云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云23民终102号上诉人（原审原告）：朱显达，男，1948年5月10日生，汉族，小学文化，农民，住云南省楚雄彝族自治州大姚县。委托诉讼代理人：杨生顺，云南晨昀律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：杨宇莎，云南晨昀律师事务所实习律师。代理权限：一般授权代理。上诉人（原审被告）：楚雄彝族自治州××医院（楚雄州第二人民医院），住所地：楚雄市阳光大道，统一社会信用代码：12532300431845048Ｄ。法定代表人：代必洪，职务：院长。委托诉讼代理人：温桂花，云南聂宗林律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人朱显达因与上诉人楚雄彝族自治州××医院（以下简称州××医院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省楚雄市人民法院（2019）云2301民初2908号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月8日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人朱显达的委托诉讼代理人杨生顺、杨宇莎，上诉人州××医院的委托诉讼代理人温桂花到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱显达上诉请求：1.撤销云南省楚雄市人民法院（2019）云2301民初2908号民事判决，改判支持朱显达一审的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由州××医院承担。事实和理由：一、州××医院毁灭、拒不提供封存视频证据的违法行为应推定医院监护存在过错，推定对患者死亡承担全部责任；州××医院被鉴定的医疗过错行为，实际上存在较大延误治疗，本案疾病非不能正确诊断和治疗的疾病，一审法院判令州××医院承担40%的责任不足以弥补朱显达的损失。故州××医院应承担全部责任。（一）州××医院违法拒不提交已经申请拷贝留存的患者住院期间活动轨迹的视频，该视频是州××医院是否履行监护义务的证据，州××医院拒绝提交给鉴定机构和法庭，应推定其存在监护失职、医疗过错，且该过错导致患者病情严重时不能被发现，延误治疗抢救时机，甚至存在州××医院坐视不管患者的情形，应推定医院对患者的死亡负全部责任。丁旺去世后，朱显达及家属申请了尸检及封存病历，并向楚雄市卫计委申请对事发之前的监控视频进行拷备封存，州××医院已经封存。但鉴定和庭审时州××医院却拒不提供监控视频，并称该视频的留存期为30天，留存期过后即删除视频，对此情况并未告知朱显达，也未征得朱显达同意，应推定系州××医院故意为之。参照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十八条之规定，应认定2019年1月24日至1月27日之间，州××医院未对丁旺病情予以重视，未履行监护义务，存在医疗和监护双重过错，推定州××医院对丁旺的死亡承担全部责任。（二）州××医院对患者存在监护、医疗、护理三重义务，监护视频是证明其完全履行监护义务的唯一依据。根据《中华人民共和国民法总则》第二十三条之规定，患者丁旺系××人，属于无行为能力人／限制民事行为能力人，其被送至州××医院治疗后，其法定代理人的监护义务转移给州××医院，由州××医院承担对患者的监护责任。州××医院拒不提交监护视频，系举证不能，应承担不利后果，即推定州××医院未尽到合理的监护义务，存在严重过错，与丁旺死亡之间存在因果关系。（三）云南鼎丰司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书明确州××医院为丁旺提供医疗服务时还存在三个方面的过错。州××医院对待患者不负责任的态度导致丁旺错失了最佳诊断和救治时机，以至死亡，应承担全部责任。（四）鉴定意见对医疗技术方面的问题已经找出了过错，但对因果关系的建议比例不客观，无依据，应予纠正确定为全部责任。另外，鉴定机构鉴定的是医疗技术，对监控等关键证据拒不提供的问题，鉴定机构并未考虑，应由法院根据视频对证实本案监护责任履行、医疗护理责任履行、是否存在未及时发现病危等问题的重要性，推定医院承担全部责任。二、一审法院对朱显达主张的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金计算有误。（一）医疗费。患者丁旺虽因精神类疾病入住州××医院治疗，但因州××医院未履行监护义务才导致患者错失治疗机会以至于死亡，因此该医疗费用5953.91元应由州××医院全额承担。（二）丧葬费。