山东省东营市东营区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0502民初709号 原告：段德国，男，1963年6月21日出生，汉族，住山东省利津县。 原告：段传鑫，男，1987年5月9日出生，汉族，住东营市东营区。 两原告共同委托诉讼代理人：蒋泽军，山东胜东律师事务所律师。 两原告共同委托诉讼代理人：任龙海，山东胜东律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司。住所地东营市东营区南一路329号。统一社会信用代码913705007061606208。 代表人：徐金强，经理。 委托诉讼代理人：孙北京，山东汇研律师事务所律师。 原告段德国、段传鑫与被告中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告段德国、段传鑫共同委托诉讼代理人蒋泽军、任龙海，被告中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司委托诉讼代理人孙北京到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告段德国、段传鑫向本院提出诉讼请求：被告向原告补偿医疗费用346592.79元。事实和理由：2018年8月8日，陈花在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险，保险期间为2018年8月9日零时起至2019年8月8日二十四时止，保障内容为：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例为100%。该保险期间届满前，陈花予以续保，保险期间为2019年8月9日零时起至2020年8月8日二十四时止，保障内容为：一般医疗费用补偿，每人保险金额为2000000元，给付比例为100%。上述保险期间内，陈花于2019年2月被确诊为再生障碍性贫血，先后于山东省立医院集团东营医院、北京大学人民医院、北京清河医院门诊及住院治疗，于2020年2月16日因病抢救无效死亡。陈花门诊及住院治疗期间，共产生医疗费用200余万元，现被告尚有346592.79元未按约定赔付。原告段德国作为陈花的配偶、段传鑫作为陈花的儿子，多次要求被告赔付，均遭拒绝。特诉至贵院，望判若所请。 被告中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司辩称，被告已按保险合同约定赔付医疗费用，原告此次主张的门诊费用、护理费、检查费等不属于保险责任范围，被告不应承担责任。应依法驳回原告的诉请。 本院经审理认定事实如下： 2018年8月8日，投保人陈花与被告签订《“人人安康”百万医疗保险》，合同约定，被保险人为陈花；保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期为30日，给付比例为100%，免赔额为10000元；保险期间自2018年8月9日至2019年8月8；受益人信息未指定。2019年7月30日，投保人陈花与被告再次签订《“人人安康”百万医疗保险》，保险期间自2019年8月9日至2020年8月8日，被保险人、保障内容等与前述约定一致。 《人人安康医疗保险条款》约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术费用、住院前后门急诊医疗费用中必须且合理的医疗费用，保险人按照保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金”，住院医疗费用是指“被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括空床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费”，其中护理费指“住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用”，检查检验费指“实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、CT费、磁共振费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、活检费、穿刺费、造影费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等”，住院前后门急诊医疗费用指“被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日和出院后30日内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用”；本保险合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由每一被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。 2019年2月22日，陈花因患有再生障碍性贫血入住北京大学人民医院，于2019年11月17日出院，后又于2019年11月29日住院。住院期间，陈花因医嘱到北京大学人民医院门诊、北京清河医院门诊、北京祥安堂大药房有限公司、北京友谊仁博大药房有限责任公司、仁和药房网（北京）医药科技有限公司购买各种药物或作门诊检查支出305678.07元；因医嘱到北京市××室有限公司进行染色体断裂检测共支出检测费12630元；因进行造血干细胞移植治疗，根据医嘱支出护理费10212.50元。2019年11月19日、22日、26日、27日，因再生障碍性贫血到北京大学人民医院门诊就诊，支出费用6689.11元。 本院认为，案涉保险合同合法有效，本院予以确认。本案焦点问题是被告应否支付原告保险金346592.79元。原告认为，上述费用均是根据住院医生的医嘱而支出，应属于住院发生的医疗费等，属于保险责任，被告应履行赔付义务。被告认为，原告上述费用属于门诊费用，不属于保险责任范围，被告不应履行赔付义务。由此来看，住院期间因住院医生医嘱而发生门诊医疗费、检查检测费等是否属于保险合同约定的“住院医疗费用”存在不同理解。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采取保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本案中，根据上述法律规定，在原、被告对“住院医疗费用”存在不同理解时，应当作出有利于原告的解释。同时，从查明事实看，原告主张的费用包括以下六个部分：一是根据住院医嘱产生的医疗费、检测费共计318308.07元；二是住院期间产生的费用共计553.79元；三是出院后30日内就住院相同原因而在门急诊治疗时产生的医疗费等共计6689.11元；四是出院期间产生的因感冒支出的门诊费等共计799.32元；五是护理费10212.50元；六是细胞培养费用10000元。而根据保险合同约定，第一、三属于保险责任范围，第二因没有住院医嘱、第四因不属于住院前后门急诊医疗费用、第六不属于医疗费而均不属于保险责任。关于护理费问题，本院认为，案涉险种主要针对住院医疗保险，在解释护理费范围问题上不应脱离该险种的性质，该险种项下的护理费应当专指因住院产生的向医院缴纳的护理费，而不是广义上的护理费，否则无限扩大护理费范围，将导致保险人无法厘定甚至提高该险种费率，最终将保险费成本转嫁给投保人。因此，原告主张的护理费，不属于住院医疗项下发生的护理费，而事实上，因住院产生的向医院缴纳的护理费保险人已经予以赔付。 《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第（一）项规定，没有指定受益人的，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人履行给付保险金的义务。本案中，原告段德国、段传鑫作为陈花的第一顺位全部继承人，有权向被告主张保险金。综上，原告要求被告支付保险金，本院支持324997.18元，超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告段德国、段传鑫保险金324997.18元； 二、驳回原告段德国、段传鑫的其他诉讼请求。 案件受理费减半收取计3249元，由原告负担202元，被告负担3047元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。 审判员  尹庆雷 二〇二一年三月九日 书记员  王鲁婷