湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂13民终187号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司，住所地湖北省随州市汉东路142号。负责人：李斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：王文东，湖北神农律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江侦浩，男，2006年8月3日出生，汉族，住湖北省随县。法定代理人：江某，男，1979年12月31日出生，住湖北省随县，系江侦浩父亲。委托诉讼代理人：马璐，湖北天赋律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：王云强，男，1964年8月5日出生，汉族，住湖北省随县。被上诉人（原审被告）：刘先兰，女，1964年8月19日出生，汉族，住湖北省随县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司（以下简人民财保随州分公司）因与被上诉人江侦浩、王云强、刘先兰机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖北省随县人民法院（2020）鄂1321民初2177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财保随州分公司上诉请求：撤销一审判决，改判核减人民财保随州分公司不应承担的医疗费13880.88元，案件诉讼费由江侦浩负担。事实和理由：江侦浩一审提交的92596.88元医疗费发票系复印件，一审法院采纳该复印件并支持其该部分医疗费错误。江侦浩前期发生的92596.88元的医疗费已在人民财保随州分公司报销，经公司核减后的报销金额为78716元，该报销医疗费行为系江侦浩的自愿行为，法院应当予以认可，江侦浩不应再对该92596.88元的医疗费主张权利。江侦浩辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。王云强、刘先兰未作答辩。江侦浩向一审法院起诉请求：1.判令王云强、刘先兰、人民财保随州分公司赔偿江侦浩各项损失313916.84元；2.案件诉讼费由王云强、刘先兰、人民财保随州分公司负担。一审法院认定事实：2019年9月8日10时5分，王云强驾驶刘先兰所有的鄂Ｓ×××××号小型客车沿万均线由新街镇往厉山镇方向行驶至万均线67KM＋300M（厉山镇三星村路段），与行走的江侦浩相撞，造成江侦浩受伤、车辆受损的交通事故。2019年9月20日，随县公安局交警大队作出第4213211220190000310号道路交通事故认定书，认定王云强负事故的全部责任，江侦浩不负责任。江侦浩伤后分别在随州市中心医院、武汉儿童医院住院治疗81天。2020年7月6日，经随县公安局交警大队一中队委托，随州市中心医院法医司法鉴定所对江侦浩的精神状态、司法精神病因果关系进行了鉴定，并于2020年8月21日作出了鄂随州中心医院鉴[2020]精鉴字第27号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人江侦浩因2019年9月8日的道路交通事故导致颅脑损伤，目前遗留有器质性神经症样综合症；2.后遗症构成拾级伤残，交通事故中的颅脑损伤在伤残后果中的作用力为完全作用。江侦浩为此支出鉴定费3600元。2020年8月19日，经随县公安局交警大队一中队委托，随州市中心医院法医司法鉴定所对江侦浩的伤残程度、误工期、护理期、营养期和医疗费用审定进行了鉴定，并于2020年8月21日作出了随中法司鉴[2020]临鉴字第1120号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人江侦浩开颅术后属拾级伤残；2.被鉴定人江侦浩右眼睑下垂遮蔽部分瞳孔影响视物属拾级伤残；3.从受伤之日起护理期评定为300日，营养期评定为180日；4.建议医疗费用按临床治疗实际发生为准。江侦浩为此支出鉴定费1300元。王云强垫付江侦浩费用29000元，人民财保随州分公司已支付江侦浩医疗费78716元。一审另查明，鄂Ｓ×××××号肇事车辆在人民财保随州分公司投保了交强险及不计免赔商业第三者责任险（限额1000000元），保险期间均2019年1月22日零时起至2020年1月21日24时止。本案事故发生在保险期间内，王云强具有合法驾驶资质。一审还查明，对于当事人有争议的事实：1.医疗费、住院伙食补助费。江侦浩医疗费发票中含4份复印件（金额分别为91764.46元、711.42元、70元、51元），与人民财保随州分公司庭后提交的原件核对无异，予以采信；人民财保随州分公司提交的原件中另有金额为13.5元的挂号费发票，应计入江侦浩的医疗费损失；救护车票据为正规发票，加盖收款单位公章，支出时间与江侦浩转院治疗时间相符，予以采信；2019年12月27日随县中医医院出具的票据全费金额96.6元，医保报销20元，自费76.6元，人民财保随州分公司主张应扣减医保报销部分，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”之规定，前述发票中医保报销部分不计入江侦浩医疗费损失；人民财保随州分公司主张扣减非医保用药，但未举证证明江侦浩医疗费支出欠缺合理性、必要性，也未提交证据证实已就其主张的免责条款向投保人履行提示和明确说明义务以及江侦浩支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，该主张不能成立；综上，核定医疗费237265.55元。