湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鄂01民终606号上诉人（原审被告）：武汉市中心医院，住所地湖北省武汉市江岸区胜利街26号。法定代表人：彭义香，院长。委托诉讼代理人：杨丽娜，湖北鑫卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗文，男，1984年12月2日出生，汉族，住湖北省武汉市新洲区。被上诉人（原审原告）：武经忠，男，1955年7月5日出生，汉族，住湖北省武汉市洪山区。上诉人武汉市中心医院（以下简称中心医院）与被上诉人武经忠医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院(2020)鄂0102民初996号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中心医院提出的上诉请求：1.撤销湖北省武汉市江岸区人民法院(2020)鄂0102民初996号民事判决，依法改判驳回被上诉人武经忠对上诉人中心医院的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人武经忠承担。事实与理由：一、一审法院判决认定事实不清，证据不足。武经忠在中心医院处治疗腹外疝时因颈部血管部分闭塞继而出现脑梗塞属其自身疾病所致，非中心医院诊疗行为导致，湖北省医学会作出的医疗损害鉴定意见缺乏依据，该鉴定意见不应被采信。1.中心医院对武经忠的原发病及急性脑梗塞的诊断、治疗是符合诊疗规范的，并无不当之处。2.武经忠血管条件差，即使不因本次“腹外疝”手术治疗，随时也可能发生各种急性心脑血管危险事件，若对每一位高龄具有多种心脑血管高危因素的患者，医院都要针对其血管条件进行全面检查后实施手术，务必会造成手术延迟，增加腹壁疝修复手术难度，以及徒增不必要的医疗费用，对患方及医方都是弊大于利的。3.根据相关医学指南，围手术期使用阿司匹林可导致患者大出血风险，术前暂时停用阿司匹林是符合诊疗规范的，同时尚无医学指南及研究证实围手术期必须使用阿司匹林药物治疗的规定和要求，也无医学研究证实使用阿司匹林可明确有效降低脑梗塞的发生率，且上述两项缺陷本身与武经忠发生“急性脑梗塞”之间并不存在直接明确的因果关系，因此不应承担赔偿责任。鉴定意见明显前后矛盾，前部分明确指出武经忠发生急性脑梗塞的发生主要与患者既往病史、自身血管状况等有关，但鉴定意见在未阐明其与阿司匹林使用相关性的依据下直接判定两者具有相关性，明显不具有科学性，不应该被采纳。二、一审法院判决赔偿项目不符合事实法律依据。1.关于残疾赔偿金。一审法院并未按照武经忠提出的诉讼请求（伤残赔偿金25000元）对残疾赔偿金进行判赔，而是依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》给予明显高于武经忠诉讼请求的数额。一审法院超出了武经忠主张的诉请范围，主动判决，违反了民事诉讼法的“处分原则”。2.一审法院对医疗费中关于武经忠支付牛黄清心丸、舒经健脾丸、中成药等医药费共计31600.3元的判赔没有法律依据。武经忠治疗切口疝属其原发疾病，且经过上诉人的规范诊治后得以临床治愈，治疗切口疝产生的费用并非为减轻侵权后果而产生，因此应当由武经忠自行承担，不应当纳入损害赔偿范围。武经忠原本有高血压病及冠状动脉粥样硬化性心脏病多年，其自身疾病本需长期服用降压、调脂、抗血小板聚集和预防血栓等药物，故不应将其门诊继续治疗相关原发疾病产生的医疗费用作为损失加以认定。即便不存在此次医疗纠纷，武经忠治疗其原发疾病服用的药物与后期治疗脑梗相关药物也大致一致，因此一审法院认定后期治疗费赔偿项目无依据。被上诉人武经忠辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。武经忠向一审法院起诉请求：1、判令中心医院赔偿武经忠住院费及后续治疗费共计72,605.42元；2、判令中心医院赔偿武经忠后期治疗费98,000元；3、判令中心医院赔偿武经忠陪护费47,970元、营养费9,000元、交通费5,000元、伤残赔偿金25,000元；4、判令中心医院赔偿武经忠支付的专家鉴定费5,100元；5、本案诉讼费由中心医院承担。