辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终811号上诉人（原审被告）：沈阳市康平县盛德中医院，住所地辽宁省康平县康平镇贺炯街。法定代表人：郑国龙，该院院长。委托诉讼代理人：陈琳，辽宁沈鑫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩秀芝，女，汉族，住辽宁省康平县。委托诉讼代理人：刘宝文，辽宁金正律师事务所律师。原审被告：康平县公立中医院，住所地康平县康平镇向阳街。法定代表人：孙庆丰，该院院长。上诉人沈阳市康平县盛德中医院（以下简称盛德中医院）与被上诉人韩秀芝、原审被告康平县公立中医院（以下简称公立中医院）医疗损害责任纠纷一案，沈阳市康平县人民法院作出（2019）辽0123民初1896号民事判决，盛德中医院不服该判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人盛德中医院上诉请求：发回重审依法改判。事实和理由：一、案件事实认定事实不清，盛德中医院没有误诊或错误治疗，我方医疗行为与韩秀芝损害事实没有因果关系，鉴定意见疑点较多，自相矛盾；二、本案已过诉讼时效。韩秀芝辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回啜世静上诉请求，维持原判。公立中医院未提供答辩意见。韩秀芝向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令赔偿因其医疗过错造成的损失：医疗费84936.2元、护理费15442.19元、住院伙食补助费6800元、营养费7200元、误工费93940元、交通费3744元、残疾赔偿金127280元、后续治疗费84936.2元、鉴定费20000元、精神损害抚慰金20000元，前八项合计为424818.59元，按照责任比例50%赔偿，为212409元，鉴定费及精神损害抚慰金40000元全额赔付，共计赔付252409元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2012年6月12日，韩秀芝翻越围墙时不慎摔伤右膝关节，右膝关节肿胀疼痛，服药症状未见缓解情况下，于2012年6月15日就诊康平县中医院主要诊断为右膝内侧副韧带及前十字韧带断裂，收住院治疗24天，2012年7月9日被告给付原告的出院小结写明行右膝前十字韧带修补术、内侧副韧带修补术成功。2012年7月9日出院后右膝关节仍然疼痛、活动受限，2013年在沈阳医科大学附属第一医院注射了玻璃酸钠三次，效果欠佳，且病情呈进行性加重，2015年在沈北新区皇家医院行右膝关节小针刀治疗并抽取关节内积液，症状轻度缓解后，无诱因症状加重明显，启动行走时费力，行走距离缩短至约200米。2018年5月3日为进一步治疗，就诊于中国医科大学附属第一医院，放射科MR报告单显示原告右膝关节内侧半月板未见明显，医生告知，因右膝关节半月板缺失导致膝盖关节磨损严重，建议去北京大医院行关节置换手术。2018年8月30日原告就诊于北京积水潭医院，拟行关节置换术，因床位紧张，转诊至北京朝阳急诊抢救中心住院治疗，诊断为右侧膝关节创伤性关节炎，行右膝全膝关节置换，负压引流植入术，两次住院，共计住院43天。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告作为医疗机构，其医疗行为应符合医疗常规。医疗机构应对其接收入院的患者承担与当时医疗水平相应的诊疗义务，在诊疗过程中，因医疗机构存在过错给患者造成损害的，医疗机构应承担赔偿责任。2012年7月9日出院时被告康平县中医院给原告出具的出院小结中没有右膝关节半月板摘除术字样，2018年5月3日原告就诊于中国医科大学附属第一医院，放射科MR报告单显示原告右膝关节内侧半月板缺失，被告诊疗过程中存在误诊、错误治疗的严重医疗过错，与韩秀芝的目前损害后果存在主要因果关系，盛德中医院应对韩秀芝因受医疗损害产生的各项经济损失承担赔偿责任。现公立中医院办公场所由盛德中医院经营管理，根据法律规定，公司合并时，合并各方的债权、债务，应当由合并后存续的公司或者新设的公司承继。综上，请求提起诉讼，请求法院支持韩秀芝的诉讼请求。一审法院经审理认定事实如下：2012年6月15日，韩秀芝翻越围墙导致受伤，入住盛德中医院，诊断为：1.右膝内侧副韧带及前十字韧带断裂；2.右膝半月板损伤。同日行右膝前十字韧带修补术、内侧副韧带修补术。于2012年7月9日出院，住院治疗24天，出院诊断为：右膝内侧副韧带及前十字韧带断裂；2.右膝半月板损伤。2018年8月30日，原告入住北京朝阳急诊抢救中心，诊断为：1.右侧膝关节创伤性关节炎；2.高血压Ⅰ级。2018年9月2日，北京朝阳急诊抢救中心为原告行右侧全膝关节置换、负压引流植入术。2018年9月13日，北京朝阳急诊抢救中心为韩秀芝行右侧膝关节穿刺术。于2018年9月27日出院，住院治疗28天，一级护理1天，二级护理27天，出院诊断：1.右侧膝关节创伤性关节炎；2.高血压Ⅰ级。2018年11月7日，韩秀芝入住北京朝阳急诊抢救中心，诊断为：1.右侧全膝关节置换术后切口愈合不良；2.高血压Ⅰ级。2018年11月8日，北京朝阳急诊抢救中心为原告行右侧膝关节切口清创、探查、缝合术。