北京市高级人民法院行 政 判 决 书（2021）京行终445号上诉人（一审原告）赵婧，女，1984年6月21日出生，汉族，住北京市延庆区。委托代理人文秀峰，北京市京师律师事务所律师。委托代理人白小强，北京市京师律师事务所律师。被上诉人（一审被告）北京市延庆区人民政府，住所地北京市延庆区延庆镇湖北西路1号。法定代表人于波，区长。委托代理人陈旭，北京市延庆区应急管理局干部。委托代理人吕立秋，北京观韬中茂律师事务所律师。上诉人赵婧因诉北京市延庆区人民政府（以下简称延庆区政府）《“7·23”东北虎致游客伤亡事件调查报告》（以下简称《调查报告》）一案，不服北京市第四中级人民法院（以下简称一审法院）（2017）京04行初682号行政判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。2016年8月24日，“7·23”东北虎致游客伤亡事故调查组出具《调查报告》。该报告认定2016年7月23日15时许，延庆区北京八达岭野生动物世界有限公司（以下简称八达岭野生动物世界）发生一起东北虎伤人事件，造成1死1伤。《调查报告》对八达岭野生动物世界及事发东北虎园的情况、事件发生和应急救援处置过程、伤亡人员情况进行了调查和认定。《调查报告》认为造成此次事件的原因为：一是赵婧未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定，对园区相关管理人员和其他游客的警示未予理会，擅自下车，导致其被虎攻击受伤。二是周克勤见女儿被虎拖走后，救女心切，未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定，施救措施不当，导致其被虎攻击死亡。《调查报告》认为此次事件的性质为：八达岭野生动物世界在事发前进行了口头告知，发放了“六严禁”告知单。与赵婧签订了《自驾车入园游览车损责任协议书》，猛兽区游览沿途设置了明显的警示牌和指示牌。事发后工作开展有序，及时进行了现场处置和救援。结合原因分析，调查组认定“7·23”东北虎致游客伤亡事件不属于生产安全责任事故。2016年8月24日，原北京市延庆区安全生产监督管理局（以下简称原延庆区安监局）向延庆区政府请示“7·23”东北虎致游客伤亡事件调查结案并提交《调查报告》，延庆区政府于当日予以批复，同意调查组对事件原因和性质的认定意见并同意结案。赵婧不服，诉至一审法院，请求撤销《调查报告》。一审法院经审理查明，2016年7月23日15时许，八达岭野生动物世界发生一起东北虎伤人事件，造成1死1伤，周克勤死亡，赵婧被咬伤，二人系母女关系。延庆区政府于事发当日成立了“7·23”东北虎致游客伤亡事故调查组，由原延庆区安监局、原北京市延庆区监察局、北京市延庆区总工会、北京市公安局延庆分局（以下简称延庆公安分局）、北京市延庆区人力资源和社会保障局、北京市延庆区园林绿化局、原北京市延庆区旅游发展委员会等有关部门组成，邀请北京市延庆区人民检察院派员参加，组长由原延庆区安监局主要领导担任。调查组对八达岭野生动物世界东北虎园事发地点进行了实地勘查并制作了现场勘验笔录，调取了八达岭野生动物世界立项、审批、许可批复材料以及安全生产制度、操作流程、应急预案、安全生产教育培训、园内安全设备证明、警示标示告知、麻醉枪管理、事发现场及涉案东北虎等方面的书证、视听资料等证据，对事件当事人及事件相关人员包括游客、八达岭野生动物世界员工、医护人员进行调查取证并制作了调查询问笔录，查阅了旅游景区质量等级划分与评定的国家标准、东北虎饲养、习性等文献资料，邀请了动物学、医学和旅游方面的专家召开专题会进行研究。在综合当事人陈述、现场勘验笔录、证人证言、视听资料、书证、专家组意见等证据的基础上，调查组查明了事发经过，分析了事件原因，认定了事件性质，最终形成《调查报告》。2016年8月24日，原延庆区安监局向延庆区政府请示“7·23”东北虎致游客伤亡事件调查结案并提交《调查报告》，延庆区政府于当日予以批复，同意调查组对事件原因和性质的认定意见并同意结案。同日，《调查报告》在北京首都之窗网站公布。一审法院认为，《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，以下简称《条例》）第三条、第五条、第十九条第二款、第二十二条规定，根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：……（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》（北京市人民政府令第217号）第二条、第三条、第九条第一款第（三）项、第十条规定，本市行政区域内生产经营单位在生产经营活动过程中，造成人员伤亡或者直接经济损失的生产安全事故以及事故发生后因抢险施救不当造成的生产安全事故（以下简称事故）的报告和调查处理适用本办法。