内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民事判决书（2021）内07民终41号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区巴尔虎东路天顺新城**综合楼**房屋。负责人：鄢德辉，经理。委托诉讼代理人：周彩云，女，中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司员工。委托诉讼代理人：王振琼，内蒙古善建律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭萍，女，1960年12月27日出生，住内蒙古自治区呼伦贝尔市。委托诉讼代理人：刘宝森，内蒙古适宜律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人郭萍人身保险合同纠纷一案，不服海拉尔铁路运输法院（2020）内7103民初154号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款关于“经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理”的规定，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：依法撤销一审判决并改判；上诉费用由郭萍承担。事实和理由：保险公司一审已经向法院提供了完整的证据链能够证明郭萍带病投保及投保时询问的事实，一审法院认为未进行询问是错误的。一审期间保险公司向一审法院提交了平安一年期A款重大疾病保险条款、平安e生保医疗保险条款、电子投保书、彩色超声报告单等证据，形成了完整的证据链，能够充分证明郭萍带病投保及投保时询问的事实。因郭萍投保时未如实告知其已患有乳腺增生、乳腺结节、BIRADSIII等疾病，足以影响保险公司决定是否同意承保，故保险公司依据保险法的相关规定，解除郭萍和保险公司之间的保险合同，该行为合法有效。一审法院采信郭萍提交的未经核实的录音证据于法无据，不能证明未对郭萍进行询问的事实。录音的时间、地点、人物、地点萍一方陈述的，录音中没有人物的姓名、身份证号码等能够确认人物的关键信息，无法证明录音中的人物是保险公司的业务员，一审法院采信未经核实的录音证据没有法律依据，又依据该录音来证明未进行询问是错误的。郭萍称投保时在海南，但未向法庭提交任何的证据来证明这一事实，综上，一审法院认定事实错误，证据不足，请求二审法院依法查明事实，维护保险公司的合法权益。郭萍辩称，保险公司的上诉请求不能成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维护。保险公司没有提供任何对郭萍进行询问的证据，仅凭合同无法确定保险公司对郭萍尽到了说明义务，而且合同中的概括性条款也没有具体的询问内容，根据保险法的相关规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。保险公司没有提供任何其询问范围及内容的证据，无法确定保险公司对郭萍进行了本案所涉及的病情询问并对于免责条款尽到了完全的说明义务，所以保险公司解除保险合同的行为违反法律规定，不能成立。保险公司既然不认可郭萍所提供的业务员是办理该保险合同的人员，保险公司对其反驳应当提供证据，而且保险公司是属于持有证据的一方当事人，保险公司未提供证据证明其主张的事实，应当承担不利的后果。望二审法院依法查明事实，驳回保险公司的上诉，维持原判。郭萍向一审法院起诉请求：1.判令保险公司继续履行P×××315号人身保险合同；2.判令保险公司赔偿重疾保险金100 000元；3.保险公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年7月16日，郭萍在保险公司处投保平安e生保医疗保险（合同号P×××315）并缴纳保险费。该保险合同交费年限为1年，保险期间1年，合同生效日为2018年7月17日。此后郭萍每年按时缴纳保险费续保。2020年3月8日，郭萍在保险公司处投保平安一年期A款重大疾病保险（合同号P×××557）并缴纳保险费。该保险合同交费年限为1年，保险期间1年，合同生效日为2020年3月9日。2020年6月29日，郭萍在内蒙古扎兰屯市人民医院体检，彩超报告单提示：左乳低回声结节，考虑BI-RADS4a级，建议进一步检查；CT诊断报告单显示：左乳外上象限占位伴钙化，BI-RADS4c类。2020年6月30日，郭萍于扎兰屯市中蒙医院检查乳腺，超声医学影像报告单诊断意见：左乳实性占位，其内伴颗粒样钙化（BI-RADS4C级）。2020年7月13日，郭萍入住天津市肿瘤医院，并于2020年7月15日行左乳癌根I甲术。经天津市肿瘤医院诊断为（左侧）乳房恶性肿瘤。郭萍住院7天，于2020年7月20日出院。2020年9月2日，郭萍于呼伦贝尔市人民医院彩超报告单提示：右侧乳腺超声未见明显占位。2013年10月17日，郭萍曾在呼伦贝尔市人民医院住院，期间病历中彩超报告单提示：双侧乳腺增生；右侧乳腺结节BIRADSIII。一审法院认为，郭萍在保险公司处投保，保险公司承保，保险合同成立、有效。本案双方争议的焦点是郭萍是否故意未履行如实告知义务。保险公司辩称郭萍2013年10月17日在呼伦贝尔市人民医院住院病历中彩色超声报告单提示：双侧乳腺增生、右侧乳腺结节BIRADSIII级。但郭萍投保时在投保单中询问是否有乳腺结节时选择“否”。据此，保险公司认为郭萍投保时未如实告知，所以郭萍是故意不履行如实告知义务。该院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”郭萍的告知义务限于保险公司询问的范围和内容，且保险公司对此负有举证责任。保险公司以被保险人带病投保，投保人在投保时未如实告知，严重影响保险人承保决定为由，依据《中华人民共和国保险法》第十六条解除保险合同。