那个国运湖南省湘乡市人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0381民初310号原告：李辉煌，男，1954年9月20日出生，汉族，湘乡市人，住湘乡市，系死者李某某之夫。原告：李平芳，女，1983年1月22日出生，汉族，湘乡市人，住湘乡市，系死者李某某之女。原告：李多，男，1987年10月20日出生，汉族，湘乡市人，住湘乡市，系死者李某某之子。共同委托诉讼代理人：左参，湖南湘浩律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：湘乡市第二人民医院，地址：湘乡市东风路48号。法定代表人：李济安，董事长。委托诉讼代理人：黎剑，男，1967年12月7日出生，汉族，住湘潭市岳塘区，系该院大内科主任，特别授权。委托诉讼代理人：黄卡，湖南湘原律师事务所律师，一般代理。原告李辉煌、李平芳、李多与被告湘乡市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月19日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。本院于2019年8月12日作出（2018）湘0381民初2338号民事判决书，被告湘乡市第二人民医院不服，上诉至湖南省湘潭市中级人民法院，湖南省湘潭市中级人民法院作出（2019）湘03民终1880号民事裁定书，裁定撤销本院（2018）湘0381民初2338号民事判决，发回本院重审。本院于2020年1月10日立案后，另行组成了合议庭公开开庭进行了审理。原告李平芳、李多及三原告的委托诉讼代理人左参，被告湘乡市第二人民医院的委托诉讼代理人黄卡、黎剑到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李辉煌、李平芳、李多向本院提出诉讼请求：1、判令被告退还原告所支付的李某某医疗费用28000元并赔偿原告死亡赔偿金733960元、丧葬费32997元、精神抚慰金50000元、鉴定费用48800元、太平间费用9900元，共计各项经济损失903657元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年3月28日，原告的近亲属李某某（原告李辉煌之妻，李平芳、李多之母）在家中的地坪不慎滑倒致右髋部受伤到湘乡市第二人民医院就诊治疗，入院诊断为：1、右股骨颈骨折；2、右髋部挫伤；3、右侧大隐静脉曲张。2018年3月30日，患者李某某在被告湘乡市第二人民医院行右股骨颈骨折切开复位内固定术和右髋关节修复。2018年4月10日11时37分，李某某翻身后突发病情恶化，意识丧失，呼之不应，面色青紫，心率为0，深度昏迷，呼吸停止，经抢救无效于当日13时10分宣布死亡。2018年5月22日，经湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定：患者李某某系肺动脉血栓栓塞致循环呼吸衰竭死亡。被告湘乡市第二人民医院在对李某某的诊疗过程中，存在对血栓预防认识不足、抗凝用药严重不足不规范、病历造假等过错，应当对李某某的死亡后果承担赔偿责任。诉讼过程中，原告李辉煌、李平芳、李多变更诉讼请求中为：“要求被告湘乡市第二人民医院赔偿原告方各项损失961959元”。被告湘乡市第二人民医院辩称，根据西南政法大学的司法鉴定意见书，被告方只应承担次要责任，请求法院依法判决。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：关于湖北诚实计算机司法鉴定所作出的鄂诚实【2019】电子鉴定第5号司法鉴定意见书及湖南迪安司法鉴定中心作出湘迪安司鉴中心【2019】电鉴字第56号司法鉴定意见书。