天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终1761号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司，住所地天津市河东区六纬路99号津东大厦10层A区、B区1001、1002、1003室。主要负责人：危玮，总经理。委托诉讼代理人：耿振振，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈晓飞，北京炜衡（天津）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：天津勤晟金属制品有限公司，住所地天津市静海区双塘镇杨家园村永联道99号。法定代表人：梁玉杰，经理。委托诉讼代理人：王世洪，天津朋展律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司因与被上诉人天津勤晟金属制品有限公司责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2020）津0118民初435号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，并改判伤残保险金及误工费减少30840.5元、医疗费减少795.8元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：案涉保险条款已对责任限额与赔偿限额作出明确区分，且上诉人已履行告知说明义务，一审法院将保险条款中的责任限额错误理解为赔偿限额，系事实认定错误；非医保用药不属于保险赔付范围。天津勤晟金属制品有限公司辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求驳回上诉、维持原判。天津勤晟金属制品有限公司向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金119959.4元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年6月2日，原告天津勤晟金属制品有限公司作为被保险人，与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司签订保险单号为：ＰＺＦＧ20171201060200××××的《雇主责任险保险单》一份，保险期限自2017年6月3日0时起至2018年6月2日24时止。总保险费为367500元，承保原告聘用员工人数为245人。合同所附人员清单第30位为汤永军，身份证号为：510723196802××××。合同约定每人伤残、死亡赔偿限额600000元，每人医疗费用赔偿限额100000元。双方在保险合同中特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。3、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》，对于被保险人雇员无法认定工伤情形的，应依法进行诉讼，保险人按照人民法院最终裁定判决结果进行赔偿；非伤残、非死亡案件被保险人可以不申请工伤认定，以被保险人出具的符合事故实际情况的事故证明为保险索赔依据。7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014。9、被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限，但无论最终结果是何种方式，保单条款中责任免除规定各项保险人均不给予赔付。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。（4）保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助费，保险人按照被保险受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，每人每次事故最长赔付180天，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助费。该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付。（5）保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，每人每次事故最长赔付180天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付。（6）保险人同意赔偿法律费用，每位雇员最高赔偿限额为人民币3000元，法律费用包括：鉴定费、尸检费用、诉讼费及法律咨询服务费用。12、以下情形保险公司负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。合同中还对原、被告双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，原告依约交纳了保费。2017年7月31日，原告单位雇员汤永军在工作中致伤，于天津市静海区医院进行门诊治疗，其伤情诊断为腰部、骶尾外伤，骶3椎体骨折，原告为其垫付医药费3625.46元。2017年11月22日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定，汤永军在工作中致伤属于工伤情形。同日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，汤永军的停工留薪期为4个月。2018年1月4日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出津静鉴字（2018）198号劳动能力鉴定结论书，原告雇员汤永军骶3椎体骨折。依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014，定为伤残十级。2018年5月29日，汤永军因工伤待遇事宜向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请。2018年6月30日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字［2018］第0541号仲裁裁决书，裁决本案原告一次性支付汤永军一次性伤残补助金55905.5元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资31946元，共计115886.5元。后原告将赔偿款115886.5元给付汤永军，汤永军为原告出具收条。一审法院认为，原、被告之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，一审法院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，原告依约交纳了保险费用，其雇员汤永军在保险期间内发生保险事故，被告应当承担保险责任。因被告雇主责任保险条款中没有对伤残赔偿的赔偿项目具体约定，且特别约定中已明确：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额。就本案而言，其赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿。关于伤残保险金赔偿的问题，因“特别约定”第10条中明确约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。”故本案应以该特别约定条款作为赔偿依据。根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金，故原告雇员汤永军残疾相关的赔偿项目应为仲裁裁决书项目中已确定的一次性伤残补助金55905.5元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元三项之和，即被告应赔付原告伤残赔偿数额为83940.5元。关于“最高以保单赔偿限额为限”的理解，因被告出具的雇主责任险保险单第6条明细表中已明确每人伤亡责任限额为600000元，故被告保险公司抗辩所称的赔偿限额，无合同和法律依据，一审法院不予支持。因仲裁裁决书中确定的赔偿项目包括停工留薪期工资（4个月），而对于误工补助赔偿，“特别约定”中有约定，即每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付，故原告要求被告按照仲裁裁决书中确定的停工留薪期工资数额赔偿误工补助，一审法院不予支持，对于误工补助，应当依照保险合同的约定进行赔偿，即（120天-5天）×60元/天，为6900元。关于原告主张的医药费，其提交的医药费票据证据，从出票时间、药品项目名称等方面均与汤永军的伤情相吻合，上述证据能够证实确系汤永军治疗产生的必要合理费用，被告虽主张扣除非医保用药，但未提交证据予以佐证，故对其该答辩意见，一审法院不予采纳。对于原告主张的医药费数额，根据雇主保险合同特别条款的约定，门诊治疗费用最高限额为3000元。根据合同约定的计算方式医疗费用已经超出合同约定的门诊最高限额，故对超出的部分一审法院不予支持，本案中对于医疗费用一审法院支持3000元。综上所述，原告请求被告支付保险理赔金119959.4元的诉讼请求，一审法院支持其中的93840.5元，对超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“一、被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内赔偿原告天津勤晟金属制品有限公司保险金93840.5元；二、驳回原告天津勤晟金属制品有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元，由原告天津勤晟金属制品有限公司负担294元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司负担1056元。”二审中，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明事实一致，本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，案涉雇主责任保险合同关系成立并合法有效。现被保险人的雇员发生伤残事故，且其已对伤者进行了赔偿，故上诉人应当按照保险合同约定和法律规定对被上诉人承担相应的保险赔偿责任。二审中，上诉人主张伤残赔偿金应按照赔偿限额乘以相应赔偿比例计算。然案涉保险单特别约定部分虽然约定了上诉人根据不同伤残等级对应的相应比例对被保险人进行赔付，但同时亦载明，被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。上述保险单特别约定系上诉人提供的格式合同。根据法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故一审法院判决上诉人赔偿被上诉人相应的伤残赔偿金等费用，处理并无不当，本院予以维持。此外，上诉人主张其仅应赔偿医保范围内的医疗费用，然案涉医疗费用系医疗机构基于对伤者伤情进行专业判断而对伤者实施治疗所产生的实际支出，且上诉人亦未充分举证证明其已就相应保险条款依法履行明确说明义务，故上诉人该项上诉理由依据不足，本院亦不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费591元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟均勇审判员  苏美玉审判员  王伟杰二〇二一年三月八日书记员  王铎臻