北京市第二中级人民法院行 政 判 决 书（2021）京02行终233号上诉人（一审原告）北京丰台怡康医院，住所地北京市丰台区马家堡路69号。法定代表人高玉堂，院长。委托代理人李炤明，北京百朗律师事务所律师。委托代理人华金，北京百朗律师事务所实习律师。被上诉人（一审被告）北京市医疗保险事务管理中心，住所地北京市丰台区西三环南路1号。法定代表人郑杰，主任。委托代理人王娟，北京市医疗保险事务管理中心工作人员。委托代理人罗娟，北京市广盛律师事务所律师。上诉人北京丰台怡康医院（以下简称怡康医院）因诉北京市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）所作行政决定一案，不服北京市丰台区人民法院（以下简称一审法院）所作（2020）京0106行初372号行政判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。2020年3月5日，市医保中心对怡康医院作出《行政决定书》，内容为：根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，2016年你院作为我市医保定点医疗机构，为参保人员提供基本医疗服务。根据协议第七十四条有关规定，乙方出现严重违反协议条款约定等情况的，甲方将解除协议，追回（拒付）违规费用。因你单位严重违反协议约定，我中心于2017年3月13日下达《关于对北京祥云京城皮肤医院等8家定点医疗机构违规行为处理决定的通报》（京医保发［2017］8号），解除你院医保服务协议。根据《关于对朝阳医院等277家总额预付定点医疗机构2016年基本医疗保险费用进行年终清算的通知》（京医保发［2017］27号）、《关于对北京丰台怡康医院相关费用进行清结拨付的通知》（京人社医保发［2017］113号），你单位应归还2016年医保基金清算款4646680元及2017年医保基金清结款1409922元。经多次催促，你单位仍未返还。现责令你单位自收到本决定书之日起10日内，将上述款项共计6056602元返还至市医保中心医疗保险支出帐户。怡康医院向一审法院诉称，2020年3月5日，市医保中心作出的《行政决定书》认定事实错误，程序不合法。首先，《行政决定书》所依据的《关于对北京祥云京城皮肤医院等8家定点医疗机构违规行为处理决定的通报》（京医保发[2017]8号）就存在认定事实错误、程序不合法问题，怡康医院并不存在通报中提到的“弄虚作假、挂床住院、CT室工作人员资质不符合相关规定”情况。其次，《行政决定书》所依据的《关于对朝阳医院等277家总额预付定点医疗机构2016年基本医疗保险费用进行年终清算的通知》（京医保发［2017］27号）、《关于对北京丰台怡康医院相关费用进行清结拨付的通知》（京人社医保发［2017］113号）明确指出要求退回的款项系医保基金结算款，并且怡康医院也不存在《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第七十四条规定的违约情形，没有违规行为，何来违规费用，怡康医院更不存在拒付的情况，因此市医保中心在决定书中提到“违规费用”错误。再次，《行政决定书》作出主体为市医保中心，但在决定书中却出现“我局将申请人民法院强制执行”，违反了法定程序。故请求人民法院撤销市医保中心2020年3月5日作出的《行政决定书》，诉讼费由市医保中心承担。市医保中心向一审法院辩称，依据《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第158号令第二次修改）以及《北京市机构改革实施方案》的规定，市医保中心负有审核结算支付医疗保险费用，维护医保基金安全等法定职责。据此，市医保中心作出被诉《行政决定书》，责令怡康医院限期返还多预付的医保基金合法正当。根据《关于北京市2016年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》（京人社医保发[2016]123号），怡康医院2016年基本医疗保险费用实行总额预付管理，即年初下达预付指标额，每月按指标额的一定比例预付，年终结合医疗机构服务的数量和质量情况，按照“结余留用、超支分担”原则进行清算，多退少补。2016年年初给怡康医院下达的指标额为25022656元，市医保中心按月预付给怡康医院，全年实际共拨付给怡康医院23774821元，但怡康医院未能按照支付的医保基金额度向参保人员提供相应的医疗服务，实际医保基金发生额为17393640元。因此在年终清算时，按照全市统一的清算办法，根据《关于对朝阳医院等277家总额预付定点医疗机构2016年基本医疗保险费用进行年终清算的通知》（京医保发[2017]27号），扣除按结余留用比例给怡康医院留用的金额后，怡康医院应退还多预付的医保基金4646680元。2017年2月20日，市医保中心作出《关于对北京祥云京城皮肤医院等8家定点医疗机构违规行为处理决定的通报》（京医保发［2017］8号），决定自2017年3月13日解除与怡康医院签订的《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，并追回相关费用。经过行政复议和行政诉讼该通报已被确认合法有效。