山东省高唐县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁1526民初52号 原告：赵树芹，女，1966年4月10日，汉族，住山东省高唐县。 委托诉讼代理人：许忠起，山东普新（高唐）律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司聊城中心支公司，住所地山东省聊城市东昌府区新纺街水城华府二期一幢。 负责人：陈传杰，副总经理 委托诉讼代理人：牛月超，男，该公司员工，住所地山东省聊城市东昌府区新纺街水城华府二期一幢。 原告赵树芹与被告太平人寿保险有限公司聊城中心支公司（简称太平人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵树芹委托诉讼代理人许忠起、被告太平人寿公司委托诉讼代理人牛月超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 赵树芹向本院提出诉讼请求：请人民法院判令被告履行双方签订005918451737008号保险合同，向原告支付保险赔偿金人民币51561.46元。事实与理由：原告的儿子孔祥磊作为投保人于2019年8月19日为原告购买太平超e保2018医疗保险一份，原告为被保险人，保险期间一年，年交保费为1151元。保险利益为：一般医疗年免赔额1万元，一般医疗年限额200万元。2020年7月6日原告因双膝重度关节炎在河北医科大学第三医院接受治疗，住院17天，支出医疗费用82828.42元。2020年7月23日原告出院后，通过城镇居民基本医疗保险报销21266.96元，剩余61561.46元为个人支付。对于个人支付部分，原告向被告提出理赔申请，2020年9月3日被告以原告在投保时未告知事项影响承保决定，违背《中华人民共和国保险法》第16条的规定为由，向原告作出解除合同并拒付理赔金的通知。原告认为双方之间的医疗保险合同系典型的格式合同，对于合同中的免赔条款，被告并没有向原告及投保人尽到提示和明确说明义务，保险条款无效。原告住院治疗系在保险期限内，所患疾病符合合同约定的疾病，属于被告应当应承担的保险责任范围，被告应当支付保险理赔金。现原告为维护自己的合法权益，特向人民法院提起诉讼，望人民法院支持原告的诉讼请求。 太平人寿公司辩称，对原告所述投保事实及申请理赔数额均无异议，但答辩人不应支付其理赔金。理由如下：原告于2019年8月19日投保超e保，2020年7月6日因双膝重度骨关节炎入住河北医科大学第三人民医院治疗，后向答辩人申请理赔，在其提供的病历中记载原告双膝间断性疼痛2年，多次行针灸、贴膏药和注射玻璃酸钠治疗；高血压病一年，口服“硝苯地平”治疗；糖尿病一年，口服“二甲双钠”治疗；冠心病一年；十年前左膝关节半月板部分切除手术。以上情况并未向答辩人如实告知，该未告知情况足以影响承包决定，按照保险合同条款约定以及保险法规定，答辩人可以解除该保险合同，并拒付保险金。本案涉案保险链接中有询问客户身体健康状况及既往病史情况的内容，客户并未在投保链接中如实反馈其真实身体状况，答辩人无法获知其真实投保情况，做出错误的承保决定，以上能够表明答辩人尽到了详细询问的义务。综上，答辩人理赔决定合理合法，请求驳回原告诉讼请求。但出于各种因素的考虑，答辩人可以予以补偿。 原告围绕诉讼请求依法提交了：保单一份，河北医科大学第三医院诊断证明、住院病历、住院费发票各一份，理赔结果通知书，太平超e保2018医疗保险条款一份；被告提交了“超e保”手机端投保操作流程明细一份、电脑系统自动向投保人手机发送信息截图一份。本院组织当事人进行了证据交换和质证，双方对证据真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。 经审理，本院认定如下事实：太平超e保2018医疗保险为被告公司推出的线上电子产品，客户通过接收公司员工通过微信发送链接的方式或者通过搜索太平保宝APP的方式，下载安装该APP后进行操作投保。原告赵树芹的儿子孔祥磊，与被告业务员于松为朋友关系。在于松的介绍和帮助下，孔祥磊于2019年8月19日为原告购买了被告公司太平超e保2018医疗保险一份。原告为被保险人，保险期间一年，年交保费为1151元。保险利益为：一般医疗年免赔额1万元，一般医疗年限额200万元。2020年7月6日，原告因双膝重度关节炎在河北医科大学第三医院接受治疗，住院17天，支出医疗费用82828.42元。2020年7月23日原告出院后，通过城镇居民基本医疗保险报销21266.96元，剩余61561.46元为个人支付。对于个人支付部分，原告向被告提出理赔申请。原告向被告提交的入院诊断中记载有“双膝间断痛两年，多次针灸，药物和注射巴黎酸钠治疗，高血压病一年，口服硝苯地平治疗，糖尿病一年，口服二甲双纳治疗，冠心病一年，10年前左膝关节半月板部分切除手术”等情况。2020年9月3日被告以原告在投保时未告知事项影响承保决定，违反《中国人民共和国保险法》第16条的规定为由，向原告作出解除合同并拒付理赔金的理赔决定通知。 庭审中，被告公司表示同意对原告予以补偿。但庭审后经反复调解协商，原告以被告补偿数额过低为由没有接受被告的补偿意见。 本院认为，本案争议焦点为：被告对免责条款是否尽到了“提示和说明义务”；原告之子孔祥磊在投保时是否尽到了“如实告知的义务”，被告能否以此为由拒赔并解除保险合同。 涉案保险合同系典型的格式合同，对该份格式合同中免除上诉人义务的条款，被告有义务向投保人提示并明确说明，尤其是了解被保险人的健康状况，不仅需要告知投保人有如实告知的义务，还应将投保人应如实告知内容的相应条款涵盖在提示和明确说明的范围内。原告主张投保时为被告业务员代为操作，被告虽否认并庭后补交了向孔祥磊手机推送验证码及其他信息的截图证据，但无证据证明被告业务员于松告知了投保人相关保险内容、询问了被保险人的身体状况，未能履行对投保人应尽的如实告知的范围、事项和相应法律后果的保险合同条款的说明义务。对于原告投保前的健康状况，被告仅是在电子投保单中以“健康告知询问事项”的形式要求投保人对相关问题回答“是”或“否”以履行告知义务，而“健康告知询问事项”的问答内容系系统完成的电子信息，所记载的“否”的答案是否投保人完成或者被告业务员代为完成，被告并不能提供证据证明。原告既不认可上述电子信息系其完成，也不认可被告代理人向其做了详细询问，也即被告未证明其履行了向原告进行符合电子投保单中列明的疾病病史询问的义务。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。故即使原告投保前患有高血压等前述疾病，被告拒赔不符合合同约定和法律规定。原告住院治疗系在保险期限内，所患疾病符合合同约定的理赔范围疾病，属于被告应承担的保险责任范围，被告应继续履行合同且支付保险金的义务。对被告的辩称意见，本院不予支持。本案事实发生在民法典实施之前，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》，本案中除涉及格式条款的提示和说明义务外的部分应当适用当时的法律规定。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第十一条第二款、第十三条之规定，判决如下： 一、被告太平人寿保险有限公司聊城中心支公司继续履行其与原告赵树芹签订的涉案005918451737008号保险合同； 二、被告太平人寿保险有限公司聊城中心支公司于本判决生效后十日内支付原告赵树芹保险赔偿金51561.46元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计545元，由太平人寿保险有限公司聊城中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。 审判员  宋绍忠 二〇二一年三月十六日 书记员  薛 霄