江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终422号上诉人（原审原告)：胡存娣，女，1942年2月24日生，汉族，退休职工，住徐州市鼓楼区。委托诉讼代理人：张宏亮（系胡存娣之子），男，1969年6月1日生，汉族，住徐州市鼓楼区。上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路**。法定代表人：王培安，该院院长。委托诉讼代理人：崔铁军，该院法律顾问。委托诉讼代理人：高中（又名高忠），该院职工。上诉人胡存娣因与上诉人徐州市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服徐州市泉山区人民法院（2020）苏0311民初1242号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人胡存娣的委托诉讼代理人张宏亮，上诉人中心医院的委托诉讼代理人崔铁军、高中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡存娣上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判中心医院承担70%的赔偿责任，即在一审法院第一项判决数额基础上增加319473.99元；2.依法就后续治疗费及营养期等进行补充鉴定，并根据鉴定意见判决中心医院支付后续治疗费等相关费用；3.按照2020年度的人身损害赔偿标准，重新核算胡存娣的相关赔偿费用；4.诉讼费用由中心医院负担。事实和理由：一、一审法院在确定中心医院承担50%的赔偿责任时，未充分考虑相关事实依据，判令中心医院承担责任比例过轻；且据本省同类案件生效判决显示，判决结果与本案并不相同，同案未同判，胡存娣的合法权益未能得到充分维护。具体如下：1.中心医院“未在脑卒中早期向胡存娣提供诊疗方案以供选择；在错失静脉溶栓时间窗后，对胡存娣病情加重观察不及时、申请专科会诊不及时延误了胡存娣治疗时机”，必然造成了胡存娣人身损害结果的扩大。2.中心医院“抢救用药本末倒置”“未按规定及时将胡存娣转入专科治疗”“未按医疗规范使用卒中量表评估病情”“中心医院留置环境差，导致胡存娣病情加重”等事实证据充分，且均系导致和加重胡存娣人身损害后果的重要因素，一审法院未予认定，存在不当。3.根据相关文献统计，其中“致残率50%以上”，是指脑梗死患者中，所有原因留下残疾的患者达50%以上，这50%患者的残疾原因，绝大多数是由于脑梗症状未得到及时识别和及时正确的救治而形成的，相关文献证明接受溶栓治疗的患者总有效率在90%以上，而静脉溶栓最主要的风险是有可能引起严重的脑出血，其发生率仅在1/15以下(2018年8月9日《卒中地图》)，出血率非常低。因此，脑梗患者经过及时正确的救治后依然留下残疾的医疗风险概率非常低，最高不会超过10%。换而言之，如果胡存娣得到及时正确的救治，将会大概率的恢复健康。胡存娣在发病第一时间就被家人发现，并在第一时间即被送往中心医院，但完全因为中心医院的诸多过错，导致未能得到及时救治，从而产生严重的人身损害后果。4.胡存娣患病后及时就诊，并全力配合治疗本身无任何过错，不存在能够减轻中心医院赔偿责任的情形，但却未得到类案赔偿比例的判决支持，令胡存娣深感不平与不解，中心医院至少应承担70%的赔偿责任。二、一审法院判定护理费用的依据适用错误，起算日有误，费用标准过低。1.徐州市医学会于2020年11月30日出具了《关于胡存娣的专家会诊意见》，认为患者胡存娣需要长期护理，达到大部分护理依赖程度，建议护理人数为2人。该专家意见并非对患者状况再次进行检查鉴定后作出，而是依据“2019年8月1日专家对胡存娣现场医学查体：神清，言语不清……”的事实，并参照相关标准作出，是对原鉴定意见的一种补充及完善，而非系对相关事实的追溯。因此，护理人数为2人应从鉴定日2019年8月1日，即医疗损害鉴定书作出之日起算。2.一审法院认定护理费标准为150元/天，标准明显偏低。三、胡存娣已在一审诉请中列明，主张后续治疗费用，但一审法院审理时并未向胡存娣释明，对后续治疗费、具体的护理期、营养期等申请鉴定，致使胡存娣权益受损。针对胡存娣的上诉请求中心医院辩称，1.二审期间，根据法律规定是不能变更或提出新的诉讼请求。2.本案核心是发病半小时还是发病5小时。在一审期间，胡存娣持有的门诊病历记载发病5小时，后续病程记录、护理记录等病案资料均记载发病5小时。一审法院认定发病半小时的唯一依据仅系120院前急救病历，但120院前急救病历中的“现病史”系他人代诉，胡存娣及其亲属本身就不能正确理解卒中的发病时间。患者到达中心医院后，经急诊科医生询问，确定患者的发病时间为5小时，有中心医院的急诊危重笔录予以佐证。2.一审法院认定的患者发病半小时，没有科学依据。通常来说，脑梗塞发病前都有前期症状，等到出现突然摔倒、言语不清等症状一般都要到4-5个小时之后。发病半小时与发病5小时不是法律判断，而是医学判断，应当由医学专家去判断，也可通过测谎鉴定确定患者发病时间。