江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终419号上诉人（原审原告)：王淑珍，1939年6月21日生，汉族，退休职工，住江苏省邳州市。上诉人（原审原告)：吴辉，男，1963年5月29日生，汉族，公务员，住江苏省邳州市。上诉人（原审原告)：吴琨，女，1966年3月3日生，汉族，护士，住江苏省邳州市。上诉人（原审原告)：吴勇，男，1968年11月26日生，汉族，教师，住江苏省邳州市。上诉人（原审原告)：吴敏，女，1971年12月2日生，汉族，公务员，住江苏省邳州市。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：刘志勤，浙江东星律师事务所律师。上诉人（原审被告）：上海市胸科医院，住所地上海市淮海西路241号。法定代表人：潘常青，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。原审被告：邳州市人民医院，住所地江苏省邳州市运河街道人民南路93号。法定代表人：王进，院长。委托诉讼代理人：庄思武，江苏景来律师事务所律师。上诉人王淑珍、吴辉、吴琨、吴勇、吴敏因与上诉人上海市胸科医院（以下简称胸科医院）及原审被告邳州市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省邳州市人民法院(2019)苏0382民初7222号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人吴勇、吴敏及其与王淑珍、吴辉、吴琨的共同委托诉讼代理人刘志勤，上诉人胸科医院的委托诉讼代理人童剑云，原审被告邳州市人民医院的委托诉讼代理人庄思武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王淑珍等人上诉请求：撤销一审判决，依法改判胸科医院赔偿762174元、支付精神损害抚慰金100000元，本案一、二审诉讼费、鉴定费、律师费由胸科医院负担。事实和理由：1.因胸科医院的电子病历不真实，致使本案医疗损害鉴定不能，故应根据相关法律规定推定胸科医院承担全部赔偿责任。患方生前个体特征，不能作为减轻胸科医院赔偿责任的法定事由。2.一审法院以“无票据”为由，对患方诉请的“L”型支架、割器具、救护车远程运送等费用，未予支持，有失公允。3.一审法院“剔除医保报销费用”，实质系减轻了胸科医院的赔偿责任，存在不当。4.一审法院支持患方的护理费、精神损害抚慰金标准过低。针对王淑珍等人的上诉胸科医院辩称，1.患者系出院一周后死亡，其死亡的损害后果与胸科医院的诊疗行为之间是否具有因果关系不明，患方据此让胸科医院承担全部赔偿责任，于法无据。2.一审法院扣除医保报销费用，支持患方医疗费用损失，符合法律规定。3.患方上诉主张的护工费、精神损害抚慰金标准过高。综上所述，患方的上诉请求，无事实及法律依据。针对王淑珍等人的上诉人民医院述称，一审法院对其责任的相关判定，符合案情实际，请求二审法院依法裁判。胸科医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判胸科医院不承担赔偿责任。事实和理由：1.一审法院认定患者死亡与胸科医院的医疗行为之间存在因果关系，无事实依据。2.一审法院认定胸科医院提供的病历不真实的依据不足，推定胸科医院存在过错不符合法律规定。3.徐州医科大学司法鉴定所退案拒绝鉴定，存在不当，一审法院应委托其他鉴定机构对本案进行鉴定。4.胸科医院认可湖北诚实计算机司法鉴定所的鉴定意见书所载电子病历存在增加、删除等修改情况，但上述修改并没有违反法律规定，也未涉及对病历实质性内容的修改。5.患方于一审诉讼期间，未要求人民医院承担责任，故一审法院对本案并不具有管辖权。针对胸科医院的上诉王淑珍等人辩称，1.一审法院认定患者吴文吉的死亡，与胸科医院的医疗行为之间存在因果关系，科学、合法、公正，符合案情实际。2.一审法院对于院方在手术前，对患者的病情研判评估不足的认定完全正确，有相应的事实予以佐证。3.湖北诚实计算机司法鉴定所的鉴定意见公正、合法，可以作为定案依据，一审据湖北诚实计算机司法鉴定所的鉴定意见认定院方的电子病历不真实，符合法律规定。胸科医院对本案电子病历的增加、删除行为，构成了实质性修改，导致本案启动鉴定程序不能，胸科医院理应承担全部赔偿责任。4.针对胸科医院的管辖权异议，一审法院已给予了回复。