文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏11民终173号上诉人（原审原告）：尹军，男，1970年7月28日出生，汉族，住江苏省南京市江宁区。上诉人（原审原告）：尹荔，女，1972年3月2日出生，汉族，住镇江市。两上诉人共同委托诉讼代理人：史进锋，广东华寅律师事务所律师。两上诉人共同委托诉讼代理人：周子英，女，1944年5月31日出生，汉族，住镇江市京口区中山东路8号55幢104室，系尹荔、尹军之母。被上诉人（原审被告）：江苏大学附属医院，住所地镇江市解放路438号。法定代表人：陈德玉，系该院院长。委托诉讼代理人：贺健，江苏大唐人律师事务所律师。上诉人尹军、尹荔因与被上诉人江苏大学附属医院（以下简称江苏医院）医疗损害责任纠纷一案，不服镇江市京口区人民法院（2019）苏1102民初924号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人尹军、尹荔上诉请求与理由：撤销一审判决并依法改判。事实与理由：1、江苏医院未依法履行尸检告知义务，应由江苏医院承担医疗损害鉴定不能的不利后果；2、一审法院提交鉴定的电子病历违反了《司法鉴定程序通则》第十二条规定，即“委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责”；3、一审法院判决中遗漏了2017年9月初患者右侧颈部淋巴瘤误诊为淋巴结反应性增生及2018年4月患者因抗生素使用不当导致艰难梭菌引起假膜性肠炎的医疗损害的事实，损害患方利益；4、《最高人民法院医疗损害责任司法解释》第四条规定，医疗损害鉴定不是法院审理必经程序，上诉人所提交证据，患者尹厚保从发生休克到死亡期间，医院未能诊断并对症治疗，依据无诊断无诊疗的医学原则与休克可致人死亡的常识，可以认定患者死亡是医院未能尽到诊疗义务所致，医院应当承担全部责任。被上诉人江苏医院答辩：上诉人上诉请求和理由不能成立。尹军、尹荔向一审法院起诉讼请求：江苏医院赔偿尹军、尹荔损失654312.17元（具体明细为：1.医疗费282861.87元；2.死亡赔偿金262300.8元；3.精神损害抚慰金50000元；4.丧葬费43295元；5.护理费11640元；6.住院伙食补助费2910元；7.住宿费280元；8.交通费544.5元；9.复印费480元）。一审法院认定事实：2017年9月12日，患者尹厚保因右侧颈部淋巴结肿大前往江苏医院处就诊，经检查，考虑为淋巴结反应性增生，后未进一步诊治。2018年2月9日，患者因全身淋巴结肿大三月入住江苏医院血液科。入院查体：神志清，精神好，皮肤无瘀点瘀斑，双侧颈部、双侧腋窝及多处多发肿大淋巴结，最大直径约2cm，无压痛，活动度可，胸骨无压痛，心肺听诊未及异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。经鉴别诊断，怀疑恶性淋巴瘤？淋巴结炎？淋巴结结核？为进一步诊断，患者于次日转入江苏医院普外科进行淋巴结活检，活检病理结果为“滤泡性淋巴瘤3级（I180201）”。当月12日，患者出院。2018年2月21日,患者因“滤泡性淋巴瘤3级（I180201）”入住江苏医院血液科治疗。入院后，患者进行了相应检查。在患者签署《肿瘤化疗知情同意书》后，江苏医院于2018年2月27日采用R-CHPOP方案（利妥昔单抗600㎎d0,环磷酰胺1.2gd1,多柔比星脂质体40㎎d1，强的松50㎎bidd1-5）对患者进行了化疗。化疗期间前两天，患者出现发烧，考虑为肿瘤热，经对症治疗，温度恢复正常。患者经5天化疗出现血小板降低，江苏医院对患者进行继TPO升血小板治疗。经患者要求，考虑到患者病情稳定，江苏医院准予患者于2018年3月6日出院，并医嘱于2018年3月16日返院进一步治疗。2018年3月14日至2018年3月24日，江苏医院对患者进行了第二疗程R-CHPOP方案治疗。2018年4月6日，患者入住江苏医院血液科继续化疗。入院后第二天体温升高，伴咳嗽、咳少量白痰，经检查考虑肺部感染，后持续发热七天，痰涂片中发现真菌孢子，经呼吸科会诊，要求停用头孢他啶、阿米卡星更换为比阿培南、替考拉宁、伏立康唑抗感染治疗。2018年4月16日，经四天抗感染治疗，患者体温降至正常，咳嗽、咳痰症状较前好转。2018年4月28日，江苏医院对患者进行了第三疗程R-CHPOP方案治疗。