上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）沪02民终1562号上诉人(原审原告)：沈芳华，女，1954年10月10日出生，汉族，户籍地上海市徐汇区。上诉人(原审原告)：沈芳琪，女，1949年11月7日出生，汉族，户籍地上海市闵行区。两上诉人之共同委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。两上诉人之共同委托诉讼代理人：刘雪晴，上海泓盛律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：复旦大学附属华山医院，住所地上海市静安区。法定代表人：毛颖，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。上诉人沈芳华、沈芳琪因与被上诉人复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2020)沪0106民初16146号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人沈芳华、沈芳琪上诉请求：撤销原判，申请由外省市鉴定机构重新鉴定或改判支持己方一审全部诉讼请求。事实和理由：华山医院违反诊疗常规，其过错与患者死亡之间存在直接因果关系，应承担赔偿责任，具体如下：1、一审庭审中已经确认华山医院在对患者抢救时实施了吸痰行为，但在两次鉴定意见书中均未提及，故鉴定意见与事实不符。由于是吸痰后做的解剖，所以未见痰液堵塞呼吸道。本案患者是因出现痰多需要吸痰的情况下，华山医院护士未按护理诊疗常规给予吸痰，导致患者窒息死亡，患者在半小时内氧饱和度骤降不可能是因呼吸衰竭致死；2、华山医院病历材料不全，对危重患者未进行观察和记录，留观病史记录和护理记录缺失。护士未采取有效护理措施，未对患者进行压疮评估并采取相应预防和护理措施，导致患者发生褥疮；3、华山医院对患者用药不当，对患者给予的美罗培南静滴抗感染治疗存在不当，未及时调整有效的抗生素；4、华山医院存在告知不足的过错，在患者转出重症室后未告知患者家属患者病情的严重性；5、华山医院未对患者进行及时治疗，违反医疗技术操作规范，在患者血气分析正常的情况下不摘除呼吸机，致使患者肺部严重受损；6、华山医院未提供与其诊疗水平相适应的义务，违反相关行政法规，医生秦绪常、李珊珊无华山医院执业资质，秦绪常未取得医师执业证书，却多次单独当班，系违法执业。被上诉人华山医院辩称，不同意沈芳华、沈芳琪的上诉请求，关于患者的死亡原因，尸检报告的结论是支气管肺炎导致的呼吸衰竭而死，这是根据对死者器官和肺部症状的检测而作出，不仅是根据尸检是否有痰液来判断的，本案现有证据能够明确体现出患者符合尸检结论的死亡原因。至于华山医院是否在抢救患者时吸过痰，不影响对患者最终死亡原因的判断。患者的诊疗过程经过上海市医学会的鉴定，符合诊疗规范。该患者是留观患者，上海市医学会也对有关护理记录的问题予以了回复，华山医院在该患者的整个诊疗过程中不存在过错，一审判决正确，要求驳回上诉，维持原判。沈芳华、沈芳琪向一审法院起诉请求：要求赔偿人民币(以下币种同)509，011.20元，包括医疗费8，144.20元、住院伙食补助费500元、营养费1，000元、死亡赔偿金368，075元、丧葬费46，992元、精神损害抚慰金30，000元、护理费1，500元、交通费800元、鉴定费7，000元、尸检费5，000元、律师代理费40，000元。一审法院认定事实：沈芳华、沈芳琪为患者沈鸿翔之女。2015年6月6日，患者因腹泻至华山医院内科急诊，拟诊急性肠炎，老年性痴呆，肺部感染？在相应检查后医嘱留观。6月15日，患者进食藕粉后出现呛咳，呕吐少许胃内容物，伴神志不清、呼之不应，转抢救室、面罩吸氧、吸痰、呼叫麻醉科气管插管、告病危。6月25日胸部CT平扫，放射学诊断：两下肺炎症，双侧胸腔积液；两上肺陈旧性结核灶；冠脉钙化；心包少量积液。华山医院与家属沟通病情，告知目前自主呼吸，但仍存在肺炎。予拔除气管插管。6月26日患者神志尚可，双肺呼吸音粗，喉间有痰鸣音，嘱家属加强翻身拍背防窒息。6月30日5：45患者突发心跳呼吸骤停，5：50入抢救室，5：55气管插管成功，呼吸机辅助通气。心电监护示：HR0bpm，SpO2测不出，BP：测不出。持续抢救后于6：47宣布患者死亡。死亡原因：呼吸衰竭。上海交通大学医学院病理中心尸检小结：尸检中肉眼发现支气管腔内少量粘稠液体，尤下端小分支处较明显，镜下肺内细支气管腔内见大量脱落上皮细胞、炎细胞及部分均质红染物质。管壁及周围肺组织大量炎细胞浸润，部分病灶区域呈肺不张。