吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉02民终370号上诉人（原审原告）：吉林市中心医院，住所地吉林省吉林市船营区。法定代表人：邵明宇，院长。委托诉讼代理人：张文俊，男，该医院心血管二组医生。委托诉讼代理人：吕薇，吉林权维律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：陈敏，男，1966年2月5日出生，汉族，中国联通吉林市分公司职员，住吉林省吉林市昌邑区。上诉人吉林市中心医院因与被上诉人陈敏医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省吉林市船营区人民法院（2020）吉0204民初4532号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人吉林市中心医院的委托诉讼代理人张文俊、吕薇，被上诉人陈敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吉林市中心医院上诉请求：一、撤销一审判决，改判终止2013年12月3日吉林市中心医院与陈敏签订的《医疗纠纷调解补充协议书》；二、上诉费由陈敏承担。事实和理由：一、吉林市中心医院与陈敏签订的《医疗纠纷调解补充协议书》（以下简称补充协议）已经具备终止条件。吉林市中心医院对陈敏行冠状动脉造影术，术中导线折断，致使陈敏右锁骨下动脉内膜损伤，事故发生在2012年10月8日，至今已经长达8年。根据陈敏每年到北京的两次检查报告结果和在吉林市、长春市的相关检查结果，结合吉林市中心医院在庭审中提交的医学文献可以证实，陈敏的动脉内膜损伤在行药物治疗三至六个月后，锁骨下动脉内膜即已经恢复，病情平稳，已经临床治愈，符合补充协议第三条约定：“如果患方病情平稳、临床治愈、具备终结处理条件或患者要求时，双方经协商可共同提起后续治疗费用司法鉴定进行一次性解决”的终止条件。二、一审法院在未穷尽全部鉴定程序的情况下，终结鉴定程序错误。在一审庭审过程中，吉林市中心医院提出对陈敏是否已经病情平稳、临床治愈及是否需要后续治疗费用（血管内膜损伤所需用药及数额）进行鉴定，吉林常春司法鉴定中心和吉林信达司法鉴定中心均以申请内容无法鉴定为由予以退回，但两家鉴定机构退件，不代表其他的司法鉴定机构不能作此类鉴定，长春市还有十二家司法鉴定机构可以作为备选机构，即便长春市的鉴定机构不能做，不代表外省、全国各地就都不能做此类的鉴定。陈敏辩称，一、吉林市中心医院诉称陈敏已经治愈与事实不符，其主张终止协议违反双方签署的有关后续治疗的补充协议，违背公平原则和诚信原则，应当驳回其诉讼请求。（一）吉林市中心医院主张陈敏不需继续治疗与事实不符。陈敏一直依据医嘱和协议进行检查和治疗，最近一次到北京复查为2020年12月13日到12月20日，检查结果为：右锁骨下动脉夹层、右锁骨下动脉狭窄、右侧椎动脉闭塞、右侧椎动脉远端病变，右侧锁骨下动脉近段夹层伴管腔瘤样扩张，真腔狭窄，医嘱仍为：口服波立维、可定、苯磺酸氨氯地平、颈动脉超声、右锁骨下动脉超声、全血生化检查，定期（半年）复查，随诊。北京宣武医院和北京安贞医院的超声检查报告，北京协和医院、解放军总医院多家权威医院病历足以证明陈敏需要继续检查、治疗。（二）吉林市中心医院诉称陈敏病情平稳与事实不符。北京宣武医院、北京安贞医院两家医院的检查报告显示陈敏病情持续进展。2015年7月5日报告为右锁骨下动脉夹层、右锁骨下动脉狭窄（小于50%）、右锁骨下动脉盗血（隐匿型）。2017年5月10日报告为右侧锁骨下动脉夹层（壁内血肿）、右侧锁骨下动脉狭窄（50%-69%）、右侧椎动脉次全闭锁（与锁骨下动脉夹层相关）。2019年5月6日报告为右侧锁骨下动脉夹层、右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%）、右侧椎动脉闭锁（小脑后动脉分支以远）。