辽宁省黑山县人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0726民初144号原告：赵忠诚，男，汉族，1961年5月2日生，住址黑山县。委托诉讼代理人：焦可（原告妻子），女，汉族，1962年1月3日生，住址辽宁省黑山县。被告：安华农业保险股份有限公司，住所地吉林省长春市朝阳区康平街889号。法定代表人：张韧锋，系该公司经理。委托诉讼代理人：李**，北京市炜衡（沈阳）律师事务所律师。原告赵忠诚与被告安华农业保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月12日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵忠诚及委托诉讼代理人焦可和被告的委托诉讼代理人李**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求被告给付保险理赔款262697.17元，其中伤残赔偿金是25万元，住院医疗费5097.17元，住院津贴7600元。事实和理由：2020年3月原告与被告签订了“安心无忧人身意外伤害保险”保单号：PEJE202099000008043495，保险期间2020年3月24日0时起至2021年3月23日24时止。保险险种及金额：意外身故、伤残500000元，意外伤害住院医疗50000元，意外住院津贴36000元及意外伤害门诊医疗10000元。被保险人职业类别“4”，职业名称“锯木工人”。2020年3月28日，原告在黑山县间木材加工厂，在工作期间不慎跌倒致左手伸入机器，左前臂下端以远肢体皮肤软组织碎裂、毁损，原告当日到沈阳康民医院治疗，出院后经黑山县第一人民医院法医司法鉴定所鉴定原告构成伤残，伤残等级为六级。依据双方签订的“安心无忧人身意外伤害保险单”约定，被告应赔付原告残疾赔偿金250000.00元及尚未赔付的住院医疗费5097.17元、住院津贴7600元，合计262,697.17元。原告就上述赔付数额向被告提出理赔，2020年10月22日被告以原告职业类别不符为由拒绝理赔。原告认为被告拒绝理赔的理由不符合双方保单的约定，按保单约定被告应对原告上诉损失足额理赔，经原告与被告多次协商未果，原告提起诉讼，请求法院判决被告赔付原告损失262697.17元。庭审中医疗费变更为5047.17元。被告辩称，原告在2020年3月24日购买人身意外险一份，出险时间为2020年3月28日，时间间隔仅为4天，该份保险是在网络渠道购买，目前尚未发现原告在出险前有持续多次购买人身保险的事实（就是说原告是否之前有购买保险习惯，且一直持续到本次保险事故发生，也就是除了为本次保险理赔而在平时生活中购买保险行为），被告目前发现原告已经在除被告外其余四家保险公司购买了意外险并进行了理赔的申请，根据原告的左手受伤部位结合现场图片中电锯的摆放位置和电锯有护挡，同时在电锯作业部分和作业人员间有一块大面积的隔离木板，再结合当时在场目击证人曹某的笔录表述，原告是在锯木条机旁摔倒，左手碰到锯片至左手半断开，同时表述原告的身份为锯木条工人，而原告的笔录表述其自己是管理人员，偶尔帮忙锯木条，发生事故时是因为看见地上有一个木条想拾起来，在拾起来的过程中不慎被绊倒，两份笔录的内容前后矛盾，对于事故的发生表述不一致，虽然都表述是由于摔倒导致受伤，但是结合现场锯木条机照片，按照常理分析不可能发生手掌受伤情况，也不能得出原告是意外受伤的结论，请法庭调查目前原告购买的四份意外险的交易时间和投保金额以佐证是否超出常理。被告认为原告上述种种不合理情形可能涉及故意引起保险事故的结果，被告申请对原告的受伤部位结合其本人和目击证人的表述再结合锯木条机的现场摆放是否有直接因果关系进行司法鉴定。目前我方初步以原告故意引发保险事故拒赔。被告对于保险理赔款在原告主张若能成立的情况下，数额并无异议。原告为支持自己的诉讼请求，提交如下证据：1、拒赔通知书一份，拟证明保险公司曾同意理赔，但是不按保单赔，协商未达成一致；2、住院病志两份和住院清单两份及票据3份，拟证明住院花费及住院天数及金额；3、保单一份，拟证明职业类别是4类；4、司法鉴定书一份，拟证明伤残等级；5、事故证明一份，拟证明事故经过的真实性；6、个人理赔通知书两页，拟证明安达保险已经理赔部分费用；被告提交如下证据：原告所做受伤过程笔录（保险公司询问）、现场唯一目击证人曹某所做原告受伤笔录、原告的受伤现场锯木条机摆放和周边情况，拟证明：1、原告自述是在平安木制品厂工作，这与本案原告在起诉状中自述在黑山县间木材加工厂工作，还与原告当庭提交大江木材加工部的证明材料，这三个单位的名称截然不同，说明原告没有真实的工作单位，涉嫌编造；2、证人曹某表述原告的工作为锯木条，原告表述自己工作为管理人员，老板妻子和其本人的表述相互矛盾，说明原告在本案陈述不真实；3、两份笔录中均表述摔倒，导致受伤，结合现场锯木条机照片反映的周边情况，可以清晰看到锯木条机的工作部位距离地面高度，如果摔倒则左手不可能伸到机器内部，如果左手伸入机器内如受伤则不可能摔倒，再结合锯木条机有护挡，在其正前方有长度和面积很大的一块木板，足以保护正常的工作作业安全，以上综合证明原告的受伤不属于意外，符合本次事故保险公司拒赔的理由。