江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏12民终2434号上诉人（原审原告）：蔡宏，男，汉族，住泰兴市。委托诉讼代理人：周永福，泰兴市泰兴法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市秦淮区洪武路**城开大厦******。负责人：彭军，该公司总经理。委托诉讼代理人：马钰，该公司员工。委托诉讼代理人：刘飞跃，该公司员工。上诉人蔡宏因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称新华人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服泰兴市人民法院（2019）苏1283民初9547号民事判决书，向本院提出上诉。本院于2020年9月28日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。蔡宏上诉请求：请求二审法院依法改判支持一审诉讼请求或发回重审，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审认定上诉人于2008年1月至复旦大学附属中山医院住院治疗，初步诊断为原发性肝癌，但上诉人直到2014年投保第一份人身保险时间隔六年均无异常。上诉人家属为了防止上诉人再次发病才选择投保“健康福星增额（2014）重大疾病保险”，故没有故意隐瞒病情。投保是为了预防再次发病，理应得到理赔。2.电子投保书投保告知信息内容系被上诉人单方制作，是具有霸王性质的条款，投保时被上诉人对保险条款未作明确提示和说明，且未向上诉人解释相关投保风险。2017年投保的保险，投保时上诉人没有再次发病，相关投保告知信息及投保风险保险人并未向上诉人告知。3.保险法第十六条规定了保险人的合同解除权，但超过两年不得解除且应当承担给付保险金的责任。2014年投保的保险已经超过两年了，被上诉人应进行理赔。4.根据保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。新华人寿保险公司答辩称，请求维持一审判决。一审法院在审理过程中已经确认新华人寿保险公司向上诉人说明了案涉两份保险合同的内容及免责条款，上诉人及投保人在相应的投保文件中对上述过程予以确认并亲笔签名，故两份保险合同均生效。双方当事人对于保险条款不存在争议，应当依据保险条款确定保险责任。上诉人已经认可其在2008年已确诊癌症，该情况不符合保险合同中保险责任部分关于确诊初次发生重大疾病的条款及免责条款的约定。同时，被上诉人在投保告知书中明确向上诉人询问了其是否曾经患有癌症，上诉人和投保人均选择了“否”，可以认定上诉人故意隐瞒了既往病史，依据我国保险法第十六条的规定，被上诉人有权解除案涉保险合同。蔡宏向一审法院起诉请求：新华人寿保险公司支付住院医疗保险金146604.09元，并承担案件诉讼费用。一审经审查认定如下事实：一、2008年1月7日，蔡宏因身体不适至复旦大学附属中山医院住院治疗，初步诊断：原发性肝癌。于2008年1月9日行肝扩大左外叶切除术，术前诊断：肝中叶肝癌，术后诊断：肝中叶肝癌。病理诊断报告诊断：（肝左叶）肝细胞肝癌，分化Ⅱ级，门脉系可见癌栓，周围肝结节性肝硬化……入院记录中记载：亲友姓名及地址：何建兰，江苏泰兴黄桥镇城黄205号。二、2014年5月1日，蔡宏之妻何建兰为蔡宏（被保险人）向新华人寿保险公司投保“康健吉顺定期防癌疾病保险”（保险合同号：886723881919），基本保险金额：10000元，保险期间：2014年5月2日0时起至2038年5月1日24时止，保险费：每年1306元，交费方式：年交，交费期间：20年，合同生效日期：2014年5月2日。新华人寿保险公司《康健吉顺定期防癌疾病保险条款》约定，癌症确诊保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。癌症住院津贴保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，且因癌症在本公司认可医院住院（详见释义）治疗的，本公司按被保险人确诊患癌症之日起的实际住院天数给付癌症住院津贴保险金。癌症住院津贴保险金每天为本合同基本保险金额的1%。每一保单年度（详见释义）内累计给付天数以180天为限。癌症手术保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，且因癌症在本公司认可医院实际实施手术（详见释义）治疗的，本公司对被保险人实际实施的每一次手术，按本合同基本保险金额给付癌症手术保险金。每一保单年度内癌症手术保险金累计给付次数以二次为限。责任免除：被保险人因下列1-4项情形之一，患本合同所指的癌症或发生的癌症治疗行为（详见释义），本公司不承担保险责任：……2.被保险人在投保本合同前已患癌症……。电子投保书“投保告知信息”载明：“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？……8、癌症、肉瘤、肿瘤、囊肿、息肉、肿块、原位癌、癌前病变。”被保险人蔡宏和投保人何建兰均勾选“否”。“客户声明”载明：“……贵公司已向本人说明保险合同内容，特别提示并明确说明了责任免除条款。”《电子投保申请确认书》载明：“1.请您确认：本公司已向您提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。