3.即使鉴定意见认定中心医院为次要责任，但一审法院按照50%的赔偿比例确定中心医院的赔偿责任，有失公允。中心医院上诉请求：撤销一审判决，依法重新启动鉴定程序。事实和理由：1.2017年1月28日14：30左右，胡存娣因“突发口角歪斜，言语不清”拨打120送至中心医院急诊科。急诊医生询问病史发现，患者系于事发当日上午9：00左右，就开始有感言语不清伴一侧口角流口水，未引起重视，直至下午在大润发超市等待吃饭时，胡存娣亲属才发现其口角歪斜、一侧肢体无力不能站立。2.胡存娣手中保管的门诊病历明确记载主诉为：“言语不清5小时余”，现病史为：“5小时前始出现言语不清伴一侧口角流涎，无头痛、头晕，一侧肢体无力”，同时，患者的入院记录、护理记录、会诊记录等病案资料，也可印证患者是发病5小时余。120院前急救病历系基于他人代述，才记录为“口角歪斜、流涎伴右侧肢体无力半小时。……初步诊断为脑梗塞。”3.一审法院认定患者发病半小时，并要求鉴定机构按照发病半小时来进行鉴定，没有事实根据。胡存娣在门诊病历记录“言语不清5小时余”和120院前急救病历记录“半小时前口角歪斜，伴右侧肢体无力”并不矛盾。对于脑梗塞患者，在严重发作前，通常都有早期症状。判断患者的发病时间，应根据原始的客观记录(门诊病历和120院前急救病历)，结合临床专业知识，予以综合认定。因此，中心医院于一审期间提出重新鉴定申请，有充分的事实及医学依据。4.对于脑梗塞的治疗，发病时间的确定非常重要，发病4小时和超过4.5小时，治疗方案迥然不同。医疗损害鉴定意见系在“法院核定实际发病半小时”基础上，作出的分析说明，并认定中心医院存在过错。如果认定为发病5小时，就超过了溶栓时间窗4.5小时，中心医院就不存在不告知其溶栓治疗的相关情况。5.即使依据鉴定意见，中心医院的过错仅在患者损害后果中起到次要因素作用，只宜承担30%的赔偿责任，一审法院判决中心医院承担50%的赔偿责任，没有事实及法律依据。6.患者高龄、患有高血压病、冠心病及多年既往脑梗塞病史，结合核磁共振结果提示血管基础差等因素，可以认定患者的不良预后，与其自身因素有关。中心医院在诊疗过程中，完全是按照急诊医学急性脑血管病的诊疗规范进行，不存在诊疗时机延误或不当，而影响患者预后的情况。针对中心医院的上诉请求胡存娣辩称，一审法院对于患者发病时间的认定正确，但中心医院也存在诸多过错，一审法院没有从原发病（治愈成功率90%以上）、医疗风险（出血风险1/15左右）和医方的过错程度（存在诊断、用药、转诊、护理、会诊等过错）等方面予以综合认定中心医院的责任，存在明显不当。本案中心医院医疗过错责任的认定，应遵循过错推定责任原则，判定中心医院承担全部赔偿责任。但患方充分考虑到现在医疗技术水平、三甲医院资质所应达到的医疗服务标准等因素，主动将赔偿诉请从全部责任降至70%责任，因此，请求二审法院依法予以支持。胡存娣向一审法院起诉请求：1.请求依法判令中心医院赔偿医疗费31108.70元、住院伙食补助费45430元、护理费189000元、交通费600元、营养费63000元、残疾赔偿金165250元、残疾辅助器具费2328元、精神损害抚慰金7000元，合计566716.70元；2.请求依法判令中心医院赔偿医疗费、护理费等后续所产生的费用；3.请求依法判令中心医院向胡存娣赔礼道歉；4.本案的诉讼费、鉴定费等由中心医院负担。一审法院认定事实：胡存娣生于1942年2月24日。2017年1月28日下午，胡存娣与家人在本市大润发一楼等待就餐时，家人发现其口角歪斜，说话不清等，胡存娣家人张宏亮遂在14时37分拨打急救电话，徐州市急救医疗中心派急救车前往，在14时50分到达现场，在14时58分将胡存娣送至中心医院急诊科救治。徐州市急救医疗中心院前急救病历记载主诉（他人代诉），口角歪斜、流涎伴右侧肢体无力半小时，初步诊断为脑梗死。胡存娣入中心医院急诊科，查体：神清，言语欠清晰，右侧鼻唇沟略浅?心肺(一)，腹软无压痛，四肢肌力无异常。其中急诊门诊病理记载，2017年1月28日15:00，言语不清5小时等。15时19分头颅CT：两侧额顶叶、基底节区、丘脑、脑干多发梗塞、小软化灶脑白质变性；老年性脑萎缩。诊断：脑卒中?HBP。予雷贝拉唑钠、曲克芦丁治疗。当日17时06分入住急诊科病房，既往史：较差。高血压，口服施慧达；冠心病，口服丹参滴丸；脑梗病史，口服拜阿司匹林。查体：BP200/105mmHg，头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，额纹对称，闭目有力，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧瞳孔直径3mm，对光反应灵敏，右眼失明，对光反射消失，口角右偏，颈部两侧对称，颈静脉无怒张，胸廓对称，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，四肢肌张力正常，不自主运动，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力稍弱，四肢腱反射正常，全身浅感觉正常，病理征阴性。