四川省眉山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川14民终169号 上诉人（原审被告）：仁寿妇产医院，住所地四川省仁寿县陵州路二段南区富强街145号。 投资人：秦忠。 委托诉讼代理人：张成韵，女，该院执业医师。 委托诉讼代理人：张竞，四川铁韬律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：黄勇，男，1987年1月19日出生，汉族，住四川省仁寿县。 被上诉人（原审原告）：廖华英，女，1988年1月5日出生，汉族，住四川省仁寿县。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：熊治文，四川力恒律师事务所律师。 上诉人仁寿妇产医院因与被上诉人黄勇、廖华英医疗损害责任纠纷一案，不服四川省仁寿县人民法院（2020）川1421民初1530号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 仁寿妇产医院上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：1、鉴定意见认为“医方未充分履行告知义务，侵犯了患方的知情权、选择权、同意权”不是事实。患者入院时，经过检查，已经告知了患者分娩的各种风险，并签署了各种告知书，特别是出现羊水Ш度粪染时，告知了产妇及其家属，经得同意后，采取了继续经阴道分娩。上诉人已经尽到了告知义务。而侵权责任法第五十五条仅规定的是尽告知义务，并未规定充分告知义务，鉴定意见使用充分告知义务一词，加重了医方的责任。2、鉴定意见在医疗过错认定中使用“未充分履行注意义务”，根据“人工破膜适用于宫口大于等于3厘米以上，胎头已衔接而产程延缓者”，从而认为上诉人“在孕妇廖华英宫口开大2厘米，胎头S＋3，宫律规律，不符合人工破膜指征的情况下施行人工破膜……说明对胎儿在宫内可能发生的相对缺氧及窘迫甚至窒息等异常风险未尽到充分注意义务”。根据产科学规范，在试产过程中，胎监不正常时，出现胎儿窘迫情况，如胎心下降或者胎监显示有胎心减速，可以考虑人工破膜来了解羊水的性状，从而判断有无胎儿宫内窘迫或羊水污染。上诉人在发现胎监不正常时，宫口未全开或小于3厘米时，为了解羊水情况或胎儿窘迫，是可以人工破膜的。上诉人采取的医疗措施符合产科医疗规范，不应为未充分履行注意义务。3、鉴定意见根据文献认为羊水Ш度粪染，宫口未开全，应当及时采取破宫终止妊娠，从而认为上诉人未充分履行诊疗义务。根据最新的《产科学》（第9版）第十章的要求，当胎儿出现胎心不正常时，通过人工破膜发现羊水粪染后，采取持续吸氧、左侧卧位、静脉补液、持续胎心监护后，胎心恢复正常，无胎儿窘迫症时，可以继续待产。而鉴定人使用的文献仅为部分医师的学术意见，是个人对羊水粪染时的处理意见，并未被产科医学采纳，未上升为医疗规范。因此该鉴定意见适用文献作出鉴定意见不当。4、鉴定意见认为“抢救时建议转院不符合急诊急救工作规定”的意见不当，未遵循基本事实。上诉人提供的鉴定材料中，已明确记载了胎儿娩出后，相关科室医师对胎儿进行了急救，并且新生儿复苏成功，达到转院条件，才予以转院治疗。5、鉴定意见没有充分考虑家属放弃治疗情节。吸入性肺炎并不是造成死亡的必然原因，可以通过正常的治疗、抢救得以治疗，只是治疗时间的长短，治疗难度的大小而已。综上，一审判决使用的鉴定意见，明显存在违反医疗规程进行鉴定，应当重新进行鉴定，上诉人为此申请本案重新鉴定。 黄勇、廖华英答辩：本案鉴定程序合法、鉴定结论合法、有效。上诉人以产科学、助产学等教学意见作为重新鉴定的依据不当。新生儿死亡的原因主要是由于人工破膜、胎粪污染造成，家属是在医生明确告知没有医疗价值情况下不得也放弃治疗的。一审认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 黄勇、廖华英向一审法院起诉请求：判令仁寿妇产医院赔偿其医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、司法鉴定费、交通费共计792,937.93元，并承担本案案件受理费。一审诉讼过程中，黄勇、廖华英变更第一项诉讼请求为判令仁寿妇产医院赔偿其各项费用共计854,072.93元。 一审法院经审理查明，廖华英、黄勇系夫妻关系。廖华英怀孕后，于孕13＋4周在仁寿县人民医院建卡，至孕17＋6周自行转入仁寿妇产医院，孕期共产检12次，期间行胎儿NT、唐氏筛查、四维彩超、OGTT未见明显异常。2019年9月9日23时44分许，廖华英因停经40＋1周，腹痛3＋小时入住仁寿妇产医院待产。