安徽省广德市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖1822民初42号 原告：陈燕，女，1989年4月8日生，汉族，住安徽省广德市。 委托代诉讼理人：黎逢成，安徽宣广律师事务所律师。 张颖，安徽宣广律师事务所律师。 被告：华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司，住所地安徽省宣城市经济技术开发区水阳江路以南银桥湾小区62栋1-1、4-1、5-1号，统一社会信用代码913418006868519099。 负责人：张纲，经理。 委托诉讼代理人：徐丰，安徽锦宣律师事务所律师。 原告陈燕与被告华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司（以下简称华夏人保）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案受理后，依法适用普通程序于2021年1月25日公开开庭对本案进行了审理。原告委托诉讼代理人黎逢成，被告委托诉讼代理人徐丰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈燕向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告返还第四期保险费3746.4元、赔付华夏附加常青树重大疾病保险金160000元、赔付华夏医保通费用补偿医疗保险金27409.54元，合计191155.94元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年10月1日，原告在被告处投保人身保险，保险险种为华夏常青树两全保险、华夏医保通费用补偿医疗保险、华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)，双方签订书面《保险合同》?保单合同编号为8808112017016588。其中华夏常树两全保险(全能版)保险金额为160000元，华夏医保通费用补偿医疗保险年度限额为1000000元、终身给付限额为5000000元，华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)保险金额为160000元，每年保费合计为3746.40元。华夏常青树两全保险和华夏附加常青树重大疾病保险保险期满曰为终身，交费期满日为2037年10月2日零时，华夏医保通费用补偿医疗保险的保险期限为每一个缴费年度，现原告已经续保到第四个缴费年度。2020年3、4月份，原告出现右侧下眼睑跳动，且发作频率持续时间延长，且延及到同侧面部、口角等部位。2020年5月20日，原告到浙江省湖州吴兴区人民医院就诊，初步诊断为右眼睑痉挛、右面肌痉挛。2020年6月15日，原告到上海市复旦大学华山医院进一步就诊，该院诊断为右侧面肌痉挛。2020年6月19日，全麻下行“颅神经微血管减压术，颅骨成形术(修补术)”:手术顺利，恢复较好，于2020年6月23日出院共计支出医疗费40791.78元，其中医保支付13382.54元，个人支付27409.54元。原告出院后，根据与被告签订的《保险合同》的约定，要求被告履行赔付义务。被告在收到原告的赔付申请及全部理赔资料后，也愿意按照保险约定对原告予以赔付，即同意赔付重大疾病保险金160000元、医疗费27409.54元，并愿意退还第四保险缴费年度的保费。2020年11月下旬，被告又告知原告，又无法对原告予以赔付。原告认为，根据原告与被告签订的《保险合同》中的《华夏人寿保险股份有限公司附加常青树重大疾病保险(全能版)》10.9重大疾病第55项的“脑手术”的约定，原告2020年6月19日在负担大学华山医院的“颅神经微血管减压术，颅骨成形术”属于颅脑手术，应归属于被告认定的重大疾病类型，被告应当向原告支付华夏附加常青树重大疾病保险金160000元、赔付华夏医保通费用补偿医疗已经发生的医疗费27409.54元。根据附加常青树重大疾病保险2.1保险责任重大疾病保险金第二项的约定，被告给付重大疾病保险金后，该附加合同及主合同终止，应退还原告重大疾病确诊之日的已交保费3746.4元。现原告为维护自身合法权益，特起诉，请法院依法予以支持。 华夏财保辩称，1、答辩人认为被答辩人在案涉保险合同的投保过程中，违反了投保人的如实告知义务，系带病投保，而该行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，答辩人有权解除保险合同，请求法庭确认案涉保险合同已解除。 首先，被答辩人投保案涉保险合同的时间为2017年10月1日，其在答人提供的书面个人情况告知书中填写的第八项是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病或者上述未提及的疾病选项中选择了无。而在被答人向答人索赔后，答辩人经调査发现，被保险人在2016年7月27日因为面肌痉挛在湖州市中心医院就诊，而本案被答人的索赔原因正是由于面部痉挛而导致的颅脑手术，综上可以看出，被答人在明知患有相关疾病的情况下，向答辩人投保，并故意不如实告之。 