诊断：脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、右眼失明。予抗血小板聚集、护脑、改善微循环等治疗。根据2017年1月29日11时10分病程记录记载，患者于昨晚10时左右被家人发现右侧肢体不能动，言语不清较前加重。根据护理记录记载：1月29日2时许，血压150/90mmHg，患者右侧肢体肌力一级较前减弱，汇报医生，请神经内科急会诊。根据会诊记录记载，“查体：神清，言语不清，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性；建议：颅脑MRA、头颈联合CTA检查；联合抗血小板、降脂治疗；营养神经、改善循环、活血化瘀治疗；患者目前可选择静脉溶栓治疗、介入治疗、保守治疗，将相关治疗方案、预后及相关风险反复充分告知患者家属，患者家属要求保守治疗，可转入我科继续治疗”。予丹参川芎嗪注射液、银杏达莫注射液治疗。复查颅脑MRA示：颅内动脉粥样硬化改变，伴多发血管腔狭窄；左侧大脑后动脉未显示，不除外闭塞可能，左侧放射冠、基底节区急性梗塞灶；两侧额顶叶、放射冠、基底节区、丘脑、脑干、左侧小脑散在缺血梗塞灶；老年性脑萎缩。当日11时10分转入神经内六科，继续予加强抗血小板聚集、营养脑神经细胞、活血化瘀等综合治疗，于2017年2月15日出院。在案件审理过程中，胡存娣申请对医方的治疗行为是否具有过错，该医疗行为与患者的损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。经一审法院委托，徐州市医学会于2019年8月1日作出徐州医损鉴【2019】044号医疗损害鉴定书，认为1.根据《中华人民共和国侵权责任法》五十五条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。结合一审法院函调“其中移交的急诊病历本中记载患者发病五小时，经一审法院调查核实，实际发病为半小时内”；2017年1月28日14时50分徐州市急救医疗中心接诊病历资料；及患者入院时查体(神清、言语欠清晰、右侧鼻唇沟略浅、四肢肌力无异常)、头颅影像学检查，脑梗死诊断明确，无静脉溶栓治疗禁忌症，鉴于该患者入院时症状较轻，此时可选择静脉溶栓治疗或保守治疗，但医方未能提供告知签字记录，违反了《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定。2.根据2017年1月29日11时10分病程记录记载，患者于昨晚10时左右被家人发现右侧肢体不能动，言语不清较前加重；结合临时医嘱2017年1月29日2时10分申请院内急会诊，5分钟后神经内科会诊。2017年1月28日晚10时左右患者出现病情变化后，护理记录未记载，医方观察病情不仔细，申请专科会诊不及时。其中因果关系分析的意见为：1.患者目前的病情为脑梗死后遗症。脑梗死的病死率约为10%，致残率达50%以上，存活者中40%以上可复发，且复发次数越多病死率和致残率越高。该患者既往有脑梗死病史；2017年1月29日请神经内科急会诊后，此时仍可行介入治疗实现急性缺血性卒中血流再灌注，改善患者病情，医方将相关治疗方案、预后及相关风险反复充分告知患者家属，患者家属拒绝静脉溶栓治疗、拒绝介入治疗，要求保守治疗。故，患者目前状况主要与其既往脑梗死病史及自身疾病有一定因果关系。2.脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现的相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑缺血××变的病理分期为超早期(6小时)、急性期(6-24小时)、坏死期(24-48小时)、软化期(3日-3周)、恢复期(3-4周后)。治疗原则，超早期治疗：时间就是大脑，力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带。急性缺血性卒中静脉溶栓适应证：①年龄18-80岁；②临床诊断急性缺血性卒中；③发病至静脉溶栓治疗开始时间在上述案件委托鉴定过程中，因患者对医方书写的门诊病历的真实性提出异议，医方认为患方提供的120转诊记录不清晰，徐州市医学会曾中止鉴定，并致函一审法院。后一审法院调取了徐州市急救医疗中心院前急救病历，并向徐州市医学会出具了公函，载明移交的急诊病历本中记载患者发病五小时，经一审法院调查核实，实际发病为半小时内。后为了确定胡存娣的护理依赖程度及护理人数，一审法院又委托徐州市学会出具专家意见，徐州市学会于2020年10月30日出具了《关于胡存娣的专家会诊意见》，认为患者胡存娣需要长期护理，达到大部分护理依赖程度，建议护理人数为两人。为此胡存娣支出了鉴定费1700元。在胡存娣至中心医院治疗期间，花费医疗急救费130元。在胡存娣至中心医院治疗的2017年1月28日至2017年2月15日期间，胡存娣共花费医疗费38624.21元，其中医保统筹支付31812.57元，个人支付6811.64元，共住院18天。