江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终1168号上诉人(原审原告)：李某，男，1971年1月5日生，汉族，住江苏省沛县。上诉人(原审原告)：李贺，女，1994年10月22日生，汉族，住江苏省沛县。上诉人(原审原告)：李飞，男，1996年10月8日生，汉族，住江苏省沛县。上诉人(原审原告)：李婕，女，2005年1月14日生，汉族，住江苏省沛县。法定代理人：李某，男，1971年1月5日生，汉族，住江苏省沛县。上诉人(原审原告)：王晓华，女，1958年2月21日生，汉族，住江苏省沛县。上诉人(原审原告)：朱光廷，男，1949年5月29日生，汉族，住江苏省沛县。上诉人共同委托诉讼代理人：陈振，江苏鼎沛律师事务所律师。上诉人共同委托诉讼代理人：朱涛，江苏鼎沛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司铜山支公司，住所地江苏省徐州市民主南路**楼**。负责人：狄远洋，该公司经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。委托诉讼代理人：乔重阳，江苏盈灿律师事务所律师。上诉人李某、李贺、李飞、李婕、王晓华、朱光廷因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司铜山支公司(以下简称人寿保险铜山支公司)人身保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州市云龙区人民法院(2019)苏0303民初5577号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李某、李贺、李飞、李婕、王晓华、朱光廷上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或者发回重审；2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院事实认定不清。朱莉与被上诉人的保险合同签订时间是2018年8月29日，一审法院仅根据投保人朱莉在被上诉人提供的《电子投保确认单》、《人身保险投保提示书》及《投保补充告知问卷》签字就确认被上诉人在投保人朱莉投保时已进行了以上问题的询问，属实事实认定不清。该三份证据仅能确认投保人进行了签字，但是并不能证明被上诉人确实对投保人进行了以上问题的询问、解释说明。一审的第一次庭审笔录第8页上诉人询问被上诉人“投保人投保时是在电脑还是手机上填写？”被上诉人回复庭后核实。在第二次开庭审理时，被上诉人并未对该问题进行明确回答，被上诉人应提供在投保人投保时对以上问题进行询问的相应证据予以证明其切实履行了询问及投保人朱莉未如实告知。二、一审法院适用法律错误。投保人的如实告知是基于被保险人询问的问题进行如实告知，根据《保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。可知保险人如要解除保险合同拒绝赔付，需同时满足两个条件，一是投保人未履行如实告知义务，二是该行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。本案中，投保人在投保前患有疾病并非“重大疾病”，该疾病并不必然导致患者此后会患结肠癌等重大疾病，更不会导致投保人死亡。即便朱莉投保时未如实告知，亦无证据证明该行为足以导致保险人拒绝承保或提高保险费率。故一审法院以朱莉未履行如实告知义务，属于适用法律错误。根据该条规定只有在保险人能够证明对投保人提出了询问，投保人才有如实告知的义务。因此该案中投保人并未违反如实告知义务的问题。根据上述规定，投保人告知的范围应限于保险人询问的问题，且保险人仅在投保人未如实告知的内容足以影响其决定是否同意承保或提高保险费用的情况下，保险人才可解除合同。一审法院以投保人朱莉于2017年7月31日因反复胸闷伴气短10年，加重1月到徐州市中心医院住院治疗，并自诉1月前于沛县南京矿精神医院诊断为中度抑郁症，但其在投保时，并未如实告知以上情况驳回上诉人的诉讼请求。