山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁01民终1591号上诉人（原审原告）：马某某，男，2017年5月23日出生，汉族，住济南市。法定代理人：马某某（系马某某之父），男，1977年9月29日出生，汉族，住济南市。法定代理人：杨某某（系马某某之母），女，1979年1月27日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：罗文熙，山东文瀚律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄凤安，山东慧启律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：山东省立医院，住所地济南市。法定代表人：赵升田，书记。委托诉讼代理人：姚良旗，男，1985年5月20日出生，系该单位员工。委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。上诉人马某某因与被上诉人山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济南市槐荫区人民法院（2020）鲁0104民初6536号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法进行了审理。本案现已审理终结。马某某上诉请求：依法撤销一审判决并改判为被上诉人承担全部赔偿责任、支持上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决所依据的关键证据北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书作出的鉴定结论错误。该鉴定结论认定“医疗过错因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为同等因果关系原因力程度范围”的结论是错误的。第一，该鉴定结论作出前，被上诉人隐匿了部分对作出鉴定结论有重要影响的病历资料，该部分病历资料为产妇入院后胎儿出生前的胎心监护记录。在一审庭审时，上诉人向出庭接受质询的鉴定专家询问，如果该部分被隐匿的病历资料在鉴定前得以提交，是否会对鉴定结论有影响，鉴定专家明确表示“有影响”。第二，该鉴定结论认定医疗过错为同等原因力程度的一个重要依据是“患儿出生前存在慢性宫内窘迫，依据现有胎心监护结果显示持续时间长，入院前已有一段发展时间”，但是，鉴定机构忽视了一个问题，即上诉人之母在入院待产前已和被上诉人签订了胎儿胎心监护协议，上诉人之母已按照被上诉人的要求配戴了胎心监护仪，在入院前的胎儿出现慢性宫内窘迫前就已经在被上诉人的监护之下，而被上诉人始终没有对该问题予以处置，也就是说导致患儿出生前存在慢性宫内窘迫并持续一段时间的原因在被上诉人（此前完全可以提前做剖宫产），而非上诉人及其父母本身的原因。根据以上两方面的理由，在一审判决前上诉人向一审法院提出委托鉴定机构重新鉴定，一审法院未予准许。上诉人现向二审法院委托原鉴定机构补充鉴定。二、一审判决的护理费数额过低，其参照的赔偿标准不符合法律规定；鉴定人员出庭费应由被上诉人承担。省立医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。马某某向一审法院起诉请求：1．被告赔偿原告医疗费235682.07元、住院伙食补助费15000元、残疾赔偿金761922元、护理费1750894元（前期住院期间150天，护理人数为2人计算，今后护理费暂按1人护理主张20年，如今后长期护理过程中仍需住院治疗所需2人护理的护理费与现暂按1人护理主张的护理费的差额部分另行主张）、营养费36000元、残疾辅助器具费4823.4元、住宿费2050元、交通费49092.9元、鉴定费及鉴定差旅费和鉴定人出庭费25308元、复印费1015.4元、律师费20000元、精神损害抚慰金100000元，以上共计3001，787.77元；2.今后必然产生的康复费及后续治疗费、残疾辅助器具费等发生后另案主张；3.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：马某某之母杨某某于2017年5月22日以“38+1周妊娠胎儿窘迫”收入被告省立医院，并于2017年5月23日剖宫娩出马某某，2017年6月17日出院，出院诊断为“新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、先天性心脏病等”。