河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀02民终1581号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司，住所地唐山市路**新华西道**。 负责人：魏宝兴，该公司经理。 委托诉讼代理人：马彬斌，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：孙丽霞，女，1983年5月29日出生，汉族，住迁安市。 被上诉人（原审原告）：安金凤，女，1957年1月2日出生，汉族，住黑龙江省伊春市伊春区，现住迁安市。 被上诉人（原审原告）：孙冬杰，男，1990年8月8日出生，汉族，住黑龙江省伊春市伊春区，现住迁安市。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：李艳娜，河北品思律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司因与被上诉人孙丽霞、安金凤、孙冬杰保险合同纠纷一案，不服河北省迁安市人民法院（2020）冀0283民初1774号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司上诉请求：一、撤销一审民事判决，依法改判或将本案发还重审。二、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人孙丽霞及安金凤的损失认定不合理。（一）合同内容认定有误。驾乘人员补充意外伤害保险的合同约定残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定。疾保险金数额的计算公式是:残疾保险金＝保险金额×残疾程度百分率。被上诉人孙丽霞和安金凤的残疾保险金均是:100000元（每人保险金额）×10％（十级伤残系数）＝10000元。首先，被上诉人孙丽霞及安金凤的伤残评定依据为《人体损伤致残程度分级》，即便其伤残等级是具有资质的鉴定机构作出，也不符合本案意外伤害保险的评残标准，一审法院存在不合理支持;其次，即便按照《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级，其伤残系数不变，残疾保险金不变，一审法院判决上诉人赔偿残疾赔偿金、被扶养人生活费及鉴定费完全的违背了保险合同的内容，且被上诉人孙丽霞未提交与孙长山、安金凤及郭佳赐关系证明，无法证实与上述三人有亲属关系并构成扶养条件，孙丽霞的被扶养人的被扶养费计算方式错误，应为33928元，一审法院认定为44992.2元是错误的。（二）损失认定与保险合同约定的损失补偿原则相违背。（1）经迁安市人民法院（2019）冀0283民初4618号及唐山市中级人民法院（2020）冀02民终1088号民事判决书认定我公司在交强险医疗费项下赔偿医疗费1000元，在死亡伤残项下赔偿11000元。（2）冀Ｂ×××××号车辆在上诉人处投保车上人员责任险，上诉人已在车上人员责任险限额内分别赔付被上诉人孙丽霞及安金凤的残疾赔偿金10000元。一审法院再次判决上诉人赔偿被上诉人孙丽霞及安金凤的残疾赔偿金完全违背了《保险法》损失补偿原则。（3）一审法院认定安金凤意外医疗费计算错误，多计算804.8元。二、关于保险人是否对保险条款履行了明确说明和提示义务。上诉人已经做出了充分的说明和提示，投保人或者被保险人已知晓，所以依据保险合同的相对性原则，该约定对双方都有约束力。在原审庭审过程中上诉人已经提交了本案意外伤害保险的投保单、投保提示及投保人声明，投保人孙丽霞已在投保人及被保险人处分别签字确认，足以证实我公司已向投保人孙丽霞尽到了明确说明及解释义务。一审法院认为《人身保险伤残评定标准及代码》的文本并未列为保险合同的组成部分，保险公司亦未有证据证明其已将该文本给付原告或向与原告出示或就该文本中的赔付方法对原告进行讲解，故发生保险事故后双方对此产生争议，按照法律规定，应作出对保险人不利的解释，一审法院此种观点完全错误。 被上诉人孙丽霞、安金凤、孙冬杰答辩称：一、上诉人所主张的残疾保险金数额的计算方法属于格式条款，且作出的是对其有利的解释，目的是减轻、免除其保险责任。上诉人的保险业务员在向被上诉人孙丽霞推销该补充的保险品种时并未尽到提示告知、解释、说明的义务，并未说明残疾赔偿金的计算及伤残如何评定的问题，且在事故发生后被上诉人的保险业务员仍向上诉人承诺该保险能够按10万元/人的残疾赔偿标准进行赔付，由此充分说明上诉人并未向被上诉人尽到提示告知、解释、说明义务。二、被上诉人的损失并没有完全得到赔偿，只在交通事故的对方交强险中获得了11000元赔偿，其他剩余损失应在本保险合同的赔偿范围内得到赔偿。三、第一、保险公司所述的赔偿比例问题并不属于本保险合同条款，不应被适用为合同内容。第二、孙丽霞的被扶养人生活费，一审法院计算标准正确，且我方提交了有效的亲属关系证明。在（2019）冀2083民初4618号卷宗中和本案一审卷宗中均有提交。第三、交强险赔偿部分，属于对方车辆投保的保险单，对我方事故的责任赔偿进行赔付，与本保险合同不是同一保险合同，且本保险合同的赔偿数额并未超过总的损失比例，不应扣除上述赔偿金额。同理，我方投保的商业险所投保的险种是座位险，并未超过保险赔偿范围，应予以支持。 孙丽霞、安金凤、孙冬杰向一审法院起诉请求：1.请求被告支付三原告损失共计205590.49元。