河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民终1267号上诉人(原审被告)：天安财产保险股份有限公司河南省分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）东风东路西与榆林北路北绿地中心1号楼20层。负责人：郝志明，总经理。委托诉讼代理人：崔慧敏，河南牧野律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：齐洪学，男，1962年8月26日出生，汉族，住河南省封丘县。委托诉讼代理人：李同翠，河南黄池律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司河南省分公司（以下简称天安保险河南分公司）因与被上诉人齐洪学意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省封丘县人民法院（2020）豫0727民初4042号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人天安保险河南分公司的委托诉讼代理人崔慧敏，被上诉人齐洪学及其委托诉讼代理人李同翠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天安保险河南分公司上诉请求：1.撤销河南省封丘县人民法院（2020）豫0727民初4042号民事判决，依法改判或发回重审；2.本案诉讼费用由齐洪学负担。事实和理由：一审法院认定事实和适用法律均错误。齐洪学无证驾驶，违反了道路交通安全法第十九条规定，根据保险条款约定，属于责任免除的情形，天安保险河南分公司不应当承担给付保险金责任。退一步讲，即使认定天安保险河南分公司承担保险责任，齐洪学要求的赔偿项目和金额，部分不实，应予驳回。关于残疾保险金，保险条款约定了保险金给付比例的原则和方法，保险人根据合同所附人身保险伤残评定标准所列给付比例支付残疾赔偿金，齐洪学为九级伤残，残疾保险金应为10000元（50000元×20%）；关于意外医疗保险金，适用补偿原则，太平洋保险新乡中心支公司和杨利平对齐洪学的医疗费已经承担全部赔偿责任，本案中不应当再支付医疗费用保险金。齐洪学辩称，齐洪学是经天安保险河南分公司业务员游说购买了案涉保险，天安保险河南分公司从未给齐洪学说过免赔事项，未向齐洪学交付包含拒赔、免赔以及按比例赔付等免责事项的保险条款。天安保险河南分公司未对上述免责条款依法履行告知、提示及说明义务，上述免责条款对齐洪学不发生效力。交通事故责任认定书认定齐洪学不承担责任，案涉交通事故的发生与齐洪学是否有驾照无关，无论齐洪学是否有驾照均不能阻碍交通事故的发生，案涉交通事故的发生并不是由保险合同约定的免责条款情形造成的，不属于免赔事由。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。齐洪学向一审法院起诉请求：1、要求天安保险河南分公司支付齐洪学意外残疾保险金50000元、意外医疗保险金3000元、意外住院津贴保险金9000元，共计62000元；2、本案诉讼费由天安保险河南分公司承担。一审法院认定事实：齐洪学在天安保险河南分公司处投保了愉快人身意外伤害保险，意外身故、残疾、烧烫伤保险金额小计50000元，意外医疗保险金额小计3000元（免赔200元、给付比例80％，），意外住院津贴保险金额小计9000元，保险金额总计62000元，保险费总计100元。保险期间自2020年1月6日零时起至2021年1月5日24时止。保险单载明：…2、意外伤害医疗：在本保险合同保险责任有效期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院进行治疗，被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币200元绝对免赔额后，按80％的比例给付医疗保险金。3、意外伤害住院医疗补助：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，在中华人民共和国境内的（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院住院治疗，保险人按照被保险人合理的住院天数，根据本保险合同约定的每日给付金额，给付意外伤害住院医疗补助金；意外住院津贴每日津贴50元，免赔3天，最高赔偿以180天内为限。2020年3月24日18时25分，案外人杨利平持C1型证驾驶豫Ｇ×××××的小型客车，沿新乡市封丘城关乡西杨寺村公路由南向北行驶至新乡市封丘新黄线X008县道14公里200米西杨寺村北地时，与齐洪学驾驶的普通摩托车沿西杨寺村公路由东向西行驶相撞，造成齐洪学受伤、两车不同程度损害的交通事故。案外人杨利平的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》有关“第五十二条第一款第二项机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，除应当遵守第五十一条第（二）项、第（三）项的规定外，还应当遵守下列规定：（一）没有交通标志、标线控制的，在进入路口前停车瞭望，让右方道路的来车先行；”之规定。