安徽省天长市人民法院民 事 判 决 书（2021）皖1181民初533号原告：周福兰，女，1952年8月28日出生，汉族，居所安徽省天长市。委托诉讼代理人：陈俊梅，安徽知秋（天长）律师事务所律师。委托诉讼代理人：耿华玉，安徽知秋（天长）律师事务所律师。被告：杨小越，女，1989年10月12日出生，汉族，居所安徽省天长市。委托诉讼代理人：黄开蓉，安徽天道律师事务所律师。被告:中国人寿财产保险股份有限公司扬州市中心支公司,住所地扬州市邗江区文汇东路138号,统一社会信用代码91321003672036372P。负责人:刘朝季，该支公司经理。委托诉讼代理人：张萍，安徽亭城律师事务所律师。原告周福兰与被告杨小越、中国人寿财产保险股份有限公司扬州市中心支公司（以下简称人寿保险扬州市中心支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院2021年1月14日立案受理后，依法由审判员周玉祥适用简易程序独任审判，于2021年1月29日公开开庭进行了审理。周福兰的委托诉讼代理人陈俊梅、耿华玉，杨小越的委托诉讼代理人黄开蓉，人寿保险扬州市中心支公司的委托诉讼代理人张萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周福兰向本院提出诉讼请求：1.人寿保险扬州市中心支公司在交强险责任限额、不计免赔商业三责险责任限额内向周福兰支付保险金752478元（交强险优先赔付精神抚慰金）；2.本案诉讼费由人寿保险扬州市中心支公司负担。周福兰主张的事实和理由：杨小越持有小型汽车驾驶证。2019年9月3日，杨小越驾驶皖Ｍ×××××“吉利”轿车沿安徽省天长市天康大道由东向西行驶，途经天康大道安康小区南门路段处时，与沿天康大道北半幅机动车道由西向东行走的行人周福兰发生碰撞，造成车辆受损、周福兰受伤的交通事故。交警部门认定，杨小越负全部责任，周福兰无责任。事故发生后，周福兰被先后送往天长市中医院和解放军东部战区总医院救治，5次住院共106日（在天长市中医院住院32日、在解放军东部战区总医院住院74日），总共花去医药费360327.32元（其中，杨小越垫付了医疗费217265.62元）。周福兰因交通事故所致的伤残经司法鉴定，评定为七级伤残一处、十级伤残（精神障碍）一处，误工期240日、护理期等同于住院期106日、营养期120日。鉴定费4650元。皖Ｍ×××××“吉利”桥车在人寿保险扬州市中心支公司投保了交强险和100万元不计免赔的商业第三者责任险，事故发生在保险期间内。周福兰主张因交通事故造成的损失为：⑴医疗费用438809.32元（门诊费用25332元+住院费用360327.32元+医用食品、药品费用53150元），⑵住院伙食补助费4660元（天长市中医院住院30元/日×32日+50元/日×解放军东部战区总医院住院74日），⑶营养费6000元（50元/日×营养期120日），⑷护理费20614.31元（2019年9月11日至2019年10月22日在解放军东部战区总医院住院41日实际支付的护理费9590元+135.5元/日×65日+购买护理用品费用2216.81元），⑸参与处理交通事故人员的交通费4000元、住宿费8850元，⑹误工费30840元（安徽省2019年农林牧渔业平均日收入128.5元/日×误工期240日），⑺残疾赔偿金194054.64元（安徽省2020年度城镇居民人均可支配收入39442元/年×12年×41％），⑻精神抚慰金40000元，⑼司法鉴定费4650元。合计752478元。周福兰认为，本案因交通事故造成周福兰受伤，人寿保险扬州市中心支公司依法有在交强险赔偿限额范围内、商业第三者责任险保险金额内支付保险金的义务。周福兰主张交强险优先赔付精神抚慰金，依法应予支持。周福兰主张的前述损失不超过保险金额，可由人寿保险扬州市中心支公司直接向周福兰支付等额的保险金。杨小越辩称：对周福兰主张的道路交通事故的发生经过和道路交通事故责任认定的事实无异议，对其主张的投保事实以及事故发生在保险期间无异议。当事人周福兰同时起诉侵权人、投保机动车交强险和第三者责任商业保险的保险人，请求直接由承保机动车交强险和第三者责任商业保险的保险人人寿保险扬州市中心支公司承担支付相应的保险金的责任，杨小越对此没有意见。在周福兰就诊期间，杨小越曾经垫付了医疗费用217265.62元，有证据证明。请求人民法院依法确认该事实，并请求人寿保险扬州市中心支公司在应赔偿的保险金中直接向杨小越本人返还217265.62元。人寿保险扬州市中心支公司辩称：对天长市公安局交通管理大队第34118120190000196号《道路交通事故认定书》有关认定的事故发生的事实以及责任认定无异议。皖Ｍ×××××“吉利”牌小型轿车在人寿保险扬州市中心支公司投保交强险和100万元不计免赔商业第三者责任险，事故发生在保险期限内。周福兰主张的精神抚慰金过高。周福兰主张的护理用品中，有140元的费用票据不是机打发票，以及其购买坐厕椅的费用320元，不应赔偿。考虑到人寿保险扬州市中心支公司的实际年龄，人寿保险扬州市中心支公司认为周福兰已经无法从事农业劳动，因此对其主张的误工费不认可。