河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终722号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市花园路52号。负责人朱海涛，任该公司总经理。委托代理人黄保民、高志鹏，河南先利律师事务所律师。被上诉人（原审原告）冯援辉，男，1973年2月20日出生，汉族，住许昌市魏都区。委托代理人谢付宁，许昌市魏都区文峰法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人冯援辉人身保险合同纠纷一案，不服许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初6915号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司之委托代理人高志鹏，被上诉人冯援辉之委托代理人谢付宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：1、请求撤销魏都区人民法院（2020）豫1002民初6915号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。2、由被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：1、被上诉人在电子投保确认书中亲笔签名确认对保险条款及免责条款已经了解，投保时保险公司已经对保险条款及免责条款进行了明确说明，但被上诉人在投保单问项中对于其在投保前的2014年12月31日曾在许昌市中医院住院治疗的情况及陈述患高血压情况在投保时没有向上诉人履行如实告知义务，在此情况下发生保险事故，上诉人依据保险条款及保险法的相关规定有权解除合同，并不承担给付保险金的责任。2、被上诉人在一审庭审中提供的2014年12月31日许昌市中医院住院治疗病历中该院将高血压划掉，明显不严谨，且不符合常理，不应作为本案的定案依据，一审判决据此认定被上诉人不存在投保前患有高血压的理由不能成立。综上，上诉人认为，一审判决认定对上诉人主张的被上诉人投保前患有高血压的理由不予采纳有违本案事实，被上诉人故意不履行如实告知义务的证据确实充分，请求支持上诉人的上诉请求。冯援辉辩称，一、上诉人的上诉理由不能成立。上诉人上诉理由的事实在一审中已经明确查明，被上诉人从来都没有患过高血压疾病，××，一审中被上诉人也提供了相关证据予以证明。上诉人所指2014年12月31日被上诉人住院的病历上显示被上诉人患高血压是医院笔误给打错了，且医院已作出了更正，二、被上诉人于2020年2月3日已按照保险合同的约定续交了第二年的保险费1052元。根据双方签订的保险合同第三条保险期间和续保的规定：“对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况××。投保人向本公司交付续保保险费，本合同与保险期间届满的次日起延续有效一年”。被上诉人续保时已通过了上诉人保险公司第一次续保审核，且同意被上诉人继续续保，被上诉人已按规定缴纳了续保保险费，所以上诉人应当按照合同的约定向被上诉人支付保险金，故一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。冯援辉向许昌市魏都区人民法院起诉请求：1、确认被告解除保险合同的行为无效，继续履行合同；2、依法判令被告向原告支付医疗保险金174671.54元、恶性肿瘤住院日额保险金4400元，共计179071.54元；3、诉讼费由被告承担。许昌市魏都区人民法院认定事实：2019年1月28日，原告冯援辉与被告人寿保险河南分公司签订了合同号为2019-411000-984-65006325-6的保险合同一份，投保人：冯援辉，被保险人：冯援辉，合同生效日：2019年1月29日，投保险种：国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险金额6050000元，特别约定：本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限之和。一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第五条第二款给付比例，“本合同约定的医疗费用给付比例为100％”；第三款年免赔额，“年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。本合同约定的年免赔额为10000元”；第四款医疗费用保险金计算方法，医疗费用保险金-（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。2020年1月8日，原告因身体不适到许昌市中心医院治疗时被诊断为：胃癌，原告治疗出院后向被告申请了理赔，被告共计赔偿原告医疗费、恶性肿瘤住院日额保险金共计41344．69元。2020年2月3日，原告通过转账支付人寿保险河南分公司续保费用1052元。2020年4月22日原告冯援辉入住中国医学科学院肿瘤医院，经中国医学科学院肿瘤医院诊断为：胃癌，于4月28日出院，住院6天，花费医疗费，（1670.53元＋50元＋500元＋50元＋1218.51元＋338.6元＋20元＋50元＋50元）=3947.64元，医保统筹支付金额933.3元，个人支付金额3014.34元。2020年5月28日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：胃癌术后；化疗后，于2020年6月1日出院，住院4天，花费医疗费41258.77元，医保统筹支付1927.05元，个人支付39331.72元。2020年6月20日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：胃癌术后；化疗后，于2020年6月21日出院，住院1天，花费医疗费24884.11元，医保统筹支付366.18元，个人支付24517.93元。2020年7月11日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：胃肿瘤：胃癌术后；化疗后，于2020年7月14日出院，住院3天，花费医疗费9254.71元，医保统筹支付2632.48元，个人支付6622.23元。2020年8月5日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：胃肿瘤：胃癌术后；化疗后，于2020年8月6日出院，住院1天，花费医疗费4926.67元，医保统筹支付251.51元，个人支付4675.16元。2020年8月26日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：胃恶性肿瘤术后；化疗后，于2020年8月28日出院，住院2天，花费医疗费26134.05元，医保统筹支付967.64元，个人支付25166.41元。