广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书(2020)粤0106民初38685号原告：卢辉兰，男，1985年4月27日出生，汉族，住福建省龙岩市永定区。原告：黄红花，女，1984年11月5日出生，汉族，住广州市黄埔区。两原告共同委托诉讼代理人：刘健，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：中山大学附属第三医院，住所地广东省广州市天河区天河路600号。法定代表人：戎利民。委托诉讼代理人：王馨仪，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：许文滔，广东广信君达律师事务所律师。原告卢辉兰、黄红花与被告中山大学附属第三医院医疗损害责任纠纷一案。本院受理后依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。案件事实一、治疗经过：2018年9月12日，患者黄红花因“孕27+1周，发热5天，胸闷伴咳血丝痰4天”入被告妇产科。入院诊断：1.发热（查因）；2.××？3.急性尿道炎？4.高危妊娠监督；5.瘢痕子宫；6.脐带绕颈；7.臀先露。入院后，被告医院予黄红花行胸部CT检查：1.双肺多发结节；2.双××症；3.CTA未见明确肺栓塞征象；并将原告黄红花转入内科ICU，予高流量氧疗、抗感染辅以化痰、维持电解质平衡等治疗。2018年9月13日夜间，原告黄红花血氧下降、气促明显，借助呼吸机辅助通气后血氧维持在94%左右。9月14日下午查床边照片提示：1、双肺散在病变，考虑炎症可能性大，不除外合并双侧少量胸腔积液，建议治疗后复查。2、心影增大。9月14日晚10:40突发出现血氧下降，考虑为重症××、急性呼吸窘迫综合征、急性心力衰竭可能，立即予以行床边纤支镜引导下经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸。考虑急呼吸窘迫综合征，气管插管下血氧不能维持，继续妊娠对孕妇不利，并且容易造成胎儿宫内窘迫及胎死宫内，建议及时终止妊娠。9月15日凌晨2:52至手术室行剖宫产术，手术过程中指脉氧一直在80%左右，顺利剖出一活婴后，于04:53行股静脉、右颈内静脉穿刺并置管，06:50行ECMO治疗，结束手术后返回病房。予抗感染治疗，9月18日肺泡灌洗液感染病原通量基因检测结果未见细菌、真菌、病毒、寄生虫、支原体/衣原体、结合分支杆菌。9月15日复查床边照片示双肺大片高密度渗出影，自9月15日起予甲强龙80mgqd静滴，后逐渐减量，至10月1日减为30mgqd静滴，10月3日改为美卓乐20mg口服。后患者胸片示双肺渗出影仍未吸收，9.22予加用复方磺胺甲噁唑口服、9月23日加用科赛斯静滴防止卡肺，10月3日停用。9月18日评估患者情况后于22:00请心胸外科医生撤ECMO机器，继续鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，9月25日拔除气管插管，予经鼻高流量氧疗，后逐渐过渡到鼻导管吸氧至不吸氧。黄红花9月15日凌晨2:52至手术室行剖宫产术，产一男婴。黄红花子出生后入被告新生儿科治疗。主要诊断：肺出血。其他诊断：感染性休克，重症××（宫内感染性××），出生窒息（重度），早产婴儿，极低出生体重儿，新生儿肺透明膜病，贫血（失血性贫血）。入院后立即接呼吸机辅助同期、持续心电血氧监护、生理盐水1次扩容及多巴胺改善循环、气管内滴入猪肺磷脂注射液（固尔苏）替代补充肺泡表面活性物质、大剂量沐舒坦促肺表面活性物质生成、抗感染治疗用药、维生素K1预防出血、输注人免疫球蛋白及人血蛋白支持治疗。入院后即予脐静脉插管术。