山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁15民终354号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司。住所地：山东省聊城市柳园南路**。 负责人：赵培东，经理。 委托诉讼代理人：桑洪梅，山东尚耕律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘修华，男，1969年5月3日出生，汉族，住山东省高唐县。 委托诉讼代理人：张林林，茌平新政法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司（以下简称人保聊城公司）因与被上诉人刘修华保险纠纷一案，不服山东省聊城市茌平区人民法院(2020)鲁1523民初2825号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人人保聊城公司上诉请求：1.改判减轻上诉人的赔偿责任或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、对于伤残赔偿金，上诉人提交的“雇主责任保险(1999版）投保单”载明每人人身伤亡责任限额为50万元，根据第9条“伤残赔偿比例表”，九级伤残对应的伤亡责任限额的百分比为4％。本案中，被上诉人刘修华构成九级伤残，伤残责任赔偿限额为20000元(4％×50万元）。因此，被上诉人的残疾赔偿金、被扶养人生活费等的赔偿限额为20000元。一审认定上诉人在被上诉人损失的4％进行赔偿，显然与合同约定不符，属于认定基本事实错误。二、对于医疗费，根据合同约定，上诉人按照聊城市城镇职工基本医疗保险的相关药品名录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准赔偿医疗费，被上诉人索赔时应当提供诊断证明、医疗费报销凭证及治疗、用药明细单据，但一审中，上诉人仅能证明车上人员险赔偿之前的医疗费的数额，对于其所主张的医疗费是否属于医保范围未提交任何证据证明。三、医疗费、残疾赔偿金、被扶养人生活费等，是限于被上诉人未得到赔偿的部分。被上诉人在(2020）鲁1523民初806号案件中获赔295000元，对于该295000元具体赔偿的是医疗费、误工费还是残疾赔偿金等，并不明确，因此被上诉人剩余的医疗费、残疾赔偿金、被扶养人生活费也未查明，一审法院直接按照医疗费、残疾赔偿金、被扶养人生活费的4％确定上诉人的赔偿数额，属于认定事实不清。 被上诉人刘修华答辩称，一、伤残赔偿比例表系上诉人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，该条款属于格式条款，且该比例表约定按照比例赔付，减轻了保险人的责任。保险法第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。二、对于医疗费，在车上人员责任保险案件中被上诉人已经就保险责任提供了相关的所有证据，证明被上诉人的所需花费，而上诉人就相关的证据也没有提出任何异议，上诉人应当赔偿。三、关于上诉人的第三项上诉请求，被上诉人在(2020)鲁1523民初806号案件中就车上人员责任险限额300000元，同意放弃5000元，获得赔偿的数额为295000元。因雇主责任险与车上人员责任险均系财产保险，根据保险法第五十六条规定，对于被上诉人的损失应由上诉人在雇主责任险和车上人员责任险限额范围内共同赔偿且赔偿保险金的总额不得超过保险价值。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。 刘修华向一审法院起诉请求：1.判令人保聊城公司赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、后续治疗费等共计113594元；2.本案诉讼费用由人保聊城公司承担。 一审法院认定事实：2019年3月23日，茌平县博旭运输有限公司为鲁ＰＲ××××-鲁Ｐ××××号重型货车在被告处投保有车上人员责任险和雇主责任保险两种险种，其中车上人员险保险金额为每人300000元，雇主责任保险保险金额为每人人身伤亡责任限额500000元，人身伤亡责任累计责任限额1000000元，每人医药费用责任限额50000元，医药费累计限额1000000元，每人医疗费免赔额200元，免赔率10%。