北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终4750号上诉人（原审被告）：定兴县医院，住所地河北省定兴县通兴东路5号。法定代表人：李凯，院长。委托诉讼代理人：刘惠华，河北章明律师事务所律师。委托诉讼代理人：于凤艳，女，1974年5月6日出生，定兴县医院妇科主任。上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路56号。法定代表人：倪鑫，院长。委托诉讼代理人：佟秋平，北京市中允律师事务所律师。委托诉讼代理人：金洪，女，1972年3月4日出生，首都医科大学附属北京儿童医院神经内科副主任医师。被上诉人(原审原告)：潘某1，女，2017年2月12日出生，汉族，学龄前儿童，住河北省保定市定兴县。法定代理人：潘某2（潘某1之父），住河北省保定市定兴县。法定代理人：孙某（潘某1之母），住河北省保定市定兴县。委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹静，北京至普律师事务所实习律师。上诉人定兴县医院、首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称北京儿童医院）因与被上诉人潘某1医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初27940号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月16日立案受理后，组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。定兴县医院上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项；2.发回重审或改判我方不承担责任；3.我方不承担一、二审案件受理费和鉴定费等。上诉主要理由：一审判决认定事实错误，证据不足，适用法律不当。一审判决我方对潘某1的损害后果承担责任无事实依据。我方无过错，无处置不当，潘某1未积极康复治疗，错过最佳康复时机，应由其自身承担责任，我方不应予以赔偿。北京儿童医院上诉请求：1.撤销一审判决第二项，依法改判我方不承担责任；2.案件受理费应由二被上诉人负担。上诉主要理由：司法鉴定结论以偏概全，认识片面。应重新鉴定损害后果与诊疗行为之间的因果关系及参与度。我方无诊疗过错，患方陈述不实，家长一再拒绝执行医嘱、延迟复诊，使患儿错过了康复训练的最佳时机。我方已全面尽到告知义务，一审认定我方责任缺乏事实依据。定兴县医院、北京儿童医院分别答辩称不同意对方的上诉意见。潘某1答辩称，同意一审判决，不同意二上诉方的上诉请求及理由。鉴定人员已就双方所提问题进行答复，并未修改结论，不同意重新鉴定。对方申请不符合司法解释之规定。我方认为二上诉方均存在相应过错，应对我方合理损失予以赔偿。潘某1向一审法院提出诉讼请求：1.要求定兴县医院、北京儿童医院全额赔偿我方医疗费31477.57元、护理费48227.18元（护理期71天，每天2人护理，按照2019年护理行业平均工资84907元计算）、住院伙食补助费7100元、营养费7100元、交通费1693.50元、住宿费129256元、康复费170430元（截止到2019年12月24日），以上费用共计395284.25元；2.鉴定费、诉讼费由对方连带承担；3.残疾赔偿金、后期医疗费、护理费、营养费、残疾辅助器具费、康复费以及后续的精神损害抚慰金等费用，将来发生另行主张。一审法院查明事实：2017年2月11日至同年2月15日，孙某在定兴县医院住院，于2017年2月12日15：49侧切助挽一活女婴，新生儿右手抱肩，阿氏评分1分钟4分，清理呼吸道，人工呼吸，正压通气，5分钟5分，10分钟6分，跻绕颈1周（紧），体重3100g，后羊水Ⅲ°，量200ml……。