江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0830民初2992号原告：林志琴，女，1968年8月30日出生，汉族，住盱眙县。委托诉讼代理人：吴翔，系原告林志琴女儿，1992年1月3日出生，汉族，住盱眙县。委托诉讼代理人：黄国西，江苏法之衡律师事务所律师。被告：盱眙县人民医院，统一社会信用代码12320830469870310B,住所地盱眙县洪武大道**。法定代表人：干文武，该院院长。委托诉讼代理人：杨凯，该院职工。委托诉讼代理人：韦刚，江苏衡胜律师事务所律师。原告林志琴与被告盱眙县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月3日立案受理后，依法适用简易程序。因原告林志琴申请对被告盱眙县人民医院的诊疗行为有无过错,如有过错与其损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定而暂停审理。恢复审理后，该案于2021年2月24日公开开庭进行了审理。原告林志琴的委托诉讼代理人吴翔、黄国西，被告盱眙县人民医院的委托诉讼代理人杨凯、韦刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告林志琴向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等费用计411479元,审理中变更为122209元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2019年8月16日至被告处就诊，经诊断为：子宫平滑肌瘤，建议原告住院采取手术治疗。2019年8月28日，被告对原告进行了“腹腔镜下巨大子宫+双卵子输卵管切除+盆腔粘连分解术”。2019年8月29日,原告出现左侧肢体活动障碍,口角偏斜。2019年8月30日,原告病情严重,转院至江苏省人民医院进行治疗。2019年8月31日，原告入住江苏省人民医院,诊断为:脑梗死。2019年9月18日，原告病情好转予以出院。出院后，原告到盱眙瑞康医院进行康复治疗并遵医嘱予以不间断康复锻炼,现身体仍未恢复,生活不能自理。因原告到被告处就诊时未出现任何肢体活动障碍、口角偏斜等症状,术后出现上述症状与被告方术前管理不充分、未加强手术期间管理、医患沟通不足等行为有一定关系,故原告的损害后果与被告的诊疗行为有一定因果关系。原告认为被告已构成对原告的侵权,应承担相应的民事赔偿责任，特向法院起诉，望依法判决。被告盱眙县人民医院辩称，1、我院对原告的治疗方案和措施符合诊疗规范的要求，符合医疗法律法规规定，没有违规之处，原告本人扪及下腹部包块1年入住我院，我院根据患者的病情和临床检验进行B超诊断，诊断的结果是子宫肌瘤，医患双方进行沟通，医方告知了手术和治疗的方案，原告签署了手术的同意书，排除了手术禁忌症，医方履行了手术的告知义务，所有的诊疗方案和措施均符合诊疗的规范要求，诊疗明确，手术得当，没有违规；2、原告方主张要求我院赔偿122209元，按30%的比例承担赔偿责任，没有事实和法律依据。原被告医患争议发生后，应原告的要求委托扬州市医学会对盱眙县人民医院的医疗行为有无过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系？如存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小以及伤残等级进行鉴定，鉴定意见字里行间没有认定院方的诊疗行为存在过错，手术时间长出现脑梗死不属于医疗过错，但在鉴定意见结论中判断医疗行为与本案的原告损害后果之间的原因力大小为轻微因素，并没有足够的科学依据，即便按照鉴定意见来评判，轻微因素在司法实践中承担责任比例不应超过10%，原告方要求院方承担原告损害30%的赔偿责任，显然与本案事实不符，没有法律依据。综上，请求法庭根据本案事实公正裁判。针对被告盱眙县人民医院的答辩，原告发表补充意见为：1、被告方认为被告作为院方诊疗过错中合理合规没有过错，我方认为不是事实，在扬州市医学会鉴定意见书里明确认定被告在诊治原告过程中存在过错，有因果关系；2.尽管意见书对原因力大小认定为轻微因素，但我方认为这一结论是不科学，不符合客观事实，该意见认为手术时间较长，导致的脑梗死没有任何的科学依据，况且根据被告医院出院诊断，患者在入院前神志清楚、精神可、发育正常、营养良好、步入病房，在院方手术后便出现头痛嗜睡，左侧肢体活动障碍等，说明患者出现上述病症与被告的医疗行为有直接关系，故我方认为被告承担医疗损害造成的侵权责任，有相应的事实和法律。