2.本案诉讼费用全部由被告承担。 一审法院审理查明：2019年2月2日17时15分许，郭建保驾驶冀Ｂ×××××号小型客车（上乘坐原告孙丽霞、安金凤、孙冬杰），沿迁擂路由南向北行驶至迁安市三抚线南时，由于操作不当，导致车辆失控驶入逆向，与由北向南行使的董文生驾驶的冀Ｂ×××××号小型客车相撞，造成董文生、原告孙丽霞、原告安金凤、原告孙冬杰受伤，双方车辆损坏的交通事故。此事故经迁安市公安交通警察大队认定，郭建保负此次事故的全部责任，董文生、原告孙丽霞、原告安金凤、原告孙冬杰无事故责任。原告孙丽霞、安金凤、孙冬杰就其损失以人保迁安支公司、董文生为被告向迁安市人民法院提起诉讼。迁安市人民法院经审理后认定：原告孙丽霞在迁安中医医院住院治疗26天，开支医疗费38303.46元，住院伙食补助费1040元，误工费17355.6元，护理费19699.2元，其伤情经天津市中慧物证司法鉴定所鉴定为十级伤残，伤残赔偿金28062元，被扶养人生活费19914.3元，鉴定费2940元，交通费800元，合计128114.56元。原告安金凤伤在迁安市中医医院住院治疗16天，开支医疗费21594.94元；住院伙食补助费640元、护理费6566.4元，其伤情经天津市中慧物证司法鉴定所鉴定为十级伤残，伤残赔偿金59394.6元，鉴定费2940元，交通费400元，合计91535.94元。原告孙冬杰之伤在迁安市中医医院门诊治疗，开支医疗费1854.55元。迁安市人民法院于2019年12月11日判决【（2019）冀0283民初4618号）】人保迁安支公司在交强险医疗费赔偿限额内赔偿孙丽霞经济损失1000元、在死亡伤残赔偿限额内赔偿孙丽霞经济损失11000元，合计12000元。原告孙丽霞、安金凤、孙冬杰不服上述判决，向唐山市中级人民法院提起上诉。唐山市中级人民法院于2020年3月20日作出了驳回上诉维持原判的判决【（2020）冀02民终1088号】。上述判决生效后，人保迁安支公司已在交强险医疗费赔偿限额内赔偿原告孙丽霞医疗费1000元、死亡伤残赔偿限额内赔偿原告孙丽霞损失11000元、在座位险赔偿限额内赔偿原告孙丽霞10000元；在座位险限额内赔偿原告安金凤损失10000元，在座位险赔偿限额内赔偿原告孙冬杰损失1854.55元。庭审中原告孙丽霞增加被扶养人生活费25077.9元，其中孙长山11801.07元（22127／年＊16年＊0.1除以3），证据有孙长山身份证复印件一份，证明孙长山于1955年10月14日出生为城镇户口，孙丽霞鉴定报告出具日时为64周岁；郭佳赐13276.2元（22127元／年＊12年＊0.1除以2），证据为关系证明一份，郭佳赐的户口本复印件一份，证明郭佳赐于2013年3月15日出生，孙丽霞鉴定报告出具日时为6周岁）。被告中国人民财产保险股份有限公司机动车商业保险／机动车交通事故责任强制保险投保单中记载，原告孙丽霞为冀Ｂ×××××号车辆投保了机动车交通事故强制责任保险、机动车损失险、第三者责任保险、车上人员责任险（司机）、车上人员责任险（乘客）、驾乘人员补充意外伤害险、不计免赔率；机动车损失险的赔偿限额为32669.80元、车上人员责任险（司机）的保险金额为10000元／座×1座、车上人员责任险（乘客）的保险金额为10000元／座×4座、驾乘人员补充意外伤害险的保险金额为219000元／人／份／×5人×1份；交强险及商业第三者责任险的保险期间均为2019年1月20日0时起至2020年1月19日24时止；投保单中投保人声明内记载：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、滥用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种，原告孙丽霞在投保人及被保险人处分别签名。被告中国人民财产保险股份有限公司《交通出行人身意外伤害保险条款（Ａ）款》合同构成中约定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、或者其它保险凭证及你批单组成；凡涉及本保险合同约定，均应采用书面形式；在2.1.2乘坐非营运汽车意外伤害项下：被保险人乘坐他人驾驶的非营运汽车，在车辆行驶过程中......遭受意外伤害；2.2保险责任项下约定：在保险期间内，被保险人遭受保险单载明的意外伤害，并因该意外伤害导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金；但保险人对每一被保险人在保险单所载的任一保险责任项下给付的各项保险金之和，以该被保险人该项保险责任的保险金额为限；2.2.2残疾保险责任下约定;被保险人自该意外发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号）（简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》在人身保险伤残评定标准（行业标准）的前言中的适用范围中记载，本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品的残疾保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度；说明中记载：本标准对功能和残疾进行分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（Ｂ款）条款在2保障内容2.1保险责任下约定:在保险期间内，被保险人遭受主险条款责任范围内的意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.1）进行治疗，保险人按下列（1）-（3）的约定给付意外医疗保险金；如保险合同中包含多个主险条款，可约定本附加险条款所适用的主险条款；如未约定所适用的主险条款，则视为本附加险条款适用于保险合同中全部主险条款。