首先投保书询问的内容，缺乏具体、明确的内容，外延过于宽泛而难以界定，属于概括性条款，应视为其没有询问，故投保人朱莉无需承担如实告知义务；其次投保人朱莉于2017年7月31日因反复胸闷伴气短10年，加重1月到徐州市中心医院住院治疗，并自诉1月前于沛县南京矿精神医院诊断为中度抑郁症，不属于重大疾病的范畴，在医院未要求其作进一步治疗的情况下，投保人朱莉作为一名不具备医疗专业知识的普通人员，无法判断、预见其患有结肠癌，即使朱莉存在投保时隐瞒上述病情的事实，也不足以影响被上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率，也不影响双方间人身保险合同的有效性。因此，被上诉人应依约履行赔付义务。三、上诉人在一审开庭时提交了徐州市泉山区人民法院作出的(2017)苏0311民初6104号判决书及(2018)苏03民终3501号判决书以供法庭参考，2020年7月31日最高人民法院颁布的《关于统一法律适用加强类案检索的指导意见(试行)》规定“十、公诉机关、案件当事人及其辩护人、诉讼代理人等提交指导性案例作为控(诉)辩理由的，人民法院应当在裁判文书说理中回应是否参照并说明理由；提交其他类案作为控(诉)辩理由的，人民法院可以通过释明等方式予以回应。”一审法院不但没有在裁判文书中回应是否参照并说明理由，反而作出截然相反的判决。四、上诉人另补充：涉案的保险是通过电子投保，在日常生活中购买电子保险保险的时候，是不告知免责条款以及相关权利义务，并且在交过投保费之后，保险公司才交付投保单或者保险合同。甚至有些保险公司在交过保险费之后，投保人还拿不到投保单及保险合同。针对电子投保存在的一个空档，作为保险人，更应该对其权利义务的告知，以及相应的签字确认作出明确的符合法律规定程序告知。本案中，被上诉人仅仅是提供了一份书面的的告知文件，并没有让保险代理人李云侠出庭作证。上诉人认为，作为被上诉人的员工李云侠，应当出庭作证，而且李云侠作为被上诉人的员工，应当由被上诉人完成举证责任。被上诉人理解的2017年7月31日所做的各项检查不符合投保的带病投保。上诉人认为2017年7月31日所做的各项检查与被保险人2018年8月29日投保已经去世没有因果关系，被保人死于癌症，与其心电图、脑电图是否正常，并没有直接的因果关系。所以作为上诉人近亲属，被保险人并没有增加被保险人的义务以及风险。人寿保险铜山支公司答辩称：一、投保过程中，朱莉在回答询问是否曾患有胸闷、心慌、气短的症状、是否曾患有精神疾病、过去五年是否因疾病住院等问题时均勾选“否”。该问题内容、详细、具体时间、地、地点件均表示清楚明确，正常的完全民事行为能力人均可作出正确理解和判断。朱莉2017年7月31日住院时，主诉反复胸闷伴气短十年，自述1月前于沛县南京矿精神医院诊断为中度抑郁，可见朱莉能对自己的症状、诊疗时间、治疗地点均明知理解且准确无误的陈述。故不需要被上诉人作特别解释说明。朱莉在电子投保确认单和人身保险投保提示书上均签字认可承诺其本人对于本次投保有关的问卷各项陈述均确认无误，提供的信息为真实性，如有不实告知，被上诉人有权不承担保险责任，朱莉作为完全民事行为能力人，知道或应当知道签字的效力及法律后果，其亲笔签名即是认可上述条款的效力及同意承担相应的法律后果。二、保险合同为双务合同，保险费与保险金赔偿处于对价关系，两者之间具有一定的对应关系。此对应关系表现为保险人依据投保人如实告知的有关事项评估危险发生之可能，从而决定是否承保及确定收取相应的保险费。案涉保险为人身保险，是以人的寿命和身体为保险标的的保险，被保险人对病史和诊疗经历的回答，是保险人对保险标的即被保险人健康状况风险评估的依据。被保险人在投保前系确诊冠状动脉心肌桥低血氧症，亚临床甲减、抑郁症多种疾病，并非健康集体，其患其他疾病的风险远远高于身体健康的人员。其未如实告知的情况足以影响保险人是否承保以及设定承保条件，承保费率的重要事项。三、保险合同是最大诚信合同，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信，投保人的如实告知义务是诚实信用原则，在保险合同订立过程中的直接体现，尤其在人身保险业务中，保险人是否承保依赖于投保人对于保险标的及被保险人的健康状况的真实陈述。