河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0302民初10700号 原告：张会敏，女，1956年8月16日出生，汉族，汉族，现住秦皇岛市抚宁区。 原告：刘利，女，1980年3月24日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 原告：刘岩，女，1987年9月21日出生，汉族，现住唐山市丰南区。 三原告委托诉讼代理人：郝世坤，河北正在律师事务所律师。 被告：秦皇岛市第一医院，住所地秦皇岛市海港区文化路258号。统一社会信用代码：12130300401816078N。 法定代表人：尹福在，院长。 委托诉讼代理人：杨晓林，该医院法律顾问。 原告张会敏、刘利、刘岩与被告秦皇岛市第一医院（以下简称：市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月28日立案后，依法适用普通程序，于2021年2月25日公开开庭进行了审理，其中2019年10月27日至2021年1月26日为司法鉴定时间。原告张会敏、刘利、刘岩及委托诉讼代理人郝世坤、被告市第一医院的委托诉讼代理人杨晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张会敏、刘利、刘岩向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿刘自玺医药费73168.64元，护理费51720元，死亡赔偿金500332元，交通费3000元、误工费5000元、精神损害赔偿金5万元、丧葬费37887.5元、住院伙食补助13100元、营养费33280元、丧葬事宜期间的误工费和伙食费3000元，由被告按照50%责任赔偿383209.07元；2.由被告承担诉讼费。事实与理由：2018年3月20日，刘自玺因身体不适到市第一医院治疗，后被诊断为结肠癌。4月12日，刘自玺在被告处进行结肠癌腹腔镜切除手术，术后一直使用镇痛泵止痛。术后一周左右发现相关异常，但被告方主治医师检查后仍声称属于正常现象未作进一步诊察。后刘自玺身体状况恶化，不得不进行抢救和多次手术，甚至一度多次出现病危危机其生命健康的情况，后出院休养治疗。出院后刘自玺身体一直处于被护理状态且多次住院治疗。对于上述问题，刘自玺及其家属曾多次与被告进行沟通，但未获得任何结果，故刘自玺将被告诉至贵院要求赔偿。经司法鉴定机构鉴定，被告的医疗行为存在过错，且应对刘自玺的人身损害承担同等程度责任。然而，在诉讼中因被告过错的医疗行为导致刘自玺癌细胞扩散至身体肺、肝脏、脑部等多个部位，并最终于2021年1月17日不幸去世。被告作为三甲医院，在对刘自玺的治疗过程中，无论是在医务管理还是在实际治疗中都表现出极度的不负责任和诊疗失误，并因此直接给原告及其家庭带来难以弥补的物质和精神上的伤害。在刘自玺去世的情况下，三原告作为其合法继承人主张权益，恳请贵院依法裁决，以维护原告合法权益。 被告市第一医院辩称，被告对刘自玺的诊疗不存在诊疗过错，故不应承担赔偿责任。 原告为证实其主张，提交如下证据： 证据一、刘自玺死亡证明、原告与刘自玺的亲属关系证明各1份，证明刘自玺死亡的原因为肺转移癌，同时证明三原告与刘自玺的亲属关系。 证据二、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费发票各1份，证明经北京法源司法鉴定中心鉴定，被告对刘自玺的医疗行为存在过错，其医疗行为与刘自玺人身损害结果之间的因果关系原因力程度为同等程度作用范畴，同时证明原告支付了鉴定费用18000元。 证据三、市第一医院诊断书1页、住院病历1份，证明刘自玺因结肠癌在被告处手术后出现吻合口瘘，并由被告进行了两次修复手术、化疗，手术的失败并导致其癌细胞扩散，直至导致死亡结果的出现，同时结合北京法源司法鉴定中心鉴定意见书，证明被告严重违反相关诊疗规范与常规，会诊医师术前、术后未实际查看患者，主刀医师未参与术前会诊，术前术后医疗文件也没有手术者签名等严重问题。 证据四、市第一医院住院收费票据4张，证明刘自玺在市第一医院发生医药费为165914.64元。 证据五、市第四医院的住院病案1份、门诊收费票据张，证明刘自玺在市第一医院手术失败引发癌症转移至肺部、肝部等多个部位，于2020年11月2-18日到市第四医院治疗，发生医疗费共计4865元。 