湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂06民终739号上诉人（原审被告）：中英人寿保险有限公司，住所地北京市朝阳区东三环中路20号楼12层、15层、10层01、06-09单元、24号楼27层。法定代表人：孙彦敏，该公司董事长。委托诉讼代理人：葛兴民，湖北中和信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：胡伟伟，男，1980年4月18日出生，汉族，住湖北省宜城市。委托诉讼代理人：李慧，湖北崇法律师事务所律师。上诉人中英人寿保险有限公司（以下简称中英人寿保险公司）因与被上诉人胡伟伟健康保险合同纠纷一案，不服湖北省宜城市人民法院（2020）鄂0684民初802号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中英人寿保险公司的委托诉讼代理人葛兴民，被上诉人胡伟伟的委托诉讼代理人李慧接受本院询问。本案现已审理终结。中英人寿保险公司上诉请求：撤销湖北省宜城市人民法院（2020）鄂0684民初802号民事判决；改判驳回胡伟伟的全部诉讼请求；一二审案件受理费由胡伟伟负担。事实和理由：一、《中英人寿爱相随重大疾病保险》是双方真实意思表示，应是本案审理的依据。第一，根据《中英人寿爱相随重大疾病保险》第17页（即《中英人寿爱相随重大疾病保险条款》附表一：重大疾病列表）的规定：10.慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。是否属于保险责任的举证责任主体，是胡伟伟。本案中胡伟伟提供的病历，亦不满足慢性肝功能衰竭失代偿期的四个条件。即胡伟伟现无证据证实，其所患疾病为《中英人寿爱相随重大疾病保险》中约定的慢性肝功能衰竭失代偿期。第二，《中英人寿爱相随重大疾病保险》中所确定慢性肝功能衰竭失代偿期的条件，与2007年4月3日中国保险行业协会与中国医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》完全一致。亦与2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》完全一致。一审法院认定，《中英人寿爱相随重大疾病保险》中所确定慢性肝功能衰竭失代偿期的规定，不符合通行的医学诊断标准，即其认定中国医师协会制定的两版标准中慢性肝功能衰竭失代偿期的规定，均是错误的。而中国医师协会制定的两版标准的依据是世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》、世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版。世界卫生组织的标准，中国医师协会制定的标准，被一审法院认定为不符合通行的医学诊断标准。第三，胡伟伟在温州医科大学附属第二医院住院治疗期间由张眼红医师出具的超声诊断报告单，由报告医生郭安娜、审核医生陈博出具的CT报告单中均记载，胡伟伟是肝硬化。只是由医生周羽翔出具的临床诊断为××后肝硬化失代偿期，结合胡伟伟的CT报告、超声报告，可以看出××后肝硬化失代偿期应与肝硬化等同。周羽翔医生的诊断是依据医学通行标准，还是依据报告单，胡伟伟并未提供相关证据予以证实。而一审法院直接认定周羽翔医生的诊断是依据医学通行标准，而《中英人寿爱相随重大疾病保险》中所确定慢性肝功能衰竭失代偿期不是医学通行标准，也没有任何证据予以支持，只是一审法官的主观想象。退一步说，周羽翔医生的诊断的是××后肝硬化失代偿期，并不是慢性肝功能衰竭失代偿期，属于肝病发展的不同阶段，两者并不是同一种疾病。综上，医学是科学，世界卫生组织是全球最权威的医学组织，中国医师协会是由执业医师、执业助理医师等成立的国家一级协会、独立法人社团。世界卫生组织、中国医师协会在一审法官认定中，两专业权威的医学组织作出的标准，不如一个医生的诊断。二、一审认定被保险人重大疾病确诊时间是2019年8月23日，豁免2018年、2019年保费无合同依据。一审法院在民事判决书中，并未认定胡伟伟患有轻症。但一审法院在未认定胡伟伟患有轻症的情况，根据《中英人寿爱相随重大疾病保险条款》第2章保障范围4.豁免保费的规定，只有在胡伟伟确诊为轻症疾病的情况下，才会豁免疾病确诊日后本合同保险期间内的各期保险费。根据《中英人寿爱相随重大疾病保险条款》第2章保障范围4.豁免保费的规定，只有在胡伟伟确诊为重大疾病的情况下，才会豁免疾病确诊日后本合同保险期间内的各期保险费。一审认定被保险人重大疾病确诊时间是2019年8月23日，判决豁免2018年、2019年的保费无任何依据。三、即使一审法院判决中英人寿给付重大疾病保险金正确，应同时判决保险合同终止，不再承担保险责任。