北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终4650号上诉人（原审原告）：刘淑芬，女，1966年1月17日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街**。法定代表人：刘云军，院长。委托诉讼代理人：纪晓娜，女，首都医科大学附属复兴医院员工。委托诉讼代理人：孟祥海，北京市法大律师事务所律师。上诉人刘淑芬因与被上诉人首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初33079号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月15日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人刘淑芬之委托诉讼代理人马翔燕，被上诉人复兴医院之委托诉讼代理人纪晓娜、孟祥海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘淑芬上诉请求：撤销一审判决，改判支持我一审全部诉讼请求；本案二审诉讼费由复兴医院承担。事实和理由：1.北京明正司法鉴定中心（以下简称明正鉴定中心）出具的《司法鉴定意见书》客观公正，双方对鉴定结论均认可。一审法院并未按照该鉴定意见书进行裁判，法官仅凭自己的主观臆断就认定我右侧输卵管已失去原有功能，从而认定复兴医院切除我右侧输卵管没有错误，显然违反了客观、公正的审理原则。2.复兴医院侵犯了我的身体权、知情权，应当承担相应的赔偿责任。复兴医院未就切除输卵管向我履行法定的说明义务侵犯了我身体的完整性。虽然病历记载我右侧输卵管有积液，但炎症是可以通过药物缓解的，并非一定要切除。复兴医院直接予以切除，并未经我同意。3.一审法院擅自突破法律规定，未按照相关司法解释规定的赔偿项目作为裁判依据，存在明显不当。4.复兴医院采取腹腔镜肌瘤剔除术，属于术式选择错误。根据相关专业书籍记载，腹腔镜切除肿瘤应充分评估适应症、禁忌症。腹腔镜肌瘤剔除术并不适合我的实际情况。复兴医院辩称，同意一审判决，不同意刘淑芬的上诉请求。1.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，鉴定意见仅为认定事实的证据之一，并非判决的唯一依据。本案鉴定意见中已经明确刘淑芬“子宫平滑肌瘤”诊断明确，有手术指征，刘淑芬右侧输卵管具备切除的医学指征，其术后发生的腹膜播散性平滑肌瘤病属于罕见疾病，我院不存在过错。一审法官对此事实已查证属实，并予以采纳。2.对于鉴定意见中刘淑芬构成九级伤残及存在误工期、护理期的结论，一审判决也结合案件事实进行了充分的论证。按照医疗常规需要对刘淑芬进行子宫切除和右侧输卵管切除。切除刘淑芬的右侧输卵管本身是恢复机体健康状态并非造成其残疾，亦不是给刘淑芬带来负面损伤。结合刘淑芬的年龄及生育史，刘淑芬在切除子宫的情况下，即便是健康的输卵管也已经丧失了功能，现在输卵管有病变，切除符合治疗目的。切除输卵管未对刘淑芬的工作、生活及活动能力造成影响，也没有影响其实际收入，反而起到了疾病治疗、恢复其健康的目的。因此一审法院未采纳鉴定意见中误工期、护理期的意见是正确的。刘淑芬向一审法院起诉请求：1.判令复兴医院按照60%的比例赔偿我各项损失共计242393.71元（各项损失包括医疗费71289.27元、误工费15404.25元、护理费12000元、营养费6000元、交通费1000元、住院伙食补助费2900元、残疾赔偿金295396元，上述费用总计403989.52元）；2.判令复兴医院赔偿我精神损害抚慰金50000元；3.判令复兴医院赔偿我鉴定费22350元。一审法院认定事实：刘淑芬系本市非农业家庭户口。2013年9月9日，复兴医院门诊以“子宫平滑肌瘤”将刘淑芬收入该院治疗。翌日，复兴医院为刘淑芬行腹腔镜下全子宫切除术，右侧输卵管切除术。手术记录：于脐孔处切口，建立气腹，压力为14mmHg，进10mm戳卡，放入腹腔镜，探查盆腔：见子宫如孕11周大，活动欠佳，前壁下段与膀胱及大网膜粘连，两侧壁外突肌瘤结节约6cm，右输卵管积水，双侧卵巢与左卵管外观未见明显异常，与家属商量后签字决定行子宫切除术+右输卵管切除术，分别于左下腹进5cm戳卡两个，右下腹进5cm戳卡1个。1分离粘连、暴露左侧圆韧带及左侧附件，双极电凝配合凝切左侧输卵管系膜及根部，切除左（右）卵管，双极电凝配合凝切左侧圆韧带、卵巢固有韧带，肌瘤较大右侧暴露困难，注射垂体后叶素6u，剥除肌瘤，剥除后出血较活跃，决定改开腹手术，停气腹，缝合脐孔。取耻上2横指横形切开皮肤切口长约10cm，逐层进腹，大纱垫排垫肠管，2把弯钳钳夹右侧圆韧带，切断，10号丝线缝扎，右侧同法处理；2把弯钳钳夹卵巢固有韧带及输卵管，切断，10号丝线双重缝扎远端。