河南省濮阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0928民初731号原告：夏素云，女，1969年8月8日出生，汉族，住河南省濮阳县。委托诉讼代理人：赵芳、陈雪茹（实习），河南广念律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地江苏省无锡市人民中路139号恒隆广场办公室第1座8层801-809号，统一社会信用代码：91320200734399671K。法定代表人：肖城，系该公司总经理。被告：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市秦淮区洪武路城开大厦198号3层、A幢15层，统一社会信用代码：913200007205793058。法定代表人：季新军，系该公司总经理。二被告委托诉讼代理人：杨涛、任欠兰（实习），河南良承律师事务所律师。原告夏素云诉被告新华人寿保险股份有限公司无锡中心支公司、新华人寿保险股份有限公司江苏分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月26日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年2月19日公开开庭进行了审理。原告夏素云的委托诉讼代理人赵芳、陈雪茹，被告新华人寿保险股份公司无锡中心支公司、新华人寿保险股份公司江苏分公司的共同委托诉讼代理人杨涛、任欠兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告夏素云向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告意外伤害医疗保险金994.65元，意外住院津贴保险金2900元，意外伤害伤残保险金40000元，共计43894.65元；2、判令被告支代原告伤残鉴定费700元；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年7月17日，投保人山东金梯人力资源有限公司无锡分公司为其外派工作人员在被告处投保团体意外伤害保险，投保险种为华平团体意外伤害保险、附加华丰意外伤害医疗保险、附加华裕意外伤害住院津贴保险，原告为投保单下A计划的被保险人之一。2018年7月25日，原告在外派单位工作时意外受伤住无锡市锡山人民医院治疗，住院时间为2018年7月25日至2018年8月22日共计住院29天。2019年9月18日，被告新华人寿保险股份有限公司无锡中心支公司委托濮阳龙威司法鉴定咨询服务有限公司对原告伤情进行伤残鉴定，原告伤残等级为十级伤残。后原告向被告申请理赔，被告却出尔反尔，违背诚信，拒付保险金，原告诉至法院。被告新华人寿保险股份公司无锡中心支公司、新华人寿保险股份公司江苏分公司辩称：一、原告出险时系5类职业，不在保险合同约定的承包范围内，被告无需承担任何保险责任。2018年7月17日，原告夏素云所在的单位山东金梯人力资源有限公司无锡分公司在被告处投保华平团体意外伤害保险、附加华丰意外伤害医疗保险、附加华裕意外伤害住院津贴保险。2018年7月27日，山东金梯人力资源有限公司无锡分公司增加被保险人，将原告作为被保险人加入上述保险合同中。投保单附页中，对保险责任作出了特别约定，其中的第（6）条约定，A计划仅承保1-4类职业，不承保冲压工等高危职业；第（7）条约定，实际职业为5类，投保为1-4类时，保险公司不承担任何保险责任。金梯公司在投保单附页盖章，对该特别约定内容予以确认。投保单第十一项“投保人及被保险人声明”中，金梯公司签字盖章确认。团体被保险人变更清单中，投保人向保险公司告知原告夏素云的职业工种为D001007制造工，属于4类职业。2018年7月原告工作时发生事故受伤，根据原告向保险公司的陈述，结合事故发生后保险公司现场进行的调查，原告实际上在汽车配件厂操作冲压机，职业类别为5类，已经超出了保险合同特约约定的承保范围。投保时，投保人与被告约定对5类职业不予承保，出险时为5类职业的，被告不承担任何保险责任。二、关于案涉保险合同内容及免责条款，被告已经尽到了提示和说明义务。2018年9月10日，金梯公司向被告出具了一份《保单回执》，对保险公司已向其说明保险合同内容、特别提示并明确说明免除保险人责任的条款等事项进行确认，并确认了案涉保险合同（包括保险责任、责任免除、合同生效、合同解除、特别约定等内容）及发票上所列各项内容确实无误后才予以签收，该份《保险回执》经投保人的负责人签字并加盖公章。保险公司已对保险合同内容及责任免除条款履行了提示和说明义务，保险人金梯公司已知晓并理解免责条款内容，所填投保单各项及告知事项均属事实并却无欺瞒，并确认所有被保险人已知悉并同意参加本投保单中所列明的保险合同内容。综上，原告的诉求无法律及事实依据，请求法院驳回原告诉求。经审理查明：2018年7月16日，山东金梯人力资源有限公司无锡分公司作为投保人在被告处投保了华平团体意外伤害保险、附加华丰意外伤害医疗保险、附加华裕意外伤害住院津贴保险，保单号码为887765078182，保险期间为2018年7月1日零时起至2018年7月31日二十四时止。2018年7月27日，山东金梯人力资源有限公司无锡分公司将原告夏素云作为被保险人增加为被保险人，加入上述保险合同中。在团体被保险人变更清单（通用）中显示夏素云的保险计划为A，职业类别为D001007/4类，本次变更生效日期（指定生效日）为2018年7月17日。在新华人寿保险股份有限公司增加被保险人人名清单中显示原告夏素云投保的险种为357华平意外（保险金额为800000元），525附加华丰团体意外医疗B款（保险金额为200000元），745华裕意外津贴（份数为10份）。