甘肃省酒泉市肃州区人民法院民事判决书（2021）甘0902民初857号原告：甘肃瓜州柳园交通石业有限公司，驻甘肃省酒泉市瓜州县。法定代表人：杨某，该公司经理。委托诉讼代理人：胡某。委托诉讼代理人：武某。被告：天安财产保险股份有限公司酒泉中心支公司，驻甘肃省酒泉市肃州区。负责人：张某，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱某。原告甘肃瓜州柳园交通石业有限公司（以下简称瓜州石业公司）与被告天安财产保险股份有限公司酒泉中心支公司（以下简称天安财险酒泉支公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告瓜州石业公司委托诉讼代理人胡某、武某及被告天安财险酒泉支公司委托诉讼代理人朱某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告瓜州石业公司向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险理赔款1000000元；2.被告承担本案诉讼费。庭审中原告变更诉讼请求，将诉请第1项变更为被告向原告支付保险理赔款1200000元。事实及理由：投保人甘肃新石源工程建设有限公司（以下简称新石源公司)承包了原告瓜州石业公司的石料生产工作。投保人为了规避雇员意外风险，于2020年3月2日与被告天安财险酒泉支公司签订《雇主责任保险合同》(保单号：6413822150120200000003)，投保人为包括死者左建强在内的15名员工投保了雇主责任保险，其中每人的伤亡赔偿限额为1000000元，亦为其投保二十四小时人身意外伤害保险的附加险，每人赔偿限额为1200000元，保险期间为自北京时间2020年3月3日0时起至2021年3月2日24时止，共计365天。2020年8月9日23时18分，投保人的雇员左建强在瓜州石业公司碎石加工厂房设备检修过程中发生意外当场死亡。左建强的意外死亡不仅符合雇主责任险的理赔条件，还符合二十四小时人身意外伤害保险的附加险理赔条件。事故发生后，投保人第一时间向被告天安财险酒泉支公司报了案，但被告仅寄送了一份无签章无时间的“放弃索赔声明”，以事故不符合保险理赔范围，要求投保人“今后不再以任何理由任何方式就本次事故/损失提出任何索赔要求”。因投保人无力支付赔偿款，故原告瓜州石业公司代其支付了1490000元赔偿款，与此同时，投保人将本保险单确定的债权（伤亡限额为1000000元)依法转让给了原告。原告接受债权后，依法向被告天安财险酒泉支公司申请理赔，被告拒绝赔付。被告天安财险酒泉支公司辩称：1.被保险人新石源公司与左某之间不存在符合保险合同约定的“雇佣”关系，案涉保险合同的保险责任不成立。原告公司虽然与保单被保险人新石源公司签署《碎石加工劳务合同》，但在保险公司进行理赔调查过程中至庭审前，原告自始至终无法提供由被保险人新石源公司与左某签署并备案的《劳动合同》、考勤表、向左某发薪以及该公司为左某缴纳社会保险等考量劳动关系的任何证据。被告对左建强与被保险人新石源公司之间是否存在雇佣关系存疑。经被告的诉讼委托代理律师赴瓜州县公共法律服务中心调查得知，承担工亡赔偿责任并支付赔偿款项的公司为本案原告。前述事实，有原告提交的证据材料《甘肃瓜州柳园交通石业有限公司关于“8·09”起重伤害事故善后事宜处理结果的报告》予以印证。原告在起诉状中声称“因投保人无力支付赔偿款，故原告瓜州石业公司代其支付了1490000元赔偿款”的诉称与客观事实不符。被保险单位新石源公司并未向左建强承担工亡赔偿责任。据上述事实可以确认：死者左建强应系原告公司的员工，而非保单被保险人公司的雇员。新石源公司与左建强之间不存在符合保险合同约定的“雇佣”关系，被保险单位新石源公司也并未向左建强承担工亡赔偿责任。案涉保险合同的保险责任不成立；原告所承担的赔偿责任和支付的款项与案涉保险合同无关。2.发生事故时，左某所从事的危险作业与保险合同承保的工种不相符，危险作业不在承保责任范围内，保险责任不成立。