湖南省邵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘05民终344号 上诉人（原审原告）：杨婧。 上诉人（原审原告）：马洪春。 二上诉人共同委托诉讼代理人：王晖，湖南常清律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：绥宁县中医医院。 法定代表人：邓泽亮，该医院院长。 委托诉讼代理人：周勇，湖南方剑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：向华林（该医院副院长）。 被上诉人（原审被告）：绥宁县人民医院。 法定代表人：龙章林，该医院院长。 委托诉讼代理人：伍作兴，湖南振绥律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐红卫（该医院普外科副主任医师）。 上诉人杨婧、马洪春及上诉人绥宁县中医医院因与被上诉人绥宁县人民医院医疗损害责任纠纷一案，均不服湖南省绥宁县人民法院（2020）湘0527民初743号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 杨婧、马洪春上诉请求：1、撤销原判第一项、第二项，依法改判绥宁县中医医院、绥宁县人民医院分别承担30％的赔偿责任；2、二审诉讼费由绥宁县中医医院、绥宁县人民医院承担。事实与理由：本案中绥宁县中医医院、绥宁县人民医院在为杨某某诊疗过程中严重违反常规，未认真履行充分注意义务及告知义务，导致严重误诊、漏诊，经过长时间治疗均不能确诊肠道肿瘤，延误了患者的治疗，导致患者丧失得到良好救治的机会，最后造成杨某某死亡的严重后果。经湖南省文成司法鉴定中心鉴定，医方的医疗行为与损害后果之间存在直接的因果关系，并分别承担次要责任。因此，医方应当承担本案损害赔偿的责任。我国《民法通则》《侵权责任法》规定，能确定责任大小的应当承担按份责任。根据公平原则以及本案实际情况，应当由绥宁县中医医院、绥宁县人民医院分别承担30%的赔偿责任为宜。 绥宁县中医医院上诉请求：1、改判绥宁县中医医院不承担因杨某某死亡造成的经济损失20%的赔偿责任，最多承担5%的赔偿责任；2、由各当事人依法分担一审、二审诉讼费用。事实与理由：1、一审对患者责任和绥宁县中医医院、绥宁县人民医院责任的主次划分比例不公平，两医院在本案中最多只承担20%的责任。《邵阳市中心医院病理中心实体解剖检验鉴定意见书》以及湖南文成司法鉴定中心分别做出的文成司鉴中心［2020］临鉴字第1063号、第1064号两份司法鉴定意见书，均明确患者自身基础疾病严重系死亡的主要原因；2、一审将绥宁县中医医院为患者正常的诊疗费用作为其经济损失不科学。绥宁县中医医院虽有漏诊，但相关医疗费是依据患者病情诊疗情况的正常花费，不应当列入损害后果的损失，应当从总经济损失中剔除。如二审法院认为医方对患者的医疗费等应作为患者死亡的经济损失，那么绥宁县中医医院、绥宁县人民医院各自收取的医疗费由各自承担退赔义务，不应将患者在绥宁县人民医院的医疗费64443.14元和专家门诊10000元列入总损失要求绥宁县中医医院分担，而应由绥宁县人民医院退赔；3、绥宁县人民医院在本案中对患者死亡应承担的责任明显高于绥宁县中医医院。绥宁县中医医院在对杨某某诊疗过程中尽到了与医院现有医疗水平相应的诊疗义务。杨某某于2019年12月23日在绥宁县中医医院住院治疗，到12月28日因好转要求出院，就算绥宁县中医医院有漏诊，也与医院现有医疗水平相适应，且患者在诊疗活动中未受到损害，而患者在绥宁县人民医院住院治疗时间是2020年2月22日，死亡时间是3月5日，患者在绥宁县人民医院住院时间长，同时绥宁县人民医院医疗条件好、诊治手段技术多，还有专家门诊，那么绥宁县人民医院的住院诊疗责任、在诊疗中对病情恶化的治疗责任、患者病危时的抢救责任均高于绥宁县中医医院的医疗责任。