山东省宁津县人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁1422民初515号原告：宋长城，男，汉族，1964年3月25日出生，住山东省宁津县。委托诉讼代理人:崔耀明,德州德城务实法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市经十路13777号。负责人:赵林增,总经理。委托诉讼代理人:桂杰,山东阳光桥律师事务所律师。委托诉讼代理人:崔月凡,山东阳光桥律师事务所律师实习人员。原告宋长城与被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司保险合同纠纷一案，本院于2021年2月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋长城的委托诉讼代理人崔耀明、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人桂杰、崔月凡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋长城向本院提出诉讼请求：1.由被告承担原告保险赔偿金104316.53元。2.诉讼费及相关费用由被告承担。事实与理由：贵院判决的(2020)鲁1422民初696号判决书已生效，依据该判决书确定原告宋长城与中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司达成的保单号为AJINDORI13819PAAAAAAY百万医疗保险合同生效,且被告应当全面履行给付保险金的义务。保险期限内原告发生保险事故确诊淋巴瘤，贵院已判决被告在扣除10000元/年免赔额后支付原告112291.72元保险赔偿金。保险到期后，被告拒绝支付保险期间发生的上述保险事故其它医疗费用。为维护原告的合法权益，根据《保险法》等国家法律、法规,原告无奈诉至贵院,望依法裁判。中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司辩称，原告起诉的赔偿金不符合事实和法律规定,原告在我公司投保百万元医疗保险,保险的期间是自2019年6月12日至2020年6月12日止,我保险公司在2020年1月16日发现原告隐瞒了事实,未如实陈述自身情况,向原告发出了解除通知,该证据在（2020）鲁1422民初696号判决案件中,我公司并以该判决履行了赔偿义务,原告现本案要求的赔偿金,第一并未向我公司履行通知义务,我公司并不知情原告出现的医药费用。第二我公司认为原告的要求属于重复赔偿或超出保险合同的要求。请贵院查清事实,依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对双方争议的问题，本院查明:1.经本院（2020）鲁1422民初696号判决书确认,涉案保险合同真实、合法有效,合同并未解除,被告即保险人应按照保险合同约定全面履行给付保险金的义务。截止（2020）鲁1422民初696号案件起诉前,原告在保险期间内多次住院治疗,共花费住院医疗费152144.78元,社保报销共29853.06元,原告自负共计122291.72元,扣除10000元/人的年免赔额,被告应当向原告支付保险赔偿金112291.72元,原告主张112289.72元,依法予以准许。本院于2020年4月22日做出（2020）鲁1422民初696号民事判决书,判决被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司向原告宋长城支付保险赔偿金112289.72元。判决后,被告已经履行了给付义务。2.原告宋长城诊断套细胞淋巴瘤2019年10月22日-2019年10月23日第一次山东省立医院住院治疗;2020年5月12日-2020年5月15日第七次省立医院住院治疗;2020年6月15日-2020年6月18日第八次省立医院住院治疗。第八次原告住院费用32126.81元,门诊费用2356.59元,其中,医保统筹报销12380.42元,原告负担22102.98元。3.原告宋长城2020年5月14日在省立医院门诊检查、诊察等费用共计4295.21元。4.原告宋长城第七次省立医院治疗中开始加入伊布替尼治疗。2020年7月10日,宋长城申请德州市谈判药品,申请药品名称伊布替尼胶囊（亿珂）,定点医疗机构宁津县人民医院,定点药店向阳药店。宋长城分别于2020年8月17日和同年9月8日在结算地点宁津县人民医院进行山东省城镇居民医疗保险统筹费用结算两次,结算医疗费总计68040元,医院垫付统筹金额共计43436.74元,医院收病人金额共计24603.26元。5.2019年12月25日,宋长城申请山东省大病保险特药使用,特药名称多柔比星脂质体（多美素）,特药定点医院山东省立医院,定点药店国药关爱大药房。宋长城分别于2020年5月11日和同年6月15日在中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司进行城乡居民大病保险特药个人结算两次,总费用73287.68元,理赔共金额19972.6元,自费金额共53315.08元。上述事实，有本院（2020）鲁1422民初696号民事判决书、省立医院住院病历、收费票据、结算单、申请表等证据证明，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点:一、涉案保险合同是否真实、有效,该保险合同是否已经解除。二、原告请求的保险赔偿金104316.53元是否具有事实和法律依据,应否予以支持。关于争议焦点一,本院（2020）鲁1422民初696号民事判决书,已经发生法律效力,该民事判决书已经确认涉案保险合同真实、有效,保险合同并未解除,当事人应当按保险合同的约定履行义务。关于争议焦点二,涉案保险合同为中高端住院医疗保险,保险金额1000000元,该保险为人身保险。《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定,人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。依此规定,涉案中高端住院医疗保险,在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病,即发生保险事故,保险人应当依据保险合同的约定给付保险金。本案原告宋长城所患疾病发生在保险期间,其治疗的费用依据本保险条款第十条约定,保险人被告对被保险人原告住院期间发生的合理且必需的医疗费用,在扣除约定的免赔额后,按照约定的给付比例进行给付。因此,原告宋长城2020年6月15日-2020年6月18日第八次省立医院住院治疗费用32126.81元,扣除医保统筹报销12380.42元,原告个人承担部分19746.39元,符合保险合同的约定,原告请求予以支持；原告宋长城申请大病保险特药使用,分别于2020年5月11日和同年6月15日在中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司进行城乡居民大病保险特药个人结算两次,总费用73287.68元,理赔共金额19972.6元,自费金额共53315.08元。经查阅本院（2020）鲁1422民初696号民事案件卷宗原告提供的住院病历及住院费用明细清单,原告所用特药多柔比星脂质体（多美素）为住院治疗,院外药店购药,医院未收取该药品费用,并且原告未在原来的诉讼中请求赔偿保险金,原告该部分医药费,亦符合保险合同约定的“住院期间发生的合理且必需的医疗费用”,原告请求该自费金额53315.08元,予以支持。原告请求的门诊费用2356.59元+4295.21元和使用谈判药品自负的费用24603.26元,原告使用谈判药品,未提供证据证明其是住院治疗使用,原告该部分请求,不符合保险合同约定的“住院期间发生的合理且必需的医疗费用”,原告该部分请求,不予支持。被告抗辩保险合同已经解除,属于重复赔偿或超出保险合同的要求,其抗辩理由,不能成立。另外,原告因患疾病住院治疗,始于2019年10月至本案诉讼住院治疗2020年6月18日,期间在一年内,依保险合同约定,扣除年免赔额10000元已经在本院（2020）鲁1422民初696号民事判决中扣除,本案不应再扣除。综上所述，原告宋长城的诉讼请求,符合法律规定和合同约定的部分,本院予以支持;其余部分不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第三十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后五日内,向原告宋长城支付保险赔偿金73061.47元。二、驳回原告宋长城的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2386元，减半收取1193元，由原告宋长城负担357元,由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担836元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  李新东二〇二一年三月二十三日书记员  刘学锐