保险期间自2019年3月23日起至2020年3月22日止。保险单特别约定：1.本保险适用保险条款名称为《雇主责任保险条款》（ＺＦＧ），但保险公司不承担误工津贴和法律费用赔偿责任；……6.如本车同时投保了车上人员责任险，一旦乘车人员发生保障责任范围内的医疗费用将采取补偿原则进行赔付；……9.伤残赔偿比例表：其中九级伤残按4%赔偿；10.每人每次医疗免赔额为200元或医疗费金额的10%，两者以高为准。2019年6月11日6时00分许，朱晓东驾驶涉案车辆鲁ＰＲ××××-鲁Ｐ××××挂号重型货车在青石线南宫市董土营村南发生交通事故，车辆发生侧翻，造成乘车人刘修华受伤。经南宫市公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定朱晓东负全部责任，刘修华无责任。生效的（2020）鲁1523民初806号民事调解书确认了如下事实：事故发生后，原告刘修华先后在南宫翼南长城医院、山东省立医院、茌平县人民医院就医治疗，共花医疗费48936.18元。刘修华的伤残等级为九级伤残。原告的各项损失共计408594.38元，其中误工费为84000元，护理费为16334元，营养费为3300元，住院伙食补助费为300元，被扶养人刘英荣、高绪香在聊城市茌平区××楼××号楼××室居住，抚养年限均为11年，由两人共同抚养；交通费2000元，后续治疗费20000元，在（2020）鲁1523民初806号中，因车上人员险金额为300000元，故原告尚有108594.38元的损失不能得到赔偿。 另查明，茌平县博旭运输有限公司为原告出具权益转让证明一份，同意将该车的保险权益及其他权益转让给刘修华，由刘修华向保险公司及其他相关单位、人员主张权益，公司同意将各项赔偿款项直接支付给刘修华。 一审法院认为，原告刘修华是茌平县博旭运输有限公司的雇员，茌平县博旭运输有限公司为涉案车辆在被告处投保有雇主责任险，且事故发生在保险期间内，茌平县博旭运输有限公司出具权益转让证明，同意将该车的保险权益及其他权益转让给刘修华，因此，原告有权要求被告按照保险合同的约定进行赔偿。原告提交的保险单及被告提交的投保单特别约定第9项均约定九级伤残按4%赔偿，且被告提交的雇主责任保险投保单特别约定栏盖有茌平县博旭运输有限公司的公章，所以，原告关于“对投保单中赔付比例的该字体进行加粗提示，该条款对原告不应生效，原告对被告伤残比例不予认可”的主张，不予支持。 关于原告请求赔偿的项目和数额认定如下：1、医药费:原告共花医疗费48936.18元，因保险合同特别约定第10项约定：每人每次医疗免赔额为200元或医疗费金额的10%，两者以高为准,故被告应赔偿原告医疗费44042.57元[48936.18-(48936.18×10%)]；2、误工费:84000元，因保险单特别约定第1项约定:保险公司不承担误工津贴和法律费用赔偿责任，因此该项费用不予支持；3、护理费:16334元；4、住院伙食补助费：300元；5、营养费：3300元；6、伤残赔偿金：33863元（42329×20×4%）；7、被扶养人的生活费：11761.64元[26731元×11年×4%÷2×2]；8、后续治疗费：20000元；9、交通费：2000元。综上，雇主责任险被告应赔偿原告各项损失共计131601.21元。 因雇主责任险与车上人员责任险均系财产保险，依照《中华人民共和国保险法》第五十六条之规定，对于本案交通事故造成的对原告刘修华的损失，应当由被告在雇主责任险和车上人员责任险限额范围内共同赔偿，且赔偿保险金的总额不得超过保险价值。原告尚有108594.38元的损失没能在(2020)鲁1523民初806号案件中得到赔偿，该损失没超过雇主责任险应赔偿的131601.21元的数额，因此，被告应在雇主责任险限额内赔偿原告损失108594.38元。故被告辩称的“原告的损失已经在(2020)鲁1523民初806号案件中得到了全部的赔偿，原告无权再就其损失主张赔偿”的主张，不予支持。 综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第五十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百三十三条的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司于判决生效后十日内赔偿原告刘修华各项损失共计108594.38元；二、驳回原告刘修华的其他诉讼请求。 