出院诊断：宫内孕39+5周第一胎头位产后，足月新生女婴；轻度窒息儿；轻度贫血。2017年2月12日至同年2月15日，孙某之女（潘某1）在定兴县医院住院治疗，实际住院3天，住院病案载，诊疗经过：根据患儿生后阿氏评分1分钟4分、5分钟5分、10分钟6分，均低于7分，诊断新生儿窒息。根据患儿复苏后喉中痰鸣、发憋、吐沫，肺部可闻及湿啰音，诊断新生儿肺炎，给予头孢他啶抗感染。根据血气分析……，诊断代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠纠酸。根据血糖……，诊断新生儿高血糖，2小时后复查血糖恢复正常，支持应激性高血糖。根据患儿生后6.5小时出现烦躁，出生30小时左右颅压升高，查体肌张力及神经反射异常，结合头颅CT，诊断新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内少量出血，给予苯巴比妥镇静、地西泮止惊、20%甘露醇降颅压治疗。根据患儿心肌酶各项均明显升高，CK-MB升高10倍以上，诊断心肌损害，给予果糖二磷酸钠保护心肌。根据患儿生后第二天出现皮肤黄疸，给予复方嗜酸乳杆菌片促进胆红素代谢。根据入院第三天血气分析……，诊断Ⅰ型呼吸衰竭，给予吸氧。患儿病情重，烦躁后转为淡漠与抽搐交替出现，镇静剂及脱水剂效果欠佳，复查头颅CT所见与临床症状严重程度不符，建议患儿转入上级医院治疗。出院诊断：1、新生儿窒息2、新生儿缺氧缺血性脑病3、新生儿颅内少量出血4、Ⅰ型呼吸衰竭5、新生儿肺炎6、心肌损害7、新生儿黄疸8、代谢性酸中毒9、新生儿高血糖。2017年2月15日至同年2月16日，潘某1在保定市第一中心医院住院治疗，实际住院2天。主诉：生后窒息复苏术后，抽搐3天。入院诊断：1.新生儿惊厥2.遗传代谢性疾病？3.新生儿脑病4.新生儿轻度窒息5.新生儿肺炎6.皮肤溃疡（左下肢）7.心肌损害。出院情况：患儿入院后反应好转，仍有抽搐，表现为上肢划船样动作下肢踏车样运动，持续时间10秒到1分钟，偶有睁眼动作，无青紫、尖叫、抽搐等症，入量132.5ml，出量179ml,禁食下无呕吐，血糖平稳，心率波动予100次/分到120次/分，指脉氧波动于正常范围，已排尿，未排胎便。查体：T36.5°CP106次/分R47次/分BP74/40mmHgTcS0294%，偶有睁眼，表情淡漠，反应差，呼吸尚平稳，足月儿外貌，皮肤尚红润，经皮测胆2.5mg/d1，皮肤干皱，肢端可见针刺痕迹，左下肢可见约1.5cm×0.8cm溃疡面，周围皮肤充血。头颅外形正常，前向平软，张力不高，双瞳孔等大正圆，直径约2.0cm，对光反射存在，颈无抵抗。口周无发绀，吸气性三凹征阴性，两肺呼吸音增粗，未闻及啰音。心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及明确杂音。腹软，跻带结扎完好，无渗血及渗液，肝、脾未触及肿大，肠鸣音尚可。四肢肌张力稍高，新生儿反射未引出。出院诊断：1.新生儿惊厥2.遗传代谢性疾病？3.新生儿脑病4.新生儿轻度窒息5.新生儿肺炎6.皮肤溃疡（左下肢）7.心肌损害8.新生儿低血糖症。2017年2月16日至同年2月28日，潘某1在北京儿童医院住院治疗，实际住院12天，住院病案载，主诉：反应弱伴间断抽搐4天。现病史：患儿于入院前4天（即出生时）因窒息行抢救后即出现反应弱症状，伴纳差、易惊、少哭、少动，无发热、呕吐、腹胀，当日夜间患儿抽搐1次，表现为头后仰、四肢僵直（具体情况不详），予苯巴比妥30mg/kg*l次（用法不详），入院前3天查头颅CT示两侧额颞顶枕灰白质交界区略低密度，两顶部头皮软组织略肿厚，顶部大脑镰密度增高，考虑“脑出血”，予甘露醇6m1Q6H静点。入院前2天予地西泮lmg*l次。入院前1天患儿再次抽搐2次，表现为双上肢划船样有节奏抽动，予地西泮lmg*l次、苯巴比妥7.5mg*l次后缓解。