江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏12民终3190号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司泰州市分公司高港营业部，统一社会信用代码91321203714193537F，住所地泰州市高港区金港南路**。负责人：孙红兵，该营业部总经理。委托诉讼代理人：高雯，江苏众成信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：申校成，男，1970年10月1日出生，汉族，住泰州市姜堰区。委托诉讼代理人：申爱明（申校成的妹妹），女，1975年11月12日出生，汉族，住泰州市姜堰区。委托诉讼代理人：许云霞，江苏陈继强律师事务所律师。原审被告：泰州三福船舶工程有限公司，统一社会信用代码91321200703975859Q，，住所地泰州市口岸镇口永路**法定代表人：杨屹峰，该公司董事长。原审被告：泰州福海钢结构有限公司，统一社会信用代码91321203551166584Q，住，住所地泰州市高港区永安洲镇疏港南路/div>法定代表人：王巧凤，该公司执行董事。原审被告：许小荣，男，1968年1月2日出生，汉族，住泰州市姜堰区。原审被告：泰兴市诚鑫钢结构有限公司，统一社会信用代码913212835580244824，住，住所地泰兴市怡景园**楼**/div>法定代表人：申宝刚，该公司经理。委托诉讼代理人：刘亚，江苏福坤律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司泰州市市分公司高港营业部（以下简称人财保高港营业部）为与被上诉人申校成、原审被告泰州三福船舶工程有限公司（以下简称三福船舶公司）、泰州福海钢结构有限公司（以下简称福海钢结构公司）、许小荣、泰兴市诚鑫钢结构有限公司（以下简称诚鑫钢结构公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服江苏省泰州市姜堰区人民法院(2020)苏1204民初1895号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人人财保高港营业部上诉请求：1、撤销（2020）苏1204民初1895号判决，由二审法院改判或者发回重审；2、本案的诉讼费、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院对案涉保险合同由伤残评定标准、赔付比例属于“免除保险人责任的条款”认定错误。案涉保险合同中，投保人和保险人在格式合同之外，另外进行了特别约定，该特别约定内容、字体等明显区别于格式合同，同样由双方盖章认可。在该特别约定内容中，对格式条款中的伤残评定标准、赔付比例进行重新约定，双方共同选择执行2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准，约定死亡赔偿比例100%，一级伤残至十级伤残的赔偿比例从100%平均递减至10%。在伤残评定标准上，并不存在“原标准定残门槛更低、现标准更高”的认定，且大幅提升了赔偿比例，并非免除保险人责任，反而更好地保障了伤者利益，明显不属于免除保险人责任的条款。对免责条款的认定应当综合考量，特别要考虑到该条款的设定使得全部伤者利益均受到损害方可，而非仅考量某一例情形，因不同伤者适用特别约定的标准和赔付比例后，将比原标准得到更高金额的赔付。在此基础上，一审法院认定该条款属于免责条款没有任何事实和法律依据。二、一审法院对案涉保险合同中特别提示条款未尽到明确说明义务的认定错误。案涉保险合同对格式合同中涉及免除保险人责任的条款均进行了加粗加黑标示，同时在合同末尾单独列出投保人声明条款，同样以加黑加粗字体标示。投保人作为企业不仅在保险合同上加盖公章，同样在投保人声明的单列条款处单独加盖公章，表示“已经充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险”。在投保人加盖两次公章的情形下，保险人己经尽到了明确提示义务。一审法院认定保险公司履行提示义务，未履行明确说明义务，并无事实依据。三、一审判决直接认定由上诉人赔偿工伤保险待遇，适用法律错误。工伤仲裁和保险合同属于不同的法律关系，适用不同的法律条款、司法程序。首先，本案中被上诉人明确陈述该工伤认定、仲裁均为商量好的走流程，以便保险公司赔付，明显系被上诉人作出的虚假申请。