北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京01民终320号上诉人（原审原告）：程云飞，女，1976年2月8日出生，汉族，住黑龙江省佳木斯市向阳区。上诉人（原审原告）：程云娇，女，1977年11月15日出生，汉族，住安徽省芜湖市芜湖县。上诉人（原审原告）：程海龙，男，1980年3月23日出生，汉族，住黑龙江省哈尔滨市南岗区。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：戴少华，安徽思文律师事务所律师。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：耿梦婷，安徽思文律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。法定代表人：刘浩凌，董事长。委托诉讼代理人：周全，北京直方律师事务所律师。委托诉讼代理人：李小兵，北京直方律师事务所律师。上诉人程云飞、程云娇、程海龙因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿）人身保险合同纠纷一案，不服北京市延庆区人民法院（2019）京0119民初12245号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。程云飞、程云娇、程海龙上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持程云飞、程云娇、程海龙全部诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费由新华人寿承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清，李桂荣的死亡不属于保险条款的“猝死”，不属于保险条款免责的范畴。2.新华人寿并未就“意外事故和猝死”免责条款向投保人进行明确说明，故该责任免除条款不产生效力。新华人寿辩称，一审法院认定事实清楚。1.李桂荣的死亡原因是冠心病引起的急性心力衰竭猝死，在本案中对于意外伤害的定义在合同中也有明确的约定，本案中导致李桂荣死亡的原因主要是冠心病引起的急性心力衰竭猝死，是疾病造成，不属于保险的理赔范畴。2.在一审庭审过程中对方代理人曾陈述投保人程海龙从事过保险销售行业，其应当了解行业信息，在庭审过程中对方也认可需要看完保险条款后才能进行同意投保的操作流程，所以对于对方以未解释合同为由要求确认合同免责条款无效的观点不予认可。程云飞、程云娇、程海龙向一审法院起诉请求：判令新华人寿给付程云飞、程云娇、程海龙意外身故保险金10万元。一审法院认定事实：2017年8月20日，程海龙作为投保人在新华人寿投保了祥安交通工具意外伤害保险，飞机意外伤害保险责任，保险金额200万元；祥安交通工具意外伤害保险，火车意外伤害保险责任，保险金额50万元；祥安交通工具意外伤害保险，轮船意外伤害保险责任，保险金额50万元；祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害残疾保险金10万元；祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害身故保险金20万元；附加祥泰A款意外伤害医疗保险，祥泰意外医疗保险责任；保险合同号为66220104687073，保险期间为2017年08月21日零时起至2018年08月20日二十四时止，保险费合计200元。保险单特别约定1.凡年满50周岁以上的人员，且生活可自理、无精神类疾病、无智力障碍的人员可作为被保险人参加本保险。2.本产品除旅游意外承担境外责任，其余仅承担中华人民共和国境内（包括港、澳、台）的保险责任。3.在保障责任期限内，被保险人作为境内外合法旅行社承办的旅游团成员，在参加旅游期间（旅游指被保险人因旅游必须离开其经常居住地所在的行政县、县级市、市辖区或旗等行为），发生意外伤害并且自发生之日起一百八十日内由意外事故直接导致身故的，赔付20万元。4.一般意外身故与伤残共用10万保额，旅游身故与一般意外身故保险金不兼得……身故保险金受益人：被保险人的法定继承人。祥瑞A款意外伤害保险利益条款第五条保险责任：“在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（详见释义）导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：……2.意外伤害身故保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按本合同意外伤害身故保险金额给付意外伤害身故保险金，本合同终止。”第六条责任免除：“被保险人因下列1-8项情形之一残疾或身故的，本公司不承担保险责任：……6.猝死……”。第十二条释义：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。猝死的认定，如有公安机关、检察院、法院等司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。”