湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂06民终206号上诉人（原审原告）：何显辉，男，1980年3月27日出生，汉族，住湖北省枣阳市。委托诉讼代理人：何群涛，湖北长久律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈俊颖，湖北长久律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司，住所地江苏省无锡市梁青路4号。负责人：张建平，该分公司总经理。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，该分公司总经理。二被上诉人共同委托诉讼代理人：李廉颇，河南圣璞律师事务所律师。上诉人何显辉因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司（以下简称人寿保险无锡分公司）、中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏分公司）保险纠纷一案，不服湖北省襄阳市樊城区人民法院（2020）鄂0606民初5358号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人何显辉及其委托诉讼代理人何群涛、陈俊颖，被上诉人人寿保险无锡分公司、人寿保险江苏分公司共同委托诉讼代理人李廉颇接受本院询问。本案现已审理终结。何显辉上诉请求：1.撤销湖北省襄阳市樊城区人民法院（2020）鄂0606民初5358号民事判决，改判支持何显辉全部诉讼请求，即判决第一项改判为人寿保险无锡分公司及江苏分公司向何显辉支付保险金135801.02元（其中意外伤残赔偿金131392.8元，医疗费用补偿2万元，住院津贴100元/天共90天共9000元，扣除保险公司已支付的24591.78元）；一二审诉讼费由保险公司承担。诉讼过程中，人寿保险无锡分公司、人寿保险江苏分公司称案涉保险承包公司为人寿保险无锡分公司，故何显辉变更诉请仅要求人寿保险无锡分公司承担给付保险金的责任。事实和理由：一、本案中，《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第二款中关于按伤残等级所对应的比例给付伤残保险金的条款属于比例赔付条款，应当认定为免责条款的一种。保险公司未向何显辉出具保险单等保险凭证，没有证据证明对该条款作出足以引起投保人注意的提示，没有其他证据证明其对该条款的内容向何显辉作出了明确说明，不能认定保险公司对该免责条款履行了特别提示义务，该条款不产生效力。一审法院依据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第二款按比例支付伤残保险金没有事实和法律依据，是错误的。本案保险合同纠纷系何显辉因受到人身损害而要求保险公司赔付意外伤害保险金，对何显辉主张的意外伤害保险金、意外伤害医疗费用保险金及意外伤害住院津贴保险金该如何赔偿，应当结合何显辉持有的保险凭据及保险公司出具的保险单载明的内容按照通常的理解作出解释。从何显辉提供的保险凭据及保险公司出具的保险单载明的内容看，并没有伤残等级应当如何评定及根据伤残等级按比例支付意外伤害保险金的内容，因此结合人们日常生活常识及一般人的理解，对意外伤害保险金、意外伤害医疗费用保险金及意外伤害住院津贴保险金该如何赔偿的通常解释为意外伤害保险金按照人身损害的标准计算，由保险公司在保险凭据及保险单载明的每人意外伤害保险金限额内赔偿，住院医疗费用保险金在何显辉实际支出的医疗费用扣除保险凭据及保险单载明的免赔额后在意外住院医疗保险金限额内赔偿，意外伤害住院津贴保险金按照保险凭据及保险单上载明的标准并扣除保险单载明的免赔额后在意外伤害住院津贴保险金限额内赔偿。二、何显辉属于驾驶车辆过程中，享受的保险属于意外残疾20万元，意外医疗保险含门诊2万元，住院津贴100元/日，一审法院认定何显辉属于不驾车的享受的保险为意外残疾10万元，意外医疗保险含门诊1万元，住院津贴、天数等是错误的。1.经生效法律文书认定，何显辉驾驶车辆在行驶途中，因髙速公路发生拥堵，在下车查看情况时被违规行驶在应急车道上的车辆撞伤。何显辉发生意外伤害时是因驾驶车辆受堵下车查看情况受伤，属于驾驶车辆过程中合法合理的情况，故一审法院认定不属于驾驶车辆过程中不享受20万元伤害赔偿是错误的。2.该条款属于减免责任的格式条款，何显辉未收到也不认可该条款，该条款对何显辉不产生法律效力。3.何显辉所受伤残为一个九级一个十级，赔偿系数为0.22，而非一审法院认定的0.2。4.一审法院认定何显辉住院天数错误。5.人寿保险无锡分公司辩称该保险是由汇交人曾岩申请购买的国寿绿舟意外伤害保险合同、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险合同、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险合同。