内蒙古自治区包头市中级人民法院民事判决书（2021）内02民终110号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司。负责人：刘文伟。被上诉人（原审原告）：刘二福，男，1972年11月8日出生，住内蒙古自治区包头市。上诉人华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司因与被上诉人刘二福健康保险合同纠纷一案，不服包头铁路运输法院（2020）内7101民初416号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司上诉请求：1、撒销包头铁路运输法院2020年11月2日作出的(2020)内7101民初416号民事判决,依法改判。2、本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉理由:1、一审法院认定《医保通费用补偿医疗保险》关于免赔额条款不发生法律效力的事实存在认定错误。上诉人与被上诉人于2018年5月22日签订了保单号为8808113820306388的保险合同,该保险合同中《华夏医保通费用补偿医疗保险》约定的2.3补偿原则及给付标准条款表述为“本合同约定的免赔额如下:若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿,则免赔额为人民币一万元。”上诉人已对免赔额尽到了明确说明义务。依据上述约定条款,上诉对于“免赔额”的解释,符合《保险法司法解释二》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”的规定,二审法院应认定上诉人对于“免赔额”的解释符合“以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明”。另外,被上诉人投保并交纳保险费后,上诉人对被上诉人进行微信回访,回访的问题是基于被上诉人已阅读投保险种条款等内容后,向被上诉人进行确认的一个环节。一审法院在认定询问问题为笼统询问,未明确提示、说明和详细解读。回访环节作为投保后对于投保过程中合同约定条款的确认,不属于保险合同组成部分,也非保险条款,回访环节的设置,是为了确认投保人在完成投保流程中已经阅读过条款中的相关权利和义务。因此,依据《保险法》第十七条之规定保险人应当对订立合同时,采取的格式条款需进行明确说明,回访问题不属于合同条款,上诉人对此不负明确说明义务。被上诉人完成投保流程,仔细阅读条款后,并完成上诉人的微信回访,该保险合同应当被认定为真实有效,其条款对双方存在约束力,贵院应当认定免赔额条款已发生法律效力。2、一审法院认定《医保通费用补偿医疗保险》关于免赔额条款上诉人未履行明确说明义务的事实存在认定错误。根据《保险法》第十七条第二款之规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”上诉人在一审中提交了对被上诉人、保单销售人员的询问笔录,笔录中针对销售人员是否已经对免赔额进行过讲解后,被上诉人和保单销售人员均确认已对该条款进行过讲解。上述行为,上诉人通过询问被上诉人和保单销售人员后,被上诉人和保单销售人员签字捺印,并且在审庭审中,针对这两组证据的真实性均予以认可,由此可证明上诉人已对被上诉人履行了在免赔额条款上的明确说明义务,符合《保险法》第十七条第二款要求的“口头”的形式。根据《保险法司法解释二》第十一条第二款的规定:“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。综上,一审法院在保险合同的免赔额条款发生效力以及上诉人已履行明确说明义务的事实认定上存在错误,适用法律不当,请求贵院依法予以改判,支持上诉人的诉讼请求。被上诉人刘二福辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，应当维持一审判决。刘二福向一审法院起诉请求：1.请求判令被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司支付原告医疗保险金6651.01元；2.诉讼费由被告承担。一审法院经审理认定事实如下:对于当事人双方没有争议的事实,一审法院予以确认。本案双方争议的焦点为:被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司应否对原告刘二福未获报销的医疗费予以赔偿。一审法院认为,案涉《医保通费用补偿医疗险》保险合同系被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司预先拟定的格式合同,订立保险合同时被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司应当对合同内容向投保人作出说明,对免除己方责任的条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明,即作出详细说明、解读,否则,该免责条款不产生效力庭审过程中,被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司提交了四组证据,辩称乙方对合同内容、免责条款履行了明确提示说明义务,第一组证据《刘二福电子保单》中《医保通费用补偿医疗险》条款,该合同条款2.3补偿原则及给付标准二,约定的内容所用字体并没有采取加粗、加大等足以引起投保人注意的提示;第二组证据中《刘二福保单微信回访记录》载明:您投保时已阅读条款和投保提示书,已知晓本产品的保险责任和责任免除。该条内容只是笼统询问,并没有对免责条款向投保人作出明确提示、说明,即履行详细说明、解读义务;其余两组证据华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司对《刘二福询问笔录》及对其业务员《王丽琴询问笔录》,其中内容亦不能证明华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司对合同中的免责条款向投保人履行了明确提示、说明义务,该免责条款对投保人刘二福不生效。此事实,一审法院予以确认。基于上述事实,被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司应当对原告刘二福未获报销的医疗费予以赔偿。一审法院认为,被告承认原告的诉讼请求部分,不违反法律规定,一审法院予以支持。原告刘二福在被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司处投保《华夏常青树重大疾病保险》、《医保通费用补偿医疗险》、《附加投保人豁免保费重大疾病保险》,被保险人为黄梅女,华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司签发保单予以承保,双方的保险合同关系成立。被保险人黄梅女因病住院所支出的医疗费用,社会保险未予报销部分,原告刘二福诉请被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司履行赔偿义务,符合保险合同的约定,一审法院予以支持综上所述,原告刘二福与被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司签订保险合同,是双方的真实意思表示,合法有效,合同的双方应当依约定行使权力履行义务。发生保险事故后,被告应当依约定履行保险理赔义务。原告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司的诉讼请求正当合法,一审法院予以支持。被告要求驳回原告诉讼请求的答辩意见,一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第九十五条第一款第一项第十二条第三款、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款规定,判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司于本判决生效之日起二十日内赔付原告刘二福保险理赔金6651.01元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元(简易程序減半收取),由被告华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担。本院二审中，被上诉人申请当时办理保险合同的业务员王丽琴出庭作证，证明签订保险合同时业务员并没有就免责部分进行说明，上诉人对该证言不予认可。二审经审理查明的其他事实与一审法院一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为双方当事人签订的《华夏医保通费用补偿医疗保险》关于免赔条款的规定是否发生效力。经查，该合同中“2.3”条款约定的免赔额内容并没有采取加大、加粗等足以引起投保人注意的提示，微信回访记录也并没有就免赔条款特别提示说明。另外，二审中原保险业务员王丽琴确认没有告知刘二福免赔额的相关内容。综上所述，上诉人上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵晓丽审判员 马文基审判员 杜 军 二〇二一年三月十日书记员 郝建芳附本判决引用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。