河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1423民初92号原告：刘某，女，1969年7月21日出生，汉族，住河南省宁陵县。被告:中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街17号，统一社会信用代码：91110101801119474Q。负责人：郭少军，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张亚飞，北京大成（郑州）律师事务所。原告刘某与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘某、被告委托诉讼代理人张亚飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘某向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告赔偿原告医疗保险金90000元;2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年5月8日，原告的丈夫刘自波在被告处为原告刘某购买医疗保险一份，按约定向被告交纳了863元保险费，保险期间自2020年5月9日起至2021年5月9日止，保障项目包含：一般医疗保险金、恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金、××医疗保险金等。2020年8月31日至9月16日期间，原告因多发脑膜瘤在复旦大学附属华山医院住院治疗，支出医疗费88194.58元。按照保险合同约定，被告应按100%比例赔偿保险金，原告多次找被告协商未果，为维护原告合法权益而诉至法院，请求判令所请。被告辩称，第一，原告及投保人在被告处投保《百万医疗保险水滴保》时故意未如实告知投保前曾在宁陵县中医院确诊患有子宫平滑肌瘤并住院治疗等病史，而故意未如实告知的上述事项足以影响被告是否同意承保，依据保险法第16条的规定及保险条款约定被告有权解除保险合同、不承担支付保险金的责任并不退还保费；第二，被告针对本案涉及的保险条款均向投保人、被保险人履行了提示和明确说明义务，并进行了加黑加粗印制，投保人在确认无误后点击确认并支付，上述保险条款法院应予采信。故请法院驳回原告的诉讼请求。根据诉辩双方意见，本庭归纳本案庭审争议的焦点为：原告要求被告赔付保险金90000元有无事实及法律依据，其请求是否予以支持。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的电子保单的证明目的，被告提出异议，认为原告及投保人在进行投保的时候，在投保小程序上和健康告知事项中，被告均已提醒原告及投保人要如实告知投保前是否患有良、恶性肿瘤，但原告未告知，存在隐瞒重要病史的故意，根据保险法规定，被告有权解除合同且不支付保险金。本院经审查认为,原告2017年在宁陵县中心医院被诊断为“子宫肌瘤”住院治疗，非多发脑膜瘤住院治疗，且子宫肌瘤与其所发生的多发脑膜瘤之间无必然联系，不能确定原告患有××，无法说明原告刘某在投保时隐瞒病情，故被告辩称原告带病投保，被告有权依法解除合同，拒付保险金的理由不成立，本院不予采信。对被告提供的《百万医疗保险水滴保》投保流程图，原告提出异议，认为投保时该保单中的条款不具体、不明细，没有对原告进行解释说明，事后也没有人工回访，原告不存在未如实告知。本院经审查认为，原告的该份保险是通过手机微信操作的，如实告知的前提是被告对原告进行询问，被告提交的证据不足以证明其已向原告进行了询问，且被告没有向本院提供相关证据证明已将电子保险合同发送给原告,因此无法认定原告未如实告知的事实，故被告抗辩其已尽到询问、提示和明确说明义务，本院不予采信。对原告提交的交通费票据，被告提出异议，认为保险公司只补偿硬座、硬卧及高铁二等座的费用，本院经审查认为，根据保险条款第6条（四）××异地转诊公共交通费用保险金，被保险人火车以软卧或一等座为限。故被告抗辩称原告的软卧费用保险公司不予补偿无合同依据，本院不予采信。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告刘某作为被保险人于2020年5月9日在被告处投保了百万医疗保险水滴保一份，保险单号：PWCX20201102Q000E89387，××医疗保险金为6000000元，××异地转诊公共交通费用保险金5000元，保险期间自2020年5月9日0时起至2021年5月9日0时止，交费方式为趸交，保险费为863元。合同约定:保险责任第六条（二）××医疗保险金1.××住院医疗费用：被保险人因罹患××经医院诊断必须住院治疗的，××住院医疗费用，保险人按照本保险合同的约定，××住院医疗保险金。（四）××异地转诊公共交通费用保险金：在保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期后因意外伤害意外的其他原因，××（无论一种或多种），因病情需要跨省或自治区或直辖市住院治疗，经被保险人申请，由转出医院开具转院证明，保险人对被保险人发生的合理且必要的因异地转诊产生的客运公共交通及救护车费用在本合同约定的保险金额内给付保险金。被保险人飞机舱位级别最高以经济舱（包含超级经济舱）为限，火车（含地铁、轻轨、动车、其他高速列车）以软卧或一等座为限。（六）补偿原则和赔付标准：本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿的，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。第二十条：订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。2020年8月31日，原告刘某因病入住复旦大学附属华山医院，入院诊断：“多发脑膜瘤”。住院诊疗经过：“入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2020年9月7日在全麻下行开颅肿瘤切除术，手术顺利，术后予预防应用抗生素、止血、脱水、激素、营养神经治疗，恢复可，予以出院。出院诊断：“多发脑膜瘤”。原告共花费医疗费88194.58元，其中医保支付43651.46元，花费交通费共计555.5元（196元+359.5元）。2020年12月14日，原告到复旦大学附属华山医院进行复查，花费交通费748元（447元+301元），后原告向被告申请理赔，被告不予理赔并于2020年12月22日向原告下达解除上述保险合同的通知，并退还保险费863元。为此，原告诉讼来院。另查明，原告因患子宫肌瘤于2017年3月16日在宁陵县中心医院手术治疗。本院认为,原告刘某与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。本案原告刘某被确诊为多发脑膜瘤，符合保险合同约定的被保险人因罹患××经医院诊断必须住院治疗的，××住院医疗费用，保险人按照本保险合同的约定，××住院医疗保险金的情形,被告保险公司应在保险合同约定的保险理赔限额内履行赔付的义务，故原告要求被告保险公司赔偿原告医疗费的诉讼请求,本院予以支持。按照保险合同约定的费用补偿原则，若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿的，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。故被告保险公司应赔偿原告的医疗费数额为44543.12元（88194.58元-43651.46元），交通费数额为1303.5元（748元+1303.5元），共计45846.62元。原告2017年2月份所患的子宫肌瘤与其所发生的多发脑膜瘤之间无必然联系，不能确定原告患有××，故无法说明原告刘某在投保时隐瞒病情，恶意投保。被告保险公司抗辩称在个人人身投保单健康告知事项中关于良、恶性肿瘤的情况，原告进行了否认，因此证明原告未如实告知，被告已尽到提示义务。但案涉保险系通过智能手机投保，全部操作均需在智能手机终端上操作，被告未提交投保系统操作时当事人的相关视频资料或图像资料，其并未就被告主张的事项向原告进行了询问，被告提交的证据不足以认定其已向原告进行了询问，故被告称投保人未尽如实告知义务，被告有权单方解除合同，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任的上述抗辩理由不能成立,本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司支付给原告刘某保险金45846.62元,被告已退还原告的保费863元,由原告返还给被告,上述款项折抵后,由被告支付给原告44983.62元,于本判决生效后十日内履行完毕（被告可直接将理赔款汇入开户行：中国工商银行股份有限公司宁陵支行；账户名称：宁陵县人民法院赔偿款专户；帐号：17×××85)；二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1025元，由原告刘某负担525元，被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担500元。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提供副本一式五份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  马建学二〇二一年三月二十五日法官助理路聪科书记员赵凯