2017年10月21日13时50分左右，程海龙在过度疲劳影响安全驾驶的情况下驾驶×××号小型轿车沿芜湖县六郎镇湾周路由北向南行驶，途经六郎镇湾周路海川农业公司附近路段处时，其车辆前部右侧与道路右侧护栏发生碰撞，造成李桂荣受伤诱发急性心力衰竭抢救无效死亡，程海龙受伤及车辆损坏的交通事故。该起事故经芜湖县公安局交通管理警察大队认定，程海龙负全部责任，李桂荣不负责任。2017年10月22日，芜湖市第一人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明：死者姓名李桂荣，死亡日期2017年10月21日，死亡原因创伤后心源性猝死。2017年10月25日，安徽全诚司法鉴定中心（以下简称司法鉴定中心）受芜湖县公安局交通管理大队的委托，对李桂荣的死亡原因（尸体解剖）进行鉴定。2017年11月16日，司法鉴定中心出具[2017]尸鉴字第430号司法鉴定意见书，三、资料摘要载明：“1.芜湖县医院健康体检报告（李桂荣）记载：1.脂肪肝，2.脾大。两下肺野纹理增多，心影增大。2.芜湖市第一人民医院死亡记录（李桂荣，入院日期：2017年10月21日，死亡日期：2017年10月21日；住院号：ZY011729794）记载：……初步诊断：全身多发伤，头部外伤，左髋骨折伴股骨头髋关节后脱位，右尺桡骨远端骨折，右第6肋骨骨折，贫血。诊疗经过：完善相关检查，给予复位、制动等治疗，于2017年10月21日18:40突发呼吸困难、心脏骤停，给予心脏按压，去甲肾上腺素2mgimst,患者心跳恢复，但患者呼吸急促，血压、血氧监测不到，后分别请呼吸科、心内科及ICU会诊，给予相应治疗，并告知患者病危，家属表示理解，患者于2017年10月21日23:30治疗无效，医嘱宣布死亡。死亡原因：创伤后心源性猝死。死亡诊断：心源性猝死，全身多发伤，头部外伤，左髋骨折伴股骨头髋关节后脱位，右尺桡骨远端骨折，右第6肋骨骨折，贫血。”五、分析说明载明：“……根据委托方提供案情及死者李桂荣的病历记载，死者生前患有冠心病，这次车祸致使李桂荣左髋骨折伴股骨头髋关节后脱位，右尺桡骨远端骨折，肋骨骨折及身体多处外伤。本次车祸造成的损伤、剧烈的疼痛及精神损害，均为引发心力衰竭的因素。综上所述，综合分析认为，死者李桂荣的死亡原因系冠心病导致急性心力衰竭死亡，车祸外伤为心力衰竭的诱发因素，本次车祸与急性心力衰竭之间存在一定因果关系。”六、鉴定意见载明：“死者李桂荣的死亡原因系冠心病导致急性心力衰竭死亡，车祸外伤为心力衰竭的诱发因素，本次车祸与急性心力衰竭之间存在一定因果关系。”另查，程云飞、程云娇系李桂荣之女，程海龙系李桂荣之子。李桂荣的父亲李**、母亲邱凤珍、丈夫程万**均先于李桂荣去世。2019年10月17日，程云飞、程云娇、程海龙诉至该院，要求新华人寿给付意外身故保险金10万元。一审法院认为：程海龙与新华人寿订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。本案的争议焦点为被保险人李桂荣的死亡是否属于保险合同约定的意外伤害，新华人寿是否应当承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”在人身保险合同范畴内，保险公司承担保险责任的前提是，被保险人死亡、伤残、疾病之结果是由于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成。本案中，判断新华人寿是否应当承担给付保险金义务的前提，在于判断被保险人李桂荣的死因是否属于意外伤害。关于意外伤害的含义，保险合同做出了明确的约定，是“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害”。关于猝死的含义，保险合同约定“猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。”上述约定不违反法律的强制性规定，合法有效，对当事人具有约束力。本案中，根据司法鉴定中心出具的鉴定报告，李桂荣的死亡原因是冠心病导致急性心力衰竭，交通事故的外伤为心力衰竭的诱发因素。芜湖市第一人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明李桂荣死亡原因为创伤后心源性猝死。即李桂荣虽然因交通事故受伤，但是其因交通事故造成的损伤为左髋骨折伴股骨头髋关节后脱位，右尺桡骨远端骨折，肋骨骨折及身体多处外伤，而这些损伤并非致其死亡的直接且主要原因，造成李桂荣死亡的原因系冠心病造成的急性心力衰竭，故李桂荣的死亡系疾病所致，不是交通事故所造成，而疾病不属于意外伤害。双方签订的保险条款约定，“被保险人因下列1-8项情形之一残疾或身故的，本公司不承担保险责任：……6.猝死……”根据居民死亡医学证明（推断）书、鉴定报告等证据，李桂荣死亡属于保险合同中约定的保险人不承担给付保险金的情形。程云飞、程云娇、程海龙主张该免责条款无效，对此，该院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”程云飞、程云娇、程海龙述称案涉保险合同系网上投保，关于网上投保免责条款告知方式，新华人寿主张投保人看完条款之后点击同意才可投保，程云飞、程云娇、程海龙对此未予否认。