北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终4271号上诉人（原审被告）：前郭尔罗斯蒙古族自治县医院。法定代表人：徐继生，院长。委托诉讼代理人：白云起，吉林东镇律师事务所律师。委托诉讼代理人：喻尧，北京市盈科律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：范某1，女，2017年1月4日出生。法定代理人：范某2（范某1之父）。法定代理人：王某1（曾用名：王某2，范某1之母）。委托诉讼代理人：李圣，北京至普律师事务所律师。原审被告：北京大学第一医院。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。上诉人前郭尔罗斯蒙古族自治县医院（以下简称县医院）因与被上诉人范某1、原审被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初23643号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。县医院上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.发回重审或依法改判县医院在诊疗过程中不存在过错，对范某1不承担赔偿责任。事实和理由：一审判决仅依据鉴定意见书中载明的推定县医院存在过错即作出县医院在诊疗过程中具有过错的认定，未充分了解案件事实，对县医院的诊疗过程是否符合相关诊疗标准未予认定，属于认定事实不清，且基于鉴定意见书无法律依据的过错推定判决县医院承担赔偿责任，属于适用法律错误。1.县医院在诊疗过程中提供了符合相关诊疗护理规定的服务，即提供了适合的胎心监护措施，同时也保障了范某1及其家属的知情同意权，故县医院在诊疗过程中不存在任何过错，侵害事实系范某1及其家属理应承担的风险。产前记录显示，县医院在第一产程中对范某1进行了胎心监护，并完成胎心监测数据的记录，发现胎心数据在第一产程末段出现明显下降的异常情况；县医院于第二产程开始17分钟即在其电子系统中完成了手术治疗知情同意书的出具，完成了《侵权责任法》第五十五条所要求的向患者说明病情和医疗措施的义务及助产措施的选择，在最大程度上保障了范某1的权利。2.鉴定结论是鉴定人向法庭提供的一项鉴定意见，只能作为认定事实的根据之一，但本案中的鉴定结论存在严重错误，不能直接作为责任认定的结论，应结合事实情况，以法律为依据作出判决。首先，在《北京市产房分娩安全核查制度》中没有对胎心监测图的打印作出强制规定，县医院作为县级市医院，与北京市相比，医疗水平存在巨大差距，相关诊疗要求理应不高于此，同时，《中国正常分娩临床实践指南》也可以证明胎心监护分为听诊及电子监护等多种方式，且该指南亦未对打印胎心监测图及结果分析记录等作出建议或强制性规定，故医疗机构并无打印胎心监护图及进行结果分析记录的法定义务，且在案证据证明县医院提供了适合的医疗措施，未打印胎心监护图及未进行结果分析记录并不是过错，同时与胎心监护行为是否存在过错间不具有因果关系，鉴定人未明确任何鉴定依据，仅凭鉴定人个人意见作出鉴定结论。其次，鉴定意见书以病历中没有心率监测图及结果分析记录即推定县医院存在过错、且该过错与侵害事实间具有因果关系，错误适用了本应严苛的过错推定原则，作出错误的鉴定结论。未打印胎心监测图、没有结果分析记录，并不必然意味没有进行胎心监护，更无法证明未进行有效的胎心监护。胎心监测可通过多种方式进行，胎心监测图并非是必然存在的。鉴定人在未考虑县医院实际医疗水平及医疗条件的前提下认定县医院存在过错，无事实及法律依据，鉴定结论不可信。范某1及其法定代理人辩称，同意一审判决。不同意县医院的上诉请求和理由。1.县医院是否存在过错是专业问题，需通过司法鉴定机构进行鉴定，一审中已经进行司法鉴定，且鉴定人亦出庭接受质询，县医院的意见不能推翻鉴定结论。2.知情同意书中仅载明日期为1月4日，没有签署的具体时间；关于胎心监护问题，县医院称当时仪器因没有纸无法出图，如果仪器有问题，县医院应加强维修；县医院对于胎心监护没有相应的分析记录，一审判决县医院承担责任是正确的。北大医院辩称，同意一审判决。不同意县医院的上诉请求和理由。范某1及其法定代理人向一审法院起诉请求：要求县医院、北大医院连带全额赔偿范某1医疗费155356.72元、护理费412217.95元（2017年1月4日至2020年8月17日，共1274天，范某1之父每月按照3500元计算，范某1之母每月按照3000元计算）、交通费14365.50元、住宿费29902元、住院伙食补助费28000元、营养费22194元、餐费200元、残疾辅助器具费2357.65元、复印费1127.60元，共计665721.42元；要求县医院、北大医院连带赔偿精神损害抚慰金200000元、鉴定费40380元，以上共计906101.42元。