福建省三明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）闽04民终226号 上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司三明中心支公司，住所地三明市梅列区乾龙新村****。统一社会信用代码：91350400683095642E。 负责人：黄林麟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：倪谆，福建明嘉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙芳，福建明嘉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：沙县青州纸城运输有限公司，住所地福建省沙县青州镇青州夹尾夹。统一社会信用代码：91350427676547874C。 法定代表人：王连德，该公司总经理。 委托诉讼代理人：叶诚，福建联合信实（三明）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张忠灵，福建联合信实（三明）律师事务所律师。 上诉人长安责任保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称长安保险三明公司）因与被上诉人沙县青州纸城运输有限公司（以下简称青州纸城公司）责任保险合同纠纷一案，不服福建省三明市梅列区人民法院（2020）闽0402民初169号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭进行审理。经阅卷、调查和询问，长安保险三明公司、青州纸城公司没有提出新的事实和证据，合议庭认为不需要开庭审理。本案现已审理终结。 长安保险三明公司上诉请求：1．撤销一审判决第一项，改判长安保险三明公司不承担《机动车车上人员责任险》的保险赔偿责任。2．本案一、二审诉讼费由青州纸城公司承担。事实与理由：原审认定事实、适用法律均存在明显错误，依法应予以改判。一、归纳几个无争议且相关证据足以证明的事实：1．事故时间为2018年12月16日。受害人（池永强）及青州纸城公司在事故发生后一直未向交警部门报案，也未及时向长安保险三明公司报案，直至2019年7月3日才向长安保险三明公司报案出险，距离事发时间已长达近7个月。2．青州纸城公司未缴纳员工池永强的工伤保险费。其于2019年8月9日向沙县人力资源和社会保障局申请工伤认定。申请时间在事故发生后的近8个月后，该局根本未出现场，根本无法对事故发生经过进行调查。且申请人并非员工，而是公司方。3．青州纸城公司于2019年7月8日与池永强签订《工伤赔偿协议》，当日转款给池永强7万元工伤赔偿款，而却在2019年8月9日才向沙县人力资源和社会保障局申请工伤认定。先工伤赔偿，后申请工伤认定，前后颠倒、本末倒置。完全是为了本次诉讼目的而申请工伤认定。4．青州纸城公司起诉状称发生事故地点在宁德市古田县××镇××公里处，事故时间是2018年12月16日早上7点多，然而，池永强遭受9级伤残这么严重的受伤，却未及时前往古田县的医院就近治疗，却还能回到沙县医院治疗，入院时间下午16时。青州纸城公司主张的受伤过程疑点重重。5．青州纸城公司在事发后向众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）报案，其内容仅涉及雇员受伤的过程，但是并没有报称是因车辆卸货过程中受伤或者是在操作车辆过程中受伤的。且足以表明青州纸城公司是知道事发后应及时通知承保的保险公司，而青州纸城公司在事发后未及时通知长安保险三明公司，存在故意不通知长安保险三明公司及有意隐瞒事故发生过程的情形。青州纸城公司向众安保险公司投保的是雇主责任险，而向长安保险三明公司投保的是机动车车上人员责任险，两个保险险种对应的保险责任不同，重点调查的内容也不同。雇主责任险审查的是受害人是否是青州纸城公司的雇员，是否在受雇期间受伤；机动车车上人员责任险审查的是受害人的受伤行为是否与车辆有关，肇事车辆是否是保险公司承保的案涉车辆，车辆的驾驶人是谁，是否具有合法的证照、是否饮酒后操作车辆等。 二、原审法院认定本案属于长安保险三明公司承保的机动车车上人员责任险的保险责任，明显错误。相关证据不足以证明发生的损害属于保险事故。原审法院对于明显缺乏真实性、合法性、关联性要件的《工伤认定决定书》予以采信明显错误，有悖证据认定规则。 三、关于青州纸城公司向众安保险公司的报案与本案无关，亦不能认定本案属于机动车保险事故。1．众安保险公司承保的是《雇主责任险》，而长安保险三明公司承保的是《机动车车上人员责任险》，两者审查的内容、方向、及保险责任完全不同。2．青州纸城公司第三次开庭时补充提交的当时向众安保险公司报案的录音内容也证实了，当时的报案根本没有提到有关车辆和车号的内容和因机动车造成的损害。