河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)豫03民终1718号上诉人（原审原告）：张涛，女，1968年6月5日出生，汉族，住洛阳市涧西区。委托诉讼代理人：侯巍、冯红艳（实习），河南洛神律师事务所律师。上诉人（原审被告）：洛阳市中心医院，住所地：洛阳市西工区中州中路288号。法定代表人：李树龙，院长。委托诉讼代理人：李婷、哈伊博，河南广文律师事务所律师。上诉人张涛与上诉人洛阳市中心医院（以下简称市中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2021）豫0303民初125号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法审理了本案。本案现已审理终结。张涛上诉请求：1.依法撤销原审民事判决第一项，并在原审判决赔偿数额基础上，依法改判由被上诉人增加赔偿上诉人张涛各项损失共计546625.07元；2.依法撤销原审民事判决第二项，并依法改判由被上诉人支付上诉人精神损害抚慰金80000元；3.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、关于本案赔偿责任比例的划分。民事赔偿责任比例应在鉴定意见认定的事实及其原因力的基础上，综合考虑医疗机构在诊疗活动中是否尽到相应的注意义务、医疗过错的表现及程度、正常医疗情况下造成损害的可能性大小以及促进社会公平正义等诸多因素，并结合个案实际情况依法进行综合评判。根据本案原审中已经查明的事实和鉴定机构所作出的鉴定意见，可以得知：1.患者田辰雨第一次至被上诉人急诊就诊时，经检查已经提示患者血压升高，心电图结果异常，而被上诉人没有对患者留院观察并复查血压、心电图等，并准予患者离院，存在过错；2.患者按照急诊医生意见，于当日下午第二次前往被上诉人消化内门诊就诊，被上诉人应根据患者主诉并结合当日急诊就诊时心电图结果及急诊病历资料，对患者进行心电图、肌钙蛋白等相关检查或转诊，但被上诉人并未进行相应处置，存在过错；3.对被上诉人所自称患者依从性差，多次拒绝检查和住院，其也从未在庭审中提供过任何证据予以证明，完全系其为推脱责任所做出的单方辩解，不能证明患者在本案中存在任何过错；4.××，按照现今一般正常医疗技术水平，完全可以及时发现诊断并采取正确的治疗措施，而上诉人作为本地知名的全国“三级甲等××专业医院，××进行明确诊断及救治。综上所述，患者田辰雨在本案中并无任何过错，其作为一个普通人，出于对被上诉人医疗专业水平的充分信任，于同日先后两次至被上诉人处就诊，而被上诉人于患者两次就诊时，××予以识别并进行相应处置，未尽到与之相应的注意义务，延误了患者的诊治从而造成了无法挽回的重大损失，在诊疗行为中存在误诊、误治及未履行告知义务等极为严重的过错，系导致患者死亡的最为根本的原因。因此，被上诉人于本案中应按照90％的责任比例承担民事赔偿责任。2、关于本案中上诉人所增加各项异议损失的金额（均按照90％的责任比例进行计算）：1.被抚养人生活费395488.26元（439431.4元×90％）。依据我国法律关于职工退休年龄的规定，城镇女职工的退休年龄为55周岁，而本案上诉人起诉时已经53周岁，其距离法定退休年龄仅不足两年，患者田辰雨系上诉人曾经在世的唯一直系亲属及唯一扶养人，上诉人一直以患者所提供费用作为生活来源，同时上诉人身体常年不好，无法在外务工，也没有其他收入，如果没有患者的保障上诉人根本不可能维持正常的生活水平，所以上诉人已经没有实际劳动能力。原审法院以上诉人未满60岁，尚有劳动能力为由不予支持被抚养人生活费，明显有失公平，没有结合个体案例的具体实际情况，未考虑到患者系上诉人唯一直系亲属及扶养人的实际情形，不利于维护上诉人的合法权益，而且与我国相关法律的立法本意也是相违背的。因此，应对上诉人的被抚养人生活费予以支持。2.鉴定费4635元（5150元×90％）。原审中，上诉人因委托鉴定机构作出豫金剑司鉴中心[2020]毒鉴字第214号《司法鉴定意见书》及豫金剑司鉴中心[2020]病鉴字第14号《司法鉴定意见书》，为此应向鉴定机构支付鉴定费用共计10300元。经上诉人与被上诉人协商一致，同意由上诉人暂预先支付一半费用，后原告以现金形式将该笔5150元交付至被上诉人，再由被上诉人向鉴定机构支付全部鉴定费用共计10300元。而原审中并未将该笔5150元鉴定费用计算在内，恳请二审法院予以补正。