一审法院认定事实：2017年1月4日至同年1月5日，王某1在县医院住院治疗，住院病案载，诊疗过程：患者因停经411/7周，不规律性腹痛2小时入院，入院后明确诊断为孕l产0孕411/7周LOA，于2017年1月4日16时46分经会阴侧切后胎头吸引娩出一女婴，新生儿出生后全身发青，无呼吸及反射，立即清理呼吸道，口对口人工呼吸，正压给氧，给予心脏按压，脐静脉给药（25％葡萄糖3ml+维生素cO.3mg＋地塞米松3mg、25％葡萄糖3ml＋葡萄糖酸钙3ml、25％葡萄糖3ml＋碳酸氢钠3ml、氯化钠9ml＋肾上腺素0.3mg），10分钟后新生儿有呼吸，无哭声，皮肤红润，四肢肌张力及反射存在，Apgar评分7分，体重3000克，立即转入上级医院治疗。2017年1月4日至同年1月17日，王某1之女范某1在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院13天，住院病案载：王某1之女，因生后窒息、复苏后3小时入院，系1胎1产，母孕411/7周，产程未发动，应用催产素后自然分娩（侧切、胎头吸引），否认宫内窘迫史，胎盘、跻带、羊水未见异常，生后无自主呼吸，皮肤青紫，心率2017年5月3日至同年5月27日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院24天，住院病案载：范某1，女，4个月，出生后至今4个月竖头不稳。……就诊于我院新生儿科，诊断为“新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病”住院治疗14天后好转出院，现患儿因生后至今4个月竖头不稳就诊于我科行康复训练治疗。……综上，诊断为脑性瘫痪。入院后予以综合康复训练24天后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪。2017年6月15日至同年7月13日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2017年8月9日至同年9月6日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2017年9月7日至同年9月30日，范某1仍在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院23天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2018年4月2日至同年4月28日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院26天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2018年5月2日至同年5月30日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2018年6月4日至同年7月2日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2018年7月18日至同年8月15日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形，营养不良。2018年9月3日至同年9月30日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院27天，入院后结合病史、症状、体征及辅助检查结果明确诊断脑性瘫痪、小头畸形、营养不良，给予PT、OT经络导平等康复训练，另外建议患儿进一步行血尿代谢检查明确是否存在代谢相关疾病的可能，向家长交代病情，家长不同意进一步检查。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形，营养不良。2018年10月8日至同年11月4日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院27天，入院后结合患儿症状、体征及辅助检查考虑患儿脑性瘫痪、小头畸形、营养不良明确诊断，给予OT、ST等康复训练，另外建议患儿进一步行血尿代谢检查明确是否存在代谢相关疾病的可能，向家长交代病情，家长不同意进一步检查。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形，营养不良。