贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔03民终494号上诉人（原审原告）：李占忠，男，1969年9月3日出生，汉族，住贵州省遵义市红花岗区内沙路朝阳井巷********。委托诉讼代理人：汤羹尧，遵义市汇川区中心法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司，住所地：贵州省贵阳市南明区机场路**亨特国际金融中心********，统一社会信用代码：91520100565001860H。负责人：马云飞。委托诉讼代理人：徐东昇，贵州正哲律师事务所律师。上诉人李占忠与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司（以下简称人寿保险贵州分公司）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省遵义市红花岗区人民法院（2020）黔0302民初6894号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。李占忠上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，适用法律错误，主要表现在：《客户告知书》是被上诉人与客户签订合同前必须履行的义务，上诉人对此不知晓，且被上诉人从未进行告知，更没有签订相关纸质合同。二、购买涉案保险时，保险代理人只是问上诉人的年龄和最近2年有没有住过院，上诉人回答年龄49岁和最近5年没有住过院，保险代理人就说可以买。后保险代理人拿着一堆资料到上诉人工作的地方，让上诉人签字。此为签订涉案保险合同的过程。根据《保险法》及司法解释的规定，投保人的回答以保险人的询问内容为基准。保险人只问了前述两句话，不能以此认为投保人未尽到保险法第十六条的如实告知义务。三、上诉人的真实理赔时间是2020年4月20日之前，被上诉人的公司员工柳超可以证实。四、根据《保险法》第十六条第二、三款之规定，若投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险人享有法定解除权，但该解除权必须在保险人知道解除事由之日起三十日内行使，保险人不在该期限行使的，解除权消灭。上诉人的理赔时间是在2020年4月20日以前，就算按照2020年4月20日起算，被上诉人2020年6月8日才通知上诉人拒赔并终止合同，属于其自行放弃了法定的解除权。五、根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。上诉人与被上诉人对《保险法》第十六条第三款有各自不同的理解，应作出有利于被保险人（即上诉人也是投保人）的解释。综上，被上诉人在签订合同之前的行为有过失，未尽到保险人责任，在合同履行理赔过程中存在重大过失，自愿放弃解除合同权利，应承担涉案合同的理赔责任。人寿保险贵州分公司辩称，一审认定事实正确，适用法律正确，请法院依法驳回上诉人的全部诉请。一、上诉人投保时故意隐瞒其患有风湿性心脏病的病史，故意不履行告知义务，违反了最大诚信原则；二、根据保险法第16条规定，被上诉人有权依法行使涉案保险合同的解除权并拒赔，上诉人向被上诉人申请理赔的时间为2020年6月5日，被上诉人于2020年6月8日作出拒付的通知，被上诉人行使合同解除权未超过法律规定的30天除斥期间；三、涉案投保单证上诉人的签名均是其本人签署一审已经查明。李占忠向一审法院起诉请求：一、人寿保险贵州分公司支付李占忠购买保险合同赔偿金55974.8元；二、本案诉讼费由人寿保险贵州分公司承担。一审法院认定事实：2019年2月15日，李占忠作为被保险人在人寿保险贵州分公司处购买“人保寿险关爱百万医疗保险”保险期间为1年期，保障计划为计划四（年度保险金给付限额中，包含一般医疗保险金200万元，恶性肿瘤医疗保险金200万元；且年免赔额为1万元），并缴纳保险费764元，人寿保险贵州分公司就该保险制作了一本《保险合同》并送达李占忠本人，该合同中包含了保险单、保险条款、人身保险电子投保单、保险费收据等。其中保险条款第3.1“明确说明与如实告知”载明：“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。而在人身保险电子保单中，第四条告知事项第（二）项健康告知及说明，第5点病史告知a项“高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗赛、心律失常、心肌炎、脑血管疾病”一栏，李占忠在“否”处打“√”。2020年2月24日，李占忠就以上保险合同约定的保险事项继续向人寿保险贵州分公司投保、续保一年，并缴纳保险费804元。2020年3月18日，李占忠因“劳累性心悸、气促3年，意识丧失14天”进入中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院治疗,其第一次入院记录病史中的“既往史”中载明“20年前因风心病行二尖瓣闭式扩张术”在该院行二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形环植入术后，于2020年4月4日出院，出院诊断为：风湿性二尖瓣重度狭窄伴重度关闭不全;风湿性三尖瓣重度反流;风湿性心脏瓣膜病；重度肺动脉高压;心房纤维性颤动;心功能三级。