四川省乐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川11民终371号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司成都市金牛支公司，住所地：四川省成都市金牛区黄忠路18号1栋1楼14、15号。 负责人：周宇，经理。 委托诉讼代理人：程平，男，该公司工作人员。 被上诉人（原审原告）：刘苹，女，1968年11月15日出生，汉族，居民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：卓明芳，四川府城律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：谭威，男，1990年1月4日出生，汉族，居民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：卓明芳，四川府城律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司成都市金牛支公司（以下简称联合财保金牛支公司）因与被上诉人刘苹、谭威意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2020）川1102民初4705号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 联合财保金牛支公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.联合财保金牛支公司承担保险金40,180元（100,000元×20%×2份+30元×20%×30天)；3.本案上诉费由刘苹、谭威承担。事实与理由：一、保险条款是否属于免责条款，须以保险人承担保险责任为前提，免责则是在保险人承担保险责任范围内免除责任。首先，“被保险人驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按5类职业计算给付保险金”条款是在保险条款正文之前的“产品介绍”中的“特别约定”部分，并未在保险条款的责任免除部分。其次，案涉险种根据不同职业危险程度，设定不同系数，分别进行理赔，是为了免去高风险职业类别提高保费这一程序，并不是在保险人承担责任范围内减轻或排除其应承担的责任，故按照被保险人职业类别按比例进行赔付的条款并非免责条款，联合财保金牛支公司对该条款是否尽到提示和说明义务并不影响该条款的效力。二、根据保险合同约定，谭保刚驾驶摩托车发生保险事故应按5类职业计算保险金，且住院补贴属于死亡、伤残赔偿金以外的费用，不能重复赔付，只能赔付一次。综上，一审判决损害了联合财保金牛支公司的利益，请求二审法院依法改判。 刘苹、谭威辩称，一、案涉保险合同中关于“被保险人驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按5类职业计算给付保险金”的条款是在“产品介绍”的“特别约定”部分，该条约定免除了联合财保金牛支公司的赔偿责任，故该条约定应当认定为免责条款。二、案涉保险合同对住院补贴没有只赔付一次的约定，因谭保刚投保了两份《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》保险产品，就应当赔付两次，而且该保险金应按谭保刚的实际职业类别计算。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 刘苹、谭威向一审法院起诉请求：联合财保金牛支公司支付刘苹、谭威保险金200,900元。诉讼中，刘苹、谭威增加诉讼请求住院补贴900元，保险金共计201,800元。 一审法院认定事实：2019年4月，谭保刚作为被保险人在联合财保金牛支公司处投保了二份《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》保险产品，卡号分别为1951××××9769、1951××××9734。保险责任包括意外伤害身故保险责任（保险金额100000元）、意外伤害残疾保险责任（保险金额20000元）、意外医疗保险责任（保险金额8000元）、意外住院补贴保险责任（保险金额5400元）。上述激活卡已激活，保险期间自生效日期2019年4月29日零时起至2020年4月日二十四时止。根据刘苹、谭威提供卡信息显示，案涉保险在网上激活过程中，谭保刚的职业类别填写为“农业”，职业为“2类-农夫”。 《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》在首页“产品介绍”部分,“购买份数”载明：“同一被保险人在同一保险期间内最多投保2份，超过部分无效”。“投保声明”中载明：“本产品中的意外医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则”。“赔付计算说明”第1项“保险金额的确定”中载明：“本公司将按照本保险卡约定的各项保险金与被保险人出险时实际从事工作的职业类别（被保险人有兼职的，以高职业类别为准）所对应的系数之乘积，作为被保险人实际保险金额来计算和给付各项保险金。2011版《职业分类表》中的1-2类（含）职业类别系数为1；3类职业类别系数为0.6；4类职业类别系数为0.4；5类职业类别系数为0.2；6类职业类别系数为0.1；6类以上职业类别保障为0（不承保、不赔付）。特别约定：被保险人驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按5类职业计算给付保险金”。“赔付计算说明”第3项“意外住院补贴保障”中载明：“在保险期间，被保险人因遭受意外伤害而在保险人认可的医院住院治疗，保险人以被保险人实际且合理的住院天数减去1天免赔天数后作为给付天数给付意外伤害住院补贴医疗保险金……本责任项下每天给付金额为人民币30元乘以职业类别系数”。《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》“重点提示”部分载明：“本保险卡仅供客户投保使用，非保险凭证，持卡人须在该卡的有效期内凭卡上所载卡号和密码按保险卡激活流程进行投保，在获得成功激活确认和保单号后，该卡所对应的保险责任才生效……本保险卡适用条款为：《个人综合意外伤害保险条款（2014版）》《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》……”。《个人综合意外伤害保险条款（2014版）》第四条约定：“被保险人死亡后，没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金义务”。第五条约定：“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，保险人按保险单载明的意外伤害身故保险金额给付身故保险金，本保险合同终止”。《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》第20页投保声明书客户联和存根联投保人处均为空白，未签字。 