湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂28民终86号上诉人（原审被告）：来凤县人民医院，住所地湖北省恩施州来凤县翔凤镇桂花树瓦尔高，统一社会会信用代码12422827MB0P8282X8。法定代表人：田亚滨，该院院长。委托诉讼代理人：谭笔铭，湖北雄震律师事务所律师。委托诉讼代理人：周恩，男，生于1970年3月28日，土家族，住湖北省来凤县，该院职工。被上诉人（原审原告）：林元，男，汉族，生于1985年12月3日，住湖北省来凤县，被上诉人（原审原告）：吴凤香，女，苗族，生于1989年4月1日，住湖北省来凤县，二被上诉人共同委托诉讼代理人：李春双，来凤县经济开发区法律服务所法律工作者。上诉人来凤县人民医院因与被上诉人林元、吴凤香医疗损害责任纠纷一案，不服来凤县人民法院（2020）鄂2827民初526号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。来凤县人民医院上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或者依法改判。2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决胎儿娩出时为活体属于认定事实不清。首先，一审判决以“被告也是按新生儿窒息程序实行抢救处理的……如果新生儿Adgar评分五项指标均为0分，按照常理也就无抢救近一个小时的必要”为由，认定胎儿娩出时为活体，严重违背本案胎儿娩出时为死胎的客观事实和法律事实，该推定是错误的，不能成立。根据我国民法理论，推定应当具备以下条件，其一是无法通过证据直接证明待证事实存在，只能借助间接事实推断待证事实；其二是前提事实必须已经得到确认，一审法院推定的前提事实并未得到确认，且该前提事实不成立。其三，前提事实与推定事实之间必须有密切联系，本案的前提事实与推定事实之间无必然的密切联系；其四，允许对方提出反证，任何事实推定都是可反驳的推定。对方当事人既可以就前提事实提出反证，也可以就推定事实提出反证，其反证仅需使反证对象处于真伪不明的状态即可，上诉人提交的病历等证据足以反证证实案涉胎儿为死产。本案也不符合经验法则推定的规则。根据医疗规程，新生儿窒息是新生儿围产期死亡的主要原因之一，发生窒息后，必须积极抢救和正确处理，这是医德、医风和医疗规程所共同要求的，医疗临床实践在医疗规程之外出于职业道德和人道主义精神对没有抢救希望的患者进行抢救，以期出现奇迹，是出于对生命的敬重和对患者负责的表现，不能作为事实推定的借口。本案的诸多证据也证实了“死产”的事实客观存在。一审判决在没有任何证据证实案涉胎儿娩出时有过呼机动作或显示过生命现象4项指标中任何一项的情况下，推定胎儿娩出时是活体，是错误且破坏公序良俗的表现。被上诉人自愿放弃对胎儿死因进行鉴定，是对胎儿出生时为死产事实的自认，也是对其民事权利的处分，其在自认胎儿为死产后又提起诉讼，从而导致胎儿死亡时间和原因不能鉴定，应当承担举证不能的法律后果。2、一审判决划分责任不当，鉴定机构作出的过错鉴定是建立在没有死因鉴定结论的基础上，过错鉴定必须建立在死因明确的基础上，否则，其鉴定结论就不具有起码的事实依据，不能成立。一审法院不采信上诉人对鉴定意见的质证意见，未认识到新生儿死亡原因的重要性，以被上诉人一直配合诊疗行为，上诉人遗失病程记录（四）为由，无视被上诉人自己选择的顺产方式，病历并非上诉人遗失的事实，且该病程记录并非认定事实的关键证据，认定上诉人承担全部过错是错误的。综上，请求二审法院依法撤销一审判决，维护司法公正。林元、吴凤香辩称，1、鉴定机构作出的鉴定意见是建立在来凤县人民医院提供不完整病历并且故意隐瞒重要病历（四）的情况下作出的，一审法院对该结论进行参考并认定胎儿娩出时为活体是正确的。2、被上诉人在胎儿死亡后放弃尸检是客观原因所致，不代表自认是死产。当时处于全国疫情期间，且上诉人告知被上诉人，被上诉人无法在48小时内请相关专家进行尸检，并且上诉人对被上诉人说可能要将尸体冰冻几个月，且上诉人不具备冷冻条件。