河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终166号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，营业场所河南省平顶山市。主要负责人：屈晓临，总经理。委托诉讼代理人：朱燕，河南物华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：佑社伟，男，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。原审第三人：河南中祺陶瓷有限公司，住所地河南省汝州市。法定代表人：卓加生，董事长。委托诉讼代理人：郭云昌，男，该公司工作人员。上诉人阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称阳光财险平顶山支公司）因与被上诉人佑社伟及原审第三人河南中祺陶瓷有限公司（以下简称中祺公司）保险纠纷一案，不服汝州市人民法院（2020）豫0482民初6473号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光财险平顶山支公司的委托诉讼代理人朱燕，被上诉人佑社伟的委托诉讼代理人芦艺博，原审第三人中祺公司的委托诉讼代理人郭云昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险平顶山支公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或者改判；一审、二审案件受理费用由佑社伟承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，证据不足。一、本案阳光财险平顶山支公司没有接到佑社伟及中祺公司对该事故报案，无法核实案件性质、原因及伤害程度。二、一审判决还存在以下问题：1．赔偿范围标准不符合保险合同约定。2．未按保险合同约定的鉴定方法鉴定伤残。3．医疗费在100元以内不予赔偿，超出100元部分按照合同约定80％的比例，按照当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用在保险金额中进行补偿。4．住院期间超过保险期间30天以内的在限额内补偿，超期的不予补偿。5．未按保险合同约定免赔3天住院津贴。6．诉讼费和鉴定费不应由阳光财险平顶山支公司承担。7．佑社伟已经得到赔付的部分，未从赔偿金额中扣减。综上，一审法院认定事实不清，判决不公，请求二审法院查清案件事实，依法支持阳光财险平顶山支公司的上诉请求。佑社伟辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。阳光财险平顶山支公司没有将保险合同文本及条款交给佑社伟，更没有对佑社伟履行提示、说明义务；佑社伟向阳光财险平顶山支公司投保了个人意外伤害保险，在工作期间受伤构成十级伤残，阳光保险公司平顶山中心支公司应当赔偿佑社伟的全部损失。中祺公司述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。签订保险合同时，阳光财险平顶山支公司未向中祺公司履行免责条款的提示和说明义务，也未将保险条款及保险合同交付给中祺公司，直到一审庭审时中祺公司才见到保险条款，阳光财险平顶山支公司应当赔付佑社伟的全部损失。佑社伟向一审法院起诉请求：依法判令阳光财险平顶山支公司支付佑社伟保险赔偿金等共计111500元；本案诉讼费用由阳光财险平顶山支公司承担。一审法院认定事实：原告佑社伟系第三人中祺公司的员工，2019年3月7日，中祺公司为佑社伟在阳光财险平顶山支公司投保了个人意外伤害保险条款（2014版）保险，保险责任为可选部分意外伤害残疾，每人保额100000元；附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）保险，保险责任为意外伤害医疗，赔付比例100％，每人保额10000元；附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）保险，保险责任为意外伤害住院津贴，每人保额1800元。保险期间：自2019年3月8日0时起至2020年3月7日24时止。2020年1月29日，佑社伟在中祺公司工作时发生事故受伤，后佑社伟于同日被送往汝州市骨科医院住院治疗，诊断为：1．右面部皮肤裂伤并缺损；2．右侧多发肋骨骨折；3．