针对胸科医院的上诉人民医院述称，请求二审法院依法裁判。王淑珍等人向一审法院起诉请求：1.判决胸科医院赔偿医疗费361010元、丧葬费42344元、死亡赔偿金255280元、交通住宿费50000元、护理费37940.22元、住院伙食补助费5600元，计762174元；2.判决胸科医院支付精神抚慰金100000元；3.本案诉讼费用、鉴定费用由胸科医院承担；4.本案律师费用由胸科医院承担。一审法院认定事实：患者吴文吉生前，因“1月前体检发现肺部阴影”，被胸科医院于2019年4月15日收入住院。同年4月16日查房记录，体查：神清、气平、双侧锁骨上未及肿大淋巴结，两肺未及干湿啰音，心率80次/分，齐，未及杂音，腹软，干脾肋下未及，神经系统（-）。胸部CT：肺部阴影。初步诊断：肺部阴影。4月17日至4月20日,予以完善各项常规检查，了解心肺功能及肝肾功能情况，了解有无远处转移，完善术前准备，确认无明显手术禁忌。2019年4月22日9时30分，行“胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫”。术中探查右肺上叶肿块靠近肺门，侵犯右中间支气管及肺动脉，予以切除右上肺送快速病理提示：右肺上叶低分化癌。考虑肿瘤侵犯中下叶，行右肺全切术，清扫相应淋巴结。术后送PICU加强监护。同年4月24日，患者吴文吉从ICU室转入普通病房，查房记录：患者生命体征平稳，一般情况可。左肺呼吸音可及，无明显罗音，24小时引流血性液体315ml。4月25日查房记录：术后第三天，患者一般情况可，痰多生命体征稳定，胸管引流在位通畅，24小时引流血性液体900ml，给予加强营养，TBB吸痰护理，预防感染，化痰，支持治疗。同年4月27日，患者吴文吉感胸闷不适，痰多，再次转入ICU室给予TBB吸痰护理。同年4月29日病程记录：患者生命体征稳定，目前仍诉纳差，痰多，听诊左肺呼吸音清，胸管引流在位通畅，吸出中等量黄痰，左总支残端未见明显瘘口。同年4月30日ICU病程记录：患者生命体征平稳，自主呼吸畅，自主咳痰可，胸管引流畅，量少为补充丢失给予血浆200ml、白蛋白等观察治疗。5月1日-5月9日ICU时病程记录患者病情无明显变化。5月10日、12日ICU时病程记录：患者气道分泌物仍多，给予两次气道吸引，自主咳痰后劳力明显，长时间不能缓解，给予间断无创支持，为补充丢失给予白蛋白。2019年5月13日病程记录：患者咳嗽时有暗红色血性液体，行TBB吸痰时发现右总支残端有针尖大小瘘口，考虑为残端缝线切割，拟联系气管镜室给予气管覆膜支架植入，给予抗感染营养等支持治疗。同年5月14日病程记录：患者目前纤维支气管镜吸痰，考虑残端有针尖样瘘口，嘱气管镜室给予气管覆膜支架植入，胸部CT提示患者左肺上叶轻度感染，气管镜会诊后，已订制气管覆膜支架，目前等待气管支架。2019年5月15日，查房记录：患者大量气道分泌物，自行吸痰无力，左肺复查CT见中间叶有感染。5月14日微生物检验报告：鲍曼不动杆菌替加环素：敏感，鲍曼不动杆菌（+++），嗜麦芽寡养单胞菌（+++）。此间，即5月16日至5月21日期间，患者病情无明显变化。2019年5月22日ICU室病程记录：今日放置气管支架。同年5月24日胸科医院下达病危通知书。5月25日ICU室病程记录：患者一般情况较差，持续静脉镇静。生命体征平稳，气切机械通气，养合较前下降，加强气道吸痰，日间TBB查看支架位置良好。2019年5月26日，患者吴文吉病情加重，胸科医院建议尽快返乡。患者家属商量后表示同意，患者吴文吉于2019年5月27日出院。出院小结：患者入院后完善术前常规检查，未见明确手术禁忌，于2019年4月22日在全麻下胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫，手术顺利，给予抗感染、营养支持治疗，患者术后21天出现右总支残端瘘，给予气管切开，并给予气管支架植入术，目前有左余肺感染存在，患者及家属考虑患者病情较重，要求回当地医院。至此，患者吴文吉在该院住院42天，支付医疗费253078.78元，其中，医保报销179400.53元，个人支付73678.25元。2019年5月27日，患者吴文吉转回当地人民医院，诊断：1.肺部感染。2.II型呼吸衰竭。3.ARDS（中度）。4.右肺癌术后。5.气管切开术后。6.右总支气管残端瘘支架植入术后。7.冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后。