江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏07民终398号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：罗江，女，该公司员工。委托诉讼代理人：金菊，江苏苍梧律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：樊某某，女，1970年5月4日出生，汉族，住江苏省连云港市赣榆区。委托诉讼代理人：吴新波，江苏瑞里特律师事务所律师。委托诉讼代理人：李洋，江苏瑞里特律师事务所实习律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏省分公司）因与被上诉樊某某人身保险纠纷一案,不服连云港市赣榆区人民法院（2020）苏0707民初5533号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人寿保险江苏省分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任；由樊某某承担本案诉讼费用。事实和理由：1.一审法院认定涉案险种中关于疾病的释义，属于免责条款，没有事实和法律依据。根据法律规定，各保险公司对外销售的保险险种和保险条款必须经过中国银行保险监督委员会才能具有法律效力。本案所涉及的《国寿关爱女性特定疾病险》以及对应的保险条款已经经过中国银行保险监督委员会备案，内容合法有效。而各个险种的承保范围不尽相同，每个险种所对应的保障范围是该险种特有的属性和特点。本案中，保险条款中释义解释中针对恶性肿瘤进行了详细地说明，并且特别指出原位癌不在涉案险种的保障范围内。原位癌因为不符合涉案险种中恶性肿瘤的定义，所以才不属于涉案险种的保障范围。一审法院认定上述释义属于免责条款，明显违背事实。2.即使上述释义属于免责条款，上诉人也对其进行了提示说明义务，上述条款应当产生法律效力。首先，针对上述释义，上诉人已经在保险条款中采用了黑体加粗的方式提醒投保人注意。其次，根据《保险法》的司法解释二第十二条的规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案一审庭审中，上诉人已经当庭演示了电子投保的过程，证明上诉人在投保时向投保人履行了提示说明义务。虽然被上诉人辩称不是其本人亲自操作，即使该辩称是真实的，相关业务人员也是在征得被上诉人同意的情况下才代为操作，且只有被上诉人对此不持异议，双方才能达成合意签订保险合同。一审法院认定被上诉人不知晓保险合同内容不具有合理性。被上诉人樊某某二审辩称：上诉人在上诉状中对于涉案险种关于疾病的示意是否属于免责条款以及上诉人是否对于相应的免责条款履行了提示说明义务，而根据一审法院已经查明的事实，上诉人在出卖保险过程中没有尽到告知义务，而且根据上诉人的业务人员与被上诉人微信聊天无法看出上诉人已经履行了任何的提示说明义务，因此一审法院认定事实清楚，适用法律准确，请求维持原判，驳回上诉。樊某某向一审法院起诉请求：判令人寿保险江苏省分公司支付保险金20万元及诉后利息并承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2020年1月18日，樊某某经微信通过人寿保险江苏省分公司业务员秦某投保国寿关爱女性特定疾病险（A款），并微信转账保险费365元，电子保险单当日生成，业务员将电子保险单以微信照片形式发送给樊某某。电子保险单中载明，保险合同生效日为2020年1月19日，保险期间一年，投保人及被保险人均为樊某某，保险金额20万元。2020年4月20日，樊某某因左乳头溢液1月入连云港市第一人民医院住院治疗，病程中行“左乳区段切除+左乳癌改良根治术+右乳肿块微创旋切术”，术后经病理检测为（左乳）中-高级别导管内癌、（右乳）乳腺病伴旺炽型增生，出院诊断同病理检测结论。樊某某支出医疗费13872.05元（已剔除医保统筹支付10533.53元）。樊某某向人寿保险江苏省分公司申请保险理赔，人寿保险江苏省分公司于2020年5月21日出具拒绝给付保险金通知书，双方因此产生诉争。一审庭审中，双方主要对“原位癌不属于保险范围”这一条款是否属于免责条款，以及人寿保险江苏省分公司是否应当向樊某某就该条款履行明确说明义务这两点事实产生争议。樊某某提交与业务员秦某微信聊天记录、电子保险单，证明人寿保险江苏省分公司业务员在介绍案涉保险时称保险范围为女性妇科恶性肿瘤和乳腺癌，一经确认即无条件赔付20万元，而并未向樊某某告知保险条款内容包括免赔条款，电子保险单中也并未附加保险条款。人寿保险江苏省分公司提交保险条款、乳腺原位癌相关病理学教材内容并当庭演示电子投保过程，证明其业务员已按照电子投保的方式向樊某某推送投保资料，樊某某应当了解保险合同的内容，且原位癌并不在保险范围内而并非属于免责条款。樊某某对该抗辩意见及证明目的不予认可，质辩称人寿保险江苏省分公司业务员从未向樊某某出示过保险条款，仅将电子投保单通过微信照片方式发送给樊某某，并没有向樊某某就保险条款及免责条款履行提示说明义务。一审法院查明，国寿关爱女性特定疾病险（A款）利益条款内容如下：第四条特定疾病本合同所指特定疾病，是指原发于女性特定部位的恶性肿瘤，特定部位包括：乳房、外阴、阴道、子宫颈、子宫体、输卵管和卵巢。特定部位的恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，且临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤C50-C57范畴。