3.提高赔偿责任比例后所增加的146501.81元（659258.16元-512756.35元）。在原审判决赔偿总金额732509.07元的基础上，按照被上诉人以90％的责任比例承担民事赔偿责任，计算赔偿金额应为659258.16元。以上共计增加赔偿金额为546625.07元。3、关于本案精神损害抚慰金的数额。依据《河南省高级人民法院民事审判第一庭关于当前民事审判若干法律问题的指导意见》第三十条之规定，结合本案中患者田辰雨系上诉人独子及唯一直系亲属，且系上诉人现在及将来的唯一扶养人，上诉人长期以来一直依靠患者提供的生活费用来维持正常生活，未来的生活也需要由患者提供保障，患者的不幸死亡已经给上诉人造成了难以衡量的经济损失和精神损害，给上诉人的身体和内心均造成了不可估量的后果和影响。因此，恳请二审法院在法律所规定的上限范围内，酌定提高精神损害抚慰金的数额。市中心医院辩称：1、一审法院判令答辩人洛阳市中心医院承担70%的赔偿责任，明显过高。1.上诉人张涛认为答辩人未尽到注意义务、存在过错等与事实不符。根据患者田辰雨2020年1月6日凌晨5时40分的门诊病历及四川西南司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》三、资料摘要部分描述可知：患者于就诊时两小时前（酒后）出现胸部不适，类似烧灼感，嗳气，无出汗，就诊时症状已明显缓解，到答辩人处就诊。答辩人依照一般诊疗流程，对其进行体格检查及辅助器械检查，诊断为：胸部不适待查？心肌炎？心律失常？食管炎？并告知其“如有上述症状再发或加重、建议患者复查心电图、及时到心内科专科就诊。××根据患者就诊时的症状及主诉，且其就诊时症状已明显改善，答辩人结合冠心病心肌梗塞发病率年龄段特点及患者没有高血压糖尿病的病史，心电图显示虽有异常但不属于高危心电图改变，没有心肌梗塞变现及心律失常，故而答辩人建议其“如有上述症状再发或加重、建议患者复查心电图、及时到心内科专科就诊。××的诊疗行为，符合临床诊疗规范，已尽到注意义务，不存在任何过错。另外，患者年纪轻、××的隐匿性强、患者症状不典型、不严重、就诊时间短且就诊时症状已明显缓解的特点，导致临床医生在短时间内无法作出预见和判断患者随后的病情变化、预后。因此，在患者首次门诊时医生的诊疗行为无明显过错。2.患者田辰雨于2020年1月6日15：:57入住的是答辩人洛阳市中心医院消化内科，主诉的是间断胸骨后疼痛2天，答辩人洛阳市中心医院对其查体：腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，初步诊断为反流性食管炎。答辩人诊疗行为无任何过错，上诉人认为答辩人应综合考虑患者的病情系从理论上完美医疗的角度进行事后推断，脱离当时的实际情况，明显过于严苛。3.××患者就医依从性的因素，因患者拒不配合答辩人要求其检查和住院的建议，并拒绝签字，其自身存在一定过错。2、一审判决未支持上诉人的被扶养人生活费，符合法律规定，应予维持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款可知：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。××本案中患者田辰雨的母亲张涛未达到需要扶养的年龄，且张涛系工人有固定的收入和稳定的生活来源并未丧失劳动能力，也未提交其丧失劳动能力、无生活来源的证据，一审法院不予支持被扶养人生活费，符合法律规定，应予维持。3、一审中原告未主张河南金剑司法鉴定中心的鉴定费，一审法院不予支持并无不当。4、一审法院判令答辩人承担5万元精神损害抚慰金明显过高，上诉人主张8万元的精神损害抚慰金更是缺乏客观事实及法律依据。××人，自身就医依从性差，病情隐匿，××所致，答辩人作为一家非营利性医疗机构，以救死扶伤为己任，对患者并无侵害的故意，更谈不上获利，所以5万元精神损害抚慰金明显过高。综上，答辩人对患者田辰雨实施的诊疗行为，符合医学诊疗规范，未延误治疗，贵院应结合本案的客观事实依法判定双方当事人的责任比例及赔偿数额，而不能以鉴代审。恳请贵院查明事实，驳回上诉人张涛的上诉请求。市中心医院上诉请求:1.请求法院依法撤销原审民事判决书第一项、第二项；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、四川西南司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》缺乏客观依据，不应作为本案认定事实的依据，一审法院依据该鉴定意见判令上诉人承担70%的赔偿责任，明显过高。