河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民终328号上诉人（原审原告）：杨玉秀，女，1974年1月21日出生，汉族，住河南省浚县。委托诉讼代理人：刘文顺，男，1969年1月2日出生，汉族，住浚县。上诉人（原审被告）：新乡医学院第一附属医院。法定代表人：窦启锋，该院院长。委托诉讼代理人：崔勤涛，该院职工。委托诉讼代理人：孟宪波，河南百苑律师事务所律师。上诉人杨玉秀与新乡医学院第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省卫辉市人民法院（2020）豫0781民初1914号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人杨玉秀及委托诉讼代理人刘文顺，上诉人新乡医学院第一附属医院的委托诉讼代理人孟宪波、崔勤涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨玉秀上诉请求：1.请依法判令撤销原审判决第一项判决内容，改判被上诉人赔偿上诉人各项损失共计490,496.30元；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人应承担75%的赔偿责任，原审判决显失公正。根据上海东南鉴定科学研究所司法鉴定意见认定，被上诉人对上诉人进行的诊疗行为因手术处理措施欠谨慎、外科操作技术不当等因素，存在过错。被上诉人的过错系主要因素，过错参与度拟为60%-80%。被上诉人作为一家大型医院，医生专业素养本应非常高，在对上诉人的诊疗过程中，如果上诉人的医生能够严肃、认真诊疗，本可以避免诊疗过错的发生。但是，被上诉人却不能发挥其专长，正确处理上诉人的病情，以致造成上诉人严重且不可逆的伤害，构成严重残疾。在这种情况下，应在过错参与度范围内，应由被上诉人承担相对较重的赔偿责任。基于此，上诉人起诉要求判令被上诉人承担75%的赔偿责任，合情合理。然而，原审判决仅判令被上诉人对上诉人的损害承担65%的赔偿责任，明显偏袒被上诉人，导致判决结果显失公正。二、被上诉人应当赔偿上诉人女儿的被扶养人生活费。虽然对于上诉人的伤残评定，是在上诉人这次起诉时由上诉人申请，并由河南大学司法鉴定中心作出评定。但是，上诉人是在2013年4月11日至当年5月31日在被上诉人处就诊，并因这次诊疗，给上诉人造成了严重损害。这次由河南大学司法鉴定中心作出的伤残评定，只是对被上诉人于2013年对上诉人诊疗所致后果的确认，而不是说上诉人是在伤残评定以后才构成三级残疾。而在2013年上诉人在被上诉人处就诊时，上诉人的女儿刘爱珂尚不满十四周岁。因此，被上诉人依法应赔偿上诉人女儿刘爱珂五年的被扶养人生活费43,943.14元，按照被上诉人承担75%的赔偿责任，被上诉人应赔偿上诉人之女刘爱珂被扶养人生活费32,957.36元。然而，原审判决对此项诉讼请求，不予支持，明显错误。综上所述，原审判决认定事实错误，判决结果显失公正。请查明事实，依法撤销原审判决并改判。新乡医学院第一附属医院上诉请求:撤销原审民事判决书,驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由:一、被上诉人伤残评定结果是××所致,与上诉人的治疗无关。被上诉人因“××;二尖瓣狭窄并关闭不全,三尖瓣关闭不全,心房颤动,肺动脉高压”等症状入住我院。经我院治疗后被上诉人“心功能已较术前明显改善,并没有出现失代偿,且术后心脏听诊未闻及明显杂音。”被上诉人术后较其术前已有明显改善,河南大学司法鉴定中心鉴定意见书根据被上诉人目前心功能Ⅲ级,按照《人体损伤致残程度分级》属三级伤残。按照上述规定“4.3伤病关系处理,当损伤与原有伤、病共存时,鉴定机构应当分析损伤与残疾后果之间的因果关系。”该鉴定未依据规定分析损伤对其残疾所造成的影响,因此不能认定被上诉人的残疾是由于上诉人的原因所致。二、上海东南鉴定科学研究所司法鉴定是对被上诉人的诊疗行为是否存在过错及原因力大小所作的鉴定,与被上诉人的伤残结果并不是同一法律关系,上诉人对被上诉人的诊疗行为是按照诊疗规范对被上诉人进行治疗,对其实施相应的手术是根据被上诉人的病情所必需采取的诊疗措施,对其实施相应的手术并无过错,而被上诉人的伤残结果是因××所致,而非上诉人的诊疗行为造成的后果。