入院后给予保持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸、持续生命体征监测、维持呼吸循环稳定、抗感染、保护胃黏膜、营养支持、营养心肌、化痰、改善循环、输液及对症处理，但患者吴文吉生命垂危，家人无奈于2019年6月8日办理出院手续，在该院住院12天，支付医疗费78332.73元，其中医保支付59955.07元，个人支出18377.66元。至此，患者吴文吉共计住院54天，累计支付医疗费为331411.51元。其中个人支付92055.91元，医保支付239355.6元。患者吴文吉于2019年6月8日下午即出院后的当日死亡。同年7月10日，王淑珍等人诉至一审法院，请求赔偿医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通住宿费及精神损害抚慰金等各项损失共计862174元。一审诉讼中，王淑珍等人对胸科医院提供的患者吴文吉在住院期间的病历资料的真实性有异议，并申请鉴定。一审法院根据王淑珍等人申请，委托对吴文吉在胸科医院住院期间的电子病历系统数据库病历数据的真实性进行鉴定，2019年12月26日，湖北诚实计算机司法鉴定所出具鄂诚实（2019）电子鉴第129号司法鉴定意见书分析认为：经过对比分析，找到了12条修改内容较为明显的病历记录，两者存在着明显的不一致，总结起来主要有四种类型的修改：1.部分病历的首次记录时间和修改时间间隔较长，有部分电子病历的修改属于新增修改，如2019.4.20.09：00的病程记录是2019-05-2620:30分新增的修改记录，病程记录的原始记录时间与修改时间间隔一个多月。2.部分电子病历修改次数较多，如2019.4.22的手术记录一共修改了4次。修改时间分别是2019-04-2217:44,2019-04-2515:47,2019-05-2709:41和2019-05-2709:43，而且第二次修改时间与第三次修改时间间隔了一个多月。3.电子病历文字内容有增加和删除的修改行为。4.电子病历文字内容与纸质病历内容不一致，如“各类肺切除手术知情同意书”，电子病历与纸质病历内容存在不一致。鉴定意见为：吴文吉在胸科医院住院期间的电子病历系统数据库的病历数据有较多的增加和删除的修改情况，该电子病历数据不真实。王淑珍等人为此支付鉴定费36000元。此间，根据王淑珍等人的申请，一审法院依法委托了徐州医科大学司法鉴定所对胸科医院的诊疗行为是否符合诊疗规范、医疗行为有无过错、过错医疗行为与吴文吉死亡后果之间有无因果关系及原因力等进行了鉴定。2020年9月18日，该鉴定所予以退案，并作书面说明：“根据湖北诚实计算机司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及患方提交的鉴定陈述意见，提交的病历资料不能作为鉴定材料使用，无法完成委托事项，故予以退案”。另查明，患者吴文吉生于1940年11月5日，至2019年6月8日去世时79岁。王淑珍与吴文吉生前系夫妻关系，吴辉、吴琨、吴勇、吴敏系其夫妻婚生子女。一审法院认为，一、胸科医院的医疗行为与患者吴文吉的死亡后果之间有无因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。首先，患者吴文吉系“1月前体检发现肺部阴影”而于2019年4月15日入住胸科医院，手术前未诉有不适症状，即其身体一般情况较好。其次，胸科医院在完善相关检查，并认为具备手术指征的情况下，拟施行“VATS下肺部病损切除术”。而在术中口头征得患者家属同意后又行“右全肺切除术+淋巴结清扫”，其术前对患者的病情研判评估不足。再者，患者术后反复有胸闷、呼吸困难等异常情况的20余天，经支气管镜检查后方才确认“右总支气管残端瘘”，且其后拟施行的“支架置入术”至8天后方才得以具体实施。另外，患者吴文吉自2019年4月22日在胸科医院实施手术治疗，同年5月24日下达病危通知，同年5月27日因患者病情危重而被迫转回当地医院，至同年6月8日死亡，仅仅间隔40余天时间。综上所述，胸科医院的医疗人员未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，与患者吴文吉自身疾病的发展及医务人员术前对患者的预期后果不相符，患者吴文吉的死亡后果与胸科医院的医疗行为有直接的因果关系。二、胸科医院的医疗行为有无过错问题。湖北诚实计算机司法鉴定所出具的司法鉴定意见书分析认为：1.