上海金融法院民 事 判 决 书（2021）沪74民终94号上诉人(原审原告)：无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司，住所地江苏省宜兴市。法定代表人：冯早罗，总经理。委托诉讼代理人：金阳岗。上诉人(原审被告)：永诚财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴环路XXX号。负责人：杨桦，总经理。委托诉讼代理人：原香微，上海佳通律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑启强，上海佳通律师事务所律师。上诉人无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司(以下简称嘉鸿伟业)、上诉人永诚财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称永诚保险)因财产保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初27081号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。嘉鸿伟业上诉请求：维持上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初27081号民事判决主文第一项，撤销第二项，增判永诚保险给付嘉鸿伟业保险金人民币(以下币种同)35，000元。事实和理由：1．根据国务院《工伤保险条例》规定，李某某依法享有停工留薪期待遇，现其就医医院出具医疗证明书，确认李某某的休养时间为三个月，再加上其住院时间，实际停工留薪期为三个半月。2．根据国务院《工伤保险条例》，李某某经认定系XXX伤残，应享有7个月的本人工资标准的一次性伤残补助金。3．李某某申请劳动争议仲裁时主张工资为5，000元／月，嘉鸿伟业与李某某在宜兴市劳动人事争议仲裁委员会主持下达成和解协议，其全部工伤待遇为9万元，未超过其依法应享有的待遇标准。永诚保险辩称，不同意嘉鸿伟业的上诉请求。嘉鸿伟业与李某某在2018年5月9日就其受伤索赔纠纷达成赔偿协议，根据该赔偿协议，双方之间因此次受伤所产生的纠纷全部了结，后续再无其他纠纷。因此后续嘉鸿伟业与李某某于2019年11月25日达成的协议系嘉鸿伟业自愿赔偿行为，永诚保险不承担保险金给付义务。永诚保险上诉请求：撤销上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初27081号民事判决主文第一项，驳回嘉鸿伟业一审全部诉讼请求。事实和理由同对嘉鸿伟业上诉请求的答辩意见。嘉鸿伟业的答辩意见同其上诉理由。嘉鸿伟业向一审法院起诉请求：依法判令永诚保险立即履行支付90，000元赔偿金的义务。一审法院认定事实：2018年5月8日，嘉鸿伟业与永诚保险签订了保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX06的《雇主责任险(A)款》保险合同，被保险人为嘉鸿伟业员工总计800人，保险期限自2018年5月1日零时起至2018年5月31日二十四时止。具体保险项目分为死亡、伤残、医疗费用、住院津贴、误工费四项。其中，伤残、死亡项目的每人赔偿限额为80万，伤残等级对照国家发布的《职工工伤与致残程度鉴定标准》(GB／T16180-2014)确定，伤残等级赔付比例为：一级100％、二级90％、三级80％、四级70％、五级60％、六级50％、七级40％、八级30％、九级20％、十级10％；医疗费用项目每人赔偿限额20万元；住院津贴项目每人赔偿限额100元／天；误工费每人赔偿限额60元／天。保单附页附承保人员清单，嘉鸿伟业员工李某某属于被投保人员。责任险小额赔付计算书显示，永诚保险支付嘉鸿伟业保单赔款11，887.88元。其中医疗费7，187.88元、误工费3，300元、住院津贴1，400元。《协议》《收条》显示，2018年6月30日，嘉鸿伟业一次性支付其员工李某某医药费、病假期工资及补助2，520元。宜人社工认二字［2019］第0013号《认定工伤决定书》载明，嘉鸿伟业员工李某某(申请人)于2019年2月15日向宜兴市人力资源和社会保障局申请工伤认定，要求认定其所受伤害为工伤。锡劳宜工鉴通［2019］700号《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》显示，2019年8月28日，无锡市劳动能力鉴定委员会依据宜人社工认二字［2019］第0013号《认定工伤决定书》《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB／T16180-2014)鉴定嘉鸿伟业员工李某某(被鉴定人)的伤残XXX。《调解协议书》载明：1．嘉鸿伟业(甲方)与嘉鸿伟业员工李某某(乙方)于2019年10月8日解除劳动合同关系；2．双方一致确认乙方在甲方工作期间的劳动报酬及福利，甲方均已支付完毕；3．