其次，工伤仲裁的款项可通过工伤执行程序得到保障，被上诉人为拿到工伤认定、仲裁裁决书，私下签订承诺放弃执行，自行放弃权利。一审法院的判决上诉人承担责任，其法律依据直接来源于《中华人民共和国保险法》，但又直接认定“仲裁裁决确定的申校成享受的各项工程保险待遇157421.31元未超出上列限额，应由保险公司赔偿”。一审判决将仲裁明确的工伤保险赔付义务直接由上诉人保险公司承担，与现行己经生效的仲裁裁决相悖，同时原保险条款中34条已经明确，根据申校成提供的仲裁裁决书，其工伤保险规定的赔付范围与本合同项下赔付的范围一致，故不存在差额，我方一审中已经提出不承担赔付责任。一审判决不仅不符合保险合同的约定，同样属于重大的法律适用错误。综上，请求二审法院撤销一审判决，予以改判上诉人不承担赔付义务或发回重审。被上诉人申校成答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由不能成立，请求驳回上诉请求。1、三福公司投保雇主责任险明确约定被上诉人是被保险人，且在他们的特别约定第4条约定投保对象包括公司雇佣人员及承包商雇佣人员，所以被上诉人享有的工伤赔偿款是属于保险的理赔款，我们有权理赔。2、上诉人在一审提供的保单，根据保险法规定，未作提示和说明的条款不产生效力，所以我们认为相应的免责条款是不生效的。原审被告三福船舶公司未到庭应诉，书面答辩称：一、保险公司应承担保险赔偿责任。我方投保雇主责任险，并且特别补充协议约定：对于劳务分包的外单位的员工在此保险人员范围。本案中，申校成确实存在该意外事故，是各方无争议的事实。本公司每年缴纳该保险费达一百多万元，没有发生过相应的事故，如果保险公司不承担所有费用的赔偿，肯定是荒唐和不公正的。二、申校成与本单位不存在任何劳动关系。申校成的工伤认定、劳动争议裁决书、劳动合同关系的相关证据，完全证明申校成系施工单位的员工。三、申校成的受伤维权已经获得保护，其受伤就是工伤法律关系性质，不存在其他侵权等法律关系。四、申校成受伤的客观事实。申校成诉称是钢板滑落伤了脚。该捆绑钢板人员就是申校成本人，所以申校成过去从未向本单位主张过赔偿。五、本次诉讼以何种法律关系应当由申校成承担举证责任。如主张侵权，事故从2016年8月1日至诉讼之日，诉讼时效远远超过。综上，本公司投保了相应保险，让保险公司承担法律确定的费用，完全符合保险的价值，就如同交通事故的赔偿一样，保险公司理应承担法院确定的全部赔偿金额。原审被告福海钢结构公司未到庭应诉，亦未书面答辩。原审被告许小荣答辩称，三福公司给我们交意外险，没有工伤保险。所以拿不到工伤的赔偿。我对一审判决没有异议。原审被告诚鑫钢结构公司答辩称，对一审判决没有异议。二审代理意见同一审意见。申校成一审诉讼请求：原审被告赔偿申校成损失201567.06元。事实和理由：申校成自2016年春节后转到许小荣所在的三福船舶公司分段车间第3跨工作，2016年8月1日8时许，申校成在装配时，三福船舶公司的吊车起吊的钢板滑落，致使申校成右脚受伤，后送医院抢救治疗。三福船舶公司在保险公司为申校成投保了雇主责任险，申校成是三福船舶公司的工人，工资是福海钢结构公司发放。申校成和三福船舶公司、诚鑫钢结构公司之间、富宇钢结构公司之间都是劳动关系。申校成在受伤后要求三福船舶公司赔偿，三福船舶公司要求跟保险公司联系。三福船舶公司要求把申校成认定在许小荣后面，但是许小荣不同意，说是三福船舶公司的行车吊钢板打伤的，但是三福船舶公司坚持，最后许小荣提出让申校成写承诺书才肯去工伤认定，有了工伤认定才可以去找保险公司理赔。申校成的具体损失包括医疗费23126.74元、住院伙食补助费520元、营养费1800元、残疾赔偿金52460.16*2=104920.32元、精神抚慰金5000元、误工费180*225=40500元、护理费90*120=10800元、鉴定费2100元、交通费2000元。一审三福船舶公司辩称，1.诚鑫钢结构公司承包本单位的分段及附属工程，本单位不清楚申校成与诚鑫钢结构公司、许小荣的实际关系。申校成肯定与本单位不存在任何劳动关系。2.诚鑫钢结构公司委托本单位代支付工资，本单位再委托福海钢结构公司代支付。3.钢板搬运是分段施工单位的工作范围，该工序属于施工单位的内容，与三福船舶公司绝对没有关系。行车往往是遥控器来操作，属于运输分段材料，该操作人员往往也是施工单位工作人员。申校成受伤绝非第三方人员伤害，经了解，申校成受伤是其自己搬运或者移动钢板或者自己捆绑钢板时造成滑落，不是本单位的吊车起吊时滑落，吊车没有伤害到任何人。所以，申校成过去从未向本单位主张过赔偿问题。4.承保的时候，连承包商的员工一起投保。