湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂03民终475号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司。所在地：湖北省襄阳市高新区追日路汉北科技孵化园主楼1、2层及附楼2层#，统一社会信用代码：91420600747650984N。法定代表人：蒋治文，系该公司总经理。委托诉讼代理人：段磊，湖北同联律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蔡杰军，男，1973年3月10日出生，汉族，住湖北省郧西县。委托诉讼代理人：陈根，湖北正星律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司因与被上诉人蔡杰军保险纠纷一案，不服湖北省郧西县人民法院（2020）鄂0322民初1501号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。经过阅卷、询问当事人，听取诉讼代理人意见，认为案件事实清楚，决定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司上诉请求：撤销原判，驳回蔡杰军的诉讼请求。事实与理由：1.原审认定事实错误。对柯丽的身份认定错误，业务员柯丽系新华欣公司的员工，不是本公司的员工。原审认定整个投保过程，系柯丽在自己手机完成，该认定不符合客观事实。在既无业务员柯丽的有关证明材料也没有柯丽手机投保的电子证据，仅凭蔡杰军一面之词，显然缺乏证据支撑，另外网页投保需要投保当事人的手机验证码才能进入下一步，业务员在没有投保人配合、独立在自己手机完成整个投保，不合乎常理。2.蔡杰军与本公司订立的意外伤害保险合同真实、合法、有效，合同约定的内容对蔡杰军具有拘束力。保险合同约定的蔡杰军的职业类别为农夫（二级），出险时的实际职业为坑道外工人（五级），因此蔡杰军出险时的职业类别超出了投保时约定的职业范畴，由于蔡杰军的人为因素，未经本公司同意，擅自变更职业类别，自行增加的风险，已违反双方订立之初的合同约定。3.蔡杰军采用网络方式，即通过浏览网页界面，充分知晓整个保险条款的内容及免赔事项，依照投保的程序，最终以点击“确认投保”完成了网上投保。依据保险法司法解释规定，通过网络、电话方式订立的保险合同，保险人以网页、音频等形式对免除责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明的义务。蔡杰军辩称，保险公司未证明在投保时告知过投保人，涉案保险合同对被保险人的职业有特殊要求。蔡杰军的职业为农夫，与户籍登记相符，其在外务工，也未形成稳定、固定的职业，保险公司在蔡杰军投保时，未提示该拒赔的事实，蔡杰军不知情。另外，保险公司在办理业务时未对投保主体进行筛选，并未告知投保人外出务工不属于保险理赔范围，保险卡需要网上激活，而仅凭网页提示不足以证明保险卡激活是由投保人蔡杰军本人进行，故不能证明保险公司对免责条款尽到了说明义务。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。蔡杰军向一审法院起诉请求：1.判令中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司支付伤残保险金40000元，误工津贴保险金5635元（34280元÷365天×60天）、住院护理津贴保险金7800元（130元×60天），上述合计53435元；2.诉讼费用由中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司承担。一审法院认定事实：蔡杰军是精准扶贫建档立卡贫困户，2019年5月，蔡杰军及大坝塘村建档立卡贫困户按该村通知，向村委会缴纳200元保险费和相关资料，由村委会汇总后转交给业务经办人办理。2019年5月31日，业务员柯丽使用自己手机为蔡杰军在网上激活了《新华欣酒业为全球VIP客户定制.专享品质平安—魅力红酒A卡》保险单，生成了卡单编号为77004284（对应保单号为10916123900695972596）和卡单编号为77004285（对应保单号为10916123900695979742）的两份电子保险卡，村委会将激活后的保险卡交付蔡杰军，蔡杰军由此办理了2份新华欣平安意外伤害保险。该卡背面内容为：新华欣酒业VIP客户专享以下保险责任：（扫描二维码，按要求激活本卡后，保险责任方可生效）；二维码图案；保险期限1年；意外身故、残疾保险金100000元/人；意外伤害住院医疗费金额10000元/人（免赔100元后80%赔付）。后附本卡说明：1、保险责任在本卡激活后3个工作日后生效。2、本活动最终解释权归湖北新华欣酒业有限公司。3、此卡仅限湖北地区销售，且有限期至2020年12月31日。还附有卡号及密码和投保人蔡杰军的署名。诉讼中，经扫码打印卡单编号为77004284的10916123900695972596保单，显示激活时间2019年5月31日16时02分06秒；保险起期2019-06-0400:00:00；保险止期2020-06-0323:59:59；被保险人信息和投保人信息：姓名蔡杰军；身份证号422623…2418；手机189××××6239；行业01农牧业；职业农夫。产品详情：意外身故、残疾保险金100000元意外伤害住院医疗费金额10000元；条款（2016版）平安个人意外伤害保险（B款）条款；更多详情，请阅读《投保须知》。2019年6月14日，蔡杰军在河南栾川县焦树凹三利劳务公司开采铅锌矿，从事打矿井的工作，于2019年6月14日上午11时左右被上面两米多高处的落石砸中背颈部受伤。受伤后，被送至宁城县蒙医中医医院，诊断为“腰1爆裂性骨折，胸12棘突骨折，腰2左侧横突骨折”，当日又转至宁城县人民医院，诊断为颈椎骨折；颈髓损伤；胸椎多发骨折尘肺；颈椎间盘突出，椎管狭窄；颈部胸背部软组织损伤；自2019年6月14日入院，住院治疗75天，至2019年8月28日出院。