河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫03民终985号上诉人（原审原告）：贾月婵，女。委托诉讼代理人：秦建梅、曹江峰，河南大鑫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：宜阳王智辉口腔诊所。住所地：河南省洛阳市宜阳县城关镇文昌北路东侧。投资人：王智辉，该诊所负责人。委托诉讼代理人：阴吉峰、樊李科（实习），河南帝都律师事务所律师。原审被告：宜阳县人民医院。住所地：河南省宜阳县红旗东路。法定代表人：王武伟，该院院长。委托诉讼代理人：赵遵义、赵颖（实习），河南明耀律师事务所律师。原审被告：河南科技大学第一附属医院。住所地：河南省洛阳市涧西区景华路24号。法定代表人：董平栓，该院院长。委托诉讼代理人：魏海涛、赵颖（实习），河南京洛律师事务所律师。原审被告：郑州大学第一附属医院。住所地：河南省郑州市二七区建设东路50号。法定代表人：刘章锁，该院院长。委托诉讼代理人：张帆、张娜（实习），河南信行律师事务所律师。原审被告：宜阳县百草大药房。住所地：河南省宜阳县董王庄乡刘桥村。负责人：刘山河。原审被告：宜阳县董王庄乡前村村卫生所。住所地：河南省宜阳县董王庄乡前村村。法定代表人：王灿宾。上诉人贾月婵因与被上诉人宜阳王智辉口腔诊所（以下简称王智辉诊所）、原审被告宜阳县人民医院、河南科技大学第一附属医院（以下简称河科大一附院）、郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）、宜阳县百草大药房、宜阳县董王庄乡前村村卫生所（以下简称前村卫生所）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初6998号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。贾月婵上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决部分事实认定不清，委托鉴定不尽责。急性播散性脑脊髓炎的发病机制是在感染或疫苗接种后1-2周急性起病。上诉人是在被上诉人王智辉诊所进行创伤性牙齿治疗当天即出现高热（感染性），正是其治疗导致了上诉人的感染，最终引起急性播散性脑脊髓炎，因果关系明确。一审法院没有进行事实判断，以上诉人无法举证被上诉人的过错驳回上诉人的诉讼请求，对上诉人不公平。一审法院虽委托了几家鉴定机构，但最终都没有接受委托。作为医疗损害纠纷案件来说，司法鉴定机构的鉴定意见是非常重要的判决依据，努力让人民群众在每一个司法案件中感受公平正义是法院的职责所在，一个没有经过司法鉴定机构鉴定的医疗损害纠纷的审判，无法体现公平正义。二、一审法院没有正确适用程序，虽然没有进行医疗损害过错及因果关系鉴定，也应推定被上诉人过错。病人在医疗机构诊治，医疗机构应详细记录诊疗过程，××人诊疗风险，对有××人的同意。本案上诉人在被上诉人处进行有创伤性诊疗，被上诉人却没有详细的病历记录，没有告知诊疗风险，没有签署手术同意书。正是因此才导致上诉人不能向鉴定机构提交鉴定资料，最终无法鉴定。根据医疗纠纷预防及处理条例的规定，应该推定被上诉人过错才引发上诉人的严重感染，最终导致急性播散性脑脊髓炎对上诉人造成严重损害，被上诉人应对上诉人承担赔偿责任。本案中，虽然上诉人的病情复杂，××的发病机制的科学论断，能够确定造成上诉人的损害根源就是治牙造成严重感染，所以请求二审公正判决。王智辉诊所答辩称，一、一审法院认为被上诉人对上诉人的诊疗行为存在过错是错误的。王智辉在一审中多次重复说明诊疗行为的过程是“护士杨伟荣把贾月婵带到治疗椅上，用一次性治疗盘给贾月婵检查面部口腔情况后，然后杨伟荣跟我说‘28号牙冷热测试无疼痛、叩诊无疼痛’，我复查作出诊断，建议贾月婵拔除28号牙，贾月婵未采纳。然后我和护士杨伟荣建议贾月婵对28号牙做窝洞清理、清洗、消毒杀菌、补牙，贾月婵接受了建议方案。我和护士杨伟荣实施了具体操作。操作细节如下：对28号牙窝洞进行清洗；盐水清洗；封抑菌剂；交代医嘱，预约复诊，到前台登记姓名、电话。”一审上诉人提交的证据是9秒钟的视频，视频中杨伟荣在对贾月婵进行检查。××人从接待-检查-诊断-处理-交代注意事项，最快需要20分钟，9秒钟不能反映诊疗行为的全过程。杨伟荣只是做了辅助工作，医师王智辉实施的根管治疗。一审法院以9秒钟的视频概括整个治疗过程，认定事实错误。被上诉人的诊疗行为未违反医疗规范要求，不存在医疗过错。二、退一万步说，即使是护士杨伟荣做了根管治疗存在过错，这个过错与贾月婵发病也不存在直接因果关系，所以一审法院才驳回了上诉人的诉讼请求。