贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔26民终1022号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司黔东南州中心支公司，住所地：贵州省凯里市文化南路与环城东路交叉口东北侧清华苑****。统一社会信用代码：91522600675413903T。法定代表人：贾强，总经理。委托诉讼代理人：杨林。该公司员工。被上诉人（原审原告）：凯里市佳良汽车修理厂，住，住所地：凯里市龙头河九道河小巴烟场一社会信用代码：92522601MA6GUD5M3C。经营者：高良，男，1979年10月3日出生，汉族，住贵州省凯里市。委托诉讼代理人：吴国陈。委托诉讼代理人：朴云雪，贵州辅正（雷山）律师事务所。代理权限为特别授权。原审第三人：兰方平，男，1969年3月2日出生，布依族，住贵州省福泉市。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司黔东南州中心支公司（以下简称：人寿财保公司）因与被上诉人凯里市佳良汽车修理厂（以下简称：佳良修理厂）、原审第三人兰方平人身保险合同纠纷一案，不服贵州省凯里市人民法院(2020)黔2601民初15281号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿财保公司、被上诉人佳良修理厂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财保公司上诉请求：1、请求依法撤销原（2020）黔2601民初15281号民事判决，予以改判或发回重审；2、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院判决上诉人在本案中承担医疗费赔偿的计算方法错误。医疗总花费4580.71元，扣除非医保用药106.32元（乙类用药花费708.82元，赔偿比例85%，故扣除15%），免赔200元后按80%报销，故答辩人赔付金额为3258.71元；原审法院判决第6页中“本院支持医疗保险金的金额为3704.57元[（4580.71元-200）×80%+200=3704.57]”与保险合同约定的计算方法不一致，请二审法院予以改判。二、原审法院判决上诉人在承担第三人伤残补助金其伤残等级认定与上诉人及被上诉人双方签订的保险合同约定内容不符，导致判决错误。根据被上诉人与上诉人签订的《团体人身意外伤害保险》合同（二）伤残保险责任被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号，以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。根据被答辩人凯里市佳良汽车修理厂提供的证据清单中，未见第三人兰方平按照《人身保险伤残评定标准》鉴定的伤残鉴定报告，故答辩人不认可第三人兰方平的伤残等级。上诉人与被上诉人之间签订的是《团体人身意外伤害保险》保险合同，属商业保险合同关系，而非法定工伤保险，《团体人身意外伤害保险》与工伤保险的保险性质、保险保障内容、保险赔偿均不相同一审法院以工伤标准计算伤残赔偿金错误，请二审法院予以改判。本案的诉讼费用上诉人不予承担。佳良修理厂在二审期间口头答辩称，一、不清楚医疗费赔偿的计算方法。二、被上诉人投保之时仅收到一个团体人身意外伤害保险单以及保险清单，并没有收到上诉人所称的保险合同约定。请求二审法院维持一审判决。佳良修理厂向一审法院起诉请求：1.判决被告向原告支付保险赔偿金133434元（127834元+5600元医药费）；2.本案受理费由被告承担。一审法院认定事实：2018年5月29日，原告佳良修理厂在被告人寿财保公司处投保团体人身意外伤害险和附加险意外伤害医疗费用保险，保险标的包括有第三人兰方平。2018年8月12日，第三人兰方平在原告处工作期间右手大拇指受伤住院。因第三人与原告发生纠纷。2020年4月15日经本院作出（2020）黔2601民初1148号民事判决：“一、确认凯里市佳良汽车修理厂与兰方平双方劳动关系于2018年9月13日解除。二、凯里市佳良汽车修理厂在本判决书生效之日起十五日内向兰方平支付停工留薪期工资14452元、一次性伤残补助金45000元、一次性工伤医疗补助金33976元、一次性伤残就业补助金33976元、伙食补助费70元、护理费360元，共计127834元。三、驳回兰方平的其余诉讼请求。2020年5月11日原告认为上述费用应由原告投保的保险金支付为由，将被告诉至本院，本院于2020年6月28日作出（2020）黔2601民初6709号民事裁定，认为原告只是投保人而非被保险人或受益人，原告不是适格的主体为由，裁定驳回原告的起诉。2020年9月25日原告按我院（2020）黔2601民初1148号民事判决内容履行向第三人兰方平支付127834元的义务。第三人兰方平向原告出具了《收据》和《承诺书》。承诺书载明“兰方平向凯里市佳良汽车修理厂转让其依据保单号为827112018522691000007的保单向中国人寿财产保险股份有限公司黔东南州中心支公司主张保险金的权利。”一审法院认为，原告作为投保人在被告处投保团体人身意外伤害保险，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制规定，应属合法有效，双方均应当按照合同约定履行义务。本案中，第三人兰方平在原告处工作的意外事故发生在保险期内，保险公司应按合同约定支付意外事故保险金给被保险人（受益人）兰方平。原告已按生效的（2020）黔2601民初1148号民事判决履行了赔偿兰方平的义务，且兰方平也将该权利转让给原告，原告有权向被告保险公司赔付保险金。