福建省宁德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）闽09民终414号 上诉人（原审被告）：福鼎市医院，住所地福鼎市古城南路**(送达确认地址同上)。 法定代表人：汪敬恒，院长。 委托诉讼代理人：董帝亮，福建建达（福鼎）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：叶怀宝，福建建达（福鼎）律师事务所律师 被上诉人（原审原告）：游丽芬，女，1992年6月25日出生，汉族，户籍地福建省福鼎市，现住福建省福鼎市。 委托诉讼代理人：卓国桃，福建旭丰律师事务所律师。 上诉人福鼎市医院与被上诉人游丽芬医疗损害责任纠纷一案，不服福鼎市人民法院（2020）闽0982民初1596号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，因当事人没有提出新的事实、证据或者理由，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 福鼎市医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判驳回游丽芬原审诉讼请求。 事实与理由：一、一审判决认定基本事实不清，应当发回重审或查明事实后改判。一审判决中的“本应考虑”、“未能早发现、早诊断、早处理”、“对游丽芬的诊疗行为存在一定的不足”三项描述均为缺乏临床医学诊疗规范与事实证据的错误认定，明显存在“原判决认定基本事实不清的”的根本性错误。没有查明游丽芬神经损伤是何种原因造成，对于判断“诊疗行为”与“游丽芬神经损伤”之间，就无法在逻辑上建立因果关系。不能仅仅以事后出现了不良结果，就判断诊疗有过错。于本案而言，既不能查明游丽芬神经损伤是何种原因造成，又无法查明福鼎市医院违反了哪一条临床诊疗规范，判决赔偿确实无理。 二、本案一审审理程序违法，福鼎市医院对建天泽司法鉴定所[2020]临鉴字第112号司法鉴定意见书不服，提出重新鉴定，但一审没有采纳上诉人的重新鉴定意见，程序严重违法。 三、福建天泽司法鉴定所[2020]临鉴字第112号司法鉴定意见书程序违法、鉴定意见明显依据不足、鉴定意见和鉴定意见书的其他部分相互矛盾、同一认定意见使用不确定性表述、鉴定意见书存在多处瑕疵。1、程序违法：该鉴定机构没有签署承诺书。2、鉴定意见明显依据不足：该鉴定所列举的均为猜测，没有实际证据。因此，福建天泽司法鉴定所[2020]临鉴字第112号司法鉴定意见书鉴定意见明显依据不足。3、鉴定意见和鉴定意见书的其他部分相互矛盾：鉴定书以“‘参与度’新概念”鉴定本案，违背法院的委托指向，违反最高院的司法解释，且与其本身的“还不成熟”论述相矛盾。4、同一认定意见使用不确定性表述。福建天泽司法鉴定所[2020]临鉴字第112号司法鉴定意见书第24页第13行述“3、福鼎市医院对游丽芬的诊疗行为存在一定的不足，其诊疗行为的不足与游丽芬的损害后果之间存在次要到同等因果关系，建议参与度为35%-55%。”同等原因即为50%对50%，怎么可能将同等原因升级到55%？这是最明显的违背数学逻辑的错误。5、鉴定意见书存在多处瑕疵。四、游丽芬的损害后果与福鼎市医院的诊疗行为没有因果关系。只要神经损伤的具体准确的原因没有查明，游丽芬的损害后果与福鼎市医院的诊疗行为就没有因果关系。五、一审判决错误地支持了游丽芬与本案治疗项目无关的费用支出。1、本案中，患者游丽芬治疗与本案无关的疾病，不应当由我院承担挂号费等相关费用，应当予以剔除。2、患者并未负担如此多费用，仅为35303.26元。六、一审判决以城镇居民标准判决赔偿错误，与证据及客观事实相违背。 游丽芬辩称：一、关于鉴定事项，一审鉴定结果以及流程结论都是合法且有事实依据，鉴定结论可作为认定案件的依据，不存在重新申请鉴定的情形，所以一审法庭据此作出判决的鉴定结论合法有效。二、关于费用计算，我方诉讼请求和实际发生的是一致的，按照法律规定，我方提供了对应的凭证及发票，所以一审的认定也是有依据，与事实相符。三、应适用城镇居民赔偿标准。请求驳回上诉，维持原判。 