新疆维吾尔自治区哈密市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）新22民终128号 上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司新疆分公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市水磨沟区会展大道1119号乌鲁木齐晚报报业大厦B座15，16层。负责人：杨绍鸿，公司总经理。委托诉讼代理人：麻小军，新疆衡方律师事务所律师。委托诉讼代理人：马遥，新疆衡方律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王永云，女，1959年6月11日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。委托诉讼代理人：程万银，广东九文律师事务所律师。原审被告：太平人寿保险有限公司哈密中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区哈密市爱国北路汇雅医药小区7#楼6层。负责人：王磊，公司经理。委托诉讼代理人：麻小军，新疆衡方律师事务所律师。委托诉讼代理人：马遥，新疆衡方律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司新疆分公司（下称太平保险新疆分公司）因与被上诉人王永云及原审被告太平人寿保险有限公司哈密中心支公司（下称太平保险哈密支公司）人身保险合同纠纷一案，不服哈密铁路运输法院（2020）新7103民初227号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月7日立案后，依法组成合议庭，于2021年2月23日公开开庭审理了本案。上诉人太平保险新疆分公司的委托诉讼代理人麻小军、马遥、被上诉人王永云及其委托诉讼代理人程万银、原审被告太平保险哈密支公司的委托诉讼代理人麻小军、马遥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平保险新疆分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回王永云的全部诉讼请求，或将本案发回重审。事实和理由：原审法院程序违法，适用法律错误，案件处理结果与合同约定及法律规定相悖。1．保险合同是否继续履行或解除与投保人存在利害关系，投保人系必须共同进行诉讼的当事人，一审法院未通知投保人左丽影参加诉讼，程序违法。2．投保人故意隐瞒被保险人两次住院的事实，保险人解除权成就，保险合同经保险人通知应当解除。一审法院认为投保人隐瞒的事实对发生的保险事故不构成严重影响及不存在因果关系，是扩大解释法律，限制保险人的法定解除权。3．保险合同约定的膳食费，应当提供医院的膳食费用票据，与侵权损害赔偿的伙食补助费属于不同法律关系。一审判决赔偿伙食补助费，没有法律依据，与保险合同的约定不符。4．本案与类案的事实均为投保人未履行如实告知义务，保险人解除保险合同，不承担赔偿责任的情形。经大数据平台检索，一审法院和上级法院以及新疆高院均判决保险合同解除，保险人不承担赔偿责任。故一审判决类案不同判，裁判尺度不一，请求二审法院依法纠正。王永云辩称，1．一审审理程序合法，王永云作为被保险人起诉请求支付保险赔偿金，投保人左丽影并无保险金请求权，可以不参加本案诉讼。2．保险人自始至终都没有给投保人左丽影送达过解除保险合同的通知，保险人没有行使法定解除权，所以一审判决没有限定保险人的法定解除权。3．住院伙食补助费或膳食费只是表述方式不同。一审法院判决保险公司承担伙食补助费并无不当。4．保险公司搜索的案例与本案没有可比性。保险合同成立后，保险人无权随意解除合同。不能发生保险事故后，就通知解除合同拒绝承担保险责任。综上，请求维持一审判决。太平保险哈密支公司述称，同意太平保险新疆分公司的上诉意见。王永云向一审法院起诉请求：1．太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司继续履行与王永云签订的保险合同；2．太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司向王永云支付保险金28,889.03元。