湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘06民终755号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司东塘营销服务部，住所地湖南省长沙市开福区湘雅路街道蔡锷路北路621号第1、3楼，统一社会信用代码914301217632865610。负责人：余涛，总经理。委托诉讼代理人：周可卿，湖南碧灏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王秀臣，男，1954年8月3日出生，汉族，住湖南省临湘市。委托诉讼代理人：王安进，临湘市法律援助中心法律援助律师。委托诉讼代理人：陈英，湖南永发律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：邓小刚，男，1981年2月10日出生，汉族，住湖南省临湘市。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司沅陵支公司，住所地湖南省沅陵县沅陵镇望圣坡居委会迎宾南路15号，统一社会信用代码9143122288914530X1。负责人：贺昌银。原审第三人：临湘市中医医院，住所地湖南省临湘市长盛西路107国道旁，统一社会信用代码124306824462460217。法定代表人：李武明，院长。上诉人中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司东塘营销服务部（以下简称人保财险东塘营销部）因与被上诉人王秀臣、邓小刚、原审被告中国人民财产保险股份有限公司沅陵支公司（以下简称人保财险沅陵支公司）及原审第三人临湘市中医医院机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省临湘市人民法院（2020）湘0682民初1849号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，依法组成合议庭，因各方当事人没有提出新的事实、证据或者理由，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险东塘营销部上诉请求:撤销一审判决，改判上诉人赔偿王秀臣54402元，不服金额为9041元，本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决认定王秀臣住院伙食补助费按90元/天的标准计算过高，应当按照60元/天的标准才符合岳阳地区的实际情况。王秀臣的住院天数为88天，但一审法院计算其住院伙食补助费系按90元/天的标准认定为7920元。一审法院按照该标准计算不符合岳阳地区的经济发展水平，应当按照60元/天的标准计算即只有5280元。2、一审判决不予认定核减非医保用药错误，根据保险条款和保险法司法解释的规定，应当支持上诉人核减非医保用药并由邓小刚承担。上诉人在一审中以岳阳地区的实际情况按15%的比例核减非医保用药，系避免司法鉴定，浪费司法资源。如法院要求上诉人进行非医保用药鉴定，上诉人可予提请鉴定。根据保险法解释（三）第十九条以及上诉人与被保险人之间的《机动车第三者责任保险》第26条，“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，保险人不负责赔偿。本案医疗费112938元，扣除1万元交强险限额，按50%的责任比例，再扣除15%的非医保用药，上诉人仅承担医疗费43748元。王秀臣辩称，1、关于住院伙食补助费，一审判决完全符合法律规定。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。临湘市财政局“临行财（2018）59号”文件《关于调整行政事业单位差旅费标准等有关问题的通知》第二条规定，省内出差，本市以外伙食补助费标准统一调整为每人每天100元，本市城区到农村和农村乡镇到城区出差伙食补助费标准调整为每人每天90元。一审按临湘市现行有效的国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准，计算住院伙食费标准，完全符合法律规定。2、一审不予支持核减非医保用药费用，有事实和法律依据，应予维持。保险法解释（三）规定保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。对超出医保用药目录，不再是免赔的范围。其理由是，对于被保险人来说，超出基本医疗保险范围用药或治疗，可能是基于病情需要或医生的判断。核减“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”的费用，保险人应承担举证责任。上诉人在一审中未举证证明其向投保人交付了保险条款，并对免责条款进行了提示、解释和明确说明，其免责条款依法不产生效力。另，上诉人没有任何证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。邓小刚辩称，请求二审法院依法判决。人保财险沅陵支公司、临湘市中医医院未作陈述。王秀臣向一审法院起诉请求：1、判决赔偿义务人赔偿其因交通事故造成的损失共计194519.96元（其中欠医院医疗费76938.66元在保险理赔款中支付给临湘市中医医院）；2、本案案件受理费由赔偿义务人负担。