乌鲁木齐铁路运输中级法院 民 事 判 决 书 （2021）新71民终43号 上诉人（原审原告）：尚成龙，男，1983年8月18日出生，汉族，住甘肃省礼县。 委托诉讼代理人：何艳霞，国浩律师（乌鲁木齐）事务所律师。 被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司新疆分公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区北京南路358号大成国际A栋24层。 主要负责人：柯文涛，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：齐蕾，女，该公司员工。 上诉人尚成龙因与被上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司（以下简称平安养老保险新疆分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服乌鲁木齐铁路运输法院（2020）新7101民初701号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月24日立案后，依法组成合议庭，于2021年3月29日公开开庭进行了审理。上诉人尚成龙的委托诉讼代理人何艳霞，被上诉人平安养老保险新疆分公司的委托诉讼代理人齐蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 尚成龙上诉请求：撤销乌鲁木齐铁路运输法院（2020）新7101民初701号民事判决，依法改判平安养老保险新疆分公司向尚成龙支付人身损害保险金24万元。事实和理由：一审法院适用法律错误。一审法院以《中华人民共和国保险法》第二十条“投保人和保险人可以协商变更合同内容”为由，认定保险凭证上“特别约定”中的赔付比例30％，是对合同内容的变更，是合法有效的，显属错误。本案中合同内容没有发生变更，《中华人民共和国保险法》第二十条第二款规定：“变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议”。本案中保险人签发的保险凭证中，并没有对合同内容进行变更的批注，在保险凭证中明确写明的是“本凭证仅作为被保险人参保的证明，不作为退保、理赔、给付等申请的依据，未尽事宜以保险合同为准”。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”依据上述法律规定，保险关系成立的顺序是：①保险合同成立，②签发保险单或者保险凭证。保险单或者其他保险凭证载明的内容必须与合同内容一致。本案中保险合同内容并未发生变更，按照合同条款赔付比例是70％，但保险单中赔付比例为30％，与保险合同内容不一致，明显违法。依照《中华人民共和国保险法》第一百一十四条“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务”、第一百三十五条“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案”，《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第三十五条“保险公司变更已经审批或者备案的保险条款和保险费率，改变其保险责任、险种类别或者定价方法的，应当将保险条款和保险费率重新报送审批或者备案”、第三十六条“保险公司变更已经审批或者备案的保险条款和保险费率，且不改变保险责任、险种类别和定价方法的，应当在发生变更之日起10日内向中国保监会备案”、第五十条“保险公司有下列行为之一的，由中国保监会依据《保险法》第一百七十条进行处罚：未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的。”等法律规定，本案中被保险人参加的是建工意外险，该险种属于强制保险，保险人应当严格按照保监会批准或者备案的合同条款执行。如果保险人对原来条款中应当承担70％的保险责任变更为30％的保险责任，那么对于变更后的条款内容应当报保监会批准或者备案。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用司法解释二》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”规定，本案中，平安养老保险新疆分公司向法庭提交的投保单中手工填写部分内容，不符合保险合同条款约定内容，不是对合同中“免除保险人责任的条款”的告知。综上，本案中保险人应当按照在保监会备案的保险合同条款中约定的赔付比例向被保险人履行赔付义务。 平安养老保险新疆分公司辩称，1．特别约定条款不属于格式条款，也不属于免责条款，是投保人与保险人订立保险合同时对基本条款之外特别约定的其他条款，是对基本格式条款的修正、变更，其构成保险合同的一部分，保险合同双方均应当受其约束。特别约定中伤残赔付级别及比例也是涉案保险合同保险金计算方式的约定，是案涉保险合同的核心条款，是保险人根据投保单位个性化需求而与其协商后达成的一致意见，另，对非格式条款保险人也不具有提示和说明义务。2．案涉保险合同订立过程中，保险人系按照双方约定的1-7级伤残级别对应的保险费率收取保险费。