江苏省高级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏民再287号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国太平洋财产保险股份有限公司溧阳支公司，住所地在江苏省溧阳市南大街**。负责人：王益斌，该溧阳支公司经理。委托诉讼代理人：马涛，北京大成（常州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈敏，北京大成（常州）律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：上海天德建设（集团）有限公司，，住所地在上海市崇明工业园区秀山路**法定代表人：戴腊生，该公司董事长。委托诉讼代理人：徐文明，江苏天明湖律师事务所律师。委托诉讼代理人：李春雷，江苏天明湖律师事务所律师。再审申请人中国太平洋财产保险股份有限公司溧阳支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被申请人上海天德建设（集团）有限公司（以下简称天德公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省常州市中级人民法院（2017）苏04民终2916号民事判决，向本院申请再审。本院于2020年6月29日作出（2018）苏民申5119号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。太平洋保险公司委托诉讼代理人马涛、陈敏及天德公司委托诉讼代理人李春雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋保险公司申请再审称，（一）原审对案涉赔偿协议未进行充分审查，未查明天德公司已经获得赔付的医疗保险金数额和意外伤残保险金数额。1.原审中陈石的本人未到庭，其夫妇对天德公司为陈石的投保保险的份数、险种、金额及如何赔付全然不知，据陈石的妻子讲由于迟迟得不到工伤赔偿，万般无奈之下才在天德公司事先准备好的工伤赔偿协议上签名，故原审仅通过签章及按捺指模即认定赔偿协议系双方真实意思表示，将损害陈石的的权益。2.据太平洋保险公司委托泛华保险公估有限公司出具的报告，天德公司共投保了三份团体意外险，保险金额总计约150万元，其从另外两家即中国人寿保险股份有限公司南京市分公司及中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司是否已获得理赔，理赔款多少，未能查清，直接影响太平洋保险公司的医疗费用赔付金额。（二）《中华人民共和国保险法》立法目的就是保障劳动者的权益，防止用人单位通过替劳动者购买保险而非法获利。天德公司仅依据案涉约定不明的赔偿协议，主张获得超过25万元的保险理赔款，缺乏法律依据。（三）根据案涉《附加短期意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条第三项规定，天德公司已经向陈石的支付的医疗费用不属于保险责任范围。（四）原审对天德公司是否取得保险金请求权认定不符合法律规定。1.通过案涉赔偿协议将人身意外保险金转让给天德公司，实质上是变相将天德公司指定为受益人，此当属于《中华人民共和国合同法》第七十九规定不得转让的情形。2.案涉赔偿协议实质上是债权转让协议，由于没有向太平洋保险公司发出转让通知，该协议对太平洋保险公司不发生法律效力。3.案涉赔偿协议上与陈石的签订协议的是天德公司河南舞钢煤气柜项目部，签字人非天德公司法定代表人，故该协议的权利义务不能及于天德公司。（五）附加险为主险的补充，在被保险人陈石的伤残等级达不到中保协规定的人身保险伤残评定标准时，适用规定相对宽松的法定伤残鉴定标准，本案中陈石的构成九级伤残，应适用主险赔付标准，不再适用附加险的赔付标准。综上，请求撤销一、二审判决，依法驳回天德公司的全部诉讼请求。天德公司辩称，（一）陈石的发生保险事故受伤后，将其享有的保险金请求权转让给天德公司，该权利属于纯财产性权利，不具有人身依附性，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，该债权转让合法有效。（二）天德公司向法院起诉，法院向太平洋保险公司送达材料，即视为将债权转让的事实通知了太平洋保险公司，故案涉债权转让对太平洋保险公司发生法律效力。（三）从保险条款中无法解读出主附伤残保险是选择适用，投保人是缴纳了两个伤残保险的保费，陈石的伤残符合两个保险的保险责任承担范围，故太平洋保险公司应当按两个伤残保险分别赔偿。（四）陈石的受伤后，天德公司为其支付医疗费及支付赔偿款实际共计53万余元。天德公司为陈石的投保了三份保险，已从中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司理赔获得伤残保险金12万元和医疗保险金56609.86元，从中国人寿保险股份有限公司南京市分公司理赔获得伤残保险金6万元和医疗保险金3万元，再加上原审判决太平洋保险公司赔偿伤残保险金12万元和医疗保险金6万元，共计可获得保险金491609.86元。综上，请求驳回太平洋保险公司的再审请求。天德公司向一审法院起诉主张：1.判令太平洋保险公司支付保险理赔款165000元、支付医疗保险金60000元；2.由太平洋保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：天德公司在承建舞阳钢铁有限责任公司炼铁厂16.5万立方米新型高炉煤气柜工程期间，向太平洋保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加短期意外伤害医疗保险（2013版），保险金额分别为600000元/人、600000元/人、60000元/人，期限均为2015年4月21日至2015年10月27日。保险单免赔栏载明：意外医疗保障：每人每次事故扣100元免赔额后按80%比例给付。