湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂06民终457号上诉人（原审原告）：韩菊珠，女，汉族，1991年2月15日生，住湖北省老河口市。委托诉讼代理人:徐国华，女，系韩菊珠母亲。委托诉讼代理人:徐学军，男，系韩菊珠舅舅。被上诉人（原审被告）：老河口市第一医院。住所地：老河口市线子街9号。法定代表人：左建国，系该院院长。委托诉讼代理人：李亮，男，1987年8月11日生，系该医院医务科工作人员。上诉人韩菊珠因与被上诉人老河口市第一医院医疗服务合同纠纷一案，不服湖北省老河口市人民法院（2020）鄂0682民初1383号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，本案现已审理终结。韩菊珠上诉请求：一、请求撤销湖北省老河口市人民法院（2020）鄂0682民初1383号民事判决第二项判决，发回重审或依法改判；二、同意湖北省老河口市人民法院（2020）鄂0682民初1383号民事判决第一项判决。发回重审或依法改判，增加判令被上诉人在上诉人出院记录中还要如实补充“脑外伤后综合征和一级护理”字样以完善出院记录；三、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、请求二审法院增加判令被上诉人老河口市第一医院在上诉人韩菊珠出院记录中如实补充“脑外伤后综合征和一级护理”字样以完善出院记录；2、请求二审法院判令被上诉人承担涉及上诉人直接损失费用1468.2元。老河口市第一医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。韩菊珠向一审法院起诉请求：1、变更《出院记录》，使其与《出院诊断证明书》和《CT诊断报告单——影像号C19091047》内容相一致；2、原审被告承担本案诉讼费用、承担本案原告打印、复印材料及其它相关费用。一审法院认定事实：韩菊珠原系老河口市公共就业与人才服务中心公益性岗位工作人员。2019年8月19日中午，韩菊珠骑欧派两轮电动车至本市胜利路上班。约13时58分许，韩菊珠行至汉口路与××环路路口时，被他人骑行的两轮电动车撞上，造成韩菊珠受伤及两车受损的交通事故。韩菊珠受伤后被送至老河口市第一医院住院治疗至同年9月11日出院，急救中心院前急救病历记载韩菊珠骶尾部压痛明显、左膝擦伤。9月8日CT诊断报告单诊断意见为颅脑CT平扫未见明显血肿及挫裂伤、右侧额颞叶局限性脑萎缩，9月11日出具的疾病诊断证明书，诊断记载韩菊珠为骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能，四肢软组织损伤、脑萎缩，同日出院记录中出院诊断记载韩菊珠为骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能。2020年5月9日，老河口市人力资源和社会保障局作出河人社工伤认（2020）005号认定工伤决定书，该工伤认定决定书依据《工伤保险条例》第十四条第（六）项的规定，认定韩菊珠在2019年8月19日所受伤害属于工伤认定范围，决定予以认定韩菊珠为工伤。决定书载明了若对本认定决定不服，可自接到本决定书之日起60日内向襄阳市人民政府行政复议委员会或老河口市人民政府申请行政复议，或者6个月内依法向人民法院提起行政诉讼。认定工伤决定书叙述有“经老河口市第一医院诊断为：骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能（住院号：19028486）”的内容。2020年7月7日经襄阳市劳动能力鉴定委员会鉴定韩菊珠目前伤残情况为骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能，鉴定结论为十级，生活护理等级0项。韩菊珠现认为老河口市第一医院出院记录记载韩菊珠病情与该院疾病诊断证明书记载韩菊珠病情不一致，要求变更出院记录，故引发本案诉讼。另查明：韩菊珠向本院提起行政诉讼，请求人民法院依法撤销老河口市人力资源和社会保障局作出的河人社工伤认（2020）005号认定工伤决定书；判令老河口市人力资源和社会保障局重新对韩菊珠作出工伤认定决定；承担本案韩菊珠打印、复印材料及其他相关费用。本院审理后作出（2020）鄂0682行初13号行政判决，判决驳回韩菊珠的诉讼请求。一审法院认为，公民的合法权益受法律保护,民事活动应遵循诚实信用原则。本案中韩菊珠因交通事故受伤后入住老河口市第一医院处治疗,双方形成医疗服务合同关系。原审被告作为医疗机构,理应进行规范化管理,提供规范化医疗服务,以创建和谐的医患关系,避免医患矛盾的产生。