辽宁省盘锦市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2021）辽11行终19号 上诉人（原审原告）郭继红，女，1948年12月24日出生，汉族，原国营大洼县建筑开发总公司退休职工，住辽宁省辽阳市宏伟区。 委托诉讼代理人张存义（系郭继红丈夫），男，1947年7月9日出生，汉族，退休职工，住辽宁省沈阳市皇姑区。 被上诉人（原审被告）盘锦市医疗保障局，所在地辽宁省盘锦市兴隆台区。 法定代表人黄薇薇，该局局长。 委托诉讼代理人王方皓，辽宁辽河律师事务所律师。 原审原告郭继红诉盘锦市医疗保障局不履行基本医疗保险待遇职责一案，原告郭继红不服盘锦市兴隆台区人民法院（2020）辽1103行初1号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人郭继红及其委托诉讼代理人张存义，被上诉人盘锦市医疗保障局的委托诉讼代理人王方皓到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。 原审法院查明，原告郭继红系国营大洼县建筑开发总公司退休职工,医疗保险改革后,被纳入盘锦市城镇职工基本医疗保险范围,大洼县医保管理部门于2008年6月向其发放了医保卡和医保手册。2015年8月,郭继红向市社保局申请建立个人医保账户并划转个人医保基金。该局于2015年9月6日作出《关于郭继红申请划转医疗账户的复函》:“经核实,您属于大洼县建筑开发总公司职工,1998年8月退休后与大洼县改制破产国有企业无能力缴费退休人员一起,统一按盘政办发(2003)108号文件规定的5%的比例参加城镇职工基本医疗保险,不享受个人账户待遇,只享受门诊特定病种和住院待遇。申请划转个人医疗账户没有政策支持。”郭继红不服提起诉讼,盘锦市中级人民法院(2016)辽11行终57号行政判决书认定,原告申请划转个人医保账户基金这一事项属于盘锦市医疗保险管理中心的职权范围，盘锦市社会保险事业管理局作出的回复函为无效的行政行为,判决予以撤销。郭继红遂于2016年12月中旬以邮寄方式向盘锦市医疗保险管理中心申请建立医保个人账户并划转个人医保基金。盘锦市医疗保险管理中心收到原告邮寄的书面申请后未予答复,后郭继红于2017年2月8日提起行政诉讼,在诉讼中郭继红以其医保账户已建立为由,申请撤回建立医保个人账户的请求。另查,2019年3月25日中共盘锦市委办公室印发《盘锦市医疗保障事务服务中心主要职责、内设机构和人员编制规定》的通知（盘委办[2019]7号），《规定》中提出设立盘锦市医疗保障事务服务中心，为市医疗保障局所属事业单位，承担城镇职工基本医疗保险和生育保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险等相关事务性工作；承担医疗保险等经办服务及相关事务性工作。该服务中心内设稽核与信息科，负责城镇职工医疗等保险缴费工资基数及参保缴费情况稽核工作。 原审法院认为，按照中共盘锦市委办公室关于印发《盘锦市医疗保障事务服务中心主要职责、内设机构和人员编制规定》的通知（盘委办[2019]7号）规定，盘锦市医疗保障事务中心负责现时的本市医疗保险待遇审核、计算和支付工作。该中心是被告市医疗局所属事业单位，故被告市医疗局属于适格被告，原告当庭变更该局为被告，符合行政诉讼法的规定。被告市医疗局认可原告就其诉请的事项向其申请的事实，本院予以认定。关于原告是否享有医保个人账户待遇。劳动和社会保障部办公厅《关于妥善解决医疗保险制度改革的指导意见》(劳社厅发【2002】8号)中规定,“对有部分缴费能力的困难企业,可按照适当降低单位缴费率,先建立统筹基金,暂不建立个人账户的办法,纳入基本医疗保险,保障职工相应的医疗保险待遇。”《辽宁省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门进一步加强城镇职工基本医疗保险建设意见的通知》(辽政办发【2005】70号)中规定,“地方关闭破产企业退休人员参保费用筹集标准、参保后是否建立个人医疗账户由当地人民政府根据参保资金筹集情况和当地财政筹集能力自行决定”,根据这两个文件,为了解决困难企业参保问题,相应政策是允许不建立个人账户只建立统筹这种办法的。关于原告已建立的个人医保账户资金来源。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(【1998】44号)规定,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。根据《辽宁政府办公厅关于做好困难企业退休人员参加基本医疗保险工作的通知》(辽政办发【2007】80号)的规定,当地政府是解决困难企业参保工作的责任主体。据此,国有困难企业退休人员参加基本医疗保险资金是由当地政府负担,其是否建立了个人账户以及是否享受个人账户的保险待遇取决于政府是否拨付相应资金大政办发【20802号《大洼县城镇困难企业退休人员参加基本医疗保险的实施意见》明确,困难企业退休人员每人每年按我市上年度社会平均工资60%的5%缴纳基本医疗保险费,市县两级政府共同负担,其中县财政承担60%,市财政补助40%。缴纳的基本医疗保险费全部进入统筹基金,不建立个人账户,享受由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗和特定病门诊医疗待遇关于被告是否具有征缴职责。