复查头颅CT示两侧额顶枕叶略低密度，诊断“新生儿窒息、新生儿肺炎、代谢性酸中毒、新生儿高血糖”，予头孢他啶、复合辅酶、维生素Kl、纠酸等治疗。建议上级医院就诊。入院当天来我院门诊，为进一步诊治以“新生儿惊厥、新生儿缺氧缺血性脑病”收入我科。体格检查：T36.60C，Pl05次/分，R33次/分，BP72/40mmHg，体重3.23kg，身高（长）50cm，头围33cm。一般情况：精神反应弱，易惊，面色红润，哭声弱，无尖直，呼吸浅慢，节律尚规整，未见鼻扇及吸气性三凹征，无呻吟，眼神欠灵活，新生儿自然屈曲体位。初步诊断:1.新生儿反应弱、惊厥原因待查，新生儿缺氧缺血性脑病？新生儿颅内出血？出院情况：患儿置于新生儿开放暖台，心电监测下心率118-143次/分，呼吸31-46次/分，经皮氧饱和度95％以上。监测血压68/32mmHg，血糖正常。体温正常。未观察到抽搐发作。纳奶量偏少昨日总入量336ml，尿量260m1，排1次正常便。查体：精神反应稍弱，呼吸平稳，哭声响亮。前囟平软，张力不高。双眼结膜无充血，未见脓性分泌物。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，面纹对称，双眼裂等大，口角无歪斜。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹壁软，肝脾未触及明显肿大，肠鸣音正常，4-5次/分。四肢肌张力正常，吸吮、觅食反射、握持反射弱，牵拉、拥抱反射引出欠完全。臀部皮肤发红，较昨日明显减轻，无破溃。……出院医嘱：1.建议当地医院继续巩固治疗，予深度水解奶粉喂养，观察患儿纳奶耐受情况，监测血糖、血电解质水平，必要时静脉补液支持；预防感染，避免呛奶，奶后勤拍背。加强臀部皮肤护理。2.密切观察有无抽搐发作，定期复查血常规＋CRP、肝肾功、苯巴比妥血药浓度，在神经科指导下根据体重变化酌情调整抗惊厥药物使用。1-2周复查脑电图，42天复查头颅B超，1-2月复查头颅核磁，神经内科门诊随诊。3.门诊待血尿筛结果回报，建议完善惊厥相关基因检查。观察智力、体力发育情况，新生儿随访门诊长期随诊。4.6个月复查心脏彩超。5.出院带药：苯巴比妥片、左乙拉西坦口服液、维生素B、常乐康、维生素AD滴剂、派瑞松乳膏，病情变化及时医院就诊。出院诊断：1.新生儿惊厥2.新生儿缺氧缺血性脑病（中-重度）3.心肌损害4.新生儿皮肤感染5.新生儿结膜炎6.新生儿尿布皮炎7.卵圆孔未闭。2017年3月27日北京儿童医院处方笺摘抄，科别：神经科，临床诊断：抖动待查（要求开单）。2017年4月1日至同年4月1日，潘某1在北京儿童医院住院治疗，住院病案载，主诉：生后3天间断出现无热抽搐。入院情况：……患儿于20天前未再出现抽搐。今为行进一步诊治，门诊以“抽搐原因待查”收入院。入院查体：神志清，精神反应好……四肢活动灵活无障碍，肌力、肌张力正常，脊柱外观无畸形，活动自如。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常引出，双侧膝腱、跟腱反射正常引出，双侧巴氏征、克氏征阴性。入院诊断：1.2小时视频脑电图监测2.抽搐原因待查。患儿脑电图检查过程中无抽搐发作……出院。2018年1月9日12:06至14:12，潘某1在北京儿童医院住院治疗，住院病案载，主诉：生后3天间断出现无热抽搐。入院情况：……门诊以“抽搐原因待查”收入院。入院查体：神志清，精神反应好，浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾不大，肠鸣音正常。四肢活动灵活无障碍，肌力、肌张力正常。脊柱外观无畸形，活动自如。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常引出，双侧膝腱、跟腱反射正常引出，双侧巴氏征、克氏征阴性。