江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书(2021)苏0311民初67号原告：吴凤华，女，1954年10月12日生，汉族，住江苏省徐州市泉山区。委托诉讼代理人：于昊，江苏圆点律师事务所律师。被告：徐州医科大学附属医院，住所地江苏省徐州市泉山区淮海西路西路99号。法定代表人：王人颢，院长。委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。原告吴凤华与被告徐州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月25日公开开庭进行了审理。原告吴凤华的委托诉讼代理人于昊，被告徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人陈士斗到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吴凤华向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费51500元、营养费6000元（40元/天×150天）、护理费15000元（100元/天×150天）、住院伙食补助费7500元（50元/天×150天）、交通费2000元、精神损害抚慰金30000元，合计112000元；2、本案诉讼费用、鉴定费由被告承担。事实与理由：2018年6月5日，原告吴凤华因一月前无明显诱因出现腹痛前往徐州矿务集团总医院求诊，被收入消化内科。入院后完善相关检查，胃镜示：贲门息肉、慢性非萎缩性胃炎，给予化痰、平喘等治疗。略有好转后为进一步治疗于2018年6月11日出院，同日前往徐州医科大学附属医院，门诊以慢性阑尾炎收入肿瘤外科。被告术前在没有完善相关检查的情况下就定性原告结肠癌诊断明确，决定对原告实施手术并根据病变范围及术中探查情况确定手术方式。2018年6月22日，被告对原告全麻下行大网膜转移病变切除术，肠镜示结肠占位肠镜无法通过，考虑升结肠肿瘤伴腹腔内种植转移遂行腹腔镜下大网膜活检术。术后病理示腺癌，医生告知家属因原告是结肠癌中晚期所以无法进行手术，建议待身体好转后可考虑以化疗为主的抗肿瘤综合治疗，后原告于2018年6月28日出院。其后，原告分别于2018年7月5日至2018年7月7日、2018年8月6日至2018年8月9日、2018年8月29日至2018年9月3日、2018年9月13日至2018年9月14日、2018年10月25日至2018年10月28日、2018年11月29日至2018年11月30日入住被告处化疗，因感觉无明显诱因腹胀伴有大便困难，原告遂于2019年1月21日就诊于徐州市肿瘤医院，经PET—CT检查未见肿瘤证据，后于2018年2月1日出院。2019年2月22日，原告经免疫组化诊断为浆液性腺癌结节，考虑为卵巢肿瘤。2019年2月26日原告入住徐州市肿瘤医院，于2019年3月13日全麻下行腹腔粘连松解+子宫双侧附件切除+阑尾切除+大网膜切除+结肠肝区肿块切除+肠粘连松解术，病情平稳于2019年4月14日出院。后原告又陆续在徐州市肿瘤医院化疗三次，甚至出现病危情况。原告认为，被告对原告病情漏诊错诊致使原告原发病错过了最佳治疗时机，且六次化疗对原告身体造成了严重损害导致后期治疗难度加剧，造成原告整体病情的恶化。被告的过错医疗行为与原告损害后果存在直接因果关系，应对原告的损害后果承担赔偿责任。被告徐州医科大学附属医院辩称，根据鉴定意见，被告的医疗过错是在诊断方面，但该过错医疗行为仅是延误了原告诊断卵巢癌的时机而并未造成原告的新的损害后果，被告对原告进行化疗的治疗手段并没有过错且对原告的病情有效，因此被告除承担鉴定费外，原告要求的医药费及化疗期间的护理费、住院伙食补助费等不应由被告承担。另外，原告主张的医药费应扣除医保已报销部分。经审理查明，2018年6月5日，原告吴凤华因“上腹痛1月余”就诊于徐州矿务集团总医院，被以慢性胃炎收治入院。入院记录所载病史为：患者于1月前无明显诱因出现腹痛，以上腹正中为主，可阵发性加剧，伴有脐周痛，约手掌范围大小，无明显肩背部放射痛……患者于我院就诊查电子胃镜示贲门息肉，慢性非萎缩××……患者自服“药物”治疗效果欠佳。入院诊断：1、慢性胃炎，2、高血压病3级（很高危）。