山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁02民终1174号 上诉人（原审原告）：崔某某，女，1963年3月11日出生，汉族，住青岛莱西市。 被上诉人（原审被告）：青岛大学附属医院，住所地青岛市市**。 法定代表人：董蒨，该院院长。 委托诉讼代理人：丁利荣，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 上诉人崔某某因与被上诉人青岛大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2020）鲁0202民初982号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 崔某某上诉请求：撤销一审判决确认85%的责任比例；支持上诉人符合法律规定要求应得的合理损失；诉讼费用、鉴定费用由被上诉人负担。事实和理由：一审判决审理程序违法，认定事实不清，适用法律错误，请求依法改判。上诉人机打病历与被上诉人提供的病历版本不一致；被上诉人不提交第二次手术视频和手术依据的B超检查单，且记录受害人死亡时间不一致；鉴定机构鉴定听证视频应提交法庭。 青岛大学附属医院辩称，一审判决审理程序合法，认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人提交了完整真实的病历；手术视频不是病历资料，没有法律规定必须保存；没有证据证明涉案司法鉴定意见存在错误。 崔某某向一审法院起诉请求：1.判令青岛大学附属医院赔偿崔某某各项费用293394元；2.本案的诉讼费由青岛大学附属医院承担。诉讼过程中，崔某某将第一项诉讼请求变更为：判令青岛大学附属医院赔偿崔某某医疗费160353.94元、误工费2089.14元、住院伙食补助费1680元、陪护费1964元、丧葬费40722元、精神损害抚慰金197340元、死亡赔偿金254085元、后事办理费用（寿衣费、灵车费、亲属交通费、住宿费、骨灰盒）15392元、处理丧事误工费5600元，营养费1200元，精神损害抚慰金100000元，处理丧事餐费3000元，合计783426元。事实和理由：受害人崔某某2系崔某某之父，崔某某系其唯一继承人。2017年10月16日，崔某某2因骼总动脉瘤到青岛大学附属医院黄岛院区血管外科处住院治疗。2017年10月26日9时，黄岛院区血管外科对崔某某2施行腹主动脉支架植入术+主动脉球囊扩张成形术+髂动脉支架植入术+髂动脉球囊扩张成形术十主动脉造影术。手术后短时间内即出现不良反应，于当日进行二次手术，手术过程中，于2017年10月27日0时45分死亡。崔某某认为，青岛大学附属医院的诊断及治疗不符合相关的医疗规范，存在医疗过错，且受害人的死亡其过错存在因果关系，应当承担赔偿责任。故诉至法院。 一审法院认定事实：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，法院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，法院认定如下：南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书一份。崔某某对该鉴定意见书有异议，认为应是医院全部责任，鉴定时没有看第二段手术视频，且医院用药有问题，鉴定报告没写，没有病历和视频，如何做出的鉴定。青岛大学附属医院对该鉴定意见书真实性无异议，但认为责任比例过高。法院认为，南京东南司法鉴定中心系双方当事人协商一致选择的具有法医临床、法医病理等相应资质的鉴定机构，该鉴定机构在分析双方提交的病历材料并组织双方当事人听证的基础上出具的鉴定意见，程序合法，依据充分，应予采信，崔某某、青岛大学附属医院对该鉴定意见有异议但未举证证实其主张，亦未申请鉴定人出庭接受质询，故对该鉴定意见法院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，法院认定事实如下：一、2017年10月16日，崔某某2入住青岛大学附属医院黄岛血管外科，门诊诊断：髂总动脉动脉瘤。2017年10月27日死亡，主要诊断：髂总动脉动脉瘤，其他诊断：下肢动脉粥样硬化闭塞症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高甘油脂血症、心房颤动(心房纤颤)。实际住院11天，花费160353.94元（医保统筹支付63913.82元、大病救助25163.35元、医保个人帐户398.94元、个人自付70877.83元）。二、经崔某某申请，法院依法委托南京东南司法鉴定中心对青岛大学附属医院医疗行为是否存在过错；过错的医疗行为与崔某某2的死亡是否存在因果关系；如果存在因果关系，其医疗过错的参与度为多少进行鉴定。