胡存娣还在2017年1月28日花费门诊治疗费合计1289.70元。胡存娣在2017年2月15日至2017年3月16日又在中心医院住院治疗，共花费医疗费21002.04元，其中医保统筹支付17525.34元，个人支付3476.70元，共住院29天。胡存娣在2017年3月16日至2017年3月22日在徐州市康复医院住院治疗，共花费医疗费3215.18元，其中医保统筹支付2077.84元，个人支付1137.34元，共住院6天。胡存娣在2017年3月22日至2017年4月19日又在中心医院住院治疗，共花费医疗费14431.97元，其中医保统筹支付11974.70元，个人支付2457.27元，共住院28天。胡存娣在2017年4月19日至2017年5月20日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费14956.68元，其中医保统筹支付13336.64元，个人支付1620.04元，共住院31天。胡存娣在2017年5月20日至2017年6月13日又在中心医院住院治疗，共花费医疗费22398.79元，其中医保统筹支付19133.32元，个人支付3265.47元，共住院24天。胡存娣在2017年6月13日至2017年6月20日又在中心医院住院治疗，共花费医疗费688.07元，其中医保统筹支付0元，个人支付688.07元，共住院7天。胡存娣在2017年6月20日至2017年7月15日又在中心医院住院治疗，共花费医疗费15363.71元，其中医保统筹支付13643.19元，个人支付1716.72元，共住院25天。胡存娣在2017年7月17日至2017年8月12日至徐州市鼓楼区鼓楼社区卫生服务中心住院治疗，共花费医疗费8175.65元，其中医保统筹支付7165.50元，个人支付1015.14元，共住院26天。胡存娣在2017年8月14日至2017年9月16日至徐州市财贸职工院住院治疗，共花费医疗费13154.92元，其中医保统筹支付11994.48元，个人支付1160.48元，共住院33天。胡存娣在2017年9月18日至2017年9月30日至徐州市鼓楼区鼓楼社区卫生服务中心住院治疗，共花费医疗费5374.06元，其中医保统筹支付4719.93元，个人支付654.13元，共住院12天。胡存娣在2017年10月9日至2017年11月4日至徐州市康复医院住院治疗，共花费医疗费13754.88元，其中医保统筹支付12595.94元，个人支付1158.94元，共住院26天。胡存娣在2017年11月6日至2017年12月9日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费14719.61元，其中医保统筹支付14054.17元，个人支付665.44元，共住院33天。胡存娣在2017年12月11日至2018年1月6日至徐州市第一人民医院住院治疗，共花费医疗费12809.90元，其中医保统筹支付11691.23元，个人支付1118.67元，共住院26天。胡存娣在2018年1月6日至2018年2月13日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费17790.33元，其中医保统筹支付17790.33元，个人支付1883.49元，共住院38天。胡存娣在2018年2月24日至2018年3月12日至徐州市第一人民医院住院治疗，共花费医疗费7389.64元，其中医保统筹支付6177.34元，个人支付1212.30元，共住院16天。胡存娣在2018年3月12日至2018年4月14日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费14167.17元，其中医保统筹支付12917.08元，个人支付1250.09元，共住院33天。胡存娣在2018年11月19日至2018年12月20日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费13716.44元，其中医保统筹支付12464.70元，个人支付1251.74元，共住院31天。胡存娣在2018年12月20日至2019年1月7日至徐州市第一人民医院住院治疗，共花费医疗费9414.52元，其中医保统筹支付8115.37元，个人支付1299.15元，共住院18天。胡存娣在2019年1月7日至2019年2月2日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费11843.75元，其中医保统筹支付10266.58元，个人支付1577.17元，共住院26天。胡存娣在2019年2月28日至2019年4月8日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费15343.68元，其中医保统筹支付13354.32元，个人支付1989.36元，共住院39天。胡存娣在2019年11月25日至2019年12月30日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费12803.09元，其中医保统筹支付10941.17元，个人支付1861.92元，共住院35天。