辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽09民终385号上诉人（原审原告）陈士德，男，1953年2月26日生，汉族，住阜新蒙古族自治县。委托代理人潘辉、孙瞻，辽宁厚翔律师事务所律师。上诉人（原审被告）阜新市中心医院（简称中心医院），住所地阜新市海州区中华路**。法定代表人龙振海，院长。委托代理人徐英，该院职员。委托代理人梁亮，辽宁重阳律师事务所律师。上诉人（原审第三人）中华联合财产保险股份有限公司阜新中心支公司（简称中华联），，住所地阜新市海州区西山路75-111负责人王晓伟，公司经理。委托代理人韩毅，辽宁乐成律师事务所律师。上诉人陈士德与上诉人中心医院、中华联医疗损害责任纠纷一案，海州区人民法院做出（2020）辽0902民初377号民事判决。陈士德、中心医院、中华联均不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明：原告于2019年5月24日在中心医院进行健康体检，根据体检报告中XRAY检查报告单显示，原告胸廓左右对称，气管纵膈居中，双肺野纹理行走分布正常，双肺门影未见异常，心隔未见异常，诊断意见：心肺隔未见异常。原告于2019年10月21日至2019年11月19日在辽宁省肿瘤医院住院29天，于11月12日接受胸腔镜辅助小切口左肺上叶切除、肺门、纵膈淋巴结清除手术。经医院诊断为：左肺上叶恶性肿瘤。住院支出医疗费99455.20元。出院后在辽宁省肿瘤医院门诊支出医疗费用6460.60元（121元+69.60元+6160元+110元）。2020年1月20日，原告在中国医学科学院肿瘤医院支出诊察费500元。2020年2月26日，原告入住辽宁省健康产业集团阜新矿总医院，住院8天，经医院诊断为：1、左肺腺癌，2、脑梗塞。出院健康指导:1周后来院复查血常规，肝肾功;继续以21天为周期行静脉化疗;每2周期系统复查一次;终身胸外科肿瘤随访;定期复查头CT,必要时就诊于神经内科系统治疗脑梗塞;不适随诊。原告住院支出医疗费5792.47元，其中医保统筹支付2934.12元，个人支付2858.35元。出院后原告在门诊化疗2019年12月19日-2020年4月17日支出医疗费33804.91元，其中，医保统筹支付16161.82，个人支付17643.10元；2020年7月18日-2020年11月12日在门诊支出医疗费4977.76元，其中，医保统筹支付3236.28元，个人支付1741.48元。在本案审理过程中，根据原告的申请，经阜新市中级人民法院委托，对中心医院的诊疗行为是否存在过错及中心医院的诊疗行为与陈士德在辽宁省肿瘤医院因左肺上叶恶性肿瘤而进行手术是否存在因果关系进行鉴定；对陈士德的伤残等级进行鉴定。2020年11月17日，北京华夏物证鉴定中心出具华夏物鉴中心【2020】医鉴字第286号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、阜新市中心医院对被鉴定人陈士德的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人陈士德在辽宁省肿瘤医院因左肺上叶恶性肿瘤而进行手术之间不存在因果关系；但阜新市中心医院的医疗过错行为一定程度上可能对其肿瘤进展、生存期造成了不利影响；仅供法庭审理裁量参考。2、被鉴定人陈士德目前左肺上叶切除构成八级残疾。原告交纳鉴定费18000元。被告在中华联投保了医疗责任保险，合同约定年度累计赔偿限额300万元，每人每次事故赔偿限额40万元，无免赔额。原审认为，健康体检是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者的健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。医疗机构的健康体检行为虽然与医学诊治不同，但也属于医疗行为的一种，受相关医疗规范约束。如医疗机构的体检行为存在过错的，且过错行为给患者造成了损害后果，并与患者之间的损害后果存在因果关系，则应承担相应的赔偿责任。本案原告到被告处体检时，胸部XRAY片显示，原告左肺中野（肺门旁）可见结节影，边缘不光滑，应考虑左肺占位××变可能，但被告诊断意见心肺隔未见异常，未建议原告作CT等进一步检查。2020年10月17日，原告行胸部CT检查时，才予以明确诊断。原告因左肺上叶浸润性腺癌住院并进行手术治疗。被告在体检过程中存在漏诊行为，其诊疗过程中未尽到谨慎注意义务存在过错。北京华夏物证鉴定中心出具鉴定意见书中明确提出，中心医院的漏诊行为一定程度上延误了原告左肺上叶浸润性腺癌的诊断、治疗。