因此，在本案中医方总体承担20%的责任，绥宁县人民医院应承担15%的责任，绥宁县中医医院只需承担5%的责任。 绥宁县人民医院辩称：1、从司法鉴定意见书对两家医院诊疗行为和因果关系分析，绥宁县中医医院比绥宁县人民医院的责任要大；2、杨某某所患的癌症不同常规癌症，是绥宁县人民医院凭现有的医技人才与设备无法诊断的。因此，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，证据确凿，请求驳回上诉，维持原判。 杨婧、马洪春向一审法院起诉请求：1、判决绥宁县人民医院、绥宁县中医医院共同赔偿杨婧、马洪春医疗费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费、误工费、精神损害抚慰金等各项损失965560元；2、本案诉讼费由绥宁县人民医院、绥宁县中医医院承担。 一审法院认定事实：杨某某因右下腹疼痛于2019年12月23日到绥宁县中医医院诊治，被该院诊断为急性阑尾炎，于当日行手术切除，术后予以对症支持治疗。2019年12月25日ＣＴ报告单（检查日期2019年12月23日）提示：下腹部平扫显示结肠内见大量气体及肠内容物，必要时复查。2019年12月28日杨某某出院，医方予以办理并嘱2天后拆线，不适随诊。杨某某出院拆线后因下腹部反复疼痛，于2020年1月12日、2月13日、2月16日、2月17日先后四次前往绥宁中医医院进行复诊治疗。杨某某因腹部疼痛不能好转于2020年2月22日前往绥宁县人民医院诊治，入院诊断：（1）机械性肠梗阻：粘连性？肠道肿瘤？粪石性？（2）ＬＡ术后。绥宁县人民医院根据诊断予以完善相关检查及对症药物保守支持治疗，杨某某病情稍缓解。2020年2月26日杨某某行ＣＴ检查：末端回肠、回盲瓣、盲肠、升结肠欠均匀性增厚，明显强化，浆膜层稍模糊，部分空回肠扩张，内见多发气液平面，以上所见，原因待查：克罗恩病？结核？肿瘤？请结合临床及相关检查，建议治疗后复查。绥宁县人民医院以克罗恩病治疗。于2020年2月26日至2月28日行地塞米松注射液5ｍｇ／Ｑ8ｈｉｖ，2月29日至3月1日行地塞米松注射液5ｍｇ／Ｑ12ｈｉｖ。2020年3月3日杨某某突发腹部剧烈疼痛，急行Ｘ光和ＣＴ检查，考虑胃肠道穿孔可能和局限性腹膜炎。全麻下行剖腹探查术，术中发现结肠回盲部有一直径大小约4Ｃｍ穿孔，予以修补及腹腔清理，手术顺利转ＩＣＵ继续治疗，术后明确诊断：（1）结肠回盲部穿孔；（2）急性弥漫性腹膜炎；（3）腹腔脓肿；（4）感染性休克；（5）腹腔镜阑尾切除术后。杨某某病情进一步恶化，出现脓毒血症，凝血功能障碍等，院方告知家属患者病危，同时邀请上级医院远程会诊及现场查看指导。2020年3月5日4：45分，杨某某心跳、血压骤降，经抢救治疗无效后于6：51分临床死亡。为查明杨某某死亡原因，邵阳市中心医院于当日16时对杨某某尸体解剖，并于2020年3月25日作出尸检号Ａ202007病理中心尸体解剖检验鉴定意见书，结论为：杨某某因升结肠浸润型粘液腺癌致升结肠机械性肠梗阻并近端结肠穿孔，弥漫性腹膜炎，感染性休克死亡。杨婧、马洪春提起诉讼后，湖南省绥宁县人民法院委托湖南省文成司法鉴定中心对绥宁县中医医院、绥宁县人民医院的诊疗行为是否存在过错、该过错是否导致损害后果、该过错与损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。该中心于2020年10月23日分别作出湘文成司鉴中心［2020］临鉴字第1063号、第1064号两份司法鉴定意见书，鉴定意见分别为：医方（绥宁县中医医院）对被鉴定人杨某某的治疗行为存在过错，该过错与被鉴定人的死亡存在因果关系，是导致其死亡的次要原因；患者自身基础疾病严重系死亡主要原因。