四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川13民终1335号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司，住所地：四川省南充市顺庆区万年西路1号春风大厦4-5楼。 负责人：向俊明，总经理。 委托诉讼代理人：张勇，四川英特信（南充）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：向仲兵，男，生于1968年6月2日，汉族，住四川省阆中市。 被上诉人（原审原告）：邓国菊，女，生于1974年8月13日，汉族，住四川省阆中市。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：李旺，阆中市二龙法律服务所法律工作者。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称太平洋人寿保险南充支公司）因与被上诉人向仲兵、邓国菊保险合同纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2020）川1381民初4863号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋人寿保险南充支公司上诉请求：1、撤销一审判决；2、改判驳回被上诉人的全部诉讼请求，或将本案发回重审；3、诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、上诉人已依法解除案涉保险合同。1、邓国菊即投保人在投保时未履行如实告知义务，隐瞒了向仲兵曾因右眼外伤致其右眼失明，致使在签订案涉保险合同时严重误导了上诉人，且对上诉人是否承保或者是否需提高保费造成了严重影响。2、根据《保险法》第十六条规定，上诉人有权解除案涉保险合同。3、案涉保险合同已依法被上诉人解除。向仲兵系2020年9月2日向上诉人提出理赔申请，上诉人在审查其提交的理赔资料时，才发现向仲兵的右眼因外伤早已失明，于是2020年9月16日依法作出解除案涉保险合同通知书，二被上诉人于2020年9月17日收到该通知。根据《保险法》第十六条规定，上诉人明显是在法律规定的保险合同解除权存续期间解除的保险合同，解除合同自解除通知送达之日起生效。更为重要的是，上诉人解除案涉保险合同后，二被上诉人从未就上诉人解除案涉保险合同效力提出任何异议，也未向法院主张解除案涉保险合同无效，应认定案涉保险合同已被依法解除。4、邓国菊极有可能是在明知向仲兵已患有严重疾病而进行投保的。本案虽无证据能够证明，二被上诉人在投保前就已知晓向仲兵已患有肿瘤，但因向仲兵此次被诊断出患有脑恶性肿瘤、支气管或肺恶性肿瘤，根据医学常识，向仲兵身体应早就有相关症状出现，且人在生病或身体出现不适之时会去医院或医生处诊疗亦是常识。加之，二被上诉人并无过高文化，对保险的认识并不比常人高，之前又从无投保经历。二、在案涉保险合同被依法解除后，二被上诉人无权要求上诉人按保险合同约定进行理赔。1、二被上诉人未在诉讼请求中要求人民法院确认上诉人解除案涉保险合同无效，一审法院也未就此进行审查和判定。2、二被上诉人不能就被解除的案涉保险合同再要求上诉人对其进行理赔。3、案涉保险合同的解除是因投保人即邓国菊未履行如实告知义务而造成，其过错全部在于邓国菊，上诉人没有过错，二被上诉人亦不能就案涉保险合同的解除要求上诉人进行损失赔偿。三、一审认定如下事实有误。1、一审认定“投保人及被保险人在太平洋人寿保险南充支公司业务员的指引下勾选‘否’，并非未如实告知”，该认定明显没有证据支撑，且属于有意将责任推给上诉人。邓国菊作为投保人是在广东打工时进行网上投保的，其在法庭上均未陈述过投保时向仲兵就与其在一起进行共同投保。况且网络投保的程序必须是逐页阅读或如实回答或填写，核实无误投保人签名后，方才能完成最终投保资料的提交，然后才能缴进保费，最后才能形成保险合同关系。显然本案根本不存在由业务员的指引下进行勾选“否”。本案是由上诉人保险业务代理人员向邓国菊推荐、介绍了案涉保险品种，并解释了保险条款和投保资料内容后，由邓国菊自行在网上选择，并通过网上操作，最终形成的案涉保险合同。