湖南省汨罗市人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0681民初315号原告：杨国伟，男，1974年09月20日出生，汉族，湖南省汨罗市人，初中文化，农民，住湖南省汨罗市。原告：彭美，1975年07月26日出生，汉族，湖南省汨罗市人，初中文化，农民，住湖南省汨罗市，系杨国伟之妻。二原告共同委托诉讼代理人：许金，湖南大义师事务所律师，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地湖南省岳阳市求索东路**。负责人：唐荣辉，系支公司总经理。委托诉讼代理人：刘觉爽，系支公司理赔调查部负责人，特别授权。委托诉讼代理人：甘爱军，系支公司合规与风险管理部负责人，一般代理。原告杨国伟、原告彭美与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称“太平洋人寿保险岳阳中心支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年02月01日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。二原告共同委托诉讼代理人许金及其被告委托诉讼代理人刘觉爽、甘爱军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨国伟、彭美向本院提出的诉讼请求：一、判判被告按照保险合同约定的义务赔付原告人民币14,231.20元；二、由被告承担本案的诉讼费以及原告为实现债权的所有费用。事实和理由：2018年08月，被告的销售人员彭桂芬到原告家中推销保险产品，彭桂芬与二原告系同村村民，在彭桂芬多次上门后，原告彭美与被告的代理人彭桂芬签订了一份合同编号为19001184849409的人寿保险合同，险种分别为：1、金诺人生重大疾病保险；2、附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2018）版；3、乐享百万医疗保险（H2017A）。投保人为彭美，受益人为杨国伟。保险合同签订时，彭桂芬作为业务人员并没有对保险内容做详尽的解释，只是告知原告彭美，此三险种综合投保，一旦发生医疗问题，所有费用均可以得到理赔。原告出于对彭桂芬的信任，于2018年08月13日签订了这份由三个险种组成的保险合同，第一期保费于2018年08月15日扣划，第二期保费于2019年08月14日扣划，第三期保费于2020年08月14日扣划。至今，以上三份保险均在保险期内。2020年11月底，原告杨国伟因感胸部不适，于2020年12月02日在湖南省肿瘤医院进行检查，入院诊断:左上肺肿块性质待查:原发性支气管肺癌？××瘤？炎性加瘤？因需要进一步检查,医生建议住院进行观察治疗。经过十二天的住院治疗，医院诊断为上肺错构瘤。住院期间共计花费医疗费用38962.02元，其中个人自付费用为24231.20元。出院后，原告依据保险合同向被告对个人自付费用24231.20元申请理赔，2021年01月12日，原告收到被告的理赔决定通知书，做出了不予理赔的决定且保险合同继续有效。其拒绝理赔的理由为：非保险责任（先天性疾病）。原告为维护自己的合法权益，尝试与被告多次进行沟通，均以原告杨国伟的疾病不属于理赔范围而拒赔。原告认为，2018年08月13日，在被告的业务员彭桂芬的引导下签订的人寿保险合同，彭桂芬没有对合同条款和注意事项尽到告知义务，被告也从没有要求原告杨国伟做任何身体检查，投保时杨国伟身体健康。2020年12月，杨国伟因病诊断为左肺错构瘤,该疾病从网上问诊,并非一定是先天性疾病,为此,原告杨国伟住院产生医疗费向被告申请理赔却以非保险责任的理由而拒赔，是没有理由的。现保险合同已签订两年多，保险责任在有效期内，依照保险合同，被告应予理赔。为此，原告为维护自身的合法权益，根据法律、法规的相关规定，依法提起诉讼，请求判如所请。太平洋人寿保险岳阳中心支公司辩称，与原告签订保险合同属实，年缴保费真实，保单状态有效。但在本案中不承担赔偿责任。理由:1、被告对保险合同的条款和注意事项通过多种方式尽到说明、提示、告知义务。原告投保是通过电子投保方式进行，在投保时需要对电子投保单上的各项信息进行了解确认签字，在收到保单时还要签订《客户权益保障确认书暨保险合同回执》，回执上对客户必须了解的内容通过加黑、加粗放式进行提示；签订保险合同后，原告对签订的保险合同还有十天犹豫期，对购买的保险不了解或不认可，可在收到保险合同十天内提出解除保险合同请求，被告只收取十元工本费后无条件解除合同。现原告在享受保单二年多的权益后，提出被告在签合同时未尽说明、提示、告知义务，与客观实际不符，其说法不成立；2、在投保前，保险公司应要求被保险人进行健康体检。对是否要健康体检，截止目前，非保险人法定义务，也无法律规定。现原告提出保险人没有要求被保险人做过任何的身体检查，其理由不予认可；3、原告杨国伟患的左肺错构瘤疾病是先天性疾病，根据《ICD-10国际疾病分类》,属于Q00-Q99先天性疾病,该疾病是保险责任免除范围,为此,被告不承担保险责任。请求依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经庭审质证的证据,本院认定事实如下:彭桂芬为被告招聘的业务营销员，与二原告同村。2018年08月，彭桂芬通过网络电子版向二原告﹙系夫妻关系﹚推介一款《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险﹙H2017A﹚》保险。该保险条款均须在网络的电子版上阅览,阅览后同意投保的,投保人则须在电子版《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》上签名。