新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）新23民终341号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司，住所地新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州昌吉市北京南路19号。 负责人：马莉，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：孟宪乐，女，该分公司员工。 被上诉人（原审原告）：重庆信科通信工程有限公司，住所地重庆市南岸区黄桷垭堡上园1号。 法定代表人：刘辉，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李俊，男，该公司员工。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司（以下简称人保昌吉分公司）因与被上诉人重庆信科通信工程有限公司（以下简称信科公司）责任保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院（2020）新2301民初4510号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月8日立案后，依法组成合议庭，于2021年3月1日公开开庭进行了审理。上诉人人保昌吉分公司的委托诉讼代理人孟宪乐，被上诉人信科公司的委托诉讼代理人李俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保昌吉分公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判上诉人支付保险赔偿款89,710.7元，不服金额13,387.85元（上诉人不承担住院伙食补助费1620元、交通费1000元、鉴定费1000元，合计3620元；医疗29,958.55元、误工补助9720元、伤残赔偿金60,000元，按合同约定免赔额为每次事故赔偿限额的10%）。事实和理由：一审认定事实不清，上诉人与被上诉人签订的《雇主责任险（2015）版》，根据保险条款第二十六条规定，在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：伤残、误工补助、医疗费，因此，住院伙食补助1620元、交通费1000元、鉴定费1000元不属于赔偿项。同时，保险单中特别约定：每次事故免赔额为200元或每次事故赔偿限额的10%，二者以高为准。即医疗费29,958.55元、误工补助费9720元、伤残赔偿金60,000元，合计99,678.55元，扣除免赔额10%，实际赔偿应为：99,678.55元×0.9=89,710.7元。 信科公司辩称，一审判决正确，上诉人提出住院伙食补助1620元、交通费1000元、鉴定费1000元均不属于赔偿项目，但本事故发生后，伤者杜彪已经在温泉县人民法院提起诉讼，并有生效判决。一审判决是依据生效判决做出的，故上述项目均属于赔付项目，上诉人的上诉请求不能成立。 信科公司向一审法院起诉请求：被告支付保险赔偿款279,339.99元，其中医疗费29,958.55元、误工费24,588.72元、护理费24,588.72元、住院伙食补助费1620元、残疾赔偿金196,584元、交通费1000元、鉴定费1000元。 一审法院认定事实：2018年3月20日，被告向原告出具雇主责任保险（2015版）保险单一份，保险单载明：原告为13名雇员在被告处投保了雇主责任保险（2015版），保险期限自2018年3月21日0时至2019年3月20日24时止。人身伤亡责任，每人伤亡责任限额600,000元，保险费5,179.2元。医疗费用责任，每次事故每人医疗费用免赔额200元，每人医疗费用责任限额60,000元，保险费1,970.8元。特别约定：每次事故免赔额为200元或每次事故赔偿限额的10％，二者以高者为准。此保单共投保13人，全部为原告公司、通信系统、通信设备及应用软件开发人员，杜彪在13人之中。2019年7月18日，杜彪将人保昌吉分公司、信科公司及中国人民财产保险股份有限公司博尔塔拉蒙古自治州公司诉至法院。2019年9月27日，新疆维吾尔自治区温泉县人民法院作出（2019）新2723民初556号民事判决书，该判决确认如下事实：2018年3月，杜彪接受信科公司的雇佣为其提供劳务，2018年7月28日下午，杜彪在施工过程中，因钢绞线盘子倒在地上，打中正在施工的杜彪手中的钢钎，导致钢钎打在杜彪的右腿致其受伤。杜彪伤情经鉴定为八级伤残。杜彪受信科公司雇佣，为其提供劳务，且信科公司作为雇主为杜彪购买了雇主责任险。杜彪在工作时受伤，其合理损失应由作为雇主的信科公司承担。因本案系提供劳务者受害责任纠纷，信科公司虽给杜彪购买了雇主责任保险，但投保人及被保险人均系信科公司。遂判决：信科公司赔偿杜彪医疗费29,958.55元、误工费24,588.72元（210.16元×117天）、护理费24,588.72元（210.16元×117天）、住院伙食补助费1620元（60元×27天）、残疾赔偿金196,584元（32,764元×20年×30％）、鉴定费1000元、交通费1000元，共计279,339.99元，扣除信科公司已向杜彪赔偿的131,241.73元，信科公司还需向杜彪赔偿148,098.26元。投保单中，投保人声明栏“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。”特别约定：每次事故免赔额为200元，每次事故赔偿限额的10％，二者以高者为准。原告作为投保人于2018年3月20日盖章确认。责任免除条款特别告知书（代回执）载明，该合同所涉及的法律文件（包括但不限于保单、条款、批单等）均已收到。