河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终164号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，营业场所河南省平顶山市、。主要负责人：屈晓临，总经理。委托诉讼代理人：朱燕，河南物华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王清杰，男，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。原审第三人：河南中祺陶瓷有限公司，住所地河南省汝州市。法定代表人：卓加生，董事长。委托诉讼代理人：郭云昌，男，该公司工作人员。上诉人阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称阳光财险平顶山支公司）因与被上诉人王清杰及原审第三人河南中祺陶瓷有限公司（以下简称中祺公司）保险纠纷一案，不服汝州市人民法院（2020）豫0482民初6471号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光财险平顶山支公司的委托诉讼代理人朱燕，被上诉人王清杰的委托诉讼代理人芦艺博，原审第三人中祺公司的委托诉讼代理人郭云昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险平顶山支公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或者改判；一审、二审案件受理费用由王清杰承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，证据不足。一、本案阳光财险平顶山支公司没有接到王清杰及中祺公司对该事故报案，无法核实案件性质、原因及伤害程度。二、一审判决还存在以下问题：1．赔偿范围标准不符合保险合同约定。2．未按保险合同约定的鉴定方法鉴定伤残。3．医疗费在100元以内不予赔偿，超出100元部分按照合同约定80％的比例，按照当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用在保险金额中进行补偿。4．未按保险合同约定免赔3天住院津贴。5．诉讼费和鉴定费不应由阳光财险平顶山支公司承担。6．王清杰已经得到赔付的部分，未从赔偿金额中扣减。综上，一审法院认定事实不清，判决不公，请求二审法院查清案件事实，依法支持阳光财险平顶山支公司的上诉请求。王清杰辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。阳光财险平顶山支公司没有将保险合同文本及条款交给王清杰，更没有对王清杰履行提示、说明义务；王清杰向阳光财险平顶山支公司投保了个人意外伤害保险，在工作期间受伤构成十级伤残，阳光保险公司平顶山中心支公司应当赔偿王清杰的全部损失。中祺公司述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。签订保险合同时，阳光财险平顶山支公司未向中祺公司履行免责条款的提示和说明义务，也未将保险条款及保险合同交付给中祺公司，直到一审庭审时中祺公司才见到保险条款，阳光财险平顶山支公司应当赔付王清杰的全部损失。王清杰向一审法院起诉请求：依法判令阳光财险平顶山支公司支付王清杰保险赔偿金等共计112340元，包括护理费10270.4元、营养费2400元、伙食补助费2425元、误工费27957.21元、残疾赔偿金68401.94元、鉴定费1360元、精神抚慰金5000元、被扶养人生活费7140.76元；本案诉讼费用由阳光财险平顶山支公司承担。一审法院认定事实：原告王清杰系第三人中祺公司的职工，2019年3月7日，中祺公司为王清杰等67人在被告阳光财险平顶山支公司投保了个人意外伤害保险（2014版），保险责任包括意外伤害残疾每人保额100000元，意外伤害医疗每人保额10000元，意外伤害住院津贴每人保额1800元；保险期间自2019年3月8日0时起至2020年3月7日24时止。2019年4月2日，王清杰在中祺公司工作过程中受伤，被送往汝州市骨科医院治疗，经诊断为：1．左跟骨骨折；2．右肩、臀部软组织损伤。王清杰在该院住院治疗49天。2020年9月7日，平顶山金正法医临床司法鉴定所出具平金正司鉴所[2020]临鉴字第166号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王清杰的伤残程度构成十级伤残；误工期为180日，护理期为80日，营养期为80日。王清杰为该鉴定支付司法鉴定费1300元，检查费60元。2020年7月28日，王清杰与中祺公司劳动争议一案经汝州市人民法院调解，王清杰与中祺公司达成调解协议，内容包括中祺公司支付王清杰16万元（不包括之前已经支付的费用），2020年8月31日前支付8万元，2021年2月1日前支付剩余8万元；王清杰因二次手术产生的费用由王清杰自己承担；中祺公司为王清杰办理了保险，王清杰同意协助中祺公司起诉理赔，如获得理赔，理赔款归中祺公司所有等内容。王清杰系中祺公司的职工，其主要收入来源于中祺公司。