湖南省宁远县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘1126民初315号原告：唐福荣，女，1980年12月22日出生，汉族，湖南省宁远县人。委托诉讼代理人：姜华，湖南舜源泽律师事务所律师。委托诉讼代理人：酉湘琪，湖南舜源泽律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司，地址：湖南省永州市冷水滩区滨江一号小区五号楼201-1/301-1、六号楼201房。负责人：田超，任该公司总经理。委托诉讼代理人：唐政武，男，1981年11月27日出生，汉族，湖南省永州市冷水滩区人。系该公司员工。委托诉讼代理人：林沁，女，1996年7月9日出生，汉族，湖南省娄底市娄星区人。系该公司员工。原告唐福荣诉被告中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司（以下简称平安人寿）保险纠纷一案，本院于2021年1月14日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告唐福荣及其委托诉讼代理人姜华、酉湘琪到庭参加诉讼，被告平安人寿经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告唐福荣提出诉讼请求：1.判令被告承担保险责任，向原告支付（E生保续保版）医疗保险保险金96172.85元；2.判令被告继续履行合同并按合同约定向原告支付后期所有医疗费；3.本案的有关诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年2月被告销售人员欧阳小娟找到原告的老公罗庆元推销保险产品，2020年2月25日罗庆元购买了被告的保险，险种为平安安心百分百两全保险以及附加险，保险合同号码：P200000036******，投保人为罗庆元，被保险人为唐福荣。罗庆元按照合同的约定缴纳了保险费。2020年4月原告唐福荣被确诊为左侧乳腺外上象限恶性肿瘤，在郴州市第一人民医院住院治疗，自费部分的医疗费为86172.85元，原告多次向被告主张权利，要求被告支付保险金。2020年9月7日，被告通过邮件方式向原告出具了《理赔决定通知书》，上述文件中被告以投保人“不实告知”为由做出了“整案拒赔”的理赔结论，同时做出解除合同并且不退还保费的处理。原告认为，该合同是双方的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，是真实有效的合同，被告做出不予给付保险金和解除合同不退还保费的决定，严重违反了合同约定。据此，原告为维护自己的合法权益，具状起诉，请求判如所请。被告平安人寿辩称：一、本案争议涉及的人身保险合同(保单号：P200000036******)中，投保人及被保险人未履行如实告知义务，未告知情形严重影响保险人的承保决定。2020年2月25日，罗庆元在答辩人处投保平安安心百分百两全保险及其余附加险种。投保时，答辩人针对被保险人的健康状况对投保人进行了健康询问，在投保过程健康询问过程中，投保人在第4项“目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、第5项“过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、第7项“是否有原因不明的包块或肿物？”等均勾选了“否”，未告知公司被保险人的门诊检查记录或结果，在未列举的疾病一栏也未填写。对上述健康询问事项结果的陈述，投保人罗庆元已经签名进行了确认，保险合同于2020年3月1日生效。罗庆元在回访时也再次确认其在投保时已阅读保险条款、投保提示书及产品说明书，并在公司留存回访视频。2020年4月，在投保仅一月后，被保险人唐福荣经医院体检确诊乳腺癌，后向答辩人处申请理赔。在郴州市第一人民医院病历资料中明确记载，唐福荣因发现左乳腺肿块一年入院。相关病史为医院询问被保险人后记录，说明被保险人已知晓其左乳腺肿块，且被保险人所述左乳腺肿块，与本次申请理赔的乳腺癌位置一致。投保人与被保险人系夫妻关系，而在投保时隐瞒了上述疾病史，并在投保仅一月后即前往医院确诊，可推定投保人及被保险人有故意隐瞒事实的主观意图。依据《保险法》第十六条之规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”。