广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初29082号原告：陈娟，女，1985年5月3日出生，汉族，身份证住址湖南省衡东县×××××××××，公民身份号码431××××××××××××026。原告：阳炎杰，男，2006年2月23日出生，汉族，户籍住址湖南省衡东县×××××××××，公民身份号码430××××××××××××276。法定代理人：陈娟，系原告阳炎杰的母亲。原告：阳炎辉，男，2009年10月1日出生，汉族，户籍住址湖南省衡东县×××××××××，公民身份号码430××××××××××××531。法定代理人：陈娟，系阳炎辉的母亲。原告：阳建珠，男，1956年3月27日出生，汉族，身份证住址湖南省衡东县××××××××，公民身份号码430××××××××××××657。原告：陈三妹，女，1956年9月17日出生，汉族，身份证住址湖南省衡东县×××××××××，公民身份号码430××××××××××××042。五原告共同委托诉讼代理人：甘翌晓，广东金鹏律师事务所律师。被告：中山市中医院，住所地广东省中山市西区×××××，统一社会信用代码124××××××××××××322。法定代表人：林棉，院长。委托诉讼代理人：陈壁伟，医患关系科副科长。委托诉讼代理人：廖祥平，广东广中律师事务所律师。原告陈娟、阳炎杰、阳炎辉、阳建珠、陈三妹（以下简称为陈娟等）诉被告中山市中医院（以下简称为市中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月2日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈娟，原告陈娟等共同委托诉讼代理人甘翌晓，被告市中医院委托诉讼代理人陈壁伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈娟等向本院提出诉讼请求：被告市中医院向原告陈娟等赔偿损失676133元。诉讼中，原告陈娟等变更其诉请的赔偿金额为390895.40元（具体构成为医疗费15353.35元、交通费及住宿费3000元、住院伙食补助费400元、住院陪护费600元、死亡赔偿金962360元、丧葬费63800元、被扶养人生活费808964元、精神损害抚慰金100000元，以上合计1954477元，按被告市中医院承担20%责任计算为390895.40元）。事实和理由：2019年10月9日8:30左右，患者阳建国因头痛到中山市沙溪隆都医院就诊，8:51查CT诊断：左侧基底节区急性脑出血并破入脑室系统。当即联系救护车送被告市中医院就诊，10:32到达被告市中医院门诊急诊科，CT诊断左侧基底节区急性脑出血破入脑室系统，脑出血。11:13收入院进一步医疗，入院后予脱水、止血、控制血压等对症医疗。17:35患者意识障碍，CT提示考虑第三脑室及两侧脑室梗阻性脑积水（新发），其内积血较前增大。19:46行双侧脑室外引流术。术后10日、12日复查CT提示脑室系统缩小，脑室内出血较前增大，12日行脑室外引流术，于左侧脑室三角区置引流管，13日患者病情恶化，经抢救无效死亡。原告陈娟等认为被告市中医院存在医疗过错，延误手术医疗时间，是导致患者死亡的主要原因。患者因头痛呕吐一天到院，CT诊断左侧基底节区急性脑出血并破入脑室系统，手术医疗是较为理想的方案，医方采用保守医疗不合理；且在保守治疗的8个多小时中，患者病情并未有缓解，且有加重时，被告市中医院仍不及时手术，延误了脑出血的手术时机；术后复查CT双侧脑出血较前增多时，未及时行二次引流手术。原告陈娟等与被告市中医院协商不成，为此诉至法院。被告市中医院辩称，1.患者阳建国2019年10月9日因“突发头痛l天”入住被告市中医院颅脑外科，急诊CT检查示：左侧基底节区脑出血，破入脑室系统。入院诊断：1.左侧基底节出血破入脑室；2.高血压1级很高危。入院后完善相关检查，予以脱水、止血、控制血压、营业神经等对症治疗，入院当天17:35患者出现意识障碍，复查CT提示：考虑第三脑室及双侧脑室梗阻性脑积水（新发），其内积血较前稍增多。急诊送手术室全麻下行脑室外引流术。10月10日复查CT：脑室系统缩小，脑室内出血较前增大。