安徽省芜湖市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖02民终801号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司，住所地安徽省芜湖市镜湖区北京东路。 负责人：迟彬，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：苏旭，安徽深蓝（芜湖）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：方晨，男，汉族，住安徽省芜湖市镜湖区。 委托诉讼代理人：俞爱霞（系被上诉人母亲），女，住安徽省芜湖市镜湖区。 委托诉讼代理人：范益民，安徽兴皖律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司（以下简称人寿保险芜湖分公司）因与被上诉人方晨人身保险合同纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院(2020)皖0202民初9600号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险芜湖分公司上诉请求：依法改判上诉人不承担保险责任。事实和理由：上诉人认为方建明不符合赔付条件。一、被保险人方建明死亡之前的所有诊断病历均没有“严重癫痫”的记载。2020年2月1日，方建明入皖南医学院治疗，出院诊断左侧丘脑出血破入脑室、脑积水、……，没有“严重癫痫”的诊断。2020年7月30日，方建明入南京脑科医院治疗，出院诊断“左侧基底节脑出血术后、脑积水……”，仍然没有“严重癫痫”的诊断。一直到2020年8月27日，方建明死亡，均无病历材料确认其患有“严重癫痫”，各出院小结中也没有任何涉及“严重癫痫”的确诊记录。《国寿康宁嘉宝疾病保险利益条款》第四条特定疾病约定:“……二十、严重癫痫：诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查(MRI)、正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查做出。被上诉人也没有提供以上能够证明严重癫痫存在的影像学检查辅助材料。因此，从以上既有证据看，方建明没有严重癫痫的确诊。二、被保险人方建明不符合“严重癫痫”并导致死亡的理赔情形。《国康宁嘉宝疾病保险利益条款》第四条特定疾病约定:须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。查看方建明的病历材料，无论从时间上6个月还是从明确记载中，均无法得出其患有“严重癫痫”并导致死亡的结论。三、2020年9月23日，由南京脑科医院医生杨坤出具的诊断证明书缺乏证据三性，不能作为证据使用。第一，从芜湖市的就诊医院既有全部病历材料，均没有“严重癫痫”的确诊或记载。第二，杨坤作为南京脑科医院的主治医生，在整个治疗过程中也没有提出：“严重癫痫”或者“癫痫”的确诊记录，作为一名资深医生，不可能忽略这种诊断，更不可能在诊断出后，不记载在病历中。上诉人认为，出院小结和诊断记录中没有这种记载的原因，只能是根据当时的诊断情况，方建明没有“严重癫痫”。第三，作为职业医生，在病人死亡后补写病历，而且补写病历还与原有病历相悖，这本身就是与常理不符的。而且在加印盖章后，对于癫痫的关键记载又是手写，这本身就与病历管理规定相悖。第四，根据证据规则，证人证言应当由证人出庭接受法庭法官和双方当事人的询问，杨坤作为自然人出具材料，无论是属于证人证言还是单位证言，均应当出庭，根据双方争议的对抗性，其必须出庭。第五，被上诉人在开庭时陈述，是多次找杨坤医生，要求他出具的补充病历。在这种情况下，上诉人认为该补充病历的三性存有异议。 方晨辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，请依法驳回上诉，维持原判。 方晨向一审法院起诉请求：1.被告按照保险合同约定承担保险责任，向原告支付保险金32000元；2.本案的诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年5月29日原告向被告处投保，被告于2018年5月30日签发保险单（保险单号：xxxxxxxxxxxx），合同生效日期为2018年5月31日，险种名称为国寿康宁嘉保疾病保险，被保险人为方建明，保险金额为32000元，保险期间为终身，身故保险金受益人为原告方晨，与被保险人方建明系父子关系。 2020年2月1日23时13分，方建明入住皖南医学院第一附属医院弋矶山医院神经外科，3月19日出院，出院诊断左侧丘脑出血破入脑室、脑积水、……。同年7月30日，方建明入住南京脑科医院神经外科，8月24日出院，出院诊断左侧基底节脑出血术后、脑积水……2020年8月27日，方建明死亡，死亡原因为脑出血后脑积水、脑疝。方建明住院期间，弋矶山医院、南京脑科医院均使用了用于治疗癫痫的药物丙戊酸钠。2020年9月23日，方建明在南京脑科医院住院治疗的主治医生杨坤补充出具了《诊断证明书》一份，诊断：“脑出血术后，癫痫（强直阵挛性发作）、脑积水、颅骨修补术后”，《诊断证明书》上加盖了医疗专用章和杨坤的私章。 2020年10月22日，被告向原告出具《拒绝给付保险金通知书》，载明：“保单号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，险种名称国寿康宁嘉保疾病保险保险合同不属于保险责任范围，本次事故不属于合同约定的责任范围，我公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效”。 另查明，《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁嘉保疾病保险利益条款》第四条特定疾病约定：……二十、严重癫痫：诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查做出。须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。第五条保险责任约定：一、特定疾病保险金：……被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本合同终止，本合同按本合同基本保险金额给付特定疾病保险金。…… 一审法院认为,原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，内容合法有效，对双方均具有约束力。本案争议焦点为被保险人方建明死亡是否属于本案保险合同约定的保险事故。根据本院查明事实，虽然方建明的两次出院诊断中没有直接载有“癫痫”字样，但是：1.医生在治疗过程中使用了用于治疗癫痫的药物丙戊酸钠，2.南京脑科医院的主治医生杨坤也在事后对方建明的病情诊断进行了补充说明；方建明从2020年2月1日入神经外科住院治疗至8月27日死亡，治疗时间超过了6个月，应属国寿康宁嘉保疾病保险特定疾病第二十严重癫痫的范畴。基于以上事实，可以认定被保险人死亡属于保险范围，故被告应当予以理赔，对被告的答辩意见，该院不予采纳。根据保险利益条款第五条的约定，被告应按本合同基本保险金额向保险受益人即原告给付特定疾病保险金32000元，对原告的诉请，该院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十条第一款规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司于本判决生效之日起十日内支付原告方晨保险金32000元。案件受理费减半收取300元，由人寿保险芜湖分公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实同一审认定的事实。 本院认为，本案二审的争议焦点为:方建明所患疾病死亡是否属于保险合同约定的赔偿范围,人寿保险芜湖分公司应否承担保险责任。从方晨提交的方建明入住皖南医学院第一附属医院弋矶山医院、南京脑科医院的病案材料显示,方建明所患疾病的治疗过程中均使用了治疗癫痫的药物，南京脑科医院的出院记录上诊疗经过中载明了预防癫痫等治疗。方建明在南京脑科医院治疗期间主治医生结合方建明治疗情况也补充出具了《诊断证明书》一份，诊断：“脑出血术后，癫痫（强直阵挛性发作）、脑积水、颅骨修补术后”，且方建明的治疗时间已超过6个月，与《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁嘉保疾病保险利益条款》第四条……二十、“严重癫痫”定义内容基本符合。因此,人寿保险芜湖分公司主张方建明的病情不符合约定的情形,不属于保险责任赔偿范围,证据不足且理由不充分,本院不予支持。一审判决人寿保险芜湖分公司承担赔付责任，并无不当，本院予以维持。 综上所述，人寿保险芜湖分公司的上诉请求不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费600元，由中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 肖 珍 审判员 王利民 审判员 陈 勇 二〇二一年三月九日 书记员 王凤婷 附：本案适用法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。