江侦浩出院记录、病历证实其在随州市住院治疗39天，在武汉市住院治疗42天，住院伙食补助费参照本地国家机关工作人员市内、外出差伙食补助标准计为7710元（39×90＋42×100）。2.残疾赔偿金、护理费、营养费。江侦浩提交的鉴定意见书依据充分，人民财保随州分公司未在指定期间内申请重新鉴定，予以采信。江侦浩因事故分别构成十级伤残、十级伤残、十级伤残，参照湖北省司法鉴定协会《关于人体损伤致残程度鉴定若干问题的指导意见》[鄂司鉴协（2018）6号]第4.2条“多伤多残的伤残赔偿指数评定：当存在多部位致残等级时…可以其中最重损害后果的伤残等级为基数，按照以下方法增加赔偿指数：十级2%、九级3%…”之规定，其伤残赔偿系数计为14%。事故发生前，江侦浩就读于随县厉山镇中心学校，位于城镇，江侦浩父亲江某在城镇务工，以非农收入为主要生活来源，江侦浩残疾赔偿金参照城镇居民年人均可支配收入标准计为105282.8元（37601×20×14%）。护理费参照居民服务业在岗职工平均工资标准计为35076.99元（42677÷365×300），营养费结合营养期、江侦浩损伤情况酌情认定5400元。3.交通费、精神损害抚慰金。交通费票据记载的乘车人、乘车时间等信息与其就医时间、行程相符，另根据其就医及鉴定往返地点实际需求酌情认定交通费1600元。精神损害抚慰金根据江侦浩伤残等级、损伤具体情况、事故各方过错、本地平均生活水平等因素酌情认定8000元。一审再查明，事故发生前，江侦浩在随县厉山镇中心学校就读，江侦浩父亲江某自2018年10月3日起在浙江千剑精工机械有限公司务工，因本案事故离职。江侦浩的各项损失为：医疗费237265.55元、住院伙食补助费7710元、营养费5400元、残疾赔偿金105282.8元、护理费35076.99元、交通费1600元、精神损害抚慰金8000元、鉴定费4900元，合计405235.34元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”。王云强负本案交通事故全部责任，其驾驶的机动车在人民财保随州分公司投保了交强险和不计免赔商业第三者责任险，事故发生在保险期间内，依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，人民财保随州分公司在交强险和商业第三者责任险责任限额内赔偿，扣减已支付的78716元，还应赔偿326519.34元。人民财保随州分公司辩称不承担鉴定费，但未提交证据证实保险合同相关约定及已就免责条款向投保人履行提示和明确说明义务，上述抗辩不予采纳。人民财保随州分公司辩称不承担诉讼费。诉讼费系由法院依据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，根据江侦浩诉请、判决结果及案件具体情况依职权确定由当事人各自负担之费用，上述抗辩理由，不予采纳。为减少当事人诉累，王云强的垫付款29000元，在执行时从人民财保随州分公司支付的赔偿款中扣减返还。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于判决生效之日起十五日内向江侦浩赔偿各项损失326519.34元（王云强的垫付款29000元从该款中扣减返还）；二、驳回江侦浩的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2158元，减半收取计1079元（江侦浩已交纳835元），由江侦浩负担179元，王云强负担500元，中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担400元。二审中，各方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于江侦浩前期产生的92596.88元医疗费问题。经审查，本案事故发生后，自2019年9月8日至2019年9月26日，江侦浩在随州市中心医院住院治疗26天，共计支出住院治疗费91764.46元、门诊治疗费711.42元、购药费70元、51元，以上共计92596.88元。本案诉讼前，江侦浩已持上述四张发票原件向人民财保随州分公司主张医疗费，人民财保随州分公司经审核后向江侦浩支付了78716元。因未支付完毕，本案诉讼期间，江侦浩持上述四张发票复印件继续向人民财保随州分公司主张医疗费，一审法院经审核后认为人民财保随州分公司已支付医疗费78716元，尚有13880.88元未支付，且人民财保随州分公司主张该部分费用系非医保用药应予扣除的理由不能成立，故对该13880.88元的医疗费予以支持。人民财保随州分公司认为江侦浩就92596.88元的医疗费向该公司报销并获得78716元属其自愿行为，其不应再次主张已扣减的13380.878元医疗费。本院认为，人民财保随州分公司经江侦浩请求先行支付部分医疗费的行为符合法律规定，但人民财保随州分公司据此自行核减并扣除非医保用药13880.88元的行为无法律依据，该行为不属于江侦浩的自愿行为，该13880.88元的医疗费是江侦浩实际产生的合法损失，江侦浩通过诉讼请求该部分医疗费于法有据。人民财保随州分公司认为应当扣减江侦浩13880.88元医疗费的上诉请求无事实和法律依据，不予支持。综上所述，人民财保随州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费147元，由中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘俊利审判员  李 超审判员  周 鑫二〇二一年三月十五日书记员  朱玉玲