河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫15民终341号上诉人（原审原告）：陈婷，女，汉族，1996年5月21日出生，住河南省罗山县新区。上诉人（原审第三人）：陈方金，男，汉族，1966年4月18日出生，住河南省罗山县新区。上述上诉人委托诉讼代理人：乐刚，河南保城律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司郑州中心支公司。住所地：郑州市金水区英协路55号院7号楼一层、八层。法定代表人：杨广伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐留香，河南同信律师事务所律师。上诉人陈婷、陈方金因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称阳光财险郑州支公司）财产保险合同纠纷一案，不服信阳市平桥区人民法院（2019）豫1503民初8387号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人陈婷、陈方金及其委托诉讼代理人乐刚、被上诉人阳光财险郑州支公司委托诉讼代理人徐留香到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈婷、陈方金上诉请求：1.改判由阳光财产保险河南省分公司郑州中心支公司增加赔偿陈婷伤残赔偿金92803.88元；2.改判由被上诉人承担诉讼费。事实与理由：原审法院判决部分认定事实和适用法律错误，显失公平，请求二审依法改判。首先，上诉人陈方金虽为原审的第三人，原审并没有判决陈方金承担责任，但上诉人陈方金系陈婷的父亲，因陈婷尚未出嫁，现陈婷与陈方金夫妇共同生活，原审判决损害了陈婷的合法权益等同损害了第三人陈方金的权益，故陈方金属于与本案有利害关系的第三人，有权提起上诉。上诉人陈方金2019年1月28日在4S店购车时与被告阳光保险郑州中心支公司签订有“阳光保险至尊车主卡”机动车乘坐保险，该险分为2种附加险和2种主险共4种，分别是（1）附加团体意外伤害住院津贴险，每座保额为18000元，无免赔额、无赔付比例；（2）附加团体意外伤害医疗险、每座保额50000元、免赔额100元，赔付比例为90%；（3）主险机动车驾乘人员团体意外伤害残疾险（家庭自用汽车和非营业客车），每座保额为220000元，无免赔额、无赔付比例；（4）主险机动车驾乘人员团体意外伤害身故险、每座保额为220000元，无免赔额、无赔付比例；上诉人陈方金共计支付保险费380元。该合同显示“阳光保险郑州中心支公司”自2019年1月28日17：13分起至2020年1月28日17：12分59秒止，承担保险责任。上诉人陈方金在投保时，没有任何人以书面或者口头形式向投保人陈方金作出过明确说明，没有人告诉投保人陈方金该保险中的主险机动驾乘人员团体意外伤害残疾险（家庭自用汽车和非营业客车）存在赔付比例，没有任何人以书面或者口头形式向投保人陈方金作出过明确说明该赔付比例是按照“《人身保险伤残评定标准》JR/T0083-2013，简称《标准》所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。”的计算方式支付赔偿金；而该保单中该险种显示的却是无免赔额、无赔付比例；该合同为格式条款，原审中被告“阳光保险郑州中心支公司”没有举证证明与上诉人陈方金订立保险合同时对责任免除条款尽到了提示说明义务，因此，上诉人陈方金认为对被告“阳光保险郑州中心支公司”主张的部分免责无效，免除的理由不能成立，原审不应当采信。故原审按照此种赔付比例支付判赔赔偿金，免除“阳光保险郑州中心支公司”部分责任明显违反《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，原审对这一重要事实根本没有查明，属于认定事实错误，适用法律错误；上诉人陈婷系按照《人体损伤致残程度分级》被鉴定为九级伤残，也并非按照《人身保险伤残评定标准》JR/T0083-2013被评定为九级伤残；陈婷的伤残赔偿金按照《人体损伤致残程度分级》标准计算为136803.88元，没有超出220000元保险限额，此项损失应由保险公司全部承担；但是原审法院却依然错误的按照保险公司主张的按照《人身保险伤残评定标准》计算的赔付比例（220000元×20%九级=44000元）赔偿陈婷伤残赔偿金，免除了被上诉人“阳光保险郑州中心支公司”应承担的赔偿金额92803.88元，实属认定事实错误、适用法律错误，请求二审对此重要事实部分重新查明，正确适用法律，予以纠正，依法改判“阳光保险郑州中心支公司”主张免责无效，增加赔偿陈婷的伤残赔偿金92803.88元；综上所述，为了维护国家法律的尊严，切实保护上诉人的合法权益，现特依照《中华人民共和国民事诉讼法》第170条第（二）项之规定提起上诉，望二审法院予以纠正。阳光财险郑州支公司辩称，1.答辩人认为原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持，驳回上诉；2.本案是保险合同纠纷，依法应遵从双方合同约定，案涉保险合同中的责任限额条款是保险人对赔付保险金的具体约定，而且该赔付是投保人支付的保费赔付的，并没有减轻或排除风险和损失，所以不属于免除其责任条款，上诉人诉称是对法律的片面适用；3.