四川省攀枝花市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川04民终32号 上诉人（原审原告）：倪历琼，女，1987年7月10日出生，汉族，户籍所在地四川省盐边县，现住四川省盐边县。 上诉人（原审原告）：刘加源，男，1988年3月17日出生，汉族，户籍所在地四川省盐边县，现住四川省盐边县。 二上诉人共同委托诉讼代理人：何顺东，四川明炬（攀枝花）律师事务所律师，执业证号：15104202010250707。 上诉人（原审被告）：盐边县人民医院，住所地四川省盐边县桐子林镇西环北路117号，统一社会信用代码：12510322450986778R。 法定代表人：郭启彬，该院院长。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师，执业证号：15101200510775521。 委托诉讼代理人：蔡有联，四川三才（盐边）律师事务所律师，执业证号：15104201011794259。 上诉人（原审被告）：攀枝花市妇幼保健院，住所地四川省攀枝花市东区攀枝花大道东段233号，统一社会信用代码：12510300450960201R。 法定代表人：李培轩，该院院长。 委托诉讼代理人：徐徐，该院医务科副科长。 被上诉人（原审被告）：攀枝花市中西医结合医院，住所地四川省攀枝花市炳草岗桃源街27号,统一社会信用代码：12510300450960682U。 法定代表人：田巨龙，该院院长。 委托诉讼代理人：贤安娃，该院医务部主任。 上诉人倪历琼、上诉人刘加源、上诉人盐边县人民医院、上诉人攀枝花市妇幼保健院因与被上诉人攀枝花市中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省盐边县人民法院（2020）川0422民初305号民事判决,向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 倪历琼、刘加源上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判；2.请求判令盐边县人民医院一次性赔偿倪历琼、刘加源关于倪历琼之子死亡各项费用821525.37元；3.请求判令攀枝花市妇幼保健院一次性赔偿倪历琼、刘加源关于倪历琼之子死亡各项费用91280.60元；4.本案一审、二审诉讼费、鉴定费等全部由盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院连带承担。事实和理由：1.本案涉及医疗纠纷的专业性极强，周期长、程序多，倪历琼、刘加源很难独立完成相关诉讼活动并维护自身合法权益，倪历琼、刘加源必须且必然委托具有专业知识的律师进行诉讼。倪历琼、刘加源已经提交了充足证据证明因处理本案纠纷支出了律师费5万元，有相应的代理合同、授权委托书、律师费发票、收费标准及文件等可以证明。应当认定该5万元费用实际发生，且系倪历琼、刘加源合理、必要的实际支出，属于因被上诉人侵权所致的实际损失，支持该费用具有法律依据，应由侵权人承担。2.一审判决仅认定3万元的精神抚慰金明显过低，系法律适用不当。综上，除已认定的其他费用外，倪历琼、刘加源请求认定精神抚慰金10万元、律师费5万元，并由盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院按照一审判决认定比例分担，以体现公平、公正，也合理保护倪历琼、刘加源合法权益。 盐边县人民医院辩称：1.一审判决对本案事实认定错误，盐边县人民医院对倪历琼、刘加源之子的诊疗行为符合医疗规范，即使有部分医疗过错，也不是主要责任，因此精神抚慰金不应为10万元。2.倪历琼、刘加源提出要求支持其律师费没有法律依据，律师费是其实现诉讼目的的必要支出，盐边县人民法院不应承担。 攀枝花市妇幼保健院辩称：我院对倪历琼、刘加源之子的诊疗行为无过错，我院不应承担任何赔偿责任。 攀枝花市中西医结合医院辩称：一审法院已判决我院不承担任何责任，倪历琼、刘加源对我院也未提起上诉，故我院无意见。 盐边县人民医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.将本案改判或发回重审；3.