福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）闽01民终912号 上诉人（原审被告）：福建医科大学附属协和医院，住所地福建省福州市新权路29号。 法定代表人：陈**仲，院长。 委托诉讼代理人：李国兴，福建闽天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郑蓉，福建闽天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：林德盛，男，1962年9月2日出生，汉族，住福建省南平市建阳区。 被上诉人（原审原告）：官月兰，女，1962年11月14日出生，汉族，住福建省南平市建阳区。 俩被上诉人共同委托诉讼代理人：李国富，福建名仕律师事务所律师。 上诉人福建医科大学附属协和医院（以下简称协和医院）因与被上诉人林德盛、官月兰医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2019）闽0102民初13233号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 协和医院上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案一审、二审诉讼费用由林德盛、官月兰承担。事实和理由：一、一审判决超出林德盛、官月兰诉请金额认定各项费用损失总额，存在错误。本案林德盛、官月兰提起本案诉讼的各项损失总额主张为1532668.68元，但一审判决却认定各项费用损失共计1605741.18元，依法应予纠正。二、福建正中司法鉴定所出具的司法鉴定意见书依据不足，不应予以采纳。患者林璐患有特殊类型的非霍奇金淋巴瘤，系三重表达（MYC、BCL-2、BCL-6）的弥漫大B细胞淋巴瘤，这种类型病情凶险，高度恶性，病程进展快，生存期极短。鉴定意见已明确“本案患者死亡的根本原因系自身疾病的转归”，同时，鉴定意见书分析认定的“有可能增加患者感染的风险”“有可能存在化疗禁忌症”均毫无事实依据，仅依据“可能性”因素主观判定协和医院“存在过错”，是不客观的。可见，患者死亡与协和医院的诊疗行为之间不存在必然的因果关系，在轻微责任之下却认定协和医院承担15%的责任，责任偏重。三、一审判决在无任何证据支持的情形下，支持林德盛、官月兰主张的住宿费6960元，于法无据。四、一审判决认定协和医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费等项目，依据不足。本案中，患者入院就医是由患者本身的健康原因引起的，而医疗费的本质是对医院提供诊疗服务的一个对价，只要医院提供了相应的服务就应该得到相应的报酬。根据诊疗票据显示，患者医疗费用中的11万余元已由统筹基金予以支付，再行追索林德盛、官月兰将因此获利，恳请二审法院予以纠正、扣除。其次，林德盛、官月兰未提交任何证据证明是否实际雇请护工及是否实际支付该费用，且患者自2016年12月22日起至2017年1月29日出院期间转科至ICU病房，该38天事实上也无护理事实的发生。 林德盛、官月兰辩称，一、一审判决并未超出林德盛、官月兰的诉请金额。林德盛、官月兰的诉讼请求总额为306533.74元，而一审判决的赔偿数额仅为240861.18元，不存在判超诉请的情况。二、福建正中司法鉴定所出具的司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资质，鉴定过程符合相关规定，符合客观实际。故该司法鉴定书系合法有效的可以作为定案依据。另外，正是因为患者林璐自身疾病较为严重的原因，福建正中司法鉴定所在认为“医方在严密观察病情变化过程中存在过错”、“未注意患者可能存在化疗禁忌症”、“医方在化疗前未严密观察病情变化、排除化疗禁忌症，与患者在化疗后即出现黄疸、肝性昏迷等严重肝功能损害（发展致多脏器功能衰竭）存在着一定的因果关系”仅认定为轻微责任（参与度10%-20%），显然已经是作出有利于医方的判断了。三、一审判决认定的住宿费、医疗费、护理费、住院伙食补助费等项目均系实际发生。林德盛、官月兰系南平市建阳区人在福州无住所，在林璐重病入院的情况下，必然要陪护在林璐身边，无奈只能入住宾馆，故住宿费是必然产生的，也是合理的。林璐因弥漫性淋巴瘤住院治疗，但林璐治疗费费用大部分是因为协和医院未注意排除林璐的化疗禁忌症而导致多脏器衰竭而产生，理论上该项费用应当全部由医院承担。另外，护理费、住院伙食补助费等项目均系实际发生。协和医院的该上诉理由不能成立。 林德盛、官月兰向一审法院起诉请求：1.协和医院立即赔偿因林璐死亡造成的医疗费、丧葬费等各项损失1532668.68元的20%，即306533.74元；2.本案诉讼费由协和医院承担。 一审法院认定事实：2016年12月2日，患者林璐以“反复发热伴左髋部疼痛40余天”为主诉入协和医院处门诊治疗并于次日12月3日入该院血液科治疗，入院诊断为发热原因待查、前纵膈占位待查、颈部淋巴结肿大待查。2016年12月7日，协和医院对林璐行淋巴结活检术。2016年12月17日，协和医院对林璐行R—CHOP方案化疗1疗程。2016年12月20日，林璐出现神志不清，意识模糊加重，后患者林璐病情不断加重，2017年1月29日，患者林璐出于感染性休克、循环衰竭状态，并于当日办理出院，出院诊断为非霍奇金淋巴瘤、化疗后骨髓抑制、肺部感染、胸腔积液等。2017年1月30日，林璐于家中去世。