按照《关于北京市2017年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》（京人社医保发[2017]127号）“对于中断、暂停或终止、解除医疗保险服务协议的定点医疗机构，停止资金拨付，并进行费用清算”的规定，市医保中心对怡康医院2017年发生的基本医疗保险费用据实进行清算，下发了《关于对北京丰台怡康医院相关费用进行清结拨付的通知》（京人社医保发[2017]113号），2017年1、2月份市医保中心根据总额预付管理方式按月预付给怡康医院医保基金3328012元，怡康医院实际医保基金发生额1918090元，因此怡康医院应退还多预付的医保基金1409922元。上述两项应退还费用共计6056602元，是医保预付费模式下多支付给医疗机构的医保基金，不属于医疗机构应得财产，医疗机构应及时退还。综上，请求人民法院驳回怡康医院的诉讼请求。一审法院经审理查明：随着医药卫生体制改革深化发展，基本医疗保险支付方式随之改革。自2013年开始，我市对符合规定条件的定点医疗机构基本医疗保险费用实行总额预付管理，按照每自然年度拨付及清算的方式，年初给定点医疗机构确定总额预付指标，按月按一定比例拨付费用，年终按照“结余留用、超支共担”原则进行清算，多退少补。2009年怡康医院被定为北京市基本医疗保险定点医疗机构，2014年纳入总额预付定点医疗机构范围，市医保中心每年与其签订《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》。2015年协议签订日期为2015年4月1日，协议有效期2015年4月1日至2016年3月31日。2016年协议签订日期为2016年4月1日，协议有效期2016年4月1日至2017年3月31日。2016年，市医保中心给怡康医院确定了总额预付指标并按月预付医保基金。2017年6月16日，市医保中心作出《关于对朝阳医院等277家总额预付定点医疗机构2016年基本医疗保险费用进行年终清算的通知》（京医保发[2017]27号），公布2016年总额预付清算办法及2016年总额预算清算结果。清算办法明确了清算的计算公式，对计算公式的相关技术指标进行了解释，其中说明按总额预付指标预付金额、手工报销审支金额及持卡结算审支金额计入已拨付额，拒付金额为医保基金应追回费用，结余留用额最高不超过基金申报额的10%。怡康医院清算结果为结余医疗机构，2016年向其预付医保基金23771525元，手工报销审支金额3296元，该医院申报审支金额17393640元，医保基金拒付金额4863元，需退回医保基金4646680元。同年7月17日，怡康医院收到该通知，未提出异议。2017年2月20日，市医保中心作出《关于对北京祥云京城皮肤医院等8家定点医疗机构违规行为处理决定的通报》（京医保发[2017]8号），认定怡康医院多次被投诉举报，存在弄虚作假，挂床住院、CT室工作人员资质不符合相关规定等问题，决定自2017年3月13日解除与其签订的基本医疗保险服务协议，并追回违规费用。因此，市医保中心依据《关于北京市2017年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》（京人社医保发[2017]127号）“对于中断、暂停或终止、解除医疗保险服务协议的定点医疗机构，停止资金拨付，并进行费用清算”的规定，对怡康医院2017年基本医疗保险费用据实进行清算。2017年5月11日，市医保中心作出《关于对北京丰台怡康医院相关费用进行清结拨付的通知》（京人社医保发[2017]113号），清算结果为向该医院预付医保基金3328012元，该医院申报审支金额1918090元，需退回医保基金1409922元。同年6月26日，怡康医院收到该通知，未提出异议。后怡康医院一直未退回2016年、2017年预付清算款。2018年6月11日，市医保中心作出《责令限期退还社会保险费通知书》，要求退回。2019年1月30日，北京市医疗保障局作出《行政处理决定书》，责令退回。2020年2月11日，市医保中心发出《催告函》，要求归还。怡康医院仍未退还。2020年3月5日，市医保中心对怡康医院作出《行政决定书》，内容如前所述。怡康医院不服，直接提起本诉讼。另查明，怡康医院不服《关于对北京祥云京城皮肤医院等8家定点医疗机构违规行为处理决定的通报》（京医保发[2017]8号），申请行政复议。2017年6月7日，北京市人力资源和社会保障局作出京人社复决字（2017）40号《行政复议决定书》，维持了《关于对北京祥云京城皮肤医院等8家定点医疗机构违规行为处理决定的通报》（京医保发[2017]8号）。怡康医院仍不服提起行政诉讼，因超过法定起诉期限被人民法院裁定驳回起诉。本案庭审中，市医保中心提供的北京市医疗保险信息系统数据、北京银行丰台支行和北京银行总行营业部出具的《代理单位正常成功清单》等能够证明：2016年向怡康医院预付医保基金共计23771525元，包含扣减2015年年终清算要求退回的医保基金5818元，该年度手工报销审支金额3296元，怡康医院申报审支金额17393640元，医保基金拒付金额4863元；2017年1月1日至2017年3月12日，向怡康医院预付医保基金3328012元，怡康医院实际医保基金发生额1918090元，尚余医保基金1409922元未使用。