河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终1800号上诉人（原审原告）：刘毅。上诉人（原审原告）：刘国浩。以上二上诉人的共同委托诉讼代理人：李静一，河南大象律师事务所律师。以上二上诉人的共同委托诉讼代理人：赵佳，河南大象律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：郑州市第九人民医院。法定代表人：白建林，该院院长。委托诉讼代理人：王**，河南亚太人律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋俊飞，河南亚太人律师事务所律师。上诉人刘毅、刘国浩因与被上诉人郑州市第九人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初3435号民事判决，向本院提起上诉。本院××2021年1月28日立案后进行了审理，现已审理终结。刘毅、刘国浩上诉请求：1、撤销一审判决并改判（不服金额59,197.2元）；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。后上诉人补充上诉请求：对被上诉人的医疗行为是否存在过错，与患者的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行重新鉴定。事实和理由：一××系患者治疗过程中根据医生建议院外购买并使用，病历中有详细记载。因被上诉人当时没有该药品，所以才按照医嘱在外购买后使用。此项费用应予支持。二、护理费计算采用的标准应按照上诉人刘国浩的实际误工损失计算。刘国浩从事汽车修理行业，并注册有公司。一审按照2018年服务业标准来认定护理费显然有失公允。三、死亡赔偿金应当按照城镇人均可支配收入标准计算。按照2019年12月公布的《河南省高级人民法院××于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》，确定了河南省内医疗损害赔偿责任纠纷案件不再区分受害者居住地、收入来源等因素。其残疾赔偿金、死亡赔偿金统一按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算。四、上诉人对一审法院委托的上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的沪润司鉴【2020】临鉴字第84号《司法鉴定意见书》的鉴定意见有异议。依据《最高人民法院××于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，请求重新进行鉴定。从2019年12月25日、26日的视频看，没有让患者吸氧，与病历不符。被上诉人郑州市第九人民医院辩称：一、××于人血白蛋白的费用，上诉人一审并没有提交医嘱用药，也没有提供发票等证据，这些费用与本案无关。若是病情所需要的，应该在医嘱中有该药的治疗方案。该药品在医保目录里，可以报销，医院可以直接用药，不需要外购。二、一审法院认定的护理费、死亡赔偿金正确。上诉人提交的银行流水不能证明是上诉人的实际工资收入，没有完税证明等相印证，不能证明其在护理期间工资被扣发的事实。三、鉴定程序合法、鉴定结论公平、客观、公正。本案不符合重新鉴定的法定要件，该院不同意重新鉴定。视频只是一部分，不是全程、全方位的视频资料，不能反映全部的治疗过程。视频也不是病历资料，××答患者家属的疑惑，医院是在力所能及的范围内提供资料。监控视频在送检前已经双方质证。综上，一审判决正确，应予维持。刘毅、刘国浩向一审院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、交通费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等暂计10,000元（具体金额待司法鉴定意见明确后确定）；2、该案诉讼费、鉴定费等由被告承担。审理过程中，原告将诉讼请求第一项变更为被告赔偿原告医疗费、营养费、伙食费等各项费用共计224,524.82元（详见赔偿明细）。一审法院认定事实：1、2019年12月6日，刘改丽因“敏感多疑，言行异常21年，加重1周”到被告郑州市第九人民医院住院治疗，初步诊断：1、精神分裂症，2.1无人格障碍，2.2无智力障碍，2.3躯体疾病①××完全性左束支传导阻滞不稳定性心绞痛②高血压3级极高危组。××2019年12月7日由心理二病区转入心内科一病区，2019年12月26日完善检查后转入ICU治疗，2019年12月30日，刘改丽办理出院手续，出院诊断为1．重症肺炎2型呼吸衰竭感染性休克；2．心肺复苏术后，××；3．精神分裂症；4.1．无人格障碍；4.2．无智力障碍；5．××完全性左束支传导阻滞不稳定性心绞痛？6．高血压病3级极高危组；7．低钾血症；8.2型糖尿病。出院情况为：患者呈深昏迷状，持续呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为VCV-AC模式，吸氧浓度50%，潮气量480ml，呼吸频率14次/分，呼气末正压2cmH2O。心电监护示：窦性心率，心率波动在88-118次/分，血压在111-150/75-90mgHg，指脉氧在95-98%。中心静脉压在8-11cmH2O。血糖波动在8.2-13mmol/L（间断胰岛素泵注下）。24小时入量3647ml，出量2880ml。出院医嘱：继续住院治疗。2、2019年12月30日10时35分，刘改丽因“心肺复苏术后、机械通气5天”再次到被告郑州市第九人民医院住院治疗，门诊诊断为1．重症肺炎；2型呼吸衰竭，感染性休克；2．心肺复苏术后。入院诊断为：1．重症肺炎、呼吸衰竭、感染性休克；2．心肺复苏术后、××；3．