淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0812民初6447号原告：李立刚，男，汉族，1973年11月23日出生，住淮安市清江浦区。委托诉讼代理人：李荣，女，1994年4月6日出生，系原告李立刚女儿，住淮安市清江浦区。委托诉讼代理人：洪磊，江苏拓力律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地淮安市淮海东路118号。法定代表人：李红，该公司总经理。委托诉讼代理人：周光远，江苏益言律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨荣，该公司员工。原告李立刚与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司（以下至判决主文简称太平洋人寿淮安支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年8月31日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李立刚的委托诉讼代理人李荣，被告太平洋人寿淮安支公司委托诉讼代理人周光远、杨荣到庭参加了诉讼；后因案件复杂，本案转为普通程序审理，原告李立刚的委托诉讼代理人李荣、洪磊，被告太平洋人寿淮安支公司委托诉讼代理人杨荣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李立刚向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告重大疾病保险金60000元；2、判令被告承担本案诉讼费用。在诉讼过程中，原告减少诉讼请求第一项为：判令被告赔付原告重大疾病保险金40000元。事实和理由：2008年3月份，经被告公司业务员多次向原告劝保后，原告购买了被告的“太平盛世•长泰安康终身寿险（B)”与“小康之家•如意安康两全保险（A款）60岁领”两种保险，并于2008年3月12日与被告签订了《人身保险合同》长泰安康终身寿险（B）保险合同单号：NAJ081EL0204901，如意安康两全保险（A款）60岁领保险合同单号NAJ081AL6401392，投保人和被保险均是李立刚。自合同签订后，原告每年向被告缴纳保险费2566元，至今已经10年全部交清。2020年5月2日，被保险人李立刚感觉肚子剧痛，身体不适，被送至淮安市第二人民医院治疗，经医院诊断为冠心病、急性心肌梗死，由于情况比较紧急，当时做了心脏支架手术，经治疗好转后，于2020年5月18日出院。被保险人患病后，按照医院检查诊断和人身保险合同急性心肌梗死应该判定为重大疾病，所以原告及时向被告申请理赔，被告告知原告心肌酶条件不够拒绝按重大疾病赔偿，可是根据医院检查诊断，当时因为发现较早，而且情况比较危险，时间比较紧急，根据心电图检查是广泛前壁心肌梗死，而且血管堵塞严重，根据医生给出的治疗方案，所以立马做的冠状动脉造影+冠状动脉药物支架植入术。由于当时情况很危险，根本等不到心肌酶异常再做手术，而且根据专业医师所讲心肌酶谱有半衰期，通常一周左右恢复正常。医院出院小结以及冠状动脉造影手术，明确诊断为心肌梗死，经咨询当时主治医师，其告知有部分患者存在确诊心肌梗死，但是心肌酶不升高的现象，被告的条款约定为心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，是为了更明确急性心肌梗死的诊断，而现在已经有更专业的医学报告确诊为急性心肌梗死。为此，原告诉请依《保险法》和《合同法》以及合同的有关规定判令被告履行合同赔付义务，赔付原告重大疾病保险金。被告太平洋人寿淮安支公司辩称：本案保险合同（保单号NAJ081AL6401392、NAJ081EL02044901）订立于2008年3月12日。保单号为NAJ081AL6401392保险合同中的附加小康之家如意安康重大疾病保险的份数为3份，重大疾病保险金额为3万元。保单号为NAJ081EL02044901保险合同的条款为太平盛世长泰安康终身寿险（B），份数是2份，终身寿险保险金额为2万元，其中重大疾病提前给付的保险金额为身故保险金的50%，即1万元。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》于2007年8月1日颁布实施。该规范要求保险公司的保险条款中的疾病名称、疾病定义等应当符合该规范的具体规定。该规范3.1.2急性心肌梗塞的定义是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。至目前为止，被告并未收到被保险人李立刚依据保险法第二十二条及本案两保险合同条款中的相关约定提供的满足以上规范或条款中约定的急性心肌梗塞定义的证明和资料。原告提供的材料不能证明其疾病在保险责任范围，即使原告提供了，原告的两份保险符合理赔条件，本案也只能理赔4万元。综上，请求法院驳回原告李立刚的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2008年3月11日，原告李立刚向被告太平洋人寿淮安支公司投保了2份人身保险合同，其中《附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）60岁》（保险单号NAJ081AL6401392）,投保份数3份，保险金额为3万元，第三条保险责任“……本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起90天后，若被保险人被确诊初次患本附加合同约定的第二类重大疾病（无论一种或多种）且自确诊之日起28天后仍生存的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第二类重大疾病指本附加合同条款第十二条第一、二、七、十一及十六款所列的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、××、深度昏迷以及严重Ⅲ度烧伤；该条所列的其他疾病、疾病状态或手术为第一类重大疾病”。