2020年7月20日报告为右侧锁骨下动脉近段夹层伴瘤样扩张、右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%）、右侧椎动脉远端病变、右侧椎动脉闭锁(小脑后动脉分支以远）。仅最近一年的时间，即发生“右侧椎动脉远端病变”“右侧锁骨下动脉瘤样扩张”，足以证明病情并未平稳。（三）吉林市中心医院主张终止补充协议没有法律依据。其引用的依据是补充协议第三条，陈敏目前并未病情平稳，也未临床治愈，更谈不上痊愈，陈敏要求依据协议和医嘱继续治疗。退一步说，即使将来陈敏病情平稳，该条款只是针对需要一次性解决时的条款，不是终止补充协议的条款，并且该条款的前置性条件是双方“共同发起”，需要陈敏同意，如陈敏不同意发起一次性解决，依据补充协议第二条，陈敏选择继续依照医嘱治疗，吉林市中心医院需依据协议承担后续治疗费用，无权终止补充协议。（四）本案此前已发生过多次相关诉讼，吉林市中心医院均主张陈敏血管内膜损伤已经治愈，不需继续治疗，但吉林市两级法院均判决吉林市中心医院支付陈敏已发生的各项费用，足以证明陈敏的检查、治疗的必要、合理性。（五）双方签署补充协议时间为2013年12月3日，是在医疗损害发生后一年多以后，吉林市中心医院主张陈敏动脉内膜损伤在行药物治疗三到六个月后即已恢复不仅与事实不符，而且存在严重逻辑错误，自相矛盾。治疗时间长短与是否治愈没有必然关系，很多疾病需要终身治疗，陈敏右锁骨下动脉内膜破损不同于一般外伤，该破损无法粘贴愈合，且由于损伤部位位置特殊，手术风险极大，北京市多家医院和吉林市中心医院给出的治疗方案均是保守治疗，陈敏现行的治疗方案是口服波立维、可定以防止生成血栓，口服美托洛尔或氨氯地平控制血压升高、防止破损内膜继续撕裂，定期复查颈部动脉和锁骨下动脉彩超监测病情进展，因长期口服药物需定期监测肝功、肾功、血脂、凝血等生化指标，已事实上形成医疗依赖，吉林市中心医院诉称陈敏不需要继续治疗没有任何事实依据。二、关于吉林市中心医院的鉴定申请，一审法院本应不予准许，更不要说穷尽委托全部鉴定机构。理由如下：1.双方签订的补充协议显示陈敏后续治疗只需要根据诊疗医嘱进行，吉林市中心医院承担全部费用，补充协议非常明确、清晰，没有任何歧义。吉林市中心医院在补充协议中明确承诺后续治疗根据诊疗医嘱进行，不需要鉴定。补充协议第二条明确约定后续治疗原则“根据诊疗医嘱进行处理”，因此，后续治疗不需要鉴定。本案性质为合同纠纷，已不再是医疗纠纷，应当依据协议进行裁判。一审法院委托鉴定已违反裁判规则。2.根据补充协议第三条约定，后续治疗费用的司法鉴定需要双方共同提起，现陈敏不同意进行后续治疗费用司法鉴定，因此不具备后续治疗费用司法鉴定条件，应驳回吉林市中心医院的鉴定申请。双方签订的协议条款没有歧义，陈敏病情平稳、临床治愈、具备终结处理条件和陈敏要求，是一次性解决的两种情况，不是提起司法鉴定的条件，不论哪种情况，其前置性条件或者说必要条件均是“双方共同提起”。3.根据补充协议第一条约定，吉林市中心医院已经客观承认了其医疗事故对陈敏的损害参与度为100%，无需鉴定。首先，陈敏到各家医院诊疗时主诉均为“右锁骨下动脉夹层复查”，各医院检查项目均为针对损伤部位进行的，处方也仅针对“锁骨下动脉夹层”。开具的药物为防止损伤内膜产生血栓和防止血栓脱落（波立维、阿司匹林、可定）、防止血压升高加重内膜撕裂（美托洛尔、苯磺酸氨氯地平）。与自身有无其他疾病无关。吉林市中心医院病历显示，陈敏在此次医疗损害发生之前，血压正常、血糖正常、也不存在高血脂症和凝血问题，无需服用相关药物。其次，吉林市中心医院需要证明的是医院给陈敏使用的波立维、可定、美托洛尔、阿司匹林等药物不应该用于其医疗事故造成的血管内膜损伤（锁骨下动脉夹层），而不是除了治疗其给陈敏造成的损伤外还可以用于其他用途。再次，陈敏用于治疗吉林市中心医院医疗事故给陈敏造成的损害（右锁骨下动脉夹层（内膜损伤）、右锁骨下动脉狭窄）所用药物是否可以用于陈敏自身疾病治疗，不影响吉林市中心医院应对其给陈敏造成损害的治疗责任。