浙江省宁波市江北区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙0205民初25号 原告：魏华，男，1958年6月26日出生，汉族，住湖南省石门县。 委托诉讼代理人：陈蒙华，上海汇业（宁波）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：汪雪飞，上海汇业（宁波）律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司（统一社会信用代码：91330200734271141C）。住所地：浙江省宁波市江北区外马路143、157，羊山巷9，11，15，17号1-3层。 主要负责人：高金星，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陶士亚，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：陈维云，浙江甬泰律师事务所律师。 原告魏华为与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司（以下简称太平人寿宁波公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2021年1月4日向本院起诉。根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用小额诉讼程序审理，后因原告提出异议，本案经本院口头裁定转为简易程序审理。本案于2021年1月15日公开开庭进行了审理。原告魏华委托诉讼代理人汪雪飞，被告太平人寿宁波公司委托诉讼代理人陶士亚、陈维云到庭参加了诉讼。审理过程中，双方当事人申请庭外和解未果。本案现已审理终结。 原告魏华向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付保险金13461元。事实与理由：原告系宁波泰都交通建设工程有限公司员工。2018年，该公司在被告处为原告在内的大部分员工购买了《补充工伤团体意外伤害保险》。2019年2月25日13时39分左右，案外人孙小泉驾驶浙Ａ1××××号小轿车途径甬莞高速公路往象山方向40ＫＭ＋800Ｍ附近，追尾原告乘坐的正在第一车道作业的浙Ｂ8××××号轻型普通货车，原告发生工伤事故。宁波泰都交通建设工程有限公司向被告报案。2020年10月份，原告向被告理赔，被告赔付工伤残疾补助金7万元，工伤住院补贴金1400元，均已赔付到位。但对医疗费用13461元，认为交通事故第三方已经赔付，根据工伤补偿原则，被告拒绝赔付。故诉至法院，请求判如所请。 被告太平人寿宁波公司答辩称，根据涉案保险合同约定，原告无法获得医疗费保险金，工伤医疗费用保险金适用补偿原则，若被保险人从任何途径已取得费用补偿，保险人在扣除该所得费用后，以剩余合理且必要的医疗费为限进行赔付。原告已通过另案获赔涉案13461元全部医疗费，医疗费损失已经得到全部填补，还要求被告支付超过实际发生的医疗费用保险金，有违合同约定及法律规定。综上，请求法院驳回原告的诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认为其提供的均为证据原件，本院对该证据的真实性予以认定。 本案根据原、被告庭审陈述以及本院对证据的认证情况，本院确认以下事实： 2019年1月8日，宁波泰都交通建设工程有限公司作为投保人，为包括原告在内的115名员工在被告处投保了人身保险，险种名称为补充工伤（B）团体意外伤害保险（二类行业），保险期间自2019年1月10日零时起至2020年1月9日二十四时。宁波泰都交通建设工程有限公司法定代表人娄而杰在《团体人身保险投保单》上“第六部分：投保团体声明与授权”处签章。该部分载明：本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）做详细解释和明确说明，本团体对上述内容均已了解并同意遵守。 2019年1月8日，宁波泰都交通建设工程有限公司出具《投保人声明》，载明：保险人已向投保人介绍并提供了投保险种补充工伤（B）团体意外伤害保险（二类行业）所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向投保人做了明确说明，同意以此作为订立保险合同的依据，同时投保人了解该工伤医疗费用保险属于费用补偿性医疗保险，适用补偿原则，投保人自愿投保上述险种。投保人确认收到保险条款。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。 