河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀02民终325号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路**。 负责人：王吉山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨爱军，男，1978年4月5日出生，汉族，该公司员工，住北京市朝阳区。 委托诉讼代理人：张彩云，河北泰科律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：范总财，男，1972年4月14日出生，汉族，司机，住河北省滦州市。 委托诉讼代理人：徐丽娟，河北日月新律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：吉领，男，1982年12月8日出生，汉族，住河北省滦州市。 委托诉讼代理人：赵美，河北滦天律师事务所律师。 原审被告：阳光财产保险股份有限公司唐山中心支公司，，住所地唐山市路**翔云道北侧学院路西侧。 负责人：王小昆，该公司总经理。 委托诉讼代理人：尤玉伟，女，1981年6月3日出生，汉族，该公司员工，住阳光财产保险股份有限公司唐山。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿财险河北分公司）因与被上诉人范总财、吉领，原审被告阳光财产保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称阳光财险唐山支公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河北省滦州市人民法院（2020）冀0223民初2101号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿财险河北分公司上诉请求：1.请求依法撤销河北省滦州市人民法院（2020）冀0223民初2101号民事判决书，依法改判上诉人不承担保险赔付责任；2.本案相关诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院判决上诉人承担保险赔付责任没有事实根据和法律依据。一、被上诉人范总财受伤事件不属于保险合同约定的保险责任范围。上诉人承担赔偿责任必须以保险合同的约定为前提；二、被上诉人未能提供交管部门出具的事故认定书或者事故证明书，不符合上诉人承担保险责任的约定条款；三、一审法院判决上诉人承担的赔偿数额不符合保险合同的约定；四、被上诉人吉领作为雇主应当对范总财所受伤害承担赔偿责任，上诉人不应当替代雇主吉领承担雇主责任。本案中，投保人吉领购买的是“国寿通泰交通团体意外伤害保险”，而不是“雇主责任保险”；五、关于医疗费其中的28516元的计算方法是扣除免赔额之后乘以85%，二次医疗费未实际发生，应在实际发生后再行主张，辅助器具费不属于医保范围，不应赔偿。 范总财答辩称，一、范总财作为吉领雇佣的司机，其驾车行为属于职务行为，上车开车和停车下车属于驾驶车辆的开始和结束，范总财停车下车时不慎从车上摔下并摔伤属于保险合同双方约定的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害的情形，属于保险公司的承保范围。二、范总财受伤后立即电话告知了车主吉领，吉领随后告知了保险公司，向保险公司报案，一审开庭时吉领一方提交了报案记录。因事情发生在外地，又急于救治伤者，且本案不属于交通肇事，未向当地交警部门报案，故没有事故认定书，但不等于保险公司不承担给付保险理赔款的义务。三、经范总财一方了解，吉领在向保险公司投保时采取的是电子投保，保险公司给吉领的只有《互联网短险销售电子保险凭证》，除此外吉领未收到任何保险合同及其他手续，也未签署任何免责条款，保险公司也没有和吉领约定按照伤残等级比例赔付保险金，更没有约定误工费、护理费、精神损失抚慰金、被扶养人生活费等不在保险公司约定的理赔范围内，对保险公司上诉状中提到的免责条款，保险公司在吉领投保时没有向吉领做出明确的解释和详细的说明，也没有得到投保人的认可，对投保人不发生法律效力，因此保险公司的第三条上诉理由也不成立。四、吉领作为冀Ｂ×××××的车主，为自己车辆雇佣的司机在保险公司投保了机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害的团体意外保险，范总财作为吉领雇佣的司机在停车下车时不慎摔伤造成意外伤害，应当由保险公司在承保金额内承担给付保险理赔款的责任，不足部分由吉领个人承担，一审法院按照意外伤害保险的承保范围判令保险公司承担责任并无不妥。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 吉领答辩称，被上诉人吉领投保的团体意外险，范总财也是意外造成的损伤，属于保险的理赔范围，依据保险法的规定，上诉人未进行提示说明的义务，应认定免责条款无效。 