广东省连山壮族瑶族自治县人民法院民 事 判 决 书（2021）粤1825民初46号原告：胡石来，男，1951年6月14日出生，汉族，住所地：广东省连山壮族瑶族自治县××××××××××××××××××××。被告：中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司，住所地：广东省清远市新城**区×××××××。统一社会信用代码：914×××××××××××908D。负责人：刘大姿。委托诉讼代理人：朱水生，该公司职员，男，1987年7月23日出生，汉族，住所地：广东省清远市清城区×××××××××××××××××××××××××。公民身份号码：441×××××××********。委托诉讼代理人：曾文勇，该公司职员，男，1988年5月30日出生，汉族，住所地：广东省清远市清城区牛皇庙****。公民身份号码：441×××××××********。原告胡石来诉被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序，于2021年2月2日公开开庭进行了审理。原告胡石来，被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司的委托诉讼代理人朱水生、曾文勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡石来向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告按照保险合同意外保险规定赔付原告因跌伤导致的相关治疗费用总共1840.51元；2、请求判令被告负担本案的一切诉讼费用。事实和理由：原告于2020年4月11日上午与朋友一起去禾洞镇（距居住地20多公里）爬山，不慎在一处斜路跌倒造成头部前额严重裂伤、流血不止，并伴有昏迷状态，被朋友用车送到禾洞镇卫生院进行包扎止血等治疗（禾洞卫生院出院等证据）缝了6针。一天后返回吉田镇，12号、13号又在吉田镇中心卫生院至14日上午原告仍感不适，于是又被家属护送到县人民医院就医。中心卫生院的就医出院写明“患头部伤、角膜炎”。但治疗后原告因跌倒造成的头部损伤的后遗症仍没有缓解甚至有加重的迹象。15日9时30分入治县人民医院，医生看过原告的症状，了解了症状起因，并询问过往病史，认为跌伤前额时流血过多，有加重旧疾的起因（入院记录中有“患者4天前不慎跌伤前额后头晕加重字样”），立即进行全身检查。因此县人民医院的出院证明中有七项的检查项目，也就是说原告本次的治疗是因原告不慎跌伤造成失血过多加重身体旧疾而引起的。换句话说如果不是意外受伤后就不能引起本次的就医，更准确的说即本次治疗虽然不是以治疗外伤为主，但是，以治疗外伤的同时诊治加重的病症。一句话是因意外事故跌伤而导致了本次的治疗费用，这是毫无异议的。从事实的辩证上论，意外跌倒而引起的后遗症治疗，也是属于意外伤的范畴。因此，法官大人，原告本次因不慎意外跌伤所进行的治疗是意外伤害的保险范围。被告没有把原告连续在连山县人民医院的治疗费用纳入保险范畴而拒保，而只是把原告在禾洞镇卫生院的治疗和吉田镇中心卫生院的门诊治疗费作为意外伤害的保费给原告是完全不合法理的。当然也完全不符合保险条例关于意外伤害的规定，这是被告认定意外伤害保险规定的错误所致。就是说，不符合法理的认定都应予纠正，所以原告的本次治疗费用被告应根据法理去认定并赔付给原告为盼。因此，原告向县人民法院起诉，请求人民法院依法判决如上。为了证明上述事实，原告向本院提交的证据有：1、原告身份证复印件，证明原告的诉讼主体适合；2、投保告知单复印件，证明原告已向被告投保意外伤害保险；3、连山中医院、禾洞卫生院疾病证明书复印件，证明原告受伤后到禾洞卫生院、连山中医院治疗；4、广东省医疗收费票据两份复印件、广东省连山人民医院疾病证明书复印件、连山人民医院入院、出院记录复印件，证明原告因摔伤到连山人医住院治疗，产生费用为5376.44元；5、清远市社会医疗保险医疗费用结算单（职工）复印件，证明原告在连山人医住院治疗的费用经清远市社会医疗保险报销3535.93元，其自身支付1820.51元；6、中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司拒赔/拒付通知书照片复印件，证明原告向被告理赔意外伤害保险，被告拒赔。被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司辩称，一、原告在答辩人处投保了“意外伤害保险”，被保险人为胡石来；保障内容：按照《意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付限额：50000元、意外医疗费用补偿责任限额：5000元、意外住院津贴责任限额4500元；保险责任期限：自2019年12月3日零时起至2020年12月2日二十四时止。二、原告诉求损失实际属于其自身疾病，并非意外事故造成，不属于保险责任范围，答辩人依法不予承担赔偿责任。首先，原告于2020年4月11日发生事故，但住院却是在2020年4月15日，与此次事故并无关联性。且住院的主诉为“反复头晕10余年，加重4天”，而病史记录亦是记载“患者10余年开始出现头晕……多次在中医院门诊就诊”，入院、出院的诊断证明亦是：1、颈椎间盘突出，2、慢性支气管炎，3、主动脉钙化，4、胸椎退行性变，5、双肾结石并少量积液，6、颈动脉硬化，7、前额裂伤。由此可知，原告住院的原因是其自身疾病，即十余年的头晕造成，并非此次意外的表面挫伤造成。即便没有此次意外，原告亦是有就其头晕症状入院治疗的情况，不应将其治疗自身疾病的费用加注在答辩人责任内。其次，根据原告之前提交至我司的清单可知，治疗清单内全部是治疗原告自身疾病用药，与此次意外事故的前额裂伤完全无关。最后，答辩人之前已经支付过原告在事故发生后门诊治疗其前额的治疗费用，已在保险责任范围内尽赔偿义务。对于治疗自身疾病而住院产生的1840.51元费用，不属于保险责任赔偿范围，答辩人不予承担。三、原告诉求无理，且诉讼费并非保险则赔偿范围，故答辩人不应承担本案诉讼费。被告向本院提交的证据有：1、营业执照复印件，证明被告主体适格；2、原告胡石来在连山人医住院治疗的用药清单，证明原告入院所进行治疗与用药均为治疗其自身疾病；3、胡石来案前期赔付金额情况说明及银行转账凭证、发票复印件，证明被告已按保险合同约定向原告赔付51.14元。