湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终101号上诉人（原审原告）:王宏翠，女，汉族，1953年2月8日出生，住武汉市青山区。上诉人（原审原告）:刘征，男，汉族，1979年11月13日出生，住武汉市青山区。上列上诉人的共同委托诉讼代理人：李志刚、秦丽，湖北扬子律师事务所律师。上诉人（原审被告）：武汉大学中南医院，住所地武汉市武昌区东湖路**。法定代表人：王行环，该院院长。委托诉讼代理人：胡学宁，男，该院员工。委托诉讼代理人：何小丽，湖北鑫卫律师事务所律师。上诉人王宏翠、刘征与上诉人武汉大学中南医院（以下简称中南医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初8799号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭于2021年3月19日，在本院依法公开开庭审理了本案，上诉人王宏翠、刘征及委托诉讼代理人李志刚、秦丽以及上诉人中南医院的委托诉讼代理人胡学宁、何小丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王宏翠、刘征的上诉请求：1、撤销原判，依法改判中南医院向我们赔偿各项损失共计1304570.37元，案件受理费6623元由中南医院承担。2、中南医院承担本案上诉费用。事实与理由：原判决事实认定不清，适用法律错误，请求依法改判。一、一审法院酌情认定中南医院对我们的损失承担80%的赔偿责任不当。武汉平安法医司法鉴定所作出武平【2019】法鉴字第113号司法鉴定意见书提出的鉴定意见为：中南医院在对患者刘伟的诊疗过程中存在肺活检术后处置不当，且未充分履行告知义务，病历记载存在诸多过错的行为，其过错行为与刘伟的死亡存在一定的因果关系，建议其过错参与度理论值为71%-90%，我们认为一审法院酌定中南医院承担80%的赔偿责任过轻，中南医院在诊疗过程中不仅存在鉴定意见书中所认定的过错行为，还存在其他过错行为，且其过错程度明显高于鉴定书中描述的程度。具体如下：1、中南医院对实施的诊疗行为的风险明显预估不足。(1)中南医院在患者刘伟在3月23日第一次手术前从未告知过患者和患者家属，患者存在肺部基础条件差的问题。但在活检术后，院方为推卸责任，却多次以肺部基础条件差的理由，来解释或搪塞家属，推卸责任。根据中南医院提供的病历中，2018年3月20日前的病历均记载患者刘伟肺功能正常范围，但2018年3月20日后的病历又记载病人病情较重，双肺病变严重，基础情况较差，为原因不明的双肺弥漫性间质病变(此处对于患者病情严重的描述与事实不符，与病历矛盾)。假如该病程记录记载真实，不存在事后改动的情形，也就是说，中南医院在3月23日行肺部活检术前，已经明确知晓刘伟肺部基础条件差等诸多肺部病变，仍然建议患者刘伟行肺部活检术。且在提供给刘伟本人确认的《手术风险评估表》中无论是单项的手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间，还是总结部分的手术风险评估均为0分（即最低风险）。（2）忽视手术中血液误吸的风险。主治医生在实施活检手术前，从未预估到患者可能正在存在大量出血导致血液误吸问题，且在《3.23手术安全核查单》记录“误吸风险选择为否”。但刘伟正是由于肺部活检处大量出血并误吸，造成气道梗阻、低氧、心梗、严重呼吸衰竭病危入ICU，也正是由于该血液误吸事故，继而又发生吸入性××、肺部重度感染、高烧不退，重度急性呼吸窘迫综合征，让患者一直处于病危病重状态，在短期内多次手术、出血等打击后，再次肺部出血梗阻气道致呼吸心跳骤停，抢救中长时间缺氧导致不可逆性缺血缺氧脑病，中枢神经严重受损，靠大量药物维持直至死亡。对此，在中南医院提供的病历中多处均有描述（病程记录23日20：20；3月25日主任医师查房记录中目前治疗方面；3月26日术后首次病程记录目前诊疗方面等处均记载）。虽然，一审中胡学宁医生不认可血液误吸的描述，但中南医院各位所属的其他科室的医生和专家都认可患者存在血液误吸的事实。（3）术前谈话，胡学宁跟患者及患者家属交待，这只是一个小手术，手术时间很短，自己做过千例，完全不用担心。而患者及家属基于对医院和医务人员的信赖，选择了进行了该项手术。但正是这样一个医务人员口中的做过千例的小手术最终导致了患者的死亡。正是这样的描述对患者及其家属造成了错误的引导，患者及其家属基于对医方的信赖，根本就没有想到一个普通的活检手术却最终导致了患者的死亡。（4）即使在刘伟第一次手术术中出现肺部大出血的情形下，依然未引起中南医院足够的重视，3月26日（手术后第三天），刘伟肺内出血再次加重，到致呼吸功能恶化而（再次）开胸止血。