2018年5月4日，患者好转出院。2018年5月16日，患者为进一步治疗，入住江苏医院血液科，初步诊断为：1.为肿瘤化学治疗疗程；2.滤泡性淋巴瘤3级；3.肺部真菌感染。经检查，排除化疗禁忌后，江苏医院于2018年5月18日进行第四疗程R-CHPOP方案治疗。化疗期间顺利，无特殊化疗反应。2018年5月25日，患者好转出院。2018年6月15日，患者因间断腹泻，粘液便入住江苏医院血液科。期间，经肠镜检查为溃疡性结肠炎，江苏医院予万古霉素及甲硝唑治疗，后腹泻频率稍有减少，考虑到患者腹泻症状，不宜进行化疗，江苏医院予带药出院口服治疗，患者遂于2018年6月30日出院。2018年7月3日，患者入住江苏医院血液科，入院诊断：“1.为肿瘤化学治疗疗程；2.滤泡性淋巴瘤；3.艰难梭状芽胞杆菌性小肠结肠炎；4.溃疡性结肠炎；5.肺部真菌感染。”经治疗，患者腹泻好转，但考虑到艰难梭状芽胞杆菌性小肠结肠炎，暂不予化疗，继续口服万古霉素。患者遂于2018年7月7日出院。2018年9月4日，患者因门诊复查白细胞明显增高入住江苏医院血液科。患者入院时神志清，精神一般，步入病房，体型消瘦，查体合作，入院诊断为：“1.为肿瘤化学治疗疗程；2.滤泡性淋巴瘤”。江苏医院考虑到患者此前R-CHPOP方案化疗有效，但出现感染、伪膜性肠炎等，导致化疗中断，近期白细胞显著增高，血片发现淋巴瘤细胞，淋巴结较前增大，有化疗指征，建议考虑R-CVP等化疗方案。2018年9月14日，经患者同意，江苏医院对患者予R-CVP方案（美罗华600mgd0;长春新碱2mgd1；环磷酰胺0.4g口服d1-5；强的松100mgd1-5）治疗。患者经美罗华治疗时出现发热，体温高达40℃，出汗较多，血压偏低。考虑到感染可能，江苏医院将抗生素升级为亚胺培南西司他汀，并补液治疗。2018年9月16日，患者暂停化疗，予输白蛋白支持治疗。当日20时左右，患者出现心律不稳，窦性与室性交替，心率波动于50-200次/分之间，联系心电图及心内科会诊。20时25分，患者出现心跳骤停，予胸外按压、肾上腺素刺激心脏、简易呼吸器辅助通气等抢救措施，患者心跳呼吸未恢复。20时45分，患者家属放弃继续抢救，宣告患者死亡。江苏医院提供的“死亡记录”中载明的死亡原因为：1.滤泡性淋巴瘤；2.心律失常；3.低血压；4.感染。”该记录中“尸体病理解剖情况”处勾选了“否”，“家属签字”栏处有尹军、尹荔母亲周子英的签名。另查明，患者尹厚保与周子英于1969年9月27日登记结婚，婚后育有一子一女即尹军、尹荔，2003年11月4日，二人自愿离婚。周子英系三五九医院影像科医生，尹厚保的父母早年去世。本案一审审理中，尹军、尹荔向一审法院申请对江苏医院医疗行为有无过错、医疗过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错在医疗损害后果中的原因力大小进行鉴定，一审法院依法委托鉴定，但首选和备选鉴定机构均认为患者未经尸检，缺乏死亡原因材料，不予受理鉴定。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。以此规定，本案患者在诊疗活动中受到损害，应由尹军、尹荔承担证明医疗机构及其医务人员存在过错的举证责任。就本案而言，尹军、尹荔认为江苏医院在对患者尹厚保实施治疗的过程中存在过错，即江苏医院存在误诊、漏诊，延误治疗以及血液科医生忽视患者高血压等医疗行为违反了诊疗规范，但经一审法院依法委托，鉴定机构以缺少死亡原因材料不予受理，而根据《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》第二十四条之规定：“医患双方对患者死亡未能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡四十八小时内由具备资质的尸检机构进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至七日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。医患双方可以邀请法医病理学人员或者委派代表观察尸检过程。无正当理由拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担不利后果。”