湖北省随州市曾都区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1303民初3331号原告韩鹏，男，1987年5月1日出生，汉族，住湖北省随县。委托诉讼代理人韩崇刚，随县吴山法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。被告新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司。住所地：随州市曾都区神龙大道49号。负责人熊英，该公司总经理。委托诉讼代理人李丽，该公司员工。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人冯云，湖北磊落律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告韩鹏与被告新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司（以下简称新华人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告韩鹏及其委托诉讼代理人韩崇刚，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人李丽、冯云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩鹏向本院提出的诉讼请求，依法判令：1、被告赔偿医疗费32427元；2、被告继续履行保险合同义务并豁免剩余期限保险费用；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：被告公司业务员彭怡与我的母亲熟知，2019年9月，我的母亲沈瑞林在被告处为我购买一份保险。2020年4月26日，我因腹痛在随州市中心医院文帝院区意外检查出脾脏有数个肿瘤，后在武汉协和医院经住院手术治疗25天，共花医疗费65324.8元，经诊断为脾脏表皮襄肿、慢性阑尾炎、左侧腹股疝。为此，我向被告申请理赔，被告公司短信公众号通知理赔金额为30528.53元，但我至今未收到该理赔款，为此，特提起诉讼。庭审中，原告提出增加其诉讼请求，要求被告按保险合同约定的保险金额的20%赔付轻症疾病保险金2.6万元。被告新华人寿保险公司辩称，投保人沈瑞林虽在订立保险合同时就被保险人韩鹏的有关情况及健康状况已向我公司如实告知并进行了书面亲笔签名确认，但我公司出险后发现被保险人韩鹏曾患有脑梗死等疾病，由于投保人沈瑞林故意不如实告知被保险人韩鹏的健康状况，足以影响我公司决定是否同意承保，且我公司业务员彭怡因年龄不符合要求，投保人沈瑞林以彭怡的名义在保险公司上业务员工号，实际是沈瑞林开展保险推销业务，故我公司有权解除合同，不承担此次保险事故赔偿并不退还保险费，综上，依法应驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2019年9月5日，原告韩鹏之母沈瑞林经被告新华人寿保险公司业务员的推荐，沈瑞林作为投保人用电子投保的方式在被告新华人寿保险公司处为原告（即被保险人）购买保险，并分别在电子投保申请确认书上签名确认，该申请确认书载明的有关事项有：电子投保申请有关的问卷、休检报告书及体检结论的各项陈述均准备无误，如有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同…。沈瑞林在电子投保书的投保告知栏中关于被保险人韩鹏是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心股病、中风（脑出血、脑梗寨）等疾病栏里回答一列均答案为“否”，同时，向被告缴纳首期保险费计5632元，被告经审核后于当日与投保人沈瑞林签订了一份保险合同，合同号为887987933875，该份保险合同包含《多倍保障重大疾病保险》、《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》。其中，《多倍保障重大疾病保险》，基本保险金额为13万元，保险期间为终身，保险费为4862元/年，交费20年；主要内容有：(1.3)本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，开始承担保险责任。(2.3.1)疾病保险金包括轻症疾病保险金和重大疾病保险金，疾病保险金单一组别给付限额和累计给付限额。疾病保险金单一组别给付限额和累计给付限额，疾病分组与给付限额表中单一组别内所有疾病（包括该组别中的轻症疾病和重大疾病）累计计给付的疾病保险金（包括该组别中的轻症疾病和重大疾病之和）以该组别对应的单一组别给付限额为限，对单一组别内所有疾病累计给付的疾病保险金达到该组别对应的单一组别给付限额时，对该组别内的各项疾病不再承担给付疾病保险金责任。轻症疾病保险金，由本公司认可医院的专科医生确认初次发生本合同所指的轻症疾病（无论一项或多项），本公司按基本保险金额的20%给付轻病疾病保险金，且应符合疾病保险金单一组别给付限额和累计给付限额的规定。