浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙01民终1341号 上诉人（原审被告）太平财产保险有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市庆春路136号15楼，7楼706、707、708、709室。 负责人赵晓青，总经理。 委托诉讼代理人俞笛，公司员工。 被上诉人（原审原告）周雪珍，女，1964年1月8日出生，汉族，住浙江省建德市。 被上诉人（原审被告）杜芬芬，女，1975年7月14日出生，汉族，住浙江省建德市。 上诉人太平财产保险有限公司浙江分公司（以下简称太平保险公司）因与被上诉人周雪珍、杜芬芬机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省建德市人民法院（2020）浙0182民初2081号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年2月5日立案受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法由审判员韩圣超适用普通程序独任审判，于2021年3月9日公开开庭进行了审理。上诉人太平保险公司的委托诉讼代理人俞笛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院认定：一、本案相关情况事故发生概况：2018年6月27日12时16分许，杜芬芬驾驶浙Ａ9××××号小型轿车在320国道锦华园门口与黄水良驾驶的无号牌“五星钻豹牌”二轮电动车发生碰撞，造成两车受损及黄水良、周雪珍受伤的道路交通事故。二、交警部门的责任认定情况：经建德市公安局交通警察大队认定，因杜芬芬转弯未确保安全负事故全部责任，黄水良及周雪珍无责。三、涉案保险合同的主体、类型和内容：浙Ａ9××××号小型轿车向太平保险公司投保了交强险及责任限额为100万元的商业三者险，不计免赔险，事故发生在保险期限内。四、司法鉴定结论：2019年11月6日，周雪珍自行委托的杭州华硕司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，审核意见：1、被鉴定人周雪珍系交通事故造成肩袖损伤，行手术治疗，目前遗留左肩关节功能丧失25%以上（未达50%）的后遗症，依据《人体损伤致残程度分级》相关规定，评定为“人体损伤致残程度”十级伤残。2、评定周雪珍误工期150日，护理期90日，营养期60日。2020年6月30日，原审法院委托的杭州求正司法鉴定所出具司法鉴定意见书，审核意见：1、被鉴定人周雪珍头部外伤、多处挫伤与2018年6月27日交通事故存在直接因果关系；其左肩肌腱病、颈部多发椎间盘变性膨出即后期住院诊断混合型颈椎病系自身原有病变，与本次交通事故无直接因果关系；本次交通事故与其自身肌腱病、颈椎病不适症状的出现或加重存在一定诱因关系。腰部不适与本次交通事故的依据不足，无法认定；肺部感染、急性上呼吸道感染系自身疾病，与本次外伤无明确因果关系。2、被鉴定人周雪珍肩袖变性损伤，手术治疗，目前左肩关节活动功能丧失未达25%，未构成伤残等级。3、建议其伤后误工时间为150日，护理时间为60日，营养时间为60日。4、被鉴定人2018年6月28日-2018年8月30日住院期间的医疗费用清单中下列项目：内镜组织活检与诊断、特殊染色及组织化学染色诊断、病理体视学检查与图像分析／次、一次性使用活体取样钳、强力枇杷露，与本次外伤无明确因果关系，相关医疗费用均应视为非合理医疗费用范畴；该次住院期间余费用应视为合理性医疗费用范畴；2018年9月18日-2018年10月24日第二次住院费用清单中下列项目：阿伦磷酸钠（抗骨质疏松用药）、三拗片（呼吸道用药）与本次外伤所致损伤无明确因果关系，相关医疗费用视为非合理性医疗费用范畴，该次住院期间余费用应视为合理性医疗费用范畴；2019年5月5日-2019年5月24日及2019年8月7日-2019年8月21日住院主要系诊疗自身原有疾病，本次交通事故对自身肩、颈疾病症状的出现存在诱因关系，故此次住院费用与交通事故存在一定的因果关系（诱因关系）。