北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京01民终868号上诉人（原审原告）：徐月珍，女，1954年2月17日出生，汉族，上海市虹口区房屋修建公司一队退休工人，住上海市虹口区。委托诉讼代理人：周进宝（系徐月珍之夫），男，1956年9月29日出生，汉族，住上海市虹口区。被上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：杨书彬，广东华埠律师事务所律师。委托诉讼代理人：卫梦玥，广东华埠律师事务所律师。上诉人徐月珍因与被上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）保险纠纷一案，不服北京市延庆区人民法院（2020）京0119民初6607号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。徐月珍上诉请求：撤销原判、依法改判安心财险公司支付徐月珍住院医疗费132541元。事实和理由：一、安心财险公司没有举证证明其在何时以何种形式进行了询问。二、徐月珍理赔的是多发性骨髓瘤，一审法院对此避而不谈，大谈肝脏囊肿，与徐月珍的诉求不相符，肝脏囊肿现还在徐月珍体内，不影响健康、生活，更不影响生命，一审判决背离了徐月珍的诉讼请求。三、安心财险公司为了做更多业务，进行各种宣传，理赔时却想方设法拒赔，骗取人民大众血汗钱，对投保人不公平。一审法院严重偏袒安心财险公司，欺负弱势群体，导致判决不公。安心财险公司辩称，第一，徐月珍投保时未履行如实告知义务。第二，徐月珍投保后所患疾病与投保前所患疾病具有因果关系。第三，安心财险公司有权依据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条第四款、第五款的规定拒赔。徐月珍向一审法院起诉请求：1.安心财险公司继续和恢复履行双方签约的保险合同；2.安心财险公司履行并支付保险责任期内的徐月珍医疗理赔金132541元。一审法院认定事实：第一，关于保险合同订立的事实。2019年10月8日，徐月珍作为投保人在安心财险公司投保了《安心百万医疗险2019电子保险单》，保单号6010138070010190000064482，被保险人、受益人徐月珍，保险期间自2019年10月8日00时00分00秒起至2020年10月7日23时59分59秒止；保障内容为一般医疗保险金（中国大陆地区）300万元、重大疾病医疗保险金300万元，院外靶向药费用保险金（中国大陆地区）保险金300万元，免赔额为100中重大疾病0免赔、其他病种及意外年度累计免赔额1万元、赔付比例为中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100％、院外靶向药报销70％，保险费每月160元，缴费方式为按月缴费。争议解决方式为仲裁或者诉讼。适用条款为《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》（以下简称《综合医疗条款》）第五条约定……投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起一定期限为等待期。等待期期限由投保人在投保时与保险人约定，并在保单中载明，续保或者因意外伤害进行治疗的无等待期。被保险人在等待期内发生疾病的，无论治疗时间是否超过等待期，保险人都不承担给付保险金的责任。第六条约定，在保险期间内，本保险合同的保险责任如下：（一）一般医疗保险金（必选）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：1.住院医疗保险金，被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任。对等待期后本保险合同到期日前发生的且延续至本保险合同到期日后三十日内的住院治疗，保险人仍然承担给付保险金的责任，且累计给付日数以一百八十日为限，累计给付金额以保险合同中约定的保险金额为限。2.特殊门诊医疗保险金，被保险人因疾病或意外伤害在医院进行特殊门诊治疗的，对其治疗发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付特殊门诊医疗保险金……（二）重大疾病医疗保险金（可选）在保险期间内，被保险人在等待期后初次确诊罹患本合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种），经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人依照下列约定给付保险金：1.重大疾病住院医疗保险金，被保险人因罹患本合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种）经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的重大疾病住院医疗费用，保险人在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付重大疾病住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的重大疾病住院医疗费用承担保险责任。