游丽芬向一审法院起诉请求：1、判令被告立即赔偿原告医疗费219,978元、误工费30,987.5元、交通费8,000元、住宿费12,000元、住院伙食补助费9,000元、护理费23,400元、营养费20,000元、残疾赔偿金504,200.2元、残疾辅助器费用酌情10,000元、精神损害抚慰金80,000元、被抚养人生活费：214,285元等各项费用损失共计1,131,850元（各项赔偿费用金额的计算标准见附件）；2、判令被告承担本案的案件受理费、鉴定费等全部诉讼费用。诉讼过程中，原告变更其第一项诉讼请求为：判令被告立即赔偿原告医疗费219,978元、误工费51,609.5元、交通费8,000元、住宿费12,000元、住院伙食补助费9,000元、护理费75,150元、营养费20,000元、残疾赔偿金312,008元、残疾辅助器费用酌情10,000元、精神损害抚慰金50,000元、被抚养人生活费132,603元等各项费用损失共计910,348元，除精神抚慰金外，均乘以55%，即860348×55%+50000=523194元。 一审法院认定事实：2019年7月9日游丽芬以“停经41＋1周；发现精神异常11年”等为主诉入住福鼎市医院，入院诊断为：确认妊娠（延期妊娠）；正常妊娠监督（Ｇ1Ｐ041＋1周宫内妊娠，ＬＯＡ）；妊娠合并巨大儿（？）；头盆不称（相对）；妊娠合并××。入院查体显示：四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称存在，巴氏征、查多克征等病理征未引出。福鼎市医院于2019年7月11日在腰硬联合阻滞麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，2019年7月12日游丽芬出现双下肢无力等情况。主治医师查房后考虑“系因镇痛泵麻醉药原因导致双下肢麻木无力”，故予拔除镇痛泵，注意患者双下肢恢复情况；请麻醉科医师查看后考虑“患者双下肢麻木系因麻醉药累积效应可能性大，嘱继续观察患者双下肢情况”。2019年7月13日游丽芬仍诉双下肢无力，感觉较前恢复，请神经内科、麻醉科、精神科医师会诊。同日行生化、甲功三项、颅脑＋全脊柱ＭＲＩ检查，根据医嘱当晚19：50予维生素Ｂ1、弥可保营养神经。经检查，同日游丽芬的福鼎市医院医学影像检查报告单载明，图像所见：Ｌ4／5及Ｌ5／Ｓ1椎间盘突出，硬膜囊受压等。7月14日、15日使用甲泼尼龙琥珀酸钠80ｍｇ＋0.9%ＮＳ250ｍｌ进行治疗。2019年7月15日14：24病历记载：患者仍诉双下肢感觉与昨日相比无明显变化。张少玉医师查房示：考虑患者病情无好转，故申请全院大会诊（神经内科、神经外科、麻醉科、放射科、精神科），会诊意见仍不排除硬膜下血肿可能、麻醉药物毒性损伤。同日因患者及家属要求转上级医院继续治疗，办理出院。2019年7月16日游丽芬由福鼎市医院送往福建医科大学附属第一医院住院治疗，福建医科大学附属第一医院于2019年7月26日肌电图检查提示：双下肢神经源性损害（Ｌ4-Ｓ1水平，前角、前根可能）；ＳＥＰ：右下肢ＳＥＰ示臀点以上损害可能。2019年8月11日游丽芬出院，于次日转入复旦大学附属华山医院住院治疗，8月21日出院诊断为：圆锥马尾综合症，腰骶神经根损伤等。原告于同日入住上海新起点康复医院治疗，于2019年11月22日出院，出院时情况：患者一般情况可，双下肢感觉均有所改善，目前可能在助步器协助下行走。康复小结：入院后予以康复评定，功能诊断为“肢体功能障碍；日常生活能力障碍”，予以患者截瘫肢体综合训练、关节松动训练等。2019年11月28日，原告以“双下肢乏力，伴二便障碍4月余”入住上海永慈康复医院。于2020年1月3日出院，出院诊断：圆锥马尾综合症，腰骶神经根损伤；精神分裂症。2020年1月4日原告以“双下肢麻木、无力6月。”为主诉入住福鼎市医院，于2020年1月15日出院，出院诊断：圆锥马尾综合症，腰骶神经根损伤；精神分裂症。至此，原告合计住院181天，花费医疗费219927.26元。2020年4月20日原告以“双下肢无力9个月”为主诉再次入住福鼎市医院，于2020年5月15日出院，出院诊断：脊髓损伤（圆锥马尾综合症）；精神分裂症；高尿酸血症；高脂血症。原告为此诉至一审法院。 