广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终29589号上诉人（原审原告）：覃涛涛，男，壮族，1991年7月8日出生，住址广西宜州市，系死者覃孟权之子。上诉人（原审原告）：银某，女，壮族，1969年9月14日出生，住址广西宜州市，系死者覃孟权之妻。上诉人（原审原告）：韦秀英，女，壮族，1928年12月8日出生，住址广西都安瑶族自治县，系死者覃孟权之母。上诉人（原审原告）：覃某，男，壮族，2006年11月12日出生，住址广西宜州市，系死者覃孟权之子。法定代理人：银某，系其母亲。上列四原告共同委托诉讼代理人：赖建平，广东瑞特律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老保险公司股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区华强北街道华富路**中航中心********。负责人：刘晓琛，总经理。委托诉讼代理人：陈鑫，该司员工。上诉人覃涛涛、银某、韦秀英、覃某因与被上诉人平安养老保险公司股份有限公司深圳分公司（以下简称平安养老保险公司）保险纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2020）粤0304民初684号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。覃涛涛、银某、韦秀英、覃某上诉请求：1.撤销深圳市福田区人民法院（2020）粵0304民初第684号民事判决书，并依法改判，判决平安养老保险公司向覃涛涛、银某、韦秀英、覃某支付保险理赔款10万元。2.一审、二审案件受理费用及其它费用由平安养老保险公司承担。事实与理由：一、保险条款与保险单中的特别约定两者对保险责任范围约定不一致时，应当作出对被保险人或受益人有利的解释，且以保险条款约定的内容为准，被保险人因疾病身故属于被上诉人保险责任范围，其应当承担保险理赔责任。二、保险条款的保险责任中疾病身故与保险单中特别约定的猝死保险责任两者保险责任范围相比较，前者范围更大及更宽，后者更小与更窄，是保险人免除及减轻自己的保险责任，缩小理赔范围，严重损害被保险人的合法权益，依照合同法第四十条规定：格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。因此，保险单中的特别约定对上诉人不适用，不发生法律效力。三、保险单中的特别约定是保险人免除及减轻其保险责任，缩小保险责任的格式条款，依照保险法第十七条规定，保险人对保险单中特别约定格式条款须要同时尽到提示和明确说明义务，如仅是尽提示义务，未尽到明确说明义务，条款不产生效力。虽然保险单中特别约定字体有加粗，但仅证明其履行了提示义务，但其提供的证据并不能证明其履行了明确与详细的说明及解释的义务。投保人盖章的回执并无落款时间，无法说明其具体时间，况且从回执和致客户书的内容上看，并不能证明保险人对保险单中特别约定中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明的。因此，保险单中特别约定的格式条款保险人未尽到明确的说明和解释义务，对被保险人和投保人不产生法律效力，被保险人的疾病身故属于保险责任范围，被上诉人应当承担保险赔偿责任。平安养老保险公司答辩称,一审法院判决法律适用准确，事实无异议。根据被保险人的住院病历及相关材料，被保险人属于疾病身故，不属于保险合同约定的保险责任。覃涛涛、银某、韦秀英、覃某向一审法院起诉请求：一、判令平安养老保险公司公司向覃涛涛、银某、韦秀英、覃某支付保险理赔款100000元；二、案件受理费及其他费用由平安养老保险公司承担。一审法院查明，2018年12月1日，深圳市八通达科技有限公司为包括覃孟权在内的员工向平安养老保险公司投保了团体人身保险，保险期间为2018年12月1日至2019年11月30日，投保险种为平安一年期团体定期寿险（P0410），保额100000元；平安附加意外伤害团体医疗保险，保额20000元（P0512）；平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（P0610），保额50元；工伤意外身故险（P142501），保额100000元;平安附加残疾保障团体意外伤害保险（P1463），保额100000元；身故受益人为法定。案涉人身保险合同包含《平安一年期团体定期寿险条款》《团体人身保险保险单》《致客户书》等文本内容。其中，《平安一年期团体定期寿险条款》第四条“保险责任”第二款约定：被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。《团体人身保险保险单》中“特别约定”栏载明“P0410险种承担猝死保险责任和意外身故保险责任。其中猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。……本次投保前已患疾病、先天性疾病、遗传性疾病，以及上述疾病的并发症导致的保险事故属除外责任”等内容并作加黑加粗特别标识。《致客户书》第一条载明：“为确保您的保单权益，收到保险合同时，请您务必详细审阅本合同的各项内容，包括保险单、条款（特别是责任免除条款）、被保险人信息及其他附件等，以全面了解您所购买的产品的相关信息。如有错漏请及时通知本公司更正，如无异议请在保险合同的回执上由投保人进行签章确认。”投保人深圳市八通达科技有限公司在保险合同回执上签章。另查，2019年6月23日0时30分，覃孟权至深圳市龙岗中心医院住院，当日14时30分出院。出院诊断为：1.脑干出血并破入脑室及蛛网膜下腔；2.脑疝形成；3.脑积水；4.高血压病（3级，极高危组）；5.吸入性肺炎；6.气管插管术后。出院医嘱、建议：1.签字出院，注意转运途中风险；2.回当地医院继续治疗；3.随诊。同年7月11日，宜州市公安局北山派出所及北山镇中心卫生院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明覃孟权于2019年6月24日在回家途中死亡，死亡原因为脑疝。《死亡户口注销单》载明覃孟权死亡原因为各种疾病死亡。