河南省固始县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1525民初803号原告：汪照基，男，1981年3月21日生，汉族，住固始县。委托代理人：刘中保，固始县蓼阳律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司，地址：住河南省信阳市浉河区体彩广场金杯财富大厦**太平洋寿险。统一社会信用代码：914115007538636013。法定代表人：付峰伟，该公司总经理。委托代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告汪照基与被告中国太平洋人寿股份有限公司信阳中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，依法适用简易程序，开庭进行了审理。原告汪照基及其委托代理人刘中保、被告中国太平洋人寿股份有限公司信阳中心支公司的委托代理人晁颖浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汪照基向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗保险金5474元；2、××保险（2018版）、××保险、附加安心住院费用医疗保险（B款）合同继续有效；3、被告承担诉讼费。事实和理由：2019年2月9日,原、被告签订《人身保险合同》，原告购买“××保险（2018版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划、乐享百万医疗保险（2018版）”,合计交费4211元，2019年2月10日打印纸质保单。原、被告于2019年3月26日签订《人身保险合同》，原告购买××保险（终身止）、个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（B款）”合计交费4144元，2019年3月27日打印纸质保单。2019年10月,原告患××医院住院，花费医院费用7870元，农村合作医疗报销2396元，自己承担5474元。随后原告向被告申请理赔，被告先后下达两次理赔决定书，拒绝理赔，并且单方面解除保险合同。为了维护原告合法权益，特向法院起诉。原告为证明其主张提供了以下证据：1、原告身份证复印件；2、太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司企业信息查询单复印件；3、××保险、××保险合同（2018版）原件；4、××医院病历复印件；5、固始城乡居民医疗保险住院报销票据复印件；6、保险公司理赔决定通知书两份复印件。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司辩称，1、原、被告签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第2款的规定“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者据以确定保险费率的，保险人有权解除保险合同”。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。经我公司核实，投保人在投保时故意隐瞒所患病情，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××。因此，投保人的行为己构成对保险公司的不实告知。2、根据签订的《人身保险合同》第8.1条重大疾病的定义，可知原告所患××”，不属于合同理赔范围。3、《人身保险合同》第9.3项明确规定，投保人患病后必须到公司指定的中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院进行治疗。原告患××医院治疗，并不属于二级以上公立医院。4、《人身保险合同》第2.4和2.5条明确规定，本合同所含的保险责任，意外医疗保险金和免赔额是指个人承担的医疗费超出10000元的部分才是本保险合同应当承担的保险理赔部分。原告所付医疗费扣除农村合作医疗报销后，个人仅仅承担了5474元，所以不应该要求公司理赔。5、我公司于投保人申请理赔后，进行了审查，并且先后两次作出理赔决定书，解除了保险合同。此后投保人与我公司的合同关系已经解除，不应该再向我公司要求理赔。6、原告声称我公司的合同解除权时效已过而消灭，但是并没有提供证据证明。综上所述，原告要求公司理赔保险金且确认合同继续有效的请求没有法律依据。被告提供以下证据：1、中国中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司营业执照复印件、公司负责人身份证明复印件；2、个人人身保险投保单2份复印件；3、个人人身保险产品提示书2份复印件；4、客户权益保障确认书暨保险合同回执2份复印件；5、河南信合医院入院记录4份复印件。本院经庭审质证认定事实如下：2019年2月9日，原告与被告签订《人身保险合同》，××保险（2018版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划、乐享百万医疗保险（2018版）”，合计交费4211元。2019年2月10日打印纸质保单。