本案上诉费由倪历琼、刘加源承担。事实和理由：1.一审法院委托鉴定事项违法，采信四川旭日司法鉴定中心的鉴定意见错误。首先，该鉴定意见一方面两次提及“病历可信度低”，一方面又依据鉴定材料做出鉴定意见，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第二款规定“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”之规定，出现此情形四川旭日司法鉴定中心应不得受理本案司法鉴定的委托。其次，鉴定意见明显依据不足，本案患儿死亡后未做尸检，无法确定死因，一些先天性疾病无法明确，不具备“因果关系、原因力大小、过错责任比例鉴定”的条件，但鉴定机构仍然做出了鉴定意见，显然鉴定依据不足。2.一审法院对本案责任承担的分配不符合生活和医学常理。本案鉴定意见为盐边县人民医院承担70%～90%的过错，攀枝花市妇幼保健院5%～10%，一审判决认定结果是盐边县人民医院承担90%的过错责任，攀枝花市妇幼保健院10%的过错责任，完全忽略了新生儿肺炎这种疾病本身的风险，医学文献报道该病重症的死亡率在20%～60%之间，即使医疗行为无任何过错，也有如此高的死亡率，更何况本案因患儿死亡后未作尸检，不排除其尚有其他严重的先天性疾病，一审法院对本案责任承担的分配不符合生活和医学常理，完全不考虑疾病本身的风险及医学科学的局限性，此做法明显存在司法不公。患儿死亡属于多因一果，本案责任划分应考虑医疗过错、疾病参与度、医学科学局限性等多种因素才合理、合法。3.一审判决按照城镇标准判决赔偿金是错误的。一审判决认定倪历琼、刘加源虽然是农村户籍，但在城镇居住，经常居住地和主要收入来源城镇，该认定属于错误认定。倪历琼、刘加源提交的证据不能证明倪历琼、刘加源主要收入来源于城镇、长期生活在城镇。且被告方申请一审法院在盐边县新城派出所调取的暂住登记查明二原告均无在盐边县桐子林镇居住的事实。 倪历琼、刘加源辩称：1.盐边县人民医院病历书写不合法，既有卫生行政部分行政处罚，也有司法鉴定和医疗事故技术鉴定结论详细论证、相互佐证和认定，其病历明显不合规范，客观性、可信度低。盐边县人民医院辩称其“病历不真实，不应当启动鉴定程序”，那么盐边县人民医院实质上是自认和自证其病历不真实、不符合鉴定要求，应当直接适用过错推定，判定盐边县人民医院承担全部赔偿责任。盐边县人民医院未举证证明其可以减轻或免除责任，因此至少应承担90%的责任。因为盐边县人民医院的严重过错，导致了患儿丧失了生存的机会，无论相关医院自称的所谓疾病的死亡率为多少，均是医院不作为导致的。对该常见病、多发病的诊疗没有尽到基本的诊疗义务，导致患儿丧失生存机会，明显该承担全部责任。2.司法鉴定程序合法，且系盐边县人民医院申请，检材经各方质证，应当作为定案依据。司法鉴定意见实质属于专家论证意见，论证和说明翔实，且经各方质证，客观科学合法。3.相关赔偿应按城镇居民标准计算，患方在一审中已经充分举证，倪历琼、刘加源夫妇至少自2016年开始至今，长期在盐边县县城居住、工作和生活来源于城镇。倪历琼、刘加源大儿子现九岁半，在盐边县新县城已经读四年级，可以印证倪历琼、刘加源前述事实。4.盐边县人民医院已经当庭质证律师费是必然支出，且盐边县人民医院作为二级甲等医院，尚需聘请多名成都、攀枝花两地律师处理本案，因此我方律师费损失是必然发生的，且我方主张律师费有相应的法律和判例依据，请法院予以支持。 攀枝花市妇幼保健院：我方同意盐边县人民医院的上诉请求。 攀枝花市中西医结合医院辩称，盐边县人民医院上诉状未涉及我院，我院不做答辩。 攀枝花市妇幼保健院上诉请求：1.撤销一审判决，驳回倪历琼、刘加源的一审诉讼请求；2.将本案改判或发回重审；3.查验四川旭日司法鉴定中心对本案鉴定的专家执业医师资格证和执业证，确认其执业范围是否属于新生儿专科医师；4.诉讼费由倪历琼、刘加源承担。事实和理由：1.一审判决认定事实缺乏法律依据。⑴一审判决未考虑到患儿疾病本身因素，而一味的认为患儿死亡都是由医疗机构延误抢救所致，这是不符合医学科学规律的。本案因患儿死亡后未作尸检、胸部Ｘ片、微生物培养等相关检查，无法确诊及明确死因，不排除其尚有其他严重的先天性疾病，一审法院对本案责任判定不符合医学常理，且有不良的司法和舆论导向，即只要医疗行为存在瑕疵，医院就要承担最高比例的赔偿责任，完全不考虑疾病本身的风险及医学科学的局限性，此做法明显有违司法公正。