北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终2386号上诉人（原审原告）：孙振存，男，1955年9月25日出生，汉族，住山东省菏泽市牡丹区。委托诉讼代理人：曹金伶，女，1976年7月3日出生，汉族，住北京市怀柔区。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街17号。负责人：郭少军，总经理。委托诉讼代理人：张一庆，北京市逢时律师事务所律师。上诉人孙振存因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2020）京0101民初11858号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。孙振存上诉请求：1.人保公司赔偿孙振存伤残保险金10万元、意外医疗费用补偿保险金1万元、门急诊医疗费用2000元，总计112000元；2.一、二审诉讼费由人保公司负担。事实与理由：根据保险单，按照《意外伤害保险条款》，意外身故、残疾每人给付保险金额为10万元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿每人1万元，每次事故门急诊医疗费限额2000元，给付比例为80%，每次事故免赔率为100元。一审法院判决未按照条款支持我意外医疗费用补偿1万元。人保公司辩称，人保公司对于一审判决亦有异议，但未提出上诉。人保公司不同意孙振存的上诉请求，意外医疗费用补偿系用于补偿填平孙振存的实际损失，但孙振存实际发生的门急诊医疗费用并未超出门急诊医疗费限额，孙振存也没有住院，故孙振存主张人保公司赔付意外医疗费用补偿没有依据。且一审法院在确定门急诊医疗费赔付金额时未考虑免赔率。孙振存向一审法院起诉请求：1.要求人保公司支付孙振存保险赔偿金100000元、医疗费用补偿10000元、门急诊医疗费1600元、事故免赔额100元，总计111700元；2.诉讼费由人保公司负担。一审法院认定事实：肖延平通过电话投保向人保公司投保了案涉机动车车上人员补充意外伤害保险。根据孙振存提供的保险单，列明的保障内容为：按照《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额：￥10000元；每次事故门、急诊限额￥2000元；给付比例：80%；每次事故免赔额￥100元。根据人保公司提供的意外伤害保险条款，残疾保险责任为：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准》中对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。孙振存主张，投保人从未收到过上述保险条款。人保公司主张，已经向投保人送达保险条款，并对免责条款尽到了提示及解释说明的义务，但被告并未提供证据予以证明。孙振存提供的医疗门诊收费票据金额共计6520.26元。另查，孙振存因本次事故于2020年7月在北京市西城区人民法院分别起诉了刘宏伟、中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司以及黄月明、中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，就本次事故的医疗费部分，孙振存在上述两案中分别获得赔偿1000元。一审法院认为，对保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人保公司未举证证明其对保险条款进行了送达并尽到了对免责条款的提示、说明义务，故法院认为人保公司关于应依据伤残等级确定伤残保险金为10000元的答辩意见不能成立，人保公司应依据保险单载明的保险金额赔偿孙振存伤残保险金100000元。关于医疗费部分，因保险单的保障内容中已经载明附加意外伤害医疗的保障项目为：意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额2000元，该部分约定意思明确，人保公司关于医疗费部分应以门、急诊费用限额2000元为准进行赔付的答辩意见，具有合同依据，法院予以采信。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于判决生效后十日内支付孙振存保险金102000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，双方当事人均未提交新的证据，对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，本案上诉争议焦点为一审判决确定人保公司赔付孙振存的金额是否适当。本案中，案外人肖延平以孙振存为被保险人，向人保公司投保机动车车上人员补充意外伤害保险，保险期间自2018年8月1日零时起至2019年7月31日二十四时止。现孙振存因发生保险事故，依约向人保公司主张理赔依据充分。关于赔付金额，应当依据双方保险合同及条款约定予以确定。在案《机动车车上人员补充意外伤害保险单》载有：“保障内容：第一组被保险人，人数：2人：1.按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100,000.00元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥10,000.00元，每次事故门、急诊限额：￥2,000.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80%”。根据上述《机动车车上人员补充意外伤害保险单》，孙振存发生保险事故后依约所能获得保障项目包括：1.意外身故、残疾保险金；2.意外医疗费用补偿；3.门急诊限额。在案《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》约定：“本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”，且上述保险条款亦约定：“对于被保险人在每次意外伤害中所指出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按照本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”孙振存在本案中所提交医疗门诊收费票据金额共计6520.26元，其在其他两案中已经分别获得赔偿1000元，其剩余医疗费数额应为4520.26元。上述剩余4520.26元医疗费中，2000元在门、急诊限额项下按照合同约定扣除免赔额及给付比例计算后，人保公司应当给付孙振存1520元；2520.26元应当由人保公司在意外医疗费用补偿项下予以给付。综合以上，人保公司依约应给付孙振存意外身故、残疾保险金100,000.00元、门急诊限额1520元、意外医疗费用补偿2520.26元，以上合计104040.26元。一审法院对于保险责任及理赔项目认定正确，但理赔金额计算有误，本院予以纠正；孙振存上诉主张部分成立，本院予以支持。综上所述，孙振存的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销北京市东城区人民法院（2020）京0101民初11858号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内支付孙振存保险金104040.26元；三、驳回孙振存的其他诉讼请求；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1267元，由孙振存负担10元（已交纳），由中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担1257元（于本判决生效后七日内交至原审法院）；二审案件受理费50元，由孙振存负担10元（已交纳）；由中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担40元（于本判决生效后七日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  施 忆审 判 员  蒋春燕审 判 员  朱 印二〇二一年三月二十六日法官助理  周 珍书 记 员  赵鸿飞