江苏省高级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏民再62号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：淮安市中医院。住所地：江苏省淮安市和平路3号。法定代表人：叶春晖，该院院长。委托诉讼代理人：徐长桂，江苏司北律师事务所律师。委托诉讼代理人：王金玲，江苏司北律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：嵇俊奇，男，1954年4月3日出生，汉族，住江苏省淮安经济技术开发区。法定代理人：嵇某1，男，1979年10月29日出生，汉族，住江苏省淮安经济技术开发区。法定代理人：嵇某2，男，1982年7月17日出生，汉族，住江苏省灌南县。再审申请人淮安市中医院（以下除判决主文外简称中医院）因与被申请人嵇俊奇医疗服务合同纠纷一案，不服江苏省淮安市中级人民法院（2020）苏08民终993号民事判决书，向本院申请再审。2021年1月11日，本院作出（2020）苏民申7948号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，于2021年2月2日公开开庭审理了本案。再审申请人中医院的委托诉讼代理人徐长桂、王金玲，被申请人嵇俊奇的法定代理人嵇某1、嵇某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中医院申请再审称，1．一、二审判决认定事实错误。另案生效判决中的司法鉴定意见已载明，嵇俊奇的昏迷状态与自身因素及医方存在的过错均有关联，二者难分主次，为同等因素。但一审法院却错误认定“因中医院的医疗过错行为导致嵇俊奇呈植物人状态”，明显与该司法鉴定意见相悖。二审判决在一审错误认定基础上，又错误认定“涉及治疗格林巴利综合症所花费用，应认定为中医院为其违约行为采取补救措施所产生的费用”。二审判决实际上将患者发生的格林巴利综合症错误认定为医方单方行为导致。事实上，嵇俊奇外伤、使用单唾液酸四己糖神经节苷脂纳注射用的毒副作用、患者个体差异等多种因素共同作用造成了当前的损害后果，并非医方过错单一因素导致。2．一、二审判决适用法律错误。本案医患双方存在医疗服务合同关系，医方已经为嵇俊奇提供医疗服务，根据《合同法》第一百零九条的规定，医方有权要求嵇俊奇支付价款或报酬。医方在提供医疗服务过程中，因技术过错或当时尚未被认知的药品毒副作用给嵇俊奇造成损害的，嵇俊奇已经选择依据侵权责任法主张了相应的损害赔偿，该损害赔偿既赔偿了相对于违约的各项物质损失，还赔偿了其他物质损失之外譬如精神等层面的损失。对涉及本案医疗费的损失，鉴于当前损害后果并非100%医方过错导致，应根据医方过错程度、对造成损害后果的参与度等事实作相应赔偿，其他涉及嵇俊奇自身因素及非医方因素造成的损失，应由嵇俊奇承担。一、二审判决无视医方过错程度及与损害后果参与度，加重医方民事责任，严重损害医疗机构、医务工作者的权益，判决显失公正。综上，请求撤销一、二审判决，支持中医院的一审诉讼请求。本案诉讼费由嵇俊奇承担。嵇俊奇辩称，一、二审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回中医院的再审申请。由于我方当初对事情认知不够，导致我方虽然对（2018）苏0812民初11016号案件中的医疗损害鉴定意见不认可，但没有上诉，但我方认为嵇俊奇成为植物人状态完全是医方造成的。2015年8月31日嵇俊奇因车祸到中医院就医，当时诊断是颅脑外伤、对答切题，其他一切身体状况正常。中医院使用的单唾液四己糖神经节苷脂纳，系用药错误、药不对症，后期因使用该药物引发了嵇俊奇的格林巴利综合症。在诊断过程中，中医院忽视家属的诉求，没有及时拓展诊断思路，特别是2015年9月13日家属发现嵇俊奇已经昏迷、瞳孔放大时，中医院没有及时抢救而是错误的送患者去做CT检查，正是因这个错误行为导致嵇俊奇大脑缺氧、心脏骤停，成为植物人状态。因此嵇俊奇的损害后果完全是医方责任。嵇俊奇昏迷后的发生的医疗费是中医院对自己过错的补救措施，应当全部由中医院承担。中医院向一审法院起诉请求：判令嵇俊奇支付医疗费1069172.14元。一审法院经审理查明：2015年8月31日，嵇俊奇与他人发生交通事故后被送至中医院处住院治疗，嵇俊奇入院记录中的体格检查载有“神志清楚，精神反应一般，体形适中，营养中等，被动体位，扶入病房，对答切题，查体合作……”等内容。