广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤19民终11677号上诉人（原审原告）：彭玉华，女，1972年10月1日出生，汉族，住湖南省邵东县××××××××××××，公民身份号码为430××××××××××××962。委托诉讼代理人：颜亮，广东强邦律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李阳益，男，1969年1月28日出生，汉族，住湖南省邵东县××××××××××××，公民身份号码为430××××××××××××991。委托诉讼代理人：颜亮，广东强邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：东莞市×××××医院。住所地：广东省东莞市×××××××××××。法定代表人：董勇，该医院院长。委托诉讼代理人：谢家明，男，1988年4月18日出生，汉族，住广东省东莞市×××××××××，公民身份号码为440××××××××××××134，该医院员工。委托诉讼代理人：何宇，男，1982年10月16日出生，汉族，住广东省东莞市塘厦镇富康豪庭1幢住宅2单元1003号，公民身份号码为440××××××××××××013，该医院员工。上诉人彭玉华、李阳益因与被上诉人东莞市×××××医院（以下简称东南部医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第三人民法院（2018）粤1973民初6373号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人彭玉华、李阳益上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判为东南部医院赔偿彭玉华、李阳益181372.62元；2.东南部医院承担本案一、二审诉讼费用以及医疗损害过错鉴定费用14200元，鉴定人员出庭费用3354元。事实与理由：一、东南部医院对李雅迪实施诊疗行为的过程中存在重大过错，应对李雅迪的死亡结果承担全部责任。中山大学法医鉴定中心出具的鉴定结论存在不公。（一）中大法医鉴定中心出具的鉴定意见不以客观事实为依据，故意隐瞒东南部医院重大医疗过错行为，无根据的认定东南部医院错误过量服用丹参多酚酸盐与被鉴定人死亡无直接因果关系。1.鉴定机构认定该药物与李雅迪病情转归没有因果关系的理由是未发现李雅迪有典型的药物过敏反应，故意回避李雅迪作为出血患者应禁止施用丹参多酚酸盐这一情况，也故意回避丹参多酚酸盐活血、化瘀、通脉的功效。该药物注意事项是出血倾向者慎用，李雅迪是严重出血患者，应严格禁止施用丹参多酚酸盐。2.鉴定机构认为东南部医院对李雅迪华法林过量治疗得当，却无法解释李雅迪为何因肺出血身故。故鉴定机构认为过量施用丹参多酚酸盐与李雅迪身故无直接因果关系没有事实依据，是鉴定机构为维护东南部医院而作出的主观臆断，不能作为定案依据。3.鉴定意见中关于施用丹参多酚酸盐的陈述自相矛盾。鉴定意见书鉴定意见部分表述为“从医嘱上看其用药量（丹参多酚酸盐）偏大，没有注意慎用此药的瑕疵/不足之处”，接着就得出“其医疗行为与被鉴定人死亡之间无直接因果关系”的结论。该鉴定意见自相矛盾。（二）鉴定意见书确认东南部医院对被鉴定人体格检查存在重大疏漏，却写东南部医院诊疗行为存在体格检查不认真之处。鉴定意见脱离了诊疗事实。东南部医院对心脏瓣膜病理杂音的漏检且没有采取相应诊疗措施与李雅迪肺源性心脏病死亡存在直接因果关系。（三）鉴定人员出庭称：东南部医院是沿用广州市医科大学附属第一医院的治疗方法使用丹参多酚酸盐。但李雅迪在广医治疗期间没有出血症状，鉴定人员是为东南部医院开脱责任。（四）鉴定意见认为其在诊疗过程中存在记录缺少的情况，由此可以证实东南部医院未能穷尽一切有效治疗方法对被鉴定人实施救治，即应当采取的治疗措施未采取，应当防范的诊疗风险没有防范。