山东省枣庄市山亭区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0406民初134号原告：李强，男，1963年12月21日出生，汉族，住枣庄市山亭区。委托诉讼代理人：雷永军，山东富善律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地：济南市历下区经十路**，统一社会信用代码：91370100863097207W。负责人：魏成和，总经理。委托诉讼代理人：杨素敏，女，1983年4月23日出生，汉族，该公司员工，住枣庄市山亭区。委托诉讼代理人：张洋，山东明公律师事务所律师。原告李强与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿山东分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李强及其委托诉讼代理人雷永军，被告人寿山东分公司的委托诉讼代理人杨素敏、张洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李强向本院提起诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费11924.04元、住院保险金22000元；二、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年3月29日，原告李强在被告保险公司处为自己投保了保险合同号为2019370456000000555的保险合同一份，主险为国寿百万如意行两全保险，附加险为国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，并依合同约定按期缴纳了保险费，该保险合同已于2019年3月30日生效。2020年6月16日原告意外受伤，后在山亭区人民医院和山东大学第二医院住院治疗。出院后，原告去被告处理赔，被告以无法明确区分意外或者疾病导致的医疗费用及实际住院天数为由拒绝理赔。综上，为维护自己的合法权益，原告依据民事诉讼法等相关法律规定提起诉讼，请依法判决。被告人寿山东分公司辩称，在核实原告保险事故的性质、原因确属保险责任的情形下，依据保险合同约定，在保险责任范围内承担赔偿责任。根据保险合同对保险责任的约定，我公司仅对因意外伤害导致的被保险人门(急)诊和住院医疗费用，及因意外伤害导致住院，按照实际住院天数乘以基本保险金额的2‰给付意外伤害住院保险金。对于已患未治愈疾病或已有疾病的治疗不承担给付保险金的责任，对治疗椎间盘突出症的治疗不承担给付保险金的责任。对挂床等不符合住院定义的住院天数，不承担定额给付医疗保险金的责任。对超过国家基本医疗保险用药所产生的费用不承担赔偿责任，对于住院责任赔付比例为95%（扣除自付费用后）。一、对原告既往患有2型糖尿病病史多年、腰椎间盘突出、糖尿病周围神经病变等已患未治愈疾病，针对上述疾病诊疗所产生的费用，我公司不承担赔偿责任。根据原告2020年6月16日、2020年8月3日两次入院的入院记录、出院记录及诊断证明的记载，原告既往患有2型糖尿病病史多年、腰椎间盘突出、糖尿病周围神经病变等已患未治愈疾病。并平素口服降糖药及注射胰岛素治疗。根据《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》第四条对保险责任的约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害诊疗所发生并实际支出的门(急)诊和住院医疗费用才属于保险责任。《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》第五条责任免除第十三款的约定，已患未治愈疾病的治疗属于免责情形。二、原告在2020年6月16日入院枣庄市山亭区人民医院住院治疗过程中，存在“挂床”的情形，自2020年6月23日至2020年8月2日均未在医院住院治疗。应当扣除不合理的住院天数，按照实际住院天数7天计算住院定额给付医疗保险金。根据原告2020年6月16日住院病案体温记录单显示，自2020年6月23日均记录不在。结合长期医嘱，自2020年6月27日之后无任何医嘱记录。前期除了必要的检查之外，多数是控制血糖，并未针对摔伤进行治疗。说明原告持续住院治疗明显超过必要限度。根据《国寿附加报完如意行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第十二条释义中住院定义的解释，住院为被保人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，特别明确不包括挂床住院、身体检查和健康护理等非治疗性行为。三、原告2020年8月3日入住山东大学第二医院治疗与原告所称的意外无关联性，不属于保险责任范围。根据出院记录中诊疗经过记载，在入院完善相关辅助检查后，给予对症止痛、降糖等治疗，并对糖尿病足和周围神经病变进行了着重讲明。四、即使认定该次住院与意外事故有关，也应该扣除医保报销的3022.11元医疗费。根据《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任第二款住院医疗费用的约定，应当扣除当地基本医疗保险、公费医疗等已经补偿或给付的部分给付住院医疗保险金。根据原告住院收费票据显示，结算费用7352.47元中，病人负担了4330.36元，医保负担了3022.11元应当予以扣除。经审理本院认定如下事实：2019年3月29日，原告李强与被告人寿山东分公司签订保险合同，合同（组）号码：2019370456000000555，投保单号：1191370003458238，主险为国寿百万如意行两全保险，附加险为国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，保险金额分别为20万元，保险期间为20年，合同生效日期为2019年3月30日。2020年6月16日，原告李强因头颅外伤、双下肢外伤在山亭区人民医院急诊科住院治疗；2020年8月3日，原告李强因髋部挫伤在山东大学第二医院创伤骨科住院治疗，后向被告申请理赔。被告于2020年10月23日向原告出具不予受理通知书，载明“因本合同仅承担因意外导致的医疗费用及因意外导致的实际住院天数给付的意外伤害住院保证金。客户投保前已患有2型糖尿病且未治愈，本次治疗中无法明确区分意外或疾病导致的医疗费用及实际住院天数”，拒绝受理理赔申请。以上事实，有当事人提交的保险合同、电子投保单等证据在卷为凭，予以佐证。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，原告李强与被告人寿山东分公司在平等自愿、协商一致的基础上签订的保险合同，双方的意思表示真实，合同内容合法有效，双方当事人应严格履行合同义务。本案中，确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的范围，而认定本案因果关系的关键在于确认本案的损因是意外伤害还是既往患有2型糖尿病等未治愈的疾病。被保险人李强意外受伤而后住院治疗，在治疗期间因治疗2型糖尿病等疾病而产生相应的治疗费用，但本案之保险损因不能排除意外伤害。本案中意外伤害是导致被保险人李强产生医疗费用的原因，继而引发既往患有的2型糖尿病等未治愈的疾病所产生的医疗费用，意外伤害、既往已患未治愈疾病和本次保险事故发生之间具有先后的因果联系，意外伤害是本次保险事故的诱发因素。如果仅仅因为被保险人李强投保前已患有2型糖尿病且未治愈本次治疗中无法明确区分意外或疾病导致的医疗费用及实际住院天数为由拒绝受理理赔申请，有违公平合理原则。但本案中被保险人的医疗费用并非完全因意外伤害所产生，如果保险人承担全部的保险责任，亦有失公平。故从公平合理原则出发，鉴于意外伤害、既往患有未治愈的疾病与本次保险事故之间的有机联系，意外伤害构成了本次保险事故的主要诱因，保险人应承担意外伤害住院保险金50%的赔付责任，另国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险合同第五条保险责任约定“被保险人遭受意外伤害……按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金”，即被告人寿山东分公司应给付原告李强意外伤害住院保险金200000*2‰*55*50%=11000元。电子投保单备注栏载明“住院责任：免赔额0元，赔付比例95%”，故被告人寿山东分公司应给付原告李强医疗费11924.04*95%=11327.84元。综上所述，原告李强的诉讼请求，大部分有事实和法律依据，本院予以支持；被告人寿山东分公司的抗辩理由，部分有事实和法律依据，本院予以采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第一百一十四条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后十日内向原告李强支付意外伤害住院保险金11000元，医疗费11327.84元，共计22327.84元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费648元，减半收取324元，由被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担179元，原告李强负担145元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判员  丛晓新二〇二一年三月二十二日书记员  潘姿宇