湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘04民终2785号上诉人（原审被告）：祁东县人民医院，所在地祁东县洪桥街道鼎山东路**。法定代表人：彭和平，院长。委托诉讼代理人：赵勇平，湖南恒诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：李波，系祁东县人民医院主治医师。被上诉人（原审原告）：李巧丽，女，1983年7月17日出生，汉族，，住所地祁东县被上诉人（原审原告）：朱建新，男，1981年10月17日出生，汉族，，住所地祁东县上列二被上诉人共同委托诉讼代理人：匡太平，祁东县洪城法律服务所法律工作者。上诉人祁东县人民医院因与被上诉人李巧丽、朱建新医疗损害责任纠纷一案，不服祁东县人民法院（2019）湘0426民初1726号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月2日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问调查，因当事人没有提出新的事实和理由，经合议庭决定不开庭进行了审理，本案现已审理终结。祁东县人民医院上诉请求：1、撤销原判，依法驳回李巧丽、朱建新的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由李巧丽、朱建新承担。事实与理由：1、案件事实应为胎死腹中，胎死腹中与患者及其家属不信任医师，拒绝医师急诊处理，特别与患者本身帆状胎盘前置血管破裂导致胎儿急性死亡有关。一审判决既认定“剖宫产一女死婴更可信”，又认定“娩出的应为新生儿”明显矛盾；2、祁东县人民医院与李巧丽、朱建新均申请了司法鉴定而无结论，说明李巧丽、朱建新不能举证祁东县人民医院存在医疗行为过错和医疗损害因果关系，依谁主张谁举证原则，应驳回其诉讼请求。李巧丽、朱建新辩称：一审法院认定事实清楚，采证合法，适用法律正确，裁判公正，请求维持原判。一审法院认定事实：李巧丽、朱建新系夫妻关系。2019年4月26日，李巧丽因感冒到祁东县人民医院治疗，随后进入妇产科就诊并待产，入院时，彩超二维全套显示，宫内妊娠9月+，单活体，心电图及各项检查正常，入院诊断为：1.妊娠合并上感（急性咽扁桃体炎）、2.G3P1宫内孕39+1周LOA单活胎、3.妊娠合并中度贫血。2019年4月29日2时20分，李巧丽突然出现阴道出血，报告值班护士，因无值班主任医生和住址医生在场，值班护士采取继续待产观察。据祁东县人民医院产科护理记录单记载“2019-04-29,02:20，病情观察：患者突然出血阴道大量出血约200ml、胎心减慢，立即遵医嘱吸氧，嘱其左侧卧位，双管输液，碳酸氢钠250ml静滴，报告医生”；因情况危急，李巧丽家属电话联系，并采用私家车将值班主任医生刘隽从家里接至医院。同日3时，经祁东县人民医院医生检测，李巧丽“四测正常，心肺无明显异常，腹隆如孕9+月大小，可扪及不规则稀弱宫缩，胎心80-100次/分左右，外阴可见鲜红色血液流出，量约200毫升……考虑：1.阴道流血查因：胎盘前置血管破裂出血？胎盘早剥？2.胎儿窘迫3.G3P1宫内孕39+4周LOA单活胎临产4.妊娠合并上感5.妊娠合并中度贫血”，随后，医生建议李巧丽立即剖宫产终止妊娠，李巧丽及其家属签字同意。根据祁东县人民医院产科护理记录单记载，术前，“03:10，胎心音75-82”，“3：30，完善术前准备，入手术室”，“03:53，术中剖出一女婴”。而随后的手术记录记载：“于03:53剖出一死女婴，出生时全身皮肤苍白，无心跳呼吸……抢救30分钟后，告知患者及家属病情，家属签字放弃抢救”，“术后诊断：1.帆状胎盘前置血管破裂出血2.G3P2宫内孕39+4周LOA剖宫产一女死婴3.胎儿窘迫4.妊娠合并上感5.妊娠合并中度贫血6.盆腔粘连7.肠粘连。”随后医生告知李巧丽、朱建新胎儿娩出后“无心跳无呼吸”、“无反应”、“患儿一直不能恢复有心率呼吸”、“抢救30分钟+”，5时07分，朱建新签字“放弃抢救”。2019年5月6日，李巧丽出院，，住院期间花费医疗费7040.19元（李巧丽已支付3000元，剩余4040.19元未支付）。2019年5月7日，经朱建新、祁东县人民医院共同委托，南华大学司法鉴定中心对李巧丽娩出的女婴尸体进行了病理检验，同年6月4日，南华大学司法鉴定中心出具法医病理检验报告，主要病理诊断为：1.部分肺泡扩张，部分肺泡膨胀不全；部分肺泡腔内见淡红色水肿液及红细胞，角化上皮细胞（羊水成分）；肺间质淤血、水肿；未见透明膜形成；肺浮扬试验呈阳性反应。2.胎盘绒毛结构争吵，未见钙化，胎盘子宫面附着血凝块。原告支付鉴定费13000元及冰尸费1500元。