广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤08民终258号上诉人（原审被告）：雷州市北和卫生院，地址：雷州市××××××××××。法定代表人：郑振东，院长。委托诉讼代理人：张朝，广东华文律师事务所律师。委托诉讼代理人：何雪霞，该卫生院医生。被上诉人（原审原告）：方安，男，1965年3月5日出生，汉族，住广东省雷州市×××××××××，公民身份号码：440×××××××********。被上诉人（原审原告）：林美芝，女，1967年10月2日出生，汉族，住广东省雷州市×××××××××，公民身份号码：440×××××××********。被上诉人（原审原告）：吴吉庆，男，1990年2月13日出生，汉族，住湛江市赤坎区××××××××，公民身份号码：440×××××××********。被上诉人（原审原告）：吴锦楸，男，2018年11月21日出生，汉族，住湛江市赤坎区××××××××，公民身份号码：440×××××××********。法定代理人：吴吉庆（基本情况如上述）。上述四被上诉人的共同委托诉讼代理人：蔡海燕，广东国邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广东省湛江农垦第二医院，地址：雷州市龙门镇。法定代表人：叶茂，院长。委托诉讼代理人：张兆明，广东洛亚律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈美娟，广东洛亚律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：湛江中心人民医院，住所地：湛江市赤坎区×××××××。法定代表人：陈志辉，院长。委托诉讼代理人：何洲，该院医疗协调办科员。委托诉讼代理人：黄东，该医院妇产科主任。上诉人雷州市北和卫生院（以下简称北和卫生院）与被上诉人方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸、广东省湛江农垦第二医院（以下简称农垦二院）、湛江中心人民医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省湛江市赤坎区人民法院（2019）粤0802民初1151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人北和卫生院的委托诉讼代理人张朝、何雪霞，被上诉人方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸的共同委托诉讼代理人蔡海燕，被上诉人农垦二院的委托诉讼代理人张兆明、陈美娟，被上诉人中心医院的委托诉讼代理人何洲、黄东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人北和卫生院上诉请求：1、请求依法撤销原审法院(2019)粤0802民初1151号《民事判决书》；2、请求依法驳回被上诉人方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸对上诉人的诉讼请求；3、本案一审、二审的案件受理费及相关诉讼费用由被上诉人方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸负担。事实与理由：一、原审判决据以认定方今蜜已经死亡的证据不符合法律规定。1、雷州市××××××委会出具的《证明》不能作为认定方今蜜死亡的证据。村民委员会不具证明公民死亡的资格，该《证明》不符合民事诉讼证据“合法性”的条件，为无效证据。村委会《证明》的内容完全是根据方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸的要求而撰写的。《证明》虽有盖章，也有疑似拟稿、书写人的“签名”笔迹，但是，方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸无法当庭说出拟稿人、书写人的姓名，完全不符合单位证明的法定条件。2、湛江医鉴【2019】02号《医疗事故技术鉴定书》不能作为定案依据。《医疗事故技术鉴定书》是方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸单方委托湛江市医学会作出的学理鉴定，不具有司法证明效力。上诉人不服该《医疗事故技术鉴定书》向广东省医学会提起再次鉴定，广东省医学会已经受理了上诉人再次鉴定的申请，但因方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸向原审法院提起民事诉讼而终止再次鉴定程序，故该鉴定结论尚未具备终局性、有效性。