河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终12620号 上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路15号万象天成商务广场A座。 负责人：李永芳，公司经理。 委托诉讼代理人：孙绪贞，河北世纪方舟律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：魏增鹏，男，1978年4月5日出生，汉族，住正定县。 委托诉讼代理人：崔彦斌，石家庄市正定恒州法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称中国人寿公司）因与被上诉人魏增鹏人身保险合同纠纷一案，不服河北省正定县人民法院（2020）冀0123民初1916号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月23日立案后，依法组成合议庭，网络开庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司上诉请求：一、依法销正定县人民法院(2020)冀0123民初1916号《民事判决书》，发回重审或直接改判回被上诉人对上诉人的诉讼请求。二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，判决显失公平公正、判决错误。二审法院应依法销原判，发回重审或直接改判驳回被上诉人的诉讼请求。第一，被上诉人投保百万医疗，双方签订的保险合同有显著规定免賠1万元。一审法院称保险条款中，未明确约定免赔额具体数额，故对上诉人所称扣除免赔额1万元后，赔偿额为零的辩解不予采信，判决上诉人应向被上诉人支付百万医疗合同中的保险偿金7068元，显失公平公正，属于判决错误。第二，一审法院认定医院诊断被上诉人脑梗死，是错误的。病历未发现有脑梗死或脑出血的检查报告，没有头顾CT检查报告证明原告脑部有出血或者栓塞。医院诊断有两个要素:一是临床表现症状，二是检测资料，二者缺一不可。一审法院在没有检测资料头颅CT情况下，即认定被上诉人的病灶符合双方合同约定，判决上诉人支付44000元保险赔偿金，因此判决错误。综上所述，一审法院认定事实不清，判决显失公平公正、判决错误。因此，望二审法院以事实为依据，以法律为准绳，査明本案事实依法销原判发回重或直接改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。 魏增鹏答辩称，人寿保险公司在上诉状中所提及的上诉理由均不构成保险合同拒赔的理由，其本次诉讼违背保险合同的规定以及保险法的法律规定，一审法院认定事实清楚，已经在判决书中扣减了被上诉人所主张的20790元的医药费，被上诉人认为判决基本事实清楚，上诉人提及的上诉请求不成立，请求二审法院依法审理，驳回上诉维持原判。 魏增鹏向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告重大疾病保险赔偿金、百万医疗保险赔偿金共计71875.6元；2、诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实：原告病情是否属于合同约定范围重大疾病，是否属于理赔范围。在人保寿险无忧人生重大疾病保险条款中，约定在合同有效期内发生的重大疾病、轻症疾病按照合同约定赔付。对于重大疾病、轻症疾病范围合同明确进行了列明，其中在轻症疾病保险金赔付条款中约定了在合同生效之日起180天后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病，按基本保险金额的20％给付轻症疾病保险金。在合同7.19轻症疾病条款第3项中，明确轻微脑中风：“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180日后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内”。在人保寿险百万医疗保险中，医疗保险金的计算方法：“在本合同保险期间，对于被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，按照下列方式计算每次就诊应当给付的医疗保险金：一次就诊应当给付的医疗保险金＝（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用－被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的补偿－年免赔额余额）×给付比例”。