⑵一审判决引用四川旭日司法鉴定中心的鉴定意见是不合理的。首先，该鉴定意见一方面认定鉴定材料不真实，一方面又依据鉴定材料做出鉴定意见，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第二款规定“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”之规定，出现此情形四川旭日司法鉴定中心应不得受理本案司法鉴定的委托。其次，鉴定意见明显依据不足，本案患儿死亡后未做尸检，无法确定死因，不具备“因果关系、原因力大小、过错责任比例鉴定”的条件，但鉴定机构仍然做出了鉴定意见，显然鉴定依据不足。⑶鉴定意见前后矛盾，鉴定意见书第16页第二条中提出：据该医院病历记载，患儿抢救后病情好转，应该具有完善检查的机会，但未见肺部影像学和相关检查记载，医方存在一定过错。紧接着在第三条中就提及：患儿转入攀枝花市中西医结合医院，由于患儿病情进展快，患儿送入院时病情已非常危重，考虑到实际情况没有足够时间进行相应客观检查。鉴定机构认识到患儿病情进展快这一客观规律，但对不同医疗机构又做出不同判断结论，这明显存在双重标准考虑问题。⑷鉴定机构未提供鉴定专家的资质及执业范围，从鉴定结论来看，显然不具备新生儿科的专业知识及临床诊治经验，随意给出了鉴定结论。随着医学科学的发展，临床分科细化，此医患纠纷应由新生儿专科专家组成的鉴定组出具的意见更能体现法律的合理性和公平性，建议邀请新生儿科专业的专家参与鉴定或庭审。请求查验四川旭日司法鉴定中心对本案鉴定的专家执业医师资格证和执业证，了解其执业范围。⑸死亡原因和医疗过错的鉴定，不能单纯从病历的记录或出院诊断作为依据，最重要的是需要进行专业的尸检及其报告，这是目前判定的金标准，任何忽略标准做法的鉴定报告都是不客观甚至是无效的。⑹我院抢救措施及时得当、符合诊疗规范，转院时机处理合理。患儿在来我院时已经是濒临死亡状态，病情极其危重，经我院全力抢救一个小时左右后病情有所好转。但我院没有ＣＴ、核磁共振以及颅脑外科，对患儿的后续诊断和治疗不具备诊疗条件，及时地转院才会有一线生机。鉴定机构不考虑客观条件和因素来判断我院存在过错是牵强附会，也是违背客观事实的。2.一审判决按城镇标准判决赔偿金没有法律依据。患方户籍为农村户口，不应按城镇居民标准进行赔偿。倪历琼、刘加源提交的证据不能证明倪历琼、刘加源主要收入来源于城镇、长期生活在城镇。且被告方申请一审法院在盐边县新城派出所调取的暂住登记查明倪历琼、刘加源均无在盐边县××镇居住的事实。 倪历琼、刘加源辩称：攀枝花市妇幼保健院的上诉请求没有事实和法律依据，应予驳回。本案攀枝花市妇幼保健院明显在患儿死亡6天后篡改病历，导致本案一系列纠纷，该事实应予以认定，攀枝花市妇幼保健院应承担相应赔偿责任，鉴定机构资质齐全，且属于法院备选库中的鉴定机构，司法鉴定资质与临床医生不是一回事，本案司法鉴定人具有法医临床司法鉴定人资质，依法出具的鉴定意见合法客观，儿科及临床医生资质无权进行司法鉴定，其评判意见无法律依据。攀枝花市妇幼保健院的主张至今未提供证据证明，只是单方面认识和推脱责任的说法，不可信无依据。 盐边县人民医院：我方同意攀枝花市妇幼保健院的上诉请求及事实理由，也认可其陈述的鉴定专家不具有新生儿科的医学背景，鉴定过程中也未请新生儿科专家进行会诊，导致鉴定专业性不足，甚至错误。 攀枝花市中西医结合医院辩称，攀枝花市妇幼保健院上诉状未提及我院，我院不做答辩。 倪历琼、刘加源向一审法院起诉请求：1.判令被告盐边县人民医院一次性赔偿原告之子死亡的各项人身损害赔偿费用总计921423.42元（1.死亡赔偿金：按2019年度四川省城镇居民人均可支配收入36154元/年×20年=723080元；2.丧葬费：按2019年度四川省城镇全部单位就业人员平均工资69267元/年÷12个月×6个月=34633.5元；3.精神损害抚慰金：100000元；4.住院伙食补助费80元；5.护理费：150元；6.医疗费用：产妇住院费2526.45元+门诊费57元+产检期间医疗费2000元+新生儿在盐边县人民医院住院费338.89元+攀枝花市妇幼保健院门诊费380元+攀枝花市中西医结合医院住院费677.58元=5979.92元；7.