辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终2811号上诉人（原审原告）：景博，女，1988年5月2日出生，汉族，住沈阳市皇姑区岐山中路120号5-2-1。委托诉讼代理人：刘淑敏（系景博母亲），女，1965年12月15日出生，汉族，住沈阳市皇姑岐山中路120号5-2-1。委托诉讼代理人：潘晓菲，北京盈科（沈阳）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国医科大学附属第一医院，住所地：沈阳市和平区南京北街155号。法定代表人：尚红，该院院长。委托诉讼代理人：姜曼，北京隆安（沈阳）律师事务所律师。上诉人景博因与被上诉人中国医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2020）辽0102民初15384号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月28日立案后，依法由审判员宋宁担任审判长（并任主审），与审判员陈兴田、刘小丹共同组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人景博上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审组织进行鉴定的鉴定意见明显依据不足，应当重新鉴定，不应作为裁判依据。（一）被上诉人在对上诉人的诊疗过程中存在漏诊情况，但鉴定机构并未予以评价，鉴定意见不充分，不具有客观真实性。虽然上诉人存在急性阑尾炎病症，但上诉人术后血检指标持续异常，被上诉人仅考虑到术后感染情形，未对相关异常指标进一步检查确诊；上诉人术后反复出现发热症状，被上诉人仅依靠药物降温并未确认血检等检查恢复正常的情况下，即判断上诉人临床治愈，被上诉人的诊断依据不足，存在漏诊的过错。（二）被上诉人未尽诊疗义务，未发现多脏器损害，延误患者诊治，鉴定机构对此也未予评价。人民卫生出版社第九版《内科学》记载，系统性红斑狼疮早期临床表现包括反复多次中低热、肾脏受累、肺部出现病理性改变等并常伴有急腹症、肝脏病变等。根据被上诉人提供的病历显示，自2015年5月6日上诉人入院术后血检（包括中性粒细胞77%、淋巴细胞16.4%、血红蛋白HGB90g/L等）直至患者出院前最后一次血检（白细胞计数2.86×109/L、淋巴49.7%、血红蛋白HGB94g/L、C-RP17.9mg/L、PCT0.83ng/mL、ALT86U/L、AST159U/L等）相关指标持续异常，呈持续感染状态、肝脏受损、肾脏受损且有胸腔积液、双肺炎症性改变等系统性红斑狼疮临床表现，但被上诉人未进一步检测确认病因，明显不符合该院医疗水平、违反诊疗规范、未尽诊疗义务。被上诉人的疏忽、延误诊治与上诉人此后在盛京医院诊断多处脏器受损存在直接因果关系。（三）鉴定机构组织的听证会上仅有1名鉴定人和上诉人，被上诉人和会诊专家均未出席参加，但鉴定意见书中却记载医患双方和会诊专家均参加听证会（详见鉴定意见书第4页倒数第2段），由此更充分说明鉴定意见书不具有客观真实性。鉴定机构对被上诉人的上述过错均未予评价，鉴定意见有失偏颇，不具有客观真实性，应当重新鉴定。二、鉴定程序违法，该鉴定意见不得作为裁判依据根据《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第13条、《司法鉴定程序通则》第28条之规定，司法鉴定机构应当自司法鉴定委托书生效之日起30个工作日内完成鉴定，重大、疑难、复杂案件不超过60个工作日。本案中，鉴定机构的受理时间是2019年12月31日，但直至2020年7月24日鉴定机构才作出司法鉴定意见书，明显违反相关法律规定，程序违法，不应当作为本案裁判依据。3三、被上诉人在对上诉人诊疗过程中，还存在以下错误：1.不应给正在月经期的患者做手术。2.主治医生在手术时擅自扩大手术范围，把盆腔积液做引流手术处理，造成感染后，院内会诊建议继续目前治疗，但是医生瞒着病情让出院回家。3、病历写一于2次外阴消炎护理，但实际患者住院期间，医方一次都没有患者作消炎处理，造成患者尿路感染。4.医方会诊没有会诊结果，病历存在记录不全。综上，北京天平司法鉴定中心作出的北天司鉴【2019】临鉴字第1437号法医学鉴定意见书不具有真实合法性、程序违法，不应被法庭采纳，请求贵院依法撤销原判决、发回重审被上诉人中国医科大学附属第一医院辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原审判决。