山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁01民终2155号上诉人（原审原告）：李红芬，女，1985年10月2日出生，汉族，住四川省遂宁市安居区安居镇庙儿坡村1社**。女，2017年5月22日出生，汉族，，住四川省遂宁市安居区安居镇庙儿坡村1社**女，1985年10月2日出生，汉族，住，住四川省遂宁市/div>两上诉人共同诉讼代理人：杨甜，天津莫道律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市。负责人：魏成和，总经理。委托诉讼代理人：邹洪荣，山东万航律师事务所律师。上诉人李红芬、赵欣宇因与上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初14828号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。李红芬、赵欣宇上诉请求：1.请求依法改判一审判决中第一项数额，在第一项数额的基础上增加150085元；2.一审、二审诉讼费由人寿保险公司承担。事实和理由：一审判决认定事实不清。涉案保险合同分为两个险种，一是国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）（以下简称意外险），二是国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）（以下简称医疗险）。其中意外险保险金额为1000000元，医疗险保险金额为200000元。在特别约定里约定无使用医保卡就医的保险责任免赔额为100元，赔付比例为85%，有使用医保卡就医的免赔额为100元，赔付比例为95%。本案中被保险人赵贵明受伤后在医院治疗过程中支付医疗费用共计82180.69元，根据保险合同约定，一审判决已经在第二项判决中按照免赔额和赔付比例足额进行了扣除。对于意外险，根据保险合同约定，被保险人遭受意外伤害导致身故的，保险公司应该按照保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本案中，意外险保险金额为1000000元，无伤残保险金和烧伤保险金，因此，保险公司应给付的身故保险金应为保险金额即1000000元。一审判决第一项中将意外身故保险金按照医疗险的赔付比例计算缺乏事实依据，意外身故保险金应为1000000元，而不是849915元。人寿保险公司辩称，李红芬、赵欣宇不具有本案的诉讼主体资格，因为其保险权益已经转移到江显东处。受害人赵贵明存在没有电力操作证及高处从业证的过错，应当减轻人寿保险公司的责任。本案赵贵明在救治过程中存在重大过错，该过错与赵贵明的去世有重要的因果关系，在因果关系未查明前人寿保险公司不应当承担保险责任。人寿保险公司上诉请求：1.依法撤销济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初14828号民事判决书，改判驳回李红芬、赵欣宇的诉讼请求，或发回重审；2.一、二审诉讼费等费用由李红芬、赵欣宇负担。事实和理由：一、李红芬、赵欣宇不具有本案诉讼主体资格。本案事故发生后，李红芬、赵欣宇已经与江显东达成了协议，且江显东已经支付了其医疗费及100万元赔偿款，李红芬、赵欣宇的损失已经填平，且李红芬、赵欣宇亦认可已收到该款项。根据李红芬、赵欣宇与江显东达成的协议记载，李红芬、赵欣宇的保险索赔权相当于已经转移给了江显东，故李红芬、赵欣宇无权再向人寿保险公司主张任何权利。一审法院认定李红芬、赵欣宇具有诉讼主体资格，违反《民事诉讼法》第一百一十九条规定，适用法律错误。二、赵贵明自身存在过错，应当减轻人寿保险公司责任。赵贵明系长期从事电力、高空工作，但其无电力操作证、高工从业证，对本次事故发生存有重大过错。三、赵贵明去世原因不明，在因果关系未查明前，人寿保险公司不应承担任何责任。首先，赵贵明受伤在蓟州医院住院后，出院时蓟州医院要求其向上级医院治疗，但李红芬等将其安排在海河医院，且海河医院并非专业治疗电力击伤的医院，而是以治疗呼吸系统疾病为主业的医院。其次，北京距离蓟州医院较近且医疗资源丰富，但海河医院距离较远，李红芬等舍近求远，延误了治疗时机。最后，赵贵明经转院在海河医院住院后，治疗过程中，李红芬不顾病人安危，强行要求出院。上述不当行为可能直接导致赵贵明去世，在因果关系未查明前，人寿保险公司不应承担任何责任。四、一审法院对人寿保险公司的鉴定申请不予准许，适用法律错误。为了查明赵贵明去世是否与人寿保险公司有关，人寿保险公司举证期限届满前提交鉴定申请，申请“对李红芬、赵欣宇的不当行为与赵贵明死亡这一事实，是否存在因果关系进行鉴定；如果存在因果关系，则参与度系多少。”