吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院行政判决书（2021）吉24行终40号上诉人（原审原告）：和龙市利奇效大药房，住所地：和龙市。经营者：李丽，女，1966年1月5日出生，汉族，住和龙市文化街文兴社区。委托诉讼代理人：綦春东（李丽的配偶），1966年8月5日，汉族，和龙市利奇效大药房的员工，住和龙市文化街文兴社区。被上诉人（原审被告）和龙市医疗保障局，住所地：和龙市海兰路。法定代表人：金锋哲，和龙市医疗保障局局长。委托诉讼代理人：柳耀辉，和龙市医疗保险经办中心医疗监督科科长。委托诉讼代理人：安立岩，吉林华耀律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：和龙市医疗保险经办中心，住所地：和龙市海兰路。法定代表人：玄雄彪，和龙市医疗保险经办中心主任。委托诉讼代理人：柳耀辉，和龙市医疗保险经办中心医疗监督科科长。委托诉讼代理人：安立岩，吉林华耀律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：原和龙市社会医疗保险管理局。上诉人和龙市利奇效大药房因与被上诉人和龙市医疗保障局、和龙市医疗保险经办中心（以下简称和龙市医保经办中心）、和龙市社会医疗保险管理局行政撤销一案，不服图们市人民法院（2020）吉2402行初3号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。本案的被诉行政行为是：和医保处字【2019】06号《处理决定书》。原审经审理查明：和龙市利奇效大药房系医疗保险定点零售药店。2019年1月1日，和龙市社会医疗保险管理局为甲方，和龙市利奇效大药房为乙方签订《2019年度和龙市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（以下简称《服务协议》）一份，双方约定：认真贯彻国家、省和我州有关医保、卫生健康、市场监督管理、信息管理等规定，保障参保人员享受医保服务。甲乙双方根据“协议管理经办规程”，经协商签订本协议。乙方提供基本医疗保险处方药外配和非处方药购买服务；甲方按协议约定拨付应由医保基金支付的医药费用。协议有效期自2019年1月1日至2019年12月31日。双方对各自的权利义务以及违约责任作了明确的约定。协议主要内容有：第十四条约定，原和龙市社会医疗保险管理局按照“考核办法”规定，“本协议条款等，对乙方为参保人员提供的医保服务及费用情况进行季度和年度考核，考核结果与预留金返还、清算挂钩。”第三十五条规定，甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的购药费用进行审核，抽查比例不低于时段总量的5%，对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。第四十八条规定，（四）未及时、准确、完整提供甲方所需资料的；甲方对乙方作出约谈或限期整改、暂停结算处理。第五十条规定，（二）医保信息系统录入信息错误的，或医保信息系统信息与药店销售系统信息、入出库信息部相符的，未实名制操作录入的。甲方对乙方作出拒付涉及的全部费用、暂停乙方1-3个月医保服务处理，报请医保行政部门予以行政处罚，并追回医保基金。第五十二条规定，乙方或乙方工作人员发生下列行为之一，参照违约、违规行为对乙方做出拒付涉及的全部医药费用。（二）未建立药品购销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；不能提供或伪造药品随货同行单等进药材料的。2019年5月14日，和龙市社会医疗保险管理局对涉案药店就有关医疗服务协议、药品进销存管理等方面实施了检查，要求现场提供止咳橘红颗粒6335元（35元×181盒）、祖师麻片4170元（30元×139盒）、贞芪扶正颗粒4360元（40元×109盒）随货同行单，但涉案药店未提供。《社会医疗保险定点零售药店违规情况记录单》有李丽的签名。2019年5月20日，和龙市社会医疗保险管理局向和龙市利奇效大药房送达《通知书》，主要内容为，通知和龙市利奇效大药房2019年5月23日下午15点前，提供止咳橘红颗粒、祖师麻片、贞芪扶正颗粒三种今年购进的药品随货同行单，若无法提供，将按照医疗服务协议的相关规定进行处理。落款处有接收人和龙市利奇效大药房的签名及盖章。嗣后涉案药店只提供2017年及2018年的涉案三种药品的销售出库单（随货同行单）。2019年5月27日，和龙市社会医疗保险管理局向和龙市利奇效大药房作出处理通知书，告知其存在有“经检查发现你药店存在医保销售与店内销售系统不符、不能提供药品随货同行单的行为”，作出1.