次日01点20分进行人工破膜；04点10分宫口全开，通知儿科医生到场；04点42分顺产壹活男婴，出生后，男婴反应差，刺激哭声弱，呼吸弱不规则，全身瘫软，全身皮肤发绀，抢救处理后转儿科继续抢救治疗。 2019年9月10日06时15分许，新生儿转入仁寿县妇幼保健院治疗。当日17点40分许转入成都市妇女儿童中心医院经抢救治疗后，医院与黄勇沟通病情，黄勇要求放弃一切抢救和治疗，并于19点55分出院。新生儿于当日22时50分死亡。 2019年9月17日，四川华西司法医学鉴定中心受当事人双方委托，进行尸体解剖及死因鉴定。2019年11月12日，四川华西司法医学鉴定中心出具司法鉴定意见书（法解2019-182号），鉴定意见为“廖华英之子的死亡原因符合羊水吸入性肺炎、肺透明膜形成等呼吸系统病变所致死亡”。仁寿妇产医院支付鉴定费14,000元。 2020年4月16日，当事人之间对赔偿事宜协商未果后，廖华英、黄勇向一审法院提起诉讼。 2020年5月13日，根据廖华英、黄勇提交的鉴定申请，一审法院组织当事人通过随机抽选方式确定由四川中信司法鉴定所对“仁寿妇产医院对廖华英的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果是否存在因果关系及原因力大小（参与度）”进行鉴定。2020年9月26日，四川中信司法鉴定所作出中信司鉴所［2020］临鉴字第S132号司法鉴定意见书，鉴定意见为“仁寿妇产医院对廖华英的本次诊疗行为存在过错，其过错行为与胎儿出生后死亡的损害后果存在因果关系，原因力大小为主要原因，建议参与度为65%-70%”。仁寿妇产医院支付鉴定费12,000元。 上述事实，有当事人的当庭陈述，经庭审质证的住院病历（仁寿妇产医院、仁寿县妇幼保健医院、成都妇女儿童医院）、医疗费票据、死亡医学证明、火化证、司法鉴定意见书、居住证明、黄勇的驾驶证、行驶证、网约出租车驾驶员证等证据予以证实。 一审法院认为，廖华英因停经40＋1周，腹痛3＋小时入住仁寿妇产医院分娩，双方形成医疗关系。当事人双方通过随机抽选方式确定的四川中信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，经审查鉴定人员具备相应资格、鉴定程序合法、鉴定意见依据明确。仁寿妇产医院在收到《司法鉴定意见书》后未提出书面异议，也未申请鉴定人出庭接受质询，仅在庭审中对鉴定结论提出异议，但对其反驳的理由未能提供相应的证据予以证明，故仁寿妇产医院申请重新鉴定没有事实依据，不予支持。根据鉴定意见，仁寿妇产医院对廖华英诊疗及抢救新生儿过程中存在过错，其过错行为与新生儿的死亡存在直接因果关系，故黄勇、廖华英作为新生儿的父母亲，有权向仁寿妇产医院主张损害赔偿。结合鉴定意见“原因力大小为主要原因，建议参与度为65%-70%”，并综合本案的实际情况，酌定仁寿妇产医院对廖华英诊疗及新生儿的死亡所造成的损失承担65%的赔偿责任，其余损失由黄勇、廖华英自行承担。 关于黄勇、廖华英请求的赔偿项目与数额问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，认定医疗费17,597.93元、丧葬误工费900元、住院伙食补助费300元、营养费200元、护理费、600元、死亡赔偿金723,080元、丧葬费34,633元、精神损害抚慰金26,000元、鉴定费26,000元由当事人双方进行分摊、交通费1,000元。上述物质损失合计804,310.90元（不含精神损害抚慰金），仁寿妇产医院按责任65%赔偿黄勇、廖华英各项经济损失522,802.86元、精神抚慰金26,000元，总计赔偿548,802.86元，与已支付的鉴定费26,000元抵扣后，仁寿妇产医院实际应当赔偿522,802.86元。 一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：仁寿妇产医院于判决生效之日起十五日内赔偿黄勇、廖华英各项损失费用共计522,802.86元；驳回黄勇、廖华英的其他诉讼请求；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；一审案件受理费减半收取计5,865元，由黄勇、廖华英负担2,053元；仁寿妇产医院负担3,812元。 二审中，仁寿妇产医院提交儿科学、助产、妇产科学教材，拟证明胎粪吸入综合症、呼吸综合症是可以治疗的，宫颈可容一指的时候可以人工破膜，出现窘迫症时，采取侧卧、给养、持续胎心监测，症状得到缓解的时候可以持续待产，无需进行提前终止妊娠破宫产。经质证，被上诉人对该证据的真实性无异议，对关联性有异议，认为无法证明诊疗现场情况，不能达到证明目的。本院认为，上述证据并不足以证明案涉鉴定意见明显依据不足，对该证据不予采信。 二审经查明的事实与一审查明事实基本一致，对一审查明事实予以认定。 