江苏省淮安市淮阴区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0804民初2534号原告：单某，男，1976年12月21日出生，汉族，住淮安市清江浦区。原告：单某某1，男，1999年2月17日出生，汉族，住淮安市清江浦区。原告：单某某2，男，2011年5月10日出生，汉族，住淮安市清江浦区。法定代理人：单某，系原告单某某2父亲，1976年12月21日出生，汉族，住淮安市清江浦区。原告：吴某某，男，1949年6月11日出生，汉族，住淮安市清江浦区。原告：李玉英，女，1953年12月20日出生，汉族，住住淮安市清江浦区。委托诉讼代理人：江晓春，江苏致祥律师事务所律师。被告：淮安市第一人民医院，住所地淮安市淮阴区黄河西路1号。法定代表人：杨晓钟，该院院长委托诉讼代理人：陈晓华，男，该院员工。委托诉讼代理人：李进，女，该院员工。原告单某、单某某1、单某某2、吴某某、李玉英与被告淮安市第一人民医院（以下至判决主文前简称淮安市一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告单某及原告委托诉讼代理人江晓春，被告淮安市一院委托诉讼代理人陈晓华、李进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告单某、单某某1、单某某2、吴某某、李玉英向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告因亲属吴亚萍死亡造成的各项损失合计1105104.56元（其中医疗费68871.01元，护理费2400元、住院伙食补助费360元，营养费1400元，死亡赔偿金1117248元，丧葬费49344元，精神损害抚慰金50000元，受害人亲属办理丧事产生的费用10500元，合计1300123.01元，被告承担85%的责任即1105104.56元）；2.被告承担本案鉴定费13000元；3.被告承担本案诉讼费。事实和理由：五原告系吴亚萍亲属。2020年4月23日，患者吴亚萍因一天前体检检查胸腹部CT，发现胰腺占位，考虑肿瘤××变，被告将吴亚萍收入院，拟手术治疗。患者入院时，一般情况良好，处于正常的生活和工作状态。入院后检查，重要脏器功能和生化指标均正常。胰腺占位进一步影像学检查为：胰腺钩突占位，性质待定，考虑胰腺粘液囊腺瘤。住院后，被告竭力游说病情的严重性和立即手术的必要性。考虑到此手术是普通外科最大最复杂的手术，患者家属询问被告是否可以请外院专家会诊并亲自手术。后患者家属于2020年4月28日下午将15000元专家会诊费交给被告。4月29日上午，被告为患者吴亚萍施行了腹腔镜下胰十二指肠切除术，历时七小时。患者经切除器官组织后病理报告显示：考虑胰腺神经节内分泌肿瘤G1期，十二指肠切缘及胰腺切缘未见肿瘤细胞浸润。术后患者一直未能得到恢复，腰背及上腹部持续性疼痛，不能正常进食，腹泻不止。这样的情况持续存在。2020年5月11日，被告方建议患者出院，医生说“没问题，能回家”，5月12日，医生开出了出院医嘱。当日上午，患者出院手续还未办好，还在挂水，就有等床位的病人多次来询问并催促患者出院。患者是在这样的情况才出院的，而不是病程记录中记载的“患者及家属要求出院”。出院医嘱：不适随诊，七日后拔管拆线，无任何出院用药。2020年5月16日下午，患者腹痛加重，发热至39度。患者家属紧急电话联系原病区医生，医生回复：“可能是腹腔感染，不要去住院部，到急诊室先挂些三代头孢，消消炎，还可以吃些退热药等等”。患者家属即挂了急诊号，向急诊科医生介绍了病情并转达了原病区医生的意见。急诊医生未对患者进行检查，就按上述意见开药挂水。挂水服药后，患者的病情未得到任何缓解。患者家属又电话询问是否要去原病区住院，医生答复说他不在班上，没有人看病，让患者先回家。次日，患者来院做CT检查时，腹腔引流袋中充满暗红色血性液体，医生看后当即要求办理住院手续，称需要做介入手术。手术后，家属才得知作了肝动脉栓塞术。当日下午回病房后，16时患者腹腔引流管又有大量血液流出，经过输血等措施，症状无好转，并出现明显的失血性休克，17时行开腹探查止血术，术中抽取腹腔大量积血后，见多处渗血，清理并采取综合采血措施，19时转入科室ICU。后医生虽采取了综合性抗感染、抗休克措施，但患者病情持续恶化。5月19日晚近21时，患者血压突然急剧升高，出现双侧瞳孔散大等，后昏迷无好转，无自主呼吸，医生告知病情后家属将患者带回家。2020年5月21日当日，患者死亡。