河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终1081号上诉人（原审被告）：嵩县西关骨科医院，住所地：河南省嵩县嵩州东路东三街。法定代表人：李强，该院院长。委托诉讼代理人：李海伟，系该医院副院长。委托诉讼代理人：黄红巧，系该医院法务部主任。被上诉人（原审原告）：张菊娃，女，汉族，1960年1月12日出生，住河南省嵩县。被上诉人（原审原告）：赵鹏飞，男，汉族，1982年9月28日出生，住河南省嵩县。被上诉人（原审原告）：赵鹏会，女，汉族，1986年9月28日出生，住河南省嵩县。被上诉人（原审原告）：赵鹏玉，男，汉族，1989年3月15日出生，住河南省嵩县。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：赵迎新、宋靖，河南洛神律师事务所律师。上诉人嵩县西关骨科医院因与被上诉人张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉为医疗损害责任纠纷一案，不服河南省嵩县人民法院（2020）豫0325民初3383号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，公开开庭进行××独任审理。上诉人嵩县西关骨科医院的委托诉讼代理人李海伟、黄红巧，被上诉人张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉的委托诉讼代理人赵迎新、宋靖到庭参加××诉讼。本案现已审理终结。嵩县西关骨科医院上诉请求：1．依法撤销河南省嵩县人民法院（2020）豫0325民初3383号民事判决书并予以改判或者发回重审。2．本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决书认定事实不清。一审判决书认定赵鹏玉肢体残四级，庭审中上诉人就提出赵鹏玉肢体残到底是哪，究竟是胳膊还是腿，该问题被上诉人不予回答，法庭也没给予查明。庭审中上诉人对赵鹏玉的××证办理时间点质疑（在其父死亡后办理，也对其具体××程度提出异议，因为庭审一直没见本人），上诉人明确指出根据我国法律法规规定要确定其丧失劳动能力需要成为被抚养人，被上诉人应该提交的是劳动能力鉴定委员会鉴定的伤残等级，而不应该是民政部门的××证，这一点原审判决没有查清就判令上诉人支付抚养费显然不当。综上所述，一审判决书认定的部分事实不清，依法应予纠正。二、原审判决上诉人承担赔偿部分计算比例过高。根据北京法源司法科学鉴定中心的鉴定结论，上诉人对赵彦立的诊疗诊断及治疗方案选择、手术操作方面符合诊疗常规，存在过错是因为出院前辅助检查缺乏、术后观察和治疗不充分，建议次要责任。这一点上诉人在一审中已经充分做××解释：1．术后观察和治疗方面。该鉴定内容第7页（三）“关于术后病情观察及处置”中叙述“患者术后实验室检查显示D-二聚体升高，提示存在发生血栓形成高度风险性。病历记载医院拟术后行抗凝药物应用，但复阅病历医嘱，未见相应药物应用记载。××患者出院，医院未再行D-二聚体水平复查、双下肢深静脉超声等相关检查，提示医院术后病情观察不充分。”事实并非如此，鉴定中心以西医为主，而上诉人治疗是中西医结合，鉴定中心忽视××中医治疗部分。查阅病历“临时医嘱单”第5页第5行显示，在患者手术当日（2020年4月24日）就进行××D-二聚体的复查，复查结果为4.05ng/L，明显高于正常值范围。鉴于此，为××患者血栓形成，于术后第一天（2020年4月25日）上午就开具××中药（见临时医嘱单第5页）来预防血栓的形成。具体组方为：丹参、当归、川芎、生地、赤芍、桃仁、红花、甘草、桂枝、柴胡、二花、薏仁、山甲，方中丹参、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等均具有抗血栓作用。（参考全国高等中医药院校及成人教育教材《中药学》湖南科学技术出版社2001年出版）。具体如下：260页丹参的功效：活血祛淤、凉血消痈、除烦安神。丹参的化学成分及药理作用：有抗凝、促进纤溶、抑制血小板聚集、抑制血栓形成的作用。364页当归的功效：补血、活血、止痛、调经、润肠通便。当归的化学成分及药理作用：当归有改善外周循环，降低血小板聚集及抗血栓作用。255页川芎的功效：活血行气、祛风止痛。川芎的化学成分及药理作用：川芎有抑制血小板聚集，抗血栓的作用。117页，赤芍的功效：清热凉血、活血化瘀。赤芍的化学成分及药理作用：赤芍有抗血栓形成作用，抗血小板聚集的作用。261页桃仁的功效：活血化瘀、润肠通便。桃仁的化学成分及药理作用：有降低冠脉血管阻力，减少心肌耗氧量，延长出凝血时间。261页红花的功效：活血袪瘀、通经止痛。红花的化学成分及药理作用：抗凝血、抗血栓形成。抑制血小板聚集，增加纤溶作用。2．辅助检查欠缺问题。上诉人于术后第二天即指导患肢适当行功能锻炼并开始下床行走活动，对于患肢功能恢复与血栓形成预防具有积极意义。