安徽省潜山市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0824民初10号 原告：王春红，男，1964年1月29日出生，汉族，干部，住安徽省岳西县。 委托诉讼代理人：储晓东，安徽明一律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市迎江区人民东路盛晟阳光城**商业楼******。 负责人：陈红卫，副总经理。 委托诉讼代理人：吴刚，安徽安泰达律师事务所律师。 原告王春红与被告太平人寿保险有限公司安庆中心支公司（以下简称太平人寿保险安庆公司）人寿保险合同纠纷一案，安徽省安庆市中级人民法院于2020年11月19日作出(2020)皖08民辖67号民事裁定书，裁定该案由本院审理。本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月26日公开开庭进行了审理。原告王春红的委托诉讼代理人储晓东、被告太平人寿保险安庆公司的委托诉讼代理人吴刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王春红向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险赔偿金190000元（其中医疗保险金181000元，住院津贴保险金9000元）并自2020年10月28日起按同期国家发布的一年期贷款市场报价利率标准赔偿逾期理赔利息损失；2.本案诉讼费用由被告承担。庭审中，王春红将第一项诉讼请求变更为“被告支付原告保险赔偿金141520.69元，住院津贴保险金9000元，合计150520.69元，并自2020年10月28日起按同期国家发布的一年期贷款市场报价利率标准赔偿逾期理赔的利息损失”,并增加“判令确认被告于2020年10月27日发出的《理赔结果通知书》无效”的诉讼请求。事实和理由：2020年3月25日，原告妻子储爱明为原告购买了一份“太平超ｅ保2018（孝心版）医疗保险”,支付保险费1471元。此项保险专门向50至80周岁老龄人销售,承保被保险人首次罹患恶性肿瘤医疗费用（保险金额100万元）和住院津贴（保险金额6万元）的保险责任,保险期限一年。产品介绍中特别提到,此项产品“专为老年人设计”,“高血压、高血脂、高血糖和糖尿病等病都可以投保。”2020年7月,原告因身体不适住院治疗,2020年8月确诊为“肝癌、肾上腺恶性肿瘤”。原告向被告申请保险理赔，被告于2020年10月27日作出《理赔结果通知书》,理赔意见为：“投保时未告知事项影响承保决定,依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费）”。原告认为，投保时由保险公司工作人员操作办理，既没有询问被保险人是否有××的既往病史,也没有说明有××既往病史的人不能投保，相反却宣传患有非恶性肿瘤的慢××的老年人都可以投保。保险公司的行为严重悖离诚信原则,双方就此协商无果,故向贵院起诉。 太平人寿保险安庆公司辩称，本案的投保人是原告的妻子，原告作为受益人无权要求确认被告解除合同的行为是否有效，该确认行为行使主体应为投保人。通过原告的举证可以看出本次投保为投保人自行在网络上购买保险，相关病史陈述或者确认均由投保人自行完成，不是原告所陈述的由业务员完成。因为原告隐瞒病史，被告解除保险合同并不予支付保险费，符合合同约定及法律规定。原告第一次住院并不是因为恶性肿瘤住院，不在保险责任范围内。保险清单列明的外购药品和后期医疗的费用不能成立，同时要求赔偿利息损失没有合同约定。请求法院驳回原告诉求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对对方提交证据的真实均不持异议，本院予以确认并在卷佐证。对于双方当事人对对方提交证据的关联性及证明目的提出的异议，本院将结合双方当事人的陈述，依法作出认定。对于双方争议的“太平超e保2018(孝心版)医疗保险”是投保人王春红之妻还是人寿保险安庆中心支公司保险代理人操作的问题。根据原告提交的谈话录音及人寿保险安庆中心支公司保险代理人与原告之妻的微信聊天记录中关于保险费支付方式、建设银行的存款余额、短信验证码等内容，可以认定原告投保“太平超e保2018(孝心版)医疗保险系人寿保险安庆中心支公司保险代理人操作的事实，且被告未提供能够证明该保险合同的订立非其保险代理人操作而系原告之妻自行操作的证据，故本院认定原告投保“太平超e保2018(孝心版)医疗保险”应系人寿保险安庆中心支公司保险代理人操作。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年3月25日，王春红妻子储爱明经太平人寿保险安庆公司保险代理人介绍，向太平人寿保险安庆公司投保“太平超e保2018(孝心版)医疗保险”。投保人为储爱明，被保险人为原告王春红。2020年3月25日，王春红妻子储爱明通过太平人寿保险安庆公司保险代理人向太平人寿保险安庆公司支付保险费1471元。 