河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终888号上诉人（原审被告）：英大泰和财产保险股份有限公司焦作中心支公司。住址:焦作市山阳区塔南路丰收社区2022号、2024号上下两层门面房。诉讼代表人:丁波，经理。委托诉讼代理人：牛青云，河南栋梁律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋锐，河南栋梁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑朝勃，男，1987年1月27日出生，汉族，住温县。委托诉讼代理人：宋安炉，温县正大法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司焦作市中心支公司。住址:焦作市人民路1159号商务大厦第12层、第13层67号房间。诉讼代表人:贺彦霄，经理。被上诉人（原审被告）:丁永炜，男，1984年10月9日出生，汉族，住温县。被上诉人（原审被告）:王磊，男，1985年11月16日出生，汉族，住温县。被上诉人（原审被告）:温县金源运输有限公司。住址:温县新洛路吕村段。法定代表人:杨利民，经理。上诉人英大泰和财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称英大保险公司）因与被上诉人郑朝勃、王磊、温县金源运输有限公司（以下简称金源公司）、中国人寿财产保险股份有限公司焦作市中心支公司（以下简称人寿保险公司）、丁永炜提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省温县人民法院（2020）豫0825民初3851号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭，公开庭进行了审理。本案现已审理终结。英大保险公司上诉请求：1、撤销原审判决，改判英大保险公司赔偿医疗费30016.089元，共计30016.089元；2、本案一、二审诉讼费用由郑超勃承担。事实和理由：一、一审判决认为医疗费免赔的约定是格式条款，属于适用法律错误。免责条款指保险人提供的格式条款中的免责条款，不包括非格式条款中的免责条款，非格式条款是当事人双方协商的结果，投保人与上诉人在购买保险时双方协商、确认的，并以文字形式出现在保单上，对此双方均是明知的，上诉人对该非格式条款不具有提示和说明义务。涉案保单正面特别约定记载，“每人每次事故免赔额：医疗费免赔额为500元或10％，二者以高者为准”这是金源公司在投保时与上诉人协商、确认的结果，本案的绝对免赔条款是双方在投保时协商确定的，并单独在保单证明予以列明，不属于格式免责条款，保险人也不存在需要特别说明或提示的义务。二、一审判决上诉人承担的赔偿比例不符合案涉保险合同的约定，属认定事实错误、适用法律错误。根据双方协议，在保单中明确约定的赔偿项目为医疗费、残疾赔偿金，除此之外不再承担任何赔偿责任。1、医疗费。投保单中对医疗费的特别约定，每次事故每人赔偿限额5万，每次事故医疗费绝对免赔500元或10％，二者以高者为准。医疗器械辅助支具费不属于医疗费的赔偿范围，对于郑朝勃的医疗费，即按照33351.21-33351.21＊10％=30016.089元进行赔付。2、残疾赔偿金。本案中，郑朝勃未进行伤残鉴定，暂不计算。据上，上诉人仅应对郑朝勃赔付医疗费共计30016.089元，诉讼费并非双方保单中约定的赔偿范围，一审判决认定赔偿范围、赔偿比例错误并导致判决结果错误。郑朝勃辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决公正。金源公司辩、人寿保险公司、丁永炜、王磊未到庭发表意见。郑朝勃向一审法院起诉请求：1、判令各被告赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费等各项损失84427.31元。2、本案诉讼费用由各被告承担。一审法院认定事实：王磊系豫Ｈ×××××／豫H98D2挂车辆的实际车主，该车辆挂靠于金源公司。该车辆在人寿财险焦作支公司投保了车上人员责任险，保额200000元，保险期间自2019年11月24日0时起至2020年11月23日24时止；在英大泰和焦作支公司投保了雇主责任险，人数为二人，每人死亡、伤残保额500000元，医疗费用50000元，保险期间自2019年11月27日0时起至2020年11月26日24时止。郑朝勃持有A2司机驾驶证和从业资格证，其与丁永炜共同受雇于王磊。2020年7月16日10时40分许，丁永炜驾驶该车辆沿342国道由东向西行驶至陕西省铜川市342国道1270KM＋400M弯道处时，车辆失去控制发生侧翻，致使换乘休息的郑朝勃受伤以及车辆和路产受损的交通事故。郑朝勃受伤后，被送至铜川市人民医院住院治疗。病情经铜川市人民医院诊断为：1、骶5椎体、尾1／2椎体开放性骨折；2、右侧外踝开放性骨折；3、左侧肱骨大结节骨折；4、右侧股部皮肤挫裂伤；5、颌面部皮肤挫裂伤。建议：患肢支具固定，卧床休息，避免负重，加强营养，陪护1人，伤后1、2、3、6月复查。郑朝勃住院治疗18天，花费医疗费31562.71元，住院治疗期间院外购药1300元。购买医疗器械固定支具花费5509元，于2020年8月3日出院回家休养。郑朝勃的伤情后续治疗在温县人民医院花费488.5元。郑朝勃住院治疗期间，王磊垫付医疗费10000元，丁永炜垫付医疗费20800元。