福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）闽05民终143号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司泉州市鲤城支公司，住所地福建省泉州市鲤城区南环路泉州高新区科技金融服务中心A幢三层、B幢三楼北侧。 主要负责人:陈涌，公司总经理。 委托诉讼代理人：张其水，福建瀛莱律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李慧玲，福建瀛莱律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郑培青，女，1987年2月5日出生，汉族，住福建省泉州市洛江区。 委托诉讼代理人：尤延辉，福建尚民律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张志健，福建尚民律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：赖岁万，男，1980年8月14日出生，汉族，住福建省泉州市洛江区。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司泉州市鲤城支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人郑培青、赖岁万机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省泉州市洛江区人民法院(2020)闽0504民初1217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 平安保险公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，并依法改判；2.由郑培青、赖岁万承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、平安保险公司依约无需承担郑培青医疗费中的非医保费用，一审判决错误。1.交强险作为强制险，提供的仅是基本的保障，国家基本医疗保险也是提供基本的医疗保障。如果在交强险中，郑培青支付的医疗费远远超过限额，应当优先保障基本医疗保险标准范围内的医疗费，而不能优先保障非医保部分的医疗费。平安保险公司与投保人签订的《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。郑培青的医疗费系根据国家基本医疗保险标准进行核定，非医保医疗费不属于交强险责任范围。2.平安保险公司与投保人签订的《机动车第三者责任保险条款》第26条第1款第6项约定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。第36条约定，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。据此，《机动车第三者责任保险条款》中的“国家基本医疗保险同类医疗费用”应理解为《机动车交通事故责任强制保险条款》中的“国家基本医疗保险标准”，才符合条款的统一性。二、一审认定被抚养人生活费错误。1.郑培青无证据证明其丧失劳动能力，其因伤残导致的收入减少已由残疾赔偿金、误工费进行赔偿，其主张的被扶养人生活费不应得到支持。2.一审从事故发生之日(即2018年10月19日)起计算被抚养人的抚养年限错误，郑培青事故发生时是否构成伤残、是否丧失劳动能力尚不确定，且事故发生之日至定残之日(2019年12月13日)已计赔误工费，其若从事故发生之日起计算被扶养人生活费，则会出重复赔偿的问题。 郑培青辩称，一、一审认定被抚养人生活费的起算时间正确。事故发生后，郑培青已经丧失劳动能力，无法继续工作，无法尽到对子女的抚养义务。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2003年12月4日最高人民法院审判委员会通过）对被抚养人生活费起算时间并未明确，一审从事故发生时作为被抚养人生活费的起算时间并未违反法律的规定，误工费与被抚养人生活费属于不同赔偿项目，不存在重复计算的问题。郑培青自2004年起在泉州市洛江区泉州昱豪钓具有限公司工作，平时在公司生活，主要收入来源及经常居住地均是在泉州市洛江区城区内，应按城镇居民标准计算被抚养人生活费及残疾赔偿金。二、一审判决非医保费用由平安保险公司承担正确，医生系根据郑培青的伤情决定如何用药，郑培青并不能自行决定，且平安保险公司虽能举证证明郑培青的医疗费用中非医保费用为92029.91元，但未能举证证明郑培青的非医保费用支出超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准。平安保险公司与投保人签订的是格式合同，在投保时其应对“非医保费用”不予赔偿的条款尽到提示和告知义务，但平安保险公司无法证明其对相关条款尽到了提示的告知义务。平安保险公司与投保人签订的《机动车第三者责任保险条款》中“国家基本医疗保险保险同类医疗费用标准”含义不明确，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，如果对合同条款的理解产生歧义，应当作出对格式条款提供方即平安保险公司不利的解释。 