河北雄安新区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀96民终83号 上诉人（原审被告）：英大泰和人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地河北省保定市莲池区莲池南大街**。 负责人：孙亚娟，系该公司副总经理。 委托诉讼代理人：蒋少磊，男，1976年3月31日出生，汉族，住河北省保定市，系该公司员工。 委托诉讼代理人：封海波，国浩律师（石家庄）事务所。 被上诉人（原审原告）：李帅，男，1994年10月17日出生，汉族，住河北省雄县。 委托诉讼代理人：李博，河北冀雄律师事务所律师。 上诉人英大泰和人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称英大泰和保险保定中支公司）与被上诉人李帅人身保险合同纠纷一案，不服河北省雄县人民法院（2020）冀0638民初2283号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 英大泰和保险保定中支公司上诉请求：1．请求二审法院依法撤销雄县人民法院作出的（2020）冀0638民初2283号民事判决书，在重新审理的基础上依据上诉人的上诉理由进行改判；2．本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决判令上诉人承担英大人寿电力行业团体意外伤害保险赔付金额120000元属于认定事实不清。上诉人与河北稳硕电力工程有限公司签订了英大人寿电力行业团体意外伤害保险合同，保险金额为600000元，其中被保险人包括被上诉人李帅。该保险合同（英大人寿电力行业团体意外伤害保险条款）第三条保险责任约定“在本合同有效期间内，被保险人在工作时间及工作场所内，从事本合同约定的工作中遛受意外伤害，本公司按照下列约定给付保险金…”，同时该条款第四条责任免除约定“因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担赔偿责任：…五、被保险人在非工作时间或工作场所外发生意外伤害事故”。根据以上条款可知，上诉人承担该险种给付保险金责任的前提是被保险人在工作时间和工作场所内从事约定的工作发生意外伤害。但是一审中被上诉人李帅并未提交证据证明在雄县电工作业系经投保稳硕电力公司同意或委派从事的电工工作。但一审判决却将此举证责任推给上诉人，要求上诉人举证证明李帅发生事故时从事的工作属于非工作时间、非工作场所或非投保人指派，并据此认为上诉人举证不能，判令上诉人承担给付保险金120000元。一审判决是对举证责任的错误适用，因为被上诉人获得该险种赔付的前提是必须符合工作时间、工作场所或投保人指派工作等条件，这属于被上诉人李帅本应举证的范围，其应承担举证责任，如果举证不能证实此条件成就，其则不能获得该险种的赔付金额。一审判决后，稳硕电力公司于2020年12月11日出具《证明》，该证明记载“我公司于2019年9月13日一2019年9月15日期间放假，未指派任何人外出工作，在此期间员工外出私自承接工作造成意外损失公司不予理赔且不承担任何责任。任何人在放假期间独自外出承接工作发生意外事故，未经我公司同意加盖公章证明，不能用我公司所投保保险进行理赔”。因此，该证明完全可以证实，被上诉人李帅于2019年9月15日发生意外伤害时从事的工作并非稳硕电力公司工作时间、工作场所以及公司指派的工作。上诉人对此险种不应承担给付保险金120,000元的保险责任。二、一审判决判令上诉人在英大人寿附加意外伤害团体医疗保险范围内承担二次手术费用15,000元属于认定事实不清。英大人寿附加意外伤害团体医疗保险条款第三条明确约定“本公司就其每次意外伤害发生之日起180日内因意外伤害导致实际发生并支付的医疗费用属于保险责任范围”，被上诉人李帅主张的二次手术费15,000元只是鉴定机构的初步意见，其一在时间上已经超过案发后180天治疗期，其二该费用并未实际发生，根据以上条款约定，不属于上诉人给付范围。一审法院以格式条款为由判令上诉人承担该笔费用，明显是不公平的。综上所述，上诉人认为，根据合同约定和客观事实，上诉人不应承担给付上述保险金135,000元（电力行业团体意外伤害保险120,000元＋附加意外伤害团体医疗保险15,000元）的保险责任。故请求二审法院依法撤销（2020）冀0638民初2283号民事判决书，在重新审理的基础上依据上诉人的上诉理由进行改判。 李帅辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求、维持原判。事实和理由：一、稳硕电力公司出具的证明不具有真实性，其真实的目的是为了逃避工伤责任。首先，稳硕电力公司认可在2019年9月15日及以前与李帅存在劳动关系，按照常理李帅常年在公司上班，是没有时间对外私接承揽工作的。