河北省迁西县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0227民初117号 原告：秦秀芬，女，1973年3月22日出生，汉族，住河北省迁西县。 委托诉讼代理人：付会群，男，河北付会群律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李海利，男，1969年5月11日生，住河北省迁西县，系原告丈夫。 被告：天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地：唐山市路北区建设南华里紫金大厦A号商业楼501号。 法定代表人：朱振国，男，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：奚晓娟，女，系该公司员工。 委托诉讼代理人：王立东，男，北京培仁律师事务所律师。 原告秦秀芬与被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司(以下简称天安人寿唐山支公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告秦秀芬及委托诉讼代理人付会群、李海利，被告天安人寿保险唐山支公司委托诉讼代理人奚晓娟、王立东到庭参加诉讼，本案现审理终结。 原告秦秀芬向本院提出诉讼请求：1、要求被告按照合同约定的天安人寿健康源（优享）终身重大疾病重症标准赔偿原告7万元人民币（重症10万元-轻症3万元）；2、要求被告赔偿原告精神抚慰金2万元；3要求被告承担本案所有诉讼费用。事实与理由：2018年3月21日，原告丈夫李海利为原告在被告处投保了天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险，年缴保费3349元，缴费期限为20年，基本保险金额为10万元。2019年12月19日13时左右，原告突发头痛，到迁西县人民医院CT检查：蛛网膜下腔出血，右侧后交通动脉瘤（破裂）。2019年12月20日到唐山市工人医院住院治疗，当日术前诊断为：自发性蛛网膜下腔出血，术中诊断为：右侧后交通动脉瘤（破裂）、自发性蛛网膜下腔出血，手术名称为：脑血管造影术，麻醉方法为：局部。2019年12月24日进行第二次手术，术前诊断为：右侧后交通动脉瘤（破裂）、自发性蛛网膜下腔出血，术中诊断为：右侧后交通动脉瘤（破裂）、自发性蛛网膜下腔出血，手术名称为：右侧后交通动脉瘤支架辅助栓塞术，麻醉方法为：全麻。2020年1月2日出院。原告住院后，原告丈夫李海利当即向被告报险，对原告所患脑动脉瘤，被告认为符合天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险条款6.6.7规定，属于轻症，于2020年4月20日，给原告赔付了3万元。原告认为，该病情符合天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险条款6.8.31规定，属于重症。因为原告第二次手术是在全麻的状态下做的，该条款限制只有：“开颅手术”才能理赔，这明显是不合理的，原告购买重大疾病保险的目的，是为了在患病时得到经济保证，而对治疗方式的限定，显然不符合民众通常的理解和合理期待，更不符合保险法的立法初衷及中国的国情。原告在罹患重大疾病时，有权选择更先进、更科学、手术风险更小的治疗模式，而不是为了获得理赔而故意选择开颅手术。综上所述，原告要求被告按照合同约定的天安人寿健康源（优享）终身重大疾病重症赔偿原告7万元人民币（重症10万元-轻症3万元）既符合保险法立法的初衷，也符合我国的国情，应该予以支持。为了维护自己的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定及最高人民法院《关于民事诉讼法的理解与适用》第二十一条第二款至规定，特向贵院起诉，请依法予以支持。 被告天安人寿保险唐山支公司辩称：一、案件基本情况：2018年3月21日，原告秦秀芬的丈夫李海利在被告处投保了天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险，保险金额为100000元，被保险人为原告秦秀芬。2020年4月20日，被告根据原告提供的诊断证明、相关病例等相关资料受理该理赔申请。经查，原告主要疾病诊断为：“自发性蛛网膜下腔出血、右侧后交通动脉瘤（破裂）”，于2019年12月24日在唐山市工人医院行“右侧后交通动脉瘤支架辅助栓塞术”，并于2020年1月2日出院。被告根据其疾病诊断及所行手术，认定符合保险合同第6.6.7之约定：“脑动脉瘤及脑血管瘤，指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被诊断为脑动脉瘤、脑血管瘤，并实际接受了手术或者放射治疗。”属于保险合同约定的轻症疾病，故根据保险合同第2.3.1的约定，按照合同基本保险金额的30%即三万元向原告支付了保险金。二、保险合同第6.8.31条与原告的病症不相符合：保险合同第6.8条约定的是重大疾病，其项下第6.8.31条第一款约定：“破裂脑动脉瘤夹闭手术，指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术”。目前临床医学针对脑动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血主要有两种治疗方案，一种是创伤较小的支架栓塞手术，即通过动脉将支架送入脑动脉出血位置，对破裂的动脉瘤进行栓塞止血，这种手术方案属于微创手术，对人体伤害较小，术后恢复较快，且不容易产生并发症，一般术后三到十天即可出院；另一种是创伤较大的开颅夹闭手术，即通过开颅方式找到脑动脉出血位置，对破裂的动脉瘤进行夹闭止血。这种手术方案对人体伤害较大，术后恢复较慢，且容易产生各种并发症，一般术后半年至一年才能出院。一般情况下，动脉瘤破裂度较小、出血量较小的病人，术式选择“栓塞术”，而动脉瘤破裂度较大、出血量较大，或者患者身体不具备“栓塞术”条件的情况下，术式会选择“夹闭术”。