河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫11民终936号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：河南省漯河市郾城区邙山路78号，统一社会信用代码：914111007355130770。负责人：张红，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘彩霞，女，汉族，1971年8月5日出生，住河南省漯河市临颍县。委托诉讼代理人：丁宁，河南强正律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人刘彩霞保险合同纠纷一案，不服漯河市郾城区人民法院（2021）豫1103民初60号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，并改判驳回刘彩霞的诉讼请求；2、本案一、二审案件诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院认定事实严重不清。当事人双方签订的保险合同系双方真实意思表示。保险合同为射幸合同、商业性合同，保险人是否承保及如何确定保费，取决于保险人对于承保危险的评估和判断。投保人对相关事项如实告知是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据法律规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。经我公司核实，投保人在投保时故意隐瞒被保险人所患病情和住院情况，构成对保险公司的不如实告知。被保险人刘彩霞患病这一事实是在合同成立之前已经发生的事实，该事实由于具有确定性和现实性，因而不是保险意义上的保险事故，在合同约定层面上不能导致上诉人保险金给付责任。2.一审法院适用法律错误。××保险条款明确约定：若被保险人因遭受意外伤害被诊断初次发生本附加险合同约定的重大××，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害意外的原因，××，××保险金。而被上诉人2013年因左乳导管内有乳头状瘤进行手术治疗，其在确诊患病后进行投保，××种，其行为违反了射幸合同基本属性，且从合同条款可以明确，××保险人不承担给付保险金责任。被保险人作为投保人投保时未如实告知，该事实直接影响上诉人决定是否承保。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院予以改判。刘彩霞辩称：1、答辩人不存在××投保情形。投保时，保险公司业务员并未询问既往住院病史，依据《保险法》司法解释规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任”。本案保险合同第37页，询问部分采用的是机打的圆点标注“是、否”。一审庭审中，保险公司不能举证证明其业务员在订立合同时已经就合同中记载的内容向刘彩霞进行了询问和解释说明。因此，保险公司诉称刘彩霞××投保缺乏依据。2、本案保险合同成立超过2年，保险公司丧失法定解除权，应当承担赔付责任。刘彩霞向一审法院起诉请求：1、太平洋保险公司赔偿保险金18万元。2、太平洋保险公司承担本案诉讼费。庭审中刘彩霞诉请标的金额由18万元变更为10万元，仅就2016年4月27日购买的金佑人生申请理赔，2019年1月18日购买的保险以及实际花费的医疗费用另案主张。一审法院经审理查明，2016年4月27日，刘彩霞（投保人、被保险人）与太平洋保险公司签订合同编号为210081602529156的《人身保险合同》，刘彩霞在太平洋保险公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版），保险终期为终身止，保险费每年分别为4720元、1550元，分15次交清。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）的基本保险金额为100000元。××保险A款（2014版）的合同有效保险金额为主险合同的有效保险金额。××保险A款（2014版）的保险条款9.1对重大××进行了定义，9.1.1对恶性肿瘤进行了定义，××不在保障范围内。此外，该保险条款第二部分健康告知事项第五项第L条是否患有恶性肿瘤处，刘彩霞勾选的“否”，同时，其在投保单投保人/被保险人处签名。2020年8月17日至2020年8月24日，刘彩霞因左乳癌入住郑州大学第三附属医院河南省妇幼保健院住院治疗。刘彩霞提交住院病历、入院记录、出院证等佐证上述事实。其中入院记录既往史中显示：2013年因“左乳导管内乳头状瘤”于漯河市人民医院行手术治疗，2016年因子宫肌瘤行“子宫切除术”。庭审中，太平洋保险公司辩称刘彩霞在投保前所患××为同一种，刘彩霞未履行如实告知义务、××投保。