其次，其证明中说在放假时间也是虚假的，根据稳硕电力公司经营范围可知其主要是承装（修、试）电力设施（见其营业执照第一项），作为一个涉及服务公共利益的公司是没有全院放假之说的，只能轮休倒休，而李帅当天就是受公司指派去给亚古城村委会维修照明路灯的。第三，作为用工主体公司来讲，意外是否发生在工作时间和工作地点，不能仅凭一个简单的证明来予以确认，而是要出示相关的工作制度、派工单、签到表工资发放记录等证据予以佐证，而本案中稳硕电力公司未能提交上述证据，所以其证明不具有真实性。二、上诉人提供的《英大人寿电力行业团体意外伤害保险条款》为重复使用事先拟定，属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人在订立合同时应当以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或说明的，该条款不产生效力。具体到本案，保险合同第三条仅对“约定的工作”内容进行了加黑处理，而对“工作时间和工作场所”内容并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体或其他明显标示作出提示，故该格式条款中对“工作时间和工作场所”的约定不发生效力，只要是在约定的工作中发生意外就要承担保险责任。三、保险合同第二十二条释义中明确写明：“三、约定的工作：指（3）建造、安装、维修、维护电力设备和电力设施；（4）电力抢修和电力救灾”，本案被上诉人就是在维修、抢修电力设施时受伤，其受伤情形符合“约定的工作”的约定情形，所以即便其不在工作时间和工作场所内受伤，也应属于保险责任。四、二次手术费属于因意外伤害导致必然发生的医疗费用，应属于保险责任。同上所述，英大人寿附加意外伤害团体医疗保险条款属于格式条款，对格式条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于保险人和受益人的解释，二次手术费虽未实际发生，但被上诉人是必须进行的医疗费用，保险公司应予赔付。综上，请二审法院依法驳回上诉人的全部上诉请求。 李帅向一审法院起诉请求：1．判令英大泰和保险保定中支公司按照保险合同约定给付李帅保险金299315.35元；2．诉讼费用由英大泰和保险保定中支公司承担。一审法院认定事实：2019年4月2日，河北稳硕电力工程有限公司为包括李帅在内的16人，投保了团体人身保险一份，其中英大人寿团体意外伤害保险金额为600000元、英大人寿电力行业团体意外伤害保险金额为600000元、英大人寿附加意外伤害团体医疗保险金额为80000元，保险期间自2019年4月2日至2020年4月1日止，保险费为44704元。李帅于2019年9月15日在雄县电工作业时被电击伤从梯子上摔下受伤，先后被送往雄县医院、高碑店时氏济民医院进行治疗，经诊断为腰3椎体压缩性折伴椎管狭窄，行切开复位椎弓根钉内固定术，花费医疗费41115.35元。李帅因此次事故花费医疗费并致伤残，主张英大泰和保险保定中支公司按照保险合同的约定给付保险金299315.35元，英大泰和保险保定中支公司不予赔付，李帅诉至一审法院。另查明：一、根据李帅的申请，并经各方当事人协商一致，受雄县人民法院委托，天津市开平司法鉴定中心于2020年9月28日出具了司法鉴定意见书。鉴定意见：一、被鉴定人李帅腰3椎体压缩性骨折伴右侧横突骨折经手术治疗后构成九级伤残。2、被鉴定人李帅误工期180日，护理期90日，营养期90日。3、被鉴定人李帅二次手术费用建议为15,000元。二、雄县雄州镇亚古城村民委员会出具的证明，证实李帅因在亚古城村维修路灯时被电击伤从梯子上摔下受伤。三、庭审中，英大泰和保险保定中支公司对李帅主张的在英大人寿团体意外伤害保险项下赔偿原告保险金120,000元的请求无异议。一审法院认为，英大泰和保险保定中支公司承认李帅的诉讼请求部分，不违反法律规定，一审法院予以支持。河北稳硕电力工程有限公司与英大泰和保险保定中支公司签订的团体人身保险合同，被保险人为包括李帅在内的16人，系双方当事人的真实意思表示，且不违反有关法律和行政法规的规定，合法有效，双方应按照合同约定享有权利、承担义务。河北稳硕电力工程有限公司依约缴纳了保费，英大泰和保险保定中支公司应当按照合同约定履行相应义务。现被保险人李帅因在电工作业时被电击伤从梯子上摔下受伤住院治疗，要求英大泰和保险保定中支公司按照合同约定给付保证金共计299,315.35元，于法有据，应予支持。第一，李帅主张在英大人寿团体意外伤害保险项下英大泰和保险保定中支公司应赔付保险金120,000元，英大泰和保险保定中支公司对此无异议，一审法院予以认定。第二，李帅主张在英大人寿电力行业团体意外伤害保险项下英大泰和保险保定中支公司应赔付李帅保险金120,000元。英大泰和保险保定中支公司对此不予认可，辩称李帅提供的雄县雄州镇亚古城村民委员会出具的证明无法证实李帅的受伤是职务行为，也不能证实李帅是经投保人同意或委派从事电力工作的。