在此期间，范某1于2017年4月10日、4月13日、11月3日，2018年1月8日、1月17日、1月19日、3月21日、3月23日、7月4日在北大医院门诊就诊，2018年7月4日门诊病历载，现病史：2018年1月血ACTH降低1.37，皮质醇270.79,TSH1.65,fT410.66降低。2018年1月开始注射生长激素，逐渐进步，喂养困难，常呕吐，大便正常，易惊，睡眠不稳。肖江喜教授会诊意见，脑MRI:垂体小，后叶及垂体柄显示不清发育不良（阻断综合征）。体检结果：体重6.2公斤，头围41厘米，身长70厘米，四肢肌张力增高。诊断：发育迟滞，营养不良，垂体柄阻断综合征，疑诊。范某1还在其他医疗机构就诊。以上，范某1共住院280天，支付医疗费132231.13元（含康复费2560元、基因检测费6100元）、辅助器具费2934.51元、住宿费29402元、复印费1127.60元、交通费14365.50元。2017年，范某1曾在前郭尔罗斯蒙古族人民法院起诉县医院，在该案诉讼前及诉讼中进行司法鉴定，范某1共支付鉴定费9280元，后范某1撤诉。本案在一审审理过程中，经范某1及其法定代理人申请，一审法院委托中天司法鉴定中心对县医院、北大医院在对范某1的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2019年12月12日，中天司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：1.新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。新生儿缺血缺氧性脑病指由于围产期缺氧窒息导致的脑缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理过程，并在临床上出现一系列脑病的表现，部分小儿可留有不同程度神经系统后遗症，是新生儿窒息的常见并发症。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切相关。凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿缺氧而引起窒息。胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫临床通常表现为首先出现胎动增加，胎心增快，胎心率≥160次/分，晚期则胎动减少，甚至消失，胎心减慢，胎心率本例，患儿范某1出生前胎心减慢，出生后无呼吸，全身皮肤青紫，四肢肌张力及反射无，Apgar评分1分钟3分，5分钟、10分钟7分，羊水Ⅲ度污染，颅脑核磁（2017-1-10）见双侧脑室旁脑白质、基底节区、双侧丘脑及胼胝体呈细胞毒性水肿改变等，胎儿宫内窘迫、新生儿重度窒息及重度缺血缺氧性脑病诊断成立。2.本例，王某1主因停经411/7周，不规律性腹痛2小时入院，经产科检查，医方诊断孕l产0孕411/7周，LOA，临产诊断正确，患者宫颈消退，宫口开大2厘米，使用催产素催产不违反诊疗常规。3.对孕晚期孕妇更要加强胎儿宫内监测，从而尽早发现早期胎儿窘迫，早期积极冶疗，选择终止妊娠方法及时机，以减少新生儿窒息发生，从而提高产科质量，降低围生儿的死亡率和致残率。本例，据现有病历，患儿3PM出现一过性胎心下降，4PM出现明显的胎心下降，4:46PM胎儿娩出，医方从入院到分娩时缺乏规范的胎心监护，医嘱虽有胎心监护，但现有病历中未见相关胎心监护图（医方叙述当时不能出图纸），亦未见胎心监护的结果分析记录，推定医方存在宫内监测不足的过错，并与宫内窘迫未能及时诊冶及新生儿窒息、缺血缺氧性脑病存在关联性。4.患儿出生后医方立即给予心肺复苏，复苏成功，但复苏流程及复苏效果记录简单且有矛盾之处，如胸外按压指征为30秒有效的正压人工呼吸后，心率持续5.缺血缺氧性脑病早期MRI改变以脑水肿为主，轻中度缺血缺氧性脑病影像学异常改变一般在7-10天内恢复正常，而部分中度及重度病例，影像改变仍不恢复，不再是脑水肿的病理过程，而是神经元变性坏死的晚期病理改变，影像学表现为脑软化及萎缩。本例，2017年1月10日MRI见双侧脑室旁脑白质、基底节区、双侧丘脑及胼胝体呈细胞毒性水肿改变等，2018年1月2日MRI提示脑室旁白质软化。从MRI动态演变提示重度缺血缺氧性脑病诊断明确，脑软化系后遗改变。2018年1月29日显示腺垂体小，神经垂体及垂体柄显示不清，考虑可能为缺血缺氧性脑病有关，同时，上述核磁均可见右侧额叶局部脑回形态异常，提示存在脑发育异常，故其垂体异常不能完全排除与遗传因素等情况有关。6.北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无因果关系。