北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2020）京0102民初9570号原告：白晓莲，女，1962年10月2日出生，汉族，住内蒙古巴彦淖尔市临河区。委托诉讼代理人：李洋，北京市昆仑律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。法定代表人：缪建民，董事长。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，该单位职员。委托诉讼代理人：陈淑婷，女，该单位职员。原告白晓莲与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称人保公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年3月6日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员陈婵独任审理，公开开庭进行了审理。原告白晓莲的委托诉讼代理人李洋、被告人保公司的委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加诉讼，本案现已审理终结。白晓莲向本院提出诉讼请求：1.人保公司继续履行合同，赔偿白晓莲保险金57876.17元；2.人保公司承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年3月26日，白晓莲女儿于敏通过网上投保方式在人保公司投保“好医保长期住院医疗保险”，于敏为投保人，被保险人及受益人为白晓莲，保险金额是一般医疗保险和重大疾病医疗保险金400万元、质子重离子医疗保险金100万元，保费1399元，等待期限30天，保障期限2019年3月26日至2020年3月25日，适用条款：健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险。合同订立后，于敏按照合同约定交纳了保费。2019年6月27日，白晓莲因咳嗽、疑似痰中带血到中国人民解放军总医院就诊，经CT检查为右肺上叶结节，性质待查，后进一步诊断为右肺上叶浸润性腺癌。2019年10月3日至12日在中国人民解放军总医院进行手术并住院治疗。白晓莲要求人保公司支付保险金被拒付，故提起本案诉讼。人保公司辩称，不同意白晓莲的诉讼请求。第一，白晓莲明显不符合投保条件，且足以影响人保公司是否同意承保。“好医保长期住院医疗”是互联网保险产品，由投保人在网上自助进行投保。根据保险的最大诚信原则，相比传统的线下投保过程由人工进行核保和要求投保人如实告知，互联网线上投保要求投保人自行认真阅读保险条款、健康告知以及投保须知的内容，并确认不存在健康告知列举的情形以保证符合投保条件。人保公司在健康告知中明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知的法定后果作出了说明。健康告知约定，请投保人如实告知被保险人是否存在以下情况：2.被保险人正在或者曾经患有下列疾病或症状：肿瘤、瘫痪、精神病、甲乙类法定传染病，如果选择存在上述情况的，人保公司会直接在线弹出窗口提示：“非常保险，您未能通过本次投保审核，请选择其他保障。”从而向投保人作出拒绝投保的说明。本案中，根据白晓莲提交的申请材料，其于2019年10月3日至12日在中国人民解放军总医院住院病历中“既往史”明确记载“发现子宫肌瘤20年”。子宫肌瘤属于肿瘤的一种，白晓莲在投保前已经患有肿瘤，不符合投保条件。第二，投保人未履行如实告知义务。首先，人保公司通过在线投保技术保障，已经将健康告知内容作为投保时必须阅读和必须回答的内容。人保公司在支付宝页面展示的健康告知内容清晰易懂，根据支付宝投保操作流程，投保人进行投保时点击“我要投保”后会弹出健康告知的内容，投保人阅读后需进行确认。投保人应当根据实际情况选择“有部分问题”或“确认无以上问题”，只有选择“确认无以上问题”才可以进行下一步操作。这一过程等同于人保公司对被保险人的身体健康情况提出询问并进行核保，投保人应当如实告知。其次，人保公司在健康告知中明确询问了投保人于敏被保险人白晓莲有/无正在或曾经患有肿瘤等，而于敏在明知白晓莲存在该询问内容列举情形的情况下，仍然选择“确认无以上问题”以完成投保，属于未履行如实告知义务。第三，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条的规定，人保公司基于投保人于敏未如实告知，且足以影响其同意承保的事实，依法行使保险合同解除权并退还了保险费，符合法律规定。白晓莲向本院提交以下证据：1.电子保险单、凭证、保险条款；2.健康金福悠享保个人医疗保险（2018）条款、质子重离子医疗保险条款；3.住院收费票据、病人费用清单；4.白晓莲与人保公司往来邮件。人保公司向本院提交以下证据：1.电子保险单以及保险条款；2.中国人民解放军总医院住院病历；3.投保流程图；4.产品销售页面截图及展示。