湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘07民终25号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段109号华创国际广场3号栋14-19楼。主要负责人：孙朝，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈科，湖南金州（常德）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李梅英，女，1954年3月1日出生，汉族，住湖南省汉寿县。委托诉讼代理人：李协华，湖南天思律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：周辉，男，1985年9月12日出生，汉族，住湖南省汉寿县。委托诉讼代理人：史进，汉寿县顺通法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：曾红杰，男，1976年6月12日出生，汉族，住湖南省汉寿县。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司，住所地湖南省常德市武陵区丹阳街道办事处光荣路社区青年路345号。主要负责人：宋维君，该公司总经理。委托诉讼代理人：谢石安，男，该分公司法务工作人员。委托诉讼代理人：曾铮，湖南协平律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安财险公司）因与被上诉人李梅英、周辉、曾红杰、中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司（以下简称人保财险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省汉寿县人民法院（2020）湘0722民初1261号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。平安财险公司上诉请求：改判其在一审判决基础上减少赔偿100000元。事实与理由：经鉴定，李梅英的医疗费用中存在55831.02元非医保费用，该费用平安财险公司根据保险合同约定不予赔偿；李梅英已满66周岁，一审判决按照3500元／月的标准计算误工费，且误工时间长达730天不适当；曾红杰驾驶的湘Ｊ3××××号车辆在本次事故中虽然是无责任方，但承保该车辆交强险的人保财险公司应当在交强险的无责赔付范围内承担11000元的赔偿责任。李梅英辩称，其主张的误工时间有司法鉴定意见作为依据，本案交通事故发生之前，李梅英能从事劳务，一审判决认定的工资标准与事实相符。平安财险公司的上诉主张没有事实和法律依据，请求二审法院维持原判。周辉辩称，李梅英伤情严重，医务人员在治疗过程中，如何用药是医院的行为，伤者和投保人均不能控制用药的范围，即便使用了超出医保范围的药品，也属于治疗的必要手段。保险条款将医疗费限定在医保用药范围内，该条款属于免除保险公司责任的条款，平安财险公司未提交证据证明已向投保人对免责条款尽到了提示和明确说明义务，免责条款无效。请求二审法院驳回上诉，维持原判。人保财险公司辩称，曾红杰驾驶的车辆未与受害人发生接触，人保财险公司不应负责交强险无责任范围的赔偿。曾红杰未到庭参加询问，也未提交书面答辩意见。李梅英向一审法院起诉请求：判令周辉、平安财险公司、曾红杰、人保财险公司赔偿各项损失294480.8元（其中医药费3068.8元、住院生活补助费8300元、营养费9000元、伤残赔偿金119526元、误工费89386元、护理费36000元、精神抚慰金10000元、交通费2000元、后续治疗费15000元、司法鉴定费2200元，共计294480.8元）。诉讼过程中，李梅英变更诉讼请求，误工费变更为132732元，增加重新鉴定费605元，总金额减少10000元。一审法院认定事实：2017年1月20日11时10分，周辉驾驶湘ＡＯ××××小型客车，沿汉寿县Ｘ037线龙潭桥红土墙至××镇路段时，与前方停放在道路右侧曾红杰所有的湘Ｊ3××××正三轮载货摩托车左侧相刮擦后再撞倒前方行人李梅英，造成李梅英受伤及两车受损的交通事故，曾红杰的车辆与李梅英未接触。2017年2月3日经汉寿县交通警察大队认定：周辉负此事故的全部责任，曾红杰、李梅英不负责任。事故发生后，李梅英在常德市第一人民医院住院治疗83天，花费住院费146813.18元、后续复查花费门诊费1855.8元，共计148668.98元。2017年5月16日，李梅英购买辅助器具花费1213元。2020年1月10日，经常德市司法鉴定中心鉴定，李梅英本次损伤构成九级伤残，护理期180日，营养期180日，二期内固定物取出手术等预计需医疗费15000元。经常德市龙阳司法鉴定所鉴定，李梅英误工期为730天。因平安财险公司对李梅英的误工期提出异议申请重新鉴定，李梅英开支鉴定费605元。事故发生后，周辉共垫付149813.18元、平安财险公司垫付10000元。平安财险公司承保了湘ＡＯ××××小型客车的交强险及责任限额为500000元的不计免赔商业三责险，人保财险公司承保了湘Ｊ3××××正三轮载货摩托车的交强险，本次事故发生在保险期间。李梅英事故发生前在汉寿县尧嘴育雏场务工，每月工资约3500元。李梅英住院期间由其女儿吴玉飞护理，吴玉飞每月收入约6000元。一审法院认为，本案的争议焦点之一是李梅英损失的确定。依据查明的事实，李梅英的损失为：1.医疗费148668.98元。平安财险公司主张扣除非医保用药费用55831.02元，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”规定可知，对于国家基本医疗保险范围外的医疗项目费用，保险人还应当按照国家基本医疗保险范围内的同种类医疗费用标准赔付。平安财险公司虽提交证据证明了受害人用药存在超出基本医疗保险范围的情况，但未举证证明超过国家基本医疗保险范围内同种类同功能用药的具体金额，故对其该辩解意见不予采纳；2.住院伙食补助费8300元（83天×100元/天）；3.残疾赔偿金119526元，李梅英定残之日为2020年1月10日，已年满65周岁，其残疾赔偿金计算年限为15年，故其残疾赔偿金为119526元【39842元（2019年度湖南省城镇居民人均可支配收入）×20%×15年】；4.误工费84000元。