河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民终86号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司濮阳中心支公司，住所地河南省濮阳市中原路西段路南招标代理中心办公楼**。负责人：叶玉青，该公司经理。委托诉讼代理人：郭虬，该公司员工。委托诉讼代理人：张哲，北京大成（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王美玲，女，1962年3月2日出生，汉族，住河南省濮阳县。委托诉讼代理人：田洪涛，濮阳市经济技术开发区律政法律服务所法律工作者。上诉人太平人寿保险有限公司濮阳中心支公司（以下简称太平人寿濮阳支公司）因与被上诉人王美玲人身保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0902民初9822号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平人寿濮阳支公司委托诉讼代理人郭虬、张哲，被上诉人王美玲委托诉讼代理人田洪涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。太平人寿濮阳支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回王美玲的诉讼请求，并由王美玲负担本案。事实和理由：1．一审认定王美玲于2013年6月23日投保险种的时间有误，遗漏了太平康颐金生终身寿险（分红型），应予纠正。2．本案理赔时，保险公司调取到2001年王美玲曾患左乳腺浸润性导管癌并行左乳癌根治术，保险条款中均约定：××的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，××或症状，王美玲本次确诊乳房恶性肿瘤不符合保险合同约定的“首次发病并经医院确认初次患××”，故保险公司不应承担保险责任。3．拒赔通知书并未以被保险人存在故意或重大过失未履行如实告知义务解除合同，也未提到合同解除权的事由，一审主动认定保险公司丧失合同解除权违反“不告不理”原则。4．投保单“健康告知询问事项”中已对是否患有癌症、肿瘤等进行询问，但王美玲并未如实告知，一审认定保险公司未举证投保单的询问事项错误。5．一审认定保险业务员代为操作、不能排除保险公司未实际履行询问义务以及保险业务员回避不利于投保人条款均无任何证据支持，案件审理不能适用推理，而是以事实证据为依据。6．涉案保险承保了包括恶性肿瘤在内的多种重大疾病，虽然王美玲本次所患乳房恶性肿瘤不属于保险责任，但双方均未提出解除合同，且其自愿缴纳保险费，××或者身故时，保险公司依约承担责任，一审片面理解保险合同错误。王美玲答辩称，1．一审认定的其中一份保险合同投保时间有误，不影响保险公司对保险责任的承担。2．合同约定首次患××。3．投保时保险公司未详细询问身体情况，其收取了保费，投保成功后又拿着保险合同找到王美玲，让其在指定地方签字，并未进行详细解释和询问。4．保险公司完全可以要求体检，但是保险公司并未对投保人进行体检。5．本案保险公司已丧失合同解除权，一审认定正确，应予维持。王美玲答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，合法有据，应予维持。王美玲向一审法院起诉请求：太平人寿濮阳支公司赔偿王美玲大病保险赔偿款49,000元，并负担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2013年6月23日，王美玲向太平人寿濮阳支公司投保太平康颐金生B款终身寿险（分红型）、××保险及太平康颐金生终身寿险（分红型）、××保险，在《人寿保险电子投保单》健康须知处回答是否曾患有癌症、肿瘤（恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的）、肿块、息肉、囊肿、赘生物均为“否”，王美玲在电子投保确认书签字，并抄写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2013年6月24日、2013年6月26日，太平人寿保险有限公司向王美玲签发两份保险单，保险单载明：被保险人是王美玲，受益人是胡会民，保险年限分别终身、至100周岁，基本保险金额分别为36,000元、36,000元、13,000元、13,000元，保险费每年分别为2,019.6元、435.6元、759.2元、254.8元，交费期间均为15年，交费方式为年交。太平康颐金生终身寿险保险条款第24条、太平康颐金生B款终身寿险保险条款第25条明确说明和告知均约定：如果就您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。太平康颐金生终身寿险保险条款第25条、太平康颐金生B款终身寿险保险条款第26条均约定前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。2019年12月12日9时39分，王美玲以“乳房恶性肿瘤”为主诉，进入濮阳市人民医院住院治疗。出院诊断为：1．乳房恶性肿瘤（1）左乳浸润性导管癌改良根治术后化疗后（2）肺继发恶性肿瘤。2020年8月26日，濮阳市人民医院出具王美玲的诊断证明书一份，诊断意见：左乳癌；治疗经过及处理意见：患者于2001年4月20日于我院行左乳癌改良根治术，住院号（2017024）。2020年6月9日，太平人寿濮阳支公司对王美玲的索赔申请作出理赔结束通知书，理赔意见是“本次申请事由不符合保险合同对发病的定义，歉难给付保险金”。另查明，太平人寿濮阳支公司提交电话回访录音一份，拟证明王美玲对于保险条款产品说明书及投保提示书的阅读及相关权益等予以确认。庭审中，双方均认可太平人寿濮阳支公司拒绝理赔后，继续扣除王美玲的保险费。一审法院认为，诚实信用是民事活动应当遵循的基本原则。王美玲作为投保人应当按照太平人寿濮阳支公司《人寿保险电子投保单》健康须知处“健康须知”栏书面询问事项要求，如实、全面地陈述其自身健康信息。