福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）闽08民终304号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地龙岩市新罗区九一南路**保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。 负责人：黄志坚，总经理。 委托诉讼代理人：林峰，福建挺秀律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：朱泗荣，男，1961年10月4日出生，汉族，务工，住龙岩市新罗区。 委托诉讼代理人：刘金木，福建正廉律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：廖洪，男，1979年2月14日出生，汉族，农民，龙岩市新罗区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称“人保公司”）因与被上诉人朱泗荣、被上诉人廖洪机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2020）闽0802民初7841号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。上诉人人保公司的委托诉讼代理人林峰及被上诉人朱泗荣的委托诉讼代理人刘金木到庭参加诉讼，被上诉人廖洪经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法予以缺席审理和判决。本案现已审理终结。 人保公司上诉请求:依法撤销一审民事判决中有关医疗费、误工费的判决，并予以改判。事实和理由:一、原审法院未将朱泗荣住院医疗费112065.51元中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分8794.23元，不属于国家基本医疗保险范围内的诊疗项目及费用总金额18308.19元，以上合计27102.42元予以扣除错误，该部分费用应由廖洪按责任比例承担。理由如下：1.案涉车辆的被保险人向人保公司投保交强险和商业三者险，并与人保公司签订保险合同。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条以加粗加黑字体约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”《机动车综合商业保险条款》第二十六条以加粗加黑字体明确约定,下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿:……(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分。人保公司在一审时己经提交了涉案车辆的投保单以及《机动车交通事故责任强制保险条款》、《机动车综合商业保险条款》，足以证明以下两个事实:（1）格式免责条款加粗加黑字体标注，足以引起投保人的注意；（2）投保人投保时人保公司己向投保人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款的内容及其法律后果向投保人进行了明确说明，投保人己充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。该保险合同系双方真实意思表示，人保公司己经尽到了提示以及明确的说明义务，廖洪对该事实也不持异议，该约定合法有效，应受法律保护。2.根据前述条款的约定，人保公司委托有鉴定资质的福建益科司法鉴定所对朱泗荣的住院医疗费112065.51元进行鉴定，经鉴定:朱泗荣的住院医疗费112065.51元中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分的总金额为8794.23元，不属于国家基本医疗保险范围内的诊疗项目及费用总金额为18308.19元，以上合计27102.42元。3.退一步讲，人保公司已举证证明朱泗荣的住院医疗费112065.51元中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分的总金额为8794.23元，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(三)》第十九条规定，该部分费用理应由廖洪按责任比例承担。二、误工费部分:朱泗荣的职业为务工，应属有固定收入人员，但朱泗荣未举证证明其因交通事故受伤减少收入的相关证明，其误工费不应予以支持。综上所述，请求判如所诉。 朱泗荣答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。一、一审法院未扣除医疗费中的8794.23元及18308.19元正确。根据人保公司提供的鉴定报告，18308.19元为不属于国家基本医疗保险范围内的诊疗项目及费用总金额即通常所称的非医保项目，而非机动车交通事故责任强制保险条款及商业保险条款并未约定非医保费用人保公司不赔偿。受害人在受伤治疗过程中，其用药、治疗技术、用材等均为医院根据治疗需要使用，也是为受害人的生命健康安全考虑，该费用也未用医保范围内同类或同功能的药品替代，故实质上并非为超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用。故一审法院未扣除上述两项费用并无不当。二、误工费计算于法有据。