广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终22908号上诉人（原审被告）：龙洞人民医院，住所地广东省广州市天河区龙洞村龙洞东路二横路**。法定代表人：严明，该院院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜宁，广东凯立盛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵小锋，男，1972年9月2日出生，汉族，住河南省平舆县。被上诉人（原审原告）：翟春玲，女，1973年10月15日出生，汉族，住河南省平舆县。两被上诉人共同委托诉讼代理人：唐耀君,广东明境律师事务所律师。上诉人龙洞人民医院因与被上诉人赵小锋、人翟春玲医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初37724号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。龙洞人民医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，发回重审或者改判驳回赵小锋、翟春玲的全部诉讼请求；2.申请医疗损害鉴定人书面回复龙洞人民医院的问题或出庭接受当事人质询；3.诉讼费、鉴定费、鉴定人出庭费等由赵小锋、翟春玲承担。事实和理由：一、龙洞人民医院一审对鉴定意见提出书面异议，并申请鉴定人书面回复，但一审法院未予处理，违反法定程序，导致认定基本事实不清。龙洞人民医院一审对南方医大司法鉴定中心【2019】医鉴字第9号鉴定意见提出书面异议，并申请鉴定人出庭质询，但一审法院未予处理，致使龙洞人民医院对认定本案基本事实的鉴定意见无法进一步质证、无法就鉴定意见和鉴定人未出庭的事项进行抗辩，无法进一步采取如申请重新鉴定，要求依法不采纳该鉴定意见等措施，损害了龙洞人民医院合法诉讼权利，导致无法查明医疗损害的基本事实，属于认定事实不清，严重违反程序。同时根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托司法损害鉴定若干问题的意见（试行）》以及司法实践，若当事人对鉴定意见提出异议，通常先由鉴定机构书面回复意见，再根据当事人对回复意见的考虑是否申请鉴定人出庭并安排鉴定人出庭。一审法院明确收到异议后未做任何安排径行判决，不符合法律规定和司法实践。二、一审法院认定医疗过错责任比例过高，不符合实际情况。龙洞人民医院对患者赵某的整个诊疗过程，未违反医疗卫生管理法律法规和诊疗常规规范，患者死亡是致害人隐瞒关键伤史、伤情严重、耽误时间过长所致，与龙洞人民医院的诊疗行为无因果关系。1.患者赵某因“醉酒后外伤2小时”为主诉呼120于2017年10月29日4：06分住院，医院从接诊患者至患者心跳呼吸停止期间，病史记载中无任何证据显示患者有被人用剪刀捅伤的记载，患方、患方朋友、调解警官、致害方均未向医方提供关键病史。在其他的证人证言中说明当时打架场面混乱，有用凳子打的，只有潘开挺本人清楚而又明确用剪刀捅人，而且至患者死亡都未向警察和医方告知此重要事实，隐瞒了关键受伤史，耽误了病情。2.患者从2017年10月29日凌晨1时许出现与他人的纠纷，从证人证言、病史记载、出车时间等推测，被害人受伤时间是1时至1时30分，患者受伤后仍能与警察交流，能与致害人和解等，说明当时病情不典型，作为基层接诊医院在接诊后难以在短时间内进行诊断，只能按照医疗常规对症处理。3.若致害人潘开挺能如实告知警察和医方被害人有被剪刀捅伤重要情况，作为基层医院的龙洞人民医院毫无疑问将转送患者到三甲综合医院诊疗，龙洞人民医院抢救条件有效，不具备外伤抢救能力，已尽到当时医疗水平相应的诊疗义务。4.患者有醉酒状态，不配合治疗，一定程度影响了病情观察与处理。5.患者在接诊时病情危重，此前致害人与被害人对伤情耽误太长时间，10月29日3:42患者转入其他三甲医院，经过一定时间鉴定诊断，仍极大可能无法达到伤情逆转。三、死亡赔偿金应按农村标准计算；交通费和住宿费无事实和法律依据；鉴定费无法律依据，精神损害抚慰金无事实和法律依据。1.患者赵某是农村户籍，河南省平舆县公安局郭楼派出所和郭楼村委会出具的《证明》，证明患者属于常住村民，应按照上一年度农村居民人均纯收入计算14512.2元/年×20年=290244元，再按照责任比例计算损失金额。2.一审法院认定交通费和住宿费2000元无事实和法律依据。赵小锋、翟春玲并未提供任何票据和合理说明因就医产生的交通费、住宿费。