贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔26民终238号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司，住所：云南省昆明市万达广场南塔写字楼19、20、21楼，统一社会信用代码：915300007452857686。法定代表人：曹**文。委托诉讼代理人：王邦华，贵州兄弟律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：重庆正宇建筑劳务有限责任公司，住所：重庆市涪陵区太白大道18号附14号1号商业2-9，统一社会代码：9150010205985342XW。法定代表人：任思均，总经理。委托诉讼代理人:何冠尧,贵州中黔致合律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称：平安财保云南分公司）与被上诉人重庆正宇建筑劳务有限责任公司（以下简称：重庆正宇劳务公司）责任保险合同纠纷一案，不服贵州省凯里市人民法院(2020)黔2601民初13673号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。平安财保云南分公司上诉请求：一、依法撤销贵州省凯里市人民法院（2020)黔2601民初13673号民事判决；二、依法判决驳回被上诉人重庆正宇建筑劳务有限责任公司要求确认上诉人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司与中国水利水电第十四工程局有限公司签订的《雇主责任保险文本保单》中“特别约定”第5条中的免责条款无效的诉讼请求；三、依法改判上诉人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司只支付被上诉人重庆正宇建筑劳务有限责任公司赔偿款（王召平事故）60188.49元；四、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、免责条款，根据《保险法》第十七条规定，是指免除保险人责任的条款。而《雇主责任保险文本保单》中“特别约定”第5条，没有免责保险人责任的条款。《雇主责任保险文本保单》中“特别约定”第5条是伤残赔偿比例，是双方约定在赔偿限额内对不同的伤残情况计算不同的赔偿金额，并不是免除上诉人责任。2、上诉人理赔保险责任范围应仅限于死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用，对于一次性医疗补助金、一次性就业补助金、护理费、营养费、交通费、误工费（停工留薪金）等上诉人不应赔偿。3、根据《雇主责任保险文本保单》约定的赔偿范围，有伤残赔偿金、医疗费用、住院津贴。根据王召平的伤情，仅右肋骨（10、11处）骨折，应为同一部分，不符合增加一级伤残的条件。王召平的伤残等级应只为10级，伤残赔偿金为4万元（80万元X5%=4万元），医疗费用为17388.49元，住院津贴为2800元(28天X100元/天=2800元），合计为60188.49元。重庆正宇劳务公司向一审法院起诉请求：1、确认《雇主责任保险文本保单》的“特别约定”第5条中的免责条款无效；2、判令被告向原告理赔款152621.29元；3、本案诉讼费用由被告承担。一审判决认定案件事实：2018年4月18日，平安财保云南分公司与水电十四局就贵州省凯里市环城高速公路北段PPP项目K25+600～ZK4+966/LK5+101土建工程签订《雇主责任保险文本保单》，保单内容主要约定有：1、被保险人包括但不限于业主、承包商和分包商；保险期限：自工程开工日，或以投保人与保险人约定的日期开始生效直至本工程全部竣工验收合格之日止，总工期36个月，保单期限为2018年4月19日至2021年4月18日，如本工程未能在本保单期间结束日之前完工，被保险人可在本保险单原保险期间结束日之前至少提前15天书面通知保险人，保单期限自动延长时间120天；2、保险责任：死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用，其中伤残赔偿金依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡或伤残赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额；3、保险金额为：2784781551.64元；4、赔偿限额：伤残、死亡赔偿金每次事故每人人民币80万元，医疗费用每次事故每人5万元，住院津贴每次事故每人100元/天（累计不超过90天），伤残赔偿比例表：其中十级伤残，约定每人伤残责任限额的赔偿百分比为5%，九级伤残为10%，八级伤残为20%……。其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿；5、C款总则第三条第（二）项关于伤残赔偿金“……当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级……；6、“特别约定”第5条“经双方约定，被保险人的工作人员发生保险事故导致伤残后，伤残鉴定按国家规定的评定标准执行，由具有国家认可的鉴定资质的鉴定机构出具的伤残程度证明。