湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂08民终293号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地湖北省荆门市掇刀区虎牙关大道**飞扬新天城********401，统一社会信用代码91420800760667457X。负责人：段志玲，该支公司总经理。委托诉讼代理人：刘莉莉，女，该支公司员工。委托诉讼代理人：刘军，湖北新天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘迎春，女，汉族，1971年2月5日出生，住湖北省荆门市东宝区。委托诉讼代理人：王军，荆门市掇刀区团林法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：王小娟，荆门市掇刀区团林法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称新华保险荆门中心支公司）因与被上诉人刘迎春健康保险合同纠纷一案，不服湖北省荆门市东宝区人民法院于2020年11月30日作出的（2020）鄂0802民初2038号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年1月29日立案后，依法组成合议庭审理。本院于2021年3月8日组织双方当事人进行询问，上诉人新华保险荆门中心支公司的委托诉讼代理人刘莉莉、刘军，被上诉人刘迎春及其委托诉讼代理人王军、王小娟到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。新华保险荆门中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回刘迎春的诉讼请求；2.一审、二审诉讼费由刘迎春负担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。1.一审认定新华保险荆门中心支公司未向刘迎春询问投保书载明的投保告知内容错误。刘迎春投保前，新华保险荆门中心支公司的工作人员对其身体状况进行了询问，刘迎春均陈述其身体状况一直很好，都没有问题，未住院，每年单位都进行了体检。新华保险荆门中心支公司对刘迎春的询问是渐进性进行的，刘迎春否定住过院并陈述身体状况良好，虽然投保书信息是蔡某填写，但其填写前对影响承保的关键问题已经进行了询问，投保书的内容与刘迎春回答的内容完全一致。而所提问题内容和刘迎春的回答，也以书面形式送达给刘迎春。在电子投保确认书及人身保险投保提示书上，刘迎春均亲笔签名。电子投保申请确认书第3条要求投保人确认，投保人及被保险人在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实、准确，已知悉各项投保资料如非本人签名，将对本保险合同效力产生影响；投保人在电子投保书中填写的投保人、被保险人及身故保险金受益人信息、投保险种信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误；如有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同。人身保险投保提示书第十条要求投保人如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名；第十一条提示投保人配合保险公司做好客户回访工作，并告知投保人“为确保自己的权益得到切实保障，您应对回访问题进行如实答复，不清楚的地方可以立即提出，要求保险公司进行详细解释”。保单回执中特别提示第1条告知犹豫期可以退保。而且新华保险荆门中心支公司的工作人员朱某也通过微信说明了该内容。刘迎春在为自己投保前，已为其丈夫投保同样的险种，新华保险荆门中心支公司也对被保险人的身体状况进行了询问，并将回答的内容以书面形式让其确认。刘迎春经历了投保过程，对其中询问及流程非常清楚。保险合同成立后，2018年10月9日，新华保险电话回访中心对刘迎春相关投保信息进行再次确认。刘迎春提交理赔申请后，新华保险荆门中心支公司的调查人员询问时，刘迎春认可健康告知的问题都是根据其身体情况如实填写。以上说明投保书上载明的内容包括回答的内容，刘迎春已经知道，并对记载的内容无异议。保险条款后附有电子投保书记载的询问和回答内容，若刘迎春有异议，应该在回访或犹豫期内已提出异议。2.一审认定刘迎春不存在故意未如实告知错误。本案险种属于重大疾病保险，投保标的为身体健康。被保险人的过往病史直接影响保险公司是否承保、保险合同能否成立。