王清杰兄弟姐妹四人，父亲王中和（已去世），母亲李秀（生于1947年7月16日）。王清杰与妻子婚后生育长女王艺丹（出生于2004年6月1日），长子王旭歌（出生于1996年1月1日）。2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年，河南省农村居民人均消费支出11545.99元。2019年河南省农林牧渔业在岗职工平均工资为47272元/年，居民服务修理和其他服务业在岗职工平均工资为46858元/年。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，合同双方均应按照约定全面履行自己的义务。本案中，王清杰在中祺公司工作期间受伤，中祺公司为王清杰在阳光财险平顶山支公司投保有个人意外伤害保险（2014版），保险责任为意外伤害残疾每人保额100000元，意外伤害医疗每人保额10000元，意外伤害住院津贴每人保额1800元。案涉事故发生在保险期间，阳光财险平顶山支公司应当按照保单履行自己的义务。阳光财险平顶山支公司的保险合同及条款为格式合同，该支公司没有提供充分证据证实其对免责条款作出明确告知，结合本案案情，王清杰受伤后构成十级伤残，其损失应由阳光财险平顶山支公司在保险限额内赔偿。王清杰主张的损失该院认定为：护理费10270.25元（46858元/365天×80天）；营养费1600元（20元/天×80天）；伙食补助费2450元（50元/天×49天）；误工费23312.22元（47272元/365天×180天）；残疾赔偿金68401.94元（34200.97元/年×20年×10％）；鉴定费1360元；精神抚慰金5000元；被扶养人生活费4907.05元，包括李秀的扶养费2597.85元（11545.99元/4×10％×9），王艺丹的扶养费2309.2元（11545.99元/2×10％×4），以上共计117301.46元。阳光财险平顶山支公司应当在意外伤害残疾、意外伤害住院津贴保险限额内赔偿王清杰101800元。王清杰其他过高诉讼请求因证据不足，不予支持。对于阳光财险平顶山支公司的辩解理由，因证据不足，不予采纳。综上所述，一审依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于该判决生效后十日内，向原告王清杰赔偿护理费、营养费、伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费、精神抚慰金、被扶养人生活费等各项损失共计101800元；二、驳回原告王清杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2547元，减半收取计1273.5元，由原告王清杰负担119.5元，被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担1154元。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明：1．涉案《个人意外伤害保险条款（2014版）保险单》载明“投保单位名称：许宗斌等人”，后附许宗斌等人名单，其中包括王清杰。二审审理中，审判人员要求当事人明确本案保险合同的投保人是谁，阳光财险平顶山支公司、王清杰、中祺公司均述称本案保险合同的投保人是王清杰。该保险由中祺公司统一向阳光财险平顶山支公司办理。2．二审审理中，阳光财险平顶山支公司认可中祺公司就本案保险事故向其报过案，其已赔付过王清杰10920元医疗费。但称中祺公司是在事故发生两个月后的2019年6月14日报的案，导致其对该事故的性质及原因无法核实。3．二审审理中，阳光财险平顶山支公司委托诉讼代理人在回答审判人员关于“你公司上诉请求是发回重审或改判，具体是什么改判意见”的询问时述称：“因为被上诉人及原审第三人未及时向我公司报案，我公司无法核实具体的情况，因此应当驳回被上诉人的诉讼请求。如果我公司应当赔偿的话，在保险合同范围内应当赔偿伤残赔偿金、护理费、营养费、误工费，鉴定费和精神抚慰金、诉讼费不应当赔偿，还有住院免赔3天也是应当不予赔付的，根据合同约定，王清杰受伤后中祺公司赔付过的我公司不应当再进行赔付。”王清杰、中祺公司对此认为，阳光财险平顶山支公司应当赔偿王清杰的全部损失。4．一审审理时，阳光财险平顶山支公司主张其就涉案保险合同免责条款履行了提示和说明义务，王清杰、中祺公司不予认可，王清杰述称其直到发生保险事故后才见到保险单，故免责条款对其不产生效力；中祺公司述称投保时没有见到阳光财险平顶山支公司出具的保险合同，免责条款未向其进行提示和说明，对其没有约束力。对此，阳光财险平顶山支公司表示庭后三日内提交其与投保人签订的保险合同以及告知其相应的免责条款等内容的投保单，以证明其对投保人就保险条款、保险责任、免除责任进行了充分的提示和说明，应当按照该保险合同和相应保险条款进行理赔。但其并未按该承诺提交。二审审理中，阳光财险平顶山支公司述称现在找不到有关的投保单等材料。上述事实，有已经庭审质证的涉案保险单等证据和一审、二审庭审笔录中有关当事人陈述予以证明，可以认定。除此外，本院对一审判决认定的其他基本事实予以确认。