原告景博向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告已发生的费用：医疗费63722.12元、住院伙食补助费14800元（每天100元，住院148天）、护理费22200元（按社会服务业每天150元，共148天）、交通费888元（按每天6元，共148天）、复印费1200元、误工费2万元、住院费3万元、精神抚慰金20万元；2.一次性赔付后续治疗费90万元；3.诉讼费3303元、鉴定费20643元由被告承担。事实和理由：原告于2015年5月4日因腹部剧痛去被告处诊治，确诊为急性阑尾炎，手术后5天全身髙烧不退，原告发现由于被告方医务人员违反诊疗常规，从而直接导致了完全不能康复的后果，并间接导致原告目前反复并发症的状况，原告认为被告应为此承担过失责任。一审法院认定事实：原告在被告医院住院病历(病历号01193539)记载:景博因“右下腹疼痛2天,伴恶心”为主诉于2015年5月4日入院,入院诊断:急性阑尾炎。2015年05月04日在全麻下行阑尾切除术,2015年05月18日出院,出院诊断:急性坏疽性阑尾炎。出院时病情转归:治愈。原告在中国医科大学附属盛京医院病历记载:2015年10月20日入院诊断:发热待查。10月29日出院诊断：结缔组织病不除外。2015年12月17日入院，2016年1月12日出院诊断：结缔组织病。2016年11月23日入院，2016年12月13日出院诊断：结缔组织病。2018年5月4日入院，2018年6月1日出院诊断：系统性红斑狼疮,肺动脉高压。2018年10月16日入院,2018年11月15日出院,诊断:系统性红斑狼疮。2019年01月03日入院,2019年01月24日出院,诊断:系统性红斑狼疮。经原告申请，由双方选定的鉴定机构对被告诊疗行为进行司法鉴定，先后五家鉴定机构均不予受理。后双方选定的北京天平司法鉴定中心于2020年7月24日作出北天司鉴[2019]临鉴字第1437号法医学鉴定意见书。鉴定意见为：被告医院对景博实施的诊疗行为均符合医疗规范,无过错。分析意见如下：(一)关于诊疗行为评价：1.患者以“右下腹疼痛2天,伴恶心”为主诉于2015年5月4日就诊,根据患者症状、临床查体及辅助检查,诊断急性阑尾炎明确,有手术适应症。经家属签字同意手术,符合医疗规范。2.急性阑尾炎是临床急腹症之一,可穿孔导致急性腹膜炎,致严重感染危及生命。急性阑尾炎盆腔有积液时,要考虑有穿孔可能。患者出现腹痛、诊断急性阑尾炎虽然是在月经期,但急诊手术是必要的。患者于2015年5月4日当日手术,术中见盆腔有大量脓液渗出,切除的阑尾手术后病理诊断:急性坏疽性阑尾炎,证实临床诊断正确;从术中探查和病理结果来看,更证明手术的必要性和紧迫性。3.患者手术前白细胞计数6.72x109/L,中性70.6%，淋巴17.7%,血红蛋白HGB105g/L,血小板PLT190X109/L,5月4日手术后多次复查血白细胞和血红蛋白低,血小板正常。2015年5月11日出现发热,患者手术为污染手术,坏疽阑尾切除,盆腔脓液清洗、引流术后,查降钙素原(PCT)、C反应蛋白(C-RP)增高,CT示:肺部有炎症,因此,术后发热首先考虑感染,感染使用抗生素治疗符合医疗规范。在感染状态下和使用抗生素都可以造成白细胞低,ALT、AST增高;患者处于月经期,手术后、感染都可能造成贫血。术后请了感染科会诊2次,说明医方对病人的重视。经抗感染等治疗后体温恢复正常,说明治疗有效,此时诊断结缔组织病没有依据,患者出院。4.出院时医嘱:出院后休息一月,定期门诊复查。病情变化随诊。从2015年5月18日到2015年10月20日,5个月未见病人复查记录,说明患者病情稳定。5.患者出院5个月后以反复发热14天为主诉于2015年10月20日收入盛京医院,入院诊断:发热待查,2015年10月29日出院。出院诊断:结缔组织病不除外。2018年05月诊断:系统性红斑狼疮,肺动脉高压。说明疾病有本身有一个变化、发展过程。(二)关于损害后果及因果关系。根据患者症状、临床查体及辅助检查,诊断急性阑尾炎明确,有手术适应症。当日手术,术中见盆腔有大量脓液渗出,手术后病理诊断:急性坏疽性阑尾炎,证实了临床诊断正确,也证明手术的必要性和紧迫性。患者术后出现发热,发热原因考虑为感染,经抗感染等治疗后体温恢复正常,此时诊断结缔组织病没有依据,患者出院。出院医嘱:出院后休息一月,定期门诊复查,病情变化随诊。医方的诊疗行为符合医疗规范。患者手术前白细胞计数6.72x109/L,血红蛋白HGB105g/L,5月4日手术后多次复查血白细胞和血红蛋白低,血小板正常。2015年5月11日出现发热,ALT、AST增高,贫血,医方应将发热及化验指标不正常的原因进行分析,并将分析的结果记录在病历中,而病历中未见原因分析,医方存在记录不全,但与后果无关。