部分病历的首次记录时间和修改时间间隔较长，有部分电子病历的修改属于新增修改（如2019.4.20.09时的病程记录是2019-05-2620:30分新增的修改记录），病程记录的原始记录时间与修改时间间隔一个多月。2.部分电子病历修改次数较多（如2019.4.22的手术记录一共修改了4次，且第二次修改时间与第三次修改时间间隔了一个多月）。3.电子病历文字内容有增加和删除的修改行为。4.电子病历文字内容与纸质病历内容不一致。鉴定意见为：吴文吉在胸科医院住院期间的电子病历系统数据库的病历数据有较多的增加和删除的修改情况，该电子病历数据不真实。庭审中，胸科医院虽对该鉴定结论有异议，但未提供有效证据，不能推翻依照法定程序委托的鉴定机构所作出的鉴定结论。同时，一审法院依法委托了徐州医科大学司法鉴定所对胸科医院的诊疗行为是否符合诊疗规范、医疗行为有无过错、医疗行为与吴文吉死亡后果之间有无因果关系及原因力等进行了鉴定。2020年9月18日，该鉴定所出具的书面说明认为:根据湖北诚实计算机司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及患方提交的鉴定陈述意见，提交的病历资料不能作为鉴定材料使用，无法完成委托事项，故将本案予以退回。《侵权责任法》第五十八条第（三）项规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料；据此，基于胸科医院提供的医疗文证存在有多次增加和删除的修改行为，且病历修改次数较多，修改间隔时间过长，电子病历内容与纸质病历内容不一致的事实，致使案件争议事实无法通过鉴定程序，不能通过专业鉴定机构进行鉴定评判的，应当推定胸科医院的医疗行为有过错，其过错医疗行为与患者吴文吉死亡后果之间有直接的因果关系，应当承担本案不利的诉讼后果。三、关于王淑珍等人主张赔偿的各项损失问题。1.医疗费，医疗费共计为331411.51元，其中医保支付239355.6元。因患者吴文吉患有肺部肿瘤，其中医保报销的部分不再予以支持，个人支付92055.91元，予以认定并支持。王淑珍等人主张赔偿医疗费361010元无有效票据证实，不能全部支持；2.住院伙食补助费，可按照50元/天标准并以其实际住院的54天予以计算和支持。王淑珍等人按照100元每天主张该费用过高，不能予以支持；3.营养费，可按照34元每天并以其实际住院的天数予以计算；4.护理费，《人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定；护理人员有收入的，参照误工费予以确定。护理人员没有收入的或者雇佣护工的，参照当地从事同等级别护理人员的劳务报酬标准计算。护理人员原则为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可参照确定护理人员人数。本案中，王淑珍等人并未提供相关护理人员及因护理而减少收入的有效证据，故护理费标准可按照护工工资100元/天标准，以两名护理人员予以支持住院期间的护理费。王淑珍等人按照84688元/年标准主张该费用无法予以支持；5.丧葬费，王淑珍等人按照上一年度江苏省在岗职工平均工资84688元主张6个月的平均工资收入为42344元符合法律规定，予以支持；6.死亡赔偿金，可按照《江苏省高级人民法院开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作实施方案》予以计算和支持；7.关于交通住宿费及办理丧葬事宜人员误工费50000元，考虑到王淑珍等人住所地距离上海市路途较远，患者转院及陪护人员往返上海均需实际支出，且患者住院时间较长，陪护人员确需住宿等因素，故酌情予以20000元；8.关于王淑珍等人主张的精神损害抚慰金100000元，患者吴文吉在手术后不久死亡，王淑珍等人在短时间内其心里上是无法接受的，给其精神上造成的损害是无法用任何语言形容的，故其主张赔偿精神损害抚慰金应当予以支持，但综合患者的原发疾病及年龄等因素，酌情予以支持50000元，王淑珍等人主张赔偿100000元过高，不能支持。9.关于鉴定费36000元，有合法的鉴定费票据予以证实，依法应当支持。综上所述，一审法院确认王淑珍等人的各项损失为：医疗费92055.91元、营养费1836元（34元×54天）、住院伙食补助费2700元（50元×54天）、护理费10800元（100元/天×54天×2人）、死亡赔偿金262300.8元（23836元+5636元×5年×1.78）、丧葬费42344元（84688元/年×6个月）、交通住宿费及办理丧葬事宜人员的误工费20000元、精神损害抚慰金50000元，合计482036.71元。