湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘31民终332号上诉人（原审原告）：向梅兰，女，1966年12月18日出生，苗族，农民，住古丈县。上诉人（原审原告）：田波（向梅兰长子），男，1988年4月22日出生，苗族，农民，住古丈县。上诉人（原审原告）：田涛（向梅兰次子），男，1990年3月23日出生，土家族，农民，住古丈县。三上诉人共同委托诉讼代理人：向波，湖南茶源律师事务所律师。三上诉人共同委托诉讼代理人：彭涛，湖南茶源律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：古丈新城医院，住所地古丈县古阳镇竹溪湾。法定代表人：刘大驰，该医院院长。委托诉讼代理人，向加清，湖南共盛律师事务所律师。上诉人向梅兰、田波、田涛与被上诉人古丈新城医院医疗损害责任纠纷一案，不服古丈县人民法院于2020年12月31日作出的（2020）湘3126民初573号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2021年3月2日公开开庭审理了本案。上诉人向梅兰、田波、田涛及其共同委托诉讼代理人向波、彭涛，被上诉人古丈新城医院的法定代表人刘大驰及其委托诉讼代理人向加清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人向梅兰、田波、田涛上诉请求：一、请求依法撤销古丈县人民法院（2020）湘3126民初573号民事判决并依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决由被上诉人承担30%的过错责任显失公平，根据本案事实被上诉人承担40-50%的责任与其过错程度相适应。1、被上诉人的诊疗行为存在过错。一审法院委托湖南省文成司法鉴定中心对被上诉人古丈新城医院在本次医疗损害责任纠纷的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，文成司法鉴定中心在组织医患双方听证时十分肯定的说明当患者在2020年4月28日17：10出现呼吸困难、大汗淋漓、口唇面部重度发绀、三凹征等症状体征，医方未能根据患者发病的体征诊断为急性左心衰，也未按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》中急性左心衰的急诊科紧急医疗救治原则进行“强心、利尿、扩血管”的治疗措施进行救治。说明医方对患者发生急性左心衰诊断错误，从而导致后续采取的紧急治疗措施错误。如果医方诊断正确是急性左心衰并采取“强心、利尿、扩血管”的治疗措施，患者不会发生死亡的后果。2、被上诉人抢救过程存在过错。医方对患者急病诊断失误，未能根据患者病情变化制定合理的抢救措施，特别抢救过程中直到17：35分才为患者行气管插管术开放气道，说明医方是十分迟延的，是导致患者死亡的另一重要因素。3、根据湖南省文成司法鉴定中心鉴定意见书结论：医方的诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡存在因果关系，系次要原因。患者感染肺炎，自身存在基础性冠心病，二者共同作用致心肺功能衰竭是其死亡的主要原因。因患者在医方就医处于被动地位，属于弱势群体，从保护弱势群体的角度出发一审判决也应当在40-50%的范围内确定医方的赔偿责任，但一审法院未考虑该案件事实，判决医方承担30%的责任明显不公。因此，由于医方的诊断失误导致治疗措施与抢救措施不当是引起患者死亡的重要原因，虽然患者死亡解剖存在基础性疾病，但治疗诊断得当、治疗措施正确，患者就不会出现死亡后果。因此，被上诉人在本案中的过错较大，理应承担40-50%的责任。故一审法院判决被上诉人承担30%的责任不符合本案客观事实，对上诉人明显不公平。二、一审法院将上诉人请求并得到支持的50000元精神损害抚慰金列入总赔偿费用之内按比例承担是错误的。患者田某某就医在医方发生死亡后果，无论是对妻子向梅兰，还是对于儿子田波、田涛而言，精神上的痛苦是巨大的，半年多时间过去了，但一家人还不能从患者死亡的阴影中走出。而精神损害赔偿是因侵权行为给受害人造成的精神痛苦应支付的抚慰金，不包括侵权人应赔偿给受害人因此而支付的费用及其他实际损失。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定应当结合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的损害后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力，以及受诉法院所在地的平均生活水平等因素，综合予以确定。因此，一审判决将精神损害抚慰金列入赔偿总费用中按比例承担是错误的。综上，一审法院判决由被上诉人承担30%的过错责任显失公平，将50000元精神损害抚慰金列入总赔偿费用之内按比例承担明显有违法律规定，请求依法改判并支持上诉人的上诉请求。被上诉人古丈新城医院辩称:患者出现特殊反映是下午5点左右，在出现这个情况后，我们考虑了4种情形，而患者出现的反应是常见的反应，我方采用常见的诊疗措施，患者在5点46分已经死亡。在诊疗过程中病人隐瞒了自己的病情，医方在抢救过程中采用的措施已经实施，由于上诉人发病到死亡的时间短，根本无法针对左心衰实行抢救。