浙江省桐庐县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0122民初4598号 原告：桐庐县医疗保障管理服务中心，住所地：桐庐县城南街道迎春南路258号。 法定代表人：王国新，主任。 委托诉讼代理人：胡忠斌，浙江春江明珠律师事务所律师。 被告：鲁如美，女，1947年6月9日出生，汉族，住桐庐县。 委托诉讼代理人：王梦颖，浙江九恒律师事务所律师。 原告桐庐县医疗保障管理服务中心(以下简称桐庐医保中心)与被告鲁如美不当得利纠纷一案，本院于2020年12月24日立案后，依法适用简易程序于2021年2月8日公开开庭进行了审理。原告桐庐医保中心的委托诉讼代理人胡忠斌、被告鲁如美及其委托诉讼代理人王梦颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告桐庐医保中心向本院提出诉讼请求：1.判令被告返还医药费医保报销费用79649.80元。2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年5月4日，被告鲁如美因腹痛前往桐庐县第二人民医院治疗，后因病在桐庐县第二人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、桐庐县中医院住院治疗至2018年8月15日出院回家休养，期间被告鲁如美通过市民卡刷卡结算总医疗费用为282058.83元，其中城乡居民医保报销医疗费金额为176999.54元。2019年10月10日，被告鲁如美向桐庐县人民法院提起医疗损害责任纠纷一案的诉讼，起诉桐庐县第二人民医院，要求该院承担赔偿责任，该起纠纷案件历经一审、二审，于2020年11月20日终审结案。依据判决结果，桐庐县第二人民医院承担45%的赔偿责任，其中被告鲁如美主张的赔偿请求中的医疗费金额包含了已通过城乡居民医保报销金额176999.54元。现桐庐县第二人民医院已按法院生效判决的要求将其支付的赔偿款225440.60元缴至桐庐县人民法院指定的银行账户内，但被告鲁如美无视国家法律确定，不主动且坚决不同意将其中应返还给原告的79649.80元(城乡居民医保报销金额176999.54元的45%)返还给原告。原告为维护法律尊严，保护国家利益，履行守护医保基金的职责，依法向法院提起诉讼。 被告鲁如美辩称：一、被告享受的是新型农村合作基本医疗保险，原告并未举证证明其具备该保险经办机构的职责，被告对原告的主体资格有异议。二、原告的诉讼请求没有法律依据。《中华人民共和国社会保险法》第二十四条“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法由国务院规定。”故《社会保险法》授权国务院另行规定新型农村合作医疗，新型农村合作医疗不适用《社会保险法》及其配套规定，这是授权立法的特殊性所在。目前，由国务院发文或者“经国务院同意”发文的文件包括《国务院办公厅关于增补和调整国务院新型农村合作医疗部际联席会议成员的复函》、《国务院办公厅关于做好2004年下半年新型农村合作医疗试点工作的通知》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》、《国务院关于同意建立新型农村合作医疗部际联席会议制度的批复》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，均没有规定新型农村合作医疗基金的经办机构可以向被侵权人追偿或者要求被侵权人退回已由新型农村合作医疗基金支付的医疗费。三、即使最终法院认定被告应当向原告返还部分医保报销费用，被告对于原告提交的个人医疗报销信息中的金额以及应当返还的金额计算方式均有异议，原告也未提供其主张相应款项的法律依据。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交的证据真实性无异议的有关证据，本院予以确认并在卷佐证。对其他有关证据，本院结合被告的质证意见作如下认定：1.对原告提供的无单位盖章的个人医疗报销信息及桐庐县第二人民医院出具的情况说明，被告经质证认为，对该组证据的三性及证明目的有异议，个人医疗报销信息系打印件，不符合证据的基本形式要件，且数据失实，与医疗费票据不能对应；医院出具的情况说明所涉内容不属实，台头单位是桐庐县社会保险办公室，由此可佐证原告的诉讼主体资格存在问题。因桐庐县第二人民医院系向被告履行赔偿义务的主体，对其所核的关于鲁如美医疗报销的金额，本院不作认定；个人医疗报销信息属打印件，无提供单位盖章，本院不作认定。2.被告对原告提供的《桐庐县医疗保障管理服务中心机构编制规定》的真实性、合法性没有异议，关联性、证明目的有异议，该规定是关于原告的编制情况，与原告具有追偿医保赔付费用的职责无关，庭审中原告也确认医保报销费用由医保基金中心等单位负责处理，故该证据不能证明桐庐医保中心享有本案的原告主体资格。经审核，本院对原告提供的该证据予以认定。3.