新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州塔城地区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）新42民终431号 上诉人（原审被告）：伊犁哈萨克自治州塔城地区人民医院，住所地新疆维吾尔自治区塔城市文化路**。 法定代表人：夏建江，该医院院长。 委托诉讼代理人：马再峰，新疆天赛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张珺涛，女，1972年9月23日出生，住新疆维吾尔自治区额敏县。 委托诉讼代理人：代元新，新疆鸿疆律师事务所律师。 上诉人伊犁哈萨克自治州塔城地区人民医院因与被上诉人张珺涛医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区塔城市人民法院（2020）新4201民初1554号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月8日立案后，依法组成合议庭，因无新的事实、理由和证据，经阅卷，调查和询问不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 伊犁哈萨克自治州塔城地区人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人承担141649.2元。事实和理由：一审判决上诉人承担75%的责任明显错误，上诉方在诊疗过程手术治疗子宫内膜恶性肿瘤时，损伤输尿管致阴道瘘属于常见的妇科手术可遇见不可完全避免的手术并发症，多因一果关系，组织结构炎症粘连、视野受限、电凝热损伤均可导致，术前均有书面告知书，发生并发症后，院方多方补救，未造成严重不良后果，目前患者已经痊愈，因此，一审法院按照75%的比例判决明显不当，应当依照医调委的意见由上诉方承担次要责任为宜，但鉴于司法鉴定结论的意见，上诉方同意按50%比例承担责任，一审法院未予采纳是错误的；另外，本次事故并非上诉方主观故意造成，鉴于目前患者已经痊愈，故判决上诉方承担精神损害抚慰金明显不当。 张珺涛辩称，鉴定意见明确载明手术风险评估不周全不充分，预防措施不到位，术中解剖关系不清，存在手术操作不当，说明医疗机构存在明显过错；医疗机构在术前的告知书，并不意味着医疗机构可以出问题，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 张珺涛向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告造成医疗损害的各项损失312268.8元（包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、后期治疗费）。一审法院认定事实：2018年10月18日，原告张珺涛因病入住被告塔城地区医院妇产科，初步诊断子宫内膜增厚，宫颈赘生物待查。确定诊断子宫内膜重度不典型增生，子宫颈息肉，慢性宫颈炎。2018年10月22日，行宫腔镜检查＋诊刮术＋宫颈电切术。2018年11月1日，行腹腔镜下子宫全切术＋双侧输卵管切除术＋盆腔引流术。术后，发现左输尿管损伤，2018年11月11日行左侧输尿管膀胱重吻合术。2018年11月23日出现泌尿系统感染，给予抗炎治疗后尿液出现霉菌，继续给予抗菌＋抗炎治疗。2018年12月11日复查尿常规明显好转。停用抗炎药，阴道排尿量较前明显好转。为此，住院55天，至12月18日出院，支付医疗费55364.68元，医疗保险基金支付38364.68元，原告张珺涛个人自付17000元，支付复印费252元，交通费30元。2019年2月21日，原告张珺涛以子宫内膜癌术后阴道漏尿3个月，入新疆医科大学第一附属医院治疗。确定诊断输尿管阴道瘘，子宫内膜样腺癌术后，住院14天，支付医疗费5926.2元，复印费133元，其他费用170元，花费住宿费710元，交通费1424元。于2019年3月7日出院。出院医嘱：术后1个月拔出双J管，并复查肾功、B超，定期换药，加强营养，全休1个月。2019年4月1日，原告张珺涛入新疆生产建设兵团第九师医院取出输尿管支架，于4月6日出院，住院5天，支付医疗费2776.08元，门诊费678.5元，工本费14.7元。2020年9月19日，双方共同同意法院委托新疆新医司法鉴定所对医疗过错、伤残等级、护理及营养期进行鉴定。2020年11月30日，该所作出2020新医法鉴字第0492号鉴定意见书，鉴定意见为：被告在对原告的诊疗过程中，疾病诊断正确，给予的治疗方案正确，但术前手术风险评估不周全不充分，预防措施不到位，术中解剖关系不清，存在手术操作不当，由于被告存在疏忽大意和过于自信，未能尽到应尽的谨慎注意义务，其医疗行为存在过错，该过错与输尿管损伤之间存在因果关系，建议过错参与度大小综合考虑为50-75％（该比例划分仅供委托方参考）；原告输尿管损伤已行输尿管膀胱吻合术，伤残等级为八级，护理期3个月，营养期4个月。支付鉴定费12200元，住宿费168元，交通费1200元。现原告诉至法院，要求被告赔偿各项损失。一审法院认为，公民的生命、健康权受法律保护。侵害生命权健康权等民事权益，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件：医疗机构医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到伤害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。