受害人的职业为务工，但原告主张误工费按2019年农林牧渔业行业的日平均工资169.27元/天标准计算至定残日前一天应该得到支持，一审法院该认定于法有据。综上，请求驳回上诉，维持原判。 廖洪未到庭，亦未提供书面答辩。 朱泗荣向一审法院提出诉讼请求：判令二被告赔偿原告各项损失共计380230.51元中的220807.75元[医疗费112065.51元、营养费11200元、住院伙食补助费4850元（50元/天×97天）、后续治疗费12000元、护理费17751元（183元/天×97天）、误工费25729元（169.27元/天×152天）、交通费970元、残疾赔偿金182480元（45620元/年×20年×20%）、精神损害抚慰金10000元、鉴定费1800元、施救费120元、修理费1265元，以上共计380230.51元，先由被告人保公司在机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）内赔偿61385元，剩余部分318845.51元的50%即159422.75元由被告人保公司在机动车第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）范围内承担，保险赔偿不足部分由被告廖洪承担赔偿责任]，扣除已经支付的48887.77元，二被告尚应赔偿171919.98元。 一审法院认定事实：一、事故发生概况：2020年3月6日11时41分许，原告朱泗荣驾驶无号牌二轮摩托车（后载廖仁香）从龙岩市新罗区白沙镇白沙水库码头沿着614县道往白沙镇政府方向行驶，行至614县道＋8ｋｍ白沙水库路段时，与对向由被告廖洪驾驶的闽Ｆ7××××号轻型普通货车发生碰撞，造成原告朱泗荣、乘员廖仁香受伤及两车损坏的道路交通事故。事故发生后，原告即被送往龙岩市人民医院急诊治疗，花去救护车费363.68元、医疗费523元。后转至龙岩市××医院治疗，共住院26天（2020年3月6日至2020年4月1日），花去医疗费37773.06元，经该院诊断，原告的主要伤情为：左股骨粗隆、股骨颈粉碎性骨折；左髋臼骨折；左髋关节脱位；左胫骨平台骨折；胸部闭合性损伤、创伤性湿肺、肋骨骨折、左下肺膨胀不全、双侧胸腔积液；颅脑外伤；口腔外伤、21牙冠折。出院医嘱为：注意休息，加强营养及护理；继续创面清洁换药，3天一次，至术口完全愈合；术后2周术口分次间断拆线；注意抗凝，防止血栓形成；加强肺功能锻炼；加强双下肢肌力功能锻炼；术后每月复查骨盆Ｘ线，了解骨折愈合情况，依据拍片结果，决定返院行全髋关节置换时间（一般术后2月）；口腔科门诊治疗牙冠折。2020年4月1日，原告以“左股骨粗隆间骨折术后14天”为主诉转至龙岩市中医院治疗，共住院47天（2020年4月1日至2020年5月18日），花去医疗费10555.97元。2020年5月18日，原告以“左股骨颈骨折术后2月”为主诉转至龙岩市××医院治疗，共住院24天（2020年5月18日至2020年6月11日），期间行“左全髋关节置换术＋关节囊瘢痕清理术”，花去医疗费62292.02元。2020年7月21日、8月25日原告至龙岩市××医院门诊治疗，共花去医疗费557.78元。另，原告花去摩托车施救费120元、维修费1265元。2020年8月5日，经福建闽西司法鉴定所鉴定，被鉴定人朱泗荣左侧髋臼、股骨粗隆间及股骨颈骨折，行全髋关节置换术后的伤残等级为九级；内固定物拆除的后续治疗费用约12000元。原告为此花去伤残鉴定费1000元，后续治疗费鉴定费800元。 二、龙岩市公安局交通警察支队新罗大队的责任认定结果：廖洪负事故同等责任、朱泗荣负事故同等责任、廖仁香不负事故责任。 三、受害人概况：原告的住址为龙岩市新罗区，白沙村系白沙镇政府所在地，城乡分类代码为“121”，属城镇区域。原告的职业为务工，诉讼中原告不能举证证明近三年的平均收入状况。 四、车主、车辆投保及其他情况：闽Ｆ7××××号轻型普通货车的登记车主为廖建全，该车在被告人保公司投保交强险，以及含不计免赔、限额为100万元的商业三者险。交强险保险期间自2019年4月25日0时起至2020年4月24日24时止，商业三者险保险期间自2019年4月27日0时起至2020年4月26日24时止，事故发生在保险期限内。商业三者险保险条款第二十六条约定：保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。诉讼过程中，被告人保公司提供投保单证明已就上述免责条款约定向投保人尽到提示、明确说明义务。被告廖洪持有Ｃ1Ｅ型机动车驾驶证。闽Ｆ7××××号轻型普通货车的检验有效期至2021年4月。 五、受害人获赔情况：事故发生后，被告人保公司已支付原告45887.77元。被告廖洪已支付原告3000元。 六、交强险分配情况：本事故造成原告朱泗荣与廖仁香二人受伤。经协商，二人一致同意闽Ｆ7××××号轻型普通货车交强险医疗费用限额内的赔偿款10000元由二人各享有5000元、交强险死亡伤残限额内的赔偿款110000元由二人各享有55000元。 七、其他情况：1.原告要求精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿，并要求本案的赔偿款汇入原告的指定账户中，即户名为：朱泗荣，开户行为：中国农业银行龙岩分行，账号为：6230××××3074。2.被告人保公司提供福建益科司法鉴定所的鉴定意见，证明经鉴定，⑴原告朱泗荣医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊断指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分费用总金额为8794.23元；⑵医疗费中不属于国家基本医疗保险范围内的诊疗项目及费用总金额为18308.19元。