综合患者吴文吉患有的肺部恶性肿瘤等因素，本着公正、公平的原则，酌定胸科医院对精神损害抚慰金以外的上述损失承担80%的赔偿责任，剩余损失由王淑珍等人自行负担。患者吴文吉系在病危后转至人民医院维持治疗，无证据证明人民医院的医疗行为与患者吴文吉的死亡后果之间存在因果关系，故人民医院在本案中不负赔偿责任。综上，遂判决：一、胸科医院赔偿王淑珍、吴辉、吴琨、吴勇、吴敏上述各项损失432036.71元80%为345629元，赔偿精神损害抚慰金50000元，合计395629元，于判决书生效后十日内一次付清；二、驳回王淑珍、吴辉、吴琨、吴勇、吴敏对人民医院的诉讼请求。二审中，当事人未提交新证据。本院于2021年1月29日就胸科医院对本案电子病历，是否曾作出实质性修改等事项，向湖北诚实计算机司法鉴定所进行函询，湖北诚实计算机司法鉴定所于2021年2月4日向本院回函称，“……1.2019.4.22的手术记录被修改，共被修改了四次，修改时间分别为2019-04-2217：44、2019-04-2515：47、2019-05-2709：41和2019-05-2709：43，其中第二次修改时间（2019-04-2515：47）与第三次修改时间（2019-05-2709：41）间隔一个多月。……。另外，根据国家卫生部《病历书写基本规范》第22条第15点，手术记录应在术后24小时内完成，2019.4.22的手术记录最后一次修改时间是2019-05-2709：43，明显超时。2.2019.4.2409：00冯键主治医师查房记录被修改（见鉴定报告第20-21页），修改者是冯键，修改时间是2019-05-2620：15，记录时间与修改时间的时间间隔长达一个多月，……。3.2019.05.1023：55ICU病程记录被修改（见鉴定报告第22-23页），修改者是李塞琪，修改时间是2019-05-1107：58，……。4.2019.5.1321:50的病程记录被修改(见鉴定报告第23-24页)，修改者是冯键，修改时间是2019-05-2620：28，修改内容中红色标记为新增加的文字，蓝色标记为删除文字，……。从图中可以看出，该记录基本都是红色标记文字，应为新增记录，也就是在2019-05-2620：28新添加的记录。该记录的原始记录时间应为2019.5.1321:50，而实际记录时间是2019-05-2620：28，相隔半个多月。……。5.2019.5.1323:51的ICU病程记录被修改(见鉴定报告第24-25页)，修改者是李塞琪，修改时间是2019-05-1409：52，……。6.2019.5.1623:04的ICU病程记录被修改(见鉴定报告第25-26页)，修改者是李塞琪，修改时间是2019-05-1923：04，……。7.2019.4.2307:52各类肺切除手术知情同意书被修改(见鉴定报告第27-29页)，修改者是冯键，有两次修改，其中一次的修改时间是2019-04-2307:53，修改内容中红色标记为新增加的文字，蓝色标记为删除文字，……。图37（电子病历）中红色方框标记的文字内容与图38（纸质病历）中红色方框标记内容不一致。……。经鉴定，吴文吉在胸科医院住院期间的电子病历系统数据库的病历数据有较多的增加和删除的修改情况，综合认定该电子病历数据不真实。”本院对原审查明的其他事实予以确认。本院认为，一、关于电子病历的鉴定意见能否作为定案依据的问题。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第四条规定：“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。”《病历书写基本规范》第二条规定：“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。”第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第二十二条规定：“……（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。……对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。……（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。