广西壮族自治区平乐县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0330民初1460号 原告：廖凤妹，女，汉族，1967年6月7日出生,广西平乐县人，住址广西平乐县。 原告：李景武，男，汉族，1986年11月6日出生，广西平乐县人，住址广西平乐县。 原告：李景双，男，汉族，1987年11月11日出生，广西平乐县人，住址广西平乐县。 委托诉讼代理人：王万林，广西中远律师事务所律师。 被告：平乐县人民医院，住所地平乐县平乐镇正北街127号。 法定代表人：谭景贤，该院院长。 委托诉讼代理人：彭庆兰，该院重症医学科主任。 委托诉讼代理人：谢青松，广西科豪律师事务所律师。 原告廖凤妹、李景武、李景双诉被告平乐县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月11日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告廖凤妹、李景武、李景双及委托诉讼代理人王万林，被告委托诉讼代理人谢青松、彭庆兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告廖凤妹、李景武、李景双向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告损失人民币100000元。二、判决本案诉讼费用、司法鉴定费用由被告承担。事实和理由：2019年8月20日，患者李桥保因反复发热、咳嗽气促到被告平乐县人民医院住院治疗，被告初步诊断：1、社区获得性肺炎；2、I型呼吸衰竭；3、2型糖尿病；4、高渗高血糖综合征；5、肾功能不全；6电解质紊乱-低钾高钠高氯低钙血症；7、感染性休克。患者李桥保在被告处住院接受诊疗，直至2019年8月25日在被告处宣布临床死亡。被告出具死亡诊断：1、社区获得性肺炎；2、I型呼吸衰竭；3、2型糖尿病；4、高渗高血糖综合征；5、肾功能不全；6电解质紊乱-低钾高钠高氯低钙血症；7、感染性休克；8、多器官功能衰竭。原告认为，患者自2019年8月20日至2019年8月25日在被告处住院治疗期间，被告在诊疗过程中存在明显重大过错。第一、2019年8月23日和24日患者李桥保出现病危、病情恶化时，被告未能及时告知建议家属转上级医院住院治疗，造成延误病情。第二、2019年8月24日7:45,患者李桥保出现病情恶化，被告未能及时告知家属患者病情，病历本记录“电话告知”是虚假记录，被告根本没有告知患者家属。第三、2019年8月23日和24日患者李桥保出现病危、病情恶化时，被告未能及时书面告知家属病情和建议家属转上级医院住院治疗，被告没有尽到病情说明义务，没有取得患者或患者家属书面同意的义务。综上，被告在患者住院诊疗过程中存在重大过错，依法应承担侵权责任。原告提起诉讼后，提出司法鉴定申请，经广西盛邦司法鉴定中心司法鉴定，结论为被告在患者李桥保的诊疗过程中存在过错，该过错与李桥保的死亡有一定因果关系。因此，原告依据司法鉴定意见书申请变更诉讼请求为：一、判令被告赔偿原告经济损失人民币758716元。赔偿费用清单（按城镇居民标准）：1.死亡赔偿金625410元[34745元/年×（20－2）年]；2.丧葬费39756元（6626元/月×6个月）；3.精神抚慰金50000元；4.处理丧葬事宜人员误工费15000元（5人×7天）；5.交通费2000元；6.住宿费11550元（330元/天×5间×7天）；7.殡仪馆费用15000元。二、判决本案司法鉴定费用26350元及诉讼费由被告承担。 原告委托诉讼代理人王万林律师的代理意见为：一、被告对原告的诊疗存在过错。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性,医疗科学属于生命科学领域,具有相当复杂性并同时具有一定的风险性,故对一起医疗纠纷是否存在过错,该过错是否构成医疗损害,尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。经过法庭调查,相关事实得以查清。在此基础上,鉴定人员也出庭接受了质询,对有关问题进行了解释说明。广西盛邦司法司法鉴定中心具有鉴定资质,而鉴定人员也具有鉴定职业资格,鉴定书确定医方在为原告提供的诊疗行为存在过错,该过错与李桥保的死亡有一定因果关系,系次要作用,参与度建议20%-30%。 