2019年4月9日，经林德盛申请，福建正方圆司法鉴定所对于协和医院对患者林璐的医疗行为是否存在过错、过错行为与患者林璐损害后果之间的因果关系及参与度作出司法鉴定意见，认定协和医院对林璐多个环节的诊疗行为存在过错，损害结果为林璐死亡，医疗过错在损害结果中的参与度酌情评定为15%±5%，林德盛支出鉴定费用9000元。另查，林德盛、官月兰系患者林璐父母。 一审法院根据协和医院申请，并经双方抽签选定福建正中司法鉴定所就协和医院对患者林璐的医疗行为是否存在过错、过错行为与患者林璐损害后果之间的因果关系及参与度进行司法鉴定，该所于2020年8月27日作出《司法鉴定意见书》（闽正中司鉴所【2020】证鉴字第16号），认定：2016年12月6日行淋巴结活检术后，等候病理报告这段时间本应继续对患者病情变化进行密切观察，而医方对可能确诊恶性淋巴瘤，病情有可能恶化给予书面病重通知、1级护理的患者于12.12-12.16“迁加床”院外暂住处理，这种处理方式不利于病情观察，对于反复发热的患者不能及时对症处理，有可能增加患者感染的风险，医方在严密观察病情变化过程中存在过错……辅助检查、PET-CT全身影像、骨髓穿刺活检及体征均显示2016.12.17前患者肝功异常、淋巴瘤骨髓侵犯、肝脾浸润，有可能存在化疗禁忌症……医方在化疗前未严密观察病情变化、排除化疗禁忌症，与患者在化疗后即出现黄疸、肝性昏迷等严重肝功能损害（后发展致多脏器功能衰竭）存在着一定的因果关系……综上所述，医方在对林璐的诊疗过程中存在过错，医疗过错与患者病情加重、生存期缩短、死亡后果提前发生的损害后果之间存在一定的因果关系（间接关系），其原因力为轻微责任（医疗过错因素的参与程度建议为10%-20%）。 一审法院认为，公民享有生命健康权，在其遭受到其他公民、组织非法侵害时，有获得相应赔偿的权利。患者林璐至协和医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。协和医院作为医疗机构，据此应负有特定的注意义务，亦即诊疗义务。作为医务人员执业义务的核心内容诊疗义务要求，医务人员对患者生命与健康利益具有高度责任心，在实行医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条亦进一步明确“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。因为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，病员出现的最终后果，往往与病员自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与协和医院的医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系被告在医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对该上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。综合全案及福建正中司法鉴定所出具的鉴定意见，医方的诊疗过错与患者损害后果存在一定因果关系。综上根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，一审法院认为患者因诊疗行为所引发的相关经济损失应由协和医院根据其过错程度承担相应责任。 对于林德盛、官月兰诉请各项赔偿费用，一审法院根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）的相关规定，做如下分析认定：1.医疗费，林德盛、官月兰诉请主张住院治疗及门诊支出费用394665.6元并提供医院正式发票为据，予以支持。关于医院外购药物，其中3000元系福建健坤医疗器械有限公司收款收据，并非正式发票，不予支持。其余149080元林德盛、官月兰均提供有正式发票予以佐证，购买时间均为患者林璐住院治疗期间，可以认定为用于患者林璐治疗之用，予以支持。2.住院伙食补助费，患者林璐住院共计58天，林德盛、官月兰主张日伙食补助费标准为60元较高，一审法院调整为每日50元，故该费用为2900元（50元×58天）；3.护理费，患者林璐住院共计58天，林德盛、官月兰主张日护理费按照2018年福建省城镇非私营单位在岗职工分行业平均工资（居民服务、修理和其他服务业）计算合理，予以支持，故护理费为7548.58元（47504元/365天×58天）。4.死亡赔偿金，按照《解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者林璐生前系城镇居民，同时患者过世时未满60周岁，故其死亡赔偿金可按上一年度福建省城镇居民人均可支配收入计算，故死亡赔偿金为45620元/年×20年=912400元。5.丧葬费，按照《解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地即福建省上一年度职工月平均工资标准计付6个月计算，福建省2019年职工平均年工资为84374元，则丧葬费为42187元（84374元/12×6）。6.交通费，林德盛、官月兰主张交通费2000元过高，一审法院酌定1000元。7.住宿费，林德盛、官月兰主张患者父母陪护需住宿，每日住宿费120元，林德盛、官月兰虽未提交相应票据对于住宿费予以证明，但结合生活常识患者父母确需陪护，住宿费用为必须，林德盛、官月兰主张每日住宿费亦属合理，其主张住宿费6960元（120元×58天）予以支持。8.