该司法鉴定中心于2020年9月15日出具东南司鉴中心[2020]医损鉴字第138号司法鉴定意见书，鉴定意见为：青岛大学附属医院的医疗行为存在过错，该过错与崔某某2的死亡之间存在因果关系，建议原因力大小为主要原因为宜。分析说明如下：(一)关于崔某某2的诊疗概况患者崔某某2，男，85岁。2017年10月18日，因“右侧髂总动脉瘤5年余，左下肢间歇性跛行8月”入住青岛大学附属医医院诊治，入院诊断为下肢动脉粥样硬化闭塞症、心房颤动(心房纤颤)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血脂症。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，积极术前准备，于10月26日9：00点在局麻下行腹主动脉支架植入术+主动脉球囊扩张成形术+髂动脉支架植入术+髂动脉球囊扩张成形术+主动脉造影术，手术顺利，术后安返病房。术后不久患者血压逐渐下降，予多巴胺静脉泵入，13：30患者腹部膨隆，后出现恶心、呕吐，17：50患者意识模糊，继续予以升压药物维持血压，患者血压进行性下降，意识渐昏迷，给予多巴胺、去甲肾组泵持续静脉泵入、多通路补液、纠酸、输血及对症支持等治疗，经抢经血压维持不佳，结合化验、症状体征，考虑患者存在内出血情况，于10月26日23：25急症在局麻下行髂动脉支架植入术+髂动脉造影术，术毕患者出现心跳停止，经抢救无效宣布死亡。(二)关于青岛大学附属医医院医疗行为的分析1.患者崔某某2因“右侧髂总动脉瘤5年余，左下肢间歇性跛行8月”入住医方诊治，根据患者病史及入院时症状体征等，医方对患者右侧“髂总动脉瘤、下肢动脉粥样硬闭塞症诊”诊断明确，存在手术指征，无绝对手术禁忌症，予行“腹主动脉支架植入术+主动脉球囊扩张成形术+髂动脉支架植入术+髂动脉球囊扩张成形术+主动脉造影术”手术无不当，术后造影显示效果良好，符合诊疗规范。2.患者术后安返病房，根据护理记录，患者11：34血压123/86mmHg，12：00血压99/60mmHg，12：30血压84/56mmHg，出现血压进行性下降，13：30患者出现腹部膨隆，可能存在腹部内出血的征象，医方对此未予重视，仅予多巴胺泵入，存在过错。3.患者15：31血红蛋白93g/L，此后持续下降，19：10患者出现昏迷，20：45血红蛋白36g/L，期间医方曾有多次会诊，均提示要注意手术出血，积极查找有无失血及失血原因，但病区医生均未予以重视。21：55床边超声检查显示左下腹大量积液，医方才拟急症全麻下行下肢动脉PTA术，直至23：25才急症在局麻下行髂动脉支架直植入术+髂动脉造影术。患者术后短时间内出现低血压、脉搏增快、血色素逐渐下降、腹部膨隆等症状和体征，医方对于术后发生的内出血及失血性休克等病情快速变化未予重视，未积极查找有无失血及失血原因，检查及治疗措施亦未及时予以应用，对已发生的失血性休克抢救不及时，存在过错。4.医方未履行充分的沟通告知义务，术前未向患方充分详尽的告知全部治疗方案及手术风险，并记录在案；医方病历管理不规范，记录不够完善；患者死亡后，病案中虽见“尸体解剖告知书”，但无患方签字记录，不能反映医方尽到沟通告知义务，存在过错。(三)关于医方过错行为原因力大小的分析原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，患者死亡后虽未行尸检，但根据病历资料及第二次手术记录，明确患者系髂外动脉破裂大出血、失血性休克死亡，青岛大学附属医院的医疗行为存在过错，该过错行为与患者的死亡之间存在因果关系，鉴于患者为高龄病人，双髂动脉硬化严重，手术本身存在动脉破裂的风险，发生破裂后抢救亦存在一定的困难，综合分析，建议医方过错行为原因力大小为主要原因为宜。崔某某向南京东南司法鉴定中心支付鉴定费7000元，医学专家会诊费3000元。三、山东省莱西市公证处出具公证书，证明崔某某2是崔某某的父亲，姚淑花是崔某某的母亲，姚淑花于2017年8月6日死亡。青岛大学附属医院入院记录载明，崔某某2育有一女。 一审法院认为，医疗机构担负着治病救人的重大社会责任，应尽最大努力对患者进行治疗。若因过错给患者造成损害的，应承担相应的赔偿责任。本案中，崔某某2术后短时间内出现低血压、脉搏增快、血色素逐渐下降、腹部膨隆等症状和体征，青岛大学附属医院对于术后发生的内出血及失血性休克等病情快速变化未予重视，未积极查找有无失血及失血原因，检查及治疗措施亦未及时予以应用，对已发生的失血性休克抢救不及时，存在过错，该过错行为与崔某某2的死亡之间存在因果关系。另外，青岛大学附属医院未履行充分的沟通告知义务，术前未向患方充分详尽的告知全部治疗方案及手术风险，并记录在案；青岛大学附属医院病历管理不规范，记录不够完善，存在过错。