且刘彩霞提交的住院病历中2020年8月19日和8月20日的病理检查报告单相互矛盾，2020年8月19日的病理检查报告单的病理诊断为左腋窝前哨淋巴结见癌转移、左乳肿块浸润性癌，2020年8月20日的病理检查报告单的病理诊断为左腋窝淋巴脂肪组织未见转移癌，应以后者为准，故刘彩霞所患××属于原位癌，××保险赔付的范围内，故应驳回刘彩霞的诉讼请求。一审法院认为，2016年4月27日当事人之间形成的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效，法院予以确认。根据《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”关于太平洋保险公司是否应当承担给付保险金责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行驶而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……。”本案中，太平洋保险公司辩称刘彩霞在2016年4月27日与太平洋保险公司签订《人身保险合同》之前，便于2013年和2016年分别因“左乳导管内乳头状瘤”和“子宫肌瘤”于漯河市人民医院和郑州大学第三附属医院河南省妇幼保健院住院治疗，刘彩霞××投保，其公司不应当承担保险责任。法院认为，无证据证明刘彩霞在投保前所患××为恶性肿瘤，且无论刘彩霞是否履行了如实告知的义务，根据上述法律规定，太平洋保险公司解除合同的期限为自合同成立之日起两年，涉案合同成立时间为2016年4月27日，太平洋保险公司怠于行使自己的权利，未在合同成立之日起的两年内行使合同解除权，按照上述法律的规定，其应当承担赔偿或者给付保险金的责任。关于刘彩霞所患××的问题。保险公司辩称其与刘彩霞之间签订的涉案保险合同的保险条款9.1.1条约定原位癌不属于恶性肿瘤,本案存在保险公司免责的事由。对于左乳癌与原位癌的关系，左乳癌属于乳腺癌的一种，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，根据肿瘤浸润的情况分为原位癌和浸润性癌，××灶局限未突破基底膜向下浸润生长，手术治疗后可以达到临床治愈。××理结果的分期、免疫组化结果选择进一步的化疗、放疗、靶向药物等综合治疗方案。本案中，刘彩霞2020年8月19日的病理检查报告的病理诊断为左乳肿块浸润性癌，虽然2020年8月20日刘彩霞的病理检查报告单的病理诊断为左腋窝淋巴脂肪组织未见移转癌，但是2020年8月20日和2020年8月19日的术中送检样品分别为左腋窝淋巴脂肪组织灰黄脂肪组织和左乳肿块灰黄组织，送检样品不一，结论不一实属正常，但根据刘彩霞提交的住院病历及左乳癌和原位癌的关系，可知刘彩霞所患左乳癌属于浸润性癌。故刘彩霞所患××不属于原位癌，不在太平洋保险公司的免责范围之内。综上，当事人双方之间存在合法有效的保险合同关系，本案也不存在太平洋保险公司免赔的情形，太平洋保险公司应按照合同的约定向刘彩霞赔付保险金。故刘彩霞请求太平洋保险公司支付10万元保险金的诉讼请求，于法有据，事实清楚，法院予以支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决：“被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于被判决生效之日起10日内支付原告刘彩霞保险金100000元。本案受理费减半收取1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。”二审经审理查明的事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：刘彩霞是否违反如实告知义务，太平洋保险公司是否应当承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。”本案中，2016年4月27日刘彩霞丈夫为其购买的金佑人生终身寿险（分红型）A款，××保险A款（2014版），保险金额为10万元。因被保险人刘彩霞于2013年因“左乳导管内乳头状瘤”在漯河市人民医院进行手术治疗，××保险相关，并且足以影响保险人是否承保或者提高保险费率，投保人或者被保险人刘彩霞应当向保险公司如实告知但其未告知，故刘彩霞违反了如实告知义务。但是，自该保险合同成立之日（2016年4月27日）起至本案发生已经超过二年，依据前述法律规定，太平洋保险公司丧失合同解除权，不得解除保险合同。2020年8月19日，刘彩霞被确诊为“左乳癌”，××，是保险责任范围内的保险事故，依据前述法律规定，太平洋保险公司应当承担保险责任，故一审判决太平洋保险公司支付刘彩霞10万元保险金并无不当。综上所述，上诉人太平洋保险公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，不应支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  寇文启审判员  王三超审判员  李 冲二〇二一年三月二十二日法官助理刘冬凯书记员赵帅