广东省深圳市龙岗区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0307民初6142号原告：彭某，男，汉族，1977年12月19日出生，身份证住址：湖北省枣阳市。法律援助指派代理人：刘永红，广东铭派律师事务所律师。被告:深圳龙城医院，住所地:深圳市龙岗区龙翔大道5132号、龙城街道晨光路128号，统一社会信用代码：91440300755653202L。法定代表人：杨丽怀。委托代理人：谭晶波，北京大成（深圳）律师事务所律师。委托代理人：黎晨，北京大成（深圳）律师事务所律师。上列当事人医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告彭某及其代理人刘永红，被告委托代理人黎晨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2016年4月17日被四人打伤，被120送至被告处治疗。原告有鼻骨骨折、右眼眶骨折，右后背有受伤，但被告未对此治疗。在法医对原告作出伤情鉴定时提供不真实的报告单及未提供原告4月17日的鼻骨CT原片，而是提供4月19日颅底CT片冒充4月17日的鼻骨CT。被告2016年4月17日出示的CT影像诊断报告单显示原告鼻中隔向左侧弯，鼻骨未见骨折征象。原告于2017年8月26日前往北京大学深圳医院影像科做CT诊断，结果为鼻中隔右偏，2018年4月11日襄阳市中医医院CT报告单显示原告鼻中隔向右偏曲。被告的错误诊疗行为导致原告病情加重，出现重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，轻度睡眠低氧血症。现仍需后续治疗，增加了原告的医疗费用，给原告带来了极大的痛苦。原告因此向卫生主管部门投诉多次，但被告擅自修改病历，隐瞒原告伤情病历。原告认为被告诊断错误及不提供真实的CT原件，隐瞒原告伤情，在为原告诊疗过程中存在医疗过错，应承担法律责任。为此，特向法院起诉，请求依法判令：一、被告赔偿原告医疗费、后续治疗费20万元；二、被告承担本案的诉讼费。被告辩称，一、被告相关诊疗行为符合诊疗规范要求，现原告所提交证据并不能证明被告在诊疗行为中存在过错，亦无法证明所谓的被告过错行为与原告损失间存在因果关系。二、原告诉称，被告存在故意提交错误CT片行为，对此主张，原告亦无任何证据佐证。三、原告主张要求被告赔偿其医疗费、后续治疗费20万元，但并无任何证据证明上述费用的计算方式及构成。四、鉴于本案已经广东明镜司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定被告诊疗过程与原告的损害结果不存在因果关系，且参与度为零。因此，被告认为被告无需承担原告诉请的相应医疗费及后续治疗费。经审理查明，2016年4月17日，彭某因被人打伤后被送到被告处治疗。被告出具的门诊初诊病历显示，辅助检查结果：头部鼻骨CT示：未见明显异常，胸部腰椎DR片未见异常，肝胆脾胰B超示未见明显外伤性异常。初步诊断：1.头面部软组织挫伤，颅底骨折？2.全身多处软组织挫伤。处理意见：收住外科住院。2016年4月17日的CT影像诊断报告单记载的CT号为：166114，检查部位：头部CT、鼻骨CT；CT诊断：1.头颅CT平扫未见明显异常。建议：观察、复查。2.鼻骨骨质CT平扫未见明显异常。原告于当日住院治疗，入院诊断：1.脑震荡；2.颅底骨折？3.鼻腔、口腔黏膜损伤；4.多处软组织挫伤。2016年4月19日的CT影像诊断报告单记载的CT号为：166279，检查部位：头颅底（CT平扫）、胸部CT；CT诊断：1.颅底（括副鼻窦、眼眶及鼻骨）CT平扫未见明确骨折。2.胸部CT平扫未见明确异常。2016年4月20日的病程记录记载：患者今相关检查治疗，现诊断明确:1.脑震荡;2.鼻腔、口腔黏膜损伤;3.多处组织挫伤，可排除颅底骨折(颅底CT，无耳鼻溢出)，患者要求出院，现无生命危险，可予以办理出院手续，但患者仍多处疼痛，嘱转当地医院继续治疗，遵上级医师指示执行。2016年4月20日出院诊断:1.脑震荡;2.鼻腔、口腔黏膜损伤;3.多处软组织挫伤。2016年8月10日，原告在深圳市龙华区中心医院做了胸部CT螺旋扫描+肋骨重建；该医学影像科报告单的诊断意见:1.右肺下叶背段见少许小片状模糊影，请结合临床随诊复查;2.肋骨重建示右侧第8肋骨骨质欠连续，余双侧部分肋骨双边影，请结合临床。附见:胸椎骨质增生;L9/10间盘变性。2016年8月14日，原告在深圳市龙华区中心医院做了颅脑CT螺旋扫描；该医学影像科报告单的诊断意见:1.