内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终321号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司，住所地：内蒙古自治区通辽市经济技术开发区食上凤凰商业街**商业楼******。负责人：卢风雨，职务：经理。委托诉讼代理人：刘晓玉，内蒙古巨鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于艳华，女，1974年8月15日出生，汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：苏日姑嘎，内蒙古巨鼎（科左后旗）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司因与被上诉人于艳华人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽市科尔沁左翼后旗人民法院（2020）内0522民初5220号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司的上诉请求：1、请求二审法院依法撤销（2020）内0522民初5220号判决，并依法改判。2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：首先，被上诉人投保的《农村小额意外伤害保险条款》约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，被上诉人经鉴定为十级伤残，按《人身保险伤残评定标准》规定十级伤残的保险金给付比例为10%，故本案中上诉人应给付的残疾保险金额应为7000.00元。其次，被上诉人投保的《农村小额意外伤害保险》，保障项目：意外医疗费用每人保险金额为10000.00元，此保险金额与每次事故门、急诊限额10000.00不是并列关系，而是包含关系。上诉人该险种意外医疗费用部分保险限额（包含每次事故门、急诊限额）仅为10000.00元，一审法院判决上诉人同时给付意外医疗费用补偿保险金10000.00元和门、急诊保险金10000.00元是错误的。再次，被上诉人投保的保险合同单及《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》中约定，意外医疗费用适用补偿原则，被上诉人的医疗费应将交通事故责任纠纷一案获得的赔偿予以扣除。综上，上诉人认为双方签订的合同合法有效，请求二审法院从维护当事人合法权益出发，撤销一审判决，并依法改判。被上诉人于艳华答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉人上诉请求。原审法院认定的事实：原告于2019年6月10日投保了被告的农村小额意外伤害保险，保险期间为2019年6月11日零时起至2020年6月10日二十四时止。保障内容为：1、按照《农村小额意外伤害保险条款》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额70000.00元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额10000.00元，每次事故门、急诊限额10000.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80%。2019年8月26日8时20分许，原告驾驶×××号圣火牌两轮摩托车沿科尔沁左翼后旗常胜镇粮库前侧道路由东向西行驶至李国红家东侧十字路口通过时，与由北向南行驶来的的张宏东驾驶的×××号北京现代牌小理普通客车相撞，致使原告于艳华受伤，双方车辆不同程度损坏。该事故经科左后旗公安交巡警大队作出的后公交认字[2019]第373号《道路交通事故认定书》认定于艳华负此事帮的主要责任，张宏东负此事故的次要责任。原告受伤后到科左后旗人民医院门诊检查，CT诊断报告意见为：右侧额、颞叶脑挫裂伤，颅内积气、右侧颞部硬膜下血肿等，支出医疗费2586.85元；当天原告到内蒙古民族大学附属医院治疗1天，诊断为脑挫伤、颅骨骨折等，支出医疗费4291.38元（其中门诊费940.02元，住院费为3351.36元），转院支出救护车费4000.00元；2019年8月27日转院至北部战区总医院，确诊1天，住院治疗13天，诊断为重度闭合性颅脑损伤、右侧颅内血肿、多发颅骨骨折等，支出医疗费17010.65元（其中门诊费7433.99元、住院费9576.66元）。经吉林公正司法鉴定中心鉴定，确定于艳华因本次交通事故造成的损伤构成十级伤残。原审法院认为，原告于艳华投保了被告人保财险通辽市分公司的农村小额意外伤害保险，并且在保险期限内因意外发生交通事故受伤并致残，被告应当按照约定履行保险金的给付义务。被告提出伤残按比例赔付、免赔额、免赔率等免责条款属于被告为了重复使用而预先制定，而且在原告投保时并未向其交付或送达保险单及保险条款，在订立合同时也未与对方协商，故保险单及保险条款中免除被告相应的赔偿责任的条款，对被保险人无约束力。因此，原告要求被告给付农村小额意外伤害保险中的意外残疾保险金和意外医疗费用补偿保险金及门急诊保险金，应以其实际损失数额在保险限额内予以赔付。经计算，原告于艳华因交通事故意外受伤导致十级伤残实际造成的残疾损失中仅一项残疾赔偿金81564.00元（40782.00元×20年×10%=81564.00元）就已经超过了农村小额意外伤害保险的意外残疾保险金额70000.00元，故应按此保险金额给付保险金。原告于艳华治疗过程的住院医疗费和门、急诊医疗费均超过了本案主险所附加的附加意外伤害医疗费用补偿限额和门、急诊保险限额10000.00元，故被告应当给付意外医疗费用补偿保险金10000.00元，给付门、急诊保险金10000.00元。综上所述，原告要求被告给付农村小额意外伤害保险的意外残疾保险金70000.00元；附加意外医疗费用补偿保险金10000.00元、门、急诊保险金10000.00元的诉讼请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司于本判决生效之日起十日内，给付原告于艳华农村小额意外伤害保险的意外残疾保险金70000.00元；附加意外医疗费用补偿保险金10000.00元、门、急诊保险金10000.00元，以上合计90000.00元；如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050.00元，减半收取计1025.00元，由被告负担。二审审理期间双方当事人均未提交新证据，经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方当事人应全面履行合同约定的义务。被保险人在保险期间内发生了保险事故，保险公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。本案中被上诉人投保时上诉人并未向其交付或送达保险单及保险条款，在订立合同时也未与对方协商，故保险单及保险条款中免除被告相应的赔偿责任的条款，对被保险人无约束力。关于上诉人主张意外医疗费用每人保险金额为10000.00元，此保险金额与每次事故门、急诊限额10000.00元不是并列关系而是包含关系的观点，无事实及法律依据，本院不予支持。关于上诉人主张被上诉人的医疗费应予以扣除的观点亦无事实及法律依据，本院不予支持。综上，上诉人中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 张 雷审判员 白 丽二〇二一年三月三日