中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1602民初58号 原告：王素敏，女，1963年4月25日出生，住山东省滨州市滨城区。 委托诉讼代理人：田启美，山东卫宣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 被告：滨州医学院附属医院，住所地山东省滨州市黄河二路661号，统一社会信用代码12370000494582759L。 法定代表人：李建民，该医院院长。 委托诉讼代理人：尹玉栋，山东黄河律师事务所律师。 原告王素敏与被告滨州医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告王素敏的委托诉讼代理人田启美、被告滨州医学院附属医院的委托诉讼代理人尹玉栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王素敏向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告残疾赔偿金296303元、被扶养人生活费33413元、医疗费21014元、住院伙食补助费1400元、误工费23367元、护理费25860元、定残后护理费438000元、营养费10075元、残疾辅助器具费11478元、交通费5000元、鉴定费11500元、精神损害抚慰金100000元；共计977410元；2.诉讼及相关费用由被告承担。案件审理中，原告将诉讼请求变更为：1.判令被告赔偿原告残疾赔偿金306082元、被扶养人生活费33413元、医疗费21014元、住院伙食补助费1400元、误工费24139元、护理费25860元、定残后护理费438000元、营养费10075元、残疾辅助器具费11478元、交通费5000元、鉴定费11500元、精神损害抚慰金100000元，共计987961元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告王素敏因身体不适于2019年9月2日入被告处诊治，入院诊断：左枕叶占位、脑膜瘤等，9月5日11：25行左侧横窦天幕脑膜瘤切除手术，术后患者CT复查显示脑梗死并出血，脑疝形成，瞳孔放大，医院于6日又进行颅内坏死脑组织清除+去骨瓣减压术。经过两次手术后，病人病情非但没有好转，反而越来越严重，虽然经过治疗，但是遗留下明显的后遗症。原告王素敏于9月30日出院，后，仍有右侧偏瘫、语言障碍等症状，仍在康复治疗中。根据山东金剑司法鉴定中心鉴定意见，被告在诊疗过程中存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，应负赔偿责任。原告王素敏除对后续治疗费用保留诉权外，现根据《中华人民共和国侵权责任法》等有关规定，向滨州市滨城区人民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告以上各项经济损失。 被告滨州医学院附属医院辩称，被告的医疗行为诊断正确、治疗得当，没有任何过错。为查明事实，就患者的诊疗情况及陈述意见分述如下：一、原告诊疗情况：原告王素敏，女，56岁，住院号1119126，因“视物模糊并头痛15天”于2019.09.02入我院神经外科五病区。原告入院查体：老年女性，一般营养状态可，神志清，精神可，言语流利，遵嘱动作，查体合作，ＣＣＳ15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5ｍｍ，直接及间接光反应迟钝，粗侧视力可，双侧肢体肌力5级，肌张力及腱反射正常，双侧巴氏征阴性。2019.08.26我院颅脑ＣＴ示左侧枕叶占位××变，考虑脑膜瘤。入院后积极完善各项术前检查并请眼科会诊，考虑双眼老年性白内障，行颅脑ＭＲ检查及颅脑增强ＣＴ，显示左侧横窦、天幕占位，考虑脑膜瘤，排除手术禁忌后于2019.09.05在全麻下行左侧横窦、天幕脑膜瘤切除术，术后给予止血、预防感染及激素减轻脑水肿、观察意识状态等治疗。术后患者返回病房后呈昏睡状态，术后4小时（2019.09.0522：15）复查颅脑ＣＴ显示左侧枕叶出血，处于昏睡状态，于2019.09.064:00患者突发呼之不应，刺痛屈曲，左侧瞳孔直径约4ｍｍ，右侧瞳孔直径约2ｍｍ，光反应均消失，考虑患者颅内出血增加并脑疝形成，急诊在全麻下行颅内血肿及失活脑组织清除＋去骨瓣减压术，术后给予止血、预防感染、神经营养、输血及营养支持等治疗，术后病理显示纤维型脑膜瘤。