精神损害抚慰金，根据《解释》第十八条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的有关规定，结合本案实际情况以及患者林璐的死亡年龄，对林德盛、官月兰主张的精神损害抚慰金80000元予以支持。9.鉴定费，林德盛、官月兰于诉前委托福建正方圆司法鉴定所进行医疗过错鉴定支出鉴定费用9000元，有相应票据予以支持，且鉴定结论与本院委托鉴定结论大致相同，该费用予以支持。综上林德盛、官月兰各项费用损失共计1605741.18元，因协和医院的诊疗行为存在一定过错，该过错与患者林璐的损害后果之间存在一定因果关系，司法鉴定书中体现责任参与度为10%-20%，综合本案具体案情，一审法院认为其应承担15%的责任，具体金额为1605741.18元×15%=240861.18元，协和医院需向林德盛、官月兰赔偿前述经济损失。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十九条、第三十条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、福建医科大学附属协和医院于本判决生效之日起十日内向林德盛、官月兰赔偿损失240861.18元；二、驳回林德盛、官月兰的其他诉讼请求。本案诉讼费5898元，由林德盛、官月兰负担1264元，由协和医院负担4634元。鉴定费9500元，由协和医院负担。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。根据本案现有证据，本院对一审法院认定的基本事实予以确认。 本院认为，关于福建正中司法鉴定所作出的鉴定意见能否采纳作为本案证据的认定。由于医学本身的专业性、复杂性,医方的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果是否具有因果关系以及原因力大小等都需要通过鉴定程序予以解决。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。一审诉讼中，一审法院委托福建正中司法鉴定所对本案病例进行鉴定。福建正中司法鉴定所系具有鉴定资质的鉴定机构，在鉴定过程中程序合法，对送检材料进行分析说明后作出了鉴定意见。对于鉴定人依据其专业知识和经验，对医疗活动进行分析判断后所作出的鉴定意见，可以作为案件证据予以采用。因此，协和医院应根据其在诊疗过程中存在的过错程度承担相应的赔偿责任。一审法院根据本案实际情况，结合鉴定意见书，确定协和医院对本案损失承担15%的责任并无不当。 关于本案损失的认定。1.关于协和医院主张一审判决超出当事人诉请金额。一审诉讼中，林德盛、官月兰请求协和医院赔偿因林璐死亡造成的医疗费、丧葬费等各项损失1532668.68元的20%即306533.74元，并列明了各项损失的赔偿金额和计算依据。一审判决在认定本案损失时，对死亡赔偿金、丧葬费金额的认定超出了当事人的诉请金额，对此本院予以更正。2.医疗费，根据鉴定意见，协和医院对患者的诊疗过程存在过错，一审法院根据相关医疗票据确定患者的医疗费用，并按协和医院的过错程度判令协和医院承担相应的赔偿责任符合规定。另，医疗保险与人身损害是不同的法律关系，受害人因侵权行为的赔偿请求权不因医疗保险机构已报销医药费而抵减，侵权人亦不因此而减轻其赔偿责任，故协和医院主张医疗费应扣除统筹基金支付的金额不能成立。3.住宿费，患者林璐住院期间，其父母林德盛、官月兰陪伴在侧是人之常情，且林德盛、官月兰并非本地人，其支出住宿费是必要的，故一审法院对其主张的住宿费予以支持并无不当。4.护理费，患者林璐住院期间，自2016年12月22日至2017年1月29日出院期间系在ICU病房治疗；而ICU病房，指重症加强护理病房，病房是全封闭管理，不允许病人家属进病房陪护，病人的生活护理和医疗护理均由专门医护人员进行，ICU病房的护理费包含在住院费用中。现并无证据证实患者住在ICU病房期间其家属或护工对其进行了护理并产生了护理费，故一审法院对该期间的护理费予以支持不当，本院予以更正。综上，林德盛、官月兰的各项损失为：医疗费543745.6元、住院伙食补助费2900元、护理费2603元（47504元/365天×20天）、死亡赔偿金842420元、丧葬费34514.5元、交通费1000元、住宿费6960元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费9000元，合计1523143.1元，协和医院承担15%的责任为228471.47元。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省福州市鼓楼区人民法院（2019）闽0102民初13233号民事判决； 二、福建医科大学附属协和医院于本判决生效之日起十日内向林德盛、官月兰赔偿损失228471.47元； 三、驳回林德盛、官月兰的原审其他诉讼请求； 四、驳回福建医科大学附属协和医院的其他上诉请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5898元，由林德盛、官月兰负担1171元，由福建医科大学附属协和医院负担4727元。鉴定费9500元，由福建医科大学附属协和医院负担。二审案件受理费5898元，由林德盛、官月兰负担1171元，由福建医科大学附属协和医院负担4727元。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴一萍 审 判 员 马 青 审 判 员 陈碧珍 二〇二一年三月十七日 法官助理 卢里灿 书 记 员 卞燕冰