北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2021)京01民终1069号上诉人(原审被告)：中国人民解放军总医院第八医学中心，住所地北京市海淀区黑山扈路**。法定代表人：谭映军，院长。委托诉讼代理人：宋祖军，男，中国人民解放军总医院第八医学中心急诊科主任。委托诉讼代理人：徐明远，男，中国人民解放军总医院第八医学中心医疗风险管理科主任。被上诉人(原审原告)：王桂琴，女，1955年7月22日出生，汉族，住北京市西城区。被上诉人(原审原告)：王鑫，女，1984年1月27日出生，汉族，住北京市海淀区。被上诉人(原审原告)：王桂英，女，1965年8月11日出生，汉族，住北京市海淀区。被上诉人(原审原告)：王贵立（王桂琴之弟，王鑫之叔，王桂英之兄，兼王桂琴、王鑫、王桂英共同委托诉讼代理人），1963年4月18日出生，汉族，住北京市昌平区。上诉人中国人民解放军总医院第八医学中心（以下简称解放军第八医学中心）因与被上诉人王桂琴、王鑫、王贵立、王桂英医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2017）京0108民初43482号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依法组成合议庭，因无新事实、新证据，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民解放军总医院第八医学中心上诉请求：撤销一审判决，改判解放军第八医学中心不承担任何赔偿责任。本案诉讼费、鉴定费、鉴定人出庭费均由王桂琴、王鑫、王贵立、王桂英承担。事实和理由：本案中，气管插管是急救措施，在急救的情况下无论气管软化与否，气管内插管是当时必须采取的方法。无论与家属有无告知，告知内容多少，充不充分，这样的急救措施都是必须的。患者在气管插管呼吸机辅助呼吸后病情好转，如果是气管破裂不可能有这样的效果。急救室行气管插管的条件是充分必要有效的。后续的一切都与患者自身疾病发生发展有关。本案一审时也进行了司法过错鉴定，鉴定意见明确给出“无法准确判断气管食管瘘是由于操作过程中直接刺破导致，即该损害后果无法确定，因此无法分析医方过错行为与气管刺破损害后果的因果关系。”换句话说，该分析意见实际上明确了医方的行为与损害后果之间无因果关系，本案属于法定免责的情形，患者在药物治疗无效后，为了挽救生命而急行气管插管，而插管过程尽到了合理诊疗，没有违反任何操作规范，医疗机构不承担赔偿责任。王桂琴、王鑫、王贵立、王桂英辩称，不同意一审判决但没有上诉，不同意解放军第八医学中心的上诉请求和理由。王桂琴、王鑫、王贵立、王桂英向一审法院起诉请求：1、判决解放军第八医学中心赔偿我方医疗费530304元、鉴定费17000元、丧葬费和墓地费59750元、交通费714元、复印费737元、通讯费2603元、护具费260元、骨灰盒及服装费8000元、住院期间护理费175200元、住院期间家人因护理产生的误工费254010元、营养费11680元、住院伙食补助费14600元、住院期间生活用品等160000元、患者住院期间和诉讼期间家属支出的伙食补助费20万元、死亡赔偿金339950元、精神损害抚慰金300万元，以上共计4774808元。一审法院认定事实：患者冯玉荣于2017年4月11日因“憋喘3天”由北京市红十字会紧急救援中心急救车送至解放军第八医学中心（以下简称医方）就诊，于2017年4月11日17时40分入住医方，入院诊断：支气管哮喘急性发作II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒；慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病；肺部感染；低钾血症；低钠血症；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级。