3.根据《侵权责任法》第五十四条和民事诉讼法有关举证责任的规定，本案举证责任在赵小锋、翟春玲，鉴定费用应由赵小锋、翟春玲承担。4.精神损害抚慰金按照4万元计算无事实和法律依据。本案应考虑侵害的手段、场合、行为方式等具体情节来界定具体数额，龙洞人民医院是救人者，不是伤人者，不应由龙洞人民医院承担精神损害抚慰金。赵小锋、翟春玲辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。一、一审司法鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员有相关鉴定资质，鉴定结论客观真实、合法有效，一审作为判决依据并无不当。二、龙洞人民医院主张一审法院认定责任比例过高，对于赵某的整个诊疗过程合乎医疗规范，缺乏依据。三、一审判决确定的赔偿项目及金额有充分的事实依据和法律依据。赵某生前在广州务工，以打工收入作为生活来源。赵小锋、翟春玲向一审法院起诉请求：1.龙洞人民医院赔偿赵小锋、翟春玲因赵某死亡导致的损失：死亡赔偿金753686元、交通费、住宿费2000元、鉴定费14680元（当庭增加）；2.精神损害抚慰金100000元；3.本案诉讼费由龙洞人民医院承担。一审法院认定事实：2017年10月29日，赵某因“醉酒后外伤2小时”呼120由龙洞人民医院于2017年10月29日03:42出车接诊，于04:06接至龙洞人民医院处。入院后予建立静脉通道处理，5:00患者额突发呼吸、心跳停止，立即予持续胸外心脏按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸、血管活性药物等抢救治疗，7:20分患者抢救无效死亡。后行尸检发现赵某系左背腰部受锐性暴力作用至脾脏破裂造成失血性休克死亡。经赵小锋、翟春玲申请，一审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心就龙洞人民医院对赵小锋、翟春玲的诊疗过程进行医疗损害鉴定（包括诊断过程龙洞人民医院的诊疗行为是否存在过错、过错参与度、过错与损害后果是否存在因果关系）。2019年8月6日，该鉴定中心于出具穗司鉴19010020201184号《南方医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》鉴定意见为龙洞人民医院在对患者赵某的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素，参与度拟21%-40%。赵小锋、翟春玲为此支付鉴定费总计14680元。赵小锋、翟春玲对该鉴定意见书质证意见为真实性、合法性、关联性无异议。该鉴定书客观、全面、分析判断了龙洞人民医院对赵某救治过程存在着违反医疗规范不负责任等行为对赵某死亡存在因果关系，该鉴定书是客观的，也是真实有效的。但赵小锋、翟春玲唯一不同意的就是最后下的结论，赵小锋、翟春玲认为龙洞人民医院的过错行为与赵某死亡之间有紧密的联系，直接的因果关系，且龙洞人民医院的过错是导致赵某死亡的主要原因，并非次要原因。另外对于龙洞人民医院的过错和赵某死亡参与度，赵小锋、翟春玲认为为50-70％较为合适。龙洞人民医院对鉴定意见书的质证意见为真实性、合法性无异议。鉴定机构无考虑到赵某受伤的病史，从赵小锋、翟春玲提供的刑事判决及龙洞人民医院提供的病历，只有一个致害人才知道有捅伤的事实，受伤的病史也是决定了诊疗过程及关键性的因素。赵某认为对背部只有一个厘米有打架斗殴过程的伤口是常见的，作为受害方也好，或其它人也好，在此过程中确实不知道致害人捅过赵某，作为基层的龙洞人民医院若有这个受伤病史会及时转至三甲医院，不会回至基层医院。从受伤之后至病情发生变化这期间，病情极不典型，主要体现在被害方及警察有调解过程，此过程中被害方神志清楚，其它相关人也无陈述相关病情恶化的情况。鉴定书无考虑到龙洞人民医院是基层医院，即使患者在三甲医院救治时机也很难挽回患者的生命，因为时间很短。龙洞人民医院向鉴定人提出三个问题，希望鉴定机构回复。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案争议焦点在于：一、龙洞人民医院的过错和责任比例；二、具体损失的认定。关于焦点一。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条之规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此义务是一种注意义务，即医务人员在医疗活动中，应对患者尽到高度的注意和谨慎，以避免其遭受不应有的危险损害的责任，否则构成过失，应当承担相应的侵权责任。