湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂03民终328号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司竹山营销服务部。住所地：湖北省竹山县城关镇纵横大道3号1幢1-23号。代表人：周海波，该营销服务部总经理。委托诉讼代理人：喻成奎，湖北诚智成（十堰）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王茂斌，男，1975年10月8日出生，汉族，住湖北省竹山县。委托诉讼代理人：范菊香，湖北文润律师事务所律师。原审第三人：刘春旺，男，1956年2月24日出生，汉族，住湖北省竹山县。上诉人中国大地财产保险股份有限公司竹山营销服务部（以下简称大地财险竹山营销服务部）因与被上诉人王茂斌、原审第三人刘春旺意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省竹山县人民法院（2020）鄂0323民初1623号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地财险竹山营销服务部上诉请求：1.撤销一审判决关于医疗费49434元的认定，改判大地财险竹山营销服务部承担医疗费30000元；2.一、二审案件受理费由王茂斌、刘春旺承担。事实与理由：1.建筑施工人员团体意外伤害保险仅包含医疗费和死亡伤残金项目的赔付。一审判决医疗费数额49434元，按保险合同约定，医疗费赔偿限额为30000元，即，该损失按实际发生数额认定是错误的。2.王茂斌向刘春旺实际赔付的金额无证据证明，一审法院应当给予大地财险竹山营销服务部一定程度的质证权利。王茂斌辩称，1.王茂斌投保时，大地财险竹山营销服务部针对合同内容介绍了两点，损失赔偿约定为每人30万元，不包含医疗费3万元。投保后发生了四起事故。针对本案，王茂斌先行垫付刘春旺61434.44元，刘春旺的损失通过判决确认为145460.10元，除了医疗费项下3万元，保险公司还应当承担115460.10元。王茂斌最终承担了85505.44元。王茂斌取得债权转让后，起诉大地财险竹山营销服务部时是按110000余元主张的，实际上承担的赔偿费用为85505.44元，其余部分为另一个当事人赵桥承担的。大地财险竹山营销服务部把王茂斌垫付的费用完全归到医疗费项下，继而认为一审判决错误认定是不当的。2.刘春旺诉王茂斌一案中，王茂斌及其他责任人已经履行了全部赔偿义务，王茂斌一共支付85505.44元（含之前垫付的费用）。刘春旺未向本院陈述意见。王茂斌向一审法院起诉请求：1.判令大地财险竹山营销服务部支付保险金111685.66元；2.诉讼费由大地财险竹山营销服务部承担。一审法院认定的事实：2018年，竹山恒丰建筑安装工程公司中标取得竹山楼台乡楼台村张家院易地扶贫搬迁安置点建设工程，王茂斌作为实际施工人挂靠该公司进行施工。为防止出现伤残事故，减少风险，王茂斌于2018年4月18以竹山恒丰建筑安装工程有限公司的名义在大地财险竹山营销服务部投保了每人医疗费赔偿金额为30000元、死亡伤残每人赔偿金额为300000元的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》，并按要求交了保险费。事后，王茂斌将墙体建设工程发包给赵桥，并共同负责监管施工。2018年9月29日赵桥通知第三人刘春旺到涉案工程的工地上务工，约定由赵桥按100元/天支付工资。次日上午10时许，第三人刘春旺在用绳子转运建筑材料时，建筑材料的外包装绳断裂，致使失去平衡从二楼楼顶坠落，造成刘春旺全身多处受伤的事故。2018年9月30日至2018年11月8日期间，刘春旺在竹山县人民医院住院治疗39天。2019年1月22日竹山弘宇法医司法鉴定所鉴定其伤情为九级伤残、护理时限为120天、营养时限为120天、后续治疗费为12000元。2019年6月25日湖北医药学院法医司法鉴定所认定刘春旺伤情为九级伤残、护理时限为90天、营养时限为90天、后续治疗费为12000元。王茂斌垫付了护理费6240元、生活费2340元、医疗费49434.44元、鉴定费4000元、交通费及住宿费591元，合计62605.44元。2019年4月16日刘春旺以提供劳务者受害责任纠纷向一审法院起诉，一审法院以（2019）鄂0323民初987号民事判决书，判决赵桥在判决书生效后十日内再赔偿刘春旺损失68908.65元（不含王茂斌已经支付的62605.44元），王茂斌和竹山恒丰建筑安装工程有限公司对此承担连带责任。进入执行程序，王茂斌实际向刘春旺履行了22900元，刘春旺将保险理赔权转让给了王茂斌。一审法院认为，王茂斌以竹山恒丰建筑安装工程有限公司的名义向大地财险竹山营销服务部投保建筑施工人员团体意外伤害保险，双方建立了保险合同关系。王茂斌的民工即刘春旺在工地施工时受到意外伤害，大地财险竹山营销服务部应按照保险合同的约定赔付保险金；王茂斌经生效判决确认应向刘春旺支付相应赔偿款后，刘春旺将保险理赔权转让给王茂斌，至此，王茂斌享有了向大地财险竹山营销服务部主张理赔保险金的权利，故王茂斌的主体资格适格。刘春旺超过60岁仍然在工地务工，但法律并不禁止60岁以上的公民参加劳动，大地财险竹山营销服务部既未举证证明刘春旺因年满六十周岁即符合免赔条件，也未举证证明其就免责条款向投保人尽到了提示说明义务，对大地财险竹山营销服务部关于免除理赔责任的理由不予采纳。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条之规定，判决：一、大地财险竹山营销服务部于判决生效后三日内向王茂斌支付保险金85505.44元；二、驳回王茂斌其他诉讼请求。案件受理费2536元，减半收取计1268元，由大地财险竹山营销服务部负担。二审期间，双方当事人均未提交证据。二审经审理查明，一审判决认定的事实属实，二审予以确认。本院认为，本案王茂斌系基于受让刘春旺在《大地建筑施工人员团体保险单》中的保险权益，以自己的名义向大地财险竹山营销服务部主张权利。故本案案由应为意外伤害保险合同纠纷，一审法院将案由确定为债权转让合同纠纷错误。王茂斌向一审法院起诉的依据是《大地建筑施工人员团体保险单》《建筑工程施工人员团体意外伤害简介》。《建筑工程施工人员团体意外伤害保险简介》第一条“保险责任”中意外伤害医疗保险对应的《大地建筑施工人员团体保险单》中的限额为30000元。王茂斌在一审庭审中也明确要求大地财险竹山营销服务部在意外医疗费项下支付30000元，而一审法院却按王茂斌支付刘春旺实际发生的医疗费49434.44元判决大地财险竹山营销服务部向王茂斌支付，明显超出了王茂斌医疗费的赔偿请求，也超出了《大地建筑施工人员团体保险单》中意外医疗限额30000元，多计算的19434.44元（49434.44-30000）应予扣除。大地财险竹山营销服务部对一审判决计算的其他费用未提出上诉，故大地财险竹山营销服务部支付王茂斌赔偿款应为66071元（85505.44-19434.44）。综上，一审判决对意外伤害医疗保险限额认定错误，且超诉请判决，二审予以纠正。大地财险竹山营销服务部的上诉理由成立，二审予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销湖北省竹山县人民法院（2020）鄂0323民初1623号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司竹山营销服务部于本判决生效后二十日内支付王茂斌赔偿款66071元；三、驳回王茂斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2536元，减半收取计1268元，由中国大地财产保险股份有限公司竹山营销服务部负担。二审案件受理费2536元，由王茂斌负担。本判决为终审判决。审判长 卢 鸣审判员 祝家兴审判员 张 曼二〇二一年三月三日书记员 奚 悦