疾病的发生属于自身因素，与诊疗行为无关，考虑到早期肺癌治疗原则为外科手术根治性切除，切除的首选术式为肺叶切除术，认为中心医院体检时的漏诊行为与被鉴定人陈士德行左肺上叶切除术之间不存在因果关系。但中心医院的过失诊疗行为延误了肿瘤的诊断、治疗，一定程度上可能对被鉴定人陈士德的肿瘤进展、生存期造成了不利影响。根据该鉴定意见被告对原告在辽宁省肿瘤医院住院29天所产生的费用不承担赔偿责任。但对手术后原告因治疗肺癌所产生的费用应承担赔偿责任，本院依据鉴定意见，酌定被告应承担40%的赔偿责任，原告自行承担60%的责任。原告的合理损失确定如下：1、医疗费29203.53元（6460.60元+500元+2858.35元+17643.10元+1741.48元），原告个人支付部分，结合原告提交的票据、住院病历、住院清单确定，对于医保统筹支付部分，不予支持；2、护理费1029.44元（128.68元/天×8天），护理费按照辽宁省2020年居民服务业在岗职工平均工资标准计算；3、住院伙食补助费400元（50元/天×8天）；4、交通费80元（10元/天×8天）；5、营养费400元（50元/天×8天）；6、精神损害抚慰金9000元，因被告漏诊行为，给原告的生存期造成了不利影响，给原告精神带来一定痛苦，本院根据原、被告的过错程度、原告术后身体状况等因素确定；7、鉴定费18000元；除第6项外，以上各项损失被告按承担赔偿责任比例赔偿原告19645.19元（49112.97元×40%），加上精神损害抚慰金9000元，被告共计赔偿原告28645.19元（19645.19元+9000元）。对于原告提出继续治疗费50000元，因无证据证实，本院不予支持。对于被告提出不同意赔偿的辩解意见，本院不予采纳。根据被告申请，中华联基于保险合同关系参与本次诉讼。所以，中华联在医疗责任险保险限额内承担保险责任。据此判决如下：一、被告阜新市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈士德医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费共计28645.19元。二、第三人中华联合财产保险股份有限公司阜新中心支公司在医疗责任险限额内对上述款项承担保险责任。三、驳回原告陈士德的其他诉讼请求。陈士德上诉称：一、从中心医院做出“心肺隔未见异常”的诊断到辽宁省肿瘤医院做出“左肺上叶恶性肿瘤”的诊断之间的时间间隔5个多月。根据恶性肿瘤不可能在短时间内生成和此类疾病早发现、早治疗效果更好的常识可以判断，中心医院的过失诊疗行为必然对上述人的生存期造成不利影响(减少寿命是人生最大之不幸)，同时必然会给上诉人造成精神上的巨大损害。而该事实是确定赔偿数额的重要依据。2019年辽宁省人均寿命为78.88岁，上诉人现年67岁。按照减少寿命5年计算，上诉人现年收入6万元，仅此一项赔偿数额不应低于30万元，理应由被上诉人作出赔偿。二、原审判决判令被上诉人一方承担40%赔偿责任，于法无据。上诉人是受到侵害的一方，正常的诊疗活动中，其自身不存在任何过错。原审判决既然已经认定中心医院的诊疗过错给患者造成了损害后果，并与患者之间的损害后果存在因果关系，则应判令其对上诉人的损害后果承担全部(而不是40%)赔偿责任。本案中，中心医院的过错行为直接导致上诉人延误诊疗直至危及到其生命，原审判决按照一般的侵权案件确定赔偿责任不仅于法无据，更是对上诉人的不公正的裁决。三、原审判决判令被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金9000元，是适用法律错误。本案的特殊性决定了中心医院的过错行为给上诉人造成的精神损害是巨大且无法估量的，原审判决判令的精神损害抚慰金数额明显过低。四、原审判决判令被上诉人赔偿上诉人已支付的鉴定费的40%，适用法律错误。鉴定费是为查明案件相关事实发生的合理费用，本案中已查明中心医院存在过错(误诊成立)，按照法律规定应判令其承担全部鉴定费用。故请求撤销原判，依法改判或发回重审。中心医院上诉称：一、侵权责任的构成要件是指构成侵权责任所必须具备的条件，构成要件包括“行为、损害事实以及二者之间的因果关系”这三个构成要件，欠缺任何一个构成要件，都会导致侵权责任的不构成。而原审第六页自身已经阐述并认可该司法理论：“如医疗机构的体检行为存在过错的，且过错行为给患者造成了损害后果，并与患者之间的损害后果存在因果关系，则应承担相应的赔偿责任。”但在经北京华夏物证鉴定中心已经出具“阜新市中心医院体检时的漏诊行为与被鉴定人陈士德行左肺上叶切除术之间不存在因果关系”的司法鉴定结果情形下，暨该起侵权责任事件中缺少因果关系之一重要要件，原审仍然认定上诉人承担侵权责任不仅违反法律规定，更与原审自身论述相矛盾。