广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤05民终37号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司广东分公司汕头中心支公司。负责人：林典昭。委托诉讼代理人：肖友德，男，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：纪为花。委托诉讼代理人：黄**通，广东遵道律师事务所律师。委托诉讼代理人：谭依琳，广东遵道律师事务所实习律师。原审被告：蔡建凯。上诉人华安财产保险股份有限公司广东分公司汕头中心支公司（以下简称“华安保险公司”）因与被上诉人纪为花、原审被告蔡建凯机动车交通事故责任纠纷一案，不服汕头市龙湖区人民法院（2021）粤0507民初1955号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。上诉人华安保险公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，依法改判；2.本案一、二审诉讼费用由纪为花承担。事实与理由：一、一审法院对纪为花尚未实际发生的部分损失列入损失范围一并计算，属于事实认定错误，应予纠正。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款规定：“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”本案中，纪为花因交通事故致残，有权根据法律规定就其实际发生损失主张赔偿；对于未实际发生的损失，应等待该部分损失实际发生后，另行向相关赔偿义务人进行主张。一审法院在确认纪为花损失时存在错误，将部分未实际发生的损失也一并确认计算，属于认定事实错误，应予纠正。结合一审法院查明的事实及本案证据，至本案一审辩论阶段结束时，纪为花因本案交通事故共住院128天。二、一审认定医疗费70955.46元错误，需扣除非社保用药7095.46元，且交强险在天安保险公司承保，需扣除后商业险再按责计。三、一审认定后续治疗费15000元错误，应按8000元再按责计，上述费用超交强险部分时商业险需按责计。华安保险公司特向二审法院提起上诉，请依法判决。被上诉人纪为花辩称，一、一审法院依据《司法鉴定意见书》认定纪为花的各项损失，于法有据，属于事实认定清楚，适用法律正确。广东精正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》第五页中称，“被鉴定人存在左胫骨内固定物在位，伤残评定后，在后续治疗方面，骨折骨性愈合后需二期手术取出内固定物；在康复方面，伤残评定后需继续作业疗法等”；“综合被鉴定人上述损伤情况，2020年3月1日所见左胫骨平台及外侧骨折线仍清晰可见，说明其左胫骨平台骨折愈合缓慢，需延长其误工期、护理期”。因此，纪为花虽未进行左胫骨内固定物取出手术，但这是必然进行的手术，由此产生的治疗费用也是必然存在的。其次，纪为花因本次交通事故致左侧胫骨平台闭合性粉碎性骨折，手术后还需继续作业疗法等以致恢复，由此产生的康复费用也是必然发生的。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定：“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。纪为花的部分康复费、后续治疗费等费用虽未实际发生，但鉴定结论确定该部分费用是必然发生的，可以与已经发生的医疗费一并请求予以赔偿，并不一定非得等该部分损失实际发生后才可以另行向相关赔偿义务人主张。其次，纪为花虽因本次交通事故住院仅128天，但其左胫骨平台及外侧骨折线仍清晰可见，即是说，其骨折愈合缓慢，需要更长时间恢复。因此，延长纪为花的误工期、护理期也属合理合法。因此，一审法院依据《司法鉴定意见书》认定纪为花的各项损失，于法有据，属于事实认定清楚，适用法律正确。二、华安保险公司上诉称一审法院认定后续治疗费15000元错误，缺乏事实依据和法律依据，依法应予以驳回。《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》附件1广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准(试行)中规定，后续治疗费“根据医嘱或者司法鉴定意见确定的必然发生的费用据实计算”，“医嘱与司法鉴定意见不一致的，一般以鉴定意见为准”。《司法鉴定意见书》是经原审法院依法指定的具有鉴定资质的鉴定机构所出具的，鉴定程序合法、依据充分。