安徽省阜阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖12民终958号 上诉人（原审被告）：颍东福兴医院，住所地安徽省阜阳市颍东区幸福西路366号，统一社会信用代码52341203554558997N。 法定代表人：景西翠。 委托诉讼代理人：龚琪山，安徽颍州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：袁春花，女，1989年3月8日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍泉区。 委托诉讼代理人：胡飞，安徽浩太律师事务所律师。 上诉人颍东福兴医院与被上诉人袁春花医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍东区人民法院（2020）皖1203民初2870号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 颍东福兴医院上诉请求：撤销原判，改判该院不承担责任。事实与理由：本案的灰色乳胶异物实物证据不存在，司法鉴定存疑，袁春花输卵管妊娠导致输卵管破裂是什么原因所致，目前事实不清，查无证据，由此可见本案事实不清，证据不足。一审判决认定颍东福兴医院篡改病历、无依据。另外导致袁春花输卵管切除的原因有可能是阜阳创伤医院的医疗过错所致，所以本案漏列阜阳创伤医院作为被告，属于程序违法，据此，颍东福兴医院认为一审法院程序违法且认定事实不清。 袁春花辩称：袁春花在颍东福兴医院行剖宫产手术是客观事实，原始的出院记录记载是顺产，并且有法定代表人景西翠的亲笔签名，和后期袁春花输卵管被切除及发现异物取出后，颍东福兴医院提供的病历及案件审理过程中提供的完整病历对比具有明显的伪造，大病历中也出现多处篡改，对此颍东福兴医院无法自圆其说，而是避重就轻地认为属于粘贴复制，文字错误。对此袁春花有理由认为颍东福兴医院根本不具备剖宫产手术的资质。颍东福兴医院在一审期间提供的原始大病历中医生签名笔迹明显不一致。袁春花在发现异物造成输卵管妊娠，输卵管被切除之前，有且只有一次手术，就是在颍东福兴医院做的剖宫产手术。在发现异物的时候，家属立即通知了颍东福兴医院，该院院长前往阜阳创伤医院看望袁春花和取出的异物，并带着篡改之后的病例和10000元现金，在袁春花出院后，又支付了10000元，后期因赔偿无法达成一致意见，起诉到法院后，颍东福兴医院矢口否认一切事实，该院的医疗行为存在明显过错，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 袁春花向一审法院起诉请求：1、确认颍东福兴医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令其赔偿损失400781.79元（医疗费13585.73元、误工费93003.26元、住院伙食补助费2000元、护理费46212.8元、伤残赔偿金150160元、交通费1200元、精神抚慰金92620元、住宿费2000元）；2、本案实现债权的一切费用全部由颍东福兴医院承担（包括但不限于诉讼费、保全费、保险费、律师费等）。 一审法院认定事实：袁春花因分娩需要于2018年2月6日到颍东福兴医院办理住院手续后于当日实施了子宫下段剖宫产术产下一名女婴，住院七天，于2018年2月12日办理出院手续，花费医疗费1215.75元。2018年9月17日，袁春花因下腹疼痛到中铁阜阳医院治疗，经诊断为“慢性盆腔炎急性发作”，袁春花在中铁阜阳医院住院治疗6天，花费医疗费1904.68元。2018年9月27日，袁春花因下腹剧痛休克被120急救车送往阜阳创伤医院治疗，经诊断为“右侧输卵管妊娠破裂、失血性休克、瘢痕子宫”。阜阳创伤医院在袁春华入院当日为其行“剖腹探查术+右侧输卵管切除术”，在上述手术过程中发现异物告知袁春华家人后，请该院普外科李林主任会诊手术，切开腹膜，取出一灰色乳胶异物，大小约2.0cm×0.6cm。袁春华在阜阳创伤医院治疗8天，花费医疗费8560.3元。袁春华的伤情经安徽泰和司法鉴定所鉴定，于2020年6月28日出具皖泰和司鉴所[2020]临鉴字第292号鉴定意见书，鉴定意见为：1.