河北雄安新区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀96民终54号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司，住所地河北省石家庄市桥**自强路**。 负责人：王翔，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：殷自利，河北凌众律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：丁贺兴，男，1955年1月24日出生，汉族，住河北省雄县。 委托诉讼代理人：刘秋良，河北雄县雄州法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司石家庄分公司（以下简称人保石家庄市分公司）因与被上诉人丁贺兴人身保险合同纠纷一案，不服河北省雄县人民法院（2020）冀0638民初2281号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 人保石家庄市分公司上诉请求：1．请求撤销河北省雄县人民法院（2020）冀0638民初2281号民事判决，由贵院查明案件事实依法改判上诉人承担2,725元或发回重审；2．本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院在审理中，违背保险合同约定，判决上诉人承担30,000元保险赔偿金明显错误，属于案件事实认定不清。被上诉人在上诉人处投保意外医疗补偿保险，明确约定给付比例90%，每次事故免赔额100元。该合同系双方当事人的真实意思表示，在法律上真实有效。一审法院对上述约定视而不见，作出不合理判决，侵害了上诉人的合法权益。二、一审法院在审理中，未就被上诉人治疗费中的非医保用药和自费用药进行扣除。保险条款第2.1保险责任（1）明确载明：被保险人的医疗费用应符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围。被上诉人意外受伤后，先是在当地白沟新城中心医院住院，后又转到中国人民解放军总医院进行治疗。中国人民解放军总医院地处北京，不在保险合同约定的范围，被上诉人在该医院住院治疗所产生的医疗费用属于其自费治疗，上诉人依约定不予承担。在白沟新城中心医院住院治疗中的部分用药包括非医保用药和其自费用药也应予在保险理赔中予以扣除。因此一审判决未按照保险合同约定对上述费用进行扣除，是极其不合理的。三、一审法院在审理中，未就被上诉人治疗费中的已经从其他途径获得的相关医疗费用补偿部分进行扣除。保险条款第2.2补偿原则明确载明：本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金贵任。在本案中，被上诉人已获得农合医疗保险补偿9,040元。一审判决未按照保险合同约定对上述费用进行扣除，同样不合理。四、上诉人就保险内容和保险条款已尽到提示及明确说明义务。被上诉人在一审中提交的保险单内容明确载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除被保险人贵任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金的申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保“中老年意外伤害保险”，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。结合上述保险内容，上诉人认为我方就保险内容和保险条款已尽到提示及明确说明义务，而非一审法院在判决中认定上诉人未尽提示及说明义务。综上所述，上诉人认为一审法院对案件事实认定不清，判决结果明显错误，故请求贵院依法查明事实撤销一审判决，依法改判或发回重审。 丁贺兴辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。一、根据保险法解释二第九条规定，免赔率、免赔额、比例赔付等系免除责任条款，上诉人对此并未尽到提示说明义务，故上诉人要求90%的给付比例不符合法律规定。二、根据保险法规定，保险期间内发生保险事故，保险公司应赔付保险金，而非如上诉人所说仅赔付在本地住院治疗费用。第三，上诉人主张应扣除自费、进口药品费用，但保险条款对此未作规定，上诉人应按保险合同约定赔付被上诉人因遭遇意外伤害所产生的3万元费用。第四，在签订保险合同及保单的过程中，就免责条款内容并无被上诉人的任何签字，故上诉人并未就免责条款内容向被上诉人进行明确解释说明，故免责条款对被上诉人不发生效力。 丁贺兴向一审法院起诉请求：2020年1月1日，丁贺兴因不慎滑倒摔伤致左股骨粗隆间骨折，先后到白沟新城中心医院、中国人民解放军总医院住院治疗，共支付医疗费40,327.12元。