大枕大池，余头颅横断位CT平扫未见明显异常，请随诊。2017年8月26日，原告在北京大学深圳医院做了副鼻窦平扫+三维成像(冠状位)；该CT诊断报告诊断意见:右侧眼眶内侧壁下缘局部骨质不连伴右眼内直肌增粗，外伤后改变?请结合临床。2.鼻中隔偏曲。3.两侧下鼻甲肥大。同日做了胸部平扫+肋骨三维成像，该CT诊断报告诊断意见:1.双肺散在气肿灶。2.右下肺背段肺裂旁结节，考虑肺内淋巴结。2017年10月13日在该院做了胸椎平扫，次日出具的MR诊断报告的诊断意见:1.胸椎退行性变;2.T8/9、T9/10椎间盘略膨出。原告于2018年8月13日-2018年8月21日在枣阳市第一人民医院住院。2018年8月14日枣阳市第一人民医院左筛窦新生物病理诊断:鼻息肉伴较多嗜酸性粒细胞浸润。2018年8月15日行双侧经鼻内镜鼻窦手术+鼻中隔矫正术+鼻中隔软骨取骨术+双侧下鼻甲部分切除术。2019年11月15日，原告在深圳市人民医院做了MR副鼻窦平扫，该MRI诊断报告书的意见为:1.拟右眼眶内下壁骨折，并框内脂肪向内下疝入右侧筛窦内。右侧眼眶下壁下方异常信号，考虑为血肿形成。建议CT扫描以观察骨质情况。2.双侧筛窦、左侧上颌窦炎。2019年12月11日，原告在深圳市人民医院做的多导睡眠监测示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，轻度睡眠低氧血症。原告于2019年12月13日-2019年12月23日在深圳市人民医院入院治疗，主诉“鼻塞、打鼾3年”。2019年12月14日多导睡眠监测示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，轻度睡眠低氧血症。2019年12月17日鼻咽喉镜检查结论:OSAHS，鼻窦术后。出院诊断:重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、轻度睡眠低氧血症、双肺慢性炎症、鼻部外伤后、鼻窦+鼻中隔术后、慢性鼻炎、左侧上颌窦炎、筛窦炎（双侧）。2020年1月3日至2020年1月19日，原告在深圳市龙华区中心医院入院治疗，出院诊断：中医诊断：胸痹、气滞络痹。西医诊断：1.肺部感染；2.肺结节病；3.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；4.鼻中隔偏曲术后；5.慢性鼻炎；6.高尿酸血症。2020年4月13日至2020年4月23日，原告在深圳市第二人民医院住院治疗，出院诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；2.鼻中隔偏曲术后；3.慢性鼻炎；4.陈旧性鼻骨骨折。2020年5月8日至2020年5月23日，原告在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，出院诊断：鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、颌面部外伤、鼻骨骨折、睡眠呼吸暂停低通气综合征、右侧眼眶内侧壁凹陷？骨折？过敏性鼻炎、筛窦炎。经本院委托广东明镜司法鉴定中心对被告深圳龙城医院在对原告彭某的诊疗过程中是否存在过错，过错与损害后果之间是否具有因果关系，因果关系的原因力大小以及原告的损害后果、伤残等级进行鉴定。因原告表示其没有能力垫付鉴定费，被告垫付了鉴定费人民币18272元。该鉴定机构于2020年12月26日作出粤明镜司鉴中心[2020]临鉴字第406号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见对彭某的损害结果的原因分析为：重度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征其发病有家族聚集性和遗传倾向，多数患者肥胖或超重，存在上呼吸道包括鼻、咽部位的解剖狭窄，与上气道解剖学狭窄直接相关，患者本身有鼻息肉、鼻中隔偏曲。患者于2018年8月15日行双侧经鼻内镜鼻窦手术+鼻中隔矫正术+鼻中隔软骨取骨术+双侧下鼻甲部分切除术，术中分离粘-(软)骨膜并切除偏曲的鼻中隔软骨、筛骨、犁骨，将软骨修平整后还纳中隔，清除筛窦、上颌窦病变组织。但2019年11月15日深圳市人民医院副鼻窦MRI发现右侧眼眶下壁下方异常信号，考虑血肿形成。2019年12月11日深圳市人民医院的门诊多导睡眠监测示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，轻度睡眠低氧血症，确诊重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。