河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫03民终498号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至717、3-801至3-817。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：周瑜娟，北京市观韬（济南）律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：崔媛，北京市观韬（济南）律师事务所律师，特别授权。被上诉人（原审原告）：廉灿伟，男，汉族，1968年8月8日出生，住河南省伊川县。委托诉讼代理人：王亚楠，女，汉族，1993年6月3日出生，住河南省伊川县，系伊川县东风磨料磨具有限公司推荐，一般代理。原审第三人：伊川县东风磨料磨具有限公司，住所地河南省洛阳市伊川县平等乡古城村。法定代表人：石小磊，该公司总经理。委托诉讼代理人：王文斐，河南厚思律师事务所律师，特别授权。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人廉灿伟、第三人伊川县东风磨料磨具有限公司保险合同纠纷一案，不服河南省伊川县人民法院（2020）豫0329民初2797号民事判决，向本院提出上诉。本院立案后，依法适用独任制对本案进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿保险股份有限公司山东分公司上诉请求：1.撤销一审判决,驳回廉灿伟的起诉或者依法改判；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决超出廉灿伟的诉讼请求。原告廉灿伟向一审法院伊川县人民法院提出诉讼请求为:“1、判令被告农银人寿山东分公司按照保险合同约定赔偿原告因身体受到伤害而产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费等共计8012.03元;2、本案诉讼费用由被告承担。”伊川县人民法院(2020)豫0329民初2797号民事判决本院认为部分：“第三个焦点问题。根据被告向投保人出具的《体人身保险保险单》记载的内容,被告应向原告赔偿意外伤害医疗保险3526.68元(2892.03元+738.6元-103.95元）；意外伤害住院津贴5280元(33天*160元），两项合计8806.68元,原告主张8012.03元，本院照准。”但是意外伤害住院津贴5280元(33天*160元/天)并非原告廉灿伟的诉讼请求,廉灿伟在庭审中也未从增加或者变更诉讼请求,一审判决超出原告诉讼请求,违反不告不理原则。二、投保人与廉灿伟不具有保险利益,廉灿伟对保险事故发生后的追认无效,涉案保险合同无效。1、廉灿伟与投保人不存在劳动关系,投保人投保时未经廉灿伟同意。我国保险法严格限定了人身保险的保险利益范围,就是为了将被保险人的人身伤亡降到最低风险。本案所涉保险合同因保险合同订立时投保人对被保险人不具有保险利益而无效。2、保险事故发生后,被保险人对投保时同意行为的追认应当为无效行为。如果认可保险事故发生后,被保险人对保险合同订立时的同意行为的追认,相当于在被保险人得知有利可图时,趋于利益不得不追认保险合同订立时的同意行为,这就是利用保险进行牟利的行为,此种情况下保险人的赔付率即接近了100%,严重背离保险法的法理。因此,保险事故发生后的被保险人对投保时的同意行为的追认应当为无效行为。三、本案投保人已被公安立案侦查,本案可能涉嫌保险诈骗,廉灿伟的起诉应予驳回，《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定:“人民法院作为经济纠纷受理的案件,经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的,应当裁定驳回起诉,将有关材料移送公安机关或检察机关。”本案因投保人涉嫌犯罪,而本案极有可能是其众多犯罪事实中的一个,根据以上法律规定,廉灿伟的起诉应予驳回,本案有关资料应当移送公安机关。综上所述,请求撤销原判决,驳回廉灿伟的起诉或者依法改判。廉灿伟辩称，一、保险合同赔付原则:根据保险合同险种7802(农银附加团体意外伤害医疗保险)的赔付比例,为:(门诊费用+住院费用一自费部分一免赔部分)*100%,则本案的赔付比例为(847.12+2892.03-103.95-0)*100%=3635.2元。根据保险合同险种7814(农银附加团体意外伤害住院津贴)的赔付比例,为:160元/天,则本案的赔付比例为:160*33=5280元。二、保险合同的效力。团体人身意外保险是我们员工入职公司后的必买保险同意投保。根据保险合同法规定,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。且团体保险的保险利益为被保险人所享有。伊川县东风磨料磨具有限公司通过山东产联股份商贸有限公司投保的是团体人身保险,并交纳了相关保费,农银人寿山东分公司认可并接收了该投保金额。根据合同法规定当事人双方订立合同时遵循了自愿平等、诚实信用等原则,且不违反法律、行政法规等强制性规定。综上所述,该保险合同依法成立并有效。三、本案属于保险利益经济纠纷。本案保险合同成立时间为2018年6月1日零时,效力期间为2018年6月1日零时-2018年6月30日二十四时，廉灿伟受伤时间为2018年7月21日,2018年9月14日伊川县东风磨料磨具有限公司将理赔申请书及相关材料进行了报送,且廉灿伟在受伤后积极向农银保险公司主张权益请求农银保险公司履行金钱给付义务。山东产联公司涉及刑事案件被立案侦查的时间是2020年4月26日。在此之前保险合同已经成立并生效,且产联涉及刑事犯罪与本案没有关联性。伊川县东风磨料磨具有限公司辩称：第一、廉灿伟为伊川模具磨料公司的员工。山东产联公司为其投保且廉灿伟在受伤后积极向上诉人农银保险公司主张权益。所以本案所涉保险合同对农银保险公司具有法律约束力，保险合同合法有效。被上诉人廉灿伟应当享有保险利益。第二，被上诉人廉灿伟在工作中受伤，受伤的时间在保险期间内符合保险赔偿条件，农银保险公司应当承担民事赔偿责任。第三，上诉人农银保险公司没有提供证据证明。山东产联企业管理咨询有限公司涉嫌犯罪的事实与本案具有关联性，不能排除本案涉案保险合同合法成立。根据中华人民共和国保险法第31条第二款规定，除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。在本案中廉灿伟和东风模具磨料有限公司均表示同意山东产联企业管理有限公司为其订立保险合同，视为投保人对被保险人具有保险利益。因此上诉人的上诉理由不能成立。