江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣09民终188号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司上高支公司，住所地：江西省上高县城学园路**，统一社会信用代码：91360923492151154D。负责人：黄秉钺，该公司经理。委托诉讼代理人：黄敏，江西阳宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：上高县中力橡胶有限公司，，住所地：江西省上高县黄金堆工业园统一社会信用代码：913609230674687752。法定代表人：朱伽玲，该公司执行董事。委托诉讼代理人：邓南明，江西省上高县嘉德法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司上高支公司（以下简称人保上高公司）因与被上诉人上高县中力橡胶有限公司（以下简称中力公司）保险纠纷一案，不服江西省上高县人民法院（2020）赣0923民初2290号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理，本案现已审理终结。人保上高公司上诉请求：1.撤销一审判决人保上高公司向中力公司多承担的45,000元保险理赔责任，一审案件受理费按赔偿数额重新分担；2.二审案件受理费由中力公司承担。事实和理由：原审法院对“雇主责任险”的理赔比例随意变更，是有悖于法律规定和有违保险合同约定及有失司法公正的错误判决。案涉“雇主责任险”条款及其赔偿比例已向中力公司履行告知说明义务，根本不存在是对“雇主责任险”条款及其赔偿比例产生歧义或违反诚实信用原则，更不存在是减轻赔偿责任。一审法院以《合同法》第三十九条第一款和第四十一条规定，否定保险合同约定的赔付比例，显然是适用法律错误，一审判决人保上高公司多承担了45,000元保险理赔款。中力公司辩称，一、订立保险合同的目的是为了在作为雇主承担了雇主责任后由上诉人在保险责任范围内予以赔付，按照通常的理解，承保了这个险种后，一旦发生意外事故，保险公司就应当在保险责任限额范围内按实际发生的损失数额予以赔付。二、本案保险合同的条款系保险公司提供的格式条款，投保时除了保险公司的业务员用投保人的公章在相关资料上加盖外，并未展示和交付给投保人，更没有向投保人就有关保险条款的内容进行充分的说明和告之，该保险条款中的免除和减轻保险公司责任的条款无效。三、有关损失的计算应当依法进行，最终数额只要不超过保额范围，保险公司就应当理赔。中力公司向一审法院请求：1.要求人保上高公司赔偿中力公司因雇员受伤造成的损失54,858.82元；2.由人保上高公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年10月25日，人保上高公司、中力公司双方签订了一份《雇主责任保险合同》，在该保险合同中约定，在保险期内被保险人的工作人员在工作过程中如有发生事故，根据法律规定应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。保险期限从2019年10月26日零时至2020年10月25日二十四时止，人身伤亡责任，每人伤亡责任限额10万元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额10,000元，每次事故每人医疗费用免赔率20%，每次事故每人医疗费免赔额100元。2019年12月30日，中力公司员工简多全在工作期间，不慎被掉下的铁杆砸伤，后被送往上高县中医院住院治疗，经诊断为右脚第三节趾骨骨折，共花去医疗费4858.82元，该费用全部由中力公司支付。2020年1月19日，简多全向上高劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，经调解后，中力公司与简多全达成调解协议，中力公司支付简多全包括但不限于全部医疗费、伤残补助、误工费、护理费、伙食补助费、后续治疗费等所有因工受伤造成的损失50,000元整。2020年4月22日简多全向上高县人力资源和社会保障局申请工伤认定，2020年5月18日被认定为工伤，2020年8月10日简多全的伤情经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定，构成十级伤残。之后，简多全反悔，要求追加赔偿费。中力公司另行赔偿了简多全医疗费后，向人民保险上高支公司申请理赔，然而人保上高公司却不按保险合同约定进行理赔，且赔偿数额太低，中力公司无法接受。因此诉至法院，要求人保上高公司赔偿中力公司医疗费4858.82元，以及工伤赔偿款50,000元，合计54,858.82元。一审法院认为，中力公司与人保上高公司订立的雇主责任保险系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。中力公司、人保上高公司双方应该按照合同的约定履行各自的义务。同时，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。