安徽省桐城市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0881民初755号 原告:陈先朋,男,1954年6月16日出生,汉族,住安徽省桐城市。 委托诉讼代理人：曹书明,安庆宜秀区大桥法律服务所法律工作者。 被告:中国人寿保险股份有限公司桐城支公司,住所地安徽省安庆市桐城市龙眠路**,统一社会信用代码913408818539005963。 负责人：朱永东，该公司经理。 委托诉讼代理人：王勤，公司理赔部经理。 委托诉讼代理人：王晓龙，安徽正维律师事务所律师。 原告陈先朋诉被告中国人寿保险股份有限公司桐城支公司（以下简称人寿保险桐城支公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈先朋及委托诉讼代理人曹书明，被告人寿保险桐城支公司委托诉讼代理人王勤、王晓龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈先朋向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保 险金21000元;2、诉讼费由被告承担。事实和理由:2020年8月1日8时26分,陈先朋驾驶二轮电动自行车,沿孝肃路由西向东行驶至安庆市孝肃路第一人民医院门口附近路段向左侧变更车道时,与左后方行驶的徐海驾驶的车牌号皖Ｈ×××××的小型客车发生碰撞,致陈先朋受伤,两车受损的交通事故。陈先朋受伤后被送往安庆市中医医院住院治疗,被诊断为脱位病、血瘀证、肩锁关节脱位,住院10天。安庆市公安局交警二大队作出事故责任认定书，认定陈先朋负事故主要责任,徐海负次要责任。安庆市宜秀区人民法院依法委托安徽誉诚司法鉴定中心司法鉴定意见，评定陈先朋为十级伤残,误工期、护理期、营养期分别为180日、60日、30日,后续治疗费10000元。陈先朋通过桐城市嬉子湖镇松山民政办负责人藕臻在被告人寿保险公司桐城支公司投保了国寿小额团体意外伤害保险和国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险,保险金额分别为15000元和6000元,保险费分别为10元和40元,保险合同生效日期为2020年1月1日,保险期间为1年。本案意外事故发生在保险期间,人寿保险桐城支公司应足额给付保险金。为维护其合法权益,原告提起诉讼,请求法院支持原告诉讼请求。 被告人寿保险桐城支公司辩称：1、本案当事人签订的保险合同合法有效；2、根据国寿农村小额团体意外伤害保险条款第五条第二项和第十三条第二项的约定，原告陈先朋主张伤残保险金时，除了提交保险单、户籍身份证明外，还应提交二级以上含二级医院，或者被告认可的医疗或鉴定机构依据人身保险伤残评定标准（行业标准）出具的身体伤残程度鉴定书，原告目前未按照保险合同的上述约定，向被告提交理赔申请材料，缺少身体伤残程度鉴定书，原告诉求伤残保险金明显不符合保险合同的约定，法院应予以驳回；3、根据案涉保险合同中的医疗保险条款第四条约定被告仅对原告所支出的医疗费中未获得当地社会医疗保险或其他途径予以补偿或给付的部分，在扣除保险合同约定的免赔额后，对其余额按照合同约定的给付比例给付医疗保险金，原告已在（2021）皖0811民初24号机动车交通事故责任纠纷一案中，获得赔赔偿11150.4元医疗费，被告仅对尚未获得赔偿的3155.6元医疗费按照保险合同的约定予以理赔，赔偿金额为2524.48元（3155.6元*80%）。 原告为支持自己诉讼请求，向本院提交以下证据：1、原告身份证复印件，证明原告身份信息和主体资格；2、道路交通事故认定书，证明原告于2020年8月1日发生道路交通事故受伤，原告负主要责任，徐海负次要责任；3、安庆市中医医院出院记录、诊断证明书一份，医疗住院收费票据一张，门诊收费票据两张，住院汇总清单一份，证明原告于2020年8月1日入住安庆市中医医院治疗，被诊断为脱位病、血瘀症、肩锁关节脱位，于2020年8月11日出院，原告支付住院医疗费14150元，支付门诊医疗费156元；4、安徽誉诚司法鉴定所司法鉴定意见书，证明原告伤残等级经安庆市宜秀区人民法院委托，相关部门出具司法鉴定意见书，认定陈先朋因交通事故至左肩关节脱位，后遗左肩关节功能丧失25%以上，评定为十级伤残，后续治疗费10000元；5、团体保险个人凭证，证明原告通过桐城市嬉子湖镇松山民政办负责人藕臻向被告投保了国寿小额团体意外伤害保险和国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，保险金额分别为15000元和6000元，保险费50元，保险合同生效日期为2020年1月1日，保险期限为1年，本案意外事故发生在保险期间，被告应足额赔付原告保险金。 