根据云公交［2020］64号《云南省高级人民法院、云南省公安厅文件》之规定，本案于2020年11月12日开庭审理，属于2020年5月至2021年4月30日审理的其他人身损害赔偿案件，应按照2019年国有经济单位在岗职工平均工资全额计算，为106514÷2×100%＝53257元，一审法院按照2018年国有经济单位在岗职工平均工资计算有误。（三）精神损害抚慰金。朱显达常年多病在家休养，丁旺系家里唯一的支柱，丁旺的姐姐丁嫒又为一级伤残，因州××医院的严重过错导致丁旺死亡，造成朱显达一家极大的心理伤害。一审法院仅支持10000元的精神损害抚慰金严重偏低，应支持50000元精神损害抚慰金为宜。对朱显达主张的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金应按照100%的责任支持，一审法院仅支持40%的责任比例错误。综上，为维护朱显达的合法权益，请求二审法院支持朱显达的上诉请求。州××医院上诉请求：1.撤销云南省楚雄市人民法院（2019）云2301民初2908号民事判决，改判由州××医院依次要责任承担朱显达法定范围内经济损失（包括鉴定费）的10%，即76708元；2.驳回朱显达的其他诉讼请求；3.本案一、二审诉讼费由朱显达承担。事实和理由：一审程序错误，认定事实部分不清，致使朱显达的经济损失数额认定错误，承担比例与过错责任程度不相匹配。一、程序严重错误。朱显达起诉后，为明确州××医院是否存在过错、诊疗行为与丁旺的死亡结果之间是否存在因果关系及原因力大小，一审法院于2019年8月5日委托云南鼎丰司法鉴定中心进行鉴定。根据《司法鉴定程序通则》第二十六条的规定，该鉴定最迟应于2019年10月8日完成，本案一审有充足的时间可以在2020年4月30日前审结。但由于朱显达2020年11月6日才交鉴定费，鉴定于交费当日完成，致使案件审理时间仓促。朱显达当庭变更诉讼请求，由原来诉请要求州××医院承担10%的责任（82506.94元），变更为要求州××医院承担100%的责任（1066065.9元），且多数证据为当庭提供，州××医院无任何时间进行核查。对此，法庭以本案拖延时间过长为由，并未给州××医院行使相应的诉讼权利。在质证过程中，州××医院对朱显达的抚养义务人的抚养能力提出了质疑，特别是其女儿的抚养能力要求举证，但法庭并未作出回应。二、认定事实部分不清。1.朱显达生育丁旺和丁嫒两个子女，两个子女情况类似，都因××丧失劳动能力，但有固定收入，其女丁媛当庭自述每月有3000多元的固定工资。两人是否有抚养能力应适用同一标准，而一审认定丁旺有抚养能力，丁嫒没有抚养能力，是对同类事件适用不同标准，是错误的。2.根据鉴定结论，州××医院同意依次要责任承担朱显达合理损失的10%，但州××医院的过错改变不了的客观事实是，丁旺死于自身疾病。3.朱显达抓住州××医院未提供监控视频不放，纯属无理要挟。丁旺死后，州××医院对2019年1月27日前可拷贝的监控进行了留存，留存期为30天，并延长至收到尸检鉴定意见。州××医院对丁旺采取了积极的抢救措施，公安机关未对监控视频提出质疑，也未要求封存监控视频，州××医院是为公众提供医疗服务的机构，在排除非正常死亡因素的情况下，没有义务继续保存或提交监控视频。三、经济损失计算。朱显达的经济损失应按2019年的标准计算。本案拖到2020年11月12日才开庭，系朱显达一方故意拖延造成，应由朱显达承担不利后果。具体计算为：死亡赔偿金669760元（33488元×20年）；丧葬费52038元（104077元÷12月×6月），因丁媛已向大姚县退役军人事务局领取重点优抚对象病故一次性丧葬补助费56100.96元，故不应重复要求；被抚养人生活费97317元（21626元×9月÷2人）；鉴定费30000元。州××医院应承担的经济损失为76708元（669760元＋97317元）×10%。四、关于精神抚慰金。丁旺自2010年起反复在州××医院住院治疗，其家人少有看望，拖欠医疗费及伙食费时有发生，至今尚拖欠医疗费13452.2元、伙食费13413元，共计26865.2元。丁旺2020年1月23日腹痛，州××医院及时通知了家属，但直到27日丁旺死亡后家属才到医院。州××医院在为丁旺提供医疗服务中尽了最大努力，丁旺死于自身疾病。朱显达诉求的精神损害不能成立。五、责任比例。司法鉴定中心的鉴定意见指出州××医院存在三个方面的过错，对第1、2点州××医院不作过多的辩解。关于第3点，由于丁旺系主动脉夹层破裂、出血、心包填塞致急性循环呼吸障碍死亡，该疾病死亡率较高，先期无明显症状，根据相关诊疗规范，医院不能在没有相关症状时安排胸部Ｘ线、彩超等检查，否则属于违规或过度治疗。侵权责任法第63条也明确规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。尽管如此，丁旺死于自身疾病仍然是不争的客观事实，州××医院选择尊重鉴定结论，不要求重新鉴定，并同意按次要责任承担10%的责任，一审判决由州××医院承担40%的责任，与事实不符，于法无据。综上，请求二审法院查明事实，支持州××医院的上诉请求。