胡存娣在2019年12月30日至2020年1月22日至徐州市鼓楼区鼓楼社区卫生服务中心住院治疗，共花费医疗费6683.23元，其中医保统筹支付5998.43元，个人支付684.80元，共住院23天。胡存娣在2020年4月17日至2020年5月2日至徐州市康复医院住院治疗，共花费医疗费10140.11元，其中医保统筹支付7767.20元，个人支付2372.91元，共住院15天。胡存娣在2020年5月26日至2020年6月24日至徐州市财贸职工医院住院治疗，共花费医疗费9819.12元，其中医保统筹支付8555.84元，个人支付1263.28元，共住院29天。胡存娣还购买了尼麦角林等药物，共计花费4588.31元。胡存娣还购买了残疾辅助器具（轮椅、坐厕椅等），共花费2328元。一审法院认为，一、关于徐州市医学会的鉴定意见能否作为本案认定事实情况的依据的问题。本案中，胡存娣为证明中心医院的医疗行为存在过错及与其目前的损害后果之间具有因果关系，向一审法院提交了鉴定申请，请求对有关事项进行医疗损害鉴定。经一审法院委托，徐州市医学会出具了医疗损害鉴定意见书。中心医院认为上述医疗损害鉴定意见书的依据不足，申请重新鉴定。一审法院认为，中心医院所依据的理由确实不足，故不予准许，具体理由如下：首先，在鉴定过程中，徐州市医学会曾因医患双方对于鉴定病案等提出了异议，而中止鉴定，一审法院根据胡存娣的申请至徐州市医疗急救中心调取了胡存娣的院前急救病历，并组织双方进行了质证。其次，一审法院根据胡存娣家人张宏亮拨打急救电话的时间及院前急救病案记载的胡存娣病情，确定胡存娣入院前为发病半小时内，符合客观事实。徐州市医疗急救中心院前病案明确记录为“口角歪斜、流涎伴右侧肢体无力半小时”，并记录该主诉为他人代诉，而院前急救病历系专业人员书写，中心医院所说的脑卒中的发病时间差在日常中有两种误区的问题，对于普通人或者医学院的学生来说可能存在该误区，对于执业医生来说并不存在，徐州市医疗急救中心院前急救病历系由执业医生书写，同为执业医生，该病历记录不同于一般患者的自诉，具有病案客观的本质属性。再次，胡存娣乘急救车入中心医院的时间为2017年1月28日14时58分，而中心医院急诊医生书写的急诊病历的时间为15：00，但是中心医院急诊医生记载胡存娣言语不清五小时，中心医院该项记录与徐州市急救医疗中心的院前急救病历记载的发病时间明显不符，且胡存娣在急救过程中，病历由家人代诉，中心医院在庭审中陈述医务人员详细向患者询问了病史，确定发病时间在当天上午九时，明显不符合实际情况。最后，中心医院在对胡存娣的后续治疗中，关于发病时间的判断皆来源于中心医院的入院记录，不能以此后的病案记载发病五小时，来推断入院及急诊病历记载胡存娣言语不清五小时正确。综上，中心医院关于重新鉴定的理由不能成立，另外，虽然胡存娣持有门诊病历本的原件，但医务人员书写的病历具有特殊的书写规范，一般人员难以分辨字迹，更何况内容乎？不能以胡存娣持有病历本原件，没有对此提出异议，而径行认定中心医院书写的言语不清五小时成立，这与法律规定的以事实为依据的民事诉讼原则不符，也不符合证据的采信原则。二、关于胡存娣要求中心医院在本案中按照70%比例承担医疗损害责任是否有依据的问题。鉴定机构出具的鉴定意见书是人民法院审理民事案件的证据，该证据应当经法庭举证和质证程序，对于原因力大小，应当按照法律的规定，由人民法院依法作出认定。经一审法院委托，徐州市医学会认为中心医院在胡存娣入院时胡存娣存在头颅影像学检查，脑梗死诊断明确，无静脉溶栓治疗禁忌症，鉴于此时胡存娣入院症状较轻，可选择静脉溶栓治疗或保守治疗，但中心医院未能提供告知签字记录，违反了《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定。在2017年1月29日11时10分病程记录记载，胡存娣于昨晚10时左右被家人发现右侧肢体不能动，言语不清较前加重；结合临时医嘱2017年1月29日2时10分申请院内急会诊，5分钟后神经内科会诊。2017年1月28日晚10时左右患者出现病情变化后，护理记录未记载，中心医院观察病情不仔细，存在申请专科会诊不及时。综合以上过错及一审法院查明胡存娣系在发病半小时入院的事实，中心医院应当在胡存娣诊断明确的情况下，按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》的规范，在脑卒中早期应当向胡存娣提供诊疗方案供胡存娣选择，在错失静脉溶栓的时间窗后，对于胡存娣病情加重观察不及时，申请专科会诊不及时，延误了胡存娣的治疗时机，故确定中心医院在本案中承担50%的赔偿责任。三、关于中心医院是否应当向胡存娣书面赔礼道歉的问题。虽然我国侵权责任法规定了侵权人应当承担的民事责任包括赔礼道歉，但是医疗损害具有特殊，医务人员以救死扶伤为价值追求，且医务人员的过错带来的后果由医院承担，同时医学具有复杂性和高度的风险性，医疗损害的归责原则一般为过失，因此在判令医疗机构直接承担赔偿损失的情况下，不宜再判令医疗机构承担赔礼道歉的民事责任。