保险合同属于典型的格式合同，因为所有的保险条款都是保险公司事先拟定好的，投保人不能也无法与之协商。本案中，人保上高公司以案涉保险合同系商业保险，属于补偿性赔偿，而不是全额的责任赔偿，合同条款中约定伤残赔偿系数1%应该按照十级伤残来赔偿，这些条款是违反诚实信用原则的，也是违反法律规定的条款，其目的是减轻人保上高公司所应承担的保险赔偿责任。同时，雇主责任保险的保险责任与《工伤保险条例》的工伤认定适用相同的情形。因此，本案可以适用工伤职工享受工伤保险待遇，但以不超过保险限额为准。中力公司支付了医疗费4858.82元，根据《雇主责任险》医疗费用责任的约定，即每人医疗费用责任限额10000元，每次事故每人医疗费用免赔率20%，每次事故每人医疗费免赔额100元，且中力公司对该约定无异议，因此人保上高公司应承担的医疗费为3807.06元。除医疗费意外，人保上高公司还应赔偿中力公司损失50000元，该损失并没有超出保险伤亡责任限额100000元。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十九条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：人保上高公司在判决生效后七日内给付中力公司保险赔偿款53807.06元。上述款项汇入该院执行款专户，开户名：上高县人民法院，开户银行：九江银行上高支行，账号：43×××54-003。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1171元，减半收取585.5元，由人保上高公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。另查明，中力公司于2019年10月25日签署的雇主责任保险（2015版）投保单中“特别约定”注明：本保单每人伤亡保险金额10万元，伤残赔付按本保险条款对应的伤残等级和赔付比例计算赔付。“投保人声明”中注明：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容。雇主责任保险条款（2015版）第二十六条约定“在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿”。中力公司在上述投保单和保险条款上均盖章。本院认为，本案争议的焦点为中力公司投保时，对保险单中“每人伤亡责任限额100,000元”的约定，是否知道伤残赔付是按保险条款对应的伤残等级和赔付比例计算赔付。中力公司称在投保时，人保上高公司未将保险条款展示和交付给投保人，更没有向其就有关保险条款的内容进行充分的说明和告之，不知道合同约定的伤残赔付是按照伤残等级进行赔付。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。这是指保险人对保险合同普通条款有一般说明义务，保险人未尽一般说明义务，并不必然导致普通条款“不产生效力”的法律后果，而应当根据普通条款按照通常理解予以解释。本案争议的伤残赔偿比例表是“雇主责任保险条款”的附表，是案涉保险合同的组成部分，是保险合同中赔偿处理条款的具体化，实际上是保险人根据保险合同所应承担的义务，是确定保险人承担责任的计算方法，不是《中华人民共和国保险法》第十七条所指的保险合同中的“责任免除”条款。故人保上高公司对伤残赔付比例这一普通条款仅负有一般说明义务，不是提示或者明确说明义务。况且，本案投保单中对赔付比例问题已进行特别约定，并在投保人声明中予以提示，中力公司在投保人声明及保险条款、伤残赔付比例表上盖章确认，人保上高公司对伤残赔付比例条款已进行提示和明确说明。故在人保上高公司已对该保险条款作出提示和明确说明的情况下，应按约定对中力公司雇员十级伤残按伤亡责任限额100,000元的1%即1000元进行赔付。根据保险合同约定，对于医疗费4858.82元，保险公司每次事故每人医疗费用免赔额100元，免赔率20%，人保上高公司应赔偿医疗费为3807.06元。综上，人保上高公司应赔偿中力公司4807.06元，但人保上高公司在上诉状中仅请求改判多承担的45000元，故本院支持人保上高公司向中力公司赔偿8807.06元。综上所述，人保上高公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省上高县人民法院（2020）赣0923民初2290号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司上高支公司在本判决生效之日起七日内给付被上诉人上高县中力橡胶有限公司保险赔偿款8807.06元。三、驳回被上诉人上高县中力橡胶有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1171元，减半收取585.5元，二审案件受理费925元，共计1510.5元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司上高支公司负担242元，由被上诉人上高县中力橡胶有限公司负担1268.5元。本判决为终审判决。审判长  杨耀星审判员  涂青达审判员  徐 斌二〇二一年三月八日法官助理阳青书记员陈娟