天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终1479号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市河北区进步道37-39号及民生路48-50号一层至三层。主要负责人：巩建，副总经理。委托诉讼代理人：丁维，天津盈冠律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘金有，男，1964年11月1日出生，汉族，住天津市西青区。委托诉讼代理人：苏琳，天津景贤律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：李芳，女，1983年11月7日出生，汉族，住河北省沧州市盐山县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司因与被上诉人刘金有、李芳机动车交通事故责任纠纷一案，不服天津市西青区人民法院（2021）津0111民初30号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司上诉请求：撤销一审判决，改判或者将本案发回重审，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：刘金有提交证据显示的在北京大兴医院就诊，与本案是否具有关联性没有证据支持。一审判决没有区分医保、非医保用药，非医保用药按照保险合同约定不应赔偿。刘金有辩称，不同意上诉人的上诉意见，请求维持原审判决。李芳未参加二审诉讼，亦未提交书面意见。刘金有向一审法院起诉请求：被告赔偿原告医疗费65380.51元、住院伙食补助费1300元、营养费3000元、护理费15225.44元、误工费24865.12元、残疾赔偿金92238元、被扶养人生活费3481.1元、精神损害抚慰金5000元、交通费1000元、鉴定费2900元，共计214390.17元，分责后167195.09元。诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：一、事故发生时间：2020年4月20日11时33分。二、事故发生地点：天津市西青区西青道与柳口路交口。三、事故车辆牌号：津ＲＸ××××号。四、事故车辆驾驶人、登记所有人：李芳。五、事故车辆交强险、商业险保险公司：中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司。六、第三者责任保险限额：1000000元。七、事故经过：李芳驾驶津ＲＸ××××号小型客车载有崔振这，沿西青区柳口路由南向北行驶至上述事故地点处向西左转时，遇刘金有未依法取得驾驶证驾驶未悬挂号牌的正三轮摩托载有范文彩沿柳叶岛路由北向南行驶至此，李芳车辆与刘金有车辆接触，造成刘金有、范文彩、崔振这受伤，两车损坏的交通事故。八、事故责任认定情况：李芳负事故同等责任，刘金有负事故同等责任，崔振这和范文彩不承担事故责任。九、垫付赔偿款数额：李芳垫付310元。（不包含在诉请）十、事故赔偿责任主体：中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司。十一、医疗费数额：65380.51元。刘金有主张医疗费65380.51元，提交医疗费票据、诊断证明、住院病案、费用清单。中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司辩称，对北京大兴医院的病历有异议，是在西青医院出院后经过多日又进行的治疗，是否与本次事故具有关联性存在异议，要求扣除10%非医保用药。并要求预留另一伤者保额。一审法院认为，被告中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司对原告刘金有在北京市大兴区人民医院治疗与本次事故具有关联性不认可，但未提供任何证据，而从原告提供的北京市大兴区人民医院病历出院诊断显示看，伤情左肩袖断裂与事故发生当日西青医院病历显示的伤情存在一致，且北京市大兴区人民医院手术记录亦为左肩袖修复，故可认定此次治疗伤情是由本次事故造成；被告中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司主张扣除非医保用药费用，但未提交证据证明原告刘金有支出的医疗费并非适当治疗所需的费用，如按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的保险赔偿金额，必将加重投保人、被保险人的责任。而保险合同是采用保险人提供的格式条款订立，根据相关法律规定，免除保险人依法应承担的义务，或加重投保人、被保险人责任的，该条款无效。故对被告中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司要求扣除非医保用药的主张不予支持。十二、住院时间：2020年4月20日至2020年4月27日，7天；2020年5月8日至2020年5月14日，6天。共计13天。十三、住院伙食补助费数额：1300元。十四、天津市天盾法医司法鉴定所司法鉴定意见书（鉴定结论日期2020年9月21日）：刘金有左肩关节功能障碍，评定为十级伤残，误工期149日，护理期90日，营养期60日。十五、残疾赔偿金数额：92238元（46119元/年×20年×10%）。