四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川15民终452号 上诉人（原审被告）：恒邦财产保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市武侯区航空路1号2栋3层04、05号。 主要负责人：李永红，总经理。 委托诉讼代理人：李冬梅，女，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：李永尧，男，1960年6月出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：张显勇，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者。 上诉人恒邦财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称恒邦财保四川公司）因与被上诉人李永尧意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院(2020)川1528民初1545号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 恒邦财保四川公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.本案二审诉讼费由李永尧承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1.本案中，李永尧认可成都市路路通达实业有限公司作为投保人为李永尧购买驾驶人员意外伤害保险，且将保险卡凭证交与李永尧的事实，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，成都市路路通达实业有限公司对李永尧具有保险利益。2.李永尧提供的医疗费发票系复印件，且一审庭审中明确表示发票原件已交到其他保险公司报销，一审判决支持2000元医疗费无事实依据。3.本案《驾驶人员意外伤害保险条款》第六条第二项对于保险金的支付方式有明确约定，一审判决认定合同未约定保险金计算方式并支持20000元保险金无事实依据。4.根据保险法及相关司法解释规定，保险人提示和明确说明的对象是投保人，一审判决以恒邦财保四川公司未审查投保人对被保险人是否具有保险利益，规避向真正投保人履行说明告知义务并认定免责条款对被保险人李永尧不发生法律效力错误。5.本案赔偿是基于保险合同，一审判决若认定投保人对被保险人不具备保险利益，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条第四项的规定应认定保险合同无效，判决恒邦财保四川公司承担赔偿责任无法律依据。 李永尧辩称，1.本案的被保险人、投保人均为李永尧。恒邦财保四川公司在承保时违规操作，存在重大瑕疵，没有将保险合同交付给李永尧，李永尧是过恒邦财保四川公司的客户电话、官方微信才查询到的投保信息。恒邦财保四川公司所称本案投保人为成都市路路通达实业有限公司与事实不符，成都市路路通达实业有限公司对李永尧没有任何保险义务，恒邦财保四川公司是在故意规避其应当承担的保险责任。2.关于医疗费问题。李永尧确实在其他案件中获得了赔偿，但投保人缴纳的是足额保险费，应该得到相应的赔偿。3.关于残疾赔偿金问题。恒邦财保四川公司一直未向李永尧交付合法、且符合行政部门规定的保险单，在本案二审中才看到恒邦财保四川公司提交的保险条款，李永尧相信了保险销售人员对其所称的只要发生交通事故受伤就能得到足额赔偿的说法，才购买的保险。李永尧也是按照人身损害案件标准计算的残疾赔偿金进行的主张，李永尧的信赖利益应该得到保护。 李永尧一审诉讼请求：1.判令恒邦财保四川公司赔偿李永尧89321.62元；2.判令恒邦财保四川公司承担本案鉴定费及诉讼费用。 一审法院认定事实：李永尧在恒邦财保四川公司处购买意外伤害保险，保险查询资料显示：保单号Ｈ06010111222020000××××，保险期间自2020年4月19日至2021年4月18日；被保险人李永尧；险别：驾驶人员意外伤害保险意外伤害保险责任，每人保险金额20000元，驾驶人员意外伤害保险意外医疗保险责任，每人保险金额2000元。 2020年5月20日11时30分，李永尧驾驶湘Ｊ0××××号正三轮载货摩托车行驶至××镇××村××组（偏格）1公里300米路段处时，未确保安全，冲出公路侧翻在公路坎下，造成李永尧受伤及车辆受损的交通事故。经兴文县公安局交通管理大队认定，李永尧负全部责任。事故发生后，李永尧被送往兴文县中医医院住院治疗3日,花费医疗费2395.62元。2020年6月10日，李永尧委托四川中证法医学司法所进行伤残等级、后续医疗费评定，2020年6月10日鉴定所依照《人身保险伤残评定标准及代码》作出鉴定意见，结论为：伤残十级，续医费3800元。 一审法院认为，恒邦财保四川公司认为投保人为成都市路路通达实业有限公司，保险公司已经尽到了对投保人的免责条款提示义务以及明确说明义务。经一审法院审查，本案的保险系成都市路路通达实业有限公司为李永尧投保的团体险，但现并未有证据证明成都市路路通达实业有限公司有为李永尧投保该类团体险的保险利益，而李永尧方亦陈述其投保该份保险系其自购摩托车交强险时在代办人员处购买的。因而，一审法院认为恒邦财保四川公司作为专业的保险公司在成都市路路通达实业有限公司投保该类团体险时并未审查其是否与被保险人具有相应的保险利益，以此规避了向真正的投保人履行对免责条款的明确说明和提示义务的责任，现恒邦财保四川公司亦无证据证明成都市路路通达实业有限公司代其向李永尧履行了明确说明及告知义务，本案的免责条款对李永尧不发生法律效力。根据保险单显示“驾驶人员意外伤害保险意外医疗保险责任”的内容，李永尧因交通事故受伤支付了医疗费2395.62元，应获得保险金2000元;根据保险单显示“驾驶人员意外伤害保险意外伤害保险责任20000元”的内容，且未约定给付保险金的计算方法，按照通常理解，被保险人因意外伤残即可获得保险金20000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，一审法院依法支持恒邦财保四川公司支付李永尧保险赔偿金22000元，对李永尧主张过高部分，一审法院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第一百一十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告恒邦财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后五日内，向原告李永尧给付保险金22000元（李永尧银行账户6210××××1784，开户行兴文县农村商业银行）；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费1017元，由原告李永尧负担842元，由被告恒邦财产保险股份有限公司四川分公司负担175元（该款原告已预交，由被告直接支付给原告）。 