江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏13民终278号上诉人（原审被告）:沭阳县第二人民医院，住所地江苏省沭阳县杭州北侧井冈山大道（新沭河东侧）。法定代表人：潘苏冬，该医院院长。委托诉讼代理人：钱韵秋，该医院负责人。委托诉讼代理人：朱雷霆，江苏沂淮律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周岐中，男，1945年12月5日出生，住江苏省沭阳县。被上诉人（原审原告）:杨秀花，女，1949年1月25日出生，住江苏省沭阳县。被上诉人（原审原告）：秦威，男，1994年10月4日出生，住江苏省沭阳县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：孙其生，江苏勤辉律师事务所律师。上诉人沭阳县第二人民医院因与被上诉人周岐中、杨秀花、秦威医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省沭阳县人民法院（2020）苏1322民初4258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。沭阳县第二人民医院上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判沭阳县第二人民医院不承担赔偿责任，驳回周岐中、杨秀花、秦威的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由周岐中、杨秀花、秦威负担。事实和理由是：1.周某的死亡原因不是药物中毒。2019年5月6日尸体解剖现场我院工作人员看到情况及南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定书中没有提到大血管中取出的条索状物，且将6片药片错误简单描述为胃内1片，直肠5片，结合病历单记载情况可以说明周某并没有多服药，并不是药物中毒死亡，而是大动脉栓塞导致的心源性猝死。2.沭阳县第二人民医院的医疗行为不存在过错，陈某于2019年2月12日取得执业助理医师资格，根据《执业医师法解释》“执业助理医师不能单独在二级以上医疗机构单独执业”，沭阳县第二人民医院执业许可证是一级，陈某具备在一级医疗机构担任住院医师单独执业的资格，病历中显示陈某是周某的住院医师，不是主治医师，故沭阳县第二人民医院没有过错。3.沭阳县第二人民医院对周某使用的文拉法辛是遵照该药物使用说明书使用的，没有超量，长期使用会产生耐药性或依赖性，毒副作用一般都出现在用药初期。且沭阳县第二人民医院发现周某藏药后及时采取了相应的保护措施，已经尽到了护理和管理义务。4.即使上述理由不成立，一审被上诉人提供了省医学会的鉴定报告，一审应当引用该鉴定报告，在医院承担责任的比例上应适用次要责任。周岐中、杨秀花、秦威二审辩称，1.周某死亡原因为药物中毒，经南京医科大学司法鉴定所司法鉴定书确认，确认该事实的基础是病理检验和尸体解剖，沭阳县第二人民医院以工作人员观看尸体解剖抗辩鉴定结论无事实和法律依据。2.本案精神医师陈某是2018年10月19日取得助理职业医师，2019年2月12日才经过注册，在注册之前为患者看病属于非法行医，注册后看病的行为仍然违反强制规定不具备单独行医的资格。因为《执业医师法》规定助理只能在乡镇从事一般医疗行为，而当时沭阳脑科医院属于城镇专科医院，故沭阳县第二人民医院的医师有违法执业，过错明显。3.省医学会及司法鉴定意见书上的描述为了减轻沭阳县第二人民医院的责任。沭阳县第二人民医院称××患者私自藏药难以防患，也应当是护理疏忽，沭阳县第二人民医院应当承担全部责任，一审判决赔偿沭阳县第二人民医院承担70%的责任过低。周岐中、杨秀花、秦威向一审法院提出诉讼请求：周岐中、杨秀花、秦威因周某死亡产生的损失死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费43293元、办理丧葬事宜人员误工费1000元、交通费3000元、精神抚慰金50000元、鉴定费9200元，以上共计1155696.2元，请求判令由沭阳县第二人民医院赔偿。一审法院经审理查明认定事实如下：2019年1月21日，周岐中、杨秀花、秦威亲属周某因“失眠、心情差、烦躁伴消极言语6月余”到沭阳县脑科医院（后于2021年2月21日更名为沭阳县第二人民医院）就诊，入院诊断为“抑郁症”，当日收住入院。2019年5月3日下午，周某突然出现烦躁不安、出汗较多、呼吸急促、伴有呕吐，经抢救无效于当日下午16:03分宣布死亡。