江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0102民初12493号原告：密琳，女，1983年3月4日出生，汉族，住南京市玄武区。委托诉讼代理人：侯子麒，江苏墨翰律师事务所律师。被告：弘康人寿保险股份有限公司，住所地在北京市朝阳区建国路甲92号-4至24层14层1404-1411、1418。法定代表人：周宇航，该公司副总经理。委托诉讼代理人：何倩玉，江苏德擎律师事务所律师。委托诉讼代理人：王迎迎，江苏德擎律师事务所实习律师。原告密琳与被告弘康人寿保险股份有限公司（简称弘康人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月14日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月18日公开开庭进行了审理。原告密琳的委托诉讼代理人侯子麒，被告弘康人寿公司的委托诉讼代理人何倩玉、王迎迎到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告密琳向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付保险理赔金60万元。2.本案全部诉讼费用均由被告承担。事实与理由：2019年3月3日，原告在被告处投保并签订了两份保险合同，其中一份保险合同的主险为弘康健康一生重大疾病保险A款，基本保险金额为30万元，保险期限至70周岁，非身故保险金受益人为原告本人，该合同生效日期为2019年3月3日。另外一份保险合同的主险为弘康多倍保重大疾病保险，基本保险金额为30万元，保险期限为终身，非身故保险金受益人为原告本人，该合同生效日期为2019年3月3日。2020年7月21日，原告在南京市胸科医院住院接受治疗，并于2020年7月28日确诊为右上肺为浸润腺癌。原告于2020年7月28日经请示医院后出院休养，出院后原告向被告提出理赔申请，但被告并未做出任何实质回应，一再推脱。综上所述，原告认为，原、被告双方之间的保险合同已生效，原告在保险期限内患肺部微浸润腺癌，符合合同约定理赔情况，被告应按照保险合同约定支付原告保险理赔金600000元，故原告诉至法院，请求维护合法权益。被告弘康人寿公司辩称：一、原告于等待期内发病不满足保险合同约定的赔付条件。原告与被告于2019年3月3日签订两份保险合同，投保险种分别为《弘康多倍保重大疾病保险》《弘康健康一生重大疾病保险A款》，两份保险合同均约定了180天等待期及被告承担保险责任的条件。本案两份保险合同等待期均为2019年3月3日起至2019年8月30日届满。根据《多倍保重大疾病保险合同》第2.2条约定，投保人在等待期后首次发病并经专科医生确诊，被告承担保险责任。《多倍保重大疾病保险合同》第10.12条对于“发病”进行了界定，“指出现疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意，寻求诊断、治疗或护理的病症”。《健康一生重大疾病保险A款保险合同》第2.1条约定的赔付条件，被保险人于合同生效180日后初次患本合同所列的重大疾病，被告给付重大疾病保险金。《健康一生重大疾病保险A款保险合同》第9.7条对“初次患本合同所列的重大疾病”进行了明确定义，“指被保险人患同时符合以下条件的重大疾病:(一)被保险人自出生后首次出现该重大疾病之症状体征;(二)被保险人在本合同有效期内首次出现该重大疾病之症状体征并被确诊患该重大疾病;(三)该重大疾病之症状体征符合本合同的定义；(四)该重大疾病已在本合同中列明。”基于此，被告根据两份保险合同的保险条款承担保险责任的条件是:第一，被保险人在等待期后首次发病；第二，经专科确诊首次患有本合同约定的重大疾病。以上两个条件是并列关系，需要同时具备，被告才承担保险责任。本案中，原告于等待期内即2019年7月4日经南京市鼓楼医院诊断出“两肺多发磨玻璃结节;两肺下叶实性小结节;左肺下叶局限性肺气肿”。根据原告2020年的住院及手术记录，结合原告2019年7月4日鼓楼医院的诊断报告来看，原告于2019年7月4日检查出肺部磨玻璃结节，经过后续一系列治疗确诊为微浸润腺癌，即原告在等待期内已经出现了肺癌的症状体征，不满足《多倍保重大疾病保险》合同第2.2条、《健康一生重大疾病保险A款》合同第2.1条约定的赔付条件，被告不应承担保险责任。二、原、被告双方签订的保险合同系双方真实意思表示，对于保险责任条款被告已经进行了充分的提示和说明，保险条款合法有效。原、被告双方订立的相关健康保险合同包括保险单、保险条款、电子投保单、被保险人健康告知、投保人声明等系列文件组成，在系列文件中均对关键条款进行加粗、加点的特别提示。被告在保险合同订立阶段，对原告所投保的保险合同的基本内容，包括保险责任范围、责任免除、保险责任等待期等，被告均进行了充分提示和说明，销售人员亦严格按照销售程序向原告明确说明，原告清楚且知晓，被告已履行了《保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条的提示义务。三、原告退还密琳所交全部保险费用并解除合同，已履行保险合同义务，符合法律规定。本案原告所购买的两份保险均系江苏省国道保险代理公司代销。2020年8月30日，原告向被告申请理赔。2020年9月3日，被告委托上海立鑫金融外包服务有限公司调查原告的既往健康及就诊记录，核实原告是否满足赔付条件，被告于2020年9月25日作出《理赔决定通如书》，并邮寄至江苏省国道保险代理公司，同时将保险费用退至原告账户。