2017年6月6日出院，当日第二次入住医方，于2017年7月19日出院，于2017年7月19日-2018年1月24日5次入住医方进行检查治疗；于2018年1月24日患者死亡，死亡诊断：气管食管瘘；肺炎II型呼吸衰竭感染性休克；冠状动脉粥样硬化性心脏病；支气管哮喘；慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病；2型糖尿病；气管软化症；气管切开术后；气管内支架置入术后；低蛋白血症；白细胞减少；贫血；电解质紊乱；膝关节重度骨关节炎；反流性食管炎。冯玉荣与王维云系夫妻，生育子女王贵立、王桂琴、王桂英、王贵起、王贵成；王维云于2019年1月24日去世，王贵起于2019年9月2日去世；王贵成于2009年6月12日去世，王鑫为王贵成之女。就冯玉荣的就诊情况，北京市红十字会紧急救援中心院前急救医疗记录载：主诉：喘憋3天，病史：患者3天前自感喘憋，呼吸困难，无胸痛，胸闷症状，家人给予吸氧治疗后，症状未见好转，今家人呼999求救。既往病史：糖尿病、哮喘病（具体不详）。体格检查：P：95次/分R：24次/分BP:140/80mmHg，……初步印象：喘憋原因待查，急救措施：半卧位，吸氧，家属拒绝检查治疗，途中病情无变化。冯玉荣在医方急诊抢救病历载：日期：2017年4月11日11时35分，入科病情：危重症，发病情况：呼吸。……初步诊断：呼吸困难，呼吸衰竭，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，冠心病，心功能不全。处置：吸氧心电监护，对症治疗，请相关科室会诊。离院医嘱：病情变化即回急诊、专科门诊、急诊继续治疗、门诊继续治疗、其他。2017-4-1114:00急诊病程记录患者呼吸困难加重，伴意识模糊，急查动脉血气分析，考虑患者“2型呼衰”，向家属交代病情报病危，予13:45气管插管呼吸机辅助呼吸，给予0．9%氯化钠8ml+咪达唑仑2ml，静推3ml镇静，给予甲泼尼龙40mg，滴斗入预防气管粘膜水肿，继续密切观察病情变化。2017-4-1118:00急诊病程记录患者病情平稳，呼吸机辅助呼吸，由我科医生及护士陪同入住内科ICU病房继续治疗。冯玉荣在医方第一次住院病历载：于2017-04-1117:40:02入院，于2017-6-6出院，共住院56天；入院时病情：患者60余年前因受凉后出现胸闷、喘息不适症状，间断咳嗽，诊断为“支气管哮喘”。半月前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，1周前外出受凉后咳嗽、咳痰加重，痰液颜色不详，喘息明显，活动后加重，……入院诊断：支气管哮喘急性发作II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒；慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病；肺部感染；低钾血症；低钠血症；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级。治疗经过：经积极抗感染、抗体克、纠正心衰、呼吸机支持、营养支持等综合治疗，患者病情逐渐好转。入院后床旁片示气管套管套囊偏大，且存在口腔漏气，不能维持机械通气，予更换气管插管、增加套囊容积后好转。因不除外气管食管瘘，5月3日病情平稳后外出行颈、胸部CT检查示上段气管囊状增宽。行支气管镜检查，在气管II区膜部可见瘘口，气管食管瘘诊断明确，5月11日行气管内支架置入术。术后脱机锻炼顺利，予加强气道护理，加强雾化，及时吸痰，维持套囊充盈，避免误吸情况发生。现已持续脱机，低流量吸氧状态下生命体征平稳。出院诊断：支气管哮喘急性发作II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒；慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病；肺部感染感染性休克；冠心病急性冠脉综合症急性心衰；电解质紊乱；2型糖尿病；高脂血症；肝损害；气管食管瘘；气管切开术后；气管内支架置入术后；贫血；低蛋白血症。出院医嘱：继续维持目前治疗，吸氧、抗感染、鼻饲肠内营养等。