即便陈敏有其他自身疾病，如果该疾病签订协议时就存在，根据协议条款，可以推定吉林市中心医院认可了治疗其医疗损害的同时给陈敏带来的其他受益，并仍然愿意承担全部治疗费用；如果当时不存在所谓的自身疾病，即便后来陈敏患有其他疾病，也不能因此减轻或豁免吉林市中心医院应承担的责任。4.吉林市中心医院曾以同样理由申请过后续治疗费用鉴定，吉林市船营区人民法院生效判决（2020）吉0204民初651号判决对其鉴定申请不予准许。5.生效判决对吉林市中心医院主张陈敏不需继续治疗的鉴定意见不予采信。陈敏最近在北京检查的时间为2020年12月13日到12月20日，北京宣武医院2020年12月14日和北京安贞医院2020年12月14日的血管彩超检查报告为：右侧锁骨下动脉夹层、右侧锁骨下动脉狭窄、右侧椎动脉远端病变、右侧椎动脉闭塞；右侧锁骨下动脉近端夹层伴管腔瘤样扩张、右侧椎动脉频谱形态失常。对比当时的检查不仅没有痊愈而且进一步进展、恶化，右侧椎动脉闭锁由原来“小脑后下动脉分支以远”进展为“右锁骨下动脉全部”。北京宣武医院和北京安贞医院的血管超声诊断报告显示，陈敏的动脉内膜损伤依然存在且持续进展、恶化；北京3**医院、北京协和医院医嘱显示，陈敏需要口服波立维、可定、苯磺酸氨氯地平治疗，需要进行肝功肾功、血脂、血凝等全血生化检查和尿液检查、需要定期复查、随诊。5.鉴于此前生效判决已明确对其鉴定申请不予准许，根据最高人民法院关于统一法律适用加强类案检索的规定，应当参照裁判，对吉林市中心医院的鉴定申请不予准许。6.陈敏目前的治疗是否与吉林市中心医院的损伤有关，不需要专业知识辨别，更不需要鉴定，双方签订的补充协议附页已就当时使用的药物和检查进行了备忘约定。首先，陈敏每次复查时均是针对右锁骨下动脉夹层（内膜损伤）复查，医生开具的检查项目均系自损害初期持续进行的检查项目。损害发生时即已出现的右锁骨下动脉夹层（右锁骨下动脉内膜损伤）、右锁骨下动脉狭窄、右侧椎动脉盗血现在仍然存在，而检查和治疗方案与损害发生时一样，足以说明陈敏是当初医疗事故造成的损害需要继续检查治疗。其次，现在的检查和治疗基本与签订补充协议时一致，不需要懂得专业知识人员或司法鉴定机构出具意见，补充协议中已有明确约定，双方执行补充协议即可。7.吉林市中心医院推测陈敏不需继续治疗，没有事实依据。吉林市中心医院作为三甲医院，清楚地知道该破损不可能愈合，陈敏疾病看似不重，但非常危险，一是损坏的内膜可能进一步撕裂，二是损伤的内膜极易形成血栓，而该损伤部位特殊，血栓脱落容易进入脑血管，造成非常严重的后果，随时昏迷甚至死亡。所以吉林市中心医院同意继续治疗并承担全部后续治疗费用，同意陈敏雇佣陪护人员陪同前往检查治疗。故应驳回吉林市中心医院的鉴定申请，一审法院委托鉴定错误。综上所述，陈敏在吉林市中心医院就诊发生医疗事故，导致陈敏遭受损害，双方已经对损害后果及检查治疗方式达成调解协议和补充协议，上述协议系双方当事人真实意思表示，合法有效，医患双方均应按照协议的约定履行。陈敏依据医嘱和协议进行检查和治疗，北京多家医院检查报告和病历均证明陈敏需要继续检查和治疗。吉林市中心医院提出的终止补充协议的诉求没有事实和法律依据，应予以驳回。吉林市中心医院向一审法院起诉请求：一、依法终止2013年12月3日双方签订的《医疗纠纷调解补充协议书》；二、诉讼费由陈敏承担。一审法院认定事实：2012年10月8日，吉林市中心医院对陈敏行冠状动脉造影术，术中导线折断，致使陈敏右锁骨下动脉内膜损伤。医疗损害发生后，双方于2013年12月2日签订《医疗纠纷调解协议书》，吉林市中心医院同意赔偿陈敏后续治疗费等相关费用，共计17万元（已经给付完毕）。2013年12月3日双方签订《医疗纠纷调解补充协议书》，载明：“吉林市中心医院（甲方），患者陈敏（乙方）、男、47岁，身份证：涉案，户口地址：涉案街涉案号楼。陈敏于2012年10月08日因左侧胸前区一过性不适到吉林市中心医院就诊（病历号：涉案），行冠脉造影检查过程中发生导丝折断（后由经北京外聘专家取出），但操作过程中造成患者右锁骨下动脉内膜损伤形成夹层，此后患者多次到北京进行诊疗。