内蒙古自治区包头市中级人民法院民事判决书（2021）内02民终89号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司包头中心支公司。负责人：白雪峰。委托诉讼代理人：姜璐。委托诉讼代理人：高苒，内蒙古海浦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周建军，男，1979年3月18日生，现住内蒙古自治区包头市昆都仑区。委托诉讼代理人：刘云，内蒙古祥鹿律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司包头中心支公司（以下简称太平人寿公司）因与被上诉人周建军意外伤害保险合同纠纷一案，不服包头铁路运输法院（2020）内7101民初601号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平人寿公司的委托诉讼代理人姜璐、高苒，被上诉人周建军的委托诉讼代理人刘云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人太平人寿公司上诉请求：1.请求人民法院撤销一审判决，发回重审或改判。2.被上诉人承担一审、二审诉讼费。事实与理由：一审判决认定上诉人对根据伤残事故代码及等级、比例给付保险金的条款未尽到提示说明义务，因此给付被上诉人伤残保险金171284.4元，该判决存在事实认定不清，法律适用错误。1.被上诉人周建军的职业类别与投保告知职业类别不符，未履行如实告知义务，严重影响上诉人承保，上诉人有权解除合同，一审法院认为被上诉人不存在隐瞒其职业的情形及上诉人没有法定解除或约定的合同解除情形是错误的。上诉人向一审法院提交了被上诉人电话销售录音和回访录音，可以证明投保人周建军对其职业为个体工商户表示认可，隐瞒其实际职业类别为营业用货车司机或随车工人。就保险人对被保险人的有关情况提出的询问，投保人周建军未如实清晰地进行告知其职业信息，故意隐瞒真实情况，未履行如实告知义务。被上诉人周建军未履行规定的如实告知义务，足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率，上诉人具有法定解除和约定的合同解除情形，有权解除保险合同。2.被上诉人在意外事故发生时的职业为营业用货车司机或随车工人，其职业和工种分类超过保险合同的承保范围，不属于保险合同约定的意外伤害保险责任，一审法院认为被上诉人有权向上诉人主张保险金及上诉人应当承担保险金给付责任是错误的。被保险人周建军驾驶自有车辆×××自卸车到内蒙古通威高纯金硅有限公司处装载废料，装载完毕后上车查看情况后，在下车过程中从车上摔落地面。在意外事故发生时，被保险人周建军的职业类别为营业用货车司机和随车工作人员，其驾驶的货车进行货物运输，在工作时间和工作场所内，因工作原因导致意外伤害。被保险人周建军的职业和工种分类超过保险合同的承保范围，不属于保险合同约定的意外伤害保险责任，太平人寿公司不应承担保险责任。3.如果二审法院认为上诉人应承担保险责任，被上诉人的意外伤残保险金也应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》确定伤残等级及给付比例，因上诉人已经尽到提示说明义务。一审法院认为上诉人对该条款未尽到提示说明义务，该条款对被上诉人不产生效力，属事实认定错误。在保险电话销售过程中，电话销售人员已告知被上诉人投保险种的保险条款和保险责任，对合同条款的内容也作出了明确说明，同时上诉人在投保单及合同条款中使用加粗加黑字体进行提示，上诉人对投保告知内容已经尽到了提示说明义务。2018年6月12日，被上诉人在人寿保险投保确认单及人身保险投保提示书上亲笔签名，确认已阅读且了解保险合同条款及保险责任的约定，并已收到保险合同，包括保险单、保险单所列险种的条款等在内的全部内容。综上所述，上诉人认为一审法院认定事实不清，适用法律错误，判决不当，故请求二审法院，维护法律公正，依法判决。周建军辩称，1.答辩人已经按照被答辩人业务员的询问范围和内容，履行了如实告知义务，不存在隐瞒职业的情形。被答辩人在一审中提交的通话录音（2018年5月31日）可以证实，在被答辩人的业务员询问答辩人的职业时，答辩人回答“就是养车的，跑车的”；答辩人与被答辩人各自提供的2018年6月1日的回访录音均可以证实，在被答辩人的业务员就“答辩人养车跑车”这一职业再次询问答辩人时，答辩人依然回答自己是养车的，自己有两台车，雇的司机跑，在该业务员进一步诱导性地询问“雇司机跑，应该来讲呢你属于个体，雇司机跑车”，被答辩人回答“对”。事实上答辩人本来就属于个体养车户，在雇佣司机跑车的情况下自己也亲自从事开车工作，“养车跑车”的固有之意本来就包含着两层含义，即自己既是车主，同时也驾驶车辆。另外被答辩人也未就答辩人是否为营业用货车司机或随车工作人员这一事宜向答辩人进行过询问。