如本附加险条款所适用的主险条款中包含多项意外伤害，还可约定本附加条款所适用的意外伤害；如未约定所适用的意外伤害，则视为本附加险条款适用于该主险条款中的全部意外伤害；（1）对于被保险人因该意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余按本附加保险合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外医疗保险金；免赔额、给付比例和门诊急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（2）......（3）保险人所给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或累计给付保险金达到该保险金额时，保险人对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止；2.2项下约定：本附加险条款适用补偿原则；被保险人通过任何途径所获得的医疗费费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金的责任。中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险（Ｂ款）条款中2保障内容2.1保险责任中约定：在保险期间内，被保险人遭受主险条款责任范围内的意外伤害，并因该意外伤害在保险期间内入住中华人民共和国境内（不包含港、澳、台地区）二级（含）以上医院，或被保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人依照下列约定给付保险金，且总给付日数最高以一百八十天为限；......；对于该被保险人的实际住院日数保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金；......；《津贴给付表》中记载，实际住院数不超过免赔日数的，无每次意外伤害住院津贴保险金；超过免赔日数的，如（实际住院日数-免赔日数）﹤每次最高给付日数，则：每次意外伤害住院津贴保险金＝每日意外伤害住院津贴金额×（实际住院日数-免赔日数）、如（实际住院日数-免赔日数）≥每次最高给付日数，则：每次意外伤害住院津贴保险金＝每日意外伤害住院津贴金额×每次最高给付日数。《驾乘人员补充意外伤害保险》保险单在保障内容项约定：1、……；2、按照《交通出行人身意外伤害保险条款（Ａ）款》保障内容为驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额100000元，总保险金额为500000元；3、按照《附加意外伤害医疗保险（Ｂ）款条款》保障内容为意外医疗费用补偿每人保险金额为10000元，总保险金额为50000元，给付比例为80%，每次事故免赔额为100元；4、按照《附加意外伤害住院津贴保险（Ｂ款）条款》保障内容为意外住院津贴每人保险金额为9000元，总保险金额为45000元，每次免赔日数为3日，每次最高给付津贴日数为180日，每份每日津贴给付标准为50元，总给付日数为180日；双方还在中国人民财产保险股份有限公司《交通出行人身意外伤害保险条款（Ａ）款》、《附加意外伤害医疗保险（Ｂ）款条款》、《附加意外伤害住院津贴保险（Ｂ款）条款》、《驾乘人员补充意外伤害保险》保险单内对其它的合同事项进行了约定。本案中原告孙丽霞的损失为：医疗费保险金10000元、住院津贴保险金1150元（23天＊50元／天）、残疾赔偿金73054.2元（残疾赔偿金28062元＋被扶养人生活费44992.2元）、鉴定费2940元，合计87144.2元；安金凤的损失为：住院津贴保险金650元（13天＊50元／天）、医疗费保险金10000元、鉴定费2940元、伤残赔偿金59394.6元，合计72984.6元。一审法院认为，原告孙丽霞与被告人保唐山分公司签订的保险合同，客观真实，合法有效，本院予以认定。涉案事故属于保险合同约定的保险事故。本案中，原告孙丽霞、安金凤之伤系因交通事故引起，其伤残等级系有资质的鉴定机构作出，且已被迁安市人民法院、唐山市中级人民法院认定，故原告依此要求被告给付残疾保险金的主张，理据充分，本院予以支持。原告孙丽霞虽在被告印制的投保人声明“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、滥用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种”的投保人及被保险人处分别签名，但中国人民财产保险股份有限公司《交通出行人身意外伤害保险条款（Ａ）款》合同构成中约定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、或者其它保险凭证及批单组成，而《人身保险伤残评定标准及代码》的文本并未被列为保险合同的组成部分，保险公司亦未有证据证明其已经将该文本给付原告或向原告出示或就该文本中的赔付方法对原告进行讲解，故在发生保险事故后双方对此产生争议，按照法律规定，应作出对保险人不利的解释。