河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终814号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司。住所地：焦作市人民路1159号商务大厦11层。负责人：王文清，总经理。委托诉讼代理人：王涛，男，1985年11月8日出生，汉族，住沁阳市。系该公司员工。被上诉人（原审原告）：史秀珍，女，1968年6月25日出生，汉族，住修武县。委托诉讼代理人：赵小军，男，1965年2月28日出生，汉族，住修武县。系史秀珍丈夫。原审被告：修武县人民医院。住所地：修武县宁城大道东段。法定代表人：刘先春，该院院长。委托诉讼代理人：李国祥，河南宁城律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称中华保险）因与被上诉人史秀珍、原审被告修武县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省修武县人民法院（2020）豫0821民初1903号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。中华保险上诉请求:1.依法撤销河南省修武县人民法院(2020)豫0821民初1903号民事判决书判决,改判减少中华保险承担赔偿数额为13037.57元；2.二审诉讼费，由被上诉人史秀珍承担。事实与理由:一审法院部分事实认定错误,对于医药费的实际损失数额计算有误。史秀珍向法庭提交的医药费发票清楚显示,××保险进行了报销,其家属实际支付住院医药费金额为8807.64元。医药费属于客观实际性支出，对于损失部分已经得到补偿的部分不应当再次要求赔付，应当依照损失填补原则，对其个人实际支出部分按照承担过错责任比例来计算。原审对这一事实部分并未查清，按照被上诉人史秀珍的医药费发票25104.6元直接认定无事实及法律依据。对于史秀珍已通过医保获得补偿的部分将构成不当得利，中华保险将保留向医保中心核查情况及投诉等权利。被上诉人史秀珍辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。一审法院对于医疗费的实际损失数额计算正确。基于人身损害赔偿的保险金不应适用损益相抵原则，社会医疗保险报销的医疗费，不能在侵权损害赔偿中减扣。原审被告修武县人民医院认可上诉人中华保险的上诉请求。史秀珍向一审起诉请求：判令修武县人民医院、中华保险赔偿医疗费53876.79元、住院伙食补助费7500元、营养费3000元、护理费19256.71元、误工费14055元、交通费3000元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费16750元、院外购买血糖测试材料及检测仪器费共计32360.17元、药店买药花费6660元。一审法院认定案件事实：2017年11月15日8时30分，史秀珍因身体不适到修武县人民医院处看病，因“纳差2月余，加重5天”入院。入院查血糖：17.8mol/L，予以葡萄糖氯化钠注射液、胰岛素针及脂肪乳治疗，次日出现呕吐，进而出现昏迷。2017年11月16日，急诊转至焦作市人民医院，伴视力下降、泡沫尿、肢体抖动，无心悸、胸闷、胸痛，完善相关检查后，诊断为“1型糖尿病并糖尿病酮症酸中毒、××变，××变”，入科急查血气分析：PH6.95，PC0214mmHg,P0218mmHg，HC033.0mmol/L，BE-29.3mmol/L,血酮5.4mmol/L。予以=胰岛素泵强化治疗，视力有所恢复，血糖控制欠佳，于2018年1月2日出院。期间治疗情况不详，史秀珍于2018年3月9日以“发现血糖升高3个月”为主诉再次入焦作市第二人民医院。入院诊断：1型糖尿病，××变，给予应用胰岛素降糖、改善微循环、营养神经、检测血糖等对症支持治疗，好转出院。此次住院治疗47天。后史秀珍又因1型糖尿病周围性病变多次住院治疗。2018年7月27日，经一审法院委托鉴定，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定结论为：修武县人民医院在对史秀珍的诊疗过程中存在过错（其过错与史秀珍酮症酸中毒病情加重起到主要责任）；××三期、××程，难以认定诊疗过错行为与人身损害后果之间是否存在因果关系及损害程度。本案在审理过程中，经史秀珍申请，一审委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所对相关问题进行补充答复：1.由于目前缺乏就医前后胰岛功能详细系统的检测结果和对比资料，尚不明确患者入修武县人民医院时初始情况，难以量化评估胰岛功能丧失程度，以及与医方诊疗过错行为的因果关系。2.修武县人民医院存在过错，对患者酮症酸中毒的病情加重起到主要作用，参与度拟为60%-80%。