按照保险条款约定被投保人在非工作时间或非工作场所发生伤害事故及未经投保人同意被保险人擅自操作作业施工及非工作期间发生意外伤害事故属于责任免除范围。一审法院认为，英大泰和保险保定中支公司未提供相关证据证实李帅本次受伤是在非工作时间、非工作场所发生的伤害事故或李帅系未经投保人指派从事电力工作而受伤，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条的规定，应由英大泰和保险保定中支公司承担举证不能的法律后果，据此对英大泰和保险保定中支公司的辩解意见不予采信。李帅因此次事故构成九级伤残，给付比例为保险金额的20%，英大泰和保险保定中支公司应依约在英大人寿电力行业团体意外伤害保险项下赔付李帅保险金120,000元。第三，李帅主张在英大人寿附加意外伤害团体医疗保险项下英大泰和保险保定中支公司应赔付李帅保险金59,315.35元。其中医疗费41,115.35元，有相关票据证实，一审法院予以认定。二次手术费15,000元，英大泰和保险保定中支公司不予认可，辩称英大人寿附加意外伤害团体医疗保险条款第三条明确约定，本公司就其每次意外伤害发生之日起180日内因意外伤害导致实际发生并支付的医疗费用属于保险责任范围，二次手术费因未实际发生也未支付不属于意外伤害团体医疗保险的保险责任。对于二次手术费，因英大人寿附加意外伤害团体医疗保险条款属于格式条款，第三条规定的医疗费用范畴与一般公众对医疗费用的认知不符，严格限制了对医疗费用的定义。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”。故二次手术费虽未实际发生，但考虑到李帅必须进行二次手术治疗伤情，其二次手术费的数额有天津市开平司法鉴定中心出具的鉴定意见书予以佐证，现李帅请求15,000元，应予保护。鉴定费3,200元，系主张权利必然产生的费用，应予支持。对英大泰和保险保定中支公司辩称鉴定费属于间接损失不予承担的辩解意见，一审法院不予采纳。综上所述，《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条之规定，判决：“被告英大泰和人寿保险股份有限公司保定中心支公司在保险限额内赔偿原告李帅保险金299,315.35元。限本判决生效后七日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2,895元，由被告负担。” 本院二审期间，上诉人提交了河北稳硕电力工程有限公司和该公司员工的证明，旨在证明2019年9月13日至9月15日该公司处于放假状态，未指派任何员工外出作业。本院查明的其他事实和采信的证据与一审无异。 本院认为，本案的争议焦点主要为：一、上诉人英大泰和保险保定中支公司是否应在英大人寿电力行业团体意外伤害保险范围内承担赔偿责任；二、上诉人英大泰和保险保定中支公司是否应承担被上诉人李帅二次手术费的保险责任。关于上诉人是否承担保险责任的问题，上诉人依据与稳硕电力公司签订的《英大人寿电力行业团体意外伤害保险》第三条“被保险人在工作时间及工作场所内，从事本合同约定的工作中遛受意外伤害，本公司按照下列约定给付保险金…”，第四条责任免除约定“因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担赔偿责任：…五、被保险人在非工作时间或工作场所外发生意外伤害事故”为由主张其不承担保险责任，并提交了稳硕电力公司提供的两份证明，但本院考虑到稳硕电力公司的证明仅有该公司公章，并未有该公司负责人及出具该证明材料人员的签字，以及稳硕电力公司员工证明中，员工签字均列明在一页，不符合证人证言的证据形式，且这两份证明的内容都没有直接明确的写明被上诉人李帅遭受意外伤害处于非工作时间和工作范围，因此，上诉人提交的这两份证明无论从证据形式上还是从证据内容上均不满足法律规定的证据要求，且该证据系在一审中能够提交但上诉人并未提交，亦不属于一审庭审结束后新发现的证据，其不属于民事诉讼法规定的新证据，故本院对上诉人提供的证明不予采信。关于二次手术费的问题，虽然《英大人寿附加意外伤害团体医疗保险条款》对就被保险人自意外伤害发生之日起180日内医疗费用作出约定，但该条款属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》的规定，并结合时济医疗诊断证明和天津市开平司法鉴定中心的司法鉴定，被上诉人李帅的二次手术费系未来客观实际所必要发生的费用，一审法院判决由上诉人承担二次手术费并无不当，故本院对被上诉人李帅二次手术费的费用予以支持。 综上所述，英大泰和人寿保险股份有限公司保定中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,000元，由上诉人英大泰和人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 健 审判员 焦志华 审判员 崔海生 二〇二一年三月九日 书记员 邵 彤