山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁09民终1207号 上诉人（原审被告）：幸福人寿保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地泰安市长城路96号泰山家园商务办公楼A座2408户。 负责人：孙立，总经理。 委托诉讼代理人：刘勇，该公司职工。 委托诉讼代理人：杜笑天，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：聂树久，男，汉族，1977年2月18日出生，住新泰市。 委托诉讼代理人：刘海霞，山东杞都律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李强，山东杞都律师事务所律师。 上诉人幸福人寿保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称幸福人寿保险）与被上诉人聂树久人身保险合同纠纷一案，不服山东省新泰市人民法院（2020）鲁0982民初4740号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 幸福人寿保险上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；3.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：一、一审判决认为“现行法律未规定先行理赔为诉讼前置程序”系法律适用错误，被上诉人作为保险合同的受益人在没有提供任何理赔材料导致上诉人无法确认是否属于保险责任。一审判决认为“现行法律未规定先行理赔为诉讼前置程序，且被告巳于2018年5月30日受理了涉案理赔报案。故本案原告直接起诉符合法律规定。”（一审判决书第5页第6段）该项认定是对《保险法》第二十一条、二十二条的误读。《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”前述《保险法》的规定说明，保险事故发生后，及时、准确的通知保险人并提交完整、明确的证明材料是投保人、被保险人或者受益人应当、必须履行的法定义务。在投保人、被保险人或者受益人没有尽到前述《保险法》规定义务的情况下，保险人对无法确定的损失以及是否承担保险责任均处于不确认状态。本案中，2018年5月30日，上诉人接到自称是被保险人聂梦茜亲戚的聂树民的电话报案，称“被保险人（不清楚什么原因）身故，没有经过医院抢救”。上诉人在得知相关情况后，多次要求被上诉人提供保险事故的材料，但直至一审庭审时，被上诉人在其提供的病例明确记载有12次诊疗记录的情况下，也仅提供了最后一次诊疗病例。此外，在涉案保险合同条款《幸福人生终生重大疾病保险条款》的第3.2、3.3条中，也明确约定了投保人或受益人应当在发生保险事故10日内及时通知保险人的及时通知义务，以及申请保险金时应当提供的材料。一审判决无视《保险法》的规定，在被上诉人未尽法定义务的情况下直接裁判被上诉人申请理赔合法，法律适用错误。二、一审判决关键事实认定不清，证据不足。2020年8月5日，一审庭审过程中，被上诉人提供了被保险人聂梦茜于2017年8月4日至2017年9月16日在新泰市人民医院住院就诊的第十二次住院病例。该病例显示，被保险人聂梦茜在2017年8月4日入院治疗时“确诊骨肉瘤转移17个月，胸闷憋喘1天。”病例现病史部分记载“患者17个月前因右膝关节疼痛伴行走乏力就诊于积水潭医院，影像学考虑恶行肿瘤可能性大，穿刺活检病理：骨肉瘤，胸部CT示：双肺多发转移。患者于山东齐鲁医院行3周期化疗（具体方案不详），自觉跛行症状有缓解。后于2016.5.9于北京大学人民医学院行右股骨近端肿瘤切除＋人工股骨上段假体置换术，术后病理：骨肉瘤。”该病例说明，被保险人聂梦茜在2016年3月前后，曾因骨肉瘤于多地接受过多次检查和治疗。有极大可能性在2016年3月31日投保前已确诊罹患恶性肿瘤并已发生转移。上诉人于2016年3月31日承保时，在《个人人身保险投保单》的基本情况及健康告知项对被上诉人提出过如下询问“是否有如下身体不适或表现：如反复咳嗽……气喘胸闷……”、“是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议”、“是否接受过血压……CT、核磁共振内窥镜活体织检查以及其他检查”、“您既往是否有住院诊疗”、“您是否曾经患有或被怀疑患有下列疾病I.癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、××、皮肤疾病、其他包块或肿物等”。对于上述询问，被上诉人聂树久和被保险人均勾选了“否”，并签名确认。并且在之后的电话回访中，聂树久本人也明确表示对保险责任、责任免除条款等保险合同内容已明确和了解。上述多份证据相互印证，结合《保险法司法解释（二）》第十一条的规定，应当认为答辩人也已经履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示说明义务。《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”因此，被保险人聂梦茜首次确诊骨肉瘤的时间对本案有关键影响，如果确诊时间早于投保时间，则本案系典型的恶意带病投保，进而影响上诉人的法定解除权。所以，上诉人在一审过程中依法申请人民法院调取证据，即调取被保险人聂梦茜在新泰市人民医院的住院病历。