案经铜川市公安局交通警察支队第二大队调查处理，事故认定丁永炜负该起事故的全部责任，郑朝勃无责任。由于就赔偿问题双方协商未果，形成纠纷。一审法院认为，本案系提供劳务者受害责任纠纷，应根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国保险法》有关规定进行处理。结合各方诉辩意见，本案争议主要焦点是：1、英大保险公司雇主责任保险条款的免责条款效力认定；英大保险公司与人寿保险公司应否承担赔偿责任；2、郑朝勃合理损失的认定。法院综合评判如下：关于英大保险公司雇主责任保险条款的免责条款效力认定问题：该雇主责任险保险单特别约定每次事故医疗费免赔500元或10％，两者以高者为准；雇主责任保险条款第六条保险人不负责赔偿“（三）精神损害赔偿；（八）假肢、矫形器等辅助器具；（九）住院期间的陪护费、伙食费、取暖费、空调费；”、第二十条“（二）及时通知保险人，并书面说明事故发生原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；”。上述内容系英大保险公司重复使用的格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，金源公司、王磊否认英大保险公司的保险单附有雇主责任保险条款，英大保险公司也未向法院提交证据证明就免赔条款等向投保人进行告知和说明，故英大保险公司主张的关于雇主责任保险中约定的免责条款并不产生效力，其应当在雇主责任险限额内赔偿郑朝勃损失。英大保险公司的辩称理由不予采纳。关于人寿保险公司应承担的赔偿责任。金源公司、王磊对HP2989／豫H98D2挂车辆在人寿保险公司投保了车上人员责任险，保额200000元，人寿保险公司应当在保额范围内对郑朝勃的损失承担赔偿责任。关于郑朝勃合理损失的认定：1、医疗费33351.21元，医疗器械辅助支具费5509元。2、住院期间生活补助费：郑朝勃住院治疗18天，参照国家机关公务人员出差补助标准每天50元计算，计款900元。3、营养费：郑朝勃住院治疗18天，根据医嘱院外营养按90天，计108天，按照每天20元计算，计款2160元，予以认定。4、护理费：郑朝勃主张按照河南省居民服务业职工年平均工资45677元计算，郑朝勃住院治疗18天，根据郑朝勃的病情和医嘱，郑朝勃主张出院后护理按90天，计108天，护理费为13515元，予以认定。5、误工费：郑朝勃主张按照河南省交通运输业职工年平均工资71392元计算，郑朝勃住院治疗18天，诊断证明建议伤后1、2、3、6月复查，按误工120天，计138天，误工费为26992元，予以认定。郑朝勃要求交通费2000元，考虑到郑朝勃在铜川××××县治疗的实际情况，法院酌定交通费为1000元。郑朝勃损失共计款83427.21元。根据金源公司与英大保险公司签订的雇主责任保险合同约定，英大保险公司在雇主责任险医疗费用责任限额内赔偿郑朝勃医疗费38860.21元；住院伙食补助费900元、营养费2160元、护理费13515元，交通费1000元，共计款17575元，由人寿保险公司在200000元范围内赔偿。误工费26992元由英大保险公司、人寿保险公司按保险责任限额比例承担，英大保险公司对该部分损失的责任限额为500000元，故英大保险公司应赔偿郑朝勃19776.53元［500000÷（500000＋182425）×26992元］，人寿保险公司对该部分损失的责任限额为182425元（200000-17575元），故被告中国人寿财产保险股份有限公司焦作市中心支公司应赔偿郑朝勃7215.47元［182425÷（500000＋182425）×26992元］。综上，英大保险公司共应赔偿郑朝勃款58636.74元。人寿保险公司共应赔偿郑朝勃款24790.47元。王磊、丁永炜、金源公司不再对郑朝勃损失承担赔偿责任。郑朝勃应当返还王磊垫付医疗费10000元和丁永炜垫付医疗费20800元。一审法院判决：一、英大泰和财产保险股份有限公司焦作中心支公司应赔偿郑朝勃款58636.74元，在判决生效后十日内履行。二、中国人寿财产保险股份有限公司焦作市中心支公司应赔偿郑朝勃款24790.47元，在判决生效后十日内履行。三、郑朝勃应当返还王磊垫付的医疗费10000元，在判决生效后十日内履行。四、郑朝勃应当返还丁永炜垫付的医疗费20800元，在判决生效后十日内履行。五、驳回郑朝勃的其他诉讼请求。案件受理费1910元，减半收取955元，由英大泰和财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担620元，中国人寿财产保险股份有限公司焦作市中心支公司负担310元，郑朝勃负担25元。本院二审期间，各方均未提交新的证据。本院对一审查明事实予以认定。本院认为，本案争议焦点是英大保险公司是否应赔付误工费，以及医疗费是否应该扣减10%。《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案中,英大保险公司未提供证据证明其履行了对格式条款特别是免责条款的提示和说明义务,因此有关承保范围和免责事由的条款属于无效条款,英大保险公司提出的其不应当承担误工费的主张不能成立，医疗费免赔的理由也不能成立。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费516元，由上诉人英大泰和财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 朱 海审判员 刘志雷审判员 付明亮二〇二一年三月十九日法官助理金莹书记员宁昊