根据被上诉人在治疗前的病情,依据《人体损伤致残程度分级》其伤残程度更严重,上诉人的诊疗措施改善了被上诉人的身体状况。上诉人在诊疗行为中存在的过错,与被上诉人本身疾病所导致的残疾并无必然联系。综上所述,被上诉人的各项损失已经得到赔偿,被上诉人的伤残不是因上诉人的过错所产生的后果,望二审法院查明事实依法驳回被上诉人的诉讼请求。杨玉秀辩称：一、新乡医学院第一附属医院上诉称“被上诉人伤残评定结果是××所致，与上诉人的治疗无关”，该上诉理由毫无根据。根据上次诉讼已经发生法律效力的判决书认定的事实及法律关系，已经确认新乡医学院第一附属医院需要对我的损失过错参与度为60%-80%，原审法院确认新乡医学院第一附属医院承担的65%的责任，该责任比例的承担已经是原审法院过度倾向于新乡医学院第一附属医院了。这就意味着，因为该次医疗事故给我造成的所有损失，新乡医学院第一附属医院都应当承担至少65%的赔偿责任，根据河南大学司法鉴定中心做出的鉴定结论可知，因为新乡医学院第一附属医院的医疗过错，造成了我伤残等级三级的严重后果，原审的鉴定以及本案一审的该次鉴定，是在法院的委托下做出的，鉴定程序合法，鉴定结论基本科学合理，这两次的鉴定能充分证明我的伤残后果与新乡医学院第一附属医院的医疗过错之间存在因果关系，而新乡医学院第一附属医院没有证据证明我的伤残后果是因为我自身的其他疾病造成的，因此，该上诉理由不能成立。二、新乡医学院第一附属医院上诉的第二个理由是“上海东南鉴定所做出的鉴定是对诊疗过错及原因力大小做出的鉴定，与被上诉人的伤残结果并不是同一法律关系”，我认为这一观点也是及其错误的。根据第一次诉讼时上海东南司法鉴定结论以及本次一审河南大学司法鉴定结论，目前我的三级伤残的结果，完全是新乡医学院第一附属医院医疗过错所直接导致的。××的因素，上次诉讼中上海东南鉴定结论新医对我的后果的过错参与度为60%-80%，××的介入因素。综合本次一审河南大学的鉴定结论，××因素已经被一审法院所考虑，否则就会判决新乡医学院第一附属医院承担100%责任，而不是65%的责任了。综上所述，新乡医学院第一附属医院的上诉理由完全不能成立，请求二审法院驳回新医的上诉请求，支持我的上诉请求。新乡医学院第一附属医院辩称：对杨玉秀的伤残费用不应承担，一审认定时间、数额、比例均有依据，杨玉秀的上诉应依法驳回。杨玉秀向一审法院起诉请求：要求新乡医学院第一附属医院赔偿：1、医疗费6,920.95元【7,471.02元-1,720.47元（医保报销）＋1,170.4元（鉴定检查费用）】；2、误工费27,844.65元【47,272元÷365天×210天＋47,272元÷365天×5天（住院期间）】；3、护理费32,094.52元【46,858元÷365天×120天×2人＋46,858元÷365天×5天（住院期间）×2人】；4、住院伙食补助费：50元×5天=250元；5、营养费：20元×（83＋5）天=1,760元；6、交通费1,000元（酌定）；7、鉴定费1,300元；8、住宿费119元；9、饭费89元；10、残疾赔偿金34,200.97元×20年×80％=547,215.52元；11、被扶养人生活费：1、杨玉秀之母王爱凤（出生于1943年5月23日）：21,971.57元×5年×80％÷5人=17,577.26元；2、杨玉秀之女刘爱珂（出生于1999年8月30日）：21,971.57元×6年×80％÷2人=52,731.77元；12、精神抚慰金40,000元，合计556,677元【688,902.67元×75％＋40,000元（精神抚慰金）】。一审法院认定事实：杨玉秀于2013年4月11日以“突发胸闷、心悸6天”为主诉入新乡医学院第一附属医院。查体：心前区无明显隆起，心尖搏动位于第五肋骨间左锁骨中线外1.0CM，叩诊心界普大，心率140／分，心率绝对不齐。第一心音强弱不等，××理性杂音，未闻及心包摩擦音。风湿三项显示：抗“0”偏高。心脏三位片：心脏增大、符合风心。心脏彩超示：1、××，二尖瓣闭合不全；2、三尖瓣关闭不全；3、左心功能低；4、肺动脉高压；5、心律不齐。心电图示：1、快速性心房颤动；2、不完全性右束支传导阻滞；3、提示右心室肥大ST-T改变。