如出现呼吸困难、低氧、休克等症状请及时就诊。2017-5-11行气管支架置入术，手术经过：患者在全麻下行经口插入硬质镜，经硬质镜进软镜，在气管镜直视下拔出气管套管，可见气管II区膜部瘘口较前扩大，约2．0cm*1．0cm，瘘口周围粘膜充血。冯玉荣在医方第二次住院病历载：于2017-6-617:24:57入院，于2017-7-19出院，入院诊断：肺部感染；支气管哮喘；慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级；气管切开术后；气管内支架置入术后。家属因费用问题要求办理周转出入院。出院诊断：肺部感染；支气管哮喘；慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级；气管切开术后；气管内支架置入术后；泌尿系感染；低蛋白血症；电解质紊乱；贫血；消化道出血；肠道菌群失调；胸腔积液右侧。冯玉荣在医方第三次住院病历载：于2017-7-19入院，2017-8-17出院治疗经过：患者痰多，7月27日出现发热，考虑病情加重，转入内科ICU。呼吸机辅助呼吸，家属因费用问题要求办理周转出入院。冯玉荣在医方第四次住院病历载：2017-8-17入院，2017-10-11出院。治疗经过，在内科ICU和内科治疗。冯玉荣在医方第五次住院病历载：2017-10-11入院，2017-11-15出院出院诊断：肺部感染严重混合需氧菌感染；冠状动脉粥样硬化性心脏病；支气管哮喘；慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病；2型糖尿病；气管软化症；气管切开术后；气管内支架置入术后；泌尿系感染；电解质紊乱低钠血症低氯血症低钾血症；低蛋白血症；白细胞减少症；贫血；膝关节重度骨关节炎。冯玉荣在医方第六次住院病历载：2017-12-28入院，2018-1-24死亡诊疗经过：入科后完善相关化验检查，继续予抗感染、化痰、营养支持、脏器支持等治疗，但患者高龄，气管切开，长期卧床住院治疗，全身基础状态极差，免疫力低下。入科后报病危，呼吸机辅助呼吸。2018年1月24日20:49死亡。死亡原因：气管食管瘘。死亡诊断：气管食管瘘；肺炎II型呼吸衰竭感染性休克；冠状动脉粥样硬化性心脏病；支气管哮喘；慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病；2型糖尿病；气管软化症；气管切开术后；气管内支架置入术后；低蛋白血症；白细胞减少；贫血；电解质紊乱；膝关节重度骨关节炎；反流性食管炎。庭审中，经王贵立等人申请，法院委托北京中正司法鉴定所对医方对冯玉荣的医疗行为是否存在过错，是否尽到告知义务，是否违反诊疗规范实施不必要的检查；若存在医疗过错行为，该过错行为与冯玉荣气管刺破、死亡的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；2017年4月11日医方没有对冯玉荣进行CT等诊疗检查，肖丽姣直接给冯玉荣做口腔气管插管手术的行为是否符合医疗法规的规定；2017年4月11日医方对冯玉荣的病情是否尽到了全面的告知义务；冯玉荣的气管食管是否有软化症；如冯玉荣是“气管食管软化症病人”，强行实施口腔气管插管手术的行为是否符合医疗法规的规定进行鉴定，该鉴定所出具鉴定意见书，在分析说明一项中，内容如下：（一）关于冯玉荣在医方就诊过程的简要情况（二）关于冯玉荣死亡原因的分析由于被鉴定人未进行尸体解剖，仅能依据目前材料进行分析推断死亡原因，分析如下：被鉴定人因哮喘、肺部感染等疾病就诊，后发生气管食管瘘，肺部感染反复发作，且患者高龄，心肺功能差，呼吸排痰无力，最终因肺部感染引起呼吸衰竭死亡。同时不排除患者因肺栓塞、脑血管意外等其他疾病引起死亡的可能。（三）关于医方对冯玉荣诊疗行为的评价1．关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二章门（急）诊病历书写内容及要求：第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页，手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅医方病历材料，医方病历中的医嘱及部分化验单未见医务人员签字或签字章，不符合规范（如未能打印全面请向法院提供相关证据）。