二、鉴定书合法有效。虽然鉴定人员出庭后,被告方对鉴定人的专业性提出质疑,原告方认为这是由双方在法院主持下选定的鉴定机构且由法院委托进行鉴定,程序合法,而鉴定机构出具鉴定意见书前也严格按照《司法鉴定程序通则》进行鉴定,被告虽然提出不少疑问,但大多系一些假定性的问题,也引用了部分教材等医学书籍来质疑鉴定人的鉴定依据,对鉴定人出具的鉴定结论持怀疑态度。原告方认为,医学是一门严谨的科学,每个被鉴定人的情况不同,就本案而言,从庭审查明的情况,可以确认司法鉴定意见书适用司法鉴定程序合法,符合相关司法鉴定操作规程和医疗技术发展水平,遵循医学原理及医疗规范,依据的标准充分,分析详实有力,结论客观公正,原告方认为依据《司法鉴定程序通则》、《最高法关于民事诉讼证据若干规定》来评定本案鉴定意见书,可以作为本案认定事实的有效依据,所以该司法鉴定意见书应该得以采纳。司法鉴定中心所作鉴定意见书,对于被告存在医疗过错行为,医疗过错行为与李桥保损害后果之间存在因果关系的分析说明充分、深入,被告虽对鉴定意见持有异议,但未提供足以反驳该鉴定意见的证据,故该鉴定意见于本案中具有证明力,并以其分析说明和鉴定意见作为依据。 三、原告的诉讼请求符合法律规定及司法解释的规定。原告诉请的金额的计算标准符合法律及司法解释的规定,于法有据。1、死亡赔偿金34745元×(20-2)年=625410元,按照城镇居民计算。2、丧葬费6626×6个月=39756元。3、精神抚慰金广西50000元。4、处理丧葬事宜人员误工费(5人×7天×)15000元。5、交通费2000元。6、住宿费330元/天×5间×7天=11550元,关于处理丧葬事宜的误工费、交通费、住宿费按照桂高法会(2020)8号文件规定,按照5人7天的标准计算,符合法律规定。殡仪馆费用15000元属于直接损失,依法应当予以赔偿。 四、被告应当依法承担全部责任。首先,是事实依据,死亡原因司法鉴定:李桥保系在Ⅱ型糖尿病、高渗高血糖综合征的基础上,因肺深部真菌病合并大叶性肺炎及肺脓肿形成所致的感染性休克而死亡。由此可见,李桥保的死亡的直接原因、根本原因是肺炎及肺脓肿所形成的感染性休克死亡,李桥保系Ⅱ型糖尿病、高渗高血糖综合征不是导致死亡的根本原因。其次,是法律根据。根据《侵权责任法》第五十七条规定:医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。这里《侵权责任法》并未规定赔偿比例和责任分担问题。结合到本案,首先,医方没有床边血透（见卫办医政发[2009]9号《重症医学科建设与管理指南(试行)》）不符合规定。而且在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。按照《侵权责任法》的上述各项规定,医疗损害责任归责原则适用的是过错责任,医疗机构只要因过错造成医疗损害或者不能证明自己无过错,就应当承担全部赔偿责任。其三，法律适用涉及到“参与度”问题。特别是最高法2014年第六批指导案例24号判例明确否定“参与度”评判标准,认为将“参与度”作为人身损害赔偿扣减的比例,属于适用法律错误,应予纠正。而对于最高法的判例应当参照适用,最高法明确指出:“不参照适用最高法的指导性案例会被二审再审改判”。结合到本案,更是如此。本案是由于患者李桥保因肺部深真菌病合并大叶性肺炎及肺脓肿形成所致的感染性休克而死亡,不属于自身疾病,且被告漏诊肺脓肿引起感染性休克是导致死亡直接原因,故患者不应当成为承担医疗损害责任的主体。 综上,被告存在严重医疗过错,其医疗过错是造成患者医疗损害的根本原因。被告应当依法承担医疗损害全部赔偿责任。被告在承担民事责任外,原告仍保留追究被告医务人员的行政责任和刑事责任的权利。 被告平乐县人民医院辩称：一、被告对患者的诊疗符合诊疗规范。患者李桥保，男，62岁，因“反复发热、咳嗽、气促1周”于2019年8月20日20:55由120接入被告医院内一科住院治疗，初步诊断为：1.社区获得性肺炎，2.I型呼吸衰竭，3.Ⅱ型糖尿病，4.高渗高血糖综合症，5.肾功能不全，6.电解质紊乱-低钾高钠高氯血症。入院后予抗感染，舒张支气管、平喘处理，患者气促无明显缓解，因病情危重请ICU科医师会诊，经患者及家属同意后于8月21日00:40转入ICU科治疗。