于2018年11月22日出院，住院治疗15天，一级护理1天，二级护理14天，出院诊断：1.右侧全膝关节置换术后切口愈合不良；2.高血压Ⅰ级。2019年12月16日，北京博大司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.沈阳市康平县盛德中医院对韩秀芝的诊疗行为存在医疗过错，其过错与韩秀芝损害后果之间存在一定因果关系，责任程度为次要到同等责任之间；2.被鉴定人韩秀芝的伤残等级为人体损伤致残程度九级伤残，人体致残率为20%；3.被鉴定人韩秀芝的误工期为24个月，护理期90-120日，营养期90-120日；4.被鉴定人韩秀芝的后续治疗费用评定详见分析说明。现韩秀芝起诉至法院，要求承担因盛德中医院医疗行为与韩秀芝伤情造成损害50%的赔偿责任。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。盛德中医院作为医疗机构，其医疗行为应符合医疗常规。本案中，韩秀芝的病情经北京博大司法鉴定所出具司法鉴定意见书，意见如下：被鉴定人韩秀芝于2012年6月15日入住沈阳市康平县盛德中医院，临床诊断：右膝内侧副韧带断裂、右膝前十字韧带断裂，右膝关节内侧半月板损伤。诊断清楚，有手术适应症，符合医疗诊断规范流程，医方无过错；2.据医方的手术同意书、麻醉志愿书、逆行手术等病历记载上均有右膝半月板切除术的记录，但在术中半月板没有切除，在术后病程记录中有右膝内侧半月板游离，前后角未见断裂，尚完好的记载。但在手术记录上无半月板损伤情况描述，属于工作不严谨，病历书写不规范，医方存在缺陷；3.据医方术前病历记载右膝关节内侧半月板损伤诊断明确，术前在知情同意告知中向患者有交代，在术中有半月板游离损伤发现，据术后病程记录描述：右膝内侧半月板游离前后角未见断裂尚完好。但对损伤游离半月板未进行处理。据坎贝尔骨科手术学第九版1125页指出半月板损伤游离撕裂被确定必须摘除半月板，而医方没有对患者半月板损伤进行任何处理，不排除有加重患方创伤性关节炎形成可能，乙方高危谨慎注意义务不到位存在缺陷；4.据手术记录记载的前交叉韧带修复方法，将断端对位后，以可吸收线缝合，能否做到支持膝关节力度、强度、紧张度达标应高度怀疑。据坎贝尔骨科手术第九版1217页，前交叉韧带断裂修复需用双股半腱肌编织移植替代并使用螺钉固定才能达到其膝关节稳定性。医方简单断端对位缝合不能达到稳定关节目的，不排除该术式的选择不利于患方关节功能恢复。应认定为医方存在缺陷；5.医方在术前手术同意书中有半月板切除术式告知，手术交代过于简单，没有替代方案供患方充分选择。术中没有切除半月板，医方没有及时告知患方，医方告知注意义务不到位存在不足；6.关于患方认为半月板丢失的分析；医方术后病程是这样描述的：内侧半月板游离，前后角无见断裂，尚完好。现代医学认为游离破损半月板在关节内视为异物，应予处理为好：如做切除或修补有利缓解患方膝关节磨损。中国医科大学附属第一医院MR显示患方右膝关节内侧半月板缺失。依据朝阳急诊抢救中心手术记录描述“依次切除残余右膝内侧半月板”说明半月板是存在的，但在长达6年时间有利状态磨损下部分缺损以及加重关节磨损存在可能性。综合分析医方上述诊疗过程中的缺陷与不足，其医疗行为存在医疗过错其过错与损害后果之间应存在一定因果关系。被鉴定人右膝关节前交叉韧带断裂、内侧副韧带断裂、内侧半月板损伤是一种常见的严重膝关节损伤三联症，为高能量暴力外伤，发生创伤性关节炎的几率极高，处理起来难度大，具有一定复杂性，医方术前有手术风险告知及患方知情签字，考虑到患者的具体病情的特殊复杂程度以及医院级别为二级中医院综合技术能力有限的情况，结合医方的过错情况，综合分析医方责任程度为次要到同等责任。故一审法院根据被告过错对韩秀芝损害后果之间的因果关系，确定为盛德中医院承担30%为宜。关于盛德中医院辩称韩秀芝曾就医于其他医疗机构的问题，本案中韩秀芝仅向盛德中医院主张权利，一审法院应按照法律规定对盛德中医院的诊疗行为与韩秀芝损害后果之间的因果关系进行审理，故对盛德中医院该项辩解，不予采纳。关于韩秀芝主张的医疗费，应根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，综合病历和诊断证明等相关证据确定，韩秀芝两次入住北京朝阳急诊抢救中心，产生医疗费99538.33元，新型农合医疗报销14602.13元，故韩秀芝医疗费为84936.2（99538.33元-14602.13元）元。盛德中医院应赔偿韩秀芝的医疗费为25,480.86元（84936.2元×30%）关于韩秀芝主张的住院伙食补助费，应参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，韩秀芝住院治疗43天（28天+15天），故韩秀芝的住院伙食补助费为4300元（100元/天×43天）。盛德中医院应赔偿韩秀芝的住院伙食补助费1290元（4300元×30%）关于韩秀芝主张的护理费，应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。