因此，答辩人本次理赔决定遵循了法律，有事实与法律的依据，原告的诉讼请求不成立。原告唐福荣围绕其诉讼请求依法向本院提交了如下证据：1.人寿保险合同，拟证明原、被告于2020年2月25日签订了《人身保险合同》投保主险是：平安安心百分百两全保险，附加险：E生保医疗保险，被保险人：唐福荣，原告按合同约定缴纳了保险费，被告应如约理赔；2.医院住院病历、诊断证明，拟证明被保险人唐福荣被诊断为左侧乳腺外上象限恶性肿瘤，在郴州市第一人民医院治疗；3.医疗费发票、结算单及费用清单，拟证明治疗共花费医疗费86172.85元，加上恶性肿瘤津贴保险金10000元，被告应当向原告赔偿保险金额96172.85元；4.理赔决定通知书，拟证明被告单方面解除合同并拒绝按约理赔。被告平安人寿未到庭参加质证，视为放弃质证权利。被告平安人寿围绕其抗辩理由依法向本院提交了如下证据：1.人身保险投保书、人身保险投保提示书、平安安心百分百两全保险、平安附加e生保医疗保险条款、保险合同回执，拟证明投保人在保险公司投保了“安心百分百”、“e生保”等保险险种，被保险人及受益人均为唐福荣；保险合同条款中明确约定投保人有如实告知义务；投保人、被保险人购买保险合同时确认对于自己投保内容、保险条款、免责条款知悉，并签字确认。2.回访视频，拟证明案涉保险合同系投保人、被保险人本人投保及签署保险单证，在保险公司工作人员视频回访时再次表示知悉案涉合同条款的内容和权益。3.郴州市第一人民医院入院、出院病历资料、理赔决定通知书及邮寄批单，拟证明郴州市第一人民医院病历资料中多处明确载明：被保险人因发现左乳腺肿块1年入院；公司在得知被保险人疾病史后作出了解约拒付的决定并已告知被保险人。原告唐福荣质证认为：1号证据三性均有异议，其中人身保险投保书、人身保险投保提示书仅能证实原告在被告公司投保了人身保险，对于其他流程性的东西，被告方并未详细询问和履行详细告知提示义务，从人身保险投保书的最后一页中“本人已阅读保险条款……”本应由投保人或被保险人亲自书写的，被告保险公司并未按要求，让投保人或被保险人亲自书写，也可以看出被告保险公司未尽提示义务，对相应的打钩选项，是否是投保人或被保险人勾选无法确认。保险条款真实性无异议，相应的风险提示，免责条款等保险公司并未详细告知，原告方对其内容并不知情。保险合同回执真实性无异议，原告方只是程序性的签字，对风险条款、免责条款等不知情。2号证据真实性请法庭核实，从视频内容来看，被告并没有对具体的几个风险提示和免责条款进行罗列式的询问，仅仅是概括性的、程序性的进行了回访，不能证实其尽到了风险提示和告知的义务；从视频内容来看，也无法证实原告方对相应的合同哪些内容和条款已经知悉。3号证据对其真实性无异议，关联性有异议。病历资料中病情的记载系医生自行记载，具有一定的主观性，原告方本人并未确认，存在记载错误的可能性，并且从客观事实来看，被告也没有提供其他任何证据证实原告方在投保前有相关病史或到相应医院就诊的情况，退一万讲，发现肿块和知晓病情是两回事，不能证实原告知晓自身有疾病，更不能证实原告刻意隐瞒病史的情况。理赔决定通知书的合法性、关联性有异议，被告作出拒赔决定没有事实和证据支持，违反了双方签订的保险合同约定，是非法无效的。经审查，本院对当事人提交的证据认定如下：原告唐福荣提交的1-4号证据，具有真实性、合法性、关联性，本院予以采信。原告人寿保险提交的1-3号证据本院对其真实性予以确认，但原告方在本案中是否尽到了如实告知义务，本院在说理部分再具体阐述。根据采信的证据和当事人的陈述，本院认定案件基本事实如下：2020年2月25日，罗庆元（投保人）为原告唐福荣（被保险人及受益人）在被告平安人寿投保了平安安心百分百两全保险及附加险：定期意外19、定期两全19、e生保续保版、意外医疗B，保险编号：P200000036******，双方约定保险合同自2020年3月1日零时开始生效，其中《平安附加e生保（保证续保版）医疗保险条款》规定：1.被保险人在医院接受治疗的，中国平安人寿保险股份有限公司依约给付一般医疗保险金；2.被保险人经医院确诊初次发生恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，中国平安人寿保险股份有限公司首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险年度给付限额（200万）后，再依约给付恶性肿瘤医疗保险金；3.