河南省焦作市中级人民法院行 政 判 决 书（2021）豫08行终36号上诉人（原审原告）刘可意，女，汉族，1968年8月24日出生，住博爱县。法定代理人吕保利，男，汉族，1969年6月18日出生，住博爱县。委托代理人范柏树，博爱县经纬法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）博爱县人力资源和社会保障局，住所地：博爱县发展大道电商大厦。法定代表人王素利，局长。出庭负责人贾春雷，该局四级主任科员。委托代理人魏巍，该局工作人员。委托代理人刘春来，河南金谷律师事务所律师。上诉人刘可意与上诉人博爱县人力资源和社会保障局（以下简称博爱县人社局）先行支付工伤待遇纠纷一案，不服河南省博爱县人民法院（2020）豫0822行初12号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人刘可意的法定代理人吕保利及其委托代理人范柏树，上诉人博爱县人社局出庭负责人贾春雷及其委托代理人魏巍、刘春来到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2014年12月23日18时10分许，王燕燕驾驶尚红云的小型轿车与焦作市海华纺织股份有限公司职工刘可意驾驶的电动车相撞发生交通事故，致刘可意受伤。经事故责任认定，王燕燕负事故的主要责任、刘可意负事故的次要责任。刘可意与王燕燕、尚红云机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2017年11月16日作出（2017）豫0822民初1763号民事判决：一、被告王燕燕应赔偿原告刘可意医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（包含被抚养人生活费）、精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失计款907988.90元，除已支付的赔偿款49000元外，下余858988.90元。二、被告尚红云应赔偿原告刘可意医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（包含被抚养人生活费）、精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失计款69845.30元。上述款项须于本判决生效之日起三十日内付清。三、驳回原告刘可意的其他诉讼请求。判决生效后王燕燕除支付的49000元外，未履行判决确定的款项。尚红云履行判决确定的款项69845.30元。因王燕燕未履行判决书确定的给付义务，刘可意申请强制执行，本院于2018年5月14日作出（2018）豫0822执203号执行裁定：终结本次执行程序。焦作市人力资源和社会保障局于2016年7月11日认定刘可意所受的伤害为工伤，《工伤决定书》生效后，焦作市劳动能力鉴定委员会鉴定刘可意伤残等级为壹级伤残。因博爱县社会医疗保险中心不支付刘可意工伤医疗费用，刘可意向温县人民法院提起行政诉讼，温县人民法院于2018年9月17日作出（2018）豫0825行初9号行政判决：驳回原告刘可意的诉讼请求。刘可意提起上诉，经焦作市中级人民法院协调，刘可意撤回上诉和起诉。刘可意陈述因有一次住院病历无法提供，其向人社局提供的住院病历和医疗费用与本院（2017）豫0822民初1763号民事判决中的不一致。经医保中心审核：刘可意工伤医疗住院3次，费用183824.37元、门诊费用530元、院外购药75元。门诊费用530元无门诊处方底联（含药价）、门诊病历无法核算报销，院外购药75元无发票，非定点医疗机构不予报销。住院费183824.37元，自费及超限费用29478.13元，刘可意为次要责任负担30%，博爱县工伤保险经办机构按比例补差核算待遇：183824.37元-29478.13=154346.24×30%-15000（保险公司包赔医疗费）=31303.87元，该款已于2019年6月27日支付给刘可意。刘可意经鉴定为一级伤残，按照《工伤保险条例》计算27个月本人工资，1890元×27=51030元，该款于2017年6月支付给刘可意。刘可意住院91天，住院伙食补助费91×20元=1820元、劳动能力鉴定费300元均已支付给刘可意。并按月支付伤残津贴至刘可意退休、按月支付刘可意生活护理费。2019年11月20日，博爱人社局对吕保利反映海华公司工伤职工刘可意工伤待遇情况问题作出了答复。刘可意向本院提起行政诉讼，经过诉前调解未达成一致意见。刘可意在庭后明确诉讼请求要求博爱人社局先行垫付第三人王燕燕不支付的医疗费133642.17元，对其他诉讼请求予以放弃。另查明，事故车辆投保交强险的渤海财产保险股份有限公司焦作中心支公司支付刘可意医疗费10000元、焦作市海华纺织有限公司为刘可意投保的意外伤害医疗保险理赔5000元。再查明，2019年8月13日焦作市人力资源和社会保障局证明，因机关事业单位机构改革尚不到位，由各县人社部门承担工伤保险相关业务办理，开设工伤保险支出专户。被告承担本县工伤保险相关业务办理，以博爱县失业保险管理中心的名义开立账户，用于核算工伤保险基金。