安徽省泾县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖1823民初7号 原告：王维源，男，1996年4月29日生，汉族，居民，住安徽省泾县。 原告：汪丽萍，女，1969年4月10日生，汉族，居民，住安徽省泾县。 委托诉讼代理人：王青龙，男，1968年5月15日生，汉族，居民，住安徽省泾县，系原告王维源的父亲，汪丽萍的配偶。 委托诉讼代理人：曹静，安徽泾川律师事务所律师。 被告：华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司，住所地安徽省宣城经济技术开发区水阳江路以南银桥湾小区****。 负责人：张纲，该公司总经理。 委托诉讼代理人：徐丰，安徽锦宣律师事务所律师。 原告王维源、汪丽萍诉被告华夏人寿保险有限责任公司宣城中心支公司（以下简称华夏人寿）保险纠纷一案,本院于2021年1月4日立案受理后,依法适用普通程序,于1月28日公开开庭进行了审理。两原告的委托诉讼代理人王青龙、曹静，被告华夏人寿的委托诉讼代理人徐丰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王维源、汪丽萍向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告履行保险理赔义务,向原告王维源支付“华夏附加华夏福重大疾病保险”理赔款计人民币70万元。二、本案诉讼费用由被告负担。 事实与理由：2017年7月10日，原告汪丽萍(投保人)为原告王维源(被保险人)在被告华夏人寿投保了保险合同编号为8808111173729488号“华夏华夏福两全保险”、“华夏附加华夏福重大疾病保险”；保险合同编号为8808111073396388号“华夏福临门年金保险”、“华夏金管家年金保险”、“华夏医保通费用补偿医疗保险”。其中,编号为8808111173729488号“华夏附加华夏福重大疾病保险”合同约定：被保险人于年满18周岁后至年满60周岁前,因意外伤害或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的重大疾病的一种或多种，将按以下三项的较大者给付重大疾病保险金:(一)被保险人重大疾病确认之日本附加合同的基本保险金额。”该合同约定该项保险金额为700000.00元。同时，合同约定了包括“重大器官移植术或造血干细胞移植术：指因相应器官衰竭，已经实施终了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”、“末期肾病：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿素症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”等在内的82种“重大疾病”。2019年8月30日，原告王维源因出现乏力纳差、并有肾呕吐症状入住泾县医院治疗，经泾县医院诊断为“慢性肾脏病5期、重度贫血(肾性)、继发性甲状旁腺功能亢进症、肾性高血压”。后原告王维源先后前往浙江省金华市中心医院、复旦大学附属中山医院治疗，浙江省金华市中心医院诊状断为“慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾维持性血透态、继发性甲状旁腺功能亢进症”，原告王维源于2020年1月7日在复旦大学附属中山医院以“尿毒症”收治入院，并在该院行肾移植术。鉴于原告王维源所患疾病明确属于双方保险合同所约定的重大疾病，且符合编号为8808111173729488号“华夏附加华夏福重大疾病保险”合同所约定的理赔条件，原告于2020年元月向被告提交理赔申请，要求被告履行理赔义务。但被告于2020年1月9日向原告作出《解除保险合同通知书》，以“被保险人投保前有既往病史,在投保时未如实告知，已影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,故根据《保险法》第十六条的规定,保险人有权解除合同”,解除了编号为8808111173729488号保险合同及编号为8808111073396388号项下的“华夏医保通费用补偿医疗保险”保险合同，虽未明确言明，但意在不履行编号为8808111173729488号保险合同项下“华夏附加华夏福重大疾病保险”所约定的理赔义务。综上所述，原告汪丽萍以原告王维源作为被保险人，在被告公司投保了相应保险，原告方不可能预知到原告王维源在几年后会罹患“尿毒症”这一重大疾病；投保人不存在任何不如实告知的主观故意和客观行为；被告保险公司解除合同亦不符合《保险法》第十六条及保险合同约定，其据此作出的拒赔理由依法不能成立。据此，为依法维护自身合法权益，原告特依据《民事诉讼法》第119条之规定，提起诉讼，望依法判如所请。 王维源、汪丽萍为支持其主张向本院提供证据如下：1、身份证、户籍证明、户口簿复印件各1份，证明其身份及近亲属关系情况。2、729488号《保险合同》、396388号《保险合同》各1份，证明该保险合同系格式化合同；该729488号保险合同的第20页第八点第三条的明确约定是和保险法第十六条一致的。