河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫17民终1266号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司。住所地：河南省驻马店市驿城区春晓街145号。主要负责人：潘建华，该公司总经理。委托诉讼代理人：武桂芳，河南文苑律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：刘劲松，男，1969年8月25日出生，汉族，住河南省新蔡县古吕镇西城街振兴路南。委托诉讼代理人：王曙光，河南良策律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司因与被上诉人刘劲松人寿保险合同纠纷一案，不服河南省新蔡县人民法院（2021）豫1729民初244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司的委托诉讼代理人武桂芳，被上诉人刘劲松的委托诉讼代理人王曙光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判其不承担保险理赔款203446.34元；上诉费用由被上诉人刘劲松承担。事实和理由：本案不属于保险责任，上诉人不应当赔偿被上诉人的医疗费。被上诉人在投保前就身患××、陈旧性心梗、高血压（极高危）等多种疾病，根据投保须知，结合被上诉人的身体状况，是不允许投保“人人安康百万医疗”这个险种，但被上诉人欺骗保险公司，隐瞒其病史进行了恶意投保，不久之后就住院治疗，花费了高额的医疗费，故对被上诉人由此产生的医疗费保险公司不应当进行赔付。综上，请求二审依法支持其上诉主张。刘劲松辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确。中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司的上诉请求及理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实与理由：一、本案属于保险责任，其与上诉人之间存在合法有效的人身保险合同，上诉人依约应当赔偿其医疗费。二、一审中，上诉人没有提交证据证明对该保险的投保须知，向其履行了提示或者说明义务。被上诉人不存在隐瞒病史投保的情形，保险人应当承担赔偿责任。刘劲松向原审法院起诉请求：1、请求法院判令中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司赔付其医疗费213446.34元。2诉讼费由该保险公司承担。一审法院认定事实：2019年7月17，刘劲松在中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司处投保一份“人人安康”百万医疗保险，保单号：PWBK201941282806E00013，刘劲松缴纳保险费898元，保险期间自2019年7月17日至2020年7月16日止，保障项目：一般医疗费用补偿200万元，给付比例100%，免赔额1万元，保险条款8.18药品费约定“指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国家或进口药品的费用”。2020年2月18日，刘劲松因急性胰腺炎、胆囊结石入住新蔡县人民医院，诊断为不完全性肠梗阻、胆囊结石、肝血管瘤、××、××、陈旧性心梗等，之后，刘劲松在新蔡县人民医院、驻马店市中心医院、中山大学第一附属医院共住院7次，花去医疗费合计343516.14元，通过居民医疗保险报销150000，剩余193516.14元未报销，同时，刘劲松在中山大学第一附属医院住院治疗时，因治疗需要经医院同意并出具证明，院外购药花费19930.20元。一审法院认为，刘劲松与中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司双方所签订的“人人安康”百万医疗保险合同，是双方的真实意思表示，刘劲松按合同约定缴纳了保险费用，保险合同合法有效，双方均应遵守。中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司对刘劲松在保险期内住院费用343516.14元，通过居民医疗保险报销150000，剩余193516.14元未报销，均无异议，予以确认。关于刘劲松在中山大学第一附属医院住院治疗时，因治疗需要经医院同意并出具证明，院外购药花费19930.20元是否应予以补偿的问题，刘劲松提交的证据足以证明，该外购药是由医院同意，且实际发生合理的、必要的，具有国家药品监督管理部门核发的药品文号，符合“人人安康”百万医疗保险合同关于药品费的约定，对此请求予以支持。故刘劲松请求中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司赔付医疗费213446.34元，事实清楚，证据充分，予以支持，但应扣除免赔额1万元，实际应予以赔付203446.34元。关于中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司辩称，刘劲松隐瞒病史，根据投保须知，刘劲松的身体情况是不予许投保该险种的问题。本案为保险合同纠纷，根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国民法典时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”《中华人民共和国民法典》第四百九十六条“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可主张该条款不成为合同的内容”。庭审中，中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司没有提交相关证据证明，刘劲松投保时对该保险的投保须知，向刘劲松履行了提示或者说明义务，故对该辩称，不予支持。综上，河南省新蔡县人民法院依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，于2021年1月27日作出（2021）豫1729民初244号民事判决如下：限中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司于判决生效后十日内支付刘劲松保险理赔款203446.34元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2250.85元，由中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担。本院二审期间，围绕争议焦点，双方当事人均未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司向被上诉人刘劲松支付保险理赔款203446.34元是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方应依约全面履行各自的义务。本案中，被上诉人刘劲松在上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，并依约交纳了保险费用。因此，上诉人与被上诉人之间存在合法、有效的人身保险合同，依法受法律保护。被上诉人在保险责任期间内患病住院治疗，作为保险人的上诉人，对被上诉人住院治疗期间发生的一般医疗费用，亦应依约在保险责任限额内履行赔付义务。一审法院根据当事人提交的保险单、诊断证明及住院病历、××保险补偿结算单、住院结算单、医疗费正式发票等相关证据，审理查明事实后，判决上诉人向被上诉人支付保险理赔款203446.34元有事实和法律依据，予以支持。二审中，中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司上诉称被上诉人在投保时隐瞒病情，根据投保须知，其依法不应当承担保险赔偿责任，请求二审法院依法改判。对此上诉主张，上诉人没有提供证据证明其将该投保须知书送达给了刘劲松，且对投保须知的内容履行了提示或者说明义务，亦与本案审理查明的事实不符，不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2251元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二一年三月十八日书记员  魏 冉