经庭审质证，白晓莲与人保公司均认可对方提交的证据的真实性，本院对双方提交的证据的真实性予以确认。本院查明以下事实：一、2019年3月，于敏在支付宝页面为其母亲投保“好医保·长期住院医疗”保险，在投保的“健康告知”页面，人保公司设计了以下问题：“请如实告知被保险人是否存在以下情况：（2）被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：肿瘤、瘫痪、精神病、甲乙类法定传染病；脑梗死、脑出血、脑血管畸形，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg），心脏疾病，慢性阻塞性肺病；糖尿病，慢性肾炎，肾病综合症，多囊肾，肾功能不全，骨髓增生异常，再障性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎；肝炎（肝炎病毒携带者），肝硬化；癫痫，帕金森氏病......”于敏选择“确认无以上问题”，人保公司予以承保并签发保险单。人保公司签发的保险单载明以下主要内容：投保人于敏，被保险人白晓莲；保险计划是“好医保·长期住院医疗”，适用条款是《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》和《质子重离子医疗保险》；“一般保险金+重大疾病医疗保险金”的保险金额是400万元，免赔额1万元，“质子重离子医疗保险金”的保险金额是100万元；保险期间自2019年3月26日00时至2020年3月25日24时；特别约定条款的第3条约定，本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间；特别约定条款的第4条约定，本保险100种重疾无免赔额，保证续保期间内累计的符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额。二、《健康金福悠享保个人医疗保险条款（2018款）》约定以下主要内容：关于保证续保期间，若投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间；若投保人非连续投保本保险，则自非连续投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间。关于保证续保权，在保证续保期间内，投保人享有如下保证续保权，一是每个保证续保期间内，被保险人按该保证续保期初约定的费率表依年龄变化缴纳相应的保险费，该保险费不因本保险的整体费率调整而改变；二是每个保证续保期间内，人保公司不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝投保人的续保申请；三是每个保证续保期间内，投保人的保证续保权不因该保险的统一停售而终止。关于续保，每个保证续保期间期满时，如果投保人未向人保公司提出停止续保申请，投保人按续保当时被保险人的保障计划、年龄所对应的保险费率和本合同约定的保险费缴纳方式缴纳相应的续期保险费后，人保公司将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任；人保公司保留因风险原因调整本合同保险费率的权利，若费率调整，将及时通知投保人，并自下一个保证续保期间内适用，若投保人不接受调整后的费率，人保公司将不再接受续保；保险费率调整适用于本合同所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人(处于保证续保期间的被保险人除外），人保公司不会因单一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况单独调整该被保险人的保险费率；若因不可控因素导致本保险统一执行停售，人保公司将不再接受续保，但投保人可以以续保方式（无等待期且无需重新填写健康告知）投保人保公司其他医疗保险产品。关于一般医疗保险责任，在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在人保公司认可的医院接受治疗的，人保公司承担下列保险责任：前述保险责任包括住院医疗费用保险金，即被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经人保公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的住院医疗费用，人保公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院医疗费用保险金......