辽宁省义县人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0727民初323号原告：郭某某，女，1945年3月19日出生，汉族，无业，住义县。原告：郑某某，男，1972年5月15日出生，锡伯族，无业，住锦州市。原告：郑某某1，女，1966年1月1日出生，汉族，无业，住义县。三原告委托诉讼代理人暨原告：郑某某2，男，1969年12月22日出生，汉族，无业，住锦州市。被告：中国人寿保险股份有限公司义县支公司，住所地义县义州镇西南街。法定代表人：韩某某，该公司经理。委托诉讼代理人：徐锋，辽宁名崛律师事务所律师。原告郭某某、郑某某2、郑某某1、郑某某诉被告中国人寿保险股份有限公司义县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭某某、郑某某1、郑某某委托诉讼代理人暨原告郑某某2、被告中国人寿保险股份有限公司义县支公司的委托诉讼代理人徐锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：依法判决被告给付原告保险费60000元。事实与理由：原告郭某某与另三原告系母子女关系。2020年12月5日，原告郭某某的丈夫郑济奇与被告保险公司签订了意外伤害的保险合同。合同约定意外伤害保险最高限额是50000元，意外伤害费用补偿医疗险为10000元。2020年12月6日早上三点郑济奇意外摔伤，造成右股骨粗隆间骨折，右肱骨颈骨折。受伤后在义县人民医院住院治疗15天，花医疗费近40000元。因伤势严重，出院后仍卧床不起，无法行走，造成肺栓塞，于2021年1月5日去世。因郑济奇是因为意外摔伤造成的骨折并导致死亡，所以被告应依合同约定对原告赔偿。意外伤害险为50000元，医疗费10000元，共计60000元。被告辩称，一、郑济奇2020年12月5日在被告处投保了《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》保险金额50000元、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》保险金额10000元，生效日期2020年12月5日，保险期限1年；二、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》第四条保险责任在本合同保险期限内，本公司依下列约定承担保险责任：1、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。第十四条释义意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。个人保险单特别约定中约定：意外伤害赔付约定：意外身故按100%保险金额赔付，意外伤残按伤残等级及对应比例进行赔付。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。同时约定：意外医疗费用赔付约定：被保险人有医保承保，免赔额为100元，赔付比例为90%，被保险人无医保免赔额为150元，赔付比例为80%。本案中，按照上述保险条款约定，郑济奇投保的是意外伤害保险，只有因意外伤害事故导致死亡才符合理赔条件，而郑济奇的死亡原因是由于疾病导致死亡，不符合理赔条件。本公司不予理赔。原告围绕其诉讼请求提交了个人保险单、投保告知单、住院病志、诊断书、医疗费收据、锦州市城乡医疗救助专用结算票据、死亡证明、拒绝给付保险金通知书，被告提交了保单明细、《国寿绿舟意外伤害保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》上述证据经当庭质证和本院审查，予以采信。本院经审理认定事实如下：原告郭某某与被保险人郑济奇（已身故）原系夫妻关系，原告郭某某与原告郑某某2、郑某某1、郑某某系母子、母女关系。2020年12月5日，郑济奇作为投保人和被保险人与被告保险公司签订了国寿绿舟意外伤害保险合同。保险单约定：保险期间一年，自2020年12月6日零时起至2021年12月5日二十四时止；国寿绿舟意外伤害保险基本保险金额为50000元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险基本保险金额为10000元；身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人；意外身故按100%保险金额赔付，意外伤残按伤残等级及对应比例进行赔付。意外医疗费用被保险人有医保承保，免赔额为100元，赔付比例为90%，被保险人无医保免赔额为150元，赔付比例为80%。投保告知中约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗或者其他途径已经补偿或给付，对剩余未获补偿或给付部分按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。同时约定：意外医疗费用赔付约定：被保险人有医保承保，免赔额为100元，赔付比例为90%，被保险人无医保承保，免赔额为150元，赔付比例为80%。被保险人郑济奇于2020年12月6日凌晨3时在家中意外摔伤，受伤后立即送往义县人民医院住院治疗，经诊断为右股骨粗隆间骨折，右肱骨颈骨折，住院手术治疗，于2020年12月21日出院。出院时医生建议：今日要求出院，向患者说明病情，出院后继续休息对症治疗，患肢不能负重，可以踝关节、膝关节功能活动，不能下床负重活动，右肩关节制动，避免骨折错位，右臀部褥疮每天换药一次，直至痊愈，出院后1个月复查DR片，决定进一步治疗及康复方案。2021年1月5日，郑济奇昏迷再次住院，并于当日死亡。诊断为：昏迷原因待查，肺栓塞，××，冠心病，心肌供血不足，心率失常-窦性心动过速，糖尿病，右股骨粗隆间骨折，右肱骨颈骨折，脑梗死后遗症。医治无效，临床死亡。经查，郑济奇两次住院医疗费共计46960.24元，经医疗保险报销三次，共计42700.05元。2021年1月18日，被告以此次事故不属于保险责任约定的“意外伤害”保险责任范围为由拒绝赔付，作出《拒绝给付保险金通知书》。本院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案被保险人郑济奇在被告处投保了国寿绿舟意外伤害保险和国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，并交纳保险费，被告作为保险人应按合同约定承担保险责任。我国《保险法》规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，郑济奇因意外伤害住院，手术后要求出院，医生建议出院后继续休息对症治疗，1个月以后复查DR片，决定进一步治疗及康复方案，说明被保险人郑济奇第一次出院后因意外伤害所受伤并未痊愈直至第二次住院，其伤情一直处于持续状态，且因骨折长期卧床，加之年迈体弱，容易导致免疫力及其他身体机能下降，故其死亡与此次“意外伤害”应当具有直接的因果关系，并且其死亡时间发生在受意外伤害之日起180日内，符合保险合同约定的期限。综上，被保险人郑济奇身故应属意外伤害导致，属于保险合同约定的保险事故，被告应按合同约定承担保险责任。被保险人郑济奇意外身故应按100%保险金额赔付，赔付额为50000元，住院医疗费为46960.24元，经医疗保险报销42700.05元，差额为4260.19元，因被保险人郑济奇有医保承保，扣除免赔额100元，赔付比例按照90%计算，赔付额为3744.17元。依照保险合同约定，四原告是被保险人郑济奇的身故金受益人，享有身故保险金请求权，故对四原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司义县支公司于本判决生效后十日内赔付原告郭某某、郑某某2、郑某某1、郑某某被保险人郑济奇意外身故保险金50000元、意外伤害医疗费用保险金3744.17元，合计人民币53744.17元；二、驳回原告郭某某、郑某某2、郑某某1、郑某某的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国人寿保险股份有限公司义县支公司负担582元，由原告郭某某、郑某某2、郑某某1、郑某某负担68元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审判员  刘丹二〇二一年三月十六日书记员  郭娜