2019年12月10日，何斌驾驶川Ｌ6××××号重型货车从乐山市五通桥区牛华镇方向往罗汉镇方向行驶。20时53分，当该车行驶至乐山市市中区××路××公里＋900米外路段变道时，该车所拉货物（香樟树）与其同向在右的由谭保刚驾驶的川ＬＰ××××号普通二轮摩托车发生擦挂，致摩托车倒地，造成谭保刚受伤后抢救无效死亡的交通事故。2020年2月26日，乐山市公安局交通警察支队直属一大队出具道路交通事故认定书，认定何斌承担事故全部责任，谭保刚无责。 事故发生当日，谭保刚被送往乐山市人民医院住院治疗31天，因医治无效于2020年1月10日死亡。 另查明：谭保刚的第一顺位法定继承人有妻刘苹、子谭威。 一审法院认为，谭保刚与联合财保金牛支公司之间存在真实有效的人身保险合同关系，联合财保金牛支公司应当按照保险合同的约定履行合同义务。本案的争议焦点在于，联合财保金牛支公司应赔付的意外伤害身故保险金以及意外伤害住院补贴医疗保险金究竟是多少的问题。具体应审查《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》在首页“产品介绍”部分“特别约定：被保险人驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按5类职业计算给付保险金”的条款内容是否产生效力。对此该院认为，该条款内容不产生效力。主要理由是：依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。案涉“中华幸福安康专属激活卡（2015版）”保险合同约定“被保险人驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按5类职业计算给付保险金”这一条款属于免除联合财保金牛支公司部分责任的免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”具体到本案中，特别约定驾驶摩托车发生保险事故均按5类职业类别赔偿系数0.2来计算和给付保险金的免责条款虽然作加黑加粗处理，只符合上述司法解释中关于履行提示义务的规定，但两份《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》投保声明书客户联和存根联投保人声明处均无投保人签字；另外，截至本案审理终结，联合财保金牛支公司亦未举证证明已就上述免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该院认为联合财保金牛支公司未履行明确说明义务，该免责条款不发生法律效力。谭保刚的职业类别填写为“农业”，职业为“2类-农夫”，2011版《职业分类表》中的1-2类（含）职业类别系数为1。刘苹、谭威主张每份保险联合财保金牛支公司的保险责任按100,000元进行赔付的诉请，符合案涉保险合同的约定，亦不违反法律规定该院予以支持。上述联合财保金牛支公司应按约就投保份数两份向刘苹、谭威支付保险金共计200,000元。 同理，关于联合财保金牛支公司提出的意外住院补贴保障每天给付金额为6元（30元x职业类别系数0.2），不能重复计算的抗辩意见，无事实和法律依据，该院亦不予采纳。联合财保金牛支公司应按约就投保份数两份向刘苹、谭威支付意外伤害住院补贴医疗保险金共计1,800元［（住院天数31天-1天）x30元x2份］。 据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：联合财保金牛支公司在本判决生效后十日内给付刘苹、谭威意外伤害身故保险金、意外伤害住院补贴医疗保险金共计201,800元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为2,164元，由联合财保金牛支公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院对一审法院查明的除以下事实以外的其他事实予以确认。 本院二审另查明：卡号为1951××××9734的《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》载明保险期间为2019年4月28日零时起至2020年4月27日二十四时止，卡号为1951××××9769的《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》载明保险期间为2019年4月29日零时起至2020年4月28日二十四时止。 二审中，联合财保金牛支公司认可以下事实：1.根据《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》的约定，保险事故无论是否发生在被保险人从事职业的过程中，该公司均应赔付。2.《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》约定的住院补贴不属于医疗费。 本院认为，本案的争议焦点：联合财保金牛支公司应承担的保险金金额如何确定？《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，因联合财保金牛支公司认可根据《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》的约定，保险事故无论是否发生在被保险人从事职业的过程中，该公司均应赔付，即保险事故的发生时间并未限定在被保险人正在从事职业过程中，那么能够认定被保险人从事职业的风险高低与联合财保金牛支公司是否赔付及赔付多少保险金没有关系。既然联合财保金牛支公司是否赔付保险金与被保险人从事职业的风险高低没有关系，那么在不同职业的投保人缴纳相同保险费的情况下，《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》中“被保险人驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按5类职业计算给付保险金”条款性质则属于按比例赔付保险金，减轻了保险人的责任，故一审判决认定该条约定系免责条款并无不当。因联合财保金牛支公司没有提交证据证明其就免责条款尽到了明确说明义务，故一审判决根据案涉保险的投保份数及保险合同的约定认定该公司应赔付刘苹、谭威意外伤害身故保险金200,000元并无不当。因联合财保金牛支公司认可《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》约定的意外伤害住院补贴并非医疗费，故该公司主张该费用不能重复赔付的上诉理由不能成立，一审判决根据案涉保险的投保份数及保险合同的约定认定该公司应赔付刘苹、谭威意外伤害住院补贴1,800元亦无不当。 综上所述，联合财保金牛支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,532元，由中华联合财产保险股份有限公司成都市金牛支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 黎琳 审 判 员 李霞 审 判 员 王进 二〇二一年三月十五日 法官助理 吴君 书 记 员 孙影