门诊医疗费用：①涉及骨密度检查、抗骨质疏松用药、心率变异性分析、抗呼吸道感染用药、感冒用药及呼吸功能检查、鼻内镜检查等与本次外伤所致损伤无明确关联性，相关医疗费用不予认定（详见分析说明）；②另有部分门诊费用系治疗自身肩、颈疾病的相关费用，因本次交通事故对自身肩、颈疾病不适症状的出现或加重存在诱因关系，故涉及该部分的相关费用与交通事故存在一定程度的因果关系（诱因关系，详见分析说明）；③部分门诊医疗费用因无门诊病历记录，无法审阅，不予评定（详见分析说明）；④余门诊票据均与本次外伤存在直接因果关系，视为合理性医疗费用范畴（详见分析说明）。2020年9月1日，因周雪珍不认可杭州求正司法鉴定所出具司法鉴定意见书的鉴定结论而要求该鉴定机构补充说明，且于2020年9月21日，太平保险公司亦申请该鉴定机构补充对周雪珍医药费因果关系的重新鉴定。后杭州求正司法鉴定所先出具具体说明：1、诱发关系：无法明确区分诱发型和加重型。因无法明确被鉴定人伤前是否存在颈椎病、肌腱病的临床症状（伤前可能无症状，亦可存在症状但症状轻微等可能）。2、如本次交通事故对头、颈、肩部外力作用强大，存在明显的器质性损伤（如骨折、颅内出血、肌腱断裂等），则可不考虑被鉴定人的个体差异。但本案中，本次交通事故外力作用轻微，未见明显作用于头、颈、肩部的器质性损伤，其主要临床表现系自身原有疾病的症状凸显。故建议本次交通事故在其后期（伤后1年）头肩颈治疗中行参与度考虑。3、参与度参考补充鉴定意见书。4、门诊病历记录中，但凡有和头、颈、肩部相关的病历记录及提供的影像片和肩、颈部相关的，其医疗费用均已考虑，余无病历记载的费用的性质因诊疗部位不明确。故无法认定。无病历记载的费用中，2019.10.21系影像学检查（如系肩、颈部摄片，认为存在一定程度的因果关系）；2019.7.6系草药方7贴（无病历，无法明确诊疗部分为、诊疗目的）；2019.8.3诊疗费（无病历，无法明确就诊部位）、2019年8月18日“螺旋ＣＴ平扫、16层及以上多排螺旋ＣＴ扫描、ＣＴ／张／”（无病历，无法明确部位）、2019年6月10日“诊查费”（就诊中医内科，无病历，无法明确诊查项目）、2019年5月28日“盐酸利多卡因注射液、醋酸曲安奈德注射液、氯化钠注射液、注射永甲钴胺、笨扎氯铵贴、小针刀诊疗、一次性注射器（关节诊疗措施，无病历，无法明确诊疗部位，认为存在诊疗肩部的可能性）”、2019年6月9日“诊查费”（就诊中医内科，无病历，无法明确诊查项目）、2019年5月28日“挂号费”（就诊骨科，同前，存在治疗肩部可能）、2019年11月22日（Ｎ0：4012770745，所用药物与颈椎病存在相关性）、2019年11月18日（Ｎ0：4012770705，活血化瘀用药，存在相关性的可能）、2019年2月25日（中药、Ｎ0：0453860249、0453860250，无病历，无法明确性质）、2018年8月8日“门诊诊查费、彩超常规检查、计算机图文报告”，无相应门诊记录，无法审核，不予认定。2020年10月20日，原审法院委托的杭州求正司法鉴定所出具补充司法鉴定意见书，审核意见：同首次鉴定意见：被鉴定人周雪珍头部外伤、多处挫伤与2018年6月27日交通事故存在直接因果关系；其左肩肌腱病、颈部多发椎间盘变性膨出即后期住院诊断混合型颈椎病系自身原有病变，与本次交通事故无直接因果关系；本次交通事故与其自身肌腱病、颈椎病不适症状的出现或加重存在一定诱因关系。