医疗事故技术鉴定费2500元；8.交通、误工费5000元；9.律师费50000元）。2.请求判令被告攀枝花市妇幼保健院与攀枝花市中西医结合医院对赔偿总金额的10%（92142.34元）与被告盐边县人民医院一同向原告承担连带赔偿责任。3.案件受理费、鉴定费均由被告盐边县人民医院承担。 一审法院认定事实：倪历琼、刘加源系夫妻关系，二人系盐边县红果乡农村户籍人员，于2016年10月开始租住盐边县××小区××幢××号房屋，夫妻二人在盐边县城打工。2018年10月2日上午7时左右，倪历琼因临产到盐边县人民医院就诊，在该院妇产科住院待产，盐边县人民医院对其进行了相关常规检查并进行催产，倪历琼于当晚22时左右进入产房，23时许自然分娩新生儿。10月3日上午8时左右，该院医务人员查房，发现新生儿有间断性呻吟，与儿科医生会诊后，建议转院。当日9时左右，由盐边县人民医院医护人员陪同转院，9时40分左右转至攀枝花市妇幼保健院，新生儿有“呼吸微弱”、“全身皮肤苍白”等现象，攀枝花市妇幼保健院进行了抢救，由于病情发展及该院的有创呼吸机被其他患者使用，该院于10时50分左右将患儿转院至攀枝花市中西医结合医院。11时9分左右到攀枝花市中西医结合医院入院，经救治无效，于12时宣布临床死亡。攀枝花市中西医结合医院向刘加源出具死亡通知，该通知载明诊断为：“1.新生儿肺炎2.呼吸衰竭3.新生儿心力衰竭”，提示：“如死者亲属对死因有异议。须进一步明确死因者，应当在患者死亡后24小时内向院方提出对死者进行尸检申请！如拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响死因判断的，由拒绝或拖延的一方承担责任。”该通知上有刘加源签字。同日18时左右，盐边县人民医院亦向原告方书面告知死亡尸检事项，主要内容与攀枝花市中西医结合医院出具的《死亡通知》提示部分一致，刘加源未申请尸检。倪历琼于10月8日在盐边县人民医院出院。因新生儿死亡，倪历琼、刘加源和本案三家医院经有关部门多次协调，未能对责任达成一致意见。倪历琼、刘加源于2019年2月15日向攀枝花市医学会申请医疗事故鉴定，攀枝花市医学会组织倪历琼、刘加源和本案三家医院提供相关资料，听取了各方意见观点后，于2019年4月3日作出攀枝花医鉴（2019）003号医疗事故技术鉴定书，作出结论：“盐边县人民医院存在以下问题：1.孕妇产前检查不完善；2.孕妇抗生素使用不规范；3.院方对新生儿病情变化未引起足够重视，没有进行及时的检查和处理；4.医生在未查体的情况下，书写病程记录，不符合病历书写规范；5.（攀枝花）市妇幼保健院和（攀枝花）市中西医结合医院对患儿（新生儿）的诊疗过程符合诊疗规范。综上所述，患儿（新生儿）未做尸检，无客观证据支持患儿（新生儿）的死因为‘新生儿肺炎’，根据《医疗事故处理条例》第二条，以现有资料无法做出鉴定结论。”该医疗事故技术鉴定送达医患各方后，各方均未在规定时间内提出再次鉴定申请。本案重审过程中，根据盐边县人民医院的申请，一审法院委托鉴定机构对本案三家医院的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及原因力大小，本案三家医院的过错责任比例进行鉴定。经鉴定，四川旭日司法鉴定中心作出川旭鉴〔2020〕病鉴字第214号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1.盐边县人民医院在对倪历琼及倪历琼之子的诊疗过程中存在过错，攀枝花市妇幼保健院在对患儿倪历琼之子的诊疗过程中存在过错，攀枝花市中西医结合医院在对倪历琼之子的诊疗过错中不存在过错。2.盐边县人民医院在对倪历琼及倪历琼之子的诊疗过程中存在过错，与患儿死亡存在因果关系，是造成患儿倪历琼之子死亡的主要原因（建议参与度为70%-90%）。攀枝花市妇幼保健院在对患儿倪历琼之子的诊疗过程中存在过错，与患儿死亡存在因果关系，是造成患儿死亡的轻微原因（建议参与度为5%-10%）。攀枝花市中西医结合医院在对倪历琼之子的诊疗过程中不存在过错。” 另查明：倪历琼在盐边县人民医院产生住院治疗费2526.45元，门诊费490.8元，在其他医疗机构产生检查费350元。