以上事实，有《平安一年期团体定期寿险条款》《团体人身保险保险单》《致客户书》《疾病诊断证明书》《居民死亡医学证明（推断）书》《死亡户口注销单》等证据以及庭审笔录予以证实。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，依法成立的合同受法律保护。根据民事诉讼“谁主张、谁举证”原则，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，法律另有规定的除外。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据庭审争议焦点，一审法院综合评判如下：一、关于被保险人因疾病身故是否本案保险责任范围。（一）人身保险合同是以人的生命和健康为保险标的的民事合同，订立保险合同须遵循最大诚信原则。经查，本案保险人即平安养老保险公司与投保人深圳市八通达科技有限公司订立人身保险合同，系双方真实意思表示，不违反国家法律和行政法规的强制性规定，保险合同依法成立。（二）覃涛涛、银某、韦秀英、覃某主张《平安一年期团体定期寿险条款》第四条第二款约定：被保险人因疾病身故属应予承保的保险责任。平安养老保险公司则主张《团体人身保险保险单》对保险责任已作了“特别约定”，明确约定“Ｐ0410险种承担猝死保险责任和意外身故保险责任。其中猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准……”一审法院认为，保险条款、投保单、保险单、批单及特别约定等均系保险合同的重要组成部分，是确定保险合同权利义务关系的依据，对各方当事人均具有约束力，各方均得依约享有权利并承担义务。关于保险条款与特别约定的关系。案涉保险条款虽载明被保险人因疾病身故属保险责任范围，但其相对于保险单而言，性质上属预设的格式条款和一般条款；而保险单对于保险责任范围的特别约定部分具有针对性，属特别条款，其约定内容应视为是对合同一般性条款内容的修改或限制，特别约定应具有优先适用效力。此外，保险法司法解释（二）第十四条亦明确规定：保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：……（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。故，案涉保险合同的保险责任范围应为猝死保险责任和意外身故保险责任。覃涛涛、银某、韦秀英、覃某主张疾病身故属平安养老保险公司保险责任范围的理据不足，难以成立，平安养老保险公司的抗辩意见，可予采纳。二、关于特别约定内容是否发生法律效力。覃涛涛、银某、韦秀英、覃某主张猝死保险责任明显小于疾病身故范围，对被保险人明显不公平，平安养老保险公司未对该条款进行说明、解释，应适用有利于被保险人的保险条款，由平安养老保险公司承担保险责任。平安养老保险公司则主张已在投保单中明确约定了保险责任，并就保险免责内容向投保人进行了解释说明，尽到了提示、说明义务，该约定内容发生法律效力。保险法第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。经查，《团体人身保险保险单》中“特别约定”栏关于“P0410险种承担猝死保险责任和意外身故保险责任。其中猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。……本次投保前已患疾病、先天性疾病、遗传性疾病，以及上述疾病的并发症导致的保险事故属除外责任”等内容已作加黑加粗的特别标识。《致客户书》第一条亦载明：“为确保您的保单权益，收到保险合同时，请您务必详细审阅本合同的各项内容，包括保险单、条款（特别是责任免除条款）、被保险人信息及其他附件等，以全面了解您所购买的产品的相关信息。如有错漏请及时通知本公司更正，如无异议请在保险合同的回执上由投保人进行签章确认。”投保人深圳市八通达科技有限公司也在保险合同回执上签章确认。故平安养老保险公司已采取了合理方式提示投保人注意相关免除或限制其责任条款内容并已明确说明、解释；而投保人深圳市八通达科技有限公司在保险合同回执上签章的行为亦应视为其已了解保险单及责任免除条款内容且无异议。故平安养老保险公司认为上述“特别约定”条款依法发生效力的意见，可予支持。综上，在案疾病诊断证明书、居民死亡医学证明（推断）书、死亡户口注销单等证据证明被保险人覃孟权系因疾病（脑疝）接受治疗后于回家途中死亡，不属于案涉人身保险合同约定的猝死及意外身故的保险责任范围，故覃涛涛、银某、韦秀英、覃某据此诉请平安养老保险公司承担保险赔偿责任的理据不足，难以支持，应依法予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和第一百四十二条之规定，判决：驳回覃涛涛、银某、韦秀英、覃某的全部诉讼请求。案件诉讼费2300元（已由覃涛涛、银某、韦秀英、覃某预交），由覃涛涛、银某、韦秀英、覃某负担。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，深圳市八通达科技有限公司与被上诉人平安养老保险公司签订的案涉人身保险合同，包括《平安一年期团体定期寿险条款》《团体人身保险保险单》《致客户书》等文本内容，其中《团体人身保险保险单》对保险责任作了“特别约定”，明确“P0410险种承担猝死保险责任和意外身故保险责任，其中猝死是指貌似健康的人因潜在疾病机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。…”该特别条款是对合同一般条款的限制和修改，具有优先适用的效力。上诉人主张该特别条款属于格式条款，本院不予采信。本案覃孟权因病死亡不属于人身保险合同约定的保险责任范围，上诉人上诉请求被上诉人承担保险责任依据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人覃涛涛、银某、韦秀英、覃某负担。本判决为终审判决。审判长  王雅媛审判员  伍 芹审判员  陈 亮二〇二一年三月二十四日书记员  蓝嘉颖附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。