腰部不适于本次交通事故的依据不足，无法认定；肺部感染、急性上呼吸道感染系自身疾病，与本次外伤无明确因果关系。根据本次外伤所致损伤情况、自身疾病情况、外伤对自身疾病症状出现或加重的诱因关系，审阅送检病历记录、医疗票据，认为：（1）2018年6月28日-2018年8月30日住院期间医疗费用清单中下列项目：内镜组织活检与诊断、特殊染色及组织化学染色诊断、病理体视学检查与图像分析／次、一次性使用活体取样钳，因未发现本次外伤所致损伤需要行内镜组织活检等诊疗措施，故认为与本次外伤无明确因果关系；强力枇杷露系敛肺止咳用药，与本次外伤无明确因果关系；前述相关医疗费用均应视为费合理性医疗费用范畴，建议本次交通事故在该部分医疗费用中的参与度0%。余为住院常规检查、与损伤相关的专项检查、镇痛、护胃、抗感染、改善脑功能、活血化瘀等用药，符合本次外伤所致诊疗原则，视为合理性医疗费用范畴，建议本次交通事故在该部分的参与度为100%。（2）2018年9月18日-2018年10月24日第二次住院费用清单中下列项目：阿伦磷酸钠（抗骨质疏松药）、三拗片（呼吸道用药）与本次外伤所致损伤无明确因果关系，相关医疗费用视为非合理性医疗费用范畴，建议本次交通事故在该部分的医疗费用中的参与度0%；余为住院常规检查、改善脑血供、活血化瘀等对症支持治疗，符合本次外伤所致损伤的诊疗原则，视为合理性医疗费用范畴，建议本次交通事故在该部分的参与度为100%。（3）2019年5月5日-2019年5月24日被鉴定人因“车祸致头痛、头晕及多处疼痛不适”第三次住院（即伤后近1年时），查体见“后颈部及胸背不、左肩及上臂、手背、手背等多处压痛（＋），左手感麻木不适”，临床予行颈椎ＭＲＩ示颈椎退变，颈3-7节段椎间盘变性膨出伴黄韧带增厚，上述症状符合颈椎病、肌腱病的临床表现，结合被鉴定人2018年6月27日交通事故致头部外伤、多处挫伤、主要系软组织损伤，故认为主要系诊疗自身原有疾病诊疗措施，考虑交通事故在自身疾病症状的出现或加重中起诱发因素，故认为本次交通事故与该次住院的医疗费存在一定程度的因果关系（诱因关系），建议本次交通事故在该部分的医疗费用的参与度为15%左右，请法官酌情裁定。（4）2019年8月7日-2019年8月21日，被鉴定人第四次住院治疗，主诉“车祸致左肩疼痛、活动受限1年余”入院。同前，被鉴定人左肩冈上肌肌腱病系自身原有疾病，本次住院主要系诊疗自身原有疾病，交通事故在肌腱病症状的出现或加重中存在一定诱发因素，故认为本次交通事故与该次住院的医疗费存在一定程度的因果关系（诱因关系），建议本次交通事故在该部分的医疗费用的参与度为15%左右，请法官酌情裁定。（5）下列日期门诊票据：2018年10月22日（Ｎ0：4149145383、4149145384、4149139964）所示项目系骨密度检查、生化检查等，与本次外伤所致损伤无明确因果关系；2018年8月24日（Ｎ0：4090473737）中“心率变异性分析”，与本次外伤所致损伤无明确关联性；2018年11月28日（Ｎ0：0402759472）中的“阿法骨化醇软胶囊”系抗骨质疏松用药，与本次外伤所致损伤无明显关联性；2019年5月3日“氯化钠注射液、注射用兰索拉唑、氯化钠注射液、多索茶碱注射液、氯化钠注射液、注射用克林霉素磷酸酯、甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液、静脉输液”、2019年5月2日“氯化钠注射液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、氯化钠注射液、注射用兰索拉唑、静脉输液、静脉注射、急诊挂号费、门诊诊查费、一次性注射器”、2019年5月3日“诊查费”（结合近期门诊诊疗情况，认为系抗呼吸道感染用药），2019年5月5日“肺弥散功能检查、残气容积测定、流速容量曲线、最大通气量检查加收、支气管舒张试验、一次性细菌滤过器、计算器图文报告”（肺部功能检查）、2019年5月5日“美敏伪麻溶液、孟鲁司特钠片”（抗感冒等用药），2019年6月14日数字化摄影、16层及以上多排螺旋ＣＴ扫描加收、螺旋ＣＴ平扫（与送检的同日胸部ＣＴ＋肋骨三位重建片相对应），2019年8月18日“视频鼻内镜”均与本次外伤所致损伤无明确关联性；上述相关费用视为非合理性用医疗费用范畴；建议本次交通事故在该部分医疗费用的参与度为0%。