二、原审认定上诉人“对手术后原告因治疗肺癌所产生的费用应承担赔偿责任”明显适用法律有误，认定上诉人应承担40%的赔偿责任没有任何证据予以佐证。首先，上诉人的体检行为与患者的“肺叶切除术”之间不存在因果关系，那么上诉人就不存在侵权责任，暨不承担赔偿责任。其次，不论患者是否体检其自身首选必定为“肺叶切除术”，行该术后必然需要后续治疗，必然产生后续费用，而该费用的产生并非是因患者肿瘤进展、生存期造成的影响而产生，与司法鉴定原意并不符；最后，法官自由酌量权的来源依据为《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条第一款规定：“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供的证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。”但本案中司法鉴定中并未确定上诉人在本次事件中存在多大的参与度，被上诉人无任何证据证明上诉人与其自身损害之间具有因果关系，那么原审确定的40%责任比例即没有任何证据也无其他科学依据予以佐证。三、参考《年年体检都正常，却查出癌症晚期?很多人的检查都做错了》--北京青年报官网、健康时报这种相对科学、正规的文献类资料可知上诉人不应承担责任。不论医院规模、医生水平，体检并非必然能够检查出癌症，其与医生对患者进行治疗并非一定药到痊愈是一样的道理，如果按照只要体检没检查出疾病医院就要承担赔偿责任，那么患者吃药要是不能痊愈药厂也一样需要承担赔偿责任了。在有本次体检被上诉人选择的是最基础的X光检测方法，该文章中也明确说明“由于胸部X光片分辨率低，检出率比较低，如果能用胸部X光片检查诊断是肺癌，临床常常就已经到晚期了，早期筛查意义不大。”因此在本案中上诉人出现漏诊属于符合一般社会科学规律的正常情形，不应当认定上诉人存在多大的过错。故请求撤销原判，依法驳回陈士德的诉讼请求。中华联上诉称：原判认定事实不清，适用法律错误。一、陈士德与中心医院并非完全的医疗关系。中心医院与陈士德单位约定对阜新市农村电力服务有限公司员工进行体检。中心医院按照体检手段标准履行了体检义务，不存在任何过错。2019年5月24日XRAY检查报告单为X线检查，而临床上仅有5%-15%的肺癌患者单凭X线检查可以发现病灶。也就是说大部分患者是不能通过X线检查确诊的。X线检查本身存在的缺陷，该缺陷责任不能由被上诉人中心医院承担。二、陈士德于2019年10月21日在辽宁省肿瘤医院诊断为左肺上叶恶性肿瘤。该诊断不能证明陈士德于2019年5月24日就已经身患肿瘤。癌××变速度根据个人体质不同，速度也会不同。陈士德没有任何证据证明2019年5月24日就身患肿瘤。三、《北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书》鉴定意见明确即使中心医院存在过错也与陈士德进行癌症治疗没有因果关系。陈士德进行癌症治疗是其自身疾病，与中心医院无关。既然无因果关系，中心医院也就不承担赔偿责任。一审法院判决中心医院承担治疗费用没有法律依据。四、《北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书》结论为中心医院的过错行为可能对肿瘤进展、生存期造成不利影响。此结论为主观推断，并没有任何科学依据。该鉴定分析说明中记载(七页倒数第二行)：“若2019年5月24日诊断出左肺上叶占位××变(可能为肺癌Ⅰ期或Ⅱ期)”。从上述说明可以看出，鉴定机构也无法明确陈士德5月24日就已经患病。也就是说即使中心医院有过错，也与陈士德医疗没有关系。另对于肿瘤进展、生存期现在科学技术无法预知，对于无法确定的结果，上诉人不应承担责任。一审法院依据该鉴定作出判决不符合法律规定。故请求撤销原判，依法改判或发回重审。中心医院针对陈士德的上诉答辩称：以平均寿命减少5年来计算造成不利影响的后果本身就是不科学没有任何依据的。癌症是陈士德自身体质所致，后果应由患者承担。我院与陈士德是体检合同，即使通过X光检查出肺癌，也需要在癌症形成病灶后才会在胸片中有所显现。中华联针对陈士德的上诉答辩意见同中心医院。陈士德针对中心医院和中华联的上诉答辩称：健康体检就是为了发现疾病及时治疗，中心医院在对陈士德的体检过程中存在漏诊，这也是鉴定报告中明确指出的，严重侵犯了当事人的知情权。癌症治疗的理念就是早发现早治疗。由于中心医院没能及时发现肺部的异常，也未能提示陈士德做进一步检查，最后造成陈士德采取手术治疗已经扩散的癌症。癌症的治疗虽然都是放疗化疗，但早发现早治疗对患者的身体损伤恢复治疗效果、平均生存年限，治疗费用都有巨大的差别。