上海金融法院民 事 判 决 书（2021）沪74民终230号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市。负责人：徐峰，总经理。委托诉讼代理人：李睆，北京京都(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：张颐，北京京都(上海)律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：马继康，男，1978年6月16日出生，汉族，住江苏省新沂市。委托诉讼代理人：庄两省，江苏省新沂市王楼法律服务所法律工作者。被上诉人(原审原告)：马某某1，男，2013年4月17日出生，汉族，住江苏省新沂市。法定代理人：马某某2，男，汉族，住江苏省新沂市。委托诉讼代理人：庄两省，江苏省新沂市王楼法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称太平洋保险公司)因与被上诉人马继康、马某某1人身保险合同纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2020)沪0109民初14164号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：1．依法撤销上海市虹口区人民法院(2020)沪0109民初14164号民事判决，改判支持太平洋保险公司仅对马继康、马某某1承担人民币(以下币种相同)8万元的疾病身故保险金。2．本案一审、二审诉讼费用由马继康、马某某1承担。事实和理由：1．根据保险条款的定义，“意外伤害”必须同时满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的要件。本案中，汝某某1身故前一周的就诊记录显示，其在此前已有呕吐症状，事发当天的呕吐只是其身患疾病的症状，并非偶发和突发事件，也不符合“外来的”和“非疾病的”要求，并且并非“直接且单独的原因”，故本案所涉呕吐窒息不属于保险条款中所定义的意外伤害情形。2．原审法院对汝某某1身故原因认定不清。医院病历诊断汝某某1为猝死，而猝死属于疾病诊断，故应当认定被保险人汝某某1的死亡原因是疾病死亡。呕吐窒息死亡仅为汝某某1身故情形的描述，而非死因论证。3．原审法院分配举证责任不当。在太平洋保险公司经多方调查认定汝某某1系因疾病导致身故的情况下，马继康、马某某1未就汝某某1身故系意外事件导致进行举证，应承担举证不能的后果。4．马继康在起诉之前已同意接受8万元疾病身故保险金，后又诉至法院违反诚信原则，一审法院支持马继康无任何法律依据。5．因汝某某1系身患疾病导致病故，并非意外伤害事故导致，故其就医费用969.11元太平洋保险公司亦不予承担。马继康、马某某1共同辩称，不同意太平洋保险公司的上诉请求。一审法院认定汝某某1呕吐窒息符合保险条款中意外伤害赔付范围合法有据，太平洋保险公司应当依法进行保险理赔。太平洋保险公司主张汝某某1系因疾病身故，应承担举证责任，一审法院分配举证责任公平合理。太平洋保险公司单方委托公估公司出具的《调查报告》等，其部分内容不真实，不能作为其拒绝赔付身故保险金的有力证据。该公估公司超越委托核查的权限，诱导、欺骗马继康出具索赔申请书，对此马继康不予认可对于赔偿金额与对方达成一致。综上，一审认定事实和适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。马继康、马某某1向一审法院起诉请求：判令太平洋保险公司支付马继康、马某某1医疗保险金969.11元、身故保险金30万元，合计保险理赔款300，969.11元。一审法院认定事实：2018年8月，马继康、马某某1亲属汝某某1向太平洋保险公司投保个人人身意外伤害保险并附加疾病身故保险、意外伤害医疗保险，太平洋保险公司出具保险单确认承保，保险单载明被保险人为汝某某1，身故受益人为法定继承人，意外伤害保险保额30万元、附加疾病身故保险保额8万元、附加意外伤害医疗保险保额4万元，保险期间自2018年8月20日零时起至2019年8月20日零时止。