济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0102民初2894号原告：晋淑霞，女，汉族，1977年3月28日出生，住山东省济南市商河县被告：百年人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市，统一社会信用代码913701005681007412。负责人：杨永胜，总经理。委托诉讼代理人：张燕腾，山东知兵律师事务所律师。原告晋淑霞与被告百年人寿保险股份有限公司山东分公司人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告晋淑霞，被告百年人寿保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人张燕腾到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告晋淑霞向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿保险金304274.48元[300000元（重疾险）+4274.48元（自担医疗费）]；2.判令被告返还保险费10013元；3.诉讼费由被告负担。事实和理由：2019年3月27日，原告在被告处投保了百年康多保终身重大疾病保险、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险、百年附加安康保住院医疗保险，其中百年康多保终身重大疾病保险基本保额30万元,保险期间为终身，交费期间为20年，百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险100万元，生存保险金受益人为原告，保险合同生效时间为2019年3月27日。2020年1月7日至2020年1月16日，原告住院手术治疗，出院诊断为甲状腺乳头状癌，住院总费用18883.08元，个人负担总额4274.48元。2020年3月27日，被告又从原告账户中扣缴保费10013元整，其中百年康多保终身重大疾病保险保费8892元、百年附加高枕无忧费用补偿医疗保险保费512元、百年附加安康保住院医疗保险保费609元。原告向被告申请理赔，2020年8月24日，被告以原告不实告知为由作出拒付理赔通知。为维护原告合法权益，特具状贵院，望判如所请。被告百年人寿保险股份有限公司山东分公司辩称，一、原告2019年3月27日购买涉案保险，并签订《人身保险合同》。原告在保险合同第65页“健康告知-询问事项”：第6项：您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”请在说明栏告知。D....“甲状腺或甲状旁腺疾病”....第10项：女性补充告知：....C.您是否曾有...子宫肌瘤...?您是否患有...乳腺肿瘤、乳腺肿块及其它乳腺疾病？原告在上述内容均勾选“否”；并且在该页最下方“健康告知说明”，填写“无”。而原告于2018年11月23日在第九六〇医院南院体验，体验结论为“双侧乳腺增生并多发结节、子宫肌瘤、甲状腺双侧叶结节”；2005年10月20日，在山东省肿瘤医院住院，原告因左乳纤维腺瘤入院。根据双方签订的《人身保险合同》7.6明确说明与如实告知“对于故意不履行故意告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。”及《保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”规定的如实告知义务。根据《保险法》第十六条规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”据此，被告拒绝支付原告保险金并解除保险合同不退还保险费。二、山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》中第二：投保人的如实告知义务问题4、投保人的如实告知义务限于保险人询问的事项，对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务。保险人在询问表、告知书等上面采用“其他”、“除此以外”等询问方式的，视为没有询问。该规定也认可了明确病名事项的询问表的效力。对原告在询问表勾选“否”，属于《保险法》规定的不实告知。三、被告得知原告患有“甲状腺结节、乳腺超声异常、子宫肌瘤、外阴皮赘后，邮件告知原告对其未如实告知的疾病进行除责，原告拒绝签署该文件。原告依据《保险法》第十六条规定，解除合同，并不退还保险费。被告解约拒付保险费均有事实与法律依据。综上，根据原被告双方签订的合同、相关法律规定及诚实信用原则，被告原告的诉讼请求支付保险金和返还保险费没有法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交的证据有：1.保险单；2.住院病历；3.山东省医疗住院收费票据、济南市城镇职工医疗保险住院费用结算单各一份；4.济南市城镇职工医疗保险住院费用结算单、患者费用明细汇总；5.证人李燕出具的证人证言。被告提交的证据有：1.2018年11月23日第九六〇医院南院体验报告复印件；2.2005年10月20日山东省肿瘤医院住院病案复印件；3.理赔沟通记录。