阳光财产保险股份有限公司唐山中心支公司答辩称，中国人寿财产保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 范总财向一审法院起诉请求：依法判令被告赔偿原告经济损失263841.96元，保险公司在保险责任范围内承担赔偿责任，并由被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：原告范总财是被告吉领雇佣的司机，驾驶冀Ｂ×××××号货车。2019年10月20日，原告驾驶冀Ｂ×××××车行驶至新疆阿克苏的高速出口处，停车下车时不慎从车上摔下受伤。原告受伤后电话告知了车主吉领，原告也由同行的另一辆车司机吉荣宝（吉领的叔叔）陪护下，被120救护车就近接到了新疆阿克苏地区第二人民医院检查、治疗，医药费由吉荣宝从被告为原告驾驶车辆上的备用金中支付。因原告伤势严重，阿克苏医院不具备治疗条件且范总财在外地无人照顾，在简单检查治疗后，原告租用救护车行驶五十余小时从阿克苏地区第二人民医院到唐山市第二医院救治，诊断为：右股骨颈骨折（头下型），右环指近节指骨基底撕脱骨折，自2019年10月23日至11月8日住院16天，支付医药费28975.06元，购买下肢垫、下肢牵引带及前臂支具支付586元。2020年5月20日经河北日月新律师事务所委托天津市天意物证司法鉴定所对原告伤情进行鉴定，确定范总财右髋关节损伤符合十级伤残，误工期需365日，护理期需150日，营养期需180日，建议内固定取出术医疗费约12000元，原告支付鉴定费3000元。 另查明，原告范总财租用救护车自新疆阿克苏上车时原告从冀Ｂ×××××号货车上备用金中支付6000元，向同行司机吉领叔叔吉荣宝借款4000元，共预付10000元租车费，到唐山第二医院后，原告女儿范蕊又向救护车支付交通费11000元；原告住院期间由妻子王会兰陪护；原告范总财和于建华系母子关系，于建华1948年5月15日出生，范总财兄弟三人共同抚养于建华。被告吉领在2018年12月5日为冀Ｂ×××××号车在被告中国人寿保险公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险，意外伤害伤残保险金额50万元／人，国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，意外伤害医疗费5万元／人，国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，意外住院定额给付150元／天／人，保险期满日至2019年12月6日。同时在被告阳光财产保险公司投保了交强险及不计免赔商业险。被告吉领在得知原告范总财受伤消息后，第一时间报警并向中国人寿保险公司、阳光财产保险公司报险。因赔偿事宜双方协商未果，原告诉至法院要求被告赔偿因事故造成的各项损失，共计263841.96元，其中医疗费28975.06元，下肢垫、下肢牵引带及前臂支具586元，住院期间伙食补助费640元，二次手术费12000元，营养费7200元，鉴定费3000元，误工费88270元，护理费17550元，就医交通费22100元，残疾赔偿金71476元，被抚养人生活费7044.9元，精神损失费5000元。其中被告吉领垫付医药费10000元。本案在审理过程中，原告申请撤回了对被告阳光财产保险股份有限公司唐山中心支公司的诉讼请求。 一审法院认为，被告吉领雇佣原告范总财为冀Ｂ×××××号货车司机从事营运，原被告之间形成雇佣关系。被告吉领作为雇主，应对雇员在履行职务过程中所遭受的伤害承担赔偿责任。被告吉领作为雇主于2018年12月5日在被告中国人寿保险公司河北省分公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版），国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，保障范围为冀Ｂ×××××号车上3人，保障责任为车辆行驶过程中及临时停靠（加油、加水、故障修理、换胎等）时发生的事故，且本次事故发生在保险期间，故对于原告范总财的各项经济损失应由被告中国人寿保险公司在保险范围内承担赔偿责任，不足部分由被告吉领作为雇主赔偿。根据原告提交的相关证据，结合相关法律规定，确定原告各项损失为：医药费，原告提交医药费票据28975.06元，购买下肢垫、下肢牵引带及前臂支具支付586元，法医鉴定二次手术费12000元，合计41561.06元。住院期间伙食补助费，原告住院16天，按40元／天计算，应为640元。营养费，原告法医鉴定营养期为180日，按40元／天计算，应为7200元。误工费，原告法医鉴定误工期为365日，原告为货车司机，依照河北省2020年道路交通事故人身损害赔偿标准中交通运输业88270元／年标准计算，原告误工费为88270元。护理费，原告法医鉴定护理期为150日，原告住院期间由妻子王会兰陪护，依照河北省2020年道路交通事故人身损害赔偿标准中居民服务业42115元／年标准计算，原告护理费为17305.53元，原告诉请超出部分本院不予支持。交通费，原告主张交通费22100元，虽然只提交交通费票据1000元、120转账10000元，本院根据新疆阿克苏到唐山市第二医院行程五十多小时距离，结合庭审过程中原被告认可的事实，酌情确定原告交通费合理开支为20000元。