c内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终325号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市科尔沁区霍林河大街42号1楼。负责人：刘明志，职务：总经理。委托诉讼代理人：于洋，女，1978年6月24日出生，蒙古族，该单位职工，现住内蒙古自治区通辽市。被上诉人（原审原告）：红梅，女， 1975年6月9日出生，蒙古族，专业技术人员，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：航盖，内蒙古义源律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：胡格吉乐吐，男，1973年7月22日出生，蒙古族，个体，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：白军胜，北京市道成（通辽）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵阿古达木，北京市道成（通辽）律师事务所律师。关于上诉人阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司与被上诉人红梅、胡格吉乐吐机动车交通事故责任纠纷一案，上诉人不服内蒙古自治区科尔沁区人民法院作出的（2020）内0502民初5635号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销原审判决书，发回重审或依法改判；2.上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：首先，原审中被上诉人胡格吉乐吐当庭出示了两份保险单原件，并否认收到上诉人送达的保险条款。即使被上诉人胡格吉乐吐在投保时未收到保险条款，其亦应当及时通知上诉人公司并办补充手续。但被上诉人未履行上述义务，应当自行承担不利的法律后果。其次，原审中被上诉人胡格吉乐吐否认收到上诉人送达的保险条款，并称保险时本人没有签字。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条之规定，被上诉人胡格吉乐吐关于未收到保险条款的主张与保险单载明的内容相悖。应当认定本案免责条款对被上诉人胡格吉乐吐发生法律效力，因胡格吉乐吐肇事逃逸，有权依据合同约定拒赔。最后，被上诉人红梅伤情在原审中上诉人申请因果关系鉴定，但鉴定机构没有给出明确的鉴定结论，原审法院自由裁量按8：2的比例裁判无事实依据及法律依据且显失公平。为查清案情，上诉人申请对被上诉人红梅伤情因果关系参与度进行司法鉴定。红梅辩称，上诉人只向投保人出具保险单，未向投保人送达、交付有关保险合同条款，且责任免除是保险人的责任，不是投保人去补充保险人疏漏的问题，通知上诉人办理补充手续也不是投保人的义务。上诉人在原审庭审中未提交有效证据证明，向投保人履行了明确解释说明及提示义务。关于事故逃逸为保险合同中的免责事项的约定及该约定是否合同双方的真实意思表示均不明确。据此，上诉人主张的免责事由对投保人没有约束力。关于因果关系的鉴定，原审法院在庭审中，争取双方当事人的意见委托有资质的鉴定机构进行鉴定，鉴定机构并出具说明函，被上诉人的左膝十字韧带重建术及左膝半月板部分切除与本起交通事故存在因果关系。因该鉴定程序合法结论合理，在原审中上诉人也未申请重新鉴定。故对上诉人提出的被上诉人伤情因果关系参与度的鉴定被上诉人不予认可。被上诉人要保留对本案的再审申请。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。胡格吉乐吐辩称，是否逃逸请法院予以核实。胡格吉乐吐因血压问题，将其妻子留在现场进行处理，不属于肇事逃逸。保险公司对免责条款进行提示和明确说明是一种法定的义务，不能由保险公司通过所谓的“重要提示”的名义要求投保人自行核对、阅读免责条款来替代法定义务或者将相关责任转嫁给投保人。上诉人在一审审理过程中所举的保险合同上，并无投保人的签字确认。即使有投保人的签字确认，也不能证明保险人免除自己责任的条款能够针对投保人生效的事实。