马某某就省立医院的医疗行为是否存在过错等事项向一审法院申请进行诉前司法鉴定，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了司法鉴定。2019年8月1日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第548号《司法鉴定意见书》，载明：“……五、分析说明审查送检材料，结合医患双方陈述意见，现就被鉴定人马某某（患儿）病情及被告医院的诊疗行为分析如下：1.依据现有病历材料及影像学片，患儿2017-05-23-14：47剖宫产娩出，娩出后符合新生儿窒息（重度），新生儿感染、脓毒血症的病情诊断。患儿娩出后经吸分泌物，氧气吸入，人工呼吸，胸外按压，气管插管、辅助呼吸等抢救，转入被告医院新生儿科住院治疗，入科时无自主呼吸，刺激反应差，口周发绀，三凹征阳性，四肢肌张力低下，原始反应减弱，2017-06-05查头颅MRI提示缺氧缺血性脑改变，患儿于新生儿科经对症支持治疗，自主呼吸恢复，病情逐渐好转出院。患儿出院后经多家医院门诊及住院治疗，复查头颅MRI示双侧大脑半球大范围脑软化灶形成，临床表现发育落后，符合缺氧缺血性脑病继发脑性瘫痪的临床诊断。2.审查现有病历材料，患儿之母孕期检查未见明显异常，患儿出生后心肺腹检查未见严重发育畸形，遗传代谢病检测未见异常，基因检测未检出有临床意义的异常缺陷，尚缺乏临床依据证实患儿存在严重先天发育性异常。现有患儿之母孕期胎心监护图提示，2017-05-11胎心基线及变异未见异常；2017-05-18胎心基线高，160-180BPM，变异可；2017-05-22患儿之母与医方微信聊天提示胎动消失，胎心监护图胎心变异减少，NST无反应型，医方建议来院就诊，当日16:40收住院。入院后2017-05-22-17:52及20:40胎心监护图示胎心率基线160-180bpm，变异尚可，无明显加减速，患儿之母2017-05-22入院后现有胎心监护图形符合Ⅱ类监护图形表现，属可疑的胎心监护图形，仅依据图形表现不能提示胎儿宫内有异常的酸碱平衡状况，也不能排除胎儿宫内窘迫之可能，需要持续监护和再评估。评估时需充分考虑孕周、产程，如无胎心加速伴微小变异或变异缺失，应行宫内复苏，如行宫内复苏后胎心监护图形仍无改善或发展为Ⅲ类监护图形，应立即分娩。本案患儿之母经吸氧、左侧卧位宫内复苏措施并观察后，胎心未见好转，2017-05-23胎心仍未好转，等待剖宫产期间出现胎心动过缓，娩出时羊水Ⅲ度粪染。故胎儿宫内窘迫可以明确，且胎心监护不典型，其出生后窒息程度重需综合考虑院前、院内因素。现有材料未见胎儿发育性异常，未见胎盘、脐带异常，患儿之母分娩前未见感染表现，对于胎儿宫内窘迫的原因，目前尚无法明确。3.如前所述，患儿之母入院后胎心监护示Ⅱ类图形，给予吸氧、左侧卧位处置后胎心未见缓解，具有持续监护再评估的指征，该情况不能除外胎儿宫内窘迫，具有相对剖宫产指征。被告医院应将此异常情况向患方充分告知并提供剖宫产建议，同时亦应密切观察，完善检查力求明确胎心异常原因，如是否存在产妇原因、胎盘脐带原因、羊水原因等，做好剖宫产准备。对此，现有病历记载未向患者告知胎心异常病情，未行检查，亦未持续监护，医嘱回病房，未嘱禁食。该情况不符合临床规范，对胎儿异常的及时处理造成延误。4.2017-05-23复查超声提示胎儿心动过速，羊水量未见异常，但未见记载羊水性状，胎心监护仍示异常，医方决定行剖宫产，但考虑患者禁食时间短，继续等待。禁食主要目的在于防止麻醉过程中呕吐、误吸造成麻醉意外，对于未禁食患者，可行气管插管下麻醉手术以减少麻醉风险。对此，未见医方相应考虑，存在诊疗缺陷，对剖宫产的实施造成一定延误。5.现有病历显示，2017-05-23医方已决定行剖宫产，应做好剖宫产准备，产程记录记载患儿之母13:55出现胎儿心动过缓，提示胎儿宫内窘迫加重，具有紧急剖宫产的指征，但胎儿实际娩出时间为14:47，相距时间约50分钟，对于已决定行剖宫产并进行相应准备的患者，该时间间隔提示被告医院应对迟缓，仍具有一定延误。6.对于患儿娩出后新生儿窒息等问题的临床处置，依据现有病历所见基本符合临床规范，患儿出生后脓毒血症主要考虑羊水胎粪吸入因素。患儿出生后窒息程度重，虽给予了相应的对症治疗措施，但较长时间血氧饱和度低，机体长期处于乏氧状态，对其最终缺氧缺血性脑病的进展程度具有一定不利影响。综上所述，患儿出生前存在较长时间慢性宫内窘迫，其原因目前尚无法明确，被告医院对患儿之母多次胎心监护异常之表现，未予必要的重视和及时应对，剖宫产决策及实施迟缓，存在一定医疗过错，与患儿出生后重度窒息继发缺氧缺血性脑病致脑性瘫痪的结果存在一定因果关系。7.