2.请您确认：您已认真阅读并理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除、未成年人身故保险金限额、保险事故通知等保险条款的各项内容，以及投资连结保险、分红保险、万能保险等新型产品说明书。3.请您确认：您在电子投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，已知悉本投保确认书如非本人亲笔签名，将对本保险合同效力产生影响；您在电子投保书中填写的投保人、被保险人及身故保险金受益人信息、投保险种信息均正确无误；健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误；如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同……”2014年5月1日，投投保人何建兰，被保险人蔡宏均在《电子投保申请确认书》中签名确认知悉：“投保人、被保人及身故保险金受益人信息；投保险种信息；健康告知、财务告知及其他告知内容；交费方式、银行账号等划款信息准确无误，并授权本公司以银行转账方式、划转首期、续期保险费”等内容。新华人寿保险公司向何建兰出示了“人身保险投保提示书”，该“人身保险投保提示书”中载明：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。”2014年5月1日，投保人何建兰在该“人身保险投保提示书”中签名。三、2017年11月6日，何建兰再次作为投保人为蔡宏向新华人寿保险公司投保“健康福星增额（2014）重大疾病保险，附加2016住院费用医疗保险（B款）”（保险合同号：887630662541），其中“健康福星增额（2014）重大疾病保险”基本保险金额：50000元，保险期间：终身，缴费方式/交费期间：年缴/10年，保险费：每年6225元。“附加2016住院费用医疗保险（B款）”，保险期间：至2018年11月6日，交费方式/交费期间：一次交清，保险费：666元。新华人寿保险股份有限公司《健康福星增额（2014）重大疾病保险利益条款》约定，保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.重大疾病保险金（1）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内因疾病，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。（2）被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后因疾病，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。电子投保书“投保告知”载明：“……12、您是否患有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、白血病、任何身体或智力残疾、癫痫或精神障碍？”被保险人蔡宏回答“否”。《电子投保申请确认书》载明：“1.请您确认：本公司已向您提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。2.请您确认：您已认真阅读并理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除、未成年人身故保险金限额、保险事故通知等保险条款的各项内容，以及投资连结保险、分红保险、万能保险等新型产品说明书。3.请您确认：您在电子投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，已知悉本投保确认书如非本人亲笔签名，将对本保险合同效力产生影响；您在电子投保书中填写的投保人、被保险人及身故保险金受益人信息、投保险种信息均正确无误；健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误；如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同……”2017年11月6日，投保人何建兰，被保险人蔡宏均在《电子投保申请确认书》中签名确认知悉：“投保人、被保人及身故保险金受益人信息；投保险种信息；健康告知、财务告知及其他告知内容；交费方式、银行账号等划款信息准确无误，并授权本公司以银行转账方式、划转首期、续期保险费”等内容。新华人寿保险公司向投保人何建兰出示的《人身保险投保提示书》载明：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。”2017年11月6日，何建兰在该“人身保险投保提示书”中签名。四、2019年5月30日，蔡宏因患肝恶性肿瘤入住复旦大学附属中山医疗治疗39.5天，2019年6月5日行肝叶切除术（特殊肝段Ⅶ、Ⅷ段，Ⅵ段）+肠粘连松解术，用去医疗费108349.32元（含伙食费1425元）。上海市跨省异地就医住院结算单显示：总费用106924.32元，统筹内费用：86515.97元，自费费用：20408.35元，本次起付标准：1100元，个人现金支付31104.09元。五、2019年7月12日，蔡宏向新华人寿保险公司新华人寿保险公司申请索赔。索赔申请书中载明事故经过：蔡宏因体检发现肝占位，在上海复旦大学附属中山医院住院手术治疗，于2019.7.9出险，病理诊断为：肝细胞肝癌。