打开阔韧带前叶、膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈下方，打开阔韧带后叶，分离宫旁疏松组织，3把弯钳由下而上垂直钳夹左侧子宫动脉，于2、3把钳间切断，10号丝线缝扎2次，同法处理右侧子宫动脉，2把直钳紧贴宫颈钳夹左侧主、骶韧带，切断、缝扎，对侧主骶韧带同法处理。盐水纱布包绕宫颈，于前穹隆尖刀造口至阴道，塞入1干纱布，沿穹隆完整剪除子宫，交台下。碘酒酒精消毒阴道断端，取出包绕纱布，1-0号Dexon线锁边缝合，关闭阴道断端。查各残端无出血，生理盐水冲洗盆腔致清亮，清点器械纱布无误，常规关腹。取出阴道内纱布。手术经过顺利，麻醉满意，生命体征平稳，保留尿管通畅，色清，量约150m1，术中出血1000ml。术毕安返病房。家属看后送病理。2013年9月13日，刘淑芬出院。病理检查报告单诊断：全切子宫；子宫肌壁间、浆膜下多发性平滑肌瘤，部分伴血液循环障碍；子宫腺肌瘤；子宫内膜呈增生期改变；慢性宫颈炎；（右）输卵管轻度慢性炎。出院诊断：子宫多发性平滑肌瘤，子宫腺肌瘤，右侧输卵管慢性炎。2016年7月4日，刘淑芬至首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称世纪坛医院）就医，初步诊断：盆腔肿物，子宫平滑肌瘤（术后），子宫息肉（术后），入院治疗。2016年7月13日，世纪坛医院为刘淑芬进行盆腔病损切除术+双侧附件切除术+低位直肠前切除术+后腹膜肿瘤切除术+大网膜切除术+左肝部分切除术+肝圆韧带切除术+肠粘连松解术+腹腔热灌注化疗术。2016年7月20日，世纪坛医院病理检查报告单（病理号：210886）病理诊断：……综上，并结合临床及病史，符合腹膜播散性平滑肌瘤病伴子宫内膜异位。2016年7月20日，世纪坛医院病理检查报告单病理诊断：（右盆壁肿物）梭形细胞肿瘤，肿瘤细胞无明显异型性，呈束状排列，核分裂未见……综上，结合病史、免疫组化结果和病理号210886，符合腹膜播散性平滑肌瘤病。在一审法院诉前调解期间，经刘淑芬申请，并垫付鉴定费22350元，法院委托明正鉴定中心就以下事项进行鉴定：1.复兴医院对刘淑芬的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在，医方过错诊疗行为与刘淑芬的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；2.伤残等级及赔偿指数；3.误工期、护理期和营养期。2019年8月16日，明正鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明为：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1.2013年9月9日，被鉴定人刘淑芬以“发现子宫肌瘤伴尿频1年余”为主诉，就诊于复兴医院。医方经完善临床体格检查及相关辅助检查后，给予入院诊断：“子宫平滑肌瘤”成立，有手术适应证，选择行“腹腔镜下全子宫切除术”是正确的，后因术中出血活跃，转开腹手术符合医疗规范。2.2013年9月10日医方为被鉴定人行手术治疗过程中，将其右侧输卵管切除。虽然该项操作具备医学切除指征，但鉴定人发现，医方与患方签署的妇科手术知情同意书中，缺少右侧输卵管切除的相关告知，存在未尽到告知义务的过错。（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。腹膜播散性平滑肌瘤病是一种非常罕见的良性实体瘤。其发病机制尚不清楚，目前国际上共有以下几种观点：①部分学者认为该病起源于腹膜上的多潜能干细胞，即第二苗勒氏系统化生，但尚不能明确是体内外激素水平、基因水平或是两者共同的作用；②该病好发于生育期女性，多数患者曾有妊娠、雌激素替代治疗、口服避孕药物或卵巢功能性肿瘤等引起体内雌激素水平升高的行为。终止其内源性或外源性性激素接触后，该病的自发性退化更支持了这一假说；③部分学者认为该病常合并子宫内膜异位症，形成一种更罕见的现象：由平滑肌组织和以子宫内膜为界限组成的空腔形成，类似一个正常的子官，成为类子宫肿物。原因是该病的发生与子宫内膜异位症具有相同的细胞起源，可能腹膜播散性平滑肌瘤病起源于子宫内膜异位症病灶，也可能是相同的化生分别对应不同的临床病理现象。近年来越来越多的文献报道了该病与子宫内膜异位症的相关性；④两性平滑肌瘤细胞或组织的种植及增殖是该病的主要发病原因。通过基因的克隆分析，部分学者认为：17.12.8及X染色体的变异可能意味着该疾病与子宫肌瘤有着共同的发病机制；⑤由于近年来，随着腹腔镜技术广泛开展，子宫肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤剥除或次全子宫切除术后，腹膜播散性平滑肌瘤病的发病数量有所增加，故部分学者认为此病与外科手术干预可能存在关联。