鉴于此种情形加上其他因素导致被上诉人没有认识到尸检是对确定新生儿死亡原因的必要依据，而作出错误决定。3、一审划分责任正确。上诉人在胎儿娩出前后的诊疗过程中，存在全部过错，应承担全部责任。上诉人没有采用Apgar评分，凭什么断定新生儿死亡，且其对新生儿进行了一个多小时的抢救，故一审法院推定胎儿娩出为活体正确。林元、吴凤香向一审法院起诉请求：一、要求人民法院判决被告给原告吴凤香赔偿住院期间的医疗费3003.17元、误工费34280÷365×5=470元、护理费94×5=470元、营养费100×5=500元、伙食补助费100×5=500元，合计4973.17元。二、要求人民法院判决被告给原告赔偿死亡赔偿金34455×20=689100元、丧葬费60561÷2=30280.5元、精神抚慰金20000元，合计：739380.5元。三、要求被告承担本案的诉讼费用。一审庭审中，原告变更第一、二项诉讼请求为：要求被告给原告赔偿死亡赔偿金752020元、丧葬费30330.5元、鉴定费8500元、精神抚慰金50000元、医疗费3003.17元、误工费470元、护工费470元、营养费500元、住院伙食补助费500元，共计：847793.67元。一审法院认定事实：2020年3月3日6时许，原告吴凤香因先兆临产入住被告来凤县人民医院，该院收治后对原告吴凤香进行了各项检查，各项检查均正常，当时经诊断为：G2P1G39+2周先兆临产LOA。目前无阴道试产禁忌症，可在严密检测下阴道试产。在听取医生关于阴道试产和剖宫产可能存在的风险的介绍和推荐治疗方案后，原告林元、吴凤香于当日7时40分在患者病情告知书及治疗方案知情同意书上签字确认，要求阴道试产。根据被告提供的病程记录和临时医嘱以及产程记录记载为当日19时32分，原告吴凤香宫口开大4cm，被告医院医生给原告吴凤香实施人工破膜术，根据被告庭后提交的病程记录（四）电脑打印件记载“21时10分产妇宫口全开，21：20分胎心音80-100，立即给予高流量氧气（5L/min）吸入，行会阴侧切，随即胎儿头顺利娩出，但胎肩无法正常娩出，立即给予屈大腿、耻骨联合上按压胎肩，于21时24分娩出一男婴，外观无畸形，脐带绕颈一周，体重4150g。”嗣后被告医院医师均是按新生儿窒息的操作程序实施的抢救措施，参与抢救的医护人员达九人，在持续抢救至22时12分，被告医院医师向原告林元宣告新生儿死亡。22时20分，被告医院医师要求原告林元签署尸检同意书，尸检同意书记载：新生儿死亡原因初步认为是肩难产、脐带绕颈、脐带受压。被告医院建议进行尸体检验以查明死亡原因，同时告知原告该院不具备尸体冻存条件，尸检应当在患者死亡后48小时内进行，拒绝尸检或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。原告林元不同意尸检并签字确认。经审查被告提供的新生儿Apgar评分在1分钟、5分钟、10分钟三个阶段的分值均以“/”代替，而对新生儿颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力的评分1分钟、5分钟、10分钟选项均为空格，未填写任何数据。2020年3月7日上午，原告林元要求封存其妻吴凤香的原始病历，被告工作人员遂按病历封存的规范和流程在双方见证下对吴凤香的原始病历进行了封存。2020年5月25日，原告林元、吴凤香申请对被告的过错责任进行司法鉴定。2020年6月18日下午3时，在重庆市司法鉴定中心听证会现场，鉴定专家就申请鉴定人所送交的病历复印件中因没有找到病程记录（四）及抢救记录的记载，加之未做尸检，要求查看病历原件。在征求原、被告及鉴定专家同意后，一审法院现场启封了由被告保管的吴凤香的原始病历，在封存病历中仍未见有病程记录（四）及抢救记录。2020年8月12日，重庆市司法鉴定中心依据双方提供的经过质证的病历资料作出渝东司鉴中心[2020]临床鉴字第666号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：来凤县人民医院在对吴凤香诊疗过程中的医疗行为存在过错，与吴凤香之子死产的不良后果之间存在直接因果关系，其医疗错误考虑为主要原因。