袁春花一侧输卵管缺失评为九级伤残；2.腹腔内异物与伤残的参与度，推断为主要作用，损伤参与度拟为56%－95%，参考均值75%；3.误工期322日、护理期160日、营养期160日。颍东福兴医院称其出于人道主义已给付袁春华现金20000元，袁春华认可该数额。对于双方有争议的事实，一审法院认定如下：一、袁春华提供的司法鉴定意见书中有关诊疗行为和损害结果之间的因果关系和参与度的鉴定意见能否作为本案的定案依据。袁春华在诉讼前自行委托安徽泰和司法鉴定所对其腹腔异物与伤残（输卵管切除）的因果关系进行伤病关系鉴定，经鉴定，腹腔异物与伤残的参与度推断为主要作用，参与度拟为56%-95%，参考均值75%。颍东福兴医院认为袁春花陈述的腹腔内所取出的异物现已不存在，安徽泰和司法鉴定所在没有见到该异物实物的情况下进行鉴定并推断的鉴定意见是不客观不真实的，不应作为认定因果关系和参与度的依据，并在诉讼过程中申请予以重新鉴定。颍东福兴医院第一次申请的鉴定内容为：1.该异物的材质及形成时间；2.袁春花输卵管妊娠及因输卵管妊娠导致输卵管破裂的形成原因；3.该异物与袁春花输卵管妊娠及因输卵管妊娠导致输卵管破裂的因果关系、参与度；4伤残程度及三期，一审法院委托安徽中衡司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年8月24日以“袁春花输卵管异位妊娠导致输卵管破裂的原因较为复杂，超出本中心鉴定能力”为由予以退案。颍东福兴医院第二次申请的鉴定内容为：1.该异物是否从袁春花体内取出，该异物的材质、形成时间及在袁春花体内的位置；2.袁春花输卵管妊娠及因输卵管妊娠导致输卵管破裂的形成原因；3.该异物与袁春花输卵管妊娠及因输卵管妊娠导致输卵管破裂的因果关系、参与度；4.伤残程度及三期，一审法院委托安徽西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年11月3日以“我中心技术条件及鉴定能力无法对委托要求1进行鉴定，不具备鉴定条件”为由予以退案。经法官释明并问询是否更改委托鉴定事项中的第一项请求后，颍东福兴医院坚持不予更改。对于两家鉴定机构的回复意见，颍东福兴医院提出法院委托的两家鉴定机构作为专业权威的的鉴定机构尚不具备能力或条件，从而认为袁春花自行委托的安徽泰和司法鉴定中心作出的鉴定意见更不能作为本案认定事实的依据。一审法院认为，对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者有理由足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。颍东福兴医院主张袁春花提供的鉴定意见不应被采信的主要原因是作出鉴定意见所依据的检材物品（即袁春花指称的腹腔内取出的乳胶异物）已经不存在。颍东福兴医院在向申请重新鉴定时申请调取并提交了阜阳创伤医院的病历材料，并没有对阜阳创伤医院的病历材料提出异议，故阜阳创伤医院的住院病历可以作为本案认定事实及鉴定的依据，阜阳创伤医院的手术记录中记载“发现异物告知家人后，请普外科李林主任会诊手术，切开腹膜，取出一灰色乳胶异物，大小约2.0cm×0.6cm”，上述手术记录和袁春花提供的手术录像视频及照片所反映的内容一致，可以认定两者之间的真实性，故阜阳创伤医院的手术记录等病历材料是客观真实的。因此，安徽泰和鉴定所在袁春花的腹腔内取出的“乳胶异物”实物不存在的情况下依据阜阳创伤医院手术记录中载明的“乳胶异物”作为鉴定依据，不应当作为其鉴定不合理的理由。法律规定鉴定机构作出鉴定意见可采信的基础是具备相应的鉴定资质，只要鉴定机构的鉴定资质符合相关法律规定对于鉴定事项准入门槛的要求，其鉴定意见就有可能被采信，颍东福兴医院主张的所谓其他“更权威”的鉴定机构无法就本案做出鉴定意见而认为袁春花提供的鉴定意见不能被采信是从主观上提高了对鉴定资质的要求，因为其他机构以“超出本机构技术条件或者鉴定能力”的理由拒绝鉴定，其中的具体原因也可能是多方面的。