根据该条约定被告提出解除合同既不符合保险法的第十六条规定，也不符合该合同约定。也就是即使存在未如实告知的情形，被告在合同成立两年后发解除合同通知，不产生合同解除的法律后果；被保险人罹患保险合同约定的应赔付的重大疾病，据此保险人应赔付700000元。3、泾县医院住院病案、入院记录及出院记录、浙江省金华市中心医院出院记录及入院记录、复旦大学附属中山医院出院记录复印件各1份，证明王维源因慢性肾脏病住院治疗、行肾移植术的情况。6、“解除保险合同通知书”1份，证明王维源向华夏人寿提出理赔申请，但华夏人寿拒赔并要求解除合同的事实。7、泾县医院体检中心健康体检报告复印件1份，证明王维源2017年8月23日体检结果，并无肾脏方面异常。8、（2020）皖1823民初955号民事判决书、（2020）皖18民终1460号民事判决书各1份，证明关于对有未如实告知及保险公司在合同成立两年后是否享有解除权，生效裁判文书已经有明确结论。 华夏人寿辩称：1、原告所列诉请不符合法律规定，违反了保险法第十六条规定的如实告知义务，不符合理赔条件；（1）、原告在案涉保险合同的投保过程中，违反了投保人的如实告知义务，系带病投保，原告王维源一直患有慢性肾病，并在2017年7月投保前的半年时间内一直在泾县中医院做肾病检查（每个月血肌酐指数一直在上升，5月份的指标达到387，已接近尿毒症指标）。并且短期内在多家公司投保高额保险，属于恶意投保；（2）、在2017年投保时原告填写的《个人情况告知书》中近期身体状况、检查情况、近两年医疗情况、是否住院情况、是否患有肾脏疾病等都选择了“否”；（3）、在原告提出理赔后与保险公司的工作人员询问时，仍然否认自己患有相关的疾病及做过治疗的情况。2、被告就案涉保险合同投保人的如实告知范围等均已向投保人尽了书面的提示和告知义务，并且投保人已明知。综上，请法庭驳回原告诉请。 华夏人寿为支持其主张向本院提供证据如下：1、“解除保险合同通知书”及挂号收据各1份，证明本公司已于2020年1月9日向原告发出解除合同通知，原告已签收。2、中国人寿的电子投保单、豁免保费附加险投保单附件等材料一组，证明原告在短期内向多家保险公司投保同样的险种以及原告已知保险合同提示内容的事实。3、询问笔录2份，证明原告在申请理赔时仍对带病投保的事实作虚假陈述的事实，故意隐瞒病情，证明本公司就本案相应的条款已经尽到提示和告知义务。4、出入院及手术记录8张，证明原告王维源在投保前住院及患有肾病的事实，2008年之后在南京军区总医院总共住院三次，从病情的发展看原告的肾病是不可能治好的，只会慢慢发展成尿毒症，2008年到2012年之间总共多达8次关于肾病的手术记录，在保险合同附页《个人情况告知书》中原告均陈述没有诊疗记录、没有疾病，显然与该组证据是完全矛盾的。5、检查报告单9张，证明原告王维源所患肾病不断加重的事实，复印件的是在泾县医院调取的，后续的照片是在泾县中医院拍摄的。检查中的肌酐指标是影响肾病的最主要的一项指标，原告在2010年的时候该指标就超标了，之后每年都持续升高，并且原告每一年包括2017年之后都在泾县医院进行过肾方面的检查，特别在投保前的五个月每个月都在泾县中医院进行了检查，其中“血肌酐”指标持续升高，故原告在投保时属于恶意投保，且也没有告知被告有任何诊疗记录。7、最高人民法院2015年12月4日的典型案例打印件一份及（2020）湘0702民初4203号民事判决书复印件1份，证明案涉的内容和本案相似，但该判决书认定两年解除期限需要分清情况，在处理理赔时不能机械的适用保险法的16条的规定。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：王维源、汪丽萍所举的证据保险合同2份、泾县医院病案及入院记录复印件（2019年期间）、金华市中心医院病案及入院记录复印件、复旦大学附属中山医院出院记录复印件、本院予以确认并在卷佐证。对王维源、汪丽萍所举的证据（2020）皖1823民初955号民事判决书、（2020）皖18民终1460号民事判决书、2017王维源的体检报告；华夏人寿所举的证据解除保险合同通知书、中国人寿电子投保单、询问笔录、2008年至2012年期间王维源的入院及手术记录、各医院的检查报告单9张、最高院2015年12月4日发布的案例等，双方对真实性均无异议，但认为与本案无关联性，本院将结合其他证据及当事人的陈述在争议焦点中予以综合认定，作为认定案件事实的根据。 根据上述有效证据及当事人的陈述，本院认定事实如下：王维源系汪丽萍、王青龙之子。自2008年起至2016年8月，王维源曾因“右肾积水、右输尿管下段狭窄”等原因多次入院治疗。2017年7月9日,汪丽萍在被告华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司投保了保险合同编号为8808111173729488号“华夏华夏福两全保险”、“华夏附加华夏福重大疾病保险”；保险合同编号为8808111073396388号“华夏福临门年金保险”、“华夏金管家年金保险”、“华夏医保通费用补偿医疗保险”。