辽宁省鞍山市铁东区人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0302民初28号原告：宁文玉，男，1945年12月28日出生，汉族，住辽宁省鞍山市铁东区。委托诉讼代理人：赵连武，辽宁亨轩律师事务所执业律师。原告：宁若诗，女，1972年7月14日出生，汉族，住辽宁省鞍山市铁东区。委托诉讼代理人：赵连武，辽宁亨轩律师事务所执业律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市大东区滂江街22号。负责人：孙超，该公司经理。委托诉讼代理人：王志鹏，男，泰康人寿保险有限责任公司辽宁鞍山中心支公司职员。委托诉讼代理人：白薇，女，泰康人寿保险有限责任公司辽宁鞍山中心支公司职员。原告宁文玉、宁若诗与被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司（以下简称泰康人寿辽宁分公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告宁文玉、宁若诗的委托诉讼代理人赵连武，被告泰康人寿辽宁分公司的委托诉讼代理人王志鹏、白薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宁文玉、宁若诗向本院提出诉讼请求：1、判令原告宁文玉与被告于2016年2月11日签订的保单号26327148《泰康全能保C款两全保险合同》及保单号H2855348《健康尊享保险合同》有效并继续履行；2、判令被告按26327148《保险合同》约定给付原告宁若诗保险金10万元；3、判令被告按H2855348《保险合同》约定给付原告宁若诗保险金:住院治疗费264,835.99元，门诊治疗费236053.19元（截至月2020年12月31日的全部费用）。事实和理由：2016年2月11日，原告宁文玉作为投保人与被告（原为股份有限公司，现己更名）签订以原告宁若诗为被保险人的人身保险合同两份，分别为：保单号26327148《泰康全能保C款两全保险合同》（下称主合同）及保单号H2855348《健康尊享保险合同》（下称附加合同）。合同约定：当被保险人即原告宁若诗患有合同约定的疾病时，被告按《主合同》约定一次性支付被保险人保险金10万元。同时按《附加合同》约定，向被保险人支付除社保承担部分外全部医疗费用，保险合同继续履行。2016年11月，原告宁若诗被确诊为肝癌住院治疗。2017年1月原告宁若诗出院后立即向被告提出索赔申请。可被告始终未按法律规定给与原告宁若诗关于是否理赔的书面答复。只是于2017年2月采用违法违规的方式诱导原告宁文玉签署了一份《理赔协议给付约定书》，依此作为拒赔及解除合同的依据。原告认为，原被告签订的《保险合同》合法有效。被告的拒赔及解除合同的行为没有法律依据且存在不诚信甚至违法的情形。不产生解除合同的法律效果。故应按照合同约定支付保险金，且继续履行保险合同。泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司辩称：一、双方已协议解除案涉两份保险合同。首先针对案涉两份保险合同，双方已于2017年2月13日签订理赔协议给付约定书。协议内容主要为26327148、H2855348号保单项下权利人宁若诗于2016年9月13日因原发性肝癌、肝血管瘤一事向被告提出理赔申请。由于未履行如实告知义务，双方充分协商达成给付协议：一、不给付保险金；二、解除上述两份保单并退还所交保费。涉案保单的投保人签字确认。其次，协议款项已于2017年2月17日通过银行转账方式转入协议中指定领受人的银行卡内。因此我方认为此协议已生效，投保人与我方约定的保险权利义务关系已解除。二、涉案合同的解除及不予赔偿是由于投保人与被保险人投保前隐瞒病情所致。涉案两份保险合同的生效日期均为2016年2月12日，但在2015年11月18日和12月2日，宁若诗已在中国医科大学附属盛京医院进行首诊和复诊，就诊记录显示，首诊疑似肝血管瘤，复诊确认为肝血管瘤，此就诊记录在购买保险前。2016年9月13日，原告提交的理赔申请所患原发性肝癌、肝血管瘤。根据《保险法》第60条规定，我方不承担保险给付责任。《泰康全能保C款保险合同条款》第8.1条明确说明与如实告知条款、《泰康健康尊享医疗保险保险条款》第6.1条明确说明与如实告知条款，均有相应约定。因此我方在原告提交理赔申请时不予赔付是由于投保人与被保险人投保前隐瞒病情所致。二、原告对于被保险人宁若诗病情的隐瞒，导致我方在承保中做出了错误的承诺结论，因此应当承担相应的责任。综上所述，我方与原告签订的两份保险合同于2017年2月13日书面签署协议解除，合同已经解除，因此对于原告的诉讼请求依法应予驳回当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年2月11日，投保人宁文玉与泰康人寿辽宁分公司签订H2855348号个人医疗保险投保单，被保险人为宁若诗，保险金额为300万元。2016年2月11日，投保人宁文玉与泰康人寿辽宁分公司签订的26327148号个人寿险投保单，被保险人为宁若诗，保险金额为10万元。投保人宁文玉于2016年2月11日，2017年2月12日、2月14日向被告交纳上述两份合同的保险费。还查，宁若诗于2016年9月13日至11月24日在天津市第一中心医院住院治疗，2016年11月24日，该医院出具诊断证明书，载明宁若诗入院进行肝癌介入治疗，并于2016年11月6日进行肝移植术，痊愈出院。本次住院共花费医药费385848.81元，扣除鞍山市城镇职工基本医疗保险报销及中国人民健康保险股份有限公司鞍山中心支公司理赔费用后，个人承担部分金额为264835.99元。2018年5月16日到2018年5月17日，宁若诗在天津市第一中心医院住院治疗花费医疗费个人支付金额为2671.27元。此外宁若诗在门诊及鞍山药店购药费用共计232799.92元。