但是，一审合议庭未依法调取相关证据，也没有对被保险人聂梦茜首次确诊骨肉瘤的时间这一关健事实进行认定，系事实不清、证据不足。三、一审合议庭没有依法调取证据，导致关键事实不清、证据不足，系程序违法。上诉人在一审过程中依法申请人民法院调取被保险人聂梦茜在新泰市人民医院的住院病历的证据，以便查明被保险人聂梦茜首次确诊骨肉瘤的时间。从举证责任分配、方便举证角度来说，该证据应当由被上诉人提供，否则应当承担举证不能的法律后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十五条：“一方当事人控制证据无正当理由拒不提交，对待证事实负有举证责任的当事人主张该证据的内容不利于控制人的，人民法院可以认定该主张成立。”本案中，被上诉人在一审开庭前拒绝提供任何的理赔资料，即便在一审庭审中在明确存在其他病例等证据材料的情况下，也仅提供了最后一次（第12次）在新泰市人民医院就诊的病例。被保险人聂梦茜的完整诊疗病例这一关键证据，一直由被上诉人掌握，由于涉及公民的个人隐私，上诉人无法取得。一审合议庭至少应当按照《保险法》及《民事诉讼证据的若干规定》的规定，要求被上诉人提供相应证据或依申请调取相关证据并查明事实。但是，一审判决在本案待证事实缺乏关健证据的情况下，没有依法调取，也没有责令被上诉人提供，导致本案关键事实不清、证据不足，系程序违法。综上所述，上诉人认为一审判决适用法律错误、事实不清、程序违法，请求贵院依法撤销一审判决并改判驳回被上诉人的诉讼请求。 聂树久辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，举证责任程序得当，要求依法驳回上诉，维持原判。 聂树久向一审法院起诉请求：1.请求人民法院依法判令幸福人寿保险股份有限公司泰安中心支公司支付保险理赔金10万元；诉讼过程中，聂树久明确该理赔金为身故保险金；2.本案诉讼费由幸福人寿保险股份有限公司泰安中心支公司承担。 一审法院认定事实：2016年3月31日，聂树久（投保人）为聂梦茜（被保险人）向被告投保，双方签订保险合同号为880037864810的人身保险合同，投保的险种1.幸福人生终身重大疾病保险，保险期间为终身，基本保险金额100000元；2.幸福附加豁免保险费定期寿险，保险期间为19年，基本保险金额1050元。合同注明：身故保险金受益人为聂树久。该保险合同生效日为2016年3月31日。上述保险条款2.2保险责任（2）身故保险金规定：若被保险人因意外伤害事故导致身故或于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天后因疾病导致身故，我们按本主险合同的基本保险金额给付身故保险金，本主险合同效力终止。若被保险人于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天内（含第180天）因疾病导致身故，我们不承担保险责任，无息返还本主险合同已交保险费，本主险合同效力终止。条款还就重大疾病保险金、全残保险金、疾病终末期保险金作了约定，同时，条款还约定重大疾病保险金、身故保险金、全残保险金、疾病终末期保险金，保险人仅给付其中一项。保险条款附件中约定“恶性肿瘤”属重大疾病范围。2017年8月4日，涉案被保险人聂梦茜入新泰市人民医院住院治疗，入院情况：患者女性，因确诊骨肉瘤肺转移17个月，胸闷憋喘1天入院。查体：口唇略发白，气管居中，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，双肺呼吸动度对称，右肺叩诊浊实音，左肺叩诊清音，右肺呼吸音微弱，左肺呼吸音粗，双肺无明显干湿性啰音。心界无扩大，心前区无隆起，未见心尖搏动，心率140次/分，率齐，无杂音。胸部CT：双肺及胸膜多发占位，较前增大明显，考虑转移瘤；双侧胸腔积液。入院诊断：1.骨肉瘤双肺转移；2.双肺胸腔积液；3.窦性心动过速。2017年9月16日，聂梦茜出院，出院情况：患者昏迷，面色、口唇发白，叹气样呼吸，小便失禁。查体：昏迷，瞳孔散大固定，光反应消失，双肺呼吸音微弱，无明显干湿性啰音，眼睑及双下肢水肿明显。出院诊断：1.骨肉瘤双肺转移；2.双侧胸腔积液；3.窦性心动过速。2017年9月16日，聂梦茜因病去世。2017年9月19日火化。2017年11月30日注销户口。2018年5月30日被告受理理赔报案。被保险人聂梦茜生于2004年7月22日。 一审法院认为，聂树久（投保人、受益人）为聂梦茜（被保险人）向被告投保，聂树久缴纳保费，被告出具保单，双方保险合同关系依法成立，该合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，合同有效。当事人均应按合同约定及法律规定全面履行各自的义务。现行相关法律未规定先行理赔为诉讼前置程序，且被告已于2018年5月30日受理了涉案理赔报案。故本案原告直接起诉符合法律规定。关于被保险人聂梦茜因骨肉瘤双肺转移等疾病身故是否为保险事故、被告应否承担保险责任的问题。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。根据上述法律规定和民事诉讼举证责任分配原则，被保险人或者受益人向保险公司申请理赔的，需要对免责事由的存在承担举证责任。本案审理过程中，原告提交了被保险人聂梦茜在新泰市人民医院住院病历、新泰市东都镇余粮庄村民委员会聂梦茜“因病去世”证明、新泰市第一殡仪馆火化证明及新泰市公安局东都派出所“因各种疾病死亡注销户口”的证明，应认定受益人已经向保险人提供了其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。