新华人寿保险公司收到索赔申请后，于2019年7月24日对蔡宏之妻何建兰作理赔访谈，何建兰反映蔡宏既往身体很好，也没有什么毛病。何建兰同时确认，其于2014年5月2日和2017年11月7日为蔡宏投保的保险，投保时投保书、投保提示书、保单回执均是何建兰、蔡宏签名。何建兰承认两份保单业务员均向其讲过保单条款，并进行健康告知询问。2019年8月9日，新华人寿保险公司新华人寿保险公司对蔡宏进行理赔访谈，告知蔡宏，经新华人寿保险公司调查发现蔡宏2008年就已经诊断原发性肝癌，根据保险法和合同约定，对于887630662541合同解约不退费；对于886723881919合同超两年，投保前已患癌症，按条款约定本合同终止，新华人寿保险公司退还保险单的现金价值。蔡宏表示：不同意新华人寿保险公司的理赔方案，会采取法律手段维权。2019年8月9日，新华人寿保险公司分别向何建兰、蔡宏出具《理赔决定通知书》，载明：保单号887630662541，出险人：蔡宏，合同结论：解除合同不退费，理赔类型：疾病大病，理赔结论：不予给付疾病大病保险金。保单号886723881919，出险人：蔡宏，合同结论：解除合同退还现金价值。理赔类型：特种疾病。理赔结论：不予给付特种疾病保险金。本公司做出上述处理决定的依据是：故意不如实告知；非保险合同保障对象。具体理由：887630662541：《中华人民共和国保险法》第十六条，关于投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的规定。886723881919：《康健吉顺定期防癌疾病保险》责任免除条款规定被保险人在投保本合同前已患癌症，本公司不承担保险责任，且本合同终止，退还保险单的现金价值。一审审理过程中，新华人寿保险公司确认退还蔡宏《康健吉顺定期防癌疾病保险》现金价值为2572.74元。一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。蔡宏之妻何建兰于2014年5月1日为蔡宏向新华人寿保险公司投保《康健吉顺定期防癌疾病保险》，虽然蔡宏于2008年1月至复旦大学附属中山医院住院治疗时已被诊断为原发性肝癌，并进行手术治疗，投保人何建兰以及蔡宏向新华人寿保险公司新华人寿保险公司投保《康健吉顺定期防癌疾病保险》时，明知被保险人蔡宏已患原发性肝癌，未如实告知新华人寿保险公司新华人寿保险公司，存在故意隐瞒病史，违反诚信原则。但该保险合同于2014年5月1日成立，2014年5月2日生效。合同成立已超过二年，故保险人不得解除合同，双方当事人应当按照保险合同约定履行各自义务。蔡宏已按约交付保险费，发生保险事故后，新华人寿保险公司即应当按照保险合同约定履行保险责任。由于该保险合同约定：被保险人于合同生效（或合同效力恢复）一年后，确诊初次患合同所指的癌症，则新华人寿保险公司新华人寿保险公司应当给付被保险人癌症确诊保险金、癌症住院津贴保险金、癌症手术保险金等。但蔡宏于2019年7月9日从复旦大学附属中山医院出院时，被诊断为肝恶性肿瘤，并非确诊初次患癌症，且该合同免责条款中约定：“被保险人在投保本合同前已患癌症，本公司不承担保险责任。”对该免责条款，投保人何建兰和被保险人蔡宏均在《电子投保申请确认书》中签名确认新华人寿保险公司已特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款，故免责条款有效。对蔡宏主张新华人寿保险公司按约给付其癌症确诊保险金50000元、癌症住院津贴保险金4000元、癌症手术保险金10000元之请求，无事实及法律依据，不予支持。2017年11月6日，投保人何建兰为蔡宏投保《健康福星增额（2014）重大疾病保险》时，投保人何建兰及蔡宏均未将蔡宏已于2008年1月诊断为原发性肝癌的病史如实告知新华人寿保险公司。2019年7月12日，蔡宏向新华人寿保险公司申请理赔时，新华人寿保险公司发现了其于2008年1月诊断为原发性肝癌的事实，因投保人何建兰及蔡宏存在故意未告知蔡宏患有原发性肝癌的事实，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故新华人寿保险公司作出解除该合同，并不予退还保险费的通知，符合《中华人民共和国保险法》第十六条规定。蔡宏要求新华人寿保险公司依据该合同约定给付保险金51500元、住院费用31104.09元之请求，无事实及法律依据，亦不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第五条、第十条、第十四条、第十六条规定，作出如下判决：驳回蔡宏要求新华人寿保险公司给付保险理赔款146604.09元的诉讼请求。案件受理费2991元，蔡宏负担（已交纳）。二审审理期间，新华人寿保险公司陈述，投保人与业务员面商投保事宜时，投保人能见到的纸质文件仅包括《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》及保险条款，载有健康状况等询问问题的《电子投保书》系电子形式，由业务员当面询问投保人并由投保人在平板电脑上勾选；此后在制作保险合同时将《电子投保书》打印出来。蔡宏认为当时签字的材料有的内容不清楚，投保人并未勾选《电子投保书》相关内容。本院通知案涉两份保险的业务员印铃华到庭，关于询问健康事项问题，其陈述当时在蔡宏家里商谈两份保险投保事宜，询问身体健康状况时，蔡宏身体看上去很正常，就询问了其近五年内有无住过院，身体是否健康，蔡宏回答一切正常；不是在现场录单，是回公司以后填写的。