河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终1133号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市湛河区神马大道与开源路交叉口东南角瑞旌、瑞鑫苑商住楼1层101铺及2层201铺。统一社会信用代码:91410400783403497F。主要负责人：屈晓临，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱燕，河南物华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘拴营，男，1964年5月15日出生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：雷建法，男，1964年7月10日出生，汉族，住河南省郏县，系河南省郏县黄道镇黄北村村民委员会推荐。上诉人阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称阳光财险平顶山公司）因与被上诉人刘拴营人身保险合同纠纷一案，不服河南省郏县人民法院（2021）豫0425民初2号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光财险平顶山公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判阳光财险平顶山公司不承担保险责任；2.一、二审案件受理费用由刘拴营承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，证据不足。1.一审法院认定刘拴营在投保前，确实患有××史，但未进行过门诊及住院治疗，说明刘拴营的××症为轻微缺乏依据。且不说刘拴营是否存在“未进行过门诊及住院治疗”，就一审法院以“未进行过门诊及住院治疗，说明刘拴营的××症为轻微”的推断过于主观和武断；2.一审法院认定刘拴营在2018年初次投保时电子保单的健康告知事项中有“……被保险人过去一年内未发现健康检查异常……”投保前，刘拴营认为自己血压的高低血压在上述范围之内缺乏依据。因为刘拴营不是2018年第一次投保时才知道自己患有××史，这从刘拴营自己提供的病历中记载的自述其患有高血压长达十年可以看出，也说明刘拴营对自己患有高血压显然是明知的，××投保明显。至于投保前刘拴营认为自己血压的高低血压在上述范围之内，没有任何证据证明；3.一审法院以刘拴营不认可其在保险合同上的签名为其本人所签，故不能认定阳光财险平顶山公司就健康事项等问题向刘拴营进行了询问，并就免责事由尽到了告知及明确说明义务的认定是错误的。阳光财险平顶山公司供了投保声明、投保须知、特别约定、保险条款等5处由刘拴营在投保时亲笔签名的书证，刘拴营否认是自己的签名，但并没有申请笔迹鉴定，也没有提供其他证据证明非其本人签名，一审法院仅凭刘拴营否认系自己亲笔签名，就偏听偏信认可其说法，系错误认定，无法令人信服。二、阳光财险平顶山公司具有免责事由，不应承担保险责任。刘拴营××投保，病历中自述××史长达十年，刘拴营在投保声明、投保须知、特别约定、保险条款等亲笔签名认可上述内容，阳光财险平顶山公司已经履行了告知及明确说明义务。刘拴营不诚信，对阳光财险平顶山公司故意隐瞒病情，且本次事故不排除系严重高血压并发症引起，其恶意投保动机明显，根据双方签订的保险合同，阳光财险平顶山公司不应担承担保险责任。刘拴营辩称：1.案涉保险是当年经过雷建法引荐给保险公司一个熟人去投保的，当时经办人是李现国，刘拴营只是把保费转给了阳光财险平顶山公司，阳光财险平顶山公司没有和刘拴营签订任何协议，或是保险合同；2.阳光财险平顶山公司不可能告知刘拴营相关的权利和义务，也没有尽到任何告知的责任，阳光财险平顶山公司是在该保险合同生效以后才向刘拴营发送的，该保险合同属于格式合同，没有任何人告知刘拴营有轻微的高血压不能入保。在第二年续保的时候阳光财险平顶山公司也没有向刘拴营告知免责条款。阳光财险平顶山公司认为一审判决有误，其应当承担举证证明责任。一审判决事实清楚，适用法律正确，应当维持原判。刘拴营向一审法院起诉请求：1.判令阳光财险平顶山公司支付刘拴营医药费、护理费、津贴补助费等共计134130.62元；2．判令阳光财险平顶山公司恢复刘拴营和阳光财险平顶山公司保险合同权利并继续承保至刘拴营80岁；3.判令阳光财险平顶山公司承担本案诉讼费、律师代理费。一审法院认定事实：2018年11月29日，刘拴营为自己在阳光财险平顶山公司投保了爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）的3份主险（包含一般医疗保险金责任、恶性肿瘤医疗保险责任、恶性肿瘤住院津贴保险金责任）及1份附加险（阳光健康管理服务），其中，一般医疗保险金责任的保额为1000000元，免赔额为10000元，赔付比例为100％。保险期间为2018年11月30日至2019年11月29日，刘拴营支付保险费998元。阳光财险平顶山公司向刘拴营提供的电子保单的健康告知栏显示：“……2．被保险人过去一年内未发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病历检查等）。如满足以下情况，则为例外事项，仍可进行投保：……（d）高／低血压：收缩压90mmHg-160mmHg、舒张压60mmHg-100mmHg；……”保险到期后，刘拴营续保了爱健康个人中高端医疗保险条款（2019版）的2份主险（包含一般医疗保险责任、××医疗保险责任）及2份附加险（质子重离子医疗保险责任、阳光健康管理服务），其中，一般医疗保险责任的保额为1000000元，免赔额为10000元，赔付比例为1。保险期间为2019年11月30日至2020年11月29日，刘拴营支付保险费1078元。阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款第六条约定：“保险责任……（一）一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患××需在医院接受治疗的，保险人对下述四类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任：1.住院医疗费用指被保险人经医院诊断必须住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、医生费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费。……对于以上四类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。……”该条款第七条约定：“免赔额由投保人与保险人在订立合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内应由被保险人自行承担，保险人不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额。”