入院后完善相关检查，予以抑制胃酸、保护胃黏膜、补液等支持治疗。2018年6月8日，原告吴凤华查结肠镜检查示：降乙交界处狭窄，性质待定，建议进一步完善相关检查明确肠腔狭窄性质。2018年6月11日，原告吴凤华自觉症状好转要求出院，出院诊断：慢性胃炎，高血压病3级（很高危），降乙结肠交界处肠腔狭窄，子宫病变。出院医嘱：注意复查腹部CT、结肠镜等检查。原告吴凤华自徐州矿务集团总医院出院当日即入住徐州医科大学附属医院肿瘤外科，主诉“右下腹痛反复发作1月，加重一周”，入院诊断：慢性阑尾炎。2018年6月15日查CT提示：胆囊结石，左肾小囊肿，左侧附件区囊肿，升结肠区可疑肠壁增厚，腹腔内多发结节，肿瘤××变待查；查结肠镜提示：进镜至横结肠可能，不能继续进镜，乙状结肠段见隆起，进镜阻力大，无狭窄。诊断：乙状结肠外压病变？拟于2018年6月22日行麻醉下腹腔镜探查备肿瘤切除术。术中镜下探查发现肠系膜、壁层腹膜、大网膜广泛大小不等结节，盆腔呈冰冻状，无法分离，升结肠有一肿块突破浆膜层，与腹壁固定，遂进行大网膜转移病变切除术。术后病理显示（腹腔）腺癌结节，予抗生素预防感染等对症治疗。原告吴凤华住院至2019年6月28日出院，出院诊断：结肠癌伴腹腔广泛转移。出院医嘱：1、待身体好转后可考虑以化疗为主的抗肿瘤综合治疗；2、不适随诊，3月复查一次。原告吴凤华该次住院期间产生医疗费35322.1元，其中医保基金支付23307.61元、个人自负12014.49元（含医保账户支出319.15元）。其后，原告吴凤华分别于2018年7月5日至7月7日、2018年8月6日至8月9日、2018年8月29日至9月3日、2018年9月13日至9月14日、2018年9月26日至9月30日、2018年10月25日至10月28日、2018年11月19日至11月22日、2018年11月29日至11月30日入住被告徐州医科大学附属医院行奥沙利铂、培美曲塞为基础的化疗。原告吴凤华提交的医药费票据显示该期间其共发生医疗费72686.13元，其中医保基金（含补充保险）支付58748.84元，个人自负（含医保账户支付）13937.29元。2019年1月17日，原告吴凤华在被告徐州医科大学门诊产生门诊检查费、医药费等8559.88元，其中医保统筹支付4259.87元，个人支付4300.01元。2019年1月21日，原告吴凤华以“腹胀伴排便困难一周”就诊并入住徐州市肿瘤医院，入院诊断：结肠癌伴腹腔转移Ⅳ期，不完全性肠梗阻。住院期间行PET—CT检查提示：升结肠略有增厚伴轻度代谢，患者全身检查未见肿瘤证据。后于2019年2月1日出院，出院诊断：不完全性肠梗阻，结肠癌Ⅳ期。原告吴凤华该次住院治疗期间产生医疗费15486.26元，其中医保统筹支付11573.56元，个人自负3912.7元。2019年2月22日，原告吴凤华以徐州医科大学附属医院病理切片至徐州市化检查提示：“腹腔”浆液性腺癌结节，结合免疫组化结果考虑卵巢肿瘤来院可能。2019年2月26日，原告吴凤华再次入住徐州市肿瘤医院，诊断为：左侧卵巢癌。于2019年3月13日在全麻下行附盆腔粘连松解+子宫双侧附件切除+阑尾切除+大网膜切除+结肠肝区肿块切除+肠粘连松解术，后于2019年4月14日出院。出院诊断：结肠转移癌，卵巢癌Ⅳ期、左侧卵巢癌、结肠肝区系膜转移结节。原告吴凤华该次住院治疗产生医疗费81712.69元，其中医保统筹支付65622.43元，个人自负16090.26元（含医保账户支付410.15元）。其后，原告吴凤华分别于2019年4月29日至5月6日、2019年5月13日至5月22日、2019年6月4日至6月13日、2019年6月27日至7月2日、2019年7月8日至7月23日入住徐州市肿瘤医院行化疗。该期间产生住院医疗费49017.62元，其中医保统筹支付18118.94元，大病支付19758.96元、补充保险支付5279.05元，个人自负5860.67元。上述期间，原告吴凤华还于2019年3月4日在江苏省人民医院支出门诊诊查费、会诊费合计332元，于2019年3月4日在江苏省肿瘤医院支出会诊费320元。另外，原告吴凤华提交的门诊收费票据显示其于2018年3月2日至2018年10月17日期间在徐州市中医院产生医药费4061.31元，其中医保统筹支付2689.85元，个人医保账户支付302.45元，个人支付1069元。2019年8月，原告向本院提出医疗损害鉴定申请。