对原、被告双方无争议的证据，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月27日，原告晋淑霞作为投保人在被告百年人寿保险股份有限公司山东分公司处投保了百年康多保终身重大疾病保险（基本保额30万元、保险期间终身、交费期间20年、保险费8892元）、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险（基本保额100万元、保险期间1年、交费期间1年、保险费512元）、百年附加安康保住院医疗保险（基本保额1万元、保险期间1年、交费期间1年、保险费609元），上述保费合计10013元，生存保险金受益人为晋淑霞，保险合同生效时间为2019年3月27日，保险经代公司为泛华联兴山东济南分公司（寿），保险营销员为李燕，投保时，原告晋淑霞已向李燕告知其曾患乳腺结节和子宫肌瘤，李燕称电子投保单中的询问事项是泛华联兴内勤人员帮忙打钩后把电子保单连接发给晋淑霞签名。百年康多保终身重大疾病保险条款第1.2条保险责任第1.2.4条重大疾病保险金约定，被合同所列的重大疾病共100中，分为五组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以五次为限，当累计给付达到五次时，本合同效力终止。（1）首次重大疾病保险金，被保险人在等待期以后经确诊患合同约定的重大疾病，保险公司按基本保额向受益人给付首次重大疾病保险金；第1.2.7条约定，给付重大疾病、中症疾病或轻症疾病保险金后，我们将豁免本合同约定的重大疾病、中症疾病或轻症疾病确诊日后余下各期的本合同保险费，本项保险责任效力终止；保险条款第8条约定，重大疾病包括恶性肿瘤。百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险第1.3.3条约定，重大疾病医疗保险金，被保险人因患上重大疾病经认可的医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必要且合理的住院医疗费用，第1.3.4条约定百年人寿在给付重大疾病住院医疗保险金时，不再扣除免赔额。原告晋淑霞已交纳2年保险费，合计20026元。2020年1月7日至2020年1月16日，原告晋淑霞因甲状腺占位在山东省立医院住院治疗，出院诊断为甲状腺乳头状癌，住院总费用18883.08元，个人负担4274.48元。另查明，原告晋淑霞曾于2005年10月20日因左乳纤维腺瘤在山东省肿瘤医院住院治疗；原告晋淑霞于2018年11月23日在第九六〇医院南院体验报告显示，体检结论为：双侧乳腺增生并多发结节（是乳腺实质的良性增生）、子宫肌瘤（为女性生殖器官中最常见的良性肿瘤）、甲状腺双侧叶结节。本院认为，原告晋淑霞与被告百年人寿保险股份有限公司山东分公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。对被告辩称的原告晋淑霞在投保时未履行如实告知义务，本院认为，原告晋淑霞在投保时已向保险代理人告知了其曾经的住院情况，且电子投保单中询问事项是泛华联兴内情人员代为打钩，原告晋淑霞最后签字，在整个投保过程中原告晋淑霞不存在故意或重大过失不履行告知义务的情形；虽然晋淑霞曾在2005年10月患有左乳纤维腺瘤，且在2018年的体检报告中显示双侧乳腺增生并多发结节（是乳腺实质的良性增生）、甲状腺双侧叶结节，但乳腺良性增生和甲状腺结节只是一种常见症状，符合公众的普遍认知，乳腺良性增生和甲状腺结节与晋淑霞投保后所患的甲状腺乳头状癌没有必然的因果关系，被告百年人寿保险股份有限公司山东分公司应依据百年康多保终身重大疾病保险向原告赔偿重大疾病保险金30万元；并依据百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险赔偿原告住院医疗保险金4274.48元；对原告晋淑霞主张的退还一年保费10013元的诉讼请求，本院认为，根据百年康多保终身重大疾病保险条款第1.2.7条的约定，被告给付原告晋淑霞重大疾病保险金后，被告应豁免重大疾病确诊日后余下各期的合同保险费，原告晋淑霞于2020年1月16日确诊为甲状腺乳头状癌，被告应按合同约定豁免余下各期保费，故被告应退还已扣缴的第二年保险费10013元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决如下：一、被告百年人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告晋淑霞重大疾病保险金30万元，于本判决生效后十日内履行完毕；二、被告百年人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告晋淑霞住院医疗保险金4274.48元，于本判决生效后十日内履行完毕，于本判决生效后十日内履行完毕；三、被告百年人寿保险股份有限公司山东分公司返还原告晋淑霞保险费10013元，于本判决生效后十日内履行完毕，于本判决生效后十日内履行完毕。如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2999元，由被告百年人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 员 王先胜二〇二一年三月十九日法官助理 于园园书 记 员 孙爽悦