有关法律、法规对事故报告和调查处理另有规定的，从其规定。事故调查处理按照事故等级分级负责。市和区（县）人民政府授权本级安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查；市和区（县）人民政府认为必要时，可以直接组织事故调查组进行调查。事故调查按照下列规定分级负责：……（三）一般事故中，直接经济损失100万元以上、造成人员死亡或者重伤的，由区（县）安全生产监督管理部门负责组织调查；直接经济损失100万元以下且未造成人员死亡或者重伤的，由事故发生单位或者其上级生产经营单位负责组织调查，其中，建设施工事故由建设工程总包单位或者其确定的单位组织调查。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、人力资源和社会保障部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并依法邀请人民检察院派人参加。事故调查组组长由安全生产监督管理部门负责人担任；市和区（县）人民政府直接组织事故调查的，事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。本案中，延庆区政府于事发当日成立了“7·23”东北虎致游客伤亡事故调查组，由原延庆区安监局、原北京市延庆区监察局、北京市延庆区总工会、延庆公安分局、北京市延庆区人力资源和社会保障局、北京市延庆区园林绿化局、原北京市延庆区旅游发展委员会等有关部门组成，邀请北京市延庆区人民检察院派员参加，组长由原延庆区安监局主要领导担任。调查组的成立和组成符合前述规定。《条例》第二十五条、第二十六条第一款、第三十条规定，事故调查组履行下列职责：（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。事故调查报告应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。本案中，调查组对八达岭野生动物世界东北虎园事发地点进行了实地勘查并制作了现场勘验笔录，调取了八达岭野生动物世界立项、审批、许可批复材料以及安全生产制度、操作流程、应急预案、安全生产教育培训、园内安全设备证明、警示标示告知、麻醉枪管理、事发现场及涉案东北虎等方面的书证、视听资料等证据，对事件当事人及事件相关人员包括游客、八达岭野生动物世界员工、医护人员进行调查取证并制作了调查询问笔录，查阅了旅游景区质量等级划分与评定的国家标准、东北虎饲养、习性等文献资料，邀请了动物学、医学等方面的专家召开专题会进行研究，并形成专家组意见。在综合当事人陈述、现场勘验笔录、证人证言、视听资料、书证、专家组意见等证据的基础上，调查组查明了事发经过，分析了事件原因，认定了事件性质，最终形成《调查报告》。《条例》第二十九条、第三十一条、第三十二条第一款规定，事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。本案中，原延庆区安监局于2016年8月24日向延庆区政府请示“7·23”东北虎致游客伤亡事件调查结案并提交《调查报告》，延庆区政府于当日予以批复，同意调查组对事件原因和性质的认定意见并同意结案，程序合法。关于赵婧主张《调查报告》认定的部分事实有误、事件性质认定有误的诉讼意见，一审法院认为，事故发生后，应由事故调查主体查明事故发生的相关情况，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律规范所确定的安全生产义务，判断事故发生单位是否存在违反安全生产规定的情形，并认定该情形与事故发生是否存在因果关系。此外，生产安全责任事故调查涉及专业技术事项，具有紧急性、特殊性和高度的专业性，尤其是对于技术、医学、动物学等方面的认定结论，需要专业人士运用知识进行分析和判断。本案中，一审法院经审查可以认定事故调查组系依据安全生产法律法规成立并履职，其就涉案事件是否属于生产安全责任事故进行调查和确认，调查过程符合法定程序，不存在不履行或怠于履行职责的情形。《调查报告》认定的事实包括专业性事实内容均有相关证据予以支持。在案证据证明，八达岭野生动物世界系依法成立并取得相关证照，其已制定生产安全事故应急救援预案。且本案现无充分证据证明八达岭野生动物世界安全宣传和警示教育缺失，或者在救援时间上存在明显迟缓。同时，《调查报告》适用法律法规并无不当，认定过程亦无明显的超越或滥用职权的情形等。