云南省楚雄彝族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）云23民终358号 上诉人（原审原告）：侯文（系侯启梅之父），男，1972年3月16日生，汉族，小学文化，农民，云南省牟定县人，住云南省牟定县。 上诉人（原审原告）：洪兰（系侯启梅之母），女，1973年11月18日生，汉族，小学文化，农民，云南省牟定县人，住云南省牟定县。 上诉人（原审原告）：董贵田（系侯启梅之夫），男，1992年6月10日生，汉族，小学文化，务工，云南省会泽县人，住云南省牟定县。 上诉人（原审原告）：侯淑瑶（系侯启梅长女），女，2017年9月13日生，汉族，云南省牟定县人，住云南省牟定县。 上诉人（原审原告）：侯淑慧（系侯启梅次女），女，2020年3月18日生，汉族，云南省牟定县人，住云南省牟定县。 上诉人（原审原告）：侯淑玥（系侯启梅次女），女，2020年3月18日生，汉族，云南省牟定县人，住云南省牟定县。 上诉人侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥的法定代理人：董贵田（系侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥的父亲），基本情况同上。 六上诉人共同委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。 被上诉人（原审被告）：牟定县人民医院。住所地：云南省牟定县共和镇南大街。 法定代表人：朱晓琴，系院长。 委托诉讼代理人：刘俊、王娟，云南凌云律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。 上诉人侯文、洪兰、董贵田、侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥（以下简称侯文等六人）因与被上诉人牟定县人民医院（以下简称县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服牟定县人民法院（2020）云2323民初335号民事判决，向本院提出上诉，本院于2021年2月5日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。 上诉人侯文等六人的上诉请求：1.撤销一审（2020）云2323民初335号民事判决，支持上诉人的一审全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审依据司法鉴定意见书认定被上诉人仅承担70%的赔偿错误，本案被上诉人为产妇进行诊疗的过程中存在严重过错，应当由被上诉人承担全部责任。本案患者侯启梅入院诊断有双胎、妊娠合并甲状腺功能减退、轻度贫血等症状，医院入院护理评估单已经明确产妇既往有“产后大出血”。被上诉人在侯启梅入院时显然已经认识到本案产妇属于高危孕妇，有诸多产后出血高危因素，鉴于产妇本身存在的问题，医院作为具有专业知识的医疗机构，更应该提高自身注意义务，全面评估产妇情况进而采取恰当的方式为产妇进行诊疗。但本案被上诉人并未尽到相应的诊疗义务，产前仅针对产妇剖宫产指症进行评估，未评估产妇产后出血高危因素，建议患者及家属选择生产方式存在严重的医疗过错。一审依据鉴定意见仅认定被上诉人承担70%的责任，变相减轻被上诉人作为具有专业知识的机构应履行的义务和责任，加重患者责任错误。该鉴定意见书仅为民事诉讼的一个证据，关于赔偿责任比例的划分问题应当属于人民法院结合庭审查明事实进行自由裁量权的范围，司法鉴定意见仅能作为辅助性的证据予以使用，而非“以鉴代审，以鉴代判”。本案医疗事故责任比例应当由人民法院结合本案损害后果造成的原因及被上诉人过错确定。二、被扶养人生活费的计算方式应结合本案事实进行综合考虑。《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入……造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第十八条的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。在实践中应当充分考虑受害人及其家属的基本情况，对于受害人有多个被扶养人的，不应简单拘泥于法律的规定，可适当考虑对法律规定予以变通灵活适用，在考虑法理的同时充分考虑情理，作出公正的裁判，保障当事人的合法权益。本案中死者侯启梅在娩出侯淑慧、侯淑玥后，其本人应承担三个幼儿的扶养义务直至其成年，但因被上诉人严重过错导致三幼儿，因扶养义务人侯启梅的死亡丧失了基本生活来源，其有权从受害人生前收入中获得抚养费。综上所述，一审法院事实认定错误，适用法律不当，请二审查明事实，公正裁判。 被上诉人县医院辩称，被上诉人因为考虑到上诉人有年幼的孩子需要扶养，为避免双方诉累等因素才未上诉。我们要求维持一审判决，但要说明的是我们对一审判决有两项不服，一是侯启梅各项经济损失的计算标准应当是按照农村人口，一审以城镇居民标准计算经济损失不当；二是一审对医疗事故责任划分不当，加重被上诉人的赔偿责任，双方应当承担同等责任。 一审查明，2020年3月18日06：30，孕妇侯启梅因停经8月余，阴道流血到县医院入院治疗。县医院对侯启梅既往史2017年9月13日行剖宫产、人流2次等作了了解，并作了相应的术前检查，侯启梅宫内妊娠双活胎。术前准备后于9：40行急诊子宫下段剖宫产术，先后从侯启梅子宫内取出两女婴，因胎盘自娩不全，部分胎盘粘连，子宫出血多，采取了手取粘连胎盘等措施，采取保守治疗，暂不切子宫，后缝合宫切口处、关腹。15：00，侯启梅在输血，输注悬浮红细胞过程中，出现呼吸困难，口吐泡沫，随后呼之不应，随即呼吸、心跳停止，县医院立即进行抢救。20：08，侯启梅转入ICU治疗。2020年3月20日，侯启梅抢救无效于03：08临床死亡。