江西省赣州市中级人民法院行 政 判 决 书（2021）赣07行终36号上诉人（原审被告）：赣州市社会保险事业管理局。法定代表人：刘东平，系该局局长。委托代理人：周振华，江西凯莱律师事务所律师。委托代理人：杨蓝辉，该局科员。被上诉人（原审原告）：魏壹太，男，1971年10月27日出生，汉族，赣州市章贡区人，住赣州市章贡区。委托代理人：阮超群，江西明理律师事务所律师。原审第三人：江西省城建建设集团有限公司。法定代表人：王建平。上诉人赣州市社会保险事业管理局因给付工伤保险金一案，不服于都县人民法院（2020）赣0731行初200号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审判决查明，原告魏壹太自2018年3月始在第三人承建的华鑫北安居棚户区改造工地工作，第三人于2018年4月9日为原告魏壹太参保工伤保险。2018年8月6日下午16时许，原告魏壹太在工作时间工作地点受到伤害。2018年12月10日，经赣州市人力资源和社会保障局认定，原告受到的伤害为工伤。2019年3月29日，经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告本次伤害构成九级伤残。经赣州经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决，认为原告和第三人均无相应证据证明原告魏壹太每月工资数额，决定原告的工资基数以上年度统筹地区职工月平均工资4887元予以认定。该裁决还认为原告伤残等级为九级，原告可享受9个月本人工资一次性伤残补助金、7个月本人工资一次性医疗补助金，对此作出裁决：申请人（本案原告）与被申请人（本案第三人）共同向参加工伤保险经办机构（赣州市社会保险事业管理局）申请工伤保险基金支付九级伤残一次性伤残补助金、一次性医疗补助金，如因被申请人原因导致申请人无享受该笔费用，则由被申请人（本案第三人）支付。本案庭审中，原告提交了实发时间为2018年4月（入账6000元）、6月（同日两笔入账，均为4900元）的工资交易记录，共计15,800元。且提交了2018年3月、5月第三人制作的工资表，该表显示原告3月份工资6000元，5月份工资4900元。原告受伤后，在赣南医学院第一附属医院治疗，于2018年9月10日出院，出院时医嘱载明：……3.骨折愈合后取出腰椎内固定物，不适请随诊。2020年5月6日，原告魏壹太前往赣南医学院第一附属医院就诊，住院治疗取出腰椎内固定物。同年5月14日，原告治疗完成办理出院，出院记录载明住院时间8天，出入院诊断均为腰椎骨折术后内固定寄留，治疗经过为2020年5月8日取出腰椎内固定及术后止痛对症治疗。原告魏壹太在第一次住院治疗后，向被告申请工伤待遇，被告核定原告的工伤待遇为一次性伤残补助金26,397元、一次性工伤医疗补助金为19,894元，合计46,291元，计算的工资依据为原告魏壹太工资不明确，按统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%计算。原告魏壹太于2020年5月6日收到该工伤待遇合计46,291元。原告认为被告按照按统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%计算工伤待遇错误，原告月工资经赣州经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决认定为4887元，且原告提供的与第三人之间工资发放情况显示每月工资均高于该数额，被告应当依照仲裁裁决认定的月工资4887元为基数计算工伤待遇。对于仲裁裁决劳动关系解除后产生的后续治疗费用（取出腰椎内固定）8,114.21元以及住院伙食补助费被告应当予以核定支付。原告于2020年7月10日向被告书面申请补发一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、后续治疗医疗费（取内固定）及住院伙食补助费合计40,155.21元，被告收到申请后在两个月内未作出处理。据此，原告诉至原审法院，要求判决被告支付原告一次性医疗补助金差额14,315元（4887元/月×7个月-已支付19,894元）、一次性伤残补助金差额17,586元（4887元/月×9个月-已支付26,397元）、拆除内固定医疗费8,114.21元、住院伙食补助费140元（20元/天×8天），合计人民币40,155.21元。