相反，该录音恰恰证明“当时是池永强向众安保险报案的”与事实明显不符。青州纸城公司的证据一会儿主张是池永强向众安保险公司报案的，一会儿主张是其他人（其他保险公司业务员杨革利）向众安保险公司报案的，前后矛盾，不应采信。3．既然青州纸城公司明知在发生事故后第一时间向众安保险公司报案，涉及到机动车的事故为什么不向交警或长安保险三明公司报案？这也不符合常理，令人匪夷所思。 四、一审法院关于金额的认定也存在错误。根据青州纸城公司提供的转账记录，青州纸城公司仅支付给池永强154415元（70000元+84415元），而青州纸城公司从众安保险公司获得了106015.59元的雇主责任险的保险赔偿金，相减后，青州纸城公司的损失也仅48399.41元，一审法院判决长安保险三明公司还需支付给青州纸城公司89505.51元，明显超过青州纸城公司的损失，构成不当得利。青州纸城公司不仅没有因为未给员工缴纳工伤保险而承担赔偿责任，反而因此从中获利，这不仅违背法律规定，还有悖公序良俗。 青州纸城公司辩称，一、原审法院查明事实清楚，长安保险三明公司在上诉状中所自行归纳的事实，带有明显的主观质疑，不是客观事实。二、长安保险三明公司认为青州纸城公司的损害不属于保险事故没有事实与法律依据。首先，青州纸城公司在一审中提供的诸多证据能够客观反映保险事故的事实，能够证明事故发生的真实性与损害的关联性。本案并非是事故发生后，青州纸城公司及伤者没有采取任何措施，而是拖了很长时间径直向长安保险三明公司报险。事实上，在事故发生后长安保险三明公司方就立马向众安保险公司报险，之后青州纸城公司也和伤者协商达成协议实际支付了费用，并且还有沙县人力资源和社会保障局作出的《工伤认定决定书》，这些事实和行为都可以反映事故的真实性。其次，长安保险三明公司主张保险责任系使用被保险机动车过程中，故一定要交警事故责任认定书为依据缺乏事实与法律依据。使用被保险机动车包含了动态的驾驶与静态的检查、管理等，青州纸城公司驾驶员在车辆解篷布的行为系在履行职务行为，而长安保险三明公司的驾驶员责任险亦未明确告知和说明必须在车辆行驶状态中、且必须提供交警责任认定书作为赔偿的事实依据，长安保险三明公司以此抗辩理由违反了保险法的诚实信用原则。长安保险三明公司所列举关于道路交通的法条规定，指向的是发生交通事故情况下处理方式的规定，而案涉的保险赔偿项目指向的是意外事故，即根据长安保险三明公司提供的保险责任条款中第三十八条“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡……”。因此，长安保险三明公司以交通事故报案规定为由主张认为意外事故必须报公安机关才能理赔，没有依据。再次，长安保险三明公司以属于工伤赔偿的范畴主张其不承担赔偿的理由不能成立。青州纸城公司购买商业保险（机动车驾驶员责任险）系弥补或转嫁企业的风险，根据财产损失补偿原则，亦不可能使被保险人能获利，且机动车保险条款亦未约定需扣除工伤赔偿的项目或损失，长安保险三明公司的抗辩理由系意图逃避保险人的义务，违背了契约精神。且事实上，在之前青州纸城公司向长安保险三明公司保险过程中，长安保险三明公司就是以不属于保险责任范围为由拒赔，在一审青州纸城公司有提供《车险案件拒赔通知书》可以证实，长安保险三明公司给青州纸城公司的拒赔理由仅为不属于保险责任赔偿范围，而对于事故情况其也是知晓并认可，并非以事故不属实为由拒赔。最后，长安保险三明公司认为青州纸城公司未在48小时内通知保险人应免责的理由不能成立。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，未及时通知导致事故的原因、性质、损失程度难以确定的保险人就难以确定的部分免责，而本案的诸多证据（工伤认定书、众安报案记录、赔款计算书、证人证言、医疗材料等）能够证明事故的原因、性质、及损失，故长安保险三明公司的抗辩理由不能成立。保险人承担本案的保险责任，亦符合保险法近因原则。三、长安保险三明公司认为青州纸城公司不当得利，没有事实依据。青州纸城公司不仅支付了154415元（70000元+84415元），还支付了医疗费38506.1元、鉴定费2600元，合计为195521.1元，以上一审中提供的医疗发票、鉴定费发票、工伤赔偿协议书、众安保险公司理赔计算书可以证实。而众安保险公司实际支付青州纸城公司仅为106015.59元，尚有89505.51元被保险人未得到补偿，原审法院所认定的赔偿数额具有事实与法律依据。 青州纸城公司向一审法院起诉请求：1．判令长安保险三明公司向青州纸城公司支付保险金100000元及利息（利息以100000元为基数，按全国银行间同业拆借中心11月20日公布的贷款市场报价年利率4.15%，从起诉之日计算至实际付清日止）；2．判令长安保险三明公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：1.2018年3月30日，青州纸城公司为其所有的闽Ｇ5××××号货车向长安保险三明公司投保了车上人员责任险（驾驶员）100000元及不计免赔特约险，保险期间为2018年4月6日至2019年4月5日。 