(6.4)轻症疾病是指下列疾病、疾病状态或手术，轻症疾病包括极早期恶性肿瘤或恶××变、侵蚀性葡萄胎、不典型的急性心肌梗塞、冠状动脉介入手术、早期原发性心肌病……50种轻症疾病；(2.3.5)在本合同第2.3.1条规定累计给付的疾病保险金达到基本保险金额时，可免交后续保险费，本合同继续有效；（5.1）故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同，若不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费；在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，本公司不得解除合同，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任……《康健华贵B款医疗保险》基本保险金额200万元，保险期间至2020年9月5日，保险费为382元/年，一次交清；主要内容有：保险责任包括一般医疗费用、住院医疗费用、特殊门诊医疗费用保险金以及住院前后门（急）诊医疗费用保险金（即被保险人在与其住院相同的医疗且因与该次住院相同的原因在该次住院前7日内含住院当日以及出院后30日内含出院当日实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊费用）……《附加住院无忧医疗保险》基本保险金额1万元，保险期间至2020年9月5日，保险费为388元/年，一次交清；主要内容有：保险责任，如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%比例给付住院医疗费用的保险金……。2020年5月7日，原告韩鹏因右下腹部疾痛到华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗25天，花医疗费63426.33元，统筹支付32897.80元，现金支付30528.53元，出院诊断为脾脏表皮样囊肿、慢性阑尾炎、左侧腹股沟疝。同年6月12日，原告向被告申请理赔，被告于同年7月7日以短信方式告知原告理赔金额为30528元，但原告一直未收到该理赔款，遂向本院提起诉讼。庭审中，原告韩鹏向法庭提供了其自2020年4月23日、24日在随州市中心医院门诊治疗费915.70元，2020年5月7日至6月22日期间，在随州市中心医院门诊和中科技大学同济医学院附属协和医院门诊治疗共计987.37元。被告新华人寿保险公司向法庭提供了原告曾因患脑出血、中风病、肝阳上亢症、脑硬死有三次住院经历，分别为2018年5月12日至7月20日在随州市××医院、随州市中医院住院治疗，2019年8月12日至26日在随州市中医院住院治疗。另查明，原告韩鹏通过电子投保方式续保，该系统显示“终止已关联”。本院认为，本案的争议焦点为原告韩鹏与投保人沈瑞林是否尽到“如实告知”义务,被告能否以此为由拒绝赔付并解除保险合同。本案中,原告投保《多倍保障重大疾病保险》的险种为终身，保险期间长,所交保险费较高,系典型商业化普通人身保险合同。被告作为专业化的人寿保险公司,承揽大额人寿商业保险,应慎重考虑保险风险。被告面对原告的投保申请,并未根据人寿保险合同的特殊性质对原告的身体健康状况进行体格检查,只是根据电子投保书投保告知栏健康状况答案均为“否”和电子投保申请确认书中所载明的内容并签名确认，但无法核实被告是否对健康状况、是否因病住院治疗等情况进行过询问，被告亦未提供其他证据证明该“否”字系其询问后根据投保人或被保险人意思表示填写的结果，且被告有充分的时间及理由核查原告的健康状况,由于被告未提供证据证明其已履行告知及应尽义务，但却仅凭电子投保告知及电子投保申请确认书为依据同意承保,放任保险风险，故不能认定投保人沈瑞林违反了告知义务。原、被告所签订的保险合同,不违反法律强制性规定,属有效合同,双方均应按合同约定履行义务。原告依约交纳了保费,被告应按合同约定承担保险责任。事故发生后，原告向被告电子报案并递交相关病历资料，被告经审核并下向原告发出了理赔的短信通知，故被告应根据合同约定承担住院期间医疗费30528元和2020年5月7日至6月22日期间的门诊治疗987.37元，共计31515.37元。由于原告在保险期内所患疾病经诊断为脾脏表皮样囊肿、慢性阑尾炎、左侧腹股沟疝，该病情均不属于合同约定的轻症疾病的范围，故对原告要求被告按合同约定的保险金额的20%赔付轻症疾病保险金2.6万元并豁免费用的诉讼请求不能成立，本院不予支持。被告辩解的理由，与法不符，本院不予采信。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释二）》第六条、第八条、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司继续履行《多倍保障重大疾病保险》、《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》（保险合同号为887987933875）；二、被告新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告韩鹏医疗费31515.37元；三、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费611元，增加诉讼请求诉讼费450元，原告负担450元，被告新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司负担611元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省随州市中级人民法院。审 判 长  吴明森人民陪审员  卢 菊人民陪审员  史晓燕二〇二一年三月十九日书 记 员  冷友菊