对等待期后本保险合同到期日前发生的且延续至本保险合同到期日后三十日内的住院治疗，保险人仍然承担给付保险金的责任，且累计给付日数以一百八十日为限，累计给付金额以保险合同中约定的保险金额为限……第七条约定，对于上述各项保险责任，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，保险人均按上述约定给付各项保险金，但各项费用的累计给付日数以不超过各对应项最高给付日数为限，各项费用的累计给付日数达到其对应项最高给付日数时，保险人对被保险人的该项保险责任终止；各项费用的累计给付金额以不超过各对应项的保险金额为限，各项费用的累计给付金额达到其对应项的保险金额时，保险人对被保险人的该项保险责任终止；累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到被保险人保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。对于以上各项保险责任，相应的免赔额均由投保人与保险人在订立本保险合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中所指免赔额均为年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。第八条约定，本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。若投保时以有社保身份投保的被保险人在保险事故发生后未从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）取得医疗费用补偿的（由重大疾病而导致的保险事故，且由于异地就医无法得到社会医疗保险补偿的情形除外）对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额、约定医院范围及最高给付日数范围内，按照约定的给付比例，再乘以60％给付各项保险金……第九条约定，因下列情形之一，造成被保险人支出本保险合同约定的医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）被保险人主动吸食或注射毒品；（四）被保险人酒后驾驶机动车或电动自行车、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（五）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；（六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（七）核爆炸、核辐射或核污染；（八）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常；（九）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、等待期内出现的疾病、等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊的疾病……第十条约定，保险金额由投保人与保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。第十一条约定，本保险合同的保险期间为一年，以保险合同载明的起讫时间为准。第十二条约定，订立保险合同时，保险人向投保人提供的投保单应当附本格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十五条约定，保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定，情形复杂的，保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后尽快作出核定……保险人依照欠款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十七条约定，订立本保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人因故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。第二，关于徐月珍患病、检查和治疗以及申请理赔的事实。2019年起，徐月珍因不明原因腰腹痛陆续至上海第一医院就诊检查。2019年4月8日，放射诊断报告结果为腰椎双斜位平片未见异常。2019年4月11日，放射诊断报告结果为腰椎退行性病变。2019年9月26日，放射诊断报告结果为肝脏多发性囊肿可能，主动脉硬化。放射学表现为：肝脏形态、大小未见异常。肝脏见多发低密度影，较大直径约6.3cm…2019年10月18日，放射诊断报告结果为肝脏多发囊肿，主动脉硬化。所见肝脏见多发低密度影，较大直径约6.3cm*4.6cm…2020年1月13日，超声检查报告结果为肝囊肿，部分伴分隔…2020年3月2日，胸部CT显示：主动脉硬化。心包稍增厚。左肺上叶舌段及右肺中叶纤维灶。胸廓骨质见多发骨质吸收区，符合多发性骨髓瘤改变。现为进一步治疗，收入血液科。2020年3月3日-3月19日，徐月珍第一次住院治疗。2020年4月3日-4月15日，徐月珍第二次住院巩固治疗。2020年4月2日，徐月珍向安心财险公司提出理赔申请。2020年4月28日，安心财险公司出具理赔决定通知书，通知书载明，对于徐月珍提交的关于6010138070010190000064482保单下的索赔申请，经审核，鉴于被保险人投保前一年内检查异常，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定解除与徐月珍的保险合同并终止效力，对本次索赔申请不承担给付保险金的责任。