福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）闽01民终387号 上诉人（原审被告）：福建医科大学附属第一医院，住所地福建省福州市台江区茶中路**。 法定代表人：康德智，院长。 委托诉讼代理人：林柏冬，福建八闽律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈必辉，男，1942年8月25日出生，汉族，住福建省平潭县。 委托诉讼代理人：林为贤，北京观韬中茂（福州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林春，北京观韬中茂（福州）律师事务所律师。 上诉人福建医科大学附属第一医院（以下简称“附一医院”）因与被上诉人陈必辉医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市台江区人民法院（2019）闽0103民初3034号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 附一医院上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或直接重新计算赔偿金额，降低附一医院赔偿金额；2.本案一、二审诉讼费由陈必辉承担。事实和理由：一、附一医院对陈必辉诊断明确，诊疗符合医疗规范，不存在医疗过错。一审法院偏听偏信错误鉴定意见，忽略陈必辉自身严重病情和手术罕见且不可预知并发症共同导致现状的客观事实，不准予重新鉴定违反法定程序，并导致认定事实不清，判决结果错误。1.案涉鉴定意见对附一医院医疗过错参与度评定过于苛刻，附一医院不存在鉴定意见中“术前会诊、术前检查、进针路径规划不足，增加并发症风险”情形。2.附一医院不存在“热消融针进针路径不当，增加损伤及并发症风险”。3.附一医院同样不存在“活检针置入过深，增加损伤及并发症风险”。4.附一医院不存在“气体栓后紧急处置不足，加重损害结果”。5.附一医院不存在“针对气体栓的高压氧会诊和治疗不及时，加重损害结果”。6.附一医院在陈必辉发生空气栓塞后多次邀请神经内科会诊，神经内科也并不建议立即行高压氧治疗。做出不立即行高压氧治疗实际上是附一医院根据实际情况、综合神经内科会诊意见后做出的决定，附一医院在明知存在高压氧禁忌征时未邀请高压氧科会诊并无不当。二、附一医院不存在任何医疗过错，陈必辉损害后果是其自身疾病的自然转归和手术罕见且不可预知的并发症共同导致，与附一医院符合规范的诊疗行为之间不存在任何因果关系，附一医院无须承担医疗损害赔偿责任。退一步讲，即便二审法院仍认为附一医院存在一定过错，一审判决和陈必辉诉请的赔偿金额明显过高，亦超过法定标准，应予以调整。1.一审判决医疗费960425.23元过高，本案只应支持陈必辉在附一医院自费的56465.72元医疗费。陈必辉在附一医院其他费用已经医保报销，其在福建中医药大学附属康复医院、福建省立医院、福建三博福能脑科医院花费的医疗费系其自行转院产生，门诊费用系其自行检查产生，外购药品未提供相应医嘱证明其外购药必要性和合理性，均不能予以支持。2.一审判决营养费6000元过高。应按照相关标准50元/天计算为60×50=3000元。3.一审判决住院伙食补助费29950元过高。支持天数应为陈必辉在附一医院住院115天，其在其他医院住院天数不应计算在内，且相关标准为30元/天，合理费用应为115×30=3450元。4.一审判决护理费1095000元过高。一审判决两人护理，但福建乾信司法鉴定所并未评定陈必辉需要两人护理，本案应按一人护理计算，且一审判决护理费300元/天明显过高，应按2018年福建城镇非私营单位在岗职工平均工资76266元和一人护理计算为76266×5=381330元。5.一审判决交通、住宿费5000元不合理。陈必辉没有提供任何票据证明其实际交通和住宿费支出情况，该费用不应得到支持。6.一审判决精神损害抚慰金80000元不合理。陈必辉自身年老体弱且患重疾，其损害后果是其自身重疾的自然转归和手术罕见且不可预知的并发症共同导致，与附一医院符合诊疗规范的诊疗行为无关，附一医院未造成陈必辉精神损害，该费用不应予以支持。