辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终1552号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司。住所地：辽宁省大连市中山区人民路**。负责人：胡滨，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨立春，男，汉族，该公司员工。被上诉人（原审原告）：全红光，男，1973年2月9日生，朝鲜族，住大连经济技术开发区。委托诉讼代理人：王燕，辽宁信德律师事务所律师。委托诉讼代理人：闫淑梅，辽宁信德律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司（以下简称平安人寿大连分公司）因与被上诉人全红光人身保险合同纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2020）辽0202民初2610号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿大连分公司上诉请求：一、撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；二、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。主要理由为，被上诉人在复州城受伤后，先到瓦房店康和医院就诊，后转诊至大连市中心医院，被上诉人在紧急情况下已来到定点中心医院，医院已经明确建议尽快手术及住院治疗的情况下，被上诉人又选择非定点的航天医院没有合理性。本案作为认定事实依据的“中心医院急诊病程记录”中事后高斌手写部分不应当被采信。中心医院不可能明确建议去航天医院这类医疗等级低于自身的医院。根据我国保险法司法解释三第二十条的规定，上诉人有理由拒绝给付被上诉人保险金。全红光辩称，不同意上诉人的上诉请求，服从一审判决。主要理由为，1.大连市中心医院“急诊病程记录”中，已确定被上诉人受伤后紧急求诊该院，但因该院客观环境难以立即组织抢救并遵医嘱速转他院的事实，上诉人质疑病程记录中的医生诊断及抢救建议，于法、于情不符。上诉人质疑中心医院医生高斌手写病历部分系证人证言并无法律依据。医生鉴于当时情况十分危急，又因医院确实无法在最佳手术时间内安排患者手术，为防贻误6小时最佳治疗时机，遂建议“尽快诊治”及“就诊附近医院”，而被上诉人作为患者，遵从医嘱，转到最近距离的航天医院治疗，符合常情。2.案涉保险合同中责任免除条款不包含到非定点医院住院治疗拒赔的内容，且被上诉人在航天医院治疗，并不额外增加医疗费，保险公司并未多支付理赔款。保险合同系格式条款，《说明》中关于定点医院问题并未采用将字体加黑加粗等形式向被上诉人做出提示，因此，该格式条款对被上诉人不具有法律效力。全红光向法院提出诉讼请求：平安人寿大连分公司赔偿保险金60250元。一审法院经审理查明，全红光在平安人寿大连分公司共计投保了三种人身健康保险，分别为：2009年2月11日，投保平安鸿盛终身寿险，附加“守护一生终身医疗保险”，共投保三份，该险种每份因意外伤害的保险责任包含住院日额保险金每日10元；每次住院按2倍日额保险金给付一次“急救运送保险金”；每次住院按5倍日额保险金给付“一次住院门诊保险金”；对于超过3天的住院，按5倍日额保险金给付一次“特别病房保险金”，每日按日额保险金给付“特别住院日额保险金”，每日按日额保险金给付“住院营养日额保险金”。2012年10月13日，投保平安智胜人生终身寿险，包含无忧意外和无忧医疗两种附加险；无忧意外后已停险，无忧医疗（即医疗费）的最高赔偿限额为5万元，被保险人因意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金；若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）取得补偿，保险人在保险金额的限额内对剩余部分按照本附加险合同的约定承担相应的保险责任等。2013年7月27日，投保平安意外伤害保险，附加健享人生住院费用医疗保险2份，因意外伤害必须住院治疗，每份保险被保险人按照每次在约定范围内实际支出的合理且必要的费用的80%给付保险金，每次住院给付医疗费用的限额为3000元，非器官移植手续费用限额为1500元；附加住院日额医疗保险5份，因意外伤害必须住院治疗，每份保险每日给付日额保险金10元。在案涉保险合同条款中均约定须在附加险合同中列明的医院就诊，平安人寿大连分公司保留变更定点医院的权利，其中大连市中心医院系列明的定点医院，而大连航天医院不是列明的定点医院。2019年10月4日下午，全红光在瓦房店市复州城安装塑钢门时，不慎用电锯割到左手手腕和手指，当时全红光紧急到当地的瓦房店康和医院就诊，经过拍片检查等，告知全红光病情严重，瓦房店医院无法治疗，建议到大连市中心医院予以治疗，并通过120急救车将全红光送至大连市中心医院。全红光到达中心医院通过急诊科挂号治疗，诊查后，医院告知全红光，因中心医院手术患者较多，需等待较长时间，为避免错过6小时治疗最佳时间，建议全红光到其他医院就近尽快诊治，如航天医院等。当日全红光立刻前往大连航天医院办理了住院并立即开始了手术治疗。全红光在大连航天医院共计住院治疗13天后出院。全红光因病治疗共支出医疗费（含急救车费）61535.14元。出院后全红光向平安人寿大连分公司申请理赔，平安人寿大连分公司出具了《理赔决定通知书》，告知全红光由于就诊的大连航天医院不符合平安人寿大连分公司对于医院的约定，故退回本次理赔申请。一审法院认为，全红光、平安人寿大连分公司双方对保险合同的成立并无异议，一审法院予以确认。综合诉辩双方意见，本案争议的焦点为全红光在大连航天医院就诊的费用平安人寿大连分公司是否应予赔付。本案中，全红光所受伤害为意外伤害，全红光不慎用电锯割到左手手腕和手指，且全红光到大连市中心医院就诊后，医生也告知全红光，在该院需要等待时间太长，建议到其他医院就诊，故本案全红光在紧急情况下，根据照顾人权和公平原则，不宜再机械的适用双方关于定点医院的约定，因此全红光在大连航天医院就诊的费用应视为合理费用，平安人寿大连分公司应予赔付。全红光的诉讼请求中，守护一生3份1530元、健享人生2份9000元和平安智胜终身寿险附加住院日额5份650元，平安人寿大连分公司依法应予赔付，一审法院对该请求予以支持。全红光请求的无忧医疗中的5万元，根据双方约定，该费用免赔额为100元，且应扣除被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）取得的补偿，故根据全红光的支出情况，全红光应获得无忧医疗保险中的赔偿金应为41000元（5万元-9000元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效之日起十日内赔偿全红光保险金52180元；二、驳回全红光的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1330元（全红光已预交），由全红光负担230元，平安人寿大连分公司负担1100元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审查，对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为，针对被上诉人发生的意外事故，上诉人是否应依据案涉保险合同的约定进行理赔。上诉人拒绝理赔的理由为被上诉人未在定点医院诊疗。结合被上诉人的病情紧急情况和完整的就诊过程，被上诉人没有任何过错，亦未有任何行为不合理之处。且案涉保险合同中，“非定点医院不理赔”亦未在免责条款中明确载明，即，上诉人仅以非定点医院拒赔，不符合合同约定，也没有法律规定。故，上诉人的上诉请求于法无据，本院不予支持。综上所述，平安人寿大连分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1330元，由中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 迪审判员 王 歆审判员 王家永二〇二一年三月十六日书记员 孙雨宁