该《医疗事故技术鉴定书》故意遗漏农垦二院和中心医院两家医疗机构，仅对北和卫生院诊疗行为是否存在过错进行鉴定，且鉴定人没有法医资格，严重违反医疗事故死亡技术鉴定必须有法医鉴定资格的鉴定人参加鉴定等程序性规定，其鉴定结论是无效的，该鉴定结论是学理性结论，不具司法证据效力。原审法院将不具有司法证据效力的学理鉴定结论当作司法证据予以采信，严重违反了最高院关于民事诉讼司法鉴定工作问题的相关规定。3、中心医院方今蜜住院病历(住院号：B553946)从未认定患者方今蜜死亡，更没有方今蜜死亡时间的记录。二、广东通济司法鉴定中心严重违反司法鉴定程序，第73、74号鉴定意见明显依据不足，不具客观性和科学性。1、司法鉴定意见采用临床病理分析的办法推定方今蜜已经死亡，其依据明显不足。2、认定北和卫生院对方今蜜死亡承担主要责任，农垦二院承担次要责任更是是非不分，本末倒置。3、通济鉴定中心的鉴定行为严重违反了法定程序。方今蜜死亡问题不需要通济鉴定中心作出鉴定结论，73号鉴定意见第17页、74号鉴定意见第15页认定“家属签字自动出院，随后被鉴定人死亡”的司法鉴定意见明显超出了其受托范围。2020年7月8日，卫生院派出代表参加了在佛山市××××××举行了司法鉴定听证会。为了证明农垦二院存在故意篡改病历的事实，上诉人向通济鉴定中心提供了农垦二院两份不同版本的方今蜜病历，住院号均为**，但是，两份病历的页数不同，一份是63页(简称旧版病历)，一份是76页(简称新版病历)，两份病历相差13页，同时指出，农垦二院的病历因被篡改不能作为鉴定的依据，方今蜜的死亡是待证事实，是本案的最大争议焦点，不能未经合法审查和认定，即对方今蜜的死亡作出鉴定。通济鉴定中心收到上诉人的两份病历后当即退还给上诉人，拒绝接收上诉人提供的证据。听证会前，上诉人向原审法院提交了对司法鉴定的陈述书，详细、全面、系统指出农垦二院两份病历存在相互矛盾、故意篡改、不能作为鉴定依据的意见，原审法院依法将上诉人的陈述书移送给通济鉴定卫生院中心。通济鉴定中心已经全部知晓农垦二院的病历不能作为鉴定依据的具体情况。按照《司法鉴定程序通则》的规定，尽管通济鉴定中心收到委托人原审法院移送的鉴定证据，但是，上诉人提供的证据充分证明了农垦二院存在真伪难辨、相互矛盾、故意篡改，属于“鉴定材料不真实”的情形，通济鉴定中心依法应当作出不予受理的决定，将委托鉴定的所有材料退还给委托人原审法院。然而，通济鉴定中心在明知不符合法司法鉴定条件的情况下，对上诉人在听证会上提出的意见全然不顾，故意以篡改后的新版病历作为鉴定依据，依然违法作出司法鉴定意见，严重违反了法定程序。三、原审法院在没有合法、足够证据的前提下认定方今蜜死亡，且以方今蜜已经死亡作为前提条件，委托通济鉴定中心对方今蜜死亡的因果关系、原因力作出司法鉴定意见的行为严重违反了民诉法关于证据审查和认定的规则，是未审先判。四、原审法院非法剥夺上诉人重新鉴定的诉讼权利，未经重新鉴定，径直作出原审判决，严重违反民讼法的程序规定。通济鉴定中心第73、74号司法鉴定意见故意使用被篡改的病历作为鉴定依据，故意忽略农垦二院严重延误救治、导致方今蜜病程严重加剧，是造成方今蜜可能死亡的直接责任者等显而易见的常识问题，其鉴定意见缺乏客观、科学依据，不能作为证据使用。上诉人提起重新鉴定的申请，完全符合民事诉讼法及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第40条的重新鉴定法定条件，依法应得到准许，原审判决不准许重新鉴定严重违反了民诉讼法的程序规定。五、方今蜜家属在中心医院签字自动出院，主动放弃治疗，应当对放弃治疗后的所有后果承担全部责任。六、农垦二院故意篡改方今蜜住院病历，依法应当承担全部责任。农垦二院为了达到逃避责任的目的，公然如此大幅度篡改方今蜜的住院病历，其违法行为事实清楚，证据确凿；新版病历中出现大量相互矛盾的记录，显然不能客观描述农垦二院对方今蜜的诊疗行为，不能作为司法鉴定的依据。七、农垦二院存在严重的延误救治过失，理应承担主要责任。首先，农垦二院在入院体查及抢救时均存在疏忽，以至宫颈9点裂伤处未缝合止血，造成病程加重。在心跳恢复后至转至上级医院即中心医院期间，理应缝合宫颈裂伤伤口及其他出血裂口，而农垦二院妇产科在此期间没做任何处理(有病历记录及医嘱证实)，造成病程加重，存在严重过错行为。其次，在产后大出血的处理中，农垦二院未建议及未实施子宫切除手术，存在严重过错行为。再者，农垦二院妇产科并没呼麻醉医生协助处理，也没送手术室进行抢救，在没有充分准备(包括抢救人员、抢救场所、化验室人员、血源等)的前提下进行盲目探查、缝合，造成病程加重，引发呼吸、心跳骤停，存在过错行为。