四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终3386号 上诉人（原审原告）：许娟，女，1982年3月25日出生，汉族，住成都市青羊区。 委托诉讼代理人：徐斌（许娟的配偶），住成都市成华区。 被上诉人（原审被告）：成都市妇女儿童中心医院，住所地成都市青羊区日月大道一段**。 法定代表人：张孝轩，院长。 委托诉讼代理人：李瑶，该医院员工。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 上诉人许娟因与被上诉人成都市妇女儿童中心医院（以下简称妇女儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2020）川0105民初14448号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 许娟上诉请求：撤销一审判决，依法改判妇女儿童医院赔偿许娟人身损害费10000元、精神损害费20000元，共计30000元。事实和理由：一、妇女儿童医院在手术中，未安置许娟在门诊选择并交纳了1400元的计生节育器“曼月乐”，在未取得许娟或其近亲属书面同意或医疗机构负责人批准的情况下，擅自将品种错误且廉价的“宫型环”安置在许娟体内，且在放置宫内节育器手术术前知情同意书（以下简称术前知情同意书）上未写明节育环的种类，未尽术前术后告知义务，妇女儿童医院的诊疗行为存在医疗过错，造成许娟的人身与精神损害。并且，医生没有医嘱告诉许娟进行复诊，造成8年来许娟不知道身体内被安置了错误的节育环。病例书写中遗漏了用药品名与费用明细，也未记载使用了麻醉用药，手术台账记载的时间与病例记载的手术时间不一致，术后的病例书写有涂改，该行为违反相关医疗规定，存在医疗过错。二、妇女儿童医院过错医疗行为给许娟造成必然产生的后续治疗费，且对许娟造成精神压抑与长期宫颈炎症、腹痛、月经出血时间长且量大的痛苦与损害，因身体长期不适而对工作方面造成不良影响致精神损害。一审判决疏忽了许娟主张的人身损害10000元为必然产生的取环手术费，其中还包含了一审庭审中许娟陈述的妇女儿童医院应退还的“曼月乐”1400元的多交费用。医疗损害纠纷在举证义务上为举证责任倒置，应由妇女儿童医院举证证明未造成严重后果或无再次取出宫型环的必要，一审判决以许娟未构成伤残且未提交不当医疗行为造成的严重后果证据为由不支持精神损害抚慰金，显然不当。一审判决后，许娟存在连续不规则出血情况，并到医院进行了取环手术，产生了相应的医疗费用，并在术后休息14天，产生相应的误工费7630元。三、一审判决书中，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条及第五十八条的规定进行判决，说明已经认定妇女儿童医院存在医疗过错的推定情形，应当对许娟进行精神损害赔偿，但判决结果却为驳回许娟诉讼请求，相互矛盾。四、一审中对妇女儿童医院在病历中的涂改认定为“笔误”，而不认定医院存在过错，违反了卫生部关于印发《病历书写基本规范》的规定，系错误认定。妇女儿童医院对于病历中缺失手术及麻醉记录，以许娟手术时未麻醉进行搪塞，未举证该类手术属于医学教材及诊断学中的不需要麻醉的范围，而事实上许娟在进行手术前进行了全身麻醉，一审法院未对缺失麻醉记录的医疗过错行为进行审查查明，存在认定错误。 妇女儿童医院辩称，1.许娟在妇女儿童医院安置宫型环之前签署了术前知情同意书，妇女儿童医院尽到了告知义务；在妇女儿童医院的病历记录中明确记载安置的是宫型环，而且病历记录中没有显示对其进行了麻醉；许娟在一、二审中均没有证据证明交纳了“曼月乐”的费用。2.许娟在一审庭审结束后到另外两家医院的治疗与妇女儿童医院安置宫型环之间没有关联，宫型环安置8年后本来就应取出，取环的费用应由许娟自行承担，许娟因自身疾病需要治疗产生的其他费用与本案无关。3.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回许娟的全部上诉请求，维持原判。 许娟向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令妇女儿童医院赔偿许娟人身损害10000元，精神损害20000元；2.由妇女儿童医院承担本案诉讼费用。许娟在代理词中明确人身损害10000元是指再次取环手术费用，因医院错误安置节育器造成许娟生理和心理受损，妇女儿童医院应支付精神损害赔偿金20000元。同时，明确妇女儿童医院的侵权行为为应用“曼月乐”节育器而未用，未尽到告知义务；病历有涂改，且缺失麻醉记录以及未向患者提供病历资料。 一审法院认定事实：2012年10月4日，许娟到妇女儿童医院进行节育就诊，由门诊医生周宗英接诊。门诊病历记录手写“4/10按宫型环！未收费”。宫内节育器放置术记录表分为两部分，其一为2012年10月4日，周宗英医生对许娟进行检查，其中末次妊娠终止日期存在涂改即由2009年改为2012年；其二为袁蓉医生对许娟实施节育器放置手术，其中宫内节育器种类为宫型环。2012年10月4日，许娟签署术前知情同意书，自愿在妇女儿童医院进行放置宫内节育器手术。 2020年5月18日，许娟在龙泉驿区大面公立卫生院进行彩超检查，报告显示许娟放置了宫内节育环。 一审法院认定上述事实主要采信了门诊病历、宫内节育器放置术记录表、术前知情同意书、彩超检查报告及当事人陈述等证据。 一审法院认为，本案争议焦点为妇女儿童医院是否存在过错及许娟的诉讼请求是否应予支持。 关于焦点一。许娟认为其向妇女儿童医院交纳费用2000元用于安装“曼月乐”节育器，而妇女儿童医院实际为其安装的是“宫内节育环”，且安装时进行了麻醉，但无麻醉记录；医疗费用属于病历资料，妇女儿童医院拒绝其复印，应推定妇女儿童医院存在过错。妇女儿童医院认为许娟安装的是“宫内节育环”，安装时并未麻醉，因此无麻醉记录；根据财政部、卫生部制定《医疗收费票据使用管理办法》第二十九条“医疗机构应当妥善保管已开具的医疗收费票据存根，票据存根保存期限原则上为5年。