该保险适用《个人人身意外伤害保险(2013版)条款》(以下简称保险条款)，第十条约定：“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。”第十一条约定：“因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任：……(五)被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染(意外伤害导致的伤口感染不在此限)。”2019年1月10日，汝某某1在家中突发呕吐后送无锡市仁德(康复)医院救治，其病历本记载：9：551小时前呕吐，伴意识不清10分钟，吐出咖啡样物，呈喷射状，市120救护车转送时约10分钟意识不清，呕吐物从口角、鼻腔流出为咖啡样，后为黄色、粪臭味，腹胀明显，近1周未排大便。10：25，告知病人家属已抢救半小时，再抢救已无多大意义，但家属不放弃要求继续抢救。10：55，无恢复迹象，放弃继续抢救，宣布临床死亡。死因：猝死(呕吐物窒息)，肠梗阻、肠道占位待排除。同日，无锡市仁德(康复)医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》，载明汝某某1于当日死亡，死亡原因为呕吐窒息。当日抢救共计产生医疗费969.11元。汝某某1死亡后未作解剖进行尸检。2019年11月21日，江苏省无锡市梁溪公证处出具《公证书》：确认被继承人汝某某1于2019年1月10日死亡，汝某某1配偶为马继康，汝某某1父亲汝某某2已于2016年5月19日死亡，汝某某1母亲为刘某某，汝某某1共有两个子女(儿子马某某3、马某某1)；汝某某1在中国太平洋财产保险股份有限公司处遗有意外伤害保险金30万元，刘某某、马某某3均表示自愿放弃继承上述遗产，马继康、马某某1(马某某2法定代理)表示要求继承上述遗产。2020年1月7日，太平洋保险公司委托的上海子赢保险公估有限公司对汝某某1保险事故出具《保险调查报告》，调查报告认为：2018年12月28日，汝某某1因上腹饱胀不适就医，2019年1月1日进行了腹部复查，2019年1月4日仍上腹不适一周复诊，故保险事故极有可能是汝某某1自身XXX疾病导致体内排泄物在短时间内突发性喷出引起的窒息死亡。调查员在与当日参与抢救的江医生核实情况时，江医生在对话录音中表示：“粪臭味这个不是胃里面出来的，有粪臭味肯定是从肠子里面出来的是吧……(呕吐物)太多了啊，你呕吐这个东西，很容易引起窒息的，就和我们一样，有的人喝酒年纪轻轻的身体很好的，你在那边呕吐没及时清理掉，他喝酒喝醉掉就堵上了，就堵死掉了……一般呢我们呕吐不多就直接从嘴巴里面出来嘛，不可能说到鼻腔里面，那它太多了就往上涌了，而且压力很大，一下子堵在那边了没及时处理……”《保险调查报告》最后载明结论：经与马继康协商，家属同意减损22万元，身故赔偿金按8万元赔付。同日，马继康出具《申请书》，载明经与太平洋保险公司协商，身故赔偿金按8万元赔付，事故赔偿结束，不再向太平洋保险公司提出任何赔偿要求。此后，马继康拒绝按8万元赔付结束本案保险事故。2020年3月13日，无锡市公安局新吴分局长江路派出所出具出警记录，载明：1月10日，马继康发现妻子汝某某1在家中呕吐，后由120送到医院时已经死亡，马继康反映其妻前段时间身体不好，胃不舒服。经调查，排除他杀。一审法院另查明，2019年1月4日，无锡虹桥医院体检中心出具汝某某1体检报告，报告载明：肝右叶低回声，大小约63×43mm，建议复查；腹腔内似见大小约52×38mm不均质低回声，建议短期内复查。同日，无锡市人民医院出具汝某某1电子内镜检查报告单，检查诊断为慢性浅表性胃炎。一审法院认为，本案争议焦点为汝某某1死亡是否符合保险合同约定的意外事件。根据保险条款的约定，被保险人遭受意外伤害身故，保险人按约给付身故保险金。意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。救治医院在病历和死亡证明书中均明确记载死亡原因为窒息死亡，太平洋保险公司虽主张汝某某1死亡原因为XXX疾病所致，但病历记录并未确诊肠梗阻和肠道占位，而是记载为待排除状态，参与救治医生在录音中的表述也仅强调导致窒息死亡的呕吐物来源或为肠道，但并未对是否存在XXX疾病作出定论，且上述对话录音并非完整、严谨的医学诊断结论，因此，对汝某某1死亡原因采病历记录和死亡证明书中结论，确认为呕吐窒息死亡。