山东省胶州市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0281民初13151号原告：牟成舟，男，1994年3月3日出生，汉族，住胶州市。委托诉讼代理人：钟金秋，山东海康律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**马场道**增**平安大厦********。统一社会信用代码：91120000797293671W。负责人：周晓东，总经理。第三人：天津人通人力资源服务有限公司，住所地天津自，住所地天津自贸试验区庆盛道以西富大厦北塔1-1-2607。统一社会信用代码：91120118MA06BM9H9T。法定代表人：殷江涛，经理。原告牟成舟诉被告平安养老保险股份有限公司天津分公司、第三人天津人通人力资源服务有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告牟成舟的委托诉讼代理人钟金秋，被告平安养老保险股份有限公司天津分公司、第三人天津人通人力资源服务有限公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告牟成舟向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告保险理赔款19166.82元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年03月14日凌晨1点20分左右，原告牟成舟在青岛茂通电力设备有限公司车间上夜班时，不慎被挤伤右手小拇指，后原告被送往青岛市胶州人民医院进行治疗，医院诊断为指骨骨折。因第三人天津人通人力资源服务有限公司为原告在被告平安养老保险股份有限公司天津分公司投缴团体意外伤害险，故原告按被告要求提交理赔材料理赔医疗费等费用，但被告无故拒赔，为维护原告合法权益，特具状起诉。诉讼中，原告自愿撤回对第三人天津人通人力资源服务有限公司的起诉，是对其诉讼权利的合法处分，本院予以准许。被告平安养老保险股份有限公司天津分公司在答辩期内未作答辩。其在庭审后向本院邮寄了答辩状，答辩意见如下：1.该案件不应由贵院管辖。根据民事诉讼法的规定，应由被告住所地人民法院管辖。2.被保险人未履行危险变更通知义务。根据保险条款特别约定，被保险人因职业风险升高引发的意外伤害事故为除外责任，投保人在投保时，写明被保险人职业为电线电缆光缆制造业工人，职业类别为第四类，但发生事故时，被保险人所在的青岛茂通电力设备有限公司经营范围不包括电线电缆光缆的制造，被保险人牟成舟在青岛茂通电力设备有限公司的工作为角钢制造，通讯塔维修、金属切割等。按照《2019版团险职业分类表》中的分类，符合五类职业的分类。根据保险条款的规定，被保险人没有在工作变更时通知保险人，没有承担危险变更通知的义务，保险人应当按照实收保费与应收保费的相对比例计算给付保险金。经公司内部核算，应当每年收取保费2736元，目前每年收取保费216元。按照比例，应按照7.8%赔付被保险人身故保险金。3.保险人已向投保人说明置业类别分类表的内容。根据网上投保流程，必须阅读投保声明，声明中写明“对《职业类别分类表》内容我单位已知晓，理解其含义，并依据其为被保险人所属的职业进行分类。”投保人必须选择“我已阅读以上内容，并同意投保”才能进行投保。因此可以确认保险人已向投保人履行明确说明义务，投保人已理解其含义并按照规则进行投保。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求，按照7.8%赔付。本院对其关于管辖异议的答辩内容，因其已过答辩期，故不予审查。原告围绕诉讼请求提交了以下证据：证据1、通话录音光盘一张附文字整理版一份，录音人为牟成舟，被录音人为平安养老保险股份有限公司，电话号码95****,平安养老公司公共电话，录音内容为根据牟成舟的查询，平安养老保险股份有限公司客服认可牟成舟在该公司投保商业险，其中意外医疗伤害保险限额为20万元，意外伤害住院津贴为160元/天，保险期间为2019年6月1日至2020年4月1日；证据2、团体保险投保证明及平安“e企赢”官方网站上查询的人员信息一份，证明天津人通人力资源服务有限公司为原告在被告处投缴了平安附加意外伤害团体医疗费保险、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗费保险等险种，医疗费用限额为20万元，住院津贴限额为58400元；证据3、住院病历一份，证明牟成舟于2020年3月14日在单位上班过程中受伤的事实，受伤时间在保险期间内，原告共计住院11天；证据4、山东省医疗住院收费票据一份，证明牟成舟花费医疗费共计17406.82元。本院经审查并与被告于庭审后向本院邮寄的答辩状及人身保险合同进行核对，对原告提交的上述证据的真实性、合法性、关联性予以确认。被告在本院指定的举证期间内未提交证据，于庭审后向本院邮寄了答辩状及职业分类表、角钢生产加工流程详解、牟成舟客户信息、投保流程图、保险合同、青岛茂通电力设备有限公司营业执照信息，但未说明证明事项，因已超过举证期间，故本院对其邮寄的证据不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：投保人天津人通人力资源服务有限公司为被保险人（首期投保人数为2156人）在被告处投保团体人身保险，保单号为GP03312034860564,保险项目包括平安一年期团体定期寿险，每人死亡、残疾赔偿限额800000元；平安附加意外伤害团体医疗保险，每人医疗费用赔偿限额200000元；平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，160元/天，每人住院津贴限额58400元；平安附加残疾保障团体意外伤害保险。保险期间自2019年4月1日零时起至2020年3月31日二十四时止。该保单的被保险人并非固定不变，是根据参保的团体成员的变化而变化，本案原告牟成舟并未在首期投保人员中，其于2019年6月1日成为该保单的被保险人，其保险期间为自2019年6月1日零时起至2020年3月31日二十四时止。2020年03月14日凌晨1点20分左右，原告牟成舟在青岛茂通电力设备有限公司车间上夜班时，不慎被挤伤右手小拇指，后原告被送往胶州人民医院进行治疗，被诊断为右手小指末节指骨粉碎性骨折等，原告自2020年3月14日至2020年3月25日在胶州市人民医院住院治疗，实际住院11天，共计花费医疗费17406.82元。事故发生后，原告通过天津人通人力资源服务有限公司向被告申请理赔，但被告知被告以原告属于五类职业为由拒赔。原告称其并不知道存在职业分类表，更不知道其属于几类职业，只有投保人天津人通人力资源服务有限公司处给的团体保险投保证明及人员信息查询，没有其他材料，原告是通过拨打被告官方电话查到的具体保单信息。本院认为，涉案保险合同是双方真实意思的表示，符合法律规定，为有效合同，原被告应按照合同约定履行各自义务。原告作为被保险人，在保险期间内发生意外事故，被告作为保险人应按合同约定对其花费的合理的医疗费用在保额范围内给付意外医疗保险金，并根据住院天数，按约定的160元/天的标准给付意外住院医疗现金补贴。本案原告申请理赔时，被告以原告属于五类职业为由拒赔，但并未向原告出具书面的拒赔通知书，且在本案诉讼过程中，亦未在举证期间内提交证据，因此本院对于其拒赔理由不予采纳。原告主张的医疗费17406.82元，住院津贴1760元（11天*160元/天），共计19166.82元，有住院病历及医疗费发票为证，证据充分，事实清楚，故本院对其该项诉讼请求依法予以支持。被告经本院依法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为是对自己诉讼权利的放弃。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条、第一百四十四条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内支付原告牟成舟保险金19166.82元。案件受理费279元，减半收取计139.5元，由被告平安养老保险股份有限公司天津分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  周建波二〇二一年三月九日书记员  刘 红