河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终3693号上诉人（原审原告）：杨龙刚，男，1956年6月23日出生，汉族，住山东省单县。上诉人（原审原告）：张晓梅，女，1955年10月20日出生，汉族，住山东省单县。上诉人（原审原告）：杨甲，女。法定代理人：杨龙刚，系杨甲祖父。上诉人（原审原告）：杨乙，男。法定代理人：杨龙刚，系杨乙祖父。四上诉人共同委托诉讼代理人：范贞，北京市瑞律师事务所律师。四上诉人共同委托诉讼代理人：杨海燕，系杨龙刚与张晓梅之女。被上诉人（原审被告）：河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院），住所地河南省郑州市金水区东风路**。法定代表人：崔应麟，系该院院长。委托诉讼代理人：罗明浩，河南英泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋祥，河南英泰律师事务所律师。上诉人杨龙刚、张晓梅、杨甲、杨乙因与被上诉人河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初10355号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月8日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，于2021年3月15日公开开庭审理了本案。上诉人杨乙、杨甲、张晓梅、杨龙刚的委托诉讼代理人范贞、杨海燕，上诉人杨龙刚，被上诉人河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）的委托诉讼代理人罗明浩、宋祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨龙刚、张晓梅、杨甲、杨乙上诉请求：1、撤销一审判决，判决被上诉人按照50%责任赔偿611834元。2、鉴定费、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审程序违法。一审法院不组织鉴定机构答复不当。鉴定机构故意遗漏患方争议焦点之一：支气管镜检查没有适应症。上诉人在2021年1月14日网上庭审时已经明确待鉴定答复后变更诉讼请求，而一审法院未通知上诉人拒绝再次鉴定机构答复，上诉人丧失变更诉讼请求的程序机会。2、急性胰腺炎支气管镜检查没有适应症，延误诊疗应当承担过错责任。3、医院错误使用10mg地塞米松导致血糖急剧升高，加剧病情。一审判决第七页不予采信地塞米松的使用不当。河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）辩称，1、被上诉人对患者杨某某的诊疗过程行为符合规范，措施适当，诊疗过程无过错，并及时充分的履行了告知义务。2、患者杨某某存在不配合被上诉人规范诊疗的行为。另外，患者杨某某此前数次因为急性酒精中毒来被上诉人处就诊。3、对患者实施支气管镜检查，签署了知情同意书，适应症把握规范，检查过程中以及检查结束后其氧合稳定，故该项诊疗行为对患者未造成任何不良后果。4、患者杨某某使用地塞米松时机为：行增强CT使用造影剂，如果出现造影剂过敏反应时抗过敏使用，患者未行增强CT检查，未使用造影剂，故地塞米松未使用。地塞米松作为糖皮质激素的一种，该患者就算使用了地塞米松对患者的胰腺炎病情控制也是有利的。5、一审法院在没有考虑杨甲、杨乙各自母亲应承担一半抚养费的情况下，判决抚养费由被上诉人全部承担，（注：实际承担总额的10%），未根据两个孩子在农村实际应该按照农村人均生活消费性支出计算，违反了法律的规定，应该依法纠正。杨龙刚、张晓梅、杨甲、杨乙向一审法院起诉请求：判令被告赔偿死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、医疗费、护理费、交通费共计897104.25元。一审法院认定事实：2019年12月25日凌晨，杨某某因腹痛至郑州人民医院急诊科就诊，并做血常规、心电图检查。2019年12月25日03时30分，杨某某至河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）普外二科住院治疗，被诊断为：急性胰腺炎、2型糖尿病，长期医嘱单显示需留陪一人。2019年12月26日转入该院重症医学科继续治疗，2019年12月27日13时30分出院，共住院2天，支出医疗费41849.54元，其中医保报销17704.48元、自费24145.06元。2019年12月27日14时15分，杨某某被送至郑州大学第一附属医院综合ICU科治疗，被诊断为：心脏骤停、呼吸衰竭、急性重症胰腺炎、多器官功能衰竭，后经抢救无效于2019年12月27日15时26分死亡。医疗费花费3633.75元。2020年1月3日，郑州大学第一附属医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，死者姓名：杨某某，死亡日期：2019年12月27日，死亡原因：心脏骤停、急性重症胰腺炎。案件在审理过程中，该院依原告申请依法委托司法鉴定机构对河南省中医院对杨某某的诊疗行为是否存在医疗过错，如果存在医疗过错，该过错与杨某某的死亡是否存在因果关系，以及责任程度（或原因力）进行鉴定。2020年12月21日，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所作出京迪安［2020］医疗鉴字第98号《司法鉴定意见书》，载明：“……五、分析说明……（一）关于医方诊疗行为及过错评价……3、听证会上患方提出医方12月25日临时医嘱单开出的增强CT检查未提供影像学片以及地塞米松10mg的使用无临床指征的问题，医方表示该增强CT未做，而地塞米松是用于造影剂过敏时使用，故也没有使用。需说明的是对于该被鉴定人病情而言确无使用地塞米松的适用证，使用后会对血糖等存在一定影响，而根据医嘱的记载该地塞米松为配合造影剂一同开出，即医方表示其为过敏时使用的解释亦存在一定的合理性，但至于上述增强CT是否检查及地塞米松是否使用涉及一般事实认定，双方可向法庭举证说明。此外，听证会上医患双方提出的关于转院等涉及一般事实认定的相关问题，亦可向法庭进一步举证说明。……六、鉴定意见为：河南省中医院对被鉴定人杨某某的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与被鉴定人杨某某的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小建议为轻微原因”。原告支出鉴定费25000元。2020年12月28日，原告提交《申请鉴定机构书面答复函》，表示对北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所作出的京迪安［2020］医疗鉴字第98号《司法鉴定意见书》的鉴定意见有异议，申请鉴定机构答复：1、鉴定机构遗漏患方争议焦点之一：支气管镜检查没有适应症；2、鉴定机构遗漏患方争议焦点之二：大量使用转化糖电解质注射液违反禁忌；3、医院对患者死亡轻微原因力明显过低。