证据六、秦皇岛开发区医院诊断证明书1份、住院病案1份、收费票据1张，证明刘自玺2021年1月17日病危到该院抢救治疗，最终死亡，死亡诊断为乙状结肠恶性肿瘤、广泛性转移肿瘤（包括肝、肺、脑恶性肿瘤）。结合证据五，进一步说明导致刘自玺死亡的原因在于被告方结肠癌手术失败导致其恶行肿瘤向全身的扩散，同时证明在市第四医院治疗发生医疗费2212.49元。 被告市第一医院对原告提交的证据，发表如下质证意见： 证据一、合法性、真实性无异议，关联性有异议，理由同证据二的意见。 证据二、真实性无异议，但合法性和关联性有异议，理由如下：一、司法鉴定意见书第6、7页，五、分析说明，其中的1、2项下，司法鉴定专家认为：结肠癌诊断正确，医患双方签署了手术知情同意书，向患方告知了拟进行的手术及替代医疗方案，手术进行中根据探查结果决定手术方式，对手术中和手术后可能出现的并发症进行了告知，包括：肠吻合口瘘以致需要再次开腹手术、术后肠粘连、肠梗阻等，医方履行告知义务，医患双方对手术风险均知情了解。二、司法鉴定意见书第7页，五、分析说明，其中的3、项下，司法鉴定专家认为：医院为患者实施腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术，手术操作符合技术规范要求，其中的3（1）、项下，司法鉴定专家认为：吻合口瘘发生原因复杂，危险因素涉及多个方面，本案患者年龄偏大，具有多年高血压病史，血管条件不佳，合并肠梗阻病情，肠道水肿明显，加之手术操作因素及术后感染病情，共同作用导致吻合口瘘的发生。三、司法鉴定专家上述分析意见是正确的。院方结肠癌诊断正确、告知充分、手术符合规范，吻合口瘘的出现是患方自身疾病和其他自身综合因素所致，患方对手术中和手术后的并发症完全了解，患方应当承担正常并发症带来的风险后果。四、司法鉴定意见书第8页，五、分析说明，其中的3（2）、4、5项下，司法鉴定专家提出的吻合口瘘的早期发现、病历记载问题，对患者疾病的发展没有实质性影响。吻合口瘘一旦出现其后果难以避免，患者病情平稳后进行结肠癌化疗，由于化疗导致肠梗阻、肠粘连，加之前述的吻合口瘘，需要进行手术清理，医院进行的化疗和手术清理并无不当，司法鉴定专家认为在此方面存在过错是错误的，司法鉴定专家因为同情患者的遭遇，给医方强加了同等责任是不应被采信的。 证据三至六，真实性无异议，合法性和关联性有异议，理由同证据二的意见。 对原告诉请的赔偿项目，被告发表如下意见：对医疗费票据的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，理由同证据二的质证意见，医保报销部分应从赔偿款中减除。护理应为1人，参照上一年度职工的平均工资计算。营养费不能与住院伙食补助费重复计算。对死亡赔偿金的计算方式有异议，应按照农村户口计算。结肠癌生存时间短，不应按健康人计算20年，应计算5年。交通费属于诉讼成本，不应由被告承担。对精神损害抚慰金有异议，理由同证据二的意见。丧葬费不应由被告承担。住院伙食补助费与营养费不应重复计算。办理丧葬事宜的误工费包括在丧葬费中，不应另行计算。鉴定费票据的三性无异议，但应当按2018年10月1日生效的《医疗纠纷预防和处理条例》第34条规定，鉴定费最终按照责任比例承担。 本院经审理认定事实如下：刘自玺与张会敏系夫妻关系，刘利、刘岩系二人之婚生女。2018年3月20日，刘自玺因头痛3个月、加重1周到被告处就诊，诊断为结肠癌，院方于4月12日行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术，因术后出现吻合口瘘，4月18日行剖腹探查术、吻合口修补、回肠造瘘术、腹腔冲洗引流术，6月15日出院，实际住院87天。7月3日，因结肠癌术后化疗再次入住该院，完善相关检查，无化疗禁忌症，给予化疗1次，方案为希罗达单药，并给予患者抑酸、护肝、止吐治疗，于7月7日出院，实际住院4天。7月24日，患者因结肠癌术后化疗第三次入该院，完善相关检查，拟给予患者行化疗，家属表示拒绝，于7月28日出院，实际住院4天。10月8日，患者因肠梗阻第四次入住该院，完善各项术前检查，当日在全麻下行剖腹探查术、回肠造瘘还纳术、小肠减压术，10月25日出院，实际住院17天。四次住院治疗发生检查费、诊疗费等245407.11元，其中医保核销费用183527.47元，个人支付61879.64元。 2020年11月2日，患者因恶性肿瘤放射治疗入住市第四医院，11月18日出院，发生检查费、诊疗费等12937.47元，其中医保核销费用8072.38元，个人支付4865.09元。 因患者认为被告在对其诊疗过程中存在过错，故提起诉讼。