河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终1181号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司衡水中心支公司，住所地河北省衡水市桃园区中华南大街699号1栋1-2层。统一社会信用代码：911311xxxxxxxxxxxx。主要负责人：杜伟，总经理。委托诉讼代理人：刘素品，河南平胜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：樊凤，女，1977年7月2日出生，汉族，住河南省西平县。委托诉讼代理人：连伟，河南孙东晓律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：程亮亮，男，1990年1月12日出生，汉族，住河北省衡水市深州市。委托诉讼代理人：周大桅（系程亮亮妻兄），男，住河南省舞钢市。上诉人中国平安财产保险股份有限公司衡水中心支公司（以下简称平安财险衡水中心支公司）因与被上诉人樊凤、程亮亮机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省舞钢市人民法院（2021）豫0481民初180号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安财险衡水中心支公司的委托诉讼代理人刘素品，被上诉人樊凤的委托诉讼代理人连伟，被上诉人程亮亮的委托诉讼代理人周大桅均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财险衡水中心支公司上诉请求：依法改判一审法院多判的10000元，上诉讼费由樊凤、程亮亮承担。事实与理由：一审认定事实错误。1．一审判决医疗费没有扣除非医保用药。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、商业三者险条款第十七条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。2．樊凤提供的会诊费只是证明，不是正规发票，且无相应单位加章，平安财险衡水中心支公司不应在交强险及商业三者险内承担赔偿责任。3．辅助器械费无医嘱，不能证明与本次交通事故相关，平安财险衡水中心支公司不应在交强险及商业三者险内承担赔偿责任。樊凤答辩称，一、平安财险衡水中心支公司应当赔偿本案医疗费。1．本案医疗费全部与樊凤被撞有关，而非治疗其他无关疾病所花费。发生车祸后樊凤昏迷不醒，在紧急情况下，出于抢救的需要，医生没有时间考虑是用医保用药，还是用非医保用药。病人更不知道医生用的是什么药，此外，平安财险衡水中心支公司也没有权力对医疗机构要求在医疗保险范围内给受害人用药。2．用药的决定权在医生，平安财险衡水中心支公司不应当拒赔；平安财险衡水中心支公司如果对医疗费有异议，应当按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定承担举证责任，平安财险衡水中心支公司的非医保用药的上诉理由不成立；3．免责保险条款属于无效条款，根据保险合同法的规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案保险合同中的免责条款，既没有加粗字体作出提示义务，也没有按照司法解释的规定履行明确说明义务，所以本条款无效。二、会诊费属于合理的医疗费用，平安财险衡水中心支公司应当理赔。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用，应当予以赔偿。××患者因病就诊实际情况和转院治疗与会诊治疗的风险、费用，认为××患者的利益，该费用是伤者合理的医疗支出，且有主治医生、科室、医疗机构的签字和印章。三、辅助器材费是与樊凤遭受交通事故及治疗相关联的费用，平安财险衡水中心支公司应当赔偿。如果樊凤不需要购买辅助器材，任何人都不会拄双拐坐轮椅代替正常的肢体。综上，平安财险衡水中心支公司的上诉理由不能成立，应当维持原判。程亮亮答辩称，平安财险衡水中心支公司的上诉没有道理，辅助器材在医嘱栏不会显示，会诊费应当支持，请求维持原判。樊凤向一审法院起诉请求：依法判令平安财险衡水中心支公司、程亮亮赔偿樊凤医疗费、会诊费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、辅助器具费、交通费各项损失共计57405.63元。审理中，樊凤向一审法院申请变更诉讼请求标的额为97066.53元。一审法院认定事实：2020年7月2日7时40分许，程亮亮驾驶的停放在舞钢市人民医院路段北侧非机动车道内的冀Ｔ×××××号小型轿车在开门过程中，撞住樊凤驾驶的由东向西行驶的两轮电动车，造成电动车损坏、樊凤受伤的道路交通事故。经舞钢市公安交警大队认定，程亮亮承担此事故的全部责任，樊凤不承担此事故的责任。肇事车辆冀Ｔ×××××号车登记所有人和司机均为程亮亮，该车辆在平安财险衡水中心支公司投有交强险和限额100万元商业三者险，且事故发生在保险期间内。事故发后，樊凤被送至舞钢市人民医院治疗，被诊断为：1．右胫骨平台粉碎性骨折并膝关节韧带损伤；2．右腓骨小头骨折。2020年9月29日出院，住院89天，花费医疗费62768.82元（30元＋62738.82元），期间聘请洛阳正骨医院教授会诊并行手术治疗会诊费4000元；××例长期医嘱记录单显示住院期间1人陪护；出院医嘱：1．院外继续巩固治疗；2．……3．注意休息2个月，注意营养；4．定期来院复查；5．如有不适，及时就诊。遵照医嘱，樊凤先后于2020年10月17日、2020年12月3日、2021年1月8日购药花费52元、60元、61.5元、61.5元，合计235元。