河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终1602号上诉人（原审原告）：曹新友，男，1957年8月2日出生，回族，住郑州市管城回族区。委托诉讼代理人：曹新志，男，1954年8月13日出生，回族，住郑州市管城回族区。系曹新友哥哥。委托诉讼代理人：曹新伟，女，1965年2月5日出生，回族，住郑州市管城回族区。系曹新友妹妹。上诉人（原审原告）：曹新志，男，1954年8月13日出生，回族，住郑州市管城回族区。上诉人（原审原告）：曹新伟，女，1965年2月5日出生，回族，住郑州市管城回族区。上诉人（原审被告）：郑州市第一人民医院，住所地郑州市东大街**；郑州航空港经济综合实验区新港大道中段路西；郑州航空港经济综合实验区遵大路中段。法定代表人：许金生，该医院院长。委托诉讼代理人：刘会阳，河南博正律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈超阳，河南博正律师事务所实习律师。上诉人曹新友、曹新志、曹新伟因与上诉人郑州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市管城回族区人民法院（2020）豫0104民初8号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人曹新友的委托诉讼代理人曹新志、曹新伟，上诉人曹新志、曹新伟到庭参加诉讼，上诉人郑州市第一人民医院的委托诉讼代理人刘会阳、陈超阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曹新友、曹新志、曹新伟上诉请求：一、依法撤销一审判决书，依法改判为支持上诉人一审重审诉讼请求，被上诉人赔偿上诉人各项损失共计274290.29元。二、一二审诉讼费（含鉴定费）由被上诉人承担。事实与理由：一、一审重审判决事实认定错误、认定不清、适用法律不清不全不当，没有依法推定被上诉人有过错。二、重审判决对被上诉人明显涉嫌违法违规的事实置之不理，对被上诉人没有事实法律依据、没有证据支持、推脱责任的借口，不应该认定、不应该采信、不应该支持。三、重审判决以片面孤立角度看待鉴定书，有失偏颇，应全面综合客观考虑各方面因素做出判断。四、鉴定书应以第六项鉴定意见结论为准。五、被上诉人违法情节严重，对造成张翠英骨折病情恶化直至死亡存在直接因果关系，可依法推定其有过错，可数错并罚。郑州市第一人民医院辩称，同我方的上诉意见。郑州市第一人民医院上诉请求：一、请求依法撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、一二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、患者张翠英在我院住院治疗期间，我院医务人员严格执行医疗规程和护理规程，对张翠英进行合理的救治及护理，符合法律法规及相关医疗规程的要求。二、患者张翠英在我院住院期间发生右肱骨近端骨折，对此我院给予悬吊固定及药物治疗，进行积极有效的处理，上诉人与患者的骨折损害后果仅仅推断具有同等因果关系的原因，与患者的除骨折外损害的后果不存在因果关系。三、上诉人作为公立的医疗机构，更多的是本着医务道德尽力去减轻病情对患者造成的损害后果，在上诉人尽到必要合理注意义务的情况下，要求上诉人承担过多的赔偿责任无事实依据。四、被上诉人超过法律规定，缺乏证据支持以及主张不合理的诉讼请求依法不应得到支持。曹新友、曹新志、曹新伟辩称，坚持一审二审的诉讼请求。曹新友、曹新志、曹新伟向一审法院起诉请求：1.判令被告对张翠英的诊疗行为的医疗损害过错参与度为100%，支持原告诉讼请求，赔偿原告各项损失人民币274290.29元；2.本案诉讼费（含鉴定费）由被告承担。一审法院认定事实，张翠英住院病历显示，其有两儿一女，即××三原告。2016年6月3日，患者张翠英（86岁）因“意识模糊约10小时”急诊入住被告医院。被告入院记录中记载张翠英现病史：10小时前家属发现患者意识模糊，呼之可睁眼，××对外界声音刺激反应迟钝，刺激消失后随即再次入睡，无恶心、呕吐、发热、腹泻等，无肢体抽搐，无大小便障碍，观察症状无改善，为求诊治呼120入院。