山东省莱州市人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁0683民初1142号 原告：孙艳，女，1971年2月10日出生，汉族，城镇居民，住莱州市。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市。 负责人：张洪滨，总经理。 原告孙艳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙艳及其委托诉讼代理人卢峰，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司的委托诉讼代理人宫兵、郑乔到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告孙艳向本院提出以下诉讼请求：请求依法判令被告支付保险金10万元及以10万元为基数自2020年11月21日起(申请理赔日)按照中国人民银行同期拆借利率计算的利息，并承担诉讼费用。事实与理由：2019年6月25日，原告在被告处投保EM51**，金诺优享重大疾病保险，保单号为：100081906****，保险期间为2019年6月25日零时起至终身止或保险合同列明的终止性保险事故发生时止。投保后，原告按时缴纳保险费。2020年11月2日，原告经烟台毓璜顶医院诊断为左肺下叶恶性肿瘤，2020年，原告申请理赔，2021年1月2日，被告以《保险法》第十六条为由拒赔。请求依法判如所请。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司辩称，原告属于投保前患病未如实履行告知义务，被告根据保险法第16条规定，在合理的期限内解除了保险合同，依法不应当承担保险责任。 经审理查明，2019年6月24日，原告到被告处投保金诺优享重大疾病保险，同月25日形成了《人身保险合同》打印件，该合同由“客户须知”、“个人人身保险保险单”、“保障计划一览表”、“现金价值表”、保险条款、“个人人身保险产品投保提示书”、“个人人身保险投保单”等文件组成，合同内相应文件均采用电子签名。保险合同载明的合同生效日为2019年6月25日，被保险人为原告，保险期间为终身，基本保险金额10万元，投保份数为10份，交费方式为按年（19次交清），每期保险费为4660元；其中，“个人人身保险投保单”第二部分“健康告知事项”中第5.F.“被保险人糖尿病、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退、高脂血症等内分泌系统疾病”项填选“否”；“个人人身保险投保单”第七部分相应内容载明：投保时，原告已授权被告“从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取原告的个人信息及医疗及其他与原告有关的资料和证明”；“如原告对投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知存在隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，被告仍可依法解除保险合同”。2019年6月25日、2020年7月3日，原告向被告分别缴纳保险费各4660元。2020年11月2日，原告因“右季肋区疼痛行、胸部CT左下肺磨玻璃影”到烟台毓璜顶医院检查，该院门诊以“肺占位性病变”将原告收治入院，住院期间，该院对原告行“胸腔镜下肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫术+胸腔闭式引流术+胸腔闭式引流管调整术+胸腔镜下肺修补术”，2020年11月6日，原告出院，病历载明的出院诊断为：“主要诊断：左肺下叶恶性肿瘤，其他诊断：高脂血症”。 对以上事实，庭审中，原告提供了以下证据：一、上述《人身保险合同》1本。原告除证明与被告订立保险合同的时间、保险期限、保险金额外，还拟证明：保险条款第2.3项及第11.1.1项列明：投保人在初次被确诊为重大疾病后，保险人应当给付保险金及重大疾病包括恶性肿瘤。二、中国农业银行个人明细对账单2页。原告据以证明其已按时足额交纳了两期保险费合计9320元。三、莱州市人民医院检验报告单、烟台毓璜顶医院住院病历各1份。原告据以证明：1、原告无高脂血症既往史；2、2020年11月2日，原告经烟台毓璜顶医院确诊为左肺下叶恶性肿瘤，符合保险条款第2.3项及第11.1.1项理赔的规定。 经质证，被告对原告上述证据的真实性均表示无异议。 原告主张，2020年11月21日，原告向被告申请理赔，因缺少一份医院诊断证明，同月23日，原告将医院诊断证明通过微信发送给被告的保险业务员徐晓明，徐晓明称理赔申请手续已于2020年11月23日向被告提交，原告将理赔申请手续提交后，被告拍照上传；2021年1月2日，原告收到被告邮寄的拒赔通知书。原告认为：被告拒赔及解约通知已超过法定时限30日，扣除被告已付款9320元后，要求被告再给付保险赔偿款90680元。 被告主张，原告通过被告公司的APP业务终端提交理赔申请形成的”人身保险理赔申请书”载明的申请人签名日期为2020年12月3日，故原告申请理赔时间应为2020年12月3日，该申请书还载明原告经常居住地为“莱州市文化东街97号”，移动电话号码为“150********”，背面有原告的电子签名；2020年12月15日，被告按此通讯地址通过快递将载明拒赔及解约通知的“理赔决定通知书”邮寄给原告，经查询，原告已于2020年12月17日收到该件，故被告系在法定期间内通知原告拒赔并解除保险合同。 