市医保中心述称，怡康医院2016年违规支出的医保费用追回案件正在办理中，2016年年终清算时，按基金申报额的10%确定怡康医院结余留用款为1739364元。怡康医院表示，对于案涉各项数据无异议。一审法院认为，《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第158号令第二次修改）第三条第三款规定，市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。第五十三条规定，社会保险经办机构的职责是：（一）按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理；……（四）按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订协议，审核支付医疗保险费用……。据此，市医保中心具有维护医保基金安全的法定职责，对负有退还医保基金义务而不及时退还的医疗机构，有权作出行政决定，责令其履行退还义务。《中华人民共和国社会保险法》第六十四条第二款规定，社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。本案中，市医保中心依据相关基本医疗保险政策，于2016年和2017年分别向怡康医院预付医保基金并进行了费用清算。依据清算结果，怡康医院应分别退回医保基金4646680元和1409922元，合计6056602元。该清算款是医保基金总额预付管理模式下多预付的医保基金，不属于怡康医院所有，应当及时予以退还。怡康医院未履行退还义务，市医保中心于2020年3月5日作出《行政决定书》，责令其退回，认定事实清楚，证据充分，法律依据充分，程序合法。综上，怡康医院要求撤销《行政决定书》的理由不成立。对其诉讼请求，不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回北京丰台怡康医院的诉讼请求。怡康医院不服一审判决，上诉至本院，认为被诉《行政决定书》所依据的京医保发[2017]8号文件事实不清，程序不合法，但一审法院未对该文件进行审理和认定，属事实认定不清，请求撤销一审判决，将本案发回重审或改判支持其一审诉讼请求。市医保中心同意一审判决，请求予以维持。怡康医院向一审法院提供了以下证据：1、2020年3月5日《行政决定书》；2、2019年1月30日《行政处理决定书》；3、2018年6月11日《责令限期退还社会保险费通知书》；4、《关于对北京祥云京城皮肤医院等8家定点医疗机构违规行为处理决定的通报》（京医保发[2017]8号）；5、丰台区定点医疗机构检查工作记录；6、患者请假申请单；7、北京市隆福医院病历；8、住院押金收据；9、北京市医疗保险住院费用清单；10、给区社保局领导的情况说明；11、《关于对朝阳医院等277家总额预付定点医疗机构2016年基本医疗保险费用进行年终清算的通知》（京医保发[2017]27号）；12、《关于对北京丰台怡康医院相关费用进行清结拨付的通知》（京人社医保发[2017]113号）；13、最高人民法院审判流程信息公开网案件进展查询截图；14、《关于对北京中医药大学东方医院等五家定点医疗机构违规行为处理决定的通报》（丰医保发[2017]1号）；15、“京城丰台”公众号文章《丰台区纪委监委公开曝光四起违反中央八项规定精神典型问题》；16、“清风北京”公众号文章《北京市纪委监委公开曝光六起违反中央八项规定精神典型问题》；17、《关于北京市2015年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》（京人社医保发[2015]99号）。市医保中心向一审法院提供了以下证据：第一组证据，包括：1、《北京市基本医疗保险定点医疗机构2015服务协议书》；2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构2016服务协议书》；3、《关于对北京祥云京城皮肤医院等8家定点医疗机构违规行为处理决定的通报》（京医保发[2017]8号）；4、2017年2月27日约谈定点医疗机构登记表及《约谈告知书》；5、丰台区定点医疗机构检查工作记录；6、怡康医院2016年色谱分析血浆同型半胱氨酸费用使用情况；7、《关于北京市丰台区人力资源和社会保障局核查情况的复函》（丰卫计函（2018）83号）。第二组证据，包括：1、北京市人力资源和社会保障局京人社复决字（2017）40号《行政复议决定书》；2、北京市西城区人民法院（2017）京0102行初1064号《行政裁定书》；3、北京市第二中级人民法院（2018）京02行终1019号《行政裁定书》；4、北京市西城区人民法院（2018）京0102行初1044号《行政裁定书》；5、北京市第二中级人民法院（2019）京02行终308号《行政裁定书》。