江西省玉山县人民法院民 事 判 决 书（2021）赣1123民初59号原告：郑小英，女，1967年3月3日出生，汉族，江西省玉山县人，家住江西省上饶市玉山县。委托诉讼代理人：李冬龙，男，1962年2月16日出生，汉族，江西省横峰县人，家住江西省上饶市横峰县。被告：太平人寿保险有限公司玉山支公司，住所地：江西省上饶市玉山县冰溪街道三清大道**壹号广场******，统一社会信用代码：9136112307687349XA。负责人：郑孙俊，系该公司经理。委托诉讼代理人：曾毅，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。原告郑小英与被告太平人寿保险有限公司玉山支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郑小英及其委托诉讼代理人李冬龙，被告太平人寿保险有限公司玉山支公司的委托诉讼代理人曾毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑小英向本院提出诉讼请求：一、请求依法判令被告支付原告医疗保险理赔款33342元；二、判令继续履行编号为005××××1008《太平人寿保险有限公司太平超ｅ保2018医疗保险条款》合同；三、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告通过朋友介绍，认识了被告非常专业的保险代理人张某，于2018年11月15日签订一份超ｅ保2018单人版，保单号005××××1008的保险合同，张某经理做了承保前投保人的诚信告知询问，原告如实告知身体健康，保单合规真实有效。2019年10月8日，原告因身体不适，到复旦大学附属中山医院检查身体，诊断：原发性胆汁型肝硬化伴食管胃底静脉曲张、糖尿病，既往史：否认烟酒史，否认××结核史，否认高血压，检查发现糖尿病，现口服降糖治疗，否认药物过敏史。此时生病已过保单承保日300多天，远超过30天的观察期，属保单保险责任期。根据超ｅ保2018单人版续保条款，被保险人续保，只跟年龄有关，跟保险期内的健康无关，原告第二年的续保费1185元通过中国农业银行卡号62×××76被被告划账成功，续保保单合法有效。2020年5月31日，原告急诊拟“急性上消化道出血，肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血”收住入院，住院20天，总共花去医疗费48081.34元，农医保局报销14738.94元，剩下33342元应在超ｅ保2018单人版保险责任内赔偿。2020年10月21日，被告做出《理赔决定通知书》，对原告保险期内患病医疗费不予理赔，并强行单方终止合同，非法定理由不可单方强行终止。被告如此做法，完全违背了《保险法》第十五条的规定。综上所述，原告不存在“未如实告知”事项，依据《保险法解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负责举证。被告不作为、不担当的行为导致原告人格权和身份权受到不法侵害，遭受到精神上的痛苦，应赔偿原告精神损害抚慰金4000元，保险期内赔偿医疗费33342元，合计37342元，继续履行太平超ｅ保2018医疗保险的保险合同。为了维护社会诚信及原告合法权益，故诉至法院，请求依法审处。被告太平人寿保险有限公司玉山支公司辩称：1、对原告患病的事实无异议。2、原告存在既往病史，投保前被检查出患病。原告于2020年5月31日在温州医科大学附属第一医院住院，住院病历（一）上写明“既往有2型糖尿病病史2年，具体用药不详。发现肝硬化病史2年，未治疗”，“患者发病以来，神志清，精神可”；住院病历（二）上写明“糖尿病：见现病史”。原告于2020年7月19日在温州医科大学附属第一医院住院，住院病历（一）上写明“既往有2型糖尿病病史2年，具体用药不详”，“查体：神志清”。上述病历均有医生签字和医院盖章，通过此病历可知原告在2020年5月和7月看病时，在神志清楚的状态下向医生自述两年前（即2018年5月份左右，系投保前）就患有2型糖尿病和肝硬化。3、被告履行了询问义务，原告未履行如实告知义务。原告投保时，在超e保手机投保页面询问中否认目前或过往被诊断患有肝硬化、糖尿病（被保人健康告知第5段）。原告通过点击“以上全否”来进行下一步操作，然后投保页面会显示“如有任意一项‘是’则无法投保此产品”，原告必须点击“知道了”才能进行下一步操作。投保信息“条款说明”部分会显示是否阅读：《投保须知》、《责任免除》、《保险条款》，如未阅读则无法投保。且原告通过输入手机号，填写验证码的方式才能进行下一步操作。最后原告通过输入持卡人姓名、卡号、开户行、密码才能完成支付。原告进行了以上严谨的投保步骤，充分说明了被告履行了询问义务，且原告在起诉状中自述被告代理人非常专业且代理人做了“诚信告知询问”。原告投保时故意不告知被告上述疾病事实，影响被告决定是否承保或者提高保险费率。4、被告针对免责条款向原告履行了提示说明义务，因此免责条款有效，被告有权不予赔付保险金。