河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终1142号上诉人（原审原告）：李兴州，男，1997年5月29日出生，汉族，住沁阳市。委托诉讼代理人：姜凯凯，河南书平律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：郑州市花园路**。负责人：朱海涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李力，河南力诚律师事务所律师。上诉人李兴州因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省沁阳市人民法院（2020）豫0882民初3128号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李兴州上诉请求：1、撤销河南省沁阳市人民法院（2020）豫0882民初3128号民事判决，改判被上诉人赔偿上诉人保险金233000元。2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定事实以及适用法律错误，保险合同中关于身体高度伤残的约定属于免除或限制保险公司责任的条款，被上诉人未提供证据证明其尽到了提示和说明义务，相应条款不应成为合同内容。首先，合同中对身体高度残疾的约定系格式条款，其所涉及的内容均为专业术语，且本身约定并不明确，上诉人作为一个普通人尚无法对身体高度残疾的概念、内容及法律后果作出高于专业保险人员的理解，只能按照一般常人的认知程度进行理解，按照通行的医学标准五级伤残已经属于高残，所以从字面理解身体高度残疾即为高残符合一般人的认知。其次，《人体损伤程度分级》和《人身保险伤残评定标准》中，身体高度残疾情形一般为4到7级伤残，而上诉人构成5级伤残，完全达到所谓的身体高度残疾评判标准，而被上诉人却抗辩将保险责任范围限定在约定的几个情形中，将其他大多数同等伤残情形和更高等级的伤残情形排除在保险责任范围之外，明显属于限制或免除保险公司责任的条款。再者，被上诉人自行设定的身体高度残疾概念及约定缺乏评判标准，实为霸王条款，违反合同约定，侵害被保险人及受益人保险利益。保险合同中关于身体残疾的鉴定标准一般情况下根据双方约定，约定应依据法定标准，应依据《人身保险伤残评定标准》或《人体损伤程度分级》。本案中，保险合同中没有对身体高度残疾的概念予以明确约定，也没有对约定的八种赔付情形的评判标准予以约定，反而是合同中明确约定“被保险人因意外伤害造成身体高度残疾，应以医疗机构或司法鉴定机构鉴定结果为准”，而《人体损伤程度分级》和《人身保险伤残评定标准》中没有身体高度残疾的规定，最终都是以对应伤残等级作为评判标准的。上诉人按照《人体损伤程度分级》标准进行伤残鉴定符合法律规定，也符合合同约定。被上诉人辩称保险合同约定的八种情形就是鉴定依据和标准，该条款约定内容含糊不清，没有考虑具体的残疾表现情形，即肌力系数、损伤程度、活动受限程度比例等重要因素，将争议条款作为鉴定标准，明显属于限制或免除保险公司责任，排除被保险人合法权益的条款。原审法院将争议条款作为是否构成身体高度残疾的标准，认定上诉人不符合合同约定的身体高度残疾的情形，明显缺乏事实和法律依据。根据《民法典》第四百九十六条、《保险法》第十七条、《最高人民法院关于保险法第十七条明确说明如何理解的答复》规定，对于免除或限制保险公司责任的条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，被上诉人保险公司没有提供任何证据，不能证明其履行了提示和说明义务，因此相应条款不应成为合同内容。二、原审法院适用法律错误，本案涉及格式保险条款理解的争议，应当适用疑义不利解释原则。本案中，合同设置的所谓“身体高度残疾”一词是极为专业的特定的保险术语，定义及内容模糊尚达不到司法鉴定标准的程度，《人体损伤程度分级》和《人身保险伤残评定标准》中均没有身体高度残疾的规定，没有相应法律上的依据，是被上诉人自行设定。根据合同身体高度残疾情形第6项约定“四肢关节机能永久完全丧失的”该条款本身存在歧义，到底是身体四肢全部还是四肢中的任何一肢，以及关节的僵硬和麻痹程度应达到多少系数均没有明确约定和解释。而原审法院认定的“通常理解”缺乏相应的法律依据和评判标准，在上述两个法定标准中都没有明确约定。按照《人体损伤程度分级》鉴定标准，四肢关节机能丧失根据肌力系数不同，确定的伤残等级不同，在五级伤残中，四肢瘫（肌力四级以下）也为四肢全部丧失机能，即便按照原审法院的理解，必须为四肢全部丧失节能，上诉人经鉴定构成5级伤残，也与该理解情形伤残等级一致。根据疑义不利解释原则，应作出对被保险人或受益人有利的解释。三、根据最高人民法院发布的指导性案例或人民法院公报案例，关于条款设置不明，保险专业术语释义不明确导致存在两种以上解释的，或者常人理解的“身体高度伤残”等一类保险专业术语与保险公司格式条款中范围不一致的，应当适用疑义不利解释原则。