天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终55号上诉人（原审原告）：马璜，男，1964年11月29日出生，汉族，无职业，住天津市南开区。委托诉讼代理人：刘志芳，天津益清律师事务所律师。上诉人（原审被告）：天津市黄河医院，住所地天津市南开区黄河道420号。法定代表人：刘林，院长。委托诉讼代理人：胡仁杰，天津世杰律师事务所律师。上诉人马璜因与上诉人天津市黄河医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市南开区人民法院（2019）津0104民初777号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人马璜及委托诉讼代理人刘志芳，上诉人天津市黄河医院的委托诉讼代理人胡仁杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马璜上诉请求：1．撤销原审民事判决，改判支持马璜原审全部诉讼请求；2．诉讼费由天津市黄河医院承担。事实和理由：1．天津市黄河医院要求鉴定机构出庭接受质询，由此产生1000元费用，本应由天津市黄河医院全部承担。但一审法院裁决由马璜承担一半，这不合理。2．鉴定结果为马璜的肾病与天津市黄河医院有因果关系，由此结果足以裁定鉴定费由天津市黄河医院全部承担，但一审法院裁定由马璜承担一半，这不合理。3．一审法院裁定医药费四万两千两百元，这是天津市黄河医院总结出来的，并不是马璜提供的医药单据所显示的钱数，这不合理。4．鉴定机构所作出的裁决明显偏袒于天津市黄河医院，虽认定有因果关系，但却说是轻微，法院应对此予以重视，不能以此作为依据作出20%的赔偿结果，最少要判决赔偿40%。5．马璜在一审判决后，肾病尚未治好，要求保留以后继续起诉天津市黄河医院的权利。6．马璜是残疾人，低保户，生活非常困难，无法找到合适的工作。由于天津市黄河医院给马璜造成的肾病、腰部疼痛剧烈，已无法胜任此前工作，单位与马璜解除了劳动关系，至今无法找到合适的工作，由此而产生的误工费应由天津市黄河医院全部承担。天津市黄河医院辩称，不同意马璜的全部上诉请求，请求依法支持我方的上诉请求。天津市黄河医院上诉请求：1．依法撤销原审判决，改判驳回马璜原审全部诉讼请求，或将本案发回重审；2．本案一、二审的诉讼费用由马璜承担。事实与理由：1．鉴定意见书违背《司法鉴定程序通则》，不应作为认定事实的证据。在前两次医疗事故技术鉴定当中也认定医方存在一些过错，但均不认为患者目前的疾病是因为医方的诊疗行为所造成。医方在患者出院前为患者进行了检查，确定为阴性，此时没有异常，出院记录中明确记载要求七天内复诊，但是患者此次出院后再也没有来院复查。医方认为患者现阶段的情况实际是其原发病，也就是糖尿病的自然转归，其糖尿病肾病与医方的诊疗行为无关。2．马璜主张经济损失一节，事实认定不清，法律适用不明。马璜未举证证明医疗费损失与其损害之间的因果关系，误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费未举证证明其相关损失，鉴定费依据协议应由马璜承担，另判决上诉人承担20%的责任比例过高。马璜辩称，不同意天津市黄河医院的上诉请求，坚持其上诉意见。事实和理由：1．医方称马璜没有复查，不成立。天津市黄河医院的医生是曾经跟马璜说过，出院时要复查，但只是让复查糖尿病，没人告知马璜有肾病。而且马璜出院后曾经三次找到天津市黄河医院，咨询出现了肾病的症状，但医方称是腰椎间盘突出，拒不承认马璜得了肾病。2．关于糖尿病治疗，马璜入住天津市黄河医院时糖尿病轻微，刚得了两年，根本没有八年的糖尿病史。糖尿病和肾脏病变是相互促进、共同发展的，糖尿病患者肾脏一旦发生病变，会大大加速糖尿病的发展过程，而对于糖尿病的治疗不及时到位，会大大加重肾脏病变的发展，由此产生的费用应该由天津市黄河医院来全面负担。医保发生的费用，天津市黄河医院也应该全权负责。马璜向一审法院起诉请求：1．