四川省乐山市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2021）川11行终46号 上诉人（原审原告）：贾文娟，女，1986年8月15日出生，汉族，住四川省夹江县。 被上诉人（原审被告）：夹江县医疗保障事务中心。住所地四川省夹江县漹城镇兴隆街46号。 法定代表人：罗兰，主任。 委托诉讼代理人：余学强，四川乐嘉（成都）律师事务所律师。 原审第三人：四川坤宏律师事务所。住所地四川省夹江县漹城镇体育路200号交大黄金时代二期6幢8楼8号。 法定代表人：徐永强，该事务所主任。 委托诉讼代理人：李杨，四川坤宏律师事务所律师。 上诉人贾文娟因诉被上诉人夹江县医疗保障事务中心（以下简称夹江医保中心）、原审第三人四川坤宏律师事务所（以下简称坤宏律所）给付生育保险金一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2020）川1102行初244号行政判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。现已审理终结。 原审法院查明：贾文娟于2019年1月1日与原审第三人坤宏律所签订《聘用协议》，成为坤宏律所的职工。坤宏律所从2019年1月1日至2019年12月期间在夹江医保中心处为贾文娟参加生育保险并缴费。2019年6月4日至20日，贾文娟在夹江县人民医院因生产住院，15日生产一女。2020年6月4日，坤宏律所代贾文娟向夹江医保中心申请生育保险待遇。夹江医保中心于同日作出不予支付字〔2020〕第1号《不予支付通知书》（以下简称1号通知书），并于同日送达贾文娟。贾文娟不服该决定，向原审法院提起行政诉讼，原审法院于2020年7月17日作出（2020）川1102行初108号行政判决，判决撤销1号通知书，并责令夹江医保中心对贾文娟的申请重新作出行政行为。 2020年9月28日，夹江医保中心向贾文娟作出不予支付字〔2020〕第2号《不予支付通知书》（以下简称2号通知书）并于同日送达贾文娟。2号通知书载明：贾文娟于2020年6月3日向夹江医保中心申请城镇职工生育保险待遇。按照乐医保发〔2019〕41号《乐山市医疗保障局乐山市财政局乐山市人力资源和社会保障局乐山市卫生健康委员会国家税务总局乐山市税务局关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（以下简称乐医保发〔2019〕41号文件）“二、主要政策”中“（五）切实保障生育保险待遇”中第2点“生育津贴”规定“职工参加生育保险并在生育、流产当月（含当月）前已连续不间断足额缴费满12个月，由医疗保险经办机构按规定支付用人单位生育津贴”的规定，经查，贾文娟于2019年1月参加生育医疗保险，至生育当月（含当月）前连续不间断足额缴费共计满5个月，不符合该条款规定，夹江医保中心不予支付。 贾文娟不服，诉至原审法院，请求判决：1.撤销夹江医保中心作出的2号通知书；2.夹江医保中心向贾文娟支付生育保险待遇21495.90元；3.本案诉讼费由夹江医保中心负担。 另查明，原审第三人坤宏律所的工作人员陈诗意于2020年5月25日领取生育保险待遇21495.90元。 又查明：《乐山市生育保险市级统筹试行办法》乐府办发〔2012〕26号文件第六条第二项规定：“职工享受生育保险待遇，必须符合下列条件：……（二）参加生育保险并在生育、流产或施行计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月。”第十三条规定：“本办法从2012年10月1日起执行，有效期2年。……”。 乐医保发〔2019〕41号文件规定：“……二、主要政策。……（五）切实保障生育保险待遇。……职工参加生育保险并在生育、流产当月（含当月）前已连续不间断足额缴费满12个月，由医疗保险经办机构按规定支付用人单位生育津贴。……”等内容。该文件同时规定：“本通知从2019年12月31日起执行，凡与本通知不一致的，一律以本通知为准。”再查明，夹江医保中心具有生育保险待遇核定及支付的职责。 贾文娟在审理中陈述，贾文娟于2013年9月起在坤宏律所处工作，与贾文娟同单位其他工作人员领取的生育保险待遇为21495.90元，夹江医保中心应参照该金额支付贾文娟的生育保险待遇。 