医方（绥宁县人民医院）的诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡存在一定的因果关系，系次要原因；患者自身严重的基础疾病突发恶化是其死亡的主要原因。 另查明，杨某某在绥宁县中医医院治疗花费医疗费7598.31元，在绥宁县人民医院治疗花费医疗费64443.14元（杨婧、马洪春预交了31500元，尚欠绥宁县人民医院医疗费32943.14元），杨婧、马洪春花费专家医疗费10000元，绥宁县人民医院花费尸体解剖费9000元，杨婧、马洪春花费司法鉴定费19600元。 结合杨婧、马洪春诉讼主张，对其因杨某某死亡造成的经济损失确认如下：①医疗费82041.45元（其中绥宁县中医医院7598.31元，绥宁县人民医院64443.14元，专家门诊10000元）；②住院伙食补助费900元（其中绥宁县中医医院住院5天，绥宁县人民医院住院13天共18天，按50元／天计算）；③营养费540元（住院18天，按30元／天计算）；④死亡赔偿金677314元（杨某某1957年3月6日出生，按城镇居民人均可支配收入39842元／年计算17年）；⑤丧葬费38781.50元（按2019年湖南省城镇非私营单位在岗职工年平均工资77563元计算6个月）；⑥精神损害抚慰金酌定50000元；⑦鉴定费19600元；⑧尸检费9000元；⑨护理费3111元。杨婧、马洪春主张误工费3000元，因是办理丧事的误工，且已计算丧葬费，故不予支持。以上经济损失共计881287.95元。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。受害人杨某某自身患有严重的基础疾病，因疾病发作和恶化是其死亡的主要原因，对其死亡应承担主要的责任。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，杨某某在绥宁县中医医院住院治疗过程中，该医院对患者未尽到高度关注、认真负责、合理规范的诊疗责任及义务，没有根据诊疗规定对患者进行ＣＴ三大常规等相关检查，医方的诊疗行为存在疏漏，延误了患者病情的诊断，致患者疾病漏诊，该过错与患者死亡有因果关系，对造成杨某某死亡应承担次要责任。绥宁县人民医院未严格执行三级查房制度的规定，对患者未尽到高度关注、合理规定、认真负责的诊疗责任及义务，其诊疗行为存在过错，在未排除肠结核和肿瘤的情况下，仅考虑克罗恩病的诊断依据不足，至患者病情未及时明确诊断，延误了患者病情的诊治，该诊疗行为也存在过错。绥宁县中医医院、绥宁县人民医院的诊疗过错与杨某某的死亡存在一定的因果关系，是造成杨某某死亡的次要原因，对杨某某的死亡应承担次要责任。考虑到杨某某在绥宁县人民医院治疗时病情已经恶化以及绥宁县中医院的医疗过错，酌定杨某某因基础疾病严重恶化死亡由其自身承担65%的责任，绥宁县中医医院承担20%的责任，绥宁县人民医院承担15%的责任。杨婧、马洪春的诉讼请求予以部分支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：由绥宁县中医医院赔偿杨婧、马洪春因杨某某死亡所造成的经济损失881287.21元的20%即176257.60元；由绥宁县人民医院赔偿杨婧、马洪春因杨某某死亡所造成的经济损失881287.95元的15%即132193.20元；（绥宁县人民医院垫付的尸体解剖费9000元以及杨婧、马洪春拖欠绥宁县人民医院的医疗费32943.14元，可从中折抵）。本案诉讼费11532元，减半收取5766元，由绥宁县中医医院负担2400元，由绥宁县人民医院负担2100元，由杨婧、马洪春负担1266元。 二审中，各方当事人均未提交新的证据。 