二审中，恒邦财保四川公司提交了四组证据：第一组：投保单，拟证明投保人系成都市路路通达实业有限公司，且保险人向投保人尽到了提示和明确说明义务；第二组：保险单，拟证明保险人向投保人尽到了保单交付义务；第三组：保险条款，拟证明残疾赔偿金比例赔付条款、保险责任条款、免责条款已经向投保人交付；第四组：畅行无忧B保险卡背面内容，拟证明畅行无忧B保险卡交付时亦明确了保险责任范围。 李永尧的质证意见为：对以上四组证据的真实性、合法性、关联性均不予认可。首先，该保险单明显不符合常理，根据保单载明投保人数有235名，而保单名称只是驾驶人员意外伤害保险，按照主管部门规定有人以上的保险单应当加团队二字，而保险公司所提交的保单只能让人联想到是个人单独投保；其次，按照保险卡内容说明应该是成都市路路通达实业有限公司出具的，上诉人所称是其自己出具明显与事实不符。同时，希望法庭查清就本案保险公司所称的保单而言，到底是保险单为保险合同，还是保险卡为保险合同，若以保险卡为准，那应该是个人投保，与保险公司所称的团体投保不符，自相矛盾；最后，李永尧坚持在投保时没有得到保险单，且责任不在李永尧，保险公司所谓的保险单、保险卡是为了规避责任出具的。 本院的认证意见为：恒邦财保四川公司提交的保险单、投保单、“畅行无忧B”保险卡背面内容与一审在卷证据能够相互印证，本院予以采信，能否达到恒邦财保四川公司的证明目的，本院将在查明事实中予以综合认定；对保险条款未提供交付依据，本院对该组证据不予采信。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，二审中，双方当事人主要的争议焦点为：一、恒邦财保四川公司承保李永尧的保险时是承保团体意外伤害险，还是个人驾乘意外伤害险。若承保的是团体意外险，保险公司有无义务核查李永尧与成都市路路通达实业有限公司有无保险利益关系；二、李永尧通过代销人员向恒邦财保四川公司购买的保险，恒邦财保四川公司是否就保险条款、保险单履行了告知义务及保单交付义务。 针对本案的争议焦点一，恒邦财保四川公司承保李永尧的保险时是承保团体意外伤害险，还是个人驾乘意外伤害险。若承保的是团体意外险，保险公司有无义务核查李永尧与成都市路路通达实业有限公司有无保险利益关系的问题。结合一、二审查明事实，在卷的保险单、“畅行无忧”B款正面和背面内容来看，恒邦财保四川公司承保李永尧的保险时是承保团体意外伤害险。理由如下：依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款：“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”即使投保人与被保险人之间不存在家庭成员、亲属关系、劳动关系，只要被保险人同意投保人为其投保即可认定为具有保险利益，保险合同有效。本案中，保险单载明的投保人为成都市路路通达实业有限公司，被保险人数为235人，其中包含李永尧。虽然本案中成都市路路通达实业有限公司与李永尧之间不存在《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款规定的关系，但结合投保过程来看，“畅行无忧”B保险卡正反面内容来看，应为成都市路路通达实业有限公司向李永尧出具，李永尧对此不持异议，在一审中对保险卡、保险单真实性予以认可，应视为其同意成都市路路通达实业有限公司为其投保。故一审法院认定成都市路路通达实业有限公司与李永尧之间不具有保险利益关系不当，本院予以纠正。 针对本案的争议焦点二，即李永尧通过代销人员向恒邦财保四川公司购买的保险，恒邦财保四川公司是否就保险条款、保险单履行了告知义务及保单交付义务的问题。结合一二审查明事实，案涉保险应为团体险，成都市路路通达实业有限公司为投保人，李永尧为被保险人，但结合本案的投保过程、保险卡的激活情况来看，恒邦财保四川公司提供证据证明其对路路通达公司就相应的保险条款、免责条款履行了提示和明确说明义务。 关于保险金按照伤残等级比例赔付的问题，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定:“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人、被保险人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》(法释〔2013〕14号)第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”案涉保险合同的残疾保险责任部分约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付残疾保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，对应给付比例是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于“免除保险人责任的条款”。 综上，案涉争议保险条款不属于免责条款，该条款作为本案保险合同的有效组成部分对当事人具有约束力，鉴于李永尧因意外事故导致十级伤残，根据保险合同的约定，其可以按照十级伤残对应的给付比例（10%）要求恒邦财保四川公司予以赔付，即恒邦财保四川公司应给付李永尧残疾保险金2000元（20000元×10%）。 关于医疗费用是否适用于损失填补原则的问题，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”上述规定明确限制保险人在人身保险中行使代位追偿权，而被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此，损失补偿原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。本案李永尧主张的损失并未超过保险合同约定的医疗费限额且提供了相应的依据，恒邦财保四川公司认为应当予以抵扣的上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，上诉人恒邦财产保险股份有限公司四川分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第三十一条、四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初1545号民事判决； 二、恒邦财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后五日内，向李永尧给付保险金4000元（李永尧银行账户6210××××1784，开户行兴文县农村商业银行）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 一审案件受理费1017元，由李永尧负担842元，由恒邦财产保险股份有限公司四川分公司负担175元（该款李永尧已预交，由恒邦财产保险股份有限公司直接支付给李永尧），二审案件受理费350元由恒邦财产保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二一年三月十日 法官助理 黄相中 书 记 员 李 雪