诚鑫钢结构公司要求三福船舶公司为其员工代为投保雇主责任险。投保的人员包含了申校成，保险公司也已经收取了大额保险费，保险公司也曾经同意理赔。即使申校成受伤不是本单位责任造成的，保险公司对申校成的意外伤害也应理赔。本单位投保，一是更好保护施工人权益，二是为本单位化解风险，保障企业正常经营的。保险公司应该诚信当先，但至今没有确定申校成的残疾保险标准，司法鉴定确定了残疾标准，保险公司应当承担该后果,就如同交通事故赔偿一样。投保单是格式合同，投保人是按照保险公司要求加盖印章，保险公司没有尽到提示和明确说明义务，免责条款应当不予采纳。5.申校成己经依法获得保护，其受伤是工伤法律关系性质，申校成只享有一种工伤待遇权利。6.从2016年8月1日事故发生至诉讼之日，对方从未向本单位主张过，已经超过诉讼时效。请求驳回对本单位和福海钢结构公司的诉讼请求。一审福海钢结构公司未作答辩。人财保高港分公司一审辩称，1.保险合同系保险公司与三福船舶公司的真实意思表示，特别提示条款予以加黑加粗显示，另外特别约定的条款由三福船舶公司加盖公章确认。特别约定条款对原格式条款中的伤残评定标准与赔偿比例进行调整：伤残评定标准执行2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准，不再执行雇主责任险伤亡赔偿比例表。赔偿比例大幅提升，保障了相对人权益，而非加重相对人义务。申校成提交的鉴定报告与保险合同中约定的标准不一致，无法对保险公司直接适用。2.申校成自行提供的泰高劳人仲案字[2018]第88号劳动仲裁裁决书已经生效，对保险公司赔偿部分已如实计算，不能获得双重赔偿。根据保险合同约定，保险公司须对申校成医药治疗费、陪护费、伙食费、误工费进行赔偿。合同第34条约定：保险事故发生时，如有其它相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第29、30及31条项下的赔偿，仅承担差额责任。该裁决书中明确了工伤保险待遇，不存在差额，故保险公司不需要对申校成此次受伤给付费用。申校成称未收到该笔费用，真正原因系其本人自动放弃，未在规定时间内提起执行，导致上述费用未能给付。请求驳回申校成对保险公司的诉讼请求。3.保险公司与申校成没有直接关系，不是适格的被告。4.保险公司理赔的范围：医疗费｛23126.74×（1-15%非医保用药）-100免赔额｝×90%赔付比例=17601.96元，陪护费80元/天×26天=2080元，伙食费520元，误工费2016年泰州最低生活标准590元/月÷30天×住院天数26天=511.33元，合计20713.29元。一审许小荣辩称，1.申加军是申校成的老板，二人是两兄弟。申加军挂靠在诚鑫钢结构公司。三福船舶公司分区域管理，诚鑫钢结构公司承包的是第五跨，许小荣的区域分在三跨里面的一部分，许小荣相当于三福船舶公司下面的承包单位，与三福船舶公司有承包合同。当时诚鑫钢结构公司人员已经满了，申加军后面的人员在第五跨无法安排，经人介绍找到许小荣，想将这些人员安排到三跨，许小荣告诉申加军自负盈亏，三福船舶公司发多少钱你拿多少钱，许小荣不承担一分钱的风险。出事之后查询，申校成没有注册在许小荣后面。2.许小荣在三跨安排了一个胎位给申加军，申加军做的活不按跨分，算三福船舶公司的活，五个跨都是一个车间主任负责，分跨其实就是将工作的场所进行一个划分，每跨做的活都是听车间主任分配，车间主任代表三福船舶公司，申校成、申加军、许小荣都是劳动者。申加军具体做什么活也是三福船舶公司的车间主任分配，但是费用必须是三福船舶公司结算给许小荣，许小荣再付给申加军。申加军上报的时候是以三跨富宇钢结构公司的名义报给车间的。3.申校成出事后，高港人社局来调查，在三福船舶公司安全科向许小荣了解情况，申加军和申校成表态不要许小荣、富宇钢结构公司贴一分钱。后来三福船舶公司的安全科让许小荣在定工伤的材料上盖章，给申校成评残，说反正评残后都是国家赔，许小荣就盖了富宇钢结构公司的章，谁知道意外伤害没有能定残，再去定工伤的伤残，但保险公司不赔工伤的损失，只赔意外伤残的损失。4.许小荣主要做船体装配、电焊、打磨，还有机械维修、电器、管道，入行三十多年。2004年年底许小荣和三福船舶公司签订合同，2005年正月正式到岗，许小荣组织了七十个工人。2007年三福船舶公司要求与有资质的单位签合同。许小荣等承包人都挂在兴星开发公司名下，与三福船舶公司签合同。后有包工头挂靠在其他劳务公司与三福船舶公司签合同，劳务公司是按所有的承包费用的2%收取挂靠管理费，但没有实质的管理。