北京市第二中级人民法院行 政 判 决 书（2021）京02行终401号上诉人（一审原告）乾路昕，女，1990年7月28日出生，汉族，住北京市丰台区。委托代理人张云平（乾路昕之夫），1987年4月20日出生，汉族，住北京市丰台区。被上诉人（一审被告）中国银行保险监督管理委员会上海监管局，住所地上海市浦东新区合欢路****。法定代表人韩沂，局长。委托代理人黄吉焱，中国银行保险监督管理委员会上海监管局工作人员。委托代理人刘洪俊，上海虹桥正瀚律师事务所律师。被上诉人（一审被告）中国银行保险监督管理委员会，住所，住所地北京市西城区金融大街**div>法定代表人郭树清，主席。委托代理人孙铭浩，中国银行保险监督管理委员会工作人员。上诉人乾路昕因诉中国银行保险监督管理委员会上海监管局（以下简称上海银保监局）行政答复及中国银行保险监督管理委员会（以下简称银保监会）行政复议一案，不服北京市西城区人民法院（以下简称一审法院）所作（2020）京0102行初389号行政判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。2019年12月26日，上海银保监局作出沪银保监险诉[2019]1911号《保险消费投诉告知书》（以下简称被诉告知书），对于乾路昕的投诉事项，告知其决定不予受理，并转相关保险公司处理。乾路昕不服，向银保监会申请行政复议。银保监会于2020年8月10日作出银保监行复决字﹝2020﹞239号《行政复议决定书》（以下简称被诉复议决定），维持了上海银保监局作出的被诉告知书。乾路昕一审诉称，乾路昕之父郎某于2018年6月4日通过支付宝平台为自己投保了众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）经营的“奋斗无忧保”，保险单号88B315002071080853，该保险利益包括意外身故和猝死，保险金额为20万元。保险期间自2018年6月5日至2019年6月4日。2019年2月4日，被保险人郎某在身体健康且正常生活的情况下，突然于15时35分左右不明原因呼吸心跳骤停导致死亡。乾路昕向众安保险公司申请理赔，众安保险公司于2019年4月3日作出《理赔通知书》，拒绝理赔。乾路昕于2019年12月向上海银保监局邮寄投诉书，认为众安保险公司向消费者提供的保险格式合同条款违反法律规定，请求上海银保监局履行法定监管职责依法查处等投诉请求，上海银保监局于2019年12月26日作出被诉告知书，决定对乾路昕的投诉不予受理，并未告知乾路昕有申请行政复议或提起行政诉讼的权利。后乾路昕向银保监会申请复议，银保监会于2020年8月10日作出被诉复议决定，维持了上海银保监局的被诉告知书。上海银保监局、银保监会的行政决定损害了乾路昕的合法权益，请求依法撤销被诉复议决定；撤销被诉告知书；判令上海银保监局对乾路昕的投诉立案受理。上海银保监局一审辩称，乾路昕没有行政法意义上的利害关系，应当裁定驳回起诉。乾路昕提起本诉讼的本质是对投诉的处理结果不满意，无论是否受理他的投诉以及受理后如何处理，都是对保险公司的处理，和乾路昕没有利害关系。上海银保监局在法定期限内所作出的被诉告知书，程序合法。乾路昕系因众安保险公司拒绝向其理赔而投诉，投诉原因与合同条款效力有关，投诉的事项属于保险合同纠纷，现无材料证明众安保险公司存在违反保险监管法律法规和规定的行为，乾路昕的投诉不属于投诉受理范围，应由保险机构负责处理。被诉告知书证据确凿充分、适用法律法规正确。综上，请求法院依法驳回乾路昕的诉讼请求。银保监会一审辩称，银保监会对于乾路昕提起的行政复议申请依法予以受理，在法定期限内依法作出被诉复议决定，程序合法。请求法院依法驳回乾路昕的诉讼请求。一审法院经审理查明：2019年12月16日，上海银保监局收到乾路昕寄送的《投诉书》，乾路昕以众安保险公司保险合同中的免赔条款违反法律规定应属无效为由，要求上海银保监局责令众安保险公司向包括乾路昕在内的郎某的法定继承人支付20万元保险金；对被投诉人在线保险经营中的违法行为依法进行查处。上海银保监局向众安保险公司核实相关情况后，于2020年12月26日作出被诉告知书，主要内容为：一、根据《保险消费投诉处理管理办法》第二条、第二十条第二项相关规定，您提出的投诉事项，我局决定不予受理，并已转众安在线财产保险股份有限公司进行处理。