诉讼过程中，李巧丽、朱建新申请对“被告祁东县人民医院在诊疗过程中的诊断、治疗、护理、抢救、管理等行为是否存在过错，以及过错与婴儿死亡损害后果之间的因果关系及其过错参与度”进行司法鉴定。同时，祁东县人民医院申请对“李巧丽剖宫产的女婴是否属于法律意义上的死胎”进行鉴定。一审法院准许李巧丽、朱建新的鉴定申请后，先后委托中山大学法医鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心、复旦大学上海医学司法鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定，鉴定机构均以超出本机构技术条件或者鉴定能力为由不予受理或终止鉴定。一审法院认为，本案的争议焦点一：李巧丽娩出的是系新生儿还是死胎。对于该争议，祁东县人民医院申请了鉴定，但鉴定机构均以超出本机构技术条件或者鉴定能力为由不予受理或终止鉴定，未能给出专业鉴定意见。根据查明的事实，李巧丽剖宫产手术前检测，胎儿胎心减慢，但仍有75-82次/分，此时胎儿应为活体；祁东县人民医院的产科护理记录单应当是对李巧丽的实施剖宫产手术前、完善术前准备入手术室及手术经过、结果最真实的记录，其记载“03:53，术中剖出一女婴”，比剖宫产后的手术记录记载及术后诊断：剖宫产一女死婴的事实更可信，且随后医生在与李巧丽家属沟通时，用词为“患儿”，而且，南华大学司法鉴定中心的法医病理检验报告的诊断“部分肺泡扩张，部分肺泡膨胀不全”、“肺浮扬试验呈阳性反应”表明，胎儿出生后应有呼吸，据此可以认定李巧丽娩出的应为新生儿，具有民事权利能力。本案的争议焦点二：祁东县人民医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错,该过错与胎儿死亡之间是否存在因果关系及过错原因力大小。李巧丽进入祁东县人民医院妇产科待产，入院时，彩超二维全套显示，宫内妊娠9月+，单活体，心电图及各项检查正常；入院诊断为：1.妊娠合并上感（急性咽扁桃体炎）、2.G3P1宫内孕39+1周LOA单活胎，可见，入院时李巧丽及所孕胎儿经被告检查和诊断无明显的异常，而李巧丽的突然出现阴道大量出血后，阴道流血查因：胎盘前置血管破裂出血？胎盘早剥？，且实施剖宫产后的术后诊断：帆状胎盘前置血管破裂出血。前后比较，祁东县人民医院对李巧丽入院时的各项检查和诊断与后面的阴道流血查因及剖宫产后的术后诊断存在明显差异，可以认定祁东县人民医院在诊疗过程中存在误诊或漏诊，因祁东县人民医院的误诊或漏诊导致祁东县人民医院对孕妇未及时采取完善的医疗处置措施，造成孕妇阴道大出血和胎儿处于窘迫状态。当危急情况出现后，又没有医生值班，未能及时采取紧急救护措施，从李巧丽家属把医生从家里接至医院，延误了近50分钟，导致剖出的女婴经抢救30分钟+无效死亡，由此可以认定祁东县人民医院没有尽到与其医疗水平相当的诊疗义务，其诊疗行为存在过错，且在引起新生儿死亡的各因素中占主要部分，应承担事故的主要责任。李巧丽在入院治疗时已满36周岁属于高龄产妇,并被诊断为“妊娠合并上感”、“妊娠合并中度贫血”，亦是新生儿原发疾病的诱因,在引起新生儿死亡的因素中占次要部分，应承担事故的次要责任。该事故对李巧丽造成的伤害及李巧丽、朱建新夫妻二人因新生儿死亡遭受的损失，祁东县人民医院应当按责任大小一并给予赔偿。李巧丽、朱建新因此次医疗损害遭受的损失共计866545.4元，具体包括:1.医疗费7040.19元（该款李巧丽、朱建新已支付3000元，下欠祁东县人民医院4040.19元未支付）；2.误工费4460.71元(因李巧丽未提供证据证明其收入状况，故核定李巧丽的误工费按照2019年湖南省城镇非私营单位在岗职工农、林、牧、渔业年平均工资54272元/年标准计算，并按我国“坐月子”的习俗计算30天误工费)；3.护理费1464.50元【2019年湖南省城镇非私营单位在岗职工服务业年平均工资66818元/年÷365天×8天（2020.4.29--5.6）】；4.营养费酌情认定2000元；5.住院伙食补助费240元(30元/天×8天)；6.鉴定费14500元；7.死亡赔偿金796840元(李巧丽、朱建新的户籍因城区规划已属于城镇居民户口，且其田地已被政府开发征收，并于2016年11月26日起租住在祁东县城，故核定死亡赔偿金按照2019年湖南省城镇居民人均可支配收入39842元/年×20年计算)；8.精神抚慰金40000元（李巧丽、朱建新诉请精神损害抚慰金40000元，予以支持）。因此,从侵权损害角度和举证责任而言,祁东县人民医院存在较大医疗过错,对新生儿死亡及产妇人身损害所造成的损失应承担主要赔偿责任,即80%的民事赔偿责任，计币693236.32元；剩余20%的责任，计币173309.08元，由李巧丽、朱建新自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条的规定判决：一、祁东县人民医院在本判决生效之日后五日内赔偿李巧丽、朱建新各项损失共计693236.29元；二、驳回李巧丽、朱建新的其他诉讼请求。