浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙06民终535号 上诉人（原审原告）：周华，女，1988年7月22日出生，汉族，住诸暨市。 委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陆因，上海市联合律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：诸暨市人民医院，住所地诸暨市陶朱街道健民路**，统一社会信用代码12330681471481007R。 法定代表人：周岳松，医院院长。 委托诉讼代理人：俞岚，浙江永大律师事务所律师。 委托诉讼代理人：边倩，浙江永大律师事务所律师。 原审第三人：诸暨市第二人民医院，住所地诸暨市枫桥镇枫北路**，医疗机构执业许可证登记号47148101533068111C2101。 法定代表人：姚列锋，医院书记。 委托诉讼代理人：斯琦能，浙江曦明律师事务所律师。 上诉人周华与上诉人诸暨市人民医院、原审第三人诸暨市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，因不服浙江省诸暨市人民法院（2019）浙0681民初8555号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 周华上诉请求：撤销一审判决第二项，重新划分责任比例、计算精神损害抚慰金，改判支持周华一审的诉讼请求。事实与理由：1.诸暨市人民医院在案涉医疗过程中及事件发生后，均未能依照相关规定及时、客观的形成病历资料并妥善保管，存在擅自删除、增加、修改病历资料的行为，破坏了病历资料的真实性与客观性，导致鉴定不能。鉴定不能的不利后果应当由诸暨市人民医院承担，诸暨市人民医院理应对患者的死亡后果承担全部责任。诸暨市人民医院的病历存在两个问题：一是出具医嘱单的医生与实际开具医嘱的医生并非同一人，朱寅南和祝一果两位医师轮流开具了共96条医嘱，但两位医师当天并没有上班；二是电子病历存在多处删除与增加修改，一审法院对“诸暨市人民医院住院号为20357083，姓名周炜钢的电子病历是否经过修改”的事项委托鉴定机构进行了鉴定，鉴定机构出具的鉴定意见载明“经鉴定，诸暨市人民医院提供的周炜钢电子病历（住院号20357083）有多处删除与增加的行为，该电子病历不真实”。另，一审法院于2019年2月28日做出的（2018）浙0681民初13691号民事判决书中载有“该院确定诸暨市人民医院医疗行为的过错参与度为60%”。与前述判决书相比，本案一审法院认定诸暨市人民医院的过错为50%，比例过低，损害了周华的合法权益。2.一审法院确定精神抚慰金较少。周华因丧子之痛，承受巨大的精神痛苦，本案确定精神抚慰金为25000元低于同地区类案判决。 诸暨市人民医院答辩称，1.其对患儿积极采取了医疗措施，尽到了诊疗注意和风险告知义务，并按规范进行了积极的抢救措施，不存在任何过错。朱寅南系ICU主任，案发时赵敬平医生与朱寅南主任进行电话会诊，因达菲系特殊药物，赵敬平医生在得到朱寅南主任授权后，使用朱寅南的账号开医嘱。上述药物内容和医师用药级别属于医疗药物管理专业范畴，被上诉人的诊疗行为是否存在过错应当由专业的医疗过错鉴定机构进行鉴定，而非周华或电子病历鉴定机构进行判断。本案周华一直未启动医疗过错鉴定，其应当承担举证不利的后果，诸暨市人民医院不应当承担赔偿责任。2.本案抢救行为发生在2014年，至今已超过六年，但拖延多年的原因系上诉人方自身导致，其在2015年至2018年曾两次起诉后自愿撤诉，一审判决的标准相比事发当年的标准已超出不少，一审法院认定诸暨市人民医院承担50%责任及精神抚慰金过高，本案系抢救行为，法院应当充分考虑抢救行为的特殊性，医务人员积极救治的主观意愿等因素，酌情减轻诸暨市人民医院的责任。 诸暨市第二人民医院针对周华的上诉请求、事实和理由陈述意见称，诸暨市第二人民医院对患者的死亡无过错，周华对诸暨市第二人民医院也无诉请，诸暨市人民医院的责任由法院依法审核。 诸暨市人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回周华的全部诉讼请求。事实与理由：1.