刘迎春以业务员身份为其丈夫许志新投保同一保险时，已按照行业习惯，对许志新的身体状况进行询问并回答，此时刘迎春更应知道告知和回答中第11问、第15问、第16问的内容及其重要性。通过2019年7月11日刘迎春与理赔人员电话录音内容，可以看出刘迎春在投保时曾告知新华保险荆门中心支公司的工作人员每年体检，但其认为彼病非此病，不属于投保告知中第11问、第15问及第16问的内容，故没有将2015年至2017年多次住院的情况告知。刘迎春的回答恰恰证明了其没有履行如实告知义务，仅仅认为不是住院而是体检，该病与前病没有关系。2018年10月9日，刘迎春收到了保险条款和投保书的全部内容后，新华保险电话回访中心客服向刘迎春进行新单回访，刘迎春确认对投保提示书、保险合同中的保险责任及责任免除等内容了解，表明新华保险荆门中心支公司未放弃询问刘迎春真实情况的权利，且多次采取多种方式向其确认，而刘迎春在回访电话中均回复了解，仍未将过往病史及住院情况如实告知，完全可以认定其未履行如实告知义务。3.一审法院认为保险合同并未解除错误。新华保险荆门中心支公司提交的相关内部规定和系统提示截图说明，新华保险荆门中心支公司对未如实告知的客户在进行核赔前，会进行第二次核实承保，将被保险人未告知的情况输入系统后，若有些未如实告知不足以影响决定承保的，保险公司可以通过增加保费、延迟承保等方式进行继续承保。但对于刘迎春的情形，系统显示拒保，说明刘迎春未如实告知影响了新华保险荆门中心支公司决定承保。该公司依法口头和书面通知了刘迎春，解除形式合法，也符合实质性解除条件。二、一审法院对证据采信错误。1.对证人朱某从上海邮寄来的证人证言和证人蔡某的证言不予采信错误。因证人朱某在上海上班，远离荆门，其书写书面证言完全符合法律规定。同时，朱某愿意微信视频作证，但一审法院对此未予采信，不符合法律规定。证人蔡某当庭陈述，对刘迎春的身体状况进行了询问，刘迎春均回答身体好，没有住院，而且与朱某证明内容基本一致；蔡某例行性询问的内容和刘迎春的答复与投保书的记载完全一致。但一审法院却对该证明目的未予采信。2.对新华保险荆门中心支公司提交的内部核赔资料和系统截图未予以采信错误。正是刘迎春未如实告知，新华保险荆门中心支公司按内部规定，进行第二次核实承保，将其病情输入系统，系统显示的是拒保，说明其不如实告知病情足以影响保险公司决定是否承保。三、即便应予以理赔，一审法院认定核赔金额错误。依据重大疾病保险条款第2.3.1款的规定，重大疾病金保险额为5万，医疗金按合同条款及客户实际发生的费用明细清单，赔付金额应为个人支付7854.45元，扣减个人自付3860.65元（一医已核实乙类药按5%自付193.03元），扣减个人自费3993.8，应赔付额为3667.62元。刘迎春辩称，1.2018年9月29日，刘迎春与朱某（微信名叫林成）的微信聊天记录，反映出在该笔保单投保时，是新华保险荆门中心支公司工作人员在刘迎春不知情的情况下投保，并直接从刘迎春银行卡中扣划5925元保费，而当时刘迎春本人并不在场，保险公司没有对刘迎春进行询问。2.本案保险合同是新华保险荆门中心支公司业务员代为投保，已明确证明保险公司放弃了履行询问职责和对免责条款进行明确说明的义务。新单回访只是例行程序进行了简单询问，刘迎春的回答并没有具体内容，不能证明新华保险荆门中心支公司对刘迎春再次履行了询问职责，及就免责条款进行了明确说明。3.一审中，证人蔡某亲口承认在投保时是其代刘迎春填写的投保书信息。4.保险合同中多倍保障重大疾病保险的基本保险金额为5万元，保险费是4415元，保险合同第12页明确规定了赔付比例。保险合同第43、44、50页分别规定住院医疗费用的赔付比例为100%。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉请求，维持原判。刘迎春向一审法院起诉请求：1.判令新华保险荆门中心支公司赔付刘迎春重大疾病保险金15万元及住院费7854.45元；2.判令新华保险荆门中心支公司支付律师代理费1万元。一审法院认定，刘迎春、张红菊系东方百货掇刀购物广场员工，张红菊同时是新华保险荆门中心支公司业务员。2018年8月，刘迎春在为其丈夫许志新购买保险时，经张红菊介绍，成为新华保险荆门中心支公司的一名业务员，并以业务员身份为许志新投保了多倍保障重大疾病保险，从中提取部分佣金。许志新投保时未到新华保险荆门中心支公司处接受询问，对其电子投保书投保告知项下的17项内容，新华保险荆门中心支公司业务员蔡某只是例行性询问过刘迎春和许志新有无生病住院过，投保告知项下的内容均系由蔡某代为填写。2018年9月27日，蔡某向刘迎春推荐投保多倍保障重大疾病保险。