没有相关证据证实。何显辉并不认识也不知晓曾岩是何人，也从未见过赠送的该保险的条款文本。保险公司也并未提交由曾岩汇交的被保险人员名单。诉讼过程中，何显辉对其上诉理由“何显辉所受伤残为一个九级一个十级，赔偿系数为0.22，而非一审法院认定的0.2”的解释是：保险条款中约定以约定意外残疾保险金为基数，按残疾程度等级的比例确定应当赔偿的意外残疾保险金，该约定不对被保险人发生效力，故应当按人身损害赔偿中确定伤残赔偿金的方式确定意外伤残保险金，并以合同约定的意外残疾保险金为限。上诉状载明赔偿系数0.22来源于湖南省湘潭市中级人民法院（2018）湘03民终61号认定案涉事故残疾赔偿金的计算系数，应为21%，上诉状载明0.22系笔误。上诉理由中关于“一审法院认定何显辉住院天数错误”属于笔误，住院天数没有错误。人寿保险江苏分公司辩称，人寿保险江苏分公司不是承保方，涉案保险合同与人寿保险江苏分公司无关。人寿保险江苏分公司司不承担责任。人寿保险无锡分公司辩称，一审判决认定事实正确，适用法律正确，而且人寿保险无锡分公司已经按照一审判决的数额履行完毕，应驳回上诉，维持原判。1.保险合同约定的将被保险人伤残程度的重与轻作为给付保险金的多少是兼顾被保险人利益，同时合理分担风险的，鉴定出的伤残等级对应的保险金额是保险合同当事人就赔偿金额的约定，属于保险责任的范围，不属于免责条款。2.无论对应的比例赔付是否为免责条款，保险人仅有向投保人明确说明的义务，没有向被保险人明确说明的义务，何显辉为被保险人，所以保险公司对其没有明确告知的义务，本保险为团体保险，投保人统一为曾岩，曾岩有签字，并且保险合同已经交付给曾岩，应当认定保险公司履行了对保险条款的明确告知义务，基于此，一审法院按照上诉人的伤残等级对应的保险金额进行判决是正确的。3.何显辉是在高速公路上行走时发生的交通事故，这是事实，所以其伤残限额及医疗险应适用机动车驾驶人在驾驶机动车过程以外的发生保险事故的约定。4.交通事故判决书中认定住院是28天，何显辉称住院天数错误没有依据的。综上，因为本次纠纷为保险合同纠纷，应该按照保险合同进行判决，应驳回上诉，维持一审判决。何显辉向一审法院提出诉讼请求：1.判令人寿保险无锡分公司、人寿保险江苏分公司共同向何显辉支付保险金135801.02元（其中意外伤残赔偿金131392.8元，医疗费用补偿2万元，住院津贴100元/天90天共9000元，扣除保险公司已支付24591.78元）；2.诉讼费用由人寿保险无锡分公司、人寿保险江苏分公司承担。一审法院认定事实：2016年10月，何显辉在枣阳民生延保救援服务有限公司花费320元购买一张“民生－巨无霸.驾驶任何车辆救援服务卡”，卡号：20×××49。卡片产品介绍中注明“救援赠送保险”，保险项目及驾车时保险金额：意外身故20万元；意外残疾20万元；意外医疗20000元；住院津贴100元/日。本产品赠送独立保险产品的赔偿责任以承保的保险公司的条款为准。卡片背面显示：本卡激活流程；本卡说明：1.本卡仅供用户激活使用，非救援及赠送保险保障凭证，本卡所有产品服务均以《民生服务凭证》及对应的服务条款为准，且必须激活才可获得相应服务；2.激活本产品时，需满足以下条件，年龄在18-65周岁之间，持有效驾驶证，具体保障内容以保险单及相应条款为准；赠送保险在激活本产品之日起，一般在六个工作日内生效，具体生效日期以保险单载明的生效日期为准；3.本卡是民生救援网发行，其所获赠的保险是由中国人寿保险股份有限公司承保；4.……；5.在本附加合同保险期内，被保险人在二级以上（含二级）公立医院住院治疗，按约定条款进行赔付；6.……。保险期限1年。该卡于2016年10月9日前被激活。2016年12月16日，曾岩作为汇交人向中国人寿保险股份有限公司提交汇交申请书（乙），申请购买的保险为，1.国寿绿舟意外伤害保险（2013版），合同条款：第四条保险责任，二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……；2.国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，合同条款：第一条保险合同的构成，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险合同是本公司特定个人人身保险合同的附加合同，依主合同投保人的申请，经本公司审核同意而订立。本附加合同由保险单及所附国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款、短期保险基本条款、批注、附贴批单……共同构成。第四条保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限……；3.国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，合同条款：第一条保险合同构成，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险合同是本公司特定个人人身保险合同的附加合同，依主合同投保人的申请，经本公司审核同意而订立。