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织原被告双方进行证据交换和质证，对本案事实及证据，本院认定如下：2019年12月25日，盱眙县人民医院经淮安市行政审批局核准登记领取中华人民共和国医疗机构执业许可证，法定代表人干文武，主要负责人干文武，登记号为：46987031032083011A1001，诊疗科目：预防保健科/内科:呼吸内科专业，消化内科专业、神经内科专业、心血管内科专业、血液内科专业；肾病学专业、内分泌专业；免疫学专业；老年病专业/外科：普通外科专业、神经外科专业；骨科专业；泌尿科专业；脑外科专业；烧伤科专业；整形科专业/妇产科：妇产科专业、产科专业、计划生育专业/妇女保健科/儿科：新生儿专业/儿童保健科/眼科/耳鼻喉科/口腔科/皮肤科/医疗美容科:美容外科、眉部美容术、眼部美容术、美容牙科/神经科（门诊）；临床心理专业（门诊）/传染科/结核病科/肿瘤科/急诊医学科/康复医学科/麻醉科/重症医学科/医学检验科/病理科/医学影像科/中医科/中西医结合科******，有效期限自2018年10月9日至2033年10月8日。2019年8月16日,原告林志琴因扪及下腹部包块至被告盱眙县人民医院处就诊，入院诊断为:1、子宫平滑肌瘤，2、高血压，3、糖尿病，于2019年8月28日行腹腔镜下巨大子宫+双侧输卵管切除+盆腔粘连分解术，住院14天，支付医疗费用计22986.14元（该费用在盱眙县城乡居民医保住院费用报销13937.46元。被告提交两组原告在被告处住院期间治疗的费用清单，原发疾病费用为18733.92元，手术费用为4252.22元），于2019年8月30日出院，出院诊断：1、脑梗死，2、子宫平滑肌瘤，3、高血压，4、糖尿病，出院医嘱：120急救车运送立即至上级医院进一步治疗；途中注意安全。2019年8月31日，原告林志琴转住江苏省人民医院，入院诊断为：1、脑梗死，NOS，2、烟雾病可能，3、高血压病，4、糖尿病，5、子宫切除术后，住院18天，支付门诊费3146.74元，住院医疗费32306.78元，合计35453.52元（320830医疗保险费用报销21814.73元），原告于2019年9月18日出院，出院诊断：1、脑梗死，NOS，2、高血压病，3、糖尿病，4、子宫切除术后。出院医嘱：1、积极康复训练,低盐低脂糖尿病饮食,监测血压、血糖，2、继续用药:阿托伐他汀钙片每日1次每次2片，二甲双胍每日3次每次1片(餐前30min)；阿卡波糖〈拜唐苹>每日3次每次1片(随第一口饭嚼服);甘精胰岛素每晚睡前1次皮下注射14u(监测血糖,视病理检验号情况调整)。盐酸多奈哌齐片每日1次每次1片。草酸艾司西酞普兰片来士普>每日1次每次1片。塞来昔布西乐葆>每晚1次每次1片。硫酸氢氯吡格雷片每日1次每次1片。厄贝沙坦片每日1次每次1片(监测血压,视血压情况调整)。3、服用“硫酸氢氯吡格雷片”期间如出现皮肤瘀斑、淤血,小便颜色发红、大便带血、口腔、牙龈、鼻部等出血情况,立即停药并至我科就诊;服用“阿托伐他汀钙片”期间定期复查血生化,如出现肌肉酸痛、肢体乏力、厌食等有肝功能损害或肌酶升高等情况立即停药并至我科就诊。4、神经内科门诊定期随诊。万琪主任门诊(周二、周四下午),葛颂主任门诊(周三、周四上午)。不适随时就诊，请30天左右到门诊复诊。诊断证明书载明：1、脑梗死，2、高血压，3、糖尿病；建议：继续用药、康复锻炼、定期复诊。2019年9月18日，原告林志琴入住盱眙瑞康医院，入院诊断：1、脑梗塞（恢复期），2、高血压病，3、糖尿病，4、子宫切除术后，住院29天，支付医疗费10078元（320830医疗保险费用报销5996.06元），于2019年10月18日出院，出院诊断：1、脑梗塞（恢复期）；2、高血压病；3、糖尿病；4、子宫切除术后。2019年12月4日，原告林志琴入住盱眙县中医院，诊断为：1、脑梗死，2、脑梗死后遗症，3、高血压病3级（很高危组），4、2型糖尿病，5、烟雾病，住院12天，支付医疗费10360.79元（盱眙县城乡居民医保住院费用报销8499.8元，庭审中原告并未对中医院的医疗费进行主张，但结算费用已算进去），于2019年12月16日出院，出院诊断：1、脑梗死，2、脑梗死后遗症，3、高血压病3级（很高危组），4、2型糖尿病，5、烟雾病。