中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1602民初56号 原告：刘爱华，女，1943年11月14日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。 原告：郑莲英，女，1968年10月22日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。 原告：郑采莲，女，1979年11月20日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。 三原告委托诉讼代理人：田启美，山东卫宣律师事务所律师。 三原告委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 被告：滨州医学院附属医院，住所地山东省滨州市黄河二路661号，统一社会信用代码12370000494582759L。 法定代表人：李建民，该医院院长。 委托诉讼代理人：寇相毅，山东黄河律师事务所律师。 原告刘爱华、郑莲英、郑采莲与被告滨州医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告刘爱华、郑莲英、郑采莲的委托诉讼代理人田启美、被告滨州医学院附属医院的委托诉讼代理人寇相毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘爱华、郑莲英、郑采莲向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告方死亡赔偿金84658元、丧葬费16817元、医疗费34271元、住院伙食补助费760元、护理费1824元、交通费3000元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1200元、鉴定费18000元、精神损害抚慰金50000元，以上共计210530元；2.诉讼及相关费用由被告承担。案件审理中，原告将诉讼请求第一项中的明细变更为：1.判令被告赔偿原告方死亡赔偿金87452元、丧葬费16817元、医疗费34271元、住院伙食补助费760元、护理费1824元、交通费3000元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1200元、鉴定费18000元、精神损害抚慰金47206元。事实和理由：原告亲属郑锡恩因外伤伤及面部于2020年2月28日到被告处就诊，15：15到达院内急诊，门诊病历记载15：28进行接诊，诊断：皮肤裂伤、失血性休克(代偿期)，随后安排颅脑以及胸部CT检查，之后到门诊四楼口腔科看后让去住院部15楼住院，到15楼安排好床铺后就无人问津，一小时后护士来测量血压多次测不出数值，随后病人出现意识障碍，赶紧呼叫医生，将病人推到治疗室进行抢救，过程中患者心跳呼吸骤停，18：00多告知家属说病人不行了，后转到重症监护室继续抢救，情况越来越不好，医生称因失血性休克引发缺氧性脑损害，情况非常不理想，我们家属坚决要求积极治疗，但是医生称外伤伤及了舌头，流血过多引发休克，引发大脑缺氧损害严重，病人持续深度昏迷，没有啥治疗价值了，3月16日转入滨州高新技术产业中心医院继续观察和治疗，但是病人昏迷太重了，于3月18日离世，死亡原因：缺血缺氧性脑病、器官功能衰竭等。后经北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，被告在诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡后果之间存在因果关系，应负赔偿责任。现根据《中华人民共和国侵权责任法》等有关规定，向滨州市滨城区人民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告方以上各项经济损失。 被告滨州医学院附属医院辩称，首先，原告方诉状中所称“被告方称病人没有啥治疗价值”等等说法，仅是其单方面的陈述，没有任何证据予以证明，该陈述不应当采信。第二，病人后期在被告处转走，到其他医疗机构进行治疗，死亡的结果，也不是发生在被告处。因此，把死亡的结果以及所有的责任全部加在被告处是不合理的。第三，在司法鉴定听证过程中，鉴定的专家明确表示，根据病人的伤情绝对不是跌倒碰在门子的玻璃上形成的，肯定有其他病因。