原审法院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，夹江医保中心具有对辖区内职工的生育保险待遇进行核定和支付的职责。 关于夹江医保中心作出的2号通知书是否合法的问题。原审法院认为，首先，根据社会保险法第五十三条关于“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费”，第五十四条第一款关于“用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付”的规定，职工应当参加生育保险，并由用人单位按国家规定缴纳生育保险费，在用人单位已经按国家规定缴纳生育保险费后，其职工享受生育保险待遇。而前述规定对于用人单位应何时为职工参加生育保险没有作出明确规定。但根据社会保险法第五十八条第一款关于“用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费”的规定，用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工办理社会保险登记，亦包括参加生育保险。 其次，《企业职工生育保险试行办法》第三条规定：“生育保险按属地原则组织。生育保险费用实行社会统筹。”第四条规定：“生育保险根据‘以支定收，收支基本平衡’的原则筹集资金，由企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费，建立生育保险基金。生育保险费的提取比例由当地人民政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项费用确定，并可根据费用支出情况适时调整，但最高不得超过工资总额的百分之一。企业缴纳的生育保险费作为期间费用处理，列入企业管理费用。职工个人不缴纳生育保险费。”第十五条规定：“省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照本办法的规定，结合本地区实际情况制定实施办法。”根据前述规定，职工生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用或法律、法规规定的其他项目费用。生育津贴是指女职工在享受产假、或享受计划生育手术休假，或法律、法规规定的其他情形的休假期间，按照其所在用人单位上年度职工月平均工资标准计发的津贴；我国的生育保险制度实行的是属地管理、“以支定收，收支基本平衡”的基本原则，各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照试行办法的规定，结合本地区实际情况制定实施办法。 川劳社发〔2007〕3号《四川省城镇职工生育保险办法（试行）》第七条规定：“生育保险原则上以市（州）为统筹单位，执行统一政策、标准和待遇。统一管理条件不成熟的市（州），可以实行分级管理。”乐山地区对于生育保险待遇的核实支付依据从2012年10月1日起执行乐府办发〔2012〕26号文件，2019年12月31日起开始执行乐医保发〔2019〕41号文件，前述两个文件均对生育津贴的核定支付规定为“参加生育保险并在生育、流产当月前已连续不间断足额缴费满12个月”。 鉴于社会保险法及《企业职工生育保险试行办法》等相关法律法规对于用人单位在缴纳生育保险后，生育职工在多长时间内能够享受生育保险待遇并无明确规定，目前的实际情况是，全国各地均结合本地实际情况，对生育职工享受生育保险待遇规定了一定时间的“等待期”，即生育职工要在用人单位缴纳生育保险一段时间后才能享受生育保险待遇。故乐医保发〔2019〕41号文件对生育津贴支付条件的规定符合我国生育保险属地管理原则，且与上位法并不冲突，在乐山市统筹区域内应遵照执行。本案中，贾文娟于2013年9月起在坤宏律所处工作，坤宏律所应在用工之日起三十日内为贾文娟参加生育保险并缴费，至贾文娟生育时完全符合乐山市统筹区域内关于生育保险津贴的支付条件。而坤宏律所于2019年1月1日才为贾文娟参加生育保险并缴费，以致贾文娟生育时，坤宏律所在乐山市统筹区域内为贾文娟连续不间断缴费用共计5个月，不足12个月。虽然贾文娟在生育时乐医保发〔2019〕41号文件尚未施行，但在贾文娟申请生育保险待遇时，该文件为当时执行文件，且与乐府办发〔2012〕26号文件的规定精神一致。