陕西省宝鸡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）陕03民终285号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司，住所地宝鸡市渭滨区，统一社会信用代码91610302994516299E。 负责人：侯新泉，任总经理。 委托诉讼代理人：刘会平，陕西国文律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张金山，男，汉族，1951年4月12日出生，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现住宝鸡市渭滨区。 被上诉人（原审原告）：高玉梅，女，汉族，1951年6月6日出生，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现住宝鸡市渭滨区。 被上诉人（原审原告）：吴成君，男，汉族，1975年1月23日出生，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现住宝鸡市金台区。 被上诉人（原审原告）：吴某某，女，汉族，2009年7月20日出生，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现住宝鸡市渭滨区。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：郭伟明，陕西西虢律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司（以下简称人寿宝鸡公司）与被上诉人张金山、高玉梅、吴成君、吴某某保险合同纠纷一案，不服陕西省宝鸡市渭滨区人民法院（2020）陕0302民初4724号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，[开庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人人寿宝鸡公司上诉请求：1、撤销（2020）陕0302民初4724号民事判决，依法改判或发回重审。2、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院基本事实认定错误。1、国寿康悦医疗保险合同期间为一年，期满未达成续保。一审对案涉国寿康悦医疗保险合同效力终止时间认定错误。2、若保险合同终止，双方之间保险合同法律关系已终止，不存在承担保险责任的前提。一审对案涉国寿康悦医疗保险保险责任认定错误。二、一审法院适用法律错误。1、保险合同的订立应遵循自愿原则，2、投保人账户余额足以支付保险费，上诉人未扣费，一审认定保险合同续保达成一致无法律依据。上诉人未作出扣款行为，从法律上并未作出承诺，双方并未就续保达成一致，保险合同于宽限期届满终止。综上，请求二审依法予以纠正。 被上诉人张金山、高玉梅、吴成君、吴某某答辩称：一审法院查明事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。一、关于合同期限并不适用本案的情形，投保人账户有足够的集资金，保险公司可以扣缴。二、保险人发生保险事故在保险期内，治疗行为发生在保险期内，连续治疗并且遵守医嘱，不应被拒绝理赔。三、上诉人拟定的格式条款第六条有明确约定，双方对续保条件说的很明确，投保人账户有充足资金，投保人没有作出书面申请，应当认定续保。四、合同对续保需要作出说明，什么情况下不能续保，保险公司不能单方面拒绝续保。综上，请求依法驳回上诉人请求。 一审张金山、高玉梅、吴成君、吴某某诉讼请求：1、依法确认终止被告与张某某之间签订的国寿康悦医疗保险（A款）保险、国寿鸿富至尊年金保险（分红型）、国寿鑫账户年金保险（万能型）卓越版、国寿鑫账户年金保险（万能型）惠享版等保险合同。2、依法判令被告立即向原告支付保险金51604.53元。3、本案诉讼费用由被告承担。 一审渭滨人民法院查明：2017年9月26日，张某某以其自己为被保险人，在被告处投保了国寿康悦医疗保险（A）款保险、国寿鸿富至尊年金保险（分红型）、国寿鑫账户年金保险（万能型）卓越版、国寿鑫账户年金保险（万能型）惠享版等保险。其中张某某与被告签订的国寿康悦医疗保险（A款）保险合同中第三条约定“…本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的缴费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个生效对应日”；第五条约定“…一、保险金额1.保单年度内医疗费用保险金额每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保险年度。