新生儿在盐边县人民医院产生住院费338.89元，在攀枝花市妇幼保健院产生门诊费380元，在攀枝花市中西医结合医院产生住院费677.58元。倪历琼、刘加源支付医疗事故技术鉴定费2500元。盐边县人民医院支付司法鉴定费33000元。2019年度四川省城镇居民人均可支配收入为36154元，居民服务业平均工资为44085元，全部单位就业人员平均工资为69267元，盐边县国家机关一般工作人员出差市区伙食补助标准为每天50元。 一审法院认为，本案争议的焦点为：旭日司法鉴定中心作出的川旭鉴〔2020〕病鉴字第214号《司法鉴定意见书》是否应当被采信；本案当事人之间的责任应当如何分摊；具体赔偿范围及赔偿标准问题。 一、旭日司法鉴定中心作出的川旭鉴〔2020〕病鉴字第214号《司法鉴定意见书》是否应当被采信问题。鉴定意见书认为盐边县人民医院的部分病历资料之间的记载存在一定矛盾，因此认为其部分病历资料可信度较低。盐边县人民医院则据此认为既然其病历资料不真实，就不具备鉴定条件，但鉴定中心却接受了鉴定，作出了鉴定结论，认为鉴定结论不应被采信。盐边县人民医院还提出鉴定意见书认为其用头孢克肟分散片给孕妇及新生儿带来了不确定风险缺乏事实依据等观点。综合本案相关病历资料等证据，一审法院认为鉴定机构作出的司法鉴定意见书是如实依据各方当事人提交的证据进行的客观分析和评价，虽然盐边县人民医院的部分病历资料之间存在一定矛盾，但这只是降低了相关部分病历资料的可信度，并不代表盐边县人民医院的所有病历资料均不应被采信，并且本案新生儿不仅仅只在盐边县人民医院阶段产生了病历资料，还在攀枝花市妇幼保健院、攀枝花市中西医结合医院产生了病历资料，一小部分病历资料可信度低，并不妨碍鉴定机构结合新生儿所有病历资料，判断出新生儿的真实病情，以及新生儿的死亡原因。此外，部分病历资料“可信度低”并不等于盐边县人民医院所称的鉴定材料“不真实”，这是两个概念，医务人员书写病历资料的疏忽或业务水平不足等原因也可能造成病历资料间存在矛盾，如果是此等原因引起的部分病历资料可信度低，则更应当通过鉴定查明真实情况，明确责任，而不是盐边县人民医院所称的不应当受理鉴定。《司法鉴定意见书》提到的盐边县人民医院使用头孢克肟分散片药物使用问题，《司法鉴定意见书》对此的阐述符合盐边县人民医院提交的药物说明书。《司法鉴定意见书》综合所有病历资料得出鉴定结论，其所认定的病情有足够的病历资料相互印证，符合逻辑。盐边县人民医院对鉴定意见提出的质疑意见，不足以推翻《司法鉴定意见书》作出的结论，一审法院不予采信。 二、关于本案当事人之间的责任应当如何分摊问题。《司法鉴定意见书》载明盐边县人民医院的诊疗行为存在过错，是造成患儿死亡的主要原因，建议参与度为70%-90%，攀枝花市妇幼保健院在诊疗过程中也存在过错，是造成患儿死亡的轻微原因，建议参与度为5%-10%，攀枝花市中西医结合医院的诊疗行为不存在过错。一审法院认为，《司法鉴定意见书》认定患儿的病因为“新生儿肺炎”，而新生儿肺炎并非绝症，并且并无证据证明患儿家属存在过错，故本案倪历琼、刘加源不应当承担责任。根据《司法鉴定意见书》，盐边县人民医院延误了患儿救治，是导致患儿死亡的主要原因，攀枝花市妇幼保健院有完善检查的机会而未完善，存在一定过错。并且根据一审法院查明的事实，盐边县人民医院将新生儿转院时就电话向攀枝花市妇幼保健院医生汇报了病史，最终攀枝花市妇幼保健院由于有创呼吸机被其他患者使用，又将患儿转院至攀枝花市中西医结合医院，客观上这也延误了救治时间。综合上述因素一审法院认定盐边县人民医院和攀枝花市妇幼保健院对患儿的救治过程中存在过错，盐边县人民医院应承担90%的责任，攀枝花市妇幼保健院应承担10%的责任。 三、赔偿的范围及赔偿标准问题。倪历琼、刘加源虽然系农村户籍，但二人自2016年10月在城镇租房居住，倪历琼、刘加源的经常居住地和主要收入来源地均为城镇，其有关损害赔偿费用应按照城镇居民的标准计算。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因务工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”本案中，新生儿死亡后，其近亲属即本案二原告有权要求侵权人承担侵权责任。