安徽省六安市金安区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖1502民初664号 原告：夏登兰，女，1979年7月20日出生，汉族，无业，住安徽省合肥市蜀山区。 委托诉讼代理人（特别授权）：何晓丽，安徽楚淮律师事务所律师。 被告：华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司，住所地安徽省六安市金安区佛子岭中路**地矿华府会所(佛子岭路以南，望城岗中心小学以东)。统一社会信用代码91341500588866998W。 负责人：周书葛，该公司副总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：邹培好，安徽大别山律师事务所律师。 原告夏登兰与被告华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称华夏人寿保六安中心支公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告夏登兰及其委托诉讼代理人何晓丽，被告华夏人寿保六安中心支公司委托诉讼代理人邹培好到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告夏登兰向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告重大疾病保险金20万元；2.由被告承担案件诉讼费用。 事实与理由：2016年7月25日，原告作为投保人在被告处投保了华夏常青树重大疾病保险，被保险人为原告，合同生效日为2016年7月30日零时，交费频率为年交，保险费为5056元，保险金额为20万元，保险条款2.1保险责任条款中约定：重大疾病保险金；二、若被保险人因意外伤害，或本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害外的原因，导致初次患本合同所列重大疾病的一种或多种，我们将按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。”保险条款10.9重大疾病第1项为恶性肿瘤。合同签订后，原告按年交付了保险费。2020年5月9日原告因患右侧肾肿瘤入住上海长海医院治疗。5月14日，长海医院对原告行腹腔镜下右肾根治切除术，同时对切除的标本进行了病理检查，2020年5月18日海军军医大学长海医院作出病理检查报告，报告显示原告右肾患有低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤(多房性囊性肾细胞癌)，5月22日海军军医大学长海医院作出免疫病理报告，报告显示原告右肾低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤(多房性囊肾细胞癌)。原告出院后依据保险合同的约定向被告提出理赔申请，2020年7月20日被告作出给付原告轻症疾病保险金理赔决定，拒绝按照保险条款的约定支付重大疾病保险金。原告认为原、被告双方签订的保险合同合法有效，原告在合同生效起90日后初次患有右肾低度恶性潜能多房性囊性肿瘤(多房性囊性肾细胞癌)属于恶性肿瘤，符合保险合同所列的重大疾病的一种，被告应当按合同约定的基本保险金额给付重大疾病保险金20万元，被告拒绝理赔的行为构成违约，原告为了维护合法权益，依法诉至法院，请求判如所请。 被告华夏人寿保六安中心支公司提交答辩状辩称：一、被答辩人诉请答辩人支付其重大疾病保险金20万元没有事实和法律依据，按照双方的保险合同约定，答辩人应依法支付其轻症疾病保险金4万元，并且答辩人在接到被答辩人的保险理赔申请后已经及时履行了保险理赔义务。对于被答辩人没有事实和法律依据的诉讼请求，应依法驳回。理由如下： 第一、被答辩人目前经医疗机构确诊，右肾患有低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤（多房性囊性肾细胞癌），为治疗该病，被答辩人行右肾根治切除术，即其右肾被切除。根据答辩人与被答辩人双方签订的“华夏常青树重大疾病保险”的保险合同（以下简称“保险合同”）约定（见保险条款第4页2.1条“保险责任”、第14页第10.8条“轻症疾病”第18款“单侧肾脏切除”），被答辩人的病情根据双方的保险合同约定属于“轻症疾病”，答辩人按照双方保险合同约定，应按照保险金额20万元的20%，即向被答辩人支付4万元的保险金（对于被答辩人的保险金在2020年7月17日答辩人收到被答辩人的理赔申请后的2020年7月20日已经以最快的速度向被答辩人支付了4万元的保险理赔金），而不应支付20万元的保险金，每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，在答辩人向被答辩人给付其所患的轻症保险金后，该种轻症保险金保险责任终止，保险合同的轻症疾病保险金累计给付以五次为限，在被答辩人初次患保险合同所列的轻症疾病后，答辩人豁免被答辩人轻症疾病确诊之后的各期保险费。所以，被答辩人诉请答辩人向其支付20万元保险金没有事实和法律依据，对于其诉请应依法驳回。 第二、对于被答辩人诉称其病情属于保险条款第2.1条规定的“重大疾病”（即符合保险合同所列的重大疾病）是没有依据的。理由如下：首先、根据被答辩人提供的上海长海医院的《病历》记载，属于“低危”状态，而并非“高危”状态，治疗过程中连“营养会诊”和“康复会诊”都“不需要”。