2021年1月18日，宁波泰都交通建设工程有限公司出具《情况说明》，载明：2019年1月8日，本公司向中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司投保了补充工伤（B）团体意外伤害保险，投保单号300201800008669，并通过中国太平洋人寿保险股份有限公司宁海支公司转交了相关投保材料。中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司于2019年1月10日同意承保，并作出保险单，保险单号300G191AA320009。本公司于2019年1月8日通过银行转账支付了保险费。2019年1月17日，中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司通过业务人员向本公司提供了保险合同（包含保险单、条款等）。 2019年2月25日13时39分左右，案外人孙小泉驾驶浙Ａ1××××号小轿车途径甬莞高速公路往象山方向40ＫＭ＋800Ｍ附近，追尾原告乘坐的正在第一车道作业的浙Ｂ8××××号轻型普通货车，原告发生工伤事故。宁波泰都交通建设工程有限公司向被告报案。2020年6月15日，涉案交通事故经浙江省宁波市鄞州区人民法院审理判决案外人中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司第二营业部在其第三者责任商业保险限额范围内赔偿原告医疗费等经济损失52844元，其中医疗费13461元现已赔付到位。2020年10月份，原告向被告理赔，被告赔付工伤残疾补助金7万元，工伤住院补贴金1400元，均已赔付到位，但对医疗费用13461元拒绝赔付。 另查明，宁波泰都交通建设工程有限公司从2014年开始，在被告处为其员工投保涉案类人身保险合同。 本案的争议焦点为：《补充工伤（B）团体意外伤害保险条款》2.3保险责任项下“工伤医疗费用保险金”条款中，1.“本项保险责任适用补偿原则”的约定是否有效，原告在已获得赔偿的情况下，保险公司是否还需要赔偿；2.“本项保险责任适用补偿原则。若被保险人从任何途径已取得费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得费用补偿或赔偿后剩余合理且必要的医疗费用金额为限”是否为责任免除条款，被告对该条款有无履行明确提示说明义务。 关于争议焦点1，原告认为，1.被告在格式合同中强行约定补偿原则，违反了保险法的规定，应属无效。2.保险法第46条规定了因第三方侵权产生赔偿，保险公司不享有追偿权，但被保险人或受益人对人身保险是可以双重甚至三重赔偿的。3.根据浙江省高院对于“受害人因享受医疗社保待遇或参加新型农村合作医疗报销了部分或全部医疗费用，赔偿义务人因侵权应承担医疗费用能否因此减免”的答复，可知浙江省高院对于医疗费双重赔偿也是持同意的态度。被告认为该合同条款仅系格式条款但并非免责条款。本院认为，商业保险作为一项金融服务类产品，必须以文字描述形式说明其保障的范围。一张保单会直接说明保险人承担赔偿责任的范围，同时也约定保险人不承担责任的范围。本案中，条款已经明确规定，“本项保险责任适用补偿原则”，约定措辞清楚，没有歧义。我国《保险法》未明确规定人身意外伤害医疗和住院医疗保险适用损失补偿原则，也并没有禁止保险公司与投保人在人身保险合同中对于医疗保险金给付约定适用损失补偿原则。本案中被告在《补充工伤（B）团体意外伤害保险条款》中约定了被保险人在接受第三方赔偿或者补偿后，保险公司可以对已经得到赔偿的部分免责，该约定不违反法律禁止性规定，在该条款生效的情况下应对双方当事人具有约束力。 关于争议焦点2，原告认为，1.被告提供的《团体人身保险保险单》仅有投保单位宁波泰都交通建设工程有限公司的盖章，《团体人身保险投保单》仅有投保单位的法定代表人签名和盖章，没有其他交付或提示说明；被告提交的保险单及合同有盖骑缝章，但保险条款没有相应盖章确认。被告并不能证明在投保人投保时就已经将保险条款交付给了客户，更不能说明保险公司已经对长达十页的保险条款中的加黑加粗的部分对投保人予以解释说明。2.根据《最高院关于适用＜保险法＞若干问题解释（三）》第十八条规定，被告应当证明该保险产品在签订保险合同时在厘定医疗费保险费率时已经将可能从第三人处得到赔偿医疗费对应的保险费用予以相应扣除，并按照扣减后的标准收取了保险费。3.宁波泰都交通建设工程有限公司出具的关于《补充工伤（B）团体意外伤害保险条款》签订情况的《投保人声明》、《情况说明》，均系打印件，没有被告的图标，日期也是手写的，不能体现当时性，并非真实的。4.作为团体人身保险，保险公司不得以合同形式将该责任免除义务转移给投保的团体，而应对每一个个人进行说明，否则免责条款不产生效力。被告认为，1.