患者田辰雨于2020年1月6日凌晨以胸部不适2小时为主诉到上诉人处就诊，上诉人依据医疗诊断规范，对患者进行检查、诊断，并告知其：“如有上述症状再发或加重、建议患者复查心电图、及时到心内科专科就诊。××患者家属态度消极，并未重视医嘱，且多次拒绝上诉人要求其检查和住院的建议。《司法鉴定意见书》分析说明3.××患者情况，上诉人也明确告知了鉴定机构当时的客观情况，而鉴定机构却以“鉴定中心不在就诊现场，仅能依据现有的病历材料进行鉴定××为由认定上诉人对此存在过错，延误治疗，明显与事实不符，鉴定机构据此推断上诉人对此有过错，既不合理也不合法。××患者就医依从性，未从临床角度客观地分析、评价本病例，而是以事后倒推的方式来推断上诉人的医疗行为存在过错，这明显不合理的加重了医方的责任，有违公平原则。2、一审法院判决上诉人支付5万元精神损害抚慰金明显过高。××人，自身就医依从性差，病情隐匿，××所致，上诉人作为一家非营利性医疗机构，以救死扶伤为己任，对患者并无侵害的故意，更谈不上获利，所以5万元精神损害抚慰金明显过高。张涛辩称:1、原审法院认定市中心医院承担赔偿责任比例过低，其在本案中系造成患者死亡结果的主要原因力，应按照90%的比例承担责任。2、原审法院认定精神损害抚慰金过低，应按照8万元予以计算。其他答辩意见同我方的上诉理由。张涛向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费等各项损失共计1257286.3元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2020年1月6日凌晨，田辰雨以胸部不适2小时为主诉到市中心医院急诊就诊，1月6日4时48分田辰雨心电图报告单诊断提示：窦性心律、心肌呈缺血样改变；1月6日肌钙蛋白T检测结果田辰雨，男，1993年4月7日出生，未婚，于2020年1月6日晚死亡。田德毅系田辰雨父亲，已于2010年2月死亡。张涛系田辰雨母亲，职业为工人，系田辰雨的继承人。张涛申请对市中心医院对田辰雨的诊疗过程中是否存在过错进行鉴定；若存在过错，对医疗过错与田辰雨死亡之间是否存在因果关系及参与度大小进行鉴定。经该院委托，四川西南司法鉴定中心于2020年12月10日出具《司法鉴定意见书》，分析说明：1.根据田辰雨2020年1月6日5时40分至市中心医院急诊主诉“胸部不适两小时××，体格检查：Bp164/112mmHg，P73次/分，R20次/分，结合辅助检查“2020-1-604:48心电图示：窦性心律；心肌呈缺血性改变。2020-1-6肌钙蛋白T＜40ng/L（正常范围＜100ng/L）××，提示患者就诊时血压高，心电图结果异常。当时应对患者留院观察，并复查血压、心电图等，医方准予患者离院，存在过错。2.2020年1月6日15:57田辰雨因“间断胸骨后疼痛2天××再次就诊于市中心医院消化内门诊，根据患者主诉（间断胸骨后疼痛2天），结合当日急诊就诊时心电图结果（心肌呈缺血性改变）及急诊病历资料，医方应查心电图、肌钙蛋白等相关检查或转诊，医方未进行相应处置，存在过错。3.××患者依从性差，多次拒绝检查和住院，现有送检材料未见患者拒绝检查和住院的书面签字记录。由于该鉴定中心不在就诊现场，仅能依据现有的病历材料进行鉴定。综上，根据提供的尸检记录，田辰雨死亡原因符合冠状动脉粥样硬化性心脏病死亡的征象。市中心医院在田辰雨两次就诊时，××未予以识别并进行相应的处理，存在过错，延误患者的诊治，与患者死亡之间存在因果关系，为主要原因力。市中心医院、张涛委托河南金剑司法鉴定中心对田辰雨的死亡原因进行鉴定，河南金剑司法鉴定中心于2020年5月20日出具《司法鉴定意见书》，送检材料及病案资料记载田辰雨2020年1月6日因胸部不适到中心医院就诊，心电图报告示心肌呈缺血性改变；尸体检验见尸斑呈暗红色，唇部紫绀，甲床紫绀，心脏肥大，病理组织学检验示冠状动脉粥样硬化（管腔狭窄达Ⅲ-Ⅳ级）、血栓形成、灶性心肌坏死及纤维化，间质炎细胞浸润、心内膜下心肌红染，××理学改变。鉴定意见，田辰雨死亡原因符合冠状动脉粥样硬化性心脏病死亡的征象。市中心医院委托河南金剑司法鉴定中心对田辰雨血液中乙醇定性定量分析，鉴定意见：所送田辰雨血液中未检出乙醇。