而且根据海军军医大学长海医院的《免疫病理检查报告单》、《病理检查报告单》对于被答辩人的病情给出的诊断被答辩人所患恶性潜能多房性囊性肾肿瘤（多房性囊性肾细胞癌）均是低度，而不是“高度”，也就是说并非属于严重疾病；其次、根据答辩人与被答辩人双方签订的保险合同约定（见保险条款第4页2.1条“保险责任”、第14页第10.8条“轻症疾病”第18款“单侧肾脏切除”），被保险人若是因病切除单侧肾脏的，属于“轻症疾病”，而并非属于保险合同约定（见保险条款第15~26页第10.9条规定）的“重大疾病”中的任何一种重大疾病。而且，答辩人和被答辩人双方所签订的保险合同并没有违反法律法规的强制性或禁止性规定，该保险合同属于合法有效的合同。因此，依据该有效保险合同的约定，当被答辩人因病导致其单侧肾脏被切除后，答辩人应按照“轻症状病”的约定支付被答辩人保险金4万元。该4万元答辩人已以最快速度支付。 二、被答辩人诉请答辩人承担本案诉讼费没有事实和法律依据。因为依法、依照双方约定答辩人应当向被答辩人支付的4万元轻症疾病保险金答辩人一直是同意支付的，并且在接到被答辩人的理赔申请后第一时间及时履行了保险理赔义务。由此可见，答辩人是依法经营、及时履约的诚信经营单位，在与被答辩人履行保险合同过程中没有任何的违约行为。本案的诉讼费的产生系被答辩人欲通过诉讼想获得不合理利益而产生，并非答辩人违约导致。应依法驳回被答辩人的该项诉讼请求。 综上，答辩人依照双方保险合同的约定应支付被答辩人保险金4万元并已经及时履行，被答辩人诉请答辩人支付其保险金20万元没有依据，且答辩人已经支付的4万元保险金被答辩人在诉请中也不予扣除，明显是不诚信的表现。请求驳回被答辩人的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求向我院提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，根据双方对对方提供的证据的真实性不持异议的质证意见，本院依法对原告提供的原告身份证复印件；被告企业营业执照信息；《个人保险合同》复印件；原告名下中国银行卡交易流水明细清单；住院证、病历、影像检查报告单、病理检查报告单、免疫病理报告单、医疗费发票；理赔决定通知书；中国平安人寿保险股份有限公司理赔决定书。被告提供的被告单位《营业执照》复印件、《公司负责人身份证明书》及《公司负责人身份证》复印件；《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2016）条款》、《保险合同回执》各一份；华夏人寿保险股份有限公司向原告支付4万元保险金的《理赔详单》、原告夏登兰《保险费缴纳详单》各一份；理赔调查报告的真实性予以确认，关于关联性，原告提供的中国平安人寿保险股份有限公司理赔决定书与本案无关联性，不作为本案可采信的证据进行评析。对于双方提供的证据的证明力，本院将结合双方证据内容依照相关法律作综合评判。 据此，结合当事人陈述，本院认定如下事实：2016年7月25日，原被告签订一份《华夏常青树重大疾病保险》，于2016年7月30日生效。合同约定保险金额200000元，保险费为5056元，保险期满日为终身，交费期满日2036年7月30日。该份保险合同的保险条款约定了保险公司承担保险责任的范围包括了轻症疾病保险金、重大疾病保险金、身故保险金、全残保险金、疾病终末期保险金、轻症疾病豁免保险费。在条款的第10.8规定了33种轻症疾病的范围，10.9规定了77种重大疾病的范围。原告2016年8月3日在保险合同回执上签写“本人已阅读并理解保险合同内容，理解保险责任、责任免除和现金价值自动垫交保费功能（若已选择），并已知晓保险合同的退保金额及退保扣费情况，知晓本人的权利和义务。” 2020年，原告在体检时发现右肾囊性占位，在本地医院初步检查后于2020年5月9日入住上海长海医院，初步诊断为右肾占位××变，经肾脏ＭＲ平扫＋增强放射学诊断，诊断为“右肾中上级占位，考虑恶性可能性大，请结合临床。”后行右肾切除手术，病理诊断为：（右肾）低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤（多房性囊性肾细胞癌）。原告出院后，于2020年7月17日向被告申请理赔，因被告按轻症给予理赔，支付赔偿金40000元至原告账户，双方发生争议，协商不成，原告诉至我院。 本院认为，原被告签订的《华夏常青树重大疾病保险》合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，合法有效，对双方具有拘束力。本案的焦点在于原告所患疾病是否属于保险合同中所约定的重大疾病范围。原告诉请认为其所患疾病属于保险条款中的10.9重大疾病1.恶性肿瘤的范围，被告应当支付重疾赔偿金。被告辩称原告所患疾病系“低度”而不是“高度”，并非属于严重疾病；其次、根据第10.8条“轻症疾病”中的第18款“单侧肾脏切除”，原告系因病切除单侧肾脏的，属于“轻症疾病”。针对原被告对保险条款中轻症和重疾理解上的差异，如何进行判定，本院认为应根据原告病理诊断经过结合相关法律进行综合评判。 一、涉案保险条款中第10.9对重大疾病作了如下规定：1.恶性肿瘤。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织的恶性肿瘤范围。