晚上19时18分，蔡某在没有打通刘迎春电话的情况下，未按照流程就投保告知项下的17项内容逐一向刘迎春询问，即代刘迎春在系统中录入电子投保书信息（刘迎春既是投保人也是被保险人），该电子投保书为打印件，刘迎春未在其中签名。当晚，新华保险荆门中心支公司内勤朱某通过微信联系刘迎春，告知“如果真得不想保我可以把你保单到前台一撤，钱还是会退到你卡里的！抱歉，我误以为你已经同意买5万多倍保就让蔡录了！其实是个好产品明天系统拥堵可能来不及了！所以打你几个电话打不通就录了！是我没领会刘经理的意思！实在不好意思”、“如果不想要多倍保产品，我来帮你办好把钱退你卡里”。19时28分，刘迎春回复“已经买了没必要在去退了”。2018年9月30日，新华人寿保险股份有限公司在刘迎春指定账户划扣了保险费5925元，并制作保单，投保险种包括多倍保障重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险，基本保险金额/保险金额分别为50000元、2000000元、10000元。2020年10月8日，蔡某将电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执带到张红菊在东方百货掇刀购物广场的柜台找刘迎春补签名，刘迎春补签后在日期处分别落款“2018年9月29日”、“2018年9月29日”、“2018年10月8日”。2018年10月9日，新华保险电话回访中心对刘迎春进行了新单回访，询问投保书及投保提示书是否刘迎春亲笔签名，刘迎春对此作肯定回答。2019年5月28日，刘迎春因左侧甲状腺乳头状癌（pT1aNOMOⅠ期）、右侧及峡部甲状腺不典型增生、双侧桥本甲状腺炎在荆门市第一人民医院住院治疗12天，发生医疗费22711.97元，其中刘迎春个人支付7854.45元（包括丙类药物费用3993.8元，乙类药物费用3860.5元）。2019年7月9日，刘迎春向新华保险荆门中心支公司提交索赔申请书。2019年7月11日，新华保险荆门中心支公司理赔调查人员通过电话与刘迎春联系，以刘迎春隐瞒病情为由告知解除合同。新华保险荆门中心支公司于2019年7月15日作出理赔决定通知书，结论为“不予给付医疗保险金”，依据是“故意不如实告知”。后发生本案纠纷，经荆门市保险纠纷人民调解委员会调解，双方当事人争议较大，终止调解。刘迎春因提起诉讼，支付律师代理费10000元。另查明，刘迎春分别于2015年7月1日因病毒感染在荆门市第二人民医院住院治疗5天，于2016年5月3日因左侧乳房肿块在荆门市第一人民医院住院治疗9天，于2016年10月10日因卵巢巧克力囊肿在荆门市第一人民医院住院治疗6天，于2017年3月13日因宫颈息肉、子宫内膜炎在荆门市第一人民医院住院治疗1天，于2017年6月8日因十二指肠球部溃疡并出血在荆门市第一人民医院住院治疗4天。还查明，电子投保书投保告知中，第9问为“您的父母、兄弟、姐妹是否患有恶性肿瘤、癌症、白血病、冠心病、心肌病、糖尿病、中风（脑出血、脑梗塞）、任何遗传性疾病”；第11问为“您是否有或曾经患有与乳房或子宫、宫颈、卵巢、输卵管等女性生殖器官有关的疾病”；第15问为“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月”；第16问为“在过去2年内，您是否接受过X光，超声，CT，核磁，心电图，内窥镜，病理检查，血液，尿液检查，及其他特殊检查且结果异常”。电子投保确认书第三项约定：“请您确认：您及保险人在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实、准确，已知悉各项投保资料如非本人亲笔签名，将对本保险合同效力产生影响；您在电子投保书中填写投保人、被保险人及身故保险金受益人信息、投保险种信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问答、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误；如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同”。再查明，新华人寿保险股份有限公司多倍保障重大疾病保险条款第2.3.1条约定：“在本合同保险期间内，本公司对《疾病分组与给付限额表》中单一组别内所有疾病（包括该组别中的轻症疾病和重大疾病，下同）累计给付的疾病保险金（包括轻症疾病保险金和重大疾病保险金之和，下同）以该组别对应的单一组别给付限额为限；本公司对单一组别内所有疾病累计给付的疾病保险金达到该组别对应的单一组别给付限额时，本公司对该组别内的各项疾病不再承担给付疾病保险金责任。