北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京01民终2360号上诉人（原审被告）：北京大学首钢医院，住所地北京市石景山区晋元庄路9号。法定代表人：顾晋，院长。委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾淑娟，女，北京大学首钢医院消化科主任。被上诉人（原审被告）：王录芹,女,1967年2月9日出生,住北京市石景山区。被上诉人（原审被告）：蔡敬一,女,1992年2月13日出生,住北京市石景山区。被上诉人（原审被告）:周东菊,女,1942年5月6日出生,住北京市门头沟区。以上三被上诉人之共同委托诉讼代理人:贾志恒,北京市京都律师事务所律师。上诉人北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）因与被上诉人王录芹、蔡敬一、周东菊医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2020）京0107民初8999号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。首钢医院上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判医院不承担赔偿责任，或发回重审。事实和理由：1、一审法院认定事实不清，蔡洪昌系因癌症死亡，非医院医疗行为所致，一审法院判令医院承担侵权责任缺乏事实依据。2、胰腺癌恶性程度高，生存期很短，死亡赔偿金不应按20年计算。3、蔡洪昌治疗癌症的医疗费系治疗其自身疾病所必然支出，不应由医院承担。王录芹、蔡敬一、周东菊辩称，不同意首钢医院的上诉请求及理由。王录芹、蔡敬一、周东菊向一审法院起诉请求：1.请求判令首钢医院赔偿医疗费35038.55元、误工费15333.33元、护理费14845.25元、住院伙食补助费6700元、营养费6700元、交通费5000元、死亡赔偿金1476980元、被扶养人周东菊的生活费46358元、丧葬费63553.5元。以上全部费用共计1670508.63元，首钢医院按30%责任比例承担损失费用为501152.6元；2.请求判令被告赔偿三原告精神损害抚慰金5万元。一审法院认定事实：王录芹与患者蔡洪昌系夫妻关系，蔡敬一为二人唯一子女；周东菊系蔡洪昌的母亲；患者之父蔡长安已于2019年3月10日去世。2018年9月11日,首钢医院出具的患者蔡洪昌的《健康体检报告》载明：癌坯抗原偏高(CEA6.51ng/ml);建议:到医院做一个全面的防癌体检，动态监测癌坯抗原，请肿瘤专科医师体检并全面分析相关化验结果。2018年10月22日,患者蔡洪昌到首钢医院消化内科就诊，体检结果CEA6.51ng/ml；建议:全面检查(胃镜、肠镜检查…)。2018年10月23日，患者蔡洪昌到首钢医体检CEA↑、C14呼吸试验阳性…。处理：内镜CEA，胃镜…。如CEA仍高建议全面检查。首钢医出具的处方签载明：CEA升高，R：盐酸利多卡因胶浆。2018年10月24日，首钢医院检验报告单载明：CEA癌坯抗原6.15ng/ml；胃镜检查治疗报告单记载：慢性非萎缩性胃炎。2018年11月7日，首钢医院出具的患者蔡洪昌的临床诊断：反流性食管炎；慢性浅表性胃炎；腰间盘突出症。R:泮托拉唑肠溶胶囊；瑞巴派托片。2019年1月16日，首钢医院出具的蔡洪昌的处方签载明：胃溃疡，HP+；腰间盘突出。R：克拉霉素分散片；阿莫西林克拉维酸钾分散片；枸橼酸鉍钾胶囊；艾司奥美拉唑镁肠溶片。2019年2月15日，首钢医院出具的蔡洪昌的临床诊断：胃炎，消化不良，腰间盘突出。R：瑞巴派托片,复方阿嗪米特肠溶片。2019年2月26日，首钢医院出具的蔡洪昌的胃镜检查治疗报告单载明：诊断：胃息肉，慢性非萎缩性胃炎，十二指肠炎。2019年7月4日，首钢医院出具的蔡洪昌的检验报告单载明：CEA癌坯抗原﹥1500.00ng/ml（正常参考值0-5）…。2019年7月12日至2019年9月17日，患者蔡洪昌在北京市石景山医院连续住院治疗67天。蔡洪昌2019年8月2日的《科出院志》出院诊断:1.