甘肃省甘谷县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）甘0523民初148号 原告：甘肃宏基环保新材料股份有限公司，住所地：甘谷县新兴镇十字道村，统一社会信用代码：91620523063939226N。 法定代表人：刘某，系该公司董事长。 委托诉讼代理人：汪玉良，甘肃方正法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司，住所地：天水市大众路46-2号，统一社会信用代码：916205009249073312。 法定代表人：周某，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨某，甘肃端方律师事务所律师。 原告甘肃宏基环保新材料股份有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司保险纠纷一案，本院于2021年1月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告甘肃宏基环保新材料股份有限公司（以下简称宏基公司）委托诉讼代理人汪玉良，被告中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司（以下简称人保公司）委托诉讼代理人杨建鼎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宏基公司向本院提出诉讼请求：1.依法责令被告按照保险合同赔偿原告损失225244元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年3月13日，原被告签订雇主责任保险合同，约定投保人数11人，保险期间为2019年3月13日起至2020年3月12日止，每人伤亡责任限额600000元等条款。合同签订后，原告缴纳了相应的保险费，被告出具了保险单。2019年4月3日，原告的雇员李元义在工作时，不慎从高处跌落摔伤，进行了一系列治疗康复，共花费225244元。事故发生后，原告宏基公司及时向被告报案，被告接到报案后，对医药费等费用进行核算，在理赔时以公司系统出问题而拒赔。原、被告签订了雇主责任保险合同，根据该合同规定，在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故所致伤、残或死亡，对被保险人因此依法应承担经济赔偿责任，本公司依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内予以赔付。原告在雇员受伤后及时给被告人保公司报案，并按照合同约定进行索赔，符合法律规定。被告人保公司拒赔的理由不仅违背了合同的精神，而且损害了原告的权益。为了维护原告合法权益，现诉至法院，望判如所请。 被告人保公司辩称：原告在被告公司购买雇主责任保险的事实属实，根据原告的申请，将黄平福变更为原告的雇员李元义，保单的生效时间是2019年4月12日，事故发生在2019年4月3日，此时，李元义的保险合同尚未生效，因此原告的损失不属于被告保险责任的赔付范围。其次，根据雇主责任保险2015版，按照合同约定仅赔付人身伤亡责任，包含误工费、伤残赔偿金、死亡赔偿金及医疗费。综上，被告方不应承担赔付责任。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。 原告宏基公司向本院提交的证据有：1.保险单，证明原告宏基公司的保单生成时间以及生效时间均为2019年3月12日；2.雇主与被告公司的职员于2019年3月25日的微信聊天记录，证明2019年3月25日原告要求将雇员黄平福更换为李元义是征得被告人保公司办理业务的职员的同意并交纳了相应的保险费用，2019年7月2日通过与被告办理业务职员微信聊天对受害人李元义的医药费进行了核算，也说明按照正常程序走保险理赔是没问题的，且被告人保公司办理业务人员称事故发生以后由于被告方管理人员更换，系统还未登记，等系统好了就可以进行更换等事实；3.变更黄平福为李元义的单据，证明原告于2019年3月13日要求变更黄平福为李元义，2019年3月25日事故发生前征得被告方同意已经将黄平福变更为李元义，保单生效时间在理赔期限内的事实；4.2019年3月25日被告人保公司甘谷支公司的名单，证明事故发生前雇员名单已经变更的事实；5.甘谷县人民法院（2020）甘0523民初1987号民事调解书，证明李元义受伤后，因被告人保公司长期拒赔，原告向受害人李元义已经垫付治疗费用130244元，还需支付95000元的事实；6.甘肃信元司法鉴定所司法鉴定意见书，证明雇员李元义的伤残等级为九级伤残的事实；7.住院病历，证明李元义受伤后住院治疗的情况；8.医药费结算票据，证明雇员李元义受伤住院治疗支付医药费52768.67元的事实；9.住宿费票据、残疾辅助器票据，证明李元义受伤后花费住宿费8836元，残疾辅助器费用880元的事实；10.证明一份，证明雇员李元义的身份情况及受伤事件向被告人保公司报备过的事实。经质证，被告对原告提交的证据1、6、8、10认可，无异议；对证据2不认可，该证据无法显示聊天双方的身份；对证据3、4真实性不予认可，该两份证据未盖有公司公章且都是复印件，无法核实真实性；对证据5真实性认可，证明目的不认可，认为支付给李元义的赔偿费用应由法院重新核定；对证据7有异议；对证据9真实性认可，但被告认为住宿费不属于雇主责任险的赔付范围。经审查，原告提交的证据1、5、6、7、8、9、10合法有效，证据3、4虽系复印件，其与证据2聊天记录形成证据链，印证了被告人保公司将雇员名单于2019年3月25日更换的事实。原告提交的上述证据均来源合法，真实有效，与本案具有关联性，本院依法予以认定。 被告人保公司提交的证据有：1.雇主责任保险抄件，证明原告宏基公司在被告处购买了雇主责任保险；2.保险单批单，证明李元义与被告保险合同的生效时间为2019年4月12日零时；3.雇主责任保险条款2015版，证明根据合同已经构成伤残的按照伤残限额的4%进行赔付，误工费不再赔付。经质证，原告对被告提交的证据1认可，无异议；对证据2不认可，事实是2019年3月25日被告人保公司甘谷支公司已将雇员名单更换，李元义与被告的保险合同相应于2019年3月25日成立并生效；对证据3不认可，被告按比例赔付的条款在原告投保时未尽合理说明义务。