湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘10民终221号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司郴州中心支公司，住所地湖南省郴州市北湖区龙泉路**龙泉名都**门面及****室。负责人：钟慧，该公司经理。委托诉讼代理人：陈阳波，湖南锐鹏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：房六花，女，1958年8月4日出生，汉族，住湖南省桂阳县。委托诉讼代理人：刘涛，湖南银光律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：刘孝辉，男，1991年9月1日出生，汉族，住湖南省桂阳县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司郴州中心支公司（以下简称平安保险郴州中心支公司）因与被上诉人房六花、刘孝辉机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省桂阳县人民法院（2020）湘1021民初1833号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷和通知各方当事人到庭接受询问调查后，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安保险郴州中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判平安保险郴州中心支公司赔偿房六花各项损失503,915.44元；2.本案一、二审诉讼费用由房六花、刘孝辉负担。事实和理由：1.根据平安保险郴州中心支公司与刘孝辉签订的保险条款约定，医疗费应按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准进行核定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，平安保险郴州中心支公司不负责赔偿；虽然《最高人民法院关于审理人身损。赔偿案件适用法律若干问题的解释》未将医疗费限定在医保医疗费用范围之内，但并不意味着平安保险郴州中心支公司必须承担全部医疗费用，平安保险郴州中心支公司是根据保险条款的约定进行赔偿，超出保险条款约定的医疗费用，应当由侵权人自行承担；为使本案能够得到公平、公正处理，平安保险郴州中心支公司再一次提出对房六花的医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的用药费用进行鉴定的申请，恳请二审法院予以准许。此外，根据房六花的医疗费用情况，平安保险郴州中心支公司不应承担的损失金额（核减金额）为16,000元。2.根据房六花的实际情况，其生活基本能够自理，其护理依赖系数最多不应超过30％，故其后续护理费应认定为91,840.5元（61,227元/年×5年×30％），一审判决对房六花的后续护理费确定为122,454元（61,227元/年×5年×40％）错误，依法应予改判。3.一审中，平安保险郴州中心支公司、刘孝辉均向一审法院申请了重新鉴定，而在选取鉴定机构时，一审法院要求平安保险郴州中心支公司、刘孝辉各支付房六花差旅费1000元，多退少补，但房六花并未提供相应票据核算。为进行重新鉴定，平安保险郴州中心支公司先行垫付了重新鉴定费用1800元和检查费用1079.5元，一审法院对上述费用应当进行处理。据此，一审法院不对平安保险郴州中心支公司垫付的重新鉴定费用1800元、检查费用1079.5元、差旅费1000元进行处理错误。房六花辩称：1.房六花住院期间所用药品均由医院开具，并非房六花自行购买，且所有药品均用于治疗伤情；保险公司与刘孝辉是否在保险合同中约定非医保费用应予扣除，与受害人房六花无关。因此，房六花的医疗费不存在应当扣除非医保费用的情况。2.房六花构成部分护理依赖，根据法律规定，房六花的后续护理费应按照50%的赔偿系数进行计算，一审判决按40%计算，已低于法定标准，且房六花目前仍因偏瘫卧床休养，并非平安保险郴州中心支公司所称的恢复状况良好。因此，平安保险郴州中心支公司主张按照30%的赔偿系数计算房六花的后续护理费，不应得到支持。3.重新鉴定费用是因平安保险郴州中心支公司和刘孝辉提出重新鉴定申请而产生的费用，因房六花行动不便，需要两人共同陪同去长沙做鉴定，而重新鉴定的鉴定结论与第一次鉴定的结论是一致的。因此，重新鉴定费用应全部由申请方平安保险郴州中心支公司承担。综上，请求驳回上诉，维持原判。刘孝辉辩称：1.