河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫11民终875号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：漯河市郾城区黄河路**中国银行业监督管理委员会漯河监管分局办公楼**及东配楼**，统一社会信用代码：9141110067674101XY。负责人：周洪涛，系公司总经理。委托诉讼代理人:黄峰业，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邵炳灿，男，汉族，1964年10月21日出生，住河南省漯河市郾城区。委托诉讼代理人:张其昂，漯河市源汇区沙澧法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司因与被上诉人邵炳灿（以下简称人寿财险公司）保险合同纠纷一案，不服河南省漯河市郾城区人民法院（2020）豫1103民初3355号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿财险公司的委托诉讼代理人黄峰业，被上诉人邵炳灿的委托诉讼代理人张其昂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险公司上诉请求：l、请求二审人民法院撤销郾城区人民法院（2020）豫1031民初3355号民事判决书；依法改判驳回被上诉人邵炳灿对上诉人人寿财险漯河公司的诉讼请求（数额149760.78元）；2、本案的上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：审法院认定事实错误，适用法律错误。1、一审法院认定：“2019年7月8日下午5时20分左右，邵炳灿驾驶豫Ｌ×××**号车从浙江省柯桥市拉废棉至河南省西平县亚萱纺织再生产制造有限公司，在该公司门口倒车时，驾驶员邵炳灿不慎摔伤，”一审法院认定上述事实错误。根据本案相关证据证明，被上诉人邵炳灿是在车辆停驶状态下卸车时摔伤的，因此，本案一审法院认定事实错误。结合本案保险合同承保的保险品种是机动车驾乘人员团体意外伤害保险，该保险条款保险责任第五条规定“在本保险合同的保险期内、被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆，在进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，”。根据保险条款的规定，结合本案被上诉人邵炳灿摔伤的情况，本次事故不属于保险公司承保的保险事故。请二审法院查明事实撒销一审法院判决、驳回被上诉人邵炳灿的诉讼。2、一审法院对机动车驾乘人员团体意外伤害保险品种的承保范围认定错误。机动车驾乘人员团体意外伤害保险主险承保的范围是导致被保险人身故、伤残的，附加险是意外伤害生活津贴保险和意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，保险人依据约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。请二审法院查明事实撤销一审法院判决，正确适用法律，纠正一审错误认定。综上所述，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。邵炳灿辩称，l、本案一审法院认定事实清楚、适用法律正确。首先，本案事故发生后，同车驾驶员及公司人员及时报警和向保险公司报险，保险公司也进行了现场勘验，答辩人已经尽到了报案义务，不属于故意或重大过失等保险公司规定的免责事项。其次，答辩人在一审中提供的证据均能显示答辩人是在倒车时不慎摔伤的事实经过。答辩人认为按照《中华人民共和国道路交通法》的规定，基于安全驾驶的需要，驾驶员履行责任的场所并不仅限于驾驶室内，还有部分责任需要在驾驶室外甚至车下完成，如检查车辆安全、路况、车辆临时检修等，本案车辆在正常使用，除驾驶职能外，还应当包括故障维修、排除、加油、加水、检查等。本次事故属于保险公司承保的保险范围。二、本案豫Ｌ×××**号车在上诉人保险公司投保的机动车驾乘人员团意意外伤害保险，一审法院判决事项符合法律规定。答辩人认为机动车驾乘人员团意意外伤害保险应属于机动车车上人员责任保险范畴，在中国保险行业机动车综合商业保险示范条款中机动车车上人员责任保险部分未明确不予赔偿伤残金以外的项目，被告提供的驾乘人员团体意外保险条款中的约定责任赔偿范围严苛于一般示范条款，且其伤残保险责任依据的伤残计算方式亦不同于法律规定的伤残计算方式，超出了一般投保人对该类保险赔偿项目的基本认知，据此，保险公司以一种格式条款说明的方式对意外伤害责任范围作出了狭义的解释。双方对该格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，且作出有利于被保险人和受益人的解释，故一审法院判决符合意外伤害的一般特性，构成本案涉保险合同的保险事故，符合法律规定。