陶灯富原来在三福船舶公司做工人，后来自己做老板，办理了营业执照，就是富宇钢结构公司，2012年左右许小荣就借富宇钢结构公司的资质来签订合同，在三福船舶公司不可能同时有两个人借同一份资质签订合同，陶灯富现在还在三福船舶公司做，但是挂靠在诚鑫钢结构公司后面做。一审诚鑫钢结构公司辩称，诚鑫钢结构公司不应当承担任何法律责任。申校成在受伤期间不是受雇于诚鑫钢结构公司，该事实经过了高港人社局确认，经过工伤认定。许小荣公司与申校成签订的合同期限是从2015年3月16日至2016年3月15日。一审法院认定事实如下：（一）三福船舶公司于1999年设立，经营范围包括造船、修船、生产船舶附件等。2014年4月10日三福船舶公司（甲方）与诚鑫钢结构公司（乙方）签订《工程承包合同》，相关条款摘录如下：2.1.2甲方负责分项工程的检验、监督。2.1.3甲方提供各类技术规范，包括与分项工程相关的技术标准、质量要求及规范等。2.1.4甲方负责工程的管理，包括按照工程的要求向乙方员工分配生产任务及监督乙方员工的上岗情况等。2.2.1乙方应在其承包过程中遵守与本合同项下工程有关的法律、法规和甲方的规章制度，并保证甲方免于承担由于乙方违反上述法律、法规和甲方规章制度的任何责任。乙方遵守甲方企业管理制度，包含但不仅限于安全、卫生、行为规范等管理制度。对违反者甲方有权按照甲方相关制度对其经济处罚。2.2.2乙方应在接到甲方下达的《生产调度单》或生产指令后及时调遣人员和调配施工设备进入场地，按施工进度要求完成施工准备工作。2.2.3乙方应认真执行甲方及甲方职能部门、船东、船检发出的与工程有关的任何指示，按甲方下达的《生产调度单》或生产指令规定的内容和时间完成各分项工程。除合同另有规定外，乙方应提供为完成本合同工作所需的劳务、施工设备、工程设备和其它物品。3.1工程名称及范围：分段等加工工程及附属工作。3.2工程地点在甲方厂区内。5.1承包期限自2014年4月10日起始至2016年4月11日。承包期满，双方于2016年4月12日续签《工程承包合同》，将承包期限延长至2017年4月11日，另签订《委托支付职工工资协议书》，约定乙方委托甲方通过甲方指定银行代发本单位员工工资款项。2016年6月9日许小荣以富宇钢结构公司的名义与三福船舶公司与签订类似的《工程承包合同》（承包期限从2016年6月9日至2017年6月8日）及《委托支付职工工资协议书》，许小荣以富宇钢结构公司委托代理人身份在上列两份合同上签名。许小荣实际雇佣人员进行施工。（二）2015年3月16日申校成与诚鑫钢结构公司签订《劳动用工合同》，约定合同期限从2015年3月16日至2016年3月15日，诚鑫钢结构公司招用申校成在全段工程中从事装配工作，工作地点在三福船舶公司。2016年5月10日三福船舶公司向保险公司投保雇主责任保险（2004版），被保险人系1883名工作人员，申校成名列其中，保险期间从2016年5月11日至2017年5月10日，保险费合计1623792.74元。投保单约定每人伤亡责任限额100万元，每人医疗费用责任限额10万元，每次事故每人医疗费用免赔额见特别约定。投保单最后以加黑加粗字体载明：“投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《雇主责任保险条款（2004版）》及其附加险条款（若投保附加险），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。”《雇主责任保险条款（2004版）》摘录如下：第三条，本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者。第四条，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。第五条，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定的限额也负责赔偿。第七条,下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）罚款、罚金及惩罚性赔款;（二）精神损害赔偿;（三）被保险人的间接损失;（四）被保险人的工作人员因保险合同列明情形之外原因发生的医疗费用;（五）本保险合同中载明的免赔额。第九条,责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额及累计责任限额，由投保人自行确定，并在保险合同中载明。