当天不是贾月婵一人看牙，其他人没事，只有她发烧，说明其存在自身免疫机制障碍。被上诉人给贾月婵治疗的牙齿是死髓牙，没有牙神经，在治疗过程中不见血，其他医疗机构输液化验与血液直接接触，××。三、被上诉人的治疗行为与上诉人患××之间无因果关系。医疗纠纷的专业性强，所以应以科学的鉴定结果为依据，本案四家权威鉴定机构都回复无法作出结论，其他推测都是不科学、不负责任的。贾月婵在其他医疗机构的病历显示，其4月19日在被上诉人处看牙，9天后4月28日突然昏迷，4月30日才正确诊断，即期间11天时间没有得到正确治疗，且其有不良反应没有告知被上诉人，所以不能确定当天发烧，上诉人的推定是无法成立的。四、上诉人××的病发原因和责任很难确定，但可以确定的是：1.其他医疗机构存在无医师资格证违规开处方药、输液行为；2.诊断延误；3.在多个医疗机构治疗过程中有输液、采血、抽脑脊液等侵入性治疗和检查，都是造成感染的机会和途径。五、被上诉人诊所规模小，开业时间才两年多，人数少收入少，给上诉人治牙还没有收费。洛阳市最好的河科大一附院和河南省最好的郑州大学第一附属医院都没有确诊，一审认定宜阳县城的小牙科诊所有过错，没有事实和法律依据。综上，请求二审认定被上诉人的诊疗行为无过错，依法驳回上诉。宜阳县人民医院述称，一审判决我院的事实认定清楚，适用法律正确，应予维持。河科大一附院述称，我院医疗行为不存在过错，医疗行为与损害后果无因果关系，一审判决驳回对我院的诉讼请求正确。郑大一附院述称，我院医疗行为不存在过错，医疗行为与损害后果无因果关系，一审判决驳回对我院的诉讼请求正确。宜阳县草大药房述称，1.对贾月婵的损害，百草大药房不存在过错。2.贾月婵的损害后果与百草大药房的诊疗行为之间无因果关系。3.贾月婵要求百草大药房承担责任无事实及法律依据。前村卫生所述称，1.贾月婵受害的直接原因是被上诉人医务人员在诊疗行为过程中有过错，其损害结果与前村卫生所无关。2.前村卫生所作为医疗机构在诊疗行为过程中没有过错。贾月婵向一审法院提出诉讼请求：1.判令各被告共同赔偿原告经济损失416327.33元；2.诉讼费由各被告共同承担。一审法院确认事实：2020年4月19日上午，贾月婵因牙齿不舒服在家属的陪同下到王智辉诊所看牙，诊所护士杨维荣对贾月婵一颗智齿进行根管治疗，对死神经清除，盐水清洗，封抑菌剂，另一颗牙放氢氧化钙安抚神经等操作。2020年4月20日，贾月婵因发烧到宜阳县草大药房看病，乡村医生刘山河为贾月婵治疗进行退烧消炎。2020年4月22日，贾月婵到前村卫生所治疗体温未下降，建议转上级治疗。2020年4月23日，贾月婵以“高热4天”入住宜阳县人民医院，入院诊断为发热伴寒战，入院给予吸氧、××重、抗感染、补液、完善相关检查及对症支持治疗，患者发热4天且为高热，用退烧药物治疗效果差，4天内体温未降至正常，且患有修牙史，现发热原因不明，不排除败血症可能，××因诊断不明，治疗效果差、且因发热时间长，血液浓缩，有住院期间出现肺栓塞、合并心脑血管意外甚至猝死等可能危及生命，住院期间需24小时陪护，随时可转上级医院进一步治疗。对症治疗后患者仍持续高热，应用药物及物理降温效果差，发热原因仍不明确，考虑感染性发热可能性大，不排除肿瘤及结核可能，2020年4月24日患者及家属要求出院至上一级医院进一步检查及治疗，并办理出院，出院诊断为感染性发热。2020年4月24日，贾月婵以“发热伴寒战、头晕5天”入住河科大一附院，5天前患者上午在当地牙科进行“牙龈冲洗”后，下午出现发热伴头晕、寒战，体温最高达40℃，在当地乡卫生所输液治疗，效果不佳，1天前到“宜阳县人民医院”住院治疗，效果不佳。为求进一步治疗，遂至河科大一附院发热门诊，在门诊行胸部CT示：左肺下叶渗出改变，请结合临床；血常规未见明显异常。××”感染后以“肺炎”收入呼吸与危重症医学科，于2020年4月28日转入重症内科。××因不明，血气示PaC02升高，核磁共振示：双侧大脑半球多发异常信号，××，××变；脑干异常信号，考虑急性期、亚急性期脑梗塞，××变；头颅MRA检查颅内动脉未见明显异常。××因尚不明确，病情危重，建议继续住院治疗，家属商议后要求自动出院转院治疗，向家属告知途中有心跳呼吸骤停及危及生命的可能，家属表示知情理解，坚决要求出院。出院诊断为：1.意识障碍待查、中枢神经系统感染？血管性？脱髓鞘性？代谢性？其他？2.肺部感染；3.低钠血症；4.尿潴留”，出院医嘱为继续住院治疗。2020年4月28日，贾月婵以“发热10天，四肢无力4天，意识障碍2天，加重半天”入住郑大一附院呼吸ICU科室。入院后完善相关检查，给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、纠正电解质紊乱、营养支持等对症支持治疗。