鄂诚实【2019】电子鉴定第5号司法鉴定意见书通过对比和查看医院现场打印的李某某的电子病历和法院提供的李某某的封存病历，发现电子病历有101张，而封存病历只有81张，找出二者之间的11处不一致或相矛盾的地方（包括病历和医嘱中记载有拜阿司匹林抗血栓治疗但患者每日清单中没有拜阿司匹林收费记载；电子病历与封存病历会诊记录、会诊意见不一致、抢救记录记载医生与心电图检测宣布死亡签名不一致；检验报告单检测设备名称，报告时间及审核者名称不一致等情况），通过查看电子病历系统后台日志发现2018年7月27日上午9：06医院通过后台操作对李某某病历进行了数十次修改。其分析认为患者李某某病历与湘乡市第二人民医院电子病历系统有多处不一致，后台日志时间记录有修改的行为；同时发现湘乡市第二人民医院没有使用电子签名的功能与质控功能，电子病历系统管理混乱，质控管理形同虚设，完全没有起到质控的作用。最终认定，被告湘乡市第二人民医院提供的患者李某某电子病历（病历号1393486）有缺页，有多处删除与修改的行为。被告湘乡市第二人民医院对鉴定中认定的修改行为有异议，认为电子病历的部分缺项、修改等问题并非该院所操作，而是由于电子病历系统升级完善后所导致的，该院并没篡改病历，其修改电子病历的行为符合电子病历应用管理规范的规定，同时被告对该鉴定书中数十次修改情况截图中出现日期“1900”、“1903”字样有异议，认为是湖北诚实计算机鉴定中心的取证方式有误。据此被告单方委托湖南迪安司法鉴定中心作出湘迪安司鉴中心【2019】电鉴字第56号司法鉴定意见书，该鉴定结论为：1.提取湘乡市第二人民医院信息系统中病人ＩＤ为2018005745（姓名:李某某）的病历修改记录数量50条，保存至文件“2018005745.ｃｓｖ”,文件ＭＤ5值为“ＣＢＢ50Ｃ669Ｆ9Ｂ2636Ａ9660Ｅ1794Ｂ3Ｂ6ＦＤ”。2.将“2018005745.ｃｓｖ＂文件另存为文本文件，再导入ＷＰＳ中并设置所有列格式为“文本”，文件打开后显示的病例修改记录与数据库中查询结果一致。3.双击直接打开“2018005745.ｃｓｖ＂文件，ＷＰＳ显示的文件行数与查询结果不一致，设置表格第“Ｋ＂列和“ｓ＂列格式为“日期”，出现异常日期“1900”、“1903＂。直接将数据库查询结果复制粘贴到ＷＰＳ。ＷＰＳ显示的文件行数与查询结果不一致，设置表格第“Ｋ＂列和“Ｓ＂列格式为“日期”，出现异常日期“1900”、“1903”。本院认为，湖北诚实计算机司法鉴定所是原、被告在法院组织下一致选定的鉴定机构，鉴定机构和鉴定人都具有法定的资质，鉴定程序合法,而被告湘乡市第二人民医院提交的湖南迪安司法鉴定中心的鉴定意见书系其单方委托，且其仅对出现异常日期的原因进行释明，不能达到被告二医院的证明目的，亦不能否定湖北诚实计算机司法鉴定所的鉴定结论。本院对鄂诚实【2019】电子鉴定第5号司法鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均予以认定，对湘迪安司鉴中心【2019】电鉴字第56号司法鉴定意见书不予认定。关于湘潭市医学会2018年8月16日作出的湘潭医鉴【2018】6号医疗事故技术鉴定书。湘潭市医学会经鉴定认定该医疗事件不构成医疗事故。原告质证认为该鉴定书所依据的医疗资料多处删除与修改的行为，是不真实的，该鉴定结论不能作为本案的依据，不能达到被告的证明目的。经本院审查，根据湖北诚实计算机司法鉴定所的鉴定意见，被告的电子病历系统后台显示，2018年7月27日上午9：06被告通过后台操作对李某某电子病历进行了数十处修改，后台修改病历的行为发生在医疗事故鉴定结论作出之前，该项鉴定书所依据的医疗资料已然缺乏完整性。对于原告的质证意见，本院予以认可，该证据不能达到被告的证明目的，本院依法不予认定。关于西南政法大学司法鉴定中心作出的【2019】鉴字第5570号司法鉴定书，该鉴定意见书依据李某某现有的住院病历、湖南省湘雅司法鉴定中心作出的湘雅司鉴中心【2018】病鉴字第85号、湖北诚实计算机司法鉴定所作出的鄂诚实【2019】电子鉴定第5号司法鉴定意见书对湘乡市第二人民医院对李某某的诊疗行为是否存在过错，过错责任及参与度进行鉴定。