黑龙江省绥化市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑12民终98号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司周口分公司，住所地周口市川汇人民路东段3号。负责人:庞朝辉，职务总经理。委托诉讼代理人：刘广浩，黑龙江光明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周秀民，男，1963年9月27日出生，汉族，无职业，现住绥化市北林区。委托诉讼代理人：曹凤春，黑龙江鑫才律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司（以下简称周口人寿保险公司）因与被上诉人周秀民人身保险合同纠纷一案，不服绥化市北林区人民法院(2020)黑1202民初1405号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司的委托诉讼代理人刘广浩与被上诉人周秀民的委托诉讼代理人曹凤春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司周口分公司的上诉请求：1.撤销原判并变更原判第一项为赔偿周秀民住院津贴、医疗费用共计10900元；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决对本案事实认定错误，适用法律不当，本案中被上诉人作为被保险人在此次交通事故中被认定为无合法有效驾驶证驾驶机动车，符合保险合同中免责条款的免责情形，因此上诉人作为承保人不承担给付保险金的责任，亦不承担伤残鉴定的鉴定费用。周秀民辩称，其按照保险合同约定支付了保险费，并收到了卡式保单，但上诉人并未要求其在相关文书上签字，也未向被保险人周秀民出示保险条款，也没有尽到提示和明确说明义务，故上诉人拒赔残疾赔偿金及鉴定费是不符合法律规定的。周秀民向一审法院起诉请求：1.判令周口人寿保险公司向周秀民支付意外伤害保险金人民币（下同）87139元（其中意外残疾赔偿金68079元；意外医疗保险金10000元；意外住院津贴3350元；鉴定费5710元）；2.周口人寿保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年6月5日，周秀民的雇主石青柏在周口人寿保险分公司为周秀民投保国寿绿舟意外伤害保险（2013版）及两项附加险的人身保险，约定被保险人为周秀民，同时约定国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金额为100000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额为9000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额为10000元。保险期限为1年，自2018年5月31日始至2019年5月30日止。保险合同特别约定：国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险未参加保险的免赔额100元，给付比例80%；参加医疗保险的免赔额为0元，给付比例为90%。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，每人每天住院补助50元，总共补助180天。周秀民支付了保险费。周口人寿保险分公司交付给保险卡一张，约定：意外身故残疾10万元；意外医疗（含门诊）1万元；住院津贴50天（免赔3天，全年累计180天，每次最高赔付3000元）；报销比例有社保免赔100元90%赔付，无社保免赔100元80%赔付。2018年10月8日16时许，案外人刘振东驾驶黑Ｍ×××××号小型轿车沿绥化市北林区人和街金凤凰酒店门前由北向南左转弯行驶，与由东向西周秀民驾驶黑Ｍ×××××号普通两轮摩托车发生相撞，造成周秀民受伤及车辆损坏的交通事故。该事故经绥化市公安局交通警察支队北林大队认定，周秀民因无有效机动车驾驶证驾驶机动车，承担此起事故的次要责任。周秀民受伤后，入住绥化市中医院进行治疗，经诊断为：有胫腓骨开放性粉碎性骨折。周秀民住院治疗67天，支付医疗费26764.69元，该费用未进行医保核销。后周秀民自行委托绥化市第一医院司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：1.两个十级伤残；2.医疗终结时间4个月；3.误工180日；4.护理90日，其中住院期间前30日2人护理，余为1人护理；5.营养90日，每日需人民币100元；6.再行医疗费8000元或按实际合理支出计算；7.再行医疗误工30日；8.再行医疗营养期21日，每日需人民币100元；9.康复费6000元或按实际合理支出计算。周秀民支付鉴定费5710元，其中伤残等级鉴定费900元。周秀民与周口人寿保险分公司因保险理赔事宜协商未果，诉至法院，要求周口人寿保险分公司赔偿意外医疗费用10000元；意外住院津贴3350元（50元X76日=3350元）；残疾赔偿金68079元（30945元/年X20年X11%=68079元）；鉴定费5710元；迟延支付利息款5591元，共计92730元。审理中，周口人寿保险分公司认为周秀民的医疗费应在社保核销后按比例进行赔偿，伙食补助费没有异议，但只同意赔偿3000元，残疾赔偿金因周秀民在发生意外伤害时属于无证驾驶机动车存在过错，属于周口人寿保险分公司责任免除的情形，即使不免除，按照鉴定十级伤残的标准应赔偿10%，即10000元，鉴定费只同意只能赔偿鉴定伤残部分的鉴定费，迟延利息不同意支付。