河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终1233号上诉人（原审被告）:太平人寿保险有限公司河南分公司。住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路**楷林商务中心********。统一社会信用代码：914100007507372558。负责人：董义堂，该分公司总经理。委托诉讼代理人:张哲，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王珂，女，1988年4月28日出生，汉族，住河南省周口市川汇区。系太平人寿保险有限公司周口中心支公司工作人员。被上诉人（原审原告）:程翠霞，女，1984年2月14日出生，汉族，住河南省沈丘县。委托诉讼代理人：刘淑炎，河南天图律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司河南分公司（以下简称太平人寿保险河南分公司）因与被上诉人程翠霞人身保险合同纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初7882号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人张哲、王珂，被上诉人程翠霞及其委托诉讼代理人刘淑炎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿保险河南分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回程翠霞的诉讼请求；2.一、二审案件诉讼费用由程翠霞承担。事实和理由：第一，程翠霞于投保前已经在周口市中心医院彩超检查患有右乳实性回声（BI-RADS：4级）、左乳低回声结节，但投保人未如实告知，投保后程翠霞以乳房肿块、乳腺靶显示：BI-RADS：4类（右乳占位）在上述医院住院治疗，该院诊断为乳房恶性肿瘤（右乳浸润性癌）、左乳结节，投保人未如实告知程翠霞的病情，足以影响太平人寿保险河南分公司承保，一审以程翠霞投保前病情与投保后所患恶性肿瘤不一致为由，判决太平人寿保险河南分公司承担赔偿责任是错误的，二审应予以纠正。第二，投保人在投保时故意未告知程翠霞已经检查患有右乳实性回声（BI-RADS：4级）、左乳低回声结节足以以影响太平人寿保险河南分公司承保，太平人寿保险河南分公司依据保险法第十六条的规定及保险条款约定，解除保险合同、不承担支付保险金的责任并不退还保费是正确的，一审判决太平人寿保险河南分公司承担赔偿责任是错误的，二审应予以纠正。第三，程翠霞提供的用药明细清单中记载的药品并不在《太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险条款》约定的附表2所列的药品清单范围内，其主张的医疗费用不属于保险责任，一审以太平人寿保险河南分公司未履行该条款的告知和说明义务为由判决太平人寿保险河南分公司支付程翠霞主张的特定恶性肿瘤药品费用保险金84659.06元是错误的，二审应予以纠正。第四，太平真爱健康保险2007条款明确约定住院费用保险金的保险责任适用“补偿性原则对保险责任的限制”的规定，一审判决太平人寿保险河南分公司太平恶性肿瘤药品费用医疗保险限额内支付程翠霞主张的全部药品费用保险金84659.06元后，又重复判决太平人寿保险河南分公司在太平真爱健康保险限额内另行支付10000元住院费用是错误的，二审应予以纠正。综上，一审认定事实不清，适用法律错误，望二审在查清事实及正确适用法律的基础上，支持太平人寿保险河南分公司的诉讼请求，维护当事人的合法利益。程翠霞辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，太平人寿保险河南分公司的上诉理由不成立，请求依法驳回上诉，维持原判。第一，程翠霞在投保前就本人在周口市中心医院彩超检查情况如实向太平人寿保险河南分公司的业务员任敏杰履行了告知义务，不存在故意隐瞒结果影响保险人作出承保决定之情形。任敏杰在为程翠霞办理承保手续时，没有向程翠霞及投保人出示和告知保险人的免责条款，更没有让程翠霞及投保人签署健康告知文书，在保险合同“健康告知询问事项”栏内的选项，程翠霞及投保人在收到保险合同前没有见到过，也没有选择“是”或“否”，没有在投保过程中签字。虽然保险合同订立过程中未经投保人和被保险人签字，在本案投保人向任敏杰微信支付保险费后，任敏杰后来安排其他人员将书面的保险合同文本送交了投保人。太平人寿保险河南分公司在2020年12月23日一审第二次庭审期间提交的对投保人及被保险人的两份询问笔录，系通过欺诈的手段、在程翠霞和投保人轻信签字后能够理赔的重大误解情况下所取得，该证据不具有证据的客观性、合法性要件，依法不应采纳。第二，程翠霞2018年11月1日在周口中心医院的检查结果与2020年5月所患乳房恶性肿瘤（右乳浸润性癌）并非同种疾病，太平人寿保险河南分公司无证据证明两者存在因果关系。第三，一审判决保险人承担“太平真爱医疗保险2007”住院费用保险金10000元的支付责任合法适当，请求予以维持。