河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0302民初5968号 原告：蔡雨田，男，1999年2月17日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 委托诉讼代理人：陈佳，河北法润律师事务所律师。 被告：秦皇岛市第一医院，住所地秦皇岛市海港区文化路**。统一社会信用代码：12130300401816078N。 法定代表人：尹福在，院长。 委托诉讼代理人：杨晓林，该院法律顾问。 原告蔡雨田与被告秦皇岛市第一医院（以下简称：市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月18日立案后，依法适用简易程序，于2021年2月25日公开开庭进行了审理，其中2019年6月26日至2021年1月25日为司法鉴定时间。原告蔡雨田及委托诉讼代理人陈佳、被告市第一医院的委托诉讼代理人杨晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蔡雨田向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费126436.06元、住院伙食补助费3500元、营养费6250元、护理费14425元、误工费63440元、残疾赔偿金149144元、精神损害抚慰金10000元、交通、食宿及复印费用14736元、鉴定费18440元，总计396371.06元，由被告按照70%的责任比例计算赔偿277459.74元，精神损害抚慰金另行计算，故总计287459.74元；2、由被告承担诉讼费用。事实与理由：2014年7月21日，原告因右肘关节内翻活动受限，在被告处住院治疗，7月28日被告为原告实施右肱骨髁上楔形截骨术，8月11日出院，出院后原告遵医嘱多次去被告处复查，但一直未予好转。直到2015年3月，被告口头承诺可在本院免费实施二次手术，如选择去其他医院治疗，可暂先付1万元治疗费。为了原告的健康考虑，原告家人于2015年3月带原告到北京积水潭医院医治，该院诊断，术后出现肘内翻畸形复发，内固定物失效，需要实施二次手术。原告于同年3月17日住院，3月25日实施二次手术。在手术过程中，取出原固定物，可见一枚螺钉断裂，肱骨髁上骨质未愈合，术中做了相应处理，术后拍片检查复位固定满意，于3月31日出院，定期复查。原告认为，原、被告之间形成了医疗服务合同关系，被告在对原告进行诊疗过程中存在明显的过错，表现在术后长达7个多月的多次复查均未查出螺钉断裂，肱骨髁上骨质未愈合的情况，严重侵害了原告的身体、健康权，故依据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，请求被告承担民事侵权责任。 被告市第一医院辩称，被告的诊疗行为不存在过错，不应当承担赔偿责任。 原告为证实其主张，提交证据如下： 证据一、市第一医院住院病案1份、诊断书1份、影像诊断报告单2份；柳江医院DR诊断报告7张；北京积水潭医院诊断1份、住院病案1份、影像报告1份、影像片1张，证明原告在被告治疗后手术植入钢钉后在柳江医院复查拍片发现钢钉折断，后经被告引荐到北京积水潭医院进行治疗及后续复查的事实。同时证明在被告住院21天，在北京积水潭医院住院14天以及2015年3月31日从北京积水潭医院出院后遵医嘱每月在柳江医院复查拍片，因伤势的特殊性，需要术后1年半查看愈合及是否取钢板情况，于2016年11月10日到北京积水潭医院复查拍片，暂不建议取出钢板，待事后如有不适再行取出。 证据二、（京）法源司鉴「2019」医鉴字第976号司法鉴定意见书1份，证明被告在对原告的诊疗过程中存在过错，经司法鉴定为同等责任。 证据三、津中惠「2020」临床鉴字第1106号司法鉴定意见书1份，证明原告因被告手术不利导致九级伤残的严重后果。术后误工期270日，护理期90日，营养期90日。 证据四、市第一医院医疗费票据3张，费用详单1份；北京积水潭医院医疗费票据3张，费用详单1份；柳江医院医疗费票据11张，矫形器票据2张，交通费、食宿等票据1002张，证明原告在被告处发生医疗费22018.89元，北京积水潭医院发生医疗费102836.17元，柳江医院发生医疗费725元，矫形器850元，挂号费6元，交通、食宿费用14736元。 证据五、北京法源司法鉴定机构收费票据1张，天津中慧物证司法鉴定收费票据1张。证明原告发生鉴定费18440元。 证据六、护理人员身份证复印件1张，证明原告住院期间由亲属杜运涛护理。 被告对原告提交的证据，发表如下质证意见： 证据一、真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，理由同对证据二的质证意见。 证据二、对司法鉴定意见书的真实性无异议，但对合法性、关联性有异议，院方不应承担责任。