2020年7月13日，王春红因病入住安徽省立医院（保险合同约定的医院），初诊为右肾上腺肿物。2020年7月25日，王春红出院，支付医疗费20141.45元。2020年8月13日，王春红再次入住安徽省立医院，经诊断，王春红患肝癌、肾上腺恶性肿瘤、肝硬化、冠状动脉狭窄、肾囊肿、肾结石、××、浅表性胃炎。经治疗，王春红于2020年8月31日出院，支付医疗费84066.27元。另，王春红为治疗疾病支付门诊医疗费用41284.01元，并按医嘱外购日仙达、人血白蛋白等药品，支付药费36340元。2020年10月10日，王春红依据双方之间的人寿保险合同向太平人寿保险安庆公司申请保险理赔，太平人寿保险安庆公司于2020年12月27日作出《理赔结果通知书》，载明“投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费）”。王春红认为，投保时由保险公司工作人员操作办理，既没有询问被保险人是否有××的既往病史，也没有说明有××病史的人不能投保。故王春红诉至法院，请求法院公正判决。 “太平超ｅ保2018（孝心版）医疗保险”保险合同保险条款第二条载明:“本合同接受的被保险人的投保年龄为50周岁1至80周岁，续保时最高年龄可至100周岁，在中国大陆境内居住的所有国籍人士均可作为本合同的被保险人。非中华人民共和国国籍的被保险人需持有中华人民共和国政府部门颁发的工作签证或者拥有中国大陆境内居留证或者长期居住权，并提供中国大陆境内固定居住地址。第三条载明，“您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立”。第七条条款内容为，自合同生效日零时起90日为等待期，续保无等待期。如果被保险人在等待期内首次罹患恶性肿瘤，由该恶性肿瘤导致的医疗费用无论是否在等待期内，保险人均不承担保险责任，保险人退还已交保险费，同时合同终止。合同条款第八条就被保险人在住院治疗费用、特别门诊及门诊治疗费用保险金支付比例及支付方式等内容进行了约定，具体内容如下：在合同保险期间内且合同有效的，保险人对被保险人等待期后因首次罹患恶性肿瘤在合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照约定承担给付相应保险金的责任。如果被保险人投保时有社会医疗保险，但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，保险人按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；对于质子重离子医疗费用，无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，保险人按符合条款约定的质子重离子医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；三、其他情况下，保险人按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%的给付比例进行给付；四、如果被保险人在等待期后因首次罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，保险人对被保险人在保险期间内的住院按以下方式给付恶性肿瘤住院津贴保险金，恶性肿瘤住院津贴保险金＝实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额（300元／日）。保险人在同一保单年度内累计所承担的恶性肿瘤住院给付日数，最高以200日为限。该保险合同第十七条还约定，保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。太平人寿保险安庆公司提交的保险产品介绍资料及“太平超ｅ保2018（孝心版）医疗保险”保险条款中没有反映××患者不能参保的相关内容。 王春红第一次住院时医疗费用为20141.45元，医保报销12666.26元，个人承担7475.19元；第二次住院医疗费用84066.27元，医保报销48591.83元，个人承担35474.44元；门诊医疗费用为41284.01元，医保报销33609.35元，个人承担7674.66元。据此计算，王春红住院治疗费用、门诊治疗费用扣除医保报销部分，其个人承担的医疗费用为50624.29元（7475.19元＋35474.44元＋7674.66元）。王春红出院后，按医嘱外购药品日仙达，支付药品费用28440元，购买药品人血白蛋白支付费用7900元，共计36340元。 本院认为，本案争议焦点为：一、原告王春红是否有权提起确认被告作出的《理赔结果通知书》无效的请求；二、太平人寿保险安庆公司院就涉案超e保2018医疗保险作出的关于解除保险合同、拒绝理赔且不退还保险费的《理赔结果通知书》是否有效；三、原告主张的诉讼请求是否应当得到支持及如何支持。 对于争议焦点一。