第四，农垦二院未及时输血，而是在病人出现呼吸、心跳骤停之后才进行输血，并且输血量过少。如血库库存血量不足，应启用紧急用血应急措施预案，要求湛江血站紧急送血或调用周边医院血源来抢救。农垦二院并未启用紧急用血应急措施预案，存在严重过错。八、北和卫生院多次建议剖宫产均被方今蜜的家婆李海燕拒绝。方今蜜的家婆李海燕和家公都是北和卫生院的职工，与当天参与方今蜜分娩术的医务人员均是同事关系。几次建议剖宫产的事实是客观存在的，只是没有办理签字确认手续而已。开庭时，当班护士郑康宏出庭作证，证明了李海燕多次拒绝剖产建议的事实。另一证人也是当班护士邓振觉已经调离卫生院，但因怀孕在身无法出庭作证，证人邓振觉的证言已经提交在案。九、以城镇居民标准计付赔偿证据严重不足，原审判决按照城镇居民标准认定赔偿数额缺乏法律依据。被上诉人方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸答辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，依法应予以维持。一、原审法院认定方今蜜死亡符合客观事实。根据方今蜜生前病历资料显示其出院后必定死亡。鉴定人根据方今蜜病历显示的临床症状结合高蓬村委会出具的《证明》认定患者出院后死亡符合客观事实。方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸提供《证明》、《户口注销证明》等证据证明方今蜜死亡的事实。二、广东通济司法鉴定中心作出的粤通司鉴中心[2019]医鉴字第73、74、75号司法鉴定意见书认定事实清楚、程序合法，鉴定结论客观公正，应当作为本案的定案依据。北和卫生院在听证会上未经法院质证移交而直接向鉴定人提交病历资料，鉴定人拒绝其提供的病历资料符合法律规定。三、北和卫生院主张农垦二院伪造篡改病历资料完全是无中生有、捏造事实，其主张重新鉴定的理由不能成立。方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸在本案起诉前去农垦二院复印病历资料，农垦二院根据方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸的要求复印部分病例资料提供给方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸。在农垦二院被追加作为本案的被告后，农垦二院根据本案的鉴定要求提交了全部病历资料，其中相差十几页病历资料是方今蜜在ICU病房的抢救病历资料，对这一情况在质证时各方当事人均无异议，农垦二院不存在伪造篡改病历的动机和行为。目前为止，没有任何卫生行政部门、公安机关等机构认定农垦二院存在伪造篡改病历资料，北和卫生院也没有提供任何证据证明农垦二院伪造篡改病历，不存在所谓的新版病历和旧版病历，北和卫生院申请重新鉴定理由不成立。四、方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸提供的《医疗事故技术鉴定书》具备证据的法律属性，应当作本案证据使用。北和卫生院全程参与整个医院事故鉴定过程，在鉴定过程中北和卫生院并未申请追加对农垦二院和中心医院的鉴定事项。五、医生告知家属方今蜜已经濒临死亡，再治疗也无意义，在此情况下，家属才无奈签署《中止治疗自动出院知情同意书》，不存在放弃治疗问题。六、方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸请求的各项赔偿项目合理、合法，按城镇居民标准计算赔偿金符合法律规定。被上诉人农垦二院答辩称，一、涉案鉴定结论认定我方10%-20%的责任比例，一审判决按照最高额20%进行认定，我方虽然认为该认定比例过高，但从患者已经发生的死亡结果以及尽快恢复正常生活的角度出发，我方没有上诉。二、一审认定的其他事实，我方没有异议，一审判决程序合法，适用法律正确。三、我方在被追加为本案诉讼当事人之前，患者家属及其代理人到农垦二院要求复印病历，我方均给予配合，没有隐瞒病历篡改病历，上诉人所指控的我方的病历多出了部分材料，实际上是患者在ICU治疗期间的病历，我方在法院依法追加当事人参加诉讼以及上诉人到农垦二院了解病情的时候我方都配合把全部的病历提供，上诉人对我方的指控缺乏理据，请求二审法院依法审理，公正判决。被上诉人中心医院答辩称，患者方今蜜在经过外院的治疗和抢救后，在到达我院时已病情十分危重，我方在接诊后已第一时间为其开通了抢救绿色通道，并及时组织相关医院人员对其进行抢救治疗，且我方对患者方今蜜的诊断正确，抢救措施得当，在救治过程中已尽最大努力，并无违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理规范，没有存在医疗损害过失和过错，患者方今蜜的死亡结果并非由于我方的救治行为而导致的，与我方抢救治疗行为并无任何因果关系。