本案在审理过程中，原告向一审法院提交鉴定申请，福建天泽司法鉴定所接受一审法院委托后，于2020年11月10日作出天泽司法鉴定所［2020］临鉴字第112号司法鉴定意见书，并明确如下：一、关于福鼎市医院对游丽芬进行诊疗行为是否存在过错。关于麻醉及其并发症：1．椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻）和硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞）。《麻醉学》第3版记载如下：椎管内麻醉临床应用较为广泛，但如穿刺针自皮肤抵达椎管内（硬脊膜外隙或蛛网膜下隙），既是盲探下操作，又是创伤性穿刺，加之局麻药的毒性作用，尽管麻醉医师完全按照规范进行，但椎管内麻醉均有可能引起相关并发症和异常症状反应。通过大量实践发现局麻药与神经毒性之间存在着浓度剂量、时间相关性。局麻药周围神经毒性主要包括：脊神经毒性、外周神经干（丛）毒性等。在病人自身存在某些病理改变情况下，局麻药毒性作用不可忽视，如原已形成的神经系统疾病、脊神经或脊髓损伤及炎症等，局部的神经细胞对局麻药较为敏感，容易诱发或加重其神经毒性作用。马尾神经综合症仅见于蛛网膜下隙阻滞或硬脊膜外隙神经阻滞术后。马尾神经综合症临床症状为一侧或双侧下肢麻木，感觉减退等。该并发症除局麻药本身的神经毒性所致外，也可与椎管内穿刺期间的神经损伤及脊髓缺血等因素有关。截瘫是椎管内麻醉最严重并发症之一。2．《麻醉意外》第2版载明：腰硬联合阻滞麻醉系剖宫产常规麻醉方式，椎管内穿刺期间，盲探性操作均有可能或很容易引发，脊柱椎管腔内脊髓、脊神经根、脊神经干与血管等穿刺性损伤。孕妇妊娠末期，由于妊娠子宫压迫下腔静脉，迫使硬脊膜外隙静脉血液回流缓慢，乃至部分受阻，从而引起硬脊膜外隙静脉丛呈弩张状态，不仅其血管壁菲薄，而且显著增大了硬脊膜外隙血管丛的面积，硬脊膜外隙穿刺操作很容易造成穿刺针或置入的导管损伤静脉血管壁而出血，此时注入硬脊膜外隙的局麻药扩散后也容易被吸收入血，促使局麻药通过硬脊膜外隙静脉逆流进人颅底静脉，然后透过血脑屏障迅速引发一系列神经系统毒性症状。所以，临床上实施硬脊膜外隙神经阻滞期间，即使置入血管内的导管回拔后不再有回血，局麻药也容易经血管破损处及薄弱的血管壁吸收入血，导致引起不同程度的局麻药中毒（临床上所见剖宫产孕妇相对较多）。3．《麻醉学》第3版载明：蛛网膜下隙阻滞的并发症包括神经损害等。腰麻致神经损害原因包括：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤，神经并发症包括脑神经受累、粘连性蛛网膜炎、马尾神经综合症等。硬膜外阻滞的并发症包括穿破硬脊膜、穿刺针或导管误入血管、全脊麻、脊神经根或脊髓损伤、硬膜外血肿等。综上所述，椎管内麻醉后下肢出现神经功能障碍的症状后，早发现、早诊断、早处理是改善预后的关键。目前普遍认为，一旦确诊，早期、及时、大剂量的激素冲击疗法对降低神经损伤具有较好的改善效果。患者术后第一天出现双下肢麻木无力等情况，医方仅考虑为麻醉药原因，予拔除镇痛泵及观察处理，未能及时行MRI、肌电图等相关检查进一步明确诊断；术后第二天才予检查生化、甲功、MRI，诊断：急性脊髓炎；药物副反应待排等，予营养神经等治疗；术后第三天予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。未能及时明确诊断及治疗，医方存在一定不足。二、关于福鼎市医院的诊疗行为与游丽芬的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。游丽芬的神经损伤考虑与局麻药本身的药物毒性作用、穿刺直接损伤、术后硬膜外导管留置压迫脊神经等因素有关；患者有精神疾病史，有服用精神类相关药物，故不排除因药物相互作用及个体的敏感程度差异等因素；且患者自身存在腰椎间盘突出等情况，不排除自身因素加重损伤的可能。被鉴定人游丽芬目前遗留下肢功能障碍，考虑与福鼎市医院的麻醉行为存在因果关系，医方存在未能及时明确诊断及治疗等不足。但考虑到患者行剖宫产手术，麻醉是其必须诊疗措施，而椎管内麻醉并发症难以完全避免，且任何手术均有一定风险，而疾病治疗本身也存在一定不确定性，及被鉴定人游丽芬有使用精神药物的病史等，综合分析认为医方不足与游丽芬损害后果之间存在次要到同等的因果关系，建议参与度为35%-55%。