湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂06民终74号上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区新华路6号金鹰大厦三楼。负责人：陈鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘礼荣，该公司员工。委托诉讼代理人：胡继斌，湖北凌枫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：尹冬月，女，1985年11月28日出生，汉族，住襄阳市襄城区。被上诉人（原审原告）：尹必胜，男，1990年7月17日出生，汉族，住襄阳市襄城区。被上诉人（原审原告）：黄谊清，女，1961年12月11日，汉族，住襄阳市襄城区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：程飞，湖北忠三（襄阳）律师事务所律师。原审第三人：高修涛，男，1979年5月20日出生，汉族，住襄阳市襄城区。上诉人都邦财产保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称都邦财险襄阳中心支公司）因与被上诉人尹冬月、尹必胜、黄谊清及原审第三人高修涛保险纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2020）鄂0606民初5810号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人都邦财险襄阳中心支公司委托诉讼代理人刘礼荣、胡继斌，被上诉人尹冬月、尹必胜、黄谊清的共同委托诉讼代理人程飞，原审第三人高修涛到庭接受询问，本案现已审理终结。都邦财险襄阳中心支公司上诉请求：1.依法撤销襄阳市樊城区人民法院（2020）鄂0606民初5810号民事判决，驳回三被上诉人的一审诉讼请求；2.由三被上诉人承担本案所有费用。事实与理由：一、三被上诉人不是适格的诉讼原告主体。本案涉及的保险险种为乘客意外伤害保险、乘客意外伤害医疗保险，三被上诉人亲属尹先涛系驾驶人员，不属于乘客意外伤害保险的当事人及法律关系人，依据合同主体相对性原则，三被上诉人向上诉人主张权利没有法律依据，也没有合同依据。二、一审认定事实不清。一审法院认定尹先涛为高修涛垫付医疗费43492.8元依据不足，荆门市东宝区人民法院（2018）鄂0802民初2158号民事判决没有认定医疗费43492.8元的任何文字表述，荆门市东宝区法院的庭审笔录不能作为直接认定的依据，被上诉人提交的3张医疗费票据复印件不具有证据效力。本案为合同纠纷，在合同条款没有被认定无效的情况下，应按合同约定作为案件认定的依据，一审第三人高修涛是否构成伤残应依据合同约定按照中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》评定。一审判决以（2018）鄂0802民初2158号民事判决认定的十级伤残确定赔偿等级，显然不符合合同约定，应依法纠正。三、一审判决剥夺了上诉人的诉讼权利。上诉人进行保险理赔是基于保险合同，按照合同约定，对于理赔请求人的理赔要求有审查的权利，如通过诉讼，上诉人有抗辩的权利，有权对赔偿事项予以抗辩、重新申请伤残等级鉴定等，而一审判决直接以原有判决及相关审理材料作为判决依据，明显剥夺了上诉人的诉讼权利。四、一审判决随意扩大保险条款的适用范围，应依法纠正。保险合同及相关条款的约定，本案中乘客意外伤害保险的理赔范围仅限于伤残赔偿金，根据荆门市东宝区法院的判决，高修涛的伤残等级为十级，伤残赔偿金为27624元，而按照合同约定，十级伤残的给付比例为10%，再根据合同中“搭乘意外伤害保险/意外残疾保险责任”约定的“保险人根据对应给付比例乘以基本保险金额（本案中为100000元）给付意外伤残保险金”，即保险理赔额为10000元（100000*10%）；加上一审判决认定的乘驾意外伤害住院定额理赔1250元、乘客意外伤害医疗保险理赔10000元，本案中上诉人的理赔款为21250元，不是一审判决认定的111250元。如高修涛按照中保协（2013）88号《人身保险伤残评定标准》不构成伤残，则理赔款为11250元，且不应支付本案上诉人。尹冬月、尹必胜、黄谊清辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉请求，维持原判。