上述表现符合支气管肺炎，导致患者呼吸衰竭而死。一审审理中，沈芳华、沈芳琪申请医疗损害鉴定，上海市黄浦区医学会评定本例不属于对患者人身的医疗损害。沈芳华、沈芳琪对该意见不予承认，申请上海市医学会二次鉴定。上海市医学会出具的鉴定意见分析认为：1．……。医方一系列诊治符合诊疗规范。2.6月30日患者心电监护示心率112次／分，血压142／80mmHg，SpO2100％，双肺呼吸平稳，鼻导管吸氧中。家属要求吸痰，医方根据患者当时氧饱和度(正常)，呼吸平稳等情况，予暂缓吸痰。继续监测患者生命体征。5：15患者心电监护示心率102次／分，SpO2100％，血压112／70mmHg。医方处理符合医疗常规。3.6月30日5：45患者突发心跳呼吸骤停。根据送鉴资料，无痰液堵塞呼吸道所致窒息的客观依据。患者死亡符合支气管肺炎所致呼吸衰竭。评定本例不属于对患者人身的医疗损害。沈芳华、沈芳琪支付了两次鉴定费7，000元。一审审理中，就沈芳华、沈芳琪提出的有关死亡原因和护理缺失问题，上海市医学会答复：根据尸检资料提示……。上述表现符合支气管肺炎，导致患者呼吸衰竭而死，故无痰液堵塞呼吸道窒息的客观依据；根据护理规范，非住院病人，未规定一定需有护理记录。对该答复，沈芳华、沈芳琪坚持抢救时为患者吸过痰，故尸检时只见少量粘稠液体，未考虑窒息。华山医院对该答复不持异议，同时承认在抢救时有吸痰。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：沈芳华、沈芳琪和华山医院就患者死亡原因存异。法院认为，患者死亡的原因有尸检报告为据，沈芳华、沈芳琪主张患者死亡系窒息所致，提出的观点均没有充分的医学依据，法院不予采纳。关于华山医院是否在患者留观期间进行护理，由于对留观病人没有护理记录的规范要求，仅以没有护理记录而认为华山医院未进行相应护理，依据不足，从患者诊治过程看，患者有吸痰、心电监护等，均可反映华山医院对患者有相应的护理，故沈芳华、沈芳琪主张华山医院没有实施护理，法院亦不予采纳。据此，上海市医学会的医疗损害鉴定意见书和补充答复意见，其鉴定程序合法，评定意见所依据的诊疗事实完整，评定理由充分，沈芳华、沈芳琪无充分的医学上的证据推翻上述鉴定意见，该证据法院予以采信。一审法院认为，沈芳华、沈芳琪主张华山医院存在医疗过错，应当提供相应证据。鉴于医疗行为的专业性，该医疗过错通常由相应临床医疗领域内专家，依法定程序组成专家组，依法进行分析评判。本案业经区、市两级医学会两次鉴定，专家组意见一致，均评定华山医院的诊疗行为没有过错，故沈芳华、沈芳琪要求华山医院承担医疗损害责任，不符合法定责任构成要件，该诉讼请求法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，一审法院判决：沈芳华、沈芳琪的全部诉讼请求不予支持。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明事实正确，本院予以确认。本院认为，本案所涉医患纠纷先后经上海市黄浦区医学会和上海市医学会两级医疗鉴定机构鉴定，鉴定意见均为：本例不属于对患者人身的医疗损害。两次医疗鉴定程序合法，鉴定机构及人员具有相关资质，两份鉴定意见在分析说明部分对本案所涉诊疗过程均进行了充分详实的说明，可以作为认定案件事实的依据。针对沈芳华、沈芳琪关切的患者死亡原因和护理缺失的问题，上海市医学会也予以了答复，本院对此予以确认，在此不再赘述。本案系医疗损害责任纠纷，沈芳华、沈芳琪应举证证明华山医院的诊疗行为存在过错，且诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。沈芳华、沈芳琪上诉认为患者系痰液堵塞导致的窒息死亡，而非呼吸衰竭致死，但对该项上诉主张，沈芳华、沈芳琪并未提供充分确实的证据予以证明。沈芳华、沈芳琪认为华山医院抢救时的吸痰行为会对患者最终尸检结论的死亡原因产生影响，亦未提供确凿可信的医学依据。现沈芳华、沈芳琪认为华山医院的诊疗行为与患者死亡之间存在直接因果关系并要求华山医院承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院难以支持。综上所述，沈芳华、沈芳琪的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8，890.11元，由上诉人沈芳华、沈芳琪共同负担。本判决为终审判决。审 判 长 李伊红审 判 员 周 喆审 判 员 姚 敏二〇二一年三月二十五日法官助理 许力婷书 记 员 王一飞附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……