贵州省六盘水市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔02民终401号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司盘州市支公司，住所地贵州省六盘水盘州市亦资街道竹海西路与平川北路交汇处晟源大厦3楼4号商铺。负责人：黄训祥，系该公司总经理。特别授权委托诉讼代理人：李丹丹，女。被上诉人（原审原告）：王贵孝，女，1980年10月20日出生，汉族，住贵州省纳雍县。委托诉讼代理人：左烨洋，系贵州贵君律师事务所律师，执业证号：15270201810033440。被上诉人（原审被告）：王惠，女，1986年9月7日出生，汉族，原住贵州省金沙县官田乡水坡村水坡组8号，现住贵州省六盘水市钟山区。被上诉人（原审被告）：胡质庆，男，1982年10月25日出生，布依族，住贵州省六盘水市钟山区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司盘州市支公司（以下简称“平安财保”）因与被上诉人王贵孝、王惠、胡质庆机动车交通事故责任纠纷一案不服贵州省盘州市人民法院（2020）黔0222民初7818号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月22日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。平安财保上诉请求：依法改判王贵孝在平安驾乘人员意外伤害保险，意外伤残身故保险承担60000元。（上诉金额128928.26元）；二、本案诉讼费用由王贵孝、王惠、胡质庆承担。事实及理由：一、该车辆王贵孝乘坐的事故车辆贵Ｂ×××××号车在我司投保的平安驾乘人员意外伤害保险，该保单平安驾乘人员意外伤害保险条款第二点明确规定了伤残保险责任在保险期间内被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号ＪＲ／Ｔ0083—2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。此次事故伤者王贵孝为9级伤残，按照其投保的限额300000元的伤残9级比例0.2计算，此次我司应该承担的赔偿金额为60000元。且该保单保险名称上明确说了为平安驾乘人员意外伤害保险其中包含意外伤害医疗；意外伤害身故和残疾该保险仅赔付医疗费以及涉及残疾和身故的相关费用，并不包含误工费、护理费、伙食补助费、营养费、精神抚慰金等费用。王贵孝辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回平安财保的上诉请求，维持一审判决。1．一审法院查明胡质庆并未单独签订保险合同，自然不受保险公司意外伤害保险条款第二点的约束，保险公司所主张的按照人身保险伤残评定标准，按照该比列的伤残保障金的投保限额30万元乘以0.2的标准错误，车主投保人并未与保险公司签订投保合同，该第二条自然不能约束保险人乘车意外受伤，且投保人胡质庆在买保险的过程中只收到保险公司通过电子发送的平安全车驾乘险，该保险单上明确了保险金额，并未对保险的理赔金额进行相应的限制。平安财保也在一审中并未提供保险合同，保单驾乘意外条款的第二点是无效条款；2．人身保险伤残评定标准是保险公司的内部规定而本案是道路交通事故所引起的保险理赔，应当适用人体损伤致残的等级标准，王贵孝的伤残等级、三期费用以及后续费用，是由保险公司组织及法院委托进行鉴定，对王贵孝的理赔标准应当按照该标准乘以九级伤残的系数进行理赔；3．如果把伤残保险金限制只是残疾赔偿金那么对被保险人来说极不公平，也不是保险的宗旨。王贵孝向一审法院提出诉讼请求：1．判令被告王惠立即支付赔偿原告王贵孝因道路交通事故的赔偿金共计225913元（伤残赔偿金137616元、交通费2000元、住院伙食补助费1600元、精神抚慰金10000元、后续治疗费12000元、误工费39282元、护理费12515元、营养费9000元、鉴定费1900元）；2．判令被告平安财保在平安全车驾乘险保险限额内赔偿原告损失；3．案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2020年1月25日，王惠驾驶贵Ｂ×××××号小型轿车搭载王贵孝等人，由金沙县沙土镇方向往金沙县沙土镇官田社区方向行驶，下午15时55分行驶到金沙县路段时，由于王惠操作不当，车辆驶出公路右侧侧翻，造成王贵孝等人受伤，贵Ｂ×××××号小型轿车受损的道路交通事故。金沙县公安局交通警察大队于2020年3月25日作出第522424120200000024号《道路交通事故认定书》，认定王惠承担本次事故全部责任，王贵孝、周兵等人无事故责任。