湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终1262号上诉人（原审原告）：罗修明，男，1951年11月5日出生，汉族，住武汉市江汉区。委托诉讼代理人：文毅，湖北江浩律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶志美，湖北江浩律师事务所律师。上诉人（原审原告）：刘友香，女，1954年1月30日出生，汉族，住武汉市江汉区。委托诉讼代理人：文毅，湖北江浩律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶志美，湖北江浩律师事务所律师。上诉人（原审原告）：于俊，男，1983年2月21日出生，汉族，住武汉市青山区。委托诉讼代理人：文毅，湖北江浩律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶志美，湖北江浩律师事务所律师。上诉人（原审被告）：武汉市第六医院。住所地武汉市江岸区香港路**。法定代表人：刘建华，院长。委托诉讼代理人：余阳，男，医院工作人员。委托诉讼代理人：向东，湖北山河律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：武汉市妇女儿童医疗保健中心。住。住所地武汉市江岸区球场路**/div>法定代表人：邵剑波，中心主任。委托诉讼代理人：郭怡阳，男，中心工作人员。委托诉讼代理人：张佳倩，湖北得伟君尚律师事务所律师。上诉人罗修明、刘友香、于俊，上诉人武汉市第六医院（以下简称六医院）因与被上诉人武汉市妇女儿童医疗保健中心（以下简称妇女儿童中心）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初650号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。罗修明、刘友香、于俊上诉请求：一、撤销原判，依法改判支持罗修明、刘友香、于俊的全部一审诉讼请求，或将本案发回重审；二、本案一、二审诉讼费由六医院及妇女儿童中心承担。事实和理由：一、六医院故意伪造、篡改病历并提供虚假病历的行为足以误导一审法院以及司法鉴定中心对其整个医疗行为的判断，而一审判决却仅仅认定六医院在医疗过程中手续不全、病例书写不规范，显然与本案事实不符，削弱了六医院的错误诊疗行为对患者罗某死亡结果所起的作用，从而减轻了六医院所应承担的法律责任。二、一审判决遗漏了六医院严重误诊、耽误患者罗某治疗时机的重要事实。三、一审法院将司法鉴定意见书作为判定六医院、妇女儿童中心过错参与度的唯一定案依据，明显与本案事实不符。四、一审法院认为妇女儿童中心的诊疗行为不存在任何过错，与患者罗某的死亡结果之间没有任何因果关系明显不符合本案事实。六医院辩称，1、罗修明、刘友香、于俊对司法鉴定意见书的关联性、真实性、合法性无异议，认可鉴定意见，因此其关于司法鉴定意见书的上诉请求应予驳回；2、六医院给予了治疗建议和风险提示，病历资料相互对应，罗修明、刘友香、于俊无证据证明六医院伪造篡改病历，一审判决认定事实清楚；3、司法鉴定意见书认定患者病情罕见复杂，与死亡后果存在因果关系，罗修明、刘友香、于俊上诉请求不成立，应予驳回。妇女儿童中心辩称，一、妇女儿童中心对患者罗某的诊疗行为符合诊疗原则和操作规程，充分履行了告知义务和必要的注意义务。二、罗修明、刘友香、于俊无任何证据证明患者的死亡结果与妇女儿童中心的诊疗行为存在因果关系，一审法院认定妇女儿童中心不承担赔偿责任的事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。六医院上诉请求：一、撤销原判，依法改判六医院仅承担40%的赔偿责任；二、本案一、二审诉讼费由罗修明、刘友香、于俊承担。事实和理由：一、六医院对死者家属已及时给予了合理的治疗建议，诊疗行为符合诊疗规范，一审法院适用司法鉴定意见书中过错参与度的最高责任比例认定六医院的责任显失公平。二、患者病情复杂，受医疗水平限制，六医院存在诊断难度。罗修明、刘友香、于俊辩称，1、病历系六医院单方制作，不能反映本案客观事实，罗修明、刘友香、于俊在一审中提交了充分证据证明六医院诊疗过程中存在伪造篡改病历的行为，如果六医院进行妇科会诊查明问题，应作出相应检查，但是只进行了超声波等检查，说明六医院会诊记录系伪造，病程记录是六医院与罗修明通话后得知患者在华中科技大学同济医学院附属同济医院治疗情况后，六医院进行了篡改；2、六医院误诊、延误治疗，未尽到相应义务，耽误治疗时机导致患者死亡，六医院认为责任过高与事实不符；3、一审判决认定的责任比例未超过司法鉴定意见书载明的六医院过错参与度。妇女儿童中心辩称，一、妇女儿童中心对患者罗某的诊疗行为符合诊疗原则和操作规程，充分履行了告知义务和必要的注意义务。二、罗修明、刘友香、于俊无任何证据证明患者的死亡结果与妇女儿童中心的诊疗行为存在因果关系，一审法院认定妇女儿童中心不承担赔偿责任的事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。