加旅行医疗险(2020版)条款》第十一条第三款第三项内容并无字体加粗加黑等特别提醒，且保险条款并不需要强制阅读即可投保，故原告主张被告对超医保范围费用不予理赔条款未尽到提示说明义务的意见，本院予以采纳，该合同条款对原告无约束力。综上，原告超医保范围费用被告应予理赔，但鉴于原告对被告依据保险单“特别约定”部分第7条按照90%的比例赔付未提出异议，故被告应当最终按照90%的比例向原告理赔超医保范围费用7448元。关于争议焦点二：当事人就其主张的事实应当提供证据加以证明。在判决作出前，当事人未提供证据或证据不足以证明其主张的，应当承担举证不利的后果。本案中，原告主张律师咨询费、交通费、材料打印费共计1000元，未提交相关证据，应承担举证不利的后果。综上所述，对原告主张理赔8371元的诉讼请求，本院支持7448元；对原告主张的律师咨询费、交通费、材料打印费共计1000元，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效后十日内赔偿原告王启明7448元；二、驳回原告王启明其余诉讼请求。如未按本判决指定的期限给付金钱债务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元（原告已预交），现由被告负担，于上述付款时一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。 审  判  员    李  涛   二〇二一年三月十六日 书  记  员    尚拥郃 1