在乐府办发〔2012〕26号文件与乐医保发〔2019〕41号文件适用空档期之间，没有规范性文件规定情况下生育，但申请生育保险待遇时，已经发布有效的乐医保发〔2019〕41号文件的情况下，可以参照乐医保发〔2019〕41号文件适用。亦如前所述，乐医保发〔2019〕41号文件并不违背上位法律规范或者规范性文件规定。因此，夹江医保中心根据乐医保发〔2019〕41号文件作出2号通知书，决定不予支付贾文娟的生育津贴的行为符合规定。 原审法院另指出，根据社会保险法第五十三条、第五十四条的规定，用人单位具有依法为职工参加生育保险并缴费的法定义务，职工享受生育保险待遇的权利。根据川劳社发〔2007〕3号《四川省城镇职工生育保险办法（试行）》第十七条关于“用人单位违反规定不缴纳生育保险费的，由劳动保障行政部门依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。用人单位暂时未按本办法参加生育保险，导致职工不能在生育保险基金中享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的标准及当地有关政策支付职工生育保险待遇”的规定，如果本案系原审第三人坤宏律所未按照国家规定为贾文娟参加生育保险导致贾文娟不能从生育保险基金享受生育津贴，贾文娟可向原审第三人坤宏律所主张该权利。此外，对于夹江医保中心在原审法院已撤销其作出的1号通知书后，再次作出2号通知书仍未对贾文娟享受生育保险待遇的进行核定，导致在贾文娟向坤宏律所主张权利时不能明确其生育保险待遇金额，给当事人造成诸多不便，原审法院予以了指正。 综上事实和理由，原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回贾文娟的诉讼请求。案件受理费50元，由贾文娟负担。 上诉人贾文娟上诉称，一审法院认为“夹江医保中心根据乐医保发〔2019〕41号文件作出2号通知书,决定不予支付上诉人生育津贴的行为符合规定。”属认定事实和适用法律错误。第一,社会保险法第五十四条第一款乃至整部社会保险法并没有对享受生育津贴进行附加“参加生育保险并在生育、流产当月前已连续不间断足额缴费满12个月”的规定。社会保险法也未授权其它法律、行政法规、办法等可以对享受生育津贴作出“参加生育保险并在生育、流产当月前已连续不间断足额缴费满12个月”的授权性规定。第二,《企业职工生育保险试行办法》第四条规定仅表明该办法仅授权当地人民政府仅能对生育保险的缴费做了限制性规定,最高不得超过工资总额得百分之一。第十五条规定:“省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照本办法的规定,结合本地区实际情况制定实施办法。”该《企业职工生育保险试行办法》也未对享受生育津贴作出“参加生育保险并在生育、流产当月前已连续不间断足额缴费满12个月”的限制性规定。第三、川劳社发[2007]3号《四川省城镇职工生育保险办法(试行)》第七条规定;“生育保险原则上以市(州)”为统筹单位,执行统一政策、标准和待遇。统一管理条件不成熟的市(州),可以实行分级管理。”该试行办法也仅对生育保险进行属地管理作出了规定,而一审法院以此就认为乐山市人民政府有权对享受生育津贴作出“参加生育保险并在生育、流产当月前已连续不间断足额缴费满12个月”的限制性规定即乐府办发〔2012〕26号文件与乐医保发〔2019〕41号文件对享受生育津贴作出“参加生育保险并在生育、流产当月前已连续不间断足额缴费满12个月”的规定符合相关规定属于对该办法的歪曲理解,乐府办发〔2012〕26号文件与乐医保发〔2019〕41号文件两文件的该规定都是违背法律规定。第四,一审法院在无法律、法规及办法对享受生育保险作出“参加生育保险并在生育、流产当月前已连续不间断足额缴费满12个月”的限制性规定，认为享受生育保险待遇有所谓的“等待期”一是违背了法律的规定,二是不符合客观情况,原审第三人在为上诉人参加生育保险时被上诉人并未告知需要连续不间断缴费满12个月。第五,一审法院认为虽然上诉人生育时没有规范性文件对享受生育保险作出“参加生育保险并在生育、流产当月前已连续不间断足额缴费满12个月”的规定,但申请生育保险时乐医保发〔2019〕41号文件已有规定,况且该文件不违背上位法律规范或者规范性文件的规定。属认定事实和适用法律错误,首先乐医保发〔2019〕41号文件违背上位法律规范或者规范性文件的规定,其次其认定自相矛盾,既认为生育时没有文件规定,又认为申请时已有文件规定,上诉人生育行为发生在2019年6月15日,而当时并没有法律和任何文件规定。