转入ICU后继续予抗感染、舒张支气管平滑肌、平喘、控制血糖、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。8月22日下午患者仍有发热，呼吸急促，心率快，伴大汗淋漓，复查血气分析：吸氧浓度33%；PH7.21，PO273mmHg,PCO262mmHg，HC03-24.8mmol/l,HC03-S21.3mmol/l,BE-4.4mmol/l,Lac1.4mmol/l,血氧饱和度91%。患者意识转为嗜睡，15:30予气管插管、呼吸机辅助呼吸、改善氧合等处理。8月23日患者心率增快、血压下降，复查降钙素原较前升高，考虑并发感染性休克。结合痰培养结果提示肺炎克雷伯菌生长，请临床药学科会诊，根据药敏检查结果，予改用头孢哌酮钠舒巴坦钠+莫西沙星联合加强抗感染治疗。患者于2019年8月25日9:15突发心跳停止，持续予呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压、间断静推肾上腺素注射液等心肺复苏复苏等一系列抢救，经抢救无效于2019年8月25日10:31宣布临床死亡。被告对患者的Ⅱ型糖尿病、高渗高血糖综合征的治疗及对社区获得性肺炎、感染性休克的抗感染治疗规范、及时、准确，对患者出现病情变化后的一系列抢救治疗及时准确无延误。在整个诊疗过程中，被告对患者的诊断和治疗符合诊疗规范，不存在医疗过失行为。 二、患者所患感染病情危重，患者死亡与其自身疾病的危重性有直接因果关系。患者入院时由120接入院，在他院治疗后无好转，入院时病情就非常严重，被告医务人员已书面告知病危。患者入院后，病情持续性加重，尽管给予积极治疗和抢救，但最终仍不治身亡。患者死亡后，由患者家属和被告委托桂林正华司法鉴定中心对患者进行尸检，司法鉴定意见为：“李桥保系在Ⅱ型糖尿病、高渗高血糖综合征的基础上，因肺深部真菌病（曲菌及毛霉菌)合并大叶性肺炎及肺脓肿形成所致的感染性休克而死亡。”众所周知，肺深部真菌病治疗是医学界面临的共同难题，感染肺深部真菌和患者病死率极高。本案中患者的死亡为疾病的自然转归。 三、医方已经将患者病情危重性告知家属，并建议患者转院，但家属未表态是否转院。无论是否转院，被告对其诊疗不存在延误或耽搁。患者转入被告医院时已将病情及其危重性、风险、预后详告知患者家属，患者在住院期间出现病情变化后又多次及时将病情告知患者家属，建议家属转上级医院进一步治疗，家属未予表态是否转院治疗。被告医院与桂林市人民医院（三级甲等医院）建立了紧密型医联体，市人民医院派有重症医学科专家常驻被告医院指导临床工作，无论是否转院，被告对患者的诊断明确，治疗及时规范，并没有因为未转院而耽搁患者的治疗。 综上所述，被告认为，被告对患者的诊疗行为不存在过错，患者死亡与其自身疾病危重性有直接因果关系。被告不应当承担赔偿责任。 被告委托诉讼代理人谢青松律师的代理意见为：一、关于本案被告过错、因果关系及责任程度。(一)被告诊疗行为不存在过错,梧州盛邦鉴定中心的《鉴定意见书》明显缺乏依据,应予重新鉴定。1.《鉴定意见书》认定医方没有床边血透机存在过错缺乏依据。《鉴定意见书》认定:“患者病情危重,无尿,肾功能衰竭,必须进行床边血透,医方处没有这种设备,不符合卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》规定,存在过错。”被告对鉴定机构认定当时“患者病情危重,无尿,肾功能衰竭,必须进行床边血透”和“医方处没有这种设备”这一事实表示认可,但对其认定被告存在过错不予认可。 根据《重症医学科建设与管理指南(试行)》附件2《重症医学科基本设备》第六条规定:“三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。”被告系二级医院,对于血液净化装置不是必备配置。目前被告有普通血透机38台,但无床边血透机。患者李桥保的病情需要使用床边血透机,被告医院没有床边血透机。床边血透机价格昂贵,对医护人员技术高,使用频率低,仅适用于危重病人,而且收费高(普通血透400元/天,4000元/4小时)。目前桂林市仅有少数几家三级甲等医院拥有床边血透机。现被告系二级甲等医院,没有这种设备不存在过错。根据《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊。”