2019年10月21日（Ｎ0：4012818237）、2019年7月6日（草药方七贴）、2019年8月3日“检查费”2019年8月18日“螺旋ＣＴ平扫、16层及以上多排螺旋ＣＴ扫描、ＣＴ／张／”、2019年6月10日“诊查费”2019年5月28日“盐酸利多卡因注射液、醋酸曲安奈德注射液、氯化钠注射液、注射用甲钴胺、笨扎氯铵贴、小针刀诊疗、一次性注射器”、2019年6月9日“诊查费”2019年5月28日“挂号费”2019年11月22日（Ｎ0：4012770745）、2019年11月18日（Ｎ0：4012770705）、2019年2月25日（Ｎ0：0453860249、0453860250）、2018年8月8日“门诊诊查费、彩超常规检查、计算机图文报告”，无相应门诊记录，无法审核，不予评定。2019年8月29日（Ｎ0：3415106984、3415106981）、2019年7月17日“穴位贴敷治疗”，2019年8月27日（Ｎ0：3415132065）、2019年8月28日门诊票据“大换药”、“诊疗费”，2018年8月27日（ＮＯ：4148996167）、2019年8月26日（Ｎ0：4149903441）、2019年8月22日“大换药、急诊挂号费、门诊诊查费、无菌敷贴”、2019年8月2日（Ｎ0：4149897423）、2019年8月1日（Ｎ0：4149895646）、2019年7月25日“诊查费、磁热理疗贴”、2019年7月17日“诊查费”2019年6月26日“磁热理疗贴”、2019年6月14日“艾瑞昔布片、复方氯唑沙宗片、藤黄健骨片、复方地龙片”及同日票据（Ｘ片头部、双肩部Ｘ片）、2019年6月17日（Ｎ0：3415035615左肩部）、2019年3月18日“诊查费”、2019年3月18日“16层及以上多排螺旋ＣＴ扫描加收、螺旋ＣＴ平扫、ＣＴ片（颈部ＣＴ片）”、2019年3月18日“艾瑞昔布胶囊片、甲钴胺分散片、复方伤痛胶囊”、2020年3月24日（Ｎ0：0181349928）均系诊疗头、肩、颈不适的诊疗行为，同前所述，认为主要系诊疗自身疾病的诊疗行为，但交通事故在上述不适症状的出现或加重中存在诱因关系，故认为本次交通事故与前述医疗费用存在一定程度的因果关系（诱因关系）；建议本次交通事故在该部分医疗费用的参与度为15%左右，请法官酌情裁定。余门诊票据主要系损伤前期所行诊疗措施，主要为针对本次外伤所致损伤部位的相关检查、活血化瘀、消肿镇痛、改善脑功能等对症支持治疗，与本次外伤存在因果关系，视为合理性医疗费用范畴，交通事故在该部分的医疗费用的参与度为100%。五、垫付款情况：太平保险公司垫付5000元；杜芬芬垫付医药费23936,71元，2018年6月28日-2018年8月30日的护理费6200元。 周雪珍原审变更后的诉讼请求为：1、判令太平保险公司赔偿周雪珍损失合计89180.14元依法在第三者责任强制险与商业险中支付保险金；保险金不足部分由杜芬芬承担；2、诉讼费由杜芬芬承担。 原审法院认为：1、对太平保险公司提出的其向周雪珍承担的医疗费赔偿数额应以国家基本医疗保险标准进行核定的抗辩，医疗费赔偿应以受害人确有必要并已实际发生为依据，不以医疗保险为限，故对周雪珍主张的确有必要并已实际发生的医疗费，太平保险公司应在交强险责任限额范围内予以赔偿。