本案中，南方医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书出具的《司法鉴定意见书》，是该鉴定机构依法定程序并通过对医患双方提交的证据材料进行专业分析形成的意见，双方虽对该鉴定意见书部分不予认可，但未提出足够的证据予以反驳，故一审法院对该《司法鉴定意见书》予以采纳。根据一审法院查明的事实及上述鉴定意见可知，龙洞人民医院在对患者赵某的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素，参与度拟21%-40%，故龙洞人民医院应当承担相应的赔偿责任。由于赵某入院时病情已重，且伤情存在一定隐匿性及不典型性，以及其为酒后状态、病史提供不清等因素影响。综合考虑赵某病情以及龙洞人民医院过错程度、性质、原因力的大小，一审法院认定龙洞人民医院对赵小锋、翟春玲承担40%的赔偿责任。关于焦点二。关于赵小锋、翟春玲的各项损失，根据查明的事实，结合证据及质证意见，一审法院分析认定如下：1.死亡赔偿金：753686元，符合法律规定，一审法院予以支持。2.交通费、住宿费：2000元：符合法律规定，一审法院予以支持。3.鉴定费：14680元，该费用实际发生，且有票据为证，一审法院予以支持。4.精神损害抚慰金：一审法院酌情支持40000元。上述除精神损害抚慰金以外的损失共计770366元（753686元＋2000元＋14680元），由龙洞人民医院向赵小锋、翟春玲赔偿其中的40%即308146.4元（770366元×20%），加上精神损害抚慰金40000元，龙洞人民医院应向赵小锋、翟春玲赔偿共计348146.4元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、龙洞人民医院自本判决发生法律效力之日起5日内，赔偿赵小锋、翟春玲348146.4元；二、驳回赵小锋、翟春玲的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费12503元，由赵小锋、翟春玲负担5981元，由龙洞人民医院负担6522元。本院二审期间,双方当事人均未提出新的证据。本院经审理查明，一审判决查明事实属实。另查明，龙洞人民医院在一审向鉴定人提出书面意见：“1.本案致害方隐瞒受伤史是否患者错过诊疗时机的主要以上因素？2.本案患者受伤的伤口只有1×1cm，伤口无渗血，作为伤者也难以描述受伤情况，从患者的病情发展来看是否极不典型？3.从鉴定分析意见可见是按三级甲等医院要求一甲医院，《中华人民共和国侵权责任法》规定中医方是否尽到了当时医疗水平相应的诊疗义务，医方认为在如此短的时间医方已尽到基层医院相应的诊疗义务。鉴定人在考虑医方责任时有无考虑龙洞人民医院是基层一级甲等医院？”针对龙洞人民医院一审对鉴定意见提出的异议，本院发函向南方医科大学司法鉴定中心进行询问，南方医科大学司法鉴定中心出具了《答复函》（南方医大司法鉴定中心【2021】医函字第11号），答复如下：1.首先，关于提及的“致害方隐瞒受伤史”这类涉及事实性认定的问题，不是医疗损害技术鉴定应认定的问题。其次，在鉴定意见书因果关系分析中已经考虑了“病史提供不清”等因素对伤情诊断造成的影响，因此也在一定程度上削弱了医方的过错程度。再者，本案鉴定意见书中已经明确说明了患者自身的原发性损伤伤情以及因未能早期及时就诊，错过最佳治疗时机等因素与死亡有直接因果关系，是导致死亡的主要因素。2.关于患者伤情隐匿性及不典型性，在鉴定意见书中因果关系分析中已经考虑了该因素。3.本案鉴定并未以三甲医院的水准来评定医方的诊疗行为及过错程度。对于本案涉及的伤口探查、休克的判断及腹腔穿刺等较常规的临床诊疗行为，并非只有三甲医院的医生才能实施。患者外伤后就诊急诊科，作为有专业临床知识的急诊科医务人员，理应具备一定的对外伤伤情的判断能力及善尽相应关注义务。本例经鉴定，医方过错行为是客观存在的（关于医方诊疗行为的分析详见鉴定意见书），但是考虑到“患者入院时病情已重，且伤情存在一定隐匿性及不典型性，以及受患者酒后状态、病史提供不清等因素影响，以及因患者伤后就医耽误时间较长、入院后给予医生实施诊疗措施的时间较有限”等因素，同时也正是考虑了医方不是技术水平高的三甲医院，因此，最终经综合分析，认为医方虽存在过错行为，但是在患者死亡后果中仅为次要参与因素。