湖南省湘潭市岳塘区人民法院 行 政 判 决 书 （2021）湘0304行初7号 原告成桃春，男，1964年2月23日出生，汉族。 委托代理人彭志豪，湘乡市环市法律服务所法律工作者。 被告湘乡市医疗保障局，住所地湖南省湘乡市昆仑桥街道健康北路19号。 法定代表人曾剑辉，局长。 出庭负责人李文成，湘乡市医疗保障局副局长。 委托代理人陈新飞，湖南法至律师事务所律师。 原告成桃春不服被告湘乡市医疗保障局给付基本医疗保险金一案，本院于2021年1月7日立案受理后，于2021年1月11日向被告湘乡市医疗保障局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭于2021年3月8日公开开庭审理了本案。原告成桃春的委托代理人彭志豪、被告湘乡市医疗保障局副局长李文成及委托代理人陈新飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告成桃春诉称，2019年11月16日，原告与谌铁钢驾驶的三轮摩托车发生交通事故，造成原告受伤，经法医鉴定为9.8级伤残，花费医疗费11万元。谌铁钢未入交强险和商业险。经交警大队认定负同等责任，但谌铁钢没有执行能力，至今未给付分文。原告多次找被告交涉，原告是一个低保户，要求报销自负的百分之五十的医疗费即5万多元的医疗费，被告拒绝报销。原告认为，被告属于湘乡市卫生局领导下的副科级单位，履行的是行政职能，原告受伤符合湘乡市政办发（2014）85号文件第八条规定的保险范围：“凡因劳动、生产、生活中因意外伤害住院参合农民，无责任方或未获赔偿者，可申请意外补偿。”被告作为经办单位，依法依理应履行法定职责，被告在原告应负担50%，对方无执行能力的情况下，拒绝报销分文，于法于理说不过去。原告向法院起诉，请求：1.判令被告履行审核报销医疗费的法定职责；2.判令由被告报销原告新农合意外受伤住院医院费5万元。 原告成桃春为支持自己的诉讼请求，向本院提交了以下证据： 1.原、被告的身份证明，拟证明原、被告主体资格适格； 2.湘公（交）[2020]第0083号道路交通事故认定书，拟证明原告与谌铁钢负同等责任； 3.医疗发票，拟证明原告住院费用104160元； 4.医院病历，拟证明原告住院情况； 5.（2020）湘03民终1068号民事判决书，拟证明法院已判决但未执行，并证明医疗费是104160元； 6.缴费单，拟证明原告已交医保； 7.驾驶证，证明原告有证驾驶。 被告湘乡市医疗保障局辩称，1.原告的起诉超过起诉期限。《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条规定：“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出。”原告于2020年1月7日知道承办机构所作“不属于医保报销范围，不予报销”审核意见，原告诉讼时效依法在2020年7月7日终止，原告于2020年11月18日起诉已经超过法定诉讼时效；2.被告不属于湘乡市卫生局领导下的副科级单位，原告涉案意外伤害不适用湘乡市政办发（2014）85号文件。该文件已为新的效力层级更高的规范性文件所调整；3.被告认定原告涉诉的意外伤害住院医药费用不属于报销范围，事实清楚，适用法律正确，程序合法。2019年12月25日，原告向被告依法委托的意外伤害保险承办商业保险机构中国人寿湘乡支公司申报。承办机构依法进行了调查，核实了原告的住院病历资料、道路交通事故认定书等事实。依据湘乡市公安局交通警察大队湘公（交）[2020]第0083号《道路交通事故认定书》的认定，涉诉意外伤害事故的发生有第三方责任，原告与谌铁钢各负同等责任。原告的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十四条第三款“达到报废标准的机动车不得上道路行驶”、第二十一条“驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”、第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”之规定，属于“驾驶无有效行驶证的机动车交通工具造成伤害”的情形。承办机构遂于2019年12月30日作出“不属于医保报销范围，不予报销”的审核意见，并告知原告。《社会保险法》第二十四条规定：“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》第五部分第二条规定：“各统筹地区出台具体实施方案，各地人力资源社会保障、卫计部门要完善相关政策措施加强城乡居民医保制度整合前后的衔接”，依据前述法律和法规，被告所在的统筹地区湘潭市人力资源社会保障部门、财政部门制定了《关于城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》和《关于进一步加强城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》，上述两个指导意见第二条（二）“参保人员发生的意外伤害符合下列情形之一的，其意外伤害住院医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：第3项持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车交通工具造成伤害的”；第6项“有第三人责任的伤害，如交通事故、医疗事故等”。