其中每人伤亡责任限额不低于3万元人民币;每人医疗费用责任限额不超过每人伤亡责任限额的50%并且不高于5万元人民币，法律费用责任限额为伤亡责任限额的20%。第十条每次事故每人医疗费用免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。第二十七条,保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础:（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的工作人员或其代理人协商并经保险人确认;（二）仲裁机构裁决;（三）人民法院判决;（四）保险人认可的其它方式。第二十八条,被保险人的工作人员因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人未向该工作人员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。第二十九条，在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡的在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿;（二）伤残的，A．永久丧失全部工作能力的在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿;B．永久丧失部分工作能力的依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿;C.经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按A款或B款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。第三十条，在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括∶（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费;（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费;（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤工作人员均应在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构就诊。被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本条第一款（一）至（四）项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后进行赔偿。第三十一条，保险人对每次事故法律费用的赔偿金额，不超过法律费用责任限额的25%。同一原因同时导致被保险人多名工作人员伤残或死亡的，视为一次保险事故。第三十四条，保险事故发生时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十九、三十及三十一条项下的赔偿，仅承担差额责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。另附《特别约定》，内容如下：1、扩展承保在工作时间和工作岗位，因中暑导致的医疗费用及死亡责任。2、24小时扩展条款。兹经双方同意，鉴于投保人已支付了附加保险费，本保险扩展承保被保险人的员工在受雇工作前后24小时内发生意外伤亡事故时被保险人依法应承担的经济赔偿责任。3、在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，保险人总给付意外伤害住院津贴保险金日数最高以一百八十天为限，住院津贴100元/天，每次事故免赔3天。4、投保对象：包含公司雇佣人员及承包商雇佣人员5、伤残评定标准：死亡的赔偿比例100%，一级伤残至十级伤残的赔偿比例从100%平均递减至10%。伤残评定标准执行2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准。不再执行雇主责任险伤亡赔偿比例表。6、付款约定：保单生效7个工作日内付总保费的40%，2016年10月付总保费的30%，余款于2017年2月付清。7、列明细清单投保，每月10日（遇星期天顺延）三福船舶公司将上一个月参人员增减变动清单和已投保人员变动清单发至王伟邮箱（357×××＠ｑｑ.