辽宁省丹东市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽06民终290号 上诉人（原审原告）：李兵,女,1968年12月9日出生,汉族,东港市美好玩具铺打工人员,住辽宁省东港市。 委托诉讼代理人：张宗英（系上诉人丈夫），男，1965年5月9日出生，汉族，丹东老东北农牧有限公司工作人员，住辽宁省东港市。 被上诉人（原审被告）：中意人寿保险有限公司。住所地:北京市朝阳区光华路5号院1号楼12屋1501和13屋1601。 法定代表人：吴永烈,该公司董事长。 委托诉讼代理人：许杨，女，1986年6月2日出生，满族，中意人寿保险有限公司职员，住辽宁省沈阳市浑南区。 委托诉讼代理人:王硕,女,1993年1月1日出生,汉族,中意人寿保险有限公司职员,住辽宁省康平县。 上诉人李兵因与被上诉人中意人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省东港市人民法院（2020）辽0681民初3761号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李兵的委托诉讼代理人张宗英，被上诉人中意人寿保险有限公司的委托诉讼代理人王硕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人李兵上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人给付上诉人重大疾病保险理赔款12万元，并承担全部诉讼费或将本案发回东港市人民法院重新审理。事实和理由：一审判决认定事实不清，证据不足。一、上诉人不是辽宁鼎盛保险有限公司的业务员，与其不存在劳动关系或劳务关系。上诉人保险合同签收回执载明“经代公司销售人员李兵”，是因为辽宁鼎盛保险有限公司告知载明上诉人名字，会返还上诉人一部分保险费用。上诉人根本不懂保险流程，上诉人投保时，保险营销人员在电脑上操作保险合同的签订流程，什么时候告诉上诉人在电脑上签字，上诉人就签字，上诉人根本没看见保险合同的具体内容，更没被告知免责条款，保险营销人员没有履行提示、明确说明、注意义务。上诉人电子签名，并交付保险费后，保险合同才邮寄到上诉人手中。根据保险法第十七条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被上诉人主张的如实告知免责条款不产生效力。另外保险营销人员曾告知上诉人，因上诉人的年龄大，需要被上诉人安排体检，但被上诉人一直没有安排体检，被上诉人不能因为自己没有履行义务，便将责任转移到上诉人身上，这对上诉人不公平。二、一审判决认定上诉人在投保前未如实告知被上诉人甲状腺结节，主要证据为被上诉人提供的《高澜保险调查报告》，该报告称东港市中心医院2019年11月9日甲状腺彩超检查为“李兵”为本案的上诉人，以此为由认定上诉人在投保前未如实告知其患有甲状腺结节。一审判决认为上诉人认可该甲状腺彩超中预留电话机主“牛保平”是朋友关系。上诉人没有充分证据反驳对方，进而认定2019年11月9日甲状腺彩超检查为“李兵”为上诉人，上诉人在投保前未如实履行告知义务。该证据不足以支持被上诉人的主张。1、2019年11月9日甲状腺彩超检查为“李兵”，不是上诉人，甲状腺彩超应载明检查人的身份信息，但该份甲状腺彩超并没有载明“李兵”的身份信息，不能以上诉人认识甲状腺彩超中预留电话机主“牛保平”，就推断“李兵”就是上诉人。被上诉人应举证证明该“李兵”就是上诉人，不能举证责任倒置，由上诉人承担举证责任。2、2019年11月9日彩超上载明“甲状腺及双颈淋巴结节超声检查异常”，并没有明确诊断为淋巴结节。假使2019年11月9日彩超单中“李兵”是上诉人，一审判决也不能认定上诉人未履行如实告知义务。被保险人在保险合同签订前曾通过体检发现身体存在健康隐患，但并未确诊的情形，此种情形不应该包含在“明知”的范围内，在未经医院确诊的情况下，即便存在隐患，被保险人也不具备专业能力判断自身是否患病，如果将此种情形纳入“明知”范围，过分加重了投保人的义务。上诉人如果明知自己身患疾病足以影响上诉人身体健康甚至生命，不可能不及时住院就治，反而在2020年5月份才开始检查、住院不符合常理。因此，对于属于隐患或推测性的结论，均应排除在“明知”的范围外。三、一审判决适用法律错误。本案不符合《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定。据此，一审判决驳回被上诉人起诉的理由没有事实根据，适用的法律错误，不能成立。恳请贵院在查明事实的基础上，依法改判或发回重审。 被上诉人中意人寿保险有限公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实及法律依据，二审法院应驳回上诉，维持原判。 上诉人李兵向一审法院起诉请求：被告给付原告重大疾病保险理赔款12万元并由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年11月28日,原告与被告签订保险合同，原告在被告处投保中意悦享安康重大疾病保险，保额为12万元。当日，原告交付保费6313元。2020年5月初，原告感觉身体不舒服，到东港市中心医院做彩超检查，诊断为甲状腺左叶结节，甲状腺囊肿。2020年5月21日，原告到沈阳中国人民解放军北部战区总医院住院治疗，出院诊断为左侧甲状腺癌。原告出院后，将被告需要的材料交付给被告。被告口头以原告投保前已检查发现甲状腺结节为由拒绝理赔。原告在与被告签订保险合同之前未曾住院，也未做过任何检查，根本不知道也不可能发现甲状腺结节。 