山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁09民终44号 上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地山东省泰安市泰山区财源大街45号。 负责人：张峰，总经理。 委托诉讼代理人：杨立民、王同义，山东国盾律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：于焕宝，男，1972年5月9日出生，汉族，住山东省泰安市岱岳区。 委托诉讼代理人：杨连振，山东民昊律师事务所律师。 上诉人天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称天安保险公司）因与被上诉人于焕宝保险纠纷一案，不服泰安市岱岳区人民法院（2020）鲁0911民初3162号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 天安保险公司上诉请求：撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人提供的证据形成完整的证据链，充分证明上诉人已经履行了询问义务，一审判决认定事实错误。二、投保人故意不履行如实告知义务事实清楚，出险疾病与未告知疾病的关联性并不影响上诉人依法解除保险合同。三、原审法院违反最高院的规定，未按照最高院发布的指导案例进行裁判，也没有进行说理释明，非常错误。 于焕宝辩称：一、于焕宝与保险公司之间的保险合同自2017年6月26日成立至2020年4月15日保险公司发出解除合同通知之日已经将近三年的时间，根据保险法规定保险公司不能解除合同，应当按照合同约定赔偿于焕宝理赔款。二、投保人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围，并且该范围和内容应当明确具体，不能是概括性条款，本案中保险公司对于投保人和被保险人并未进行询问。 于焕宝向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令被告继续履行合同；2.判令被告支付原告保险理赔款共计140000元；3.诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2017年6月26日，原告配偶张圣英（投保人）在被告（保险人）处为原告（被保险人）投保产品名称为天安人寿吉祥树2号增强版两全保险、天安人寿附加投保人豁免保险费C款重大疾病保险、天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险、天安人寿附加金如意C款年金保险（万能型）一份，保险合同号0××××××8，约定：天安人寿吉祥树2号增强版两全保险基本保险金额10万元，保险费2243元，保险期间终身，交费期间20年，领取年龄77岁；天安人寿附加投保人豁免保险费C款重大疾病保险保险费1184.34元，保险期间终身，交费期间19年；天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险基本保险金额10万元，保险费4214元，保险期间终身，交费期间20年；天安人寿附加金如意C款年金保险（万能型）保险费0元，保险期间终身。上列保险费合计7641.34元。合同成立之日为2017年6月26日，合同生效之日为2017年6月27日。在附加投保人豁免保险费C款重大疾病保险条款2.2.4中约定，被保险人由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本保险实际交纳的保险费给付重大疾病保险金，本合同终止；条款6.6中约定重大疾病是指恶性肿瘤等。该份保险合同生效后，投保人张圣英已连续缴纳三年保费。2018年11月10日，原告配偶张圣英（投保人）在被告（保险人）处为原告（被保险人）投保产品名称为天安人寿健康易享医疗保险一份，保险合同号00××××88，约定：天安人寿健康易享医疗保险重大疾病医疗基本保险金额100万元，一般医疗基本保险金额100万元，保险费608元，保险期间1年，交费期间1年。合同成立之日为2018年11月10日，合同生效之日为2018年11月11日。在健康易享医疗保险条款2.3.2、2.3.3中约定了一般医疗保险金及重大疾病医疗保险金的赔付范围；条款2.3.4约定，若被保险人已通过基本医疗保险（详见释义）、公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%，若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗获得费用补偿，则约定的赔付比例为60%。