其中,编号为8808111173729488号“华夏附加华夏福重大疾病保险”合同约定：被保险人于年满18周岁后至年满60周岁前，因意外伤害或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的重大疾病的一种或多种，将按以下三项的较大者给付重大疾病保险金:(一)被保险人重大疾病确认之日本附加合同的基本保险金额。”该合同约定该项保险金额为700000.00元。同时，合同约定了包括“重大器官移植术或造血干细胞移植术”（指因相应器官衰竭，已经实施终了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术等）、“终末期肾病”（指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术）等在内的82种“重大疾病”。2019年8月30日，原告王维源因出现乏力纳差、并有肾呕吐症状入住泾县医院治疗，经泾县医院诊断为“慢性肾脏病5期、重度贫血(肾性)、继发性甲状旁腺功能亢进症、肾性高血压”。后原告王维源先后前往浙江省金华市中心医院、复旦大学附属中山医院治疗，浙江省金华市中心医院诊状断为“慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾维持性血透态、继发性甲状旁腺功能亢进症”，原告王维源于2020年1月7日在复旦大学附属中山医院以“尿毒症”收治入院，并在该院行肾移植术。出院诊断为“肾移植术；移植肾失功；肾性高血压；肾性贫血”。两原告认为王维源所患疾病明确属于双方保险合同所约定的重大疾病，且符合编号为8808111173729488号“华夏附加华夏福重大疾病保险”合同所约定的理赔条件，两原告于2020年元月向被告提交理赔申请，要求被告履行理赔义务。但被告于2020年1月9日向两原告作出《解除保险合同通知书》，以“被保险人投保前有既往病史,在投保时未如实告知，已影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,故根据《保险法》第十六条的规定,保险人有权解除合同”为由,解除了编号为8808111173729488号保险合同及编号为8808111073396388号项下的“华夏医保通费用补偿医疗保险”保险合同，意在不履行编号为8808111173729488号保险合同项下“华夏附加华夏福重大疾病保险”所约定的理赔义务。2021年1月4日，两原告以“原告汪丽萍以原告王维源作为被保险人，在被告公司投保了相应保险，原告方不可能预知到原告王维源在几年后会罹患尿毒症这一重大疾病；投保人不存在任何不如实告知的主观故意和客观行为；被告保险公司解除合同亦不符合《保险法》第十六条的规定及保险合同约定，其据此作出的拒赔理由依法不能成立”为由，诉至本院。 另查明：1、在编号为8808111173729488号保险合同“明确说明与如实告知”条款中约定“如投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同。合同解除权自保险公司知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭”；在保险合同《个人情况告知书》中：是否正在申请其他公司的人身保险合同、是否有诊疗记录、是否患过相关疾病，被保险人在回答“是、否”栏中填涂的均是“否”；2、原告王维源一直患有慢性肾病，并在2017年7月投保前的半年时间内一直在泾县中医院做肾病检查（每个月血肌酐指数一直在上升，5月份的指标达到387，被告陈述已接近尿毒症指标）。但王维源自己于2017年8月23日在泾县医院体检中心体检时，沁尿系彩超显示“沁尿系统未见异常”。3、原告王维源父母在2017年下半年至少在华夏人寿、泰康人寿、中国人寿等四家保险公司投保同样的险种。 本院认为，本案主要的争议焦点之一是：汪丽萍、王维源是否存在故意或因重大过失未履行如实告知义务的情形。被告辩称：1、原告在案涉保险合同的投保过程中，违反了投保人的如实告知义务，系带病投保，原告王维源一直患有慢性肾病，并在2017年7月投保前的半年时间内一直在泾县中医院做肾病检查，每个月血肌酐指数一直在上升，5月份的指标达到387，已接近尿毒症指标；2、在2017年投保时原告填写的是否正在申请人身保险合同、近期身体状况、检查情况、近两年医疗情况、是否住院情况、是否患有相关疾病等都选择了“否”；3、在原告提出理赔与保险公司的工作人员询问时，仍然否认相关的疾病及治疗情况。两原告诉称：即使存在未如实告知的情形，被告在合同成立两年后发解除合同通知，也不产生合同解除的法律后果。同时，虽然《个人情况告知书》中有“您是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病”的询问，其中提示肾脏类疾病包括：肾炎、肾功能异常、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾，但王维源的“右肾积水、右输尿管下段狭窄、右输尿管再植术后、肾功能不全”病种并未在所列举的具体疾病范围内。