河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀05民终114号 上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司，住所地：河北省邢台市冶金路与建设大街交叉口东北角未来广场A-1#裙楼3层。 负责人：马辉，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李丽，该公司员工。 委托诉讼代理人：李宏静，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：路俊联，女，1964年10月16日出生，汉族，住河北省平乡县。 委托诉讼代理人：杨聿丰，平乡县节固乡黄家村村委会推荐。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司（以下简称平安保险邢台中心公司）因与被上诉人路俊联健康保险合同纠纷一案，不服河北省平乡县人民法院（2020）冀0532民初658号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月22日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查，询问当事人，认为事实清楚，决定不开庭审理。现已审理终结。 平安保险邢台中心公司上诉请求：1、撤销原判决书，将本案发回重审或依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原告申请的笔迹鉴定报告“津天鼎【2020】文书鉴定第1593号司法鉴定书”只能证明2018年7月平乡县医院住院病历非被上诉人本人签字，不能证明非被上诉人本人住院。一审中，上诉人向法院提交被上诉人于2018年7月在平乡县人民医院住院病历一份，病历记载：被上诉人2018年7月15日至7月19日因“一过性意识不清3小时余”入院治疗，经平乡县人民医院出院诊断“一过性脑缺血、高血压3级，脂肪肝”。入院记录既往史明确“患有高血压病史4年，最高压180/100mHg",甲状腺手术史3年，上述检查内容所显示的检查人员姓名、年龄、性别都能够与被上诉人个人信息相符。上述疾病情况被上诉人投保时未如实告知。庭审中，被上诉人称将医保卡外借给李丽华，李丽华作为证人出庭作证，证实该份病历是2018年7月借用被上诉人的医保卡进行体检所形成的病历，签字均系李丽华所签。但上诉人认为，证人证言所述内容与被上诉人所述存在多处矛盾：(1)证人李丽华只是借医保卡体检，未在此期间进行住院，那么体检结果不可能转化为住院病历；(2)病例中“路俊联”虽不是本人签名，但可以由家属代签，不能由签名非本人而推断住院非本人；(3)李丽华称其未住院，那么该住院病历中的签字也不可能是李丽华所签；(4)众所周知，只有住院使用医保卡才能报销一定的住院费，证人李丽华只是做体检，却借用被上诉人的医保卡，与证人在庭审中所称的借医保卡体检进行报销是不符实客观事实的。因此，庭审中证人证言所述内容相互矛盾并且与事实不符，一审法院在未查清本案基本事实的基础上，由笔迹鉴定非本人就推断住院非本人，进而判决上诉人承担保险责任，属认定事实不清，适用法律有误。二、本案笔迹鉴定费不应由上诉人承担，一审法院判定由上诉人承担本案笔迹鉴定费属判定有误。一审判决书第7页法院以“公司的拒赔行为属于违约、由此造成原告交纳的鉴定费损失，被告应承担赔偿责任”判定由上诉人承担鉴定费属判定有误。第一，根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人给付保险金的请求后，应当及时作出核定”,上诉人的拒赔行为，是基于被上诉人在提交理赔申请时，经公司调查发现其投保前存在疾病病史未如实告知并且有住院病历，而作出的理赔结论，公司拒赔行为不能认定为违约行为。第二，根据举证分配规则，被上诉人称该份病历非本人住院，那么证明不是其本人住院的举证规则应在被上诉人处。一审庭审中，申请鉴定的一方也是被上诉人，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》“第一条原告向人民法院起诉或者被告提出反诉，应当提供符合起诉条件的相应的证据、第三十一条当事人申请鉴定，应当在人民法院指定期间内提出，并预交鉴定费用。对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的应当承担举证不能的法律后果”等相关规定，被上诉人申请鉴定，其应对需要鉴定的待证事实负有举证责任。退一步讲，假如被上诉人将医保卡外借使用，其行为违反了《社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”相关规定，属于违法行为，而由其医保卡外借行为产生的非本人真实病历所造成的不利后果，应由被上诉人本人承担，而不能由上诉人对其违法行为进行买单。因此，上诉人认为，本案的鉴定费应由被上诉人承担。