湖北省竹山县人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂0323民初116号原告：叶琴，女，生于1975年1月1日，汉族，居民，住湖北省竹山县宝丰镇漆树扒村****，现住湖北省竹山县。委托诉讼代理人：曾艳丽，北京市康达（武汉）律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司。住所地：北京市延庆区东外大街****。统一社会信用代码：91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：熊森，湖北平长律师事务所律师。原告叶琴与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称：安心财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告叶琴及其委托诉讼代理人曾艳丽、被告安心财保公司的委托诉讼代理人熊森到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告叶琴向本院提出诉讼请求：1、请求确认被告解除保险合同行为无效；2、请求判令被告在保险责任限额内赔付我保险金66806.32元；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：我的丈夫刘启波于2019年12月4日通过微信小程序（水滴保险商城）为我在被告公司投保保额为30万的个人住院综合医疗保险（B款），投保期间为2019年12月4日至2021年12月3日，年保费576元，保费按月自动从刘启波的个人账户划扣。现保费已扣划至2020年12月份。我在2020年10月22日做心电图检查时发现持续性心房纤颤，心电图显示：二尖瓣重度狭窄改变，二尖瓣中度关闭不全、主动脉瓣中度狭窄并中度关闭不全等。我便于2020年10月23日向被告报险，并于2020年10月24日入住湖北省太和医院住院治疗并进行了二尖瓣机械瓣膜置换+主动脉瓣膜机械瓣膜置换+三尖瓣探查+体外循环辅助开放性心脏手术。被告收到我的理赔申请后，于2020年12月16日出具了理赔决定通知书，以我两年内存在住院记录，未履行如实告知义务为由拒绝理赔并将前期所有保险费退还至原划扣账户，单方面解除了保险合同。我目前的情形符合保险合同中关于医疗保险责任的理赔约定，被告拒绝理赔的行为严重侵犯了我的合法权益，故在此提起诉讼。被告安心财保公司辩称：一、原告在投保时未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保。被告在保险合同中已经就不履行如实告知义务对投保人、被保险人及受益人权益影响进行了充分提示告知，被告依据保险合同约定，解除双方之间的保险合同行为有效，双方之间的保险合同关系已经于2020年12月16日正式解除并终止，对于原告提出的赔付保险金请求，被告不予接受；二、被告在原告投保时已经就保险条款的内容及投保人的义务向原告方进行了明确提示和说明，保险条款依法生效，被告不应承担赔偿责任。综上，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告叶琴的丈夫刘启波于2019年12月4日通过网络电子承保方式（水滴保险商城）以原告为被保险人、其为投保人，在被告安心财保公司投保了一款最高保额为30万的个人住院综合医疗保险，保单号为6000012070010190003829634，投保期间为2019年12月4日至2021年12月3日，年保费576元，保费按每月48元自动从刘启波的个人账户划扣。约定：在保险期间内，被告仅对原告累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任，累计给付金额以保险合同中约定的保险金额为限，以基本医疗保险身份就诊并结算的给付比例为100%。现保费已扣划至2020年12月。2020年10月24日至2020年11月21日，原告因心脏疾病在湖北省太和医院住院治疗并进行了二尖瓣机械瓣膜置换+主动脉瓣膜机械瓣膜置换+三尖瓣探查+体外循环辅助开放性心脏手术，原告在扣除医保后自行负担了66806.32元医疗费。原告出院后向被告申请理赔，被告在收到理赔申请后于2020年12月16日出具了理赔决定通知书，以原告投保前两年内存在住院记录，未履行如实告知义务为由解除了刘启波与其公司间达成的保险合同，拒绝了原告的理赔申请。另查明，原告曾于2016年因肩膀意外摔伤骨折在竹山县人民医院住院治疗，2018年7月31日至2018年8月4日在竹山县人民医院住院对骨折部位行固定物取出手术。原告丈夫刘启波为原告所承保的保险合同，是被告网络上提供的格式条款合同，合同条款是以屏幕滚动方式播出，内容较多，字体细、小，无相应的语音说明，具体投保流程需点击下一级目录方可阅读。原告的病情符合该保险合同约定的承保病情种类。本院认为：原告丈夫刘启波与被告之间达成的保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律、法规的禁止性规定，当属合法有效，双方应按合同约定履行义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的保险人对于合同解除前发生的事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费。投保人重大过失未履行告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，但应当退还保险费。”；第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。保险合同是最大的诚信合同，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，这种明确说明义务是法定的特别告知义务，其明确说明不仅仅是在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是对有关免责条款内容作出明确解释，让投保人明白免责条款的真正含义，且保险人对此负举证责任，否则该条款不产生效力。因为涉案险种保费低、保额高，更容易受到大众的热捧，在此情形下保险公司应就保险条款特别是涉及到投保人和被保险人切身利益的相关条款向投保人作出常人能够理解的解释说明，而被告提供的保险合同条款是以屏幕滚动方式播出，内容较多，字体细、小，无相应的语音说明，常人难以仔细阅读，更难以全面理解。许多投保流程均隐藏在一个下级目录里，很难保证投保人在投保时能理性的看到相关提示和说明。在此，既然被告主张对其尽到投保告知及保险条款明确提示说明义务，就应提交原告方网页投保情况截图等证据予以证明。因被告未提交已向原告方详细介绍保险险种、类别、被保险人所负如实告知义务及履行对免除保险人责任条款予以提示和说明义务的证据，故应承担举证不力的法律后果。另外，原告的心脏疾病手术治疗与其前期住院行固定物取出手术（两年内）无关联，投保时告与不告知该住院事实均不会影响其双方的保险合同的达成，也对保险事故的发生无任何影响。综上，被告以原告方不如实告知投保前两年存在住院记录情况，违反保险法相关规定为由，拒绝保险理赔的主张无依据，本院不予支持。被告单方解除保险合同行为无效，应当履行理赔义务。原告作为被保险人，在此依法享有保险金请求权。原告住院所负担的66806.32元医疗费，是其以基本医疗保险身份就诊后所结算的自负金额，故被告应当按照约定全额赔付。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司单方解除6000012070010190003829634号保险合同的行为无效。二、被告安心财产保险有限责任公司在本判决生效后十日内支付原告叶琴保险金66806.32元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍支付迟延履行债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务x日万分之一点七五x迟延履行期间）。案件受理费1470元，因适用简易程序审理，减半收取735元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。审判员  余禄二〇二一年三月四日书记员  刘敏