四、关于胡存娣在本案中主张的各项损失的赔偿项目和标准能否成立的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款规定“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、赔偿义务人也应当予以赔偿”。本案中，胡存娣的损害后果已经被评定为三级伤残，但在定残之后，胡存娣还需继续康复治疗，及使用残疾辅助器具，故中心医院应当向胡存娣赔偿医疗费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费及精神损害抚慰金等。胡存娣的各项的损失确定为：1.医疗费，根据胡存娣提供的票据，扣除医保统筹支付部分，胡存娣个人自付部分依法确定为49538.32元，胡存娣在住院的急救费130元，因此时中心医院没有医疗过错，该项费用为胡存娣入院前支付的费用，故不应当计入医疗费中。中心医院虽然对于胡存娣用药的明细提出了质证意见，认为上述费用中有胡存娣治疗原发病的费用，但胡存娣因患脑梗死，在多个医疗机构治疗时均使用了尼麦角林等药物，故以上药品的使用，与胡存娣脑梗死的病情相关，使用有关药物具有合理性，故不应当扣除；2.住院伙食补助费，胡存娣共住院641元，按每天50元计算，计款32050元（50元/天×641天）；3.营养费，根据胡存娣的实际住院天数，确定营养期限为641天，计款27563元（43元/天×641天）；4.交通费，胡存娣未提供交通费票据，考虑到胡存娣实际就医的需要，确定为1000元；5.残疾器具辅助费，根据胡存娣提交的相关票据，结合胡存娣的伤情，确定为2328元；6.残疾赔偿金，结合江苏省高级人民法院《关于开展人身损害赔偿标准统一城乡试点工作的实施方案》确定的计算方式，因胡存娣定残时已经年满七十五周岁，故应当按照五年计算，残疾赔偿金计款209840.64元（29472元/年×1.78×5年×0.8）；7.护理费，胡存娣自2017年1月28日在中心医院处治疗期间，中心医院即具有医疗过错，截止2020年11月30日，上述期间共计1402天，参照本地护工标准，每天按照130元计算计款182260元（1402天×130元/天），因胡存娣还需要继续护理，且鉴定意见认为护理人数以2人为宜，故酌定自2020年12月1日起支持胡存娣的护理期限为3年，至2023年11月30日，该部分费用按照2人护理，每天150元，故护理费计款164100元（1094天×150元/天），以上护理费计款346360元；8.精神损害抚慰金，胡存娣主张精神损害抚慰金70000元，此诉请超出了法律规定的范围，结合中心医院在此次医疗事故中的过错责任及本地的生活水平等因素，酌定支持40000元；9.鉴定费，依据票据，确定为11700元。以上费用，除精神损害抚慰金和鉴定费外，合计赔偿为668679.96元。根据确定中心医院赔偿比例50%计算，故赔偿款计款为334339.98元，连同确定的精神损害抚慰金40000元及鉴定费11700元，上述费用合计为386039.98元。综上，遂判决：一、中心医院于判决生效后十日内向胡存娣支付赔偿各项损失共计386039.98元；二、驳回胡存娣的其他诉讼请求。二审中，胡存娣围绕其上诉请求，提交了下列证据：1.中心医院急诊科的服务流程图1份（照片打印件），拟证明中心医院没有按照规定及时转诊，存在过错。2.脑梗病人救治及溶栓治疗成功率90%以上的相关医疗杂志1组（网页截图打印件，共14页），拟证明一审法院关于脑梗致残率达50%以上的表述，存在不当。3.微信公众号发布的文章1份（截图打印件），拟证明脑卒中的出血率很低。4.《民事审判指导与参考》（2014年第2辑总第58辑，人民法院出版社2015年版，第23-28页）及（2014）泉民初第659号、（2016）苏03民终1393号、（2020）苏03民终6944号裁判文书，拟证明一审法院确定责任比例不当，同案不同判。5.徐州市卫生监督所出具的《回复函》1份，拟证明中心医院存在相关违规诊疗行为。中心医院质证认为，1.对急诊科服务流程图的真实性不予认可，亦与本案无关联性。2.相关网页截图打印件，既不是医学教科书，也不是医学学术著作，更不是医学临床指南，不能作为定案依据，亦与本案无关联性。胡存娣是有多种基础疾病的高龄患者，且亦存在脑梗塞复发病史，故致残率必然达到50%以上。3.微信公众号的文章仅代表作者本人观点，与本案无关联性。4.关于相关案例，无论是否真实，均与本案无关，本案争议焦点是发病半小时还是发病5小时的问题。5.卫生监督所的《回复函》，也无法判定发病时间。关于会诊不及时的问题，卫生监督所的相关认定系越俎代庖，行政机关不能处理医学专业问题。中心医院提交了急诊危重病人护理记录1份（复印件），拟证明患者入院时间是2017年1月28日14点59分，其中主诉记载，突发言语不清，口角歪斜5小时，一审法院认定发病半小时，存在错误。胡存娣质证认为，对于急诊危重病人护理记录的真实性不予认可，院方不利能用错误的记录，予以相互印证。