湖北省宜都市人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂0581民初48号原告：李志军，男，1967年3月7日出生，汉族，住湖北省宜都市,委托诉讼代理人：张强，湖北夷洋律师事务所律师。被告：长江财产保险股份有限公司湖北分公司宜昌中心支公司，住所地宜昌市西陵区东山大道**清江大厦**，统一社会信用代码91420500066134327H。负责人：张超林，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘朝霞，湖北楚星律师事务所律师。原告李志军诉被告长江财产保险股份有限公司湖北分公司宜昌中心支公司（以下简称“长江财险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月27日公开开庭进行了审理。原告李志军的代理人张强，被告长江财险公司的代理人刘朝霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李志军向本院提出诉讼请求：1.被告长江财险公司赔偿意外伤害残疾保险金30000元、医疗保险金20000元；2.由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：原告李志军承包廖蜀华私房建设项目，2019年3月投保了建筑施工人员意外伤害保险。2019年5月2日，提供劳务者刘新在施工过程中受伤，经鉴定构成十级伤残。原告作为投保人向被告申请理赔，被告既不理赔，也不说明理由。原告已经按照约定缴纳了保险费用，被告出具了保单，双方之间的保险合同已经成立并生效，保险公司应当按照约定向原告支付保险金，为维护自己的合法权益，原告现依法起诉。被告长江财险公司辩称：原告在被告处购买了建筑施工人员团体意外伤害保险属实，保险期间是2019年3月5日—2019年8月1日，依照保险合同的约定，医疗项下的费用根据原始票据扣减100元免赔款后按照80%赔付，最高金额不超过20000元，伤残项下根据保险合同约定的人身保险残疾程度来确定所对应的赔偿系数，在30万以内进行赔付，在本案中原告应该提供伤者的原始医疗票据以及对伤者第180天的身体情况按照人身保险伤残评定办法确定伤残级别，否则原告的诉请缺乏证据支持。原告提交的建筑施工人员团体意外伤害保险单、本院（2020）鄂0581民初676号民事判决书以及被告提交的投保单、保险单、保险条款，符合证据真实性、关联性、合法性要件，予以采信。经审理认定事实如下：2019年1月30日李志军与廖蜀华签订建房合同，承建廖蜀华的房屋，同年3月4日李志军为该房屋建设工程购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间为2019年3月5日至2019年8月1日，意外伤残的保险金额为300000元，意外医疗保险金额为20000元。2019年5月2日李志军雇请的劳务人员刘新在施工过程中受伤并住院治疗，支出医疗费19288.93元，出院后经鉴定刘新构成十级伤残、后期取钢板需医疗费10000元。后李志军向长江财险公司提出索赔，长江财险公司既未支付保险金，也未书面说明拒赔理由，李志军遂向本院提起诉讼。在诉讼中刘新向本院出具书面声明，同意由李志军向长江财险公司行使保险金请求权。另查明，长江财险公司代理人当庭提交的《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》（以下简称“意外伤害保险条款”）第三条第（一）项约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给附表》所列残疾程度之一者，保险人按照该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按照第180日的身体状况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。《建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》（以下简称“附加医疗保险条款”）第二条第（一）项约定：对被保险人在事故中所支出的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定的可报销医疗费用，保险人每次扣除100元免赔额后，按照80%的比例进行赔付。第五条约定：被保险人就本附加保险责任向保险人申请赔付时，除提交主线条款所约定的证明和材料外，还需提供以下材料：（一）县级以上医院或者保险人指定或者认可的医疗机构出具的诊断书、病历及医疗费用原始收据；（二）保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料；（三）保险人若已经通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用的原始凭证时，需要提供医疗费用凭证复印件，同时注明已经给付比例和金额、加盖支付单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任；（四）因特殊原因不能提供上述证明的，则应提供合法有效的其他证明材料。本院认为，投保人李志军与长江财险公司之间的团体意外伤害保险合同已依法成立并合法有效，本案争议的焦点是被告应否对李志军雇请的施工人员发生的保险事故承担给付保险金的责任。根据保险公司代理人当庭提交的意外伤害保险条款的约定，保险人给付伤残保险金的条件为：经鉴定被保险人自事故发生之日起180日内或者第180日的身体状况符合保险条款附表所列的残疾认定标准，但是，该保险条款并未明确，若要进行伤残程度鉴定，鉴定程序如何启动、鉴定机构如何选择、鉴定费用由谁承担等；根据附加医疗保险条款的约定，被保险人如想获得保险理赔，需提交医疗机构的原始凭证；如已从其他途径获得了部分医疗费用并无法提供医疗费用的原始凭证时，需提供复印件及给付单位加盖公章的证明，且保险人只在剩余医疗费范围内承担保险责任；同时还约定，该医疗费须符合当地基本医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费范围，赔偿金额应先扣除100元的免赔额，赔偿比例为80%。本院认为，第一，保险公司代理人当庭提交的上述保险条款是格式条款，保险公司并未提供证据证实，其在李志军投保时已经将相关保险条款提供给了投保人，因而，该保险条款并不能当然地成为本案保险合同的组成部分，因而相关条款也并不当然对投保人或者被保险人有约束力；第二，即便保险公司能够证实其在接受投保时向投保人提供了前述保险条款，但从该格式条款的内容不难看出，保险人为保险理赔设定了苛刻条件和重重障碍，其实际达到的效果是排除投保人或者被保险人的主要权利、免除保险人自己的责任。《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”根据上述规定，保险公司根据无效保险条款提出的抗辩理由不能得到支持。被保险人刘新受伤后，鉴定机构按照其委托，按照最高人民法院、最高人民检察院、司法部共同发布的《人体损伤致残程度分级》规定的标准，评定其伤残等级为十级，该鉴定意见可以作为被保险人主张伤残保险金的依据；刘新的伤残程度为十级，原告主张以保险金额30万元为基数，参照《意外伤害保险条款所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中最低一个伤残等级（第七级）对应的最高给付比例10%给付保险金30000元（300000元×10%），具有合理性，本院予以支持。同时，刘新受伤后为治疗已经支出的医疗费19288.93元以及鉴定意见评定的后续医疗费10000元，均已得到人民法院生效判决的确认，生效判决确认的医疗费也可以作为被保险人主张医疗保险金的依据，因两笔医疗费用已经超过保险合同约定的险金额，给付医疗保险金额以保险金额上限20000元确定。被保险人刘新同意由原告李志军代自己行使保险金请求权，不违反法律规定，也不损害他人利益，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告长江财产保险股份有限公司湖北分公司宜昌中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告李志军保险金50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取525元（原告已预交），由被告长江财产保险股份有限公司湖北分公司宜昌中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  龚太阔二〇二一年三月三日书记员  杨嫚嫚