江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏05民终1840号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司，住所地浙江省宁波市鄞州区樟树街515号6层(6-1)、(6-7)，7层，8层(8-1)-（8-3），惊驾路712号、汉德城公寓4号4-1。主要负责人：金杰锋，副总经理。委托诉讼代理人：顾一奇，浙江合创律师事务所律师。委托诉讼代理人：董耀彪，浙江合创律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕福建，男，1991年10月13日生，汉族，住江苏省灌云县。委托诉讼代理人：张康亮，上海市浩信（苏州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘传胜，上海市浩信（苏州）律师事务所实习律师。原审被告：苏州凯欣隆机电设备工程有限公司，住所地江苏省苏州市吴中区木渎镇青山溪语安置小区49幢106号。法定代表人：沈伟男，董事。委托诉讼代理人：陈湘黔，江苏孙吴律师事务所律师。原审第三人：厉洪波，男，1978年4月12日生，汉族，住江苏省涟水县。上诉人阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司（以下简称阳光财险宁波分公司）与被上诉人吕福建、原审被告苏州凯欣隆机电设备工程有限公司（以下简称凯欣隆公司）、原审第三人厉洪波责任保险合同纠纷一案，不服江苏省苏州市吴中区人民法院(2019)苏0506民初10684号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光财险宁波分公司向本院提出上诉请求：撤销一审民事判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1.吕福建与凯欣隆公司不存在事实上的劳动关系，一审法院仅以劳动仲裁裁决书、和解协议来认定存在劳动关系不当。仲裁裁决书仅系书证，在有相反事实反驳裁决书确认事实的情况下，裁决书所证明的事项缺乏证明力；和解协议是凯欣隆公司为配合吕福建向阳光财险宁波分公司理赔所签，非凯欣隆公司真实意思表示。凯欣隆公司与吕福建不存在控制、支配和从属关系，未向吕福建指定工作场所、提供劳动工具或设备，限定工作时间等，未向吕福建支付任何报酬。因此，凯欣隆公司与吕福建之间不存在劳动关系。2.涉案事故不属于保险事故，阳光财险宁波分公司无需承担赔偿责任。我国《保险法》第十六条规定保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。根据涉案《雇主责任保险条款2017版》第三条及第三十六条约定，保险人负责赔偿的对象是被保险人的雇员，而雇员系指与被保险人签订由劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资，年满十六周岁的人员及其他按国家规定审判的未满十六周岁的特殊人员。因吕福建与凯欣隆公司无劳动关系，不属于保险合同约定的雇员，故其吕福建遭受的损害结果不属于保险合同约定的保险事故，阳光财险宁波分公司不应承担保险责任。3.雇主责任险的目的在于弥补用人单位的损失，在凯欣隆公司不产生赔偿责任的情况下，阳光财险宁波分公司无需赔偿吕福建。我国《保险法》第六十五条规定责任保险的本意在于填补被保险人向第三者依法承担的赔偿责任所致的自身财产损失。只有在被保险人对第三者赔偿责任确定的情况下，保险人才产生赔偿责任。本案双方不存在劳动关系，凯欣隆公司不应当承担该赔偿责任，且涉案和解协议约定吕福建放弃对凯欣隆公司的工伤索赔，表明凯欣隆公司在事故中未承担任何赔偿责任。故基于雇主责任险的保险范围，凯欣隆公司事实上没有遭受损失，阳光财险宁波分公司无需向吕福建承担赔偿责任。4.吕福建并非本案适格主体，不具有诉讼主体资格。本案保险合同的双方为凯欣隆公司与阳光财险宁波分公司并非吕福建。我国《保险法》第六十五条规定，在赔偿责任未确定，凯欣隆公司未向阳光财险宁波分公司请求的情况下，吕福建对阳光财险宁波分公司并不享有直接的赔偿请求，因此吕福建并非本案适格主体。