损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患儿出生前存在慢性宫内窘迫，依据现有胎心监护结果显示持续时间长，入院前有一段发展时间，其发生原因依据现有病历尚无法明确，该情况提示患儿继发缺氧缺血性损害的风险高，即便入院后及早剖宫产仍能遗留一定程度后遗症；（2）对于新生儿脑瘫的发生，其致病因素多种多样，疑难复杂，亦属目前临床医学领域的难点问题，需综合考虑产前、产时、产后各方面因素，鉴定明确评价其具有现实性困难；（3）被告医院存在的医疗过错对剖宫产的实施造成一定延误，如能及早终止妊娠，可在一定程度上减少患儿缺氧缺血性损害的持续时间，减轻其脑瘫的病情程度；（4）产妇待产期间胎心监护表现尚未达Ⅲ类胎心监护图形表现，对于此类临床表现在临床分娩方式选择的决策方面存在困难性和矛盾性；（5）患儿出生后临床检查、遗传代谢性疾病筛查、基因检测结果均未见异常，尚缺乏临床依据证实其存在先天性发育异常。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：被告医院医疗过错与患儿损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为同等因果关系原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。六、鉴定意见依据现有材料，被告省立医院对被鉴定人马某某的诊疗过程中存在一定过错，其过错与马某某缺氧缺血性脑瘫损害后果之间存在一定因果关系；医疗过错因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为同等因果关系原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。”2019年10月21日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《关于马某某鉴定案件的说明函》一份，载明：“济南市槐荫区人民法院：贵单位移交的马某某鉴定异议书已收悉，现就所提问题答复如下：1.依据现有病历资料，患儿出生前存在慢性宫内窘迫，入院前已有一段发展时间，具体窘迫原因现无法明确，但该胎儿宫内窘迫之问题并非医院医疗行为导致，患儿的最终损害结果需综合考虑医疗与产妇及患儿自身因素。2.损害后果中因果关系原因力程度的评定，属于目前司法鉴定领域中最具争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点。对于本案而言需综合考虑多方面因素，具体在原鉴定意见书分析说明第7条已详述，本案评定具有一定现实性困难，例如胎儿宫内窘迫的原因，新生儿脑瘫发生机制本身的复杂性，临床对于剖宫产时机把握的困难性等，均对鉴定评价造成一定困难，鉴定人的评价意见仅供法庭审理裁定参考，作为参考依据之一，还需法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。3.临床实践中，仅胎心过快并非剖宫产指征，产妇产前胎心监护结果尚未达Ⅲ类胎心监护图形表现，对于此类监护结果是否行剖宫产及剖宫产时机尚属临床治疗有争议之处，鉴定仅能依据现有的临床相关规范进行评价。对于产妇入院前如何与医院沟通及医院方建议，还请法庭结合庭审情况综合判断。4.对于产妇入院后，胎心监护之情况，具有相对剖宫产指征，对此的医患沟通及剖宫产决策的实施，原鉴定意见书已进行评价，并认为医院存在过错，并对患儿最终损害后果具有一定不利影响。原鉴定意见书已对医院剖宫产的延误进行了整体评价，不存在未考虑某几个时间点应如何处理之问题。5.现有病历记载患儿出生后医院给予了吸分泌物，氧气吸入，人工呼吸，胸外按压，气管插管等抢救。6.对于2017年5月23日医院制定剖宫产决策但实施延误的问题，原鉴定意见书已给予评价并认为存在过错。7.从专业技术角度考虑，临床医学的发展尚具有局限性、新生儿脑瘫又属临床医学领域疑难复杂问题，其发生机制纷繁复杂，本次鉴定亦难以阐明，被告医院存在一定医疗过错，但患儿出生前存在较长时间慢性宫内窘迫表现的可能，尚需考虑产妇及患儿自身因素。因此我中心鉴定给予了综合评价，具体民事赔偿责任程度还请法庭结合其他证据的综合审理情况予以确定。”马某某就其伤残等级等事项向一审法院申请进行诉前司法鉴定，一审法院依法委托济南三和司法鉴定所进行了司法鉴定。2020年9月18日，济南三和司法鉴定所作出济三和司鉴所[2020]临鉴字第761号《司法鉴定意见书》，载明：“六、鉴定意见1.被鉴定人马某某肢体伤残程度为二级伤残。2.被鉴定人马某某伤后需长期护理，住院期间需2人护理，出院后需1人护理。今后需完全护理依赖。3.被鉴定人马某某伤后营养时间为360天。4.被鉴定人马某某器官功能训练所需的康复费及今后治疗费均建议以实际发生为准。5.