吉林省敦化市人民法院民事判决书（2021）吉2403民初416号原告：郭启东，男，住敦化市。委托诉讼代理人：冯义仁，敦化市渤海法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司，住所地延吉市天池路3312号金域蓝景1号楼2-4层。负责人：刘琳，总经理。委托诉讼代理人：白金龙，中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司职员。郭启东与中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月26日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。郭启东及其委托代理人冯义仁，中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司委托代理人白金龙到庭参加诉讼。本案现已经审理终结。郭启东诉称：一、依法撤销中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司于2020年11月20日作出的不予理赔决定通知书；二、判令中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司履行人身保险合同义务，给付保险医疗费理赔款2558.49元（住院费用1957.39元+门诊费601.10元），交通费70元，护理费1543.9元(154.39元/天×10天)，误工费2983.9元(298.39元/天×10天)，共计7156.29元；三、由中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司承担案件受理费。事实与理由：2020年2月14日郭启东与中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司签订了人身保险合同，合同生效时间2020年2月14日，缴纳保费7955.15元,保险合同号码:P0800000XXX00XXX，投保主险:平安福满分19两全保险。在郭启东交保险费时，中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司承诺在保险期间发生疾病全额理赔，并包括住院期间护理费、误工费、交通，如出现大病提前垫付医疗费。郭启东于2020年9月25日发生疾病住院10天，系发生于保险期间，经诊断为脑干急性梗死、眩晕综合症，住院10天。郭启东总共花销医疗费4600.98元，其中合作医疗核销住院费用2052.58元，剩余住院费用1957.39元、门诊费用601.10元及护理费、误工费、交通费共6650.38元，保险公司拒绝理赔，并下发了理赔决定通知书，解除了保险合同，不退保费。郭启东在投保前，医院并没有记载疾病。郭启东在投保时如实的履行了告知义务，中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司单方解除合同，侵犯了郭启东的合法权益，实属保险欺诈行为，为此诉至法院，要求中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司履行合同，并继续下一年的承保义务。中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司辩称：投保人郭启东于2020年2月12日以自己为被保险人在我公司投保了“福满分19（1502）”为主险的保险合同，保单号为P0800000XXX00XXX,其中包含附加险“住院费用B（508）和e生保续保版（1056）”。这两个附加险均是以补偿被保险人医疗费用为保险责任的险种。整单保险合同在2020年2月14日生效，郭启东在2020年2月21日在保险合同回执上签字。2020年9月25日至10月5日，郭启东因脑干急性梗死、眩晕综合症、高血压病二级（极高危）在敦化市医院住院治疗。2020年10月郭启东向我公司申请理赔。针对郭启东的诉讼请求，我方需阐明以下两点：1.假设不考虑郭启东带病投保，引发公司行使法定解除权，从而支付保险金的情况。单独就郭启东费用项目来看，扣除医保报销的2052.58元，剩余住院费用1957.39元及在住院前后30日内所产生的门诊费用601.10元，符合“住院费用B（508）”赔付条件。交通费、误工费、护理费没有合同依据和法律上的依据，不符合理赔条件。2.我公司之所以行使保险法第16条赋予的法定解除权，对合同解除前的保险事故不承担给付保险金的责任，同时不予退还保险费。是因为郭启东在投保时故意隐瞒了其在2017年3月17日曾经去敦化市医院进行颅脑多排CT平扫检查，其检查结果异常的事实。经我公司根据郭启东在投保时我公司的授权，到敦化市医院调取电脑系统截屏，在该检查报告中结果提示为双侧上额窦炎症伴囊肿，在临床诊断一栏则明确写有脑梗塞、眩晕症。此次CT报告检查的诊断结果，与郭启东在2020年9月25日至10月5日住院过程中确诊的脑干急性梗死、眩晕综合症完全一致。除此之外医生在2017年3月18日向郭启东开具的川芎清脑颗粒，而这个药品主要功效就是用于治疗淤血阻滞引起的偏头疼，这与郭启东2017年3月17日CT临床诊断脑梗塞、眩晕症完全吻合，结合我公司在保险合同的询问事项，涉及公司在询问事项中明确包含过去三年内是否医学检查结果异常的询问相并且精确到了CT检查是否异常，郭启东没有尽到如实告知义务，其隐瞒的异常检查结果与最终发生的保险事故完全一致，主观恶意非常明显，因此公司行使保险法第16条赋予的法定解除权，拒付保险金、不予退还保险费的做法完全符合法律规定。综上请求人民法院驳回郭启东的诉讼请求。本案争议的焦点是：一、本案中郭启东与中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司之间P0800000XXX00XXX号保单项下的所有保险合同是否符合解除条件；二、如不符合解除条件，中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司应当向郭启东赔偿多少保险金。