上海金融法院民 事 判 决 书（2021）沪74民终272号上诉人(原审被告)：国华人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区向城路XXX号XXX楼。负责人：徐康，总经理。委托诉讼代理人：蒋明君，北京德和衡(上海)律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：武建军，男，1982年6月29日出生，汉族，户籍地广东省佛山市。委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。上诉人国华人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称国华人保公司)因与被上诉人武建军健康保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初27971号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。国华人保公司上诉请求：1．撤销上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初27971号民事判决，改判驳回武建军一审全部诉讼请求。2．本案一、二审诉讼费用由武建军承担。事实和理由：第一，本案系争保险合同条款中对“初次发生”有明确的定义，且该定义只有一种解释，没有任何歧义。结合“初次发生”条款以及该条款之前的保险责任条款，可以得出：被保险人在等待期后第一次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，然后随之被确诊为重大疾病，唯对于这种情况保险人才应当支付保险金。该结论是唯一的，没有多种解释，也没有歧义。第二，只有在对条款理解“有争议”时，才有先“通常理解”再“作出对格式条款提供方不利的解释”(如果有两种以上解释)。本案中，国华人保公司使用相关条款表述结合名词释义已经将保险责任的范围规定地清楚明了，不存在争议。即便对方将“初次发生”想当然地理解为“重大疾病本身的第一次发生”，国华人保公司也已经通过释义否定了该种理解，所以不存在法律上的争议，因此本案不适用合同法第四十一条的规定。第三，一审法院一方面认定合同第9.9条也即初次发生条款对武建军具有约束力，但其后又没有将该条作为裁判依据，而是对初次发生的概念作出了与该条不同的释义，观点出现前后矛盾。综上，根据本案事实、相关法律以及相关合同条款的约定，武建军的情况确不符合保险金赔付条件，因此国华人保公司不应当承担保险金给付责任。武建军辩称，对一审法院查明事实以及判决结果均无异议，但对一审法院关于本案系争“初次发生”条款的性质有不同意见。本案中，武建军符合国华人保公司所拟定的重大疾病保险金的给付条件，即初次发生并被医院的专科医生确诊，故享有重大疾病保险给付请求权。但初次发生的释义条款，又将疾病的前兆或异常身体状况单独定义为初次发生，与普通一般人预判的初次发生不一致，从实质上影响被保险人申请给付保险金的条件，因此该条款应认定为免责条款，对于该条款国华人保公司并未以加粗加黑或其他方式尽到提示义务予以明确说明。并且，国华人保公司对于其承保的所有重疾，并未附上该些重疾对应的症状或异常身体状况以方便投保人根据身体状况决定投保意愿。武建军的甲状腺结节发生在投保前近一年，国华人保公司无证据证明武建军在投保前结节已经恶变为甲状腺癌，因此武建军在等待期外被确诊，国华人保公司无权以既往症作为拒赔理由。武建军向一审法院起诉请求：1．国华人保公司向武建军支付人民币(以下币种相同)300，000元重疾保险金；2．本案诉讼费用由国华人保公司承担。一审法院认定事实：2017年8月7日，武建军至佛山市第一人民医院体检，体检结果显示甲状腺右侧叶结节，建议定期复查。2017年9月1日，武建军再次至佛山市第一人民医院血管甲状腺外科复诊，门诊病历载：主诉：体检B超发现甲状腺肿物，病史：体检B超发现甲状腺肿物，9mm；查体：甲状腺未及明显肿物；建议：可暂不手术，建议1年后复查B超。2018年4月1日，武建军配偶熊某在线为武建军投保了“国华华瑞2号国民定期重大疾病保险”，保险期间为30年，保险金额为300，000元，被保险人为武建军，保险合同编号为XXXXXXXXXXXXXXXX，生效日期为2018年4月2日零时。保险条款2.4保险责任约定：在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：……等待期：在本合同生效或最后复效日(以较迟者为准)起90日内(含90日当日)，被保险人因意外伤害事故(见9.6)以外的原因患XXX疾病(见9.7)或轻症疾病(见9.8)的，我们不承担保险责任，我们向您退还本合同已交保险费，本合同终止，这90日的时间称为等待期。