2021年1月15日，扬州市医学会对原告林志琴损伤进行分析认为：1、患者因“扪及下腹部包块一年”到盱眙县人民医院住院治疗,医方根据患者病史、临床表现、B超检查诊断“子宫肌瘤”正确,术后病理诊断“子宫平滑肌瘤”亦支持入院诊断。此外,患者有基础疾病高血压、糖尿病,医方入院后先予胰岛素调整血糖符合医疗原则。2、患者“子宫肌瘤”诊断明确,且超声检查提示子宫肌瘤由1年前8cm增大为10.1cm,故有手术切除治疗指征,医方选择择期手术治疗有适应征,同时进行相关检查排除手术禁忌症,患者入院时血常规检查提示白细胞5.74×109/L,中性粒细胞分类55.2%,中性粒细胞3.17×109/L,并无感染迹象。3、根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》、《临床技术操作规范·妇产科分册》,患者“子宫肌瘤”手术方式有经腹手术和腹腔镜手术,医方向患者/家属告知手术方式后,患者/家属要求行经腹腔镜全子宫+双侧输卵管切除术,后医患双方签署《手术知情同意书》,医方向患者/家属交待手术风险,患者/家属签字同意手术,医方履行了手术知情同意义务。4、患者超声检查、体格检查提示子宫巨大,如孕4月大小,临床上,这类患者手术难度较大,手术时间可能较长,术中术后风险亦相应增加,故术前需做好充分准备,术中应当谨慎、仔细操作,避免出血等风险。根据《术前病例讨论》,医方术前已预见到上述风险,并拟定了相关预案,如:术前需充分备血,术中注意严密止血,减少术中术后出血,如出血多及时输血;如腹腔镜手术困难,可先行切除子宫肌瘤后再切除全子宫+双侧输卵管,必要时改为经腹手术。5、根据《手术记录》,该患者手术时长5小时50分钟,反映手术难度较大。医方手术基本符合原则,术后病理诊断亦支持手术方式的选择,但在操作过程中存在以下问题:①术中出血较多,约800ml,术中血压不稳定,收缩压两次下降至90mmHg左右,未能及时予以输血,虽然术后返回病房时及时给予输血,但针对患者出血的处理存在不够及时的缺陷,经输血后患者血红蛋白仍仅有99g/L↓;②术中腹腔镜操作困难时,未能考虑中转经腹手术,客观上延长了手术时长,增加术中术后并发心脑血管意外的风险。6、患方称术后第一天凌晨4、5点左右发现患者左侧肢体不能自主活动,医方《护理记录》记载“7:45查房发现患者左侧上下肢肌力0级”,进一步检查有伸舌费力、口角左偏、轻度构音障碍,虽然医患双方针对患者何时出现左侧肢体不能自主活动的表述不一致,但根据送检病历难以认定患者术后当天即已出现该异常表现。经医方神经内科会诊、CT、MR及检查,提示患者脑梗死。该患者术后出现脑梗死,其原因有:①术中失血较多,血压波动,低灌注影响脑供血;②动脉斑块脱落栓塞脑部血管;③手术时间较长,增加心脑血管意外风险;④患者基础疾病高血压、糖尿病是高危因素⑤其他可引起脑梗死的原因。值得注意的是,患者术前彩超检查提示双侧下肢动脉斑块形成,是动脉斑块脱落栓塞脑部血管可能的原因之一,但该异常并非此次手术的禁忌症;此外,手术客观上时间较长,未能考虑中转开腹手术属于不足,但并非原则错误,尚不能构成医疗过错。专家分析认为,患者术后出现脑梗死系多种原因共同作用造成的结果,其中医疗过错行为在其中的原因力大小为轻微因素。7、患者出现左侧肢体不能自主活动后,医方及时请神经内科会诊,行CTMR及MRA检查,予相关药物治疗,上述处理符合临床规范常规。患者确诊为脑梗死后,医方开展危重病例讨论,考虑病情危重,建议转上级医院进一步治疗,患者家属商量后决定转院。患者经江苏省人民医院、盱眙瑞康医院等治疗后,病情好转,鉴定会现场,专家进行调查提问及查体,患者欠配合,建议其人身损害后果可参照《医疗事故分级标准(试行)》暂构成八级伤残。综上分析，扬州市医学会作出司法鉴定意见书：“盱眙县人民医院在诊治患者林志琴的过程中存在过错,与患者人身损害后果存在因果关系,原因力大小为轻微因素，患者人身损害后果参照《医疗事故分级标准(试行)》构成八级伤残。”原告林志琴支付鉴定费10000元。