在保险事故发生后，王春红作为被保险人向保险公司申请理赔，保险公司审核后向王春红发出结论为解除保险合同并拒赔的《理赔结果通知书》，该通知书载明的申请人和被保险人均为王春红，且王春红对保险标的具有保险利益，故王春红依照法律规定，有权提出确认被告作出的《理赔结果通知书》无效的请求，主体适格。 对于争议焦点二。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持”。而太平人寿保险安庆公司未提交有效证据证明其履行了提示和明确说明及对原告病情进行了询问的义务，故太平人寿保险安庆公司作出的《理赔结果通知书》不具有法律效力，《理赔结果通知书》无效。 对于争议焦点三。原告王春红与被告太平人寿保险安庆公司签订的“太平超e保2018(孝心版)医疗保险”医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律强制性规定，应为有效合同，受法律保护。原告住院治疗费用、门诊治疗费用扣除医保报销的部分后，其个人负担的医疗费用为50624.29元，应由太平人寿保险安庆公司给付。住院津贴保险金，依据“太平超e保2018(孝心版)医疗保险”医疗保险合同附表中的计算方式予以确定，即实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额（300元/日），王春红住院治疗30天，按每天300元计算，其住院津贴保险金应为9000元。该住院津贴保险金亦应由太平人寿保险安庆公司向王春红支付。对于王春红主张的出院后按医嘱购买的药品费用36340元，是否应由太平人寿保险安庆公司给付的问题，本院认为，虽然王春红提交的证明中明确了王春红术后需要自行注射白蛋白和日达仙药物，建议患者自行购买，但是根据保险合同条款第八条的相关医疗费用的约定，“药品费是指在住院就医期间根据医生开具的处方在医院内发生的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的西药、中成药或中草药的费用。…”,王春红自购药物费用不属于合同约定的“药品费”，且医嘱证明中未载明外购药品数量，王春红亦未提交外购药物的医疗处方，故王春红要求太平人寿保险安庆公司给付外购药品保险金的诉求，本院不予支持。 鉴于此，本院认定太平人寿保险安庆公司向王春红支付住院治疗医药费赔偿金、门诊医疗费用赔偿金、住院津贴保险金共计59624.29元。对于王春红主张由太平人寿保险安庆公司按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率赔偿其利息损失的诉求，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定及太平超e保2018(孝心版)医疗保险条款第十七的约定，王春红要求太平人寿保险安庆公司赔偿利息损失符合法律规定及合同约定，本院亦应支持。但其主张利息损失，应从2020年11月20日起计算至保险赔偿金实际给付之日止。对于王春红主张的后期医疗费用赔偿金的诉求，因医疗费用尚未实际发生，且保险合同对此没有约定，本院不予支持。王春红可依据法律规定及合同约定，在医疗费用实际发生后另案主张。 综上，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零二条、第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十四条、第二十三条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条的规定，判决如下： 一、被告太平人寿保险有限公司安庆中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王春红医疗保险金59624.29元及利息损失（利息损失自2020年11月20日起，以59624.29元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算至付清之日止）； 二、驳回原告王春红的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1655元，由原告王春红负担645元，被告太平人寿保险有限公司安庆中心支公司负担1010。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  李政海 二〇二一年三月十二日 法官助理余爱林 书记员韩永强 附本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民法典》 第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。 第五百零二条依法成立的合同，自成立时生效，但是法律另有规定或者当事人另有约定的除外。 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第九条民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。