根据侵权责任法第60条规定，医疗机构已经尽到合理的义务，不承担责任。古丈新城医院属于一级医院，不具备抢救危重病人的标准，我们的医务人员尽到了合理的诊疗义务，而且当时我们医务人员就提示患者要住院治疗，但是患者自己没有住院治疗，所以主要责任是在患者。根据诊疗记录以及鉴定结论，医院并不负主要责任。在精神抚慰金这一块，上诉人认为违反法律规定，但是根据司法解释第十一条并没有说精神抚慰金不能计入损失总额，一审法院计算的是损失总额，根据过错责任的评判，我方认为并不违反法律的规定。上诉人向梅兰、田波、田涛向一审法院起诉请求：一、依法判决被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、交通费、误工费、鉴定费等共计448，317.5元（详见赔偿清单）；二、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告向梅兰与死者田某某系夫妻关系，原告田波、田涛与死者田某某系父子关系。2020年4月27日，田某某（已死亡）因发热、咳嗽4天，前往被告的门诊处就诊，经检查诊断为肺炎，建议田某某住院治疗被拒绝，即在门诊行抗炎、解痉等对症输液治疗。次日田某某复诊时仍予相同药物继续输液治疗，在输液过程中，田某某突发呼吸困难、大汗淋漓、重度发绀等症状，经抢救无效于2020年4月28日19：30分宣布临床死亡。2020年5月1日，三原告与被告经协商，共同委托广东南天司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错，其过错与田某某死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。同年6月16日，广东南天司法鉴定所作出粤南［2020］医鉴字第30号司法鉴定意见书，该鉴定机构认为：本案患者因发热、咳嗽四天就诊古丈新城医院，经胸部摄片及血象检查诊断为肺炎，建议其住院治疗被拒绝，医方在门诊予以抗感染及解痉平喘等对症治疗符合规范。次日复诊自觉咳嗽症状较前好转，再次建议住院治疗被拒绝后，在门诊仍以昨日的同样治疗，在静脉输注中突然发生呼吸困难，面部及四肢重度发绀，三凹征，医方及时予以吸氧，心电监护，胸外按压及呼吸机辅助等抢救，终因病性严重抢救无效死亡。分析其死亡是自身疾病的严重程度所致，是其死亡的主要原因。医方在抢救过程中未及时行气管插管存在过错，其过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，在患者死亡中为次要因素，建议其过错参与度以21-30％为宜。之后死者田某某的家属即本案三原告就死者的赔偿问题与被告无法达成一致意见，故三原告诉至法院请求判如所请。本案在审理过程中，因原告对粤南［2020］医鉴字第30号司法鉴定意见书存疑，向法院申请对被告的诊疗行为是否存在过错以及该过错与损害后果有无因果关系及参与度重新进行鉴定。受法院委托，湖南省文成司法鉴定中心于2020年10月10日作出湘文成司鉴中心［2020］临鉴字第988号司法鉴定意见书，该鉴定机构认为：根据患者2020年4月28日在门诊输液治疗过程中：突发呼吸困难、大汗淋漓、口唇面部重度发绀、三凹征、双肺大量干湿啰音的临床表现，结合尸检意见：患者田某某符合在患有冠心病的基础上合并肺部感染致心肺功能衰竭死亡，说明患者此时应为感染诱发的急性左心衰。患者于2020年4月28日17：10出现呼吸困难、大汗淋漓、口唇面部重度发绀、三凹征等症状体征，医方予以吸氧、抗休克等积极抢救治疗，但直至17：35才行气管插管开放气道，说明医方气管插管不及时，未保持患者呼吸道通畅；医方在患者出现急性左心衰的情况下，虽进行积极抢救，但未针对患者的急性左心衰进行“强心、利尿、扩血管”等治疗措施，未根据患者病情变化制定抢救措施。医方以上两点不符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》中急性左心衰的急诊科紧急医疗救治原则，其诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡存在因果关系，系次要原因。患者感染肺炎，自身存在基础疾病冠心病，二者共同作用致心肺功能衰竭是其死亡的主要原因。另查明，一、死者田某某1966年12月3日出生，虽系农村户口，但与三原告共同居住生活在城镇。二、被告于2020年5月1日向原告先行支付丧葬费50000元。一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是：一、被告古丈新城医院在本次医疗纠纷中是否存在过错及其过错程度；二、原告主张的赔偿数额如何确定。争议焦点一，关于被告古丈新城医院在本次医疗纠纷中是否存在过错及其过错程度的问题。本案在审理过程中，经法院委托湖南省文成司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错以及该过错与损害后果有无因果关系及参与度进行了司法鉴定，并作出鉴定意见，该鉴定意见评定患者于2020年4月28日17：10出现呼吸困难、大汗淋漓、口唇面部重度发绀、三凹征等症状体征，医方予以吸氧、抗休克等积极抢救治疗，但直至17：35才行气管插管开放气道，说明医方气管插管不及时，未保持患者呼吸道通畅；医方在患者出现急性左心衰的情况下，虽进行积极抢救，但未针对患者的急性左心衰进行“强心、利尿、扩血管”等治疗措施，未根据患者病情变化制定抢救措施。