拒付违规金额14865元；2.扣除2季度考核分数8分；3.暂停医保服务协议（时间从2019年6月1日至2019年7月31日）的处理。违规药品有：止咳橘红颗粒、祖师麻片、贞芪扶正颗粒。若和龙市利奇效大药房对以上内容存在异议，请在3日内向原和龙市社会医疗保险管理局提出书面意见，规定期限内未提出书面意见视为无异议。2019年8月2日，和龙市社会医疗保险管理局印发《开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通报》。通报内容有：在和龙市范围内对和龙市定点医疗机构、定点零售药店开展专项检查，主要包括商品摆放、处方管理、药品管理、信息录入、超范围经营及串换药品等方面。对定点零售药店处理52家，其中包括涉案药店的处理决定，暂停2个月定点零售药店医疗服务，违规金额为14865元。涉案药店对处理通知书有异议，向和龙市医疗保障局反映问题，2019年8月15日，和龙市医疗保障局以应通过诉讼途径解决为由，向綦春东下发不予受理告知通知书。2019年7月19日，和龙市利奇效大药房不服该通知书对和龙市社会医疗保险管理局提起诉讼。经和龙市人民法院报请本院指定管辖，于2019年8月20日指定由图们市人民法院管辖。审理中查明，和龙市利奇效大药房因与和龙市社会医疗保险管理局社保行政协议一案，发现被告主体已发生变化。根据2019年7月10日《关于组建和龙市医疗保险经办中心的通知》和委编字【2019】40号文件，将和龙市社会医疗保险管理局于和龙市新型农村合作医疗管理办公室整合，组建和龙市医疗保险经办中心，为隶属于和龙市医疗保障局的全额拨款事业单位。故驳回和龙市利奇效大药房的起诉，对此不服本裁定，和龙市利奇效大药房提起上诉，根据生效裁判即（2020）吉24行终47号行政裁定，以错列被告为由裁定驳回和龙市利奇效大药房的起诉。原审认为：第一，关于适格被告的问题。本案中，和龙市社会医疗保险管理局下发了《处理通知书》，针对和龙市利奇效大药房违反服务协议问题作出过决定，但和龙市社会医疗保险管理局已发生主体变化。于2019年7月10日，将和龙市社会医疗保险管理局与和龙市新型农村合作医疗管理办公室整合，组建和龙市医疗保险经办中心，和龙市医疗保险经办中心应为责任主体，为本案适格被告。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十一条的规定，和龙市医疗保险经办中心虽并非行政机关，属于事业单位法人，但作为被告和龙市医疗保障局所属医疗保险经办机构有权根据管理服务的需要与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。和龙市利奇效大药房第二次又起诉和龙市社会医疗保险管理局，属于重复起诉。和龙市医疗保障局主张自己并不是作出行政行为的主体。在本案中，和龙市医疗保障局不与和龙市利奇效大药房生直接或间接的法律关系，故和龙市社会医疗保险管理局、和龙市医疗保障局主体不适格，不应列为本案被告。原告对和龙市社会医疗保险管理局及和龙市医疗保障局的起诉，违反法律规定，本院予以裁定驳回起诉。第二，关于本案的被诉行政协议的合法性问题。首先，参保人员作为被保险人，参加基本医疗保险，与社会保险经办机构之间的法律关系是社会保险法律关系的基础关系。但根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条、第三十一条之规定可知，参保人员享受医疗保险待遇的主要方式，是在定点医药机构进行就医、购药结算时，无需支付应由统筹基金支付的费用；该部分由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。而社会保险经办机构为了规范医疗服务行为，以防骗取社保基金的行为发生，其与医疗机构、药品经营单位签订服务协议无疑属于为了实现行政管理或公共服务目标，系具有行政法上权利义务的协议。故和龙市医疗保险经办中心作为和龙市医疗保险经办机构，与和龙市利奇效大药房签订的基本医疗保险定点零售属于行政协议。其基于协议约定，要求和龙市利奇效大药房承担相应责任，和龙市利奇效大药房不服提起诉讼，当属行政受案范围。其次，关于医疗服务协议内容的合法性。延边州人力资源和社会保障局《延边州基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》第二条规定，“本办法所指的服务协议，是指经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。”第五条：“协议管理包括定点医药机构签约申请、考察评估、协商谈判、结果公示、协议签订、监督考核、费用拨付等工作内容。”