河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2021）豫0425民初706号原告：高宗乾，男，1972年3月10日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：肖宝殿，河南省平顶山市郏县众信法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码91411300735520314X。主要负责人：刘栋，总经理。委托诉讼代理人：刘少川，男，公司员工。原告高宗乾与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司(以下简称太平洋人寿豫南分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月18日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月4日公开开庭进行了审理。高宗乾的委托诉讼代理人肖宝殿、太平洋人寿豫南分公司的委托诉讼代理人刘少川到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。高宗乾向本院提出诉讼请求：判令太平洋人寿豫南分公司支付高宗乾理赔款14000元。事实与理由：2017年3月9日，韩素红在太平洋人寿豫南分公司为高宗乾投有金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），每期保费3598元，每份保险金额10000元，共投7份，共计保险金额为70000元，保险期间自2017年3月9日零时起至终身止；××保险A款（2014版），每期保费1120元，共投7份，保险期间自2017年3月9日零时起至终身止，高宗乾是被保险人。2020年6月15日，高宗乾在郏县人民医院住院治疗14天，被诊断为腔隙性脑梗塞，××保险A款（2014版）中的10.1.3条款，高宗乾所患××在该保险的理赔范围内，高宗乾向保险公司申请理赔遭拒绝。高宗乾提供的证据有：一、保险合同书，证明：1.高宗乾与太平洋人寿豫南分公司形成保险合同关系;2.投保7份,每份保额10000元，共70000元，保险期间为2018年3月6日至终身止;3.××有轻微脑中风包括脑中风等;4.赔付比例为基本保额的20%。二、高宗乾的病历。证明高宗乾于2020年6月15日在郏县人民医院住院，诊断为脑梗塞。太平洋人寿豫南分公司辩称，双方对保险合同的成立均无异议，对于本次被保险人在患病后公司通过调查发现被保险人在投保前2014年、2015年、2016年因高血压、腰椎间盘突出多次在郏县冢头镇卫生院门诊进行六次就诊，保险公司依据保险合同的约定对被保险人未履行如实告知义务，未将其投保前患病情况向保险公司进行说明，××不予理赔，合同继续有效。太平洋人寿豫南分公司提供的证据有：一、农合排查记录，证明高宗乾在投保前患有高血压且在当地卫生院就诊的情况；二、理赔决定通知书及邮寄回单，证明保险公司已在法定期限内告知了被保险人理赔决定，本次理赔决定的意见是被保险人首次确诊脑梗塞是在投保前，本次不予理赔，合同继续有效。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2017年3月8日，韩素红在太平洋人寿豫南分公司为高宗乾投保了7份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）（基本保险金额为70000元）、××保险A款（2014版）。保险期间为：2017年3月9日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。其中，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）第11条约定:“说明、告知与解除权限制，11.1明确说明与如实告知订立本合同时，我们应向您说明本合同内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。……”××保险A款（2014版）条款第2.3条规定：“保险责任在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：……××提前给付保险金⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大××保险金受益人。若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付100000元。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。……”该条款第10条规定了××的定义，其中第10.1.3条规定：“轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××‘脑中风后遗症’的给付标准。”2014年至2020年，高宗乾的父亲因患有高血压、脑梗塞、××，经常使用高宗乾医保卡在郏县冢头镇卫生院进行门诊取药。2020年6月15日，高宗乾因身体不适入住郏县人民医院住院治疗，经诊断为：1.××急性冠脉综合症；2.腔隙性脑梗塞；3食管胃黏膜异位；4.红斑性胃窦炎；5.十二指肠炎。实际住院14天。高宗乾的头颅1.5MRI平扫显示：“1.左侧基底节区腔隙灶；2.右侧额叶、双侧顶叶脑白质脱髓鞘；……”。后高宗乾向太平洋人寿豫南分公司提出理赔，2020年7月9日，太平洋人寿豫南分公司以高宗乾首次诊断脑梗塞在投保前，不在保单有效期间为由拒绝理赔。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。高宗乾在太平洋人寿豫南分公司共投保了7份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）（基本保险金额为70000元）和××保险A款（2014版），并约定保险费的豁免，是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。2020年6月15日，高宗乾因身体不适入住郏县人民医院住院治疗，经诊断为：1.××急性冠脉综合症；2.腔隙性脑梗塞；3食管胃黏膜异位；4.红斑性胃窦炎；5.十二指肠炎。××保险A款（2014版）的××提前给付保险金的条件，太平洋人寿豫南分公司应当给付保险金。具体给付数额为：基本保险金额为70000元×20%（××提前给付保险金）=14000元。关于太平洋人寿豫南分公司辩称高宗乾投保前曾因高血压、脑梗塞在郏县冢头镇卫生院进行门诊治疗，未尽到如实告知义务的问题。首先，高宗乾提交的相关证据已经证实高宗乾的医保卡系其父亲使用，并非高宗乾自身患有××。其次，太平洋人寿豫南分公司在高宗乾投保前亦未对高宗乾的身体情况进行调查核实，且高宗乾的保险合同成立已经超过两年。故对太平洋人寿豫南分公司的答辩理由本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定（2021.1.1）第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付高宗乾理赔款14000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元，减半收取75元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇二一年三月八日法官助理郜凯琼书记员李兰兰附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定（2021.1.1）第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后,该法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。