原审审理过程中，太平保险公司对非医保用药的具体项目、数额未能提供清单，也未申请文审，故对其主张的非医保用药数额，不予认定。2、医药费参与度问题，自然人个体存在着体质差异，也难免患病，这些情况并不是减轻侵权人赔偿责任的法定事由。而人体是复杂的有机系统，伤患与既往疾患常会相互发生作用，医疗方案更是不能随意割裂。故在医疗费用赔偿的处理方法上适宜采用有关无关二分之法，只要有关，相关责任人就应承担赔偿，无关则不承担赔偿。否则，法律就难以在总体上全面保护人的生命健康权，也不利于遏制侵权行为的发生。因此，对于医药费的赔偿范围应当扣除无关费用共2560.2元，对于有诱因关系的医药费应当予以支持。对于无门诊记录的费用：2018年8月8日“建德中医院门诊诊查费、彩超常规检查、计算机图文报告”78元，该项费用既无门诊记录且该期间周雪珍尚在在建德中医院住院期间，其住院费用当中已包含了彩超常规检查，不予认定；2019年5月28日“盐酸利多卡因注射液、醋酸曲安奈德注射液、氯化钠注射液、注射用甲钴胺、笨扎氯铵贴、小针刀诊疗、一次性注射器”153.14元、2019年5月28日“骨科挂号费”10元，该日金额共计163.14元，周雪珍于2019年5月24日在建德中医院出院后，出院小结中载明“.嘱2周后骨科门诊复查”，故该日期符合复查时间且周雪珍亦确实于骨科门诊检查，故予以认定；2019年6月9日“中医内科诊查费”10元、2019年6月10日“中医内科诊查费”10元、2019年7月6日草药方335.63元、2019年8月3日“普通外科诊查费”10元，上述费用范围过于宽泛，中医内科及普外科治疗的疾病较多，且周雪珍并无门诊记录或医嘱，故不予认定；2019年8月18日“建德中医院螺旋CT平扫16层及以上多排螺旋CT扫描加收、CT/张/”202元，周雪珍在该期间仍于建德市第一人民医院住院治疗期间，其却前往建德中医院治疗不符合客观事实，故不予认定；2019年10月21日（N0：4012818237）“普通挂号费、螺旋CT平扫”302元，无医嘱或门诊记录，无法判定周雪珍所诊疗的身体部位，是否与事故有关亦无法判定，故不予认定；2019年11月22日（N0：4012770745）“藤黄健骨胶囊等”111.92元、2019年11月18日（N0：4012770705）“血府逐淤胶囊等”60.9元，上述两类药物的用途根据国家药品监督管理局与百度联合创建的百度健康医典查询为活血、止痛、祛瘀，因杭州求正司法鉴定所出具的鉴定意见中有对周雪珍使用活血化瘀的药物属对症治疗予以认定，故原审法院对上述费用予以确认；2019年2月25日（N0：0453860249、0453860250）“醋莪术颗粒10g炒白芍颗粒10g”等531.3元，上述费用均系中草药，治疗范围不明，且无医嘱，不予认定。综上，原审法院所认定的医药费金额为69864.84元（73903.97元-2560.2元-1478.93元）。3、误工费，因周雪珍未满60周岁仍从事劳动，可参照上一年度“全省全社会单位在岗职工年平均工资”标准计算误工费。4、护理费，护理期间应当按照鉴定结论“护理期间60日”计算，且杜芬芬已支付62天的护理费，周雪珍并未造成损失，故原审法院对该项诉请不予支持。综上，原审法院审理认定周雪珍各项损失如下：1、医药费：69864.84元（包含杜芬芬及太平保险公司的垫付款）。2、住院伙食补助费：132天x50元/天=6600元。3、营养费：60天X30元/天=1800元。4、误工期限150天，误工费参照上一年度“全省全社会单位在岗职工年平均工资”72078元/365天X150日=29620.5元。5、交通费：酌情确认为700元。以上合计108585.34元。 按上述案件确定的事实，周雪珍因本次事故遭受的合理损失为108585.34元。