ｃｏｍ），投保人数在实际参保人数的正负10%内，不加减保费。8、对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分，减100元后，按90%比例给付。9、出险时，如果出险人员为承包商雇佣人员，三福船舶公司需提供承包商与雇佣人员的用工合同，三福船舶公司与承包商的承包协议。10、如果保险条款与特别约定有不符之处，以特别约定为准。2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准中，7.5条款规定，双足十趾中大于等于两趾缺失的构成10级伤残。（三）三福船舶公司在中国银行为申校成办理了带有“泰州三福船舶工程有限公司”字样银行卡，用于发放工资兼作出入证。申校成提供的三福船舶公司制作的三份月工资表的期间分别是2016年6月、2016年8月、2017年4月，月工资表的名称“外协队×年×月×日至×年×月×日工资表”，所列“队名”分别是（分段）申宝刚、（分段）申宝刚、（钢加）申宝刚，工人人数分别是15人、8人、10人，申校成的工资分别是5200元、7200元、5000元，均考勤30天。三份工资表均由申宝刚以队长身份签名确认，各工人亦签名确认。申校成的工资卡记录显示2016年1月至10月工资总额计46361元。（四）2010年起，申校成跟随其弟弟申加军在各家船厂从事船舶装配。诚鑫钢结构公司在三福船舶公司承包，受诚鑫钢结构公司申宝刚邀请，申加军和申校成等人于2014年左右到三福船舶公司工作，并与诚鑫钢结构公司签订劳动用工合同。三福船舶公司与几十家公司形成承包关系，系通过外包的方式安排操作人员。三福船舶公司分区域管理，其分段车间分5跨（车间的柱与柱之间为1跨），诚鑫钢结构公司承包第5跨，富宇钢结构公司承包第3跨。跨间分配非绝对不变。每跨配备行车，由三福船舶公司的行车工操作，听从每跨承包方的指挥。2015年申校成在第5跨工作，2016年春节后因5跨没有活干，代班将申校成安排到3跨，许小荣没有直接管理申校成。2016年8月1日，申校成在三福船舶公司工作时，行车起吊的钢板滑落，砸伤申校成右脚。当日被送到泰州市人民医院住院治疗，入院检查：患者1小时前不慎外伤，右拇趾离断，仅剩少许皮肤相连，疼痛剧烈，活动出血。急诊行清创、克氏针内固定术；2016年8月13日行清创、残端修整术。2016年8月27日出院，出院诊断：右拇趾离断伤（单趾完全离断)。共花去医疗费23126.74元。（五）2017年7月4日，申校成向泰州市高港区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自述在诚鑫钢结构公司从事装配工作。2016年8月1日8时左右，在装配现场工作时，不慎被掉落的板材砸伤右脚。高港人社局于2017年7月4日受理了该工伤认定申请，并通过EMS向诚鑫钢结构公司发出限期举证通知书，该单位于2017年7月16日向高港人社局提交举证材料，认为申校成非为公司工作而受伤，故不认可申校成的受伤为工伤。申校成于2017年8月15日变更工伤认定申请主体为泰州市高港区富宇钢结构有限公司（以下简称富宇钢结构公司），高港人社局于2017年8月18日向该单位发出限期举证通知书，该单位于2017年9月7日向高港人社局提交举证材料，认可申校成在公司承包的分段工作时受伤的事实。2017年8月26日申加军、申校成共同向许小荣出具承诺书：本人申校成2016年8月1日在三福船舶公司C跨工作期间造成的工伤事故至始至终与泰州市富宇钢结构有限公司、许小荣无任何经济纠纷，余无瓜葛。高港人社局调查确认：富宇钢结构公司承包了三福船舶公司分段车间三跨工程，并将其中部分工程分包给无用人资质的自然人申加军，申加军招用申校成在该工程工地从事装配工工作。2016年8月1日8时左右，申校成在三福船舶公司分段车间三跨调装802分段板材作业时，不慎被掉落的板材砸伤右脚大拇趾。经泰州市人民医院治疗诊断为右拇趾离断伤。高港人社局于2017年9月15日作出泰高人社工字（2017）第174号《关于认定申校成为工伤的决定书》，根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，申校成发生的上述受伤应认定为工伤。且根据《江苏省实施办法》第三十六条之规定，应当由富宇钢结构公司承担申校成的上述工伤责任。申校成向泰州市高港区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，诉请裁决：1、请求解除双方劳动关系;2、被申请人富宇钢结构公司支付申请人各项工伤保险待遇合计200839.74元。