河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1002民初916号原告：高召杰，男，1980年5月12日出生，汉族，住所地河南省许昌市。委托诉讼代理人：吴艳蕊，河南天时达律师事务所律师。被告：新华人民保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地许昌市东城区建安大道疑难、三里桥以西金石假日广场****107。法定代表人：姜浩亮，任总经理。委托诉讼代理人：杨涛，河南良承律师事务所律师。委托诉讼代理人：任欠兰，河南良承律师事务所实习律师。原告高召杰与被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称“新华保险许昌支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告高召杰的委托诉讼代理人吴艳蕊，被告新华人民保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人杨涛、任欠兰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。高召杰向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告医疗费14200元，意外伤害金60000元，共计74200元；2.本案诉讼费由被告承担。2019年6月7日，原告在许昌市魏××道东××街交叉口发生交通事故，造成原告严重受伤，共花去医疗费16821.33元，原告的伤情经法院委托依法评定为十级伤残，由于原告所在的公司为原告在被告处投保有团体意外伤害保险，根据保险单显示每人的意外伤害保险为60000元，医疗保险10000元，住院津贴4200元，但被告公司以种种理由予以推脱不予理赔，因此请求贵院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。新华保险许昌支公司辩称，1、原告发生事故后未按照合同约定及时报案，未按照合同约定的时间和标准进行伤残鉴定，导致被告无法核实原告的事故是否属于保险事故及承保范围，无法核实其伤残级别。原告严重违反了合同约定，应承担相应的违约责任；2、假如原告发生的事故属于被告的承保范围，但原告主张被告支付医疗费14200元、意外伤害金60000元（共计74200元）无事实及法律依据；第三、原告发生事故后，未向保险公司申请理赔却直接起诉，被告不应承担本次诉讼费。4、保险金理算方式相关条款作为免责条款，保险人无须无限扩大自身的提示与说明义务。原告高召杰提交的证据有：第一组：保险合同一份，以证明被保险人投保华平团体意外伤害保险，附加华丰A款意外伤害团体医疗保险及附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，以上保险被保险人按照保险单A计划执行。第二组：魏都区法院民事判决书一份（2020-3458号），以证明原告因交通事故受伤花去医疗费16821.33元，经过法院委托其伤残构成十级伤残，并在此次事故中产生误工费22525.64元，伤残赔偿项下魏都区法院认可其为102457.87元，系全部属于按照伤残等级项下的赔偿数额，护理费5381.13元，原告损失已经远远超过意外伤害保险的保险金额，故被告应将保险合同约定的保险金额全额赔付。第三组：交通事故的赔偿清单一份，事故认定书一份，门诊费及医疗费票据共计6张，病历一套，伤残鉴定报告一份，证明原当时受伤情况及医疗费支付还有伤残等级等情况。经质证，被告对原告提供的第一、二、三组证据真实性无异议，但认为案涉事故发生后，原告曾以交通事故责任纠纷为案由向贵院提起诉讼，并判决中国人寿财产保险股份有限公司许昌市中心支公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿高召杰医疗费、住院伙食补助费、营养费公司3358.99元；根据合同条款约定，意外伤害医疗保险金的理算，应在保险限额内，扣除原告已得到的医疗费用、社保统筹之外的自费项目及免赔额100元后，对其余额按合同约定的赔付比例（80%）给付意外伤害医疗保险金。故在理算本案意外伤残医疗保险金时，原告从中国人寿财产保险股份有限公司许昌市中心支公司得到的医疗费应予以扣除；根据该保险条款2.4之约定，护理费、误工费等费用不属于案涉保险的赔付范围，社会基本医疗保险（含公费医疗）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目产生的费用，保险公司不承担保险责任，即社保统筹之外的自费项目不属于案涉保险的赔付范围；因为原告未提交住院每日清单，无法查明其住院期间的项目费用明细，无法核实社保赔付范围之外的自费项目的费用情况，故被告无法理算原告意外伤害医疗保险金；保险条款约定如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，本案原告发生意外伤害为2019年6月7日，申请残疾鉴定的时间为2019年12月11日（事故发生后的第187天），违反了合同中的相关约定，应当承担相应的违约责任；同时该鉴定书适用标准为《人体损伤致残程度分级》，在保险产品的领域内评定伤残等级，应当适用的是人身保险的伤残评定标准（行业标准）；案涉保险合同中也明确约定了被保险人发生意外伤害导致伤残，适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，故本案许昌诚运法医临床司法鉴定所依据《人体损伤致残程度等级》为标准评定原告的伤残等级，该鉴定书的鉴定意见不具有参考价值。经本院审核，原告高召杰提供的证据具有真实性、合法性、且与本案有关，该相关证据的证明效力本院予以确认。被告新华保险许昌支公司提交的证据有：第一组：《团体保险投保单》一份，以证明该投保单第2页记载了保险计划责任详细信息，原告为案涉团体险A计划的被保险人，相对应的357华平意外伤害保险的保额为60000元，796华丰A款意外伤害医疗保险的保额为10000元、免赔额/起付线为100元、赔付比例为80%，529华裕A款意外住院津贴住院医疗保险为2份。第二组：《华平团体意外伤害保险条款》、《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》、《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》各一份，以证明：1、《华平团体意外伤害保险条款》2.3.1约定，被保险人应在治疗结束后进行伤残鉴定；如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤害残疾保险金；2、上述保险条款4.2约定，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任；3、《华平团体意外伤害保险条款》2.3.1约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称“行业标准”）所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例；4、根据《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》2.3约定，意外伤害医疗保险金的理算，是在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金；4、根据上述保险条款2.4之约定，护理费、误工费等费用不属于案涉保险的赔付范围，社会基本医疗保险（含公费医疗）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目产生的费用，保险公司不承担保险责任，即社保统筹之外的自费项目不属于案涉保险的赔付范围。