湖北省恩施市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2801民初6930号原告：刘勇，男，生于1970年7月13日，重庆市渝足区人，住湖北省鹤峰县，被告：新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地恩施市施州大道31号亿利达大厦5楼。负责人：吴正银，该支公司经理委托诉讼代理人：李冰东，湖北将来律师事务所，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：何晓琰，女，1978年11月2日出生，土家族，湖北省恩施市人，住恩施市，系该公司员工，代理权限：特别授权。原告刘勇诉被告新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，于2020年10月20日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本院裁定转为普通程序，由审判员张久福担任审判长，与审判员于永国、杜炼组成合议庭，于2021年2月2日再次公开开庭进行了审理。原告刘勇，被告新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司的委托代理人李冰东、何晓琰均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘勇向本院提出诉讼请求：1、判令被告根据保单号886677162266保险合同2.3.2款的约定给付癌症确诊保险金20000x5倍=100000元；给付癌症住院津贴保险金180天x20000x1%=36000元；给付癌症手术保险金40000元；给付癌症放、化疗保险金200000元；给付肝脏移植术血干细胞移植保险金400000元；给付身故保险金5898元。2、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2014年2月24日，我作为投保人在新华人寿保险公司鹤峰营业部给妻子林平投保了康健吉顺定期防癌疾病保险，保险合同号为：886677162266。合同经过审查后于2014年2月27日成立，2014年2月28日生效，基本保险金额为20000元，保险期间：2014年2月28日零时起至2043年2月27日二十四时止。合同保险条款2.我们提供的保障2.3.2明确约定癌症确诊保险金为：基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止，被告就此项应给付原告金额为20000x5倍=100000元；癌症住院津贴保险金每天为保险合同基本保险金额的1%，累计给付天数每一保单年度以180天为限，本项保险金为：20000x180天x1%=36000元；癌症放化疗保险金约定为：每年以一次为限，累计不超过10次，即20000元x10次=200000元；肝脏移植术或造血干细胞移植术保险金为：本合同保险金额的十倍给付以二次为限，即20000x2次x10倍=400000元；身故保险金的约定为：实际缴纳的保险费，即1966元x3=5898元；2.4责任免除约定中约定了被告免责情形；在该合同条款4如何申领保险金4.3中约定了投保人申领保险金须提交的资料；在4.4中约定对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由；在该份合同5.基本条款5.1明确说明与如实告知约定对于在合同中免除被告责任的条款有明确的说明的义务，未作提示或明确说明的，该免责条款不产生法律效力，同时在该款中明确约定被告在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同，发生变形保险事故的，本公司承担给付保险金的责任；在该款5.2本公司合同解除权的限制中明确约定：前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行驶而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。2015年11月18日经北京301医院确诊林平为双肝弥漫性肝癌属肝癌晚期，我当即就向鹤峰营业部报告了情况，经北京医院和恩施州爱民医院治疗无效，2016年4月2日病逝。在本合同第三期保费缴纳前，我向被告鹤峰营业部提出理赔申请，鹤峰营销部告知需要向恩施中心支公司申请，同时，要求我将林平在该公司的全部保险合同书原件交回营销部，我交回保险合同后就向被告提出理赔申请；林平的葬礼办理大约一、二个月后，身心俱疲的我才向被告打听理赔之事，被告口头告知我拒赔通知书已在当年4月22日做出并说拒赔通知书已放到鹤峰营业部叫我自己去领取，我当即与其理论协商无果，要求被告退还保险合同原件时，被告理赔人员叫我去起诉他们，合同书原件不能退回，你可以用拒赔通知书起诉。原告认为：被告的拒赔行为首先违背了该份合同免责条款的约定，原告及被保险人在保险有效期内没有出现被告免责的情形，不能免除保险责任；其次原告作为投保人在询问被保险人林平身体情况的如实告知栏的签字不是原告的签字而是他人代签，对询问内容是合同签订后经过被告工作人员三个工作日审核后而生效，被告审核工作人员在明知原告没有履行如实告知义务的情形之下收取三期保费，是对原告履行如实告知之义务的免除，应当按照该合同基本条款5.1中约定的免责条款无效；而且被告没有尽到明确的说明义务不能就该款约定免责；而因按照该款约定不能解除合同，发生保险事故的应当承担给付保险金的责任。