湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘09民终249号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司，住所地益阳市高新区龙洲路中电怡和苑二期1栋三楼。 负责人：祝丽萍，系公司总经理。 委托诉讼代理人：高莎，系公司职员。 委托诉讼代理人：李亮，湖南理定明律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：段代生，女，1944年8月16日出生，汉族，住桃江县。 被上诉人（原审原告）：邹配林，女，1967年11月9日出生，汉族，住桃江县。 被上诉人（原审原告）：彭程，男，1989年10月5日出生，汉族，住桃江县。 以上三被上诉人的共同委托诉讼代理人：彭军，湖南顶璟律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：文敏，男，1992年9月5日出生，汉族，住桃江县。 被上诉人（原审被告）：文永来，男，1966年8月24日出生，汉族，住桃江县。 以上二被上诉人的委托诉讼代理人：王春，湖南桃花江律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人段代生、邹配林、彭程、文敏、文永来机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省桃江县人民法院（2020）湘0922民初1745号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，依法组成合议庭通过阅卷和询问当事人进行了审理。上诉人人寿保险公司之委托诉讼代理人李亮、被上诉人彭程及被上诉人段代生、邹配林、彭程之共同委托诉讼代理人彭军、被上诉人文敏、文永来之共同委托诉讼代理人王春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿保险公司上诉请求：1、撤销一审判决第一、二项，改判人寿保险公司减少赔偿款648822.23元；2、判令被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。事实与理由：1、根据湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的鉴定意见“急性心肌梗塞合并心衰导致心脏骤停死亡，交通事故损伤在其心源性死亡过程中起到诱发及促进作用，属轻微原因力”。交通事故外伤作为诱发因素，不是造成其死亡后果的主要原因，应在死亡赔偿金、精神抚慰金中进行扣减，保险人的赔偿责任不超过30%。2、人寿保险公司提交了具有司法鉴定资质的鉴定中心作出鉴定意见书，该鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，且无相反证据推翻该鉴定结论，根据该鉴定意见和保险合同的约定，应依法扣减医疗费用赔偿金24622.92元。 段代生、邹配林、彭程辩称：受害人的死亡后果与交通事故存在因果关系，受害人对损害后果的发生和扩大没有过错，不能以此减轻侵权人的责任；人寿保险公司私自委托常德司法鉴定中心作出的鉴定意见书程序不合法，一审法院不予采信正确，请求维持一审判决。 文敏、文永来辩称:车辆已经购买保险，所有的损失应当由人寿保险公司予以赔偿；文敏垫付的132500元，应由人寿保险公司直接返还；一审诉讼费应由人寿保险公司承担。 段代生、邹配林、彭程向一审法院起诉请求：1、判令文敏、文永来连带赔偿各项经济损失1087282.97元；2、判令人寿保险公司对文敏、文永来的赔偿责任在保险限额内承担赔偿责任；3、判令文敏、文永来、人寿保险公司承担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年11月17日15时32分，文敏驾驶湘H5Q876小型普通客车由桃江县桃花江镇湘运汽车站后面出来驶往七星铭城小区，途经振兴路与花桥路交叉路口遇放行信号左转弯时注意安全不够，将在人行横道线上遇放行信号步行横过道路的段荣盛撞倒，造成段荣盛受伤的道路交通事故。桃江县公安局交通警察大队于2019年11月26日作出桃公交认字[2019110188]号事故责任认定，认定文敏承担事故的全部责任，段荣盛不承担事故责任。事故发生后，段荣盛被送往桃江县人民医院住院治疗，2020年2月26日段荣盛经抢救无效死亡，期间花费医疗费113024.57元。湘H5Q876小型普通客车行驶证登记的所有人为文永来（系文敏之父），该车在人寿保险公司投保了机动车交强险及100万元不计免赔商业三者险，事故发生在保险期限内。本案受害人段荣盛，于1963年3月3日出生，汉族，住桃江县桃花江镇西溪街居士巷36号，于2020年2月26日死亡，现有兄妹段时辉、彭军两人。段荣盛之母段代生，于1944年8月16日出生。邹配林系段荣盛之妻，彭程系段荣盛之子。事故发生后，文敏垫付132500元，人寿保险公司垫付10000元。 人寿保险公司一审中已申请涉案医疗费用按国家基本医疗保险规定的标准及非关联性用药进行审核鉴定。一审法院认为，对以上鉴定申请，因不具备对外委托条件，司法鉴定室已作出不予委托意见书，人寿保险公司对此未提出异议。后人寿保险公司自行委托并补充提交常德市司法鉴定中心作出的常德司鉴中心[2020]文审字第163号司法鉴定意见书（以下简称第163号鉴定意见书），以及中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款，待证明段荣盛医疗费中超出国家医保目录个人自付金额为24622.92元，且保险合同约定医疗费按照国家医保目录予以审核，超出部分人寿保险公司不予承担赔偿责任。保险条款是人寿保险公司免除了自己所应承担的责任加重了投保人的义务，在人寿保险公司未举证证明其就条款内容已向投保人作出了明确的提示和说明的情况下，依照法律规定，该免责条款无效，对保险双方不发生法律约束力。人寿保险公司申请对受害人段荣盛的死亡与交通事故是否存在关联性及参与度提出重新鉴定。