7.新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）所引起的脑损伤已成为致残的主要原因，脑瘫系HIE脑损伤最常见的类型之一。白质是脑实质的重要组成部分，在神经信息的传递中具有不可低估的作用，脑白质损伤可造成不同程度的后遗症，严重者如脑瘫、智能发育落后等。本例，宫内窘迫、新生儿重度窒息、重度缺血缺氧性脑病诊断成立，随诊MRI提示结合患儿临床表现，考虑脑室周围脑白质软化是其脑瘫的病理基础，故新生儿缺血缺氧性脑病可以是患儿脑瘫的直接原因。8.小儿脑性瘫痪（脑瘫）指的是从出生前到生后1个月内各种原因引起的脑损伤所致的非进行性中枢性运动障碍及姿势异常。本病致病因素较多，包括出生前因素、出生时因素、出生后因素及不明因素。鉴于脑瘫致病因素复杂，本例患儿存在右额脑发育异常，同时未行基因及代谢检查，不能完全除外脑瘫与发育异常等因素的因果关系。综上所述，患儿范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘迫、新生儿窒息有关，县医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要。北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。鉴定意见为：患儿范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘迫、新生儿窒息有关，县医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要。北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。范某1支付鉴定费25000元。县医院对上述鉴定结论均有异议，要求鉴定人出庭接受质询，一审庭审中，中天司法鉴定中心鉴定人在线出庭，对县医院提出的问题予以解答，但未改变原鉴定结论。县医院支付鉴定人出庭费350元。县医院仍以鉴定结论明显依据不足为由，申请进行重新鉴定。一审法院认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，中天司法鉴定中心根据范某1及其法定代理人的申请所进行的司法鉴定，程序合法，县医院虽然对鉴定意见有异议，但经过鉴定人出庭等程序，鉴定单位并未改变原鉴定结论，县医院仍申请重新鉴定，对此未能提供充分、有效的反驳证据，故中天司法鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的鉴定意见，县医院从王某1入院到分娩时缺乏规范的胎心监护，医嘱虽有胎心监护，但现有病历中未见相关胎心监护图，亦未见胎心监护的结果分析记录，推定县医院存在宫内监测不足的过错，范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘迫、新生儿窒息有关，县医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要；北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。综合以上分析，认定县医院应对范某1的损害后果按照70%比例承担侵权责任。范某1及其法定代理人要求县医院承担全部赔偿责任，缺乏依据，不予支持。北大医院在本案中不存在过错，无需承担侵权责任。范某1及其法定代理人要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历、证明予以佐证，法院予以确认，范某1及其法定代理人计算医疗费数额有误，应以法院核定数额为准。范某1及其法定代理人要求赔偿住院伙食补助费28000元、营养费22194元，均符合法律规定，数额并未超出合理范围，应予支持。范某1被诊断为脑性瘫痪，且其尚属幼儿自身需人抚养，护理费酌定为每天170元，根据范某1及其法定代理人主张的护理期，护理费应为216580元，范某1及其法定代理人主张护理费过高部分，不予支持。根据范某1就医（包括鉴定）的实际情况，其要求赔偿交通费14365.50元，符合法律规定，证据充分，应予支持。范某1及其法定代理人主张的住宿费，属合理损失，应予支持，范某1及其法定代理人计算住宿费数额有误，应以法院核定的数额为准。范某1及其法定代理人要求赔偿辅助器具费，理由正当，经审核，数额应为2934.51元，范某1及其法定代理人要求赔偿2357.65元，法院不持异议。范某1及其法定代理人主张的复印费1127.60元，属合理损失，予以确认。范某1及其法定代理人主张的餐费200元，缺乏法律依据，不予支持。