社会保险经办机构与定点医药单位的协议内容并无法定形式，主要由双方协商确认。涉案药店自愿签订服务协议，签订案涉协议系双方当事人真实意思表示，且该协议不存在显失公平，也不存在《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条所规定的可撤销情形，故案涉协议合法有效。双方应当依照协议的约定履行各自的义务，否则他方有权依据协议追究对方的违约责任。根据服务协议第十五条，被告在原告出现约定情形时，有权决定采取包括考核扣减分数、拒付金额、暂停医保协议在内的责任追究形式。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条的相关规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。和龙市利奇药大药房作为药品经营单位，其销售的药品如需由基本医疗保险基金支付费用也应当符合相关规定。和龙市医保经办中心作为与和龙市利奇药大药房签订涉案服务协议的社会保险经办机构，有权按照协议监督检查。本案中，和龙市医保经办中心对利奇效大药房进行稽查时，其却无法提供2019年其涉案三种药品的随货同行单，只提供的均是2017年及2018年的随货同行单，也无法举证证明存在不可抗力的情形。故依据协议约定，利奇效大药房的行为已构成违约，和龙市医保经办中心有权要求利奇效大药房承担相应的违约责任。且和龙市利奇药大药房承认存在“串换药品”的行为，称“串换药品”是属于正常行为，不应对此进行处罚的主张，无法无据。综上所述，案涉和医保处字[2019]06号《处理决定书》所依据的事实清楚、证据充分、符合双方协议约定，也未违反现行法律法规或规范性文件的规定。和龙市利奇效大药房主张，和龙市医保经办中心检查次数及检查项目多，扣留医保款属于显失公平的协议，未提供相应证据，应撤销协议的诉讼请求缺乏事实和法律依据，不予支持。原审裁判：一、驳回原告和龙市利奇效大药房对被告和龙市医疗保障局及被告和龙市社会医疗保险管理局的起诉；二、驳回原告和龙市利奇效大药房的诉讼请求。上诉人和龙市利奇效大药房上诉称：串换药名是自从医疗保险管理局成立以来是正常的，所有的药店都是这样做，没有理由对和龙市利奇效大药房进行处罚。国务院明确要求涉企不公的协议全面取消，此协议是显失公平，应当撤销。作出决定的医疗保险管理局主体不适格。药店服务协议不具有法律效力，适用法律错误，认定事实错误。请求二审法院撤销和龙市医疗保险管理局作出的处理决定书；对《药店服务协议》进行合法性审查；诉讼费用由和龙市社会医疗保险管理局、和龙市医保经办中心、和龙市医疗保障局负担。被上诉人和龙市医疗保障局、和龙市医疗经办中心未作出书面答辩意见。二审中，各方当事人均未提交新的证据。二审经审理对原审认定的事实予以确认。本院认为：《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第十二条第一款规定：“行政协议存在行政诉讼法第七十五条规定的重大且明显情形的，人民法院应当确认行政协议无效。”《中华人民共和国行政诉讼法》第七十五条规定：“行政行为有实施主体不具有行政主体资格或者没有依据等重大且明显违法情形，原告申请确认行政行为无效的，人民法院判决确认无效。”本案中，案涉《服务协议》不存在上述法律规定的情形，故该《服务协议》合法有效。本案中，和龙市医保经办中心作为社会保险经办机构，有权按照协议监督检查。根据《服务协议》第十五条的规定，和龙市医保经办中心在和龙市利奇效大药房出现约定情形时，有权决定采取考核扣减分数、拒付金额、暂停医保协议等责任追究形式。和龙市医保经办中心对利奇效大药房进行稽查时，和龙利奇效大药房无法提供2019年案涉三种药品的随货同行单，只提供2017年及2018年的随货同行单，也没有举证证明存在不可抗力的情形。因此，和龙市医保经办中心有权要求利奇效大药房承担相应的违约责任，其作出的《处理决定书》，认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。综上，上诉人和龙市利奇效大药房的上诉请求和理由不成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人和龙市利奇效大药房负担。本判决为终审判决。审判长 李丽英审判员 晏丽丽审判员 李彩莲二〇二一年三月二十九日书记员 李 琳第八十九条第一款人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定。2.《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第十二条行政协议存在行政诉讼法第七十五条规定的重大且明显情形的，人民法院应当确认行政协议无效。