广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终39号上诉人（原审原告）：钟赞洪，男，1967年7月23日出生，汉族，住广东省广州市花都区。委托诉讼代理人：娄亚柯,广东瑞伦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州中医药大学第一附属医院，住所地广东省广州市机场路****。法定代表人：冼绍祥，院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州市中西医结合医院，住所，住所地广东省广州市花都区新华街迎宾大道**div>法定代表人：刘瑞华，院长。委托诉讼代理人：张君邦，国信信扬（花都）律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾献杭，国信信扬（花都）律师事务所实习人员。被上诉人（原审被告）：广州市第一人民医院，住所地，住所地广东省广州市人民北路**iv>法定代表人：曹杰，院长。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。上诉人钟赞洪因与被上诉人广州中医药大学第一附属医院（以下简称中医药第一医院）、广州市中西医结合医院（以下简称中西医医院）、广州市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市花都区人民法院（2018）粤0114民初7539号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人钟赞洪及其委托诉讼代理人娄亚柯，被上诉人中医药第一医院的委托诉讼代理人李立凯，被上诉人中西医医院的委托诉讼代理人张君邦，被上诉人市一医院的委托诉讼代理人张永峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。钟赞洪上诉请求：1.撤销一审判决，改判中医药第一医院承担15%的责任，赔偿177612元；中西医医院承担10%的责任，赔偿118408元；市一医院承担30%的责任，赔偿355224元。2.本案一、二审诉讼费由中医药第一医院、中西医医院、市一医院承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。钟敏华因发热病症先后在中医药第一医院、中西医医院、市一医院就诊，由于上述三医院对钟敏华的诊断和治疗未尽谨慎注意义务，检查不够全面及时，造成钟敏华失去生命。而广东经纬司法鉴定所（以下简称经纬鉴定所）在鉴定过程中，严重违反《司法鉴定程序通则》，该鉴定意见书未对钟敏华整个诊疗过程作出严谨、科学的分析和评判。在一审时，钟赞洪提出重新鉴定，一审法院却以证据不足不予支持。一、中医药第一医院的诊疗行为不符合诊疗规范，未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务。其未对钟敏华实施必要检查、未履行告知义务及其病历不规范，其错误的诊疗行为与钟敏华死亡的损害后果存在一定的因果关系。二、中西医医院的病历记录仅对钟敏华的病情进行了简单描述，未记录生命体征及心肺腹部等重要查体结果，未建议钟敏华进行进一步相关检查。根据病历记载，钟敏华先后在该院治疗达四次之多，病情出现重大变化，由于该院未尽到必要的检查与谨慎注意义务，未能及时发现钟敏华在急性上呼吸道感染的基础上并发了心肌炎，导致延误治疗，与损害后果存在一定的因果关系。三、市一医院急诊科对钟敏华病情的严重程度判断不准确，且未见心内科会诊意见。虽有书面告知病重，但未按照爆发性心肌炎治疗指南进行抢救治疗，直到患者出现心率失常和心源性休克后才转入心内科CCU抢救治疗，严重耽误了患者的抢救治疗时机，降低了患者的生存可能性。市一医院诊疗行为不符合诊疗规范，未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，未实施必要的检查等，与损害后果存在因果关系。四、经纬鉴定所【2020】第171号司法鉴定意见书存在多处错误、漏写且存在断章取义，且鉴定人资质弄虚作假与其证件完全不符，鉴定结论严重不公平。1.经纬鉴定所在对钟敏华医疗过错鉴定过程中，全面引用了成人爆发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识并无不可，但应全面综合所有病历资料公平、公正、客观分析，其重点分析了爆发性心肌炎严重性及特殊性，但忽略了爆发性心肌炎的特点。