文书内容河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫17民终904号上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司驻马店中心支公司，住所地：河南省驻马店市雪松路与天中山大道交叉口西北角四楼、六楼。代表人：刘彦锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：张哲，北京大成（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）张爱红，女，1975年10月26日出生，汉族，住河南省遂平县。上诉人太平人寿保险股份有限公司驻马店支公司因与被上诉人张爱红（以下简称保险公司）健康保险合同纠纷一案，不服河南省遂平县人民法院（2020）豫1728民初3326号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平人寿保险股份有限公司驻马店支公司的委托诉讼代理人张哲，被上诉人张爱红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿保险股份有限公司驻马店支公司上诉请求：撤销遂平县人民法院（2020）豫1728民初3326号民事判决，改判驳回被上诉人张爱红的诉讼请求，一、二审案件诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、上诉人提供经一审法院调取遂平县医疗保障局出具的被上诉人就诊及治疗记录，证明内容客观、真实，具有公信力，可以证明被上诉人张爱红于2016年5月29日在魏庄村卫生所治疗急性支气管炎，又于2018年3月22日在沈寨××卫生室治疗××，该就诊及治疗记录同时证明张爱红自2016年至2019年之间并未在魏庄村卫生所治疗××。遂平县沈寨镇魏庄村集体卫生所出具张爱红的丈夫冯民于2017、2018年在该卫生所使用张爱红农合本治疗××的证明无单位负责人和出具证明人签字，证据形式不合法，且证明内容与遂平县医疗保障局出具的就诊及治疗记录相矛盾，一审法院采信该证据是错误的。遂平县沈寨镇魏庄村集体卫生所涉嫌提供虚假证据，二审法院应予查明后应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十一条规定按照民事诉讼法关于提供虚假证据的规定予以处罚。被上诉人提供遂平县中医院出具的处方笺记载患者姓名是“冯民”，不是被上诉人，该证据与本案无关。处方笺上关于被上诉人张爱红血压正常的记载没有任何检查报告单及相关数据予以证明，且该项描述也不符合医疗机构的书写习惯，该项证据缺乏客观、公正，不应予以采信。上诉人提供经一审法院调取遂平县医疗保障局出具的被上诉人就诊及治疗记录，可以证明被上诉人于投保时未如实告知已患有××、支气管炎等病情，××向上诉人索赔，被上诉人未如实告知的病情足以影响上诉人承保，上诉人有权依法解除保险合同、不支付保险金，一审法院判决错误，应予纠正。被上诉人在投保时，上诉人在投保单“健康告知的询问事项”一栏已询问其是××、支气管炎及相关病情，被上诉人回答为“否”。被上诉人于2018年8月23日在投保《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》、《太平医无忧医疗保险》及《太平爱无忧综合意外伤害保险》的电子投保单“健康告知的询问事项”一栏，上诉人对其身体健康事项询问时“2、您是否正在或准备接受药物治疗、手术或其他治疗。……4、过去五年中，您是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRT……或其他检查。过去五年中，您是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗。…7、您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受××：……支气管炎……高血压…被上诉人回答均是“否”，导致上诉人做出承保决定。被上诉人于2020年9月1日书写理赔申请表向上诉人申请理赔并授权对其既往史进行调查，上诉人调查了解到被上诉人于投保前已患有××、支气管炎，但投保时未如实告知，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定及《太平医无忧医疗保险条款》第二十条保险条款约定，上诉人于2020年9月16日作出理赔结果通知书，解除保险合同、不支付保险金。被上诉人投保《太平医无忧医疗保险》的保险期间和交费年限均为一年，不属于需要常年分期交费的保险产品，《太平医无忧医疗保险》不适用保险法第十六条规定的合同成立超过两年保险人不得解除的法律规定。一审判决认定事实不清，适用法律错误，望二审法院在查清事实及正确适用法律的基础上支持上诉人的诉讼请求，切实维护好当事人的合法利益。被上诉人张爱红辩称，××投保，投保的时候我没有患高血压、××。张爱红向一审法院起诉请求：1．请求人民法院判令被告支付原告理赔金1561.17元（药费1161.17元＋住院津贴400元）；2．恢复太平医无忧医疗保险合同的有效性。一审法院认定事实：2020年8月23日，张爱红（投保人、被保险人）在保险公司处电子投保《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》（保险年限终身，交费年期20年，标准保费3130元，交费方式年交）、《太平医无忧医疗保险》（保险年限1年，交费年期1年，标准保费1368元，交费方式年交，已交3期）、《太平爱无忧综合意外伤害保险》（保险年限1年，交费年期1年，标准保费150元，交费方式年交），太平人寿保险有限公司河南分公司同意承保，保险合同编号为006881571528008，约定的生效日为2018年8月24日零时。其中，太平医无忧医疗保险条款中约定内容主要为：“第四条保险期间本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止，并在保险单上载明。第六条保险金额不同保障计划对应的住院医疗年限额、住院津贴日额在本合同保险利益表（见附表一）上载明，您所选计划的保险金额等于住院医疗年限额与住院津贴年限额之和。第八条保险责任在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的住院治疗，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、住院医疗保险金如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金。