辽宁省海城市人民法院民 事 判 决 书(2021)辽0381民初929号原告：霍传贵，男，汉族，住海城市。委托诉讼代理人：李静，海城市正清法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，统一社会信用代码913100008322367537，地址上海市黄浦区福佑路**801.802.1301.1302.1401.**。负责人：毛寄文，该公司总经理。委托诉讼代理人：张昱昆，上海格物律师事务所律师。委托诉讼代理人：薛嘉俊，上海和华利盛律师事务所律师。原告霍传贵诉被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称人保上海公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告霍传贵的诉讼代理人李静、被告人保上海公司的诉讼代理人张昱昆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2019年7月26日，原告在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，其中：意外身故/残疾20万元，意外医疗2万元，意外住院津贴18000元。保险期间自2019年7月27日至2020年7月26日止。2019年8月24日3时许，霍传贵驾驶辽Ｃ×××**、辽Ｃ×××**号货车沿G7京新高速由东向西行驶至额济纳旗境内1772公里处路段时，与同向行驶的白忠翔驾驶的辽Ｃ×××**、辽Ｃ×××**号货车发生碰撞，造成两车不同程度受损，驾驶人霍传贵、乘车人黄公明受伤的道路交通事故。此事故经额济纳旗公安局交警大队认定：霍传贵负该起事故的主要责任，白忠翔负该起事故的次要责任。事故发生后，原告霍传贵先后在额济纳旗人民医院、酒泉市中医院、酒泉市人民医院、海城市正骨医院住院治疗，病情好转出院。原告人认为：原、被告双方签订的机动车驾驶人员意外伤害保险合法有效，当投保人发生保险公司所约定的保险事故时，保险公司应当按照约定给付相应保险金的保险责任。但被告却迟迟不履行赔付义务，为此，原告依据《保险法》等法律规定提起诉讼，请求判令被告赔偿原告人身保险理赔款207600元，诉讼费由被告承担。被告人保上海公司辩称，第一、原被告双方有保险合同关系，但双方对保险合同关系的限额和条件是有出入的，根据保险公司的记录该保单的条款和条件是意外身故、残疾给付的保险限额是200000元，其中医疗费保险金限额是20000元，原告所称的意外医疗20000元的是在200000之中，另外保险公司的记载，意外住院津贴附加险是每次免赔三天，每次最高津贴日数是180天，每份日津贴给付100元，总给付日期是180天，限额是18000元。原告的保单我们可以对比一下，是有出入的。还有一项保障是叫意外骨折津贴每日每份津贴给付标准是100元，总给付日期是180天。保险期间是跟原告一样，这个可以确定保费合计是160元，所依据的条款分别是机动车驾驶人员意外伤害保险条款附加意外伤害住院津贴保险条款2009版，附加意外伤害骨折津贴保险条款，所以根据人保公司的保单记载条件，如果保险事故真实存在且相应的医疗费即住院病历等都属真实的话，保险公司的计算赔付金额应当是意外伤残是100000元、医疗费20000元、住院津贴是13500元、骨折津贴是5000元，也就是说保险公司在本案当中，如果需要承担赔偿责任的话，承担的总的金额是138500元。第二，本案是保险合同纠纷，原告作为被保险人应当根据保险条款和保险法的相关规定，向保险公司提出索赔并提交相关的文件和证据材料，但是原告并没有走正常的理赔程序，而是直接向人民法院提起诉讼，浪费了司法资源，本案的诉讼费应由原告自行承担，而不是由被告。第三、原告提供的证据需证明保险事故的真实发生以及保险事故导致原告也就是被保险人受到伤害并遭受意外的损失，因此希望法院在审理过程中审查原告相应的证据的真实性、合法性和关联性作出公正的审理。经审理查明，2019年7月26日，原告在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保障内容包括：意外身故/残疾，意外医疗费用补偿（给付比例100%每次事故门、急诊限额20000元，累计给付医疗保险金占保险金额的比例10%），每人保险金额200000元，适用机动车驾驶人员意外伤害保险条款；意外住院津贴（每次免赔日数3天每次最高给付津贴日数180日每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日），每人保险金额18000元，适用附加意外伤害住院津贴保险条款；意外骨折津贴（每份每日津贴给付标准100元总给付日数180日），每人保险金额18000元，适用附加意外伤害骨折津贴保险条款，该条款规定胫骨及腓骨骨骼完全折断给付日数为50日。保险期间自2019年7月27日至2020年7月26日止。保单特别约定：……4、本保险伤残保险金的赔付评定标准及计算方式参照《人身保险伤残评定标准》，该标准规定：多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。2019年8月24日3时许，原告驾驶辽Ｃ×××**、辽Ｃ×××**号货车沿G7京新高速由东向西行驶至额济纳旗境内1772公里处路段时，与同向行驶的白忠翔驾驶的辽Ｃ×××**、辽Ｃ×××**号货车发生碰撞，造成两车不同程度受损，驾驶人霍传贵、乘车人黄公明受伤的道路交通事故。此事故经额济纳旗公安局交警大队认定：霍传贵负该起事故的主要责任，白忠翔负该起事故的次要责任。事故发生后，原告霍传贵先后在额济纳旗人民医院急诊，酒泉市中医院住院1天、酒泉市人民医院住院4天，诊断为左小腿毁损伤、左胫腓骨开放性粉碎性骨折等，后转入海城市正骨医院住院治疗133天，共花费医疗费249376.58元。原告的伤情经辽宁大学司法鉴定中心鉴定，左下肢截肢术后评定为六级伤残，右膝关节损伤评定为八级伤残。上述事实，原告提供的证据有道路交通事故认定书，额济纳旗人民医院急诊病志，酒泉市中医院住院病志用药明细、酒泉市人民医院住院病志费用结算清单、海城市正骨医院住院病志、体温单、用药明细、出院证、医药费收据，辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，驾驶证、从业资格证。被告提供的证据有机动车驾驶人员意外伤害保险保险单、保险条款和人身保险伤残评定标准。上述证据经庭审质证及本院审查，所证事实足资认定，予以采信。原告提供的证据材料机动车驾驶人员意外伤害保险（电子凭证），因不能提供原件及来源，本院不予采信。本院认为，原被告之间的保险合同关系合法有效，原告因交通事故受伤，其要求保险人在保险限额范围内给付保险金符合法律规定，本院予以支持。根据保险合同，原告应获保险金包括意外伤残按最重伤残等级六级计算赔偿比例50%为100000元，医疗费限额20000元，住院津贴按住院138天免赔3天计算135天为13500元，骨折津贴按每日100元计算50天为5000元，以上各项合计138500元。关于被告人保上海公司辩解诉讼费不同意赔偿一节，因被告未按合同约定及时向原告支付保险金，故由此产生的诉讼费用应由被告承担，其此项辩解本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条第一款“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”，《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”，《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”、第二款“部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效后10日内给付原告保险金138500元。如被告人保上海公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2207元，由原告承担735元，被告人保上海公司承担1472元。此款原告已垫付，被告人保上海公司在履行前项给付义务时加付1472元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  刘明志二〇二一年三月十八日书记员  严慧春