根据成人爆发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识可知，成人爆发性心肌炎患者早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好。该鉴定报告已分析出相关医院的医疗过错行为，但在分析过错原因力与损害后果的参与度中其给出的意见却与分析不相符。2.经纬鉴定所忽略了钟敏华的病情，在鉴定过程中没有分清死亡分类，根据《医疗损害司法鉴定技术指南》，钟敏华经治疗病情好转后死亡完全符合突发性死亡中医疗损害性死亡或条件性死亡。鉴定机构在没有分清死亡类型的情况下做出的鉴定意见，其鉴定结论无法合理对死亡后果做出准确判定。3.钟赞洪对鉴定意见书中的错误和鉴定人的资质提出了异议，并申请鉴定人出庭。鉴定人庭审中，经专家询问其为何只建议医院存在1%-20%的过错责任时，其回答称其想给多少就多少。4.对于钟赞洪对鉴定意见提出的问题，一审判决仅以钟赞洪提供的证据不足以推翻该鉴定意见为由不予同意，严重损害钟赞洪的合法权益。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》的33条和第40条规定，恳请二审法院同意钟赞洪的重新鉴定申请，并由经纬鉴定所退还钟赞洪已经缴纳的鉴定费用56520元。综上，请求支持钟赞洪的上诉请求。中医药第一医院答辩称，一、不同意钟赞洪的上诉请求，同意一审判决。二、钟敏华在中医药第一医院就诊前，已在中西医医院就诊，在中医药第一医院就诊时挂的是中医门诊号，中医是望闻问切、辨证论治、开具中药，其诊疗行为符合中医的治疗常规。三、一审时，钟赞洪申请鉴定人出庭，鉴定人对其提出的有关问题均进行了解释和说明，故不同意钟赞洪对中医药第一医院的上诉请求。中西医医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回钟赞洪的全部上诉请求。一、钟敏华到中西医医院就诊时，均是在下班后急诊看病，结合其在多家医院转诊就诊的经历可得知，其当时对病情未予以足够的重视。二、钟敏华在中西医医院门诊问诊时，医生已开具心电图检查的检查报告及检查单，已充分履行知情告知义务，对钟敏华的诊疗符合临床规范，不存在医疗过失。市一医院答辩称，一、钟敏华原发病诊治难度大，死亡率极高。市一医院根据钟敏华的临床表现及时诊断心肌炎、重症心肌炎，并未延误诊断。心肌炎缺乏特异性治疗手段，重症心肌炎的死亡率极高。二、钟敏华在市一医院就诊时间短，病情恶化迅猛。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，钟敏华病情紧急，进展迅猛，依法应当减轻市一医院的责任。三、一审错误认定市一医院医疗过失。1.适用鉴定依据不当。首先，《成人爆发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》发表时间晚于本案医疗行为发生时间，不能作为鉴定依据来评价在先的医疗行为。其次，专家共识属于医学论文范畴，不能作为临床指南或规范使用。2.错误认定8月30日问诊不仔细。医务人员系根据患者陈述记录病历。从患者整个就诊过程来看，其8月22、24、26至31日每次就诊陈述的病史都不一样，鉴定意见根据30日、31日的病历记载不一致,倒推得出30日问诊不仔细，逻辑错误。3.错误认定市一医院延误治疗。首先，市一医院在钟敏华首次就诊时就已使用达菲，未延误抗病毒治疗。其次，任何一家医院的IABP及ECMO设备都有限，使用这些设备需要训练有素的专业团队配合。相关设备及团队安排在中心ICU，钟敏华出现心源性休克表现后，医务人员已告知相关事项，家属表示要找其他专业人士商量才能决定，故钟敏华未能及时入住中心ICU。再次，心肌炎的基本治疗是绝对卧床休息，做超声心动图不可避免要搬动病人，而该检查对治疗没有任何帮助。在心肌炎诊断已明确的情况下，鉴定意见将没有做超声心动图检查认定为医疗过错之一，不能成立。第四，吸氧是呼吸支持措施之一，鉴定意见认为市一医院没有给予呼吸支持与事实不符。最后，糖皮质激素治疗心肌炎并未达成广泛临床共识，市一医院在一审时提交了相应的医学资料证明糖皮质激素使用存在争议。四、患方不配合诊疗。消灭病毒主要依靠人体自身免疫系统，心肌炎缺乏特异性治疗手段，病人应避免劳累，适当休息。