2．关于告知义务的分析《医事法》患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。患者应知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言则是医生的充分说明的义务。患者有权知道疾病名称、病情、治疗方案、预后情形。医师解说病情时，应用浅显易知的口语、生活用语，不可用难深难懂的学术用语，以增进沟通的效果。患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险，医生有说明的义务。审阅病历材料，（1）医方在为患者实施气管插管前签署了气管插管知情同意书，告知了患者诊断及病情危重，准备插管，同时家属也签字同意，愿意承担一切后果，应视为医方进行了相关的病情及治疗的告知，仅告知了有心脏骤停的风险，未见气管瘘等其他相关风险的告知，告知不充分。（2）在后期治疗中多次与家属交待病情，进行相关的告知。综上，医方存在告知不充分的过错。3．关于医方诊疗过程的分析《临床技术操作规范急诊医学分册》气管插管术载明了适应症、禁忌症、术前准备及插管前准备，其中1．器材（1）手套、口罩、吸引器（插管前检查是否正常）、球瓣面罩（连接好氧气源）、10ml注射器、气管内导管夹（也可用布胶带代替）、气管插管及管芯、有合适镜身的喉镜。（2）喉镜镜身主要有两种：Machintosh型（弯型）及Miller（直型）。2号或3号Millr型适用于大多数的成年患者。（3）插管型号取决于气管内径，7．0mm、7．5mm或8．0mm的气管内插管适用于大多数成年人，插管可以选择有套囊或无套囊的插管。有套囊的插管适用于成人或大龄儿童。插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管之间的腔隙，可以避免漏气及胃内容物的吸入。2．插管前的准备：（1）气管插管前，首先应准备好必需的器材并保证可正常使用，操作人员到位，同时必须让患者或其家属签订知情同意书。（2）注入气体使套囊膨胀，检查套囊是否漏气。（3）把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲度，切勿使管芯的末端露出导管……《临床诊疗指南-呼吸病学分册》肺炎：诊断要点……鉴别诊断……治疗原则及方案……审阅病历材料，（1）根据《支气管哮喘防治指南》，患者属于急性重症患者经积极药物治疗，但临床症状无改善，并出现意识改变伴PaCO2进行性升高（70→94mmHg），具有气管插管的指征。（2）2017年4月11日13:45给予气管插管，4月12日因口腔漏气明显，不能维持机械通气给予更换气管插管，换管后仍有漏气，经反复检查查找原因，5月5日经院外医生会诊后发现气管食管瘘，从该病程分析气管食管瘘的出现是气管插管导致的损伤所致的可能性大，但同时不能排除患者存在气管解剖结构异常（气管上段存在囊状扩张），需向气管气囊内注射大量气体导致其对气管壁压迫致缺血坏死相关。（3）患方所述2017年4月11日开了胸部CT后并没有给患者做，后又退费，并未真正为患者实施该项检查，所以也就不存在医方违反诊疗常规为患者实施不必要检查的问题。另外，患者咳嗽咳痰入院，需了解肺部感染情况，行肺部CT也符合常规，由于患者病情危重，未能及时检查。（4）依据临床技术操作规范，行气管插管前未要求进行CT检查，当然考虑患者为哮喘、COPD多年的病人，本身气道基础可能较差，操作时应尽可能轻柔，避免损伤气管，但患者仍存在出现了损伤的可能，不排除医方未尽谨慎注意义务的可能。（5）患者无法维持自主呼吸，因此也无法配合进行气管软化症的诊断，未进行病理检验无法准确判断患者是否具有气管软化症，但通过目前的影像学治疗显示，不能排除患者存在气管软化症的可能。