2020年7月11日，徐月珍诉至该院，要求安心财险公司赔偿保险责任期内徐月珍医疗理赔金132541元。一审庭审中，安心财险公司为证明健康告知内容是投保时必看内容，是保险条款的组成部分，当庭演示了投保流程。具体流程为：手机APP→点击保险→点击安心百万医疗保险→输入投保信息、勾选相关保险条款→点击立即投保→转入健康告知页面→如点击“不符合”，则弹出“未通过本次健康告知”字样，提示无法投保，如点击“确认无以上问题”则转入支付页面，支付完毕则投保完成。徐月珍认可其在投保时读完了健康告知内容，也履行了如实告知义务。安心财险公司称健康告知第4条内容为：目前或过往未患有下列任何疾病或症状：（1）恶性肿瘤、肉瘤、原位癌、类癌/癌前病变、白血病；（未被手术切除、无明确病理诊断的）结节/新生物/包块/肿块/息肉/占位、未手术切除的良性肿瘤、颅内囊肿、或其他任何部位超过5厘米的囊肿、肿瘤标记物或病理学检查异常。若徐月珍如实告知其投保前曾检查出肝脏多发性囊肿可能等事实，安心财险公司不会接受投保。徐月珍则认为其诊断出的肝脏多发性囊肿可能等与多发性骨髓瘤没有关联，其并没有出现《综合医疗条款》中不能投保的疾病。为证明安心财险公司应赔偿其医疗理赔金132541元，徐月珍提交了其于2020年3月3日至8月22日期间在医院就诊的入出院记录、诊疗费清单作为证据。安心财险公司认为该案存在拒赔的情形，安心财险公司不应当赔付。一审法院认定上述事实的证据有：双方当事人提交的有效证据，以及一审开庭笔录等。一审法院认为，徐月珍与安心财险公司签订的保险合同合法有效，双方当事人应当按照合同的约定享受权利、承担义务。该案的争议焦点在于，徐月珍是否构成未如实告知，以及安心财险公司的拒赔决定是否符合法律规定和合同约定。一、徐月珍是否构成未如实告知。保险法第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”据此，就保险人的询问进行如实告知，是投保人的法定义务。根据该案查明的事实，徐月珍在投保前半月在医院检查的结果为肝脏多发性囊肿可能，肝脏见多发低密度影，较大直径约6.3cm。由此可知，徐月珍在订立保险合同时已经知晓患有肝脏囊肿一事。在安心财险公司询问徐月珍“目前或过往是否患有…未手术切除的良性肿瘤、颅内囊肿、或其他任何部位超过5厘米的囊肿、肿瘤标记物或病理学检查异常”时，徐月珍没有如实告知安心财险公司相应事实。二、安心财险公司的拒赔决定是否符合法律规定和合同约定。保险法第十六条第四款、第五款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”据此，安心财险公司的拒赔决定，符合法律规定和合同约定。徐月珍关于肝脏囊肿与其请求理赔的多发性骨髓瘤没有关联性，其未违反如实告知义务的主张，没有事实和法律依据，该院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、保险法第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：驳回徐月珍的诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。上述事实，还有双方当事人在本院审理期间的陈述在案佐证。本院认为，徐月珍与安心财险公司之间签订的涉案保险合同系双方真实意思表示，其内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。徐月珍虽称安心财险公司没有举证证明其在何时以何种形式进行了询问，但在一审庭审中，安心财险公司为证明健康告知内容是投保时必看内容，当庭演示了投保流程，即手机APP→点击保险→点击安心百万医疗保险→输入投保信息、勾选相关保险条款→点击立即投保→转入健康告知页面→如点击“不符合”，则弹出“未通过本次健康告知”字样，提示无法投保，如点击“确认无以上问题”则转入支付页面，支付完毕则投保完成，徐月珍亦认可其在投保时读完了健康告知内容，因健康告知系安心财险公司就被保险人的有关情况提出询问的一种方式，故徐月珍关于安心财险公司未举证证明其进行了询问的上诉理由缺乏依据，本院不予采信。徐月珍虽称其理赔的是多发性骨髓瘤，与肝脏囊肿无关，但依据保险法第十六条第一款的规定，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，徐月珍在订立保险合同时已知晓患有超过5厘米的肝脏囊肿，在安心财险公司通过健康告知方式询问其“目前或过往是否患有…未手术切除的良性肿瘤、颅内囊肿、或其他任何部位超过5厘米的囊肿、肿瘤标记物或病理学检查异常”时，徐月珍没有履行如实告知义务。依据保险法第十六条第四款关于“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的规定，在徐月珍故意不履行如实告知义务的情况下，无论其未如实告知事项对保险事故的发生是否有严重影响，保险人安心财险公司均有权拒赔，故一审法院据此认定安心财险公司的拒赔决定符合法律规定和合同约定并无不当，本院对此不持异议。综上所述，徐月珍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2951元，由徐月珍负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 杜卫红审 判 员 刘 慧审 判 员 邵 普二〇二一年三月二十三日法官助理 童晶晶书 记 员 高 畅