被保险人故意隐瞒既往病史，直接影响保险人的正确评估和决策，直接影响保险合同的订立。四、关于上诉人在本庭补充的意见，答辩意见如下：首先，案涉保险所以为电子投保，但在投保过程中，需按照系统的页面一页一页地看过，勾选点击过后才能进行下一页的操作，直至最后完成投保程序，故不存在上诉人所述的什么都看不见，直接缴费的情形。且上诉方在一审时提交的第一份证据即为保险单、保险条款，故可以认定上诉人方在诉讼前既已获得保险合同和保险条款，尤其本案的投保人和被保险人均为朱莉本人，而非上诉人，故上诉人何时获得保险合同，不影响投保人的权利。其次，被上诉人已经提交朱莉作为投保人和被保险人本人签名认可的电子投保单和人身投保提示单，作为相应的证据，举证责任已经完成。再次，上诉人始终陈述2017年7月31日只是做了心电图、脑电图，明显的与被保险人诊疗的经历不同。被保险人2017年7月31日入院治疗，当时既已确诊冠状动脉心肌桥低血，低氧血症，亚临床甲减、抑郁症，并于8月2日出院，出院医嘱为长期低流量吸氧，注意心理疏导，内分泌随诊。所以投保人、被保险人的病症已经确诊，而非只是相应的检查。关于因果关系，众所周知，人体是一个有机整体，人患病的原因有很多种，包括基因的原因，包括免疫力低下，不合理的作息习惯以及心理压力等，被保险人最后得的疾病，最后无法根本性的排除已确诊的疾病的关联性。故被保险人的症状，可以认定与其最后的疾病有关联性。李某、李贺、李飞、李婕、王晓华、朱光廷向一审法院提出诉讼请求：1、人寿保险铜山支公司支付恶性肿瘤住院医疗费保险金50000元、医疗费70733.52元、住院日额12800元，总计133533.52元；2、诉讼费用由人寿保险铜山支公司承担。一审法院查明：李某系朱莉的丈夫，朱光廷系朱莉的父亲，王晓华系朱莉的母亲，李贺系朱莉之女，李飞系朱莉之子，李捷系朱莉之女。朱莉于2017年7月31日到徐州市中心医院住院治疗，主诉:反复胸闷伴气短10年，加重1月，既往史：自诉1月前于沛县南京矿精神医院诊断为中度抑郁症。入院诊断为：冠状动脉心肌桥、低氧血症、亚临床甲减、抑郁症。朱莉于2017年8月2日出院，出院医嘱为：长期低流量吸氧；注意心理疏导；内分泌随诊。2018年8月29日，投保人朱莉在人寿保险铜山支公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）的保险，投保单号为1133321010668652，被保险人为朱莉，合同生效日期为2018年8月16日，合同期满日为2019年8月15日，保险金额为2050000元，保险费为504元。保单特别约定载明：有社会基本医疗保险责任。本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。根据人寿保险铜山支公司提供的《电子投保确认单》、《人身保险投保提示书》及《投保补充告知问卷》可以看出在投保过程中，在回答相关问题时显示询问“5、是否曾患有、或被告知有下列症状，或因下列症状按受治疗：……胸闷、心慌、气短……”；6、“是否曾患有或接受治疗过下列疾病：B、帕金森氏综合症、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、××”；“7、诊疗、检查经历：B、过去5年是否因疾病或受伤住院或手术；C、过去5年内除健康普查外有否做过下列检查：X光（透视、摄片）、心电图、B超、CT或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查”时，投保人均勾选“否”。朱莉在《电子投保确认单》及《人身保险投保提示书》中予以签字确认。投保提示书亦载明“我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应该如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名”等内容，人寿保险铜山支公司据此向朱莉签发了保单并送达保险条款。