山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁14民终491号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司，住所地：德州市经济开发区晶华路（出租公司院内）。负责人：张相武。委托诉讼代理人：胡善善，山东德洲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孟某1，男，汉族，2004年11月27日出生，住山东省夏津县。法定代理人：孟某2，男，汉族，1981年2月28日出生，住山东省夏津县，系孟某1之父。委托诉讼代理人：张兆辉、赵明福，山东金剑光律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司因与被上诉人孟某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省夏津县人民法院（2020）鲁1427民初2614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：一、依法撤销夏津县人民法院（2020）鲁1427民初2614号民事判决书，依法改判。二、因本案产生的相关诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：一、通过一审中上诉人提交的病历可以明确，被上诉人在投保前已经身患颅脑生殖细胞瘤，系带病投保，根据病历记载，其所患疾病已有五年病史，且需要定期治疗。被上诉人在2019年度的治疗是自2016年8月20日开始第一次入院治疗，此后又连续11次住院，而保险期间自2019年9月1日至2020年8月31日，所以其在投保时必然已经考虑到会向保险公司进行索赔，其仅以100元的保费就明确知道将会向保险公司索赔数万元，且其明确知道就孟某1的患病情况，任何一家保险公司知道其病情的情况下都不会接受其投保，所以其在投保时利用学校集体投保这一优势蒙混投保，恶意隐瞒病情，故意带病投保，严重损害保险公司合法权益，也有违公平原则，其该做法不应得到支持。二、被上诉人属于带病投保，该情形符合中国大地保险学生幼儿意外伤害保险条款第六条的第一款，投保前发生的伤害。中国大地财产保险学生幼儿意外伤害险，附加住院医疗险条款的第五条第六款，治疗既往病症责任免除的情形，应免除上诉人的保险责任，被上诉人所投保的大地附加中状元乐学生幼儿意外伤害保险的险种是意外险的一种。从合同的分类来讲，属于射幸合同的一种，对于赔偿事由的发生与否本身就有着不确定性，被上诉人请求赔偿的医疗费是投保前其已有的疾病，从某种角度来说，这种疾病是必然会产生一定的医疗花费的。三、涉案中国大地财产保险学生幼儿意外伤害保险附加险，附加住院医疗保险的保险责任是在保险期间内，被保险人自附加险合同生效之日起，经过30日的等待期后患疾病住院治疗所发生的合理医疗费，被上诉人等待期内系因为既往病症住院治疗，不属于该保险赔偿范围。四、即使本案中上诉人不能免赔，根据一审中被上诉人提交的保单特别约定中第二条的约定以及附加住院医疗险条款第四条均写明了住院医疗保险金的理赔方法为被保险人自行承担的医疗费扣除非医保用药减去免赔额100元后，剩余部分按下列比例分级累计计算，免赔额以上至1000元的部分赔付50%人民币，1000元以上至5000元的部分赔偿60%，人民币5000元以上至1万元的部分赔偿70%，人民币1万元以上至3万元的部分赔偿80%。一审法院认定全额赔偿错误。孟某1辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院依法查明案件事实，驳回上诉人的上诉请求。一、答辩人没有向上诉人隐瞒病情，反而是上诉人并没有向答辩人进行任何询问，也没有就任何条款向答辩人进行解释说明和告知。所以依据保险法解释二第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。可见投保人如实告知义务的前提是保险人的询问，在本案中上诉人并没有向答辩人进行任何询问，所以不存在答辩人没有如实告知并隐瞒病情的事实。二、上诉人也没有尽到对免责条款的解释说明及告知义务。其提供的保险条款明显是格式条款，其内容明显是免除保险人应当依法承担的义务，也加重了被保险人的责任，所以该条款无效。依据保险法第17条的规定，该免责条款不产生效力。依据保险法解释二第11条的规定，保险人对保险合同关于免除保险人责任条款的概念内容及法律后果要以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，同时规定保险人对其履行明确说明义务负举证责任，不能举证证明尽到以上义务的该条款不产生效力，所以一审法院的认定金额也不存在错误。原审原告向一审法院起诉请求：1.依法判决被告给付原告医疗费29636.48元及利息；2.本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：孟某1为夏津县第六中学初三十四班学生。2019年9月14日被告大地保险公司为包括原告在内的夏津县第六中学427名学生办理了《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险》，其中《中国大地保险学生、幼儿意外伤害保险附加住院医疗保险》，保险责任为疾病住院医疗，每人保险金额10万元，保险期间自2019年9月1日至2020年8月31日。大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单中记载：责任免除：详见保险条款“责任免除”部分。2019年11月10日至2020年6月16日，原告因患颅脑生殖细胞瘤先后在山东省立医院住院治疗，共花费医疗费56,523.19元，其中原告自行承担29,636.48元。一审法院认为，依法成立的保险合同自成立时生效。本案中原告在被告处投保的《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险》合法有效，对于原告在保险期间发生的保险事故，被告大地公司理应承担给付保险金的责任。原告主张的29,636.48元是在保险期间的住院医疗花费，属于《中国大地保险学生、幼儿意外伤害保险附加住院医疗保险》的疾病住院医疗的保险范围，且主张的数额在保险限额内，原告要求被告支付住院医疗费29,636.48元证据充分且符合合同约定，一审法院予以支持。对于被告主张根据保险合同第四条规定，住院医疗保险金应在扣除医保报销及免赔额100元后，按照分级累进的方式进行计算及根据第五条第（六）项规定，原告治疗既往症的费用，保险公司不予赔付，一审法院认为，被告主张的上述条款均减轻了被告的责任，属责任免除条款，根据《保险法》第十七条的规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。据此被告未提交证据证明对于上述免责条款，被告在保险单上以足以引起原告注意的文字、字体符号或者其他明显标志作出了提示，也未提交证据证明对该免责条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出了常人能够理解的解释说明，因此该免责条款不发生法律效力，被告以此主张免除保险责任于法无据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零四条之规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告孟某129,636.48元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费270元，由被告负担。对原审查明的事实和证据，本院予以确认。本院认为，对于既往疾病不赔偿及累进计算按比例赔偿等免除或限制保险责任的条款，保险公司应尽到相应的提示及明确说明义务，但从本案证据来看，上诉人仅提交了回执一份，并不能举证证明向投保人送达了保险条款并就免责条款进行了提示和明确说明，因此，上述免责条款不发生效力，保险公司应承担赔偿责任。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费541元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王鲲审判员  李敏审判员  杨娜二〇二一年三月二十九日法官助理董国通书记员夏青