四川省眉山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川14民终284号 上诉人（原审原告）：眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院），住所地：眉山市彭山区蔡山北路西二段**。 法定代表人：母发光，院长。 委托诉讼代理人：高莉娟，四川华曙律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曹宇，四川华曙律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司，住，住所地：眉山市新区南北干道光小区西大门）。 负责人：陈军，总经理。 委托诉讼代理人：曹宇杰，四川达宽律师事务所律师。 上诉人眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）（以下简称“彭山医院”）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司（以下简称“财保眉山分公司”）医疗责任保险合同纠纷一案，不服四川省眉山市东坡区人民法院（2020）川1402民初3124号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月25日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 彭山医院上诉请求：撤销原判，依法改判；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决事实认定错误。患者何久清户口本虽确为农村居民，但是户口本上载明了其于2010年失地，明确了其失地农民的身份。上诉人在一审中提交的莲花社区的证明是为了补强户口本的证明效力，但一审却直接根据莲花社区出具的证据来否认患者失地农民身份，系对案件事实的认定错误。二、本案中患者已于2010年征地拆迁，其已是失地农民，收入不可能来源于农村，且患者本人也居住于黄龙溪拆迁安置区。根据《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》的精神，何久清的人身损害赔偿金应当参照此函以城镇居民标准来进行赔偿。 财保眉山分公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。一审认定残疾赔偿金按照农村居民标准计算正确，上诉人提交的何久清户口本虽载明其为失地农民，但“2010失地”系手写体且未盖章，户口本也是复印件，不能作为认定案件事实的依据。即使有莲花社区出具的失地农民证明，但还是应当提供征地的文件、协议等。上诉人主张何久清居住在安置区没有证据证明，因此按城镇居民标准计算的证据是不充分的，如果本案残疾赔偿金按照城镇居民标准计算，何久清的损失将超过上诉人已经支付的13万元赔偿款，超过13万元的部分上诉人要求被上诉人赔偿没有法律依据，即使按照城镇居民标准计算也不能超过13万元的赔偿总额。 彭山医院向一审法院起诉请求：1．依法判令财保眉山分公司向彭山医院支付保险款197214.79元；2．本案诉讼费由财保眉山分公司承担。 一审法院认定事实：2019年1月3日，彭山医院与财保眉山分公司签订了《眉山市医疗责任保险合作合同》，主要约定了医疗责任保险的保险责任；保费缴纳方式；服务时间、费率标准、保险理赔、双方的权利及义务等进行了约定，保险期限自2019年1月3日至2020年1月2日止。2019年2月3日10时许，患者何久清因“骑车不慎摔倒受伤”到彭山医院处入院治疗，经入院后相关检查后，对左足挫裂伤进行了清创缝合术，术后予以抗感染、止血对症治疗，在患者要求出院下办理了出院手续。患者花去医疗费1851.72元。两天后，患者因缝合术后伤周皮肤缺血坏死再次到入彭山医院治疗，次日患者要求到上级医院治疗并办理了出院，患者花去医疗费1412.62元。2020年2月6日，患者到眉山市人民医院入院治疗，住院28天，个人承担了治疗费15353.24元。患者在治疗中，在两个医院共计花费医疗费18617.58元。 患者何久清为此以医疗纠纷向彭山医院要求赔偿，双方于2019年10月18日协商后，共同委托四川华西法医学鉴定中心对彭山医院对何久清的诊疗行为是否存在过错，医方过错与何久清损害后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，医方过错原因力是多少进行鉴定。2020年1月2日，该鉴定机构作出鉴定意见，彭山医院对何久清实施的诊疗行为存在过错；医方过错与何久清损害后果（左足前足缺失）之间存在一定因果关系；医方过错原因力大小为同等原因力。彭山医院为该鉴定支付鉴定费7500元。 该鉴定书出具后，彭山医院与何久清于2020年1月20日在眉山市彭山区卫生健康局的参与下，双方对该起医疗纠纷调解达成了协议，由彭山医院就本次医疗纠纷向何久清一次性支付补偿金130000元（含法律规定的所有项目：如医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费和精神损害赔偿金等）。