辅助检查：无。入院诊断：1.2小时视频脑电图监测2.抽搐原因待查。诊疗经过：……嘱今日做2小时视频脑电图。出院情况：患儿脑电图检查过程中无抽搐发作，详见脑电图记录。现患儿一般情况良好，无不适主诉，饮食睡眠佳，大小便正常。查体：神志清，精神反应好，浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾不大，肠鸣音正常。四肢活动灵活无障碍，肌力、肌张力正常。脊柱外观无畸形，活动自如。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常引出，双侧膝腱、跟腱反射正常引出，双侧巴氏征、克氏征阴性。出院诊断：1.2小时视频脑电图监测2.抽搐原因待查。出院医嘱：1.出院3天后到门诊7层702分诊台取结果。2.神经内科门诊长期随诊。3.不适随时就诊。2018年3月15日至同年5月18日，潘某1在北京博爱医院住院治疗，实际住院64天，住院病案载，主诉：至今1岁1月不会翻身、不会抓握。病残史：……出院后未再抽搐，口服用药3-4月后自行停药。生后2-3月可抬头，现仍不会翻身、不会抓握。2月前至北京儿童医院复查脑电图“未见明确异常”，头部核磁“豆状核、丘脑、侧脑室旁及半卵圆中心对称异常信号，考虑缺氧损伤”。诊断“脑性瘫痪”，20+天前开始在当地医院行康复训练，包括肢体功能训练、语言治疗、按摩等综合治疗。为进一步康复训练，收入院。出院情况：经过这段时间康复训练，患儿逐渐适应康复训练环境，哭闹减少，角弓反张明显减少，躯干及四肢肌张力改善，非对称性姿势好转，双上肢中线位活动增多，头控改善，能左右翻身，但仍不会坐。主动抓握能力差，基本达到近期康复目标，完成混合型脑性瘫痪临床路径。出院诊断：脑性瘫痪；混合型（痉挛型＋不随意运动型）四肢瘫GMFCSⅣ级；运动功能障碍；身体自主残疾。出院后，潘某1继续行康复治疗。以上，孙某在定兴县医院住院费为2266.15元，潘某1支付医疗费29211.42元（其中定兴县医院住院费5159.24元、北京儿童医院住院费871元、北京博爱医院住院费22563.28元、2018年2月17日以后门诊费617.90元）、康复费170330元（截止至2019年12月24日）、住宿费若干元、交通费若干元。本案在审理过程中，经潘某1申请，法院委托北京中衡司法鉴定所对定兴县医院、北京儿童医院在对潘某1的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与其损害后果是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2020年7月30日，北京中衡司法鉴定所分别出具司法鉴定意见书，针对定兴县医院分析说明一节载明：一、关于定兴县医院对被鉴定人及其母诊疗行为的评价：1、被鉴定人之母孙某，时年28岁，于2017年2月11日因：孕足月第一胎，腹痛10小时入医方诊治，预产期为2017年2月14日，入院时查体：……于15:49侧切助挽一活女婴，皮肤青紫、无自主呼吸、心率120次/分、喉反射弱、无肌张力，阿氏评分1分钟4分，清理呼吸道，人工呼吸，正压通气，气管插管、吸氧、建立静脉液路，5分钟5分，10分钟6分，体重3100g，羊水Ⅲ。，诊断：足月新生女婴，轻度窒息儿。因复苏后喉中痰鸣、发憋，于生后30分钟收儿科救治。根据上述产程过程中曾出现胎心减速，医方没有行胎心监护，不能客观证明胎儿宫内变化情况，根据新生儿出生时的情况，不能排除胎儿宫内窘迫，医方存在过错。