尹先涛作为投保人和被保险人，与保险公司之间确立了保险合同，并依法缴纳了保险费用，双方之间的保险合法有效。三被上诉人是尹先涛的合法继承人，是主体适格的一审原告。一审并未剥夺上诉人的诉讼权利，上诉人参加了一审的庭审和在荆门市东宝区法院的庭审，对相关证据进行了质证，发表了自己的代理意见，案由的确定并不影响案件事实的认定。上诉人所说伤残赔偿的给付比例，属于免责条款，针对保险中的免责条款，上诉人未尽到提示说明和明确告知义务，该条款无法律效力。高修涛述称，对一审判决无异议，本案与其健康权纠纷一案没有任何利害关系，不应将其列为第三人。尹冬月、尹必胜、黄谊清向一审法院起诉请求：1.判令都邦财险襄阳中心支公司向尹冬月、尹必胜、黄谊清支付赔偿款114500元；2.本案诉讼费用由都邦财险襄阳中心支公司承担。一审法院认定事实：2017年10月28日9时20分，尹先涛（尹冬月、尹必胜父亲，黄谊清丈夫）驾驶鄂Ｆ×××××小型面包车行至二广高速公路湖北襄荆段荆襄向1622KM+700M处时，车辆爆胎侧翻后撞上高速公路应急车道护栏，造成该车乘车人高修涛等人受伤、车辆及道路交通设施受损的道路交通事故。经交警部门认定，尹先涛驾车在高速公路上行驶时，车辆左后轮爆胎后采取措施不当，从而引发事故，其行为直接导致此次事故发生，尹先涛承担此次事故的全部责任，高修涛等人无责任。事故发生后，高修涛在荆门市第二人民医院、襄阳市中心医院治疗。2018年8月21日，高修涛向荆门市东宝区人民法院提起健康权诉讼，要求尹先涛、都邦财险襄阳中心支公司赔偿各项损失184717.17元。2018年11月14日，荆门市东宝区人民法院作出（2018）鄂0802民初2158号民事判决书，该判决以高修涛要求都邦财险襄阳中心支公司根据保险合同约定承担保险责任的主张与本案健康权纠纷非基于同一法律事实和法律关系，未予处理都邦财险襄阳中心支公司的保险赔偿问题。同时认定高修涛的各项损失为：1.医疗费471元；2.后续治疗费15000元；3.住院伙食补助费1250元（50元/天×25天）；3.护理费8682.9元（35214元/年÷365天×90天）；4.营养费2700元（30元/天×90天）；5.误工费11601.64元（34150元/年÷365天×124天）；6.残疾赔偿金27624元（13812元/年×20年×10%）；7.被扶养人生活费22684.35元（2908.25元+9888.05元+6979.8元+2908.25元）；8.鉴定费2200元；9.交通费600元；10.精神损害抚慰金3000元；共计95813.89元。判决尹先涛赔偿高修涛各项经济损失95813.89元。（2021）鄂0802民初2158号民事判决书生效后，尹先涛未按判决指定的期间履行给付赔偿款的义务，高修涛作为申请执行人，向襄城区人民法院申请强制执行。2019年3月23日，执行过程中，尹先涛因病去世。高修涛追加尹先涛的合法继承人黄谊清（尹先涛妻子）、尹冬月（尹先涛女儿）、尹必胜（尹先涛儿子）为被执行人。尹先涛驾驶的鄂Ｆ×××××小型面包车在都邦财险襄阳中心支公司投保驾乘人员意外伤害保险，其中乘客意外伤害保险单人保额100000元，乘客意外伤害医疗保险10000元，意外住院津贴4500元。保险期限为2017年9月25日0时起至2018年9月24日24时止，事故发生在保险期限内。一审法院认为，尹先涛与都邦财险襄阳中心支公司订立的驾乘人员意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”故都邦财险襄阳中心支公司作为保险人，应依法按合同约定在驾乘人员意外伤害保险责任限额内承担保险责任。乘车人高修涛的损失为荆门市东宝区人民法院作出的（2018）鄂0802民初2158号民事判决书确定的95813.89元及尹先涛垫付的费用。关于尹先涛垫付的费用，尹必胜、黄谊清、尹冬月向一审法院提交了加盖荆门市东宝区人民法院印章的庭审笔录及3张医疗费票据复印件，显示尹先涛为高修涛垫付医疗费43492.8元，故一审法院对尹必胜、黄谊清、尹冬月提交的医疗费票据的真实性予以确认，认定尹先涛为高修涛垫付医疗费43492.8元（506.6元+39215.1元+3771.1元）。以上损失共计139306.69元（95813.89元+43492.8元）。根据驾乘人意外伤害保险合同约定，都邦财险应赔偿的保险金额为：1.意外住院津贴，根据合同约定，驾乘意外伤害住院定额给付50元/天，单人保额4500元。乘车人高修涛受伤后共住院治疗25天，故都邦财险襄阳中心支公司应在意外住院津贴范围内赔偿1250元（25天×50元/天）；2.