保单年度内医疗费用保险金额为600000元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200000元…三、免赔额本合同约定的年度免赔额为10000元”；第九条约定“交费宽限期保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止”；第九条约定“及时告知被保险人在入院或首次接受特殊门诊治疗后应及时告知本公司”；第十二条约定“…发生下列情况之一时，本合同终止：一、投保人解除本合同；二、被保险人身故；三、被保险人年满八十周岁后的首个本合同年生效对应日；四、本公司向被保险人累计给付的医疗费用保险金达到了合同有效期内医疗费用保险金额；五、保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保；六、保险期间届满，本产品已停止销售；七、本合同约定的其他终止事项…”。其中张某某与被告签订的国寿鸿富至尊年金保险（分红型）保险合同第四条约定“身故保险金被保险人在保险期间内身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金”，张某某于当日给被告交纳了案涉保险费561元和10000元，共计10561元。被告为张某某出具保险合同及电子投保单、电子投保确认单，在该电子投保单约定“转账授权（选择银行转账形式交纳保险费）”，被保险人即张某某向被告提供了自己在中国建设银行股份有限公司宝鸡新建路西段支行开设的账号为XXXXXXXXXXXXXXX2912银行账户，授权给被告作为保险费付款账户；在电子投保确认单第6条约定“本人确认已知悉如下续保付款授权：投保具有续保条款的意外险或健康险产品的或者投保产品组合的，在保险合同期满前，本人未作出终止续保的书面申请，且贵公司未作出拒绝续保、调整承保条件的决定，交费方式选择银行转账的，贵公司有权按上述‘转账授权：保险费付款账户授权须知’的约定划转续保保险费，为本保险合同续保。如在合同满期日后15天内或者条款规定的宽限期内，贵公司未收取足额续保保费的，贵公司默认本人自动放弃续保”，张某某及被告工作人员均在该电子投保确认单签名。2018年9月，张某某感到身体不适，于当月7日前往宝鸡市中心医院就诊，经门诊检查意见为：“双侧肾上腺区实性包块，请结合临床进一步检查；腹腔多发肿大淋巴结”，该院建议张某某转至中国人民解放军空军军医大学第一附属医院（原解放军第四军医大学西京医院）进行治疗。在此期间，张某某便和被告工作人员联系，被明确告知张某某在医院的花费可以报销。2018年9月10日，张某某前往中国人民解放军空军军医大学第一附属医院就诊，经门诊检查意见为：“双侧肾上腺占位性病变，转移瘤待排，腹膜后淋巴结肿大”。随后，张某某在该院做了进一步的检查，等候住院，后于2018年10月20日起至2020年1月1日在该院陆续住院治疗13次，张某某病情被诊断为“非霍奇金淋巴瘤IV期B”，好转出院。在此期间，张某某自己垫付了全部住院医疗费用，通过城镇职工基本医疗保险报销后，原告实际负担住院医疗费用212216.57元，同时产生门诊检查、治疗费用22650.18元，按医嘱自购药费14109.50元，以上费用共计248976.25元。自2019年9月至11月，原告在中国建设银行股份有限公司宝鸡新建路西段支行开设的账号为XXXXXXXXXXXXXXX2912银行账户余额均超过561元。 2020年2月26日，张某某作为原告，以人寿宝鸡公司为被告诉至本院，向本院提出诉讼请求：“1、判令被告立即向原告支付保险金264527.25元；2、本案诉讼费由被告承担”。2020年4月8日，本院作出（2020）陕0302民初1215号民事判决，判决：“一、被告中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司于本判决生效之日起十日内向原告张某某给付保险金238976.25元。二、驳回原告张某某的其他诉讼请求”，双方当事人均未上诉。该判决发生法律效力后，人寿宝鸡公司自动向张某某履行了判决确定的给付义务。 2020年4月1日，因病情恶化，张某某在宝鸡高新人民医院住院治疗。2020年4月30日，张某某经抢救无效死亡。住院期间，其自费购药花费23085.50元，住院花费57189.31元，在医保报销部分费用后，自行承担医疗费用18453.03元。 还查明，案涉的国寿康悦医疗保险（A）款保险、国寿鸿富至尊年金保险（分红型）、国寿鑫账户年金保险（万能型）卓越版、国寿鑫账户年金保险（万能型）惠享版等保险，张某某均为投保人，均以其自己为被保险人，均未指定受益人。再查明，原告张金山、高玉梅、吴成君、吴某某分别系张某某父亲、母亲、丈夫、女儿。 一审渭滨人民法院认为:依法成立的合同受法律保护。