江苏省苏州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏05民终10541号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司苏州市相城支公司，住所地：苏州市相城经济开发区嘉元路2号109、110、211、212、213、215室。 负责人：李德武，总经理。 委托诉讼代理人：柯颉辰，上海小城（苏州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：苏州市相城区太平百翔箱包配件厂，住所地江苏省苏州市相城区太平镇黎明村。 经营者：黄敬铭，男，1979年4月22日生，汉族，住福建省闽清县。 委托诉讼代理人：黄俊杰，江苏衡鼎（苏州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：卢媛，江苏衡鼎（苏州）律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司苏州市相城支公司（以下简称太平财险相城支公司）因与被上诉人苏州市相城区太平百翔箱包配件厂（以下简称百翔箱包配件厂）人身保险合同纠纷一案，不服苏州市相城区人民法院（2020）苏0507民初4047号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平财险相城支公司上诉请求：1.撤销一审判决并依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实与理由：第一，案涉保险合同条款第四条所列7项，与工伤保险条例14条高度相似，仅是对工伤保险条例14条保险责任范围中涉及事故的保险责任范围进行了限缩，从（一）、（二）、（七）款项可以看出，案涉保单的保险责任主要是针对生产安全事故责任的情形。第二，本案中，被上诉人员工吴训标在被人社局认定工伤时所适用的条款是《工伤保险条款》第十四条(二)款规定的情形即“工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的”，该条款与本保单最接近的保险条款为第四条（二）即“工作时间和工作场所内，从事与履行其工作职责有关的预备性或者收尾性工作受到生产安全事故伤害”，由此可知保单的保险责任范围小且定语为“生产安全事故”，故本案如果属于安全生产事故保险责任范围，必须要求本事故属于安全生产事故。第三，一审法院认定被上诉人属于保险责任的第四条（三）即“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害”，该条款与《工伤保险条例》第十四条（三）相同，但工伤认定依据为第十四条（二），故一审法院应以工伤确定保险责任为依据而不是重新确定被上诉人员工吴训标所涉情形属于意外。综上，在保险责任范围与工伤保险条例高度相似的情况下，社保部门已经认定了保险责任属于事故而非意外的情况下，一审法院不以社保部门界定的保险责任为依据，而重新确认了被上诉人员工吴训标所涉情形属于意外是错误的。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。 百翔箱包配件厂二审辩称，上诉人的主张是对案涉保险合同作出的限制解释，该解释是在免除保险公司单方的责任，不能因为保单名称为安全生产责任，就简单解释为该份保单的理赔范围仅限于发生了安全生产事故的情况进行理赔，而应该结合保险合同中的具体的保险责任条款来明确保险公司理赔范围。本案中，被上诉人员工吴训标在工作期间、工作场所因交通事故而受意外伤害，已被相关的部门认定为工伤，符合保险合同保险条款第四条第三款的理赔情形，且被上诉人也已经对吴训标进行了赔偿，赔偿金额也超过了128000元的最高限额。因此，根据双方签订的保险合同，上诉人理应按照合同约定的义务履行理赔责任。综上，请求驳回上诉，维持原判。 百翔箱包配件厂向一审法院起诉请求：1.判令太保财险相城支公司向百翔箱包配件厂支付理赔款128000元；2.本案的诉讼费用由太保财险相城支公司承担。 一审法院经审理查明，2018年6月7日，太保财险苏州分公司签发保单号为ASUZG1056518Q000014C《安全生产责任保险保险单》一份，保险单明细表载明，被保险人为百翔箱包配件厂，被保险人数为23人，赔偿限额为每人每次128000元，累计赔偿2944000元，保险期间为2018年6月8日零时至2019年6月7日二十四时，附加险为附加第三者责任（含法律费用）每人每次赔偿50万元。后附安全生产责任险人员清单包括吴训标等23人。