即使存在气管软化症，医方在给予诊断前并不确定，也不知晓，且患者有气管插管指征，当时应以抢救生命为主。因此不存在明知有软化症，强行实施气管插管的情况。另外，气管软化症的形成是各种原因导致的气管正常软骨退化，包含先天、疾病、气管插管等多种因素。（6）医方发现气管食管瘘后给予气管内支架置入术治疗，符合常规。（7）患者为长期卧床的病人，应预防并严密监测深静脉血栓的形成，但后期未见双下肢静脉超声的检查医嘱，视为医方对深静脉血栓形成重视不足。（8）患者肺部感染反复，医方依据症状、效果及辅助检查结果调整药物治疗，符合常规。（9）需说明的是患方所述一些事实问题尚需法官进一步核实，如人员资质、转运不当等。（三）关于医方在对被鉴定人冯玉荣诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．医方在对被鉴定人冯玉荣的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）告知不充分；（3）气管食管瘘的出现是气管插管导致的可能性大，但同时不能排除患者存在气管解剖结构异常；（4）不排除未尽谨慎注意义务的可能；（5）对深静脉血栓形成重视不足。2．医方上述医疗过错的行为的第（1）项与被鉴定人冯玉荣的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项与被鉴定人冯玉荣死亡损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于被鉴定人高龄，患哮喘、COPD等病史多年，气道、心肺功能较差，咳痰、排痰无力，易发生相应的并发症，而气管食管瘘的具体原因现在并不能准确判定，仅能进行推断，且患者未进行尸体解剖，死亡原因不明确，因此综合分析认为医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。3．关于委托事项中医方上述过错行为与被鉴定人冯玉荣气管刺破的损害后果之间的因果关系问题，因现在无法准确判断气管食管瘘是由于操作过程中直接刺破导致，即该损害后果无法确定，因此无法分析医方过错行为与气管刺破损害后果的因果关系。鉴定意见为：（一）医方在对被鉴定人冯玉荣的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不规范；2．告知不充分；3．气管食管瘘的出现是气管插管导致的可能性大，但同时不能排除患者存在气管解剖结构异常；4．不排除未尽谨慎注意义务的可能；5．对深静脉血栓形成重视不足。（二）医方上述医疗过错行为的第1项与被鉴定人冯玉荣的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人冯玉荣死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）因现在无法准确判断气管食管瘘是由于操作过程中直接刺破导致，即该损害后果无法确定，因此无法分析医方过错行为与气管刺破损害后果的因果关系。（四）医方尽到了相关的告知义务，但告知不充分。（五）医方不存在违反诊疗规范实施不必要的检查的行为。（六）依据临床技术操作规范，行气管插管前未要求进行CT检查，2017年4月11日医方没有对被鉴定人冯玉荣进行CT等诊疗检查，直接给被鉴定人冯玉荣做口腔气管插管手术的行为符合医疗法规的规定。（七）2017年4月11日医方对被鉴定人冯玉荣的病情尽到了告知义务。（八）患者无法维持自主呼吸，因此也无法配合进行气管软化症的诊断，未进行病理检验无法准确判断患者是否具有气管软化症，但通过目前的影像学治疗显示，不能排除患者存在气管软化症的可能。（九）如被鉴定人冯玉荣为气管软化症病人，医方在给予诊断前并不确定，也不知晓，且患者有气管插管指征，当时应以抢救生命为主。因此不存在明知有软化症，强行实施气管插管的情况。王贵立等人缴纳鉴定费15000元。对上述鉴定意见，王贵立等人仅认可意见中关于病历书写不规范的认定，其余不认可，医方亦不认可鉴定意见。经王贵立等人申请，鉴定机构鉴定人员出庭接受质询。