一审法院准许重新鉴定，并委托湖南省芙蓉司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年8月17日作出湘芙蓉司鉴中心[2020]病鉴字第1156号司法鉴定意见书（以下简称第1156号司法鉴定意见书），鉴定意见为段荣盛符合急性心肌梗塞合并心衰导致心脏骤停死亡，交通事故损伤在其心源性死亡过程中起到诱发及促进作用，属轻微原因力。一审法院采信第1156号司法鉴定意见书。因事故认定书中未载明此次事故造成了段荣盛的财产损失，一审法院不予采信。段荣盛系2019年11月1日起在桃江县八满意商行值守夜班，距本次交通事故发生仅工作十余日,未签订相关劳动合同，结合段荣盛的年龄等因素，对桃江县八满意商行出具的证明予以采信，但仅能证明段荣盛确有劳动能力。 一审法院认为：交通事故造成第三者损害的，尽管损害后果与其自身疾病恶化可能引起的临床症状相似，但疾病非过错，不应因此而减轻侵权人的民事责任。其一，受害人的体质（自身疾病）不属于《中华人民共和国侵权责任法》中的过错。受害人的体质特殊是其身体的一种客观情况，与其主观心理状态无关。其二，受害人的体质状况不能作为扣减赔偿金的依据。本案交通事故造成的损害后果系受害人在机动车碰撞后倒地并多次受伤，在救治过程中，因伤势原因，诱发并促进其本身疾病导致死亡。事故的发生及损害后果的造成均无主观过错，其自身疾病仅是与事故造成的后果存在客观上的介入因素，并无法律上的因果关系。而在交通事故中，加害人的行为与损害后果之间符合“无此行为，必不发生此损害；有此行为，通常即生此种损害”的相当因果关系判断标准。同时，《中华人民共和国道路交通安全法》并没有规定人身体质状况对侵权损害后果有介入影响时，机动车方可以减免相应的责任。其三，机动车第三者责任险是投保人缴纳保险费而由人寿保险公司替代责任者进行赔偿的一种保险合同，基于保险的基本功能和对价公平的考虑。如受害人损害后果是由交通事故引发和造成的，应据此确定人寿保险公司的保险责任，我国保险的相关立法并没有因受害人体质状况对损伤存有参与度须作相应扣减的规定，人寿保险公司的免责是由仅限受害人故意造成交通事故的情形。本案段代生、邹配林、彭程的损失分别为：1、医疗费113024.57元；2、住院伙食补助费5050元；3、营养费2020元；4、误工费4646元；5、护理费18489.06元；6、被扶养人生活费44873.3元；7、交通费1000元；8、死亡赔偿金796840元；9、丧葬费38781.5元；10、精神抚慰金50000元。总计1074724.43元。段代生、邹配林、彭程的损失应由人寿保险公司在交强险责任限额内先行赔偿。上述损失第1－3项总计120094.57元，属交强险医疗费用的赔偿项目，人寿保险公司应在该赔偿项目限额内负责赔偿10000元；上述损失第4－10项共计954629.86元，属交强险死亡伤残赔偿项目，人寿保险公司应在该赔偿项目限额内负责赔偿110000元。故人寿保险公司在交强险责任限额内总计应负责赔偿段代生、邹配林、彭程120000元。交强险责任赔偿后，上述损失第1－10项尚余954724.43元，人寿保险公司承保了湘H5Q876小型普通客车100万元不计免赔商业三者险，应依据商业三者险合同约定对该部分损失进行赔偿。故人寿保险公司应在商业三者险保险范围内负责赔偿954724.43元。一审案件受理费14586元，减半收取7293元，应由文敏负担，因段代生、邹配林、彭程已全额预交，故可由文敏直接赔偿给段代生、邹配林、彭程7293元；文敏已垫付段代生、邹配林、彭程132500元，在扣抵文敏应承担案件受理费7293元后，尚余125207元，该款应由段代生、邹配林、彭程予以返还。为便利执行兑付，该125207元可由人寿保险公司在保险赔偿款中直接支付给文敏。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、人寿保险公司自判决生效之日起15日内在机动车交强险限额内赔偿段代生、邹配林、彭程120000元（已支付10000元）；二、人寿保险公司自判决生效之日起15日内在商业三者险保险范围内赔偿段代生、邹配林、彭程954724.43元；（向段代生、邹配林、彭程支付829517.43元，向文敏支付125207元）三、驳回段代生、邹配林、彭程的其他诉讼请求。案件受理费14586元，减半收取7293元，由文敏负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本案二审当事人争议的焦点为：1、段荣盛因交通事故外伤与其死亡结果的关联性认定是否正确。2、国家医保目录中个人自付金额24622.92元是否应在其医疗费用中扣减。 一、关于段荣盛因交通事故外伤与其死亡结果的关联性认定是否正确的问题。段荣盛对本案交通事故的发生没有任何违法行为。段荣盛自身存在疾病是事实，但段荣盛身体的状况，所患的疾病并非其自身过错，段荣盛自身疾病被交通事故外伤诱发进而导致死亡，其本身对交通事故的后果无主观过错，故不应当以段荣盛身体状况减轻侵权人过错进而减轻赔偿责任。一审法院对交通事故与死亡结果的关联性认定正确。 二、关于国家医保目录中个人自付金额24622.92元是否应在其医疗费用中扣减的问题。人寿保险公司一审中用于证明个人自付费用的证据为常德司鉴中心[2020]文审字第163号司法鉴定意见书，该份证据是在一审法院对个人自付费用不准许委托鉴定且人寿保险公司对此未提出异议的情况下，由人寿保险公司单方委托形成的，委托程序不合法，本院不予采信。人寿保险公司虽在保险条款中约定医疗费用按照国家基本医疗保险的标准核定，但该条款是人寿保险公司免除了自己所应承担的责任加重了投保人的义务，在人寿保险公司未举证证明其就条款内容已向投保人作出了明确的提示和说明的情况下，依照法律规定，该免责条款无效，对保险双方不发生法律约束力。故一审法院未扣减自付费用正确。 综上所述，上诉人人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9775元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 徐光辉 审 判 员 陈运泉 审 判 员 昌 丹 二〇二一年三月二十二日 法官助理 李 健 书 记 员 徐 婷