河南省舞阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1121民初399号原告：舞阳清尘环保技术有限公司。住所地：河南省舞阳县大邢新村中心路东。统一社会信用代码：91411121MA3X5KAQ0K。法定代表人：赵羲，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：张天玺，河南银海律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司。住所地：郑州市西太康路121号。统一社会信用代码：91410100968106827Y。负责人：彭永恒，总经理。委托诉讼代理人：魏琳，河南良善律师事务所律师。原告舞阳清尘环保技术有限公司（以下简称清尘公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（以下简称人保财险郑州公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年2月3日受理后，依法适用简易程序，于2021年3月11日公开开庭进行了审理。原告清尘公司的委托诉讼代理人张天玺、被告人保财险郑州公司的委托诉讼代理人魏琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告清尘公司向本院提出诉讼请求：1、判决被告人保财险郑州公司赔偿原告清尘公司雇员伤残赔偿金5万元、医疗费3万元。2、诉讼费用由被告人保财险郑州公司承担。事实及理由：2018年1月26日，原告清尘公司为包括焦留记在内的公司员工在被告人保财险郑州公司处投保雇主责任险，其中死亡伤残责任限额为50万元、医疗费用责任限额为3万元、津贴40元／日，保险期间为2018年1月26日至2019年1月25日，并约定了伤残赔偿比例等。2018年7月19日，员工焦留记发生工伤，被诊断为左股骨干粉碎性骨折，左下肢急性动脉血栓等。事故发生后，员工及时通知了被告人保财险郑州公司。后焦留记住院花费100487.87元，经漯河市劳动能力鉴定委员会鉴定，其伤残等级为八级伤残。经劳动仲裁，原告清尘公司和焦留记达成仲裁调解书，原告清尘公司一次性支付焦留记医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金等损失291634元。后原告清尘公司向被告人保财险郑州公司申请理赔，被告人保财险郑州公司不认可焦留记构成八级伤残，只认可九级伤残且拒赔。特诉至法院，望判如所请。原告清尘公司为证明其主张，向本院提交以下证据：雇主责任保险单及保险协议各一份，证明2018年1月26日，原告清尘公司为包括焦留记在内的9名公司员工在被告人保财险郑州公司投保雇主责任保险，支付保险费2700元，并约定伤亡责任限额为50万元、医疗费用责任限额为3万元，保险期间为2018年1月26日至2019年1月25日，伤残赔偿比例中八级伤残的赔偿比为10%。经质证，被告人保财险郑州公司对投保单、保险协议的真实性无异议，认为双方存在保险合同关系，保险单中对保险金以及计算方式都有约定。二、道路交通事故认定书、住院费收据、认定工伤决定书、初次鉴定结论书各一份，证明原告清尘公司员工焦留记在工作期间发生交通事故，并支出了住院费且在雇主责任险的保险期间。2019年7月18日，经舞阳县人力资源和社会保障局认定，焦留记受伤被认定为工伤。2019年10月21日，经漯河市劳动能力鉴定委员会鉴定，结论为焦留记的伤残为捌级伤残。经质证，被告人保财险郑州公司对初次鉴定结论书有异议，认为焦留记的伤情明显不构成八级伤残，原告清尘公司放弃再次鉴定的权利，应当承担不利的后果。对其他三份证据的真实性无异议。三、舞劳人仲案字[2019]0174号仲裁调解书、中原银行客户转账业务回单（付款）各一份，证明焦留记作为申请人将清尘公司作为被申请人提起工伤保险待遇纠纷仲裁，后双方达成调解协议，清尘公司一次性支付焦留记医疗费及其它各项补偿款共291634.00元，除去相关费用后需再支付115000元等。2020年3月5日，清尘公司通过中原银行向焦留记转账支付115000元。依据以上的事实，被告人保财险郑州公司应按合同约定向原告清尘公司承担赔偿责任，支付赔偿款项。经质证，被告人保财险郑州公司认为仲裁调解书是原告清尘公司和焦留记达成的，对转账凭证无异议，但本案中的具体赔偿数额应当依据保险合同计算。被告人保财险郑州公司辩称，首先，原告清尘公司在其司投有雇主责任险属实，其中每人伤亡限额50万元，构成伤残的，应当按照合同约定的伤残赔付比例乘以伤亡限额确定赔偿数额；每人医疗费用责任限额3万元，医疗免赔200元或损失金额的10%，以高者为准。其次，被告人保财险郑州公司在核实该涉案事故属于保险事故和保险人的保险责任后，对原告清尘公司损失在限额内承担赔偿责任，本案伤者是左股骨中段骨折，骨折不在关节面处，根据相关规定构成九级伤残，不构成八级伤残，故应当按照合同约定的伤残赔偿比例4%进行赔偿，而不是原告清尘公司主张的按照八级伤残赔偿比例10%进行赔偿。