浙江易网科技股份有限公司出具《司法鉴定意见书》不合法，存在如下问题：一是该份鉴定报告未提供相应专家、鉴定人员以及鉴定机构的资质证书，并且在鉴定报告落款处也仅有鉴定人史超（非鉴定专家）的签名，没有专家签字，不符合《司法鉴定程序通则》的相关规定；二是本次鉴定系对电子病历是否经过修改进行鉴定，但该份鉴定报告的鉴定内容并不仅针对电子病历，在该份鉴定报告中有多处纸质病历被记录鉴定过程。鉴定内容超范围，且表示语句严重错误，没有客观的记载电子病历的变动痕迹，对因技术软件原因造成的修改变动没有科学客观的记录，主观给予“不真实”判断，体现出该鉴定机构的不专业不科学，该份鉴定报告缺乏公平公正；三是鉴定人员自述浙江易网科技股份有限公司没有鉴定资质，只是被列入浙江省高院名录的单位，因此不适用《司法鉴定程序通则》，但法院对外委托过程中出具的《司法鉴定委托书》中明确本次鉴定是“司法鉴定”，并且鉴定要求也载明应当根据相关规定进行鉴定；四是两名鉴定人员均陈述本次鉴定没有专家参与，浙江易网科技股份有限公司没有专家，当时现场取证的是外请的两名专家，但这两名专家没有参与鉴定。根据相关规定，鉴定意见书应由两名鉴定人员签字，但案涉司法鉴定意见书仅有史超签字，即便事后另一鉴定人员陈志平进行补正签字，程序也存在严重违法。2.一审法院推定诸暨市人民医院承担侵权责任属于适用法律错误，本案不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八规定的情形，上诉人未违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，也不存在任何伪造、篡改或者销毁病历资料的行为。本案不存在不能进行鉴定的情形，一审法院不予准许对现存病历或封存病历进行医疗损害鉴定无事实和法律依据。本案事件发生在2014年，周华之子发生死亡之后，双方将纸质病历进行了封存，并以此病历做了尸体解剖。浙江省病历尸体解剖中心在尸检过错中应当留存本案封存病历的复印件，不存在已拆封无法进行鉴定的情形。3.一审法院确定诸暨市人民医院承担医疗过错参与度为50%的依据不足。一审法院认定肺部感染住院患者和入住ICU的重症患者的死亡率缺乏依据，如果依照一审法院认为的入住ICU的重症患者的死亡率为50%，那么相当于要求诸暨市人民医院对于患儿死亡结果承担100%的责任。患儿自身疾病存在不确定性，病情严重，且经其他医院治疗，诸暨市人民医院仅是接120的急救行为，一审法院酌情认定50%的责任不合理。4.一审法院未对诸暨市第二人民医院的医疗行为进行审查，仅要诸暨市人民医院承担责任，显失公平。本案患儿于2014年12月19日下午先到诸暨市第二人民医院就诊，周华曾在前次诉讼中主张诸暨市第二人民医院违反诊疗规范，没有对患儿进行必要的检查和处置，放任病情发展，未给予足够重视，延误了患儿的治疗。诸暨市人民医院认为诸暨市第二人民医院作为患儿病发时的第一诊疗机构，其诊疗行为对患儿病情起着举足轻重的作用，而根据周华的陈述，不排除诸暨市第二人民医院的诊疗行为存在过错。5.一审法院将案涉两次鉴定的鉴定费共计59253.5元均由诸暨市人民医院承担不合理。第一次鉴定的启动和未能出具结果不能归责诸暨市人民医院,相应费用不能由诸暨市人民医院承担。第二次鉴定中鉴定费用过高，缺乏收费依据，鉴定机构的收费违背省发改委的相关规定，鉴定费用和差旅费用应当参照同类标准予以调整。 周华答辩称，1.本案《司法鉴定意见书》合法有效，应当作为本案证据，本案所涉鉴定不属于“法医类、物证类、声像资料鉴定”三类鉴定的类型。案涉鉴定机构虽不在司法行政部门登记之列，但作为浙江法院网对外委托机构信息平台依法公示的电子数据鉴定机构之一，具有法院委托鉴定事项的合法资质与能力。诸暨市人民医院在一审委托鉴定时、现场取证以及鉴定期间均未对鉴定机构的资质提出异议，在鉴定意见作出后，因鉴定意见不利而在庭审中提出鉴定机构的资质异议缺乏相应依据。两鉴定人出庭对鉴定意见中的签名情况进行了合理解释，符合相关规定，对鉴定意见没有实质影响。鉴定内容并未超范围，纸质病历系电子病历打印的表现形式，是电子病历的载体。2.诸暨市人民医院病历资料不真实，无法进行医疗损害责任鉴定，首先，诸暨市人民医院的医嘱单不具有真实性，不能作为鉴定材料。其次，诸暨市人民医院要求调取留存于浙江省病理尸体解剖中心的纸质病历也就是一审中出具的证据13，该证据已经在一审中经双方质证，周华对此不认可，二审法院也无需再次调取该份资料。