辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽13民终463号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司朝阳中心支公司，住所地朝阳市双塔区朝阳大街一段21号。负责人：王守志，总经理。委托诉讼代理人：邢仲恩，辽宁思达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李艳玲，女，1978年10月5日出生，汉族，农民，住凌源市。委托诉讼代理人：初洪伟，辽宁蓝星律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司朝阳中心支公司（以下简称“平安保险朝阳中心支公司”）因与被上诉人李艳玲保险纠纷一案，不服辽宁省凌源市人民法院（2020）辽1382民初294号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司朝阳中心支公司的委托诉讼代理人邢仲恩，被上诉人李艳玲及其委托诉讼代理人初洪伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司朝阳中心支公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：原审判决认定事实、适用法律错误，程序违法。1、根据保险合同（平安团体意外伤害保险条款）第六条第（三）项的约定，因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀的，属于免责事由。本案是因被上诉人挑衅、故意行为导致受到伤害，明显属于免除保险公司赔偿的条件，故一审法院判决上诉人赔偿被上诉人损失错误。2、一审法院按朝阳营州司法鉴定所的鉴定意见书认定被上诉人伤残等级为九级伤残错误。朝阳营州司法鉴定所的鉴定意见书是被上诉人单方委托，不符合法定程序。该鉴定意见书适用的鉴定标准是《人体损伤致残程序分级》规定的标准，而根据保险合同的约定，应适用保险合同约定的鉴定标准，即《人身保险伤残评定标准》。被上诉人李艳玲辩称服从一审法院判决，请求驳回上诉人的上诉请求。中国平安财产保险股份有限公司朝阳中心支公司向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险金63,600元；2、由被告承担本案诉讼费。诉讼过程中原告变更诉讼请求，将请求的保险金由“63,600元”变更为“83,600元”。一审法院审理查明：原告李艳玲系凌源市源大彩钢厂员工。2017年4月1日，凌源市源大彩钢厂为其厂员工（含原告李艳玲共21人）于被告公司投保了短期健康保险和意外伤害保险（保单号10626041900323609388），生效日期为2017年4月2日零时，投保人数21人，保险期间12个月；投保险种中平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险责任为意外住院津贴，保险金额为75,600元；平安附加意外伤害团体医疗保险（B款），保险责任为意外住院和门急诊，保险金额410,000元；平安团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾，保险金额3,100,000元。凌源市源大彩钢厂交付了相应保费。被告保险公司于庭审过程中提交的“意外伤害保险和健康保险投保单（团体）”格式与原告提交的“短期健康保险和意外伤害保险单”不一致，但合同所涉投保人数、保险期间、保险金额等内容一致。随附平安团体意外伤害保险条款（Y502）约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T083-2013，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金；因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀”。随附《人身保险伤残评定标准》（2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）约定：“4.4多处伤残的评定原则，当同一保险事故造成两处或者两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果有几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论……”2018年2月17日，因李玉发短信辱骂李艳玲、孙永华夫妇一事，李艳玲夫妇及其亲属驾驶车辆到凌源市颐安嘉园小区欲找李玉理论，因未找到李玉，李艳玲在小区内进行辱骂后准备离开，走到该小区门口附近时，李玉驾驶辽Ａ×××××号黑色丰田轿车从小区院内驶出，两次开车撞击李艳玲夫妇，均被躲开，后李玉驾驶车向306国道方向行驶，李艳玲夫妻步行追至颐安家园门前路段与306国道交叉处时，李玉驾车撞向李艳玲，将李艳玲撞倒在路边，随即掉头以24KM/H的时速再次撞向李艳玲，将李艳玲压在车下，因有水泥矮墙的阻碍，轿车前保险杠中部偏右部分及前车牌右部擦伤，最终停止在路边，李玉打开车门用刀子刺孙永华，孙永华躲闪开，并将车门关上阻止李玉出来，随后赶到的亲属将李玉的刀子夺下来将其控制。李艳玲住院治疗66天，一级护理17天，二级护理49天，禁食54天，普食12天。李艳玲支付医疗费102,254.05元。