根据投保资料显示：投保单位在投保时向保险公司提供的被保险人清单中明确载明，工人的工种为“沙石料加工”，保单根据《中华人民共和国职业分类大典》将工种记载为“装饰石材生产工”、风险等级为5级。而发生事故时，左某所从事的岗位实际为机器设备维修工作，属危险作业范畴。同时根据保险公司调取的新石源公司与瓜州石业公司之间的《碎石加工劳务合同》可反映出新石源公司劳务承包的范围包括了设备操作、设备维修和正常维护工作。新石源公司在投保以及申请增加被保险人时，是明知道自己的工人会从事设备维修工作，但在投保时并未如实向保险公司申报。根据《保险法》第16条之规定，保险公司不应当承担保险责任。3.被保险人指派左建强从事破碎机维检及起重危险作业，工种性质、作业内容发生显著变更，危险程度显著增加，但未依《保险法》规定向保险人通知，而事故及损害的发生，恰恰就是因为危险作业、破碎机锥体坠落所导致。根据《保险法》及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（四）》的规定及事实，保险公司依法不应承担赔偿责任。4.被保险人新石源公司开展现场维修作业时严重违反安全生产强制性规定，所涉事故并不属于意料之外的风险事故，保险公司依据《保险法》及保险合同约定不应承担赔偿责任。《保险单》特别约定第4条明确记载了拒赔条件。根据瓜州县应急管理局查明的事故原因，被保险人新石源公司开展现场维修作业时严重违反安全生产强制性规定。在严重违规情形下所开展的作业行为可能产生的风险，被保险人及投保单位新石源公司知道或应当知道，其在已充分知悉未采取安全保障措施的高风险情形下仍然放任自流并最终因此而发生事故，主观上并非无法预料而是呈故意状态。根据保险基本原理，保险保障的是意料之外的风险，被保险人的此种放任风险存在并发生的行为并非意外风险，保险公司依法、依约均不应当承担赔偿责任。5.保险公司向原告发出了《拒赔通知书》并说明了拒赔理由，拒赔理由与第1-4点答辩意见完全一致。保险公司就本次事故的处理，合法合规，并不存在原告诉称的未作出任何答复的情形。保险公司于2020年11月23日出具《雇主责任保险拒赔通知书》，列明了事故经过、调查结论、不予理赔的决定以及相应的法律或条款依据，并加盖理赔专用章后，于2020年11月26日采用邮政EMS途径邮寄至原告公司法定代表人杨建文收，EMS官网邮件查询显示，邮件于2020年11月29日由曾强代收。原告诉称保险公司未作出任何答复，与客观事实不符。综上五方面的事实理由，保险公司就本案事故作出拒赔处理合法合约有据，原告要求保险公司承担保险金的请求应予驳回。本院经审理查明：2020年3月2日，新疆中玺建设工程有限公司酒泉分公司作为投保人、被保险人在被告天安财险酒泉支公司投保，主险为雇主责任保险，附加险为二十四小时人身意外伤害保险，投保人数7人，雇主责任保险费10800元、附加险保险费1800元，保险费总计12600元。被告向该公司出具了保险单，保险单载明雇主责任险每人伤亡赔偿限额为1000000元，附加险每人赔偿限额为1200000元，保险期间为2020年3月3日0时起至2021年3月2日24时止，共计365天；2020年2月8日，投保人新疆中玺建设工程有限公司酒泉分公司向被告提交批改申请书，申请将投保人、被保险人由该公司变更为新石源公司，投保人数由7人增加至15人（包含死者左建强，职业为制造加工维修业），主险保费22800元，附加险保险费1800元，保险费共计24600元，工种为装饰石材生产工。保险单特别约定载明“被保险人主要在酒泉辖区内从事沙石料加工工作，如发生保险事故与约定不符，本公司不承担赔偿责任；被保险人在作业时必须符合相关行业安全生产要求，设置并佩带警示标志，否则发生保险事故，本公司拒赔”。天安财险公司雇主责任保险条款第三条载明“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”；二十四小时人身意外伤害保险条款载明“本保险单的承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间。