辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终13352号上诉人（原审原告）:牛佳（曾用名牛美十），女，1991年7月13日出生，汉族，住辽宁省开原市。委托诉讼代理人：赵志红，辽宁成功金盟律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：沈阳和平金皇后医疗美容医院，住所地辽宁省沈阳市和平区文化路17号。法定代表人：彭申，该单位总经理。委托诉讼代理人：李同庆，男，1951年10月22日，汉族，该单位员工，住沈阳市和平区。上诉人牛佳与被上诉人沈阳和平金皇后医疗美容医院（以下简称美容医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2020）辽0102民初10400号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年10月15日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。牛佳上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，证据不足。院方不具备给患者实施颧骨降低术、下颌角肥大矫正术的资质，仅仅是一个门诊部，超范围执业，违反医疗常规规范，一审对此未予以查明就意见鉴定意见作出裁判不当；二、鉴定费应由对方承担；三、一审认定美容医院责任比例过低；四、一审认定的医疗费、误工费、交通费、住宿费、伙食补助费、精神抚慰金等各项赔偿费用不当。美容医院辩称：一审按鉴定意见作出判决并无不当，请求维持原判。牛佳向一审法院起诉请求：一、请求判令美容医院赔偿医疗费50089元、误工费3000元、交通费2000元、住宿费322元、住院伙食补助费800元、陪护人员交通护理费1155元、精神损害赔偿金10万元、鉴定费4220元、取出骨碎片和瘢痕修复费3万元，将来取出颈部存留的金属钻头异物及瘢痕治疗等费用主张一并赔偿。二、判令美容医院承担本案全部诉讼费、鉴定费及其它相关费用。事实与理由：一、患者牛美十于2011年1月6日因颧骨颧弓高突症、下颂角肥大症及下颏短小症就诊于位于沈阳市和平区文化路17号挂有“金皇后美容医院”的医疗机构，当日16时40分院方给患者在全麻下实施了颧骨颧弓降低术、下颌角去除术、自体骨隆下颏术，两年过去了，患者自觉一侧下颌角肿胀疼痛，服用消炎药后效果欠佳，并反复发作，造成局部瘢痕和色素沉着，拍片检查后方知下颌术区有骨碎片残留，并发现颂颈部有两块金属物质残留，遂到被告处询问，院方承认当时有两个仪器钻头断入体内，没能取出，但没有告知患者。下颌肿胀处考虑可能为止血骨蜡反应导致。患者到医大和总院请专家会诊，专家指出如实施手术，因异物临近颈部大血管和神经，故取出有生命危险，并且不易定位很难取出，而且局部皮肤还会留下疤痕。患者为此十分痛苦，心理压力很大。二、院方过错直接导致患者损害后果发生。1、院方术前没有告知有仪器断入体内的可能，并且事故发生后，院方竟然隐瞒事实真相，不告知患者，直至患者出现术区肿疼反应，拍片后方知真相，院方做法令患者十分气愤。2、颧骨颧弓降低术、下颌角去除术均系四级美容手术项目，只有三级医院才有资质做四级美容手术，而院方不具备实施四级美容手术资质，擅自超范围实施该等手术，院方属于非法行医。3、和平区金皇后医疗美容门诊部（沈阳市和平区文化路17号）自2012年2月21日成立，患者2011年1月6日手术，当时门诊部尚未成立，院方属非法行医。4、院方手术记录与麻醉记录中的手术者项二者记录不一致，并且，麻醉记录没有胡颖参与手术，而手术记录却写明胡颖为唯一助手。5、胡颖没有医学美容主诊医生资格证。6、卫生部《医疗美容项目分级管理目录》规定：四级美容项目系：操作过程复杂，难度高、风险大的美容外科项目。