该份保险合同生效后，投保人张圣英已连续缴纳两年保费。2019年4月28日，原告进入泰安市中心医院住院治疗，主要诊断为胃恶性肿瘤，原告于2019年4月至2020年5月住院10次，医院收费票据载明原告医疗费用总计104,850.83元，医保统筹支付65120.7元，个人支付39730.13元。原告向被告提出理赔申请。2020年4月15日，被告出具《理赔决定通知书》，决定：解除0××××88、00××××88保险合同并不退还所交保费，但退还出险日期后溢交保费；不予给付重大疾病保险金。 庭审中，被告提交个人业务电子投保确认书、人身保险投保提示书、个人业务投保单、保单送达确认书、回访录音、原告住院病历、典型案例及民事裁定书等证据，称在与投保人订立保险合同时已履行了明确说明和提示义务，投保人充分了解合同条款，知悉自己负有如实告知义务，且原告申请理赔后，经调查其在投保前已确诊为恶性肿瘤并多次住院，原告未履行如实告知义务，被告有权解除合同。原告对被告所述不予认可，称投保单中列明的告知事项均是被告公司的格式版本且均为否，电话回访也只是被告内部流程必经程序，不能证实其对投保人的如实告知义务进行了详细询问；对原告投保之前的患病情况不知情，且无法证明回盲肠恶性肿瘤与胃癌存在关联关系；被告举证的两个案例与本案事实、法律关系及证据均不同，不具有参考性。 一审法院认为，本案争议焦点有两个，一是天安保险公司是否已向原告履行了询问义务，二是天安保险公司主张的原告故意不履行如实告知义务这一拒赔理由是否成立。 关于焦点一，原告配偶张圣英（投保人）在被告（保险人）处为原告（被保险人）投保0××××8、00××××8保险合同两份的事实，原、被告均予认可，一审法院予以认定。根据我国保险法相关规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，天安保险公司提交投保人为张圣英、被保险人为于焕宝的个人业务电子投保申请确认书及人身保险投保提示书，该两份文件中均未有天安保险公司对投保人进行健康询问的相关记载。个人业务电子投保申请确认书中提到《个人业务投保单（电子版）》中有关健康询问的内容，回答处均系电脑系统打印选项，并非个人自填，且该材料中并没有任何主体签章；个人业务电子投保申请确认书中虽然提及《个人业务投保单（电子版）》，但是仅限于承诺个人身份信息完整真实及与个人业务电子投保申请确认书中一致、知悉险种信息、保险责任、责任免除条款等，没有提及保险人的健康询问和投保人的如实告知内容；电话回访中也并未对被保险人的身体状况及既往病史进行详细询问。综上，天安保险公司现有证据不能充分证实其作为保险人已履行了询问义务。 关于焦点二，根据我国保险法相关规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，投保人向天安保险公司履行如实告知义务的范围应为投保前被告已向张圣英询问的范围内容。基于对焦点一的分析认定，因天安保险公司并无充分证据证实其已向投保人询问了健康事项，亦未证实其履行了明确提示义务，因此天安保险公司不能证实张圣英应针对哪些具体事项负有如实告知义务，由此投保人张圣英未向天安保险公司告知被保险人于焕宝投保前存在住院病史及检查异常事实不属于投保人故意不履行告知义务。同时，被告并未举证证实原告投保前所患疾病与胃恶性肿瘤具有因果关系，其应对合同期限内发生的保险事故承担保险责任。 综上所述，原、被告签订的案涉保险合同不存在解除合同的事由，应继续履行，对于原告要求被告继续履行两份案涉保险合同的主张，一审法院予以支持。保险合同签订后，原告确诊胃恶性肿瘤，医疗花费总计104850.83元，其中医保统筹支付65120.7元，个人支付39730.13元，对于原告要求被告支付重大疾病保险金100000元及医疗花费中个人支付部分39730.13元的诉讼请求，一审法院予以支持，超出部分一审法院不予支持。被告答辩理由不充分，一审法院不予采信。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司继续履行编号为0××××8的天安人寿吉祥树2号增强版两全保险、天安人寿附加投保人豁免保险费C款重大疾病保险、天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险、天安人寿附加金如意C款年金保险（万能型）合同；继续履行编号为00××××8的天安人寿健康易享医疗保险合同；二、被告天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内，赔付原告于焕宝重大疾病保险金100000元，住院费用医疗保险金39730.13元，共计139730.13元；三、驳回原告于焕宝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，由被告天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担。 