2、一审认定向仲兵应享有500元/天住院补贴不当。根据保险条款第2.4.1.4条约定，此500元/天是指重症监护津贴，且补贴天数以30天为限，一审不但将其认定为住院补贴，而且认定补贴天数多达55天。3、一审认定的上诉人应赔付转运费13000元更是错误。根据案涉保险保单特别约定，转运费应该选择在上诉人垫付医院住院，提出申请后，200公里内由保险公司安排车辆，200公里以上由保险公司预定机票或高铁票，费用由保险公司承担。可本案二被上诉人是自行包车从广东回的四川，其不但不符合案涉保险合同约定，而且没有任何事实证明有此必要。况且，其从高级医院转回低级的阆中人民医院，其转院行为明显不符合医疗基本规则。4、一审认定的医疗费没有有效证据支撑。二被上诉人仅向法庭提交了8万多元的住院费票据，且没有用药清单和在社保部门报销依据，上诉人要赔付的话，也仅是在扣除已报销费用后剩余的住院费进行理赔。5、一审未扣除上诉人已退还的1342元保费是错误的。四、一审程序严重违法。1、邓国菊不应作为共同原告参与诉讼。被保险人即向仲兵才是保险理赔理的真正权利主体，亦是唯一主体，邓国菊不是案涉保险金的权利人，不能作为共同原告参与诉讼，其最多只能作为本案第三人。2、一审违背“不告不理”之基本民事诉讼原则。二被上诉人的民事起诉状中的请求总金额为131279元，当庭变更增加为145675.56元，之后再未进行过任何诉讼请求的变更或诉讼金额的增减，一审主动增加了2901.13元诉讼金额，损害了上诉人的合法诉讼权益。 二被上诉人辩称，一审法院认定事实清楚，法律应用适当，请求驳回上诉请求。 向仲兵、邓国菊向一审法院起诉请求：判令太平洋人寿保险南充支公司理赔医疗费用105,279元、住院补贴26,000元，合计131,279元，并承担诉讼费用。 一审法院认定的事实：向仲兵、邓国菊系夫妻关系。2019年2月2日，邓国菊作为投保人，给其丈夫向仲兵在太平洋人寿保险南充支公司投保了《爱无忧3.0版两全保险》和《ＨＴ2301乐享百万医疗保险（Ｈ2019）》两款保险，保险期间一年。2020年2月3日，邓国菊、向仲兵在太平洋人寿保险南充支公司处续保了前述两款保险，于次日交付《ＨＴ2301乐享百万医疗保险（Ｈ2019）》保险费1342元，太平洋人寿保险南充支公司出具《个人人身保险保险单》及保险费专用收款凭证。该保险单记载：保险单号24008200066××××，投保人邓国菊，被保险人向仲兵，险种名称及款式：乐享百万医疗保险（Ｈ2019），保险期间自2020年2月5日零时起至2021年2月4日二十四时止，保险金额：基本保险金额100万元，每日住院补贴金额500元，合同生效日2020年2月5日，特别约定详见《保单特约附页》。该保单由中国太平洋人寿保险股份有限公司加盖保险合同专用章。2020年2月29日，太平洋人寿保险南充支公司打印了《乐享百万医疗保险（Ｈ2019）》人身保险合同。该合同约定：投保人提出保险申请，我们同意承保，本合同成立；续保保险期间一年；基本保险金额人民币100万元，每日住院补贴金额人民币500元；保险责任即本合同的“重大疾病医疗保险金”责任分为计划一和计划二，由投保人在投保时选择其中一种计划投保；重大疾病医疗保险金（计划一）：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，……对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用、（2）门诊手术医疗费用、（3）特殊门诊医疗费用、（4）住院前后门（急）诊医疗费用、（5）质子重离子医疗费用；2.4.2保险金计算方法：对于投保时未参加公费医疗且未参加基本医疗保险的被保险人，应当给付的保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%；重大疾病医疗保险金的年免赔额为0；除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。特别约定：您投保的重大疾病医疗保险金为计划一；保险期间内可以享受增值服务包括：住院垫付服务（不限次），院后照护服务（不限次），出院当日交通安排，距离200公里内提供专车送返服务，200公里以上，根据客户病情以及医生建议，可为客户及1名陪同家属预定飞机票、高铁票返程，飞机票或者高铁票由我们承担。