内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终276号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司，住所地内蒙古自治区通辽市奈曼旗大沁他拉镇振兴街523号。负责人：田春华，职务：经理。委托诉讼代理人：阿如罕，内蒙古巨鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谭富强，男，1960年7月25日出生，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：高岩，内蒙古嘉儒律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司（以下简称人保财险奈曼旗支公司）因与被上诉人谭富强保险纠纷一案，不服内蒙古自治区奈曼旗人民法院（2020）内0525民初2016号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人人保财险奈曼旗支公司的上诉请求：1.撤销一审民事判决并依法改判；2.一、二审全部诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.双方签订的《农村小额意外伤害保险单》中约定“意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门诊限额：10000元”属于一个保险项目，保险额度为10000元，一审法院按照两项保险项目判决上诉人赔付20000元，无事实及法律依据，且保险合同及保险条款均说明了意外医疗费用的赔付采用补偿原则，被上诉人的医疗费经法院判决已得到全部赔偿，故上诉人不应支付上述医疗费补偿金10000元；2.被上诉人伤残鉴定所依据的标准与保险合同约定的条款不符，其未依据《人身伤残评定标准代码》的标准进行伤残等级评定，故上诉人不应对此项诉求进行赔付。被上诉人谭富强辩称，上诉人的上诉请求原审法院已在判决书中明确进行事实认定，且认定准确，请求二审法院维持原判。原审原告谭富强向一审法院诉请：1.要求被告保险公司给付原告意外伤残保险金70000元、意外医疗门、急诊限额10000元、意外医疗费用补偿10000元，合计保险金90000元；2.要求被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定的事实：原告于2018年7月1日在被告处投保了人身保险（农村小额意外伤害保险，1.意外身故、残疾给付，每人保险金额70000元；2.意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额10000元，每次事故免赔100元，给付比例80％。）双方约定保险期间自2018年7月2日零时起至2019年7月1日二十四时止，保单号码为PEAW201815232621Z01393。2019年5月12日15时许，原告谭富强驾驶电动三轮车沿八仙筒镇衙门营子村内水泥路由西向东行驶至王某某家前十字路口处右转弯时与由南向北行驶的程某驾驶的×××号轿车相撞，致原告谭富强受伤，双方车辆受损，造成交通事故，此起事故经奈曼旗公安局交通警察大队认定原告谭富强与案外人程某负事故的同等责任。原告受伤后被送到通辽市医院住院治疗38天，经诊断为：1.闭合性颅脑损伤，左侧颞叶脑挫裂伤，右侧顶骨骨折，右侧顶部头皮血肿；2.右侧胸部外伤，右肺挫伤，右侧锁骨骨折，右侧4、5肋骨骨折，第7胸椎压缩性骨折；3.右髋外伤，右侧腰部背部皮肤挫伤；4.高血压2级（高危）。经原告申请由奈曼旗人民法院委托吉林公正司法鉴定中心对原告谭富强的伤残等级及出院后的护理期限、营养期限、误工期限评定，鉴定结论为：1.鉴定人谭富强第7胸椎压缩性骨折，压缩程度达1/3，评定为十级伤残；被鉴定人谭富强右额颞顶部硬膜下血肿行钻孔引流术，评定为十级伤残；2.此次外伤误工期为150日，护理期为60日，营养期为90日。原告于2020年4月1日以案外人程某、中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司为被告向本院起诉，本院做出（2020）内0525民初678号民事判决，该案确认了原告谭富强因本起交通事故造成合理损失为：医疗费44067.2元、伤残赔偿金91932元（38305元/年×20年×12%）及其他各项损失总额为188983.4元。同时，该判决判令被告保险公司在交强险责任限额内的医疗费项下赔偿原告谭富强医疗费、住院伙食补助费、营养费各项合计10000元，在伤残赔偿金项下赔偿原告谭富强伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、住宿费各项合计110000元，在财产损失项下赔偿原告谭富强电动车损失1400元，在商业第三者责任险责任限额内赔偿原告谭富强各项损失合计33791.7元，现该判决已经生效。另查明，案外人程某驾驶的×××号车辆在被告保险公司投保了交强险、商业第三者责任险，保险限额为500000元。