理由如下：（1）《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款特别提示》第二部分第九条写明：“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：1、未书面告知既往病史，……”。针对“既往病史”下方有相应的释义，且用黑色加粗字体显著提示。（2）被告在《送达通知书》第一条说明：“本人确认已签收到下列事项的书面告知：……（二）免除保险人责任的条款、责任免除……”。投保人在送达通知书上签字。5、原告违反了保险合同约定，被告有权解除保险合同，无法恢复保险合同效力。理由：（1）超e保手机投保页面询问中最后一段有黑色加粗字体写明“投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况，若被保险人健康状况与上述告知内容不符：1、本公司有权解除保险合同”。（2）《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款特别提示》第六部分有黑色加粗字体写明：您（投保人）有故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务的，足以影响我们（太平人寿保险有限公司）决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们（太平人寿保险有限公司）有权解除合同。（3）根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第二款的规定，被保险人违反了上述合同约定的如实告知义务，被告享有的合同解除权不属于免责条款，被告有权解除合同。6、被告无需承担精神损害抚慰金。原告要求的精神损害抚慰金不属于保险合同的保险责任，被告未对原告造成侵权损害，原告也未遭受精神损害，原告无权要求精神损害抚慰金。综上所述，被告履行了询问义务，原告未履行如实告知义务，原告在2018年就患有肝硬化，到2020年原告被检查出肝硬化失代偿期，而肝硬化失代偿期并发症的临床表现就是食管胃静脉破裂出血，即上消化道出血，因此原告2018年患有的肝硬化与2020年所患疾病存在关联性。根据保险合同的约定，被告有权解除保险合同且不退费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告围绕其诉称提供了以下证据：1、原告郑小英的身份证明书复印件一份，证明原告的主体适格。2、原告郑小英所在村委会书面推荐函一份，证明李冬龙可以作为原告郑小英的诉讼代理人参与本案诉讼活动。3、投保人与被告签订的《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款》【含《太平人寿保险有限公司保单页》】合同一份，证明该合同于2018年11月15日零时正式生效，并已实际履行。4、原告于2018年11月14日缴纳保险费1,151元的清单与2019年11月15日缴纳续保保险费1,185元的清单各一份，证明原告按合同约定履行缴费，合同合法有效并履行。5、2019年10月8日复旦大学附属中山医院专家门诊病历一份，证明原告郑小英于本案合同生效近一年后，首次被权威医院诊断为“原发性胆汁性肝硬化伴食管胃底静脉曲张、糖尿病”，说明原告郑小英投保前未患任何疾病。6、原告于2020年5月31日至2020年6月8日在温州医科大学附属第一医院、2020年7月19日至2020年7月28日在温州医科大学附属第一医院的出院记录各一份，证明原告郑小英投保前未患任何疾病。7、原告于2020年5月31日至2020年6月8日、2020年7月19日至2020年7月28日两次在温州医科大学附属第一医院治疗的医疗费发票和费用清单等，证明原告共花去医疗费51,134.71元。8、《理赔结果通知书》一份，证明被告单方解除保险合同并拒付医疗费。被告对原告提交的证据1、证据2、证据3均无异议；对证据4、证据7的“三性”无异议，但证明目的与本案无关；对证据5的“三性”均有异议，该证据为复印件，无出具证明单位的公章，无法印证原告的证明目的；对证据6的“三性”均无异议，但不能证明原告的证明目的；对证据7的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，即该组发票中只有2张住院票据，总金额为24,331.76元，其他均为门诊发票。按照合同约定，即使被告承担理赔责任，也不承担门诊费用。被告围绕其辩称提供了以下证据：1、超e保投保步骤（演示视频），证明：①原告在投保时阅读并接受了被保人健康告知、投保须知、责任免除、特别提示等保险条款，且只有身体符合健康询问条件才能投保；②被告询问了原告过往被诊断患有肝硬化、糖尿病；③在手机投保页面询问中最后一段，双方约定若被保人健康状况与回答不符，则被告有权解除保险合同。2、2020年5月温州医科大学附属第一医院住院病历资料，证明原告自述既往有2型糖尿病病史2年。