山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终2727号 上诉人（原审原告）：邵昌存，男，1960年5月20日出生，汉族，运城市盐湖区。 上诉人（原审原告）：邵丽君，女，1997年8月28日出生，汉族，运城市盐湖区。 上诉人（原审原告）：邵军杰，男，1983年2月10日出生，汉族，运城市盐湖区。 三上诉人共同委托诉讼代理人：耿英珍，运城市盐湖区中城法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：王金转，女，1966年2月9日出生，汉族，住运城市盐湖区。 被上诉人（原审被告）：马克义，男，1966年9月4日出生，汉族，住运城市盐湖区。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：杨明，山西勇谋律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：运城市盐湖区三路里镇三路里村第一卫生所（室），住所地：运城市盐湖区三路里镇三路里村。 法定代表人：吕忙荣，主任。 委托诉讼代理人：孙永堂，男，1964年10月19日出生，汉族，运城市盐湖区三路里镇三路里村**居民，系三路里村村民委员会会计。 上诉人邵昌存、邵丽君、邵军杰因与被上诉人王金转、马克义、运城市盐湖区三路里镇三路里村第一卫生所（室）（以下简称第一卫生所）医疗损害责任纠纷一案，不服山西省运城市盐湖区人民法院（2019）晋0802民初6775号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 邵昌存、邵丽君、邵军杰上诉请求：一、撤销山西省运城市盐湖区人民法院（2019）晋0802民初6775号民事判决书，发回重审；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院认定事实错误，被上诉人在对邵某诊疗活动中明显存在过错，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。第一，死者邵某于2018年6月2日在被上诉人处就诊，被上诉人并没有对邵某的病情进行全面的诊查和判断，在不了解其病情禁忌的情况下直接对其进行了输液处置。第二，死者邵某于2018年6月3日转诊运城市第一医院时，系被上诉人马克义直接驾车送诊，在第一医院接诊时，被上诉人马克义在场不能告知死者邵某的用药情况，这点也充分说明被上诉人未向患者及家属说明其采取的医疗措施，同时这点也说明被上诉人在对邵某诊治当时并没有其一审递交的接诊记录表、普通处方笺及诊疗登记簿等相关证据。这些资料均是被上诉人在事后补充或伪造的资料，上诉人在诉前请求卫生行政部门调解时，被上诉人尚没有这些资料。第三，一审中上诉人请求对被上诉人的诊疗行为是否存在医疗过错以及与死亡之间的因果关系进行鉴定，但最终未予鉴定。事实上，即便被上诉人提供的接诊记录表、普通处方笺及诊疗登记簿等资料存在事后补充或伪造的情形，但上诉人认为依据这些资料结合现有的医疗水平能够对被上诉人是否存在医疗过错进行相应的鉴定。第四，被上诉人在诊疗过程中并没有向患者说明病情和医疗措施，死者邵某在就诊前明确告知其有高血压的前提下，被上诉人没有考虑其诊所的医疗条件和技术水平，也未告知其医疗风险。第五，被上诉人在未诊查清楚邵某病情情况下，对其进行输液治疗延误了其向更高级别医院就诊的机会。结合以上几点，一审在能鉴定未鉴定的情况下，也应当依据以上几点推定被上诉人存在过错。所以说一审法院认定事实错误。二、一审法院在事实认定错误的基础上，导致适用法律错误。一审法院在事实认定错误的基础上，简单适用《侵权责任法》第五十四条之规定要求上诉人提供相应证据，并承担举证不能的不利后果，却完全忽视了被上诉人在诊疗活动中应尽的相应义务，以及法律设置的推定被上诉人存在过错的情形，最终导致适用法律错误。综上，一审判决认定事实错误，被上诉人在诊疗过程中明显存在医疗过错，其医疗行为不符合相应的诊疗规范，提供了与其功能不相适应的医疗服务，未尽到与现时医疗水平相当的诊疗义务。简单适用法律错误驳回上诉人的一审诉讼请求明显不公。现上诉人为维护自身合法权益，依据《民事诉讼法》第一百七十条之规定，特上诉至贵院，请依法裁决。 王金转、马克义辩称，一、从诉讼主体方面讲，上诉人起诉二答辩人主体不适格，应予驳回。被上诉人“盐湖区三路里镇三路里村第一卫生所”的“所有制形式”是集体，属于集体所有，二答辩人仅仅是在该机构执业的乡村医生。