鉴于崔某某2为高龄病人，双髂动脉硬化严重，手术本身存在动脉破裂的风险，发生破裂后抢救亦存在一定的困难，结合南京东南司法鉴定中心的鉴定结论，法院酌情确认青岛大学附属医院承担85%的赔偿责任。根据相关法律规定，结合当事人提交的证据和质证意见，法院对崔某某的诉讼请求认定如下：医疗费，有病历和医疗费票据佐证的崔某某2在青岛大学附属医院的个人自负医疗费数额为71276.77元，该费用与青岛大学附属医院的过错诊疗行为有关，法院支持60585.25元（71276.77元×85%）；对已经医保报销及大病救助且应由青岛大学附属医院负担的医疗费，青岛大学附属医院应及时向有关部门退还。住院伙食补助费，崔某某2在青岛大学附属医院住院11天，法院支持935元（100元/天×11天×85%）。陪护费，崔某某2住院天数11天，其住院期间确需陪护，主张陪护费符合法律规定，但崔某某未举证证实陪护人员的收入情况，且主张陪护费标准过高，法院酌情按照每天180元支持陪护费1683元（180元／天×11天×85%）。死亡赔偿金，崔某某2术后经抢救无效死亡，崔某某主张死亡赔偿金符合法律规定，法院支持231557元（54484元/年×5年×85%）；丧葬费，按照2019年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，法院支持32439.4元（76328元÷2×85%）；精神损害抚慰金，崔某某之父崔某某2术后死亡，与青岛大学附属医院的过错诊疗行为之间存在因果关系，崔某某精神上确遭受较大痛苦，其主张精神损害抚慰金符合法律规定，但数额过高，法院酌情支持50000元。鉴定费及鉴定相关费用，有鉴定费发票等相关证据佐证，法院支持8500元（10000元×85%）。处理丧事人员的交通费、住宿费、餐费，崔某某未提交相关票据，但该费用确系办理丧事所必需，法院酌情予以支持2000元；处理丧事人员的误工费，崔某某未提交相关人员收入情况，且主张数额过高，法院酌情按照青岛市2019年度社平工资支持3人5日的误工费2666.25元（76328元／年÷365天×3人×5日×85%）。崔某某主张寿衣费、灵车费、骨灰盒费等费用，因该费用均已包含在丧葬费中，因此法院不再予以支持。崔某某主张误工费，因崔某某2系85岁高龄老人，不存在误工减少的收入的事实，故对该费用不予支持。崔某某主张营养费，于法无据，不予支持。判决：一、被告青岛大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告崔某某医疗费、住院伙食补助费、陪护费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定及相关费用、处理丧事人员的交通费、住宿费、餐费及误工费共计390365.9元；二、驳回原告崔某某的其他诉讼请求。 本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明认定的相关事实予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点问题是，一审判决采信涉案司法鉴定意见并确认被上诉人承担85%的赔偿责任是否正确。本案中，上诉人之父崔某某2于2017年10月16日因骼总动脉瘤入住被上诉人处黄岛院区血管外科治疗，2017年10月26日行腹主动脉支架植入术+主动脉球囊扩张成形术+髂动脉支架植入术+髂动脉球囊扩张成形术十主动脉造影术，术后出现不良反应，于当日进行二次手术，2017年10月27日0时45分死亡。上诉人在一审中就被上诉人医疗行为是否存在过错，过错医疗行为与崔某某2死亡是否存在因果关系，如果存在因果关系，其医疗过错参与度申请进行鉴定。一审法院依照法定程序委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，鉴定前组织双方就鉴定材料进行了质证。该鉴定机构出具鉴定意见后，一审法院组织进行了质证，上诉人对鉴定结论提出异议，但未申请鉴定人员出庭接受质询，亦未提出重新鉴定申请。该鉴定机构、鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定所依据的病历材料经双方确认客观真实，鉴定意见依据充分，一审判决采信该鉴定意见正确。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，一审法院依据上述鉴定结论，结合受害人年龄、自身身体状态、疾病情况及手术风险、被上诉人过错程度等因素，酌情确认被上诉人承担85%的赔偿责任并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7155元，由上诉人崔某某负担。 本判决为终审判决。 审判长   张好栋 审判员   范黎强 审判员   衣 洁 二〇二一年三月十一日 法官助理 宋籽仪 书记员 王雪迪 书记员 王媛媛