保险人按照向保监会备案的基准费率，并依据团体保险核保规则进行调整后，按照承担1-7级伤残责任所对应的保险费率计收保险费101万元，如果按照1-10级伤残级别计算保费应为153万元，且保险人报备的费率表中已进行备注，本费率为基准费率，本公司可依据团体保险核保规则进行调整。3．投保人系自愿选择我公司为保险人，并非强制保险。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律准确，对尚成龙的上诉请求应予驳回。 尚成龙向一审法院起诉请求：判令平安养老保险新疆分公司支付人身意外伤害保险赔偿金24万元。 一审法院认定事实：2014年5月29日，中国建筑第二工程局有限公司为在其承建的乌鲁木齐万达广场工程项目中施工的尚成龙等人向平安养老保险新疆分公司投保了团体人身保险，保险期间自2014年5月29日零时起至2018年2月27日二十四时止。投保险种包括《平安建筑工程意外身故团体定期寿险（2013版）》（P1411），保险金额60万元、《平安建筑工程团体意外伤害医疗保险》（P0510），保险金额5万元、《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》（P1465），保险金额60万元。投保单中载有手工填写的“特别约定”：1．施工单位资质特级；2．本保单意外伤害身故或残疾理赔时须提供客户单位或监理单位出具的相关证明资料、出险当月所有员工的工资名册或出险员工的劳动合同；3．意外伤害医疗承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用，保险人在扣除100元免赔额后按照80％比例支付；4．被保险人遭受意外事故，造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）确定的伤残的，本公司按照一级100％、二级75％、三级50％、四级30％、五级20％、六级15％、七级10％、八级到十级0％的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金；5．其他事项按条款规定履行。无其他特别约定。投保单上在“团体投保人声明书”处载明“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读，理解并同意遵守”。投保人中国建筑第二工程局有限公司在此处加盖了公章予以确认。《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》第四条约定“在本附加合同有效期内，被保险人在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作以及在施工现场或在指定的生活区，因遭受意外事故，并自事故发生之日起180天内（含）因该事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）确定的伤残的，除另有约定外，本公司按本附加合同所附《工伤伤残程度与给付比例表》规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金”。所附《工伤伤残程度与给付比例表》载明的伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残等级一级对应的保险金给付比例为100％，伤残等级十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％，其中，四级伤残的保险金给付比例为70％。2014年6月6日，平安养老保险新疆分公司向中国建筑第二工程局有限公司出具了保单合同号码为GP23012001019934的团体人身保险保险单。2014年7月4日，中国建筑第二工程局有限公司在平安养老保险新疆分公司的送达回执上盖章确认已收到涉案保险合同及保险费发票。 2015年9月17日，尚成龙在乌鲁木齐万达广场工程项目施工过程中意外坠入电梯井受伤，经兰州军区乌鲁木齐总医院救治被诊断为“腰1椎体爆裂性骨折并全瘫，胸12椎体棘突骨折”。2016年9月28日，乌鲁木齐市劳动能力鉴定委员会作出乌鲁木齐市劳鉴2016年9伤127号《初次（复查）鉴定结论书》，尚成龙被鉴定为伤残四级。2018年5月，尚成龙将平安养老保险新疆分公司诉至法院，要求平安养老保险新疆分公司按照保险合同约定支付四级伤残30％相应保险金18万元，该案审理中，平安养老保险新疆分公司未提交涉案保险合同条款，尚成龙表示保留按照平安养老保险新疆分公司在保监会备案的保险合同条款进一步索赔的权利。至此，法院于2018年8月10日作出（2018）新7101民初203号民事判决，判决平安养老保险新疆分公司一次性支付尚成龙意外伤害保险金18万元。对此判决双方均未上诉，平安养老保险新疆分公司已经履行了判决确定的义务。此后尚成龙发现平安养老保险新疆分公司在保监会备案的《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》中载明的四级伤残对应的保险金给付比例为70％，按照该比例，平安养老保险新疆分公司应支付意外伤害保险金42万元，据此，尚成龙于2020年5月12日再次将平安养老保险新疆分公司诉至法院，要求平安养老保险新疆分公司按照70％比例再支付尚成龙人身意外伤害保险金24万元。