江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终10674号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州工业园区苏绣路89号恒宇商务广场1幢401-403、1201-1204、1501、1504室。主要负责人：朱建良，该公司总经理。委托诉讼代理人：王逸恺，该公司工作人员。委托诉讼代理人：杨维坤，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：昆山佳辰玩具有限公司，住所地江苏省昆山开发区蓬朗环娄路218号4号房。法定代表人：路凤芹，该公司总经理。上诉人华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司（以下简称华夏人寿公司）因与被上诉人昆山佳辰玩具有限公司（以下简称佳辰公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院（2020）苏0583民初3649号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。华夏人寿公司上诉请求：撤销一审判决,依法改判。事实和理由：一、原审法院认为未对被保险人陈其凤尸检导致无法进一步查明死亡原因的不利后果应由华夏人寿公司承担，是错误的。2019年8月9日，佳辰公司通过微信向华夏人寿公司申请理赔，佳辰公司提供的陈其凤死亡医学证明上载明的死亡原因为“呼吸心跳骤停”，该死亡原因无法确定陈其凤系因遭受意外伤害而死亡还是因疾病而死亡，需通过尸检鉴定来确定事故原因。根据保险合同约定，佳辰公司应当提供与确认保险事故的性质、原因等有关的资料。因此，在陈其凤死亡原因无法确定的情况下，进行尸检鉴定的举证责任在于佳辰公司。在华夏人寿公司明确要求进行尸检的情况下，佳辰公司或陈其凤家属仍拒绝尸检，相应的法律后果不应由华夏人寿公司承担。二、原审法院认定被保险人陈其凤的死亡符合意外伤害，是错误的。保险条款中对“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个条件缺一不可。从陈其凤死亡的原因看，仅符合突发的、非本意的条件。现有证据无法证明陈其凤的死亡符合外来的、非疾病的条件。从目击者的表述可以看出，陈其凤发生事故时并未遭受外来的伤害，不符合意外伤害的责任范畴，华夏人寿公司有权拒绝支付保险金。佳辰公司书面答辩，一审判决查明事实清楚，适用法律适当，请求驳回上诉，维持原判。佳辰公司向一审法院起诉请求：1.判令华夏人寿公司赔偿佳辰公司保险金20万元；2.本案诉讼费用由华夏人寿公司承担。一审法院认定事实：2018年12月15日，佳辰公司为包括陈其凤在内的44名员工投保华夏人寿公司团体保险。保险合同编号为2018000020011099；保险合同生效日期为2018年12月16日零时起；险种包括团体意外伤害保险（保险期间1年，保险金额8800000元）、华夏意外团体住院津贴医疗保险（保险期间1年，保险金额4400元）、附加意外伤害团体医疗保险（保险期间1年，保险金额8800000元）。特别约定条款为本保单中1.附加意外伤害团体医疗50元免赔，合理费用100%赔付；2.意外住院津贴100元/天，全年累计180天为限；3.无其他特约。保险计划明细表中列明的“团体意外伤害保险”的险种责任为“团体意外伤害保险责任”，保险金额为20万元。团体意外伤害保险条款2.1条保险责任约定，在本合同有效期间内，我们按照下列约定承担保险责任：意外身故保险金（一）若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致身故，我们将按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同对该被保险人的保险责任终止；（二）若被保险人于身故前曾领取意外伤残保险金，则我们按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额扣除己领取的意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金；（三）在我们给付意外身故保险金后，本合同对该被保险人的保险责任终止。2.2条责任免除约定，“一、因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，我们不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害，故意伤害；……（七）被保险人猝死；……。二、发生上述第（一）种情形导致被保险人身故的，本合同对该被保险人的责任终止，我们向被保险人的继承人退还本合同的未满期净保费；发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同对该被保险人的责任终止，我们向贵单位退还该被保险人的未满期净保费。三、发生上述情形导致被保险人伤残的，我们不承担给付保险金的责任，对该被保险人的保险责任继续有效。”