原告认为，患者2020年4月23日只因发现胰腺占位一天，在无任何不适的情况下自行走进医院，经被告治疗，不到一个月的时间走到生命的尽头。被告存在多种主观、客观方面的过错，负有直接和重大的责任。苏州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》中认定的医方的诊疗行为存在过错是客观事实，但是对于过错情节严重程度表述尚有所保留。事实上医方过错并不是用“不充分、不积极、不到位”就能准备反映客观事实的，被告的任何一个过错表现都能够诱发、产生和加重患者术后并发症，和患者的死亡后果密不可分。被告所行“胰十二指肠切除术”操作复杂，风险大客观存在，但是患者第一次术后恢复并不平稳，腹痛、腹胀和腹泻持续存在。如果被告能够认真重视，感染和迟发性出血等手术并发症有很大可能是可以避免的。鉴定意见书将医疗行为过程分为三个阶段和患者的整个病程发展不能完全吻合，患者从出院到重新入院是一个病情不断加重和演变的过程。故鉴定意见书认定医患双方对于死亡后果的发生负有同等的原因力，缺乏事实依据，显然不公平，被告应当负主要以上责任。综上，请求依法支持原告诉请。被告淮安市一院辩称，对于苏州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》的真实性、合法性、关联性没有异议，但是对分析内容部分不认可：1.鉴定意见书分析认为，患者吴亚萍出院未复查血常规，对引流液淀粉酶升高未进行充分评估。被告认为引流液淀粉酶超出血液淀粉酶的三倍以上则诊断为生化性胰瘘，所以患者带引流管出院。该项指标仅是诊断指标而不是病情严重程度的评估指标，不能反映患者胰瘘的严重程度；2.鉴定意见书分析认为：2020年5月16日急诊就诊未详细询问病史，未进行体格检查，未进行CT检查对胰、十二指肠切除术后延迟并发症的诊断和鉴别诊断不充分对患者疾病特点的预见和重视不到位。被告认为，被告并非未详细询问病史、未进行体格检查，只是未能提供急诊病历。鉴定专家是从结果往前推断，本身存在逻辑错误。被告在诊疗室并不知道结果，需要根据经验逐步论证。3.鉴定意见书分析认为：对患者第二次入院后持续休克状态评估不充分，纠正休克等措施不积极。被告认为，患者第二次入院后休克的评估是充分的，从发现引流管有血性液体直接推至介入治疗手术，介入治疗是处理腹腔内出血的最重要、最有效的手段，只是治疗效果不佳，但是措施是积极的。4.鉴定意见书分析认为：未书写病历及剖腹探查无手术记录。事实上，患者在2020年5月16日的急诊就诊过程中，床位医生已经在电话中详细指导了就诊流程，在疫情期间，没有安排患者走发热门诊流程，直接至急诊外科就诊，相应的就诊情况已经在住院病历中做出说明。5.原告提出的患者术后持续性腹痛、腹胀、腹泻，与第一次出院诊断中记载的“无特殊不适”不符。患者出院时已经能够正常饮食、活动自如，无发热、腹痛等。另外，胰腺肿瘤是一个大概念，神经内分泌肿瘤是病理学诊断，事前未做手术是无法确定的，术后从病理中才能定性为良性肿瘤。从患者入院时的检查看，完全符合手术指征。如果不做手术就无法明确肿瘤的具体类型，实际上胰腺肿瘤80%以上是恶性的，良性比例较低，因此一旦发现胰腺肿瘤即具备手术指征。恶性的胰腺肿瘤疾病进展极快，五年生存率小于1%，即使治疗后生存率也只有40%，是目前最难治愈的恶性疾病。鉴于上述原因，鉴定专家才会认为患者疾病本身的风险也是导致患者死亡的原因，而并非仅因为医方的医疗过错才导致患者的死亡后果。综上，请求依法判决。本院经审理认定如下事实：2020年4月23日，患者吴亚萍因“体检发现胰腺占位1天”入住被告淮安市一院。入院记载：患者前一天体检查胸腹部CT显示甲状腺左叶结节，胰头占位，考虑肿瘤××变，肝囊肿，无腹痛、腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐。为进一步诊治，门诊拟“胰腺占位，甲状腺左叶结节”收住入院。CT显示：胸部未见异常，甲状腺左叶结节，胰头占位，考虑肿瘤××变，肝囊肿。入院诊断：胰腺占位××变、甲状腺左叶结节。患者入院后查MR：胰腺钩突占位，性质待定，建议增强；肝囊肿；左肾小囊肿。被告于2020年4月29日行“腹腔镜下胰十二指肠切除术”。术后病理提示：胰腺内分泌肿瘤。2020年5月12日，患者出院，出院记录记载：“无腹胀，精神食纳尚可，PE：意识清，精神可，心肺听诊未及异常，腹软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音。右侧腹腔引流管在位畅通，引流出现少量淡红色液体，切口愈合可”；出院医嘱：建议休息，不适随诊，出院7天来院复查拔管拆线，关注病理；出院用药：无。