湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘09民终329号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司益阳中心支公司，住所地益阳市高新区龙州南路**。 负责人：彭冬平，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：丁璐，系该公司法务。 被上诉人（原审原告）：益阳市人民医院，住，住所地益阳市五一西路**/div> 法定代表人：郝书华，系该院院长。 委托诉讼代理人：徐毅，湖南万维律师事务所律师。 委托诉讼代理人：樊毅新，湖南万维律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：刘书渊，女，汉族，1998年9月7日出生，住益阳市赫山区。 委托诉讼代理人：曾雪军，益阳市资阳区铁肩法律服务所法律工作者。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称中华联合保险公司）因与被上诉人益阳市人民医院、刘书渊无因管理纠纷一案，不服湖南省益阳市赫山区人民法院（2020）湘0903民初2474号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭通过阅卷和询问当事人进行了审理。上诉人中华联合保险公司之委托诉讼代理人丁璐，被上诉人刘书渊之委托诉讼代理人曾雪军、被上诉人益阳市人民医院之委托诉讼代理人樊毅新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中华联合保险公司上诉请求：1、请求二审依法改判一审判决，并在一审判决的基础上减少其赔偿60323.9元；2、本案二审诉讼费由益阳市人民医院、刘书渊承担。事实与理由：1、中华联合保险公司收取保费虽高于国家基本医疗保险的保费，但同样中华联合保险公司与被保险人约定的保险赔偿范围也远大于国家基本医疗保险的赔偿范围。国家基本医疗保险仅赔偿医药费，而被保险人在中华联合保险公司投保的保险除赔偿医药费外，赔偿项目还包括住院伙食费、营养费、误工费、护理费、交通费等，两者赔偿范围不同，故并不能以此来做对比。同时，中华联合保险公司在厘定保险汇率时，就已经将保险赔偿范围不包括非医保用药考虑在内。故一审法院认为中华联合保险公司保费高于国家基本医疗保费，却按国家基本医疗保险标准理赔，减轻了中华联合保险公司的理赔责任，限制了投保人的利益，从而认定中华联合保险公司承担非医保有失公平。2、一审法院认为因抢救需要，使用基本医疗药品不能或不足以抢救病人，使用非医保用药并非属于扩大治疗，从而认定中华联合保险公司承担该笔费用不合理。该笔费用应由侵权人承担。3、中华联合保险公司在本次事故中承担赔偿责任是基于中华联合保险公司与案外人杨佑田签订了保险合同，而保险合同中保险条款第26条第6款已明确约定，超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，不由保险人承担。保险合同是投保人与保险人在双方意志自由的情况下缔结的，合法有效。一审在中华联合保险公司已举证非医保用药金额为60323.9元的情况下，依然判决由中华联合保险公司承担该部分费用，违反了合同意思自由的规定。 益阳市人民医院辩称：1、对鲁迪云因交通事故受伤后抢救所发生的医疗费用，本案三方当事人均没有异议；2、中华联合保险公司上诉认为60323.9元非医保用药费用到底是由中华联合保险公司承担还是由刘书渊承担的问题，由二审法院根据事实及法律规定依法判决。 刘书渊辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉，维持原判。 益阳市人民医院向一审法院起诉请求：1、判令刘书渊赔偿益阳市人民医院垫付的医疗费共计288786.29元；2、判令中华联合保险公司在湘HD28**号微型轿车承保的交强险、第三者责任险限额范围内承担相应的理赔责任；3、判令中华联合保险公司和刘书渊承担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年1月17日13时许，刘书渊驾驶湘HD28**号微型轿车沿益阳市资阳区资阳大道由西向东行驶，当车行至资阳大道永丰路口往西300米路段时，撞倒行人鲁迪云，致鲁迪云受伤，经交警部门认定，刘书渊承担事故全部责任。 2019年1月17日，鲁迪云被送往益阳市人民医院抢救治疗，当日术后入ICU重症监护室继续治疗直至2019年6月10日抢救无效死亡，共计住院144天，花费医疗费用309786.29元，刘书渊预交了医疗费用11000元，中华联合保险公司预交了医疗费用10000元，其余医疗费用由益阳市人民医院垫付。因湘HD28**号事故车辆在中华联合保险公司投保了交强险和100万元限额第三者责任险及不计免赔险等保险业务，本次事故发生在保险期间，中华联合保险公司在保险责任限额内承担赔偿责任。中华联合保险公司庭审中提交的《中华联合财产保险股份有限公司机动车综合商业保险示范条款》第二十五条第（六）、（七）项载明超出国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用、未经保险人事先书面同意的诉讼费保险人不负赔偿责任。 2020年7月19日，中华联合保险公司向一审法院提交了鉴定申请书，请求对鲁迪云的医疗费用中，超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用进行鉴定，一审法院依法予以准许。2020年9月14日，湖南省芙蓉司法鉴定中心接受一审法院委托进行鉴定。2020年10月15日，湖南省芙蓉司法鉴定中心出具湘芙蓉司鉴中心[2020]临鉴字第1524号司法鉴定意见书，该鉴定中心分析意见如下：1、鲁迪云20**年1月17日交通事故所致损伤性诊断包括：颅脑损伤、右侧多发性肋骨骨折并肺挫伤、骨盆多发性骨折、右胫骨多段骨折、多处皮肤软组织损伤。