本院经审理查明，原告胡石来于2020年4月11日上午与朋友一起去禾洞镇爬山，不慎跌倒造成头部前额外伤，当天被送到禾洞镇卫生院进行包扎止血治疗。一天后原告胡石来仍感不适，被家属护送到县中医院就医，出院疾病诊断为“1、头部外伤，2、角膜炎”。2020年4月15日，因反复头晕10余年，加重4天到连山人医住院治疗。经询问病史，胡石来10余年开始出现头晕症状，曾多次治疗，头晕症状可缓解，但病情反复。胡石来4天前不慎跌倒致伤前额后头晕症状加重，性质同前，无肢体乏力，无恶心呕吐，现为求进一步诊治，来医院急诊就诊，完善头颅+颈椎+胸部CT后，拟“头晕查因”收入内一科。入院诊断：1头晕查因：（1）脑血管意外？（2）颈椎病？（3）椎底动脉供血不足？2、肺大疱。胡石来入院后，连山人医予以监测生命体征、营养脑细胞、止晕等对症支持治疗，并完善相关检查。胡石来于2020年4月17日出院，住院2天，住院费用为5356.44元。出院诊断为：1、颈椎间盘突出，2、慢性支气管炎，3、主动脉钙化，4、胸椎退行性变，5、双肾结石并少量积液，6、颈动脉硬化，7、前额裂伤。出院医嘱：1、清淡饮食，注意休息，避免颈椎过度活动；2、定期门诊复诊，如有不适，门诊随诊，肾结石情况可到外科门诊就诊；3、出院带药。另查明：一、原告胡石来向被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司投保意外伤害保险，产品名称为：惠民保2018升级版-方案一（61-75岁）。保险责任期限为2019年12月3日零时起至2020年12月2日二十四时止。被保险人为胡石来，投保时68周岁。合同约定的保障内容为：意外身故及残疾保额5万元；重大自然灾害身故及残疾保额5000元；意外伤害医疗费用0.3万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例80%）。特别说明：（1）本产品适用年龄在61周岁（含）至75周岁（含）身体健康、能正常工作或正常生活，且从事《人保财险意外伤害保险职业分类表》中1-4类职业人群可作为被保险人；（2）如果被保险人参加了社会基本医疗保险或工伤保险，应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。对赔偿不足的部分，保险公司在本保险单约定的责任范围内赔付。（3）同一保险期间，每一被保险人限投保三份，多投部分无效。二、原告胡石来在连山人医住院治疗的费用为5356.44元，清远市社会医疗保险报销3535.93元，胡石来自身支付1820.51元。三、被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司已向原告胡石来理赔了在禾洞镇卫生院及县中医院的治疗费用51.14元，已扣减每次事故免赔100元，给付比例80%，原告胡石来本次的诉求包含连山人医急诊科20元的医疗费已在前期理赔。诉讼中，本院依法向胡石来在连山人医内一科就诊的主治医师就胡石来住院治疗及用药情况询问了解，主治医师杨宇超陈述胡石来在连山人医住院治疗均为治疗头晕症状的用药，胡石来的头晕可能是颈椎间盘突出引起，也可能是经过头部外伤后加重头晕的症状，摔伤头部与头晕是存在因果关系的，在用药过程中，并没有对胡石来其他自身疾病进行用药治疗。以上事实，有原告的身份证、被告的营业执照、投保告知单、疾病证明书、广东省医疗收费票据、入院记录、出院记录、清远市社会医疗保险医疗费用结算单（职工）、拒赔/拒付通知书、病人费用汇总表、询问笔录和本院庭审笔录等证据佐证。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。原告胡石来与被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司签订了意外伤害保险合同，该保险合同是双方当事人真实意思表示,合法有效。本案争议的焦点为中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司应否对胡石来在连山人医住院期间产生的费用承担保险赔偿责任。被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司以原告胡石来在连山人医住院是治疗其自身疾病为由主张其责任免责。根据胡石来的主治医师陈述，胡石来此次住院治疗用药皆为治疗头晕用药及检查，而头晕症状与额头意外摔伤存在因果关系。本院认为，胡石来虽有头晕病史，但头部受到撞击对头晕有一定的影响，也可能会加重头晕症状，出现头晕甚至加重症状与摔伤前额头部存在关联性；且被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司未向本院提交证据证明胡石来的头晕症状与本次头部摔伤无关。故，被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司提出的免责意见本院不予采纳，被告应按保险合同承担保险赔偿责任。按照保险合同约定，如果被保险人参加了社会基本医疗保险或工伤保险，应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。对赔偿不足的部分，保险公司在本保险单约定的责任范围内赔付；意外伤害医疗费用0.3万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例80%）。本案中，原告胡石来已向清远市社会医疗保险报销3535.93元，因已在前期理赔的部分医疗费中已扣减免赔100元，故在计算本次赔偿金额时不再扣减，不足部分1456.41[（5356.44-3535.93）×80%]元由被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司支付，对超过法律规定及合同约定的部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司在本判决生效之日起十五日内支付1456.41元给原告胡石来；二、驳回原告胡石来的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状正本三份，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审 判 员 张咪咪二〇二一年三月十五日法官助理 邓 铭书 记 员 韦小力附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。