浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙06民终288号 上诉人（原审原告）：郑魏平,女,1971年11月13日出生，汉族，住嵊州市。 委托诉讼代理人：郑文化（系上诉人之姐），住嵊州市。 委托诉讼代理人：楼佳露（系上诉人之女），住嵊州市。 被上诉人（原审被告）：嵊州市人民医院，住所地嵊州市三江街道丹桂路**，统一社会信用代码12330683471420001E。 法定代表人：吴建平，该院院长。 委托诉讼代理人：严娟英，该院工作人员。 委托诉讼代理人：叶锦，浙江三惟律师事务所律师。 上诉人郑魏平因与被上诉人嵊州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省嵊州市人民法院（2018）浙0683民初5996号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、询问，本院不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人郑魏平上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人的一审全部诉讼请求。事实和理由：一、一审法院认定被上诉人的病历未达到“篡改”，系事实认定错误。被上诉人出具的《关于郑魏平“病历修改”的说明》、笔迹鉴定证明“术中谈话记录”中患方家属“楼国忠”的签名造假、录像影音光盘、被上诉人提交的全套病历材料存在多处矛盾之处，足以证明被上诉人提交的病历材料存在多处篡改。二、一审法院采信被上诉人对出院记录的单方说法，系事实认定错误。出院记录的时间是2017年10月25日，手术时间是2017年10月20日，出院时早就完成了术中观察记录。被上诉人提交的2017年10月20日的手术记录单术后诊断记载了“盆腔子宫内膜异位症III期”，若手术记录单系真实病历，在此后书写的出院记录上更不可能需要事后修改增加病症。一审法院据《妇产科学》认定修改后的出院记录“盆腔子宫内膜异位症III期”并非新的病症，不存在隐瞒病情，显然不能成立。三、本案被上诉人提交的病历系有目的、系统性的修改，即篡改。结合手术记录单和术后谈话记录也能说明被上诉人的篡改行为。被上诉人提交的2017年10月20日的手术记录单术后诊断记载了“盆腔子宫内膜异位症III期”，而2017年10月21日的术后谈话记录中却没有上述记载。因为术后谈话记录中有患方的亲笔签名，而手术记录单则可由被上诉人单方制作，恰恰能证明被上诉人对手术记录单的篡改。四、本案无法进行医疗损害鉴定，应由被上诉人承担举证不能的后果。1.本案上诉人已尽举证义务。上诉人提交了笔迹鉴定、医疗损害、伤残鉴定、三期鉴定等各项鉴定申请。本案医疗损害鉴定历经3家鉴定机构，上诉人均配合机构的选取，准备各项材料。杭州市医学会鉴定过程中，在法院组织要求下，上诉人根据现有的客观证据剔除了病历当中的不真实部分，而非全部或全页病历。上诉人对向杭州市医学会提交的剔除病历中不真实部分亦已尽到举证义务。2.被上诉人无法举证证明其病历的真实性，也无法向鉴定机构提交全套完整的真实病历，导致鉴定最终无法进行，被上诉人应当承担举证不能的后果。五、现有的笔迹鉴定已经证明术中谈话记录系被上诉人伪造，医院扩大的手术没有得到患方的授权，由此造成的所有损害后果也应全部由被上诉人承担。六、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，伪造、篡改病历的，可推定被上诉人的行为存在过错。本案中，现有证据足以证明被上诉人伪造病历的事实，应推定被上诉人存在过错。 被上诉人嵊州市人民医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持，请求驳回上诉人的诉讼请求。被上诉人有修改病历的行为，但系合理行为，并非法律意义上的篡改，与一审法院认定的事实一致。2.鉴定举证责任的分配问题，被上诉人多次配合上诉人进行鉴定程序，是上诉人不同意相应的检材予以递交导致最终鉴定不能，应由其承担鉴定不能的后果。 郑魏平向一审法院提出诉讼请求：1.判令嵊州市人民医院赔偿郑魏平医药费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金等暂定共574609.40元；2.本案诉讼费、鉴定费由嵊州市人民医院负担。 一审法院经审理查明,1.郑魏平申请对2017年10月20日《术中谈话笔录》中“楼国忠”的签名是否系楼国忠所签进行笔迹鉴定，浙江汉博司法鉴定中心以鉴定人员对鉴定意见存在分歧，无法达成一致鉴定意见为由退回鉴定；上海润家医药科技有限公司司法鉴定所经鉴定认为该签字并非楼国忠本人签字。