2021年1月18日，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所作出京迪安［2021］函字第25号《函》进行答复，并认为医方过错与被鉴定人杨某某的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小建议为轻微原因。2021年1月22日，原告再次提交《申请鉴定机构书面答复函》，表示对于支气管镜检查及肺灌洗治疗有异议，申请鉴定机构提供重症急性胰腺炎行支气管镜检查、治疗存在适用症的鉴定依据。另查明，1、单县公安局终兴派出所、善县终兴镇朱大庄行政村村民委员会共同出具《证明》一份，主要内容为，该村村民杨某某之父杨龙刚、之母张晓梅、之女杨甲、之子杨乙。由于与前妻朱玉凤感情不和，于2015年3月23日正式判决离婚，其之女杨甲监护人为爷爷杨龙刚。其之子杨乙为杨某某与赵亚佩婚前所生，生育后，杨乙之母赵亚佩走失，至今无法取得联系，其之子杨乙的监护人为爷爷杨龙刚。2、河南省中医院普外二科临时医嘱单显示：12月25日9：45进行氯化钠注射液（0.9％）（塑瓶），共1瓶500ml造影，once；碘海醇注射液，共1瓶35g；地塞米松磷酸钠注射液，共2支10mg治疗，执行时间09：56。3、河南省中医院患者费用清单显示：碘海醇注射液（规格：100ml：35g）1瓶196.70元；地塞米松磷酸钠注射液（1ml：5mg＊10）2支0.3元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原审法院依原告申请，依法委托北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所对河南省中医院对患者杨某某的诊疗行为是否存在医疗过错，如果存在医疗过错，该过错与患者杨某某的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，该司法鉴定机构作出的京迪安［2020］医疗鉴字第98号《司法鉴定意见书》，符合法律程序，原审法院予以采信，据此，被告河南省中医院对患者杨某某的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与患者杨某某的损害后果之间存在一定的因果关系，被告河南省中医院应承担相应的赔偿责任。关于支气管镜检查是否有适用症的问题，司法鉴定机构已在京迪安［2021］函字第25号《函》中进行答复，原告第二次提出的《申请鉴定机构书面答复函》中关于支气管镜检查的问题与第一次提出的基本相同，原审法院对京迪安［2021］函字第25号《函》予以采信，不再组织鉴定机构答复。关于增强CT是否检查及地塞米松是否使用的问题，根据原告现有的证据尚不足以认定实际进行了增强CT检查，且司法鉴定机构认为河南省中医院所称地塞米松为配合造影剂一同开出，在过敏时使用的解释存在一定的合理性，故原审法院对原告关于被告河南省中医院使用地塞米松行为不当的主张不予采信。综上，根据“原因力大小建议为轻微原因”的司法鉴定意见，原审法院确定河南省中医院的责任比例为10％。本案四原告作为患者杨某某之近亲属，请求被告河南省中医院赔偿其死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、医疗费、护理费、交通费，于法有据，原审法院予以支持，但赔偿数额应以实际损失依法计算为限。（一）死亡赔偿金：原告主张684019.4元（34200.97元／年×20年），不违反法律规定，原审法院予以支持。（二）被抚养人生活费：原告主张428445.61元［21971.57元／年×（4.5年＋15年）］，符合法律规定，原审法院予以照准。（三）丧葬费：原告主张按照2018年河南省城镇非私营单位在岗职工年平均工资64148元／年，计算六个月为32074元，原审法院予以支持。（四）精神损害抚慰金：50000元。（五）住院伙食补助费：按照50元／天的标准，住院2天，可计住院伙食补助费为100元。（六）医疗费：根据医疗机构出具的收费票据、菏泽市居民医疗保险统筹费用结算明细单，结合病历和诊断证明等相关证据，可计医疗费为27778.81元。（七）护理费：原审法院参照河南省上一年度居民服务业和其他服务业职工平均工资45677元／年的标准，按1人护理计算，可计护理费250.28元。（八）交通费：原告为办理杨某某的转院及丧葬事宜势必发生必要的交通费，现原告主张1000元，原审法院予以支持。以上损失共计1223668.1元。故被告河南省中医院应当赔偿原告122366.81元（1223668.1元×10％）、鉴定费25000元。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，本案系民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，应适用当时的法律、司法解释的规定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）于判决生效后十日内赔偿原告杨龙刚、张晓梅、杨甲、杨乙共计147366.81元；二、驳回原告杨龙刚、张晓梅、杨甲、杨乙的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取6386元，由原告杨龙刚、张晓梅、杨甲、杨乙负担5515元，由被告河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）负担871元。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，北京迪安法润鉴定技术有限公司作出司法鉴定意见符合法律程序，应当予以采信。河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）对患者杨某某的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与患者杨某某的损害后果之间存在一定的因果关系，“原因力大小建议为轻微原因”，原审法院确定河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）承担的责任比例为10％适当。对于支气管镜检查是否有适用症的问题，司法鉴定机构已在京迪安［2021］函字第25号《函》中进行答复，原审法院不再组织鉴定机构答复并无不当。现有的证据尚不足以认定实际进行了增强CT检查，且司法鉴定机构认为河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）所称地塞米松为配合造影剂一同开出，在过敏时使用的解释存在一定的合理性。综上所述，杨龙刚、张晓梅、杨甲、杨乙的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9918元，由杨龙刚、张晓梅、杨甲、杨乙负担。本判决为终审判决。审判员  陈启辉二〇二一年三月二十五日书记员  于建飞