后经凌源市中心医院法医司法鉴定所鉴定：李艳玲受伤致右上肢缺失，评定为五级伤残；右侧第1-11肋骨骨折，评定为十级伤残。另查，2019年10月11日，本院以（2019）辽1382民初652号民事判决书判决李玉赔偿李艳玲医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾器具费合计1,153,817.88元。后李艳玲在本院提出执行申请，经本院执行局查询被执行人李玉公积金、保险、不动产、理财产品均暂无可执行财产。2019年10月28日，经朝阳营州司法鉴定所鉴定，李艳玲右上肢脱套毁损伤截肢术后，属于五级伤残，右侧多处肋骨骨折（右侧第1-11肋），属于九级伤残。诉讼过程中，被告保险公司对该鉴定结论提出异议，但未在规定期限内向本院提交重新鉴定申请。一审法院认为,凌源市源大彩钢厂为包含原告李艳玲在内的员工（共21人）在被告公司投保短期健康保险和意外伤害保险，虽保单中投保人处载明“凌源市源大彩钢厂”，但该保单同时载明“投保人数21人”，故该保险合同中实际投保人系凌源市源大彩钢厂的21名员工（含原告）。该保险合同系双方当事人真实意思表示，合同的内容均没有违反法律的规定，故合同合法有效。每人投保的险种中意外住院津贴，保险金额为3,600元；平安附加意外伤害团体医疗保险（B款），保险责任意外住院和门急诊，保险金额10,000元；平安团体意外伤害保险，保险责任意外伤害身故和残疾，保险金额100,000元。在保险期间内，原告李艳玲因意外致残。诉讼过程中，被告提出被保险人存在挑衅或故意行为，原告情形不属于理赔范围的辩解，虽保险条款中对相关内容进行了约定，但该条款属于格式条款，依据相关法律明确规定，对保险合同中的免责条款，保险人应在保险单中作出足以引起注意的提示，并对条款内容作明确说明，未作提示或明确说明的，该免责条款不发生效力。本案中被告未能提供相应证据证明其就“如被保险人存在挑衅或故意行为，则不予理赔”该项免责条款已向原告履行了明确说明、告知和提示义务，故该免责条款不发生效力。原告李艳玲因意外伤害致一处五级伤残，一处九级伤残，并支付医疗费102,254.05元。诉讼过程中被告提出应按照《人身保险伤残评定标准》（2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）赔偿保险金的辩解，但被告未将该《人身保险伤残评定标准》向原告进行解释说明、告知和提示义务，故该伤残评定标准本院不予采纳。因原告有两处伤残，参照《中华人民共和国道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，原告伤残赔偿责任系数为70%（含伤残赔偿附加指数），被告应在平安团体意外伤害保险责任限额内赔偿原告保险金70,000元（100,000元×70%），在意外住院津贴保险责任限额内赔偿原告保险金3,600元，因原告支付的医疗费102,254.05元超过平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）责任限额，故被告应在平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）责任限额内赔偿原告保险金10,000元。综上，原告有事实与法律根据的诉讼请求，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司朝阳中心支公司于本判决生效后十日内，赔付原告李艳玲保险金83,600元。被告如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取945元，由被告负担。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，凌源市源大彩钢厂为包含被上诉人李艳玲在内的员工（共21人）在上诉人公司投保短期健康保险和意外伤害保险，该保险合同系双方当事人真实意思表示，合同的内容均没有违反法律的规定，故合同合法有效。关于上诉人提出被保险人存在挑衅或故意行为，被上诉人情形不属于理赔范围的意见，虽然保险条款中对相关内容进行了约定，但该条款属于格式条款，依据相关法律明确规定，对保险合同中的免责条款，保险人应在保险单中作出足以引起注意的提示，并对条款内容作明确说明，未作提示或明确说明的，该免责条款不发生效力。因上诉人未能提供相应证据证明其就“如被保险人存在挑衅或故意行为，则不予理赔”该项免责条款已向被上诉人履行了明确说明、告知和提示义务，故该免责条款不发生效力，此意见本院不予支持。上诉人提出一审中朝阳营州司法鉴定所的鉴定意见书不符合法定程序，且应适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，经查，一审诉讼过程中，上诉人曾对该鉴定结论提出过异议，但未在规定期限内向法院提交重新鉴定申请，且上诉人未将该《人身保险伤残评定标准》向被上诉人进行解释说明、告知和提示，故该意见本院不予采纳。综上，上诉人中国平安财产保险股份有限公司朝阳中心支公司的上诉理由不充分，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1890元，由中国平安财产保险股份有限公司朝阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李艳华审判员  刘永志审判员  姜永涛二〇二一年三月十九日书记员  高 璐(法官助理代)