安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖01民终1792号 上诉人（原审被告）：英大泰和人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市蜀山区肥西路66号汇金大厦22层、10层1001室，统一社会信用代码9134010039550394G。 负责人：马建军，该分公司副总经理。 委托诉讼代理人：张申俞，安徽元贞律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：江开利，女，1967年3月5日出生，汉族，住安徽省六安市裕安区。 委托诉讼代理人：程玉峰，安徽立能律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：黄晓宏，男，1992年3月12日出生，汉族，住安徽省六安市裕安区。 委托诉讼代理人：程玉峰，安徽立能律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：黄晓飞，女，1989年3月11日出生，汉族，住六安市裕安区。 委托诉讼代理人：程玉峰，安徽立能律师事务所律师。 上诉人英大泰和人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称英大泰和人保安徽分公司）因与被上诉人江开利、黄晓宏、黄晓飞保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2020）皖0104民初14508号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 英大泰和人保安徽分公司上诉请求：一、撤销原审判决，改判驳回江开利、黄晓宏、黄晓飞的诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费用由江开利、黄晓宏、黄晓飞承担。事实和理由：一、原审法院认定“本案潘道忠系自身疾病导致摔倒还是因为无证驾驶机动车导致发生交通事故摔倒致死不能做出准确单一的认定……而现有证据无法证实潘道忠身故与其无合法驾驶摩托车有关”，违反本案的基本事实，是错误的。（一）六安市公安局分路口派出所接处警情况登记表（编号为Ｊ3415035500002015070523）记载，2015年7月20日22时49分,王务国通过电话152××××1174，报称：在六响路武山村柏店路段上发生一起交通事故，一辆摩托车（Ｂ4595）倒在路边，车主掉进路边水田内，伤情不明，请求出警。民警赶至现场进行拍照固定，发现伤者潘道忠面部朝下倒在路边水田中，民警将伤者从水田捞起，联系救护车，并将警情现场移交事故中队。该派出所是在事故发生后首先到达现场的，所描述的现场情况是最真实的。该派出所如果判断不是交通事故现场的话，不可能记载为“将警情现场移交事故中队”，从而认定该起事故是一起交通事故。（二）2016年9月5日，六安市人力资源和社会保障局作出的《工伤认定决定书》载明：2015年7月20日晚，潘道忠到黄明炎家里查电后，驾驶摩托车拿线路配件途中，不慎摔倒致死。也就是《工伤认定决定书》确认的是潘道忠驾驶摩托车拿线路配件途中发生交通事故，这与六安市公安局分路口派出所的接处警记录相吻合，即因潘道忠驾驶摩托车发生事故后死亡。（三）根据六安市人力资源和社会保障局对潘道忠作出的《工伤认定决定书》的档案资料记载，2016年4月18日黄明炎出具的《证明》中记载“……随后，潘道忠骑摩托车就到分路去了，没等多久，传开来潘道忠出事了……”，这可说明潘道忠是骑摩托车去拿维修关所需的材料，随后出事的；2016年8月1日六安阳光电力维修工程有限责任公司出具的《关于潘道忠同志意外死亡的情况说明》中记载……骑车至，为避让前方来车不幸撞上路边警示桩……”，这也证明了潘道忠骑车为避让不幸出事；2016年8月16日六安市人社局对时任分路口镇江堰村村支书车福刚的谈话笔录，该笔录中车福刚明确表示潘道忠是因骑车发生事故。（四）原审庭审时江开利、黄晓宏、黄晓飞陈述潘道忠是因为摩托车支架坏了所以摩托车倒在路边，而潘道忠是在检查电线线路时不慎跌落水田中，所以面部朝下。但根据基本的生活常识可知，水田基本是松软的，也不会存在大的多的硬物，所以江开利、黄晓宏、黄晓飞没有解释“开放性颅脑损伤”是怎么发生的。江开利、黄晓宏、黄晓飞对案发情况的解释也与其提供的证据即《认定工伤决定书》里记载的事故发生原因不一致，即被上诉人的庭审陈述不应采信。综上所述，本案事故的发生是由于潘道忠因驾驶摩托车拿线路配件过程中发生事故导致其身故，也就是发生了交通事故。