右面神经损伤。佑社伟住院75天，于2020年4月13日出院，花费住院医药费18742.44元。经一审法院委托，平顶山金正法医临床司法鉴定所于2020年8月10日出具平金正司鉴所[2020]临鉴字第145号司法鉴定意见书，鉴定意见为：佑社伟外伤致面神经断裂遗留面瘫，其伤残程度构成十级伤残；佑社伟的误工期为100日，护理期为30日，营养期为30日。为此，佑社伟支付鉴定及检查费1763.5元。佑社伟与中祺公司提供劳务者受害责任纠纷一案，汝州市人民法院于2020年6月29日作出（2020）豫0482民初3892号民事调解书，内容为：一、中祺公司于协议签订之日起五日内向佑社伟支付各项赔偿费用共计11万元（该项目包含保险公司应支付的伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、误工费等费用）；二、佑社伟收到前项款后不再向中祺公司主张任何权利；三、协议签订后佑社伟保证配合中祺公司向保险公司主张佑社伟的理赔款项（包含司法鉴定、起诉、执行等，中祺公司应承担佑社伟由此产生的交通、食宿等费用），前述理赔款如果保险公司支付给佑社伟，佑社伟收到理赔款后五日内支付给中祺公司；如果佑社伟未按上述约定履行，佑社伟应向中祺公司返还其支付的11万元，并自中祺公司支付该款之日起，按年利率24％向中祺公司支付资金占用费用；四、诉讼费用1250元由中祺公司承担；五、其他双方别无争执。佑社伟和中祺公司均表示阳光财险平顶山支公司的保险合同及条款为格式合同，该支公司没有对免责条款明确告知。阳光财险平顶山支公司对此也无证据出示。一审法院另查明，佑社伟系中祺公司的员工，其主要收入来源于中祺公司，其2019年1月至12月工资分别为4034元、4600元、5173元、4837元、5295元、5245元、6491元、4542元、5411元、5330元、4958元、4797元。佑社伟，1972年10月28日出生，汝州市蟒川乡河西村**人。佑社伟兄弟姐妹四人；父亲佑儿子，1934年1月1日出生；母亲马金女，1939年10月20日出生。佑社伟与妻子任二次生育有长子佑超飞，1998年10月13日出生；次子佑凯洋，2005年1月6日出生；女儿佑晨阳，2008年3月6日出生。诉讼中，佑社伟自愿放弃对佑儿子被扶养人生活费的主张。2019年河南省城镇居民人均可支配收入为34200.97元/年，河南省城镇居民人均消费支出为21971.57元/年，河南省居民服务业、修理和其他服务业在岗职工平均工资为46858元/年，河南省农林牧渔业在岗职工平均工资为47272元/年，河南省农村居民人均纯收入为15163.75元/年，河南省农村居民人均消费支出为11545.99元/年。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，合同双方均应按照约定全面履行自己的义务。本案中，佑社伟在中祺公司工作期间受伤，中祺公司在阳光财险平顶山支公司为包括佑社伟在内的员工投保有个人意外伤害保险条款（2014版）保险，保险责任为可选部分意外伤害残疾，每人保额100000元，且事故发生在保险期间内，阳光财险平顶山支公司应当按照保单履行自己的义务。佑社伟和中祺公司均表示阳光财险平顶山支公司的保险合同及条款为格式合同，该支公司没有对免责条款明确告知，阳光财险平顶山支公司对此也无证据予以证明。故佑社伟的损失应由阳光财险平顶山支公司赔偿。佑社伟主张误工费计算100天符合法律规定。佑社伟主要收入来源于中祺公司，故其残疾赔偿金应按城镇标准计算。佑社伟在本案中主张的合理损失有：1．医疗费18742.44元；2．住院伙食补助费3750元（75天×50元/天）；3．营养费600元（30天×20元/天），庭审中，佑社伟主张的营养费，根据佑社伟的伤情，以每天20元为宜，佑社伟主张营养期按75天计算，因平金正司鉴所[2020]临鉴字第145号司法鉴定意见书鉴定意见为佑社伟营养期为30日，故营养期应按30天计算；4．误工费16634元（166.34元/天×100天），应当按照佑社伟工资166.34元/天计算[（4034元＋4600元＋5173元＋4837元＋5295元＋5245元＋6491元＋4542元＋5411元＋5330元＋4958元＋4797元）÷365天＝166.34元/天]，庭审中佑社伟主张按15532元计算，予以采信；5．护理费3851.4元（128.38元/天×30天），庭审中佑社伟主张按128.38元/天计算，予以采信；关于护理天数，因平金正司鉴所[2020]临鉴字第145号司法鉴定意见书鉴定意见为佑社伟护理期为30日，故应按30天计算；6．