内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终460号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司内蒙古分公司通辽市开鲁营销部，住所地：内蒙古自治区通辽市开鲁县开鲁镇胜利街世纪广场东侧。负责人：孟春雪，职务：经理。委托诉讼代理人：姜楠，内蒙古蒙鑫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王永合，男，1952年6月16日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区通辽市开鲁县，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：赵小淞，北京市道成（通辽）律师事务所律师。上诉人华安财产保险股份有限公司内蒙古分公司通辽市开鲁营销部因与被上诉人王永合保险纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽市开鲁县人民法院（2020）内0523民初4375号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案，并依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人华安财产保险股份有限公司内蒙古分公司通辽市开鲁营销部上诉请求：一、请求撤销通辽市开鲁县人民法院作出的（2020）内0523民初4375号民事判决书，并依法改判上诉人承担保险赔偿金5000.00元；二、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、伤残保险金赔付应当按对应的伤残等级比例赔付，十级伤残仅应当赔付保额的10%；鉴定费用不在保险责任范围内。1、本案被上诉人在保险期间内发生意外事故，上诉人应当在约定保险责任范围内予以赔付。但在保险条款中第五条保险责任部分明确载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，被评定为因该事故在成的本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中所列残疾情形之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”2、被上诉人单方委托鉴定机构，自行依据《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，鉴定结论为十级伤残，首先程序违法，鉴定时并未通知我方到场参与鉴定事宜；其次此鉴定与保险合同约定标准不符，故对于其鉴定结论不得作为本次保险伤残项目的赔偿依据，烦请法院以《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行伤残等级适用。3、对于伤残保险金应以保险合同约定中的保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。本案中的保险合同为定额保险，双方约定死亡、伤残的最高限额为50000.00元，现被上诉人依据费约定标准评定为十级，凭赔偿金的计算应为：50000.00为基础乘以伤残系数得出，即50000乘以10%等于5000元，另外，即使一审法院未按照伤残等级比例判决，也发生了计算错误，被上诉人做出伤残鉴定结论时已经年满68周岁，即伤残赔偿金为40782.00元*12年*10%=48938.40元，并未达到50000.00元标准。4、一审认定事实部分已经载明被上诉人在上诉人处投保的险种为意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴，并未包含其他保险赔偿责任，鉴定费用不在保险责任范围内，意外伤害保险与交通事故中三者责任保险不同，保险责任范围均比较明确，并且鉴定结论系被上诉人单方自行鉴定，一审法院强行将鉴定费用判决给上诉人明显不公。二、上诉人已经就保合同中约定的保险条款，尤其是保险责任条款对被上诉人尽到了充分的提示告知义务，因此应当按照条款约定进行赔付；在投保时上诉人已经就保险合同条款，尤其是按照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行伤残评定以及意外保险金按照对应伤残系数进行赔付等条款对被上诉人进行了提示说明，通过电子投保流程，可以清楚发现上诉人已经对被上诉人提供并详细介绍了条款，即《个人人身意外伤害保险条款》，尤其是对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定向本人做了明确说明，投保人已充分理解并确定上述内容，因此，可以认定上诉人已经按照保险法第十七条第二款的规定尽到了提示说明义务，因此应当按照合同条款约定按相应比例承担责任。