被告明确告知缺乏床边血透机,反复告知患者病情严重性和不及时血透的严重后果,并反复劝说患者家属转院,但家属不同意,因此被告不存在过错。 2.鉴定意见认定被告治疗感染未尽到谨慎注意义务及危险防止义务明显违反卫生部的规定。人类当下面临着抗生素滥用的严峻形势,如果继续发展下去,将导致全部细菌耐药,人类将因为无抗生素可用而灭亡。因此卫生部发布《抗菌药物临床应用指导原则(2015)》,第1页就明确指出:“诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果,诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无应用抗菌药物指征。”使用抗生素必须按照医学的程序取得医学检查上的依据方能实施,即便感染严重也必须依据该规定使用经验用药。患者2019年8月20日20:55入院当天被诊断为“社区获得性肺炎”,考虑到患者感染严重使用了高级别广谱抗生素“拉西林钠舒巴坦钠”进行抗感染治疗,同时按诊疗操作规范进行了细菌培养,2019年8月23日(入院第三天)痰培养结果出来后根据该结果改用联合用药。被告方认为,治疗符合诊疗常规,不存在延误和过失。 根据被告提供的《实用重症医学》证明:“肺深部真菌病的诊断困难,病死率高,难以确诊,一部分患者尸检时才能发现。”痰培养过程存在假阴性,这是医学的局限所在。医方对患者进行多次痰培养,但均未发现有真菌结果,医方在没有取得发现真菌检查结果的情况下没有使用抗真菌药物的指征。被告作为医疗机构不可能通过尸检的方法来诊疗疾病。导致人体感染的病原体包括细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和病原微生物,具体病原体有几万种之多,治疗每一种病原体使用药物不同，医师在没有相应检查结果的情况下无法有效对症治疗。鉴定机构以尸检结果来要求临床医师用药,强人所难,显然缺乏对临床诊疗程序的基本认知。长此以往,患者因感染到医院治疗,医师只能把治疗所有病原体的药物全部用上,这样医师可保万无一失,但发展下去,人类将无药可治,离毁灭就不远了。 3.鉴定意见认定医方对肺脓肿漏诊明显缺乏依据。根据《内科学》(第8版)记载,肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径可分为吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿、继发性肺脓肿。影像学检查缺乏典型性,对于肺脓肿的确切诊断是穿刺培养出细菌,患者胸部CT片见右肺高密度影,检查结果缺乏典型性特征,无法进行肺脓肿的鉴别性诊断。而且本案患者的肺脓肿属于肺炎所继发的肺脓肿,而非原发性肺脓肿,只要对肺部感染进行了治疗,肺脓肿自然消失。所以被告诊疗行为不存在过失。 (二)患者入院时病情就非常危重,其家属又拒绝转院,患者死亡是其自身疾病发展和拒绝配合治疗的结果。患者入院时由120接入院,在他院治疗后无好转,初步诊断为：1.社区获得性肺炎；2.I型呼吸衰竭；3.Ⅱ型糖尿病；4.高渗高血糖综合症；5.肾功能不全；6.电解质紊乱-低钾高钠高氯血症。这说明患者当时入院时病情就非常严重,被告医务人员也书面告知病危。患者入院第三天(2019年8月23日),患者病情继续加重,医师反复向家属建议转上级医院(见2019年8月23日、24日《病程记录》),但家属予以拒绝,应当承担不予配合的责任。2019年8月25日,患者肾衰无尿病情进一步加重,需要床边血透机进行治疗,医务人员又反复强调病情的严重性和床边血透的紧迫性,但家属仍然拒绝配合,延误了患者的最佳抢救机会。根据《侵权责任法》第六十条第(一)项的规定,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗,医疗机构不承担赔偿责任。本案中原告应当自行承担责任。 二、关于本案赔偿数额。1、死亡赔偿金625410元计算错误。根据广西高院发布的《自治区高院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一化试点工作的通知》决定,自2020年1月1日起在全区内对新受理的人身损害案件按城镇标准统一计算“死亡赔偿金”、“残疾赔偿金”和“被抚养人生活费”。