即对被告主张的按《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）对原告之伤进行伤残评定、按比例进行赔付的抗辩本院不予支持。但对原告提交的保险单中载明的医疗费用补偿每人保险金额10000元，给付比例80%,每次事故免赔额100元，住院津贴每次免赔3日，视为被告已对原告进行了明确说明，该条款已发生效力。对因此次事故给原告孙丽霞、安金凤造成的意外医疗费用补偿、意外住院津贴损失应按合同约定予以支付，即给付原告孙丽霞意外医疗费用保险金10000元＜【（38303.46元-10000元）×80%】，给付安金凤意外医疗费用保险金10000元＜（21594.94元×80%）；给付孙丽霞意外住院津贴1150元（26日-3日）×50元／日，给付安金凤意外住院津贴650元（16日-3日）×50元／日。对因此次事故给原告孙丽霞、安金凤造成伤残的费用应按与此次伤残相关的伤残赔偿金（包括被抚养人生活费）、鉴定费予以支持，即给付原告孙丽霞伤残保险金（包括被抚养人生活费）、鉴定费合计75994.2元，给付安金凤伤残保险金、鉴定费合计62334.6元。原告孙冬杰的损失已得到赔偿，在本案中再要求赔付已无事实依据。综上，被告保险公司应赔付原告孙丽霞保险金损失87144.2元；赔付原告安金凤保险金损失72984.6元。遂判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司于本判决生效后十五日内赔付原告孙丽霞保险金损失87144.2元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司于本判决生效后十五日内赔付原告安金凤保险金损失72984.6元。三、驳回三原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4384.0元，减半收取2092元，由被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司负担1674元，原告孙丽霞负担418元。 本院二审期间，上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司提交证据一：生效判决一份，证明目的：证明驾驶人意外伤害保险正确的赔偿方式是按照保额以及相应的伤残系数进行计算。被上诉人孙丽霞、安金凤、孙冬杰质证称:上诉人提交的证据已经超过举证期限，该份判决与本案无关，不具有关联性和证明力，该判决书并未提及上诉人是否尽到提示告知义务，不能在本案中作为证据使用。 本院认为，本案中《交通出行人身意外伤害保险条款（A）款》合同构成中约定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、或者其它保险凭证及批单组成，而《人身保险伤残评定标准及代码》的文本并未被列为保险合同的组成部分，上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司亦未有证据证明其已经就该文本中的赔付方法及赔付范围对被上诉人孙丽霞进行明确说明及解释，故双方对此产生争议，一审法院按照法律规定，作出对保险人不利的解释，判决上诉人赔偿包括残疾赔偿金等项费用并无不妥，上诉人主张孙丽霞和安金凤的残疾保险金均为10000元，理据不足，本院不予支持。被上诉人孙丽霞提交的证据证明孙长山系其父亲，安金凤系其母亲，郭佳赐系其子且未成年，三人均符合被扶养人的条件，一审法院支持三被扶养人生活费符合法律规定，经查，一审法院对三被扶养人的扶养费计算方式及计算的总额正确。孙冬杰损失1854.55元，在涉案车辆的座位险限额内已获赔偿，其损失本院不予支持。孙丽霞的损失为87144.2元，安金凤的损失为72984.6元，二人的合计损失160128.8元，扣除在座位险已获赔偿20000元及本次事故的三者方已赔偿的12000元，剩余损失128128.8元（160128.8元-32000元），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司在保险限额内予以赔偿。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省迁安市人民法院（2020）冀0283民初1774号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司于本判决生效后十五日内赔付孙丽霞、安金凤的经济损失128128.8元； 三、驳回孙丽霞、安金凤、孙冬杰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2092元，由中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司负担1297元，孙丽霞负担795元；二审案件受理费895元，由中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司负担557元，孙丽霞负担338元。 本判决为终审判决。 审判长  韩美荣 审判员  赵君优 审判员  孙申惠 二〇二一年三月二十五日 书记员  葛 辰