而钟敏华短时间内反复辗转到相距甚远的三家医院就诊，不仅会加重病情，还中断接诊的连续性，增加诊断难度。8月29日，钟敏华第三次到中西医医院就诊时，拒绝行心电图及病毒相关检查，拒绝该院的住院建议，进一步错过尽早诊治及阻断病情恶化的时机。病危需入住ICU时，其仍表示需与其他专业人士商量，延误抢救时机，存在不配合诊治的情形。钟赞洪向一审法院起诉请求：1.判令中医药第一医院承担15%的责任，并赔偿钟赞洪177612元；2.判令中西医医院承担10%的责任，并赔偿钟赞洪118408元；3.判令市一医院承担30%的责任，并赔偿钟赞洪355244元；4.本案诉讼费用由中医药第一医院、中西医医院、市一医院承担。上述合计651244元。一审法院认定事实：患者钟敏华是城镇户籍居民。钟赞洪、陈小燕是钟敏华的父母，陈小燕已明示放弃全部诉讼权利。2017年8月22日，钟敏华到中医药第一医院门诊就诊，当日门诊病历记载：痛经半年，自诉PCOS病史，末次月经时间2017年8月14日，自诉自2016年曾进行血液检查性激素及妇科超声，提示为PCOS。诊断为：痛经，症型：瘀热证。该院建议患者进行子宫附件彩超，并为其开具了中药及丹鳖胶囊。2017年8月24日，钟敏华到中医药第一医院门诊就诊，病历记载：B超：子宫、双附件区未见明显占位××变，因患者8月22日因痛经看完一次妇科，现无要求开药治疗，只要求看B超结果。2017年8月26日22:00，钟敏华到中西医医院急诊内科就诊，病历内容：发热2天。患者于2天前无明显诱因开始出现发热、咽痒、咳嗽，无流涕、无胸闷痛，无气促，无心悸。体查：T：38摄氏度，咽充血（++），扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率约90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。舌红，苔薄黄，脉数。西医诊断：急性上呼吸道感染；中医诊断：外感发热。2017年8月27日20:40，钟敏华继续到该院急诊内科复诊，病历内容：仍有发热，伴有咽痛及咳嗽，遂来诊。查体：T38.1摄氏度，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，未及脓点，双肺呼吸音粗，未及干湿，心律齐，未及杂音。诊断：感染性发热。2017年8月28日，钟敏华到中医药第一医院就诊，病历记载：发热4天，37.5度至39度，胸闷、头痛、头晕、怕冷，今早呕吐一次，大便3天一次，咽痒。2017年8月29日，钟敏华再次到中西医医院内科门诊就诊，辅助检查：8月27日血常规正常，西医诊断：发热查因：建议患者完善呼吸道病毒七项及登革热病毒检查，患者表示暂不检查，用药观察疗效，为其开具胸部正位、心电图检查，医嘱建议如发热仍不能缓解，住院治疗。2017年8月30日，钟敏华到市一医院内科就诊，病历记载：发热5天，体温波动于37摄氏度至39摄氏度，昨日胸片显示无异常，8.27BRT无异常，伴头痛、胃部不适，呕吐、腹泻等，PE：咽红（++）,双肺呼吸音可，未闻及干湿性啰音，心（-）：诊断：发热查因。2017年8月31日4:31，钟敏华又到该院急诊内科就诊，PE：剑突下压痛，腹胀，余腹无压痛，诊断：发热、腹痛查因，RX：血清肌钙蛋白Ⅰ，血清淀粉酶，登革热。5:59血清肌钙蛋白Ⅰ34.248ng/ml（参考值0-0.5）。2017年8月31日6:12，钟敏华在该院急诊留观病区入观，入观诊断：病毒性心肌炎，诊疗经过有：予以奥司他韦抗病毒、护胃等治疗，请ICU医师会诊诊断为：病毒性心肌炎，经治疗后病情好转。出观诊断为病毒性心肌炎，出院医嘱：转心内科CCU。当日7:20内科住院总会诊记录显示联系心内科无床，候床入院；当日9:34病程记录记载：ICU会诊后表示暂无床位，联系心内科CCU有床位收治，请示二线后转入心内科CCU进一步治疗，嘱医护送入院。钟敏华于当日10:58入该院心内科CCU救治，2017年8月31日13:30宣布其临床死亡。中山大学法医鉴定中心对钟敏华的死因进行了鉴定，鉴定结论是：钟敏华符合因患心肌炎（累及房室结）致急性心功能障碍而死亡。经钟赞洪、市一医院、中西医医院、中医药第一医院协商确定由经纬鉴定所作为鉴定机构，对以下事项进行鉴定：市一医院、中西医医院、中医药第一医院对患者的诊疗行为是否存在过错；如存在过错则过错行为与患者死亡结果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，过错参与度是多少。