原审法院认为，根据《江西省建筑业参加工伤保险实施方案》第五条第（二）项的规定，对以建筑施工项目为单位参加工伤保险的工伤待遇，工伤职工其本人工资明确的，按照《工伤保险条例》《江西省实施办法》以及相关规定支付相应的待遇。本案的争议焦点在于原告魏壹太在第三人处工作的工资待遇是否明确。虽然原告魏壹太不能提供完整的月工资待遇证据，但在与第三人劳动争议仲裁过程中，赣州经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会经过审理对原告的月工资作出认定，认为应当按照上年度统筹地区职工月平均工资4887元计算较为公平合理。且在本案审理过程中，原告提交数月结算工资凭据，每月工资均超过仲裁裁决认定的4887元。据此，原告魏壹太的月工资应当认定明确，被告应当按照相关规定以月工资4887元为基数向原告支付工伤待遇。原告要求被告补发一次性伤残补助金差额17,586元、一次性医疗补助金差额14,315元可予支持。对于原告申请要求被告支付取出腰椎内固定的医疗费和住院伙食补助费，被告认为该费用发生在原告与第三人劳动关系终止后，依照《江西省工伤保险业务经办规程》的规定，不应支付。该规程规定“五级至十级工伤职工领取一次性医疗补助金后，工伤保险关系终止。参保地经办机构根据工伤职工伤残等级和终止、解除劳动关系的时间，按照规定标准计算一次性工伤医疗补助金，……”。根据《江西省实施办法》第八条的规定，工伤保险基金用于支付下列项目：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）经劳动能力鉴定委员会确认需安装配置伤残辅助器具的费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级工伤职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性工伤医疗补助金；（八）因工死亡职工的抢救医疗费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金；（九）劳动能力鉴定费；（十）工伤认定调查费；（十一）工伤预防费；（十二）职业康复费。原告主张的取出腰椎内固定医疗费和住院伙食补助费与一次性医疗补助金系不同的工伤待遇。被告以《江西省工伤保险业务经办规程》关于一次性工伤医疗补助金的期限规定为依据拒绝支付原告主张的医疗费和住院伙食补助费工伤待遇于法无据。且原告后续治疗取出腰椎内固定系原工伤伤害产生的实际医疗费，属于工伤保险基金应支付的待遇，原告据此要求被告支付后续治疗实际产生医疗费8,144.21元应予支持。原告后续治疗过程中住院8天，主张每天住院伙食补助费20元合理，予以支持。原告起诉要求被告支付该项待遇应当计算为160元，但原告仅主张140元，是原告对自己权利的处置，予以认可。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条的规定，判决：被告赣州市社会保险事业管理局应支付原告魏壹太一次性医疗补助金差额14,315元、一次性伤残补助金差额17,586元、医疗费用8,114.21元、住院伙食补助费140元，合计人民币40,155.21元，限于本判决生效后30日内付清。案件受理费50元，由被告赣州市社会保险事业管理局负担。上诉人赣州市社会保险事业管理局向本院提起上诉，要求：1.撤销江西省于都县人民法院作出的（2020）赣0731行初200号行政判决，改判驳回被上诉人魏壹太的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人魏壹太承担。主要理由：一、原审法院认为应以上年度统筹地区职工月平均工资4887元为基数计算被上诉人魏壹太的一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金，认定事实和适用法律均错误。《工伤保险条例》第六十四条第二款规定，本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本案，被上诉人魏壹太未举证证明其事故发生前的月缴费工资基数。且客观事实是，原审第三人江西省城建建设集团有限公司为魏壹太于2018年4月9日申报参加工伤保险，申报中该公司未明确魏壹太的工资，且亦未注明或提供劳动合同证明其工资标准。因此，魏壹太的本人工资是不明确的。原审法院按照仲裁裁决认定的上年度统筹地区职工月平均工资4887元为基数计算魏壹太的工伤待遇没有法律依据。首先，仲裁裁决亦认为魏壹太不能提供完整的月工资待遇证据。