四、合同中关于身体高度残疾的约定内容尚未达到法定鉴定依据的标准，原审法院认定上诉人伤残不符合合同约定情形，以争议条款作为身体高度残疾评判标准缺乏事实依据，且违反保监会相关规定。根据保监会2015年最新修订实施的《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十一条以及《健康保险管理办法》第二条规定，本案涉及保险合同性质属于健康保险。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，该规定给健康保险的赔偿确定了基本理赔原则，被保险人或受××或伤残应当以通行的医学诊断标准确定，而不是依据某个人的主观理解，或者合同不明确的约定，上诉人认为应当以法定《人体损伤程度分级》和《人身保险伤残评定标准》为评判标准，被上诉人不能以自己理解的残疾情形与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。中国人寿河南分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉请求无事实和法律依据，依法应驳回上诉，维持原判。本案保险合同中关于身体高度残疾的约定系双方对保险责任范围的约定，并非限制或免除保险公司责任的条款。其次，上诉人的伤残程度不符合本案保险合同约定的身体高度残疾的情形。按双方合同约定，该公司不应当向上诉人支付保险金。李兴州向一审法院起诉请求：被告人寿河南分公司向原告李兴州支付保险金233000元，诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：2018年5月27日，原告在被告处投保国寿百万如意行两全保险（保险金额100000元）、附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，保险金额100000元，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元和国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额10000元，保单号：1191410000311248。2018年6月20日，原告在被告处投保国寿祥瑞终身寿险，保险金额63000元，××保险，保险金额63000元，保单号：1191410000371209。同日，原告在被告处投保国寿祥瑞终身寿险，保险金额70000元，××保险，保险金额70000元，保单号：1191410000371237。约定：第五条保险责任在合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：……二、意外伤害身故或身体高度残疾保险金。被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按本合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾赔偿金。身体高度残疾：是指以下情形之一：（1）双目永久完全失明的；（2）两上肢腕关节以上及两下肢踝关节以上缺失的；（3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；（4）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；（5）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；（6）四肢关节机能永久完全丧失的；（7）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的；（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。2018年7月21日，原告乘坐电动车经过沁阳市崇义镇苗庄村村民赵长生家门口时，撞到赵长生堆放在路边的搅拌机，致使原告受伤。2018年7月21日，原告被送往沁阳市崇义卫生院住院治疗，被诊断为：1、头面部皮肤挫伤；2、颈椎骨折；3、右侧臂丛神经损伤；4、双侧上肢皮肤裂伤。2018年7月22日出院，实际住院2天，出院医嘱：1、注意休息；2、不适随诊。同日，原告李兴州在焦作市人民医院住院治疗，被诊断为：颈椎损伤。2018年8月17日出院，实际住院26天，出院诊断：1、颈髓损伤；2、臂丛神经损伤；3、右侧锁骨下动脉损伤并闭塞；4、寰枢椎半脱位；5、颈部外伤；6、右上肢不全瘫；7、全身多处软组织损伤。出院医嘱：院外加强营养，注意休息，继续康复功能锻炼，给予抗凝、镇痛对症治疗，定期来院复查，根据复查结果指导用药，每月复查一次肌电图，根据结果指导下一步治疗，循序渐进功能锻炼，右肩关节避免过度活动，以免支架脱落等，定期来院复查，不适随诊。2018年11月6日，原告在上海市静安区中心医院复旦大学附属华山医院静安分院住院治疗，被诊断为：右侧臂丛神经麻痹。