倪历琼、刘加源主张的相关赔偿费用应作如下认定： （一）死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”本案死者系新生儿，应当按照二十年计算。金额为：36154元/年×20年=723080元。 （二）丧葬费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”本案丧葬费计算为：69267元/年÷12个月×6个月=34633.5元。 （三）医疗费。倪历琼的医疗费用，系倪历琼怀孕、产子发生的费用，无论新生儿后来是否死亡，该费用必然产生，故该医疗费用应由倪历琼、刘加源自行承担。对于新生儿，被告方应当采取行之有效的治疗措施，但盐边县人民医院和攀枝花市妇幼保健院却在治疗中存在过错，导致新生儿死亡，存在过错的两被告应当承担该费用。根据倪历琼、刘加源提供的证据，新生儿医疗费为1396.47元，一审法院予以确认。 （四）护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”本案新生儿护理人员为刘加源，根据其提供的2018年度收入证据，得出日平均收入为146元，故一审法院确定护理费146元。 （五）医疗事故技术鉴定费。倪历琼、刘加源为维权支付医疗事故鉴定费2500元，应予支持。 （六）交通费。倪历琼、刘加源请求赔偿交通费、误工费5000元，由于新生儿治疗时间仅为一天，并且一审法院支持了护理费，倪历琼、刘加源未能提供证据证明其还存在误工损失，结合刘加源居住地与新生儿就医地距离，一审法院酌情认定1000元。 （七）住院伙食补助费。参照盐边县国家机关工作人员出差伙食补助费标准，一审法院确定住院伙食补助费为50元。 （八）倪历琼、刘加源主张的律师代理费50000元。该费用不属于法定的侵权赔偿范围，也不属于侵权损害赔偿必须产生的费用，一审法院对该主张不予支持。 （九）倪历琼、刘加源主张精神损害抚慰金100000元。新生儿从出生到死亡只有不到一天的时间，倪历琼、刘加源作为父母，经历由喜至悲，儿子的死亡，给二人造成了较大的精神痛苦，盐边县人民医院应当对精神损害进行赔偿，参照本地物价水平等因素，一审法院酌定为30000元。 综上，因新生儿的死亡产生各项赔偿费用合计792805.97元，应由盐边县人民医院赔偿713525.37元，由攀枝花市妇幼保健院赔偿79280.60元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、由盐边县人民医院自判决生效之日起30日内赔偿倪历琼、刘加源死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、医疗费、医疗事故技术鉴定费、精神抚慰金等合计713525.37元；二、由攀枝花市妇幼保健院自判决生效之日起30日内赔偿倪历琼、刘加源死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、医疗费、医疗事故技术鉴定费、精神抚慰金等合计79280.60元；三、驳回倪历琼、刘加源对攀枝花市中西医结合医院的诉讼请求；四、驳回倪历琼、刘加源的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审中，盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院上诉称一审判决认定事实“倪历琼、刘加源于2016年10月开始租住盐边县××小区××幢××号房屋，夫妻二人在盐边县城打工”，属于错误认定。倪历琼、刘加源辩称一审中已充分举证，倪历琼、刘加源夫妇至少自2016年开始至今，长期在盐边县县城居住、工作和生活来源于城镇。一审中，倪历琼、刘加源提交了以下证据：1.2019年4月15日盐边县桐子林镇城南社区居民委员会出具《证明》，载明倪历琼、刘加源二人于2016年10月入住该社区至今。2.盐边县经济信息化和科学技术局《证明》，载明倪历琼2013年3月至2015年4月在该局商务股工作（劳务派遣）。3.攀枝花市鸿鹄农业开发有限责任公司《情况证明》，载明倪历琼于2015年5月至2016年12月在该公司办公室销售岗位工作。4.2019年5月23日盐边县红果彝族乡人民政府《任职证明》，载明“倪历琼于2017年1月至今任红果乡岔河村支部书记。5.