北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2021)京02民终4915号上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第五医学中心，住所地北京市丰台区东大街8号院。法定代表人：李铁军，主任。委托诉讼代理人：王京，女，中国人民解放军总医院第五医学中心员工。被上诉人（原审原告）：张荣华，女，1990年9月8日出生，汉族，住河北省石家庄市行唐县。被上诉人（原审原告）：谢永刚，男，1989年10月13日出生，汉族，住内蒙古自治区赤峰市林西县。上列二被上诉人之共同委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所律师。上列二被上诉人之共同委托诉讼代理人：邹静，北京至普律师事务所实习律师。上诉人中国人民解放军总医院第五医学中心因与被上诉人张荣华、谢永刚医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院(2019)京0106民初39204号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人民解放军总医院第五医学中心（下称第五医学中心）上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回张荣华、谢永刚的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费及鉴定费由张荣华、谢永刚承担。事实和理由：北京中正司法鉴定所出具的鉴定结论依据不足，不能作为定案依据。首先，张荣华、谢永刚在患儿去世后拒绝尸检，而尸检作为判断死因的标准，在医疗纠纷的处理中发挥着不可替代的作用，且张荣华之前存在不良孕史，因此是否进行尸检对于本案如何划分责任尤为重要。患儿在死因不明的情况下不能确定具体损害后果的原因，因此无法判断患儿的死亡与我院的诊疗行为之间是否存在因果关系。其次，《临床诊疗指南妇产科学分册》中并未提到新生儿出生时需要有儿科医生在场，仅强调在有胎儿窘迫或异位分娩时做好抢救工作，我院在患儿出生后立即展开抢救且达到了有效的抢救，患儿经过心肺复苏后恢复呼吸和心跳。最后，鉴定意见提到的胎母输血综合征，经查阅文献可得知，此病较为罕见，在怀孕过程中难以检测且发病急，主要治疗方法为输血及补液治疗，我院的病历中记载了我院对患儿进行了相应的处置。综上，一审判决缺乏事实支撑，请求二审法院撤销一审判决。张荣华、谢永刚辩称，同意一审判决，不同意第五医学中心的上诉请求。北京中正司法鉴定所作出的鉴定结论依据充足，据此作出的一审判决正确。一、《死亡医学证明（推断）书》记载患儿的死亡原因为“新生儿重度窒息”，该《死亡医学证明（推断）书》上有第五医学中心医师签名，且我方认可患儿死亡原因，故本案患儿死亡原因明确且经双方认可，尸检与否并不影响对第五医学中心诊疗过错的判定。二、第五医学中心在患儿出生时分娩准备不足的事实已经鉴定机构确认并巩固，医方分娩准备不足的事实毋庸置疑。三、鉴定人已经考虑到胎儿可能存在胎母输血综合征及该病难以及时发现的特点，因此综合认定第五医学中心仅承担轻微责任，鉴定意见并无不当。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。张荣华、谢永刚向一审法院起诉请求：1.第五医学中心按照30%责任程度赔偿张荣华、谢永刚损失463644.84元（损失为医疗费8293.13元、护理费679.27元、交通费2000元、住院伙食补助费200元、营养费200元、丧葬费53084元、死亡赔偿金1476980元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费及住宿费等其他合理费用2000元、复印费46.4元，合计1545482.8元）及精神损害抚慰金100000元、鉴定费15000元；2.由第五医学中心承担本案诉讼费用。一审法院认定事实如下：张荣华与谢永刚为夫妻关系。北京洁希亚洗染技术有限公司于2018年1月至2020年1月期间在北京市为谢永刚缴纳了社会保险。截至2019年12月，张荣华在北京市养老保险累计实际缴费年限为5年3个月。