被告赔偿原告各项损失176443.86元（含医疗费102089.24元、护理费2100.41元、误工费196000元、住院伙食补助费900元、营养费34020元、交通费6000元、精神损害抚慰金100000元，上述金额的40%）2．原告保留后续治疗费用的请求权；3．本案相关鉴定费、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2015年12月1日原告入住被告医院，入院诊断：1、2型糖尿病；2、高血压2级（极高危）?；3、银屑病。原告入院后，被告给予相关检查及血栓通、硫辛酸静脉注射等治疗。同月10日，原告出院。原、被告就此纠纷在诉讼前，双方共同委托天津市南开区医学会就此例医患纠纷“如属医疗事故确定事故等级、责任程度”进行医疗事故技术鉴定。天津市南开区医学会于2016年10月27日作出天津市南开区医鉴［2016］008号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本病例不属于医疗事故。鉴定费3000元，由被告预付。因原告不服此鉴定结论，由天津市南开区卫生和计划生育委员会委托天津市医学会进行再次医疗事故技术鉴定。天津市医学会于2017年11月16日作出天津医鉴［2017］07号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本病例属于四级医疗事故，医方负主要责任。鉴定费3500元，由被告预付。本案审理过程中，依原告方申请，一审法院委托天津迪安司法鉴定中心就被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错，其过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。天津迪安司法鉴定中心在召开听证会后，以无法得出明确鉴定结论为由终止鉴定程序。因其已召开鉴定听证会，故收取3000元相关费用，该费用由被告预付。后，一审法院委托天津市天意物证司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错，其过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。2019年12月23日，天津市天意物证司法鉴定所作出津天意［2019］临床鉴字第1046号《司法鉴定意见书》。分析说明为：1、患者的诊疗经过：马璜，51岁，因糖尿病8年，血糖控制差2年于2015年12月1日入院，诊断为2型糖尿病、高血压2级（极高危）?银屑病，给予静脉注射硫辛酸、血栓通治疗，由眼科会诊，2015年12月7日患者自述“尿中带血”，由泌尿科会诊，于2015年12月10日办理出院。2、关于医方的诊疗行为：患者因血糖高、血糖控制差入院，在未完善临床检查的情况下，入院后即给予血栓通、硫辛酸静脉注射治疗，该两药的适应症与患者的主诉、病史、诊断不相关，而用药期间出现血尿等药物不良反应，不排除加重了患者的肾损害。综上，医方违背合理用药的原则，存在医疗过错。根据患者眼底存在糖尿病视网膜病变、微血管瘤，多次查尿微量白蛋白均高于正常，但患者在出现潜血尿症状后医方未进一步查明病因，医方未及时明确诊断其所患糖尿病肾病，存在过错。3、关于因果关系及原因力大小：考虑患者所患2型糖尿病、高血压2级（极高危）?为其自身疾病，糖尿病肾病为糖尿病较常见的并发症，糖尿病肾病为其所患疾病的自然转归，但医方的不合理用药不能排除加重患者的肾损害，而且医方存在延误诊断的行为，使其在用药、饮食等注意事项，不能及时告知患方，延误了肾病的治疗，综合以上分析认为医方的医疗过错与损害后果之间存在一定因果关系，其参与度大小为轻微因素。鉴定意见为：医方存在医疗过错，其医疗过错与损害后果之间存在一定因果关系，其参与度大小为轻微因素。鉴定费15000元，由被告预付。原、被告对此鉴定结论均持有异议，被告申请鉴定人出庭接受质询，为此另支付1000元。庭审中原告均表示，原告方主张的医疗费、营养费、交通费的期间均自2015年12月1日至2020年7月27日止，误工费期间自2015年12月1日至2020年7月31日止，护理费、住院伙食补助费主张9天。另，原告主张保留后续治疗的赔偿请求权。