安徽省马鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）皖05民终205号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司，住所地安徽省马鞍山市花山区湖东路宝龙华庭1栋407、408号。负责人：刘俊，该公司副总经理。委托诉讼代理人：曾诚，北京市炜衡（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨阳，该公司员工。被上诉人（原审原告）：马兴义，男，汉族，1970年12月24日出生，住安徽省当涂县。委托诉讼代理人：孙国祥，安徽华冶律师事务所律师。上诉人华安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司（以下简称华安保险马鞍山支公司）与被上诉人马兴义人身财产保险合同纠纷一案，不服安徽省马鞍山市花山区人民法院（2020）皖0503民初4721号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月8日立案后，依法组成合议庭进行了书面审理。本案现已审理终结。华安保险马鞍山支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回马兴义在一审提出的诉讼请求；一、二审诉讼费用由马兴义承担。事实和理由：1.案涉建筑工程团体人身意外伤害保险的被保险人应当为与投保人有劳动关系的人员。工伤认定申请书、工伤认定决定书均无法说明马兴义和投保人马鞍山钢铁建设集团有限公司之间具有劳动关系，故马兴义不属于承保范围，在本案中其不具备诉讼主体资格。2.即便认定马兴义与投保人马鞍山钢铁建设集团有限公司存在劳动关系，由于马兴义系高空坠落受伤，也无法进行理赔。案涉《华安建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》中明确用特别约定等字样以及黑体加粗加重提示，表明：“高空作业（离地面2米以上，含2米）过程中发生的意外事故属除外责任。”从马兴义的出院记录载明内容可以看出，马兴义属于高空坠落受伤，不符合理赔条件。马兴义辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉，维持原判。1.马兴义是案涉保险合同的被保险人之一。首先，工伤认定书当中并没有认定马兴义与马鞍山市湖西有限责任公司之间存在劳动关系；其次，马鞍山市湖西有限责任公司为马钢建设集团有限公司的全资子公司，马鞍山钢铁建设集团有限公司在承接案涉工程之后，将该工程当中的劳务部分交由其子公司马鞍山市湖西有限责任公司进行施工，属于马鞍山钢铁建设集团有限公司的内部管理问题，并不能影响或者减轻华安保险马鞍山支公司的保险责任。2.马鞍山钢铁建设集团有限公司为案涉工地购买建筑工程团体人身意外伤害保险的目的，是保障在案涉工地施工的人员的权益。据了解，华安保险马鞍山支公司并没有将案涉保险合同中的一份交给马鞍山钢铁建设集团有限公司，也没有对相关特别约定及免责条款尽到提示和解释说明义务，即便合同当中约定被保险人需与投保人存在劳动关系，在没有证据能够证明华安保险马鞍山支公司已经尽到提示和解释说明义务的情况下，不应该认定该条款的法律效力。同时，该条当中约定的劳动关系理解上也存在争议，劳动关系分为传统意义上的劳动关系，还有事实劳动关系，雇佣关系也是劳动关系的一种形式。3.关于马兴义受伤是否属于保险责任范围的问题，司法鉴定书及病历资料虽载明的是从高处坠落，但案涉项目是污水处理项目，主要施工行为就是往下挖，并没有往上搭建，故不存在高空作业。马兴义是在往地下挖的过程当中，从井边缘不小心掉下去，并不属于保险合同当中关于高空坠落、高空作业受伤免责的约定。马兴义向一审法院起诉请求：1.请求判令华安保险马鞍山支公司支付马兴义保险金95680元，并支付自起诉之日起按年利率6%计算的利息损失；2.案件诉讼费用由华安保险马鞍山支公司承担。一审法院认定事实：2017年12月20日，马鞍山钢铁建设集团有限公司与华安保险马鞍山支公司签订保险协议。约定投保事宜为：马鞍山钢铁建设集团有限公司一旦接到工程项目合同时，对符合办保险协议的工程项目，须在项目开工日期向华安保险马鞍山支公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险。意外身故人身责任限额30万元，附加每人意外医疗费用责任限额2万元。2017年12月25日，马鞍山钢铁建设集团有限公司就其承包的马鞍山市中心城区水环境综合治理PPP项目黄家塘水系建安工程向华安保险马鞍山支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险。马鞍山钢铁建设集团有限公司承包案涉工程后，又将该工程清淤、截污等工程发包给马鞍山市湖西有限责任公司。马兴义系马鞍山市湖西有限责任公司的员工，2018年9月22日，在工作过程中受伤，2019年6月17日被认定为工伤，其伤情经司法鉴定为十级伤残，支付鉴定费600元，就医后支付医疗费58065.16元。