在合同2.5补偿原则为：“我们在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金与我们按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用”。对于被告所称的免赔数额，合同中未明确具体免赔数额。原告于2019年12月4日，入住河北省医科大学第二医院，2019年12月12日出院，住院8天，其住院病案首页显示主要诊断为卵圆孔未闭，其他诊断为：脑梗死、左眼脉络膜新生血管、冠心病，其出院诊断：1、卵圆孔未闭。2、脑梗死。3、左眼脉络膜新生血管。4、冠心病。原告住院共花费医药费共计41756元，原告在住院期间，在2019年12月4日的CT颅脑检查中报告显示未见异常，2019年12月5日的MR诊断报告显示颅脑MRA未见明显异常，心脏超声诊断报告显示卵圆孔未闭。原告于2019年12月11日进行卵圆孔封堵手术，并植入封堵器一个，花费20790元。原告合作医疗报销医药费13898元。对于其他医药花费所治疗的具体病症，原告未能说明具体病症的花费数额。原告称，原告投保的百万医疗保险应该全额赔付，不应扣1万元的免赔额，两份重大疾病保险应按照约定20％赔付，请求数额是经过询问保险公司工作人员赔付数额共计71875.6元。被告对此不予认可，被告认为，原告花费41756元医疗费，医保报销13898元，原告自己花费约2.7万元。关爱百万2019医疗保险属于补偿性的，卵圆孔未闭属于先天性疾病，先天性疾病属于责任免除，其余免赔额1万元。仅治疗先天性心脏病卵圆孔未闭合的手术费中的封堵器费用为20790元，先天性的疾病被告不予赔付，剩余花费7000余元，因被告有1万元免赔额，花费金额未超过免赔额，故理赔给付金额为零元。上述事实，由原被告分别提交的证据及本案庭审笔录在卷佐证。 一审法院认为，原告在被告处投保人保寿险无忧人生重大疾病保险和关爱百万医疗保险，原被告双方无异议，本院予以确认。被告因病住院，在其住院、出院病历中均记载诊断为卵圆孔未闭、脑梗死、左眼脉络膜新生血管、冠心病？等症，虽然被告认为卵圆孔未闭属于先天性疾病，不属于理赔范围，脑梗死病症在检查的头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查中未显示明显出血病灶，但在原告的住院治疗中也包括脑梗死、冠心病病症的治疗，虽然原告未能分清其住院治疗花费中具体各种病症的花费事项，但原告住院期间，也对相应的病症进行了治疗，而在重大疾病保险条款中包括了轻症疾病的赔偿，其给付轻症疾病保险金的比例按基本保险金的20％赔付，在百万医疗保险条款中也包括了一般医疗保险的赔付，其赔付比例为未使用社会保险或公费医疗的为60％，其他情况为100％，故被告应对原告住院期间的花费承担保险赔付责任。关于理赔数额，原告分别投保的两份重大疾病保险基本保费分别为200000元和20000元，按照保险条款约定的比例计算，被告应向原告支付的保险赔偿金分别为40000元和4000元。关于原告投保的百万医疗保险合同的赔偿数额，原告住院期间实际花费41756元，医保已经报销13898元，应予扣除，原告因治疗卵圆孔未闭封堵器费用为20790元，也应从中扣除，以上两项扣除后，原告医药费用为7068元，虽然被告称免赔额为1万元，但在保险条款中，虽在计算保险金赔付计算方式中，存在免赔额，但未明确约定免赔额的具体数额，故对被告所称扣除免赔额1万元后，赔偿额为零的辩解，本院不予采信，按照保险条款约定的赔付比例，被告应向原告支付百万医疗合同中的保险赔偿金7068元。以上共计51068元，被告应向原告支付。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司向原告魏增鹏支付保险赔偿金51068元。限自本判决生效后十日内履行。案件受理费减半收取计798元，由被告负担。 本院二审期间，上诉人提交了新证据：三张诊断脑梗死需要具备的条件的网页截图，以证明被上诉人的死因不符合保险公司的理赔标准。 本院认为，上诉人二审提交的网页诊断脑梗死的诊断方式截图，其并非在官方教材或具有一定专业性的学术专业杂志上发表的观点，也没有其他证据相佐证，故仅凭该截图不能证明上诉人的主张；关于是否应计算免赔额，上诉人目前的证据不足以证明上诉人已经履行了将免赔条款告知被上诉人的义务，故上诉人的主张本院不予支持。 综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1596元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 孟维山 审 判 员 曹建民 审 判 员 张国顺 二〇二一年三月十七日 法官助理 丁巾津 书 记 员 王曼曼