湖北省团风县人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂1121民初200号原告：付国良，男，汉族，1958年8月18日出生，团风县人，住团风县，委托诉讼代理人：王博，湖北鄂东律师事务所律师，代理权限特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司团风支公司，住所地：团风县团风镇团黄大道，统一社会信用代码：91421121730872281B。负责人：丁康阳，经理。委托诉讼代理人：雷赞，湖北中和信律师事务所律师，代理权限特别授权。委托诉讼代理人：孙文涛，该公司员工，代理权限特别授权。第三人：湖北润锦建筑工程有限公司，住所地：团风县广场路与利民路交界处，统一社会信用代码：91421121594204085K。原告付国良与被告中国人民财产保险股份有限公司团风支公司（以下简称“人保团风支公司”）、第三人湖北润锦建筑工程有限公司（以下简称“润锦公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月19日立案后，于2021年2月3日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告付国良的委托诉讼代理人王博，被告人保团风支公司的委托诉讼代理人雷赞、孙文涛到庭参加了诉讼，第三人润锦公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告付国良向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔付90000元（意外身故残疾600000元*10%+意外医疗费用补偿30000元）；2.判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年10月5日早8时左右，原告在第三人润锦公司承接的湖滨花园项目施工建设中从事劳务。当时，原告在约4米高的活动板房屋面对屋面板进行切割，不慎从板房屋面坠落至地面导致受伤。伤后，原告被立即送往团风县人民医院住院治疗。因第三人在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。因此，第三人在原告受伤后，立即向被告报案，被告工作人员也对原告受伤的相关事实进行了勘察。2020年7月，被告以原告所施工的建筑属于临时建筑为由，认定本案事故不属于保险责任范围而拒绝理赔，并向原告下达了《拒赔通知书》。原告为维护自己的合法权益，故具状诉至人民法院，提出如前诉讼请求。原告付国良为支持其诉讼请求，向本院提交了原、被告身份信息，《湖北省建筑工程施工合同》、《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单（抄单）》、医疗费发票、用药清单、诊断证明书及出院记录、司法鉴定意见书、拒赔通知书等证据证实润锦公司承接了团风湖滨花园建设项目，且在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险；原告因此事故受伤住院治疗33天，用去医疗费42953.62元；原告因本案受伤经司法鉴定机构评定伤残程度为十级；以及被告拒赔的事实。被告人保团风支公司辩称，1.根据保险条款的相关规定，原告付国良未能提供施工人员通行证、劳动合同、施工方支付的工资流水等与承保建筑工程存在直接关联的证据，另外案发时的活动板房更非保单承担的团风湖滨花园项目，原告的损失因向其雇主主张；2.即便认为被告应承担保险责任，依据投保单、保险单及意外保险条款的相关约定，被告只赔偿残疾赔偿金，医疗费、误工费、护理费等其他费用均不在赔偿范围内，且原告遭受意外伤害，按照《人身保险伤残评定标准》，原告的受伤达不到10级伤残，不应获得伤残赔偿。被告人保团风支公司向本院提交建筑施工人员团体意外伤害保单、《团体建筑意外施工人员意外伤害保险条款》、投保告知单等证据证实。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月30日，第三人润锦公司作为投保人在被告处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，合同约定：建筑施工工程名称为团风湖滨花园，施工地址为团风县湖滨路，同时约定按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》，意外身故、残疾给付每人保险金额为600000，每次意外伤害限额1500000元；按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012年版）》，意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔率100元，给付比例80%。保险期间自2018年8月31日至2020年9月15日，保险费为105000元。2018年9月1日，湖北宏迈房地产开发有限公司（发包方）与第三人润锦公司（承包方）签订一份《湖北省建设工程施工合同》，合同约定工程名称为团风湖滨花园，工程地点为团风县湖滨路，工程工期为2018年9月15日开工，2020年9月15日竣工，合同价款为109200000。2018年10月5日上午，原告付国良在团风县团风镇湖滨花园宿舍区安装活动板房时，不慎从板房上摔下。