入院诊断为：颅脑外伤、脑震荡、头面部软组织损伤、左下肢外伤、全身多处软组织损伤。入院后完善相关检查，并予止血、营养脑细胞、抑酸护胃等对症支持治疗。住院期间嵇俊奇左下肢肿胀处可及波动感，予切开清创术后予活血、抗感染等对症治疗。2015年9月13日，嵇俊奇出现呼吸心跳骤停，予积极心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸后恢复自主心跳，嵇俊奇转入ICU治疗。2015年9月14日会诊后考虑为外伤诱发的格林巴利综合症。2015年9月18日予施经皮穿刺牛角扩张气管造口术。2015年10月6日会诊同意诊断格林巴利综合征，继发呼吸心跳骤停，缺血缺氧性脑病，多脏器功能损害，建议再用丙种球蛋白对症治疗、加强营养支持和护理，分析预后差。经长时间治疗后，嵇俊奇一直处于昏迷状态，现为植物人状态。嵇俊奇在中医院ICU住院至今。后嵇俊奇因住院伙食补助费、营养费、护理费、鉴定费、交通费、伤残赔偿金的赔偿问题向一审法院提起诉讼，即（2018）苏0812民初11016号案件。该案案件审理中，根据嵇俊奇申请，一审法院依法委托淮安市医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。2017年11月29日，淮安市医学会出具医疗损害鉴定书，专家意见：医方的医疗过错行为与患者的损害后果存在一定因果关系，其参与度为次要因素，参照《医疗事故分级标准（试行）》，本病例构成一级伤残。双方当事人对上述鉴定意见不服，均申请重新鉴定，一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。2018年8月1日，南京医科大学司法鉴定所出具医疗损害鉴定书，鉴定意见：根据现有资料，淮安市中医院对嵇俊奇的诊疗过程中存在对患者病情观察不仔细，未考虑患者系双侧肢体无力伴麻木及四肢肌力下降的可能原因、未尽早做头颅MRI检查，拓宽诊断思路以明确病情，未能为后续相关治疗做好准备的诊疗过错；该过错与患者的损害后果有一定因果关系，为同等原因。该案经审理，一审法院根据中医院的过错情况、嵇俊奇的病情及原因力大小，确定由中医院承担50%的民事赔偿责任。截至2019年5月31日，嵇俊奇在中医院处共产生医疗费用2138344.28元，其中嵇俊奇自2015年8月31日入中医院处治疗至2015年9月13日进ICU前共产生医疗费14052.71元。在案件审理过程中，中医院向一审法院申请财产保全，产生保全费5000元。一审法院认为，嵇俊奇因发生交通事故到中医院就医，双方形成医疗服务合同关系。中医院应当根据嵇俊奇的病情，按照正确的方法、手段为嵇俊奇提供合规的医疗服务，并向嵇俊奇收取医疗费，而收取医疗费的合同权利与提供合规医疗的合同义务是相辅相成和对等的。从嵇俊奇在中医院入院时的情况看，嵇俊奇神志清楚，对答切题，查体合作，表明嵇俊奇在接受中医院治疗前是基本健全的，身体主要为外伤及软组织损伤。嵇俊奇在进ICU前治疗的费用14052.71元系因交通事故进行治疗的支出，嵇俊奇应向中医院支付。但在治疗过程中，因中医院的医疗过错行为导致嵇俊奇呈植物人状态，不仅未能实现嵇俊奇治愈疾病或缓解病情的合同目的，反而给嵇俊奇的身体健康造成了严重损害。中医院对嵇俊奇呈植物人状态后治疗费用的投入是中医院医疗过错行为造成的，而非交通事故造成，该费用应当由中医院自行承担，故对中医院主张的嵇俊奇进ICU之后的治疗费用，不予支持。嵇俊奇辩称2016年7月19日前的医疗费已过诉讼时效，因其自2015年8月31日进入中医院住院治疗，目前仍在中医院治疗，不存在诉讼时效问题，故对嵇俊奇的该辩称意见不予采信。一审法院遂判决：一、嵇俊奇于判决生效之日起十日内给付中医院医疗费14052.71元；二、驳回中医院的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14423元，由中医院负担14233元，嵇俊奇负担190元；保全费5000元，由中医院负担4934元，嵇俊奇负担66元。中医院不服一审判决，向江苏省淮安市中级人民法院提起上诉，请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：1、本案之前，嵇俊奇已向中医院主张侵权损害赔偿责任，该案判决已经生效，依照竞合责任的诉请择一性，当事人不能再以违约为由抗辩，一审判决不应再以一方当事人违约为由，再以另一种责任方式再次追究一方当事人的违约责任。