湖北省鄂州市鄂城区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0704民初1565号原告：陈德双，男，1963年7月1日出生，土家族，现住鄂州市花湖开发区，委托诉讼代理人：卢坤清，湖北宝树堂律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，营业场所武汉市武昌区丁字桥路37号。负责人：白凯，公司总经理。委托诉讼代理人：王红智，该公司工作人员，女，1975年3月20日出生，汉族，住湖北省阳新县，原告陈德双与被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司人身保险合同纠纷一案。本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。陈德双的委托诉讼代理人卢坤清、中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司的委托诉讼代理人王红智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈德双向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付伤残保险金（暂定50000元，实际数额待鉴定后确定）；2.判令被告向原告支付住院医疗津贴2750元；3.判令由被告承担本案全部诉讼费用。陈德双于诉讼中变更诉讼请求为：1.判令被告向原告支付伤残保险金248940.80元；2.判令被告向原告支付住院医疗津贴2750元；3.判令由被告承担本案全部诉讼费用及鉴定费用。事实与理由：经被告单位工作人员上门推销，原告于2018年2月份在被告单位投保了名称为“荆楚吉祥宝”的意外险，该保险一年保险期间届满，原告又续保了该“荆楚吉祥宝”意外险，保险期间自2019年3月1日起至2020年2月29日止，保险金额为意外伤害身故及伤残保险金30万元，意外伤害医疗保险金2万元，意外伤害住院医疗津贴50元/天，交通意外伤害身故及伤残保险金400万元。2019年8月2日，原告在其儿子陈代鑫经营的补胎店修补一辆汽车轮胎过程中，汽车轮胎突然发生爆炸，轮胎爆炸的强大冲击力致使轮胎直接击中原告头部，原告当场昏迷。随后，原告被送往黄石市四医院抢救，因医疗条件有限，原告随即又被转往黄石市中心医院救治，被诊断为开放性颅脑损伤、右侧颞部硬膜外出血、双侧额颞叶多发性大脑挫裂伤、颅底骨折、双肺挫伤等等，经过为期24天的治疗，原告生命体征趋于平稳，但依然神志恍惚、四肢无力、大小便失禁。之后，原告被转入黄石爱康医院做高压氧治疗，在黄石爱康医院进行为期31天的治疗后，原告病情有所好转。因原告家庭经济条件有限，遂办理了出院，目前在家康复修养，生活无法自理。原告的儿子陈代鑫向被告单位提出了理赔申请，但被告单位仅赔付了意外伤害医疗保证金8143.29元，伤残保险金、医疗津贴至今未予赔付。原告为维护自身合法权益，故诉至法院。中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司发表答辩意见如下：被保人在我公司投保意外伤害保险中的意外死亡，意外伤残保额为30万元。被保险人伤残鉴定书采用标准为：《人身损伤致残程度分级》，与我公司条款规定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不符。且我公司已多次告知委托人陈代鑫我公司伤残依据标准为行业标准，在委托人知情的情况下依据《人身损伤致残程度分级》标准做鉴定，现标准鉴定结果为：智力为58，评定8级伤残。面部条状瘢痕累积长13厘米，评定10级伤残。被保险人智力为58，未达到《人身损伤致残程度分级》中的鉴定等级，见附件1。面部条状瘢痕累积长13厘米，达到《人身保险伤残评定标准》中的10级标准，见附件2。我公司对伤残等级赔付标准为：伤残程度第一级对应保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，见附件3，即10级伤残为保险金额30万的10%赔付。对于原告高达24万多的伤残金，毫无依据，且不论委托人对24万多的伤残金如何计算，如何列举，我公司都不予认同。我公司对被保险人没有劳动关系，没有雇佣关系，只存在保险合同关系，所有间接性损失如营养费、护理费、后期补偿费，我公司一概不予承担。经我公司系统查询，我公司已赔付8143.29元，其中住院津贴为2750元，见附件4。我公司愿意承担一半诉讼费。我公司在本案中并无过错，被保险人起诉我公司要求赔付，是因自身并未提供伤残鉴定报告，且鉴定机构要求鉴定者单位出具证明，因委托人陈代鑫与被保人陈德双为雇佣关系，陈代鑫成立的轮胎修补店并无资质委托鉴定机构进行鉴定，故委托人陈代鑫是通过司法途径起诉我公司来做伤残鉴定的，本着无过错、无纠纷、谁主张、谁举证的原则，我公司承担本案一般诉讼费。对于出险人伤残鉴定费，我公司不承担该费用诉求：在商业保险中，对直接损失，保险公司按保险合同约定承担保险赔偿责任，鉴定费属间接损失，我公司不负赔偿责任。陈德双为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：证据一、陈德双身份证复印件、户口本复印件、证明。拟证明1.陈德双诉讼主体资格；2.陈德双与陈代鑫系父子关系；3.陈德双经常住所地为鄂州市××湖开发区。证据二、中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司企业信用信息。拟证明中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司诉讼主体资格。证据三、黄石市公安局开发区铁山区公安分局铁山派出所接警处工作记录、鄂东医疗集团黄石市中心医院、黄石爱康医院住院病历。拟证明陈德双遭受意外伤害及治疗的情况，住院治疗55天。证据四、中国人寿保险股份有限公司“荆楚吉祥宝”电子保单。拟证明陈德双在中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司投保了名称为“荆楚吉祥宝”的意外险，保险期间为2019年3月1日至2020年2月29日，保额详见保单。证据五、司法鉴定意见书。拟证明经鄂城区人民法院委托鉴定，陈德双所受伤伤残等级为8级和10级，多等级伤残赔偿系数为0.32。证据六、鉴定费付款凭证、缴费发票。拟证明陈德双申请对伤残等级进行鉴定支出鉴定费4400元。中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司向本院提交如下证据：证据一、中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款。拟证明国寿绿舟意外伤害保险（2013版）的赔付标准。证据二、中国人寿保险股份有限公司医疗保险理赔个人通知书。拟证明我们已经共赔付了8143.29元，其中住院津贴是2750元，其余为医疗费。经庭审质证，中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司对陈德双提交的证据一、二、三、四无异议；对证据五有异议，我公司认定的是行业标准，对于陈德双认定的伤残等级不认可；对证据六不认可，应由陈德双自己承担鉴定费用。陈德双对中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司提交的证据一的三性均无异议，对证明目的有异议，认为本案不应以国寿绿舟意外伤害保险（2013版）作为赔付标准；对证据二的三性均有异议，认为是中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司单方提供的一份没有任何盖章的书面材料，不符合证据的法定形式，不能作为证据使用。