本院认为，当事人二审的争议焦点是一审判决判令阳光财险平顶山支公司向王清杰赔偿各项损失共计101800元，并负担有关诉讼费用是否正确。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二十八条、第一条第二款的规定，本院依法适用引起本案纠纷的法律事实发生时的法律、司法解释的规定审理本案。对上述争议焦点，本院评析如下：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”涉案保险合同由中祺公司统一向阳光财险平顶山支公司办理，各方当事人均认可该保险合同的投保人是王清杰，阳光财险平顶山支公司未提供相应证据证明其就涉案保险合同免责条款向王清杰、中祺公司履行了提示和明确说明义务，故有关免责条款不产生效力。对阳光财险平顶山支公司上诉的七点具体问题，本院分述如下：1．关于报案问题。二审审理中，阳光财险平顶山支公司认可中祺公司就本案保险事故向其报过案，且其已赔付过王清杰10920元医疗费，但称中祺公司是在事故发生两个月后报的案，导致其对该事故的性质及原因无法核实。对此本院认为，阳光财险平顶山支公司接到报案后已赔付过王清杰医疗费，说明其已对该事故进行过核实；同时，结合王清杰病历材料、汝州市人民法院就王清杰与中祺公司劳动争议一案作出的（2020）豫0482民初3794号民事调解书、平顶山金正法医临床司法鉴定所平金正司鉴所[2020]临鉴字第166号司法鉴定意见书等证据材料，亦可以查证该事故性质、原因及王清杰伤害程度，一审判决作出有关认定并无不当。2．关于伤残鉴定方法问题。涉案伤残鉴定由一审法院委托有相应资质的鉴定机构，依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》作出，并无不当。3．关于医疗费问题。王清杰的医疗费阳光财险平顶山支公司已经赔付，本案不涉及医疗费问题。4．关于免赔3天住院津贴问题。如上所述，该免责条款不产生效力，阳光财险平顶山支公司应当据实在限额内赔付。5．关于诉讼费、鉴定费问题。《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”一审法院对本案诉讼费用所作处理符合上述规定。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”鉴定费是王清杰为查明和确定其损失程度所支付的必要的、合理的费用，一审判决对王清杰主张的鉴定费予以认定并无不当。6．关于王清杰已获赔付部分应否扣减的问题。王清杰已从阳光财险平顶山支公司获赔的医疗费，本案没有主张；王清杰通过诉讼调解获得的中祺公司赔偿，与本案商业保险并不相互排斥，且调解协议确定保险公司理赔款归中祺公司所有，王清杰并未重复得到赔偿。7．关于赔偿范围标准问题。二审审理中，审判人员询问阳光财险平顶山支公司具体改判意见，该公司代理人述称，如果该公司应当赔偿的话，在保险合同范围内应当赔偿伤残赔偿金、护理费、营养费、误工费，不应当赔偿鉴定费和精神抚慰金、诉讼费，住院津贴免赔3天，王清杰受伤后中祺公司赔付过的该公司不应当再进行赔付。关于鉴定费、诉讼费、免赔3天住院津贴、王清杰已获赔付部分应否扣减等问题，以上已作论述，不再重复。根据涉案保险单有关记载和阳光财险平顶山支公司上述意见，一审判决将伙食补助费、精神抚慰金认定在王清杰的损失之内缺乏依据，本院予以纠正；故应认定王清杰的损失为：护理费10270.25元，营养费1600元，误工费27957.21元，残疾赔偿金73308.99元〔阳光财险平顶山支公司未举证证明其于投保人投保时向投保人送达了保险条款，保险单上亦没有按伤残程度进行比例给付的记载，在双方关于个人意外伤害保险中残疾给付保险金的计算方法缺乏有效约定的情况下，应根据有关法律规定认定残疾给付金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定认定王清杰因本案事故所受伤害产生的残疾赔偿金为68401.94元、被扶养人生活费为4907.05元，各方当事人对该两项目的计算金额未提出异议，故残疾给付金参照上述规定认定为73308.99元（68401.94元＋4907.05元）〕，鉴定费1360元，以上共计109851.46元。阳光财险平顶山支公司应当在意外伤害残疾、意外伤害住院津贴保险限额内赔偿王清杰101800元。综合上述情况，一审法院虽对部分赔偿项目认定不当，但判令阳光财险平顶山支公司在意外伤害残疾、意外伤害住院津贴保险限额内向王清杰赔偿各项损失共计101800元，并负担有关诉讼费用并无不当，该支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实虽有瑕疵，但裁判结果正确，故对阳光财险平顶山支公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2336元，由阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈国锋审判员  石天旭审判员  张培培二〇二一年三月十五日书记员  王奚晨附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。