由于原告在本次事故中驾驶报废机动车上路，无有效合法的行驶证驾驶机动车；且本次交通事故中有第三方谌铁钢承担事故的赔偿责任，存在《关于城乡居民医保意外伤害管理工作指导意见》规定的不予报销的情形，故承办机构所作“不属于医保报销范围，不予报销”适用法律是正确的。综上，原告的起诉已经超过法定起诉时效，被告被诉行政行为事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回原告的诉请。 被告湘乡市医疗保障局为证实其答辩意见，向本院提交了以下证据： 1.湘乡市城乡居民意外伤害住院补偿委托承办协议两份（2019/2020），拟证明中国人寿湘乡支公司承办案涉事项主体资格合法； 2.湘乡市城乡居民医保意外伤害申报审批表、原告身份证复印件、原告入院记录、查勘报告、道路交通事故认定书复印件、与成桃春通话录音文字内容，拟证明被告对原告医药费报销申请进行了调查，被诉不予报销的行为事实清楚，程序合法，原告的起诉超过了诉讼时效； 3.《社会保险法》第24条、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》第43条、湘潭市《关于城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》、《关于进一步加强城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》，拟证明被告不予报销的行为适用法律依据正确。 经庭审质证，被告对原告提交的证据发表以下质证意见：对证据1的真实性、合法性无异议；对证据2的真实性、合法性、关联性无异议，该证据能够证明原告在涉诉的意外伤害事故中有第三方责任人，原告有违反道路交通安全法驾驶报废车辆、无有效合法的行驶证驾驶机动车的违法情形，不属于城乡居民意外伤害医保报销范围；对证据3、4的真实性、合法性、关联性无异议；对证据5的真实性、合法性、关联性无异议，该判决书能够证明第三方责任人谌铁钢在该判决生效前已经履行了部分赔偿责任，也能够证明原告主张的医药费不属于城乡居民医保意外伤害报销范围；对证据6无异议；对证据7的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，该证据与本案无关。 原告对被告提交的证据发表以下质证意见：对证据1，原告认为是被告与保险公司之间的合同，与原告无关，原告不认可；对证据2的真实性无异议，关联性有异议，原告有8万元是自己负担的，按照医保的规定，应该由医保报销；对证据3的真实性无异议，对关联性、合法性有异议，与医保精神不符。 本院对上述证据认证如下：原告提交的证据1-6及被告提交的证据1、2、3，能够证明原、被告的身份情况、本案发生的原因、经过、作出行政行为时的事实认定、处理程序及结论等相关情况，本院依法予以认定，但对被告提交的证据2中所述的原告起诉超过起诉期限的证明目的，本院依法不予认定；对原告提交的证据7的真实性、合法性，本院依法予以认定。 根据当事人的陈述及采信的证据，本院确认以下案件事实： 2019年11月16日18时04分许，谌铁钢驾驶湘C886J0三轮摩托车从双峰县往湘乡市方向行驶，行经G320国道湘乡市山枣镇山枣中石化加油站1274Km路段在左转弯时,三轮摩托车右侧遇相对方向行驶由成桃春驾驶的湘CQ8471两轮摩托车前护杆右侧发生碰撞，造成两车受损，成春桃受伤的交通事故。成桃春受伤后，在湘乡市第二人民医院住院治疗，共用去医疗费104160元。2019年12月13日，湖南省湘潭市公安局湘乡市公安局交通警察大队作出湘公（交）[2020]第0083号道路交通事故认定书，认定：1.谌铁钢酒后驾驶机动车进出道路时未按照操作规范减速或者停车瞭望，让在道路内正常行驶的车辆优先通行是造成事故的原因；成桃春驾驶机件不符合技术标准等具有安全隐患的报废机动车遇紧急情况措施不力是造成事故的另一原因；2.谌铁钢、成桃春在本次事故中承担同等责任。之后，成桃春向湘乡市人民法院提起涉案交通事故民事诉讼，要求谌铁钢赔偿损失等。该民事诉讼经一审、二审，湘潭市中级人民法院于2020年8月10日作出（2020）湘03民终1068号民事判决，判决：1.撤销湖南省湘乡市人民法院（2020）湘0381民初888号民事判决；2.谌铁钢赔偿成桃春因交通事故造成的损失174047.05元等。该判决认定湘公（交）[2020]第0083号道路交通事故认定书认定的事实清楚，成桃春与谌铁钢在涉案事故中承担同等责任的责任划分恰当，程序合法。