福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）闽01民终1540号 上诉人（原审被告）：福建医科大学附属协和医院，住所地福建省福州市新权路**。 法定代表人：陈**仲，院长。 委托诉讼代理人：郑蓉，福建闽天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李国兴，福建闽天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴世芳，男，1962年1月26日出生，汉族，住福建省仙游县，现住福建省福州市鼓楼区。 被上诉人（原审原告）：林秀凤，女，1936年10月25日出生，汉族，住福建省仙游县。 被上诉人（原审原告）：吴阳阳，女，1992年10月21日出生，汉族，住福建省仙游县。 被上诉人（原审原告）：吴晓，女，2002年12月17日出生，汉族，住福建省仙游县。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：孙庆洪，福建博亘律师事务所律师。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：陆宏运，福建博亘律师事务所律师。 上诉人福建医科大学附属协和医院（以下简称协和医院）因与被上诉人吴世芳、林秀凤、吴阳阳、吴晓（以下合称吴世芳等四人）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2019）闽0102民初7595号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 协和医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回吴世芳等四人的诉讼请求或发回重审，对本案予以重新鉴定。事实和理由：一、案涉《司法鉴定意见书》不应作为定案证据。1.案涉鉴定意见认为协和医院在患者第一次就诊期间“即了解患者存在妇科相关疾病，但病案资料中均未提及既往史、月经史异常情况”的说法与事实不符。患者在入诊协和医院时告知其“平素无阴道无异常流血流液”。患者在2018年4月24日就诊福建省肿瘤医院时以“阴道不规则出血1月余”为主诉，可见患者自诉其出现阴道不规则出血情形仅始于2018年4月左右。事实上，当患者告知经治医生其阴道出血情形后，协和医院立即请妇产科会诊（2018年4月7日）。2.鉴定意见认为协和医院未予重视“多发肿大淋巴结”，是错误的。患者第一次CT报告未提及肿大淋巴结，而是“考虑腹膜后炎症”；患者进行第一次输尿管手术后，再复查CT才出现肿大淋巴结，因手术等各项侵入性治疗有可能引起腹膜后炎症水肿以及淋巴结肿大，考虑为输尿管手术时液体外渗导致炎症引起的淋巴结肿大才是正常临床思维。根据医疗常规，肿瘤引发的淋巴结肿大不可能在短短两个星期之内出现如此巨大变化。在患者当时的症状和相关治疗检查情况下，患者并无出现特异性症状，要求协和医院进行全面检查，不仅涉及医疗过度的问题，更不符合国家对于疾病治疗范围的规定和指向。3.一审庭审中，鉴定人对于协和医院当庭提出的疑问均无法回答，该情形符合“经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”规定，协和医院亦当庭提出该鉴定结论不应作为定案依据。鉴此，恳请准许重新鉴定。二、一审判决认定的相关赔偿项目依据不足。1.医疗费：患者入院就医并非协和医院造成，而是其自身健康原因引起的。医疗费用中的28158.28元已由统筹基金支付，不应认定为医疗费损失，应予扣除。2.护理费：一审判决认定每日护理费208.95元，超出吴世芳等四人主张的每日200元金额。3.误工费和死亡赔偿金：吴世芳等四人未提交证据证实患者的误工损失，且其提供的户口簿体现患者职业为“粮农”；同时，吴世芳等四人仅提交《商品房买卖合同》，也无水电等证据佐证，无法证明患者实际居住在该房屋。吴世芳等四人提交的相关证据均系其户口所在地的仙游县榜头镇出具，且诉状中患者女儿的居住地也体现在户口所在地。