综上所述,上诉人认为一审法院认定事实和适用法律、法规错误,上诉人生育行为发生时没有法律、法规、文件对享受生育保险待遇作出任何限制性规定。乐医保发〔2019〕41号文件于2019年12月31日开始实施,且该文件违背上位法律、法规的规定。综上，请求:一、依法撤销乐山市市中区人民法院作出的(2020)川1102行初244号行政判决,改判被上诉人向上诉人支付生育保险待遇21495.90元。 被上诉人夹江医保中心辩称，上诉人的上诉请求不成立，一审判决认定事实清楚，审理程序合法，上诉人的上诉理由不成立，请求依法予以驳回。一审不存在认定事实错误的问题，本案实际在于法律适用问题，一审判决对法律适用陈述清晰符合社会保险法立法意志和公平原则，虽然社保法对职工应当在其生育或交费满12个月才能享受生育保险待遇没有明确规定，但是在川劳社发3号中是有明确规定，社保法第十五条授权给省自治区等具体实施办法，本案上诉人在生育时原来的规范性文件有参保缴费满12月才能享受待遇，该文件有效期为2年，上诉人生育时已经超过期限，但是并未作出明确超期规定，相反，整个地区都在使用该规范性文件，在生育后提出申请时，新的规范性文件的生效期在上诉人生育后，两个文件都有相同的支付条件和限制性规定，被上诉人在第一次、第二次的答复中分别引用了新旧规范性文件，二者立法精神和规定一致，我方之后适用新的文件对上诉人做出答复的具体行政行为是符合法律规定，无论新旧法规定其都符合公平和规范的立法意志，请求二审法院驳回上诉人上诉请求。 原审第三人坤宏律所述称，1.对于本案中生育保险费是强制性缴纳，在缴费后被上诉人又以规范性文件认为上诉人没有达到其支付条件，不予支付有失公平，既然是强制性缴纳，缴纳后又增加领取保险费的义务而上位法中（社保法）中没有对领取生育保险做限制性规定，违反公平原则；2.在上诉人生育时并没有任何规范性文件，被上诉人第一次做出的不予支付通知书引用的是失效文件，而第二次的不予支付通知书引用的是新的文件其生效期是在上诉人生育后才使用的文件，一审法院在判决时引用了未生效的文件，其适用法律错误，上诉人的保险费应当由被上诉人支付，被上诉人引用的规范性文件与上位法冲突，增加了限制性条款，法院应当对文件合法性进行审查。请求撤销一审判决，改判被上诉人支付上诉人生育保险费21495.9元。 本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。 另查明，一审法院认定事实中：“2019年6月4日至20日，原告在夹江县人民医院因生产住院，15日生产一女。”应为“2019年6月14日至20日，原告在夹江县人民医院因生产住院，15日生产一女。” 本院认为，夹江医保中心具有对辖区内职工的生育保险待遇进行核定和支付的职责，本案双方当事人对此均无异议，本院审查后予以确认。 本案双方争议焦点为：用人单位在贾文娟生育当月前未连续不间断足额缴费满12个月，夹江医保中心是否应向贾文娟支付生育保险待遇。社会保险法第五十四条第一款规定：“用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇……。所需资金从生育保险基金中支付”。但社会保险法对于用人单位在缴纳生育保险后，生育职工在多长时间内能够享受生育保险待遇并未作出明确规定。劳部发〔1994〕504号《企业职工生育保险试行办法》第三条规定，生育保险按属地原则组织。生育保险费用实行社会统筹。第四条规定，生育保险根据‘以支定收，收支基本平衡’的原则筹集资金。同时该办法第十五条规定，省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照本办法的规定，结合本地区实际情况制定实施办法。前述规定表明，我国的生育保险制度实行的是属地管理、“以支定收，收支基本平衡”的基本原则，各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照试行办法的规定，结合本地区实际情况制定本统筹区域范围内的实施办法。 2007年1月19日，原四川省劳动和社会保障厅发布的《四川省城镇职工生育保险办法（试行）》（川劳社发〔2007〕3号）第七条规定：“生育保险原则上以市（州）为统筹单位，执行统一政策、标准和待遇。统一管理条件不成熟的市（州），可以实行分级管理。”