患儿9月15日中午起间断吸痰可吸少许血性粘痰，分次予气管内滴入巴曲亭止血后，未再吸出血性粘痰。9月15日下午患儿全身花斑纹明显、全身水肿，血压平均值29-31mmHg，予急查气血分析后，予生理盐水及血浆10ml/kg扩容、多巴胺改善循环及稳定血压、速尿减轻水肿、输注血浆改善凝血。患儿水肿较前消退，花斑纹较前改善，9月16日复查血常规，9月16日下午14:45出现心率明显增快，波动于162-178次/分，经皮氧波动于92-95%，15:00予吸痰，吸出大量鲜红色血性物，查体后立即予调高呼吸机参数，用药治疗。患儿血氧低，予气囊加压给氧后血氧可上升，不排除肺出血后小血块堵塞插管末端可能，17:01予重置气管插管，经皮氧上升至88-90%，17:05-17:55经皮氧反复降至80%，间断予气囊加压给氧后接呼吸机辅助通气，经皮氧波动于88-91%，考虑患儿肺出血严重，肺换气功能障碍加重，予以用药。患儿病情危重，再次与家属交待病情，预后差，家属表示知情理解。20:25患儿花斑纹明显，再次予碳酸氢钠扩容，续接同型新鲜冰冻血浆扩容，21:10复查血气分析，21:25患儿心率降至90次/分，经皮血氧饱和度降至40%，立即予人工胸外按压，心率持续降至58次/分，予用药抢救，持续抢救病情无明显好转，心电图监护显示患儿心率波动在60次/分左右，经皮血氧饱和度降至16-53%。09-1715:30患儿心率降至0次/分，立即予心肺复苏，多次予以1:10000肾上腺素0.2ml静脉推注，心率一直为0，血压测不出。持续半小时后，予行床边心电图监测，呈一条直线，于16：15宣布临床死亡。医方诊断死亡原因为：1.肺出血。2.感染性休克。3.重症××（宫内感染性××）4.早产婴儿，其他的。2018年9月21日，被告组织了对黄红花之子的死亡病历讨论，经讨论总结性意见为患儿为胎龄27周+4天早产儿、极低出生体重，生后无自主呼吸，为生存能力极低的新生儿，其母有不明原因的重症肺部感染，入院后予以各种治疗，但患儿循环不稳定，感染性休克无法控制，最终出现肺出血，死亡不可避免。上述治疗过程，记载于黄红花及黄红花之子出院病历中的治疗经过及相关病程记录当中。二、被告医疗损害过错责任是否成立：卢辉兰与黄红花为夫妻关系。原告方认为被告在对黄红花及黄红花之子的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，误诊误治，导致黄红花及其子的病情恶化，最终造成原告儿子死亡。为查清被告方是否存在医疗损害过错，经原告申请，本院分别委托了南方医科大学司法鉴定中心、南京医科大学司法鉴定所、四川华西法医鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。其中南方医科大学司法鉴定中心复函称黄红花之子死后未行尸体解剖，无发明确其病理学死亡原因，我中心无法判断黄红花之子的死亡后果与医方医疗行为之间的确切因果关系；南京医科大学司法鉴定所复函称本案超出其机构技术条件或者鉴定能力；四川华西法医鉴定中心复函称根据现有送检资料，难以完成委托事项；西南政法大学司法鉴定中心复函称“现因病情复杂，未行尸体解剖，具体死亡原因不明，致使鉴定工作无法继续进行。”均不予受理或终止鉴定。经委托的多数鉴定机构认为因黄红花之子死后未进行尸体解剖，无法完成医疗损害鉴定。因此，本案关于责任的审理的重点为：1、是否有其他证据证明被告方存在医疗损害过错？2.未提示进行尸检责任在于哪一方？1.关于是否有其他证据能证明存在医疗损害过错？原告方主张被告未及时确诊原告黄红花××的病因及对症治疗，直到2018年9月15日起予甲强龙80mgqd静滴才有所好转，延误了用药时间。从“9月18日肺泡灌洗液感染病原通量基因监测结果未见细菌、真菌、病毒、寄生虫、支原体/衣原体、结合分支杆菌”以及使用激素治疗药物甲强龙好转。