一审法院认为，原告谭富强与被告签订的保险合同合法有效，结合原告受伤后的合理损失金额及在其他案件的赔付情况，被告保险公司应按人身保合同约定向原告谭富强履行赔付保险金的义务。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款的规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”本案中原被告签订的《农村小额意外伤害保险保险单》中保障内容第二项下保障项目：“1.……；2.意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额10000元，每次事故免赔100元，给付比例80％。”属于格式条款，现对于该条的理解原被告双方发生分歧，原告认为此条规定的为两项赔偿内容，被告抗辩“意外医疗费用补偿”和“每次事故门、急诊限额”应作为一项内容主张赔偿，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”现对保险合同中保障项目条款的理解发生分歧，而被告作为提供格式条款一方，应当做出不利于其的解释，应对原告按照两项内容进行理赔。被告抗辩对原告伤残鉴定所依据的标准有异议并要求重新进行伤残评定，并以此为由不予赔付意外伤害保险金，经审查原告的伤残鉴定评定过程及结果均符合法律规定，而被告无法提供曾向原告履行过说明告知伤残评定标准的相关证据，故对被告的该抗辩理由不予采纳。关于原告主张的意外伤害保险金70000元的诉讼请求，原告的伤残赔偿金的赔付参照《2019年内蒙古自治区人身损害及交通事故损害赔偿标准》计算，残疾赔偿金为91932元，已超出意外伤害保险金限额70000元，故原告该诉讼请求予以支持。原告主张的意外医疗费用补偿保险金10000元和每次事故门、急诊保险金10000元的诉讼请求，原告住院花费医疗费44067.2元，按照保险合同中意外医疗费用每次事故免赔100元，给付比例80％的规定，计算出医疗费的数额为35173.76元已超出该限额，原告的损失在另案中已经得到部分理赔，原告在本案中的诉讼请求符合法律的规定及双方当事人的约定，故原告该诉讼请求予以支持。综上，一审判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司于本判决发生法律效力后三日内给付原告谭富强意外残疾保险金70000元，意外医疗费用补偿保险金10000元，每次事故门、急诊保险金10000元，共计90000元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，关于意外医疗费用的性质问题，上诉人人保财险奈曼旗支公司主张意外医疗费用补偿金适用补偿原则，被上诉人谭富强的医疗费经法院判决已获得赔偿不应再予赔付，但其未提交证据证明在签订保险合同时向投保人送达了保险条款，保险单（抄件）亦未标注该保险金性质和赔付方式，被上诉人谭富强对于该保险金属于补偿型医疗保险或定额给付型医疗保险并不知晓。故按照有利于保险消费者的原则，上诉人人保财险奈曼旗支公司应在意外医疗费用补偿金赔偿限额内支付保险金。关于意外医疗费用限额的问题，案涉《农村小额意外伤害保险单》中约定的保障内容第二项“保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额10000元”属于一项保障内容，保险限额为10000元。该内容表述清晰、明确，故被上诉人谭富强要求按限额20000元赔付的诉请，于法无据，上诉人人保财险奈曼旗支公司应按合同约定赔付意外医疗费用补偿金10000元。关于伤残等级评定标准的问题，案涉保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》属于格式条款，其对于残疾的评定条件明显高于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》，上诉人人保财险奈曼旗支公司未提交证据证明其已就该评定标准以合理、适当的方式提醒投保人注意，故一审法院依照有利于保险相对人利益的原则，采信鉴定机构依照《人体损伤致残程度分级》做出的伤残鉴定意见并无不当。综上，上诉人人保财险奈曼旗支公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区奈曼旗人民法院（2020）内0525民初2016号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司于本判决生效后立即给付被上诉人谭富强意外残疾保险金70000元，意外医疗费用补偿金10000元，共计80000元；三、驳回被上诉人谭富强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费合计4100元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司负担3650元，由被上诉人谭富强负担450元。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 张 雷审判员 白 丽二〇二一年三月四日法官助理 朝鲁门书记员 张 琼