富宇钢结构公司委托许小荣辩称，双方曾约定申请人的工伤待遇与被申请人无关，被申请人无需支付申请人各项费用。仲裁委查明的用工及受伤的事实与工伤认定书查明的事实一致。另查明：2018年3月27日泰州市劳动能力鉴定委员会评定申请人劳动功能障碍程度为伤残九级。申请人受伤后未再继续上班，被申请人亦未支付任何费用。庭审中，申请人主张受伤前月工资标准为5151元，被申请人对此予以认可。另查明，申请人妻子许华珍2016年5月至7月期间工资标准分别为2948.6元、3061.1元、3023.6元;被申请人未为申请人参加工伤保险和缴纳保险费用。仲裁委于2018年6月12日作出泰高劳人仲案字〔2018〕第88号《仲裁裁决书》，裁决如下：被申请人富宇钢结构公司自本裁决书生效之日起十日内一次性支付申请人各项工伤保险待遇合计人民币157421.31元（其中一次性伤残补助金46359元、一次性工伤医疗补助金45000元、一次性伤残就业补助金20000元、停工留薪期工资19773元、护理费2622.57元、伙食补助费540元和医药费23126.74元）。上述费用履行完毕后双方终止工伤保险关系。上列裁决生效后，申校成未申请执行。（六）2019年1月申校成向一审法院起诉，并就伤残等级及三期申请司法鉴定，一审法院委托泰州华德司法鉴定所进行鉴定，该所依据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行)》（苏高法发[1998]10号）分则第2.10.54款对伤残等级进行评定，于2019年2月28日作出鉴定意见：1.被鉴定人申校成双足十趾缺失达10%以上应评定为人体损伤十级残疾。2.被鉴定人申校成的误工期限建议以180日为宜，护理期限建议以90日为宜（建议一人护理)，营养期限建议以90日为宜。申校成于2019年7月撤诉。（七）后申校成再次诉讼。申校成于2020年9月7日向高港人社局提出工伤认定申请，申请的用人单位是三福船舶公司。高港人社局作出泰高人社工不字（2020）第235号《工伤认定申请不予受理决定书》,审核认为，高港人社局已于2017年9月15日作出《关于认定申校成为工伤的决定书》，承担申校成工伤责任的单位为富宇钢结构公司;现在申校成因同一受伤情况向高港人社局申请工伤认定，已经超过《工伤保险条例》第十七条、《工伤认定办法》第五条规定的申请时效，决定不予受理。一审认定上列事实，有书面证人证言、出院记录、医疗费票据、保险单（抄件）、工资卡、工资表、工资卡交易明细、司法鉴定书、鉴定费票据、工伤认定决定书、仲裁裁决书、工伤认定申请不予受理决定书、工程承包合同、劳动用工合同、委托支付职工工资协议书、投保单、雇主责任保险条款及特别约定条款、人身保险伤残评定标准、当事人陈述等证据在卷证明。一审法院认为，申校成在工作中受伤，应按《工伤保险条例》主张权利，而且泰州市高港区劳动人事争议仲裁委员会已依据申校成的申请作出《仲裁裁决书》，裁决富宇钢结构公司一次性支付申校成各项工伤保险待遇合计157421.31元。现申校成在没有撤销该裁决书的情形下按一般侵权起诉，不符法理。关于保险公司的保险责任，三福船舶公司投保雇主责任险，明确约定申校成为被保险人，且保险公司提供的特别约定条款第4条明确载明“投保对象包含公司雇佣人员及承包商雇佣人员”，故申校成享有的工伤赔偿款属于保险理赔范围，申校成有权直接向保险公司申请理赔。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司在本案中辩称的免赔额、扣除非医保用药、人身保险伤残评定标准、赔付比例都属于“免除保险人责任的条款”，保险公司应作出明确说明。保险公司辩称其履行了明确说明义务，即在保险单最后以加黑加粗方式显示的文字提示。一审法院认为，保险法规定保险公司在使用格式条款时应承担明确说明义务，即要求保险公司以区别于格式条款的形式履行明确说明义务。本案中保险公司提供的投保单是标准的格式合同，其中最后以加黑加粗方式显示的文字提示也属于格式条款，只能证明履行了提示义务，不能证明履行了“明确说明义务”，故相应免责条款不生效。本案雇主责任险理赔的限额即为“每人伤亡责任限额100万元，每人医疗费用责任限额10万元”。仲裁裁决确定的申校成享受的各项工伤保险待遇157421.31元未超出上列限额，应由保险公司赔偿。富宇钢结构公司、诚鑫钢结构公司、三福船舶公司均未给申校成缴纳工伤保险，所以以雇主责任险分散经营风险，而且申校成没有依据仲裁裁决书获得赔偿，故不存在双重赔偿的情形。