内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终356号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市经济技术开发区青龙山大街中段路北金都国际酒店、金都购物广场商业302、303、310、311、312、313、320。负责人：李庆柱，职务：总经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈曦，女，1999年2月6日出生，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：付国江，内蒙古禹莘律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙靖，内蒙古禹莘律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安人寿通辽中心支公司）因与被上诉人陈曦人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院（2020）内0522民初4406号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。平安人寿通辽中心支公司的上诉请求：1.撤销一审民事判决中的第一项，依法改判或发回重审。2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.上诉人提交的投保资料等证据，能够证实陈曦已经知悉如实告知义务条款，根据保险投保流程该条款对于陈曦具有约束力。2.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定，陈曦应告知其既往病史，但其明知自己“双耳先天性耳聋病史21年”，投保时却未如实告知违反了上述法律规定。至于既往病史是否与本次治疗疾病具有因果关系不是本案的争议所在。3.上诉人做出的《理赔决定通知书》具有解除保险合同的性质，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第四款规定，上诉人不应承担保险责任。4.根据陈曦的投保时间及出险时间来看，其存在骗保的可能，二审法院应着重审查陈曦的投保目的以确定本案保险合同的效力。陈曦辩称，上诉人的保险代理人明确知道陈曦及其父亲是先天性聋哑人，且网上投保流程均是代理人袁某某操作，主观上陈曦并没有故意隐瞒先天性聋哑，客观上先天性聋哑与本案保险事故无关联。其父亲陈某某投保时，保险公司又额外补加一份告知书，明确了先天性疾病聋哑系免责事项，由此可知，保险公司知道陈曦及其父亲先天聋哑的事实，且本次保险事故与陈曦的先天性疾病毫无关联，故不应免除上诉人的保险责任。原审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判。陈曦向一审法院诉请：1.请求人民法院依法判令被告赔付原告保险期间内发生的医疗费21062.98元。2.诉讼费用及其他支出由被告承担。庭审中，变更诉请金额增加住院期间伙食补助费4600元（每天100元×46天），护理费5900元（130元×46天）。减少医疗费400.00元，要求被告方给付医疗费20628.44元。一审法院认定的事实如下：2020年8月19日，原告在被告处投保平安e生保医疗保险，保险期限为一年，约定该合同于2019年8月20日00：00点生效。于2020年4月26日至2020年6月11日，原告到吉林大学中日联谊医院住院治疗46天，被诊断为四脑室间变型室管膜瘤WHOIII级。之前，原告也因该病治病花费133820.73元，因原告申请，被告保险公司扣除已付的金额60244.71元及免赔金额10000.00元，再加上原告恶性肿瘤津贴10000.00元，被告共理赔原告73576.02元，同时向原告出具了《理赔决定通知书》，其内容为“尊敬的陈曦女士：您好！感谢您对平安的信任并深感荣幸为您服务。首先谨代表中国平安人寿保险股份有限公司向您表示诚挚的问候，您因D310600004699417事故提出的理赔申请，经本公司审核后，根据相关条款规定，理赔结果如下：1.P310000027723080号保险单（投保人：陈曦，被保险人：陈曦）（1）按《e生保条款》计算给付一般医疗保险金人民币陆万叁任伍佰柒拾陆元零贰分（RMB63576.02），给付恶性肿瘤津贴保险金人民币壹万元整（RMB10000.00），保险责任终止；该保险单合计给付人民币柒万叁任伍佰柒拾陆元零贰分（RMB73576.02）注：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》及保险条款的约定，故处理如上。”2020年4月26日至2020年6月11日，原告另产生住院药费74010.56元，其中自付的金额为20628.44元，2020年7月，原告诉至法院，要求支持其诉讼请求。一审法院认为，原告所提交的人身保险合同一份、出院诊断及病历、理赔决定通知书一份，被告所提交的证据内蒙古民族大学附属医院原告的住院病案、平安人寿通辽中心支公司电子投保书、平安e生保（保证续保版）医疗保险条款、回访信息、e生保投保过程演示、理赔决定通知书、EMS邮寄单、快递寄付信息，双方对真实性均无异议，予以采信。原告所提交的平安人寿保全核保意见通知书一份，投保人为陈某某，该证据与本案缺乏关联性，不予采信。原告陈曦投保被告平安e生保医疗保险，并缴纳了保险费，原被告间的人身保险合同成立并生效。被告平安人寿通辽中心支公司主张因陈曦投保时未如实告知既往病史，公司在理赔的同时，已解除保险合同，但被告方在理赔单中写明的是“保险责任终止”，与保险合同的解除并不相同，被告保险公司也并未发出解除合同的通知，而仅给付原告理赔通知，而且，被告也未提供证据证明原告所患疾病与先天性耳聋在医学上具有因果关系，亦即投保人未如实告知对保险事故的发生没有严重影响，故被告也不能免责。原告所患疾病为恶性肿瘤，被告第一次给付原告保险金之时，由于保险合同未到期，应能预测到仍有保险责任，如果保险人因原告所患疾病为“影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的理赔事项而解除保险合同，也应按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定退还部分保费，但被告方并没有退还，也没有明确通知原告解除保险合同，故原被告双方的保险合同仍然有效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五条规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持，故本案被告不得以投保人违反如实告知义务为由拒赔。本案原告虽然是第二次申请理赔，但仍在保险期限内，因患恶性肿瘤而产生原告自负的医疗费用，被告应当对陈曦因此次治疗造成的损失在上述保险的保险限额内承担保险责任。原告提供的吉林省医疗机构住院收费专用票据一份及吉林大学中日联谊医院住院病人结算清单复印件一份，可证明扣除社会保险后，原告自己承担的金额为20628.44元，对以上证据予以采信。依据保险合同第6页保险金计算方法，被告保险公司应全额理赔原告。被告保险公司未提供其他证据以证明自己的主张，属举证不能，本院不予支持。原告主张的住院期间伙食补助费4600元（每天100元×46天），护理费5900元（130元×46天），被告也应同时给付，但经当庭释明，原告方仍未按规定时间补交诉讼费，法院视为其放弃该部分请求。综上所述，一审法院判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告陈曦保险金20628.44元。案件受理费减半收取计163.00元，由被告负担157.86元，原告负担5.14元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，关于陈曦是否违反如实告知义务的问题。本案中，陈曦系先天性聋哑人，受教育程度较低，其在诉讼中称网上投保流程均是保险代理人袁某某代为操作具有现实合理性。现平安人寿通辽中心支公司提交的证据不足以证明陈曦存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，且陈曦的既往病史与本次保险事故并无必然的因果关系，故平安人寿通辽中心支公司以此拒绝理赔没有事实和法律依据。关于双方之间的保险合同是否解除的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。因本案中不能认定陈曦未履行如实告知义务，故平安人寿通辽中心支公司不具备解除权行使的法定或约定条件，其作出的《理赔决定通知书》不发生合同解除效力。案涉保险合同对双方仍具有约束力，陈曦要求平安人寿通辽中心支公司继续履行合同并支付保险金于法有据。综上，上诉人平安人寿通辽中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费326元，由上诉人平安人寿通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 董明华审判员 白 丽二〇二一年三月十九日法官助理 朝鲁门书记员 张 琼