因此，一审判决适用城镇标准计算患者相关损失依据不足。4.被扶养人生活费：吴世芳等四人所提证据不能证实被扶养人及其他抚养人的真实情形。吴世芳等四人也无学籍证明等证实患者女儿实际居住在城镇。5.鉴定费：即使如一审判决认定，协和医院也仅承担30%的赔偿责任，不应由协和医院承担全部鉴定费。 吴世芳等四人辩称，一、一审法院委托的鉴定机构是双方共同选取的，具有合法、良好的鉴定资质，鉴定过程严格遵循法定程序，鉴定意见是在充分了解案件事实并结合诸多医疗专家的综合性意见作出的，兼具科学、公正和客观性。1.“阴道不规则出血”并非宫颈癌的唯一临床症状，协和医院以出现“阴道不规则出血”为标准来确定宫颈癌的发病时间，缺乏科学依据。临床实践及研究均表明，宫颈癌高发于近更年期妇女，临床早期症状往往表现为“腰肾部酸痛不适、疲劳”等症状。本案患者属宫颈癌高发年龄段，症状表现为腰背部酸痛一年。正是由于协和医院未尽到谨慎注意义务，未对患者进行包括妇科情况在内的必要追问、检查和监测，以致患者的真实病情被不断忽略，病情迟迟无法确诊，鉴定机构认为其未能全面了解患者相关疾病的情况、存在过错，是客观公正的。2.鉴定意见认为协和医院未予重视“多发肿大淋巴结”情形，并由此认定协和医院未尽注意义务，合情合理。依据患者当时的症状和相关检查结果，患者在入院时就已经存在宫颈癌的早期临床症状及阳性体征，由于协和医院的诊疗过错潦草马虎，才导致患者宫颈癌失去了早期发现和治疗的机会。3.协和医院要求重新鉴定于法无据。一审庭审中，鉴定人员对于协和医院提出的疑问均已作出细致完整回答。一审法院在综合考虑各种证据及各方意见的情况下采纳鉴定结论并据此作出判决，合法合理。二、吴世芳等四人主张的赔偿项目、标准和数额有法律和事实依据，应予支持。 吴世芳等四人向一审法院起诉请求：1.判令协和医院赔偿各项人身损害赔偿金1908371.64元，其中医疗费780813.94元、误工费93637.7元、陪护费53400元、伙食费13350元、营养费26700元、死亡赔偿金842420元、丧葬费40000元、交通费5000元、扶养费53050元；2.判令协和医院赔偿精神抚慰金100000元。诉讼过程中，吴世芳等四人变更第1项诉讼请求为：判令协和医院赔偿各项人身损害赔偿金1997966.94元，其中医疗费780813.94元、误工费105172元、陪护费53400元、伙食补贴费13350元、营养费26700元、死亡赔偿金912400元、丧葬费43050元、交通费5000元、扶养费58081元。 一审法院认定事实：患者陈某因“腰部酸痛1年”为主诉于2018年1月22日到协和医院泌尿外科就诊，诊断为右肾积水伴输尿管扩张、右肾周积液等，先后于1月29日、3月21日分别行“输尿管镜右输尿管探查+置DJ管+彩超引导下右肾穿刺造瘘”、“输尿管镜探查+腹腔镜右输尿管探查+右肾周输尿管粘连松解+右输尿管狭窄切除再吻合术”，但术后患者症状未缓解，继发出现右下腹疼痛症状。后协和医院于2018年4月13日为其行“取环术+分段诊刮术+宫颈活检术”，及腹部盆腔CT扫描，发现患者“（宫颈组织活检）鳞状细胞癌，（宫颈管搔刮物）镜下于粘液及血块中见少量鳞状细胞癌。（宫颈刮出物）子宫内膜呈增生性改变，并见少量鳞状细胞癌”。CT检查结果显示“腹膜后多发肿大淋巴结，同时左侧锁骨上淋巴结穿刺细胞学为“转移性鳞癌”。患者在协和医院两次住院共计43天，共支出门诊住院费67935.58元，之后转诊福建省肿瘤医院等多家医院，诊断“宫颈鳞癌IVB期伴腹膜后多发淋巴结转移”，于2019年4月23日因病情恶化死亡。 另，吴阳阳、吴晓系陈某与吴世芳的婚生女，林秀凤系陈某之母。 本案审理过程中，由吴世芳等四人申请，经双方当事人抽签选定，一审法院委托福建南方司法鉴定中心对“协和医院对患者陈某的诊疗行为是否存在过错，如有过错，与患者的损害结果之间是否存在因果关系及参与度”进行鉴定，该鉴定中心于2020年5月9日作出南方司鉴中心[2020]临鉴字第433号《司法鉴定意见书》，认为“协和医院在患者陈某的诊疗过程中存在过错，该过错造成漏诊误治与未能对患者的妇科疾病早些发现、早些诊断、早些治疗有一定的关联，其过错参与度为20%-40%”。