同时，本案被告并未对其免责事由的存在提供证据予以证实。另，被保险人聂梦茜于2017年9月16日因病身故，距保险合同生效日（2016年3月31日）已达一年多时间，符合保险条款2.2保险责任（2）身故保险金规定情形，故本案应认定被保险人聂梦茜因病身故，属于保险公司应承担保险责任的保险事故。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十一条、第二十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告幸福人寿保险股份有限公司泰安中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告聂树久身故保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（已减半收取），由被告幸福人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担。 二审中，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。幸福人寿保险提交证据一、北京积水潭医院常规病理图文报告一份；证据二、山东大学齐鲁医院住院号1602048病例手抄版一份；证据三、个人人身保险投保单一份；证据四、人身保险投保提示书一份；证据五、理赔通知书一份；证据六、回访录音一份。以上证据拟证明：被上诉人在投保前已经确诊为股骨骨肉瘤，投保时未如实告知，公司有权根据保险法相关规定不予赔付解除保险合同，并不退还保费。聂树久质证称，上述证据均不属于法定的新证据，并不是在一审庭审后新发现或新产生的证据，因此对于上述证据不能确定为新证据。对于证据一真实性无法确认，同时通过该复印件的记载仅仅是初步考虑骨肉瘤，并不是上诉人所称的确诊为骨肉瘤。对证据二手写内容被上诉人不予认可，并且是上诉人一方手写的，不能证实上诉人的主张，对其内容也无法确认真伪。对证据三投保提示书并没有对免责条款以及拒赔事项进行特别的标注、加粗或明显的提示，不能证实上诉人的主张。对证据四除被上诉人本人签名外的其他内容均不是被上诉人本人签写，因此不能证实上诉人的主张。对证据五落款时间2021年3月19日，也就是今天当天的日期，一审判决后保险公司发出理赔通知书，与本案判决没有任何关系，也不能证实上诉人的主张，并且被上诉人也没有收到该理赔通知书。根据保险法第十六条第三款规定自保险人知道由解除事由之日起30日不行使而消灭。上诉人在今天发出解除通知显然不符合保险法相关规定，上诉人已经没有解除合同的权利，保险合同自成立之日起超过2年的保险公司不得解除合同。对证据六，能够证实是在投保之后形成的，并非在投保时向投保人告知免责条款和相关的义务，同时该录音能够证实投保人仅仅是收到了两份合同，不包括其他书面的免责相关法律文书，根据法律规定在投保时应当向投保人明确告知并且解释所有的免责条款、免责事由以及对投保人不利的所有事项，该录音仅仅能够反映“你对相关事项是否了解”并不属于明确告知免责条款、免责事由的范围，因此不能证实上诉人的主张。本院认为，证据一、二未提交原件，聂树久不予认可，本院不予采信；证据三、四、五、六聂树久对其真实性未提出异议，本院予以确认，对其证明效力综合认定。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，聂树久与幸福人寿保险之间的保险合同系双方当事人真实意思表示，不违背法律的强制性规定，合法有效。聂树久在约定的保险事件发生后以诉讼的方式请求判令幸福人寿保险承担合同义务并无不当。双方于2016年3月31日签订保险合同，幸福人寿保险主张被保险人聂梦茜可能在投保前已经罹患恶性肿瘤，未提交充分证据证明，本院不予支持。双方在保险合同中约定，被保险人因意外伤害事故导致身故或于本主险合同生效日或最后复效日起180天后因疾病导致身故，保险公司按照本主险合同的基本保险金额给付身故保险金。被保险人聂梦茜于2017年9月16日去世，符合双方保险合同约定的保险金支付条件。聂树久提交了被保险人聂梦茜在新泰市人民医院住院病历、新泰市东都镇余粮庄村民委员会聂梦茜“因病去世”证明、新泰市第一殡仪馆火化证明及新泰市公安局东都派出所“因各种疾病死亡注销户口”的证明，应认定为受益人已经向保险人提供了其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。幸福人寿保险主张不承担保险责任，应举证双方约定的免责条款、投保时向投保人就免责条款尽了提示说明义务及免责事由的发生。幸福人寿保险未提交双方约定的免责条款，也未举证就免责条款向投保人聂树久尽了提示说明义务，一审法院判令其承担保险责任并无不当。幸福人寿保险申请调取收集的证据与待证事实无关联，一审法院未予准许并无不当，对幸福人寿保险关于一审程序违法的主张，本院不予准许。对幸福人寿保险提交的调取证据的申请，本院亦不予准许。 综上所述，幸福人寿保险股份有限公司泰安中心支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人幸福人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 阎 鹏 审判员 井 慧 审判员 于永刚 二〇二一年三月二十六日 书记员 左文静