胰腺恶性肿瘤(高级别神经内分泌肿瘤G3);2.肝继发恶性肿瘤;3.腹腔淋巴结肿大;4梗阻性黄疸;5.肝细胞性黄疸;6.胆总管扩张;7.胰管扩张;8.肝损害;9.反流性食管炎;10.胆道感染;11.低蛋白血症;12.凝血功能异常;13.肿瘤引起的贫血;14.腹腔积液。2019年8月17日，北京市石景山医院的《入院记录》确诊患者蔡洪昌:1.内分泌胰腺恶性肿瘤(胰头神经内分泌癌G3IV期);2.肝继发恶性肿瘤;3.腹腔淋巴结肿大;…。2019年9月17日19:05:00，患者蔡洪昌病逝于北京市石景山医院。蔡洪昌治疗期间个人支付治疗费共计35038.55元。诉讼中,王录芹、蔡敬一、周东菊申请对首钢医院诊疗行为是否存在过错、过错与死亡是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。2020年12月1日，北京通达首诚司法鉴定所出具了京通首[2020]临床鉴字第393号《法医临床鉴定意见书》。鉴定意见:北京大学首钢医院对被鉴定人蔡洪昌两次CEA升高的情况下,未给予高度的重视及相应的检查与鉴别,可能影响蔡洪昌胰腺癌的早期治疗，对其生存期可能会有一定的影响。建议医方承担轻微责任。王录芹、蔡敬一、周东菊对鉴定书真实性认可,对鉴定结论不认可,认为鉴定结论不明确，应当进一步准确说明医院的过错与患者死亡之间的因果关系。申请的是医院过错诊疗行为、过错诊疗行为与患者死亡的因果关系,但鉴定结论是医院诊疗过错,过失行为对早期治疗、生存期有一定影响,蔡洪昌的死亡主要是因疾病自然转归导致的，但“未给予高度重视和诊断”影响了患者早期治疗,认为与损害结果（患者死亡）有因果关系,因此要求鉴定机构对鉴定结论予以进一步说明,明确医院与患者损害后果的因果关系。首钢医院对鉴定意见书真实性、合法性认可，对鉴定结论有异议。表示患者死亡应该完全是自身疾病的转归,跟医院的诊疗没有关系，出具了协和医学杂志《中国胰腺癌新辅助治疗指南》,证明胰腺癌生存期就是三年，认为晚发现晚治疗有可能对生存期有影响，但患方主张20年的死亡赔偿金没有依据。2020年12月25日，北京通达首诚司法鉴定所出具的《回复函》载明：2020年12月16日收到贵院转来患方对本所出具的京通首[2020]临床鉴字第393号《法医临床鉴定意见书》提出了异议，经鉴定人再次讨论及聘请相关专家再次会诊后，现就患方提出的问题答复如下：在出具的鉴定意见书中指出了医方存在的问题，即医方对被鉴定人蔡洪昌两次检查CEA升高的情况下，未给予高度的重视及相应的检查与鉴别，可能影响蔡洪昌胰腺癌的早期诊疗，对其生存期可能会有一定的影响。被鉴定人患有胰腺恶性肿瘤为自身疾患，体检时被鉴定人的CEA轻度升高，腹部B超未见有胰腺组织的异常，后复查有胃炎，医方给予了对症治疗。被鉴定人患有的胰腺癌其疾病的特点是病程短、病情发展快和迅速恶化。另，被鉴定人检查出有此疾病后未在医方再次就诊，故被鉴定人蔡洪昌最终死亡不能完全除外与医方的医疗行为存在有因果关系。王录芹、蔡敬一、周东菊认可《回复函》结论，首钢医院的过错与患者死亡之间有一定的因果关系。首钢医院认可《回复函》的真实性，对因果关系的结论不认可，认为医院对患者蔡洪昌生存期的影响应为轻微责任，对蔡洪昌的死亡没有因果关系。庭审中,王录芹、蔡敬一、周东菊认为，首钢医院的病历书写严重不规范看不出来患者需要全面检查,在听证会上专家经验非常丰富的医生都没有看出来首钢医院的病历本书写的是什么字,普通患者根本看不清向患者告知过进行全面检查。患者到首钢医院进行就诊需要做哪些检查，应该由医生主动告知患者进行检查,而本案中患者一再要求医生对身体进行检查,医生并没有向患者出具除了胃镜外的其他检查项目,造成了对患者患有胰腺癌疾病的漏诊行为。首钢医院的不负责任、盲目自信的行为应该向患者进行赔偿。从2018年10月到2019年7月,蔡洪昌去首钢医院进行了7次检查,医生一直说是胃病,开了2次胃镜检查,还有吹气。吃了胃药、进行两个疗程也没有好转,医生说胃病要慢慢养,导致发现胰腺癌的时候已是晚期。首钢医院没有尽到告知义务，应承担相应责任。生存期哪怕是一天对患者及家属的意义都非常大。三年生存期只是学术报告,不是结论。患者能够生存多少年，生存时间由自身体质和情况决定。