综上所述，请求二审法院驳回上诉，维持原判。邵炳灿向一审法院起诉请求：1、被告偿原告的医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、后续治疗费、鉴定费、交通费、材料复印费等各项损失158994.78元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：豫Ｌ×××**号重型半挂牵引车和豫L18**号重型普通半挂车登记所有人为漯河市恒鑫物流运输有限公司，由漯河市泰威物流有限公司为该车在被告人寿财险公司投保机动车驾乘人员团体意外伤害保险（总保额2000000元，每人保额500000元）、附加意外伤害生活津贴保险（总保额108000元，每人保额27000元）和意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（总保额200000元，每人保额50000元），保险期间自2019年1月12日零时起至2020年1月11日24时止。保险合同另约定，发生保险事故，每次事故每人医疗费用免赔额为200元，给付比例为100％。被告提供的机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款保险责任第五条显示“在本保险合同的保险期内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”2019年7月8日下午5时20分左右，原告邵炳灿驾驶豫豫Ｌ×××**车从浙江省柯桥市拉废棉至河南省西平县亚萱纺织再生产制造有限公司，在该公司门口倒车时，驾驶员邵炳灿不慎摔伤，被120送到西平医院后转到漯河医学高等专科学校第二附属医院治疗。西平县亚萱纺织再生产制造有限公司出具出面证明对该事实予以证实。事故发生后，自称豫豫Ｌ×××**车车主的方维丽向被告电话报案，被告派员到医院核实情况时，邵炳灿称卸货过程中，因车辆离卸货台距离过近，需向前提，邵炳灿上车过程中从驾驶室掉落地上摔伤。被告提交拒赔通知书，以邵炳灿发生事故时车辆未在行驶过程中，也并未遭受交通事故不属于保险责任为由拒赔，但拒赔通知书并未提供送达证明。原告邵炳灿于2019年7月8日被送至漯河医学高等专科学校第二附属医院住院治疗，至2019年9月23日出院，共住院治疗77天，期间花费114005.78元。豫豫Ｌ×××**车在浙商财产保险股份有限公司漯河中心支公司投保有限额为100000元的机动车车上人员责任保险（司机，含不计免赔）。事故发生后，该保险公司按照保险合同约定，向漯河市恒鑫物流运输有限公司支付了理赔款100000元。原告邵炳灿的伤情经法院依法对外委托漯河冠东法医临床司法鉴定所进行司法鉴定。2020年3月25日，该司法鉴定所出具漯冠东司鉴所【2020】临鉴字第43号司法鉴定意见书，认定邵炳灿骨盆多发骨折的伤残等级为十级。同时出具关于对邵炳灿继续治疗费用的评定意见，鉴于邵炳灿盆多发骨折后，已行“盆骨折并左髋臼骨折切开复位内固定术”治疗，目前其内固定物尚未取出。由于其骨折内固定物位置深、手术难度大、出血量多，临床对其骨折内固定物一般无需取出。如邵炳灿要求骨折内固定取出，参照《河南省医疗收费标准》中的有关规定，邵炳灿盆多发骨折内固定物取出所需治疗费（手术费、麻醉费、药费、床位费、摄片费等），大致需要人民币9000元左右。为进行评估鉴定，原告支付鉴定及检查费1470元。原告另主张支出材料复印费34元。原告邵炳灿户籍地为漯河市郾城区××村，系城镇居民户口，其驾驶证及从业资格证显示邵炳灿准驾车型为A2，从业资格类别为经营性道路货物运输驾驶员。2019年，河南省城镇居民人均可支配年收入为34200.97元／年；河南省居民服务业和其他服务业行业年平均工资为45677元／年；河南省交通运输业行业年平均工资为71392元／年。一审法院认为，漯河市泰威物流有限公司在被告人寿财险公司为豫豫Ｌ×××**车投保机动车驾乘人员团体意外伤害保险、附加意外伤害生活津贴保险、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，漯河市泰威物流有限公司依约缴纳了保费，被告出具保险单，二者之间的保险合同依法成立、有效并受到法律的保护，双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告邵炳灿作为豫豫Ｌ×××**车的驾驶员，在因意外造成伤害后，享有按照保险合同向被告主张给付保险金的权利。关于原告本次受伤致残是否属于本案保险合同的保险责任范围以及被告是否应当支付保险金的问题。本案中，豫豫Ｃ×××**车在被告处投保有机动车驾乘人员团体意外伤害保险。依据意外事件的一般定义，具有突发的、非本意的、不可预料的三个明显特征。