7.一审判决鉴定费14400元不合理。本案鉴定是陈必辉应尽的举证责任和义务，应当由陈必辉自行承担。综上，本案赔偿项目总金额为696408.22元，参与度暂以60%计算，具体以重新鉴定结论为准，本案合理的赔偿金额暂计为417944.93元。 陈必辉辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确，程序合法，附一医院的上诉请求明显缺乏事实与法律依据，应予驳回。一、本案鉴定结论是由一审法院在双方律师的见证下，通过公开摇号的方式选定并依法委托的，程序合法。鉴定结论是经鉴定机构依法召集双方律师、患方、当事医生听证，并经鉴定人详尽了解诊疗全过程，充分听取医患双方的意见后，依法定程序作出，具有客观性和权威性，不具备重新鉴定的事由，依法应作为本案的定案依据。二、一审判决的赔偿金额公正合理。1.关于医疗费。首先，本案系医疗损害责任纠纷，与医保统筹分属不同的法律关系，医保不能减轻或者免除赔偿义务人的侵权责任。陈必辉从医保统筹基金支付的医疗费已实际发生并支出，属于本案医疗费损失范畴，附一医院作为赔偿义务人应予以赔偿。其次，一审判决确定的医疗费均有医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，且均有相应病例、诊断证明、医嘱单等相佐证。且陈必辉后续转至福建中医药大学附属康复医院、福建省立医院及福建三博福能脑科医院治疗亦是由于附一医院的错误诊疗行为导致，由此产生的各项费用理应由附一医院承担，附一医院对治疗的必要性和合理性有异议，却未提供相应证据，故其上诉理由无理，应予驳回。2.关于营养费。陈必辉因附一医院的错误诊疗行为导致截瘫、一级伤残的严重损害后果，在相关医嘱中均要求加强营养，并经鉴定机构确定营养期为60日，一审按照每日100元的标准酌定营养费为6000元，公平合理。3.关于住院伙食补助费。一审参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准按每日50元计算住院伙食补助费，符合法律规定。4.关于护理费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款之规定可知，本案应按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算护理费并参照医疗机构的明确意见确定护理人员人数。一审根据鉴定机构作出的陈必辉构成一级伤残，需完全护理依赖，护理期为5年的鉴定意见并结合福建省××院、福建中医药大学附属康复医院、福建三博福能脑科医院出具的证明书以及护工的证言确定陈必辉需要两名护理人员护理，有事实与法律依据。一审依据陈必辉提供的护理费支付凭证并结合未来五年护理费市场价格浮动趋势等综合确定本案护理费按300元／人／天计算，公平合法。5.关于交通费、住宿费。陈必辉虽未提供正式票据证明交通费及住宿费的实际支出情况，但陈必辉及必要陪护人员均常年居住在平潭县，陈必辉因附一医院的诊疗过错辗转多个医院治疗，且至今仍无法出院，陈必辉转院及其必要陪护人员辗转两地必然产生交通费及住宿费，一审酌定交通费、住宿费5000元，公正合理。6.关于精神损害抚慰金。陈必辉原系退休教师，本应安享晚年，却因附一医院的诊疗过错致截瘫、一级伤残，精神上痛苦不堪，并且将处于长期持续状态，一审酌定精神损害抚慰金80000元，合法合理。7.关于鉴定费。本案鉴定费是基于本例医疗纠纷而产生的必要合理费用，附一医院理应按过错比例承担。三、本案医疗过错涵盖术前、术中、术后诊疗全过程，截瘫的损害结果与原发病并无关联，完全系过错的诊疗行为所致。一审参照鉴定意见酌定附一医院的过错比例为75%，合理适当。 陈必辉向一审法院起诉请求：1.判令附一医院赔偿陈必辉医疗费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾器具费（截止2020年8月，合计2229361.5元）；2.判令附一医院赔偿陈必辉精神损害抚慰金9万元；3.