本附加合同由保险单及所附国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款、短期保险基本条款、批注、附贴批单……共同构成。第四条保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或者给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。……曾岩另签署特约设定附件：1.驾驶机动车的驾驶员可作为被保险人参加本保险；2.机动车驾驶人（不含随车人员）在驾驶机动车行驶过程中，发生交通事故的意外身故、残疾保险金额为20万元，意外医疗金额为2万元；3.机动车驾驶人在驾驶机动车过程以外，发生保险事故的，意外身故、残疾保险10万元，意外医疗金额1万元……8.意外医疗免赔额100元，80%给付；意外住院前3天免赔，单次30天，全年以90天为限……。上述合同签订后，曾岩提交的被保险人名单中共有24人，其中含有何显辉。2017年1月12日，何显辉驾驶车辆在行驶途中，因京港高速公路发生拥堵，在下车查看情况时被违规行驶在应急车道上的车辆撞伤。经交警部门事故认定，何显辉无责。何显辉受伤后于2017年1月12日至1月14日在湘潭市第三人民医院住院治疗，2017年1月14日至2月10日转入襄阳市中医医院继续住院治疗。经司法鉴定所鉴定，何显辉因车祸致双腕关节粉碎性骨折所遗留的后遗症已构成九级、十级伤残。何显辉以交通事故责任纠纷向法院提起诉讼。2018年4月11日，湖南省湘潭市中级人民法院作出（2018）湘03民终61号民事判决书：一、……；二、中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司在判决生效之日起十日内赔偿何显辉因本次交通事故造成的经济损失306604.70元；三、……。该案中审理过程中，一二审法院均认为何显辉非紧急情况下在高速公路上行走，违反了相应的法律规定，故何显辉自担责任部分为10%。何显辉在本次交通事故中的医疗费为71426.16元（医疗费52772.16元+后续治疗费18654元），未获赔部分为6142.62元[71426.16-（10000+61426.16×0.9）]。2018年7月25日，人寿保险无锡分公司收到何显辉的理赔申请。同年8月2日该公司出具《理赔核定通知书》，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险合同项下，支付住院津贴：1250元；国寿绿舟意外伤害保险合同项下，支付保险金20000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险合同项下，支付保险金3341.78元。2018年8月3日，何显辉收到人寿保江苏省分公司银行转账（国寿付）24591.78元。一审法院认为，何显辉在购买“民生－巨无霸.驾驶任何车辆救援服务卡”时获赠保险合同，何显辉获赠的保险合同为人寿保险无锡分公司承保的国寿绿舟意外伤害保险合同、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险合同、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险合同。何显辉系上述涉案合同中的被保险人，其相关权利受上述合同的保障，并依法享有保险金请求权。何显辉购买的服务卡中明确注明保险产品的赔偿责任以承保的保险公司的条款为准，故何显辉的保险金的确定应依涉案合同的条款为依据。根据本案查明的事实，何显辉在高速公路内行走时发生交通事故受伤，住院治疗28天，伤残等级为分别为九级、十级，未获赔偿的医疗费为6142.62元。根据上述保险合同条款中关于保险责任以及特约设定附件约定，何显辉在本次事故中的保险金额核定为，住院津贴2800元（28天×100元）、伤残保险金20000元（10000元×0.2）、医疗费6142.62元，合计28942.62元，超出部分的请求，一审法院不予支持，扣减人寿保险无锡分公司已支付的24591.78元，还应支付何显辉保险金4350.84元。何显辉诉求人寿保险江苏分公司承担责任，无事实依据，一审法院不予支持。人寿保险无锡分公司未有提交证据证明其在投保时已就免责条款向投保人尽到了明确说明义务，故涉案合同中的免责条款不生效，其辩称要求适用免责条款予以扣减保险金，理由不成立，一审法院不予采纳。人寿保险无锡分公司辩称已赔付完毕，何显辉无权再要求支付保险金，理由不成立，一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司于判决生效之日起十日内向何显辉支付保险金4350.84元；二、驳回何显辉其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1179元，减半收取590元，由何显辉负担400元；中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司负担190元。