本院二审查明，湖南省文成司法鉴定中心湘文成司鉴中心［2020］临鉴字第1063号司法鉴定意见书（绥宁县中医医院）在分析说明中关于诊疗过错部分认定：2.1患者杨某某因右下腹部疼痛，于2019年12月23日入院后，医方于当日为患者行ＣＴ检查，而影像报告时间为12月25日。根据《医学影像科ＣＴ常规技术操作规范及流程》的ＣＴ结果时间：急诊30分钟，平诊120分钟，住院者次日送至相应科室护士站，危重者采取危急值报告。说明医方ＣＴ检查报告不及时，对患者未尽到高度关注、认真负责、合理规范的诊疗责任及义务。2.2患者入院后医方2019年12月25日的ＣＴ报告影像提示：下腹部平扫显示结肠内见大量气体及肠内容物。说明患者此时具有“肠梗阻”的影像学表现，需结合临床表现予以明确诊断。但医方（1）未针对ＣＴ影像学表现予以明确患者是否存在“肠梗阻”的临床诊断；（2）住院期间再未给患者ＣＴ影像的复查；（3）患者出院后4次往返医方复查病情变化，医方也均未对患者行ＣＴ、三大常规等相关检查。医方的诊疗行为存在疏漏，延误了患者病情的诊断。在分析说明关于诊疗过错与医疗损害因果关系及参与度部分认定：结合患者尸检的死亡原因及患者发病后的病史，患者因自身存在升结肠浸润性粘液腺癌，导致机械性肠梗阻，引发回盲部、阑尾及升结肠的炎症反应，后因多种因素并发肠穿孔，进一步加重腹部炎症，造成急性腹膜炎，引发感染性休克而死亡。医方对患者未尽到高度关注、认真负责、合理规范的诊疗责任及义务，其诊疗行为存在疏漏，延误患者病情诊断治疗，致患者疾病漏诊的诊疗过错。该过错与患者死亡存在因果关系。综合医方的实际医疗水平，患者自身基础疾病的特殊性和严重程度分析，医方的诊疗行为过错是致患者死亡的次要原因。患者自身基础疾病严重系死亡的主要原因。 湖南省文成司法鉴定中心湘文成司鉴中心［2020］临鉴字第1064号司法鉴定意见书（绥宁县人民医院）在分析说明中关于诊疗过错部分认定：2.1患者杨某某因在外院行ＬＡ术后反复出现下腹部疼痛，于2020年2月22日前往医方就诊。入院诊断：（1）机械性肠梗阻：粘连性？肠道肿瘤？粪石性？（2）ＬＡ术后。说明患者机械性肠梗阻原因不明，而医方直至2020年3月1日7天后才有上级医师查房记录。根据医院《医疗质量安全核心制度要点》的三级查房制度的相关规定：……。说明医方未严格执行三级查房制度的规定，对患者未尽到高度关注、合理规定、认真负责的诊疗责任及义务，其诊疗行为存在过错。2.2患者入院后，分别于2020年2月22日、2月26日ＣＴ检查示：末端回肠、回盲瓣、盲肠、升结肠欠均匀性增厚，明显强化，浆膜层稍模糊，部分空回肠扩张，内见多发气液平面，以上所见，原因待查：克罗恩病？结核？肿瘤？请结合临床及相关检查，建议治疗后复查。医方考虑“克罗恩病”诊断。对于克罗恩病的诊断，需结合临床、Ｘ线、内镜及病理表现，以及ＷＨＯ的诊断要点：……。说明医方在未排除肠结核和肿瘤的情况下，仅考虑克罗恩病的诊断依据不足，至患者病情未及时明确诊断，延误了患者病情的诊治，其诊疗行为存在过错。在分析说明关于诊疗过错与医疗损害因果关系及参与度部分认定：患者自身存在升结肠浸润性粘液腺癌，导致机械性肠梗阻，引发回盲部、阑尾及升结肠的炎症反应，后因多种因素并发肠穿孔，进一步加重腹部炎症，造成急性腹膜炎，引发感染性休克而死亡。医方在未排除肠结核和肿瘤的情况下，单考虑克罗恩病予以地塞米松治疗，存在不妥。因机械性肠梗阻的恶化、地塞米松药物的不良副作用均可导致胃肠穿孔的可能。故患者结肠回盲部穿孔的原因系多种综合因素所致。综上所述，医方单考虑克罗恩病的诊断依据不足，延误了患者的诊治，其诊疗行为存在过错。该过错与患者死亡存在一定的因果关系，系次要原因。患者自身严重的基础疾病发作和恶化是其死亡的主要原因。 本院经审理确认原审查明的其他事实。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据当事人的诉、辩意见，本案二审争议的焦点是：一、原审责任划分是否妥当；二、杨某某住院的医疗费应否纳入损失计算范围？