四级项目包括：（1）头面部：颧骨降低术、下颁角肥大矫正术、上下颌骨其它成形术，可开展四级项目的机构：(1)三级整形外科医院。(2)三级综合医院。综上，院方不具备给患者实施颧骨降低术、下颌角肥大矫正术的资质，超范围执业，违反医疗常规规范，违反《民法通则》、《侵权责任法》、《执业医师法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规。发生器械断入体内事故后采取隐瞒不告知的做法。院方应就其非法行医行为导致患者身心遭受极大伤害承担完全责任，为维护患者合法权益，诉至法院，请法院依法公判。美容医院辩称，一审按鉴定意见作出裁判并无不当，请求维持原判。一审法院经审理查明，牛佳在美容医院处的病历记载:2011年1月6日以“脸形不美2年余”为主诉住入美容医院处。查体:方脸形,颧骨颧弓高突明显,下颌角宽大,关节活动自如,下颏短小,术区无破溃及感染病灶。诊断:颧骨颧弓高突症、下颌角肥大症、下颏短小症。当日行颧骨颧弓降低术、下颌角去除术、自体骨隆下颏术,术后给予抗炎等治疗，1月14日出院，住院8天，一级护理一天，二级护理7天。牛佳共支付美容医院医疗费38000元。2013年8月2日中国医科大学附属第一医院的上、下颌骨平扫3D-CT检查所见:双侧上颌窦外侧壁及下颌骨正中线部位可见金属影,左侧下颌骨角见骨皮质不连续,局部骨皮质缺损,周围见游离骨片影,相应部位颌面部软组织内见金属影;检查结论:上下颌骨术后改变,双侧下颌小头肥大,双侧颞下颌关节对位欠佳,双侧上颌窦慢性炎症,右侧上颌窦粘膜下囊肿。2014年10月28日沈阳市红十字会医院超声检查提示:左下颌部皮下低回声团。经牛佳申请和一审法院委托，由沈阳医学会对牛佳、美容医院告争议的诊疗行为进行鉴定。沈阳医学会做出沈阳医鉴[2014]105号鉴定书，结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条第四款;《医疗事故分级标准(试行)》第四条;《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条第二款之规定,本病例属于四级医疗事故,医方承担主要责任。对牛美十医疗护理医学建议:如无明显异常感觉,异物可不取出,必要时可手术治疗。鉴定书分析意见如下：1、根据患者症状、体征,医方诊断颧骨颧弓高突症、下颌角肥大症、下颏短小症正确,具备手术适应证,行颧骨颧弓降低术、下颌角去除术、自体骨隆下颏术,术式选择正确。2、专家鉴定会现场阅中国医科大学附属第一医院影像学资料:左侧下颌骨区呈下颌角术后外观,颌骨外下方见金属影,考虑为骨钻碎屑可能性大,不除外为医方手术过程中操作不当所致,为医方医疗过失。3、患者述外观明显不对称。专家鉴定会现场查体:左右颌面部外观基本对称,开口度正常,口内牙齿及粘膜未见明显异常。4、患者述左下面部色素沉着。2014年10月28日沈阳市红十字会医院超声检查提示:“左下颌部皮下低回声团”。专家鉴定会现场查体:左颌下缘皮下见一包块,皮色暗红,轻触痛,考虑为局部炎症,近期发生,部位表浅,与医方手术无关。5、患者述左下面颈部间歇性疼痛。专家鉴定会现场查体:左胸锁乳突肌区近发际处有轻触痛。不属于手术区域,与医方手术无关。牛佳为此次鉴定支付鉴定费3500元。经牛佳申请和一审法院委托，对残留两个钻头取出费用、手术后瘢痕治疗费用、面部左下颌缘处瘢痕治疗费用进行鉴定，经选定的沈阳医学院法医司法鉴定所鉴定，鉴定意见如下：牛美十左下颌角见瘢痕,2013年口腔曲面断层片影像资料显示,牛美十下颌骨左侧下颌角旁可见骨碎片。我所请专家会诊后,意见为取出骨碎片及修复下颌角瘢痕的医疗费用,参照沈阳市三级甲等医院收费标准,通常情况下需要3万元人民币。残留金属异物建议定期复查,动态观察异物游走情况,需时手术取出。建议每年复查一次CT,费用240元。