其次，答辩人就案涉保险合同投保人的如实告知范围等均已向投保人尽了书面的提示和告知义务，并且投保人已明知。本案所涉保险合同投保采用的是电子投保，被答人需在自己手机上进行投保操作勾选个人情况告知书以及阅读相应的免赔条款等情形，其他人无法代操作，由此，答辩人已履行相应告知义务，合同义务已履行。退一步说，如果法庭认为答辩人应当承担给付赔偿金责任，根据案涉的医保通保险条款第2.3条第二款第一项的约定，实际发生医药费经报销后，应当扣除1万元免赔率，结合本案，被答辩人主张的医药费已经农合报销部分，剩余部分应当扣除1万元免赔率。综上，在本案中，被答辩人故意不履行如实告知义务，带病投保系事实，答辩人就相应条款也已向被答辩人尽了提示和告知义务，根据案涉保险合同及保险法的相关规定，答辩人有权解除合同，并不支付赔偿金，请求法庭确认案涉保险合同已解除，驳回原告诉请。 经审理查明，本案事实如原告所诉称。 以上事实有原告提供的保险合同、浙江省湖州吴兴区人民医院病历及疾病诊断证明、上海复旦大学华山医院病历、MR诊断报告单、住院病案、入院记录、手术记录、出院记录、复旦大学华山医院医疗费票据，被告提供的湖州中心医院就诊记录照片2张、个人情况告知书、人身保险投保提示书、微信回访材料录音及双方当事人的当庭陈述在卷佐证。 本院认为：原告诉请的三项赔偿，被告对退还第四期保费无异议，本院予以认定，不再赘述。本案的争议焦点为，一、被告应否按照华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)赔付原告保险金160000元；二、医疗费是否扣除1万元的免赔额。 （一）原被告间依法成立保险合同关系，受合同约束。2020年6月原告在复旦大学华山医院所做的“颅神经微血管减压术，颅骨成形术”属于颅脑手，应归属于被告认定的重大疾病类型，发生在保险期间内，被告应当按照华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)条款第2.1第二项的规定，向原告支付华夏附加常青树重大疾病保险金160000元。关于原告在投保前未履行如实告知的义务，本院认为，根据被告提供的材料，仅能反应原告曾在2016年因面肌痉挛在医院开药的情况，该次就诊并非属于重大诊疗，原告于2017年10月投保，保险事故发生在2020年6月，不能说明2016年的诊疗对2020年的保险事故的发生有严重影响，也不能说明原告在投保前故意或者重大过失不履行如实告知义务。此外，根据保险合同第8.3条及保险法的规定，自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任，本案保险事故发生距离保险合同成立接近3年，被告无权拒绝赔付保险金，故被告不履行赔付义务的抗辩本院不予采纳。 （二）根据保险法的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明。本案中，被告华夏人寿既未在保险单中作出免赔额的提示，也未以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明，仅仅在保险合同中用普通字体加以规定，根据民法典的规定，该免赔额的条款不成为合同的内容。故本院对被告抗辩医疗费扣减1万元的免赔额的意见不予采纳。 关于保险合同解除问题，因原告购买了华夏常青树两全保险、华夏医保通费用补偿医疗保险、华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)三种保险，三种保险的保险期及缴费期满日均不同，案涉赔偿的仅有华夏医保通费用补偿医疗保险、华夏附加常青树重大疾病保险(全能版)两种保险，被告并未明确保险合同的解除的具体险种，也并未提出解除合同的依据，本案只涉及保险金的赔付问题，不予一并处理。被告可依据保险合同的约定与原告协商或者另行主张权利。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条之规定，判决如下： 被告华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告陈燕华夏附加常青树重大疾病保险保险金160000元，华夏医保通费用补偿医疗保险保险金27409.54元，退还原告陈燕第四期保险费3746.4元，共计191155.94元。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4120元，由华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审 判 长  黄俊婷 人民陪审员  周又玲 人民陪审员  戴继明 二〇二一年三月五日 书 记 员  丁 鹏 附相关法律条文： 1、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 2、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款” 3、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。 4、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。