2019年5月6日，沭阳县卫生健康局委托南京医科大学司法鉴定所对周某进行尸体解剖和病理检验并分析死亡原因，该所于2019年6月21日作出[2019]病鉴字第51号司法鉴定意见书，其中“分析说明”部分记载：…胃内残有液态食糜并白色药片1枚，直肠内发白色药片5片…周某住院期间使用米氮平、阿普唑仑、盐酸文拉法辛缓释片（博乐欣）、安乐片、奋乃静等药物；本次鉴定取心血后测量米氮平、阿普唑仑血药浓度在正常范围内、未检测到奋乃静，文拉法辛血药浓度595.12ng/ml、去甲0-文拉法辛血药浓度907.18ng/ml（参考范围文拉法辛+去甲0-文拉法辛100-400ng/ml）。周某胃内及直肠内见白色药片，经比对，其形态、大小与送检米氮平、阿普唑仑、安乐片、奋乃静照片不符，与盐酸文拉法辛缓释片一致，且其血液中文拉法辛、去甲0－文拉法辛血药浓度高于正常、达到三倍多接近四倍。盐酸文拉法辛缓释片适用于各种类型抑郁症；对于多数患者，推荐盐酸文拉法辛缓存片的起始剂量为每天75毫克，单次服药，最大剂量约每天225毫克，目前尚缺乏盐酸文拉法辛缓释片剂量高于每天225毫克的经验。文拉法辛中毒的诊断主要依靠服用过量文拉法辛的病史，文拉法辛血药浓度测定可肯定诊断。本例周某无致死性基础疾病，生前口服文拉法辛片剂，死前出现烦躁不安、出汗、呕吐等症状，心电图检查显示显著心动过速、QRS波增宽，死后心血文拉法辛及去甲0-文拉法辛血药浓度超过正常范围高限三倍以上，其临床症状、心电图检查、血药浓度检测符合文法拉辛中毒；结合案情、尸体解剖、病理学检查及其血药浓度结果，周某系文拉法辛中毒致循环功能衰竭死亡。鉴定意见：周某系文拉法辛中毒致循环功能衰竭死亡。沭阳县卫生健康局依法定程序先后委托宿迁市医学会、江苏省医学会进行医疗事故鉴定。宿迁市医学会于2019年8月14日作出宿迁医鉴[2019]037号医疗事故技术鉴定书，认为周某系抑郁症患者，在住院期间有藏药现象，不排除一次性服用大量药物后中毒死亡。医方在对周某封闭住院治疗期间护理管理不到位，发现肾功能异常后未引起重视并及时处理，与患者死亡存在一定因果关系，医方承担主要责任。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。江苏省医学会于2019年9月25日作出江苏医鉴[2019]071号医疗事故技术鉴定书，认为医方于2019年4月30日发现患者有藏药现象后，护士交接班记录均记录医方重点看护患者，监督其用药，说明医方已尽到了对患者的监管义务。医方存在对联合用药时药物协同作用认识不到位，未能适当减少文拉法辛的用量的过错，与患者体内文拉法辛血药浓度高有一定的因果关系。最后一次血检显示患者血浆白蛋白减少及肾功能异常也是导致文拉法辛血药浓度升高的原因，医方虽定期复查血常规、肾功能，但因5月3日发现白蛋白数值下降、肾功能异常当日患者即死亡，故未留给医方对此异常化验结果给予进一步处理及继续监测的机会。加之医方没有条件进行血药浓度监测，而文拉法辛为基因代谢药物多态性，亦不排除系个体差异引起的血药浓度升高。故医方存在的上述过错与患者因文拉法辛中毒之间存在一定的因果关系。从尸检报告可见，患者无脏器实质性病变，无其他致死原因。从患者直肠中发现5片文拉法辛片剂分析，与医方辩称的系前一天服用至今未排便蓄留所致。但根据肠排空规律，患者当日早晨服用文拉法辛至死亡不足10小时，故当日服用的文拉法辛片剂不可能到达直肠。据此分析，存在该5片文拉法辛一次性进入直肠的可能性。此种药物进入途径隐蔽，不易发现。故分析，患者体内药物的进入不排除自杀可能，这种自杀行为较难防范。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。周岐中、杨秀花、秦威共支出鉴定费7600元。一审法院另查明：周某的主治医师、住院医师陈某于2018年10月19日取得执业助理医师资格，于2019年2月12日取得执业注册。一审法院又查明，周某出生于1971年8月25日，生前住沭阳县，系周岐中、杨秀花的女儿，秦威的母亲。2019年江苏省全省居民人均可支配收入中的工资性收入为23836元，经营性净收入为5636元。2019年全省平均负担系数为1.78。2019年度江苏省在岗职工平均工资为98669元。本案的争议焦点是：一、周某的死亡原因如何确定。二、沭阳县第二人民医院的医疗行为是否存在过错，该过错与周某死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小如何确定。三、周岐中、杨秀花、秦威损失的具体数额如何确定。