文书内容河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终1715号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司周口分公司。住所地：河南省周口市川汇区人民路东段**。负责人：庞朝辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘建华，河南颖滨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘永光，男，汉族，2004年2月21日生，住河南省商水县。委托诉讼代理人：王文学，周口市川汇区君合法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司（以下简称人寿保险周口公司）因与被上诉人刘永光保险合同纠纷一案，不服河南省周口市川汇区人民法院（2021）豫1602民初179号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人人寿保险周口公司的委托诉讼代理人刘建华，被上诉人刘永光的委托诉讼代理人王文学到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。人寿保险周口公司上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或依法改判；2、本案一、二审诉讼费用由刘永光承担。事实与理由：本案中刘永光因意外伤害受伤致残十级（两处），应按照双方保险条款的约定计算刘永光的伤残等级系数，一审法院按照保险金额的100%即20000元计算器保险金数额于法无据，请二审法院查明事实，依法公正裁判。被上诉人刘永光答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，请求二审法院驳回人寿保险周口公司的上诉请求，维持一审判决。刘永光向一审法院提出诉讼请求：一、依法判令人寿保险周口公司向刘永光支付赔偿金暂定35000元；二、本案诉讼费用由被告承担。一审认定事实如下：刘永光父亲刘新义作为投保人于2019年2月28日，在人寿保险周口公司投保了国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额为80000元，险种责任：689-3（小学生责任）；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），险种责任：691-1（有医保责任），保险金额为15000元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额为20000元。合同主要约定受益人：身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人；保险期间为：1年、自2019年3月1日零时起至2020年2月29日二十四时止。国寿学生儿童定期寿险（A款）在本合同保险期间内，本合同约定等待期为本合同生效后30日。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），在本合同保险期间内，本合同约定未经医保报销的保险责任免赔额为100元，赔付比例为80%；经医保报销的免赔额为0元，赔付比例为90%。对于猫狗等动物抓伤事件，××疫苗每一个注射疗程一次性给付保险金100元，××疫苗理赔保险金以本合同约定的意外医疗保险金为限。上述保险合同签订生效后，人寿保险周口公司如期向刘永光扣缴了本期应收保费100元。后刘永光与其母亲宋二织一起于2019年3月2日7时15分许，在商水县何楼桥路口处发生交通事故，在周口市中心医院住院治疗24天，在商水县人民医院住院治疗7天，共支出医疗费52435.5元，经法院依法委托鉴定构成两处十级伤残，残疾赔偿金为75242元以及其他各项损失共计155421.50元。同起事故中刘永光母亲因伤住院治疗31天，支出医疗费57975.11元、并构成十级伤残一处，残疾赔偿金68401.94元以及其他各项损失共计166699.65元。为上述事故损害赔偿事项，宋二织、刘永光以机动车交通事故责任纠纷诉王保平、商水县通达客运有限责任公司、永安财产保险股份有限公司周口中心支公司至商水县人民法院，商水县人民法院于2020年10月29日作出（2020）豫1632民初4796号民事判决书，判决：1、永安财产保险股份有限公司周口市中心支公司于判决书生效后十日内在交强险范围内赔偿宋二织、刘永光120000元。2、驳回宋二织、刘永光的其他诉讼请求。上述判决生效履行后，刘永光因未得到足额赔偿，即依照“国寿学生儿童定期寿险（A款）”保险合同约定，向人寿保险周口公司申请理赔，遭到拒赔，遂酿成本案纠纷。一审法院认为，首先关于本案中的法律适用问题，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案系因保险合同的履行而产生的争议，涉案保险合同的签订时间及保险事故发生时间均在民法典施行之前，因此本案属于民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，应当适用当时的法律、司法解释的规定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”据上，刘永光之父刘新义与人寿保险周口公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，应受法律保护。争议保险合同，是由人寿保险周口公司提供的格式合同，人寿保险周口公司亦未提供有效证据证明已经就各项保险利益条款向投保人做详尽说明解释义务。结合本案查明事实，刘永光因机动车交通事故支出医疗费52435.50元，该事故亦造成刘永光母亲宋二织受伤并支出57975.11元，以及二人的其他各项损失总三十余万元，虽经提起诉讼，但二人得到的赔偿系交强险范围内的12万元，而交强险范围内的医疗费赔偿金额仅为10000元，可以认定刘永光的医疗费中仅有5000元部分得到赔偿，故刘永光向本案人寿保险周口公司要求支付“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”保险金15000元［（52435.50元-交强险份额内刘永光应获赔5000元-绝对免赔额100元）×80%］的合理诉求一审法院予以支持。再则，关于刘永光要求人寿保险周口公司支付国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）金20000元的诉讼请求，因涉案保险合同签订后，投保人仅持有个人保险单，人寿保险周口公司亦未提供有效证据证明已经就“该国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险2013版利益条款”向投保人进行详尽的解释与说明义务，故根据《中华人民共和国保险法》第三十条、第四十条之规定，人寿保险周口公司辩称应按保险利益条款规定评定伤残标准及伤残等级按比例给付保险金的理由，不予采纳，刘永光要求人寿保险周口公司给付国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险金20000元的合理诉请，一审法院予以支持。综上，涉案保险事故发生后，人寿保险周口公司应在“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”、“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”保险责任范围内给付刘永光保险金35000元；为此，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条、第四百九十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司周口分公司于判决生效之日起十日内在“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”、“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”保险责任范围内给付刘永光赔偿金35000元。（刘永光法定监护人宋二织银行卡号：62×××71，开户行中国农业银行周口荷花支行。）如果未按判决确定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费676元，减半收取338元，由中国人寿保险股份有限公司周口分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与原审查明事实一致，对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，本案中各方当事人所争议的焦点为：在签订保险合同时，人寿保险周口公司就保险条款是否对刘永光尽到了详细的说明解释义务，一审法院认定涉案伤残意外伤害保险金为20000元是否正确适当。涉案保险合同的签订是双方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，合法有效。涉案保险合同签订后，投保人仅持有个人保险单，人寿保险周口公司在一、二审诉讼过程中并未向法庭提供有效证据证明已经就“该国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险2013版利益条款”向投保人进行详尽的解释与说明义务，人寿保险周口公司称应按保险利益条款规定评定伤残标准及伤残等级按比例给付保险金的上诉理由，于法无据，故不能成立，本院不予采信。一审判决人寿保险周口公司给付刘永光国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险金20000元，符合本案事实及相关法律规定，并无不当之处。综上，人寿保险周口公司的的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费676元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司负担。本判决为终审判决。                                                  审判长   刘凯      审判员   王久芳      审判员   陈翠丽                               二〇二一年三月二十六日            法官助理   张昊            书记员   周健康