……。”《电子病历应用管理规范（试行）》第三条规定：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。”第十二条第一款规定：“医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。”第十四条规定：“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。”具体到本案，经对比电子病历修改信息及纸质病历发现：第一，患者2019年4月22日的手术记录被胸科医院于2019年5月27日修改，院方删除“游离右肺上叶尖前支动脉、右肺上叶静脉、右肺上叶支气管、以直线切管器分别予以切断”“分别游离右肺中叶静脉、右肺下叶静脉、右肺动脉干、分别以直线切管器切断，以直线切管器处理右总支气管，并以3-oviery1线加强缝合，清扫2，4，7，8组淋巴结”等手术内容。第二，患者2019年4月24日9时的医师查房记录被胸科医院于2019年5月26日修改，院方修改“20/60mmHg”为“BP130/70mmHg”，并增加“患者今日术后第二，生命特征平稳，一般情况可。HR70次/分”“胸管引流在位通畅，24小时引流出血性液体约315ml，今日冯键主治医师查房指示：患者目前病情稳定，给予预防感染化痰支持治疗，密切观察病情”的查房记录。而胸科医院2019年4月24日9：50、10：00的护理记录单显示，HR分别为95分/次、87分/次，BP分别为170/82mmHg、174/97mmHg；当日9：00、9：30的ICU监护记录单显示，HR分别为82分/次、80分/次，BP分别为156/75mmHg、142/76mmHg。医师查房记录无论是新增、删除前的数据，还是修改之后的数据，与护理记录单及ICU监护记录单记载的数据，均不一致且数值存在较大差额。第三，患者2019年5月13日21：50的医师查房记录被胸科医院于2019年5月26日修改，院方并增加“患者今日诉咳嗽时有暗红色血性液体，行TBB吸痰时发现右总支残端有针尖大小瘘口，考虑为残端缝线切割”“加强气道护理，必要时行气管切开，拟联系气管镜室给予气管覆膜支架植入，给予抗感染营养支持治疗，继观病情。”综上所述，胸科医院手术记录于患者术后一月余被修改，修改内容涉及手术经过、术中情况等内容，且病程记录修改内容涉及患者的病情变化、辅助检查结果、上级医师查房意见、所采取的诊疗措施等重要事项，甚至2019年5月13日21：50的医师查房记录基本为新增记录（修改前医师查房记录仅记载“已但向胡定中主任嘱”）。据此，湖北诚实计算机司法鉴定所基于胸科医院相关电子病历构成实质性修改，综合认定电子病历数据不真实，符合案情实际，本院依法予以确认。二、关于胸科医院的医疗损害责任认定问题。本案各方当事人对胸科医院为患者实施了诊疗行为、患者死亡的事实没有争议，确定胸科医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害结果之间的因果关系，成为本案认定胸科医院应否承担医疗损害责任及责任比例的关键。患方主张胸科医院欺骗其同意实施扩大手术、延误患者治疗，致使患者引发严重的院内感染，进而发生多器官功能衰竭而死亡，一审法院依患方的申请启动医疗损害鉴定程序，徐州医科大学司法鉴定所因本案提交的病历资料不能作为鉴定材料使用，而将本案予以退回。因此，胸科医院对患者电子病历的实质性修改已导致其无法证明病历资料的真实性和原始性，这也直接导致本案中相关的医疗过错和因果关系司法鉴定因缺少真实完整的原始鉴定材料而无法进行，最终导致无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度进行医疗损害鉴定。胸科医院作为电子病历资料的制作方和保管方，应当对其不能提供真实和原始的病历资料的过错承担不利的法律后果。本案中，在对涉案电子病历资料进行鉴定后确认病历资料存在多处修改，并因此导致病历资料失去真实性和原始性的情况下，本院对胸科医院关于另行委托鉴定的相关主张，依法不予支持。综上所述，一审法院基于胸科医院的电子病历构成实质性修改、本案医疗损害鉴定不能及患者生前患有肺部恶性肿瘤，且“肿瘤已侵犯中下叶（右肺）”等事实，综合确定胸科医院对患方的损失承担80%的赔偿责任，符合案情实际，本院依法予以确认。三、关于医保基金垫付的医疗费用应如何分担的问题。