第三者责任险合同中有关于超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿的约定，根据该约定，保险人人寿保险扬州市中心支公司主张保险人人寿保险扬州市中心支公司在第三者责任险医药费用赔偿责任中扣除10%的非医保医药费不予赔偿。人寿保险扬州市中心支公司不承担司法鉴定费、诉讼费。本院经审理认定如下案件事实：周福兰1952年8月28日出生，系农民，未享受城镇居民基本养老金待遇。天长市公安局交通管理大队第34118120190000196号《道路交通事故认定书》认定，2019年9月3日7时许，杨小越驾驶皖Ｍ×××××“吉利”轿车沿天长市天康大道由东向西行驶，途经天康大道安康小区南门路段处时，与沿天康大道北半幅机动车道由西向东行走的行人周福兰发生碰撞，造成车辆受损、周福兰受伤的交通事故。经天长市公安局交通管理大队认定，杨小越负事故全部责任，周福兰不负责任。该认定书发出后，杨小越及周福兰均未提出异议。皖Ｍ×××××“吉利”牌小型轿车在人寿保险扬州市中心支公司处投保了交强险和100万元不计免赔的商业三责险,被保险人宇顺公司。保险期间均为2019年6月29日至2020年6月29日。事故发生后,周福兰被先后送往天长市中医院、解放军东部战区总医院救治,共住院106日（在天长市中医院住院32日、在解放军东部战区总医院住院74日），花去门诊费用25332元、住院费用360327.32元、其他医嘱医用食品、药品费53150元。周福兰在解放军东部战区总医院就医期间，其子汪春林、汪春和作了陪护，花费了住宿费用8850元。诉讼前，应周福兰的申请，本院委托常州市德安医院司法鉴定所对周福兰因交通事故导致的伤残等级和误工期、护理期、营养期进行司法鉴定。《常州市德安医院司法鉴定所德安司所[2020]临鉴字第1859号司法鉴定意见书》评定，周福兰因道路交通事故受伤致因此起交通事故致小肠部分切除构成七级残疾，脑外伤所致精神障碍构成十级残疾；误工期以240日为宜，护理期等同于住院期间，营养期120日为宜。鉴定费4650元。上述事实，有周福兰亲属提供的、经审查属实的证据（周福兰居民身份证复印件，天长市公安局交通管理大队第34118120190000196号《道路交通事故认定书》，皖Ｍ×××××“吉利”牌小型轿车行驶证，杨小越驾驶证复印件，皖Ｍ×××××“吉利”牌小型轿车的交强险保险单、商业险保险单复印件，周福兰的出院记录、出院证、诊断证明及住院费发票、门诊费发票，护理用品发票3张，护理费发票2张，住宿费发票4张，《常州市德安医院司法鉴定所德安司所[2020]临鉴字第1859号司法鉴定意见书》及鉴定费发票，周福兰的户口本、户籍证明、土地承包证及天长市石梁镇蔡河村村民委员会证明一份）在卷佐证（杨小越、人寿保险扬州市中心支公司未针对上述证据提供反驳证据材料），结合周福兰的委托代理人、杨小越的委托代理人，以及人寿保险扬州市中心支公司委托诉讼代理人的陈述，可以认定。诉讼中，人寿保险扬州市中心支公司未能提供，为证明保险人在缔结保险合同之前或者缔约之时，就格式条款向投保人作出了常人能够理解的说明的证据材料。本院认为：本案争议的焦点问题是，1.周福兰因本案交通事故造成的损失范围应如何认定。2.人寿保险扬州市中心支公司关于商业第三者责任险保险人主张扣除10%的医药费，作为非医保用药费用免于赔偿的抗辩，依法是否成立。3.本案周福兰的诉讼请求依法应如何正确适用法律处理。4.本案所涉司法鉴定费、诉讼费用依法应如何负担。1.关于周福兰因本案交通事故造成的损失范围的认定：(1)周福兰医疗费用的赔偿数额按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。购买坐厕椅的费用，属于康复必须的费用，应予赔偿。周福兰主张周福兰的人血白蛋白等医用药品、食品是医生根据其病情及治疗必要情况出具医嘱而由杨小越的亲属经办的，可以认定为医疗必须且实际已经发生过的费用，与交通事故有因果关系，应予赔偿金额中计入，可以采纳。周福兰主张因交通事故造成的医疗费用438809.32元（门诊费用25332元+住院费用360327.32元+医用食品、药品费用53150元），有医嘱、有医疗费凭证证明，应予认定。(2)周福兰主张的住院伙食补助费4660元（天长市中医院住院30元/日×32日+50元/日×解放军东部战区总医院住院74日），参酌本地区执行的本地区司法审判中掌握的标准，结合住院时长，可以认定。⑶根据本地区司法审判中掌握的标准，周福兰营养期为106日，周福兰的营养费宜按4660元（在解放军东部战区总医院就医期间50元/日×74日+30元/日×在安徽省天长市中医院就医32日）认定。⑷购买因治疗必要的护理用品，应予赔偿。周福兰主张护理费20614.31元（2019年9月11日至2019年10月22日在解放军东部战区总医院住院41日实际支付的护理费9590元+135.5元/日×65日+购买护理用品费用2216.81元），可以采纳。⑸周福兰主张受伤后在外地住院，意识不清醒，医院要求必须有家属陪护，作为至亲的汪春林、汪春和在周福兰住院于解放军东部战区总医院期间陪护，支付了部分住宿费、交通费。结合出院记录、出院证、诊断证明及住院费发票、门诊费发票的内容和周福兰的委托代理人陈述，该主张的事实是可信的。