当即，原告被送往团风县人民医院住院治疗，2018年11月7日出院，出院诊断为：1.右侧胫腓骨开放性骨折，2.左侧桡骨远端骨折，3.蛛网膜下腔出血，4.双侧额骨骨折，5.双侧筛板骨折，6.颈椎骨折，7.肋骨骨折。住院33天，门诊及住院共用去医疗费42953.62元。2019年10月28日，原告因取除骨折内固定装置于团风县人民医院住院，2019年11月4日出院，出院诊断为取除骨折内固定装置（左尺桡骨、右胫骨），住院7天，用去医疗费7554.98元。2019年4月8日，原告向团风正昂法医司法鉴定所申请对其伤残程度、误工、护理、营养时间、后期治疗费进行鉴定，2019年4月11日，该所作出鄂团风正昂【2019】临鉴字第157号鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人付国良伤残程度为十级；2.自受伤之日起，其误工时间为180日、护理时间为120日、营养时间为90日；2.其后期治疗费预计在17000元。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告向原告出具拒赔通知书，载明：付国良发生事故为2018年10月5日早施工中在团风县团风镇湖滨花园内施工安装活动板房，不慎从板房上摔下，该施工临时建筑不属于保单承保责任范围，不属于该保单保险责任。另查明，被告提交的《团体建筑工人意外伤害保险条款（2012版）》所附：“人身人身保险残疾程度与保险金给付比例表”将人身保险伤残程度划分为一至七级，与之对应的保险金给付比例分为七档。中国保监会2014年1月17日发布执行的《人身保险伤残评定标准》，规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，第三人润锦公司为其员工投保了被告人保团风支公司的“建筑施工人员团体意外伤害保险”，双方签订的涉案保险合同系各自真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定享有权利及履行义务。被告辩称，原告付国良未提供与其务工相关的劳动合同、工资流水、工作证明、现金领款等证据证明在案涉项目施工地务工，不能确定原告是否为案涉保险合同约定的被保险人。本院认为，虽案涉保险合同并未明确被保险人名单，但事故发生后被告已接受报案，被告出具拒赔通知书明确载明原告受伤的时间、地点及受伤的经过，表明被告对原告受伤的事情经过已进行了确认，与保单载明承保的工程名称、地址及原告陈述一致，故本院认定原告付国良系案涉保险合同的被保险人。根据合同的约定，原告付国良有权向保险公司主张意外残疾保险金及意外医疗费用补偿保险金。对于意外残疾保险金，原告认为被告不能证实其向投保人明确告知保险条款，故按600000*10%主张；被告辩称，根据保险合同条款的约定，意外身故、残疾保险金支付的起点是七级伤残，原告的伤情即便构成十级伤残，但不符合支付条件。本院认为，2012年版《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中，虽列明了人身伤残评定标准，并将残疾程度相应分类为一至七级，与之对应的保险金给付比例分为七档。但2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号），该新的标准规定了人身保险伤残的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，将人身保险伤残程度分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相应的保险金比例分为100%至10%十档。中国保险监督管理委员会也于2014年1月17日发布《行业标准的通知》（保监发[2014]6号），重申了上述标准，并要求各保险公司遵照执行。中国保险监督管理委员会作为全国保险公司的法定监督管理机构，其发布的决定、通知等规范性文件，各保险公司必须按规定执行。故本案被告的抗辩理由不能成立，被告应按中国保险行业协议于2013年发布的人身保险伤残评定标准给付原告付国良对应伤残等级的残疾保险金。原告付国良因意外伤害构成十级伤残的鉴定意见，系具有法定鉴定资质的鉴定机构依法定程序作出，被告并未提出异议，本院予以认定，故被告应向原告赔付的意外残疾保险金为60000元（600000*10%）。对于意外医疗费用补偿，原告按30000主张，保险合同对意外伤害医疗费用补偿，明确约定为每人保险金额30000元，每次事故免赔率100元，给付比例80%，故意外医疗费用补偿保险金额为23900元（30000元*80%-100元）。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百四十四条的规定，之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司团风支公司于本判决生效之日起十五日内向原告付国良赔付意外残疾保险金60000元、意外伤害医疗费用补偿金23900元，合计83900元；二、驳回原告付国良的其他诉讼请求。如果被告方未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1025元，被告中国人民财产保险股份有限公司团风支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审判员  蔡芬二〇二一年三月十八日书记员  罗静