双方当事人对该鉴定意见书真实性均无异议，但对鉴定结论有异议。一审法院经审查认为，该鉴定中心具有司法鉴定许可证，鉴定人员具有鉴定资格，其鉴定程序合法，真实有效。双方当事人对鉴定结论有异议但又均未提交相应反驳证据予以佐证，故该鉴定意见书可作为本案定案证据使用。 一审法院认为，公民享有生命健康权，在其遭受到其他公民、组织非法侵害时，有获得相应赔偿的权利。患者陈某至协和医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。协和医院作为医疗机构，据此应负有特定的注意义务，亦即诊疗义务。作为医务人员执业义务的核心内容与诊疗义务要求，即医务人员对患者生命与健康利益应具有高度责任心，在实行医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条亦进一步明确“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”但因医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，患者出现的最终结果，往往与其自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。 本案中，陈某于2018年1月即数次至协和医院门诊，后两次住院手术未缓解症状，2018年4月13日才发现宫颈转移性鳞癌，因肿瘤扩散，于2019年4月23日死亡。对此，福建南方司法鉴定中心在其出具的《司法鉴定意见书》中认为“协和医院在患者陈某的诊疗过程中存在过错，该过错造成漏诊误治与未能对患者的妇科疾病早些发现、早些诊断、早些治疗有一定的关联，其过错参与度为20%-40%”。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，故一审法院依上述鉴定结论，确定协和医院应根据其过错程度对陈某的家属，即吴世芳等四人，承担30%的经济赔偿责任。对于吴世芳等四人诉请的各项赔偿费用，一审法院认定如下：1.关于医疗费780813.94元，吴世芳等四人提交了相应票据原件，但陈某在协和医院支出的医疗费仅为67935.58元，故一审法院仅支持医疗费67935.58元。2.关于误工费105172元，吴世芳等四人未提交相应证据证明误工损失，协和医院辩称应按农、林、牧、渔业平均工资58068元／年计算实际诊疗42天的误工费，但陈某于2013年2月16日即登记取得位于福州市鼓楼区××镇××村××＃楼××单元的房屋产权，故一审法院酌情按照2018年度福建省城镇居民误工费208.95元／天的标准，确认其误工费为8984.85元（208.95元／天×43天）。3.关于住院陪护费53400元，吴世芳等四人未提交相应证据证明该费用的支出情况，一审法院酌情按照2018年度福建省城镇单位在岗职工平均工资标准确认其于协和医院住院期间陪护费为8984.85元（208.95元／天×43天）。4.关于住院伙食补助费13350元，吴世芳等四人诉请按50元／天的标准，已臻合理，但应以在协和医院住院天数计算，故一审法院仅支持2150元（50元／天×43天）。5.关于营养费26700元，无相关医嘱，根据陈某的病情，一审法院酌情支持500元。6.关于死亡赔偿金912400元，陈某死亡时48周岁，吴世芳等四人诉请按2019年度福建省城镇居民人均可支配收入45620元／年的标准计算20年，符合相关规定，一审法院予以支持。7.关于丧葬费43050元，一审法院依法按2019年度福建省城镇单位在岗职工平均工资84374元／年的标准计算六个月为42187元，超出的部分一审法院不予支持。8.关于交通费5000元，吴世芳等四人未提供陈某在协和医院就医期间的交通费支出凭证，结合其就医的地点、时间、人数、次数，一审法院酌情支持500元。9.关于被扶养人所需扶养费用58081元，据仙游县公安局榜头派出所出具的《证明》，陈某有兄弟二人共同承担对其母林秀凤的扶养责任，扶养年限为5年；陈某与配偶吴世芳共同承担次女吴晓的扶养责任，扶养年限为2年。