原告同时表示其医疗费个人支付部分为42680.49元，其中治疗胃病、感冒、皮肤病等支出的369．32元不向被告主张权利。被告主张原告治疗糖尿病、神经衰弱、降血压、降血脂、冠心病、骨科、眼科所产生的费用及原告所用中药产生的费用与本案无关联性，对此原告表示因被告错误用药，加重了原告糖尿病病情，使原告加大糖尿病治疗费用，且肾病的形成会加重糖尿病的发展，而糖尿病的加重会促进肾病的加剧，对糖尿病用药治疗在根本上就是对肾病的治疗；原告在呼吸内科就诊是肾病治疗；原告因肾病引起腰痛，故在骨科做贴敷治疗；又因糖尿病肾病导致原告身体出现多种不适状况，故产生神经衰弱、降血压等治疗费用；原告服用的中药均是治疗肾病所需；无医嘱是因为医生电脑操作，未书写病历；原告在眼科医院发生的费用是因被告的过错诊断导致原告在眼科医院产生的相关检查费用。综上原因，上述发生的医疗费用与本案均具有关联性，应由被告承担。一审法院认为，原告在被告医院就诊，双方形成了医疗服务合同关系，结合［2017］07号《医疗事故技术鉴定书》及《司法鉴定意见书》，可认定被告对原告的诊疗行为存在过错，该过错行为与原告的损害后果之间存在因果关系，依据《中华人民共和国合同法》的相关法律规定，“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求承担侵权责任。”现原告方诉请被告对原告承担医疗损害赔偿责任，符合此法律及《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，一审法院准予。关于原告的经济损失，一审法院认定如下：一、医疗费：自2015年12月1日至2020年7月27日，原告个人承担部分的医疗费为42311.17元（减除治疗胃病、感冒、皮肤病等支出的369．32元），被告虽对其中部分医疗费与本案的关联性持有异议，但被告对其主张未充分举证证明，一审法院综合考虑原告对其主张的医疗费用的表述除与骨科相关的66．6元外，其他费用均具有合理性，即原告主张的42244.57元（42311.17元-66．6元）医疗费用的发生不能排除与被告的医疗过错行为具有关联性，故一审法院对原告所支付的42244.57元医疗费予以认定；二、误工费：原告主张误工费按照每月3500元，自2015年12月1日计算至2020年7月31日，合计196000元；考虑原告主张的误工费标准属合理数额，一审法院予以认定。关于原告主张的误工期，因原告未就误工期申请司法评定，故一审法院结合原告的病情及就医时间，此期间的误工期限酌定为12个月，故误工费酌定为42000元；三、护理费：原告主张9天的护理期及参照本市上一年度居民服务业标准（60912元/年）一审法院予以认定，护理费为1501.94元（60912元/年÷365天×9天）；四、交通费：结合原告病情及其自2015年12月1日至2020年7月27日就医情况、其住所与就诊医院的距离，一审法院酌定此期间的交通费为6000元；五、住院伙食补助费：依据原告实际住院天数，对原告主张的900元（100元/天×9天）住院伙食补助费一审法院予以认定；六、营养费：原告未就其营养期申请司法评定，结合原告病情，一审法院酌定原告此期间的营养费为7000元；七、精神损害抚慰金：因原告未申请伤残等级评定，故原告主张精神损害抚慰金无事实及法律依据，一审法院不予支持。另，被告合计支付鉴定费25500元，其中向两级医学会支付6500元，司法鉴定机构支付19000元。关于被告应承担的责任比例：依据《司法鉴定意见书》评定的被告诊疗行为所存在的过错与原告的损害后果之间存在因果关系，参与度大小为轻微因素，据此，一审法院酌定被告对原告承担20%的损害赔偿责任。关于鉴定费的担负：被告向两级医学会支付6500元为进行医疗事故技术鉴定发生的费用，依据《医疗事故处理条例》的相关规定：属于医疗事故的，鉴定费由医疗机构支付。天津医鉴［2017］07号《医疗事故技术鉴定书》鉴定结论为：本病例属于四级医疗事故，故上述6500元鉴定费应由被告承担。被告向司法鉴定机构支付的19000元，一审法院酌定由原、被告各半负担。关于原告要求保留后续治疗费用的请求，系自行处分权利的行为，一审法院予以准许。