在以下所附“伤残赔偿比例表”规定的百分比每乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；7、免赔额为：“1、伤残、死亡赔偿金无免赔；2、医疗费用无免赔；3、住院津贴每次事故每人绝对免陪0天等。2018年1月12日，原告与水电十四局签订了《劳务分包协议》，约定由原告分包负责对凯里北环高速公路PPP项目EPC总承包二分部大龙隧道、龙角一号隧道及进出口路基工程进行劳务施工。合同签订后，原告即组织施工队伍进场施工。期间聘用了王召平为施工员，工资4500/月。2019年6月13日，工人王召平在施工时不慎摔倒受伤，被送往黔东南州人民医院住院治疗28天，被诊断为：右侧8-11肋骨骨折，右肺挫伤，右侧少量血胸，右侧胸腹壁软组织损伤，共计花费医疗费17388.49元。事发当日，被告亦委派朱雄武进行了现场查勘。2019年7月24日，王召平在愈后向重庆市涪陵司法鉴定所申请鉴定，该鉴定所出具了渝涪司鉴[2019]涪司鉴字第250号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：王召平右侧第10、11肋骨骨折均分别评定工伤十级，按照《晋级原则》如果两项及以上等级相同，最多晋升一级的规定，王召平的损失评定为工伤九级伤残，护理期为60天左右、误工期为120左右，营养期60天左右。2020年6月12日，原告（甲方）与王召平（乙方）经协商后签订了《赔付协议》，协议约定甲方于2020年9月30日一次性支付给乙方赔付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等费用共计153000元，乙方领取后，双方劳务关系立即终止等。协议签订后，原告即向被告申报索赔，直至2020年7月28日双方仍就赔偿数额未能达成共识，原告遂诉至一审法院。诉讼过程中，原告依据《赔付协议》，于2020年9月30日先行向王召平履行了153000元的赔付义务。一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”之规定，水电十四局与平安财保云南分公司所签订雇主责任保险合同，重庆正宇劳务公司作为水电十四局投保工程项目的劳务分包人，符合涉案雇主责任保险合同中约定的受益理赔主体，对王召平的工伤赔偿责任享有保险利益。根据审理查明的事实，重庆正宇劳务公司在申报理赔的金额被拒后，依照其与王召平的赔偿协议，已先行垫付了赔偿款项，且赔偿数额在合同约定的伤残赔偿限额内，则平安财保云南分公司的理赔条件已经成就，应依约向重庆正宇劳务公司承担雇主责任保险的理赔责任。诉讼中，重庆正宇劳务公司虽向王召平支付赔偿款153000元，但仅向一审法院主张152621.29元，是对自己民事权益的处分，一审法院予以支持。关于平安财保云南分公司抗辩的意见，一审法院作如下评析：一、涉案保险《文本保单》中特别约定的第5条内容的效力问题。庭审中，双方均提交的《文本保单》中“特别约定”第5条内容为“经双方约定，被保险人的工作人员发生保险事故导致伤残后，伤残鉴定按国家规定的评定标准执行，由具有国家认可的鉴定资质的鉴定机构出具的伤残程度证明。在以下所附“伤残赔偿比例表”规定的百分比每乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿”，该内容在文本中未体现平安财保云南分公司就该条款向缔约人作出特别标识或明确的提示说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于对〈中华人民共和国保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》的规定，对于保险合同约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，而平安财保云南分公司在庭审中并未举证证明其已尽到上述法定义务，则保险合同中关于伤残赔偿按比例赔偿的减责条款无效，其抗辩按保险合同减免条款中伤残赔偿限额80万元的5%的比例承担理赔责任，一审法院不予采纳。二、涉案保险《文本保单》的理赔保险责任范围是否仅限于死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用的问题。平安财保云南分公司主张本案赔偿项目仅限于伤残赔偿金、医疗费用、住院津贴，认为重庆正宇劳务公司请求的一次性就业补助金、一次性医疗补助金、护理费、营养费、误工费等赔偿项目均不在保险合同约定的理赔范围，不负赔偿责任，应由重庆正宇劳务公司自行承担赔付责任。一审法院认为，根据《文本保单》中免赔额的约定为：“1、伤残、死亡赔偿金无免赔；2、医疗费用无免赔；3、住院津贴每次事故每人绝对免陪0天”，该约定的范围并未明确约定一次性就业补助金、一次性医疗补助金、护理费、营养费、误工费等赔偿项目归属于保险合同免赔的范围，故该抗辩意见不仅于约无据，且有违投保人投保险种的初衷，一审法院不予采纳。