本案是电子投保成立的合同关系，根据投保程序，是由投保人个人从手机上予以操作，在最后的确认上也是认可了解后方可成立的保险，根据保险法解释足以证明被上诉人尽到了提示义务，原审判决结果是公正的，是合理合法的，依法应予维持。陈婷向一审法院起诉请求：1.被告赔偿原告各项损失合计241082.81元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年6月3日01时10分许，原告陈婷驾驶登记在第三人陈方金名下的豫Ｓ×××××号小型轿车由西向东行驶至信阳市高新区工十五路限宽墩时，撞在限宽墩上，造成车辆损坏，并致原告陈婷及乘坐人徐静、罗陈霞、袁梦娅、尹方基受伤的交通事故。该事故责任经公安交警部门认定：原告陈婷负事故全部责任；徐静、罗陈霞、袁梦娅、尹方基无责任。被告公司承保了豫Ｓ×××××号小型轿车团体意外伤害保险（适用于5座家庭自用车和非营业客车），事故发生在保险期限内。事故发生后，原告先被送到信阳市肿瘤医院治疗后又转入信阳市中心医院治疗，合计住院治疗10天，支付医疗费56294.7元，于2019年6月13日出院。出院证载明原告的伤情为：腰5椎体爆裂性骨折并椎管占位神经损伤、有侧股骨裸部撕脱骨折、右膝皮肤裂伤。出院证载明的出院医嘱为：1、定期换药术后2周拆线，遵嘱循序功能锻炼，严禁弯腰、负重等剧烈活动；2、术后1月、2月、3月、半年等定期拍片复查，了解骨折愈合情况，指导何时功能锻炼及何时下地，若骨折不愈合，则需行二次手术；3、下肢石膏继续固定3周，固定期间注意观察患肢血运循环及皮肤感觉情况；4、全休3个月，全休期间需护理人员一名，骨折骨性愈合需取内固定，费用需壹万元；5、如有不适，及时联系。安徽天正司法鉴定中心根据公安交警机关的委托于2019年9月27日对原告伤残程度进行了司法鉴定，经鉴定伤残等级为9级。鉴定费1000元由原告支付。诉讼中，被告公司认为该鉴定系单方委托，程序不合法，要求重新鉴定。之后经本院委托，河南圣德司法鉴定中心于2020年10月23日对原告伤残程度进行了司法鉴定，经鉴定伤残等级为9级。原告支付了此次鉴定检查费140元。为取内固定，原告于2020年6月16日入住信阳市中心医院进行二次手术，计住院治疗5天，支付医疗费6928.01元，于2020年6月21日出院。出院证载明原告的伤情为腰椎骨折术后骨性愈合。出院证载明的出院医嘱为：1、定期换药12天；2、禁止腰部剧烈活动；3、建议全休壹个月，全休期间需护理人员一名，加强营养；4、不适随诊。除上述事实与证据外，原告另提供的证据有：1、交通费票据，证明交通费损失1000元；2、原告所服务的河南陈氏酒业有限公司的营养执照及该公司出具的《证明》，证明原告在该公司工作，月平均工资4500元，因此交通事故治疗伤情工资停发；3、原告父母的房产证及原告所居住社区居委会出具的证明证实原告居住在城镇。根据上述事实与证据，结合保险赔偿限额，原告要求赔偿的损失为：医疗费50000元，住院津贴5700元【380元／天×15天（含住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、误工费）】，意外伤害残疾金184242.81元（含伤残赔偿金136000元、出院后营养费2850元、出院后护理费15642.81元、出院后交通费1000元、出院后误工费18750元、精神损害赔偿金10000元），鉴定费用1140元，合计241082.81元。被告公司承保了豫Ｓ×××××号小型轿车团体意外伤害保险后，向当事人发放了阳光保险至尊车主卡（适用于5座家庭自用汽车电子保单），即电子保单。该意外伤害保险单明确约定适用的保险条款为《附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》、《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款（2015版）》；其中《附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》项下的“意外伤害住院津贴”的限额为18000元／座；《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》项下的“意外伤害医疗”的限额为50000元／座，免赔额为100元，赔付比例为90%；《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款（2015版）》项下的“意外伤害残疾”的限额为220000元／座，在10%-100%的比例之间按照伤残等级计算残疾赔偿金，其中九级伤残按20％计算。该保险单“特别约定”意外伤害住院津贴日给付金额为100元／天／座，免赔住院天数为3天，每次事故最高累计给付90天，全年最高累计给付180天。该保单的下方还附有“重要提示”，内容为“1、阳光财产保险股份有限公司已对保险条款，特别是保险责任及责任免除履行了明确说明义务，请投保人在充分理解条款的前提下投保本产品。2、任何人以任何方式激活本卡，均属投保人／被保险人已同意并授权代为激活……。4、本人已阅读本激活卡列明的《投保须知，并在理解且同意遵守的情况下激活本保险卡》”。一审法院认为，根据原告诉状中所诉并结合原告的损害系自己驾驶机动车发生单方交通事故所致的事实，现原告依据团体意外伤害保险单要求被告公司给付保险金，由此可认定本案系保险合同纠纷，不是机动车道路交通事故责任纠纷。