安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖16民终312号 上诉人（原审被告）：亳州市中医院，住所地安徽省亳州市魏武大道与北一环路交叉口西北角。 法定代表人：孟庆贺，该院院长。 委托诉讼代理人：杨富华，该医院医生。 委托诉讼代理人：李乃胜，安徽国琛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：姚雪峰，男，1980年11月19日出生，汉族，住安徽省亳州市谯城区。 委托诉讼代理人：廖雪伶，安徽云旗律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许宏莉，安徽云旗律师事务所律师。 原审被告：亳州市华佗中医院，住所地安徽省亳州市谯城区州后街**。 法定代表人：王海燕，该院院长。 委托诉讼代理人：高倩，安徽赵长利律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郑强，安徽赵长利律师事务所律师。 上诉人亳州市中医院因与被上诉人姚雪峰、原审被告亳州市华佗中医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省亳州市谯城区人民法院（2020）皖1602民初5166号民事判决，向本院提起上诉。本院2021年1月6日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人亳州市中医院的委托诉讼代理人杨富华、李乃胜、被上诉人姚雪峰的委托诉讼代理人廖雪伶、许宏莉、原审被告亳州市华佗中医院的委托诉讼代理人高倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 亳州市中医院上诉请求：1.请二审法院在查明事实后依法改判亳州市中医院不对姚雪峰的伤残承担责任。2.本案诉讼费、上诉费用由姚雪峰承担。事实和理由：一、姚雪峰的伤残鉴定意见书不具有合法性，依法不能作为定案依据。1、鉴定意见书所依据的鉴定规则已经失效，导致鉴定方法不正确。该鉴定意见书第5页显示，鉴定依据《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/ZJD0103004-2011),但该指南在2016年9月22日被《视觉功能障碍法医鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016)所取代，依法不具有法律效力，因此鉴定所使用的方法错误。2、被申请人姚雪峰鉴定时没有治疗终结，不具备鉴定条件，以未经质证的材料作为鉴定依据，鉴定程序违法。《视觉功能障碍法医鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016)第3.4条规定的鉴定时机为：视觉功能障碍的鉴定，原则上应该在损伤或因损伤引起的并发症、后遗症医疗终结后方可进行。上述医疗终结系指经临床医学一般原则所承认的医疗措施实施后达到临床效果稳定，即眼部损伤症状消失或稳定、眼部体征及视觉功能情况趋于相对固定。本案被申请人在安徽省立医院手术行“右眼人工晶体取出+波切+激光+冷凝+硅油填充术”，在出院休息一段时间后，还应继续进行治疗：取硅油，再次植入人工晶体，恢复视力。鉴定意见书所依据的病案并没有包括2019年10月姚雪峰在省立医院继续治疗的病案，说明鉴定时依据的未治疗终结的资料，也即鉴定时机不具备。本案鉴定材料鉴定前未经质证，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条规定，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证，未经质证的材料，不得作为鉴定的根据。病历显示被申请人没有治疗终结，不具备鉴定时机。未经质证直接鉴定，程序违法。3、以裸眼鉴定，不符合鉴定常规。“目前鉴定实践中仍以最佳矫正视力作为评定指标”（司法部、最高法主编的《人体损伤致残程度分级》适用指南第133页），《视觉功能障碍法医鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016)第4.2.2.1条规定，若视力未达到正常水平，应检查其有无屈光异常，以判断是否需行矫正视力的检查。