一审法院依据《保险法司法解释四》第十五条认定吕福建具有向阳光财险宁波分公司请求赔偿的权利属于法律适用错误。“怠于请求”应以赔偿责任确定为前提如赔偿责任尚无定论、或者各方对赔偿责任是否成立、责任划分存在争议的，均属于赔偿责任尚未确定。本案并不符合“怠于请求”的构成要件。5.一审法院核定的理赔款有误。本案中，若凯欣隆公司与吕福建存在劳动关系，凯欣隆公司应当承担吕福建七级的工伤赔偿待遇。根据《工伤保险条例》及江苏省实施《工伤保险条例》办法规定，七级工伤的一次性伤残补助金为13个月本人工资，一次性工伤医疗补助为12万元，一次性伤残就业补助为4.5万元，本案中吕福建并未提供工资证明。即便以吕福建所主张的5000元作为本人工资，七级工伤的伤残费用也仅为23万元，而一审法院以赔偿限额24万元来核定理赔款明显不当。吕福建答辩称，1.一审判决依据已经生效的仲裁裁决书、和解协议以及民事裁定书、工伤认定的通知、伤残等级鉴定的通知，认定其与凯欣隆公司之间存在劳动关系的事实于法有据。2.其直接向阳光财险宁波分公司理赔，有凯欣隆公司明确的书面授权，并且该书面授权与相关的申请理赔的文件已在2019年2月之前、2019年8月之前，两次向阳光财险宁波分公司提交。阳光财险宁波分公司经核实后，分别于2019年2月2日、2019年8月5日向吕福建两次理赔，金额分别是62934.93元、165000.69元，故吕福建在得到凯欣隆公司明确授权，以及阳光财险宁波分公司的合法审查后，有权直接向阳光财险宁波分公司进行理赔请求。3.在其与凯欣隆公司签订的劳动合同中，对工资有明确的约定。该事实已得到劳动仲裁一审判决的认定，事实清楚。凯欣隆公司答辩称，1.雇主责任险中的劳动关系与劳动法律规范的劳动关系是两个不同的法律概念。商业保险条款中有关雇主、雇员的规定，不是劳动法意义上的用人单位与劳动者之间的劳动关系，而是一种雇佣关系。保险条款中虽提到了劳动关系，但是雇主责任险性质上是商业险，从保险条款雇员的解释性的规定，从投保的自愿性等都可以看出条款里面所谓的劳动关系是一种泛泛的、广义的工作关系的统称，其包括了劳动法意义上的劳动关系以及非劳动法意义上的劳务关系和雇佣关系等。从涉案《雇主责任保险条款2017版》释义部分的雇员条款看，雇员接受被保险人给付薪金、工资，包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工等，这种约定也是一种未穷尽的例举性规定。因此，雇员应当包括像吕福建在内因为个人原因无法购买雇主险、而通过工作挂靠关系以单位名义购买雇主险的人员和类型。2.阳光财险宁波分公司在上诉状中的陈述表明其明知吕福建与凯欣隆公司不存在事实上的劳动关系，其明知吕福建是挂靠购买雇主险，仍然让凯欣隆公司为吕福建投保了雇主责任险，其应当依据合同约定承担保险责任。根据《保险法》规定，保险公司对保险合同的成立有审查的权利和义务，阳光财险宁波分公司并没有提交任何曾要求投保人如实告知的证据，事实上吕福建是经阳光财险宁波分公司同意投保的。故其拒赔违反了民事活动诚实守信的基本原则和《保险法》第五条诚信的规定。3.雇主责任险条款上没有要求雇主与雇员之间必须具有劳动法意义上的劳动关系的限定，在其免责条款中也没有不具有事实上的劳动关系就不予赔付的有关规定。阳光财险宁波分公司在保险投保时没有提出要求，审核时没有异议，保险合同成立时也没有任何不同意见，却在理赔时以不存在事实上的劳动关系拒赔，根本目的是逃避自己应当承担的责任，特别是由于保险公司的强势地位，其在保险理赔过程中以是否存在事实上的劳动关系为理由误导了本案其他当事人，以至在长达四年的仲裁、诉讼过程中，使其他当事人饱受诉累。本案阳光财险宁波分公司事实上已经向吕福建赔付大部分的赔偿金额，已经履行了保险合同的约定，现其对之后的赔付责任拒赔的理由亦不能成立。厉洪波述称，其只知道既然买了保险，保险公司就应当有义务赔付。吕福建向一审法院起诉请求：凯欣隆公司、阳光财险宁波分公司给付其理赔款94035.28元及该款自起诉之日起至实际清偿之日止、按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的逾期付款损失。一审法院认定事实：吕福建曾向苏州市吴中区劳动人事争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁，要求确认与凯欣隆公司之间自2017年2月起存在劳动关系。