河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民终174号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司。住所地广东省深圳市南山区科技南八路**超多维科技大厦****。负责人：王彤，系该公司总经理。委托诉讼代理人：何粉荣，广东瑞霆律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：焦兴谈，男，2002年6月1日出生，汉族，住河南省濮阳县。法定代理人：焦美胜，男，1973年1月16日出生，汉族，住河南省濮阳县。系焦兴谈父亲。委托诉讼代理人：杨**军，河南晟灿律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称人民健康保险深圳公司）因与被上诉人焦兴谈人身保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0928民初6619号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人民健康保险深圳公司委托诉讼代理人何粉荣，被上诉人焦兴谈委托诉讼代理人杨**军参加了诉讼。本案现已审理终结。人民健康保险深圳公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回焦兴谈的诉讼请求，一、二审诉讼费用由焦兴谈负担。事实及理由：1．濮阳县公安局交通警察大队作出的第4109281202000001091号《道路事故证明》与焦兴谈提供的第410928120200000109号《道路事故证明》在调查经过及事故分析部分对本案重要事实部分相冲突，导致一审法院认定事实错误，第410928120200000109号《道路事故证明》载明，焦兴典供述发生交通事故时焦兴谈驾驶车辆，证人张某1、张某2陈述饭后离开时焦兴谈驾驶车，还载明“．．．因车速过快致使车辆失控撞到道路南侧树木及交通标志牌后又翻到道路北侧干河沟内．．．造成焦兴谈和焦兴典受伤以及车辆严重损坏的道路交通事故”及“焦兴谈血液中的乙醇含量为157mg每100ml，焦兴典血液中乙醇含量为146mg每100ml，二人均达到醉酒标准．．．”且《陕西中正机动车物证司法鉴定所》司法鉴定意见书载明涉案车辆发生事故时驾驶人为焦兴谈，足以证明焦兴谈为驾驶人且酗酒的事实。一审选择性忽视该内容，认定事实错误。2．保险合同条款目录中，××进行了详细列举，酗酒的释义为酒精摄入过量，故焦兴谈属于合同载明的责任免除中的酗酒情形，不论醉酒、酗酒或酒后驾驶，保险公司均不应承担责任。3．即使无法判断车辆驾驶人是焦兴谈还是焦兴典，搭乘一方明知驾驶人酒后驾驶不但未制止，反而乘坐，将其和驾驶人的公共安全置于可预见的危险之中，未尽到对自己或他人可能危及公共安全的安全注意义务，均应对事故发生承担责任。同时，酗酒或醉酒驾驶行为系法律、行政法规中禁止性规定，属于保险合同免责事由。4．宣告焦兴谈为无民事行为能力人的判决书作出时间为2020年11月9日，而本案是在2020年10月15日开庭审理，故起诉时尚未被宣告为无民事行为能力人，一审认定其父亲为法定代理人有权代为起诉缺乏法律依据。焦兴谈答辩称，1．上诉人主张的道路交通事故认定书已经撤销，不具有法律效力，该认定书作出后，焦兴谈家属申请重新鉴定，交警大队又委托广东京珠司法鉴定所对肇事车辆驾驶人进行确定，经过重新鉴定，结论是无法判断肇事车辆驾驶人。经焦兴谈家属申请复核，濮阳市交通警察支队撤销了原事故证明，由交警大队根据重新调查的事实，作出第4109281202000001091道路交通事故证明，结论为无法确定该事故发生时的机动车驾驶人，无法判定当事人责任，故上诉人主张焦兴谈为驾驶人缺乏事实根据。2．关于醉酒、酗酒或酒后驾驶的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险公司应当在投保单、保险单或其他保险凭证上对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并不包括保险条款。本案涉及的电子保险单上“健康告知”、“特别约定”、“公司偿付能力告知”中没有上诉人所主张的免责条款的内容，保险公司未履行提示和说明义务，故对焦兴谈不产生法律效力。3．焦兴谈的醉酒与人身受到损害没有必然因果关系。