被告为证明自己主张，向本院提交以下证据：1、《团体保险投保单》、《被保险人信息》、《投保声明书》《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》、《国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款》各一份，证明：（1）案外人桐城市嬉子湖镇松山村民政办于2019年1月10日为包括本案原告在内的294位村民投保了国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）及国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，其中国寿农村小额团体医疗保险金额为6000元；（2）本案保险合同订立时，被告依法履行了对保险合同中的“责任免除”条款向投保人进行“合理提示”和“明确说明”的义务；(3)依据《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条第二项之约定，原告申请被告给付伤残保险金时应当提供依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定的伤残等级的鉴定意见；（4）依据《国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条约定，被告仅对原告所支出的医疗费中未获当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分在扣除保险合同约定免额赔后余额在保险金额范围内承担给付责任。2、安庆市宜秀区法院（2021）皖0811民初24号民事调解书、保险公司赔付医疗费用说明，证明（2021）皖0811民初24号一案中原告获得赔偿11150.4元的医疗费，未获得赔付的医疗费为3155.6元。 对原被告提交的以上证据材料，本院组织双方进行了质证，各方发表了质证意见，记录在卷。本院认证意见，双方对对方提交的证据的真实性、合法性无异议，只是对关联性和证明目的有异议，原被告提交的证据符合证据的形式要件，本院予以认定。 根据双方提交的证据和当事人陈述，本院认定事实如下：2020年1月10日，桐城市嬉子湖镇松山民政办负责人藕臻与人寿保险桐城支公司签订团体保险投保单，保险合同号2020340821823400002261，投保人客户号：2020340821700049440，约定为294人投保国寿小额团体意外伤害保险（2013版），年保险费每人10元，保险金额15000元，保险期间1年；国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，年保险费每人40元，保险金额6000元，保险期间一年，指定生效日为2020年1月1日，保险费用合计14700元一次性交清，保单性质为新单投保。附加栏注明：国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，有医保，免赔额0元，给付比例80%；无医保，免赔额0元，给付比例70%。贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除解除合同等规定，并同意遵守，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。投保人签字：藕臻。原告陈先朋为被保险人。国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款第五条明确保险责任，在合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。三本公司对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的保险金为限，一次或累次给付的保险金达到该保险人的保险金额时，本合同对该保险人的保险责任终止。2020年8月1日，陈先朋驾驶二轮电动自行车，沿孝肃路由西向东行驶至安庆市第一人民医院门口附近路段向左侧变更车道时，与左后方行驶的徐海驾驶的小型客车HXG080发生碰撞,致陈先朋受伤、两车受损的交通事故，安庆市公安局交通警察第二大队作出事故责任认定书，认定陈先朋负主要责任、徐海负次要责任。陈先朋受伤住院，花费医疗费14306元，陈先朋因交通事故责任纠纷提起诉讼，安庆市宜秀区法院受理后委托对其伤残等级、误工期、营养期、后续治疗费进行鉴定，安徽誉诚司法鉴定所出具鉴定意见书，评定陈先朋为十级伤残、误工期180日、护理期60日、营养期30日、后续治疗费10000元，2021年1月20日，安庆市宜秀区人民法院作出（2021）皖0811民初24号民事调解书，规定中国平安财产保险股份有限公司怀宁支公司赔偿陈先朋交通事故各项损失98308.8元，扣除保险公司前期垫付医疗费10000元，余款88608.8元于调解书签收之日后付清。在交通事故责任纠纷中，陈先朋的医疗费实际获得赔付11150.4元，未获得赔付3155.6元。因交通事故受伤，陈先朋向人寿保险桐城支公司进行保险理赔，人寿保险桐城支公司认为陈先朋提交的理赔缺少相关的材料不符合保险合同约定，未给予保险赔付，原告陈先朋向本院提起诉讼，要求人寿保险桐城支公司按照保险合同约定支付意外伤害保险金15000元、医疗保险金6000元合计21000元。 审理中，被告人寿保险桐城支公司对原告陈先朋伤残鉴定的依据有异议，要求按人身保险伤残标准进行鉴定，并提出重新鉴定申请。本院经审查认为，原告陈先朋因交通事故责任纠纷提起诉讼，宜秀区人民法院委托相关部门进行了司法鉴定，法院委托鉴定的程序合法，人寿保险桐城支公司以保险合同约定鉴定标准为人身保险伤残标准（行业标准）为由，要求重新鉴定不予支持。 本案争议焦点为：1、被告申请重新鉴定是否应当准许？2、按照保险合同约定，原告要求人寿保险桐城支公司支付意外伤害残疾赔偿金15000元、医疗赔偿金6000元的诉讼请求是否应当支持？ 