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Ｂｉｎｅｔ分歧方案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于ＡｎｎＡｒｂｏｒ分期方案Ｉ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）ＴＮＭ分期为Ｔ1Ｎ0Ｍ0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。而在该保险条款第10.8将上述不在保障范围内的（1）至（5）项规定在了轻症疾病中的非危及生命的（极早期）的恶××变范围。 原告所患疾病经临床诊断为（右肾）低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤（多房性囊性肾细胞癌），而根据被告提供的理赔调查报告，该报告中记录了被告对原告治疗医院的调查，其中被告调查人员提出了原告肿瘤是否为良性肿瘤、交界性肿瘤、原位癌、恶性肿瘤其一的问题，回答是低度恶性，且会有转移的可能，说明原告所患疾病属于恶性肿瘤的范围，排除了“原位癌”。被告根据“低度恶性”的定性将原告所患疾病归为轻症范围属于其自行判定，缺乏专业性，同时也与保险条款不符，保险条款10.8轻症疾病1.非危及生命（极早期的）恶××变和10.9重大疾病1.恶性肿瘤的排除情形中均没有任何关于低度恶性的概念。 二、涉案保险条款10.8轻症疾病中第18项确实有关于单侧肾脏切除的规定，指因疾病或意外事故实际实施的一侧肾脏切除术，被告亦以此予以答辩，认为原告切除的是一侧肾脏，只能属于轻症范围。而原告称切除一侧肾脏只是治疗手段。经查，原告至长海医院检查时，初步诊断为右肾占位××变，经放射学诊断为右肾中上级占位，考虑恶性可能大需结合临床诊断，而右肾切除则是临床病理需求，通过切除标本进行病理分析，最终诊断为（右肾）低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤（多房性囊性肾细胞癌）。说明切除右肾系临床诊断的必要手段。而原告所患疾病种类根据诊断结果仍应归类于恶性肿瘤范畴。 三、原告所患疾病既属于重大疾病中的恶性肿瘤范畴，又具有轻症条款中的切除一侧肾脏的情形，对此矛盾情形如何处理，本院认为应当按照格式条款的解释原则结合合理期待原则综合评判保险公司应承担何种保险责任。保险条款作为格式条款，系保险人单方提供，在双方当事人对格式合同条款发生歧义的情况下，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。此外，被保险人投保重大疾病保险的目的和价值在于身患重疾时得到的利益保障，作为本案原告所患的（右肾）低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤（多房性囊性肾细胞癌）属于恶性肿瘤，符合大众对重大疾病的认知，原告签订重大疾病保险合同也是基于对重疾投保的合理信赖期待。被告辩称原告病情“低度恶性”系轻症并没有给予“低度恶性”属于轻症的医学专业说明，同时也没有提供证据证明其在原告投保时给予了原告“低度恶性”不予重疾赔偿的明确告知。实践中，“投保容易理赔难”的情况并不少见，尽管被告在原告申请理赔后专程到原告治疗医院作了调查，但在医院工作人员明确排除了轻症中规定的“原位癌”的情况下仍然主观臆断地推定“低度恶性”不属于重疾，以减免其应承担的赔偿责任，有失偏颇。 综上，本院认定原告所患疾病应当由被告按照重大疾病赔偿标准支付保险赔偿金，被告已汇款40000至原告账户，该40000元应从200000元诉请中扣除，被告实际应付160000元。 依照《中华人民共和国民法典》第一百一十八条、第一百七十六条、第四百九十八条、第五百零九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司支付原告夏登兰重大疾病保险赔偿金160000元，款于本判决生效之日起十五日内履行； 二、驳回原告夏登兰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（本院开户行：六安农村商业银行股份有限公司皋城路分理处，账号：20000533126310300000155，户名：六安市金安区人民法院）。 案件受理费4300元，减半收取计2150元，由原告夏登兰负担430元，被告华夏人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担1720元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审判员  傅诗庆 二〇二一年三月九日 书记员  刘德齐 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民法典》 第一百一十八条民事主体依法享有债权。 债权是因合同、侵权行为、无因管理、不当得利以及法律的其他规定，权利人请求特定义务人为或者不为一定行为的权利。 第一百七十六条民事主体依照法律规定或者按照当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。 第四百九十八条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证 据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当 调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实 证据。