重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2021)渝05民终494号上诉人（原审原告）：袁章有，男，1975年10月2日出生，汉族，住重庆市江津区柏林镇华盖村。委托诉讼代理人：黄勇，重庆市江津区维权法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：江津惠康中医院，住所地重庆市江津区几江街道东部新城**地块****负**，统一社会信用代码91500116304907832U。法定代表人：胡奇，职务：院长。委托诉讼代理人：李龙成，重庆季霖律师事务所律师。上诉人袁章有因与上诉人江津惠康中医院（以下简称惠康医院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服重庆市江津区人民法院(2019)渝0116民初9513号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人袁章有及其委托诉讼代理人黄勇，上诉人惠康医院的委托诉讼代理人李龙成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。袁章有上诉请求：撤销原判，依法改判；一、二审案件受理费由对方负担。主要理由：1、一审法院认定袁章有拒不配合伤残等级鉴定缺乏事实和法律依据；2、袁章有在本次治疗过程中还现金支付了5000元医疗费，一审法院未予认定错误；3、袁章有在本次医疗纠纷中产生了鉴定费共计11700元，但一审法院只主张了2700元错误；4、袁章有至少每间隔十年就需要产生一次后续医疗费，但一审法院仅主张一次后续治疗费，明显违背医学常识。惠康医院辩称，袁章有自身就有残疾，其不是本次医疗纠纷的损害后果；一审法院没有支持5000元的医疗费正确；袁章有不配合鉴定致使鉴定未完成，其要求惠康医院负担鉴定费不合理，不应得到支持。故请求驳回袁章有的诉讼请求。同时，惠康医院提出上诉请求：撤销原判，依法改判；一审案件受理费据实负担，二审案件受理费依法裁判。主要理由：袁章有的医疗损害后果不成立，其损害后果并未发生；一审法院未依据鉴定意见所确定的原因力，判令惠康医院承担全部责任，严重违反审判程序，属于适用法律错误；惠康医院不应承担袁章有第一次住院的任何费用；惠康医院不应当承担续医费70000元，惠康医院已为袁章有置换了髋关节，相应的医疗费都由惠康医院承担，其没有再再次为袁章有免费置换髋关节的义务；一审法院认定袁章有的平均工资为7000元/月，明显证据不足。袁章有辩称，惠康医院的上诉理由不能成立。袁章有向一审法院起诉请求：“被告惠康医院赔偿医疗费58533.43元、误工费47066元（7000元/月÷30天×202天）、护理费14820元（120元/天×22天＋120元/天×203天×50%）、住院伙食补助费2200元（100元/天×22天）、交通费2000元、残疾赔偿金697780元（34889元/年×20年）、精神损害抚慰金100000元、残疾辅助器具费385元、营养费3000元、续医费70000元，金额合计994404.43元。2、本案诉讼费由被告惠康医院承担。”一审法院认定事实：2019年3月5日，袁章有因反复腰部胀痛1＋年，加重半年到惠康医院住院治疗，住院共计9天（2019年3月14日出院），入院诊断“腰间盘突出、右先天性髋关节脱位伴股骨头缺血坏死。”当日，惠康医院在微创室为其行小针刀治疗，医师：胡永。2019年3月7日，小针刀治疗记录：“患者诉腰部疼痛稍减轻，双下肢仍麻木。”出院诊断：“腰间盘突出、右先天性髋关节脱位伴股骨头缺血坏死。”出院医嘱：“1、避免重体力劳作；2、适当行仰卧位直腿抬高锻炼；3、嘱清单饮食，出院1周内禁烟酒；4、半月至一月内门诊复查。”此次产生住院医疗费5825.49元（其中，统筹基金支付2571.66元）。2019年3月20日，袁章有因右髋部疼痛到惠康医院住院治疗，住院共计23天（2019年4月12日出院）。入院主诉：“右髋部疼痛，跛行40＋年”，入院诊断“右股骨头无菌性坏死。”2019年3月27日，惠康医院为其在腰硬联合+静脉全麻下进行了右侧人工全髋关节置换术+髂骨植骨手术，出院诊断：“右股骨头无菌性坏死。”出院医嘱：“1、右下肢扶拐不负重下床活动3月，3月后可弃拐下床适当负重活动；2、半年后可弃拐行走，半年内禁止患肢内收内旋动作，禁止做下蹲活动，禁止做右髋大幅度动作；3、定期复查X片，1月、2月、3月半年、1年；4、出院后1周复查血分析；5、若出现右髋部及大腿剧痛肿胀、发红、渗液、麻木等请复诊。”此次产生住院医疗费62157.75元（统筹基金支付14449.81元）。