首钢医院如果存在侵权行为,并且有因果关系造成患者死亡,死亡赔偿金应为20年。同意法院对发生的护理费、营养费、交通费进行酌定。首钢医院提交了协和医学杂志《中国胰腺癌新辅助治疗指南》，证明患者的生存期为三年，表示鉴定意见认为对患者生存期可能会产生一定影响，指南载明生存期是33个月，报告用来证明如果首钢医院延误蔡洪昌的诊断，导致他的生存期损害，最长也就是33个月。认可死亡赔偿金的标准和被扶养人生活费的标准,同意丧葬费的标准按法律规定标准计算；三期费用应有鉴定机构的认定或医院的建议；护理费不认可王录芹、蔡敬一、周东菊主张的数额标准。王录芹、蔡敬一、周东菊未能证明蔡洪昌误工费具体减少的损失，亦未能证明被扶养人没有生活来源，不同意误工费和被扶养人生活费的主张。交通费客观存在，可以酌情。王录芹、蔡敬一、周东菊对首钢医院提交的《中国胰腺癌新辅助治疗指南》的真实性、合法性、关联性均不认可。表示这只是医学杂志，而且医学杂志里说的是研究的中位生存期，并不是结论性的定论，也并不是全部的患者都适用，因此对证明目的不认可。诊疗指南对患者的生存期没有指导意义。另查，2019年北京市城镇居民可支配收入为73849元,城镇居民人均消费支出为46358元，全口径城镇单位就业人员月平均工资8847元。蔡洪昌于1967年6月7日出生；蔡洪昌的母亲周东菊1942年5月6日出生；周东菊共有五个子女。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案中,首钢医院于2018年9月11日出具的患者蔡洪昌的《健康体检报告》载明：癌坯抗原偏高；2018年10月22日,患者蔡洪昌到首钢医院消化内科就诊体检结果CEA6.51ng/ml；2018年10月23日，患者蔡洪昌到被告首钢医体检CEA↑、C14呼吸试验阳性…；2018年10月24日，首钢医院检验报告单载明：CEA癌坯抗原6.15ng/ml，慢性非萎缩性胃炎；2018年11月7日，首钢医院出具的患者蔡洪昌的临床诊断：反流性食管炎、慢性浅表性胃炎、腰间盘突出症；2019年1月16日，首钢医院出具的蔡洪昌的处方签载明：胃溃疡，HP+、腰间盘突出；2019年2月15日，首钢医院出具的蔡洪昌的临床诊断：胃炎，消化不良，腰间盘突出；2019年2月26日，首钢医院出具的蔡洪昌的胃镜检查治疗报告单诊断：胃息肉，慢性非萎缩性胃炎，十二指肠炎；2019年7月4日，首钢医院出具的蔡洪昌的检验报告单载明：CEA癌坯抗原﹥1500.00ng/ml（正常参考值0-5）…。2019年8月2日，北京市石景山医院蔡洪昌的《科出院志》出院诊断:1.胰腺恶性肿瘤(高级别神经内分泌肿瘤G3);2.肝继发恶性肿瘤;3.腹腔淋巴结肿大;4梗阻性黄疸;5.肝细胞性黄疸;6.胆总管扩张;7.胰管扩张;8.肝损害;9.反流性食管炎;10.胆道感染;11.低蛋白血症;12.凝血功能异常;13.肿瘤引起的贫血;14.腹腔积液。2019年7月12日至2019年9月17日，患者蔡洪昌在北京市石景山医院连续住院治疗67天。患者蔡洪昌于2019年9月17日病逝于北京市石景山医院。北京通达首诚司法鉴定所出具了京通首[2020]临床鉴字第393号《法医临床鉴定意见书》。鉴定意见:首钢医院对被鉴定人蔡洪昌两次CEA升高的情况下,未给予高度的重视及相应的检查与鉴别,可能影响蔡洪昌胰腺癌的早期治疗，对其生存期可能会有一定的影响。建议医方承担轻微责任。《回复函》载明：蔡洪昌最终死亡不能完全除外与医方的医疗行为存在有因果关系。法院参照鉴定机构的鉴定意见,综合蔡洪昌的客观病情、本案的具体情况及双方当事人庭审中的意见,酌情认定首钢医院承担10%的赔偿责任。蔡洪昌主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费,于法有据,法院酌情按比例予以支持。王录芹、蔡敬一、周东菊主张的治疗费系合理支出并提交了相应票据，治疗费：35038.55元×10%﹦3503.86元；住院伙食补助费：100元/天×67天×10%﹦670元；死亡赔偿金:73849元×20年×10%﹦147698元;丧葬费:8847元×6×10%﹦5308.2元。王录芹、蔡敬一、周东菊主张的护理费、营养费、交通费过高。