3.修武县人民医院的诊疗过错行为××患者酮症酸中毒的及时准确治疗，在一定程度上延误了患者的治疗时机，增加了治疗难度。参与度详见2。4.××变，医方的医疗行为××患者病情的改善，××因，××的常见后果之一，无法对上述结果进行伤残等级评定。另查明，修武县人民医院在中华保险投保医疗责任险，每次事故每位患者责任限额40万元，保险期间为2017年8月20日-2018年8月19日。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定，修武县人民医院在对史秀珍的诊疗过程中存在过错（其过错与史秀珍酮症酸中毒病情加重起到主要责任），故对因其诊疗错误而导致史秀珍糖尿病酮症酸中毒病情加重，从而转至焦作市人民医院住院治疗产生的医疗费用25104.6元，修武县人民医院应予赔偿。关于史秀珍已通过职工医保统筹报销的医疗费部分，因史秀珍请求损害赔偿的依据为侵权之债，依据《侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入”，本案中，修武县人民医院存在诊疗过错，不应因史秀珍通过职工医保统筹报销部分医疗费而减轻侵权人的赔偿责任，故已报销部分仍应计入赔偿数额。因修武县人民医院诊疗过错导致史秀珍酮症酸中毒病情加重所产生的损失包括：医疗费25104.6元、住院伙食补助费为：47天×50元=2350元，营养费：47天×20元=940元，护理费：128.38元×47天=6033.86元，误工费：93.7元×47天=4403.9元，交通费：940元。上述共计39772.36元。因修武县人民医院对该损害后果承担主要责任，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具的补充意见中认定：该参与度为60%-80%，根据史秀珍的病情及造成的精神、身体方面的损害程度，一审法院酌定赔偿责任比例为80%，即39772.36元×80%=31817.89元。鉴定费用16750元，系因修武县人民医院的诊疗过错行为引起，对该鉴定费用的产生没有过错，故修武县人民医院应予赔偿。上述损失共计48567.9元。根据鉴定意见：××三期、××程，难以认定诊疗过错行为与人身损害后果之间是否存在因果关系及损害程度；同时，从2018年3月9日之后的住院病历中可以看出，其余医疗费用系治疗史秀珍1型糖尿病周围性病变产生的费用，××程，现无证据证明该疾病与县医院的诊疗行为存在因果关系，故其余医疗费用及相关费用，一审不予支持。因修武县人民医院在中华保险处投保有医疗责任险，故本案所产生的损失由中华保险承担。一审法院判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告史秀珍医疗费等损失共计48567.9元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1915元，由史秀珍承担1408元，中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司承担507元。二审中，上诉人中华保险、原审被告修武县人民医院均未提交新证据。被上诉人史秀珍提交修武县人民医院出具的史秀珍第一次住院（2017年11月16日）病历同一页两张，证明去上海鉴定时，其两次复印的病历不一致，修武县人民医院病历存在造假。这是一审判决之后，史秀珍丈夫找到律师咨询，律师看过病历后发现的。修武县人民医院质证称，证据真实性无法确定，史秀珍没有上诉，该证据与本案无实质关联，不能说明病历造假。中华保险质证称，与中华保险上诉请求没有关联性，不予质证。本院经审核认为，被上诉人史秀珍提交的修武县人民医院出具的史秀珍两张同一页病历，内容确有不一致，但仅表现在患者主诉个别地方，其他诊治内容主要部分基本一致，且史秀珍认为修武县人民医院加重病情表述的病历也作为检材提交鉴定机构，故史秀珍所称修武县人民医院造假的病历对鉴定结论并无实质影响，也未对一审认定事实及处理结果产生影响，故不应作为本案定案依据。本院对一审法院认定事实予以确认。本院认为，修武县人民医院存在诊疗过错，对因此导致史秀珍酮症酸中毒病情加重所产生的损失应承担相应赔偿责任，因修武县人民医院在中华保险投保有医疗责任险，故上述赔偿责任由中华保险承担。其中，社会医疗保险机构已报销史秀珍部分医药费，不能因此减轻中华保险应承担的保险责任。中华保险上诉称该报销部分医药费用不应赔付，理由不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费125.94元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 朱 海审判员 刘志雷审判员 付明亮二〇二一年三月二十九日书记员 宁 昊