2、疾病的发生和发展是复杂多变的，由于患者个体差异性，相同疾病可能会有不同的临床症状与个体感受，也会有少见或罕见并发症发生，疾病转归也因人而异，所以，医疗风险总体上的必然性与个体上的偶然性，统一构成了医疗结果的不确定性。一审判决以“治愈疾病或缓解病情”对医疗服务合同合同目的的简单归纳，不足以完整体现医疗行为的实质，忽视了医疗行为的不确定性，故一旦医疗结果是未“治愈疾病或缓解病情”就属于医方违约，不符合客观现实，也在法律上强加给医方包治百病的责任和义务。3、中医院自担本案总医疗费50%后，主张嵇俊奇支付剩余医疗费，应当受到法律保护和支持。中医院在本案起诉时已根据生效判决确定的赔偿比例，主动扣除了一半医疗费，嵇俊奇应承担剩余一半医疗费，而一审判决驳回中医院的所有诉讼请求，损害了中医院的正当合法权益。二审中，双方当事人均未提供新证据。二审法院认为：医疗服务合同是指双方约定由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同，医疗服务合同是有偿合同。在医疗服务合同中，医方的主要义务是运用医学知识和技术，为患者诊断病情并进而施以相应的救治。因受医学发展及地方医疗水平的限制，作为合同相对方，患者也不要求医方包治百病，但医方需提供在现有医学条件和其医疗技术下应有的专业医疗服务，积极履行其应尽职责，从而保护患者的生命健康不受医疗容许性危险以外的侵害。本案中，嵇俊奇在交通事故中受伤后到中医院治疗，双方之间形成医疗服务合同。经过司法鉴定，中医院在提供医疗服务中，因“对患者病情观察不仔细，未考虑患者系双侧肢体无力伴麻木及四肢肌力下降的可能原因、未尽早做头颅MRI检查，拓宽诊断思路以明确病情，未能为后续相关治疗做好准备的诊疗过错”导致嵇俊奇的病情发展成不可逆的损伤，至今仍处深度昏迷中，应认定中医院未按照合同约定履行其应尽义务。此时所发生的医疗费用，已不是为嵇俊奇治疗交通事故所受损伤，而是治疗格林巴利综合症所花费，应认定为中医院为其违约行为采取补救措施所产生的费用。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。中医院要求嵇俊奇负担案涉50%的医疗费于法无据，不予支持。至于中医院主张案涉损害后果，嵇俊奇自身也应有50%的原因力，不应由中医院负担所有的医疗费。对此，在医疗服务合同纠纷中，所有的患者入院时均有其特有体质和病情，中医院作为医方，在与患者形成医疗服务合同之时，即知其合同相对方的特殊性，但这并不能作为其应提供而未提供规范医疗服务所产生的法律责任的免责事由，只有其已尽其职仍无法避免，方不存在违约之说。至于嵇俊奇在本案中能否就中医院的医疗过错行使抗辩权的问题，因嵇俊奇并未支付案涉医疗费，故其在医疗损害责任纠纷一案中并未将该医疗费作为损失予以主张，虽两案基于同一事实，但诉请非同一标的，亦非同一法律关系，故嵇俊奇以此为本案抗辩并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，结果正确，予以维持。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费14423元，由淮安市中医院负担。本案再审争议焦点为：嵇俊奇应否承担案涉医疗费用？如需承担，应如何承担？本院再审认为：关于嵇俊奇应否承担案涉医疗费用嵇俊奇因发生交通事故在中医院就医治疗，双方形成医疗服务合同关系，嵇俊奇应当向中医院支付相应的医疗服务费用。嵇俊奇诉中医院医疗损害责任纠纷即（2018）苏0812民初11016号一案审理过程中，南京医科大学司法鉴定鉴定意见已载明：医方对患者使用“单唾液四己糖神经节苷脂纳”不违反用药原则，但根据现有资料不能排除患者出现格林巴利综合症与该药使用有关；患者的“昏迷状态”与自身因素及医方存在的对患者病情观察不仔细、未尽早做头颅MRI检查，拓宽诊断思路以明确病情未能为后续相关治疗做好准备的诊疗过错均有关联，二者难分主次，为同等因素。该院据此根据中医院过错情况、嵇俊奇的病情以及原因力大小，判决由中医院承担50%的民事赔偿责任。嵇俊奇虽抗辩提出对该案审理中南京医科大学作出的医疗损害鉴定意见存在异议，但无证据推翻上述鉴定意见，亦未在该案中申请重新鉴定或该案提出上诉，对其抗辩理由，本院不予采信。根据上述生效判决，应当认定中医院在提供医疗服务过程中存在过错，具有违约行为，该违约行为与嵇俊奇的损害后果具有一定因果关系，原因力大小为同等因素。