2018年11月11日，张荣华在第五医学中心进行妇科超声检查，报告单记载“超声提示：宫内早孕，孕囊旁积液”。2018年12月13日，张荣华于孕12+周开始在第五医学中心建档，进行定期孕检，孕12+周NTl.Omm，血红蛋白107g/L，孕16+周行无创DNA均示低风险，孕22+B超筛畸未见异常。2019年6月28日，张荣华因“停经40+3周，规律下腹部疼痛伴阴道见红4小时余”入住第五医学中心，入院后给予监护，于2019年6月28日3:10宫口开全行胎心监护，未测到胎心，后二线医生到场确认无胎心，3:24助娩一女婴，Apgar评分为0分，经复苏抢救42分钟后出现心率，于4:39转入新生儿监护室，后给予升压、抗感染等治疗，于2019年6月28日18:07行心电图检查示直线心电图，宣布临床死亡。张荣华之女的住院病案首页记载出院诊断为：主要诊断为新生儿重度窒息；其它诊断为低血容量性休克、弥散性血管内凝血、新生儿缺血缺氧性脑病、心脏停博复苏成功、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、失血性贫血、多器官功能衰竭。张荣华之女于2019年6月28日在第五医学中心住院治疗，住院费用总额为8243.13元，并于2019年6月28日在第五医学中心产生门诊医事服务费50元。谢永刚、张荣华自述2019年6月28日系自位于北京市丰台区总部基地望园西里的家中至第五医学中心就诊。张荣华之女的《死亡医学证明（推断）书》记载死亡原因为“新生儿重度窒息”，出生日期与死亡日期同为2019年6月28日，年龄仅14小时43分钟。第五医学中心提出谢永刚、张荣华拒绝进行尸检，谢永刚、张荣华表示其认可《死亡医学证明（推断）书》所载死亡原因，故无需进行尸检。谢永刚、张荣华为女儿办理了出生证明，记载新生儿姓名为谢×，出生时间为2019年6月28日3时24分。案件审理过程中，谢永刚、张荣华申请就医疗过错以及医疗过错与新生儿死亡的损害后果之间的因果关系、责任程度进行鉴定。经高院摇号，法院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2020年8月13日作出中正司法鉴定所【2020】临鉴字第1205号《司法鉴定意见书》。《司法鉴定意见书》认定：（一）中国人民解放军第五医学中心在对被鉴定人张荣华、张荣华之女的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不规范；2．未尽谨慎注意义务，产程监护不到位；3.对分娩准备不足，新生儿出生时儿科大夫不在场，存在不足；4．对胎儿突发胎心消失、新生儿重度窒息等的病因探查不足。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人张荣华、张荣华之女的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中第2项、第3项、第4项与被鉴定人张荣华之女的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。《司法鉴定意见书》第五部分“关于病历书写的分析”记载“审阅病历材料，（1）医方手写病历有直接涂改未进行签字的现象，如产前门诊检查记录（儿）中‘人流’直接划掉。（2）住院病历医嘱单没有签字。综上，医方存在病历书写不规范的过错”。谢永刚、张荣华支付鉴定费15000元。谢永刚、张荣华针对《司法鉴定意见书》提出书面质询，记载“1.医方在孕妇临产前撤掉胎心监护，并且在使用哌替啶注射液后仍未给予胎心监测，第五医学中心的医疗行为是否违反诊疗规范？2.由于医方撤掉胎心监护的行为致使不能及时发现胎心音停止，是否符合存在严重的医疗过错？3.医方违规的医疗行为造成患儿死亡，仅承担轻微责任是否合理？4.医方病历材料记载不实，是否符合《侵权责任法》第58条等相关法律法规关于医方伪造、篡改或者销毁病历资料的行为？”北京中正司法鉴定所针对上述质询作出中正司法鉴定所【2020】鉴字196-1号《关于对张荣华鉴定案件的说明》，记载“1.关于撤掉胎心监护等的问题。答复：在鉴定意见书中已经提到，给予胎心监护更为谨慎，因规范中没有规定必须进行胎心监护，并且本所最终肯定了医方的过错，不够谨慎，产程监护不到位。