北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终3139号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东四十条****。负责人：孙保收，总经理。委托诉讼代理人：徐森，北京德和衡(福州)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵彬，男，1984年9月1日出生，汉族，住山东省宁阳县。委托诉讼代理人：李琪，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：盛晓檬，北京市京师律师事务所实习律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司北京分公司（下称新华保险）因与被上诉人赵彬人身保险合同纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2020）京0111民初16853号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月19日立案后，适用独任制对本案进行了审理。本案现已审理终结。新华保险上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回赵彬的全部诉讼请求或发回重审；2.本案诉讼费由赵彬承担。事实和理由：1.赵彬的病症不符合合同约定的理赔条件。保险合同中列明了良性脑肿瘤的认定条件，一审法院并未将约定条件作为理赔依据。合同约定是根据《重大疾病保险的疾病定义适用规范》制定的，并非我公司任意制定。通常情况下良性肿瘤并不属于重大疾病，不需要按照重大疾病的标准进行理赔，但是发生在脑部的一些良性肿瘤在符合一定条件时可能会属于比较严重的疾病需要按照重大疾病来理赔。这些条件根据中国保险行业协会与中国医师协会的观点，首先应符合医学上肿瘤之定义，且应当包括：颅内压增高，危及生命等并需要以影响学诊断为依据。一审法院忽略了条件错误适用法律。2.临床判断不能等同于医学诊断更不能等同于法律判断。一审判决中记载了法官向医院核实的情况，医院认为其出具的各项诊断无误。关于医院的回复的涵义应当结合医生的身份和诊疗的目的进行判断，法院并非在任何情况下都可以直接引用。通过查阅本案的全部病例，以及赵彬的疾病发现和治疗过程可知，在手术前，病例中最明确的诊断为右侧CPA区占位，其他关于听神经瘤的诊断均为推测性诊断。手术结束后，因手术已经将病变组织切除，实现了治疗目标，也没有进一步更正诊断的必要。医生对于一些病症的诊断目的在于确认进一步治疗手段，在发现良性肿瘤后，如果肿瘤的具体类型不影响后续治疗方法的情况下，医生可以不继续进行一些不必要的检查，直接按照最有效的方法治疗即可。人民法院在进行判断时不能直接引用医生的主观结论，而无视病例报告等客观证据。赵彬最终病例诊断为管腔大小不一，管壁厚薄不均的扩张性血管，不属于肿瘤范畴，根据保险合同的约定，脑血管性疾病是不在理赔范围的。赵彬辩称同意一审判决，不同意新华保险的上诉请求。赵彬向一审法院起诉请求：1.要求新华保险支付赵彬保险金10万元；2.要求新华保险支付赵彬前10年的关爱保险金5万元;3.要求新华保险豁免赵彬2021年至2037年之间的保险费。一审法院认定事实：2018年9月3日，赵彬在新华保险投保多倍保障重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险以及附加住院无忧医疗保险（保险合同号：887789986337），其中多倍保障重大疾病保险保险金额为10万元，保险期间自合同生效日起至终身，交费期间为年交/20年，每年保险费4040元，被保险人为赵彬。保险条款约定，保险期间内，新华保险的保险责任为给付轻症疾病保险金和重大疾病保险，以《疾病分组与给付限额表》中为限；另被保险人于生效对应日零时之前因意外伤害原因，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后且于第10个保单生效对应日零时之前，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一项或多项）并按合同有关规定给付重大疾病保险金的，本公司同时给付前10年关爱保险金，其金额为基本保险金额的50%，本项保险责任终止，保险期间内，前10年关爱保险金给付数次以一次为限。保险条款中重大疾病包括良性脑肿瘤，表述为“指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。”保险合同中豁免保险费部分约定在合同交费期间内，如公司按保险合同规定累计给付的疾病保险金达到基本保险金额时，可免交后续保险费，合同继续有效。附录《疾病分组与给付限额表》中良性脑肿瘤的给付限额为100%基本保险金额。合同签订后，赵彬依约交付2018年、2019年、2020年保费。2020年6月9日，赵彬于北京天坛医院普华医院就诊并进行了磁共振(MRI)检查，诊断报告记载诊断意见：右侧听神经异常增粗并异常强化，考虑听神经瘤可能性大，请结合临床。