云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云03民终81号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司曲靖市分公司，统一社会信用代码91530300709882717P，营业场所地：云南省曲靖市麒麟区玄坛路。负责人：王逢辰，经理。委托诉讼代理人：田阔、向志方，云南政阔律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：富源县老厂镇恒达煤矿，统一社会信用代码915303256227515385，住所地云南省曲靖市富源县老厂镇大格村。投资人：李圣大，总经理。委托诉讼代理人：殷碧波，云南权仲律师事务所律师，特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司曲靖市分公司（以下简称中国财产保险曲靖市分公司）与被上诉人富源县老厂镇恒达煤矿（以下简称恒达煤矿）人身保险合同纠纷一案，不服曲靖市麒麟区人民法院（2020）云0302民初6153号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭于2021年1月22日对双方当事人进行询问并征得双方同意后不开庭审理。本案现已审理终结。中国财产保险曲靖市分公司上诉请求:1.依法撤销曲靖市麒麟区人民法院(2020)云0302民初6153号民事判决书所作判决，并将本案发回重审；2.本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由:一审判决认定事实不清，适用法律根本错误。第一，被上诉人在上诉人下辖的富源支公司处投保团体意外伤害保险是事实，上诉人之所以没有出庭应诉，是因为被上诉人投保的保险系富源支公司承保，而富源支公司具有独立的诉讼主体资格，上诉人不是本案适格的被告主体，而富源支公司并未列入本案诉讼主体，并且上诉人及富源支公司均未收到过一审法院的纸质应诉材料，最终导致上诉人和富源支公司均未出庭应诉，但是，即便上诉人没有出庭应诉，一审法院也应当客观认定案件事实，正确适用法律规定，在富源支公司具备诉讼主体资格的情况下，依法变更或追加富源支公司作为诉讼主体，亦或裁定驳回被上诉人对上诉人的起诉。第二，本案导致通过诉讼解决是因为被保险人吴祥彪经曲靖珠源司法鉴定中心作出七级伤残的鉴定结果后，上诉人对该鉴定结果提出了质疑，并要求重新进行鉴定，双方也共同到鉴定机构进行了咨询、了解，鉴定机构的答复是根据《人身保险伤残评定标准》，被保险人吴祥彪的损伤根本达不到伤残等级，所以鉴定机构也就没有出具鉴定意见书。第三，被上诉人提供的曲靖珠源司法鉴定中心出具的鉴定意见书根本不能作为定案依据，该鉴定意见书分析说明“被保险人吴祥彪左肺上叶楔形切除术后，根据《人身保险伤残评定标准》4.3肺结构损伤七级的规定，已达到七级伤残”，这与客观事实严重不符，根据医疗机构出具的手术记录，吴祥彪实施的手术包括：“左肺上叶穿通修补术、左肺上叶病损楔形切除术、左肺上叶异物取出术、左手石膏外固定术”等，结合《人身保险伤残评定标准》规定，只有胸部损伤导致肺叶切除的情况下才构成七级伤残，该规定的肺叶切除与被保险人吴祥彪实施的左肺上叶病损楔形切除术完全属于两个概念，肺叶切除指的是肺叶完全切除，而左肺上叶病损楔形切除并非完全切除，本案中被保险人吴祥彪的损伤根据《人身保险伤残评定标准》根本达不到伤残等级。第四，双方约定团体意外险伤害保险赔偿限额为20万元，上诉人对这一事实也表示认可，但是20万元赔偿系针对全残或者死亡身故所作的赔偿。即便按照七级伤残来认定赔偿，伤残赔偿金额也达不到20万元，根据上诉人与被上诉人签订的《富源县地方煤矿职工团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险协议》第四条第二款约定以及《人身保险伤残评定标准》《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》中残疾保险责任的规定，应当按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，七级伤残的给付比例为40%，七级的残疾保险金为8万元（20万元×40%=8万元）。第五，根据双方签订的《富源县地方煤矿职工团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险协议》第四条第三款的约定，医疗费应当是符合医疗保险报销范围内的医疗费用才属于保险赔偿范围，根据上诉人出具的医疗审核表，扣减超出医疗保险报销范围外产生的医疗费之后的医疗费数额为27284.83元，并且根据保险单明确载明的内容：意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，本案的医疗费赔偿数额应当认定为21747.86元[（27284.83元-100元）×80%]。综上，根据《人身保险伤残评定标准》，被保险人吴祥彪的损伤达不到伤残，曲靖珠源司法鉴定中心出具的鉴定意见书不能作为定案的依据，即便按照七级伤残予以判决，伤残保险金额应当在20万元保额内按照8万元予以计算，并且医疗费应当在扣减超出医疗保险报销范围外产生的费用后，按照免赔100元以及给付80%来予以认定。恒达煤矿辩称，1.关于主体，从被上诉人向一审法院提交的团体意外伤害保险单中保险人签章处可明知保险人即为上诉人，以及曲靖富源富滇村镇银行电子银行凭证、云南增值税电子普通发票可知，被上诉人所缴纳保险费是向上诉人缴纳，也是由上诉人出具发票。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第四十条之规定可知，本案被上诉人为适格的诉讼主体。2.关于送达，一审一开庭，法官当庭电话询问上诉人，上诉人回复称忘记了时间，法庭合议后决定延迟半个小时等上诉人到庭参与庭审，而上诉人仍然不到庭。