湖南省娄底市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘13民终242号 上诉人（原审原告）：李竹萼，男，1943年9月17日出生，汉族，住湖南省涟源市。 委托诉讼代理人：蔡梦旖，湖南荆剑律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司。住所地湖南省邵阳市大祥区三里桥敏州路413号。 负责人：李拥军，该公司经理。 委托诉讼代理人：宋建宇，男，系该公司员工。 被上诉人（原审被告）：贺共定，男，1964年11月18日出生，汉族，住湖南省邵东县。 被上诉人（原审被告）：王聘湘，男，1953年8月20日出生，汉族，住湖南省涟源市。 上诉人李竹萼因与上诉人中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司（以下简称人寿财保邵阳支公司）、被上诉人贺共定、王聘湘机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省涟源市人民法院（2020）湘1382民初2718号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人李竹萼的上诉请求：1、请求撤销湖南省涟源市人民法院作出的（2020）湘1382民初2718号民事判决，依法改判由被上诉人人寿财保邵阳支公司赔偿上诉人的医疗费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费、伤残赔偿金、护理费、残疾辅助器具费、交通费、精神抚慰金等各项经济损失共计510407.3元；2、本案一、二审诉讼费用由三被上诉人承担。事实和理由：一、本案属于机动车一方与非机动车一方发生道路交通事故纠纷，一审责任划分错误。根据涟源市公安局交警大队第201913083号《交通事故认定书》认定，被上诉人王聘湘驾驶的车辆为无牌普通三轮电动车，属于非机动车的范畴，本案实系机动车一方与非机动车一方发生道路交通事故。在本次交通事故中，王聘湘承担次要责任，贺共定承担主要责任，即贺共定驾驶车辆的承保公司人寿财保邵阳支公司依法应当在其理赔范围内承担80%的赔偿责任。一审判决认定按照7：3的责任进行划分系认定事实及适用法律错误，应按8：2的责任比例来进行划分；二、上诉人两处损伤分别构成肆级伤残和捌级伤残，一审法院认定精神抚慰金为10000元明显过低，且有失公允。经娄底市湘涟司法鉴定所鉴定，上诉人李竹萼因本次交通事故的损伤构成两处伤残，其中L1、L2爆裂性骨折并不完全性瘫痪构成肆级伤残，多发性肋骨骨折后遗6处畸形愈合构成捌级伤残，可见本次交通事故对于上诉人所造成的后果极为严重，故上诉人的精神抚慰金应计算为5000元×7.9=39500元。一审法院认定精神抚慰金为10000元明显过低。 针对上诉人李竹萼的上诉，上诉人人寿财保邵阳支公司辩称：一审法院认定责任比例适当，但一审对于李竹萼的各项损失认定偏高。 针对上诉人李竹萼的上诉，被上诉人王聘湘辩称：他是出于好意搭乘李竹萼，这次事故之后已经与李竹萼达成和解协议，赔偿了李竹萼5000元，在本案中不再承担任何责任。 针对上诉人李竹萼的上诉，被上诉人贺共定未到庭，未答辩。 上诉人人寿财保邵阳支公司的上诉请求：1、依法改判上诉人人寿财保邵阳支公司少赔偿被上诉人损失49448.75元。2、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：对于李竹萼医疗费的非医保用药费用应当核减，不由上诉人人寿财保邵阳支公司承担。一、上诉人人寿财保邵阳支公司与被保险人贺共定通过保险合同约定了超出国家基本医疗保险范围的用药不在上诉人代赔范围，被保险人也予以认可。人民法院应当查明这些费用的数额，根据保险合同予以处理。为便于人民法院查明该事实，上诉人在开庭前向人民法院邮寄了鉴定申请书。开庭时也提交了上诉人自己委托鉴定的鉴定结论，证实非医保用药金额为49448.75元。原审认为上诉人提交的鉴定结论不能采信，应该委托有资质的鉴定机构进行鉴定，而不是以“鉴定机构没有资质”敷衍了事；二、上诉人人寿财保邵阳支公司提供常德市杏德司法鉴定所对李竹萼医疗费进行非医保用药鉴定，该结论开庭过程中，各方均无异议。该鉴定机构具备相关鉴定资质，也没有其他不应采信的情形，应该作为判决的依据。请二审人民法院依法改判支持上诉人人寿财保邵阳支公司的上诉请求。 针对上诉人人寿财保邵阳支公司的上诉，上诉人李竹萼辩称：一审法院对人寿财保邵阳支公司请求核减非医保用药费用的意见不予采纳符合法律规定,人寿财保邵阳支公司的上诉请求依法不能成立。一、保险合同是一种格式合同,“非医保费用不赔”条款属于在保险人履行提示及说明义务后方可生效的免责条款,保险人对于保险合同中的免责条款负有明确说明义务。