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，就被答辩人未向答辩人询问的内容，答辩人没有义务主动告知，所以本案并不存在被答辩人所称的答辩人投保时未履行如实告知义务的情形，答辩人无任何隐瞒自己真实职业的故意，故被答辩人的诉称理由无事实和法律依据。一审开庭前及庭审中被答辩人均明确表示同意向答辩人赔偿40000元，此举完全可以说明被答辩人认可答辩人已经履行了如实告知义务。2.《人身保险伤残评定标准及代码》具有保险合同免责条款的性质，因被答辩人未向答辩人交付《人身保险伤残评定标准及代码》，更未对其概念、内容及法律后果向答辩人履行明确说明义务，故对答辩人不生效。3.退一步讲，即便答辩人存在没有按照被答辩人询问的范围和内容履行如实告知义务的情形，被答辩人也已丧失了解除本保险合同的权利。答辩人于事发后第二天即2019年10月15日就向被答辩人报了案，如实向被答辩人陈述了案发经过，所以被答辩人于答辩人报案之日就对答辩人的出险经过及本案所涉保险合同是否具有解除事由已明知。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，从答辩人2019年10月15日报案时起至2020年5月20日向答辩人发出拒赔，显然已超过了30日的解除期限。且被答辩人在此期间还一直向答辩人收取保险费，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。4.答辩人并不是驾驶车辆过程中发生的意外，而是装车完毕后上车斗查看完情况，在下车过程中不慎从车上摔落到地面导致受伤的，故发生意外事故与其是否为驾驶员身份无任何因果关系。综上所述，被答辩人的诉讼理由无事实与法律依据，请二审法院依法驳回上诉，维持原判。周建军向一审法院起诉请求：1.依法确认被告于2020年5月20日给原告下发的《理赔通知书》中有关“解除保险合同”的内容无效；2.判令被告给付原告残疾赔偿金176614.83元（40782元×20年×21%+25383元×2年×21%÷2=176614.83元）；3.本案诉讼费及其他相关费用由被告承担。一审法院认定事实：因被告太平人寿公司承认原告周建军在其处投保有《太平乐享太平B款两全保险》及《太平附加乐享太平B款意外伤害保险》，且周建军已按期缴纳保费，该合同已生效并实际履行的事实，故一审法院予以确认。对原告提交的证据1，证明周建军在太平人寿公司处通过电话投保有《太平乐享太平B款两全保险》及《太平附加乐享太平B款意外伤害保险》，被保险人为周建军，保险单已生效的事实。经被告质证后对其真实性认可，但认为在其公司工作人员电话回访时，周建军隐瞒了其职业，即“营业用货车司机或随车人员”，属于未尽到如实告知义务情形，其职业按照《太平附加乐享太平B款意外伤害保险》条款的约定，不属于该险种的保险范围，所以即使保险合同已生效且实际履行，但由于周建军的上述原因在保险事故发生后提出理赔时，太平人寿公司未予理赔，通知其解除了主、附险合同并退还了全部保费。原告解释为自己在电话投保时已明确告知保险公司回访人员是“养车的”“自己养的2台车，雇司机跑的了”，且回访人员也明确确认为“属于个体，雇司机跑车”，自己已如实告知了其职业，在此情况下，保险公司才同意承保，自己也按期缴纳了保费，保险合同生效。另外，自己在电话投保时，只在邮寄的投保单上签字，太平人寿公司并未就合同中保险人的免责条款尽到明确的说明或提示义务。一审法院认证为该组证据反映了除保险合同中的保费缴纳时间、数额等内容外，主要是就该附险合同中的被保险人职业事项，原告是否履行了如实告知义务，根据双方的电话录音内容能够证实，周建军如实告知了其职业特性“养车的”，被告亦确认其系“个体”，是双方真实意思表示，况且该保险为电话销售，被保险人仅限于保险人电话问询的范围作了如实回答，双方就职业概念理解上可能产生歧义，但保险人并未就“职业”更进一步具体地、清晰地确认或提供其他相关保险条款予以解释说明，故原告不存在故意隐瞒其职业的情形，对该组证据予以采信，采纳原告的质证意见。证据2，证明周建军不慎从车上摔落到地面，其亲属将其送往包头云龙骨科医院进行救治，在该院住院治疗45天后出院的事实。被告质证后无采信。证据3，证明周建军身体受伤后经内蒙古普德司法鉴定所鉴定为：脊柱伤残等级为九级、左腕伤残等级为十级；周建军与中国人民财产保险股份有限公司包头市分公司就责任保险合同纠纷经包头铁路运输法院（2020）内7101民初134号民事判决予以确认；周建军依据《太平附加乐享太平B款意外伤害保险》向太平人寿公司提出理赔遭拒的事实。经被告质证后对其真实性无异议，但证明目的不认可，认为周建军即使因意外伤害致残，也应按照保险合同约定的条款，即根据伤残事故代码及等级、比例，以保险限额200000元计算，意外伤残保险金应赔付其40000元；（2020）内7101民初134号民事判决与本案无关联性。