残疾赔偿金，原告为货车司机，1972年4月14日出生，结合河北省2020年道路交通事故人身损害赔偿标准中城镇居民可支配收入为35738元／年标准计算，确定原告伤残赔偿金为71476元。被抚养人生活费，原告范总财母亲于建华1948年5月15日出生，由范总财兄弟三人共同抚养，结合河北省2020年道路交通事故人身损害赔偿标准中农村居民消费性支出为12372元／年标准计算，确定原告的被抚养人生活费为3299元，对于原告诉请超出部分本院不予支持。精神损失费，原告主张5000元，本院根据原告法医鉴定十级伤残，结合相关法律规定，对原告主张的损失予以确认。法医鉴定费，原告提交法医鉴定费票据3000元予以证实，且法医鉴定是为原告委托具有鉴定资质的鉴定机构为确定原告误工、护理、营养、伤残等级等支出的必要的、合理的费用，本院予以确认。综上所述，原告各项损失确定为257751.59元。被告中国人寿保险公司出具的互联网短险销售电子保险凭证记载涉案险种的保障范围包括车辆驾驶人，保障责任为车辆行驶过程中及临时停靠时发生的交通事故。本案原告范总财作为驾驶员在临时停靠下车时造成伤害，符合国寿通泰交通团体意外伤害保险的保险范围与保险责任。被告中国人寿保险公司未提交证据证实保险公司将保险条款交付投保人，并将保险条款的概念、内容等向投保人进行解释、说明，故对500000元保额的国寿通泰交通团体意外伤害保险的赔偿范围，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，依法应当做出有利于被保险人和受益人的解释，即被告中国人寿保险公司在该500000元保额内赔偿原告残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、营养费、鉴定费、被抚养人生活费、精神抚慰金、住院伙食补助费等共计216190.53元；医药费赔偿根据保险条款特别约定，每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的给付比例给付保险金，应为37314.95【（41561.06元－100元）×90%】元，原告支付医药费保险公司不予理赔部分由被告吉领承担。被告吉领垫付款16000元应在被告中国人寿保险公司对原告范总财的保险理赔款中予以扣除。被告中国人寿保险公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，视为对原告起诉抗辩权的放弃。原告范总财放弃对被告阳光财产保险公司的诉讼请求，是对自己实体权利的处置，不损害他人利益，本院依法予以支持。遂判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司河北省分公司在保险限额内给付原告范总财保险理赔款共计237505.48（253505.48－16000垫付款）元，给付吉领垫付款16000元；二、吉领给付范总财医药费4246.11元（保险不予理赔部分）。三、驳回范总财其他诉讼请求。 本院二审期间查明的事实与一审法院查明的事实相一致。 本院认为，本案中的保险险种为团体意外伤害险，承保人为保险公司，被保险人应为车上人员。被上诉人吉领在停车后下车时不慎从车上摔伤，属于车辆使用过程中遭受意外伤害，与本案中保险的承保范围一致，故范总财作为赔偿权利人的损失应由人寿财险河北分公司承担。关于伤残赔偿金问题，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，上诉人未提供充足的证据证明就本案中的免赔事项尽到了提示说明的义务，故上诉人主张应按照意外伤害保险限额50万元*10%进行计算的上诉理由理据不足。关于精神损害抚慰金，本案中范总财虽受伤被评定为十级伤残，但是其受伤是因为其在下车时摔伤，故对被上诉人关于精神损害的赔偿请求不应支持，一审法院判令赔偿5000元的精神损害抚慰金不妥，本院予以更正。综上所述，人寿财险河北分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、维持河北省滦州市人民法院（2020）冀0223民初2101号民事判决第二项； 二、撤销河北省滦州市人民法院（2020）冀0223民初2101号民事判决第三项； 三、变更河北省滦州市人民法院（2020）冀0223民初2101号民事判决第一项为：上诉人中国人寿财产保险股份有限公司河北省分公司在保险限额内给付被上诉人范总财保险理赔款共计232505.48（248505.48－16000垫付款）元，给付吉领垫付款16000元； 四、驳回范总财的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费708元，由中国人寿财产保险股份有限公司河北省分公司负担624元，由吉领负担84元；二审案件受理费1488元，由中国人寿财产保险股份有限公司河北省分公司负担1456元，由吉领负担32元。 本判决为终审判决。 审 判 长 李学静 审 判 员 孙申惠 审 判 员 孙光军 二〇二一年三月十五日 法官助理 康寿文 书 记 员 李晓乐