太保安全生产责任保险（江苏地区）条款约定，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内从事保单载明的被保险人的业务时，因下列情形导致人身伤害，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到生产安全事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与履行其工作职责有关的预备性或者收尾性工作受到生产安全事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（五）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（七）根据法律、行政法规规定应当认定为生产安全事故的其他情形。保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本合同的约定也负责赔偿。本合同的赔偿限额包括每人死亡/伤残赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额，也可约定其他特定计算方式的赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。发生本保险责任范围内的事故造成被保险人的工作人员人身伤害，对被保险人依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照下列方式计算赔偿：被保险人的工作人员遭受人身伤害且经国家有关伤残鉴定部门按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）评定为伤残的，保险人对每人的赔偿金额以每人死亡/伤残赔偿限额为基础，乘以双方约定的各残疾程度对应的伤残赔付比例，得出对该人员的赔偿金额。附录中《伤残等级赔偿比例表》一级伤残对应的赔偿比例为100%。 2019年5月9日，苏州市相城区人力资源和社会保障局出具苏（相）工伤认字[2019]第00525号《认定工伤决定书》，载明2018年9月22日，吴训标在工作场所发生的车辆伤害事故中受伤，经苏州大学附属第二医院于2018年9月22日诊断为颈椎骨折；脊髓损伤伴截瘫；肺部感染；呼吸衰竭（王秀娟于2019年3月19日申请工伤认定）。上述情形经调查核实，依据《工伤保险条例》第十四条第（二）项规定的情形，作出如下决定：认定吴训标所受伤害属于工伤。 2020年5月15日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具（2020）工（相）第00207号《苏州市劳动能力鉴定结论通知》，认定依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，市劳动能力鉴定委员会核准，吴训标的上述工伤所受伤残等级为壹级，护理等级符合完全护理依赖。 2020年4月24日，百翔箱包配件厂为甲方，吴训标为乙方签订《工伤赔偿协议》，载明，乙方于2018年9月22日因工作时间不慎发生伤害事故，经苏州市相城区人力资源和社会保障局认定属于工伤。现甲、乙双方经自愿友好协商，达成如下协议，以资共同遵守：一、甲、乙双方劳动关系于本合同签订之日起解除。二、甲、乙双方一致确认工伤赔偿总金额为人民币73万元（该费用包括但不限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、二次手术和治疗费、康复治疗费、医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、停工留薪期工资福利待遇、辅助器具费、交通食宿费、伤残津贴、劳动关系存续期间工资、社会保险等以及其它全部因此次伤害事故和劳动关系的履行和解除而依法应支付的费用）。（1）甲方于协议签订之日向乙方先行支付赔偿款人民币52万元。（2）剩余21万元分14个月（期）支付，在乙方向甲方出具其工伤能力等级鉴定报告当月开始，每月月底前由甲方向乙方支付赔偿款1.5万元，连续支付，直至付清全部赔偿款为止。（3）若乙方吴训标在签订本协议后未收到工伤能力等级鉴定报告期间死亡，剩余21万分14个月（期）支付，在其近亲属向甲方出具死亡证明当月开始，每月月底前由甲方向乙方支付赔偿款1.5万元，连续支付，直至付清全部赔偿款为止。此后双方再无纠葛，乙方不得提出任何其他赔偿要求。四、若甲方未能按照上述协议内容履行付款义务的，乙方有权要求甲方一次性支付剩余的全部赔偿款，同时甲方需另外支付给乙方违约赔偿金30万元。协议还就其他内容进行了约定，下方落款处由黄敬铭，吴训标的父母亲吴为峰、王秀娟分别签字确认。 2020年4月24日，黄敬铭向吴训标转账52万元。2020年5月28日、2020年6月29日、2020年7月28日、2020年8月28日，黄敬铭分别向吴训标转账1.5万元，一共已向吴训标支付赔偿款58万元。 