单一组别给付限额是指在本合同保险期间内，本公司按照本合同疾病保险金给付规定，对某一组别内所有疾病（包括该组别中的轻症疾病和重大疾病）累计给付的疾病保险金（包括轻症疾病保险金和重大疾病保险金之和）的上限，各组别对应的单一组别给付限额具体见《疾病分组与给付限额表》”；“若该项重大疾病确诊初次发生日期在被保险人85周岁保单生效对应日之前，本公司按基本保险金额与该项重大疾病所属组别对应的单一组别给付限额的余额二者之较小者，给付重大疾病保险金”；“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内因意外伤害原因，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一项或多项），本公司按下列规定给付重大疾病保险金，且应符合本合同疾病保险金单一组别给付限额和累计给付限额的规定：1.若该项重大疾病确诊初次发生日期在被保险人85周岁保单生效对应日之前，本公司按基本保险金额与该项重大疾病所属组别对应的单一组别给付限额的余额二者之较小者，给付重大疾病保险金”。第5.1条约定：“订立本合同时，本公司会向您说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”。第5.2条约定：“前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”。《疾病分组与给付限额表》中载明，第一组癌症（重大疾病为恶性肿瘤，轻症疾病包括极早期恶性肿瘤或恶性病变和侵蚀性葡萄胎）的单一组别给付限额为300%基本保险金额。新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款第六条约定：“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金”。一审法院认为，本案争议焦点为：1.本案保险合同是否解除；2.新华保险荆门中心支公司应否履行赔付义务，如应履行，其赔付金额如何确定。（一）关于保险合同是否解除《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”据上述规定，保险人有权解除合同的实质要件为：（1）投保时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问；（2）投保人故意或者因重大过失未如实告知被询问事项的情况；（3）投保人未如实告知的情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。1.刘迎春投保时是否未如实告知，故意隐瞒。经查明，刘迎春的电子投保书系新华保险荆门中心支公司业务员蔡某填写。对于电子投保书后投保告知项下的17项问答内容，蔡某在网上填写时未逐一向刘迎春询问，而是蔡某在刘迎春丈夫许志新在新华保险荆门中心支公司投保时，例行性询问过刘迎春和其丈夫许志新有无生病住院过。而且，许志新投保时未到新华保险荆门中心支公司接受询问，其电子投保书投保告知项下的17项内容，也由蔡某代为办理。电子投保书所包含的投保告知下的17项问答内容，属保险人就保险标的或被保险人有关情况提出的书面询问，特别是其中第九项、第十一项至第十七项核心内容直接关系到保险人就免责事项是否对投保人尽到提示说明义务，保险人必须在逐一如实询问，投保人应逐一如实回答后方为告知。但证据表明刘迎春未亲自填写投保书，也未在投保书上签名，且新华保险荆门中心支公司陈述电子投保书根本不需投保人签字确认。新华保险荆门中心支公司在事后新单回访通话及理赔访谈通话中也未就投保告知内容向刘迎春询问或核实，仅询问投保书及投保提示书是否刘迎春亲笔签名，刘迎春对此作肯定回答。嗣后，代理人蔡某于2018年10月8日向刘迎春送达电子投保申请确认书、人身保险提示书及签收回执时，也未单独向其出示电子投保书，该三份文书也并无投保告知内容，仅概括要求投保人确认在投保书中的所有陈述和告知完整真实准确。此外，新华保险荆门中心支公司还辩称，依据电子投保确认书第三条约定“请您确认：您及保险人在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实、准确，已知悉各项投保资料如非本人亲笔签名，将对本保险合同效力产生影响；您在电子投保书中填写投保人、被保险人及身故保险金受益人信息、投保现在信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问答、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误；如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同”，告知了刘迎春如有未如实告知情形，其有权依法解除合同，但该第三条载明投保人已知悉投保书各项投保资料如非本人亲笔签名，将对本保险合同产生影响，而事实上电子投保书根本未通知刘迎春填写签名。