综上，虽然申校成依据一般侵权主张权利与申请工伤权利冲突，但两者都具有补偿损失的功能，有一定的替代性，为减少讼累，一审法院对其享受的工伤保险待遇在雇主责任险范围内予以裁判，对超出工伤保险待遇的请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司泰州市分公司高港营业部于判决生效后十日内赔偿申校成157421.31元。二、驳回申校成的其余诉讼请求。如未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费1408元，保全费1528元，合计2936元，由申校成负担221元，保险公司负担2715元（申校成同意其预缴的案件受理费，由保险公司向其直接支付，一审法院不再退还，保险公司于本判决生效后十日内给付申校成2715元）。二审审理中，上诉人保险公司、被上诉人申校成及原审被告均未提交新证据。各方明确对一审认定当事人之间法律关系没有异议，对一审查明的案涉事实没有异议，本院对一审查明的事实予以确认。被上诉人申校成确认，对一审判决赔偿金额没有异议。本案的争议焦点是，上诉人保险公司是否应当承担因雇主责任保险合同赔偿雇员申校成所受伤害的责任？对此本院分析如下：一、2016年5月10日三福船舶公司向上诉人保险公司投保雇主责任保险，被保险人系1883名工作人员，申校成名列623号，保险期间从2016年5月11日至2017年5月10日，保险费合计1623792.74元。投保单约定每人伤亡责任限额100万元，每人医疗费用责任限额10万元，每次事故每人医疗费用免赔额见特别约定。2016年8月1日，申校成在三福船舶公司工作时，行车起吊的钢板滑落，砸伤申校成右脚。申校成所受伤害在保险期限内，依照保险合同的约定，申校成应当获得赔偿。二、上诉人保险公司认为，依照《雇主责任保险条款（2004版）》第三十四条约定，“保险事故发生时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十九、三十及三十一条项下的赔偿，仅承担差额责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。”故不承担本案的保险赔偿责任，该理由不能成立。首先，工伤保险待遇基于劳动法对职工的劳动保护，与雇主责任保险的合同约定不存在冲突。基于两种法律关系获得的正是体现对受害人的法定保护和合同保护的双重利益。其次，依照其特别约定第8条，除已经获得的医疗费用应当扣除并无其他特别约定。保险公司依据格式条款对合同的解释与特别约定之间，首先应当选择特别约定。对差额部分保险公司在一审中作详细分析。本案申校成未能获得工伤保险待遇的事实各方予以确认，系未缴纳工伤保险，而非申校成主动放弃，因此申校成不应承担不能获得工伤保险待遇的责任，而对投保人三福船舶公司投保前提、投保目的，应当由合同相对方保险公司予以考量。故申校成应获得全部的赔偿。三、关于保险赔偿金额的确认。一审依照仲裁裁决确定的申校成享受的各项工伤保险待遇157421.31元，对其依据一般侵权主张权利的主张未予采信。对此申校成在二审中明确表示没有异议。该金额的确定不违背《雇主责任保险》的约定，从该保险合同第三十条约定，说明其参照“国家工伤保险待遇规定的标准”为主要依据。该计算赔偿费的方式低于一般侵权对十级伤残损失的估算，一审据此确定赔偿金额符合双方合同精神，本院亦予维持。对保险公司所主张的伤残评定标准为双方共同选择执行2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准的问题。保险公司并未举证证明本案所使用工伤鉴定依据致其损失加大，正如其所述“赔偿比例大幅提升，保障了相对人权益，而非加重相对人义务”。故其认为申校成提交的鉴定报告与保险合同中约定的标准不一致，即无法对保险公司直接适用的理由不能成立。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当，依法应予维持。上诉人中国人民财产保险股份有限公司泰州市分公司高港营业部，所提出的上诉事实和理由不成立，其上诉请求本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1408元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司泰州市分公司高港营业部负担（已交）。本判决为终审判决。审判长  高云审判员  吴玫审判员  陈雨二〇二一年三月十五日书记员  刘阳