罗修明、刘友香、于俊向一审法院起诉请求：1、六医院、妇女儿童中心赔偿罗修明、刘友香、于俊各项损失（医疗费104618.74元、误工费1598.51元、丧葬费32330.5元、死亡赔偿金752020元、住宿费1052元、交通费1000元、鉴定费18000元、精神损害抚慰金20万元）；2、案件受理费、鉴定费等费用由六医院、妇女儿童中心承担。一审法院认定事实：罗修明系罗某父亲，刘友香系罗某母亲，于俊系罗某配偶。2018年11月17日，罗某因腹痛联系120前往妇女儿童中心检查。2018年11月17日11时20分，罗某转入六医院，同日17时30分出院，出院诊断为：主要诊断：休克；其他诊断：急性弥漫性腹膜炎、急性阑尾炎？孕32周、子宫良性肿瘤。2018年11月17日18时46分，罗某转入华中科技大学同济医学院附属同济医院治疗，于2018年11月19日死亡，诊断为：主要诊断：分娩前子宫破裂；其他诊断：呼吸心跳骤停、感染性多器官功能障碍综合征、妊娠合并子宫肌瘤、孕32+1周剖腹产术后、消化道出血、肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。一审审理中，经罗修明、刘友香、于俊申请，一审法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对六医院、妇女儿童中心对罗某的诊疗过程是否存在过错；若存在过错，其医疗过错与罗某死亡之间的因果关系及参与度进行鉴定。湖北同济法医学司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据对送检鉴定材料的审核结果，结合相关临床专家会诊意见综合分析，认为罗某符合因子宫破裂致失血性休克合并DIC（脑、肺、心、凝血、肝、肾），最终死于多器官功能衰竭。妇女儿童中心对罗某的诊疗行为无过错，与罗某死亡之间无因果关系。六医院在对罗某诊疗过程中存在对病情严重性估计不足、未及时完善相关检查、延误了手术抢救时间的过错，其过错与罗某死亡之间存在因果关系，鉴于罗某自身疾病复杂罕见、进展迅速，自身贫血情况亦与其死亡发生存在因果关系。仅就本鉴定所涉及材料和医疗技术范畴考虑，建议六医院过错参与度为D级（41%－60%）（供委托单位参考）。鉴定意见书的分析说明中载明：根据审核送检的文证资料，结合医患双方陈述意见以及相关临床专家会诊意见，综合分析如下：1、根据2018年11月17日华中科技大学同济医学院附属同济医院住院病历（病案号：1008563816）载：罗某死亡诊断：①子宫破裂失血性体克呼吸心跳骤停心肺复苏术后DIC多器官功能障碍综合征（脑、肺、心、凝血、肝、肾）；②子宫破裂修复术后；③妊娠合并子官肌瘤；④孕32+1周剖腹取胎；一死女婴；G2P1；⑤消化道出血。死亡原因：呼吸心跳骤停多器官功能障碍综合征（脑、肺、心、凝血、肝、肾）。结合病历资料，综合分析认为罗某符合因子官破裂致失血性休克合并DIC（脑、肺、心、凝血、肝、肾），最终死于多器官功能衰竭。医患双方对于华中科技大学同济医学院附属同济医院所作的死因分析无异议。2、根据审核送检病历，被鉴定人罗某在妇女儿童中心治疗持续时间较短，诊疗期间院方对罗某现病史、既往病史进行了询问记录，并完善了相关检查（体格检查；胎儿、双肾、肝胆脾超声；心电图）。随后建议患方转上级综合医院治疗。联系病历资料综合分析，认为妇女儿童中心对罗某诊疗行为符合规范，亦履行了告知义务，其诊疗行为无过错。3、根据审核送检病历，分析认为六医院在对被鉴定人罗某的诊疗过程中存在对病情严重性估计不足，未及时完善相关检查，客观上延误了治疗时机的过错。主要表现为，为明确诊断妊娠期急腹症，应尽快完善相关检查，动态观察病情变化，及时进行医患沟通，必要时剖腹探查。六医院在2018年11月17日12时30分会诊考虑急性阑尾炎时，应尽快做有关感染标志物如CRP、降钙素原的抽血化验检查，而院方于17时许才建议患者完善血气分析、降钙素原及复查血常规、心电图以明确病因；16时20分肝脾超声示腹腔积液明显，16时40分手术科室护理记录单示心率136次/分，17时20分患者出现烦躁不安，面色苍白，以上临床表现是符合腹腔出血指征，应及时复查血常规，行床旁诊断性腹腔穿刺术。4、根据审核送检病历，结合相关临床专家会诊意见，综合分析认为，六医院在对被鉴定人罗某的诊疗过程中存在对病情严重性估计不足。未及时完善相关检查，客观上延误了治疗时机的过错，上述过错与被鉴定人罗某死亡后果之间存在因果关系。鉴于妊娠期子宫破裂较为罕见，鉴定人罗某的临床表现以不典型的上腹部疼痛为主，存在一定误导性；又因起病急，子宫破裂出血迅速，抢救窗口期较短；被鉴定人自身存在贫血症状，耐受失血能力较差，失血2600mL即出现呼吸心跳骤停，分析认为上述被鉴定人自身疾病复杂罕见、进展迅速，自身贫血情况亦与其死亡发生存在因果关系。仅就本鉴定所涉及材料和医疗技术范畴考虑，建议六医院过错参与度为D级（41%–60%）（供委托单位参考）。罗修明、刘友香、于俊对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性无异议，但认为鉴定意见书不能作为判定六医院、妇女儿童中心承担法律上过错程度的唯一依据，要求六医院、妇女儿童中心应承担全部过错责任。