2020年5月16日夜间，患者有发热，体温最高达39度，次日，患者检查血常规后给予抗感染补液治疗。5月17日，患者再次入住被告处治疗。当日急诊行“介入下血管栓塞止血术”，术后血压仍低，考虑腹腔内活动性出血，遂再次行“剖腹探查止血术”。术后考虑到患者存在失血性休克，生命体征不稳定，转入ICU予以监护治疗。入ICU后立即予以抢救。5月19日夜间，患者出现双侧瞳孔不等大，呼吸循环不稳，头颅CT显示脑出血、脑疝，神经外科会诊后考虑患者凝血功能异常，存在手术禁忌，予以低温脑保护、脱水降颅内压、营养神经等保守治疗。但患者昏迷无好转，无自主呼吸，瞳孔散大固定，对光反射消失。医方遂告知患者家属病情，患者于2020年5月21日出院，当日即死亡。本案在审理过程中，经原告方申请，本院委托苏州市医学会对被告淮安市一院对于原告亲属吴亚萍的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，与吴亚萍的死亡后果是否存在因果关系；如有因果关系，对吴亚萍的死亡后果原因力大小进行鉴定。2020年12月31日，苏州市医学会出具《医疗损害鉴定书》，载明：“患者吴亚萍死亡后未做法医学尸体病理解剖，确切死亡原因不明；专家鉴定组依据现有资料推断患者死亡原因为胰腺十二指肠术后，并发腹腔迟发出血，经肝动脉栓塞后，出现肝功能衰竭，凝血功能障碍，脑出血等，最终多器官功能衰竭而死亡。被告淮安市一院存在如下过错：1.患者吴亚萍于2020年5月12日出院时，医方未复查血常规，对引流液淀粉酶升高等未进行充分评估；2.2020年5月16日急诊就诊时，未详细询问病史，未进行体格检查，未行CT等检查，对胰十二指肠切除术后延迟并发症的诊断和鉴别诊断不充分，对患者病情特点的预见性和重视不到位；3.医方对患者第二次入院后持续性休克状态评估不充分，纠正休克等措施不积极；4.未书写急诊病历及剖腹探查术手术记录。胰十二指肠切除术，该手术操作复杂、风险大，患者第一次术后恢复平稳，术后迟发出血，属可预见，但难以完全避免的手术并发症。医方的上述过错和患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等原因”。原告方为此支出鉴定费13000元。因原告方对苏州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》存疑，要求鉴定机构对以下问题进行书面答复：1.患者自身疾病因素加正常的手术风险，达到死亡后果同等原因力的客观依据是什么？2.根据相关统计资料，医方在诊疗行为没有过错的情况下，胰十二指肠切除术的患者，术后现严重并发症，导致死亡的比例是多少？2021年2月10日，苏州市医院会医疗损害鉴定工作室出具《意见书》，答复如下：疾病在诊治过程中都存在许多不确定性，都存在不同程度风险。医疗纠纷案件的争议常常是患者在患有疾病的基础上，医方实施了相应的诊疗行为，最终的结局也常常与疾病本身以及实施的诊疗行为之间存在关联，也就是说医疗损害后果常常是多因一果。本案诊疗行为实际上有三个阶段，第一阶段：2020年4月23日第1次入院至2020年5月12日出院；第二阶段：患者2020年5月16日的急诊；第三阶段：2020年5月17日第二次入院至2020年5月21日自动出院。第一阶段医方的诊疗行为：诊断明确，手术有指征，手术方式符合规范，术后病情较为平稳，术后病理证实疾病的手术指征强烈，出院时无特殊不适，这一阶段医方无原则性过错。第二阶段，患者2020年5月16日夜间急诊，医方根据当时患者发热仅予抗感染治疗，但未有相应的病历记录，未收住入院，判定存在一定过错。第三阶段，患者急诊入院，医方诊断腹腔内出血，选择DSA动脉栓塞术，有手术指征，因手术难以达到治疗效果，改为肝动脉栓塞，不违反诊疗规范，且为临床实践中常规做法，也是紧急情况下唯一选择，术后腹腔内出血得到控制，但由于肝动脉栓塞后肝功能衰竭，最终凝血功能障碍，并发脑内出血致患者死亡。在此阶段医方诊断正确，实施出血动脉栓塞术术式选择符合规范，因术中未能达到止血效果，选择肝动脉栓塞术，不违反常规。其间存在的过错是医方对患者入院后持续性休克状态评估不充分，纠正休克等措施不积极，且未能及时与患方充分沟通。本案之所以判定为同等因素，基于医方在第二阶段、第三阶段存在一定过错，未能尽到应尽的诊疗义务，与患者病情的发展加重存在一定关联。胰十二指肠切除术是治疗胰头、十二指肠区域以及胆管下端肿瘤等疾病的经典术式。该术式涉及器官多，手术操作复杂，手术并发症发生率高。