需要说明的是，患者出院前虽无相应血常规检查等临床辅助检查，××程记录和出院记录记载，患者一般情况好，生命体征平稳，精神好，无发烧，伤口愈合良好无感染征，患肢肿胀消遐，无任何伤口感染、肺部感染、血栓形成及肺动脉栓塞的可疑征象，上诉人为××患者减轻经济负担没有再进行血常规等临床辅助检查，进而造成患者二次发病乃××死亡的纠纷。综上所述，上诉人承担次要责任的主要原因就是辅助检查欠缺，××因及死亡原因确定困难，进一步说如果检查××就没有上诉人承担的次要责任这一说，不管何种原因既然上诉人有此疏忽愿意承担赔偿，但是原审法院参照此鉴定结论不考虑客观原因，简单武断判令上诉人承担30%的赔偿比例显然过高。三、原审判决支持被上诉人的多项费用，缺乏事实及法律依据。1．赵鹏玉的抚养费不应该支付，根据我国相关法律规定被上诉人现有证据不能有效证明赵鹏玉符合被扶养人条件。2．因为患者住院被上诉人没有提交护理人员的基本情况、收入证明，住院间实际护理人员是患者家属张菊娃和另外一子女，均系患者居住地农村居民，护理费应该以当地居民人均收入计算，原审判决按平均工资计算显然错误。3．交通费没有任何证据支撑，比如往返点、车票、油票票据等，不应该支持。4．精神损害抚慰金20000元偏高。综上所述，一审判决书认定事实不清，判决失当，应予撤销，上诉人请求二审法院在查明事实的基础上正确运用法律，对一审判决依法予以改判或发回重审，以切实维护上诉人的合法权益。张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉辩称：一、一审判决对于赵鹏玉肢体××认定事实清楚。1．赵鹏玉是先天性骨骼发育异常，致使上肢与下肢肢体僵硬，肢体活动受限，行动不便，加之来往县城交通不便，所以本人无法亲自参加一审庭审。2．由于赵鹏玉肢体××，丧失部分劳动能力，××补助金勉强生活，也从未想过可以办理《××人证》。但是在父亲去世后，为××生存下去，才按照有关规定向嵩县民政局下属的嵩县××人联合会提交××相应材料，依照程序，在嵩县人民医院进行相应检查，经审核符合办理××证的要求，办理××《××人证》，该××证原件在一审提交法院进行质证，上面记载很明确赵鹏玉因肢体××等级为肆级，有效期为十年。3．根据《中华人民共和国××人证管理办法》规定：凡符合《中国××人实用评定标准》的视力、听力、言语、智力、肢体、精神等××人均应发给××人证。赵鹏玉在运动系统结构与功能方面轻度损伤，有轻度的功能障碍，在自理、身体移动、生活活动和社会参与等方面存在轻度的障碍或局限。因此，赵鹏玉《××人证》的取得合理合法，肢体××四级更是毋庸置疑。所以，一审法院对于赵鹏玉肢体××四级的认定完全正确。二、一审判决书以事实与鉴定报告为依据，裁量30%的赔偿比例不是高而是低××。1．根据河南科技大学死亡原因鉴定意见书，赵彦立死因主要为感染性休克、脓毒症。脓毒症是严重创伤、烧伤、手术后常见的并发症，尤其是骨科手术，常用非自体骨材料植入，术后又有患者贫血免疫力低下、高龄等叠加感染因素。××反应失控、免疫机能紊乱和凝血系统异常，救治原则应强调防重于治，即加强对其基本发病因素如创伤、休克、感染的早期处理，消除或减轻脓毒症的发生与发展。当伴发器官功能衰竭，即称为重症脓毒血症。脓毒症是可防可治的，手术后对患者进行继续治疗、认真观察、细心护理和体征检查，为××预防手术后可能发生的伤口感染所致脓毒症等异常症状，消除或减轻脓毒症等症状的发生与发展，是医院的基本职责。赵彦立于2019年5月9日出院，出院时医方未将其可能导致的严重后果进行详细告知，出院后在家还不足两天时间，就再次因休克入院。这说明感染在住院期间已经发生，而上诉人嵩县西关骨科医院的问题就在于没能发现已经存在的感染，更谈不上有效治疗。2．上诉人嵩县西关骨科医院术后病情观察、治疗不充分，过错医疗行为与赵彦立的死亡之间存在因果关系。××人，受创伤本身影响，机体常处于高凝状态，××人，具有发生血栓形成高度危险性，若发生血栓脱落可随血液循环造成肺动脉栓塞。上诉人嵩县西关骨科医院在2019年4月24日（手术当天）检查显示D—二聚体升高，己明显高于正常值范围，提示存在发生血栓形成高度风险性。但是仅仅开具××9天的活血化瘀的中药（分别是2019年4月25日、2019年4月28日和2019年5月3日），却未见相应药物应用记载。张菊娃在一审庭审中陈述赵彦立在出院时双腿水肿，不能独立行走，需要两个人搀扶。但是医院坚持说肉眼看上去没有问题，可以出院。××赵彦立于2019年5月9日出院，上诉人嵩县西关骨科医院未再行D—二聚体复查、双下肢深静脉超声等相关检查。以上事实充分说明上诉人嵩县西关骨科医院术后病情观寒、治疗不充分。3．上诉人嵩县西关骨科医院出院前辅助检查缺乏，存在过错。病历护理记录显示赵彦立于2019年4月27日开始下床活动，病程记录显示2019年4月28日起“指导患肢适当行功能锻炼”，对于患肢功能恢复与血栓形成预防具有积极意义，但缺乏临床辅助检查客观指标予以确认。而且在出院前也无相应血常规检查等，未排除在上诉人的医院存在感染病情的情况。北京法源司法科学证据鉴定中心是经司法部批准的权威司法鉴定机构，由双方共同选择，上诉人对于该机构出具的编号为（2019）医鉴字第734号鉴定意见书并无异议，在一审中也认可其真实性。