病情稳定后给予高压氧等康复治疗。患者于2019.09.30好转出院，出院时查体：昏睡状态，偶可睁眼，接近遵嘱动作，无言语，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5ｍｍ，光反应均灵敏，左侧肢体有自主活动，右侧肢体刺痛下肌力2-3级，肌张力及腱反射正常，双侧巴氏征阴性。二、被告在整个诊疗过程中无医疗过失及过错：1、整个治疗程序严格按照有关规定执行。从原告病档所体现的诊疗过程来看，被告医生从术前检查、讨论、术前谈话、手术操作、术后进行的处理等过程都是严格依照诊疗规范进行的。2、手术及术后处理得当。（1）针对原告的病情，入院诊断有理有据，手术指征明确：天幕脑膜瘤占颅内脑膜瘤3%-5%，多起源于窦汇、直窦、横窦及横窦-岩上窦交界处的蛛网膜颗粒或天幕的纤维细胞。天幕脑膜瘤一旦发现尽早手术治疗，此患者颅脑ＭＲ显示肿瘤大小约2.5ｃｍ＊3.4ｃｍ，有头痛症状，具备手术指征。（2）脑膜瘤虽作为良性肿瘤，如不能完全切除，术后容易复发，需再次手术治疗。天幕脑膜瘤手术中注意回流静脉的保护和对窦内肿瘤的处理的重要性已基本达成共识，本例手术过程中，肿瘤部分位于左侧横窦，左侧横窦接近闭塞，按照国外文献报道，属于窦旁脑膜瘤分型中的Ｖ型，属于横窦闭塞型。根据ＲＨＯＴＯＮ颅脑解剖与手术入路（第二部分、第四章、194页）等著作、文献，左侧横窦属于非优势侧，脑血流主要通过右侧横窦回流，而且患者肿瘤体积大，已生长多年，导致左侧横窦慢性的闭塞，左侧脑血流通过窦汇、右侧横窦回流，按照国外文献横窦、乙状窦缝扎指南，横窦予以缝扎是安全可行的，可达到肿瘤的Ｓｉｍｐｓｏｎ1级切除。患者术后左侧枕叶出血为肿瘤血供丰富，切除后枕叶动静脉回流重新分布，导致灌注压突破引起出血，这种情况术中是难以预料的。（3）患者手术结束返回病房后呈昏睡状态，术后4小时（2019.09.0522：15）在值班医师高晓宁陪同下前往复查颅脑ＣＴ。颅脑ＣＴ显示左枕叶出血，出血量在30ｍｌ左右，中线无移位，值班医师高晓宁在ＣＴ室返回病房的路上跟患者家属沟通病情，并电话通知手术医生刘鹏飞，刘鹏飞医师到病房查看患者后指示给予脱水降颅压治疗并予以严密观察病情变化（因考虑患者为新鲜颅内出血为甘露醇脱水禁忌，并于当晚19:00给予激素减轻脑水肿药物，当时正在静滴高渗盐水降颅内压）。患者凌晨4点出现病情变化后值班医师王波立即查看患者并跟患者家属沟通讲明颅内出血有继续增多可能并引起脑疝，于04:20联系手术室并电话请示李泽福主任及手术医师刘鹏飞，给予患者积极手术前准备，急诊手术治疗。患者于05:25接入手术室，患者入手术室前李泽福主任及手术医师刘鹏飞均已在手术室里等候，06:07为手术切皮时间。综合整个过程，值班医师迅速及时处理患者病情并进行沟通，不存在值班医师失职行为。（4）甘露醇及高渗盐水使用说明。甘露醇临床应用：用于治疗各种原因（如脑瘤、脑外伤、脑缺血、脑缺氧等）引起的脑水肿，可降低颅内压，防止脑疝。禁忌症：颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外。当晚复查颅脑ＣＴ显示颅内有新鲜出血，故未用甘露醇脱水降颅内压。高渗盐水：目前，高渗盐水和甘露醇均被《ＡＳＡ／ＡＨＡ2007自发性脑出血治疗指南》明确作为推荐的一线降颅内压药物（Ｉ1ａ类，证据水平Ｃ）。甘露醇脱水可显著提高血浆渗透压，但长期、大量应用甘露醇严重影响肾功能，也可导致水钠代谢平衡紊乱。高渗盐水在治疗颅内压增高方面比甘露醇更有优势，效果更好，作用更持久，也无颅内压“反弹现象”，对肾功能无明显影响，对容量不足病人有提高血容量的作用。在《ＡＳＡ／ＡＨＡ2015自发性脑出血治疗指南》中更是强调在脑出血降颅压中高渗氯化钠注射液更有效。综上所述，被告在整个诊疗过程中，手术指征明确，手术操作符合诊疗规范，术后处理正确、及时，被告未对患者造成身体、精神损失。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费发票、惠民县姜楼镇石人王村村民委员会关系证明、罗秀芳身份证复印件、滨州医学院附属医院门诊收费票据、住院收费票据、山东大学齐鲁医院门诊交费截图、房产证、居住证、所在社区居住证明、水电费收据、物业费收据、燃气收据、牛红身份证复印件、李安玉身份证复印件、户口本、结婚证、营养费票据、购买残疾辅助器具的票据等证据，本院认定事实如下： 2019年9月2日，原告王素敏以“视物模糊并头痛15天”入住滨州医学院附属医院神经外科五病区治疗，入院诊断：左枕叶占位脑膜瘤？