城乡居民医疗保险不同于一般商业保险，其系由政府组织引导，城乡居民个人缴费和财政补助相结合，缴费和待遇水平相对等的医疗保险制度，属于政策性保险范畴。因城乡居民医疗保险事关社会公共利益，侵权人和受害人都不能从中获取额外的利益。具体到本案，患者的损害后果系部分因胸科医院的侵权行为所致，胸科医院侵权行为所产生的医疗费用，不应纳入基本医疗保险基金支付范围。据此，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条关于“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的相关规定，本案医疗保险基金支付的部分费用不应纳入基本医疗保险基金支付范围，应由胸科医院根据其过错责任比例予以分担。经核算，胸科医院应负担191484.48元（医疗保险基金支付239355.6元×80%），因一审未通知医疗保险经办机构参与本案诉讼，故上述费用应由胸科医院向医疗保险经办机构予以退还。四、关于“L”型支架、割器具等无票据医疗费用及护理费、精神损害抚慰金、救护车远程运送费用的认定是否适当的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。……医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。……但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”第八条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。……”第九条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”第二十三条规定：“精神损害抚慰金适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外；（二）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受理诉讼法院所在地的平均生活水平。”具体到本案，第一，患方未提供购买“L”型支架、割器具的相关收款收据，亦未提供购买渠道及型号等有关信息，仅于一审变更诉讼请求申请书列明：“医疗费：253078.00元+3450.00+5000.00（上海），……。”故根据现有证据，一审法院未予支持，并无不当。至于其他无票据的医疗费用，因患方并未提供医疗机构的病历和诊断证明，予以证明上述无票据医疗费用产生的必要性和合理性，故本院对其他无票据医疗费用，依法不予支持。第二，患方并未提供护理费实际支出的相关票据，亦未提供护理人员因护理而减少收入的相关证据，故一审法院参考患者于胸科医院处病情变化的实际，酌情按照护工工资100元/天的标准，以两名护理人员予以支持患方住院期间的护理费，符合案情实际。第三，精神损害的赔偿数额，须根据侵权人的过错程度进行确定。一般应当结合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的损害后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力，以及受诉法院所在地的平均生活水平等因素，综合予以认定。本案一审精神损害抚慰金在赔偿数额确定时，已考虑胸科医院的过错程度等因素，故患方在胸科医院承担80%责任的情况下，要求将精神损害抚慰金的赔偿数额调整至100000元，依据不足。第四，关于交通费用，一审法院已结合患者就医时间、地点、次数及术后转院治疗等实际情况，酌定交通住宿费及办理丧葬事宜人员的误工费20000元，现患方再行要求胸科医院支付救护车远程运送费用，于法无据，本院依法不予支持。综上所述，一审法院关于“L”型支架、割器具等无票据医疗费用及护理费、精神损害抚慰金、救护车远程运送费用的相关认定，符合案情实际，本院依法予以确认。至于胸科医院所主张的管辖权异议问题，因胸科医院提出管辖权异议未于一审答辩期间提出，故本院依法不予理涉。综上，上诉人王淑珍等人、上诉人胸科医院的上诉请求，均不能成立。一审裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4911元，由上海市胸科医院负担2278元，由王淑珍、吴辉、吴琨、吴勇、吴敏负担2633元。本判决为终审判决。审 判 长  费 蜜审 判 员  王 超审 判 员  孙守明二〇二一年三月二十三日法官助理  嵇海勇书 记 员  薛淑淑