第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、被保险人于本合同生效之日起三十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患一项或多项本合同所指的特定疾病的，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。二、被保险人于本合同生效之日起三十日内，初次发生并经专科医生明确诊断患一项或多项本合同所指的特定疾病的，本公司按已经交付的本合同的保险费给付保险金，本合同终止。第十二条释义恶性肿瘤：采用中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的恶性肿瘤的定义，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结查明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；……。另外，根据人寿保险江苏省分公司业务员与樊某某的微信聊天记录内容，电子保单生成前人寿保险江苏省分公司业务员并未向樊某某出示或发送保险条款，且人寿保险江苏省分公司并未举证证明签订合同前已向樊某某告知保险条款内容并就其中免除责任条款向樊某某履行明确说明义务。另查明，非浸润性癌又称原位癌，指黏膜或皮肤鳞状上皮层内的重度非典型增生已累及上皮的全层（上皮内瘤变Ⅲ级），但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。乳腺癌组织形态分非浸润性癌和浸润性癌两大类，其中非浸润性癌分为导管内癌和小叶原位癌。一审法院认为，案涉人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，樊某某已经交纳保险费，故双方之间签订的保险合同依法成立并生效。首先，关于“原位癌不属于保险范围”是否属于免责条款的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。故案涉合同中“原位癌不属于保障范围”的条款应当认定为免责条款。樊某某所患导管内癌即属于乳腺原位癌，系乳腺部位的恶性肿瘤，符合保险条款第四条特定疾病的约定。人寿保险江苏省分公司虽当庭演示了电子投保的过程，以期证明樊某某在投保时应当已经阅读并知晓相关保险条款，但樊某某投保系通过人寿保险江苏省分公司业务员代为投保，并非樊某某通过电子投保软件亲自操作投保，故对相关辩解意见不予采信。其次，关于人寿保险江苏省分公司是否就“原位癌不属于保障范围”的条款履行了明确说明义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上述规定中的“明确说明”应指保险人对合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果作出通常人能够理解的解释。本案保险合同中争议的原位癌属于医学专业术语，人寿保险江苏省分公司未能举证证明在签订电子保单前已向投保人就原位癌不属于保险范围作了明确说明，故该免责条款对樊某某不产生法律效力。人寿保险江苏省分公司应当根据保险合同的约定向樊某某支付20万元保险金。樊某某主张的诉后利息，因双方并未在保险合同中明确约定，故不予支持。综上，一审法院遂依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决人寿保险江苏省分公司于判决生效之日起十日内给付樊某某保险金20万元。一审案件受理费4300元，减半收取2150元，由人寿保险江苏省分公司负担。二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。二审另查明，2020年5月1日，连云港市第一人民医院出具《诊断证明》载明，樊某某经检查患乳腺恶性肿瘤。本院二审争议焦点为：樊某某所患疾病是否属于涉案险种的保险责任范围，人寿保险江苏省分公司是否应承担保险理赔责任。本院认为，人寿保险江苏省分公司与樊某某之间保险合同关系，合法有效，各方均应依约履行。涉案国寿关爱女性特定疾病险（A款）利益条款约定的特定疾病为是指原发于女性特定部位的恶性肿瘤，特定部位包括乳房等。特定部位的恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，且临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤C50-C57范畴。该保险条款释义中称，恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。人寿保险江苏省分公司认可乳腺恶性肿瘤属于该险种的保险责任范围，而连云港市第一人民医院出具的《诊断证明》载明，樊某某经检查患乳腺恶性肿瘤，故樊某某所患疾病属于涉案险种的保险责任范围。关于人寿保险江苏省分公司称樊某某患导管内癌，不在保险责任范围的上诉理由，本院认为，虽樊某某在连云港市第一人民医院的住院病历部分材料中载明左乳中-高级别导管内癌，但该院的病历首页出院诊断及诊断证明均载明患者所患疾病为乳腺恶性肿瘤。人寿保险江苏省分公司在保险条款中将原位癌不作为该险种的保障范围，但人寿保险江苏省分公司并未举证已就该免除或减轻保险人责任的条款向投保人尽到提示说明义务。故，一审判决人寿保险江苏省分公司承担涉案险种保险理赔责任并无不当。综上，上诉人人寿保险江苏省分公司上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 丁燕鹏审 判 员 仕玉发二〇二一年三月三十日法官助理 李文晓书 记 员 王艺璇法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。