患者陈敏根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律规定，要求赔偿已发生各项费用及贰拾年后续治疗费用820,000元（捌拾贰万元整），2013年9月至11月经吉林市医调委多次调解，双方达成一致意见，并于2013年12月02日签订《医疗纠纷调解协议书》由甲方赔付乙方170,000元（拾柒万元整）作为本次医疗纠纷的全部人身损害赔偿及1年（至2014年9月30日止）的后续诊疗费用。因患者认为病情恢复及变化难以预测而无法界定“后续治疗费”，以及鉴于目前北京多家医院专家认为“患者应保守治疗、密切观察，未来需口服波利维、拜阿司匹林，可定期复查，每3-6个月复查头颈部CTA和头颈部、右侧上肢彩超，每3个月复查血脂、凝血及肝肾功能，随诊、必要时手术”等情况，为充分保护患方利益，针对“后续治疗费用”问题经双方协商，达成如下协议：一、后续治疗费用需逐年由患者选择北京、长春或吉林市的三级甲等医院进行诊疗，根据实际病情和医嘱意见进行调整，以确定口服药物种类、剂量和以上各项检查期限（后续检查中头颈部CTA项目可根据北京医生意见更改为头颈部血管核磁检查），全部费用由甲方承担，每年由甲方据实支付，甲方必要时可派出工作人员同乙方共同诊疗进行确认。二、患者可根据病情变化通过法律诉讼逐年对本次医疗纠纷有关的“后续诊疗费用”进行追诉，双方承诺对已达成的后续治疗原则不变、根据诊疗医嘱进行处理，乙方追诉时需向甲方提供病历记录、相关票据及检查结果，每年由甲方依据病历及医嘱据实一次性给付。三、乙方如因此在中心医院的诊疗行为而导致病情恶化需要住院手术治疗，届时所需的医疗费用由甲方根据治疗医院入院通知及缴费通知要求支付手术费、住院等费用，出院后据实结算。如患方病情平稳、临床治愈、具备终结处理条件或患者要求时，双方经协商可共同提起“后续治疗费用司法鉴定”进行一次性解决。四、因以上诊疗需前往北京、长春进行诊疗行为产生的患者和1名陪护的交通费、住宿费、伙食补助费按照《吉林省事业单位差旅费管理办法》标准内，凭据报销；误工费（包括在吉林市诊疗）按照相关法律规定给付（北京检查时间应以每次拾天为限，长春和吉林市检查时间应以每次一天为限，如病情需要住院手术按照实际发生天数计算）。协议签订后，陈敏每年经吉林市中心医院及北京多家医院检查治疗，陈敏多次诉讼主张赔偿因医疗损害造成的损失，两级法院亦多次作出判决。陈敏于2020年7月20日首都医科大学附属北京安贞医院B超诊断报告为：右侧锁骨下动脉近段夹层伴瘤样扩张、真腔狭窄（直径狭窄率约50％），2020年7月21日首都医科大学宣武医院血管超声检查报告：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发）、右侧颈动脉球部狭窄（小于50％）、右侧椎动脉远段病变、右侧锁骨下动脉夹层（局限性）、右侧锁骨下动脉狭窄（小于50％）、右侧椎动脉闭塞（小脑后下动脉分支以远）。吉林市中心医院诉至一审法院，请求判决终止2013年12月3日双方签订的《医疗纠纷调解补充协议书》。审理中，吉林市中心医院申请对陈敏是否已经临床治愈及是否需要后续治疗费用（血管内膜损伤所需用药及数额）进行鉴定，一审法院依法分别委托吉林常春司法鉴定中心和吉林信达司法鉴定中心进行鉴定，但上述两家鉴定机构均以对吉林市中心医院申请内容无法鉴定为由予以退回。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。陈敏在吉林市中心医院就诊发生医疗事故，导致陈敏遭受损害，双方已经对损害后果及检查治疗方式达成调解协议及补充协议，上述协议系双方当事人真实意思表示，合法有效。医患双方均应按照协议的约定履行。