如果我们在同一保单年度内累计给付的住院医疗保险金额达到本合同保险利益表上载明的住院医疗年限额，本合同终止。1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100％给付。……住院医疗费用具体包括床位费、其他与住院有关的医疗费用。二、住院津贴保险金，按实际住院日数×住院津贴日额给付。第十二条续保在本合同期满日前，若我们未收到您停止续保本合同的书面申请，我们将为您自动办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日零时起生效，有效期为1年。每次续保，均按前述规则执行。……新续保的合同自本合同期满日零时起60日为交费宽限期。在宽限期内发生保险事故，我们仍承担保险责任，但我们有权从给付的保险金中扣除当期应付而未付的保险费。第二十条明确说明与如实告知被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。后附保险利益表，其中住院医疗年限额20万元的，住院津贴日额100元；住院医疗年限额50万元的，住院津贴日额200元。”。2020年8月20日，张爱红因××、慢性支气管炎入院治疗，并于2020年8月25日出院，住院5天，共计花费2761.17元，其中医疗统筹报销1456元，自费1305.17元。2020年9月1日，张爱红向保险公司申请保险理赔，保险公司向其出具落款时间为2020年9月16日的《太平人寿保险有限公司理赔结果通知书》，理赔意见为：张爱红投保时未告知事项影响承保决定，自投保之日起解除太平医无忧医疗保险合同，并拒付医疗费、津贴等相关费用。2020年11月23日，张爱红向法院提起诉讼，要求保险公司向其支付保险理赔金1561.17元，并恢复太平医无忧医疗保险合同的效力。庭审中，张爱红提供遂平县沈寨镇魏庄村集体卫生所出具的证明（证明张爱红的丈夫冯民2017、2018年因患高血压用张爱红的农合本购买过降压药物）及其丈夫冯民2018年在卫生院、××的是冯民，而不是本人，其就保险公司的询问已履行了如实告知义务；保险公司则提供从遂平县医疗保障局拉取的张爱红就诊及补助记录（2016年5月29日治疗急性支气管炎门诊消费17元；2018年3月22日治疗××门诊消费40元；2019年5月11日治疗××门诊消费36元）以证明张爱红于投保时未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，并拒付医疗费、津贴等相关费用。一审法院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。张爱红已经按照合同约定向保险公司交付保险费，履行了合同义务。保险公司未按照合同约定对张爱红于保险期间内发生的住院治疗费用及住院津贴进行理赔，应承担支付相应保险金的责任。张爱红要求保险公司支付医药费1161.17元、住院津贴400元，共计1561.17元的诉讼请求，符合合同约定及法律规定，法院予以支持。关于保险公司称张爱红未如实履行告知义务的抗辩意见，证据不足，法院不予采纳。保险公司据此单方解除合同，没有依据。张爱红要求保险公司恢复太平医无忧医疗保险合同效力的诉讼请求，法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、太平人寿保险有限公司驻马店中心支公司于判决生效之日起五日内向张爱红支付保险金共计1561.17元。二、恢复张爱红与太平人寿保险有限公司驻马店中心支公司签订的编号为006881571528008的保险合同项下太平医无忧医疗保险合同的效力。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由太平人寿保险有限公司驻马店中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。二审经审理查明：上诉人提交的《人寿保险电子投保单》中询问事项第7项中的患××、高血压（收缩压超过140或舒张压超过90mmHg）”。对于上诉人所称的2018年5月31日在沈寨镇中心卫生院检查××的记录，张爱红提交了该日的心电图检查单，显示患者为男。二审审理查明的其他事实与一审法院判决认定事实一致。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是张爱红是××投保，上诉人是否有权解除合同，张爱红的诉讼请求是否有事实及法律依据。对于张爱红是××投保的情形，根据当事人举证情况，上诉人提交的《人寿保险电子投保单》中询问事项第7项中的患××、高血压（收缩压超过140或舒张压超过90mmHg）”。上诉人提供从遂平县医疗保障局调取的张爱红就诊及补助记录显示：姓名为张爱红的患者于2016年5月29日在遂平县沈寨镇魏庄村卫生所治疗的疾病为急性支气管炎，治疗急性支气管炎门诊消费17元；上诉人没有证据显示张爱红当时所患××；显示姓名为张爱红的患者于2018年3月22日在沈寨××卫生室治疗××，门诊消费40元，张爱红辩称系××，系使用张爱红的农合保险购药。张爱红提交了其丈夫冯民的检查单，并对于上诉人提出的其中2018年5月31日在沈寨镇中心卫生院检查××的记录，提交了该日的心电图检查单，显示患者为男，故不排除存在张爱红丈夫冯民在2018年使用过张爱红的农合保险支付医疗费用的情形。即使2018年5月31日在沈寨镇中心卫生院检查××系张爱红本人所患，上诉人提交的证据也不能证明张爱红此时已达到投保询问时要求的××收缩压超过140或舒张压超过90mmHg的程度。综上以上情形，上诉人提交的证据不能证明张爱红存在投保前已经患投保时询问的慢性支气管炎及收缩压超过140或舒张压超过90mmHg的高血压疾病的情形，不能证明存在达到足以影响其决定承保的程度的事实存在，故上诉人提交的证据不足以证明其上诉主张的事实成立，不能以被上诉人未尽到如实告知义务为由解除太平医无忧医疗保险合同。上诉人应负向张爱红支付医疗费、住院津贴的合同义务，对其上诉请求不予支持。一审法院判决上诉人支付理赔金1561.17元（药费1161.17元＋住院津贴400元），恢复太平医无忧医疗保险合同的效力，认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由太平人寿保险股份有限公司驻马店支公司负担。本判决为终审判决。                                                        审判长   刘瑞霞      审判员   李屹东      审判员   王威                                           二〇二一年三月十八日            书记员   袁慧明