对原告出具的关于鲁如美医疗费用报销情况的说明及相应材料，被告经质证，对证据的真实性、合法性无异议，对关联性和证明目的有异议。经审核，本院对原告提供的上述证据予以认定。4.关于医疗费票据，被告对报销总金额没有异议，但认为该金额中包含医疗救助、医疗补助等费用，原告不能证明该费用属于可追偿的医保报销金额以及金额的计算方式，故对原告可追偿的金额不予认可。本院对医疗费票据予以认定。关于原、被告间存在争议的原告诉讼主体资格、医保报销费用是否可以追偿等问题，在本院认为部分再作分析认定。 本院经审理认定事实如下：2020年7月，本院对（2019）浙0122民初3736号鲁如美诉桐庐县第二人民医院医疗损害责任纠纷一案作出一审判决，判决桐庐县第二人民医院赔偿鲁如美损失225440.6元。本院在该案判决书中依鉴定机构所作出的鉴定意见，认定桐庐县第二人民医院对鲁如美的诊疗行为存在过错，由桐庐县第二人民医院对鲁如美的损失承担45%的民事赔偿责任。在该案中，对鲁如美主张的医疗费293826.7元，桐庐县第二人民医院辩称应扣除医保报销部分费用（住院费用176373.66元、门诊费用625.88元）。本院认定医疗保险支付部分与桐庐县第二人民医院应承担的赔偿责任无关，桐庐县第二人民医院作为赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。鲁如美不服一审判决提起上诉，案经杭州市中级人民法院二审维持原判。判决生效后，桐庐县第二人民医院于2020年12月履行案款225440.6元（其中本案争议所涉款项79649.80元，依双方意见暂未实际支付给鲁如美）。桐庐县医疗保障局一方的工作人员要求被告鲁如美退还已由桐庐县第二人民医院负担的79649.8元医疗报销费用（医疗报销总金额176999.54元的45%），但被告鲁如美不予同意。为此，原告桐庐医保中心向本院提起诉讼。 另查明，桐庐医保中心系桐庐县医疗保障局所属公益一类事业单位，《桐庐县医疗保障管理服务中心机构编制规定》第三条规定桐庐医保中心所承担的职责中有：负责贯彻实施国家和省、市、县有关医疗保障的法规、政策及我县的长期护理保险相关政策，承办具体业务管理服务工作；做好医疗保障基(资)金及长期护理保险基金的预决算的编制、管理、支付及运行情况分析，开展医疗保障业务统计工作；承担医疗保障待遇的审核、登记、结算和支付等工作。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定，个人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。被告鲁如美要求桐庐县第二人民医院赔偿的医疗费是包括基本医疗保险基金支付部分的，在桐庐县第二人民医院履行赔偿义务后，被告鲁如美应当将已由第三人承担的涉及基本医疗保险基金支付的医疗费部分退还给医疗保险的经办机构。对被告鲁如美关于不应退回已由新型农村合作医疗基金支付的医疗费的辩解意见，本院不予采纳。对被告鲁如美辩称的原告桐庐医保中心的诉讼主体资格问题，本院结合《桐庐县医疗保障管理服务中心机构编制规定》关于桐庐医保中心所负职责的相应规定，认定原告桐庐医保中心的诉讼主体适格。被告鲁如美治疗所产生的医疗费，其中医疗报销总金额计176999.54元，相应费用中的45%金额即79649.8元亦已由桐庐县第二人民医院赔偿。被告鲁如美从桐庐县第二人民医院所获得的医疗费赔偿部分中由医保基金支付的医疗费应当予以返还，列入医疗救助项目的费用亦属返还范围。本院认定被告鲁如美应返还医疗保险基金支出的176999.54元中的45%，即79649.8元。被告鲁如美拒不返还的行为已构成不当得利。综上，原告桐庐医保中心的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十二条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，判决如下： 被告鲁如美返还原告桐庐县医疗保障管理服务中心款项79649.8元。 如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计895.5元，由被告鲁如美负担。 原告桐庐县医疗保障管理服务中心于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费，被告鲁如美于本判决生效之日起七日内向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。浙江省杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审判员  俞明荣 二〇二一年三月十六日 书记员  孙 洁 ? 本案引用的法律条文: 《中华人民共和国民法总则》 第一百二十二条因他人没有法律根据，取得不当利益，受损失的人有权请求其返还不当利益。 《中华人民共和国社会保险法》 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。