重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书(2021)渝0192民初694号原告：周丽佳，女，1974年9月28日出生，汉族，住重庆市渝北区。委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区民权路28号49层，统一社会信用代码91500103MA5U82A140。负责人：黄强，副总经理。委托诉讼代理人：杨砚池，重庆西商律师事务所律师。原告周丽佳诉被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平保险重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月27日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周丽佳的委托诉讼代理人吴春华和被告太平保险重庆分公司的委托诉讼代理人杨砚池到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周丽佳向本院提出诉讼请求：判令太平保险重庆分公司向周丽佳支付重疾保险金200000元。事实与理由：2019年6月21日，重庆园林绿化建设投资（集团）有限公司（以下简称重庆园林公司）为周丽佳在内的所有员工总计21人向太平保险重庆分公司投保团体人身保险，所投保险包括团体重大疾病B款2018、团体住院津贴、附加团体绿洲住院医疗保险等10个险种。其中，重大疾病保险金额为20万元，保险合同于2019年6月21日零时生效，等待期为30天。2019年9月5日，周丽佳在重庆医科大学附属第一医院确诊为甲状腺癌，后周丽佳向太平保险重庆分公司索赔重疾保险金、住院津贴及住院医疗保险金，太平保险重庆分公司以“您发现右侧甲状腺结节4年，根据合同约定，因投保前严重既往症及并发症（未明确性质的结节）导致的保险责任不承担保险责任，歉难赔付保险金”理由拒赔。太平保险重庆分公司的拒赔行为缺乏依据。第一，太平保险重庆分公司的拒赔行为缺乏事实依据。周丽佳历次体检，甲状腺的体检结果均为“考虑良性改变可能性大”，甲状腺的生化指标结果均正常，而非“未明确性质的结节”；第二，太平保险重庆分公司的拒赔行为缺乏合同依据。太平保险重庆分公司未将前述拒赔理由载入“团体重大疾病B款2018”的保单条款。第三，太平保险重庆分公司以甲状腺结节作为甲状腺癌症状拒赔，需要在保险合同中明确约定并予以提示及说明，但是保险合同并未约定甲状腺结节为甲状腺癌的症状。周丽佳理赔未果遂提起诉讼。太平保险重庆分公司辩称，1.重庆园林公司与太平保险重庆分公司签署的投保协议中，约定因投保前严重既往症及并发症（未明确性质的结节）导致的保险责任不承担保险责任。2.投保人在投保时故意不履行如实告知义务，投保单位在投保单上已明确告知被保险人不存在恶性肿瘤，任何性质不明的肿块、阴影、结节，但是周丽佳在投保前已经多次体检，结论为在右侧甲状腺中存在性质不明的结节。3.投保单及相应重大疾病保险B款（2018）条款第5条第5项约定被保险人因投保前罹患的疾病或已出现的症状导致被保险人初次出现本条款所指重大疾病本公司不给付重大疾病保险金的赔付，周丽佳所患确诊的重大疾病是由投保前已诊断出的结节症状导致，太平保险重庆分公司不承担保险责任。4.根据投保单及双方签订的条款，太平保险重庆分公司对本合同的条款，特别是免责条款均尽到了提示说明义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换与质证。太平保险重庆分公司对周丽佳举示的团体人身保险投保单、太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款、2015年、2016年、2018年甲状腺超声影像系统诊断报告单及查体小结、2019年彩超检查报告单、住院病案、入院记录、手术记录、出院记录、病理诊断报告、个人理赔结案通知书等证据的真实性、合法性、关联性均无异议。对于当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：太平保险重庆分公司举示的《实用内科学》第十五版下册（人民卫生出版社出版），拟证明乳头状癌生长缓慢，可在甲状腺内局限数年。周丽佳质证认为，对该证据的真实性、合法性无异议，但与本案无关，相反证明甲状腺结节癌变的几率非常小。本院认为，太平保险重庆分公司举示证据与本案不具有关联性，本院不予采纳。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院查明如下事实：2019年6月20日，重庆园林公司在太平保险重庆分公司为包括周丽佳在内的21人职工投保了团体人身保险，主要包括团体重大疾病B款2018、团体住院津贴、附加团体绿洲住院等10种险种。团体重大疾病B款2018的保险金额为200000元。保险期间自2019年6月21日零时起至2020年6月20日二十四时止。团体人身保险投保单投保单位告知部分载明相关询问和告知事项，其中针对本次投保的被保险人中，有无罹患下列症状或疾病的人员，任何恶性肿瘤，或任何性质不明的肿块/阴影/结节症状，重庆园林公司勾选无。投保单位授权与声明中声明事项部分载明，本单位已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解释等事宜。本单位了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定。重庆园林公司在投保单投保单位签章处加盖公司印章。被保险人承保名册中有周丽佳。团体重大疾病保险B款（2018）条款主要约定：第四条，保险责任，在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：……三、自本合同生效日起三十日后，被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义中所述条件的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断，本公司按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。