事故发生前，李梅英每月固定收入3500元，误工期730天，故其误工费为84000元[3500元/月30天×（730天÷365天）×12月]，超出部分不予认可；5.护理费26300元。李梅英住院期间护理人员吴玉飞每月工资6000元，按200元/天的标准计算其住院期间护理费为16600元（83天×200元/天），出院之后护理人员收入情况未提交证据，酌情按100元/天的标准计算其护理费为9700元【（180天-83天）×100元/天】；6.精神损害抚慰金10000元；7.营养费9000元（180天×50元/天）；8.交通费1000元。李梅英虽未提交交通费票据，但考虑其就医地点、实际就医及其必要的护理人员因其住院治疗需实际花费交通费，酌情支持1000元；9.司法鉴定费2200元；10.残疾辅助器具费1213元；11.后续治疗费15000元；12.重新鉴定费605元。李梅英以上损失共计425812.98元。本案的争议焦点之二是责任的承担。本案系机动车之间发生的道路交通事故，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡的，应由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足的部分，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。本案中，人保财险公司承保的湘Ｊ3××××正三轮载货摩托车，事故发生时处于停靠状态，且与受害人李梅英无接触，曾红杰与本次事故的发生无因果关系，故曾红杰、人保财险公司不应当承担赔偿责任。平安财险公司承保了湘ＡＯ××××小型客车的交强险，故李梅英的损失应首先由平安财险公司在交强险赔偿限额内依法赔偿。李梅英医疗费用损失和伤残项目损失均超过了交强险的责任限额，故平安财险公司应在交强险限额内赔偿李梅英各项损失120000元（含精神损害抚慰金）。重新鉴定系平安财险公司申请，该鉴定费605元应由其承担。超出交强险范围内的损失305207.98元（425812.98-120000-605）应依事故责任按比例进行分担，因周辉负此次事故的全部责任，故该损失应全部由周辉承担。周辉为其驾驶的湘ＡＯ××××小型客车在平安财险公司投保了保险金额为500000元的不计免赔的商业三责险，故除鉴定费外，平安财险公司应替代赔偿李梅英303007.98元（305207.98元-2200元），周辉应赔偿李梅英鉴定费2200元。事故发生后周辉、平安财险公司分别垫付了149813.18元、10000元，周辉垫付的147613.18元（149813.18元-2200元）元由平安财险公司直接支付给周辉。为减少诉累，周辉应负担的本案受理费2306元从平安财险公司应支付给周辉的款项中扣除直接支付给李梅英。综上，平安财险公司尚应赔偿李梅英各项损失268305.80元（120000元＋605元＋303007.98元-147613.18元-10000元＋2306元），应支付周辉145307.18元（147613.18元-2306元）。判决：一、中国平安财产保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效之日起十日内赔偿李梅英各项损失268305.80元，款付至李梅英银行账户（户名：李梅英；开户行：中国农业银行汉寿支行；卡号：6228××××7068）；二、中国平安财产保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效之日起十日内支付周辉145307.18元，款付至周辉银行账户（户名：周辉；开户行：长沙银行岳麓支行；卡号：6214××××3873）；三、驳回李梅英的其他诉讼请求。案件受理费5717元，减半收取2858.5元，由周辉负担2306元（已在判决主文中一并处理），由李梅英负担552.5元。二审中，当事人没有提交新的证据材料。本院查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点在于：一、李梅英医疗费用中的55831.02元是否应由平安财险公司负责赔偿；二、李梅英的误工费应如何认定；三、人保财险公司作为曾红杰驾驶车辆的保险人，是否应在交强险范围内承担赔偿责任。关于争议焦点一，交强险和商业三责险设立的目的就是最大限度地保障投保人的损失能够得到及时有效的赔偿，而且保险合同不仅仅涉及投保人与保险人之间的关系，往往还涉及受害人的利益。医疗机构在治疗时也是根据受害人的伤情需要自主用药，投保人及受害人并不能进行有效的控制和审核，核减医疗费中的非医保用药，既减少了保险人的赔偿责任，也对投保人和受害人显失公平。平安财险公司虽在保险条款中约定了医疗费用按照国家基本医疗保险的标准核定，但在该条款中，平安财险公司免除了自己的责任，应就该免责条款向投保人作出提示和明确说明，否则，该条款不产生效力。本案诉讼过程中，平安财险公司未提交证据证明其对保险合同中的免责条款向投保人尽到了提示和明确说明的义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”规定，该免责条款无效。故对平安财险公司关于不予赔偿李梅英医疗费用中非医保用药55831.02元的上诉主张，本院不予支持。关于争议焦点二，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。李梅英因本案交通事故受伤，经鉴定其误工时间为730日。事故发生前李梅英在汉寿县尧嘴育雏场从事劳务工作，每月工资3500元。鉴于李梅英有相对固定的收入，一审判决按照其实际减少的收入计算误工费，并无不当。关于争议焦点三，本案交通事故发生时，曾红杰的车辆停靠在道路右侧。汉寿县公安局交通警察大队作出的道路交通事故认定书认定，事发路段未设禁停标志，曾红杰无违反道路交通法律法规的相关情形，不负此次事故的责任。曾红杰将车辆停靠在道路右侧的行为与本案交通事故发生无因果联系，曾红杰及其车辆保险人人保财险公司对李梅英的损失不承担赔偿责任。综上所述，平安财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  于前军审判员  涂江波审判员  杨 炎二〇二一年三月一日法官助理陈小莲书记员陈颖附：本案适用的法律规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。