内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终282号上诉人（原审原告）：李桂苓，女，1954年10月9日出生，汉族，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：侯喜，系李桂苓丈夫。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司奈曼旗支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市奈曼旗大沁他拉镇房产**区（华谊宾馆**）。负责人：时春雷，职务：总经理。委托诉讼代理人：刘宝佳，男，1982年1月6日出生，满族，新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司员工，现住内蒙古自治区通辽市。上诉人李桂苓因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司奈曼旗支公司保险纠纷一案，不服内蒙古自治区奈曼旗人民法院（2020）内0525民初2805号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人李桂苓的上诉请求：1、请求法院依法撤销（2020）内0525民初2805号民事裁定书，依法重新改判；2、两审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、保险公司赔付行为前后矛盾，无视被保险人侯海波身故主观事实，故意逃避保险理赔责任，损害上诉人利益。被保险人侯海波于2020年4月20日因突发急性心肌梗在家中死亡，次日上诉人向被上诉人告知被保险人侯海波身故事实发生。上诉人向被上诉人保险公司要求理赔，被上诉人保险公司于2020年4月27日将吉祥至尊两全保险（分红型）保险金83691.23元赔付给上诉人，被上诉人赔付保险金时并未要求被保险人尸检或提供诊断书，在上诉人向被上诉人提供死亡证明手续主张要求被上诉人赔付附加08定期重大疾病保险时，被上诉人却以未尸检、未有诊断书为由拒绝赔付，在保险合同条例中4.2项约定事故发生之日起10日内通知被上诉人，所以上诉人未超出规定时间内向被上诉人告知被保险人身故事实。又因在双方签订的保险合同中并未约定保险事故发生后必须做尸检。被上诉人的行为前后矛盾，已无视主观事实，拒绝上诉人正当保险索赔请求，故意逃避保险理赔责任，严重侵害上诉人合法利益。二、原审法院认定被保险人侯海波死亡原因不属于重大疾病保险范围于法无据。自保险合同签订八年后，侯海波于2020年4月20日在家中突发心肌梗猝死，被保险人侯海波死亡症状被120急诊工作人员诊断为心源性猝死属于附加08定期重大疾病保险条款第5.4.2约定的重大疾病。医学上确定心肌梗死既是突发、急性，一般前兆比较少，而病情发作时，会在短时间内因冠状动脉阻塞相应区域供血不足造成部分心肌坏死，导致脑缺氧，致使脑死亡。在侯海波发病后，亲属拨打120急救电话，急救中心工作人员虽然是在被保险人侯海波死亡后到达现场，但急救人员作为职业医师对患者死亡症状现场进行了判定，经现场查验后，在急救病例中患者情况可见，患者颈动脉搏消失，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，初步诊断心源性猝死，详细说明侯海波去世时的死亡症状完全吻合突发心肌梗死亡的症状，通辽市急救指挥中心院前急救病例具有客观真实性。其次，一审法院向奈曼旗人民医院120急救中心崔宝旦主任做了一份《询问笔录》，首先这份笔录内容并没有推翻通辽市急救指挥中心院前急救病例的效力，而且急救中心出诊时，崔主任也并没有到达事发现场，故其所述系主观臆断，不能作为裁判的依据。另外，一审法院以《中华人民共和国保险法》第二十一条规定为由，事故发生后投保人未及时通知被上诉人保险公司，致使保险事故的性质、原因难以确定，应由上诉人承担举证不能的不利后果，判决不公。解释说明是保险人的法定义务，不能以投保人自行阅读的方式来免除保险人的说明义务，在投保人投保时，合同采用上诉人提供的格式条款，在保险单中特别约定的条款空白，说明被上诉人没有针对《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，向投保人进行明确说明，且保监会明确规定，将保险条款送投保人自行阅读不构成保险人对说明义务的履行。投保人系花甲之年的老人，连保险合同的字都认不完全，更不用说理解保险合同条款。原判决却直接采信保险公司格式条款，这与客观事实不符。综上，一审法院认定事实错误，上诉人上诉事实清楚、证据确凿，被上诉人未对明确的条款约定赔付被保险人（侯海波）身故保险金。故上诉请求撤销（2020）内0525民初2805号民事判决书，依法重新改判；两审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司奈曼旗支公司答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉人上诉请求。原审法院认定的事实：2012年6月14日，原告为被保险人侯海波（2020年4月20日死亡）在被告处投保了“吉祥至尊两全保险（分红型”及“附加08定期重大疾病保险”，受益人为原告，受益顺序1，受益份额100%，保险期间自2012年6月15日零时起至2032年6月14日二十四时止。