针对上述当事人举证、质证意见，本院认为，1.对于急诊科服务流程图的真实性无法确定，且徐州市医学会亦已认定中心医院“在患者出现病情变化后观察不仔细，申请专科会诊不及时，一定程度上延误患者的治疗时机”，故急诊科服务流程图是否真实，并不影响本案实体处理，故本院依法不予采信。2.网页及微信公众号发布的医学文章或医学论文，仅限于学术探讨和实验、试验阶段性研究成果，其对临床专业的普遍指导意义尚未经临床实践检验并公认，所以不宜作为认定案件事实的相关依据，本院不予采信。3.胡存娣提交的相关裁判文书，与本案诉争事项无直接关联性，本院依法不予评涉。4.卫生监督所的《回复函》，对于医方在医患沟通、申请会诊等方面相关认定，能够与徐州医学会的鉴定意见相互印证，故本院对《回复函》依法予以采信。5.对于急诊危重病人护理记录，因该护理记录并未纳入患者病案材料之列提交鉴定，且患方亦不予认可，故本院依法不予采信。本院对原审查明的事实予以确认。另查明，徐州市卫生监督所曾于2020年10月26日、12月3日，收到胡存娣举报中心医院相关诊疗过错的书面材料，该所于2020年11月10日、2021年1月7日前往中心医院监督检查，对相关医务人员进行了询问及取证，并调取了相关病历资料。后对现场发现的相关问题进行立案，并将调查结果向胡存娣书面答复如下：“一、关于发病时间记载问题根据现有的病历资料记载及相关医务人员陈述，我们（徐州市卫生监督所，以下同）无法判定患者入院时发病时间。……四、关于申请会诊问题根据患者病历资料，2017年1月29日1时10分病程记录记载：患者于昨晚10时（1月28日晚10时）左右被家人发现右侧肢体不能动，言语不清较前加重。患者出现病情变化，但护理记录未记载相关病情变化。我们认定医院相关医务人员观察病情不仔细，申请会诊不及时。对医院及相关医务人员书写医患沟通记录、病程记录等没有及时签字等未按照规定及时填写病历的行为，我委在2020年11月10日对该医院进行了立案并给予罚款的行政处罚，同时责令医院加强病历的质量管理，及时、客观、完整、真实、准确书写病历，以防范纠纷的发生。……。”还查明，据胡存娣自认，其患有既往脑梗死病史（20余年前）。本院认为，一、关于患者发病时间认定的问题。院前医疗急救，是指由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。《急诊科建设与管理指南（试行）》第九条规定：“急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。”《院前医疗急救管理办法》第十九条规定：“从事院前医疗急救的专业人员包括医师、护士和医疗救护员。医师和护士应当按照有关法律法规规定取得相应执业资格证书。医疗救护员应当按照国家有关规定经培训考试合格取得国家职业资格证书；……。”第二十条规定：“医疗救护员可以从事的相关辅助医疗救护工作包括：（一）对常见急症进行现场初步处理；（二）对患者进行通气、止血、包扎、骨折固定等初步救治；……。”具体到本案，院前医疗急救虽然是一种辅助医疗救护的特殊诊疗行为，但在法律属性上与一般诊疗行为并无实质性差别。徐州市急救医疗中心作为徐州市承担院前急救工作的专业医疗机构，具备开展院前急救、重大灾害、伤亡事故抢救等应急保障任务，所必需的能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件，徐州市急救医疗中心实施脑卒中院前急救，与其功能和任务相适应，其院前急救病历理应属于病历范畴，在无充分相关证据予以否定的情况下，不宜主观推定徐州市急救医疗中心院实施院前医疗急救的医师，未能注意脑卒中发病时间的认知差问题，致使院前急救病历不具备客观性。另外，在院前急救工作中，中心医院急诊科医疗急救应与徐州市急救医疗中心院前急救有效衔接，落实首诊负责制及交接班制度，完善工作交接程序，做到院前急救“送”和急诊科医疗急救“接”的同步进行，第一时间对患者病情进行评估与救治，实行分级就诊。但本案二审期间，经中心医院确认，其医疗急救时并未查看徐州市急救医疗中心院前急救病历。中心医院上述医疗急救行为未能与徐州市急救医疗中心院前急救有效衔接，未能保障连贯医疗的可及性，中心医院理应合理预见其不规范的医疗急救行为的潜在风险。综上所述，在卫生行政主管部门依据现有在案病案资料，尚“无法判定患者入院时发病时间”的情况下，中心医院仅依据其病历记载内容，主张患者入院时发病时间为5小时，进而拟否定徐州市急救医疗中心院前急救病历的客观性，于法无据。一审法院综合全案事实，依据徐州市急救医疗中心院前急救病历记载内容，认定患者入院时发病时间为半小时，符合案情实际，本院依法予以确认。二、关于本案应否重新启动鉴定程序的问题。医疗机构对患者承担医疗损害赔偿责任的前提是医疗机构在对患者实施诊疗活动的过程中其诊疗行为存在过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系。因医疗行为具有较强的专业性，医疗机构及其医务人员在诊疗过程中有无过错以及该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系，应由临床医学和法医学专家对此进行评判。