山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0681民初557号原告：龙口市蓉洋铭钢结构安装有限公司，住所地山东省烟台市龙口市新嘉街道中村村南,统一社会信用代码：91370681782324981W。法定代表人：刘延忠，任总经理。委托诉讼代理人：麻新，山东渤海平正律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司，住所地郑州市**西太康路**，统一社会信用代码：91410100968106827Y。负责人：彭永恒，任总经理。委托诉讼代理人：范文博，河南金合力律师事务所律师。原告龙口市蓉洋铭钢结构安装有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月21日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告龙口市蓉洋铭钢结构安装有限公司委托诉讼代理人麻新、被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司委托诉讼代理人范文博到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告立即向原告支付保险赔偿款朱建益医疗费626.4元；苗德江：医疗费42233.72元、伤残赔偿金160000元（800000元*20%）、误工费24000元（100元/天*240天）；王明晓：医疗费7371.83元、伤残赔偿金160000元（800000元*20%）、误工费24000元（240天*100元/天），以上合计418235.43元，原告主张被告赔偿416341.2元。2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在被告处为其员工购买了雇主责任保险，保险期间为2019年9月5日至2020年9月4日，2019年10月10日原告员工在工作中发生意外事故，造成人员损伤；现在原告已经对受伤人员进行了赔偿，但被告一直没有将赔偿款理赔给原告，故原告提起诉讼，望查明事实，依法判如原告所请。被告辩称：本次案件原告投保的是雇主责任险，根据雇主责任险的投保单上的特别约定第四条显示关于误工费100元/天，每次免赔5天，每次不超过90天，第六条被保险发生工伤的，应先向工伤保险提出索赔，第十二条九级伤残的赔付比例为20%，根据伤残的计算标准*20%，本次事故保额的每人每次医疗费60000元，每人每次伤残、死亡为800000元，每次事故的累计责任限额为2000000元，超出数额我司不与赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了雇主责任保险保单、雇员清单、医疗费单据、住院病历、协议书、收款收条、收款照片、鉴定意见书等，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对被告提交的保险条款，原告对其真实性无异议，但主张被告提交的证据无法说明其已对原告进行了提示说明，且被告提交的加盖原告公章的单据上并未标注具体时间，无法证明是否系本保险周期内的告知行为，且在特别约定处未加盖原告公章，无法证明被告所主张的履行告知义务的事实。因原告对该证据真实性无异议，故本院对该证据予以采信，但是否对原告发生法律效力在本院认为部分予以详述。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月4日，原告为其雇佣的包括朱建益、苗德江、王明晓在内的14名员工在被告处投保了雇主责任险，其中每人伤亡责任限额80万元，每人医疗费用责任限额6万元，每次事故责任限额200万元，累计责任限额500万元。同时附加职业病责任保险、误工费补助（100元/人/天）、24小时责任。保险期间自2019年9月5日0时起至2020年9月4日24时止。2019年10月10日，包括朱建益、苗德江、王明晓在内的共5名原告的员工在从事钢结构安装工作过程中受伤。朱建益伤后于当日至龙口市人民医院门诊治疗，共花费医疗费626.4元。苗德江伤后于当日至龙口市人民医院住院治疗19天，共花费医疗费42233.72元。王明晓伤后于当日至龙口市人民医院住院治疗11天，共花费医疗费7371.83元。三名伤者的上述医疗费用均由原告垫付。经苗德江申请，济南三和司法鉴定所对其伤残等级、误工时间、护理情况、营养期限、用药合理性进行鉴定，该鉴定机构于2020年11月16日出具济三和司鉴所[2020]临鉴字第2409号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人苗德江之损伤综合评定为九级伤残。2、被鉴定人苗德江伤后误工时间为240天。3、被鉴定人苗德江伤后需1人护理60天。4、被鉴定人苗德江伤后营养期限为90天。5、被鉴定人住院期间用药符合外伤治疗原则。经王明晓申请，济南三和司法鉴定所对其伤残等级、误工时间、护理情况、营养期限、用药合理性进行鉴定，该鉴定机构于2020年11月16日出具济三和司鉴所[2020]临鉴字第2411号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人王明晓之损伤综合评定为九级伤残。