10月12日复查CT：脑室系统较前增大，双侧脑室内积血，较前明显增多，以左侧明显。当天急诊送手术室在局麻+强化麻下行脑室外引流术。10月13日复查CT：新见左侧颞叶引流管，引流管走行区新见团块庄出血灶并见少量积气，侧脑室积血较前变化不大，左侧侧脑室扩张情况较前好转。10月13日13:00左右患者突然心跳减慢至9次/分，即刻予以抢救治疗，后因病情危重经抢救无效于10月13日14:24宣布临床死亡。死亡临床诊断考虑：1.左侧基底节出血并破入脑室;2.梗阻性脑积水;3.高血压病l级很高危；4.高脂血症；5.电解质紊乱。2.被告市中医院为患者阳建国选择的治疗方案、手术方式符合医疗规范，治疗过程不存在过错、过失行为。患者因“突发头痛1天”入院，入院时无意识障碍，CT显示脑出血量不多，没有脑积水，根据《中国脑出血诊治指南（2014）》“对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术”的规定，被告市中医院选择暂时保守治疗是合理符合诊疗规范的治疗方案。而患者入院当天17:35出现意识障碍，复查CT提示：考虑第三脑室及两侧脑室梗阻性脑积水（新发），其内积血较前稍增多。急诊送手术室在全麻下行脑室外引流术。术后患者神志恢复，对答切题，证明手术是及时的、有效的，符合《中国脑出血诊治指南（2014）》“对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高”规定的要求。10月12日复查CT：脑室系统较前增大，双侧脑室内积血，较前明显增多，以左侧明显。当天急诊送手术室在局麻+强化麻下行脑室外引流术，于左侧脑室三角区留置引流管。术后第二天复查CT：新见左侧颞部引流管，引流管走行区新见团块状出血灶并见少量积气；侧脑室积血较前变化不大，左侧侧脑室扩张情况较前好转。证明二次手术也是及时、有效的。3.患者出现突发病情变化后，被告市中医院对患者抢救及时、规范，处理过程符合医疗常规规范的要求。患者于2019年10月13日13:00左右突发出现呼吸减慢至9次/分，即予呼吸球囊辅助通气及吸痰等处理，经处理呼吸情况未能改善，观察双侧瞳孔散大固定，即予气管插管接呼吸机辅助通气，拟甘露醇脱水并急复CT了解颅内情况，在准备过程中患者出现心率及血压下降，大动脉搏动消失，立即予以持续胸外心肺复苏，反复推注肾上腺素及阿托品注射液，补液及推注血管活性药物等升压治疗，心监提示室颤时予心脏电除颤治疗，经积极抢救无效于2019年10月13日14:24宣布临床死亡。死亡临床诊断考虑：l.左侧基底节出血并破入脑室；2.梗阻性脑积水；3.高血压病1级很高危；4.高脂血症；5.电解质紊乱。死亡原因不明，临床推断考虑有以下可能：脑内再发出血，脑疝。再发脑出血原因不排除脑血管畸形或其他原因，亦不排除心脏疾病、肺栓塞等可能。因患者病情突然变化，虽经及时抢救，但病情危重，没有条件复查CT以协助进一步诊断，最后仍不可避免的出现死亡的不良结果，该不良后果并非被告市中医院治疗不当所致。4.患者死亡后，并未行尸体解剖，原告陈娟等应承担举证不能的不利后果。患者突发病情变化经抢救无效死亡，家属对于死亡结果不认可，多次向被告市中医院投诉及主张权利，被告市中医院亦多次向家属详细解释因死亡原因不明确，应进行尸体解剖明确真正的死亡原因，并告知其申请尸体解剖的方式、途径、不行尸体解剖的不良后果，家属在清楚理解的情况下仍未行尸体解剖以明确死亡原因。如因无法明确真正死亡原因而导致鉴定不能或无法明确双方责任的不利法律后果应由原告陈娟等承担。5.原告陈娟等主张的各项诉讼请求依法不能成立，被告市中医院的治疗行为不存在过错，与患者死亡的结果不存在因果关系，原告陈娟等主张赔偿各项损失没有依据。另外，阳建国入住的是重症监护病房，不存在原告陈娟等主张陪护费的问题，其主张的精神损害抚慰金亦过高，其他赔偿项目金额由法院依法审核。本院经审理认定事实如下：2019年10月9日，阳建国因头痛到中山市沙溪市中医院就诊，CT检查诊断：左侧基底节区急性脑出血并破入脑室系统。当日10:32阳建国转往市中医院就诊，急诊CT检查示：左侧基底节区脑出血，破入脑室系统。入院诊断：1.左侧基底节出血破入脑室；2.高血压1级很高危。