经纬鉴定所受理后，于2020年5月28日出具司法鉴定意见书，鉴定意见如下：1.中医药第一医院对钟敏华的诊疗行为存在不足，但与钟敏华的死亡后果无因果关系。2.中西医医院对钟敏华的诊疗行为不存在过错与不足。3.市一医院对钟敏华的诊疗行为存在过错与不足，与钟敏华的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1%-20%（供法庭参考）。钟赞洪支付了鉴定费56520元。上述鉴定意见书中对医方医疗行为的分析有：（一）关于中医药第一医院的诊疗行为分析如下：1.根据送检材料，钟敏华因痛经半年就诊，末次月经时间为2017年8月14日，医方询问病史并结合其临床体查（多囊卵巢综合征病史、痛经、伴腰酸背痛），考虑为痛经，并给予复查妇科超声及中药调理、活血化瘀（丹鳖胶囊），以被鉴定人的主诉及相关病史、结合临床体查，医方只能诊断痛经，并给予对症治疗，医方的行为符合诊疗常规。2.根据送检材料，钟敏华因发热（37.5-39摄氏度）4天伴胸闷、头晕、头痛、怕冷于2017年8月28日到医院就诊，医方门诊病历仅有中药方剂记录，无诊断及医师签名等，并且作为一个发热4天伴有胸闷的病人，仅运用中医一般的诊察方法显然是不够的，还应结合相关实验室检查或专科检查等，医方行为存在不足，考虑到被鉴定人突发病情变化的时间与本次就诊相距较长（约3天），并且之后的8月29日、8月30日被鉴定人仍有继续诊疗，故分析本次诊疗与被鉴定人的死亡不存在因果关系。（二）关于中西医医院的诊疗行为分析如下：1.根据送检材料，钟敏华2天前无明显诱因开始出现发热、咽痒、咳嗽于2017年8月26日就诊，体查。医方根据患者病史症状及体征，诊断急性上呼吸道感染，给予解热抗炎、抗病毒、抗菌对症治疗，符合诊疗常规。2.钟敏华仍有发热于2017年8月27日再次就诊医方。由于其上呼吸道感染病情无加重，故医方给予复查血常规后（无异常），继续给予解热抗炎治疗，医方的诊疗符合常规。3.钟敏华因反复发热于2017年8月29日第三次到医方就诊，此时其出现其他伴随症状（头痛、周身酸痛、胸闷），医方已意识到其病情变化，给予复查胸片、心电图检查，并建议完善相关病毒检测，但患者仅进行胸片检查，未进行心电图检查及病毒相关检查，医方继续采取对症支持治疗，并建议其若发热仍不能缓解，建议其住院治疗，医方的上述诊疗行为符合常规。4.听证会时患方提出没有进行心电图检查是因为当时医院已经下班没法完成心电图检查，但是医方作为一个三甲医院应当可以提供24小时心电图检查，且病毒性心肌炎的临床无特异性临床体征，且临床谱极宽泛，心电图对心肌炎诊断敏感性高，但特异性低，往往呈一过性，医方难以通过一次心电图检查对其病情作出客观评价。（三）关于市一医院诊疗行为分析如下：1.钟敏华因发热5天于2017年08月30日第一次到医方处就诊，伴有胃部不适等，体查咽红，心肺听诊无明确异常，医方予查血常规，达菲、抗病毒口服液、盐酸小檗碱等对症治疗措施，以上符合诊疗常规，但结合2017年8月31日4时31分患者第二次到院急诊的病历记录中明确有“剑突下疼痛4天，体查剑突下压痛”的情况分析，医方在本次就诊中存在问诊不仔细、体查不完善（特别是未针对胃部不适的情况进行进一步的体查）的问题，进一步影响到医生对患者病情的评价，医方行为存在过错与不足。2.钟敏华因发热5天，剑突下疼痛4天于2017年08月31日04:31急诊就诊，医方详细的问诊及检查后，急查血清肌钙蛋白I(05:59)显著升高，考虑病毒性心肌炎，并入急诊留观（生命体征监护），并要求相关专科会诊（心内科、ICU、住院总医师），完善相关检查（血常规、生化八项等检查），予以抗病毒护胃等治疗，医方的上述行为符合诊疗常规。3.钟敏华于2017年08月31日06:12入急诊留观室，07:20内科住院总医师会诊后明确诊断为病毒性心肌炎，随后8：59ICU会诊考虑病毒性心肌炎伴有心源性休克的表现，病情极为危重，应立即入住医方CCU或ICU，但由于医方CCU暂未有床位，未能及时住院治疗，10:45才入住医方心内科CCU。