诉讼过程中，王永云将保险金增加至32,045.22元。一审法院认定事实：2018年3月8日，王永云在哈密市中心医院诊断患有慢性非萎缩性胃炎住院治疗，2019年7月1日在哈密市中心医院诊断患有右侧膝关节退行性病变住院治疗。2020年2月20日，王永云的女儿左丽影通过电子投保购买太平超e保2018医疗保险，首期保险费为1476元，交费方式为年交。保险金额等于一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额（含膳食费）、恶性肿瘤住院津贴年限额三者之和。其中一般医疗年限额为200万元，恶性肿瘤医疗年限额为200万元，有社会医疗保险但未先行给付，该给付比例为60％，在其他情况下，该给付比例为100％，恶性肿瘤住院津贴日额为300元／日（最高以200日为限）。左丽影在填写电子保险单时，对显示的被保险人健康告知的询问中，对被保险人过去2年内被发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查），过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术、或治疗（不包括剖腹产／顺产／鼻炎／急性肠胃炎／单次发作已治愈的肺炎／上呼吸道感染住院），目前及过往被诊断患有良、恶性肿瘤（含原位癌）等均作了否定性回答。随后左丽影按照合同约定交纳了首期保险费1476元。太平保险新疆分公司向左丽影签发了保单。保险合同的被保险人为王永云，保险合同生效日为2020年2月21日零时，保险期间为1年，自合同生效日零时起30日为等待期，如果被保险人在等待期内发生疾病，由该疾病导致的医疗费用无论是否在等待期内，保险人均不承担保险责任。2020年3月23日，王永云在新疆医科大学附属肿瘤医院被诊断患有：1．右侧乳腺恶性肿瘤、右侧腋下淋巴结继发恶性肿瘤；2．右叶甲状腺结节。王永云在该院进行了手术治疗，后在新疆兵团第十三师红星医院住院进行后期治疗。王永云在新疆医科大学附属肿瘤医院入院时自述入院前2日前自检时发现右侧乳腺肿块，未经过任何诊治。截至2020年8月19日，王永云因治疗共计住院37天，共计产生自付医疗费用25,090.67元。2020年5月18日，王永云申请理赔，同年5月20日，太平保险哈密支公司以左丽影投保时未告知事项影响承保决定，自赔付之日起解除保险合同（不退费），并支付王永云8,585.45元保险金。一审法院认为，左丽影与太平保险新疆分公司签订的太平超e保2018医疗保险合同系双方真实意思的表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效合同，双方均应按照合同的约定履行各自的义务。王永云作为案涉合同的被保险人，其住院治疗发生在保险期间，依法享有要求太平保险新疆分公司支付保险金的请求权。太平保险新疆分公司以左丽影投保时未如实告知王永云住院病史，案涉合同已解除为由拒绝承担保险责任。因保险制度系为各类特定事故的危险实际发生时提供损失补偿，这种危险具备或然性，表现为危险发生时间、后果的不确定性以及被保险人的非有意性。本案中保险人在投保时仅笼统询问近二年是否住院，王永云此前二次住院的病因系慢性非萎缩性胃炎及右侧膝关节退行性病变，均不包含在保险人询问内容所含疾病中，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”由此可见，投保人告知的内容应是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项，即以“决定性影响”标准来判断告知事项的范围，左丽影在投保时虽未就王永云在投保前二年因患有慢性非萎缩性胃炎及右侧膝关节退行性病变住院治疗的事实进行告知，但该事实对保险事故的发生不构成严重影响，亦无证据表明慢性非萎缩性胃炎及右侧膝关节退行性病变与王永云右侧乳腺恶性肿瘤、右侧腋下淋巴结继发恶性肿瘤及右叶甲状腺结节保险事故的发生有着必然的联系。故太平保险新疆分公司以左丽影违反如实告知义务单方解除合同的行为无效。