朱显达向一审法院起诉请求：1.判令州××医院赔偿因医疗侵权导致朱显达亲属死亡的各项经济损失1066065.9元（其中：死亡赔偿金724760元，丧葬费53257元，医疗费5953.9元，被抚养人生活费211095元，鉴定费21000元）；2.判令州××医院赔偿朱显达精神损害抚慰金50000元；3.本案诉讼费由州××医院承担。一审法院认定事实：2010年3月26日，朱显达儿子丁旺经州××医院诊断为“精神分裂症”，后丁旺一直断断续续在州××医院住院治疗。2019年1月1日，丁旺因“自言自语，行为紊乱，易激惹，夜眠差9年”第八次到州××医院住院治疗，1月23日14时50分，丁旺自诉其近三日未解大便，中午开始出现中上腹部持续性疼痛，无明显牵引痛及放射痛。经州××医院诊断后考虑：1.腹痛原因待查：①急性胃肠炎；②急性胰腺炎待排。给予抗炎、减少胃酸分泌及对症补液处理，继观病情变化。并电话告知家属，如病情加重，转上级医院治疗。1月24日，州××医院查房，丁旺仍未解大便。州××医院出具的诊疗意见为：解除禁食，给予流质饮食，给开塞露通大便。观察腹部症状，余治疗不变。1月27日20时10分，丁旺在卫生间解大便时突然出现蹲靠在墙上，意识丧失，呼之不应，州××医院立即将患者移至抢救室进行抢救，经医生查看，丁旺面色苍白、颈动脉搏动消失、无自主呼吸，瞳孔散大，对光反射消失。1月27日21时，丁旺经抢救无效死亡。当日，丁旺住院证上载明，丁旺诊断为：1.精神分裂症；2.心源性猝死。治疗经过：1.控制精神症状；2.心理康复治疗；3.对症支持治疗。2019年1月29日，经朱显达长女丁媛委托，云南鼎丰司法鉴定中心于2019年5月14日作出云鼎［2019］尸鉴字第138号司法鉴定意见书，鉴定意见为：受检者丁旺系主动脉夹层破裂、出血、心包填塞至急性循环呼吸障碍死亡。朱显达和州××医院为此次鉴定各支付费用9000元。2019年8月5日一审法院依法委托云南鼎丰司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，2020年11月6日，云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎［2019］临鉴字第1305号司法鉴定意见书，鉴定意见为：州××医院为患者丁旺提供的诊疗行为中存在过错，该过错与患者丁旺的死亡后果存在一定的因果关系，建议州××医院在患者丁旺的死亡后果中承担次要责任。朱显达为此次鉴定支付费用12000元。另查明，朱显达与配偶丁树芳生育两子女，长女丁媛，长子丁旺，丁树芳于2010年5月29日去世，现丁媛身患××，一级伤残，无法站立，丧失劳动能力，无能力抚养朱显达。同时查明，丁旺于2017年8月21日签订《商品房购销合同》，购买了位于云南省楚雄州大姚县。丁旺系大姚县因病三级××退伍军人，生前能领取由大姚县退役军人事务局定期发放的抚恤金6753.03元／月。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案中，经云南鼎丰司法鉴定中心出具的云鼎［2019］临鉴字第1305号司法鉴定意见书载明，根据目前送检材料记录，结合尸检报告综合分析，患者丁旺系主动脉夹层破裂、出血、心包填塞致急性循环呼吸障碍死亡；其所患疾病进展迅猛，是其死亡的主要原因；州××医院于2019年1月23日至1月27日为患者丁旺提供的诊疗行为存在以下过错：1.患者丁旺2019年1月1日入院后未遵守：病程记录每三天记录一次的规定；2.患者丁旺于2019年1月22日晚9点出现中上腹剧痛，疼痛难忍，向腰背部放射，无恶心、呕吐，无任何处理记录；2019年1月25日至2019年1月26日，无病情观察的病程记录和护理记录；3.患者丁旺2019年1月22日病情变化后，针对腹部的疾病进行了正确的检查和处理，但对丁旺病情变化和发展观察不够，对胸部心脏、大血管的疾病未引起足够的重视，未行胸部Ｘ线、ＣＴ、彩超等检查，错过了疾病最佳的诊断和救治时机。鉴定意见为：州××医院为患者丁旺提供的诊疗服务行为中存在过错，该过错与患者丁旺的死亡后果存在一定的因果关系，建议州××医院在患者丁旺的死亡后果中承担次要责任。该鉴定报告已充分考虑到医疗过程中的具体情况，一审法院予以采纳。因此，丁旺致死的主要因素为自身疾病严重性所致，医疗过错行为仅为加重因素，应承担次要责任，但因州××医院未能按要求封存并提供丁旺住院期间监控视频参与鉴定，存在过失，故综合考量医疗机构的过错责任程度和患者自身病情的发展因素，一审法院酌情认定州××医院对丁旺的死亡损害后果应按40%的比例承担赔偿责任。对于朱显达诉请的各项经济损失，合理部分一审法院予以支持。根据丁旺的购房情况，一审法院认为丁旺可以按照城镇居民标准进行赔偿计算。人身损害赔偿标准参照《2020云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》执行。