江苏省南京江北新区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0192民初5600号原告：夏金城，男，1957年8月28日出生，汉族，住南京市浦口区。委托诉讼代理人：蒋跃平，江苏溧阳市北方法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司，营业场所在河南省郑州市西太康路121号。负责人：彭永恒，总经理。委托诉讼代理人：张锋，河南国基律师事务所律师。原告夏金城与被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（以下简称人保郑州分公司）意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2020年12月10日立案受理，并适用简易程序公开开庭进行了审理，原告夏金城的委托诉讼代理人蒋跃平，被告人保郑州分公司的委托诉讼代理人张锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告夏金城向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外伤害赔偿款15393.19元[包括医疗费48893.19元、住院津贴3500元（100元/天×35天）、残疾赔偿金10万元、鉴定费2000元]；2.本案诉讼费由被告承担。事实理由如下：2019年10月29日，原告经南京市栖霞区海之保建材经菅部在被告处投保了团体意外伤害保险，保险期限为2019年年10月29日起至2020年10月28日止。原告于2019年11月23日在工地工作时受伤，伤后至南京张文象骨伤医院治疗，三次住院共45天，出院诊断为左桡骨远端粉碎性骨折，左天骨茎突骨折，左腕下尺桡关节半脱位，左拇指尺侧指固有动脉断裂伤，左正中神经返支断裂伤，左拇短屈肌拇对掌肌拇收肌断裂伤，左予虎口、大鱼际皮肤裂伤。花费医药费48893.19元，原告的伤情经南京东南司法鉴定中心司法鉴定为工伤九级伤残。为维护其合法权益，诉至法院，望判如所请。被告人保郑州分公司辩称，需核实原告证据原件确认是否是公司被保险人，且原告应该举证证明损害后果系意外伤害导致，对原告提交的鉴定意见书中的伤残等级认可。经审理查明，2020年1月19日，夏金城向南京市浦口区人民法院（以下简称浦口法院）提起了（2020）苏0111民初472号案件诉讼（原告夏金城诉被告南京同力建设集团股份有限公司、被告傅勤中提供劳务者受害责任纠纷），该案经开庭审理后当事人自愿达成调解协议，相关法庭审理笔录记载，南京同力建设集团股份有限公司是南京江北新区水环境提升系统三期大桥北路南项目施工二标段工程承包人，傅勤中分包了该工程劳务，夏金城是为傅勤中提供劳务的工人。2019年11月23日，夏金城在上述工地干活时，被挖土机上滑落的吊袋弹到手，致使手受伤。浦口法院于2020年8月11日作出（2020）苏0111民初472号民事调解书，其中第一项调解协议为“被告傅勤中支付原告夏金城200000元，具体付款方式为：于2020年8月7日之前付140000元（包括垫付40000元），余款60000元于2020年12月31日之前支付（原告夏金城配合被告傅勤中就夏金城应得商业保险理赔进行办理，夏金城在收到该保险理赔所得款项之日起一周内将全部款项支付给傅勤中，保单号41001900082982）””。另查明，2019年11月23日10时8分，夏金城在南京张文象骨伤科医院门诊治疗，病史记载患者于2019年11月23日07时左右，干活时不慎被挤压伤左腕及左虎口等，门诊摄片等，初步诊断为左桡骨远端粉碎性骨折，处理措施为住院治疗。2019年11月23日，夏金城在南京张文象骨伤科医院手外科住院，期间为2019年11月23日至2019年12月9日共计16天，住院当日行左手清创+桡骨骨折切开复位内固定合并外固定架修复+血管神经吻合+肌腱（肉）修复术，出院诊断为：1.左桡骨远端粉碎性骨折，2.左尺骨茎突骨折，3.左腕下尺桡关节半脱位，4.左拇指尺侧指固有动脉断裂伤，5.左正中神经返支断裂伤，6.左拇短屈肌、拇对掌肌、拇收肌断裂伤，7.左手虎口、大鱼际皮肤裂伤。出院医嘱含出院2周后复查DR片，视情况取外固定架及克氏针。以上治疗共计自费支付医疗费31819.26元（31324.26元+495元）。2019年12月23日，夏金城又在南京张文象骨伤科医院手外科住院，期间为2019年12月23日至2019年12月28日共计5天，2019年12月24日行左桡骨远端外固定架及克氏针内固定物取出术，出院诊断为：1.