倪历琼的四川省农村信用社借记卡2018年1月22日～2019年5月24日明细清单，其中载明2018年1月～2019年4月期间，盐边县红果彝族乡人民政府向倪历琼发放了“干部工资”“劝导员补助”“绩效考核奖金”。6.原盐边县兴亚装饰部经营者雷顺刚出具《证明》，载明刘加源于2015年5月至2017年1月在盐边县兴亚装饰部工作。7.盐边县胡记装饰部《情况说明》，载明刘加源于2017年4月至2019年1月在该装饰部工作。8.盐边县聚义装饰部《营业执照》，载明经营者刘加源，类型个体工商户，经营场所盐边县桐子林镇东环北路，注册日期2019年2月27日。9.2016年9月30日《房屋出租合同》，载明熊云飞将位于盐边县银星小区房屋出租给倪历琼居住使用，租赁期限自2016年10月1日至2019年10月1日。10.2019年10月1日《房屋出租合同》，载明熊云飞将位于盐边县银星小区房屋出租给倪历琼居住使用，租赁期限自2019年10月1日至2020年10月1日。11.2020年10月1日《租房合同》，载明熊云飞将位于盐边县银星小区房屋出租给倪历琼居住使用，租赁期限自2020年10月1日至2021年10月1日。12.2020年9月30日熊云飞出具《情况说明》，附1999年10月13日《房屋买卖合同》复印件，陈述其于1999年10月购买位于盐边县××镇××小区的房屋购买的房屋，于2016年10月至今出租给倪历琼、刘加源家庭居住、使用。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：倪历琼、刘加源提交的社区证明、乡政府任职证明、工资卡明细能够相互印证，与本案基本事实相关，应予采信。倪历琼、刘加源还提交了其他证据，证据内容之间不存在矛盾，倪历琼、刘加源已尽到了合理的举证义务。盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院提出倪历琼长期在农村任村支书，不能证明其主要收入来源于城镇；租房合同未有房产证、物业费、水电气费等生活证据佐证，但未能提出相反的证据，其质证意见不足以推翻倪历琼、刘加源证据的证明力。综上，倪历琼、刘加源提交的证据足以证明其主张的事实具有高度可能性，一审判决认定事实清楚。 本院二审查明事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本案二审的争议焦点是：1.本案中四川旭日司法鉴定中心作出的川旭鉴〔2020〕病鉴字第214号《司法鉴定意见书》是否应当采信作为证据使用。2.本案损失赔偿责任的如何分担。3.相关本案有关损害赔偿费用是否应当根据当地城镇居民的相关标准计算。4.本案精神抚慰金如何确定。5.倪历琼、刘加源主张的律师费5万是否属于本案赔偿范围。 本院认为，一、关于本案《司法鉴定意见书》。1.病历瑕疵的问题。在医疗损害责任纠纷中，病历是证明诊疗有无过错最直接、客观的证据。《司法鉴定意见书》分析了本案病历瑕疵的情况：⑴2018年10月3日2时56分以后至7时23分的监控记录中未见盐边县人民医院医护人员进入过倪历琼之子的病房，但病程记录中出现了“2018-10-03,3:00新生儿一般情况号，哭声好，已喂奶约5ml,吸吮有力，未解大小便，查体：面色红润，皮温正常，前囟张力不高，双肺呼吸音清晰，未闻及湿罗音，腹软，脐部干燥，无渗血，四肢活动自如。现新生儿随母回病房，已安静入睡；嘱家属加强喂养；嘱各班严密观察新生儿吸吮、大小便、哭声等情况”的记录。《司法鉴定意见书》分析认为，盐边县人民医院未按规范查房并据实书写病程记录，相应的病历书写违反《病历书写基本规范》的要求和规范，不能反映书写时间点和记载的病情发生的时间点，故认定院方病历可信度低。⑵据盐边县人民医院医嘱记载2018年10月2日23时28分医生下了新生儿复苏术和新生儿暖箱2h的医嘱。据盐边县人民医院护理记录记载则未见明显异常，未见需要暖箱或新生儿复苏指针。病历记载与医嘱单矛盾，病历可信度低。⑶攀枝花市妇幼保健院提供的两份门诊病历，其主诉不一致，诊断不一致，不符合病历书写基本规范，也导致患儿在该院的具体诊疗情况难以最终明确。