本案是在2019年6月份(2020年1月1日之前)立案,患者系农村户籍,应当按广西农村标准进行计算死亡赔偿金13676元/年×20年=273520元。2、丧葬费39756元。3、精神抚慰金50000元要求过高。本案患者入院时病情非常严重,是120接入医院,尸检证实患者肺深部真菌感染,死亡率非常高,而且患者属拒绝配合治疗,自身存在过错,对精神损害赔偿不应当支持。4、处理丧葬事宜人员误工费15000元(5人×7天）。人数天数要求过多,一般3人3天按农村标准计算,即51891元/年÷365天×3人×3天=1279.5元。5、交通费2000元。没有交通费发票,而且要求过高,不应予赔偿。6、住宿费11550元(330元×5人×7天)。患者在家中办理丧事,在农村家中有住宿,没有在城镇住宿,没有住宿费发票,应不予支持。7、殡仪馆费用15000元。属于丧葬费范围,不应当重复赔偿。 综上所述,本案中原告由于拒绝尸检导致无法通过鉴定来证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果,因此原告应当承担举证不能的后果。 双方当事人为证明其主张，分别提交了证据，原告提交的证据有：患者李桥保户口簿复印件、桂林市正华司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见书（正华司法鉴定中心[2019]病鉴字第39号）复印件、患者李桥保住院病历复印件、手机录音及手机录音对话内容打印件、桂林市正华司法鉴定中心尸检发票、广西盛邦司法鉴定中心司法鉴定费发票、CT照片等；被告提交的证据有：病历封存照片打印件、卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》复印件、《平乐县人民医院血液净化室血液净化设备汇总表》、自行设计床边连续治疗血液净化装置的临床应用研究、抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）复印件、《实用重症医学》第1版复印件、《内科学》第8版复印件、CT报告单等。其他证据有：根据原告提出的司法鉴定申请，本院依法委托，广西盛邦司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（[2020]临鉴字第218号）和司法鉴定补充意见书（[2020]临鉴字第218-1号）；广西盛邦司法鉴定中心,《关于“我中心[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书”质疑的回复函》。上述证据，经本院组织当事人进行证据交换和质证，除原告对被告提供的《平乐县人民医院血液净化室血液净化设备汇总表》的真实性不予认可外，对其余证据的真实性均予认可，参考当事人的质证意见，本院对上述证据的真实性、合法性、关联性均予确认。对于被告对广西盛邦司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（[2020]临鉴字第218号）和司法鉴定补充意见书（[2020]临鉴字第218-1号）提出的异议及重新鉴定的申请，本院在分析说理时再予回应，在此不再赘述。 综合全案证据和庭审情况，本院认定本案法律事实如下：患者李桥保，男，1957年1月17日出生，农村居民，住址广西平乐县，身份证号码4523301957××××××××，系原告廖凤妹丈夫，原告李景武、李景双父亲。2019年8月20日05:03，患者李桥保因“咳嗽、咳痰7天伴胸闷、心悸、气促2天”，由平乐县张家中心卫生院门诊拟“1、肺部感染；2、胸闷、心悸、气促查因”收入院，入院诊断为肺部感染，经治疗无明显好转，于2019年8月20日20:27出院转上级医院治疗，出院诊断：1、肺部感染；2、心梗？3、心律失常-心动过速；4、低钾血症；5、肾功能损害；6、糖尿病？7、左侧胸腔积液；8、双肾囊肿；9、黄疸查因。于2019年8月20日20:55由120救护车送入被告平乐县人民医院内一科住院治疗，入院时患者自诉及家属代诉：反复发热、咳嗽、气促1周。入院诊断：1、社区获得性肺炎；2、Ｉ型呼吸衰竭；3、2型糖尿病；4、高渗高血糖综合症；5、肾功能不全；6电解质紊乱-低钾高钠高氯低钙血症；7、感染性休克。