保存5年确有困难的，应向原核发票据的财政部门提出申请，经财政部门审核后，可以提前销毁”之规定，许娟的缴费时间已超过5年，已统一销毁。一审法院认为根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释[2017]20号、2017年12月14日起施行）第六条“侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料”之规定，医疗费用属于病历资料，应由医疗机构保存。医疗费用是医院出具的患者就医产生的费用凭证，是对医院诊疗行为的客观记录，其与医疗收费票据并非等同概念，病历中医疗费用项目并不适用《医疗收费票据使用管理办法》的规定。妇女儿童医院未向许娟提交治疗期间的医疗费用清单，属“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”，应推定其存在过错。另，许娟所称病历存在涂改，可推定妇女儿童医院存在过错。一审法院认为病历中对许娟末次妊娠终止年份的更改应属于笔误，不足以推定妇女儿童医院存在过错。 关于焦点二。许娟主张的人身损害赔偿10000元实际是后续治疗费，因该费用尚未发生，一审法院对其该项诉讼请求不予支持。关于精神损害抚慰金，因许娟未构成伤残，且未提交证据证明因妇女儿童医院的不当医疗行为造成严重后果，一审法院对其该项主张不予支持。 据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：驳回许娟的全部诉讼请求。案件受理费减半收取为200元，由许娟承担。 本院二审期间，许娟提交了一审判决后其在成都市青羊区人民医院就诊的门诊病历、检查报告及检查费票据，在成都中医药大学附属医院进行取环手术的医疗费票据。本院组织了证据交换和质证，妇女儿童医院对上述证据的真实性无异议，上述证据应作为证据采纳，其证明力在本院认为部分评述。 本院查明的事实和采信的证据与一审法院查明的事实和采信的证据一致，对一审法院查明的事实，本院依法予以确认。本院补充查明以下事实：2021年2月，许娟为取出安置在体内的宫型环，先后在成都市青羊区人民医院进行了检查，在成都中医药大学附属医院进行了取环手术，产生医疗费若干元。 本院认为，案涉诊疗行为发生在民法典施行前，造成的结果也发生在民法典施行前，应当适用当时的法律规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害侵权责任构成要件为：医疗机构或者医务人员过错的诊疗行为，患者受到损害，过错的医疗行为与损害之间有因果关系。 关于过错医疗行为。在本案中，许娟主张妇女儿童医院就许娟的放置宫内节育器手术（以下简称案涉安环手术）的诊疗行为存在未按照许娟所交纳的“曼月乐”节育器费用安置“曼月乐”节育器，擅自安置宫型环并在行案涉安环手术的术前术后未尽告知义务，病历书写有涂改以及病历资料缺失医疗费用、麻醉记录的过错医疗行为。对此本院认为，案涉安环手术发生在2012年，彼时有效的《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第二条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”，第十五条规定“医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录”，未规定门诊病历资料中包括医疗费用；《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）第九条规定“住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料”，亦未规定病历资料包括医疗费用；而案涉安环手术发生在《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释[2017]20号、2017年12月14日起施行）施行之前，因此妇女儿童医院保管的案涉安环手术病历资料未包含医疗费用符合当时《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）的规定，不应以案涉安环手术病历资料未包含医疗费用推定妇女儿童医院有过错。鉴于此，根据谁主张谁举证原则，许娟应对其主张的就案涉安环手术已交纳“曼月乐”节育器费用1400元以及手术中实施麻醉的事实承担举证责任。一方面，许娟所举的“曼月乐”节育器宣传册、医院就诊卡不能证明其已支付“曼月乐”节育器的费用，亦未举出手术时进行麻醉的初步证据；另一方面，案涉安环手术的宫内节育器放置术记录表记载所安置的宫内节育器种类为宫型环，案涉安环手术的病历资料未显示有安置“曼月乐”节育器以及手术中实施麻醉的相关记录信息。因此许娟应承担举证不能的不利后果，其关于已交纳“曼月乐”节育器费用1400元以及妇女儿童医院擅自安置宫型环并在行案涉安环手术的术前术后未尽告知义务的主张不能成立，本院不予支持。对于许娟主张妇女儿童医院存在病历书写有涂改的医疗过错行为，一方面病历中对许娟末次妊娠终止年份的更改应属于笔误，不属于伪造、篡改或者销毁病历资料，不应据此推定妇女儿童医院存在过错。综上，许娟关于妇女儿童医院在案涉安环手术诊疗行为上存在过错的主张，缺乏事实和法律依据，理由不成立，本院不予支持。相应的，许娟基于其主张的过错诊疗行为进而要求妇女儿童医院赔偿人身损害10000元（包括“曼月乐”节育器费用、取环医疗费、误工费）以及精神损害抚慰金20000元于法无据，本院不予支持。 综上所述，许娟的上诉理由均不能成立，其上诉请求应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律略有瑕疵，本院予以纠正，但裁判结果正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费275元，由许娟负担。 本判决为终审判决。 审判长  唐健 审判员  孙睿 审判员  郭静 二〇二一年三月二十三日 书记员  雷月