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，根据四川西南司法鉴定中心出具的鉴定意见，市中心医院对田辰雨的诊疗行为存在过错，与其死亡之间存在因果关系，为主要原因力，应承担相应的赔偿责任，该院认定市中心医院对田辰雨的损害后果承担70%的赔偿责任。张涛本次诉讼主张的损失认定如下：1.医疗费423.89元；2.家属处理丧葬事宜的误工费，按上一年度河南省居民服务业标准计算46858元／年÷365天×10天×1人=1283.78元；3.死亡赔偿金按上一年度河南省城镇居民人均可支配收入标准计算，按二十年计算34200.97元／年×20年=684019.4元；4.交通费2832元；5.鉴定费10000元；6.住宿费316元；7.丧葬费按河南省上一年度职工月平均工资67268元／年÷12个月×6个月=33634元；8.被扶养人生活费是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，张涛出生于1968年6月5日，未满60岁，尚有劳动能力，要求的被扶养人生活费，证据不足，该院不予支持。以上合计732509.07元，由中心医院承担70%的赔偿责任，即512756.35元。精神损害抚慰金，该院酌定50000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、洛阳市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿张涛各项损失共计512756.35元；二、洛阳市中心医院于本判决生效之日起十日内支付张涛精神损害抚慰金50000元；三、驳回张涛的其他诉讼请求。如果洛阳市中心医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3393元，由张涛负担1866元，由洛阳市中心医院负担1527元。本院经审理查明：河南金剑司法鉴定中心对田辰雨的死亡原因、血液中乙醇定性定量分析进行鉴定，鉴定费用分别为10000元、300元。张涛于2020年3月19日出具收条，显示其收到市中心医院5150元。市中心医院称上述鉴定费用其与张涛协商各自承担一半，张涛予以否认。本院经审理查明的其他事实与一审认定的事实相一致。本院认为:关于本案的责任比例问题，四川西南司法鉴定中心出具的鉴定意见，市中心医院对田辰雨的诊疗行为存在过错，与其死亡之间存在因果关系，为主要原因力。原审法院根据该鉴定意见及本案情况，认定市中心医院对田辰雨的损害后果承担70%的赔偿责任，责任分配较为适当，本院予以确认。关于精神损害抚慰金问题，原审法院根据事故造成的伤害后果等情况,酌情确定精神损害抚慰金数额50000元,在法律规定的幅度范围内,本院予以确认。关于被抚养人生活费问题，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中上诉人张涛未达到需要扶养的年龄，且未提交丧失劳动能力且无生活来源的证据，原审法院不予支持其被扶养人生活费，符合法律规定。关于鉴定费问题，根据本院查明的事实，河南金剑司法鉴定中心鉴定费用共计10300元。市中心医院提供的证据不足以证明该鉴定费用其与张涛协商各自承担一半，现张涛对该鉴定费用予以主张，市中心医院应当就该鉴定费用按照原审确定的责任比例承担，扣除已经支付给张涛的鉴定费用外，市中心医院仍应承担鉴定费用2060元（10300元×70%-5150元），故本院对原审法院判决第一项赔偿张涛各项损失调整为514816.35元（512756.35元+2060元）。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销河南省洛阳市西工区人民法院（2021）豫0303民初125号民事判决第三项；二、维持河南省洛阳市西工区人民法院（2021）豫0303民初125号民事判决第二项；三、变更河南省洛阳市西工区人民法院（2021）豫0303民初125号民事判决第一项为：洛阳市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿张涛各项损失共计514816.35元；四、驳回张涛的其他诉讼请求。如果洛阳市中心医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费维持原判。二审案件受理费6947元，由张涛负担3633元，由洛阳市中心医院负担3314元。本判决为终审判决。审判员  衡宏波二〇二一年三月二十二日书记员  邱云静