本案诉讼费、鉴定费全部由附一医院承担。 一审法院认定事实：2018年11月2日，患者陈必辉以“发现双肺阴影一年余”为主诉入附一医院住院治疗，该院心外科以“1、双肺部阴影（不典型腺瘤样增生或原位癌可能）；2、右肺部慢性炎症；3、前列腺恶性肿瘤个人史（前列腺癌全切术后）；4、主动脉粥样硬化”收治入院。2018年11月5日13点56分，患者陈必辉局部麻醉行“ＣＴ引导下左肺病变穿刺活检＋微波消融术”，术中突发咳嗽，并咯少量鲜血，同时诉左侧胸部闷痛，复扫胸部ＣＴ可见降主动脉、右肺静脉、右心房、椎管内少量气体，左侧胸腔可见少许积液，磨玻璃影消融区域覆盖原病灶。患者感双下肢及左上肢肢体无力，右上肢阵挛，四肢无法抬起，伴言语不能。查体神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，伸舌居中，双侧鼻唇沟堆成，左上肢、左下肢浅感觉障碍，病理征阴性。立即撤针，予吸氧、保持卧位，并请神经内科急会诊。术后当日19点48分，患者突发人事不省、四肢抽搐、双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫。发作时双侧瞳孔等大等圆，直径约5ｍｍ，对光反射消失，持续2分钟后消失。结合神经内科会诊意见，考虑空气栓塞致颅内缺血可能性大。后再发癫痫2次，性质同前，持续时间较前逐渐缩短。手术后，患者进一步予抗感染、高压氧、抗癫痫等对症支持治疗，于2019年3月1日出院。出院诊断：“1、空气栓塞（创伤性）（脑、脊髓）；2、癫痫样发作（急性期癫痫样发作）；3、慢性肺炎；4、双肺部阴影（肺腺癌，微波消融术后）；5、前列腺恶性肿瘤个人史（前列腺癌全切术后）；6、主动脉粥样硬化；7、糖尿病（应激性高血糖？）；8、偶发性房性早搏；9、偶发性室性早搏；10、短阵房性心动过速；11、颈动脉硬化；12、脑动脉硬化；13、颈椎胸椎椎间盘突出（Ｃ3-4、Ｃ5-6、Ｃ6-7、Ｔ9-10、Ｔ10-11）；14、胸腔积液；15、慢性鼻窦炎；16、肠道菌群失调；17、多尿；18、ＩＩ期褥疮；19、右侧小腿及大腿内侧皮肤烧伤；20、无症状性菌尿；21、脂肪肝；22、胆囊腺肌症（可能）、23、左心室高电压；24、轻度贫血；25、脊柱侧弯；26、双侧肾盂扩张（轻度）；27、双侧输尿管扩张（轻度）；28、左侧单纯性肾囊肿（？）”。出院医嘱：建议继续康复治疗。2018年3月1日，患者陈必辉以“左上肢及双下肢无力、麻木9月余”为主诉入福建中医药大学附属康复医院脑病康复一科住院进行康复治疗，于2019年8月29日出院。出院中医诊断：痿病、瘀血阻络症。出院西医诊断：1、脑脊髓损伤、空气栓塞（创伤性）；2、痉挛性截瘫；3、排尿困难；4、肺腺癌；5、焦虑抑郁状态；6、皮肤烫伤；7、脑萎缩；8、肺结节病；9、颈动脉硬化；10、脑动脉粥样硬化；11、双肺慢性炎症；12、主动脉粥样硬化；13、前列腺癌术后；14、脑膜瘤；15、腔隙性脑梗死；16、腰椎间盘突出；17、双侧乳突炎症；18、双侧筛窦炎症；19、下肢动脉粥样硬化；20、高纤维蛋白原血症；21、低钙血症；22、无症状性菌尿；23、胸椎间盘突出；24、胸椎退行性病变；25、胸椎侧弯”。2019年8月29日，患者陈必辉以“双下肢痉挛并麻痛10个月”为主诉入福建省××院（金山医院）住院治疗，入院后完善相关检查，遂于2019年9月22日行“脊椎电刺激术”，术后继续康复锻炼，并于2019年10月21日在全麻下行“右侧脊髓神经刺激器置入术”，术后疼痛较前有好转，在家属要求下于2019年11月9日出院，再次转入福建中医药大学附属康复医院进行康复治疗至2020年3月26日（其中2020年1月23日至2020年2月24日春节期间因新冠疫情不能返院，留在家中）。2020年3月27日，患者陈必辉以“脊髓电极置入术后5个月，腰部切口反复渗液1月余”为主诉入福建省××院（金山医院）住院治疗，入院后进行抗感染治疗无好转遂于2020年4月7日局麻下行“右侧背部皮肤及皮下组织清创＋ＶＳＤ置入术”，术后伤口情况较前改善，遂于2020年5月5日出院转福建中医药大学附属康复医院进行康复治疗至2020年6月24日。 