四川省自贡市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2021）川03行终4号 上诉人（原审原告）谢梓睿，男，2014年5月出生，汉族，住四川省自贡市自流井区。 法定代理人谢高建,系谢梓睿之父,1989年4月出生,汉族,住四川省自贡市自流井区。 委托代理人刘声群，系谢高建之母，1963年6月出生，汉族，住四川省自贡市自流井区。 被上诉人（原审被告）自贡市自流井区医疗保障局。住所地四川省自贡市自流井区汇东路583号。 法定代表人陈涛，局长。 委托代理人侯春南，自贡市自流井区医疗保障局工作人员。 委托代理人谭小龙，四川亚峰（自贡）律师事务所律师。 上诉人谢梓睿因与被上诉人自贡市自流井区医疗保障局（简称自井医保局）其他行政管理行政给付一案，不服四川省自贡市自流井区人民法院（2020）川0302行初42号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 一审法院查明，谢梓睿属于低保户家庭，2020年3月24日因突发疾病至自贡市第一人民医院住院治疗，后因病情治疗需要当日转到西南医科大学附属医院住院治疗至4月12日出院。在西南医科大学附属医院住院治疗共产生治疗费用29568.66元，其中全自付9085.30元、特种自付1302.55元。之后百年人寿保险股份有限公司泸州中心支公司为谢梓睿在西南医科大学附属医院产生的住院治疗费用赔付11033.09元。2020年6月3日谢梓睿通过自流井区舒坪街道办事处初审后向自井医保局提出支付医疗救助的请求，自井医保局认为谢梓睿不符合救助条件，于2020年6月18日将谢梓睿的申请救助资料退还自流井区舒坪街道办事处。谢梓睿不服，诉至人民法院，提出前述诉请。 另查明，自贡市民政局等四部门于2017年11月14日出具自民发〔2017〕245号《关于进一步做好医疗救助工作的意见》，该文件的第二条规定：“救助对象患病住院治疗，医疗救助按照医保统筹基金支付的基本医疗保险政策范围内的住院费用实行，超出目录规定范围的费用不纳入医疗救助范围，经过转诊的异地就医对象，对住院医疗费用中的统筹自付部分给予医疗救助”、“最低生活保障对象，在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担费用，按照70%比例给予救助，一般疾病封顶线3000元/年，重特大疾病封顶线6000/年。”2011年2月9日四川省人力资源和社会保障厅出具的《关于医改实施方案中期评估核心指标体系中“政策范围内住院费用”指标的解释》规定政策范围内住院费用是指参保人员在住院期间所发生的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施的费用，即目录内的医疗费用。在计算这一指标时，应当扣除自费、乙类药品和部分诊疗项目需要自负的医疗费用及封顶线以上的医疗费用。 一审法院认为，根据四川省人力资源和社会保障厅出具的《关于医改实施方案中期评估核心指标体系中“政策范围内住院费用”指标的解释》规定的政策范围内住院费用的定义，谢梓睿在西南医科大学附属医院产生的医疗费用29568.66元减去政策范围外的费用即全自付9085.30元、特种自付1302.55元后为19180.81元系政策范围内的住院费用。该费用根据自民发〔2017〕245号《关于进一步做好医疗救助工作的意见》第二条：“最低生活保障对象，在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担费用，按照70%比例给予救助，一般疾病封顶线3000元/年，重特大疾病封顶线6000/年。”之规定，扣除统筹支付6121.48元、大病保险支付2414.09元、保险公司赔付11033.09元（三项赔付共计19568.66元。已超过政策范围内的住院费用19180.81元）后已无剩余金额，故谢梓睿的医疗救助申请不符合自民发〔2017〕245号《关于进一步做好医疗救助工作的意见》的规定，其诉请，不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回谢梓睿的诉讼请求；案件诉讼费50元，由谢梓睿负担。 谢梓睿不服，向本院提起上诉。请求：撤销一审行政判决，重新审理。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律、政策错误。本案应适用川民发〔2017〕155号《四川省民政厅关于印发〈四川省最低生活保障工作规程〉等四个规程的通知》和自民发〔2017〕245号《关于进一步做好医疗救助工作的意见》的规定，不应适用四川省人力资源和社会保障厅出具的《关于医改实施方案中期评估核心指标体系中“政策范围内住院费用”指标的解释》规定的关于政策范围内住院费用的定义。一审判决只认定谢梓睿在西南医科大学附属医院的实际医疗费用29568.66元，未认可谢梓睿在自贡市第一人民医院所用的医疗费用2123.77元，这两笔钱应一起纳入救助范围。百年人寿保险股份有限公司泸州中心支公司赔付的钱是谢梓睿的母亲为谢梓睿购买保险所得的赔付。谢梓睿符合《社会救助暂行办法》第二十八条的规定。 被上诉人自井医保局辩称，谢梓睿在自贡市第一人民医院就医的费用已通过医院一站式救助的方式将应当报销的费用予以了报销。因此，该费用不应当纳入。在西南医科大学附属医院就医的费用根据川民发〔2017〕155号《四川省民政厅关于印发〈四川省最低生活保障工作规程〉等四个规程的通知》附件3《四川省医疗救助工作规程》及自民发〔2017〕245号《关于进一步做好医疗救助工作的意见》的规定，谢梓睿的住院医疗费用共计29568.66元减去政策范围外(全自付9085.30元和特种自付1302.55元)的费用10387.85元，剩余政策范围内的医疗费用为19180.81元。而统筹支付6121.48元、大病保险支付2414.09元、百年人寿保险股份有限公司泸州中心支公司赔付了11033.09元，三项合计赔付共计19568.66元。该赔付金额已经超过了政策范围内的医疗费用(19568.66元大于19180.81元)，因此，谢梓睿的救助申请不符合自民发〔2017〕245号文件的规定。请求：驳回谢梓睿的上诉请求。 本院经审理查明的事实与一审查明事实一致，对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为自井医保局是否应适用自民发〔2017〕245号《关于进一步做好医疗救助工作的意见》第二条的规定给予谢梓睿6000元的医疗救助。根据四川省人力资源和社会保障厅出具的《关于医改实施方案中期评估核心指标体系中“政策范围内住院费用”指标的解释》中关于政策范围内住院费用的规定，谢梓睿在西南医科大学附属医院产生的医疗费用共计为29568.66元，减去政策范围外的费用即全自付9085.30元、特种自付1302.55元后为19180.81元。即，19180.81元系谢梓睿案涉住院治疗后产生的政策范围内的住院费用。根据自民发〔2017〕245号《关于进一步做好医疗救助工作的意见》第二条“最低生活保障对象，在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担费用，按照70%比例给予救助，一般疾病封顶线3000元/年，重特大疾病封顶线6000/年。”的规定，谢梓睿于政策范围内的住院费用为19180.81元，但因本次住院治疗获统筹支付6121.48元、大病保险支付2414.09元、保险公司赔付11033.09元，共计19568.66元的保险报销，已超过政策范围内的住院费用19180.81元。故，谢梓睿的医疗救助申请不符合自民发〔2017〕245号《关于进一步做好医疗救助工作的意见》的规定，该上诉理由，本院不予支持。 一审判决认定事实清楚、适用法律正确，驳回谢梓睿的诉讼请求并无不当。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》八十九条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人谢梓睿负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵月维 审 判 员 廖四春 审 判 员 谭爱华 二〇二一年三月二十三日 法官助理 刘洋年 书 记 员 王玉洁