第十二条重大疾病释义第二款急性心肌梗塞“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%”；《太平盛世·长泰安康终身寿险（B）》，投保份数2份，保险金额为2万元,条款中第三条第二款第（一）项“本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起2年内，经本合同约定的医院确诊被保险人初次身患本合同列明的重大疾病，并经前述医院的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内，被保险人可申请重大疾病提前给付，金额为申请时身故保险金的50%”。第二十四条第十三款“本合同所指重大疾病为：（一）心肌梗塞，指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌缺血性坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：1、突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛；2、近期心电图呈异常变化，常伴有严重心律失常和（或）急性循环功能障碍；3、心肌酶异常增高……”。2020年5月2日，原告李立刚在淮安市第二人民医院入院进行治疗，当日心电图诊断为：……2、亚急性前壁心肌梗死……。入院记录的修正诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅰ级。……。当日，原告进行了冠状动脉造影+冠状动脉药物支架植入术，手术记录中的术后诊断为：1、冠心病、陈旧性心肌梗死、Killip1级；2、腹痛待查。出院记录中的出院诊断为：冠心病、急性前壁心肌梗死、PCI术后、Kill。后原告李立刚于2020年5月18日出院。在庭审中，被告称：原告庭审中提交的心电图诊断为亚急性的前壁心肌梗塞，否认了为急性心肌梗塞。原告提供的手术记录，术前诊断为急性心肌梗塞，术后诊断为陈旧性心肌梗塞，术后诊断否定了术前急性心肌梗塞的诊断，从而证明原告并非急性心肌梗塞。相反，可能是陈旧性的心肌梗塞和亚急性心肌梗塞。为核实原告李立刚的病情，本院于2021年1月6日与淮安市第二人民医院医生杨乃全（即原告的主治医生）进行了谈话，其称：入院时，根据李立刚心电图以及症状，考虑为急性心肌梗死，手术时，根据我们导丝通过病变组织的手感，判断可能闭塞是近期形成的。出院时，我们鉴于心电图符合急性心机梗死的表现，所以我们考虑不能基于手感而应当基于心电图造影的情况判定为急性心肌梗死，如果再有酶的支持，就更加能够确定。经质证，原告认为从谈话内容看医生诊断为急性心肌梗死；被告则对医生谈话的观点不认可，理由是手术记录中的术后诊断是陈旧性心机梗死。本院认为，原告李立刚与被告太平洋人寿淮安支公司之间签订的保险合同是当事人双方真实意思表示，该合同真实、合法、有效。原告因病住院治疗后向被告提出理赔申请，被告则认为原告不满足保险合同条款对于急性心肌梗塞的要求。关于心肌梗塞的理赔条件，《附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）60岁》保险条款第十二条重大疾病释义第二款急性心肌梗塞“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%”。《太平盛世·长泰安康终身寿险（B）》保险条款第二十四条第十三款“本合同所指重大疾病为：（一）心肌梗塞，指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌缺血性坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：1、突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛；2、近期心电图呈异常变化，常伴有严重心律失常和（或）急性循环功能障碍；3、心肌酶异常增高……”。从以上保险人提交的格式保险条款可以看出，保险人将合同条款中承保的心肌梗塞通过释义的形式最后确定为仅满足以上条件的心肌梗塞才予以赔付。保险人以释义的隐蔽方式限缩了赔偿范围，属于以补充条款的方式缩小合同基本条款约定投保范围的情形，该方式不符合诚实信用的合同原则，保险人在接受投保人投保时，必须对承保范围作出明确的文字提示和作出足以让投保人明白承保范围已实际“缩小”的明确说明，不能仅以投保人阅读合同条款作为履行告知义务的方式。而本案中，保险人的合同条款中未从文字、字体、符号或者其他明显标志作出明确提示，保险人在诉讼中也未提交就实际承保范围的“明确说明”的证据。因此，不能认定保险人向投保人已经履行了保险法规定的提示和说明的义务，保险人对保险条款中作出限定的解释内容对投保人不产生效力。被告应按保险条款约定给付原告保险金。综上，对原告要求被告赔付4万元保险金的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告李立刚支付保险金4万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。审 判 长  陈 斌人民陪审员  冯桂珍人民陪审员  纪 斌二〇二一年三月一日法官 助理  张家成书 记 员  郭 杨附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。