2020年6月26日，患者陈必辉再次以“脊髓电极置入术后8个月，切口反复流脓1月余”为主诉入福建省××院（金山医院）住院治疗，入院后于2020年7月2日在全麻下行“右侧神经电刺激器去除术＋伤口清创术”，取出右侧腰部及腹部两处皮下神经刺激器及导线，术后予以抗感染、营养神经、解痉、预防癫痫等治疗，于2020年7月12日出院。同日，陈必辉以“肺部介入术后双下肢截瘫20月”为主诉入福建三博福能脑科医院住院治疗至2020年8月13日出院。2020年8月29日，福建三博福能脑科医院出具《疾病诊断证明书》：“出院诊断：1、痉挛性截瘫；2、焦虑状态；3、神经病理性疼痛；4、脊髓损伤后遗症（胸髓空气栓塞）；5、睡眠障碍；6、肺部炎症（慢性、双侧）；7、轻度贫血；8、电解质紊乱（低钠血症）；9、肺术后（左肺结节穿刺＋射频热凝术）；10、脊柱术后（胸段脊髓电刺激器置入术）；11、阑尾术后；12、前列腺术后。出院建议：1、继续住院康复治疗，加强营养；2、患者痉挛型截瘫、病理性神经痛、睡眠障碍，需两名护理人员，加强护理，预防坠积性肺炎、皮肤压力性损伤、尿路感染；4、门诊随访。”2020年9月2日，福建省××院（金山医院）出具《疾病证明书》：“诊断：1、痉挛性截瘫；2、神经病理性疼痛；3、脊髓损伤后遗症（胸髓空气栓塞）；4、肺部炎症（慢性、双侧）；5、轻度贫血；6、睡眠障碍；7、焦虑抑郁状态，患者住院期间两名护理人员同时看护，意见：1、继续住院对症康复治疗；2、加强生活护理，预防褥疮、感染；3、加强营养。”同日，福建中医药大学附属康复医院出具《疾病证明书》：“2019年3月1日起在我院多次康复治疗，患者住院期间两名护理人员同时看护，意见：1、出院后继续住院康复治疗；2、加强生活护理，预防褥疮、感染等；3、加强营养。”另查明，福建省平潭县岚城中湖村的城乡分类编码为121。 诉讼中，陈必辉向一审法院申请，就附一医院在对陈必辉的诊疗过程中的医疗过错，损害结果及过错参与度进行司法鉴定。为此，一审法院经摇号选定鉴定单位福建正方圆司法鉴定所。2020年4月17日，福建正方圆司法鉴定所作出闽正方圆司鉴所[2019]临鉴字第939号《司法鉴定意见书》，鉴定意见载明：经对送检病历资料的分析，综合认定医方在陈必辉的诊疗中存在五处重大过错；患者的损害结果为气体栓塞（原发损害）、脑组织及脊髓多发性缺血（继发损害）、神经功能障碍（损害后遗症）；医疗过错行为是导致患者发生不良损害结果的主要原因，酌情评定诊疗过错的参与度为75%±15%。此外，陈必辉还向一审法院申请对陈必辉在本次医疗纠纷中所遭受的伤害的伤残程度、护理依赖、护理期、营养期、残疾辅助器具费用进行司法鉴定。为此，一审法院经摇号选定鉴定单位福建乾信司法鉴定所。2020年8月18日，福建乾信司法鉴定所作出闽乾信司鉴所[2020]临鉴字第036号《司法鉴定意见书》，鉴定意见载明：（一）被鉴定人陈必辉颅脑损伤、脊髓损伤后截瘫，现遗留双下肢肌力Ⅰ级及重度排便排尿功能障碍，构成一级伤残；（二）被鉴定人陈必辉护理依赖程度为完全护理依赖；（三）被鉴定人陈必辉护理期暂评为5年，营养期60日；（四）被鉴定人陈必辉后期辅助器械费用合计约4812.5元/年。 一审法院认为，本案焦点之一：福建正方圆司法鉴定所作出闽正方圆司鉴所[2019]临鉴字第939号《司法鉴定意见书》能否作为定案依据？对此，附一医院提出其对福建正方圆司法鉴定所作出闽正方圆司鉴所[2019]临鉴字第939号《司法鉴定意见书》鉴定结论持有异议，认为该鉴定结论与附一医院诊疗过程事实明显不符不能作为定案依据，并申请对陈必辉诊疗过程是否存在医疗过错、损害结果与申请人的诊疗过程是否存在因果关系以及参与度进行重新鉴定。一审法院认为福建正方圆司法鉴定所系具有相应资质的鉴定机构，其指派的鉴定人员均持有福建省司法厅颁发的《司法鉴定人执业证》。鉴定机构的选定过程、鉴定检材的选择均由陈必辉、附一医院双方共同参与并一致同意，鉴定程序合法合规，故福建正方圆司法鉴定所作出闽正方圆司鉴所[2019]临鉴字第939号《司法鉴定意见书》符合法律规定，一审法院予以采信，作为认定本案事实的依据，对附一医院重新鉴定的申请，一审法院不予支持。 