河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫12民终340号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司，住所地：三门峡市湖滨区崤山路与茅津南路交汇处。负责人：王光荣，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔博华，该公司员工。被上诉人（原审原告）：蒲卫勤，男，1969年7月3日出生，汉族，住河南省渑池县。委托诉讼代理人：刘战锋，河南仰韶律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称中华联合财险三门峡中支）因与被上诉人蒲卫勤保险合同纠纷一案，不服湖滨区人民法院（2020）豫1202民初4006号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭通过阅卷、询问当事人方式对本案进行了审理。本案现已审理终结。中华联合财险三门峡中支的上诉请求：依法改判减少上诉人承担赔偿义务133700元；被上诉人承担本案的诉讼费用。理由：我公司与蒲卫勤所签订的团体意外险保单，保单上显示我公司仅对蒲卫勤的医疗费及死亡伤残进行赔付，伤残应当按照保险合同内的伤残系数给付比例赔付。蒲卫勤主张的误工费、护理费、营养费、被扶养人生活费均不在我公司赔偿范围，综上，我公司不应在团体意外险内赔偿蒲卫勤误工费、护理费、被扶养人生活费等费用共计133700元。蒲卫勤答辩称：一审法院判决赔偿项目与计算标准正确，并未超出合同约定的赔偿范围。一审法院就是按照保险合同约定的赔偿项目计算赔偿金额的，共三项：医疗费4万元、住院补贴13700元，伤残保险金16万元（保额40万元，按照伤残系数给付比例赔偿），与上诉人上诉状中要求的一致。一审法院判决并未涉及误工费与护理费、营养费、被扶养人生活费等项目，上诉人诉称的133700元不存在。一审判决医疗费、住院补贴以及伤残保险金三项合计213700元，计算金额正确。蒲卫勤向一审法院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿原告医疗费、住院补贴、伤残保险金等共计213700元;2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年5月16日，渑池县天托路业绿化有限公司为蒲卫勤等人在中华联合财险三门峡中支投保有团体意外伤害保险B型（2014版），被保险人为40人。保单载明：意外伤害限额400000元，意外医疗限额40000元，意外伤害住院补贴18000元。保险期间自2018年5月17日0时起至2019年5月16日24时止。特别约定：本保单适用条款为《团体意外伤害保险B型（2014版）》、《附加意外伤害医疗保险》、《附加意外伤害住院补贴医疗保险》。附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限，附加意外伤害住院补贴医疗保险对每名被保险人补贴金额为100元，免赔天数为0天，在条款规定的范围内按上述规定进行赔付，并以每人保险金额为限。2018年6月9日10时09分许，芮祝贺驾驶车号为豫Ａ×××××轻型厢式货车沿连霍高速由西向东行驶至南半幅803KM+400M处，与超车道追尾撞击蒲卫勤驾驶正在路上停车进行道路施工作业的豫Ｍ×××××轻型普通货车移动式标志车右后部，并推移豫Ｍ×××××货车撞击道路中央护栏，造成豫Ｍ×××××货车乘车人段白姣（保通打旗员）至医院抢救无效死亡、豫Ａ×××××货车驾驶员芮祝贺受伤、豫Ｍ×××××货车驾驶员蒲卫勤受伤，上述两车车辆及道路交通设施不同程度受损的道路交通事故。事故发生后,经交警部门认定，1.芮祝贺驾驶机动车在高速公路上行驶，未降低行驶速度，未保持安全车速，未遵守道路交通安全法律、法规的规定，未按照操作规范安全驾驶，文明驾驶，其行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条及第二十二条第一款之规定，其违法行为是造成此次事故的主要原因，应承担此次事故的主要责任；2.蒲卫勤（天托公司施工人员）驾驶机动车在高速公路上道路施工作业时，未采取防护措施，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第一百零五条第一款之规定，其违法行为是造成此次事故的次要原因，应承担此次事故的次要责任。3.段白姣在此次事故中无责任。事故发生当日13时，蒲卫勤被送往三门峡市中心医院救治，2018年6月11日11时出院，住院2天，花费医疗费9224.07元，门诊检查费578.58元。出院情况：因患者本人要求出院，转至他院治疗，主任医师查看后同意出院，嘱患者转运途中注意保护颈椎，避免二次损伤，签自动出院告知书后办理。2018年6月11日19时，蒲卫勤入住河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）治疗，住院16天（2018年6月11日至6月27日），花费医疗费32489.39元，卫生材料费1600元。出院诊断：1.颈部脊髓损伤；2.不完全性双上肢瘫；3.脊柱骨折（颈7、胸1棘突骨折）；4.脑挫伤；5.创伤性蛛网膜下腔出血；6.头皮撕脱伤；7.皮肤裂伤（左面部）；8.肺挫伤。出院诊断：1.功能锻炼：加强四肢肌力锻炼；2.下床：卧床静休，颈托保护后适当下床；3.加强营养；4.重要观察事项：切口情况、四肢肌力、感觉情况；5.3个月后门诊复查。转当地医院进一步康复治疗。该院住院部出具陪护证明1份，载明“患者蒲卫勤，患颈部脊髓损伤，住院期间留陪护贰人，陪护16天”。2018年6月26日18时，蒲卫勤入住渑池县人民医院治疗，住院120天（2018年6月26日至10月24日），花费医疗费16508.45元。