精神分裂症；4.1无人格障碍；5、××完全左束支传导阻滞不稳定性心绞痛？6、高血压3级极高危组；7.2型糖尿病；8．压力性损伤1期。同日，郑州市第九人民医院向刘改丽家属××重通知书》，刘国浩作为患者刘改丽亲属签字确认。后刘改丽持续接受治疗，至2020年1月10日20时14分，刘改丽经抢救无效死亡，死亡原因：循环衰竭。自2019年12月6日至2020年1月10日，刘改丽共住院35天。3、郑州市第九人民医院××2020年1月10日向刘国浩出具《死亡通知书》，告知其对死因有异议，应在患者死亡后48小时内进行尸检，如有异议，及时提出尸检的书面申请以便在48小时内进行尸检（我院不具备尸体冷冻条件）。刘国浩在该通知书中明确“同意尸检”。4、2020年1月16日，郑州市金水区卫生健康委员会委托新乡医学院司法鉴定中心对刘改丽尸体进行解剖检验，明确死亡原因；2020年3月19日，该鉴定中心出具鉴定意见为：刘改丽死亡原因系细菌性肺炎并发感染性休克致呼吸循环衰竭死亡。5、诉讼过程中，经原告申请，该院委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所对被告对刘改丽的诊疗行为是否存在医疗过错、如存在过错，与刘改丽死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。该司法鉴定所经鉴定出具《司法鉴定意见书》（沪润司鉴［2020］临鉴字第84号），鉴定意见认为，郑州市第九人民医院对被鉴定人刘改丽的诊疗过程存在医疗过错；医方的医疗过错与刘改丽死亡的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为轻微。6、根据原告提交的医疗费有关证据，该院认定的医疗费如下：1、郑州市第九人民医院住院费35,323.1元；2、郑州市第九人民医院门诊费227.6元；以上各项共计35,550.7元。原告提供河南省康丰医药零售有限公司新星大药房出具的销售凭证一份，证明购买药品花费3,900元。5、原告出具的内乡县灌涨镇前湾村民委员会出具的证明，主要内容为，刘改丽，身份证号，父母均已故，刘改丽××1994年嫁××河南省邓州市罗庄镇罗东村至今。刘国浩系刘改丽配偶，刘毅系刘改丽儿子。刘改丽无其他继承人。另查明，2019年河南省城镇居民人均消费性支出为21,971.57元。6、根据原告提交的住院病案显示，刘改丽职业为无业人员，参保方式为河南新农合。另查明，河南省2019年农林牧渔业年均工资为47,272元。一审法院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，以明确医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以推翻的证据和理由的，可以认定其证明力。该案中，经双方选择，该院委托上海润家生物医药科技有限公司鉴定，鉴定意见为：认定医方治疗过程中对被鉴定人刘改丽的诊疗过程存在医疗过错，其医疗过错与被鉴定人刘改丽的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为轻微。就上述鉴定意见，郑州市第九人民医院予以认可，原告则不予认可，并申请鉴定专家出庭接受质询，鉴定专家针对双方质询作出相应回复，并未改变原鉴定意见，该院对该鉴定意见书的效力予以认定。原告现虽对鉴定意见提出异议，但并无充分详实的证据予以佐证，该院对其该主张不予采信。根据鉴定意见书，认定郑州市第九人民医院在对被鉴定人刘改丽诊疗过程中存在一定过错，应在其过错范围内对刘改丽的损失予以赔偿。就各项赔偿款项，该院分析如下：1、医疗费，根据前述医疗费的认定35,550.7元。对原告主张的药费3,900元，证据不力，不予支持。2、营养费，住院35天，营养费为700元。3、住院伙食补助费，住院35天，住院伙食补助费为1,750元。4、护理费，以2019年河南省居民服务业平均工资45,677元为标准，住院35天，护理费为4,380元。原告主张护理费应按照刘国浩的收入标准计算，但其仅向该院提交郑州旭宏汽车维修有限公司的营业执照，无其他证据予以佐证，证据不力，该院不予采纳。5、误工费，参照河南省2019年农林牧渔业年均工资为47,272元标准，住院35天，为4,533元。6、交通费，该院酌定按照住院期间每天20元予以计算，为700元，超出部分，该院不予支持。7、死亡赔偿金，以2019年河南省农村居民人均可支配收入15,163.75元为标准，死亡赔偿金为303,275元。8、丧葬费，该院以2019年河南省职工平均工资为标准，为34,152.5元。原告主张的尸体运输费用、尸体火化费用属××丧葬费，该院不再重复计算。9．尸体检验费用10,500元，鉴定费用19,000元。上述费用合计414,541.2元。10、精神损害抚慰金，酌定50,000元。关××郑州市第九人民医院应承担的责任比例，该院根据鉴定意见书，并综合考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、××状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素酌情判定为15%。故被告应赔偿原告的金额为112,181.18元（414541.2×15%+50000）元，原告的诉讼请求超出部分，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《最高人民法院关××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、郑州市第九人民医院××本判决生效后十日内赔偿原告刘国浩、刘毅医疗费、误工费等各项损失合计112,181.18元；二、驳回原告刘国浩、刘毅的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2,334元，由二原告负担1,168元，被告负担1,166元。