河南省舞钢市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0481民初154号原告：安东晓，男，1972年3月7日出生，汉族，住河南省舞钢市。委托诉讼代理人：刘纪哲，平顶山市舞钢市钢诚法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：罗艳芳，平顶山市舞钢市钢诚法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市新华区建设路西段路南市水利局办公室**。统一社会信用代码914104007112226898。负责人：范红军，总经理。委托诉讼代理人：杨昆，男，1989年6月8日出生，汉族，系该公司员工，住河南省平顶山市湛河区。原告安东晓与被告中国太平洋财险保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋财险平顶山支公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告安东晓及其委托诉讼代理人刘纪哲、被告太平洋财险平顶山支公司的委托诉讼代理人杨昆均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安东晓向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险限额内支付人身意外伤害保险金共计105765元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系陕西少华建筑工程有限公司驻河南省舞钢市分公司杂工，2019年3月4日，原告所在单位陕西少华建筑工程有限公司驻河南省舞钢市分公司为包括原告在内的32名员工在被告处购买了团体人身意外险。2019年6月14日，原告在八台矿井下作业时右手受伤，后舞钢市劳动和社会保障局认定原告所受伤害为工伤。2019年12月30日，平顶山市劳动能力鉴定委员会鉴定原告为九级伤残，依照原告所在单位为原告购买的人身意外保险，被告应向原告支付保险金，但被告拒不支付。为维护合法权益，原告特提起诉讼。太平洋财险平顶山支公司辩称：1.对起诉状主张的九级伤残我公司不予认可，本案是保险合同纠纷，伤残评定应按照合同约定予以鉴定，伤残鉴定标准为人身保险伤残评定标准。2.本案中原告安东晓医疗费已由舞钢市社会医疗保险中心予以报销，不应再重复赔付医疗费。工伤伤残评定标准不能作为本案伤残认定的标准，工伤伤残是用于安东晓与用工单位提供劳动者受害责任纠纷的伤残标准。当事人围绕诉讼提交了证据，安东晓提交的证据如下：1.劳动合同书一份，证明2018年5月30日，原告与陕西少华建设工程有限公司驻河南省舞钢市分公司签订三年的劳动合同；2.人身保险保险单一份，附被保险人名单，证明2019年3月5日，原告所在单位陕西少华建设工程有限公司驻舞钢市分公司为包括原告所在的32名员工购买了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，保险期间自2019年3月6日至2020年3月6日；3.舞钢市人民医院病历、出院证、医疗费票据等，证明2019年6月14日原告在八台矿井下作业时右手受伤；4.工伤认定书一份及平顶山劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定书一份，证明原告所受伤害为工伤，伤残程度为九级伤残。太平洋财险平顶山支公司质证意见为：对证据1真实性无异议；对证据2保险单真实性无异议，保险单对意外医疗和住院津贴做出了免赔约定，医疗费扣除一百元后按80%比例赔付，住院津贴免赔天数为3天；对证据3病历、出院证真实性无异议，对医疗费发票有异议，医疗费发票并非原件，原告的医疗费经舞钢市社会医疗保险中心进行了报销；对证据4真实性无异议，但不能作为本案伤残等级的依据，该伤残等级是安东晓与用人单位提供劳动者纠纷所依据的伤残鉴定结论，关于工伤伤残等级的赔付，安东晓可以依据工伤伤残等级向陕西少华用人单位主张自己的合法权益。太平洋财险平顶山支公司提交证据如下：1.工伤职工医疗费审核表，证明原告安东晓的医疗费已报销赔付；2.团体意外伤害保险条款一份，对伤残保险责任进行了约定，伤残的评定标准是按照人身保险伤残评定标准予以认定。安东晓质证意见为：证据1来源不明，即使安东晓的医疗费已经经社会医疗保险中心支付，但与本案被告应承担的保险赔偿责任是两种赔偿体系，不矛盾、不冲突；对证据2原告方一直未见到该条款，对被告提出的适用伤残标准，被告方没有告知被保险人，作为格式条款，原告是弱势方，被告应履行如实告知义务及提醒义务，但在本案中被告并未履行以上义务，因此该条款没有约束力，本案应当按照平顶山劳动能力鉴定委员会鉴定的九级伤残进行赔付。