关于保险条款是否当场详细讲解问题，其陈述当时没有专门纸质免责条款，具体每个条款不会讲，就讲了发生事故赔付多少钱。何建兰到庭陈述当时业务员询问问有没有生病、有没有住过院，我们说没有，她说可以保，拿了两张单子签了字，是否讲解保险条款记不清了。对此，蔡宏方认为，业务员讲的是当时的情况，向投保人讲述有了风险理赔的金额是多少，免责条款是不可能提到的，如果提到免责的话投保人肯定会考虑。何建兰的陈述反映业务员只拿了两张单子让投保人签字，合同是新华人寿保险公司自行制作的。新华人寿保险公司认为：何建兰的陈述已明确其投保时未向业务员如实陈述身体情况，业务员向何建兰和蔡宏询问了身体状况，有无患过疾病、有无住院，就上述询问内容而言，何建兰和蔡宏也未履行如实告知义务；免责条款是纸质保险合同的组成部分，根据业务员的陈述，销售保险时向何建兰和蔡宏讲解了一份纸质保险合同，自然会提到免责条款的内容。本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院查明的事实与一审判决查明的事实一致，予以确认。根据各方当事人的陈述，本案的争议焦点为：一、新华人寿保险公司是否就健康告知事项向投保人何建兰询问，何建兰、蔡宏是否履行了如实告知义务；二、新华人寿公司能否根据编号886723881919的保险合同免除给付保险金的责任，新华人寿公司解除编号887630662541的保险合同是否合法有效，应否承担给付保险金的责任。关于争议焦点一，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”因此，订立人身保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，但投保人如实告知以保险人作出询问为前提。本案中，新华人寿保险公司陈述《电子投保书》中“投保告知信息”内容由保险公司业务员向投保人讲解并由投保人自行在电子设备上勾选后生成，蔡宏称该部分均由保险人的业务员勾选。一方面，新华人寿保险公司的业务员陈述其向蔡宏、何建兰询问的问题系被保险人近五年是否住过院、身体状况如何，然是否住过院并非《电子投保书》中载明的健康告知事项，身体状况如何过于抽象宽泛亦不能指向《电子投保书》中载明的具体健康告知事项。另一方面，新华人寿保险公司认为何建兰、蔡宏在《电子投保申请确认书》上签名，系对《电子投保书》内容的确认。但何建兰、蔡宏在《电子投保申请确认书》上签字时，《电子投保书》还系电子形式，业务员询问的健康内容指向不明确不具体，新华人寿保险公司未能举证证明何建兰、蔡宏看到或者明知《电子投保书》的具体内容，也未当场或事后打印由何建兰、蔡宏签字确认。因此，不能依据《电子投保申请确认书》等材料认定何建兰签字确认新华人寿保险公司的业务员在《电子投保书》代为填写的相关内容且该内容视为何建兰的真实意思表示。故对于新华人寿保险公司未询问的范围和内容，何建兰、蔡宏不负有告知义务；《电子投保书》中载明的健康告知事项与投保人实际健康状况不符的情况，并非因何建兰、蔡宏未尽如实告知义务所致。关于争议焦点二，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第二、三款规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”基于此，新华人寿公司认为何建兰、蔡宏故意隐瞒已患癌事实，未履行如实告知义务，故编号886723881919保险合同虽不可以解除但可以免责，且其有权解除编号887630662541的保险合同。从上述法律规定来看，新华人寿保险公司享有或行使该解除权的前提是何建兰、蔡宏未尽如实告知义务。实际上，前已详细阐述本案不存在何建兰、蔡宏未尽如实告知义务的情形，故新华人寿保险公司并无合同解除权。一审法院认定何建兰、蔡宏故意隐瞒病史，新华人寿保险公司享有合同解除权，并据此认定其有权解除编号887630662541的保险合同，属于查明事实和适用法律有误，本院予以纠正。因此，两份案涉保险合同应依法成立并生效，双方当事人应当按照约定全面履行各自的义务。至于编号886723881919保险合同应否理赔，该合同中约定新华人寿保险公司给付被保险人癌症确诊保险金、癌症住院津贴保险金、癌症手术保险金的前提是合同生效（或合同效力恢复）一年后确诊初次患合同所指的癌症；责任免除条款亦明确“被保险人在投保本合同前已患癌症”情形下，新华人寿保险公司不承担保险责任。从本案情况来看，蔡宏已于2008年1月被诊断为肝中叶肝癌，并非合同约定中确诊初次罹患癌症，即该罹患疾病情形并非该保险合同约定的保险责任范围内的事故。蔡宏主张根据该保险合同约定获得理赔，无法律依据，本院不予支持。同理，编号887630662541的保险合同也约定重大疾病保险金给付条件是于合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内确诊初次发生合同所指的重大疾病因疾病，蔡宏目前的情况并不符合该约定情形，不属于该保险合同约定的保险事故，亦无法获得理赔。综上所述，一审法院认定何建兰及蔡宏故意隐瞒病史不符合实际情况，并致适用相关法律不当，但裁判结果正确，对蔡宏的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条第七款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2991元，由上诉人蔡宏负担。本判决为终审判决。审 判 长 冒金山审 判 员 俞爱宏审 判 员 陈霄燕二〇二一年三月十八日法官助理 方明航书 记 员 徐莉昀