本案中,人寿财保邵阳支公司未提供证据证明其是否履行了提示及明确说明义务,根据法律规定,该条款不产生效力；二、退一万步说,即便合同免责条款有效,一审法院对人寿财保邵阳支公司提出的其不承担非医保费用的意见不予采纳也符合法律规定。1.人寿财保邵阳支公司一审提交的常德市杏德司法鉴定所[2020]临鉴字第22号《司法鉴定意见书》系根据《湖南省基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围》、《基本医疗保险服务设施范围和制度标准》等作出,根据审查结果，李竹萼因交通事故受伤所产生的医疗费完全为治疗本次交通事故损伤及损伤后的并发症所用。但该《鉴定意见书》中审查的超出基本医疗保险的药品与保险合同中所称的非医保药物范围并不完全一致,保险合同中约定的是为国家基本医疗保险标准,而该《鉴定意见书》中审查依据的标准为湖南标准,二者之间有所差别。此外,鉴定中也未明确哪些药物超出了基本医疗保险范围,其审查的依据及结论是否合理合法尚且存疑；2、本案中李竹萼实际住院69天,其中2019年12月15日至2020年1月3日期间均在重症监护室,案涉医疗费用均为因抢救李竹萼而实际发生的费用,不存在任何不合理、不必要的治疗开支；3.投保人买保险的目的就是在发生损害时有保险公司承担责任，而保险公司人为限定免赔比例，以及非医保用药不赔，有违投保人买保险的真实意图。对于该免费条款。保险公司负有提示及明确说明义务,否则不发生法律效力。 针对上诉人人寿财保邵阳支公司的上诉，被上诉人王聘湘辩称：他是出于好意搭乘李竹萼，这次事故之后已经与李竹萼达成和解协议，赔偿了李竹萼5000元，在本案中不再承担任何责任。 针对上诉人李竹萼的上诉，被上诉人贺共定未到庭，未答辩。 原告李竹萼向一审法院起诉请求：1、三被告共同赔偿原告李竹萼医疗费、营养费、伙食补助费、后续治疗费、伤残赔偿金、护理费、残疾辅助器具费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等各项损失609609.1元，被告人寿财保邵阳支公司在其保险责任限额内承担赔偿责任；2、本案诉讼费用由三被告承担。 一审法院认定的事实：2019年12月10日12时10分许，被告贺共定驾驶湘Ｅ1××××轻型普通货车从渡头塘镇杨柳村方向驶往涟源市渡头塘镇增加村方向，在行驶至××镇××村××村××处，遇到前方障碍物，超车时，致使相对方向由被告王聘湘驾驶的无牌普通三轮电动车驶到土坎下面的田中，造成普通三轮摩托车受损及该车上乘客李竹萼、李春权、王聘湘三人受损的交通事故。原告李竹萼受伤后被送往娄底市中心医院住院治疗。经涟源市公安局交通警察大队作出交通事故认定书，认定被告贺共定负本次事故主要责任，被告王聘湘负事故次要责任。2020年6月30日，原告李竹萼之伤经娄底市湘涟司法鉴定所作出鉴定，鉴定意见为：“被鉴定人李竹萼的损伤致残程度：1、①Ｌ1、Ｌ2爆裂性骨折并不完全瘫痪构成肆级伤残。②多发性肋骨骨折后遗6处畸形愈合构成捌级伤残；2、鉴定日之前医疗费用凭医院发票由处理部门审核认定，鉴定日起继续治疗费用壹万叁仟元；3、全部误工壹年；营养叁个月；4、受伤日至鉴定日护理壹人；5、鉴定日起需要长期部分护理依赖，损伤参与度100%。另查明，湘Ｅ1××××轻型普通货车登记车主为贺共定，该车在被告人寿财保邵阳支公司处投保交强险和保险金额为500000元，不计免赔的商业三者责任险。被告人寿财保邵阳支公司为原告李竹萼垫付了医疗费80000元。被告贺共定支付原告李竹萼费用12000元。庭审中，原、被告均表示不再由贺共定承担原告李竹萼的损失。原告李竹萼与被告王聘湘达成了和解协议，原告李竹萼表示在本案中不要求被告王聘湘承担赔偿责任。对当事人有争议的证据和事实，一审法院认定如下：原告李竹萼的医疗费如何认定。原告李竹萼向一审法院提交了医疗资料和医疗发票，拟证明原告李竹萼因本次交通事故受伤产生的医疗费。被告贺共定、人寿财保邵阳支公司对上述证据提出异议，认为其不承担原告李竹萼医保范围外的费用。被告人寿财保邵阳支公司为支持其质证意见，向一审法院提交常德市杏德司法鉴定所出具司法鉴定意见书一份，拟证明原告李竹萼的医疗费中存在医保范围外费用，应予核减。一审法院认为，该鉴定机构不具备进行医保费用区分的资质，一审法院对于该鉴定意见，不予认可。对于被告贺共定、人寿财保邵阳支公司的质证意见，一审法院不予采纳。 一审法院认为，本案的争执焦点为：1、原告李竹萼的合理损失如何确定；2、各被告应如何承担原告李竹萼的合理损失。对于争议焦点1，原告李竹萼的合理损失如何确定。