山东省烟台市莱山区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0613民初5号原告：马敬健，男，1962年7月27日出生，汉族，住烟台市莱山区。委托诉讼代理人：邓炳腾，烟台福山福新法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：王永年，烟台福山福新法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司。住所地，济南市历下区经十路11001号。统一社会信用代码：91370100863097207w。负责人：魏成和，总经理。委托诉讼代理人：纪文军，北京市盈科（烟台）律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙楠，北京市盈科（烟台）律师事务所律师。原告马敬健与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人邓炳腾、王永年，被告委托诉讼代理人纪文军、孙楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马敬健向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告理赔款40000元；2、判令被告继续履行保险合同；3、本案的诉讼费由被告承担。庭审中，原告明确第二项诉讼请求为继续承保国寿住院费用补偿医疗保险（A型）。事实与理由：原、被告于2007年05月21日签订保险合同，合同约定原告投保康宁终身保险、附加意外伤害医疗保险（99版）、国寿住院费用补偿医疗保险（A型），合同签订后原告每年依约缴纳保费。原告于2018年生病住院，被告没有依约支付理赔款，并单方解除附加意外伤害医疗保险（99版）、国寿住院费用补偿医疗保险（A型）合同。因此，原告具状诉至法院，请求判如所请。被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司辩称，一、原告2018年、2019年两次生病住院，被告已按照国寿住院费用补偿医疗保险合同的约定，向原告分别赔付住院费用4462.09元、3664.4元。该两次住院均不符合康宁终身保险和附加意外伤害医疗保险的理赔条件，故被告未予赔付该两险种的保险金。二、被告并未解除附加意外伤害医疗保险（99版），已按期扣划原告相应保费。三、国寿住院费用补偿医疗保险的保险期间为一年，合同期满后被告不予继续承保该险种符合合同约定及法律规定。该险种2019-2020年度的保险期间至2020年5月22日终止，被告重新核定原告的健康状况后不同意继续承保，故未向原告收取保费，该险种的保险合同已终止。综上，原告的主张没有事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：一、2007年5月21日，原告在被告处为自己投保康宁终身保险、附加意外伤害医疗保险（99版）及国寿住院费用补偿医疗保险（A型），保险金额分别为10000元、5000元及5000元；其中，康宁终身保险的保险期间为终身，其余两险种的保险期间为1年；标准保费分别为1080元、30元及200元。2010年5月，被告向原告交付两份保险合同，险种名称分别为长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、长久呵护住院费用补偿医疗保险，合同成立日期均为2010年5月21日，合同生效日期均为2010年5月22日；其中，长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险的保险金额为7500元、标准保费为30元，长久呵护住院费用补偿医疗保险的保险金额为5882.35元、标准保费为200元；长久呵护住院费用补偿医疗保险的免赔额为0元，给付比例为90%。上述康宁终身保险条款第四条保险责任约定：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。……”第二十三条释义部分“重大疾病”是指“下列疾病或手术之一：一、……三、脑中风后遗症；……。注释：1、……3、脑中风后遗症指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：①植物人状态，②一肢以上机能完全丧失，③两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者，④丧失言语或咀嚼机能。……”。长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第三条“保险期间和续保”约定：“本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满70周岁后的第一个年生效对应日。本公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。”第四条“保险责任”约定：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保险年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。”被告每年自原告账户扣收上述三险种的保险费直至2019年7月20日，被告于2020年5月25日自原告账户扣收37.5元、于2020年6月17日自原告账户扣收1080元，分别为长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、康宁终身保险两险种的保险费。二、2018年4月30日至2018年5月19日期间，原告在烟台市心理康复医院医疗二科住院治疗，出院诊断为狂躁，不伴××性症状及高血压，住院费用总计8738.63元。原告申请理赔后，被告赔付本次住院费4462.09元。2019年6月11日至2019年7月5日期间，原告在烟台市心理康复医院医疗二科住院治疗，出院诊断为双向情感障碍、目前为不伴有××性症状的躁狂发作。本次住院费用总计9555.32元，其中，医保统筹支付3859.30元、个人支付5696.02元。被告称，原告未就本次住院治疗申请理赔，故被告未赔付本次住院费用。2019年10月27日至2019年11月8日期间，原告在滨州医学院烟台附属医院神经外科住院治疗，出院诊断为右侧额叶脑出血破入脑室，脑血管畸形，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，高血压病，住院费用总计8945.27元。原告申请理赔后，被告赔付本次住院费3664.40元。三、庭审中，原告主张其2019年10月27日至2019年11月8日期间入院治疗的疾病属于保险合同约定的重大疾病，根据合同约定，被告应按基本保额的两倍赔付保险金额，三险种的基本保额合计20000元，故被告应赔付保险金额40000元。被告辩称，根据康宁终身保险条款第四条、第二十三条以及注释第3条的约定，原告三次住院治疗的疾病均非重大疾病，故被告不应承担康宁终身保险责任。原告主张，被告提供的保险合同系格式条款，合同文本未对重大疾病进行明显提示，双方在签订保险合同时被告亦未就其含义进行明确说明，对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释，有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释；原告患有的右侧额叶脑出血破入脑室，脑血管畸形以及××系突发的、意外的、对身体具有长期重大影响的疾病，按照普通大众的认知，应属于重大疾病。涉案2007年5月21日保险合同所附个人保险投保单“声明与授权”栏载明：“1、贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。……”。原、被告对该栏中被保险人、投保人处原告的签字为其本人书写陈述一致。本院认为，原、被告之间系人身保险合同法律关系。双方签订的保险合同系当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，康宁终身保险条款对重大疾病中“脑中风后遗症”的赔付限制了条件，减轻了保险人责任，应属于上述法律规定的免除保险人责任条款，被告作为保险人应当主动向原告履行提示和明确说明义务，免责条款对投保人才能产生效力。现康宁终身保险条款未就重大疾病的范围和释义等内容作出足以引起投保人注意的提示，本院对被告未就该免责条款履行提示义务予以认定，相关保险条款不发生效力。因此，被告应根据康宁终身保险合同的约定，向原告赔付该险种基本保额10000元的两倍，即20000元。同时，原告于2019年6月11日至2019年7月5日期间入院治疗发生的住院费用属于长久呵护住院费用补偿医疗保险的保险责任范围，被告应按约定赔付个人支付费用5696.02的90%，即5126.42元。综上，本院对原告要求被告赔付保险金25126.42元的诉讼请求予以支持，超出部分不予支持。关于原告要求被告继续承保长久呵护住院费用补偿医疗保险合同的诉讼请求，根据《中华人民共和国保险法》第十一条“订立保险合同，应当协商一致”的规定，以及长久呵护住院费用补偿医疗保险条款第三条“本公司保留终止本合同续保的权利”的约定，被告有权决定是否继续承保该险种，故本院对原告要求被告继续承保长久呵护住院费用补偿医疗保险的主张不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司向原告马敬健赔付保险金25126.42元，于本判决生效之日起十日内履行。二、驳回原告马敬健的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人名共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由原告马敬健负担149元，由被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担251元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  程晓娜二〇二一年三月三十一日书记员  任玉玲