2、被鉴定人复苏后出现喉中痰鸣、发憋、吐沫等，血糖9.1mmol/L；血气分析：PH7.109、PC0236.9mmHg，P0280mmHg、BE-18mmol/L，初步诊断：新生儿窒息，新生儿肺炎，代谢性酸中毒，新生儿高血糖，给予新生儿特级护理，入温箱保暖、心电监护、监测氧饱和度、血糖、血压等，给予洗胃、头孢他啶抗感染、复合辅酶促进细胞能量代谢、补充生理需要量、维生素Kl预防新生儿出血症等治疗；肺部仍可闻及湿啰音，复查血气分析：PH7.301、PC0248.7mmHg、P0278mmHg，医方认为酸中毒基本纠正，夜间23:00左右出现阵发性哭闹，烦躁，查体：易激惹，四肢肌张力略高，握持反射、拥抱反射稍活跃，给予苯巴比妥32mg肌注后逐渐安静。次日纳奶少，吸吮无力，心肌酶各项均明显升高，CK-MB升高10倍以上，给予果糖二磷酸钠保护心肌，18:00头颅CT示：两侧额颞顶枕灰白质交界区略低密度，顶部大脑镰密度增高。考虑新生儿颅内少量出血及缺氧后脑水肿，之后病情加重，出现烦躁，易激惹，哭声尖直，前囟饱满，张力略高，颈抵抗，四肢肌张力高，给予甘露醇降颅压及苯巴比妥止惊治疗。于2017年2月15日18:45转上级医院诊治。被鉴定人出生时羊水Ⅲ。污染、窒息，复苏后出现喉中痰鸣、发憋、肺部持续湿性啰音，医方没有进一步清理呼吸道，造成被鉴定人低血氧时间较长，医方存在过错。3、2017年2月15日被鉴定人转入保定市第一中心医院治疗一天后转北京儿童医院，以“新生儿惊厥、新生儿缺氧缺血性脑病？”收入院。入院后给予保暖、监测生命体征、鲁米那镇静、预防出血、抗感染等对症支持治疗，经治疗13天复查脑电图仍未恢复正常，病情趋于稳定，2月28日给予出院，嘱当地医院继续巩固治疗。出院诊断：新生儿惊厥；新生儿缺氧缺血性脑病（中-重度）；心肌损害；卵圆孔未闭等。2018年3月15日入北京博爱医院行康复治疗，诊断脑性瘫痪等，目前仍在康复治疗中。被鉴定人“缺氧缺血性脑病”与医方诊疗行为有一定相关性；另外在被鉴定人病情出现变化后，无书面告知及答字，无法确定被鉴定人方是否了解病情的严重程度，医方存在不足。二、关于定兴县医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人之母因诊断“羊水偏少；宫内孕39+4周第一胎头位先兆临产”入医方。侧切挽出被鉴定人，生后诊断“新生儿窒息；新生儿肺炎；代谢性酸中毒；新生儿高血糖”转儿科住院治疗3天，因病情严重转上级医院，诊断为“新生儿惊厥、新生儿缺氧缺血性脑病（中－重度）等”；治疗近两周病情稳定出院，生后一年余入北京博爱医院给予康复治疗，目前仍在康复中。被鉴定人出生时阿氏评分1分钟4分，经清理呼吸道，人工呼吸，正压通气，气管插管、吸氧等，5分钟5分，10分钟6分，羊水Ⅲ。污染。医方在被鉴定人之母出现胎心异常后没有胎心监护记录；不能排除胎儿宫内窘迫；被鉴定人生后30分钟入儿科时，血气分析示酸中毒，说明复苏效果不佳；转儿科时被鉴定人喉中痰鸣、发憋、肺部持续湿性啰音，医方没有进一步清理呼吸道，造成被鉴定人缺氧时间较长，医方存在过错，与被鉴定人的缺氧缺血性脑病有一定因果关系。被鉴定人之母在产程过程中可能发生胎儿宫内窘迫；宫内窘迫是产妇分娩过程中不能完全避免的急症；新生儿窒息易造成缺氧缺血性脑病，常留有后遗症；自身存在一定的不利因素。三、残疾等级、残疾辅助器具、营养期、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考、护理期限、护理依赖程度、护理人数：因被鉴定人年幼，自身需人照顾，暂不宜评定残疾等级、残疾辅助器具、后续医疗依赖程度、营养期、护理期限、护理依赖程度、护理人数。后续医疗项目及费用建议以实际产生为准。鉴定意见为：1、定兴县医院在对被鉴定人及其母诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属次要至同等原因。2、暂不评定残疾等级、残疾辅助器具、后续医疗依赖程度、营养期、护理期限、护理依赖程度、护理人数；后续医疗项目及费用建议以实际产生为准。针对北京儿童医院分析说明一节载明：一、关于北京儿童医院对被鉴定人诊疗行为的评价：l、被鉴定人潘某1，女，时龄4天，2017年2月16日因“反应弱伴间断抽搐”4天入医方。