一审法院认为，案件投保人为马鞍山钢铁建设集团有限公司,被保险人为工程地点在马鞍山市中心城区水环境综合治理PPP项目黄家塘水系建安工程上的施工工人等人员，马鞍山钢铁建设集团有限公司将涉案工程淸淤、截污等发包给马鞍山市湖西有限责任公司。马鞍山钢铁建设集团有限公司作为工程的承包方为案涉工程投保建筑工程团体人身意外伤害保险的目的在于保障工程上的施工工人，故马兴义依法应为涉案保险合同的被保险人之一。马鞍山钢铁建设集团有限公司与华安保险马鞍山支公司签订的《建筑工程团体意外险协议》系双方当事人真实意思表示，合法有效，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。马兴义作为被保险人起诉华安保险马鞍山支公司依照保险合同给付医疗保险20000元，残疾赔偿金75080元事实清楚，证据充分，依法予以支持。马兴义要求华安保险马鞍山支公司自起诉之日起支付逾期利息，没有法律依据，不予支持。华安保险马鞍山支公司主张马兴义高空作业（离地面2米以上，含2米），属于除外责任，但未能提供证据予以证明，故华安保险马鞍山支公司主张理据不足，不予支持。据此，判决：被告华安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司在判决生效后十日内给付原告马兴义理赔款95080元，鉴定费600元，合计95680元。案件受理费1096元，由华安保险马鞍山支公司负担。二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。二审查明的事实及证据认定意见与一审一致。本院认为：围绕上诉请求范围，综合双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：1.马兴义是否属于案涉建筑工程团体人身意外伤害保险合同的被保险人；2.马兴义受伤致残是否属于保险责任范围。关于争议焦点一，首先，根据《建设工程安全生产管理条例》第三十八条“施工单位应当为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的,由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。”《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》第六条“施工企业应在工程项目开工前，办理完投保手续。鉴于工程建设项目施工工艺流程中各工种调动频繁、用工流动性大，投保应实行不记名和不计人数的方式。工程项目中有分包单位的由总承包施工企业统一办理，分包单位合理承担投保费用。业主直接发包的工程项目由承包企业直接办理。”的规定，总承包单位与劳动者有无劳动关系，与劳动者是否为建筑工程团体意外伤害保险合同被保险人无关，即使劳动者为分包单位员工，仍应为总承包单位所订立意外伤害团体保险合同被保险人。本案中,马鞍山市湖西有限责任公司为马鞍山钢铁建设集团有限公司的合法分包单位，马兴义作为该公司员工在案涉施工工地上工作属实，应依法认定其为案涉保险合同被保险人。其次，华安保险马鞍山支公司一审提交的《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》系格式条款，其中第二条关于被保险人的约定，在文意理解上存在歧义，且华安保险马鞍山支公司未举证证明已就被保险人为与投保人具有劳动关系的条款，向投保人作了解释说明，故华安保险马鞍山支公司以此项条款辩称马兴义并非案涉保险合同的被保险人，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。关于争议焦点二，虽然案涉《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》特别约定第4条约定了:“高空作业（离地面2米以上，含2米）过程中发生的意外事故属除外责任”。该条款亦属于格式条款，华安保险马鞍山支公司并未提供证据证明已就该免赔条款向投保人作了明确说明。同时，根据本院查明的事实，马鞍山市湖西有限责任公司负责的是工程清淤、截污等工程，并不涉及高空作业。华安保险马鞍山支公司仅依据马兴义的出院记录，即认定马兴义系高空作业受伤，理据不足，本院不予采信。华安保险马鞍山支公司认为应当适用该条约定予以免赔的上诉请求及理由，本院不予支持。综上所述，华安保险马鞍山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2192元，由华安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  雍自涛审判员  徐 婕审判员  汪振兴二〇二一年三月三日法官助理葛正英书记员王慧附：本案适用法律相关条文检索1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。