保险金计算方式：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例；4.被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；5.年免赔额1万元；年免赔余额指一个保险期间内免赔额经前次理赔中“被保险人发生的医疗费用的有效金额”抵扣过后剩余的金额；6.给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%；7.被保险人经医院确诊初次发生恶性肿瘤，中国平安人寿保险股份有限公司给付恶性肿瘤津贴保险金（1万元），本项保险责任终止；无论被保险人在一个保单年度或多个保单年度、初次发生一种或多种恶性肿瘤，恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。合同签订后，罗庆元依约交纳了保费。2020年4月被保险人唐福荣被确诊为左侧乳腺外上象限恶性肿瘤，在郴州市第一人民医院进行了手术治疗，在湖南华益润生大药房有限公司永州冷水滩店多次购买了治疗药品，截至2020年12月31日共计花费医疗费212214.43元，扣除医保统筹支付部分，原告唐福荣自负医疗费86170.85元。原告唐福荣向被告平安人寿申请理赔，被告平安人寿于2020年9月7日向原告唐福荣发出《理赔决定通知书》以被保险人投保前存在疾病病史，在投保时未履行如实告知义务为由拒赔，并通知：“1.解除P200000036677585号保单项下的所有保险合同并歉难退还保险费。2.解除P200000036******号保单后，歉难给付《e生保续保版》之保险金”。原告遂至本院。另查明，2020年4月9日郴州市第一人民医院唐福荣入院记录中记载：患者（唐福荣）诉1年前自己触摸到左乳外上方一肿块，大小约1.5cm，无压痛，表面皮肤无红肿、溃烂，乳头无流液、凹陷，全身无发热，因无特殊不适，未就诊。本院认为，2020年2月25日原告唐福荣与被告平安人寿签订的保险合同，系双方真实意思表示，且内容不违反国家法律和行政法规的禁止性规定，应为合法有效。本案的主要争议在于，原告在投保时是否尽到了如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，被告作为格式条款的提供方，其应以最大诚信对条款内容存在的争议进行提示和说明，并对需要投保人或被保险人需要告知的事项进行详细的询问，但被告并未举证证明其已明确询问原告“乳腺是否有肿块”这一具体疾病，被告提供的回访视频中也仅仅是概述性的询问投保人是否知悉投保书的内容，唯一与询问事项有关联的是被告制作的《人身保险投保书》，其中询问事项“否”均系打印选项，该方式简单且易被代为操作，因此，该投保书不足以证明被告已尽询问义务。被告亦无证据证明其针对若原告“乳腺有肿块”则被告不予承保、不予理赔的真实含义和法律后果向原告作了明确的说明和告知；且被告在承保时未要求原告提供任何体检报告或进行体检，怠于履行审查义务。综上，本院认为被告平安人寿以原告在投保时未履行如实告知义务为由解除保险合同，缺乏事实和法律依据，被告平安人寿应当继续履行合同，按约支付原告唐福荣保险金86170.85元[（自负医疗费86170.85元-年免赔额余额10000元）×100%+恶性肿瘤津贴10000元]。原告唐福荣后期医疗费待实际产生后可另行主张权利。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司继续履行P200000036******号保单项下的保险合同；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告唐福荣保险金86170.85元；三、驳回原告唐福荣的其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2204元，减半收取1102元，由原告唐福荣负担115元，被告中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司负担987元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。审 判 员 谭格章二〇二一年三月二十六日法官助理 李 伟书 记 员 万 婷附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。