次日，彭山医院将130000元医疗赔偿款通过银行向何久清支付。之后，彭山医院才向财保眉山分公司提出保险理赔之事，要求财保眉山分公司承担赔偿的款项。 2020年5月15日，何久清个人委托四川华大司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该所于2020年6月16日，依照《人体损伤致残程度分级》第5.7.6.7条之规定，鉴定何久清左足挫裂伤经半掌切除术后跗跖关节以远完全缺失属七级伤残。彭山医院支付鉴定费1000元。 本案在诉讼过程中，财保眉山分公司因对患者何久清的伤残等级有异议于2020年8月13日申请重新鉴定。一审法院依法委托了成都蓉城司法鉴定中心对何久清的伤残等级进行鉴定，主要鉴定材料为彭山医院住院病历，眉山市人民医院住院病历及DR片1张。2020年9月30日，该鉴定中心出具成都蓉城司法鉴定中心司法文证审查意见书，根据《人体损伤致残程度分级》5.7.6脊柱、骨盆及四肢损伤7“手或者足功能丧失分值≥60分”之规定，被鉴定人左足楔骨以远完全缺失，缺失平面已达跖跗关节水平，其分值评定为75分，未达90分，损伤所致伤残等级鉴定为七级。财保眉山分公司支付鉴定费1200元。 另查，根据双方签订的合同，医疗责任保险（2011版）保险单（抄件）特别约定清单主要载明：1．经专业机构（医疗事故技术鉴定机构或司法机构）鉴定为医疗事故的，在双方约定的每人赔偿限额内，保险公司根据相关法律规定的赔偿项目和标准计算损失，对责任比例按下列方式进行计算赔偿：由院方承担全部责任的最高按100%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担主要责任的最高按70%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担同等责任的最高按50%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担次要责任……。2．被保险人投保的医务人员…，索赔金额在2万元以上的，必须经过医患纠纷调解中心、卫生行政主管部门或法院进行调解，保险公司根据相关法律规定的赔偿项目和标准计算损失，…。5．医疗费用赔偿标准按照当地（地（地级市以上动和社保部门公布的城镇职工基本医疗保险规定执行。6．每次索赔免赔10%或3000元，两者以高者为准。 一审法院认为，彭山医院作为投保人与保险人财保眉山分公司约定的《眉山市医疗责任保险合作合同》合法有效，双方构成保险合同纠纷。本案中，彭山医院发生的保险事故属于保险合同中约定的保险责任范围内的事故，保险事故发生后，按照保险合同，请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，彭山医院在保险期间发生了保险事故，未及时向财保眉山分公司提供相关证明资料进行理赔，而自行与患者进行了协商处理。导致本案纠纷的发生。一审法院认为，彭山医院向患者赔偿时，患者户口本为农村居民。对于莲花社区出具的患者为失地农民证明，应当补充征地补偿协议等予以证实。因此，彭山医院对患者以城镇居民标准进行赔偿的依据一审法院不予采纳。只能按农村居民标准赔偿。对于彭山医院承担的损失，一审法院认定如下：1．医疗费，患者在彭山医院处花去的医疗费及在眉山市人民医院所花去的医疗费经过报账余下部分，均属于彭山医院进行赔偿的医疗费部分，只是未能细分，两医院费用共计18617.58元，一审法院予以认定；2．住院伙食补助费，以患者住院总天数30天计算，按每天30元计，为900元，一审法院予以确认；3．护理费，按住院天数30天，每天100元计算，计3000元。一审法院酌情确认；4．营养费，应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，因彭山医院证据中无医疗机构意见证实，只能根据伤残情况，结合本地实际情况，原则上定20天，按每天30元考虑，计600元；5．误工费，由于彭山医院与患者达成协议时，患者并没有进行鉴定，酌定按出院后三个月时间为90天，按100元每天计算，计9000元；6．残疾赔偿金，以农村居民计算，14670元×20年×40%＝117360元；7．鉴定费7500元和1000元，计8500元，一审法院予以支持；8．交通费一审法院酌定支持300元；9．精神抚慰金，根据本地区实际情况，彭山医院请求12000元，一审法院予以支持。综上，患者损害赔偿损失为170277.58元。按照双方的《眉山市医疗责任保险合作合同》保险合同，应由财保眉山分公司支付彭山医院170277.58×50%×90%＝76624.91元。对财保眉山分公司花去的鉴定费1200元，因鉴定结论仍为七级，该鉴定费仍由财保眉山分公司承担。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司于本判决生效后十日内支付原告眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）保险赔偿款76624.91元；二、驳回原告眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）的其他诉讼请求。