3、2020年7月温州医科大学附属第一医院住院病历资料，证明原告既往有“2型糖尿病”病史2年、发现肝硬化病史2年。4、《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款特别提示》，证明：①第二部分第九条写明存在既往病史的，被告不承担给付保险金的责任；②第六部分有黑色加粗字体写明了原告未如实告知，则被告有权解除保险合同。5、《理赔结果通知书》一份，证明被告于2020年10月21日作出解除合同不退费的决定。6、《送达通知书》一份，证明原告收到了责任免除事项。7、《内科学书》相关内容，证明原告2018年患有的肝硬化与2020年所患上消化道出血存在关联性。8、起诉状一份，证明原告自述代理人非常专业且代理人做了“诚信告知询问”。原告对被告提交的证据1、证据7、证据8均无异议；对证据2、证据3有异议，认为该两份住院病历记录均是原告主诉，并非医院诊断报告，无法确定原告患有2型糖尿病病史2年和肝硬化病史2年；对证据4的内容没有异议，但不能证明被告就合同的条款内容向原告进行了明确的说明或提示；对证据5《理赔结果通知书》有异议，认为被告以原告未尽如实告知义务而拒绝理赔和解除合同没有事实依据；对证据6《送达通知书》有异议，认为通知书上的“王寿华”并非其本人所签。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、被告对原告提交的证据7的关联性有异议，因被告没有证据证明其向原告明确说明了门诊费不予理赔，故对原告提交的证据7予以采信；2、被告对原告提交的证据4、证据5、证据6提出异议，本院认为，原告提交的证据4、证据5、证据6、证据8符合证据“三性”，且证据间能相互印证，本院予以确认。3、原告对被告提交的证据2、证据3、证据4、证据5有异议，本院认为，原告郑小英的入院记录不是医院诊断报告，并不能证明原告投保时既已患有“2型糖尿病”和“肝硬化”，而且被告没有证据证明其就“被保人健康告知”事项和“免责事项”进行详细询问与解释，故原告对被告提交的证据2、证据3、证据4、证据5持有异议成立。至于原告对被告提交的证据6有异议，因原告不能证明《送达通知书》上的“王寿华”并非其本人所签，故对该异议不予支持。本院经审理认定事实如下：2018年11月，原告郑小英丈夫王寿华在被告太平人寿保险有限公司玉山支公司处投保《太平超ｅ保2018医疗保险》，被告太平人寿保险有限公司玉山支公司出具了《太平超ｅ保2018医疗保险》保单（保险合同号码：005××××1008），该保单载明：合同生效日2018年11月15日零时，投保人王寿华，被保险人郑小英，与投保人关系：配偶，保险期间1年，首期保险费1151元。保险利益详见合同条款。《太平超ｅ保2018医疗保险》系电子方式投保，被告太平人寿保险有限公司玉山支公司营业部经理张某向王寿华推荐该保险，并由张某录取投保单的相关信息，签署投保单时王寿华在场。《太平超ｅ保2018医疗保险条款》第五条医院范围中约定“本合同所提供的保障对应的医院范围为中国大陆境内国务院卫生行政部门医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院普通部、上海市质子重离子医院，但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养等相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务”。第七条约定“自本合同生效之日零时起30日为等待期，续保无等待期”。第八条保险责任约定“在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、一般医疗保险金：1、住院医疗费用：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。2、特定门诊医疗费用：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病接受特定门诊治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的特定门诊医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金……”。合同还约定“在同一保单年度内，本合同的累计免赔额以本合同保险利益表上载明的一般医疗年免赔额为限。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，即被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在社会医疗保险或公费医疗报销部分，不能计入年免赔额；在其他商业保险已报销部分以及个人自负部分，只要符合本合同给付条件的，均可计入年免赔额”。2019年11月15日，原告郑小英续交保险费1185元。