鉴定分析认为：1.患者李某某患有右侧大隐静脉曲张，患者外伤、手术及术后卧床、凝血机能亢进等，易发生下肢深静脉血栓。血栓脱落可发生肺动脉栓塞导致循环呼吸衰竭死亡。故应认为患者李某某肺动脉栓塞导致循环呼吸衰竭死亡存在自身原因。2.医方对患者术后可能发生血栓的重视不够（过错）、对患者术后的抗凝治疗不规范（过错）与患者李某某因肺动脉栓塞导致循环呼吸衰竭死亡的后果之间存在因果关系。最终鉴定意见为：患者李某某术后肺动脉栓塞导致循环呼吸衰竭死亡后果的发生既有患方自身原因，也有医方过错原因;根据医患双方原因力的大小分析，应认为患方自身原因是导致该后果的主要原因，湘乡市第二人民医院过错原因力大小为次要原因。原告质证认为鉴定机构没有秉承以客观真实的医疗资料为依据的基础上进行鉴定，鉴定结论所依附的病历是不真实的，应当恢复电子病历中多处删除与修改前的真实病历内容，而后鉴定机构再以查明后的病历内容进行下一步的因果关系及参与度鉴定。本院认为，医疗行为具有较强的专业性,故对医疗行为有无过错及医疗行为与损害后果间是否存有因果关系的判断,除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外,还需由权威部门即鉴定机构出具鉴定意见。西南政法大学司法鉴定中心是双方选定的鉴定机构，参与鉴定的鉴定人员具有鉴定资格。虽然原告对该鉴定意见不予确认并提出异议,但基于人类医学知识的局限性、疾病的多变性、人体结构与机能的复杂性等原因,医疗结果具有不确定性。对于被告在对李某某的诊疗行为是否存在过错，过错责任及参与度的问题,西南政法大学司法鉴定中心组织具有医学知识背景和临床经验的专家作出的鉴定意见具有客观性和权威性,有较强的证明力,可以作为确认医患双方医疗纠纷过错及因果关系的依据,本院依法予以认定。关于被告提交的病历书写规范与管理及病历（案）医疗质量评定标准、2017年电子病历应用管理规范（试行）总则、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，系行业规范及手术操作指南，无法达到被告的证明目的，本院依法不予认定。关于被告提交的针对湖北诚实计算机司法鉴定所电子病历鉴定意见书结果的说明，系被告的单方陈述，无法达到被告的证明目的，本院依法不予采信。经审理查明，2018年3月28日，患者李某某（原告李辉煌之妻，李平芳、李多之母，1956年8月7日出生）在家中的地坪不慎滑倒致右髋部受伤到湘乡市第二人民医院就诊治疗，入院诊断为：1、右股骨颈骨折；2、右髋部挫伤；3、右侧大隐静脉曲张。2018年3月30日，患者李某某在被告湘乡市第二人民医院行右股骨颈骨折切开复位内固定术和右髋关节修复。2018年4月10日11时37分，护士巡视病房时发现李某某翻身后意识丧失，呼之不应，面色青紫。体查：心率为0，深度昏迷，呼吸停止等。经抢救，心跳呼吸一直未能恢复，于当日13时10分向家属宣布死亡。2018年5月22日，经湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定：患者李某某系肺动脉血栓栓塞致循环呼吸衰竭死亡。经湘乡市卫生和计生局委托，湘潭市医学会根据湘乡市第二人民医院和患家属提供的鉴定材料，2018年8月16日作出了该医疗事件不构成医疗事故的鉴定结论。原告于2018年9月19日向本院起诉，要求被告湘乡市第二人民医院对李某某的死亡承担医疗过错损害赔偿责任。本院受理后，原告提出对湘乡市第二人民医院的医疗过错责任鉴定。本院委托西南政法大学司法鉴定中心进行该项鉴定。之后原告又提出对李某某病历是否有增加、删减、修改进行鉴定。经本院委托，湖北诚实计算机司法鉴定所于2019年4月30日作出鄂诚实【2019】电子鉴第5号司法鉴定意见书，认定湘乡市第二人民医院提供的患者李某某电子病历（病历号1393486）有缺页，有多处删除与修改的行为。