江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏01民终10685号上诉人（原审原告）：鄢宝春，男，1984年3月25日出生，汉族，住南京市栖霞区。委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京建国医院有限公司，住所地南京市秦淮区长乐路238号。法定代表人：苏国民，该公司执行董事。被上诉人（原审被告）：南京建国医院，住所地南京市秦淮区长乐路238号。法定代表人：苏国民。以上两被上诉人的共同委托诉讼代理人：沈宇偲，江苏君赞律师事务所律师。以上两被上诉人的共同委托诉讼代理人：金炯，江苏君赞律师事务所律师。上诉人鄢宝春因与被上诉南京建国医院有限公司（以下简称建国医院有限公司）、南京建国医院（以下简称建国医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省南京市秦淮区人民法院（2019）苏0104民初12752号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人鄢宝春及其委托诉讼代理人刘汝军，被上诉人建国医院有限公司、建国医院的共同委托诉讼代理人沈宇偲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。鄢宝春上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人的全部诉讼请求。事实与理由：一、本案中，医疗损害鉴定意见结论不公。1.建国医院对鄢宝春的病情诊断没有经过系列检查验证，术前检查不充分，医患沟通不足，带有欺骗性。2.鄢宝春没有手术指征，建国医院在没有对鄢宝春控制血糖治疗的情况下，采用加重病情的治疗方法，对鄢宝春造成了二次伤害。3.术后建国医院没有告知鄢宝春血糖指标超标的事实，延误了治疗时机，并且继续给鄢宝春物理治疗。经咨询其他医院专家，在没有控制血糖的情况下，物理治疗会加重病情。4.建国医院在病历中没有手术的详细描述，导致不能确定是否对鄢宝春造成了医源性损伤。根据术后检查，鄢宝春存在重度器质性静脉阳瘘，系建国医院手术造成。5.鄢宝春现在四处奔走八方求医，家庭、工作抛在一边，建国医院给其造成了巨大伤害。二、一审法院完全采信鉴定意见作出判决，对鄢宝春不公平。鉴定机构的选择存在不妥之处。鄢宝春的损害后果显而易见，各项赔偿费用标准和明细都有事实和法律依据。鉴定意见也只是证据之一，法院应综合全案的事实和证据作出公正的判决。综上，请求二审法院维护鄢宝春的合法权益，依法予以改判。建国医院有限公司、建国医院辩称，鉴定意见明确，鉴定主体具有相应的鉴定资格，程序合法，结论客观公正。一审法院认定20%的赔偿比例虽然过高，但是鉴定意见也认定建国医院具有一定的过错，建国医院有限公司、建国医院也予以认可。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。鄢宝春一审诉讼请求：1.判令建国医院有限公司、建国医院赔偿鄢宝春医疗费12445.66元、营养费2000元、误工费40800元、交通费3000元、护理费6000元、残疾赔偿金270265元、精神损害抚慰金50000元（具体数额待司法鉴定后再确定）；2.判令建国医院有限公司、建国医院承担本案诉讼费及鉴定费用。一审法院认定事实：2019年7月2日，鄢宝春因“勃起困难3月”至建国医院门诊就诊，初步诊断为：ED（阴茎勃起功能障碍）；CP（前列腺炎）。经鄢宝春同意，当日进行了门诊手术：深静脉包埋术，在鄢宝春签署的《手术知情同意书》中有告知医疗风险：由于个体差异，术后可能达不到自己理想效果等。术后鄢宝春即回家，因症状未有改善，鄢宝春多次在外院门诊或住院进行治疗。一审审理过程中，经鄢宝春申请、一审法院委托，2020年7月20日，江苏省医学会作出［2020］019号鉴定意见书，该鉴定书关于医方的诊疗行为分析认为：（一）医方的诊疗行为分析1.勃起功能障碍（ED）是指持续性或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。按病因可分为心理性、器质性和混合性ED三类。器质性ED又可分为血管性(含动脉性、静脉性和混合性)、神经性、内分泌性和解剖结构性等。