广东精正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》评定纪为花的后续治疗费为15000元。华安保险公司称后续治疗费应按照8000元计算，缺乏事实依据和法律依据。因此，一审法院依据《司法鉴定意见书》认定纪为花的后续治疗费为15000元于法有据。三、保险合同中关于“免除保险人责任条款”不产生效力，且华安保险公司无举证证明纪为花的医疗支出超出基本医疗保险范围。因此，纪为花因本次交通事故产生的医疗费用不应扣除非社保用药部分。保险合同属于典型的格式合同，其中对扣除非社保用药的约定，属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任条款”。根据该款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”华安保险公司在投保人蔡建凯投保商业第三者责任险时，没有履行对免责条款和除外责任作出提示和明确说明的义务，故该“免除保险人责任条款”不产生效力。再者，尽管该免责条款确有效力，但华安保险公司并没有根据纪为花提供的医疗费用明细清单提交医保审核计算书及相关依据，亦没有申请对非社保费用进行司法鉴定，没有证据证明纪为花的医疗支出超出基本医疗保险范围，因此，纪为花的医疗费用不应扣除非社保用药。综上所述，原审法院事实认定清楚，适用法律正确，保险公司的上诉理由于法无据，请二审法院依法驳回其上诉请求，维持原判，以保障和维护纪为花的合法权益。原审被告蔡建凯未作答辩。纪为花向一审法院起诉请求：1.华安保险公司在商业第三者保险责任限额内赔偿纪为花89255.46元；2.蔡建凯对上述超过保险责任部分承担赔偿责任；3.华安保险公司、蔡建凯承担本案一审的全部诉讼费用。一审法院认定事实，2019年11月12日16时50分，蔡建凯驾驶粤D×××××小型普通客车沿汕头市××××自南往北行驶至汕汾路交界处实施右转弯，适有纪为花驾驶无牌电动二轮摩托车沿嵩山北路自南往北行驶在其前方，粤D×××××小型普通客车车头右前角与无牌电动二轮摩托车车尾发生追尾碰撞，造成纪为花受伤及两车不同程度受损的交通事故。事故发生当天，纪为花被送往汕头大学医学院第二附属医院住院治疗，于2019年11月26日出院，住院共14天，产生住院医疗费14642.89元，出院当天转至汕头仁济骨科医院住院治疗，于2020年3月19日出院，共114天，产生住院医疗费56312.57元。汕头市公安局交通警察支队龙湖大队于2019年11月16日作出第440××××××××××××764号道路交通事故认定书，认定蔡建凯应负本事故全部责任，纪为花免负本事故责任。纪为花诉前经汕头市龙湖区×交纠纷调解室委托广东精正司法鉴定中心对其伤残程度及后续治疗费等项目进行评定，广东精正司法鉴定中心于2020年5月25日作出精正司鉴中心[2020]临鉴字第050803号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人纪为花的伤残程度评定为十级伤残；伤残评定后的后续治疗费评定为15000元；康复费评定为2000元；误工期评定为194天；护理期评定为165天，建议其住院期间前期30天每天配护理人员2名，之后135天每天配护理人员1名；建议营养费500元。”纪为花支付了鉴定费3372.01元。一审法院另查，肇事车辆粤D×××××小型普通客车的所有人为蔡建凯，粤D×××××小型普通客车在天安财产保险股份有限公司汕头中心支公司澄海营销服务部投保了交强险，在华安保险公司投保了第三者责任保险（保险责任限额为500000元及不计免赔险），保险期间均自2019年10月28日0时起至2020年10月27日24时止。一审法院又查，2020年7月7日，纪为花与天安财产保险股份有限公司汕头中心支公司澄海营销服务部、蔡建凯达成《交通事故调解协议书》，核定在交强险责任范围内纪为花的损失费用共100000元，由天安财产保险股份有限公司汕头中心支公司澄海营销服务部先行赔付蔡建凯先期垫付纪为花的医疗费用等6500元，再向纪为花实际支付赔偿款合计93500元。一审法院认为，公民的生命健康权受到法律的保护。蔡建凯驾驶机动车上路行驶时，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，是造成事故的全部原因。交警部门关于本次交通事故责任认定准确，一审法院予以确认。因蔡建凯应负本事故全部责任，纪为花免负本事故责任，蔡建凯应根据责任认定依法对本次事故的损失承担全部赔偿责任。