2.郑魏平申请对嵊州市人民医院医疗行为是否符合医疗规范，是否存在过错，其行为与损害后果是否存在关联性，损害后果的责任程度等进行鉴定，北京明正司法鉴定中心以“患方认为病历材料中存在多处篡改伪造，不具有真实性，整体案情较为疑难复杂”为由，不予受理；苏州大学司法鉴定中心以“鉴定事项超出机构司法鉴定业务范围”为由，予以退卷处理；杭州市医学会以“患方对医方提供的病历资料的真实性有异议，经患方剔除相关病历资料后，致使鉴定材料大部分缺失”为由，终止对该案的鉴定。另，一审法院对郑魏平就医时间、地、地点程、结果等事实未予展开。 一审法院认为，因郑魏平、嵊州市人民医院对鉴定材料样本无法达成一致意见，致使鉴定程序无法进行。据此，本案争议的主要焦点为：1.嵊州市人民医院是否存在法律意义上篡改病历之行为；2.本案对医疗事故责任等鉴定不能系何人之责。 就第一个争议焦点，对郑魏平主张的其原先得到的出院记录与医院改动后的出院记录存在不同之处为“增加盆腔子宫内膜异位症III期”、“术后第四天，肛门排气畅，无腹胀”被改为“患者无明显腹痛”、“无红肿硬结”被改为“切口愈合佳”等内容，该院认为，对改动的内容，实质系对病情的陈述，其内容并未涉及医疗行为及郑魏平所患病症的改动；本案主要分析的系“盆腔子宫内膜异位症III期”的增加是否存在病情的隐瞒。所谓“盆腔子宫内膜异位症III期”，根据《妇产科学》第9版第二十一章“子宫内膜异位症与子宫腺肌病”第一节“子宫内膜异位症”临床分期中陈述“…内异症分期需在腹腔镜下或剖腹探查手术时进行，要求详细观察并对异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度等进行记录，最后进行评分，该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。”该章节并对盆腔子宫内膜异位症的程度进行标准评分，确定III期为16-40分（详见该书第265页）。由此可见，“盆腔子宫内膜异位症III期”并非系新的病症，而是对郑魏平原先持有的出院记录中的“子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、右侧卵巢滤泡囊肿、宫颈囊肿”等病症的总结评价，故该增加行为不应认定为法律意义上的“篡改”。关于郑魏平出的2017年10月13日首次病程记录及住院病历的“现病史”中显示“2月前至甘霖卫生院就诊，查B超示……”及“经期延长6年”等记载，因该记载系郑魏平住院前的情形，对嵊州市人民医院而言，其在未对郑魏平进行彻底检查前，其记载的内容应为郑魏平一方的自我陈述，且嵊州市人民医院亦无法对“郑魏平经期延长6年”等情形进行确切的诊断，故对郑魏平之主张，该院不予认定；关于郑魏平主张“2017年10月14日病程记录记载宫内刮出物与患者过目后送病检，而病理号S2017-2874的病历检查报告单的接收样本时间为10月16日，病程记录记载14日即送检，而病历报告显示16日才收到样本，可见该病历不真实，必有一处造假”之情形，嵊州市人民医院陈述系其内部部门之间的送检、接收情况，接收时间迟于送检时间符合常理；经该院查阅，2017年10月14日为周六，2017年10月16日为周一，期间相隔一个周末，故嵊州市人民医院陈述具有一定的合理性；至于郑魏平提出的“患者要求手术切除子宫系嵊州市人民医院伪造”、“具体手术方式与病人及家属商量后再决定伪造”、“患方选择行腹腔镜子宫次切术+双侧输卵管切除术该记录不真实”等陈述，因郑魏平未能提供真实有效的书面证据予以印证，该院不予认定。综上，该院认为，嵊州市人民医院对出院记录记载的内容虽进行修改，且其修改的方式确有不恰当之处，但不足以认定其修改行为足以掩盖、隐瞒郑魏平之主张，尚未达到法律意义上之“篡改”标准。 就第二个争议焦点，关于导致鉴定机构无法对郑魏平提出的嵊州市人民医院的医疗行为是否符合医疗规范，是否存在过错，其行为与损害后果是否存在关联性，损害后果的责任程度等进行鉴定的责任，该院认为双方均为无过错，理由如下：就嵊州市人民医院而言，其在鉴定机构及该院均同意不将修改后的出院记录及术中谈话笔录作为鉴定依据后，对剩余的医院病历材料进行鉴定，应当认定其系配合鉴定机构的鉴定程序；对郑魏平而言，其认为嵊州市人民医院提供的部分病历材料存在篡改等行为，若将该部分材料作为鉴定依据的，可能会造成鉴定结果的偏差，虽本案中郑魏平主张的病历资料存在篡改之情形，大部分已被该院予以否定，但该院对上述证据的认证需在判决中予以阐述，提前将证据的认证结论告知郑魏平显然与法律规定相违背，为此在该院未作出认证意见前，郑魏平不同意将上述证据作为鉴定依据，亦可理解。