四川省蓬安县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1323民初352号 原告:杨谋明，男，汉族，1963年4月9日出生，住四川省蓬安县。 委托诉讼代理人：王礼宾，四川超尚律师事务所律师。 被告:阳光财产保险股份有限公司南充中心支公司，住所地南充市顺庆区滨江中路二段**泰合青年城****楼13-4,13-5,13-6,13-7，统一社会信用代码91511300551027314Y。 负责人：邹季宏，总经理。 委托诉讼代理人：金光万，南充市发源法律服务所法律工作者。 第三人：四川天成建筑工程有限责任公司，住所地四川省南充市蓬安县相如镇嘉陵西路**，统一社会信用代码91511323209900229E。 法定代表人：蒋玉屏，负责人。 原告杨谋明与被告阳光财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称阳光保险公司）及第三人四川天成建筑工程有限责任公司（以下简称天成公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨谋明的委托诉讼代理人王礼宾，被告阳光保险公司的委托诉讼代理人金光万到庭参加诉讼，第三人四川天成建筑工程有限责任公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告杨谋明向本院提出诉讼请求：1.由被告按保险合同的约定履行给付原告意外伤害医疗保险金14,050元、鉴定费1,600元，合计15,650元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：第三人承建蓬安“金鸿凯旋城”项目工程，原告于2019年3月1日在20号楼抹灰作业时，不慎被工地塔吊的货物料斗带货上升时撞伤原告的肩关节，被送往蓬安县济民医院住院治疗，经诊断为“左侧锁骨骨折”，经手术治疗后于2019年3月16日出院，产生医疗费10,902.78元。2020年1月8日，原告因准备摘取左锁骨内固定再次入住蓬安县济民医院，经检测暂无法手术取出，于2020年1月9日出院，后于2020年7月31日再次入住蓬安县济民医院摘取左锁骨内固定，术后于2020年8月5日出院，医疗费5,402.83元。保险事故发生当日，第三人即拨打了95510报警电话，被告公司也派人进行了现场调查取证，对原告属工作意外受伤无异议。但因原告将医疗费用发票原件遗失，被告拒绝赔付，为维护原告的合法权益，故依法起诉要求支持原告的诉讼请求。 被告阳光保险公司辩称：原告主张赔付医疗费依法应当提供医疗发票原件进行核实，鉴定费不属于保险合同约定的理赔范围。被告和第三人原签订保险一份属实，合同成立并生效，依据合同约定理赔时需要出具当地政府安全生产管理局出具的事故报告。医疗费应按照80%的比例赔付，若未提供相应证据，被告则不承担本案赔偿费用。对于原告主张的事故发生经过，需要应急管理局出具事故证明予以认证。 第三人天成公司未到庭，亦未提交陈述意见。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：天成公司2018年6月23日在阳光保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险A款条款(2014版）意外伤害身故和意外伤害残保险以及意外伤害医疗保险，约定：保险期限自2018年6月23日至2019年9月22日，保险工程为“金鸿.凯旋城17.18.19.20号楼”，保险建筑面积16,100平方米，保险费为38,640元，保障内容为意外身故、残疾给付每人保险金额60万元。附加意外医疗费用补偿每人6万元、每次事故免赔额100元，给付比例80%。 原告杨谋明系在天成公司承建的“金鸿.凯旋城”项目工程工地上施工的人员。2019年3月1日，原告因抹灰作业时不慎受伤，被送往蓬安县济民医院治疗，医药费为10,902.78元，因需要取出固定物，原告于2020年1月及2020年7月31日继续入院治疗，花费医疗费6,652.99元。出院后，川北医学院司法鉴定中心于2020年9月3日作出《法医临床司法鉴定意见书》鉴定杨谋明未构成伤残等级。因发票原告丢失，被告拒绝理赔，原告向本院提起诉讼。 本院认为，天成公司在阳光保险公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险合同依法成立并生效，双方均应该按照合同约定履行义务。被告阳光保险公司对事故的发生及伤残等级鉴定均无异议。本案的争议焦点是：1.保险人医疗发票原件丢失，阳光保险公司是否应免除责任；2.保险人未提供当地政府安全生产监督管理局出具的《事故调查报告》，阳光保险公司是否应免除责任；3.保险费数额计算问题。 关于保险人医疗发票原件丢失，阳光保险公司是否应免除责任的问题。虽然在《建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》规定被保险人索赔时，应当向保险人提供有关损失清单和费用单据，但双方未能明确约定费用单据须为原始报销联，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，杨谋明票据遗失，但有住院医院蓬安县济民医院加盖印鉴证明医疗费用的实际发生金额，应认定杨谋明已经向保险人阳光保险公司提供了费用票据。且人身意外伤害保险不应以填补损失为目的，无论原告是否获得其他赔偿，均不影响其要求被告赔偿的权利，故本院对阳光保险公司的抗辩理由，不予以采纳。 2.关于阳光保险公司是否因原告未提供《事故调查报告》而免除责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”及第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”，本案中，保险条款系由阳光保险公司预先拟定、未与投保人进行协商而直接打印在保险单上的，属格式条款，该保险条款中约定必须提交《事故调查报告》，属免责条款。阳光保险公司未举证证明其曾采取合理方式（采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标示）提醒投保人注意该特别约定及在销售该保险时对免责条款进行解释说明从而尽到提示义务和明确说明的义务，故该条款不产生法律效力。阳光保险公司无法因此而免责。 关于保险费数额的计算问题。根据保险条款约定，意外伤害医疗保险金按照医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付。杨谋明因受伤产生的医疗费用为17,555.77元，按照条款约定，阳光保险公司应支付的意外伤害医疗保险金应为（17,555.77-100元）x0.8=13,965元。鉴定费属于原告为证实其受伤程度所支出，不是必然发生费用，由原告自行承担。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法法》第十三条、第十四条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条规定，判决如下： 阳光财产保险股份有限公司南充中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付给杨谋明保险金13,965元。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费96元(杨谋明已预交)，由阳光财产保险股份有限公司南充中心支公司负担80元，由杨谋明负担16元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  沈蓬云 二〇二一年三月二十六日 书记员  唐 瑜