（五）鉴定意见描述“东南部医院在诊疗过程中存在沟通记录不完整”，实际上是东南部医院故意隐瞒了彭玉华、李阳益与其就转院问题沟通的过程。（六）鉴定机构援引了一篇没有注明来源出处的所谓“国内文献”，称“特发性肺动脉高压患者5年内生存率仅20％”，鉴定机构以一篇无来源、无出处、无权威性的文献用于司法鉴定意见中，只为证明肺动脉高压患者很难治愈，东南部医院是尽力而无责任的，鉴定机构是存在偏袒之心。（八）本案证据充分证明：东南部医院违规过量使用丹参多酚酸盐，致使李雅迪突发肺出血；东南部医院体格检查严重失职，未能发现李雅迪“心脏个瓣膜的病理杂音”，未采取有针对诊疗措施，致使李雅迪突发肺源性心脏病。结合中山大学法医鉴定中心关于李雅迪死因鉴定意见，东南部医院过错诊疗行为与李雅迪死亡的后果之间有直接、全部的因果关系，东南部医院应赔偿彭玉华、李阳益所诉请的全部损失。二、中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定书》显示：东南部医院的医疗行为与死者李雅迪死亡之间，东南部医院的间接参与度为1-20％。一审判决东南部医院对案涉医疗损害承担10％的赔偿责任是错误的。如上所述，彭玉华、李阳益认为东南部医院对案涉医疗损害本该承担全部赔偿责任。而案涉司法鉴定书亦确认东南部医院对李雅迪死亡后果的间接参与度为20％。一审法院无视彭玉华、李阳益就司法鉴定书所提异议，也无视彭玉华、李阳益对鉴定人员的合理质询，判决东南部医院对案涉医疗损害承担10％的赔偿责任错误，应当予以纠正，此外，一审判决按东莞市最低工资标准认定误工费显著低于彭玉华、李阳益实际收入水平，应按彭玉华、李阳益所主张收入标准认定误工费。被上诉人东南部医院答辩称：一、彭玉华、李阳益认为“东南部医院对李雅迪诊疗行为存在重大过失，应承担全部责任”的说法与事实不符，东南部医院不予认可。（一）李雅迪的死亡是因为其自身病情危重所致，与医院的诊治行为不存在因果关系。1.根据李雅迪于2015年12月25日-2015年12月31日在广州医科大学附属第一医院住院病历的以下记录，说明李雅迪病情早已经到了危及生命的晚期：1.1主诉活动后气促1年余，加重1月。从主诉可以看出，李雅迪在2014年前就开始因为肺动脉高压并发心衰而出现了活动后气促的症状。到2017年来东南部医院诊治时，李雅迪肺动脉高压合并心衰已经持续4年有余。1.2患者2015年12月份先后在邵东县人民医院、邵阳市××医院、第三军医大学西南医院和广州医科大学附属第一医院四家医院接受治疗，并在第三军医大学西南医院和广州医科大学附属第一医院两所全国著名的“三甲”医院分别进行心脏彩超和右心导管检查，均诊断为：①动脉性肺动脉高压（特发性重度WHO心功能Ⅲ级）；②慢性肺源性心脏病、右心扩大；③三尖瓣重度反流、二尖瓣轻度反流；④乙型病毒性肝炎。从诊断可以明确，患者李雅迪在2015年12月份已经是重度肺动脉高压并发重度心衰和重度三尖瓣返流。2、肺动脉高压在以前医学上被称之为心血管疾病中的“癌症”，无药可治，从并发心衰早期开始的5年生存率很低。医学上只能通过对症用药来缓解心衰导致的呼吸困难和改善生存质量。随着医学飞速发展，目前对肺动脉高压的治疗也有了新的进展，但最有效的治疗是在患者出现心衰早中期进行肺动脉介入治疗和心肺移植治疗。李雅迪在四年前已经在两家“三甲”医院确诊为“重度肺动脉高压并发重度心衰”，期间未接受肺动脉介入治疗和心肺移植治疗等根本改善病情的治疗，且未遵照医嘱在服用抗凝药物华法林治疗时定期复查凝血功能。（二）中山大学法医鉴定中心依照法定程序出具的司法鉴定意见书（中大法鉴中心[2019]医鉴第Y1210号）的鉴定意见：“院方医疗行为与被鉴定人李雅迪死亡之间无直接因果关系”，也佐证了医院医疗行为与李雅迪的死亡之间无直接因果关系。在一审庭审过程中，中山大学法医鉴定中心的鉴定人出庭作证，已针对彭玉华、李阳益的质询进行了陈述和答辩，符合相关程序规定。