国务院《医疗机构管理条例》第十六条第（六）项规定：“医疗机构应独立承担民事责任”。在本案中，“盐湖区三路里镇三路里村第一卫生所”已经取得《医疗机构执业许可证》，是能够独立承担民事责任的主体。因此，上诉人起诉二答辩人主体不适格，依法应予驳回。二、从案件事实方面讲，二答辩人对邵某的诊疗没有任何过错。1、死者邵某在生前有长达5年的高血压病史，而且其本身也是乡镇卫生院和村卫生所长期管理和服务的高血压患者。这一事实有答辩人在一审中向法庭递交的《盐湖区基本公共服务项目高血压患者健康管理服务登记簿》及《高血压体检花名册》为证。因此，答辩人作为具有乡村医生资格的医生，且经过高血压治疗的培训，对患有高血压的死者邵某进行诊疗显然并未违反任何规定，完全合情合理合法。2、从本案需要注意的关键时间点来看，邵某的死亡也与答辩人的诊疗没有任何关系。（1）在2018年6月2日，邵某第一次来诊所治疗后，其自行离开，没有任何异常表现。（2）在次日即2018年6月3日早上7时许，邵某第二次来诊所治疗时，自称症状已减轻。并且在9时左右输完液后自行离开，亦没有任何异常。（3）直到2018年6月3日下午13时左右，死者邵某的丈夫才来到诊所称死者邵某在家中摔倒，也就是说邵某的发病时在其家中，这距离其离开诊所已经4个多小时。显然，其发病与答辩人的诊疗是没有任何关系的。（4）邵某发病后在运城市第一医院治疗一日。（5）上诉人于2018年6月4日下午放弃对邵某的治疗并出院回家。（6）邵某于2018年6月4日下午14时在其家中死亡。通过上述关键时间点能够看出，邵某在诊所治疗时并没有出现任何异常，其发病是在家中。发病后，在运城市第一医院治疗了一天。上诉人放弃治疗后，其最后在家中去世。因此，上诉人认为答辩人对邵某的死亡存在过错是没有任何事实和法律依据的。3、至于上诉人认为答辩人马克义送邵某在第一医院治疗时不能告知死者邵某的用药情况，并认为答辩人没有向患者及家属说明采取的医疗措施以及没有接诊记录表、普通处方笺等证据，且认为这些接诊治疗资料是事后补充或伪造，这均是上诉人主观臆断，没有任何证据证明。邵某第一次来诊所治疗时，答辩人就对其病情做了详细询问并记录，并根据其病情采取了合理的治疗措施。在第二天即2018年6月3日13时左右，上诉人邵昌存向答辩人称死者邵某在家中摔倒后，答辩人第一时间就驾车将邵某送往第一医院救治，当时事发紧急，答辩人不可能将邵某接上后再回到诊所取接诊资料。到达第一医院后，第一医院就开始对邵某进行治疗。答辩人也如实向第一医院的接诊医生说明邵某之前的用药情况。因此，本案不存在上诉人所称的答辩人不能告知邵某用药情况的问题，更不存在事后补充或伪造接诊记录表、普通处方笺的情况。4、本案为医疗损害责任纠纷，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，上诉人对邵某的死亡与答辩人的诊疗行为之间是否存在因果关系负有举证责任。然而本案中，在邵某2018年6月去世时，各上诉人未申请鉴定，直到一年后的2019年9月，上诉人才向法院提起诉讼申请司法鉴定，此时显然已不具备鉴定的条件。最终，运城中院以鉴定主体不存在，不符合受理条件为由，对上诉人的鉴定申请不受理。因此，导致本案不能鉴定的过错在上诉人。三、一审法院适用法律正确。上诉人认为应当推定本案答辩人存在过错是不能成立的。根据《侵权责任法》第58条（《民法典》第1222条）的规定，推定医疗机构存在过错只有三种情形。但答辩人并不符合这三种情形，上诉人亦没有证据能够证明答辩人具有这些情形。因此，上诉人认为一审法院适用法律错误，应推定答辩人存在过错的主张是无法成立的。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人的上诉无事实及法律依据，依法应予驳回。 第一卫生所辩称，邵某的死亡与第一卫生所没有关系，驳回上诉人的诉请，第一卫生所不应该承担任何责任。 邵昌存、邵丽君、邵军杰向一审法院起诉请求：1、判决三被告赔偿三原告医药费3000元、丧葬费33834元，死亡赔偿金418440元、精神损害抚慰金30000元。合计485274元。2、本案诉讼费由三被告承担。 一审法院认定的事实：原告邵昌存系原告邵丽君、邵军杰之父。被告三路里村第一卫生所经营性质为集体所有制，诊疗科目为：预防保健科、全科医疗科、中医科，不具备配置CT设备资格。被告王金转、马克义系被告三路里村第一卫生所的医生，均持有乡村医生资格证书。被告王金转为被告三路里村第一卫生所的主要负责人。 2018年6月2日晚，原告邵昌存之妻、原告邵丽君和原告邵军杰之母亲邵某，因身体不适前往被告三路里村第一卫生所治疗，王金转接诊并在询问邵某身体不适的原因后，诊断邵某患有“高血压伴有轻微脑梗”，随后采取了输液治疗。