江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏06民终3758号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市工农南路**天宝国能中心******部分。负责人：黄壮，总经理。委托诉讼代理人：张建飞，男，该公司法务经理。被上诉人（原审原告）：范某，男，1976年8月7日生，住如皋市。委托诉讼代理人：蔡华，如皋市城北街道法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安南通公司）因与被上诉人范某意外伤害保险合同纠纷一案，不服如皋市人民法院（2020）苏0682民初2079号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安南通公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判驳回范某的诉讼请求；一、二审诉讼费用及鉴定费由范某承担。事实和理由：一、一审法院认定保险条款中有关评残时机条款的约定，即以被保险人意外伤害发生起180日内或第180日的身体状况进行评残，属《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十九条的免除保险人依法应承担义务的条款，系基本事实认定不清，法律适用错误。1.一审法院混淆运用了《保险法》第十九条免除保险人依法承担义务的条款和第十七条免除保险人责任的格式条款。一审法院既认为上述评残时机条款系免除保险人依法应当承担义务的条款，又认为我司没有对该条款履行提示和明确说明义务而不发生效力，是对无效条款和不发生法律效力条款的混淆理解与适用。上述评残时机条款不属于《保险法》第十九条规定的免除保险人依法承担义务的条款，该约定不违反法律强制性规定，合法有效。2.上述评残时机条款不属于《保险法》第十七条规定的免险保险人责任的条款。该条款既不在《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定之列，也没有免除或者减轻保险人的责任。该条款的约定，依据医学常识，有利于被保险人或受益人。被保险人遭受意外伤害后接受医疗救治，病情必然减轻，“180日内或第180日”的伤情必然严重于“180日”后的。3.关于应当以被保险人自意外伤害发生起180日内或第180日的身体状况进行评残的约定，是属于对评残时机的约定，不是免除保险人责任的条款。医学临床常见的治疗终结的期限为3-6个月，保险条款设置以180日内或第180日的身体状况评残，是保证评残鉴定的公正时效性，且具有科学性。一方面排除其他原因（非意外事故）掺入评残而影响因意外事故导致身体伤残的结果，另一方面便于及时准确科学地进行评残，以维护被保险人权益。二、一审法院对范某右眼病症是否由意外伤害所造成未予认定，系对基本事实认定不清。范某右眼病症是否是由意外伤害造成，系本案的争议焦点，且是评残等级高低的关键，但一审法院对此不置可否，仅引用南通三院司法鉴定所的表述，系对基本事实认定不清。范某的右眼没有遭受到意外伤害，右眼病症与意外伤害事件无关。范某的右眼是交感性眼炎，属于疾病，与案涉保险合同所承保的外来的、非本意的、突发的、非疾病的意外事故无关，由此造成的右眼视力低下，不在案涉意外伤害险的保险责任范围内。南通三院司法鉴定所的鉴定事项是右眼眼炎与左眼崩伤的因果关系，但鉴定结果仅表述为右眼眼炎与左眼崩伤有关。同时，该所对鉴定过程和鉴定分析的阐述，进行了大量的推测，其鉴定结果仅能表示右眼眼炎与左眼崩伤具有一定的关系，不能表示右眼眼炎的直接原因就是左眼崩伤。至于左眼崩伤占右眼眼炎的原因比例，一审法院应传唤鉴定人员作为专家证人出庭接受质询。依据相关部门联合发布的《人体损伤程度鉴定标准》中关于伤残鉴定时间的规定，伤残鉴定原则上应在临床治疗终结时进行。范某右眼眼炎的发生，距左眼崩伤意外事故的发生有一年半之久，司法鉴定仅能鉴定右眼眼炎与左眼崩伤有一定关系，而未能鉴定是否具有直接的因果关系，印证了保险合同设置对180日内或第180日的身体状况进行鉴定的科学准确性。本案中，青岛万方司法鉴定所系依据范某自左眼崩伤后180内的医疗病历和身体状况进行的鉴定，且此时范某的医疗已终结，该鉴定更具科学准确性，即范某因意外伤害造成的伤残等级为七级伤残。范某辩称:被保险人在受到意外伤害后，是否能在第180日稳定伤情，需根据受伤害部位及医疗情况等因素来判断。本人在受伤后第180日时伤情没有稳定。本人投保时，平安南通公司对180日的条款没有书面或口头提示或明确说明，加重了本人的责任。至于平安南通公司所称司法鉴定机构没有作为专家证人出庭接受询问的问题，因本人与平安南通公司在一审中均未申请鉴定人员出庭作证，一审法院委托司法鉴定机构对本人的伤残等级以及因果关系作出的司法鉴定合法有效。综上，平安南通公司的上诉主张没有事实依据。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。范某向一审法院起诉请求：1、判令平安南通公司立即给付保险金10万元；2、平安南通公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年7月1日，范某作为投保人在平安南通公司投保主险平安福（1118）附加长险平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免C加强版（1148），其中长期意外的基本保险金额为50万元，保险期间为31年。后附平安附加长期意外伤害保险（2013）条款约定：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金。后附人身保险伤残评定标准规定：一侧眼球缺失，构成7级伤残；一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级，构成5级伤残。2018年3月10日，范某因意外导致左眼被异物崩伤，当即出现眼红、眼痛、流泪、视力下降，后至青岛大学附属医院就诊，诊断为眼球破裂（左）、角膜裂伤（左）、眼球内容物脱出（左）、眼内异物（左），并住院治疗，其专科检查的视力情况为左眼LP，右眼1.0。