陕西省西安市中级人民法院    民事判决书     （2020）陕01民终15614号     上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司西安中心支公司，营业场所西安市雁塔区三、四层。   负责人：孙伟东，该公司总经理。   委托诉讼代理人：师帅，北京市中银（西安）律师事务所律师。   委托诉讼代理人：周福星，北京市中银（西安）律师事务所律师。   被上诉人（原审原告）：陕西通力钢结构工程有限公司，住所地陕西省西安市雁塔区。   法定代表人：王少琼，该公司执行董事兼总经理。   委托诉讼代理人：王鹏新，陕西健旭律师事务所律师。   委托诉讼代理人：靳新武，男，1982年2月20日出生，汉族，户籍所在地陕西省西咸新区，该公司项目经理。   上诉人天安财产保险股份有限公司西安中心支公司（以下简称天安保险西安公司）与被上诉人陕西通力钢结构工程有限公司（以下简称通力公司）保险合同纠纷一案，因不服西安市鄠邑区人民法院（2020）陕0118民初2817号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。   通力公司向一审法院诉请：1、请求判令天安保险西安公司赔偿通力公司保险赔偿款550000元。2、诉讼费天安保险西安公司承担。   一审法院查明的事实：2019年5月5日，通力公司在天安保险西安公司下设的天安财产保险股份有限公司西安市鄠邑支公司为其名下20名员工（包含死者刘某某）投保了《团体人身意外伤害保险》。保险期间2019年5月6日0时起至2020年5月5日24时止。保险金额为11360000元，保险责任：全残失能补偿金每人保险金额为112500元，意外身故、残疾、烧烫伤每人保险金额为500000元，意外医疗每人保险金额为50000元，意外住院津贴每人保险金额为18000元。特别约定：1、被保险人从事高空作业或外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。（根据GB/T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡在有可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准地面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业。）2、本保单适用的伤残等级评定标准是人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发［2013］88号）。2020年4月24日23时左右，通力公司雇员刘某某在钢构厂房施工中意外从高处（6米）跌落，致头部着地，后送至宁夏回族自治区人民医院救治，后于2020年4月25日凌晨1时5分经抢救无效死亡，即时通力公司向天安保险西安公司报险。2020年4月27日，通力公司与刘某某家属达成和解协议，赔偿刘某某家属640000元。2020年5月1日，天安财产保险股份有限公司陕西分公司委托泛华保险公估股份有限公司陕西分公司（以下简称泛华公司）进行保险事故调查，2020年5月15日，天安保险西安公司向通力公司发出保险拒赔通知书，以本次出险不符合保单特别约定为由拒绝理赔。2020年5月18日，泛华公司以高空作业，但在作业过程中未系安全带、且未采取其他相应的安全措施致事故发生，作出建议拒赔处理的公估报告书。2020年6月8日，通力公司持前述称理由诉至一审法院。   一审法院据此认为，通力公司工作人员刘某某事故发生在通力公司在天安保险西安公司处投保的《团体人身意外伤害保险》的保险期间内。本案中，双方争议的焦点为事故发生时，通力公司工作人员刘某某从事高空作业时，是否按照相关行业安全管理规定，即佩带安全绳、安全带或安装防护网架等安全设施设备开展作业活动。天安保险西安公司委托的泛华公司作出的公估报告书显示刘某某在高空作业时配戴了安全帽，未系安全带，未采取其他相应的安全措施。从施工现场来看，刘某某事故发生时从事的是屋顶作业，通力公司承建的工程系钢骨结构厂房，屋面板用的材料是夹芯彩钢板，因安全带或安全绳应为高挂低用，且施工面上无法固定安装防护网架，天安保险西安公司亦未提供钢结构施工安全管理的具体规定，故天安保险西安公司辩称理由应不予采纳。通力公司要求天安保险西安公司支付保险赔偿款550000元之诉讼请求应予支持。综上，现依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十四条之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司西安中心支公司于本判决书生效后五日内赔付原告陕西通力钢结构工程有限公司保险金550000元。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费9300元，由被告天安财产保险股份有限公司西安中心支公司负担。   