入院后市中医院对阳建国完善相关检查，予以脱水、止血、控制血压、营业神经等对症治疗，入院当天17:35患者出现意识障碍，复查CT提示：考虑第三脑室及双侧脑室梗阻性脑积水（新发），其内积血较前稍增多。急诊送手术室全麻下行脑室外引流术。10月10日复查CT：脑室系统缩小，脑室内出血较前增大。10月12日复查CT提示脑室系统较前增大，立即查看患者，患者药物镇静，考虑左侧脑室引流管引流不畅、脑出血增加导致脑室出血增多。当天急诊送手术室在局麻+强化麻下行脑室外引流术。10月13日复查CT：双侧额叶引流管位置大致同前，引流管走行区出血灶较前略有增大；新见左侧颞部引流管，引流管走行区新见团块状出血灶并见少量积气；侧脑室积血较前变化不大，左侧侧脑室扩张情况较前好转，其内见少量积气；双侧基底节区多发出血灶同前；大脑镰及小脑幕密度增高，较前变化不大；中线结构向右移位，同前。患者脑内反复出血，预后不良。2019年10月13日13:00左右患者突然心跳减慢至9次/分，即刻予以抢救治疗，经抢救无效阳建国于10月13日14:24被宣布临床死亡。死亡诊断为：1.左侧基底节出血并破入脑室;2.梗阻性脑积水;3.高血压病l级很高危；4.高脂血症；5.电解质紊乱。死亡原因为：脑出血导致脑干功能衰竭，心脏疾病不排除。2019年10月14日、15日，阳建国家属因对阳建国的死亡结果有异议，在与市中医院协商的过程中，市中医院多次告知家属通过尸检明确死因，但家属最终未申请尸检。2019年12月2日，阳建国的法定继承人即陈娟等以市中医院对阳建国造成医疗损害为由，诉至本院，主张前述实体权利。诉讼中，本院依陈娟等的申请，委托广东经纬司法鉴定所对市中医院的医疗行为是否存在过错、与阳建国的死亡后果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。该鉴定机构于2020年12月30日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：一、死因推断：结合送检病历资料，阳建国符合在高血压、高血糖的基础上，因基底节区脑出血破入脑室，出现梗阻性脑积水，由于出血加重引起脑疝、进而脑干损害，最终继发呼吸循环衰竭而死亡。二、关于医方的诊疗行为：1.阳建国因突然头痛1天就诊，头颅CT平扫提示左侧基底节出血并破入脑室系统，其自发性脑出血诊断明确，因出血量不大，且除头痛外无其他神经系统症状和体征，医方予控制血压、脱水降颅压、止血营养脑细胞等处理，经治疗效果不佳，且脑室积血增多，新发梗阻性脑积水，在排除手术禁忌并与患方签署手术同意书后行双侧脑室外引流术，上述行为符合自发性脑出血的诊疗常规；2.术后从病程记录看医方确有关注到引流管情况，但护理记录最后一次显示引流管通畅的时间是10-1011:02，而之后引流量逐渐减少，至10-129:37头颅CT提示考虑左侧脑室引流管引流不畅，脑室内积血增多，中线结构右位移等，可以，医方对于患者脑室外引流具体情况的关注度不足，不利于对患者脑出血变化的动态观察，及时调整的治疗方案，延误救治时机，进而影响预后；3.医方予行第二次脑室外引流术，并联合尿激酶治疗，符合诊疗常规。三、关于参与度：患者因左侧基底节脑出血并破入脑室入院，本身存在高致死率，且其病情进展快，又存在高血糖的风险因素，致其死亡结果的最主要原因在于其疾病本身，但医方诊疗延误救治时机，对其疾病的转归起负面作用，与患者死亡存在因果关系，应负轻微责任。依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，建议医疗行为的过错参与度为1%-20%。市中医院认为鉴定意见依据不足，理由为：1.神经外科评价脑室引流管是否通畅，并非单纯依据引流量多少来判断，而是需要综合考虑引脑室流管放置高度、引流液是否有波动、是否能引流出液体以及引流量多少，同时结合病人意识状态、复查的头颅CT检查结果等进行判断；2.患者在10月10日11:02至10月12日头颅CT检查期间，引流管无特殊变化，故市中医院护理记录在“特殊情况记录”栏未对其进行重复记录，而且这期间内的护理记录中一直对引流管出量进行了记录，对患者脑室外引流情况保持持续的关注，已尽到了必要的谨慎注意义务；3.10月12日CT检查报告并未记录“考虑左侧脑室引流管引流不畅”，该意见仅是主管医生根据检查结果综合评判后作出的临床分析，仅是一种考虑方向。