原告解释为在其电话投保时关于意外伤残保险金的赔偿，保险人并未就《人身保险伤残评定标准及代码》的内容、伤情对应伤残等级及赔付比例的具体情况作出详细的介绍，其邮寄的保险单等材料，不能证明就上述内容向周建军履行了提示及说明的义务，故该内容对周建军不产生效力；（2020）内7101民初134号民事判决中认定的事实，即周建军夫妇的女儿至18周岁仍有2年的被抚养期，因其意外事故致残被抚养人生活费5131.77元（内蒙古自治区2019年度居民消费性支出24437元×2年×伤残指数21%÷2）应包括在其中。一审法院认证为确认该组证据的真实性，对原告关于伤残保险金的赔付标准不能依据不产生效力的《人身保险伤残评定标准及代码》计算的质证意见予以采纳，但不应包括被抚养人的生活费，故确定伤残赔偿金应为171284.4元（内蒙古自治区2019年度居民可支配收入40782元×20年×伤残指数21%）。被告提交的证据与原告提交的上述证据一致，电话录音内容包含原告提交的电话录音内容，经原告质证后无异议，一审法院予以采信。一审法院认为，原告周建军与被告太平人寿公司通过电话销售签订的《太平乐享太平B款两全保险》及《太平附加乐享太平B款意外伤害保险》，被保险人为周建军，太平人寿公司出具了保险单，是双方当事人真实意思表示，保险合同依法成立，对双方均具有约束力，应如实履行。因原告周建军已按期缴纳保费履行合同内容，并未有法定或约定的解除合同的情形，故对被告太平人寿公司单方解除与原告周建军所签订的上述保险合同的行为认定无效。原告周建军因对该意外伤害保险标的具有保险利益，有权向被告太平人寿公司主张保险金，故对原告的部分诉请予以支持。被告太平人寿公司辩称的“保险金应该按照保险合同第16页约定的标准，即根据伤残事故代码及等级、比例，以保险限额200000元计算，意外伤残保险金应赔付其40000元”的辩解意见，因其未尽到提示及说明义务，该条款对原告周建军不产生效力，故一审法院对其辩解不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司包头中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周建军支付伤残保险金171284.4元。二、驳回原告周建军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1916元，由被告太平人寿保险有限公司包头中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。经审理查明的事实与一审法院查明事实一致，对以上事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点一是双方在签订保险合同时，被上诉人周建军是否履行了如实告知义务。经过庭审查证，上诉人称关于货车司机的职业不属于承保范围是在《太平乐享太平B款投保规则》中规定的，该投保规则是该公司内部规定，主要是由业务员掌握，通过询问投保人确定是否属于投保范围。且通过一审中上诉人提供的两段通话录音显示，投保人周建军在业务员询问到职业时明确表示“就是养车的，跑车的。”“就是养车的吧。”“就是我自己有辆车，雇的司机跑，就是这个职业。”，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。故被上诉人周建军已履行了如实告知义务。本案的争议焦点二是上诉人对《人身保险伤残评定标准及代码》是否履行了提示及说明义务。虽然《人身保险伤残评定标准及代码》是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了保险金的赔付比例，限制了被保险人的赔偿权利，削减了保险人应承担的保险金责任。因此，按照《中华人民共和国保险法》第十九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，《人身保险伤残评定标准及代码》具有保险合同中免责条款的性质。依据该规定，保险格式条款中约定的免责条款，保险人未对投保人履行说明义务的不生效。根据审理查明的事实，上诉人原审提供的通话录音证据显示，业务员在电话销售时仅提到了《人身保险伤残评定标准及代码》，未对《人身保险伤残评定标准及代码》的概念、内容、及法律后果履行了明确说明义务，故应当认定该《人身保险伤残评定标准及代码》对被保险人不生效。综上所述，太平人寿保险有限公司包头中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3832元，由太平人寿保险有限公司包头中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵晓丽审判员 马文基审判员 杜 军 二〇二一年三月十日书记员 包婷婷附本判决引用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《中华人民共和国保险法》第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。