该保险条款中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款保险人均已向我进行了明确说明和解释。对上述免责条款的内容及法律意义我已明悉，我同意签订该保险合同并接受该合同条款的约束。投保人已经认真阅读了“责任免除条款特别告知书（代回执）”及责任免除条款，明确了解责任免除条款与“责任免除条款特别告知书（回执）”的内容及法律后果。原告作为投保人盖章确认。雇主责任保险条款（2015版）第三条规定，在本保险期限内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。第七条规定，除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额。各项责任限额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。第八条规定，每次事故每人医疗费用免赔额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。第二十四条规定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（三）人民法院判决；第二十六条规定，除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人按照以下方式计算赔偿：（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定伤残程度，保险人依照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力的超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人／天补助误工费用，医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限。（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依照本款下列第1项至第四项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1．挂号费、医疗费、手术费、检查费、医药费；2．住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3．就（转）诊交通费、急诊车费；4．安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，雇员均应在二级以上（含）或保险人认可的医疗机构就诊。附录伤残等级赔偿比例表八级伤残比例为10％。一审法院认为，原告作为投保人向被告投保了雇主责任险，并缴纳了约定的保险费，被告出具保险单，双方的保险关系成立，该保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的禁止性规定，应属合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。双方对于在保险期间内发生保险事故的事实无异议，一审法院予以确认。本案的争议焦点：应采用何种赔付标准进行理赔，原告主张被告应按民事判决书认定原告向杜彪赔付的标准进行理赔，即按照人身损害赔偿相关规定计算。被告认为，应按保险条款载明的计算标准计算。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款的“免除保险人责任的条款”；第三条规定保险合同订立时保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定保险人履行了提示义务。本案中被告在投保单、责任免除条款特别告知书中均加盖公章，应认定被告履行了提示义务。就原告主张的赔偿数额，一审法院分析如下：关于医疗费29,958.55元，保险单写明每次事故每人医疗费用免赔额200元，每人医疗费用责任限额60,000元，即医疗费最高赔偿额59,800元，本案原告主张的医疗费并未超出最高限额，但应当扣除免赔金额200元，故对原告主张的医疗费支持29,758.55元。关于误工费24,588.72元，保险合同约定丧失劳动能力超过五天（不包含五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地最低工资标准，按照每人／天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天。根据该约定，被告认可误工费标准按2015年昌吉最低工资标准1124元／月，法院认为，保险事故发生在2018年，应当按2018年昌吉最低工资标准1620元／月计算，被告认可的误工期为180天，一审法院予以确认，一审法院确认误工费为9720元（1620元×6个月）。关于残疾赔偿金196,584元，因原、被告双方达成的保险合同中明确约定了适用的保险条款为《雇主责任保险条款（2015版）》，保险人应当按该条款约定的方式，即“雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿”向原告承担保险责任，保险合同所附伤残赔偿比例表中八级伤残按10％的百分比，一审法院对原告主张的伤残赔偿金支持60,000元（600,000元×10％）；关于住院伙食补助费1620元及交通费1000元，被告认为合同中没有约定，不予认可。法院认为，保险条款第二十六条第（四）项约定：被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依照本款下列第1项至第四项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1．挂号费、医疗费、手术费、检查费、医药费；2．住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3．