河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民终506号上诉人（原审被告）：华海财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省自贸试验区郑州片区（郑东）商务外环路************。负责人：冯明昌，该分公司经理。委托诉讼代理人：张雪龙，河南闻禹律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈学军，河南闻禹律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：逯建，男，1970年2月26日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：王洋洋，河南尊严律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵广森，河南尊严律师事务所律师。上诉人华海财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称华海财险河南分公司）因与被上诉人逯建人身保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳市华龙区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0902民初11190号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人华海财险河南分公司委托诉讼代理人张雪龙，被上诉人逯建委托诉讼代理人王洋洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。华海财险河南分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回逯建的诉讼请求。事实和理由：1.××综合症错误。首先，濮阳市油田总医院2018年1月6日××病程记录”中的入院情况载明××患者以诊断为××综合症3月余，发热3天为主诉入院”，该部分内容为患者陈述，说明其自知在2017年10月份已患××综合症，而投保日期为2017年11月1日，××综合症。其次，中国人民解放军南京军区南京总医院2017年12月11日的××诊断证明”中的××病情摘要”及2017年12月18日××出院记录”中的××入院病情摘要”部分的内容虽然没有载明××患者主诉”的字样，但事实上也是××患者主诉”内容。再者，××综合症后打问号，不能据此认定逯建在2017年12月11日前不知道其已患××综合症。2.根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人不承担赔偿或给付保险金的责任，本案保险公司在向投保人询问相关事项时，××、××，投保人故意不履行如实告知义务，保险公司不应承担赔偿责任。逯建辩称，逯建是在超出等待期后才确诊患病，保险公司未对投保情况询问和解释，本案不存在未如实告知情形，一审认定正确，应当维持。逯建向一审法院提出诉讼请求：1.判决华海财险河南分公司向逯建支付保险金30,836.39元；2.本案诉讼费用由华海财险河南分公司承担。一审法院认定事实：逯建系河南省中原油田公安局干警。2017年11月1日,河南省中原油田公安局为包括逯建在内的441名职工向华海财险河南分公司投保团体中高端医疗保险（2017版），保险期间自2017年11月1日00时起至2018年10月31日24时止。保险责任分为：一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金，每人保额为分别为50万元，责任免除：详见保险条款××责任免除”部分。特别约定：1、被保险人首次投保或非连续投保时，××等待期为30天。扁桃腺、甲状腺、疝气、××的检查与治疗等待期为120天。意外医疗及连续投保无等待期。2、本保险产品医疗费用免赔额为1万元，癌症无免赔额。3、若以有社会医疗保险身份参保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付，更多内容，请详见特别约定清单。2018年12月12日，河南省中原油田公安局再次为包括逯建在内的430名职工向华海财险河南分公司投保团体补充医疗保险，保险期间自2018年12月15日00时起至2019年12月14日24时止，每人保额100万元，每人保险项目如下：一般医疗保险金给付限额为50万元/人，其中包括住院医疗费用、特殊门诊费用、门诊手术医疗费用、住院前7天、出院后30天门急诊医疗费用；更多内容，详见特别约定清单。华海财险河南分公司提交团体中高端医疗保险（2017版）条款一份，该保险条款第六条保险责任分为一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，其中，一般医疗保险金是指在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患××，在医院接受治疗的，保险人对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付一包医疗保险金的责任：1、住院医疗费用（包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等），到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期后日后的30日内的住院医疗费用。2、特殊门诊医疗费用。3、门诊手术医疗费用。4、住院前后门诊医疗费用……。合同第九条责任免除第（七）被保险人在初次或非连续投保前所患既往症；××、症状或体征；××。条款第四部分投保人、被保险人义务第十五条约定，投保人应当如实告知填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。该保险条款第七部分释义中等待期是指本合同生效之日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明。