所以原审法院认定明显违反本案的基本事实即潘道忠是由于驾驶摩托车发生交通事故后身故。二、潘道忠是否因自身疾病摔倒身故的证明责任应由江开利、黄晓宏、黄晓飞承担。首先，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定，江开利、黄晓宏、黄晓飞依法应该承担举证责任。其次，根据江开利、黄晓宏、黄晓飞提供的《接处警情况登记表》以及《工伤认定决定书》，可以知道潘道忠是在工作中驾驶摩托车不慎摔倒致死。最后，根据原审庭审中江开利、黄晓宏、黄晓飞也明确承认潘道忠未取得机动车驾驶证件。正好与六安市公安局交通警察支队四大队所出具的证明相吻合。综上所述，江开利、黄晓宏、黄晓飞没有证据证明潘道忠系自身疾病导致摔倒。所以原审法院的判决是错误的。三、潘道忠因未取得合法有效的驾驶证件而驾驶摩托车发生交通事故属于法定的免除事由，英大泰和人保安徽分公司依法不应承担保险责任。根据保险法第18条规定，保险责任和责任免除是保险合同必要的组成部分。案涉保险合同的条款第4条责任免除第七项，因被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车、肇事逃逸导致被保险人身故的，公司不承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定:“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”。首先“无证驾驶”属于行政法律法规明确禁止的事项，禁止性规定是法律的强制性规定，任何人都应当遵守，不能以不知道该法的存在而主张不适用该法律，故被保险人有主动知道该禁止性规定的义务。作为法律强制性规定，禁止性规定一般较为容易理解，且其具体如何应依据有权部门的解释确定，不以保险人的说明为转移。其次，在保险合同对法律明确禁止事项的排除体现了公平原则。如果保险法保护无有效驾驶证件所导致的结果的情况，那就成了对非法行为结果的保护，就是违法的；最后，英大泰和人保安徽分公司的责任免除约定符合合同法第三十九条的规定，案涉保险合同条款遵循了公平原则以确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。四、英大泰和人保安徽分公司履行了法定的明确说明义务。投保单中特别说明事项第1款，在贵单位投保之前，我公司业务人员向贵单位提供我公司的保险条款、产品说明书并行了说明，请贵单位认真阅读并在完全理解、认可，特别是其中的保险责任、责任免除、合同解除等规定的情况下进行投保。2015年6月5日，投保人国网安徽省电力公司在投保单上盖章确认，并在投保单位声明书写，本单位完全理解上述说明事项，同意保险人的作法并已按上述说明事项中的要求履行了相关事项。综上所述，潘道忠是因为工作的原因驾驶摩托车发生交通事故,因潘道忠未取得合法有效的驾驶资格属于法定的免除责任事由。因此,原审判决英大泰和人保安徽分公司给付保险金300000元保险金是完全错误的。请二审法院撤销原审判决，驳回江开利、黄晓宏、黄晓飞人的全部诉讼请求。 江开利、黄晓宏、黄晓飞共同辩称，1、案涉事故已经经过六安市人力资源和社会保障局工伤认定科认定，潘道忠属于因工伤事故死亡，系摔倒后致死，属于意外事故，属于保险责任理赔范围，保险公司应当赔偿。2、潘道忠的死亡与有无摩托车驾驶证无关。3、英大泰和人保安徽分公司对免责条款没有明确说明，对被保险人不生效。4、英大泰和人保安徽分公司一直做虚假陈述，拒绝提供保险单，导致保险金额及被保险人情况一直无法查清，属于妨碍诉讼，法院应当作出处罚。5、原审法院在（2020）皖0104民初3904号判决中认定潘道忠系意外事故死亡，与有无驾驶证无关，英大泰和人保安徽分公司对该判决书事实无异议，并没有上诉，现提出上诉没有依据，请求驳回英大泰和人保安徽分公司的上诉请求，维持原判。 江开利、黄晓宏、黄晓飞向一审法院起诉请求：1、英大泰和人保安徽分公司立即支付江开利、黄晓宏、黄晓飞保险理赔款30万元；2、英大泰和人保安徽分公司承担诉讼费用。 一审法院查明：江开利与潘道忠系夫妻关系，黄晓宏、黄晓飞均系潘道忠之子女。潘道忠生前系六安阳光电力维修工程有限公司的员工，从事电力工作。2015年6月5日，国网安徽省电力公司为包含潘道忠在内的数万职工在英大泰和人保安徽分公司处投保了电力行业意外伤害保险责任，责任限额30万元，保险生效时间为2015年1月1日，保险期间为1年，保险受益人为法定继承人。