广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终328号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地：北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：卫梦玥，广东华埠律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨书彬，广东华埠律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘志辉，男，1980年11月13日出生，汉族，住广东省连州市。委托诉讼代理人：邱波，广东鸿蒙律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）因与被上诉人刘志辉人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2019）粤0113民初10872号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人安心保险公司的上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判为安心保险公司无需赔付刘志辉保险金291600元；3.二审案件受理费由刘志辉承担。事实与理由：一、一审认定事实不清。本案中，刘志辉违反合同约定擅自改变投保的职业范围属于安心保险公司有权拒赔情形。本案中，刘志辉从事的职业是钻桩操作工，属于建筑工程机械操作员类别。而刘志辉投保时，故意隐瞒其真实职业，选择低风险的1-3类职业类别，选定为“外务员”。涉案刘志辉在本次事故之前，未履行如实告知义务，通知安心保险公司变更保险合同投保的职业类别，也未就提高职业类别的风险与安心保险公司另行订立过保险合同。安心保险公司有权拒绝赔付。二、一审法院适用法律错误，安心保险公司有权依据《中华人民共和国保险法》第16条规定拒绝赔偿。本案中，刘志辉向安心保险公司提出理赔申请后，即组织相关人员进行调查，调查中得知刘志辉的职业类别与投保时职业类别不符后，立即向刘志辉出具《拒绝赔付通知书》。因此，一审法院认定事实和适用法律错误，安心保险公司在调查清楚事实后，即行使解除权拒绝赔付。三、根据保险的补偿性原则，刘志辉也不应获得重复的医疗费赔偿。人身保险属于损失补偿性保险，被保险人不能因遭受意外伤害或疾病而从中获利，这一补偿性原则适用于财产保险及人身保险合同中带有费用报销型的项目，医疗费是最典型的一种，本案刘志辉的医疗费已由广州市南沙区人民法院调解通过其他途径获得，故不应获得重复赔偿。且医疗费在保险事故中具有财产损失属性，即使是人身保险合同中约定的医疗费，均改变不了其财产损失属性，故医疗费适用填平原则及补偿原则，不应获得重复赔偿。四、根据禁止保险获利原则，刘志辉如若获得重复医疗费赔偿将会诱发道德风险进而有损公共利益。被上诉人刘志辉答辩称：一审法院认定的事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。1.在安心保险公司与刘志辉签订的人身意外伤害保险电子单以及相应保险条款免责事由中，均无安心保险公司拒绝赔偿相关事由的约定。2.根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的该条款是不产生效力的。本案中，根据安心保险公司提供的材料，没有证据能够证明安心保险公司是向刘志辉进行了充分告知一至三类职业的范围，没有在刘志辉投保时询问职业情况，及特别是没有提示职业告知不实将承担不利后果或超出投保职业范围出险将承担不利后果，因此安心保险公司拒赔的理由证据是不足的。3.根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，保险人未行使合同解除权，直接以保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由，拒绝赔偿的，人民法院不予支持。现安心保险公司未行使解除权，而直接拒赔，一审法院作出驳回安心保险公司拒赔请求是有依据的，故安心保险公司应当按照合同约定给付刘志辉意外伤害赔偿金。4.在一审过程当中，刘志辉向法院提交了多个判例，均是安心保险公司以保险人违反合同约定，擅自改变投保的执业范围为由拒绝赔付，但相关判决结果均是安心保险公司败诉。刘志辉向一审法院起诉请求：1.安心保险公司向刘志辉支付意外伤残赔偿金25万元、意外伤害医疗费用30000元、住院生活津贴11600元；2.安心保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年6月，刘志辉通过网上投保的方式向安心保险公司购买人身意外伤害保险，该保险的承保职业范围是1-3类。刘志辉填写投保信息时选择的职业是外务员（属于第2类），投保成功缴费后安心保险公司出具了保单。保单记载的保险期间自2017年6月18日至2018年6月17日；保障内容为：意外伤害身故伤残保额50万元、意外伤害医疗费用保额3万元、住院生活津贴保额36000元，每次事故意外伤害医疗费用无免赔额，按100%比例赔付，住院生活津贴仅保障被保险人由于意外伤害导致住院的情形，不保障被保险人由于疾病导致住院的情形，每次事故住院生活津贴无免赔额，每日赔付200元，保险期间内每次赔付天数不超过90天，总累计赔付天数不超过180天；保险条款为《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）》、《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款（2016版）（B款）》。