原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中工伤保险支付刘可意医疗费31303.87元，交通事故发生后交强险支付医疗费10000元、焦作市海华纺织有限公司投保的意外伤害险理赔医疗费5000元、王燕燕给付49000元，尚红云的执行款含医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（包含被抚养人生活费）、精神损害抚慰金、鉴定费等69845.30元已经清偿完毕。刘可意的医疗费经（2017）豫0822民初1763号民事判决书确定为190288.62元，王燕燕、尚红云的过错比例分别为65%、5%，故王燕燕承担的医疗费为（190288.62元-15000元）×65%=113937.60元、尚红云应承担的医疗费为（190288.62元-15000元）×5%=8764.43元。王燕燕在事故发生后给付的49000元应先支付医疗费，故应计算在医疗费中。现在王燕燕应支付的医疗费113937.60元-49000元=64937.60元得不到执行。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：个人由于第三人的侵权行为××被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。第六条第二款规定：职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。本院执行局于2018年5月14日作出（2019）豫0822执203号执行裁定：终结本次执行程序。后王燕燕未履行给付义务。综上，刘可意申请先行支付医疗费用于法有据，本院予以支持，博爱人社局从工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。故依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条之规定，判决如下：责令被告博爱县人力资源和社会保障局于本判决生效之日起六十日内先行支付原告刘可意医疗费64937.60元。案件受理费50元，由被告博爱县人力资源和社会保障局负担。上诉人刘可意上诉请求：1、撤销原判中责令被上诉人在本判决生效之日起六十日内先行支付上诉人医疗费64937.60元的款数,改判为110859.47元(具体计算方法附后)。2、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉的事实与理由:一、原判把王燕燕给付的49000元全认定为医疗费错误。原判查明的事实有:原审法院于2017年11月16日作出的(2017)豫0822民初1763号《民事判决书》中判决王燕燕应赔偿上诉人医疗费、护理费、残疾赔偿金等各项损失907988.90元，尚红云应赔偿上诉人上列各项费用69845.30元,判决生效后，尚红云履行了该生效判决，给付了上诉人69845.30元,王燕燕给付49000元,余款未付,致使上诉人申请执行,后原审终结了执行程序,未执行出公文。上述判决又认定,王燕燕、尚红云的过错比例分别为65%、5%。原判在计算医疗费的项目中，尚红云承担的医疗费是按赔偿总额的5%计算为8764.43元。王燕燕90多万元赔偿总额中,只给付49000元,却未按过错比例分担,全部认定成了医疗费。上诉人认为原判把王燕燕给付的49000元全部认为成医疗费是不正确的,原审法院(2017)豫0822民初1763号判决书判决王燕燕赔偿上诉人医疗费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金等各项损失共计90多万元,判决生效后，王燕燕按判决数额给付49000元，这49000元只能是赔偿总额中的一部分,并不是原判所认为的全是医疗费,原判这样的认为,既不符合常理,又没有法律规定,非常片面。二、原判把上诉人投的意外伤害险理赔的医疗费计算在本案医疗费中,并先行扣除是错误的。上诉人在被上诉人处投有工伤保险,又在别处投有意外伤害保险,这两个险种不一样,保险机构又不是一单位,原判把另一个保险机构理赔的款项,计算到工伤保险待遇上，很明显是不正确,如一个人在一个保险公司投多份保险,也是按份数来赔偿的,不会按一份赔偿,否则,投多份和一份有什么区别,何况不是一个保险机构。总上,由于原判认为上出现问题导致判决错误,现提起上诉,依法维护自己的合法权益。上诉人博爱县人社局辩称，上诉人刘可意上诉的理由不能成立，其收到的49000元应当作为医疗费予以扣除，其享受的工伤保险和社会保险应当从医疗费总额当中扣除。请求法院依法驳回上诉人刘可意的上诉，要求改判驳回刘可意的要求先行支付的诉讼请求。上诉人博爱县人社局上诉请求：1、请求二审法院依法撤销博爱县人民法院(2020)豫0822行初12号行政判决书;2、请求二审法院依法改判驳回被上诉人诉讼请求;3、上诉费用由被上诉人承担。上诉的事实与理由:一审判决适用法律不当,要求二审法院予以改判。具体事实与理由如下:一、上诉人认为一审法院适用法律不当,裁判结果有误。