经委托昆明法医院司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：侯启梅的死亡符合产后大出血，失血性休克、DIC致呼吸循环衰竭死亡。在本案审理过程中，经依法委托云南天禹司法鉴定中心鉴定。该鉴定中心在鉴定过程中，鉴定人员会同相关专业专家对送检鉴定资料进行了审查，与医患双方召开鉴定会，询问医患双方问题，进行分析讨论，鉴定后出具了天禹司法鉴定中心[2020]司鉴字第1132011号司法鉴定意见书。鉴定意见为：县医院为患者侯启梅提供诊疗服务的过程中存在以下过错：1.术前未针对患者病情进行个体化告知及病情沟通；2.术前及术中对可能出现产后出血准备不充分、预防措施不足；3.剖宫产术中出现严重产后出血，处理不当，术后对病情的变化未引起足够重视、及时与家属沟通、给予及时有效处理。上述过错与患者的死亡存在因果关系，原因力的大小建议为主要程度。在该鉴定意见书中，医方原因力大小建议为主要程度的分析认为，考虑到侯启梅既往史及自身基础疾病（甲减），且本次为双胞胎妊娠，自身存在诸多产后出血的高危因素，其产后出血是妊娠合并诸多高危因素发展的结果，但医方的过错导致患者产后大出血没有得到有效预防、治疗，最终走向死亡，故而建议医方的过错与患者的死亡原因力大小为主要程度。侯启梅在此次剖宫产手术中产下的两女婴当日转楚雄州人民医院治疗，健康存活，当日在县医院产生医疗费共126.56元。侯启梅从2020年3月18日至3月20日在县医院产生的医疗费共35546.54元。以上医疗费合计35673.1元，侯启梅3月18日入院时向县医院预交了2000元，其余未付。委托昆明法医院司法鉴定中心对死因鉴定，县医院支付鉴定费22000元。委托云南天禹司法鉴定中心对过错鉴定，原告支付鉴定费12000元。侯启梅发生事故后，县医院向原告支付了70000元。另查明，侯启梅的户口于2016年1月1日户改后由农村居民转为城镇居民。 一审认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，依法委托天禹司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心出具的鉴定意见书是在鉴定人员会同相关专业专家对送检鉴定资料进行审查，与医患双方召开鉴定会，听取双方意见的基础上，进行鉴定后作出的鉴定意见，原、被告在庭审中的辩解不足以否定该鉴定意见，该鉴定意见应作为本案医患双方责任划分的依据。该鉴定意见结论是医方存在三方面的过错，过错与患者的死亡存在因果关系，原因力的大小建议为主要程度。认定原因力大小的分析认为，考虑到侯启梅既往史及自身基础疾病（甲减），且本次为双胞胎妊娠，自身存在诸多产后出血的高危因素，其产后出血是妊娠合并诸多高危因素发展的结果，但医方的过错导致患者产后大出血没有得到有效预防、治疗，最终走向死亡，故而建议医方的过错与患者的死亡原因力大小为主要程度。依据天禹司法鉴定中心的鉴定意见，综合患者侯启梅自身身体存在的因素，被告县医院存在的过错，一审认定此次医疗损害的责任由被告牟定县医院承担70%，六原告诉请赔偿的经济损失，合理的部分予以支持。侯启梅属城镇居民，死亡赔偿金、被扶养人生活费应按城镇居民的标准计算，但侯启梅被扶养人有三个子女，被扶养人生活费年赔偿总额累计依法不应超过上一年度城镇居民人均消费支出标准。原告主张的误工费、护理费应按无固定收入标准的金额计算，办理丧葬事宜的误工费的天数参照企业职工丧假期3天的标准计算，交通食宿费无证据支持，不予支持。原告主张的精神损害赔偿金，根据原告的情况和被告的过错程度，酌情支持20000元。原告主张的律师费不是此次医疗责任中产生的直接经济损失，且不属原告必须产生的经济损失，该请求无法律依据，不予支持。本案的经济损失认定如下：1.医疗费35673.1元；2.误工费1484.78元（住院2天×134.98元×1人+丧葬3天×134.98元×3人）；3.护理费269.96元（住院2天×134.98元×1人）；4.住院期间伙食补助费60元（住院2天×30元）；5.营养费40元（住院2天×20元）；6.被扶养人侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥生活费共422190元（23455元×18年，三人单独计算累计已超年赔偿总额，按年度标准计算）；7.死亡赔偿金724760元（36238元×20年）；8.丧葬费53257元（106514元÷2）；9.精神损害抚慰金20000元；10.鉴定费34000元（22000+12000元）；合计1291734.84元。以上经济损失由被告承担70%为904214.39元，抵扣被告垫付和原告欠付的费用外，还应赔偿778541.29元（904214.39元－35673.1元+2000元－22000元－70000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、由被告县医院在本判决生效后十五日内赔偿原告侯文、洪兰、董贵田、侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥经济损失共计904214.39元，抵扣被告垫付和原告欠付的费用外，实际还应赔偿778541.29元；二、驳回原告侯文、洪兰、董贵田、侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥的其他诉讼请求。案件受理费7504.54元，由原告侯文、洪兰、董贵田、侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥负担2922.41元（已付），由被告县医院负担4582.13元（限与案件款同期给付）。 侯文等六人的一审诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通食宿费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、律师代理费共计1480908.48元。