因病情严重于2019年8月21日00:00:00请ＩＣＵ住院医师会诊，经患者家属同意后于2019年8月21日00:30由内一科转入ＩＣＵ治疗。于2019年8月25日9:15突发心跳停止，经抢救无效于2019年8月25日10：31宣布临床死亡。死亡诊断为：1、社区获得性肺炎；2、Ｉ型呼吸衰竭；3、2型糖尿病；4、高渗高血糖综合症；5、肾功能不全；6电解质紊乱-低钾高钠高氯低钙血症;7、感染性休克；8、多器官功能衰竭。2019年8月31日，原告廖凤妹、被告平乐县人民医院委托桂林市正华司法鉴定中心对李桥保死亡原因进行司法鉴定，桂林市正华司法鉴定中心于2019年10月10日出具正华司法鉴定中心［2019］病鉴字第39号法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见为：李桥保系在Ⅱ型糖尿病、高渗高血糖综合症的基础上，因肺深部真菌病（曲菌及毛霉菌）合并大叶性肺炎及肺脓肿形成所致的感染性休克而死亡。原告向桂林市正华司法鉴定中心支付尸体解剖费、病理检验费8800元，死亡原因分析费、专家出诊费6800元，合计15600元。 在审理过程中，原告向本院提出司法鉴定申请，申请对被告在患者李桥保的诊疗过程中是否存在过错，诊疗行为与损害后果是否存在因果关系及因果关系参与度多少，被告是否尽到了说明义务、取得患者或患者近亲属书面同意的义务。经依法抽签确定广西盛邦司法鉴定中心为鉴定机构，广西盛邦司法鉴定中心于2020年11月26日作出广西盛邦司鉴中心[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书“五、分析说明：(五)关于死亡原因及因果关系参与度:医方处没有血透设备(血液净化仪)不符合卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》规定,医方对患者李桥保肺部感染的抗感染治疗措施单一,处置不够积极有力,未曾考虑过特殊病原体(真菌等)感染的可能性,亦漏诊肺脓肿,以致未能早期针对肺脓肿行脓液引流等有效治疗,未能尽到诊疗行为中的谨慎注意及危险防止义务,存在过错。2019年8月25日李桥保死亡后经桂林市正华司法鉴定中心法医病理学鉴定,李桥保系在Ⅱ型糖尿病、高渗高血糖综合症的基础上,因肺深部真菌病(曲菌及毛霉菌)合并大性肺炎及肺脓肿形成所致的感染性休克而死亡,说明李桥保生前患糖尿病、肾功能不全等基础疾病,本身机体免疫力低下,且李桥保入院时已有全身炎症反应表现及呼吸衰竭、糖尿病并发症(急性严重代谢紊乱:高渗高血糖综合症)及电解质紊乱,病情严重复杂,医方病程记录中多次建议家属对患者转院治疗,家属未表态,给诊治增加了难度,自身病情等原因对其现存不良后果起着主要作用。综上,医方在患者李桥保的诊疗过程中的过错与李桥保的死亡有一定因果关系，系次要作用，参与度建议20%-30%。六、鉴定意见：医方在患者李桥保的诊疗过程中存在过错，该过错与李桥保的死亡有一定因果关系，系次要作用，参与度建议20%-30%。”。原告向广西盛邦司法鉴定中心支付司法鉴定费10750元。被告于2020年12月17日申请本院通知鉴定人出庭接受质询，于2020年12月22日提出要求重新鉴定申请。在开庭审理过程中，鉴定人出庭接受了质询，并于庭后提交了书面回复函，对被告提出的质疑作了书面回复。原、被告双方对鉴定人的书面回复分别提交了书面质证意见。本院于2021年1月14日依照规定要求鉴定机构广西盛邦司法鉴定中心作出补充鉴定，广西盛邦司法鉴定中心于2021年1月25日作出广西盛邦司鉴中心[2020]临鉴字第218-1号司法鉴定补充意见书，该补充意见书“四、补充分析说明（一）……为此，我中心对出具的[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书五、分析说明：‘医方处没有血透设备（血液净化仪）不符合卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》规定，存在过错。’予以更正为‘医方有血透设备（血液净化仪），不存在过错’。”。“补充分析说明（二）……原我中心[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书五、分析说明：‘医方处没有血透设备（血液净化仪）不符合卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》规定’对李桥保因肺部感染（肺深部真菌病合并大叶性肺炎及肺脓肿形成）所致的感染性休克死亡后果不具备关键性影响”。