一审法院认定事实：2019年11月28日,原告在被告处为自己投保了“中意悦享安康重大疾病保险”,保险期间为终身,交费期间为15年,年交保险费6313元,(基本)保险金额为120000元。保险合同生效日期为2019年11月28日。《中意悦享安康重大疾病保险条款》第8.1明确说明与如实告知约定:“……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费……”。《中意人寿电子投保信息确认单》保险公司询问事项（一）第9条“最近两年内是否在进行身体检查时发现异常（包括但不限于光、心电图、超声波、内窥镜、CT、核磁共振、血液、尿液、病理检查）？或接受诊断、住院治疗、手术、输血病理检查？曾否有连续三周以上时间因受伤或疾病而不能工作或上学？”；另外，保险公司询问事项（二）第2条：“被保险人是否有或者曾经有下列症状、疾病或身体异常情况？……C高血脂、高尿酸血症或痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病或脑垂体功能异常、乳房异常泌乳或其他内分泌代谢疾病？”。原告对上述问题的告知结果为“否”。 2020年5月7日，原告因病就诊于东港市中心医院，经诊断为“甲状腺占位（性质待查）、甲状腺结节（左叶）、甲状腺囊肿”。2020年5月21日至2020年5月28日,原告于中国人民解放军北部战区中总院住院治疗,经诊断为：“左侧甲状腺乳头状癌伴左侧中央区淋巴结转移pT3bN1aMo”。2020年6月10日原告向被告申请理赔。2020年6月17日，贵州高澜保险公估有限公司作出《高澜保险调查报告》（编号为202006100617WG/GDH/ZX），该调查报告显示东港市中心医院门诊与原告同名同龄的就诊记录如下：2019年11月9日行甲功五项、甲状腺彩超；2019年11月11日行专家门诊挂号；2020年5月7日门诊行甲状腺彩超。2019年11月9日甲状腺彩超的诊断为“甲状腺内多发结节、左叶中下极结节（TI-RADS4a类）、余结节（TI-RADS3类）、左锁骨上淋巴结大”，该就诊记录预留手机号的机主为“牛保平”。诉讼中，原告认可与“牛保平”系朋友关系。2020年7月6日，被告作出《理赔决定通知书》,被告认为原告于投保前已检查发现甲状腺及双颈部淋巴结超声检查异常，但原告在投保时未就真实的健康情况如实告知被告，被告通知原告解除保险合同,退还保险费,不承担原告本次索赔申请。一审庭审中，原告认可已收到被告退付的保费。 一审法院认为，原、被告所签订的人身保险合同合法有效。本案的焦点是原告是否履行了如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，被告提供《高澜保险调查报告》，并称东港市中心医院2019年11月9日甲状腺彩超检查的“李兵”为本案原告，因原告在投保前未如实告知其患有甲状腺结节，故被告拒绝理赔。原告虽对此予以否认，但原告在诉讼中认可其与该甲状腺彩超检查的“李兵”预留电话号码的机主“牛保平”是朋友关系，原告亦未提供充分证据能够反驳被告提供的证据。根据被告提供的证据及原告的陈述能够认定2019年11月9日甲状腺检查的“李兵”即为本案原告李兵。被告的上述答辩意见具有事实依据，原告在投保时未如实履行告知义务，被告解除保险合同，退还原告保险费符合双方保险合同的约定。综上，原告请求被告给付重大疾病保险理赔款120000元的诉讼请求无事实及法律依据，不予支持。 一审法院判决：驳回原告李兵的诉讼请求。案件受理费1350元,由原告李兵承担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。” 依据上述规定，投保人的告知义务是法定义务，无论保险合同是否明确约定，投保人均应当遵守。该义务不同于上诉人主张的对双方当事人约定的保险合同免责条款的提示说明义务，同时上诉人是员工与否或被上诉人安排体检与否均不影响投保人履行该如实告知义务。本案中，被上诉人依法依约向上诉人履行了询问的义务，上诉人未对自己的身体情况履行如实告知义务系违法违约行为，应当承担相应的民事责任。故对上诉人主张一审判决认定事实不清的上诉请求，本院不予支持。 关于上诉人主张一审判决认定案件事实证据不足一节。本案中，被上诉人主张上诉人在投保前已通过检查明知自己患有甲状腺疾病，并提供了《高澜保险调查报告》。该报告中记载了在涉案保险合同签订之前，存在东港市中心医院2019年11月9日的甲状腺彩超检查人为“李兵”一事，该彩超检查人与上诉人同名同姓，且上诉人认可与该甲状腺彩超中预留电话机主“牛保平”系上诉人李兵的女婿。对此主张，上诉人仅单方否认该“李兵”为上诉人本人，但未能提供相应的证据予以反驳，或对该证据作出合理解释。依据优势证据规则，在上诉人没有提供充分证据反驳被上诉人证据的情况下，一审判决认定2019年11月9日甲状腺彩超检查为“李兵”为上诉人本人具有合理性，并无不当。故对上诉人的该项上诉请求，本院亦不予支持。 关于上诉人主张一审判决适用法律错误一节。依据现有证据及案件事实，一审判决认定事实清楚，不存在适用法律不当的情形。依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”故对上诉人的该项上诉请求，本院亦不予支持。 综上所述，上诉人李兵的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2700元，由上诉人李兵负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 军 审判员 李秀洁 审判员 房春堂 二〇二一年三月三十日 书记员 张政悦