陈德双确实收到了赔付款8143.29元，但中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司没有确定具体的赔偿事项，我方认为这是赔付的医疗费用。本院对本案证据审核认定如下：陈德双提交的证据一、二、三、四，被告无异议，对双方当事人无异议的证据，本院直接予以采信；对陈德双提交的证据五、六的真实性依法予以采信。对中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司提交的证据一的真实性予以采信。对证据二中已赔付陈德双8143.29元的事实予以采信。综合当事人当庭举证、质证意见、法庭认证意见和当事人当庭陈述，本院认定事实如下：2019年1月28日，陈德双在中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司投保“荆楚吉祥宝”意外伤害险一份，保险合同自2019年3月1日起生效，保险期间为一年，自2019年3月1日起至2020年2月29日止。中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司向陈德双出具“荆楚吉祥宝”电子保单一份，载明保险金额为：意外伤害身故及伤残保险金为30万元，意外伤害医疗保险金为2万元，意外伤害住院津贴每日50元，交通意外伤害事故及伤残保险金为400万元。国寿绿舟意外伤害险（2013版）利益条款第四条第二项载明：“……本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。其附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的说明第一项载明：本标准对功能和残疾进行了分类和等级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2019年8月2日，陈德双在其儿子经营的补胎店修理汽车轮胎时，汽车轮胎发生爆炸，致使陈德双头部受伤，随即送往医院救治。此事故经黄石市公安局开发区铁山区公安分局铁山派出所的意见为灾害事故。陈德双受伤后被送往黄石市中心医院抢救，经过24天的治疗，后又转往黄石市爱康医院救治，2019年9月26日办理出院手续，住院共计55天。经湖北同济法医学司法鉴定中心作出的同济司鉴中心[2020]临鉴字第0754号鉴定意见为八级伤残，建议多等级伤残赔偿系数为0.32。原告为此次鉴定支出鉴定费用4400元。陈德双的儿子陈代鑫向中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司提出理赔申请后，中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司向其赔付8143.29元。因双方未就保险赔付应赔付金额达成一致意见，故诉至法院。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原、被告签订的人身保险合同不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议的焦点主要为对陈德双的伤残评定是根据《人体损伤致残程度分级》还是根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行认定。本案中，湖北同济法医学司法鉴定中心作出的同济司鉴中心[2020]临鉴字第0754号鉴定意见书，评定陈德双构成八级伤残，建议多等级伤残赔偿系数为0.32。该鉴定意见是依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准而作出的。中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司认为应当依据保险合同中规定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，但该标准确定的伤残等级范围明显小于国家确定的人身损害评定范围。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。“荆楚吉祥宝”意外伤害险的保险责任载明，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。该约定属于减轻保险人责任的条款，中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司应该向陈德双尽到明确的说明义务。本案中，陈德双投保“荆楚吉祥宝”意外伤害险时，中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司仅告知其可以扫描保单上的二维码查看具体的保险条款，并没有向陈德双提供书面的保险合同条款。该流程不能保证投保人必须阅读相应的免责条款内容后，才能进行投保，不能认定中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司履行了明确的说明义务。故对中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司主张应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行理赔的辩解意见，不予采信。综上，中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司应在保险限额内赔偿陈德双意外伤害伤残保险金37601元/年×20年×伤残赔偿系数0.32＝240646.40元。陈德双要求中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司赔偿意外伤害医疗住院津贴的诉讼请求符合法律规定及保险合同的约定，中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司应赔偿意外伤害医疗住院津贴2750元。中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司已向陈德双赔付的8143.29元应据实予以扣减。鉴定费4400元系必要、合理支出，由中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司承担。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效之日起十日内给付陈德双保险金235253.11元。二、中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效之日起十日内给付陈德双鉴定费4400元。三、驳回陈德双的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5075元，减半收取计2537.50元，由中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。如不服本判决，可自收到本判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省鄂州市中级人民法院。审判员  黄春华二〇二一年三月八日法官助理金桥书记员周兰兰