第三组证据，包括：1、怡康医院费用计算相关情况；2、《关于北京市2016年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》（京人社医保发[2016]123号）；3、《关于下达2016年定点医疗机构总额预付指标的通知》（京人社医保发[2016]126号）；4、北京市医疗保险信息系统2016年怡康医院总额预付已发布数据查询结果及系统首页截图；5、北京银行丰台支行出具的《代理单位正常成功清单》；6、北京市丰台区社会保险基金管理中心2018年9月30日出具的《情况说明》；7、《关于北京市2015年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》（京人社医保发[2015]99号）；8、《关于下达2015年定点医疗机构总额预付指标的通知》（京人社医保发[2015]101号）；9、《关于对朝阳医院等272家总额预付定点医疗机构2015年基本医疗保险费用进行年终清算的通知》（京人社医保发[2016]119号）；10、首都信息发展股份有限公司出具的有关怡康医院2015年数据《情况说明》及其提供的相应北京市医疗保险信息系统数据库截图；11、《关于对朝阳医院等277家总额预付定点医疗机构2016年基本医疗保险费用进行年终清算的通知》（京医保发[2017]27号）；12、向怡康医院送达《关于对朝阳医院等277家总额预付定点医疗机构2016年基本医疗保险费用进行年终清算的通知》（京医保发[2017]27号）送达回执；13、通过北京市医疗保险信息系统通知怡康医院2016年年终清算结果截图；14、首都信息发展股份有限公司出具的怡康医院2016年清算口径拒付明细；15、首都信息发展股份有限公司出具的怡康医院2016年数据《情况说明》及其提供的相应北京市医疗保险信息系统数据库截图。第四组证据，包括：1、北京市医疗保险信息系统2017年怡康医院总额预付已发布数据查询结果及系统首页截图；2、北京银行总行营业部出具的《代理单位正常成功清单》；3、《关于北京市2017年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》（京人社医保发[2017]127号）；4、《关于对北京丰台怡康医院相关费用进行清结拨付的通知》（京人社医保发[2017]113号）；5、向怡康医院送达《关于对北京丰台怡康医院相关费用进行清结拨付的通知》（京人社医保发[2017]113号）送达回执；6、首都信息发展股份有限公司出具的怡康医院2017年数据《情况说明》及其提供的相应北京市医疗保险信息系统数据库截图；7、通过北京市医疗保险信息系统通知怡康医院2017年费用清结结果截图。第五组证据，包括：1、2018年6月11日《责令限期退还社会保险费通知书》及邮寄送达凭证；2、《北京丰台怡康医院给北京市社会保险基金管理中心的回函》；3、2019年1月30日《行政处理决定书》及邮寄送达凭证；4、京政复字（2019）223号《北京市人民政府驳回行政复议申请决定书》；5、2020年2月11日《催告函》及邮寄送达凭证；6、《北京丰台怡康医院给北京市医疗保险事务管理中心（简称市医保中心）催款函的回复》；7、2020年3月5日《行政决定书》。市医保中心以《中华人民共和国社会保险法》第八条、第六十四条，《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）第三条第（七）项，《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第158号令第二次修改）第三条、第五十三条，《事业单位法人证书》作为法律依据。一审法院对上述经质证的证据材料作如下确认：怡康医院的证据1、2、3、4、11、12、17，市医保中心第一组证据中的1至3，第二组、第三组、第四组、第五组证据，具备真实性、合法性和关联性，予以采信。怡康医院的其他证据，市医保中心的其他证据，与本案无关联性，不予采信。一审法院已将上述证据材料全部移送本院，本院审查后认定，一审法院对上述证据材料所作认证符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》的有关规定，经本院审查属实，亦予以确认。根据上述被认定合法有效的证据，本院认定一审法院审理查明的事实成立。本院认为，根据《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第158号令第二次修改）的相关规定，市医保中心具有维护医保基金安全的法定职责，对负有退还医保基金义务而不及时退还的医疗机构，有权作出行政决定，责令其履行退还义务。本案中，市医保中心依据相关基本医疗保险政策，经清算后认定怡康医院应退回医保基金合计6056602元。怡康医院未履行退还义务，市医保中心于2020年3月5日作出《行政决定书》，责令其退回，认定事实清楚，证据充分，法律依据充分，程序合法。一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，本院予以维持。怡康医院所提上诉意见，无事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持一审判决。一、二审案件受理费各五十元，均由北京丰台怡康医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 孙轶松审 判 员 徐 宁审 判 员 励小康二〇二一年三月十九日法官助理 徐 蕾书 记 员 于 涵