本案原告的术式选择为“栓塞术”，而且从术后恢复来看，原告术后9天即出院，应属轻症而非重症。保险合同第6.8.31条第二款用加粗字体标明“脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内”。由此可知，原告的疾病不符合保险合同第6.8.31条的约定。综上，被告对原告做出的保险赔偿符合双方保险合同的约定，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求贵院依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的证据有：证据1、保险单1份（复印件）及保险合同1份，证明2018年3月21日，原告丈夫李海利为原告在被告处投保了天安人寿健康（优享）终身重大疾病保险，年缴保费3349元，缴费年限为20年，基本保额金额为10万元。 证据2、唐山市工人医院住院病历（复印件），证明2019年12月19日，原告突发头痛，到迁西县人民医院CT检查：蛛网膜下腔出血，右侧后交通动脉瘤（破裂）。2019年12月20日到唐山市工人医院住院治疗。 证据3、唐山市工人医院出院证、诊断证明（复印件），证明原告的病情并于2020年1月2日出院。 证据4、天安人寿保险股份有限公司的理赔给付批注（复印件），证明天安人寿保险股份有限公司认为原告所得的病属于轻症，于2020年4月20日给原告赔付了3万元。 证据5、（2017）苏09民终5075号民事判决书（打印件）一份，用以证明该判决书涉及到的案情与本案基本相同，判例中因当事人没有做开颅手术保险公司拒赔了，受害人起诉后法院一审、二审都支持了，判决保险公司承担了保险责任。 被告天安人寿保险唐山支公司的质证意见是：对证据1、证据2、证据3、证据4真实性无异议，对证据5的真实性有异议，称该证据只是一个案件的陈述和分析，并没有法院盖章的判决，与本案无关。 被告天安人寿唐山支公司提交的证据有：证据1、保单送达确认书、个人业务投保单、个人业务电子投保申请确认书、人身保险投保提示书（复印件），证明原、被告存在保险合同关系，原告对保险条款及相关风险予以明知； 证据2、天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险条款（复印件），证明保险合同的具体约定内容，原告的疾病不属于重大疾病，属于轻症疾病； 证据3、索赔申请书、索赔文件签收清单、保险单、秦秀芬身份证、银行卡、王秋月身份证（均为复印件），证明原告向被告申请索赔； 证据4、唐山市工人医院出院证、诊断证明、病历（复印件），证明原告疾病的诊断、手术方案表明原告疾病属于轻症疾病； 证据5、理赔给付批注（复印件），证明被告按轻型向原告已经理赔三万元。 原告对被告提交的证据真实性无异议，认定为有效证据予以采信。 本院经审理认定事实如下：2018年3月21日，原告丈夫李海利为原告在被告处投保了天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险，年缴保费3349元，缴费期限为20年，基本保险金额为100000元。该合同约定了轻症疾病保险金、重大疾病保险金等保险责任，其中轻症疾病保险金按本合同约定的基本保险金额30%给付。合同针对疾病、疾病状态及手术定义了50种轻症疾病，105种重大疾病。2019年12月19日，原告突发头痛，到迁西县人民医院CT检查诊断为：蛛网膜下腔出血，右侧后交通动脉瘤（破裂）。2019年12月20日，到唐山市工人医院住院治疗，先后两次手术，确诊疾病为：右侧后交通动脉瘤（破裂）、自发性蛛网膜下腔出血，手术方式为：右侧后交通动脉瘤支架辅助栓塞术，麻醉方法为：全麻。 关于原告所患疾病、疾病状态和手术在保险合同条款轻症范围内的定义是：“指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRT）或其他影像等检查被确诊为脑动脉瘤、脑血管瘤，并实际接受了手术或放射治疗”。在重大疾病范围内的定义是：“指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。” 2020年4月20日，原告秦秀芬向被告提出索赔申请，被告以原告所患疾病属保险合同约定轻症疾病范围，按基本保险金30%给付原告保险金额30000元（100000元×30%）。 原告秦秀芬领取被告赔付的保险金后，认为其所患疾病属保险合同约定的重大疾病范围，应按基本保险金额100000元赔付，双方对此发生争议，引起本诉。 本院认为，原告秦秀芬与被告天安人寿唐山支公司签订的天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险合同，合法有效。原告所患疾病“右侧后交通动脉瘤（破裂）、自发性蛛网膜下腔出血”属于保险合同约定的保险范围，被告已按轻症标准赔付原告保险金额30000元，确认其履行了保险责任。原告所患疾病采取的治疗方式为：全麻状态下的辅助栓塞术，而保险合同定义的重大疾病手术方式为：“全麻状态下进行的开颅动脉夹闭手术”，且明确约定动脉瘤栓塞手术不属于重大疾病范围，显然原告所患疾病、疾病状态及手术不符合保险合同关于重大疾病的定义，故原告要求被告按重大疾病标准赔付保险金额，缺乏事实及法律依据，不予支持。原告要求被告给付精神抚慰金20000元，缺乏事实及法律依据，不予支持。 为维护当事人合法权益权益，依据《中华人民共和国民法典》第一百三十六条、第五百零二条第一款、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼法证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回原告秦秀芬的诉讼请求。 案件受理费2050元，减半收取1025元，由原告秦秀芬负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  胥明然 二〇二一年三月十八日 书记员  刘 楠