第四，一审判决保险人承担太平特定恶性肿瘤药品费用保险金84659.06元支付责任，符合保险合同第53页第七条保险责任，合法适当，请求予以维持。第五，太平人寿保险河南分公司作出解除合同、拒绝支付保险金的决定，违反合同约定和法律规定，一审判决其承担保险责任，合法适当。第六，一审判令保险人支付被保险人太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险金200000元、支付被保险人太平真爱健康医疗保险2007住院津贴1300元，太平人寿保险河南分公司未就此两项判项提出上诉理由，请求维持一审判决。程翠霞向一审法院起诉请求：1.判令太平人寿保险河南分公司支付程翠霞太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险金200000元；2.判令太平人寿保险河南分公司支付程翠霞太平真爱健康医疗保险2007住院津贴保险金1300元；判令太平人寿保险河南分公司支付程翠霞太平真爱健康医疗保险2007住院费用保险金10000元；3.判令太平人寿保险河南分公司支付程翠霞太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险金84659.06元，以上合计295959.06元；4.诉讼费由太平人寿保险河南分公司承担。一审法院认定事实：2018年12月23日，太平人寿保险河南分公司的业务员任敏杰为投保人崔金志、被保险人程翠霞办理了太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险、太平真爱健康医疗保险2007和太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险。其中：太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险责任约定，××，××保险金，××，按约定给付200000元保险金，该条第1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，××理学检查结果明确诊断，属于恶性肿瘤范畴。太平真爱健康医疗保险2007保险条款约定：住院津贴保险金，按住院天数减去3天后的天数计算，即住院津贴保险金=每日住院津贴金额×（实际住院天数-3天）。因同一住院原因的给付，最高以90天为限。如果被保险人因同一原因间歇性住院，前次出院与后次入院日期的间隔未达90天，则按同一住院原因给付。在同一保单年度内累积所承担的住院给付天数，最高以180天为限。太平真爱健康医疗保险2007住院费用保险金保险责任约定，对申请保险金之前已经通过社会医疗保险取得针对该交住院治疗的补偿，对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付。在同一保单年度内累积所承担的住院费用保险金给付责任，最高以合同约定住院费用保险金额为限，在保险单中载明太平真爱健康医疗保险2007基本保险金额为计划2，在附表二中载明计划2对应的住院费用保险金金额为10000元，对应的每日住院津贴为50元。太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险约定：被保险人在等待期后经二级或二级以上公立医院专科医生初次确诊患上合同第二十三条定义的特定恶性肿瘤且必须治疗，对被保险人因初次确诊的特定恶性肿瘤治疗发生的符合通常惯例的、医学必须的且同时满足相应条件的药品费用承担给付责任。实际药品费用须同时满足四项条件：药品处方须由三级公立医院专科医生开具、治疗必须的药品；每次处方剂量不超过1个月；仅限治疗初次确诊的特定恶性肿瘤；在指定药店购买且属于附表2清单内药品。累计给付特定恶性肿瘤药品费用保险金数额以合同保险利益表上载明的年限额为限，附表1保险利益表载明：特定恶性肿瘤药品费用年限额500000元。给付比例目录外药品费用按100%给付，目录内药品已用社保按100%给付，未用社保按30%给付，该合同第二十三条特定恶性肿瘤第6种为乳腺恶性肿瘤。2020年5月6日至5月10日，程翠霞因“发现右乳肿物2月”在周口市中心医院治疗，该院诊断意见为：乳房恶性肿瘤（右乳浸润性癌），乳房结节（左乳结节）。程翠霞在该院花费医疗费5637.22元（医保统筹支付2104.10元，个人支付金额3533.12元。其中：西药费137.07元）。程翠霞在郑州大学第一附属医院治疗的情况为：2020年5月10日-5月27日，花费医疗费62908.10元（医保统筹支付24595.00+个人支付金额34761.40+大额报销3551.70。其中：西药费23328.01元，中草药费357.19元）。2020年6月15日-6月18日，花费医疗费22756.24元（医保统筹支付3343.11+个人支付金额16916.25+大额报销2496.88。其中：西药费19377.87元，中草药费357.19元）。2020年7月6日-7月8日，花费医疗费21927.34元（医保统筹支付2910.94+个人支付金额16669.84+大额报销2346.56。其中：西药费19377.87元，中成药费112.10元）。