陕西省榆林市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)陕08民终996号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司，住所地：榆林市航宇路西幸福路口宏景大厦B座写字楼13-15。社会统一信用代码：91610800794102198W。负责人：刘震云，该公司总经理。委托诉讼代理人：白艳丽，陕西文星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹晓艳，女，1985年3月26日出生，汉族，陕西省神木市人，现住陕西省神木市。被上诉人（原审原告）：范伟，男，1987年11月15日出生，汉族，陕西省神木市人，住址同上。二被上诉人共同委托诉讼代理人：任晓艳，陕西洞智律师事务所律师。二被上诉人共同委托诉讼代理人：贺永星，陕西洞智律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司因与被上诉人曹晓艳、范伟人身保险合同纠纷一案，不服陕西省神木市人民法院（2020）陕0881民初5729号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月4日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司上诉请求：1.依法撤销陕西省神木市人民法院（2020）陕0881民初5729号民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认为本案的争议焦点在于被保险人范毅博所患疾病是否属于重大疾病及保险公司是否应当承担理赔责任。上诉人认为被保险人所患疾病不属于重大疾病，保险公司也不应承担理赔责任，具体理由如下：1.被保险人所患“左侧丘脑出血破入脑室系统、呼吸衰竭”不属于重大疾病保险中的任何一种疾病。被上诉人以被保险人患有的“左侧丘脑出血破入脑室系统、呼吸衰竭”属于保险合同中第3款的“脑中风后遗症”，但该脑中风后遗症指：脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：（1）一肢或者一肢以上肢体技能完全丧失；（2）语言能力或者咀嚼能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。被保险人范毅博所患疾病系脑出血，并非脑中风后遗症，且从诊断之日到身故之日也仅40天，并未超出180天，不符合上述重大疾病的范畴。2.关于“重大疾病”释义的条款，符合医学指标，并未加重投保人的责任，该释义合法有效。一审法院认定上诉人应对所有条款尽到说明义务，并且上诉人提供的该重大疾病释义超出了医学指标的“脑中风后遗症”的定义，超出了一般人的认知为由，认定被保险人所患上述疾病属于“脑中风后遗症”错误。首先，该保险合同认定合法有效，该条款包括在保险合同内，且并非免责条款，故对应的该保险释义条款同样合法有效。双方应严格按照保险合同约定的是否“脑中风后遗症”的进行判定，包括是否为脑中风？是否经过诊断后180日？是否经过180日仍留有以下后遗症等条件。3.关于该重大疾病的释义并未超出医学指标或通常理解，不得作出对上诉人不利的解释。该保险合同条款中的“脑中风后遗症”是严格按照相关标准作出，并未超出医学指标。医学的脑中风后遗症是指在脑中风发病一年后，还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，就叫做脑中风后遗症。医学上还有另一种疾病“脑出血后遗症”，被保险人所患脑出血至多属于脑出血后遗症，并非脑中风后遗症。综上，一审法院认定事实错误，法律理解有失偏颇，违反了意思自治和公平原则，据以作出的判决侵害了上诉人的合法权益，望二审法院依法改判。被上诉人曹晓艳、范伟辩称，1.“脑中风后遗症医学指标”的解释高于一般人的认知，上诉人与被上诉人订立保险合同时，上诉人采用的是格式条款，上诉人未向被上诉人对该条款进行说明，案涉保险合同是由被告提供的格式化合同，按照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，双方订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同内容，当保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。本案中，上诉人辩称其在被上诉人投保时已履行了相关说明义务，且被保险人所患脑出血，不属于保险合同中定的脑中风后遗症即不属于重大疾病。但上诉人提交的证据无法证明在投保人投保时其尽到了充分详细说明义务而达到普通人能够明确理解的程度。而且，上诉人提供的格式条款中对脑中风后遗症医学指标的解释明显高于一般人的认知，实际是加重投保人的责任，故上诉人的上诉理由不能成立。综上，其认为原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决。曹晓艳、范伟向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿二原告重疾保险金15万元；2.由被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：原告曹晓艳于2019年1月14日在被告保险公司为其子范毅薄投保健康无忧青少年重大疾病保险（尊享版）一份，保险金额为15万元，保险期间为终身，保险费为每年0.2355万元，二原告一直按期缴纳保险费。2019年11月28日，范毅薄被神木市医院诊断为脑室出血。2019年11月29日，范毅薄被榆林市第一医院诊断为右侧丘脑出血破入脑室、呼吸衰竭。2019年12月28日，范毅薄被解放军第四军医大学唐都医院诊断为脑出血术后、颅内感染。范毅薄于2020年1月8日因脑出血疾病身故。另，原告在被告保险公司还为范毅薄投保康健华贵B款医疗保险一份。一审法院认为：原告与被告签订的保险合同合法有效，双方应依据合同约定依法享有相应权利并履行相应义务。原告为被保险人范毅薄投保健康无忧青少年重大疾病保险（尊享版）一份，根据保险合同约定，当被保险人患有重大疾病时，保险人应给付受益人保险金15万元。现双方当事人对原告投保、被保险人患病身故的事实、合同内容均无异议，只是对被保险人所患疾病是否为合同约定的重大疾病产生争议。经审查，涉案保险合同是由被告提供的格式化合同，按照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，双方订立的保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同内容，当保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。本案中，被告辩称其在原告投保时已履行了相关说明义务，且被保险人所患脑出血，不属于保险合同中约定的脑中风后遗症即不属于重大疾病，但被告现提交的证据无法证明在投保人投保时其尽到了充分详细说明义务而达到普通人能够明确理解的程度。而且，被告提供的格式条款中对脑中风后遗症医学指标的解释明显高于一般人的认知，实际是加重投保人的责任。故被告以原告所患疾病不是合同约定的重大疾病的抗辩理由不成立，本院不予采纳。对被告已经赔付的65787.6元，双方无争议，被告赔偿的此款项属于医疗费用，并不包含在健康无忧青少年重大疾病保险（尊享版）范围内，原告现要求被告给付其保险金15万元的诉讼请求，事实证据充分，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决：由被告新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告曹晓艳、范伟保险金15万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，由被告新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担。二审中，上诉人围绕诉讼请求依法提交了人身保险投保提示书、电子投保书、电子投保申请确认书、保险单签收回执复印件各一份，证明投保人保险人已通过投保提示以及电子投保书等环节就投保免责事项已经尽到提示说明义务，保险人不承担赔偿责任。本院组织当事人进行了证据交换和质证，依法对该组的真实性予以认定，对证明目的不予采信。二审法院经审理查明的事实与一审法院认定事实一致，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案争议的主要争议焦点是被保险人范毅博所患疾病是否属于保险合同中约定的予以理赔的重大疾病。关于重大疾病的认定，范毅薄生前医院诊断为脑出血，且上诉人对范毅薄因脑出血身故不持异议，双方仅对脑出血是否属于合同中的重大疾病产生争议。保险公司提供的格式合同明确了重大疾病包括脑中风后遗症，脑中风后遗症概念解释为“脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。”对不具备医学专业知识的投保人而言，脑出血即为脑血管的突发病变引起的脑血管出血，符合脑中风后遗症，双方对此产生争议。应当依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款款不一致的，应当采用非格式条款”据此，一审法院认定范毅薄因脑出血身故属于保险合同的重大疾病有利于保护投保人的合理信赖利益，维护保险合同的实质公平。综上，上诉人的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  乔春娥审判员  魏 霞审判员  周利娥二〇二一年三月十七日书记员  艾俊岐