但《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”结合本案，保险合同中约定的保险责任仅为伤残保险责任和医疗费用保险责任。伤残补助金也有生效的（2020）黔2601民初1148号民事判决确定为45000元，原告的诉请伤残补助金也是按该标准，予以认可。对于医疗费，合同约定：“对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币200元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。”原告未能举证证明其花费医疗费5600元。属举证不能，其主张被告支付5600元赔偿金的主张，不予支持。被告认可原告花费医疗费4580.71元，予以认可。但对于被告辩称应扣除非医保用药406.32元（乙类用要花费708.82元，赔偿比例85%，故扣除15%），被告未能举证证明，不予认可。故，支持医疗保险金的金额为3704.57元[(4580.71元-200元)×80%+200元=3704.57元]。另外，原告主张除上述两项诉请外，其他诉请不符合原、被双方签订的团体人身意外伤害保险合同的约定，也无相关的法律法规规定，原告也未能举证其他费用应由被告承担，故不予支持。第三人兰方平经合法传唤未到庭参加诉讼，视为其放弃抗辩和质证权。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第三十条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司黔东南州中心支公司十日内赔偿原告凯里市佳良汽车修理厂保险金48704.57元。二、驳回原告凯里市佳良汽车修理厂其他诉讼请求。案件受理费已减半收取1484.00元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司黔东南州中心支公司负担。二审期间，双方当事人未提交新的证据。经审理，本院查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院另查明，2018年5月29日，佳良修理厂在人寿财保公司处投保团体人身意外伤害险（主险）和意外伤害医疗费用保险（附加险）。《团体人身意外伤害保险单》“特别约定”载明：对被保险人所支出的必要合理、符合当地社会医疗保险主管部门规定可保险的医疗费用，保险人扣除人民币200元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。本院认为，本案的争议焦点是：一、原审法院关于医疗费赔偿的计算方法是否正确？二、原审法院关于伤残补助金的认定是否正确？三、保险公司是否承担本案的诉讼费用？一、原审法院关于医疗费赔偿的计算方法是否正确的问题。根据佳良修理厂和人寿财保公司签订的《团体人身意外伤害保险单》，对被保险人所支出的必要合理、符合当地社会医疗保险主管部门规定可保险的医疗费用，保险人扣除人民币200元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。医疗费应为3504.57元[(4580.71元-200元)×80%=3504.57元]，一审法院计算错误，本院予以纠正。人寿财保公司主张应扣除非医保用药406.32元（乙类用要花费708.82元，赔偿比例85%，故扣除15%），因未能举证证明，本院不予支持。二、原审法院关于伤残补助金的认定是否正确的问题。根据《保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。根据上述规定，人寿财保公司没有证据证明其公司在与佳良修理厂签订保险合同时，其已向投保人以书面或者口头形式就免责事项作出常人能够理解的解释说明，因此，不能认定保险公司尽到了明确说明的义务，免责条款不发生效力，其仍应在承保范围内承担赔偿责任。人寿财保公司主张应以人身保险伤残评定标准（行业标准）进行赔偿的上诉请求，本院不予支持。原审法院以（2020）黔2601民初1148号民事判决确定的45000元认定伤残补助金并无不当，本院依法予以维持。综上，人寿财保公司应支付的金额为45000元+3504.57元=48504.57元。关于人寿财保公司是否承担本案诉讼费用的问题，国务院《诉讼费用交纳办法》第29条第1款规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”人寿财保公司处于被告的地位，若败诉，依照上述行政法规的规定，应当承担诉讼费用。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但部分计算错误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销贵州省凯里市人民法院（2020）黔2601民初15281号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司黔东南州中心支公司十日内赔偿凯里市佳良汽车修理厂保险金48504.57元；三、驳回凯里市佳良汽车修理厂其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1484元，由中国人寿财产保险股份有限公司黔东南州中心支公司负担539元，凯里市佳良汽车修理厂负担945元；二审案件受理费1018元，由中国人寿财产保险股份有限公司黔东南州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 田 嫄审判员 龙集东审判员 罗 维二〇二一年三月四日书记员 刘智慧