江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终2595号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市市**东海西路**甲国际贸易集团大楼**。负责人：黄为宽，该分公司副总经理。委托诉讼代理人：曹倩，江苏景来律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冯遵良，男，1952年12月18日生，汉族，住江苏省邳州市。委托诉讼代理人：杨雷，江苏恒久律师事务所律师。委托诉讼代理人：李亚东，江苏恒久律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：李国栋，男，1980年2月5日生，汉族，住山东省枣庄市山亭区。被上诉人（原审被告）：梁山启宸货运服务有限公司，，住所地山东省济宁市梁山县拳铺镇北陶庄村南法定代表人：王红美，该公司经理。被上诉人（原审被告）：浙商财产保险股份有限公司济宁市鱼台支公司，，住所地山东省济宁市鱼台县胡陵三路东北环路北（锦绣华城2号楼1单元1-111、112、211、212号商铺）负责人：王小强，该支公司经理。原审第三人：紫金财产保险股份有限公司徐州中心支公司，，住所地徐州市铜山区嘉源大厦**负责人：范海玲，该支公司总经理。上诉人阳光财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称阳光保险青岛公司）因与被上诉人冯遵良、李国栋、梁山启宸货运服务有限公司（以下简称启宸货运公司）、浙商财产保险股份有限公司济宁市鱼台支公司（以下简称浙商保险济宁公司）及原审第三人紫金财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称紫金保险徐州公司）机动车交通事故纠纷一案，不服江苏省邳州市人民法院（2019)苏0382民初10457号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光保险青岛公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判，并由被上诉人负担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：根据相关法律法规以及保险条款，保险人有权按照国家基本医疗保险的标准对医疗费用进行审核与认定。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第32条关于“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故事故中的受伤人员”之规定、《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条关于保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”之规定以及双方签订的保险合同的《机动车第三者责任保险条款》第27条，关于保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”之规定，阳光保险青岛公司有权依法按照国家基本医疗保险的标准来核定所发生的医疗费用。经核定，阳光保险青岛公司应当支付的理赔款为114251元。劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知第8条》规定：“基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的药品，所发生的费用按以在下原则支付。使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市劳动保障行政部门备案。经阳光保险青岛公司核算应该按照15%的比例扣除非基本医疗费用。综上，请求二审法院支持上诉，依法裁判。冯遵良辩称：阳光保险青岛公司不能举证证明非医保用药的具体数额，应由其承担对其不利的法律后果。一审法院未采纳阳光保险青岛公司要求在医疗费用中扣除15%的非医保用药的意见是正确的。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李国栋、启宸货运公司、浙商保险济宁公司、紫金保险徐州公司未到庭应诉，亦未提交书面答辩意见。冯遵良向一审法院起诉请求：判令李国栋、启宸货运公司、浙商保险济宁公司、阳光保险青岛公司赔偿其各项损失共计248324.69元、一审法院查明：2018年5月4日20时35分，李国栋驾驶鲁Ｈ×××**号重型半挂牵引车牵引鲁Ｈ×××**号重型仓栅式半挂车沿宿邳线（250省道）由南向北行驶至13KM+480M处，与相对方向向东转弯的案外人吴绍玉无证驾驶的无号牌普通正三轮摩托车相撞，致吴绍玉及乘坐其车的冯遵良、赵立三受伤，二车不同程度损坏。