二、如您与众安在线财产保险股份有限公司之间存在民事纠纷，可直接与该公司协商处理，协商不成的，可向上海市保险合同纠纷人民调解委员会申请调解或依照《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，向有管辖权的人民法院起诉。在上述投诉处理过程中众安保险公司向上海银保监局提交了《转办单处理结果的报告》，案件处理结果记载：收到该起投诉后，我司在第一时间联系投诉人，沟通解释了理赔审核依据。因本次事故属于责任免除，故其诉求我司无法满足，我司已指引投诉人通过诉讼解决相关争议，其保留进一步争取的权利。乾路昕不服，向银保监会申请行政复议。2020年6月19日，银保监会收到乾路昕的行政复议申请。2020年6月29日，银保监会向上海银保监局发送《行政复议答复通知书》。2020年8月10日，银保监会作出被诉复议决定，认为被诉告知书认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当，已经履行了法定职责，故作出了维持被诉告知书的复议决定。乾路昕不服银保监会所作被诉复议决定，诉至法院。另查，案外人郎某于2018年6月4日通过支付宝向众安保险公司投保“奋斗无忧保”，保险期间为2018年6月5日至2019年6月4日，保险费19.9元，保险责任中意外身故的保险金额为200000元；猝死的保险金额为200000元。该保单适用条款记载有众安保险公司附加急性疾病猝死保险条款，记载有因条款中所列疾病或所列情形导致猝死的责任免除约定。2019年2月4日，郎某因呼吸心跳骤停在家中去世。乾路昕向众安保险公司申请理赔，众安保险公司以郎某投保前患有主动脉夹层动脉瘤，且本次猝死因投保前已存在疾病导致猝死，属于条款约定责任免除为由，拒绝理赔，双方发生争议。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第九条之规定，参照《保险消费投诉处理管理办法》第十二条之规定，上海银保监局负有对乾路昕提出的投诉进行处理的相应职权。根据《中华人民共和国行政复议法》第十二条之规定，银保监会具有对乾路昕的行政复议申请进行审查并作出行政复议决定的职权。《保险消费投诉处理管理办法》第九条规定，保险机构负责处理保险消费者提出的因保险合同条款与本单位发生争议的；因保险销售、承保、退保、保全、赔付等业务与本单位发生争议的；因保险消费活动与本单位发生其他争议的。保险机构，是指保险公司及其分支机构。第十二条规定，中国保监会派出机构负责处理保险消费者提出的辖区内保险公司分支机构、保险中介机构违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定，损害保险消费者合法权益，依法应当由中国保监会派出机构负责处理的；辖区内保险从业人员违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定，损害保险消费者合法权益，依法应当由中国保监会派出机构负责处理的；其他依法应当由中国保监会派出机构负责处理的情形。本案中，针对乾路昕投诉众安保险公司的相关事项，上海银保监局依法进行了核实，未发现众安保险公司存在违规情形。乾路昕与众安保险公司之间产生的纠纷系对于具体合同条款理解与适用的分歧，对于涉及具体的保险理赔问题能否解决，不是保险监管部门所能强制，也不属于保险监管部门针对投诉举报的处理范围。举报投诉人向监管部门提供发现违法行为的线索来源，并不必然导致立案、调查、处罚等一系列监管行政程序的启动。是否启动调查程序，有赖于法律的明确规定以及行政机关基于专业知识，并结合所收集的相关证据所作的专业判断。因此，上海银保监局根据《保险消费投诉处理管理办法》的相关规定对不属于其职责范围的投诉事项，对乾路昕进行告知，并将投诉事项转交具有处理职责的保险公司办理，亦告知了乾路昕解决民事纠纷的救济方式和途径，被诉告知书已依法送达乾路昕，并无不妥之处。银保监会根据《中华人民共和国行政复议法》的规定，在收到乾路昕的复议申请后，对被诉告知书进行了审查，并据此作出维持被诉告知书的复议决定。