该院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”因此保险人解除保险合同的法定事由是投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务。关于保险公司应否继续履行平安e生保医疗保险合同。郭萍称投保时系保险公司业务员代为操作，未向郭萍询问告知事项。本案保险公司未能提供任何证据证明就告知事项向郭萍进行了询问，亦不能证明郭萍故意未履行如实告知义务，保险公司单方解除保险合同没有事实依据。郭萍举证证明按期缴纳了平安e生保保险费用，该合同成立并有效，保险公司应继续履行保险合同。关于保险公司应否赔付郭萍重大疾病保险金。保险公司提交电子投保书证明郭萍选填告知事项时均选择“否”，未履行其已患有“乳腺增生、乳腺结节、BIRADSⅢ级等疾病”的告知义务。但郭萍称投保该重疾险时郭萍身在海南，投保事项均系保险公司业务员代为操作完成。保险公司提供的电子投保书中无郭萍本人签名，同时，郭萍提交的录音证据中，保险公司业务员认可投保时郭萍在海南的事实。通过录音中谈话内容也能够确认，郭萍在投保时已经告知保险公司业务员其有住院病史，但录音谈话中保险公司业务员明确表示，投保时如实告知保险公司就不给保了。郭萍曾于2013年10月15日至2013年10月28日在呼伦贝尔市人民医院住院，出院诊断：胸痹心痛（瘀血痹阻）、心血管神经症、慢性非萎缩性胃炎、高脂血症和高脂蛋白血症、肝囊肿、结肠息肉等。住院病历中彩超报告单提示“乳腺增生、乳腺结节、BIRADSⅢ级”，但诊断中并无乳腺类疾病。基于住院常识，患者住院期间医院不提供病历中相关报告、记录等材料，且诊断中未涉及乳腺类疾病，因此郭萍不知晓病历中超声检查提示“乳腺增生、乳腺结节BIRADSⅢ级”符合常理。本案保险公司业务员在郭萍投保时代为投保操作并未对告知事项进行逐项询问，且其作为保险公司工作人员在已知晓郭萍住院病史的情况下仍为其投保，应视为郭萍如实告知保险公司同意与之订立保险合同。对保险公司提出的郭萍故意未如实告知的抗辩主张，该院不予支持。因此，保险公司应依照合同约定赔付郭萍重大疾病保险金100 000元。综上，对郭萍请求保险公司继续履行P×××315号平安e生保医疗保险合同、赔偿重大疾病保险金100 000元的诉讼请求，该院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司继续履行P×××315号平安e生保医疗保险合同；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效之日起十日内给付郭萍重大疾病保险金100 000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担，同上述款项一并给付原告。本院二审期间，保险公司提交了如下证据：理赔决定书一份（复印件），欲证明保险公司已经将2020年保险费退还给郭萍，保险合同已经解除，双方权利义务终止。郭萍经质证后对该证据的真实性不认可，证明目的亦不认可。认为该理赔决定书没有郭萍签字确认，郭萍也没收到这个通知书。本院经审查后认为，因该理赔决定书系复议件，保险公司并未提供原件核对，故本院对该证据不予采信。郭萍提交了如下证据：值机记录打印件6张，普通发票打印件1张。欲证明2020年3月28日郭萍没有在海拉尔，签订涉案保险合同是由保险公司业务员自己进行操作的。保险公司经质证后对该组证据的真实性及证明目的均无异议。本院经审查后认为，因保险公司对该组证据无异议，故本院对该组证据予以采信。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为保险公司是否应当赔付郭萍重大疾病保险金100 000元，保险公司是否应继续履行平安e生保医疗保险合同。关于保险公司是否应当赔付郭萍重大疾病保险金100 000元。根据本案事实，2018年7月16日，郭萍在保险公司共投保两项保险，平安e生保医疗保险及平安一年期A款重大疾病保险，郭萍主张系依据平安一年期A款重大疾病保险的约定，保险公司应向其赔付重大疾病保险金100 000元，而保险公司认为郭萍未履行如实告知义务，故不应予以赔付。对此本院认为，2013年10月17日，郭萍曾在呼伦贝尔市人民医院住院，期间病历中彩超报告单提示：双侧乳腺增生；右侧乳腺结节；BIRADSIII级。但郭萍在该次治疗过程中的出院诊断结果为：胸痹心痛（瘀血痹阻）、心血管神经症、慢性非萎缩性胃炎、高脂血症和高脂蛋白血症、肝囊肿、结肠息肉等，并未显示存在乳腺结节。且郭萍所患的保险理赔范围内的疾病为（左侧）乳房恶性肿瘤。而根据郭萍提交的其与保险公司业务员李某某的通话录音，能够证实李某某并未就保险合同的相关询问事项向郭萍进行询问，且根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，对于未履行如实告知义务的事项，在对保险事故的发生具有严重影响的情形下，保险公司才可以免除理赔责任。郭萍患有（左侧）乳房恶性肿瘤，而当时医院检查的结果为右侧乳腺结节，故保险公司未能举证证明该二者之间具有因果关系，因此不能免除保险公司的理赔义务。关于保险公司是否应继续履行平安e生保医疗保险合同。因保险公司仅提交了平安一年期A款重大疾病保险的投保单，并未提交平安e生保医疗保险的投保单，即无法确定郭萍在投保平安e生保医疗保险时未履行如实告知义务。如前所述，因保险公司未能提交证据证明郭萍在投保平安一年期A款重大疾病保险时未履行如实告知义务，又以该理由解除与该合同无关的平安e生保医疗保险合同依据不足。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李洪波审判员 王丽英审判员 印 帅二〇二一年三月十二日法官助理 珂 娜书记员 柏 莹附本案所依据的相关法律：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；