双方对原告张珺涛接受治疗的事实，原告受到伤害致残，被告存在医疗过错，医疗过错与损害后果之间存在因果关系，均无异议，被告应当赔偿相应的费用。但就因果关系和原因力大小以及责任比例多少，原、被告双方存在争议，是本案争议的焦点。由于医疗行为具有较强的专业性，法院判断诊疗过错与损害后果之间的因果关系大小主要依据专家的专业意见。鉴定机构作出的鉴定意见认为，被告对原告的诊疗过程中存在医疗过错与原告构成伤残之间存在因果关系，建议原因力大小为50-75％。被告对该鉴定意见无异议，认可承担50％的赔偿责任比例，原告对该鉴定意见无异议，主张被告应当承担75％的赔偿责任比例。该鉴定意见系有相应鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定意见客观有据，合法有效，应当作为认定被告诊疗行为有无过错，该过错与原告的损害后果有无因果关系，以及因果关系和原因力大小的主要依据。本案中，被告在术前、术后存在的问题：1．术前未充分做好风险评估。术前虽然考虑到有输尿管损伤的可能，但未制定具体的预防措施和应对措施。2．术中损伤输尿管，说明被告术中未能充分厘清输尿管与切除器官之间的解剖关系，未能充分保护好输尿管，存在术中操作不规范的可能。被告在对原告的诊疗过程中，疾病诊断正确，给予的治疗方案正确，但术前手术风险评估不周全不充分，预防措施不到位，术中解剖关系不清，存在手术操作不当。由于被告存在疏忽大意和过于自信，未能尽到应尽的谨慎注意义务，其医疗行为存在过错。该过错与输尿管损伤之间存在因果关系。就医疗水准而言，被告系一家三级甲等医院，在诊疗活动中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务。综合全案证据及原告自身疾病实际情况与现有的医学技术条件，手术风险及难易程度，并有可能完全避免发生损伤输尿管发生感染，且损伤输尿管与原告的自身病情及自身体质无关联性。故综合考虑原告自身疾病程度、损害后果及过错程度，充分参考司法鉴定意见确定的参与度，被告应当承担75％。关于赔偿项目及金额，医疗费，被告认为在被告处治疗的费用中应当剔除原告的原发病的费用，原告张珺涛在被告处治疗，花费医疗费55364.68元，医疗保险基金支付38364.68元，原告张珺涛个人自付17000元，医疗费赔偿应当在被告处花费总额，按照确定的过错程度及参与度承担相应的赔偿责任，已报销部分是减少双方损失，该自付费用应当列入赔偿范围，即医疗费为在被告处自费17000元，在新疆医科大学第一附属医院支付的5926.2元，在新疆生产建设兵团第九师医院支付的2776元，门诊费678.5元，合计26380.7元。法院确认的病历复印费569.7元、住院伙食补助费9000元（120元×75天）、交通费2454元（司法鉴定的交通费酌定1000元）、住宿费878元、伤残赔偿金207984元、鉴定费12200元；关于护理费、营养费，原告要求增加在住院期间的费用，因病历中未记载护理情况，可参照鉴定意见，护理期3个月，营养期4个月，护理费20232元（224.8元×90天），营养费3600元（30元×120天）；关于误工费，是因误工而减少的收入，原告在住院期间，所在单位并未扣其工资，对于原告要求的驻村津贴每月1800元，是给驻村工作人员的生活补助，而不是工资收入，故法院不予支持。综上，法院确认的数额为283298.4元的75％，即212473.8元。原告张珺涛因输尿管损伤，精神上遭受极大痛苦，结合本案的实际情况，被告的过错程度、给原告造成的后果，法院酌定精神损害抚慰金20000元。一审法院判决：被告伊犁哈萨克自治州塔城地区人民医院于判决生效后十日内一次性向原告张珺涛赔偿232473.8元。 二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审法院采信证的据、认定的事实予以确认。 本院认为，上诉人及被上诉人双方对新疆新医司法鉴定所（2020）新医法鉴字第0492号鉴定意见书均无异议，上诉人认为依照鉴定意见书中关于过错参与度的大小综合考虑为50%-75%的意见，法院应当根据本案具体情况采纳50%的过错参与度，由上诉人承担50%的责任。鉴于鉴定机构做出的过失参与度并不等同于民事案件赔偿责任比例的划分，医学层面上的过失参与度的立足点是医学领域，司法鉴定过失参与度的结论也是从医学角度出发，而民事赔偿的责任比例的立足点是法律领域，故法院对医疗损害赔偿责任比例的划分应当从法律角度出发，考虑双方的地位、注意义务、公平正义、司法平衡等社会效果和法律效果相统一等问题来确定不同案件中过失参与度应如何采纳的问题，因此，一审法院在综合考虑上诉人与被上诉人地位在医学领域方面不平衡等具体情况，在鉴定结论明确载明上诉人术前手术风险评估不周全不充分，预防措施不到位，术中解剖关系不清，存在手术操作不当，上诉人存在疏忽大意和过于自信，未能尽到应尽的谨慎注意义务，其医疗行为存在过错，该过错与输尿管损伤之间存在因果关系的情形下，依照该鉴定结论对因果关系的确认，参照鉴定结论的过失参与度，判决由上诉人承担75%的责任并无不当，上诉人认为应当承担50%的责任的上诉理由不成立；上诉人的医疗行为存在过错，该过错给被上诉人造成了精神损害，上诉人应当承担精神损害抚慰金，被上诉人是否痊愈并不影响上诉人应当承担精神损害抚慰金的责任。 综上所述，伊犁哈萨克自治州塔城地区人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2070.62元，由伊犁哈萨克自治州塔城地区人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  努斯拉提 审判员  茹 荷 娅 审判员  张 忠 峰 二〇二一年三月二十九日 书记员  朱 丽 萍