高血压病。2019年9月5日，王素敏在静吸复合全麻下行左侧横窦天幕脑膜瘤切除，术后行颅脑CT检查提示术后脑梗死并出血，于2019年9月6日静吸复合全麻下行颅内坏死脑组织清除+去骨瓣减压术，术后行高压氧、促醒等药物治疗。2019年9月30日出院，出院诊断：左侧横窦天幕脑膜瘤、高血压病、脑疝、脑膜瘤术后颅内出血。原告王素敏住院28天，住院期间的医疗费用92312.60元，医保统筹支付52475.74元，原告个人支付医疗费39836.86元。另，原告王素敏出院后在滨州医学院附属医院门诊、山东大学齐鲁医院门诊就诊治疗，分别支出医疗费2164.4元、28元。 就被告滨州医学院附属医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与王素敏的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，原告王素敏申请司法鉴定。根据原告的申请，本院依法委托山东金剑司法鉴定中心进行了鉴定。2020年10月10日，山东金剑司法鉴定中心作出鲁金司鉴[2020]法临鉴字1484号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书对被告滨州医学院附属医院医疗行为的分析说明为： （一）患者在院诊疗过程中医方医疗行为存在： （1）未尽相关注意义务 医疗注意义务是指医师在实行医疗行为过程中，依据法律、规章和诊疗护理常规，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务，注意义务的范围包括医疗行为的全部。患者入院后经检查诊断为脑膜瘤，医方予以手术切除术前，应对此予以重视，应对风险的评估及再出血风险进行预判，并应完善相关检查，但医方未尽其责，对重要部位的脑膜瘤术前血供及血流的评估欠到位，虽在听证时提及CT造影，但病历记录未有任何记载。为未尽相关注意义务。 （2）临床诊疗欠妥 临床诊断和治疗是医师对患者实施医疗过程的重要组成部分，诊断的正确与否是治疗的关键，治疗原则和措施是否妥当，决定病情的恶化与好转。患者在院诊疗期间:一是医方在为患者行手术过程中，发现左侧横窦接近闭塞，应进一步检查其血流是否还残留通畅等，进一步评估是否具备结扎指征，但医方未尽其责，在手术记录中描述不具体，而采取直接缝扎，而缝扎易造成术后回流灌注不平衡从而引发术后出血;二是患者术后出现异常，脑出血明确后，应及时予以置管引流等，以减轻血肿压迫，而非等待病人出现脑疝方实施手术，但医方未尽其责，一定程度上延误了患者脑出血的诊疗。以上为临床诊疗欠妥。 (二）王素敏在滨州医学院附属医院诊疗期间，医方医疗行为过错与其损害后果之间因果关系和原因力大小分析： （1）医疗行为过错与其损害后果之间因果关系分析 医疗行为就是一种诊疗活动，是指通过各种检查，使用药物、器械及手术方式等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情，减轻痛苦.改著功能、延长寿命、帮助患者恢复健康的活动，患者在院诊疗期间:一是术前准备欠充分:二是直接予以左侧模窦缝扎欠妥:三是术后出现异常处理欠及时。综上所述，医方违反了《中华人民共和国侵权责任法》等规定，故医方医疗行为存在未尽相关注意义务及临床诊疗欠妥之过错，过错与其损害后果之间存在因果关系。 （2）原因力大小分析 本案患者在院诊疗期间，虽然医方对其给予一定的检查、诊断和治疗，但其医疗行为仍然存在未尽相关注意义务及临床诊疗欠妥之过错，过错与患者损害后果之间存在因果关系。鉴于患者本身具有手术指征，手术风险较大，术前已告知风险，故综合考虑其原因力大小建议为同等。 鉴定意见：1.被鉴定人王素敏在滨州医学院附属医院诊疗期间，医方医疗行为存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，其原因力大小建议为同等。2.被鉴定人王素敏的伤残程度，参照《人体损伤致残程度分级》（第5.4.1.3）条之规定，评定为四级伤残。3.