后江苏省国道保险代理公司销售人员第一时间通知原告理赔结果，并多次与原告沟通，告知原告拒绝赔付的决定及理由，原告明确知晓，并因被告拒绝赔付而向贵院提起诉讼，因此被告已经履行了相应的保险义务。鉴于原告在等待期内发病，不符合被告承担保险责任的情形，被告根据合同条款约定，已退还了密琳所交全部保险费用，并告知原告解除合同，已履行了保险合同义务，符合保险合同约定及法律规定。因此，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求人民法院依法予以驳回。原告向本院提交了两份弘康人寿保险合同、出院记录、检验报告单、疾病诊断证明书、理赔申请表等证据，被告向本院提交了密琳调查报告、理赔决定通知书、密琳住院病历等证据。本院组织双方当事人进行证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院结合当事人的陈述和本案其他证据予以综合认证，同时认定如下事实：一、2019年3月3日，原告在被告处投保弘康健康一生重大疾病保险A款、弘康附加轻症B款疾病保险（保单编号86320020190210033772），弘康健康一生重大疾病保险A款的保险金额为30万元，弘康附加轻症B款疾病保险的保险金额为9万元，交费期间均为30年，保险期限至70周岁，当期保险费用合计2043元，非身故保险金受益人为被保险人本人，合同生效日期为2019年3月3日。同日，原告在被告处又投保弘康多倍保重大疾病保险（保单编号86320020190210033773），保险金额为30万元，交费期间为30年，保险期限至终身，当期保险费用合计5490元，非身故保险金受益人为被保险人本人，合同生效日期为2019年3月3日。二、保单中《弘康多倍保重大疾病保险保险条款》第2.1条约定，“从本合同生效或最后复效日起180天内（包括第180天），被保险人因疾病导致下列情形之一的：（1）身故；（2）首次患本合同约定的重大疾病（见10.6；10.7）；（3）首次患本合同约定的轻症疾病（见10.8；10.9）。本公司不承担保险责任，本公司向您无息返还已交保险费，本合同效力终止。这180天时间被称为等待期。”该条约定中仅对“首次患本合同约定的重大疾病”、“首次患本合同约定的轻症疾病”进行了加黑加点，对180天、免除保险责任、终止保险合同等均未加黑加点的格式进行重点说明。第10.12条约定，发病是指出现疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意、寻求检查、诊断、治疗或护理的病症。第2.2条约定，保险责任。重大疾病保险金：本合同约定的重大疾病分为A、B、C、D四组，详细疾病分组信息请见重大疾病分险组(见10.11)。每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以三次为限，当累计给付达到三次时，本合同效力终止。(一)首次重大疾病保险金。若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病(见10.12)并经专科医生(见10.13)疾病保险金确诊首次患有本合同约定的重大疾病，我们将按本合同的基本保险金额给付首次重大疾病保险金(若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限)，给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止。第10.6条约定，首次患本合同约定的重大疾病指被保险人患同时符合以下条件的重大疾病：(一)被保险人自出生后首次出现该重大疾病之症状体征；(二)被保险人在本合同有效期间内首次出现该重大疾病之症状体征并被确诊患该重大疾病；(三)该重大疾病之症状体征符合本合同的定义；(四)该重大疾病已在本合同中列明。对于被保险人在本合同生效日前出现的本合同所列的重大疾病，本公司不承担给付保险金责任。10.7条约定，重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病(共105种)，应当由专科医生明确诊断。第一项恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。三、保单中《弘康健康一生重大疾病保险A款保险合同》第2.1条约定，“保险责任。在本合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：重大疾病保险金。一、若被保险人于本合同生效或最后复效之日起180日内（含第180日）因意外伤害（见9.6）以外的原因初次患本合同所列的重大疾病（见9.7；9.8），我们将无息返还您所交的保费，本合同终止。”该条款仅对“意外伤害”、“初次患本合同所列的重大疾病”进行了加黑加点，对180天、免除保险责任、终止合同等约定均未以加黑加点的格式进行重点说明。第9.7条约定，“初次患本合同所列的重大疾病”指被保险人患同时符合以下条件的重大疾病:(一)被保险人自出生后首次出现该重大疾病之症状体征；(二)被保险人在本合同有效期内首次出现该重大疾病之症状体征并被确诊患该重大疾病；(三)该重大疾病之症状体征符合本合同的定义；(四)该重大疾病已在本合同中列明。对于被保险人在本合同生效日前出现的本合同所列的重大疾病，本公司不承担给付保险金责任。第9.8条约定，重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病(共50种)，应当由专科医生明确诊断。