陈娟等确认鉴定意见书的真实性、合法性、关联性，但认为对医方责任认定程度过低；对于市中医院对鉴定意见书的异议，陈娟等认为鉴定专家并非认为市中医院未进行记录，而是在脑室内积血增多、引流管引流不畅的情况下未尽注意义务，及时调整治疗方案。另外，双方确认鉴定意见书中推定的死因与市中医院作出的死亡诊断是一致的，陈娟等对阳建国的死因无异议。关于陈娟等主张的赔偿项目，本院查明如下：1.医疗费15353.35元，其提交了市中医院的医疗费发票及医保报销结算单证实，该证据显示阳建国在市中医院住院产生医疗费25656.80元，扣减医保报销9916元，自费金额为15740.80元。陈娟等称诉求金额有笔误，但不再作变更，明确仅主张15353.35元。2.交通费及住宿费3000元，陈娟等主张为家属处理丧葬事务而产生的费用，没有提交票据证实，酌情主张。3.住院伙食补助费400元，按100元/天×住院4天计算。4.住院陪护费600元，陈娟等称没有雇请护工，由陈娟进行陪护，按150元/天×住院4天计算。5.死亡赔偿金962360元，按2019年广东省城镇居民人均可支配收入48118元/年×20年计算，陈娟等主张**建国长期在中山市×住，并提交了房产证证实。6.丧葬费63800元，按2019年职工年平均工资127600元/年计算6个月。7.被扶养人生活费808964元，陈娟等提交了户口本、村委会证明等证实阳建珠与陈三妹生育儿子阳建国、女儿阳洪波，陈娟与阳建国生育两儿子阳炎杰、阳炎辉。现陈娟等主张被扶养人为阳建国父亲阳建珠（1956年3月27日出生）、母亲陈三妹（1956年9月17日出生）、儿子阳炎杰（2006年2月23日出生）、儿子阳炎辉（2009年10月1日出生），其中故按2019年全省城镇居民人均消费性支出34424元/年计算上述人员的被扶养人生活费分别为34424元/年×17年÷2人=292604元、34424元/年×17年÷2人=292604元、34424元/年×5年÷2人=86060元、34424元/年×8年÷2人=137696元。8.精神损害抚慰金100000元，酌情主张。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”因本案纠纷发生在民法典实施前，故适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定。综合双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案争议的焦点为：一、市中医院是否应承担医疗损害赔偿责任；二、关于赔偿金额的认定问题。对此，本院分析如下。关于焦点一。本院依据陈娟等的申请，委托广东经纬司法鉴定所进行医疗损害鉴定，鉴定机构作出的鉴定意见结论明确、依据充分，市中医院对该司法鉴定意见书虽有异议，但未举证证实存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条所列举的“（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”等情形，故本院对鉴定意见予以采纳。另外，关于市中医院抗辩家属未申请进行尸检，由于陈娟等明确对阳建国的死因无异议，双方争议实际上在于市中医院是否对阳建国造成医疗损害；且市中医院作为专业的医疗机构，通过在对患者诊疗过程中一系列的检查，对病情的综合分析、研判，最终对死亡原因作出了明确的诊断，该诊断与鉴定机构综合送检病历作出的死因推断结论一致。因此，尸检并非患者主张医疗机构承担责任的必要前置程序，即使未进行尸检，通过医疗损害鉴定依然可以认定诊疗过错、因果关系及原因力大小，这样更能体现对逝者的尊重以及对逝者亲属的人文关怀，也符合公序良俗的要求。综上，市中医院以陈娟等未进行尸检为由抗辩，本院对此不予采纳。医疗损害鉴定意见书认定市中医院在对阳建国的诊疗行为中存在诊疗延误的过错，进而影响预后，与阳建国死亡的损害后果之间具有因果关系，本院对该事实予以确认。考虑到阳建国脑出血发病急、致死率高，其又存在高血糖的风险因素，其死亡的最主要原因在于其疾病本身，本院结合鉴定意见以及本案实际情况，认定市中医院的过错行为在阳建国损害后果中的参与度为15%，故市中医院应向陈娟等承担15%的赔偿责任。