2020年9月18日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：胃恶性肿瘤术后；化疗后，于2020年9月19日出院，住院1天，花费医疗费26123.91元，医保统筹支付1257.10元，个人支付24866.81元。2020年10月10日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：胃恶性肿瘤术后；化疗后，于2020年10月13日出院，住院3天，花费医疗费24550.92元，医保统筹支付1552.37元，个人支付22998.55元。2020年11月2日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：胃恶性肿瘤术后；化疗后，于2020年11月2日出院，住院1天，花费医疗费20684.05元，医保统筹支付0元，个人支付20684.05元。另，原告冯援辉2020年在许昌市中心医院花费门诊费情况如下：1月8日6元，2月15日111元、126元、61.6元、21.2元、59.5元、65元，3月12日65.6元、120.5元、33.5元、83.1元、71元、66.2元、26.6元、108元，5月21日102.5元，4月1日108元、190.84元，6月4日117.5元、69.1元、108元、112.1元、101元、26.6元，7月2日153.5元、87.5元、78元、108元、67.7元、110元，7月23日61元、0.6元，7月30日51元、11.6元、20.6元，9月30日51元、11.6元、20.6元，合计为2794.34元。原告向被告公司申请理赔，被告以被保险人投保前患有肠粘膜内脱垂、肛周脓肿、混合痔、××，投保人投保时故意未如实告知，且未告知事项足以影响被告公司决定是否同意承保，本次事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝理赔，并主张自2020年8月21起解除上述保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任，遂导致纠纷，诉到法院。许昌市魏都区人民法院认为，原告冯援辉与被告人寿保险河南分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思的表示，且不违反有关法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。原告已按照合同约定向被告支付了两年保险费，现被保险人在保险期限内发生保险事故，被告应按保险合同的约定向保险受益人即本案原告支付相应的保险金，并且原告因患病前期医疗费及恶性肿瘤住院日额保险金被告已按双方保险合同约定进行了理赔。因此，原告要求被告支付保险理赔款的主张，事实清楚，依法有据，法院应予支持。被告辩称投保人故意隐瞒病史的理由，与事实和法律不符，且被告提供的关于原告病历既往史记载“××史一年”已经过出具医院作出了更正，加盖有医院公章和主治医生签名，被告辩称的理由，亦不足以抗辩原告的诉讼主张。故对被告的辩称理由不予采信。被告人寿保险河南分公司应按照保险合同约定赔付原告冯援辉保险金。根据保险合同特别约定，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日，原告冯援辉住院9次，累计住院（6天＋4天＋1天＋3天＋1天＋2天＋1天＋3天＋1天）戶22天，住院日额保险金为（200元×22天）=4400元；原告冯援辉九次住院花费医疗费个人支付金额为（3014.34元＋39331.72元＋24517.93元＋6622.23元＋4675.16元＋25166.41元＋24866.81元＋22998.55元＋20684.05元）=171877.2元，花费门诊费金额2794.34元，根据保险条款第五条第二款、第三款、第四款规定，医疗费用保险金为（个人支付金额171877.2元＋门诊费金额2794.34元-年免赔额为10000元）×给付比例100％=164671.54元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司解除与原告冯援辉之间2019年1月29日生效的合同号为2019-411000-984-65006325-6的保险合同的行为无效，继续履行合同；二、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内支付原告冯援辉医疗费用保险金164671.54元、恶性肿瘤住院日额保险金4400元，共计169071.54元；三、驳回原告冯援辉的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3882元，减半收取计1941元，由原告冯援辉负担100元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担1841元。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案双方争议焦点为：一、上诉人对保险条款是否尽到了说明义务？关于该焦点，上诉人主张“被上诉人在电子投保确认书中亲笔签名确认对保险条款及免责条款已经了解”。在该电子投保确认单中，冯援辉在投保人处确有签名。但是，投保人在不同位置的签名，其目的和意义也各不相同，不能互相代替。其中，有以订约人（要约人）身份在投保单中的签名，该种签名系表明其愿意订立保险合同；有以“投保人声明”为目的的签名，该种签名表明其已明了保险人就免责条款所作的明确说明。本案中，在上诉人未提供其他证据的情况下，冯援辉在“投保人签名”处的签名仅能证明冯援辉愿意订立保险合同，并不能当然证明上诉人已就免责条款尽到明确说明义务。二、被上诉人是否未履行如实告知义务？如存在此情形，上诉人是否应因此不承担给付保险金的责任？就该焦点，因上诉人不能证明其已就免责条款尽到明确说明义务，免责条款对被保险人不产生效力，则不应再以被上诉人未履行如实告知义务为由主张不承担给付保险金的义务。即不能因此来认定被上诉人未履行如实告知义务。三、一审判决对被上诉人投保前不存在患高血压的认定是否正确？关于该焦点，许昌市中医院2014年12月3日11时的住院记录（病历）中对“既往史：××史1年，最高血压160/100mmHg未正规治疗”及“西医诊断：……4.××”部分均已划掉，已由医师签名并加盖有“许昌市中医院肛肠科医疗专用章”，故被上诉人冯援辉“上诉人患高血压是医院笔误给打错了，且医院已作出了更正”的主张有事实依据；上诉人虽对此提出异议，但并未能提出相反证据支持自己的主张，故对其主张本院不予支持，对一审判决就该项事实的认定予以维持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3682元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王五周审判员  孙根义审判员  李艳伟二〇二一年三月十六日法官助理丁盈盈书记员党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口