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于第一个争议焦点，双方对周某因患“抑郁症”在沭阳县第二人民医院处就诊并在住院治疗过程中死亡的事实均无异议。涉案纠纷发生后，卫生行政主管部门沭阳县卫生健康局依法定程序委托南京医科大学司法鉴定所进行尸体解剖和病理检验并分析死亡原因，南京医科大学司法鉴定所依法定程序作出司法鉴定意见，结论为周某系文拉法辛中毒致循环功能衰竭死亡。沭阳县第二人民医院以其工作人员在解剖现场看见的相关情况为由，认为鉴定意见书描述的文拉法辛药片的位置不正确，周某可能系肺动脉栓塞导致的心源性猝死，也可能因为其刺激咽喉导致迷走神经兴奋引起心跳骤停，不可能是药物中毒死亡，故对鉴定结论不予认可。周岐中、杨秀花、秦威对沭阳县第二人民医院的辩解理由不予认可，沭阳县第二人民医院仅提供其工作人员石某、钱燕冬证言以证明其主张。该两名证人均系沭阳县第二人民医院员工，与沭阳县第二人民医院之间具有利害关系，证人证言不足以证明沭阳县第二人民医院的主张，故一审法院对沭阳县第二人民医院的辩解理由不予采信，对南京医科大学司法鉴定所作出的司法鉴定意见书的证据效力予以认定，对沭阳县第二人民医院要求对周某死亡原因重新鉴定的申请不予准许。关于第二个争议焦点，卫生行政主管部门沭阳县卫生健康局依法定程序先后委托宿迁市医学会、江苏省医学会进行医疗事故鉴定。江苏省医学会作出医疗事故技术鉴定书，认为医方存在对联合用药时药物协同作用认识不到位，未能适当减少文拉法辛的用量的过错，该过错与患者因文拉法辛中毒之间存在一定的因果关系。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。沭阳县第二人民医院辩解对该鉴定结论不予认可，认为其医疗行为无过错，并申请重新进行医疗事故鉴定。沭阳县第二人民医院未提供充分证据证明其医疗行为不存在过错，且医疗事故鉴定系卫生行政主管部门为查明是否构成医疗事故而进行，并非司法程序，故一审法院对沭阳县第二人民医院此项辩解理由不予采信，对其申请亦不予准许。周岐中、杨秀花、秦威认为，精神病人入院时是全托的，由医院全日制护理，且医院对精神类的药物应当严格管理，无论是陈某超范围执业、错误的长期使用极量文拉法辛还是误服文拉法辛导致周某死亡，医方都应当承担全部责任。综合南京医科大学司法鉴定所作出的司法鉴定意见书、江苏省医学会作出的医疗事故技术鉴定书、病案资料及沭阳县第二人民医院提供的陈某执业助理医师资格证书、执业证书分析，一审法院认定沭阳县第二人民医院的医疗行为存在以下过错：1、周某于2019年1月21日至沭阳县第二人民医院住院治疗，但其主治医师、住院医师陈某仅具有执业助理医师资格，且于2019年2月12日方才取得执业注册。根据《中华人民共和国执业医师法》的相关规定，陈某在2019年2月12日之前未经医师注册取得执业证书即从事医师执业活动的行为违法，在2019年2月12日之后亦不具备担任周某的主治医师、住院医师的执业资格。沭阳县第二人民医院违反《中华人民共和国执业医师法》的强制性规定，应推定沭阳县第二人民医院有过错。2、沭阳县第二人民医院长期对周某应用最大剂量的文拉法辛，在联合用药时对药物协同作用认识不到位，未能适当减少文拉法辛的用量，从而导致文拉法辛的血浓度升高。3、沭阳县第二人民医院对精神类的药物应当严格管理，应当尽到对住院的精神病患者的护理、管理义务。沭阳县第二人民医院于2019年4月30日发现周某有藏药现象后，理应引起高度重视并采取相应措施，防止患者藏药、违规服药行为的发生。江苏省医学会司法鉴定意见书记载：2019年5月1日、5月2日的护士交接班记录均记录医方重点看护患者，监督其用药；医方辩称患者直肠中的5片文拉法辛片剂系前一天服用至今未排便蓄留所致；患者存在5片文拉法辛一次性进入直肠的可能性，且当日服用的文拉法辛片剂不可能到达直肠。该司法鉴定意见书还记载，从2019年2月22日起周某每天早上口服2片文拉法辛，中午口服1片文拉法辛。从上述记载内容分析，如果周某一次性服下5片文拉法辛，其时间应发生在2019年5月1日、5月2日这两天之内，最大的可能性是发生在5月2日。5月1日、5月2日两天之内周某口服文拉法辛正常应为共计6片，但周某一次性即服用了5片文拉法辛，该5片文拉法辛可能来源自以前的藏药，也可能来源自5月1日、5月2日两天之内的藏药，无论是哪种情形，虽然不能排除周某自杀可能，但同时均能够证明被告沭阳县第二人民医院并未完全尽到对周某的护理管理义务，存在过错。无论是因文拉法辛长期蓄积中毒还是因一次性服用大量文拉法辛后中毒导致周某死亡，沭阳县第二人民医院的上述过错与周某死亡之间均具有直接的因果关系。