朱显达主张的医疗费5953.91元，因该费用系丁旺因“自言自语，行为紊乱，易激惹，夜眠差9年”的精神类疾病到州××医院住院治疗产生的费用，与本案不属同一法律关系，一审法院不予支持；朱显达主张的死亡赔偿金724760元、丧葬费52038.50元，符合法律规定，一审法院予以支持；关于被抚养人生活费，抚养人丁旺生前虽患有精神疾病，但因其系三级××的退伍军人，每月能按时领取军人抚恤金6753.03元，可以认定其具有抚养能力，抚养人丁媛为一级伤残截瘫，无抚养能力。丁旺死亡时被抚养人朱显达年满71周岁，故支持被抚养人生活费211095元（23455元／年×9年）。以上朱显达的合理经济损失共计为987893.5元，由州××医院按40%责任比例赔偿395157元，其余经济损失由朱显达自行承担。两次鉴定实际产生的鉴定费30000元（21000元＋9000元），支持由州××医院按40%责任比例负担12000元，其余由朱显达自行负担；关于精神损害抚慰金，一审法院酌情支持10000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条之规定，判决：一、由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）赔偿朱显达各项经济损失395157元；二、由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）赔偿朱显达精神损害抚慰金10000元；三、驳回朱显达的其他诉讼请求。案件受理费14461元，由朱显达负担8677元（已交），由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）负担5784元（未交）；鉴定费30000元，由朱显达负担18000元（已交），由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）负担12000元（已交9000元，未交3000元）。以上应由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）承担的执行款项，限于判决生效之日起十五日内交纳，款交一审法院。二审中，朱显达针对其上诉请求向本院提交以下证据：1.民生关注公众号截图，欲证明丁媛每月有3000多元收入，但由于其自身需要长期康复治疗，同时还要抚养小孩及生活所需，已没有能力抚养其父亲朱显达；2.丁旺及丁媛的收入明细，欲证明丁旺每月领取的抚恤金为6753.03元，丁媛每月的工资收入为3000多元。经质证，州××医院对朱显达提交的证据认为，对证据1的真实性无异议，对证明目的不认可，不能以此来免除丁媛的法定抚养义务；对证据2的三性无异议，但不能证明丁媛的月收入仅为3000多元。州××医院针对其上诉请求向本院提交以下证据：1.大姚县退役军人事务局出具的证明，欲证明丁旺生前按月领取的抚恤金为4675.08元／月（2019年1月标准），按月领取护理费2077.95元／月（2019年1月标准），且在丁旺病故后，已由丁媛领取了重点优抚对象病故一次性丧葬补助费56100.96元；2.大姚县教育体育局出具的证明，欲证明丁媛系在职在编教师，其与丁旺一样，每月有固定收入，具有抚养能力，不能因其××而免除其对朱显达的法定抚养义务。经质证，朱显达对州××医院提交的证据认为，对两份证明的真实性无异议，但不认可证明目的，大姚县退役军人事务局支付的丧葬费是国家优抚费用，与州××医院应承担的赔偿责任是两回事；丁媛早已不能正常参与工作，其每月领取的只是基本生活费。本院认为，双方当事人对对方提交的证据的真实性均无异议，本院予以采信，对各自的证明目的，本院结合争议焦点综合评述。经征询双方当事人对一审判决认定事实的意见，朱显达对一审认定的事实无异议，但认为一审遗漏认定以下事实：1.州××医院拒不提交朱显达要求拷贝封存的相关监控视频；2.未将司法鉴定意见中已陈述的“丁旺2019年1月22日晚上21：00出现中上腹剧痛，疼痛难忍，向腰背部放射，无恶心、呕吐”这一事实进行认定。州××医院对一审认定的事实提出以下异议：1.一审认定丁媛无能力抚养朱显达是错误的，丁媛有固定收入，应适用与丁旺一样的标准；2.一审认定“丁旺于2017年8月21日签订《商品房购销合同》，购买位于云南省楚雄州大姚县是错误的，2017年8月21日丁旺在医院住院治疗，不可能去购房；3.一审认定丁旺生前领取抚恤金金额为6753.03元／月不正确，丁旺的抚恤金应为4675.08元，其余2077.95元系护理费；4.遗漏认定丁旺病故后，丁旺的姐姐丁媛向大姚县退役军人事务局领取了一次性丧葬补助费56100.96元。对朱显达提出的遗漏认定事实，本院认为，朱显达提出的第一项遗漏认定事实不属于本案必须确认的客观事实，本院不予确认；朱显达提出的第二项遗漏认定事实虽系州××医院住院病历记载的内容，但该事实的认定与否并不影响本案的处理，故一审未予认定并无不当，二审也不再确认。