乘客意外伤害医疗保险，根据合同约定，驾乘意外伤害医疗保险单人保额为10000元。乘车人高修涛受伤后，花费医疗费43963.8元（尹先涛垫付医疗费43492.8元+471元），超出乘客意外伤害医疗保险单人保额10000元，故都邦财险襄阳中心支公司应在乘客意外伤害医疗保险范围内赔偿10000元；3.乘客意外伤害保险，单人保额100000元。扣减意外住院津贴范围内赔偿1250元、意外伤害医疗保险范围内赔偿10000元，高修涛剩余损失为128056.69元（139306.69元-1250元-10000元），超出意外伤害保险单人保额100000元，故都邦财险襄阳中心支公司应在乘客意外伤害保险范围内赔偿100000元。综上，都邦财险襄阳中心支公司共计应赔偿111250元（意外住院津贴1250元+意外伤害医疗保险10000元+意外伤害保险100000元）。超出驾乘人意外伤害保险限额部分，由尹必胜、黄谊清、尹冬月承担。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决：一、都邦财产保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效之日起十日内，赔偿尹必胜、黄谊清、尹冬月保险赔偿款共计111250元；二、驳回尹必胜、黄谊清、尹冬月的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1073元，减半收取536.5元，由尹必胜、黄谊清、尹冬月负担。二审中，上诉人都邦财险襄阳中心支公司提交两组证据：证据一、驾乘意外伤害保险合同，用以证明三被上诉人不是乘客意外伤害保险的当事人及法律关系人，三被上诉人在原审中也不适格；证据二、保险条款，用以证明乘驾意外伤害的赔付是依据保险责任确定的，中保协（2013）88号《人身保险伤残评定标准》，确定伤残等级，以及赔付的的残疾人赔偿金的计算依据。尹冬月、尹必胜、黄谊清的质证意见为：对第一组证据真实性无异议，该组证据显示尹先涛是投保人和被保险人，具有保险利益。对第二组证据真实性无异议，但该条款在签订保险合同时，保险公司并没有向尹先涛出示和告知。高修涛质证意见为：对两组证据的真实性和内容无异议。本院对上诉人都邦财险襄阳中心支公司提交两组证据的真实性予以确认，对证明目的将综合全案其他证据进行认定。经二审审理查明的事实，与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院二审另查明，襄阳市襄城区人民法院在执行申请执行人高修涛申请执行尹先涛一案中，已执行扣划尹先涛银行存款48025元，另扣划尹冬月银行存款48861元。本院认为，本案的争议焦点为：一、尹冬月、尹必胜、黄谊清是否为本案一审适格的原告；二、一审法院认定尹先涛为高修涛垫付医疗费43492.8元依据是否充分；三、一审判决以荆门市东宝区人民法院（2018）鄂0802民初2158号民事判决认定高修涛的十级伤残确定赔偿等级是否正确；四、一审判决上诉人赔偿保险金数额是否正确。本院分析评判如下：关于三被上诉人是否为本案一审适格的原告。上诉人都邦财险襄阳支公司上诉称，三被上诉人不是适格的诉讼原告主体。本案涉及的保险险种为乘客意外伤害保险、乘客意外伤害医疗保险，三被上诉人亲属尹先涛系驾驶人员，不属于乘客意外伤害保险的当事人及法律关系人，依据合同主体相对性原则，三被上诉人向上诉人主张权利没有法律依据，也没有合同依据。本院认为，根据本案查明的事实，尹先涛为其所有的鄂Ｆ×××××小型面包车在都邦财险襄阳中心支公司投保驾乘人员意外伤害保险，保险期间内尹先涛驾驶该车发生交通事故造成乘车人高修涛受伤，高修涛作为乘车人根据保险合同约定享有向保险公司理赔的权利，亦即保险公司依据保险合同约定负有向高修涛支付保险金的义务。高修涛未直接向都邦财险襄阳中心支公司申请理赔，选择以健康权纠纷起诉尹先涛，经荆门市东宝区人民法院判决尹先涛赔偿高修涛各项损失95813.89元。尹先涛因此享有向都邦财险襄阳中心支公司申请理赔的权利。判决生效后，高修涛向襄阳市襄城区人民法院申请强制执行，尹先涛为被执行人，在执行过程中尹先涛因病死亡，三被上诉人作为尹先涛的第一顺序法定继承人，因三被上诉人均明确表示不放弃对尹先涛遗产的继承权，经高修涛申请，襄阳市襄城区人民法院依法追加三被上诉人为其健康权纠纷案的被执行人，确定三被上诉人在继承尹先涛遗产范围内承担责任。该案襄阳市襄城区人民法院已执行尹先涛48025元，另扣划尹冬月银行存款48861元。根据继承法相关规定以及权利义务相一致原则，三被上诉人依法取得尹先涛享有的向都邦财险襄阳中心支公司主张理赔的权利，故三被上诉人为本案一审适格的原告。