2020年6月21日，赵彬于首都医科大学宣武医院住院进行手术治疗；2020年7月3日，赵彬办理出院。其中入院记录记载，主诉：反复头晕伴右耳鸣一年；现病史：1年前患者出现右侧耳鸣，伴有头晕恶心，无视力下降，无肢体活动障碍，无明显头痛，当时未予重视，症状反复发作，半月前症状加重，急入当地医院行头颅MRI，右侧CPA区占位，考虑听神经瘤，为求治疗，就诊宣武医院，门诊拟“右侧听神经瘤”收住院，病程中患者无行走不稳，无面部肌肉抽动，……；初步诊断：右侧听神经瘤；确定诊断：右侧听神经瘤。2020年6月24日双耳薄层CT印象为右侧内听道开口扩大伴内听道内骨性密度影，占位病变。2020年6月24日的手术记录记载，术中诊断：听神经瘤；手术名称：听神经瘤切除术/右侧。2020年6月29日颅底MRI平扫结果显示印象右侧听神经瘤术后。2020年7月2日的病理报告记载，病理诊断为（右侧CPA区占位）管腔大小不一，管壁厚薄不均的扩张血管；考虑为血管畸形病变，不除外静脉性血管瘤。2020年7月3日出院记录及出院诊断证明书均记载，出院诊断为右侧听神经瘤。之后，赵彬向新华保险申请重大疾病理赔，新华保险于2020年8月11日出具理赔决定通知书，认为不构成赔偿条件。一审庭审中，一审法院就赵彬的病历与首都医科大学宣武医院进行核实。经询，该医院回复其所出具的各项诊断无误，以出院诊断证明书为准。一审法院认为，赵彬在新华保险处投保了多倍重大疾病保险，并依约交付了保费，新华保险出具了保险单，故双方形成保险合同关系。该保险合同是当事人真实意思的表示，且未违反法律及行政法规的强制性规定，系合法有效的合同，当事人双方应当按照约定行使权利和履行义务。对于新华保险辩称赵彬所患疾病不管是症状表现还是病理等相关检查均与保险条款中约定的“良性的脑肿瘤”的表现不同，根据病理报告，赵彬切除组织为血管，故排除了听神经瘤的可能，应以病理报告为准，故不符合理赔条件。但根据赵彬提交的证据及一审法院承办人员的核实，医院并未否定出院诊断证明书，出院诊断书在病理报告之后，故依据现有证据能够证明赵彬所患疾病为听神经瘤，听神经瘤属于良性脑肿瘤，赵彬亦因该疾病实际实施了开颅切除手术，符合涉案保险合同中重大疾病保险理赔以及关爱保险金理赔的约定，故对新华保险的答辩意见一审法院不予采信，新华保险应当承担给付保险金的责任。因本次理赔金额已达到保险金额，故赵彬要求豁免保费的诉请，与法有据，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司北京分公司于判决生效后十日内支付赵彬保险金100000元；二、新华人寿保险股份有限公司北京分公司于判决生效后十日内支付赵彬关爱保险金50000元；三、新华人寿保险股份有限公司北京分公司豁免赵彬887789986337号保险合同中多倍保障重大疾病保险2021年及其后续保费。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院经审理查明的事实与一审法院查明事实一致，予以确认。本院认为，合法有效的合同，当事人双方应当按照约定行使权利和履行义务。赵彬在新华保险处投保了多倍重大疾病保险，并依约交付了保费，新华保险出具了保险单，故双方形成保险合同关系。该保险合同是当事人真实意思的表示，且未违反法律及行政法规的强制性规定，当有保险理赔事由出现的时候，新华保险应履行相应的赔付义务。本案的争议焦点为赵彬所患疾病是否符合合同约定理赔条件。本院认为，医疗行为是专业性较强的技术行为，也是一个难以区分的整体行为，医疗行为具有持续性、专业性、科学性等特点，医务人员在医疗行为中的某一阶段的医学判断并不必然为最终的诊断结论。本案中，在案证据显示，2020年6月21日，赵彬于首都医科大学宣武医院住院进行手术治疗，入院记录记载：初步诊断：右侧听神经瘤；确定诊断：右侧听神经瘤。2020年6月24日的手术记录记载，术中诊断：听神经瘤；手术名称：听神经瘤切除术/右侧。2020年7月2日的病理报告记载，病理诊断为（右侧CPA区占位）管腔大小不一，管壁厚薄不均的扩张血管；考虑为血管畸形病变，不除外静脉性血管瘤。2020年7月3日出院记录及出院诊断证明书均记载，出院诊断为右侧听神经瘤。虽然病理报告记载“考虑为血管畸形病变，不除外静脉性血管瘤”但该病理报告仅为医疗行为中的一部分，并非最终的诊断结论。首都医科大学宣武医院出具的出院诊断证明书，属于医疗行为结束后医院对于疾病的最终诊断结果，该证明书载明出院诊断为右侧听神经瘤。故依据现有证据认定赵彬所患疾病为听神经瘤，并无不当。根据保险合同6.5.18良性脑肿瘤“指脑的良性肿瘤…，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术”。赵彬身患右侧听神经瘤，亦因该疾病实际实施了开颅切除手术，符合涉案保险合同中重大疾病保险理赔以及关爱保险金理赔的约定。且新华保险未提供充足证据证明自己的主张，故赵彬所患疾病符合合同约定理赔条件，新华保险应予赔偿。综上所述，新华保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 员  王 元二〇二一年三月十六日法官助理  姬 雷书 记 员  王媛媛