2020年4月20日被保险人侯海波在家中死亡，其家人向120急救中心报警，奈曼旗人民医院120急救中心工作人员到达现场后诊断侯海波已死亡，死亡原因初步诊断为“心源性猝死”，原告家属未要求奈曼旗人民医院120急救中心出具《死亡证明》。2020年4月20日奈曼旗大沁他拉镇富康社区居民委员会根据被保险人父亲侯喜所述，出具《死亡证明》一份，上书被保险人侯海波“因心肌梗塞于2020年4月20日死亡”。2020年4月21日，奈曼旗大沁他拉镇社区卫生服务中心根据奈曼旗大沁他拉镇富康社区居民委员会出具的《死亡证明》出具《居民死亡医学证明（推断）书》一份，上书被保险人侯海波“死亡日期2020年4月20日”、“死亡原因心肌梗塞”。被保险人遗体火化后，原告向被告要求理赔，被告于2020年4月27日将“吉祥至尊两全保险（分红型）”保险金83691.23元赔付给原告，“附加08定期重大疾病保险”4万元没有赔付。被保险人侯海波的保险事故发生在“吉祥至尊两全保险（分红型）”及“附加08定期重大疾病保险”保险期限内。被告拒绝赔付原告为被保险人侯海波投保的“附加08定期重大疾病保险”理赔金额。上述事实有原、被告的陈述及本院认定采信的以下证据在卷佐证：1.《保险合同》一份；2.2020年4月20日通辽市急救指挥中心院前急救病历一份、2020年7月1日奈曼旗人民医院门诊收费专用票据一枚；3.居民死亡医学证明（推断）书一份；4.奈曼旗公安局出具的死亡注销证明一份；5.原告李桂苓的借记卡账户历史明细清单一份；6.本院为奈曼旗大沁他拉镇富康社区居民委员会书记周雅静、富康社区居民委员会网格员李贵民、奈曼旗大沁他拉镇社区卫生服务中心医师冯利民、奈曼旗人民医院120急救中心主任崔宝旦所做的询问笔录各一份。原审法院认为，涉案保险合同依法成立，受法律保护。原告向被告缴纳了保险费，在保险期间内被保险人候海波发生了保险事故，被告已按“吉祥至尊两全保险（分红型）”合同约定赔付了保险金。关于原告主张的“附加08定期重大疾病保险”保险金，该合同条款第2.3项和第5.4项明确约定，被保险人发生该合同所指的重大疾病，被告按该合同保险金额给付重大疾病保险金。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案中原告系被保险人侯海波的投保人，在保险事故发生后，未能及时通知被告，而是在被保险人遗体火化后才通知被告，致使保险事故的性质、原因难以确定。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”通过本院对奈曼旗人民医院120急救中心出诊医生核实，急救中心工作人员到达现场时海波已死亡，其初步诊断为“心源性猝死”，具体死亡原因需有临床诊断或尸检才能确定。通过对富康社区居民委员会书记周雅静、富康社区居民委员会网格员李贵民、大沁他拉镇社区卫生服务中心医师冯利民的调查核实，被保险人侯海波死亡前后大沁他拉镇社区卫生服务中心及富康社区并无医生到场，在被保险人遗体火化前也未进行尸检。因此，原告提交的证据均无法证明被保险人侯海波患有“急性心肌梗塞”疾病或因“急性心肌梗塞”死亡，不符合“附加08定期重大疾病保险”合同条款约定的给付保险金的条件。原告提供的证据不足以证明其主张，应由原告承担举证不能的不利后果。综上，根据《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十三条、第十四条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告李桂苓的诉讼请求。案件受理费800元，减半收取400元，由原告李桂苓负担。本院二审期间，双方未提交新证据。二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，根据本案保险合同的约定，被保险人患重大疾病时，保险人应按该合同保险金额给付重大疾病保险金。保险合同还约定了投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生后及时通知保险人的通知义务，该条款设定的目的在于保证保险公司可以对被保险人死亡原因及时作出核定，以确定保险责任。如果由于受益人未能及时通知保险公司，导致保险公司无法核查确定被保险人死因的情况下，受益人应当承担举证责任。该条款的设定符合保险法原则，不存在增加当事人责任、限制当事人权利的情况，不属于格式合同条款。本案中，120急救中心出具的急救病例、富康社区出具的死亡证明以及社区卫生服务中心出具的死亡医学证明（推断）书虽然可以证实被保险人侯海波于2020年4月20日死亡，但均无法证实侯海波的明确死因。另上诉人李桂苓在候海波死亡且尸体火化后才向保险公司报案，也未提供死亡原因临床诊断报告，致使被上诉人新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司奈曼旗支公司不能核查或举证侯海波的死亡原因，在此情况下，对于侯海波死亡的原因，应当由保险受益人承担举证责任。前已述及，上诉人李桂苓提交的证据并不能证明侯海波死亡的具体原因，故其提出由新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司奈曼旗支公司支付“附加08定期重大疾病保险”保险费的要求不符合合同约定。综上，上诉人李桂苓的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人李桂苓负担。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 张 雷审判员 董明华二〇二一年三月十日