鉴定意见：1．被鉴定人游丽芬左下肢肌力4-级，右下肢肌力3-级，评定为七级伤残；2．被鉴定人游丽芬的护理依赖程度为部分护理依赖，护理人数为1（壹）人；3．福鼎市医院对游丽芬的诊疗行为存在一定的不足，其诊疗行为的不足与游丽芬的损害后果之间存在次要到同等因果关系，建议参与度为35%-55%。上述鉴定支出的费用19,100元已由原告预支。 一审法院认为：一、2019年7月9日原告以“停经41＋1周；发现精神异常11年”等为主诉入住福鼎市医院，福鼎市医院于2019年7月11日对原告在腰硬联合阻滞麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，原、被告间的医患关系成立。二、对于福鼎市医院对游丽芬的诊疗行为是否存在过错，福建天泽司法鉴定所［2020］临鉴字第112号司法鉴定意见书明确，游丽芬手术后第一天出现双下肢麻木无力等情况，福鼎市医院本应考虑手术过程中局麻药本身的药物毒性作用、穿刺直接损伤、术后硬膜外导管留置压迫脊神经等因素，存在损伤游丽芬神经的可能，而未能早发现、早诊断、早处理，对游丽芬的诊疗行为存在一定的不足，其诊疗行为的不足与游丽芬的损害后果之间存在次要到同等因果关系，建议参与度为35%-55%。故福鼎市医院应对游丽芬的相关损失承担相应的赔偿责任。具体责任大小，结合游丽芬自身病情、医疗风险、福鼎市医院当时的诊疗水平以及鉴定意见，综合认定福鼎市医院对游丽芬目前的损害后果承担45%的赔偿责任，游丽芬自行承担55%。三、游丽芬的相关损失，一审法院作如下认定：1．原告自2019年7月9日起至2020年1月15日止花费医疗费219927.26元，原告主张在此期间花费医疗费共计219978元，依据原告提交的病历、住院费用清单、医疗费发票，原告在此期间的医疗费应为219927.26元。2．残疾赔偿金312008元。原告主张其残疾赔偿金应按城镇居民标准，参照鉴定意见七级伤残计算。被告认为原告户籍在农村，系农村居民，应按农林牧渔业标准计算。根据原告提交的福鼎市桐山街道镇西村民委员会、福鼎市佳阳畲族乡安仁村民委员会出具的证明及原告父亲房屋卖断契约、电费明细、电费缴费卡、房屋照片、证人林某1、林某2、周某的证言，可证明原告虽系农村户口，但自2015年以来就随同父母生活居住在福鼎市××街××镇××村××路××巷××号，其伤残赔偿金可按福建省上一年度城镇居民人均可支配收入45600元标准并参照鉴定意见七级伤残计算，为45600元／年×20年×40%，原告现主张其残疾赔偿金为39001.4元／年×20年×40%＝312008元，低于法定标准，予以确认。3．误工费51609.5元，原告未能向法庭说明其具体从事的工作，也未能提交证据证明最近三年平均收入状况，故误工费参照上一年度福建省城镇居民人均可支配收入45600元标准计算，原告主张按每年39001.4元计算，误工期计算至原告首次住院之日起至定残前一日止，为39001.4元／年×483天÷365天／年＝51609.5元，未超法定标准，予以确认。4．住院伙食补助费，原告主张按每天50元计算180天，共计9000元，予以确认。5．交通费，原告未提供交通费发票，鉴于原告实际存在交通费损失，结合原告的伤情及住院情况，酌情认定4000元。6．住宿费，根据原告的伤情及多次辗转就医情况，酌情认定原告的住宿费损失3000元。7．护理费，原告主张其护理费损失计至2020年11月27日为150元／天×501天＝75150元，被告不予认可。以本案实际情况，并结合原告伤情、鉴定意见、本地护工从事同等级别的劳务报酬标准，确定在2020年1月15日上海新起点康复医院出院之前原告需1人护理，护理费损失为150元／天×190天＝28500元，2020年1月15日之后至2020年11月27日的原告护理依赖程度为部分依赖，护理费损失为150元／天×50%×316天＝23700元，原告的护理费损失共计52200元。8．营养费，结合原告伤情及住院情况，酌情认定3000元。9．精神损害抚慰金，根据原告伤情，结合鉴定意见、双方当事人过错程度、当地平均生活水平以及损害后果等因素，酌定10000元。10．