因此，医疗损害鉴定书是处理医疗损害赔偿案件的重要依据之一。人民法院委托医学会作出的鉴定意见，当事人可以提出异议，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应作为人民法院认定案件事实的重要参考依据。本案一审中，根据胡存娣的申请，一审法院委托徐州市医学会已对中心医院的治疗行为是否具有过错，该医疗行为与患者的损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小等进行鉴定，现中心医院上诉认为患者发病时间认定的问题，应提交医学会重新鉴定。针对中心医院该项上诉主张，本院认为，在徐州市急救医疗中心院前急救病历与中心医院门诊病历关于患者发病时间的记载存在冲突的情况下，对以何为依据确定患者发病时间，应属人民法院的法律事实认定问题，并不属于临床医学和法医学鉴定范畴。因此，徐州医学会依据一审法院函调“其中移交的急诊病历本中记载患者发病五小时，经调查核实，实际发病为半小时内”内容为基础，依法启动鉴定程序，并无不当，可以作为本案医疗损害处理的定案依据。中心医院申请重新鉴定的理据不足，本院对此不予支持。三、关于一审法院确定的责任比例是否适当的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。……”依据上述法律规定可以知悉，医疗损害赔偿的一般归责原则系过错责任原则，应由患方承担举证责任。本案中，徐州医学会医疗损害鉴定意见，已充分考虑中心医院“在患者急性脑梗死静脉溶栓治疗时间窗内未进行告知并签字、申请专科会诊不及时与患者病情发展及预后亦有一定关系”等方面存在的医疗过错诊疗行为，患者不良预后与医方医疗过错诊疗行为之间的因果关系，以及胡存娣既往脑梗死病史、自身疾病等因素，综合认定“患者目前状况主要与其既往脑梗死病史及自身疾病有一定因果关系”，医方过错参与度为次要因素，符合案情实际。胡存娣现上诉主张，中心医院应对其医疗损害后果承担70%的赔偿责任，于法无据，本院依法不予支持。一审法院在徐州医学会认定医方过错参与度为次要因素的情况下，确定医方承担50%的赔偿责任，显然有悖上述法律规定，本院基于案情实际依法予以纠正，调整为中心医院承担30%的赔偿责任。四、关于护理费起算期及后续护理费、营养费等认定问题。因中心医院的医疗过错诊疗行为，致使患者达到大部分护理依赖程度，需要长期护理，故一审法院结合患者的相关诉请、年龄、病情等因素，并参照本地护工标准及徐州医学会《关于胡存娣的专家会诊意见》，酌情支持患者治疗期间及后续3年的相关护理费用，符合案情实际。至于后期护理费、营养费，患者可待相关费用实际发生后，另行主张。五、关于一审确定的赔偿标准是否适当的问题。本案中，胡存娣上诉主张，本案相关标准应当适用江苏省2020年度人身损害赔偿标准。针对胡存娣的上述主张，经核查，胡存娣于一审中提交赔偿项目及金额时（一审正卷第77-78页）明确，“残疾赔偿金165250元（262300.80元×70%×90%）2019年度城镇居民人均可支配收入为52460.16元，52460.16元/年×5年=262300.80元”，故一审法院根据当事人的诉请确定相关人身损害赔偿标准，符合法律规定，并无不当。现胡存娣变更一审诉讼请求，主张适用2020年度相关统计数据确定其人身损害赔偿标准，于法无据，本院依法不予支持。综上所述，经核算，患方个人自付部分医疗费用为49538.32元、营养费27563元、住院伙食补助费32050元、护理费346360元、残疾赔偿金209840.64元、交通费1000元、残疾器具辅助费2328元，合计668679.96元。中心医院应承担240603.99元（668679.96元×30%+精神损害抚慰金40000元）。另外，因一审法院未通知医疗保险经办机构参与本案诉讼，故本案不应纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，可由医疗保险经办机构另行向中心医院追偿。综上，上诉人胡存娣的上诉请求，不能成立；上诉人中心医院的上诉请求，部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销徐州市泉山区人民法院（2020）苏0311民初1242号民事判决；二、徐州市中心医院于本判决生效之日起十日内给付胡存娣各项损失240603.99元；三、驳回胡存娣的其他诉讼请求；四、驳回徐州市中心医院的其他上诉请求。如果义务人未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7155元，鉴定费11700元，合计18855元，由徐州市中心医院负担5656.5元，由胡存娣负担13198.5元。二审案件受理费3727元，由徐州市中心医院负担609元，由胡存娣负担3118元。本判决为终审判决。审 判 长  王 超审 判 员  孙守明审 判 员  王月辉二〇二一年三月二十六日法官助理  嵇海勇书 记 员  薛淑淑