安徽泰和司法鉴定所出具的鉴定报告后面附有鉴定机构及相关鉴定人员的资质，颍东福兴医院对安徽泰和司法鉴定所的鉴定资质提出异议应当提出充分的法律依据和事实理由，故颍东福兴医院如果主张安徽泰和司法鉴定所的鉴定意见不应被采信，应当就鉴定人员的回避等程序性事项或者鉴定意见所依据的鉴定方法、鉴定材料等存在违法情形提出充分的理由，而颍东福兴医院并未在此方面提出，在一审法院委托其他机构进行重新鉴定而不能的情况下，结合本案认定的其他证据材料，安徽泰和司法鉴定所就本案袁春花的损害后果和颍东福兴医院的诊疗行为之间的因果关系和参与度作出的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据。 二、颍东福兴医院是否存在篡改病历材料的情形。 双方均提交了袁春花在颍东福兴医院住院治疗的病历材料，其中颍东福兴医院提供的住院病历中的出院记录中显示：“入院时间2018年2月6日，出院时间2018年2月12日。入院诊断：1.孕42+1WG2P10LOA临产；2.胎膜早破；3.过期妊娠；4.头盆不称。出院诊断：1.孕42+1WG2P10LOA剖宫产术取一女活婴；2.胎膜早破；3.过期妊娠；4.头盆不称。入院时情况：系停经9+月，阴道流液3天，不规则腹痛2小时入院。产检：宫高33CM；腹围100CM，胎位：LoA；胎心142次/分；阴道检查：宫口闭。本院彩超：单胎、头位，晚孕。心电图正常。住院经过：孕妇入院后完善相关检查。密切观察胎心音及产程，因头盆不称，于2018年2月6日剖宫产取一活女婴，手术顺利，术后给予抗炎对症治疗，住院期间产妇及新生儿无异常。出院时情况：该产妇一般情况可，二便正常，生命体征平稳。PE:神情精神可，心肺（一），子宫收缩佳，切口拆线愈合佳，阴道流血量少，无异味。现产妇及家属要求出院，予以办理。”袁春花提供了其在出院时颍东福兴医院出具的加盖颍东福兴医院妇产科印章并有该医院法人签字的出院记录一张，该出院记录显示：“入院时间2018年2月6日，出院时间2018年2月10日。入院诊断：1.孕42WG2P0LOA；临产；过期妊娠。出院诊断：1.孕42WG2P1LOA顺产一活女婴，过期妊娠。入院时情况：停经9+月，规则腹痛6小时入院。妇检：宫高33CM；腹围106CM，胎方位：LoA，胎心136次/分。阴道检查：宫口开8CM,先露头S+1,胎膜未破，盆骨测量无异常。住院期间于2018-2-6日11:30以单胎头位分娩一女婴，外观发育无异常，阿氏评分10-10-10分，产程顺利，阴道流血少。产后预防感染及对症处理。出院时情况：该产妇一般情况可，神情精神佳，体温呼吸脉博平衡，心肺（一），子宫复旧佳。阴道恶露量少，无异味。新生儿反应好。产妇要求出院，给予以办理。”对于上述两份出院记录的不同内容，颍东福兴医院解释为其提交的住院病历才是真实完整的，袁春花提交的加盖妇产科印章及法人景西翠签名的出院记录与整个病历材料内容截然相反，明显是粘贴复制他人未经修改误交给袁春花的，其中顺产、出院时间和实际情况也不相符，袁春花在2018年2月10日仍在医院住院治疗，该时间节点不存在篡改病历，应当按照颍东福兴医院提供的完整病历材料进行认定。一审法院认为，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。诊疗机构应当妥善保管患者病历材料，在病历材料书写错误时应当采用规范方式进行更正。本案中，颍东福兴医院在交给袁春花的出院记录和其保管的病历材料中的出院记录中记载的出院时间、胎儿娩出方式、检查结果、主治医生的姓名及落款均存在较大不同，而上述内容的不同对于诊疗行为的认定则会产生较大影响，故颍东福兴医院应当对其出具两份不同的出院记录做出合理的解释。颍东福兴医院认为其交付给袁春花的出院记录是因为时间紧急而将从其他病历中复制的格式内容进行粘贴未及时修改所导致。一审法院认为，病历书写错误时的更改应当依照相关的操作规范（参照卫生部公布的《病历书写基本规范》第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹），故颍东福兴医院对于病历出现更改的解释不能成立，可以认定颍东福兴医院存在篡改病历的情形。 综上，结合安徽泰和司法鉴定所出具的鉴定意见、阜阳创伤医院手术记录、袁春花在颍东福兴医院、中国中铁阜阳中心医院和阜阳创伤医院的诊疗过程以及颍东福兴医院私自更改病历材料导致的举证责任等情形可以认定，颍东福兴医院在袁春花住院行剖宫产手术时将一灰色乳胶异物遗留在袁春花腹腔内，导致原告输卵管妊娠，并最终导致袁春花的一侧输卵管被切除的损害后果。 