本院认为，本案争议焦点在于应否对案涉诊疗过错及参与度进行重新鉴定。本案中上诉人对7处诊疗过程中医疗过错鉴定意见中除第六处外均提出异议，申请重新鉴定主要认为：患者入院时，经过检查，已经告知了患者分娩的各种风险，并签署了各种告知书，特别是出现羊水Ш度粪染时，告知了产妇及其家属，经得同意后，采取了继续经阴道分娩，已经尽到了告知义务；根据产科学规范，在试产过程中，胎监不正常时，出现胎儿窘迫情况，如胎心下降或者胎监显示有胎心减速，可以考虑人工破膜来了解羊水的性状，从而判断有无胎儿宫内窘迫或羊水污染，上诉人在发现胎监不正常时，宫口未全开或小于3厘米时，为了解羊水情况或胎儿窘迫，可以人工破膜，不应为未充分履行注意义务；根据最新的《产科学》（第9版）第十章的要求，当胎儿出现胎心不正常时，通过人工破膜发现羊水粪染后，采取持续吸氧、左侧卧位、静脉补液、持续胎心监护后，胎心恢复正常，无胎儿窘迫症时，可以继续待产；上诉人提供的鉴定材料中，已明确记载了胎儿娩出后，相关科室医师对胎儿进行了急救，并且新生儿复苏成功，达到转院条件，才予以转院治疗；鉴定意见没有充分考虑家属放弃治疗情节。 案涉诊疗过错及参与度鉴定的鉴定材料包含仁寿妇产医院廖华英住院病历在内。对上诉人有异议的六处医疗过错，鉴定意见认为：1、在人工破膜发现羊水三度污染，存在胎儿宫内相对缺氧及窘迫甚至窒息风险时，没有及时书面告知患者或者近亲属，当时胎儿可能会出现的风险及应采取破宫产和阴道产的各自弊端，让患者或近亲属选择生产方式，侵犯了患者的知情权、同意权与选择权。2、不符合人工破膜指针的情况下施行人工破膜，人工破膜后本应需做阴道检查了解胎头位置是否下移，胎位、羊水量的多少，胎心等情况。在人工破膜并羊水三度污染的情况下，未对羊水量的多少等内容记录，亦无医生在病程记录中的进一步处置记录，对胎心出现的异常变化，病程中没有相关分析记录及处置措施记录。说明对胎儿在宫内可能发生相对缺氧及窘迫甚至窒息等异常风险未尽到充分的注意义务。3、在羊水三度粪染时，如果宫口开全可以继续阴道分娩，如在宫口未开全，发现羊水三度粪染应及时行破宫终止妊娠，及时解除胎儿宫内相对缺氧及窘迫状态。仁寿妇产医院在患者羊水三度粪染并宫口未开全的情况下，继续阴道试产，不排除胎儿进一步宫内持续缺氧及窘迫甚至窒息加重，未充分履行诊疗义务。4、在病历中待产记录、分娩记录均记录到持续吸氧、左侧卧位、静脉补液治疗，但临时医嘱中并无静脉补液医嘱。对羊水三度污染，静脉补液是重要医嘱，医方病历记录与医嘱不相符合，不能反映治疗真实情况。5、发现羊水粪染应持续行胎心监护，结合胎心监护情况及时做下一步处理。若胎心监护异常，依据产程的进展、胎儿头皮血PH、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及采取相应的治疗方案，可预防性使用抗生素有效降低绒毛膜羊膜炎的发生等，医方对可能出现的新生儿不良预后应采取措施及分娩方式的评估存在不足。6、转诊的基本要求是确保患者的生命安全，对转诊可能会产生的不良影响进行有效评估，对于不适合转诊的急危重症不应转诊。廖华英之子虽经新生儿科抢救，05：30全身皮肤青灰，SPO240%左右，呼吸40次/分，不规则，说明此时患儿病情危重已不具备转院条件，医方应请上级医院专家到院抢救更为妥当，医方建议转院不符合急诊急救工作的相关规定和要求。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款对重新鉴定情形规定，即存在下列情形之一的应当准许重新鉴定：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，上诉人对鉴定机构或者鉴定人资质、鉴定程序并无异议。上诉人所举证并不足以证明上述鉴定意见存在与鉴定材料指向不一致以及其在诊疗过程中不存在鉴定意见指出的医疗过错情形，故本案不足以认定上述鉴定意见明显依据不足。至于上诉人主张鉴定意见没有充分考虑家属放弃治疗情节的问题，因该次鉴定事项为仁寿妇产医院对廖华英诊疗行为是否存在过错，以及参与度，鉴定机构根据该鉴定事项作出鉴定并无不当。经鉴定仁寿妇产医院参与度为65%-70%，其余部分即系医疗过错参与度外的其他因素。因此，上诉人申请重新鉴定不符合法定条件，不予准许。 综上，仁寿妇产医院关于本案应当就诊疗过错及参与度重新鉴定的上诉请求不能成立，原判认定基本事实清楚、适用法律正确，判决得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11,730元，由上诉人仁寿妇产医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  梁 丹 审 判 员  孙春红 审 判 员  余林峰 二〇二一年三月三日 法官助理  李林虎 书 记 员  宋鸿杰