2018年11月7日出院，实际住院1天，出院医嘱：1、不吸烟，远离烟味；2、随访。2018年11月20日，原告在复旦大学附属华山医院住院治疗，被诊断为：右侧臂丛神经损伤。2018年11月26日出院，实际住院6天，出院医嘱：1、换药；2、功能锻炼；3、随访。2019年1月8日，原告李兴州在上海市静安区中心医院复旦大学附属华山医院静安分院住院治疗，被诊断为：臂丛神经损害。2019年1月18日出院，实际住院10天，出院医嘱：1、不吸烟，远离烟味；2、换药，2-3天/次；术后2周拆线；4周后拆胸带。3、电刺激仪治疗：术后5周开始行电刺激兴奋治疗；4、功能锻炼；5、随访。2019年9月27日，本院委托焦作天援法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定。2019年12月10日，该鉴定所作出焦天援司鉴所［2019］临鉴字第512号司法鉴定意见书，认为：李兴州目前右侧上肢、肩、肘互动不能，肌力0级，伸腕肌力0级，屈腕及手指屈伸肌力II级。根据《人体损伤致残程度分级》标准5.5.16［颈髓损伤致单肢瘫（肌力2级以上）］之规定，李兴州的损伤符合五级伤残标准。鉴定意见：李兴州伤残等级：五级伤残。另查明，事故发生在保险期间内。事故发生后，被告依据百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，保险金额100000元，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元，和国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额10000元，根据上述保险合同的约定，赔付原告保险金26400元。一审法院认为，本案中，原、被告签订三份保险合同，该合同以原告的生命和身体为保险标的，双方形成的是人身保险合同关系，该人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反有关法律规定，为有效合同，双方均应按合同约定履行自己的义务。在保险期间内，原告因意外事故受伤，经鉴定原告的损伤程度为五级伤残。本案的争议焦点在于原告的损伤程度是否符合合同约定身体高度残疾的标准。首先，合同中关于保险责任和身体高度残疾的约定，属于承保范围的约定，并不属于限制或免除被告责任的免责条款，并不需明确的提醒和说明；其次，本案中身体高度残疾的情形按合同约定共分八种情形，结合本案情况，原告的伤残程度与第六种情形“四肢关节机能永久完全丧失的”相近，按通常理解，这里的四肢指的是上下肢体，而不是某个上下肢体，其含义是明确的，不适用疑义不利解释规则；第三，本案中，原告因意外事故，造成右侧上肢、肩、肘互动不能，肌力0级，伸腕肌力0级，屈腕及手指屈伸肌力Ⅱ级，构成五级伤残，原告遭受的伤害较为严重，符合一般人关于残疾的认识。但本案系人身保险合同纠纷，应按照合同约定判断其伤残程度是否符合约定的标准，因原告系右侧上肢功能丧失，不符合合同约定的身体高度残疾的情形，故被告不应支付原告保险金，原告的诉讼请求，依法予以驳回。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十七条、第三十条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决：驳回原告李兴州的诉讼请求。本院二审期间，当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，上诉人李兴州与被上诉人中国人寿河南分公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，内容不违反相关法律规定，合法有效，双方均应按合同约定履行。案涉保险合同中关于保险责任和身体高度残疾的约定，属于承保范围的约定，并不属于限制或免除保险人责任的免责条款，不适用针对免责条款所要求的提示和说明义务。案涉保险合同对身体高度残疾明确约定了八种情形，李兴州的伤残情形与其中第六种情形“四肢关节机能永久完全丧失”较为接近。李兴州诉称“该条款存在歧义，到底是身体四肢全部还是四肢中的任何一肢，合同没有明确约定和解释，应适用疑义不利解释原则”。本院认为，案涉保险合同中关于身体高度残疾的约定有八种情形，结合其他七种情形可以看出，案涉合同对残疾部位的表述是明确的，比如“一目、双目、一上肢腕关节、两下肢踝关节”等，由此分析第六种情形中约定的“四肢”应该理解为上下肢体。故一审判决认定李兴州的伤情不属于案涉保险合同约定的身体高度残疾范围，不符合赔付标准并无不当，应予维持。综上所述，上诉人李兴州的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4795元，由上诉人李兴州负担。本判决为终审判决。审判长  李进忠审判员  李艳敏审判员  宋德勇二〇二一年三月十九日法官助理李志国书记员郝鑫琦