辽宁省大连市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2021）辽02行终39号 上诉人（原审原告）陈历泽，男，1943年3月16日生，汉族，住大连市沙河口区。 被上诉人（原审被告）大连市沙河口区退役军人事务局，住所地大连市沙河口区五一路62号。 法定代表人陈守伟，局长。 委托诉讼代理人王容川，大连市沙河口区退役军人事务局副局长。 委托诉讼代理人周传辉，大连市沙河口区退役军人事务局拥军优抚科科长。 上诉人陈历泽诉被上诉人大连市沙河口区退役军人事务局不履行医疗补助职责一案，不服大连市西岗区人民法院（2020）辽0203行初19号行政判决向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院认定，原告为六级残疾军人。原告住院治疗后，被告分八次为原告代付款项，金额分别为1089.09元、1063.82元、2712.23元、1457.89元、3589.27元、2370.25元、1114.76元、8111.88元。但原告认为被告补贴金额不符合政策、法律之规定，分别给大连市退役军人事务局优抚处（中心）发函，给大连市退役军人事务局主管局长、优抚处发函，给大连市退役军人事务局提交救助申请，向大连市沙河口区退役军人事务局优抚科发函、并诉至该院。 原审法院认为，根据沙委办（2019）28号文件第三条及《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》规定，一至六级残疾军人住院个人承担的基本医疗保险起付标准费用和起付标准以上按比例负担的费用，由区市县民政部门根据住院结算清单给予全额补助，由此被告确有为原告进行案涉争议医疗补助的法定职责。本案中，《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》第十三条规定：“参加基本医疗保险后，一至六级残疾军人住院个人承担的基本医疗保险起付标准费用和起付标准以上按比例负担的费用，由区市县民政部门根据住院结算清单给予全额补助，所需经费由区市县财政部门安排资金解决”。这里的“全额补助”的对象，是以住院为前提和基础的。即前述规定中基本医疗保险制度范围内由个人承担的两种费用：一种是基本医疗保险起付标准费用，另一种是基本医疗保险起付标准以上按比例负担的费用，并不包括医保外自负的费用，原告对该规定存在误读。原告为六级残疾军人，参加医疗保险后，被告已经将凡是住院治疗其疾病、在基本医疗保险制度范围内的费用，根据住院结算清单对原告予以全额补助。确未发现其存在克扣过原告的住院补助费的情形。同时，原告并不符合给予特别救助的条件。《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》第十二条规定的对优抚对象给予特别救助的条件是，因患重大疾病医疗费用支出数额较大，在基本医疗保险和定额医疗补助后，个人负担仍然过重的情形。经合议庭合议，认定原告并不符合这个条件。原告提供的四份出院记录及自费购药票据，不能证明原告所述的自费购药金额，且其自行在门诊、药房购买的药品已经超出《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》所全额补助的住院费用的范畴，据此应认定原告陈述事实不清、证据不足。该院对原告主张不予采纳。综上所述，原告诉讼请求无法律依据，该院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回原告陈历泽的诉讼请求。 上诉人陈历泽上诉称，请求撤销原审判决，依法改判被告如数补发已克扣的住院医疗补助费7406元，对上诉人肾功能不全自费购药给予补助（救助），对已发生的药费，根据医嘱和客观实际给予补助，对以后发生的自购药费按医嘱和有效票据补助（救助），确保医疗待遇基本不降低。主要理由是：被上诉人和原审判决回避国务院、中央军委413号令第32条和大民发[2009]64号第3、4条的总方针、总原则，将医保和优抚两个不相同的政策法规混合执行，并与生活困难户同样对待、比较和处理。把“确保一至六级残疾军人参保后，现有医疗待遇不降低、死后还给12个月抚恤金及对一至四级残疾军人‘由国家供养终身’”的方针政策放脑后，忘记这是优抚部门的责任和义务。一、被上诉人违背优抚政策规定，无据克扣上诉人的住院补助费7406元。1.大民发[2009]64号第13条规定指的是参保后，个人承担的是两个方面的医疗费用，并非两种费用，也不是指医保范围内和医保外的费用，更无按统筹范围内个人自负比例和医保外自负费用克扣的根据。被上诉人对这两种费用都扣，是无中生有、乱作为。被上诉人称“全额补助”是在基本医保范围内个人承担的两种费用，也是无中生有，无任何根据。文件规定是起付标准以上按比例个人自负的费用。该费有四个方面的内容，其中医保内和医保外自负是在纳入医保结算（医保基数）后（限额后）超额部分按比例分为医保内和医保外自负。被上诉人和原审判决将医保外自负费用从个人自负数额中分离出没有依据。