第五条，责任免除，一、因下列情形之一，导致被保险人初次发生本条款所指重大疾病，本公司不负给付重大疾病保险金的责任：……5.被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状。第二十一条，释义，恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔转移到身体其他部位的疾病。经病理性学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2019年8月13日，周丽佳到重庆医科大学附属第一医院进行彩超检查，彩超检查结果为右叶见数个异常回声，最大位于上份，大小约9*7mm，TI-RADS分类4B。同日，周丽佳在重庆医科大学附属第一医院进行右侧甲状腺穿刺示可疑乳头状癌，B-raf基因为突变型。2019年9月2日，周丽佳到重庆医科大学附属第一医院住院治疗，并于2019年9月5日进行右侧甲状腺腺癌根治术治疗，2019年9月9日治疗完毕出院。2019年10月16日，周丽佳通过重庆园林公司向太平保险重庆分公司申请理赔，太平保险重庆分公司于2019年10月25日出具《个人理赔结案通知书》，载明：理赔结论说明，您发现右侧甲状腺结节4年，根据合同约定，因投保前严重既往症及其并发症（未明确性质的结节）导致的保险责任不承担保险责任，歉难赔付保险金。另查明，周丽佳于2015年、2016年在第三军医大学附属西南医院体检，对甲状腺进行了超声影像系统诊断和甲状腺功能检查，检测结果均为右侧甲状腺低回声结节，随访。体检查体小结为：右侧甲状腺低回声结节，建议：考虑良性改变可能性大。2018年5月，周丽佳在陆军军医大学第一附属医院体检，对甲状腺进行了超声影像系统诊断，检测结果为甲状腺右侧叶中等稍低回声结节，建议进一步检查。体检查体小结：甲状腺右侧叶中等稍低回声结节，建议：目前考虑为良性病变，暂时无需特殊处置。本院认为，涉案保险合同系当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按合同约定履行权利义务。本案的争议焦点为：1.投保人是否已履行如实告知义务；2.周丽佳所患甲状腺结节是否属于合同约定的责任免除情形；3.太平保险重庆分公司是否应当给付重大疾病保险金。本院分别评判如下：1.投保人是否已履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，太平保险重庆分公司在投保单中询问被保险人中是否存在罹患任何恶性肿瘤，或任何性质不明的肿块/阴影/结节的人员，投保人告知无人员存在罹患前述疾病或症状。太平保险重庆分公司主张重庆园林公司未履行如实告知义务的理由是周丽佳在投保前已确诊患甲状腺结节，属于询问事项中性质不明的结节。本院认为，虽然周丽佳在投保前已患右侧甲状腺结节4年，但其历年检查查体小结均为良性改变可能性大。该结论系通过医学专业检查分析得出的结果，具有合理性、科学性、权威性。因此，根据医学诊断结论，周丽佳所患甲状腺结节的性质属于良性，而并非性质不明。投保单中的询问内容仅仅是性质不明的结节，并不包含良性结节，投保人重庆园林公司在投保时未告知太平保险重庆分公司周丽佳存在甲状腺结节（良性），并未违反如实告知义务。2.周丽佳所患甲状腺结节是否属于合同约定的责任免除情形。保险合同第五条责任免除条款约定，被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状导致被保险人初次发生本条款所指重大疾病，保险人不负给付重大疾病保险金的责任。根据前述约定，投保前已罹患的疾病或已出现的症状与初次发生的重大疾病之间存在因果关系。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。太平保险重庆分公司主张周丽佳所患甲状腺癌属于合同约定的责任免除情形，应由其举证证明周丽佳投保前所患甲状腺结节与投保后罹患的甲状腺癌之间存在因果关系。根据常识，甲状腺结节大多数为良性，甲状腺结节并非一定会导致甲状腺乳头状癌。现有证据也不足以证明该甲状腺结节是周丽佳最终确诊的甲状腺乳头状癌的症状。因此，太平保险重庆分公司关于周丽佳所患甲状腺癌属于合同约定的责任免除情形的主张，本院不予支持。太平保险重庆分公司辩称与重庆园林公司签署的投保协议中，约定因投保前严重既往症及并发症（未明确性质的结节）导致的保险事故不承担保险责任，但其并未举示该投保协议，故本院对其该项辩称不予支持。3.太平保险重庆分公司是否应当给付重大疾病保险金保险合同成立后，保险人应当按照约定的时间开始承担保险责任。周丽佳在保险合同生效起三十日后被确诊为甲状腺癌乳头状癌，属于保险合同约定的“自本合同生效日起三十日后，被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义中所述条件的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断，本公司按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金”的保险事故，且不属于险合同约定的责任免除情形，太平保险重庆分公司应当依照合同约定，向周丽佳支付重大疾病保险金200000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告周丽佳重大疾病保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取2150元，由被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员 吴克坤二〇二一年三月十七日法官助理 吕 建书 记 员 唐源典