2020年7月27日-7月30日，花费医疗费24854.44元（医保统筹支付4787.95元+个人自付金额17161.66元+大额报销2904.83元。其中：西药费21088.48元，中草药费523.28元）。2020年6月22日，程翠霞向太平人寿保险河南分公司申请理赔时，太平人寿保险河南分公司于2020年7月9日作出理赔通知书，以投保时未告知事项影响承保决定，作出自投保之日起解除保险合同（不退费）的决定。一审法院认为，程翠霞、太平人寿保险河南分公司之间的保险合同真实、合法有效，双方应当严格按照合同的约定履行各自的义务。程翠霞在订立保险合同后，按约向太平人寿保险河南分公司支付了保险费。在保险合同约定的保险赔付事由发生后，太平人寿保险河南分公司应当按照合同的约定履行赔付保险金的义务。2018年11月1日程翠霞的检查结果为患有右乳实性回声，左乳低回声结节，与保险合同约定的乳房恶性肿瘤不同。程翠霞2020年5月6日程翠霞被周口市中心医院诊断为乳房恶性肿瘤（右乳浸润性癌），所患疾病属于保险合同太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险第三十三条恶性肿瘤的保障范围，太平人寿保险河南分公司应当支付程翠霞重大疾病保险金200000元。程翠霞为治疗该病5次住院累计29天，系同一原因间歇性住院，前次出院与后次入院日期的间隔未达90天，应按同一住院原因给付，太平人寿保险河南分公司应当依据保险合同太平真爱健康医疗保险2007第四条一、住院津贴保险金条款之约定，支付程翠霞住院津贴保险金1300元（29-3）×50元/天；程翠霞治疗所患乳房恶性肿瘤，已花费医疗费138083.34元，扣除医保统筹支付37741.09元、大额报销11272.97元，程翠霞自己负担89042.27元，依据保险合同太平真爱健康医疗保险2007第四条二、住院费用保险金之约定，住院费用包括住院费、手术费、药品费、检查费、治疗费、化验费、材料费、护理费。扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付。住院费用保险金最高限额金额10000元。按比例被保险人实际承担住院费用89042.27×90%=80138.04元，大于合同约定的最高限额，太平人寿保险河南分公司应当按合同最高限额10000元支付程翠霞住院费用保险金。程翠霞于2020年5月6日被初次确诊乳房恶性肿瘤，就诊医院符合公立医院等级条件，无证据证明治疗药品非必需药品，太平人寿保险河南分公司提供的证明不能证明告知程翠霞购买药品需要到指定药店购买、非治疗药品清单内药品不在保险责任范围。根据《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。对于太平人寿保险河南分公司未就免责条款向投保人作出明确说明，以格式条款限制对方权利、排除己方义务的约定，依法不予支持。依照保险合同第七条保险责任特定恶性肿瘤药品费用保险金约定，程翠霞治疗乳房恶性肿瘤药品费用扣除社会保险支付后的余额84659.06元（西药83309.3+中药1349.76），太平人寿保险河南分公司应当支付特定恶性肿瘤药品费用保险金。综上，程翠霞的诉请于法有据，予以支持，太平人寿保险河南分公司解除合同、不予理赔的主张无事实根据和法律依据，本予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条第六款、第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：太平人寿保险有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内支付程翠霞太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险金200000元；支付程翠霞太平真爱健康医疗保险2007住院津贴保险金1300元；支付程翠霞太平真爱健康医疗保险2007住院费用保险金10000元；支付程翠霞太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险金84659.06元，以上合计金额为295959.06元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2870元，由太平人寿保险有限公司河南分公司负担。本案二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。程翠霞在二审提供两组证据证明其主张：1.第1组证据是2020年6月20日，任敏杰与程翠霞丈夫崔金志的微信对话语音一份，证明：太平人寿保险河南分公司业务员任敏杰告知投保人为被保险人医治医疗要用最好的药，所有的药费、医疗费都能在承保的保险内赔偿，没有告知保险目录外的药品不能理赔。2.第2组证据是2020年7月1日任敏杰与崔金志的微信对话截屏2页、语音一份，证明：当天太平人寿保险河南分公司调查人员对投保人及被保险人的询问笔录，因为投保人和被保险人不同意签字，向任敏杰询问能否签字，一直拖延到下午6点多任敏杰告知投保人和被保险人这是理赔的最后一道程序，签过字的资料递交后即可理赔，所以投保人及被保险人受欺诈才在两份询问笔录上签字。