法院以尚成龙提起的诉讼属于重复诉讼为由，于2020年5月30日作出（2020）新7101民初319号民事裁定，驳回了尚成龙的起诉。尚成龙对该裁定不服，提出上诉。乌鲁木齐铁路运输中级法院于2020年9月14日作出（2020）新71民终64号民事裁定，撤销（2019）新7101民初319号民事裁定，指令乌鲁木齐铁路运输法院审理。一审法院认为，中国建筑第二工程局有限公司作为投保人为在其工程项目中施工的尚成龙等人向平安养老保险新疆分公司投保的保单合同号GP23012001019934团体人身保险，系双方真实意思表示，其内容不违反国家法律、行政法规的相关规定，双方之间形成保险合同关系，且该合同关系依法成立有效。本案双方当事人争议焦点为：一、涉案“特别约定”是否为格式条款；二、涉案“特别约定”中的伤残保险金给付比例条款是否有效；三、尚成龙主张的意外伤害保险金24万元是否应予支持。关于争议焦点一，本案中，涉案《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》第四条约定，被保险人因遭受意外事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）确定的伤残的，除另有约定外，本公司按本附加合同所附《工伤伤残程度与给付比例表》规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金。所附《工伤伤残程度与给付比例表》载明的伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残等级一级对应的保险金给付比例为100％，伤残等级十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％，其中，四级伤残的保险金给付比例为70％。而投保单中“特别约定”载明，被保险人因遭受意外事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）确定的伤残的，本公司按照一级100％、二级75％、三级50％、四级30％、五级20％、六级15％、七级10％、八级到十级0％的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金。由此可见，涉案保险条款第四条及“特别约定”中均约定了伤残保险金给付比例条款，但特别约定对保险条款中的伤残保险金给付比例作出了变更，其从伤残二级到十级均相应降低了伤残保险金的给付比例。该“特别约定”条款是否为格式条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”本案投保单中的特别约定系投保人中国建筑第二工程局有限公司与保险人平安养老保险新疆分公司在签订保险合同时经协商后手动填写，明显区别于预先制定、可重复使用、不经磋商的格式条款。因此，该“特别约定”条款应认定为非格式条款。关于争议焦点二，首先，根据《中华人民共和国保险法》第二十条关于“投保人和保险人可以协商变更合同内容”的规定，平安养老保险新疆分公司有权与投保人中国建筑第二工程局有限公司通过协商后变更合同内容。其次，涉案保险条款第四条约定“除另有约定外，本公司按本附加合同所附《工伤伤残程度与给付比例表》规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金”。据此，平安养老保险新疆分公司有权与投保人中国建筑第二工程局有限公司通过协商后对伤残保险金给付比例条款另行约定。本案中，涉案投保单中载有手动填写的《特别约定》，该约定对涉案保险条款中的伤残保险金给付比例作出了变更，其从伤残二级到十级均相应降低了伤残保险金的给付比例。投保人中国建筑第二工程局有限公司在投保单“团体投保人声明书”处加盖公章确认“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读，理解并同意遵守”。虽然在投保单“特别约定”处没有投保人的签章，但投保单系完整的整体，投保人的意思表示应结合投保单的全文进行整体理解。投保人在“团体投保人声明书”处加盖公章的行为应视为对“特别约定”条款的确认。由此，平安养老保险新疆分公司与投保人中国建筑第二工程局有限公司在投保单中以特别约定的方式，对保险条款中的伤残保险金给付比例条款作出的变更，系双方通过协商后对自身民事权益的处置，其内容未损害社会公众利益，亦不属于《中华人民共和国合同法》第五十二条规定的合同无效情形。因此，该“特别约定”条款应属有效。关于争议焦点三，本案中，尚成龙于2015年9月17日在乌鲁木齐万达广场工程项目施工过程中意外坠入电梯井受伤，经原兰州军区乌鲁木齐总医院救治被诊断为“腰1椎体爆裂性骨折并全瘫，胸12椎体棘突骨折”。2016年9月28日，乌鲁木齐市劳动能力鉴定委员会作出乌鲁木齐市劳鉴2016年9伤127号《初次（复查）鉴定结论书》，尚成龙被鉴定为伤残四级。2018年5月，尚成龙将平安养老保险新疆分公司诉至法院，要求平安养老保险新疆分公司按照保险合同约定支付四级伤残30％对应的保险金18万元，该案经法院审理，确认了“特别约定”中载明的伤残保险金给付比例条款的效力，并据此按照四级伤残对应的保险金给付比例30％。