……如被保险人在等待期后发生如下保险事故，我们按照下列方式给付保险金：重大疾病保险金如被保险人初次发生(见9.9)并被医院(见9.10)的专科医生(见9.11)确诊患有XXX疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。保险条款9.9约定：初次发生指被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症疾病相关的症状及体征。2018年6月30日，涉案保险合同约定的等待期届满。2019年11月29日，武建军至上海瑞金医院就诊，经穿刺确诊为甲状腺右叶FNA示乳头状癌。2019年12月18日，武建军在中山大学附属肿瘤医院治疗并于2019年12月25日进行了手术。2019年12月31日，中山大学附属肿瘤医院出具《组织病理诊断报告书》，其中病理诊断载明：1(右Ⅵ区淋巴结)3枚，未见癌；另见甲状旁腺组织，未见癌浸润；2．(甲状腺右叶及峡部)镜检为甲状腺乳头状癌，经典型，癌组织累及甲状腺被膜，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯。自上述保险合同签订后，武建军按约缴纳保费。被保险人被确诊患恶性肿瘤后，武建军向国华人保公司申请支付保险金。2020年1月2日，国华人保公司向武建军发出《理赔决定通知书》，国华人保公司以申请事由属于“非等待期后初次发生(详见条款9.9释义)”为由拒绝理赔保险金，保险合同继续有效。一审法院另查明，国华人保公司在涉案保险合同签订后，致电投保人即案外人熊某，电话回访中，国华人保公司工作人员问：请问您在投保时是否了解该产品的保险条款、投保提示书、特别是保险责任、责任免除等相关内容你都了解吗？案外人熊某答：理解了。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。武建军与国华人保公司之间所订立的保险合同法律关系依法成立并合法有效，该合同条款对签约双方当事人均具有法律约束力。在涉案保险合同的履行过程中，发生了本案被保险人被医院确诊患恶性肿瘤的保险事实，武建军向国华人保公司提出理赔的申请，符合涉案保险合同的约定范畴，其有权就涉案保险合同项下的保险权益提出主张。本案争议焦点为，一、涉案保险合同中“等待期”条款、“重大疾病保险金”条款及“初次发生”条款的效力如何；二、保险人是否可以援引该条款拒赔。关于涉案保险合同中“等待期”条款、“重大疾病保险金”条款及“初次发生”条款的效力问题。本案中，武建军与国华人保公司对“甲状腺癌的确诊时间系等待期后”没有异议。但国华人保公司主张根据保险合同9.9条约定，初次发生系指被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症疾病相关的症状及体征的所有情形，而武建军于2017年8月7日被检查出甲状腺结节，甲状腺结节系甲状腺癌的前兆和相关症状，故武建军的“初次发生”时间为2017年8月7日，显然在等待期期满之前，国华人保公司拒赔有事实和法律依据。武建军主张“初次发生”时间应以重大疾病的确诊时间为准，条款9.9条系免责条款，国华人保公司未就该条款进行明确说明，该条款不发生效力。鉴于9.9条“初次发生”条款系释义条款，是对2.4条“保险责任”中“重大疾病保险金”条款中“初次发生”的解释，不能单独适用，而应结合2.4条“保险责任”中“重大疾病保险金”条款、“等待期”条款等一并理解。2.4条“保险责任”中“重大疾病保险金”条款、“等待期”条款及9.9条“初次发生”的释义条款共同约定了在被保险人发生重大疾病的情形下保险人的保险责任范围，并非责任免除条款或者减轻保险人责任的条款，不应认定为免责条款。故“等待期”条款、“重大疾病保险金”条款及“初次发生”条款当然对武建军具有约束力。关于国华人保公司是否可以援引“初次发生”释义条款拒赔的问题，由于“初次发生”在涉案合同条款中有两处体现：一处见“重大疾病保险金”条款，一处见“初次发生”释义条款。“重大疾病保险金”条款约定：“当被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有XXX疾病，被告按约给付重大疾病保险金”。按照通常理解，该条款中的“初次发生”应指初次发生重大疾病，且该条款对初次发生重大疾病的时间节点也做出了明确约定，即以确诊时间为准。