手术仍行肺舌叶楔形切除，术后并未达到彻底止血效果，致术后再次出现肺内大出血而导致缺氧死亡的后果。可见中南医院对该类疾病肺部组织病变特点认识不足。（5）胡学宁医生虽多次以刘伟肺部基础条件差的理由，来解释或搪塞家属，推卸责任。但在实施第一次手术前，对于刘伟的病情是否能行肺部活检术以及活检手术的必要性，从未邀请其他专家会诊，也未向科室负责人赵金平汇报，组织专家会诊或科内会诊。一审庭审中，当代理人问到：在行肺部活检术前，是否进行了会诊？胡医生当庭回答的实际内容是“我就是这个行业的专家，不需要其他人会诊”。可见其对自身专业水平盲目自信，完全忽视手术风险。同时，将2018.3.31的封存病历与医院后来提供给武昌法院的病历进行对比，我们发现2018.3.23开胸肺活检的术前小结、术前讨论、手术记录均为后补（该事实已经过法庭质证不予采信），且医方一直不能提供相应电子文档证明上述缺失内容的录入时间。更为严重的是，主刀医生除了活检术前没有会诊讨论其必要性及风险性，在活检手术出事后，直到病人死亡的这段时间（这其中包括活检手术后，主刀医生离开现场又被叫回来，对病人实施的一场完全未告知家属们的二次手术，以及2018.3.26肺内出血加重的再次开胸止血手术），主刀医生竟一直没有上报自己所在的胸外科科室负责人（武汉听证会上有法医相关提问记录；以及胸外科科室负责人事发后也有直接告诉家属不晓得这个事，确实没有会诊，家属至今保留有当时原版录音载体）。由此可以明确：整本病历中从头到尾无一张胸外科会诊单，整个诊疗过程无其他胸外科医生前来会诊。而中南医院作为华中地区知名的三级甲等医院，呼吸科和胸外科更是医院的重点科室，主刀医生胡学宁医生更是胸心外科的专家。因此无论是医院的整个医疗水平还是医务人员的专业能力，都应该能合理预见到刘伟行活检术可能遇见的风险。但中南医院及其医务人员很明显是未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务的。根据《侵权责任法》第六十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件》第二十二条（当时的医疗水平的认定)人民法院认定医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，应当主要依据法律、行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定，以诊疗行为发生时的医疗水平为标准进行判断，必要时可以适当考虑医疗机构资质、医务人员资质及地区差异等因素的规定，中南医院是存在医疗过错的，且不具备免责的情形。2、中南医院并非单纯的未充分履行告知义务，而是故意隐瞒3月23日第二次手术整个事实，且3月26日的手术，医方也存在未履行告知义务，或者告知情况不实的过错。胡医生在3月23日第一次手术后，离开了手术室，在接到麻醉科反映患者气道出血的情况下，再次返回手术。而在这期间4个多小时，患者家属及亲友一直在手术室外等候，多次询问进出手术室的工作人员、4次拨打手术室门口的电话均无人回应。可见，胡医生及其手术团队完全在有条件的情形下依然选择向患者及其家属故意隐瞒了第二次手术和患者的实际病情。术后中南医院也并未向我们及其家属告知第二次手术的情况，只是轻描淡写的向家属表示“患者术后出现了一点小出血，我已做过了处理，为了安全起见，需要在ICU观察一晚。”但事实上是，患者从手术室出来后，就进了ICU,此后再未从ICU里出来，直至4月9日离世。而关于3月26日的手术，院方提供的病历中3月26日《胸腔镜下剖胸探查手术知情同意书》中显示，医生仅向患者家属告知实施的手术是“胸腔镜下/开放胸腔探查手术”（三级手术)，但根据后补的术前小结、切除组织的病理诊断书等病历资料和实际情况，院方在3月26日实际实施了开胸探查+肺叶楔形切除术两种术式，并非单一的开胸探查术。在未经家属同意的情形下擅自开展“肺叶楔形切除术”（四级手术）切除了刘伟肺部的组织，并且没有展示所切肺组织给家属看，而是径行将切除组织进行病理化验。且术后也未向家属告知进行了“肺叶楔形切除术”，病历《胸腔镜下剖胸探查手术知情同意书》中的术式与实际术式内容不符，剥夺了患者及其亲属的知情同意权。同时在未经患者家属同意下，擅自将切除组织进行病理化验，并违反了告知义务。（二）一审法院判决内容“以鉴代审”，并未基于案件事实的基础予以公正判决。武汉平安法医司法鉴定所作出的武平【2019】法鉴字第113号司法鉴定意见书仅为鉴定机构对于医方责任的建议参考意见，而非法院确定赔偿责任的依据。一审法院应当基于案件事实另行确定赔偿标准。本案中南医院的过错行为原因力应为100%。理由如下：1、中南医院对病历记载不实存在主观恶意，即存在伪造、篡改病历的情形。