韩秀芝未能提供护理人员收入状况，视为护理人员无收入，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理费标准应当按照《辽宁省2020年道路交通事故损害赔偿标准》居民服务业的平均工资标准计算，韩秀芝住院治疗43天，一级护理2天，二级护理41天。经北京博大司法鉴定所鉴定原告韩秀芝护理期为90-120天，故一审法院酌定韩秀芝一级护理2天，二级护理88天，原告韩秀芝的护理费为11838.56元（46970元÷365天×2天×2人+46970元÷365天×88天×1人）。盛德中医院应赔偿韩秀芝的护理费3551.57元（11,838.56元×30%）。关于韩秀芝诉请的误工费，应根据原告韩秀芝的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。经北京博大司法鉴定所鉴定原告韩秀芝误工期为24个月，原告韩秀芝无固定收入，亦不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，故本院参照《辽宁省2020年道路交通事故损害赔偿标准》全体居民人均可支配收入标准计算，原告韩秀芝的误工费为63640元（31820元÷12个月×24个月）。被告盛德中医院应赔偿原告的误工费19092元（63640元×30%）。关于韩秀芝主张的营养费，应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据原告伤情，经北京博大司法鉴定所鉴定原告营养期为90-120日，故酌情确定营养费为每天50元，营养期为90日，韩秀芝营养费为4500元（50元/天×90天）。被告盛德中医院应赔偿韩秀芝的营养费1350元（4500元×30%）。关于韩秀芝主张的交通费，根据原告及其必要的陪护人员因就医实际发生的费用计算，原告未提供因就医产生的全部交通费票据，但考虑到原告于北京就医，交通费为产生的必要支出，故本院酌情确定原告韩秀芝交通费为2000元。被告盛德中医院应赔偿原告的交通费600元（2000元×30%）。关于韩秀芝主张的残疾赔偿金，应根据丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度全体居民人均可支配收入标准，自定残之日按二十年计算。韩秀芝的残疾赔偿金，应当按《辽宁省2020年道路交通事故损害赔偿标准》全体居民可支配收入标准计算，韩秀芝评定一个九级伤残，按20%计算，韩秀芝的残疾赔偿金为127,280元（31，820元/年×20年×20％）。盛德中医院应赔偿韩秀芝的残疾赔偿金38,184元（127,280元×30%）。关于韩秀芝主张的鉴定费，应根据鉴定费收据认定，韩秀芝的鉴定费为20000元。盛德中医院应赔偿韩秀芝的鉴定费为6000元（20,000元×30%）。关于韩秀芝主张精神损害抚慰金，根据医疗过错责任，韩秀芝伤残程度，被告承担责任的经济能力，受诉法院所在地平均生活水平确定，原告韩秀芝的精神损害抚慰金为3000元。盛德中医院应赔偿韩秀芝的精神损害抚慰金3000元。关于韩秀芝主张的后续治疗费，该项费用尚未实际发生，且北京博大司法鉴定所亦未对该项费用出具具体鉴定数额，故一审法院不予支持。关于韩秀芝要求公立中医院承担本案的赔偿责任的诉讼请求，因韩秀芝的诊疗行为发生在盛德中医院，故关于该项诉讼请求，不予支持。关于盛德中医院辩称本案已经超过诉讼时效，根据法律规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。本案系医疗损害责任纠纷，韩秀芝于2018年11月22日治疗终结出院，于2019年5月6日起诉，并未超过诉讼时效，故关于该项辩称，不予支持。一审法院判决如下：一、康平县盛德中医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿韩秀芝医疗费25480.86元、住院伙食补助费1290元、护理费3551.57元、误工费19092元、营养费1350元、交通费600元、残疾赔偿金38184元、鉴定费6000元、精神损害抚慰金3000元，合计98548.43元；二、驳回韩秀芝其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2543元，由韩秀芝负担1411元，由康平县盛德中医院医院负担1132元。二审中，双方均未提供新的证据。本院认定的事实和一审法院认定的事实一致。本院认为，本案争议焦点是盛德中医院是否应承担医疗过错赔偿责任及本案是否超过诉讼时效。当事人主张的事实应提供证据佐证其主张，无法提供证据或提供的证据不足以佐证其主张事实的，应承担不利的法律后果。关于盛德中医院医疗行为的过错，已由相关鉴定机构作出鉴定意见，盛德中医院未提供证据足以推翻该鉴定意见，故本院对其医疗行为没有过错的上诉理由不予采信。关于诉讼时效问题，韩秀芝于2018年前一直在治疗，并未超过诉讼时效，故盛德中医院该上诉理由本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5086元，由上诉人沈阳市康平县盛德中医院负担。本判决为终审判决。审判长  宋刚审判员  王**审判员  任江二〇二一年三月三十一日法官助理程曦书记员杨雅婷本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。