原告主张存在残疾附助器具费损失10000元，被告不予认可，因原告未提供有实际支出该项费用的相关证据，不予采信。11．被抚养人生活费，原告主张被抚养人生活费按城镇标准计算为39001.4元／年×17年×40%×0.5＝132603元，低于法定标准，予以认定。以上原告游丽芬的各项损失共计797347.76元，综合原被告双方所承担的责任比例，福鼎市医院应当赔偿游丽芬损失为（797347.76-10000）×45%＋10000＝364306.49元。综上，对原告诉请合法有据部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决： 一、福鼎市医院应于本判决生效之日起十日内赔偿游丽芬364,306.49元。 二、驳回游丽芬的其他诉讼请求。 案件受理费9,032元，由游丽芬承担2,743元，福鼎市医院负担6,289元，本案诉讼期间发生的鉴定费用19,100元（已由原告预支），由游丽芬负担5,801元，福鼎市医院承担13,299元（在本判决生效之日起十日内支付上述赔偿款时一并给付游丽芬）。 二审中，当事人没有提交新证据。 经审理查明，除福鼎市医院对一审鉴定结论有异议外，双方当事人对一审查明的其他事实提出没有异议，本院予以确认。 本案的争议焦点：一审对责任比例、医疗费、赔偿标准的认定是否正确（主要审查：一审委托福建天泽司法鉴定所出具的鉴定意见能否采信）？本院就此分析认证如下： 本院认为，关于责任比例，因游丽芬损害后果与福鼎市医院诊疗行为是否有因果关系涉及专业性判断。福建天泽司法鉴定所系接受一审法院委托，具有相应资质，鉴定程序合法。福建天泽司法鉴定所在审阅相关病历资料、听取双方陈述并查阅相关文献资料等并结合鉴定人员审核所见，并进行了详尽的综合说理分析，认定福鼎市医院医方不足与游丽芬损害后果之间存在次要到同等的因果关系，建议参与度为35%-55%。福鼎市医院未能提供充分证据证明鉴定意见存在明显依据不足的情形。故一审采信福建天泽司法鉴定所作出的鉴定意见并无不当。综上，一审采信福建天泽司法鉴定所出具的鉴定意见，并结合本案具体情况，酌情认定福鼎市医院承担45%的赔偿比例，并无不当。 关于医疗费，首先，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。福鼎市医院未能举证证明游丽芬所主张的医疗费与本案缺乏关联，对此应承担举证不能的法律后果。其次，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，即无论游丽芬是否得到社保基金赔付，均不能免除福鼎市医院的侵权损害赔偿责任。本案中，游丽芬二审自认有通过医保报销医疗费，已报销且获得福鼎市医院赔偿的部分，游丽芬应及时主动退还社保机构，但不能因此免除福鼎市医院应承担的赔偿责任。 关于赔偿标准，游丽芬一审提供了福鼎市桐山街道镇西村民委员会、福鼎市佳阳畲族乡安仁村民委员会出具的证明及原告父亲房屋卖断契约、电费明细、电费缴费卡、房屋照片、证人林某1、林某2、周某的证言，互相印证，可证明游丽芬自2015年以来就随同父母生活居住在福鼎市××街××镇××村××路××巷××号，故一审认定适用城镇居民标准并无不当。 综上所述，本院认为，福鼎市医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应及时足额履行生效法律文书确定的义务。逾期未履行的，应自觉主动前往一审法院申报经常居住地及财产情况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知暨财产报告条款，违反本条规定的，本案执行立案后，执行法院可按照法律文书载明的送达地址送达相关法律文书，并可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 二审案件受理费6765元，由福鼎市医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 张辅用 审 判 员 林 斌 审 判 员 易丽容 二〇二一年三月十九日 法官助理 刘菊平 书 记 员 林圆圆 附主要法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；