本案中，根据我们提供的证据包括与多位医务人员的录音、患者刘伟伤口的照片、3月31日我们在中南医院封存病历拍照的病理报告照片以及鉴定书认可的病历存在的过错等证实，为了掩饰3月23日第二次手术的整个过程和隐瞒患者的病情。病历存在的伪造、篡改情形，代理人已在庭审中提交的《陈述意见的附件：伪造、篡改病历或病历记载不实》中详细描述，故不再赘述。从手术发生到患者死亡的整个诊疗过程，中南医院都刻意隐瞒存在3月23日的第二次手术。我们对此提出异议后，其为掩饰自身过错，事后补记了手术记录等病历资料，但其又“百密一疏”，对伪造的试图掩盖真相的麻醉记录单中南医院却忘记了修改，而正是病历之中种种前后矛盾、错漏百出暴露中南医院伪造、篡改病历的事实。中南医院虽在鉴定过程和庭审过程中百般抵赖，但依然掩盖不了真相，泯灭不了有良知的人。此外，在我们提出多项证据证实中南医院提供的纸版病历存在伪造、篡改的情形，依据《电子病历应用管理规范》第二十条、二十一条、二十二条的规定，只有被申请人所控制和掌握的电子病历及手术录像，才能证实刘伟病历具体形成时间，病历是否存在篡改，是否存在未按照病历记载规范如实及时记载。而手术录像则能真实反映被申请人在对刘伟实施手术时全过程，被申请人在手术过程中是否存在过错，且与病历是否记载一致。为此，我们向法庭提交了要求中南医院提交电子病历及三次手术的手术录像及其他相关医学影像资料，但中南医院以计算机病历系统不完善，无法完全达到《电子病历应用管理规范》中电子病历的要求以及医院并未录制手术视频为由拒绝提供。如果中南医院真的没有伪造、篡改过病历，为什么又不敢将电子病历交给法庭质证？任何一个普普通通的县级医院都有完备的电子病历系统，而中南医院作为华中地区知名的三甲医院竟然以计算机系统不完善来搪塞法庭，推卸责任，如此行径怎么可能得到我们的谅解，又怎么可能缓解日益加剧的医患纠纷。众所周知，病历修改虽然不会直接导致患者死亡的损害结果，但病历修改却极有可能会导致病历资料失去真实性和原始性，从而导致无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。根据第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《最高人民法院关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款的规定，患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。故本案中南医院理应承担无法提供原始真实的电子病历的法律后果，即推定中南医院存在过错。此外，由于鉴定人员在进行司法鉴定时以及当庭描述时均认可在鉴定时并未适用《侵权责任法》。我们有理由认定，鉴定机构作出中南医院过错行为的建议过错参与度理论值为71-90%并未考虑中南医院伪造、篡改病历，以及3月23日第二次手术及抢救过程不告知不记录，和3月26日第三次手术擅自增加术式、切除组织不告知的严重侵权行为的过错参与度，故本案应在鉴定结论的基础上，加大过错参与度。2、刘伟因肺纤维化灶行开胸肺活检术无必要性肺纤维化灶是肺部感染之后，自然愈合后遗留的纤维化病灶。常见的原因是××已经全愈或者其他损伤后其他的修复表现。患者刘伟有过××，治疗后全愈。应该考虑为肺纤维化灶的首要形成原因。患者刘伟为“咳嗽咳痰、剧烈运动后气促”入院治疗，经内科输液治疗症状基本消失可出院（详见内科住院护理记录）。患者本身并不存在发烧、呼吸窘迫、吸氧依赖、咯血等症状，肺功能检查正常范围，结合术前片子，可以明确是肺纤维化灶（片子上无结节，排除肿瘤可能）。已经形成的肺纤维化灶通常不可逆转，也无需治疗，对单纯的肺纤维化灶开胸切割肺组织进行活检没有意义，且对老年人身体打击较大。家属事后拿着病历和片子咨询过大量国内知名医院专家，包括武汉同济协和人民医院等知名医院专家，均表示这个手术无必要性，自己所在的医院也不会对单纯的肺纤维化灶病人进行开胸肺活检手术。可见刘伟因肺纤维化灶行开胸肺活检术无必要性。3、本案病例的发生并未引起中南医院以及其他医疗机构的足够重视。无论是中南医院还是医务人员，对于本案均未予以高度重视，案件发生时和发生后，一直采取推诿和隐瞒的态度。医务人员为规避责任，当庭甚至当庭作出多次虚假陈述，如“已告知家属手术是风险，是患者和家属自愿承担高风险”“误吸是医院其他医生描述，我不认可”“那你要去问麻醉医生”“手术风险评估表是医院要求的，与我无关”等等，此外，庭审过程中，对我们及鉴定人都某出的傲慢态度。我们认可医务人员的专业水平，也相信中南医院及其医务人员均不愿看到本案的发生，但是并不代表中南医院可以主观认为自己是这一领域的专家，类似的手术做过成百上千例，可以忽视患者的病情，忽视手术的风险。事故发生后，医务人员又为掩饰手术失误，故意隐瞒手术及患者病情，也未向上级领导汇报，对患者进行会诊，令患者错过最佳抢救时机及更有效方案的救治。