由此产生的住宿费8850元，有住宿费发票为凭，属于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释﹝2020〕17号）第十条第二款规定的受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，陪护人员实际发生的住宿费、交通费的合理部分。周福兰主张陪护人员的交通费4000元，缺乏证据支撑，鉴于交通费必然发生，酌定合理的交通费为2000元。⑹周福兰系农民，本人未享受养老保险金待遇，其居所地的村民委员会证明其仍然从事农业生产，可按农林牧副渔标准计算支持原告的误工费，周福兰主张按误工费30840元（安徽省2019年农林牧渔业平均日收入128.5元/日×误工期240日），可以支持。⑺周福兰主张残疾赔偿金194054.64元（安徽省2020年度城镇居民人均可支配收入39442元/年×12年×41％），可以采纳。⑻周福兰的精神抚慰金参酌事故造成的后果，受诉人民法院的平均生活水平，参酌受害人因交通事故导致的伤残等级以及侵权人杨小越的过错程度认定，以70000元为基数，确认为28700元（70000元×41%×100%）。前述损失合计733188.27元，认定为本案周福兰因事故导致的实际直接损失金额。周福兰诉讼前向天长市人民法院申请法医学司法鉴定的费用4650元，该费用兼具取证费用的性质，可以认定为交通事故衍生的实际间接损失。2.关于人寿保险扬州市中心支公司关于商业第三者责任险保险人主张扣除10%的医药费作为非医保用药费用免于赔偿的抗辩，依法是否成立的分析：参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。人寿保险扬州市中心支公司与投保人之间三责险合同中有关超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿的约定，旨在减轻保险人责任，实质具有免赔条款的性质或者是变相的免赔条款。该条款，属于“减轻保险人责任的条款”，可以认定为具备保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的属性。参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第十三条规定，保险人人寿保险扬州市中心支公司对其履行了明确说明义务负举证责任。本案人寿保险扬州市中心支公司有针对商业第三者责任险缔结时对投保人或被保险人提示、明确说明保险合同条款内容的情形进行举证证明的责任。诉讼中，人寿保险扬州市中心支公司未履行举证证明之责。据此，本院认定本案保险人人寿保险扬州市中心支公司在诉讼中未能证明已经在缔结商业第三者保险合同之时或缔约之前就减少己方赔偿义务的条款已向投保人尽到了明确说明和解释的义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，有关超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿的商业保险合同的约定条款不生效。关于人寿保险扬州市中心支公司关于商业第三者责任险保险人主张扣除10%的医药费作为非医保用药费用免于赔偿的抗辩，不具备相关免责合同条款生效这一起码的抗辩权成立的事实基础，其免赔抗辩不成立。保险人人寿保险扬州市中心支公司主张本案超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿，本院依法不予支持。3.关于本案的诉讼请求依法应如何正确适用法律处理的理由：本案天长市公安局交通管理大队第34118120190000196号《道路交通事故认定书》发出后，杨小越及周福兰均未提出异议。参照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2012〕19号）第二十七条的规定，经审查，本院没有发现交通事故认定书认定的事实有失实之处。本案没有相反的证据可以推翻认定书的认定，应确认其证明力。认定书认定的事实和导致事故的原因力、过错因素，本院予以确认。依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条规定，机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，机动车与行人之间发生交通事故，行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任。本案属于投保机动车与行人发生道路交通事故而投保交强险的机动车方负全部责任的情形。本案交通事故事故发生在交强险和商业第三者责任合同约定的保险期间内，保险合同的受益人本案周福兰要求交强险保险合同的保险人人寿保险扬州市中心支公司承担支付交强险责任限额范围内的保险金，由承保机动车交强险的保险人人寿保险扬州市中心支公司支付交强险赔偿责任限额120000元（医疗费用赔偿责任限额10000元、死亡伤残赔偿责任限额10000元，精神损害抚慰金在交强险责任内优先受偿），依法应当支持。