医方接诊该患者后，根据其主诉的病史(患者感近3月勃起困难，硬度差，有时插入困难，中途疲软)，结合辅助检查(彩超检查及超声多普勒血流检测)，医方临床诊断阴茎勃起功能障碍可行。2.夜间阴茎勃起试验对区分心理性和器质性ED有帮助，为进一步查明器质性的病因，可进行阴茎海绵体注射血管活性药物试验、血管系统检查(如彩色双功能超声检查、海绵体测压造影等)、勃起神经检测(包括阴茎生物阀值、球海绵体反射潜伏期和神经传导速度测定等)检查，可作出动脉性、静脉性和肌性等病因学诊断。医方诊断ED可行，但辅助检查单一，未能完善上述检查以判断患者ED的病因，在此情况下，给予手术治疗，稍显匆忙，且医方所行的阴茎背深静脉包埋术手术记录简单，不能反映手术的全部操作过程，对此医方存在过错。3.医方所行阴茎背深静脉包埋术系减缓阴茎勃起后阴茎静脉血的回流速度，从而维持阴茎勃起硬度。临床实践中，该术式短期内可能有效，但长期效果欠佳。对手术效果，医方在术前虽与患者签署《手术知情同意书》，告知“由于个体差异，术后可能达不到自己理想效果”，但对该术式短期内可能有效，但长期效果欠佳，且仅针对静脉性勃起功能障碍有效等情况未能详细告知患者，与患者沟通交待不够充分、到位。（二）因果关系及原因力大小分析1.该患者勃起功能障碍的诊断明确，但引发勃起功能障碍的原因众多，如精神压力、工作压力、ＣＰ、糖尿病、阴茎器质××变等。虽患者至医方就诊时否认糖尿病，但医方的检查提示患者血糖高，故其有糖尿病所致内分泌性勃起功能障碍可能。且经鉴定会现场调查，患者直至目前，未正规治疗糖尿病，也是患者病情迁延的原因之一。2．医方选择的阴茎背深静脉包埋术适合静脉性阴茎勃起功能障碍，对其他原因引起的勃起功能障碍无效，且手术长期效果欠佳。医方在未行相关检查以查明患者勃起功能障碍原因的前提下即行该手术，手术匆忙，但该手术系对阴茎皮下组织的浅表手术，不会导致阴茎及海绵体的器质性损伤，不会加重ED病情，亦不会引发ED。故综合分析，患者的勃起功能障碍系其自身疾病，医方对该患者的诊疗过程中存在过错，但与患者目前状况之间无因果关系。鄢宝春支付了鉴定费11000元。后，鄢宝春对该意见不服，申请重新鉴定。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。关于建国医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果有无因果关系，江苏省医学会已作出鉴定意见，该鉴定意见明确、鉴定主体具有相应的鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定人员有鉴定执业资格，故一审法院对该鉴定意见予以采信，鄢宝春提出重新鉴定，依据不足，一审法院不予准许。根据鉴定意见，建国医院的诊疗行为存在一定的过错，但与鄢宝春目前损害后果之间无因果关系。综合考虑鄢宝春的治疗过程、建国医院的诊治情况、建国医院的错误程度等综合因素，一审法院酌情认定建国医院应承担20%的赔偿责任。因建国医院有限公司、建国医院存在混同管理、混同开票的情况，一审法院认为建国医院有限公司、建国医院应当共同承担赔偿责任。关于鄢宝春的各项损失问题。鄢宝春主张建国医院有限公司、建国医院赔偿医疗费、营养费、误工费、交通费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失，但均未提供充分的证据证明。一审法院确认如下：1.医疗费，建国医院自认鄢宝春在该院共计支付10519.34元医疗费，一审法院予以确认；对于其他医疗费，因鄢宝春未提供票据，本案不作处理。2.交通费，鄢宝春虽然未能提供票据，考虑鄢宝春为了治疗确有交通支出，一审法院酌定为500元。3.精神损害抚慰金，考虑建国医院在术前检查不充分、手术记录过于简单、与患者沟通不够充分等方面存在过错，手术效果未达到鄢宝春的预期，造成鄢宝春一定的精神痛苦，故酌定精神损害抚慰金为5000元。4.鉴定费11000元，有票据为证，一审法院予以支持。5.对于营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金等其他损失，鄢宝春均未能提交相应的证据，一审法院不予支持。综上，建国医院有限公司、建国医院应共同赔偿鄢宝春的损失为（10519.34元+500元+11000元）×20%+5000元=9203.87元。