超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用应由平安保险郴州中心支公司承担，这才符合刘孝辉与平安保险郴州中心支公司签订保险合同的目的。2.关于房六花的后续护理费，刘孝辉同意平安保险郴州中心支公司的答辩意见。3.重新鉴定的费用，一审法院应当予以处理。综上，请求依法判决。房六花向一审法院起诉请求：1.依法判令刘孝辉赔偿房六花各项损失1,000,866.12元（附清单）；2.判令平安保险郴州中心支公司在机动车交通事故责任强制保险、商业保险赔偿责任限额内承担赔偿责任；3.本案的诉讼费用由刘孝辉、平安保险郴州中心支公司负担。一审法院认定事实：2019年9月19日晚上，刘孝辉驾驶湘Ｌ3××**号小型轿车从桂阳县雷坪镇梧桐村出发，沿着省道Ｓ349线由西向东驶往桂阳县洋市镇圩。18时50分许途经Ｓ349线桂阳县××镇××楼村路段时，撞上在道路上行走的房六花，造成车辆受损、房六花受伤的道路交通事故。2019年10月19日，桂阳县公安局交通警察大队出具桂公交认字［2019］ＧＪ056号道路交通事故认定书，认定，刘孝辉承担事故的主要责任，房六花承担事故的次要责任。此次交通事故发生当日，房六花受伤被送往桂阳县第一人民医院住院治疗，2020年3月19日出院，共住院182天。房六花出院诊断为：1.脑挫裂伤并脑内血肿、ＳＡＨ；2.右侧顶骨骨折；3.左侧外展神经麻痹；4.双肺挫伤；5.右锁骨骨折；6.多处软组织挫伤；7.左肾上占位病变。出院医嘱为：1.全休半年，加强营养；2.带药出院口服；3.加强患肢功能锻炼，随诊，2周后复诊。住院期间，房六花产生住院治疗费75282.2元、门诊西药费2268元和门诊肌电图855元。2020年4月9日，湘南学院司法鉴定中心接受房六花丈夫何炳文的委托对房六花之伤残程度鉴定和护理依赖程度鉴定，房六花于当日在湘南学员附属医院花费门诊肌电图855元。2020年4月13日，湘南学院司法鉴定中心作出湘学司鉴中心［2020］临鉴字第469号、470号司法鉴定意见书。第469号鉴定意见书的鉴定意见为：房六花左侧上肢现状态属伍级伤残等级；第470号鉴定意见书的鉴定意见为：房六花现状态属部分护理依赖。房六花因此次鉴定产生鉴定费1500元、照相费50元。此后，房六花、刘孝辉未能对此次交通事故赔偿事宜协商一致，房六花于2020年6月1日向一审法院提起诉讼。案件审理过程中，刘孝辉、平安保险郴州中心支公司对房六花的伤残等级和护理依赖程度提出异议，并向一审法院申请重新鉴定。经一审法院委托，湖南法证司法鉴定中心对房六花的伤残程度、护理依赖程度进行重新鉴定，并于2020年9月10日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：房六花因交通事故致颅脑损伤后遗留左上肢瘫（肌力2级以下）评定为五级伤残；其护理依赖程度为部分护理依赖，因为伤情愈合后无法准确判断，建议鉴定五年（2025年）之后护理依赖再行评定。平安保险郴州中心支公司称其支付重新鉴定费用1800元、检查费1079.5元、差旅费1000元（多退少补）共计3879.5元要求房六花负担。另查明，刘孝辉系湘Ｌ3××**号小型轿车的所有人，并为该车投保了交强险和保险额为500000元的商业三者险含不计免赔险，保险期间均是自2019年4月4日10时起至2020年4月4日24时止，此次事故发生在保险期内。再查明，房六花和其丈夫何炳文长期种植烤烟至今，家中收入主要来源于烤烟种植。此次事故发生后，刘孝辉已赔偿房六花23,000元、平安保险郴州中心支公司已赔偿房六花40,000元。一审法院认为，道路交通事故责任者对道路交通事故造成的损害应承担相应的民事责任。桂阳县公安局交通警察大队就本案交通事故作出了责任认定书，认定刘孝辉承担此次事故的主要责任，房六花承担次要责任。对该责任认定书，各方均未提出异议，交警部门的责任划分认定能客观反映事故当事人的责任，予以确认。结合本案具体情况，酌情确定刘孝辉承担交通事故80%的责任，房六花承担交通事故20%的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定以及参照湖南省统计局公布的本案一审辩论终结前的上一年度即2019年度的相关数据，结合房六花的主张，核定房六花因此次交通事故损失的项目和数额如下：1.医疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。此规定并未将医疗费限定在医保医疗费用的范围内，实际上，非医保用药也是用于治疗交通事故中被侵权人的伤情，属于医疗费用的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费用项目，且医院用什么药物治疗是根据伤者的具体伤情来确定，并不是伤者自己能控制的。