江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣11民终593号上诉人（原审被告）：祝明利，男，1972年10月24日出生，汉族，上饶市广信区人，住江西省广信区。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司上饶市分公司，住所地江西省上饶市信州区三江大道189号，统一社会信用代码91361100F38817744B。负责人：程向民，该公司总经理。委托诉讼代理人：叶菲，江西邦隆律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：王干一，男，1971年1月23日出生，汉族，衢州市人，住浙江省衢州市衢江区。被上诉人（原审原告）：方健耀，男，1964年11月11日出生，汉族，上饶市信州区人，住江西省上饶市信州区。上诉人祝明利、中国人民财产保险股份有限公司上饶市分公司（下称人保上饶市分公司）因与被上诉人王干一、方健耀机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省上饶市信州区人民法院（2020）赣1102民初3853号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人祝明利上诉请求：1．依法撤销原审法院判决书第二项判决，改判由被上诉人在交强险、100万不免赔三者商业险范围内承担该项判决所涉医疗费14,472元；2．一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院混淆了国家基本医疗保险与商业险的性质，导致判决错误。保险公司收取了高额的商业性保费，应当赔偿费医保用药费。在伤者救治过程中产生的医疗费，保险公司拒绝理赔，违背保险合同目的。上诉人人保上饶市分公司上诉请求：1．依法撤销原审法院判决书第一项判决，改判上诉人少赔非医保费用1万元，实际赔款应减少19,098.02元；2．一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审法院计算非医保用药时计算方式错误，根据保险合同约定，保险人对非医保用药不予赔付。经鉴定，方健耀的医疗费中包含非医保用药28,090.22元，因直接扣除该笔费用，但一审法院却擅自将其中的1万元计算在交强险内，并未予扣除，而方健耀也未在诉讼请求中要求将非医保用药在交强险范围内优先赔付。被上诉人方健耀辩称，同意一审判决结果。被上诉人方健耀向一审法院提出的诉讼请求：1．判令祝明利、王干一、人保上饶市分公司赔偿方健耀医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金合计140,449元；2．本案诉讼费由祝明利、王干一、人保上饶市分公司承担。一审法院认定事实：2019年12月23日18时00分许，祝明利驾驶赣Ｅ×××××号小型轿车沿凤凰大道由东向西行驶至红米饭酒店路段人行横道时，与由北向南横过道路由方健耀驾驶的二轮自行车发生刮蹭，致使方健耀受伤及车辆受损，造成一起交通事故。方健耀受伤后被送入上饶和康医院住院治疗43天，其伤情为：1．右额部硬膜下出血；2．右胸第2-5肋骨骨折及左胸第7／8肋骨骨折；3．胆囊结石伴胆囊炎等。本事故经交警部门认定，认定祝明利负本次事故的主要责任，方健耀负事故次要责任。2020年5月20日经司法鉴定机构鉴定方健耀的伤情为十级伤残，误工期180日、护理期60日、营养期60日。另查明，祝明利驾驶的赣Ｅ×××××号出租小轿车所有人为王干一，该车在人保上饶市分公司投保了交强险和100万不免赔三者商业险。事故发生在保险期间内。方健耀受伤后送上饶和康医院住院治疗43天，共花去医疗费、检查费合计146850.62元，其中人保上饶市分公司垫付121205.62元，祝明利垫付5000元，方健耀垫付20645元。一审法院认为：侵害公民人身造成伤害的，应当赔偿营养费、护理费等费用。本次事故经交警部门认定，祝明利负本次事故的主要责任，方健耀负事故次要责任。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；超过责任限额不足的部分，按照下列方式承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。庭审中，方健耀请求增加精神损害抚慰金、鉴定费。人保上饶市分公司书面申请对方健耀的医疗费中非医保鉴定，经本院委托江西神州司法鉴定中心鉴定，方健耀的医疗费中不属国家基本医疗保险范围内的费用为28090.22元。对该鉴定意见，经庭审质证，予以确认。人保上饶市分公司提交了由投保人签名的保单正本、条款、免责事项说明书并送达给了投保人王干一，故人保上饶市分公司要求扣除非医保的辩解理由成立。上述非医保金额中10000元优先在交强险该项限额中赔付。超出部分由侵权人赔偿。方健耀的误工期限定至定残前一天为154天，标准按4000元／30日＝133.3元／天核赔。为此，方健耀的各项损失医疗费为146850.62元、住院伙食补助费为43天×40元／天＝1720元、营养费为5000×10%＝500元、交通费为43天×15元／天＝645元、护理费为43天×141元／天＋（60-43）天×115元／天＝8018元、误工费为154天×133.3元／天＝20528元、残疾赔偿金为36546元／年×20年×10%＝73092元、精神损害抚慰金酌定2000元（次责）、鉴定费为1300元，以上合计254653.62元。上述损失中医疗费、住院伙食补助费、营养费合计149070.62元，其中10000元不分责任由人保上饶市分公司在交强险该项限额内赔偿，超出部分按机动车与非机动车主次责任8：2分担。即人保上饶市分公司在商业险限额内的上述赔偿金额为（149070.62-10000）×80%＝111256.5元。其他除鉴定费外合计损失为254653.62-1300-149070.62＝104283元，未超出交强险110000元伤残赔偿金限额，故不分责任全部由人保上饶市分公司赔偿。非医保扣除金额为（28090.22-10000）×80%＝14472.2元。鉴定费1300×80%＝1040元由祝明利赔偿。王干一在案涉交通事故中无过错，依法不予承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、由中国人民财产保险股份有限公司上饶市分公司在保险限额内赔偿方健耀医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计89861.68元（10000＋111256.5＋104283-121205.62-14472.2）；二、由祝明利赔偿方健耀非医保医疗费、鉴定费用合计10512.2元（14472.2＋1040-5000）；三、驳回方健耀的其他诉讼请求。上述判决确定的义务限被告于本判决生效之日起十五日内履行完毕，并按以下方式直接汇入当事人账户。［当事人户名：方健耀，开户行：中国工商银行信州支行，账号：62×××86］。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3108元，减半收取1554元，由祝明利负担。本案二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：1．非医保用药费用能否在交强险限额内优先赔偿；2．非医保用药费用能否在商业三者险限额内赔偿。对此，本院分述如下：一、非医保用药费用能否在交强险限额内优先赔偿的问题。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三条规定，交强险是由保险公司在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险，不区分过错责任。本案中，上诉人人保上饶市分公司虽然提出了其与投保人在保险合同中对非医保用药费用不予赔付进行了约定，但该约定违反了交强险限额内的国家强制性规定。故，人保上饶市分公司以保险合同约定不予赔付非医保用药费用为由，提出上诉，于法无据。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，一审法院判决人保上饶市分公司在交强险范围内优先赔偿非医保用药费用，并无不妥。二、非医保用药费用能否在商业三者险限额内赔偿的问题。根据《机动车第三者责任保险》第二十六条第一款第（六）项规定，属于保险公司免责范围的，保险公司不负责赔偿。本案中，人保上饶市分公司提供了商业险保单正本、合同条款、免责事项说明书，被上诉人王干一在商业险投保单中特别约定和投保人声明栏内进行了签名，人保上饶市分公司已将免责事项向投保人进行了说明和告知义务，不应承担支付非医保用药费用的责任。故，一审法院判决由上诉人祝明利承担非医保用药费用，并无不妥。综上所述，祝明利、人保上饶市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费438元，由上诉人祝明利负担161元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司上饶市分公司负担277元。本判决为终审判决。审判长  吴根发审判员  杜依霖审判员  李少琴二〇二一年三月三十一日法官助理徐旺城书记员郑乐佳