湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终605号上诉人（原审原告）：夏萍，女，1960年9月27日出生，汉族，住湖北省武汉市青山区。委托诉讼代理人：舒洪，湖北百炼石律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：京山仁和医院，住所地湖北省京山县新市镇人民大道北侧（县国土局旁）。执行事务合伙人：余学志，董事长。委托诉讼代理人：胡金华，湖北惠山律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：武汉市中心医院，住所地湖北省武汉市江岸区胜利街26号。法定代表人：彭义香，院长。委托诉讼代理人：杨丽娜，湖北鑫卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：周炜，男，医院工作人员。上诉人夏萍因与被上诉人京山仁和医院（以下简称仁和医院）、武汉市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初12988号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。夏萍上诉请求：一、撤销原判，依法改判支持夏萍的全部诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院无视夏萍的主张，无视夏萍提交的充分有力的证据，无视仁和医院、中心医院在医疗诊治过程中存在的明显医疗过错和违法、违规行为，该判决缺乏公平性、公正性，严重损害了夏萍的合法权益。二、一审判决认为夏萍应对仁和医院是否有过错及过错参与度大小承担举证责任，但一审法院却对夏萍提交的可以证明仁和医院存在过错的证据均不认可；另外，仁和医院存在伪造、篡改病历资料等违法情形，依法也可以推定仁和医院有过错，其应承担对其不利的法律后果。二审庭审后，夏萍申请对仁和医院、中心医院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。仁和医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。仁和医院是否存在过错需要有证据证实，夏萍无证据证明患者死亡与仁和医院诊疗有因果关系。请求驳回上诉，维持原判。中心医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，夏萍上诉状中未提及中心医院存在任何过错，请求维持原判。夏萍向一审法院起诉请求：1、判令仁和医院向夏萍支付医疗费5,494.83元、死亡赔偿金172,275元、丧葬费30,280.50元、交通费及住宿费1,201元、精神损害赔偿金50,000元，以上各项合计259,251.33元；2、中心医院对上述赔偿款项承担连带责任；3、本案全部诉讼费用由仁和医院、中心医院承担。一审法院认定事实：2018年5月18日3时13分，患者李荷卿因“头晕1小时”到仁和医院就诊，夏萍当时系仁和医院医生，夏萍门诊接诊后以脑血管病变收住内二科住院治疗。初步诊断：脑血管病？发热查因。5月18日9:33请呼吸内科会诊，呼吸内科医师查看病人后建议转呼吸内科治疗。5月18日9:35诊断：前庭神经元炎，慢性支气管炎合并肺部感染，中度贫血。转呼吸内科进一步治疗。5月18日12:15诊断：间质性××，中度贫血。给予进一步明确头昏原因及抗感染处理。5月18日12:20，患者起床入厕时再次出现昏倒，向其家属告知患者年龄大，随时可因多器官衰竭危及生命。5月18日15:14，仁和医院为李荷卿注射羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（基）30g。5月18日16:00，患者仍诉乏力明显，且血压和血氧饱和度呈进行性下降。结合患者既往病史及胸部CT病变情况，考虑存在急性呼吸窘迫综合征可能，与患者家属沟通后转上级医院进一步诊治，给予办理出院。5月18日16时56分，患者李荷卿出院，出院诊断：急性呼吸窘迫综合征，间质性××。2018年5月18日20时50分，李荷卿因“发热一天伴神志异常”到中心医院急诊科就诊，初步诊断：发热、神志异常，肺部感染？治疗意见：病重收住院。入院诊断：急性呼吸窘迫综合征、社区获得性××、重症、间质性××、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性浅表性胃炎、应激性溃疡。李荷卿于2018年5月20日21时29分死亡，死亡原因为急性心肌梗死、冠心病、高血压3级，其他疾病诊断为间质性××。2019年2月20日，京山市卫生和计划生育局出具《关于举报京山仁和医院病历修改伪造情况的回复》，载明，仁和医院存在医疗质量安全核心制度落实不到位、病历书写不规范、三级质控体系落实不到位、科室质控形同虚设的问题。