2008年1月1日，原乐山市劳动和社会保障局根据《四川省城镇职工生育保险办法（试行）》的规定，结合乐山实际，按照“以支定收，收支基本平衡”的原则。制定并颁布了《乐山市城镇职工生育保险办法（试行）》，该办法第四条规定：“生育保险基金实行全市统一政策、标准和待遇，分级管理，自求平衡，条件成熟后再过渡到全市统筹。”第八条规定：“职工享受生育保险，必须符合下列条件：（一）生育、流产或实施计划生育手术符合婚姻法、计划生育政策等法律法规规定；（二）参加生育保险并在生育、流产或实施计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月（间隔期）。”2012年8月7日，为充分发挥社会保险的统筹作用，增强基金抗风险能力，乐山市人民政府办公室发布《乐山市生育保险市级统筹试行办法》（乐府办发〔2012〕26号），对全市生育保险基金实行市级统筹制度。该办法第六条第二项规定：“职工享受生育保险待遇，必须符合下列条件：……（二）参加生育保险并在生育、流产或施行计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月。”第十三条规定：“本办法从2012年10月1日起执行，有效期2年。……”2019年12月31日起执行的《乐山市医疗保障局乐山市财政局乐山市人力资源和社会保障局乐山市卫生健康委员会国家税务总局乐山市税务局关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（乐医保发〔2019〕41号）也规定：“职工参加生育保险并在生育、流产当月（含当月）前已连续不间断足额缴费满12个月，由医疗保险经办机构按规定支付用人单位生育津贴。”前述规定表明，因生育保险系按属地原则实行社会统筹，执行统一政策、标准和待遇。乐山市作为统筹单位，于2008年制定了《乐山市城镇职工生育保险办法（试行）》，对乐山市统筹区域内城镇职工的生育保险基金的收取和支付规定了统一的政策、标准和待遇。该办法明确规定，职工享受生育保险必须符合用人单位参加生育保险并在生育、流产或实施计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月（间隔期）。该办法针对生育津贴支付条件的规定符合我国生育保险属地管理原则，与上位法并不冲突，且并未被废止。其后颁布的乐府办发〔2012〕26号文件与乐医保发〔2019〕41号文件系针对生育保险市级统筹以及生育保险和职工基本医疗保险合并的不同时期所作出的规范性文件，其对生育津贴支付需符合“参加生育保险并在生育、流产或施行计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月”的规定与《乐山市城镇职工生育保险办法（试行）》一致，均对乐山市统筹范围内职工享受生育保险提出了12个月间隔期（等待期）的要求，具有政策的连续性和统一性，在乐山市统筹区域范围内应遵照执行。 本案中，贾文娟虽然陈述其自2013年9月起在原审第三人坤宏律所处工作，但坤宏律所于2019年1月1日才为贾文娟参加生育保险并缴费，以致贾文娟生育时，坤宏律所在乐山市统筹区域内为贾文娟连续不间断缴费用共计5个月，不足12个月。虽然贾文娟在2019年6月15日生育时乐府办发〔2012〕26号文件已超过有效期，乐医保发〔2019〕41号文件尚未施行，但在用人单位2020年6月4日为贾文娟申请生育保险待遇时乐医保发〔2019〕41号文件，该文件为现行执行文件，其对领取生育保险待遇12个月间隔期的要求与之前乐山市统筹区域范围内对生育保险领取的规定均一致。故夹江医保中心根据现行乐医保发〔2019〕41号文件作出2号通知书，决定不予支付贾文娟生育津贴的行为符合相关规定，并无不当。 综上所述，上诉人贾文娟的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。一审判决认定基本事实清楚，程序合法，其判决驳回贾文娟的诉讼请求并无不当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人贾文娟负担。 本判决为终审判决。 审判长  雷璐娜 审判员  李亚莉 审判员  刘 平 二〇二一年三月二十五日 书记员  杨兴容 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。