河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫05民终1175号上诉人（原审被告）：国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部。法定代表人：李艳可，该营销服务部经理。委托诉讼代理人：乔阳，河南鼎维律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘建福。委托诉讼代理人：郑立合，安阳市文峰区剑锋法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：曹孝成。委托诉讼代理人：郭庆伟，大沧海律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：曹阳。委托诉讼代理人：郭庆伟，大沧海律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：安阳市昌泰建设安装有限责任公司，住所地：安阳市北关区永安东街1号。法定代表人：赵卫林，该公司董事长。委托诉讼代理人：张鸣，男，系公司职工。原审第三人：苏海顺。上诉人国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部（以下简称国元保险汤阴营销服务部）因与被上诉人刘建福、曹孝成、曹阳、安阳市昌泰建设安装有限责任公司（以下称昌泰建安公司）及原审第三人苏海顺提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省安阳市文峰区人民法院（2020）豫0502民初5184号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月7日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。国元保险汤阴营销服务部上诉请求：1、改判上诉人不承担保险责任，不服金额为80000元；2、本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：建筑施工人员团体意外伤害保险是一种意外险,按建筑面积或人数收费，保险范围是汤阴碧水左岸1#、2#、3#、4#剪力墙结构,1#、2#、3#楼底下二层,地上18层,4#楼地下二层,地上二十层以上项目,被上诉人刘建福本人在庭上也明确说明其是在大门口的大自卸车盖篷布时从距离地面1米高的轮胎跌伤的事实,不是在我司和昌泰建安公司约定的保险范围之内。昌泰建安公司在事故发生后也未向我司报案,致使我司无法对案件发生地,成因,性质进行了解，一审判决的证据不足。附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款中明确表示在保险期间内被保险人因遭受意外伤害,造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付伤残保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的,则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定,并据此给付伤残保险金。若主张伤残赔偿金,需参考保险合同按照保险条款《人身保险伤残评定标准》进行鉴定,而鉴定报告依据的是《人体损伤致残程度分级》标准，我司不认可该鉴定意见，不符合双方保险合同的约定标准，保险人依照约定标准的赔付比例应为10%。一审判决适用《人体损伤致残程度分级》中的标准进行计算各项数额错误。被上诉人刘建福也未提供县级以上的安监证明，故上诉人本案中不应承担保险赔偿责任。刘建福辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，鉴定合法有效，答辩人在该工地从事劳务时摔伤的事实清楚，保险公司以各种理由不履行赔付义务错误，其上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。曹孝成、曹阳辩称，昌泰建安公司为该工地建设工程投保有保险的事实清楚，保险公司应当依据保险合同的约定及时履行赔付义务，上诉人以答辩人没有提交安监部门出具的事故证明不予理赔的条款，属于霸王条款、格式条款，免赔的理由不能成立，刘建福是在该工地干活时受伤的事实清楚，属于保险公司正常理赔的保险责任范围，其上诉理由不能成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。昌泰建安公司辩称，昌泰建安公司同刘建福的答辩意见。苏海顺未到庭、未陈述。刘建福向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告人身损害各项损失98096.70元。2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告刘建福于2019年7月2日在被告昌泰建安公司承建的汤阴碧水左岸小区工地干活时摔伤致左脚跟骨折，经委托安阳彰德法医临床司法鉴定所鉴定，刘建福左侧跟骨粉碎性骨折，经治疗后，跟骨畸形愈合，构成十级伤残。护理期限为受伤后80天，误工期限为140天。刘建福受伤后先后在汤阴县人民医院、安阳黄塔骨科医院门诊治疗，由被告曹孝成、曹阳垫付医疗费4447.5元，其中包括转账给刘建福外甥女1000元。对刘建福的各项损失认定如下：1、主张医疗费240元，因其提交的安阳县妇幼保健院门诊收费票据不能证明与本次事故有关，不予认定；2、主张误工费按照140元每天计算，证据不足，按照河南省农、林、牧、渔业在岗职工2019年度平均工资44314元/年计算，误工费为16997.2元（44314元/年÷365天×140天）；3、主张护理费8800元予以支持；4、因刘建福为农业户口，未举证证明其主要收入来源于城镇，故残疾赔偿金为24262元（15163.75元/年×16年×10%）；5、主张精神抚慰金5000元，予以支持；6、主张生活补助7000元，无法律依据，不予支持；7、因其未住院治疗，酌定营养期30天，支持营养费600元；8、鉴定费1300元有医疗发票证明，予以支持；9、购置轮椅费用，因其未提交医嘱及购买发票，无法证明系本次事故导致的损失，不予支持；10、交通费酌定200元，以上各项损失共计57159.2元。