河北省保定市清苑区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0608民初169号 原告：李老虎，男，1961年06月19日出生，汉族，住保定市清苑区。 委托诉讼代理人：岳艳娜，保定市徐水区鲁艳法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住石家庄市裕华西路18号，统一社会信用代码9113000075403272XJ。 负责人：王吉山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。 原告李老虎与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人岳艳娜、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托诉讼代理人季文婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李老虎向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判决被告给付意外保险理赔款101200元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2018年11月19日与被告签订保险合同，投保两份产品名称为国寿相伴保险产品组合。险种名称为国寿绿舟意外伤害保险，保险期间为2018年11月19日至2019年11月18日。保险责任说明，意外伤害或伤残，保险金额为100000元，意外伤害医疗为10000元，意外伤害住院日定额为每天30元。原告于2019年7月12日18时30分许在保定市徐水区向南行驶至“鑫业种猪场”门口北侧路口与胡向艳发生交通事故，经徐水区公安交警大队工作人员现场勘验，原告负此次事故的主要责任，胡向艳负此次事故的次要责任。原告受伤后被送往徐水区人民医院治疗，因伤情较重，又转到保定市第一中心医院住院治疗，现已出院，经鉴定为七级伤残。原告发生意外交通事故在双方签订的保险合同的保险期限内，现原告按照保险合同约定要求被告给予保险理赔，保险公司拒付。原告依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的解释第1条第2款之规定因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人法院管辖。为了维护原告合法权益不受侵犯，特向法院提起诉讼，望法院判如所请。 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，案涉保险合同真实合法有效，原、被告均应当受到保险合同内容的约束。本案系保险合同纠纷，本案所涉相关权利和义务以及保险责任的确定，应以保险合同约定的内容为准。原告事发后未及时通知我公司，导致事故原因、性质、损失程度均难以确定，因此我公司不承担保险责任，且至今未接到原告的报险。原告事故发生时系无合法有效驾驶证驾驶无有效行驶证的车辆，根据保险条款约定，我公司不承担保险责任。原告的情形不属于保险责任范围，对其诉求应予驳回。在假设我公司保险责任的前提下，根据《国寿绿舟意外伤齊保险（2013版）利益条款》，对于原告是否构成本案保险责任意义上的伤残以及相应的等级，应当结合我公司认可的鉴定机构依据《人身保险伤残评定标准（行业标准)》出具的鉴定报告确定，原告所主张的诉求金额明显不符合双方保险合同的约定，计算错误，不应予以支持。对于原告诉讼请求全部应予驳回，诉讼费不应由我公司承担。 原告围绕其诉讼请求提交以下证据： 1、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司国寿相伴保险产品组合保险凭证两份， 2、自保定市徐水区人民法院调取的（2020）冀0609民初1364号民事判决书一份、山东交通学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书、诊断证明书及医疗费票据，证明原告的伤残等级为七级，住院20天，共花费医疗费84316.9元，其中胡向艳承担了30%的责任，另外70%由原告自行负担。 3、用以主张：1、按照电子保险凭证载明的意外伤害身故或伤残赔付是10万元，根据伤残鉴定意见书认定的七级伤残应当赔付4万元，原告投保两保意外保险，共应赔偿8万元。2、意外伤害医疗费，依据保险凭证意外伤害医疗费是1万元，两份一共是2万元。3、意外伤害住院定额每天30元，依据原告的住院病历，自2019年7月12日至2019年8月1日，按两份保险计算共计1200元，以上三项合计101200元。 被告质证称：1、原告提交的保险凭证下方有免责条款提示，原告在事故时未取得机动车驾驶证，驾驶无牌照摩托车并因此导致案涉交通事故，属于国寿绿舟意外伤害保险2013版利益条款约定的责任免除范围。2、原告提交的鉴定报告的鉴定机构并非被告所认可，机构的选取也并未经过被告的确认，评定原告伤残等级的依据是人身损伤致残程度分级，并非保险合同所约定的人身保险伤残评定标准，因此该鉴定报告不能作为认定本案保险责任的依据使用。结合原告提交的诊断证明和病历所显示的原告伤情以及人身保险伤残评定标准，原告达不到其所述的伤残等级。