湖南省湘潭县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0321民初2124号原告：湘潭县谭家山镇卫生院，住所地湘潭县谭家山镇棠霞村株木组，登记号PDY01539343032112C2201。法定代表人：梁星星，系该卫生院院长。委托诉讼代理人：叶奇，湖南勤人坡律师事务所律师。委托诉讼代理人：何璐，湖南勤人坡律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司湘潭县支公司，住所地湘潭县易俗河镇雪松北路95号。负责人：熊杰明，系该支公司总经理。委托诉讼代理人：张俊伟，湖南湘剑律师事务所律师。原告湘潭县谭家山镇卫生院（以下简称卫生院）诉被告阳光财产保险股份有限公司湘潭县支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案。本院于2020年9月8日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年10月16日公开开庭进行了审理，因案情复杂，于2021年1月5日转为普通程序，于2021年3月18日公开开庭进行了审理，原告卫生院的委托诉讼代理人叶奇、何璐，被告保险公司的委托诉讼代理人张俊伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卫生院向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告支付原告医疗事故责任保险金80000元。2、本案诉讼费及律师费由被告承担。事实和理由：2019年10月29日，患者周红兵因腰痛在原告处就诊，诊疗医生予以针灸及开具口服药物（自制药丸），患者10月30日服用此药物后出现头晕、恶心症状，卧床休息后症状无明显好转，起床站立时不慎跌倒，头部着地。经诊断，患者为重型颅脑损伤，原告随即向被告报案，被告认可此次事故为医疗事故，并已受理。原告在被告处投保医疗责任保险，事故发生在保险期限内，保险限额为80000元整。事故发生后，患者周红兵被送往湘潭县中医医院住院治疗1天，花费医疗费2038.34元，后转入湘潭市中心医院住院治疗22天，花费医疗费34676.18元。2020年3月10日，患者经湖南锦程司法鉴定中心鉴定：构成十级伤残，误工期为150天、护理期为60天、营养期为60天，后续治疗费为4000元。经原告与患者多番协商，原告按侵权损害赔偿标准实际支付患者周红兵共计80000元，原告支付相应赔款后，依据保单及保险条款向被告进行索赔，被告以各种理由拒不支付保险金。请求人民法院判令支持原告的全部诉讼请求。被告保险公司辩称，原告起诉被告要求支付医疗事故责任保险金没有事实依据，1、原告没有提供周红兵在原告处就诊的任何病例以及诊治的相关资料，而周红兵是在自己家中平地摔倒受伤，原告没有任何证据证实周红兵的摔伤与原告诊断之间存在因果关系以及医疗过错，而原告在被告处投保的医疗责任保险条款第三条，对保险责任进行了明确约定：只有相应资质的医务人员从事诊疗或护理工作时因职业过失造成患者人生损害时，保险人才承担医疗保险责任，所以该案不属于保险责任，保险公司不能赔偿；2、原告也没有充分的证据证实其造成周红兵患者的损失的赔偿是如何计算而来的，也没有相应的转账支付凭证，所以对于原告自己支付的费用根据《保险合同》第二十四条的规定，答辩人认为不属于保险责任，保险人不承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对由争议的证据和事实，本院经审理综合认定事实如下：2019年10月29日，患者周红兵因腰痛在原告卫生院下辖龙亭村卫生室就诊，接诊医生唐某予以针灸及开具口服药物（自制药丸），患者周红兵服用药物后于10月30日出现头晕、恶心、短暂无意识障碍等症状，卧床休息后症状无明显好转，起床站立时不慎跌倒，头部着地。经诊断，患者为重型颅脑损伤，原告获悉相关情况即向被告业务人员李某报险，李某并未在被告保险公司平台登记。原告在被告处投保保单号为118591803201900××××的医疗责任保险，该医疗责任保险保单第五条约定中明确了“医疗责任累计赔偿限额80000元；每次医疗责任意外死亡、残疾责任限额50000元；医疗费用责任限额5000元。”该次事故发生在保险期限内。2019年10月31日上午，患者周红兵被送往湘潭县中医医院住院治疗1天，花费医疗费2038.34元，后转入湘潭市中心医院住院治疗22天，花费医疗费34676.18元。2020年3月10日，患者经湖南锦程司法鉴定中心鉴定：构成十级伤残，误工期为150天、护理期为60天、营养期为60天，后续治疗费为4000元。据此，患者周红兵向龙亭卫生室索赔，形成医患纠纷。经原告接诊医生唐某与患者周红兵在谭家山镇司法所及龙亭村委主持下，就此纠纷形成了由龙亭村卫生室赔付患者周红兵相关损失的调解协议。原告支付相应赔款后，依据保单及保险条款向被告进行索赔，被告至今未支付保险金。原告为维护自身合法权益，诉至本院。本院认为：原告卫生院以院为单位为所辖村卫生室在被告保险公司处购买了医疗责任保险，保险公司向卫生院出具了投保单，该保险合同成立。原告所诉医疗事故发生在投保期间，龙亭村卫生室唐某系谭家山卫生院登记在册的医务人员，原告的诉讼符合法律规定和保险约定。湘潭县中医医院出具的诊断证明显示，患者周红兵因用药计量过度引发身体不适，其入住湘潭县中医院时间与其在龙亭卫生室就医的时间及疗程相印证，患者周红兵摔倒至颅脑损伤与龙亭卫生室不规范诊疗有一定的联系，被告保险公司辩称患者周红兵的损伤与龙亭卫生室的诊疗行为无关的答辩意见，本院亦不完全采纳。患者周红兵与龙亭卫生室的医务人员唐某在谭家山镇司法所及龙亭村委主持下因就医诊疗并赔偿所达成的赔款调解协议事实客观存在，对原告卫生院的诉请，本院酌情支持。依据谭家山卫生院及阳光保险公司所签立的保险合同约定：1、对于赔偿金在2万元以下的保险事故不需要做事故鉴定；2、每次事故绝对免赔额2000元或损失金额的15%，根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定第二条，判决如下：一、由被告阳光财产保险股份有限公司湘潭县支公司在本判决生效后五日内共赔付原告湘潭县谭家山镇卫生院相关损失24000元；二、驳回原告湘潭县谭家山镇卫生院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1800元，减半收取900元，由被告阳光财产保险股份有限公司湘潭县支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审 判 长  彭冬林人民陪审员  李 波人民陪审员  唐湘莲二〇二一年三月二十三日代理书记员  谢 嘉【裁判文书所附法律条文】最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定第二条民法典实行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释由规定的，适用当时的法律、司法解释得分规定，但是适用民法典的规定更有利于保护民事主体合法权益，更有利于维护社会和经济秩序，更有利于弘扬社会注意核心价值观的除外。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。