2、所提供益阳市人民医院2019年1月17日至6月10日住院收费票据及费用清单显示住院费共计309786.29元，包括：床位费29194元、诊查费2384元、检查费23630.91元、治疗费38385.46元、护理费51321.5元、手术费7492.2元、化验费41643.9元、材料费35744.78元、输血费1990元、输氧费13279.4元、西药58750.64元、放射费4876.5元、其他1093元，经审查，其中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用为60323.90元。作出的鉴定意见为鲁迪云全身多发伤，住院费共计309786.29元，其中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用为60323.90元。 一审法院认为，本案中，刘书渊驾驶的湘HD28**号轿车撞倒行人鲁迪云，致鲁迪云医治无效死亡，益阳市人民医院对鲁迪云进行救治，垫付了鲁迪云的医疗费用；刘书渊驾驶的湘HD28**号轿车向中华联合保险公司投保了交强险和第三者责任险，且事故发生在保险期间；《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条第三款规定“被侵权人因道路交通事故死亡，无近亲属或者近亲属不明，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的单位或者个人，请求保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿的，人民法院应予支持。”鲁迪云因道路交通事故受伤后医治无效死亡，益阳市人民医院对鲁迪云无法定或约定义务而为其垫付医疗费，因此，益阳市人民医院与本案存在直接利害关系，益阳市人民医院具备本案的原告诉讼主体资格。 中华联合保险公司认为医疗费用中超出非医保部分，中华联合保险公司不应承担。一审法院认为，首先，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同，商业三者险是商业性保险，保险人收取的保费远高于国家基本医疗保险的保费，投保人对加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。保险公司按照商业性质收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显属于减轻其理赔责任、限制投保人利益。中华联合保险公司提出扣除非医保用药的意见违背了合同权利义务对等原则。其次，交通事故的赔偿责任是一种侵权责任，侵害了受害人身体健康权乃至生命权，在严重的事故中，医院因手术和抢救的需要，使用基本的医疗药品不能或不足以抢救病人于危难当中，就有可能使用非医保用药，否则就会延误治疗，耽误治疗的最佳时机。虽然中华联合保险公司对非医保用药进行了鉴定，该鉴定意见得出住院费共计309786.29元（费用中西药费为58750.64元），其中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用为60323.90元，在本起交通事故中，由于受害人在事故发生后经过益阳市人民医院抢救及手术，并入住重症监护病房治疗，并非属于扩大治疗，故对该鉴定意见不予采纳。综上，非医保用药应当属于中华联合保险公司的理赔范围。 本案中，经核准鲁迪云的医疗费用共计为309786.29元。对于益阳市人民医院的医疗费用损失，中华联合保险公司在交强险限额范围内先予以赔偿，不足部分由中华联合保险公司在商业三者险范围内予以赔偿。因益阳市人民医院产生的医疗费用共为309786.29元，扣除预交的医疗费21000元（含中华联合保险公司垫付医疗费10000元、刘书渊交纳的11000元），因此，中华联合保险公司应在交强险和100万元第三者责任险赔付范围内向益阳市人民医院支付医疗费用288786.29元。 综上，根据《中华人民共和国民法通则》第九十三条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十九条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条第三款之规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司益阳中心支公司于判决生效后十日内向益阳市人民医院赔付其垫付的医疗费用288786.29元。二、驳回益阳市人民医院其他诉讼请求。本案案件受理费5630元，减半收取2815元，由刘书渊负担。 二审中，刘书渊向本院提供了一份工资流水明细，证明事故发生时刘书渊系因工作致人死亡，其侵权责任应由公司负责。 中华联合保险公司质证认为，对刘书渊提供的证据真实性无异议。 益阳市人民医院质证认为，对刘书渊提供的证据真实性无异议。对证明目的不清楚。 本院认为，对刘书渊提供的该份证据因中华联合保险公司和益阳市人民医院对其真实性无异议，本院予以采信。 二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本案二审争议的焦点为：诉争的超过国家基本医疗保险费用60323.90元是否应由中华联合保险公司赔偿。现评述如下： 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”不能理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本案中，中华联合保险公司未能举证证明非医保费用的数额、相对应的用药明细及其在医保中的合理替代品以及计价金额，且超出基本医疗保险标准目录用药产生的医疗费，保险公司也不能提供证据证明超出目录的用药与事故造成的损害没有关联。另，在商业保险合同关系中，保险人已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。故本案诉争的超过国家基本医疗保险费用60323.90元应由中华联合保险公司赔偿。 综上所述，上诉人中华联合保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1308元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司益阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 徐光辉 审 判 员 陈运泉 审 判 员 昌 丹 二〇二一年三月三十日 法官助理 李 健 书 记 员 徐 婷