经治疗患者肢体活动症状改善，家属于2020年6月3日要求办理出院，回当地继续康复治疗，告知院外注意事项，办理出院。出院诊断为急性播散性脑脊髓炎、腔隙性脑梗塞、肺部感染、肝功能异常、帕金森综合征、泌尿系感染、双侧小腿肌间静脉血栓形成、贫血、腰椎间盘突出、颈椎间盘突出、高血压2级、高危、电解质紊乱。2020年5月8日，××原高通量检测报告一份，显示受检者贾月婵，××原类型：细菌，送检医院郑大一附院，样本类型：外周血，检测结果克雷伯氏菌。同日，××原高通量检测报告一份，显示受检者贾月婵，××原类型为细菌，送检医院郑大一附院，样本类型为脑脊液，××。贾月婵提交司法鉴定申请书，一审法院先后委托4家鉴定机构进行鉴定，中山大学法医鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心、四川西南司法鉴定中心、上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所因技术能力有限、鉴定难度大等原因均决定不予受理。原告认为其在治疗、清洗牙齿过程中感染细菌导致损害结果的发生并提交了下列证据：1.王智辉诊所的医疗机构执业许可证，职业医师、护士登记备案表，证明杨维荣在宜阳县卫生健康委员会登记备案技术职称为护士，不能进行牙齿根管治疗术。2.贾月婵家属与杨维荣微信聊天截图、视频资料，证明杨维荣为贾月婵做了智齿根管治疗即死神经清除干净，生理盐水冲洗，最后放了抑菌黏糊剂主要成分是氧化锌和木馏油，另外一颗牙神经未清除，里面放了氢氧化钙安抚牙神经。3.住院病历、处方、证明等其他证据。王智辉诊所提交了下列证据：1.诊所医疗机构执业许可证、王智辉医师资格证书和医师执业证书，杨维荣护士资格证书和护士执业证书，证明王智辉诊所合法成立，诊所医师、护士具有相应资格和执业许可。2.2020年5月25日河南卫公检测技术有限公司出具的检测报告，证明王智辉诊所的压力蒸汽灭菌器、室内空气、物体表面、医务人员手、消毒医疗器械、紫外线灯使用中消毒剂经检验消毒合格。3.2020年4月19日及4月23日贾月婵28号牙根尖X片，证明诊所对贾月婵诊断、治疗正确，28号牙处置前后无异常。4.一次性灭菌包、消毒液、口腔抑菌液、锉针等器械物品的来源、资质证书、许可证等，证明诊所所使用物品的来源合法、合格。5.诊所照片、规章制度、灭菌运行程序记录表、紫外线照射登记表、超声清洗机运行记录、医疗废物处置合同等，证明诊所制度规范，布局合理，按规定进行日常器械、室内空气消毒灭菌工作。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。第一，《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定：“医师注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。原告提交证据能够证明护士杨维荣对贾月婵牙齿实施根管治疗、盐水冲洗等操作，因此王智辉诊所对贾月婵的诊疗行为存在过错。第二，原告主张其他被告的诊疗行为是否存在过错证据不足，原告就损害后果与各被告的诊疗行为之间是否存在因果关系以及造成损害的原因力大小未充分举证，因此，贾月婵的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决：驳回贾月婵的诉讼请求。案件受理费1000元，由贾月婵负担。本院经审理查明的事实与一审法院一致。一审中，贾月婵申请对王智辉诊所、宜阳县人民医院、河科大一附院、郑大一附院诊疗行为与贾月婵损害后果之间是否存在因果关系及参与程度大小、贾月婵因××后遗症造成的伤残程度进行司法鉴定。二审中，贾月婵申请对王智辉诊所诊疗行为与贾月婵损害后果之间是否存在因果关系及责任程度大小进行司法鉴定。本院认为，2020年4月19日贾月婵在王智辉诊所进行了牙齿治疗，之后自2020年4月20日起至2020年6月3日，贾月婵先后在宜阳县百草大药房、前村卫生所、宜阳县人民医院、河科大一附院、××治疗。关于王智辉诊所的诊疗行为与贾月婵患××的损害后果之间是否存在因果关系，一审法院先后四次委托进行司法鉴定均未被受理，因贾月婵的病情及治疗过程均非常复杂，根据本案现有证据，贾月婵主张应推定王智辉诊所的过错引发其严重感染的依据不足，一审法院对于贾月婵要求对其损失进行赔偿的诉讼请求不予支持并无不当，对于贾月婵的上诉请求，本院不予支持。对于二审中贾月婵提出的司法鉴定申请，本院不予准许。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2582元，由贾月婵负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇二一年三月十七日书记员  高 源