河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1426民初1122号原告：司桂英，女，1954年7月21日，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：张愿愿、李颖，河南言华律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市市辖区南京东路海亚香樟园一号楼东侧门面房，统一社会信用代码：91411400588558215P。负责人：娄纪伟，系该公司总经理。委托诉讼代理人：楚中英、崔凯，系该公司职工，代理权限：特别授权。原告司桂英与被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月23日立案后，依法适用简易程序（小额诉讼），于2021年3月17日公开开庭进行了审理，原、被告各自委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告保险金57125.51元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年10月15日，原告驾驶的电动三轮车沿非机动车道由北向南行驶时与寇磊驾驶的豫Ｎ×××××号小型普通客车由东向西驶入非机动车道右转时两车相撞，造成两车损害，原告意外受伤。经夏邑县公安局交通警察大队作出夏公交认字【2019】第555号事故认定书，认定原告不负事故责任，寇磊负事故全部责任。后原告入住夏邑县中医院住院治疗33天，花费医疗费32669.35元。经夏邑县人民法院委托，开封医科法医临床司法鉴定所作出汴医科司法鉴定所【2020】临鉴字第59号司法鉴定意见书，原告的伤情构成十级伤残、营养期90天、护理期90天。经查，原告所在单位夏邑县园林绿化管理中心为原告在被告处投保有保单号为P0190000000015540391R团体意外保险，团体意外伤害保险的保险金额为每人200000元，附加团体意外伤害医疗保险的保险金额为每人5000元，团体意外住院每日补贴医疗保险为每人每天20元，保险期间为2019年4月23日至2020年4月22日止，该事故发生在保险期限内。原告出险后，向被告提出索赔，被告仅赔付住院津贴，对医院费、意外伤害保险金等损失无理拒不赔付。原告依法提起诉讼。被告辩称，其公司与投保单位签订的保险合同为意外险，区别于财产险、侵权责任，相关意外事故保险金赔付责任应按照双方保险合同约定条款内容进行认定。原告单方申请在开封医科法医临床司法鉴定所做鉴定，所出具的司法鉴定意见书，并未依据双方保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》对原告当前伤残状况进行评定，该司法鉴定意见书无法证明属于双方保险合同约定的意外伤残保险责任。根据保险法第二十二条规定，原告应向其公司提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。依据谁主张，谁举证的原则，原告现有证据无法确认保险事故的性质、原因等，导致其公司无法认定是否属于双方合同约定保险责任。根据证据规则，原告应承担举证不能的法律后果。保险法司法解释三第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。原告未向其公司提供住院医疗发票原件，如有第三方报销，须提供第三方报销凭证，如有剩余，其公司将理赔剩余部分。综上，请求法院在依法查明事实的基础上，依法驳回原告的诉讼请求，本案全部诉讼费用由原告承担。经审理查明，原告系夏邑县园林绿化管理中心的员工。该中心为原告在被告处投保了保单号为P0190000000015540391的团体意外保险，险种包括富德生命永泰团体意外伤害保险，保险金额为每人200000元，富德生命附加团体意外伤害医疗保险，保险金额为每人5000元，富德生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险，每人每天20元，保险期间为2019年4月23日至2020年4月22日止，夏邑县园林绿化管理中心具体经办人员为徐茂德，在投保单上投保单位声明一栏仅加盖了夏邑县园林绿化管理中心的印章，投保单位授权经办人签名处为空白，没有徐茂德或其他人的签名，在被告向原告提供的格式“被保险人同意投保团险保险的证明”上，也是仅加盖了投保单位印章，没有经办人徐茂德的签名。2019年10月15日14时，案外人寇磊驾豫Ｎ×××××0号小型普通客车，沿长寿大道北段西侧中石油加油站门前南口右转弯时，与原告驾驶电动三轮车沿非机动车道由北向南行驶时相撞，造成原告受伤。该次事故经夏邑县公安局交通警察大队处理后，作出夏公交认字【2019】第555号事故认定书，认定原告不负事故责任，寇磊负事故全部责任。原告受伤后入住夏邑县中医院住院治疗33天，被诊断为腰1椎体压缩性骨折、骶骨骨折，花费医疗费32669.35元。经原告申请，本院委托开封医科法医临床司法鉴定对原告的伤残等进行鉴定，该所作出汴医科司法鉴定所【2020】临鉴字第59号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告构成十级伤残、营养期90天、护理期90天。2019年11月1日，本院受理原告诉寇磊机动车交通事故责任纠纷一案，经审理，作出（2019）豫1426民初6094号民事判决，认定原告构成十级伤残。原告受伤后，向被告申请理赔，被告于2021年1月20日向原告出具理赔决定通知书，仅赔偿原告住院每日补偿保险金660元，对医疗保险金以“资料不全，未提供发原件”为由拒赔。以上事实有原、被告提交的证据及陈述、自认在卷佐证。本院认为，原告所在单位为原告等员工在被告处投保团体意外伤害保险，并缴纳了保险费，原告作为被保险人之一与被告之间成立人身保险合同关系，双方应按保险合同约定享有权利并承担义务。原告在保险期间因意外受伤，属于保险合同约定的赔偿范围。原告受伤后通过本院委托鉴定机构鉴定，构成十级伤残，该伤残等级已被本院生效裁判文书认定，被告对该判决也无异议，本院据此认定原告构成十级伤残。关于意外伤残保险金的计算方式，被告主张依据《人身保险伤残评定标准及代码》确定伤残保险金赔付比例，其中伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，原告不认可，因比例赔付属于免责条款，依据法律规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，被告提交的投保单及“被保险人同意投保团险保险的证明”上，均没有投保单位经办人员的签名，因此被告不能证明在投保时或在交付保险合同时已对投保人就保险合同中的免责条款尽到了明确说明义务，因此该条款不产生效力，原告要求按人身损害赔偿中残疾赔偿金的计算方式计算意外伤残保险金，本院予以准许，为34750.34×10%×15年=52125.51元。关于医疗保险金，原告因本次事故支出医疗费32669.35元的事实也被生效判决予以确认，被告亦应按照保险合同约定赔偿原告医疗保险金5000元。综上，被告应在保险限额内赔偿原告保险金共计57125.51元。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十五日内赔偿原告司桂英保险金57125.51元。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计614元，由被告负担。本判决为终审判决。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期间内自动履行，涉案款项义务人可支付至户名：夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××155。审判员  孟敏二〇二一年三月二十九日书记员  刘伟