既然姚雪峰视力异常，根据该规则，也应该进行屈光检查，以观察其能否提高视力水平。但鉴定意见书仅以姚雪峰的右眼裸眼视力鉴定等级，明显违背常规、违反《视觉功能障碍法医鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016)。二、一审程序违法、且严重损坏了当事人的合法权益。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第34条规定，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证，未经质证的材料，不得作为鉴定的根据。第40条规定：当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（二）鉴定程序严重违法的。本案姚雪峰申请伤残鉴定时故意隐瞒2019年10月在省立医院继续治疗的事实，也没有提供该次住院的病历，而仅仅提供2019年2月份的病历，致使鉴定机构以2019年2月份以前的病历作为鉴定依据，10月份继续治疗本身就说明2019年2月份姚雪峰没有治疗终结，不具备鉴定时机。鉴定材料未经质证直接鉴定，鉴定程序违法。庭审前亳州市中医院己经向一审法院提交书面的重新鉴定申请，并说明理由，但一审法院对于上诉人提交的证据和申请未置可否，直接认定不具有合法性的鉴定意见，程序严重违法，且损害了上诉人的合法权利。三、被上诉人的损伤与上诉人的医疗行为没有因果关系。1、在被上诉人入院治疗前，被上诉人的视力为VOD眼前指数（见亳州市华佗中医院出院记录中的入院情况，即右眼仅仅能看到眼前的手指，几乎看不见），在省立医院治疗后的VOD指数为0.02,前后没有差别，也就是被上诉人治疗前视力就看不见，现在看不见不是上诉人治疗的结果。2、上诉人的医疗行为与被上诉人玻璃体取出，人工晶体取出有因果关系，但玻璃体取出，人工晶体取出本身不构成伤残，伤残等级鉴定意见书鉴定的右眼盲目四级，本案没有证据证明玻璃体取出，人工晶体取出与右眼盲目四级有因果关系。综上，一审审理程序违法，判决认定事实的依据不具有合法性，被上诉人的伤残与上诉人的医疗行为没有因果关系，请二审法院在查明事实后依法改判，支持亳州市中医院的上诉请求。 姚雪峰辩称，一、亳州市中医院要求对伤残等级重新鉴定于法无据，依法应予驳回。根据《最高人民法院民事诉讼证据规定》第四十条规定：当事人申请重新鉴定的，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对于鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。结合本案的情况可知，安徽百友司法鉴定中心（以下简称“百友鉴定中心”）经安徽省司法厅批准成立的司法鉴定机构，参与鉴定的两位法医均具有鉴定资格。该鉴定机构是亳州市医患纠纷人民调解委员会依法委托的，并不是姚雪峰单方面委托。当初鉴定时，医调委已通知医患双方，鉴定是在医患双方均无异议的情况下进行的。此次鉴定的材料都是客观真实的，检材充分，并经医调委组织进行质证。在质证的过程中，亳州市中医院经医调委合法通知无正当理由未参与质证，医调委组织的质证过程符合法律法规的相关规定，本案鉴定结果有足够的依据。对于鉴定报告书中的笔误，百友鉴定中心己经出具书面补正材料，出庭接受询问的法医也己经说明鉴定所依据的鉴定方法是符合《视觉功能障碍法医鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016)。亳州市中医院在二审中也并未提出新的证据证明其主张，其声称该鉴定意见不具有合法性于法无据。亳州市中医院滥用申请重新鉴定的权利拖延诉讼进程导致案件审理人为复杂化，浪费司法资源，依法应驳回重新鉴定的申请。二、《安徽百友司法鉴定中心司法鉴定意见书》鉴定结果真实合法有效，依法应予以认定。1、安徽百友司法鉴定中心出具的皖百友[2020]临鉴字第51号司法鉴定意见书真实合法，应予以认可。此次鉴定所依据的鉴定方法为《视觉功能障碍法医鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016),只是由于工作人员的笔误导致写成了《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/ZJD0103004-2011)。