原告方推断原告黄红花所患××为间质性××，认为被告方未及时对症治疗导致黄红花急性呼吸窘迫被迫终止妊娠行剖宫产手术。关于被告方是否延误对××的治疗，根据病程记录记载。9月12日病程记录记载黄红花转入ICU治疗时转入诊断记载“1.××…”予以抗感染治疗，辅以化痰、维持电解质平衡等支持治疗。患者生命体征平稳，抢救成功。9月13日病程记录记载“目前肺部感染诊断明确。血常规示白细胞正常，淋巴细胞减少，予完善流感病毒A+B抗原、呼吸道病原体九项、痰病原学、血培养检查，暂按原抗感染方案，密切观察。”9月14日10:34:36病程记录记载“今日继续予无创呼吸机辅助通气，改善患者血氧饱和度。注意追踪患者流感病毒A+B抗原、呼吸道病原体九项、痰病原学、血培养等检查结果，待检查结果制定进一步诊疗计划”。22：00:26病程记录记载，“请示王艳副主任医师后示：患者血氧低，体温有上升趋势，白细胞、中性比、CPR升高，肺部影像学较前进展较快，目前病原菌尚不清楚…”9月15日病程记录记载行剖宫产术前诊断：1.重症××；2、急性呼吸窘迫综合征；3、急性心衰；4、肺水肿；5、高危妊娠监督；6、瘢痕子宫；7、脐带绕颈（1周？）；7:30:03行体外人工膜肺置管术。关于甲强龙80mgqd静滴用药，见黄红花病历证据编页第26页2018-9-1513:05:59病程记录，记载“吴本权主任医师查房后示：患者目前诊断重症××、ARDS、剖宫产术后，病情进展迅速，病情危重，目前发热、炎症指标升高、肺部影像学进展迅速，肺部感染病原体尚不明确，今日加用奥司他韦抗流感病毒、加用利巴韦林（病毒唑）抗病毒治疗，予加用甲强龙40mgq12h静滴改善肺水肿。予完善肺泡灌洗液送病原微生物二测序、G试验、GM试验、细菌真菌培养，同时完善风湿免疫疾病、肿瘤等非感染性因素检查。”9月16日11:17:19病程记录记载，“患者目前仍有肺水肿，…患追踪患者病原学检查结果，抗感染方案暂同前。”9月17日11:19:19病程记录记载“患者意识清楚，吸痰管吸出泡沫痰较前明显减少，昨日无发热，…患者无再发热，血象、炎症指标下降…抗感染等方案同前，病情续观。”9月18日11:07:51病程记录记载无发热；9月19日病程记录记载9-18复查床边照片检查所见：1、双××症较前吸收；2、心影增大。肺泡灌洗液感染病原通量基因检测结果未见细菌、真菌、病毒、寄生虫、支原体/衣原体、结合分支杆菌。直至2018年9月27日病程记录记载，“目前病原学仍不明确。”关于病原检测，部分微生物检验报告单摘录如下：2018年9月12日送检的血培养（厌氧菌），于2018年9月18日出具报告，结果为未见厌氧菌生长；2018年9月12日送检的血培养（细菌），于2018年9月18日出具报告，结果为未见细菌生长；2018年9月12日送检的尿液真菌培养及鉴定，2018年9月18日出具报告，结果为未见真菌生长；2018年9月12日送检的尿液厌氧菌培养及鉴定，2018年9月14日出具报告，结果为未见厌氧菌生长；2018年9月12日送检的尿液一般细菌培养及鉴定+常规药敏定量试验，于2018年9月14日出具报告，结果为未见细菌生长；2018年9月13日送检的痰真菌图片检查，于当天出具鉴定报告，结果为未找到酵母样孢子及菌丝；2018年9月13日送检的痰真菌培养及鉴定，于2018年9月19日出具报告，结果为未见真菌生长；2018年9月13日送检痰一般细菌培养及鉴定，2018年9月15日出具报告，结果为未见致病细菌生长。2018年9月15日送检的肺泡灌洗液检查结果同病程记录记载。2.未提示进行尸检责任在于哪一方？原告方主张，黄红花之子出生后去世，黄红花当时尚处于昏迷之中。黄红花配偶卢辉兰出于为社会做贡献的想法及做有意义的事情纪念黄红花之子，向医院医生询问能否将遗体捐献给实验室。