按照《中英人寿爱相随重大疾病保险条款》第2章保障范围2.1.1条的约定，中英人寿在给付首次重大疾病保险金后，同时××后肝硬化失代偿期所在的重大疾病A组内所有重大疾病的保险责任终止，本合同轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任同时终止，不再承担给付轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任。一审法院在判决中英人寿给付重大疾病保险金10万元，应同时判决重大疾病A组内所有重大疾病的保险责任终止，本合同轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任同时终止，中英人寿不再承担给付轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任。胡伟伟辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，中英人寿保险公司的上诉请求不能成立，请求予以驳回，维持一审判决。1.保险合同有效并不当然的认为保险条款有效，当保险条款与法律规定相违背时，其条款不能再约束当事人。临床医生诊断是医生根据患者的病情检验、报告、诊疗经验所作出的专业判断，不能仅以保险合同中的四个条作为诊断的标准。2.一审中胡伟伟提交的病历显示2017年5月5日经上海中医药大学附属曙光医院诊断为××后肝硬化，已经达到了轻症的症状，一审法院豁免2018年以后的保费正确，并且一审法院支持了胡伟伟关于豁免案涉疾病确认后本合同保险期间内的各期保险费的理由，却在判项中漏掉了2018年以后的保费，胡伟伟虽然没有就此上诉，但保留对以后保费另诉的权利。3.保险合同不能终止，保险合同第2.1约定，给付首次重大疾病保险金之后，对该重大疾病所属组别类所有的保险责任终止，而不是保险合同终止，只有在患者发生首次重大疾病所属组别外其他组别中任何一种或者一种以上重大疾病的，保险公司给付了第二次重大疾病保险金后，本合同终止。胡伟伟向一审法院提出诉讼请求：1.判令中英人寿保险公司支付首次重大疾病保险金100000.00元；2.判令中英人寿保险公司退还胡伟伟2020年保险费用3368元（变更为2018年、2019年、2020年保险费共计10104元），并豁免疾病确认后本合同保险期间内的各期保险费；3.本案诉讼费用由中英人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2017年1月16日，胡伟伟在中英人寿保险公司投保了一份中英人寿爱相随重大疾病保险，中英人寿保险公司于2017年1月22日签发保险单，保险合同编号：F10A0285582。约定：保险期间终身，缴费期间20年，年缴保险费3368元，基本保险金额100000.00元。保险条款第2章第2.1的1.1约定：在等待期后，按本合同附表一对重大疾病（见11.6）的定义和诊断标准，如果被保险人初次发生并被专科医生（见11.9）确诊患本合同附件表一所列任何一种或一种以上的重大疾病，我们将按本合同基本保险金额给付首次重大疾病保险金，同时对该重大疾病所属组别（见附表三：重大疾病分组）内所有重大疾病的保险责任终止，本合同轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任同时终止，我们不再承担给付轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任。我们给付首次重大疾病保险金后，本合同的现金价值降低为零。本章4豁免保费约定：如果被保险人初次发生并被专科医生确认患本合同附表一所列任何一种重大疾病或附表二所列任何一种轻症疾病，我们将豁免疾病确认日后本合同保险期间内的各期保险费。合同签订后，2017年5月5日胡伟伟在上海中医药大学附属曙光医院住院诊断为××后肝硬化，并向中英人寿保险公司提交住院记录、出院记录、放射诊断报告、收费收据申请轻症赔付，中英人寿保险公司于2017年9月7日以胡伟伟未达到合同约定的赔付标准拒赔。2019年8月19日，胡伟伟因身体不适前往温州医科大学附属第二医院住院治疗。经临床诊断为：××后肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大、腹腔积液、慢性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎、双肾结石。因在外地治疗费用大，2019年8月28日，胡伟伟回到宜城，在宜城市人民医院住院治疗，出院诊断为：脾功能抗进、乙型××肝硬化、脾大、门静脉高压、门静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成、2型糖尿病。在此期间，胡伟伟向中英人寿保险公司提出理赔申请，2019年9月6日，中英人寿保险公司以胡伟伟目前的健康状况未达到合同条款约定的赔付标准，撤销了胡伟伟的此次理赔申请。