出院诊断：1.颈4/5、5/6骨折内固定术后；2.颈7、胸1棘突骨折；3.脑挫伤；4.蛛网膜下腔出血；5.头皮撕脱伤；6.左侧面部裂伤；7.双侧第1、2肋骨骨折；8.双下肺挫伤。出院情况：患者一般情况可，症状较前有好转。出院医嘱：1.继续康复功能锻炼；3个月后复查；2.注意保暖，避免受凉；3.规律服药；4.不适随诊。2018年9月11日，蒲卫勤在中信中心医院花费门诊检查费280.02元。经法院委托三门峡明珠法医临床司法鉴定所于2020年2月11日出具三明司鉴所【2019】临鉴字第302号司法鉴定意见，评定蒲卫勤：1.脊髓损伤截瘫肌力4级评定七级伤残；2.颈椎骨折手术内固定评定十级伤残。蒲卫勤支付鉴定检查费822元。一审审理中，被告中华联合财险三门峡中支提交团体意外伤害保险B型条款（2014版）载明：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力、××致残等级》(GB/T16180-2006)为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附十级残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一肢时，本公司金给付其中一项残疾保险金。如属于同一肢的残疾项目所对应的给付比例不同，本公司金给付其中比例较高一项的残疾保险金。残疾程度与保险金给付比例表显示十级给付比例为2.5%，九级给付比例为5%。一审另查明：1、中国保监会发布保监发〔2013〕46号人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知载明本通知自下发之日（2013年6月4日）起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。2、××致残等级》（GB/T16180-2006）已经被（GB/T16180-2014）代替，该标准于2014年9月3日发布，2015年1月1日实施。3、渑池县天托路业绿化有限公司与芮祝贺、华海财产保险股份有限公司河南分公司、太平财产保险有限公司郑州分公司机动车交通事故纠纷一案，一审法院作出（2019）豫1202民初4405号判决书，认定蒲卫勤医疗费60680.49元、住院137天。一审法院认为，蒲卫勤所在单位渑池县天托路业绿化有限公司与被告中华联合财险三门峡中支签订的团体意外伤害保险B型（2014版），系双方真实意思表示，不违反法律法规的相关规定，内容合法有效，一审法院予以确认。蒲卫勤在保险期间内发生保险事故，不具备保险事故免责情形，中华联合财险三门峡中支应对蒲卫勤的损失在保险限额内予以赔付。本案属于人身保险合同纠纷，不适用于“损失补偿原则”，蒲卫勤在获得交通事故致害方医疗费赔偿后，仍有权请求其自身所投保的保险公司支付医疗费保险金。同时，因被告中华联合财险三门峡中支未提交证据证明向原告履行条款赔付的告知义务，且保险合同中约定：被保险人遭受意外伤害导致残疾的，××致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准，上述标准在双方签订合同时均已经废止，故视为双方没有约定。对于原告蒲卫勤的损失，一审法院确认如下：1、医疗费：经（2019）豫1202民初4405号判决书确认医疗费60680.49元，按照合同约定即（60680.49元-100元）*0.8=48464.39元，已超过保险限额40000元，故原告主张医疗费40000元，一审法院予以支持。2、住院补贴：经（2019）豫1202民初4405号判决书确认原告住院137天，原告主张按照合同约定每天补贴100元符合合同约定，一审法院予以支持，该项费用为13700元。3、意外伤害：因中国保监会发布保监发〔2013〕46号人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知载明本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。原告主张按照保险行业条款中约定伤残评定新标准计算蒲卫勤七级伤残符合法律规定，一审法院予以支持，该项费用为400000元*0.4=160000元，上述各项合计213700元。应由被告中华联合财险三门峡中支在保险范围内予以给付。综上所述，原告的诉讼请求有事实和法律依据，一审法院予以支持。根据依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：被告中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司给付原告蒲卫勤保险金合计213700元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。二审期间，双方未提交新的证据。本院二审与一审查明的事实一致。本院认为，中华联合财险三门峡中支向本院上诉请求为“该公司不应当在团体意外险内赔偿蒲卫勤误工费、护理费、被扶养人生活费等各项费用共计133700元”。经查，蒲卫勤在一审中并未起诉中华联合财险三门峡中支上诉请求中所列项目，一审判决的数额中也并未包含上诉人上诉请求中的项目，故上诉人的上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律准确，判决结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2974元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  路增广审判员  汤静侠审判员  申宇航二〇二一年三月二十二日法官助理杨爽书记员赵佳鑫