河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀09民终841号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司，住所地上海市静安区恒丰路385、399号3304室。 负责人：杨俊，经理。 委托诉讼代理人：曾静，上海松岚律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马国明，男，1963年3月23日出生，汉族，住河北省黄骅市。 委托诉讼代理人：周芳逸，河北兴骅律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司（以下简称人保财险静安支公司）因与被上诉人马国明保险合同纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2020）冀0983民初3445号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险静安支公司上诉请求：1.请求贵院撤销黄骅市人民法院作出的（2020）冀0983民初3445号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的全部上诉请求；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误，从而作出错误判决。根据道路事故认定书（第130983420190000439号）显示，被上诉人马国明事故发生时系无有效驾驶证及驾驶无有效行驶证的机动车，根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》2.2责任免除、8.10、8.11、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害骨折津贴保险条款》2.2责任免除、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009年版）》1.1的约定，事故发生时，被上诉人马国明情况属于上述免责事由。上述免责条款属于《道路交通安全法》的禁止性规定，上诉人在保险凭证中对适用条款由明确记载，在保险条款中专门归纳在责任免除部分并以黑体加粗方式予以呈现且有专门的释义，被上诉人诉请残疾保险金计算公式与保险条款记载一致，亦说明被上诉人知晓条款内容。在案证据已能充分证明，投保时上诉人向被上诉人交付了保险条款，被上诉人知晓保险条款为本案所涉保险合同的一部分，上诉人就本案所涉免责条款已尽到了保险法解释二第十、十一条规定的法定提示义务。本案所涉免责条款合法有效，对被上诉人具有约束力，上诉人不承担给付保险金责任。一审法院认定上诉人未履行保险法第十七条第二款规定的提示义务明显与事实不符，判决上诉人称赔付责任缺乏事实和法律依据。二、一审法院以黄骅法鉴【2019】临鉴字第904号司法鉴定意见书的鉴定意见计算意外伤残给付保险金，明显有违事实和法律规定，从而做出错误判决。1.黄骅法鉴【2019】临鉴字第904号司法鉴定意见书评残的标准是《人体损伤致残程度分级》。而本案系保险合同纠纷而非侵权纠纷，应按照保险条款约定适用的伤残评定标准确定是否构成伤残及伤残等级。《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员以外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任明确约定，被保险人因意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。本案系保险合同纠纷，一审法院认定保险合同合法有效，但却无视保险合同中对伤残评定标准的约定，直接根据与保险合同约定不同的伤残评定标准计算意外伤残给付保险金，前后矛盾，明显违反法律规定。2.适用《人身保险伤残评定标准》来确定伤残等级及残疾赔偿金如何赔付是合同约定的项目赔付标准，并非免责条款。该部分合同内容合法有效，对被上诉人具有约束力。法院以免责条款的提示义务来予以否定属于适用法律错误。三、被上诉人一审提交的证据无法证明其主张的医疗费用补偿金，一审法院对该主张予以支持，明显缺乏事实和法律根据，从而做出错误判决。《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》2.1.3意外医疗保险责任（1）约定，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。（3）约定，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。根据该条的约定，意外医疗保险金的确定，以实际发生为前提，且需要扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额。被上诉人一审中未提供医疗票据对应的医疗费用清单，不能证明医保范围内的费用金额；主张的医疗费用补偿金中包含二次手术费用，但二次手术费用系根据黄骅法鉴【2019】临鉴字第904号司法鉴定意见计算，并未实际产生，不应计算在意外医疗保险金内。被上诉人提供的证据不能证明4090元意外医疗费用补偿金的主张，诉请无依据，一审法院对该主张予以确认，明显违反合同约定，缺乏法律根据，存在明显错误。