2.关于撤掉胎心监护导致没有及时发现胎心音停止的问题。答复：目前的规范中没有对胎心监护有强制要求，什么时候必须做，人工监护也是监护的一种，这个问题与上面的问题基本一致，本所最终是肯定了医方产程监护不到位的过错的。3.关于医方违反医疗行为导致患儿死亡仅承担轻微责任的问题。答复：分娩本身就存在一定的风险的，即使全程有医护人员时刻陪护都难以保证产妇及胎儿的安全，这是目前医学尚不能完全解决的问题。对于本案而言，胎儿病情变化突然、迅速，起病隐匿，难以及时发现。虽然说医方没有连续胎心监护不够谨慎，但是即使连续胎心监护也需要有医生一直在观察胎心监护才可以，而这一点是任何一个医院都难以做到的。因此需考虑目前的医学水平及客观的医院条件的问题，还有考虑疾病本身的特点，综合分析医方占轻微责任。4.关于病历材料不真实的问题。答复：病历材料的真实性不属于本所鉴定范围，在听证会的过程中已经向医患双方告知”。谢永刚、张荣华以“鉴定意见明显依据不足”为由提出重新鉴定申请，理由为：一、鉴定意见未对医方对孕妇应用止痛药没有指征进行评价；二、鉴定意见没有关注孕妇规律产检，胎儿在孕妇打止痛针前一切正常的事实；三、医方在孕妇临产前撤掉胎心监护，并且在使用哌替啶注射液后仍未给予胎心监测，医方的诊疗行为违反了诊疗规范。第五医学中心针对《司法鉴定意见书》提出书面异议，记载“1.针对司法意见书‘第2点：未尽到谨慎注意义务，产程监护不到位’这一说法提出异议。我方在入院后严格按照规范进行监护检查，做到与护理等级一致的巡视以及血压监测等，不存在监护不到位等情况。2.针对司法意见书‘第3点：对分娩准备不足’这一说法提出异议。《临床诊疗指南妇产科学分册》中只提到有胎儿窘迫或异常胎位分娩时，做好新生儿抢救工作，并未提到新生儿出生时儿科医生必须在场，仅强调需要做好新生儿的抢救工作。产科在发现胎儿胎心消失后立即组织分娩手术，并通知儿科医生到场协助抢救，患儿在娩出后产科立即开始实施抢救，儿科医生也迅速到场展开协助抢救，故我方不存在对分娩准备不足的情况。3.针对司法意见书‘第4点：对胎儿突发胎心消失、新生儿重度窒息等病因的探查不足’这一说法提出异议。我方在患儿出生后立即组织抢救，患儿经过长达40分钟抢救后恢复意识后立刻转入儿科进行救治。我方将胎盘送病理，可见小灶梗死，绒毛膜下血肿形成等问题，患儿死亡后，我方建议患儿家属进行尸检以明确死因，但患儿家属明确拒绝尸检，且张荣华本身有不良孕史，患儿的死因更应当行进一步检查才能得知。在医疗纠纷中尸检发挥不可替代的作用，尸检作为确定死因的金标准，患儿家属拒绝进行尸检使我方无法得知患儿真正死因，因此不能将患儿突发胎心消失、新生儿重度窒息等病因探查不足用来判断我方诊疗行为存在过错”。北京中正司法鉴定所针对上述质询作出中正司法鉴定所【2020】鉴字196-2号《关于对张荣华鉴定案件的说明》，记载“1.关于产程监护不到位的问题。答复：在诊疗过程中按规范进行只是基本的准则，同时还应该根据病情变化进行调整，更为谨慎，如为患者注射了安定药物应严密监测，此时只是定时巡视或许就不能满足严密监测了，因此说不够谨慎，也正是因为规范没有明确要求必须进行胎心监护才没有占据主要原因。2.关于分娩准备不足的问题。答复：在临床诊疗指南中新生儿复苏的内容中提到因窒息不能100%预测，因此不论以何种方式分娩都应有实施复苏的人员在场，产科的主要工作要保证产妇的安全，对于复苏儿科更为专业，从医方的处理上也可以看出，产科虽然实施复苏，但还是要请儿科协助；另外，本病例准备接生时，已经测不到胎心，更需做好新生儿复苏抢救的准备，复苏人员提前在分娩室准备，而不应待分娩后再逐一通知邀请，因此说医方分娩准备不足。3.关于对胎心消失等病因探查不足的问题。回复：鉴定意见书中已经写到：如查母血中胎儿血红蛋白含量，进一步证实胎母输血综合征等。当然医方实施了一些措施寻找原因，也是一方面，但是仍有不全面的地方”。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张荣华于2019年6月28日因“停经40+3周，规律下腹部疼痛伴阴道见红4小时余”入住第五医学中心治疗，于2019年6月28日3:24助娩一女婴，Apgar评分为0分，经复苏抢救42分钟后出现心率，于4:39转入新生儿监护室，后给予升压、抗感染等治疗，于2019年6月28日18:07行心电图检查示直线心电图，宣布临床死亡。