根据《社会保险费征缴暂行条例》的规定,县级以上地方各级人民政府劳动保障行政部门负责本行政区域内的社会保险费征缴管理和监督检查工作。被告作为我市社会保险机构,负责基本医疗保险参保待遇的审核和结算工作,是在有相应机关或单位缴纳相应费用的前提下对参保人予以审核、支付。本案的情形,不属于原告认为的应当征缴而被告不予征缴的情形。综上,原告是属于医改前国有破产企业退休职工,原告未享有医保个人账户待遇不违反相关政策规定,原告按此政策享有的是统筹基金支付的住院医疗和特定病门诊医疗待遇,因而被告不存在不履行划转职责的情形,其诉请要求被告补齐参保以来应划入的个人账户款项无法支持。综上，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定,判决：驳回原告郭继红的诉讼请求。 郭继红上诉的请求是：一、撤销盘锦市兴隆台区人民法院（2020）辽1103行初1号行政判决；二、对大政办发【2008】2号文件进行审查；三、判决被告履行辽宁省政府办【2007】80号文件第二条、盘锦市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则(以下简称【细则】）第十四条和履行国家社会保险费征缴暂行条例第四条、第二十六条对大洼县政府全额征缴关于上诉人医保费用的职责；四、判决被上诉人履行辽宁省政府办【2007】80号文件二条、国发【1998】44号文件六条和盘锦市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则六条（四）款和十四条，补齐、支付上诉人个人账户全部款项职责。事实和理由：一、原审判决严重错误，请求撤销。1、关于上诉人身份认定错误；2、原审判决对医保部门是否已经给予上诉人设立个人账户判断错误；3、适用法律法规错误；4、原审判决没有法律依据；5、原审判决漏掉关键证据；6、原审判决没有寻找负责征缴单位为第二被告。二、对大政办发【2008】2号文件进行审查。1、该文件是被上诉人提出的直接与上诉人和本案有关联的文件，该文件表述作为上诉人医保费缴费责任主体大洼县政府只为上诉人缴纳基数的百分之五，是导致不能向上诉人支付个人账户款项的直接原；2、该文件不合法，没有法律依据；3、非法文件不能作为本案关于不向上诉人划拨个人账户款项的法律依据。三、判决被告依法履行全额征缴关于上诉人医保费用的职责。1、查国税局职能分工，被告有全额征缴医保费的职责；2、依据辽政办发【2007】80号文件二条（三）款规定，大洼区政府为上诉人交纳医保费的责任主体；3、2019年以前长期不能全额收缴保险费，是前职能部门不作为造成的。但是,依据行政诉讼法第二十六条，被告依法承担不作为责任；4、依据大政办发【2008】2号文件，大洼区政府明确拒绝全额缴纳医保费；5、被告没有履责，应当承担经济责任。四、辽宁省政府办【2007】80号文件是2007年发布执行的。上诉人属于改制前国有困难企业退休人员。适用该文件第二条被上诉人拒绝向上诉人个人账户划拨款项，违反上述两条法规，故应依规履行补齐、支付上诉人个人账户全部款项的职责。关于上诉人的医保费用已经基本交纳够数。综上，原审判决认定事实错误，适用的法规与上诉人和本案无关联且违反立法，依据行政诉讼法第八十九条（二）、(三）款，恳请判决撤销（2020）辽1103行初1号判决；并恳请依据辽宁省政办发【2007】80号文件、【细则】、征缴条例等文件关于"足额征缴"以及国发【1998】44号文件第六条和【80】号文件关于国有困难企业退休人员待遇的规定，以及依据【细则】第十四条医保费基本足额的事实，判决支持上诉人的各项诉求。 盘锦市医疗保障局当庭答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律准确，判决无误，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。 二审查明的事实与一审查明的基本事实无异。 另查明，原大洼县建筑开发总公司于1998年12月28日进行改制（整体出售给该公司的原企业法定代表人）。 本院认为，此案系属当事人认为经办机构不依法支付其社会保险待遇而引发的行政争议。《社会保险行政争议处理办法》第四条规定：“经办机构和劳动保障行政部门的法制工作机构或者负责法制工作的机构为本单位的社会保险行政争议处理机构，具体负责社会保险行政争议的处理工作。”同时，该办法第五条又规定：“经办机构和劳动保障行政部门分别采用复查和行政复议的方式处理社会保险行政争议。”本案中，上诉人依《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）等文件的规定，向做为医疗保险经办机构的被上诉人提出申请，要求其为上诉人的个人账户划拨（支付）医疗保险费，就争议的性质其乃属于社会保险行政争议。参照《社会保险行政争议处理办法》的相关规定，被上诉人应依法先行采取复查等方式进行处理。鉴于此，原判认定事实不清，适用法律错误。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项、第七十二条的规定，判决如下： 一、撤销盘锦市兴隆台区人民法院（2020）辽1103行初1号行政判决； 二、被上诉人盘锦市医疗保障局在接到本判决书之日起60日内，对上诉人郭继红的申请事项作出复查处理。 一、二审案件受理费共计100元，由被上诉人承担。 本判决为终审判决。 审判长  王庆丰 审判员  张凤平 审判员  李 野 二〇二一年三月十五日 书记员  曹晓恒