对于意外伤害解释为外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，被告提供的机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款保险责任第五条显示“在本保险合同的保险期内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”被告以一种格式条款说明的方式对意外伤害责任范围作出了狭义的解释。双方对该格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，且作出有利于被保险人和受益人的解释。故法院认定，原告在倒车过程中从车厢摔下致伤的情形，符合意外伤害的一般特性，构成案涉保险合同的保险事故，被告人寿财险公司应该承担支付保险金的责任。原告受伤后，因治疗伤情产生的各项损失有：1、医疗费：14005.78元（已扣除浙商财产保险股份有限公司漯河中心支公司赔付的100000元）；2、住院伙食补助费：50元／天×77天=3850元；3、营养费：20元／天×77天=1540元；4、误工费：71392元／年÷365天×260天（2019年7月8日受伤至2020年3月24日定残前一日共误工260天）=50854.58元，原告自愿主张误工费49530元系对自身权利的处分，法院予以支持；5、护理费：45677元／年÷365天×77天×1人=9635.97元，原告自愿主张护理费9625元系对自身权利的处分，法院予以支持；6、伤残赔偿金：34200.97元／年×20年×10％（十级伤残一项）=68401.94元，原告自愿主张伤残赔偿金68400元系对自身权利的处分，法院予以支持；7、鉴定费：1470元；8、交通费：20元／天×77天=1540元；根据鉴定结论，原告主张的后续治疗费（取出内固定物）并非必要发生的费用，法院不予支持。原告主张的材料复印费34元缺乏法律规定，法院不予支持。以上各项损失合计为149960.78元。以上数额未超出豫豫Ｌ×××**车在被告人寿财险公司投保的机动车驾乘人员团体意外伤害保、附加意外伤害生活津贴保险、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险的各项保险限额，被告应当予以理赔。在扣除200元的免责数额后，被告人寿财险公司还应当向原告邵炳灿支付的保险理赔款数额为：149960.78元-200元=149760.78元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司于判决生效后10日内支付原告邵炳灿保险理赔款149760.78元。二、驳回原告邵炳灿的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3480元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司负担3280元，由原告邵炳灿负担200元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的案件事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”本案中，被上诉人在上诉人承保期间，在上车过程中从驾驶室掉落地上摔伤。案涉机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款保险责任第五条规定“在本保险合同的保险期内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”该条款为格式条款，且对意外伤害责任范围做了限缩解释。双方对该格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，且作出有利于被保险人和受益人的解释。一审法院认定被上诉人在倒车过程中从车厢摔下致伤的情形构成案涉保险合同的保险事故，上诉人应当承担支付保险金的责任并无不当，本院亦予以维持。上诉人主张案涉机动车驾乘人员团体意外伤害保险主险承保的范围是导致被保险人身故、伤残的，附加险是意外伤害生活津贴保险和意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，该条款属于保险合同中免除保险人责任的条款，上诉人并未提供证据证明其对被上诉人尽到了明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。同时，该条款对赔偿范围做了限缩解释，应作出有利于被保险人和受益人的解释。一审法院判决并无不当，本院亦予以维持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 曹**刚审判员吕茹辛审判员林晓光二〇二一年三月十九日法官助理刘珂馨书记员沈强