我方对广东通济司法鉴定中心作出的粤通司鉴中心[2019]医鉴字第75号司法鉴定意见书的真实性、关联性、合法性等均无异议。我方认为一审判决对我方的事实认定和判决内容是正确合理的，没有任何异议。方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸向一审法院起诉请求：一、北和卫生院对方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸的损失共计1320279元承担70%即924195.3元的主要赔偿责任；二、农垦二院对方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸的损失共计1320279元承担20%即264055.8元的次要赔偿责任；三、中心医院对方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸的损失共计1320279元承担5%即66014元的次要赔偿责任；四、北和卫生院、农垦二院、中心医院共同赔偿方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸精神损害抚慰金80000元、丧葬费63800元、鉴定费55020元；五、北和卫生院、农垦二院、中心医院承担本案诉讼费。一审法院经审理查明：患者方今蜜，因“停经史不详，下腹部阵痛4小时”，于2018年11月21日13：00入住北和卫生院，诊断“孕1产0孕约40周ＬＯＡ临产”。22：35分方今蜜以ＬＯＰ位难产娩出一活男婴。产后方今蜜宫缩差、阴道持续出血。0：50医护人员陪同方今蜜乘救护车转到湛江农垦第二医院救治。出院诊断：宫缩乏力、产后大出血、凝血功能障碍、出血性休克、重度贫血、软产道裂伤。2018年11月22日1：10方今蜜被送到湛江农垦第二医院，予以监测生命体征，完善相关检查，吸氧、多通道补液扩容、止务、纠酸、缩宫素、卡前列素氨丁三醇加强宫缩，宫腔放置水囊压迫止血、输血、冷沉淀、纤维蛋白原，以及软产道裂伤缝合术。1：45出现呼吸心跳骤停，即心肺复苏。2：20心率恢复至120-140次/分，2：40恢复自主呼吸（5-6次/分），4：10家属签字要求转院。2018年11月22日6：10方今蜜被送入中心医院，诊断“1、产后大出血；2、失血性休克；3、ＤＩＣ；4、多脏器功能衰竭；5、心肺复苏后；6、重度贫血。予以完善相关检查，配血，直接送入手术室监护、输血、纠正ＤＩＣ下，行软产道检查及软产道裂伤修补术。18：00方今蜜呼吸心跳骤停，18：20恢复窦性心跳，呼吸未恢复。医方告知病危，预后极差，随时死亡。方今蜜家属签字自动出院，随后方今蜜死亡。2019年2月21日湛江市卫生健康局委托湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对方今蜜医疗事故争议作首次技术鉴定，湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2019年3月29日作出湛江医鉴[2019]02号医疗技术鉴定书，结论为：本医案构成一级甲等医疗事故，医方北和卫生院过错行为与产妇死亡的损害后果有因果关系，该过错行为在产妇方今蜜死亡的损害因果关系中原因力为主要因素。方今蜜在北和卫生院治疗期间支付医疗费800元，在湛江农垦第二医院治疗期间支付医疗费5245.14元，在中心医院治疗期间支付医疗费32758.06元。另外，方今蜜在中心医院抢救期间，因救治需要外购人血白蛋白花费6300元。另查明:根据方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸的申请，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。2020年8月25日，广东通济司法鉴定中心分别作出粤通司鉴中心[2019]医鉴字第73、74、75号司法鉴定意见书。其中粤通司鉴中心[2019]医鉴字第73号司法鉴定意见书认为：医方北和卫生院在对方今蜜的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与方今蜜的死亡后果之间存在主要因果关系，建议参与度为61%-70%。