从2015年5月18日到2015年10月20日5个月未见病人复查记录,说明患者病情稳定。患者阑尾切除术后5个月出现发热,诊断结缔组织病不除外。术后3年诊断:系统性红斑狼疮,肺动脉高压。从目前的医学观点来看,急性阑尾炎不是由结缔组织病、系统性红斑狼疮引起,阑尾切除术后不会导致结缔组织病、系统性红斑狼疮。因此,被告医院对景博实施的诊疗行为均符合医疗规范。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持。本案中，被告的医疗行为经鉴定，认定被告医院对景博实施的诊疗行为符合医疗规范，无过错。原告也未举出其他证据证明被告存在医疗过错。综上，原告未能举证证明其病情系被告侵权行为造成，无法证明被告行为与其病情存在因果关系，原告应承担举证不能的法律后果。因此，对于原告的诉请，因无事实和法律依据支持，应予以驳回。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决驳回原告景博的诉讼请求。案件受理费3303元（原告预交、已减半收取），由原告景博承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院认定的事实正确，本院予以确认。本院认为：根据上诉人的上诉请求、理由和被上诉人的答辩意见，本案二审双方争议的焦点是：一审法院组织进行的司法鉴定意见能否作为认定本案事实的证据使用，被上诉人对上诉人的诊疗行为是否存在过错，应否承担赔偿被上诉人损失的责任。关于上诉人主张的被上诉人在对上诉人的诊疗过程中存在漏诊情况，但鉴定机构并未予以评价，鉴定意见不充分，不具有客观真实性的问题，本院认为，鉴定机构做出鉴定意见后，上诉人提出三项书面异议，其中第三项就是对被上诉人的诊疗行为未做评价，为此，鉴定机构在书面答复的第三项专门就上诉人提出的此问题进行书面答复为“被鉴定人用药后体况恢复正常，五个月以后再次出现发热，也说明五个月前的治疗是有效的，当时就是急性阑尾炎就诊，手术治疗有效。被鉴定人未遵医嘱，五个月时间都没有去门诊随诊，五个月后发现红斑狼疮，不能要求医院患者是阑尾炎，就要诊断为红斑狼疮，况且五个月后发现也是给缔组织病，以后再诊断红斑狼疮，疾病发展是需要有一个过程。”，故本院对上诉人提出的此项上诉理由，也不予支持。上诉人主张鉴定机构做出的鉴定意见的程序违法是指：1.召开听证会的时候，只有患方和鉴定机构的一位专家参加，院方和所谓的会诊专家没有出席，但是被上诉人辩称，但是在鉴定意见书中鉴定机构明确记载“医患双方和会诊专家均出席”。2.根据相关法律规定，鉴定机构应当在30个工作日内完成鉴定工作，重大疑难案件不应当超过60个工作日，而本案中鉴定机构受理时间是2019年12月31日，但直至2020年7月24日鉴定机构才作出司法鉴定意见书，程序违法。而被上诉人辩称鉴定机构召开听证会时，院方参加了，而且是派医生参加的，听证会是2020年6月15日在一审法院的法庭里组织的视频听证会，医患双方和鉴定机构专业人员以及一审法院的法官均在法庭现场，且当时因为信号的原因还更换了几个法庭。在此情况下，上诉人承认一审法院组织双方及鉴定人在法庭上对该片子进行质证。因此，本院对上诉人提出的此项上诉理由不予采信。至于鉴定时间过长的问题，本院认为，虽然《司法鉴定程序通则》第28条规定“司法鉴定机构应当自司法鉴定委托书生效之日起三十个工作日内完成鉴定。鉴定事项涉及复杂、疑难、特殊技术问题或者鉴定过程需要较长时间的，经本机构负责人批准，完成鉴定的时限可以延长，延长时限一般不得超过三十个工作日。鉴定时限延长的，应当及时告知委托人。”，但这是司法部制定的部门规章，人民法院不能以鉴定机构做出鉴定意见的时间超过部门规章规定的时间就当然认定司法鉴定意见书不具有证据效力。关于上诉人上诉提出的被上诉人在对上诉人进行诊疗的过程中，还存在四项错误的问题，本院认为，因鉴定机构在鉴定意见书及书面答复中，已就被上诉人的诊疗行为是否存在过错问题进行了综合评价，鉴定意见为：阑尾切除术后不会导致结缔组织病、系统性红斑狼疮，医大一院对景博实施的诊疗行为均符合医疗规范，即并没有鉴定出被上诉人对上诉人的诊疗行为存在过错，故本院对上诉人提出的这一上诉理由，也不予支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6606元，由上诉人景博负担。本判决为终审判决。审判长 宋 宁审判员 陈兴田审判员 刘小丹二〇二一年三月九日法官助理李家宝书记员教添茹本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。