《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016）版》规定：伤残保险金的计算方法为，按《人身保险伤残评定标准》评定的伤残等级对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额。2018年1月底，刘志辉从事工作中意外受伤，经诊断为1.左前臂撕脱性完全离断伤；2.左肘关节开放骨折并脱位。2018年1月31日至2018年3月31日，刘志辉在广州和平手外科医院住院，用去医疗费163474.44元。2018年2月1日，安心保险公司向刘志辉的同事欧阳建泉调查刘志辉的工作情况，欧阳建泉表示其与刘志辉都是在广州铂桉涞机电装饰工程有限公司担任钻桩操作员。安心保险公司以刘志辉投保时告知的职业与实际职业不符为由，拒绝理赔。2018年9月，刘志辉向广州市南沙区人民法院起诉刘孟钊、广州市德善数控科技有限公司，要求赔偿2018年1月事故受伤的残疾赔偿金409750元、被抚养人生活费286881元、医疗费111474.77元、误工费32833元、交通费2000元、住院伙食补助费6100元、营养费3000元、后续医疗费5000元、精神损害抚慰金50000元，共计908038.77元。该案中，双方达成调解，广州市南沙区人民法院2018年11月13日出具（2018）粤0115民初5561号民事调解书，刘孟钊、广州市德善数控科技有限公司同意赔付刘志辉共计711400元。2018年12月，刘志辉委托中山大学法医鉴定中心进行伤残等级鉴定，该中心出具鉴定意见书，评定刘志辉符合《人体损伤致残程度分级》六级伤残。2019年8月，刘志辉诉至一审法院，提出本案诉讼请求。一审诉讼中，安心保险公司申请按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定伤残等级。一审法院委托广东衡正司法鉴定所进行鉴定，该所出具了鉴定意见书，评定刘志辉符合《人身保险伤残评定标准》六级伤残。一审庭审中，双方确认按《人身保险伤残评定标准》六级计算，伤残保险金是25万元；按刘志辉住院天数计算，住院生活津贴是11600元。一审法院认为：本案是人身保险合同纠纷。刘志辉向安心保险公司投保并支付保费，安心保险公司接受并出具保单，双方的保险合同关系成立。2018年1月，刘志辉因意外受伤，符合案涉意外伤害保险的理赔条件。诉讼中，安心保险公司以刘志辉未如实告知职业为由主张不承担保险责任，以刘志辉从其他途径获得医疗费赔偿为由主张不赔付医疗费，还以伤残等级鉴定标准问题提出重新鉴定。对以上抗辩，一审法院分析认定如下：一、根据诉讼中一审法院委托广东衡正司法鉴定所鉴定的结论，刘志辉符合《人身保险伤残评定标准》六级伤残，故刘志辉主张按六级伤残标准赔付伤残保险金，依据充分。二、《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案中，安心保险公司2018年2月1日知道刘志辉投保职业与实际职业不符后，在30日内未行使解除权，不符合上述法律规定的免责情形，安心保险公司此项抗辩不能成立。三、《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案中，刘志辉虽有从案外人处获得事故赔偿，但不影响其向安心保险公司主张保险金理赔的权利，安心保险公司此项抗辩不能成立。综上所述，一审法院认定安心保险公司应当承担本案保险责任，按保险单及保险条款并结合刘志辉的伤残等级、住院医疗情况，残疾保险金计为25万元、医疗费保险金计为3万元、住院生活津贴保险金计为11600元。遂依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第四十六条的规定，判决：安心财产保险有限责任公司于判决发生法律效力之日起五日内向刘志辉赔付保险金291600元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5674元，由安心财产保险有限责任公司负担。经二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，二审争议的主要焦点在于：一、安心保险公司应否承担保险理赔责任；二、刘志辉有否获得重复医疗费赔偿。关于争议焦点一。一审法院已经审理查明，安心保险公司在2018年2月1日调查刘志辉的工作情况时已知道刘志辉投保职业与实际职业不符，但安心保险公司在30日内未行使解除权，一审法院认定安心保险公司以刘志辉未如实告知职业为由主张不承担保险责任的抗辩不符合《中华人民共和国保险法》第十六条规定的免责情形，有事实依据，本院予以维持。现安心保险公司上诉并在庭审中解释其后续调查报批流程需要花更长的时间，不足以成为其可超过法定期限行使解除权的理由。关于争议焦点二。刘志辉在本案中主张意外伤害医疗费用30000元，并在一审时提交了其在医院住院用去医疗费163474.44元的证据。刘志辉在（2018）粤0115民初5561号案诉刘孟钊、广州市德善数控科技有限公司一案中，主张包含医疗费111474.77元在内的赔偿金额908038.77元，该另案最终以对方赔付金额711400元达成调解协议。故从现有证据来看，不足以认定刘志辉在本案中主张的医疗费用30000元与另案获赔医疗费存在重复索赔获得不当得利的情形。综上所述，安心保险公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5674元，由安心保险公司安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  邹迎晖审判员  许雪芳审判员  李璐思二〇二一年三月三十一日法官助理林洁裕书记员何贤羡