丁贺兴在人保石家庄市分公司处投保了意外医疗费用补偿30,000元，丁贺兴出院后索赔遭拒，为维护合法权益，特诉至一审法院，请求判令人保石家庄市分公司赔付保险金30,000元。一审法院认定事实：2019年3月12日，丁贺兴在人保石家庄市分公司投保了中老年人意外伤害保险一份，保险期间自2019年3月12日至2020年3月11日止，约定意外医疗费用补偿每人保险金额为30000元。丁贺兴按约缴纳保费100元。该保险合同的投保人及被保险人均为丁贺兴。2020年1月1日，丁贺兴因意外摔伤到白沟新城中心医院住院治疗，次日转至中国人民解放军总医院住院治疗，经诊断为左股骨粗隆间骨折。上述事实，有身份证、病例、诊断证明、医疗费票据、保险单、保险条款及庭审笔录等证实。一审法院认为，丁贺兴与人保石家庄市分公司之间签订的中老年人意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反有关法律和行政法规的规定，合法有效，双方应按照合同约定享有权利、承担义务。丁贺兴与人保石家庄市分公司形成保险合同，在人保石家庄市分公司投保中老年人意外伤害保险，丁贺兴已经缴纳了保费，人保石家庄市分公司应当按照合同约定履行相应义务。丁贺兴因意外摔倒致左股骨粗隆间骨折住院治疗，人保石家庄市分公司应当按照合同约定支付保险理赔金30000元。人保石家庄市分公司辩称应扣除非医保用药及丁贺兴自身疾病所引起的医疗费用的意见，未就其对相关免赔条款尽到了提示及明确说明义务提交证据，也未能举证说明非医保用药及丁贺兴自身疾病所引起的医疗费用的具体项目和数额，故对其该辩解意见一审法院不予采信。人保石家庄市分公司辩称丁贺兴已由农村合作医疗保险赔付部分款项，应按照保险条款规定扣除该部分款项后按给付比例90%赔偿，但未就其对相关条款尽到了提示及明确说明义务提交证据，故对其该辩解意见一审法院不予采信。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第十九条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条之规定，判决：“被告中国人民财产保险股份有哏公司石家庄市分公司赔偿原告丁贺兴保险金30000元。限本判决生效后十日内履行。上述款项汇入河北省雄县人民法院，户名：雄县人民法院，开户行：中国农业银行雄县支行，账号：50×××77。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取275元，由被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司负担。” 本院二审期间，当事人未提交新证据。本院认定的事实、采信的证据与一审无异。 本院认为，关于上诉人人保石家庄市分公司主张一审法院未考虑保险给付比例与免赔额，未扣除非医保用药和自费用药数额，也未扣除农合医疗已经报销的部分，违反了保险合同约定的问题。根据保险法及相关司法解释规定，免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可认定为免除保险人责任条款。据此，上诉人所主张部分属于免责条款内容，上诉人应对该免责内容作出明确提示与说明。本案中，虽上诉人称其就保险内容和保险条款已尽提示说明义务，但未提交相应证据，本院结合保险单上“丁贺”二字并非被上诉人本人签署，与被上诉人“丁贺兴”姓名不符，且上诉人并未将保险条款交付给被上诉人，上诉人对公司业务员是否就保险条款内容进行解释说明其亦不清楚，故不能认定上诉人就免责条款尽到提示与说明义务，因此，免责条款中的给付比例、免赔额及有关扣除项目对被上诉人不发生效力。现被上诉人在保险期间内发生意外伤害，上诉人应按照保险合同的约定，在保险限额内支付被上诉人因治疗疾病发生的各项费用。基于保险合同约定意外医疗费用补偿每人保险金额为30,000元，被上诉人丁贺兴此次因意外伤害共支付医疗费40,327.12元，故上诉人人保石家庄市分公司应当按照合同约定支付保险理赔金30,000元。据此，一审法院判决上诉人赔偿被上诉人保险金30,000元，有事实和法律依据，本院予以支持。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司石家庄分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费550元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司石家庄分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 健 审判员 崔海生 审判员 焦志华 二〇二一年三月四日 书记员 刘泽欣