被鉴定人马某某目前情况，今后需残疾辅助器具（如防褥疮翻身床垫、防褥疮坐（靠）垫、轮椅等），但因其目前年幼，并有专职人员护理，故暂不对其残疾用具进行评定。待14周岁后（体重加重）可视实际情况，如需要建议以实际发生为准。现大小便功能障碍，现可使用婴幼儿纸尿裤、一次性纸尿垫等物器。但由于更换次数不清，故对其费用无法做出评定，建议以实际发生为准。也可对上述残疾用具等费用双方可协商解决。”一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，“行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的鉴定意见，省立医院对马某某的诊疗过程中存在一定的过错，其过错与马某某缺氧缺血性脑病脑瘫损害之间存在一定的因果关系，医疗过错因果关系原因力程度为同等因果关系原因力程度范围。马某某主张省立医院的医疗行为存在过错并要求省立医院对其因本次医疗损害所造成的损失进行赔偿，合法有据，一审法院予以支持。马某某主张省立医院对其损失应按照100%的比例进行赔偿，省立医院辩称赔偿比例过高，经审查一审法院认为，综合北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》关于省立医院在诊疗过程中医疗过错因果关系原因力程度范围的意见及本案的具体情况，对于马某某因本次医疗损害行为造成的损失由省立医院承担60%的责任为宜。马某某主张医疗费235682.07元，并提供病历资料及票据证明其主张，省立医院辩称医疗费中应扣除医保已经报销的部分，并对在济南厚朴堂健康有限公司花费的医疗费52000元和济南市优思残疾人服务中心花费的医疗费27900元不同意赔偿，经审查，根据马某某提供的相关医疗费票据载明的医疗费用总额为235682.07元，其中自付部分为195555.05元，医保统筹报销部分为40127.02元；马某某为进行身体康复到济南厚朴堂健康有限公司和济南市优思残疾人服务中心进行推拿和康复花费医疗费共计79900元，省立医院对此费用不同意赔偿，一审法院认为，马某某的损伤构成二级伤残，其年纪尚幼，其为了保持身体机能并尽快恢复健康到相关医院进行康复治疗既符合其治疗之需也符合人之常情，其支出相应的医疗费系因本次医疗损害所产生的合理费用，应予支持，省立医院辩称对于该费用不予承担的意见，依据不足，一审法院不予采信；马某某的医疗费用中有40127.02元已经经过医保报销，其主张对于医保已经报销的部分由省立医院进行赔偿，一审法院不予支持。经核算，马某某的医疗费一审法院认定为195555.05元。马某某主张按照每天100元计算150天的住院伙食补助费15000元，省立医院未提出异议，经审查，马某某的该项主张合法有据，一审法院予以支持。马某某主张残疾赔偿金761922元，并提供司法鉴定意见书证明其主张，省立医院未提出异议，经审查，马某某的该项主张合法有据，一审法院予以支持。马某某主张护理费1750894元，并提供司法鉴定意见书证明其主张，省立医院对护理时间及护理费计算标准均提出异议，经审查，根据济南三和司法鉴定所的司法鉴定意见，马某某伤后需长期护理，住院期间需2人护理，出院后需1人护理，今后需完全护理依赖；马某某主张前期住院期间150天，护理人数为2人计算，今后护理费暂按1人护理主张20年，护理人员每人每天护理费参照2019年山东省城镇在岗职工平均工资84089元/年作为计算标准，如今后长期护理过程中仍需住院治疗所需2人护理的护理费与现暂按1人护理主张的护理费的差额部分另行主张；省立医院辩称只认可截止到开庭之日的护理费，马某某应提供护理人所遭受实际误工损失的相关证据，对于护理费按照2019年山东省城镇在岗职工平均工资84089元/年作为计算标准不认可。一审法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“…护理人员有收入的，参照误工费的标准计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。…”之规定，在马某某未提交护理人员因护理产生的误工损失的相关证据及具体数额的情况下，马某某主张参照2019年山东省城镇在岗职工平均工资84089元/年作为计算护理费的标准，依据不足，一审法院不予支持，马某某的护理费应参照2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元/年作为计算标准；马某某在庭审中坚持要求按照最长期限20年主张其护理费，系其对自己权利的处分，综合本案的具体情况，对于马某某的护理期限支持20年即至2037年5月22日止，住院150天期间按2人护理，出院后按1人护理；如存在今后在护理过程中仍需2人护理的情况，马某某可就与现暂按1人护理的护理费的差额部分另行主张。