2019年，夏萍起诉至京山市人民法院，2019年5月13日法院组织质证时，夏萍同意以仁和医院提交的除《病危病重通知书》以外的病历作为鉴定依据。2019年7月15日，京山市卫生健康局出具《市卫生健康局关于举报京山仁和医院修改伪造病历调查情况的说明》，载明，仁和医院存在医疗质量安全核心制度落实不到位、病历书写不规范、三级质控体系落实不到位、科室质控形同虚设的问题。2019年12月23日，夏萍向一审法院提出医疗过错司法鉴定申请，一审法院依法委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所进行鉴定。因超出技术能力，该鉴定所于2020年7月2日向一审法院出具《退案说明函》。2020年7月24日一审法院组织各方当事人质证时，夏萍坚持用其提交的李荷卿住院病历（没有主观病历）作为鉴定材料，坚决不同意用仁和医院提交的李荷卿住院病历作为鉴定材料，并表示愿意承担可能做不出鉴定意见的风险。一审法院依法再次委托湖北三真司法鉴定中心进行鉴定。因超出鉴定能力，湖北三真司法鉴定中心于2020年10月10日向一审法院出具《不予受理通知书》。一审另查明，李荷卿有3个子女，分别为夏村、夏萍、夏俊。夏村、夏俊自愿放弃请求赔偿的权利。李荷卿的配偶夏远志于2009年12月1日已去世。一审再查明，仁和医院持有荆门市行政审批局核发的医疗机构执业许可证，有限期限自2017年9月15日至2030年1月18日。一审法院认为，2018年5月18日，李荷卿在仁和医院就诊，李荷卿与仁和医院形成医疗关系。夏萍系本案的赔偿权利人。关于举证责任问题，对于仁和医院的诊疗行为是否有过错、如有过错则仁和医院的诊疗行为与李荷卿的死亡后果之间有无因果关系及过错参与度问题，只有具备鉴定资格的医疗专业人员才能对如此专业的医疗事实作出分析、判断意见。本案中，武汉大学中南医院法医司法鉴定所及湖北三真司法鉴定中心均予以退案。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，仁和医院的诊疗行为是否有过错及过错参与度大小应由夏萍承担相应举证责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。虽然仁和医院存在病历书写不规范等问题，但是夏萍未能提交证据证明仁和医院病历书写不规范与李荷卿的死亡后果存在因果关系，夏萍也未能提交证据证明仁和医院的诊疗行为存在过错以及如有过错则仁和医院的诊疗行为与李荷卿的死亡后果之间有因果关系，夏萍应承担举证不能的法律后果。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，一审法院判决：驳回夏萍的诉讼请求。一审案件受理费1,605元，由夏萍负担。二审中，当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：仁和医院是否应就李荷卿的损害后果承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，医疗损害赔偿责任适用过错归责原则，除非存在前述法律规定的三种例外情况，才适用过错推定的归责原则。本案中，虽然京山市卫生健康局出具《市卫生健康局关于举报京山仁和医院修改伪造病历调查情况的说明》确认仁和医院存在医疗质量安全核心制度落实不到位、病历书写不规范、三级质控体系落实不到位、科室质控形同虚设的问题，但并未提及仁和医院违反诊疗规范实施诊疗行为或有伪造、篡改病历的情况，夏萍亦未提交充足证据证实仁和医院存在违反诊疗规范或伪造、篡改病历的行为。因此，夏萍仍应对中心医院、仁和医院存在诊疗过错及其与李荷卿死亡后果之间存在因果关系承担举证证明责任。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。由于医学领域具有高度专业性、精密性的特点，因此，对于诊疗行为是否具有过错，诊疗行为与患者损害后果之间是否具有因果关系的问题，应由具备相应知识且中立的专业第三方予以分析和评价。夏萍在一、二审中虽然提交了病历材料、专用书籍等证据，但对于李荷卿的死亡后果与仁和医院、中心医院之间是否具有因果关系，因果关系的参与度具体是多少的问题，其提交的证据尚不足以给出充分且权威的回答。为查清相关事实，一审法院两次就前述问题组织鉴定，但均因夏萍不同意用仁和医院提交的李荷卿住院病历作为鉴定材料而被退案。现夏萍在二审中提出重新鉴定申请，于法无据，本院不予准许。一审据此认定仁和医院、中心医院不承担赔偿责任，有事实和法律依据，故对夏萍主张仁和医院、中心医院存在诊疗过错，应承担损害赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。综上，夏萍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1596元，由夏萍负担。本判决为终审判决。审判长  王丹红审判员  何义林审判员  张 剑二〇二一年三月十一日法官助理朱越书记员宋晶晶