胡伟伟遂于2020年4月7日向一审法院提起诉讼。一审法院认为：胡伟伟与中英人寿保险公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，该保险合同成立并已生效，双方当事人应按合同约定履行各自的义务。胡伟伟按合同约定交纳保险费后，对于胡伟伟在保险期间发生保险合同约定的保险责任，中英人寿保险公司应当按照保险合同的约定和法律的规定予以理赔。双方当事人签订的《中英人寿爱相随重大疾病保险》系健康保险产品，按照中国银行保险监督管理委员会令《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条规定，中英人寿保险公司在拟定医疗保险产品条款，应当尊重胡伟伟接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。并且在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。胡伟伟根据通行的医学诊断标准被确诊疾病，中英人寿保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。温州医科大学附属第二医院系三级甲等公立医疗机构，其按照通行的医学诊断标准诊断胡伟伟病情为××后肝硬化失代偿期，其疾病已达到保险合同约定的重大疾病标准，中英人寿保险公司理由按照双方签订的保险合同约定履行合同义务。故一审法院对于胡伟伟要求中英人寿保险公司按照保险合同约定支付重大疾病保险金100000.00元及豁免2018年（含2018年）之后保费的诉讼请求予以支持。由于胡伟伟已支付了2018年、2019年、2020年三年保费10104元，中英人寿保险公司应当予以返还。中英人寿保险公司以胡伟伟病情未达到双方合同约定的疾病诊断标准为由拒不赔偿的辩解，一审法院依法不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条规定，判决：一、中英人寿保险有限公司于判决生效后十日内一次性支付胡伟伟保险赔偿款100000元；二、中英人寿保险有限公司于判决生效后十日内一次性返还胡伟伟2018年、2019年、2020年度保费10104元；三、驳回胡伟伟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1185元，由中英人寿保险有限公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。中英人寿保险公司提交了中国保险行业协会与中国医师协会共同制订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，拟证明不论是在合同成立前中国医师协会制定的2017年的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，还是在保险合同成立后的2020年修订版中，对慢性肝功能衰竭失代偿期的规定是一致的，该规定也与保险合同中的规定是完全一致的，保险合同的规定符合专业含义，不存在两种以上的解释。经质证，胡伟伟对该证据的真实性无异议，但是坚持保险公司拟定的标准不能对抗医生以一般的诊疗标准作出的诊断。经审查，该证据为行业规范标准，当事人对其真实性无异议，本院予以采信，是否因此否认案涉当事人疾病达到合同约定的疾病标准，本院需结合案涉合同予以综合审查认定。胡伟伟提交了宜城市人民法院出院记录、MRI检查报告单，载明胡伟伟出院诊断为肝性脑病、肝硬化失代偿期、慢性××，拟证明胡伟伟2021年2月2日病情严重再次住院，进一步证明胡伟伟的病情达到了保险合同约定的重大疾病标准。经质证，中英人寿保险公司对该证据的真实性无异议，认为胡伟伟主张的是2019年8月19日已经达到了重疾，与2021年2月是否达到了重疾无关；即使按照2021年的出院记载，其所患疾病与保险公司规定的疾病不是同一种，且未达到合同约定重疾的四项条件；该证据进一步证实一审判决错误，其在2019年已经达到了重疾，并且豁免2018年、2019年的保费没有任何依据。经审查，当事人对该证据的真实性予以认可，本院予以采信，当事人所患疾病是否达到重疾标准，本院综合审查认定。对一审判决认定的事实，当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，二审中，当事人争议的焦点是：1.胡伟伟所患疾病是否符合合同约定重大疾病、轻症的条件，其诉请给付重大疾病保险金及豁免保费应否得到支持；2.判决给付重大疾病保险金是否应当同时判决重大疾病A组内所有重大疾病的保险责任终止，本合同轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任同时终止，中英人寿不再承担给付轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任。