河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1602民初1164号原告：范某连，女，汉族，1966年11月16日生，住河南省周口市川汇区。委托诉讼代理人：秦伊娜，系河南众望律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，地址：上海市常熟路8号，统一社会信用代码：913100001322279017。法定代表人：陈雪松，系该公司经理。委托诉讼代理人：郭崇智，河南亚太人律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：孟悦，河南亚太人律师事务所（实习）律师，代理权限：特别授权。原告范某连诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称中国平安财险上海分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年2月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告范某连委托诉讼代理人秦伊娜、被告中国平安财险上海分公司委托诉讼代理人郭崇智均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告范某连向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告赔偿原告意外住院津贴3200元、意外伤害残疾金100000元、意外伤害医疗10000元，以上共计113200元；二、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年2月13日9时40分许，雷某驾驶豫Ｐ×××××小型轿车沿周口市太昊路由东向西行驶至太昊路卫生局门前路段时，与范某连驾驶电动二轮车由南向北通过太昊路，两车发生碰撞，造成范某连受伤、两车损坏的交通事故。事故发生后，原告范某连住院治疗64天，花费医疗费80121.37元。经商水县人民法院委托，周口市川汇法医临床司法鉴定所出具鉴定意见书，认定原告范某连的伤情构成十级伤残。原告在被告保险公司购买了个人意外伤害和短期健康险通用保单，保单显示“意外伤害身故和残疾赔偿限额10万元，意外伤害医疗赔偿限额1万元，意外住院津贴限额9000元（每天50元，最高180天）”。现为维护原告合法权益，特依据《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条第二款“因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖”等规定提起诉讼，请求人民法院依法判决。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称，1、案涉保险是平安短期意外险和平安险，只承保身体健康且职业类别为1到3类人员，原告应举证证明其投保时身体××而且职业类别为1到3类，发生保险事故时也应为1到3类，否则不予赔偿；2、本案保险按份购买，每份的赔偿限额是意外伤害身故和残疾，限额10万，意外伤害医疗1万，意外住院津贴50元每天，最高180元；3、意外残疾的按照保监会制定发布的标准人身保险伤残评定标准进行赔付，具体为从伤残程度的轻重赔付比例依次为实际伤残赔付限额的10%，九级伤残赔付限额的20%，依次每级向上10%，十级伤残赔付100%，本案原告只投保一份限额为10万元的意外伤害保险，依照司法实践以及人身伤残评定标准的有关规定，本案的伤残赔付金额为1万元；4、医疗费部分对于原告未获偿部分在超出部分1万元限额内赔偿。原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人没有异议的证据本院予以认定，并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告范某连作为投保人和被保险人，于2019年2月3日，在被告处投保了大特保一年期综合意外（新保），购买份数：1；保险期限：2019年2月3日00时00分00秒起至2020年2月2日24时00分00秒止，保险费合计：150元；险种名称：平安附加意外伤害住院津贴保险，责任名称：意外住院津贴，每人/份保额：9000元，免责及责任说明：责任描述；意外住院津贴，每天50元，最高180天；险种名称：平安个人交通工具意外伤害保险，责任名称：飞机意外伤害身故和残疾，每人/份保额：100000元；免责及责任说明：责任描述：飞机意外伤害身故和残疾；责任名称：火车意外伤害身故和残疾，每人/份保额：100000元；责任描述：火车意外伤害身故和残疾；责任名称：轮船意外伤害身故和残疾，每人/份保额：100000元；责任描述：火车意外伤害身故和残疾；险种名称：平安个人意外伤害保险（C款），责任名称：意外伤害身故和残疾，每人/份保额：100000元；责任描述：意外伤害身故和残疾；责任名称：意外伤害医疗：每人/份保额：10000元；责任描述：意外医疗，无免赔，100%赔付。本合同特别约定：1、本保险仅承保0-60周岁，身体健康且职业类别为1-3类人员。2、本保险每份的保额为：意外伤害保额10万元，意外医疗保额为1万元（无免赔，100%赔付），意外住院津贴50/天、最高赔付180天、即保额9000元。3、每人最多购买3份，多购无效。4、任何年龄在18周岁以下的被保险人，如果其以死亡为给付责任的保险金额（包括在所有商业保险公司购买的保险）超出中国保监会所规定的限额（不满10周岁为人民币20万元；已满10周岁但未满18周岁为人民币50万元，航空意外死亡及重大自然灾害意外死亡保险金不受此限），保险公司就超过限额部分不承担保险金给付责任。无其他特别约定。上述保险合同签订生效后，被告保险公司如期向原告扣缴了本期应收保费150元。后范某连在2019年2月13日9时40分许发生交通事故，原告住院治疗64天，共支出医疗费80121.37元，以上均有商水县人民法院（2019）豫1632民初4744号民事调解书予以认定该事实，且经法院依法委托鉴定其伤情构成十级伤残，故原告依照保险合同约定向被告保险公司申请理赔，遭到拒赔，遂酿成本案纠纷。本院认为：原告范某连以自己为被保险人在被告处投保意外伤害保险系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，应受法律保护。本案中，范某连因意外交通事故致使其身体一处十级伤残，应当认定为保险合同约定的意外伤害赔偿范围，范某连有权要求被告保险公司赔偿残疾赔偿金。关于被告保险公司辩称应按照保监会制定发布的标准人身保险伤残评定标准进行赔付，具体为从伤残程度的轻重赔付比例依次为十级伤残赔付限额的10%，本案原告的伤残赔付金额为10000元的辩称理由；因在范某连持有的保单中仅显示意外伤害身故和残疾的保额为100000元，未显示具体条款内容，保险合同中对于按照保险金金额乘于伤残对应的比例进行赔偿的条款，属于限制保险人责任的条款，且该条款是被告保险公司提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”又根据《保险法若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式条款文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，保险人在订立合同时，对该限制保险人责任的条款应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容可以书面或者口头形式作出明确说明，否则，在条款不产生效力。庭审中，被告保险公司未提交证据证明涉案保险条款已交付投保人，也未提供证据证明已就保险条款中的按伤残等级比例给付的限责事项向投保人尽到了明确说明义务，因此，该条款对原告不产生法律效力。再根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条第一款第二条规定：“提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任，限制对方主要权利，该条款无效。”结合本案查明事实，原被告双方就理赔事项未能达成一致协议，保险合同效力并未消灭，双方仍应按照合同要求履行各自的权利与义务，故被告以投保人范某连应当以其对应的伤残等级比例支付赔偿金等理由，本院不予认可。再则，保险合同属于射幸合同，此种合同旨在为出现偶然事件时而给付保险金，本案人身保险合同与财产保险合同不同，不适用损益相抵原则，故被告保险公司辩称对于原告医疗费未获偿部分在超出部分1万元限额内赔偿的理由，本院亦不予支持。综上，对原告范某连的诉求要求被告赔偿其意外住院津贴3200元、意外伤害残疾金100000元、意外伤害医疗10000元，合计113200元，本院应予支持。为此，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内向原告范某连给付保险金113200元。如果未按本判决确定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费2564元，减半收取1282元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。如不服判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提交副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  张玉红二〇二一年三月三十一日书记员  李景丽