一审法院认定事实：2018年8月17日，武经忠因“发现左侧腹壁可复性包块6年余”入住中心医院疝与腹壁外科，入院诊断：左下腹壁切口疝，冠状动脉粥样硬化性心脏病，长期（近期）使用抗凝血药个人史。入院后完善相关检查，于2018年8月20日全麻下行腹腔镜联合开腹腹壁切口疝修补术+小肠切除吻合术+肠粘连松解术+腹腔探查术。2018年8月24日14时，武经忠突发言语障碍及右侧肢体活动障碍，会诊考虑急性脑梗死，行经皮腔内主动脉弓+全脑血管造影术+左侧颈内动脉球囊扩张血管成形+左侧大脑中动脉取栓术。2018年9月13日出院，出院诊断：1、颈动脉闭塞脑梗死；2、左下腹腹壁切口疝，腹壁切口疝修补术+小肠切除吻合术后；3、左侧颈内动脉重度狭窄；4、左侧大脑中动脉取栓术后；5、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉搭桥术后；6、感染性休克；7、高脂血症；8、前列腺增生；9、肺部感染。2018年8月17日至9月13日，武经忠住院27天，支付住院费61,297.04元。2018年9月5日至9月13日，武经忠支付护理费1,445元。2018年9月14日，武经忠到武汉大学中南医院就诊，初步诊断：右侧偏瘫，言语障碍，脑梗死恢复期，冠状动脉搭桥术后状态，高脂血症，前列腺增生，高血压病3级（极高危）。2018年9月29日出院，出院诊断：右侧偏瘫，言语障碍，脑梗死恢复期，冠状动脉搭桥术后状态，高脂血症。出院医嘱：…规律服用降压、降脂药物…体外培育牛黄每天2次，每次1粒…2018年9月14日至9月29日，武经忠住院15天，支付住院费3,358.03元，向武汉中南安馨健康咨询有限公司支付住院期间护理费2,650元。2018年10月8日，武经忠到武汉大学中南医院就诊，初步诊断：右侧偏瘫，言语障碍，脑梗死恢复期，冠状动脉搭桥术后状态，高脂血症，高血压病3级（极高危），前列腺增生。2018年10月22日出院，出院诊断：右侧偏瘫，言语障碍，脑梗死恢复期，冠状动脉搭桥术后状态，高脂血症，前列腺增生。2018年10月8日至10月22日，武经忠住院14天，支付住院费3,444.56元。2018年12月13日，武经忠到湖北省中医院就诊，初步诊断：蛋白尿（待查），脑梗死，脑梗死恢复期，言语障碍，冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉搭桥术后状态，高血压病3级（极高危），高脂血症，前列腺增生。2018年12月26日出院。2018年12月13日至12月26日，武经忠住院13天，支付住院费511.50元。2018年12月30日，武经忠因“间断胸闷、胸痛2年余，再发3天”入住中国人民解放军广州军区武汉总医院，入院诊断：1、冠心病冠脉搭桥术后陈旧性前壁心梗；2、脑梗死后遗症；3、高血压病三级极高危；4、胃大部切除术。2019年1月17日出院。出院医嘱载明，…银杏叶片19.2mg（1片）口服3/日…。2018年12月30日至2019年1月17日，武经忠住院18天。2019年1月22日至9月26日，武经忠在中国人民解放军广州军区武汉总医院就诊，治疗脑血管疾病后遗症，支付门诊费2,530.95元。2018年11月6日至2020年9月9日，武经忠支付牛黄清心丸、舒经健脾丸、中成药等医药费共计31,600.3元。2019年12月2日，经武汉市江岸区卫生健康局委托，湖北省医学会出具鄂医损鉴[2019]080号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定分析说明部分载明：（一）诊断正确，行手术治疗有指征；…（二）患者术后突发语言障碍，右侧肢体活动障碍后，医方对“急性脑梗塞”病情的诊断正确，转科、检查、治疗、介入取栓术及时高效。…医方的诊疗过程存在以下过失行为：（一）术前对患者的脑血管风险评估、认识不足，相关检查不完善：…因此，老年人的术前准备应更加广泛、充分，除全面体格检查和常规化验外，应对心、肺、肝、肾等主要脏器功能进行测定，并对合并疾病给予适当治疗，对病人作全面分析，最后判断能否耐受手术并预测手术的危险性。