2018年08月13日，原告彭美在《个人人身保险产品投保提示书》签了名。且原告彭美以投保人的名义，原告杨国伟以被保险人的名义在《个人人身保险投保单》上签了名。2018年08月15日，原告彭美交纳了保险险种的标准保险费。后被告的业务营销员将签字的版本上传给被告的业务部。业务部审核后再将电子版的《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险﹙H2017A﹚》格式条款、《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》内容下载打印并装订成本，交由投保人阅读并确认。2018年08月24日，原告彭美在《客户权益保障确认书暨保险合同回执》签了名。以上均为格式条款。条款的具体内容见《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险﹙H2017A﹚》条款、《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》、《保险费专用收款凭证》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》。在《客户权益保障确认书暨保险合同回执》上“责任保险”、“理赔”、“给付”、“续期交费”、“责任免除条款”、“犹豫期条款”、“合同解除”等字进行了加粗处理，在《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险﹙H2017A﹚》条款的“责任免除”中加粗加黑处理，另有其他加粗加黑处理的情形。条款中：犹豫期为收到保险合同并签名确认之日起十日。原告在犹豫期内未提出异议；责任免除为﹙13﹚…先天性疾病…。原告也未提出质疑。2019年08月14日原告彭美交纳第二期保费，2020年08月14日原告彭美交纳第三期保费。2020年12月02日，原告杨国伟因身体不乱，住入湖南省肿瘤医院，2020年12月14日出院，《出院记录》载明：出院诊断为左上肺错构瘤，同日湖南省肿瘤医院出具的《疾病诊断证明书》载明:临床诊断为左上肺错构瘤，同日湖南省肿瘤医《住院就医结算单》中载明：杨国伟个人自付费用24,231.20元。2020年12月底，二原告向被告理赔。2021年01月12日，被告作出《理赔决定通知书》，载明:对保单号为1900118****××××，险种为乐享百万医疗保险﹙Ｈ2017Ａ﹚，保单效力为保险合同继续有效，理赔决定为非保险责任﹙先天性疾病﹚。2021年02月01日，二原告向法院提起诉讼。另《疾病和有关健康问题的国际统计分类﹙ICD-10﹚》、资料显示:《Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常》中疾病名称152为肺错构瘤，ICD-10分码为Q85.901。以上事实有《居民身份证》、《结婚证》、《营业执照》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险﹙H2017A﹚》、《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》、《保险费专用收款凭证》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》、《出院记录》、《疾病诊断证明书》、《疾病和有关健康问题的国际统计分类﹙ICD-10﹚》、《百度百科及360百科网上检索资料﹙打印件﹚》和庭审笔录，在卷佐证。本院认为，本案争议焦点:一、“﹙13﹚…先天性疾病…”的免责条款，被告是否已尽到提示或明确说明义务。其一，对于订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。其二，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据业务营销员推介，投保人阅览、签名后，保险方将相关内容下载打印并装订成本，交由投保人阅读并确认，并在《客户权益保障确认书暨保险合同回执》签名，后在犹豫期内未提出异议，责任免除也未提出质疑，且责任免除在条款中的文字进行了加粗加黑处理，此后投保人继续交纳保险费，应是对格式条款内容知晓。故此，应认定被告尽到提示或明确说明义务；二、左上肺错构瘤是否符合“﹙13﹚…先天性疾病…”的免责条款。根据医院医生的诊断证明以及相关材料，目前，左上肺错构瘤符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类﹙ICD-10﹚》中的“152肺错构瘤，Q85.901”标准，故原告杨国伟左上肺错构瘤为先天性疾病，该疾病的理赔符合“﹙13﹚…先天性疾病…”的免责条款。综上并结合涉案乐享百万医疗保险合同依法成立，合法有效，对合同双方具有法律约束力。保险合同中的免责条款亦对合同双方产生法律效力，原告的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院〈关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释﹙二﹚〉》第十一条、第十三条之规定，判决如下：驳回杨国伟、彭美对中国太平洋人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司提出按照保险合同约定的义务赔付人民币14,231.20元的诉讼请求。案件受理费156元，减半收取计78元，由杨国伟、彭美负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员  田士渊二〇二一年三月十五日书记员  兰若媛