关于一审法院认定尹先涛为高修涛垫付医疗费43492.8元依据是否充分。上诉人都邦财险襄阳支公司上诉称，一审法院对该节事实认定依据不足，2158号判决对此没有文字表述，荆门市东宝区法院的庭审笔录不能作为直接认定的依据，被上诉人提交的3张医疗费票据复印件不具有证据效力。经查，荆门市东宝区人民法院审理的高修涛健康权纠纷一案的庭审笔录显示，尹先涛为证实高修涛住院期间其垫付医疗费45277.7元，提交4张医疗费发票复印件，经高修涛和都邦财险襄阳支公司质证后除对其中一张1784.9元发票有异议外，对其余3张金额共计43492.8元的医疗费发票均无异议，一审判决据此认定尹先涛为高修涛垫付医疗费43492.8元并无不当，上诉人该上诉理由本院不予采信。关于高修涛伤残等级问题，上诉人都邦财险襄阳支公司上诉称，本案为合同纠纷，在合同条款没有被认定无效的情况下，应按合同约定作为案件认定的依据，一审第三人高修涛是否构成伤残应依据合同约定按照中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》评定。一审判决以（2018）鄂0802民初2158号民事判决认定的十级伤残确定赔偿等级，显然不符合合同约定，应依法纠正。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条规定，下列事实，当事人无须举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；前款第五项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。本案中，已经发生法律效力的荆门市东宝区人民法院（2018）鄂0802民初2158号民事判决认定，2018年3月2日，襄阳汇驰司法鉴定所出具司法鉴定意见，高修涛伤残等级为十级。上诉人未提交足以推翻该事实的相反证据，一审判决认定高修涛的伤残等级为十级伤残有事实和法律依据，本院予以支持，上诉人该上诉理由与法不符，本院不予支持。关于上诉人应赔偿保险金的具体数额。上诉人都邦财险襄阳支公司上诉称，依据保险合同及相关条款的约定，本案中乘客意外伤害保险的理赔范围仅限于伤残赔偿金，根据荆门市东宝区法院的判决，高修涛的伤残等级为十级，伤残赔偿金为27624元，而按照合同约定，十级伤残的给付比例为10%，再根据合同中“搭乘意外伤害保险/意外残疾保险责任”约定的“保险人根据对应给付比例乘以基本保险金额（本案中为100000元）给付意外伤残保险金”，即保险理赔额为10000元（100000*10%）；加上一审判决认定的乘驾意外伤害住院定额理赔1250元、乘客意外伤害医疗保险理赔10000元，本案中上诉人的理赔款为21250元，不是一审判决认定的111250元。如高修涛按照中保协（2013）88号《人身保险伤残评定标准》不构成伤残，则理赔款为11250元。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，上诉人所称的保险合同赔付比例条款和《人身保险伤残评定标准》属于免责条款，上诉人未提交证据证明其向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款对投保人不产生法律效力，上诉人该上诉理由不能成立，一审判决都邦财险襄阳支公司赔偿保险金111250元有事实和法律依据，也未超出各项保险限额，本院予以支持。都邦财险襄阳支公司还上诉称，一审判决直接以原有判决及相关审理材料作为判决依据，明显剥夺了上诉人的诉讼权利。本院认为，在荆门市东宝区人民法院审理高修涛健康权纠纷一案中，都邦财险襄阳支公司作为当事人参与了该案的诉讼，对证据也进行了质证，发表了质证意见，本案一审期间一审法院组织当事人对荆门市东宝区人民法院（2018）鄂0802民初2158号民事判决、该案开庭笔录、高修涛住院期间医疗费发票等证据进行质证，都邦财险襄阳支公司发表的质证意见为证据的真实性均无异议，充分保障了上诉人在一审中的诉讼权利。上诉人该上诉理由与本案查明的事实不符，且缺乏法律依据，本院不予采信。综上所述，都邦财险襄阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2525元，由上诉人都邦财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘茂强审判员  王剑波审判员  余以祥二〇二一年三月二十九日书记员  李秋雯