医疗总费用为112748.42元,其中医保统筹支付29296.43元，其他医保支付17477.19元，个人支付65974.8元。李占忠出院后于2020年4月中旬将病历资料等提交人寿保险贵州分公司理赔人员，人寿保险贵州分公司理赔人员初审后认为李占忠不能获赔，遂通知李占忠到人寿保险贵州分公司处办理相关手续，李占忠于2020年6月5日到人寿保险贵州分公司处填报了《人身保险理赔申请书》，人寿保险贵州分公司于2020年6月8日作出《理赔拒付通知书》，理赔结论为：“拒付且保险责任终止，退还现金/账户价值,拒付理由为根据条款责任免除：在本附加合同的签发日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状或受伤导致被保险人支付医疗费用的，不承担给付保险金的责任。”终止双方的保险合同关系，并向李占忠支付478.21元。李占忠遂诉至法院。一审法院认为，李占忠作为被保险人，向人寿保险贵州分公司投保并缴纳保险费，双方签订了《保险合同》，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条的规定，双方之间的保险合同关系成立有效,该合同对于双方均具有法律约束力。李占忠要求人寿保险贵州分公司赔偿保险金，人寿保险贵州分公司以李占忠投保时未如实告知其病情拒绝赔付。首先，李占忠在第一次投保时，人寿保险贵州分公司就已经向其送达了一本《保险合同》，该合同中包含的内容除了保险单之外，还包含保险条款及人身保险电子投保单等，保险条款第3.1中约定了投保人在投保时具有如实告知义务，李占忠在人身保险电子保单第四条告知事项第（二）项健康告知及说明，第5点病史告知a项“高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗赛、心律失常、心肌炎、脑血管疾病”一栏的“否”处打“√”，视为其否认具有心脏病等病史，与李占忠在20年前患有心脏疾病的实际情况并不一致，说明李占忠投保时填写的病史与实际情况并不相符；李占忠称其在投保时保险代理人只问了李占忠近2年与近5年是否有相关病例，并没有询问是否有心脏病等情况，未举证证明；同时，《保险合同》系人寿保险贵州分公司装载成册后送达李占忠本人，即便在李占忠投保时没有如实问及其既往病史，李占忠在收到后亦应当仔细阅读合同内容，及时对本人情况不一致的地方进行补正，但李占忠在第二次投保时也未要求补正，其对未如实告知既往病史也存在重大过失。其次，李占忠在20年前就患有心脏疾病与本案中主张理赔的疾病（即保险事故）具有严重影响，其是否如实履行病史告知义务与人寿保险贵州分公司是否承接保险及理赔之间存在因果关系。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”、第四款关于“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”、第五款关于“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，不论李占忠是基于故意还是重大过失未如实向人寿保险贵州分公司履行其既往病史的告知义务，人寿保险贵州分公司均不承担赔偿或者给付保险金的责任，人寿保险贵州分公司拒绝向李占忠进行保险理赔理由充分，予以釆纳，对于李占忠的诉讼请求不予支持。综上，为了规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益,维护社会稳定，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回原告李占忠的全部诉讼请求。案件受理费（已减半收取）180元，由原告李占忠承担。本院二审期间，上诉人向本院提交了2020年6月5日上诉人与尹德强的两份电话录音，证明购买保险时尹德强作为涉案保险的销售人员只问过上诉人2年住过院没有，没有问过其他内容。客户告知书只是让上诉人签字，没有看里面的内容。被上诉人对前述证据的真实性、合法性、关联性和证明目的均不认可。其认为该段录音的来源不具备合法性，录音中说话者的身份不能确定，录音内容与本案无关，达不到上诉人的证明目的。本院认为，上诉人提交的证据真实性无法确定，且涉案的询问条款和不如实告知的后果在电子保单上均有载明，上诉人亦进行签字认可，故无论尹德强告知上诉人的内容是什么，均不影响上诉人应受双方签订的投保单和保险合同中符合法律规定的相关权利义务的约束，上诉人否认涉案询问条款是其本人勾选，未提交证据证明，故对其该证据不予采纳。本院根据双方当事人的陈述认定如下事实：涉案电子投保单上载明：“五、投保须知1、本投保单是订立保险合同的重要组成部分，在填写投保单之前，请您认真阅读所投保险种的保险条款，人身保险投保提示和产品说明书，在充分理解条款的保险责任、责任免除、合同解除等内容后，再做出投保决定。2.投保单由投保人或被保险人在保险公司营销员的指导下进行电子签名，内容要真实、准确，保证各项信息真实、完整，并请投保人及被保险人（或其监护人）在签名栏内亲笔签名。