吉林省长岭县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)吉0722民初3225号 原告：尹立伟，男，1968年8月24日生，汉族，农民，住吉林省长岭县。 委托诉讼代理人：尹立刚，男，1974年3月6日生，汉族，支援，住松原市宁江区。 委托诉讼代理人：张亮亮，吉林海聚律师事务所律师， 被告：中国人民财产保险股份有限公司长岭支公司，统一社会信用代码91220722826088408L。 法定代表人：梁冠莹，经理。 委托诉讼代理人：李振武，男，1966年11月9日生，汉族，中国人民保险股份有限公司长岭支公司副经理，住吉林省长岭县。 委托诉讼代理人：王博昱，吉林朗业律师事务所律师。 原告尹立伟与被告中国人民保险股份有限公司长岭支公司（以下简称人保长岭公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月29日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。第一次庭审，尹立伟委托代理人尹立刚、张亮亮、人保长岭公司委托代理人李振武、王博昱到庭参加诉讼；第二次庭审，尹立伟委托代理人张亮亮，人保长岭公司委托代理人李振武、王博昱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 尹立伟诉称：我是长岭县太平山镇平安村嘎家屯村民，是农村居民参保人员，2019年12月份交纳了2020年度农村居民合作医疗。吉林省社会医疗保险管理局（以下称甲方）作为投保人在中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司（以下称乙方）以我作为被保险人投保的《吉林省农村居民意外伤害保险合同》，保险期间为2020年1月1日起至2020年12月31日止。第一条保费筹集：2020年吉林省农村居民意外伤害保险保费标准为每人25元，甲方负责以长春、四平、公主岭、松原、辽源地区当年农村居民参保人员作为被保险人，统一向乙方投保农村居民意外伤害保险，乙方按约定为被保险人提供意外伤害保险待遇保障。第三条保险责任：在保险期间内，乙方依据本合同约定以及相关政策，承担被保险人在当年保期内发生的意外伤害产生的补偿责任。乙方对被保险人保险期间因遭受无责任人的意外伤害，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在定点医疗机构诊疗住院医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。我于2020年5月1日21时许驾驶两轮电动车从太平山村单家屯回平安村嘎子屯家中沿长白线公路行驶，行至事故地驶入道路北侧沟内，致我受伤，此事故为单方事故，我给女儿尹静打电话，尹静将我送到长岭县人民医院门诊进行检查，后转院到吉大一院住院治疗8天，花住院费55785.62元，主要诊断为颈脊髓损伤。我出院后向人保长岭公司提出理赔申请，人保长岭公司于2020年10月22日出具了《意外伤害保险拒赔通知书》，按照《2020年吉林省农村居民意外伤害保险合同》除外责任中第4条在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害为由，不属于保险责任赔偿范围，不给付医疗费。我认为，吉林省社会医疗保险管理局按着合同约定向被告足额交纳了保费，不存在违约行为，我作为被保险人出现了单方交通意外事故，人保长岭公司应当按正常疾病报销标准予以报销医疗费，具体理由如下：1.关于人保长岭公司提出的我无证驾驶没有行驶证的两轮电动车问题。我认为驾驶的是两轮电动车是非机动车，而不是机动车，根据《中华人民共和国道路交通安全法》规定，非机动车是不需要行驶证，驾驶非机动车同样不需要驾驶证。对于该类电动车目前在吉林省区域内尚无统一强制管理的标准，该类电动车即使能办理行驶证的登记手续但也无与其相对应的驾驶证类别，在此情形下保险公司苛求被保险人具有上述两证，不符合民事诉讼的公平原则。2、《2020年吉林省农村居民意外伤害保险合同》第五条除外责任中第4项规定，作为免除保险人责任的条款和其他条款字体一致，无字体差异，没有采用“加黑加粗字体”提示投保人注意，作出足以引起投保人注意的提示，根据《保险法》17条第2款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定和最高法关于适用《保险法》解释（二）第11条第1款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”规定，在订立保险合同时，被告就其免责条款向投保人即吉林省社会医疗保险管理局没有尽到提示义务，该免责条款不产生效力。为此，根据《保险法》的规定提起诉讼，要求人保长岭公司支付基本医疗费用和大病保险待遇共计22445.76元。 人保长岭公司辩称，一、尹立伟无权直接向人保长岭公司主张保险金的给付。1.尹立伟参加的是新农合项下的农村居民意外伤害医疗保险，该保险属于新农村合作医疗保险的一部分。