河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终955号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市魏都区府前路恒大相府独立商业1号楼。负责人：常波，该公司经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，该公司员工。被上诉人(原审原告)：王家兴，男，2009年1月11日出生，汉族，住鄢陵县。法定代理人：马勇霞，女，1981年2月3日出生，汉族，住址同上。系王家兴母亲。委托诉讼代理人：王永立，河南崔克伟律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称平安保险许昌支公司）因与被上诉人王家兴人身保险合同纠纷一案，不服河南省鄢陵县人民法院（2020）豫1024民初3349号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人刘梅芝，被上诉人王家兴的委托诉讼代理人王永立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司上诉请求：1、请求撤销原审判决，改判上诉人不承担10100元保险金,或者发回重审(争议金额10100元)。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人所患××,根据双方签订的保险合同,属于保险责任免除范围,一审判决上诉人承担10100元保险金没有法律依据。2018年5月16日,在投保时,投保人马勇霞亲笔签名确认上诉人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明,尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解;并确定于2018年5月23日收到保险合同一份。在合同回访中王**霞也明确回答对合同保险责任也就是保什么不保什么清楚了解。本案所涉及的两份附件险合同条款责任免除中明确规定:因先天性畸形、变形和染色体异常造成被保险人住院治疗的,我们不承担给付保险金的责任。并对该条规定通过加粗、加黑灰色背景标注尽到了明确的提示说明义务。而青少年型青光眼是先天性青光眼的一种,又称发育性青光眼。由此可知,被上诉人所患××属于先天性畸形、变形和染色体异常中的一种,不在赔付范围。一审判决上诉人承担责任免除范围内的保险金于法无据,致使判决错误,应予改判。另在庭审中又补充意见，一审法院判决金额有错误，住院十天，上边写的是十一天，住院日额应该是住院天数减去三天，(10-3)乘以100，被上诉人没有提供门诊费发票，200元也不应支付。被上诉人王家兴辩称：上诉人提出一审法院判决数额错误不能成立。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。从上诉人发出的拒赔通知来看，上诉人拒赔的理由是以本次事故属于《住院费用A》、《住院日额007》保险条款约定的责任免除事项，在一审中上诉人一直认为被上诉人的眼睛受伤导致青光眼是先天性畸形、变形和颜色体异常导致的，但上诉人并未提出相关证据证明自己的主张，按照“谁主张谁举证”的原则，原审判决上诉人承担保险责任是正确的。王家兴向一审法院起诉请求：为：1、判令被告支付原告的保险金34680元：2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年5月16日原告的母亲马勇霞以王家兴为被保险人，向被告平安保险许昌支公司投保以少儿福至尊18（1259）保险险种为主，附加长险和附加一年期短险的财产保险与人身保险一份，一年期的短险每年投保人都有续保，且每个月均足额缴纳保险费。《人身保险合同》中，“责任免除事由”一项约定有：××，先天性畸形、变形或染色体异常；保险公司所提供的保障中，××释义”一项第20条规定有：双目失明，指因××或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02；（3）视野半径小于5度。《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》中约定：“被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80％分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一担保年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任”。该条款中“每次住院相应项目给付限额表”中对于医疗费、床位费、门诊费、非器官移植手术费作了详细的给付限额的规定，分别为2600元、300元、100元和1500元。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》中，“保险金额”一栏中约定：“本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元”。投保人马勇霞共投保2份住院费用保险和10份住院日额保险。2020年6月份，原告王家兴回老家摘杏被砸中眼睛导致外伤，被送往河南省中医院进行治疗。在中医院治疗不见好转后，经诊疗医师开具诊断证明信，建议转上级医院治疗。2020年6月28日，原告王家兴入住首都医科大学附属北京同仁医院，诊断为“双眼青少年型青光眼”，住院并进行青光眼手术治疗，2020年7月8日出院。期间共花费诊疗费、中成药费、护理费、检测费、治疗费等各项费用共计34680.97元。其中医疗保险报销11993元，自费14458.50元。原告王家兴在受伤之前没有先天性青光眼的诊断，××的家族史。一审法院认为，原、被告双方签订了有关保险合同，原告并按约定履行了缴纳保险费用的义务，双方形成了人身保险合同关系，该合同对双方当事人具有法律约束力。现被保险人王家兴因意外伤害导致双眼受伤，按照保险合同中的险种的约定，诊疗费中包含门诊费，被告应当向原告给付医疗费：2份×2600元=5200元；床位费：2份×300元=600元；门诊费：2份×100元=200元；非器官移植手术费用：2份×1500元=3000元；住院日额保险金：11天×10份×10元=1100元，合计10100元。故对于原告王家兴要求被告支付保险金34680元的诉讼请求，法院部分予以支持。关于平安保险许昌支公司认为原告属于先天性青光眼，原告所患××系先天性畸形、变形和染色体异常造成被保险人住院治疗，不在合同约定的保障范围，不应承担保险责任的辩解意见，证据不足，不能作为拒绝赔付保险金的依据，故不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿原告王家兴10100元；二、驳回原告王家兴的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费334元，原告王家兴负担237元，被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担97元。本院二审期间，各方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案各方当事人的争议焦点是：上诉人是否应当向被上诉人承担支付保险金的责任，一审判决认定的赔偿数额是否正确。2018年5月16日被上诉人王家兴的母亲马勇霞以王家兴为被保险人，向上诉人投保以少儿福至尊18（1259）保险险种为主，附加长险和附加一年期短险的财产保险与人身保险一份。《人身保险合同》中，“责任免除事由”一项约定有：××，先天性畸形、变形或染色体异常；保险公司所提供的保障中，××释义”一项第20条规定有：双目失明，指因××或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02；（3）视野半径小于5度。保险合同中还对支付保险金作了具体约定。虽然上诉人称，被上诉人王家兴所患××，根据保险合同的约定，上诉人不应当向被上诉人承担支付保险金的责任，但根据被上诉人王家兴在一审提供的最初就医医院的病历资料，记载被上诉人系因右眼碰伤后到医院就医，诊断结果是右眼外伤。根据保险合同的约定，被上诉人王家兴因右眼碰伤受到伤害，应属于意外伤害的范围，一审判决上诉人按保险合同的约定向被上诉人承担支付保险金及有关治疗费用的责任符合本案实际，并无不当。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费97元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王五周审判员孙根义审判员李艳伟二〇二一年三月三十日法官助理丁盈盈书记员党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口