理由如下：一、司法鉴定意见书第5页在五、分析说明、3（1）项下，司法鉴定专家指出“患者幼年时右肘部骨折，治疗后出现右手关节内翻畸形，具有截骨矫形术的手术指征，治疗具有一定复杂性，客观上存在出现骨不连、内固定失效的并发症。”此情况表明，患者在我院术后出现骨不连、内固定失效，是其自身疾病所致。二、司法鉴定意见书第6页，在第4小项中（倒数第4行），司法鉴定专家对因果关系和原因力从五个方面进行了分析：（1）患者既往因右肘部外伤治疗后出现肘关节内翻畸形，具有手术指征，实施手术治疗客观上存在并发症，（2）门诊复诊病历原则上由患方持有和保存，缺乏门诊复诊病历，无法评价门诊复诊期间的医疗行为，（5）患者内固定螺钉断裂前，是否存在不当活动情况，最终需法庭进一步质证确定。这三点是患者骨不连、内固定失效的全部原因，其中的（3）医院手术技术没有问题，（4）医疗水准达到了应有的水平。三、司法鉴定专家的分析是正确的，但是结论是错误的，明显的偏袒患方。 证据二、对三性均有异议，理由同对鉴定意见的意见。患者原来就有肘关节的畸形，残疾不是因本次手术导致的。 证据四、对市第一医院、积水潭医院、柳江医院的关联性有异议，医保报销部分应从中扣除。交通费、食宿费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。对矫形器真实性无异议，但对合法性和关联性有异议，原告应该提供配置矫形器的诊断书或医嘱单。 证据五、三性均无异议，应当按照2018年10月1日生效的《医疗纠纷预防和处理条例》第34条规定，鉴定费最终按照责任比例承担。 经审理认定事实如下，2014年7月21日，患者蔡雨田主因“右肘关节外伤后活动受限13年余”至被告处住院治疗，完善术前准备后院方于7月28日在臂丛麻醉下行右肱骨髁上楔形截骨术，术后给予预防感染对症治疗，手术切口定期换药，8月11日出院，出院医嘱：继续休息2个月，平时抬高患肢，右上肢悬吊外固定4周，适度功能锻炼，做右肘关节主、被动屈伸功能练习；3个月内患肢不能提重物及负重；专家门诊2周复查一次，随诊至完全康复。病情变化随时来诊。 2015年3月17日，患者以右肱骨髁上截骨矫形术后骨不连诊断入住北京积水潭医院，3月25日行右肱骨截骨矫形植骨内固定术，3月31日出院，出院医嘱：1.全休壹月。2.患肢免持重，注意关节功能训练。3.术后二周门诊拆线。4.出院一个月后复查。 因原告认为被告在对其诊疗过程中存在过错，故诉至本院同时申请对被告医疗行为是否存在过错以及过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、过错在损害后果中的参与度进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受委托后，于2020年10月19日做出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第976号鉴定意见书。在鉴定意见书中载明：“(1)患者幼年时右肘部骨折治疗后出现右肘关节内翻畸形，具有截骨矫形术的手术指征，治疗具有一定复杂性，客观上存在出现骨不连、内固定失效的并发症。(2)医院给予患者行右肱骨髁上楔形截骨术(截骨+钢板螺钉内固定+植骨+石膏外固定)，符合患者病情治疗基本原则。肘内翻手术治疗截骨入路目前多取肘外侧切口，在肱三头肌外缘切开骨膜，向前后适当剥离显露肱骨远端;按设计截骨楔形底边测得截骨长度，对楔形尖端皮质骨应保留;截骨后缓慢合拢截骨处，尽可能使保留的皮质骨在连续状况下塑形而不断裂，保持截骨端的稳定性。但手术记录记载术中取肘后正中切口，术后影像片示内固定钢板位于肱骨后方，正位片示自近端至远端呈斜行固定，肱骨内髁骨皮质嵌插特点，提示手术操作存在技术不足，对内固定的稳定性和力度具有不利影响。(3)病历记载2014-08-11患者出院，出院当日拆除石膏。目前出院后至2015-03-17收入北京积水潭医院期间，有5次复查影像片，缺乏相对应的门诊记录，故本次鉴定对于门诊复诊期间，医院对患者病情的诊断、治疗和医学建议，缺乏充分医学资料评价。复阅2014-12-09影像片示右肱骨内固定远端一枚螺钉断裂。对于患者是否有不当活动的事实争议，超出本次技术鉴定评价范畴。依据现有医学资料，患者内固定螺钉断裂，需考虑在内固定稳定性和力度不足，骨折愈合尚不良，金属疲劳的基础上，不排除受到一定不当外力的影响而发生内固定螺钉断裂情况。4.患者于2015-03-25在北京积水潭医院接受右肱骨截骨矫形植骨内固定术，术中取出内固定物，清理断端组织，打通髓腔，复位并纠正内翻畸形，分别于肱骨桡背侧及尺侧置入钛板螺钉固定，取髂骨植骨。复阅术后影像片示固定稳定，骨折逐渐愈合。综上所述，医院在对患者的诊疗过程中，入院诊断成立，制定手术治疗符合医学原则；从术后复查影像片可以肯定手术治疗纠正内翻畸形的早期效果，但手术技术不足致内固定的稳定性和力度不足；出院后缺乏门诊复诊的医学记录，尚缺乏充分医学资料评价复诊期间的医疗行为。