赖岁万辩称，由二审法院依法判决。 郑培青向一审法院起诉请求：1.判令赖岁万赔偿郑培青各项损失共计1013558.51元（其中医疗费156692.39元、医疗辅助用药费用16661元、护工服务费1430元、辅助器具费3208元、误工费62734.47元、残疾赔偿金465324元、营养费61453.86元、住院伙食补助费3480元、交通费3000元、护理费32057.62元、被抚养人生活费150717.17元、精神损害抚慰金55000元、鉴定费1800元，后续治疗费待实际发生另行主张）；2.判令平安保险公司在机动车交强险和商业三者险限额内赔偿郑培青的全部经济损失；3.本案诉讼费用由赖岁万、平安保险公司承担。 一审法院认定事实：2018年10月19日7时30分，赖岁万驾驶其所有的闽Ｃ8××××号小型普通客车沿洛江区304县道由北向南行驶到洛江区××镇××村路段，与同路段同方向郑培青驾驶的二轮电动车发生碰撞，造成郑培青受伤、车辆受损的交通事故。事故发生当日，郑培青被送往泉州东南医院治疗，同日转院至中国人民解放军联勤保障部队第九一○医院治疗，其伤情经入院诊断：1.创伤性失血性休克；2.骨盆骨折：双侧耻骨上下支、左髋臼、双侧髂骨、骶骨右翼骨折；3.左股骨骨折；4.胸部闭合性损伤：右侧多根肋骨骨折、双肺挫伤；5.腰2-3右侧横突骨折；6.左侧髋关节脱位；7.右锁骨中段骨折；8.失血性贫血；9.全身多处软组织挫裂伤。郑培青共住院治疗103天。出院后用药及建议：1.注意休息、预防压疮，静脉血栓形成；2.门诊换药；3.创面愈合后抗瘢痕及功能锻炼；4.定期随诊。2019年3月4日，郑培青因左髋关节脱位术后至中国人民解放军联勤保障部队第九一○医院治疗，其伤情经入院诊断为：1.左髋关节脱位术后，2.全身多处骨折术后。郑培青共住院治疗6天。出院后用药及建议：1.继续卧床休息，加强左髋关节功能锻炼；2.定期复查。2020年5月31日，郑培青因全身多处骨折术后至中国人民解放军联勤保障部队第九一○医院治疗，其伤情经入院诊断为：全身多处骨折术后。郑培青共住院治疗7天。出院后用药及建议：注意休息，门诊随访。郑培青上述住院治疗花费医疗费共计409692.39元，住院期间外购用药花费16661元，聘请护工11天花费护理费1430元，购置医疗辅助器具花费1245元。2018年10月26日，泉州市公安局交通警察支队洛江大队作出泉洛公交认字［2018］第30042号《道路交通事故认定书》，认定：赖岁万应承担本事故全部责任，郑培青无责任。郑培青于2019年11月25日委托福建华闽司法鉴定中心对其伤残程度、误工期、护理期进行鉴定，该中心于2019年12月13日作出《司法鉴定意见书》，结论为：1.郑培青外伤致下颌骨双发骨折并行内固定术治疗后，目前遗留张口受限，构成九级伤残；2.外伤致左肱骨骨折治疗后，目前遗留左肩关节功能丧失39.5%，构成十级伤残；3.外伤致骨盆多发骨折并行内固定术治疗后，骨产道破坏致不能自然分娩，构成八级伤残；4.外伤致尿道断裂并行尿道会师术治疗，构成十级伤残；5.外伤致左股骨骨折并行内固定术治疗后，目前遗留左髋关节功能丧失78%，左膝关节功能丧失77.8%，构成七级伤残；6.误工期为损伤至评定评残前一日、护理期为损伤后180日。郑培青因本次鉴定支付鉴定费1800元。根据平安保险公司申请，一审法院于2020年6月23日委托福建天行司法鉴定所对郑培青的伤残等级、护理期限、误工时间进行重新鉴定，对郑培青医疗费中不符合国家基本医疗保险标准的具体数额进行区分，该司法鉴定所于2020年7月20日作出《司法鉴定意见书》，结论为：1.郑培青的左下肢损伤评定为七级伤残，骨盆损伤评定为八级伤残，颌面部损伤评定为九级伤残，左上肢损伤评定为十级伤残，尿道断裂术后评定为十级伤残；2.护理期限评定为180日；3.误工时间评定为第一次伤残评定前一日；4.医疗票据费用415643.61元中，不符合国家基本医疗保险项目费用为92029.91元，符合国家基本医疗保险项目费用为323613.7元。 郑培青系农村户口，其与丈夫陶斟夏于2010年12月26日育有一女陶静茹，于2014年1月23日育有一子陶俊翔，两婚生子女生活居住在泉州市洛江区××镇。本案事故发生前，郑培青就职于泉州昱豪钓具有限公司，事故前12个月平均工资为4481.03元。泉州昱豪钓具有限公司自2012年至2020年间有为郑培青缴交基本养老保险和医疗保险。2019年1月15日，泉州市洛江区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定：郑培青受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第六项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。赖岁万持有Ｃ1驾驶证，其作为被保险人向平安保险公司投保了闽Ｃ8××××号小型普通客车的交强险、保险金额为100万元的商业三者险及不计免赔险，本案事故发生在保险期间内。事故发生后赖岁万垫付给郑培青3000元，平安保险公司垫付给郑培青250000元。 一审法院认为，公民享有生命健康权，侵害他人人身造成损害的，应当承担相应的民事责任。