江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0681民初7220号原告：万金星，男，1976年11月7日生，汉族，住启东市。委托诉讼代理人：陈维先，启东市和合法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，统一社会信用代码91320000834790029F，住所地江苏省南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，公司总经理。委托诉讼代理人：赵海健，江苏禾东律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈威宇，中国人寿保险股份有限公司启东支公司职员。原告万金星与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告的委托诉讼代理人陈维先、赵海健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告万金星向本院提出诉讼请求：要求判令被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金、鉴定费等合计66735.67元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年4月，原告向被告投保保险意外险（A型），意外伤害保险金300000元。同年12月31日，原告意外受伤，并住院治疗。原告花去医疗费15269.49元，社保中心已赔偿6643.10元，被告已赔付3428.08元，尚需给付医疗费5198.31元。原告因伤构成九级伤残，被告按约应赔60000元，合计66735.67元。被告辩称：1、对原告经重新鉴定构成九级伤残没有异议，根据案涉保险国寿安心意外伤害保险（B型）2013款，保险金额为200000元，据此计算九级伤残给付比例为20%即4万元。2、原告主张的医疗费、住院津贴，诉前被告已经按约定进行了理赔，不应重复主张。3、原告主张的鉴定费不在保险合同约定的保险责任范围，不应由被告承担。经审理查明，2019年4月26日，原告通过互联网向被告电子投保，形成单号为201***9的保单一份。保险单显示：保险计划名称国寿保-成年人版（41-50）；投保人和被保险人为原告；险种名称和保险金额为：国寿安心意外伤害保险（A型），保险金额300000元国寿附加新绿舟意外费用补偿医疗保险（A款），保险金额10000元国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额18000元国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额为200000万元等。原告提供的保险单特别约定：2、若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本合同《国寿附加新绿舟意外费用补偿医疗保险（A款）利益条款》意外伤害费用补偿医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；3、本合同《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》按100元/日乘以实际住院日数给付医疗保险金……《国寿安心意外伤害保险（A型）条款第三条保险责任约定：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款第四条保险责任约定：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，每级相差10%。2019年12月31日，原告意外受伤，并住院治疗，入院日期2019年12月31日，出院日期2020年1月11日。原告花去住院医疗费15269.49元，医疗费报销单载明自费金额4489.81元、分类自付1578.39元，两笔小计6068.2元，原告通过社保中心支付到6643.10元。原告的门诊费用在本案中未主张，也未提供证据。2020年8月10日，南通大学附属医院司法鉴定所对原告的伤情作出鉴定意见，认为其未达到人身保险伤残等级。同年9月19日，南通三院司法鉴定所对原告的伤情作出鉴定意见，认为原告左拇指功能丧失评定为九级伤残。原告为此支出鉴定费1200元。同年11月16日，被告向原告发出理赔核定通知书，核定：1、根据国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险合同，住院11天给付保险金1100元；2、根据国寿附加新绿舟意外费用补偿医疗保险（A款）保险合同，给付保险金2328.08元。费用明细：住院医疗发票金额15269.49元-6068.2元-社保报销金额6643.1元，核定金额2558.19元，按责任约定给付2302.37元；门诊医疗发票金额56元-1元-社保报销金额31.5元，核定金额23.5元，按责任约定给付21.15元；门诊医疗发票金额218.6元-12.9元-社保报销金额0元，核定金额205.7元，按责任约定给付4.56元。上述款项合计2328.08元打入原告指定账户。原告不服，向本院提起诉讼。审理中，被告对原告的伤残等级提出异议，并申请重新鉴定。2021年1月13日，南京医科大学司法鉴定所作出鉴定意见，认为原告左手拇指损伤遗留双手功能丧失达10%以上构成九级伤残。被告为此支出鉴定费2000元。双方对最后鉴定结论无争议，但原告主张本案事故应适用《国寿安心意外伤害保险（A型）条款，保险金额300000元按九级20%计算为60000元。被告抗辩本案事故中原告只是伤残，应适用《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款，保险金额200000元按九级20%计算为40000元。其余费用已理赔完毕，不应再算。原告坚持其主张，双方各执一词，未能调解。以上事实，由原告提供的保单、病历、出院记录、医疗费清单、报销单、鉴定意见书（含发票），被告提供的保险条款、鉴定意见书、理赔核定通知书及到庭当事人的庭审陈述证实。本院认为，原、被告通过网络方式形成的保险合同关系成立，双方均应按此约定履行各自义务。原告向被告投保多个险种，应根据相对应的条款进行理赔。其因意外受伤非身故，不适用《国寿安心意外伤害保险（A型）条款，而应适用《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额200000元。原告的伤情构成九级伤残，被告按约定应承担20%的责任，即为40000元。原告主张的住院医疗费用15269.49元，扣除社保报销金额6643.1元为8626.39元按90%的给付比例计算为7763.75元，被告已支付3428.08元，尚应支付4335.67元。被告抗辩药费中应扣除自费金额4489.81元和分类自付1578.39元，上述费用即使属于医保范围外的支出，其也应当按照医保范围内的同类药品费用标准赔付，在其既未举证证明哪些药品为非医保用药，也未举证证明同类医保用药费用标准的情况下，对该项抗辩不予支持。原告主张住院津贴按12天计算符合实际情况，被告还应支付其1天的住院津贴100元。综上，被告应赔付原告44435.67元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效后十日内向原告万金星支付保险理赔款44435.67元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1468元，依法减半收取734元(原告已预交)、鉴定费3200元（原告已缴纳1200元，被告已缴纳2000元），合计3934元。由原告承担1479元，被告承担2455元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1468元。审 判 长  万菊英人民陪审员  庞素珍人民陪审员  汤慧娟二〇二一年三月十一日书 记 员  梅怡婷