县医院应当按照法院确定的责任比例赔偿范某1的上述损失。范某1尚未评定伤残，其要求赔偿精神损害抚慰金，本案不予处理。本案进行的司法鉴定认定县医院在诊疗活动中存在医疗过错，并建议承担主要责任，因此鉴定费应由县医院负担。范某1及其法定代理人要求赔偿本案之前的鉴定费，缺乏依据，不予支持。县医院申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费可由其自行负担。判决：一、判决生效之日起七日内，前郭尔罗斯蒙古族自治县医院赔偿范某1医疗费92561.79元、营养费15535.80元、住院伙食补助费19600元、护理费151606元、辅助器具费1650.36元、交通费10055.85元、住宿费20581.40元、复印费789.32元，合计312380.52元；二、驳回范某1其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，县医院围绕上诉请求依法提交照片及视频证据，该视频显示县医院为王某1开具胎头吸引术与会阴侧切术的知情同意书的创建时间为16：17分，欲证明县医院在诊疗过程中对范某1采取胎心监护措施，符合诊疗要求，县医院在发现范某1出现心率异常的情况下保障了患者及家属的知情同意权，并提示了相关的风险与后果，在诊疗过程中不存在过错。范某1及其法定代理人认为：1.县医院提交的照片及视频不属于新证据；2.是大夫在某一个时间创建，这个时间不能显示文档的具体内容，亦不能代替告知患者及家属的具体时间及内容；3.病历由县医院保管，对该证据的形成时间不能确定，对真实性不予认可；4.该证据不属于电子病历。北大医院认为该证据与其医院无关，不发表意见。本院认为，县医院提交的照片及视频仅显示某人操作电脑、勾选文档、打印、指向创建时间等，对于王某1及家属签署的胎头吸引术及会阴侧切术手术治疗知情同意书是否系该部电脑生成的文件不能予以证明，加之范某1及其法定代理人不认可该证据的真实性，本院对县医院的证明目的不予认定。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，县医院以范某1的诊疗行为是否存在过错、是否应承担侵权责任，是本案各方当事人争议的焦点。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据查明的事实，王某1于2017年1月4日16时46分在县医院经会阴侧切后胎头吸引娩出一女婴，即范某1。新生儿出生后全身发青，无呼吸及反射，县医院立即清理呼吸道，口对口人工呼吸，正压给氧，给予心脏按压，脐静脉给药，10分钟后新生儿有呼吸，无哭声，皮肤红润，四肢肌张力及反射存在，Apgar评分7分，体重3000克，当日，范某1转入吉林大学第一医院住院治疗，出院诊断为新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损伤、帽状腱膜下血肿、动脉导管未闭。此后，范某1多次在吉林大学第一医院住院治疗及在其他机构就诊。一审中，范某1及其法定代理人就县医院、北大医院对范某1的诊疗行为是否存在过错、如果存在过错，该过错与范某1损害后果之间是否存在因果关系及参与度申请司法鉴定。一审法院委托中天司法鉴定中心对范某1及其法定代理人申请的鉴定事项进行司法鉴定，鉴定意见为：患儿范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘迫、新生儿窒息有关，县医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要。北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。县医院虽然上诉主张其在诊疗过程中提供了适合的胎心监护措施，但《司法鉴定意见书》的分析说明中载明，县医院在王某1入院到分娩时缺乏规范的胎心监护，医嘱虽有胎心监护，但现有病历中未见相关胎心监护图，亦未见胎心监护的结果分析记录，故县医院该上诉意见与事实不符，本院不予采纳。县医院虽然不认可鉴定结论，但其未提交有效证据予以证明，本院对其鉴定结论错误的上诉主张，不予支持。一审判决考虑县医院对范某1诊疗行为的过错程度酌定县医院承担70%的责任，并无不当。综上所述，县医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6361元，由前郭尔罗斯蒙古族自治县医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  邢述华审判员  艾 明审判员  刘 洋二〇二一年三月二十六日书记员  薛泽华