病历资料是鉴定的前提条件，本案电子病历存在多次删除与增加修改内容，没有电子签名，没有质控功能，电子病历不真实。综上，诸暨市人民医院提供的电子病历与纸质病历均不符合真实性的要求，不能作为医疗损害鉴定的鉴定材料。3.第一次鉴定因诸暨市人民医院未提供相关硬盘，也未配合鉴定机构取证，导致鉴定机构终止了鉴定程序，并根据实际已发生的工作量收取一定现场调查费用，具有合理性。鉴定费用属于诉讼费用的范围，当事人如何负担该费用，由人民法院根据案件的具体情况决定。第二次鉴定证实诸暨市人民医院电子病历存在问题，不真实，应由诸暨市人民医院承担该次鉴定相关费用。 诸暨市第二人民医院针对诸暨市人民医院的上诉请求、事实和理由陈述意见称，诸暨市第二人民医院对患者的死亡无过错，周华对诸暨市第二人民医院也无诉请，诸暨市人民医院的责任由法院依法审核。 周华于一审时诉讼请求：1.判令诸暨市人民医院赔偿医疗费4680.97元、救护车费100元、陪护费160元、住院伙食补助费40元、丧葬费30549.50元、死亡赔偿金1025220元、交通及误工费2000元、鉴定费10950元、精神损害抚慰金50000元，合计1123700.47元。一审审理中，周华变更诉讼请求为：要求诸暨市人民医院赔偿医疗费4680.97元、救护车费100元、陪护费160元、住院伙食补助费40元、丧葬费33216元、死亡赔偿金1203640元、误工及交通费2000元、鉴定费64603.5元、精神损害抚慰金50000元等各项损失共计1358440.47元。 一审法院认定事实：周炜钢出生于2009年10月11日，系周华与王少波之子。2014年12月19日，周炜钢因发烧、咳嗽至诸暨市第二人民医院门诊，当时体温39.2℃，医院予布地奈德、沙丁胺醇雾吸，肺力咳止咳，美林退热等治疗后回家，共支出医疗费265.62元。至晚上9点左右，周炜钢气促加重，呼吸困难，脸色发青，伴恶心呕吐胃内容物。亲属呼“120”送入诸暨市人民医院急诊，在“120”车上周炜钢意识状态逐渐下降，伴小便失禁，入急诊室时呈昏迷状态，测末梢氧饱和度50%左右，心率150次/分，呼吸急促，全身发绀。诸暨市人民医院医护人员予气管插管、韦康气囊辅助呼吸等急救措施及予抗感染、利尿、激素抗炎、化痰护肺等治疗，考虑病情危重，生命体征不稳定，行肺部CT风险极大，遂拟“心跳呼吸骤停，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病；重症喘息性支气管炎，重症肺炎，心肌炎？心力衰竭，肺出血，ARDS（急性呼吸窘迫综合征），呼吸衰竭，急性肺水肿”等诊断，于晚上10时20分送入重症监护室（ICU）。12月19日晚上11时20分，诸暨市人民医院将周炜钢的病情现状、入院诊断、初步诊疗方案、风险告知周炜钢家属王少波，形成住院病人病情告知记录及危重病人通知单各一份，其中病情现状载明：“患者因‘咳嗽1天，气促伴咽痛半天，意识不清1小时’入院，查体：昏迷状态，双侧瞳孔对称2㎜，光反射消失，气管插管，机械通气，SPO291%，AR162次/分，律齐，血压94/54㎜Hg，T36.1℃，四肢无活动”。危重病人通知单载明：“重症病房7床周炜钢目前出现心跳呼吸骤停，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；肺炎，ARDS，咽喉炎，消化道出血；甲流，急性肺水肿，病况危重，可能后续出现再次心跳停止，无法苏醒，成为植物人状态，癫痫无法控制，消化道大出血，心脑血管意外，感染无法控制等多种情况，心跳呼吸骤停，预后不乐观”。2014年12月20日7时12分，周炜钢突发心率减慢至80次/分，经持续胸外心脏按压，心跳未恢复，抢救无效于12月20日8时宣布死亡。周炜钢在诸暨市人民医院就诊共支出4515.35元（含救护车费100元）。2014年12月24日，浙江省病理、尸体解剖中心接受诸暨市卫生局的委托，对周炜钢进行尸体解剖检验，该鉴定机构于2015年1月29日出具检验报告，报告分析说明：周炜钢遗体经解剖及病理学检查，其生前主要病变在肺部。各叶肺组织灶性出血，同时伴有不等量的中性粒细胞、淋巴细胞、纤维蛋白渗出，偶见透明膜形成。支气管粘膜上皮坏变，支气管壁及管腔内也见中性及淋巴细胞浸润。间质血管内见血栓样物。