甲方于2019年11月25日一次性支付乙方医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费等合计90，000元。2019年11月25日，嘉鸿伟业向其员工李某某支付90，000元工伤赔偿款。宜劳人仲案字［2019］第1213号《宜兴市劳动人事争议仲裁委员会决定书》显示，嘉鸿伟业员工李某某于2019年11月25日向宜兴市劳动人事争议仲裁委员会撤回仲裁申请。一审法院认为，嘉鸿伟业与永诚保险签订的《雇主责任险(A)款》保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。根据合同约定，嘉鸿伟业员工李某某在保险期限内发生保险事故的，永诚保险有义务承担保险责任。永诚保险抗辩已支付嘉鸿伟业所有保险理赔款项，一审法院认为嘉鸿伟业、永诚保险仅就保险合同中列明的医疗费用、住院津贴、误工费三项保险项目达成理赔，但未商议死亡、伤残保险项目的理赔，且当时受伤雇员的伤残鉴定结论尚未出具，双方对该保险项目的理赔也未协商，故永诚保险无权以已承担部分保险责任来主张其余部分保险责任的免除。一审庭审中，嘉鸿伟业、永诚保险双方就死亡、伤残保险项目的赔付金额存在争议。嘉鸿伟业主张死亡、伤残保险项目赔付内容应当包括停工留薪期待遇、一次性伤残补偿金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。其中，停工留薪期待遇以工伤事故发生的上年度江苏省职工年平均工资7，216元／月为标准，按6个月期间计算；一次性伤残补偿金以5，000元／月为标准，按7个月期间计算；一次性工伤医疗补助金按照法定的30，000元标准计算；一次性伤残就业补助金按照法定的15，000元标准计算。一审法院认为，根据《工伤保险条例》及《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》规定，工伤职工的停工留薪期应当凭职工就诊的签订服务协议的医疗机构，或者签订服务协议的工伤康复机构出具的休假证明确定。在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。嘉鸿伟业未提供其向被保险人李某某按月支付工伤停工期间的工资证明，故嘉鸿伟业要求永诚保险支付此笔款项的主张没有证据支持，一审法院无法支持。根据《工伤保险条例》及《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》规定，职工因工致残被鉴定为XXX伤残的，可按照7个月本人工资的标准享受一次性伤残补助金。本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病前12个月平均月缴费工资。不足12个月的，按照实际发生的月平均缴费工资计算，不足1个月的以用人单位职工平均月缴费工资计算。嘉鸿伟业未提供其向被保险人李某某发放事故发生前12个月的工资证明以及被保险人李某某在职期间的证明，故一审法院无法认定永诚保险应当赔付嘉鸿伟业一次性伤残补偿金的具体金额，嘉鸿伟业主张按照江苏省上年度职工年平均工资的标准计算一次性伤残补偿金，缺乏依据，一审法院无法采纳。嘉鸿伟业向永诚保险主张的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金符合法律规定和保险合同的约定，一审法院予以支持。一审法院判决：一、永诚保险应于判决生效之日起十日内支付嘉鸿伟业一次性工伤医疗补助金30，000元和一次性伤残就业补助金15，000元；二、驳回嘉鸿伟业的其余诉讼请求。一审案件受理费2，050元，减半收取计1，025元，由嘉鸿伟业承担512.50元，永诚保险承担512.50元。本院二审期间，嘉鸿伟业围绕上诉请求依法提交了证据：1．宜兴市人民医院出具的医疗证明书，证明李某某需休息3个月。2．领款凭证，证明李某某在工作期间经计算月工资实际为2，400-2，500元左右。3．宜兴市最低工资标准(2018年8月5日发布)，证明当地每月最低工资从1，890元调高至2，020元。4．合作协议，其中3-1条、3-4条证明每人每月保底工时240小时，每工时工资为17.5元。5．李某某的出院记录及出院小结，入院日期为2018年5月9日，出院日期为2018年5月23日，结合证据1证明李某某停工留薪期合计为3.5个月。永诚保险未提交证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。永诚保险除对证据4的真实性有异议外，对其余证据的真实性予以认可。本院采信嘉鸿伟业二审提交的证据1、2、3、5并附卷，合作协议系永诚保险与用工单位之间签订，双方之间就劳务派遣的约定与本案无涉，本院对该份证据不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。