吴世芳等四人主张分别按照2019年度福建省城镇居民人均消费支出30946元／年、农村人均生活消费支出16281元／年计算被扶养人生活费为58081元（16281元／年×5年÷3个人＋30946元／年×2年÷2个人），于法有据，一审法院予以支持。综上，吴世芳等四人诉请的各项损失共计1101723.28元，协和医院应赔偿1101723.28元×30%＝330516.98元。吴世芳等四人另主张精神损害抚慰金100000元，一审法院认为，陈某因肿瘤扩散而死亡，其家属精神必然受到打击，其主张精神损害抚慰金，合法合理，一审法院予以支持，但根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”，其主张100000元过高，一审法院酌定为30000元。故协和医院总计须赔偿吴世芳等四人360516.98元。 综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决：一、福建医科大学附属协和医院于本判决生效之日起十日内向吴世芳、林秀凤、吴阳阳、吴晓赔偿医疗损害责任各项损失共计360516.98元；二、驳回吴世芳、林秀凤、吴阳阳、吴晓的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14907元，由吴世芳等四人负担8200元，协和医院负担6707元。 二审中，当事人没有提交新证据。根据本案现有的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，一审法院依法委托福建南方司法鉴定中心对本案病历进行鉴定，福建南方司法鉴定中心及其鉴定人员均具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定人员依据其专业知识和经验，对送检材料进行分析判断后作出鉴定意见，且鉴定人员亦出庭接受质询，对协和医院提出的异议作出了合理解释说明。故福建南方司法鉴定中心的鉴定意见可以作为本案定案依据。一审法院根据福建南方司法鉴定中心的鉴定意见并结合本案实际情况，认定协和医院对吴世芳等四人的损害承担30%的赔偿责任，并无不当。协和医院关于福建南方司法鉴定中心的鉴定意见不能作为定案证据的上诉主张不能成立，其申请重新鉴定，本院不予准许。 关于协和医院对一审判决认定的各项损失及数额的异议。1.医疗费：吴世芳等四人已提供了患者陈某在协和医院就诊的相应票据原件，一审判决据此认定医疗费损失，并无不当。社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，侵权人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除。故协和医院关于医疗费损失应扣除医保统筹基金支付部分的上诉主张于法无据。2.护理费：一审判决认定的护理费为8984.85元，未超过吴世芳等四人主张的诉请金额53400元，不存在“判超诉请”问题。3.误工费、死亡赔偿金和被扶养人生活费：陈某户籍所在地为福建省仙游县，城乡分类代码为122，属城镇区域。且陈某也已登记取得位于福州市鼓楼区××镇××村××＃楼××单元的房屋产权。故协和医院关于陈某的误工费、死亡赔偿金和被扶养人生活费应按农村居民标准计算的主张不能成立，本院不予采纳。陈某户籍所在地公安机关出具的证明，可以证实陈某有兄弟二人共同承担对其母的抚养责任，一审判决据此认定陈某其母的扶养人数，并无不当。 综上，协和医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 鉴定费9500元，由吴世芳、林秀凤、吴阳阳、吴晓共同负担6650元，由福建医科大学附属协和医院负担2850元；二审案件受理费6707元，由福建医科大学附属协和医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴一萍 审 判 员 马 青 审 判 员 陈碧珍 二〇二一年三月十二日 法官助理 江丽丽 书 记 员 赵力锦