安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）皖12民终268号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地安徽省阜阳市颍州区清河办事处颍州南路**御景城小区**楼**，统一社会信用代码9134120067586881XM。负责人：胡晓梅，该公司经理。委托诉讼代理人：李建敏，安徽金睿律师事务所律师。委托诉讼代理人：李雷，安徽金睿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩冬，女，1992年6月11日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍州区。被上诉人（原审原告）：吕昊霖，男，1992年6月10日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍州区。上述二被上诉人共同委托诉讼代理人：高健，安徽众豪律师事务所律师。原审被告：华夏人寿保险股份有限公司，住所地天，住所地天津市滨海新区中心商务区水线路**增**于家堡金融区服务中心101-30信用代码91120118791698440W。法定代表人：李飞，该公司经理。上诉人华夏人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称华夏人寿阜阳中心支公司）因与被上诉人韩冬、吕昊霖及原审被告华夏人寿保险股份有限公司（以下简称华夏人寿公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍州区人民法院（2020）皖1202民初7470号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。华夏人寿阜阳中心支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判驳回韩冬、吕昊霖的诉讼请求，并由韩冬、吕昊霖承担本案诉讼费用。事实与理由：根据病历记载，被保险人吕锴旗出险医院诊断是呼吸心跳骤停，具体所患何种疾病医院未给予明确诊断，且被保险人已经火化，无法查明病逝真正原因，《病程记录》中鉴别诊断系与本次疾病有部分相同表现症状的其他疾病，不是被保险人所患疾病的诊断，更不符合案涉保险合同中关于严重心肌炎的判断标准，原审判决华夏人寿阜阳中心支公司承担支付保险赔偿金义务的事实不清、证据不足。投保人在投保时未如实告知被保险人患有吸入性××的疾病，根据《保险法》和案涉保险合同约定，投保人未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响，华夏人寿阜阳中心支公司不应承担给付保险金的责任。韩冬、吕昊霖从未向华夏人寿阜阳中心支公司提交正式理赔申请，华夏人寿阜阳中心支公司不存在拒赔情况。华夏人寿阜阳中心支公司已经就涉案保险条款、保险免责条款向投保人作出明确说明、解释、告知义务。韩冬、吕昊霖辩称，被保险人吕锴旗所患疾病系保险所涉重大疾病中的严重心肌炎，属于保险责任，华夏人寿阜阳中心支公司以被保险人所患疾病未确诊以及被保险人已火化无法查明原因为由，否认属于保险责任无事实依据。投保时被保险人未患有吸入性××，不存在未履行如实告知义务。出险后，韩冬、吕昊霖申请理赔，华夏人寿阜阳中心支公司没有按照《保险法》规定履行理赔义务。华夏人寿阜阳中心支公司上诉所依保险条款对本案不具有约束力，且未尽到明确说明义务，一审判决正确。华夏人寿公司未作答辩。韩冬、吕昊霖向一审法院起诉请求：1、依法判决华夏人寿阜阳中心支公司、华夏人寿公司支付华夏常青树（多倍版）重大疾病保险金200000元；2、依法判决华夏人寿阜阳中心支公司、华夏人寿公司给付身故保险金4728元（按已交保险费的2倍计）；3、依法判决华夏人寿阜阳中心支公司、华夏人寿公司支付华夏附加住院费用补偿医疗保险金10000元：4、本案诉讼费用由华夏人寿阜阳中心支公司、华夏人寿公司承担。一审法院认定事实：2018年9月18日韩冬为其生于2018年6月17日的女儿吕锴旗购买保险，与华夏人寿阜阳中心支公司签订保险合同编号为8808115280687388的个人保险合同，投保险种有华夏常青树（多倍版）重大疾病保险，保险金额200000元，保费为1626元；康平意外伤害保险，保险金额100000元，保费为55元；附加意外伤害医疗保险，保险金额10000元，保费为25元；华夏附加意外住院津贴医疗保险，保险金额100元，保费为20元；华夏附加住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元，保费为638元。韩冬于当日合计缴纳保险费2364元。《华夏人寿保险股份有限公司华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款》约定，本合同是双方约定的保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、健康告知书、变更申请书、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议；本合同的保险期间为终身，自本合同生效日零时起算；本合同保险金额按本条款第2.1条规定，根据基本保险金额计算确定，基本保险金额为200000元；在本合同有效期内，按照以下约定承担保险责任：轻症疾病保险金；中症疾病保险金；重大疾病保险金；身故保险金；全残保险金；疾病终末期保险金；轻症疾病或中症疾病豁免保险费；重大疾病豁免保险费；重大疾病保险金自被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额；保险费按年交付，交费期满日至2038年9月19日零时。该《华夏人寿保险股份有限公司华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款》包括身故保险金等部分险种区分18周岁之前和18周岁之后赔偿数额不一致。