经手术治疗，范某于2018年3月15日出院。2018年3月23日，范某再至青岛大学附属医院就诊，诊断为玻璃体积血（左）、开放性眼外伤术后（左），并住院治疗，其专科检查的视力情况为左眼LP，右眼2.0。经手术治疗，范某于2018年4月5日出院。2018年4月23日，范某至上海复旦大学附属医院门诊就诊，诊断为眼外伤，视力情况为右眼1.0，左眼手动。2018年5月4日，范某至青岛大学附属医院门诊就诊，视力情况为右眼1.0，左眼LP。2019年1月14日，范某至青岛大学附属医院门诊就诊，视力情况为右眼0.8，左眼无光感。2019年1月14日，青岛万方司法鉴定所接受中国平安人寿保险股份有限公司的委托，对范某的伤残等级进行鉴定，认为范某的左眼损伤系外伤所致，左眼视力为无光感，评定为七级伤残，其他损伤不构成伤残等级。平安南通公司根据该鉴定结果，向范某赔偿意外伤残保险金20万元。2019年10月4日，范某因右眼视力下降至南通大学附属医院住院治疗，经过左眼内容物剜除术及义眼植入术，术后予以抗炎治疗，右眼视力恢复可，范某于2019年10月24日出院。此后，范某分别于2019年10月30日、2019年11月14日、2020年1月2日、2020年3月2日至南通大学附属医院就右眼交感性眼炎、左眼义眼进行复查及治疗。2020年3月30日，范某诉至一审法院，要求判如所请。审理中，范某就其因2018年3月10日左眼被异物崩伤与左眼内容物剜除术、右眼交感性眼炎之间的因果关系及其现在的伤残等级向一审法院申请进行司法鉴定，一审法院经司法鉴定程序委托南通三院司法鉴定所进行鉴定。该鉴定机构于2020年6月30日就此出具司法鉴定意见书，认为范某的左眼内容物剜除术、右眼交感性眼炎与其左眼被异物崩伤有关，其损伤构成五级伤残。范某为本次鉴定实际支出鉴定费用3550元。一审法院认为，本案中范某与平安南通公司签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，受到法律保护，合同双方应按约、依法履行各自的义务。本案争议焦点：平安南通公司应当按照何种伤残等级向范某给付意外伤残保险金？关于该争议焦点，一审法院认为平安南通公司应当按照范某因意外实际造成的五级伤残标准给付意外伤残保险金30万元，扣除业已给付的20万元，尚需给付10万元。理由如下：案涉保险合同系平安南通公司单方提供的格式条款，根据普通人对于意外伤残保险金的通常理解，意外伤残保险金系被保险人在保险期间内因遭受意外伤害构成伤残而理赔的保险金，而在案涉意外伤害保险合同条款中，平安南通公司作为保险人单方设置伤残评定的期限为事故发生第180日的身体状况，此种约定在一定程度上减轻保险人依法应当承担的保险责任，但平安南通公司仅将该条款作为一般条款向范某交付，并未在范某投保时进行说明，更未向范某进行提示及明确说明，故该条款中按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定的约定不产生效力，平安南通公司应当按照范某因案涉意外事故实际导致的伤残等级给付伤残保险金。现范某因案涉意外事故实际导致的伤残等级，经一审法院司法鉴定认定为五级伤残，根据案涉保险合同的约定，平安南通公司应当按照意外伤害保险的基本保险金额50万元乘以五级伤残对应的比例60%给付伤残保险金30万元，扣除平安南通公司业已给付的伤残保险金20万元，平安南通公司尚需给付伤残保险金10万元。判决：平安南通公司于判决生效后十日内给付范某伤残保险金10万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2300元，鉴定费3550元，由平安南通公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理，对一审法院认定的案件基本事实予以确认。本案二审争议焦点为:平安南通公司在本案中应否承担10万元意外伤残保险金？本院认为，案涉保险条款第2.2条关于意外伤残保险金约定：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，平安南通公司按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定。该条款是对保险责任范围的约定，而非对免除或者限制保险人责任的约定，即非免责条款，不适用保险人未尽提示或明确说明义务而不产生效力的规定。保险合同中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因,是指造成损失的最直接、最有效、起主导作用的原因。保险公司是否应当赔付，是由损失的原因决定的，已经发生的事故的近因须属保险责任范围，保险公司才予理赔。本案中，前述条款约定的180日为保险责任期间，该180日的期限某种程度上是为了避免其他因素对意外伤害造成的伤残结果的影响。南通三院司法鉴定所虽是对范某左眼崩伤180日后的身体状况进行的鉴定，但鉴定意见明确范某右眼交感性眼炎与其左眼被异物崩伤有关。平安南通公司对南通三院司法鉴定所的资质、鉴定程序不持异议，在一审中亦未申请鉴定人员出庭接受质询，一审法院未通知鉴定人员出庭接受质询并无不当。故南通三院司法鉴定所的司法鉴定意见能够作为本案认定事实的依据。在平安南通公司无证据证明范某右眼交感性眼炎与左眼崩伤之间存在其他介入因素的情况下，将范某因左眼崩伤，最终导致范某左眼内容物缺失伴右眼低视力1级评定为五级伤残，纳入保险赔偿范畴，符合《保险法》第四条“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益”的规定，也符合公平合理的民法基本原则。范某因左眼崩伤导致五级伤残，平安南通公司在本案中应依据相应的保险金给付比例，再赔偿范某10万元意外伤残保险金。综上所述，平安南通公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘丽云审判员  张 敏审判员  王作杰二〇二一年三月四日书记员  杨 茜