2019年5月27日，原告撤回了对湘乡市第二人民医院医疗过错责任鉴定的申请。2020年4月23日，被告提出申请要求对其在治疗李某某的诊疗活动与李某某死亡的后果之间的医疗过错责任参与度进行司法鉴定。本院遂再次委托西南政法大学司法鉴定中心进行该项鉴定，西南政法大学司法鉴定中心作出【2019】鉴字第5570号司法鉴定意见书，认为患者李某某术后肺动脉栓塞导致循环呼吸衰竭死亡后果的发生既有患方自身原因，也有医方过错原因;根据医患双方原因力的大小分析，应认为患方自身原因是导致该后果的主要原因，湘乡市第二人民医院过错原因力大小为次要原因。另查明，李某某的死亡给三原告造成的损失有:死亡赔偿金792262元（2020-2021全年城镇居民人均可支配收入41698元／年×19年）、丧葬费32997元（依据原告方诉请的2017-2018年湖南省职工年平均工资65994元÷12×6）、精神抚慰金50000元、湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定费14000元、湘潭市医学会鉴定费1300元、湖北诚实计算机司法鉴定所鉴定费33500元、个人实际支付医疗费7549.48元（李某某在湘乡市第二人民医院医疗费用27722.85元-其中医保统筹支付20173.37元），合计经济损失为931608.48元。原告诉请的太平间费用9900元，因已计算了丧葬费用，故不再重复计算。又查明，湘乡市第二人民医院向西南政法大学司法鉴定中心支付了鉴定费，但湘乡市第二人民医院未向本院提交相关票据亦未提出相关请求。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害的因果关系多具有复杂性的特点,常为多种因素共同参与所致,医疗损害责任纠纷适用过错责任的归责原则,应在确定医方在对患方的诊疗过程中是否存在过错、过错行为是否与损害后果之间具有因果关系的前提下,确定医方是否需要承担损害赔偿责任及责任比例。鉴于上述问题涉及医疗技术专业领域,通常需要由具备资质的鉴定机构运用专门知识进行司法鉴定,借助司法鉴定部门的权威意见作出客观、公正判断。本院经双方当事人选定委托西南政法大学司法鉴定中心进行了司法鉴定,鉴定机构具有合法的鉴定资质,鉴定人员也应原告的要求在云上法庭出庭接受质询,鉴定意见客观、科学、合法,鉴定程序合法,鉴定意见依据充分。本院结合鉴定意见，酌定湘乡市第二人民医院对李某某的损害后果承担40%的赔偿责任，即由湘乡市第二人民医院赔偿原告方372643.39元（931608.48ｘ40%＝372643.39元）。关于湘乡市第二人民医院支付的鉴定费，因其未向本院提出主张，本院不作处理。综上所述，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、由被告湘乡市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李辉煌、李平芳、李多死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、医药费、鉴定费等各项损失372,643.39元；二、驳回原告李辉煌、李平芳、李多的其他诉讼请求。上述给付内容，限在本判决指定的期限内履行完毕，逾期未履行的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费13,419.6元，由原告李辉煌、李平芳、李多负担6,530元，由被告湘乡市第二人民医院负担6,889.6元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于湘潭市中级人民法院。审 判 长  李新元人民陪审员  张先林人民陪审员  丁向阳二〇二一年三月十七日法官助理刘健书记员杨思培附本案相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。