2019年8月17日被保险人吕锴旗因“纳差伴低热半天”，被送往阜阳市妇女儿童医院（第六人民）医院进行诊疗，经诊断为呼吸心跳骤停，鉴别诊断为感染性休克和急性心肌炎，吕锴旗后经抢救无效死亡。2020年8月23日韩冬、吕昊霖向华夏人寿阜阳中心支公司申请理赔，华夏人寿阜阳中心支公司未作出书面告知，仅口头告知韩冬、吕昊霖不属于保险责任。经查，被保险人吕锴旗经诊断为严重心肌炎。另查明：安徽省统计局公布的2019年度城镇居民人均可支配收入37540元/年，按此计算死亡赔偿金为750800元。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人应按约定支付保险费，保险人应按约定给付保险金。双方签订的保险合同合法有效，当事人应按合同约定履行各自义务。投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。被保险人吕锴旗因“纳差伴低热半天”，被送往阜阳市妇女儿童医院（第六人民）医院进行诊疗，经诊断为呼吸心跳骤停，鉴别诊断为感染性休克和急性心肌炎，吕锴旗后经抢救无效死亡，而急性心肌炎符合《华夏人寿保险股份有限公司华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款》第10.10条中第57严重心肌炎，华夏人寿阜阳中心支公司在进行理赔时，未按《中华人民共和国保险法》第二十三条和第二十四条的规定及时作出核定，也未说明理由。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当庄投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”本案中保险条款属格式条款，根据阜阳市妇女儿童医院（第六人民）医院病历记载和《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对是否属于重大疾病发生争议，应作出对被保险人有利的解释，况且华夏人寿阜阳中心支公司未能举证证明投保人线上投保时，尽到了明确说明义务，华夏人寿阜阳中心支公司制作的《华夏人寿保险股份有限公司华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款》中身故保险金区分18周岁之前和18周岁之后赔偿数额不一致，该条款对韩冬、吕昊霖不发生效力。故华夏人寿阜阳中心支公司应当在200000元责任限额内赔付重大疾病保险金，身故保险包含在重大疾病保险的保险责任中，其要求按已交保险费的2倍4728元，属于在200000元责任限额内重复主张，不予支持。韩冬、吕昊霖诉求支付华夏附加住院费用补偿医疗保险金10000元和要求华夏人寿公司承担责任，因证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第二十三条、第二十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：一、华夏人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司赔付韩冬、吕昊霖华夏常青树（多倍版）重大疾病保险金200000元，于判决生效之日起十日内履行完毕。二、驳回韩冬、吕昊霖的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4521元，减半收取2261元，由韩冬、吕昊霖负担76元，由华夏人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担2185元。本院二审期间,当事人围绕上诉请求提交了证据。本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的证据和事实，本院认定如下：对华夏人寿阜阳中心支公司提交的被保险人吕锴旗住院病历及百度百科关于鉴别诊断的词条内容真实性予以确认，对其不应承担给付保险金责任的证明目的不予支持。一审法院查明的事实，本院经审理后认为属实，依法予以确认。本院认为，心肌炎作为一种疾病，是否达到严重程度，应因人而异，而不应拘泥于一项或数项指标。被保险人吕锴旗鉴别诊断为感染性休克和急性心肌炎，经抢救后无效死亡，该死亡后果足以证明吕锴旗所患心肌炎达到严重程度，一审法院据此认定吕锴旗符合《华夏人寿保险股份有限公司华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款》规定的疾病，具有事实依据。韩冬虽然未如实告知被保险人吕锴旗曾患有吸入性××的疾病，但该疾病与被保险人吕锴旗因感染性休克和急性心肌炎经抢救后无效死亡不具有因果关系，对保险事故的发生不具有严重影响，华夏人寿阜阳中心支公司以此主张不承担给付保险金的责任，依据不足。韩冬是通过手机微信进行网上投保的，华夏人寿阜阳中心支公司提供的《个人保险合同》多达92页，韩冬虽然在保险合同中签名，但正常情况下很难对该《个人保险合同》中陈述的免责条款逐一阅读，华夏人寿阜阳中心支公司也未提交充分证据证明其已对相关免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，故华夏人寿阜阳中心支公司主张其已尽到明确说明义务，本院不予支持。综上所述，华夏人寿阜阳中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由华夏人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 汝 峰审判员 邱明月审判员 崔 磊二〇二一年三月十八日书记员 秦娇娥附：本案民事判决书适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判;(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。