在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。2017年12月11日,逯建入住中国人民解放军南京军区南京总医院，入院诊断为：1、××？2、××3级（很高危），诊断证明病情摘要：××患者，病程5月。××综合征，无明显镜下出血尿，肾功能正常，无肾外表现，双肾超声大小结构可。门诊已加用强的松30mg/d免疫抑制。既往××”病史15年，血压最高220/130mmHg。2017年12月18日出院，出院诊断：1、××CKD1期2、××3级（很高危）。2018年1月6日，逯建以××诊断为××综合征3月余，发热3天”为主诉入住濮阳市油田总医院住院治疗，2018年1月13日出院，出院诊断：1、××综合征2、肺部感染3、高血压3级4、××，逯建支付医疗费1,718.23元。2018年5月4日，逯建以××诊断为××综合征7月余”为主诉入住濮阳市油田总医院住院治疗，2018年5月22日出院，出院诊断：1、××综合征2、××3、××4、××5、××，逯建支付医疗费19.2元。2018年11月13日，逯建以××诊断为××综合征13月余”为主诉入住濮阳市油田总医院住院治疗，2018年11月21日出院，出院诊断：1、××综合征2、高血压3级极高危3、××4、糖耐量异常，逯建支付医疗费733.44元。2019年2月21日，逯建以××诊断为××综合征17个月，反复腹痛10天”为主诉入住濮阳市油田总医院住院治疗，2019年2月26日出院，出院诊断：1、××综合征2、××3、不稳定型心绞痛4、高血压3级极高危5、××，逯建支付医疗费1,403.32元。另查明，逯建提交南京飞庭酒店管理有限公司出具的住宿费发票两张，拟证明支付住宿费1,260元、4,726元；逯建另提交河南张仲景大药房股份有限公司濮阳中心店发票两张，拟证明2018年9月27日、2020年4月17日支付医药费为1,432元、2,704元；逯建另提交加盖濮阳市油田总医院印章的门诊收费票据6张，拟证明2018年1月5日至2019年4月12日期间，支付及沙坦胶囊等药品支付1,912.13元；逯建另提交2017年12月5日至2019年9月11日期间中国人民解放军医疗门诊收费票据，拟证明在上述期间内支付医疗费共计13,330.4元。综上，发生在保险期间内的各项医疗费用共计20,548.72元（1,718.23元+19.2元+733.44元+1,403.32元+13,330.4元+1,432元+1,912.13元）。上述查明事实，均有原、被告双方当事人在诉讼过程中的陈述及所举的保险投保单、逯建的住院病例、医疗票据等证据予以证明，并经庭审举证、质证，已记录在卷。一审法院认为，逯建提交保险单复印件两份，华海财险河南分公司对其真实性不予认可，但同时提交加盖河南省中原油田公安局印章的投保单，足以证实二者之间存在保险合同关系。因此，河南省中原油田公安局与华海财险河南分公司之间的团体中高端医疗保险合同合法有效，双方应按约履行义务。本案争议焦点：一、××是否发生在等待期内；二、投保人是否履行了如实告知义务，保险公司能否拒赔。本案中，××等待期为30天”，该免责条款本身有效。但2017年12月11日的诊断证明中的××病程5个月”并未在投保前或等待期内确诊，同时，××？”系附有问号的标点符号，非最终确诊。2018年1月6日诊断为××综合征等，系确诊时间，已经超出等待期，同时说明逯建在投保时并不知道自己患病。在华海财险河南分公司无法举证证明逯建在投保等待期内确诊的情况下，该免责条款缺乏事实依据。另，华海财险河南分公司认为逯建已患有15年的高血压，××综合征的发生具有医学上的直接因果关系抑或重大影响，××承担给付保险金的责任。关于如实告知义务，保险人就有关情况提出询问的，应为投保人履行如实告知义务提供必要条件，以使投保人知道询问的内容，否则视为保险人放弃要求投保人履行如实告知义务的权利。本案中，华海财险河南分公司未举证证明河南省中原油田公安局在知晓逯建患有××的情况下进行投保，仅凭格式合同中询问事项后××否”处的√，来证实其已履行了就有关问题的询问，明显证据不足，更不能证明逯建未履行如实告知义务，故华海财险河南分公司辩称投保人未履行如实告知义务缺乏事实依据。本院对保险公司基于如实告知义务主张的抗辩不予采纳。因此，被保险人逯建在保险期间患有××，华海财险河南分公司应当按照保险单的约定支付保险金。对逯建申请住院医疗费用及药品费20,548.72元，于法有据，应予支持。逯建主张的住宿费5,986元，不属于理赔范围，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条、第三十四条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：一、华海财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付逯建保险金20,548.72元；二、驳回逯建的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费285元，由逯建负担95元，由华海财产保险股份有限公司河南分公司负担190元。二审期间，当事人未提交新证据，本院查明事实与一审认定一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。华海财险河南分公司上诉称逯建明知患有××综合症，××投保，保险公司不应承担保险责任。经查，××例记载，2018年1月6日逯建被确诊为××综合症，此时已超出保险合同约定的等待期。故华海财险河南分公司上诉称逯建是××综合症的主张不能成立。关于逯建是否故意不履行如实告知义务问题。本案系逯建所在单位为包括其在内的441名职工投保的团体中高端医疗保险，华海财险河南分公司未举证证明履行询问义务方式及内容，故其上诉称逯建故意不履行如实告知义务的请求不能成立，本院不予支持。综上所述，华海财险河南分公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费314元，由华海财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭循利审判员  张慧勇审判员  李光胜二〇二一年三月一日书记员  高嘉潞