应否由绥宁县中医医院和绥宁县人民医院承担各自收取医疗费的退赔义务。本案中，各方当事人对邵阳市××文成司法鉴定中心的两份司法鉴定意见书均无异议，因此对杨某某死亡原因及绥宁县中医医院、绥宁县人民医院在给杨某某诊疗过程中均存在过错的事实可以认定。按照湖南省文成司法鉴定中心司法鉴定意见书对绥宁县中医医院、绥宁县人民医院在给杨某某诊疗过程中的过错分析，绥宁县中医医院主要存在：ＣＴ检查报告不及时；未针对ＣＴ影像学表现确诊杨某某是否存在“肠梗阻”；住院期间未对杨某某进行ＣＴ影像复查；在杨某某出院后4次往返医院复查期间未进行ＣＴ及三大常规等相关检查，诊疗行为存在疏漏。绥宁县人民医院主要存在：杨某某住院7天后才有上级医师查房记录；在未排除肠结核和肿瘤的情况下仅考虑克罗恩病并予地塞米松治疗，延误了杨某某的诊治；因机械性肠梗阻的恶化、地塞米松药物的副作用均可导致胃肠穿孔的可能。对比绥宁县中医医院和绥宁县人民医院的过错及与杨某某死亡的原因力大小，一审法院对本案的责任划分不妥，应予纠正。结合杨某某自身基础疾病严重是其死亡的主要原因等因素综合考虑，对杨婧、马洪春因杨某某死亡造成的经济损失881287.95元，本院酌定由绥宁县中医医院承担20%的赔偿责任，即赔偿176257.60元；由绥宁县人民医院承担25%的赔偿责任，即赔偿220322元；其余损失由杨婧、马洪春自负。至于杨某某因治疗花费的医疗费应否计入损失及应否由绥宁县中医医院和绥宁县人民医院承担各自收取医疗费的退赔问题，因杨某某发病后连续到绥宁县中医医院和绥宁县人民医院治疗，直至死亡，且两医院在诊疗过程中均存在过错，因此杨某某治疗花费的医疗费应计入损失一并计算，按各方当事人各自的责任大小予以分担。 综上所述，杨婧、马洪春的上诉请求部分成立，本院予以部分支持；绥宁县中医医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但处理欠妥，应予改判。同时，一审法院只部分支持杨婧、马洪春的诉讼请求，但未判决驳回杨婧、马洪春的其他诉讼请求不当，予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持湖南省绥宁县人民法院（2020）湘0527民终743号民事判决第一项即“由绥宁县中医医院在判决生效后五日内赔偿杨婧、马洪春因杨某某死亡所造成的经济损失176257.60元”； 二、撤销湖南省绥宁县人民法院（2020）湘0527民终743号民事判决第二项即“由绥宁县人民医院赔偿杨婧、马洪春因杨某某死亡所造成的经济损失132193.20元（绥宁县人民医院垫付的尸体解剖费9000元以及杨婧、马洪春拖欠绥宁县人民医院的医疗费32943.14元，可从中折抵）”； 三、由绥宁县人民医院在本判决送达之日起五日内赔偿杨婧、马洪春因杨某某死亡所造成的经济损失220322元（绥宁县人民医院垫付的尸体解剖费9000元以及杨婧、马洪春拖欠绥宁县人民医院的医疗费32943.14元，可从中折抵）； 四、驳回杨婧、马洪春的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取5766元，由杨婧、马洪春负担1066元，绥宁县中医医院负担2100元，绥宁县人民医院负担2600元；二审案件受理费15357元，由杨婧、马洪春负担5032元，绥宁县中医医院负担4825元，绥宁县人民医院负担5500元。 本判决为终审判决。 审判长  李文明 审判员  肖碧兰 审判员  颜锦霞 二〇二一年三月十五日 法官助理杨碧波 书记员赵纯倩 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： …… （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； ……