综上，《调查报告》不具有《中华人民共和国行政诉讼法》所规定的应予撤销的情形，赵婧的诉讼请求不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回赵婧的诉讼请求。上诉人赵婧不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销一审判决，判令被上诉人撤销《调查报告》。主要理由为：第一、八达岭野生动物世界猛兽区“自驾游”项目未按照法律强制性规定进行第三方风险评估，存在重大安全隐患，系违法经营，而《调查报告》对此重要事实进行了刻意掩盖，一审判决对此也未予认定，系认定事实错误。第二、《调查报告》对事故发生后园方的应急救援处置过程陈述失实，隐瞒了园方应对突发事故救援迟缓的事实。第三、《调查报告》刻意隐瞒了死者的尸检报告，系回避尸检报告中死者因失血过多休克死亡的结论，为园方救援迟延进行掩饰。第四、园方对游客的入园安全宣传和警示教育严重缺失且流于形式，《调查报告》对此没有客观表述，一审判决对此未予认定，系适用法律错误。第五、《调查报告》对事故原因的认定全部归结于游客的自行下车行为，未提及园方在安全保障义务方面的任何过错，显失公正，并导致该报告的定性错误。综上，被上诉人组织的调查组在《调查报告》中认定“7.23”东北虎致游客伤亡事件不属于生产安全责任事故，违背基本事实，应依法撤销被上诉人批复和公布的《调查报告》等。被上诉人延庆区政府坚持一审答辩意见，且对一审判决未提出异议。一审期间，各方当事人在指定或法定举证期限内提交的证据，均已移送至本院。经审查，一审法院对各方提交证据的认证意见正确。根据上述有效证据，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，各方当事人对延庆区政府于事发当日成立调查组并由相关部门组成均未提出异议，本院不予赘述，确认一审判决此项意见。结合各方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：《调查报告》认定事实是否清楚、对事件定性是否正确，本案是否存在应依法撤销延庆区政府所作批复和公布的《调查报告》的情形。关于上述焦点问题，本院认为，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律规范所确定的安全生产义务，判断事故发生单位是否存在违反安全生产规定的情形，并认定该情形与事故发生是否存在因果关系。因生产安全责任事故调查涉及专业技术事项，具有紧急性、特殊性和高度的专业性，尤其是对于技术、医学、动物学等方面的认定结论，需要专业人士运用知识进行分析和判断。本案中，调查组就涉案事件是否属于生产安全责任事故进行调查和确认，调查过程符合法定程序，不存在未履行或怠于履行职责情形。调查组在综合当事人陈述、现场勘验笔录、证人证言、视听资料、书证、专家组意见等证据的基础上，查明事发经过，分析事件原因，认定“7.23”东北虎致游客伤亡事件不属于生产安全责任事故，最终形成《调查报告》。该报告认定的事实均有相关证据予以支持，在案证据能够证明八达岭野生动物世界系依法成立并取得经营证照，已制定生产安全事故应急救援预案。现本案无充分证据证明八达岭野生动物世界安全宣传和警示教育缺失，或在救援时间上存在明显迟缓。《调查报告》适用法律、法规正确，认定过程并无明显超越或滥用职权的情形。据此，《调查报告》认定事实清楚，对事件定性并无不当，符合《条例》第二十五条、第二十六条第一款、第三十条中关于调查组应履行的职责、相关调查报告应包含的内容等规定。《调查报告》不具有《中华人民共和国行政诉讼法》所规定应予撤销的法定情形。赵婧关于延庆区政府组织的调查组在《调查报告》中对涉案事件定性违背基本事实、应依法撤销《调查报告》等上诉主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。《调查报告》查清了事件原因、事件性质，延庆区政府对《调查报告》所作批复具有事实根据和法律依据。一审法院关于延庆区政府对《调查报告》予以批复的程序合法性认定，本院予以确认。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回赵婧的诉讼请求，并无不当，本院应予维持。赵婧的上诉请求和理由缺乏事实根据和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持一审判决。二审案件受理费人民币50元，由上诉人赵婧负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 马宏玉审 判 员 支小龙审 判 员 贾宇军二〇二一年三月三十一日法官助理 张佳欣书 记 员 魏 彬