3、根据我国《保险法》规定，保险公司对投保人及被保险人的有关情况有权进行询问，请您如实告知；如您故意或因重大过失未如实告知，我公司有权解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项均以书面为准，口头告知无效。……七、投保人、被保险人声明和授权1、本人声明本投保单及其有关的各份问卷、文件的所有陈述和告知事项均真实、准确、完整；知晓上述一切陈述及本声明将成为中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称“人保寿险”是否同意承包的依据，本人同意将所有陈述及本声明作为保险合同一部分。本人如有不实告知，人保寿险有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。（该部分字体加黑加粗）。2、本人已收到人寿保险提供的保险条款，销售人员已向本人说明保险合同内容，并就保险责任、责任免除条款（包括除外责任条款、免赔额、免赔率、等待期、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款）、投保提示、特别约定及相关释义等内容向本人进行了单独明确说明，本人已认真阅读上述条款，并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及其法律后果。……本人已经知晓其他任何人（包括销售人员）对保险条款、投保单等内容做出的与之相违背或增减的口头说明及书面陈述均为无效，一切均以保险合同载明为准（该部分字体加黑加粗）。”涉案的《人保寿险关爱百万医疗保险条款》中载明：“2.6责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任（17）在本合同的生效之日前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发”（该部分字体加黑加粗）。2019年2月14日，李占忠在《免除保险人责任条款说明书》上“投保人声明”处电子签名，该说明书上以加黑加粗的字体载明：“尊敬的客户：……请您认真阅读人保寿险提供的保险条款，并提请您阅悉保险条款中的责任免除条款（包括免赔额、免赔率、等待期、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款。免除保险人责任条款是指保险人对发生事故造成的损失免于承担给付保险金义务或其他义务的条款。”《投保人声明》处载明：“销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款，并单独就责任免除条款（包括免赔额、免赔率、等待期、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款）进行了逐条阅读和说明。”李占忠签名处载明：“《人身保险投保提示》投保人声明：销售人员已就本人拟投产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免除条款作出了明确说明。本人已认真阅读并理解上述投保提示内容……”。李占忠陈述其具备小学文化，其与人寿保险贵州分公司订立保险合同后收到了纸质保单。另查明：风湿性心脏病属于涉案保险合同的理赔疾病范围。本院认为，本案争议的焦点为：一、李占忠是否未履行如实告知义务；二、人寿保险贵州分公司是否应当向李占忠理赔。关于焦点一。根据《中华人民共和国保险法》第十条关于“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”的规定，李占忠就购买涉案的“人保寿险关爱百万医疗保险”与人寿保险贵州分公司订立的投保单、保险条款、免责条款说明书等一系列保险合同文件，系双方的真实意思表示，不违反法律和行政法规的禁止性规定，对双方具有法律约束力。双方由此形成保险合同关系，应当依法按约履行各自合同义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条中关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，李占忠作为投保人对自己患有心脏病病史这一足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的情况在保险人人寿保险贵州分公司通过电子保单形式向其询问时未如实告知，后其因治疗心脏病向人寿保险贵州分公司申请理赔，人寿保险贵州分公司以李占忠违反如实告知义务、符合免赔情形为由拒绝理赔、并终止了双方的保险合同关系符合法律规定和双方的合同约定。一审认定李占忠未履行如实告知义务正确，应予确认。李占忠不认可其未履行如实告知义务，本院认为，第一，法律并未限定保险人的询问形式，口头和书面形式皆可。本案中，人寿保险贵州分公司通过电子保单形式向李占忠的既往病史进行了询问，询问内容包括“高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗赛、心律失常、心肌炎、脑血管疾病”等，该询问明确具体，并非概括性条款，依法属于投保单上合法有效的询问条款。