4．焦兴谈因交通事故受到严重伤害后一直处于昏迷、意识障碍状态，其受伤时未满18周岁，依据《中华人民共和国民法总则》第27条规定，其父母为监护人。另焦兴谈的父亲焦美胜在诉讼中另行向一审法院申请认定焦兴谈为无民事行为能力人，指定焦美胜为监护人，由其代为行使诉讼权利符合法律规定，一审审理程序合法，应予维持。焦兴谈向一审法院起诉请求：1判决人民健康保险深圳公司支付医疗费截止2020年10月12日共计902,444.1元，××保险金10,000元；2．本案诉讼费由人民健康保险深圳公司承担。一审法院认定事实：2020年2月22日22时15分许，在下张209省道57公里100米濮阳县鲁河乡田新路西杨什八郎村南路口，豫Ｊ×××**号小型轿车沿鲁河乡田新路由西向东行驶至西杨什八郎村南路口时，因车速过快致使车辆失控撞倒道路南侧树木及交通标志牌后又侧翻到道路北侧干河沟内，将车内人员焦兴谈和焦兴典甩出车外，造成焦兴谈和焦兴典受伤以及车辆严重损坏的道路交通事故。2020年8月21日，濮阳县公安局交通警察大队作出第4109281202000001091号道路交通事故证明：道路交通事故基本事实无法查清、成因无法判定的，公安机关交通管理部门应当出具道路交通事故证明，载明道路交通事故发生的时间、地点、地点人情况及调查得到的事实，分别送达当事人，并告知申请复核、调解和提起民事诉讼的权利、期限。该事故无法判定当事人责任。焦兴谈提交由河南省濮阳县公安局交通警察大队委托广东京珠司法鉴定所出具的司法鉴定意见书：无法判断豫Ｊ×××**号轿车驾驶人。事故发生后，焦兴谈于2020年2月23日被送往濮阳市人民医院救治，入院诊断：脑挫伤创伤性蛛网膜下腔出血枕骨骨折额骨骨折顶骨骨折蝶骨骨折肺挫伤髋臼骨折股骨骨折颅骨去骨瓣减压术脑疝吸入性肺炎失血性休克，花费医疗费193,723.15元，住院26天，于2020年3月19日出院，出院医嘱：转上级医院进一步治疗，注意路途风险。长期医嘱显示：呼吸机辅助呼吸开始日期为2020年2月23日，停止时间为2020年3月16日。2020年3月19日到郑州大学第一附属医院住院治疗，入院诊断：重度颅脑损伤多发脑挫裂伤去骨瓣减压术后血肿清除术后双侧顶骨、右侧颞骨、多发椎体骨折、左侧耻骨。髋臼及股骨近端多发骨折左侧腓骨骨折肺挫伤肺部感染气管切开术后脑积水脑室腹腔分流管置入术后陈旧性左股骨骨折切开复位钢板内固定术后症状性癫痫［继发性癫痫］贫血肝功能不全，住院42天，花费医疗费458,149.61元，于2020年4月30日出院，出院医嘱：建议继续治疗。2020年4月28日到郑州大学第五附属医院住院治疗，入院诊断：头部外伤（特重型）去骨瓣减压术后颅骨缺损修补术后脑室腹腔分流术后全身多处骨折肺炎，住院171天，花费医疗费256,147.4元。于2020年10月16日出院，出院医嘱：继续康复功能、高压氧等促醒治疗；专科继续治疗；定期神经外科复查。以上住院期间医疗费共计908,020.16元。焦兴谈在人民健康保险深圳公司投保有××保险，基本保险金额4,000,000元；人保健康金福保质子重离子医疗保险，基本保险金额1,000,000元；××保险（2018款），基本保险金额10,000元；以上保险期间1年，缴费年期1年，缴费频次：月缴。保险期限自2019年12月23日00时至2020年12月22日24时。××保险条款、××保险（2018款）名词释义7.4重大疾病（12）深度昏迷因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上；（55）开颅手术指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂，被保险人实际接受了全麻下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。××保险（2018款）2.3.2重大疾病保险金被保险人因意外伤害原因满后因意外伤害之外的其他原因，××（一种或多种），××保险金，同时本合同终止。另查明，一审法院于2020年11月9日作出（2020）豫0928民特463号民事判决书，一、宣告焦兴谈为无民事行为能力人。二、指定焦美胜为焦兴谈的监护人。上述事实，有当事人陈述、道路交通事故证明、××保险保险条款及开庭笔录等证据附卷佐证。一审法院认为，人民健康保险深圳公司是否应以合同载明的免责条款免去支付保险金的责任是双方争议的焦点。