河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终3653号上诉人（原审原告）：李小红，女，1971年12月9日出生，汉族，住河南省新密市。委托诉讼代理人：赵雷，浙江京衡（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：于凤娟，浙江京衡（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。营业场所：河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。负责人：刘建强，系该公司总经理。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。上诉人李小红因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋保险豫东分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省新密市人民法院（2021）豫0183民初183号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法开庭进行了审理。本案现已审理终结。李小红上诉请求：1、请求贵院依法改判太平洋保险豫东分公司支付理赔金额75,904.9元。2、诉讼费由太平洋保险豫东分公司承担。事实和理由：李小红与太平洋保险豫东分公司签订《乐享百万医疗保险（H2018）》、《AM1421，××保险》、《AM3501，××保险》、《DA5401．××保险》、《DA5411，××保险》、《EM5161，金福人生终身寿险》等保险合同。2020年9月11日因李小红发现右侧乳腺肿块入院诊治，经医院诊断为右乳浸润性癌后三次入院治疗，共计花费114,344.54元。后李小红向太平洋保险豫东分公司申请理赔，太平洋保险豫东分公司拒绝理赔，并且要解除上述合同。李小红向新密市人民法院起诉，后经新密市人民法院依法审理作出（2021）豫0183民初183号民事判决书，判令太平洋保险豫东分公司支付65,904.9元，但李小红所患右乳浸润癌是具有扩散性的恶性肿瘤，根据保险合同规定重疾医疗金免赔额为0，而恶性肿瘤属于保险合同中规定的100种重疾之一，故计算太平洋保险豫东分公司理赔金额时，不应扣除太平洋保险豫东分公司免赔金额1万元。请求贵院依法改判，支持李小红诉讼请求。太平洋保险豫东分公司辩称，一审法院适用法律正确，认定事实清楚，应当维持一审判决。一、一审法院并未确认李小红所患××，因此一审法院按照合同的约定扣除1万元免赔额并无不当。二、继续履行合同的前提是李小红应当继续缴纳保费，李小红缴纳保费后合同继续履行的前提下，太平洋保险豫东分公司才能按照一审判决进行支付。三、太平洋保险豫东分公司已经支付了一审的诉讼费用。李小红向一审法院起诉请求：1．确认双方之间签订《乐享百万医疗保险（H2018）》、《AM1421，××保险》、《AM3501，××保险》、《DA5401．××保险》、《DA5411，××保险》、《EM5161，金福人生终身寿险》合同有效，要求太平洋保险豫东分公司继续履行合同义务；2．请求太平洋保险豫东分公司理赔支付114,344.54元医疗费；3．本案诉讼费由太平洋保险豫东分公司承担。一审法院认定事实：秦战奎与李小红系夫妻关系。2019年3月27日，秦战奎作为投保人、李小红作为被保险人申请投保《乐享百万医疗保险（H2018）》保险，二人在个人人身保险投保单中保险人及被保险人处签字，太平洋保险豫东分公司于当日同意承保，出具的个人人身保险保险单约定：险种名称及款式为乐享百万医疗保险（H2018）、保险期间为自2019年3月28日零时起至2020年3月27日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止、保险金额为100万元，保险费924元，交费方式为一次性，投保人秦战奎在个人人身保险投保单投保事项栏中的“一年期短期险是否选择自动续保时”，选择“是”。合同签订当日，秦战奎交纳了924元的保险费，保险合同2019年3月28日生效。一年到期后，秦战奎又续交了一年期的保险费924元，太平洋保险豫东分公司同意承保并收取保险费，保险合同自上一年保险期间届满时起续保一年，即保险期间为2020年3月28日至2021年3月27日。乐享百万医疗保险（H2018）条款中保险金计算方法为：对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%；免赔额指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。2020年5月3日，李小红作为投保人及被保险人申请投保《金福人生终身寿险》、××保险》、××保险》、××保险》、××保险》，太平洋保险豫东分公司于当日对投保人申请的上述险种同意承保，交费方式为按年分期交纳，李小红于2020年5月3日交纳了第一年的保险费。2020年9月11日至2020年9月27日，被保险人李小红在河南省人民医院住院治疗，被诊断为右乳癌pT2N1MO0IIb期，术后化疗1周期；2020年10月14日至2020年10月16日，李小红在河南省人民医院进行第二次化疗；2020年11月5日至2020年11月8日，李小红在河南省人民医院进行第三次化疗；2020年11月26日至2020年11月29日，李小红在河南省人民医院进行第四次化疗。期间，共花费医疗费114,344.54元，其中医保统筹支付33,972.71元，个人支付80,371.83元。2020年11月4日，太平洋保险豫东分公司作出理赔决定通知书，以李小红未履行如实告知义务，解除《乐享百万医疗保险（H2018）》保险合同，退还保费924元，并不承担保险金给付责任。2020年11月6日，太平洋保险豫东分公司作出理赔决定通知书，同样以李小红未履行如实告知义务，解除《金福人生终身寿险》、××保险》、××保险》、××保险》、××保险》合同，退还全额保费3,542.93元，并不承担保险金给付责任。现李小红以太平洋保险豫东分公司未履行保险合同义务为由诉至本院，形成本诉。另查明，李小红于2018年9月5日进行了河南省适龄妇女乳腺癌免费筛查，初筛结果反馈卡显示：1．