十六、十六、被扶养人生活费数额：3481.1元。刘金有主张被扶养人生活费3481.1元，被扶养人是其母亲宋福珍，1942年12月16日出生。刘金有兄弟姐妹共五人。提交身份证复印件、户口本复印件和村委会证明。被扶养人生活费依法计算为3481.1元，计入残疾赔偿金。十七、护理费数额：15225.44元（166.88元/天×88天＋540元）。刘金有主张住院期间有两天开支护工费540元，提交护理费票据、护工协议书和护理人员身份证复印件。其余护理期内由一人护理，参照居民服务业标准计算。李芳、中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司辩称，对聘请护工的真实性和上述证据的证明目的不认可。一审法院认为，刘金有提交的证据可证实其自2020年5月12日至2020年5月14日聘请护工，护工费用540元已实际支出且提交正式合法票据，一审法院予以支持。剩余护理期88天由家属护理，因未提交护理人员具有收入的证据，故护理费参照天津市居民服务业标准计算符合法律规定，一审法院予以支持。十八、营养费数额：1800元（30元/天×60天）。刘金有主张营养费3000元。一审法院依据其伤情及鉴定结论，酌定为1800元。十九、误工费数额：24865.12元（166.88元/天×149天）。二十、精神损害抚慰金数额：2500元。刘金有主张精神损害抚慰金5000元。一审法院依据其伤残等级及其在事故中的过错程度，酌定为2500元。二十一、就医交通费数额：500元。刘金有主张就医交通费1000元。一审法院认为，考虑原告刘金有伤情、就医次数、里程，酌定就医交通费为500元。二十二、鉴定费数额：2900元。刘金有主张鉴定费2900元，提交鉴定费票据。中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司辩称，鉴定费系间接损失，不属于保险赔偿范围，不同意赔付。一审法院认为，鉴定费系为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要、合理费用，且刘金有已提交正式合法票据，故应由被告中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司在商业险范围内承担。二十三、原告刘金有的诉讼请求为：医疗费65380.51元，住院伙食补助费1300元，营养费3000元，护理费15225.44元，误工费24865.12元，残疾赔偿金92238元，被扶养人生活费3481.1元，精神损害抚慰金5000元，交通费1000元，鉴定费2900元，共计214390.17元，分责后167195.09元。以上事项中，双方有争议的事项为第十一项、第十七项、第二十项、第二十一项、第二十二项，其他事项双方无争议。因事故还有其他伤者，故交强险限额预留50%。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，一审法院判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效后十日内在交强险范围内赔偿原告刘金有医疗费5000元，残疾赔偿金52500元（含被扶养人生活费3481.1元），精神损害抚慰金2500元，共计60000元。二、被告中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效后十日内在商业险范围内赔偿原告刘金有医疗费60380.51元，住院伙食补助费1300元，营养费1800元，残疾赔偿金43219.1元，护理费15225.44元，误工费24865.12元，交通费500元，鉴定费2900元，共计150190.17元的50%即75095.09元。上述两项共计135095.09元。三、驳回原告刘金有其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计568元，由原告刘金有负担82元，被告李芳负担486元。二审中各方当事人均未提交新的证据。本院二审与一审法院查明的事实一致。本院认为，各方当事人对涉案交通事故发生经过、责任认定等没有异议，二审争议焦点集中于，被上诉人刘金有在北京大兴医院治疗之初的诊疗费用与本案是否具有关联性，刘金有支出的非医保类药物费用，保险公司应否一并赔偿。案中证据和当事人陈述对刘金有在北京大兴医院的治疗支出可以给出合理解释，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司此项上诉主张没有相反证据支持。关于涉案保险条款对于非医保类药物费用的约定，因法律规定提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该条款无效。本案刘金有提供医疗票据证实其医药费支出的合理性，中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司依据无效的合同条款主张免责，不应予以支持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘宝莉审判员  邵 丹审判员  刘洪雨二〇二一年三月二十四日书记员  张钧然附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……