人民健康保险深圳公司辩称焦兴谈酗酒、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车或驾驶无有效行驶证的机动车，交通警察大队出具的事故证明书中并没有认定涉案车辆的驾驶人，人民健康保险深圳公司也无证据证明焦兴谈醉酒驾驶、无证驾驶机动车，根据现有证据无法证明焦兴谈符合保险合同约定的免责情形。焦兴谈诉求2020年10月12日之前已发生医疗费计款902,444.1元，提供有正式医疗费票据，符合法律规定，依法予以认定；焦兴谈诉求赔付××保险（2018款）保险金10,000元，符合保险合同约定，依法予以认定，以上共计912,444.1元（2020年10月12日已支付医疗费902,444.1元＋××保险保险金10,000元）。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十七条规定，无诉讼行为能力人由他的监护人作为法定代理人代为诉讼，焦兴谈遭受到伤害后，经申请，法院宣告其为无民事行为能力人并指定焦美胜为其监护人，焦兴谈受伤后一直处于昏迷状态，其父亲作为法定代理人起诉符合法律规定。案经调解无果，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条第一款、及《中华人民共和国民事诉讼法》第五十七条、第六十四条第一款之规定，一审判决：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内向原告焦兴谈赔付保险金912,444.1元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6,462元，由人民健康保险深圳公司负担。二审中，当事人均未提交新证据，本院对一审查明事实予以确认。本院认为，本案系财产保险合同纠纷。人民健康保险深圳公司以保险条款约定“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动车”主张免责。经查，涉案4109281202000001091号《道路交通事故证明》，是公安机关交通管理部门作出的公文书证，具有较高的证明效力，在无相反证据足以推翻的情况下，其证明力应予认定，该证明书结论为无法确定事故发生时的机动车驾驶人，人民健康保险深圳公司并未提供能够推翻涉案交通事故认定书的证据，故一审据此作出无证据证明焦兴谈为驾驶人的认定并无不当，本院予以维持。因人民健康保险深圳公司提供的410928120200000109号《道路交通事故证明》已经濮阳市交通警察大队撤销，并要求原办案单位重新调查、认定，濮阳县交警大队补充调查后，作出上述4109281202000001091号《道路交通事故证明》。故人民健康保险深圳公司以已经撤销的事故证明记载内容主张焦兴谈为驾驶人，并根据上述免责事项主张不承担保险责任的上诉理由，不予支持。关于涉案免责条款“被保险人酗酒、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车或者驾驶无有效行驶证机动车，在此期间发生的费用和后果，保险公司不承担赔偿责任”是否尽到提示和明确说明义务问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，焦兴谈通过手机投保该保险，人民健康保险深圳公司提供的网页图片，不能证明已对免责条款设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款以及通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式，对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明，故涉案免除保险人责任条款对投保人不产生效力。本案审理期间焦兴谈被宣告为无民事行为能力人，一审据此认定其父亲作为法定代理人有权参加诉讼，并无不当。人民健康保险深圳公司认为本案起诉时焦兴谈不具备诉讼主体资格，一审程序违法的上诉主张，不予支持。综上所述，人民健康保险深圳公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12,924元，由中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  张慧勇审判员  李光胜二〇二一年三月二十九日书记员  高嘉潞