因为该合同生效成立已远超二年和审核期已超过合同解除权二年之久，根据该合同5.2款的约定：被告无论在何种情形之下均不能解除此合同，应按约定承担给付保险金的责任。另外，原告完全确信合同中原告签名是他人代签，对于他人代签字的行为根据《保险法》第十三条、第一百一十六条第三款及《保险法司法解释（二）》第六条的规定，被告应当承担举证证明是原告本人签字的责任；而且根据《保险法》第七条、第八条、第十六条第三款的规定被告不能解除此保险合同，发生的保险事故应当承担给付保险金的责任。根据《合同法》第八条、第一百一十三条及《保险法》第一百七十五条的规定原告提出的上述诉讼请求因被告的违约而造成，被告应当承担全部诉讼请求金额的给付责任，请求判令被告赔偿原告根据保险合同约定而提出的前述诉讼请求。被告新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司辩称：1、投保人刘勇的妻子，也就是被保险人林平，在2013年检查出患肝硬化疾病，并且在鹤峰县医院接受治疗，投保人刘勇和被保险人林平对此是知晓的。2、刘勇2014年在投保时，并没有告知林平患肝硬化的事实，隐瞒了病情，对保险公司做了虚假陈述。3、根据保险法第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告刘勇为证明其主张向本院提交了如下证据：原告刘勇与林平的结婚证、死亡证明复印件，保单、投保险种信息、客户基本信息、客户声明、中国人民解放军总医院第一附属医院诊断证明、检查结论、《理赔决定通知书》。被告新华人寿保险公司为抗辩其主张，向本院提供了投保书、被保险人林平2013年9月4日在鹤峰县医院的住院病历资料、刘勇及林平从事保险代理业务的资料、对刘勇电话回访光盘一张。本院认为，原、被告提交的证据，本院组织双方进行了证据交换和质证，对双方认可的作为认定案件事实的依据，予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，结合当事人陈述和本案实际综合予以认定。根据当事人的陈述和经审理确认的证据，本院认定事实如下：原告刘勇与案涉被保险人林平原系夫妻关系，原告刘勇于2013年6月26日至2015年、林平于2014年8月15日至2016年为被告新华人寿恩施支公司鹤峰营业部登记在册的工作人员。被保险人林平自2013年9月4日至9月19日在鹤峰县中心医院住院治疗15天，诊断为：1、肝硬化；2、肝内胆管结石。2014年2月24日，原告刘勇以被保险人林平在被告公司鹤峰营业部投保《康健吉顺定期防癌疾病保险》保险合号为：886677162266。受益人为：刘勇，合同成立日期：2014年2月27日，合同生效日期：2014年2月28日首期保费交费日期：2014年2月24日基本保险金额：20000元，保险期间：2014年2月28日零时起至20143年2月27日24时止，保险费：每年1966元，交费方式：年交，交费期限：20年续期保险费交费日期：每年2月28日。合同签订后，被告保险公司通过银行扣缴原告刘勇交纳的保险费3年。2016年3月21日中国人民解放军总医院第一附属医院，向被保险人林平出具诊断证明：“兹证明林平，女，44岁，2015年11月18日曾在本院门诊经CT检查，诊断为弥漫性侵润性肝癌。”2016年3月22日被保险人林平入住恩施州民族医院住院8天，于2016年3月30日出院。诊断为：1、病毒性××乙型肝硬化失代偿期并自发性腹膜炎、中毒性鼓肠？2、原发性肝癌并门脉瘤栓形成；3、肝Ca肺转移；4、电解质紊乱。出院医嘱：转回当地医院继续治疗；2、继续抗病毒治疗。2016年3月30日被保险人林平入住鹤峰县中心医院住院2天，于2016年4月1日出院诊断为：肝癌晚期。2016年4月2日被保险人林平因病在家中去世。被保险人林平去世后，投保人原告刘勇向被告保险公司索赔，鹤峰经营部收取原告提交的索赔相关资料，于2016年4月22日，被告保险公司作出《理赔决定通知书》：以不如实告知为由，整案拒赔。期间，原告一直向被告公司索赔未果。2019年8月12日原告遂将被告公司诉至鹤峰县人民法院，2019年12月31日撤回起诉。2020年6月23日原告向本院提起诉讼，请求判准前述诉请。本院认为，原、被告订立的《康健吉顺定期防癌疾病保险》保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方应予全面履行。原告投保在保险期间发生保险事故，依照保险合同的约定，被告应在保险限额内予以理赔。现被告未予理赔，故，原告要求被告支付保险金的请求符合双方约定和法律规定，本院予以支持。关于被告抗辩：1、被保险人林平，在2013年检查出患肝硬化疾病，且在鹤峰县医院接受治疗，投保人刘勇和被保险人林平对此是知晓的。2、投保人刘勇2014年在投保时，未告知林平患肝硬化的事实，隐瞒了病情，对保险公司做了虚假陈述。3、根据保险法第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本院对被告的抗辩评述如下：案涉《康健吉顺定期防癌疾病保险》保险合号为：886677162266。