四川省筠连县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川1527民初212号 原告：陈华林，男，1972年12月24日出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人（特别授权）：李家明，筠连县维新镇法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，统一社会信用代码：91510000901861983L，住所地：成都市高新区天府大道北段****。 法定代表人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：平义萍（系该公司员工），女，1988年2月23日出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 原告陈华林与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈华林及其委托诉讼代理人李家明、被告中国人寿四川分公司的委托诉讼代理人平义萍、童梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈华林向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告意外伤害医药费13873.05元，误工费3300元（22天×150元／天），护理费3300元（22天×150元／天），住院生活补助费880元（22天×40元／天），以上共计21353.05元；2.被告承担诉讼费。事实与理由：2019年12月13日，原告发生意外事故受伤，事故发生后，原告到陕西省麟游县中医院接受治疗，诊断为左侧桡骨开发性骨折，住院22天行内固定术后出院疗养，用去医疗费用13873.05元。2018年12月31日和2019年1月1日，原告分别在被告处购买了国寿新绿舟定期寿险，国寿全家福意外伤害保险、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，个人保险合同号2019512532873400004332-861，团体保险单号××-40。保险合同约定了保险责任，投保人和被保险人均为原告，保险单上没有约定免责条款，被告也未履行免责条款明确的告知义务，其免责条款对原告没有约束力，本次意外事故发生在保险期间内，被告应在保险限额内给付保险金。故诉至法院，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告中国人寿四川分公司辩称，对原告诉称的投保事实认可。本案是保险合同纠纷，双方应当按照保险合同约定履行。对于原告投保的国寿全家福意外伤害保险，根据《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条中明确约定了保险赔付的项目有2项，意外伤残赔付和意外医疗费赔付的项目，并没有关于误工费、护理费、住院生活补助费3个赔付项目，同时在保险项目中明确了保险赔付的方式为按照意外伤害医疗保险保额的90%赔付医疗保险金。对于原告投保的国寿农村小额团体意外伤害保险，根据《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条、《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条保险责任，明确指出赔偿项目为意外伤残和身故，并没有误工、护理、住院生活补助等费用。原告投保的医疗费总保险金额为3666.67元，原告的主张超过了该金额。若原告已从第三方进行赔付，被告不应再赔付。综上，应驳回原告的诉讼请求。 原告陈华林为支持其主张，提供了以下证据：1.原告的身份证复印件及被告工商登记信息，拟证明原、被告的诉讼主体资格及基本信息；2.《个人保险单》及《短险业务专用凭证》各1份，拟证明原告在被告处购买保险的事实；3.麟游县中医医院病历和用药清单、医疗费清单，拟证明原告在保险期限内去医院治疗所产生的费用；4.麟游县劳动人事争议仲裁委员会裁决书（麟劳仲案字[2020]第31号），拟证明原告陈华林与福建城雄建筑工程有限公司在2019年6月11日至2020年1月4日之间存在劳动关系。 被告中国人寿四川分公司对原告出示的证据发表以下质证意见：对证据1的三性无异议；对证据2的三性无异议，但对证明目的有异议；对证据3中病历资料的真实性无异议，对医疗费发票持异议，不是增值税票据，不予认可；对证据4的真实性无异议，但证明目的有异议，原告在其用人单位已进行赔付，被告不再进行额外赔付。 经审查，原告提交的证据1、2、3、4客观、真实，本院予以采信。 被告中国人寿四川分公司为证明其主张，提供了以下证据：1.被告的营业执照复印件、法定代表人身份证明书及身份证复印件，拟证明被告是合格的主体；2.《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》，拟证明保险条款第四条保险责任处明确约定了保险公司赔付的项目为意外伤害导致的身故、身体伤残和医疗费，不涉及护理费、误工费和住院伙食补助费项目；3.《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》和《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款》，拟证明保险责任处明确约定了保险公司赔付的项目为意外身故、伤残和医疗费，不涉及护理费、误工费和住院伙食补助费项目。 原告陈华林对被告提交的上述证据发表以下质证意见：对证据1无异议；对证据2、3有异议，原告从未见过该保险合同，被告也未在原告投保时告知原告该保险条款。 经审查，被告提交的证据1、2、3客观真实，本院予以采信。 本院经审理认定事实如下：原告陈华林于2018年12月31日向被告中国人寿四川分公司投保了个人保险，个人保险单载明：个人保险合同号为2019512532873400004332_861；投保人为陈华林；合同成立日期为2018年12月31日；被保险人为陈华林；险种名称为：国寿新绿舟定期寿险，险种责任Ｄ1Ｚ-1，保险金额666.68元；国寿全家福意外伤害保险（2013版），险种责任873-1，保险金额26666.67元；国寿全家福意外伤害保险（2013版），险种责任873-2，保险金额2666.67元；本期保费合计14元；保险期间自2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止；受益人：身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。该保险单上特别约定一栏载明：873-1意外伤害保险责任，873-2意外医疗保险责任；……在本保险合同有效期间内，被保险人无论一次或多次遭受意外伤害，在二级（含二级）以上医院或本公司认可的医疗机构诊所所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司在扣除人民币0元免赔后，按每人意外伤害医疗保额90%给付意外伤害医疗保险金，本合同不区分有无社保，最高给付金额以每人意外医疗保额为限。2019年1月1日，原告陈华林住所地的筠连县筠连镇人民政府为原告等人向被告中国人寿四川分公司投保了团体保险（团体保险单号：××，其中被告出具给原告保险凭证载明：凭证号为××_40；团体保单生效日期为2019年1月1日；团体保险单保险期间为1年；投保人为筠连县筠连镇人民政府；被保险人为陈华林；险种名称为：国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版），保险金额8000元，保险费19.2元；国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，保险金额1000元，保险费10.00元；国寿新绿洲团体定期寿险（Ａ款），保险金额2000元，保险费0.8元；交费方式趸交。 2019年12月13日，原告陈华林在工作中受伤后被送往麟游县中医医院住院治疗，主要诊断为桡骨骨折（开放性），原告住院22天，于2020年1月4日出院，共产生医疗费13873.05元。