新型农村合作医疗保险是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。《中华人民共和国保险法》第一百五十六条规定：“本法规定的保险公司以外的其他性质的保险组织，由法律、法规另行规定。”因此，本案所涉的农村居民意外伤害医疗保险不是商业保险，不受《中华人民共和国保险法》调整，该法律关系应当适用《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，即《中华人民共和国社会保险法》第二十四条“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”尹立伟并非直接在人保长岭公司进行投保，尹立伟与人保长岭公司之间并无直接的保险合同关系。2.根据人保长岭公司与吉林省社会医疗保险管理局签订的《2020年度吉林省农村居民意外伤害保险合同》（以下简称保险合同），人保长岭公司对被保险人在当年保期内发生的意外伤害产生承担补偿责任。该补偿责任是指“对被保险人保险期间遭受无责任人的意外伤害，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在定点医疗机构诊疗住院医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销”。根据合同约定，保险金的给付应由吉林省社会医疗保险管理局直接给付，人保长岭公司仅对保险事故进行调查、核实，不对保险金进行核算，亦无权直接向被保险人支付保险金。二、人保长岭公司基于与吉林省社会医疗保险管理局签订的保险合同，人保长岭公司有对事故进行调查核实的义务，经人保长岭公司核实，尹立伟系无证驾驶无牌照机动车受伤，该行为属于保险合同的除外责任，人保长岭公司据此出具拒赔通知书。1.尹立伟受伤时驾驶的车辆两轮电动车属于机动车。根据人保长岭公司工作人员调查过程中拍摄的照片显示，尹立伟受伤时所驾驶的爱玛牌两轮电动车，无脚踏功能，仪表盘显示最大设计时速为60Km/h。首先，结合《电动自行车安全技术规范》（GB17761-2018）4.1条之规定：电动自行车应当符合下列要求：具有脚踏骑行能力，电驱动行驶时，最高设计车速不超过25Km/h，电助动行驶时，车速超过25Km/h，电动车不得提供动力输出。案涉车辆显然不符合电动自行车的标准和要求，不能将其定性为电动自行车。其次，再结合《电动自行车安全技术规范》3.6.1普通摩托车，无论采用何种驱动方式，其最大设计车速大于50Km/h之规定。显然案涉车辆最高设计时速已达60Km/h，符合普通摩托车的认定条件，该车辆应属于普通摩托车，属于机动车。2.尹立伟驾驶的机动车无牌无照，且尹立伟没有取得驾驶证，该行为属于保险合同除外责任。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第八条之规定，国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。再根据《机动车驾驶证申领和使用规定》附表1之规定，驾驶普通二轮摩托车应当申领E型驾照。而本案中，尹立伟并无车辆行驶证亦无驾驶证。结合人保长岭公司与吉林省社会医疗保险管理局签订的《2020年吉林省农村居民意外伤害保险合同》第五条第4项之规定“乙方不承担被保险人因以下原因产生的费用：在日常生活和农业生产过程中，违法违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆，农业机械、工具、农具等造成的损害。”尹立伟因无证驾驶无牌无照机动车的行为导致受伤进而产生的损失，属于保险合同约定的除外责任，不应予理赔。三、退一步讲，即使法院认为人保长岭公司与尹立伟存在直接的商业保险合同关系，人保长岭公司也不应对其进行理赔。保险合同中的除外责任条款合法有效。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条之规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由的，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”。本案中，尹立伟无证驾驶无牌无照机动车的行为，属于《道路交通安全法》明确规定的禁止性行为，人保长岭公司以此作为免责条款，无需向尹立伟说明，该条款有效。综上所述，尹立伟所提出的主张没有事实及法律依据，恳请法院驳回尹立伟的全部诉讼请求，维护人保长岭公司合法权益。 经审理查明，2020年2月27日，吉林省社会医疗保险管理局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订了《2020年吉林省农村居民意外伤害保险合同》，保险期间为2020年1月1日至2020年12月31日。保险责任认定标准为当年保期内发生的意外伤害且出院时间为当年，乙方受理赔付时间自2020年1月1日起至2021年3月31日止。