英大人寿电力行业团体意外伤害保险条款中第三条保险责任载明：在本合同有效期内，被保险人在工作时间及工作场所内，从事本合同约定的工作中遭受意外伤害，本公司按照下列约定给付保险金：意外身故保险金：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该意外伤害为直接原因身故的，本公司按被保险人的保险金额给付意外身故保险金。第四条责任免除载明：因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担保险责任：……七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车、肇事逃逸；……，上述责任免除全部条文用黑体表示。由投保人签名盖章确认的投保单上特别说明事项载明：贵单位投之前，我公司业务人员将向贵单位提供我公司的保险条款、产品说明书进行说明，请贵单位认真阅读并在完全理解、认可，特别是其中的《保险责任》、《责任免除》、《合同解除》等规定的情况下进行的投保。投保人在投保单位声明处填写：本单位完全理解上述说明事项，同意保险人的作法并已经按照上述说明事项的要求履行了相关事项。 六安市人力资源和社会保障局于2016年9月5日作出的《认定工伤决定书》载明：2015年7月20日晚，潘道忠到黄明炎家里查电后，驾驶摩托车拿线路配件途中，不慎摔倒致死。潘道忠的上述伤害事故被认定为工伤。六安市第二人民医院出具潘道忠的《死亡通知书》载明：死亡诊断为：1、呼吸心跳骤停；2、开放性颅脑损伤。后江开利、黄晓宏、黄晓飞通过六安阳光电力维修工程有限公司就潘道忠的死亡向英大泰和人保安徽分公司申请理赔，但是未果。潘道忠生前未取得机动车驾驶证。 一审法院认为，国网安徽省电力公司与英大泰和人保安徽分公司就包含潘道忠在内的员工签订人身保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本案潘道忠系在工作过程中摔倒致死，事故发生时现场没有目击者，事后医疗机构出具的死亡通知书载明死亡原因为：呼吸心跳骤停、开放性颅脑损伤，因此本案潘道忠系因自身疾病导致摔倒还是因为无证驾驶机动车导致发生交通事故摔倒致死不能做出准确单一的认定，而保险责任免除指向的免除事由应当是确定的，而现有的证据无法证实潘道忠身故与其无合法有效驾驶证驾驶摩托车有关，因此英大泰和人保安徽分公司主张因潘道忠系无证驾驶机动车死亡因此免除保险理赔责任，不能采纳。本案潘道忠在工作中发生事故并导致死亡，事故发生在保险合同约定的保险期限内，潘道忠的本次事故伤亡经有权机关认定为工伤，符合上述保险合同约定的英大泰和人保安徽分公司应当承担理赔责任的范围。人身保险合同中约定意外伤害保险赔偿限额为300000元,故江开利、黄晓宏、黄晓飞要求英大泰和人保安徽分公司赔付潘道忠意外身故的保险赔偿金300000元,有事实和法律依据，应予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：英大泰和人保安徽分公司于判决生效之日起十日内支付江开利、黄晓宏、黄晓飞保险赔付款300000元。一审案件受理费5800元，由英大泰和人寿保险股份有限公司安徽分公司负担。 二审期间，英大泰和人保安徽分公司、江开利、黄晓宏、黄晓飞均未提交新证据。 一审法院认定的事实本院依法予以确认。 本院认为，保险公司主张案涉事故符合合同约定的免责情形，应就该事故属于保险免赔事由承担举证责任。根据英大人寿电力行业团体意外伤害保险条款第四条责任免除的约定：因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司（英大泰和人保安徽分公司）不承担保险责任：……七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车、肇事逃逸；……，现英大泰和人保安徽分公司未提供有效证据证实潘道忠确系因无合法有效驾驶证驾驶导致其身故，故对其主张涉案事故属于保险免赔事由进而不承担保险责任的意见本院不予采信。潘道忠在工作中发生意外事故导致死亡，属于合同约定的保险责任范围，英大泰和人保安徽分公司应依约承担保险赔偿责任，并依保险合同的约定向江开利、黄晓宏、黄晓飞支付保险赔偿金。综上，英大泰和人保安徽分公司的上诉请求不能成立，一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元，由上诉人英大泰和人寿保险股份有限公司安徽分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  程亚娟 审判员  古开利 审判员  马 莉 二〇二一年三月十日 法官助理姚瑞芳 书记员许晓露 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。