但医疗行业属于具有公益性质的行业且医疗行为具有较高风险性，当患者个体特殊体质与医方过错共同作用导致诊疗过程出现不确定性或少见、罕见并发症并产生损害后果时，医方承担的违约责任应与其过错程度及医疗行为对损害后果的原因力相当，如仅因医方存在过错，即将医疗服务合同中患方的所有义务全部免除，则属对医方苛以过高要求、将不利于社会医疗事业的健康发展和医疗技术的进步。本案中，根据中医院的过错及医疗行为对嵇俊奇的损害后果的原因力，对嵇俊奇发生的医疗费用相应扣减50%后，剩余部分嵇俊奇仍应当承担付款义务。一、二审法院认定嵇俊奇昏迷进入ICU后的治疗费用全部由中医院自行承担，未考虑中医院的过错行为与嵇俊奇损害后果之间的原因力关系，亦与另案生效判决确定的中医院应承担的过错责任比例不符，本院依法予以纠正。关于嵇俊奇应当支付的医疗费用1.2015年8月31日嵇俊奇入中医院处治疗至2015年9月13日进ICU病房前共产生医疗费14052.71元，双方对此均无异议。根据中医院过错相应扣减50%，该部分费用应由嵇俊奇承担7026.35元。2.2015年9月13日至2019年5月31日嵇俊奇进入ICU病房治疗期间发生的医疗费用。本院再审过程中，中医院主张嵇俊奇自2015年9月13日至2019年5月31日进入ICU病房治疗期间发生的医疗费用高达210万余元，其中仅昏迷状态需要呼吸机辅助呼吸的患者在ICU病房需要进行的通常医疗项目所发生的医疗费用已达1259608.50元（包括：（1）ICU病房床位费108480元、（2）住院诊查费19716元、（3）重症监护费234626.4元、（4）氧气吸入费87324元、（5）心电监护费194044.5元、（6）指脉氧检测费77617.8元、（7）气垫床加收费6780元、（8）鼻饲管置管费25101元、（9）呼吸机辅助呼吸费316497.5元、（10）持续呼吸功能检测费103004元、（11）加压给氧20600.8元、（12）雾化吸入30925.5元、（13）导尿1745.5元、（14）膀胱冲洗33145.5元。为尽快解决双方纠纷，中医院现仅主张ICU病房中的上述通常医疗项目发生的医疗费用，根据案涉医疗损害意见“中医方过错与患者损害后果存在同等原因”的鉴定结论，要求嵇俊奇支付629804.25元（即1259608.50元×50％）；对嵇俊奇转入ICU病房后至2019年5月31日期间发生的其余费用，中医院在本案中不再主张，保留相应诉权。嵇俊奇对中医院提出的昏迷状态需要呼吸机辅助呼吸的患者在ICU病房需要进行的通常医疗项目不持异议。本院认为，中医院提出的昏迷状态需要呼吸机辅助呼吸的患者在ICU病房需要进行的通常医疗项目，嵇俊奇不持异议，对该部分发生的医疗费用1259608.50元，符合医疗行业规范、具有合理性，中医院主张由嵇俊奇承担50%即629804.25元，具有事实和法律依据，本院依法予以支持。中医院在本案中对其他医疗费用不再主张，系其自行处分自己的权利，不违反法律规定，本院予以准许。综上，嵇俊奇应向中医院支付的医疗费金额为636830.60元（7026.35元＋629804.25元）。综上所述，中医院的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定的情形。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、第一百零九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用的解释》第四百零七条第二款的规定，判决如下：一、撤销江苏省淮安市中级人民法院（2020）苏08民终993号民事判决及江苏省淮安市清江浦区人民法院（2019）苏0812民初6542号民事判决；二、嵇俊奇于本判决生效后十五日内给付淮安市中医院医疗费636830.60元；三、驳回淮安市中医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14423元、保全费5000元，合计19423元，由淮安市中医院负担7770元，由嵇俊奇负担11653元。二审案件受理费14423元，由淮安市中医院负担5770元，由嵇俊奇负担8653元。本判决为终审判决。审 判 长  张   继   军审 判 员  邰   虓   颖审 判 员  秦   岸   东二〇二一年三月三日法官助理  徐璩书记员杨丛瑞