一审审理中，袁章有申请对惠康医院是否存在医疗过错等进行司法鉴定，2019年12月9日，重庆法正司法鉴定所作出司法鉴定意见书，分析说明：“（二）1、......3月27日行手术治疗，术后未行病检明确股骨头病理性改变；根据影像学表现结合既往病史，医院方单纯的诊断为右侧髋关节先天性脱位，右股骨头无菌性坏死存在不足，未尽到注意义务。2、2019年3月5日，袁章有因反复腰部胀痛1＋年，加重半年入江津惠康中医院住院治疗，诊断为腰间盘突出，给予局部理疗后3月14日出院；2019年3月20日，袁章有以主诉右髋部疼痛、跛行40＋年再次入院，两次间隔较短时间的临床表现前后矛盾，手术知情同意书记载右股骨头无菌性坏死需要在腰硬联合+静脉全麻下进行右侧人工全髋关节置换术，从目前资料，难以解释术前讨论患者疼痛明显，为缓解疼痛及恢复功能进行髋关节置换术的合理性，其手术目的不明确。3、......对于出现严重髋关节骨关节炎病人可以接受人工置换术治疗，但是手术的复杂性和并发症的高发性需要医院给予足够的关注，本例术前未查见告知疾病的复杂性、特殊性及术后可能出现功能障碍（感觉右下肢相对变长、行走不适等）的医患沟通，未尽到告知义务。（三）2、......通过这次手术并未达到改善残疾状态的目的，目前状态需要长时间的适应过程，医院方手术目的不明确性及未进行充分的病情告知，造成右下肢相对变长、生活不便的另一种残疾状态，故以院方的过错是造成目前损害后果的主要原因认定为宜。”鉴定意见：“1、江津惠康中医院对袁章有的治疗中存在未尽到注意义务的医疗过错；2、以该医疗过错是导致袁章有目前后果的主要原因认定为宜；3、袁章有不适宜伤残等级评定；4、袁章有后续医疗费约50000元--70000元；5、袁章有护理时限以2019年3月27日手术后180日认定为宜（住院期间为1人完全护理、出院后1人部分护理）；其后应视为生活基本能够自理，无需护理依赖。”此次产生鉴定费2700元。因袁章有对鉴定意见中关于伤残等级事项有异议，鉴于鉴定伤残等级事项的鉴定意见表述较模糊，启动对伤残等级事项进行重新鉴定。鉴定过程中，袁章有拒不配合体检，2020年6月29日，重庆市法医学会司法鉴定所以“我所多次通知袁章有补充脊柱复查材料，但其拒绝配合做脊柱检查，以至无法完成伤残等级鉴定工作”作出终止鉴定告知书。2020年4月30日，江津区卫生健康委员会作出《关于袁章有投诉江津惠康中医院一案的回复》，载明：“查明袁章有于2019年3月5日和3月20日两次在惠康医院住院治疗：第一次住院治疗时的住院医师为胡永......胡永是取得《医师执业证书》的中医执业医师，其在未变更注册的情况下，为袁章有开具用药医嘱单的行为违反《处方管理办法》第八条、第四十七条的规定，我委依据《处方管理办法》第五十四条第（一）项的规定给予惠康医院行政处罚。袁章有在惠康医院第二次住院治疗，该院为袁章有进行了右侧人工髋关节置换术，惠康医院在为袁章有进行右侧人工髋关节置换术时，未对人工髋关节置换术进行备案，且存在未尽到告知义务等过错和未提前预备应对方案防范突发风险的行为。依据《医疗技术临床应用管理办法》的要求，未按照要求向卫生行政部门进行医疗技术临床应用备案的，应责令限期整改。该院在整改期限内已完成人工髋关节置换术备案工作。该院存在未尽到告知义务等过错和未提前预备应对防范突发风险的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条第一款、第十四条的规定，我委依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（二）、（三）项的规定给予惠康医院行政处罚。以上违法行为合并处罚：1、警告；2、罚款人民币23000元。”2020年7月10日，袁章有向重庆市渝中司法鉴定所投诉重庆法正司法鉴定所，2020年7月20日，该司法局作出（2020）3号投诉案件受理通知书。2020年8月，袁章有向重庆市渝中区人民法院起诉重庆市渝中区司法局，该院已立案受理，作出（2020）渝0103行初249号受理案件通知书。袁章有因此次医疗事件产生如下损失：1、医疗费51361.77元（第一次住院5825.49元，其中统筹基金支付2571.66元；第二次住院62157.75元，其中统筹基金支付14449.81元，门诊400元）；2、住院伙食补助费1920元（60元/天×32天）；3、护理费11760元（120元/天×16天＋60元/天×164天）；4、误工费45733.33元（7000元/月÷30天×196天）；5、残疾辅助器具费385元；6、营养费1500元；7、交通费1000元；8、鉴定费2700元；9、续医费70000元；另外，袁章有因此次医疗事件还遭受一定的精神痛苦。