再次，被告人保财险郑州公司不承担本案的诉讼费用。被告人保财险郑州公司针对其辩称提交的证据是内容与原告清尘公司相同的保险协议。证明原、被告存在保险合同关系，并对相关事项作出了约定。经质证，原告清尘公司对证据的真实性和所证明的问题无异议。本院经审理认定事实如下：2018年1月26日，原告清尘公司作为投保人为包括焦留记在内的9名员工向被告人保财险郑州公司投保了雇主责任保险（2015版），保险费为300元／人，共2700元。同时约定死亡、伤残责任限额为50万元，医疗费用责任限额为3万元，其中伤残赔偿比例中八级伤残的赔偿比为10%，伤残赔偿比例中九级伤残的赔偿比为4%，保险期间为2018年1月26日至2019年1月25日。在特别约定中有“……。每次事故医疗免赔200元或损失金额的10%，两者以高者为准”的内容。2018年7月19日4时50分，焦留记在停驶作业车辆后下车时发生交通事故，造成其受伤和车辆损坏，焦留记被诊断为左股骨干粉碎性骨折、左下肢急性动脉栓塞、左下肢皮肤撕裂伤、全身多处软组织损伤等。后经舞阳县交警大队认定，焦留记不负事故的责任。2019年7月18日，舞阳县人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定焦留记的受伤为工伤。2019年10月21日，漯河市劳动能力鉴定委员会出具了漯劳鉴字（2019）245号初次鉴定结论书，结论为焦留记的伤残为捌级伤残。后焦留记作为申请人将清尘公司作为被申请人提起工伤保险待遇纠纷的仲裁，后双方达成调解协议，清尘公司一次性支付焦留记医疗费及其它各项补偿款共291634.00元，除去相关费用后，需再支付115000元等，舞阳县劳动人事仲裁委员会制作了舞劳人仲案字[2019]0174号仲裁调解书。2020年3月5日，清尘公司通过中原银行账户向焦留记转账支付115000元。另查明，原、被告人保财险郑州公司在休庭后未达成调解协议。本院认为：雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受××，所致伤、残或死亡，被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。据此，本案应当交纳的案件受理费应当由被告人保财险郑州公司负担，其公司不承担诉讼费用的辩称无据，本院不予采纳。原、被告对于双方存在雇主责任保险合同以及保险协议的内容均无异议，本院予以确认。被告人保财险郑州公司对于原告清尘公司诉请的相关事实以及应予理赔的主张无异议，故其应当按照合同的约定进行理赔。原告清尘公司员工焦留记发生交通事故后，进行了工伤认定和劳动能力鉴定，并就工伤保险待遇纠纷与清尘公司达成了仲裁调解协议，清尘公司按照仲裁调解书的约定，已经向焦留记支付了全部赔偿款项。因此可以认定清尘公司已经就焦留记工伤承担了事故赔偿责任，案涉保险合同约定的理赔条件已经成就，被告人保财险郑州公司应根据双方约定在责任限额范围内向原告清尘公司进行赔付。当事人对于自己的主张，有责任提供证据予以证明。未提供证据证明或者提供的证据不足以证明其主张的，应当承担对其不利的法律后果。关于焦留记劳动工伤的等级，根据原告清尘公司提交的鉴定结论书，可以认定为八级伤残，被告人保财险郑州公司认为根据其伤情，约定构成九级伤残，一方面原告清尘公司对被告人保财险郑州公司的辩称不予认可，另一方面被告人保财险郑州公司除其陈述外，未提交证据予以佐证，故对其辩称不予采纳。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于案涉合同中特别约定的“……。每次事故医疗免赔200元或损失金额的10%，两者以高者为准”的内容，被告人保财险郑州公司认为应当按照该约定确定赔偿数额，由于该约定属于格式免责条款，文字字体、颜色等与其他合同内容无异，未作出足以引起投保人注意的提示且被告人保财险郑州公司并亦未举证证明向原告清尘公司履行了告知义务，故该约定不产生效力，被告人保财险郑州公司的抗辩理由不能成立。综上，被告人保财险郑州公司应当按照合同的约定和焦留记的伤残为八级伤残的事实，在伤残责任限额50万元的数额内按照10%的比例予以赔偿5万元，同时由于医疗费用责任限额的免责条款无效，且焦留记支出的医疗费已经超出了3万元，故被告人保财险郑州公司应当按照约定向原告清尘公司支付医疗费用责任保险金3万元。根据《中华人民共和国合同法》第四十条、第五十三条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司于本判决生效之日起十日内向原告舞阳清尘环保技术有限公司支付保险金80000元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取900元，由被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  董国新二〇二一年三月十九日法官助理董灵歌书记员朱伟鹏