这些病变提示肺部有严重的混合感染存在。间质血管内血栓样物，提示凝血功能有障碍。心、脑等小灶出血与血管通透性及凝血功能障碍有关。周炜钢因肺部严重病变，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭而死亡。为此鉴定，周华支出鉴定费5000元。在（2018）浙0681民初13691号案件的诉讼过程中，周华对诸暨市人民医院住院号为20357083周炜钢的电子病历的真实性存在质疑，提出鉴定申请。该院委托浙江省科技咨询中心进行鉴定，该中心于2018年8月8日出具鉴定退回函并退回鉴定委托，函载明：“现因诸暨市人民医院不主动提供相关硬盘，也不配合我中心工作人员取证，我中心无法按照鉴定要求得出鉴定意见，现终止鉴定程序，退回鉴定委托”，该中心还对鉴定过程和情况作出说明。对此，周华支出现场调查费用5600元。在本案诉讼过程中，该院另择浙江易网科技股份有限公司对上述周炜钢的电子病历进行鉴定。2020年11月11日，浙江易网科技股份有限公司出具鉴定意见书，上载明：“经鉴定，诸暨市人民医院提供的患者周炜钢的电子病历（住院号20357083）有多处删除与增加修改的行为，该电子病历不真实。”该鉴定意见书亦载明，在2014年12月20日病历封存后，《病程记录》增加一条2014.12.2013:55的记录；《死亡病历讨论记录》系在2016年5月14日增加；《病案首页》系病历封存后于2015年2月4日创建，后于2016年5月14日、2016年5月17日两次修改；《首次病程记录》在2015年2月4日10时18分修改，删除“达菲60mgq12抗病毒”；《死亡病历》在2015年2月4日10时11分、10时17分作两次修改，删除“达菲60mgq12抗病毒”。对此，周华支付鉴定费及鉴定人员差旅费53653.5元。另查明，2014年12月19日晚至次日，诸暨市人民医院对患儿周炜钢进行诊疗、抢救的医师为赵敬平，另有沈丹萍、宣丽娟、章春丹等护师参与抢救，但出具临时医嘱单、长期医嘱单的医生为朱寅南、祝一果，而朱寅南、祝一果当时并未上班。还查明，周华自2013年7月1日起在诸暨市日照纺织品有限公司（（住所地在城镇工作，该单位为员工及家属提供住宿房间，周炜钢随母亲周华居住生活。王少波承诺放弃周炜钢医疗事故纠纷一案的起诉权利及可能获得的全部赔偿款。 一审法院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患儿周炜钢因气促加重、呼吸困难、脸色发青、伴恶心呕吐等症状，经“120”急救车送至诸暨市人民医院急诊，后因抢救无效于次日8时死亡。经尸体解剖检验，死亡原因为肺部严重病变，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭。对于以上损害后果，如果由诸暨市人民医院承担赔偿责任，则需以诸暨市人民医院在诊疗过程中存在过错为前提。周华认为，诸暨市人民医院在患儿病情变化时，处置不力，是患儿死亡的重要原因，包括救护车接诊过程中未对患儿进行心电监护、氧饱和度情况的监测；使用成人型气管插管，浪费抢救时间，使患儿大脑缺氧；急诊医生错误判断患儿体征，未对患儿血压进行监测，急诊抢救过程中存在严重疏忽、失误等。诸暨市人民医院则认为，其对患儿周炜钢诊疗过程符合诊疗规范，包括院前急救、入院后的整个治疗过程，不存在诊疗过错。该院认为，判断医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规，或存在过错，以及医疗行为与患者的损害后果之间是否有因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家予以确认，但专家进行上述确认活动依据的最主要的材料是病历资料，病历资料是记载医疗过程的原始依据，直接反映医务人员在医疗活动中对患者病情的认识和处理意见，直接关系到是否符合相关规定的诊疗规程，因此病历资料应符合真实性、完整性要求。经审查，诸暨市人民医院提供的患者周炜钢电子病历（住院号20357083）存在以下问题：一是出具医嘱单的医生与实际开具医嘱的医生非同一人。诸暨市人民院辩称是朱寅南医生授权赵敬平医生使用其系统。但根据当时卫生部《电子病历基本规范》规定，“电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责”。