李小红乳腺临床检查结果为未见异常；2．乳腺超声BI-RADS分级结果为左乳2级、右乳2级；3．未作出初筛临床建议。一审法院认为，双方签订的《乐享百万医疗保险（H2018）》、《金福人生终身寿险》、××保险》、××保险》、××保险》、××保险》保险合同系双方当事人的真实意思表示，合同内容未违反法律、法规的强制性规定，合法有效，各方当事人应当依约全面履行义务。投保人按照约定交付保险费，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。李小红要求太平洋保险豫东分公司继续履行上述保险合同，理赔支付医疗费114,344.54元，并提交个人人身保险投保单、个人人身保险保险单、电子收费凭证、××例、诊断证明、出院证、河南省医疗住院收费票据、理赔决定通知书、河南省适龄妇女乳腺癌免费筛查初筛结果反馈卡予以证明。太平洋保险豫东分公司辩称在投保时李小红未履行其于2018年患有××的如实告知义务，太平洋保险豫东分公司有权解除合同，不承担赔偿责任，并提交河南省适龄妇女乳腺癌免费筛查初筛结果反馈卡证明其主张。经查，本案业务员郭水菊作为办理涉案保险合同的业务员，其作为证人到庭接受询问，庭审中其称在投保时向李小红告知了太平洋保险豫东分公司公司要求的不可以有××，后又称李小红没住过院即可购买，××，该陈述前后矛盾，一审法院不予采信。双方提交的河南省适龄妇女乳腺癌免费筛查初筛结果反馈卡中虽载明李小红乳腺超声BI-RADS分级结果为左乳2级、右乳2级，但对普通公民而言，对该结果的医学术语含义必然不会十分了解，该反馈卡显示临床检查结果为未见异常，也无临床建议，即未建议做进一步检查，故李小红不会知晓该筛查结果是否会引起保险事故的发生，同时太平洋保险豫东分公司也未提交其他证据证明其在投保人与被保险人投保时对所有影响其承保决定的事项都履行了全面询问说明提示义务，而在该情况下，被保险人不可能也不会知道应该向太平洋保险豫东分公司工作人员告知哪些事项，因此，投保人和被保险人并未违反如实告知义务，双方应按合同约定继续履行，对太平洋保险豫东分公司的上述辩称，一审法院不予采信。关于李小红要求保险人太平洋保险豫东分公司理赔支付的医疗费114,344.54元的问题，一审法院认为，双方签订的《乐享百万医疗保险（H2018）》的保险金额为100万元，依据该保险合同中关于保险责任及免赔额的约定，现李小红共花费医疗费114,344.54元，其中医保统筹支付33,972.71元，个人支付80,371.83元，故太平洋保险豫东分公司应向李小红支付保险金为114,344.54元-33,972.71元-10,000元=70,371.83元，现太平洋保险豫东分公司已向李小红退还保险费4,466.93元，应从保险金中扣除，故太平洋保险豫东分公司应向李小红支付保险金65,904.9元，对李小红要求的超出部分，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》（2020年12月23日最高人民法院审判委员会通过）第九十条之规定，该院判决：一、李小红与太平洋保险豫东分公司继续履行《乐享百万医疗保险（H2018）》、《AM1421，××保险》、《AM3501，××保险》、《DA5401，××保险》、《DA5411，××保险》、《EM5161，金福人生终身寿险》保险合同；二、太平洋保险豫东分公司限于判决生效后十日内向李小红支付保险金65,904.9元；三、驳回李小红的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2,587元，减半收取计1,294元，由李小红负担498元，太平洋保险豫东分公司负担796元。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明事实除同一审一致外，另查明，一、涉案《乐享百万医疗保险合同》（H2018）第2.5约定，本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。××医疗保险金额为0。第8条约定了××的定义，××，××状态或在医院初次接受下列手术，包含8.1.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：（1）原位癌；…二、李小红在河南省人民医院住院期间，××理检查，于2020年9月15日出具病理报告单，［右乳+腋窝淋巴结］浸润性癌，非特殊型，SBR分级：Π级，伴少量原位癌成分。本院认为，涉案《乐享百万医疗保险合同》（H2018）合法有效，应受法律保护。投保人履行了投保相关义务，保险人太平洋保险豫东分公司应依约定履行支付保险金的义务。导致保险事故发生的被保险人李小红的疾病，经医院的诊断为“浸润性癌，非特殊型，SBR分级：Π级，伴少量原位癌成分。”，××，一审法院不予认定属事实认定错误，本院予以纠正；相应的，保险人太平洋保险豫东分公司在涉案保险合同一年保险期间内扣除免赔额1万元支付保险金的一审法院的判决亦错误。本院纠正该公司应支付李小红保险金的数额为75,904.9元。综上所述，李小红的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实不清，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省新密市人民法院（2021）豫0183民初183号民事判决第一项；二、撤销河南省新密市人民法院（2021）豫0183民初183号民事判决第二、三项；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司限于判决生效后十日内向李小红支付保险金75,904.9元；四、驳回李小红的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2,587元，减半收取计1,294元，由李小红负担448元，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担846元。二审案件受理费50元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。本判决为终审判决。审判员  王胜利二〇二一年三月二十六日书记员  杨李**