根据本案的具体情况，法院依法酌定：护理费140元/天×67天×10%﹦938元；营养费30元/天×67天×10%﹦201元；患方未能提交客观的交通费票据，法院考虑交通费发生的必然性，根据实际就医治疗情况及表示同意依法酌定的意见，酌定交通费300元。依据本案查明的事实，法院依法酌定精神抚慰金15000元。关于误工费，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。王录芹、蔡敬一、周东菊提交的证据未能证明蔡洪昌实际减少收入的具体数额。周东菊亦未能证明其丧失劳动能力又无其他生活来源，主张的误工费和被扶养人生活费，缺乏事实依据，法院无法支持。综上所述,依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国继承法》第二十五条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、北京大学首钢医院于本判决生效后七日内，赔偿王录芹、蔡敬一、周东菊蔡洪昌发生的治疗费3503.86元、住院伙食补助费670元、护理费938元、营养费201元、交通费300元、死亡赔偿金147698元、丧葬费5308.2元、精神抚慰金15000万元,共计173619.06元；二、驳回王录芹、蔡敬一、周东菊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方均未向本院提交新证据。经审查，一审法院查明的事实正确,本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，就医院对患者的诊疗行为是否具有过错、诊疗行为与患者损害后果之间是否具有因果关系的专门性问题，经王录芹、蔡敬一、周东菊申请，一审法院按照法定程序委托了司法鉴定单位进行了鉴定。通过鉴定结论可以认定首钢医院的诊疗行为可能影响蔡洪昌胰腺癌的早期治疗，对蔡洪昌的生存期可能有一定影响，在蔡洪昌最终死亡不能完全除外与医方的医疗行为存在有因果关系的情况下，首钢医院应承担轻微责任。因双方当事人均未对鉴定结论提出充分证据予以反驳，一审法院认定该鉴定结论的证明力，并依此作为认定案件事实的依据并无不当。首钢医院上诉提出蔡洪昌系因癌症死亡，并非医院医疗行为所致，不应承担侵权责任，理由不足，本院对此不予采信。关于首钢医院上诉提出胰腺癌恶性程度高，生存期很短，死亡赔偿金不应按20年计算一节，本院认为，因死亡赔偿金的赔偿标准采定型化赔偿和客观计算，而非以生存年限等主观因素为计算标准，故本院对首钢医院该项上诉意见不予采信。关于首钢医院上诉提出蔡洪昌治疗癌症的医疗费系治疗其自身疾病所必然支出，不应由医院承担一节，本院认为，通过鉴定结论可知，首钢医院未能足够重视蔡洪昌两次检查结果中的相关指标提示情况，在一定程度上有影响到蔡洪昌疾病的早期治疗的可能性，故首钢医院应按轻微责任比例对蔡洪昌治疗疾病所发生的医疗费用承担相应的民事赔偿责任，本院对首钢医院该项上诉意见亦不予采信。就首钢医院上诉提出鉴定费不应由其全部承担一节，考虑依据鉴定结论，首钢医院医疗行为存在一定过错并承担部分责任之情况，本院酌情认定双方分担鉴定费。综上，首钢医院的上诉请求和理由无事实及法律依据，本院不予支持。一审法院认定事实及适用法律均无不当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定费15000元，由王录芹、蔡敬一、周东菊负担7500元（已交纳）；由北京大学首钢医院负担7500元（于本判决生效后七日内直接给付给王录芹、蔡敬一、周东菊）。一审案件受理费9312元，由王录芹、蔡敬一、周东菊负担6379元（已交纳）；由北京大学首钢医院负担2933元（于本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费3772.38元，由北京大学首钢医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  张 军审 判 员  汤 平审 判 员  杨 磊二〇二一年三月二十九日法官助理  詹 浩书 记 员  张颖岚