因此，平安保险郴州中心支公司申请对房六花医疗费用中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的用药费用（即自费金额）进行鉴定，不予支持。据此，房六花的医疗费共计79,260.2元（75,282.2元+2268元+855元+855元）。2.住院伙食补助费。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，计10,920元（住院天数182天×60元/天）。3.营养费。房六花构成伤残，结合本案实际情况，酌情营养费确定为2000元。4.误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。房六花年龄超过六十周岁，未提供收入证明，但其有劳动能力，且有证据证明其从事相关劳动的，应参照其从事的行业上一年度在岗职工的平均标准，根据其劳动能力状况按一定比例予以计算。故房六花主张误工费为22,204元（住院天数182天×122元/天，2018-2019农林牧渔业在岗职工工资为124.15元/天），不违反法律规定，予以支持。5.护理费。房六花因交通事故构成伤残，需要护理，房六花主张护理费为30,576元（住院天数182天×168元/天，按城镇居民及其他服务业在岗职工工资为167.75元/天），不违反法律规定，予以支持。6.残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。房六花主张残疾赔偿金为430,293.6元（39,842元×18年×60%），符合法律规定，予以支持。7.后续护理费。定残后护理费的期限应根据受害人年龄、健康状况等因素确定，但受害人在定残时不满六十周岁的，定残后护理期限最长不超过二十年。受害人定残时年满六十周岁的，年龄增加一岁减少一年。七十五周岁以上的，按五年计算。按本案重新鉴定后的意见，结合房六花实际情况和主张，定残后，房六花的后续护理费为122,454元（5年×61,227元/年×40%，城镇居民及其他服务业在岗职工工资为61,227元/年）。8.鉴定费。房六花因交通事故受伤进行了司法鉴定，主张鉴定费1550元，其提供了票据加以证明，予以支持。9.交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。房六花主张交通费用1820元，虽未提交相应票据，但房六花受伤就医必然发生一定的交通费用，结合本案实际情况，酌定支持交通费1000元，超出部分，不予支持。10.精神损害抚慰金。房六花因交通事故造成五级伤残，房六花主张精神抚慰金25,000元，不违反法律规定，予以支持。以上1-10项损失共计725,257.8元。刘孝辉就发生交通事故的车辆在平安保险郴州中心支公司投保了交强险、商业三者险。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。具体到本案中，平安保险郴州中心支公司应在交强险责任限额内先行赔偿房六花医疗费用（医疗费、住院伙食补助费、营养费）10,000元和伤残赔偿费用（误工费、残疾赔偿金、护理费、护理依赖、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金）110,000元，共计120,000元。超出交强险以外的损失部分605,257.8元（725,257.8元-120,000元），由平安保险郴州中心支公司在500,000元不计免赔商业三者险责任限额内赔付房六花计484,206.24元（605,257.8元×80%）。由于未超过保险限额，刘孝辉在本案中无需另外赔偿。刘孝辉垫付的23,000元和平安保险郴州中心支公司垫付的40,000元，平安保险郴州中心支公司在赔付房六花时应予以扣除，故平安保险郴州中心支公司实际向房六花支付赔偿款541,206.24元（604,206.24元-23,000元-40,000元）。刘孝辉就已垫付的23,000元医疗费可另向平安保险郴州中心支公司主张权利。关于鉴定费。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”之规定，房六花因交通事故受伤，其损失认定须以损失程度鉴定为依据，由此产生的检测费和鉴定费属于因交通事故产生的必要、合理费用，该费用应由平安保险郴州中心支公司赔付。关于诉讼费用。根据《中华人民共和国保险法》第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”之规定，本案当事人未证实诉讼费用以及其他必要的、合理的费用在合同另有约定，最终认定保险公司承担理赔责任，因此保险公司应当承担案件诉讼费用，故对平安保险郴州中心支公司主张其不承担鉴定费、诉讼费以及申请重新鉴定产生的费用由当事人按比例分摊的抗辩理由，不予采纳。