本院组织各方当事人对鉴定所需资料进行质证后通过随机选择的方式确定由江苏省医学会进行鉴定。2020年7月28日，江苏省医学会作出江苏省医学会医损鉴[2019]186号《医疗损害鉴定意见书》，其中所载专家（鉴定）意见为：徐州矿务集团总医院诊疗行为无过错；徐州医科大学附属医院的诊疗行为存在过错，延误了患者“卵巢癌”的诊断时机，其原因力大小为直接原因。并给出“建议妇科随诊”的医学护理建议。该鉴定意见书分析说明部分对徐州医科大学附属医院的诊疗行为分析意见如下：1、患者于（2018年）6月11日因“右下腹痛反复发作1月，加重1周”入住徐州医科大学附属医院，医方仅根据临床查体诊断为“慢性阑尾炎”，诊断不成立。入院后予以完善相关检查，根据6月15日腹部CT检查所示“左侧附件区囊肿；升结肠区可疑肠壁增厚，腹腔内多发结节，肿瘤××变待排除”，结合术前肠镜检查提示“乙状结肠外压病变？”等情况，考虑患者腹腔多发肿瘤病变，拟行“腹腔镜探查备肿瘤切除术”，基本符合诊疗常规规范。根据术中所见“肠系膜、壁层增厚、大网膜广泛大小不等结节，盆腔呈冰冻状，无法分离，升结肠有一肿块突破浆膜层，与腹壁固定”，遂行“腹腔镜下大网膜病变活检术”，基本符合诊疗常规规范。此外医方术前已考虑“腹腔肿瘤”可能，但术后未能将切除标本做免疫组化检查以探究肿瘤组织的起源，存在过错。2、患者两次肠镜均提示肠腔内粘膜光滑，仅乙状结肠处狭窄、隆起，而医方草率诊断为“结肠癌”欠妥。加之患者已绝经多年，根据2018年6月5日CT检查提示“子宫增大，形态欠规整”，且肿瘤标志物（尤其是CA125明显升高），结合术中所见“盆腔呈冰冻状，无法分离”，均提示患者存在妇科肿瘤可能，但医方未能予以鉴别诊断，考虑除消化道求以外的其他病变，存在一定过错。3、后患者至医方多次化疗，其以奥沙利铂、培美曲塞为基础的化疗方案及剂量极不规范，病程中亦无化疗方案的讨论及相关查房记录，违反诊疗常规规范。4、医方病历书写多处违规：针对患者相关检查结果病程记录中无相应综合分析意见，病程记录中存在多处拷贝，患者第一次住院于6月28日出院，而医方病历中仍有6月30日相关病程记录及护理记录，违反病历书写规范。该鉴定意见书对因果关系及原因大小分析意见为：卵巢癌和结肠癌是两种不同的疾病，结肠癌和结肠转移性癌也是两个不同的概念，更有两种不同的诊治方法。医方在对患者诊治过程中，有多次机会能够合理鉴别诊断、更早的作出卵巢癌的诊断，但作为一家综合性的三级甲等教学医院有失其应有的诊治水平，因此其未能及早的作出正确诊断的过错行为是明确的。但即使医方能够更早的作出卵巢癌的诊断，根据当时的情况亦是无法直接进行根治性手术，亦是需要先予以辅助性化疗，并视化疗效果决定进一步治疗方案。虽然医方未能及时对患者的卵巢癌作出正确的诊断，同时在对患者以结肠腺癌进行化疗时的化疗方案及药物剂量上极不规范，但该患者的妇科肿瘤组织对化疗药物极其敏感，经过医方多次化疗，患者后期多次行腹部CT检查发现腹腔肿瘤明显缩少、盆腔积液吸收，PET-CT检查亦未发现明显妇科肿瘤，客观上为患者下一步卵巢癌的减灭手术带来了转机，因此未造成患者新的损害后果。鉴于患者卵巢癌根治术是疾病治疗的需要，故不宜进行伤残评定。综上，按照医方对患者结肠癌的诊断以及针对消化系统化疗的方案均存在错误，但根据患者最终“卵巢癌伴腹腔广泛种植转移”的诊断回顾性分析，医方针对结肠癌不规范的化疗方案恰恰对患者“卵巢癌”的治疗是有效的，客观上为患者下一步卵巢癌的减灭手术带来了转机。故医方的诊过错行为延误了患者“卵巢癌”的诊断时机，建议其原因力大小为直接原因。原告吴凤华为该次鉴定支付鉴定费11000元。经质证，原、被告双方对上述《医疗损害鉴定意见书》均不持异议，但原告据此主张被告应向原告承担100%的赔偿责任，被告则认为虽然被告在诊疗过程中存在过错，但并未给原告造成新的损害后果且进行的化疗对原告的病情是有效的。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。