本案焦点之二：患者陈必辉在本次医疗纠纷中所遭受的各项损失数额是多少，其中包括医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、辅助器具费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、司法鉴定的费用。 一审法院根据陈必辉提供的证据，并结合相关法律的规定及附一医院提出的抗辩理由，对陈必辉在本次医疗纠纷中所遭受的各项损失数额作如下认定： 1.医疗费。陈必辉因这次诊疗行为共在四家医院住院共计599天：其中2018年11月2日至2019年3月1日，在附一医院住院119天；2019年3月1日至2019年8月29日，在福建中医药大学附属康复医院住院174天；2019年8月29日至2019年11月9日，在福建省××天；2019年11月9日至2020年3月26日，在福建中医药大学附属康复医院住院99天（扣除2020年1月23日至2020年2月24日在家32天）；2020年3月27日至2020年5月5日，在福建省××天；2020年5月5日至2020年6月24日，在福建中医药大学附属康复医院住院48天；2020年6月26日至2020年7月12日在福建省××天；2020年7月12日至2020年8月13日在福建三博福能脑科医院住院32天。根据陈必辉提供的《福建省医疗住院收费票据》，陈必辉在附一医院住院支出247631.65元，在福建中医药大学附属康复医院住院支出298657.93元，在福建省××院住院支出357104.1元，在福建三博福能脑科医院住院支出22490.27元，合计住院支出925883.95元（截止2020年8月13日）。此外，根据陈必辉提供的《福建省医疗机构门诊收费票据》，陈必辉因本次诊疗行为共计支出门诊费用12822.1元，根据医生医嘱购买的外购药品费用共计21719.2元。陈必辉主张的无医嘱的外购药品费4230.6元及家属代购药品费用1207.8元，因无法证明与本案的关联性，故一审法院不予支持。故陈必辉因本次诊疗行为实际支出的医疗费，截止至2020年8月13日为960425.23元（925883.95元＋12822.1＋21719.2元）。 2.营养费。在相关的医嘱中均要求加强营养，并经鉴定机构鉴定，营养期为60天，故一审法院酌定为6000元。 3.住院伙食补助费。陈必辉主张按50元/天计算，该项费用计算标准合理，故一审法院确认陈必辉的住院伙食补助费为29950元（50元/天×599天）。 4.护理费。福建乾信司法鉴定所作出闽乾信司鉴所［2020］临鉴字第036号《司法鉴定意见书》，陈必辉构成一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖，护理期暂评为5年。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款“护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”，结合本案中福建省××院、福建中医药大学附属康复医院、福建三博福能脑科医院三家医院出具的《疾病证明书》（《疾病诊断证明书》）均确认陈必辉在术后康复过程需要两名护理人员同时护理，且护工亦作为证人出庭，证明陈必辉在术后康复过程系由一名护工及一名家属同时护理，故一审法院对于陈必辉需两名护理人员护理的主张予以采信。关于护理费标准问题，陈必辉主张按照市场价的平均值330元／天／人主张，并提供2018年11月至2020年8月支付护理费的转账凭证或票据证明护理费用在280元／天-380元／天。附一医院辩称应根据2018年福建省城镇非私营单位在岗职工平均工资76266元／年标准计算。一审法院结合本案陈必辉的伤残等级即一级伤残、需要的护理程度为完全护理、陈必辉提供的护理费转账凭证（票据）以及未来五年护理费市场价格浮动趋势，一审法院酌定护理费按300元／天／人计算，故确认的陈必辉护理费为1095000元【300元／天／人×2人×365天×5（自2018年11月6日起计算五年）】。 