初步诊断：××、二尖瓣狭窄并关闭不全、心律失常、快速心房颤动、心功能Ⅲ级。于2013年5月21日在全麻体外循环下行“二尖瓣置换＋三尖瓣成形＋左心房折叠成形术”，术后给予抗感染、补液、输血等对症支持治疗，5月27日复查心脏彩超提示“××二尖瓣置换术后瓣周漏，主动脉瓣关闭不全（轻度），心律不齐，左心功能低”，2013年5月31日出院。2013年6月9日患者再次以“二尖瓣置换术后切口渗液1周”为主诉入新乡医学院第一附属医院，经对症治疗后切口愈合，患者于2013年7月4日出院。2016年3月31日，彩超提示：二尖瓣置换术后瓣周漏，主动脉瓣、三尖瓣关闭不全，左心功能低，心律不齐。杨玉秀认为新乡医学院第一附属医院给其手术失败，造成其人身损害痛苦。遂向新乡医学院第一附属医院主张权利提起诉讼。诉讼过程中该院委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所就新乡医学院第一附属医院对杨玉秀的诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与杨玉秀××二尖瓣置换术周漏、主动脉瓣关闭不全等人身损害之间是否存在因果关系及过错参与度进行法医学鉴定。该鉴定机构分析认为：1、手术处理措施欠谨慎：人工心脏瓣膜置换是一种成熟的治疗瓣膜疾病的外科手术方法，而瓣周漏是瓣膜置换术后特有并发症，机械瓣和生物瓣置换术后均可并发瓣周漏，而以前者居多。瓣膜置换术后发生瓣周漏的主要原因与二尖瓣环薄弱、外科操作技术不当或人工心脏瓣膜大小不匹配有关。××患者未见可致二尖瓣环薄弱的病历学基础，且术后短时间内即发生瓣周漏，故患者术后瓣周漏的发生于医方的手术技术或策略因素存在关联性。2、针对术后瓣周漏的处理措施不当：患者二尖瓣置换术后瓣周漏，可使左心室的负荷增加，当心脏失代偿时，可致心功能恶化。故应在术后密切注意心脏听诊情况，并结合复查彩超情况，及时明确诊断，再根据诊断情况决定采取保守或术后治疗（单纯修补甚至是重新置换等），并定期随访措施，医方的上述措施不足。3、告知义务不足：发生术后瓣周漏，医方应及时告知患者病情及相应的处理措施，以便患方在充分知情的基础上，积极配合后续治疗。审阅病史，在患者两次住院及出院医嘱中，未见医方相关告知。综上，新乡医学院第一附属医院在对被鉴定人杨玉秀的诊疗过程中存在过错，其过错程度与杨玉秀损害后果之间存在因果关系，考虑到瓣周漏为瓣膜手术的常见并发症，存在××率，医方的上述过错为主要因素，故拟医方的过错参与度为60％-80％，据此结合本案具体情况，该院酌情判令由新乡医学院第一附属医院对杨玉秀的损失承担65％的赔偿责任。即作出（2018）豫0781民初2826号民事判决书。杨玉秀不服该判决，上诉至本院。本院业经审理，作出（2020）豫07民终1476号民事判决书：维持原判。并认为一审按65％的过错比例进行裁判，并无不当。杨玉秀要求新乡医学院第一附属医院赔偿继续治疗费用、误工费等损失，又提本案之诉。本案在审理过程中，经杨玉秀申请，该院依法委托对杨玉秀的伤残等级及出院后的误工期限、护理期限及护理人数进行鉴定。2020年10月27日，鉴定单位河南大学司法鉴定中心作出【2020】临鉴字第338号、临鉴字第338号附1号司法鉴定意见书和三期评定意见书。鉴定意见：被鉴定人杨玉秀目前心功能Ⅲ级，按照《人体损伤致残程度分级》伤残等级条款之规定属三级伤残。评估意见：被鉴定人杨玉秀心脏术后，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规定》（GA／T1193-2014）之规定，误工期120-210日，护理期90-120日，此评估意见供参考。为本次鉴定的需要，杨玉秀支出医疗费6,920.95元、住宿费119元、鉴定费1,300元、交通费430.5元。杨玉秀姊妹5人，现有母亲王爱凤（1943年5月23日出生），长女刘爱珂（1999年8月30日出生）。一审法院认为，杨玉秀要求新乡医学院第一附属医院赔偿损失，符合相关法律规定。该院认定新乡医学院第一附属医院承担65％的赔偿责任。