河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫03民终295号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所河南省洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭1号。负责人：程好喆，该公司总经理。委托诉讼代理人：岳峰涛，系该公司员工，特别授权。委托诉讼代理人：李煜，系该公司员工，特别授权。被上诉人（原审原告）：金思瑶，女，2016年10月26日出生，住河南省伊川县。法定代理人：董孟孟，系金思瑶母亲。委托诉讼代理人：焦江波，河南尊泽律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：焦晶晶，河南尊泽律师事务所律师，特别授权。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋人寿）因与被上诉人金思瑶人身保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初5938号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法适用独任制程序对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司上诉请求：一、依法撤销一审判决,依法改判或发回重审。二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一审判决认定事实不清,适用法律有误。本案中由于被保险人金思瑶所患××,没有合并脑膜炎、××。××的条件。保险合同条款第7.1.71条明确约定:××必须符合下列全部条件:(1)经专科医生诊断为××;(2)伴有所列危重并发症之一:脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎;(3)接受了住院治疗”。上述保险条款、免责条款等保险合同相关内容在投保人投保时上诉人已告知了投保人,已履行了如实告知义务,保险条款是投保人在投保时表示对该条款已充分了解的情况下签订的,投保单上投保人的亲笔签名以及投保人按照合同约定缴纳保费,可以充分证明这些事实。且该条款是保险责任条款,不是免责条款,其形式符合法律规定,该保险条款是合法有效的。根据保险合同的约定上诉人不应支付保险金。而一审法院却错误的认为该条款是免责条款,是无效的。请二审法院查明事实,依法判决。金思瑶辩称，一审判决查明认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。1、上诉人在《上诉状》中已明确认可金思瑶所患××”，××，即金思瑶只要被诊断为××”，上诉人就应当向被上诉人赔付保险金，根本无需合并脑膜炎、××。《人身保险合同》第7.1.71条所指的“脑膜炎、××”，即脑膜炎、××”的一种表现。根据第7.1.71条的规定：（1）××=××+脑膜炎+住院治疗，或者（2）××=××+脑炎+住院治疗”，或者（3）××=××+脑脊髓炎+住院治疗，或者（4）××=××+肺水肿+住院治疗”。或者（5）××=××+心肌炎+住院治疗”。而金思瑶的诊断结果为3种额外独立的××，即：××+××+心肌损伤”，显然，被上诉人已经被确诊为××”，××的条件，而且被上诉人的诊断结果严重性是××，××，上诉人应当予以理赔。2、即便上诉人对保险条款做了限制性理解和解释，其也应当承担保险责任。《人身保险合同》属于上诉人提供的格式条款，上诉人认为××”必须要合并“脑膜炎、脑炎”才能符合保险公司设定的理赔条件，否则保险公司就可以免除责任，这显然已经超出了常人能够理解的理赔范围，缩小了保险人承担保险责任的范围，减轻了保险公司的责任，应当被认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。3、对于上述免责条款，上诉人在《人身保险合同》中并未采用加粗、加黑等足以引起被上诉人注意的文字、字体、符号等明显标志提示被上诉人，被上诉人根本不可能知晓所谓的保险公司设定的免责条件。且一审中上诉人也并未举证证明双方建立保险合同关系时，其对免责条款的概念、内容及其法律后果对被上诉人进行了专门解释、明确告知，依法应当作出对上诉人不利的解释。综上，请求二审法院依法驳回太平洋公司的上诉，维持原判。金思瑶向一审法院起诉请求：1．判令被告向原告赔付保险金额30万元；2．判令被告向原告退还已支付的保险费12240元；3．本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：1.2017年6月30日，金思瑶的法定代理人董孟孟作为投保人，以金思瑶为被保险人在太平洋人寿处投保了“少儿超能宝两全保险（2.0版）”和××保险（2.0版）”，保险期间均自2017年6月30日零时起至2047年6月29日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止。其中，“少儿超能宝两全保险（2.0版）”每期保险费为2388元，交费方式按年（10次交清），投保份数为3份。××保险（2.0版）”每期保险费672元，交费方式按年（10次交清），投保份数为3份，每份10万元，基本保险金额共计30万元。金思瑶向该院提交保险费收费凭证、银行流水，显示：截至2020年6月29日，金思瑶法定代理人董孟孟共计缴纳保险费12240元。2．××保险（2.0版）”的保险条款中载明：“若被保险人因遭受××（无论一种或多种），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金＝基本保险金额＋您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。”同时，××条款第7.1.71列明了××”，该条款载明的内容为：××，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。××必须符合下列全部条件：1）经专科医生诊断为××；2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎；3）接受了住院治疗。”