经审查，根据该鉴定意见的分析说明，鉴定结论第⑴点中的总金额8794.23元实际上为超出基本医疗保险内的费用，即非医保费用，该费用未用医保范围内同类或同功能的药品进行替代，故实质上并非为超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用。被告人保公司提供的上述鉴定意见不能证明其主张，不予采纳。 根据上述事实，结合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、福建省人身损害赔偿有关数据，以及原告的诉讼请求等具体情况，对原告的损失核定如下：一、医疗费：原告因本事故治疗共花去医疗费112065.51元，该费用合理、有据，予以确认。二、营养费：结合原告的伤情、花去的医疗费情况，酌情确定原告的营养费为10000元。三、住院伙食补助费：原告共住院97天，主张住院伙食补助费4850元（97天×50元/天）符合规定，予以确认。四、后续治疗费：原告主张内固定物拆除的后续治疗费用12000元，有福建闽西司法鉴定所的鉴定结论为依据，予以确认。五、护理费：原告共住院97天，主张护理期按97天计算合理。原告主张护理费标准按183元/天计算没有依据，参照当地护工从事同级别护理的劳务报酬情况按150元/天计算其护理费，故原告的护理费为14550元（150元/天×97天）。六、误工费：受害人因伤致残持续误工的，误工时间最长可以计算至定残日前一天。原告的误工期计算至定残日前一天为152天，原告主张误工期按152天计算，予以支持。原告的职业为务工，诉讼中原告不能举证证明其最近三年的平均收入状况，误工费可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告要求误工费按169.27元/天的标准计算，误工费为25729元（169.27元/天×152天)合理，予以确认。七、交通费：交通费属于必然发生的费用，原告主张交通费970元合理，予以确认。八、残疾赔偿金：原告因本事故致九级伤残，原告的住址属城镇区域，原告主张残疾赔偿金按上一年度城镇居民人均可支配收入标准45620元/年计算，予以支持，即原告的残疾赔偿金为182480元（45620元/年×20年×20%）。九、精神损害抚慰金：原告因本起交通事故致九级伤残，给原告造成严重的精神损害，原告要求赔偿精神损害抚慰金，符合法律规定。结合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地的平均生活水平等情况，酌情确定原告的精神损害抚慰金为5000元。十、鉴定费：原告主张鉴定费1800元，有原告提供的鉴定费发票为证，予以确认。十一、施救费：原告主张摩托车施救费120元，有原告提供的施救费发票为证，予以确认。十二、修理费：原告主张摩托车修理费1265元，有原告提供的修理费发票为证，予以确认。 一审法院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷案件，龙岩市公安局交通警察支队新罗大队认定被告廖洪负事故同等责任、原告朱泗荣负事故同等责任、廖仁香不负事故责任，该认定客观、真实，可作为本案当事人划分责任的依据。同时投保交强险及商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同的约定予以赔偿，仍有不足的，依照相关规定由侵权人予以赔偿。本案肇事车闽Ｆ7××××号轻型普通货车在被告人保公司投保交强险及商业三者险，故原告的损失，先由被告人保公司在交强险限额内予以赔偿，不足部分由被告人保公司根据商业三者险合同的约定予以赔偿，仍有不足的，由被告廖洪承担赔偿责任。原告的损失有：医疗费112065.51元、营养费10000元、住院伙食补助费4850元、后续治疗费12000元、护理费14550元、误工费25729元、交通费970元、残疾赔偿金182480元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1800元、施救费120元、修理费1265元，共计370829.51元。本事故造成原告朱泗荣与廖仁香二人受伤，二人一致同意闽Ｆ7××××号轻型普通货车交强险医疗费用限额内的赔偿款10000元由二人各享有5000元、交强险死亡伤残限额内的赔偿款110000元由二人各享有55000元，予以确认。诉讼过程中，原告要求精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿，该要求合理，予以支持。据此，被告人保公司应在交强险范围内赔偿原告61385元（含精神损害抚慰金）。交强险赔偿后的不足部分为309444.51元（370829.51元-61385元），因本案中廖洪负事故同等责任，故被告人保公司应在商业三者险范围内赔偿原告154722.26元（309444.51元×50%，含鉴定费），被告人保公司已支付的45887.77元应予抵扣。保险条款约定保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。本案中，被告人保公司提供福建益科司法鉴定所的鉴定意见不能证明原告的医疗费超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准，故其抗辩不予承担原告医疗费中的27102.42元，理由不能成立，不予采纳。