本案中呕吐窒息死亡符合保险条款中意外伤害定义。理由为：1．呕吐物系外来的。呕吐物不属于人体内在组成部分，而吸入呼吸道中的呕吐物更不属于内在正常物质，呕吐物侵入呼吸道导致身体受到伤害可以认为符合外来伤害的特征。2．窒息是人体呼吸过程受阻或异常，导致窒息的原因有多种，既包括外力压迫呼吸器官、异物堵塞气管等外来物侵入，也包括诸如肺炎等疾病所引发的呼吸困难。本案汝某某1仅确诊慢性浅表性胃炎，依据生活常识，胃炎并不会导致病理性的呼吸困难。而即便是肠梗阻或肠道占位疾病，也不会直接导致呼吸障碍，而是常见呕吐症状。本案中并无证据证明汝某某1患有XXX疾病，退一步而言，XXX疾病所引发的呕吐也不必然导致窒息，也即XXX疾病对于死亡结果并非是具有直接、支配的决定性作用，窒息死亡的发生具有偶然性和突发性。因此，本案保险事故符合意外伤害特征，被告应对汝某某1法定继承人承担人身意外伤害保险项下身故赔偿金30万元。汝某某1其他法定继承人明确放弃继承该笔赔偿金，故赔偿金可由马继康、马某某1主张。马继康虽曾出具书面申请以8万元解决本案赔偿，但其事后予以拒绝，综合考虑当事人对保险事故性质的认知、马某某1作为未成年人的利益保护以及保险当事人之利益平衡，确认太平洋保险公司仍应向马继康、马某某1赔付30万元身故赔偿金。关于医疗费969.11元，符合附加意外伤害医疗保险赔付条件，太平洋保险公司亦应承担赔偿责任。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：太平洋保险公司于判决生效之日起10日内支付马继康、马某某1保险金300，969.11元。一审案件受理费5，814.54元，减半收取为2，907.27元，由太平洋保险公司负担。二审期间，各方当事人均未向本院提交新的证据。本院经审理查明，原审认定事实正确，本院依法予以确认。本院认为，第一，汝某某1身故当日的病例记录显示，汝某某1的死因为“猝死(呕吐物窒息)，肠梗阻、肠道占位待排除”。太平洋保险公司主张猝死为疾病诊断，故汝某某1应系疾病死亡，对此本院认为，根据汝某某1的病例记录，猝死诊断之后又进一步以括号备注的方式明确了致使汝某某1死亡的直接原因系“呕吐物窒息”。一审法院结合上述诊断病例和死亡证明书中所载结论，认定汝某某1为呕吐窒息死亡，并无不当，对太平洋保险公司关于“呕吐窒息死亡”仅为对汝某某1身故情形的描述而非死因论证的上诉主张，本院不予支持。第二，汝某某1在身故前一周虽有呕吐腹胀等症状，但因呕吐与窒息之间并不具有必然的因果关系，故即便如太平洋保险公司所称，汝某某1的呕吐腹胀症状系由自身疾病引发，也仅能推出导致汝某某1窒息的呕吐物产生于该未被确认的疾病，并不能据此得出汝某某1窒息死亡是疾病所致的结论，本院认可一审法院关于汝某某1因呼吸道中吸入呕吐物导致身体受到的伤害符合外来伤害的认定，对太平洋保险公司认为本案不符合意外伤害定义，因此不属于意外伤害保险赔付范围的上诉主张，本院不予支持。第三，根据保险条款的约定，被保险人遭受意外伤害事故的，作为被保险人继承人的马继康和马某某1有权要求太平洋保险公司按照30万元的标准给付保险金。虽然马继康在太平洋保险公司委托公估公司调查并告知可按疾病身故赔偿标准给付保险金时表示接受该赔偿金额，但其后双方并未按该赔偿方案实际履行，而嗣后马继康与太平洋保险公司对于应按疾病身故赔偿标准还是意外身故赔偿标准确定保险理赔金产生争议，故应认定双方对此并未达成一致，马继康和马某某1要求太平洋保险公司依据本案判决认定的金额给付保险金是其应有的权利，本院予以支持。第四，医疗费969.11元符合附加意外伤害医疗保险赔付条件，太平洋保险公司亦应承担赔偿责任。综上，太平洋保险公司的上诉主张，缺乏依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4614.53元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  沈竹莺审判员  张文婷审判员  童 蕾二〇二一年三月十二日书记员  孙 翔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。