综上，《病历书写基本规范》对于病历的书写的内容、时间都有明确的要求，如果病历书写不规范，记录不完整、不及时，就会形成“瑕疵病历”，因盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院病历存在瑕疵，导致其无法证明医疗行为无过错，无法证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，这时应当对其作出不利的判定。盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院上诉称鉴定意见认定“病历可信度低”，则不应受理司法鉴定的委托，其上诉理由与事实不符，本院不予支持。2.鉴定意见是否明显依据不足，以及鉴定人是否无资质的问题。盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院上诉称《司法鉴定意见书》明显依据不足，鉴定人缺乏新生儿科医学的医学背景，鉴定专业性无法令人信服。《司法鉴定意见书》载明，依据盐边县人民医院新生儿住院病历记载，未见医方对新生儿早期可能存在的病情和所需的诊疗措施进行告知，对考虑“新生儿肺透明膜病？”的重大病情，未见医方任何书面告知的记载，另外没有体征、临床表现和辅助检查可以支持患儿为“新生儿肺透明膜病”的基础。攀枝花市妇幼保健院第一时间书写的门诊病历和该医院《新生儿科入院证》记载诊断均为“新生儿肺炎”；患儿在攀枝花市中西医结合医院死亡，死亡诊断为新生儿肺炎、新生儿呼吸衰竭、新生儿心力衰竭，系确诊临床诊断，现无证据否定该诊断结论。综上，盐边县人民医院在诊疗过程中并未进行先天疾病的告知、检查，现盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院也未提交证据证明死亡诊断错误，盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院的上诉理由不足以推翻本案《司法鉴定意见书》关于过错和因果关系、参与度的鉴定结论。本案《司法鉴定意见书》系经法院委托，由具备资质的鉴定机构作出，鉴定依据充分，一审判决采信鉴定意见并无不当。盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院关于本案《司法鉴定意见书》不应当作为定案依据的上诉理由不能成立，本院不予支持。 二、关于争议的赔偿责任分担、赔偿项目及标准。1.《司法鉴定意见书》对本案三家医院的诊疗行为有无过错，过错与患儿死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小提出了鉴定意见。一审判决依据《司法鉴定意见书》，判决盐边县人民医院承担90%赔偿责任，攀枝花市妇幼保健院承担10%赔偿责任，没有超出该鉴定结论中的过错参与度比例，属人民法院行使自由裁量权范围，并无不当。2.根据本案查明的事实，倪历琼、刘加源经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院关于应按农村居民标准计算赔偿费用的上诉理由，与本院查明的事实不符，本院不予支持。3.《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条规定“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外；（二）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受理诉讼法院所在地的平均生活水平”，一审判决酌情确定本案精神损害赔偿数额为30000元，符合前述法律规定，应予维持。4.倪历琼、刘加源主张的律师费50000元，虽属于其为维护自身合法权益所而支出的费用，但不属于法定的人身损害赔偿的范围和项目，一审判决不予支持，符合法律规定，本院予以维持。 综上所述，倪历琼、刘加源、盐边县人民医院、攀枝花市妇幼保健院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6269.4元，由倪历琼、刘加源负担1000元，由盐边县人民医院负担3968元，由攀枝花市妇幼保健院负担1301.4元。 本判决为终审判决。 审 判 长  鲜 林 审 判 员  冯明钢 审 判 员  刘 立 二〇二一年三月二日 法官助理  许 那 书 记 员  何雅婷