而国华人保公司在9.9条释义中却将“初次发生”解释为“首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况”，两者涵义显然不一致。根据《合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，“重大疾病保险金”条款系格式条款，对格式条款“重大疾病保险金”中的“初次发生”应当作出不利于国华人保公司的解释即理解为重大疾病的首次确诊。故国华人保公司应当按约赔付武建军重大疾病保险金。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条第一款、第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款之规定，判决：国华人保公司于判决生效之日起十日内支付武建军保险金300，000元。一审案件受理费5，800元，由国华人保公司负担。二审期间，各方当事人均未向本院提交新的证据。本院经审理查明，原审认定事实正确，本院依法予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：“初次发生”释义条款的性质和效力应如何认定以及国华人保公司是否有权以此为据对武建军拒绝理赔。首先，案涉保险合同第9.9条约定的“初次发生”条款为释义条款，系对保险合同第2.4条“保险责任”条款项下“重大疾病保险金”“轻症疾病保险金”“轻症疾病豁免保险”条文中“初次发生”的含义进行解释。同2.4条中出现的“重大疾病”“医院”“专科医生”等名词后以括号附指引至相关释义条款一致，该些条款均非为了单独适用而存在，而是与2.4条“保险责任”中“重大疾病保险金”条款、“等待期”条款等相结合，共同组成被保险人重大疾病或轻症疾病情形下保险人所承担保险责任范围的约定。据此，对于武建军在二审中仍坚持认为第9.9条应属免责条款的意见，本院不予支持。其次，如前所述，第2.4条结合相关释义共同构成保险责任条款，其目的在于明确保险公司在何种情形下负有保险金给付义务，以及不同情形下保险公司给付保险金的标准。为实现上述目的，条款的内容应当明确、清晰以确保得出唯一结论。现国华人保公司主张，根据第2.4条结合第9.9条，“初次发生”所指向的对象并非是“最终被确诊的重大疾病本身，而是指“重大疾病的前兆或异常的身体状况以及重大疾病或轻症疾病的症状及体征”等，国华人保公司认为，武建军在投保前已出现甲状腺结节和甲状腺肿物的症状，故其虽然在等待期后被确诊甲状腺癌，也不属于合同约定的重大疾病理赔范围。对此本院认为，国华人保公司对属于本案保险合同承保范围的重疾，并未通过列表等方式向缔约的相对方明确何种前兆或异常身体状况或者相关症状及体征属于与各项重疾相关。由于并非每名被确诊重疾的患者都必然出现相关前兆或异常身体状况，而出现某些异常身体状况的患者也并不必然最终罹患相关重疾，故对于不具有专业医学知识的社会公众而言，基于各自的生活经验和认知状况，对所谓重疾的前兆或异常身体状况等会产生不同的理解。故案涉保险合同第9.9条的初次发生条款属约定不明，对此格式条款理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。就本案被保险人武建军被确诊的甲状腺癌而言，其投保前虽体检确诊为甲状腺结节和甲状腺肿物，但体检结果仅提示建议1年后复查B超，没有任何证据指向上述体检结果为甲状腺癌的前兆。故按通常理解，难以认定甲状腺结节和甲状腺肿物诊断属于合同第9.9条约定的“初次发生”。本院另认为，国华人保公司作为具有精算能力的专业保险机构，对于某些体检结果有异常提示的被保险人，如认为其今后罹患某种重疾的风险较高，完全可以通过询问要求投保人进行如实告知的方式，或提高保费或排除部分承保重疾以控制风险。本案中，武建军的甲状腺结节发生在投保前近一年，国华人保公司在未经询问的情况下同意承保，本案并无证据证明武建军在投保前所患的结节在等待期满之前已经恶变为甲状腺癌，现武建军在等待期满后一年有余后被确诊，国华人保公司对此无权以其既往症状作为拒赔理由。综上，国华人保公司的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5，800元，由上诉人国华人寿保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  沈竹莺审判员  张文婷审判员  童 蕾二〇二一年三月三十日书记员  孙 翔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。