吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉07民终259号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司松原中心支公司，地址吉林省松原市宁江区。法定代表人：阎旭，副总经理。委托诉讼代理人：秦雪，公司员工。被上诉人（原审原告）：刘秀杰，女，1977年7月15日生，汉族，现住吉林省松原市宁江区。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司松原中心支公司（以下简称太平洋人寿松原支公司）因与被上诉人刘秀杰保险合同纠纷一案，不服宁江区人民法院(2020)吉0702民初4298号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人太平洋人寿松原支公司的委托诉讼代理人秦雪，被上诉人刘秀杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。太平洋人寿松原支公司上诉请求：撤销宁江区人民法院(2020)吉0702民初4298号民事判决，依法改判驳回刘秀杰全部诉讼请求或发回重审。事实与理由：一、被上诉人主体错误，不具有重大疾病保险金申请资格。根据保险合同约定，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人，本案为案外人王雪健。二、原审判决根据松原市中心医院2020年6月7日的住院病历记载的“双侧基底节腔隙性脑梗死”字样就认定被保险人王雪健患有“双侧基底节腔隙性脑梗死”属于认定事实错误。1.刘秀杰提供的病历中并没有通行的医学诊断标准检查报告确诊为被保险人患有“双侧基底节腔隙性脑梗死”，同时王雪健此次住院治疗的是痛风性关节炎，并无任何证据显示被保险人治疗的疾病是“双侧基底节腔隙性脑梗死”。2.保险合同10.1.3中也已经约定轻微脑中风的疾病标准，轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。本案双方签订的保险合同有效，双方应当按照保险合同约定履行。而且，本条的诊断标准并不属于不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。而是根据现有的通用的医学标准设置的条款。根据我国现行的通用的医疗标准对“双侧基底节腔隙性脑梗死”的确诊，需要头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，才能够进行确诊。3.根据附加保险条款第3.2条的约定，申请保险金时，保险人有权对保险人进行复检，为了公平起见，申请理赔时保险人便要求被保险人进行复检，但被保险人拒绝复检。三、诉讼过程中，上诉人申请法院对被保险人是否患有“双侧基底节腔隙性脑梗死”疾病进行鉴定，但原审法院拒绝，属于程序违法。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求，予以改判。刘秀杰答辩称：一、刘秀杰具备诉讼主体资格。本案属于保险合同纠纷，刘秀杰作为投保人与保险公司形成了保险合同关系，其依据合同有权利起诉保险公司。保险公司上诉主张的是依据保险合同的约定，将赔偿款按照其工作程序向谁付款的问题，是属于保险理赔款的去向问题，不能影响投保人作为原告主张合同义务。二、本案符合保险理赔的要求。首先，原审法院并非像保险公司所称依据病历就认定患病，医院的诊断是依据“CT检查：双侧基底节区点低密度影等，脑白质异常”，然后被诊断为“双侧基底节腔隙性脑梗死”，绝非如上诉人所说的未经正规检查。另外，上诉人主张复检属于无理要求，中国保监会发布的《健康管理办法》第二十三条规定：“保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被诊断疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。根据保险合同条款，本案被保险人只要患有此种疾病，就具备了理赔标准，绝不是这种病治不好了才赔付。综上，请求二审法院驳回上诉维持原判。刘秀杰原审诉称：2015年12月23日，原告作为投保人和保险受益人，为被保险人王雪健（原告之子）和被告保险公司签订了一份人寿保险合同（保险单号0600***65），附加投保险种为“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”，并按照合同约定定期支付保险费用至今，保险期间自2016年1月1日起至终身止。2020年6月7日，被保险人王雪健因身体不适到松原市中心医院检查，被诊断为“双侧基底节腔隙性脑梗死”，该疾病属于该合同2项下10.1.3约定的特定疾病范围，应属保险理赔项目。原告因此向被告提出理赔申请，但被告以“不属于条款约定的保险责任”不予理赔，故原告诉至法院，要求：1.被告立即支付原告特定疾病保险金36000元；2.被告承担原告的律师费4000元；3.被告承担诉讼费用。太平洋人寿松原支公司原审辩称：按照原告提交至我司的病例，其提供的理赔资料不符合合同条款10.1.3项约定的特定疾病赔付范围，所以不予赔付。