辽宁省沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0103民初2993号原告:黄荣，女，1955年6月5日出生，汉族，住址：沈阳市新城子区。委托诉讼代理人：葛越姣，系北京德恒（沈阳）师事务所律师。委托诉讼代理人：邹奇桂，系北京德恒（沈阳）师事务所律师。原告:赵东方，女，1985年1月27日出生，汉族，住址：沈阳市新城子区。委托诉讼代理人：葛越姣，系北京德恒（沈阳）师事务所律师。委托诉讼代理人：邹奇桂，系北京德恒（沈阳）师事务所律师。被告：辽宁省人民医院，住所地：沈阳市沈河区文艺路33号。法定代表人：王大庆，系该院院长。委托诉讼代理人：张立魁，系该院员工。委托诉讼代理人：刘婷婷，系辽宁观策律师事务所律师。原告黄荣、赵东方与被告辽宁省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄荣、赵东方委托诉讼代理人葛越姣、被告辽宁省人民医院委托诉讼代理人张立魁、刘婷婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄荣、赵东方向本院提出诉讼请求：1.医疗费:34229.87元、2.住院伙食补助费:300元、3.营养费:300元(禁食水)、4.护理费:514.7元(1日一级护理,住院共计3日,46970元/365日*4日)、5.死亡赔偿金:37342*(20-4)=597472元、6.精神抚慰金:50000元、7.丧葬费:37632元、8.奔丧期间误工费:2702.1元(3人*7日*128.7元)、9.交通费:1000元、10.鉴定期间住宿费:293元11.鉴定费:18000元以上各项除精神损失费外，共计692443.67元，根据司法鉴定结论次要因果关系，原告按照40%的比例主张上述的赔偿金额，即被告向原告支付共计326977.5元(692443.67*0.4+50000元精神抚慰金)。事实和理由：原告二的父亲即死者赵清源，在2019年12月2日以“双下肢疼痛加重为主诉”，被告医院以肢体闭塞性动脉硬化收入住院。在入院期间，院方于2019年12月4日8:50对患者进行腹主动脉及双髂动脉造影、球囊扩张、置管溶栓术。术后四小时患者再次出现急性栓塞,又于当日下午4:40又对患者进行了腹主动脉-双股动脉人工血管转流术，左股动脉取栓术。术后，医院为了防止患者再次急性闭塞，无论是在术前还是术后，在医院病历资料记载，多次大剂量给予患者打入肝素等溶栓药物，导致患者术后出现各个脏器出血等极端现象，即使日后给予患者止血并采取措施，已经为时已晚，导致患者脏器多发衰竭,最终不幸死亡。原告认为院方因为缺少对于该疾病的有效控制，导致患者被过度溶栓最终死亡的严重后果,被告医院应当负有赔偿责任。根据《中国人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，特向贵院提出诉求，以更好维护原告的合法权益。被告辽宁省人民医院辩称，答辩人为患者赵清源所提供的诊疗行为均符合临床诊疗护理操作规范、指南、常规，经过答辩人充分的术前讨论及评估，并已善尽告知及说明义务，患者死亡系本例固有医疗风险。结合鉴定意见及本案证据情况，答辩人认为承担20%以下责任为宜。一、答辩人为患者赵清源所提供的诊疗行为均符合临床诊疗护理操作规范、指南、常规，并已向患者及家属全面履行告知义务。《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》亦反复强调，患者赵清源自身病情严重，治疗难度大，治疗方案选择困难，故死亡系医疗固有风险。另，答辩人所选诊疗方案系根据患者家属意愿确定，该诊疗方案系当前临床首选方案，答辩人已竭力采取最科学的诊疗措施1.答辩人对患者的病情诊断准确无误，但临床治疗难度大，客观上不良预后发生率高。根据（京）法源司鉴［2020］医鉴字第526号《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》（以下简称“《司法鉴定意见书》”），答辩人对患者2019年12月2日入院时的下肢动脉闭塞症临床诊断明确，与鉴定意见一致。同时，该鉴定意见强调患者“动脉硬化程度重、范围广、临床治疗难度大，不良预后发生率高”，故患者的死亡系治疗过程中的固有风险，而非答辩人过错所致。2.答辩人已依法向患方履行告知及说明义务，详细告知患者及家属可供选择的手术方案及相应风险（含血栓和斑块脱落会导致脏器动脉栓塞）、替代医疗方案等，明确告知手术存在不成功的风险及可能引发的并发症、手术风险发生概率、各种可替代医疗方案预期效果及优缺点等，最终经家属选择并确认签字，选择腔内血运重建（微创介入手术），未侵害患者及家属的知情同意权与选择权本例最终确定采用腔内血运重建（微创介入手术），系家属知悉手术风险后的自主选择，答辩人并未影响家属行使选择权。术前，答辩人已告知家属，有传统开刀手术和腔内血运重建（微创介入手术）诊疗两种方案，并明确告知根据患者的动脉CTA提示，患者动脉管腔内存在较多血栓成分及动脉钙化斑块，而血栓和斑块脱落会导致脏器动脉栓塞以及下肢动脉栓塞，开刀手术和微创介入手术均存在此风险，一旦发生可能会导致严重后果。