河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民终1112号上诉人（原审被告）：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地：湖北省武汉市江岸区建设大道**浙商大厦**。法定代表人：YANAGIBANOBUYUKI（柳葉信之），总经理。委托诉讼代理人：王东阳，河南天物律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：关桂荣，女，1964年2月10日出生，汉族，住河南省辉县。委托诉讼代理人：卢扎根，男，1964年2月25日出生，汉族，住河南省辉县。被上诉人（原审被告）：孙磊磊，男，1984年7月13日出生，汉族，住河南省辉县。被上诉人（原审被告）：辉县市天泰汽车运输服务有限公司，住所，住所地：河南省辉县市百泉镇南关村div>法定代表人：刘新会，经理。上诉人泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称泰康保险公司）因与被上诉人关桂荣、孙磊磊、辉县市天泰汽车运输服务有限公司（以下简称天泰公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省辉县市人民法院（2020）豫0782民初3563号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月5日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。泰康保险公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判上诉人承担保险责任28835.47元（不服金额30974.82元）；2、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院委托作出的司法鉴定报告明确认定关桂荣住院期间“行右人工全膝关节表面置换手术”与本案交通事故参与度仅为1-10％，一审法院违背本案客观事实，将关桂荣住院期间治疗老年疾病的高额支出认定为保险责任，有失公平正义。1、被上诉人关桂荣住院病历资料显示其住院期间“行右人工全膝关节表面置换手术”，术前术中诊断为膝关节骨性关节炎，众所周知，××，××长年累月不及时治疗所致，与本案事故无任何实际关联性。为查明其因事故所产生的合理医疗花费，上诉人庭前申请法院对合理医疗花费进行司法鉴定，后经一审法院委托，天津明正司法鉴定所依法鉴定：“行右人工全膝关节表面置换手术”与事故参与度仅为1-10％。已经充分印证该项支出系被上诉人在住院期间治疗自身老年性疾病所产生，而非事故造成，不属于保险责任，上诉人要求扣除其因此产生的手术等费用59937.05元合理合法。2、诉前阶段，上诉人与被上诉人关桂荣因其右侧人工膝关节表面置换术所产生医疗费未达成赔付意见，后引发本案诉讼。上诉人为依法查明被上诉人该项的相关性、合理性和必要性遂进行司法鉴定，产生7000元额外不必要花费，系因被上诉人治疗自身疾病扩大上诉人支出，该项费用应由被上诉人关桂荣承担。关桂荣辩称，关桂荣因案涉交通事故导致病情加重，一审判决正确。孙磊磊辩称，同意泰康保险公司上诉意见。天泰公司辩称，同意泰康保险公司上诉意见。关桂荣向一审法院起诉请求：1、依法判令孙磊磊、天泰公司赔偿关桂荣医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费等各项损失共计75000元，泰康保险公司在保险范围内承担赔偿责任；2、本案诉讼费由孙磊磊等人承担。一审法院认定事实：2019年11月20日10时30分，关桂荣骑二轮电动车，沿辉县市绕城路由东向西行驶至常村镇常东村路口向南转弯时，与孙磊磊驾驶的豫Ｇ×××**/豫GAD**重型半挂牵引车由东向西行驶时发生相撞，造成车辆损坏，关桂荣受伤的交通事故。2019年11月29日，辉县市公安局交通警察大队作出辉公交认字[2019]第2010号道路交通事故认定书，认定关桂荣承担该事故的主要责任，孙磊磊承担该事故的次要责任。孙磊磊所驾豫豫Ｇ×××**豫豫GAD**型半挂牵引车，登记所有人为天泰公司，豫Ｇ豫Ｇ×××**牵引车在泰康保险公司处投有交强险和商业第三者责任险（不计免赔），保险期间均为2019年11月1日0时起至2020年10月31日23时59分止。其中，商业第三者责任险的保险责任限额为1000000元。事故发生后，关桂荣被120送到辉县市人民医院，自2019年11月20日12时7分至2019年11月20日16时37分在辉县市人民医院治疗。入院出院诊断为：重度颅脑损伤，蛛网膜下出血、××、头皮血肿、硬膜脑外血肿等，花费医疗费3516.23元。出院医嘱：转上级医院继续治疗。2019年11月20日17时25分，关桂荣被送至新乡医学院第一附属医院住院治疗，入院诊断：1、颅脑损伤，弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，脑室积血，左侧硬膜下血肿，头皮血肿，2、腔隙性脑梗死，3、吸入性肺炎，4、鼻窦炎。住院期间，因关桂荣膝关节肿胀疼痛明显，严重影响日常生活，经检查，MRI提示：××。