河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫05民终982号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地安阳市文峰区德隆街与曙光路交叉口万城华府B区1-3楼。负责人：宋帅记，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘宪强，河南兴邺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张换荣，女，1963年5月8日出生，汉族，住林州市。原审被告：林州市合涧中心学校，住所地林州市合涧镇合涧村。法定代表人：管鹏云，该校校长。委托诉讼代理人：马朝丽，河南新天河律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称平安财险安阳支公司）因与被上诉人张换荣、原审被告林州市合涧中心学校健康权纠纷一案，不服河南省林州市人民法院（2020）豫0581民初7154号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安财险安阳支公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判上诉人不承担保险赔偿责任，驳回被上诉人的诉讼请求；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1.根据张换荣病例记载，其在家轧面受伤，与林州市合涧中心学校无关，不属于保险理赔范围。2.张换荣已通过城乡居民医疗保险报销医疗费8826.8元，该部分应当从医疗费总额中扣除。3.原审判决不认可保险条款中残疾赔偿金的赔偿约定，却对附加特别费用2万元/人做扩大解释，将鉴定费、检查费、精神抚慰金判决到该附加条款，无事实和法律依据。本案非侵权案件，不应赔偿精神抚慰金。4.林州市合涧中心学校陈述张换荣工资为2000元/月，原审判决依据无固定收入计算，无事实和法律依据。5.张换荣自身存在过错，应当承担相应责任。张换荣辩称，一审法院判决正确，请求驳回上诉人的上诉，维持原判。林州市合涧中心学校述称，1.张换荣在林州市合涧中心学校时受伤，而非在其家中，属于保险赔偿范畴。2.林州市合涧中心学校在上诉人处投保有平安教职员工校方责任险，保险合同约定，每次事故每人30万元限额，对赔偿项目进行了明确约定，上诉人应该赔偿张换荣的各项合理、合法损失。3.保险条款属于格式条款，对排除投保人、被保险人或受益人依法享有的权利应认定无效，一审法院并未对保险额度做扩大解释。张换荣向一审法院起诉请求：1.依法判决二被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定检查费用共计136263.62元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年8月开始，原告受雇在被告林州市合涧中心学校食堂工作。2020年1月11日下午3时左右，原告在食堂工作时被轧面机轧伤右手，后原告被送到林州市骨科医院治疗48天，支出医疗费12345.8元（其中8826.70元医药费原告在林州市城乡居民基本医疗保险中进行了报销），经诊断为：1.右手部皮肤撕裂脱套伤；2.右手拇指远节指骨开放性骨折；3.右手拇指甲床碎裂伤；4.右手食指近节指骨骨折；5.右手中指中节指骨骨折；6.右手中指伸肌腱不全断裂；7.右手无名指骨折。原告在林州市骨科医院门诊治疗支出3063.22元。经新乡医学院司法鉴定中心鉴定，原告右手部绞轧伤术后的伤残等级为十级，误工期拟定为180日，护理期拟定为60日，营养期拟定为60日。被告林州市合涧中心学校为在册教职员工在被告平安财险安阳支公司投有平安教职员工校方责任保险，保险期间为2019年9月1日至2020年8月31日，保险责任为主险+附加其他法律赔偿费用+附加辅助器具费（每人每次限额2万元）+附加特别费用，具体细分为：伤残赔偿限额30万/人、医疗费用赔偿限额4万元/人、诉讼费用限额2万元/人、附加特别费用限额2万元/人；附加其他法律赔偿费用，误工费用最高赔偿限额365天；护理费用赔偿限额每天20元，最高赔偿限额1200元；交通费用最高限额800元；伙食补助限额20元/日，最高限额1200元；营养费最高限额500元；被抚养人生活费最高限额3万元。关于原告损失数额的问题：1.根据原告提交的医疗费票据和费用清单，原告的医疗费为15409.02元；2.由于原告与被告林州市合涧中心学校之间并非劳动关系，现有证据不足以认定2000元为原告的固定收入，故应按照无固定收入人员计算误工费，综合原告系农村居民及鉴定意见，营养费为1200元（20元/天×60天）、误工费为23311.8元（129.51元/天×180天）、护理费7702.8元（128.38元/天×60天×1人）、残疾赔偿金30327.5元、精神损害抚慰金5000元；3.住院伙食补助费为2400元（50元/天×48天）；4.交通费为960元（20元/天×48天）；5.鉴定费2350元；6.检查费492元。综上，原告的各项损失数额共计89153.12元。一审法院认为，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应该承担赔偿责任。