3.3条保险金的申请约定，“一、在本合同有效期间内，若发生符合本合同约定的保险金给付情形，根据发生情形的不同，受益人或被保险人的继承人可向我们申请给付保险金，但应当按照下列约定的程序和条件进行：申请意外身故保险金的，申请人须填写保险金给付申请书，并向我们提供下列资料：（一）保险合同，（二）申请人的有效身份证件，（三）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人死亡证明，（四）被保险人的户籍注销证明，（五）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他资料”。10.2条关于“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。释义中未对“猝死”的含义进行约定。佳辰公司在《团体保险投保单》上盖章确认，确认其已收到拟投保险种的保险条款并仔细阅读过保险条款的内容，对保险条款的各项内容均明白无误；华夏人寿公司对保险合同中的责任免除条款以及其他可能导致保险合同不承担保险责任的条款均已向其作出了明确说明。2019年1月10日，佳辰公司确认收到华夏人寿公司签发的编号2018000020011099的团体保险合同，经审核，保险合同、被保险人清单、保险条款及保险费发票等保险合同构件完整，且各项内容无误。2019年8月7日，佳辰公司员工陈其凤死亡。医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明陈其凤的死亡日期为2019年8月7日，死亡地点为东坎镇吕滩村佳辰玩具厂，死亡原因为“呼吸心跳骤停”。2019年8月8日，佳辰公司（甲方）与陈其凤的继承人沈秀英、陈林珍、陈跃华（乙方）达成《赔偿协议书》，载明2019年8月7日，乙方家属陈其凤在甲方车间门口准备骑车下班时摔倒后昏迷。事故发生后，甲方迅速请村部医生过来抢救并同时拨打120，经村部医生、120急救全力抢救后不幸死亡。就此事故，对乙方造成的死亡各项经济损失，经吕滩村委会、甲、乙三方协商，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：一、甲方赔偿乙方30万元，包括（死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、殡仪馆花销、抚恤金、抢救费等全部费用）。二、付款方式为2019年8月9日支付15万元，2020年1月15日支付15万元，第二次付款由吕滩村委会担保。三、乙方陈其凤家属要无条件配合甲方、保险公司的意外险事故原因的调查、取证，如乙方不予配合的此协议无效。四、如保险公司理赔款发放后，沈秀英必须全额退还甲方。五、赔偿款支付后、及第二次付款前，甲方不再承担由本事故引起的其它任何责任，乙方不再追究甲方任何法律责任。六、赔偿款支付后、及第二次付款前，乙方不能以任何理由反悔本协议各项条款，不能通过任何途径干扰甲方的正常生活和经营活动，若违约，由此造成的一切损失均有乙方承担。协议书指定收款账户为陈林珍名下账户。吕滩村委会的代表共同在上述协议书上签字。2019年8月9日，陈林珍出具《收据》，确认于该日收到佳辰公司给付的赔偿款15万元。2019年8月9日，陈其凤的继承人沈秀英、陈林珍、陈跃华共同出具《补充声明》，载明“声明人系陈其凤的亲属，2019年8月8日声明人已经与昆山佳辰玩具有限公司就陈其凤意外死亡达成了赔偿协议，因昆山佳辰玩具有限公司在华夏人寿保险股份有限公司投保了团体意外险，由佳辰公司与保险公司接洽、协商、申请理赔事宜，需要声明人协助的，声明人无条件配合，理赔款直接支付至佳辰公司的指定账户。因佳辰公司已对声明人进行了赔偿，赔偿款中包含上述的费用，该款所有权归佳辰公司所有，由佳辰公司支配”。2019年8月9日，华夏人寿公司在微信群内要求佳辰公司现提供相关资料，死亡医学证明、户口注销证明、急救记录；如果资料上是因疾病死亡，则需要佳辰公司提供尸检报告确认死亡原因；如果资料上是因意外死亡，华夏人寿公司对此有异议，则尸检费用由华夏人寿公司承担。佳辰公司回复“你们一直说提供死亡证明就可以，现在突然冒出这么多材料，如果我今天不问你们，人要是下葬了，你们准备责任处理呢，合同上没有您说的一些列问题”。华夏人寿公司回复“我一直说的是先要有死亡证明，死亡证明也是最重要的资料”。佳辰公司称“我们没有办法提尸检报告，这个你们自己去取证，死亡证明我们会提供，现在还没下葬，你们需要验证，你们自己来取证”；华夏人寿公司回复“好的，麻烦贵公司尽快把先有的资料先提供，比方死亡证明和急救记录”。后佳辰公司又称“家属还是很激动忙着丧事不配合去，经协商到现在，下午他们家人过去办理”。后华夏人寿公司称“需要尸检报告确认是否因意外伤害导致呼吸心跳骤停”，并通过微信向佳辰公司发送“尸检通知书”。佳辰公司回复“您这边一直只要死亡证明，尸检通知单我们不接受，如果对于意外事故有质疑的请贵公司自己派人安排”、“请尽快派人过来处理，我们带您去死者家属家，之前我们也已经报过案也备过案，这里的风俗家属很难接受，请尽快来处理不要再拖，不然拉去火化了就说不清楚了”。华夏人寿公司回复“我们没有收到被保险人是因为意外伤害身故的资料，不能按团体意外伤害保险理赔的”。佳辰公司称“有质疑的请尽快派人来处理不要再拖”。