急诊行头颅CT及胸部CT后，以“意识不清查因”收入被告医院，发病以来，神志模糊，未进食，小便量少，大便未排，长期卧床，体力差，体重无明显变化。患者既往史为：“高血压”病史数10年，20年前行“胆囊微创切除术”，具体不详；“右侧足外伤史”，手术治疗，具体不详；××、心律失常（房颤、室性早博）、心衰、心包积液、右束支传导阻滞”病史；反复多次“脑梗死”病史，遗留失语及右侧肢体瘫，曾留置胃管，现长期卧床，大小便失禁；“多发脑动脉狭窄、颈动脉硬化并狭窄、反复大便潜血阳性、肺炎、下肢深静脉血栓形成、三叉神经痛”等病史；“症状性癫痫”病史，未服用抗癫痫药物；无“伤寒”“结核”“肝炎”等病史，否认药物及其他过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史按计划进行。患者张翠英入院后，被告对其进行了相关的检查，入院诊断：1.意识不清查因；2.脑梗死;3.肺部感染；4.××，心律失常（房颤、室性早搏）；5.完全性右束支传导阻滞；6.心功能不全；7.心包积液；8.症状性癫痫；9.××3级极高危。诊疗经过：张翠英入院后完善相关检查，头部MR示：1.脑内多发陈旧性腔隙性脑梗塞；2.左侧额颞顶叶、右顶叶软化灶；3.××，脑萎缩；4.双侧上颌窦及筛窦黏膜增厚。心脏彩超：左房增大；左室壁增厚；主动脉瓣钙化；左心功能低值；心包积液。查血常规示白细胞10.0310^9/L,红细胞5.2510^12/L，血红蛋白155.00g/L,中性细胞数6.9610^9/L,C反应蛋白9.09mg/L。查肌红蛋白25.14ng/ml，超敏肌钙蛋白0.088ng/ml，肌酸激酶同工酶质量2.08ng/ml，B型钠尿肽（BNＰ）测定286.81pg/ml。复查心肌酶：肌红蛋白24.92ng/ml，超敏肌钙蛋白0.064ng/ml，肌酸激酶同工酶质2.18ng/ml。肩关节X线检查提示右肱骨近端骨折，请骨科医师会诊，行右上肢颈腕吊带悬吊制动，并进一步治疗骨质疏松症等，予以营养支持、改善心脑循环、抗血小板聚集、降脂等及对等治疗。××患者家属因“右侧肱骨骨折”存在纠纷为由拒绝出院，期间患者感染加重转入ICU，感染控制后因BNP轻微偏高要求转入我科，转入我科后予以改善心功能等对症治疗后，患者无明显不适，家属仍以各种理由推脱出院，经过反复沟通，同意出院。经过治疗，患者张翠英住院170天，于2016年11月20日出院，出院诊断为：1.××：（1）心律失常（心房颤动、完全性右束支传导阻滞），（2）心功能不全，（3）心功能3级;2.肺炎（呼吸衰竭）；3.××3级极高危；4.脑梗死；5.重度混合型痴呆；6.心包积液；7.右侧肱骨骨折；8.脑萎缩；9.症状性癫痫；10.重度骨质疏松；11.肝损伤；12.手癣；13.甲癣；14.电解质代谢紊乱；15.舌尖部糜烂；16.低蛋白血症。张翠英在住院期间，共计向被告缴纳住院预交款52000元。××就张翠英住院期间产生的医疗费用，因双方发生医疗争议，至今未予结算。××在审理过程中，原告申请被告对张翠英的诊疗行为是否有过错，过错参与度，被告的诊疗行为与张翠英的损害结果是否有因果关系进行鉴定。该院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心分析说明载明：审查送检病历资料，结合医患双方陈述意见，现就被鉴定人张翠英病情及被告医院的诊疗行为分析如下：1、依据现有病历材料及医患双方陈述，患者2006-06-03至被告医院处住院治疗，2016-06-07患者右肱骨近端骨折，2016-08-29原被告封存了患者治疗病历，患者2016-11-20出院，2017-03-03病故。因此，本次鉴定依据法院送检的病历材料开展鉴定活动。此外根据目前了解情况，患者2017-03-03于家中病故，其死亡后未行尸体解剖，××理学诊断，该情况对于本次鉴定评价具有一定不利影响。2、审查现有病历材料，患者2016-06-07发生右肱骨近端骨折，其入院后右侧肢体瘫痪肌力0级，右侧肢体无法自主活动，可以排除其自身活动因素导致骨折之情况。陈述会医患双方均承认2016-06-07曾为患者更换病床，存在由医务人员搬动患者之情况，故现主要考虑搬动患者过程中发生患者右肱骨骨折。