原告在省肿瘤治疗的时间癌症已经扩散，原因是未能早期得到治疗，侵犯了当事人的健康权，所以恳请人民法院做出公正的判决。本院审理查明事实与原审认定一致。本院认为：中心医院为陈士德进行胸部X光健康体检属于医疗行为，该医疗行为同样受相关医疗规范约束。医疗机构运用专业技术手段和设备对体检人员进行健康体检所做的相关检查、筛查等医疗行为所应受到医疗规范的约束不应比对一般患者实施诊断、治疗行为所应受到医疗规范的约束存在任何差别，同样应尽到谨慎注意义务。因健康体检对于人们预防疾病或对疾病早发现、早治疗显得更为重要、更具意义、更有价值。事实表明，疾病一旦形成尤其是有些癌症一旦进入中晚期，便很难逆转、很难治愈。因此，人们特别是中老年人越来越重视健康体检，力求及早预防、及早发现、及时治疗。医疗机构在为人们进行健康体检时务须谨慎行事，端正医德医风；绝不可懈怠疏忽，否则便背离了体检人的初衷，也背离了健康体检的目的。如因懈怠疏忽，未尽到谨慎注意义务，出现漏检、漏报、漏诊等医疗过错，给被检者造成损害，理应承担相应民事赔偿责任。本案中心医院对陈士德的诊疗行为存在医疗过错已为司法鉴定结论所认定。虽然鉴定结论载明“该过错行为与被鉴定人陈士德在辽宁省肿瘤医院因左肺上叶恶性肿瘤而进行手术之间不存在因果关系”，但并不意味中心医院的医疗过错行为没有给陈士德造成损害后果进而无需承担赔偿责任。由于中心医院的医疗过错，致使陈士德的左肺上叶恶性肿瘤迟延5个月才被发现、确诊，错过了及早发现、及时治疗的时机，延误了诊断和治疗，势必给陈士德的手术及术后治疗包括愈后效果、医疗费用的负担等产生不利影响，同时对陈士德的肿瘤进展和生存预期亦造成不利影响，这无疑是损害后果。鉴定结论也明确指出：中心医院的漏诊行为一定程度上延误了原告左肺上叶浸润性腺癌的诊断、治疗；中心医院的医疗过错行为一定程度上可能对其肿瘤进展、生存期造成了不利影响。足见中心医院的医疗过错行为已经给陈士德造成损害后果，显然不能以过错行为与手术之间不存在因果关系而否认损害事实、规避赔偿责任。关于中心医院如何承担过错赔偿责任，鉴于本案三方当事人对原判确定的陈士德合理损失其中医疗费、护理费、伙食补助费、交通费、营养费数额均不持异议，焦点在于责任比例的划分、精神损害抚慰金数额的确定和鉴定费的承担。关于赔偿比例，根据中心医院的医疗过错程度及对陈士德术后治疗产生的影响，中心医院对陈士德术后因治疗肺癌所产生的费用应当承担主要赔偿责任，原判酌定中心医院承担40%的赔偿责任不当，应予纠正。关于精神损害抚慰金，由于中心医院的漏诊，延误了陈士德肺癌的诊断和治疗，使陈士德承受了早期诊断早期治疗可能避免的癌变细胞对身体的伤害，使癌症所处阶段发生改变，对陈士德的肿瘤进展和生存预期势必造成不利影响，进而给陈士德带来莫大精神压力并对生命产生不安。加之陈士德目前左肺上叶切除已构成八级残疾，原判酌定精神损害抚慰金9000元偏低，应予调整。至于鉴定费，是为确定和求证中心医院的医疗行为是否存在过错而产生的必要费用，且鉴定结论明确指出阜新市中心医院对被鉴定人陈士德的诊疗过程中存在医疗过错行为，故鉴定费不应按责任比例分担，而应由中心医院全部承担。综上，上诉人陈士德的部分上诉请求理由充分，事实根据及法律依据充足，本院予以支持。上诉人中心医院和中华联的上诉主张，理由及依据不足，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）、（二）项之规定，判决如下：一、变更海州区人民法院作出（2020）辽0902民初377号民事判决第一项为：一、被告阜新市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈士德医疗费29203.53元、护理费1029.44元、住院伙食补助费400元、交通费80元、营养费400元计31112.97元的70%即21779元，精神损害抚慰金20000元，鉴定费18000元，合计59779元。二、维持海州区人民法院作出（2020）辽0902民初377号民事判决第二、三项，即：二、第三人中华联合财产保险股份有限公司阜新中心支公司在医疗责任险限额内对上述款项承担保险责任；三、驳回原告陈士德的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费554元，由阜新市中心医院负担387.8元，陈士德负担166.2元；二审案件受理费3324元，由阜新市中心医院负担1883.6元，陈士德负担332.4元，中华联合财产保险股份有限公司阜新中心支公司负担1108元。本判决为终审判决。审判长  常广俊审判员  吕艳秋审判员  郭 茸二〇二一年三月三十日书记员  王 鑫