被告人保公司主张鉴定费不予赔偿，没有依据，不予采纳。诉讼费根据“谁败诉、谁负担”原则予以确定，被告人保公司以其不是侵权人没有过错为由拒绝承担诉讼费理由不能成立，不予采纳。因原告的损失均在保险赔偿范围，故被告廖洪在本案中无须支付赔偿款。事故发生后，被告廖洪已支付原告3000元，该款应视为被告廖洪为被告人保公司垫付，被告廖洪可另行向被告人保公司主张。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条；《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款，第十八条第一款，第十九条，第二十条，第二十一条，第二十二条，第二十三条第一款，第二十四条，第二十五条第一款；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条；《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿原告朱泗荣61385元（履行办法：被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十五日内将该款汇入原告朱泗荣在中国农业银行龙岩分行的账户中，账号为6230××××3074）。二、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应在机动车第三者责任商业保险范围内赔偿原告朱泗荣154722.26元，扣除已支付的45887.77元及被告廖洪为其垫付的3000元，还应赔偿原告朱泗荣105834.49元（履行办法：被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十五日内将该款汇入原告朱泗荣在中国农业银行龙岩分行的账户中，账号为6230××××3074）。三、驳回原告朱泗荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3738元，减半收取为1869元，由原告朱泗荣负担51元，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担1818元。 二审中各方当事人均未向本院提供新的证据。 经审理查明，人保公司对原审查明认定的事实异议在于：1.对原审认定的“非医保费用，该费用未用医保范围内同类或同功能的药品进行替代，故实质上并非为超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用”有异议。2.原审法院遗漏查明朱泗荣因交通事故减少收入数额造成误工损失的事实。朱泗荣对原审查明查明认定的事实没有异议，对人保公司有异议部分，认为：1.用药是医院根据受害人的伤情进行治疗，作为医院首先肯定使用医保用药，如未使用该类药，必然使用非医保用药，这也并非是受害人要求使用的，受害人对此并无过错，故不应由其承担该部分费用。2.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条第三款，朱泗荣职业为务工，但没有固定工作，所以一审法院按照2019年的农林牧渔业日平均工资169.27元/天计算误工费符合法律规定。本院经审查认为，人保公司的两点异议，本院将在本院认为部分予以分析。本院对一审查明认定的事实予以确认。 本院认为，本案各方当事人争议的焦点主要为：一、非医保费用是否在保险公司赔偿范围？二、朱泗荣的误工费应如何计算？对此，本院分析认定如下： 一、关于非医保费用是否在保险公司赔偿范围问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围 为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，人保公司可以拒绝支付保险金的前提是有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，而本案鉴定机构提供的鉴定结论仅系对不属于国家基本医疗保险范围内的诊疗项目及费用进行鉴定，未对可替代性费用及超过部分费用进行鉴定，故无法区分何为不合理的非医保费用，故实质上并非为超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，故对人保公司要求扣除非医保费用的该上诉理由，本院不予支持。 二、关于朱泗荣的误工费应如何计算问题。朱泗荣的职业虽为务工，但因其自认无固定工作，有务农和打杂工，所以一审法院按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定参照受诉法院上一年度即2019年的农林牧渔业日平均工资169.27元/天计算误工费符合法律规定。人保公司的该上诉理由不能成立。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1120.8元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。一审案件受理费按照一审判决计收。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  吕 敏 审 判 员  谢 勇 审 判 员  陈聪聪 二〇二一年三月一日 法官助理  卢丰华 书 记 员  韦 婷 附：主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……