诉讼中，患者刘自玺申请对被告医疗行为是否存在过错以及过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、过错在损害后果中的参与度进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受委托后，于2021年1月5日做出（京）法源司鉴[2020]医鉴字第140号鉴定意见书。在鉴定意见书中载明：“3.根据送检病历材料记载，医院于2018-04-12为患者实施腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术，手术顺利，手术操作基本符合技术规范要求。患者于2018-04-14由重症医学科转出，并建议警惕吻合口瘘。患者术后一直未排气，存在腹痛及血象增高，医院给予抗炎及止痛治疗，2018-04-17患者出现腹胀及C反应蛋白增高，医院给予更换抗生素抗炎治疗，2018-04-18患者引流管内引出黄绿色液体，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，当晚行急诊剖腹探查术、吻合口修补、回肠造瘘术、腹腔冲洗引流术，术中见吻合口旁少量脓苔，回肠横结肠吻合口断端肠管处存在破裂约1cm,不断有消化液溢出，考虑病人为吻合口瘘，予行小肠减压并回肠造瘘术。(1)结直肠手术后的吻合口瘘是严重和常见的并发症，根据肿瘤所在部位不同，各种手术方式之后以结肠直肠吻合或结肠肛管吻合发生吻合口瘘的风险最大。在右半结肠癌根治术中，因为吻合口是小肠和横结肠的吻合，较易做到无张力操作，并且小肠血运十分丰富，较少有吻合口瘘发生。吻合口瘘发生原因复杂，危险因素涉及多个方面，患者年龄、基础疾病、营养状态、是否合并肠梗阻、肠道准备情况、手术中吻合技术、是否过多清除吻合口周围脂肪组织影响血运、电凝损伤及术后感染、营养支持等各个方面都可能会产生影响。本案患者年龄偏大，具有多年高血压病史，血管条件不佳，合并肠梗阻病情，肠道水肿明显，加之手术操作因素及术后感染病情，共同作用导致吻合口瘘的发生。(2)吻合口瘘的早期诊断十分重要，其典型的临床表现常常发生在术后5～8天，包括腹痛、腹胀、反跳痛和引流液浑浊等。术后早期如果C反应蛋白明显升高则需要警惕吻合口瘘。一旦发现或高度怀疑吻合口瘘，应该积极治疗。送检病历显示，患者术后出现发热及感染病情，长时间不排气，腹痛病情逐渐加重，C反应蛋白升高，医院给子止痛及抗炎治疗，未能考虑到吻合口痰的可能性，并进行针对性检查，直至2018-04-18晚患者出现腹膜炎病情，给予紧急手术治疗，故医院在结肠癌术后吻合口瘘的诊疗方面存在一定的延误。4.根据陈述会了解结合病历记载，医院为患者实施手术时邀请了外院专家。根据卫生部颁布的《医院工作制度与人员岗位职责》,医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。《病历书写基本规范》则指出手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。本案患者病情复杂，手术医生有参与讨论并制定手术方案的必要性，送检病历材料中未见主刀医生参与术前讨论的书面记录，主刀医生亦未在手术记录上签名，表明医院在履行规范的会诊工作方面存在不足。5.后续病历显示，患者2018-04-18术后经对症治疗，病情逐步稳定，并实施结肠癌化疗治疗，符合其病情治疗需要。2018-10-08患者因无明显诱因突然出现腹部疼痛再次就诊，诊断为肠梗阻，当日行手术治疗，术中发现系小肠有一粘连条索卡压小肠肠壁，致该处造成肠管狭窄所致。本案患者结肠癌根治手术治疗术后出现吻合口瘘，局部形成脓苔及积液，发生肠道粘连，虽然进行了手术清理，但多次肠道手术增加了患者再发肠梗阻病情的风险。患者2018-10-08的肠梗阻与其结肠癌病情和上述因素均具有相关性。综上，医院在对患者刘自玺的诊疗过程中，经完善检查明确患者结肠癌病情，告知相应风险后为患者实施手术治疗符合其病情治疗需要；但在患者术后吻合口瘘的病情观察及处置的及时性方面存在不足，对其病情进展造成一定不利影响；另外医院在邀请院外专家会诊方面的规范性存在一定欠缺，故医院的诊疗行为存在过错，与刘自玺的损害后果之间存在一定因果关系。损害后果中医疗过错因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件中过错程度评定需要考虑因素有：(1)患者罹患结肠癌病情，具有接受手术治疗的指征；(2)医院存在的过错；(3)医院的级别及诊疗水平。