以本人治疗癌症为例，共计32615元，其中手术费16872.47元，纳入医保结算是10744.49元，纳入医保外自负是4088.60元，纳入医保内自负2039.38元。医保外比医保内自负多2049.22元（多一半）。其次看看本人住院的26张结算清单，其中有12张无医保外自负，其他14张医保外自负数额有多有少，有的医保外自负比医保内多一半。这是基本医保所致，即有上限限额。超限额多，医保外自负就多，不超限额，就没有医保外自负额。而医保外自负的4088.60元是手术（治疗）费。手术费不补助没有根据。再则，医保外自负与自费药有很大区别。住院结算清单上的结算明细中的数额是根据医保的政策法规，按比例计算产生的，所以具体数都有小数额，不是整数。2.个人自负明细的四项内容是医保政策法规的具体体现，仅对一般参保人，不针对优抚对象，更不针对一至六级残疾军人。被上诉人将“全额补助”限定在医保制度范围内是无中生有。64号文件第13条的规定是参保后“一至六级残疾军人住院个人承担的基本医疗保险起付标准（指住院门坎费）和起付标准以上按比例负担的费用。”文件规定既无限制在医保范围内的规定，又无医保内外自负的说法，而是按比例负担的费用。医保内外自负的费用是按比例产生的费用，是在补助范围内。2017年和2018年按统筹范围内自负的比例克扣住院补助费6743元，经上诉人指正后，2018年便改为克扣医保外自负费663元。中山区军休一中心退休干部陈克焕（原系市民政局优抚处干部）多次住院，既未听说过被克扣住院补助费。3.依国务院和中央军委413号第32条和大民发[2009]64号第3条的规定，应全额补助。4.被上诉人否认克扣住院补助费，判决书则未发现克扣的情形。以本人作肾癌手术提供的票据和被告拨款的数据为例，票据是9845.85元，拨款只有8111.88元，总数克扣是17.7%，证明是按统筹个人自负比例和医保外自负费用克扣。5.定期定额每年4000元补助未发放，被上诉人有责任出示拨款有效根据，否则应补发前三年的定额补助。二、只有按优抚方针政策和规定给予补助或救助，才能确保（保障）六级残疾军人参保后，现有（指参保前）医疗待遇不降低的方针政策落到实处。1.本人完全符合补助（救助）的标准和条件。本人现在享受的医疗待遇与参保前差距大，参保前按大民发[2009]50号文件规定享受公费医疗，是住院、看门诊、购药全部报销。为了与离休干部区别开，不是为降低医疗待遇。大民发[2009]64号文件要求参加医保，为参保后不降低医疗待遇。该文件第3条明文规定：“各地出台调整医疗保险政策时，对优抚对象要给予照顾。要保障残疾军人现有医疗待遇不降低。”第10条末段又指出：“已将优抚对象纳入离休干部医疗统筹的地区（包括军休系统的两名6级残疾军人）按照医疗待遇不降低的原则……。”本人参保后，医疗待遇明显降低。国家将肾功能不全列为评残10个等级的前1-5级，肾功能不全只能靠药物弥补肾功能不全，被上诉人却认为肾脏病是小病。本人治疗肾功能不全费用大，还长期不能间断，随着病情逐步恶化，费用还会加大。前三年多是医保和补助承担（即住院期间、出院每次带一周药还给补助），尽管如此，个人还承担了6.55万元的购药费。现在每天至少84.72元的服药费，还不包括并发症的服药费，每年近3万元。到晚期，尿毒症，每年仅治疗费在10万以上，还有大笔支付，如需雇佣护工或保姆帮助上下楼、车及治疗床等，以上完全符合文件12条规定。2.被上诉人和原审法院以医保政策法规为根据，同生活困难的市民作比较，参照优抚政策去认识，否定本人的救助申请，违背了国家对优抚对象，尤其对一至六级伤残军人的关怀所制订的方针政策。3.被上诉人否定本人救助理由和条件完全站不住脚。以病种为标准和条件强调肾病不是大病，无政策根据，是错误的。被上诉人以本人总收入作为否定救助条件的根据更无可比性，也是错误的。本人的申请是医疗费，不是生活困难救助，与个人总收入及生活困难救急毫无关系。被上诉人将居民中的生活困难户称为优抚对象，并与保江山有“苦劳”的真正的优抚对象相提并论、混为一谈、同等对待，并作为否定申请救助的根据，更是荒唐无知。4.原审判决认定上诉人提供的证据不足等，有一定道理，但上诉人在开庭时提供的材料与此上诉提供的材料基本一致，可审判长未过目就退还了，只收了本人对被告答辩的回复。5.2017年初至2020年7月，根据医嘱自费购药，治疗肾功能不全的票据缺少的原因包括：购药时享受了优惠，再开发票要纳税金；前几年不知文件规定还有救助，认为购药是自己报销，享受优惠省钱就行，开发票无用。三、沙委办[2019]28号文件与大民发[2009]64号相隔10年制订的文件还被原审引用，该文件涉及优抚政策的规定，必须符合国务院413、602号令和大民发[2009]64号文件的规定，否则，其条款一律无效。依据民政部、社会保障部、卫生部，总后勤部2004年11月5日发布的精神残疾等级评定标准，本人够条件补助。该评定标准证明慢性肾功能是无法治好，本人实际上可以评为前五级，这个病是大病而不是小病，小病无法评残疾。国务院规定，现役的一级至四级残疾军人由国家供养终身。 