赖岁万的过错行为是导致本案交通事故发生的原因，经公安交警部门认定，赖岁万应承担本事故全部责任。赖岁万的过错行为与郑培青所受损害具有因果关系，故郑培青依法有权请求赖岁万承担侵权责任。郑培青因本起事故造成的损失认定如下：1.医疗费，根据郑培青提供的医疗费住院、门诊收费票据、福建增值税普通发票认定医疗费为426353.39元（409692.39元＋16661元）。2.辅助器具费，郑培青因伤情康复治疗需要，客观上需要医疗仪器辅助器具，故根据郑培青提供的增值税普通发票认定辅助器具费为1245元。郑培青提供的《收款收据》为非正式发票，不予认定。3.误工费，郑培青因本案事故致多处伤残，客观上存在持续误工，依法计算误工期至定残前一天为420天，郑培青平均工资为4481.03元／月，故认定误工费为62734.42元（420天×4481.03元／月÷30天）。4.残疾赔偿金，郑培青的伤残等级为一处七级、一处八级、一处九级、两处十级，结合郑培青的伤残等级，按农村居民人均纯收入标准19568元／年，认定残疾赔偿金为183939.2元（19568元／年×20年×47%）；被抚养人生活费，郑培青于2010年12月26日育有一女陶静茹，本案事故发生时为7周岁又10个月，于2014年1月23日育有一子陶俊翔，事故发生时为4周岁又9个月，郑培青的子女尚未成年，均需要抚养，结合郑培青受伤后致残未能尽到抚养责任的实际，故认定陶静茹的抚养费为38898.02元（16281元／年÷12个月×122个月÷2人×47%），陶俊翔的抚养费为50694.96元（16281元／年÷12个月×159个月÷2人×47%），根据规定，被抚养人生活费项目计入残疾赔偿金项目中，故郑培青的残疾赔偿金合计为273532.18元（183939.2元＋38898.02元＋50694.96元）。郑培青主张按照城镇标准计算残疾赔偿金及被抚养人生活费，虽然其收入来源地为城镇，但是其未提供证据证明自己及子女的经常居住地为城镇，故对其该主张，无法支持。5.营养费，根据郑培青所受伤情实际、出院建议，酌情认定营养费为10000元。6.住院伙食补助费，参照当地（洛江区）国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准认定住院伙食补助费为3480元（30元／天×116天）。7.交通费，郑培青虽未提供交通费相关的票据，但住院治疗期间，亲属往来照顾客观上确实需要乘坐交通工具处理相关事宜，酌情认定交通费为2500元。8.护理费，根据郑培青伤情、鉴定意见及所需护理程度认定，住院期间为全部护理依赖，出院后的护理为部分护理依赖，经鉴定郑培青护理期为损伤后180天，郑培青实际共住院116天，其中住院期间11天系聘请护工护理，花费了1430元，郑培青主张按110.93元／天标准计算护理费，予以照准，故认定护理费为15207.51元［1430元＋（116天-11天）×110.93元／天＋64天×110.93元／天×30%］。9.精神损害抚慰金，根据法律规定及司法实践，认定精神损害抚慰金为23500元；10.鉴定费，根据郑培青提供的鉴定费发票为1800元，以上郑培青的损失合计820352.5元。因赖岁万所有的闽Ｃ8××××号小型普通客车在平安保险公司投保了交强险和商业三者险，本案事故发生在保险期间内。郑培青的损失应先由平安保险公司在交强险范围内予以赔偿。交强险医疗项下限额为10000元，郑培青在交强险医疗项下医疗费426353.39元、营养费10000元、住院伙食补助费3480元的损失，合计439833.39元；伤残项下限额为110000元，郑培青在交强险伤残项下护理费15207.51元、误工费62734.42元、交通费2500元、辅助器具费1245元、残疾赔偿金273532.18元、精神损害抚慰金23500元的损失，合计378719.11元。郑培青要求精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔偿，合法有据，予以照准。郑培青的损失超过了交强险限额，平安保险公司应在交强险限额内赔偿郑培青120000元。郑培青损失超过交强险限额的部分为700352.5元（820352.5元-120000元），赖岁万已垫付给郑培青3000元，平安保险公司垫付给郑培青250000元，故郑培青超出交强险限额部分的实际损失为447352.5元（700352.5元-250000元-3000元），该部分损失应由平安保险公司在商业三者险限额内赔偿给郑培青。参照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。郑培青的医疗用药由医生根据其伤情治疗决定，郑培青不能自行决定。虽然平安保险公司举证证明郑培青的医疗费用中，非医保费用为92029.91元，但是其未能提供证据证明郑培青的非医保费用支出的超出国家基本医疗保险同类医疗费用的标准，故平安保险公司对郑培青非医保费用的支出应承担赔偿责任。平安保险公司主张非医保部分其不承担赔偿责任的意见，不予采纳。综上所述，郑培青诉求合法合理的部分，予以支持。