根据病史及查体初步诊断：惊厥原因待查，新生儿缺氧缺血性脑病？新生儿颅内出血？新生儿皮肤感染等，给予完善相关检查，保暖、监测生命体征、吸氧、多巴胺、多巴酚丁胺泵入等治疗，行脑电图检查提示异常，经神经科会诊给予左乙拉西坦止痉治疗，病情逐渐好转，第9天停用多巴胺、多巴酚丁胺，被鉴定人生命体征正常可经口喂养，于第13天被鉴定人家长自动出院。医方嘱出院后当地医院继续巩固治疗，密切观察有无抽搐发作，定期复查血常规＋CRP、肝肾功、苯巴比妥血药浓度，在神经科指导下根据体重变化酌情调整抗惊厥药物使用。1-2周复查脑电图，42天复查头颅B超，1-2月复查头颅核磁，神经内科门诊随诊。建议完善惊厥相关基因检查。观察智力、体力发育情况，新生儿随访门诊长期随诊。出院诊断：新生儿惊厥；新生儿缺氧缺血性脑病（中－重度）；心肌损害；卵圆孔未闭等。医方在被鉴定人入院后诊断明确，治疗合理，住院治疗期间诊疗规范，但在被鉴定人出院时未对后续康复问题进行告知，存在不足。2、被鉴定人于2017年3月27日、4月1日、4月17日、4月20日、6月19日、2018年1月9日多次在医方就诊，医方仍未就“缺氧缺血性脑病”后续需行康复治疗等进行相关告知，致使被鉴定人于生后1年余才开始行康复训练。被鉴定人康复训练时间偏晚与医方告知不足有一定因果关系。二、关于北京儿童医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因诊断“新生儿反应弱、惊厥原因待查，新生儿缺氧缺血性脑病？新生儿颅内出血？等”入医方，治疗十余天病情好转出院，出院诊断新生儿缺氧缺血性脑病（中－重度）等，一年后行康复治疗，留有后遗症，目前仍在康复治疗中。新生儿缺氧缺血性脑病是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。对脑损伤小儿的智能发育，要有计划地进行早期干预。对有脑瘫早期表现的小儿及时开始康复训练，在3-4个月内尽早接受治疗。对有明显神经系统症状或影像检查、脑电图检查仍表现出明显的脑结构、脑发育异常者，6个月内继续应用促进脑细胞代谢、脑发育的药物4-6个疗程。本案被鉴定人生后4天因“反应弱伴间断抽搐”入医方，给予相关治疗10余天后病情好转出院，出院时明确诊断存在“新生儿缺氧缺血性脑病（中、重度）”，医方未就康复问题进行相关告知，后近1年内被鉴定人多次复诊，医方均未对康复治疗问题进行明确告知，使被鉴定人丧失了早期康复治疗的机会，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。三、残疾等级、残疾辅助器具、营养期、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考、护理期限、护理依赖程度、护理人数：因被鉴定人年幼，自身需人照顾，暂不宜评定残疾等级、残疾辅助器具、后续医疗依赖程度、营养期、护理期限、护理依赖程度、护理人数。后续医疗项目及费用建议以实际产生为准。鉴定意见为：1、北京儿童医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人损害后果有因果关系，属轻微原因。2、暂不评定残疾等级、残疾辅助器具、后续医疗依赖程度、营养期、护理期限、护理依赖程度、护理人数；后续医疗项目及费用建议以实际产生为准。潘某1支付鉴定费27000元。潘某1及定兴县医院、北京儿童医院对上述鉴定结论均有异议，定兴县医院、北京儿童医院要求鉴定人出庭接受质询，庭审中，北京中衡司法鉴定所鉴定人出庭，对定兴县医院、北京儿童医院提出的问题予以解答，但未改变原鉴定结论。定兴县医院、北京儿童医院各支付鉴定人出庭费2000元。潘某1以鉴定结论明显依据不足为由，申请对定兴县医院的诊疗行为是否存在过错进行重新鉴定。潘某1未提交在北京儿童医院就医的门诊病历。