岫岩满族自治县人民法院民 事 判 决 书(2021)辽0323民初44号原告：佟伟，男，住所地：岫岩满族自治县。委托代理人：王雪，系辽宁朱广金律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区。法定代表人：潘艳红，系该公司总经理。委托代理人：高卫，系辽宁明格律师事务所律师。原告佟伟诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“太平洋人寿公司”）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告佟伟的委托代理人王雪、被告太平洋人寿公司的委托代理人高卫到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告佟伟诉称，2020年1月7日，原告在被告处投保乐享百万医疗保险（H2019），保险金额为100万元，每日住院补贴金额为500元，原告为被保险人及受益人，交费方式为年交，保险费为1342元。原告在签订保险合同后，按约定交纳保费。后原告于2020年8月31日在中国医科大学附属盛京医院被诊断为结节性甲状腺伴囊性变，住院治疗7天，花医疗费24152.66元，已经报销4531.38元。依据乐享百万医疗保险（H2019）第2.4保险责任等条款的规定，被告应向原告支付19621.38元保险金及住院补贴金3500元，但被告拒绝向原告支付。原告请求法院判令：一、被告向原告支付19621.38元保险金；二、被告向原告支付住院补贴金3500元；三、诉讼费由被告承担。被告太平洋人寿公司辩称，一、原告在疾病观察期内发生疾病，根据保险条款约定，我公司不承担保险责任。原告于2020年1月6日在我公司处投保了乐享百万医疗保险（H2019），保险期间为1年，即2020年1月7日至2021年1月6日，原告为被告保险人，基本保险金额为100万元。乐享百万医疗保险（H2019）条款2.4.1.1条约定：“若被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，……对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款‘2.4.2保险金计算方法’计算并给付一般医疗保险金。”；责任免除条款2.7条约定：“对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现疾病（或其并发症）、生理缺陷、残疾。”；保险条款9.2条约定：“自本合同生效之日起30日内为疾病观察期，续保无疾病观察期。”若被保险人在疾病观察期内发生疾病，无论对该疾病的治疗发生在疾病观察期内或疾病观察期后，我们均不承担任何给付保险金责任。原告2020年8月31日至2020年9月7日因结节性甲状腺伴囊性变在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，根据原告在住院病案入院记录自述现病史，该疾病系7个月前（2020年1月）发现，即发生在疾病观察期内，我公司根据合同约定不承担给付保险金责任。二、我公司在原告投保时已就投保事项和保险条款（特别是免除和限制责任条款）向原告进行了详细解释和明确说明，履行了充分告知义务，并经原告签字确认。三、原告诉讼请求未将条款约定免赔额1万元扣除，该保险条款中约定系重症监护病房每日津贴金额为500元，原告所住为普通病房，不符合该条款规定，故住院津贴不应给付。经审理查明，原告佟伟于2020年1月6日在被告太平洋人寿公司为其自身投保“乐享百万医疗保险（H2019）”,基本保险金额为100万元，每日住院补贴金额为500元，保险期间为1年，自2020年1月7日零时起至2021年1月6日二十四时止，原告交纳1342元保费。相关保险条款内容如下：2.4.1.1一般医疗保险金：“若被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构普通部（……）接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列费用，我们按本保险条款‘2.4.2保险金计算方法’计算并给付一般医疗保险金。”2.4.2保险金结算方法：“……（a）申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%。”2.5免赔额：“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分……除另有约定为，本合同的免赔额为人民币1万元。”；2.7责任免除：“对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：……（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾……”。9.2疾病观察期：自本合同生效之日起30日内为疾病观察期，续保无疾病观察期。若被保险人在疾病观察期内发生疾病，无论对该疾病的治疗发生在疾病观察期内或者疾病观察期后，我们均不承担任何给付保险的金的任。2020年8月31日，原告佟伟经中国医科大学附属盛京医院诊断为结节性甲状腺伴囊性变，并住院治疗，2020年9月7日出院，住院7天，花医疗费24152.66元，通过城镇居民医疗保险报销4531.28元，尚有医疗费19621.38元未报销。该住院病历在入院记录中主诉和病史中记载患者7个月前发现颈部肿物。原告出院后向被告申请理赔，被告以原告住院病志入院记录“主诉”部分记载“颈部肿物7个月”属疾病观察期发病为由，拒绝理赔。上述事实，有原、被告的庭审陈述笔录，有原告佟伟提供的证据：人身保险合同、住院病志、费用清单、住院收费票据、医保报销单据、理赔决定通知书；有被告太平洋人寿公司提供的证据：个人人身保险单、个人人身保险投保单、原告住院病志中的出院记录、住院病案首页、乐享百万医疗保险（H2019）条款。以上证据经庭审质证及本院审查，所证事实足资认定，可以采信。本院认为，当事人应当按照合同的约定全面履行各自的义务。本案中，原、被告间签订的乐享百万医疗保险（H2019）保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，且原告已依约按时缴纳保险费用，该合同依法成立，合法有效。原、被告应按照合同约定履行各自的义务。原告佟伟在保险期间内因患病入院治疗，符合该保险合同约定的理赔条件，被告太平洋人寿公司应按照合同约定及时履行理赔义务。关于被告辩称原告系在合同约定的疾病观察期内发病不予理赔一节，本院认为该约定属该合同中“责任免除”条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告对其提供的免责条款负有明确的提示和说明义务，并要求被告对其向投保人尽到明确提示说明义务承担举证责任，本案中被告向原告出具的投保单中并无免责条款内容，被告提供的乐享百万医疗保险（H2019）条款中的免责条款与其他条款字体、格式、大小一致，不足以引起投保人的注意，被告虽提供带有“佟伟”签字字样的投保单，但投保单中无相关字样能够证明被告对免责条款尽到了明确说明义务，故该免责条款对原告不产生效力；同时，被告认为原告在疾病观察期患病的依据也仅仅是住院病志中原告“主诉”部分中的陈述内容，并无相关确诊报告等证据佐证原告确实是在疾病观察期内发生疾病，故被告的该项辩称，本院不予支持。关于原告佟伟请求被告给付保险金19621.38元一节，原告提供的住院病志及医疗费收据能够证明原告于2020年8月31日因病住院治疗，花医疗费24152.66元，通过城镇居民医疗保险报销4531.28元，根据保险合同中的一般保险金计算方法，应当扣除10000元的免赔额，故本院支持其一般医疗保险金为9621.38元。对于原告佟伟提出“免赔额”相关司法解释可以认定为免除保险人责任条款，因被告未尽明确说明义务而不产生效力的主张，本院认为，虽然单独的免赔额条款可以视为免除保险人责任条款，但在本保险合同中“一般医疗保险金的计算方法”条款中已经明确需扣除免赔额，原告在签订合同对该合同中免赔额一事应该知晓，故对其主张本院不予采信。关于原告佟伟请求被告给付3500元住院补贴一节，原告提供的保险合同中保险金额部分载明“每日住院补贴金额”500元/日，原告住院7天，故原告的该项请求符合合同约定，本院依法予以支持。虽然被告辩称500元/日补贴为重症监护病房的住院津贴，其提供的该合同的电子版条款与原告提供的纸质合同条款内容不一致，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，该住院补贴应当作出有利于原告的解释，即为每日住院补贴，而非重症监护病房补贴，故被告的该项辩称，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后三十日内给付原告佟伟一般医疗保险金9621.38元，住院补贴3500元，合计13121.38元。二、驳回原告佟伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费378元，减半收取189元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担107元，由原告佟伟负担82元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  高丽二〇二一年三月八日法官助理高飞书记员周颖