综上所述，一审判决认定事实不清，违反法律规定和合同约定，严重损害上诉人的合法权益，上诉人请求贵院根据本案的事实，依据相关法律，支持上诉人的上诉请求。 马国明辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人在庭审过程中未提交相关证据证明其在保险合同订立时在投保单、保险单及其他保险凭证上，上诉人对其主张的免责条款，未对投保人尽到明确提示告知义务，因此，上诉人应对被上诉人承担保险责任。对被保险人因此次事故造成的损失应承担赔偿责任。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 马国明向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判决被告赔付原告保险金70490元。2.诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年4月8日14时20分许，胡佳佳驾车沿新海路由西向东行驶，行驶至新海路辣椒炒肉门前处右转弯时与顺行的马国明所驾驶的无号牌二轮摩托车相撞，造成马国明受伤，双方车辆损坏的交通事故。经黄骅市公安交通警察大队道路交通事故认定书认定，胡佳佳负此次事故的主要责任，马国明负次要责任。原告马国明在被告人保财险静安支公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保障项目包括：1.意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额600,000元，适用机动车驾驶人员意外伤害保险条款；2.意外骨折津贴（每份每日津贴给付标准200元总给付日数180日），每人保险金额36,000元，适用附加意外伤害骨折津贴保险条款；3.意外住院津贴（每次免赔日数3天每次最高给付津贴日数180日每份每日津贴给付标准200元总给付日数180日），每人保险金额36,000元，适用附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版））。保险期间自2018年8月27日至2019年8月26日。另查，原告马国明在（2019）冀0983民初6281号案件中，已确认事实：原告因此次事故造成锁骨骨折，住院16天，医疗费为15633.38元，伤残等级与二次手术费等项目经法院委托鉴定为十级伤残，二次手术费为8000元，三者车辆在交强险范围内赔付原告医药费10000元，三者车辆在超出交强险范围部分程度70%赔偿责任，赔偿原告医药费9543.366元，剩余4090.014元医药费由原告自行承担。庭审中原告为证实其主张提交如下证据：1.提交保单一份，证明原告马国明在被告人保静安支公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，其中意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额60万元；意外骨折津贴，每份每日津贴给付标准200元，每人保险金额3.6万元；意外住院津贴，每份每日津贴给付标准200元，每人保险金额3.6万元。保险期间自2018年8月27日00时至2019年8月26日24时；2.提交事故认定书、诊断证明、医药费票据、住院病历首页、（2019）冀0983民初6281号民事判决书复印件各一份，以上复印件对应原件均在黄骅市人民法院（2019）冀0983民初6281号案卷卷宗中，证实在2019年4月8日原告马国明发生交通事故受伤，共花费医药费15633.38元，二次手术费经鉴定为8000元，住院16天，其伤情经鉴定为十级伤残，经判决三者车辆在超出交强险部分承担70%赔偿责任，三者车辆保险公司交强险赔付医药费10000元，三者个人赔付医药费9543.366元。事故发生在保险期间，保险公司应承担赔付责任。损失如下：1.意外残疾给付保险金60000元，提交判决书一份，判决书中确认马国明因事故造成伤残十级，我方主张根据伤残级别按保险金额10%的比例予以赔付；2.意外医疗费用补偿金4090元，提交判决书一份，原告因意外事故造成医药费23633.38元，除三者车辆保险公司及三者个人赔付之外，剩余4090元应由被告予以赔付；3.意外骨折津贴3200元，提交判决书、原告诊断证明、住院病历首页，证明原告因事故造成骨折，住院16天，应按照每份每日津贴给付标准200元计算住院期间；4.意外住院津贴3200元，提交判决书、原告诊断证明、住院病历首页，证明原告因事故住院16天，应按照每份每日津贴给付标准200元计算住院期间。以上损失共计70490元。被告人保财险静安支公司质证意见为：对上述证据的真实性没有异议，保单记载了投保人仔细阅读了保险条款并支持了免除保险人责任的内容，下方以列表方式清楚记载三项项目赔偿标准保险金额以及最右方适用的保险公司适用条款，但保险凭证仅是保险合同的一部分并不完整，双方权利义务受对应条款的约束；对判决书是涉及原告和第三方侵权责任的，判决结果与本案也没有直接关系。被告人保财险静安支公司提交：1.《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》：证明根据保险条款2.2.1（21）、8.10、8、11条约定，被告不承担给付保险金责任；2.