上海金融法院民 事 判 决 书（2021）沪74民终96号上诉人(原审被告)：史带财产保险股份有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区福山路XXX号XXX层XXX-XXX单元。法定代表人：张兴，董事长。委托诉讼代理人：龚艳，上海国年律师事务所律师。委托诉讼代理人：郎克研，上海国年律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：毛华叶，女，1950年7月7日生，汉族，住上海市静安区。被上诉人(原审原告)：周颖，女，1984年10月12日生，汉族，住上海市静安区。上列两被上诉人共同委托诉讼代理人：王志祥，上海劲力律师事务所律师。上诉人史带财产保险股份有限公司(以下简称“史带财保”)为与被上诉人毛华叶、周颖人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115民初87890号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。史带财保上诉请求：撤销原审判决，改判史带财保向毛华叶、周颖赔付保险金人民币56，363.29元(以下如无注明币种，均为人民币)。事实与理由：脑溢血虽然系突发但并非外来因素，被保险人周某某死亡过程中并未受到任何外来因素伤害，其死亡原因脑溢血，临床医学上被认定为疾病，不属于意外伤害；一审法院举证责任分配存在错误，毛华叶、周颖负有证明周某某的死亡系遭受意外伤害所致的初步举证责任，然毛华叶、周颖之举证并不能证明周某某遭受意外伤害。毛华叶、周颖共同辩称：被保险人周某某的生前医疗记录未载明其存在可能引发死亡的疾病，其系因非疾病原因的意外身故，因病身故及非意外的举证责任应由史带财保承担，现史带财保并无证据证明，故本案事故发生符合保险合同约定的赔付条件，史带财保应承担相应的保险责任；周某某的意外身故具有意外、突然的特点，超出其自主意识之外，在史带财保未能证明其由周某某意愿或内在原因所致时，应认定具备了保险条款约定的意外身故的外来的、突发的、非本意的要素。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。毛华叶、周颖向一审法院提出诉讼请求：判令史带财保支付被保险人周某某在国外旅行期间发生的医院救护及住院费4，769.60加元、救护车急救费960加元、购买棺木费1，231.72加元、葬礼及火化费7，172.85加元、葬礼花篮费753加元，合计14，886.17加元(暂按起诉时汇率计算折合暂计80，000元)；判令史带财保支付被保险人周某某意外身故保险金250，000元；判令史带财保支付被保险人周某某意外身故遗体运返500，000元(含丧葬费)；判令史带财保赔偿拖延保险理赔产生的翻译费等合理费用3，938元。一审法院认定事实如下：毛华叶、周颖系母女关系。周某某与毛华叶系夫妻关系，与周颖系父女关系。周某某的父母已先于周某某死亡。2018年9月30日，投保人周颖通过微信名为齐佳名携程生活微商店为父母各投保了一份保险，涉案的保单保险费1，600元，当时总共付了2，550元。保险费也是通过微信支付。周颖为被保险人周某某向史带财保投保了《“盛行天下”境外旅行保障计划2018版-全年计划B保险合同》，保单号为XXXXXXXXXX；出单日为2018年9月30日；生效日为2018年10月10日0时；到期日为2019年10月9日23时59分；目的地为全球；主要保险项目为意外身故、残疾(保额500，000元)，医疗费用(含门诊和住院，保额350，000元)，每日住院津贴保障(30日为限，200元／天，保额6，000元)，疾病身故(保额20，000元)，身故遗体运返(含丧葬费，保额500，000元)等。备注明确，所有的保险责任及条款均以史带财保签发的正式保险合同之相应条款为准，投保单与报价单(如有)、保险条款、保险单、批单或批注(如有)及其它约定书均为保险合同的构成部分；被保险人的投保年龄为出生后14天至85周岁，71周岁以上的被保险人，其涉及“意外身故、残疾”、“公共交通工具意外保障”、“自驾车意外保障”、“疾病身故保障”和“医疗费用保障”(包括疾病及意外医疗)的保险金额为上表所载金额的一半，保险费维持不变。周颖通过微信即时交纳了相应的1，600元保费，史带财保并通过微信签发了电子保单。2018年10月30日被保险人周某某在加拿大旅行时被急救送至安大略省西沙加医院治疗，于同日死亡出院。发生救护车急救费用960加元，医疗费4，768.60加元。医学死亡证载明，周某某死亡原因为颅内出血因而引起死亡或因此结果死亡。