经核算，马某某的护理费为863975.5元。马某某主张按照每天100元计算360天的营养费36000元，并提供司法鉴定意见书证明其主张，省立医院对营养费的计算标准提出异议，经审查，马某某的伤后营养时间经鉴定为360天，其支出营养费系因本次医疗损害所产生的合理损失，应酌情予以处理，综合本案的具体情况，酌定为18000元。马某某主张残疾辅助器具费4823.4元，并提供购买纸尿裤等相关票据6张证明其主张，省立医院不同意赔偿，辩称应以实际发生为准，经审查一审法院认为，马某某主张的残疾辅助器具费系已经实际发生的部分辅助器具的费用，马某某主张残疾辅助器具费为4823.4元，合法有据，一审法院予以支持。马某某主张住宿费2050元，并提供住宿费发票两张证明其主张，省立医院提出异议，经审查，马某某主张住宿费系到外地治疗等进行住宿所支出，且与就诊时间基本吻合，对于马某某主张的住宿费，一审法院予以支持。马某某主张交通费49092.9元，并提供交通费票据1132张证明其主张，省立医院提出异议，经审查，马某某因本次医疗损害受伤，其入院、出院、复查、康复治疗、亲属进行护理等支出交通费系因本次医疗损害所产生的合理损失，应酌情予以处理，综合本案的具体情况，一审法院酌定为40000元。马某某主张鉴定费及鉴定差旅费和鉴定人员出庭费25308元，并提供相应的票据证明其主张，省立医院辩称对于律师的交通补助费和差旅补助费不予认可，对于鉴定人员出庭费不予认可，经审查一审法院认为，对于马某某在北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定花费鉴定费15000元和在济南三和司法鉴定所进行司法鉴定花费鉴定费4500元，省立医院未提出异议，一审法院予以支持；对于鉴定人员出庭费系因马某某对北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见存在异议，申请鉴定人出庭接受质询所花费的费用，对于该费用在北京法源司法科学证据鉴定中心的《司法鉴定意见书》合法有效的情况下，其要求省立医院对其申请鉴定人员出庭所花费的出庭费进行赔偿，依据不足，一审法院不予支持；马某某主张其律师的差旅补助费由省立医院进行赔偿，于法无据，一审法院不予支持。经核算，马某某的鉴定费19500元。马某某主张复印费1015.4元，并提供复印费票据7张证明其主张，省立医院提出异议，经审查，马某某为治疗其损伤多次住院，其为了主张权利复印多家医院的病历资料支出复印费系本次医疗损害所产生的合理费用，马某某主张其复印费为1015.4元，合法有据，一审法院予以支持。马某某主张律师费20000元，并提供律师服务合同和律师费发票证明其主张，省立医院不同意赔偿，经审查，马某某的该项主张于法无据，一审法院不予支持。马某某主张精神损害抚慰金100000元，省立医院辩称数额过高，经审查，马某某的损伤经鉴定构成二级伤残，对其造成的精神损害是显而易见的，对于马某某主张精神损害抚慰金应酌情予以处理，综合本案的具体情况，对于马某某的精神损害抚慰金酌定为50000元。马某某主张今后必然产生的康复费及后续治疗费、残疾辅助器具费等发生后另案主张，属于对自己权利的处分，不违反法律规定，一审法院予以支持。综上，省立医院按照责任比例应赔偿马某某医疗费117333元（195555.05×60%）、住院伙食补助费9000元（15000×60%）、残疾赔偿金457153.2元（761922×60%）、护理费518385.3元（863975.5×60%）、营养费10800元（18000×60%）、残疾辅助器具费2894元（4823.4×60%）、住宿费1230元（2050×60%）、交通费24000元（40000×60%）、鉴定费11700元（19500×60%）、复印费609.2元（1015.4×60%）、精神损害抚慰金50000元；对于马某某主张的律师费等请求一审法院不予支持。判决：一、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某医疗费117333元；二、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某护理费518385.3元；三、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某残疾赔偿金457153.2元；四、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某交通费24000元；五、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某营养费10800元；六、