因此，依据现有鉴定材料及目前医疗技术水平不能完全排除该疾病的发生与医方手术操作之间存在一定的关联性。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需注意如下因素：（1）被鉴定人所患腹膜播散性平滑肌瘤病（LPD）非常罕见，发病机制尚不清楚；（2）医方妇科手术知情同意书中，缺少右侧输卵管切除的相关告知，存在过错；（3）患者右侧输卵管具备医学切除指征。综上所述，鉴定人经讨论、分析后认为：1.2013年9月10日，复兴医院对被鉴定人所行的腹腔镜转开腹全子宫切除术，右侧输卵管切除术，技术操作过程中未发现明显过错行为。被鉴定人后期所发生的腹膜播散性平滑肌瘤病属于罕见疾病，医方无法预见，故不存在未尽到告知义务的过错。就现有鉴定材料及目前医疗技术水平不能完全排除该疾病的发生与医方手术操作之间存在一定的关联性。2.复兴医院对被鉴定人的诊疗行为存在对右侧输卵管切除未尽到告知义务的过错，与被鉴定人右侧输卵管切除的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等。（三）伤残等级及赔偿指数。现被鉴定人右侧输卵管缺失，依据《人体损伤致残程度分级》（五部门联合公告，于2017年1月1日起施行）第5.9.55）条之规定，构成九级伤残，比照赔偿指数为20%。（四）误工期、护理期、营养期。根据被鉴定人治疗及实际恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第8.8.3条之规定，其误工期评定为90日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。另，刘淑芬在复兴医院住院期间的医疗费为5592.59元。诉讼中，双方均无法说明刘淑芬自付医疗费的具体数额。刘淑芬在世纪坛医院住院费用为128953.18元，个人支付金额65696.68元，其工作单位北京市热力集团有限责任公司石景山分公司二次报销金额8494.31元。刘淑芬2013年的社保缴费基数为61617元。北京市热力集团有限责任公司石景山分公司为刘淑芬出具证明，内容为：“2013年月工资为5134.75元人民币整；在2013年9月9日至12月25日，因手术住院在家休养，未到本单位上班，共计误工106天，根据本单位规定，扣发上述期间工资。2016年月工资为10076.25元人民币整；在2016年7月4日至2016年10月25日期间，因手术住院在家休养，未到本单位上班，共计误工111天，根据本单位规定，扣发上述期间工资。”一审法院认为，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，相关诊疗行为与损害结果均发生在民法典施行之前，因此，应当适用当时的法律、司法解释。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。刘淑芬提供的病历材料等证据，可证实刘淑芬在复兴医院进行了诊疗。法院根据刘淑芬的申请，就本案争议的医疗损害责任问题等事项委托鉴定机构进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，会同相关领域专家，作出了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。刘淑芬2016年因腹膜播散性平滑肌瘤病伴子宫内膜移位进行治疗，由此产生了医疗费等损失，但鉴定机构认为此为罕见疾病，复兴医院无法预见，故不存在未尽告知义务的过错，因此，刘淑芬要求复兴医院赔偿2016年医疗费，缺乏依据，法院不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。刘淑芬在复兴医院进行全子宫切除术，复兴医院在未告知的情况下将刘淑芬右侧输卵管一并切除。因此，本案双方争议的焦点为切除刘淑芬右侧输卵管是否给刘淑芬造成了损害。法院从以下两个方面分析，认为复兴医院并未给刘淑芬造成人身伤害。首先，在子宫全部切除后，右侧输卵管已失去原有器官功能。输卵管承担的是将生育受精卵运送至子宫的功能，如子宫已被切除，输卵管便也失去了原有的功能。其次，从病历检查材料看，刘淑芬右侧输卵管存在积水的情况，应当是右侧输卵管有炎症，鉴定意见也指出右侧输卵管具备医学切除指征。因此，刘淑芬要求复兴医院支付医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金，法院均不予支持。但复兴医院切除刘淑芬的右侧输卵管未取得本人或家属同意，造成刘淑芬精神痛苦亦属损害，根据本案案情，法院酌定复兴医院赔偿刘淑芬精神损害抚慰金30000元。