牛佳为此次鉴定支付鉴定费720元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，牛佳、美容医院争议的诊疗行为经沈阳医学会鉴定，结论为：左侧下颌骨区呈下颌角术后外观,颌骨外下方见金属影,考虑为骨钻碎屑可能性大,不除外为医方手术过程中操作不当所致,为医方医疗过失。属于四级医疗事故,医方承担主要责任。该鉴定结论，经牛佳、美容医院质证，一审法院予以采纳。该鉴定结论认为美容医院过错仅为手术部位留有骨钻碎屑，牛佳主张的其他问题均与美容医院手术无关，因此美容医院仅应对留有骨钻碎屑的过错承担赔偿责任。综合考虑本案中美容医院过错情况及患者在诊疗活动中受到的损害，酌定美容医院对牛佳损害承担60%的赔偿责任。关于本案中赔偿的具体数额，沈阳医学院法医司法鉴定所出具鉴定意见：取出骨碎片及修复瘢痕的医疗费用通常需要3万元，但骨碎片问题在医疗事故鉴定中并未认定为院方过错，故不应由美容医院赔偿。留有骨钻碎屑的过错，参照以上鉴定意见，一审法院酌定美容医院应赔偿取出骨钻碎屑及修复瘢痕的医疗费用18000元（30000元×60%）。鉴定费4220元，美容医院应按责任比例赔偿牛佳，为2532元（4220元×60%）。关于牛佳主张的其他费用，部分为正常手术美容治疗发生的费用，另鉴定结论中认为美容医院无其他医疗过错，故牛佳主张的其他费用不属于必须发生的必要费用，故不予支持。关于精神损害抚慰金，因牛佳未评定伤残等级，故主张精神损害抚慰金无事实及法律依据，不予支持。一审法院判决如下：一、沈阳和平金皇后医疗美容医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿牛佳医疗费18000元；二、沈阳和平金皇后医疗美容医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿牛佳司法鉴定费2532元；三、驳回牛佳的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向牛佳加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费654元（已减半收取，原告预交），由沈阳和平金皇后医疗美容医院负担250元，牛佳负担404元。二审中，双方均未提供新的证据。一审法院认定的事实与本院审理查明的事实一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点为一审法院认定的双方当事人责任比例及赔偿费用是否合理。当事人对其主张的事实应提供证据予以佐证，未提供证据或提供的证据无法证明其主张事实的，应该承担不利的法律后果。本案为医疗损害赔偿责任纠纷，适用过错责任原则，一审法院委托沈阳医学会对牛佳、美容医院争议的诊疗行为的鉴定意见中认为美容医院诊疗行为构成四级医疗事故，应承担主要责任，故一审法院综合本案情况酌定的责任比例并无不当，本院不再调整。关于牛佳所述门诊部不具备手术资质问题，其问题属于相关行政主管部门处理范围，不影响民事责任划分，且从事医疗行为的医生具备相应医疗专业资质，鉴定意见已对诊疗行为责任作出区分，故本院对该上诉理由不予支持。关于牛佳主张的其他赔偿项目，因部分为正常手术美容治疗发生的费用，且鉴定意见中认为美容医院无其他医疗过错，故一审法院不予支持并无不当，本院予以维持。鉴定费依据责任比例分担也符合相关法律规定，本院不再调整。另，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应围绕当事人的上诉请求进行审理，对于当事人未提出上诉请求的事项，本院对此不进一步审理。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1308元，由上诉人牛佳负担。本判决为终审判决。审判长  赵吉顺审判员  高 悦审判员  冯立波二〇二一年三月二十九日法官助理程曦书记员杨麟本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。