因为原告未提交住院每日清单，无法查明其住院期间的项目费用明细，无法核实社保赔付范围之外的自费项目的费用情况，故被告无法理算并给付原告意外伤害医疗保险金；5、《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》2.3.1约定，意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为10元。若原告符合案涉保险合同的赔付范围，则其意外伤害住院津贴保险金为10元×2份×43天=860元。第三组：（2020）豫1002民初3458号《民事判决书》一份，以证明：1、案涉事故发生后，原告曾以交通事故责任纠纷为案由向贵院提起诉讼，并作出判决书认定的高召杰的医疗费为19831.33-860-2150=16821.33元，判决中国人寿财产保险股份有限公司许昌市中心支公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿高召杰医疗费、住院伙食补助费、营养费公司3358.99元；2、根据合同条款约定，意外伤害医疗保险金的理算，应在保险限额内，扣除原告已得到的医疗费用、社保统筹之外的自费项目及免赔额100元后，对其余额按合同约定的赔付比例（80%）给付意外伤害医疗保险金。故，在理算本案意外伤残医疗保险金时，原告从中国人寿财产保险股份有限公司许昌市中心支公司得到的医疗费应予以扣除。经质证，原告高召杰对被告提供第一组证据真实性无异议，但认为在投保单上可以看出投保单没有附加任何保险条款，如有不一致的地方以原告提交的投保单为准；对被告提供的第二组证据真实性有异议，该组条款为格式条款，而且每页项下均无投保人与被保险人的签字或盖章确认，不能证明被告已经将保险条款中约定的对投保人或被保险人不利的条款进行过告知或明确说明，也不能证明投保人或被保险人明确理解保险条款的含义；对被告提供的第三组证据真实性无异议，但对证明目的有异议，认为根据保险法及本案保险合同均无法认定意外伤害保险合同是补偿性的保险，且交通事故中的赔偿数额与意外伤害的赔偿不冲突，法律对此有明确规定，被告应按照保险单上附页明确标明的赔付比例进行赔偿。本院经审核认为，被告新华保险许昌支公司提交的证据与本案具有关联性，合法性，本院予以确认。依据上述有效证据及庭审当事人的陈述，本院确认以下案件事实：2018年11月7日，许昌魏都太阳花暖通经销部在新华保险许昌支公司投保华平团体意外伤害险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，被保险人包括高召杰在内共计12人，保险合同号为887837292415，保险期间为2018年11月7日零时起至2019年11月6日二十四时止，其中保险单说明载明“1、保险计划信息详见保险单附页，保险责任及责任免除等款项详见本公司保险条款……”。保险单附页载明：保险计划A“华平团体意外伤害险保险责任意外伤害，保险金额/费用限额为60000.00元；附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险意外住院津贴保险金额/费用限额为4200元；附加华丰A款意外伤害团体医疗保险的保额为10000元、免赔额/起付线为100元、赔付比例为80%。2019年6月7日，原告在许昌市魏××道东××街交叉口发生交通事故，原告于2020年7月1日以交通事故诉至法院要求被告高文杰，中国人寿保险股份有限公司许昌市中心支公司赔偿原告医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、伤残赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费共计202879元，并向法院提交鉴定申请，后经本院委托许昌诚运法医临床司法鉴定所许昌诚运司法鉴定所于2019年12月23日作出的许诚司鉴所［2019］临鉴字第494号司法鉴定意见书和评估意见书，鉴定原告的伤残等级为十级，本院于2020年九月二十五日作出（2020）豫1002民初3458号民事判决书，认定原告住院天数为43天，医疗费16821.33元、住院伙食补助费2150元、营养费860元共计花费19831.33元，由被告人寿财险许昌支公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告高召杰医疗费、住院伙食补助费、营养费共计3358.99元，在商业第三者责任险赔偿限额内赔偿高召杰医疗费、住院伙食补助费、营养费8236.17元。另查明，《华平团体意外伤害保险条款》2.3.1约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称“行业标准”）所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》为补偿性保险，根据合同条款约定，意外伤害医疗保险金的理算，应在保险限额内，扣除原告已得到的医疗费用、社保统筹之外的自费项目及免赔额100元后，对其余额按合同约定的赔付比例（80%）给付意外伤害医疗保险金。《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》2.3.1约定，意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为10元。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同,当事人应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务,行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中,许昌魏都太阳花暖通经销部作为投保人在被告处投保了华平团体意外伤害险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险,投保人依约支付了保险费,被告予以承保,均系双方当事人的真实意思表示,高召杰作为上述保险的被保险人,在其发生交通事故后有权向被告主张支付保险金。根据原被告签订的保险合同显示，意外伤害残疾保障金的赔付方式为意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例，伤残程度等级相对应的给付比列表为伤残程度等级为10级的赔付比例为10%，本案中原告的伤残等级为十级，故被告应赔付的伤残保险金应为限额内的60000元×10%＝6000元；医疗保险在赔付限额的10000元内扣除已经赔付过的11595.16元以及合同约定免于赔付100元，按照80%进行赔付即6508.94元【（19831.33元-11595.16元-100元）×80%】；住院津贴为原告住院天数43天，意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为10元，即860元；原告诉讼主张超出部分无事实根据和法律依据，本院不予支持。综上,依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十一条之规定,判决如下:一、被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告高召杰伤残等级赔偿金6000元，医疗保险6508.94元，住院津贴860元，共计13368.94元；二、驳回原告高召杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1655元，减半收取828元，由原告高召杰负担761元，被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担67元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于许昌市中级人民法院。审判员  尚建辉二〇二一年三月二十七日法官助理张志显书记员刘亚楠