《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害骨折津贴保险条款》：证明根据保险条款2.2（17）约定，被告不承担给付保险金责任；3.《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款2009年版》：证明根据保险条款1.1约定，根据主险约定，被告不承担给付保险金责任；4.人身伤残保险评定标准，原告根据司法鉴定意见书所主张的伤残级别与保险合同约定标准不一致，不能证明原告诉请十级伤残有合同约定。提交司法鉴定意见书一份，证明司法鉴定意见书所依据的标准与保险合同约定不一致；5.原告驾驶证复印件：证明其无驾驶摩托车资格。原告的质证为：一、被告在投保时向投保人提供投保单未附保险条款，保单也为独立保单，后未附保险条款，也未向原告以各种方式送达其主张的保险条款，保险单上也未就免责条款作出足以引起投保人注意的提示，更未就保险条款中的责任免除部分对投保人作出明确说明，不能证明其主张的保险条款与原告所投保险条款为对应条款，也不符合法律规定的已尽到提示告知义务，因此免责条款不产生效力。二、因被告未向原告送达其主张的保险条款，因此对其关于伤残鉴定标准应该的主张不成立。因被告未能举证证明其向原告送达相关保险条款，不能证明原告对伤残评定标准知晓并认可，并且原告已经人民法院委托对其伤情作出鉴定，鉴定程序合法，结论客观，标准有效，《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，《人身保险伤残评定标准》是由中国保险行业协会作出，不论是从专业度还是权威度，均系《人体损伤致残程度分级》级别标准更高。应按照判决书中确认的事实确认原告为伤残十级，按照10%比例予以赔付。三、按照保险单内容显示，意外骨折津贴和意外住院津贴每日给付标准为200元，总给付日数180天，我方主张计算住院期间，对于被告主张锁骨骨折津贴14天，无任何依据，我方不认可。 一审法院认为，原、被告所签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，一审法院予以确认。黄骅市公安交通警察大队出具道路交通事故认定书和黄骅市人民法院作出（2019）冀0983民初6281号判决书客观真实，双方对事实部分均认可无异议，一审法院予以确认。原告在保险期间内发生交通事故受伤，又由于被告未能提交相应证据证明其在保险合同订立时，其在投保单、保险单或者其他保险凭证上，对保险合同中免除责任人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，未履行保险法第十七条第二款规定的提示义务，因此属于保险责任，对于原告相应损失应由被告承担赔付责任。原告损失的确认：原告主张的意外伤残给付保险金，原告伤残等级已经人民法院委托鉴定为十级伤残，程序合法，主张数额比例合理，一审法院予以确认。原告主张的医疗费用补偿金，金额未超出已生效（2019）冀0983民初6281号判决书确认应由原告自行承担部分，应予支持。原告主张的意外骨折津贴，按照保险单显示，每日200元，计算住院期间16天，合理有据，应予支持。原告主张的住院津贴，原告住院16天，扣除保险单显示约定每次免赔日数3天，每天按200元计算，一审法院认定2600元。原告上述损失合计69890元，由被告人保财险静安支公司依法予以赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第二十一条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司赔付原告马国明各项保险金69890元；二、驳回原告马国明的其他诉讼请求。如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费781元，由原告马国明承担7元，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司承担774元（限判决生效之日交纳）。 二审中，参加网络询问谈话的当事人围绕上诉请求进行陈述，未有新证据提供。经查，一审法院认定案件基本事实无误，本院予以确认。 本院认为，上诉人主张被上诉人事故发生时系无有效驾驶证及驾驶无有效行驶证的机动车，属保险合同约定的免责事由，其不承担给付保险金的责任。但上诉人在本案中仅举示了保险条款，不足以证明其在订立保险合同时已就免责条款向被上诉人履行了法定提示义务。故，一审法院的相关认定，并无不当，本院予以确认。被上诉人因案涉事故致十级伤残已由生效裁判所确认，一审法院据此支持被上诉人主张的意外伤残给付保险金，具有事实依据且不违反法律规定，并无不当。上诉人主张应按保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》确定被上诉人是否构成伤残及伤残等级，因其理据不足，本院不予支持。另，本案被上诉人所主张的医疗费用补偿未超出已生效生效裁判确认应由其自行承担部分，一审法院对该项费用认定为4090元，亦无不当。综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1550元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 李 霞 审 判 员 付 毅 二〇二一年三月九日 法官助理 尹 昊 书 记 员 李志敏