6月3日早7时许，邵某再次到被告三路里村第一卫生所治疗输液，被告王金转以邵某患有“高血压伴有轻微脑梗”再次输液治疗。期间，原告邵昌存陪同邵某输液完毕后，一同离开被告三路里村第一卫生所。离开时，邵某无异常。2018年6月3日12：30至13：00时期间，邵某在家中摔倒，原告邵昌存联系被告马克义后，被告马克义驾驶被告三路里村第一卫生所的救护车于13：33将邵某送往运城市第一医院抢救。运城市第一医院门诊接诊诊断为急性脑血管病，并对邵某进行治疗。期间，运城市第一医院于14：5：42对邵某进行CT检查，诊断为：右侧脑室旁及左半卵圆中心腔隙性脑梗死，因病人不能配合，图像活动伪影明显，观察受限，建议随诊。随后，原告邵昌存于14：47给邵某办理住院手续并向接诊医生陈述邵某摔倒的原因。运城市第一医院在邵某的病历中“24小时内入出院记录”记载“主诉”为“右侧肢体活动不灵1天，加重伴意识不清4小时余”，系原告邵昌存所述；入院情况记载“患者于入院前1天无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，无头晕、恶心、呕吐、不伴发热、头痛、震颤、意识障碍、大小便失禁等，于当地诊所给予输液治疗（药物不详），于入院前4小时上述症状明显加重，伴意思不清，呼之不应，推之不动，随即摔倒，为求进一步诊断，来我院，行头颅CT示：右侧脑室旁及左半卵圆中心腔隙性脑梗死。急诊以“急性脑血管病，高血压病”收入我科。既往患者有“高血压”病史四年，最高血压180/100mmHg，平时口服降压药，血压控制尚可”，邵某入院后，运城市第一医院于17：54：42对邵某进行MRI检查报告（核磁共振）检查，镜像学诊断：1、左侧大脑半球急性期大面积脑梗死；2、左侧颈内动脉远段、左侧大脑中动脉未见显示，考虑闭塞；双侧大脑前动脉显示差；左侧大脑后动脉明显细，远段分支稀疏；右侧大脑后动脉近中段轻-中度狭窄；后侧劲内动脉虹吸段、右侧大脑中动脉近中段、基底动脉远段轻度狭窄；以上建议行CTA扫描进一步观察。之后，运城市第一医院对邵某采取给予抗栓、稳斑、活血化瘀、营养神经、脑保护及改善微循环对症支持治疗。完善颈部彩超、心电图、胸片、心脏彩超、头颅MRI等相关检查。完善血尿常规、肝肾功、血脂、离子、血糖、同型半胱氨酸、凝血系列、免疫系列、甲亢、甲功、血沉、血气分析等相关化验。给予入住监护室、特级护理、病危通知、心电监护、吸氧、气管插管、中心静脉穿刺等治疗。2018年6月4日8时，邵某出院，运城市第一医院给予邵某气管插管，呼吸机辅助呼吸。出具的出院诊断记载为急性大面积脑梗死，高血压病3级（极高危）。出院时，邵某仍意识不清，神志呈深昏迷。同日14时，邵某死于家中。2018年6月9日邵某以土葬方式进行安葬。同时查明，2018年6月4日至2018年6月9日，邵某死亡后至土葬前，三原告未申请对邵某进行尸检、鉴定，亦未寻找三被告或运城市第一医院提出对邵某死因的质疑。另查明，邵仙娇土葬后，原告邵昌存曾于2018年6月20日前到盐湖区卫生局反映邵某死亡一事，盐湖区卫生局以邵某已土葬，无法进行鉴定为由告知原告邵昌存。2019年9月5日，三原告提起诉讼。诉讼期间，三原告提出对三被告的致邵某的诊治死亡医疗行为是否有过错，过错与邵某死亡的因果关系及责任赔偿比例予以鉴定。2020年6月11日，运城市中级人民法院作出（2020）晋08鉴155号对外委托不予受理通知书，以被鉴定人已死亡（土葬），鉴定主体不存在，不符合受理条件为由，对三原告的鉴定申请决定不受理。再查明，原告在要求三被告赔偿未报销的医疗费3000元，但未提供医疗费票据。 庭审中，原告称邵某于2018年6月3日11时离开诊所，回去后摔倒即昏迷不醒，认为被告王金转、马克义超越其乡村医生的诊治范围，其给邵某治疗过程中存在过错，要求三被告赔偿其损失各项损失485274元（医疗费3000元、丧葬费33834元、赔偿死亡赔偿金418440元、精神损害抚慰金30000元）。对此，被告王金转、马克义予以否认其在给邵某治疗的过程中存在过错，称其给邵某在2018年6月2日晚输液时就告知原告及邵某其患有高血压伴有轻微脑梗，要求二人到上级医院治疗，但被拒绝。次日邵某，离开诊所的时间是2018年6月3日9时多，给其邵某治疗高血压、脑梗是严格按照国家医学用药，不存在提供虚假的病历、处方单。原、被告就各自陈述，各持己见，对各自的陈述均未提供有力证据予以佐证。