三、关于伤者王如平的伤残等级的鉴定效力问题。平安财保云南分公司认为王召平右侧第10、11两根肋骨的骨折只能按一根肋骨骨折定残，不符合晋升一级的定残条件。一审法院认为，根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》4.2条“晋级原则，对于同一器官或者系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。如果几项伤残等级不同，以重者定级；如果两项及以上等级相同，更多晋升一级”的规定，并结合《文本保单》中C款总则第三条第（二）项关于伤残赔偿金“……当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级……”的表述，重庆市涪陵司法鉴定所对王召平两处肋骨骨折的伤情定残意见，不仅符合GB/T16180-2014《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》5.10.2（12）条的规定，且与《文本保单》关于定残等级的约定相符，涉案伤者王召平的伤残等级应以鉴定意见确定的九级作为本案赔偿的依据。综上所述，原、被告之间建立的雇主责任保险关系。在保险期限内，原告所聘用的工人发生保险事故，在承担了工伤赔偿责任后，被告依约应对原告承担理赔责任。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条之规定，判决：一、确认中国平安财产保险股份有限公司云南分公司与中国水利水电第十四工程局有限公司签订的《雇主责任保险文本保单》中“特别约定”第5条中的免责条款无效。二、中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内支付重庆正宇建筑劳务有限责任公司赔偿款（王召平事故）152621.29元。若义务人未按照本判决确定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取1676元，由中国平安财产保险股份有限公司云南分公司负担。二审中，当事人双方均没有新的证据提交，本院查明的案件事实与一审认定一致。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审查。综合上诉人平安财保云南分公司的上诉请求和理由，本案二审争议焦点为：一、《雇主责任保险文本保单》中“特别约定”第5条是否有效；二、对于一次性医疗补助金、一次性就业补助金、护理费、营养费、交通费、误工费是否属于本案保险理赔的范畴；三、根据王召平的伤情是否符合伤残等级晋升标准。关于焦点一，免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款，就其本意讲是指合同中双方当事人在订立合同或格式合同提供者提供格式合同时，为免除、限制一方或者双方当事人责任而设立的条款。结合本案实际情况，并非是完全免除责任的条款才属于免责条款，部分免除，限制均可以归属于免责条款的范畴。一审法院认定平安财保云南分公司未能举证证明其已经履行了在保险单上提示投保人注意，对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果等法定义务；依据《中华人民共和国保险法》十七条和《最高人民法院关于对〈中华人民共和国保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》的规定，判决《雇主责任保险文本保单》中“特别约定”第5条属于无效条款并无不当，本院予以确认。关于焦点二，本案双方签订的《雇主责任保险文本保单》属于雇主责任险，性质上属于责任险，投保的目的是为代替雇主承担赔偿责任的一种保险种类。本案中根据被上诉人与王召平签订的《赔付协议》显示实际赔付金额共计153000元（实际起诉金额为152621.29元），并未超出《雇主责任保险文本保单》中双方约定的赔偿限额，上述金额系投保人的实际损失，且该文本保单中的免赔额的约定中并未明确约定一次性就业补助金、一次性医疗补助金、护理费、营养费、误工费等赔偿项目归属于保险合同免赔的范围，故该抗辩意见不仅于约无据，且有违投保人投保险种的初衷，本院不予采纳。关于焦点三，根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准及双方合同约定，且有重庆市涪陵司法鉴定所对王召平两处肋骨骨折的伤情定残意见，符合晋升条件。而上诉人平安财保云南分公司并未提交相关证据推翻上述鉴定结果。故对该抗辩意见本院不予采纳。综上，上诉人平安财保云南分公司的上诉理由及请求均不能成立，本院予以驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，裁判得当，本院予以维持。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3352元，由上诉人平安财保云南分公司承担。本判决为终审判决。审判长 王大梅审判员刘志红审判员 欧   阳   樟二〇二一年三月二十二日法官助理孙瑜书记员田仁晖