保险条款中对“责任免除”的情形在文字上作了加粗提示，对该条款内容以文字形式做了明确说明。新华人寿已尽到提示和明确说明义务，故程云飞、程云娇、程海龙关于免责条款无效的主张不能成立，该院不予支持。综上理由，被保险人李桂荣的死亡不属于意外伤害保险理赔的范畴，程云飞、程云娇、程海龙起诉要求新华人寿支付保险金10万元的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条第一款、《中华人民共和国继承法》第十条第一款之规定，判决：驳回程云飞、程云娇、程海龙的诉讼请求。本院二审诉讼期间，双方均未向本院提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定事实一致。上述事实有双方当事人二审诉讼期间的陈述在案佐证。本院认为，程海龙与新华人保公司订立的保险单系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。双方均应按照保险条款约定履行相应权利义务。围绕程云飞、程云娇、程海龙的上诉理由，本案的争议焦点为新华人寿是否应当承担给付保险金义务以及新华人寿是否就“意外伤害和猝死”免责条款向投保人进行明确说明。本案结合已查明的事实，适用法律予以分析。一、新华人寿是否应当承担给付保险金义务保险合同的目的在于分散和转移危险，其属于射幸合同，保险人是否履行给付或赔偿义务取决于保险事故是否发生。本案所涉及祥瑞A款意外伤害保险属于意外伤害保险的一种。意外伤害保险是以被保险人的身体为保险标的，以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。依据当事人签订的意外伤害保险合同的约定，“意外伤害身故保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按本合同意外伤害身故保险金额给付意外伤害身故保险金，本合同终止”。被保险人李桂荣在交通事故中死亡符合合同约定的保险期间与身故特征，但就其死亡是否为本案保险合同中的意外伤害，双方产生争议。双方签订的保险条款约定：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。”本院认为，虽保险合同中有关条款对“意外伤害和猝死”作出解释，但是相关保险条款系格式条款，当保险双方对此理解发生分歧时，应结合保险条款、案件事实以及从保护被保险人的合法利益角度出发，综合考虑。根据本案查明的事实，司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书中载明“死者李桂荣的死亡原因系冠心病导致急性心力衰竭死亡，车祸外伤为心力衰竭的诱发因素，本次车祸与急性心力衰竭之间存在一定因果关系”。虽然被保险人李桂荣系因冠心病导致急性心力衰竭死亡，但是冠心病属于常见的慢性疾病，该疾病并不必然直接导致其死亡的发生。本案中的交通事故为一外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。被保险人李桂荣是在本案车祸的外力作用下导致了左髋骨折伴股骨头髋关节后脱位，右尺桡骨远端骨折，肋骨骨折及身体多处外伤。被保险人李桂荣年龄已年届七十高龄，身体多处骨折、外伤带来的剧烈疼痛及精神损害，均为引发心力衰竭的因素，进而导致其死亡发生。司法鉴定意见书亦对此予以认可。本院认为，综合考虑被保险人李桂荣的年龄、身体状况、本次车祸受伤程度以及死亡原因，新华人寿应承担50％的保险金给付义务。二、新华人寿是否就“意外伤害和猝死”免责条款向投保人进行明确说明我国法律规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示义务。本案中，程云飞、程云娇、程海龙认可只有在看完保险条款后点击同意之后才可进行投保；加之新华人寿提供的保险条款中亦对“责任免除”的情形在文字上作了加粗提示，对该条款内容以文字形式做了明确说明。本院认为，新华人寿已尽到提示和明确说明义务，故程云飞、程云娇、程海龙关于免责条款无效的主张不能成立，本院对此不予支持。综上所述，一审判决认定有误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销北京市延庆区人民法院（2019）京0119民初12245号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向程云飞、程云娇、程海龙支付50000元。如果新华人寿保险股份有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，由程云飞、程云娇、程海龙负担1150元（已交纳），由新华人寿保险股份有限公司负担1150元（于本判决生效后七日内交至一审法院）；二审案件受理费2300元，由中程云飞、程云娇、程海龙负担1150元（已交纳），由新华人寿保险股份有限公司负担1150元（于本判决生效后七日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 杜卫红审 判 员 刘 慧审 判 员 邵 普二〇二一年三月二十九日法官助理 习亚伟书 记 员 张雪洁