安徽百友司法鉴定中心己经出具书面说明予以更正。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。2、姚雪峰鉴定时己经治疗终结，鉴定条件充分，鉴定程序合法。根据《视觉功能障碍法医鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016)第3.4条规定：视觉功能障碍的鉴定，原则上应在损伤或因损伤引起的并发症、后遗症医疗终结后方可进行。上述医疗终结系指经临床医学一般原则所承认的医疗措施实施后达到临床效果稳定，即眼部损伤症状消失或稳定，眼部体征及视觉功能情况趋于相对固定。若存在视觉功能障碍或者将以视觉功能障碍作为损伤程度鉴定、伤残程度评定主要依据的，推荐其鉴定时机为损伤之日起90日以后。姚雪峰于2019年2月13日到亳州市华佗中医院就诊后发生医疗损害，后于2019年2月26日在安徽省立医院住院治疗。姚雪峰于2019年10月12日到安徽省立医院复查，于2019年10月14日在安徽省立医院行“右眼硅油取出术”，2019年10月16日治疗终结出院。2020年1月10日进行司法鉴定。不管是从2019年2月13日发生损伤之日计算，还是从2019年10月16日取硅油治疗终结之后计算，被上诉人的伤残等级鉴定时间都是符合法律规定。根据“谁主张，谁举证”的原则，亳州市中医院应当提供证据证明姚雪峰未治疗终结，但仅仅是口头称未治疗终结，并未拿出相关的证据以及法律规范来佐证。通过庭审中对于鉴定法医的询问可知，姚雪峰在鉴定时己经达到临床效果稳定，眼部损伤症状稳定，眼部体征及视觉功能情况趋于相对固定，符合《视觉功能障碍法医鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016)所规定的鉴定时机。3、安徽百友司法鉴定中心检查方法正确，符合《视觉功能障碍法医鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016)要求。根据《视觉功能障碍法医鉴定规范》第4.2.1.2规定：“常规为先查右眼、后查左眼；也可先查健眼，后查伤眼。戴镜者先测裸眼视力，然后测戴镜视力并记录矫正镜片的度数。以遮眼板遮盖一眼，查另一眼裸眠视力。白较大视标开始，在3秒钟内准确指出视标（缺口）的方向。待该行视标均被正确指认，可向下换行:若该行视标一半以上不能正确指认，应向上换行”。亳州市中医院所称的屈光检查其实就是一种视力检查，该项检查姚雪峰在2019年12月9日在省立医院（南区）已经做过，且该项检查的检查结果己交至安徽百友司法鉴定中心作为鉴定材料；安徽百友司法鉴定机构并非以裸眼鉴定，（根据法医的当庭陈述以及卷宗可知）鉴定机构完全是按照规范来鉴定的，只是在撰写鉴定报告时对于鉴定过程的描述进行了简略。鉴定机构已进行屈光检查,且“插片视力”检查也是符合规范的检查视力的一种方法。故安徽百友司法鉴定中心的鉴定方法符合法律规定。三、一审法院认定事实清楚、程序正当、适用法律正确，依法应予以维持。本案的程序合法，亳州市中医院在一审时就己提交过重新鉴定申请并向法院申请调查令调取了姚雪峰2019年10月份在省立医院的病历。一审庭审时，法院组织双方举证质证，一审法院在查明事实的基础上做出认定并在判决书第6页中予以说明：“安徽百友司法鉴定中心具备相关鉴定资格，鉴定人具备相关的鉴定资格，且鉴定程序合法，鉴定结论依据充足，亳州市中医院虽对结论有异议，但未能提出足以反驳的证据，故对案涉的司法鉴定意见书予以采信”。亳州市中医院声称一审法院对于其提交的证据和申请未置可否纯属颠倒是非，姚雪峰在二审中也并未提交新的证据，一审法院诉讼程序正当、认定事实清楚、法律适用正确，依法应予以认可。四、亳州市中医院的医疗诊治行为违反医疗常规及相关规定，存在明显过错，应当承担由于医疗诊治过程导致姚雪峰伤害的责任。姚雪峰是因为右眼视物模糊所以去亳州市中医院治疗，经诊断为右眼老年性白内障。经过上诉人手术治疗之后，姚雪峰不仅没有治愈，还因为亳州市中医院的失误造成了右眼人工晶体移位、右眼视网膜裂孔。根据南京金陵司法鉴定所《法医临床司法鉴定意见书》可知：根据医方手术记录记载，医方术中吸除晶体核时发现患者前房稳定性差，则应提高警惕，分析前房稳定性差的原因。