可能的后果包括血栓脱落导致身体各个部位的动脉栓塞风险，患者及家属反复考虑后选择微创介入手术并签署手术知情同意书。3.腔内血运重建（微创介入手术）系临床首选方案，答辩人在现有医疗技术水平下，为患者提供最优治疗方案亦无不妥。《司法鉴定意见书》载明，“目前随临床技术发展，有条件的医院一般首选腔内治疗”“从患者下肢动脉硬化闭塞症状之程度考虑，首选腔内治疗方案”，并反复强调患者病情严重、治疗难度大、治疗方案选择困难等客观事实。二、关于患者溶栓治疗问题：患者术中造影可见由于附壁血栓及斑块的存在，主动脉管腔偏细且不规则，术后给予肝素钠注射液及尿激酶溶栓抗凝治疗，用药符合临床用药指南1.答辩人未超剂量应用肝素钠注射液。肝素钠注射液说明书：肝素钠注射液可每日20000-40000单位，加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注。术后当日临时医嘱（2019-12-0412:54）给予氯化钠注射液250ml+肝素钠注射液12500单位持续经溶栓导管泵入，每8小时更换，每8小时冲洗鞘管及导管。本例术后第一日长期医嘱（长期医嘱2019-12-0412:45）：肝素起始量为8000单位，左上肢及左下肢各4000单位泵入。因此，答辩人并未超剂量应用肝素钠注射液，并且在确定需要进行第二次手术后，答辩人立即停止肝素钠注射液的泵入和第二天的长期医嘱。2.答辩人未超剂量应用尿激酶溶栓。《外科学》住院医师规范化培训教材第120页血管外科疾病章节血管疾病常用溶栓治疗药物中明确记载：介入给药、局部用药，可在动脉插管内反复应用尿激酶20万单位溶于生理盐水中冲洗给药。本例术后给予尿激酶20万单位经左肱动脉溶栓导管泵入，20万单位经左股动脉溶栓导管泵入。因此，答辩人也并未超剂量应用尿激酶溶栓。同样，在确定需要进行第二次手术后，答辩人立即停止使用尿激酶。答辩人在患者使用肝素钠注射液及尿激酶期间，严格监测患者的凝血功能（长期医嘱2019-12-0412:44），根据凝血指标调整药物的剂量，不存在对患者过度溶栓导致的出血。三、关于手术可能引发内动脉斑块脱落造成多脏器动脉栓塞等并发症，答辩人相应科室已进行充分术前讨论及术前评估。经对患者医疗观察一年有余，最终将实施腔内血运重建（微创介入手术）纳入患者可选医疗方案范围关于手术可能导致患者内动脉斑块脱落造成多脏器动脉栓塞等并发症，答辩人相应科室已进行术前讨论及术前评估，评估期间长达一年以上，并已将该风险全面告知患者家属。在术前风险告知过程中向家属强调该术式手术风险及可能导致的并发症包括：术中术后大出血，严重者休克，危机生命；呼吸困难，溶血反应，严重者肾衰；全身各脏器血管的栓塞、再栓塞等并发症。均说明答辩人在术前已经充分认识、讨论和评估手术风险，并在术后针对患者并发症及时诊治。鉴于患者高龄且本身术前合并病较多，虽经答辩人积极治疗无效，但不应以手术结果成败为唯一标准评价答辩人答辩人是否存在过错。四、因家属放弃尸体解剖，导致患者死因无法查明，且原告诉称各项损失亦缺乏相应证据支持，恳请法院在答辩人严格按照法律法规及诊疗规范采取诊疗措施的情况下，酌情减轻答辩人的赔偿责任2019年12月5日，答辩人已向患者家属出具《尸体解剖通知书》，并告知如对患者死因有异议应进行尸检，并可延长尸体冷冻时间。患者家属签字确认“不同意尸检”，即应认定家属对患者家属死因并无异议。现患者家属诉称的各项损害事实及诉请，并无相关证据。其诉请中的护理费420元已经包含在医疗费当中，不应重复主张；关于营养费300元，因医嘱中并无加强营养的意见，不应予以支持；关于交通费，原告并未举证证明该项损失的发生，不应予以支持。同时，被告主张的各项损失，均应按照法院最终认定的过错比例承担，不应全额支持。综上，答辩人根据现有医疗技术发展水平，严格按照法律法规及诊疗规范，并尊重患者及家属意愿确定了最优诊疗方案。鉴于患者主诉病症本身治疗难度大、手术固有风险较高、且患者未经尸检死因未明，故请求人民法院酌情合理确定答辩人的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：患者赵清源，男，64岁，于2019年12月2日到被告辽宁省人民医院就诊，入院诊断：肢体闭塞性动脉硬化；双肾动脉狭窄；肠系膜上动脉狭窄；肠系膜下动脉闭塞；右侧髂总动脉、双侧髂内动脉局部闭塞；高血压；冠状动脉粥样硬化性心脏病；腰椎间盘突出。收住院，住院号：1743142。被告辽宁省人民医院于2019年12月4日8时50分在局麻下行腹主动脉及双髂动脉造影、球囊扩张、置管溶栓术，于12时50分术毕安返病房，15时10分患者突发左下肢疼痛难忍，伴大汗，左下肢股动脉，腘动脉，足背及胫后动脉搏动未及，左下肢感觉运动功能减退，考虑急性左下肢动脉栓塞，拟急诊行腹主动脉双股动脉人工血管旁路术，左股动脉切开取栓术。向患者及家属交代手术风险，患者及家属同意手术。于2019年12月4日16时40分急诊全麻下行腹主动脉-双股动脉人工血管旁路术、左侧股动脉取栓术，术中经过顺利。术后入ICU病房。给予患者机械通气、抗感染、抑酸、化痰、营养支持、纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱、保证灌注、保护脏器功能、控制血压等对症支持治疗。