银保监会在行政复议过程中，亦履行了行政复议的相应程序，事实认定清楚、法律适用准确、复议程序亦无不当。乾路昕请求撤销被诉告知书及被诉复议决定的诉讼请求不能成立，不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十九条之规定，判决：驳回乾路昕的诉讼请求。乾路昕不服一审判决，上诉至本院，认为：1.乾路昕的投诉举报属于《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第一百三十六条规定的情形，应当由上海银保监局依法立案调查；2.保险公司对免除自身责任的条款没有作出足以引起投保人注意的提示，应对包含投诉举报人在内的所有购买此保险的消费者不产生效力，保险公司的不作为，对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况，违反法律法规，使众多消费者基于错误认识购买此保险，损害了消费者的合法权益，谋取了不当利益。依据《保险法》第一百六十一条的规定，属于上海银保监局应当依法查处的情形。请求撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。上海银保监局、银保监会均同意一审判决，请求予以维持。乾路昕向一审法院提供了以下证据：1.被诉复议决定；2.众安保险公司保险单。上海银保监局向一审法院提供了以下证据：1.被诉告知书邮件跟踪截图；2.乾路昕投诉材料；3.被诉告知书；4.众安保险公司的投诉报告。银保监会向一审法院提供了以下证据：1.乾路昕行政复议申请材料；2.《行政复议答复通知书》；3.上海银保监局《行政复议答辩书》；4.被诉复议决定及寄送凭证。一审法院对上述经质证的证据材料作如下确认：上海银保监局提交的被诉告知书及乾路昕、银保监会提交的被诉复议决定为被诉行政行为载体，其内容不作为证据被采纳。乾路昕、上海银保监局、银保监会提交的其他证据材料符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》中关于证据形式的要求，上述证据真实、合法，与本案存在关联性，予以确认。一审法院已将上述证据材料全部移送本院，本院审查后认定，一审法院对上述证据材料所作认证符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》的有关规定，经本院审查属实，亦予以确认。根据上述被认定合法有效的证据，本院认定一审法院审理查明的事实成立。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第九条之规定，参照《保险消费投诉处理管理办法》第十二条之规定，上海银保监局负有对乾路昕提出的投诉进行处理的相应职权。根据《中华人民共和国行政复议法》第十二条之规定，银保监会具有对乾路昕的行政复议申请进行审查并作出行政复议决定的职权。本案中，针对乾路昕投诉众安保险公司的相关事项，上海银保监局依法进行了核实，未发现众安保险公司存在违反保险监管法律法规的行为。乾路昕与众安保险公司之间对于具体合同条款效力的争议不属于保险监管部门针对投诉举报的处理范围。上海银保监局根据《保险消费投诉处理管理办法》的相关规定对乾路昕进行了告知，并将投诉事项转交具有处理职责的保险公司办理，亦告知了乾路昕解决民事纠纷的救济方式和途径，所作被诉告知书，并无不当。银保监会在受理了乾路昕的复议申请后，履行相应程序，所作被诉复议决定事实清楚，适用法律准确，程序合法，亦无不当。一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，本院予以维持。乾路昕所提上诉意见，无事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持一审判决。一、二审案件受理费各五十元，均由乾路昕负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 孙轶松审 判 员 徐 宁审 判 员 励小康二〇二一年三月三十日法官助理 徐 蕾书 记 员 于 涵