关于原告是否在雇佣期间受伤的问题，被告林州市合涧中心学校对原告在学校食堂干活受伤予以认可，且证人秦某和韩某的证言也能够印证该事实，原告本人陈述在病历记载中称在家中受伤系为了进行城乡居民基本医疗保险报销，故能够认定原告在被告林州市合涧中心学校食堂干活期间受伤的事实。关于原告对自身损害是否存在过错的问题，二被告除陈述原告存在过错外，未提供任何其他证据，故现有证据不足以认定原告对自身损害存在过错。关于被告平安财险安阳支公司应承担原告损失数额的问题：1.原告在城乡居民基本医疗保险中报销的8826.8元系违反规定，可由相关部门依法处理，不能免除被告平安财险安阳支公司应承担的赔偿责任；2.被告平安财险安阳支公司庭审提交的保险条款，因被告林州市合涧中心学校否认被告平安财险安阳支公司进行了告知，且保险单中亦未列明该保险条款，故该保险条款不能作为认定本案事实的证据；3.因附加特别费用限额2万元/人，未有明确项目列明，检查费492元、鉴定费2350元和精神损害赔偿费5000元，属于应赔偿项目，可作为特别费用由被告平安财险安阳支公司承担；4.根据保险单约定的赔偿限额，被告平安财险安阳支公司承担医疗费15409.02元、伙食补助费1200元、营养费500元、误工费23311.8元、护理费1200元、交通费800元、残疾赔偿金30327.5元。综上，被告平安财险安阳支公司应承担的赔偿数额为80590.32元。关于被告林州市合涧中心学校应承担的赔偿数额问题，原告损失共计89153.12元，扣除被告平安财险安阳支公司应承担的80590.32元，剩余8562.8元由被告林州市合涧中心学校承担。综上，对原告要求二被告赔偿89153.12元的诉讼请求，予以支持，对超出部分的诉讼请求，不予支持。判决：一、被告林州市合涧中心学校于本判决生效后十日内赔偿原告张换荣8562.8元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告张换荣80590.32元；三、驳回原告张换荣的其他诉讼请求。案件受理费3026元，减半收取计1513元，由被告中国平安财产保险股份有限公司安阳中心支公司负担。本院二审期间，张换荣申请证人郭某、王某出庭作证，以证明张换荣当时的受伤情况及工资水平。平安财险安阳支公司质证认为，证人与张换荣有利害关系，对证人证言不予认可。本院认为郭某、王某系张换荣同事，其陈述可以证明张换荣的受伤送医情况，但工资数额应以实际发放为准。林州市合涧中心学校向本院提交了2019年9月至12月份炊工工资表及工资转账明细，其中2019年9月1821元、10月1915元、11月2208元、12月2297元、2020年1月1129元，平安财险安阳支公司对以上工资数额无异议，本院对上述工资表及转账明细真实性予以确认。本院对一审查明的其他相关事实予以确认。本院认为，根据林州市合涧中心学校自认及秦某、韩某、郭某、王某的证人证言，可以认定张换荣系在学校食堂工作期间受伤，林州市合涧中心学校作为雇主，应当承担张换荣因受伤导致的合理损失。因林州市合涧中心学校在平安财险安阳支公司投保有平安教职员工校方责任险，本案属于平安财险安阳支公司理赔范围之内，应由其承担保险赔偿责任。现有证据不足以认定张换荣在事故中存在过错，平安财险安阳支公司亦未提供任何证据予以证明，其认为张换荣应承担相应责任，不予支持。关于张换荣已通过城乡居民基本医疗保险报销的8826.8元医疗费问题。张换荣的该行为虽违反相关规定，但并不能免除平安财险安阳支公司应承担的赔偿责任，其主张扣减已报销费用，本院不予支持，但张换荣应将不应报销的8826.8元医疗费退回给医保部门。关于对案涉保险合同附加险条款的理解。保险单载明附加特别费用限额2万元/人，但并未释明具体项目，检查费、鉴定费以及精神损害赔偿费用作为特别费用由平安财险安阳支公司赔偿并无不当。关于误工费标准问题。根据张换荣陈述，其已在林州市合涧中心学校工作三、四年，收入基本固定，结合林州市合涧中心学校提交的工资表及转账明细，本院认为张换荣的误工费按70元/日计算较为适宜，合计12600元（70元×180天）。一审法院按无固定收入计算张换荣的误工费，不符合事实，应予纠正。对一审判决确认的张换荣的其他损失，本院予以认定。张换荣各项损失共计为78441.32元，由平安财险安阳支公司承担69878.52元，林州市合涧中心学校承担8562.8元。综上所述，平安财险安阳支公司的上诉请求部分成立，予以相应支持。一审判决认定事实不清，导致结果错误，应予纠正。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省林州市人民法院（2020）豫0581民初7154号民事判决第一项、第三项，即林州市合涧中心学校于本判决生效后十日内赔偿张换荣8562.8元和驳回张换荣的其他诉讼请求；二、变更河南省林州市人民法院（2020）豫0581民初7154号判决第二项为中国平安财产保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效后十日内赔偿张换荣69878.52元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1513元，由张换荣负担499元，林州市合涧中心学校负担50元，中国平安财产保险股份有限公司安阳中心支公司负担964元。二审案件受理费1815元，由张换荣负担68元，中国平安财产保险股份有限公司安阳中心支公司负担1747元。本判决为终审判决。审 判 长 张       静审 判 员 朱志伟审判员付文华二〇二一年三月四日代书记员 李   少   芳