肇事车辆浙Ａ9××××号小型轿车在太平保险公司处投保了责任限额为122000元的交强险、商业三者险1000000元及不计免赔。因本次事故造成了周雪珍及黄水良受伤，对交强险分项责任限额内的赔偿，原审法院酌情预留50%，故太平保险公司对周雪珍因本次事故遭受的合理损失在交强险限额内赔付35320.50元，在商业三者险中赔付73264.84元。因杜芬芬垫付医药23936.71元，保险公司垫付5000元，该款可在保险公司应付理赔款中直接扣除。故保险公司应在交强险及商业三者险责任限额内直接向周雪珍支付理赔款79648.63元。杜芬芬所垫付的医药费、护理费等，可另行与太平财险浙江分公司结算。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十二条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，判决：一、太平财产保险有限公司浙江分公司于判决生效后十日内在交强险及商业三者险责任限额范围内支付周雪珍道路交通事故赔偿款79648.63元。二、驳回周雪珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2030元，减半收取计1015元，由周雪珍负担119元，杜芬芬负担896元。 宣判后，太平保险公司不服，向本院提起上诉：一、被上诉人周雪珍左肩肌腱病、颈部多发椎间盘变性膨出即后期住院诊断混合性颈椎病是自身原有病变，与本次交通事故无直接关系。前期已经原审法院委托至杭州求正司法鉴定所进行医疗费参与度鉴定，鉴定意见明确有部分门诊医疗费及第三、四次住院医疗费，与本次交通事故仅存在一定程度的因果关系，本次交通事故在该部分医疗费用的参与度为15%。被上诉人多次住院病历中亦显示，其基本都是治疗自身疾病，而非治疗外伤损伤。故上诉人应承担该费用即医疗费用32440.16元、伙食费1650元的15%共计5113.52元，原审法院对该些医疗费用及伙食费未予扣除不当。综上，请求二审法院改判：1、上诉人承担医疗费32440.16元、伙食费1650元的15%为5113.52元；2、本案二审诉讼费由各被上诉人承担。 被上诉人周雪珍、杜芬芬二审均未作答辩。 二审中，各方当事人均未提交新证据。 本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。 本院认为：本案二审争议焦点为是否应参照鉴定意见中交通事故损伤参与度确定周雪珍的部分医疗费损失。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。前述“过错”是行为人行为时的一种应受谴责的主观心理状态，而不应包括交通事故受害人的客观体质状况。本案中，虽然周雪珍在交通事故发生前存在左肩肌腱病、颈椎病的原有病变，但案涉交通事故与其自身肌腱病、颈椎病不适症状的出现或加重存在一定诱因关系，受害人不应为自身的原有疾病和体质缺陷承担高于普通人的风险，其原有疾病和体质缺陷也不是侵权法意义上可以苛责的“过错”，不能据此减轻侵权人的赔偿责任。本案亦不存在损害后果明显超出正常情形下可预期范围，需适当减轻赔偿义务人责任的情形。故原审法院确定与周雪珍诊疗头、肩、颈不适相关的医疗费、住院伙食补助费均由赔偿义务人承担并无不当。太平保险公司要求参照交通事故损伤参与度确定该些费用的赔付责任依据不足，本院不予支持。综上，太平保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费524元（预收1464.60元），由太平财产保险有限公司浙江分公司负担，并于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。 本判决为终审判决。 审判员  韩圣超 二〇二一年三月二十二日 书记员  姚亦驰