此外，被告提到意外伤害住院津贴免赔天数为3天，但在保险单第二页明确注明每人每次免赔天数为0天，故此被告主张免赔天数为3天是不成立的。对安东晓及太平洋财险平顶山支公司提供的有效证据，本院予以确认，并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年5月30日，原告与陕西少华建筑工程有限公司驻河南省舞钢市分公司（以下简称少华公司）签订《劳动合同书》，约定劳动合同期限自2018年5月30日至2021年5月31日止，安东晓的工种为八台矿井下杂工。少华公司为包括安东晓在内的32名员工在太平洋财险平顶山支公司处购买了人身保险，32人团体人身意外伤害保险的总保额为1600万元，附加意外伤害医疗保险的总保额为64万元，附加意外伤害住院津贴保险为3200元/天，保险期间自2019年3月6日至2020年3月6日。关于免赔，保险单显示意外医疗保障每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，意外住院津贴保障为每人每次事故免赔0天，另显示住院津贴免赔天数为3天。2019年6月14日，安东晓在八台矿井下作业时右手受伤，经舞钢市人民医院诊断为右手拇指单指不全离断，共住院治疗13天。安东晓的医疗费用由少华公司或工伤保险支付，安东晓个人未支付医疗费用。2019年7月29日，经舞钢市劳动和社会保障局认定，安东晓所受伤害为工伤。2019年12月30日，经平顶山市劳动能力鉴定委员会鉴定，安东晓的伤残等级为九级伤残。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，少华公司作为投保人为其员工安东晓在太平洋财险平顶山支公司购买的团体人身意外伤害保险，系双方真实意思表示，安东晓与太平洋财险平顶山支公司之间形成的人身保险合同关系受法律保护。在保险合同履行期间安东晓因意外受伤并致伤残，安东晓作为被保险人享有保险请求权，太平洋财险平顶山支公司应该按照保险合同的约定向其赔付相应的保险金。经计算，安东晓的人身意外伤害保险金为10万元（总保额1600万元÷32人×九级伤残的赔偿系数20%）、意外住院津贴1300元（3200元/天÷32人×13天），共计10.13万元，该保险金太平洋财险平顶山支公司应当支付。关于安东晓主张的意外伤害医疗保险，因安东晓个人未承担医疗费，故该部分费用本院不予支持。关于太平洋财险平顶山支公司辩称安东晓的伤残应按照其公司提供的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》中约定的人身保险伤残评定标准进行鉴定，因该条款是对安东晓限制性赔付的合同条款，本质上是减轻被告赔偿责任的条款，太平洋财险平顶山支公司不能举证证明就以上条款尽到明确说明告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定内容和相关司法解释精神，该条款对安东晓不产生效力，故本院对太平洋财险平顶山支公司的上述辩解理由，不予采信，其重新鉴定的申请，本院不予准许。安东晓构成九级伤残系经平顶山市劳动能力鉴定委员会进行的鉴定，程序合法，该证据本院予以采纳。关于太平洋财险平顶山支公司提出的住院津贴免赔天数为3天的辩解，保险单中两次显示意外住院津贴保障为每人每次事故免赔0天，故该项辩解本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条之规定，判决如下：一、中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付安东晓保险赔偿金共计10.13万元。二、驳回安东晓的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2415元，减半收取1208元，由安东晓负担51元，由中国太平洋财险保险股份有限公司平顶山中心支公司负担1157元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员 黄 璜二〇二一年三月八日书记员 李云鹏附法律条文：一、《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。二、《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。