原告否认收到过2020年12月15日“理赔决定通知书”。对上述争议问题，原告继续提供了以下证据：四、2021年2月21日原告与被告业务员徐晓明、王玉平夫妻的通话录音、相应通话记录清单及移动公司收据。证明：1、原告主张的通话双方各自身份。2、涉案保单是徐晓明与王玉平夫妻共同的业务，向被告申报时写了王玉平的名字。五、原告及其女儿与徐晓明的微信聊天记录。据以证明：原告于2020年11月21日将所有理赔申请材料提交，要求被告理赔。六、“理赔决定通知书”、快递单及签收查询记录。据以证明：被告于2020年12月30日拒绝理赔并解除合同，原告于2021年1月2日收到该通知书，被告的解除合同通知书已经超过《保险法》第十六条规定的30日时限。 经质证，被告表示：对原告证据四的真实性无异议，但不能证明通话中的徐晓明与被告业务员徐晓明为同一人，从录音内容可以明确显示，原告与徐晓明、王玉平曾分别签订过两份与被告相关的保险合同，本案所涉保险合同系原告与王玉平经手办理，与徐晓明并无关系；徐晓明和王玉平均系被告的业务人员，并持有相关的从业资质证书，在录音中，原告多次试图诱导徐晓明承认其与涉案保险合同存在关联，但录音中，徐晓明并未对此作出明确或默认的意思表示。被告对原告证据五的真实性表示无法确认，称：该证据内容不能确定原告向被告提交了符合保险合同约定的完整理赔资料，并且即使微信聊天对方徐晓明的身份能够予以确认，也不能证明徐晓明有权代表被告受理理赔资料，因为被告公司销售业务人员的岗位职责并不包括与理赔活动等的相关权限。被告对原告证据六的真实性予以认可，称：根据被告公司的邮寄记录，理赔决定通知书分别于2020年12月15日和2020年12月30日两次向原告寄送，根据投递记录，原告两次均已收到相应理赔决定通知书。 被告提供了以下证据：一、“人身保险理赔申请书”打印件1份。据以证明：原告提出理赔申请的时间是2020年12月3日。二、“理赔决定通知书”复印件1份。据以证明：被告行使解除权的时间是2020年12月15日。三、证据二所涉“理赔决定通知书”的邮寄单号运单详情打印件1份。据以证明：原告已于2020年12月17日签收该函件。四、“客户权益保证确认书暨保险合同回执”电子打印件一份。被告称：该证据明确记载原告确认已准确如实填写投保单中客户基本信息、投保事项、健康告知及投保单等其他各项内容，该回执由原告本人签名。 经质证，原告表示：对“理赔决定通知书”的真实性无异议，与原告提交的一致；“人身保险理赔申请书”载明：出险经过是因原告患肺癌在毓璜顶医院住院治疗，重症鉴定日期为2020年11月21日，说明被告知晓保险事故并认可申请理赔日为11月21日，申请书上被保险人信息和申请人信息中的移动电话号码是错误的，其余内容都属实，但是该证据内容看不出被告想要证明的事情，没见过这个手续，背面孙艳的电子签名不是原告形成；对运单打印件表示原告没有收到快件，收件人孙艳后面的手机号码不是原告的。 被告表示，《人身保险合同》内的“个人人身保险产品投保提示书”、“个人人身保险投保单”中均有原告的电子签名，与“人身保险理赔申请书”背面的“孙艳”电子签名相同，均属原告电子签名形成。 原告认可个人人身保险产品投保提示书”、“个人人身保险投保单”中自己电子签名的真实性，但否认“人身保险理赔申请书”背面的“孙艳”电子签名系原告形成。 被告又提供了以下补充证据：五、被告所称2020年12月11日、15日其公司工作人员与原告的通话录音光盘及相应录音内容书面整理材料。录音内容书面整理材料内容显示，被告告知原告，因原告未尽如实告知义务而通知拒赔并解约。六、被告所称2019年6月30日其对原告电子回访问卷时形成的原告照片及回访问卷内容打印件各1份。回访问卷内容显示，被告询问原告是否了解“须如实填写身体状况、既往病历等调查问卷，未如实告知出险后保险公司很可能会拒赔等事项”，原告回答为“是”，该问卷下方投保人签名处有“孙艳”的电子签名内容。 经质证，原告对被告证据五真实性不认可，原告称，无法确认通话另一方是被告的工作人员，即使接电话的是原告，被告也应提供通话录音的原始载体，提供通话双方的电话号码、机主身份、通话具体时间及时长、通话者身份等信息证明通话双方的身份。原告对被告证据六不予认可，表示：照片上看不出拍摄地点，“莱州市文化东街97号”是原告20年前的工作单位莱州市文化路粮店的地址，该单位十几年前就已不存在了，并非家庭地址，如果被告真的进行了询问，原告不可能做如此告知，且回访结果的7个问题中，并未证明被告曾经对原告进行过询问，原告的告知义务仅限于保险人询问的范围内容。 审理中，原告表示不能提供徐晓明、王玉平的当庭证言，对“人身保险理赔申请书”背面的“孙艳”电子签名内容是否原告形成，原告表示不申请鉴定；在本院限定期限内，被告亦未明确提出该鉴定申请和提供徐晓明、王玉平的当庭证言。 总结双方争议的焦点问题，主要为：1、原告向被告申请理赔的具体时间、原告收到被告拒赔、解约而邮寄的“理赔决定通知书”的确切时间。此问题涉及到被告是否在30日法定时限内解除保险合同的问题。2、原告是否在订立保险合同时隐瞒自己患有高脂血症而违反如实告知义务，如存在原告未如实告知事实，是否足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率？被告主张解除保险合同的理由是否成立？ 关于争议问题1，原告主张，自己提交理赔申请材料的时间为2020年11月21日，徐晓明声称2020年11月23日已向公司提交，原告将手续提交后，被告拍照上传；被告主张，原告申请理赔时间为2020年12月3日。 