一审法院认为，公民的健康权依法受到保护。医疗机构在诊疗过程中因诊疗行为存在过错致使患者受到损害的，诊疗机构应当承担赔偿责任。本案中，颍东福兴医院交付给袁春花的病历材料和其档案保存的病历材料存在明显不同，但对此不能作出合理的解释，就应当承担其诊疗行为不存在过错的举证责任。经鉴定，袁春花腹腔内异物与伤残的参与度推断为主要责任，损伤参与度拟为56%-95%，参考均值为75%，一审法院酌定颍东福兴医院应当对袁春花的损害后果承担60%的赔偿责任。根据袁春花的诉请及相关规定，认定袁春花在本案中遭受的经济损失有：1、医疗费10464.98元；2、误工费酌定按照128.5元/天计算较为合理，鉴定意见书中的误工期限322天，袁春花的误工费为41377元；3、住院伙食补助费，袁春花共住院14天，住院伙食补助费应为700元；4、护理费，袁春花主张护理费按照每天288.83元计算，但对由其丈夫进行看护未提供证据加以证明，且未提供护理人员的劳动合同、工资收入减少证明，故护理费应当按照135.5元/天进行计算，结合鉴定意见中载明的护理期160天，袁春花的护理费为21680元；5、伤残赔偿金150160元；6、交通费酌定140元；7、袁春花主张的住宿费未提供相关证据，不予支持。综上，袁春花的经济损失合计为224521.98元，颍东福兴医院应承担60%的赔偿责任即134713.19元，结合袁春花的伤情及本案的案情，精神抚慰金酌定6000元为宜，以上各项合计140713.19元，扣除颍东福兴医院已经支付的20000元，还应赔偿袁春花120713.19元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、颍东福兴医院于判决生效之日起十日内赔偿袁春花各项经济损失合计120713.19元；二、驳回袁春花的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7312元，减半收取3656元，由袁春花负担2559元，由颍东福兴医院负担1097元。 本院二审期间，当事人未提交新证据。颍东福兴医院二审期间再次申请重新鉴定，不符合法律规定，本院不予准许。结合庭审调查，本院对一审查明的事实予以认可。 本院认为，阜阳创伤医院的手术记录中记载“发现异物告知家人后，请普外科李林主任会诊手术，切开腹膜，取出一灰色乳胶异物，大小约2.0cm×0.6cm”，颍东福兴医院未对阜阳创伤医院的病历材料提出异议，上述手术记录和袁春花提供的手术录像视频及照片所反映的内容一致，可以认定两者之间的真实性，阜阳创伤医院的住院病历可以作为本案认定事实及鉴定的依据。在无其他充分证据足以推翻安徽泰和鉴定所作出的鉴定意见的情况下，该鉴定机构依据阜阳创伤医院的住院病历对袁春花的损害后果和颍东福兴医院的诊疗行为之间的因果关系和参与度作出的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据。颍东福兴医院交给袁春花的出院记录和其保管的病历材料中的出院记录中记载的出院时间、胎儿娩出方式、检查结果、主治医生的姓名及落款均存在较大不同，尤其是胎儿娩出方式存在根本性不同，而上述内容的不同颍东福兴医院未作出合理的解释。正如颍东福兴医院上诉状中所言，对原始病历的内容进行刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹或者内容，即可认定为篡改病历。那么，本案中颍东福兴医院对两份病历部分关键性内容所作的完全不同的记载，足以认定该院在诊疗过程中存在篡改病历的行为。颍东福兴医院上诉称袁春花的损害后果有可能是阜阳创伤医院的医疗过错所致，认为本案漏列阜阳创伤医院为被告，属程序错误。本院认为，上述观点仅是颍东福兴医院的猜测，并无证据证实，一审法院不存在漏列被告的程序错误。 综上，颍东福兴医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2714元，由颍东福兴医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  邵静怡 审判员  关 岚 审判员  黄发全 二〇二一年三月三十日 书记员  尹纯程