该保险条款第八部分“释义”的第四条约定：××指等待期（续保不受此限）后被保险人所患××或症状，但不包括此合同生效前、等待期内已经接受××或症状。”该条款第十二条：“续保本合同保险期间届满15日内（含第15日），投保人可向保险人申请续保本合同。续保不再计算等待期。续保时保险人根据被保险人年龄、医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况调整被保险人续保时的费率。费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况××。在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理续保手续。……”。保险条款的投保须知第3条：“被保险人：（1）年龄在28天至60周岁身体××能正常工作、生活，且为1-4类职业（具体以《阳光财产保险职业类别表》为准）的自然人。可续保至100周岁。……”投保前，刘拴营曾有轻微××史，但未进行过门诊及住院治疗。2020年6月23日，刘拴营因病入住郏县第二人民医院进行住院治疗，被诊断为：1.左肩关节囊肿；2.××；3．左侧肱二头肌长头肌腱腱鞘、肩峰三角肌下滑囊积液；4．心肌缺血。共住院8天，花费医疗费10320.4元，经城乡居民医疗保险报销后，个人自付2887.4元。2020年8月26日，刘拴营因病入住郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：1.××；2.××；3.心脏扩大全心增大查因。实际住院32天。花费医疗费273051.20元，经城乡居民医疗保险报销后，个人自付124443.22元。后刘拴营向阳光财险平顶山公司提出理赔，2020年12月9日，阳光财险平顶山公司以刘拴营投保前未尽到如实告知义务为由拒绝理赔并解除合同。一审另查明，刘拴营对阳光财险平顶山公司庭后提交的证据不予认可，认为投保声明、投保须知、特别约定及保险条款中均不是刘拴营本人的签字。阳光财险平顶山公司未提交其他证据予以佐证。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。刘拴营在阳光财险平顶山公司共投保了爱健康个人中高端医疗保险条款（2019版）的2份主险（包含一般医疗保险责任、××医疗保险责任）及2份附加险（质子重离子医疗保险责任、阳光健康管理服务），并约定了免赔额等，是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。刘拴营于2020年6月23日入住郏县第二人民医院住院治疗，经城乡居民医疗保险报销后，个人自付2887.4元。于2020年8月26日入住郑州大学第一附属医院进行住院治疗，经城乡居民医疗保险报销后，个人自付124443.22元。符合阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款第六条一般医疗保险责任的给付条件，阳光财险平顶山公司应当在扣除免赔额10000元后对刘拴营自付的部分按照100％的比例给付保险金，即：124443.22元＋2887.4元-10000元=117330.62元。关于阳光财险平顶山公司辩称刘拴营投保前患有××，未尽到如实告知义务的问题。首先，刘拴营在投保前，确实曾有××史，但未进行过门诊及住院治疗，说明刘拴营的××症为轻微。其次，刘拴营在2018年初次投保时的电子保单的健康告知事项中有“……被保险人过去一年内未发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病历检查等）。如满足以下情况，则为例外事项，仍可进行投保：……（d）高／低血压：收缩压90mmHg-160mmHg、舒张压60mmHg-100mmHg；……”，投保前，刘拴营认为自己的血压的高低血压在上述范围之内。再次，阳光财险平顶山公司提供的保险合同中虽然签有刘拴营字样，但刘拴营并不认可该签字为本人所签，阳光财险平顶山公司亦未提供其他证据佐证，不能由此认定保险公司就健康事项等问题向刘拴营进行了询问，也不能认定阳光财险平顶山公司就免责事由尽到了告知及明确说明义务。故阳光财险平顶山公司的答辩理由法院不予支持，阳光财险平顶山公司应当承担相应的保险责任。关于刘拴营要求判令阳光财险平顶山公司继续承保至刘拴营80岁的诉讼请求，因订立合同需双方达成一致意见，故对该部分诉讼请求法院无法支持。关于刘拴营要求阳光财险平顶山公司支付住院津贴及护理费的诉讼请求，因无相关证据予以证实，法院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：一、阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决书生效后十日内支付刘拴营理赔款117330.62元；二、驳回刘拴营的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2983元，减半收取1491.5元，由阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担1305元，由刘拴营负担186.5元。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实相一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据当事人的诉辩意见，本院归纳二审争议焦点为：阳光财险平顶山公司是否应当为刘拴营承担保险责任，一审判决阳光财险平顶山公司支付刘拴营赔偿款117330.62元是否适当。本案中，投保人刘拴营在阳光财险平顶山公司投保了爱健康个人中高端医疗保险（2019版）,并按照约定支付了保险费，双方之间形成人身保险合同关系。刘拴营于2020年6月23日、2020年8月26日分别因病住院后,依约向阳光财险平顶山公司请求理赔,阳光财险平顶山公司以刘拴营在投保时未履行如实告知义务、故意隐瞒其投保前有××史为由拒绝赔付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第一款:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”投保人刘拴营的告知义务限于保险人阳光财险平顶山公司询问的范围和内容,至本院二审期间,阳光财险平顶山公司未举证证明其在刘拴营投保时,就被保险人有关是否患有高血压的具体情况向刘拴营进行了询问,阳光财险平顶山公司应承担举证不能的法律后果。故阳光财险平顶山公司应当为刘拴营承担保险责任，一审判决阳光财险平顶山公司依照保险合同约定赔偿刘拴营保险金117330.62元，并无不当,应予维持。综上所述，阳光财险平顶山公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2647元，由阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  程显博审判员  朱海波二〇二一年三月十七日法官助理赵夏珊书记员崔瑶附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。