请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。维持一审判决。廉灿伟向一审法院起诉请求：1、判令被告农银人寿山东分公司按照保险合同约定赔偿原告因身体受到伤害而产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费等共计8012.03元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告廉灿伟是第三人伊川东风公司的员工。伊川东风公司以山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司作为投保人在被告农银人寿山东分公司为原告廉灿伟等人购买了团体人身保险。保单生效时间为2018年7月1日，终止时间2018年7月31日。保险险种为农银团体意外伤害保险，保险金额为80万；农银附加团体意外伤害医疗保险，保险金额为20万元；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保额金为160元/天。2018年7月20日，原告廉灿伟在伊川东风公司破碎车间工作时不慎跌倒到料坑里，造成右胳膊受伤。2018年7月21日，原告廉灿伟被送至伊川县人民医院住院治疗，诊断为右侧尺骨鹰嘴骨折。2018年8月23日出院，住院时间为33天，支付门诊费738.6元，住院费2892.03元，其中自费部分103.95元。后原告向被告理赔，被告不予赔付，原告诉讼来院。另查明，山东产联企业管理咨询股份有限公司曾用名山东产联商贸股份有限公司。一审法院认为，本案的争议焦点问题是：一、山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌犯罪是否应驳回原告的起诉；二、涉案保险合同是否有效；三、本次保险事故应赔偿金额是多少。关于第一个焦点问题，被告农银人寿山东分公司主张山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌犯罪，应驳回原告的起诉，但被告没有提供证据证明山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌犯罪的事实与本案具有关联性。且伊川东风公司以山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司作为投保人在被告农银人寿山东分公司为原告廉灿伟等人购买了团体人身保险，被告农银人寿山东分公司也认可收到了该投保金额，故对被告农银人寿山东分公司该项主张该院不予支持。关于第二个焦点问题。被告主张订立保险合同时，投保人对被保险人不具有保险利益，该保险合同无效。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定：除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。在本案中，原告和第三人均表示同意山东产联企业管理咨询股份有限公司为其订立保险合同，视为投保人对被保险人具有保险利益。合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律和行政法规强制性规定，合同依法成立并生效，故对被告的该项主张该院不予支持。关于第三个焦点问题。根据被告向投保人出具的《团体人身保险保险单》记载的内容，被告应向原告赔偿意外伤害医疗保险3526.68元（2892.03元＋738.6元－103.95元）；意外伤害住院津贴5280元（33天×160元/天），两项合计8806.68元。原告主张8012.03元，该院照准。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条和《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内支付原告廉灿伟保险金8012.03元；二、驳回原告廉灿伟的其他诉讼请求。案件受理费25元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院查明的案件事实与一审查明事实基本一致，对一审认定事实予以确认。另查明，至本案二审判决前，双方当事人就山东产联企业管理咨询股份有限公司非法经营案均未提供侦查及其后处理相关结果的对应证据；农银人寿保险股份有限公司山东分公司未能提供上述山东产联企业管理咨询股份有限公司刑事案件与本案保险合同纠纷案件的处理具有直接关联、本案涉嫌刑事案件的有效证据。本院认为，关于一审法院判决是否超出廉灿伟诉讼请求的问题。根据为廉灿伟购买的《团体人身保险单》记载的内容，廉灿伟可得到的赔偿为意外伤害医疗保险3526.68元（2892.03元＋738.6元－103.95元）；意外伤害住院津贴5280元（33天×160元/天），两项合计8806.68元。一审法院以廉灿伟主张的8012.03元予以判决，并未超出廉灿伟的诉讼请求，关于农银人寿保险股份有限公司山东分公司提出一审判决超出诉讼请求的上诉主张本院不予支持。关于保险合同是否无效的问题。山东产联企业管理咨询股份有限公司与农银人寿保险股份有限公司山东分公司签订的《团体人身保险单》系双方真实意思表示，亦不违反法律和行政法规的强制性规定，具有法律效力，合同中并未约定被保险人与投保人之间必须存在劳动合同关系或劳务派遣法律关系，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，廉灿伟同意山东产联企业管理咨询股份有限公司为其投保，农银人寿山东分公司也认可收到了该投保金额，廉灿伟作为本案保险合同被保险人并无不当，对农银人寿保险股份有限公司山东分公司主张廉灿伟无保险利益的上诉请求，不予支持。关于投保人已被公安立案侦查,廉灿伟的起诉是否应予驳回的问题。农银人寿保险股份有限公司山东分公司提交的证据显示山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌非法经营罪，与本案没有直接关联性，不能证明农银人寿保险股份有限公司山东分公司主张的该案件涉嫌经济犯罪，廉灿伟并非保险合同的订立方，本案系保险理赔纠纷，山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌非法经营罪被立案调查并不必然影响本案保险合同纠纷的审理，其以山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌刑事案件为由要求驳回起诉，依据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判员  杨元卿二〇二一年三月十八日法官助理贾睿鸽书记员尚晗丹