王贵立等人询问：“因医方的原因造成冯玉荣气管瘘，气管瘘导致死亡，冯玉荣就诊之前没有气管软化症”，鉴定人员回复：“对于老年患者，长期有慢性疾病，类似的病史能促进气管异于年轻人，存在这种可能性，鉴定意见亦称未完全排除该情况；鉴定文书中表述了冯玉荣表现出的气管食管瘘与气管插管有较大的可能性，4月11日因病人哮喘，当时具备气管插管的指征，到了5月份，经过一系列检查，证实病人存在气管食管瘘的情况，对病人该项诊断是不断认识的过程；因病人在4月11日做过气管插管情况，故高度怀疑气管插管引起了气管食管瘘，但也不排除其他因素，病人在5月11日做胸部CT，提示病人气管有一个囊状扩张，正常情况下是没有的，故鉴定意见未否认病人自身气管解剖结构异常情况；另病人自气管插管、确诊气管食管瘘至去世，间隔时间较长，不符合单纯直接导致的结果，故不支持医方负全部责任的理由”。王贵立等人询问：“病人乘999去医院，并非因病人自身疾病严重”；鉴定人回复：“根据999院前急救记录，当时病人已憋喘三天，急救采取了相关治疗措施”。王贵立等人询问：“6月份检查结果，未列明病人有软化症，故鉴定意见称病人有软化症系推断，无依据”；鉴定人员回复：“软化症是气管变软，有塌陷，管道空间缩小，病人表现为通气不畅、憋喘，呼吸困难，此为临床表现，另需通过影像学检查；病人入院时存在上述症状，5月3日行CT检查，描述的为气管插管术后改变，有囊状增宽，鉴定意见仅称不排除存在气管软化症的可能，未列明软化症即气管瘘之后出现的情况”。王贵立等人询问：“可否明确医方在进行气管插管时存在的问题？”鉴定人回复：“气管插管有临床技术操作规范要求，现在已变成经常化的，临床上比较简易的操作，需要术前签署知情同意书，后期相关化验，整个过程无必要写在病历里，气管插管后医方进行了不断的观察和处理，未明确规定插管的直径”；“气管食管瘘一般通过支气管镜检查确认，X光检查不能明确”；“5月5日做支气管镜检查，直接看到一个瘘口，分析原因，最大的可能就是气管插管操作造成的，后来病人做胸部CT，发现气管的位置上有囊状扩张，异于常人，分析成因，一个就是直接插管硬物操作的作用，另外解剖变异，气管操作压迫位置，形成局部缺血”；“病人4月11日气管插管，后于2018年1月去世，期间病人有多项基础疾病，医方亦做了措施，故死亡与病人自身疾病有很大关系，不能认定全部原因在医方；如出现气管食管瘘，食物残渣或粘液会通过瘘进入气管进入肺脏，会出现肺部感染，冯玉荣后期也出现了肺部感染，因年龄较大，肺炎较为难治”。医方询问：“关于血栓类的疾病及诊断？”鉴定人员回复：“对于老年患者，生病之后长期卧床，会造成下肢血液回流缓慢，且下肢血管收缩力下降，防止下肢血栓很重要，要有预防的措施”。王贵立等人询问：“死亡原因的分析？”鉴定人员回复：“病人没有解剖学的检查，确切死因没法明确，在征得双方意见后根据现有病历资料分析，该分析不能排除所有因素，鉴定意见倾向于病人出现气管食管瘘，肺部感染反复发作，最终呼吸衰竭死亡”。王贵立等人缴纳鉴定人出庭费2000元。就医方的诊疗行为，王贵立等人另主张急诊室接诊的医生、护士不具备从医资格，为此提交李文文执业资格查询页、李双双北京市公安局核查及录入系统查询页、肖丽姣居住证信息打印件、中央军委机关事务管理总局卫生局关于肖丽姣、李双双、李文文资料打印件。医方称就资质问题，以其方提交的卫生部医生执业资质证书为准，因系军队医院，医护人员执业证书由军队办理。王贵立等人另主张医方在2017年4月11日对冯玉荣的急诊中，转运病人不符合诊疗规范，在转运过程中进行的气管插管操作不规范。医方对此不予认可。本案中，王贵立等人诉请赔偿医疗费530304元，为此提交医疗费票据，其中含2017年5月11日收取的支架费8000元、劳务费5000元无收据，医方对13000元的费用不予认可。王贵立等人诉请鉴定费1．7万元，提交了相关票据，医方对真实性予以认可。王贵立等人主张丧葬费和墓地费、骨灰盒及服装费用，提交了相关票据，医方同意按照法定丧葬费计算方式计算。王贵立等人主张交通费714元、复印费737元，医方对票据真实性认可，但主张复印费无依据。王贵立等人主张通讯费2603元，为此提交了相关票据，医方主张与本案无关，无法律依据。