太平人寿保险河南分公司发表质证意见为：对两份微信记录截屏均有异议，一审法院组织过两次庭审，该两份微信语音均在程翠霞手中，在一审两次庭审中均不予提出该证据明显不属于新证据，另外程翠霞提供的2020年6月20日的录音，只记载对其有利的部分，断章取义是不正确的，语音中代理人说如果之前没有患过病的保险公司按照相关的约定赔偿，本案程翠霞是在2018年11月1日和2018年12月23日分两次投保，程翠霞提供一审法院的保险合同，其中有对应的保险条款，还有投保单上的投保人和被保险人签字，可以证明太平人寿保险河南分公司履行了条款的交付和提示说明义务，程翠霞提供的2020年7月1日的微信对话截屏只是显示投保人将保险公司到家调查的询问笔录拍给代理人，让其看一下是否可行，并不能证明是保险公司欺诈投保人及被保险人签字，另外保险公司对被保险人的相关情况进行调查是必经程序，两组证据均不予认可。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对程翠霞二审提供的两组证据的证明目的不予认可。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：太平人寿保险河南分公司是否应当对程翠霞主张的款项承担保险责任。关于太平人寿保险河南分公司是否应当对程翠霞主张的款项承担保险责任的问题。太平人寿保险河南分公司上诉称程翠霞没有履行如实告知义务，程翠霞2018年11月1日在周口市中心医院的彩超检查显示超声所见“双侧乳腺扫查层次清晰，腺体回声呈小斑片状低回声改变。右乳8-9点钟处可见一实性回声，大小约21mm×19mm，周边呈毛刺状,内可见血流信号，向下压到肌层。左乳2点钟处可见低回声结节,大小约4mm×3mm，边界尚清。”该检查为门诊检查，没有相应提示，也没有相应的治疗史，更没有被确诊患有乳房恶性肿瘤（右乳浸润性癌），在未经相应检查被确诊为恶性肿瘤的情况下，程翠霞及投保人作为非专业人员，在投保时并不足以判断上述彩超检查显示内容是否符合需要进行健康告知的事项、是否会影响保险人的承保；太平人寿保险河南分公司以此认定程翠霞在投保时存在重大过失未履行如实告知义务，并解除合同不给付保险金的行为不符合合同约定及法律规定，本院不予支持。太平人寿保险河南分公司认为程翠霞提供的用药明细清单中记载的药品并不在保险合同约定的药品清单范围，其不应当对程翠霞主张的84659.06元特定恶性肿瘤药品费用承担保险责任，太平人寿保险河南分公司的上述主张虽然在保险合同中有相应约定，但是该约定限制了程翠霞的权利，加重了程翠霞的责任，太平人寿保险河南分公司应当就上述条款进行相应的提示和说明；本案是电子保单，虽然投保人和被保险人在投保单、投保提示书及送达通知书上签字确认，但是在太平人寿保险河南分公司对投保人进行电话回访时，其工作人员并没有对代理人员是否履行了相应的提示和说明义务进行核实，由于太平人寿保险河南分公司并未提供充分的证据证实其履行了相应的提示和说明义务，因此，太平人寿保险河南分公司主张对程翠霞主张的84659.06元特定恶性肿瘤药品费用不承担保险责任的上诉理由，本院不予支持。太平人寿保险河南分公司上诉认为一审在判决其支付全部药品费用该保险金84659.06元后，又重复判决太平人寿保险河南分公司另行支付10000元住院费用是错误的，本案程翠霞作为被保险人，经投保人分别投保了《太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险》和《太平真爱健康医疗保险2007》，其中《太平真爱健康医疗保险2007》约定如果程翠霞住院治疗，太平人寿保险河南分公司对相应的住院津贴和住院费用承担保险金给付责任；《太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险》约定对于符合条件的药品费用，承担特定恶性肿瘤药品费用的保险金支付责任，一审判决太平人寿保险河南分公司承担84659.06元保险金是基于《太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险》的约定，判决太平人寿保险河南分公司承担10000元保险金是基于《太平真爱健康医疗保险2007》的约定，并不存在重复判决。程翠霞投保的《太平真爱健康医疗保险2007》约定住院费用包括“住院费、手术费、药品费、检查费、治疗费、诊疗费、化验费、材料费、护理费”，一审在扣除程翠霞已经取得补偿的费用后，剩余部分按照保险合同的约定按照90%的比例进行给付，符合双方合同约定，太平人寿保险河南分公司主张本案存在重复判决的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，太平人寿保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5740元，由上诉人太平人寿保险有限公司河南分公司承担。本判决为终审判决。审判长  张群阳审判员  张子亚审判员  金 薇二〇二一年三月十七日法官助理王明旭书记员刘露茜