2019年8月12日，沈秀英、陈林珍、陈跃华共同出具《授权委托书》，载明其将在华夏人寿公司处的理赔权力转让给佳辰公司，并委托王晓宇律师作为其代理人向华夏人寿公司发送律师函，告知以上转让事宜。2019年9月11日，华夏人寿公司委托公估公司人员对佳辰公司门卫张荷生进行访谈，张荷生称当时其去打水，多少号不记得了，在5点左右，陈其凤把单轮车停门口，其进去打开水，出来看见陈其凤躺在地上，当时陈其凤侧在地上，其发现不对劲，其就去把主管叫出来，主管出来后，看见陈其凤一条腿用力、伸直，其就开始用土方法开始施救，其用手掐住陈其凤的人中，中间陈其凤还叹了一口气，陈其凤当时面色苍白，但是叫了村卫生室的医生过来做紧急治疗，后来说不行，让报120，其当时骑车去带陈其凤的家属，回来后就看到急救车到了，急救车来三人，经过紧急治疗，后医生和陈其凤家属讲已经停止呼吸，家属就说把人留在这里吧；其称陈其凤在厂里是跟在主管后面打杂，什么事情都是他做，他在这上三年班没请过假，平时在厂里也没发现他有什么毛病，干活也都正常干活；当时陈其凤倒下时也没什么意外，就忽然就倒下了，其是第一个看见的，之前陈其凤也没有任何症状。2019年10月30日，王晓宇向华夏人寿公司发函告知沈秀英、陈林珍、陈跃华将对华夏人寿公司的保险金请求权转让给佳辰公司，要求华夏人寿公司直接向佳辰公司履行保险金支付义务；华夏人寿公司已收到该函。2020年1月20日，佳辰公司向指定的陈林珍账户付款15万元，用途为“陈其凤意外死亡赔偿金”。后佳辰公司要求华夏人寿公司赔偿保险金未果，遂向本院提起诉讼。另查明，陈其凤与沈秀英系夫妻关系，共生育子女陈林珍、陈跃华；陈其凤的父母先于陈其凤死亡。案件审理过程中，1.华夏人寿公司确认若本案属于保险责任范围的，对佳辰公司主张的赔偿金额20万元无异议。2.佳辰公司称其生产工厂位于盐城市滨海县，故赔偿协议书的甲方误写为“吕滩佳辰玩具有限公司”，实际即佳辰公司。3.华夏人寿公司认为佳辰公司未提交合同3.3条约定的第5项理赔材料；对此，佳辰公司认为陈其凤系意外死亡，故佳辰公司无法按第3.3条提供材料，若华夏人寿公司认为不符合第10.2条的规定，则举证责任在华夏人寿公司。一审法院认为，佳辰公司为包括陈其凤在内的员工投保华夏人寿公司“团体意外伤害保险”，保险期间内，陈其凤死亡，事实清楚。佳辰公司与陈其凤的家属达成赔偿协议，且已按赔偿协议履行，家属同意华夏人寿公司直接将保险赔款支付佳辰公司，佳辰公司有权以自己的名义提起诉讼。保险条款中对“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。医院认为陈其凤的死亡原因为“呼吸心跳骤停”；同事称平时在厂里没发现陈其凤有什么毛病，陈其凤倒下时也没什么意外，就忽然就倒下了；故陈其凤的死亡是突发的、非本意的，符合一般人对于意外死亡的通常理解。华夏人寿公司通知佳辰公司要求对陈其凤进行尸检，佳辰公司及时告知华夏人寿公司这里的风俗家属很难接受，要求华夏人寿公司及时到场，并同意配合将华夏人寿公司带至家属家中，后华夏人寿公司未及时到场处理或采取措施，现陈其凤遗体已火化，无法进一步查明死亡原因，相应的不利后果应由华夏人寿公司承担。就本案现有情况，无证据证明陈其凤的死亡系非外来的、自身疾病的原因导致，亦无证据证明属于保险条款约定的“猝死”或其他免责情形，故华夏人寿公司拒绝支付保险金，缺乏依据。华夏人寿公司对佳辰公司主张的保险金额20万元无异议，应及时进行赔偿。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第三十一条之规定，判决：华夏人寿公司于判决生效之日起十日内支付佳辰公司保险金20万元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由华夏人寿公司负担。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据本案保险合同的约定，若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致身故，华夏人寿保险应承担保险金给付责任。该“意外伤害”在保险合同释义中明确“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。现被保险人陈其凤于2019年8月7日在佳辰公司上班期间突然倒地后死亡，死亡原因为“呼吸心跳骤停”。佳辰公司在与陈其凤家属的赔偿协议书中明确，陈其凤系下班时摔倒后昏迷，公司门卫接受公估公司访谈时陈述，陈其凤是在门口突然倒地。因此，佳辰公司已经完成初步举证责任。华夏人寿公司主张，因合同约定提交保险金给付申请书时需要“与确认保险事故的性质、原因等有关的其他资料”，因此佳辰公司应当提供尸检报告，该主张无法律依据。本案审理中，华夏人寿公司亦没有就其主张进行相应的举证。因此，综观整个事故发生的过程，一审法院认定陈其凤的死亡系因意外事故导致并无不当，故本案保险事故属于保险合同约定的保险责任范围。综上，华夏人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  柏宏忠审判员  丁 兵审判员  朱婉清二〇二一年三月八日书记员  江馨仪法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。