因此，新华保险荆门中心支公司未在刘迎春投保时向其询问或核实电子投保书载明的投保告知内容。2.刘迎春是否在新华保险荆门中心支公司入职接受培训，对如实告知义务比常人更明知。庭审中，刘迎春否认新人培训学习签到表、新人培训学员合规经营学习签到表、委托合同上“刘迎春”签名系其本人书写。经释明，新华保险荆门中心支公司也未申请鉴定。合影照片后排右起第一位是否为刘迎春，经刘迎春辨认其否认为本人，本案证人蔡某经辨认亦无法肯定为刘迎春。故现有证据不能证明刘迎春在新华保险荆门中心支公司入职，且已参加实际培训，其作为保险公司业务员，更熟悉投保流程和具体要求，具有比常人更明知的如实告知义务。3.新华保险荆门中心支公司是否做出了解除保险合同的意思表示。本案中，新华保险荆门中心支公司的理赔调查人员在电话中明确告知刘迎春，其总公司对刘迎春索赔申请的结论是拒付保险金、解除合同且不退还保费。嗣后，在邮寄给刘迎春的书面通知中，以其故意不如实告知为由，以《中华人民共和国保险法》第十六条第四款为依据，通知不予给付医疗保险金。尽管该通知的理赔结论中并未明确解除合同且不退还保费，但结合此前的通话内容、通知中的依据及理由，可以判断新华保险荆门中心支公司作出了解除合同的意思表示。4.合同订立时新华保险荆门中心支公司是否知道刘迎春病史。据保险法第十六条第六款，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。经查明，刘迎春投保是由其保险代理人蔡某所代填，在刘迎春签字确认前，保费已扣缴。投保时，蔡某不清楚刘迎春此前的病史，据此，也不能反推新华保险荆门中心支公司不清楚刘迎春病史，但已扣缴保费而应解除保险合同。综上，新华保险荆门中心支公司提出刘迎春已入职参加了培训，对以自己名义发展保险业务所导致的法律后果比常人应更明知，且其投保时未尽到明确告知义务的抗辩理由，不予支持。由于刘迎春投保时，新华保险荆门中心支公司未就保险标的或被保险人有关情况向刘迎春提出询问或核实，刘迎春也就不存在故意或因重大过失未如实告知被询问事项的情况，故新华保险荆门中心支公司虽然作出了解除合同意思表示，但解除合同实质条件不成就。即使解除合同的第一、二项要件成立，但刘迎春投保前在医院住院5次曾患疾病与本次保险事故所涉疾病也不为同一疾病，投保前曾患疾病也并不必然导致拒赔，新华保险荆门中心支公司是否同意承保还是提高保险费率，其仍就未如实告知内容对保险事故发生构成重大影响负有证明责任，但其未提供任何证据，其提交的证据4也是刘迎春2019年7月9日提出索赔申请后才作出的理赔决定。因此，涉案保险合同并未解除。（二）关于新华保险荆门中心支公司应否履行赔付责任的问题《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持；但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。从本条规定文义理解拒绝赔付的前提应是先解除合同，新华保险荆门中心支公司在合同未解除的情况下，无权拒绝赔付。关于重大疾病保险金。根据双方签订的多倍保障重大疾病保险条款第2.3.1条关于案涉重大疾病保险金的赔付约定，新华保险荆门中心支公司应按基本保险金额50000元与刘迎春在该项重大疾病所属组别对应的单一组别给付限额的余额150000元二者之较小者给付重大疾病保险金，故新华保险荆门中心支公司应在多倍保障重大疾病保险中给付刘迎春保险金50000元。关于医疗费7854.45元。新华保险荆门中心支公司根据附加住院无忧医疗保险利益条款第六条关于“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金”的约定，抗辩刘迎春个人支付的7854.45元医疗费中，应扣减丙类药物费用3993.8元和乙类药物费用的5%（3860.65元×5%），没有事实依据或合同约定，不予支持，故新华保险荆门中心支公司应赔付刘迎春医疗费7854.45元。关于律师代理费。因刘迎春未能举证证明保险合同中存在关于律师代理费的约定，且该项费用不是本次纠纷必须发生的合理、必要费用，故不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告保险金57854.45元；二、驳回原告刘迎春的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3657元，由原告刘迎春负担2397元，被告新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司负担1260元。