广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0303民初8125号原告：刘建松，男，汉族，1959年12月6日出生，身份证住址广东省梅州市梅江区。委托诉讼代理人：赖朝仲，男，汉族，1977年1月15日出生，身份证住址广东省佛山市顺德区，系原告女婿。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地广东省深圳市罗湖区罗芳路**南方大厦****，****，统一社会信用代码91440300892305861T。负责人：李振平，总经理。委托诉讼代理人：郭婷，广东深天成律师事务所律师，执业证号14403201911117632。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师，执业证号14403199510123314。原告刘建松与被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人赖朝仲、被告委托诉讼代理人郭婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘建松向本院提出诉讼请求：1.请求被告100%全额赔付原告治疗肺癌药物“阿替利珠单抗注射液（泰圣奇）“发生费用，费用金额39360元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2020年5月8日在中山大学附属肿瘤医院确诊为晚期肺癌，已经转移到脑等身体各处。原告女儿在一年前为原告购买了被告在微信平台销售的微医保中老年癌症医疗险（保单号：PWC20194403Q00E10885），2020年6月29日，原告收到被告的理赔意见函（编号：2020[205]：称对治疗中最重要的一款药品——阿替利珠单抗注射液（泰圣奇）不能按正常100%全额赔付，仅通融按60%比例赔付。理由是：购药发票不属于医院内产生的住院医疗费用。本人无法接受其理赔决定，基于本保险产品的条款，要100%全额赔付，理由如下：1.合同条款有关住院费用的约定：被保险人在其癌症确诊之日（见8.7）后在医院住院（见8.8）期间发生的与治疗癌症相关的，应当由被保险人支付的必需且合理（见8.9）的住院医疗费用（见8.10）。阿替利珠单抗注射液（泰圣奇）是目前治疗肺癌最有效的药物之一，住院医院称也正在走此药的购进流程，而且药方也表示将把此药向有关部门申请进入国家医保用药范围；况且我们不是私自购药，是凭主治医生开具的合法有效处方去院外有合法销售资质的药物供应商购药；合同条款也没写明一定是要用所在医院院内的药，只是注明“住院期间发生的与治疗癌症相关的……”，条款约定的是时间条件，并没有约定地点条件，故药品费用发生完全符合以上“住院期间发生”赔付条件；2.经查阅大量医学资料及咨询主治医生，阿替利珠单抗注射液（泰圣奇）属条款8.13肿瘤免疫疗法保险责任范围；3.《保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。根据《保险法》有利于被保险人和受益人解释的原则，对此被告应该作出有利于原告的合理解释，100%全额赔付相关费用。中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司辩称：1.原告主张的医疗费为院外取药，不属于保险合同约定的在医院取药产生的费用，故不属于保险赔偿范围。保险责任条款约定：被保险人在其癌症确诊之日后在医院住院产生的必要且合理的住院医疗费用属于保险责任。合同释义部分条款8.3条对“医院”定义指国家卫生部医院等级分类中的三级或三级以上公立医院普通部，根据上述条款可知，保险合同约定的在医院住院期间发生的必要且合理的住院医疗费用的“住院”已经包含了地点条件即仅只医院这个地点产生的费用，若只要求时间条件则条款无需对医院进行单独释义。故综合涉案该条款内容可知，其约定的保险责任范围包含了“地点条件即医院，时间条件即住院期间”两个前提要素，本案原告主张的医疗费在医院外的药房取药产生的，显然院外药房不属于保险合同约定的医院，故对应产生的费用不属于保险责任范围。2.原告未就涉案的院外取药的情形与保险公司订立对应的保险合同关系，故保险公司不承担赔偿责任。本案原告院外取药的情形，正是因为涉案保险作为主险未承保该情形，对应的设置附加险“附加癌症院外特定药品费用医疗保险”承保该情形。该附加险需另外收费，只有在支付该险种对价的前提下，保险公司才对情形承担赔偿责任，本案中投保人未支付对应的保险费的情况下，即本案原告与保险公司之间不存在“附加癌症院外特定药品费用医疗保险”关系的情况下，故本案原告院外取药产生的费用主张保险公司赔偿是无依据的。3.原告主张理赔的药品费用，并非必要且合理的，故也不属于保险责任。本案保险公司已经根据保验合同约定，对原告在其治疗期间产生的院内费用已经进行理赔。根据原告提交疾病证明显示，“泰圣奇本院药房并未进药”，原告治疗的医院“中山大学附属肿瘤医院”作为专业的医院，都未采购该类药品，可知该药物并非唯一的治疗手段，结合原告在医院产生的其他医疗费可知，原告治疗的医院有其他治疗方式，故本案原告主张的医疗费并非必要且合理的。4.假设原告主张费用属于保险费用范围，保险公司也仅需按比例赔偿60%。本案原告投保时是以参加社会基本医疗保险身份投保的，根据赔付比例条款约定，被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例为60%。根据原告提交的医疗发票显示，原告并未使用医保结算，故应按该条款约定比例按60%赔付。经审理查明：一、2019年5月5日，原告女儿刘洁丽在被告处投保了“微医保中老年癌症医疗险”（保险单号：PWCB20194403Q000E10885），保险期间自2019年5月6日起至2020年5月5日止，并于2020年4月22日进行了续保（保险单号：PWCB20204403Q000127461），保险期间自2020年5月6日起至2021年5月5日止，保险单载明：被保险人为原告刘建松，保障项目为癌症医疗费用补偿（包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、确诊费用、住院前后门急诊医疗费用、质子重离子医疗费用），保险金额为2000000元，适用条款为《中国人民财产保险股份有限公司个人癌症医疗保险条款》（以下简称“保险条款”）。