3.关于鉴定，被上诉人于2020年3月26日向上诉人主张理赔事宜，但上诉人至一审庭审调查结束前均未向法院或者被保险人提出重新鉴定的主张，且曲靖珠源司法鉴定中心出具的鉴定意见书并未违反法律规定，上诉人的主张没有任何法律依据。4.关于残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第一款第（二）项规定，本案被上诉人提交的团体意外伤害保险单属于双方协商后打印的非格式条款，赔付的内容应以保单为据，即赔偿金额以20万元为限。5.关于医疗费，从被上诉人提交的团体意外伤害保险单中的保障内容第二项明确约定意外医疗费用补偿，每人保险金额为人民币三万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔100元，给付比例80%，除此之外未作其他约定，按比例给付的条款系对保险人的免责条款，在本案中属于未生效的条款，因此应当按照保单约定向被上诉人足额赔付医疗费。6.对于合同中可能涉及的免责内容，被告并未向原告履行法定的提示和明确说明的义务，对投保人及被保险人均不具有法律约束力，属于无效的条款。本案中，对于可能涉及的格式合同中的免责内容，应当履行法定的提示和明确说明义务后才发生法律效力，但没有任何证据显示保险人履行该义务，原审法院事实认定清楚，程序合法，适用法律正确。一审法院认定事实：2018年7月11日，恒达煤矿向中国财产保险曲靖市分公司投保《团体意外伤害保险》（保单号：PEAC201853030000000173）。该保单载明：被保险人共146人，理赔时被保险人员清单以投保人提供的出险当月的人员清单（煤矿和出险人员签订劳动合同和工资表）为准。保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额20万元。意外医疗费用补偿每人保险金额3万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元。保险期间自2018年7月12日零时起至2019年7月11日二十四时止。保险费共计24万元。恒达煤矿按约支付了保险费24万元。2019年5月23日，恒达煤矿的员工吴祥彪在井下作业时受伤。恒达煤矿随即将吴祥彪送至罗平县人民医院住院治疗53天。出院后，经吴祥彪委托，曲靖珠源司法鉴定中心出具曲珠司鉴中心[2019]临鉴字第1177号司法鉴定意见书，经鉴定吴祥彪胸部的损伤属柒级伤残。2019年12月27日，富源县劳动人事争议调解仲裁委员会作出富劳仲案（2019）351号裁决书确认由原告支付吴祥彪各项工伤保险费用230753.5元。2020年1月14日，恒达煤矿将相应赔偿款支付给吴祥彪。2020年8月10日，恒达煤矿与吴祥彪签订《转让协议》，约定吴祥彪将向中国财产保险曲靖市分公司主张保险金的权益转让给恒达煤矿。一审法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，恒达煤矿与中国财产保险曲靖市分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。吴祥彪作为中国财产保险曲靖市分公司《团体意外伤害保险》的法定受益人，在保险事故发生后，其与恒达煤矿达成赔偿协议且已经履行完毕的情况下，将保险金请求权转让给原告，该转让行为有效，恒达煤矿取得该保险金请求权。因此，被保险人吴祥彪在保险期限内受伤致残，被告应按保险合同的约定支付原告意外伤害保险金20万元及医疗费3万元，合计23万元。关于原告要求按照央行公布的同期存款利率标准支付自2020年3月27日起至保险金实际支付完毕的利息损失的诉求，因原、被告双方对赔偿事宜存在争议，原告向本院提起诉讼，只有诉讼终结后，才能确定被告是否具有给付保险金的义务，故被告不存在占用资金，据此原告要求支付利息的诉求，不予支持。判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司曲靖市分公司于本判决发生法律效力后十五日内向原告富源县老厂镇恒达煤矿支付保险金23万元；二、驳回原告富源县老厂镇恒达煤矿的其他诉讼请求。案件受理费4750元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司曲靖市分公司承担。二审中，上诉人向本院提交以下证据：1.团体意外伤害保险单，证明被上诉人的投保情况，意外伤残的给付限额是20万元，医疗费限额是3万元，每次免赔100元，给付80%。2.上诉人与被上诉人签订的《富源县地方煤矿职工团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险协议》，证明双方签订协议中明确约定残疾保险金是按伤残比例给付。3.人身保险伤残评定标准，证实标准当中胸部损伤导致肺叶片切除才导致七级伤残，证明被保险人达不到七级伤残。被上诉人质证认为，第一组证据三性予以认可，该保险单属于上诉人与被上诉人约定以后根据约定达成的协议，该保单也能证实上诉人是适格主体；第二组证据真实性、证明目的不予认可，该协议是复印件，该复印件是格式条款合同，该协议第七条保险期间和被上诉人向一审法院提交的原件有出入，被上诉人向一审法院提交的协议约定的保险期间是空白的而上诉人提交的这份有手填，对真实性持有异议，该协议从内容上看是格式条款，本案中并没有任何证据证明保险人向被保险人已经作出了书面或口头上的说明告知，该协议未生效；第三组证据不具有证明力，该标准是行业标准，不能证实上诉人想要证明的事实，对该组证据不予认可。被上诉人在二审中没有证据提交。本院认为，对于上诉人提供的证据，第1组在一审中已由被上诉人提供，并作为本案认定事实的证据予以认定，二审不再重复认证；第2组虽然该协议第七条保险期间和被上诉人向一审法院提交的原件有出入，但双方当事人对本案一审依据保险单认定的保险期间均无异议，故该份证据并不影响一审对保险期间这一事实的认定，而对于上诉人主张根据伤残等级按比例支付保险金额的事实，因该协议中并无具体的支付比例的相关内容，故对上诉人的该主张不予采纳；第3组因不能证实与本案当事人约定有关，故不作为认定本案事实的证据。