事故发生后，王贵孝被送往遵义市播州区人民医院住院治疗15天，产生医疗费30027.57元，由平安财保垫付。王贵孝所受伤经诊断为：1、腰1椎体压缩性骨折并骨性椎管狭窄；2、胸12棘突撕脱骨折；3、骨盆骨折；4、左侧多发肋骨骨折；5、肺挫伤；6、左侧少量气胸；7、低钾血症。2020年8月6日，贵州医科大学法医司法鉴定中心作出贵医大司法鉴定中心［2020］临鉴字第3228号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：王贵孝属九级伤残。2020年11月16日，贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所作出贵阳市一医司鉴所［2020］临司鉴字第415号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：王贵孝后期治疗费10000-12000元、误工期120-180天、护理期60-90天，营养期60-90天。王贵孝支付鉴定费1900元。王惠驾驶的贵Ｂ×××××号小型轿车在平安财保投保了平安全车驾乘险，保险限额为意外住院津贴为9000元／人（50元／天）、意外伤害身故和残疾300000元／人、意外伤害医疗50000元／人。事故发生后，平安保险向王贵孝垫付住院津贴450元。另查明，胡质庆与王惠系夫妻关系。2019年贵州省城镇常住居民人均可支配收入为34404元/年；2019年贵州省居民服务、修理和其他服务业年平均工资为46821元/年；2019年度盘州市国家机关工作人员出差标准市外为100元/天、市内为70元/天。一审法院认为：机动车发生交通事故造成人身伤亡的，由投保了商业三者险的保险公司按照责任比例予以赔偿，仍有不足由侵权人予以赔偿。该起交通事故经交警部门认定，被告王惠负本次事故的全部责任，原告无事故责任。贵Ｂ×××××号小型轿车在被告平安财保投保了平安全车驾乘险，事故发生时尚在保险期限内，故原告的损失应先由被告平安财保在平安全车驾乘险责任限额内赔偿，不足部分由被告王惠赔偿。对原告的各项损失确认如下：1．对原告主张残疾赔偿金137616元、鉴定费1900元的诉讼请求，符合法律规定，予以支持；2．对原告主张误工费39282元的诉讼请求，因原告未提交证据证明其收入情况，且原告的误工期为120-180天，以150日计算较为适当，故误工费应按照居民服务业的标准结合原告的误工天数计算为19241.51元，超过部分不予支持；3．对原告主张护理费12515元的诉讼请求，因原告未提交证据证明护理人员的收入情况，且原告的护理期为60-90天，以75天计算较为适当，故护理费应按照居民服务业的标准结合原告的护理天数计算为9620.75元，超过部分不予支持；4．对原告主张营养费9000元的诉讼请求，且原告的营养期为60-90天，以75天计算较为适当，故营养费应按照70元／天的标准计算为5250元，超过部分不予支持；5．对原告主张伙食补助费1600元的诉讼请求，因平安全车驾乘险中的伙食补助费为50元／天，且原告放弃要求被告王惠、胡质庆承担赔偿责任，故伙食补助费应按照50元／天的标准计算为750元，被告平安财保已垫付450元，故还应支付300元，超过部分不予支持；6．对原告主张后期医疗费12000元的诉讼请求，因原告的后期治疗费为10000-12000元，故以11000元计算较为适当，超过部分不予支持；7．对原告主张交通费2000元的诉讼请求，以原告未提交证据证明其交通费损失，考虑到其确实存在交通费损失，酌情支持1000元；8．对原告主张精神损害抚慰金10000元的诉讼请求，结合本案实际和当地经济生活水平，酌情支持3000元；以上损失共计188928.26元，且未超过平安驾乘险的各项责任限额，故应由被告平安财保予以赔偿，被告王惠不再向原告承担赔偿责任。被告平安财保提出原告的损失应按照伤残系数乘以投保的金额计算，且部分损失不属于赔偿范围，但其未提供证据证明，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十八条、第二十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司盘州市支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王贵孝各项经济损失共计188928.26元；二、驳回原告王贵孝的其他诉讼请求。案件受理费2344元，由原告王贵孝负担384元，被告中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司盘州市支公司负担1960元。