其次，仲裁裁决参照上年度统筹地区职工月平均工资4887元为基数计算用人单位应支付给魏壹太的一次性就业补助金，这是赣州经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会在案件审理中行使的自由裁量权。其仲裁裁决权与上诉人履行工伤保险待遇的审核权系不同的法定职权。仲裁裁决认定的魏壹太月工资基数为4887元，并不当然适用于上诉人审核魏壹太的一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金等其他工伤保险待遇中。二、被上诉人魏壹太的本人工资不明确，上诉人按赣州市上年度在岗职工平均工资的60%作为其本人工资计发工伤待遇，符合法律规定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第一百条第二款规定“人民法院审理行政案件，可以在裁判文书中引用合法有效的规章及其他规范性文件。”江西省人力资源和社会保障厅等四部门《关于印发的通知》（赣人社发【2015】11号）规定“对以建筑施工项目为单位参加工伤保险的工伤待遇，工伤职工其本人工资明确的，按照《工伤保险条例》《江西省实施办法》以及相关规定支付相应的待遇。本人工资不明确的，按统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%作为本人工资计发相应的待遇。”赣州市人力资源和社会保障局等四部门关于《印发的通知》（赣市人社字【2015】152号）规定“对以建筑施工项目为单位参加工伤保险的工伤待遇，工伤职工其本人工资明确的，按照《工伤保险条例》《江西省实施办法》以及相关规定支付相应的待遇。本人工资不明确的，按赣州市上年度在岗职工平均工资的60%作为本人工资计发相应的待遇。”江西省人力资源和社会保障厅《关于印发的通知》（赣人社发【2020】3号）规定“建设项目计算工伤待遇时的本人工资标准应由建设项目单位在动态实名制申报时注明（提供劳动合同为依据），未注明或未提供劳动合同证明的，按工伤发生时统筹地区职工平均工资（即当年度全口径城镇单位就业人员平均工资）的60%作为本人工资计发相关待遇”。本案，原审第三人江西省城建建设集团有限公司为魏壹太于2018年4月9日申报参加工伤保险，申报中该公司未明确魏壹太的工资，且亦未注明或提供劳动合同证明其工资标准。故，魏壹太的工资标准是不明确的。因此，根据上述规范性文件的规定，上诉人按赣州市上年度在岗职工平均工资的60%作为魏壹太的本人工资计发其工伤保险待遇中的一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金，符合法律规定。三、原审法院认定上诉人应支付被上诉人魏壹太拆除内固定的医疗费8,114.21元及住院伙食补助费140元，没有事实和法律依据。江西省人力资源和社会保障厅《关于印发的通知》（赣人社发【2020】3号）规定“五级至十级工伤职工领取一次性医疗补助金后，工伤保险关系终止。参保地经办机构根据工伤职工伤残等级和终止解除劳动关系的时间，按照规定标准计算一次性工伤医疗补助金，打印《工伤（亡）职工伤残待遇核定表》(表8-1)，信息系统自动做终止工伤保险关系处理，相关资料归档”。本案，赣州经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会于2019年12月18日作出的仲裁裁决书已裁决解除魏壹太与原审第三人江西省城建建设集团有限公司的劳动关系。上诉人按规定支付了一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金。按上述规定已终止工伤保险关系。魏壹太现要求核定其2020年5月6日至5月14日期间因拆除内固定产生的医疗费8,114.21元及住院伙食补助费140元，没有事实和法律依据。综上，原审法院认定事实和适用法律均错误。请上级法院依法予以纠正，支持上诉人的上诉请求。被上诉人魏壹太答辩意见，一、上诉人的工资是明确的，自2018年3月至2018年8月6日事故发生，其持续工作了五个月零六天，月平均工资6760元，工资是明确的，而上诉人所述文件是工资难以明确的情况下来予以适用。二、被上诉人一审提交的仲裁裁决书是生效的法律文书，一次性就业补助金和停工留薪期工资均是适用上年度赣州市统筹地区月平均工资，且被上诉人的工资高于该标准，以4887每月计算一次性伤残补助金、一次性医疗补助金合理合法。三、法律并未对工伤治疗时间进行规定，也没有规定逾期治疗工伤的治疗费用工伤保险基金不予支付，所以只要事故发生时被上诉人与单位存在劳动关系，与上诉人存在社会保险关系，工伤保险机构就应当依法核发，而不需要审查申请工伤待遇时是否存在劳动关系，是否存在社会保险关系。