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某住院伙食补助费9000元；七、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某鉴定费11700元；八、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某住宿费1230元；九、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某复印费609.2元；十、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某残疾辅助器具费2894元；十一、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某某精神损害抚慰金50000元；十二、驳回原告马某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费30782元，减半收取计15391元，原告马某某负担9222元，被告山东省立医院负担6169元。二审中，当事人未提交新证据。另查明，马某某于二审中以省立医院未在一审鉴定中提交入院后出生前的胎心监护记录为由申请补充鉴定。经本院询问，省立医院陈述，因胎心记录单长达1米余无法提供完整的复印件，一审开庭时已经随病历原件提交过，在鉴定中也带着病历原件到鉴定机构，但原件属于原始病历的一部分，应由医院保存。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，双方当事人均未对北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定结论中已认定的省立医院过错提出上诉，视为服判，本院予以确认。故本案二审期间的争议焦点为：1.省立医院未在一审鉴定中将入院后、出生前的胎心监护记录提交鉴定机构对本案过错责任的确定有无影响；2.一审判决认定的护理费数额是否适当；3.鉴定人员出庭费用负担。关于争议焦点1，北京法源司法科学证据鉴定中心书面答复载明：“3.临床实践中，仅胎心过快并非剖宫产指征，产妇产前胎心监护结果尚未达到III类胎心监护图形表现，对于此类监护结果是否行剖宫产及剖宫产时机尚属临床治疗有争议之处……对于产妇入院后，胎心监护之情况，具有相对剖宫产指征，对此的医患沟通及剖宫产决策的实施，原鉴定意见书已进行评价，并认为医院存在过错，并对患儿最终损害后果具有一定不利影响。原鉴定意见书已对医院剖宫产的延误进行了整体评价，不存在未考虑某几个时间点应如何处理之问题。”根据上述内容，鉴定机构在鉴定过程中已经明确产前胎心监护的结果，不能认定省立医院故意隐匿、拒不提交相应证据。书面答复还载明：“7.从专业技术角度考虑，临床医学的发展尚具有局限性、新生儿脑瘫又属临床医学领域疑难复杂问题，其发生机制纷繁复杂，本次鉴定亦难以阐明，被告医院存在一定医疗过错，但患儿出生前存在较长时间慢性宫内窘迫表现的可能，尚需考虑产妇及患儿自身因素。”根据该答复内容，综合涉案鉴定结论，可以认定马某某的损害结果系由胎内窘迫造成；胎内窘迫形成缺血缺氧性脑病是渐进性的过程，并非一蹴而就即可形成，而马某某出生前存在较长时间慢性宫内窘迫表现的可能，该问题系自身因素造成，与省立医院的医疗行为之间无因果关系，故马某某的损害后果存在自身因素及省立医院过错两种原因，损害后果系多因一果，且前述两种原因无法确定原因力大小。因此，即使马某某上诉主张的省立医院未将胎心监护记录提交鉴定机构构成省立医院的过错，亦无法改变造成损害后果的原因力比较结果。故一审判决结合涉案其他情况，在鉴定同等原因力程度范围的结果基础上，酌定省立医院承担60%的责任，符合本案实际情况，本院予以维持。关于争议焦点2，一审判决认定的护理费数额是否适当。马某某主张应按照2019年山东省在岗职工平均工资标准计算护理费，但该主张并无法律依据。一审判决确定以2019年山东省城镇居民人均可支配收入作为计算标准，并无不当。关于争议焦点3，鉴定人员出庭费用负担。一审中，马某某对北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见存在异议，故马某某申请鉴定人出庭接受质询。在鉴定人出庭并未改变鉴定意见的情况下，应视为马某某提出的异议不成立，故一审判决认定鉴定人出庭费用应由马某某负担，并无不当。综上所述，马某某的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费30782元，由上诉人马某某负担。本判决为终审判决。审 判 员  刘 洋二〇二一年三月九日法官助理  朱晓嵩书 记 员  张 月