既然医方拟诊病毒性心肌炎伴有心源性休克的表现，医方应高度重视，并快速反应，全方位救治，根据目前专家共识，医方应建立以生命支持为依托的综合救治方案，但医方的诊疗行为存在过错与不足，延误其治疗：①钟敏华病毒性心肌炎伴有心源性休克，医方结合其临床症状体征（低血压、心力衰竭），血流动力学改变应考虑给予生命支持措施如主动脉内球囊反搏和有条件时行体外膜肺氧合等；②对于钟敏华病毒性心肌炎伴有心源性休克，有气促症状，即便氧饱和度正常，也应当给予呼吸支持，改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功；③未进行超声心动图检查评估心室大小、室壁运动状态及射血分数改变；④监护不够严密，如未有每小时监测出入水量；⑤未尽早使用糖皮质激素进行治。关于参与度，根据尸检结果，钟敏华的病毒性心肌炎程度严重（左、右心室及室间隔间质水肿，均见大量以淋巴细胞为主的炎症细胞弥漫性浸润，炎症累及房室结），就诊时已有心源性休克表现（低心排、低灌注），从确诊至入CCU相距不足5个小时，至死亡7个多小时，可见其病情重，病情发展迅猛，救治难度大，且成人爆发性心肌炎的死亡率极高，因此其自身疾病是死亡的主要原因；但医方的诊疗行为存在过错与不足，延误诊治，影响其预后，应负轻微责任。综上所述。3)医方市一医院对被鉴定人钟敏华的诊疗行为存在过错与不足，与其死亡后果之间存在因果关系，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性、高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1%-20%（供法庭参考）。钟赞洪及市一医院对上述鉴定意见均有异议，均各自申请了专家辅助人出庭，并申请了鉴定人出庭作证。市一医院缴纳了鉴定人出庭费用3000元。钟赞洪认为市一医院、中西医医院、中医药第一医院均有过错，并申请重新鉴定，中医药第一医院应承担15%的责任，理由是：钟敏华在2017年8月24日、8月28日两次就诊，该医院的诊疗思路错误，处理不当；中西医医院应承担10%的责任，理由是：医院没有对其进行心电图检查，没有对患者及其家属就住院建议提供应当的告知和提示义务；市一医院应承担30%的责任，理由是：除了鉴定意见上陈述的过错外，该院还有一点过错：患者于2017年8月31日6:12入观，院方以CCU暂未有床位为由，拖延患者的诊疗时间和相应的机械支持生命系统，严重违背了危重患者的应急治疗原则和生命至上的医院责任。市一医院认为该院不存在过错，无需承担责任，理由是：该鉴定意见对钟敏华心肌炎治疗是否存在过错适用的依据是案发后关于爆发性心肌炎的文献资料，依据错误，应按案发前现有心肌炎治疗医学知识和技术规范为依据进行鉴定；该鉴定意见对该院的诊疗行为分析，认为其问诊不仔细和认定五点过错和不足的分析判断是错误的。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”本案中，一审法院已依法委托经纬鉴定所进行了医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，鉴定意见对市一医院、中西医医院、中医药第一医院的涉案诊疗行为是否存在过错及过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系进行了必要的分析及说明，鉴定人亦已出庭作证。经审查，该鉴定意见鉴定程序合法，可以说明涉案诊疗行为的妥当性及因果关系，一审法院予以采纳。钟赞洪对该鉴定结果有异议并申请重新鉴定，但是其提供的理据不足以推翻该鉴定意见，其申请重新鉴定理据不足，一审法院不予准许。鉴定意见已认定中医药第一医院对钟敏华的诊疗行为存在不足，但是与其死亡后果无因果关系，中西医医院对钟敏华的诊疗行为不存在过错与不足，故中医药第一医院、中西医医院无需对钟赞洪主张的损失承担赔偿责任。关于市一医院是否承担责任及承责比例的问题。鉴定意见中参考的文献资料虽发表于涉案诊疗行为发生之后，但是该文献内容未脱离对过往临床诊疗经验的总结和思考，鉴定机构以此为参考来衡量医院的诊疗行为是否妥当具有一定的合理性，不能因此推翻鉴定机构的鉴定结论。钟敏华罹患心肌炎，该病症本身起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，死亡率极高，患者门诊时并无特异性表现，起病隐匿，临床诊断困难，故钟敏华自身疾病是其死亡的主因。综合考虑到医学的局限性及高风险性及本案的实际情形，一审法院酌定市一医院对钟赞洪的损失承担15%的民事责任。钟赞洪索偿的损失应以法律规定及其提供的合法有效证据计算：1.