残疾赔偿金68401.94元（34200.97元/年×20年×10％），佑社伟一处十级伤残，其伤残系数应按10％计算，佑社伟主张按34200.97元/年计算，予以采信；7．被扶养人生活费12633.66元（21971.57元/年×5年×10％÷4＋21971.57元/年×3年×10％÷2＋21971.57元/年×6年×10％÷2），马金女已年满80周岁，佑凯洋已年满15周岁，佑晨阳已年满12周岁，佑社伟自愿放弃佑儿子的被扶养人生活费；8．精神损害抚慰金5000元；9．鉴定及检查费1763.5元；以上共计130274.94元。综上，阳光财险平顶山支公司应赔偿佑社伟意外伤害残疾保险赔偿金100000元，意外伤害医疗保险赔偿金10000元，意外伤害住院津贴1500元（住院天数75天×20元/天），以上共计111500元。诉讼中，佑社伟主张按111500元计算保险赔偿金，证据充分，予以支持。对于阳光财险平顶山支公司的辩解理由，不予采纳。综上所述，一审依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于该判决生效后十日内向原告佑社伟支付保险赔偿金111500元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2530元，减半收取计1265元，由被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明：1．涉案《个人意外伤害保险条款（2014版）保险单》载明“投保单位名称：许宗斌等人”，后附许宗斌等人名单，其中包括佑社伟。二审审理中，审判人员要求当事人明确本案保险合同的投保人是谁，阳光财险平顶山支公司、佑社伟、中祺公司均述称本案保险合同的投保人是佑社伟。该保险由中祺公司统一向阳光财险平顶山支公司办理。2．二审审理中，阳光财险平顶山支公司委托诉讼代理人在回答审判人员关于“你公司上诉请求是发回重审或改判，具体是什么改判意见”的询问时述称：“因为被上诉人及原审第三人未及时向我公司报案，我公司无法核实具体的情况，因此应当驳回被上诉人的诉讼请求。如果我公司应当赔偿的话，在保险合同范围内应当赔偿伤残赔偿金、护理费、营养费、误工费，鉴定费和精神抚慰金、诉讼费不应当赔偿，还有住院免赔3天也是应当不予赔付的，根据合同约定，佑社伟受伤后中祺公司赔付过的我公司不应当再进行赔付。”佑社伟、中祺公司对此认为，阳光财险平顶山支公司应当赔偿佑社伟的全部损失。3．一审审理时，阳光财险平顶山支公司主张其就涉案保险合同免责条款履行了提示和说明义务，佑社伟、中祺公司不予认可，佑社伟述称其直到发生保险事故后才见到保险单，故免责条款对其不产生效力；中祺公司述称投保时没有见到阳光财险平顶山支公司出具的保险合同，免责条款未向其进行提示和说明，对其没有约束力。对此，阳光财险平顶山支公司表示庭后三日内提交其与投保人签订的保险合同以及告知其相应的免责条款等内容的投保单，以证明其对投保人就保险条款、保险责任、免除责任进行了充分的提示和说明，应当按照该保险合同和相应保险条款进行理赔。但其并未按该承诺提交。二审审理中，阳光财险平顶山支公司述称现在找不到有关的投保单等材料。上述事实，有已经庭审质证的涉案保险单等证据和一审、二审庭审笔录中有关当事人陈述予以证明，可以认定。除此外，本院对一审判决认定的其他基本事实予以确认。本院认为，当事人二审的争议焦点是一审判决判令阳光财险平顶山支公司向佑社伟赔偿各项损失共计111500元，并负担有关诉讼费用是否正确。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二十八条、第一条第二款的规定，本院依法适用引起本案纠纷的法律事实发生时的法律、司法解释的规定审理本案。对上述争议焦点，本院评析如下：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”涉案保险合同由中祺公司统一向阳光财险平顶山支公司办理，各方当事人均认可该保险合同的投保人是佑社伟，阳光财险平顶山支公司未提供相应证据证明其就涉案保险合同免责条款向佑社伟、中祺公司履行了提示和明确说明义务，故有关免责条款不产生效力。对阳光财险平顶山支公司上诉的八点具体问题，本院分述如下：1．关于报案问题。二审审理中，中祺公司称发生事故后该公司人力资源部门及时向保险公司报过案，但无法提交相应的证据；佑社伟称其没有报过案。