对申请理赔时间，原告以己方提交的证据五及被告提供的“人身保险理赔申请书”中载明的重症鉴定日期为证；被告以己方提交的证据一、证据四为证。 关于被告拒赔、解约的“理赔决定通知书”到达时间。被告主张以第一次邮寄“理赔决定通知书”快递原告的收件时间即2020年12月17日为准；原告否认收到被告第一次邮寄的快递，主张己方收到被告“理赔决定通知书”的时间为2021年1月2日，即被告主张的第二次邮寄“理赔决定通知书”快递原告的收件时间。 对该争议，被告以己方提供的证据一、证据二、证据三、证据五为证。 关于争议问题2，原告提交的病历中记载：原告“患有高脂血症5年，未口服药物治疗”系入院时原告与女儿的陈述，被告以此作为原告投保前即患有高脂血症及未向被告如实告知健康事项的相应证据。原告对被告该主张不予认可。对病历记载的上述内容，庭审中，原告的解释为：入院时，医生未就此询问过原告本人，而是询问的原告女儿，对此，原告女儿当时问医生：“我妈妈都胖了4、5年了，是不是应该有高脂血症？但是我妈妈没有服用过这方面的药”，但医生未作诊断就在病历中写上了原告患高脂血症5年。另外，原告否认投保时被告对原告询问过投保单载明的健康告知事项打印内容，只让原告在最后的被保险人处签名，对此，被告未提供其对原告询问健康告知事项过程的相应证据予以证实。 庭审中，被告称，订立合同时未要求原告提交体检报告；被告亦未提供订立保险合同前原告确患有高脂血症的病史证据。 本院认为，原、被告签订的案涉人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规禁止性规定，保险合同合法有效。双方均应按保险合同约定履行自己的权利义务。 关于争议问题1，根据保险法司法解释（二）第十五条规定，30日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求之日起算，被保险人补充提供有关证明和资料的，应自有关证明和资料到达保险人之次日起算。被告虽对原告提供的相应证据不认可，但未提供反驳证据，本院依法对原告证据五的真实性予以认定，即认定原告申请理赔时间为2020年11月24日。 关于被告拒赔、解约的“理赔决定通知书”到达时间。本院认为，被告提供的证据三，证实被告曾向原告邮寄一份快件，虽不能具体证实快件内的材料确为证据一，但因根据被告证据二信息，原告本人已收到该快件，原告否认收到该快件，并未提供相应反驳证据，故应认定被告主张，即2020年12月19日，原告确已收到被告该通知。 故本案，不能认定被告超过30日法定时限才通知原告拒赔并解除保险合同。 关于争议问题2，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。也即，法律虽规定了投保人的如实告知义务，但并未免除保险人的谨慎审查义务。 本案中，被告以原告投保时未如实告知高脂血症事项，但被告自认并未要求原告在投保时提供体检报告，原告提供的病历中亦未见医疗机构对原告确已患有该病的相应诊断依据，被告也未提供投保前原告确已患有高脂血症相应病史的诊断证据。本案争议的健康告知事项见诸于原告提供的《人身保险合同》内的“个人人身保险投保单”第二部分。该投保单第七部分相应内容载明：投保时，原告已授权被告“从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取原告的个人信息及医疗及其他与原告有关的资料和证明”，如原告对投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知存在隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，被告仍可依法解除保险合同。从中可以看出，被告作为保险人，在订立保险合同时是有能力审查被保险人身体健康状况的，以决定其是否承保及提高保费；另外，原告否认投保时被告询问过健康事项和回访事项，对此，被告未提供其对原告询问过程的相应证据，仅凭机打询问事项和与原告存有争议的电子签名，无法证明订立保险合同时被告已就既往病史询问原告的事实。故不能认定：被告对原告的既往病史已尽相应的审查义务。 综上，被告主张原告未尽如实告知义务，并足以影响己方决定是否同意承保或者提高保险费率，依据不足；另外，现亦无证据“高脂血症”与原告患有的“左肺下叶恶性肿瘤”存在必然因果关系，故对被告的拒赔及解除保险合同的理由本院依法不予采纳。本案中，扣除被告针对该份保险已付款9320元后，原告要求被告再支付保险赔偿金90680元，理由正当，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条、最高人民法院《关于适用时间效力的规定》第一条第二款、当时有效的最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》第六条、第七条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司再支付原告孙艳保险赔偿金90680元，限判决生效后十日内付清。 如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元减半收取1150元，由原告孙艳负担116.50元（已交纳），被告中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担1033.50元，限判决生效后七日内交纳本院。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员  国树强 二〇二一年三月十二日 书记员  李坤岭