术中发现晶体后囊破裂时，不能盲目操作，避免破口扩大，应尽可能去除残留皮质，依破裂口大小及手术进程决定是否继续进行手术操作或是改行其他术式，并依处理后的情况选择适当的人工晶体状植入方式。根据患者术后右眼视物有马赛克，及患者术后几日即发生人工晶体移位的情况，分析认为医方术者手术中出现晶状体后囊破裂，处理及判断上存在失误，术中植入人工晶体，未能根据患者实际情况釆取有效措施妥善处理，医方存在手术操作不当的过错。该过错与患者术后几日即发生右眼人工晶体移位和目前视力下降的损害后果之间存在一定因果关系，为主要因素。根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，应由亳州市中医院承担医疗损害的赔偿责任。 亳州市华佗中医院述称，对亳州市中医院的上诉意见无异议。 姚雪峰向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿姚雪峰残疾赔偿金等各项费用共计292291元，诉讼中姚雪峰将诉讼请求变更为291205.408元；2.判令被告承担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年2月13日，姚雪峰因右眼视物模糊一年多到亳州市华佗中医院就诊，经诊断为右眼老年性白内障，左眼人工晶体眼，住院治疗三天，个人支付医疗费1881.62元。2019年2月22日，姚雪峰因右眼人工晶体脱位入住亳州市华佗中医院住院治疗二天。2019年2月26日因人工晶体移位等入住安徽省立医院住院治疗六天，个人支付医疗费4895.63元。2019年10月12日因眼硅油乳化入住安徽省立医院住院治疗四天，个人支付医疗费1758.21元。2019年6月19日，亳州市医患纠纷人民调解委员会委托南京金陵司法鉴定所对亳州市华佗中医院对姚雪峰的医疗行为是否存在过错，如有过错，其过错与患者的医疗损害之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2019年7月30日，南京金陵司法鉴定所作出金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第92号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见:亳州市华佗中医院对患者姚雪峰的医疗行为存在过错，其过错与患者姚雪峰的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为主要因素，鉴定意见书分析说明部分建议参与度在60%-80%之间为宜。姚雪峰支付鉴定费5000元。2020年1月10日，亳州市医患纠纷人民调解委员会委托安徽百友司法鉴定中心对姚雪峰的伤残等级、“三期”（误工期、护理期、营养期）进行法医学鉴定。2020年3月20日，安徽百友司法鉴定中心作出皖百友[2020]临鉴字第51号司法鉴定意见书，鉴定意见:（一）被鉴定人姚雪峰遗留右眼盲目4级的后遗症，评定为人体损伤八级伤残;（二）评定被鉴定人姚雪峰误工期为180日，护理期为45日，营养期为45日。姚雪峰支付鉴定费1800元。另查明，姚政（2008年6月5日出生）系姚雪峰之子。陈淑云（1941年6月16日出生）系姚雪峰母亲，陈淑云有三个子女。 一审法院认为，关于责任承担主体问题。因机构改革，原亳州市华佗中医院眼科设备及人员均已划拨给亳州市中医院，亳州市中医院亦愿意作为姚雪峰手术的医疗机构承担权利和义务。故本案的责任承担主体为亳州市中医院。关于南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书、安徽百友司法鉴定中心司法鉴定意见书应否采信的问题。南京金陵司法鉴定所、安徽百友司法鉴定中心具备相关鉴定资格，鉴定人具备相关的鉴定资格，且鉴定程序合法，鉴定结论依据充足，亳州市中医院虽对结论有异议，但未能提出足以反驳的证据，故对案涉的两份司法鉴定意见书，予以采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”根据南京金陵司法鉴定所作出的金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第92号法医临床司法鉴定意见:亳州市华佗中医院对患者姚雪峰的医疗行为存在过错，其过错与患者姚雪峰的损害后果之间存在一定因果关系，参与度在60%-80%之间为宜。