2020年9月7日开庭审理中，被告仍无法提交原始病历中缺失的病程记录（四），为查明案情，一审庭审后再次责令被告提交病程记录（四），被告于2020年9月14日向一审法院递交了病程记录（四）电脑打印件。另查明，2020年3月3日至2020年3月8日正处于全国新冠疫情防控期间。一审法院认为，本案的争议焦点在于：1、胎儿娩出时是死体还是活体。2、被告来凤县人民医院对原告吴凤香诊疗过程中的医疗行为的过错责任大小。关于争议焦点1。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。如果不是法律意义上的自然人，那么依法就不能享有民事权利能力，故本案的争议转而集中在原告之子娩出后是否为活体的问题。根据世界卫生组织对活产的定义，胎儿全身娩出脱离母体后，只要具有呼吸、心跳、脐带血管搏动、明确的随意肌运动中的任何一项，即为活产。被告采取Apgar评分方式对胎儿娩出后的身体状况进行评估，评估的内容包括颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力五项指标。根据Apgar评分通用规则，五项指标每项0-2分，总共10分。Apgar评分8分到10分为正常，4分到7分为轻度窒息，0分到3分为重度窒息。本案中，根据被告病历记载，原告之子在脱离母体后，无脐带血搏动，无生命迹象，但被告未对新生儿颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力进行明确的评估，在Apgar评分栏仅以“/”代替，在胎儿娩出后1分钟、5分钟、10分钟这三个阶段也未对新生儿的生命体征有任何的评估。被告医院（后提供的）病程记录（四）、产程记录以及临时医嘱资料对胎儿娩出时的皮肤颜色是否苍白或红紫、呼吸、心跳、弹足底或插鼻反映情况、四肢活动情况均没有详细描述，而这恰恰是判断新生儿是否为活体的重要标准，被告作为县级二甲医院应当知晓Apgar评分的重要意义，尤其在原告林元放弃尸检的情况下。病程记录（四）中仅仅以无脐带血搏动，无生命迹象一笔带过，故不能就此认定胎儿娩出时即为死体。根据病历记载描述的情形：21时10分原告宫口全开，21时19分胎心音124，21:20分胎心音80-100，行会阴侧切，胎儿顺利娩出，此时因胎儿过大发生肩难产，在采取措施后4分钟，胎儿脱离母体。从上述记载描述可以推知，胎儿并非娩出即死胎，而是发生了新生儿窒息，而且被告也是按新生儿窒息程序实行抢救处理的。胎儿娩出后1分钟的Apgar评分是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果和预后，但被告均未对胎儿娩出后的三个阶段作出量化评分，无从得知新生儿是否为重度窒息。再者，如果新生儿Apgar评分五项指标均为0分，按照常理也就无抢救近一个小时的必要。根据被告庭后提交的病程记录（四）记载，直至22时12分被告才对原告林元宣告新生儿死亡。针对胎儿娩出后的生命体征如皮肤颜色、脐带搏动、呼吸、心跳、肌肉运动等，一审法院询问了当值医生和接生护士，其均作出否定回答，但因其与被告存在利害关系，其证言不足以采信。综上所述，应当推定胎儿娩出时为活体。原告主张的新生儿死亡赔偿金、丧葬费的诉求应予支持。原告参照《2020年度湖北省人身损害赔偿标准》城镇居民人均可支配收入37601元/年的标准计算其死亡赔偿金为：752020元，符合法律规定，予以确认。丧葬费参照《2020年度湖北省人身损害赔偿标准》在岗职工平均工资标准64661元/年计算为：32330.5元，原告主张30330.5元未超出上述标准，予以确认。关于争议焦点2。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第六十一条规定，被告来凤县人民医院应当妥善保管原告的原始病历资料，但在鉴定过程中，封存的原始病历资料中病程记录（四）缺失，事后也无法提供纸质病程记录（四），在一审要求下，被告提供了存于电脑中的病程记录（四）电子版，由此应当推定被告来凤县人民医院有错过。