《洛阳君山法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》洛君山司鉴所（2020）临鉴字第13号文，认定蔡杰军损伤致残程度为九级。《郧西鸿展法医司法鉴定所司法鉴定意见书》郧西鸿展法鉴所（2019）临鉴字第28号仍评定认定蔡杰军损伤致残程度为九级；伤后误工120日，护理1人60日。事故发生后，蔡杰军向中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司要求理赔，2020年6月12日，保险公司工作人员刘恒对蔡杰军进行了调查，对受伤时间、经过、治疗情况进行了询问。同时，证人祝某也出具了内容类似的证明。2020年7月2日，中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司向蔡杰军发出了《拒赔通知书》，以蔡杰军“职业类别超过保单的保障范围”为由拒赔。一审法院认为，在电子保单中，持卡人通过填写相关的信息激活保险单，保险合同即成立并生效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订阅合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未提示或者说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。该解释第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中保险公司的业务员在推销该种业务时，为图方便省事，主动为购买人激活保险合同，既是代理保险人也是代理投保人，此种情况下保险人的询问义务无从谈起，更不用说向投保人履行了告知义务。另一方面，保险人未提供证据证明双方在签订保险合同时，向蔡杰军就职业类别进行特别说明以及就超职业范围作业承保人拒赔的免责规定进行充分告知义务，故中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司的辩解理由不能成立，其辩解意见不予采纳。中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司主张蔡杰军的两份《鉴定意见书》是依据人体损伤致残程度分级，而意外伤害保险合同约定的按照人身保险伤残评定标准进行评定，鉴定的依据完全不符合双方的合同约定。对此，中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司未主张对残疾等级进行司法鉴定，故其主张，不予采信，其辩解意见不予采纳。蔡杰军诉求的残疾赔偿金，其理解为残疾金100000元，则10级为每份10000元，九级伤残每份20000元，投保2份保险应当赔偿2倍即40000元。此理解符合保险合同的约定，予以支持。蔡杰军系农业户口，蔡杰军按2019年度农业户口计算误工费，天数少于住院治疗天数、也少于鉴定意见书认定天数，按蔡杰军主张金额认定；中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司对护理费的主张不持争议，予以认定。因此，护理费、误工费的请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：限中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决书发生法律效力后十日内，赔付蔡杰军伤残金40000元，因误工减少的收入5635元，护理费7800元，共计53435元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1136元，减半取整收取计款568元，由中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。二审期间，当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，蔡杰军通过居住地村委会缴纳保险费，并由业务员柯丽网上激活保险单后，由村委会将该激活后的2张保险卡交给蔡杰军，中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司上诉认为柯丽不是该公司员工，而是新华欣酒业有限公司员工，但认可柯丽销售的保险产品为该公司产品。实际上柯丽为代理销售中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司的保险，蔡杰军与中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司之间的保险合同关系成立。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。该解释第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任；投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。根据柯丽在原审中陈述可知，蔡杰军在投保时柯丽并未在场，其只是交纳了保险费，对后续事宜并不知情，之后便是由柯丽代为操作完成网上激活。而蔡杰军收到的2张保险卡上，仅注明了保险期限及保险金额，并未注明免责事由内容。中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司未能提供任何证据证明其对免责条款履行了明确说明及告知义务，仅是推断蔡杰军应当知晓，而从整个投保过程来看，蔡杰军对保险合同的免责条款并不知情。故该保险合同的免责条款对蔡杰军不产生法律效力。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1136元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  肖玉玲审判员  汪 粼审判员  陈 虎二〇二一年三月二十九日书记员  杨 波