龙洞人民医院对此称，一、《答复函》对龙洞人民医院提出的问题只是进行简单的分析，事实上患者对自己的受伤病史是不清楚的，在此过程中，患者本人无法向医院提供，患者受伤整个过程只有致害方才清楚。致害人刻意隐瞒是其伤情进展变化的根本因素，若医方能知道此受伤史，患者不会送龙洞人民医院救治。二、本案患者的尸检结果显示，伤口小，脾脏破裂，同时胰腺也破裂出血。胰腺破裂导致胰液漏进腹腔，导致化学性腹膜炎。本案患者的伤情是致命的，患者死亡与其伤情直接相关。三、患者入院至病情变化时间不足一小时。就本案患者的伤情而言，任何一家三甲医院均难以挽救患者生命。一审法院按40%责任判决医院赔偿不公平、不公正。请求改判承担10%的责任。赵小锋、翟春玲对此称，对该答复函没有意见。再查明，赵小锋、翟春玲以潘华基、潘荣照、潘开挺、潘荣杰为被告，向一审法院提起生命权纠纷诉讼，主张潘华基、潘荣照、潘开挺、潘荣杰对赵某的死亡结果承担赔偿责任。一审法院作出了（2018）粤0106民初25498号生效判决。该判决认定潘开挺承担60%的责任，死亡赔偿金按照城镇标准予以计算。本院认为，根据双方诉辩意见及庭审中确认，本案二审争议焦点为一审程序是否违法，龙洞人民医院过错参与度的认定以及赔偿费用的认定。关于一审审理程序的问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条第三款规定“对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的，可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。”一审法院对龙洞人民医院提出的异议，未向鉴定人进行解释、说明或补充，确有不当，但在本案二审期间，本院已经就龙洞人民医院的异议问题向鉴定机构发函询问，南方医科大学司法鉴定中心进行了答复。鉴定机构的回函针对该异议进行了充分、合理的分析，本院对回函内容予以采纳。关于龙洞人民医院过错参与度的认定问题，一审法院委托南方医科大学司法鉴定中心对本案作出了医疗过错鉴定。经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，并针对患方提出的问题作出了充分的分析、回应，鉴定程序合法，本院予以采信。龙洞人民医院在接诊赵某后，应详细了解患者受伤史，仔细进行全身检查，并借助辅助诊疗措施予以综合全面判断。根据护理记录，10月29日04:06患者血压为Bp136/110mmHg，04:21为Bp90/50mmHg，04:30为Bp80/46mmHg，医方未考虑患者是否为休克状态，在04:21未见相关处理，针对患者烦躁不安、反复进行拔管以及血压下降的病情，医方的处理仅是反复建立静脉通路（无液体输入），未认真分析病情，未识别患者为休克状态，未予以镇静、抗休克等处理，医院在患者病情发生变化时，也没有采取相关的辅助手段进行病情判断，因此医方存在过错。对此，鉴定意见已经进行了充分分析，本院予以采纳。对龙洞人民医院主张的其诊疗水平是一甲医院，不应按照三甲医院的标准要求的问题，根据南方医科大学司法鉴定中心的《回复函》可知，对于本案涉及的伤口探查、休克的判断及腹腔穿刺等较常规的临床诊疗行为，并非只有三甲医院的医生才能实施。患者外伤后就诊急诊科，作为有专业临床知识的急诊科医务人员，理应具备一定的对外伤伤情的判断能力及善尽相应关注义务，本院对龙洞人民医院该上诉理由不予采纳。结合龙洞人民医院的过错程度，一审法院认定龙洞人民医院应就本案损害承担40%的赔偿责任，认定并无不当，本院予以确认。关于赔偿费用的认定问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条第一款第六项规定“下列事实，当事人无须举证证明：（六）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的基本事实”，由于赵某的死亡赔偿金标准已经有生效的（2018）粤0106民初25498号民事判决认定，龙洞人民医院也无相反证据足以推翻该生效判决的认定，一审法院适用城镇标准计算死亡赔偿金，并无不当，本院予以确认。关于其他费用，一审法院认定正确，本院予以维持。综上所述，龙洞人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1841元,由龙洞人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 杨玉芬审判员 刘 敏二〇二一年三月十六日书记员 庄武衡陈培铮