本院二审期间，平安财保向本院提交如下证据：《中国平安在产保险股份有限公司机动车综合商业保险保单》以及《平安驾乘人员意外伤害保险条款》各一份，拟证明：用于证明在该投保单，投保人申明处第二点投保人已确认收到平安附加意外伤害住院津贴保险，平安驾乘意伤害保险条款，就该条款内容保险公司均向投保人明确说明且胡质庆签字确认，故胡质庆知晓该条款约定。王贵孝质证意见：该份保险条款仅仅是平安财保内部备案的文件，它所记载的内容对投保人胡质庆来说没有发生法律效应，因为这个条款的所有内容并不是向保险合同一样载明双方的权利义务。胡质庆缴纳了保险费用后并未收到保险公司的合同也未在有对保险权利进行限制的文件上知悉其内容进行签字确认，该文件只是一个普通的内部规定与投保人没有法律上的关系，不能限制乘车人员受伤后的保险理赔。从照片上看不出胡质庆对保险条款所有内容以及重点提示性内容知晓签字，这不是保险合同。本院对上述证据分析认定：《中国平安在产保险股份有限公司机动车综合商业保险保单》中并没有载明免责条款，《平安驾乘人员意外伤害保险条款》中投保人并未签字，因此对该两份证据的关联性不予认定。二审经审理查明事实与一审查明事实一致，对一审查明事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1．平安财保主张在投保限额30万元范围内，按照伤残0.2的比例赔偿有无事实及法律依据？2．平安财保主张赔偿范围不包括误工费、伙食补助费、营养费、精神抚慰金等费有无法律依据？针对第一个争议焦点，由于投保人对保险合同条款的涵义、内容不甚了解，为了更好地保护被保险人的利益，《中华人民共和国保险法》要求保险人做到向投保人明确说明保险合同的主要条款和责任免除内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。又根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定：“……提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”因此保险人向投保人说明除外责任条款时，根本无需投保人询问或者请求，保险人应当主动进行完整、客观、真实、全面的说明，这是保险法关于告知义务的具体要求。如保险人未履行告知义务，则责任免除条款无效。本案中，平安财保签发给投保人的保单上没有关于保险按比例赔付伤残保险金的约定。按比例赔付条款在《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员以外伤害保险条款》中，虽然投保人在《中国平安在产保险股份有限公司机动车综合商业保险保单》中签字确认收到了该《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员以外伤害保险条款》，但由于免责条款是格式条款，保险人需要如实履行提示告知义务，不能仅仅以投保人签名确认其已对相应条款进行解释说明，因此，平安财保需要举证证明其主动进行完整、客观、真实、全面的说明义务，但平安财保除了提供格式合同《中国平安在产保险股份有限公司机动车综合商业保险保单》外，没有其他证据证实其已经履行了如实告知义务，投保人已将完全清楚该免责条款的含义，应该承担举证不力的后果，故，平安财保在《中国平安在产保险股份有限公司机动车综合商业保险保单》中约定按比例赔付伤残保险金对被保险人不产生法律效力。针对第二个争议焦点，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任”及《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第二十二条的规定，“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2012]19号第十四条第一款，“道路交通安全法第七十六条规定的‘人身伤亡’，是指机动车发生交通事故侵害被侵权人的生命权、健康权等人身权益所造成的损害，包括侵权责任法第十六条和第二十二条规定的各项损害……”因此，机动车交通事故造成行人受伤，保险公司的赔偿范围包括医疗费、护理费、交通费、精神抚慰金等，故，平安财保公司主张上述费用不在赔付范围内，缺乏法律依据，本院不予支持。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司盘州市支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2879元，由中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司盘州市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  何与芹审判员  徐 芳审判员  朱会峰二〇二一年三月十八日法官助理潘妍书记员黄鑫