该鉴定结论，直接决定人寿保险公司是否承担保险责任及责任大小。但一审法院未予准许，违反《民事诉讼法》第七十六条规定，且导致本案事实不清。五、本案涉嫌保险诈骗，人寿保险公司保留控告的权利。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，导致判决结果错误。李红芬、赵欣宇辩称，一、人寿保险公司认为李红芬、赵欣宇没有诉讼主体资格，李红芬、赵欣宇为被保险人赵贵明法定第一顺位继承人，其二人并未将保险利益转移至江显东，人寿保险公司的说法无事实依据。二、针对人寿保险公司提出的赵贵明自身存在的过错，人寿保险公司在投保时未对工种类别进行特别提示，在合同中并未对所谓的电力高空做出免责的说明，如认为我方存在过错，应举证证明。三、针对人寿保险公司认为赵贵明去世原因不明需减轻责任的说法，赵贵明死亡的原因为意外坠落，与人寿保险公司所谓的就医地点并无关联，根据人寿保险公司的说法，意在揣测李红芬有谋杀先夫的嫌疑，该说法显然与事实不符，人寿保险公司如果对此事件存在怀疑，应向警方报案解决。四、针对人寿保险公司提出的申请鉴定的说法，赵贵明死因明确，且已早已入土为安，人寿保险公司申请鉴定无可操作性，也无正当理由。五、针对人寿保险公司提出本案涉嫌保险诈骗罪，应向公安机关报案并提供证据予以证明，否则该说法存在侮辱陷害李红芬、赵欣宇的嫌疑。李红芬、赵欣宇向一审法院起诉请求：1.请求人寿保险公司支付李红芬、赵欣宇意外身故保险金100万元，意外医疗费用82180.69元，共计1082180.69元；2.本案诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2019年4月25日，天津市博大兴远电力工程有限公司（以下简称博大兴远公司）作为投保人向人寿保险公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额为400万元，保险期间为1年；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险金额为80万元，保险期间为1年；投保人数为4人，赵贵明系4人中的一员；保险期限自2019年4月25日起至2020年4月24日止；合同特别约定：在合同保险期间内，本合同约定无使用医保卡就医的保险责任免赔额为100元，赔付比例为85%；有使用医保卡就医的免赔额为100元，赔付比例为95%。人寿保险公司于2019年4月25日向博大兴远公司送达保险合同送达书。同日，人寿保险公司向赵贵明送达团体保险个人凭证，载明投保人为博大兴远公司，被保险人为赵贵明，险种和保险金额分别为国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），100万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、20万元（有医保责任）。博大兴远公司于2019年12月11日出具事故经过：2019年9月27日，在侯刘庄煤改电低压线路改造施工中，在安全措施到位，按正常施工停电、验电、封地后上杆作业。因高压感应电压，致使赵贵明在杆上坠落摔伤。因头部伤势过重，在救治数日后无效死亡。该事故经过并附事故发生当天作业用低压工作票和事故发生时与赵贵明一同作业的同事张忠成、江显东的签字及手印。事故发生后，赵贵明被送往天津市蓟州区人民医院治疗，医院诊断为电击伤，电击后高处坠落。入院时间为2019年9月27日，出院时间为2019年10月3日，出院医嘱为上级医院继续治疗，共花费医疗费41779.67元。赵贵明于2019年10月3日被送往天津市海河医院，医院诊断病因为电击伤后高空坠落，出院时间为2019年10月9日，出院医嘱为患者自动出院，共花费医疗费40401.02元。四川省遂宁市安居区安居镇庙儿坡村民委员会于2020年3月8日出具证明，载明兹有四川省遂宁市安居区安居镇庙儿坡村1社村民，赵贵明，男，2019年10月10日死亡，于2019年10月14日进行土葬。李红芬、赵欣宇提交遂宁市公安局安居区分局办理的居民死亡户籍注销证明，户口注销日期为2019年11月28日，死亡原因为电击。四川省遂宁市安居区安居镇庙儿坡村民委员会于2019年11月28日出具社会关系证明，李红芬系赵贵明的配偶，赵欣宇系赵贵明之女。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。博大兴远公司与人寿保险公司签订保险合同，系真实意思表示，不违反法律规定，保险合同合法有效。被保险人赵贵明在工作时遭到电击后高处坠落不治身亡，构成保险事故，且发生在保险责任期间，人寿保险公司应按保险合同约定予以赔偿。人寿保险公司抗辩赵贵明去世原因不明，但未提交相关证据证实，该辩称意见一审法院不予支持。