山东省沂南县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁1321民初974号 原告：张彦玉，女，1944年11月11日出生，汉族，住山东省沂南县。 委托诉讼代理人：白树栋。 被告：中华联合财产保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地山东省临沂市兰山区通达路**。 主要负责人：宋传龙，总经理。 委托诉讼代理人：王滨，该单位职工。 被告：中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司，住所，住所地山东省临沂市金源路**div> 主要负责人：王海峰，总经理。 委托诉讼代理人：吴警，山东琅琊律师事务所律师。 原告张彦玉与被告中华联合财产保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称中华财保公司）、中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司（以下简称人民财保公司）保险纠纷一案，本院于2021年2月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张彦玉的委托诉讼代理人白树栋，被告中华财保公司的委托诉讼代理人王滨，被告中国人民财保公司的委托诉讼代理人吴警到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张彦玉向本院提出诉讼请求：1.要求判令人民财保公司、中华财保公司赔偿张彦玉医疗商业补充保险理赔金10000元；2.诉讼费由人民财保公司、中华财保公司承担。事实和理由：张彦玉为贫困户，扶贫部门为张彦玉家庭购买特惠保险，该保险2016年度由人民财保公司承保，2017年度由中华财保公司承保。2016年12月27日，张彦玉因脑出血在沂南县人民医院住院治疗，2017年2月28日出院，支付医疗费共计41893.61元。张彦玉支出的费用经政策报销后符合条件部分，被告至今未予理赔。 人民财保公司辩称，根据我公司与沂南县卫生和计划生育局签订的《沂南县农村贫困人口疾病医疗商业补充保险合作协议书》第六条，约定在患者住院治疗跨两个结算年度时，按照新农合的结算年度截止时间划分，下一结算年度费用不纳入本协议，并且补充协议中约定民政救助金额按民政局救助科测算的数额确定，补偿金额按照原协议约定的50%计算，当张彦玉住院治疗结束后，我公司已经报销500多元给张彦玉，2017年度的医疗费应当由中华财保公司报销，我公司不承担赔偿责任。 中华财保公司辩称，1.我公司承保的年度为2017年，张彦玉的出险日期为2016年12月27日，不在我公司的承保期间内；2.张彦玉出险日期为2016年12月27日，已过诉讼时效；3.根据报销办法，目录内费用二级医院报销80%，目录外费用二级医院报销75%；4.诉讼费、鉴定费等程序性费用不属于保险承担范围，我公司不承担赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：2016年12月，沂南县卫生和计划生育局与人民财保公司签订《沂南县农村贫困人口疾病医疗商业补充保险合作协议书》，约定由人民财保公司为沂南县2016年贫困人口疾病住院医疗提供商业补充保险，协议书载明：“合作期限为2016年7月1日至2016年12月31日；当患者在医疗机构住院治疗时间跨两个结算年度时，医疗费用按照新农合的结算年度截止时间划分，下一结算年度的费用不纳入本协议；在保险期间因住院内发生的目录内合规医疗费用报销比例为90%；保险期间内发生的非合规医疗费用，报销比例为85%；合规费用范围采用大病保险合规费用范围。” 2017年6月15日，沂南县扶贫开发领导小组办公室、沂南县卫生和计划生育局、中华财保公司签订《沂南县扶贫特惠保险合作协议书》，约定由中华财保公司为沂南县建档立卡贫困人口集体承保扶贫特惠保险，协议书载明：“保险期间与自然年度一致，为2017年1月1日0时起，2017年12月31日24时止；医疗商业补充保险不设起付线；合作协议生效后追诉期至2017年1月1日0时；居民医保政策范围内住院费用实行分级差报销补偿办法：即在一级医院剩余部分中属于目录内部分费用报销95%，二级医院报销补偿80%，三级医院报销补偿70%；居民医保政策范围外住院费用一级医院报销90%，二级医院报销75%，三级报销65%。”中华财保公司提供的《城乡居民精准扶贫医疗保险条例》第四条载明：“在本保险合同有效期内，被保险人因疾病在当地社会医疗保险部门指定或认可的医疗机构住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病医保、民政救助等社会医疗保险或商业健康保险计划保险后，对剩余合规医疗费用，保险人按照本保险合同约定的免赔额和赔偿比例给予补偿。” 