《最高院关于适用＜保险法＞若干问题解释（三）》第十八条不适用本案，原告的情况不符合本条款适用的前提条件。2.该条款不属于免责条款，即使被法院认定为免责条款，通过字体加粗加黑、背影加黑等方式足以引起投保人注意，投保人也书面表示确认理解并接受，足以认定被告已经履行了提示与说明义务，该免责条款生效，对原被告产生约束力。3.投保人多次向被告投保涉案类保险，原告均为被保险人，兼顾近年的出险率，故不但可以减轻被告的说明义务，而且从原告的认知角度而言，其应当对涉案医疗保险的相关内容及理赔条件存在足够的认知。本院认为，“工伤医疗费用保险金”该部分条款宜认定为“免除保险人责任的条款”。该部分条款通过字体加粗加黑、背影加黑等方式进行印刷，足以引起投保人注意。在无相反证据的情况下，投保人签署的“投保团体声明与授权”、出具的《投保人声明》及《情况说明》具有保险人已履行了明确说明义务的证明力。对原告主张认定《投保人声明》、《情况说明》并非真实的意见，因原告未能举证证明其主张，本院不予采信。 本院认为，投保人与被告签订的保险合同系当事人真实意思表示，合法成立有效，原告作为被保险人受保险合同保障，享有保险金请求权。投保人履行了交保险费的义务，原告发生交通事故既在保险期间，又属于被告的理赔范围，被告也应按合同履行赔付给原告保险金的义务。因本案保险合同为团体保险，系由投保人为其职工办理，保险人只需向投保人履行明确说明义务，故原告提出被告未向被保险人尽到明确提示说明义务，免责条款效力对其不发生法律效力的主张，缺少法律依据，本院不予采信。本院认为，根据保险合同约定，若被保险人从任何途径已取得费用补偿或赔偿，被告给付保险金以扣除上述所得费用补偿或赔偿后剩余合理且必要的医疗费用金额为限，原告已通过另案获赔医疗费用13461元，故对原告要求被告支付医疗费保险金13461元的主张，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法法规标题中华人民共和国合同法 制定机关全国人民代表大会效力等级法律 公布日期1999.03.15时效性失效 》第六十条???? 中华人民共和国民法典[20200528] 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 ?释义?引用统计 法信超链：裁判873篇?? × 关联法条 修改 中华人民共和国合同法[19990315] 第六十条【严格履行与诚实信用】当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 ?释义?引用统计 法信超链：国家法律6篇??地方法规3篇??案例1554篇??裁判6519863篇??期刊195篇?? × 关联法条 ，《中华人民共和国保险法法规标题中华人民共和国保险法（2015修正） 制定机关全国人大常委会效力等级法律 公布日期2015.04.24时效性现行有效 》第十条中华人民共和国保险法（2015修正） 法信超链：案例15篇??裁判105661篇?? × 、第十二条、中华人民共和国保险法（2015修正） 法信超链：国家法律1篇??地方法规1篇??案例14篇??裁判25985篇??期刊5篇?? × 第十七条、第十八条、第二十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条规定，判决如下： 驳回原告魏华的诉讼请求。 如未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费137元，减半收取计68.50元，由原告魏华负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审判员  李彬彬 二〇二一年三月二十三日 书记员  周慧娜 附： 裁判履行告知书 一、发生法律效力的民事判决、裁定和调解书，当事人必须履行。如涉款项支付的，付款义务人可将款项交付至宁波市江北区人民法院执行款专户，账号详见缴款通知书。一方当事人拒绝履行的，另一方当事人可在法律文书规定履行期间届满之日起二年内向人民法院申请执行。 二、一方当事人未按生效判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息；逾期未履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 三、对逾期不履行裁判义务的一方当事人，法院可依法将其纳入失信人名单、限制出入境、限制高消费，一方当事人属于人大代表、政协委员、党员或公务员的，将向人大、政协、纪委、组织部门通报。对有能力履行而拒不履行、逃避或规避执行的一方当事人，法院将根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。