2.诉讼费、鉴定费由被告承担。 二审中，经征询双方当事人对一审认定事实的意见，上诉人侯文等六人对一审认定事实无异议，但认为一审遗漏认定，2020年3月19日上午，侯启梅被诊断需急诊输血，但因被上诉人在术前和术后未备血，侯启梅因未能及时输血而大出血死亡的事实，被上诉人存在重大过错，应当承担全部赔偿责任。被上诉人县医院对一审认定事实无异议，但认为一审遗漏院方对侯启梅采取保守治疗是经过其配偶签字确认的事实，以及上诉人在一审庭审结束后才提交户籍证明的事实。二审中，经询问，双方当事人对一审认定的本案经济损失医疗费35673.1元，误工费1484.78元，护理费269.96元，住院期间伙食补助费60元，营养费40元，精神损害抚慰金20000元，鉴定费34000元无异议。上诉人对一审认定的被扶养人生活费422190元和精神损害抚慰金20000元有异议，认为被扶养人应当按照三被扶养人的实际扶养年限分别累计计算，不应设置上限；精神损害抚慰金不应按比例承担，应支付5万元。被上诉人对一审认定的被扶养人生活费、死亡赔偿金的计算标准有异议，认为应当按照农村居民标准计算上述两项经济损失。 对双方当事人无异议的一审认定的法律事实，本院予以确认。对双方当事人的异议及认为遗漏的事实，本院将在裁判说理部分予以评析认定。 二审中，双方当事人未提交新证据。 二审另查明，侯启梅生前经常居住地牟定县共和镇兴和社区属于县城所在地。 综合诉辩双方当事人的主张，本案二审争议焦点是：1.一审对本案医疗事故责任比例的划分是否适当；2.一审以城镇居民标准计算被扶养人生活费和死亡赔偿金是否正确，被扶养人生活费是否应当累计计算；3.一审对精神损害抚慰金的判决是否适当。 针对第一个争议焦点，本院认为，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十一条规定，受害人对于损害结果的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定，被侵权人对损害结果的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。以及《医疗事故处理条例》第四十九条第一款第（二）、（三）项规定，医疗事故赔偿，应当考虑下列因素：（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。本案一审诉讼过程中，一审已依法委托云南天禹司法鉴定中心对医疗事故责任进行司法鉴定，该鉴定经鉴定人员会同相关专业专家对送检鉴定资料进行审查，并与医患双方召开鉴定会，听取双方意见的基础上，鉴定中心作出的涉案鉴定意见鉴定符合法定程序，在双方当事人未提出异议或者申请重新鉴定的情况下，案涉鉴定意见应作为划分事故责任比例的依据。据此，一审依据涉案司法鉴定意见，综合本案实际情况，认定此次医疗损害的责任由被上诉人县医院承担70%、侯启梅本人承担30%的责任比例符合法律规定，并无不当。上诉人认为县医院应承担全部责任的主张与本案事实和法律规定不符，被上诉人认为只应承担50%的赔偿责任的辩解也不成立。 针对第二个争议焦点，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据被扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不得超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。本案上诉人一审庭审结束后，才将公安机关出具的户口证明作为证据提交，但一审在作出判决前已组织被上诉人进行质证，并不违反法律规定。根据侯启梅生前经常居住地为牟定县城所在城镇，以及公安机关出具的户口证明，一审认定侯启梅为城镇居民，并以城镇居民标准计算被扶养人生活费和死亡赔偿金并无不当。同时，侯启梅死亡后，应由侯启梅承担扶养义务的被扶养人是侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥三人，若分别累计计算三人的被扶养人生活费，则年赔偿总额已超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。因此，上诉人主张分别累计计算被扶养人生活费的主张与上述法律规定不符。 针对第三个争议焦点，本院认为，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定，受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。根据在案司法鉴定意见，以及患者侯启梅自身身体因素对损害事实和损害后果的发生有一定过错。一审据此适当减轻被上诉人的精神损害赔偿责任并无不当。因此，上诉人认为一审按责任比例划分精神损害赔偿金不当，应当由被上诉人支付全部精神损害抚慰金的主张于法无据。 综上，上诉人侯文、洪兰、董贵田、侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥的上诉请求、事实及理由均不成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判处并无不当，二审应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2938元，由上诉人侯文、洪兰、董贵田、侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥共同承担（已交）。上诉人侯文、洪兰、董贵田、侯淑瑶、侯淑慧、侯淑玥多缴纳的二审案件受理费应予退还董贵田。 本判决为终审判决。 审判长 刘 芳 审判员 吴启贤 审判员 杨 洁 二〇二一年三月二十九日 书记员 朱丽娜