二审中，嘉鸿伟业、永诚保险对李某某2018年4月、5月工资为2，400-2，500元／月无异议，对一审判决认定的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的金额无异议。嘉鸿伟业确认其未为李某某缴纳工伤保险，因此李某某发生工伤事故时，嘉鸿伟业需按《工伤保险条例》所规定的标准和项目自行向其赔偿。本院认为，本案争议焦点为永诚保险是否应就嘉鸿伟业向其员工李某某支付工伤待遇进行理赔，理赔范围应包含哪些项目。嘉鸿伟业与永诚保险签订的雇主责任险合同系双方真实意思表示，合法有效。根据合同约定，李某某在保险期限内发生人身损伤并应由嘉鸿伟业承担赔偿责任的，保险事故发生，永诚保险有义务承担保险责任。本案李某某经无锡市劳动能力鉴定委员会认定其所受伤害为工伤，伤残XXX，其应享有法定的工伤补偿及待遇。由于嘉鸿伟业未为李某某缴纳工伤保险，故应按《工伤保险条例》所规定的标准和项目自行向其赔偿。嘉鸿伟业依法向李某某支付工伤待遇后，有权要求保险公司理赔。永诚保险主张，嘉鸿伟业与李某某于2018年6月30日已就此次工伤事故签订协议，一次性解决纠纷，因此后续双方在劳动仲裁过程中签订的调解协议书对永诚保险无约束力。对此本院认为，此前嘉鸿伟业与李某某签订的协议中约定系搁置工伤争议，后双方于2019年11月25日就工伤认定及伤残鉴定结果等新事实达成调解协议，此亦符合企业与劳动者就工伤问题进行协商处理的惯常流程。永诚保险的该项主张于法无据，本院不予支持。本案具体涉及的工伤待遇包括四项：停工留薪期待遇、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。其中一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金已由一审判决核定，双方对其金额无异议。一审未核定的项目为停工留薪期待遇和一次性伤残补助金两项。根据《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。第三十七条规定，XXX伤残的一次性伤残补助金为7个月的本人工资。本案中，自2018年5月9日李某某工作受伤至2018年6月30日嘉鸿伟业与李某某协议解除劳动关系，结合系争保单约定误工费每人赔偿限额60元／天，责任险小额赔款计算书载明误工费3，300元等证据，本院认定本案李某某工伤后停工留薪期为55天。嘉鸿伟业现提供证据证明李某某受伤前月工资约为2，400-2，500元，永诚保险对此金额亦无异议，本院予以确认并酌定李某某受伤前月工资为2，500元。嘉鸿伟业主张按照5，000元／月的工资标准计算李某某的停工留薪期待遇及一次性伤残补助金，但未提供相应证据，本院不予采纳。据此核算，李某某应享受的停工留薪期待遇为4，583.33元、一次性伤残补助金为17，500元。综上，永诚保险应就嘉鸿伟业向李某某支付的停工留薪期待遇4，583.33元、一次性伤残补助金17，500元、一次性工伤医疗补助金30，000元、一次性伤残就业补助金15，000元，合计为67，083.33元承担保险理赔责任。综上所述，永诚保险的上诉请求不能成立，应予驳回；嘉鸿伟业的上诉请求部分成立，应予部分支持；一审判决认定的部分事实有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项规定，判决如下：一、维持上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初27081号民事判决主文第一项；二、撤销上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初27081号民事判决主文第二项；三、永诚财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司停工留薪期待遇4，583.33元、一次性伤残补助金17，500元；四、驳回无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司的其余诉讼请求；五、驳回无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司的其余上诉请求；六、驳回永诚财产保险股份有限公司上海分公司的上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2，050元，减半收取计1，025元，由无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司负担261元，永诚财产保险股份有限公司上海分公司负担764元。二审案件受理费1，800元，由无锡市嘉鸿伟业企业管理服务有限公司负担290.62元，永诚财产保险股份有限公司上海分公司负担1，509.38元。本判决为终审判决。审 判 长 沈竹莺审 判 员 张文婷审 判 员 童 蕾二〇二一年三月三十日法官助理 瞿 峥书 记 员 孙 翔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。