综上，一审法院上诉人未尽到提示告知义务错误，判决伤残保险金给付比例错误，最终导致判决结果错误，因此请二审法院查明是非，做出公正判决。被上诉人王永合答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。一审法院查明事实：2018年3月3日，原告王永合在被告华安财产保险股份有限公司内蒙古分公司通辽市开鲁营销部处投保了《华安个人人身意外伤害保险》。保险期间为12个月，自2018年3月3日零时起至2019年3月2日二十四时止。保险费100元。保险项目及金额：意外伤害保险金额为50000元；附加意外伤害医疗保险金为5000元，附加意外伤害住院津贴保险金为4500元。2018年12月22日，原告不慎摔伤并于同日在开鲁县医院住院治疗，出院日期为2019年12月25日，出院诊断：右侧尺桡骨骨折。住院期间共计花费3751.95元。2020年1月18日，原告委托内蒙古通辽市正杰司法鉴定所进行伤残等级评定，鉴定机构依照《人体损伤致残程度分级标准》进行评定，鉴定意见为王永合因摔伤致右侧尺桡骨近段骨折，右肘关节活动度丧失25%，其伤残等级评定为十级伤残。原审法院认为，被告对原告投保的事实无异议，双方之间的保险合同依法成立并生效，对双方具有法律约束力，原告在保险期间内发生保险事故，被告应按合同约定履行保险金的给付义务。原告提供的住院病历等证据能够证实其住院治疗系外伤所致而非患病，被告对于原告接受治疗的客观事实并无异议，被告虽抗辩怀疑其事故的真实性及索赔动机，但并未提供反驳证据，故其抗辩本院不予采信，原告意外受伤应系保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条的规定，关于涉案保险单及所附条款被告是否在投保时提供给了原告，并对保险合同格式条款的内容向原告进行了说明，以及对于免责条款是否履行了明确说明义务，双方存在争议时，被告均应承担举证责任。因被告无据证实其已履行了上述义务，故其应承担举证不利的法律后果。保险合同所涉免责条款、评残标准、比例赔付均不发生法律效力。原告自行委托司法鉴定机构对其伤残情况进行评定，并不违反法律规定。被告虽对鉴定意见书有异议，但无法定理由，亦不申请重新鉴定，故该鉴定意见本院予以采信。本案原告因伤致残，被告应按约定全额给付保险金。原告支付的鉴定费，系确定保险标的损失程度的必要、合理费用，被告应予承担。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条。被告华安财产保险股份有限公司内蒙古分公司通辽市开鲁营销部于本判决生效后十日内赔偿原告王永合意外伤害保险金50000元、鉴定费990元，合计50990元。案件受理费减半收取计537元，由被告华安财产保险股份有限公司内蒙古分公司通辽市开鲁营销部负担。此款于本判决生效后十日内交纳。本院二审期间上诉人提交新证据，证据1、涉案险种投保流程演示操作视频资料光盘一份，证明：在被上诉人投保时我公司已就保险条款对其进行提示说明。证据2、个人人身意外伤害保险条款一份。证明：该条款已在投保时提示给被上诉人，该条款第五条第二款第一项内容明确约定保险金应按伤残等级按比例进行赔付。被上诉人质证认为，对证据1、真实性和关联性有异议，该组证据不能证明视频中所载保险产品为本案所涉及的同一个保险产品。被保险人今年已经70岁，不具备操作此投保流程的行为意识，且视频中没有详细记载保险产品的投保人是被上诉人本人。对证据2、真实性没有异议，但对证明问题有异议。在投保时及投保后保险人均没有向被上诉人送达该条款。投保人对该条款内容并不知情，上诉人应对其送达义务进行举证。本院认证如下：对上诉人提交的证据1，因非投保人投保的保单，且无上诉人签字确认，故对该份证据不予采信。对证据的真实性予以采信，但不能证明已向投保人送达该保险条款，亦不予采信。二审经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方当事人应全面履行合同约定的义务。被保险人在保险期间内发生了保险事故，保险公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。上诉人主张涉案伤残保险金赔付应按对应的伤残等级比例赔付，因涉案保险合同并没有投保人的签字确认，故该条款对投保人不应按伤残等级比例赔付。对上诉人的该项主张本院不予支持。关于被上诉人委托鉴定的问题，因上诉人虽对鉴定意见提出异议，但不能提供证据证明鉴定存在问题，又未申请重新鉴定，故对此项主张本院亦不予支持。由此产生的鉴定费用亦应由上诉人负担。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1074元，由上诉人华安财产保险股份有限公司内蒙古分公司通辽市开鲁营销部负担。本判决为终审判决。审判长 白 丽审判员 张 雷审判员 董明华二〇二一年三月三十日法官助理 毛京男书记员 邓薇薇