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释[2017]20号）第十五条规定，该鉴定意见为当事人双方共同委托鉴定做出，一方当事人不认可，但又未提供有效的证据足以证明异议成立，故彭玉华、李阳益异议无事实和法律依据，提出的观点纯属臆测和猜想，不成立。综上，在李雅迪生前的四年多时间里，“重度肺动脉高压并发重度心衰”的病情不断加重且未经过规范治疗，这是导致死亡的直接原因，与东南部医院的诊治行为不存在直接因果关系。二、李雅迪在东南部医院住院期间，实际并未使用“丹参多酚酸盐”。因为东南部医院电脑系统不完善，对于没有执行医生开具的医嘱不能直接删除，只能做超期药品回收，因此虽然李雅迪当天没有来得及使用“丹参多酚酸盐”就死亡，但医嘱上仍留有记录，李雅迪并没有使用“丹参多酚酸盐”。相关依据如下：2.1重症医学科的“护理记录单”详细记录了每个危重病人的所有饮食、用药和大小便的时间和量，以指导观察病情和用药，在李雅迪的“护理记录单”可以看出：从2017年8月11日9点07分开出“丹参多酚酸盐”，到2017年8月11日16点51分没有使用“丹参多酚酸盐”的记录。2.2每个患者结账的“费用清单”上都罗列了患者住院期间所有检查、药品、材料的名称、数量和费用明细，因为并未使用“丹参多酚酸盐”，所以李雅迪的费用清单上没有“丹参多酚酸盐”这一项收费。2.3从以上两个证据，证明李雅迪在东南部医院住院期间没有使用“丹参多酚酸盐”。中山大学法医鉴定中心也仅是从医嘱显示看用药量偏大，但临床实际上并未使用这一药品。综上，东南部医院对李雅迪的医疗行为符合诊疗常规，李雅迪死亡是因为其身患“重度肺动脉高压并重度心衰”疾病本身所致，与东南部医院整个医疗行为不存在因果关系。三、根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。根据中山大学法医鉴定中心的鉴定意见可知，医院已尽力履行抢救治疗的义务。故请求法院依法驳回其全部诉讼请求，相关费用由彭玉华、李阳益承担。彭玉华、李阳益向一审法院起诉请求：1.东南部医院赔偿彭玉华、李阳益各项损失906863.11元（其中包括死亡赔偿金753686元、丧葬费28824元、精神损害抚慰金50000元、误工费50000元、医疗费17153.11元、住院伙食补助费200元、护理费1000元、交通费3000元、住宿费3000元）；二、本案诉讼费用由东南部医院承担。一审法院认定事实：死者李雅迪因咯血查因于2017年8月9日开始在东南部医院进行住院治疗，东南部医院于2017年8月9日出具病危通知书，后死者李雅迪于2017年8月11日经东南部医院抢救无效宣告死亡。东南部医院出具的死亡记录注明死者李雅迪的死亡原因为呼吸、循环衰竭。2017年8月19日，彭玉华委托中山大学法医鉴定中心对死者李雅迪的死亡原因进行鉴定，中山大学法医鉴定中心于2017年9月17日出具《司法鉴定意见书》，显示死者李雅迪符合因肺源性心脏病及肺出血致急性呼吸、循环功能障碍死亡。彭玉华、李阳益认为东南部医院对死者李雅迪未积极并及时采取有效救治措施，错误注射丹参多酚酸盐，是导致死者李雅迪肺出血引起急性呼吸、循环功能障碍而死亡的直接关键原因，提出东南部医院错误诊疗行为与死者李雅迪的死亡具有直接因果关系，故主张东南部医院对死者李雅迪的死亡承担全部责任；东南部医院对此不予确认，认为其对死者李雅迪的治疗符合诊疗常规，且中山大学法医鉴定中心出具的鉴定死亡原因结果与其对死者李雅迪诊断相符合，李雅迪死亡是由于疾病本身极为严重所致，属于正常临床死亡，且提出在尚未开始使用丹参多酚酸盐前李雅迪就已经死亡，故主张其对李雅迪的死亡不存在医疗过错。双方对医疗损害过错产生争议，故彭玉华、李阳益于2018年4月3日向一审法院提起诉讼，要求东南部医院赔偿其相应损失；本案在审理过程中，彭玉华、李阳益于2018年5月10日向一审法院提出以下鉴定申请：东南部医院对李雅迪实施的诊疗行为是否存在过错以及该诊疗过错行为与李雅迪死亡的医疗损害结果是否存在因果关系，一审法院对该鉴定申请予以准许并委托中山大学法医鉴定中心作为本案的鉴定机构，中山大学法医鉴定中心于2020年7月6日作出《司法鉴定意见书》，认为东南部医院在对死者李雅迪的医疗行为符合诊疗常规，但存在诊疗过程中记录缺少，沟通记录不完整，体格检查不认真，从医嘱上看其用药量偏大，没有注意慎用此药的瑕疵/不足之处，其医疗行为与死者李雅迪死亡之间无直接因果关系，原因力大小为轻微责任，间接参与度为1-20%，并建议10%左右。