以上医疗费用合计67003.82元，其中中原农业保险股份有限公司河南省分公司道路救助基金中心为樊凤垫付医疗费39660.9元（本案中该中心述称不予扣除）、平安财险衡水中心支公司先行支付10000元。2021年1月7日购买轮椅、拐杖花费589元。此次事故中樊凤驾驶的二轮电动车受损产生拖车费80元。樊凤，女，1977年7月2日出生，农村居民，事发前身体××一直从事农村劳务。一审法院认为，公民的身体健康权和财产受法律保护，侵犯公民健康权和财产权的应当进行赔偿。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案事故车辆冀Ｔ×××××号车在平安财险衡水中心支公司投有交强险及限额100万元商业三者险，且事故发生在保险期间内。程亮亮承担此事故的全部责任，樊凤不承担此事故的责任。故对樊凤合理的损失，首先应由平安财险衡水中心支公司在交强险范围内承担责任，不足部分，由平安财险衡水中心支公司在商业三者险范围内按照责任比例承担责任。本案结合当事人提供证据、陈述及庭审查明事实，樊凤合理的损失确定如下：1．医疗费67003.82元；2．住院伙食补助费4450元（50元／天×89天）；3．营养费1780元（20元／天×89天）；4．护理费11425.82元（按河南省上一年度居民服务业从业人员平均工资46858元／天计算住院期间89天1人护理）；5．误工费19296.99元（按河南省上一年度农、林、牧、渔业从业人员平均工资47272元／年计算住院期间89天及院外60天）；6．交通费1780元（20元／天×89天）；7．康复辅助器具费589元；8．拖车费80元。以上费用共计106405.63元，未超出保险限额，其中扣除平安财险衡水中心支公司先行支付10000元医疗费，下余96405.63元应由平安财险衡水中心支公司在保险限额内赔付。平安财险衡水中心支公司应在保险范围内赔付樊凤96405.63元。对于樊凤主张的超出部分，法院不予支持。因肇事车辆司机程亮亮作为直接侵权人在本次事故中存在重大过失，为对其进行警示和教育，本案案件受理费1113元由程亮亮负担。综上所述，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司衡水中心支公司于判决生效之日起十五日内在保险范围内赔偿樊凤医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、康复辅助器具费、拖车费等各项损失合计96405.63元；二、驳回樊凤的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2226元，减半收取计1113元，由程亮亮负担。二审诉讼中，各方当事人均未提交新的证据，本院除一审认定的事实外，另查明：1．一审卷宗中，樊凤提交的加盖有“舞钢市人民医院住院部”印章及骨二科医师“杨丹辉”签名的证明显示“住院期间需请洛阳正骨医院教授会诊并手术治疗，会诊费4000元。”2．事故发生后，中原农业保险股份有限公司河南省分公司道路救助基金服务中心为樊凤垫付抢救费39660.9元。2021年3月19日，樊凤已将救助基金39660.9元全部支付给中原农业保险股份有限公司河南省分公司。本院认为，根据当事人双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：1．平安财险衡水中心支公司要求扣除非医保用药有无依据；2．樊凤主张的会诊费和辅助医疗器材费应否支持。本案系机动车事故责任纠纷，公安交警部门已就事故责任问题进行划分，认定程亮亮承担全部责任，樊凤无责任，各方对该责任划分均无异议，本院予以确认。关于平安财险衡水中心支公司要求扣除非医保用药有无依据的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，平安财险衡水中心支公司未能举证证明樊凤支出的哪些费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，亦未明确证明超出部分的具体金额，根据上述司法解释的规定，平安财险衡水中心支公司要求扣除非医保用药的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于樊凤的会诊费和辅助医疗器材费应否支持的问题。一审中，樊凤提交的加盖“舞钢市人民医院住院部”印章及骨二科医师“杨丹辉”签名的证明显示“住院期间需请洛阳正骨医院教授会诊并手术治疗，会诊费4000元。”该费用是为治疗樊凤本次事故造成其伤害所支出的必要费用，虽无相关票据，但有医院及医师证明予以佐证，一审对此予以认定并无不当。另外，樊凤的病历资料显示，本次事故造成樊凤右胫骨平台粉碎性骨折并膝关节韧带损伤、右腓骨小头骨折。根据樊凤伤情，樊凤购买医疗辅助器材（轮椅、拐杖）符合客观事实，并且樊凤提供有正规发票用以证明其购买医疗辅助器材花费情况。根据上述实事，会诊费和辅助医疗器材费系因本案交通事故后为医治樊凤伤情而生产的实际费用，且樊凤已经实际支付，故一审判令平安财险衡水中心支公司予以赔偿并无不当，平安财险衡水中心支公司的该上诉理由不能成立，本院不予以支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持；平安财险衡水中心支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国平安财产保险股份有限公司衡水中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  楚军荣审判员  朱海波审判员  陈小方二〇二一年三月二十三日书记员  张梦佳附相关法律规定：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。