术后当夜出现少尿、乳酸酸中毒、应激性溃疡、凝血功能异常、失血性休克、水电解质平衡紊乱、肝肾功能不全、多脏器功能衰竭。院方多次向患者家属反复交代病情危重，预后差，随时存在死亡风险。患者家属于2019年12月5日19时签字放弃一切治疗，19时27分患者临床死亡。住院期间支付医药费34229.87元，住院三天，一级护理一天，二级护理两天。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，鉴定意见为“依据现有材料被告辽宁省人民医院对被鉴定人赵清源的诊疗行为存在过错，其诊疗行为与被鉴定人赵清源死亡后果之间存在一定因果关系，医疗过错因果关系原因力程度，从技术鉴定立场，建议为次要因果关系原因力程度范围，是否妥当仅供法庭审理裁定参考，并请法庭结合诊疗客观事实的审理情况综合确定民事赔偿责任程度”。另查，原告黄荣系赵清源的妻子，原告赵东方系赵清源的独生女。本院认为，依据北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见：“被告辽宁省人民医院对赵清源的诊疗行为存在过错，其诊疗行为与被鉴定人赵清源死亡后果之间存在一定因果关系，医疗过错因果关系原因力程度，从技术鉴定立场，建议为次要因果关系原因力程度范围”，故被告辽宁省人民医院对赵清源所造成的死亡应承担30%的赔偿责任。关于医疗费34229.87元，本院予以确定，被告辽宁省人民医院应承担10268.96元；关于原告主张护理费，赵清源住院3天，一级护理一天，二级护理两天，比照辽宁省2020年度居民服务业46970元计算护理费确定为514.7（46970/365*4），被告辽宁省人民医院应承担154.4元；关于原告主张住院伙食补助费，赵清源住院3天，住院伙食补助费确定300元，被告辽宁省人民医院应承担90元；关于原告主张营养费，赵清源住院3天，其中一天禁食水，故应按一天计算营养费，营养费确定100元，被告辽宁省人民医院应承担30元；关于原告主张的鉴定费，原告支付鉴定费18000元，被告辽宁省人民医院应承担5400元。关于原告主张的鉴定期间住宿费，原告支付293元，被告辽宁省人民医院应承担87.9元；关于原告主张死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，本案赵清源死亡时64岁，2020年度城镇居民人均可支配收入31820元，死亡赔偿金确定为509120元（31820*16），被告辽宁省人民医院应承担152736元；关于原告主张的丧葬费，按照2020年度辽宁省确定为37632元，被告辽宁省人民医院应承担11289.6元；关于精神损害抚慰金，因被告辽宁省人民医院对赵清源的死亡存在次要因果关系，故被告辽宁省人民医院应赔偿20000元精神损害抚慰金；关于原告主张交通费、奔丧期间误工费，因其提供证据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百一十八条之规定，判决如下：一、被告辽宁省人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告黄荣、赵东方医疗费10268.96元；二、被告辽宁省人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告黄荣、赵东方护理费154.4元；三、被告辽宁省人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告黄荣、赵东方住院伙食补助费90元；四、被告辽宁省人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告黄荣、赵东方营养费30元；五、被告辽宁省人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告黄荣、赵东方鉴定费5400元；六、被告辽宁省人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告黄荣、赵东方鉴定期间住宿费87.9元；七、被告辽宁省人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告黄荣、赵东方死亡赔偿金152736元；八、被告辽宁省人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告黄荣、赵东方丧葬费11289.6元；九、被告辽宁省人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告黄荣、赵东方精神损害抚慰金20000元；十、驳回原、被告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2134元，原告承担1493.8元，被告辽宁省人民医院负担640.2元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  赵 龙人民陪审员  孙向阳人民陪审员  朱福涛二〇二一年三月二十六日书 记 员  孙彧闱附相关法条《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。