彭玉华、李阳益对上述《司法鉴定意见书》不予确认，认为鉴定结论并非基于事实和本案的病理资料，亦并非基于公平公正的角度来出具，并向一审法院申请重新鉴定以及申请鉴定人出庭作证；东南部医院对上述鉴定报告予以确认。以上事实，有身份证、户口本、住院病历、住院病案首页、住院证、X线检查报告单、病重通知书、病危通知书、紧急手术（治疗）知情同意书、临时医嘱单、长期医嘱单、心电图检查结果、体温单、护理记录单（内科）、（重症医学科）首次护理记录单、化验报告单、死亡通知书、死亡证明书、诊断证明书、死亡记录、《司法鉴定意见书》、工作收入证明、养老保险个人账户对账单、参保人险种缴费明细表、医疗机构执业许可证、医护人员职业证、病历、鉴定风险与相关事项告知书、医疗损害责任纠纷司法鉴定会诊承诺暨协议书、结算业务委托书、东莞市殡仪馆收费凭证、鉴定费发票以及本案的鉴定笔录、一审庭审笔录等附卷为据。一审法院认为，关于东南部医院的医疗过错责任。中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》显示东南部医院的医疗行为与死者李雅迪死亡之间无直接因果关系，原因力大小为轻微责任，间接参与度为1-20%，并建议10%左右。中山大学法医鉴定中心系具有鉴定资质的合法机构，其通过严格阅片及专业鉴定分析出具的鉴定结论可作为定案依据，且彭玉华、李阳益提出的异议并未提交相关证据佐证，故一审法院对上述鉴定结果予以确认，对彭玉华、李阳益提出的重新鉴定申请不予准许。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条的规定，东南部医院应对案涉医疗损害承担10%的赔偿责任。关于赔偿金额。关于医疗费。彭玉华、李阳益提交的住院医疗费票据以及住院病人费用清单显示医疗费为16572.41元，东南部医院予以确认，一审法院依法予以确认；关于住院伙食补助费。参照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100元/天计算住院3天即300元，彭玉华、李阳益主张住院伙食补助费为200元，系对其自身权利的自由主张，一审法院依法予以确认；关于护理费。彭玉华、李阳益主张住院护理费按照10000元/月的标准计算，但并未提交相关证据佐证，考虑彭玉华、李阳益住院期间护理的实际需要以及一般合理程度，结合彭玉华、李阳益住院3天，护理费计算为150元/天×3天×2人=900元；关于误工费。该费用实际为处理事故人员误工费，本次事故致李雅迪死亡，死者家属为处理事故而产生的误工费属于合理费用，一审法院予以支持，考虑彭玉华、李阳益处理事故的实际需要，一审法院酌定按照东莞地区最低工资标准1720元/月计算2人各误工7天，误工费为1720元/月÷30天/月×7天×2人=802.67元；关于死亡赔偿金。彭玉华、李阳益称死者李雅迪事发前一年在东莞居住生活且有固定收入，主张死亡赔偿金按照城镇标准计算，并提交了工作收入证明、养老保险个人账户对账单、参保人险种缴费明细表予以佐证。一审法院认为彭玉华、李阳益提交的上述证据能相互印证，足以证明其主张，东南部医院亦无向一审法院提交相反证据证明彭玉华、李阳益拟证实的事实与实际情况不符。参照《广东省高级人民法院、广东省公安厅关于施行后处理道路交通事故案件若干问题的意见》的通知第27条之规定，彭玉华、李阳益的死亡赔偿金应按照2018年全省城镇居民人均可支配收入标准42066元/年计算为42066元/年×20年=841320元。彭玉华、李阳益主张死亡赔偿金为753686元，系彭玉华、李阳益对其自身权利的自由主张，一审法院予以确认。