此外，医务人员出庭曾描述过一个细节，在患者死亡后，有一个与患者刘伟病情“相似”的患者，同样准备行肺部活检术，但在手术前一天就去世了，以此来混淆视听、歪曲争议焦点，对专家的意见不以为然。可见，本案发生后，中南医院及其医务人员并未认识到自己的过错，没有对类似案件引起高度重视。在发生类似事件后，中南医院理应加强医疗质量管理，增强医务人员的风险意识和责任意识，预防和减少医疗纠纷、事故的发生。但中南医院明显并未重视，那么患者死亡的案件将绝不仅仅只有本案一件个案，又会有多少无辜患者的因为中南医院的管理缺陷和风险意识的丧失而失去生命。故本案，贵院理应判决中南医院承担全部责任，以督促中南医院为加强医疗质量管理，增强医务人员的风险意识和责任意识，预防和减少医疗纠纷、事故的发生。一审法院却仅仅依据鉴定意见书，就简单作出结论。案件审理过程中，鉴定人员虽两次出庭接受询问，但对我们提出的关键问题诸如有关病历的缺失及篡改等并未给予合理说明。综上，本案应在鉴定意见书的基础上增加中南医院承担赔偿责任的比例，判定中南医院对我们的损失承担100%的赔偿责任。二、一审法院确定的我们的各项经济损失偏低。1、死亡赔偿金：患者死亡时每月退休工资收入为4985.03元，患者的死亡给我们造成的损失应以实际减少的收入计算。即使按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。而2020年度湖北省交通事故损害赔偿标准系2020年7月发布，本案一审法庭辩论终结的时间为2020年9月15日，该标准已经发布，故本案应参照2020年度湖北省交通事故损害赔偿标准城镇居民人均可支配收入37601元/年的标准计算为526414元（即37601元/年×14年）2、丧葬费：我们主张的丧葬费均是实际合理的正常支出，均有正式的发票，理应按照我们的实际支出标准计算丧葬费，即使按照受诉法院所在第上一年度职工平均月工资标准，以六个月总额计算。也应参照2020年度湖北省交通事故损害赔偿标准在岗职工平均工资64661元/年的标准计算丧葬费为32330.5元。3、交通费：本案中我们及其家属均常年居住在深圳市，患者在入院前也常年生活在深圳，由于社会保险是在武汉购买，遂选择在中南医院处治疗，但我们及其家属为维护自身合法权益，不得不往返于武汉-深圳两地。我们提交的交通费发票均是与案件相关事宜而产生的交通费用支出，如患者病危时、死亡后、案件起诉、开庭审理、司法鉴定等均是我们及其家属往返深圳-武汉两地的二等火车票及市内交通费用（病危时回汉、起诉后庭前质证、平安鉴定听证会、两次法庭庭审，仅此我们及其妻子就从深圳往返武汉5次就至少花费5380元）。此外，本案原选择的是上海的鉴定机构，后因鉴定机构的原因和中南医院的原因无法进行鉴定。但我们为此也产生了数千元的经济损失包括交通费、住宿费和餐饮费等合理支出。我们在此期间选择的所有交通工具也均符合经济便利的原则，并未进行高消费，故我们提出的交通费应得到法院支持。一审法院酌定1000元的交通费明显过低。4、精神损害抚慰金：患者刘伟在本次诊疗过程中死亡，致其亲属遭受的痛苦及精神损害。致使一位一直沉浸在幸福生活的老人王宏翠失去了赖以生存的精神寄托，正所谓少年夫妻老来伴，而王宏翠却不得不日日承受着失去老伴的痛苦，而刘征作为患者的儿子，由于医方错误引导，患者做手术时并未通知儿子；手术出事医方故意隐瞒二次手术及原因真相、淡化危机，导致患者失去更及时更有效救治的可能，刘征在刘伟去世后因手术时并未陪伴在父亲身旁、没有更早的发现问题、更奋力寻找其他专家甚至其他医院更有效的救治资源来挽救生命，而陷入深深的自责。此外由于中南医院始终不愿正面面对自身的过错诊疗行为，故意逃避责任，医方面对我们及家属多次追问事实情况及求证现有病历的矛盾点时左顾而言他、拒绝正面回复又撒谎哄骗，甚至又恶语相向地跟我们说“……你去告，鉴定机构那边都是我的学生……”。直到现在由于医方拒不提供真实完整的病历资料，对现有病历的缺失、严重失实、自相矛盾毫无解释。从而导致第一次上海鉴定无法进行、庭审变得更为复杂、事实无法得到更有效更清晰的认定。两年半的时间以来，我们就这样一直陷入求真相无果、替父亲伸冤而不得的痛苦之中。而根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额确定的因素，除侵权人的过错程度外，还应综合考量侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；侵权行为所造成的后果；侵权人的获利情况；侵权人承担责任的经济能力；受诉法院所在地平均生活水平等因素，一审法院仅依据过错程度和参与度酌定精神损害抚慰金40000元明显弥补不了中南医院对我们所造成的精神损害。