关于过错责任大小，根据双方提供的证据以及审理查明的事实评判如下：一、原告吴凤香因足月先兆临产入住被告医院，经孕前检查除胎儿偏大外其他正常，且原告吴凤香于2019年10月1日在武汉大学人民医院做了孕期胎儿唐氏征产前筛查，筛查结果为低风险，怀有出生缺陷胎儿的几率非常小。二、再行审查被告庭后补充提交的病程记录（四），也没有对发生肩难产时如何处置的预案记载，该事故的发生是因未引起被告医护人员的足够重视，加之可能存在接生医护人员自身助产操作不当，急救知识和能力不足，未正确及时地按肩难产急救流程娩出胎儿等因素所致，且被告出具的尸检同意书中对新生儿死亡原因的初步认定为：肩难产、脐带绕颈、脐带受压所致,并非母子自身疾病原因。三、参考重庆市司法鉴定中心作出的鉴定意见，在发生肩难产时，在场医护人员识别能力不足，对孕妇及胎儿存在的危险因素重视不够，没有全面收集、分析病情，缺乏预见性，针对存在的高危因素未选择最佳的分娩方式，产程中不能排除遗漏“头盆相对不称”关键性诊断。肩难产技能不够娴熟，助产技能及应急能力不足的分析意见。被告在整个诊疗过程存在过错。四、被告在病情告知书中，医师也未向原告告知胎儿偏大有发生肩难产的较大可能性及肩难产的高危性。新生儿死亡后，原告林元虽然签名不同意尸检，但是当时是22时20分，与新生儿宣告死亡相距仅8分钟，原告尚未从极度悲痛之中缓过来，加之当时正处于全国新冠疫情防控期间，其极易受到诸多因素的干扰没有认识到尸检是对确定新生儿死亡原因的重要依据，从而作出了错误的判断。综上，原告夫妇在整个事件中始终积极配合被告医院的诊疗行为，不存在过错；被告在对吴凤香生产过程中的医疗行为存在过错且与吴凤香之子死亡的不良后果之间存在直接因果关系，加之被告未妥善保管病历，导致最为重要的原始病程记录（四）缺失，被告应当承担此次医疗事故的全部责任。关于被告提出的本次医疗事故中，认定院方过错程度大小的前提是必须对新生儿进行尸检，重庆市司法鉴定中心在没有进行尸检的情况下做出的鉴定意见不符合鉴定规范的抗辩意见，不予采纳。本案在无《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的法定需要重新鉴定的情形下，再次鉴定只能是徒增当事人诉累，没有必要，且原、被告双方均没有申请重新鉴定。原告主张的鉴定费8500元、医疗费3003.17元、误工费470元、护理费470元，符合法律规定，予以支持。原告主张的营养费、住院伙食补助费均以住院五天计算分别为500元过高，予以调整，营养费以30元/天，住院伙食补助费参照本县一般公务员出差标准50元/天计算为宜，确认其营养费、误工费分别为150元、250元。原告吴凤香实际住院天数六天，对误工费、护理费、营养费只主张五天，系对自身权利的有效处分，予以确认。原告主张的精神损害抚慰金50000元，因原告吴凤香怀胎十月产子，本是一件十分高兴的事情，但由于被告的原因导致其子死亡，对两原告造成了极大的精神伤害，故原告主张50000元精神损害抚慰金予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、被告来凤县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿原告林元、吴凤香死亡赔偿金752020元、丧葬费30330.5元、鉴定费8500元、精神抚慰金50000元、医疗费3003.17元、误工费470元、护理费470元、营养费150元、住院伙食补助费250元，共计：845193.67元。二、驳回原告林元、吴凤香其他诉讼请求。案件受理费4500元，由被告来凤县人民医院负担。本院二审期间，双方当事人均未提交证据。现查明：一审法院认定的事实正确，本院予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条的规定，对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。本案中，吴凤香所产胎儿是否存活是本案争议的焦点之一。从现有证据看，吴凤香生产之前，胎儿的各项检查指标正常，经过四分钟娩出母体，来凤县人民医院随即对新生胎儿进行了近一个小时的抢救。由此可见，胎儿在娩出之前是活体，娩出之后的抢救时间也能够说明新生儿有长时间抢救的价值，而长时间的抢救行为通常以存在生命体征为前提，故可以认定胎儿娩出为存活个体的事实具有高度可能性。