关于丧葬费。彭玉华、李阳益主张丧葬费按照57648元/年的标准计算6个月，在合理范围内，一审法院予以支持；此项费用为57648元÷2=28824元。关于精神损害抚慰金。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，结合案情，一审法院酌情认定东南部医院应当支付彭玉华、李阳益精神损害抚慰金50000元。关于交通费。一审法院根据实际需要以及一般合理的程度，酌情认定交通费为2000元。关于住宿费。一审法院根据实际需要以及一般合理的程度，酌情认定住宿费为2000元。综上，结合东南部医院的过错责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，东南部医院应当赔偿彭玉华、李阳益85498.5元［（16572.41元＋200元＋900元＋802.67元＋753686元＋28824元+50000元+2000元+2000元）×10%］。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十九条、第三十五条，《广东省高级人民法院、广东省公安厅关于施行后处理道路交通事故案件若干问题的意见》第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、限东南部医院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿彭玉华、李阳益85498.5元；二、驳回彭玉华、李阳益其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12868.63元，由东南部医院负担123元，彭玉华、李阳益负担11655.63元。案件医疗损害过错鉴定费14200元，由东南部医院负担1339元，彭玉华、李阳益负担12861元。鉴定人员出庭费用3354元，由东南部医院负担316元，彭玉华、李阳益负担3038元。本院经审理对一审查明事实予以确认。二审期间双方均没有提交新证据。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院二审程序中针对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。针对彭玉华、李阳益的上诉意见，本案二审分析如下：关于东南部医院的医疗过错责任多少的问题。案涉《司法鉴定意见书》是由有资质的鉴定机构及鉴定人员作出的，对东南部医院对李雅迪实施的诊疗行为是否存在过错以及其诊疗行为与李雅迪死亡之间是否存在因果关系作出了详细说明和论证，有明确的数据基础与鉴定依据，鉴定程序合法，其所出具的司法鉴定意见书合法有效。一审法院根据查明的本案事实情况，结合该《司法鉴定意见书》的鉴定意见，酌情认定东南部医院应对案涉医疗损害承担10%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。另外，关于处理事故人员误工费，一审对此处理并无不当，一审已有详细论述，本院不再赘述，一并予以维持。彭玉华、李阳益虽对上述费用持异议，但依据不足，本院不予采纳。综上所述，上诉人彭玉华、李阳益的上诉理由不成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，法律适用正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条以及前述援引的法律规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2535.46元，由彭玉华、李阳益负担。本判决为终审判决。审判长  祁晓娜审判员  李远伦审判员  伍小冰二〇二一年三月九日书记员  何赛赛附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。