本院二审经审理查明，2013年11月13日至2013年12月2日，于焕宝在泰安市中心医院住院，诊断为回盲部恶性肿瘤，并进行了右半结肠切除手术。2013年12月20日至同月24日，于焕宝在泰安市中心医院进行恶性肿瘤术后化疗，张圣英在2013年12月20日的入院记录上签字，其签字的上方，明确注明“结肠癌术后化疗”。此后，2014年1月12日至同月16日，2014年2月16日至同月20日，2014年3月17日至同月21日，于焕宝在泰安市中心医院进行恶性肿瘤术后化疗。2015年3月7日至同月11日，2016年3月1日至同月4日，2017年7月25日至同月29日，于焕宝在泰安市中心医院进行恶性肿瘤手术后的随诊检查。于焕宝在2016年3月1日的入院记录上签字，其签字的上方，明确注明“恶性肿瘤术后化疗”。于焕宝在2017年7月26日的入院记录上签字，其签字的上方，明确注明“恶性肿瘤术后的随诊检查”。 本案所涉2018年11月10日的天安人寿健康易享医疗保险，张圣英是投保人，同时该保险的投保单显示张圣英也是天安保险公司的业务员（销售员）。 本案所涉2017年6月26日的保险，天安保险公司的业务员是宋其彬。宋其彬二审期间出庭作证称：该保险中需要投保人和被保险人告知事项中，宋其彬没有逐项一一向投保人进行询问，当时其问张圣英，于焕宝最近一两年身体挺好吧，张圣英说都挺好，每年都在中心医院有健康查体，就投保单上的询问事项宋其彬没有一项一项详细询问，电子投保只要不特别选定为是，系统就默认为否。电子投保前先签一个书面电子投保申请确认书，签订确认书的时候，对保额保费等进行了讲解，但是对于保险条款的具体内容以及免责条款没有详细介绍，虽然客户签字已阅读保险条款，但是没有实际阅读，投保提示书也只是让客户签了名，没有实际详细阅读。该电子投保单如果客户不签字，程序无法往下进行，该份电子投保单张圣英电子签名了，这样投保完成之后就交费，交费之后就送达保单，送达保单后就让张圣英在回执上签字，但是张圣英没有详细阅读该确认书的详细内容。 《天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险条款》第2.3.2款规定：被保险人于18周岁保单生效对应日后至66周岁保单生效对应日之前发生重大疾病，本公司按以下三者之较大者给付重大疾病保险金，本合同与主险合同同时终止：……（3）本合同基本保险金额的100%。《天安人寿附加投保人豁免保险费C款重大疾病保险条款》及《天安人寿附加金如意C款年金保险（万能型）条款》均规定：主险合同终止，本合同终止。 其他事实与一审判决查明事实一致。 本院认为，对于本案2017年6月26日的保险，上诉人并未提交投保人签字的投保单，且该保险的上诉人方的业务员宋其彬证实就被保险人于焕宝的有关情况其并未逐项进行详细询问，而仅是概括性地询问于焕宝的身体情况，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，上诉人以投保人投保时故意未履行如实告知义务为由解除合同、不予给付重大疾病保险金不能成立。上诉人应当给付被上诉人重大疾病保险金10万元。根据保险条款规定，上诉人给付该重大疾病保险金后，该保险合同终止。 对于2018年11月10日的天安人寿健康易享医疗保险，张圣英是投保人，同时该保险的投保单显示张圣英也是天安保险公司的业务员（销售员），张圣英作为于焕宝的妻子，对于焕宝的患病情况属于明知，因此被上诉人于焕宝依法不能依据该保险要求上诉人承担保险责任。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销泰安市岱岳区人民法院（2020）鲁0911民初3162号民事判决； 二、天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付于焕宝重大疾病保险金100000元； 三、驳回于焕宝的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1550元，由于焕宝负担1000元，天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担550元。 二审案件受理费3100元，由天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李兴文 审判员  魏 军 审判员  朱 峰 二〇二一年三月二十二日 书记员  赵思敏