本案中是否构成伤残及相应等级应以我公司认可的鉴定机构出具的鉴定报告为准。3、对医疗费金额要求由法庭核实，计算方式应按照保险凭证中的特别约定（特别约定有未参加当地基本医疗保险、公费医疗保险的被保险人，伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为90%，参加的免赔额为0元，给付比例为95%）扣除相应免赔额之后依照约定的给付比例计算，另请法庭核实原告是否享有社会医疗保险等其他险种。4、对住院日定额给付计算方式无异议。提交两份原告投保的电子保单凭证及国寿绿舟意外伤害保险2013版利益条款、国寿附加绿舟费用补偿医疗保险利益条款、国寿附加绿舟住院给付医疗保险利益条款： 原告质证称，对被告提交的2013版利益条款不知情，免责部分也无原告本人的签字，保险公司也未做到提示和说明义务，因此该条款对原告不产生效力。鉴定意见书是经过保定市徐水区人民法院指定鉴定机构作出的鉴定结论，作出的鉴定意见真实有效。原告入有新农合保险。 本院庭后向保定市清苑区医保局查询，确认原告2019年参加城乡居民基本医疗保险，未对本案医疗费的进行医保报销。 对当事人双方无争议的事实，本院确认如下： 2018年11月19日，原告在被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司购买两份国寿相伴保险产品组合，保险期间为一年，自2018年11月19日至2019年11月18日。原告所投保的险种名称及保险金额分别为：国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险金额为100000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金为10000元；国寿附加绿舟意外意外住院定额给付医疗保险，保险金额为30元/日。2019年7月12日18时30分许，原告未取得机动车驾驶证驾驶无牌照二轮摩托车与胡向艳在保定市徐水区发生交通事故，经徐水区公安交警大队认定，原告在此次事故中承担主要责任。2020年8月25日，保定市徐水区人民法院立案审理原告与胡向艳机动车交通事故责任纠纷一案，该院委托山东交通学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定原告伤残等级为七级。2020年9月30日，保定市徐水区人民法院作出（2020）冀0609民初1364号民事判决书，认定原告因此事故产生医疗费84316.9元，原告自行承担70%的责任。 本院认为，原告在被告处购买两份国寿相伴保险产品组合，并缴纳了保费，保险合同成立并生效，被告应当按照约定承担保险责任。原告在保险期间内因交通事故致残，被告主张原告在事故时未取得机动车驾驶证，驾驶无牌照摩托车并因此导致案涉交通事故，属于保险合同约定的责任免除范围，但被告未提交充分证据证明投保人收到了相关保险条款，且对其相关责任免除条款向投保人履行提示和明确说明义务，故该条款不发生效力。山东交通学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，系由保定徐水区人民法院依法委托作出，其效力已由保定徐水区人民法院确认，为免当事人诉累，本院依法确认原告因此事故造成伤残等级为七级。且根据被告提交的《国寿绿舟意外伤害保险2013版利益条款》第十条约定“若本合同任何一方对伤残程度有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准”，据此同样可以确认原告构成七级伤残，故对被告的辩解意见不予采纳。综上，根据国寿绿舟意外伤害保险（2013版）条款，根据原告伤残等级，被告应给付原告保险金80000元（100000×40%×2）。保定市徐水区人民法院（2020）冀0609民初1364号民事判决书已确认原告共花费医疗费84316.9元，其中70%即59021.83元由原告自行负担，另经本院庭后向清苑区医保局查询确认原告2019年参加城乡居民基本医疗保险、未报销此次交通事故医疗费，而原告的国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险单份保险金额为10000元，故被告应给付保险金20000元（10000元×2）。根据原告的住院病历，原告住院20天，自2019年7月12日至2019年8月1日，被告应根据国寿附加绿舟意外意外住院定额给付医疗保险给付保险金1200元（30元/日×20×2）。以上共计101200元。根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”，本案事实发生在《中华人民共和国民法典》实施之前，故应当适用当时的法律、司法解释的规定。综上所述，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本生效之日起十五日内给付原告保险金101200元。 案件受理费减半收取计1,162元由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审判员  宋笑嫣 二〇二一年三月二十四日 书记员  王 娜