被告公司作为保险人应根据保险合同的约定给付保险金；从庭审情况来看，原告把车辆所有人列为第三人的目的是证明被告公司在车辆所有人投保时没有尽到告知义务，相应的免除或减轻保险人责任的保险条款无效，第三人实际就是作为本案的证明人，故第三人不应承担责任。根据双方的庭审意见，本案的焦点是免除或减轻保险人责任的保险条款是否无效？对此，本院认为该保险及相应的保险条款以电子保单为载体，并且纸质的“阳光保险至尊车主卡（适用于5座家庭自用汽车电子保单）”中“重要提示”含有“保险责任及责任免除履行了明确说明义务”内容，具体保险责任及责任免除可以从激活的保险卡得知；同时从原告要求赔偿医疗费损失的数额50000元（实际医疗费花费63222.71元），也证明了原告也认可了该保险条款。尤其是随着我国经济的发展，居民生活水平的提高，家用轿车作为出行工具进入了居民家庭，与车辆相关的保险也成为有车居民关注的目标，购买何种保险也是在先了解该保险内容的情况下自愿作出的一项选择。综上，第三人作为投保人以没有被告知保险责任免除的明示义务而认为该保险条款无效的理由不成立，所以被告公司辩称按照保险条款支付保险金的理由成立。根据原告提供的证据和2019河南省人身损害赔偿相关项目及标准，并结合河南省高级人民法院豫高法【2018】372号《河南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准和主要情形损害赔偿责任比例（试行）》的相关规定，被告公司付给原告意外伤害医疗44910元【（50000元一100元）×90%】、意外伤害住院津贴1200元【100元×（10天＋5天一3天）】、意外伤害残疾44000元【220000元×20%】。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条、第六十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起10日内付给原告陈婷保险金90110元。案件受理费4574元，原告陈婷负担2522元，被告阳光财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担2052元。本院二审期间，陈婷、陈方金提交信阳市中级人民法院（2020）豫15民终5098号民事判决书，意在证实本起交通事故引起的另案诉讼中，二审改判支持了陈婷、陈方金的部分上诉请求。阳光财险郑州支公司对上述判决书未发表质证意见。本院另对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，保险合同，是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。阳光财险郑州支公司作为具有经营财产损失保险资质的主体，经与陈方金协商一致达成保险合同，为双方当事人的真实意思表示，该合同内容亦不违反法律的强制性规定，故案涉保险合同属有效合同，双方应按合同约定全面履行各自的义务。结合诉辩双方的上诉理由和答辩意见，本案双方当事人争议的焦点为：案涉保险合同中限制条款的法律效力与认定问题。根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。结合本案，陈方金在向阳光财险郑州支公司投保时，虽然投保单上载明有“具体保险责任，责任免除及其他未尽事宜请以《附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》、《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款（2015版）》为准，此保险条款已由我司向您明示，并认为您是清楚知晓并同意的条件下投保而予以承保”等内容，但阳光财险郑州支公司未能依法举证证明其已经向陈方金尽到充分提示和说明义务，上述格式条款中减轻或免除阳光财险郑州支公司责任的格式条款应认定为无效条款，本案保险责任应依照保险单载明的计算方式予以确定。综上，阳光财险郑州支公司应当赔付的项目为：1.意外伤害医疗44910元；2.意外伤害住院津贴1200元；3.意外伤害残疾136803.88元（34200.97元/年×20年×20%），以上合计182913.88元。综上所述，陈婷、陈方金的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销信阳市平桥区人民法院（2019）豫1503民初8387号民事判决；二、阳光财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起10日内付给陈婷保险金182913.88元；三、驳回陈婷的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4574元，由陈婷负担616元，阳光财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担3958元；二审案件受理费2120元，由阳光财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  邰本海审判员  徐 宏审判员  胡晓峰二〇二一年三月二十五日法官助理吕天雯书记员罗逍