但是，沭阳县第二人民医院于2020年5月3日发现周某白蛋白数值下降、肾功能异常，当日周某即死亡，未留给沭阳县第二人民医院对此异常化验结果给予进一步处理及继续监测的机会。沭阳县第二人民医院没有条件进行血药浓度监测，而文拉法辛为基因代谢药物多态性，不排除系个体差异引起的血药浓度升高。综合沭阳县第二人民医院过错和对周迪死亡的原因力大小分析，一审法院酌定沭阳县第二人民医院对周某死亡产生的损失承担70%的赔偿责任。周岐中、杨秀花、秦威因周某的死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜人员误工费、交通费等损失，一审法院依照法律规定的项目、标准予以确定为：死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费43293元、办理丧葬事宜人员误工费1000元、交通费500元、以上1093996.2元，由沭阳县第二人民医院赔偿70%计765797.34元。周岐中、杨秀花、秦威要求赔偿精神损害抚慰金50000元，因沭阳县第二人民医院的诊疗行为存在过错，造成周岐中、杨秀花、秦威亲属周某死亡的严重损害后果，客观上对周岐中、杨秀花、秦威的精神造成损害，一审法院酌定精神损害抚慰金的数额为35000元。周岐中、杨秀花、秦威要求赔偿其鉴定费9200元，但其仅提供数额为7600元的鉴定费票据，一审法院确定其支出鉴定费数额为7600元，依法应由沭阳县第二人民医院赔偿。综上，调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第（一）项、《中华人民共和国执业医师法》第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、沭阳县第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿周岐中、杨秀花、秦威因周某死亡产生的损失808397.34元；二、驳回周岐中、杨秀花、秦威的其他诉讼请求。案件受理费6178元（周岐中、杨秀花、秦威已预交），由周岐中、杨秀花、秦威负担1857元，由沭阳县第二人民医院负担4321元。沭阳县第二人民医院二审中提交两组新证据：证据1.文拉法辛药物使用说明书，对死者周某每天使用225毫克文拉法辛，证明并没有极量使用。证据2.人体肠道解剖图，证明5片药物按照法医解剖的位置出现在直肠的原因，证明不是一次服用5片文拉法辛，对直肠里出现5片文拉法辛药片描述不对，有2片在结肠位置应该是第二天早上服用，南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见书对于5片药物的描述是错的。周岐中、杨秀花、秦威质证意见：对文拉法辛药物使用说明书和人体肠道解剖图的真实性无异议，但是不属于民事诉讼的证据范畴，也不属于二审新证据。本院认证意见：沭阳县第二人民医院提供的2份证据不足以证实其对周某的死亡没有过错，对该证据不予采信。本案二审的争议焦点：对于周某的死亡原因如何确定，沭阳县第二人民医院对于周某的死亡是否存在过错，如存在过错，其承担的比例如何确定。本院认为，本案中，对于周某的死亡原因经卫生行政主管部门委托，南京医科大学司法鉴定所依法定程序作出司法鉴定意见书认定周某系文拉法辛中毒致循环功能衰竭死亡。沭阳县第二人民医院虽在庭审抗辩称该意见书结论错误，但沭阳县第二人民医院对该司法鉴定意见并未在法定期限内提出异议，故应依据该司法鉴定意见书认定周某的死亡原因为文拉法辛中毒致循环功能衰竭死亡。而依据宿迁市医学会和省医学会分别出具的医疗事故技术鉴定书，周某在住院期间有藏药现象，医方对周某封闭住院治疗期间护理管理不到位，医方对联合用药时药物协同作用认识不到位，未能适当减少文拉法辛用量，省市医学会均认定该病例属于一级甲等医疗事故。本院认为，周某属于限制民事行为能力人，在封闭住院治疗期间，沭阳县第二人民医院存在医生资质管理、护理管理、用药管理等方面不到位致使出现医疗事故，一审法院综合各方过错程度酌定沭阳县第二人民医院承担70%的赔偿责任并无不当，本院予以支持。综上，沭阳县第二人民医院的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6178元，由上诉人沭阳县第二人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  覃卫东审判员  沈 阳审判员  朱 海二〇二一年三月三十一日书记员  陈 莹