5、住宿、餐饮、招待费用：我们所主张的办理丧葬事宜支出的此类费用均是刘伟因中南医院过错诊疗行为死亡后产生的合理费用和支出，且均有正式票据，理应得到法院支持。6、律师费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十五条患者死亡后，其近亲属请求医疗损害赔偿的，适用本解释；支付患者医疗费、丧葬费等合理费用的人请求赔偿该费用的，适用本解释。可见，现行法律均明确规定赔偿义务人应赔偿受害人的所有合理费用。本案系医疗损害责任纠纷，医疗纠纷案件本身涉及复杂而专业的医学问题，随着医学分科的精细化，呈现特殊性、复杂性、不可预见性的特点，即使一般的医学专业人士，也难以做出判断，更何况非医学专业的我们，同时医疗纠纷案件诉讼往往涉及繁琐的诉讼程序，包括但不限于司法鉴定，咨询相关专业人员等等，且我们一直生活在深圳，根本无法自行完成诉讼。故只能通过委托律师代为完成或辅助完成诉讼活动，维护自身合法权益。律师费的支出也并未超过湖北省有关律师收费的标准，应属合理费用，理应等到法院支持。综上，我们认为一审法院事实认定错误，适用法律错误，请求二审法院依法改判。中南医院辩称，一审法院认定事实清楚，存在以鉴代审，未充分审查武汉平安司法鉴定所出具鉴定意见的依据以及鉴定结论的合法性、科学性、客观性，在医患双方对鉴定结论均存在巨大争议时，对于盲目采信错误鉴定意见，认定我院承担80%的赔偿责任错误。一审判决对各项赔偿项目计算及标准过高，不符合事实和法律依据。王宏翠、刘征的上诉请求及理由均不能成立。其他同我方的上诉请求及理由。中南医院的上诉请求：1、撤销原判，改判驳回王宏翠、刘征对我院的全部诉讼请求。2、由王宏翠、刘征承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审法院判决认定事实不清，证据不足。患者最终死亡是由于其自身疾病特点所致，非我院诊疗行为导致,鉴定意见缺乏依据，该鉴定意见不应被采信。1、间质性肺病是世界公认呼吸系统疑难病。患者最终因肺纤维化导致呼吸衰竭而死亡，有“不是癌症的癌症”之称。2、患者病情极为严重，已发展为终末期，据病历记载：患者病史已3年，呈持续加重合并感染，至入院前患者上一楼即出现气喘，院外CT及我院呼吸内科CT检查均提示双肺弥漫性非常严重间质××变，足以证明肺组织病损已经到了非常严重的程度，此观点也被外院同行认可（鉴定过程中家属亲诉国内权威医院相关专家均认定刘伟病情极为严重，已到纤维化）。3、手术活检适应证明确，手术方法规范，结论可靠，根据《非特异性间质性××病理诊断中国专家共识2018》明确指出这类疾病的确诊“依赖于临床-影像-病理诊断”。本病例外科手术活检适应症明确，手术方法规范，取材有效，完全达到确诊目的。4、术前告知详尽充分、术中操作规范，术后护理得当。术前谈话由主刀医生亲自完成。患者家属签署知情同意书。在本次纠纷鉴定会，家属亲口证实由其本人完成签字，并理解自身疾病的严重性及预后极差的现实情况。术中插管过程顺利，插管后常规纤支镜检查，吸出水样分泌物后，见各气管支气管粘膜均有明显水肿，颜色苍白，与正常气管支气管颜色及形态明显不同，符合间质性肺部临床特征，术后按诊疗常规护理得当，并针对患者出现的并发症积极处理。5、患者肺部本身严重病损是肺活检术后肺内出血的根本原因肺活检部位为肺边缘小块组织，且使用最保险的切割缝合器切取组织，两端还以结扎扣夹闭加固，反复检查无出血漏气方缝合伤口。整个手术过程及病人带插管送复苏室，均未见气道内出血。真正出血发生在麻醉复苏阶段，是由于患者本身呼吸道粘膜广泛炎症水肿，肺组织化脓腐烂（见病检单），加上呛咳、吸痰以及机械通气等多种自身原因共同导致，与我院诊疗行为无因果关系。6、患者是在清醒状态拔除气管插管，能与人正常交流。病情平稳状态下猝死，家属拒绝尸检，可能与突发心脑血管意外相关与活检手术本身无明显直接因果关系。7、鉴定意见以病历“书写不规范，未履行告知义务”病历瑕疵来认定患者的损害后果与医院的诊疗存在因果关系明显无客观依据，鉴定意见缺乏科学性、合理性。二、一审法院判决赔偿项目不符合事实法律依据。（一）一审法院对本案的护理费按照其住院32天认定，但根据病历，患者术后一直在ICU治疗，并未产生护理相关的实际损失，故一审法院以住院32天来认定缺乏法律依据，应驳回王宏翠、刘征的相关诉讼请求，依法改判。（二）一审法院对精神损害抚慰金的判赔数额过高，罔顾患者刘伟自身重疾基础，不符合客观事实地作出过高的赔偿数额。患者刘伟为一名多年的间质性肺病患者，其病情发展已到终末期，该次入院死亡结果是因患者及其家属强烈要求行“肺组织活检术”而发生了术后并发症所致，因而仅凭患者在我院处有过诊疗行为并最终死亡这一客观事实便作出高达40000元的精神损害抚慰金赔偿数额是未考虑患者自身严重疾病所致的错误裁判，如此判决将极有可能导致大量慢性疾病终末期患者只要在医院内发生死亡都会要求过高的精神损害抚慰金，也将可能促使临床医务人员对因需承担过高的精神损害赔偿金而将实际需要救助的晚期慢性疾病患者拒之门外，最终导致医患“双输”的不利局面。