被上诉人大连市沙河口区退役军人事务局辩称，陈历泽的诉讼请求无任何事实依据和法律依据，应予驳回，原审判决正确，应予维持。主要理由为：一、被上诉人未克扣上诉人的住院补助费。《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》（2009年8月20日发布，以下简称“暂行办法”）第十三条规定：“参加基本医疗保险后，一至六级残疾军人住院个人承担的基本医疗保险起付标准费用和起付标准以上按比例负担的费用，由区市县民政部门根据住院结算清单给予全额补助，所需经费由区市县财政部门安排资金解决”。这里的“全额补助”，补助的是在基本医疗保险制度范围内由个人承担的两种费用：一种是基本医疗保险起付标准费用即俗称的门槛费，另一种是基本医疗保险起付标准以上按比例负担的费用，并不包括医保外自负的费用，不是说看病所负担的全部费用都补助。上诉人说的医药费问题，被上诉人只是按照64号文件十三条执行，其他的医疗费用并不在本文件的报销范围内。上诉人对该规定的理解错误。上诉人为六级残疾军人，参加医疗保险后，凡是住院治疗其疾病的，被上诉人均按照“暂行办法”第十三条的规定，在基本医疗保险制度范围内，根据住院结算清单对上诉人予以全额补助，未克扣过上诉人的住院补助费。二、上诉人并不符合给予特别救助的条件。“暂行办法”第十二条规定的对优抚对象给予特别救助的条件是：因患重大疾病医疗费用支出数额较大，在基本医疗保险和定额医疗补助后，个人负担仍然过重的，而上诉人并不符合这个条件。上诉人所患疾病中只有2018年12月诊断出的左肾癌可以称重大疾病，其他均不属于重大疾病，即2018年12月之前，不存在对上诉人予以特别救助的任何条件。治疗左肾癌，上诉人仅承担医保外自负部分4198.70元，不属于医疗费用支出数额较大，即2018年12月之后也不存在对上诉人予以特别救助的条件。再次，上诉人提供的四份出院记录及自费购药票据不能证明上诉人所述的自费购药金额。此外，上诉人每年均有固定的收入，2017年的收入为81950元（退休金57060元、残疾抚恤金24890元），2018年的收入为89652元（退休金59532元、残疾抚恤金30120元），2019年的收入为95206元（退休金62076元、残疾抚恤金33130元），再加上每年的定额医疗补助、基本医疗保险、慢病补贴等，即使上诉人平时自费购买一些药物，也不能称之为“个人负担过重”。实际工作中，被上诉人给予特别救助的是享受大连市城市居民最低生活保障待遇的优抚对象。他们平时生活就很困难，一旦患上重大疾病、支出较大数额的医疗费用，就会雪上加霜，使他们的生活更加困难。这种情况就属于“个人负担过重”，被上诉人会给予特别救助。上诉人不符合给予特别救助的条件。 本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，根据《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》第十三条“参加基本医疗保险后，一至六级残疾军人住院个人承担的基本医疗保险起付标准费用和起付标准以上按比例负担的费用，由区市县民政部门根据住院结算清单给予全额补助，所需经费由区市县财政部门安排资金解决”之规定，被上诉人有职责对属于六级残疾军人的上诉人住院个人承担的基本医疗保险起付标准费用和起付标准以上按比例负担的费用，按住院结算清单给予全额补助。本案中，被上诉人原审提交的证据能够证明，被上诉人依上诉人申请，根据住院结算清单，已经对上诉人住院个人承担的基本医疗保险起付标准费用和起付标准以上按比例负担的费用给予全额补助。上诉人提出被上诉人对其基本医疗保险外自负费用亦应予以补助的履责主张，不符合上述暂行办法规定，本院不予支持。上诉人提出被上诉人负有对其患病情形给予特别救助职责的主张，结合上诉人收入及患重大疾病医疗费用个人负担情况，不能认定其属于《大连市优抚对象医疗保障暂行办法》第十二条规定应给予特别救助的优抚对象，被上诉人无给予其特别救助的法定职责，本院对上诉人该项主张亦不予支持。综上，上诉人的上诉请求缺乏法律依据，本院不予支持。原审判决结论正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条、第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费人民币50元，由上诉人陈历泽负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审判长  张国华 审判员  胡俊杰 审判员  马小红 二〇二一年三月二十五日 书记员  任建芳 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十六条人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，也可以不开庭审理。 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。