另查，2017年2月13日，宁文玉在泰康人寿辽宁分公司出具的泰康人寿保险有限责任公司理赔协议给付约定书中签字，该协议书载明26327148、H2855348号保单项下权利人，宁若诗于2016年9月13日因原发性肝癌，肝血管瘤向泰康人寿保险有限责任公司提出理赔申请，由于未履行如实告知义务，双方就保险责任范围发生分歧，经充分协商，双方对保单项下的权利义务达成一致认识，并达成如下给付协议：一、泰康人寿保险有限责任公司不给付保险金；二、解除26327148、H2855348号保单并全额退还所交保费；三、上述款项由权利人宁若诗受理，权利人同意泰康人寿保险有限责任公司对本次事故的理赔结论，并放弃就本次事故通过其他方式主张权利；五、权利人和泰康人寿保险有限公司对本约定书的内容负有保密义务，未经对方许可不得向任意第三人泄露本约定书的内容，否则应当赔偿对方因此造成的所有损失。泰康人寿辽宁分公司在该理赔协议书中未签章。2017年2月15日，泰康人寿保险有限责任公司出具理赔决定通知书，载明投保人宁文玉未履行如实告知义务，故不同意原告的理赔申请并全额退还保费，解除保险合同。该理赔决定通知书，被告主张以挂号信函的形式送达，此外被告已经向原告退还所交纳的保险费用。本院认为，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”第四百九十七条：“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”。本案中，被告在收到原告的理赔申请后，应当就原告提出的理赔申请同意或不同意给出明确、具体的书面回复。被告于2017年2月13日与投保人宁文玉沟通理赔事宜的过程中，向宁文玉出具的泰康人寿保险有限责任公司理赔协议给付约定书为固定格式，仅需在画横线空白部分填写不同的姓名、保单号、时间、原由。而被告在以“理赔协议给付约定书”为名头的书面材料中，所填写的给付协议内容为不给付保险金并解除两份保险合同退还保费，且并没有对给付协议中载明不给付保险金并解除保单的事项作出足以引起权利人注意的表述或采取足以引起权利人注意的形式，也没有另行进行告知。同时被告在该给付约定书中要求权利人宁若诗放弃就本次事故通过其他方式（包括但不限于诉讼、仲裁、投诉、到监管机关等主张权利），被告的上述行为既没有尽到提示或说明义务，也减轻了自己的责任，同时排除了权利人通过其他形式主张权利，违反格式条款的相关法律规定，属于无效条款。此外被告在原告宁文玉于2017年2月13日签订给付约定书后，于2017年2月15日重新出具理赔决定通知书载明事项仍为对于两份保单不予理赔，全额退还保费并解除合同。该份通知书以邮寄的方式向原告送达，但原告表示未收到上述材料。本院认为，被告在2017年2月13日已经明确联系到投保人宁文玉且取得宁文玉签字的情况下，对于其2017年2月15日作出的理赔决定通知书，完全可以以当面送达的方式告知投保人或被投保人，且无论是2017年2月13日或是2017年2月15日的书面材料中均没有被告公司及经办人的签章。综上所述，被告对于解除26327148、H2855348号保单，并全额退还保费，不给付保险理赔金等理赔协议给付约定书无效。原告要求被告继续履行26327148、H2855348号两份保险合同，有事实及法律依据，本院予以支持。关于原告要求被告按照合同约定进行理赔一节，依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”本案中，投保人宁文玉与泰康人寿辽宁分公司签订H2855348号个人医疗保险投保单（保险金额为300万元），26327148号个人寿险投保单（保险金额为10万元），被保险人为宁若诗在保险期限内发生保险事故，被告应当按照保险合同的约定对原告进行理赔。26327148号个人寿险投保单为一次性理赔，即发生保险事故后，被告即需向被保险人为宁若诗支付保险费用10万元。H2855348号个人医疗保险投保单（保险金额为300万元），被保险人为宁若诗，截止至2020年12月31日，因保险事故个人所支出的医药费金额为500307.18元，上述金额在保险金额范围内，被告应予赔偿。综上所述，被告共应赔偿被保险人为宁若诗保险理赔款600307.18元。关于被告辩称投保人宁文玉及被投保人宁若诗隐瞒病情，故其有权拒绝理赔，本院认为，本案中所涉及的两份保险均为人寿保险，其中一份保险金额达到300万，主要是针对重大疾病所进行的投保。被告作为保险公司，有能力也有义务在原告进行投保时，对原告在医院的就诊记录进行相应的审查，被告未尽到相应的审查义务，应由其自行承担不利后果，故被告的该项辩称，本院不予采信。综上所述，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、第五百零九条规定，判决如下：一、原告宁文玉与被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司签订的保单号26327148保险合同有效并继续履行，泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司于本判决生效之日起15日内向原告宁若诗支付保险理赔款10万元；二、原告宁文玉与被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司签订的保单号H2855348保险合同有效并继续履行，泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司于本判决生效之日起15日内向原告宁若诗支付截止至2020年12月31日前保险事故医药费理赔款500307.18元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9803元，由泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司负担（原告已垫付，执行时一并扣除）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审 判 长  罗 晶人民陪审员  赫荣山人民陪审员  孙秀斌二〇二一年三月十七日书 记 员  叶怡岑