由此可见患者的重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与自身因素和治疗后形成血肿有关。同时，鉴定意见指出被告对原告存在以下诊疗过错行为：1.违反了病历书写规范。根据医患双方提供的病历资料，医方的住院病历、病程记录书写马虎，错别字多，同一页病历出现多达七处的修改，记录辅助检查时间前后不一致。2.病历管理不规范。根据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第十三条的规定：“患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。”医方在患者出院后三个月，病历仍保存在主管医生手上，医方存在病历不规范管理现象。3.彭某要求出院，虽无生命危险，但患者仍多处疼痛，嘱其转当地医院继续治疗，未能具体向患者说明继续治疗的必要性方面存在不足。关于医方对彭某的诊疗行为与损害后果之间的因果关系以及参与度问题，该鉴定意见为：彭某伤后，主要是头面部外伤，收住在深圳龙城医院外科治疗，已按医疗诊疗规范对患者进行诊治，鉴于该院当时(2016年)医疗水平限制，最好的设备是单排CT，先后进行了两次CT检查，阅医方提供的2016年4月17日、2016年4月19日的CT片未见鼻骨骨折、眼眶骨折，胸椎8、9、10膨出，并邀请耳鼻喉、口腔专科会诊，出院后嘱其到门诊继续治疗，可见医方已尽当时最大的诊疗义务。虽然医方存在病历书写和管理不规范的过错，未能具体向患者说明继续治疗的必要性方面存在的不足与患者出现的阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征及胸椎8、9、10膨出无因果关系。综上，深圳龙城医院的诊疗过程与患者彭某的损害结果不存在因果关系，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见〈试行)》第十七条〈六〉的规定，无因果关系，参与度为0。关于伤残鉴定，被鉴定人彭某的损伤后果有功能障碍，按照《人体损伤致残程度分级》标准之相关规定，未达伤残等级。鉴定意见为：1.深圳龙城医院的诊疗行为存在过错和不足，但与彭某损害后果之间不存在因果关系，参与度为0。2.被鉴定人彭某的损伤后果未达伤残等级。原告对该鉴定意见不服，提出异议，称：其申请鉴定的内容为“龙城医院在对彭某诊疗过程中存在过错”，该过错是龙城医院在对其治疗过程的诊断、治疗过错行为，导致其延误治疗所产生的后果。《司法鉴定意见书》仅对龙城医院在诊疗过程中病历的书写、病历的规范管理、医嘱是否正确等进行鉴定，没有对“诊疗过程是否存在过错”的鉴定内容进行鉴定；鉴定依据严重缺失，导致鉴定结论错误。2016年4月17日，其受伤害部位明确，龙城医院为其做了头部CT、鼻骨CT，诊断1、头颅CT未见明显异常，鼻骨骨质CT平扫未见明显异常，存在诊断错误；2016年4月18日耳鼻喉科会诊记录，诊断：1、鼻出血；2.鼻中隔弯曲。对此诊断结论没有进行相应的诊断、治疗，存在医疗过错；2016年4月17日CT影像诊断报告单，载明其“鼻中隔向左侧弯”，与2017年8月26日北京大学深圳医院、2018年4月襄阳市中医院CT诊断报告单诊断结论“鼻中隔右偏”、“鼻中隔向右偏曲”完全相反，龙城医院存在诊断错误；2016年4月17日CT影像诊断报告单与CT片不相符，龙城医院存在过错。2016年4月17日DR影像诊断报告单对其腰1-5椎体进行检查，诊断结论“腰椎骨质未见明显升常”，事实上，其所受伤害为胸椎8、9、10，龙城医院存在遗漏诊断，诊疗存在过错。6.其右眼框内壁骨质骨折，龙城医院遗漏检查，造成其贻误诊断治疗，存在诊疗过错。故其认为该司法鉴定意见书的鉴定意见与事实不符。鉴定机构应对龙城医院的诊疗行为和治疗措施是否存在过错进行鉴定，鉴定机构不是管理机构，对病历的管理是否存在不足，不是鉴定机构鉴定的范围；鉴定机构应以其受害部位，与病历结合，鉴定龙城医院在诊疗过程中，是否存在诊疗过错；鉴定机构避重就轻，对龙城医院的诊疗行为轻描淡写，有意偏袒龙城医院，显失公平、公平。广东明镜司法鉴定中心于2021年2月8日复函称：1.关于医方的诊疗行为，本中心在《司法鉴定意见书》中已明确载明：“彭某伤后，主要是头面部外伤，收住在深圳龙城医院外科治疗，已按医疗诊疗规范对患者进行诊治，鉴于该院当时(2016年)医疗水平限制，最好的设备是单排CT，先后进行了两次CT检查，阅医方提供的2016年4月17日、2016年4月19日的CT片未见鼻骨骨折、眼眶骨折，胸椎8、9、10膨出，并邀请耳鼻喉、口腔专科会诊，出院后嘱其到门诊继续治疗，可见医方已尽当时最大的诊疗义务。”