对于原告林志琴主张的各项损失，本院根据《侵权责任法》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的赔偿范围及标准，作如下认定：1、医疗费28630.40元【有相关治疗以及开支费用的票据，原告医疗总费用78878.45元，其中医保报销50248.05元（13937.46元+21814.73元+5996.06元+8499.8元），原告垫付28630.40元（78878.45元-50248.05元）】；2、残疾赔偿金335174.40元【（24657元+5703元）/年×1.84×20年×30%,原告林志琴52周岁，伤残评定八级，2020年度江苏省居民人均可支配收入中的工资性收入为24657元，经营净收入为5703元，2020年江苏省全省平均负担系数为1.84】；6、精神损害抚慰金15000元（伤残构成八级，本院酌情认定）；7、鉴定费10000元（鉴定费用票据，本院确认）。上述费用合计388804.80元。本院对上述各项费用和计算标准进行核实后，符合有关法律、法规规定，按本院核实后的数额进行赔付。上述事实有原告林志琴围绕诉讼请求向本院提交了原告在盱眙县人民医院入院记录、出院记录、江苏省人民医院的出院记录2张、患者结算费用清单6张、住院收费票据1张、诊断证明书、盱眙县中医院出院记录、门诊收款收据4张、医疗费发票、门诊病历、费用清单2张（盱眙县中医院的有关治疗依据已经交付医保处）、盱眙瑞康医院出院记录、住院医药费票据、费用清单、医药费发票、盱眙县社会医疗保险基金管理中心出具的医疗保险报销凭证4份、扬州市医学会司法鉴定意见书一份、10000元鉴定费发票一张；被告向法庭提交原告治疗原发病的18733.92元的费用清单一组、原告手术后的4252.22元住院清单一组等证据证实，本院予以确认。本案的争议焦点为：原告林志琴与被告盱眙县人民医院是否存在医疗行为与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，责任比例多少等？本院认为，公民的生命健康等合法权益受法律保护。我国《侵权责任法》规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”就本案而言，原告林志琴于2019年8月16日,因扪及下腹部包块至被告盱眙县人民医院处就诊，且自身存在高血压、糖尿病等基础性疾病，于2019年8月28日，行腹腔镜下巨大子宫+双侧输卵管切除+盆腔粘连分解术。后因脑梗死，转入江苏省人民医院治疗，出院后又在盱眙瑞康医院、盱眙县中医院进行治疗。原告林志琴治疗后，经扬州市医学会鉴定分析：根据《手术记录》,该患者手术时长5小时50分钟,反映手术难度较大。医方手术基本符合原则,术后病理诊断亦支持手术方式的选择,但在操作过程中存在以下问题:①术中出血较多,约800ml,术中血压不稳定,收缩压两次下降至90mmHg左右,未能及时予以输血,虽然术后返回病房时及时给予输血,但针对患者出血的处理存在不够及时的缺陷,经输血后患者血红蛋白仍仅有99g/L;②术中腹腔镜操作困难时,未能考虑中转经腹手术,客观上延长了手术时长,增加术中术后并发心脑血管意外的风险。6、患方称术后第一天凌晨4、5点左右发现患者左侧肢体不能自主活动,医方《护理记录》记载“7:45查房发现患者左侧上下肢肌力0级”,进一步检查有伸舌费力、口角左偏、轻度构音障碍,虽然医患双方针对患者何时出现左侧肢体不能自主活动的表述不一致,但根据送检病历难以认定患者术后当天即已出现该异常表现。经医方神经内科会诊、CT、MR及检查,提示患者脑梗死。该患者术后出现脑梗死,其原因有:①术中失血较多,血压波动,低灌注影响脑供血;②动脉斑块脱落栓塞脑部血管;③手术时间较长,增加心脑血管意外风险;④患者基础疾病高血压、糖尿病是高危因素⑤其他可引起脑梗死的原因。值得注意的是,患者术前彩超检查提示双侧下肢动脉斑块形成,是动脉斑块脱落栓塞脑部血管可能的原因之一,但该异常并非此次手术的禁忌症;此外,手术客观上时间较长,未能考虑中转开腹手术属于不足,但并非原则错误,尚不能构成医疗过错。专家分析认为,患者术后出现脑梗死系多种原因共同作用造成的结果,其中医疗过错行为在其中的原因力大小为轻微因素。7、患者出现左侧肢体不能自主活动后,医方及时请神经内科会诊,行CTMR及MRA检查,予相关药物治疗,上述处理符合临床规范常规。患者确诊为脑梗死后,医方开展危重病例讨论,考虑病情危重,建议转上级医院进一步治疗,患者家属商量后决定转院。患者经江苏省人民医院、盱眙瑞康医院等治疗后,病情好转,鉴定会现场,专家进行调查提问及查体,患者欠配合,建议其人身损害后果可参照《医疗事故分级标准(试行)》暂构成八级伤残。盱眙县人民医院在诊治患者林志琴的过程中存在过错,与患者人身损害后果存在因果关系,原因力大小为轻微因素，患者人身损害后果参照《医疗事故分级标准(试行)》构成八级伤残。