山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1102民初702号 原告：侯山秀，女，1985年1月14日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 原告：侯文余，男，1938年4月3日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 原告：李建雨，女，1938年2月17日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 三原告共同委托诉讼代理人：孙见国，日照东港华伟法律服务所法律服务工作者。 被告：华夏人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市开发区秦皇岛路****综合楼，统一社会信用代码：913711000579475882。 负责人：刘延辉，总经理。 委托诉讼代理人：张广礼，系华夏人寿保险股份有限公司山东分公司职工。 委托诉讼代理人：魏玉鹏，系华夏人寿保险股份有限公司日照中心支公司职工。 原告侯山秀、侯文余、李建雨诉被告华夏人寿保险股份有限公司日照中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告侯山秀、侯文余、李建雨共同委托诉讼代理人孙见国、被告华夏人寿保险股份有限公司日照中心支公司委托诉讼代理人张广礼、魏玉鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付原告意外伤害保险金300000元；2.依法判令被告给付原告附加意外伤害医疗保险金20000元；3.依法判令被告给付原告附加意外住院津贴保险金400元；4.判令被告承担诉讼费用。事实与理由：原告为被保险人侯日明遗产法定继承人，2019年10月23日，被保险人侯日明与被告签订一份康平意外伤害保险合同，合同期限为一年，自2019年10月24日零时零分起至2020年10月24日零时零分止。保险金额为320400元，其中：康平意外伤害保险金额为300000元，意外身故保险金额300000元，附加意外伤害医疗保险金额为20000元，附加意外住院津贴保险金额为100元/天。合同签订后，2020年8月15日7时，被保险人侯日明在家中摔倒致头部受伤经120救护车送入日照市人民医院救治。经诊断被保险人侯日明为创伤性硬脑膜下血肿、脑疝，于8时50分进行开颅手术，发现广泛脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血，手术后转入重症医学科救治无效，于2020年8月19日死亡。住院期间手术费、药费及床位费共计54781.3元，被保险人城市居民医保报销30098.93元，个人负担费用为24682.37元。被告公司调查员于2020年9月27日至10月10日对被保险人侯日明意外事故发生及死亡原因进行了调查，原告向被告陈述了被保险人意外摔伤死亡的经过，被告又对事故进行调查，出具了理赔调查报告，2020年10月20日被告公司以投保人、被保险人侯日明故意不履行如实告知义务为由给原告出具了不予给付保险金的《理赔决定通知书》。为此，原告依法提起诉讼。 被告辩称，1、被保险人投保前既有高血压、糖尿病、慢性肾衰病史，又于2017年12月22日至2018年1月17日因车祸导致创伤性硬膜下出血、脑挫伤、颈部损伤在日照市人民医院住院治疗。2019年10月23日被保险人投保时隐瞒上述疾病及脑外伤史，导致核保通过。根据涉案保险合同7.2条及《保险法》第16条相关规定，答辩人对被保险人2020年8月19日因创伤性硬脑膜下血肿原因身故不承担给付保险金责任，合理有据。2、被保险人家属陈述被保险人系因“摔倒”出现病案主要诊断“创伤性硬脑膜下血肿”，但并未有任何证据证实，即使属实，由于被保险人本身即患有心脑血管疾病、有脑外伤史，并不能证明系意外导致。且被保险人8月19日身故，原告9月27日才向答辩人提供理赔材料，且并未提供被保险人系因意外伤害身故的证明材料。被保险人是因为外来的、突发的、非疾病原因摔倒身故还是因为自身疾病原因眩晕摔倒身故不明。根据《保险法》第21条规定，“……受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或重大过失未通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任”，故答辩人对该次保险事故不承担给付意外保险金责任，合理有据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告提交证据如下：证据1、电子保险单一份共8页，证明被保险人与被告存在意外伤害保险合同关系；证据2、被告公司企业信息一份；证据3、被告理赔调查报告一份共2页，证明被告调查员对被保险人的病史、死亡原因及家庭成员情况进行调查，调查结果为因外伤导致颅内出血形成脑疝导致死亡，其他慢××不是死亡的主要原因；证据4、被告理赔决定通知书一份，证明被告拒赔，原因是被保险人投保时向被告隐瞒了疾病病种；证据5、原告所在居民委员会出具的原告