辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终4839号上诉人（原审原告）：闵杰，女，1961年6月27日出生，汉族，住沈阳市和平区。委托诉讼代理人：郑飞、孙宁宁，辽宁金阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司，住所地沈阳市和平区云集街**。负责人：赵枫，该公司经理。委托诉讼代理人：王宇，北京大成（沈阳）律师事务所律师。原审第三人：辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队,住,住所地沈阳市浑**桃仙街道宁路村/div>法定代表人：曹辉，该大队队长。委托诉讼代理人：王亮，男，该大队工作人员。上诉人闵杰与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司、原审第三人辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队人身保险合同纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2019）辽0102民初15256号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。闵杰上诉请求：1、请求撤销沈阳市和平区人民法院作出的(2019)辽0102民初15256号民事判决第二项关于“驳回原、被告其他诉讼请求”的判决；2、依法改判：被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司向上诉人支付2017年-2018年度，住院医疗费6438.35元，住院定额医疗津贴3000元；3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定“第三人与被告及中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订合同时，两个公司的保险代理人为同一人”与“虽然第三人是与原保险代理人签订的保险合同，但该保险代理人并不是被告的代理人”前后表述自相矛盾，属于事实认定不清，证据不足。上诉人之所以认为2017年-2018年度的保险合同仍然是与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司的续签合同，正是因为闫永欣一直以来是以被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司业务员的身份与第三人办理签订合同事宜。第三人从2016年11月起，即通过被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司的保险代理人闫永欣为员工购买团体医疗保险。2017年11月，第三人与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司业务员闫永欣签订保单号为210002234555088号《团体保险单》的续保合同，保险代理人闫永欣既未询问过上诉人的身体状况也未对上诉人进行体检，直至上诉人出险后要求理赔时被告知因为“既往病”而拒绝理赔时，上诉人才得2017年-2018年度的团体保险并非续保行为，而是保险人主体发生变更，由中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司变更为中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，且该份保险对于因“既往病”而生病住院不在保险理赔范围之内的事实。上诉人认为，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司的保险代理人闫永欣利用其自身身份以及与第三人已经合作过一年的事实，刻意隐瞒变更保险人，从而导致上诉人出险后而无法获得理赔，其理应由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司承担责任。综上所述，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司理应对上诉人2017年-2018年度，住院医疗费6438.35元，住院定额医疗津贴3000元进行理赔。请求法院依法支持上诉人的上诉请求。中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队辩称，我们各个单位保险是固定模式，我们单位意外伤害保险的业务都是每年传承的给职工减轻看病负担，第一年度和第二年度的业务保险员都是闫永欣，所以我们第二年度通过报销发现既往病史的不予赔付，给我们职工造成经济负担是保险公司的责任。闵杰向一审法院起诉请求：一、请求人民法院依法判令被告支付原告住院团体医疗保险理赔金11098.48元、住院定额团体医疗津贴3000元，共计14098.48元；二、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告为第三人的员工。2016年10月，第三人为包括原告在内的本单位员工投保意外伤害保险，通过被告的保险代理人，与被告订立了团体意外伤害保险合同。2016年10月31日，被告向第三人出具《团体意外伤害保险》保险单（保单编号为PEAC201621010000000283）。保险项目包括：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额350000元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故、急诊限额为2000元，每次事故免赔100元，给付比例100%；3、意外住院医疗费用补偿每人18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次最高给付津贴日数为180日。保险期间为2016年11月4日至2017年11月3日。2016年12月13日，被告又向第三人出具《团体住院补充医疗保险条款（B款)》保险单（保单号为PWBH201621010000000003）。保险项目为：基本住院补充医疗费用补偿，每人保险金额累计为10000元。保险期间为2016年12月14日至2017年12月13日。该保单保险费，按每人50元收取。2016年12月16日，原告因病到中国医科大学附属盛京医院就诊，诊断为：类风湿关节炎。原告在医院住院治疗26天。发生医疗费22186.27元，其中医保统筹支付部分款项。原告在保险期限内支付医疗费5794元。原告出院后，被告赔付原告保险金1133.87元，尚有4660.13元未能赔付。另查，2017年11月24日，第三人通过保险公司的保险代理人在中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保《团体保险单》，保险合同号：210002234555088，保险期间：自2017年11月25日零时起至2018年11月24日24时止。原告因患类风湿性关节炎于2018年两次到中国医科大学附属盛京医院住院治疗。另，第三人与被告及中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订合同时，两个公司的保险代理人为同一人。第三人辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队的前身为原辽宁省高速公路路政管理局桃仙路政管理处。上述事实，有《团体意外伤害保险》保险单、《团体住院补充医疗保险条款（B款)》保险单、《团体保险单》、被保险人清单、缴费凭证、住院病历、医疗费及原、被告和第三人开庭陈述笔录等证据在卷佐证，一审法院予以确认。一审法院认为，民事权利可以依据民事法律行为、事实行为、法律规定的事件或法律规定的其他方式取得。本案原告的保险利益，是基于单位与保险公司签订有效的保险合同所取得。由于第三人在与被告签订《团体住院补充医疗保险条款（B款)》保险单中，就被保险人的住院补充医疗保险金赔付进行了约定，该约定在保险人与被保险人间发生法律效力。在原告的保险事故发生后，被告仅支付了原告部分保险金，而未能按合同约定，在保险限额内全额支付原告因保险事故所产生的费用，其行为违约，应承担违约责任。对原告关于被告按照《团体住院补充医疗保险条款（B款)》保险单约定，给付其保险金的诉讼请求，本院予以支持。由于《团体住院补充医疗保险条款（B款)》保险单仅就住院医疗费赔偿进行了约定，而没有住院期间医疗津贴的约定，因此，对原告关于被告支付其在保险期间住院医疗津贴的主张，一审法院不予支持。关于原告主张被告承担其2018年期间在中国医科大学附属盛京医院住院治疗所发生的费用问题。由于原告主张的该期间所发生保险事故时，第三人与被告间的保险合同已终止，因此，被告与原告已不存在保险合同关系。虽然第三人是与原保险代理人签订的保险合同，但该保险代理人并不是被告的代理人，且保险合同的生效，应以保险公司出具保险单为准。在第三人与被告保险合同终止后，原、被告间没有权利义务关系，对原告关于被告赔付其在2018年期间发生医疗费及医疗津贴诉讼请求，一审法院不予支持。综上，对原告合理的诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决：一、于本判决生效之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司给付原告闵杰保险理赔金4660.13元；二、驳回原、被告其他诉讼请求。案件受理费152元，由原告高阳承担52元，被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司承担100元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以认定。本院认为，本案双方当事人争议的焦点为：被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司应否对上诉人2017年-2018年度医疗费用进行理赔。由于上诉人二审主张的保险事故发生时，原审第三人与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司的保险合同已终止，因此，双方并不存在保险合同关系。且上诉人已就该年度的保险事故另案诉讼，其对该部分保险合同相对人是明确知晓的，其当时签订合同的代理人虽然与此前为同一人，但该代理人在2017-2018年度已不是中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司的代理人员，保险合同有明确的公章确认，应以保险单记载为准。在上诉人所在单位与中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司保险合同终止后，上诉人发生的保险事故不能向该公司主张权利，一审对此认定无误，本院予以维持。综上，闵杰的上诉请求不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费76元，由上诉人闵杰负担。本判决为终审判决。审判长  张维佳审判员  王时钰审判员  乔雪梅二〇二一年三月二十六日法官助理贺菲书记员陈俊舟本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；