该委于2018年7月20日作出吴劳人仲案字〔2018〕第1039号仲裁裁决书，确认吕福建与凯欣隆公司之间自2017年2月起存在劳动关系。后凯欣隆公司不服向本院提起诉讼，该案审理中，吕福建与凯欣隆公司、厉洪波于2018年12月28日达成《和解协议》一份，再次确认吕福建与凯欣隆公司之间自2017年2月起存在劳动关系，并约定截至2017年12月25日厉洪波已垫付的医疗费用理赔后按照理赔金额的60%直接支付给厉洪波，40%直接支付给吕福建；后续费用由吕福建自行向阳光财险宁波分公司理赔并享有，凯欣隆公司配合（此后凯欣隆公司盖章确认的情况说明等均明确反映了由吕福建直接取得本案所涉理赔款）。同日，凯欣隆公司撤诉，吴劳人仲案字〔2018〕第1039号仲裁裁决书已发生法律效力。另查明，吕福建于2018年2月12日申请工伤认定。2019年1月25日，苏州市吴中区人力资源和社会保障局依法作出认定工伤决定书，查明2017年10月4日，吕福建在工作中所发生的高处坠落事故中受伤，认定吕福建受伤属于工伤，用人单位是凯欣隆公司。该认定工伤决定书已发生法律效力。2019年6月6日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出苏州市劳动能力鉴定结论通知，鉴定确定吕福建伤残等级七级。又查明，凯欣隆公司向阳光财险宁波分公司投保雇主责任保险，保险期限自2017年5月17日起至2018年5月16日止，吕福建列入雇员清单，总保险费11004元；伤残费用每人赔偿限额800000元（伤残等级赔偿限额比例表载明七级伤残的赔偿限额比例为30%）、医疗费用每人赔偿限额150000元。吕福建因伤治疗支出的医疗费总额120266.85元，阳光财险宁波分公司已给付其中的104891.57元，其余医疗费15375.28元尚未支付和理赔。另阳光财险宁波分公司还支付了165000元，故合计已实际理赔支付了269891.57元。审理中，吕福建表示，住院津贴3660元和逾期付款损失其不再主张。一审法院认为，本案为责任保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（四）第十五条规定，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后，被保险人不履行赔偿责任，且第三者以保险人为被告或者以保险人与被保险人为共同被告提起诉讼时，被保险人尚未向保险人提出直接向第三者赔偿保险金的请求的，可以认定为属于保险法第六十五条第二款规定的“被保险人怠于请求”的情形。本案中，苏州市吴中区人力资源和社会保障局、苏州市吴中区劳动人事争议仲裁委员会均已作出生效的法律文书依法确认了吕福建与凯欣隆公司之间的劳动关系，且当事人之间达成的《和解协议》亦明确确认该劳动关系，一审法院据此依法认定吕福建与凯欣隆公司之间的劳动关系，故在凯欣隆公司明确本案所涉雇主责任险的利益由吕福建享有、凯欣隆公司未向保险人提出直接向吕福建赔偿保险金的请求的情况下，吕福建有权主张保险人阳光财险宁波分公司给付理赔款，吕福建提起本案诉讼符合法律规定。核定理赔金额为：伤残费用240000元（800000元*30%）+医疗费用120266.85元=360266.85元（吕福建不再主张的住院津贴未再计入），该总金额360266.85元减去100元免赔额及阳光财险宁波分公司已给付的269891.57元后为90275.28元，此款由阳光财险宁波分公司直接给付吕福建，凯欣隆公司不再承担给付责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十五条之规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司于判决生效之日起十日内给付吕福建人民币90275.28元。二、驳回吕福建的其他诉讼请求。案件受理费2151元，由吕福建负担94元，由阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司负担2057元。各方当事人对一审认定事实无异议，本院予以确认。阳光财险宁波分公司、吕福建、厉洪波二审未提交新证据。