昌泰建安公司在被告国元保险汤阴营销服务部投保有建筑施工人员团体意外伤害保险，附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，保险金额分别为800000元、80000元。保险期间自2019年4月16日至2021年4月15日，事故发生在保险期间内。《国元农业保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第三条第二项“被保险人因遭受意外伤害，造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列赔偿项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付伤残保险金。”该条款前言部分第3条标准的内容和结构“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，……伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。”被告曹孝成、曹阳主张其系工程项目的工作人员，并非刘建福雇主，昌泰建安公司庭审中对此予以认可。一审法院认为，本案为提供劳务者受害责任纠纷，关于本案责任主体，原告刘建福主张昌泰建安公司将涉案工程分包给被告曹孝成、曹阳，但并未提交证据予以证明，庭审中昌泰建安公司认可曹孝成、曹阳系工地工作人员，故其要求曹孝成、曹阳承担赔偿责任的请求，不予支持，应由昌泰建安公司作为赔偿主体。关于国元保险汤阴营销部是否应当在保险责任范围内承担赔偿责任问题，事故发生后投保人及被保险人均未及时报险，但本案事故成因、损失程度等均较为明确，未达到致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的程度，故保险人应当依照保险合同的约定承担赔偿责任。关于承保范围问题，保险合同的中特别约定清单无投保人签章，不能证明其尽到了提示说明义务，同时，国元保险汤阴营销部也未提交证据证明本案事故发生于特别约定中投保项目之外，故其主张本案不属于投保范围的意见不予支持。关于国元保险汤阴营销部辩称的伤残鉴定适用标准问题。《人身保险伤残评定标准》的评残标准明显高于一般人身损害所依据的《人体损伤致残程度分级》标准，减轻了保险人的责任，属于免责条款，保险人对此应尽到提示和明确说明义务。但本案投保单，无投保人签章，国元保险汤阴营销部也无证据证明已将保险条款交付投保人，不能证明对免责条款内容尽到了提示和明确说明义务，故其主张按保险条款约定的伤残标准确定伤残等级，不予支持。关于赔偿范围问题，投保单中并未写明保障范围，国元保险汤阴营销服务部主张仅支付伤残项和医药费项，无合同依据；即使按保险条款约定，保险人应支付的是伤残保险金，但伤残保险金与残疾赔偿金的概念并不相同，对伤残保险金的理解应为，在被保险人构成残疾的情况下，保险人应支付被保险人固定数额的保险金，不区分具体赔偿项目。故国元保险汤阴营销部答辩称仅赔付原告主张的残疾赔偿金，不予支持。本案中原告经鉴定构成十级伤残，则依据保险合同约定被告国元公司汤阴营销部应承担的伤残赔偿金为8万元（80万元×10%），超出原告各项损失，故昌泰建设公司无需承担赔偿责任。关于医疗费，原告主张医疗费240元，因其提交的安阳县妇幼保健院门诊收费票据不能证明与本次事故有关，不予认定，其他医疗费其未主张，不予处理。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销部于本判决生效后十日内赔偿原告刘建福意外伤害保险金80000元；二、驳回原告刘建福的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2252元，减半收取计1126元，由被告安阳市昌泰建设安装有限责任公司负担。二审期间，上诉人国元保险汤阴营销部没有提交新的证据。本院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，上诉人国元保险汤阴营销部对昌泰建安公司就案涉承建工程在其公司投保有《建筑施工人员团体意外伤害保险》和《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险》的事实没有异议，认可双方存在合法有效保险合同关系的事实。本案中，昌泰建安公司对被上诉人刘建福在该建设工地上从事正常劳务时受伤的事实没有异议，认可该事故属于其投保的《建筑施工人员团体意外伤害保险》和《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险》的保险责任范围。国元保险汤阴营销部以昌泰建安公司事后未向其报险、未提供由县级以上安监部门出具的事故证明为由主张不予理赔的理由、证据不足，且国元保险汤阴营销部也未就保险合同中的特别约定清单已向投保人尽到了提示说明义务及本案事故发生于特别约定中投保项目之外的事实提供有效证据予以证明，故国元保险汤阴营销部主张本案不属于其保险范围的上诉请求不能成立，本院不予支持。关于国元保险汤阴营销部上诉称一审法院委托的鉴定机构采用《人体损伤致残程度分级》而未采用《人身保险伤残评定标准》错误，该鉴定意见不能作为本案认定刘建福伤残等级依据的理由不能成立，没有证据能够证明其对免责条款内容及保险条款约定的伤残标准确定等级事项向投保人尽到了明确说明、提示义务的相应事实，且保险条款约定的伤残等级评残标准明显高于一般人身损害所依据的标准，明显减轻了保险人的责任，也与投保单上无投保人签章、签字等事实不符，故国元保险汤阴营销部本案上诉请求的理由、证据不足，本院不予支持。综上所述，国元保险汤阴营销部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销部负担。本判决为终审判决。审判长  崔素萍审判员  彭立辉审判员  张利平二〇二一年三月二十五日书记员  郭培培