山东省商河县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0126民初26号 原告：任某，男，1963年6月1日出生，汉族，居民，住山东省商河县， 委托诉讼代理人：刘英芳，山东科润律师事务所律师。 委托诉讼代理人：亓京峰，山东科润律师事务所律师。 被告：中国某某财产保险股份有限公司山东省分公司，住所地山东省济南市。 主要负责人：赵某某，总经理。 委托诉讼代理人：杨申申，山东全诚律师事务所律师。 原告任某与被告中国某某财产保险有限公司山东省分公司（以下简称某某保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告任某的委托诉讼代理人亓京峰、被告中国某某财产保险股份有限公司山东省分公司的委托诉讼代理人杨申申到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 任某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付原告保险理赔款52440.07元；2.依法判令被告承担本案诉讼费、律师费。事实和理由：2019年11月28日，原告在被告处投保百万安心疗升级版保险一份，保险单号8280****8，保险期间自2019年11月29日零时起至2020年11月28日二十四时止，合同约定主险，一般医疗费用保险金额100万元，扩展六种疾病医疗费用保险金额100万元；附加险，一次性给付六种重大疾病保险金额1万元。2020年8月4日至2020年11月4日，原告分别在商河县人民医院、山东省立医院、山东省千佛山医院住院治疗，经诊断为下咽恶性肿瘤。四次住院医疗费179361.44元，职工医疗保险支付146471.37元，个人支付32890.07元。总共住院85天，护理费根据山东省从业人员在岗职工年平均工资84089元计算，共计19582元。原告向被告报案后，被告拒不理赔。故诉至贵院，望判如所请。 某某保险公司辩称，原告陈述的投保情况属实，但原告在投保时未如实告知病史，我公司已向原告出具拒赔通知，不需承担赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：2019年11月28日，原告在被告处投保了《中国某某保险财产保险股份有限公司医疗保险A》及相应的附加险，保险单号为82806201***018，保险期间自2019年11月29日零时起至2020年11月28日二十四时止，合同约定主险（免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%）：一般医疗费用保险金额100万元，扩展六种重大疾病医疗费用保险金额100万元，附加险（免赔额0元，给付比例100%）：一次性给付六种重大疾病(恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑血管病后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病)保险金额1万元。 医疗保险A电子保险单中载明，投保险人及被保险人已仔细阅读并如实填写健康问卷，确认如下《健康告知声明》内容，明白故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。 健康告知声明2（3）项载明：被保险人目前或过往患有下列疾病：……2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg,舒张压大于100mmHg）…… 另查明，医疗保险A电子保险单健康声明处原告并未签字。 中国某某财产保险股份有限公司医疗保险A条款第六条载明：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或因在等待期（除另有约定外，本保险合同的等待期为30日，续保者不受该等待期的限制）后罹患疾病，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人指定或认可的医疗机构接受治疗的，对被保险人所实际支出必要的、合理的下列医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例在一般医疗费用保险金额内给付保险金。……住院医疗费用包括住院期间发生的床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。 原告于2020年8月4日至2020年8月6日，在商河县现人民医院住院治疗2天，出院诊断为:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.会咽肿物；3.痛风；4.高血压病；5.慢性胃炎。支付门诊费105.08元，其中医保统筹支付78.46元，个人支付26.62元；支付住院医疗费3715.19元，其中医保统筹支付2400.98元，个人支付1314.21元。2020年8月3日在山东省立医院接受门诊治疗，个人支付门诊费2100元，2020年8月7日至2020年8月25日，在山东省立医院住院治疗18天，出院诊断为：1.下咽癌；2.高血压病；3.心脏早搏；4.慢性非萎缩性胃炎。支付住院医疗费67790.95元，其中医保统筹支付46913.19元，个人支付20877.76元。2020年8月26日原告在山东省千佛山医院接受门诊治疗，个人支付门诊费28元。2020年9月2日原告在山东省千佛山医院接受门诊治疗，个人支付门诊费28元。2020年9月2日至2020年10月3日，在山东省千佛山医院住院治疗31天，出院诊断为：1.下咽癌；2.慢性非萎缩性胃炎。支付住院医疗费53443.44元，其中医保统筹支付49796.55元，个人支付3646.89元。2020年10月5日至2020年11月4日，在山东省千佛山医院住院治疗30天，出院诊断为：1.分泌性中耳炎；2.感音神经性耳聋；3.下咽癌；4.慢性非萎缩性胃炎。支付住院医疗费52036.64元，其中医保统筹支付47360.65元，个人支付4675.99元。 原告共计支付门诊医疗费2261.08元，其中医保统筹支付78.46元，个人支付2182.62元。支付住院医疗费176986.22元，其中医保统筹支付146471.37元，个人支付30514.85元，原告总共个人支付医疗费为32697.47元。原告住院期间由其女儿任波进行护理。 原告申请理赔后，被告出具的保险理赔告知函中载明：我司828062019370196000018保险单项下承保的个人医疗保险于2020年8月7日发生的保险事故，根据“投保声明第1条”之相关规定，本次事故不属于该保单的保险责任赔偿范围，对此，我司不能给予赔付。 本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，医疗保险A电子保险单虽然在“健康声明”处采取了对字体加黑的方式提示投保人，但是被告没有证据证明保险人对保险合同中关于保险责任的免除条款向原告作出解释说明，故被告主张的免责条款对原告不发生效力。被告据此免责条款主张免除保险责任的抗辩主张，本院不予采纳。 原告在商河县人民医院治疗时个人支付的医疗费1340.83元，被告对该费用不予认可且原告无异议，故本院对该费用不予支持。对于原告个人支付的其他医疗费被告无异议，且发生在医疗保险合同约定的保险期间内，故某某保险公司应在主险保险金额内按照合同约定向原告支付理赔款21356.64元（32697.47元－1340.83元－10000元）。 原告被诊断为下咽癌，符合医疗保险A电子保险单中“恶性肿瘤”的定义，另根据保险单特别约定第五条，原告可根据附加险获得一次性重大疾病保险金10000元。 原告主张住院天数为85天，护理费按每天115.97元的标准计算，共计9857.45元；膳食费按照每天100元的标准计算，共计8500元。被告对计算标准无异议，但认为膳食费和护理费已经包含在医疗费发票金额中，不应再进行理赔。本院认为，中国某某财产保险股份有限公司医疗保险A条款第六条系格式条款，在其未对原告进行解释说明的情况下，应作出对被告不利的解释，原告因病住院，家人护理及加强营养、改善伙食符合实际情况，且被告对原告的计算标准无异议，故本院对原告主张的膳食费、护理费予以支持 原告要求被告支付律师费的诉讼请求未提交相应证据，本院不予支持。 综上所述，本院对任某的诉讼请求中合理合法的部分予以支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、第九条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国某某财产保险股份有限公司山东省分公司于判决生效之日起十日内支付原告任某保险理赔款49714.09元； 二、驳回原告任某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1111元，减半收取计556元，由原告任某负担29元，被告中国某某财产保险股份有限公司山东省分公司负担527元。上述案件受理费原告已预交本院，经原告同意可在执行时一并结清。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审判员  纪鹏飞 二〇二一年三月十五日 书记员  徐兆文