保险合同中第一条保费筹集：2020年吉林省农村居民意外伤害保险保费标准为每人25元，甲方负责以长春、四平、公主岭、松原、辽源地区当年农村居民参保人员作为被保险人，统一向乙方投保农村居民意外伤害保险，乙方按约定为被保险人提供意外伤害保险待遇保障。第三条保险责任：在保险期间内，乙方依据本合同约定以及相关政策，承担被保险人在当年保期内发生的意外伤害产生的补偿责任。乙方对被保险人保险期间因遭受无责任人的意外伤害，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在定点医疗机构诊疗（对于在基层县（市、区）农村居民定点医院首诊并按农村居民基本医疗规定转诊的患者，转入上级医疗机构治疗视为首诊治疗）住院医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。第四条就医管理：农村居民意外伤害保险就医执行参保地基本医疗保险的各项规定、起付标准及报销比例（具体赔付程序按照参保地基本医疗保险相关政策规定办理）。第五条除外责任：乙方不承担被保险人因以下原因产生的费用。4.在日常生活和生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害；9.因车辆（自行车、畜力车除外）造成的交通事故，不包括依法驾驶车辆造成的单方交通事故。第十条运营模式：农村居民意外伤害保险采取纯商业保险运作模式，遵守商业保险的运营规则，该险种的经营由乙方自负盈亏。尹立伟是松原市长岭县农村居民参保人员，尹立伟参与投保吉林省农村居民意外伤害保险（2020版），2019年12月交纳了2020年度农村居民合作医疗费290元，其中包括农村居民意外伤害保险费25元，尹立伟系被保险人。2020年5月1日，尹立伟驾驶两轮电动车沿长白公路行驶掉入道路北侧沟内受伤。尹立伟伤后于2020年5月2日到长岭县人民医院门诊检查，后于当日转诊到吉林大学第一医院住院治疗，住院8天，诊断为颈脊髓损伤、颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症，行颈椎前路椎管减压间盘摘除植骨融合内固定术，花医疗费55785.62元。2021年1月28日，长岭县医疗保险经办中心出具城乡居民医疗保险住院/门诊特疾费用报销单据，尹立伟治疗产生的医疗费用按医疗保险有关规定核算为30551.82元。2020年10月20日，中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司出具意外伤害保险拒赔通知书。 上记事实，有原、被告双方陈述，住院病历，用药清单，住院收费票据，出院诊断书，转诊申请表、2020年吉林省城乡居民大病保险合同、意外伤害保险拒赔通知书、城乡居民医疗保险住院/门诊特病费用报销单据等证据材料在卷为凭，属实无异。 本院认为，2020年2月27日，吉林省社会医疗保险管理局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订的《吉林省农村居民意外伤害保险合同》及《吉林省城乡居民大病保险合同》，约定吉林省社会医疗保险管理局为投保人，中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司为保险人，2020年松原地区当年农村居民参保人员为被保险人，该合同合法有效，双方当事人应按约定履行各自义务。《吉林省农村居民意外伤害保险合同》第十条约定，农村居民意外伤害保险采取纯商业保险运作模式，遵守商业保险的运营规则，该险种的经营由乙方自负盈亏。人保长岭公司主张与尹立伟间不适用商业保险的观点，本院不予采信。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，尹立伟是2020年度农村居民意外伤害保险参保人员，保险期间发生保险事故，尹立伟系被告保险人，人保长岭公司应按约定履行赔付义务。签订合同时人保长岭公司未对吉林省社会医疗保险管理局作提示或者明确说明，该条款不产生效力，因此，无论被保险人尹立伟驾驶的两轮电动车是否是机动车，人保长岭公司均不能免责。故对人保长岭公司辩解无需向尹立伟提示或者说明，本院不予支持。长岭县医疗保险经办中心对尹立伟治疗产生的医疗费用按医疗保险有关规定核算为30551.82元，尹立伟、人保长岭公司对此均无异议，本院予以采信。 依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第一百一十四条第二款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司长岭支公司于本判决生效后七日内赔付原告尹立伟保险金30551.82元。 被告人保长岭公司如未按本判决指定的期间履行上述的给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取282元，由被告中国人民保险股份有限公司长岭支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省松原市中级人民法院。 审判员  王洪敏 二〇二一年三月八日 书记员  张艳妮