据此，该院认为郑魏平、嵊州市人民医院对本案鉴定不能的法律后果均无责任之认定，应属合理。基于该院对上述争议焦点的分析，因嵊州市人民医院之行为尚未达到《中华人民共和国侵权责任法》意义上的“篡改”行为，故对郑魏平以“嵊州市人民医院构成篡改要求其承担全部赔偿责任”的主张，该院依法不予支持，对郑魏平要求进行伤残等级、护理期限、营养期限、误工期限的鉴定，已无必要；对郑魏平提供的证据9、11、12、13、14亦无需认证。当然，结合本案中查明的事实，嵊州市人民医院之行为虽不构成法律意义上的“篡改”，但其在医治及书写病程记录等过程中，或存在记录、修改、告知等瑕疵问题，现因该院不具备足够专业的医学鉴定知识，无法确认上述行为是否符合医疗规范，是否存在医疗过错，是否与郑魏平接受的整个医疗过程以及出院后发生静脉血栓等病症等存在因果关系，又本案尚未对上述行为进行法律意义上的鉴定，且鉴定不能的法律后果无需郑魏平承担，故为保障郑魏平的合法权益，该院保留郑魏平在同意用于鉴定的病历材料符合相关鉴定机构的要求后，可再次主张相关权利。综上，郑魏平的诉请，理由不足，该院不予支持，据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回郑魏平的诉讼请求。案件受理费9546元，依法减半收取计4773元，由郑魏平负担；鉴定费1500元，由嵊州市人民医院负担。 二审中，上诉人郑魏平向本院提交了郑文化的女儿郑洁琼的身份证复印件及2019年嵊州市中医院出具的郑洁琼的体检报告一份，上诉人的同胞姐妹郑平芳的身份证明材料一组及有关郑平芳的长乐中心卫生院检验报告单打印件一份，共同证明上诉人有家族遗传贫血的情况。嵊州市人民医院发表质证意见认为，与本案没有关联性，不能达到上诉人的证明目的。本院对此分析认证认为，上述证据与本案没有关联性，本院对此不予采信。上诉人郑魏平又向本院提交了照片一组，证明上诉人一审提交的发生在医院档案室窗口，医生说病历还需要修改的录像视频的真实性。嵊州市人民医院发表质证意见认为，不属于二审中的新证据。本院对此分析认证认为，上诉人所要证明的录音录像资料已经过一审法院的认证，即使属实也无法证明被上诉人自认存在篡改等事实，故对该组证据本院不再予以认定。 二审中，被上诉人嵊州市人民医院未向本院提交新的证据。 经审理，本院对一审法院查明的案件事实予以确认。 本院认为，本案二审中的争议焦点为1.被上诉人是否存在篡改病历的行为；2.本案鉴定不能的责任由谁承担。关于争议焦点1，上诉人主张被上诉人存在篡改病历的情形主要基于上诉人原先得到的出院记录与被上诉人改动后的出院记录存在不同，即增加“盆腔子宫内膜异位症III期”。对此本院审查后认为，根据《妇产科学》第9版对于“盆腔子宫内膜异位症III期”的描述和定义，并结合本案上诉人的具体就医情况可知，该增加的内容是对上诉人原先持有的出院记录中的相关病症的总结评价，并不涉及医疗行为或对上诉人病症的改动，这与被上诉人出具的《关于郑魏平“病历修改”的说明》的情况基本一致。故虽被上诉人修改病历的行为确实存在不够规范的情况，但是尚未达到篡改的程度。一审法院对上诉人主张的被上诉人存在篡改病历的行为不予认定，并无不当。关于争议焦点2，一方面，上诉人虽存在不同意将被上诉人提供的检材提交给鉴定机构的情形，但是上诉人此举是基于其认为被上诉人有篡改病历的行为，故不能将鉴定不能的后果归责于上诉人方；而被上诉人方亦对鉴定程序的进行均予以积极配合，故一审法院认定双方当事人对鉴定不能的后果均无责任，具有合理性。现到案证据尚不足以证明上诉人出院后发生静脉血栓等病症与被上诉人的诊疗行为之间存在因果关系，也不足以证明被上诉人对上诉人的上述病症的发生存在过错，被上诉人在医治及书写病程记录等过程中存在的瑕疵问题，并不足以支持上诉人的诉讼请求，故根据谁主张谁举证的一般证据规则，本案应由上诉人承担相应的不利后果。同时，因上诉人无须承担鉴定不能的法律后果，从保障上诉人合法权益的角度出发，一审法院保留上诉人在同意用于鉴定的病历材料符合相关鉴定机构的要求后，可再次主张相关权利的处理，本院予以照准。 综上所述，上诉人郑魏平的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9546元，由上诉人郑魏平负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郑森轶 审 判 员 傅芝兰 审 判 员 茹赵鑫 二〇二一年三月二十三日 法官助理 洪习川 书 记 员 张 珺