同时投保交强险和第三者责任保险的机动车发生交通事故造成损害，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保第三者责任保险的保险公司根据保险合同予以赔偿。天安财产保险股份有限公司汕头中心支公司澄海营销服务部和华安保险公司分别系粤D×××××小型普通客车交强险和第三者责任保险的保险人，上述交通事故发生在保险期限内，故应先由承保交强险的天安财产保险股份有限公司汕头中心支公司澄海营销服务部在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保第三者责任保险的华安保险公司根据保险合同予以赔偿。因纪为花与天安财产保险股份有限公司汕头中心支公司澄海营销服务部及蔡建凯已就交强险赔偿金达成调解协议，纪为花要求华安保险公司在商业第三者责任保险责任范围内对超过交强险部分经济损失承担赔偿责任，理据充分，应予支持，但对其主张赔偿的各项费用，应根据已发生的、必须的、适当的以及合理的原则按照相应的责任承担予以确认。纪为花的伤情及后续治疗费、护理期、康复费等评定，系纪为花诉前经汕头市龙湖区×交纠纷调解室委托广东精正司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构是具有从事法医临床鉴定资质的机构，且没有证据证明其鉴定程序违反法律规定，故一审法院对广东精正司法鉴定中心作出的精正司鉴中心[2020]临鉴字第050803号司法鉴定意见书予以采信，可以作为认定赔偿款项的依据。关于本次交通事故产生的医疗费、营养费、康复费、后续治疗费问题。纪为花因本次交通事故产生的医疗费合共70955.46元，有纪为花就医的医疗机构出具的医疗收费票据为凭，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十九条、第二十四条的规定，结合司法鉴定意见书的鉴定意见，一审法院确认纪为花的医疗费为70955.46元，营养费为500元，康复费为2000元，后续治疗费为15000元。关于本次交通事故产生的护理费问题。根据《解释》第二十一条的规定，结合司法鉴定意见书“护理期评定为165天，建议其住院期间前期30天每天配护理人员2名，之后135天每天配护理人员1名”的鉴定意见，并参照《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》中关于护理费项目的计算标准（按住院期间每人每天150元、出院后每人每天120元计算），一审法院确认纪为花的护理费为28140元（150元／天×2人×30天＋150元／天×1人×98天＋120元／天×1人×37天）。关于本次交通事故产生的交通费问题。根据《解释》第二十二条的规定，结合纪为花就医的实际情况，并参照《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》中关于就医交通费项目的计算标准（按门诊或住院期间每天30元计算），一审法院确认纪为花住院128天的交通费为3840元（30元/天×128天）。关于本次交通事故产生的住院伙食补助费问题。根据《解释》第二十三条的规定，并参照《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》中关于住院伙食补助费项目的计算标准（按住院期间每天100元计算），一审法院确认纪为花住院128天的住院伙食补助费为12800元（100元／天×128天）。关于本次交通事故产生的残疾赔偿金问题。根据《解释》第二十五条的规定，结合司法鉴定意见书“伤残程度评定为十级伤残”的鉴定意见，纪为花的残疾赔偿金可参照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》2019年汕头城镇居民人均可支配收入31416元/年进行计算，纪为花主张赔偿残疾赔偿金为58154元，未超出上述标准，一审法院予以确认。关于本次交通事故产生的精神损害抚慰金问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，参照纪为花的伤残等级，一审法院酌定纪为花的精神损害抚慰金为5000元。上述各项费用合计196389.46元。其中交强险医疗费用赔偿限额项下：医疗费70955.46元、营养费500元、住院伙食补助费12800元、后续治疗费15000元，合计99255.46元；死亡伤残赔偿限额项下：残疾赔偿金58154元、护理费28140元、康复费2000元、交通费3840元、精神损害抚慰金5000元，合计97134元。