被鉴定人王素敏的护理期限建议为长期，住院期间建议2人护理，出院后建议1人护理。其护理依赖程度，为部分护理依赖。4.被鉴定人王素敏若配置可摇××床，其费用需人民币2000-3000元，每8-15年更换一次；防褥疮垫，其费用需人民币1000-1500元，每5-8年更换一次；轮椅，其费用需人民币1500-2000元，每8-10年更换一次。 就上述鉴定，原告王素敏方支出鉴定费11500元。 原告王素敏的母亲罗秀芳，1930年3月27日出生，共生育包括王素敏在内的两个子女，王素敏的父亲王传书已于多年前去世。 本院认为，原告王素敏因病至被告滨州医学院附属医院进行治疗，双方已建立和存在医患治疗的权利义务关系。被告作为医疗机构，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准，尽到符合其相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。本案争议的焦点问题是：被告滨州医学院附属医院对原告王素敏的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，其医疗过错与原告王素敏的损害后果之间是否存在因果关系。 根据山东金剑司法鉴定中心作出鲁金司鉴[2020]法临鉴字1484号法医临床司法鉴定意见书，原告王素敏在滨州医学院附属医院诊疗期间，滨州医学院附属医院的医疗行为存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，其原因力大小建议为同等。故，被告滨州医学院附属医院应承担相应的过错赔偿责任。结合本案案情，本院确定被告滨州医学院附属医院承担的过错赔偿责任比例为50%。对被告滨州医学院附属医院提出其诊疗过程无过错的抗辩主张，本院不予采纳。 依据原告主张，经被告质证，并经本院审查，确认原告合理损失及费用如下：1.医疗费42029.26元；2.残疾赔偿金612164元（2020年度山东省城镇居民人均年可支配收入43726元×20年×0.7）；3.住院伙食补助费1400元（50元/天×28天）；4.住院期间护理费6708.8元（2020年度山东省城镇居民人均日可支配收入119.8元×28天×2人）；5.院外护理费437260元[2020年度山东省城镇居民人均年可支配收入43726元×20年×50%。依据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》3.3.2护理依赖赔付比例，部分护理依赖按完全护理依赖费用50%计算]；6.被扶养人生活费47759.25元（2020年度山东省城镇居民人均年消费性支出27291元×5年×50%×0.7）；7.交通费用1000元；8.鉴定费11500元。 就原告王素敏主张的残疾辅助器具费用，结合鉴定意见书中配置可摇××床、防褥疮垫、轮椅的费用及更换年限，本院酌定费用为5500元，按照更换两次予以计算，计款11000元。 对原告王素敏主张的精神损害抚慰金，结合原告伤残的结果及司法鉴定意见，本院确认为7000元。 以上费用共计1177821.31元，由被告滨州医学院附属医院负担50%，计款588910.66元。 就原告主张的误工费用，因原告王素敏在案涉医疗损害发生时已年满五十六周岁，达到法定退休年龄，故本院对原告的该项主张不予支持；就原告主张的营养费用，因原告未就该项主张的进行举证，应承担举证不能的责任，被告对原告的该项主张不予支持。 综上，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告滨州医学院附属医院于本判决生效后十日内支付原告王素敏医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、交通费、残疾辅助器具费、鉴定费、精神损害抚慰金等588910.66元； 二、驳回原告王素敏的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取6787元，由原告王素敏负担2756元，被告滨州医学院附属医院负担4031元，限本判决生效后十日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审 判 员  魏 涛 二〇二一年三月十五日 法官助理  李婷婷 书 记 员  张乔娜