因为上诉人所依据的条款是保险合同生效的条款，并非免责条款对投保人生效的条款。保险合同生效和免责条款生效是两种不同的问题，免责条款发生效力必然以保险合同已经生效为前提条件。被上诉人认可保险合同生效的事实，只是主张保险合同当中的免责条款对投保人不发生效力。综上所述，请求二审法院驳回上诉人对被上诉人胡格吉乐吐的上诉请求，维持原判。红梅向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神抚慰金、往返交通费、住宿费、车辆损失费、被抚养人生活费、鉴定费等各项费用共计240765.26元；2.本案诉讼费用及鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：2019年2月20日20时16分许，被告胡格吉乐吐驾驶×××号小轿车，沿甘旗卡镇吉尔嘎朗镇大街由东向西行驶至团结路交叉路口处，与由北向南驶来的原告驾驶的×××号小型轿车相撞，致使原告受伤。此次事故经科左后旗公安交巡警大队作出（2019）第367号事故认定书，认定被告胡格吉乐吐负此次事故的全部责任。事故发生后原告于2019年2月21日到内蒙古大学附属医院住院治疗2天[2019年2月21日-2019年2月23日]，诊断为腹部外伤、头外伤、左侧肩部外伤、膝关节外伤，支出医疗费8077.16元。后于2019年3月1日到北京积水潭医院门诊治疗，诊断为膝关节滑膜炎、髌骨关节炎，支出医疗费1063.3元。到中国医科大学附属第一医院住院治疗87天[2019年7月2日—2019年9月27日]，诊断为左膝关节十字韧带断裂，左侧内侧副韧带损伤、左膝半月板撕裂、左膝运动障碍、左侧交叉认定重建术等，支出医疗费85632.17元、康复治疗费21300元。前后总计支出医疗费116072.63元（包括康复治疗费21300元）。2020年6月11日，阳光财险通辽公司向我院提出申请，要求对红梅2019年7月2日—2019年9月27日中国医科大学附属第一医院诊断的左膝关节十字韧带断裂，左侧内侧副韧带损伤、左膝半月板撕裂伤情进行鉴定，申请鉴定项目为以上伤情成因及与2019年2月20日交通事故有无因果关系。本院委托吉林正达鉴定司法中心该项鉴定申请，2020年6月11日经吉林正达鉴定司法中心出具吉正达司鉴中心【2020】临鉴字第288号鉴定报告认定：原告红梅2019年7月2日至2019年9月27日在沈阳医科大学诊断的左膝关节韧带断裂、左侧副韧带损伤、左膝半月板撕裂伤情成因与本次事故之间存在一定的因果关系。鉴定材料为红梅的住院病历及影像片。阅片所见：阅内蒙古民族大学附属医院MRI片（2019-2-23，ID：201902230028；2019-3-5，ID：480649）示：左膝关节间隙正常，关节面光滑，股骨下端髓腔内小片状高信号，关节腔内少量积液等。印象：左膝关节前交叉韧带损伤，左膝内侧半月板后角损伤，左膝关节腔内积液，股骨下端骨髓水肿。鉴定机构根据提供的医疗书证资料综合分析主要内容如下：被鉴定人红梅伤后诊断为，左膝关节十字韧带断裂、左膝内侧副韧带损伤、左膝半月板撕裂，并关节镜下左膝前十字韧带重建术、左膝半月板部分切除术。被鉴定人在伤后存在膝关节活动，在活动时会出现膝关节的错动，其剪切应力用于半月板，容易造成半月板损伤，特别是内侧半月板后角损伤。被鉴定人红梅既往无“半月板囊肿，半月板的先天畸形”等病史，并未提供此次损伤后再次遭遇其他外伤史的记载。二被告对此鉴定结论有异议，鉴定中心作出了说明函，并进行了质证。经红梅申请，本院委托，于2020年6月17日经吉林正达鉴定司法中心出具吉正达司鉴中心【2020】临鉴字第288号鉴定报告，认定原告红梅此次外伤导致左膝关节十字韧带断裂、左膝内侧副韧带损伤、左膝半月板系列等经手术治疗后影响膝关节活动功能评定为十级伤残，支出鉴定费1500元。事故发生后原告车辆受损，支出修理费5955元。被告胡格吉乐吐驾驶的车辆在被告阳光财险通辽公司处投保了交强险以及商业三者险100万元不计免赔，此次事故发生在保险期间内（保险期间为2018年4月20日-2019年4月19日），本次事故交强险部分已经向在本院作出的（2020）内0522民初803号民事调解书中另一受害者任世俊理赔1941.73元。