粤通司鉴中心[2019]医鉴字第74号司法鉴定意见书认为：医方农垦二院在对方今蜜的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与方今蜜的死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为10%-20%。粤通司鉴中心[2019]医鉴字第75号司法鉴定意见书认为：医方中心医院在对方今蜜的诊疗过程中，未发现违反诊疗规范行为。医方诊疗行为与方今蜜的死亡无因果关系，建议参与度为0。方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸支付司法鉴定费55020元。北和卫生院对该鉴定意见不服，申请进行重新鉴定。再查明:方今蜜为农村户口。方安、林美芝为方今蜜的父母，吴吉庆为方今蜜的丈夫，吴锦楸为吴吉庆与方今蜜的儿子。吴吉庆与方今蜜于2017年12月25日登记结婚。吴吉庆于2017年5月27日与湛江市赤坎鲲鹏市×开发有限公司签订《商品房买卖合同（预售）》，购买位于鼎能东盟城商住小区8号9号楼24层2405房，涉案事故发生时尚未入住。吴吉庆在湛江市赤坎区瓜果水果店工作，湛江市百姓综合市×和水果店出具证明证实方今蜜生前在该市场的水果店工作。吴吉庆提供与梁月珍签订的《房屋租赁合同》和2018年每个月的租金、水电费《收据》拟证明方今蜜生前与吴吉庆租赁梁月珍位于赤坎区尖嘴岭村433号402房，湛江市赤坎区×××民委员会于2019年5月21日出具《证明》证实该事实。一审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷。患者方今蜜，因“停经史不详，下腹部阵痛4小时”，于2018年11月21日13：00入住北和卫生院，22：35分方今蜜以ＬＯＰ位难产娩出一活男婴。产后方今蜜宫缩差、阴道持续出血。0：50医护人员陪同方今蜜乘救护车转到湛江农垦第二医院救治。2018年11月22日1：10方今蜜被送到湛江农垦第二医院。2018年11月22日6：10方今蜜被送入中心医院，予以完善相关检查，配血，直接送入手术室监护、输血、纠正ＤＩＣ下，行软产道检查及软产道裂伤修补术。18：00方今蜜呼吸心跳骤停，18：20恢复窦性心跳，呼吸未恢复。方今蜜家属签字自动出院，随后方今蜜死亡。根据医院出具的病历材料，结合2019年2月21日湛江市卫生健康局委托湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2019年3月29日作出的湛江医鉴[2019]02号医疗技术鉴定书，一审法院对上述事实予以确认。根据方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸的申请，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。广东通济司法鉴定中心于2020年8月25日作出的粤通司鉴中心[2019]医鉴字第73、74、75号司法鉴定意见书程序合法，依据充分，一审法院予以采纳。参照上述鉴定意见，一审法院认定北和卫生院的诊疗行为对方今蜜的死亡存在主要过错，对因此造成的损失承担70%的赔偿责任；农垦二院的诊疗行为对方今蜜的死亡存在次要过错，对因此造成的损失承担20%的赔偿责任；中心医院的诊疗行为对方今蜜的死亡没有过错，不需承担赔偿责任。关于北和卫生院申请进行重新鉴定的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”的规定，北和卫生院没有充分证据足以证实上述鉴定意见存在上述法律规定的情形，故其申请重新鉴定依据不足，一审法院不予准许。方今蜜死亡造成的损失应按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》的有关规定计算。1、医疗费。根据病历材料、医疗票据，一审法院确认方今蜜治疗共支付医疗费45103.2元（北和卫生院治疗期间支付的医疗费800元+湛江农垦第二医院治疗期间支付的医疗费5245.14元+中心医院治疗期间支付的医疗费32758.06元+外购人血白蛋白花费6300元）。2、交通费。鉴于方今蜜转院治疗及死亡后家属处理丧葬事宜的客观需要，方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸主张交通费3000元合法有理，一审法院予以支持。3、方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸请求方今蜜的丧葬费63800元（127600元÷2）合法有据，一审法院予以支持。4、死亡赔偿金。