而被告只是在问诊的时候，对于病因及致伤的原因，没有深入追究，但对患者的处理是没有什么问题的，但最后司法鉴定结论，认为被告与患者的损害结果之间存在着次要的因果关系，与听证时专家的陈述不符，并且该司法鉴定意见书，其表达的并不是一个确定的结论。因此，不能依据该司法鉴定来认定被告的责任。最后，即使按照司法鉴定书，也应当结合其中的内容，原告要求的赔偿数额明显过高，其诉讼请求也不应当支持，请求法院依法裁决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证明、居民死亡医学推断书、鉴定费发票、滨州医学院附属医院住院收费票据、滨州高新技术产业开发区中心医院结算单等证据，本院予以确认并在卷佐证。被告滨州医学院附属医院在收到司法鉴定意见书后，在本院指定的期间内未对司法鉴定意见书提出书面异议，庭审中被告滨州医学院附属医院对司法鉴定意见书的鉴定意见提出异议，但被告未提交证据证明己方的主张亦未作出合理说明，该司法鉴定意见书来源合法、内容客观真实、与本案待证事实有关联性，本院予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 郑锡恩，男，1940年10月13日出生，原告刘爱华为郑锡恩之妻，原告郑莲英、郑采莲均为郑锡恩之女。 2020年2月28日15时32分，原告方亲属郑锡恩因摔伤面部入滨州医学院附属医院急诊室诊治。急诊病历记载：“摔伤面部90分钟。BP92/51mmHg，P82次/分。老年男性，神志清，精神差。右颊部自口角至颊部有一长约2cm全层裂伤，有少量渗血，左颊部有一长约5cm皮肤裂伤，粘膜有一约2cm创口，与皮肤创口相贯通，有一血管活动性出血，舌部有一长约6cm创口，有渗血，因急诊室光线差无法查清舌根部情况，口内有血块。诊断:颌面外伤。处置：1.结扎颊部（左侧）断裂血管，无菌敷料包扎。2.鉴于急诊室抢救室无无影手术灯，无法看清口腔深部情况，建议患者前往口腔外科门诊清创缝合，必要时住院缝合。”16时45分郑锡恩入住滨州医学院附属医院口腔颌面外科治疗。入院情况：患者因“意外摔倒致面部及舌多发裂伤2小时余”入院。查体：T：36.1℃，P：106次/分，R：21次/分，BP:96/62mmHg，老年男性，神志清，精神差。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。无呼吸困难，无口唇紫绀。口腔颌面部不对称，右侧颊部自颊粘膜至口角外部分皮肤裂开；左颊部自磨牙后区至口角及上唇粘膜全层裂开。舌部自舌尖至舌根部斜行裂开，创口深度未能探及。口腔内有较多血凝块；鼻根部两内眦之间见月1.5cm长不规则皮肤裂口。辅助检查：我院颅脑及胸部CT：脑内多发腔隙性梗死灶，建议MR检查；脑白质疏松症；双肺少许炎症、纤维灶；主动脉及冠状动脉硬化；部分肋骨双边改变，左侧第7肋密度增高，建议复查；脂肪肝；左侧颈部软组织内积气，请结合临床。入院诊断：1.面部损伤（1）舌体、舌根裂伤（2）左侧颊部全层裂伤（3）右侧颊部全层裂伤（4）鼻根部裂伤2.失血性休克（代偿期）3.多发性腔隙性脑梗死4.双肺炎症5.主动脉及冠状动脉硬化6.脂肪肝7.慢性支气管炎病史。入院后完善必要辅助检查,病房处置室止血缝合处理，处理过程中郑锡恩突然出现呼吸停止、心率下降，急行胸外心脏按压并请麻醉科医师气管插管，约18:05分郑锡恩恢复窦性心律，心率65次/分。因病情危重，转入重症医学科后继续治疗。2020年3月16日10时30分，郑锡恩家属签署自动出院告知书，自动出院。出院诊断：1.CPR术后缺血缺氧性脑病2.失血性休克MODS（心、肺、肾、凝血）3.面部损伤舌体、舌根裂伤左侧颊部全层裂伤右侧颊部全层裂伤鼻根部裂伤4.多发性腔隙性脑梗死5.肺部感染6.冠心病阵发性房颤主动脉及冠状动脉硬化7.2型糖尿病8.脂肪肝9.高血压10.慢性支气管炎11.右下肢静脉血栓形成12.多发肋骨骨折。郑锡恩在滨州医学院住院17天，支出医疗费85280.44元。 郑锡恩自滨州医学院附属医院出院后于当日16时56分入住滨州高新技术产业开发区中心医院，于3月18日死亡。死亡原因:1.缺血缺氧性脑病2.多脏器功能衰竭。郑锡恩在滨州高新技术产业开发区中心医院住院两天，支出医疗费397.97元。 