本院认定的原告红梅的合理损失共计238505.86元，其中医疗费116072.63元（包括康复治疗费21300元）、护理费11540.63元（129.67元×89天）、住院伙食补助费8900.00元（100元×89天）、营养费8900.00元（100元×89天）、伤残赔偿金76610.00元（38305.00元×20年×10%）、精神抚慰金3000.00元、往返交通费1351.00元、住宿费1326.00元、车辆损失费5955.00元、鉴定费1500元、被抚养人牡丹生活费1523.00元（12184.00元/年×5年×10%÷4）、被抚养人任世俊生活费1827.60元（12184.00元/年×3年×10%÷2）。另查明，牡丹系原告红梅母亲，出生日期为1944年1月28日，丈夫已故。其有四个子女，无劳动能力。任世俊系原告红梅儿子，出生日期为2004年1月30日。一审法院认为，本起事故的发生的原因是被告胡格吉乐吐驾驶机动车上路行驶通过没有信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口时未让右方道路的来车先行，被告胡格吉乐吐承担本次事故的全部责任。故本案原告红梅的损失被告胡格吉乐吐应承担赔偿责任。被告胡格吉乐吐的车辆在被告阳光财险通辽公司处投保了交强险以及商业险100万元不计免赔，且事故发生在保险期间内，故对原告红梅的合理损失被告阳光财险通辽公司应承担赔偿责任。原告合理的诉讼请求部分，本院予以支持。但原告提交的交通费发票中金额为9.00元的17767848号的辽宁省出租汽车专用发票联的发生时间为2019年12月11日、以及2019年3月1日乘车人为任世俊的从北京到沈阳的金额为105元的火车票、2019年3月2日乘车人为任世俊从沈阳至甘旗卡金额为69元的火车票、2017年7月30日乘车人为任世俊从沈阳到甘旗卡的金额为37.5的火车票、2019年3月28日银山从通辽至甘旗卡的金额为28元的火车票、2019年11月12日银山从甘旗卡至沈阳的金额为74元的火车票、2019年11月12日银山从沈阳至甘旗卡的金额为69元的火车票、2019年10月7日银山从通辽至甘旗卡的金额为5元的火车票、以及发生时间为2019年9月30日的名称为银山的金额为300元的汽油发票与本案无关联性，故对以上证据显示的金额本院不予支持。原被告双方对于事故发生后治疗经过无异议，本院予以确认。对于牡丹、任世俊系原告红梅的被扶养人，被告方也未提出异议，本院予以确认。本院认定的原告红梅的合理损失共计238505.86元，其中医疗费116072.63元（包括康复治疗费21300元）、护理费11540.63元（129.67元×89天）、住院伙食补助费8900.00元（100元×89天）、营养费8900.00元（100元×89天）、伤残赔偿金76610.00元（38305.00元×20年×10%）、精神抚慰金3000.00元、往返交通费1351.00元、住宿费1326.00元、车辆损失费5955.00元、鉴定费1500元、被抚养人牡丹生活费1523.00元（12184.00元/年×5年×10%÷4）、被抚养人任世俊生活费1827.60元（12184.00元/年×3年×10%÷2）。被告阳光财险通辽公司答辩称：“事故发生时，被告胡格吉乐吐有逃逸情形，该情形系双方合同中商业险约定的免责情形，在商业险保险责任范围内不承担保险责任”。但，在对两份保险免责条款部分，保险人既未向投保人进行通常人所能理解的提示，更未做到明确说明或告知义务，并且未向投保人送达商业保险条款，也无相应证据证明向投保人做到了通常的提示、告知或明确说明义务，故对该主张不予支持。被告阳光财险通辽公司并不认可车辆损失的金额，但又不主张对车损进行鉴定，故对该主张不予支持。二被告均不认可两份鉴定报告，认为程序违法，因果关系鉴定报告未经过查体作出了结论，且鉴定结论不明确。关于上述问题，鉴定中心以说明函的形式作出了解释，因果关系的鉴定不需要进行查体，鉴定材料为红梅的住院病历及影像片。因果关系报告出来后作出了伤残鉴定。因果关系的鉴定是由被告保险公司申请的，伤残鉴定是原告申请的，程序上并未违法。