湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂11民终64号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司黄梅支公司。住所地：黄梅县黄梅镇广场路21号。统一社会信用代码：914211277070108942。负责人：龚正青，该公司总经理。委托诉讼代理人：许晋军，黄梅县黄梅镇法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。被上诉人(原审原告)：湖北兴成建陶股份有限公司。住所地：黄梅县黄梅镇建陶路173号。统一社会信用代码：914211277510443460。法定代表人：何源，该公司总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司黄梅支公司(以下简称黄梅财保)因与被上诉人湖北兴成建陶股份有限公司(以下简称兴成建陶公司)保险合同纠纷一案，不服湖北省黄梅县人民法院（2020）鄂1127民初1055号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。黄梅财保上诉请求：撤销原判，依法改判驳回一审判决的保险金8920.76元；并由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用。事实与理由：一、黄梅财保诉讼之前已赔付7609.9元，整个理赔程序已走完，兴成建陶公司已经收到了该保险金，其再行诉讼索赔保险金，违背诚信原则。二、依据《雇主责任保险条款》（2015版）第二十条约定，对于被保险人自行承担或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔限额，保险人不承担赔偿责任。三、兴成建陶公司与倪爱桥签订的《雇主雇员工伤赔付协议书》赔偿过高，超出了雇主责任险具体约定，黄梅财保未参与协议书的签订，不认可其签订协议的赔偿额。四、依据双方保险单及保险条款的约定，一审判决扣除了500元的免赔额，但未扣除10%免赔率。五、依据《雇主责任保险条款》(2015版)第二十六条第一款第（四）规定，住院期间560元护理费和就诊交通费100元不是保险合同约定的范围，一审判决错误。六、一审判决认为保险合同系保险公司提供的格式合同，应作出对保险公司不利解释，该认定错误。保险公司已尽到了告知义务，兴成建陶公司作出了声明确认。综上，请求二审法院依法改判。兴成建陶公司未向本院提交答辩意见。兴成建陶公司向一审法院起诉请求：判决黄梅财保支付保险赔偿金9220.76元；并由其承担诉讼费用。一审法院认定事实：2019年3月28日，兴成建陶公司与黄梅财保签订了《雇主责任保险条款》（2015版），兴成建陶公司针对在其公司务工的倪爱桥等313人投保了雇主责任保险，该保险包含人身伤亡责任保险（保险金额为每人80万元），意外医疗保险（保险金额为每人8万元，每次免赔额500元，按100％比例报销），误工费150元／天（全年每人累计赔偿不超过180天），护理费80元／天（最长不超过180天）等保险项目，保险期间为2019年3月31日零时至2020年3月30日。合同签订后，兴成建陶公司按照保险合同的约定支付了全额保险费。2019年12月9日晚，兴成建陶公司雇员倪爱桥在作业过程中致右手食指受伤，倪爱桥被立即送往中铁四局九江医院治疗。倪爱桥住院治疗7天，用去医疗费3500.76元，出院后医嘱休息28天。治疗结束后，兴成建陶公司与倪爱桥就住院期间各项费用损失达成协议，由兴成建陶公司赔付倪爱桥医药费3500.76元、误工费5550元、护理费560元、车船费110元。之后兴成建陶公司申请赔付，黄梅财保拒赔。一审法院认为，双方于2019年3月28日签订的《雇主责任保险条款》（2015版），兴成建陶公司作为雇主为雇员倪爱桥投保了该险种，得到了黄梅财保的确认，该合同合法有效，对此予以认可。倪爱桥在兴成建陶公司处务工作业时身体意外受到伤害，有医院的医疗证明予以确认。按照兴成建陶公司与黄梅财保签订的《雇主责任保险条款》（2015版）第三条的规定，雇员倪爱桥系在兴成建陶公司处务工作业身体受到意外伤害，保险公司按照合同约定负责赔偿。兴成建陶公司赔付给雇员倪爱桥的医药费3500．76元、误工费5550元、护理费560元、就诊交通费110元有赔偿协议书及银行电子回单予以证实，对此予以确认。