关于健康告知事项，该合同第四部分2.3记载：过去1年内存在下列症状：……其他药品中毒、智能障碍、五官缺损或畸形或功能障碍。 2020年5月14日，邓国菊、向仲兵在广东省务工期间，向仲兵在中山市黄圃人民医院、广东省人民医院诊断为：脑恶性肿瘤、支气管或肺恶性肿瘤。在该两院门诊、住院手术治疗至5月31日出院，用去门诊住院医疗费用88,731.77元。2020年5月30日，邓国菊、向仲兵与安捷医疗转运中心联系、协商，将向仲兵转运回阆中市治疗事宜，转运途中需要专业医护人员。5月31日安捷医疗转运车直接在中山黄圃医院接邓国菊、向仲兵及陪护人员，次日返回阆中，直接入住阆中市人民医院继续住院治疗，邓国菊、向仲兵支付转运费13,000元。6月1日至6日、7月9日至29日、8月10日至20日，向仲兵先后三次在阆中市人民医院住院治疗，用去医疗费用19,344.92元。2020年9月2日，向仲兵向太平洋人寿保险南充支公司提交理赔申请书。太平洋人寿保险南充支公司从向仲兵提交的住院病历中了解到向仲兵在20余年前右眼球有外伤史、已失明，遂于2020年9月15日对邓国菊为其丈夫向仲兵投保的《爱无忧3.0版两全保险》附加防癌疾病保险，理赔了保险金10万元；于9月16日以“客户未如实告知”作出退还全额保费1342元、保险合同终止之理赔决定通知书。9月17日，太平洋人寿保险南充支公司向邓国菊邮寄送达理赔决定书，同时向邓国菊银行账户转账退回保费1342元。审理中，邓国菊、向仲兵将其医疗费理赔额变更为108,675.56元、住院补贴变更为24,000元，同时增加转运费13,000元，合计145,675.56元。 一审法院认为，邓国菊、向仲兵向太平洋人寿保险南充支公司提出投保，太平洋人寿保险南充支公司同意承保，双方签订的《人身保险合同》，合法有效。在保险合同有效期间，向仲兵诊断为脑恶性肿瘤、肺肿瘤之重大疾病，发生保险事故，太平洋人寿保险南充支公司应当按照合同约定、特别约定以及法律规定向向仲兵支付保险金。现太平洋人寿保险南充支公司认为向仲兵投保时隐瞒了20多年前外伤致右眼失明之疾病，属未如实告知、带病投保而终止合同并拒赔。向仲兵右眼外伤失明，系10余年（病历自述更甚为20余年）前所致，投保人以及被保险人在太平洋人寿保险南充支公司业务员的指引下勾选“否”，并非未如实告知。向仲兵10多年前的右眼外伤失明之功能障碍，不属于如实告知健康事项的问询范围及内容，且该功能障碍，与恶性肿瘤重大保险疾病之保险事故理赔之间没有任何影响，该次保险事故治疗中并未有治疗右眼失明的医疗费用。故太平洋人寿保险南充支公司作出的终止保险合同退还保费之拒赔决定，既没有事实依据，也不符合法律规定。关于医疗保险金，向仲兵投保的是重大疾病医疗保险金（计划一），应当按照保险合同2.4.1.3、2.4.2、2.5之约定，确定医疗保险金，即本次疾病医疗的全部门诊、住院医疗费用108,076.69元，并非本次疾病第一次住院医疗费用。关于住院补贴，亦应按照合同约定的住院期间每天500元计算，即广东省人民医院住院5月14日至27日，中山黄圃人民医院5月29日至31日，阆中市人民医院6月1日至6日、7月9日至29日、8月10日至20日，先后住院55天，住院补贴27,500元。关于转运费，向仲兵系四川省阆中市人，在广东省务工期间患此重大疾病，在务工地及时治疗一段时间之后转回户籍居住地治疗，并无不当。根据该合同的特别约定，转院返程费用应予理赔，故向仲兵根据病情雇请专业车辆、专业护理人员护送返程支付的费用13,000元，亦予以支持。太平洋人寿保险南充支公司拒赔之辩解意见，没有事实法律依据，不予采纳。向仲兵在起诉时、审理中对应理赔金额计算错误，一审法院据实确认其理赔额。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十六条、第三十九条、第四十条的规定，判决：一、太平洋人寿保险南充支公司在判决生效后七日内给付向仲兵保险医疗金、住院补贴、返程转运费合计148,576.69元；二、驳回邓国菊的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1463元，由太平洋人寿保险南充支公司负担。 