2020年1月7日，新乡医学院第一附属医院对关桂荣行“右人工全膝关节表面置换术”。2020年1月23日，关桂荣出院，共计住院64天。出院诊断：1、膝关节骨性关节炎，2、颅脑损伤，3、腔隙性脑梗死（××）。出院医嘱：（1）注意休息，加强营养，加强右下肢功能锻炼；（2）切口每三日换药，术后半月拆线；（3）请于术后1、2、3、6、12月来院复诊，不适随诊。住院期间，关桂荣花费医疗费用128190.62元（出院证另记载有继续口服吲哚布哚2周，每月复查血常规，凝血功能）。长期医嘱单1月4日记载显示,留陪护2人，停止日期1月7日。2020年2月4日至2020年3月7日，关桂荣又到新乡医学院第一附属医院住院进行康复治疗，共住院32天。入院诊断：1、颅脑损伤，二便障碍，2、膝关节置换术后，右膝关节功能障碍，3、腔隙性脑梗死，4、××。出院诊断：颅内损伤，2型××，膝关节置换术后疼痛。长期医嘱单显示留陪护一人。住院共计花费医疗费用10048.88元。关桂荣住院期间，泰康保险公司为其垫付了部分医疗费用。关桂荣与泰康保险公司均认可垫付费用数额为20000元。本案审理期间，泰康保险公司提出申请，要求对关桂荣右侧膝关节置换术、关节功能障碍与交通事故的关联性，交通事故合理医疗费以及关桂荣因交通事故合理住院时间进行鉴定，一审法院委托天津明正司法鉴定中心进行鉴定。2020年10月22日，天津明正司法鉴定中心出具津明正[2020]临床鉴字633号司法鉴定意见书，认为：1、关桂荣三次住院期间累计发生费用139923.19元，其中完全合理性费用79986.14元；行“右人工全膝关节表面置换术”相关费用合计为59937.05元，与2019年11月20日交通事故外伤之间存在一定因果关系，建议参与度为1-10%。2、关桂荣2019年11月20日至2020年1月23日及2020年2月4日至2020年3月7日住院治疗时间均为合理住院时间。泰康保险公司支出鉴定费用10000元，其中医疗合理性鉴定费7000元，合理住院时间鉴定费用3000元。另查明，2019年度河南省居民服务业和其他服务业从业人员平均工资标准为45677元/年。一审法院认为，孙磊磊驾车与关桂荣发生交通事故，造成关桂荣受伤，经公安交警部门认定，孙磊磊承担事故的次要责任，关桂荣承担事故的主要责任，孙磊磊应对由此造成的关桂荣的损害承担相应的赔偿责任。辉县市公安局交警大队根据事故发生原因、经过等认定孙磊磊承担事故的次要责任，关桂荣承担事故的主要责任适当，一审法院依法予以采信。《河南省道路交通安全条例》第四十二条规定：“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，机动车一方有事故责任的，对超出机动车交通事故责任强制保险责任限额的部分，由机动车一方按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车一方在交通事故中负全部责任的，承担百分之百的赔偿责任；（二）机动车一方在交通事故中负主要责任的，承担百分之八十的赔偿责任；（三）机动车一方在交通事故中负同等责任的，承担百分之六十的赔偿责任；（四）机动车一方在交通事故中负次要责任的，承担百分之四十的赔偿责任”。据此，孙磊磊与关桂荣发生交通事故，因系机动车一方与非机动车一方发生事故，一审法院依法确定孙磊磊承担40%的赔偿责任。泰康保险公司、天泰公司等辩称其应承担不超过30%的赔偿责任的理由缺乏依据，一审法院依法不予采纳。本案双方争议的问题是，关桂荣事发前自身患有××，鉴定机构鉴定关桂荣住院期间行“右人工全膝关节表面置换术”与交通事故存在因果关系，参与度为1-10%，是否应据此按比例扣减因该手术支出的医疗费用，以及因该手术产生的相关伙食补助、营养、护理等费用。对此，一审法院认为，关桂荣××属其个人身体体质因素，并非侵权责任法等法律规定的过错，关桂荣不应因其个人身体体质因素而自负责任。而根据鉴定意见显示，关桂荣在住院期间行右人工全膝关节表面置换术，是因交通事故导致关桂荣关节肿胀疼痛加剧，严重影响日常生活所致，交通事故与手术治疗存在因果关系。故在孙磊磊等人的侵权行为与导致关桂荣的权益被侵害之间存在因果关系情形下，孙磊磊等人应对此引起的侵权后果予以赔偿。否则，如果因交通事故受害人体质不同而予以不同赔偿，则对体质较差的受害人来讲获得赔偿必然较少，无疑有违公平。据此，泰康保险公司、天泰公司辩称应扣减或考虑参与度相应扣减关桂荣行右人工全膝关节表面置换术相关医疗、营养、护理等费用的意见不能成立，一审法院依法不予采纳。关桂荣的合理损失包括：1、三次住院期间医疗检查费用141755.73元（1683.69元+1544.9元+287.64元+128190.62元+10048.88元）。2、住院伙食补助费用。因关桂荣仅在辉县市人民医院治疗4个半小时即转往新乡医学院第一附属医院，关桂荣在新乡医学院住院两次，故关桂荣的住院时间为64天+32天=96天，孙磊磊等人辩称关桂荣在辉县市人民医院住院期间不应按1天计算的理由成立，一审法院予以认可，但关桂荣在计算时实际也并未按1天计算。住院伙食补助费用为96天×50元/天=4800元，关桂荣计算合理，一审法院依法予以采纳。3、营养费。关桂荣住院96天，营养费为96天×20元/天=1920元，关桂荣计算合理，一审法院依法予以采纳。