案件审理过程中，经鉴定，第五医学中心存在未尽谨慎注意义务、产程监护不到位、对分娩准备不足及对胎儿突发胎心消失、新生儿重度窒息等的病因探查不足等医疗过错，与谢永刚、张荣华之女谢×的死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，过错程度为轻微原因。因此，第五医学中心应当对谢永刚、张荣华承担赔偿责任。谢永刚、张荣华提起重新鉴定申请，依据不足，法院不予准许。综合考虑第五医学中心的过错程度，法院认定第五医学中心对谢永刚、张荣华之女谢×死亡的损害后果承担10%的赔偿责任。就谢永刚、张荣华的各项诉讼请求，法院认定如下：1.医疗费，谢×于2019年6月28日治疗产生医疗费8293.13元，法院予以确认；2.丧葬费，按照北京市2019年全口径城镇单位就业人员平均工资106168元/年计算，谢×的丧葬费应为53084元；3.死亡赔偿金，按照北京市2019年城镇居民人均可支配收入73849元/年计算，谢×的死亡赔偿金应为1476980元；4.张荣华住院期间护理费、住院伙食补助费、营养费、张荣华产检产生的交通费、复印费，无法律依据，亲属办理丧葬事宜支出的交通费及住宿费等其他合理费用，无证据支持，法院均不予支持，张荣华此次就诊产生的交通费，法院酌情认定为50元。上述费用，由第五医学中心按10%的比例对谢永刚、张荣华进行赔偿。关于精神损害抚慰金，法院根据案件实际情况酌定为15000元。综上所述，一审法院于2020年12月判决：一、中国人民解放军总医院第五医学中心于判决生效后7日内支付谢永刚、张荣华医疗费829.31元、丧葬费5308.4元、死亡赔偿金147698元、交通费5元、精神损害抚慰金15000元；二、驳回谢永刚、张荣华其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院查明的事实与一审基本一致。二审庭审中，第五医学中心认为《死亡医学证明（推断）书》只有医师签字，没有医院盖章，不认可其真实性，并认为《死亡医学证明（推断）书》记载的死亡原因系推断，因谢永刚、张荣华拒绝尸检，患儿真正的死亡原因无法确定，故患儿的死亡与第五医学中心诊疗行为之间的因果关系无法判断，不排除系母体贫血导致的胎母输血综合征。本院认为，根据我国侵权责任法的相关规定，侵权行为的构成需要具备以下四个要件，侵权人实施了违法行为、受害人存在损害后果、侵权人实施的违法行为与受害人的损害后果之间存在因果关系、侵权人负有过错。根据查明的事实，护理记录单显示张荣华分娩前撤掉了胎心外电子监护，但给予盐酸哌替啶注射后未再进行胎心外电子监护，直到进入产房后发现未听到胎心。第五医学中心虽称其间给予了人工检查胎心，但缺乏对应的护理记录，张荣华注射了安定药物应严密监测，第五医学中心明显未尽到谨慎注意义务。患儿具有新生儿重度窒息病症，第五医学中心虽将胎盘送病理，但未检查母血中胎儿血红蛋白含量以排查胎母输血综合征，存在排查不足。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。根据司法鉴定意见，第五医学中心的过错主要体现为：未尽谨慎注意义务、产程监护不到位、对分娩准备不足及对胎儿突发胎心消失、新生儿重度窒息等的病因探查不足等医疗过错。但患儿死亡的主要原因是原有疾病（新生儿重度窒息等）发生发展所致，属于疾病的转归。因此一审法院结合鉴定意见与本案已查明的事实，酌定第五医学中心的责任比例为10%，该责任比例符合轻微责任的理论系数值，并无不当，本院予以维持。第五医学中心上诉所称未进行尸检无法准确确定死因的问题并不能排除其在诊疗过程中应尽的谨慎注意义务、产程监护责任，其上诉意见不足以导致推翻该鉴定结论，故对于其该项上诉意见，本院不予采纳。综上所述，第五医学中心的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3677元，由中国人民解放军总医院第五医学中心负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二一年三月二十九日法官助理 黄 骏书 记 员 张晓鸥