基于以上因素的分析，本次鉴定认为市第一医院的诊疗行为存在过错,该过错的医疗行为与刘自玺的损害后果之间的因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。六、鉴定意见。市第一医院的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与刘自玺的损害后果之间的因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。”原告为此支付了鉴定费18000元。 诉讼中，患者因乙状结肠恶性肿瘤，于2021年1月16日入住秦皇岛开发区医院救治，于1月17日死亡，发生诊疗费等共计2212.49元，其中医保核销费用992.47元，个人支付1220.02元。 本院认为，患者刘自玺头痛3个月、加重1周于2018年3月20日到被告治疗的事实存在，双方形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。市第一医院在对患者刘自玺的诊疗行为是否存在过错，属于医学专业技术问题，应通过司法鉴定予以认定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受委托后，根据双方提供的鉴材做出司法鉴定意见书，认定被告的医疗行为存在过错，且与患者的损害后果之间具有因果关系。本案鉴定程序合法，鉴定材料通过双方质认，该鉴定结论应依法予以采纳。依据该结论，被告应按过错程度赔偿原告相应的损失。根据案情，以被告承担50%的责任比例较为适宜。 关于原告诉请的赔偿项目及费用，本院认为： 一、医药费。经核实提交的医疗费票据，患者在市第一医院、市第四医院、开发区医院发生的检查费、诊疗费、医疗费等共计260557.07元，均属于治疗病情发生的合理费用。扣除医保报销和大病险报销费用192592.32元后，个人自付费用为67964.75元，应予以支持。 二、护理费。患者刘自玺住院129天，按照100元/天的数额计算，依法支持合理的护理费12900元。 三、死亡赔偿金。患者刘自玺生前为原抚宁县第二化肥厂职工，虽居住农村但属于城镇居民。按照2020年度河北省上一年度城镇居民年均可支配收入35738元/年的标准计算，赔偿14年，故依法支持死亡赔偿金500332元。 四、交通费。原告主张交通费3000元，与就诊次数相符且数额较为合理，应予以支持。 五、精神损害赔偿金。根据责任、造成的损害后果及本地生活水平等因素，依法支持精神损害抚慰金5万元。 六、丧葬费。按照2020年河北省在岗职工平均工资75755元/年的标准计算，依法支持37887.50元。 七、住院伙食补助。患者住院共计129天，按照100元/天的标准计算，依法支持住院伙食补助费12900元。 八、营养费。患者住院共计129天，按照50元/天的数额计算，依法支持合理的营养费6450元； 九、办理丧葬期间的误工费和伙食费。按照处理丧事三人、七天计算，并按照100元/天的数额计算，依法支持合理的误工费2100元。原告主张的伙食费即为餐费，故不予支持。 十、鉴定费。原告申请因果关系鉴定发生的鉴定费共计18000元属于合理费用，应予以支持。 另外，原告主张误工费未提供相关证据，故不予支持。 以上损失共计711534.25元，由被告按照50%的过错责任比例计算，赔偿三原告损失355767.13元。 依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千二百一十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告秦皇岛市第一医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告张会敏、刘利、刘岩因刘自玺死亡造成的各项损失，共计人民币355767.13元； 二、驳回原告张会敏、刘利、刘岩的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费7048元，原告张会敏、刘利、刘岩负担412元，被告秦皇岛市第一医院负担6636元。与上述款项同时履行。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审 判 长  曹雪彬 人民陪审员  甘长松 人民陪审员  杨志云 二〇二一年三月二日 书 记 员  王雯会