经审查，被告提交的证据1，符合证据的真实性、合法性及关联性，本院予以认定。对证据2、3本院在说理部分再予以分析认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定的事实如下： 2019年3月13日，原告宏基公司作为投保人和被保险人向被告人保公司投保了雇主责任保险，保险单号为PZBV201962050000000062，原告缴纳了相应的保险费，被告出具了雇主责任保险（2015）版保险单。该保险单约定投保人数11人，保险期间为2019年3月13日零时起至2020年3月12日止，每人伤亡责任限额600000元等条款。2019年4月3日，原告的雇员李元义在工作时，不慎从高处跌落摔伤。事故发生后，原告宏基公司向被告人保公司报案，被告接到报案后，对医药费等费用进行核算，在理赔时以事故发生在保险期限外为由拒赔。2020年10月10日，李元义因与原告宏基公司侵权责任纠纷，向本院提起诉讼，2020年10月15日，本院作出（2020）甘0523民初1987号民事调解书。该调解书载明原告宏基公司已为其雇员李元义支付医疗费等各项费用130244元，需再向其支付伤残赔偿金、停工留薪期间工资等费用95000元。此后，原告宏基公司与被告人保公司对于保险理赔事宜协商未果，遂诉至本院。 本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的合同义务，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告宏基公司向被告人保公司投保了雇主责任险，被告向原告收取保险费并依约向原告出具保险单，原、被告之间的保险合同依法成立、有效，应受法律保护。双方均应依保险合同约定行使权力、履行义务。本案的争议焦点为：1.原告宏基公司雇员李元义在雇佣活动中受伤时李元义与被告的保险合同是否成立；2.涉案合同中约定的“只赔付医疗责任和人身伤亡责任及附表《伤残赔偿比例表》”等条款是否对原告产生效力；3.被告人保公司应支付原告宏基公司保险金的数额。 关于焦点1，原告宏基公司于2019年3月25日提出更换申请，要求将雇员名单中的黄平福更换为李元义，被告人保公司职员经审核后同意更换，并于当天回复原告已经进行更换，该主张有原告提交的与被告公司职员的微信聊天截屏及保险人员名单证明，原告雇员李元义与被告的保险合同自此成立并生效。为此，雇员李元义于2020年4月3日在雇佣活动中受伤，事故发生在保险期间内，被告理应赔偿。被告抗辩称因市公司系统升级，更换时间应为2020年4月12日，被告对原告雇员李元义的理赔期限也应当由2020年4月12日起计算，本院认为公司系统升级系内部问题，不能对抗第三人，更不能成为其拒赔的理由，故对被告人保公司的抗辩主张不予采纳。原告宏基公司雇员李元义在雇佣活动中遭受意外伤害致残，属于雇主责任保险的保险责任范围，被告人保公司应当依约承担保险责任。 关于焦点2，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险责任的条款’”，涉案保险合同中约定的“只赔付医疗责任（限额12万元/免赔率10%/免赔额100元）和人身伤亡责任（限额60万元，构成残疾的只赔付残疾赔偿金，误工费不再赔付，赔偿总额是残疾赔偿金按照伤残等级乘以对应系数）及附表《伤残比例赔偿表》”等条款虽没有冠以免责条款的称谓，但其部分赔付及按比例赔付的内容实质上减轻或免除了被告人保公司的责任，故该条款应属于“免除保险人责任的条款”，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，被告人保公司在其持有的投保单以及向原告宏基公司出具的保险单中，均未将该保险条款向原告作出提示和明确说明，因此，该条款对原告宏基公司不产生效力，被告人保公司提出以该条款认定保险金数额的抗辩意见，本院依法不予采纳。本案应当以《雇主责任保险（2015版）保险单》约定的责任限额认定保险金数额。 关于焦点3，本案保险事故发生后，原告宏基公司对其雇员李元义应承担的民事赔偿责任已被生效的（2020）甘0523民初1987号民事调解书确定，该调解书确定原告宏基公司向李元义赔偿医疗费、交通费、住院伙食补助费等各项费用共计225244元，故其作为保险合同的投保人，有权向被告人保公司主张权利。承焦点2分析，双方应当按照保险合同约定的保险赔付责任限额范围内赔付保险金。关于医疗保险金的数额，根据原告提交的医疗费票据计算认定原告雇员李元义的医疗费为105538元，结合《雇主责任保险（2015版）保险单》约定的“每人医疗费用责任限额120000元，每次事故每人医疗费用免赔率10%，每次事故每人医疗费用免赔额100元”，二者以高为准，故被告人保公司应支付的医疗保险金为105438元（105538元-100元）；关于人身伤亡保险金的数额，根据本院已生效的（2020）甘0523民初1987号民事调解书确定原告宏基公司应负担其雇员李元义除医疗费以外的损失119706元，结合《雇主责任保险（2015版）保险单》约定的“每人人身伤亡责任限额600000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元”，则被告人保公司应支付的人身伤亡保险金为119606元。 综上，对原告甘肃宏基环保新材料股份有限公司要求被告中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司赔付各项损失的请求本院部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司于本判决书生效之日起5日内向原告甘肃宏基环保新材料股份有限公司支付医疗保险金105438元； 二、被告中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司于本判决书生效之日起5日内向原告甘肃宏基环保新材料股份有限公司支付人身伤亡保险金119606元； 三、驳回原告甘肃宏基环保新材料股份有限公司的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4679元，减半收取2339.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天水市中级人民法院。 审 判 员 王秀林 二〇二一年三月十六日 法官助理 鲜星昱 书 记 员 刘 蓓