对于误工费应按35天计算。兴成建陶公司赔付给雇员的款项符合该保险条款第二十六条的规定，即保险公司应当赔付受伤雇员医疗费、误工费、护理费、就诊交通费。由于保险合同、保单系保险公司一方提供的格式条款合同，故保险公司应当向兴成建陶公司提供雇主责任保险（2015版）投保单，未提供的，作出不利于保险公司的解释。综上，黄梅财保应赔偿项目如下：医疗费3000.76元(3500.76元-500元)、误工费35天×150元/天=5250元、护理费7天×80元/天=560元、交通费110元，合计8920.76元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，遂判决：一、限中国人民财产保险股份有限公司黄梅支公司于判决生效后五日内赔付湖北兴成建陶股份有限公司8920.76元；二、驳回湖北兴成建陶股份有限公司的其他诉讼请求。如未按判决确定的时间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由中国人民财产保险股份有限公司黄梅支公司负担。二审查明，兴成建陶公司在二审中承认已收到黄梅财保赔付的7609.9元。另《雇主责任保险条款》(2015版)第二十六条第一款第（四）项规定，……在依据本款下列第1项第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1、挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3、就诊交通费、急救车费。一审查明的其他事实属实。本院认为，根据黄梅财保的上诉意见，本案争议焦点如下：一、兴成建陶公司能否提起诉讼。兴成建陶公司在二审中承认已收到黄梅财保赔付的7609.9元，该款应从8920.76元中扣减，余款1310.86元黄梅财保应予赔付。故黄梅财保虽进行了部分赔付，但兴成建陶公司对该赔付的金额不予认可，其依据保险合同提起诉讼，并不违反法律规定。黄梅财保认为兴成建陶公司提起诉讼不当的上诉理由不成立，本院不予支持。二、部分赔付金额是否正确。1、应否扣除10%免赔率，本案保险单上既约定了免赔率，又约定了免赔额，但在保险单的背面只注明免赔额为500元，可视为只约定免赔额，一审按免赔额500元予以扣减，未扣除10%免赔率，处理并无不当。2、护理费、交通费的赔付，依据《雇主责任保险条款》(2015版)第二十六条第一款第（四）规定，医疗费用具体项目包括住院期间的床位费、陪护费、就诊交通费等。一审判决黄梅财保支付护理费、交通费，符合保险条款的约定，且计算数额并无不当，二审对此予以维持。此外，一审根据保险合同约定对相关赔偿项目进行了核算，并未完全依据协议书确认的数额进行认定；且兴成建陶公司已经对倪爱桥进行了赔付，依据保险合同的约定，黄梅财保负有向兴成建陶公司赔付的责任。故黄梅财保此项上诉理由不成立，本院不予支持。本案赔付项目均是依据保险单及保险条款的约定进行赔付，并不存在格式条款的理解与适用问题。综上所述，黄梅财保在一审中未提出已进行了部分赔付，亦未提交证据予以证实，在二审中提出已赔付7609.9元，兴成建陶公司予以认可，本院对该款项予以扣减。黄梅财保该上诉请求成立，本院予以支持；其余上诉请求不能成立，本院予以驳回。黄梅财保在一审中不积极举证，由此发生的诉讼费用由其承担。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，因二审中出现新证据导致改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销湖北省黄梅县人民法院（2020）鄂1127民初1055号民事判决；二、限中国人民财产保险股份有限公司黄梅支公司于本判决生效后五日内赔付湖北兴成建陶股份有限公司1310.86元；三、驳回湖北兴成建陶股份有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决确定的时间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费25元、二审案件受理费50元，均由中国人民财产保险股份有限公司黄梅支公司负担。本判决为终审判决。审判长  饶桂芳审判员  易 俊审判员  宋顺国二〇二一年三月二十四日书记员  杨 丽