关于焦点二。本案属人身损害赔偿案件，应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2020〕17号，以下简称为人身损害赔偿司法解释）的相关规定，并以法庭辩论终结时上一统计年度即《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》计算人身损害赔偿数额，具体认定如下：1.关于医疗费15353.35元，陈娟等提交了医疗费发票证实，本院予以认定。2.关于交通费及住宿费3000元，陈娟等虽未提交相关票据证实，但因家属住所地在湖南省，交通费及住宿费为家属处理丧葬事宜必然产生的开支，且其主张的数额亦在合理范围内，故本院予以支持。3.关于住院伙食补助费400元，陈娟等主张的计算标准于法无悖，本院予以支持。4.关于住院陪护费，市中医院抗辩阳建国入住重症监护病房无需陪护，考虑到阳建国病情危重，其住院期间家属需要留守医院随时了解病情并签字配合治疗，必然造成家属的误工损失，陈娟等主张按150元/天计算该损失，不高于广东省2019年私营单位就业人员日工资标准（62521元/年÷365天），本院予以支持600元（150元/天×4天）。5.根据人身损害赔偿司法解释第十六条的规定，应将被抚养人生活费计入死亡赔偿金，被抚养人生活费不再单列。故死亡赔偿金包括：⑴死亡赔偿金962360元，陈娟等主张的计算方式于法无悖，本院予以认定。⑵被扶养人生活费，截至阳建国死亡之日即2019年10月13日，阳建珠、陈三妹、阳炎杰、阳炎辉分别已满63岁、63岁、13岁、10岁，陈娟等主张按17年、17年、5年、8年计算扶养年限并无不当，但其计算方式不符合人身损害赔偿司法解释第十七条第二款“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定，故按照2019年全省城镇居民人均消费性支出34424元/年计算四人的被扶养人生活费为585208元（34424元/年×17年）。综上，死亡赔偿金（含被扶养人生活费）合计为1547568元（962360元+585208元）。6.关于丧葬费63800元，陈娟等主张的计算方式于法无悖，本院予以认定。7.关于精神损害抚慰金，陈娟等因阳建国去世精神受到严重损害，考虑到市中医院仅负轻微责任，本院酌情支持10000元。综上，市中医院应向陈娟等赔偿各项损失合计254608.20元【（15353.35元+3000元+400元+600元+1547568元+63800元）×15%+10000元】，对陈娟等主张所超出的部分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2020〕17号）第六条、第八条、第九条、第十条、第十四条至第十七条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市中医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告陈娟、阳炎杰、阳炎辉、阳建珠、陈三妹支付赔偿款254608.20元；二、驳回原告陈娟、阳炎杰、阳炎辉、阳建珠、陈三妹其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7163元（原告陈娟、阳炎杰、阳炎辉、阳建珠、陈三妹已预交10561元，本院予以退回3398元），由原告陈娟、阳炎杰、阳炎辉、阳建珠、陈三妹负担2497元，被告中山市中医院负担4666元。司法鉴定费24740元（原告陈娟、阳炎杰、阳炎辉、阳建珠、陈三妹已预交），由原告陈娟、阳炎杰、阳炎辉、阳建珠、陈三妹负担21029元，被告中山市中医院负担3711元。被告中山市中医院应于本判决生效之日起七日内直接向原告陈娟、阳炎杰、阳炎辉、阳建珠、陈三妹返还上述诉讼费用共8377元（4666元+3711元）。如不服本判决，应于本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  李静敏人民陪审员  陈福全人民陪审员  黄暖鹏二〇二一年三月九日书 记 员  李泳瑜书 记 员  刘佩敏