××患者骨质疏松程度重，在护理过程中，对于此类重度骨质疏松患者，协助患者活动时易导致骨折，在临床中难以完全避免。因此，本次鉴定认为，患者右肱骨骨折之原因，一方面需考虑医方在护理过程中存在操作不规范，另一方面需考虑患者自身重度骨质疏松情况对于医疗护理造成的困难及风险。3、现有病历材料显示，被告医院在发现患者右肱骨骨折后，对于其骨折及时诊断，治疗得当，2016-08-29复查X线片示骨折已愈合，对位对线良好，故被告对患者右肱骨骨折的诊疗方面符合临床规范。4、××患者为高龄，××患者，2016-06-03因突发意识模糊入院。患者具有××史数十年，××、心律失常（房颤、室性早搏）、心衰、心包积液、右束支传导阻滞”病史；反复多次“脑梗死”病史，遗留失语及右侧肢体瘫，现长期卧床，大小便失禁。患者自身基础条件极差，预后不良，××外，亦存在肺部感染表现。对于高龄、××多，长期卧床患者而言，肺部感染、泌尿系感染等反复发作难以避免，属于常见并发症。××患者虽住院期间发生右肱骨近端骨折，××其骨折未见明显移位，亦未见严重暴力损伤，被告医院对其骨折给予悬吊固定及药物保守治疗，患者骨折后病情未见明显急剧恶化，患者本身即为完全失能且多脏器严重功能障碍，客观上即需要长期治疗及护理，因此患者该骨折病情的发生未对患者整体治疗造成明显影响。综上所述，患者于被告住院期间发生右肱骨近端骨折一方面与医方在护理过程中操作不规范相关，另一方面与患者自身重度骨质疏松相关，被告医院的医疗行为存在一定医疗过错，与患者右肱骨骨折的发生及其相应诊治结果存在一定因果关系；××患者高龄，××之现实情况，被告医院存在的医疗过错与患者除骨折外的其他治疗不存在因果关系。5、损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一，××鉴定人认为××件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）被告医院存在的医疗过错；（2）患者自身完全丧失生活自理能力及严重骨质疏松之病情对被告医疗、护理造成的困难及风险；（3）患者骨折病情及相应治疗对其全身多发疾病的总体治疗未造成明显影响。基于以上因素的分析，本次鉴定认为，被告医院医疗过错与患者右肱骨骨折及相应诊治结果的因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场建议为同等因果关系原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。该鉴定中心于2019年5月5日出具（京）法源司鉴【2018】医鉴字第54号司法鉴定意见书。鉴定意见为：依据现有病历材料，郑州市第一人民医院对被鉴定人张翠英的诊疗行为存在一定医疗过错，与张翠英右肱骨骨折及相应诊治结果存在一定因果关系；医疗过错因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场建议为同等因果关系原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。原告为此花费鉴定费15000元。原告在原审中对上述司法鉴定意见认可，认为鉴定意见明确表示从司法鉴定技术立场，建议为同等因果关系，程度范围，并未特指骨折损害，因此被告应对患者因诊疗不当造成的损害后果承担责任；原告同时还认为，针对鉴定结论，整个意见书，重点应放在第六项鉴定意见为准，前面只是分析，根据第六项可见被告对张翠英诊疗行为存在诊疗过错明确无疑，与张翠英右肱骨骨折及相应诊疗结果存在一定因果关系，已经明显表示被告对张翠英骨折及相应诊治结果存在一定关系，即被告与张翠英死亡有直接关系。发还重审后，原告认为鉴定结论是“依据现有病历材料”作出，××现有的病历材料并非真实的、完整的原始病历材料，而是残缺不全、隐匿、篡改、××例材料，不能真实全面的反映事实真相，原告对鉴定结论依据的相关内容的合法性及证明目的不予认可，对相关结论存在质疑及持保留意见，鉴定结论客观上减轻了被告的责任。原告认同该意见是针对鉴定请求下的结论，及被告的医疗过错与张翠英的损害结果死亡存在直接因果关系；被告不提供全部的病历材料，应当认定被告承担100%的责任。被告认为鉴定意见书明确表示被告的诊疗行为仅与患者右肱骨骨折存在因果关系，与患者骨折之外的损害后果无因果关系。