综上所述，一审法院认定事实不清，依据不足，对赔偿数额确定错误，现请求贵院全面审查本案，撤销一审判决，依法改判支持我院的全部诉讼请求，保护我院的合法权益。王宏翠、刘征辩称，不同意重新鉴定申请，中南医院的上诉请求及理由无依据，中南医院回避了手术中出血的根本原因，一审对于护理费的判决是合理的，其他意见同我方上诉请求及理由。2018年6月，王宏翠、刘征向一审法院提起诉讼，请求判令：一、中南医院赔偿各项损失共计1104131元；二、中南医院承担本案全部诉讼费。一审审理过程中，王宏翠、刘征变更第一项诉讼请求为赔偿金额总计变更为1304570.37元（医疗费86057.37元、住院伙食补助费1600元、护理费3410元、死亡赔偿金837485元、丧葬费79810元、交通费29002元、精神赔偿金200000元、住宿餐饮招待费36206元、鉴定费11000元、律师费20000元）。一审法院查明：患者刘伟因“反复咳嗽咳痰伴喘息3年余，再发加重半月余”于2018年3月8日入住中南医院处接受治疗，2018年3月23日14:30行胸腔镜下探查+肺叶楔形切除术，同日17:00行开胸探查+肺叶修补，3月26日14:40行胸腔镜下探查+肺叶楔形切除术，术后均转入ICU病房对症支持治疗，4月9日12时出现多器官功能衰竭，经积极抢救，于当日14:40死亡。患者刘伟在中南医院住院32天，王宏翠、刘征支付医疗费83657.37元，其他医药费2400元。一审审理过程中，王宏翠、刘征申请医疗损害鉴定，即对“中南医院对刘伟的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，其过错与刘伟的死亡后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，过错参与度是多少”进行鉴定。经一审法院委托，武汉平安法医司法鉴定所于2019年10月28日作出武平安法【2019】法鉴字第113号司法鉴定意见书，分析认定如下:1、被鉴定人（即患者刘伟）系于2018年3月8日“因反复咳嗽咳痰伴喘息3年余，再发加重半月余”，以“间质性肺病”收入医方呼吸内科住院治疗，为进一步明确病因于3月20日转入普胸外科肺活检，并于3月23日在全麻下行“胸腔镜下肺活检术”，切除部分左肺舌叶肺组织后，术毕麻醉复苏过程中即出现呼吸功能急剧恶化，肺通气阻力增大，二氧化碳潴留，氧合极差，氧合指数50-60。经纤维支气管镜检查，可见双肺气道内大量鲜血淹没气道，并吸出大量血性液体。表现出手术后当时即有肺活检处出血，出血量较多，血液沿气道进入双肺，至术后呼吸功能急剧恶化。当即行第二次开胸手术止血，沿原肺叶切缘边再次结扎、缝合，转ICU观察；3月24日(术后第一天)，拔除气管插管后即发现左侧胸部皮下气肿、左侧气胸。肺部干湿啰音、咳出血性痰液。行“闭式胸腔引流术”后呼吸功能稍改善。提示肺部活检后，肺部仍有渗血、肺组织有较大量漏气。前一天手术后置放胸腔引流管引流不畅，引流效果不良，需再次行闭式胸腔引流术。3月25日(术后第二天)，肺部仍有血液咳出，胸腔弓引流管有血性液体引流出。提示肺部切口仍有出血。3月26日(术后第三天)，肺内出血加重，因出血造成气道堵塞，呼吸功能持续恶化而再次气管插管。经纤维支气管镜检查见鲜血来源于左上肺支气管舌叶，舌叶肺支气管远端鲜血源源不断涌出。内科方法止血效果不满意而第三次开胸止血。手术以“直线切割缝合器”行左肺舌叶楔形切除。3月30日(术后第七天)再次拔除气管插管。03月31日(术后第八天)，第三次开胸术后第五天，患者因再次肺内大量出血致气道阻塞，氧合急剧下降，并出现意识丧失，心率减慢直至致心跳、呼吸停止。出现双侧瞳孔散大，光反射消失。经心、肺复苏及气管插管后心跳呼吸恢复，并经气管内吸出大量血性液体。此后直至4月19日(术后第八天~十七天)，患者持续为深昏迷状况，心肺功能不全、感染、消化道出血，导致多器官功能衰竭死亡。患者未经尸检，而根据病历资科和患医双方陈述意见分析：患者死亡原因应符合系患者肺活检术后反复肺内出血，经三次开胸手术直至术后第八天肺内再次大量出血致呼吸道被血液淹没梗阻，急性呼吸功能衰竭，缺氧至呼吸心跳停止，缺血缺氧性脑损伤，深度昏迷，双脚吸入性××，感染，消化道出血，多器官功能衰竭死亡。肺出血是其主要始动、促发原因。2、院方的诊疗行为存在以下过错：(1)患者反复肺内出血与肺活检术后处理不当有关：3月23日经胸腔镜肺活检术，切除左肺舌叶组织后麻醉苏醒过程中即出现肺内大量出血，致呼吸功能急剧恶化而被迫第二次开胸止血，与手术中止血操作有一定的因果关系。