与被保险人亲属关系证明，证明原告侯文余为被保险人侯日明的父亲，原告李建雨为被保险人侯日明的母亲，原告侯山秀为被保险人侯日明的女儿；证据6、原告所在居民委员会出具的证明一份，证明被保险人侯日明因意外摔伤后死亡；证据7、被保险人住院证、病例一份共42页，证明被保险人2020年8月15日7时住院，上午8时50分手术，直到8月19日死亡；证据8、重症医学科费用清单一份共3页；证据9、住院费发票一份，证明2020年9月4日结算发票53719.38元；证据10、个人城镇居民医疗保险结算证明，证明总计费用54731.3元，其中包含住院费用53719.38元、门诊费用1061.92元，被保险人个人负担24682.37元；证据11、急救中心信息反馈表一份，证明抢救过程；证据12、日照市公安局泰安路派出所出具的侯日明户口注销证明。 经被告质证，对证据1真实性无异议，对证明目的有异议，在“特别约定”部分明确约定，意外医疗保险金给付比例为90%。对证据2真实性、证明目的无异议。对证据3真实性、证明目的无异议，但被告理赔人员的结论“死亡是外伤导致”并不能说明是意外导致，且理赔人员并不是在事故发生第一时间收到报案通知前往现场，故并不能证明被告应当给付意外保险金。对证据4、5真实性、证明目的无异议。对证据6真实性无异议，对证明目的有异议，单位向法院出具证明除应当加盖单位印章，还应当由单位负责材料的人员签字，该份证据没有相应人员签字，形式上没有效力，且居民委员会并不是出具意外死亡证明的主体，对于“意外”这种非正常死亡的情形只有公安机关才能予以证明，故该份证据并不能证明被保险人系意外身故。对证据7的真实性无异议，对证明目的有异议，住院病案第一页入院记录页即明确载有“平素健康状况较差，既往有高血压、糖尿病、尿毒症十余年、规律透析半年”，即被保险人本身就患有心脑血管疾病，且尿毒症已发展到规律透析阶段，说明已到尿毒症晚期。且该病案中并未记载意外之情形，仅有“患者两天余前不慎摔倒”也是被保险人家属自己陈述，并非医院的界定，故不能证明系意外导致。对证据8的真实性无异议，但与本案无关。对证据9、10真实性无异议，即使被保险人系意外出险，也不能证明被告应给付的住院保险金为2万元。根据意外医疗保险条款2.2条第13项，保险人不承担社保自费项目（社保自费项目：当地社保规定的自费项目不承担给付保险金责任，在医院开具费用结算单上，医院会单独设两列注明自费项目，且医院认定是否属于社保自费项目也是以当地社保公布的自费项目清单为依据，我公司在理算保险金时就以医院所载为准）的支出，该结算清单中社保自费项目为2511.94元、12036.89元；且根据保险条款2.1条保险人承担社保已报销后的剩余部分的医疗费用；同时结合证据1给付比例为90%，因此退一步说即便意外出险，保险人应给付的意外保险金为（被保险人自负金额24682.37元-社保自费项目2511.94元-社保自费项目12036.89元）×90%=9120.19元，而非原告主张的2万元。对证据11的真实性无异议。对证据12真实性无异议，但不能证明系意外原因导致死亡。 针对被告的质证意见，原告补充认为：原告的主张是按照合同约定，不认同被告陈述的按照百分比，认可被告提出的2511.94元、12036.89元是社保自费项目。 被告提交证据如下：证据1、2017年12月22日日照市人民医院住院病案一份，证据来源于原告申请理赔时提供，证明被保险人在投保前有脑外伤史且该病案中也明确记载了既往有心脑血管疾病、尿毒症等，故即便该次创伤性硬膜下血肿是由于摔倒导致，但原告并未提供有关摔倒的任何证明材料，如地点、周围环境等，并不能证明系意外导致还是自身疾病导致；证据2、涉案保险条款一份，证明“意外伤害医疗保险条款”第2.1条第一项“给付比例投保时我们约定并在保险单上载明”，第四项“在其他医疗保险机构处取得了补偿，我们仅承担剩下的医疗保险费用”，2.2条第13项“社保规定的自费项目不承担保险金责任”，结合原告提交的证据1共同证明意外伤害医疗保险金计算的过程。 经质证，原告对证据1有异议，该证据与本案没有因果关系。对证据2有异议，被告签订的格式条款规避了被告应当承担的义务。投保人在投保过程中对《意外伤害医疗保险条款》第2.1条第一项“免赔额和给付比例由您在投保时与我们约定并在保险单上载明”、电子保险单特别约定中“附加意外医疗免赔额0元，给付比例90%”等免责条款未收到保险人的提示和说明。投保人生前知道自己买了一份意外伤害保险，但没见过这份保险合同。电子投保过程均是保险代理人代为操作，投保人仅提供了缴费账户，其他一概不知。 针对原告的质证意见，被告补充提交投保过程截图一份，证明保险条款在被保险人投保时电子链接中即附有，且投保人需要确认已阅读保险条款才可以投保成功，投保成功之后，在投保人手机上即时可以查阅和下载电子保险单，投保人是在充分了解保险责任的基础上交纳保费并投保，应当受保险条款的约束。同时，免责条款在条款中加黑加粗提示，“90%比例赔付”在保险单页特别约定中约定，同时电子投保过程中也会专门弹出说明对话框进行特别说明，投保人需点击“我知道了”，才能进行后续的投保。 经本院审查，原告提交的证据1-5、7-12取得程序合法、内容真实，与本案具有关联性，本院予以确认。