2、被鉴定人王明晓伤后误工时间为240天。3、被鉴定人王明晓伤后需1人护理120天。4、被鉴定人王明晓伤后营养期限为90天。5、被鉴定人王明晓住院期间用药符合外伤治疗原则。2020年11月21日，原告与苗德江达成调解协议书，约定由原告于2020年11月21日前一次性支付苗德江伤残赔偿金、误工费，共计190000元。2020年11月21日，原告与王明晓达成调解协议书，约定由原告于2020年11月21日前一次性支付王明晓伤残赔偿金、误工费，共计190000元。2020年11月21日，原告向苗德江、王明晓分别赔付190000元，由苗德江、王明晓向原告出具收条确认。后原、被告就理赔事宜未达成一致，原告诉至本院。另查明：本次事故共造成原告五名员工受伤，本案中原告仅主张朱建益、苗德江、王明晓三名员工的保险理赔。苗德江尚未进行二次手术，在本案中未主张二次手术相关费用。还查明：保险条款特别约定第4条约定：本保单如涉及误工费，则双方约定，误工费100元/天，每次事故绝对免赔天数为5天，每次不超过90天，累积不超过180天。误工费用的计算方式为：100×（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。第12条约定：本保单伤残等级比例为：一级赔付100%，二级赔付90%，三级赔付80%，四级赔付70%，五级赔付60%，六级赔付50%，七级赔付40%，八级赔付30%，九级赔付20%，十级赔付10%。本院认为：原告龙口市蓉洋铭钢结构安装有限公司作为投保人，以原告为被保险人在被告处投保雇主责任保险并附加了职业病责任保险、误工费补助（100元/人/天）、24小时责任，投保人支付了保险费，被告签发了保险单，保险合同依法成立并生效，本院予以确认。被告辩称根据特别约定第4条，误工费应每次免赔5天，每次不超过90天。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告主张的误工费每次免赔5天，每次不超过90天的约定即为免除保险人责任的条款，根据被告提交的特别约定，其第4条并未特别标示，被告提交的投保人声明并不能证明其向原告针对该免责条款进行提示说明，故该免责条款对原告不发生法律效力，对被告的该抗辩主张，本院不予支持。被告辩称，根据特别约定第12条九级伤残的赔付比例为20%，根据伤残的计算标准*20%。原告主张应按照保险合同约定的伤亡责任限额*20%计算九级伤残的赔付。本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”被告提交的特别约定第12条仅约定九级伤残的赔付比例为20%，原告主张按伤亡责任限额的20%计算九级伤残的伤残赔偿金，符合保险行业的一般规定，故对被告该辩称，本院不予支持。保险期间内，原告雇员朱建益、苗德江、王明晓发生保险事故，原告已实际赔偿苗德江、王明晓伤残赔偿金及误工费共计380000元，并垫付医疗费50231.95元（朱建益626.4元+苗德江医疗费42233.72元+王明晓医疗费7371.83元）。原告主张被告在保险限额内理赔给原告保险金416341.42元（其中朱建益医疗费626.4元；苗德江：医疗费42233.72元、伤残赔偿金160000元（800000元*20%）、误工费24000元（100元/天*240天）；王明晓：医疗费7371.83元、伤残赔偿金160000元（800000元*20%）、误工费24000元（240天*100元/天），以上合计418231.95元），本院予以支持。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司于判决生效后十日内理赔给原告龙口市蓉洋铭钢结构安装有限公司保险金416341.2元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7545元，减半收取3773元，由被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  马湘玲二〇二一年三月四日书记员  李思仪附：办理网上上诉立案及限期缴纳上诉费通知书如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院，同时在山东法院电子诉讼服务平台办理网上上诉立案事宜，并按照不服一审判决部分的上诉请求向本院立案庭交纳上诉费。如在上诉期满后的次日起七日内仍未交纳上诉费，按自动撤回上诉处理。上诉费缴纳方式：关注公众号“山东财政”点击左下角“微服务”，选择“非税缴费”。方法一：选择“按缴款码”缴费。需联系马湘玲速裁团队打印缴费通知单，输入缴费通知单右上角二维码下方号码即可缴费。方法二：选择“按身份信息”缴费，输入当事人身份证号即可缴费。赔偿款支付方式：款项汇至龙口市人民法院账户，开户行：中国农业银行股份有限公司龙口市支行；户名：龙口市人民法院；账号：15×××30。请务必备注案号及原告姓名、承办人姓名。马湘玲速裁团队办公室电话：0535-8778380、877****。