5.辅助器具费。根据福建乾信司法鉴定所作出闽乾信司鉴所[2020]临鉴字第036号《司法鉴定意见书》，陈必辉后期需更换开塞露、成人纸尿裤和轮椅，因其目前生活完全不能自理，该部分费用亦为持续发生的费用，故辅助器械费用支付期限参照护理期限暂计算五年，为24062.5元【4812.5元/年×5年（自2018年11月6日起计算五年）】。 6.残疾赔偿金。陈必辉为城镇户口，故残疾赔偿金为228100元（45620元/年×5年×100%）。 7.交通费、住宿费。陈必辉虽未提供证据予以证明实际发生的费用，但考虑陈必辉及其必要陪护人员常年居住在平潭县，辗转两地就医或者转院治疗势必发生必要费用，故一审法院酌定交通费、住宿费为5000元。 8.精神损害抚慰金。陈必辉主张附一医院应赔偿精神损害抚慰金90000元。一审法院认为，附一医院的诊疗过程中存在较大过错，陈必辉也因此次医疗纠纷遭受严重的身体残疾并导致生活质量严重下降，故一审法院酌定精神损害抚慰金为80000元。 9.垫付的鉴定费。陈必辉主张鉴定费14400元,一审法院认为,不论是医疗过错鉴定还是伤残等级鉴定,均属于为了理清本起医疗纠纷中各方当事人权责的必要且合理费用，且该两起鉴定均由一审法院委托，故对于该费用，一审法院予以确认。 综上，一审法院确认陈必辉的各项损失为2442937.73元（960425.23元+6000元+29950元+1095000元+24062.5元+228100元+5000元+80000元+14400元）。 根据前述认定的事实，一审法院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，附一医院的诊疗过程中存在一定过错，陈必辉的损害结果与附一医院的过错行为之间存在一定的因果关系，因此，附一医院依法应当向陈必辉承担相应的赔偿责任。根据福建正方圆司法鉴定所的鉴定结论，综合认定附一医院在陈必辉的诊疗中存在五处重大过错，医疗过错行为是导致患者发生不良损害结果的主要原因，酌情评定诊疗过错的参与度为75%±15%。根据本案实际情况综合判断，一审法院酌情认定以附一医院的医疗过错参与度为75%计算陈必辉的损失较为合理，因此,附一医院应按照其过错参与度承担75%的民事赔偿责任，2442937.73×75%=1832203.3元。陈必辉诉讼请求超过上述金额的部分，一审法院不予支持。 对于附一医院提出陈必辉在附一医院医疗费用中应扣除统筹基金支付的部分，对此一审法院认为，医保统筹基金支付的医疗费已实际发生并支出，属于本案医疗费损失范畴，附一医院作为赔偿义务人应予赔偿。社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，侵权人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除。故对于附一医院的该项辩解，一审法院不予采信。至于陈必辉与相关社保机构之间因本案医保报销问题而产生的权利义务关系，属于社会医疗保险法律关系调整范畴，与本案纠纷分属不同法律关系，故本案不予涉及。 至于附一医院辩称陈必辉在福建中医药大学附属康复医院、福建省××院、福建三博福能脑科医院住院支出不应由附一医院承担的辩解，一审法院认为陈必辉在上述三家医院治疗均系其在附一医院手术致残所需的必要康复治疗，与附一医院的医疗行为具有因果关系，而附一医院虽然对陈必辉在三家医院治疗的必要性和合理性提出异议，但未提供任何证据予以反驳，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，对附一医院的该部分辩解，一审法院亦不予采信。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十五条第一款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、附一医院应于判决生效之日起十日内赔偿陈必辉各项损失，共计1832203.3元；二、驳回陈必辉的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25470元，由陈必辉负担4180元，附一医院负担21290元。