上述第一项判决中，因李巧丽现欠被告祁东县人民医院住院费4040.19元，故祁东县人民医院应直接给付李巧丽、朱建新6891**.1元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11222元，由祁东县人民医院负担8977.6元，由李巧丽、朱建新负担2244.4元。二审中，各方当事人均未提供新证据。一审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：一、一审判决认定“胎儿出生以后经抢救无效死亡”的事实是否正确？二、一审判决认定祁东县人民医院存在过错并承担赔偿责任是否正确？关于焦点一，本案诉讼前，即李巧丽出院后第二天，朱建新与祁东县人民医院共同委托南华大学司法鉴定中心对李巧丽娩出的女婴尸体进行病理检验，检验报告结论为：1、部分肺泡扩张，部分肺泡膨胀不全；部分肺泡腔内见淡红色水肿液及红细胞，角化上皮细胞（羊水成分）；肺间质淤血、水肿；未见透明膜形成；肺浮扬试验呈阳性反应。2、胎盘绒毛结构争吵，未见钙化，胎盘子宫面附着血凝块。从该检验报告中“部分肺泡扩张”、“肺浮扬试验呈阳性反应”等认定来看，出生婴儿应为活婴。一审判决认定胎儿出生后经抢救无效死亡并无不当。对祁东县人民医院上诉提出系“胎死腹中”的主张，本院不予支持。关于焦点二，一审诉讼中，李巧丽、朱建新和祁东县人民医院分别向一审法院申请对“祁东县人民医院在诊疗过程中的诊断、治疗、护理、抢救、管理等行为是否存在过错，以及过错与婴儿死亡损害后果之间的因果关系及其过错参与度”和“李巧丽剖宫产的女婴是否属于法律意义上的死胎”进行司法鉴定，一审法院先后委托司法鉴定科学研究院、中山大学法医鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心等四家鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构均以超出技术条件和鉴定能力为由不予受理或终止鉴定，其中，中山大学法医鉴定中心答复称：“患者李巧丽之婴已死亡。但未见相关尸检报告。根据目前资料，无法确定李巧丽是活产或死产，无法对其进行死因推断，而死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础。因该案缺乏基础，不予受理。”从该答复可知，导致本案最终无法通过专业的司法鉴定机构对医患双方的过错大小进行鉴定的主要原因是未进行尸检。根据《医疗事故处理条例》第十三条、第十八条规定，对于查明死亡原因所需的尸检行为既是双方当事人的权利，也是双方的义务，如果对患者的死亡原因有异议，患者和医院均有权也有义务要求尸检。而祁东县人民医院作为专业的医疗机构，应预料到如不通过尸检，将导致无法查清女婴死因的后果，但仍与患者家属申请鉴定机构对女婴尸体进行病理检验，即使女婴死亡的原因无法查清。因而本案未进行尸检，朱建新、李巧丽和祁东县人民医院均有过错，应各自承担相应的责任。本案虽无司法鉴定意见认定祁东县人民医院诊疗行为是否存在过错及过错责任大小，但一审法院根据李巧丽入院时的检查和诊断与剖宫产后的术后诊断存在显著差异这一事实，认定祁东县人民医院在诊疗过程中存在误诊或漏诊，且在患者出现危急情况后，需临时由患者家属开车将值班的二线班医生从其家中接到医院，长达50分钟，延误了对患者的救护措施，同时亦无证据证明祁东县人民医院按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》的相关规定对患者采取应有的救治措施，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”及第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；......”，一审法院据此推定祁东县人民医院对婴儿死亡存在过错并判决祁东县人民医院承担主要赔偿责任具有事实依据和法律依据，本院予以确认。对祁东县人民医院上诉提出其不应承担赔偿责任的主张，本院不予支持。综上所述，祁东县人民医院的上诉请求不能成立。应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11222元，由上诉人祁东县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  罗润成审判员  文 芳审判员  王海华二〇二一年三月二十六日法官助理周隽斓书记员张蕾