保险条款第2.3约定：被保险人在其癌症确诊之日（见8.7）后在医院住院（见8.8）期间发生的与治疗癌症相关的，应当由被保险人支付的必需且合理（见8.9）的住院医疗费用（见8.10）；被保险人以参加社会基本医疗保险（见8.19）身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例为100%；被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例为60%。保险条款第8.7约定，确诊之日是指被保险人经手术治疗或病理检查确诊罹患癌症的，以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期；被保险人未经手术治疗但后续进行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为癌症确诊日期。保险条款第8.8约定，住院是指被保险人因罹患癌症而入住医院的正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。保险条款第8.9约定，符合通常惯例指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用，医学必需指医疗费用符合下列所有条件：（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医生开具的处方药；（4）非实验性的、非研究性的项目。保险条款第8.10（3）约定，药品费指住院期间实际发生的必需且合理的、由医生开具的、具有国际药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，包含治疗癌症过程中使用的抗呕吐药物、抗排斥药物。二、2020年4月23日，原告刘建松因“反复咳嗽、咳痰半年余”入梅州市人民医院住院治疗，经检查于2020年4月27日被诊断为右肺下叶恶性肿瘤小细胞肺癌。三、2020年5月18日，原告刘建松到中山大学附属肿瘤医院住院治疗，入院诊断为右肺小细胞癌并骨、脑转移、广泛期，住院经过显示于2020年5月18日给予EP+阿替利珠单抗方案化疗1程顺利。2020年6月8日，原告到中山大学附属肿瘤医院住院治疗，住院经过显示于2020年6月8日给予EP+阿替利珠单抗方案化疗1程顺利。2020年9月7日，原告到中山大学附属肿瘤医院住院治疗，出院日期为2020年9月10日。中山大学附属肿瘤医院疾病证明载明治疗意见：目前国内CFDA已批准阿替利珠单抗注射液（商品名：泰圣奇）联合EP方案作为广泛期小细胞癌一线治疗适应症，泰圣奇因本院药房暂未进药，病人自往资质齐全的社会药房购买该药。原告依照中山大学附属肿瘤医院医生于2020年5月18日、2020年6月8日、2020年9月7日开具的处方单，向广东德信行大药房连锁有限公司自费购买了1盒阿替利珠单抗注射液，向国药控股广州有限公司自费购买了2盒阿替利珠单抗注射液，每盒单价32800元，共计花费98400元。四、2020年6月29日，被告向原告出具了理赔意见函，该意见函载明：广东德信行大药房连锁有限公司开具的购药发票不属于医院内产生的住院医疗费用，故不在中国人民财产保险股份有限公司个人癌症医疗保险条款保障范围内，鉴于药品的治疗作用，通融将本次发票按照未经社保报销情况给予60%比例赔付。被告于2020年9月17日、2020年9月23日、2020年11月23日分别向原告赔付了19680元，共计赔付59040元。本院认为，本案为健康保险合同纠纷，本案争议的焦点在于：原告在院外购买阿替利珠单抗注射液支出的药品费，是否属于保险理赔的范围以及如需理赔，赔付比例如何确定。原告主张被告应100%赔付原告治疗肺癌药物“阿替利珠单抗注射液（泰圣奇）”发生费用。被告以原告主张的上述药品系院外购药，不属于保险理赔范围为由拒绝理赔，并辩称即便属于理赔范围，因原告未以社保结算，其仅应按照保险条款约定按60%进行赔付。对此，本院认为，被告的上述抗辩依法不能成立，理由为：首先，根据中山大学附属肿瘤医院出具的疾病证明、处方单及出院记录可知，原告购买阿替利珠单抗注射液均系依据医院医生开具的处方单而购买，且医院在疾病证明中明确载明阿替利珠单抗注射液联合EP方案作为广泛期小细胞肺癌一线治疗适应症，因医院药房暂未进药，病人自往资质齐全的社会药房购买该药，可见该药品系治疗原告疾病必需且合理的药品。其次，根据保险条款对药品费的释义可知，双方并未约定将被保险人在住院期间根据医生处方外购药品发生的费用排除在保险人保险责任范围之外。最后，原告主张阿替利珠单抗注射液属于自费药品，无法通过社保卡予以结算，从双方的庭审陈述可知，被告确认如果原告系在院内取药而产生的自费费用，赔付比例为100%。本院认为，赔付比例如何确定不能仅凭该药品在何处取得来判断，原告在住院期间已履行了保险条款约定的以社保身份就诊结算的义务，原告购买的该药品系住院期间治疗所需药品并在实际治疗中予以使用，故对被告关于原告在院外购买该药品而未使用社保结算应按照保险条款约定赔付60%的主张，本院不予采纳。综上，本院认为，被告应向原告支付理赔款39360元（98400元-59040元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百六十二条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告刘建松支付理赔款39360元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费392元，由被告负担。上述受理费人民币392元原告已预付，被告应在本判决生效之日起十日内迳付原告。本判决为终审判决。审判员 胡 爱二〇二一年三月三十日书记员 危梦雅