按照原告主张及参照2019湖南省年度统计数据，结合法医鉴定意见，原告李竹萼的各项合理损失可计算确定如下：1、医疗费279990.91元；2、住院伙食补助费6900元（100元／天×69天）；3、营养费2700元（30元／天×90天）；4、伤残赔偿金按照2019年农村居民人均可支配收入计算为56192元（15395元／年×5年×73%）；5、后续治疗费13000元；6、护理费按照2019年湖南省居民服务行业工资标准计算为203640元【（183元／天×200天）＋（66816元／年×5年×50%）】；7、精神抚慰金10000元；8、轮椅费用：558元；9、交通费酌情认定690元；10、鉴定费1600元。上述损失合计575271元。原告主张的复印费，没有法律依据，一审法院不予支持。对于争议焦点2，各被告应如何承担原告李竹萼的合理损失。因本案肇事车辆湘Ｅ1××××轻型普通货车在被告人寿财保邵阳支公司处投保交强险和商业三者责任险，且被告贺共定承担事故的主要责任，一审法院酌情认定其承担70%的赔偿责任。被告人寿财保邵阳支公司依法应在交强险医疗费限额内赔偿原告李竹萼医疗费共10000元，在伤残赔偿限额内承担110000元。超出损失由被告人寿财保邵阳支公司在商业险三者责任险限额内赔偿317570元【（575271元-120000元-1600元）×70%】。被告人寿财保邵阳支公司垫付的80000元，可抵扣赔偿款。对于其余损失，原告李竹萼已与被告贺共定、王聘湘达成了赔偿协议。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，判决：由被告中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司在交强险和商业三者责任险限额内赔偿原告李竹萼医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、护理费、伤残赔偿金、残疾器具辅助费、精神抚慰金、交通费等损失合计437570元（含已支付的80000元）。本案受理费3348元，由原告李竹萼负担。 二审审理中，各方当事人均未提交新的证据。本院确认原审查明的案件事实。 本院认为，本案二审中涉及的争议焦点问题为：（一）一审对各方当事人责任比例划分是否适当的问题。上诉人李竹萼主张本案属机动车一方与非机动车一方发生道路交通事故纠纷，一审按7：3比例划分责任错误，应按8：2比例划分责任。经查，根据涟源市公安局交通警察大队作出的第201913083号交通事故认定书，贺共定驾驶湘Ｅ1××××轻型普通货车，王聘湘驾驶无牌普通三轮电动车，认定贺共定未按规定超车，承担主要责任；王聘湘驾驶车辆载人超过核定的人数以及未取得驾驶证。王聘湘的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十九条：“机动车载人不得超过核定的人数”；《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”之规定，承担次要责任。故一审法院对双方当事人责任比例划分并无不当；（二）上诉人人寿财保邵阳支公司要求核减非医保用药费用49448.75元应否得到支持。上诉人人寿财保邵阳支公司主张应核减非医保用药费用49448.75元。经查，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”此规定并没有将医疗费限定在医保医疗费用的范围内。在实际情况中，非医保用药是用于治疗交通事故中被侵权人的伤害，属于医疗费用合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费用项目。上诉人人寿财保邵阳支公司未提供相关证据证明医院对被侵权人治疗存在不必要性、不合理性情形，一审法院没有扣减非医保医疗费用并无不妥。因此，人寿财保邵阳支公司要求核减李竹萼非医保用药费用的理由不能成立；（三）一审对李竹萼的精神损害抚慰金金额认定是否正确的问题。上诉人李竹萼主张其两处伤情分别构成肆级伤残和捌级伤残，一审认定精神损害抚慰金1000元过低，应按5000元×7.9＝39500元认定。经查，一审根据本案实际对李竹萼精神损害抚慰金的认定并无明显不当。 综上所述，上诉人李竹萼、上诉人中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费828元，由上诉人李竹萼负担528元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司负担300元。 本判决为终审判决。 审判长  胡春贤 审判员  王芝芝 审判员  李 琛   二○二一年三月十六日   代理书记员 李奥琦    附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。