2018年6月15日，邳州市公安局交通警察大队认定，吴绍玉、李国栋应负该事故同等责任，冯遵良、赵立三不负事故责任。冯遵良因事故致右顶叶挫裂伤、多发肋骨骨折、脊柱骨折等，在邳州市中医院治疗，共住院168天，支出医疗费140040.4元。2019年8月19日，经邳州市公安局交通警察大队委托，连云港市东方医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，被鉴定人冯遵良2018年5月4日交通事故致颅脑损伤，多发肋骨骨折、胸腰椎横突骨折，双侧气胸、胸积液等。其肋骨骨折12根以上，构成人体损伤致残程度九级残疾；胸、腰椎四处以上横突骨折，影响功能，构成人体损伤致残程度十级残疾。被鉴定人冯遵良其休息期限为伤后180日，护理、营养期限均为伤后同住院期间，冯遵良支出鉴定费2800元。冯遵良系农村户口，事故发生前以种地和打零工为生。肇事车辆鲁Ｈ×××**号重型半挂牵引车牵引鲁Ｈ×××**号重型仓栅式半挂车登记车主为启宸货运公司，该车在浙商保险济宁公司处投保了交强险，在阳光保险青岛公司投保100万元不计免赔商业三者险，事故发生在保险有效期内。事故发生后，第三人紫金保险公司垫付了27194.5元。一审法院认为：李国栋违反道路交通安全法规发生交通事故致冯遵良人身受到损害，应承担相应的赔偿责任。由于肇事车辆在浙商保险济宁公司投保了交强险，因此冯遵良的损失应先由浙商保险济宁公司在交强险限额内予以赔偿；不足部分由阳光保险青岛公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的由肇事者依责赔付。由于李国栋负事故同等责任，该院酌情减轻其50%的赔偿责任。由于本起事故还造成其他两人受伤，该院酌定在交强险的医疗费用赔偿项下预留2500元，在死亡伤残赔偿项下预留20000元。综上，参照2020年度江苏省农村居民人身损害赔偿标准，本案冯遵良主张的各项损失应确定为：1、医疗费140040.4元；2、住院伙食补助费（50元/天×168天）8400元;3、营养费（34元/天×168天）5712元;4、护理费（80元/天×168天）13440元；5、误工费（22675元/365天×180天）11182.19元；6、残疾赔偿金【（23836+5636）×1.78×14×0.21】154232.87元；7、精神抚慰金12000元；8、交通费2000元。以上1-8项合计347007.46元，由浙商保险济宁公司在交强险限额内赔偿97500元，不足部分249507.46元的50%即124754元（取整数）由阳光保险青岛公司在商业三者险限额内予以赔偿。第三人紫金保险公司垫付的27194.5元，从冯遵良获得的上述赔偿款中予以返还。阳光保险青岛公司辩称医疗费用扣除15%的非医保用药，但冯遵良在接受医疗机构救治时，对于是否属于基本医疗保险范围的医疗项目支出，并非冯遵良所能左右。医疗机构在救治伤者过程中只要用药合理，从维护伤者的利益出发，保险人应当赔偿。且阳光保险青岛公司未能举证冯遵良存在明显用药不合理的情况，应对冯遵良的合理医疗费用予以赔偿，故对该抗辩意见该院不予采纳。阳光保险青岛公司辩称冯遵良未提供车辆运输证和驾驶员从业资格证从而商业三者险免赔，但未提供相关的保险条款予以印证，其辩解该院亦不予采纳。李国栋、启宸货运公司经该院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃相关诉讼权利。综上，遂判决：一、浙商财产保险股份有限公司济宁市鱼台支公司于判决生效之日起十日内赔偿冯遵良各项损失共计97500元。二、阳光财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效之日起十日内赔偿冯遵良各项损失共计124754元。三、第三人紫金财产保险股份有限公司徐州中心支公司垫付的27194.5元从冯遵良获得的上述赔偿款中予以返还。四、驳回冯遵良其他诉讼请求。案件受理费1250元，鉴定费2800元，合计4050元，由李国栋负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”阳光保险青岛公司对于在本次事故中承担保险理赔责任无异议，但是其主张应在其支付的商业险保险金中应扣除15%的非医保用药费用，故应由其承担相应的举证责任，但阳光保险青岛公司不能举证证明其所主张的非医保用药的具体种类和对应数额，而且冯遵良在治疗过程中对如何救治及具体用药种类并不能主动做出选择，故一审法院驳回阳光保险青岛公司该项主张具有事实及法律依据，本院予以维持。综上，阳光财产保险股份有限公司青岛分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1250元，由阳光财产保险股份有限公司青岛分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 史善军审 判 员 王素芳审 判 员 张 洁二〇二一年三月三十日法官助理 张 静书 记 员 苗 鑫