依据现有医学资料分析，患者内固定螺钉断裂，需考虑在内固定稳定性和力度不足，骨折愈合尚不良，金属疲劳的基础上，不排除受到一定不当外力的影响而发生内固定螺钉断裂情况。因此，医院的医疗行为存在过错，与患者再次手术、治疗时间延长、治疗费用增加的损害后果具有一定因果关系...六、鉴定意见。医院对患者的诊疗行为存在医疗过错，与患者再次手术、治疗时间延长、治疗费用增加的损害后果具有因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。”原告为此支付了鉴定费15000元。 之后，原告申请伤残等级、误工期、护理期、营养期的司法鉴定。天津市中慧物证司法鉴定所接受委托后，于2021年1月22日做出津中慧[2020]临床鉴字第1106号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人蔡雨田右肱骨髁上骨折畸形术后，肱骨截骨矫形植骨内固定术后，右肘关节功能受限，功能丧失50%以上规定，构成九级伤残。2.被鉴定人蔡雨田手术后误工期270日、护理期90日、营养期90日。 本院认为，原告蔡雨田因“右肘关节外伤后活动受限13年余”到被告处治疗的事实存在，双方形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。被告在对原告蔡雨田的诊疗行为是否存在过错，应通过司法鉴定程序予以认定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受委托后，根据双方提供的鉴材做出司法鉴定意见书，认定被告的医疗行为存在过错，且与患者的损害后果之间具有因果关系。本案鉴定程序合法，鉴定材料通过双方质认，该鉴定结论应依法予以采纳。依据该结论，被告应按过错程度赔偿原告相应的损失。在考虑本次技术鉴定评价基础上，还应考虑内固定螺钉断裂前患者是否存在不当活动以及被告对患者再次手术治疗费用的增加，原告主张由被告按照70%的过错责任进行赔偿较为适宜，应予以支持。 关于原告诉请的赔偿项目及费用，本院认为： 一、医疗费。原告在市第一医院发生的检查费、医药费22029.89元、在北京积水潭医院治疗发生的医药费102836.17元、在柳江医院治疗发生的检查费、医药费1015元，以上合计125881.06元均属于合理费用，应予以支持。 二、住院伙食补助费。原告在市第一医院住院21天、在北京市积水潭医院住院14天，按照100元/天的标准计算，依法支持3500元。 三、营养费。原告两次住院治疗35天，天津市中慧物证司法鉴定所司法鉴定意见书中建议营养期为90日，故按照50元/天的数额计算，依法支持合理的营养费6250元。 四、护理费。原告住院35天，天津市中慧物证司法鉴定所司法鉴定意见书中建议护理期为90日，参照居民服务、修理和其他服务业职工收入42115元/年的数额计算，依法支持合理的护理费14425元。 五、误工费。事发时年满16周岁，事发后辍学以打工为生活来源。根据天津市中慧物证司法鉴定所司法鉴定意见书中建议误工期为270日，按照100元/天的标准计算，依法支持合理的误工费27000元。 六、残疾赔偿金。原告为海港区城镇居民户口，按照城镇居民人均可支配收入35738元/年的数额计算，赔偿20年，九级伤残的赔偿系数为20%，故依法支持残疾赔偿金142952元。 七、精神损害抚慰金。根据责任、造成的损害后果及本地生活水平等因素，依法支持精神损害抚慰金10000元。 八、交通费和住宿费。交通费和住宿费应根据就诊、鉴定往返次数确定，原告主张的交通费及住宿费数额过高，依法支持合理的交通费、住宿费共计4000元。 九、残疾辅助器具费。原告在北京积医健元假肢矫形器技术中心花费850元购买的矫形器属于合理费用，应予以支持。 十、鉴定费。原告两次鉴定发生的鉴定费共计18440元，均属于合理费用，应予以支持。鉴定系为查明过错及因过错造成的伤残等级，故该笔费用应由被告承担。 另外，原告主张的复印费不在赔偿范围内，故不予支持。 以上一至九项，合计为334858.89元，由被告按照70%的过错责任赔偿234401.22元，另加应由被告承担的鉴定费18440元，合计赔偿总数为252841.22元。 依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千二百一十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告秦皇岛市第一医院于本判决生效后十日内赔偿原告蔡雨田各项损失共计人民币252841.22元； 二、驳回原告蔡雨田的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费2806元（已减半收取），原告蔡雨田负担300元，被告秦皇岛市第一医院负担2506元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  曹雪彬 二〇二一年三月一日 书记员  王雯会