本院二审期间，当事人提交了证据，本院组织当事人对证据进行了质证。本院经审理查明：1、河南省康丰医药零售有限公司郑州新星大药房出具销售凭证一份，载明2019年12月28日至2020年1月出售人血白蛋白10支，单价390元，合计3,900元。刘改丽临时医嘱单中有自备人血白蛋白输液的记载。在2020年1月6日的医患沟通记录单中记载有患者白蛋白低，近期家属自费输注白蛋白，纠正低蛋白血症，今日家属经商议后不再输注人血白蛋白针，已告知相关风险及后果并签字。2、上诉人认为2019年12月25日、26日的监控视频显示的医疗行为与病历记载不符，鉴定机构依据不符合事实的病历作出的鉴定结果不能采信。针对该问题，本院向上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所发函，该所××2021年3月19日出具《复函》一份，主要载明，由××所提交的监控视频并非2019年12月25日、26日医方诊疗行为的全程视频，未能将该时段内的诊疗过程全程覆盖。故只能将经由委托方组织质证过的监控视频资料和病历资料作为鉴定材料进行分析。同时由××病历记录中没有精确记录医方上述诊疗行为发生的具体时、分、秒，故无法比对评定上述病历记录的内容与该监控视频记录的内容是否存在冲突，也无法确定病历记录不符合事实。其他事实与原审法院认定的事实一致。本院认为：关××上诉人上诉请求支持购买人血白蛋白的费用问题。2020年1月6日的医患沟通记录单、临时医嘱单以及河南省康丰医药零售有限公司郑州新星大药房出具的销售凭证之间能够相互印证，证明患者在医生的指导下购买人血白蛋白并使用的事实，此项费用属××患者治疗过程中的实际花费，应予支持。《最高人民法院关××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条第一款、第二款规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，上诉人认为护理费应按照刘国浩的收入标准计算，但其提交的证据不足以证明刘国浩在患者住院期间因护理而实际减少的收入是多少。仅凭银行流水亦不能证明刘国浩的收入标准，缺少完税凭证等相印证。一审参照居民服务业平均工资计算护理费，并无不当。2019年12月20日起施行的《河南省高级人民法院关××开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》第一条规定，全省法院机动车交通事故责任纠纷案件、医疗损害赔偿责任纠纷案件、产品质量责任纠纷案件，不再区分受害人住所地或经常居住地、收入来源等因素，其残疾赔偿金、死亡赔偿金统一按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算。因此，本案中死亡赔偿金应以2019年度河南省城镇居民人均可支配收入标准计算，该标准为34,200.97元/年。经计算，死亡赔偿金应为684,019.4元（34,200.97元/年×20年）。《最高人民法院关××民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，《司法鉴定意见书》（沪润司鉴［2020］临鉴字第84号）系诉讼过程中人民法院委托的司法鉴定。监控视频也作为检材提交鉴定机构，上诉人认为监控视频显示25日、26日未让患者吸氧，而病历却显示有此项诊疗行为，鉴定机构未注意到矛盾之处，故应重新鉴定。针对该问题，鉴定机构也进行了书面回复，××了上诉人的疑问。上诉人未举证证明本案存在法律规定的应当重新鉴定的情形。上诉人请求重新鉴定，依据不足，本院不予支持。综上，各项损失应为：1、医疗费39,450.7元；2、营养费700元；3、住院伙食补助费1,750元；4、护理费4,380元；5、误工费4,533元；6、交通费700元；7、死亡赔偿金684,019.4元。8、丧葬费34,152.5元；9．尸体检验费用10,500元，鉴定费用19,000元。上述费用合计799,185.6元。10、精神损害抚慰金，酌定50,000元。对被上诉人应承担的责任比例，根据鉴定意见书，综合考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、××状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素酌情判定为15%。故被上诉人应赔偿上诉人的金额为169,877.84元（799185.6×15%+50000）元，超出部分，不予支持。综上所述，上诉人的上诉理由部分成立，对其上诉请求中的合理部分，本院予以支持。一审判决认定部分事实不清，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初3435号民事判决第一项为“郑州市第九人民医院××本判决生效后十日内赔偿刘国浩、刘毅医疗费、误工费等各项损失合计169,877.84元”；二、撤销河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初3435号民事判决第二项；三、驳回刘国浩、刘毅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2,334元，由刘国浩、刘毅负担1,168元，由郑州市第九人民医院负担1,166元；二审案件受理费1,280元，由郑州市第九人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 鲁金焕审判员钟晓奇审判员徐国庆二〇二一年三月二十六日书记员 张             陆