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条之规定，判决：“一、由被告中国平安财产保险股份有限公司郴州中心支公司赔偿原告房六花等各项损失共计541,206.24元，限本判决生效后十五日内履行完毕；二、驳回原告房六花的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13,808元，减半收取计6904元，由原告房六花负担3170元，被告中国平安财产保险股份有限公司郴州中心支公司负担3734元。”二审中，当事人没有提交新证据。本院除对一审查明的事实予以确认外，另查明：房六花在一审中陈述：“（差旅费）实际花费1500元，房六花坐在轮椅上无法自理，需要人陪同，就是两个人的伙食费、住宿费、交通费等，超过部分的500元房六花也不再增加诉请”。本院认为，本案二审的争议焦点为：一、是否应准许平安保险郴州中心支公司提出的对房六花医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗费用进行鉴定的申请，以及是否应核减超出费用16,000元；二、房六花的后续护理费应如何确定；三、是否应对平安保险郴州中心支公司垫付的重新鉴定费用、检查费用、差旅费进行处理，如应处理，应如何处理。关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，平安保险郴州中心支公司在一、二审中均未提供案涉保险合同的保险条款，亦未举证证明其与刘孝辉之间存在约定其不赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用的保险条款，以及其已对该保险条款向刘孝辉作出明确说明，依照上述法律规定，该保险条款对刘孝辉不产生效力。平安保险郴州中心支公司上诉申请对房六花超出上述标准的用药费用进行鉴定，并主张核减超出标准的费用16,000元，缺乏合同和法律依据，本院不予支持。关于争议焦点二。本案中，经两次鉴定，房六花的护理依赖程度均为部分护理依赖，一审判决根据房六花的护理依赖程度和实际情况，参照《人身损害护理依赖评定》（GB/T31147-2014）附录B“部分护理依赖：按完全护理依赖费用50%计算”的规定，酌定房六花后续护理费的赔付比例（系数）为40%，并认定其后续护理费为122,454元并无不当，本院予以维持。平安保险郴州中心支公司上诉主张房六花的后续护理费赔付比例（系数）不应超过30%，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于争议焦点三。首先，根据房六花的一审陈述，结合房六花的实际情况，即使其未提供相应票据予以核算，亦可确认其因重新鉴定支出差旅费不少于1000元的事实具有高度可能性，本院依法对该事实予以确认。因房六花未主张超出1000元部分的差旅费，其放弃部分民事权利不违反法律规定，故本院认定其因重新鉴定产生的差旅费为1000元；其次，因重新鉴定作出的鉴定意见与房六花此前自行委托鉴定作出的鉴定意见一致，重新鉴定申请人的鉴定目的（反驳主张）并未实现，故因重新鉴定产生的鉴定费、检查费、差旅费等费用均应由申请重新鉴定的申请人承担；最后，刘孝辉、平安保险郴州中心支公司均为重新鉴定的申请人，平安保险郴州中心支公司垫付上述费用后，可另行按照双方之间的合同约定或者其他约定向刘孝辉主张。据此，一审法院在平安保险郴州中心支公司垫付上述费用及确认前后两次鉴定的鉴定意见一致后，判决上述费用暂由平安保险郴州中心支公司承担，并无不当，本院予以维持。平安保险郴州中心支公司以其与刘孝辉均为重新鉴定的申请人、其已垫付相关费用、房六花未举证证实其实际差旅费等为由，上诉主张一审判决对上述费用未予处理错误，依据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人平安保险郴州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费732元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司郴州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张九香审判员  许斌海审判员  雷金梅二〇二一年三月五日法官助理孙宝乐书记员唐旭超附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。