一审法院另查明，张翠英于2017年3月3日在家中去世。其去世后未进行尸体解剖。一审庭审中，原告要求赔偿各项费用为：1.医疗费61468.10元（包括：住院预缴款52000元、门诊费药费治疗费合计2548.10元、人血白蛋白针1060元、西药费门诊发票844元、购买氧气袋费用214元、成人护理垫及湿巾费用4802元）；2.住院伙食补助费17000元（按照每日100元计算170天）；3.营养费8500元（按照每日50元计算170天）；4.交通费3400元（每日20元计算170天）；5.氧气费3084元（包括：2016年11月20日至2017年3月3日购买灌装氧气费用375元、购买大瓶医用氧气2709元）；6.护工费用40950元；7.护理费29538.60元；8.丧葬费27998.50元；9.死亡赔偿金159370.95元；10.辅助器具费用3420元（包括：气垫床900元、护理床2300元、食物粉碎机220元）；11.精神损害抚慰金50000元；12.鉴定费15000元；以上共计419730.15元。原告根据责任比例只主张被告赔偿上述各项损失合计274290.29元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在案件审理过程中，该院以原告的申请委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错、过错参与度及被告的诊疗行为与张翠英的损害结果是都存在因果关系进行鉴定。司法鉴定意见书中分析说明的第4项说明“患者于被告住院期间发生右肱骨近端骨折一方面与医方在护理过程中操作不规范相关，另一方面与患者自身重度骨质疏松相关，被告医院的医疗行为存在一定医疗过错，与患者右肱骨骨折的发生及其相应诊治结果存在一定因果关系；××患者高龄，××之现实情况，被告医院存在的医疗过错与患者除骨折外的其他治疗不存在因果关系。”该鉴定中心认为，依据现有病历材料，被告对被鉴定人张翠英的诊疗行为存在一定医疗过错，与张翠英右肱骨骨折及相应诊治结果存在一定因果关系；医疗过错因果关系原因力程度，从司法鉴定技术立场建议为同等因果关系原因力程度范围。根据鉴定中心的上述分析说明及鉴定意见，该院综合考虑××的实际情况以及被告的过错程度，确定被告对原告主张的合理损失承担50%的赔偿责任。原告要求认定被告对张翠英的诊疗行为的医疗损害过错参与度为100%，对张翠英死亡因被告未提交完整病历，应承担全部责任。对于原告的意见及主张，该院认为该院委托的鉴定中心审查了经质证确认的鉴定材料，并召开医患意见陈述会、听取医患双方的陈述，同时向双方就有关事项进行告知，鉴定程序合法；该鉴定意见系依据法律规定作出，且鉴定内容分析说明详实，鉴定结论明确，应当作为定案依据。对于原告所述被告未提供完整、真实的病历材料，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”××在出现纠纷后，依照规定双方封存了病历资料，原告认为被告未提供全部真实的病历资料，未提供证据予以证明，原告对病历记载所提出的质疑不能认定被告隐匿、篡改病历资料，对原告的意见该院不予采信；被告对相关结论存疑及持保留意见，未提交充分证据推翻该鉴定结论，该院亦不予采信。故原告要求认定被告对张翠英的诊疗行为的医疗损害过错参与度为100%，证据不足，理由不充分，该院不予支持。对于原告诉请的合理损失计算如下：1.医疗费。张翠英在被告处门诊花费的费用1750.80元、在药店购买的相关药品花费的797.30元、西药费844元、人血白蛋白针1060元、购买氧气袋费用214元，原告提供了相应的票据，该院予以支持。对于张翠英在被告处住院期间向被告缴纳住院预交款52000元，该费用均为住院预交款，证据显示在2016年10月3日张翠英欠费109014.37元，因张翠英入院时采取医保入院方式，张翠英不对住院费用进行结算，导致张翠英实际需自己支付的费用无法确定；因张翠英的住院费用涉及医保补偿部分，该院无法对补偿数额进行核算，且在出现纠纷后能否补偿、如何核算比例均属于医保机构的职责，故对该项费用该院在××中不予处理，双方可另行解决。原告主张的成人护理垫、湿巾等费用，证据不足，不予支持。