2.2018年12月16日，池永强以入院前9小时不慎从约2米高的货车上摔下，右足扭伤后臀部着地，致右足、腰背部疼痛，活动受限就诊于三明市沙县总医院，在三明市沙县总医院住院治疗27天，于2019年1月12日出院。2019年6月20日，池永强在三明市沙县总医院门诊治疗和复查。池永强在三明市沙县总医院治疗的医疗费为38506.1元。 3．依据池永强的委托，福建恒正司法鉴定所对池永强的伤残程度等进行了鉴定，该所于2019年5月30日作出〔2019〕临鉴字第365号司法鉴定意见书，鉴定意见为：池永强的损伤评定为九级伤残，池永强的误工期评定为180天、护理期评定为90天、营养期评定为90天，池永强需二期取内固定物的后续治疗费约10000元。池永强支付了鉴定费2600元。 4.2019年7月3日，青州纸城公司向长安保险三明公司报险，出险地点为福建省宁德市古田平湖，出险原因为卸货时不慎摔伤。同年10月11日，长安保险三明公司以闽Ｇ5××××号货车于2018年12月16日发生的事故损失不属于保险责任赔偿范围为由予以拒赔。 5.2019年8月21日，沙县人力资源和社会保障局作出沙人社伤认〔2019〕61号《工伤认定决定书》，认定池永强受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，认定为工伤。 6.2018年12月16日，池永强向众安保险公司报险，内容为：“池永强在卸货时不慎摔倒，导致腰扭伤”。2019年9月5日，众安保险公司通知青州纸城公司，在青州纸城公司投保的雇主责任保险范围内对该公司雇员池永强进行赔偿，赔偿金为106015.59元。同月9日，众安保险公司将赔偿款106015.59元支付给青州纸城公司。 7．池永强系青州纸城公司的员工，自2018年3月起在该公司从事驾驶工作。 8.2019年7月8日，青州纸城公司与池永强就案涉工伤赔偿事宜签订《工伤赔偿协议》，主要约定：青州纸城公司同意赔偿池永强（除后续治疗费、鉴定费以外）一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、营养费、精神损害抚慰金、后续治疗费、鉴定费、交通费等各项损失共计17万元。池永强的医疗费及后续治疗费由青州纸城公司按保险公司核定数额支付给池永强；青州纸城公司于本协议签订后3日内支付池永强7万元，待保险公司将保险理赔款支付给青州纸城公司后3日内，青州纸城公司再支付池永强10万元。医疗费在保险公司核定后由青州纸城公司支付给池永强（青州纸城公司在本协议签订之前已预付池永强45000元，保险公司核定医疗费后多还少补）。协议签订后，青州纸城公司于当日支付给池永强赔偿款70000元。2019年10月14日，青州纸城公司支付给池永强赔偿款84415元。 一审法院认为，本案事故发生后，青州纸城公司向沙县人力资源和社会保障局申请工伤认定，沙县人力资源和社会保障局经过调查于2019年8月21日作出沙人社伤认〔2019〕61号《工伤认定决定书》，该《工伤认定决定书》对池永强在车上卸货过程中受到意外伤害经过、医疗救治情况等进行了认定。虽然长安保险三明公司对《工伤认定决定书》中所表述的池永强受伤及医疗救治情况不予认可，但未提供证据予以反驳，结合本案已查明的案件事实，对该《工伤认定决定书》认定的池永强系在车上卸货过程中受到意外伤害的事实予以确认。本案保险事故发生后，青州纸城公司虽未及时向长安保险三明公司报案，但其有就池永强受伤事故向沙县人力资源和社会保障局申请工伤认定，沙县人力资源和社会保障局作出的沙人社伤认〔2019〕61号《工伤认定决定书》认定了池永强在车上卸货过程中受到意外伤害的事实，且青州纸城公司在本案事故发生当日即向众安保险公司报险，主张雇主责任保险赔偿金，众安保险公司经审核于2019年9月向青州纸城公司支付了保险赔偿金106015.59元，故池永强发生保险事故的原因、性质、损失情况可以确定，故长安保险三明公司对青州纸城公司主张机动车车上人员责任险（驾驶员）保险赔偿金予以拒赔没有依据。池永强作为青州纸城公司的驾驶员在使用被保险的闽Ｇ5××××号货车过程中发生意外事故，造成身体伤害，青州纸城公司依法负有损害赔偿责任，属于其投保的机动车车上人员责任险（驾驶员）的保险责任范畴，长安保险三明公司应当按照保险合同约定承担保险责任。损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，是指保险事故发生后，被保险人仅能以其所受实际的损失请求保险人补偿，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。青州纸城公司为闽Ｇ5××××号货车投保的机动车车上人员责任险（驾驶员）属于财产保险业务范围。