李某、李贺、李飞、李婕、王晓华、朱光廷经质证对上述证据真实性无异议，但认为以上证据不能证明人寿保险铜山支公司工作人员完成了解释说明的义务。2019年3月16日，朱莉因右下腹痛10余天伴发热，加重24小时到沛县人民医院住院治疗，诊断为阑尾周围脓肿，后于2019年4月6日出院，出院医嘱为注意休息及饮食，建议至上级医院继续治疗。朱莉于2019年4月6日到徐州医科大学附属医院住院治疗，诊断为：小肠结肠神经内分泌癌（T4N3M1）、肝转移癌、转移性膀胱肿瘤、腹腔脓肿、转移性腹壁淋巴结肿大、转移性腹壁肿物，朱莉在该院接受小肠-结肠切除术治疗，并于2019年5月19日出院。2019年5月19日，朱莉在家中死亡，死亡原因为结肠癌。一审法院认为：本案的争议焦点为朱莉作为投保人在投保时是否履行了如实告知义务。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，朱莉于2017年7月31日因反复胸闷伴气短10年，加重1月到徐州市中心医院住院治疗，并自诉1月前于沛县南京矿精神医院诊断为中度抑郁症，但其在2018年8月29日投保案涉保险时，并未如实告知上述情况。根据《投保补充告知问卷》中的询问内容可知，该问卷中的询问内容较为详细具体，对时间、地、地点件均表述明确，作为一名认知正常的完全民事行为能力人均可作出正确理解和判断，故对李某、李贺、李飞、李婕、王晓华、朱光廷主张人寿保险铜山支公司未尽到解释说明义务的观点，一审法院不予采纳。朱莉在投保时并未告知其既往病史及住院的情况，而是在回答相关问题时均选择“否”，该行为足以导致保险人决定是否承保或提高保险费用，应认定投保人朱莉在投保时未履行如实告知义务。因此，对李某、李贺、李飞、李婕、王晓华、朱光廷因朱莉患病住院并去世为由要求人寿保险铜山支公司支付各项保险金的诉讼请求，无事实及法律依据，一审法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，一审法院判决：驳回李某、李贺、李飞、李婕、王晓华、朱光廷的诉讼请求。一审案件受理费2971元，由李某、李贺、李飞、李婕、王晓华、朱光廷负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为：首先，涉案《投保补充告知问卷》中的询问内容较为详细具体，对时间、地、地点件均表述明确，朱莉作为一名认知正常的完全民事行为能力人可作出正确理解和判断，上诉人主张询问的问题属于概况性条款，朱莉无需承担如实告知义务，与《投保补充告知问卷》中的询问内容不符，本院不予采信。其次，朱莉于2017年7月31日因反复胸闷伴气短10年，加重1月到徐州市中心医院住院治疗，并自诉1月前于沛县南京矿精神医院诊断为中度抑郁症。经入院诊断为：冠状动脉心肌桥、低氧血症、亚临床甲减、抑郁症。朱莉于2017年8月2日出院，出院医嘱为：长期低流量吸氧；注意心理疏导；内分泌随诊。根据上述事实，朱莉在投保前已经知悉其身体健康状况不佳。但其在2018年8月29日投保案涉保险时，并未如实告知上述情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。故一审法院认定投保人朱莉在投保时未履行如实告知义务，对上诉人因朱莉患病住院并去世为由要求人寿保险铜山支公司支付各项保险金的诉讼请求，不予支持，并无不当。再次，徐州市泉山区人民法院作出的(2017)苏0311民初6104号民事判决及本院(2018)苏03民终3501号民事判决与本案的案情不同，与本案无关联性，不能作为本案参照的依据。因本案系电子投保，人寿保险铜山支公司已经提供了《电子投保确认单》、《人身保险投保提示书》及《投保补充告知问卷》等证据，足以证明投保过程。上诉人另申请人寿保险铜山支公司工作人员李云侠出庭，本院不予准许。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2971元，由上诉人李某、李贺、李飞、李婕、王晓华、朱光廷负担。本判决为终审判决。审判长  张演亮审判员  曹 辛审判员  单德水二〇二一年三月三十日书记员  蒋慧娟