本院二审期间，上诉人人保聊城公司提交了雇主责任保险（1999版）投保单及保险条款各一份，投保单特别约定处字体进行了加粗加黑，该投保单最后部分记载“请注意阅读核对本保单的各项内容，并注意所附贴的保险条款”，该投保单加盖了投保人茌平县博旭运输有限公司的印章，拟证明如投保人同时投保了车上人员责任和雇主责任险，则案涉雇主责任险对乘车人的医疗费用将采取补偿原则进行赔付及保险公司应当赔付的人身伤亡责任限额为20000元。被上诉人刘修华质证称，对上述证据的真实性无异议，因保险公司在投保时就免除、减轻其责任的内容未尽到提示和明确说明义务，故不认可上诉人的证明事项。 对上述证据，本院予以认定。案涉投保单首页下方“特别约定”部分进行了加粗加黑、投保人亦在其上加盖了印章，人保聊城公司称案涉投保单的特别约定部分生效，本院予以认定。仅凭案涉投保单和保险条款，不足以认定上诉人所称的就保险条款中“死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按投保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付”的条款对投保人进行了明确说明义务。 二审认定的其他事实同一审法院的认定。 本院认为，二审应当围绕上诉人上诉请求是否成立予以审理，根据二审中诉辩双方的陈述，本案争议的焦点问题为：一审就上诉人应予赔付的损失的认定是否适当。 首先，就被上诉人刘修华的各项损失，（2020）鲁1523民初806号民事调解书进行了认定，共计408594.38元［包括：医药费48936.18元+后续治疗费20000元+伤残赔偿金169316元（42329元×20年×车上人员责任险九级伤残对应的责任限额百分比20%）+误工费84000元+护理费16334元+营养费3300元+住院伙食补助费300元+被扶养人生活费58808.2元（26731元×11年×车上人员责任险九级伤残对应的责任限额百分比20%×2/2）+交通费2000元+鉴定费2600元+精神损害抚慰金3000元）]，本院予以认定。其次，依据现有证据，不足以认定上诉人所称的其就保险条款中减轻其责任的条款尽到了明确说明义务，在此前提下，上诉人所称的保险条款不生效，一审对被上诉人主张的伤残赔偿金、被扶养人的生活费的计算方式及认定无明显不当，本院予以维持。上诉人辩称伤残赔偿金、被扶养人生活费的限额为20000元，理由不足，本院不予支持。再次，案涉雇主责任险投保单中约定了“如本车同时投保了车上人员责任险，一旦乘车人员发生保险责任范围内的医疗费用，将采取补偿原则进行赔付”，因（2020）鲁1523民初806号民事调解书在车上人员责任范围内对被上诉人主张的医疗费和后续治疗费予以认定，就上述两项损失，上诉人人保聊城公司应免予赔付。结合上述情况及被上诉人就一审认定的各项损失未提起上诉的事实，上诉人应当赔付被上诉人的损失为：护理费16334元+住院伙食补助费300元+营养费3300元+交通费2000元+伤残赔偿金33863元（42329元×20年×车上人员责任险九级伤残对应的责任限额百分比4%）+被扶养人生活费11761.64元（26731元×11年×雇主责任险九级伤残对应的责任限额百分比4%×2人/2人），合计67558.64元。 综上所述，人保聊城公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 一、撤销山东省聊城市茌平区人民法院(2020)鲁1523民初2825号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司于判决生效后十日内赔偿刘修华损失67558.64元； 三、驳回刘修华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2572元，减半收取计1286元，由刘修华负担521元，由中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司负担765元。二审案件受理费2015元，由刘修华负担762元，由中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司负担1253元。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵曙昉 审 判 员 吴艳锋 审 判 员 徐红杰 二〇二一年三月九日 法官助理 杜 娟 书 记 员 袁新民