凯欣隆公司二审举证如下：证据1、2021年2月20日该公司与阳光财险宁波分公司业务员薛峰的聊天记录打印件及阳光财险宁波分公司2020年度电器类销售服务单位雇主责任险方案保保险单一份；证据2、2020年10月10日厉洪波与阳光财险宁波分公司保险业务员薛峰的聊天记录及薛峰的微信头像打印件。证据1、2证明购买雇主责任险的条件很低很宽松，阳光财险宁波分公司为自身的利益鼓励同一个购买单位买的人越多越好，涉案事故属于雇主责任险的保险范围。在购买时阳光财险宁波分公司不对身份提要求，理赔时却以所谓不是劳动关系的上诉理由不能成立。阳光财险宁波分公司、吕福建、厉洪波质证认为证据1、2真实性无异议。本院认为，当事人对该两份证据不持异议，其真实性本院可予认定。二审查明，阳光财险宁波分公司业务员在微信聊天中有“就是一个人需要两个人另外的身份证号码每人一元”，“两个人就可以直接购买”等的表述。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。投保人对本人，配偶、子女、父母，前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属，与投保人有劳动关系的劳动者，以及除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中厉洪波、吕福建经与凯欣隆公司协商一致，由凯欣隆公司为吕福建等人投保雇主责任险，应视为投保人凯欣隆公司对被保险人吕福建具有保险利益，涉案投保行为未违反法律规定。就阳光财险宁波分公司提出的凯欣隆公司与吕福建之间不存在事实的劳动关系，涉案事故不属于保险事故的上诉理由。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定以及涉案《雇主责任保险条款2017版》在第十八条约定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。因此在订立保险合同过程中，既对有投保人如实告知义务的规定，但同时也赋予了保险人在订立保险合同时应当持有合理、审慎的注意和审查义务。本案中，无证据表明阳光财险宁波分公司在订立涉案保险合同、审核投保资料时就吕福建与凯欣隆公司是否具有劳动关系进行过审查或提出过询问，相反，二审中凯欣隆公司的举证表明阳光财险宁波分公司保险业务员在办理业务过程中曾提及只需要提供身份证号码即可直接购买，审查标准十分宽松。因此，应认定阳光财险宁波分公司在作出承保后，涉案保险合同已成立，其应当根据合同的约定承担保险责任。特别是在涉案保险事故发生后，阳光财险宁波分公司经核实理赔材料后，已于2019年期间分两次向吕福建理赔了269891.57元，现其拒绝赔付并导致诉讼的行为，违反了民事活动应遵循的诚信原则。综上，阳光财险宁波分公司的前述上诉理由无事实和法律依据，不能成立。就阳光财险宁波分公司提出的吕福建非本案适格诉讼主体，凯欣隆公司未产生赔偿责任，其无需赔偿以及一审确定的理赔款过高的上诉理由。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条规定及涉案《雇主责任保险条款2017版》第二十六条约定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。因此，吕福建系本案适格原告，其有权以自己的名义要求赔偿，并主张包括伤残费、医疗费等在内的相应理赔金额。根据一审查明的苏州市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论，吕福建为伤残等级七级，一审法院据此并结合涉案《雇主责任保险条款2017版》第二十七条有关伤残等级限额赔偿比例表确定的七级伤残赔偿限额24万元，并无不当。综上，阳光财险宁波分公司的前述上诉理由亦不能成立，本院均不予采纳。综上，阳光财险宁波分公司的上诉请求无事实和法律依据不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2151元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司负担。审判长  庄敬重审判员  赵丽丹审判员  水天庆二〇二一年三月十二日书记员  徐方圆