根据保险法第四十二条，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。李红芬、赵欣宇作为赵贵明第一顺位的法定继承人，诉讼主体适格。人寿保险公司抗辩基于李红芬、赵欣宇与江显东达成的协议，李红芬、赵欣宇的保险索赔权相当于已经转移给了江显东，但未提交证据证实，该辩称意见一审法院不予支持。根据保险合同的特别约定，无使用医保卡就医的保险责任免赔额为100元，赔付比例为85%，赵贵明住院结算的时候，医保统筹金额为0，属于未使用医保卡就医，赔付比例应按85%赔付，人寿保险公司应赔付意外身故保险金为（1000000元-100元）×85%=849915元，应赔付的意外医疗费用为（82180.69元-100元）×85%=69768.59元。人寿保险公司抗辩本案涉嫌保险诈骗犯罪，但其既未向公安机关报案，亦未提交相关证据证实，该辩称意见一审法院不予支持。保险合同中未体现赵贵明所投保的职业种类，人寿保险公司亦未提交相关证据证明投保时投保人所投工种类别，故对人寿保险公司抗辩因被保险人工种变动导致风险增加而应减轻责任，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、人寿保险公司于一审判决生效后十日内赔付李红芬、赵欣宇意外伤害保险金849915元；二、人寿保险公司于一审判决生效之日起十日内赔付李红芬、赵欣宇意外医疗费用69768.59元；三、驳回李红芬、赵欣宇的其他诉讼请求。案件受理费7270元，由李红芬、赵欣宇负担1090元，由人寿保险公司负担6180元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。二审中，李红芬、赵欣宇提交以下证据：证据一、与95519中国人寿客服及06355239366山东冠县人寿客服通话记录截屏及通话录音光盘、文字版，证明：经过与人寿保险公司的官方理赔人员沟通，涉案保险合同特别约定的免赔额度及比例仅是针对医疗费用的赔付，意外伤害保险不适用特别约定，应根据保险责任足额向被保险人支付理赔款。证据二、编号2019372558845400001594保险合同一份，证明：意外伤害保险条款第五条及意外费用补偿团体医疗保险条款第四条明确约定，因意外伤害导致身故的，公司按照被保险人的保险金额给付身故保险金因意外伤害产生医疗费用的，医疗费用在公司扣除免赔款后按照对其余额按照本付加合同约定的给付比例，给付保险金。人寿保险公司质证认为，对证据一、二真实性无异议，对证明目的有异议，在李红芬、赵欣宇的保险权益未转移，且赵贵明去世与其自身及救治过程无关的前提下，人寿保险公司同意按照保险合同约定赔付，但本案中人寿保险公司不应当赔付，因此不适用证据二中的保险条款。证据三、投保人博大兴远公司工作人员与保险理赔人员王姐微信聊天记录，证明被保险人赵贵明一方在事故发生当日即2019年9月27日便通知保险公司理赔人员王姐赵贵明发生意外事故。证据四、投保人博大兴远公司工作人员与冠县人寿客服录音文字版、光盘及与王姐微信聊天记录，证明：理赔人员王姐于2019年9月29日将赵贵明事故向人寿保险公司报案，人寿保险公司客服于2019年10月10日通知理赔人员王姐提供理赔材料，被保险人一方已尽到及时通知保险公司的义务。人寿保险公司质证认为，对证据一、二的真实性无异议，对证明目的无异议，在李红芬、赵欣宇的保险权益未转移，且赵贵明去世与其自身及救治过程没有关系的前提下，人寿保险公司同意按照保险合同约定赔付；对证据三、四的真实性无异议，经核实，投保人确实于2019年10月10日打客服电话报案，当时客服曾要求报案人提供理赔所需资料，但是报案人至今未提供资料，导致本案事故无法及时查清，对于无法查清的部分人寿保险公司不应担承担责任，另外，赵贵明的救治过程人寿保险公司一直不知情，报案人在报案时没有告知其救治过程。本院认为，上述证据与本案有关联，且人寿保险公司认可其真实性，故本院予以采信。人寿保险公司提交以下证据：人寿保险公司与李红芬本人的通话录音光盘、文字版，证明：李红芬、赵欣宇的保险权益已转移到江显东处，李红芬、赵欣宇的损失已经填平，李红芬、赵欣宇已对本案不具有诉讼主体资格。二审中，为证明该证据的真实性，人寿保险公司当庭拨打电话确认通话对象为李红芬本人。李红芬、赵欣宇质证认为，该录音内容是李红芬与江显东之间的关系，与涉案保险合同理赔无关，且录音未体现李红芬将理赔权益转移至江显东，同时截至目前人寿保险公司也从未向江显东进行过相应的理赔，因此对证明目的不认可。本院认为，该录音仅提及李红芬与案外人江显东达成赔偿协议，未提及其二人之间存在保险索赔权转移的合意，不能证明待证事实，故本院不予采信。