王贵立等人主张住院期间医疗护具费260元，医方不认可真实性、关联性。王贵立等人主张冯玉荣住院期间护理费，3人护理，按照每天200元标准，主张冯玉荣住院期间家属误工费损失，3人，医方主张应出示相应的发票，且ICU期间无需护理，如存在护工，主张家属护理不认可。王贵立等人主张冯玉荣住院期间营养费11680元，按照每天40元计算，主张住院期间伙食补助费，按照每天50元计算，医方同意按照法律规定酌情考虑。王贵立等人主张冯玉荣住院期间生活用品、卫生用品及医疗用品费用16万元，无票据，主张冯玉荣住院期间和本案诉讼期间家属支出的伙食补助费，医方主张无依据，无票据，不予认可。王贵立等人主张死亡赔偿金，按照2018年城镇居民标准计算，主张精神损害抚慰金300万元，医方主张数额过高。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患方一方主张医疗机构存在医疗过失责任的，应当提交医疗机构有过错、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系的证据；即对医方过错、因果关系等事项，患方一方负有举证责任，如患方一方未完成举证责任，则需承担举证不能的法律后果。就医疗纠纷中患方一方的举证责任承担，患方一方如无前述的证据，可通过申请医疗损害鉴定完成己方的举证责任。即是否可认定医方存在过错及因果关系，可通过患方一方的提交的证据及鉴定意见予以确定。本案中，王贵立等人就医方对冯玉荣的诊疗行为存在过错，提出了多项内容和主张，在提交了部分证据的基础上，另申请进行医疗损害鉴定，鉴定申请含多个事项。经法院委托鉴定，鉴定机构就鉴定申请人鉴定申请内容，在鉴定意见中认定了医方在诊疗过程中存在五项过错行为，其中四项与冯玉荣的损害后果之间存在因果关系，建议医方占轻微责任；就气管刺破、软化症等事项，结合现有诊断，明确了无法分析、无法准确判断；就其余鉴定事项，明确了医方无违反诊疗规范的行为。对上述鉴定意见，王贵立等原告与医方均提出异议。经王贵立等人申请，鉴定人出庭并接受了质询，双方就诊疗中的关键问题予以发问并进一步陈述了意见，鉴定人予以了明确的答复。就上述鉴定意见，现虽原被告双方均提出异议，但现双方并无充分有效证据推翻该鉴定意见，且综合医方对冯玉荣的系列诊疗行为及冯玉荣自身病情发展变化，鉴定机构建议已明确的医疗过错对损害后果的原因力起轻微作用，具有合理性，法院依法对鉴定意见予以采信；就鉴定意见中所称其他无法明确事项，法院结合该诊疗行为与损害后果之间的因果关系、当事人的举证责任等方面一并予以分析。就气管食管瘘的出现，鉴定意见称无法准确判定，在不排除患者存在气管解剖结构异常的情况下，称是气管插管导致的可能性大，即气管插管与气管食管瘘高度相关，患者因为高龄，相较低龄人员，气管食管瘘的出现更易产生之后的肺部感染的负面影响。但自患者做气管插管直至去世，中间间隔了九个月的时间，鉴定意见称不支持医方负全部责任的意见。根据证据优势原则，患方一方已举证证明了气管食管瘘是气管插管导致的可能性大。就王贵立等人主张医疗人员的资质问题，患方一方在诉讼中对实施诊疗行为的个别医务人员的执业资格有异议的，人民法院应当要求医疗机构提供该医务人员的执业资格证书。本案中，王贵立等人就参与冯玉荣急诊治疗的医生和两名护士的资质提出了异议，医方提交了上述三人的执业证书。就医方提交的上述证据，王贵立等人现并未提交充分的反驳证据予以推翻，法院对王贵立等人的主张不予采信。就王贵立等人主张医务人员在转运冯玉荣过程中存在的过错行为，王贵立等人未提交充分证据予以证明，该部分诊疗行为的过程亦非规定需记载在病历中。法院理解患者家属在此过程中的感受和焦急的心情，在无充分证据可认定医方在此过程存在过错的情况下，法院建议医方在今后类似的诊疗行为中，多与患者家属沟通，以充分的负责态度，取得患者家属的理解。综上所述，法院根据查明之事实及鉴定意见，认定医方在对被鉴定人冯玉荣诊疗过程中存在一定过错，应在其过错范围内对冯玉荣的损失予以赔偿；考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素，法院确定医方对因该诊疗行为对王贵立等人造成的损失，承担20%的赔偿责任。