另查，2019年8月21日，吴训标向一审法院提起（2019）苏0507民初6287号民事诉讼，一审法院在该案中查明，2018年9月22日7时25分许，黄敬铭驾驶苏Ｅ×××××小型客车沿苏州市相城区太平街道黎明村百翔箱包配件厂道路行驶时操作不当，撞上停在路边开着门的苏Ｅ×××××小型轿车，后苏Ｅ×××××小型客车车辆失控，撞上厂房围墙及在车间内工作的工人吴训标及张利会，致两车不同程度损坏，吴训标及张利会受伤。该事故经交警部门认定黄敬铭负主要责任，黄霞负次要责任，吴训标及张利会无责任。2019年10月31日，一审法院作出判决。该判决已发生法律效力。 以上事实，由百翔箱包配件厂提供的《安全生产责任保险保险单》《认定工伤决定书》《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》《工伤赔偿协议》、转账凭证，一审法院调取的（2019）苏0507民初6287号民事判决书及庭审笔录等予以证实。 一审法院认为，本案争议的焦点为百翔箱包配件厂员工吴训标所受伤害是否属于安全生产责任保险的赔偿范围。本案中，百翔箱包配件厂为吴训标等员工投保的是安全生产责任保险，而安全生产责任保险属于责任保险。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，故责任保险中，当被保险人对第三者因保险事故造成的人身伤亡和财产损失给予了赔偿的，保险人均应在保险责任限额内予以赔偿。根据太保财险苏州分公司安全生产责任保险条款第四条规定，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致的伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的伤残或死亡赔偿金，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到生产安全事故伤害；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与履行其工作职责有关的预备性或者收尾性工作受到安全事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害……。本案中，百翔箱包配件厂的员工吴训标在工作期间和工作场所内，因发生的交通事故而意外受伤，该伤害已被工伤部门认定为工伤，故应认为符合上述保险条款中第四条规定的“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害”的情形，应当属于安全生产责任保险的范畴，并且作为被保险人的百翔箱包配件厂对吴训标的工伤进行了赔偿，故太平财险相城支公司应当在保险责任限额内对百翔箱包配件厂进行赔偿。对太平财险相城支公司主张本起事故不属于暴力等意外伤害，本案事故系第三方侵权的“交通事故”，属于侵权而非故意行为，不符合保险责任的抗辩等，一审法院不予采纳。 吴训标的工伤已经鉴定为伤残等级壹级，护理等级符合完全护理依赖，故按照伤残等级赔偿比例，应当按照每人每次128000元的标准100%赔偿。现百翔箱包配件厂已经按照其与吴训标的《工伤赔偿协议》履行了部分赔偿款，已履行部分也超过128000元，故太保财险相城支公司应当向百翔箱包配件厂支付理赔款128000元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十四条、第十七条、第三十一条之规定，判决：太平财险相城支公司应于判决生效之日起十日内支付百翔箱包配件厂保险理赔款128000元。案件受理费减半收取1430元，由太平财险相城支公司负担。 二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，故责任保险中，当被保险人对第三者因保险事故造成的人身伤亡和财产损失给予了赔偿的，保险人均应在保险责任限额内予以赔偿。被保险人百翔箱包配件厂与保险人太平财险相城支公司之间的保险合同关系，依法成立并生效，对双方具有法律约束力。上诉人以社保部门已经认定了保险责任属于事故而非意外的情况下，一审法院不以社保部门界定的保险责任为依据重新确认了被上诉人员工吴训标所涉情形属于意外，据此要求依法改判。对此，本院认为，保险条款未约定保险理赔需以工伤认定为依据，一审法院根据吴训标遭受人身伤害的事实并结合工伤认定，认为本案符合保险条例第四条（三）的情形，并应由上诉人在保险责任限额内予以赔偿，处理并无不当。 综上所述，太平财险相城支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2860元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司苏州市相城支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  庄敬重 审判员  赵丽丹 审判员  水天庆 二〇二〇年十二月二日 书记员  江馨仪 附录法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。