四川省内江市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川10民终211号 上诉人（原审被告）：资中县妇幼保健计划生育服务中心，住所四川省资中县水南镇吉安巷6号。 法定代表人：隆文秀，主任。 委托诉讼代理人：杨成，四川朴治律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄刚，资中县妇幼保健计划生育服务中心副主任。 被上诉人（原审原告）：罗小琼，女，1975年4月21日出生，汉族，住四川省资中县。 委托诉讼代理人：苏昌富，四川临龙律师事务所律师。 委托诉讼代理人：谷鑫娜，四川临龙律师事务所（实习）律师。 上诉人资中县妇幼保健计划生育服务中心（以下简称妇幼保健中心）因与被上诉人罗小琼医疗损害责任纠纷一案，不服四川省资中县人民法院(2020)川1025民初80号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 妇幼保健中心上诉请求：1.撤销（2020）川1025民初80号民事判决书之判决；2.依法改判由上诉人：1）按照80%的比例承担一审法院认定的被上诉人之医疗费、住宿费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费等8项费用，合计134,918.06元；2）分别按照2019年度四川省农村居民人均可支配收入、消费支出标准之15%的比例承担；（1）被上诉人的残疾赔偿金18,044.1元；（2）被上诉人的被抚养人的生活费9，941.11元。（合计：27,985.21元）3）承担精神抚慰金：1845元（以上费用共计：164,748.27元）4）每年按照不超过4540元的80%之标准（即等于或小于3,632元）承担被上诉人生存期间20年内实际发生时的后续治疗费；3.本案一审、二审的诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一审认定罗小琼的居民属性存在错误，罗小琼没有提供相应劳动合同、社保缴纳等足够具有证明力之依据，认定其属于城镇居民错误；一审法院对自身委托的司法鉴定机构作出的子宫切除因果关系鉴定意见不予采信，有悖司法公正。划分妇幼保健中心70%赔偿责任比例不当。 罗小琼辩称：1.医疗费等费用上诉人自愿承担80%，上诉人费用与十级伤残、七级伤残治疗无法区分，对两个伤残相关费用承担表明上诉人对自身过错责任的承担比例为80%，构成诉讼上的自认；2.一审程序被上诉人已经举证证实收入来源于城市，居住在城市即可，被上诉人属于灵活就业人员，没有劳务合同，没有缴费证明，有其他证据证实应当采纳并按城镇居民计算，且四川省高院司法解释3月1日之后四川地区统一使用城镇人口标准为统一标准。民法典实践相关规定适用新法规定有利于对人民的保护，应当适用新法规定；3.鉴定意见只是证据之一，人民法院审理案件应当结合本案其他证据综合评判，鉴定意见表明有两个因果关系认定，导致子宫切除上诉人的医疗行为与之成因果关系为20%，但是导致希汉综合征因果关系是70%-90%，一审法院之所以扣减上诉人70%的责任，是基于综合评判，综合评判考虑因素包括：产前风险，手术前准备不充分、转院不及时等因素，而不是孤立的证据。后续治疗费，每年起诉增加数额，不便于赔偿权利人维权。 罗小琼向一审法院起诉请求:1、请求判令被告承担原告医疗损害赔偿责任；2、请求判令被告向原告赔偿医疗费14,668.39元、住宿费1000元、残疾赔偿金273,324.24元、误工费24,449.93元、护理费13,438.3元、交通费2000元、住院伙食补助费1600元、营养费960元、被抚养人生活费122,522.61元、精神抚慰金20,000元、后续治疗费100,800元、鉴定费12,400元，合计587,163.47元；3、请求判令本案诉讼费用由被告承担。 一审法院查明：原告罗小琼户籍所在地为资中县××镇××村人，与其夫的主要生活来源于外出务工，且长期居住于非户籍地农村。原告罗小琼生育有两子女，长女刘雪莲（2008年3月28日出生）、次子刘博熙（2019年5月10日出生）。原告于2019年5月10日因停经41＋1周，阴道流液2＋小时后于17：17：32被入住被告妇幼保健中心就诊，入院诊断中有胎膜早破和妊娠合并××等症状，且有轻度的妊娠期肝内胆汁淤积症，当日22时23分顺产一男婴。