河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终597号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司。统一社会信用代码：91411600761661401Y，住所地：河南省周口市大闸路99号。负责人：李振，该公司总经理。委托诉讼代理人：曾照杰，该公司员工。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩俊祥，男，汉族，1968年3月3日出生，住河南省太康县。委托诉讼代理人：韩闯，男，汉族，1990年10月3日出生，住河南省太康县，系韩俊祥之子。上诉人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司因与被上诉人韩俊祥人身保险合同纠纷一案，不服太康县人民法院（2020）豫1627民初6222号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭并公开开庭审理了本案。上诉人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托诉讼代理人曾照杰、李新华；被上诉人韩俊祥及委托诉讼代理人韩闯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司上诉请求：1、请求依法撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定事实不清。虽然太康县板桥卫生院出具误诊证明，但该证据明确表示对2019年3月31日至2019年4月6日韩俊祥因脑血管病在太康县板桥卫生院住院时误诊。并未说明2018年1月31日至2018年2月2日及2019年12月13日也是误诊，韩俊祥在一审时认可在太康县板桥卫生院住过院，故韩俊祥在投保时未履行如实告知义务，违反了保险法的相关规定，上诉人不应承担保险责任。2、上诉人在保险条款中以加粗、加黑，在电子投保书、电子投保申请确认书中对投保人进行了重要条款告知义务，投保人签字确认，在回访录音中也再次确认，案涉保险合同中的免赔额有效，应予扣除10000元。韩俊祥答辩称，1、韩俊祥并未患有××，一审法院对此认定正确。2、上诉人提交的合同是格式合同，在签订合同时并未告知免责条款，上诉人应予赔偿。3、本案医保报销部分已超过10000元，免赔额为0。上诉人上诉理由不能成立，应驳回上诉，维持原判。韩俊祥向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告韩俊祥各项损失81865.42元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：2020年3月10日，原告韩俊祥在被告新华人寿保险股份有××保险及其康健华贵B款医疗保险，××限额为30000元，医疗保险限额200000元。××共计80种，其中第1种为：恶性肿瘤。××保险约定被保险人在本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，××（无论一种或多种），××保险金，本合同终止。2020年9月7日原告韩俊祥因身体不适在阜外华中心血管病医院接受治疗，原告主诉：7天前无明显诱因出现剑突下疼痛，位置不固定，当地医院诊断：××心绞痛”，既往史：否认高血压、2型××病史。出院诊断：动脉粥样硬化、糜烂性胃炎、肝肿瘤（可能性大）。原告韩俊祥为此支医疗费：5792.90元（医疗保险除外）。2020年9月12日原告韩俊祥入住河南省人民医院治疗，原告韩俊祥主诉既往史：3天前发现“乙肝表面抗原阳性”，否认高血压、××史，××、××史、否认结核、疟××史等。主要诊断：肝细胞癌，其他诊断：乙肝后肝硬化、肝功能不全、低蛋白血症。原告韩俊祥为此支医疗费40508.51元（医疗保险除外）。2020年10月16日原告韩俊祥因术后切口感染入河南省人民医院治疗，为此支医疗费1531.49元（医疗保险除外）。2020年11月18日原告韩俊祥再次入住河南省人民医院治疗，为此支医疗费2057.52元（医疗保险除外）。2020年12月9日原告韩俊祥入住周口永兴医院进行肝癌术后保肝治疗，为此支医疗费1975.40元。原告韩俊祥为此向被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司申请理赔，2020年11月19日被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司以原告韩俊祥不如实告知为由向原告韩俊祥作出解除合同不退费通知。2020年11月9日，太康县板桥镇卫生院医师程敬休出具证明，原告韩俊祥无高血压病史，由于基层乡镇卫生院诊疗设备条件有限，出院误诊断为：脑梗塞、××。一审法院认为：2020年3月10日，原告韩俊祥在被告新华人寿保险股份有××保险及其康健华贵B款医疗保险，该保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合同依法成立并生效。原告韩俊祥于2020年9月12日在河南省人民医院确诊：肝细胞癌、乙肝后肝硬化、肝功能不全、低蛋白血症，其中肝细胞癌属原、被告双方合同生效180日后，××，故被告新华人寿保险股份有××保险及其康健华贵B款医疗保险合同的约定给付原告韩俊祥保险金30000元及医疗费51865.42元。本案原告韩俊祥在阜外华中心血管病医院及河南省省人民医院病历主诉中可以看出当地医院确实存在将原告病情误诊为：××心绞痛”的情况。既往史，原告韩俊祥否认患高血压、××、××、××、××、疟××史，××医院及河南省人民医院也没有诊断原告患××”、××”、××。上述情况与2020年11月9日太康县板桥镇卫生院医师程敬休出具的证明，能够相互印证，太康县板桥镇卫生院因诊疗设备条件有限确实存在误诊情况。综上，对被告辩解的原告韩俊祥未如实履行告知义务、原告韩俊祥所患××发生于保险合同生效之日起180日内及原、被告保险合同已经解除，被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司不承担任何赔付责任的意见，依法不予支持。被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司辩称的其支付医疗保险金应当扣除10000元的免赔额的意见，因原告韩俊强医保报销部分已超过10000元，根据原、被告合同约定，被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司年度免赔额为零。故本院对被告该辩称意见，依法不予支持。综上，依照依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告韩俊祥款81865.42元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费924元，由被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。二审期间，当事人没有提交新证据。经二审庭审查明的事实与一审法院查明的事实相一致,本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1、被上诉人韩俊祥在签订健康无忧D款××保险合同时是否如实告知其患有高血压、××、××症，保险公司是否应予赔偿保险金。2、被上诉人韩俊祥在签订康健华贵B款医疗保险合同时，保险公司是否履行了对免责条款如实告知义务，一审判决认定医疗保险医疗费是否适当。关于焦点1，《中华人民共和国保险法第十六条》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险金。本案中，被上诉人韩俊祥患有肝细胞癌，且在双方签订合同180天后发现的，××的赔付范围，保险公司应予赔偿。虽然韩俊祥在投保时未告知保险公司患有高血压、××、××症，因未确诊不属于故意不履行如实告知义务，且高血压、××、××症与肝细胞癌没有必然联系，上诉人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司以此不予支付保险金的上诉理由，本院不予采纳。关于焦点2，双方在签订康健华贵B款医疗保险合同时，被上诉人投保人王树兰在人身保险投保提示书、电子投保申请确认书投保人签名栏签字，韩俊祥在被保险人签名栏签字，在保险公司回访电话时，问对保险合同中的保险责任及责任免除的内容，其回答知道。故上诉人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司已尽到责任免除的提示说明义务。本案中，根据双方签订的康健华贵B款医疗保险合同条款第六条第3项规定，医疗费应当扣除免赔10000元。且韩俊祥在周口永兴医院支医疗费1975.40元未经医保报销，应认定1185.24元（1975.40×60％），医疗费用保险金为41075.26元（51865.42-10000-1975.40×40％）。综上所述，上诉人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求部分成立，合理部分予以支持。原审认定事实清楚，但判处不当，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销太康县人民法院（2020）豫1627民初6222号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起五日内赔偿韩俊祥保险金及医疗费71075.26元。三、驳回被上诉人韩俊祥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审诉讼费924元，由新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。二审诉讼费1848元，由新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担1200元，由韩俊祥负担648元。本判决为终审判决。审判长  胡体兵审判员  王红飞审判员  杜文杰二〇二一年三月十六日法官助理方贝贝书记员贾腾