针对上述焦点问题，本院评判如下：关于胡伟伟所患疾病是否符合合同约定重大疾病、轻症疾病的条件，其诉请给付重大疾病保险金及豁免保费应否得到支持的问题。首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。早期肝硬化属于保险人承保的轻症疾病之一，慢性肝功能衰竭失代偿期属于保险人承保的重大疾病之一，胡伟伟在投保时相信在罹患保险人承保的轻症疾病、重大疾病时能够及时从保险人处获得相应的保险待遇，其真实意思是基于一般人对轻症疾病、重大疾病的理解以获得合理期待。但是，保险合同在早期肝硬化定义中注明“肝硬化须由专科医生明确诊断。必须由活检证实有再生的肝细胞结节和典型的肝组织纤维化。以下条件必须全部满足并至少持续一年：（1）持续性黄疸，胆红素水平升高超过50mmol/L；（2）蛋白质合成异常，白蛋白水平低于27g/L；（3）异常凝血功能，凝血酶原时间超过正常上限的2倍或以上，或者国际正常化比率（INR）在2.0以上。”慢性肝功能衰竭失代偿期定义中注明“需满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。”上述释义明显小于一般人所理解的肝病范围，超出了一般人在订立合同时的预料，即投保人并非明白无误的知道其合理期待的内容已经为保险人所作的重大疾病释义所限制。故保险合同对于早期肝硬化、慢性肝功能衰竭失代偿期的释义，其实质属于免除保险人责任的条款。其次，疾病保险条款不仅涉及保险专业知识，同时涉及众多的医学术语。对于缺乏医学专业知识的普通投保人而言，难以理解保险合同中涉及诸多专业术语的早期肝硬化、慢性肝功能衰竭失代偿期定义。因此，保险人应当对于早期肝硬化、慢性肝功能衰竭失代偿期定义，向投保人予以提示并明确说明。然而，涉案保险合同仅将早期肝硬化、慢性肝功能衰竭失代偿期定义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，不足以引起投保人注意，不足以证明中英人寿保险公司对轻症疾病、重大疾病释义内容向胡伟伟作出了明确说明。因此，根据胡伟伟的诊断结果，2017年5月5日上海中医药大学附属曙光医院诊断为××后肝硬化，2019年8月19日温州医科大学附属第二医院诊断为××后肝硬化失代偿期，按照一般人通常理解，可以认定胡伟伟所患的疾病先后符合涉案轻症疾病、重大疾病的承保范围，中英人寿保险公司应当按照合同约定，豁免轻症确认日（2017年5月5日）后本合同保险期间内的各期保险费，及给付首次重大疾病保险金。一审法院对此处理正确，本院予以维持。中英人寿保险公司关于胡伟伟所串疾病不符合合同约定认定条件，一审判决支付重大疾病保险金错误，及在没有认定轻症疾病时豁免2018年、2019年的保费错误的上诉理由不成立，本院不予支持。胡伟伟二审答辩中关于一审判决漏判其请求中关于豁免之后保费的主张，因胡伟伟未提起上诉，其亦表达了另行主张的意思，故对于2020年之后的保费，胡伟伟可另行主张。关于本案判决给付重大疾病保险金是否应当同时判决重大疾病A组内所有重大疾病的保险责任终止，本合同轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任同时终止，中英人寿不再承担给付轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任。虽然本案保险合同约定，“如果被保险人初次发生并被专科医生（见11.9）确诊患本合同附件表一所列任何一种或一种以上的重大疾病，我们将按本合同基本保险金额给付首次重大疾病保险金，同时对该重大疾病所属组别（见附表三：重大疾病分组）内所有重大疾病的保险责任终止，本合同轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任同时终止，我们不再承担给付轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任”，当事人对终止所属组别内重大疾病的保险责任、终止轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任陈述一致，但是一审法院围绕当事人的诉讼请求，在当事人诉讼请求的范围内作出判决并无不当，中英人寿保险公司关于应当一并作出判决的上诉理由，没有法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中英人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3370元，由中英人寿保险有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇二一年三月九日书记员 刘 洋