根据侵权责任法的相关规定,医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件,即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，被告徐州医科大学附属医院对原告吴凤华实施医疗行为应为不争的事实，根据江苏省医学会作出的原、被告双方均不持异议的鉴定意见，被告徐州医科大学附属医院在对原告吴凤华诊疗过程中过错明显，有失其应有的诊治水平未能及早作出正确诊断，是原告“卵巢癌”诊断时机延误的直接原因，且在对原告进行化疗过程中的方案及剂量极不规范，病历书写依存在多处违规，被告徐州医科大学附属医院的上述过错行为一方面加大了原告吴凤华的费用支出，另一方面也给原告吴凤华及其家属造成了精神压力和痛苦，因此被告徐州医科大学附属医院应对原告吴凤华因此产生的医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费及交通费负有赔偿责任，同时应当向原告吴凤华支付一定的精神损害抚慰金。但鉴定意见亦明确指出虽然被告对原告结肠癌的诊断及针对消化系统化疗的方案均存在错误，但其针对结肠癌不规范的化疗方案恰恰对患者“卵巢癌”的治疗有效，客观上为患者下一步卵巢癌的减灭手术带来了转机，故可适当减轻被告对医疗费的赔偿责任。原告吴凤华提交的医药费票据显示，其在被告徐州医科大学附属医院处门诊及住院治疗共产生医疗费116568.11元、基于被告误诊而在徐州市肿瘤医院治疗“结肠癌伴腹腔转移Ⅳ期，不完全性肠梗阻”产生医疗费15486.26元，合计为132054.37元，其中的97889.88元系由医保统筹支付而法律上不属于原告的损失范围，故部分费用应由被告向社会保险经办机构返还而不是向原告赔偿，其余由原告自行支付的34164.49元应属于原告因被告过错医疗行为而产生的损失；原告在徐州市中医院门诊购药的起始时间在其至被告处治疗之前且不能证明与被告的过错医疗行为有关、原告其余的医疗费用系用于确诊并治疗卵巢癌，均不属于被告的过错医疗行为造成的其医疗费损失。故被告对原告医疗费损失的赔偿范围应以34164.49元为限，结合鉴定意见中关于被告“对结肠癌不规范的化疗方案恰恰对患者卵巢癌的治疗有效，客观上为患者下一步卵巢癌的减灭手术带来了转机”的结论，本院确认被告对原告的上述医疗费损失承担80%的赔偿责任，即应赔偿27331.59元（34164.49元×80%）。原告吴凤华在被告徐州医科大学附属医院住院治疗及化疗共计41天，被告因过错医疗行为应对原告在该期间产生的营养费、护理费、住院伙食补助费及交通费全额予以赔偿，原告主张营养费为每天40元、护理费为每天100元、住院伙食补助费为每天50元并无不当，本院予以采纳，即被告应向原告赔偿的营养费为1640元（40元/天×41天）、护理费为4100元（100元/天×4天）、住院伙食补助费为2040元（50元/天×41天）；原告未对其主张的交通费提交证据，本院根据原告的治疗及鉴定情况，原告主张交通费为2000元应符合客观发生的费用，本院予以支持。被告徐州医科大学附属医院的过错医疗行为给原告吴凤华及其家属造成了精神压力和痛苦，结合鉴定意见中对被告医疗过错行为及其产生的后果，本院确定被告应向原告支付精神损害抚慰金10000元。另外，经鉴定，被告徐州医科大学附属医院对原告实施的医疗行为确实存在过错且与原告损害后果之间存在直接的因果关系，故因此而产生的鉴定费应由被告承担，即被告对原告吴凤华支出的鉴定费11000元应予赔偿。综上所述，被告徐州医科大学应向原告吴凤华赔偿医疗费27331.59元、营养费1640元、护理费4100元、住院伙食补助费2040元、交通费2000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费11000元，合计58111.59元，原告吴凤华的其他诉讼请求因没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条、第二十二条、第五十四条、第五十七条的规定，判决如下：一、被告徐州医科大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告吴凤华各项损失合计58111.59元；二、驳回原告吴凤华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费960元，减半收取480元，由被告徐州医科大学附属医院负担，于本判决生效后七日内交至本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员  郑凤金二〇二一年三月二十二日书记员  邱 媛