方今蜜虽为农村户口，但从方今蜜的丈夫吴吉庆在湛江市赤坎区瓜果水果店工作并婚前购买位于鼎能东盟城商住小区8号9号楼24层2405房的事实，结合湛江市百姓综合市×和水果店出具的证明、与梁月珍签订的《房屋租赁合同》和2018年每个月的租金、水电费《收据》，以及湛江市赤坎区×××民委员会出具的《证明》，足以证实方今蜜死亡之前在市区居住、生活、工作，因此应当按城镇居民标准计算其死亡赔偿金。为此，方今蜜的死亡赔偿金为962360元（48118元／年×20年），被抚养人吴锦楸的生活费为309816元（34424元／年×18年÷2人）。5、精神损害抚慰金，患者方今蜜死亡，致使四方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸痛失亲人，在精神上遭受极大伤害，故一审法院酌情确认精神损害抚慰金为70000元。上述方今蜜死亡造成的损失合计为1454079.2元（医疗费45103.2元+交通费3000元+丧葬费63800元+死亡赔偿金962360元+被抚养人生活费309816元+精神损害抚慰金70000元），应当由北和卫生院赔偿1017855.44元（1454079.2元×70%）给方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸，由农垦二院赔偿290815.84元（1454079.2元×20%）给方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决：一、北和卫生院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿1017855.44元给方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸；二、农垦二院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿290815.84元给方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸；三、驳回方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9107.1元，司法鉴定费55020元,合计64127.1元。由方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸负担6412.1元，北和卫生院负担44889元，农垦二院负担12826元。本院二审期间，方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸提交了新证据：《户口注销证明》，拟证明方今蜜因产后大出血经中心医院抢救无效出院后死亡的事实。北和卫生院质证称，真实性无异议，合法性、关联性有异议，只是户口注销证明，死亡的依据体现不了，不能证明方今蜜已经死亡。中心医院质证称，对该证据三性无异议。农垦二院质证称，对该证据的三星无异议。北和卫生院、中心医院、农垦二院均没有提交新证据。本院经审查认为，方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸等人提交的《户口注销证明》，虽然不是一审庭审后出现的证据，但能进一步证实方今蜜已经死亡，故本院对该证据予以采纳。本院经审理查明：原审判决认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院对北和卫生院上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据北和卫生院的上诉理由、方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸、农垦二院、中心医院的答辩意见，本案二审争议的焦点是：一、方今蜜是否已经死亡；二、北和卫生院是否有证据证明农垦二院篡改方今蜜的病历；三、对方今蜜死亡的赔偿标准是按城镇居民标准还是农村居民标准计算；四、一审判决认定北和卫生院、农垦二院和中心医院的责任是否合法合理。关于方今蜜是否已经死亡的问题。虽然方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸等人没有方今蜜的死亡证明，但方今蜜在中心医院抢救时，医方已告知病危，预后极差，随时死亡，随后方今蜜家属签字自动出院，鉴定机构根据方今蜜生前病历资料显示其出院后必定死亡。一审法院结合高蓬村委会出具的《证明》认定方今蜜出院后死亡符合客观事实。方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸在二审时提供《户口注销证明》等证据进一步证明方今蜜死亡的事实，北和卫生院亦没有证据证明方今蜜尚在人世，故一审法院认定方今蜜已经因医疗事故死亡并无不当，本院予以维持。