关于重大疾病医疗保险责任，在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经人保公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在人保公司认可的医院接受治疗的，人保公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当人保公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后，人保公司承担如下保险责任：重大疾病住院医疗费用保险金、重大疾病特殊门诊医疗费用保险金、重大疾病门诊手术医疗费用保险金、重大疾病住院前后门诊医疗费用保险金。关于补偿原则和赔付标准，若被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经人保公司认可的医院专科医生确诊发生本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，人保公司在给付保险金时，不再扣除免赔额；若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，人保公司仅对剩余部分按照本合同约定的比例进行给付；若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，人保公司仅按照应赔付金额的60%进行给付。关于重大疾病，恶性肿瘤属于该合同约定的重大疾病。关于年度累计给付限额，一般医疗保险责任给付限额是200万元，重大疾病医疗保险责任给付限额是200万元。三、白晓莲提交的《中国人民解放军总医院病案纸》载明以下主要信息：白晓莲主诉检查发现肺部结节3月余；既往史包括“发现子宫肌瘤20年”。《中国人民解放军总医院住院病案》载明以下主要内容：接诊日期2019年8月31日，2019年10月3日15时入胸外科三病区，2019年10月12日10时，从胸外科三病区出院；出院诊断为右肺上叶微浸润性腺癌（治愈）、子宫肌瘤（未治）。白晓莲为此次治疗共计花费57876.17元，通过其他社会医疗保险得到补偿金合计23524.10元。四、2019年11月7日，白晓莲向人保公司申请理赔，人保公司回复称，因白晓莲此次就诊入院记录显示“发现子宫肌瘤20年”，违反健康告知第2条，人保公司将解除合同并退回全额保险费，本次理赔不予支付。人保公司共计退还保费1399元，白晓莲均同意，如果法院认定人保公司需要承担赔偿责任，则该退还的保费在保险金中予以扣除。白晓莲与人保公司均认可，2019年3月是首次投保。庭后，于敏向本院提交书面说明陈述称，于敏长期在北京工作，白晓莲居住在内蒙古自治区，有时前往北京看望于敏，因白晓莲的子宫肌瘤对其生活没有影响也没治疗过，因此并未对于敏提起过患有子宫肌瘤的事项，于敏对此不知情。于敏在支付宝平台投保案涉险种时，电话问询了白晓莲健康告知的内容，白晓莲称均无上述症状。白晓莲主张，直到人保公司拒赔其才知晓子宫肌瘤属于良性肿瘤的一种，在白晓莲的认知里，肿瘤是指癌症，是恶性肿瘤；白晓莲的子宫肌瘤是20多年前看妇科疾病时发现的，对其身体没有影响也没有进行过任何的治疗，因此早就忘记了，没有意识到二十多年前的这个病症也要告知保险公司。本院认为，案涉保险合同合法有效，合同当事人应当按照合同约定全面履行义务。本案争议焦点是：人保公司能否以投保人未尽到如实告知义务为由解除合同以及拒绝赔偿保险金。首先，《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2020年修正）（以下简称《保险法司法解释二》）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”根据前述法律规定，一方面，保险人作为专业从业机构，对于影响其承保的条件具有专业判断，而通常情形下，投保人对于相关情形不具有明确认知，据此，保险人需要以清晰明确不产生误解的方式和内容对投保人进行询问，投保人的如实告知义务也仅限于保险人的询问范围；另一方面，鉴于现代社会中，保险及相关领域的专业化倾向日趋明显，对投保人的如实告知义务中“如实”的判断标准，应以主观标准原则为主。即应在对投保人的身份、学识、专业、受教育程度的综合因素考查后，以其对保险人询问的告知事项的主观应当了解程度为标准，判断其是否如实进行了陈述。此处之如实，是其内心认识与外在表示的统一，而非与客观事实相比较。其次，结合本案事实，案涉投保人是于敏，被保险人是白晓莲，投保人与被保险人并不一致。虽然《保险法》并未明确将被保险人作为如实告知义务人，但是投保人既然是将被保险人的健康风险作为保险标的进行投保，其应当根据保险公司询问的内容主动了解、询问被保险人的健康状况，从而就保险标的的风险向保险公司如实告知。就被保险人而言，在得知投保人为其投保时，应当就投保人询问的保险公司承保风险有关的相关事项诚实告知，赋予被保险人前述义务，在于防止被保险人在明知自己不符合承保条件的情况下，通过委托不知情的其他人代为投保，规避如实告知义务引发道德风险。本案中，于敏投保时，就人保公司的健康告知相关内容询问了白晓莲，白晓莲回答均无相关疾病或症状。人保公司称，白晓莲患有的子宫肌瘤属于其询问的是否患有“肿瘤”的事项，而子宫肌瘤属于“肿瘤”的一种，白晓莲未尽到如实告知义务。