河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终882号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：郑州市花园路**。负责人：朱海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘伟，河南路通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董兵兵，男，1988年5月28日出生，汉族，住河南省温县。委托代理人：岳立新，河南新潮律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）因与被上诉人董兵兵人身保险合同纠纷一案，不服河南省温县人民法院（2020）豫0825民初3715号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险河南分公司上诉请求：一、依法纠正河南省温县人民法院（2020）豫0825民初3715号民事判决书判决内容第一项，改判驳回被上诉人对国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017款）保险金50000元的诉请。二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、上诉人与被上诉人签订的国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017款）合同合法、有效，条款约定内容对双方具有约束力。2018年9月，上诉人与投保人焦作市坤博运输有限公司签订包括国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017款）在内相关保险合同，条款中明确约定，被保险人从其他途径获得补偿或给付的保险人对剩余未获得补偿或给付部分给付保险金。被上诉人对前述保险合同不持异议，条款内容合法有效，一审法院判决内容违背合同约定，没有事实依据和法律依据。2、保险条款中关于保险金给付的约定是双方对保险责任范围的确定，不属于责任免除条款，上诉人不负有特别的提示说明义务。3、一审判决违背保险合同损失补偿原则，加大了保险人保险责任范围。涉案保险合同名称明确为“补偿医疗保险”，条款中明确约定了保险人对被保险人未获得的医疗费承担保险责任。由此可见，该保险合同目的和范围是补偿被保险人因意外造成的医疗费用经济损失，补偿数额不能超过其损失数额，这也是保险合同损失补偿原则的基本要求。一审判决违背该原则，在被保险人已经获得全额补偿的情况下，仍判令上诉人支付保险金，不仅违背合同约定，也违反了保险合同基本原则。综上，上诉人请求二审法院，查明事实，依法改判支持上诉人的上诉请求。董兵兵辩称，1、案外人焦作市坤博运输有限公司为豫Ｈ×××**号车在人寿保险河南省分公司处投保了一份人身意外保险，保险期间从2018年9月5日时起至2019年9月4日止，其中每人医疗费限额50000元，本案事故发生在保险期间内。2、本案涉案保险为人身保险，本案案由亦为人身保险合同纠纷，人寿保险河南省分公司对此均无异议，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条及人身保险基本理论、交易习惯等，人身保险不适用损失补偿原则，人寿保险河南省分公司不能以董兵兵损失已由他人赔偿为由拒不履行给付保险金的法律责任。3、涉案国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017款）系由人寿保险河南省分公司提供的格式合同，其中包括保险人对剩余未获得补偿或给付部分给付保险金等减轻或免除其责任的条款均系格式条款，人寿保险河南省分公司并未提供证据证明对投保人尽到了提示和说明的法律义务，上述格式条款不发生法律效力。4、人寿保险河南省分公司作为保险机构，明知人身保险不适用损失补偿原则，却制定不合法不合理的国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017款），并收取了投保人交付的保险费用，如果在出险之后不承担赔偿责任，必将严重侵害投保人及受益人的合法权益。董兵兵向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告人寿保险河南分公司在保险限额范围内赔偿原告各项损失116250元；2、本案诉讼费用由被告予以承担。