医院医生向其提供了南方医科大学的联系方式，自行联系了南方医科大学。南方医科大学派员于小孩去世后两三天内接收了遗体。捐献遗体前，医方未提示原告方家属可对遗体进行尸检。原告方出院后回想病情发展存疑，向被告方复印了病历后并咨询了具有相关医学知识背景的朋友好交由律师跟进处理相关事宜。被告方代理人主张其确实听闻被告的医生陈述原告家属曾向医院医生提出过捐献遗体，但未提出过对黄红花之子死亡原因存疑。对于是否提示家属进行尸检，未提交书面告知书等书面材料予以证明。又查明，原告卢辉兰与黄红花为夫妻关系，黄红花之子（黄红花B）死亡医学证明书家属姓名为卢辉兰，与死者关系列明为父子。本院认为：本案因未进行尸检无法完成医疗损害鉴定。关于是否存在其他证据证明被告诊疗行为存在过错。原告方以黄红花病情好转为时间节点（备注：2018年9月16日无发热），及病情好转前用药加用情况（备注：自9月15日起予甲强龙80mgqd静滴），以结果反推被告方未及时准确用药导致原告病情恶化，呼吸窘迫而不得不行剖宫产产下早产儿。然而，根据病历资料记载及化验单显示，被告方从入院、治疗过程中、病情好转后，均有采样送检进行微生物检验，检测结果未见细菌、真菌、病毒、寄生虫、支原体/衣原体、结合分支杆菌，直至2018年9月27日病程记录记载，“目前病原学仍不明确。”因病原学检验不明，面对病情的急速变化和发展，医生用药受客观检验结果限制，无法准确判断病原学，系受医学技术条件所限。原告未主张也未举证证明医方遗漏何种常规检查导致无法判断病原学进而遗误用药。鉴定机构经审阅材料后也认为根据现有材料无法完成委托鉴定事项的判断。原告以果推因而得出的结论主张本院不予采纳。关于未提示进行尸检的责任在于哪一方？《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。原告主张上述规定，因家属缺乏医学专业知识，医方应主动告知患者家属有关尸检的规定。因医方未依照《医疗纠纷预防和处理条例》规定及时告知相关尸检内容，原告家属因决定捐献遗体错失进行尸检的机会。本院认为，首先对原告其子的逝世表示遗憾，对家属决定捐献遗体的举措表示敬意。其次，从病程记录看，抢救过程中，家属对医方抱以完全的信任，医方也积极对患儿进行抢救，从患儿病历中，未发现医方存在何种过错。家属未考虑周全是否对患儿的死亡进行尸检即进行了遗体捐献，考虑家属对患儿逝世时的悲痛心情和出于善良本意的捐献举措，未进行尸检的责任不能归责于原告一方。虽本院采信被告方对患儿进行了积极的救助措施，也系出于好意对家属提出捐献遗体善意的提供了联系方式，但被告作为专业的医疗机构，相较于患者具备专业的医学知识。结合本案黄红花感染病原学不明，以及患儿是否存在其他感染、疾病和需要进一步查清明确感染部位的情况。医方在尚未形成死亡病历讨论结论前，有义务提示患者家属是否进行尸检。现无证据证明被告对原告家属提示进行尸检。未提示尸检的责任在于被告方。关于责任比例的认定。因未提示尸检的责任在于被告一方，导致具体死因最终无中立第三方鉴定机构的鉴定报告。被告方对死因无法查清存在过错，本院推定医院方对诊疗行为存在过错。但考虑患儿为早产婴儿27周+4天，出生体重极低，多器官功能发育不成熟，免疫防御能力低下，合并重症感染，抢救难度大以及病历记载的医方积极抢救的情况，本院酌情认定被告对于黄红花之子的死亡后果承担极轻微责任，酌情额定10%的赔偿责任。对于黄红花的诊疗，被告积极查找黄红花感染××病原无果，甚至通过华大基因高通量基因检测也未检测出结果，未有相反证据证明被告遗漏检查项目。经鉴定机构意见认定，本案超出鉴定机构鉴定能力。本院采信黄红花病情治疗属于我国《侵权责任法》第六十条第一款第（三）项规定的限于当时医疗水平难以诊疗的情形，被告对治疗黄红花所产生的损失不承担赔偿责任。