…尽管医方未能收集到患者既往有“脑梗塞”病史，但依据“患者63岁，既往冠心病病史，平素口服阿司匹林药物治疗，2016年因心梗于武汉协和医院行心脏搭桥手术”，即可判断患者血管条件不佳、为手术高风险人群，术前应充分评估心、脑血管状况。医方术前仅请心血管内科会诊，意见及建议：“…4.有心梗史，手术有一定风险，有情况随时联系。”而未对脑血管情况进行任何评估和检查（如头部CT、核磁共振、或颈动脉彩超）。因对脑血管风险评估不充分，《手术知情同意书》中不良后果及医疗风险告知内容：“…三、术中可能问题：1.麻醉意外、心脑血管意外、危及生命。…四、…或者术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。”对脑血管风险告知过于笼统，重点不突出，以致于患者无法接受“急性脑梗塞”病情的发生。（二）阿司匹林药物使用中存在以下缺陷：1.围手术期阿司匹林的使用不明确，违反了《病历书写基本规范》要求；…2.术前就阿司匹林使用风险告知不到位：阿司匹林为抑制血小板聚集药物，临床上多用于防止血栓形成。患者术前若停用阿司匹林，则停药期间有发生血栓形成的风险，若不停药，则手术出血风险大，用或不用，都应该与患方充分沟通，告知风险，并签署知情同意书。患者行“腹腔镜联合开腹腹壁切口疝修补术+小肠切除吻合术+肠粘连松解术+腹腔探查术”术后发生急性脑梗塞，其急性脑梗塞的发生主要与患者既往病史、自身血管状况等有关，也不能排除与阿司匹林使用的相关性。综上所述，患者目前存在急性脑梗塞后遗症“说话吐词不流畅、右下肢肌力Ⅴ”不良后果，主要与其自身血管状况不佳以及疾病的发生、发展有关，与医方上述过失行为也有一定因果关系。鉴定专家意见：医方医疗行为中存在的过失与患者目前的损害后果有因果关系，医方承担次要责任。武经忠支付鉴定费2,800元。2020年8月18日，武经忠向一审法院提出伤残等级司法鉴定申请，申请对武经忠的后期治疗费、伤残等级、护理期和营养期进行鉴定，一审法院委托武汉大学医学院法医司法鉴定所进行鉴定，该中心于2020年9月30日作出鄂武大医学院鉴[2020]临鉴字第126号《司法鉴定意见书》。该司法鉴定意见书分析说明部分载明：2、武经忠脑梗死后遗有语言功能障碍，法医检查见其吐词不清，构词困难，理解力尚可，属于不完全运动性失语。依据《人体损伤致残程度分级》5.8.12之规定，评定为八级伤残。武经忠脑梗死后遗有右侧肢体肌力障碍，法医检查示右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，依据《人体损伤致残程度分级》，不构成伤残。3、后期医疗费原则上以实际发生额计算，若目前结案，参照《关于人体损伤致残程度鉴定若干问题的指导意见》（鄂司鉴协[2018]6号），建议给予后期复查、康复等对症治疗费约需3,000元左右，或以医院实际收费为准。4、被鉴定人脑梗塞，符合GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.9之规定，结合临床治疗情况，评定伤后护理期180日、营养期180日。鉴定意见为：1、目前被鉴定人武经忠脑梗死后遗症语言功能障碍，评定为八级伤残。2、建议后期医疗费3,000元左右，或以医院实际收费为准。3、建议护理期180日，营养期180日。武经忠支付鉴定费2,300元。另查明，武经忠于1955年7月5日出生，在湖北省武汉市居住、生活。2020年公布的湖北省城镇居民人均可支配收入为37,601元/年，居民服务、修理和其他服务业人均年收入为42,677元/年。一审法院认为,2018年8月17日至9月13日，武经忠在中心医院住院治疗，武经忠与中心医院形成医疗关系。鄂医损鉴[2019]080号医疗损害鉴定意见书，鉴定专家意见：医方医疗行为中存在的过失与患者目前的损害后果有因果关系，医方承担次要责任。据上述鉴定意见，综合本案案情，中心医院应对因其医疗行为造成武经忠的损害后果承担相应赔偿责任，责任比例为35%。鄂武大医学院鉴[2020]临鉴字第126号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：1、目前被鉴定人武经忠脑梗死后遗症语言功能障碍，评定为八级伤残。