天安保险西安公司上诉请求：1、撤销西安市鄠邑区人民法院（2020）陕0118民初2817号民事判决，改判驳回通力公司的诉讼请求或将案件发回重审。2、本案一、二审诉讼费用由通力公司承担。事实与理由：1、保险事故发生后，通力公司既未向公安机关报案，也未向应急管理部门报告，致使本起事故的原因和责任无法查清；同时，通力公司亦未保护现场，致使事故发生时刘某某是否佩戴安全帽无法核实；涉案险种的意外事故等保险限额为50万元，意外医疗限额为5万元，而证据显示刘某某医疗费经花费3651.46元，故一审判决总赔偿额55万元有误。2、一审判决适用法律错误。通力公司作为与刘某某具有劳动关系的单位依法不能作为本保单的受益人，一审判决向通力公司赔偿有误；通力公司未举证其提供了相应安全保障，刘某某在夜间23时作业时亦未佩戴安全绳、安全带等，依照保险合同约定不应予以赔偿。综上，请求法院依法判决。   通力公司辩称：1、保险事故发生后，通力公司第一时间将刘某某送医救治，并立即向保险公司报告，同时封闭工地停止施工，由泛华公司对事故原因进行了调查，而泛华公司系天安保险西安公司委托，出具的报告亦显示刘某某佩戴了安全帽。2、刘某某的法定受益人在获得通力公司的赔付后，通过协议形式将保险金收益权及相关权利转移给了通力公司，故一审判决向通力公司承担保险责任无误。3、施工现场属于屋顶作业，屋顶系平层并非斜面，刘某某的工作内容为屋顶中央拼接缝收边，距屋顶边缘尚有10米以上距离，通力公司亦实施了必要的安全措施。综上，请求法庭维持原判。   本院二审期间，天安保险西安公司提交了三张施工现场照片，旨在证明通力公司应采取安全绳及安全防护等措施但未采取。通力公司对上述证据材料的真实性认可，但提出照片显示的是施工大环境，并非施工作业面，故对证明目的不予认可。本院认为，上述照片仅能反映施工场地的大环境，不能据此推定通力公司未提供有效的安全防护措施，故对上述证据材料，本院不予采信。   双方当事人对原审判决查明的事实均无异议，经本院审理查明，原审查明的事实无误，本院予以确认。   另查明：事故发生后，刘某某抢救费用共计花费3651.46元。   本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，未能提供证明或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。综合本案当事人于一审期间提交并经质证的证据材料及上诉理由和答辩意见，对当事人二审争议的事实，本案二审争议的焦点问题如下：天安保险西安公司应否向通力公司支付保险赔偿金55万元。本案中，根据已查明的事实，被保险人刘某某施工的地点系平层屋顶中心部位，事故发生时，按照天安保险西安公司委托的泛华公司的调查报告，可认定刘某某在事故发生时佩戴有安全帽，但未佩戴安全带等，根据施工现场的实际情况及刘某某的工作内容，通力公司虽未严格依照安全要求设置安全带等，但刘某某佩戴有安全帽，根据其工作内容和工作地点可认定通力公司基本履行了安全的审慎义务，且通力公司在事故发生后已向被保险人亲属赔偿了64万元，其应在今后的生产工作中加强安全意识，更加切实地保障工作人员的生命财产安全。对天安保险西安公司提出的通力公司未向有关部门报告的上诉理由，因不属于本案审查的范围，本院不予采纳。双方均认可涉案保险合同未指定受益人，故应按照法定受益人的规定进行赔付，然通力公司在事故发生后，与被保险人亲属达成赔偿协议，其已向被保险人亲属赔付了64万元，故应由天安保险西安公司按照保险合同约定将保险金支付给通力公司。至于保险金额，按照保险合同约定，死亡赔偿金限额为50万元，每人意外伤害医疗保险限额为5万元，而刘某某抢救费用为3651.46元，应按照实际发生的费用进行赔付，故天安保险西安公司关于意外伤害医疗保险费应按照3651.46元赔付的上诉理由成立，本院予以采纳。即天安保险西安公司应支付通力公司保险费共计500000+3651.46=503651.46元。   综上所述，天安保险西安公司的上诉请求部分成立，应予支持。原审判决认定的基本事实清楚，适用法律正确，唯认定意外伤害医疗保险费有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：   变更西安市鄠邑区人民法院（2020）陕0118民初2817号民事判决为：天安财产保险股份有限公司西安中心支公司于本判决书生效后五日内赔付陕西通力钢结构工程有限公司保险金503651.46元。   一、二审案件受理费18600元（天安财产保险股份有限公司西安中心支公司预交9300元，陕西通力钢结构工程有限公司预交9300元），由天安财产保险股份有限公司西安中心支公司负担15000元，由陕西通力钢结构工程有限公司负担3600元。   本判决为终审判决。         审判长  田勤耕   审判员  田任华   审判员  魏    哲                            二○二一年二月二十六日           书 记 员  张蒙蒙              1