3.2019年6月18日，金思瑶因发热、腹泻、皮疹等被送往洛阳市妇女儿童医疗保健中心住院治疗，于2019年6月28日出院，××重症、××、心肌损伤。董孟孟称，保险合同生效后其已按照约定支付了保险费12240元，现金思瑶被诊断为××，××保险（2.0版）”保险条款的约定，××保险金，且根据保险条款约定，××保险金包括基本保险金额30万元以及已经支付的保险费之和，但太平洋人寿却以各种理由拒绝赔付，其作为金思瑶法定代理人遂向该院提起诉讼，引发本案纠纷。4．庭审中，太平洋人寿称，金思瑶所患××没有达到保险条款约定的标准，××必须符合下列全部条件：1）经专科医生诊断为××；2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎；3）接受了住院治疗。”但金思瑶所得××例中显示的非常清楚，××重症且住院治疗，但其同时被诊断为“心肌损伤”，并不属于保险条款中列明的危重并发症，因此其公司不应赔偿保险金。对此，金思瑶提交医学专家对心肌损伤××的专业解答若干页，并称，根据保险合同约定，××，保险公司就应当赔付保险金，至于保险条款中所指的“心肌炎”，××”，××的一种表现。而金思瑶的诊断结果为××重症、××、××，××的。太平洋人寿为了免除保险责任，××之外还要被诊断为心肌炎等，这明显是其为了免责而增加的苛刻条件，并且其将上述条件制定为格式条款，未对投保人进行明确告知，其以此为由主张免除赔偿责任不应得到支持。一审法院认为，原、被告双方所签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，该院予以确认。保险合同成立后，投保人应当按照约定支付保险费，保险人应当按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被告提供的保险条款系格式合同，保险条款中明确约定“若被保险人因遭受××（无论一种或多种），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们（保险公司）按以下约定的金额给付××保险金。”其中，××。但被告在合同条款7.1.71中有××必须符合下列全部条件：1）经专科医生诊断为××；2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎；3）接受了住院治疗”的内容，××”这一概念进行了限制性解释，缩小了保险人承担保险责任的范围，减轻了保险人的责任，故该内容属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被告在保险条款中对××”的条件进行额外限制性规定属于免除保险人责任的条款，但该项条款并未采用加粗、加黑等标注，且被告也并未提供证据证明其对该免除责任的条款采取了足以引起投保人注意的提示，亦未提供充分证据证明其对该免责条款的概念、内容以及法律后果向投保人尽到了常人能够理解的解释说明义务，故该免责条款对投保人不产生效力。金思瑶作为××，太平洋人寿应当按照保险合同约定承担保险责任，即向被保险人支付基本保险金额和根据主险合同及附加险合同约定已支付的保险费之和。因此，对于金思瑶要求太平洋人寿赔付保险金30万元并退还已支付的12240元保险费的诉讼请求，该院依法予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，该院判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于判决生效后十日内向原告金思瑶支付保险金30万元，并退还保险费12240元，以上共计312240元。如被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。本案受理费减半收取2991元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为金思瑶所患××、××、××保险（2.0版）”保险条款中规定的××。××保险（2.0版）”保险条款第7.1.71列明了××”系指由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。××必须符合下列全部条件：1经专科医生诊断为××；2伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎；3接受了住院治疗。本案中，2019年6月18日，金思瑶因发热、腹泻、皮疹等被送往洛阳市妇女儿童医疗保健中心住院治疗，于2019年6月28日出院，××重症、××、心肌损伤。现双方对金思瑶病情重××的诊断及住院治疗的事实均无异议，仅仅是对金思瑶的病情否达到“伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎”这一要求存在争议，对该争议本院评判如下，××，患者患病期间，病毒可能攻击不同的组织或器官从而导致不同的并发症产生，而大脑、心脏、肺等器官对人体尤为重要，病毒攻击此类器官造成的损害往往大于其他器官所造成的损害，××关键。金思瑶的病情已经被诊断××重症，除该病情外，金思瑶还伴有××、心肌损伤，说明其在患病期间肺部和心脏已经受到损害，××保险（2.0版）”保险条款要求的“伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎”的标准，因此，金思瑶被诊断为××保险（2.0版）”××理赔范围，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司应当按照约定进行赔付。原审判决认定并无不当，本院予以维持。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司认为金思瑶被诊断的××重症、××、××，但其未提供证据证明××、心肌损伤系其他原因导致，与金思瑶的××无关，因此，本院对其上诉主张不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，本院予以维持。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5984元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。本判决为终审判决。审判员  杨元卿二〇二一年三月二十四日法官助理贾睿鸽书记员尚晗丹