依据杨玉秀的诉讼请求、计算方式，该院依法核定杨玉秀产生的损失：医疗费6,920.95元、误工费22,017.1元【（47,272元／年÷365天×（165天＋5天）】、护理费14,121.59元【（46,858元／年÷365天×（105天＋5天）】、住院伙食补助费250元（50元／天×5天）、营养费100元（20元／天×5天）、交通费430.5元、鉴定费1,300元、住宿费119元、残疾赔偿金547,215.52元（34,200.97元／年×20年×80％）、被扶养人生活费17,577.26元（母亲21,971.57元／年×5年×80％÷5人），合计610,051.92元。按上述责任新乡医学院第一附属医院赔偿杨玉秀上述各项损失共计396,533.75元（610,051.92元×65％）。另杨玉秀经鉴定为三级伤残，该院酌定新乡医学院第一附属医院赔偿杨玉秀精神抚慰金26,000元。合计后新乡医学院第一附属医院共计赔偿杨玉秀上述各项损失422,533.75元。杨玉秀其他所诉，证据不足，理由不当，该院依法不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条之规定，原审判决：一、新乡医学院第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿杨玉秀各项损失共计422,533.75元；二、驳回杨玉秀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9,366元，杨玉秀负担2,256元，新乡医学院第一附属医院负担7,110元。本院二审期间，新乡医学院第一附属××患者于2013年4月11日术前的心脏彩超，提示心脏的功能仅有32%，而术后，患者多次复查心脏彩超，提示，心脏功能均大于32%，包括最近的一次心脏功能是38%，这足以说明，手术没有降低患者的心功能，××造成，手术对患者的伤残至少起保护和延缓的作用，且患者从2013年至今已存活八年，足以说明手术是成功的。杨玉秀不予质证该证据。本院认为，该证据不属于二审新证据，不予采纳。本院经审理查明的事实与原审认定事实一致。本院认为：关于新乡医学院第一附属医院应否赔偿杨玉秀因伤残产生的损失，以及责任比例如何划分的问题。本案中，杨玉秀心功能Ⅲ级被评定为三级伤残，该后果与新乡医学院第一附属医院的医疗过错是否存在因果关系。上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所作出的上海东南【2019】医纠鉴字第061号鉴定意见书认为：新乡医学院第一附属医院在对被鉴定人杨玉秀的诊疗过程中存在过错，其过错程度与杨玉秀损害后果之间存在因果关系，考虑到瓣周漏为瓣膜手术的常见并发症，存在××率，医方的上述过错为主要因素，故拟医方的过错参与度为60%-80％。据此，一审法院认定杨玉秀的三级伤残与新乡医学院第一附属医院的医疗过错存在因果关系，新乡医学院第一附属医院承担赔偿责任正确，本院予以确认。关于责任比例，已有生效的法律文书即本院作出的（2020）豫07民终1476号民事判决书予以确认，故一审法院认定新乡医学院第一附属医院承担65％的赔偿责任并无不当，本院予以维持；关于杨玉秀女儿的被扶养人生活费应否支持的问题。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度予以评定，而扶养人劳动能力丧失程度，要以伤残等级评定或者劳动能力丧失程度鉴定作为依据，故评定是否符合支持被抚养人生活费的时间标准为定残之日。本案中，杨玉秀伤残等级是由河南大学司法鉴定中心于2020年10月27日作出【2020】临鉴字第338号司法鉴定意见书予以认定，鉴定意见为被鉴定人杨玉秀属三级伤残。定残之日为2020年10月27日，而杨玉秀女儿1999年8月30日出生，至定残之日已年满十八周岁，不符合支持被扶养人生活费的情形，故对杨玉秀的该项上诉请求，本院不予支持。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，二上诉人上诉请求依据不足，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9,137元，由杨玉秀负担1,499元，新乡医学院第一附属医院负担7,638元。本判决为终审判决。审判长  田泽华审判员  温双双审判员  刘 辉二〇二一年三月十五日书记员  姜雪云