李占忠在前述询问项目栏的“否”处打“√”，隐瞒了其真实病史，未履行如实告知义务。李占忠认为涉案保险的销售人员当时并未向其询问心脏病史，未提供充分证据证明，且即便销售人员未口头询问，也不影响人寿保险贵州分公司通过书面方式进行询问的有效性，且人寿保险贵州分公司在涉案保险合同中明确告知李占忠“所有告知以书面告知为准”。第二，李占忠在订立涉案保险合同前就患有的心脏病史属于足以影响涉案保险合同中保险人是否同意承保或者提高保险费率的情况，系涉案保险合同订立中保险人有权知晓的重要事实。第三，与感冒或其他微小疾病不同，心脏病属于重大疾病，投保时忘记的可能性极低。李占忠明知自己曾有心脏病史，但在人寿保险贵州分公司询问时未如实告知，其主观上存在故意或重大过失。李占忠在二审中否认自己此前患有心脏病，与其病历上显示的自述不一致，对其该项陈述不予采信。第四、李占忠在二审中主张人寿保险贵州分公司在订立合同时并未让其看投保单上的内容，病史告知栏的选项不是其勾选，未提交充分证据证明，对其该项主张不予采信。同时，李占忠作为一个完全民事行为能力人，在从事民事活动的过程中，本应尽到审慎合理的注意义务。结合其具备的文化程度，其完全有条件能够对投保单中的询问内容进行识别，即便其对部分文字不认识或对部分内容不明白，也应向保险人询问了解后再进行回答。因李占忠认可电子投保单上签名的真实性，结合人寿保险贵州分公司在李占忠签名处的前面已通过加黑加粗字体对包括如实告知义务的免责条款进行告知，应认定李占忠对询问病史及不如实告知的后果已经知晓。由此，李占忠上诉否认自己未尽到如实告知义务的各项理由均不成立，不予采纳。关于焦点二。首先，根据双方在涉案保险合同2.6关于“责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任（17）在本合同的生效之日前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发”的约定，李占忠在订立保险合同时不如实告知已患心脏病的事实属于双方约定的保险公司免除赔偿责任的情形，且人寿保险贵州分公司已通过加黑加粗字体、让投保人在阅读完免责条款后签字等方式履行了法定的提示告知义务，故其有权依约拒绝李占忠的理赔请求。其次，保险合同属于射幸合同，投保人以低额的保费购买的不是必然获得的巨额赔偿，而是在约定的保险事故发生时取得约定赔偿或保险金的机会。保险合同属于附履行条件的合同，约定保险事故的发生即是合同双方当事人约定的保险人对保险事故造成的损失进行赔偿或支付保险金的条件。该保险事故在订立保险合同时尚未发生，订立保险合同后属于可能发生的偶然事件。对于投保人和被保险人而言，以较小的对价购买发生保险事故时获得约定的较大金额的赔偿或保险金的机会，获得一定的财产或人身利益保障；对于保险人而言，通过出售众多的保险产品对部分发生保险理赔事故的投保人进行赔偿，既实现了经营目的，又在一定程度上实现了促进社会稳定的功能，让社会上各种突发事件对民众的影响降低。基于保险合同的前述特性，该种合同对合同双方当事人诚信要求远高于其他民事活动。对于保险人而言，应在保险合同约定的保险事故发生时向被保险人支付保险金。对于投保人和被保险人而言，应在订立合同时如实告知相关情况，不能为获得巨额保险利益而将已经发生的符合保险理赔事项的事故进行投保。本案中，李占忠的涉案病症属于涉案人身保险合同理赔的疾病范围，根据其提交的病历资料上的显示，其在投保前已患有该种疾病并进行过手术治疗，但其在投保时未向本案保险人人寿保险贵州分公司进行如实告知，其对已患疾病进行投保，其行为本身违反诚实信用原则，且若在李占忠存在前述隐瞒的情况下仍支持其理赔请求，即意味着李占忠以804元的保费购买涉案保险，其必然获得涉案保险合同约定的一般医疗保险金200万元和恶性肿瘤医疗保险金200万元，此不仅与保险合同的性质不符，也将造成双方权利义务的严重失衡和对人寿保险贵州分公司合法利益的严重损害，违反公平原则，亦与社会主义核心价值观相悖。若人人如此，长此以往，保险行业将无法正常运营，真正需要保险保障的民事主体的合法权益亦得不到保护，故李占忠的理赔请求依法不属于保险人应当依法理赔的保险事故，人寿保险贵州分公司不应进行赔偿。至于李占忠上诉提到的人寿保险贵州分公司行使解除权超期的问题，首先，基于前述两点分析，不管该理由是否成立均不影响人寿保险贵州分公司拒绝理赔的正当性；其次，虽然李占忠在2020年4月中旬向人寿保险贵州分公司提交了相关资料，但理赔审核本身需要一定期限，且不包括补充相关理赔资料的时间。李占忠在2020年6月5日填报《人身保险理赔申请书》，此时，应视为相关理赔手续齐备，人寿保险贵州分公司于2020年6月8日作出《理赔拒付通知书》，并未超过法定三十天的解除权行使期限，故李占忠认为人寿保险贵州分公司超过法定解除期限、应对其进行赔偿的上诉理由不能成立，不予采纳。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费360元，由上诉人李占忠负担。本判决为终审判决。审判长 田滔审判员袁晶晶审判员娄强二〇二一年三月二十五日法官助理李艳丽书记员饶正娇