就（转）诊交通费、急诊车费；4．安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。据此，住院期间的住院伙食补助费及交通费应在医疗费用责任限额内赔偿，因保险条款中对伙食补助费及交通费的标准未约定，（2019）新2723民初556号民事判决书确认住院伙食补助费1620元（60元×27天）、交通费为1000元，故被告保险公司应予以赔偿。关于鉴定费1000元，该费用系原告为确认保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由被告承担。判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司于判决生效后十日内赔付原告重庆信科通信工程有限公司医疗费29,758.55元、误工费9720元、伤残赔偿金60,000元、住院伙食补助费1620元、交通费1000元、鉴定费1000元，合计103,098.55元；二、驳回原告重庆信科通信工程有限公司的其他诉讼请求。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。 二审查明事实与一审查明事实一致，本院对一审查明事实予以确认。 另查明，二审庭审中，上诉人人保昌吉分公司认可应当将伙食补助费1620元计入本事故赔偿总额中。 本院认为，本案争议焦点为：上诉人向被上诉人赔付的各项费用数额如何确定。 双方当事人签订的《雇主责任保险条款（2015版）》合法有效，上诉人与被上诉人均应按照合同约定履行各自义务。现上诉人人保昌吉分公司对被上诉人信科公司雇员杜彪在保险期间发生保险事故的事实并无异议，仅对赔付数额存在异议，对此，本院认定如下：首先，上诉人对于医疗费金额29,958.55元、误工费9720元、住院伙食补助费1620元及伤残赔偿金60,000元的金额均无异议，且符合保险条款的约定，本院对上述赔付项目的金额予以确认。其次，根据《雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条约定，“除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人按照以下方式计算赔偿：…（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依照本款下列第1项至第四项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：…3、就（转）诊交通费、急诊车费…”，上诉人应当承担本次保险事故产生的就（转）诊交通费、急诊车费，新疆维吾尔自治区温泉县人民法院（2019）新2723民初556号民事判决书对本次保险事故产生的就医交通费已经作出认定，本院确认上诉人应当向被上诉人支付交通费1000元。最后，对于上诉人辩称其不应当承担鉴定费1000元，该鉴定费系保险事故发生后的必要支出，且涉案保险合同中并未约定其不承担该费用，一审认定由上诉人承担该费用并无不当，本院对此予以确认。 涉案雇主责任保险（2015）保险单中载明“特别约定：每次事故免赔额为200元或每次事故赔偿限额的10%，二者以高者为准”，而被上诉人信科公司签订了责任免除条款特别告知书，上诉人对于该特别约定已经尽到了合理的告知义务，因此，被上诉人信科公司应当遵守该约定。根据保险条款约定，本次事故赔偿限额为102,298.55元（医疗费29,958.55元＋误工费9720元＋伤残赔偿金60,000元＋住院伙食补助费1620元＋交通费1000元），按照10%的不计免赔率计算后，本案的免赔额为10,229.86元（102,298.55元×10%），高于200元，因此，上诉人应当赔偿被上诉人医疗费、误工费、伤残赔偿金、住院伙食补助费、交通费共计92,068.69元（102,298.55元-10,229.86元）。另外，鉴定费虽不在保险条款约定的赔偿项目中，但一审认定由其承担并无不当，上诉人仍应承担鉴定费1000元。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司的上诉请求中认为应当扣减免赔限额的10%成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十四条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院（2020）新2301民初4510号民事判决； 二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司于本判决生效后十日内支付被上诉人重庆信科通信工程有限公司医疗费、误工费、伤残赔偿金、住院伙食补助费及交通费共计92,068.69元； 三、上诉人中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司于本判决生效后十日内支付被上诉人重庆信科通信工程有限公司鉴定费1000元； 四、驳回被上诉人重庆信科通信工程有限公司一审其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5490元，减半收取2745元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司负担915元，由被上诉人重庆信科通信工程有限公司负担1830元；二审案件受理费135元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司负担45元，由被上诉人重庆信科通信工程有限公司负担90元。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 郑洪彪 审 判 员 毛春艳 审 判 员 马翔馨 二〇二一年三月十五日 法官助理 宋雪倩 书 记 员 俞 波