本案死亡原因不明致医疗损害鉴定无法开展，应当由造成尸检未能进行的一方承担责任。从死亡记录中尸体病理解剖情况一栏勾选了“否”，并有尹军、尹荔母亲签名，可以认定尹军、尹荔方不同意进行尸检。周子英虽系患者尹厚保前妻，但是从八次住院的病案资料来看，周子英多次作为“患者家属”在医患沟通记录单以及出院记录上签名，足以认定其在死亡记录中的签名即代表患者家属签名。此外，周子英系三五九医院影像科医生，较常人更具相应的医学常识，知悉尸检的相关规定，明白死亡记录中签名的意义。因此，患者尹厚保死亡后未进行尸检，系无正当理由拒绝进行尸检的尹军、尹荔造成，从而影响死因判断，造成医疗损害鉴定无法开展，应当承担举证不能的法律后果。综上，尹军、尹荔的诉讼请求，依据不足，一审法院不予支持。判决：驳回尹军、尹荔的诉讼请求。在二审审理中，双方当事人均未提交新证据。在二审审理中，尹军、尹荔的母亲及尹军、尹荔的共同委托诉讼代理人周子英当庭陈述：2017年9月尹厚保在江苏医院进行B超等检查后未挂号就诊。一审法院查明未表述的事实，2017年9月12日尹厚保在江苏医院直接挂B超号做检查，2017年9月12日彩超检查报告单，临床诊断：淋巴结肿大，术前所见右侧颈部Ⅱ区淋巴结肿大，增大的24*14mm术后所见穿刺目标周围组织未见明显异常改变。2017年9月13日常规细胞学报告单，细胞病理学诊断：送检“右”：图片内考虑为淋巴结反应性增生建议随诊，必要时活检。2017年9月14日病理检查报告单：病理诊断：（右颈淋巴结穿刺组织）纤维组织及增生的淋巴组织。江苏医院尹厚保的病程记录记载：2019年9月16日10：20罗鸣主任医师查房，……患者近两天反复发热，体温最高40℃，一般情况比较差，病情比较重……2019年9月16日21：00抢救记录：……下午心电图提示心梗不除外，查心梗三项肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白。测血压，予多巴胺静脉泵入升压。20：00左右患者出现心律不稳。窦性与室性交替，心律波动于50-200次/分之间，考虑心功能下降所致，予告病危，联系心电图及心内科会诊。20：25分患者出现心跳骤停，予胸外按压、肾上腺素剌激心脏、简易呼吸器辅助通气等抢救措施，患者心跳呼吸未恢复。20：45家属放弃抢救，宣告患者死亡。参加抢救人员：心内科李卫东主任医师，血液科张硕主任医师，卜亚敏、胡倩倩护师。江苏医院尹厚保的死亡病例讨论记录记载：……费小明主任医师：……16日下午曾查看患者，呼吸深，心率110次/分，尿少，继续予补液，并加用升压药物，查心电图。江苏医院尹厚保的临时医嘱记录单，2019年9月16日14：11医嘱氯化钠注射液（6小时）静脉泵入、盐酸多巴胺注射液（6小时）静脉泵入，医生签名费小明，审核者签名商悦、执行时间2019年9月16日15：00执行者签名刘静毅。2019年9月16日14：13医嘱盐酸多巴胺注射液（30/支）静脉泵入，医生签名费小明，审核者签名商悦、执行时间2019年9月16日14：30执行者签名刘静毅。2019年9月16日17：43医嘱血清肌红蛋白测定（科室）、血清肌酸激酶同工酶质量测定（科室）、血清肌钙蛋白测定（科室），Ｂ型钠尿肽测定（科室），医生签名费小明，审核者签名商悦、执行时间2019年9月16日17：43执行者签名刘静毅。2019年9月16日19：54医嘱床边（或急诊）胸腹部彩超(每项)，医生签名罗鸣，审核者签名胡倩倩、执行时间2019年9月16日20：05执行者签名胡倩倩。2019年9月16日20：04医嘱床边心电图，医生签名罗鸣，审核者签名胡倩倩、执行时间2019年9月16日20：05执行者签名胡倩倩。2019年9月16日20：04医嘱床边心电图，医生签名罗鸣，审核者签名胡倩倩、执行时间2019年9月16日20：05执行者签名胡倩倩。2019年9月16日20：25医嘱盐酸肾上腺素注射液静脉注射，医生签名罗鸣，审核者签名胡倩倩、执行时间2019年9月16日20：25执行者签名胡倩倩。2019年9月16日20：25医嘱大抢救，医生签名罗鸣，审核者签名胡倩倩、执行时间2019年9月16日20：25执行者签名胡倩倩。2019年9月16日20：29医嘱盐酸肾上腺素注射液静脉注射，医生签名罗鸣，审核者签名胡倩倩、执行时间2019年9月16日20：25执行者签名胡倩倩。本院对一审法院查明的事实，予以确认。本院认为，被上诉人江苏医院提供的“死亡记录”中载明尹厚保的死亡原因为：1.