经二审审理查明的事实与原一审审理查明的事实基本一致，二审予以确认。另查明：2018年7月11日，恒达煤矿与中国财产保险曲靖市分公司签订《富源县地方煤矿职工团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险协议》，约定：恒达煤矿为其井下所有职工投保团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险；在保险责任有效期内，被保险人在矿区遭受意外伤害，保险公司自意外伤害发生之日起180日内按本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金，并在保险单中载明免赔额、赔付比例按照每案扣除100元，门诊急诊限额500元，在保险金范围内按80%的比例给付医疗保险金；被保险人伤残的，提供保险单、被保险人户籍和身份证明、保险公司认可的县级或县级以上医疗机构出具的被保险人残疾程度鉴定书的原件或复印件后申请给付，发生医疗费的提供保险单、被保险人户籍或者身份证明、治疗医院的诊断书及医疗费用收据及发票、医疗费用明细表的原件或复印件。保险人出具的团体意外伤害保险单上保险人的签章为中国财产保险曲靖市分公司承保业务专用章，《富源县地方煤矿职工团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险协议》中未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，打印的保险人名称为“中国人民财产保险股份有限公司富源县支公司”，加盖的印章为“中国人民财产保险股份有限公司曲靖市分公司承保业务专用章”。被上诉人认可已收到团体意外伤害保险单，当事人对保险单载明的保险期限及吴祥彪的意外伤害事故发生于保险期限内均无异议。本院认为，恒达煤矿与中国财产保险曲靖市分公司签订《富源县地方煤矿职工团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险协议》不违反法律、行政法规的强制性规定，系合法有效合同，合同当事人应按合同约定履行各自义务，恒达煤矿已依约向保险人履行了保险费支付义务。本案争议焦点是：1.上诉人在本案中是否适格；2.《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是否应当适用确定伤残等级与赔付比例赔付保险金。关于上诉人在本案中是否适格的问题。根据当事人提供的证据载明的内容，可以证实本案中的承保人为中国财产保险曲靖市分公司，对于上诉人主张中国人民财产保险股份有限公司富源县支公司具备诉讼主体资格，上诉人不是本案适格被告主体的主张与事实和法律规定不符，该上诉理由不予采纳。关于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是否应当适用确定伤残等级与赔付比例赔付保险金的问题。中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协法〔2013〕88号），在于科学规范人身保险中的伤残评定程序，规范被保险人在受到伤害时，保险公司赔偿比例的合理性，不属于保险公司责任免除的范畴。本案中，被上诉人主张未收到过《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，上诉人亦没有提交证据证明其已将保险条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的文本交付投保人，同时，上诉人不能举证证明其在签发保险单的同时或者之后合理时间内，已将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》交付于被上诉人，保险单中并没有就保险金按伤残等级赔付比例的内容作出明确说明和提示，被上诉人无法知晓《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的具体内容，被保险人在发生意外伤害事故后，自行选择鉴定机构进行伤残评定，鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定的伤残等级，上诉人未能提供相应证据予以推翻。一审法院基于审理查明的案件事实，认定案涉保险事故中的受伤人员已构成柒级伤残，结合保险单确定的保险责任限额，计算确定上诉人应向被上诉人赔付的保险金数额并无不当，二审予以确认。上诉人作为保险格式条款的提供方，不能提供证据证明在收取保险费并出具保险单后向投保人交付了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及《人身保险伤残评定标准》，并对格式合同的内容进行了告知和说明，更无证据证明其已对免责条款、限责条款尽到明确说明、提示义务，故对上诉人提出的上诉理由不予采纳。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实、适用法律存在瑕疵，但判决结果并无明显不当，二审纠正瑕疵后，予以维持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》（2020年修正）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4750元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司曲靖市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘招银审判员  敖显外审判员  时劲松二〇二一年三月十七日书记员  唐 皓