综上所述，被告在对原告诊疗过程中的过错行为对原告的损害结果具有原因力，原告的合理损失被告应承担20%的赔偿责任。一审法院判决：一、本判决生效后三十日内，被告天津市黄河医院赔偿原告马璜医疗费8448.91元（42244.57元×20%）；二、本判决生效后三十日内，被告天津市黄河医院赔偿原告马璜误工费8400元（42000元×20%）；三、本判决生效后三十日内，被告天津市黄河医院赔偿原告马璜护理费300．39元（1501.94元×20%）；四、本判决生效后三十日内，被告天津市黄河医院赔偿原告马璜交通费1200元（6000元×20%）；五、本判决生效后三十日内，被告天津市黄河医院赔偿原告马璜住院伙食补助费180元（900元×20%）；六、本判决生效后三十日内，被告天津市黄河医院赔偿原告马璜营养费1400元（7000元×20%）；（以上六项合计19929.30元）七、本判决生效后三十日内，原告马璜给付被告天津市黄河医院鉴定费9500元（19000元×50%）；八、驳回原告马璜其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1182元，由原告马璜担负1048元，由被告天津市黄河医院负担134元（被告天津市黄河医院负担部分于本判决生效后三十日内直接给付原告马璜）。二审中，当事人未提交新证据，本院对一审法院审理查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点：1．天津市黄河医院应承担马璜各项损失的责任比例问题。2．马璜各项损失的数额问题。关于争点一，本案《司法鉴定意见书》系经一审法院委托有鉴定资质的鉴定机构出具，鉴定程序合法，鉴定人员具有相应资质，天津市黄河医院虽对上述鉴定意见不予认可，但未能举证证明该鉴定意见存在法定不应采纳的情形，故一审法院结合【2017】07号《医疗事故技术鉴定书》确定本病例属于四级医疗事故及《司法鉴定意见书》确定医方医疗过错与损害后果之间因果关系参与度为轻微因素，酌定天津市黄河医院对马璜的合理损失承担20%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。马璜主张天津市黄河医院承担至少40%的赔偿责任，天津市黄河医院主张20%的责任比例过高，理据不足，本院均不予支持。关于争点二，1．医疗费：一审法院结合马璜的病情、本案诊疗的实际情况，考虑天津市黄河医院虽对其中部分医疗费与本案的关联性持有异议但未提供充分证据证实，对马璜实际支出的个人承担部分的合理的医疗费用42244.57元予以支持，并无不当，本院予以确认。马璜主张医疗费中医保报销部分占用了其治疗其他疾病的额度也应赔偿，因其未能提供证据证实已实际支出且造成的具体损失数额，故本院对其上述主张不予支持。2．一审法院结合马璜的伤情、实际住院天数、就医院时间等，按照相应标准，酌定其护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费数额，并无不当，本院予以确认。天津市黄河医院虽对上述费用数额持有异议，但未提出反驳证据，故对于其要求不承担上述费用的主张，本院不予支持。3．鉴定费：一审法院依据《医疗事故处理条例》“属于医疗事故的，医疗费由医疗机构支付”的规定，结合本案的实际情况，认定向两级医学会支付的6500元鉴定费由天津市黄河医院承担，向司法鉴定机构支付的19000元酌定双方当事人各半负担，并无不当，本院予以确认。马璜要求保留后续治疗费用的请求，系自行处分权利的行为，一审法院已经予以准许，本院不再评判。综上所述，上诉人马璜、天津市黄河医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费882元，由上诉人马璜负担，免于收取。二审案件受理费536元，由上诉人天津市黄河医院负担。本判决为终审判决。审判长  姜海宽审判员  纪曼丽审判员  李 芳二〇二一年三月二十六日书记员  屈 岩书记员  宋丽娜附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；