被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金及因此而引起的意外医药费用，依法应由被保险人承担的经济补偿或赔偿责任，由保险人负责赔偿，但以本保单明细表中列明的限额为限。”2020年8月9日23时，新石源公司负责人张某及机械维修管理的工人左建强在瓜州石业公司破碎车间内维修HP500型圆锥破碎机动锥过程中，将重约2.8吨的铁质圆锥形动锥用起重机吊离地面约1.4米，动锥高坠后将地面维修圆锥破碎机的张某、左某砸伤。瓜州县公安局柳园派出所立即出警，经柳园镇卫生院医护人员确认左建强当场死亡，张吉军被送往瓜州县人民医院后抢救无效死亡；2020年8月19日，瓜州石业公司（甲方）与死者左某妻子、女儿、母亲（乙方）签署调解协议，载明“乙方共获得赔偿款1490000元，甲方在天安财险公司1000000元赔偿金外代新石源公司赔偿乙方490000元，天安财险公司未在2020年9月30日前理赔，由甲方进行垫付，甲方可对该垫付款进行追偿”。瓜州石业公司向瓜州县司法局交款1490000元，左某妻子仝选益、母亲张殿巧向瓜州县司法局出具领条，领到该局转付左某死亡赔偿金1490000元；瓜州县应急管理局于2020年8月24日向被告公司出具证明，载明“死者系新石源公司员工”，同日，瓜州石业公司向瓜州县应急管理局作出关于“8·09”起重伤害事故善后事宜处理结果的报告。另查明，新石源公司承包原告瓜州石业公司黑山口五矿区破碎生产作业，2020年5月9日，瓜州石业公司（甲方、发包方）与新石源公司（乙方、承包方）签订《碎石加工劳务合同》，劳务承包范围为碎石加工生产作业、碎石生产线的设备操作、设备维修和正常维护等。投保人新石源公司将涉诉保险单确定的债权（伤亡限额1000000元）转让于瓜州石业公司，并于2020年9月27日，向被告天安财险酒泉支公司邮寄债权转让通知书。瓜州石业公司于2020年9月27日向被告作出保险理赔申请书，请求其依照保险合同约定向申请人支付被保险人新石源公司雇员左某死亡赔偿金1000000元。再查明，2020年9月29日瓜州县人民政府网站公示公告栏刊登瓜州县柳园交通石业公司柳园黑山口五矿区“8·9”起重伤害事故调查处理报告，载明“事故发生直接原因系新石源公司负责人张某、厂长左某安全意识差，在安全防护措施不到位的情况下，违反吊装作业规程、违背指挥、违规作业、冒险作业。处理建议为左建强系新石源公司厂长，安全意识差，自我安保意识差，吊装作业时，在安全防护不到位的情况下违章指挥、违规作业、强令作业人员冒险作业，对事故负直接责任”。还查明，天安财险公司于2020年11月23日出具《雇主责任保险拒赔通知书》，列明事故经过、调查结论、不予理赔的决定以及相应的法律或条款依据，并加盖理赔专用章后，于2020年11月26日采用邮政EMS途径邮寄至原告公司法定代表人杨某，EMS官网邮件查询显示邮件于2020年11月29日由曾强代收。上述事实，有保险单、保险条款、瓜州县公安局柳园派出所接处警记录、瓜州县应急管理局证明、《调解协议》、甘肃省行政事业单位往来资金结算财政票据、领条、《债权转让通知书》、《雇主责任保险拒赔通知书》、起重伤害事故调查处理报告及当事人陈述等在卷佐证。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。新石源公司在被告天安财险酒泉支公司投保雇主责任保险及附加险，并交纳保险费，保险公司签发了保险单，双方保险合同关系成立并生效，双方当事人应当按照合同约定履行义务。雇主责任险是代替雇主在保险限额内赔偿雇员的一个险种，案涉事故发生时，处于保险合同约定的保险期间，被告理应按保险合同约定给予理赔。事故发生后，原告与死者左建强家属达成赔偿调解协议，新石源公司通过债权转让的方式将保险单确定的债权（伤亡限额1000000元）转让于原告，故原告有权直接向被告主张理赔。关于被保险人新石源公司与死者左某之间的关系，被告提出原告应当提供左建强的人事、薪资、劳动合同等证据材料证明其与左建强之间存在劳动关系。