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。二审另查明，《汇交申请书（乙）》载明汇交人为曾岩，其他约定（备注栏）载明：“方案：24人每人投保1份”。人寿保险无锡分公司认可24人中包括何显辉。有曾岩签名的特约设定附件，没有载明按伤残等级对应的比例给付伤残保险金的约定；没有载明是否向曾岩送达了保险合同及保险条款；没有载明如何向曾岩对保险合同内容以及免责责任进行了解释说明。湖南省湘潭市中级人民法院（2018）湘03民终61号民事判决认定，何显辉在此次事故中的实际损失“……残疾赔偿金131392.8元（31284元/年×20年×21%）……”。一审判决后，人寿保险无锡分公司向何显辉支付保险金4350.84元。本院认为，何显辉在购买“民生－巨无霸.驾驶任何车辆救援服务卡”时，获得赠送保险，该受赠保险系赠与人以曾岩为汇交人在中国人寿保险股份有限公司为包括何显辉等24人所购买，人寿保险无锡分公司主张曾岩为投保人，何显辉为被保险人，与本案查明的事实相符，本院予以采信。何显辉为案涉保险的被保险人，具有保险得益，符合向保险人主张保险金的主体资格。案涉保险约定了机动车驾驶人（不含随车人员）在驾驶机动车行驶过程中发生交通事故和机动车驾驶人在驾驶机动车过程以外发生保险事故两种不同的赔付标准。本案中何显辉驾驶车辆在行驶途中，因京港高速公路发生拥堵，在下车查看情况时被违规行驶在应急车道上的车辆撞伤，是属于驾驶人驾驶机动车行驶过程中发生交通事故，还是驾驶人在驾驶机动车过程以外发生保险事故，人寿保险无锡分公司主张为驾驶人在驾驶机动车过程以外发生保险事故，而何显辉则主张系驾驶人驾驶机动车行驶过程中发生交通事故。本院认为，根据目的解释，当事人约定两种不同的赔付标准，系基于驾驶机动车过程中的风险远大于非驾驶机动车时的风险，因此对驾驶机动车过程中发生交通事故约定了较高的赔付标准。对驾驶机动车过程，应当作广义理解，与驾驶行为相关且风险相对较大，应当认定为驾驶机动车过程中。本案中何显辉驾驶车辆行驶在高速公路上，因发生拥堵，下车查看情况，与驾驶车辆的行为密切相关，且高速公路上具有高风险，即使驾驶员下车，其风险也不是案涉保险合同约定“驾驶机动车以外”的风险程度。故应当认定案涉事故属于机动车驾驶人在驾驶机动车行驶过程中发生交通事故，即意外身故、残疾保险金额为20万元，意外医疗金额为2万元。关于保险条款中载明按伤残等级对应的比例给付伤残保险是否对何显辉发生效力的问题。根据《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”该条文明确载明“比例赔付”属于“免除保险人责任的条款”，人寿保险无锡分公司认为按伤残等级对应的比例给付伤残保险属于保险责任的范围，不属于免责条款，与前述规定不符，本院不予采纳。因曾岩签名的特约设定附件，没有载明按伤残等级对应的比例给付伤残保险金，也没有载明保险人向曾岩送达了保险合同及保险条款，以及保险人曾向曾岩对保险合同内容以及免责责任进行了解释说明，人寿保险无锡分公司也未提供其他证据证明保险人对该条款内容向投保人作出足以引起投保人注意的提示和解释说明，不能认定保险人对该免责条款履行了提示和说明义务，该条款不发生效力。何显辉主张在合同约定残疾保险金限额内，按人身损害赔偿标准计算残疾保险金，符合通常理解，本院予以采纳。何显辉主张的意外伤残赔偿金131392.8元，系生效判决对案涉事故按人身损害赔偿标准计算的结果，且未超过合同约定残疾保险金20万元的限额，本院予以支持。关于一审判决核定的住院津贴2800元（28天×100元）、医疗费6142.62元，双方当事人均未提出上诉，视为接受。综上，人寿保险无锡分公司应当向何显辉支付的保险金为：意外伤残赔偿金131392.8元＋住院津贴2800元＋医疗费6142.62元－已支付的24591.78元－已支付的4350.84元＝111392.8元。综上所述，上诉人何显辉的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条，《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省襄阳市樊城区人民法院（2020）鄂0606民初5358号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司于本判决生效之日起十日内向何显辉支付保险金111392.8元；三、驳回何显辉其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费1179元，减半收取590元，由中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司负担；二审案件受理费2929元，由中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇二一年三月九日书记员 刘 洋