四、案涉两份电子投保单系通过中介机构/第三方平台江苏国道保险代理公司进行的投保，两份电子投保单中的投保须知均载明，“请您在填写投保书前仔细阅读以下提示：为了使您详知所投保的保险内容并维护您的合法权益，请在投保之前：认真阅读投保提示书、保险条款、健康告知，并确认已了解保险条款的各项内容（注意保险责任、免除保险人责任的条款等关键信息）。”原告在两份电子投保单的尾部客户签名处签名确认。另外，原告在被保险人健康告知一栏勾选全部为否。五、2019年7月4日，原告经南京鼓楼医院诊断出“两肺多发磨玻璃结节；两肺下叶实性小结节；左肺下叶局限性肺气肿”。2020年7月21日，原告在南京市胸科医院住院接受治疗，确诊为肺癌（右上肺微浸润腺癌），后原告于2020年7月28日出院。2020年8月28日，原告向被告递交索赔申请。2020年9月27日，被告向案涉保险销售机构江苏国道保险代理公司邮寄《理赔决定通知书》，该份通知书载明：因密琳于2019年7月7日在鼓楼医院检查报告显示两肺结节，属于等待期内发病，故保险公司退还所交全部保费（15066元）并解除合同。同日，被告将案涉保费15066元退回至原告账户。审理中，原告坚持认为：原告在签订保险合同时并未患病，同时在2019年11月份的诊断中即合同生效期180天后原告仍诊断为多发结节而非肺癌，保险合同中并未明确肺部结节是癌症的症状体征，同时肺部结节并不一定导致肺癌的发生。被告以原告在等待期内发病而拒赔，无事实及法律依据，其意见不应支持。本案的主要争议焦点为：1.案涉重大疾病保险中等待期条款的性质是否属于免责条款；2.如果该条款属于免责条款，被告弘康人寿公司有无向投保人尽到提示和明确说明义务；3.原告于2019年7月在等待期内诊断出肺部磨玻璃结节能否认定为肺癌“发病”。本院认为，关于第一个争议焦点，案涉重大疾病保险中等待期条款的性质是否属于免责条款的问题。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据案涉《弘康多倍保重大疾病保险》《弘康健康一生重大疾病保险A款》的约定，如果被保险人在等待期内初次患合同所列的重大疾病，保险人不承担保险责任。该条款免除了保险人的责任，应认定为该约定系免除保险人责任的条款。关于第二个争议焦点，被告弘康人寿公司是否对等待期条款尽到了提示说明义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定,保险人合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，被告弘康人寿公司在诉争保险合同的等待期条款中仅对“首次患本合同约定的重大疾病”、“初次患本合同所列的重大疾病”等部分语句进行了加黑加点的方式进行提示，但对“等待期是指本合同生效或最后复效日起180天内（包括第180天）”、“本公司不承担保险责任，本公司向您无息返还已交保险费，本合同效力终止。这180天时间被称为等待期”等关键语句未以加黑加点的格式进行提示阅读。同时，被告也未能举证证明其已对该条款尽到了口头或书面的明确说明义务，因此应当自行承担举证不能的不利法律后果，故双方所签订保险合同中的等待期条款不产生法律效力，被告以此条款主张其不承担保险责任的意见，本院不予采纳。关于第三个争议焦点，原告于2019年7月诊断出肺部磨玻璃结节能否认定为在等待期内肺癌“发病”的问题。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案诉争保险合同的保险条款对“发病”的定义为“发病是指出现疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意、寻求检查、诊断、治疗或护理的病症”。该约定中的“出现疾病的前兆或异常的身体状况”、“或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意、寻求检查、诊断、治疗或护理的病症”并不明确、具体，且具有主观性，理解上存在歧义。本案中，原告在等待期内即2019年7月4日在南京鼓楼医院诊断出肺部磨玻璃结节，而肺部磨玻璃结节能否认定为肺癌发病，原、被告存在争议，根据通常的理解“发病”应指确诊某种疾病，而被告也未能提供证据证明肺部磨玻璃结节为肺癌的症状体征，案涉保险合同系采用保险人提供的格式条款订立的合同,双方对条款存在争议，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释，故原告于2019年7月在等待期内诊断出的肺部磨玻璃结节不能认定为肺癌发病，而应认定原告于等待期后的2020年7月21日在南京市胸科医院经诊断确诊肺癌（右上肺微浸润腺癌）为合同约定的“发病”。故对被告的该答辩意见，本院不予采信。综上，原告作为被保险人在保险期限内确诊肺癌，被告应按照合同约定向受益人即原告赔付保险金60万元，扣除被告已支付的保险费退款15066元后，被告应向原告赔付保险金584934元。据此，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告弘康人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告密琳保险金584934元；二、驳回原告密琳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为4900元，由被告弘康人寿保险股份有限公司负担4824元，由原告密琳负担76元。原告密琳预交案件受理费中的9724元由本院退回，被告弘康人寿保险股份有限公司应负担案件受理费于本判决生效之日起十日内向本院交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 员 黄彦杰二〇二一年三月十五日法官助理 郁 苏书 记 员 尤 婷