2、建议后期医疗费3,000元左右，或以医院实际收费为准。3、建议护理期180日，营养期180日。武经忠系本案的赔偿权利人。武经忠在湖北省武汉市居住、生活，应按城镇标准计算相应损失。一审法院认定武经忠的损失为：1、医疗费为102,742.38元（61,297.04元+3,358.03元+3,444.56元+511.50元+2,530.95元+31,600.3元）；2、后期医疗费3,000元；3、护理费22,335.03元[42,677元/年÷365天×（180天-15天-9天）+1,445元+2,650元]；4、营养费9,000元（50元/天×180天）；5、交通费，一审法院酌定为5,000元；6、残疾赔偿金169,204.50元（37,601元/年×15年×30%）；7、鉴定费5,100元（2,800元+2,300元），上述款项共计316,381.91元。根据鉴定意见，中心医院应承担35%的赔偿责任为宜，即110,733.67元（316,381.91元×35%）。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、中心医院于判决生效之日起五日内赔偿武经忠各项损失共计110,733.67元；二、驳回武经忠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,613元，由武经忠负担759元，中心医院负担854元。中心医院于判决生效之日起五日内，将案件受理费854元支付至一审法院。二审中，当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点是湖北省医学会作出的鉴定意见是否应被采信及武经忠的赔偿项目是否适当的问题。关于湖北省医学会作出的鉴定意见是否应予采信的问题。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定，当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。本案中，经武汉市江岸区卫生健康局委托，湖北省医学会就武经忠与中心医院之间的医疗纠纷作出医疗损害鉴定，认定医方医疗行为中存在的过失与患者目前的损害后果有因果关系，医方承担次要责任，中心医院对该鉴定意见有异议，但是未提交相关证据证明鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格、或鉴定程序严重违法、或鉴定结论依据明显不足的情形，也未申请重新鉴定，故中心医院对湖北省医学会鉴定意见提出的异议不能成立。一审法院采信湖北省医学会作出的鉴定意见作为裁判依据并无不当，本院予以维持。关于武经忠的赔偿项目及赔偿数额是否适当的问题。本院认为，武经忠起诉时主张伤残赔偿分项数额为25000元，系武经忠在未经司法鉴定机构作出有效司法鉴定前对该项损失的预估，一审法院依司法鉴定机构作出鉴定后对伤残赔偿金数额进行核算予以确定并无不当，且一审经依法核算认定中心医院向武经忠赔偿各项损失共计110733.67元，并未超过武经忠向一审法院提出诉讼请求赔偿总额262675.42元范围，故一审判决并未超出武经忠的诉讼请求。关于医疗费和后期治疗费的合理性问题。本院认为，急性脑梗塞系一种多诱因引发的突发性疾病，对该疾病的诊治一般需要进行系统性治疗，在中心医院没有提交相反证据的前提下，本院认为武经忠发病后进行的相关治疗均具有一定的必要性，且中心医院在一审期间并未对武经忠的医药费合理性提出鉴定。一审法院按照鉴定意见的认定支持武经忠的后期治疗费，于法有据，应该予以维持。中心医院关于赔偿项目及赔偿数额不合理的上诉意见，不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人中心医院的上诉请求及上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费854元，由上诉人武汉市中心医院负担。本判决为终审判决。审判长  孙文清审判员  李 行审判员  申 斌二〇二一年三月十八日法官助理蔡丹书记员张璇