综上所述，一审判决认定事实不清适用法律有误，请二审法院在查明案件事实的基础上，发回重审或改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。 路俊联答辩称，1.平乡县医院“路俊联”病历非被上诉人本人形成，保险公司该项上诉理由不能成立。一审时证人李丽华出庭作证，其陈述借用路俊联医保卡体检，平乡县医院违规操作形成该病历真实可信，其一，该病历记录是手机号是李丽华本人使用的，其二，该病历记录的甲状腺手术史3年与李丽华做过甲状腺手术的情况符合，一审时李丽华当庭出示了手术刀口，路俊联甲状腺至今完好，一审时出示了平乡县医院医院超声ｐａｃｓ图文胶片，如果上诉人不认可，现在就可以检查路俊联的甲状腺是否切除；其三，路俊联在河北医科大学第四医院住院病历（出院记录）显示，路俊联既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史、否认××、结核等传染病史，否认外伤史、否认手术史等。该病历形成时路俊联并未向保险公司申请理赔，是其面临重大手术时向医生的陈述应为真实可信。在河北医大第四医院入院查体时也未发现除右肺上叶病变外的其他病变。其四、天津市天鼎司法鉴定所《司法鉴定意见书》鉴定平乡县医院病历“路俊联”的签名并非路俊联本人形成，上诉人所声称的可能系家属代签属于猜测性言论，明显不符合常理和事实。路俊联本人会签名，在平乡县医院的病历也是常规检查，不是危重病情，没有必要由他人代签姓名。即使代签，路俊联有丈夫，有成年子女，也是签家属本人的姓名并注明与患者关系，这是医院对家属签字的基本要求，也是基本常识。李丽华不是路俊联近亲属，没有必要有她代签路俊联的名字。其五，医保卡有照片，理论上讲是不可能被借用的，但是由于平乡县医院违规操作，为套取国家医保资金以体健免费为由头，纵容、诱骗他人借用医保卡办理虚假病历报销医疗费冲抵体检费，给路俊联造成如此麻烦，路俊联已经向有关部门提出控告。不能因为路俊联出借医保卡构成违法而认定病历的真实性。2.鉴定费用的产生是因为保险公司以平乡县医院病历为由拒绝理赔，并且在一审时我方提交了路俊联甲状腺完好的证据、证人李丽华出庭作证陈述病历形成经过的情况下，保险公司仍坚持以病历为拒赔理由，我方申请法院委托的鉴定。造成我方支付的鉴定费是保险公司拒赔引起的，理应由其赔偿我方，一审判决其赔偿符合法律规定。3.路俊联作为一个没有什么文化的农村妇女，轻信他人传言碍于朋友颜面外借医保卡，是其法律意识淡薄，没有认识到出借医保卡的风险。但主要责任在平乡县医院，医保卡是有持卡人照片的，如果平乡县医院严格把关，就不会发生冒名顶替。至于路俊联是否构成行政违法，是否应受行政处罚，属于另外一个法律关系，不能据此认定平乡县医院的病历记录的病情是路俊联真实的身体状况，保险公司该项上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 路俊联向一审法院起诉请求：1.确认被告单方解除保险合同行为无效;2.判令被告继续履行保险合同，赔付原告住院医疗费、护理费、膳食费、恶性肿瘤津贴保险金等各项损失69，261.35元;3.诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年1月30日，原被告签订一份保险单，保险合同号码为Ｐ240000016134478，约定原告在被告公司投保一份平安ｅ生保医疗保险，保险期限为1年，交费年限1年，保险费为1217元，合同生效日为2019年1月31日；保险条款2.1基本保险金额约定：年度保险金给付限额一般医疗保险金（住院医疗费、指定门诊医疗费、住院前后门诊急诊费）为200万元，恶性肿瘤医疗保障金（恶性肿瘤住院医疗费、恶性肿瘤特殊门诊医疗费、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费）为200万元；年免赔额1万元；给付比例100%；恶性肿瘤津贴保险金1万元；2.2保险责任：在本主险合同保险期间内，被告承担如下保险责任：等待期……；一般医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患病，在医院接受治疗的，依照下列约定给付一般保证金：⑴住院医疗费用：被保险人因病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，发生的合理且必要的住院医疗费，按照约定给付一般医疗保险金。在每一个保险期间内，最高给付日数为180日，超过180日后的医疗费，不属于保险责任范围……。⑵指定门诊医疗费用：被保险人因病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用……。⑶住院前后门诊急诊费……。