鉴定意见为：（一）广西盛邦司鉴中心[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书“医方处没有血透设备（血液净化仪）不符合卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》规定，存在过错。”予以更正为“医方有血透设备（血液净化仪），不存在过错。”。（二）广西盛邦司鉴中心[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书中“六、鉴定意见”不变。被告认为该《补充鉴定意见书》缺乏公正性和客观性，与《司法鉴定意见书》存在前后逻辑缺乏一致性，出具的鉴定意见明显缺乏依据，请求重新鉴定。原告对广西盛邦司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》和《司法鉴定补充意见书》没有异议。 本院认为，综合双方意见和本案案情，本案的争议焦点为：一、被告的诊疗行为有无过错及是否应当承担责任；二、被告应当赔偿各项损失项目和具体数额多少。 一、被告的诊疗行为有无过错及是否应当承担责任。被告作为医院，诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，系专业性较强的技术性问题，需要经过国家认可的专业性机构鉴定才能得出结论。本案经依法选定的广西盛邦司法鉴定中心作出了《司法鉴定意见书》和《司法鉴定补充意见书》。被告对鉴定意见提出异议，坚持认为其诊疗行为不存在过错；对补充鉴定意见在排除鉴定意见书认定没有血透设备这一过错后，没有改变参与度建议，属于狡辩，不符合逻辑；并仍然坚持要求重新鉴定。本院认为，广西盛邦司法鉴定中心具备法定资质，鉴定人具备相应资格，鉴定意见对被告在诊疗过程中存在的过错行为进行了分析，鉴定人出庭对相关问题接受了质询，对被告提出的质疑作了书面回复，并作出了补充鉴定意见。被告未能提供充分证据证明鉴定程序严重违法或鉴定意见明显依据不足，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条关于重新鉴定的情形，被告申请重新鉴定的请求没有事实依据和法律依据，本院不予准许。对于被告提出补充鉴定意见在排除鉴定意见认定没有血透设备这一过错后，没有改变参与度建议的异议。本院认为，鉴定机构在补充鉴定意见书的补充分析说明中已明确说明没有血透设备对李桥保的死亡后果不具备关键影响。结合鉴定意见书中的分析说明，鉴定机构没有改变参与度的理由是成立的。且司法鉴定意见书关于参与度的建议，是区分双方当事人责任的重要参考，但并非是唯一的判断依据。还需考虑其他相关因素，再行决定责任比例承担。因此，被告的该异议亦不能成为重新鉴定的理由。本院对广西盛邦司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》和《司法鉴定补充意见书》予以采信。综合考虑患者入院时病情严重复杂、患有多种基础疾病、本身机体免疫力低下，被告在诊疗过程中的过错及过错所致的损害后果等因素，酌情确定由被告承担25%的过错赔偿责任。对于原告委托诉讼代理人提出的应当参照最高人民法院2014年第六批指导案例24号判例，由被告承担100%赔偿责任的代理意见。本院认为，该指导性案例24号，属于机动车交通事故责任纠纷，与本案法律关系不同，案件事实亦与本案不相同，对该代理意见不予采信。 二、被告应当赔偿各项损失项目和具体数额多少。各项损失项目和具体数额应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、参照《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目及计算标准》（桂高法会[2020]8号）和《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（桂公通[2020]106号）计算。1.