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章、以及其他有关诊疗规范的规定......本案的争议焦点是惠康医院在诊疗过程中是否存在医疗过错。本案中，袁章有因“反复腰部胀痛1＋年，加重半年”于2019年3月5日到惠康医院住院治疗，诊断为腰间盘突出，惠康医院为其行小针刀治疗，据小针刀治疗记录“患者诉腰部疼痛稍减轻，双下肢仍麻木。”当时住院医师为胡永，胡永虽为中医执业医师但并非惠康医院的执业医师，违反法律、行政法规、规章、以及其他有关诊疗规范的规定，推定惠康医院存在医疗过错。2019年3月14日，袁章有出院，其中出院医嘱半月至一月内门诊复查。2019年3月20日，袁章有主诉“右髋部疼痛、跛行40＋年”再次到惠康医院住院治疗，根据鉴定意见，两次住院时间间隔较短，临床表现前后矛盾，惠康医院为其在腰硬联合+静脉全麻下进行右侧人工全髋关节置换术，从惠康医院提供的病历材料看，其难以解释术前讨论患者疼痛明显以及为缓解疼痛及恢复功能进行髋关节置换术的合理性，其手术目的不明确。也未告知患者疾病的复杂性、特殊性及术后可能出现功能障碍如感觉右下肢相对变长、行走不适等，未尽到告知义务；惠康医院未对人工髋关节置换术向卫生行政部门进行医疗技术临床应用备案，且存在未提前预备应对方案防范突发风险的行为，已于2020年4月受到行政处罚，惠康医院违法法律、行政法规、规章，推定其存在医疗过错。关于惠康医院的过错行为与损害后果是否具有因果关系的问题，鉴定意见明确行人工髋关节置换术并未达到改善残疾状态的目的，其当前的状态需要长时间的适应过程，惠康医院手术目的不明确性及未进行充分的病情告知，造成袁章有感觉右下肢相对变长、生活不便的另一种残疾状态，惠康医院的过错与当前的损害后果具有因果关系。鉴定意见认为是主要原因，但鉴定意见书的作出时间为2019年12月9日，鉴定材料中无是否对髋关节人工置换术进行备案的材料。2020年4月，江津区卫生健康委员会因惠康医院未对髋关节人工置换术进行备案而进行行政处罚，在鉴定意见作出之后，故由惠康医院对袁章有的损害后果承担全部责任。关于袁章有因此次事件产生的损失问题。请求医疗费58533.43元，提供住院医疗费发票、输血票据予以证明并称手术期间另行给付现金5000元，经核实，第一次住院5825.49元，其中，统筹基金支付2571.66元，第二次住院62157.75元，其中统筹基金支付14449.81元，输血费用400元，诉称的给付现金5000元无相应票据佐证，经核算，医疗费共计51361.77元；请求住院伙食补助费2200元，其住院共计32天，标准参照当前一般国家公职人员出差伙食标准计算，故住院伙食补助费为1920元（60元/天×32天）；请求护理费14820元（120元/天×22天＋120元/天×203天×50%），根据实际情况及鉴定意见，自2019年3月27日住院期间为完全护理，出院后为部分护理，护理时限180天，故护理费应为11760元（120元/天×16天＋60元/天×164天）；请求误工费47066元（7000元/月÷30天×202天），提供工资收入证明、社保卡、社保缴费信息等予以证明，对该组证据一审法院予以采信，对其请求7000元/月的标准予以支持，误工时限综合住院、护理等因素认定196天，故误工费为45733.33元（7000元/月÷30天×196天）；请求残疾赔偿金697780元（34889元/年×20年），在重新鉴定中，其不配合检查导致终止鉴定，综合第一次作出的鉴定意见等证据，不足以证明惠康医院的医疗行为给其造成了伤残等级，故对该项请求一审法院不予支持；请求交通费2000元，未提供相应票据，综合考虑居住地、治疗地等实际因素，酌情认定1000元；请求残疾辅助器具费385元，认为购买拐杖等，考虑其当前的状态确实需要拐杖辅助，对该项请求一审法院予以支持；请求营养费3000元，综合考虑其术前、术后及治疗情况等，酌情认定1500元；请求续医费70000元，根据鉴定意见，理论上可给予一次性恢复原样的治疗，按重庆市三甲医院收费标准测算，对该项请求予以支持；请求鉴定费2700元，提供鉴定费发票予以证明，经核实，对该项请求一审法院予以支持；请求精神损害抚慰金100000元，本案无证据证明惠康医院的医疗行为给其造成了伤残等级，但给其造成了一定的损害后果，给其带来一定的精神痛苦，综合考虑双方当事人的过错程度、当地的经济发展水平等因素，一审法院酌情认定2000元。上述损失共计188360.10元。