本案案件受理费2122元，由眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）负担1274元，中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司负担848元。 二审中，上诉人向本院提交了调查证据申请书一份，申请到眉山市彭山区××镇人民政府调取何久清的征地拆迁协议。本院依申请到眉山市彭山区××镇人民政府进行了调查，眉山市彭山区××镇项目管理办公室向本院出具了证明一份，证明内容为“兹有锦江镇莲花社区7组（原莲花村9组）村民何久清（性别：男，身份证号码：510922196407××××）所在锦江镇莲花社区7组（原莲花村9组，原牧马镇向阳村5社）于2011年5月31日已完成征地拆迁，属于完全失地农民。”上诉人质证意见为：该证明与上诉人提交的户口本、莲花社区的证明能够形成完整证据链，能够相互证明何久清失地农民身份。锦江镇项目管理办公室出具的证明有负责人的签字和单位盖章，其作为基层人民政府对辖区内的征地拆迁事宜是完全了解的，该证据具有真实性、合法性和关联性。何久清的残疾赔偿金应该按照城镇居民标准计算。被上诉人质证意见为：真实性没有异议，关联性有异议，主管部门在出具证明时也应当提供客观证据，如果拆迁客观存在，应当有拆迁安置补偿协议等，仅凭此证据无法证明项目管理办公室是如何确认何久清是失地农民的。本院认为，眉山市彭山区××镇项目管理办公室出具的该份证明有单位负责人及制作证明材料的人员签名，并加盖公章，具有真实性、合法性、关联性，该证明与上诉人一审中提交的何久清户口本、眉山市彭山区××镇莲花社区居民委员会的证明相互印证，形成完整的证据链，能够证明何久清为失地农民。 二审查明的其余事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：何久清的残疾赔偿金应当按照城镇居民标准还是农村居民标准计算。 彭山医院主张何久清为失地农民，其残疾赔偿金应当按照城镇居民标准计算。一审中彭山医院提交了何久清的户口本与眉山市彭山区××镇莲花社区居民委员会的证明，上述证据与二审中调取的眉山市彭山区××镇项目管理办公室出具的证明能够形成完整证据链，证明何久清为失地农民。因此何久清的残疾赔偿金应当按照城镇居民标准计算，一审认定计算标准有误，应予纠正。何久清的残疾赔偿金应为293944元（36743元／年×20年×40%），损害赔偿损失为346861.58元（18617.58元＋900元＋3000元＋600元＋9000元＋293944元＋8500元＋300元＋12000元）。按照案涉保险合同的约定，财保眉山分公司应赔偿彭山医院156087.71元（346861.58元×50%×90%）。但本案中彭山医院仅向何久清支付了赔偿款130000元，该金额低于何久清的实际损失，而医疗责任保险的目的是为了使医方在赔偿患方损失后及时获得经济补偿，因此财保眉山分公司只需赔偿彭山医院在本次保险事故中的实际支出，即彭山医院向何久清支付的赔偿款130000元以及鉴定费8500元。故财保眉山分公司应向彭山公司支付保险赔偿款138500元。 综上所述，彭山医院的上诉请求部分成立，一审判决认定事实基本清楚，但在认定残疾赔偿金计算标准时存有不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、维持四川省眉山市东坡区人民法院（2020）川1402民初3124号民事判决第二项，即“驳回原告眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）的其他诉讼请求。”。 二、变更四川省眉山市东坡区人民法院（2020）川1402民初3124号民事判决第一项为“限被告中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司于本判决生效后十日内支付原告眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）保险赔偿款138500元”。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2122元，由眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）负担1274元，中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司负担848元。二审案件受理费2711元，由眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）负担711元，中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司负担2000元。 本判决为终审判决。 审判长 魏 东 审判员 罗卫平 审判员 李建伟 二〇二一年三月十六日 书记员 喻 静