该份鉴定意见书的鉴定意见为嵩县西关骨科医院存在医疗过错，过错医疗行为与被鉴定人赵彦立死亡的损害因果关系为次要因果关系，次要因果关系依法应该在20%—49%之间承担责任。因此，一审判决书以事实与鉴定报告为依据，裁量30%的赔偿比例不是高而是低××。但是答辩人限于自身原因，已经无力上诉，只能无奈接受一审判决，没想到在上诉期最后，上诉人提起上诉，这完全是在拖延时间，推诿责任。三、一审判决书中的各项费用均有事实与法律依据，应予以支持。1．赵鹏玉的抚养费应予支持。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款的规定：“被抚养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。”赵鹏玉和赵彦立生前共同生活，且有××，依法属于法律规定的其他需要扶养的人员。依据《河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》第三条的规定：“全省法院机动车交通事故责任纠纷案件、医疗损害赔偿责任纠纷案件、产品责任纠纷案件，被抚养人生活费统一按照河南省上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。”赵鹏玉有权按照2019年河南省城镇居民人均消费性支出标准获得被扶养人生活费，在一审中上诉人是依据赵鹏玉丧失部分劳动能力按30%的比例提出赔偿，是合理的。2．赵彦立住院期间护理费应予支持。依据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条第二款的规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬计算。”病历明确显示在赵彦立住院期间由一人护理，住院时间共计22天。因此，一审判决书对于护理费的认定符合事实与法律规定。3．赵彦立住院期间交通费应予支持。依据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际的发生的费用计算。”赵彦立住院手术无法自理，需要家人陪护，陪护人员每天都会来往于家与医院之间，自然而然就会产生交通费。因此，答辩人的交通费应予支持。4．作为一家顶梁柱的赵彦立突然去世，使原本就不富裕的家庭失去××唯一的经济来源，同时更是给家人留下××永久的精神创伤。一审判决书认定的20000元精神损害抚慰金难以抚平这个伤痕累累的家庭。综上所述，请法庭驳回上诉人的上诉。张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉向一审法院起诉请求：1．判令嵩县西关骨科医院赔偿张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、死亡补偿金、丧葬费等费用444595.68元和精神抚慰金50000元，共计494595.68元；2．诉讼费用由嵩县西关骨科医院承担。一审法院认定事实：赵彦立1957年7月19日出生，系张菊娃丈夫，赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉父亲。张菊娃1960年1月12日出生。赵鹏玉，1989年3月15日出生，肢体四级残，和张菊娃生活。2019年4月19日，赵彦立以“摔伤致左肩部疼痛、活动受限2天”为主诉入住嵩县西关骨科医院，诊断包括左侧肱骨近端粉碎性骨折、左侧锁骨近端骨折，肘部皮肤裂伤等，于2019年4月24日，行“左侧肱骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术、同种异体骨植骨术，左肘皮肤裂伤扩创缝合术”，2019年5月9日出院，期间住院20天，花费医疗费22100.56元，2019年5月11日，赵彦立因“发热1天，恶心呕吐12小时，突发意识障碍6小时”入住嵩县中医院，诊断包括：感染性休克、重症肺炎、脓毒血症、多器官功能衰竭、多发性脑梗等，于2019年5月12日抢救无效死亡，期间住院2天，花费医疗费10389.86元。2019年6月16日，赵彦立死因经河南科技大学司法鉴定中心鉴定：赵彦立符合在肺、心、××变的基础上和左肱骨骨折切开复位内固定术，因患感染性休克、脓毒血症合并多器官功能障碍和肺动脉血栓形成而死亡的征象。2020年9月23日，北京法源司法科学证据鉴定中心对嵩县西关骨科医院诊疗行为是否存在过错、与赵彦立死亡是否存在因果关系以及参与度作出鉴定，认为：嵩县西关骨科医院在对赵彦立的诊疗过程中，对于诊断及治疗方案选择、手术操作方面符合临床诊疗常规，但存在术后病情观察、治疗不充分，出院前辅助检查缺乏的过错，过错医疗行为与赵彦立继发感染、××基础上发生死亡的损害结果之间存在一定因果关系，建议为次要因果关系范畴。张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉另支付运尸费、停尸费3500元，两次鉴定费25000元。