恶性肿瘤医疗保险金：被保险人在等待期后，经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，被告首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，被告按约给付恶性肿瘤医疗保险金……；恶性肿瘤津贴保险金:被保险人在等待期后，经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，被告按约给付恶性肿瘤津贴保险金，给付以一次为限。7.6条款住院医疗费用：⑷护理费是指住院期间根据医生的医嘱所示的护理等级确定的护理费用；⑸膳食费，指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。原告在投保时，在告知事项中询问投保人是否有以下情况中，其中第2项询问被保险人目前或过往有以下疾病、症状或情况：良／恶性肿瘤、白血病、高血压……，投保人确认被保险人没有以上情况，并承诺全部告知事实。涉案保单签订后，原告按约交纳了保险费。2019年12月3日，原告入河北医科大学第四医院治疗，诊断为右肺上叶癌。原告共计住院14天，支付医疗费91557.53元。平乡县基本医疗保险报销了23760.31元，普通人员大病报销了16884.28元；剩余50912.94元未报销。自2020年1月13日至4月14日，原告在河北医科大学第四医院门诊数次就诊，支付医疗费14863.1元（门诊收费票据21张）。2020年3月25日，原告向被告申请理赔，被告于2020年4月20日向原告发出理赔决定通知书，认为原告投保前存在异常疾病病史，在投保时未如实告知，严重影响公司的承保决定，依照《中华人民共和国保险法》第十六条作出如下决定：解除Ｐ240000016134478保单保险合同；不予退还保险费；解除Ｐ240000016134478保单保险合同后，歉难给付保险金。原告于2020年4月24日收到该通知书后，诉至法院。本案在审理过程中，被告为证明原告在投保时未履行如实告知义务，提交一份路俊联于2018年7月15日在平乡县人民医院住院的病历，病案号为201815113。该病例入院记录记载，既往“高血压病”史4年，“甲状腺手术”史3年，本人或患者签字：路俊联，与患者关系：本人。入院谈话、出院谈话记录中记载本人或患者签字：路俊联，与患者关系：本人。原告称该病例是其朋友李丽华借用其医保卡在平乡县人民医院体检时形成的病历，根本不是她的病历。原告为证明该病历不是其本人的真实病历，提交了如下证据：1.平乡县人民医院病历，证明该病历与被告拒赔依据的病历系同一病历。病历上所留手机号码152××××2560为李丽华的手机号码；2.手机交费发票，以证明手机号码152××××2560系李丽华的手机号；3.平乡县人民医院超声ＰＡＣＳ图文胶片，以证明其本人甲状腺正常，不存在“甲状腺手术；4.出庭证人李丽华证言，证明李丽华在2018年7月份，借用路俊联医保卡在平乡县人民医院体检形成的病历，病历中的“路俊联”签名均系李丽华所签；5.因被告不认可原告提交的证据真实性，原告提交鉴定申请，请求对被告提交的平乡县人民医院2018年7月15日路俊联的病历中，入院记录、入院谈话、出院谈话记录中“路俊联”签名是否路俊联本人所写进行鉴定。该院委托天津市天鼎物证司法鉴定所进行了鉴定。该所于2020年11月8日作出津天鼎【2020】文书鉴字第1593号司法鉴定书，鉴定意见为：检材字迹一至三是直接书写形成；检材字迹一至三与样本字迹不是同一人所写。原告因此支付鉴定费5880元。原告提交的上述证据及其在河北医科大学第四医院住院病历，能够充分证明被告提交的病案号为201815113的病历，与原告路俊联个人的病史、个体健康状况、联系方式、个人签名均不相符，排除了该病历系原告路俊联本人真实病历。 一审法院认为，原被告签订的涉案健康保险合同，是当事人的真实意思表示，内容合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告按照约定足额交纳了保险费，在保险期间内发生保险事故，被告应当依约向原告进行理赔。结合本案，原告在保险期间内确诊患右肺上叶癌，属于约定的保险事故，故被告应当按约向原告支付一般医疗保障金和恶性肿瘤津贴保险金10，000元。原被告争执的主要焦点是：原告在投保时是否履行了如实忠告义务。被告辩称原告未履行如实忠告义务，依据的是平乡县人民医院病案号201815113的病历。经该院审理查明，该病历不是原告路俊联的真实病历，故被告以原告未履行如实忠告义务作出的拒赔通知书，解除涉案P240000016134478保单保险合同、不予退还保险费、不给付保险金，没有事实依据和法律依据，不予支持。原告主张被告单方解除保险合同行为无效、继续履行保险合同、赔付原告住院医疗费、恶性肿瘤津贴保险金等诉讼请求，合理合法，予以支持。原告主张的护理费，是护理人员的陪护损失，不是涉案保险合同约定的由医院按护理等级收取的护理费，其主张的“膳食费”属住院伙食补助费，也不是保险合同约定膳食费，故其主张的护理费、膳食费的诉讼请求，没有事实依据，不予支持。故被告应赔偿原告保险金的数额为：一般医疗保障金（50，912.94元+14，863.1元-10，000元）×100%=55，776.04元，恶性肿瘤津贴保险金10，000元，共计65，776.04元。