本案中，张某某与被告之间签订的国寿康悦医疗保险（A款）保险、国寿鸿富至尊年金保险（分红型）、国寿鑫账户年金保险（万能型）卓越版、国寿鑫账户年金保险（万能型）惠享版等保险合同系双方当事人真实意思表示，合法、有效，本院予以确认。根据上述保险合同当事人的约定，上述保险合同因被保险人张某某死亡而终止，故上述合同于2020年4月30日终止。故对于被告辩解称在上次赔付完之后，合同已经自行终止的意见，本院不予采纳。本案中，被保险人张某某投保时未指定受益人，原告张金山、高玉梅、吴成君、吴某某为被保险人张某某的法定继承人，故其有权提起本案诉讼。原告主张的赔偿请求中，对于身故保险金10000元，被告无异议，辩解称因原告未办理理赔手续，不存在拒绝赔付的情形。故，根据合同约定，对于原告的该项诉讼请求，本院予以支持。对于原告主张的其他支付保险金的请求，被告不予认可。对此，首先，本案中，原告主张的自费购药花费23085.50元，自行承担医疗费用18453.03元系张某某为治疗疾病产生的必要的合理费用，故本院予以确认。其次，本案原告主张的上述费用发生在合同终止前，故被告应继续履行赔付义务。最后，因张某某持续住院治疗跨越了两个保单年度，根据案涉保险合同第五条“…当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保险年度。保单年度内医疗费用保险金额为600000元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200000元”的约定，原告主张的上述费用未超出上述赔偿限额，故被告应按合同约定在该保单年度内进行赔付。对于原告主张的复印费66元，于法无据，本院不予支持。综上，被告应向原告支付身故保险金10000元，支付保险金41538.53元，合计51538.53元。 为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十一条第（七）项，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司与张某某之间签订的国寿康悦医疗保险（A款）保险、国寿鸿富至尊年金保险（分红型）、国寿鑫账户年金保险（万能型）卓越版、国寿鑫账户年金保险（万能型）惠享版等保险合同于2020年4月30日终止。二、被告中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司于本判决生效之日起十日内向原告张金山、高玉梅、吴成君、吴某某支付保险金51538.53元。三、驳回原告张金山、高玉梅、吴成君、吴某某的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1090元，减半收取545元，由被告中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司承担。 二审查明事实与一审一致。 本院认为，本案为保险合同纠纷，争议焦点为上诉人不扣划保险人账户内保险费，是否意味着双方未建立新的保险合同关系。本案争议标的为双方签订的国寿康悦医疗保险合同。根据上诉人认可的被上诉人签订的电子投保确认单第六条约定，“本人确认已知悉如下续保付款授权：投保具有续保条款的意外险和健康险产品的或者投保公司产品组合的，在保险合同期满前，本人未作出终止续保的书面申请，且贵公司未作出拒绝续保，调整承保条件的决定，交费方式选择银行转账的贵公司有权按照上述转账授权保险费付款账户授权须知的约定划转续保保险费，为本保险合同续保。”且根据第五条转账授权内容，上诉人已得到被上诉人授权，委托转账银行从指定的保险费扣款账户内划转到期应付保险费用。因此，在合同期满后符合续保条件的情况下，上诉人如果不予续保，应当向被上诉人进行明确的告知，但上诉人并未履行告知义务。同时，根据已经发生法律效力的陕西省宝鸡市渭滨区人民法院（2020）陕0302民初1215号民事判决，同样认定上诉人没有明确拒绝进行续保。调整承保条件的决定时，在被上诉人账户资金充足的情况下，双方应当继续履行保险合同当中的续保约定。上诉人以默示的，不扣除保险账户内续保保费的行为，主张双方不再续保理由没有合同约定，不能成立。 综上所述，一审判决查明事实基本清楚，审判程序合法，上诉人中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司的上诉请求不能成立，依法应予驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1090元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  崔 齐 审 判 员  彭 澍 审 判 员  付金国 二〇二一年三月八日 法官助理  王云飞 书 记 员  王文英