丧葬费，按照法庭辩论终结时全省国有单位在岗职工年平均工资标准106579元/年计算六个月，共计53289.5元。2.死亡赔偿金，按照法庭辩论终结时广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年计算20年，共计841320元。3.鉴定费，凭据计算为56520元。4.精神损害抚慰金，结合本案实际损害后果、事故责任，一审法院酌情认定为15000元。以上第1-3项损失共计951129.5元，由市一医院赔偿15%为142669.43元，故市一医院共计应向钟赞洪赔偿157669.43元（142669.43元+精神损害抚慰金15000元）。另外，市一医院申请鉴定人出庭作证产生的鉴定人出庭费3000元，由市一医院自行负担。据此，一审法院判决如下：一、市一医院于判决生效之日起十日内向钟赞洪赔偿157669.43元；二、驳回钟赞洪的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10312元，由钟赞洪负担7815元，由市一医院负担2497元。二审中，当事人均未提交新证据。钟赞洪向本院提交重新鉴定申请书，申请对市一医院、中西医医院、中医药第一医院的医疗过错行为及与钟敏华死亡的因果关系进行鉴定。事实和理由：原鉴定意见书鉴定意见处显示鉴定人“周昭仑”为主任医师，而周昭仑的证件却显示其为副主任医师，该鉴定人资质涉嫌造假，与事实严重不符。根据两个鉴定人证件可知，两个鉴定人均非高级职称人员，副主任医师也仅为副高级别职称。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第八条“司法鉴定机构应指定或选择二名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家。提供咨询的专家应出具书面意见。”该鉴定意见应当咨询具有相应职称的临床医学专家，并且由专家出具书面意见。但通观鉴定意见书，却未见有任何相关专家的名称或者书面意见。2.意见书中多处漏写或者少写患者钟敏华的诊疗过程，且并未对整个诊疗过程做出严谨、科学的分析和评判，多处自相矛盾，鉴定意见严重不公平。本院向经纬鉴定所发函，请经纬鉴定所对钟赞洪提出的异议进行答复。经纬鉴定所复函称：1.关于资质：鉴定人中的周昭仑既是在职的心内科主任医师，也是广东省司法厅批准的司法鉴定人。该案被鉴定人钟敏华因病毒性心肌炎死亡，病毒性心肌炎正是心内科疾患的范畴，不存在鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的问题，可参见粵高法发[2011]56号广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）第八条“司法鉴定机构应指定或选择二名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家”和2016中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第三十三条“司法鉴定机构在进行鉴定的过程中，涉及复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具”，可见，我所并未违反专家会诊的相关规定。2、关于鉴定材料：依据该案委托人广州市花都区人民法院提供的病历资料，我所已经在鉴定意见书第一页“鉴定材料”中详细列明，包括“广州市花都区人民法院司法鉴定委托书1份；被鉴定人钟敏华于中医药第一医院门诊病历（就诊时间：2017年08月22日、2017年08月24日）、中西医医院门诊病历（2017年08月26日、2017年08月27日、2017年08月29日）、市一医院急诊留观病历及住院病历（就诊时间：2017年08月31日、2017年08月31日?2017年08月31日）、中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10619号）复印件各1份；起诉状、质证笔录、被鉴定人常住人口登记卡、中医药第一医院、中西医医院、市一医院及相关医务人员资质证明、医患双方陈述意见复印件各1份”，在鉴定意见书第二部分“文证资料审阅及病历资料摘录”中也充分的记录了委托人提供的上述病历资料，并不存在遗漏重要内容的情况。钟赞洪对上述复函质证称，对于该复函内容，不予认可。