因被告拒赔的行为属违约，由此造成原告交纳的鉴定费损失，被告应承担赔偿责任。综上所述，被告的证据不足以证明原告在投保时未履行如实告知义务，原、被告约定的解除合同的条件并未成就。原告要求被告支付保险金并继续履行合同义务符合合同约定和法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第九十三条第二款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司解除P240000016134478保单保险合同的行为无效，双方继续履行保险合同约定的义务。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司向原告路俊联支付一般医疗保险金55，776.04元、恶性肿瘤津贴保险金10，000元。三、被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司赔偿原告路俊联鉴定费5，880元。四、驳回原告路俊联的其他诉讼请求。案件受理费765元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人平安保险邢台中心公司提交《医疗保障基金使用监督管理条例》一份，该条例第41条规定，如果个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，那么个人将受到相应的处罚，比如说暂停其医疗费用联网结算3-12个月，那么使用他人医疗保障凭证冒名就医购药的，也将受到暂停。其医疗费用联网结算3-12个月，并且应当由医疗保障行政部门处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。证明目的：根据该保障条例41条进行医保卡外借将受到相应的处罚。被上诉人路俊联质证称，对该证据的真实性没有异议，但是该条例自2021年5月1日起施行，现在还没有开始施行，即使施行，其效力也不能溯及既往。因此该条例规定的对外借医保卡的处罚规则不能适用于本案。至于路俊联外借医保卡的行为是否构成违法，是否应受行政处罚，属于行政法律关系调整的范围。本院审查认为，因该条例自2021年5月1日起实行，现在还未正式施行，对本案无溯及力，故对该证据不予认定。 本案二审查明的事实与一审查明的事实基本一致。 本院认为，根据各方当事人诉辩内容，本案二审的争议焦点是：1、上诉人主张的免赔理由能否成立，其应否承担保险赔偿责任；2、本案的笔迹鉴定费如何承担。 关于上诉人应否承担保险赔偿责任的问题。双方签订的涉案健康保险合同，是当事人的真实意思表示，内容合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。上诉人保险公司以被上诉人路俊联本人住院作为抗辩理由,拒绝履行保险合同中约定的给付义务。一审已查明，平乡县人民医院2018年7月15日路俊联的病历中，入院记录、入院谈话、出院谈话记录中“路俊联”签名签字不是路俊联本人所签,被上诉人提交的河北医科大学第四医院住院病历记载的既往病史也与上诉人提交的病历不符，再结合证人证言等证据，能够证明该病历不是路俊联的真实病历，故上诉人平安保险邢台中心公司以被上诉人路俊联未履行如实忠告义务作出的拒赔通知书，解除涉案P240000016134478保单保险合同、不予退还保险费、不给付保险金，均没有事实依据和法律依据，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条,“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”,所以保险公司应承担举证不能的不利后果。一审法院判决上诉人平安保险邢台中心公司单方解除保险合同行为无效、其应继续履行保险合同、赔付被上诉人路俊联住院医疗费和恶性肿瘤津贴保险金等诉讼请求，合理合法，依法应予以支持。 关于笔迹鉴定费的负担。笔迹鉴定费系为查明本案事实所支出的合理的、必要的费用,且有相关票据予以佐证。上诉人以被上诉人路俊联隐瞒既往病情、未履行如实告知义务为由拒绝理赔，且以平乡县医院病例为依据，被上诉人路俊联举证证明该病例非其本人病例，不存在未履行如实告知义务，从而为支持自己的诉讼主张完成了举证责任。在此情况下，上诉人仍拒绝理赔，其应承担举证证明责任。因此，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条,一审法院认定该费用由上诉人平安保险邢台中心公司负担,合理合法。 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,530元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈勤耕 审 判 员 武 聪 审 判 员 武 洁 二〇二一年三月四日 法官助理 倪洪永 书 记 员 尚文佳