二审中，刘迎春补充提交其住院费用清单复印件1份，拟证明其2019年5月28日至6月9日在荆门市第一人民医院住院期间的用药及费用明细。经质证，新华保险荆门中心支公司对该证据的真实性无异议。据此，该证据可予采信。该证据反映的住院费用类型及金额，与住院费收据及一审认定一致。新华保险荆门中心支公司对一审判决第4页倒数第7行至第5行的认定提出异议，主张该保单销售人员是刘迎春自己，蔡某只是代为录入内容，投保需要熟悉被保险人的各项状况信息，如果不清楚是没办法录入的。投保主管蔡某和朱某与刘迎春本人当面核实了投保的相关内容，并获取了其身份证复印件等投保相关信息，只是录入的那一天电话未打通，但是有微信留言，刘迎春也认可并亲笔签字。对其主张，新华保险荆门中心支公司一审提供了两项证据：（1）朱某出具的书面情况证明；（2）蔡某出庭证言。刘迎春反驳称，一审该段事实认定是针对刘迎春丈夫许志新保单投保的经过。蔡某录入刘迎春保单信息时，刘迎春本人不知情，是蔡某、朱某一手操作，当时刘迎春并不在场，而是他们两人直接从刘迎春为其丈夫购买保险的银行卡中直接划走的保费。微信聊天记录显示，朱某也说明了当时刘迎春并不知情，投保成功后给刘迎春道歉；一审中证人蔡某也在庭上承认投保是她在刘迎春不知情的情况下投保的，当时并没有联系到刘迎春本人，所有的回执都是在保险合同成立后补签的。1．一审判决该段事实认定，系针对刘迎春丈夫许志新保单投保过程的描述。证人蔡某一审出庭作证时陈述：“许志新电子投保信息是我录入的，17项内容之前闲聊的时候只问过他有无住院、生病，他老婆说都很好，没问他本人，但业务员以公司声明后面的署名为准，是系统自动生成的。”（见一审正卷第192页）据此，一审认定许志新投保时未到新华保险荆门中心支公司接受询问，对其电子投保书投保告知项下的17项内容，蔡某只是例行询问过刘迎春及许志新，并代为填写，并无明显错误。2．就刘迎春保单投保过程，蔡某一审出庭作证时陈述：“原告入职之前，我们问过她身体状况，她说身体蛮好，她是入职被告公司后自己买的保险。”“原告的保费是通过银行划账划走的。身份信息、银行卡和投保人的身份信息是一致的，是公对公划账，不需要密码。电子投保书是2018.9.29我登录，2018.10.8日是我亲自拿回执到张红菊的柜台找原告签的。”“2018.9.29电子投保书原告的投保信息是朱某让我填的，是他跟原告打电话未打通的情况下，让我录的。”（见一审正卷第190页、第192页）据微信聊天记录，朱某2018年9月27日向刘迎春推荐多倍险种，刘迎春表示先考虑一下。9月29日晚，朱某道歉称，怕次日产品停了系统来不及录，上午帮刘迎春将保单录入系统，下午划账；其实是好产品所以打几个电话打不通就录了。刘迎春表示，已经买了没必要再退。据上述证据，一审对刘迎春保单投保过程的认定，除推荐人、投保信息填写时间错误外，其他并无错误。3．朱某在其出具的书面情况证明中称，2018年9月末，因有一个业务员方案（交单另有奖励），刘迎春想给自己及家人投保一份保险，朱某就陪同蔡某、张红菊于2018年9月底到东方百货十里牌店指导刘迎春录单。因刘迎春没有录单工具，蔡某教她怎么投保及帮她再录单。当时蔡某拿投保书和健康告知一一询问刘迎春的健康状况，朱某也一一问了投保书上的健康告知，刘迎春说都没有问题，做过体检，没住过院。朱某希望她当天录单，刘迎春当时也认可了，将银行卡和身份证复印件全部交给蔡某处理。蔡某陈述，刘迎春2017年8、9月份购买保险时，其与朱某、张红菊三人去东方百货掇刀超市谈保险，去了解刘迎春的身体状况，朱某问刘迎春有无住院、有无疾病，刘迎春说身体一直很好，没有住过院、没有什么疾病。问的时候刘迎春还没有购买保险，过了几天购买的保险，当时刘迎春还未到新华保险荆门中心支公司入职。（见一审正卷第189页）据新华保险荆门中心支公司一审提交的资料，刘迎春于2018年8月27日签约入职。据此判断，蔡某与朱某向刘迎春询问应在2018年8月。据新华保险荆门中心支公司陈述，刘迎春为其丈夫投保在2018年8月。据此，蔡某所述询问应是针对刘迎春丈夫的保险。朱某声称2018年9月底向刘迎春询问，与蔡某的陈述不一致。同时考虑朱某未出庭，一审未采信朱某出具的情况证明，并无错误。二审查明，2018年9月27日，新华保险荆门中心支公司工作人员朱某向刘迎春推荐投保多倍保障重大疾病保险；刘迎春表示先考虑一下。9月29日，蔡某登录新华保险荆门中心支公司系统，以刘迎春为投保人及被保险人填写了电子投保书，并录入相关信息。电子投保书未经刘迎春签名确认。当晚19时18分，朱某向刘迎春发送信息道歉称：“怕明天产品停了系统来不及录！就今天上午帮你把保单录进系统了结果下午划账划了！