就被告滨州医学院附属医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与郑锡恩的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，原告刘爱华、郑莲英、郑采莲申请司法鉴定。根据原告的申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定。2020年9月23日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2020]医鉴字第203号司法鉴定意见书，该鉴定意见书对被告滨州医学院附属医院医疗行为的分析说明为： 1.依据病历记载，患者外伤致口腔颌面部损伤。口腔颌面部损伤的原因很多，平时多为交通事故伤和工伤，还有日常生活和社会交往的意外跌打损伤等。由于口腔颌面部血运丰富，此类损伤伤后一般出血较多，容易形成血肿，如出血量多，时间长，又未得到有效处理，血压可能出现降低，甚至出现失血性休克；此外，可因血肿、水肿、组织移位、舌后坠、血凝块、分泌物或异物等的阻塞而影响呼吸道通畅，甚至窒息。因此，口腔颌面部外伤在处置方面，在明确损伤原因后，密切关注防治窒息、休克，给予心电、血压等监测，及时邀请相关学科协助综合诊治，及时将患者转送并实施探查、清创缝合等进一步治疗措施。 2.本次陈述会了解患者在家中摔倒，为玻璃切割性损伤特点。而医院急诊科病历中对于患者致伤物、院前出血情况均缺乏相应记录;急诊期间未见对患者进行心电、血压监测。急诊科邀请口腔外科会诊，符合医学工作制度要求;口腔外科给予患者结扎左侧颊部断裂血管，考虑急诊科对口腔深部诊治条件有限，建议口腔外科门诊清创缝合，符合医学诊治要求。住院病历记载，口腔颌面外科门诊医师建议收入院治疗，但因缺乏相应医学记录，对于口腔颌面外科门诊医师对患者伤情诊治的规范性评价，医院存在举证不利的问题。 患者头面部外伤，具有急诊完善颅脑CT指征;以及本案发生时间处于新型冠状病毒肺炎疫情期间，按照医院工作要求，患者收入住院需完善核酸检测、胸部CT检查，对患者及时收入住院进一步诊治产生一定不利影响。 3.住院病历现病史记载，16:20患者由急诊科医护人员陪同入颌面外科病区，监测记录血压96/62mmHg、心率106次/分、血氧饱和度85%，其休克指数较急诊期间上升，反映患者休克病情加重。医院在急诊和住院均考虑“失血性休克(代偿期)”诊断，故患者收入口腔颌面外科病房后，已具备口腔外科手术探查、处置的条件，医院在防范窒息、加强监护的同时，应充分补充血容量，并尽快实施手术治疗。 入院辅助检查记载血常规示红细胞、血红蛋白无显著异常，临床医学中当血红蛋白低于70g/L是输血绝对指征，按照医院记录当时尚无输血指征。医院给予患者开放第二静脉通道加大补液量，增加氧流量，符合医学治疗要求。患者16:20入科，临时医嘱记载医院准备于17:30行清创术，而16:58胃肠外科会诊记录患者神志欠清，医院监测记录17:10患者血压80/45mmHg、心率100次/分、血氧饱和度78%，提示患者病情进一步加重，病程记录医院于17:25将患者推入处置室，未能体现患者病情须尽快接受手术诊治的要求。 抢救记录17:50患者出现心率下降、血压测不出、无自主呼吸，电话急请麻醉科会诊，18:00左右麻醉医师插管成功，麻醉医师接到临床科室电话通知，到达现场实施抢救措施，客观上需要一定时间、且患者口腔损伤也增加气管插管难度。医院给予患者实施心肺复苏抢救，符合患者当时病情的治疗原则。 4.经心肺复苏抢救后，患者心率、血压、血氧饱和度有所恢复，无自主呼吸，医院将患者转入重症医学科进一步诊治，符合医学诊疗规范。此后患者持续昏迷状态，提示患者因低血容量性休克致缺血缺氧性脑病、多器官功能障碍综合征特点。患者于2020-03-16出院，出院时患者病情危重，病历记录出院情况反映其预后不良。当日患者收入其他医院住院，予以抗炎、抑酸、对症支持等治疗，患者于2020-03-18死亡，符合其病情发展的转归情况。 5.患者死亡后未能进行尸体解剖检验，无法在病理学层面确定患者死因，也对充分了解重要脏器病理改变具有一定不利影响。依据现有病历材料，患者符合口腔颌面部外伤致低血容量性休克，继发缺血缺氧性脑病、多器官功能障碍综合征，最终引起呼吸、循环等多脏器功能衰竭而死亡的特点。 综上所述，滨州医学院附属医院对患者郑锡恩的诊疗过程中，急诊期间医院病历中缺乏对患者致伤物、院前出血情况的询问记录，缺乏对患者进行心电、血压监测记录，缺乏口腔颌面外科门诊医学记录;住院期间未能结合患者病情特点及生命体征监测记录，尽快对患者实施手术治疗。