判决平安养老保险新疆分公司一次性支付尚成龙意外伤害保险金18万元。对此判决双方均未上诉，平安养老保险新疆分公司已经履行了判决确定的义务。虽然该案在开庭审理中，平安养老保险新疆分公司未提交涉案保险合同条款，但并不能由此认定“特别约定”条款对尚成龙不产生法律效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。由上述规定可以看出，在保险合同中，保险人提供保险合同条款、并对保险合同条款、免除保险人责任的条款履行明确说明义务的对象应为投保人，因保险合同仍属于合同法的范畴，仍应遵守合同相对性的基本原则，如果要求保险公司对保险合同条款、免除保险人责任条款的提示和明确说明义务对象还包括被保险人或受益人，显然加重了保险公司的责任，有违公平原则。尤其是团体险中，有的投保单位仅仅提供了被保险人的名单及总数，保险公司对每个被保险人进行逐一提示说明显然不具有操作性。本案保险合同为团体人身保险，其投保人为中国建筑第二工程局有限公司，该公司在投保单“团体投保人声明书”处盖章确认，并在平安养老保险新疆分公司的送达回执上盖章确认已收到涉案保险合同及保险费发票。已证明平安养老保险新疆分公司已向投保人中国建筑第二工程局有限公司提交了保险合同条款、并对保险合同条款、免除保险人责任的条款履行了明确说明义务。因此，涉案“特别约定”中载明的伤残保险金给付比例条款对被保险人尚成龙产生法律效力。按照该“特别约定”，尚成龙的伤残等级为四级，其相对应的伤残保险金给付比例为30％，而按照该比例所应获得的意外伤害保险金18万元，平安养老保险新疆分公司已依照法院于2018年8月10日作出的（2018）新7101民初203号民事判决向尚成龙予以了赔付。《中华人民共和国保险法》第十一条规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”。法律不仅应当保护投保人、被保险人的利益，也应公平地保护保险人的利益。投保单中的特别约定，是保险人平安养老保险新疆分公司根据投保人中国建筑第二工程局有限公司的不同需求经双方协商后对赔付比例重新作出的约定，属于双方的意思自治，各方应当按照公平原则及诚实信用原则予以遵守。综上所述，尚成龙主张**安养老保险新疆分公司应按照《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》中载明的四级伤残保险金给付比例70％再支付尚成龙意外伤害保险金24万元的诉讼请求，无事实与法律依据，一审法院不予支持。判决：驳回尚成龙的全部诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为涉案保险合同“特别约定”的伤残保险金给付比例条款是否有效。涉案保险系团体人身意外保险，属商业保险，尚成龙认为涉案保险系依法实行的强制保险系自身对该险种理解有误。人民法院应当尊重订立商业保险合同双方的真实意思表示。涉案保险合同发生保险事故后发生纠纷的主要原因系保险合同的格式条款与特别约定条款中对三级伤残赔付比例约定不一致，格式条款中约定赔付比例为70%，特别约定条款赔付比例为30%，导致被保险人与保险人对保险合同特别约定条款的效力发生争议。本案中，保险凭证中所载特别约定内容与在《团体人身险投保单》上手写并经投保人在投保单上盖章确认的内容一致，为投保人与保险人订立案涉保险合同时协商后对伤残保险金给付比例条款的约定内容，非格式条款，该约定内容不违反国家法律、行政法规的相关规定，合法有效，该特别约定内容与通用格式条款内容不一致，应以该特别约定条款为准，保险合同的各方当事人均应遵守该约定。涉案保险合同约定的保险事故发生后，保险人应按照此特别约定进行赔付，即按照四级伤残对应的保险金给付比例30％赔付18万元。本案保险人平安养老保险新疆分公司已经按照特别约定的赔付比例向被保险人尚成龙赔付18万元，对尚成龙依照格式条款“四级伤残的保险金给付比例为70％”的约定，要求平安养老保险新疆分公司支付剩余40%的保险金的主张，本院不予支持。 关于案涉保险合同中特别约定条款内容是否系保险合同变更的问题，涉案投保单中载有手工填写的“特别约定”，该约定对涉案保险格式条款中的伤残保险金给付比例作出了变更，从伤残二级到十级均相应降低了伤残保险金的给付比例，该特别约定条款系投保人中国建筑第二工程局有限公司与保险人平安养老保险新疆分公司在订立案涉保险合同过程中，对保险合同中关于被保险人构成残疾的保险金赔付比例内容的约定，不属《中华人民共和国保险法》第二十条“投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。”规定的保险合同变更的情形，一审法院认为该特别约定系对保险合同的变更有误，本院予以纠正，本案不适用《中华人民共和国保险法》第二十条的相关规定。 综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确，故对尚成龙的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4900元（尚成龙已预交），由尚成龙负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 红 见 审判员 蔡  婷 审判员 毛 建 梅 二〇二一年三月三十一日 书记员 陆慧李子