来凤县人民医院在本次医疗活动中，在胎儿娩出后未按照规定对其生命体征进行Apgar评分，也未妥善保管并及时提交能反映新生儿的身体情况及抢救情况的纸质病历，仅以该医院工作人员的陈述和其在鉴定之后提交的电子病历，不足以证明其关于胎儿娩出即死胎的事实主张，在该医院未提交相应医疗规程的情况下，其关于对死胎进行长时间的抢救行为是出于医德、医风和医疗规程要求的辩解理由也不能成立。本院对来凤县人民医院关于吴凤香的胎儿娩出后是死胎的上诉理由不予支持。关于责任划分的问题。一审期间，来凤县人民法院委托重庆市司法鉴定中心对本案事故进行鉴定，来凤县人民医院没有提交证据证明该鉴定意见存在错误或鉴定程序违法，一审法院采信该鉴定意见，并以此作为认定本案过错责任的依据并无不当。来凤县人民医院关于一审法院采信鉴定意见错误的上诉理由不能成立。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，在医疗事故中，患者应当举证证明损害后果与诊疗行为之间存在因果关系。该法第五十八条规定，患者有损害，因医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；医疗机构有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，推定医疗机构有过错。本案中，重庆市渝东司法鉴定中心的意见认为来凤县人民医院在对吴凤香的诊疗过程中存在过错，其医疗错误是本案损害后果的主要原因。同时，该鉴定意见还认为由于未做尸检，胎儿确切死因不明，不能完全排除胎儿自身患有疾病。故，胎儿死亡的原因不能完全归咎于来凤县人民医院的医疗行为。从查明事实可知，造成胎儿死亡原因不明的因素有二，其一是来凤县人民医院未提交新生儿相关情况的病历记录，其二是新生儿未进行尸检。按照上述法律规定，来凤县人民医院与林元、吴凤香对胎儿死亡原因未能查明均应承担相应责任。来凤县人民医院作为医疗机构，对诊疗信息的知悉、掌控能力明显优于林元、吴凤香，其不及时提交相关病历资料，又未能作出合理解释，对此应承担较大责任。林元、吴凤香在新生儿死亡原因存在争议的情况下，不同意尸检，且林元在《尸检同意书》上签字确认时对不进行尸检的后果是知悉的，其也应承担相信责任。一审法院以案涉事故发生在“新冠疫情”期间，林元、吴凤香受诸多因素干扰认定二人在本案中不存在过错，事实依据不足。本院酌情认定本案损害后果由来凤县人民医院承担60%的责任，由林元、吴凤香承担40%的责任。双方对一审法院认定的损失数额845193.67元均未提出异议，本院予以确认。按照前述责任比例，林元、吴凤香因本案产生的死亡赔偿金752020元、丧葬费30330.5元、鉴定费8500元、医疗费3003.17元、误工费470元、护理费470元、营养费150元、住院伙食补助费250元，共计795193.67元，由来凤县人民医院赔偿477116.2元，并承担精神损失抚慰金50000元，以上共计527116.2元。综上所述，来凤县人民医院的部分上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销湖北省来凤县人民法院（2020）鄂2827民初526号民事判决第二项；二、变更湖北省来凤县人民法院（2020）鄂2827民初526号民事判决第一项为：来凤县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿林元、吴凤香死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金共计527116.2元。三、驳回原告林元、吴凤香其他诉讼请求。一审案件受理费4500元，由来凤县人民医院负担2700元，由林元、吴凤香负担1800元；二审案件受理费4500元，由来凤县人民医院负担2700元，由林元、吴凤香负担1800元。本判决为终审判决。审  判  长  王颖异审  判  员  胡 明审  判  员  张成军二〇二一年三月五日法官助理杨艳云书记员(兼)  杨艳云