交强险责任赔偿限额范围内的损失共计107134元，超过交强险责任限额范围的损失89255.46元。因纪为花与天安财产保险股份有限公司汕头中心支公司澄海营销服务部及蔡建凯已就交强险赔偿金达成调解协议，纪为花超过交强险责任限额范围的损失89255.46元，由华安保险公司在第三者责任保险责任限额500000元范围内赔付纪为花。综上所述，纪为花的诉讼请求合法部分予以支持，不符合法律规定的应予驳回；蔡建凯和华安保险公司提出的答辩意见，有事实及法律依据部分予以采纳，依据不足部分不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决如下：华安保险公司应于一审判决发生法律效力之日起十日内，赔付纪为花第三者责任保险赔偿金89255.46元。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2031.39元，鉴定费3372.01元，合共5403.4元（纪为花已预交），由华安保险公司负担。华安保险公司应于一审判决发生法律效力之日起十日内，将负担的上述诉讼费用直接付还纪为花。二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明，一审判决认定的事实与本案的证据一致，本院予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，第二审法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。综合各方当事人的诉辩意见及本案查明的事实，根据相关法律规定，对本案在二审期间主要争议的问题甄别评判如下：关于医疗费的问题。华安保险公司上诉主张纪为花的医疗费，应扣除非医保用药费用。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，华安保险公司并没有提交依据证明纪为花在住院期间的医疗费用存在治疗本交通事故之外的其他疾病，故华安保险公司上述主张缺乏依据，本院不予采纳。关于康复费、后续治疗费、护理费的问题。华安保险公司上诉对纪为花的康复费、后续治疗费、护理费提出异议，并主张上述费用中未实际发生的部分不应计入赔偿范围。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条关于“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”的规定，本案诉前，经纪为花申请，汕头市龙湖区×交纠纷调解室依法委托广东精正司法鉴定中心对纪为花的伤情、后续治疗费、康复费、误工及护理期限等事项进行司法鉴定，该所根据送检的病历等材料以及依照《法医临床检验规范》（SF／ZJD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF／ZJD0103006-2014）、《人体伤残程度鉴定作业指导书》（JZSJ-ZD-LC-03）等的规定进行检验，并作出精正司鉴中心[2020]临鉴字第050803号《司法鉴定意见书》，评定纪为花的伤情构成十级伤残，并对纪为花的康复费、后续治疗费等进行评定。广东精正司法鉴定中心是具有从事法医临床鉴定资质的机构，鉴定人员具备司法鉴定执业资格，且没有证据证明其鉴定程序违反法律规定，广东精正司法鉴定中心作出的法医临床鉴定意见具有专业性和权威性，评定纪为花的伤情构成十级伤残、后续治疗费15000元、康复费2000元、二期手术需住院15日每日配护理人员1名具有专业依据。华安保险公司虽对上述鉴定意见提出异议，但未提供鉴定结论存在程序违法或依据明显不足的相应证据，也未提出重新鉴定的申请，因此，应认定广东精正司法鉴定中心作出的上述鉴定结论可作为本案判决的依据。且纪为花后续住院治疗期间所产生的康复费、后续治疗费、护理费属于必然发生的费用，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。故一审判决依据广东精正司法鉴定中心作出的上述鉴定结论确定纪为花的康复费、后续治疗费、护理费并无不当，本院予以维持。华安保险公司提出改判一审判决中关于康复费、后续治疗费、护理费的上诉请求缺乏充分依据和合法理由，本院不予支持。综上所述，华安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4295.23元，由上诉人华安财产保险股份有限公司广东分公司汕头中心支公司负担（已预缴）。本判决为终审判决。审 判 长 翁汉光审 判 员 张丹华审 判 员 陈瑛瑾二〇二一年三月二十九日法官助理 曾 曼书 记 员 周丹晖