原告提交的证据6北京路营子居委证明一份无经办人签字，且居委会并非出具死亡证明的合法主体，对该份证明本院不予采信。被告提交的证据1日照市人民医院2017年12月22日住院病案一份与本案无关联性，本院不予采信。对被告提交的证据2涉案保险条款一份本院将结合全案综合予以认定。对被告提交的投保过程截图一份，并非本案投保人投保过程截图，与本案无关联性，本院不予采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下： 2019年10月23日，侯日明与被告签订康平意外伤害保险合同一份，保险合同编号8808118493099288，投保人、被保险人为侯日明，身故受益人为法定受益人，保险期间为一年，自2019年10月24日0时起至2020年10月24日0时止。险种包括：康平意外伤害保险，保险金额为300000元；附加意外伤害医疗保险，保险金额为20000元；华夏附加意外住院津贴医疗保险，保险金额为100元/天。电子保险单特别约定中载明，附加意外医疗免赔额为0元，给付比例90%。《华夏人寿保险股份有限公司康平意外伤害保险条款》第2.1条保险责任载明，意外身故保险金：（一）若被保险人发生意外事故，且自该意外伤害发生之日起180日内（含180日）因该意外伤害导致身故，我们将按本合同载明的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同终止。《华夏人寿保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第2.1条保险责任第一项载明，若被保险人发生意外事故，且自该意外事故发生之日起180日内（含第180日）因该意外事故在医疗机构进行治疗，我们对被保险人在住院期间实际支出的合理医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。第四项载明，若被保险人因意外伤害所致医疗费用按政府或法律法规的有关规定取得补偿、或从其他社会福利机构、任何医疗保险机构取得了补偿，我们仅承担剩余部分医疗费用的保险责任。第2.2责任免除第十三款载明，当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品导致被保险人发生医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任。第7.2条如实告知载明,我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知……若您故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费……。第9条释义载明，9.1意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接致使身体受到的伤害。被告在庭审中明确：涉案保险合同是通过电子投保方式投保。电子投保有保险代理人，但本案中的保险代理人已经离职。在原告提供的证据1中有告知声明，是投保过程中的一部分，投保人需要对声明内容进行确认。这些告知声明内容没有人工询问，都是投保人自行阅读。 2020年8月15日7时，被保险人侯日明经120救护车送入日照市人民医院救治，于2020年8月15日至2020年8月19日期间住院治疗4日。入院记录：主诉因头部外伤2天，昏迷4小时入院。入院诊断：创伤性硬脑膜下血肿；脑疝；尿毒症；高血压病3级（极高危）；糖尿病；贫血；电解质紊乱。诊疗过程：入院后给予氧气吸入，禁饮食，控制血压，止血等对症处理，请麻醉科行气管插管，积极术前准备，急症在全麻下颅脑脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术+去骨瓣减压术，术后……。患者尿毒症，予以CRRT等减轻脑水肿治疗。患者尿毒症、肾性贫血，血小板下降，给予输血对症支持治疗。但患者病情危重，预后差，死亡率，反复与家属沟通病情及预后，家属经商议后决定出院。出院记录：自动出院。出院诊断：创伤性硬脑膜下血肿；脑疝；尿毒针；高血压病3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；2型糖尿病；原发性血小板减少症；高钾血症；孤立性肺结节；重度主动脉瓣关闭不全；低钠血症；低钙血症；凝血功能异常。共计支出住院费53719.38元、门诊费1061.92元，其中，纳入统筹额40232.47元、部分自费2511.94元、全部自费12036.89元，结算后，医保统筹支付30098.93元、个人支付24682.37元。侯日明于2020年8月19日死亡。2021年2月1日侯日明因死亡注销户口。 原告侯山秀、侯文余、李建雨为被保险人侯日明遗产法定第一顺位继承人，原告向被告理赔，被告公司调查员于2020年9月27日至10月10日对被保险人侯日明出险真实性进行了调查并出具了理赔调查报告，该报告载明：调查结论：未发现异常情况。