山西省长治市中级人民法院   民事判决书   （2021）晋04民终580号   上诉人(原审被告)：中华联合财产保险股份有限公司长治中心支公司，住所地长治市太行西街**中央商务大厦****。   负责人：尚宇，职务总经理。   委托诉讼代理人：史丽君，女，汉族，长治市人，系该公司员工，住长治市。   被上诉人（原审原告）：秦纲，男，汉族，长子县人，个体司机，住长治市。   上诉人中华联合财产保险股份有限公司长治中心支公司（以下简称中联财险）因与被上诉人秦纲保险合同纠纷一案，不服山西省长治市潞州区人民法院（2020）晋0403民初2967号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月2日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。   中联财险上诉请求：撤销原审判决，将案件发回重审或依法改判上诉人不承担赔偿责任。事实和理由：1.被保险人索赔时，应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，本案中被上诉人未提供证据，上诉人不承担赔偿责任。2.上诉人的责任免除条款，符合法律行政法规的规定，应当依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第三条的规定，判决上诉人不承担赔偿责任。   秦纲向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告因交通事故造成的各项经济损失共计33059.42元。(二次手术费待实际产生后另行主张)；2.伤残赔偿金、鉴定费、误工费、精神损失费等费用待伤残等级确定后另行追加；3.本案诉讼费由二被告承担。原告于第二次庭审中，变更理赔损失费用：护理费17760元、二次手术费包括食补15000元，本人误工费每月4500元计算共计45000元，伤残70000元，鉴定费1500元，被抚养人（原告母亲）生活费13500元，共计163360元。事实与理由：2019年10月28日12时左右，原告驾驶单位车辆×××前去东宁熔剂有限公司拉热水，到达目的地下车时不慎摔倒在地导致受伤。事故发生后原告被送往长治医学院附属和济医院进行救治，经诊断原告所受伤为右跟骨粉碎性骨折，原告共计住院26天。事故发生第一时间原告向保险公司进行报案，保险公司接案后亦第一时间到达事故现场对现场进行勘察并到医院看望原告，告知原告安心治疗，待原告治疗完毕后会对其进行理赔。但是在原告治疗完毕前去被告保险公司理赔时，被告保险公司总是以各种理由推脱拒不对原告理赔。本次事故给原告造成巨大经济损失，原告认为其所驾驶车辆在被告处投有保险,保险公司应当在保险限额内承担赔偿责任,现双方无法达成一致意见，为维护原告的合法权益，故提起诉讼，望判如所请。   一审法院认定事实：原告系长治市金鼎旺快捷酒店有限公司（以下简称“金鼎旺酒店”）雇员。案涉车辆即车牌号为×××的轻型普通货车，所有人为金鼎旺酒店。2019年10月28日12时左右，原告驾驶该车辆前去长治市东宁熔剂有限公司拉热水，到达目的地下车时不慎摔倒在地导致受伤。事故发生后原告被送往长治医学院附属和济医院进行救治，经诊断原告所受伤为右跟骨骨折（粉碎）。2019年11月23日原告出院，实际住院26天，门诊检查费花费493元，住院医疗费花费22666.42元，共计23159.42元。根据原告的鉴定申请，经本院委托长治市人民医院人身伤害司法鉴定中心鉴定，该中心于2020年12月28日出具[2020]市医鉴字第[208]号司法鉴定意见书，评定原告秦纲右足损伤构成十级伤残。原告预缴鉴定费1500元。另查明，案涉车辆×××为轻型普通货车，所有人为长治市金鼎旺快捷酒店有限公司（以下简称“金鼎旺酒店”），在被告中联保险处投保机动车车上人员责任险（司机）含不计免赔险10万元，保险期间为2019年8月1日00:00:00至2020年7月31日24时止，被保险人为金鼎旺酒店。   一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十八条规定，保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照保险合同的约定负责赔偿。金鼎旺酒店与被告中联财险就案涉×××订立的机动车车上人员保险（司机）系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，本院就该保险合同的效力予以确认。原告秦纲驾驶该车辆到达目的地下车时不慎摔倒在地导致受伤，系使用被保险机动车过程中发生意外事故导致原告受伤，且不属于《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第四十条、第四十一条、第四十二条中规定的免除保险人责任的范围，故被告依法应当对原告承担损害赔偿责任。就被告抗辩原告并非在道路通行过程中发生机动车交通事故的主张，因《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十八条并未对“使用被保险机动车过程中发生意外事故”之含义限制在道路通行过程中发生机动车交通事故，且被告中联财险作为保险合同格式条款出具方，在未能提供证据证明其就免除保险人责任的条款已对投保人作出提示或者明确说明的情况下，应当视为未完成合同缔约时应尽的审慎注意义务，就该保险责任的承担应当作出有利于非出具格式条款合同方的解释，故就该抗辩事由本院不予支持。对于原告主张的各项损失，本院依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，结合案件事实确定其因本次交通事故所造成的损失，本院认定如下：1、医疗费23159.42元；2、误工费，原告仅提供工作单位出具的证明未提供工资流水，故参照80元/天工资标准计算，80元/天*10个月*30=24000元；3、护理费120元/天*26天=3120元；4、住院伙食补助费，参照《山西省省直机关差旅费管理办法》中关于省直机关人员省内出差伙食补助的标准，按每日100元计算，100元/天*26天=2600元；5、残疾赔偿金33262*20*10%=66524元；6、鉴定费1500元。以上共计120903.42元。被告中联财险应在机动车车上人员责任险（司机）赔偿限额内赔偿原告100000元。就原告主张的被抚养人生活费，因其提供的户口簿不完整，故不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、限被告中华联合财产保险股份有限公司长治中心支公司于判决生效后三日内在机动车车上人员责任险（司机）赔偿限额内赔偿原告秦纲100000元；   二、驳回原告秦纲的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2114元，已减半收取，由被告中华联合财产保险股份有限公司长治中心支公司负担1150元，原告秦纲负担964元。   二审中，当事人没有提交新证据。   本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。   本院认为，长治市金鼎旺快捷酒店有限公司与中联财险订立机动车车上人员保险（司机）合法有效,当事人应当依照合同的约定全面履行各自的义务。本案的争议焦点是秦纲驾驶车辆到达目的地下车时摔倒在地受伤，上诉人是否应当承担赔偿责任？《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十八条规定，保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照保险合同的约定负责赔偿。上述条款属于格式条款，本案中，被上诉人秦纲驾驶车辆在下车时受伤，处于正常使用投保车辆的过程中。原审法院从有利于非出具格式条款合同方的解释，认定被上诉人秦纲驾驶该车辆到达目的地下车时不慎摔倒在地导致受伤，系使用被保险机动车过程中发生意外事故导致被上诉人受伤，判令上诉人赔偿在机动车车上人员责任险（司机）赔偿限额内赔偿秦纲100000元并无不当。   关于上诉人主张被保险人索赔时，应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，且对免责条款已经尽到提示和说明义务，上诉人不应当承担赔偿责任一节，在事故发生后，被上诉人的相关人员及时通知上诉人，并没有故意或者因重大过失未及时通知，且被上诉人已经提供了其驾驶车辆前去长治市东宁熔剂有限公司加水的证明，上诉人虽对事故发生原因提出异议但未提交证据证明事故发生的原因，被上诉人发生的事故不属于免责条款的范围，故本院对该主张不予支持。综上所述，中联财险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费2300元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司长治中心支公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 秦 坤   审判员 张鸣森   审判员 董晶晶     二〇二一年三月十二日   书记员 刘 昊