三、原告的诉请本院审核如下：1.医疗费：原告主张医疗费中个人缴费部分金额，提交了医疗费票据4张作为证据，上述票据金额依次为220.67元（个人缴费122.55元）、711.23元（个人缴费）、64431.31元（个人缴费3703.37元）、172148.82元（个人缴费）均为黄红花名下医疗费。票据所对应的住院号尾号6133与黄红花病历资料登记号一致，科室为内科ICU，与黄红花之子（黄红花B）的登记号尾号5800及所处科室新生儿科均不同。本院认定上述医疗费票据所反映的医疗费，均是与黄红花相关的治疗，本院不予支持。2.误工费：原告主张黄红花住院21天误工费，本院不予支持。3.护理费：原告主张黄红花住院21天护理费，本院不予支持。原告主张黄红花之子住院2天护理费。因于新生儿科住院无需由家属或护工护理，黄红花主张2天护理费缺乏事实基础，本院不予支持。4.交通费：原告主张黄红花治疗相关交通费本院不予支持。对原告主张黄红花之子住院2天交通费酌情额定为60元。5.住院伙食补助费：原告主张黄红花治疗相关住院伙食补助费本院不予支持。黄红花之子住院2天，计算为200元。6.丧葬费：丧葬费属于法定拟制损失，黄红花之子丧葬费根据广东省2019年度国有单位在岗职工年平均工资127600元/年标标准计算。经计算为127600元/年÷12个月×6个月=63800元。7.办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费：办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费的计算凭相关发票据实计算，误工费指因办理丧葬事宜误工实际减少的收入。经当庭询问，两原告对黄红花之子做了遗体捐献，未办理下葬，也未提交证据证明办理丧葬事宜产生的费用。原告主张办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费本院不予支持。8.死亡赔偿金：黄红花为城镇户籍，黄红花之子死亡赔偿金计算为48118元/年×20年=962360元。9.精神损害抚慰金：黄红花之子死亡给原告带来巨大精神痛苦，被告未提示两原告进行尸检，致使两原告错失进一步了解死亡具体原因的机会，结合认定的责任比例，本院酌情额定精神损害抚慰金为10000元。综上，黄红花之子死亡物质损失包含交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金总计1026420元，根据责任比例划分10%，经计算为102642元。另有精神损害抚慰金10000元，已考虑责任比例。两项总计112642元，由被告赔偿两原告。四、原告诉请：1.判令被告赔偿原告各项损失1225451.85元；2.被告承担本案案件受理费用。裁判理由与结果综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第（一）项、第六十条第一款第（二）、（三）项、参照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起7日内，被告中山大学附属第三医院赔偿原告卢辉兰、黄红花交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计112642元；二、驳回原告卢辉兰、黄红花的其他诉讼请求。本案受理费6627元，由原告卢辉兰、黄红花负担5564元（原告已预交诉讼费5048元，需补交516元），被告中山大学附属第三医院负担1063元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  李吉思二〇二一年三月二十三日书记员  梁怡筠