(2)3月26日(术后第三天)，肺内出血再次加重，导致呼吸功能恶化而再次(第三次)开胸止血。手术仍行肺舌叶楔形切除，术后并未达到彻底止血效果，致术后再次出现肺内大出血而导致缺氧窒息死亡的后果。与医方对该类疾病肺部组织病变特点认识不足有关。(3)患者为弥漫性肺间质病变、肺气肿、肺大泡，肺部炎症。针对该类特殊病人，经第一次、第二次肺内出血，根据手术记录记载：采取一般外科技术止血效果不佳后，应考虑其他方式达到止血目的，如肺叶切除术、肺内分支血管结扎术、肺血管介入封堵术等治疗措施，有可能较单纯肺组织楔形切除更能达到止血效果。医方并未积极采取以上措施。上述医方过错与患者发生的后果有相应关联性。(4)同时医方还存在以下过错：2018年3月23日第二次开胸手术止血前未履行告知义务，违反了医护人员在诊疗过程，对所采取的各种诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属解释说明：患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重，病危者应有书面告知及签字手续的相关规定，违反病历书写的基本要求。病历中存在诸多过错，入院病历无记录医师和审核医师签名和记录时间，病程记录自首次病程记录3月8日至3月23日术后首次病程记录共11次无医师签名；3月10日11:38的病程记录中有2018年3月11日17:11:24痰培养及鉴定的内容，2018年3月23日的两份手术记录的手术时间(一次为14:40，另一次为17:00)，与术后病程记录的手术时间为20:06不一致；3月26日手术记录的手术时间为14:40，而术后首次的病程记录的手术时间为17:46，且无医生签名。2018年3月23日麻醉记录单记录入室的时间为13:40，19:15入ICU，全程机械通气，未显示入恢复室及苏醒过程，吸氧过程至15:20就结束了，病人在室时间(分)100，与其入室时间(13:40)至出手术时间(19:15)不相符；并且不能反应两次手术的过程，3月23日有两份手术清点记录单，手术间(室)分别为“7”和“9”，而麻醉记录单的手术间(室)为“29”等，以上病历记录不一致均为医方存在的过错。3、患者存在肺间质病变、肺气肿、肺大泡、肺部炎症，肺活检表现为“特发性肺纤维化”。在肺组织活检后有容易出血的病理基础，在反复肺内出血及数次手术打击后，更易造成急性呼吸窘迫综合征，从而加重疾病的危险程度。其自身病变对肺活检后反复肺内出血，出血后肺功能恶化难以恢复亦有一定的原因。故，根据以上所述，依据湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定，建议其过错参与度理论值为71%—90%。鉴定意见为：武汉大学中南医院在对患者刘伟的诊疗过程中存在肺活检术后处置不当，且未充分履行告知义务，病历记载存在诸多过错的行为，其过错行为与刘伟的死亡存在一定的因果关系，建议其过错参与度理论值为71%—90%。一审法院另查明，患者刘伟出生于1952年3月24日，系城镇户口。王宏翠系刘伟的妻子，刘征系刘伟的儿子，刘伟的父母均先于其去世。一审法院认为，患者刘伟因病至中南医院接受治疗，双方之间的医疗关系成立。刘伟去世后，王宏翠、刘征作为其法定继承人，以中南医院对刘伟的医疗行为存在过错并造成损害结果为由提起诉讼，要求中南医院承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。关于民事责任的承担问题，本案在审理过程中，依法委托武汉平安法医司法鉴定所作出了武平安法【2019】法鉴字第113号司法鉴定意见书。虽然王宏翠、刘征、中南医院双方对该意见书均有异议，但该鉴定程序合法、依据充分，资质完备，且鉴定人员也两次出庭接受了充分询问，故对王宏翠、刘征补充鉴定申请、中南医院重新鉴定申请均不予采纳。参照武汉平安法医司法鉴定所鉴定意见、本案事实以及相关法律规定，中南医院对患者刘伟的诊疗行为存在过错，其过错与患者死亡的损害结果之间存在因果关系，故酌情认定中南医院对王宏翠、刘征因此遭受的损失承担80%的赔偿责任。关于损失认定的问题，参照医疗损害鉴定意见、本案证据以及相关法律规定对本案的损失认定如下：1、医疗费：王宏翠、刘征主张医疗费86057.37元，有相关住院费票据、购买药物票据加以佐证，予以认可；2、住院伙食补助费：王宏翠、刘征主张住院伙食补助费1600元，未超过法律规定的范围，予以认可；3、护理费：王宏翠、刘征主张患者住院32天期间的护理费3410元未超过法律规定的范围，予以认可；4、死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。