另，患方的重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是在2019年12月11日深圳市人民医院诊断，与医方的诊疗行为无关。2.阅委托方提供的2016年4月17日、2016年4月19日的CT片、DR片未见：鼻骨骨折、眼眶骨折，胸椎8、9、10膨出，该诊断结果由本中心影像学专家综合得出，不存在诊断错误。3.鼻中隔是由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨构成；正常人的鼻中隔很少完全正中，多数稍有偏曲。2017年8月26日北京大学深圳医院、2018年4月襄阳市中医院的CT诊断报告单结论与2016年4月17日的结论不一致，期间检查时间跨越一年多。而导致鼻中隔偏曲的原因较多，如上呼吸道感染、流鼻涕、鼻出血等。不能排除患者在两次检查期间受其他因素导致鼻中隔偏曲改变，因此不能以此结论的不一致来论证2016年4月17日的结论错误。4.本中心为第三方鉴定机构，鉴定人严格遵守《司法鉴定程序通则》，严格按照国家标准，实事求是，公平公正的原则，同时需要考虑医疗方的医院地区、医院级别、当地的医疗条件与技术平均水平等因素的限制，可能存在鉴定意见与当事方愿望不一致的风险。原告对回复仍然不服，申请鉴定人出庭，但表示没有能力支付出庭费用，被告亦表示不愿意垫付鉴定人出庭费用。本院认为，本案案由为医疗损害责任纠纷。此类案件中，医方对患者承担赔偿责任的必要条件为医方在诊疗过程中存在过错且该过错与损害结果之间存在因果关系，二者缺一不可。本案争议的焦点在于被告过错行为与原告的重度睡眠呼吸暂停综合征、轻度睡眠低氧症以及胸椎8、9、10膨出之间是否存在因果关系。由于医疗活动具有高度专业性，故对于医疗纠纷尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，本院委托广东明镜司法鉴定中心作出的鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定分析科学客观，本院予以确认。虽然原告对鉴定意见持有异议，但鉴定机构已经进行了合理解释。而且，鉴定机构指出被告存在病历书写和管理不规范的过错，并非是只对病历书写和管理进行鉴定，鉴定机构已经对被告对原告整个诊疗过程是否存在过错进行了鉴定。原告称被告隐瞒了其2016年4月17日的鼻骨CT片，而其2016年4月17日的CT号为166114，检查部位即包括头部CT、鼻骨CT，鉴定意见显示，阅深圳龙城医院CT片（日期：2016年4月17日，号：166114）示：双侧眼眶各壁骨质结构完整，未见明确骨折；双侧上颌窦，筛窦及蝶窦窦腔清晰，窦壁骨质未见异常，鼻中隔向左侧弯，鼻骨骨质未见骨折征，可见，原告所称并不属实，166114号CT片已包含了鼻骨CT。原告主张其受伤部位为胸椎8、9、10，而2016年4月17日的DR影像诊断报告单对此存在遗漏诊断，但鉴定意见显示，阅深圳龙城医院CT片（日期：2016年4月19日，号：166279）示：胸椎、胸骨及肋骨未见明显骨折，可见，被告在原告住院期间有对原告的胸椎进行检查，当时的CT诊断意见与鉴定机构阅片的结果一致，并未发现胸椎异常，原告的主张不成立。虽然原告申请鉴定人出庭，但其不愿意垫付出庭费用，被告对鉴定意见无异议，也不愿意垫付出庭费用，关键是原告提出的异议，鉴定机构已经作出详尽回复，并进行了合理的解释，鉴定意见及回复也与证据相吻合，经综合判断，鉴定人并无必要出庭。综上，本院采信鉴定意见书的鉴定结论，对原告要求被告赔偿的诉讼请求不予支持。但考虑被告在诊疗过程中确实存在过错，虽与原告主张的损害后果不存在因果关系，但其病历书写马虎、错别字多、记录辅助检查时间前后不一致、保存病历不规定等过错足以引起原告的合理怀疑故而向法院起诉，故被告应负担本案受理费及已支付的鉴定费。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告彭某的诉讼请求。本案受理费人民币4300元（原告已申请缓交）、鉴定费18272元（被告已垫付），均由被告深圳龙城医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于深圳市中级人民法院。审 判 长  丘丽明人民陪审员  邹影英人民陪审员  朱瑞多二〇二一年三月十九日书 记 员  林 芷