其中，××保险（2018版）保险期限为终身止，按年20次交清；祥宁幸福保意外伤害保障计划为保险期限至次年2月3日，按一次性交费；乐享百万医疗保险（2018版）保险期限为至次年2月3日止，按一次性交费。2019年3月26日，被告再次收取原告的保险费4144元，原告又购买了××保险、个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（B款）”。2019年3月27日打印纸质保单。其中，个人意外伤害保险保险期限至次年3月26日。2019年10月22日，原告汪照基因患冠状动脉粥样硬化，××医院住院治疗，花费医疗费用7870元，农村合作医疗报销2396元，个人承担5474元。2019年11月，原告向被告申请理赔。2020年4月8日，被告作出《理赔决定通知书》，认为原告在非指定医院就医，乐享百万医疗保险（H2018）保险合同继续有效，被告不承担乐享百万医疗保险（2018）版保险金给付责任。2020年5月27日，被告再次作出《理赔决定通知书》，认为原告投保前未如实告知身体状况，依据保险法第十六条，××保险（2018版）、××保险（终身止）、附加安心住院费用医疗保险（B款）保险合同，并终止了附加安心住院费用医疗保险（B款）保险合同，不再承担保险合同的保险金给付责任，不退还保险费的理赔决定。2019年11月，原告以治疗冠状动脉粥样硬化病花费为由申请被告理赔，被告以原告带病投保未履行如实告知义务，且原告治病费用经过农村合作医疗保险后个人承担部分不足10000元，没有在指定的二级以上公立医院治疗为由拒绝理赔。2020年2月9日和2020年3月26日，被告先后两次原告收取了《人身保险合同》的保险费。根据庭审双方当事人举证、质证对于保险的合同真实性双方均无异议，本院予以确认。庭审中，被告提供了原告在信合医院入、出院记录复印件，但当庭未提交原件，原告不予认可。故本院对该证据不予采信。原告认为被告两次作出《理赔决定通知书》，时间间隔49天，按照《中华人民共和国保险法》规定自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本院认为，被告4月8日的理赔决定理由是在非指定医院治疗，决定不承担保险金给付和合同继续有效，不属于解除合同，故原告的该理由也不应支持；但因被告仅出示了复印件，而未显示该复印件的取得时间即其是否在自知道有解除事由三十日内行使的解除权力不能确定。本院无法作出认定，故被告以投保前疾病未如实告知为由单方面解除合同的理由不予支持,合同应为有效。本案中，原告因“冠状动脉粥样硬化”住院治疗要求理赔，被告认为按照合同约定条款内容，原告因“冠状动脉粥样硬化”的住院费用真实性不持异议，××”的理赔情形，且应当按照保险条款约定的在二级以上公立医院住院治疗，原告所住医院不属于二级以上医院。经庭审质证，原告未能举证证实其所住医院属二级以上公立医院；同时，原、被告对是××意见不一，原告也未能就其属于××的赔付情形。因此，原告的要求给付医疗保险金5474元的诉讼请求不予支持。本院认为，原被告双方签订的人身保险合同是双方真实意思表示并不违反法律规定，应当合法有效。双方应当遵循诚信原则，恪守承诺，审慎依约履行。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司已先后两次收取原告保险费并签订保险合同，后又两次向原告作出《理赔决定通知书》。4月8日通知书认为非指定医院治疗处理保险合同（乐享百万医疗保险H2018）继续有效，不承担保险金给付；5月27日通知书认为××保险（2018版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）、××保险（B款）投保前疾病未如实告知为由予以解除，并终止附加安心住院费用医疗保险（B款）合同。被告的该行为属其单方行为，且其认为原告投保前疾病未如实告知缺乏事实依据。因双方签订的合同为被告提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出明确说明、询问投保人。诉讼中被告未举证证明。因此，被告仅以未提供原件的出入院记录原告有“眩晕”、“呼吸道感染”为由自行解除合同显失公平，不符合解除合同的条件。关于原告要求被告赔付保险金的诉请，因其患“冠状动脉粥样硬化”不属于合同约定的重大疾病的理赔情形；且其未按合同约定在指定的二级以上公立医院住院治疗，故原告的该诉讼请求没有事实依据不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：一、确认原告汪照基与被告中国太平洋人寿保险股份有××保险（2018版）”、××保险”、“附加安心住院费用医疗保险（B款）”保险合同有效。二、驳回原告汪照基要求被告给付医疗保险金5474元的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由原告汪照基负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起在十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交二审诉讼费，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  陈伟贤二〇二一年三月八日法官助理苏梦荻书记员李婷婷