王宏翠、刘征主张按照患者生前退休工资计算主张其死亡赔偿金为837485元，没有法律依据，不予认可。患者死亡时已年满66周岁，故对其死亡赔偿金，参照2019年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准城镇居民人均可支配收入34455元/年的标准计算为482370元（即34455元/年×14年）；5、丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工平均月工资标准，以六个月总额计算。王宏翠、刘征主张丧葬费79810元过高，不予认可。参照2019年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准在岗职工平均工资60561元/年的标准计算丧葬费为30325.5元（即60561元/年×50%）；6、交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。王宏翠、刘征主张交通费27925元过高，不予认可。酌定王宏翠、刘征的交通费损失为1000元；7、精神损害抚慰金：患者刘伟在本次诊疗过程中死亡，致其亲属遭受痛苦及精神损害，故王宏翠、刘征主张精神损害抚慰金于法有据，但金额过高。综合考虑中南医院的过错程度及过错责任比例，酌定本案精神损害抚慰金为40000元；8、住宿、餐饮、招待费用：王宏翠、刘征主张亲属办理丧葬事宜支出的住宿、餐饮等费用36206元过高，不予认可。酌情认定王宏翠、刘征亲属办理丧葬事宜支出的相关费用为5000元。9、鉴定费：王宏翠、刘征主张鉴定费11000元，有对应票据佐证，予以认可；10、律师费：王宏翠、刘征主张的律师费20000元不属于本医疗损害案件的法定赔偿范围，不予认可。综上，认定王宏翠、刘征的损失为：医疗费86057.37元、住院伙食补助费1600元、护理费3410元、死亡赔偿金482370元、丧葬费30325.5元、交通费1000元、亲属办理丧葬事宜支出的相关费用5000元、鉴定费11000元，以上共计620762.87元；由中南医院承担80%的赔偿责任，计算为496610.3元（620762.87元×80%）；精神损害抚慰金40000元，由中南医院承担。故中南医院应赔偿王宏翠、刘征各项损失共计536610.3元（496610.3元+40000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、武汉大学中南医院于本判决书生效之日起十日内赔偿王宏翠、刘征各项损失共计536610.3元；二、驳回王宏翠、刘征的其他诉讼请求。如果未按本判决在指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6623元，由武汉大学中南医院承担2724元，剩余部分由王宏翠、刘征自行承担（此款王宏翠、刘征已垫付，由武汉大学中南医院连同上述款项一并支付给王宏翠、刘征）。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，首先，一审法院根据武汉平安法医司法鉴定所出具的鉴定意见，认定中南医院在本次诊疗过程中存在主要医疗过错并酌情认定其承担侵权赔偿责任的比例为80%，并无不当。其次，一审法院根据我国法律、法规相关的规定以及双方当事人在本次事件中的过错程度，确定双方当事人应承担的责任比例以及计算的赔偿标准及其金额，具有事实和法律依据。再次，关于王宏翠、刘征的上诉主张。根据本案查明的事实，其一、中南医院已经按照相关的医疗规范，履行了其应尽的责任和义务；其二、本案诉讼中，王宏翠、刘征没有提交证据证明，中南医院存在伪造、篡改刘伟病历的行为，其应承担举证不能的法律后果，故其上诉主张不能成立。最后，关于中南医院的上诉主张。中南医院虽对武汉平安法医司法鉴定所作出的鉴定意见不予认可，但该鉴定系一审法院依法委托，鉴定机构资质完备，程序合法、依据充分，鉴定人员也两次出庭接受了质询，且中南医院未提交相反的证据加以证明或予以推翻，应承担举证不能的法律后果；二审诉讼中，尽管中南医院向本院提交了《重新鉴定申请》，但是，其一、王宏翠、刘征明确表示在现有的条件下不同意重新鉴定；其二、中南医院的申请亦不符合重新鉴定的相关情形，故其上诉主张不能成立。因此，王宏翠、刘征以及中南医院的上诉请求及理由，均缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。王宏翠、刘征预交二审案件受理费6623元，由王宏翠、刘征共同负担3311.5元。武汉大学中南医院预交二审案件受理费2783元，由武汉大学中南医院负担1391.5元。本判决为终审判决。审判长  王阳审判员  李行审判员  申斌二〇二一年三月三十日法官助理龚燕书记员谢其乐