河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀02民终1595号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地：唐山市路**建设南路**旭园大厦。 负责人：刘金龙，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘林峰，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：陈乐林，男，1965年1月29日出生，汉族，户籍所在地唐山市滦南县，现住唐山市滦南县。 委托诉讼代理人：田山，河北存鹏律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称“中华联合保险唐山中心支公司”）因与被上诉人陈乐林人身保险合同纠纷一案，不服河北省滦南县人民法院（2020）冀0224民初1417号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 中华联合保险唐山中心支公司上诉请求：1、依法撤销滦南县人民法院（2020）冀0224民初1417号民事判决，依法改判或发回重审。2、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人只应赔偿被上诉人各项损失10420元，一审法院判决上诉人赔偿被上诉人89010元违反了法律规定和保险合同约定。一、本案保险单特别约定第3条“意外伤害医疗事故每次免赔100元后，按照80%比例赔付”，一审法院判决上诉人赔偿被上诉人医疗费10000元不妥，并没有扣除约定项目。二、本案保险条款第5条约定保险责任为：“一、身故保险责任。二、伤残保险责任。”并无一审法院认定的除医疗费、残疾赔偿金以外的其他项目，一审法院判决上诉人赔偿其他损失错误。三、本案合同双方约定的伤残程度与保险金给付比例的条款系保险合同双方对赔偿责任进行的具体约定，并不属于免责条款。上诉人对此没有提示和明确说明的义务，该条款合法有效，应当予以认定上诉人应当按照十级伤残给付比例2500元给付被上诉人。 陈乐林答辩称，原审判决医药费由上诉人支付一万元，适用法律正确。双方的电子保单只显示了每次免赔100元，赔付比例80%，本身被上诉人一方的医疗费是5万多元，按照免赔比例后，医疗费的金额也远超1万元，所以一审法院认定上诉人支付医疗费1万元并无不当。根据电子保单显示，条款项目中的意外伤害显示赔付金额是10万元，并未详细表明上诉人一方所承担的身故和伤残两项赔偿项目，因此一审法院判决上诉人赔偿我方各项损失，并无不当。该合同是电子保单，我方未收到上诉人一方所主张的保险条款，也未提交任何证据显示上诉人一方对被上诉人一方进行了提示和解释说明，因此上诉人主张按照十级伤残赔付比例2.5%给付伤残赔偿金没有依据，该条款对被上诉人不发生效力。一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 陈乐林向一审法院起诉请求：1．被告中华联合保险公司唐山中心支公司赔偿原告陈乐林经济损失110000元；2．被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年4月28日，原告陈乐林与被告中华联合保险唐山中心支公司通过电子保险单形式签订了《出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型（2014版）》，内容为“投保人名称：陈乐林（本案原告）；被保险人：发生保险责任范围内的交通事故时驾驶或者乘坐在车牌号为冀Ｂ×××××车辆内的人员；保障项目：出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型条款（2014版），保险责任为意外伤害，每人保险金额为100000元；附加意外伤害医疗保险条款（Ｂ款），保险责任为意外医疗，每次免赔金额100元，赔付比例为80%，每人保险金额为10000元。特别约定一栏约定：意外伤害医疗事故每次免赔100元后，按80%的比例赔付。保险期间为2018年5月6日0时起至2019年5月5日24时止。”原告陈乐林交纳了保险费200元。2019年4月17日16时40分许，原告陈乐林驾驶冀Ｂ×××××小型轿车，沿滦海公路由东向西行驶至滦南县长凝镇东染各庄村南左转弯时，与由西向东直行的王爱东驾驶的冀Ｂ650**小型轿车相撞，发生致原告陈乐林受伤和冀Ｂ650**号小型轿车乘员刘玉荣、刘香宁、王佳妍受伤，两车受损的交通事故。此事故经滦南县公安交通警察大队调查认定，原告陈乐林承担事故的全部责任。事故发生后，原告陈乐林在唐山市第二医院住院16天。原告陈乐林的伤情经滦南司法医学鉴定中心鉴定为拾级伤残，误工期自受伤之日起至伤残评定前一日，护理150日，营养60日。此次交通事故，给原告陈乐林造成以下经济损失：医药费50051.71元、颈托150元、住院伙食补助费640元（16天＊40元／天）、伤残赔偿金65994元（32997元／年＊20年＊10%）、护理费16416元（150天＊109.44元／天）、营养费2400元（60天＊40元／天）、交通费2000元、鉴定费2600元、精神损害抚慰金3000元，共计143251.71元。其中意外医疗损失53241.71元，意外伤害损失90010元。对于因交通事故给原告陈乐林造成的损失，由于原、被告双方就理赔事宜未达成一致意见，故形成本次诉讼。一审法院认为，原告陈乐林通过电子保险单形式与被告签订了《出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型（2014版）》保险合同，是原、被告双方共同协商的结果，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效，一审法院予以确认，原、被告双方均应按该合同约定的权利、义务认真遵守并正确履行。被告辩解称，应根据《出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型条款（2014版）》对原告陈乐林驾驶被保险车辆冀Ｂ×××××发生交通事故产生的损失给付2500元损失的主张，一审法院不予支持。理由如下：首先，通过庭审，被告没有证据证明该《出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型条款（2014版）》在原、被告双方通过电子保单签订合同时给付了原告陈乐林；其次，该《出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型（2014版）》保险合同系格式合同，被告方没有证据证明在签订合同时对原告陈乐林已经尽到了提示、解释、说明义务。原告陈乐林驾驶被保险车辆冀Ｂ×××××发生的交通事故，因原告陈乐林承担事故的全部责任，故原告陈乐林的损失应首先扣除对方车辆冀Ｂ650**无责任交强险赔偿限额。原告陈乐林在此次事故中意外医疗损失为52241.71元（53241.71元-1000元），意外伤害损失为79010元（90010元-11000元）。原告陈乐林意外医疗损失41713.37元［（52241.71元-100元）＊80%］，但由于原、被告双方所签订的保险合同约定的意外医疗的每人保险金额为10000元，因此，被告应赔偿原告陈乐林的损失为89010元（79010元+10000元）。原告其他诉讼请求，一审法院不予支持。一审法院判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司给付原告陈乐林保险理赔款89010元（判决生效即履行）；二、驳回原告陈乐林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，减半收取计1250元，由被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担1012元，由原告陈乐林负担238元（本判决生效即交纳）。 本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本次事故造成被上诉人陈乐林意外医疗损失52241.71元，按照保险合同约定，每次免赔100元后按照80%的比例赔付41713.37元，超过了意外医疗保险金额10000元，按照10000元赔付，符合合同约定。上诉人中华联合保险唐山中心支公司主张按照10000元免赔100元后按80%计算医疗费，于法无据，亦不符合合同约定，理据不足，本院不予支持。关于意外伤害的赔偿项目问题，上诉人中华联合保险唐山中心支公司没有提交证据证明在双方通过电子保单签订合同时，上诉人对保险合同中免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示并对条款内容向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故上诉人依据保单特别约定的条款以及合同中双方约定的伤残赔偿金给付比例减轻、免除自身责任，本院不予支持。综上所述，中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费586元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨晓娣 审 判 员 韩美荣 审 判 员 邹辉平 二〇二一年三月十九日 法官助理 宋莹莹 书 记 员 葛 辰