该手术最常见的并发症有胰瘘、胃排空延迟、胆瘘、腹腔感染以及出血，其中术后出血是该手术最严重的并发症，根据《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》及国内外文献报道，术后出血发生率为1%-8%，占各种术后死亡原因的11%-38%。术后出血一旦出现，严重威胁病人生命。术后出血的防治是目前备受关注的临床问题。患者病情存在一定特殊性：一是患者在第一阶段诊疗基本达到临床诊疗的预期效果后，并发迟发性腹腔内出血，临床实践中较少见；二是患者在第二阶段急诊就诊时未有出血的临床表现，临床表现不典型，当时临床考虑术后迟发性腹腔内出血有一定的难度；三是患者在第三阶段实际DSA动脉栓塞术未能达到预期效果，而改为肝动脉栓塞，当时只能选择这样的路径，也无其他办法。患者自身病情的特殊性与患者最终的疾病转归也存在关联。综合分析认为，医方的过错因素和患者的病情特殊性共同导致了患者的最终结局。另查，患者吴亚萍出生于1976年9月26日，原告单某系吴亚萍丈夫，单某某1、单某某2系吴亚萍儿子，吴某某与李玉英系吴亚萍父母。上述事实，有门诊病历、治疗病案、户口本、死亡证明、医疗费票据、医疗损害鉴定书、意见书等以及原、被告陈述予以证实。对原告方主张的损失项目及数额，本院根据原告举证、被告质证，作如下认定：一、医疗费68871.01元（含专家会诊费15000元），本院予以确认；二、住院伙食补助费，原告按照30元/天主张12天为360元，本院予以确认；三、营养费，原告按照50元/天主张28天（2020年4月23日-5月21日），被告对于天数无异议，但是认为标准偏高，本院按照30元/天计算28天为840元；四、护理费，原告按照120元/天计算，标准偏高，本院按照100元/天计算28天为2800元；五、死亡赔偿金1117248元，本院予以确认；六、丧葬费49344元，本院予以确认；七、精神损害抚慰金50000元，本院予以确认；八、办理丧事误工、交通、住宿等费用，本院酌定为6000元。以上各项损失合计1295463.01元。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据苏州市医学会医疗损害鉴定书的分析说明，患者吴亚萍死亡原因为胰腺十二指肠术后，并发腹腔迟发出血，经肝脉动栓塞后，出现肝功能衰竭，凝血功能障碍，脑出血等，最终多器官衰竭而死亡。被告淮安市一院在诊疗过程中存在过错，与患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等原因。该鉴定意见系由具备相应资质的鉴定机构作出，其中详细载明了治疗病程以及得出结论的分析说明全过程和理由，鉴定机构的鉴定依据明确，论述详实，程序合法，本院予以采信。原告在收到鉴定意见书后提出异议，并列明了相应的问题要求鉴定机构予以答复，鉴定机构对于原告提出的问题及时出具了书面意见书，其中着重解释了患者病情特殊性与死亡后果的关联性，并进一步阐明了判定同等因素的理由，本院予以采信。因此，原告认为鉴定意见书认定医患双方对于患者的死亡后果负有同等原因力缺乏事实依据、医方应承担85%的赔偿责任的主张，本院不予采信。对于原告的各项损失，本院认定被告承担50%赔偿责任，即赔偿647731.51元（1295463.01元×50%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释﹝2003﹞20号）第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告淮安市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告单某、单某某1、单某某2、吴某某、李玉英各项损失合计647731.51元；二、驳回原告单某、单某某1、单某某2、吴某某、李英的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15627元，减半收取7813.5元，鉴定费13000元，合计20813.5元（原告已预付），由原告单某、单某某1、单某某2、吴某某、李玉英负担2674.5元，被告淮安市第一人民医院负担18139元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时，根据《诉讼费交纳办法》的规定，向该院预交上诉案件受理费（账户名：江苏省淮安市中级人民法院；开户行：中国银行股份有限公司淮安清江浦支行；原告单某、单某某1、单某某2、吴某某、李玉英的缴费账号为：62×××86；被告淮安市第一人民医院的缴费账号为：62×××94）。审判员  侍海玲二〇二一年三月二日书记员  张 文