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对原告提交的证据1、2、3、4、6和被告提交的一组证据的真实性双方当事人对此均无异议，本院予以确认，对原告提交的证据5，因证人未到庭，本院不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年3月24日赵忠诚与被告签订了“安心无忧人身意外伤害保险”保单号：PEJE202099000008043495，保险期间2020年3月24日0时起至2021年3月23日24时止。保险险种及金额：意外身故、伤残500000元，意外伤害住院医疗50000元，意外住院津贴36000元及意外伤害门诊医疗10000元。被保险人职业类别“4”，职业名称“锯木工人”。2020年3月28日，原告在位于黑山县常兴镇的木材加工部被锯木条机割伤，到沈阳康民医院治疗，住院12天，后又在黑山县中医院住院29天，共计花费21906.25元，被诊断为左腕及左手毁损伤，左桡骨茎突开放骨缺损伤，左前臂下段多处神经血管、肌肉、肌腱撕裂伤，2型糖尿病，高血压。事故发生后，原告已向其投保的另一家保险公司安达保险公司申请理赔，安达保险公司委托黑山县第一人民医院法医司法鉴定所对原告伤情进行鉴定，黑山县第一人民医院法医司法鉴定所于2020年6月10日出具鉴定意见书，原告伤残等级为六级，安达保险公司于2020年6月8日向原告赔付医疗费用16659.08元，住院津贴2800元。原告向被告申请理赔，2020年10月22日被告以原告职业类别不符为由拒绝理赔。被告申请对赵忠诚自述摔倒的行为和锯木条机环境现场导致受伤的因果关系进行司法鉴定，本院委托上级法院技术部门摇号，选定的北京迪安法润鉴定技术有限公司以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由不予受理。本院认为，原告在被告处投保，双方形成人身保险合同关系，在保险事故发生后，被告应依合同约定对原告进行理赔。被告以原告的受伤不属于意外、原告职业类别不符为由拒绝理赔的意见，首先被告未提交充分证据证明原告受伤不属于意外，其所提交笔录不能证明原告有引发保险事故的故意。其次投保时被告认可原告的职业类别，予以拒赔是因为本保单形成时正处于原告调整职业类别期间，对此被告并未举证说明已向原告释明，其调整职业类别与原告无关。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告抗辩的职业分类并不属于法律、行政法规的规定，被告仍要向投保人履行提示并明确告知的义务，并且被告对尽到明确告知义务应承担举证责任。因被告没有采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并且也没有举证证明对该条款所适用以法律、法规等已作出解释说明，故被告未能举证证明其已尽到提示且明确说明的义务，因此该免责条款不产生效力。双方对于保险理赔款在原告主张若能成立的情况下，数额并无异议。故被告应当按保险合同约定，向被保险人即原告支付保险理赔款。依照《中华人民共和国保险法》第三十一条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020年修正）第九条第一款、第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：被告安华农业保险股份有限公司于判决生效后五日内一次性给付原告赵忠诚意外伤残保险赔款250000元，住院医疗5047.17元，住院津贴7600元，共计262647.17元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5240元，由被告安华农业保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审 判 长  刘翠微人民陪审员  李雪琴人民陪审员  孟立峰二〇二一年三月二十四日法官助理贾丽娇书记员管大为