安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）皖12民终611号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地安徽省阜阳市颍州区清河办事处阜王路**金悦金融大厦**商办楼A108、A109、A601-A608、A701-708，统一社会信用代码91341200738932154A。负责人:刘占付，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱文治，北京兰台（合肥）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李迪，北京兰台（合肥）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨松，女，1970年7月8日出生，汉族，住安徽省太和县。委托诉讼代理人：宫保爱（与杨松系夫妻关系），住安徽省太和县。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称太平洋保险公司阜阳支公司）因与被上诉人杨松人身保险合同纠纷一案，不服安徽省太和县人民法院（2020）皖1222民初6271号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋保险公司阜阳支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回杨松的诉讼请求，并由杨松承担本案诉讼费用。事实与理由：投保人以充分认可并自愿接受了保险条款，确认太平洋保险公司阜阳支公司已经交付和讲解条款内容，并履行了保险法规定的提示和明确说明义务。太平洋保险公司阜阳支公司要求复检并不侵害杨松的任何权益，只需要其配合即可，太平洋保险公司阜阳支公司享有复检权利具有合同依据，一审法院认定太平洋保险公司阜阳支公司没有对“如有必要”进行解释，属于事实认定错误。杨松辩称，太平洋保险公司阜阳支公司没有对保险条款约定的“如有必要”进行说明，也没有明确标准，一审法院认为杨松提供的医学证明已符合理赔标准，是有法律依据的。杨松向一审法院起诉请求：一、依法判令太平洋保险公司阜阳支公司支付保险赔偿金20000元；二、依法判令太平洋保险公司阜阳支公司豁免后续保险费用；三、本案的诉讼费用由太平洋保险公司阜阳支公司承担。一审法院认定事实：杨松曾是太平洋保险公司阜阳支公司的业务员。2016年04月29日杨松在太平洋保险公司阜阳支公司投保金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)。保险金额为100000元,每期保险费分别为6850元、1980元,按年缴费(10次交清),保险期间：2016年04月30日零时起至终身止。该附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)保险合同第2条“我们提供的保障”2.3“特定疾病提前给付保险金约定”：“在本附加合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额各按相同比例相应减少”；“保险费豁免”：“若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”；第3条“保险金及保险费豁免的申请”3.2项约定：“（3）卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但原发性心肌病的理赔需由三级以上（含三级）医院出具前述报告和资料；如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担”；第10条“特定疾病的定义”：本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效期且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：10.1.3轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在相应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。2020年4月22日，杨松经太和县中医院核磁共振检查，诊断意见：1、多发腔隙性脑梗死；2、脑动脉轻度硬化；3、左侧上颌骨复杂囊肿可能。2020年4月23日，杨松因反复头晕头懵一个月入住太和县中医院治疗，中医院入院诊断：1、脑动脉供血不足；2、腔隙性脑梗死；3、睡眠障碍。2020年4月28日，杨松出院，住院共5天。太和县中医院出院记录显示：出院诊断：中医诊断：眩晕-气血亏虚症；西医诊断：1、脑动脉供血不足；2、腔隙性脑梗死；3、睡眠障碍；4、高脂血症5.2型糖尿病；出院情况：患者现头懵症状较前改善，四肢活动力正常，饮食可，睡眠稍好转，二便无不适。神经系统查体无阳性特征。一审法院认为，本案的争议焦点为杨松有无必要应太平洋保险公司阜阳支公司的要求再次进行医学检查。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，对格式合同有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。结合双方签订的《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》第10条、10.1.3约定，杨松提交的太和县中医院住院病例及磁共振成像检查报告单，可以证明经医院诊断杨松所患有的多发腔隙性脑梗塞符合合同中关于特定疾病中轻微脑中风的相关规定。虽太平洋保险公司阜阳支公司辩称根据合同第3.2条约定，如有必要，太平洋保险公司阜阳支公司有权对被保险人进行复检，复检费用由太平洋保险公司阜阳支公司承担，但该条款中约定的“如有必要”并未进行说明，也没有明确标准。因双方签订的保险合同系由太平洋保险公司阜阳支公司提供的格式合同，双方对合同约定的需要进行复检的标准产生不一致的理解时，应当作出不利于太平洋保险公司阜阳支公司一方（提供格式合同）的解释。承前所述，杨松提供的医学证明已符合合同中约定的理赔标准，无需再进行复检。结合保险合同第2条“我们提供的保障”、2.3“特定疾病提前给付保险金约定”、“保险费豁免”的相关约定，杨松的病情符合按20%提前支付相应保险金即20000元（100000元×20%）并豁免剩余保费的情形。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司自判决生效之日起十日内支付杨松保险金额20000元；二、依法豁免杨松的后续保险费用。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取计150元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。本院二审期间,当事人围绕上诉请求提交了证据。本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的证据和事实，本院认定如下：杨松提交的住院病历，能够证明杨松因病在太和县中医院持续治疗的事实。一审法院查明的事实，本院经审理后认为属实，依法予以确认。本院认为，太平洋保险公司阜阳支公司制作的保险条款中对“如有必要”所指的具体情形未作明确表述，双方当事人对此亦无法达成补充协议，应当按照合同的相关条款或者交易习惯确定。根据该项条款约定，申请人申请保险金及保险费豁免应提供卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；原发性心肌病的理赔需由三级以上（含三级）医院出具前述报告和资料。对被保险人进行复检并不是申请人申请保险金及保险费豁免的必要条件，太平洋保险公司阜阳支公司也没有提交证据证明其对该类保险中申请保险金及保险费豁免的受益人均进行了复检。因此，应当根据合理、必要原则，结合被保险人的疾病及诊疗情况具体分析，以确定太平洋保险公司阜阳支公司是否需要对被保险人进行复检。本案中，被保险人杨松提交的太和县中医院住院病例及磁共振成像检查报告单，可以证明杨松符合保险费豁免的约定，太平洋保险公司阜阳支公司一审期间对该组证据并未提出异议。太平洋保险公司阜阳支公司要求对杨松进行复检，但未就复检的合理性和必要性进行说明，一审法院未予支持，并不违反法律规定和合同约定。综上所述，太平洋保险公司阜阳支公司的上诉理由不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 汝 峰审判员 邱明月审判员 崔 磊二〇二一年三月十八日书记员 秦娇娥附：本案民事判决书适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判;(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。