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一，关于民事责任主体问题，被告王金转、马克义系被告三路里村第一卫生所的工作人员，其诊疗行为系职务行为，原告要求其承担民事责任无据，本院不予支持。第二，关于三被告在诊疗活动中有无过错。原告称被告不具备检测脑梗的CT、核磁、化验等检验措施，盲目对死者邵某以脑梗错误诊治，超出诊所治疗条件及医疗服务范围、技术水平，对邵某长达两天的盲目输液诊治、导致延误治疗，且在运城市第一医院抢救时被告马克义隐瞒自己对患者的输液用药处方。对此被告予以否认。被告三路里村第一卫生所作为基层诊所，其医疗条件和医疗水平一般相对较低是众所周知的事实，在基于客观原因未能诊断出患者病情严重的情况下进行输液治疗并无不当，且在患者病情恶化的情况下及时安排车辆将患者送往医院，尽到了职责。运城市第一医院病历记载“当地诊所给予输液治疗（药物不详）”属实，但当时抢救时是否询问了马克义，现无证据证实。原告称马克义隐瞒了对患者的输液用药处方，现有证据不足以证实，本院不予采信。第三，邵某在诊疗活动中是否受到损害，即邵某病情恶化直至死亡与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系，是一个专业性很强的问题，需要通过司法鉴定程序，由专业的鉴定人员进行判断。本案因邵某已土葬而无法进行司法鉴定，故对原告主张邵某死亡与被告的诊疗行为之间存在因果关系的主张，本院不予采纳。 综上所述，原告要求三被告对邵某的死亡后果承担赔偿责任的诉讼请求，理据不足，本院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回原告邵昌存、邵丽君、邵军杰的诉讼请求。案件受理费5828元，由三原告负担。 二审中，当事人未提交新证据，本院对原审查明的事实予以确认。 本院认为，当事人争议的焦点为：1、三被上诉人在对邵某诊疗过程中是否存在过错，诊疗行为与邵某的死亡之间是否具有因果关系；2、原审适用法律是否正确。 关于焦点1，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款的规定“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害结果之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”即说明医疗机构存在过错的举证责任为患者一方，在本案中为三上诉人。原审查明，因三上诉人无法提交第一卫生所及其医务人员存在过错、医疗行为与邵姣仙的死亡存在因果关系的证据，向原审法院申请鉴定。人民法院经审查，邵某去世土葬已达一年左右，鉴定主体不存在，无法鉴定，对其鉴定申请不予受理。故三上诉人无证据证明第一卫生所及其医务人员诊疗过程存在过错、邵某的死亡与第一卫生所及其医疗人员存在因果关系。另，原审中二被上诉人为证明其医疗行为与邵某的死亡之间不存在因果关系、医疗行为不存在过错，提供了盐湖区基本公共服务项目高血压患者健康管理服务登记簿及高血压体检花名册、对邵某的接诊记录表、普通处方笺及诊疗登记簿、国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室给二被上诉人颁发的认证书及运城市第一医院急救科病人就诊登记照片，结合上诉人提供的邵某在运城市第一医院出具的邵某入院、住院病案及24小时内入出院记录，能够证明二被上诉人对邵某疾病诊断与运城市第一医院诊断的结果一致，即“脑梗、高血压”，能够证明二被上诉人对邵某采取了相应的医疗服务，并不存在过错。上诉人在一二审中亦未举证证明三被上诉人存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形之一，故原审不能认定二被上诉人及第一卫生所的医疗行为与邵某的死亡之间存在法律上的因果关系及对邵某的医疗行为存在过错依法有据。另，上诉人认为对邵某的接诊记录表、普通处方笺及诊疗登记簿属被上诉人事后补充或伪造的，但未提供相应证据证实，本院不予采信。 关于焦点2，基于焦点1的认定，原审适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定进行判决亦无不当。 综上，上诉人上诉请求的事实及理由不能成立，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5828元，由上诉人邵昌存、邵丽君、邵军杰负担。 本判决为终审判决。 审判长  高军武 审判员  王玉林 审判员  张 杰 二〇二一年三月一日 书记员  李 聪