据此，一审法院判决：一、判决生效之日起十五日内，首都医科大学附属复兴医院赔偿刘淑芬精神损害抚慰金30000元；二、驳回刘淑芬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，双方对一审判决认定的事实并无异议，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。双方均确认，复兴医院没有证据证明其在为刘淑芬行子宫切除术前就切除其右侧输卵管向患方进行了告知。复兴医院称，其在为刘淑芬行子宫切除术时，发现刘淑芬右侧输卵管积水，为了恢复刘淑芬的肌体健康，将其右侧输卵管切除，并提供第七版《妇产科学》作为参考资料。《妇产科学》中写明“输卵管积水者需行手术治疗”。刘淑芬认为应以诊疗规范为准，且复兴医院提交的《妇产科学》与本案无实际关联，主要是治疗盆腔炎等综合疾病时需要切除输卵管，与其所患的疾病并不一样。复兴医院还主张，在行全子宫切除时，即使是正常的输卵管也建议全部切除已经成为专家共识，并提交医学杂志上刊载的文章作为参考材料。刘淑芬对此认为，文献并不能证实是专家共识，且预防性切除人体器官组织，也与医疗原则相悖。经本院查阅一审卷宗可见，复兴医院对于明正鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》并非如刘淑芬所述认可，而是对鉴定意见书中就右侧输卵管切除和伤残等级的评价明确提出反对意见，认为残疾是指人体组织器官结构破坏和功能障碍以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失。本案中，刘淑芬的右侧输卵管因积水属于病变器官，而非健康的器官，参考现行的诊疗规范具备切除指征，需要切除。切除病变的器官是其疾病因素所致，切除的目的是让刘淑芬恢复健康而非造成其损害和残疾。结合刘淑芬的年龄、生育史，切除病变的右侧输卵管并未对其工作和生活造成明显影响，不应被评定为9级伤残。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，当事人就过错、因果关系举证困难的，可以申请进行司法鉴定。司法鉴定机构出具司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。但司法鉴定意见书必须经过双方当事人质证后，由法院对其合法性、公正性、科学性进行审查后才能认定其效力。本案中，明正鉴定中心就复兴医院的诊疗行为是否存在过错，如有过错与刘淑芬的损害后果之间是否存在因果关系等事项进行了评价，出具了《司法鉴定意见书》。由于刘淑芬认可该鉴定意见书，而复兴医院仅针对鉴定意见书中对刘淑芬右侧输卵管切除及伤残等级作出的评价不予认可，故《司法鉴定意见书》针对复兴医院就刘淑芬“子宫平滑肌瘤”进行的诊断及采取的手术治疗进行的认定，双方均予以认可，本院予以认定。因最终鉴定意见认定腹膜播散性平滑肌瘤病非常罕见，发病机制尚不清楚，复兴医院对刘淑芬后期患腹膜播散性平滑肌瘤病无法预见，不存在履行告知义务不足，并作出“就现有鉴定材料及目前医疗技术水平不能完全排除该疾病的发生与医方手术操作之间存在一定的关联性”的结论，故在现有情况下，不能证实刘淑芬后期患腹膜播散性平滑肌瘤病系复兴医院的手术导致。刘淑芬要求复兴医院就此医疗行为承担侵权赔偿责任，明显依据不足，本院无法支持。关于复兴医院在术前没有就切除右侧输卵管向刘淑芬进行告知，是否应当赔偿残疾赔偿金及其他相关损失的问题。首先，应当明确，复兴医院术前没有向刘淑芬告知可能切除输卵管，术中发现刘淑芬右侧输卵管积水后，也没有及时通知家属取得家属同意就直接予以切除，确实违反了告知义务。其次，根据相关法律规定，在确定医疗机构因违反告知义务而承担侵权赔偿责任时，确需考量是否因医疗机构违反告知义务给患者造成实际损害。而复兴医院手术记录和术后病理检查均证实刘淑芬右侧输卵管积水、存在炎症，且《司法鉴定意见书》明确刘淑芬右侧输卵管具备医学切除指征。综合刘淑芬接受子宫切除手术时的年龄、生育情况及子宫切除后输卵管的功能，复兴医院术中发现刘淑芬右侧输卵管病变予以切除并不能给刘淑芬造成实际损害。故一审法院未采信《司法鉴定意见书》中复兴医院的诊疗行为与刘淑芬右侧输卵管被切除的损害后果存在因果关系的认定，对于刘淑芬要求复兴医院赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金未予支持，而是判令复兴医院给予刘淑芬一定的精神抚慰金，并无不当。刘淑芬坚持认为一审法院未按照《司法鉴定意见书》确认的责任比例对其相关请求进行裁判是错误的，显然是对《司法鉴定意见书》的效力需经法院审查认定存在一定认识偏差。综上所述，刘淑芬的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5686元，由刘淑芬负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二一年三月二十六日书记员 刘 荧书记员 韩 铮