因此，医院诊疗行为存在医疗过错，与患者死亡后果具有因果关系。需说明的是，患者急诊就诊至收入住院后出现心率下降、血压测不出、无自主呼吸的病情变化，时间2小时余，提示患者损伤重，给临床判断、救治带来一定难度。 本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有:(1)外伤是患者后续病情的损伤基础和起始因素;(2)患者年龄大、慢性基础疾病，对损伤和手术的耐受性相对差;(3)新型冠状病毒肺炎疫情期间，住院患者需完善检查，客观上对及时治疗有一定影响;(4)医疗过错及医疗水准;(5)缺乏尸检资料。基于以上因素的分析，本次鉴定认为:医院医疗过错与患者死亡后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。 鉴定意见：滨州医学院附属医院的医疗行为存在过错，与患者郑锡恩死亡后果之间具有因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。 就上述鉴定，原告刘爱华、郑莲英、郑采莲方支出鉴定费18000元。 郑锡恩与原告刘爱华系夫妻关系，两人共生育包括两个女儿即本案原告郑莲英、郑采莲，郑锡恩的父亲郑培庆、母亲霍爱英均于多年前去世。 本院认为，原告刘爱华、郑莲英、郑采莲的亲属郑锡恩因病至被告滨州医学院附属医院进行治疗，双方已建立和存在医患治疗的权利义务关系。被告作为医疗机构，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准，尽到符合其相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。本案争议的焦点问题是：被告滨州医学院附属医院对郑锡恩的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，其医疗过错与郑锡恩死亡的损害后果之间是否存在因果关系。 根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2020]医鉴字第203号司法鉴定意见书，郑锡恩在滨州医学院附属医院诊疗期间，滨州医学院附属医院的医疗行为存在过错，与患者郑锡恩死亡后果之间具有因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。故，被告滨州医学院附属医院应承担相应的过错赔偿责任。结合本案案情，本院确定被告滨州医学院附属医院承担的过错赔偿责任比例为30%。对被告滨州医学院附属医院提出其诊疗过程无过错的抗辩主张，本院不予采纳。 依据原告主张，经被告质证，并经本院审查，确认原告合理损失及费用如下：1.医疗费85678.41元（85280.44元+397.97元）；2.死亡赔偿金218630元（2020年度山东省城镇居民人均年可支配收入43726元×5年）；3.丧葬费42044.5元；4.住院伙食补助费950元（50元×19天）；5.住院期间护理费4552.4元（119.80元×19天×2人）；6.交通费用500元；7.鉴定费18000元。以上费用共计370355.31元，由被告滨州医学院附属医院负担30%，计款111106.59元。 对原告刘爱华、郑莲英、郑采莲主张的精神损害抚慰金，结合原告伤残的结果及司法鉴定意见，本院确认为5000元。 综上，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告滨州医学院附属医院于本判决生效后十日内支付原告刘爱华、郑莲英、郑采莲医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等116106.59元； 二、驳回原告刘爱华、郑莲英、郑采莲的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2229元，由原告刘爱华、郑莲英、郑采莲负担1036元，被告滨州医学院附属医院负担1193元，限本判决生效后十日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审 判 员  魏 涛 二〇二一年三月十五日 法官助理  李婷婷 书 记 员  张乔娜