医方以上两点不符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》中急性左心衰的急诊科紧急医疗救治原则，其诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡存在因果关系，系次要原因。患者感染肺炎，自身存在基础疾病冠心病，二者共同作用致心肺功能衰竭是其死亡的主要原因。本案受理前，原、被告经协商委托了广东南天司法鉴定所对被告的医疗过错及医疗过错与损害的因果关系进行了鉴定，该鉴定意见评定田某某的死亡是其自身疾病的严重程度所致，是死亡的主要原因，医方在抢救过程中未及时行气管插管存在过错，其过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，在患者死亡中为次要因素，建议其过错参与度以21-30％为宜。两份鉴定意见的结论并不冲突，其中广东南天司法鉴定所认为被告的过错为在抢救过程中未及时行气管插管，而湖南省文成司法鉴定中心认为被告的过错有两处，除广东南天司法鉴定所认为的过程行为外，被告未根据患者病情变化制定抢救措施亦存在过错，因此两份鉴定结论均认为被告在对田某某的诊疗过程中存在过错，该过错与田某某的死亡存在因果关系，系次要原因，田某某自身存在基础疾病冠心病，在感染肺炎的情况下共同作用致心肺功能衰竭是其死亡的主要原因。根据两份鉴定意见，结合本案实际情况，以及被告对田某某诊疗行为的过错程度，法院酌定由被告承担30％的过错责任。争议焦点二，关于原告主张的赔偿数额如何确定的问题。1、死亡赔偿金，死者田某某虽系农村户口但在城镇居住生活，死亡时未满六十周岁，故参照2019年度湖南省城镇居民人均可支配收入标准，以二十年计算，死亡赔偿金予以支持796840元（39842元／年×20年）；2、丧葬费，按照湖南省2019年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，丧葬费予以支持38781元（77563元÷12个月×6个月）；3、精神损害抚慰金，死者田某某因本次医疗事故死亡，三原告作为死者的直系亲属遭受了精神损害，故精神损害抚慰金法院酌情予以支持50000元；4、误工费，根据法律规定受害人亲属办理丧葬事宜支出的误工损失应当予以赔偿，本案死者田某某死亡后三原告为其在古丈县××镇××村办理丧事共4天，结合田某某的死亡时间，综合考虑办理丧葬事宜的合理期限，法院酌情予以支持10天，因三原告没有提供其固定收入的证明，参照2019年度湖南省居民服务行业年平均工资标准，误工费予以支持5491元（66816元÷365天×10天×3人）；5、交通费，因原告未提供其主张的相应数额的交通费票据，考虑到该费用确需支出，故法院酌情予以支持3000元。以上五项共计894112元，被告古丈新城医院应承担30％的赔偿责任即268234元，扣除被告先行支付的50000元，被告还应向三原告支付赔偿款218234元。综上所述，原告的部分诉讼请求合理、合法，法院应予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、被告古丈新城医院于判决生效之日起十日内赔偿原告向梅兰、原告田波、原告田涛各项经济损失218234元；二、驳回原告向梅兰、原告田波、原告田涛的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8500元，鉴定费9800元，共计18300元，由原告向梅兰、田波、田涛负担13726元（已交纳），由被告古丈县人民医院负担4574元，限于判决生效后七日内交纳。二审中，双方当事人均无新证据提交，上诉人虽对一审认定的案件事实有异议，但无反驳证据，本院对一审认定的案件事实予以确认。本院认为：本案争议焦点为原审确定的过错责任比例是否恰当，以及精神抚慰金按责任比例承担是否错误。原审依据医方过错系患者死亡的次要原因，其过错参与度为21%-30%的鉴定意见，确定医方民事赔偿责任比例为30%，符合客观实际。上诉人称该责任比例显失公平无证据支持，应不予采信。依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定，精神抚慰金的赔偿数额应根据侵权人的过错程度、侵权的手段、方式、侵权行为所造成的后果等具体情节确定。该解释十一条规定，受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。故精神抚慰金的认定必须考虑到侵权人与受害人的过错程度，原审先确定精神抚慰金，再按照过错比例计算的实质是根据受害人自身疾病因素，对侵权人的精神损害赔偿责任予以减轻，逻辑表述欠妥，予以纠正，但原审基于医患双方的过错程度和案件实际情况，酌情确定的精神抚慰金数额并无不当，依法予以维持。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8500元，由三上诉人共同承担。本判决为终审判决。审判长  黄振强审判员  彭四海审判员  龙声波二〇二一年三月九日书记员  张 敏附：相关法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；