原审法院经审理查明：2015年12月23日，刘秀杰作为投保人和保险受益人与太平洋人寿松原支公司签订保险合同两份，被保险人为王雪健（原告之子），保险单号分别为0600**265、060**3，两份保险合同投保险种均为金佑人生终身寿险（分红型）A款，附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款。基本保险限额分别为13万元、5万元，保险期间自2016年1月1日起至终身，附加险合同的有效金额为主险合同的有效保险金额。刘秀杰依约交纳了保险费。中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款第2.3条保险责任约定：在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：特定疾病提前给付保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益3人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。保险A款条款第10.1.3条约定：轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。2020年6月7日，被保险人王雪健因身体不适到松原市中心医院检查，被诊断为“双侧基底节腔隙性脑梗死”。保险事故发生后，原告依据保险合同向太平洋人寿松原支公司进行理赔，太平洋人寿松原支公司于2020年7月14日作出理赔决定通知书，依据为不属于条款约定的保险责任。上述事实，由原、被告当庭陈述，保险单、保险条款、保险费票据、住院病案、出院诊断书、理赔决定通知书等证据在卷为凭，足以认定。原审法院认为，原、被告之间签订保险合同系双方的真实意思表示，合同合法有效应受法律保护。刘秀杰作为投保人和受益人，有权向太平洋人寿松原支公司主张保险权益。刘秀杰在太平洋人寿松原支公司处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款，附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款，被告同意承保并收取了保险费、签发保险单，双方应按保险合同行使权利、履行义务。根据松原市中心医院住院病历显示，被保险人王雪健经诊断确诊为双侧基底节腔隙性脑梗死，符4合中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款第2.3条及10.1.3条约定的特定疾病提前给付保险金的情形，太平洋人寿松原支公司应按照合同约定履行给付保险金的责任。太平洋人寿松原支公司抗辩称王雪健的病情缺少合同约定的头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查作为诊断依据，因此作出拒赔通知。但根据中国银行保险管理委员会令2019年第3号《健康保险管理办法》第二十二条规定：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第二十三条规定：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。王雪峰虽未经过头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等医疗手段确诊患病，但医疗机构通过其他医疗手段已经确诊其患有双侧基底节腔隙性脑梗死，根据中国银行保险管理委员会令2019年第3号《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条之规定，对于被告的抗辩，本院不予采信。根据中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款2.3条约定，按附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，刘秀杰投保的两份保险合同保险金额总计为180000元，故刘秀杰主张太平洋人寿松原支公司给付36000元保险金的诉讼请求，本院予以支持。5对于刘秀杰主张太平洋人寿松原支公司给付律师费4000元的诉讼请求，无合同约定，且不符合法律规定，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本判决生效后立即给付原告刘秀杰保险金36000元。二、驳回原告刘秀杰的其他诉讼请求。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司松原中心支公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被告负担360元，由原告负担40元。本院二审查明事实与原审认定事实一致。本院认为，太平洋人寿松原支公司上诉主张刘秀杰不具备诉讼主体资格，根据保险合同显示刘秀杰是以投保人的身份与保险公司成立了保险合同，其合同相对方是上诉人，故其有权利依据主张权利，保险公司此点上诉意见不成立，本院不予支持。关于被保险人王雪健所患的“双侧基底节腔隙性脑梗死”是否达到赔付标准的问题，腔隙性脑梗死是普遍的医学疾病，其病患程度应以医院的诊断为准，保险公司自己作为当事人不能以其标准为准，应按通行标准即人民医院的病历诊断为准。保险公司此点上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长  翟会青审判员  徐 芳审判员  于 航二〇二一年三月三十日书记员  刘茜爽