由此可见，诸暨市人民医院的该行为与分级授权的医疗管理要求不符。申言之，如果医生可以任意授权其他医生利用其专有身份标志的电子病历系统开具医嘱，可能使不具备某种技术资质和实际能力水平的医生获得授权，从而对患者产生不利后果，故该院对该辩述意见不予采纳；二是存在多处删除与增加修改。这其中包括2015年2月4日在《首次病程记录》、《死亡病历》删除“达菲60mgq12抗病毒”等的与患者疾病存在密切关系的实质记录。诸暨市人民医院辩称可能系操作误删除，达菲片已经给患者服用。但根据查明的事实，该药物分别于2015年2月4日10时18分在《首次病程记录》中删除，于2015年2月4日10时11分、10时17分在《死亡病历》删除，误删的概率极小，上述删除行为构成对病历资料的实质涂改，该院对诸暨市人民医院的上述辩述意见亦不予采纳。侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。据此，该院推定诸暨市人民医院在对患儿周炜钢的治疗过程中存在过错。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。诸暨市人民医院未能提交有效证据证明其对患儿周炜钢的诊疗过程不存在过错，应当承担举证不能的后果，承担本案的侵权责任。诸暨市人民医院要求继续使用现有病历资料或封存时的纸质病历资料进行医疗损害的过错、因果关系及参与度鉴定，但现有的病历存在涂改行为，周华对其真实性亦不予认可，该院不能将上述证据作为有效证据进行医疗损害鉴定。另，病历封存时双方均未复印，而解封后病历原件由诸暨市人民医院带回提交该院，但对哪些病历为封存时的病历双方又存在分歧，故对诸暨市人民医院要求的继续使用现存病历资料或封存病历资料进行医疗损害鉴定的请求不予准许。对于承担责任的比例，该院认为仍应结合患者周炜钢的疾病情况、死亡原因综合判断。根据周华诉称事实及患儿父亲王少波签字确认的住院病人病情告知记录及危重病人通知单，患儿周炜钢于2014年12月19日晚9时因气促加重、呼吸困难、恶心呕吐等症状呼“120”急救，在入院当日晚11点20分前已出现心跳呼吸骤停、昏迷状态、瞳孔对光反射消失、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等症状，可见其起病紧急，病情严重。根据尸体解剖检验报告，患儿周炜钢各叶肺组织灶性出血，肺部有严重的混合感染存在；间质血管内血栓样物，提示凝血功能有障碍；因肺部严重病变，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭而死亡。上述关于死亡原因的鉴定结论，排除周华诉称的诸暨市人民医院行气管插管术时用成人管导致患儿出现肺出血、胃出血的事实主张。经查，肺部感染指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症，治疗方案以抗感染治疗为主，对于病原的确定以及药物敏感的确定也是至关重要。住院患者死亡率约在5.7%－14%之间；而入住ICU的重症患者死亡率可高达50%。综合上述分析，患儿周炜钢因肺部严重的混合感染，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭，存在自身病变的自然发展过程，病情凶险，临床救治困难，具有不确定性等客观事实，是导致周炜钢死亡的原因之一。诸暨市人民医院辩称，诸暨市第二人民医院的医疗行为也有过错，但未提交有效证据证明，该院对该辩述意见不予采纳。综合上述情况，该院确定诸暨市人民医院对因周炜钢死亡产生的损失承担50%的赔偿责任。周华的各项经济损失，该院经审核确定为：1.死亡赔偿金1203640元（60182元/年×20年）；2.丧葬费33216元（未超过该院核算的金额）；3.家属处理医疗事故交通、误工费酌定2000元；4.尸体解剖检验费5000元，合计1243856元，上述损失的50%即621928元，由诸暨市人民医院赔偿。周炜钢死亡的损害后果给周华造成严重的精神损害，结合本案的实际情况酌情支持精神损害抚慰金25000元。另，本案在诉讼过程中对病历真实性进行两次鉴定，产生费用59253.5元，周华要求由诸暨市人民医院承担，该院予以支持。