酌定姚雪峰的损失由亳州市中医院承担70%的赔偿责任。关于姚雪峰主张的各项损失，认定如下：医疗费8535.46元（1881.62元+4895.63元+1758.21元）、误工费18513元（102.85元／天×180天）、护理费5535元（123元／天×45天）、营养费1350元（30元／天×45天）、住院伙食补助费550元（50元／天×11天）、交通费941.7元（30元／天×11天+93元+50.5元+93元+93元+50.5元+31.7元+200元)、残疾赔偿金225240元（37540元/年×20年×30%）、被扶养人生活费33294.8元[23782元/年×5年×30%/3+23782元/年×（18-12）年×30%/2]、鉴定费6800元（5000元+1800元），精神损害抚慰金酌定20000元，上述各项合计320759.96元。综上，亳州市中医院赔偿数额为224532元（320759.96元×70%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、亳州市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿姚雪峰医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计224532元；二、驳回姚雪峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5751元，由姚雪峰负担1083元，亳州市中医院负担4668元。 本院二审期间，各方当事人均未提供新证据，本院对一审采信的证据及认定事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：涉案伤残鉴定意见书能否作为本案定案依据，亳州市中医院的重新鉴定申请应否支持。 关于鉴定程序问题。不同于人民法院委托或当事人单方委托,本案的伤残鉴定意见及医疗过错因果关系鉴定意见均是由亳州市医患纠纷人民调解委员会委托鉴定机构作出的。人民调解委员会是依法设立的调解民间纠纷的群众性组织。《司法部关于进一步加强行业性专业性人民调解工作的意见》指出,对疑难复杂的矛盾纠纷,应充分听取专家咨询意见,必要时可委托具有资质的鉴定机构进行鉴定,确保矛盾纠纷得到科学公正处理。可见,相关管理部门并未限制调解组织委托鉴定。本案中,姚雪峰与亳州市中医院自愿选择由医调委调处双方之间的医疗纠纷,在双方均同意的情况下,由医调委委托安徽百友司法鉴定中心进行伤残等级鉴定,程序并不违反法律规定。 关于鉴定材料是否符合法律规定。亳州市中医院主张鉴定材料未经双方质证，对此,本院认为,诉讼中对证据材料进行质证的目的是确保证据材料的真实性、合法性以及与待证事实的关联性。在亳州市向鉴定机构转交鉴定材料时,姚雪峰对亳州市中医院提供的住院病历并无异议,亳州市中医院亦未对姚雪峰提交的鉴定材料提出异议。故亳州市中医院关于鉴定材料未经质证，鉴定结论不应采信的理由不能成立。 关于鉴定意见书所依据的鉴定规则问题，2020年7月7日安徽百友司法鉴定中心已对鉴定意见书中不影响鉴定意见原意的瑕疵性问题作出《司法鉴定意见补正书》进行补正。本院二审期间，亳州市中医院申请安徽百友司法鉴定中心出庭接受质询，出庭鉴定人员苏志祥对姚雪峰的伤残鉴定时机、鉴定过程、鉴定依据等专业性问题已作出明确的回答和说明。虽然亳州市中医院对涉案伤残鉴定结论有异议,并申请重新鉴定,但该鉴定结论不存在鉴定机构、鉴定人员不具备相应鉴定资格,鉴定结论严重违法,鉴定结论明显依据不足,经质证认定不能作为证据使用的其他情形等,且对于亳州市中医院提出的异议,该鉴定机构派出鉴定人出庭接受质询给予答复。故本院对亳州市中医院提出的重新鉴定申请不予准许，涉案伤残鉴定意见书可以作为本案的定案依据。 综上，亳州市中医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4668元，由亳州市中医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 程 斌 审判员 周腊梅 审判员 任 静 二〇二一年三月三日 法官助理郜志鹏 书记员张影