双方在订立合同时，原告刘勇知道被保险人林平是有疾病的，但其尚不知道疾病的轻重程度，有意投保，双方在签订合同时，被告应该对投保人、被保险人进行一般的必要的核实、询问，根据庭审可知，基于投保人原告刘勇、被保险人林平系公司员工，在订立合同时，投保人刘勇至少未在场，并未进行陈述和签名，而由他人替代。在被告保险公司经过三天，疏于审查后于2014年2月27日合同成立，2014年2月28日合同生效。被告分别于2014年、2015年、2016年收取了3年相应的保险费，即1966元×3=5898元。被告保险公司自身存在过错，审查不符合流程，盲目订立合同，收取保费，导致合同成立并生效，应承担相应的责任。《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行驶而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿汉族给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”的规定，本案中，被告保险公司从订立合同，审查合同成立到生效，直到后面的保险事故发生，并未积极应对，仅采取消极对待，认为投保人、被保险人均系公司员工，从合同订立时就怠于严格审查，投保人仅支付保险费未到场签名确认，被保险人林平死亡后，原告提出索赔后，被告保险公司仅认为原告未做如实陈述作出拒赔，未在法定除斥期间，主张合同的解除。原告在被告保险公司法定提出解除期间后，向法院主张赔偿或者给付保险金，符合法律规定，本院予以确认。故，被告的抗辩理由不能成立，本院不予采信。关于原告主张保险金的赔偿数额，本院认定如下：1、原告主张的癌症确诊保险金100000元，根据合同2.3.2癌症确诊保险金为：基本保险金的五倍给付癌症确诊保险金，即20000元×5倍=100000元，该项请求符合合同约定，本院予以支持。2、原告主张癌症住院津贴保险金36000元，根据合同2.3.2癌症住院津贴保险金为：被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院住院治疗的，本公司按被保险人确诊患癌症之日起的实际住院天数给付癌症住院津贴保险金。癌症住院津贴保险金每天为本合同基本保险金额的1%，每一保单年度内累计给付天数以180天为限。本院确认：20000元×10天（实际住院8+2天）×1%=2000元，超过部分，不予支持。3、原告主张给付癌症手术保险金40000元，根据合同2.3.2癌症手术保险金为：被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生初次患本合同所指的癌症在本公司认可医院实施手术治疗的，本公司对被保险人实际实施的每一次手术，按本合同基本保险金额给付癌症手术保险金。原告未提交相应证据，结合本院调取的病历资料未显示有手术治疗过程，故，该主张不予支持。4、原告主张给付癌症放、化疗保险金200000元，根据合同2.3.2癌症放、化疗保险金为：被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院实际实施放、化疗治疗的，本公司对被保险人实际实施的放、化疗治疗，按本合同基本保险金额的二倍给付癌症放、化疗保险金。每一保单年度内癌症放化疗保险金的给付次数以一次为限，保险期间内累计给付次数以十次为限。原告未提交相应证据，结合本院调取的病历资料认定一次治疗，保险金为20000元，其余部分，不予支持。5、原告主张给付肝脏移植术血干细胞移植保险金400000元，根据合同约定2.3.2肝脏移植术或造血干细胞移植术保险金：被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院实际实施肝脏移植术或造血干细胞移植术的，本公司对被保险人实际实施的每一次肝脏移植术或造血干细胞移植术，按本合同基本保险金额的十倍给付肝脏移植术或造血干细胞移植术保险金。保险期间内肝脏移植术或造血干细胞移植术保险金累计给付次数以二次为限。原告未提交相应证据，结合本院调取的病历资料，无肝脏移植术或造血干细胞移植术治疗项目，原告该项请求，本院不予认定。6、原告主张给付身故保险金5898元，根据合同约定2.3.2身故保险金为：被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司按本保险实际交纳的保险费与身故时所在的保险单年度末现金价值二者之较大者给付身故保险金，本合同终止。原告该项主张符合合同约定，本院予以支持。本院认定原告应该获得的保险金为：癌症确诊保险金100000元、癌症住院津贴保险金2000元、癌症放、化疗保险金20000元、身故保险金5898元，共计127898元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘勇保险金127898元。二、驳回原告刘勇的其他诉讼请求。本院执行标的款帐户，开户行：恩施市农业银行，收款单位：恩施市人民法院，帐号：17×××44。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。当事人申请执行的期限为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。案件受理费5780元，由被告新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判长  张久福审判员  于永国审判员  杜 炼二〇二一年三月五日书记员  刘 丹