2018年7月25日，原告夏素云在工作中因意外受伤至无锡市锡山人民医院东南大学附属中大医院无锡分院住院治疗，入院诊断为闭合性腹部外伤，后腹膜血肿，出院诊断为闭合性腹部外伤，胰头挫伤、后腹膜血肿，于2018年8月22日出院。共计花费医疗费994.65元。后新华人寿保险股份有限公司无锡中心支公司委托濮阳龙威司法鉴定咨询服务有限公司对原告夏素云的身体状况进行法医学检查与分析。2019年9月25日，濮阳龙威司法鉴定咨询服务有限公司出具了濮龙威司鉴咨服［2019］第163号法医学分析意见书，分析意见为根据新华人寿保险股份有限公司的委托事项，依据GB/T16180-2014《职业工伤与职业病致残程度鉴定标准》第5.10.238）之条款规定，夏素云目前身体状况已符合“十级伤残”标准。原告夏素云支付鉴定费700元。2020年8月18日，新华人寿保险股份有限公司江苏分公司向原告夏素云出具了理赔决定通知书，理赔结论为不予给付医疗保险金及不予给付残疾保险金，具体理由为1.保单特别约定“（7）出险时职业类别与投保职业类别不符：当实际职业为5类，投保时为1-4类时，我公司不予承担任何保险责任”。另查明：根据887765078182的保单附加页第（2）项“357残疾（A计划）：1.工作时间及上下班途中因意外导致的残疾责任，员工意外残疾1-4类职业保额80万元。××致残等级（GBT16180-2014）标准，且只承担1-10级伤残责任，具体伤残等级的给付金额分别为：十级的赔付比例为5%×保额……”。再查明：投保人山东金梯人力资源有限公司无锡分公司投保的保单号码为887765078182的保单中被保险人夏素云的生效日期为指定生效日2018年7月17日。被告对原告夏素云意外受伤发生在保险期间内无异议。上述事实有团体保险投保单、团体保全业务申请书、团体被保险人变更清单、新华人寿保险股份有限公司增加被保险人人名清单、保险单、住院病历、医疗费收据、法医学分析意见书、鉴定费票据、保单回执、团体保全业务申请书、理赔访谈记录、职业分类表、理赔决定通知书及当事人陈述等证据予以佐证。本院认为：首先，关于免责条款问题，根据《中国人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告对此仅提出投保人在保险合同及保单回执中加盖了投保人公章，不能证明其向投保人履行了对有关免责条款内容解释的法定义务，其保险利益条款就免责条款内容也未加大或其他醒目的字体作出足以引起投保人注意的提示，故该保险合同免责条款不产生效力。其次，关于原告夏素云的职业类别问题，被告在庭审中提交的职业分类表没有附在保险合同中，且在《新华人寿保险股份有限公司华平团体意外伤害保险条款》中第6.13职业分类表中仅仅显示为“职业分类表指《新华人寿保险股份有限公司职业分类表》，具体可登陆本公司主页（××）查询或咨询本公司全国客户服务电话”，该条款中并未将职业的具体内容罗列，该表述不能视为已经向投保人尽到了提示或明确说明的义务，该条款不产生效力。因此被告辩称出险时职业类别与投保职业类别不符，无需承担任何保险责任，本院不予支持。最后，关于冲压工问题，被告认为原告系冲压工为5类职业类别，但根据被告提供的六类职业分类表（最新）显示被告主张的所在行业冲压工为G001钢铁制造业中的分类冲压工，原告也并非从事钢铁制造业，不能仅仅依据原告在使用冲压机而认定原告为冲压工，依据不足。另外，在团体保险投保单附页中第（6）项显示“A、B计划仅承保1-4类职业，不承保以下职业：冲压工（无红外线感应保护装置的）……”，按照常理可理解为冲压工（有红外线感应保护装置的）可承保，该表述与被告提供的六类职业分类表（最新）自相矛盾，且被告并未就原告是否有红外线感应保护装置进行举证，故对于被告辩称，本院不予采纳。原告夏素云投保的357华平意外应赔付的保险金为40000元（保险金额800000元×伤残等级对应的给付比例5%）；原告夏素云投保的525附加华丰团体意外医疗B款应赔付保险金为994.65元；原告夏素云投保的745华裕意外津贴赔付保险金为2900元（每份日津贴额10元×份数10份×住院天数29天）。关于鉴定费700元，本次鉴定系被告新华人寿保险股份有限公司无锡中心支公司委托，系该费用系确定原告的伤残程度必要合理费用，本院予以支付。综上，被告应向原告赔付金额为44594.65元（40000元＋994.65元＋2900元＋700元）。原告起诉的被告为新华人寿保险股份有限公司无锡中心支公司、新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，在理赔决定通知书上加盖的公章为被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，本院认为该公章的加盖表明了新华人寿保险股份有限公司江苏分公司负责对本次事故理赔的处理，应由其承担对原告夏素云的保险金赔付义务。依照《最高人民法院关于时间效力的若干规定》第一条、《中国人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内给付原告夏素云保险金及鉴定费共计44594.65元；二、驳回原告夏素云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费457元，由被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。如不服本判决，应自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳市中级人民法院。审判员 薛 利二〇二一年三月八日书记员 李勤昊