本院认为，人保公司并无证据证明于敏在投保时明知白晓莲患有子宫肌瘤，且于敏在为白晓莲投保时就相关情况询问了白晓莲，尽到了注意义务。就白晓莲而言，根据前述如实告知之判断标准，结合本案认定之法律事实对白晓莲在回答人保公司设计的健康告知询问内容时，内心是否认为其患有“肿瘤”可以发现：第一，根据《中国人民解放军总医院病案纸》的记载，白晓莲发现子宫肌瘤已经20年；第二，白晓莲陈述其并未针对子宫肌瘤进行过任何治疗，该病症对其生活并无任何影响，在白晓莲进行其肺癌治疗时，对子宫肌瘤也未进行任何治疗。白晓莲认为其子宫肌瘤并不属于肿瘤的陈述符合日常认知，且人保公司并无相反证据推翻白晓莲的陈述。第三，本院注意到，人保公司将“肿瘤”与“瘫痪、精神病、甲乙类法定传染病；脑梗死、脑出血、脑血管畸形，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg），心脏病，慢性阻塞性肺病”等疾病或症状并列，后者列明的各种疾病或症状都是在日常生活中公众认为的具有危险性的疾病。受询问内容的影响，白晓莲将“肿瘤”理解为具有健康危险的疾病，进而将“肿瘤”界定为恶性肿瘤、癌症等疾病范畴具有一定的合理性。据此，本院认定，白晓莲主观上并不认为其患有人保公司询问的“肿瘤”之疾病，在此情形下，白晓莲作出否定性回答与其内心真实意思一致，不属于《保险法》规定的因故意或重大过失未如实告知的情形，人保公司解除案涉保险合同无事实及法律依据。再次，在保险技术发达的现代，人保公司作为专业的保险机构，更有能力判断哪些事实属于影响其承保和费率标准的重要事实，也更有义务将该重要事实以通常的、符合公众认知的概念进行界定，而不应当以容易产生争议、认知标准不一的概念或者内容涉及询问条款，此种询问内容加大了投保人对于重大事项自行进行危险判断的义务。在本案中，人保公司将“肿瘤”与“瘫痪、精神病、甲乙类法定传染病”等具有危险性的病症并列，极容易让公众产生误解，由此产生的不利后果应当由其自行承担。最后，本院注意到，案涉保险合同约定：本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间；每个保证续保期间期满时，如果投保人未向人保公司提出停止续保申请，投保人按续保当日被保险人的保障计划、年龄所对应的保险费率和本合同约定的保险费缴纳方式缴纳相应的续期保险费后，人保公司将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任；人保公司保留因风险原因调整本合同保险费率的权利，若费率调整，将及时通知投保人，并自下一个保证续保期间内适用，若投保人不接受调整后的费率，本公司将不再接受续保；保险费率调整适用于本合同所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人(处于保证续保期间的被保险人除外），人保公司不会因单一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况单独调整该被保险人的保险费率；若因不可控因素导致本保险统一执行停售，人保公司将不再接受续保，但投保人可以以续保方式（无等待期且无需重新填写健康告知）投保人保公司其他医疗保险产品。据此，在续保期间届满后，案涉保险合同是否续保需要根据届时的情况，比如人保公司是否提高保险费率、投保人是否接受，案涉险种是否停售等因素再行确定。据此，本院虽然认定人保公司无权解除合同，但是根据保险合同的约定，本院认定人保公司根据保险合同的约定继续履行合同的期间至2025年3月25日24时，此后是否续保应当另行确定，如有争议的，白晓莲或于敏可另行解决。关于保险金的数额，根据保险合同的约定，人保公司赔偿保险金应当扣除白晓莲自其他社会医疗保险得到补偿金23524.10元，以及人保公司此前支付的保险费1399元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第五十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国人民健康保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔偿白晓莲保险金32953.07元；二、中国人民健康保险股份有限公司与白晓莲按照编号为20190325053784E保险单项下保险合同约定的内容在续保期间内继续履行（续保期间截至2025年3月25日24时）；三、驳回白晓莲其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1247元，由中国人民健康保险股份有限公司负担710元，白晓莲负担537元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。在上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为自动放弃上诉的权利。审判员 陈  婵二〇二一年三月十五日书记员 何 宗 遥书记员 张付芊芊