左桡骨远端陈旧性骨折术后，2.左腕下尺桡关节陈旧性半脱位术后，3.左尺骨茎突陈旧性骨折。出院医嘱含出院3周后复查DR片，视情况取剩余克氏针。以上治疗共计自费支付医疗费4965.81元。2020年1月10日，夏金城在南京张文象骨伤科医院门诊复诊，个人账户支付医疗费共计27元。2020年2月1日，夏金城再次在南京张文象骨伤科医院骨科住院，期间为2020年2月1日至2020年2月21日共计20天，出院诊断为左桡骨远端骨折术后关节僵直，出院医嘱含定期复诊等。以上治疗共计自费支付医疗费11524.2元。2020年4月9日，夏金城在南京张文象骨伤科医院门诊复诊，自费支付医疗费共计469.02元。2020年5月20日，夏金城在南京市秦淮区卫生服务中心复诊摄片，共计自费支付医疗费104.9元。以上治疗，夏金城共计自费支付医疗费48910.19元，夏金城主张48893.19元。三次住院天数共计41天，夏金城主张35天。2020年8月7日，经夏金城委托的南京东南司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为，被鉴定人夏金城左桡骨骨折、左尺骨茎突骨折内外固定术后构成工伤九级伤残。夏金城支付鉴定费2000元。再查明，2019年10月29日，人保郑州分公司承保了南京市栖霞区海之保建材经营部投保的团体意外伤害保险（保单号41001900082982），具体被保险人为夏金城（证件号××）等8人。根据特别约定清单中特别约定条款记载，该保险合同意外伤害医疗赔付比例100%，住院津贴每次免赔日数3天，每次和全年累计最高给付意外住院津贴日数180天，伤残赔付按照一到十级工伤残疾标准执行，经工伤鉴定达到九级赔付20%。团体意外伤害保险单记载，意外残疾给付每人保险金额50万元，意外医疗费用补偿每人保险金额5万元，意外住院津贴每人每日津贴给付标准为100元。上述事实，有原告提供的团体意外伤害保险单、特别约定清单、团体意外伤害保险被保险人名单、病历3本、出院记录3份、医疗费发票9张、司法鉴定意见书及鉴定费发票、（2020）苏0111民初472号民事调解书及庭审笔录等证据以及当事人的陈述意见予以证实，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同，对当事人有约束力。夏金城作为被保险人，与人保郑州分公司之间的意外伤害保险合同系双方真实意思表示，该合同成立并生效，双方均应按约、据实、全面履行各自义务。保险法第十二条第五款规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。人保郑州分公司抗辩不能证明夏金城主张的伤情系意外伤害导致，对此未递交证据证明。本院认为，夏金城提交的民事调解书及庭审笔录，与病历资料记载的伤情、就诊时间相印证，能够证明其伤害产生的原因是意外，本院对人保郑州分公司的该抗辩意见不予采信。根据本案查明的事实，夏金城诉请的医疗费、残疾赔偿金，有据可依，本院予以支持。关于住院津贴，案涉保险单明确记载每次住院免赔天数为3天，夏金城三次住院共计免赔天数为9天，故夏金城住院津贴的天数应为32天（41天-9天），住院津贴应为3200元（32天×100元/天）。综上，人保郑州分公司应支付理赔金共计152093.19元。夏金城诉请鉴定费2000元由人保郑州分公司承担，无合同及法律依据，本院不予支持。综上，因调解不成，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《中华人共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司于本判决生效次日五日内向原告夏金城支付意外保险理赔金152093.19元；二、驳回原告夏金城的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1694元，由被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担1671元，夏金城负担23元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提供副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向南京市中级人民法院预交上诉案件受理费。审 判 员 柳林二〇二一年三月九日法官助理 吕娴书 记 员 尹月