青州纸城公司支付给池永强的赔偿款为38506.1元＋70000元＋84415元＋2600元＝195521.1元，青州纸城公司在众安保险公司投保雇主责任险，众安保险公司支付青州纸城公司保险赔偿金106015.59元，故青州纸城公司尚未获得补偿的损失为89505.51元。依据损失补偿原则，长安保险三明公司应在机动车车上人员责任险（驾驶员）限额内赔付青州纸城公司89505.51元。 综上所述，一审法院认为，青州纸城公司在长安保险三明公司投保机动车车上人员责任险（驾驶员）及不计免赔特约险，保险内容系双方当事人的真实意思表示，未违反法律规定，双方之间的保险合同合法有效，应予以保护。青州纸城公司要求长安保险三明公司承担保险责任、支付青州纸城公司保险赔偿款的诉讼请求符合法律规定的部分，予以支持。青州纸城公司要求长安保险三明公司支付保险赔偿款利息的诉讼请求没有依据，不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国合同法》第五条、第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、长安保险三明公司应于判决生效之日起十日内在机动车车上人员责任险（驾驶员）保险限额内赔付给青州纸城公司保险赔偿款89505.51元；二、驳回青州纸城公司的其他诉讼请求。案件受理费2306元，由青州纸城公司负担461元，长安保险三明公司负担1845元，于判决生效之日起七日内交纳。 对一审查明的事实，双方当事人均没有异议，本院予以确认。 二审中，双方当事人争议的焦点问题为：长安保险三明公司是否应当在车上人员责任险（驾驶员）范围内承担赔偿责任以及赔偿金额应如何确定的问题。 本院认为，长安保险三明公司应当在车上人员责任险（驾驶员）范围内承担赔偿责任。首先，2018年12月16日，池永强以在卸货时不慎摔倒，导致腰扭伤为由向众安保险公司报险。2019年9月5日，众安保险公司在青州纸城公司投保的雇主责任保险范围内对池永强进行赔偿。其次，2018年12月16日，池永强以入院前9小时不慎从约2米高的货车上摔下，右足扭伤后臀部着地，致右足、腰背部疼痛，活动受限就诊于三明市沙县总医院，在三明市沙县总医院住院治疗27天。第三，2019年8月21日，沙县人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，该决定书对池永强受伤经过、医疗救治的基本情况和诊断结论作出具体认定，其中载明：“2018年12月16日7时左右，青州纸城公司驾驶员池永强受公司调度，驾驶闽Ｇ5××××号货车运送纸袋前往广东从化，返回时运送废塑料到达古田平湖19公里处，池永强爬上车顶解篷布准备卸货时，不慎脚滑踩空从约2米高的货车上摔落地面受伤……”从前述事实可以确认，池永强系在闽Ｇ5××××号货车卸货过程中，从车顶不慎踩空摔落地面受伤的事实。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“被保险人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人不承担赔偿责任。”本案池永强受伤后虽未及时向长安保险三明公司报险，但青州纸城公司提供的众安保险公司《理赔通知书》《国内支付业务收款回单》、三明市沙县总医院《疾病证明书》《入院记录》《出院记录》，沙县人力资源和社会保障局《工伤认定决定书》等证据能够证明保险事故发生的原因、性质及损失程度。本案长安保险三明公司对沙县人力资源和社会保障局作出的《工伤认定决定书》提出异议，但其未能提供合法有效的证据否定该决定书认定的事实。故长安保险三明公司应当在车上人员责任险（驾驶员）范围内对青州纸城公司承担赔偿责任。 案涉事故发生后，青州纸城公司按《工伤赔偿协议书》约定，先后通过转账支付给池永强赔偿款70000元、84415元，另根据池永强提供的医疗费发票支付38506.1元、鉴定费2600元，共计195521.1元。因众安保险公司在雇主责任险范围内支付青州纸城公司保险赔偿金106015.59元，故青州纸城公司未获得补偿的损失为89505.51元。一审法院依据损失补偿原则，判决长安保险三明公司应在机动车车上人员责任险（驾驶员）限额内赔付青州纸城公司89505.51元并无不当。 综上所述，长安保险三明公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定本案事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2306元，由长安责任保险股份有限公司三明中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  吴振泉 审判员  修晓贞 审判员  吴朝生 二〇二一年三月二十三日 书记员  吴珺伊 附：主要法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。