关于吉林市中心医院主张终止2013年12月3日双方签订的《医疗纠纷调解补充协议书》，吉林市中心医院所提供的证据不足以证明其主张，根据双方签订的《医疗纠纷调解补充协议书》，约定：“如患方病情平稳、临床治愈、具备终结处理条件或患者要求时，双方经协商可共同提起后续治疗费用司法鉴定进行一次性解决”，吉林市中心医院虽主张陈敏的病情平稳，已经临床治愈，具备终结条件，该补充协议应当终止，但从陈敏2020年7月20日首都医科大学附属北京安贞医院B超诊断报告为：“右侧锁骨下动脉近段夹层伴瘤样扩张、真腔狭窄（直径狭窄率约50％）”；2020年7月21日首都医科大学宣武医院血管超声检查报告：“双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发）、右侧颈动脉球部狭窄（小于50％）、右侧椎动脉远段病变、右侧锁骨下动脉夹层（局限性）、右侧锁骨下动脉狭窄（小于50％）、右侧椎动脉闭塞（小脑后下动脉分支以远）”。上述检查表明没有诊断依据证明陈敏病情达到治愈程度，陈敏的损害依然存在。并且双方在一次性解决纠纷问题上存在较大分歧，不能协商一致，故双方纠纷无法一次性解决。综上所述，吉林市中心医院的诉请没有事实依据，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，作出判决。一审法院判决：驳回吉林市中心医院的诉讼请求。案件受理费2637元，由吉林市中心医院负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。陈敏提交如下证据：证据一、2020年12月14日北京宣武医院颈动脉超声、TCCD超声报告单；2020年12月14日北京安贞医院颈动脉椎动脉超声、锁骨下动脉超声报告单；2020年12月15日北京解放军总医院（301医院）门诊病历；2020年12月16日北京协和医院门诊病历；2020年12月14日北京宣武医院门诊病历；2020年12月13日到2020年12月20日北京检查治疗期间发生的医疗费票据（含1张收费明细）、吉林市医疗票据、吉林至北京火车票、北京住宿费发票；2020年12月17日北京协和医院化验报告；2021年2月7日吉林市中心医院门诊病历、2月9日病历。证明陈敏需要继续检查、治疗。证据二、陈敏入院记录。证明陈敏在此次医疗损害发生之前，血压正常、血糖正常、也不存在高血脂症和凝血问题，无需服用相关药物和进行相关检查。证据三、吉林市中心医院伪造病历和化验单。证明吉林市中心医院存在严重过错。吉林市中心医院质证称：证据一，检查结果显示陈敏仍然有血管病变，但是这些血管病变都是其自身的原发疾病，不能证明是由吉林市中心医院的医疗行为造成。对证据二的真实性无异议。该病历显示陈敏2012年入中心医院治疗时，患有冠心病、不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化心脏病，证明陈敏在入吉林市中心医院治疗时就有严重的冠状动脉疾病。对证据三的真实性无异议，仅能证明吉林市中心医院在2012年的确由于医疗行为给陈敏造成损伤，不能证明损伤至今没有痊愈。本院经审查认为，吉林市中心医院对于上述证据的真实性无异议，本院对上述证据的真实性予以采信。吉林市中心医院未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，吉林市中心医院与陈敏在补充协议中约定：“乙方如因此在中心医院的诊疗行为而导致病情恶化需要住院手术治疗，届时所需的医疗费用由甲方根据治疗医院入院通知及缴费通知要求支付手术费、住院等费用，出院后据实结算。如患方病情平稳、临床治愈、具备终结处理条件或患者要求时，双方经协商可共同提起后续治疗费用司法鉴定进行一次性解决。”上述约定的内容为双方经协商可以共同提起后续治疗费用的司法鉴定进行一次性解决，并不是双方权利义务的终止，故吉林市中心医院关于终止补充协议的主张不能成立，一审判决驳回其诉讼请求并无不当。综上所述，吉林市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5274元，由吉林市中心医院负担。本判决为终审判决。审判长 李 洁审判员 刘 静审判员 于福超二〇二一年三月二十三日书记员 杨重阳（此件共14页，印15份）