根据原卫生部制定的《病历书写基本规范》规定,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辩,不得采有刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。其中“出院记录”是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。根据原卫生部《诊断证明管理规定》，“医学诊断证明”应客观、全面并与病历中记载的病情和检查结果相符。本案中韩菊珠因交通事故受伤后入住老河口市第一医院处治疗,原审被告根据其医疗活动制作了病历并出具了疾病诊断证明书，但疾病诊断证明书记载的病情与出院记录记载的病情不一致，现韩菊珠要求进行修改变更，经审查疾病诊断证明书载明落款时间为“2019年09月11日09:20”，而出院记录载明落款时间为“2019年09月11日09:21”，原审被告辩称疾病诊断证明系出院后韩菊珠要求添加“四肢软组织损伤、脑萎缩”内容出具的，应以病历中的出院记录记载为准，但其未提供证据证明其主张，即便属实，作为医务人员出具诊断证明也应客观，从韩菊珠提供的证据看，院前急救病历记载反映有“左膝擦伤”字样，CT检查报告单诊断意见中有“右侧额颞叶局限性脑萎缩”字样,故原审被告抗辩主张本院不予支持。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当采取补救措施，故韩菊珠要求原审被告变更《出院记录》使其与《出院诊断证明书》和《CT诊断报告单——影像号C19091047》内容相一致，实质上是补充完善记录出院诊断内容,故本院予以支持。韩菊珠要求原审被告承担本案韩菊珠打印、复印材料及其它相关费用，其未提供相关证据，不符合法律规定，故本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、老河口市第一医院于本判决生效后十日内将韩菊珠出院记录中出院诊断“骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能”修改变更为“骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能，四肢软组织损伤、脑萎缩”；二、驳回韩菊珠其他诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审认定事实属实，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，经审查，上诉人韩菊珠在一审中的诉讼请求为：1、变更《出院记录》，使其与《出院诊断证明书》内容相一致；与《CT诊断报告单——影像号C19091047》内容相一致；2、原审被告承担本案诉讼费用、承担本案原告打印、复印材料及其它相关费用。原审法院经过审理后，判决原审被告老河口市第一医院将韩菊珠出院记录中出院诊断“骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能”修改变更为“骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能，四肢软组织损伤、脑萎缩”，以韩菊珠未提供相关证据为由驳回其请求的打印、复印材料及其它相关费用。韩菊珠对一审判决不服，认为出院记录变更内容还应加上“脑外伤后综合征和一级护理”的字样及应支持其请求的打印、复印材料及其它相关费用。对此，本院认为，经一、二审查明，上诉人韩菊珠因交通事故受伤，在被上诉人老河口市第一医院住院治疗，治疗过程中及出院后，老河口市第一医院分别向韩菊珠出具的《出院记录》、《疾病诊断证明书》及《CT诊断报告单——影像号C19091047》中未记录“脑外伤后综合征和一级护理”的字样，故韩菊珠请求在《出院记录》中加上“脑外伤后综合征和一级护理”字样的理由不能成立，本院不予支持。另外，上诉人韩菊珠在二审中明确其在一审中请求的打印、复印材料及其它相关费用为1468.20元，该费用包括行政诉讼案件受理费50元，到湖北省劳动能力鉴定委员会重新鉴定并见相关领导期间必要的生活费280元、住宿费160元、往返车费484元、邮递快件费30元、通讯费148.20元，为诉讼（行政诉讼）打字复印费316元。经审查，上述费用与老河口第一医院出具《出院记录》内容不全的行为无因果关系，故本院对该主张亦不予支持。综上所述，上诉人韩菊珠的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费80元，由韩菊珠负担。本判决为终审判决。审判长 柴 勇审判员 王 进审判员 王定强二〇二一年三月十七日书记员 郭陈琛