内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终391号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地：内蒙古自治区呼和浩特市。法定代表人：向勉，职务：总经理。委托诉讼代理人：鲍明瑞，男，该公司员工。委托诉讼代理人：包立平，内蒙古君谦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：席四海，男，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：宝玉，北京尚衡（呼和浩特）律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人席四海保险纠纷一案，不服内蒙古自治区奈曼旗人民法院（2019）内0525民初6770号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年3月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求撤销原审判决，并依法改判上诉人不承担给付重大疾病保险金责任；2.本案的一二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.被上诉人的疾病不符合保险合同中约定的关于重大疾病的定义。案涉保险合同中“严重溃疡性结肠炎”必须是接受了“结肠全切术和回肠造瘘术”的结肠炎。一审法院混淆了疾病与重大疾病的概念，错误的将保险合同中对重大疾病的界定条件认定为是上诉人故意提高门槛。2.上诉人已履行法定提示和说明义务。被上诉人系上诉人公司保险代理人，对于保险条款的理解胜于常人，被上诉人在投保时上诉人已对保险条款进行了明确告知，并对免责条款进行了提示和说明，因此一审法院以上诉人未采取合理方式提醒为由判令上诉人承担保险责任缺乏依据。席四海辩称，被上诉人疾病属于保险合同规定的重大疾病。本案重大疾病9.38条款设置自相矛盾，无法实现。上诉人设法将保险客户发展为保险代理人，但从不对保险代理人进行专业培训和业务学习，只告诉如何推销保险业务。席四海向一审法院起诉请求：1.判决被告支付保险赔偿金80000元，退还2019年续交的保费4376元；2.承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年7月17日，原告席四海与被告保险公司签订保险合同一份，保险单号为：13413720。约定该保险合同于2016年7月18日起生效，该保险单包括泰康全能保C款两全保险和泰康附加全能保C款重大疾病保险两个险种，保费4376元，交费方式为每年保险到期进行续保，交费期间15年，患重大疾病保险金额为80000元。原告按规定分期向被告缴保险费，保险费缴至2019年7月18日。2018年11月23日，患者因腹部持续疼痛进入奈曼旗人民医院住院治疗，经诊断为乙状结肠破裂、弥漫性腹膜炎、结肠炎等症状，当日在该院进行了乙状结肠修补术、乙状结肠造瘘术，术后转ICU科后给予重症监护，原告共计住院24天，经治疗好转后出院。2019年4月17日，原告术后5个月，因间断性下腹部疼痛进入内蒙古民族大学附属医院住院治疗，经诊断为结肠破裂修补术后、乙状结肠造口术后、肝多发囊肿、慢性直肠炎，并进行了乙状结肠造口还纳术，共计住院14天。原告两次发病均发生在原告在被告处投保的保险期间内，共花费医疗费115120.65元。原告好转出院后，认为自己病情符合保险合同附加重大疾病保险条款中第9.38条严重溃疡性结肠炎的情形，并向被告保险公司进行索赔，被告以原告所患疾病不符合该条款的定义为由，拒绝理赔。另查明，涉案保险合同附加全能保C款重大疾病保险条款第2.3条关于保险责任的约定：该附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），被告按投保人累计已交纳的本附加合同及主合同的保险费数额（不计息）的105%向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止……。该条款第9.38条关于重大疾病定义中的严重溃疡性结肠炎释义：指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了全结肠切除和回肠造瘘术。一审法院认为，2016年7月17日，原告与被告所签订的保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，被告保险公司在原告席四海患重大疾病并支付巨额医疗费的情况下，拒绝按约赔偿应承担引起纠纷的全部责任。被告保险公司认为原告所患疾病不属于保险合同附加全能保C款重大疾病定义范围，故拒绝理赔。该保险条款第2.3条是“保险责任”条款，在该条中，保险公司并没有对何谓重大疾病作具体解释，而是在第9条定义中将重大疾病限定为42种，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病范围，该定义是对保险人承保的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。原、被告双方存在争议的条款第9.38条是“严重溃疡性结肠炎”，该条款所描述的严重溃疡性结肠炎症状，已不是常人所理解的即临床医学上的严重溃疡性结肠炎，故该条款亦是对常人所理解的严重溃疡性结肠炎范围的缩小，对保险人免责范围的扩大。其次，本合同的性质是重大疾病保险，但合同同时又将重大疾病范围限制为严重溃疡性结肠炎等42种，并且每一种疾病后的释义限定了理赔范围，这本身就属于对自身赔付义务的限制，根据相关法律规定，对于限制责任条款，合同提供方应采取合理的方式予以提醒。被告保险公司虽辩称原告以前系该公司保险代理人，对合同内容应当知晓，但其混淆了投保人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款解释与免责条款特别提醒的界限，现被告保险公司未能举证证明签订合同时业务员已就限责条款进行了特别说明的证据，故该辩称理由不能成立，本院不予支持。原告诉求退还2019年续交的保费4376元，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，原告诉求被告支付保险赔偿金80000元，理由充分，符合法律规定，予以支持。判决：一、限被告泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效后十日内，给付原告席四海重大疾病保险金人民币80000元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1910元，由被告泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担。二审期间，当事人没有提交新证据，二审经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，重大疾病限制范围不仅涉及保险专业知识，更涉及医学专业知识和专业术语，即便席四海于投保前一个月内与上诉人签订《保险代理合同》成为上诉人公司保险代理员，但不能以此认定席四海能够完全理解各类重大疾病限制条款，更不能以此免除保险公司对重大疾病中限制保险人保险责任范围的格式条款应尽的解释说明义务。本案中，席四海于2018年11月23日住院治疗，诊断为乙状结肠破裂、弥漫性腹膜炎、结肠炎等，病理诊断结果为慢性溃疡性乙状结肠炎，住院期间接受了乙状结肠修补术和乙状结肠造瘘术，术后转重症监护室观察，住院治疗24天后出院。席四海于2019年4月17日再次入院行乙状结肠造口还纳术，住院治疗14天后出院。根据席四海所患疾病诊断结果及治疗全过程，席四海主张其所患疾病属于保险合同中承保疾病“严重溃疡性结肠炎”范围，符合公众投保案涉保险的合理预期和理性人对疾病范围的认知。上诉人并无相关证据证明其已对保险合同中限制保险疾病范围的条款在概念、内容、法律后果方面对投保人尽到明确解释说明义务，故原审法院认定该限制疾病承保范围的条款对被上诉人不产生效力，并判决上诉人在保险合同限额内承担保险赔付义务并无不当。综上，保险公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1910元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 白 丽审判员 董明华二〇二一年三月二十二日法官助理 乌日乐书记员 聂 娟