对于鉴定结论，已经在报告中进行了详细说明。鉴定中心对内蒙古民族大学附属医院阅片所见：阅内蒙古民族大学附属医院MRI片（2019-2-23，ID：201902230028；2019-3-5，ID：480649）示：左膝关节间隙正常，关节面光滑，股骨下端髓腔内小片状高信号，关节腔内少量积液等。印象：左膝关节前交叉韧带损伤，左膝内侧半月板后角损伤，左膝关节腔内积液，股骨下端骨髓水肿。鉴定机构根据提供的医疗书证资料综合分析认为：被鉴定人红梅左膝关节十字韧带断裂、左膝内侧副韧带损伤、左膝半月板撕裂，并关节镜下左膝前十字韧带重建术、左膝半月板部分切除术。被鉴定人在伤后存在膝关节活动，在活动时会出现膝关节的错动，其剪切应力用于半月板，容易造成半月板损伤，特别是内侧半月板后角损伤。被鉴定人红梅既往无“半月板囊肿，半月板的先天畸形”等病史，并未提供此次损伤后再次遭遇其他外伤史的记载。也就是说，红梅受伤后，到内蒙古民族大学附属医院治疗，当时的伤情应是左膝关节前交叉韧带损伤，左膝内侧半月板后角损伤，左膝关节腔内积液，股骨下端骨髓水肿。红梅既往无“半月板囊肿，半月板的先天畸形”等病史，无法确定此次损伤后再次遭遇其他外伤。依据内蒙古民族大学附属医院、中国医科大学附属第一医院住院治疗诊断及鉴定机构的综合分析应认定为红梅左膝无先天畸形，能确定红梅在伤后存在膝关节活动，是造成红梅此损伤后果的原因之一，主要原因是此次事故造成的，又无证据排除伤后再次遭遇其他外伤的可能性。对于伤残鉴定，鉴定机构是依据病历记载及本次查体、阅片所见得出的该结论，故对二被告的主张，不予支持。造成红梅伤情的主要原因是本次交通事故造成的，未提供证据排除此次损伤后再次遭遇其他外伤证明，红梅自身也存在一定过错。综合以上情况，酌定本次交通事故造成原告损伤后果的比例应占80%，红梅自身造成后果的比例应占20%。据此被告阳光财险通辽公司赔偿原告红梅238505.86元×8O%=190804.69元，在交强险范围内赔偿122000元-1941.73元（赔偿任世俊）=120058.27元，商业三者险中赔偿190804.69元-120058.27元=70746.42元。故判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司在本判决生效后十日内给付原告红梅赔偿款总计190804.69元【交强险部分120058.27元+商业险部分70746.42元】；二、驳回原告红梅对被告胡格吉乐吐的诉讼请求；三、驳回原告红梅的其他诉讼请求。案件受理费减半收取2456.00元，由被告阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司承担1946.00元，原告红梅承担510.00元。二审期间，当事人没有提交新证据，二审经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。主审人认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方当事人应全面履行合同约定的义务。被保险人在保险期间内发生了保险事故，保险公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。上诉人没有充分的证据能证明，其已经向被保险人胡格吉乐吐尽到了免责条款的提示说明义务，也没有证据证明被保险人胡格吉乐吐在保险单上签字，故对上诉人免责条款对胡格吉乐吐发生法律效力的主张，本院不予支持。上诉人主张对涉案鉴定意见书有异议并申请对红梅伤情因果关系参与度进行重新鉴定，但其未能提供充分有效的证据予以反驳鉴定意见书，故对该项主张不予支持。原审法院综合考量造成红梅损害的因素，酌定上诉人赔偿红梅因本次事故造成损害的80%并无不当，本院予以确认。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4912.00元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  师 国 亮   审 判 员  张  雷审 判 员  董 明 华 二〇二一年三月十二日 法官助理 毛 京 男书 记 员  邓 薇 薇