北和卫生院上诉称方今蜜没有死亡没有事实依据，本院不予采纳。关于北和卫生院是否有证据证明农垦二院篡改方今蜜的病历的问题。方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸申请医疗过错责任鉴定后，方安、林美芝、吴吉庆、吴锦楸提交方今蜜在农垦二院复印的病历资料是60多页，而农垦二院提交方今蜜的病历资料是70多页，其中相差十几页病历资料是方今蜜在ICU病房的抢救病历资料。对这一情况在鉴定过程中鉴定机构已通过联系函与一审法院联系过，一审法院于2019生12月26日亦已通过（2019）湛赤法技鉴字第165号《函》答复广东通济司法鉴定中心“现本院确定如下事项：被告1、2未能提供证据证实广东省湛江农垦第二医院方今蜜住院病历（住院号32279）存在篡改病历的情况，且提供给你中心的证据材料已经过双方质证，均可作为鉴定依据”。在本案2020年10月12日一审第三次开庭，鉴定人出庭接受质询时，亦已查实不存在篡改病历问题，只是增加方今蜜在ICU病房抢救的病历资料。北和卫生院称农垦二院篡改病历资料，但没有指出哪部分内容、哪页存在篡改、篡改的内容对鉴定意见的影响等，属证据不足，故本院对北和卫生院关于农垦二院篡改病历的上诉主张不予支持。关于对方今蜜死亡的赔偿标准是按城镇居民标准还是农村居民标准计算的问题。方今蜜虽然是农村户口，但有证据证明吴吉庆与方今蜜于2017年12月25日登记结婚后，租住在梁月珍所有的位于赤坎区尖嘴岭村433号402房，吴吉庆在湛江市赤坎区瓜果水果店工作且吴吉庆于2017年5月27日与湛江市赤坎鲲鹏市×开发有限公司签订《商品房买卖合同（预售）》，购买了鼎能东盟城商住小区8号9号楼24层2405房（涉案事故发生时尚未入住），足以证实方今蜜死亡之前在市区居住、生活和工作，因此一审法院按城镇居民标准计算方今蜜的死亡赔偿金并无不当，本院予以维持。关于一审判决认定北和卫生院、农垦二院和中心医院的责任是否合法合理的问题。湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出湛江医鉴[2019]02号医疗技术鉴定书，结论为：本案构成一级甲等医疗事故，医方北和卫生院过错行为与产妇死亡的损害后果有因果关系，该过错行为在产妇方今蜜死亡的损害因果关系中原因力为主要因素。广东通济司法鉴定中心分别作出粤通司鉴中心的司法鉴定意见认为：北和卫生院在对方今蜜的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与方今蜜的死亡后果之间存在主要因果关系，建议参与度为61%-70%；农垦二院在对方今蜜的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与方今蜜的死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度为10%-20%；中心医院在对方今蜜的诊疗过程中，未发现违反诊疗规范行为与方今蜜的死亡无因果关系，建议参与度为0。湛江市医学会的医疗事故鉴定结论和广东通济司法鉴定中心的司法鉴定意见是基本吻合，一审法院以广东通济司法鉴定中心的司法鉴定意见为依据确定北和卫生院承担方今蜜死亡70%的责任，农垦二院承担20%的责任符合法律的规定。至于北和卫生院上诉称北和卫生院曾多次建议方今蜜剖宫产，均被方今蜜的家婆李海燕拒绝的问题。因方今蜜的家婆李海燕和家公都是北和卫生院的职工，与当天参与方今蜜分娩手术的医务人员均是同事关系，北和卫生院所说的情形是可能存在的，但方安、林美芝、吴吉庆均予以否认，亦因北和卫生院当时没有办理签字确认手续，没有证据证明这一事实，故一审法院没有认定并无不当。因方今蜜家属方拒绝剖宫产这一事实无法认定，方今蜜家属方是否有过错、是否应减轻北和卫生院的责任亦无法认定，故一审法院根据广东通济司法鉴定中心的鉴定意见认定北和卫生院、农垦二院和中心医院的责任并无不当，本院予以维持。综上所述，一审判决认定事实清楚，处理正确，应予维持。北和卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5589.27元，由雷州市北和卫生院负担（雷州市北和卫生院已缴交二审案件受理费5589.27元）。本判决为终审判决。审 判 长 吴春鸿审 判 员 陈志清审 判 员 吴春蕾二〇二一年二月二十五日法官助理 崔笑颜书 记 员 陈思斯附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。