庭审中，原告方陈述“尽管意见书对原因力大小认定为轻微因素，但我方认为这一结论是不科学，不符合客观事实，该意见认为手术时间较长，导致的脑梗死没有任何的科学依据”，但其未提供相应证据予以证明，也未向鉴定机构提出异议，故本院不予采信。对此，本院对原告林志琴损伤构成八级伤残，且被告盱眙县人民医院的医疗行为与患者目前后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，本院对此予以认定，并酌定轻微因素比例为10%。本案原告林志琴损伤的各项费用经本院核实后的数额为388804.80元，根据鉴定的医疗行为与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，按10%责任比例予以分担，故由被告盱眙县人民医院赔偿原告林志琴损伤的各项费用计38880.48元（388804.80元×10%），余款由原告林志琴自己负担。原告林志琴所诉超过赔偿标的的诉讼费用，由其自行负担。庭审中，被告陈述“原告多种疾病，原告入院时是子宫肌瘤进行手术治疗，诊疗过程中发现原告存在其他疾病，其中患有严重高血压、糖尿病，出现脑梗死与子宫肌瘤没有直接关系，费用的组成与原发性疾病相比只是占了一小部分，原告的几万块的医疗费，来自于4个医院（盱眙县人民医院、江苏省人民医院、盱眙瑞康医院、盱眙中医院），盱眙县中医院是二级医院，盱眙县人民医院是三级医院，治疗其他疾病费用要求我方赔偿说不通，按照医疗事故处理的规定，原发性疾病的医疗费应由原告自负，不应当作为赔偿考虑”。扬州市医学会对原告林志琴损伤进行分析认为“1、患者因“扪及下腹部包块一年”到盱眙县人民医院住院治疗,医方根据患者病史、临床表现、B超检查诊断“子宫肌瘤”正确,术后病理诊断“子宫平滑肌瘤”亦支持入院诊断。此外,患者有基础疾病高血压、糖尿病,原告入院后先予胰岛素调整血糖符合医疗原则。2、患者“子宫肌瘤”诊断明确,且超声检查提示子宫肌瘤由1年前8cm增大为10.1cm,故有手术切除治疗指征,医方选择择期手术治疗有适应征,同时进行相关检查排除手术禁忌症,患者入院时血常规检查提示白细胞5.74×109/L,中性粒细胞分类55.2%,中性粒细胞3.17×109/L,并无感染迹象……”。根据扬州市医学会对原告林志琴损伤的分析,原告在被告处住院治疗期间治疗原发病是为了更好地行“腹腔镜下巨大子宫+双卵子输卵管切除+盆腔粘连分解术”,是手术进行前后产生的必要医疗费用,应由被告承担赔偿责任。对被告提交两组原告在被告处住院期间的费用清单，被告认为治疗原发疾病费用为18733.92元，手术费用为4252.22元，该费用无法证明被告给予原告治疗原发病与手术治疗之间没有关联性，其也未提供其他证据予以证明，且盱眙县城乡居民医保住院费用报销13937.46元，故对被告辩解意见不予采信。综上，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条、第一千二百二十一条、第一千二百二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告盱眙县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告林志琴损伤的各项费用计人民币38880.48元。二、驳回原告林志琴其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2744元，减半收取1372元，由原告林志琴负担986元，被告盱眙县人民医院负担386元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费2744元。审 判 员 罗德俊二〇二一年三月二十二日法官助理 祝文秀书 记 员 王 媛附法院执行账户：户名：盱眙县人民法院账号：3208300011010000330973开户行：江苏盱眙农村商业银行营业部附相关法律条文和司法解释：《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一千二百一十九条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第一千二百二十一条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第一千二百二十二条患者在诊疗活动中收到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。