山东省沂水县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁1323民初685号 原告：郑贵梅，女，1982年4月30日出生，汉族，居民，住山东省沂水县。 委托诉讼代理人：徐纪强，男，1985年2月5日出生，汉族，居民，住址同上。 委托诉讼代理人：盛常宝，山东沂蒙山律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地：山东省济南市历下区文化东路16号中建文化广场A座5-11层。 负责人：赵树森，该公司总经理。 委托诉讼代理人：崔中臣。 委托诉讼代理人：李波，山东铭星律师事务所律师。 原告郑贵梅与被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司（人寿公司山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑贵梅委托诉讼代理人徐纪强、盛常宝、被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司委托诉讼代理人崔中臣、李波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郑贵梅向本院提出诉讼请求：1.调解或判令被告给付保险金52641.81元：2.本案诉讼等费用由被告承担。事实和理由:2019年1月30日，原告在被告处投保《人保寿险关爱百万医疗保险》，保障计划为合同约定的计划二，保险期间一年，期限届满可续保。到期后原告续保，并依约支付了保险费。2020年3月20日，原告因身体不适到临沂市人民医院住院治疗，诊断为恶性肿瘤，出院医嘱注明出院后继续行阿来替尼口服靶向治疗，临沂市人民医院为原告进行了《临沂市大病保险谈判药品申请备案》。后原告因治疗所需到临沂市人民医院指定定点药店购买该药。被告对原告第一次的购药进行了理赔。但此后的购药，原告向被告提出医疗费用理赔请求后，被告未依约赔付。为此原告诉至法院，请查明事实，依法支持原告诉讼请求。 被告辩称，一、原告的保险理赔申请事项不属于保险责任。原告投保的险种为“人保寿险关爱百万医疗保险”，原告投保时，被告对保险合同和条款内容向原告进行了提示和明确告知。保险条款第2.4条明确约定“对于特殊门诊医疗费用，其中包括肿瘤靶向疗法治疗费用，必须在被告认可的医院接受治疗的，才属于保险责任范围”，但原告购买的靶向治疗药物都是在普通药店购买的，并非在约定的正规医疗机构购买的，违反了保险合同的约定条款，不应当由被告承担其医疗费用。二、原告从院外购买药物，无法证明其必要性和合理性。原告违反保险合同约定，从院外购买药物。原告虽然出具了处方笺，但没有正规医疗机构盖章，只有药房盖章，无法证明其真实性；处方笺上虽有医师签字，但没有表明其身份，也没有附有其医师等相关资质。另外，处方笺上只有药品名称和数量，没有注明疗程和用量，无法证明药物购买的必要性和合理性。请求人民法院依法驳回原告诉讼请求。另外再补充一条，2020年6月16日因被告方审核人员工作失误导致将5989.09元赔付给了原告，系赔付错误，被告保留向原告追偿此金额的权利。 原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。因被告对原告提供证据的真实性无异议，但对证明目的有异议，本院对原告提供证据的真实性、合法性予以认定，并将在判决说理部分予以论述，现不赘述。根据当事人陈述及经本院认定的证据，本院认定事实如下： 2019年1月30日，原告与被告签订保险合同（保险合同号：370515929422008），投保了被告的人保寿险关爱百万医疗保险。该合同载明：被保险人及受益人为原告。保险期间为1年。条款2.4保险责任在本合同有限期内，我们承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任。…一般医疗保险金被保险人因遭受意外伤害或等待期后因意外伤害以外的原因，在我们认可的医院（见7.6）接受治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金：…特殊门诊医疗费用被保险人在我们认可的医院接受以下特殊门诊治疗的：…肿瘤靶向疗法（见7.24）治疗。…恶性肿瘤医疗保险金被保险人等待期后初次被确诊患有恶性肿瘤（一种或多种），在我们认可的医院接受治疗的，我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的年度给付限额后，我们按照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金…医疗保险金的计算方法一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例给付比例：若投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗保险身份投保。但本次就诊时，被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。条款4.2续保（1）首两次续保每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们会审核被保险人是否符合续保条件。若我们审核同意续保，您按续保时对应的费率向我们支付续期保险费后，则本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推。条款5.4保险金的给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此收到的损失。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。条款7.6我们认可的医院指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院的普通部，不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房。保障计划为计划二：年度保险金给付限额（一般医疗保险金50万、恶性肿瘤医疗保险金50万）。该保险自动申请续保。合同签订后，原告依约支付了保险金并办理续保。 2020年3月20日至2020年4月1日，原告因身体不适到临沂市人民医院住院治疗，被诊断为恶性肿瘤，出院医嘱注明出院后继续行阿来替尼口服靶向治疗。原告住院病案（病案号：8000399762）首页科主任、主任（副主任）医师处为尹岩伟。2020年4月1日，临沂市人民医院为原告进行了临沂市大病保险谈判药品（基本医保高值药品）备案，备案表中载明：原告靶向治疗药品为阿来替尼，药品使用起始时间为2020年4月1日，定点医院为临沂市人民医院，定点药店为惠友大药房，责任医师签字处为尹岩伟。2020年6月16日，被告公司理赔原告非意外住院医疗费用、前后门急诊费用等共计129021.39元。2020年4月29日至2020年9月28日，原告到临沂德信行惠友大药房购买阿来替尼药品9盒，临沂德信行惠友大药房在临沂市人民医院大病保险特药专用处方笺加盖临沂德信行惠友大药房有限公司现金收讫章并出具增值税普通发票，该处方笺医师处为尹岩伟。对于上述药品费用经沂水县诸葛镇中心卫生院新型农村合作医疗办公室报销后共计52641.81元，原告向被告提出理赔申请，被告未予赔付，为此原告诉至法院要求处理。 本院认为，本案的争议焦点为涉案药品费用是否属于保险责任赔付范围。本案中，被告认为原告购买的靶向治疗药物都是在普通药店购买，不属于合同约定的被告认可的医院范畴，原告认为原告到临沂市人民医院接受住院及门诊治疗，系合同约定的医院及门诊，原告在该医院接受治疗后遵循医师的医嘱到该院指定的定点药店购买靶向治疗阿来替尼药品属于按照合同约定的医疗服务机构接受治疗，从被告对原告第一次进行同样的购药已经予以赔付也可以认证，被告的拒赔理由不能成立。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条关于“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，被告关于原告的保险理赔申请事项不属于保险责任，原告购买的靶向治疗药物都是在普通药店购买，并非在约定的正规医疗机构购买，违反了保险合同的约定条款的辩解意见，不符合合同约定，本院不予采纳。被告虽辩称2020年6月16日因被告方审核人员工作失误导致将5989.09元赔付给了原告，系赔付错误，但未能提供证据证明其主张，对被告该抗辩意见，本院不予采纳。 综上所述，本院认为，依法成立的合同受法律保护。原、被告所签保险合同系双方真实意思表示且不违反法律规定，为有效合同。在保险期间内，发生了合同约定的保险事故，被告应当按照合同约定予以理赔。对原告要求被告支付保险金52641.81元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十一条之规定，判决如下： 被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告郑贵梅保险理赔款52641.81元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1116元，减半收取计558元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员 张传文 二〇二一年三月十五日 法官助理 张 敏 书 记 员 江 媛