阳光财险平顶山支公司不认可中祺公司该主张，故不能认定发生涉案事故后中祺公司、佑社伟向阳光财险平顶山支公司报过案。但结合佑社伟病历材料、汝州市人民法院就佑社伟与中祺公司提供劳务者受害责任纠纷一案作出的（2020）豫0482民初3892号民事调解书、平顶山金正法医临床司法鉴定所平金正司鉴所[2020]临鉴字第145号司法鉴定意见书等证据材料，亦可以查证该事故性质、原因及佑社伟伤害程度，一审判决作出有关认定并无不当。2．关于伤残鉴定方法问题。涉案伤残鉴定由一审法院委托有相应资质的鉴定机构，依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》作出，并无不当。3．关于医疗费问题。如上所述，该免责条款不产生效力，阳光财险平顶山支公司应当据实在限额内赔付。4．关于住院超过保险期间30天以后不予补偿问题。阳光财险平顶山支公司未举证证明其于投保人投保时向投保人送达了保险条款，保险单上亦没有住院超过保险期间30天以后不予补偿的记载，在双方关于附加个人意外伤害住院津贴保险中住院津贴的计算方法缺乏有效约定的情况下，阳光财险平顶山支公司应当据实在限额内赔付。5．关于免赔3天住院津贴问题。如上所述，该免责条款不产生效力，阳光财险平顶山支公司应当据实在限额内赔付。6．关于诉讼费、鉴定费问题。《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”一审法院对本案诉讼费用所作处理符合上述规定。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”鉴定费是佑社伟为查明和确定其损失程度所支付的必要的、合理的费用，一审判决对佑社伟主张的鉴定费予以认定并无不当。7．关于佑社伟已获赔付部分应否扣减的问题。佑社伟通过诉讼调解获得的中祺公司赔偿，与本案商业保险并不相互排斥，且调解协议确定保险公司理赔款归中祺公司所有，佑社伟并未重复得到赔偿。8．关于赔偿范围标准问题。二审审理中，审判人员询问阳光财险平顶山支公司具体改判意见，该公司代理人述称，如果该公司应当赔偿的话，在保险合同范围内应当赔偿伤残赔偿金、护理费、营养费、误工费，不应当赔偿鉴定费和精神抚慰金、诉讼费，住院津贴免赔3天，佑社伟受伤后中祺公司赔付过的该公司不应当再进行赔付。关于鉴定费、诉讼费、免赔3天住院津贴、佑社伟已获赔付部分应否扣减等问题，以上已作论述，不再重复。根据涉案保险单有关记载和阳光财险平顶山支公司上述意见，一审判决将住院伙食补助费、精神抚慰金认定在佑社伟的损失之内缺乏依据，本院予以纠正；故应认定佑社伟的损失为：医疗费18742.44元，营养费600元，误工费15532元，护理费3851.4元，残疾赔偿金81035.6元〔阳光财险平顶山支公司未举证证明其于投保人投保时向投保人送达了保险条款，保险单上亦没有按伤残程度进行比例给付的记载，在双方关于个人意外伤害保险中残疾给付保险金的计算方法缺乏有效约定的情况下，应根据有关法律规定认定残疾给付金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定认定佑社伟因本案事故所受伤害产生的残疾赔偿金为68401.94元、被扶养人生活费为12633.66元，各方当事人对该两项目的计算金额未提出异议，故残疾给付金参照上述规定认定为81035.6元（68401.94元＋12633.66元）〕，鉴定费1763.5元，以上共计121524.94元。阳光财险平顶山支公司应当在意外伤害残疾、意外伤害医疗、意外伤害住院津贴保险限额内赔偿佑社伟上述损失。综合上述情况，一审法院虽对部分赔偿项目认定不当，但其根据佑社伟诉求，判令阳光财险平顶山支公司在意外伤害残疾、意外伤害医疗、意外伤害住院津贴保险限额内向佑社伟赔偿各项损失共计111500元，并负担有关诉讼费用并无不当，该支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实虽有瑕疵，但裁判结果正确，故对阳光财险平顶山支公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2530元，由阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈国锋审判员  石天旭审判员  张培培二〇二一年三月十五日书记员  王奚晨附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。