调查内容：……4、投保前2017年12月22日和2018年1月17日因原发性血小板减少症、慢性肾衰竭、创伤性硬膜外血肿、脑挫伤、糖尿病、脾大等在日照市人民医院住院；5、调查员在日照市东港区秦楼街道北京路营子社区居委会走访，向其了解被保险人出险情况，社区工作人员称被保险人本次确实因摔伤后导致脑出血后身故，受益人只有被保险人父母和一个独生女儿，配偶已身故多年；6、被保险人女婿称被保险人于2020年8月15日早晨6点左右，突然意识不清，躺在房间里，呼救120，拉到医院检查，发现头部颅脑受伤出血。被保险人前两天在家摔倒一次，当时未见明显出血，也没去医院，这次意识不清应该和两天前摔伤头部有关……；8、调查员在日照市人民医院神经外科找到相关医生向其了解被保险人该次情况，其称被保险人死亡主要原因是因外伤导致颅内出血引起脑疝压迫了脑干，其他慢××不是死亡的主要原因。2020年10月20日，被告向原告侯文余出具理赔决定通知书，载明本公司不承担意外身故保险金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金赔偿责任，原因说明：故意不履行如实告知义务。 本院认为，投保人、被保险人侯日明在被告华夏人寿保险股份有限公司日照中心支公司处投保意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外住院津贴医疗保险，系双方真实意思表示，侯日明与被告之间保险合同关系成立且合法有效。投保人侯日明按约履行了交纳保险费的义务，侯日明身故后其法定受益人即三原告有权就保险期限内发生的保险事故造成的损失要求被告在保险限额内履行理赔义务。本案的争议焦点有：1、投保人侯日明是否未如实告知其患病情况，是否属于被告免赔情形。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，涉案保险合同是通过电子投保方式投保，电子投保亦有保险代理人，但告知声明的内容未经人工询问，均由投保人自行阅读，应视为对投保人不具有约束力，因此被告未尽到询问义务，不能据此免赔；2、投保人侯日明是否因意外事故导致身亡。被告对其调查员出具的理赔调查报告的真实性无异议，根据该报告第八条，“调查员在日照市人民医院神经外科找到相关医生向其了解被保险人该次情况，其称被保险人死亡主要原因是因外伤导致颅内出血引起脑疝压迫了脑干，其他慢××不是死亡的主要原因”，医生对投保人患病情况的说明具有科学性和客观性，能够证实投保人确因外伤导致身亡，被告辩称该外伤并非一定由意外导致，应由被告举证证明，结合住院病案的记载、投保人社区人员及其家属的陈述等，对投保人因意外事故导致身亡的事实，本院予以确认；3、原告是否构成《中华人民共和国保险法》第21条规定的“故意或重大过失未通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定”的情形，被告是否免赔。根据一般风俗，投保人于2020年8月19日身故后，原告即受益人均遭受失去亲人的痛苦，丧葬事宜亟待办理，无暇通知被告在情理之中，直至2020年9月4日才将医疗费结算完毕，因保险事故导致的损失才予以明确。且原告虽时隔月余通知被告，但并未导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，被告已通过排查医保局、医院，向社区工作人员、投保人家属、医生等询问调查得出事故性质、原因，并得出“未发生异常情况”的调查结论，事故损失即医疗费用有收据、医疗费结算单等予以证实，均可确定，因此不属于未及时通知情形，被告应予赔付；4、医疗费是否应扣除社保自费项目后按照90%的比例赔付。“当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品导致被保险人发生医疗费用支出的，不承担给付保险金的责任”约定在保险合同责任免除条款当中，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，“给付比例90%”的约定亦属于免除保险人责任的条款，保险人应根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定向投保人提示、明确说明条款内容，且根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，原告主张保险人并未明确说明且被告并未提交充分证据证实其履行了明确说明义务，因此上述条款不发生效力，被告应对原告自负医疗费24682.37元在保险限额内赔偿20000元。综上，被告应向原告支付意外伤害保险金300000元、附加意外伤害医疗保险金20000元、附加意外住院津贴保险金400元，共计320400元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十三条之规定，判决如下： 被告华夏人寿保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告侯山秀、侯文余、李建雨保险金320400元。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6106元，减半收取3053元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  王秀云 二〇二一年三月九日 法官助理满洁 书记员刘晨