齐洪学的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》有关“第十九条第一款驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”《中华人民共和国道路交通安全法》有关“第十一条驾驶机动车上道路行驶，应当悬挂机动车号牌，放置检验合格标志、保险标志，并随车携带机动车行驶证。”之规定，案外人杨利平负全部责任，齐洪学无责任。事故发生后，齐洪学在封丘县人民医院住院治疗，住院45天（2020年3月24日至2020年5月8日）共花费医疗费92399.17元。2020年7月13日，封丘县人民法院委托陕西中金司法鉴定中心鉴定，被鉴定人齐洪学此次外伤致左侧股骨颈骨折行全髋关节置换术后，评定为九级伤残。一审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。天安保险河南分公司辩称“齐洪学无驾驶证、行驶证驾驶机动车，该机动车无保险无检验合格标志上路，属于保险责任免除事由”、“齐洪学伤残等级为九级，意外残疾保险金应按20％的比例计算，即50000×20％=10000元”以及“意外医疗保险金费应按照合同约定医疗费用保险适用补偿原则，齐洪学通过其他途径获得的医疗费用补偿金额应予以扣除”，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该案中，齐洪学所持涉案保险单中并无天安保险河南分公司辩称的上述免赔事项，天安保险河南分公司提供的《愉快人身意外伤害保险条款》第五条第二项、第七条第三项和《愉快人身意外伤害医疗保险条款》、第五条第四项、第七条第三项属于免除保险人保险责任的条款，该内容是天安保险公司预先拟定并以固定格式列出，属于格式条款，双方均没有签字确认，齐洪学并不认可，天安保险河南分公司也未提供其他证据证明其已经通过其他书面或口头形式向投保人履行了提示和明确说明义务，以使投保人明了免责条款的真实含义和法律后果，故不能认定天安保险河南分公司履行了保险法所规定的提示和明确说明义务，故上述免责条款不发生效力，天安保险河南分公司的抗辩理由不能成立，对天安保险河南分公司的辩解意见法院不予支持。天安保险河南分公司应依据保险合同约定履行赔偿义务。关于意外残疾保险金，齐洪学因事故构成伤残，齐洪学在天安保险河南分公司处投保的意外残疾保险金额为50000元，天安保险河南分公司应向齐洪学支付意外残疾保险金50000元；关于意外医疗保险金，齐洪学因案涉事故花费医疗费92399.17元，齐洪学在天安保险河南分公司处投保的意外医疗保险金额为3000元，齐洪学要求天安保险河南分公司赔偿意外医疗保险金3000元符合保险合同约定，法院予以支持。关于意外住院津贴，齐洪学因案涉事故在封丘县人民医院住院治疗45天，齐洪学在天安保险河南分公司处投保的意外住院津贴保险条款约定：“保险金额9000元，意外住院津贴每日津贴50元，免赔3天，最高赔偿以180天内为限。”故天安保险河南分公司应赔偿齐洪学意外住院津贴2100元［（45天-3天）×50元／天］。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、天安保险河南分公司于判决生效后十日内支付齐洪学意外残疾保险金50000元、意外医疗保险金3000元、意外住院津贴保险金2100元。二、驳回齐洪学的其他诉讼请求；如果天安保险河南分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675元，由天安保险河南分公司负担588.75元，由齐洪学负担86.25元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故本案中天安保险河南分公司主张的比例赔付条款，与无证驾驶免除保险责任的条款以及保险合同中约定的关于意外医疗保险金适用补偿原则的条款，均属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定可知，保险人对上述免责条款应尽到提示和明确的说明义务，否则免责条款不发生效力。本案中，天安保险河南分公司不能提供具有齐洪学签名的投保单，也不能举证证明向齐洪学交付了包含上述免责条款的保险合同，因此，一审法院认定天安保险河南分公司未尽到提示和明确说明义务，上述免责条款对齐洪学不发生效力，进而判令天安保险河南分公司支付齐洪学意外残疾保险金50000元和意外医疗保险金3000元，并无不当，本院予以维持。综上所述，天安保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1178元，由天安财产保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  尚志东审判员  马兵务审判员  翟 晓二〇二一年三月十五日法官助理赵艺婷书记员高朋举