就王贵立等人的各项赔偿款项，法院一一分析如下：医疗费数额以法院核定票据金额为准，其中支架费有票据，王贵立等人主张的其他费用，无相应票据，法院不予支持；司法鉴定费，以票据金额为准；与丧葬事宜处理相关的墓地费、火化费、骨灰盒等费用，以法律规定的丧葬费计算方式确定；交通费，解放军第八医学中心无异议，法院亦不持异议；就复印费，以核实的票据金额为准；通讯费及家属在患者住院期间及本次诉讼期间支出的伙食补助等费用，无法律依据，法院不予支持；就患者住院期间的医疗护具费，有合法依据，金额以票据为准；就患者在住院期间的护理费，王贵立等人提交了部分票据，有票据的部分以票据金额为准，无票据的部分法院根据患者病情及治疗情况对此予以酌定，同时，王贵立等人另主张家属因护理患者产生的误工费，因前述护理费法院已予以支持，此项属于重复主张，且王贵立等人未提交证据证明护理人员需多于一人，法院对此不予支持；就患者住院期间营养费，法院根据患者病情予以酌定；就患者住院期间伙食补助费，法院根据患者病情及治疗情况予以酌定；就患者住院期间生活用品、卫生用品及医疗用品等费用，王贵立等人未提交相关票据，考虑上述物品费用支出属于住院期间必然会产生的费用，法院对此予以酌定；就死亡赔偿金，法院根据法律规定计算方式确定；就精神损害抚慰金，法院结合医方医疗过错程度对此予以酌定。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条之规定，判决：一、中国人民解放军总医院第八医学中心于本判决生效后十五日内赔偿王贵立、王桂琴、王桂英、王鑫各项损失共计二十一万三千九百一十八元七角六分；二、驳回王贵立、王桂琴、王桂英、王鑫其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。经审查，一审查明的事实正确，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。解放军第八医学中心认为气管插管的诊疗行为与患者气管食管瘘病症不存在因果关系，其上诉认为不应承担赔偿责任。根据鉴定意见，载明医方在诊疗过程中存在1．病历书写不规范；2．告知不充分；3．气管食管瘘的出现是气管插管导致的可能性大，但同时不能排除患者存在气管解剖结构异常；4．不排除未尽谨慎注意义务的可能；5．对深静脉血栓形成重视不足共五项过错行为，其中上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人冯玉荣死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。关于解放军第八医学中心气管插管的诊疗行为与患者气管食管瘘病症是否存在因果关系的问题，虽然鉴定意见指出，因现在无法准确判断气管食管瘘是由于操作过程中直接刺破导致，即该损害后果无法确定，但是鉴定意见同样载明，从病程分析，在不排除患者存在气管解剖结构异常的情况下，气管食管瘘的出现是气管插管导致的损伤的可能性大。即鉴定意见并非否定院方的医疗过错行为。鉴定意见建议医方占轻微原因是综合考虑医方系列诊疗行为、患者自身疾病、年龄以及病情发展等因素而作出的结果，具有合理性。本案中，鉴定程序合法，鉴定人员亦出庭答复双方提出的异议，双方均未提交相应证据推翻鉴定意见，一审采信鉴定意见，并考虑到医方存在的四项过错行为与冯玉荣的损害后果之间存在的关联关系，结合双方举证情况认定的医方责任比例，本院予以确认。解放军第八医学中心仅就气管插管的诊疗行为与患者气管食管瘘病症是否存在因果关系提出异议，并据此认为自身不承担赔偿责任，依据不足，本院不予采信。综上所述，中国人民解放军总医院第八医学中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4509元，由中国人民解放军总医院第八医学中心负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  陈 伟审 判 员  张永钢审 判 员  丁少芃二〇二一年三月二十九日法官助理  陈大林书 记 员  赵倬希