河北省廊坊市安次区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀1002民初2160号 原告：田丽华，女，1984年11月10日出生，汉族，住廊坊市安次区。 委托诉讼代理人：穆建民，河北泰科律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵全超，河北泰科律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地廊坊市广阳区新源道**泰莱大厦，统一社会信用代码911310037373764647B。 负责人：孙刚，职务总经理。 委托诉讼代理人：李建华，河北正澄律师事务所律师。 原告田丽华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田丽华的委托诉讼代理人穆建民、赵全超，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司委托诉讼代理人李建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 田丽华向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照《金诺人生重大疾病保险》约定支付原告保险人民币11万元及利息；2、判令按照《乐享百万医疗保险》约定支付原告保险金人民币86618.04元及利息，（暂计至2020年9月25日），剩余保险金待后续治疗完毕确定金额。3、依法判令因本案产生的全部诉讼费用等由被告承担。事实与理由：2019年6月19日，原告丈夫刘子栋作为投保人，原告作为被保险人（受益人）在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司处投保了《人身保险合同》（编号为08001195036286），该合同由《金诺人生重大疾病保险》（2018版）、《附加投保人保险费豁免重大疾病保险》（2018版）、《乐享百万医疗保险》（H2018）组成。合同约定：1．《金诺人生重大疾病保险》约定在被保险人患合同约定的重大疾病时，被告支付原告基本保险金额11万元；2．《乐享百万医疗保险》约定在被保险人患合同约定的重大疾病时，被告支付原告给付重大疾病医疗保险金：包括住院医疗费用、门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用、质子重离子治疗费用及其他内容。2020年7月20日，原告确诊为左乳乳腺浸润性导管癌，属于合同约定的重大疾病，但就赔偿问题双方未达成一致意见。基于上述事实，为维护原告的合法权益，特诉至贵院，愿判如所请。 中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司辩称，1、2019年6月19日签订的保险合同是双方在平等自愿基础上订立，合法有效；2、被答辩人存在带病投保的事实，且没有如实告知答辩人，严重违反了双方合同约定及法定义务，答辩人有权拒绝承担相应的保险责任，按照合同约定，解除双方的保险合同，不退还保险费。 本院经审理认定事实如下：2019年6月19日，原告丈夫刘子栋作为投保人通过被告中国太平洋人寿保险股份有限公司手机Ａｐｐ，为原告田丽华（被保险人、受益人）在廊坊中心支公司投保了11份《金诺人生重大疾病保险》（2018版）、《附加投保人保险费豁免重大疾病保险》（2018版）及一份《乐享百万医疗保险》（Ｈ2018）。同年6月24日原告缴纳保险费，投保人在Ａｐｐ投保单“健康告知事项5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：Ｌ、恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物；”及“女性补充告知2、是否患有乳腺纤维囊××变、子宫内膜异位、血性溢乳、阴道异常出血、性传播疾病等其他乳房或生殖系统疾病？”被保险人处均勾选“否”。该投保单第七部分声明和授权部分载明：“1、被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称本人）已认真阅读了投保提示书，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容，（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）做详细解释和明确说明，对此本人无异议。2、本人对本投保单与投保单有关的各份问卷及文件内的声明陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故，你公司不负保险金给付责任。3、本人授权中国太保（指中国太平洋保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的子公司）可以从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询，索取本人个人信息及医疗及其他与本人有关的资料和证明。中国太保基于为本人提供服务的需要，可对上述信息进行必要的使用及与相关机构进行信息共享，但均应严格履行保密义务。”刘子栋在投保人处签字，田丽华在被保险人处签字。 2019年6月27日，被告打印含保险条款的编号为08001195036286的纸质版《人身保险合同》一本，7月2日交付给刘子栋，刘子栋在印有被告就保险条款及各项权益已经告知并同意依照合同规定履行权利义务的内容的保险合同回执上签字。《金诺人生重大疾病保险》约定基本保险金额为每份10000元，若被保险人若在本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病时，保险公司按合同基本保险金额给付重大疾病保险金。《乐享百万医疗保险》（H2018）的基本保险金额为每份100万元，保险期间为2019年6月20日至2020年6月19日，约定若被保险人在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在保险公司指定的医疗机构普通病房接受治疗，保险公司以本合同基本保险金额的3倍为限，给付重大疾病医疗保险金；住院医疗费用、门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用、质子重离子治疗费用。上述“重大疾病”包含的恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。