本院认为，原、被告双方签订的雇主责任险(2014版)条款释义部分对雇员的解释为“与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资，年满十六周岁的人员及其他……”雇主责任险员工名单包含左建强在内共15人，该雇员清单已经被告公司盖章确认，根据瓜州县应急管理局出具的证明及被告提供“8·9”起重伤害事故调查处理报告可以确认左建强与被保险人新石源公司之间存在事实劳动关系，故对被告认为新石源公司与左建强之间不存在符合保险合同约定的雇佣关系的辩解理由，本院不予采信。死者左建强生前在投保人公司从事沙石料加工工作，属于制造加工维修行业，被告未提供证据证明被保险人存在故意或者重大过失隐瞒左建强的职业类别，且无证据证明事故发生时左建强维修破碎机器设备所属的职业类别与投保时不同，亦未对雇员承保的工种及工作内容经过事前调查和风险评估，应承担对其不利的后果，故对被告认为左建强所从事的危险作业与保险合同承保的工种不相符的辩解理由，本院不予采信。被告提交的变更投保人前的涉诉雇主责任险投保单虽载明“仔细阅读背面的保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员说明合同的内容，以及对免责条款的明确说明”，但被告未提交该保险条款，本院可认为该份投保单中投保人声明系附在投保单上打印出的格式条款，新疆中玺建设工程有限公司酒泉分公司虽在投保人签名上加盖公章，但该种格式条款无法直接体现出被告天安财险酒泉分公司对具体免责条款向投保人做出过具体解释说明，且该投保单内容不包括雇主责任保险条款、二十四小时人身意外伤害保险条款，亦未载明免责条款内容，故不能确定被保险人当时已阅读了解免责条款。在投保人数变更，雇员人数、保费数额增加后，被告公司未向新投保人即新石源公司对保单中特别约定的内容履行提示、说明的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。涉诉保单的特别约定条款虽有关于免责的约定，但保险人未提供证据证明其向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此该保单中特别约定载明的免责条款对新石源公司不产生法律效力，故对被告认为被保险人开展现场维修作业时严重违反安全生产强制性规定，不应承担赔偿责任的辩解理由，本院不予采信。本案主险和附加险的关系为主从关系，亦是主合同与补充合同关系，补充合同可视为对主合同未明确事项或变更事项的补充约定。如主合同与补充合同存在争议条款，在主合同未明确排除补充合同优先适用的前提下，针对争议事项，一般应优先适用补充合同的约定。本案中，投保人付出额外成本与被告签订的二十四小时人身意外伤害保险条款（限额1200000元），作为主险雇主责任险的附加险，应视为对主险限额条款的变更与补充。原告虽然依据新石源公司债权转让作为原告身份出现在本次诉讼中，但根据原告所举债权转让通知书，可看出新石源公司仅将该保险单确定的雇主责任险的保险责任（伤亡限额1000000元）转让于原告，原告当庭提出以附加险为依据向被告索赔没有法律依据，故原告主张被告支付保险理赔款1200000元的诉请，本院不予支持，本院仅对该保险单确定的雇主责任险的保险责任（伤亡限额1000000元）予以认定。综上，对原告的诉讼请求，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司酒泉中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告甘肃瓜州柳园交通石业有限公司保险金1000000元；二、驳回原告甘肃瓜州柳园交通石业有限公司的其他诉讼请求。如果债务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计7800元，由原告甘肃瓜州柳园交通石业有限公司负担900元，被告天安财产保险股份有限公司酒泉中心支公司负担6900元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。审判员 火 蕊二〇二一年三月十五日书记员 冯玺桦