附加短期意外伤害医疗保险条款第五条保险责任约定：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例（黑体字），住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止。2015年10月14日，天德公司所雇施工人员陈石的在上述工程现场施工时，不慎被高空坠落的角铁砸伤头部，受伤后在舞钢公司总医院住院治疗，共计花费医疗费用141429.27元。2016年10月8日，陈石的受伤被舞钢市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。2017年1月9日，陈石的伤情被平顶山市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为八级伤残。2017年5月19日，陈石的伤情被常州市德安医院司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》评定为九级伤残。2017年4月1日，天德公司作为甲方与陈石的作为乙方就工伤赔偿事宜达成赔偿协议：一、除甲方前期已支付给乙方的款项如受伤前工资及承担的医疗费外，甲方再行一次性赔偿乙方人民币贰拾伍万元整（小写250000元），该款包含停工留薪期间的工资，解除劳动关系后一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复费、伤残辅助器具费等依法应给予的其他全部赔偿项目。二、甲方支付款项的方式：1.甲方扣除乙方在乙方治疗期间跟甲方借支的生活费、交通费等；2.乙方协助甲方购买的保险流程，太平洋保险公司理赔结束后一次性付清此款项。三、乙方自愿把甲方为乙方投保的商业保险的保险请求权转让给甲方。上述款项天德公司现已履行完毕。一审法院判决：太平洋保险公司应于判决发生法律效力之日起十日内向天德公司支付保险金225000元。案件受理费4675元，减半收取2337.5元，由太平洋保险公司负担。太平洋保险公司不服，提起上诉请求：撤销一审判决并依法改判；一、二审诉讼费由天德公司负担。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。二审法院对一审查明的事实予以确认。二审法院认为，太平洋保险公司与天德公司之间的保险合同依约成立，且合法有效。本案二审争议焦点主要为以下两项：一、关于天德公司是否享有保险金请求权。第一、案涉保险事故发生后，陈石的所有的保险金请求权即从不确定的期待转化为确实的要求太平洋保险公司按照保险合同给付保险金的权利，该保险金请求权属于纯财产性权利，不具有人身依附属性，依法可以转让。第二、法律规定投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身险时不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人，至于受益人取得保险赔偿金权益后如何支配，法律并无规定。如何支配是受益人的自由，法律并无规定禁止受益人将保险金权益转让的规定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，根据天德公司与陈石的签订的工伤事故赔偿协议，被保险人陈石的已将商业保险理赔请求权转让给了天德公司，并非太平洋保险公司所称的变相将天德公司变更为保险受益人。陈石的转让行为符合法律规定，天德公司依法具有向太平洋保险公司索赔的权利，依法享有涉案事故项下的意外伤害保险金请求权，予以确认。第三、案涉工伤事故赔偿书是双方在自愿、平等的基础上签订，内容清晰且未违反法律规定，并有天德公司（河南舞钢煤气柜项目部）、陈石的及双方见证人的签章及按捺指模，且协议约定的赔偿款项已经全部履行完毕。太平洋保险公司称该协议非陈石的的真实意思表示，但一、二审中均未能向法院提供证据，故对于该部分上诉理由，不予采纳。二、关于建筑工程施工人员团体意外伤害保险和附加法定伤残鉴定标准险的关系。本案中，天德公司向太平洋保险公司购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加短期意外伤害医疗保险。附加险属于投保人需要另行支付保险费用而承保的险种，基本险（主险）与附加险是两个独立的险种，对照建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险鉴定标准，陈石的伤残鉴定为九级；对照附加法定伤残鉴定标准保险鉴定标准，陈石的伤残鉴定为八级。陈石的的伤情符合案涉主险险种及附加险种的赔付条件。太平洋保险公司主张主险与附加险为选择适用关系，不应同时适用，排除了投保人在履行交纳三份保费的义务后享有得到相应保险金的合同权利。故对于该部分上诉理由，不予采纳。另，一审法院认为案涉附加法定伤残鉴定标准保险条款第一条合同效力“主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准”系免除保险人责任的条款，该认定明显错误，应当予以纠正。二审判决：驳回上诉，维持原判。本院再审查明：一、二审认定的基本事实与本院查明的事实一致，本院予以确认。本院审理中，天德公司提交了从中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司调取的理赔费用证据，证明因陈石的受伤其已向中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司理赔获得伤残保险金12万元、医疗保险金56609.86元。太平洋保险公司质证认为，对该证据的真实性不持异议，但天德公司从三家保险公司共获得理赔款34.5万元，仅支付给陈石的25万元，其从债权转让中获利9.5万元，该费用天德公司无权主张理赔。本院认为，双方对该证据的真实性均无异议，其亦与本案有关联，可以作为定案的依据。