张红菊说你还在考虑中呢？这个是我工作的疏忽也不能怪蔡某！不过如果真得不想保我可以把你保单到前台一撤钱还是会退到你卡里的！抱歉。我误以为你已经同意买5万多倍保就让蔡录了！其实是个好产品明天系统拥堵可能来不及了！所以打你几个电话打不通就录了！是我没领会刘经理意思！实在不好意思。”“产品真是好产品！停了没有拥有可惜的！”“如果不想要多倍保产品，我来帮你办好把钱退你卡里。”刘迎春回复表示，已经买了没必要再去退。一审认定的其他事实，予以确认。本院认为，二审中，双方争议在于，（1）本案保险合同的解除条件或事由是否成立；（2）本案保险合同是否解除；（3）如果本案保险合同没有解除，应赔付的保险金金额。（一）关于保险合同解除新华保险荆门中心支公司认为，刘迎春故意隐瞒了其投保前五次住院经历，隐瞒了其身体健康状况，未履行如实告知义务，因此存在解除合同事由，据保险法第十六条第二款，该公司有权解除保险合同。刘迎春认可其投保前五次住院经历，但认为本案保单是在刘迎春不知情的情况下投保，新华保险荆门中心支公司未就投保告知中的17种疾病在投保时向刘迎春进行询问，不得解除合同，发生保险事故应当赔偿。保险法第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”据上述规定，保险人有权解除合同的实质要件为，（1）投保时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问；（2）投保人故意或者因重大过失未如实告知被询问事项的情况；（3）投保人未如实告知的情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。1．投保时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，可以口头询问，保险人的工作人员代为填写，由投保人签名确认，也可以书面询问，由投保人直接填写投保告知内容并签字确认。本案中，刘迎春的电子投保书（包括其中的投保告知）由新华保险荆门中心支公司的工作人员蔡某填写，刘迎春未签名。保险合同成立并生效后，蔡某向刘迎春送达保险合同的同时，要求刘迎春补签了电子投保申请确认书、人身保险投保提示书。由投保过程可见，本案保险在刘迎春不知情的情况下，由新华保险荆门中心支公司工作人员代为投保，投保时并未就投保人需告知的内容询问刘迎春。2．投保时，保险人就投保人需要告知事项的询问应当具体、明确。概括性问题所指范围难以准确界定，投保人也难以准确回答。如将投保人如实告知义务建立于概括性问题之上，将不合理地加重投保人的负担。本案中，除电子投保书投保告知栏有具体问题外，电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执中并无具体问题。新单回访通话及理赔访谈通话中，新华保险荆门中心支公司并未就投保告知的内容向刘迎春询问或核实，仅询问投保书及投保提示书是否刘迎春亲笔签名，亦无告知事项提问。且刘迎春在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执上签名，以及新单回访及理赔访谈，均发生在本案保险合同成立并生效之后。前述事件不能表明新华保险荆门中心支公司在本案保险投保过程中就投保人需要告知的事项进行了询问。3．据保险法第十六条第一款，投保人的如实告知义务建立于保险人的询问之上。否则，告知义务的范围将难以界定。本案保险合同投保过程中，由于新华保险荆门中心支公司工作人员操作不规范，未对刘迎春进行必要询问，刘迎春也没有对具体问题作出回答，因此判定刘迎春违反如实告知义务欠缺基础。此种情形下，产生保险人合同解除权的第一项要件既然不能满足，后两项要件也无从成立。新华保险荆门中心支公司并未依法取得保险合同解除权。尽管新华保险荆门中心支公司口头通知刘迎春解除合同，但由于该公司依法未获得合同解除权，因此，其通知不生解除的效力。新华保险荆门中心支公司主张本案保险合同解除，其不承担赔付责任，不能成立。（二）关于保险赔付金额就赔付金额，新华保险荆门中心支公司提出，即使赔付，重大疾病保险赔付金额应为5万元。对此，一审判决其赔付5万元。因此，二审争议在于住院医疗费的赔付额。就住院医疗费，刘迎春主张，依据康健华贵B款医疗保险第六条第二项，赔付比例为100%，赔付金额应为7854.45元。新华保险荆门中心支公司抗辩，依据附加住院无忧医疗保险利益条款第六条保险责任第二项，医疗险赔付金额为3667.62元。刘迎春投保的三个险种中，康健华贵B款医疗保险利益条款第六条保险责任、附加住院无忧医疗保险利益条款第六条保险责任中，均包括住院医疗费用保险金。