滤泡性淋巴瘤；2.心律失常；3.低血压；4.感染。”该记录中“尸体病理解剖情况”处勾选了“否”，“家属签字”栏处有尹军、尹荔母亲周子英的签名。周子英作为上诉人尹军、尹荔的母亲及本案中尹军、尹荔的共同委托诉讼代理人。周子英虽系患者尹厚保前妻，周子英作为“患者家属”在医患沟通记录单以及出院记录上签名，有尹厚保多次住院的病案资料可证实。足以认定周子英在死亡记录中的签名即代表患者家属签名。周子英系三五九医院影像科医生，较常人更具相应的医学常识，知悉尸检的相关规定，明白死亡记录中签名的意义。周子英在涉案的“死亡记录”上签名的行为，系周子英作为“患者家属”在知道江苏医院对尹厚保的“尸体病理解剖情况”告知后所作的决定。故上诉人尹军、尹荔认为江苏医院未依法履行尸检告知义务，应由江苏医院承担医疗损害鉴定不能的不利后果的上诉理由，不能成立。在一审审理中，上诉人尹军、尹荔向一审法院申请对江苏医院医疗行为有无过错、医疗过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错在医疗损害后果中的原因力大小进行鉴定。一审法院接受尹军、尹荔的鉴定申请依法委托鉴定，由于首选和备选鉴定机构均认为患者未经尸检，缺乏死亡原因材料，司法鉴定机构不予受理鉴定。一审法院向司法鉴定机构提供的鉴定材料，由上诉人尹军、尹荔向一审法院提交，且上诉人尹军、尹荔也无据证实一审法院向司法鉴定机构提交鉴定的电子病历系一审法院自行向江苏医院调取并提交。另本案司法鉴定机构也不予受理鉴定。故上诉人尹军、尹荔认为一审法院提交鉴定的电子病历违反了《司法鉴定程序通则》第十二条规定的上诉理由，不能成立。2017年9月12日尹厚保在江苏医院直接挂B超号做检查，2017年9月13日常规细胞学报告单的细胞病理学诊断：送检“右”：图片内考虑为淋巴结反应性增生建议随诊，必要时活检。在该报告单中明确“建议随诊，必要时活检。”。而尹厚保在收到江苏医院的各项检查结果后并未于当年在江苏医院挂号就诊。上诉人尹军、尹荔认为一审法院判决中遗漏了2017年9月初患者右侧颈部淋巴瘤被江苏医院误诊为淋巴结反应性增生的医疗损害的事实，无事实与法律依据。上诉人尹军、尹荔认为一审法院判决中遗漏了2018年4月患者因抗生素使用不当导致艰难梭菌引起假膜性肠炎的医疗损害的事实，而上诉人尹军、尹荔所提交的证据不能证明江苏医院抗生素使用不当及尹厚保的艰难梭菌引起假膜性肠炎系抗生素使用不当所致的事实，故其该抗辩不能成立。上诉人尹军、尹荔认为一审法院损害患方利益的上诉理由，不能成立。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：患者依据侵权责法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及医务人员有过错、诊疗行为与损害之间有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。上诉人尹军、尹荔认为《最高人民法院医疗损害责任司法解释》第四条规定，医疗损害鉴定不是法院审理必经程序，依据其所提交的证据，患者尹厚保从发生休克到死亡期间，医院未能诊断并对症治疗，依据无诊断无诊疗的医学原则与休克可致人死亡的常识，可以认定患者死亡是医院未能尽到诊疗义务所致，医院应当承担全部责任。江苏医院尹厚保的病程记录记载：2019年9月16日10：20罗鸣主任医师查房，21：00抢救记录：记录了抢救过程中的病情发展、检查、用药、抢救措施及会同其他部门共同参加抢救人员等具体细节。江苏医院尹厚保的死亡病例讨论记录记载：……费小明主任医师：……2019年9月16日下午曾查看患者，呼吸深，心率110次/分，尿少，继续予补液，并加用升压药物，查心电图。江苏医院尹厚保的临时医嘱记录单，记录从2019年9月16日14：11开始至2019年9月16日20：29有多次医嘱涉多项检查、用药、抢救及医嘱执行的具体细节。因此，上诉人尹军、尹荔认为患者尹厚保死亡是医院未能尽到诊疗义务所致，医院应当承担全部责任的理由，不能成立。综上所述，一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3672元，由上诉人尹军、尹荔负担。本判决为终审判决。审判长 黄 甦审判员 冷德华审判员 杨道骏二〇二一年三月二十四日书记员 潘 悦