二审查明，案涉保险合同2.3.1.4约定“若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构入住重症监护病房接受治疗的，我们按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日住院补贴金额给付重症监护津贴保险金”。特别约定“出院当日交通安排标准为：若住院地与常住地单程距离200公里以内（含），我们提供专车送返服务，且由专人全程陪护到家；若距离200公里以上，根据客户病情及医生建议可为客户及1名陪同家属预订飞机票（限经济舱）、高铁票（限二等座或动卧）返程，飞机票或高铁票费用由我们承担”。保险合同释义部分载明“住院指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续”。 同时查明，案涉保险合同投保时，邓国菊、向仲兵分别在投保人及被保险人签名处签名，并在健康告知事项“被保人”处选择否。广东省人民医院入院记录既往史部分记载，向仲兵10年前有右眼外伤失明病史，并行假眼球植入手术。中山市黄圃人民医院为向仲兵出具的医疗发票金额为454.9元，广东省人民医院为向仲兵出具的医疗发票金额为88276.87元，阆中市人民医院为向仲兵出具的医疗发票金额为19344.92元，前述发票均为原件，金额合计108076.69元。 二审查明的其他案件事实与一审认定的事实一致。 本院认为，二被上诉人在投保时未如实向上诉人告知向仲兵右眼外伤失明的病史，未履行如实告知义务，但没有证据证明该外伤病史与本案向仲兵的重大疾病保险理赔之间存在关联，不足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，上诉人以此为由解除合同的行为无效，向仲兵有权要求上诉人按照保险合同的约定进行理赔。 案涉保险合同保险单“保险金额”载明的是“每日住院补贴金额”500元，而保险条款约定的是“重症监护津贴保险金”按每日住院补贴金额计付，且合同对住院的释义也未明确住院补贴仅限于在重症监护病房住院，故住院补贴与重症监护津贴明显不属同一概念，一审确定的住院补贴费用符合合同约定，予以支持。 根据合同约定，结合向仲兵的病情以及经济能力情况，向仲兵通过专业的医疗转运机构包车转运回户籍地治疗是必要和合理的，但合同约定的是出院的返程飞机票或高铁票属上诉人理赔范围，故本院参照同时期从广东省返回四川省的机票价格（经济舱，2人），酌定返程飞机票费用为3000元，一审对此处理不当，予以纠正。 向仲兵的医疗费用合计108076.69元，有医疗发票原件在卷证实，并无证据证实该部分费用已在医保部门进行了报销，因此，上诉人对医疗费用提出的异议不予支持。 上诉人在理赔过程中以解除合同为由退还了保费1342元，应在上诉人赔付总额内予以扣减。 本案保险合同的受益人为被保险人向仲兵，一审将投保人邓国菊列为共同原告不当，但对本案处理结果没有影响，不宜以此认定一审程序违法。 最后，向仲兵起诉主张的总金额为145675.56元，一审可据实计算确定各项理赔费用，但总额不应超出当事人的主张范围。故，上诉人应向向仲兵的理赔金额为137234.69元（医疗保险金108076.69元＋住院补贴27500元＋出院单程费用3000元－已退保费1342元）元。 综上，太平洋人寿保险南充支公司的上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、维持四川省阆中市人民法院（2020）川1381民初4863号民事判决第二项，即驳回邓国菊的诉讼请求； 二、变更四川省阆中市人民法院（2020）川1381民初4863号民事判决第一项为中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司在本判决发生法律效力后七日内给付向仲兵医疗保险金、住院补贴、返程费用合计137234.69元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1463元，由向仲兵、邓国菊负担；二审案件受理费2926元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长 龚 莉 审判员 熊 东 审判员 严钲棚 二〇二一年三月二十九日 书记员 张 佳