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。上述事实，有原审法院随卷移送的证据以及本院询问协调笔录在卷可以证实。本院认为，本案系工伤保险待遇纠纷，本案的争议焦点在于如何确定被上诉人的本人工资以及被上诉人主张的后续治疗费及住院伙食补助费是否应当支付。关于如何确定被上诉人本人工资问题。《工伤保险条例》第六十四条第二款规定，本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。具体到本案中，被上诉人系原审第三人以建筑施工项目为单位参加工伤保险，申报过程中并未写明被上诉人的本人工资。但是，被上诉人主张其工资约为5000元/月，并提供了工资表、银行交易记录等证据，足以说明被上诉人工资并不低于统筹地区职工平均工资，即不低于赣州市2018年在岗职工平均工资4887元/月。被上诉人工种为钢筋工，为计件工资，在案证据基本可以明确被上诉人的本人工资，不属于本人工资不明确的情形，故上诉人认为被上诉人本人工资不明确，并按照赣州市上年度在岗职工平均工资的60%计算确定被上诉人的本人工资，没有充分的事实依据，也显失公平。另外，《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第七十条规定，生效的人民法院裁判文书或者仲裁机构裁决文书确认的事实，可以作为定案依据。但是如果发现裁判文书或者裁决文书认定的事实有重大问题的，应当中止诉讼，通过法定程序予以纠正后恢复诉讼。本案中，赣州经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会作出劳动人事仲裁裁决中也对被上诉人的工资作出认定，认为应当按照上年度统筹地区职工月平均工资4887元计算较为公平合理。劳动人事仲裁裁决与本案工伤保险待遇纠纷解决的都是被上诉人工伤保险待遇问题，均受《工伤保险条例》调整，故在计算被上诉人的工伤保险待遇的标准上也应当保持一致。案涉劳动人事争议仲裁裁决已经生效，原审法院采信该仲裁裁决中确定的被上诉人本人工资基数4887元/月，并判决上诉人按此标准向被上诉人支付工伤保险待遇差额，并无不当，应予维持。关于被上诉人主张的后续治疗费及住院伙食补助费是否应当支付的问题。《工伤保险条例》第三十条第一款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。第三十三条第二款规定，停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。本案中，劳动人事争议仲裁裁决确定被上诉人的停工留薪期为7个月，被上诉人于2018年8月发生事故，其停工留薪期应计至2019年2月，被上诉人于2020年5月接受后续治疗，进行腰椎骨折内固定取出手术，并产生医疗费8,114.21元。据上述第三十三条第二款规定，被上诉人在停工留薪期满后治疗的继续享受工伤医疗待遇，故因后续治疗费产生的医疗费及住院伙食补助费，系被上诉人治疗工伤的费用，属于被上诉人依法享有的工伤保险待遇，应由上诉人予以支付。而一次性医疗补助金是指职工因工致残被鉴定为五至十级伤残的，该职工与用人单位解除劳动关系后，由工伤保险基金支付的一次性伤残待遇。之所以将一次性医疗补助金作为伤残待遇项目，是因为因工致残被鉴定为五级至十级的职工在伤病治愈或医疗终结后，其身体仍然可能存在残疾，可能发生变化需要治疗，而且可能会在今后求职职业中与非工伤人员相比存在一定的困难，故为受伤职工在解除劳动关系后可能出现的医疗提供保障。被上诉人主张的后续医疗费与住院伙食补助费属于工伤医疗待遇，一次性医疗补助金及一次性伤残补助金属于工伤伤残待遇，二者在性质上不同，在范围上也不存在包含与被包含的关系。上诉人提出已支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残补助金，已终止工伤保险关系，无需再支付被上诉人后续医疗费和住院伙食补助费的主张，于法无据，应不予支持。原审法院判决由上诉人支付被上诉人医疗费及相应的住院伙食补助费，具有充分的事实依据和法律依据，应予维持。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人赣州市社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审判长  周洋发审判员  刘定丰审判员  陈煜龙二〇二一年三月九日书记员  黄 婷