一审法院认定事实:2019年5月16日，王秀臣驾驶无牌二轮摩托车，自人工湖沿河公路由南往北往桃林方向行驶，17时58分许，当车行驶至临湘市××东侧地段，在实施左转弯过程中，与左侧自桃林往临湘方向行驶由邓小刚驾驶的湘ＦＨ××××号轿车相碰，造成王秀臣受伤，两车受损的交通事故。临湘市公安局交通警察大队（2019）第0516号道路交通事故认定书认定王秀臣、邓小刚负事故同等责任。王秀臣受伤后，被送往临湘市中医医院住院治疗88天，产生住院医疗费112938.66元。2019年12月15日，王秀臣伤情经岳阳市湘北司法鉴定所司法鉴定，构成重伤二级、十级伤残；并建议住院期间医疗费按发票计算，后续医疗费4000元，自受伤之日起休息治疗180日，护理180日，营养90日。案涉湘ＦＨ××××号车辆在人保财险沅陵支公司投保了机动车交通事故责任强制保险，在中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司营业部投保了限额为100万元的商业三者险，不计免赔险。中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司营业部与人保财保东塘营销部互相关联。人保财险沅陵支公司在王秀臣住院期间先行赔付了1万元，邓小刚先行赔付了14000元，王秀臣尚欠第三人临湘市中医医院医疗费76938.66元未付。此次事故发生在保险期间。王秀臣损失为248887.02元，具体如下：1、医疗费112938.66元；2、后续医药费4000元；3、营养费2700元；4、住院伙食补助费7920元（88日×90元／日）；5、误工费18735元；6、护理费32950.36元；7、交通费880元；8、残疾赔偿金59763元；9、精神损害抚慰金5000元；10、鉴定费2000元；11、摩托车修理费2000元。一审法院认为，公民的健康权、财产权受法律保护，侵害民事权益，应当承担侵权责任。本案邓小刚驾驶湘ＦＨ××××号车辆与王秀臣驾驶的二轮摩托车相碰，造成王秀臣受伤，两车受损的交通事故。经临湘市公安局交通警察大队事故认定邓小刚与王秀臣负事故同等责任。对事故的责任划分，事故当事人均未提出复议，予以确认。根据事故认定书，依法确认邓小刚与王秀臣的事故责任比例各为50%。邓小刚驾驶的湘ＦＨ××××号车辆在人保财险沅陵支公司投保了交强险，在中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司营业部投保了商业三者险、不计免赔。该事故发生在保险期间。故王秀臣因该事故造成的损失先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。关于非医保核减的问题，因人保财险东塘营销部未提供评估比例及证据证实具体核减项目及款项，且邓小刚不同意进行非医保核减，故不予核减。王秀臣本次事故造成的损失合计248887.02元，湘ＦＨ××××号车辆在人保财险沅陵支公司投保了交强险，王秀臣的损失应先由人保财险沅陵支公司在交强险的医药费用赔偿限额内赔偿122000元。余下的损失126887.02元，根据责任划分，由人保财险东塘营销部在商业三者险中赔偿王秀臣63443.51元，王秀臣自负63443.51元。另外，扣减人保财险沅陵支公司已支付的1万元，人保财险沅陵支公司尚需向王秀臣支付112000元。邓小刚请求王秀臣在获得赔偿款后，返还其先行支付14000元，为减少当事人的诉累在本案中一并予以处理，并对该项主张予以支持。临湘市中医医院请求王秀臣尚欠的医药费由保险公司在赔偿款中直接支付，为减少当事人的诉累在本案中一并予以处理。判决：一、人保财险沅陵支公司在判决生效后十日内支付王秀臣35061.34元（已核减已支付的1万元），支付临湘市中医医院76938.66元；二、人保财险东塘营销部在判决生效后十日内支付王秀臣63443.51元；三、王秀臣在收到应进款项后，即予返还邓小刚14000元；四、驳回王秀臣的其他诉讼请求。如未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2548元，减半收取计1274元，由邓小刚承担。本案二审审理期间，当事人没有提交新证据。对一审查明的相关事实，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为一审法院对住院伙食补助费是否处理正确以及是否应当核减非医保用药金额。关于住院伙食补助费的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。一审法院参照临财行[2018]59号关于调整行政事业单位差旅费标准等有关问题的通知认定涉案住院伙食补助费为90元/天，虽比本地司法实践中的一般标准略高，但按责分担后并未过分增加赔偿义务人的负担，故本院不再作调整。关于非医保用药核减的问题。人保财险东塘营销部虽主张应核减15%的非医保用药费用，但其并未举证证明医疗费中非医保用药的构成及超出基本医疗保险同类医疗费用的金额，故对该上诉意见，本院不予支持。综上所述，人保财险东塘营销部的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司东塘营销服务部负担。本判决为终审判决。审判长  邵莉茜审判员  吴圣岩审判员  苏 洁二〇二一年三月十九日书记员  陈 琼