《金诺人生重大疾病保险》中9.1明确说明与如实告知：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。原告应受上述条款的约束”。《乐享百万医疗保险》中2.7责任免除（9）项：“被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、或残疾”。合同6.1明确说明与如实告知：“如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。原告应受上述条款的约束”。3.4保险金给付项下约定“我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失”。 2020年6月13日，原告丈夫刘子栋为原告续保并交纳上述两保险下一年度保费，共3992.49元。 2020年7月20日，原告田丽华因发现乳房肿物5个月至河北中石油中心医院住院，并行穿刺手术，7月21日出院，病理诊断为乳腺浸润性癌，原告支出住院费3442.85元，其中医保统筹支付1782.98元、个人自付1659.87元。2020年7月31日田丽华通过被告手机App向被告提出理赔申请。2020年8月4日至2020年8月13日田丽华至天津市肿瘤医院住院治疗，穿刺活检：浸润性导管癌，并行TAC方案化疗。该院诊断为（左侧）乳房恶性肿瘤。原告提供票据证实，支出住院及检查费33015.75元，其中医保统筹支付5335.99元；2020年9月14日支出医疗费585.81元；2020年9月21日、9月23日支出医疗费21649.64元，其中医保统筹2290.26元。以上医疗费共计58694.05元，其中医保统筹共计9409.23元，原告田丽华个人支付共计49284.82元。2020年10月29日原告支出病例复印费12.9元。 2020年8月19日被告公司作出调查报告，以调查获取原告曾于2016年4月20日和2016年7月9日因左乳肿物在中石油中心医院住院治疗，并且在公司业务员询问健康情况时称没有病，认定投保人在投保时未就乳房肿物曾经入院情况如实告知。2020年9月23日被告作出《理赔决定通知书》，解除与原告签订的《乐享百万医疗保险》（H2019），退还全额保费475元，不承担该保险合同保险金给付责任。10月29日被告又作出《理赔决定通知书》，解除与原告签订的《乐享百万医疗保险》（H2019），不承担该保险合同保险金给付责任，并向原告邮寄送达。 另查明，原告田丽华曾于2016年4月20日至同年4月25日，因发现左乳肿物三年至中石油中心医院（原中国石油天然气集团公司中心医院）住院治疗，诊断考虑积乳可能性大，对肿物进行抗感染治疗，建议院外局部理疗促进肿物吸收，病情变化随诊。同年7月9日田丽华继续入该院，诊断为左乳脓肿，并行乳房切开引流术，于7月18日出院。 上述事实有原告提交的《人身保险合同》、缴纳保险费银行账户明细，在中石油中心医院、天津市肿瘤医院住院病例、诊断证明、缴费票据以及被告提交的手机App投保合同打印件、保险合同送达回执、调查报告、《理赔决定通知书》及其邮件查询记录、原告田丽华2016年的住院病例，医疗费票据及双方当庭陈述予以证实。 本院认为，原、被告双方签订的《人身保险合同》【含11份《金诺人生重大疾病保险》（2018版）、1份《附加投保人保险费豁免重大疾病保险》（2018版）、1份《乐享百万医疗保险》（Ｈ2018）】系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定，该合同合法有效，双方应当共同遵守。被告通过手机Ａｐｐ对投保人采取格式条款的形式询问：“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：Ｌ、恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物”，投保人作为非医疗专业人员，从字面看不能确定原告所患的“乳腺脓肿”是否属于以上疾病，且原告在投保时已授权被告从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询，索取本人个人信息及医疗及其他与本人有关的资料和证明。被告具备调取原告曾经入院治疗信息，或对原告进行体检，核实原告在投保时的身体状况的条件。被告未进行核实，也不能提供证据证实原告田丽华在投保时患有“乳腺纤维囊××变、子宫内膜异位、血性溢乳、阴道异常出血、性传播疾病等其他乳房或生殖系统疾病”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持……”的规定，被告主张原告及其投保人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务证据不足，其关于解除合同不承担保险责任的辩称，本院不予采纳。原告在保险合同生效之日起180日后检查患有浸润性导管癌，并被诊断为（左侧）乳房恶性肿瘤，属于《金诺人生重大疾病保险》中的重大疾病，且发生在保险期间内，被告保险公司依法应当按照合同约定，履行赔偿义务。原告要求保险公司给付11份基本保险金共计人民币11万元的诉讼请求，本院予以支持，其因此产生的个人支付医疗费（扣除医保统筹部分）属于《乐享百万医疗保险》的理赔范围，被告保险公司依法应予赔付。原告主张个人支付49284.82元有相关票据及相关用药明细予以证实，本院予以认定。其后续治疗费用待实际发生后可另行主张。原告主张支出的病例复印费12.9元系诉讼的实际支出，因被告拒绝理赔存在违约行为，依法应当由被告承担。原告主张按照中国人民银行公布的同期活期存款利率计算利息符合双方合同约定，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效之日起三日内给付原告田丽华基本保险金11万元、医疗费49284.82元、病例复印费12.9元等共计人民币159297.72元，并给付该款自判决生效之日起至判决确定履行日止的利息（按中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计2116元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司承担1743元，原告田丽华承担373元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。 审判员  刘秀琴 二〇二一年三月二日 书记员  刘倩楠 附相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》（2014年修正） 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。