一审法院判决：一、南京建国医院有限公司、南京建国医院于判决生效之日起十日内共同赔偿鄢宝春医疗费、交通费、精神损失抚慰金、鉴定费等损失共计9203.87元。二、驳回鄢宝春其他的诉讼请求。二审中，鄢宝春提交了一份超声检查报告单，以证明其两侧阴茎海绵体交界处有结节，手术对其造成了器质性损害。建国医院有限公司、建国医院质证称，对检查报告单的真实性予以认可，但与建国医院的医疗行为不存在关联性。建国医院的手术属于对阴茎皮下组织的浅表手术，不会导致阴茎及海绵体器质性损伤。二审中，本院就鄢宝春上诉中提出的异议，向江苏省医学会发函，江苏省医学会书面答复称，医方诊断ED可行，但辅助检查单一，未能完善上述检查以判断患者ED的病因，在此情况下，给予手术治疗，稍显匆忙。ED的原因是多方面的，目前ED能手术解决的为静脉性，通过减缓静脉回流的速度而达到治疗效果。动脉性原因导致的ED手术十分复杂，且开展的医院极少。诊断静脉性ED，主要检查为阴茎海绵体造影，但系有创检查，非必须。ED的原因是多方面的，治疗需要多方面综合考虑，手术只能解决一方面因素。医方仅对ED的可能性行手术治疗，希望达到治疗效果，或部分有效果。阴茎海绵体交界处结节系包埋手术局部缝合导致。经审查，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本案二审争议焦点为，建国医院是否存在诊疗过错；如果存在诊疗过错，如何确定损害赔偿责任。本院认为，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。医务人员应针对具体患者可能出现的手术风险进行充分的说明告知，而不仅仅是签署书面的《手术知情同意书》。本案中，虽然建国医院在对鄢宝春行阴茎背深静脉包埋手术之前签署了书面《手术知情同意书》，告知“由于个体差异，术后可能达不到自己理想效果”。但是对于该手术仅适合静脉性阴茎勃起功能障碍、对其他原因引起的勃起功能障碍无效，以及该手术短期内可能有效但长期效果欠佳等手术的适用范围及手术风险，建国医院未能向鄢宝春具体说明，以便让鄢宝春在充分考虑的基础上决定是否选择实施该手术，侵犯了鄢宝春的知情同意权。根据江苏省医学会的鉴定意见书及二审中向本院出具的书面复函，鄢宝春的勃起功能障碍系其自身疾病，建国医院对鄢宝春所行的阴茎背深静脉包埋手术系对阴茎皮下组织的浅表手术，不会导致阴茎及海绵体的器质性损伤，不会加重ED病情，亦不会引发ED。因此，鄢宝春的勃起功能障碍系自身病症，建国医院的诊疗行为与鄢宝春的目前状况没有因果关系。鄢宝春上诉称建国医院的诊疗行为造成其重度器质性静脉瘘及其他器质性损害、建国医院延误治疗等缺乏依据，本院不予支持。但是，如果建国医院就该手术仅适合静脉性阴茎勃起功能障碍以及该手术长期效果欠佳等手术风险向鄢宝春充分说明的话，鄢宝春未必会选择实施该手术。因此建国医院实施该手术导致鄢宝春发生的医疗费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费等损失，应由建国医院承担全部赔偿责任。据此，建国医院有限公司、建国医院应共同赔偿鄢宝春27019.34元。综上所述，鄢宝春的部分上诉请求于法有据，应予支持。鉴于二审中出现新证据，一审法院关于责任比例的事实认定有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，判决如下：一、维持江苏省南京市秦淮区人民法院（2019）苏0104民初12752号民事判决第二项；二、变更江苏省南京市秦淮区人民法院（2019）苏0104民初12752号民事判决第一项为，南京建国医院有限公司、南京建国医院于本判决生效之日起共同赔偿鄢宝春医疗费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费等损失共计27019.34元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费400元，减半收取200元，由南京建国医院有限公司、南京建国医院共同负担；二审案件受理费400元，由南京建国医院有限公司、南京建国医院共同负担。本判决为终审判决。审判长 洪 霞审判员 朱 莺审判员 王世耀二○二一年三月九日书记员 张可欣