本院二审查明，《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第五条载明：“保险责任一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的责任终止。”《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第四条载明“保险责任本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”保险单特别约定载明：“在合同保险期间内，本合同约定无使用医保卡就医的保险责任免赔额为100元，赔付比例为85%；有使用医保卡就医的免赔额为100元，赔付比例为95%。”另查明，2019年10月10日，李红芬、赵欣宇与案外人江显东签订《协议书》，约定李红芬、赵欣宇委托江显东代为办理赵贵明的商业保险理赔申报事宜，江显东向李红芬、赵欣宇预先支付90万元，此后商业保险理赔款由江显东取得。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为，人寿保险公司是否应当向李红芬、赵欣宇支付保险金及保险金如何计算。关于李红芬、赵欣宇是否具有本案诉讼主体资格。中国人寿公司向被保险人赵贵明出具的团体保险个人凭证中载明受益人为法定继承人，赵贵明因在保险期间内因意外伤害导致身亡，李红芬、赵欣宇作为赵贵明的法定继承人，系案涉保险合同的受益人，有权请求人寿保险公司支付保险金。人寿保险公司主张李红芬、赵欣宇已将保险求偿权转移给案外人江显东，但李红芬、赵欣宇与江显东签订的《协议书》仅是约定将理赔款转让给江显东，并未对保险求偿权的转移作出约定，故本院认定李红芬、赵欣宇系本案适格诉讼主体。中国人寿公司主张李红芬、赵欣宇不具有诉讼主体资格，本院不予支持。关于李红芬、赵欣宇及赵贵明本人是否对赵贵明意外身故具有过错，以及人寿保险公司能否因此减轻或免除赔偿责任。赵贵明的居民死亡户籍注销证明中载明死亡原因为电击，人寿保险公司提供的证据尚不能证明李红芬、赵欣宇及赵贵明本人对赵贵明意外身故具有过错，且案涉保险合同亦未约定被保险人及受益人的过错可作为人寿保险公司的免责事由，故人寿保险公司不能以此为由拒绝承担支付保险金。一审法院驳回人寿公司的鉴定申请，并无不当。中国人寿公司主张赵贵明自身存在过错且去世原因不明，中国人寿公司应减轻或免除赔偿责任，本院不予支持。关于保险金如何计算。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第五条，人寿保险公司应当按被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金。案涉意外伤害保险的保险金额为1000000元，人寿保险公司未向受益人李红芬、赵欣宇给付伤残保险金和烧伤保险金，故本案意外身故保险金应计算为1000000元，一审法院计算意外身故保险金错误，本院予以纠正，李红芬、赵欣宇的上诉请求，本院予以支持。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第四条及保险单特别约定，案涉意外医疗费用应计算为（82180.69元-100元）×85%=69768.59元，一审法院计算意外医疗费用正确，本院予以维持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；李红芬、赵欣宇的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持山东省济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初14828号民事判决第二项；二、撤销山东省济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初14828号民事判决第一项、第三项；三、上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起10日内赔付上诉人李红芬、赵欣宇意外身故保险金1000000元。四、驳回上诉人李红芬、赵欣宇的其他诉讼请求。如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7270元，由上诉人李红芬、赵欣宇负担495元，上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担6775元；二审案件受理费14540元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 员 王农泽二〇二一年三月十二日法官助理 衣红蕾书 记 员 韩卓典