在合同履行过程中，2020年5月30日，原告因食管静脉曲张、上消化道出血、肝硬化、糖尿病到温州医科大学附属第一医院急诊抢救室就医，次日转住该院治疗8天，2020年7月18日，原告又到温州医科大学附属第一医院急诊抢救室就医，次日转住该院治疗9天，原告郑小英总共花去医疗费51134.71元。保险事由发生后，原告郑小英向被告太平人寿保险有限公司玉山支公司申请理赔，被告太平人寿保险有限公司玉山支公司于2020年10月21日向原告郑小英发出《理赔结果通知书》，载明的理赔意见为：投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付。理赔结论为:解除保险合同并拒付。原告郑小英申请理赔未果，遂诉至本院。原告郑小英起诉要求医疗费按48,081.34元计算，除去农医保已报销14,738.94元，剩下的33,342元，由被告太平人寿保险有限公司玉山支公司赔付。另查明,证人张某当庭证实投保人王寿华为其妻子郑小英投保的《太平超ｅ保2018医疗保险》是由其通过手机操作购买，签订合同时就“被保人健康告知”事项，只询问了被保险人“有没有生过病、有没有住过院、有没有用过药”；就“责任免除”条款也只大概说了下，没有向投保人进行明确说明与提示。本院认为，投保人与被告于2018年11月15日签订的合同编号为005××××1008的《太平超ｅ保2018医疗保险条款》保险合同，系双方当事人真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法、有效，对双方均有约束力。依据保险法第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性有具体内容的除外。被告认为原告郑小英先后于2020年5月31日、2020年7月19日两次入住温州医科大学附属第一医院，入院记录载明原告“既往有‘2型糖尿病’病史2年，‘肝硬化’病史2年”，便推定原告郑小英于投保前患有“2型糖尿病”和“肝硬化”，以超ｅ保投保步骤（演示视频）证明投保人在投保案渉保险时对健康告知事项勾选了“以上全否”，故属于隐瞒了投保前患病情况，未履行如实告知义务。本院认为，原告郑小英的入院记录并非医院诊断报告，不能证明原告投保时既已患有“2型糖尿病”和“肝硬化”，而且投保人为原告郑小英投保《太平超ｅ保2018医疗保险条款》时均由被告太平人寿保险有限公司玉山支公司代理人张某通过手机操作购买，张某当庭也证实签订合同时只询问了被保险人“有没有生过病、有没有住过院、有没有用过药”，并未就“被保人健康告知”事项进行详细询问，因此被告太平人寿保险有限公司玉山支公司以投保人未履行如实告知义务要求解除双方保险合同于法无据。被告太平人寿保险有限公司玉山支公司理赔决定通知书无效，被告太平人寿保险有限公司玉山支公司应继续履行与投保人签订的保险合同。保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，因双方所签订的合同是格式条款，被告太平人寿保险有限公司玉山支公司在订立保险合同时有义务就保险责任、免责条款等内容向投保人明确说明，现被告太平人寿保险有限公司玉山支公司援引保险责任、免责条款的规定，提供手机操作超ｅ保投保步骤，以此拒绝承担赔付责任，该证据虽涉及到了释明保险责任、免责条款等内容，但对于该视频投保操作过程均由被告代理人全程操作，没有证据证明被告就保险责任、免责条款等内容向投保人作了明确说明或提示，故案涉保险条款中的免赔额部分及被告辩称的不予赔付原告门诊费用的意见，对原告郑小英不发生法律效力，原告郑小英要求被告太平人寿保险有限公司玉山支公司赔付保险金33342元的诉讼请求，本院予以支持。对于原告郑小英要求被告太平人寿保险有限公司玉山支公司支付精神损失费4000元，不属于《太平超ｅ保2018医疗保险条款》合同中约定的保险责任范围，本院不予支持。综上所述，为了维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司玉山支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告郑小英医疗费用33,342元。二、被告太平人寿保险有限公司玉山支公司继续履行合同编号为005××××1008的《太平人寿保险有限公司太平超ｅ保2018医疗保险条款》。三、驳回原告郑小英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费734元，减半收取计367元，由原告郑小英负担40元，被告太平人寿保险有限公司玉山支公司负担327元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。本判决书生效后，负有履行义务的当事人必须依法按期履行判决书，逾期未履行的应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的依法追究刑事责任。审判员  俞洪华二〇二一年三月二十九日书记员  汪 霞