河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫13民终1040号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地河南省南阳市张衡路中段。负责人：丁海洋,该公司总经理。委托诉讼代理人：王泳，河南博音律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:张学德，男，1954年3月8日出生，汉族，住河南省镇平县。委托诉讼代理人：郑丰生，河南威武律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称大地财险南阳公司）因与被上诉人张学德保险合同纠纷一案，不服河南省南阳高新技术产业开发区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1391民初3470号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地财险南阳公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判大地财产南阳公司不承担责任（不服金额为56712.64元）；2.一审诉讼费、上诉费用由张学德负担。事实和理由：1.一审未提供鉴定意见书，无法证明张学德构成九级伤残，意外伤害保险金5万元不应支持。张学德提交的判决书中，大地财险南阳公司不是当事人，未参与诉讼，无法认定该事故与大地财险南阳公司有关系。张学德未提交认定张学德构成九级伤残的鉴定意见书，剥夺了大地财险南阳公司质证的权利。且张学德的伤残鉴定未按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，不符合合同约定。2.张学德的后续治疗费已经产生，张学德应提供医疗费发票，不应依照鉴定的后续治疗费进行认定，对于超本年度保单期限发生的医疗费，大地财险南阳公司不应承担。张学德未提供28469.33元的医疗费票，对于医疗费不应承担。张学德辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。1.一审时张学德提交的生效判决已对张学德构成九级伤残和医疗费支出的基本事实作出认定，大地财险认为剥夺其质证权利没有依据；2.大地财险南阳公司未向投保人告知和说明相关条款约定的内容；3.后续治疗费已经生效判决予以认定，若大地财险认为后续治疗费低于鉴定标准，应当提供相应证据，或向有关部门申请再审，对大地财险南阳公司不承担医疗费的主张不应支持。张学德向一审法院起诉请求：1.判令大地财险南阳公司支付张学德保险赔偿金共59176元；2.诉讼费由大地财险南阳公司承担。一审法院认定事实：2018年1月31日，张学德作为投保人及被保险人在大地财险南阳公司投保了保单号为PEFW201841011707000188的驾驶无忧B款保险，保险单显示:驾驶人员意外住院补贴每人保额20元/日×100天，总保险金额2000元，驾驶人员意外伤害每人保额50000元，总保险金额50000元；驾驶人员意外医疗10000元，总保险金额10000元，特别约定：“投保人自愿投保驾驶无忧B款。每份：保险人按《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》承担本保单载明的人身险被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因道路交通事故所致意外伤害；保险责任及对应的保额为:意外伤害5万元、意外医疗1万元（次免赔额100元，赔付比例80%）、意外住院补贴20元/日，以100日为限，补贴给付公式=（每次实际住院日数-3）×20元；保险费100元。保险期间自2018年2月1日起至2019年1月31日止。”2018年11月27日15时30分许，朱林驾驶豫Ｒ×××**号小型普通客车沿沪霍312国道自西向东行至镇平县大榆盘路口处时，与张学德驾驶的普通二轮摩托车相撞，造成张学德受伤，车辆受损的道路交通事故。该事故经镇平县公安交通警察大队做出道路交通事故认定书，认定朱林承担此事故主要责任，张学德承担此事故次要责任。后张学德曾以机动车交通事故责任纠纷诉至法院，经南阳市中级人民法院二审生效判决认定：张学德在南阳市骨科医院住院25天，花费医疗费28469.33元；经鉴定，张学德伤残程度符合九级伤残，后续治疗费8000元。一审法院认为，张学德与大地财险南阳公司之间签订的大地畅达驾驶人员意外伤害保险，权利义务约定明确，形式要件齐备，意思表示真实,内容不违反法律、行政法规的禁止性规定,应认定为有效，双方均应按保险合同中约定的内容恪守履行。被保险人在投保时，投保的是意外伤害保险，张学德发生意外时在保险期间，属于保险责任赔偿范围，大地财险南阳公司应依约承担赔偿责任。本案中，大地财险南阳公司应在《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》保险金限额内赔偿张学德的保险金为：1.意外伤害保险金，张学德诉请残疾赔偿金按31874.19元/年的标准计算，不超过法律规定，一审法院予以支持，其伤经鉴定为九级伤残，计算15年，31874.19元/年×15年×20%=95622.57元，因保险金限额为50000元，张学德诉求50000元，一审法院予以支持；2.意外住院补贴，（25天-3天）×20元/天=440元；3.意外医疗保险金，张学德花费医疗费28469.33元，经鉴定后续治疗费8000元，共计36469.33元，交强险医疗限额内支付10000元，剩余26469.33元，商业险内承担70%为18528.53元，张学德自己承担医疗费7940.8元，（7940.8元-100元）×80%=6272.64元。以上合计56712.64元。大地财险南阳公司主张的按照《人身保险伤残评定标准及代码》认定张学德的伤残等级和依照保险金额与伤残等级比例认定保险金，均属于其单方提供的格式条款约定内容，而大地财险南阳公司并未提供证据证实其已向张学德告知和说明了相关条款约定的内容，故对大地财险南阳公司的主张，一审法院不予支持。对大地财险南阳公司提出的重新鉴定申请，一审法院不予准许。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告张学德保险赔偿金共计56712.64元。二、驳回原告张学德的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取计650元,由原告张学德负担41元，由被告中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担609元。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审查明的基本事实本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：一审判决大地财险南阳公司支付张学德保险金56712.64元是否适当。本案中，大地财险南阳公司主张张学德的伤残程度未按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，不符合合同约定，但大地财险南阳公司未提交证据证明其曾向投保人提供《人身保险伤残评定标准及代码》，对该上诉理由本院不予采信。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无须举证证明，当事人有相反证据足以推翻的除外。本院生效判决已对张学德因案涉事故造成九级伤残、花费医疗费28469.33元、后续治疗费8000元的事实作出认定。现大地财险南阳公司并无证据推翻该事实，故一审法院依据生效判决认定张学德的伤残等级和医疗费并无不当，一审判决大地财险南阳公司承担的保险金数额符合合同约定和法律规定，本院予以维持。综上，大地财险南阳公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1220元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 卢国伟审判员刘洋审判员李君彦二〇二一年三月一日法官助理周平书记员李松