湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘02民终283号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司株洲市渌口支公司，住所地湖南省株洲市渌口区渌口镇南江北路湘渌家园大楼**。负责人：谢艳红，总经理。委托诉讼代理人：刘晓燕，湖南法达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：兰国中，男，1965年1月22日出生，汉族，湖南省醴陵市人，户籍地湖南省醴陵市。委托诉讼代理人:兰林芝（系原告之女），女，1990年2月13日出生，汉族，湖南省醴陵市人，户籍地同上。上诉人中国平安财产保险股份有限公司株洲市渌口支公司与被上诉人兰国中人身保险合同纠纷一案，不服湖南省醴陵市人民法院作出的（2020）湘0281民初4138号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案受理后，依法组成合议庭书面审理了本案，本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司株洲市渌口支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、由被上诉人承担全部诉讼费用。事实和理由：一审法院混淆保险责任与免责条款适用问题，驳回上诉人调查令申请，且单方面采纳被上诉人陈述意见，导致案件事实不清。本案被上诉人系带病投保，上诉人不应承担保险责任。被上诉人兰国中答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决合理，请求二审驳回上诉，维持原判。被上诉人兰国中向一审法院起诉请求：1、判令被告支付医疗保险金89578.07元，支付住院津贴2700元；2、被告承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2020年1月16日，原告在被告处投保了人身保险，投保险种包括：“平安-E生平安·百万医”和“平安-E生平安·津贴宝”，被保险人为原告,保险期限自2020年1月17日0时起至2021年1月16日24时止。其中“平安-E生平安·百万医”指平安意外伤害医疗和疾病医疗保险（平安e生保2020款），该险种含一般医疗保险责任（每人/份保额2000000元）、特定疾病医疗保险责任（每人/份保额2000000元）、住院就医安排保险责任（每人/份保额100000元）、恶性肿瘤第三方诊疗费用保险责任（每人/份保额100000元），其中免赔及责任说明中记载：一般医疗保险责任和特定疾病医疗保险责任，年累计免赔额1万元后，合理医疗费用按100%赔付（社保罚则60%），疾病住院医疗等待期30天，意外伤害无等待期。该险种特别约定内容有：本保险首次投保主险责任等待期为30天，被保险人在等待期内发生的医疗费用，不承担给付保险金的责任（因意外伤害除外）；本保险附加责任险种亚洲特定医疗、恶性肿瘤国际二次诊疗等待期为90天；本保险期间本保险年度累计免赔额1万元；被保险人购买有社保套餐但未在社保进行报销的，本保险赔付比例为60%，赔付公式为（医疗费用-年免赔额）×60%=赔款。“平安-E生平安·津贴宝”指平安住院津贴保险，该险种责任名称为意外和疾病住院津贴（每人/份保额9000元），免赔及责任说明中记载：意外和疾病住院津贴保险金额9000元（100元/天,最长90天）。该险种特别约定内容有：被保险人因遭受意外伤害或疾病，经公立二级及以上医院诊断必须住院治疗的，按照每次住院的实际住院天数给付住院津贴。合同签订后，原告按约支付了保险费。2020年7月6日，原告因身体不适到湘东医院做门诊检查，并于同年7月12日入湘东医院住院治疗，住院2天，出院诊断为：1、乙状结肠中分化腺癌，2、高血压病1级（低危），3、外痔。为此原告花费门诊费891.1元、住院费3334.89元（医保统筹支付1047.3元）。后原告于2020年7月20日-8月9日、8月27日-9月1日、9月28日-10月1日期间均在中南大学湘雅医院住院治疗。截至2020年9月1日，原告共计住院27天，花医药费116357.82元，其中26779.75元经醴陵市城乡居民医保报销，另89578.07元由原告自负。原告就2020年9月1日之前的医疗费及住院津贴多次向被告提出支付保险金的要求（对2020年9月1日之后发生的医疗费、住院津贴，原告保留要求被告支付保险金的权利），但被告均拒绝支付。另查明，案涉人身保险合同经被告业务员对原告之女即本案原告诉讼代理人兰林芝进行介绍后，被告业务员在原告未在场的情形下进行系统操作录入，由其垫付该合同所需保费后，原告之女再将该保险费用支付给被告业务员。至今，被告未支付原告分文费用。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的焦点为：一、案涉人身保险合同中的询问条款及免责条款是否对原告发生法律效力；二、原告的诉讼请求能否得到法律的支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。”，本案中，原告与被告根据双方真实意思表示签订人身保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同依法成立并有效，双方均应按照合同约定履行义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条之规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，如实告知的应是投保人明知的内容，且投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，对于保险人未询问的情况，无论保险人是否知道该事实，投保人均没有法定的如实告知的义务。在本案中，被告未提供证据证明已就相关事项对原告进行了询问，故被告提出原告违反如实告知义务请求解除合同，不予支持。因被告未提供相关证据证明已就相关事项对原告进行过询问，结合前述理由，原告申请法院调查令调查原告既往医保记录及病历资料已无实际意义，故对原告的该项申请予以驳回。关于案涉人身保险合同中的免责条款，因保单的系统录入全系被告业务员自身完成，而被告的保单录入系统仅依据电话号码来识别投保人，也就是说原告并不知被告系统录入时的相关内容，因此，被告称人身保险合同中的有关免责条款已对原告尽到提示或明确说明的义务的意见，不予采纳。保险合同成立后，投保人已经按照约定交付保险费，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。在保险合同签订过程中，有关询问的记录及免责条款的提示、说明情况，应由被告承担举证责任，现被告不能提供相关证据，应承担举证不能的法律后果。截至2020年9月1日，原告因病住院共计27天，共计花费医疗费116357.82元，其中医保报销26779.75元，剩余89578.07元由原告自负。被告应当按照“平安-E生平安·百万医”和“平安-E生平安·津贴宝”的相关内容就原告因病住院治疗对受益人进行赔付。根据相关条款约定，原告（即本案保险受益人）可获保险金82278.07元（其中“平安-E生平安·百万医”扣除年累计免赔额10000元后的保险金79578.07元，“平安-E生平安·津贴宝”保险金2700元）。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司株洲市渌口支公司于本判决发生法律效力后三日内支付原告兰国中保险金82278.07元；二、驳回原告兰国中的其他诉讼请求。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2106元，减半收取1053元，由原告兰国中负担114元，由被告中国平安财产保险股份有限公司株洲市渌口支公司负担939元。二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审采信的证据和查明的案件经过事实，予以确认。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。二审争议的焦点为上诉人提出的免赔请求能否获得法律支持？现分析如下：首先，双方2020年1月16日签订保险合同，2020年7月12日被上诉人至湘东医院住院两日后才被医院诊断为乙状结肠中分化腺癌，后被上诉人于2020年7月20日至8月9日、8月27日至9月1日、9月28日至10月1日期间均在中南大学湘雅医院住院治疗，此经过也可证明被上诉人在投保时不知道自身存在重大疾病，否则被上诉人以健康为代价延至半年后才对自身疾病进行治疗明显不合常理；其次，上诉人作为专业保险机构，理应对各种风险及法律后果提前进行评估，具体到本案中，上诉人的业务经办人员在接受被上诉人投保时，理应尽到合理审查义务，现上诉人在没有举证其业务经办人员进行询问病史的情况下，以被上诉人隐瞒病史的理由拒绝理赔没有事实和法律依据。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2106元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司株洲市渌口支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 罗湘武审 判 员 彭建爱审 判 员 阳桂凤二〇二一年三月十一日法官助理 李 诚书 记 员 刘 丹