一审法院认定事实：2018年12月10日，原告董兵兵驾驶豫Ｈ×××**／豫H28**号车搭载董振超沿江门大道从顺德往鹤山方向行驶，当天23时30分许，当该车行驶至江顺大桥路段时，因未与同车道前车保持足够安全距离，与阮亮驾驶的粤粤Ｅ×××**车发生碰撞，造成董兵兵和董振超两人受伤、两车不同程度损坏及豫豫Ｈ×××**豫豫H28**车货物受损的道路交通事故。2018年12月20日，江门市公安交通管理局作出《道路交通事故认定书》认定董兵兵承担此事故的主要责任，阮亮承担此事故的次要责任，董振超无责任。本次交通事故发生在上述保险保险期间内。2018年12月11日，董兵兵被送往江门市人民医院住院治疗，经诊断为胰腺挫伤、创伤性肝破裂（左叶挫伤）、双肺挫伤、头皮挫裂伤（前额部）、手指多处骨折（右手拇指近节指骨近端粉碎性骨折并掌指关节脱位、髌骨粉碎性骨折（右侧），至2018年12月28日转院，共计住院17天，医疗费共花费52838元，外购药（人血白蛋白）共花费3000元。2018年12月29日，董兵兵转入温县人民医院住院治疗，至2019年2月25日出院，共计住院58天，医疗费共花费20876.36元。董兵兵上述花费共计76714.36元，共住院75天。原告董兵兵在本次事故中受到严重人身伤害，为查明原告的伤情，原告与被告在人民法院的主持下通过摇号依法选定鉴定机构焦作天援法医临床司法鉴定所对原告董兵兵是否构成伤残及伤残等级进行司法鉴定。2020年5月21日，焦作天援法医临床司法鉴定所出具鉴定意见书：董兵兵伤残等级：1、腹部损伤属十级伤残；2、右手损伤属十级伤残。豫Ｈ豫Ｈ×××**H豫H28**实际车主为梁建国，挂靠在焦作市坤博运输有限公司处，原告董兵兵系梁建国所雇佣司机。2018年9月4日，焦作市坤博运输有限公司为豫Ｈ×豫Ｈ×××**被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司处投保了一份人身意外保险，保险期间从2018年9月5日起至2019年9月4日止，其中每人人身意外伤害身故、意外伤害伤残责任限额500000元，每人医疗费限额50000元，意外住院定额给付：150元／天，最多180天。该次交通事故发生在保险期间内。一审法院认为，投保人焦作市坤博运输有限公司与保险人人寿保险河南分公司签订的人身保险合同系当事人真实意思表示，未违背法律、行政法规效力性强制性规定，依法成立并生效，双方均应本着诚实信用的原则全面履行各自的权利和义务，被保险人董兵兵作为受益人有权在出险后依据上述人身保险合同向保险人人寿保险河南分公司主张支付保险金。关于董兵兵医疗费损失数额，董兵兵因本次交通事故受到的医疗费损失共计76714.36元，超出人寿保险河南分公司在保险限额范围内承担的赔偿责任，人寿保险河南分公司应在保险限额范围内赔偿董兵兵医疗费损失50000元。人寿保险河南分公司辩解医疗费已经从其他途径获得补偿或给付的保险人对剩余未获补偿或给付部分给付保险金的抗辩理由不能成立，法院不予支持。关于董兵兵意外伤害保险金损失，人寿保险河南分公司承保的人身保险规定每人人身意外伤害身故、意外伤害伤残责任限额500000元，董兵兵在本次交通事故中腹部损伤属十级伤残、右手损伤属十级伤残，董兵兵意外伤害保险金损失应为55000元（500000元×11％），应由人寿保险河南分公司在承保的人身保险范围内赔偿。关于董兵兵意外住院误工费损失，董兵兵共计住院治疗75天，意外住院定额给付为150元／天，董兵兵意外住院误工费损失共计11250元（75天×150元／天），应由人寿保险河南分公司在承保的人身保险范围内赔偿。人寿保险河南分公司应在承保的人身保险限额范围内赔偿董兵兵损失合计116250元。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十二条之规定，判决如下：判令被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司在判决生效后十日内赔偿原告董兵兵116250元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审法院认定事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案中，被保险人董兵兵既有权向第三人主张侵权赔偿，也有权依据案涉保险合同向保险公司主张保险赔偿。上诉人诉称的案涉保险合同约定医疗费损失应适用损失补偿原则与保险法规定相违背。故一审法院判决人寿保险河南分公司在保险限额内赔偿董兵兵医疗费损失50000元并无不当，本院予以维持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李进忠审判员  李艳敏审判员  宋德勇二〇二一年三月二十二日法官助理周学君书记员郝鑫琦