庭审中，潘某1提供2018年8月21日至2020年12月12日住宿费支付凭证、租赁合同，金额共计128673元（2018年8月至2019年4月共计25633元）。潘某2、孙某（潘某1之父母）自认分别于2018年9月、2019年5月来京工作。一审法院认为：本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京中衡司法鉴定所根据潘某1申请所进行的司法鉴定，程序合法，潘某1及定兴县医院、北京儿童医院虽然对鉴定意见有异议，但经过鉴定人出庭等程序，鉴定单位并未改变原鉴定结论，潘某1仍申请重新鉴定，对此未能提供充分、有效的反驳证据，故北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的鉴定意见，潘某1之母孙某在产程过程中曾出现胎心减速，定兴县医院没有行胎心监护，不能客观证明胎儿宫内变化情况，根据新生儿出生时的情况，不能排除胎儿宫内窘迫，定兴县医院存在过错；转儿科时潘某1喉中痰鸣、发憋、肺部持续湿性啰音，定兴县医院没有进一步清理呼吸道，造成潘某1缺氧时间较长，定兴县医院存在过错，与潘某1的缺氧缺血性脑病有一定因果关系，属次要至同等原因。北京儿童医院存在未对康复治疗问题进行明确告知的过错，与潘某1的损害后果有一定因果关系，属轻微原因，同时考虑潘某1未提交在北京儿童医院就医的门诊病历。综合以上分析，法院认定定兴县医院、北京儿童医院应对潘某1的损害后果分别按照50%、10%比例承担侵权责任。潘某1主张由定兴县医院、北京儿童医院承担全部赔偿责任，缺乏依据，法院不予采纳。潘某1要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证、审核表及相应的病历予以佐证，法院予以确认，其中应扣除孙某的住院费；定兴县医院、北京儿童医院按照各自的医疗时点赔偿医疗费。潘某1要求赔偿住院伙食补助费7100元、营养费7100元，符合法律规定，数额均未超出合理范围，法院予以确认；根据潘某1就医的实际情况，定兴县医院应承担住院伙食补助费7100元，北京儿童医院应承担住院伙食补助费6600元。潘某1被诊断为缺氧缺血性脑病（中－重度），且其尚属幼儿自身需人抚养，护理费法院酌定为每天200元，根据潘某1主张的护理期，护理费应为14200元，潘某1主张护理费过高部分，法院不予支持。根据潘某1就医（包括康复）的实际情况，其要求赔偿交通费1693.50元，符合法律规定，数额并未超出合理范围，法院应予支持。潘某1要求赔偿因就医支出的住宿费，符合法律规定，考虑到潘某2、孙某分别于2018年9月、2019年5月来京工作，2019年5月以后支付的住宿费，难以认定是因潘某1就医发生的费用，合理部分住宿费应为25633元，潘某1主张住宿费超出法院认定部分，法院不予支持。潘某1主张的康复费，于法有据，证据充分，法院应予支持，潘某1计算康复费数额有误，应以法院核定的数额为准。定兴县医院、北京儿童医院应当按照法院确定的责任比例赔偿潘某1的上述损失。潘某1主张后续相关费用，本案不予处理。定兴县医院、北京儿童医院在诊疗活动中存在过错，鉴定费可按责任程度由双方分担。定兴县医院、北京儿童医院申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费可由其自行负担。判决：一、判决生效之日起七日内，定兴县医院赔偿潘某1医疗费14605.71元、住院伙食补助费3550元、营养费3550元、护理费7100元、交通费846.75元、住宿费12816.50元、康复费85165元，合计127633.96元；二、判决生效之日起七日内，首都医科大学附属北京儿童医院赔偿潘某1医疗费2405.22元、住院伙食补助费660元、营养费710元、护理费1420元、交通费169.35元、住宿费2563.30元、康复费17033元，合计24960.87元；三、驳回潘某1其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，各方均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实无异。