23时10分，分娩记录，产妇入院后第一产程进展顺利；23时15分，原告意识模糊，精神萎靡，反应差，且产后严重大出血，失血性休克，胎盘粘连，子宫收缩乏力，随时将有生命危险，通过压迫子宫血管止血观察，必须切除子宫。23时30分，经与家属勾通，同意切除子宫。手术开始时间为23时45分，结束时间为5月11日02时05分。术后诊断：胎盘植入。4时50分，因原告罗小琼严重产后大出血，失血性休克等因素，经勾通原告家属，并签字同意转入内江市第二人民医院。2019年6月11日出院，出院地诊断为：1.席汉氏综合症；2.产后大出血；3.子宫切除术后；4.焦虑抑郁反应；5.轻度贫血；6.热痱；7.双侧乳突炎；8.尿崩症待排。2019年7月13日，西南医科大学附属医院作出医疗证明，原告罗小琼经检查系患：1.腺垂体功能减退症；2.尿崩症。建议原告罗小琼长期治疗。原告在生产及治疗过程中，共垫付120881.93元，借款10000元，合计130881.93元。2020年4月3日，该院委托成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定，鉴定意见为：1.原告罗小琼因产后大出血行子宫全切除术治疗，其致残等级为七级；轻度尿崩症，其致残等级为十级；2.原告罗小琼后续治疗费每年约为4040元-5040元；3.原告罗小琼误工期评定为120日，护理期评定为60日；4.原告罗小琼无护理依赖；5.被告妇幼保健中心存在诊疗过错。2020年9月30日，该院再次委托成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定，鉴定意见为：1.被告在发现原告生产时胎盘剥离不全的情况下，已考虑胎盘植入时未能停止剥离、存在过错，与原告切除子宫之间有一定的因果关系，建议参与度为轻微原因（5%-20%）；2.被告在明确原告既往生产1次，人流7次，此次再妊娠，产前准备不足，生产时发现胎盘剥离不全的情况下已考虑胎盘植入时就应该进一步准备，不应茫然行清宫术，存在过错。与原告产后大出血继发失血性休克，席汉综合症的发生之间存在有一定的因果关系，建议其参与度为主要原因（70%-90%）。 一审法院认为：原告罗小琼诉被告妇幼保健中心医疗损害责任纠纷一案为侵权责任纠纷中的特殊侵权性质，其争议的焦点为责任的划分和损失的认定。（一）责任的划分。被告妇幼保健中心在本案中应当承担主要责任。具体表现在：1.产前风险预测不足。在原告入院时诊断为有胎膜早破和妊娠合并××等症状，及有轻度的妊娠期肝内胆汁淤积症。该症状的原告生产应当与其他正常情况下的她人生产有着明显的区别，其在生产中的风险性较大，但被告预测不足，未引起被告的高度重视；2.观察判断不仔细准确。在当日22时23分时，原告顺产一男婴后。在23时10分的分娩记录中显示，产妇入院后第一产程进展顺利。然而查明，该顺产并非顺利，最终导致子宫全切除；3.术前准备不充分。在被告明确原告曾于1998年在家中顺产一男婴、人工流产7次的情况下，在沟通与知情告知书明确产后有大出血和子宫切除的可能，但术前准备不充分；4.未尽到现代水平相当的诊疗义务。被告应及时完成观查、分析、确诊等现代水平的诊疗措施，方可不至于造成本案的严重后果。但在原告于22时23分生产后，时隔近1小时23时15分才对原告产生意识模糊，失血性休克，胎盘粘连，子宫收缩乏力等等现象，作出原告随时将有生命危险的诊疗判断；5.行清宫术存在茫然。参照《妇产科学》“若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血及胎盘剥离面积保守治疗或子宫切除术”，被告在发现胎盘剥离不全时，已考虑胎盘植入时就应该做好进一步准备，不应茫然行清宫术；6.术后转院不及时。原告结束生产时间为5月11日02时05分。在产生病情十分危急的情况下，结果时隔2＋小时于当日4时50分才与原告家属沟通而转入内江市第二人民医院住院治疗，延误了到上级医院治疗的最佳治疗时机；7.未厘清胎盘植入的风险性。胎盘植入是产科严重的并发症，其病情比较凶险，若有不慎，将有可能导致产妇死亡。但对于那些出血不多、保守治疗无感染迹象、生命体征平稳、植入面积不大，有保留子宫愿望的产妇，保守性治疗也是一项有效的方法。在本案中原告于当日22时23分顺产一男婴，且于23时10分分娩记录为入院后第一产程进展顺利。随后又于23时15分，原告出现了恶劣的意识模糊，精神萎靡，反应差，严重大出血，失血性休克的重症情形。该情形在生产近1小时中，被告未能厘清胎盘植入的严重风险。