参照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2012〕19号）第十六条第二款的规定，同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，对交强险限额赔偿不足部分，应当承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，本案商业第三者责任险保险金额充足，根据商业保险合同的约定，超出交强险赔偿责任的损失，可由承保商业第三者责任险保险的保险人人寿保险扬州市中心支公司根据侵权人杨小越导致交通事故的过错责任，直接向周福兰赔偿其中的100%。人寿保险扬州市中心支公司尚须支付第三者责任险保险金613188.27元[（733188.27元-120000元）×100%]。人寿保险扬州市中心支公司共须向周福兰支付保险金733188.27元（交强险死亡伤残赔偿限额内的120000元+商业第三者责任保险金613188.27元）。周福兰诉讼请求超出该金额的部分，本院不予支持。杨小越因曾垫付医药费217265.62元之情由，主张将保险赔偿金之中的217265.62元，直接由保险人向杨小越支付，可以采纳。则周福兰本案实际所获保险金为515922.65元（733188.27元－217265.62元）。4.依据《诉讼费用交纳办法》的规定，本案诉讼费中与交强险赔偿责任范围内赔偿金额相应的部分，按“败诉方负担”的原则处理。由于本案涉及责任险商业保险的索赔事宜，诉讼费属于合理费用。为查明和确定保险标的所支付的必要的合理的费用，依法应由保险人承担。本案的保险标的显而易见。人寿保险扬州市中心支公司作为承保商业责任保险的保险人，主张不承担诉讼费，实质上与变相主张保险人不承担查明和确定保险标的所支付的必要的合理的费用具有类似的意思，本院不予支持。同理，人寿保险扬州市中心支公司有关不负担司法鉴定费的主张，本院亦不予支持。周福兰超出前述损失的诉讼请求部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、第二十三条、第三十一条、第三十五条，参照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2012〕19号）第十六条第一款第一项、第二项、第二款，第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释〔２００１〕７号）第十条第一款第一项、第三项、第六项的规定,判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司扬州市中心支公司在本判决生效后十日内，向原告周福兰支付保险赔偿金人民币515922.65元。二、被告中国人寿财产保险股份有限公司扬州市中心支公司在本判决生效后十日内，向被告杨小越支付保险赔偿金人民币217265.62元。（保险赔偿金汇入天长市人民法院执行专户；开户行中国邮政储蓄银行股份有限公司天长市支行；账号93×××37）。三、驳回原告周福兰的其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11324元，减半收取5662元，由原告周福兰负担145元，被告中国人寿财产保险股份有限公司扬州市中心支公司负担5517元。原告周福兰进行法医学司法鉴定的费用4650元，由被告被告中国人寿财产保险股份有限公司扬州市中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。审判员  周玉祥二〇二一年三月二十四日书记员  熊瑾修附本案部分规范性条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部支直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。机动车交通事故责任强制保险责任限额由保监会会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。第三十一条保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。但是，因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付抢救费用的，保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。因抢救受伤人员需要救助基金管理机构垫付抢救费用的，救助基金管理机构在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构垫付抢救费用。第三十五条道路交通事故损害赔偿项目和标准依照有关法律的规定执行。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2012〕19号）第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。第二十七条公安机关交通管理部门制作的交通事故认定书，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据推翻的除外。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释〔２００１〕７号）第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。