另查明：2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元，2019年河南省城镇居民人均生活消费支出21971.57元，2019年河南各行业在岗职工平均工资64148元，2019年河南省居民服务、修理和其他服务业平均工资45677元/年。一审法院认为，嵩县西关骨科医院因过错医疗行为导致赵彦立死亡，应承担赔偿责任，根据司法鉴定意见，承担次要责任，酌定为30%。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉的合理损失包括：1、医疗费32490.42元；2、赵彦立住院期间伙食补助费1100元（50元/天×22天）；3、赵彦立住院期间营养费440元（20元/天×22天）；4、赵彦立住院期间护理费2753.13元（45677元/年÷365天×22天）；5、赵彦立住院期间交通费440元（20元/天×22天）；6、丧葬费32074元（64148元/年÷2）；7、死亡赔偿金615617.46元（34200.97元/年×18年）；8、被扶养人生活费，赵鹏玉系赵彦立之子，赵鹏玉和赵彦立生前共同生活，且有××，属于法律规定其他需要扶养的人员，赵鹏玉有权获得被抚养人生活费，但考虑到年轻，肢体××对其生活的影响，可酌情考虑，按30%计算。张菊娃109857.85元（21971.57元/年×20年÷4人），赵鹏玉65914.71元（21971.57元/年×20年×30%÷2人），合计175772.56元；9、运尸费、停尸费3500元；10、鉴定费25000元；11、精神损害抚慰金，根据鉴定意见，酌定为20000元。综上，张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉的物质损害赔偿金合计889187.57元，精神损害抚慰金20000元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、第三十五条之规定，判决：一、嵩县西关骨科医院于本判决生效后十五日内赔偿张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉物质损害赔偿金266756.3元、精神抚慰金20000元，合计286756.3元；二、驳回张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉的其他诉讼请求。如不按本判决书确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1486元，张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉承担286元，嵩县西关骨科医院承担1200元。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案中，河南科技大学司法鉴定中心及北京法源司法科学证据鉴定中心均具备相应的鉴定资格，其在本案中作出的鉴定意见程序合法，鉴定人员具有相应的鉴定资格，案涉鉴定意见可以作为本案确定赔偿的依据，其出具的鉴定意见显示，嵩县西关骨科医院诊疗行为的过错与赵彦立死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素，嵩县西关骨科医院上诉称，其在赵彦立术后已使用中药来××患者血栓形成及没有再进行相应血常规等临床辅助检查的上诉理由，依据不足，本院不予采信，一审法院结合本案实际，酌定嵩县西关骨科医院对张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉的损失承担30%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。嵩县××人联合会给赵鹏玉颁发的××证显示，赵鹏玉系肢体四级残，嵩县大章镇东沟村村民委员会对赵鹏玉的肢体××及其丧失部分劳动能力的情况也予以确认，一审法院结合其肢体××对其生活的影响，认定赵鹏玉系赵彦立的被扶养人，并按30%对其支付被抚养生活费，并无不当，本院予以确认。××于赵彦立的护理费，一审法院结合案件实际情况，按照2019年河南省居民服务、修理和其他服务业平均工资标准计算，并无不当，本院予以确认。××于交通费，赵彦立在住院期间必然产生一些交通费用，一审法院酌定440元，合法有据，本院予以确认。赵彦立的死亡，必然使张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉在精神上受到损害，结合损害后果、嵩县西关骨科医院的过错程度以及当地平均生活水平等因素，一审法院酌定嵩县西关骨科医院应赔偿张菊娃、赵鹏飞、赵鹏会、赵鹏玉精神损害抚慰金20000元，合理恰当，本院予以确认。综上，嵩县西关骨科医院的上诉请求，不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1934元，由上诉人嵩县西关骨科医院负担。本判决为终审判决。审判员  王睿二〇二一年三月五日法官助理郭海涛书记员张利