申请其他第三方机构对本案的因果关系和参与度进行重新鉴定，并责令经纬鉴定所退还鉴定费。一、根据司法部发布的司办通（2010）51号文件《关于印发司法鉴定高级专业技术职务任职资格评审细则的通知》第二条以及关于评审高级职称人员的相关条件可知，司法鉴定人员的高级职称是由司法部专门的评审委员会评审而出，而非由医疗部门或者医疗机构评审而出，司法鉴定人员的职称与医务人员的职称并非同一范畴，也不能相互通用，故以周昭仑具备在心内科的主任医师资格为由自认其为司法鉴定高级职称，完全错误。且周昭伦的主任医师职称是2009年评定的，至今已过去12年，该主任资质是否还在有效期限内也不可知，且经纬鉴定所提供的证书未显示年检信息和任职单位名称，不能证明该鉴定人员现在仍在职。二、关于鉴定机构遗漏钟敏华病历材料和治疗过程的相关情况，钟赞洪已在上诉状及庭审中详述，有相关案件医疗材料和该鉴定机构出具的司法鉴定意见书为证，该鉴定机构罔顾事实，造成鉴定结果极度不公平。市一医院对上述复函质证称，该函主要内容包括鉴定人具备资质及没有遗漏鉴定检材，市一医院对复函内容没有异议，请二审法院依法审查认定。中西医医院质证称，对该复函的真实性、合法性、关联性没有意见。中医药第一医院质证称，对该复函的真实性、合法性、关联性没有意见，请求法院依法处理。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，各方对一审法院认定的损失金额均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点为：中医药第一医院、中西医医院、市一医院是否存在过错,如存在，原因力大小，是否应承担责任及责任比例。经钟赞洪、市一医院、中西医医院、中医药第一医院协商确定，一审法院委托经纬鉴定所对涉案医疗行为进行医疗损害鉴定。经纬鉴定所具备相应的鉴定资质，针对委托事项及医患双方提出的问题，组织医患双方召开了听证会，听取了医患双方的陈述意见，并对有关问题进行了询问。以全部鉴定材料为基础，依据现有医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规定等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，综合分析、评价医方的诊断治疗全过程，作出了司法鉴定意见书，鉴定结论依据充分，程序合法。该鉴定意见对涉案医疗行为在医学上的专业问题已作了必要的分析和说明，且参与医疗损害鉴定工作的鉴定人出庭，为各方当事人对本案医疗损害鉴定工作提出的疑问进行了全面解答，足以为本案判断医方是否存在医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供医学专业依据。二审中，纬鉴定所针对钟赞洪对鉴定结论提出的异议进行了回复，钟赞洪主张前述司鉴定意见不公平，但未提供证据予以证明，故对其主张，本院不予采纳。钟赞洪申请重新鉴定，缺乏依据，本院不予支持。鉴定意见认为中医药第一医院对钟敏华的诊疗行为存在不足，但是与其死亡后果无因果关系，中西医医院对钟敏华的诊疗行为不存在过错与不足，故钟赞洪要求中医药第一医院、中西医医院承担赔偿责任没有依据，本院不予支持。结合鉴定意见，市一医院8月30日对钟敏华的诊治存在问诊不仔细、体查不完善的过错与不足。8月31日的诊治亦存在未给予生命支持措施，未给予呼吸支持，未进行超声心动图检查评估心室大小、室壁运动状态及射血分数改变；监护不够严密，未尽早使用糖皮质激素进行治疗等过错与不足。但根据尸检结果，钟敏华的病毒性心肌炎程度严重，就诊时已有心源性休克表现，从确诊至入CCU相距不足5个小时，至死亡7个多小时，可见其病情重，发展迅猛，救治难度大，且成人爆发性心肌炎的死亡率极高。一审法院综合考虑到医学的不确定、局限性、高风险性及本案的实际情形，酌定市一医院对钟赞洪的损失承担15%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。钟赞洪要求市一医院承担30%的赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。综上所述，钟赞洪的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2568元，由钟赞洪负担。本判决为终审判决。审判长  康玉衡审判员  杨玉芬审判员  何润楹二〇二一年三月二十六日书记员  曾凡峰李书琪