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款规定:“职工被认定为工伤后,有下列情形之一的,职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇:(三)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇,法院出具中止执行文书的。”2018年5月14日博爱县人民法院作出(2018)豫0822执203号执行裁定书〔一审判决书中误将该文书号错打为(2019)豫0822执203号〕裁定为:终结本次执行程序。一审法院错将终结本次执行程序的文书认定为中止执行文书,以致适用法律不当导致裁判结果有误。二、一审法院判决上诉人先行支付被上诉人医疗费64937.60元,上诉人认为一审法院计算数额有误。王燕燕应支付的医药费为113937.60元，扣除王燕燕已支付的49000元后为64937.60元;上诉人认为博爱县失业保险管理中心工伤保险基金先行支付医药费31303.87元也应该从先行支付的医疗费中扣除,实际应为33633.73元。综上所述,上诉人认为一审法院认定事实不清,裁判结果有误，故依法提起上诉。上诉人刘可意辩称，人社局以人社部颁发的文件中的“中止”两个字来对抗法院执行文书“终结”两个字错误。本案应该对照《中华人民共和国社会保险法》第42条规定和《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款，人社局的第一个上诉理由错误。人社局的第二个上诉理由更是错误，先行支付的31303.87元和本案刘可意诉讼请求的范围不同。本案的诉讼请求是第三者承担70%的机动车责任，人社局先前支付的三万多块钱是刘可意承担30%的机动车事故责任部分，不同于本案第三者承担的70%部分。人社局扣减的交强险1万块钱医疗费和意外险5000元不能全部在30%之内扣除。请求法庭依法驳回人社局的上诉理由。经本院审理查明，二审期间上诉人刘可意的法定代理人吕保利明确表示对博爱县人社局和一审法院扣除的意外伤害医疗保险理赔款5000元予以放弃。其余案件事实同一审法院认定事实。本院认为，一、博爱县人社局应否该承担刘可意工伤医疗费用的先行支付责任。《社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”，《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为××被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”。本案中，刘可意系因第三人王燕燕交通肇事侵权导致伤害，并被依法认定为工伤，博爱县人民法院已对刘可意的损害赔偿作出生效民事判决，王燕燕除支付49000元赔偿金之外，对其应承担的剩余赔偿款项经博爱县人民法院穷尽调查措施强制执行之后，暂未发现王燕燕有可供执行的财产，已被博爱县人民法院裁定终结本次执行程序，可以证明王燕燕作为第三人不支付工伤医疗费用的事实存在，刘可意要求先行支付王燕燕不能支付的医疗费用符合《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，应由工伤保险基金先行支付。二、关于应先行支付刘可意工伤医疗费用的数额。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”据此，根据博爱县人民法院生效民事判决，刘可意的各项损失为1515106元（其中包括医疗费190288.62元），在扣除交强险支付的赔偿金118200元（其中医疗费用赔偿限额10000元）后，以1396906元为基数按照刘可意30%、王燕燕65%、尚红云5%的比例，判决王燕燕赔偿907988.90元，扣除已支付49000元后下余858988.90元，尚红云赔偿69845.30元。之后，尚红云将其应承担的赔偿款69845.30元履行完毕，而王燕燕未能履行剩余赔偿款项858988.90元，其中涉及刘可意工伤医疗费用为（190288.62元-10000元）×65%=117187.6元。另外，王燕燕在事故发生后实际支付刘可意的49000元，综合博爱县人民法院生效民事判决认定刘可意的具体治疗损失情况，一审法院将其计算在医疗费之内并无不当。鉴于刘可意法定代理人吕保利二审期间明确表示放弃意外伤害医疗保险理赔款5000元，该表示也系刘可意法定代理人吕保利的真实意思表示，故一审判决计算的先行支付数额并无不当。另外，博爱县人社局已经支付的31303.87元系刘可意应该享有的工伤医疗保险待遇，与本案刘可意诉讼的先行支付医疗保险待遇不同，不能相互混淆。综上所述，上诉人博爱县人社局上诉称一审适用法律错误和应将先行支付医药费31303.87元从先行支付的医疗费中扣除的理由不能成立，本院不予支持。上诉人刘可意上诉称不应将49000元全部认定为医疗费的上诉理由不能成立，本院也不予支持。一审判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人博爱县人力资源和社会保障局负担。本判决为终审判决。审判长  贾文宇审判员  王 森审判员  武丽娟二〇二一年三月三十一日书记员  张 健