本院认为，本案二审中的争议焦点为定兴县医院、儿童医院就潘某1在本案中所主张的损失是否应当分别承担相应赔偿责任。首先，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。即患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故一审法院对此适用法律正确。经审查，本案中司法鉴定程序合法，北京儿童医院上诉虽对鉴定结论仍持有异议，但一审已经鉴定人出庭接受质询，且该医院在一审中并未申请重新鉴定，亦未在二审中提供符合法律及司法解释规定的重新鉴定之依据。在鉴定结论有效且具有较高证明力的情况下，该鉴定意见仍应作为本案认定事实的依据之一。结合该鉴定意见指明的情况，结合对治疗过程的回顾，可确认被上诉人潘某1之母孙某在产程中确曾出现胎心减速，而定兴县医院确无行胎心监护之证据。在二审中其就此解释称仪器设备存在问题，但该情况亦非患方导致，乃系该医院内部就医疗设备的日常维护和工作流程的管控问题。在其不能有效监测胎儿宫内变化的环境中，即不能排除定兴县医院就诊疗过程中胎儿宫内窘迫的情形发生或持续的观察甚至检测等存在过错。加之，在患儿转至儿科时发现喉中痰鸣、发憋、肺部持续湿性啰音等不适症状，定兴县医院亦未能及时清理呼吸道，从而造成潘某1较长时间缺氧。鉴于此，定兴县医院上述过错与潘某1的缺氧缺血性脑病的损害后果存在一定程度的因果关系，鉴定机构及一审法院对此均认定属次要至同等原因是正确的。定兴县医院对此所持上诉主张缺乏必要的相反证据，本院无法采信。关于北京儿童医院的上诉主张，本院认为，综合全部治疗过程来看，结合鉴定机构提示的问题，北京儿童医院在患儿多次就诊过程中确存在未对康复治疗等问题进行明确告知的过错。经询，其在二审中亦未能提供就上述重要问题所涉详情充分告知患儿家属的有效证据，其在出院诊断及相关病历材料中所记录的情况不能视为对年幼的患儿及其监护人的明确告知，特别是在潘某1病状较为严重的情况下，其应采取更为恰当的方式对相关医嘱和治疗建议、可行性方案等专门性知识予以提示。而其上述情形并非在初始造成患儿严重病状的直接原因，故一审考虑潘某1法定代理人未提交在北京儿童医院就医的门诊病历等，认定其存在轻微过错并因此界定较轻的赔偿比例是适当的。北京儿童医院在二审中所提出的应作为鉴定机构鉴定判断本案中争议问题依据的医疗专业领域相关文章、杂志及观点，就该领域医学发展虽具有一定学术价值和参考性，但因其尚未被国家相关部门列入强制遵循的规范性文件、专门指引或处置方案中，而患儿一方就此亦无法经由正常病患看诊途径中知晓，该内容亦非法律和司法解释规定的重新鉴定之依据，故综上，本院对北京儿童医院相关上诉主张亦无法采纳。经审查，一审法院认定定兴县医院、北京儿童医院对潘某1的损害后果应分别按照50%、10%的比例承担侵权责任，符合法律规定，亦与本案事实相符。而另经核定，一审法院就潘某1一方要求赔偿的各项合理损失数额及标准认定无误，本院依法予以确认。二上诉人在上诉中就该损失方面提出的异议缺乏有效证据予以佐证，亦不能成立。综上所述，定兴县医院、儿童医院的上诉请求，均缺乏充分的事实及法律依据，依法均应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3123元，由定兴县医院负担2768元（已交纳），由首都医科大学附属北京儿童医院负担355元（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 刘 洋审判员 艾 明审判员 邢述华二〇二一年三月三十一日书记员 薛茗心