因此，被告在原告的生产过程中的诊疗行为存在主要过错责任，其占比可为原告损失的70%。但是，原告自身存在一定的过程责任，主要表现在:1.对自身疾病估计不足。如在1998年在家中顺产一男婴后，经过了7次人工流产，应当选择具有一定的医疗水平和医疗条件的医疗机构进行生产；2.常规专业知识缺乏。在原告处于危急状态时，未能主动配合被告采取积极有效的救助措施；3.护理观察不细心。在原告临产、生产及术后，以及在原告出现各异常症状后，感到措手无策。因此，原告在其生产过程中对损失结果应承担次要过错责任，其占比可为原告损失的30%（二）成都蓉城司法鉴定中心作出责任参与度的司法鉴定意见的认识。2020年9月30日，该院委托其机构鉴定是对原告的损害结果与被告的诊疗行为之间的责任参与度作出鉴定。但该鉴定结论作出了存在既有相互联系，而又存在难以区分损失的两因果关系。该院认为在结合该参与度分析以及本院的上述评判，确定由被告承担原告损失的主要责任判断。（三）原告的损失认定。原告向本院提出要求被告赔偿的各项损失为587163.47元，其中：医疗费、住宿费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被抚养人生活费、精神抚慰金、后续治疗费、鉴定费，均符合法律规定范畴，但具体损失认定为：1.医疗费，原告主张为14485.64元，但被告垫付了120881.93元，合计产生医疗费为135367.57元。该损失因有票据在卷为证，予以认可。2.住宿费，原告主张为1000元，但有票据的为560元，予以认可560元。3.残疾赔偿金，（1）残疾金：原告主张为273324.24元，其标准和计算方式正确，该院予以认可。（2）被扶养人生活费：原告主张为122522.61元。原告生有长女刘雪莲（2008年3月28日出生）、次子刘博熙（2019年5月10日出生）,该院认为其被抚养人生活费应当为119605.41元（25367元／年×23年×0.41÷2）,认可其损失为119605.41元。4.误工费，原告主张为24449.93元，该院认为依鉴定误工费期限为120天，标准可按80元／天计算。为此，支持9600元。5.护理费，原告主张13438.3元，该院认为依鉴定护理期为60天，被告同意按120元／天计算，认为其损失为7200元。6.交通费，原告主张为2000元，酌情认定1600元。7.住院伙食补助费，原告主张为1600元，认定960元。8.营养费，原告主张为960元，该院予以认可。9.精神抚慰金，原告主张为20000元，该院认可12300元。10.后续治疗费，原告主张为100800元，该院认为经鉴定需长期治疗，可予支持其20年，原告以5040元／年计算，该院予以认可。11.鉴定费，原告主张为12400元，因有票据在卷，该院予以认可。以上损失为674677.22元。被告应赔偿原告损失为341392.12元［（674677.22元×70%）―12,0881.93元（垫款）-10000元（借款）］，原告之主张，超出认定的责任划分与损失认定部分，因证据不足，予以判决驳回。 一审判决：一、被告资中县妇幼保健计划生育服务中心在本判决书生效后10日内赔偿原告罗小琼各项损失341,392.12元；二、驳回原告罗小琼的其他诉讼请求。 二审中当事人未提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，应予确认。 本案争议焦点是赔偿责任比例及赔偿费用计算。 罗小琼因医疗损害责任纠纷请求妇幼保健中心予以赔偿，有法律及事实依据，应予支持。罗小琼受到损害情况经一审法院委托成都蓉城司法鉴定中心司法作出两次鉴定意见书，对损害后果及因果关系的参与度均作出了鉴定意见，一审法院根据鉴定意见，并征询鉴定人员建议后，确定妇幼保健中心承担70%的责任并无不当。 罗小琼在一审中提交了深圳桐欣浩技术有限公司出具的在职证明，住宿证明，请假/调休申请单，员工证等证据，足以证明其在外务工，居住在城镇，一审法院确定按照城镇标准计算相关赔偿费用并无不当。妇幼保健中心认为罗小琼应当提供劳动合同及社保证明等证据才能达到其证明目的的上诉理由，不予采纳。 综上，妇幼保健中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件诉讼费10,775.15元，由上诉人妇幼保健中心承担。 本判决为终审判决。 审 判 长  何 骏 审 判 员  易小峰 审 判 员  夏 欣 二〇二一年三月十七日 法官助理  苏 月 书 记 员  王 洁 书 记 员  颜 彦