综上，诸暨市人民医院共应赔偿周华各项经济损失706181.5元。周华主张的医疗费、救护车费、陪护费、住院伙食补助费系周炜钢自身疾病治疗需要支出，其诉请诸暨市人民医院赔偿，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告诸暨市人民医院赔偿原告周华因周炜钢死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、误工费、精神损害抚慰金等各项损失合计706181.5元，限判决生效之日起十五日内付清；二、驳回原告周华的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11197元，由原告周华负担5376元，被告诸暨市人民医院负担5821元。 二审中，各方在二审中均未提交新的证据。 经审理，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审的主要争议焦点为：一、案涉鉴定意见书能否予以采纳及诸暨市人民医院是否存在过错；二、医疗损害鉴定问题；三、赔偿责任比例问题；四、精神抚慰金及鉴定费。 一、关于第一个争议焦点。浙江易网科技股份有限公司系各方抽签选定的鉴定机构，该公司系浙江省高级人民法院核准的具备电子数据鉴定资质的对外委托机构，负责鉴定的工作人员史超、陈志平具有中级软件工程师资质，可以开展本案的电子数据鉴定工作，该机构出具的鉴定意见书经各方庭审质证，两鉴定人员出庭接受质询，对鉴定意见书内容及鉴定人员参加鉴定、签名情况进行了说明，诸暨市人民医院虽对鉴定意见书的三性均有异议，但未能提供充分、有效的证据予以反驳，也未对鉴定意见书中电子病历存在删减、更改的内容作出合理解释。一审法院以该鉴定意见书本案认定事实的参考，并无不当。诸暨市人民医院主张浙江易网科技股份有限公司出具《司法鉴定意见书》不合法，依据不足，本院不予采纳。浙江易网科技股份有限公司出具的鉴定意见载明“诸暨市人民医院对患者周炜钢的电子病历（住院号20357083）有多处删除与增加修改的行为。”同时，诸暨市人民医院朱寅南、祝一果医师在事发当日未值班，也未参与患儿诊疗过程，却开具了大量的临时医嘱单和长期医嘱单。诸暨市人民医院的上述行为违反了原卫生部《电子病历基本规范》的相关规定，一审法院根据侵权责任法第五十八条第一款、第三款之规定，推定诸暨市人民医院对患儿周炜钢的治疗过程中存在过错，具有事实和法律依据。 二、关于第二个争议焦点。诸暨市人民医院要求向浙江省病理尸体解剖中心调取患儿周炜钢尸检档案进行医疗损害过错鉴定，但周华对现存或封存时纸质病历资料的真实性均不认可。本院认为，诸暨市人民医院在对患儿周炜钢的诊疗中存在开具医嘱不真实及病历资料修改、删除等行为，故对诸暨市人民医院的医疗损害过错鉴定申请不予准许。诸暨市人民医院要求向浙江省病理尸体解剖中心调取患儿周炜钢尸检档案缺乏必要性，不予准许。 三、关于第三个争议焦点。一审法院根据患儿的病情及诸暨市人民医院存在的过错等情形综合认定诸暨市人民医院对因周炜钢死亡产生的损失承担50%的赔偿责任，应属合理。周华要求诸暨市人民医院承担全部赔偿责任的依据不足，诸暨市人民医院不应承担赔偿责任的依据亦不足，诸暨市人民医院主张诸暨市第二人民医院对患儿的诊疗行为存在过错，但未能提供相应依据，本院不予采纳。 四、关于第四个争议焦点。一审法院根据本案案情确定精神抚慰金为25000元，应属合理，周华要求提高精神抚慰金的依据不足。关于鉴定费。诸暨市人民医院主张浙江易网科技股份有限公司的收费违背省发改委的相关规定，鉴定费用过高，但未提供充分证据予以证明，本院对此不予采信。本案两次电子病历鉴定，第一次鉴定因诸暨市人民医院不配合鉴定机构而退回，第二次鉴定已明确诸暨市人民医院对案涉电子病历存在删除、增加修改等情形，故一审法院根据本案案情确定诸暨市人民医院承担案涉两次鉴定的相关费用并无不当。 综上，周华和诸暨市人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费17026元，由上诉人周华负担8175元、诸暨市人民医院负担8851元。 本判决为终审判决。 审 判 长  梅 云 审 判 员  姚 瑶 审 判 员  张百元 二〇二一年三月二十五日 法官助理  陈国表 书 记 员  叶 婷