对州××医院提出的异议，本院认为，对州××医院提出的异议1、异议3和异议4均与本案争议焦点有关，本院结合双方争议焦点予以综合评述；对异议2，州××医院未能提交相应证据证实丁旺不是云南省楚雄州大姚县金碧镇百草岭大街西侧金城花园三期16幢17层1703号商品房的实际购买人，故州××医院的该项异议不能成立。对双方均无异议的一审认定的其余事实，本院予以确认。综合双方诉辩主张，本案争议焦点为：一审对本案医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金的认定是否正确；州××医院在本案中应承担的责任比例。本院认为，关于丁旺2019年1月1日至同年1月27日期间产生的医疗费5953.91元应否属于丁旺死亡后给朱显达造成的经济损失。丁旺在此期间住院是因其自身精神疾病的原因，由此产生的费用不应属于丁旺死亡的后果给朱显达造成的经济损失，对朱显达的该项主张不予支持。关于死亡赔偿金、丧葬费。本案一审于2020年11月12日才开庭审理，法庭辩论终结时间发生于2020年5月1日至2021年4月30日期间，一审参照《2020云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》计算死亡赔偿金，并无不当，应予维持。但一审对丧葬费的计算标准错误，参照《2020云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》计算的丧葬费应为53257元，本院予以纠正。关于被抚养人生活费。虽然朱显达的女儿丁媛每月有三千多元的固定收入，但鉴于丁媛自身系一级伤残，一审认定丁媛无能力抚养朱显达并无不当，本院予以维持。故，应支持朱显达主张的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费合计为989112元（死亡赔偿金724760元＋丧葬费53257元＋被抚养人生活费211095元）。关于精神抚慰金。经司法鉴定，丁旺所患疾病进展迅猛是其死亡的主要原因，州××医院为丁旺提供的诊疗行为中存在过错，该过错与丁旺的死亡后果存在一定因果关系，建议州××医院在丁旺的死亡后果中承担次要责任。一审结合司法鉴定意见中确认的因果关系，酌情认定10000元精神抚慰金，并无不当，本院予以维持。关于本案责任比例的问题。丁旺住院期间的监控视频虽不属于法律规定必须要封存提交的证据，但在丁旺死亡后，其家属已对此提出相关请求，州××医院也应预见该视频对今后可能发生的纠纷有一定作用，故一审认为因州××医院未能按要求封存并提供相应监控视频参与鉴定，存在过失，一审在综合考量医疗机构的过错责任程度和患者自身病情发展因素的情况下确认由州××医院对丁旺的死亡损害后果承担40%的赔偿责任并无不当，应予维持。综上，朱显达的上诉请求部分成立，州××医院的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持云南省楚雄市人民法院（2019）云2301民初2908号民事判决第二项及案件受理费、执行期限的判决内容，即“由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）赔偿朱显达精神损害抚慰金10000元；案件受理费14461元，由朱显达负担8677元（已交），由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）负担5784元（未交）；鉴定费30000元，由朱显达负担18000元（已交），由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）负担12000元（已交9000元，未交3000元）。以上应由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）承担的执行款项，限于判决生效之日起十五日内交纳，款交一审法院。”；二、撤销云南省楚雄市人民法院（2019）云2301民初2908号民事判决第一、三项，即“由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）赔偿朱显达各项经济损失395157元；驳回朱显达的其他诉讼请求”；三、由楚雄彝族自治州××医院（第二人民医院）赔偿朱显达各项经济损失395645元；四、驳回朱显达的其他诉讼请求。朱显达交纳的二审案件受理费3455元，由朱显达负担（已交）；楚雄彝族自治州××医院交纳的二审案件受理费1699元，由楚雄彝族自治州××医院负担（已交）。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后两年内向原审法院或者与原审法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请强制执行。审 判 长 邱德英审 判 员 晋 芳审 判 员 刘 莹二〇二一年三月八日法官助理 粟立海书 记 员 杨 杰