六医院、妇女儿童中心对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性无异议。一审法院另查明，罗某急救费256元，在妇女儿童中心产生医疗费531.5元、在六医院产生医疗费1404.43元，在华中科技大学同济医学院附属同济医院产生医疗费102426.81元。罗修明、刘友香、于俊支出鉴定费18000元。罗修明、刘友香、于俊为证明其住宿费主张，提交湖北增值税普通发票一张，金额1052元，出具单位为空军后勤部驻武汉办事处梅园招待所，开票日期为2018年11月22日。罗修明、刘友香、于俊对其主张的误工费、交通费未能提交证据。一审法院再查明，2020年公布的湖北省城镇居民人均可支配收入为37601元/年，在岗职工平均工资为64661元/年。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。湖北同济法医学司法鉴定中心根据审核送检的文证资料，结合医患双方陈述意见以及相关临床专家会诊意见，经综合分析后作出鉴定意见。罗修明、刘友香、于俊认为六医院在医疗行为过程中手续不全，病历书写不规范，不影响湖北同济法医学司法鉴定中心对整个医疗行为的判断。对于湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见，一审法院予以采纳。依据上述鉴定意见，综合本案案情，六医院应对罗某的死亡后果承担相应赔偿责任，责任比例为60%。妇女儿童中心对罗某的死亡不承担责任。对于罗修明、刘友香、于俊主张的各项损失，结合本案证据，一审法院依法核定如下：1、医疗费104618.74元；2、丧葬费32330.5元（64661元/年÷2）；3、死亡赔偿金752020元（37601元×20年）；4、住宿费1052元，交通费酌定，共计1500元；5、鉴定费18000元，合计908469.24元。六医院负担60%，即545081.54元。精神损害抚慰金50000元。故六医院应向罗修明、刘友香、于俊赔偿合计595081.54元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，一审法院判决：一、六医院于判决生效之日起十日内赔偿罗修明、刘友香、于俊595081.54元；二、驳回罗修明、刘友香、于俊的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5851元，由罗修明、刘友香、于俊负担2340.4元，六医院负担3510.6元。二审中，各方当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，罗修明、刘友香、于俊主张六医院在对罗某的诊疗过程中存在篡改、伪造病历的行为，应承担相应的举证责任。但罗修明、刘友香、于俊关于前述主张的陈述多为主观推测，并未提交充分证据予以佐证，故罗修明、刘友香、于俊应承担举证不能的法律后果，对其主张六医院存在篡改病历行为的上诉理由，本院不予支持。由于医学领域具有高度专业性、精密性的特点，因此，对于医疗机构的诊疗行为是否具有过错，诊疗行为与患者损害后果之间是否具有因果关系的问题，应由具备相应知识且中立的专业鉴定机构予以分析和评价。专业鉴定机构作出的鉴定意见，在不存在程序违法或依据不足的情况下，系协助法院认定案件相关事实的重要依据。本案中，湖北同济法医学司法鉴定中心根据经各方当事人质证后提交的鉴定材料，结合专家会诊意见，作出了司法鉴定意见。罗修明、刘友香、于俊、六医院以及妇女儿童中心对该司法鉴定意见的真实性、合法性、关联性均无异议。该鉴定意见详细分析了六医院在诊疗过程中存在对病情严重性估计不足、未及时完善相关检查，客观上延误了治疗时机的过错，同时又考虑到罗某自身疾病的罕见性和发展迅速性，从而综合认定六医院过错参与度为D级（41%–60%）。也即，该过错参与度的得出，已经充分考虑了六医院误诊和耽误患者最佳治疗时机的过错事实，罗修明、刘友香、于俊现以六医院的该过错为由，再行主张要求六医院承担超过司法鉴定意见所认定的过错责任，没有事实依据，本院不予支持。根据该鉴定意见，妇女儿童中心对罗某诊疗行为符合规范，其诊疗行为无过错；而患者罗某由于自身疾病复杂罕见、进展迅速，自身贫血情况亦与其死亡发生存在因果关系，因此，一审法院在综合考虑本案查明事实及司法鉴定意见的基础上，认定六医院承担60%的赔偿责任，合理合法。罗修明、刘友香、于俊主张六医院与妇女儿童中心应共同承担100%的责任，以及六医院主张应减轻责任的上诉理由，依据不足，本院不予支持。综上，上诉人罗修明、刘友香、于俊及上诉人武汉市第六医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5851元，由罗修明、刘友香、于俊负担2925.5元，由武汉市第六医院负担2925.5元。本判决为终审判决。审判长  王丹红审判员  何义林审判员  张 剑二〇二一年三月十九日法官助理朱越书记员宋晶晶