经审理查明：郭启东于2020年2月12日其本人为被保险人在中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司投保，保单号为P0800000XXX00XXX，主险种为“福满分19（1502）”（以被保险人保险期满时仍生存或者身故来确定保险金数额），附加险为“住院费用B（508）”及“e生保续保版（1056）”（对于被保险人因疾病或意外伤害所产生医疗费用，按照保险合同约定理赔），该保险合同于2020年2月14日生效。2020年9月25日至10月5日，郭启东因脑干急性梗死、眩晕综合症、高血压病二级（极高危）在敦化市医院住院治疗。2020年10月29，郭启东向中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司申请理赔。2020年11月20日中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司向郭启东发出理赔决定通知书，载明：解除P0800000XXX00XXX号保单项下所有保险合同，并歉难退还保险费；解除P0800000XXX00XXX保险合同后歉难给付“e生保续保版（1056）”“住院费用B（508）”制保险金，作出上述决定的理由是被保险人投保前存在影响承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，依照《中华人民共和国保险法》第16条作出上述决定。郭启东对该理赔决定书有异议，诉至法院。另查明，2017年3月17日郭启东因眩晕到敦化市医院就诊，CT检查报告单显示：头部CT扫未见异常，双侧上额窦炎症伴囊肿。郭启东自认当日在敦化市医院输液治疗脑供血不足。郭启东陈述记不清是否有门诊诊断，亦未向法院提供当日门诊诊断书和门诊手册。中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司庭审中提供其（依郭启东投保时的授权）于保险事故发生后到敦化市医院查询的郭启东就诊信息电脑截屏，其中2017年3月17日郭启东CT报告单电脑截屏上载明检查结果为头部CT扫未见异常，双侧上额窦炎症伴囊肿，检查报告单中还体现临床诊断为脑梗塞、眩晕症，临床症状1，当日郭启东注射用药血塞通、天麻素等，还显示开西药川芎清脑颗粒、甘桔冰梅片。郭启东对于电脑截屏的真实性有异议称应当以书面CT检查报告单为准，并称当日仅打点滴，未开服用药物。据以认定上述事实的证据有郭启东提供的：证据1.身份证复印件能够证明其身份信息，本院予以采信。证据2.人身保险合同能够证明其投保情况，本院予以采信。证据3.中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司理赔决定书，能够证明保险公司拒赔情况，本院对其真实性予以采信。证据4.敦化市医院CT检查报告单、影像片能够证明其于2017年到敦化市医院就诊情况，本院予以采信。证据6.敦化市医院住院病历、敦化市医院住院用药明细，证据7.出院诊断书，证据8.医疗票据，能够证明郭启东本次保险事故发生时的就诊情况，本院予以采信。郭启东还提供了证据5.郭启东从保险公司调取的敦化市医院CT检查报告单电脑截屏，因仅为医院电脑截屏，无门诊诊断和门诊手册相佐证，故本院不能确定郭启东当日确诊结论。证据9.交通费票据，因双方当事人在保险合同中没有明确约定交通费为理赔范围，故交通费票据不作为本院认定事实的依据。中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司提供了证据1.投保资料，能够证明郭启东投保情况，本院予以采信。证据2.保险事故询问笔录，能够证明郭启东在投保时向保险公司陈述其健康状况，本院予以采信。证据3.“住院费用B（508）”“e生保续保版（1056）”的保险合同条款，能够证明保险条款的内容，本院予以采信。证据4.郭启东在敦化市医院的住院病历，与郭启东提供的病历一致，本院予以采信。证据6.理赔申请材料，证据7.理赔决定通知书能够证明郭启东在保险事故发生后申请理赔及保险公司拒赔的情况，本院对其真实性予以采信。中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司还提供了证据5.郭启东在敦化市医院的CT检查报告及用药清单一份，因仅为医院电脑截屏，无门诊诊断和门诊手册相佐证，故本院不能确定郭启东当日确诊结论。本院认为：本案中双方当事人签订的保险合同（包含主险及附加险）为人身保险合同，本案纠纷为人身保险合同纠纷。郭启东于2017年3月17日敦化市医院门诊就诊，CT片显示“头部CT平扫未见异常、双侧上额窦炎症伴囊肿”，经本院向郭启东询问门诊诊断结果，郭启东答复记不清是否有门诊诊断，亦未向本院提供门诊手册或者门诊诊断书，经本院与敦化市医院核实，已经无法查询2017年郭启东就诊时是否有门诊诊断和门诊手册，本院从常理推断患者应当持有门诊手册或门诊诊断书，而郭启东未向本院提供其门诊手册及门诊诊断证书，且郭启东的CT片存在异常情形（双侧上额窦炎症伴囊肿），郭启东亦自认当日因眩晕到敦化市医院就诊并打了点滴，说明郭启东在投保前三年内身体存在异常且进行了治疗，该情形会在一定程度上影响保险人决定是否同意承保和提高保险费率，而郭启东在投保时当保险公司向其询问“过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常，如有，请提供检查结果”时，未将该情形如实告知保险公司，根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”之规定，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条关于“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”，第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”之规定，本案中保险公司解除合同并无不当。关于是否应当退还保费，不在郭启东诉请范围内，故本案不予评判。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下:驳回郭启东的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由郭启东负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。审判员 刘晶二〇二一年三月十六日书记员 金兰