本案中，王美玲于2001年因患有“左乳癌”而行“改良根治术”，但其于投保单中“是否曾患有癌症、肿瘤（恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的）、肿块、息肉、囊肿、赘生物”告知栏中选择“否”，未将曾患有癌症及治疗情况如实填写，故其存在违反如实告知义务之情形。但王美玲未如实告知是否实质影响本案事故之理赔，具体分析如下：其一，与投保人的如实告知义务相对应，保险人亦应全面履行询问义务。案涉投保单系由保险业务员代为操作，投保人虽于“客户声明”落款处签字确认。但作为保险人的代表，保险业务员销售保险产品时是否有意夸大保险产品的保险责任范围或刻意回避责任免除情形，均取决于保险人对其业务员的职业培训及业务员个人的从业素养。而投保人同意由保险业务员代为操作，可见其作为普通个人对具有保险专业知识的从业人员及保险公司之信赖。根据《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，保险人亦应负有其业务员已向投保人具体询问相关身体状况之举证责任。本案中，太平人寿濮阳支公司既未举证案涉投保单填写时的询问事项，亦未申请业务员出庭核实相关投保之细节，故其无法证明其已履行相应询问义务。王美玲于投保前即已患有癌症并经治疗，××排除于保险责任范围外，在该疾病情况不存在查实障碍的情况下，其显然不会故意隐瞒身体健康状况××。故本案不能排除保险人未实际履行询问义务或保险业务员回避不利于投保人条款，而致投保人因重大过失未履行如实告知义务的可能。其二，××保险、××保险，系与被保险人身体状况有重大关联的险种，××，故被保险人的身体健康程度对保险费率高低、保险人是否同意承保等方面均有重大影响，保险人在投保人经询问告知之余还应尽到谨慎审查的注意义务。由于保险人具备专业知识及订立保险合同之优势地位，其完全有能力亦有条件要求对被保险人的身体状况进行健康体检筛查，即可初步判断是否存在保险责任范围内的疾病情形。本案中，王美玲在投保前曾就医进行癌症手术治疗，××及治疗情况均记载于医院病历存档中，保险人极易通过体检或其他方式知悉该发病情形。故法律虽规定投保人负如实告知之义务，但不应免除保险人审慎承保之义务。其三，××，诚然，该条款不具有双重解释。但王美玲再次发生癌症治疗后申请理赔，太平人寿濮阳支公司以王美玲“本次申请事由不符合保险合同对发病的定义”为由予以拒赔，但并未明确以本案癌症发病情形不属于保险责任范围内的保险事故为拒赔理由，相反地，其拒赔后仍就案涉保险继续收取相应保险费，××之情形的情况下，却以保险已经超过两年、不享有合同解除权为由继续向王美玲收取保费、继续履行合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“……自合同成立之日起超过二年度的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”根据上述法律和司法解释规定，太平人寿濮阳支公司在合同成立之日起两年内未行使案涉人身保险合同解除权，其该权利已经消灭。在保险期间，被保险人王美玲患有××，太平人寿濮阳支公司应当按照本案人身保险合同的约定支付保险金。因此，对王美玲申请赔付的两份附加重大疾病保险13,000元、36,000元，合计49,000元，于法有据，予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第八条之规定，一审判决：太平人寿保险有限公司濮阳中心支公司于判决生效后十日内给付王美玲保险金49,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费512元。由太平人寿濮阳支公司承担。二审中，当事人均未提交新证据，本院查明，2013年6月23日，王美玲投保太平康颐金生B款终身寿险（分红型）和太平××保险，同年6月25日，王美玲投保太平康颐金生终身寿险（分红型）、××保险。其他事实与一审认定一致。本院认为，本案系保险合同纠纷。双方当事人对被保险人王美玲在保险期间发生左乳癌重大疾病手术治疗的事实无异议，太平人寿濮阳支公司主张不承担保险责任的主要理由是王美玲作为投保人在投保时故意隐瞒了2001年曾患左乳癌的事实，属于故意不履行如实告知义务。根据保险法的规定，自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担理赔或给付保险金的责任。本案中，太平人寿濮阳支公司拒赔理由是“不符合保险合同对发病定义”，并未行使解除权，无证据证明太平人寿濮阳支公司在合同签订两年内以及知道保险事故发生后30天内行使合同解除权，依据上述法律规定，太平人寿濮阳支公司应当承担理赔责任。且依据保险法规定，订立保险合同时保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的如实告知义务应限于保险人询问的范围和内容以及投保人的认知范围。本案中，太平人寿濮阳支公司对询问方式、过程均不明确，不能认定王美玲投保时存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形。王美玲自2013年至2020年连续交付保险费，××是在保险合同成立六年后确诊，拒赔后太平人寿濮阳支公司继续收取保费，结合上述事实及法律规定，一审认定太平人寿濮阳支公司承担保险责任并无不当，予以维持。太平人寿濮阳支公司以未如实履行告知义务主张不承担赔偿责任，不予支持。综上所述，太平人寿濮阳支公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审认定太平康颐金生终身寿险（分红型）、××保险的投保时间应为2013年6月25日，但该事实并未影响本案判决结果，其他事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,024元，由太平人寿濮阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  张慧勇审判员  李光胜二〇二一年三月十日书记员  高嘉潞