本院认为，保险法十六条的规定在于：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，是否已以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率以及有权解除合同；最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释(二)第六条同时规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。虽然两原告有未如实告知事项，但华夏人寿未举证证明投保人询问的范围和内容包含王维源投保前曾患有的上述疾病等事项，该未告知义务已导致保险人决定是否同意承保或者提高保险费率以及有权解除合同。 本案争议焦点之二是：华夏人寿解除合同的效力问题，也就被告是否仍应承担保险责任的问题？根据《保险法》第十六条第二款的规定：投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。由此可见，投保人未履行如实告知义务的后果是使保险人获得了法定的合同解除权，保险人有权在依法行使合同解除权后免除保险责任。《保险法》第十六条第三款规定:“合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。该期间为除斥期间，逾期保险人不得解除合同。本案从合同签订成立之日起至华夏人寿提出解除合同、不承担保险责任的主张止，已超过二年时间。其次，案涉保险合同已将上述法律规定作为合同的“明确说明与如实告知”条款，以合同约定的方式将合同解除权的行使方式及后果予以再次确认。被告关于“保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定，但本案中原告涉嫌在保险合同成立之前已明知将要发生投保事故，随后多家投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，并违反保险合同法，此时不应机械地固守二年的解除期间的限定，应赋予保险公司解除权”的辩称，由于被告未证明王维源在保险合同成立前已存在或明知将要存在的保险事故，也就是已属于带“病”投保（该病属于保险合同规定的82种应理赔的疾病之一）。根据特别法优于普通法的法律适用原则，华夏人寿应依《保险法》规定的救济途径在二年内主张权利，故被告的该抗辩本院不予采信，华夏人寿应当根据保险合同约定承担保险责任。 本院认为，根据民法总则的规定，民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。汪丽萍与华夏人寿之间所签订的保险合同内容不违反国家法律法规的禁止性规定，双方当事人均应按合同的约定全面履行各自的义务。华夏人寿以“汪丽萍、王维源未履行如实告知义务”为由不同意承担保险责任，并作出解除保险合同的决定，违反法律规定和保险合同约定。王维源作为被保险人，在保险期间内检查出患有符合保险合同约定的重大疾病后，有权依照保险合同的约定，向华夏人寿主张理赔。华夏人寿应按合同约定履行给付保险金的义务。故汪丽萍、王维源的诉讼请求，本院予以支持。综上，《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条第一、二、三款、第二十三条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下： 被告华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司于本判决生效后10日内向原告王维源支付“华夏附加华夏福重大疾病保险”保险金700000元。 负有金钱给付义务的当事人如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费10800元（王维源、汪丽萍已预交）,由被告华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司负担（于本判决生效后10日内向本院缴纳，该款项汇入泾县人民法院账号，户名泾县人民法院执行款，开户行中国邮政储蓄银行股份有限公司泾县支行，账号10×××01）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审 判 长  胡银华 人民陪审员  蒋 勇 人民陪审员  狄 胜 二〇二一年三月五日 书 记 员  黄明菁 附：相关法律条文 1、《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。 2、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 3、《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 4、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 5、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。