河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0482民初1137号原告：鲍秀宏，女，汉族，1966年8月15日出生，住河南省正阳县。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市新华区建设路西段中央花园****楼建宏国际，统一社会信用代码91410400735531080F。负责人：陈慧娟，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱国君，河南名人律师事务所律师。原告鲍秀宏与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋寿险平顶山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鲍秀宏的委托诉讼代理人芦艺博、被告太平洋寿险平顶山支公司的委托诉讼代理人朱国君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鲍秀宏向本院提出诉讼请求：1．中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金44212元；2、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担本案诉讼费用。事实与理由：原告的丈夫张庆斌，男，汉族，1963年9月3日出生，是被告保险合同号410011959298231、410082006112114的被保险人，保险期间分别为：2019年9月2日零时起、2020年9月2日零时起至终身止、2035年9月1日二十四时止。被保险人张庆斌于2020年10月4日被正阳县人民医院诊断为脑干出血并住院治疗，后经医治无效于2020年10月5日死亡。被告拒不赔付，故诉至法院，望判如所诉。被告太平洋寿险平顶山支公司辩称：1．原告于2019年8月31日投保时，被保险人已经在住院治疗，治疗疾病中医名称为脑供血不足，西医名称即脑梗塞，也是被保险人申请理赔的最终死亡原因，原告在2019年8月31日投保时，隐瞒被保险人已经发病并在住院治疗的事实，投保4千多份保险，存在明显的骗保情况，依据保险合同约定和保险法规定，该等情形保险人有权不予理赔；2、原告主张的保险费及住院津贴是发生在附加乐享百万保险保险期满之后。综上，请求驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据材料，本院组织当事人进行了质证并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：原告鲍秀宏和中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于2019年8月31日签订了合同号为410011959298231、410082006112114的人身保险合同，合同包括《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）》和《安享百万医疗保险（费率可调）》，投保人为原告鲍秀宏，被保险人为原告的丈夫张庆斌，保险期间分别为：2019年9月2日零时起、2020年9月2日零时起至终身止、2035年9月1日二十四时止。保险合同约定：《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）》基本保险金额43000元，2.3身故保险金或全残保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：（2）被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。《安享百万医疗保险（费率可调）》基本保险金额100万元和每日津贴金额1000元。2.4.1．保险责任一般医疗保险金规定，若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.6保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金。2.4.6保险金计算方法对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。2.5免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。本合同的免赔额为10000元。另查明，原告鲍秀宏的丈夫张庆斌于2020年10月4日被正阳县人民医院诊断为脑干出血并住院治疗1天，后经医治无效于2020年10月5日死亡。花去医疗费2763.79元，个人支付金额1212.7元。庭审中，经本院询问，中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司愿意承担中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司相应的权利和义务。本院认为，合同应当诚信履行。本案中，原、被告双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。原告已依约缴纳保险费，被告应在保险事故发生后承担保险责任。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”之规定，被告未能举证证明其充分履行了提示或明确说明义务及询问的范围和内容，不能证明投保人存在未如实告知的情形。同时保险法规定，投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。被告作为专业的保险机构，在与客户签订保险合同过程中，在有能力调取被保险人投保前是否住院的情况下未进行调取，却在发生保险事故后调取被保险人之前住院信息并拒绝理赔，明显存在过错或故意。本案中，××的约定，在保险合同中只是作为一般条款列出，在投保单或保险单等其它保险凭证上，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该条款不产生效力。张庆斌因脑干出血住院治疗，经医治无效身故，××。原告的丈夫张庆斌于2020年10月4日被正阳县人民医院诊断为脑干出血并住院治疗1天，后经医治无效于2020年10月5日死亡，张庆斌治疗期间花去医疗费2763.79元，个人支付金额为1212.7元。被告应支付保险金45212元［《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）》身故保险金43000元＋《安享百万医疗保险（费率可调）》一般医疗保险金1212元＋每日津贴金额1000元］，现原告主张44212元，不违反法律规定，本院予以支持。被告的辩称意见，理由及证据不足，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条第一款规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告鲍秀宏保险金44212元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费905元，减半收取计452.5元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  耿建立二〇二一年三月三十日书记员  程一博附：本案裁判法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用苦干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。