该判决已生效。2019年12月30日，成桃春向湘乡市医疗保障局提出申请，填写“湘乡市城乡居民医保意外伤害申报审批单”，湘乡市医疗保障局作出审核意见：经调查，成桃春本次受伤是骑摩托车被他人机动车撞伤所致，不属于医保报销范围，不予报销。2020年9月25日，成桃春向本院提起行政诉讼，要求湘乡市新型农村合作医疗管理局履行审核报销医疗费的法定职责及报销原告新农合意外受伤住院医院费5万元。后因湘乡市新型农村合作医疗管理局名称已变更为湘乡市医疗保障局，其自愿撤诉后，于2020年11月18日向本院再次提起行政诉讼，要求湘乡市医疗保障局履行审核报销医疗费的法定职责及报销原告新农合意外受伤住院医院费5万元。 本院认为,1.我国建立了基本养老保险、基本医疗保险等社会保险制度，保障公民在养老、疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利；符合基本医疗保险药品目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《社会保险法》第二十四条规定：“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”,《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》五（二）规定：“各统筹地区出台具体实施方案，各地人力资源社会保障、卫计部门要完善相关政策措施加强城乡居民医保制度整合前后的衔接”,湘潭市人力资源和社会保障局、湘潭市财政局于2017年6月15日作出潭人社函[2017]47号《关于城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》及于2018年3月23日作出潭人社函[2018]30号《关于进一步加强城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》，上述两意见的二（二）规定：“参保人员发生的意外伤害符合下列情形之一的，其意外伤害住院医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：3、酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车交通工具造成伤害的；6、有第三人责任的伤害，如交通事故、医疗事故等”。上述两意见并不与《社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等上位法冲突。本案中，成桃春驾驶机件不符合技术标准等具有安全隐患的报废机动车遇紧急情况措施不力，谌铁钢酒后驾驶机动车进出道路时未按照操作规范减速或者停车瞭望，让在道路内正常行驶的车辆优先通行，造成两车受损，成春桃受伤的交通事故。涉案交通事故中成桃春与第三方谌铁钢承担事故同等的责任，且已为生效的法律文书所确定，符合潭人社函[2017]47号《关于城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》及潭人社函[2018]30号《关于进一步加强城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》规定的上述不予报销的情形。被告所作的“经调查，原告本次受伤是骑摩托车被他人机动车撞伤所致，不属于医保报销范围，不予报销”的审核意见，证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。故原告要求被告履行审核报销医疗费的法定职责及被告报销原告新农合意外受伤住院医疗费5万元的诉讼请求，没有事实和法律依据，其主张不能成立，本院依法不予支持；被告不给付原告新农合意外受伤住院医疗费5万元的辩解意见，事实清楚、理由充分，且有相应的条例和规范性文件的支持，本院依法予以支持。 2.关于被告辩称的原告起诉超过起诉期限的意见。涉案交通事故原告提起的民事诉讼经一审、二审，该民事诉讼期限可认定为“其他不属于其自身的原因耽误的期限”，原告于2020年9月25日起诉并未超过法定起诉期限，故对被告辩称原告的起诉超过起诉期限的意见，本院依法不予采信。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告成桃春的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告成桃春负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。 审 判 长 赖 浩 翔 人民陪审员 刘 林 立 人民陪审员 刘 志 敏 二〇二一年三月十五日 法官 助理 秦  溪 书 记 员 曾龚一晔 附法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。