2.住院伙食补助费。原告在被告处共计住院170天，每天按照50元计算，住院伙食补助费为8500元。3.营养费。原告在被告处共计住院170天，每天按照20元计算，营养费为3400元。4.交通费。根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。综合考虑××情况，原告要求3400元，不违背法律规定，该院予以支持。5.氧气费。患者张翠英出院后，购买医用氧合计花费2609元，原告提供了相应的增值税发票，该院予以支持。过高部分，未提交证据，不予支持。6.护工费用。原告主张的聘请护工费用，提交有护工人员出具的收条及签订的《服务协议》等，对该部分出具有收条的，系原告实际支出的张翠英护工费用，对该部分费用该院予以支持。经计算该部分费用为14440元。7.护理费。原告主张的护理费，参照39522元/年的标准计算，综合考虑患者张翠英的病情、年龄等实际因素，原告主张护理费29538.60元，该院予以支持。8.丧葬费、死亡赔偿金。由于鉴定机构在司法鉴定意见书分析说明中明确被告存在的医疗过错与患者张翠英除骨折外的其他治疗不存在因果关系，故原告主张的丧葬费、死亡赔偿金无事实和法律依据，该院不予支持。9.辅助器具费用。原告要求的该部分费用3420元，该费用属合理支出，该院予以支持。10.精神损害抚慰金。患者张翠英在被告住院期间发生右肱骨近端骨折，被告存在一定过错，根据××实际，该院酌定被告应赔偿精神损害抚慰金20000元。11.鉴定费用。原告为做鉴定花费15000元，提供了医疗机构出具的增值税发票，对该费用该院予以确认。上述费用中的医疗费4666.1元、护理费29538.60元、交通费3400元、住院伙食补助费8500元、营养费3400元、氧气费2609元、护工费用14440元、辅助器具费用3420元共计69973.7元，由被告承担50%的赔偿责任，为34986.85元，除上述费用外，被告还应赔偿原告精神损害抚慰金20000元、鉴定费用15000元，以上共计69986.85元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告郑州市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告曹新友、曹新志、曹新伟医疗费、护理费、护工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、氧气费、辅助器具费用、精神损害抚慰金、鉴定费合计69986.85元；二、驳回原告曹新友、曹新志、曹新伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5416元，由原告曹新友、曹新志、曹新伟负担4034元，被告郑州市第一人民医院负担1382元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案中，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案争议焦点为一审认定责任承担比例是否恰当。上诉人曹新友、曹新志、曹新伟称应依法推定郑州市第一人民医院有过错，并要求郑州市第一人民医院百分之百承担责任。经查明，一审法院根据鉴定意见，并综合考虑本案实际情况以及郑州市第一人民医院的过错程度，确定郑州市第一人民医院对曹新友、曹新志、曹新伟主张的合理损失承担50%的赔偿责任，并无不当。上诉人曹新友、曹新志、曹新伟的此项上诉理由不成立，本院不予支持。上诉人郑州市第一人民医院还称一审判决精神损害抚慰金2万元过高，鉴定费用15000元应按照责任比例来承担。一审法院根据本案实际情况及郑州市第一人民医院的过错程度，酌定精神损害抚慰金的具体数额及鉴定费的承担，亦无不当。上诉人郑州市第一人民医院的此项上诉理由亦不成立，本院亦不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5416元，由上诉人曹新友、曹新志、曹新伟负担4034元，上诉人郑州市第一人民医院负担1382元。本判决为终审判决。审判长  杨相峰审判员  李庆伟审判员  姚振勇二〇二一年三月十七日法官助理朱家珍书记员李珂