周某某并于2018年11月4日由加拿大MountPleasantGroupofCemeteries殡仪馆火化。因周某某丧葬事宜，毛华叶、周颖支出花篮费用753加元，购买棺木费用1，231.72加元，殡葬服务费用7，172.85加元。2018年9月4日，华东医院出具病情证明单，证明周某某患XXX疾病史20余年。2019年1月7日，毛华叶、周颖向史带财保发出《关于周某某保险理赔的律师函》，要求史带财保承担保险责任，履行给付身故保险金、身故遗体运返保险金等相关义务。毛华叶、周颖并支付了翻译费用3，938元。毛华叶、周颖因未获赔付，遂起诉。审理中，毛华叶、周颖就周颖与齐佳名-携程生活广场店微信聊天截屏在加拿大安大略省进行了公证并经我国驻多伦多总领事馆领事认证，对此亦进行了翻译，该公证材料中附有史带“盛行天下”，其中明确身故运返(其中丧葬保险金以16，000元为限)。据此，史带财保明确，如果即使有丧葬费，实际丧葬费金额以原告实际产生费用为据，但不超过16，000元的上限。针对史带财保的辩称，毛华叶、周颖表示，不同意史带财保的陈述，火化费中210加元文件证明费用，系当地殡葬服务中心出具的火化证明所收取的费用，骨灰乘飞机回国时必须有该证明，故要求史带财保赔付；葬礼花篮费753加元属于丧葬费险种项下的合理费用，予以坚持；关于意外身故保险金争议，在医学死亡证表格中，死亡原因载明为颅内出血，是属于突发意外，并不是疾病，关于史带财保主张是否属于意外栏空白就证明不是意外的观点，毛华叶、周颖方不认同；关于意外身故遗体运返费用，载明含丧葬费，毛华叶、周颖方认为是合理费用，予以坚持；关于翻译费用，在险种中没有具体体现，但是是实际发生的费用，应当由史带财保予以赔付。毛华叶、周颖并陈述，被保险人周某某死亡过程为，加拿大当地时间10月29日晚上12点左右，当时已经睡觉了，周某某起来上厕所，然后毛华叶也上厕所，被保险人周某某好了后起来让毛华叶上厕所，被保险人周某某刚迈出去一步，就突然说脚不能动了，头麻，然后毛华叶扶住被保险人周某某，扶不住，然后叫女婿过来将被保险人周某某扶到房间床上，接下来就不能说话了，然后就叫救护车送医院，医院马上进行抢救，说是脑出血，无法抢救。审理中，史带财保明确主张被保险人周某某系疾病死亡的依据是根据死亡证明上的颅内出血及诉状上毛华叶、周颖自述脑溢血，史带财保认为脑溢血是疾病。毛华叶、周颖明确，关于遗体运返费，没有其他证据证明，骨灰盒是运回国内入葬的，毛华叶、周颖主张依据保险项目身故遗体运返(含丧葬费)，史带财保应当理赔。另查明，史带财保提供的保险条款中，关于旅行人身意外伤害保险条款，对意外伤害释义为，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。关于旅行身故遗体运返保险条款约定，遗体送返保险金由被告委托的救援机构或其授权代表，依当地实际情况安排遗体保存或火化，相关费用并经被告核实确认后直接支付给救援机构。周某某，男，出生日期为1947年8月1日。2018年10月30日，加元与人民币汇率中间价为100加元等于人民币530.03元。一审法院认为：本案系人身险保险合同纠纷。本案被保险人周某某与史带财保之间通过微信所订立的保险合同关系依法成立并生效，具有法律约束力。现发生被保险人周某某死亡的事实，本案毛华叶、周颖作为被保险人周某某的法定继承人，即为涉案保险合同的法定受益人，通过审理，史带财保对毛华叶、周颖的诉讼主体亦无异议，故认定，毛华叶、周颖有权就涉案保险合同项下的保险权益提出主张。本案的主要争议焦点为，周某某的死亡系因发生意外伤害事故而死亡还是因疾病死亡？史带财保主张，周某某是因疾病非意外导致的死亡，应适用疾病身故险种，依据是根据医院死亡证明上的颅内出血及诉状上毛华叶、周颖自述脑溢血，史带财保认为脑溢血是疾病，其他并无证据证明。毛华叶、周颖表示不同意，医学死亡证表格中，死亡原因载明为颅内出血，是属于突发意外，并不是疾病，关于史带财保主张是否属于意外栏空白就证明不是意外的观点，毛华叶、周颖方不认同。一审法院认为，根据史带财保提供的旅行人身意外伤害保险条款释义明确意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。结合现有证据以及医学死亡证载明的死因，周某某身前患有XXX疾病史，而本案事故发生时，周某某刚上好厕所，其年龄又达71周岁，死亡原因为颅内出血因而引起死亡或因此结果死亡。该死亡原因与XXX疾病无关，且无证据显示周某某生前患有XXX疾病，周某某年龄偏大，在上好厕所起身刚走一步就送医不治当日死亡，其因意外伤害致死具有高度盖然性，毛华叶、周颖已完成相应举证责任，故认定，本案被保险人周某某的死亡系意外事故导致，符合本案事实以及涉案保险合同的约定。