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。双方当事人对一审法院查明的事实均无异议，本院予以确认。 本院认为，关于鉴定意见的采信及本案责任比例问题。医疗损害责任认定具有很强的技术性和专业性，需由具备相应资质的鉴定机构进行鉴定。本案福建正方圆司法鉴定所所作相关鉴定系经陈必辉的申请而由一审法院启动，鉴定机构亦是在一审法院纪检监察部门人员及本案双方当事人均在场的情况下由一审法院摇珠选定，且鉴定所依据的病案材料亦由双方当事人质证确认。福建正方圆司法鉴定所具有司法鉴定许可证，相关鉴定人员具备鉴定资格，其鉴定意见系在召开听证会听取了医患双方陈述意见的基础上，根据陈必辉的病历资料分析作出，鉴定程序合法，鉴定意见的说明有理有据，一审法院依法采信该鉴定意见，认定附一医院对陈必辉的损失承担75%的赔偿责任，并无不当。附一医院对该鉴定意见有异议并申请重新鉴定，但未能提供有效证据证明本案存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法或鉴定意见明显依据不足等《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，一审法院对其重新鉴定申请不予准许正确。 关于附一医院上诉主张的各赔偿项目问题。一、医疗费。侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除，附一医疗上诉主张医疗费仅应支持陈必辉的自费部分，本院不予采纳。陈必辉在另外三家医院的诊疗系为治疗其因附一医院的过错而致的损害，与附一医疗的诊疗行为具为连续性与因果关系，一审将陈必辉在另外三家医院治疗产生的费用确认为本案的损失范围正确。陈必辉提交的门诊收费票据及其根据医嘱购买的外购药品费用可以认定与本案具有关联性，一审予以支持正确。附一医院上诉主张医疗费仅应支持在本院产生的费用，门诊费用系陈必辉自行检查产生不应支持等，理由不足，本院不予采纳。二、营养费。陈必辉经鉴定营养期为60日，结合其构成一级伤残，医嘱中要求加强营养等情况，一审酌定营养费6000元，并无不当。三、住院伙食补助费，如上所述，陈必辉在另外三家医院的治疗与附一医院的过错具有因果关系，一审按50元/天计算陈必辉在四家医院整个住院期间即599天的住院伙食补助费，并无错误。四、护理费。陈必辉就诊的其他三家医院机构出具的疾病(诊断）证明书中均确认陈必辉需两人护理，陈必辉亦提交了相关转账凭证证明其已支付的护理费标准，结合鉴定意见中所述“被鉴定人陈必辉颅脑损伤、脊髓损伤后截瘫，现遗留双下肢肌力Ⅰ级及重度排便排尿功能障碍，构成一级伤残”及“陈必辉为完全护理依赖”的情况，一审酌定护理费以300元/天的标准以两人计算5年，符合本案实际情况，本院予以确认。五、交通费、住宿费。陈必辉因本起医疗损害多次辗转多家医院进行治疗，一审考虑陈必辉与其必要陪护人员的实际居住情况酌定该项费用为5000元，属合理范围。六、精神损害抚慰金。陈必辉因附一医院的诊疗过错多次辗转其他医院进行后续治疗，住院时间累计达599天，且最终构成伤残一级，精神上必然遭受损害与折磨，一审酌定精神损害抚慰金80000元，属合理范围。七、鉴定费。本起纠纷系附一医院的过错行为所致，陈必辉为主张权利所支付的鉴定费应属其损失范围，附一医院上诉主张此项费用由陈必辉自行承担，理由不足，本院不予采纳。 综上所述，附一医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费21290元，由福建医科大学附属第一医院负担(福建医科大学附属第一医院已缴纳11908元，余款9382元限本判决生效之日起七日内向本院缴纳)。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴一萍 审 判 员 马 青 审 判 员 陈碧珍 二〇二一年三月二十二日 法官助理 卢里灿 书 记 员 黄晓琴