太平保险新疆分公司应当按照合同的约定向王永云支付住院自付部分治疗费25,090.67元，住院期间伙食补助费120元／天×37天=4440元，恶性肿瘤住院津贴300元／天×37天=11,100元，以上共计40,630.67元，扣除太平保险新疆分公司已给付的保险金8,585.45元，太平保险新疆分公司还应支付32,045.22元，该金额在保险金额范围内，故王永云要求太平保险新疆分公司支付保险金32,045.22元的诉讼请求，法院予以支持；对王永云要求太平保险新疆分公司继续履行案涉保险合同的诉讼请求，因王永云系保险合同的受益人，而非投保人，不是合同的相对方，无权提起继续履行合同的诉讼请求，故对王永云该诉讼请求，法院予以驳回；对王永云要求太平保险哈密支公司支付保险金的诉讼请求，因案涉合同系网上签订，签发人是太平保险新疆分公司，太平保险哈密支公司不是合同相对方，其作出拒绝理赔的决定应视为是太平保险新疆分公司的行为，不应承担赔付责任，故对王永云该诉讼请求，法院亦予以驳回。遂判决：一、太平人寿保险有限公司新疆分公司于判决生效之日起十日内向王永云支付医疗保险赔偿金32,045.22元；二、驳回王永云的其他诉讼请求。案件受理费601.13元，由太平人寿保险有限公司新疆分公司负担。本院二审期间，当事人均未提供新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，对于一审判决认定王永云的女儿左丽影通过电子投保与太平保险新疆分公司签订太平超e保2018医疗保险合同，该合同依法成立的事实，当事人没有异议，予以确认。二审中当事人争议的焦点问题是1．本案是否需要追加投保人参加诉讼；2．本案是否存在解除合同的法定情形；3．一审判决赔偿伙食补助费是否适当。一、关于是否需要追加投保人参加诉讼的问题。本案系王永云作为被保险人起诉请求支付保险赔偿金，虽然也涉及保险合同应否解除的问题，但是判决结果并不直接认定是否解除保险合同。如果保险合同需要解除，只需判决驳回王永云的诉讼请求，投保人如有异议可另行起诉，对投保人的诉讼权利没有实质影响。故一审没有通知投保人参加本案的诉讼并无不可，太平保险新疆分公司要求发回重审追加当事人的上诉意见，本院不予采信。二、关于是否存在解除合同的法定情形问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”据此规定，在投保人对未如实告知存在故意或重大过失的情形下，并且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人才有权解除合同。并非只要未履行如实告知义务，即构成保险合同解除条件。本案投保人左丽影系通过网络进行电子投保，没有保险代理人或者专业人员在线进行合理的询问，线下也没有当面询问核对；被保险人王永云在投保前二年住院治疗的慢性非萎缩性胃炎及右侧膝关节退行性病变，均属于常见的老年性疾病，左丽影主观判断王永云身体状况良好。王永云发生保险事故的右侧乳腺恶性肿瘤、右侧腋下淋巴结继发恶性肿瘤、右叶甲状腺结节等疾病，在投保时并没有进行过治疗或者诊断，在投保时只是一种可能发生的危险，属于保险人可承保的范围。并且左丽影未告知的住院治疗的疾病与发生保险事故的疾病之间不存在因果关系。一审判决综合考量以上因素，判断认为投保人左丽影未告知的内容不是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的决定性事项，认定太平保险新疆分公司以左丽影违反如实告知义务单方解除合同的行为无效，是对法律规定的保险合同解除条件的正确理解与适用，不是限制保险人的法定解除权。因此太平保险新疆分公司仅仅以左丽影没有告知王永云两次住院的事实，保险人解除权成就的上诉理由，没有事实根据和法律依据，本院不予采信。三、关于赔偿伙食补助费是否适当的问题。保险合同约定的膳食费，并非固定专属的法定用词，与伙食补助费只是词语表述方式不同。太平保险新疆分公司要求提供医院的膳食费用票据，系加重被保险人的证据收集提供责任，也与日常的生活习惯相悖。故太平保险新疆分公司认为一审判决赔偿伙食补助费没有法律依据，与保险合同的约定不符的上诉主张，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理适当，应予以维持。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费601元，由上诉人太平人寿保险有限公司新疆分公司负担。本判决为终审判决。审  判  长   朱 滢审  判  员   张晓丽审  判  员   邱 洪二 〇 二 一 年 三 月 二 十 四 日书  记  员   程媛媛