本院认为，当事人对人民法院委托鉴定机构出具的鉴定意见有异议，申请重新鉴定的，不能提出证据证明存在符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条、第二十七条规定的情形的，人民法院不予准许重新鉴定。本案被告人寿保险桐城支公司申请重新鉴定，本院不予准许。 关于争议焦点一。2016年4月18日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布《人体损伤致残程度分级》公告，自2017年1月1日施行。被告提出以约定《人身保险伤残评定标准》为依据，不符合公告规定。 关于争议焦点二。本案系保险合同纠纷，保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单，以及与合同有关的投保文件、声明和其他书面协议都是保险合同的组成部分。保险合同签订后，当事人双方应当全面履行合同的义务。桐城市嬉子湖镇松山民政办负责人藕臻与人寿保险桐城支公司协商一致，签订投保单，为原告陈先朋在内的294人投保国寿小额团体意外伤害保险、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，并一次性缴纳保险费。双方签订的保险合同合法有效，在保险合同中藕臻是投保人，人寿保险桐城支公司是保险人，陈先朋是被保险人或受益人。保险合同明确约定投保范围、保险责任、责任免除、保险金额和保险费、保险金的申请与争议的处理等内容，就合同的内容和免责条款进行了说明和告知，投保人藕臻签字认可，保险人已尽说明和告知义务。保险条款中明确保险责任，被保险人遭受意外导致身体伤残，按照保险合同约定保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金比例给付伤残保险金，该条款是保险合同的主要内容，对合同的双方具有约束力，不是免责条款规定，无须对投保人尽告知和说明义务；附加小额意外费用补偿团体医疗保险，医疗费按照实际发生的金额扣除被保险人通过第三人获得医疗费赔偿的金额，有医保的支付比例80%，无医保的支付比例70%，医疗保险金累计支付不超过6000元。原告陈先朋意外伤害为十级伤残，按照保险合同的约定，伤残保险金为1500元（15000元*10%），司法鉴定意见书评定后续治疗费10000元，虽未实际发生，但属于陈先朋在意外伤害保险期限内发生同一起交通事故的二次手术费用，为减少当事人诉累，应在本起保险合同纠纷中一并解决，原告陈先朋实际医疗费用14306元加上后续治疗费10000元已获得赔偿11150.4元，未获得赔偿13155.6元按照保险合同约定的支付比例80%计算，人寿保险桐城支公司应当支付10524.48元，保险合同约定医疗保险金的限额6000元，人寿保险桐城支公司在医疗保险金限额内支付6000元。综上，依照保险合同约定，人寿保险桐城支公司应支付原告陈先朋伤残保险赔偿金1500元、医疗保险6000元，合计7500元。依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第三十一条、第六十四条、第六十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条、第二十七条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司桐城支公司支付原告陈先朋保险金7500元，限于本判决书生效后十日内付清； 二、驳回原告陈先朋其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费326元减半收取163元，由被告中国人寿保险股份有限公司桐城支公司负担63元，由原告陈先朋负担100元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员 姚 庆 二〇二一年三月十九日 书记员 文丹丹 附相关法律条文： 《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 《中华人民共和国保险法》 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二十五条当事人申请鉴定，应当在举证期内提出。符合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外。对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对事实承担举证不能的法律后果。 第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定机构作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许： （一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的； （二）鉴定程序严重违法的； （三）鉴定结论明显依据不足的； （四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。 对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。