4、护理费。关桂荣在新乡医学院第一附属医院第一次住院长期医嘱单记载显示，2020年1月4日留陪护2人，1月7日停止。第二次在新乡医学院第一附属医院住院长期医嘱单显示2月4日至3月7日均为留陪护1人。故关桂荣的护理费应为2人×125元/天×4天+1人×125元/天×（96天-4天）=12500元。关桂荣按整个住院期间2人护理缺乏依据。关桂荣虽提供2020年4月29日出院后医院出具的诊断证明显示第一次住院期间陪护2人，但该证明内容与病历记载不一致，而住院病历单中并无其他住院时间陪护2人的记载，考虑关桂荣1月7日作膝关节手术的情况，一审法院认为应以病历长期医嘱单记载的陪护意见为准。据此，泰康保险公司、天泰公司对护理人数认为应以医嘱单为准的意见合理，一审法院依法予以采纳。天津明正司法鉴定中心鉴定意见认为关桂荣全部住院治疗期间均为合理时间，故关桂荣的相关损失均应考虑全部住院时间，泰康保险公司、天泰公司认为应扣减膝关节手术后的住院期间不妥，一审法院依法不予采纳。5、交通费。基于前述意见，考虑关桂荣住院期间为96天，交通费酌定为96天×20元/天=1920元。综上，关桂荣的合理损失中，医疗费限额项目项下为医疗费141755.73元+住院伙食补助费4800元+营养费1920元=148475.73元。死亡伤残限额项目项下为：护理费12500元+交通费1920元=14420元。泰康保险公司在交强险医疗费限额项下应支付关桂荣10000元，在死亡伤残限项下支付关桂荣14420元，共24420元。在商业三者险保险责任范围内支付关桂荣为138475.73元×40%=55390.29元。两项合计79810.29元。因关桂荣认可泰康保险公司已经支付其20000元，该20000元应从应赔偿款中扣除，泰康保险公司实际应支付关桂荣的赔偿数额为79810.29元-20000元=59810.29元。泰康保险公司因鉴定支出的10000元鉴定费用，系其为查明关桂荣相关医疗费用与本案事故是否有因果关系以及住院时间是否合理等花费的费用，且经鉴定，关桂荣所花费相关医疗费用与本案事故有因果关系，住院时间全部为合理住院时间，故泰康保险公司要求从关桂荣赔偿款中予以扣减的意见，缺乏依据，一审法院依法不予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，一审判决：一、泰康在线财产保险股份有限公司于判决生效后十五日内支付关桂荣59810.29元；二、驳回关桂荣的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费792元，由关桂荣负担127元，孙磊磊、辉县市天泰汽车运输服务有限公司负担665元。关桂荣因变更诉讼请求减少的案件受理费46元，予以退还。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案中，天津明正司法鉴定中心出具的津明正［2020］临床鉴字633号司法鉴定意见书显示，关桂荣三次住院期间合理性费用79986.14元，行“右人工全膝关节表面置换术”相关费用合计为59937.05元，与案涉交通事故外伤之间存在一定因果关系，建议参与度为1-10％。故一审认定关桂荣右人工全膝关节表面置换术全部费用59937.05元不当，根据上述鉴定意见，本院酌定参与度10%,则关桂荣三次住院期间医疗费应为141755.73元-59937.05元×（1-10%）=87812.38元。医疗合理性鉴定费7000元系为查清本案事实发生的必要费用，一审判令泰康保险公司承担并无不当。关桂荣合理损失为：医疗费87812.38元、住院伙食补助费4800元、营养费1920元、护理费12500元、交通费1920元，以上费用共计108952.38元。泰康保险公司应在交强险医疗费用限额项下赔偿关桂荣10000元，死亡伤残费用限额项下赔偿护理费12500元+交通费1920元=14420元，超出交强险部分，由泰康保险公司在商业三者险限额内赔偿关桂荣（108952.38元-10000元-14420元）×40%=33812.95元。扣除泰康保险公司先期支付的20000元，泰康保险公司还应赔偿关桂荣10000元+14420元+33812.95元-20000元=38232.95元。综上所述，泰康保险公司的上诉请求部分成立，予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省辉县市人民法院（2020）豫0782民初3563号民事判决；二、泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十五日内支付关桂荣38232.95元；三、驳回关桂荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费792元，由关桂荣负担368元，孙磊磊、辉县市天泰汽车运输服务有限公司负担424元，关桂荣因变更诉讼请求减少的案件受理费46元，予以退还；二审案件受理费574元，由关桂荣负担400元，泰康在线财产保险股份有限公司负担174元。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 张国飞审判员 高凤娜二〇二一年三月十五日书记员 孙成明