此后，原告向麟游县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该仲裁委员会于2020年7月31日作出了裁决，确认原告与福建城雄建筑工程有限公司存在劳动关系。 另查明，1.原告在庭审中称其在受伤住院后，福建城雄建筑工程有限公司已为其支付了医疗费13873.05元，在2021年1月左右向其赔偿了50000元； 2.审理中，被告提交的《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》和《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款》。《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任第一款第一项载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按人均意外伤害保险金额扣除该被保险人的已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对被保险人的保险责任终止；第一款第二项载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；第四项载明：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。……保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付意外医疗保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条保险责任第一款第一项载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；第二项载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条第一款载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金……。 本院认为，原告在被告处投保一份险种为873-1的国寿全家福意外伤害保险（2013版）和险种为873-2的国寿全家福意外伤害保险（2013版）的个人保险，以及筠连县筠连镇人民政府为原告在被告处投保的一份国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）和国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险的团体保险的事实双方均无异议，上述二份保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效，原告为该二份保险合同的被保险人，享有对保险金的请求权。原告发生意外受伤，符合保险责任范围，原、被告均应按保险合同的约定履行义务。 本案争议焦点一，原告受伤住院的误工费、护理费、住院生活补助费是否属于保险赔偿范围。根据原告提供的个人保险单及团体保险凭证及被告提供的《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》和《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款》的约定，其中国寿新绿舟定期寿险及国寿新绿洲团体定期寿险（A款）的保险责任为被保险人身故的保险金，险种为873-1（意外伤害保险责任）的国寿全家福意外伤害保险（2013版）及国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）的保险责任为被保险人因意外伤害导致身体伤残的伤残保险金，均不包含受伤后造成的误工费、护理费、住院生活补助费用的赔偿项目，故原告主张赔偿误工费、护理费、住院生活补助费不符合保险合同的约定，本院不予支持。 本案争议焦点二，被告是否应给付原告医疗费及给付多少金额的问题。对原告实际产生的医疗费用，原告提交的麟游县中医医院的医疗费费用清单等资料能够证明原告住院实际产生的医疗费为13873.05元，被告以原告提供的医疗费票据不属正式票据为由而提出对原告医疗费不予认定的辩称意见本院不予采纳。被告根据案涉保险合同所附的《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》和《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款》的约定，提出保险人承担医疗费用的范围是符合当地社会基本医疗保险部门规定可报销的医疗费用，并扣除被保险人从其他途径获得给付的部分后的医疗保险金的辩称意见，因被告未举证证明原告的医疗费中哪些属于符合当地社会基本医疗保险部门规定可报销的医疗费用，且根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，上述扣除被保险人从其他途径获得给付部分后的医疗保险金等的约定应属减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人说明合同内容，尽到提示和明确说明义务，原告未在保险单、保险凭证上签名，被告也未举证证明其向原告详细介绍了投保险种所适用的范围，以及对免除保险人责任的条款做了明确说明，被告对上述约定未尽到提示和明确的说明义务，上述约定的条款对原告不发生效力，被告提出其只赔付符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用并扣除原告已从其他途径获得给付部分后的医疗费，现原告医疗费已从其他途径获得，其不应再进行额外支付的辩称意见于法无据，不能成立，本院不予采纳。因原告所投保的险种为873-1的国寿全家福意外伤害保险（2013版）（即意外伤害保险责任，保险限额26666.67元）及国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）（保险限额8000元）的保险责任范围为被保险人因意外伤害导致身体伤残的伤残保险金，并不包括医疗费的赔付，故原告的医疗保险金限额只应按国寿全家福意外伤害保险（2013版）的意外医疗保险责任约定的保险金限额2666.67元及国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险约定的保险金限额1000元，共计在3666.67元的范围内进行赔付，被告辩称按照国寿全家福意外伤害保险（2013版）（意外医疗保险责任）约定的医疗保险金给付比例90%计算，即13873.05×90%=12485.75元，该金额已超过原告的二份保险合同的保险金限额3666.67元，故原告应获得补偿医疗保险金为3666.67元，超出部分不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下: 一、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内支付原告陈华林意外伤害医疗保险金3666.67元； 二、驳回原告陈华林的其他诉讼请求。 如果被告未按上述判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费334元，减半收取计167元，由原告陈华林负担100元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担67元。该款原告陈华林已预交，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效后将其负担的金额直接支付给原告陈华林。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行判决，逾期未履行的，权利人应在本判决生效后两年内向本院申请强制执行。权利人申请执行后，义务人应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为，本条款即为执行通知。违反本条规定的，人民法院将依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 本案判决生效后，一方当事人未按判决书所确定的内容履行义务的，另一方当事人申请执行的期限为两年。 审 判 员 王纯华 二〇二一年三月二十六日 法官助理 余从会 书 记 员 邓 娜