新华保险荆门中心支公司解释，康健华贵B款医疗保险是主险，附加住院无忧医疗保险是附加险；医疗费个人承担部分超过1万元的，可依据康健华贵B款医疗保险利益条款申请理赔；附加住院无忧医疗保险，只要产生个人支付费用的，都可以申请。据康健华贵B款医疗保险利益条款第六条第二款，被保险人于合同生效之日起30日（不含）后确诊初次罹患恶性肿瘤，在保险公司认可医院接受治疗的，首先按该条第一款规定给付一般医疗费用保险金，当累积给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，按规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金。据该条款第六条第一款第一项，被保险人在保险公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，按照该条第三款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。据第六条第三款，医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。其中，年度免赔额指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，保险人不予赔偿的部分；为以下二者之较大者：（1）1万元减去被保险人从公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；（2）零。医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。据附加住院无忧医疗保险利益条款第六条第二款，如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。刘迎春住院费用共计22711.97元，其中，甲类药品费用14857.52元，乙类药品费用（个人自付）3860.65元，丙类药品费用（个人自费）3993.8元。新华保险荆门中心支公司提出，前述甲类费用100%报销，乙类费用报销95%，丙类费用是自费项，不予赔付。因此，22711.97元扣除医保报销的14857.52元、丙类费用（个人自费）金额3993.8元，再扣除乙类费用（个人自付）的5%193.03元后，剩余3667.62元按照100%比例赔付。新华保险荆门中心支公司解释，其扣除丙类费用及乙类费用5%的理由是，认为该部分费用不符合当地基本医疗保险基金支付范围。刘迎春则认为，医疗费除基本医疗保险基金报销的部分外，其余应100%赔付；新华保险荆门中心支公司主张的扣除范围，保险合同没有约定。据《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十五条，参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付；使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。“乙类药品”个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。附加住院无忧医疗保险利益条款第六条第二款中，“符合当地基本医疗保险基金支付范围”的住院医疗费用，实质排除了基本医疗保险基金支付范围以外的费用，且与约定扣除的当地公费医疗、基本医疗保险已经补偿或给付的部分范围基本相同。可见，就基本医疗保险基金支付范围以外的费用，条款中的该部分内容免除了保险人的责任，属免责条款。本案保险既由新华保险荆门中心支公司工作人员在刘迎春不知情的情况下代为投保，保险合同订立时，该公司也就不可能向刘迎春提示免责条款并作明确说明。附加住院无忧医疗保险利益条款中，“被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用”未作特别标识，也没有证据表明新华保险荆门中心支公司于合同订立时就该范围尽到了提示及明确说明义务。因此，据保险法第十七条第二款，该免责内容不产生效力。此外，新华保险荆门中心支公司也未提交证据证明医保另报销了刘迎春乙类药品费用的5%。因此，一审以新华保险荆门中心支公司的抗辩缺乏事实或合同依据，判决其赔付刘迎春医疗费7854.45元，并无错误。综上，一审认定事实、适用法律虽有瑕疵，但基本事实清楚，判决结果正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1246元，由新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王源渊审判员  丁俊蓉审判员  熊 蓓二〇二一年三月三十日法官助理刘雪苹书记员孔德庆