综上，为维护双方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十二条之规定，判决：“一、被告江津惠康中医院于本判决生效后十五日内赔偿原告袁章有医疗费、续医费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、鉴定费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金各项费用共计188360.10元。如被告江津惠康中医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告袁章有的其他诉讼请求。案件受理费13744元，减半收取6872元，由被告江津惠康中医院负担。限被告江津惠康中医院本判决生效后七日内向本院交纳，逾期未交纳，本院将移送执行，所产生的执行费用自行承担。”本院二审期间，袁章有向本院提交了《交通银行个人客户交易清单》及重庆法正司法鉴定所出具的《重庆增值税普通发票》，拟证明一审法院未处理袁章有缴纳的9000元鉴定费用不当，该费用应由惠康医院承担。惠康医院质证认为，上述证据不是新证据，不认可其真实性和关联性，且一审中袁章有并未提出诉讼请求，二审法院不应进行裁判。二审审理查明，袁章有因本次医疗另产生外请专家费用5000元。本院对一审查明其他的事实予以确认。本院认为，上诉人袁章有在接受上诉人惠康医院治疗后产生纠纷，经重庆法正司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》已确认袁章有在此次诊疗中存在可量化的损害后果即理论上恢复原状的相关费用，惠康医院亦对此存在未尽到注意义务的过错，其应当对袁章有的损害承担赔偿责任。此外，惠康医院在本次诊疗活动中还存在违反了行政法规、规章及其他有关诊疗规定等情况，依据法律规定，上述行为可直接推定医疗机构对患者的损害存在过错，一审法院结合鉴定意见判令惠康医院承担全部赔偿责任，并无不当。袁章有两次住院均系治疗同一部位，两次住院具有连续性，惠康医院认为第一次住院所产生的医疗费不应纳入赔偿范围，缺乏依据，本院不予支持。袁章有在此次医疗过程中外请专家所产生的5000元，属合理费用应当纳入医疗费赔偿范围，一审未予支持，明显不当，本院对此予以纠正。依据鉴定意见及鉴定人出庭陈述，袁章有的后续医疗费实际为一次性恢复原样所产生的治疗费用，换言之，后续治疗费并非还需置换人工髋关节的费用，而是对于理论上恢复原样可能会产生的费用，一审法院依据鉴定意见主张后续治疗费，符合法律规定，双方对后续治疗费的上诉均缺乏依据，本院不予采纳。一审诉讼中，袁章有提交的证据足以证明其平均工资标准为7000元/月，惠康医院并无相反证据予以反驳，其上诉理由缺乏相应依据，本院亦不予采纳。袁章有在二审诉讼中举示的新证据《重庆增值税普通发票》加盖有重庆法正司法鉴定所司法鉴定专用章，结合其提交的《交通银行个人客户交易清单》，可以证明其委托重庆法正司法鉴定所作出本案的鉴定意见共计支付鉴定费11700元，因鉴定费属于诉讼费用范畴，人民法院可依法律规定在当事人之间予以分摊，结合鉴定意见对袁章有的伤情不宜作出伤残等级评定的结论，本院酌定由惠康医院承担鉴定费11000元，剩余700元由袁章有自行承担。经本院审查，一审法院鉴定程序符合法律规定，予以确认。综上所述，惠康医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。袁章有上诉请求部分成立，本院依据新证据予以改判。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持重庆市江津区人民法院(2019)渝0116民初9513号民事判决第二项；二、变更重庆市江津区人民法院(2019)渝0116民初9513号民事判决第一项为：江津区惠康中医院于本判决生效后十日内赔偿袁章有医疗费、续医费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等各项费用共计190660.10元。一审案件受理费13744元，减半收取6872，由江津区惠康中医院负担2057元（该款由江津区惠康中医院于本判决生效后七日内向一审法院缴纳），由袁章有负担4815元（该款一审法院予以免收）。鉴定费11700元，由袁章有负担700元，由江津区惠康中医院负担11000元，江津区惠康中医院负担的11000元由其于本判决生效后十日内直接支付给袁章有；二审案件受理费17811元，由江津惠康中医院负担4067元，由袁章有负担13744元（袁章有负担部分本院决定予以免收）。本判决为终审判决。审 判 长  段晓玲审 判 员  陈 华审 判 员  周 舟二〇二一年三月十六日法官助理  赵 曦（院印书记员赵中雪