死亡赔偿金：原告以《广西壮族自治区高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准统一试点工作的通知》为依据，要求按照城镇居民标准计算，赔偿625410元[34745元/年×（20－2）年]。被告以本案的立案时间在2020年1月1日之前为由，认为不应该适用该通知，死亡赔偿金应当按广西农村居民标准计算。本院认为，该通知施行时间为2020年1月1日，施行后新受理的案件适用该通知，而本案受理时间为2019年11月11日，不适用该通知，因此，应当按照农村居民标准计算，死亡赔偿金为246168元[2020年广西农村居民人均可支配收入13676元/年×（20－2）年]。原告诉请过高部分，不予支持；被告抗辩理由成立，予以采信。2.丧葬费：原告诉请要求赔偿39756元（6626元/月×6个月），符合规定，予以确认。3.处理丧葬事宜人员误工费：每天按95元计[2020年广西城镇居民人均可支配收入34745元/年÷365天/年]，按5人每人7天计为3325元，原告诉请要求赔偿15000元（5人×7天），过高部分不予支持。4、交通费：应当凭交通费发票据实计算，原告虽未提供票据，但考虑到确需支出交通费，酌情确定500元，原告诉请要求赔偿2000元，过高部分不予支持。5.司法鉴定费用共计26350元原告已交纳，予以确认。上述5项费用合计为316099元，应由被告赔偿79025元（316099元×25%）。原告要求赔偿住宿费11550元（330元/天×5间×7天），没有提供住宿发票证明，不予支持。原告要求赔偿殡仪馆费用15000元，没有提供票据证明，被告认为属于丧葬费范围，不应重复计算的理由成立。因此，对原告的诉请不予支持。 原告要求赔偿精神抚慰金，由于被告的诊疗行为存在一定过错，患者死亡对原告较大伤害，原告要求赔偿精神抚慰金理由成立，考虑到医疗行为是救治患者，具有良好出发点，相对于一般侵权责任对患者和家属的精神损害较小，根据过错程度、后果和当地平均生活水平等因素，酌情确定为6000元。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条第一款、第一千一百七十九条、第一千二百一十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条之规定，判决如下： 一、被告平乐县人民医院于本判决生效之日起十日内支付医疗损害赔偿款人民币79025元给原告廖凤妹、李景武、李景双； 二、被告平乐县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿精神抚慰金人民币6000元给原告廖凤妹、李景武、李景双； 三、驳回原告廖凤妹、李景武、李景双的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。 案件受理费人民币11651元，由原告廖凤妹、李景武、李景双负担9651元，由被告平乐县人民医院负担2000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费11651元（收款单位：桂林市中级人民法院。账号20×××16，开户行：农行桂林高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长 莫德彪 审 判 员 陈桂才 审 判 员 韦桂红 二〇二一年三月九日 法官助理 钟 菊 书 记 员 黄 希 附本案相关法律条文： 《中华人民共和国民法典》 第一千一百六十五条行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。 依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十四条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第十五条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第五条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外； （二）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受理诉讼法院所在地的平均生活水平。