因史带财保未能提供充分确凿的证据证明被保险人系因自身疾病的因素而导致死亡，故对史带财保的上述主张不予采信。一审法院认定，史带财保应当根据法律规定和合同约定予以理赔意外身故保险金。合同约定，意外身故保额为500，000元，同时又约定71周岁以上的被保险人，其涉及“意外身故、残疾”的保险金额为上表所载金额的一半，故毛华叶、周颖主张的金额250，000元符合合同约定，一审法院认定史带财保应赔付该项目金额250，000元。关于其他争议的项目及金额，一审法院认为，(一)关于医院救护及住院费4，768.60加元、救护车急救费960加元争议，史带财保予以认可，汇率要求按照事故发生后实际支付日的汇率进行计算赔付。毛华叶、周颖于2018年10月30日支付上述款项，根据该日的汇率加元与人民币汇率中间价为100加元等于人民币530.03元，换算后的人民币总价为30，363.29元，一审法院认定史带财保应赔付上述项目保险金为30，363.29元。(二)关于购买棺木费1，231.72加元、葬礼及火化费7，172.85加元、葬礼花篮费753加元，因毛华叶、周颖提供的周颖与齐佳名-携程生活广场店微信聊天截屏在鉴定安大略省进行了公证并经我国驻多伦多总领事馆领事认证的材料，该公证材料中附有史带“盛行天下”，其中明确身故运返(其中丧葬保险金以16，000元为限)。周某某实际产生的合理丧葬费用已超过16，000元，故一审法院认定史带财保应赔付毛华叶、周颖该项目保险金16，000元。毛华叶、周颖主张的金额已超过保额，故超过部分不予支持。(三)关于被保险人周某某身故遗体运返500，000元争议，因周某某遗体在加拿大火化，毛华叶、周颖进一步明确，骨灰盒是运回国内入葬的，毛华叶、周颖主张依据保险项目身故遗体运返(含丧葬费)，史带财保应当理赔，没有其他证据证明。因毛华叶、周颖未实际发生该项费用，且根据史带财保提供的保险条款约定该项目如有，支付对象和条件为史带财保委托的救援机构或其授权代表，并经史带财保核实确认后直接支付给救援机构。故对毛华叶、周颖该项诉讼请求，不予支持。(四)关于翻译费3，938元争议，因该项目不属史带财保理赔范围，故对毛华叶、周颖该请求不予支持。综上，就本次事故，史带财保合计应向毛华叶、周颖赔付保险金合计296，363.29元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、史带财保应于判决生效之日起十日内赔付毛华叶、周颖保险金296，363.29元；二、驳回毛华叶、周颖的其余诉讼请求。案件受理费12，139元，由毛华叶、周颖负担7，826元，史带财保负担4，313元。二审中，各方当事人均未提交新的证据材料。本院经审理查明，一审法院认定的事实清楚，本院依法予以确认。本院认为，毛华叶、周颖向史带财保主张被保险人周某某系意外伤害身故并要求相应的保险金赔偿，应对其主张承担初步的举证责任。然根据毛华叶、周颖之举证及对周某某死亡过程之陈述，本案事故发生并不存在任何外来因素，无法证明周某某之死亡系遭受意外伤害，应承担举证不能的法律后果，故对于毛华叶、周颖主张意外伤害身故保险金的请求，本院不予支持。史带财保于二审中主张本案适用疾病身故保险条款，根据合同约定，疾病身故保额为20，000元，71周岁以上的被保险人保险金额为一半，故赔偿疾病身故保险金10，000元，具有合同依据，本院予以支持。经核算，史带财保应赔付毛华叶、周颖保险金总计56，363.29元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115民初87890号民事判决；二、上诉人史带财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付被上诉人毛华叶、周颖保险金人民币56，363.29元。三、驳回被上诉人毛华叶、周颖的原审其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人如未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费人民币12，139元，由上诉人史带财产保险股份有限公司负担人民币820.44元，由被上诉人毛华叶、周颖负担人民币11，318.56元。二审案件受理费人民币5，745元，由被上诉人毛华叶、周颖共同负担。本判决为终审判决。审 判 长  崔 婕审 判 员  周 欣审 判 员  朱 瑞二〇二一年三月十八日法官助理  刘凌钒书 记 员  谢呈明附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……