天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终1758号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**解放南路**创展大厦**。主要负责人：朱研，总经理。委托诉讼代理人：耿振振，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈晓飞，北京炜衡（天津）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张义升，男，1969年4月29日出生，汉族，住天津市静海区。原审第三人：天津市聚鑫福林冷弯型钢制品有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇大，住所地天津市静海区大邱庄镇大屯村'2'  style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称大地保险）因与被上诉人张义升及原审第三人天津市聚鑫福林冷弯型钢制品有限公司责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2020）津0118民初8101号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。大地保险上诉请求：撤销一审判决，裁定驳回起诉或改判上诉人在一审判决认定的赔偿金额基础上减少赔偿伤残保险金及误工费33740元、减少赔偿医疗费5000元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被保险人在上诉人处投保雇主责任险，雇员在工作中受伤直接向上诉人主张赔偿保险金缺乏合同及法律依据，雇员在本案中的诉讼主体不适格；案涉保险条款已对责任限额与赔偿限额作出明确区分，且上诉人已履行告知说明义务，一审法院将保险条款中的责任限额错误理解为赔偿限额，系事实认定错误；非医保用药不属于保险赔付范围。张义升辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求驳回上诉、维持原判。天津市聚鑫福林冷弯型钢制品有限公司未陈述意见。张义升向一审法院起诉请求：1.判令大地保险支付一次性伤残补助金37485元、一次性工伤医疗补助金11742元、一次性伤残就业补助金17613元、停工留薪期工资21420元、医疗费12706.56元；2.案件受理费由大地保险负担。一审法院认定事实：2018年2月27日，天津市聚鑫福林冷弯型钢制品有限公司作为被保险人，与大地保险签订保险单号为ＰＺＦＧ20181201003700××××的《雇主责任险保险单》一份，保险期限自2018年2月27日0时起至2019年2月26日24时止,总保险费为97000元，承保第三人聘用员工人数为97人。2018年3月1日，经被保险人申请，大地保险同意自2018年2月28日0时起，将雇主责任险数量由97变更为100。2018年3月5日，经被保险人申请，保险公司同意自2018年3月1日0时起，将雇主责任险数量由100变更为115，在此次增加人员清单第五位为张义升，身份证号：1202231969********。双方在保险合同中特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。3、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014。9、被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限，但无论最终结果是何种方式，保单条款中责任免除规定各项保险人均不给予赔付......17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。合同中还对双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，天津市聚鑫福林冷弯型钢制品有限公司交纳了保费。2018年5月18日，张义升在工作中致伤，经天津乐园医院诊断为右中指开放性骨折伴皮肤软组织损伤、右中指屈伸肌腱断裂，自垫药费12706.56元。2018年12月10日天津市静海区人力资源和社会保障局认定张义升受到事故伤害为工伤，停工留薪期4个月。2019年5月9日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论书，认定张义升所受伤害构成伤残十级。2019年12月6日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决由第三人赔付张义升各项工伤赔偿款88260元，后天津市聚鑫福林冷弯型钢制品有限公司经营困难无法支付工伤赔款。一审法院认为，原审第三人与大地保险之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，一审法院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，原审第三人依约交纳了保险费用，其雇员张义升在保险期间内发生保险事故，大地保险应当承担保险责任。因大地保险雇主责任保险条款中没有对伤残赔偿的赔偿项目具体约定，且特别约定中已明确：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额。就本案而言，其赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿。关于伤残保险金赔偿的问题，因“特别约定”第10条中明确约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。”故本案应以该特别约定条款作为赔偿依据。根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金，故张义升残疾相关的赔偿项目应为仲裁裁决书项目中已确定的一次性伤残补助金37485元、一次性工伤医疗补助金11742元、一次性伤残就业补助金17613元三项之和，即大地保险应赔付张义升伤残赔偿数额为66840元。关于“最高以保单赔偿限额为限”的理解，因大地保险出具的雇主责任险保险单第6条明细表中已明确每人伤亡责任限额为400000元，大地保险抗辩所称的赔偿限额，无合同和法律依据，且张义升请求的伤残补助金未达到400000元，故大地保险对于伤残补助金的答辩一审法院不予支持。因仲裁裁决书中确定的赔偿项目包括停工留薪期工资（4个月），而对于误工补助赔偿，“特别约定”中有约定，即每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付，故张义升要求大地保险按照仲裁裁决书中确定的停工留薪期工资数额赔偿误工补助，一审法院院不予支持，对于误工补助，应当依照保险合同的约定进行赔偿，即（120天-5天）×60元/天，为6900元。关于张义升主张的医药费，其提交的医药费票据证据，从出票时间、药品项目名称等方面均与张义升的伤情相吻合，上述证据能够证实确系张义升治疗产生的必要合理费用，大地保险虽主张扣除非医保用药，但未提交证据予以佐证，故对其该答辩意见不予采纳。对于张义升主张的医药费数额，根据雇主保险合同特别条款的约定，应为（12706.56元-100元）×90%，为11345.90元。综上所述，张义升请求大地保险支付保险理赔金100966.56元的诉讼请求，一审法院支持其中的85085.90元，对超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“一、被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内赔偿原告张义升保险金85085.90元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1160元，由原告张义升负担196元，被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司负担964元”。二审中，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明事实一致，本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，案涉雇主责任保险合同关系成立并合法有效。现被保险人的雇员即被上诉人发生伤残事故，被保险人明确表示将案涉保险权益转让至被上诉人并同意被上诉人直接向大地保险主张保险权利，且大地保险对于被上诉人属于被保险人公司员工及属于参保雇员范围的事实并无异议，故一审法院判令大地保险按照保险合同约定和法律规定对被上诉人承担相应的保险赔偿责任并不违反法律规定。上诉人关于本案主体不适格的上诉理由缺乏依据，本院不予支持。二审中，大地保险主张伤残赔偿金应按照赔偿限额乘以相应赔偿比例计算。然案涉保险单特别约定部分虽然约定了大地保险根据不同伤残等级对应的相应比例对被保险人进行赔付，但同时亦载明，被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。上述保险单特别约定系大地保险提供的格式合同。根据法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故一审法院判决大地保险赔偿被上诉人相应的伤残赔偿金及误工补助，处理并无不当，本院予以维持。此外，大地保险还上诉主张其仅应赔偿医保范围内的医疗费用，然案涉医疗费用系医疗机构基于对伤者伤情进行专业判断而对伤者实施治疗所产生的实际支出，且大地保险亦未充分举证证明其已就相应保险条款依法履行明确说明义务，故大地保险该项上诉理由依据不足，本院亦不予支持。综上所述，大地保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费769元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟均勇审判员  苏美玉审判员  王伟杰二〇二一年三月八日书记员  王铎臻