赖岁万、平安保险公司抗辩意见合理有据的部分，予以采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2003年12月4日最高人民法院审判委员会通过）第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司泉州市鲤城支公司应于判决发生法律效力之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险和第三者责任商业保险限额内直接赔偿给郑培青567352.5元；二、驳回郑培青的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，针对郑培青所花费的非医保药费是否应由平安保险公司承担的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。虽然该规定是关于人身保险部分的法律适用，但本案亦可以参照适用。平安保险公司提供的《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。平安保险公司提供的《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条第一款第（六）项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。平安保险公司未能举证证明郑培青的医疗支出超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准，故平安保险公司对郑培青医疗费中的非医保费用92029.91元应在保险责任限额内予赔偿。 针对本案被抚养人生活费是否应得到赔偿以及如何计算的问题。本次事故造成郑培青的伤残等级为一处七级、一处八级、一处九级、两处十级，其中，外伤致郑培青左股骨骨折并行内固定术治疗后，目前遗留左髋关节功能丧失78%，左膝关节功能丧失77.8%，构成七级伤残，一审结合郑培青伤情实际，认定郑培青部分丧失劳动能力，应赔偿其被抚养人生活费，并无不当。因事故发生时至定残日前一天，郑培青的经济损失已经通过误工费得到赔偿，其应当通过加害人赔偿的误工费支付其被抚养人的生活费所以，在此阶段，加害人不需要赔偿郑培青的被抚养人的生活费。郑培青于2010年12月26日育有一女陶静茹，至第一次伤残评定时为9周岁，于2014年1月23日育有一子陶俊翔，至第一次伤残评定时为5周岁又11个月，郑培青的子女尚未成年，均需要抚养，结合郑培青受伤后致残未能尽到抚养责任的实际，故认定陶静茹的抚养费为34434.32元（16281元／年÷12个月×108个月÷2人×47%），陶俊翔的抚养费为46231.26元（16281元／年÷12个月×145个月÷2人×47%），被抚养人生活费项目计入残疾赔偿金项目中，故郑培青的残疾赔偿金合计为264604.78元（183939.2元＋34434.32元＋46231.26元）。一审从事故发生时计算被抚养人生活费不当，应予纠正。平安保险公司对一审认定的其他赔偿项目及金额未提出异议，予以确认。经过重新核算，郑培青的损失合计811425.1元，赖岁万所有的闽Ｃ8××××号小型普通客车在平安保险公司投保了交强险和商业三者险，本案事故发生在保险期间内。郑培青的损失应先由平安保险公司在交强险范围内予以赔偿。交强险医疗项下限额为10000元，一审认定郑培青在交强险医疗项下损失合计439833.39元，本院予以确认；伤残项下限额为110000元，郑培青在交强险伤残项下的损失本院重新核定为：护理费15207.51元、误工费62734.42元、交通费2500元、辅助器具费1245元、残疾赔偿金264604.78元、精神损害抚慰金23500元的损失，合计369791.71元。郑培青的损失超过了交强险限额，平安保险公司应在交强险限额内赔偿郑培青120000元。郑培青损失超过交强险限额的部分为691425.1元（811425.1元-120000元），赖岁万已垫付给郑培青3000元，平安保险公司垫付给郑培青250000元，故郑培青超出交强险限额部分的实际损失为438425.1元（691425.1元-250000元-3000元），该部分损失应由平安保险公司在商业三者险限额内赔偿给郑培青。据此，平安保险公司在交强险和商业三者险限额内应赔偿给郑培青的金额为558425.1元。 综上所述，平安保险公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省泉州市洛江区人民法院（2020）闽0504民初1217号民事判决； 二、中国平安财产保险股份有限公司泉州市鲤城支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险和第三者责任商业保险限额内直接赔偿给郑培青558425.1元； 二、驳回郑培青的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费13922元，减半收取计6961元，由郑培青负担3126元，中国平安财产保险股份有限公司泉州市鲤城支公司负担3835元。二审案件受理费3754元，由郑培青负担194元，中国平安财产保险股份有限公司泉州市鲤城支公司负担3560元。 本判决为终审判决。 审判长 郭金旺审判员张兴裕 审判员 康   艳   华 二〇二一年三月十九日 书记员 苏   水   福 附：本案适用的主要法条 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。