本院依职权向中国人寿保险股份有限公司南京市分公司调查，天德公司为陈石的等工人在该公司投保了团体意外伤害保险和附加团体医疗保险，因陈石的受伤于2018年1月18日从该公司理赔领取医疗保险金3万元、伤残保险金6万元。天德公司质证后认为，对该证据的真实性无异议。太平洋保险公司质证后认为，对该证据的真实性无异议，但与本案理赔金额有关联，从天德公司自认及法院调查的情况来看，天德公司分别从中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司、中国人寿保险股份有限公司南京市分公司获得的赔偿款再加上太平洋保险公司按保险合同需要支付的医疗保险金，则超出了受害人的医疗费总额。本院认为，该证据真实、合法，与本案有关联，应当作为定案依据。本院再审认为，（一）原审判决太平洋保险公司支付医疗保险理赔金60000元错误，应调整为43775.53元。天德公司因案涉工程为陈石的向中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司、中国人寿保险股份有限公司南京市分公司、太平洋保险公司等三家公司投保，因陈石的受伤已从中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司理赔领取医疗费56609.86元，从中国人寿保险股份有限公司南京市分公司理赔领取医疗保险金3万元，原审在计算太平洋保险公司应支付的医疗费用保险金时未扣除天德公司从中国人寿保险股份有限公司南京市分公司已经领取的医疗保险金3万元，故原审判决计算错误，太平洋保险公司尚需支付医疗保险金（141429.27-56609.86-30000-100）×80%=43775.53元。大平洋保险公司认为天德公司为陈石的治疗已垫付的医疗费不属于保险责任范围，明显与案涉保险合同的约定不符，亦缺乏法律依据，其主张不能成立。（二）原审判决认定天德公司有权依据案涉赔偿协议起诉太平洋保险公司，并无不当。1.案涉赔偿协议抬头列协议双方为天德公司和陈石的，落款天德公司处未加盖天德公司印章，而加盖了的名称为“上海天德建设（集团）有限公司河南舞钢煤气柜项目部”印章，签名人亦非天德公司法定代表人，但为陈石的向太平洋保险公司投保的是天德公司，上述项目部隶属于天德公司，天德公司亦已按照该赔偿协议约定向陈石支付了款项，故天德公司已经追认了上海天德建设（集团）有限公司河南舞钢煤气柜项目部的代理行为，该协议中天德公司一方的权利义务归属于天德公司。2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。被保险人陈石的在治疗终结后，将保险金请求权转让给天德公司，不属于对保险合同中受益人变更，而是保险金债权的转让，不具有人身依附性，不属于法律规定不可转让的情形，故该转让行为合法有效。根据《中华人民共和国合同法》规定，债权转让应当通知债务人。本案中受让人天德公司起诉太平洋保险公司并出示了与转让人陈石的达成的债权转让协议，法院向太平洋保险公司送达诉讼材料等可视为通知了太平洋保险公司，该转让协议对太平洋保险公司发生法律效力。3.天德公司与陈石的达成赔偿协议，由天德公司先行向陈石的支付赔偿款，再由天德公司代陈石的向保险公司理赔，理赔款归天德公司所有。此赔偿协议上有陈石的签名和指纹，在无其他证据证明不是陈石的真实意思情况下，应当认为该协议系双方当事人的真实意思表示。该协议不违反法律规定，应当认定合法有效，天德公司取得了依案涉保单要求太平洋保险公司支付保险金的权利。4.综合上述几点，天德公司可以起诉太平洋保险公司主张赔偿保险金。（三）天德公司依据保险合同所能获得的保险金如果超过赔付给陈石的赔偿金部分能否主张赔偿。1.太平洋保险公司收取了天德公司为陈石的投保的保险费，有义务按照保单约定支付理赔款。2.即使天德公司为陈石的投保的几家保险公司向天德公司支付的总理赔款高于天德公司支付给陈石的赔偿款，此系陈石的与天德公司之间的另一层法律关系，并不能免除太平洋保险公司依保单支付理赔款的义务。3.综合上述几点，即使天德公司从几家保险公司获得保险金总额超出其付给陈石的赔偿款，太平洋公司仍应当按照保单约定向天德公司支付理赔款。（四）关于案涉保险合同中主附险能否同时适用问题。案涉主险《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》中综合保障类残疾保险责任范围为依《人身保险伤残评定标准》确定，而附险《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》中残疾保险责任范围为依《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定，故两者赔偿参照的标准不同，更不存在冲突。在保险条款中并未规定主附险不可同时适用，且太平洋保险公司对主附险分别收取了保险费，其应当按照主附险的约定分别支付保险金。综上，因出现新证据，原审判决部分事实认定错误，应予纠正。太平洋保险公司部分再审请求成立，应予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）款之规定，判决如下：一、撤销江苏省常州市中级人民法院（2017）苏04民终2916号民事判决；二、变更江苏省溧阳市人民法院（2017）苏0481民初4809号民事判决为“中国太平洋财产保险股份有限公司溧阳支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向上海天德建设（集团）有限公司支付保险金208775.53元”。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4675元，减半收取2337.5元，由中国太平洋财产保险股份有限公司溧阳支公司负担2174元，上海天德建设（集团）有限公司负担163.5元；二审案件受理费4675元，由中国太平洋财产保险股份有限公司溧阳支公司负担4348元，上海天德建设（集团）有限公司负担327元。审判长  李道丽审判员  成荣海审判员  徐 智二〇二一年三月二十四日书记员  李 鑫