周秀民不同意周口人寿保险分公司的辩解意见，因双方分歧较大，调解未果。一审法院认为，周秀民的雇主石青柏在周口人寿保险分公司为周秀民投保国寿绿舟意外伤害保险（2013版）及两项附加险的人身保险，约定被保险人为周秀民，同时约定国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金额为100000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额为9000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额为10000元。保险期限为1年，自2018年5月31日始至2019年5月30日止。案外人石青柏交纳了保费，周口人寿保险分公司为其出具了保险单和保险卡，该保险合同是双方的真实意思表示，且不违反法律规定，该保险合同自周口人寿保险分公司出具保险单时即发生法律效力。周秀民在2018年10月8日因意外交通事故受到伤害，意外伤害事故发生在保险期限内，双方对上述事实无异议，予以确认。关于周秀民的损害周口人寿保险分公司应否免除保险责任的问题，交通事故发生后，经交警部门认定，周秀民因无有效机动车驾驶证驾驶二轮摩托车承担事故的次要责任，周口人寿保险分公司辩称周秀民的行为符合国寿绿舟意外伤害保险的保险条款第5条第7项关于免责条款的规定，应当免除被告的赔偿责任，周秀民不认可，称在投保时周口人寿保险分公司没有向投保人进行提示和告知，周口人寿保险分公司没有举证证明其尽到了明确告知和提示的义务，故周口人寿保险分公司的辩解不予采信，周口人寿保险分公司应当对周秀民的伤残损失进行赔偿，经鉴定，周秀民构成两个十级伤残，周秀民要求周口人寿保险分公司赔偿残疾赔偿金损失残疾赔偿金68079元（30945元/年X20年X11%=68079元），周口人寿保险分公司辩解国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金额为100000元，周秀民构成十级伤残，只能赔偿10%即10000元，审理中，周秀民提供的保险单中只有限额100000元的约定，没有按比例赔偿的约定，且周口人寿保险分公司虽辩解在保险条款中有约定，但被告未提供证据予以证实，故周口人寿保险分公司的辩解不予采信，周秀民的请求没有超过保险合同约定的限额，故周秀民的主张，应予支持。关于医疗费的赔偿问题，周秀民支付的医疗费没有通过医保进行核销，其原始票据存于（2019）黑1202民初2277号卷宗内，故应按照80%的比例进行赔偿，周口人寿保险分公司应赔偿周秀民7900元。伙食补助费按保险卡的约定赔偿3000元。关于鉴定费的问题，本案只涉及伤残鉴定费900元，其他项目的鉴定费与本案无关，不应由周口人寿保险分公司承担。周秀民提出的利息损失，合同中没有约定，也没有法律规定，故不予支持。故周口人寿保险分公司应赔偿周秀民的损失有：1.意外医疗费用7900元；2.意外住院津贴3000元；3.残疾赔偿金68079元；4.鉴定费900元；以上共计79879元。故依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第六十四条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司周口分公司赔偿周秀民各项损失79879元，此款中国人寿保险股份有限公司周口分公司于本判决书生效后10日内一次性履行完毕；二、驳回周秀民的其他诉讼请求。案件受理费1059元，由中国人寿保险股份有限公司周口分公司负担898元，周秀民自负161元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的焦点问题是：上诉人应否赔偿被上诉人主张的残疾赔偿金及鉴定费用，以及应赔偿的具体数额是多少。双方对案涉人身保险合同已成立并合法有效以及被上诉人因交通事故造成自身两个十级伤残的事实均无异议。但上诉人主张被上诉人作为被保险人在此次交通事故中被认定为无合法有效驾驶证驾驶机动车，符合保险合同中免责条款的免责情形，因此上诉人作为保险人不承担给付残疾赔偿金的责任，亦不应承担伤残鉴定的鉴定费用。被上诉人辩称其只收到了卡式保单，并未收到上诉人所述的保险条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”现上诉人无证据证实案涉保险条款已向被上诉人送达，亦无证据证实已向被上诉人就免责事项尽到提示和明确说明义务，故案涉保险条款中免除保险人责任的条款对被上诉人不产生效力，上诉人应给付被上诉人主张的残疾赔偿金及因鉴定伤残等级而产生的鉴定费用。另，上诉人主张即便被上诉人符合赔偿条件，上诉人只需按保险条款的约定以10万元为基数，按照10%的标准进行计算赔偿被上诉人1万元，但上诉人并未向本院提交案涉保险条款以及相关证据证实其该项主张，故应由其承担不利后果。综上，一审法院支持被上诉人以人体损伤致残程度分级标准计算的伤残赔偿金68079元，以及被上诉人因鉴定伤残等级而产生的鉴定费用900元，并无不当，上诉人的上诉主张无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1524元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司负担。本判决为终审判决。审判长 朱 丽审判员 王 婧审判员 陈 奇二〇二一年三月二十八日书记员 陆文婷