2016年12月27日，张彦玉因脑出血到沂南县人民医院（二级医院）住院治疗，2017年2月28日出院，共计花费医疗费41893.61元，其中2016年度花费医疗费5439.05元，2017年花费医疗费36454.56元。经医保部门审核，张彦玉医疗费中医保外自费金额为3098.83元，通过基本医保报销23945.94，通过大病医保报销4866.87元，另医保政策范围内张彦玉自付金额9981.97元，张彦玉共计自付医疗费13080.8元。 张彦玉出院后，向人民财保公司进行理赔，人民财保公司自行核算后，报销了张彦玉2016年医疗费共计560元，拒绝报销其他费用。后张彦玉向中华财保公司主张报销2017年费用未果，张彦玉遂提起诉讼。 本院认为，为贫困户提供商业补充医疗费保险，切实减轻贫困人口的就医负担，是响应国家精准扶贫要求的重要举措，沂南县沂南县扶贫开发领导小组办公室、沂南县卫生和计划生育局与人民财保公司、中华财保公司签订合作协议，为贫困人口购买补充医疗保险，在被保险人发生约定报销事项时，人民财保公司、中华财保公司应当按照约定对相关费用进行报销。张彦玉作为贫困人员，受限于自身认知能力及政策不完善等原因，导致未能确定医疗费报销主体，且人民财保公司与中华财保公司相互推脱，导致张彦玉未能获得理赔，因张彦玉已就医疗费报销问题多次提出了权利主张，故不宜认定张彦玉的诉求超过诉讼时效。本案的争议焦点是：一、2017年医疗费用的报销主体问题；2.医疗费报销的金额问题。 关于焦点一，本院认为，本案涉及的贫困人口补充医疗保险具有特殊性，不同于常规商业保险，应当综合投保情况予以认定报销主体。沂南县卫生和计划生育局与人民财保公司签订的《沂南县农村贫困人口疾病医疗商业补充保险合作协议书》中明确“下一结算年度的费用不纳入本协议”，权利义务划分清楚，故可以认定，人民财保公司对2017年的费用不承担报销义务。根据中华财保公司提供的《城乡居民精准扶贫医疗保险条例》第四条载明：“在本保险合同有效期内，被保险人因疾病在当地社会医疗保险部门指定或认可的医疗机构住院治疗发生的医疗费用，……”该条款从字面意思上可以理解为对合同有效期内无论成因时间均应当承担补偿义务，因《城乡居民精准扶贫医疗保险条例》与《沂南县扶贫特惠保险合作协议书》中均未对跨年度住院治疗情况费用结算问题进行明确约定，当产生争议时，应当作出不利于提供《城乡居民精准扶贫医疗保险条例》一方的解释。综上，本院确定，张彦玉2017年的医疗费自付部分应由中华财保公司按规定予以报销。 关于焦点二，因早期医保对跨年度结算处理方式不同，致张彦玉的医疗费医保报销部分未对2016年、2017年分别进行核算，故无法精确计算相关年度的报销金额，进而对自付部分进行区分，本院本着保护贫困人员合法利益的角度出发，按照公平原则，酌情认定以2016年医疗费用（5439.05元）与2017年医疗费用（36454.56元）的比例（0.1492:1）作为参照，确定2016年与2017年的报销金额。经计算，确定张彦玉2016年医保范围内自付金额为1295.95元,2017年医保范围内自付金额为8686.02元，确定2016年医保外自费金额为402.32元，2017年医保外自费金额为2696.51元。上述费用由人民财保公司报销1488.21元（1295.95元×90%+402.32元×80%），扣除已支付的560元，尚应支付报销款928.21元，由中华财保公司报销8971.20元（8686.02元×80%+2696.51元×75%）。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一百四十二条、第四百六十六条、第四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第十条规定，判决如下： 一、中华联合财产保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效后十日内支付张彦玉医疗费报销款8971.2元； 二、中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司于本判决生效后十日内支付张彦玉医疗费报销款928.21元； 三、驳回张彦玉的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取计25元，由中华联合财产保险股份有限公司临沂中心支公司负担22元，中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司负担3元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员  李友山 二〇二一年三月十六日 书记员  郭晓宁