湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂08民终206号上诉人（原审原告）：吉奎，男，1968年1月10日出生，汉族，住钟祥市。上诉人（原审原告）：吉道斌，男，1969年2月23日出生，汉族，住钟祥市。二上诉人的委托诉讼代理人：徐秦莉，湖北慧中律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：湖北省钟祥市中医院，住所地钟祥市承天大道东路**。统一社会信用代码12420881421740699F。法定代表人：彭波，院长。委托诉讼代理人：张江海，该院副院长。委托诉讼代理人：周华，湖北王府律师事务所律师。上诉人吉奎、吉道斌与被上诉人湖北省钟祥市中医院（以下简称钟祥中医院）人事争议一案，不服湖北省钟祥市人民法院（2019）鄂0881民初2185号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭于2021年2月5日公开开庭进行了审理。上诉人吉奎及吉奎、吉道斌的共同委托诉讼代理人徐秦莉，被上诉人钟祥中医院的委托诉讼代理人张江海、周华到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。吉奎、吉道斌上诉请求：1、撤销原判，改判报销其父亲吉成凤生前住院期间（2018年9月20日至11月28日）的药费47700元。2、一、二审诉讼费用均由钟祥中医院承担。事实与理由：一审法院不按《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》的规定认定医保范围，而按钟祥中医院医生让吉奎、吉道斌自行购买人血白蛋白认定本案讼争人血白蛋白费用由吉奎、吉道斌自行承担属认定事实及适用法律法规错误。1、双方当事人及一审法院都一致认为医保报销范围内的医药费应当由钟祥中医院报销。2、湖北省人社厅于2017年11月30日发布的《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》西药目录XB05A项下乙类269号人血白蛋白，备注限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起的胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者。同时一审也认定：药品目录中的人血白蛋白备注，应当理解为“抢救、重症”与“因肝硬化、癌症引起的胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者”属于并列关系，即抢救和重症需用人血白蛋白不受患者自身白蛋白水平的限制。3、本案患者吉成凤2018年9月19日入院即是重症监护（ICU），20日手术后直至11月28日死亡一直是在ICU治疗，自身白蛋白水平检查略高于30g/L，主治医生在吉成凤住院期间每天都开出需用人血白蛋白的处方，该费用符合上引规定的医保范围。4、一审认为“对于是否属于抢救及重症情形应当以医生的判断为依据，医生建议吉奎、吉道斌自费购买人血白蛋白药品，即表明该费用不符合医保报销范围而应当由患者自理”的评判错误。人血白蛋白在2017年以前没有纳入医保范围，不管医生或患者都一直认为人血白蛋白是自费的，所以在抢救患者吉成凤时，双方都只是从抢救病人和亲人的角度出发，积极配合，没有考虑费用问题。而当吉奎、吉道斌查阅到湖北省人社厅于2017年11月30日发布的《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》西药目录XB05A项下乙类269号人血白蛋白时，才知道人血白蛋白自2017年12月始已经属于医保报销范围，才提起仲裁和诉讼。钟祥中医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。同时，吉奎、吉道斌提交的票据不是住院票据，已超过当年报销的限额。要求驳回上诉，维持原判。吉奎、吉道斌向一审法院起诉请求：请求依法判令钟祥中医院报销其父亲吉成凤生前住院期间（2018年9月20日至11月28日）的药费47700元。一审法院认定，吉奎、吉道斌之父吉成凤于1966年3月转业安置在钟祥中医院工作，于1996年9月退休。止吉成凤退休时因医保政策原因其未纳入医保统筹，医疗费用由钟祥中医院比照医保报销。吉成凤生前于2018年9月20日至11月28日在钟祥中医院住院期间，吉奎、吉道斌院外购药人血白蛋白106支，开支47700元钟祥中医院未予报销。另查明，湖北省人社厅于2017年11月30日发布的《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》西药目录XB05A项下乙类269号人血白蛋白，备注限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起的胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者。一审法院认为，本案争议的焦点在于吉奎、吉道斌父亲吉成凤生前住院使用的人血白蛋白药品是否属于医保报销范围并由钟祥中医院报销。钟祥中医院认为医保目录中人血白蛋白的使用报销条件系抢救、重症或因肝硬化、癌症引起的胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者，其中抢救、重症亦应受白蛋白低于30g/L条件的限制，而吉成凤住院期间其白蛋白指标经检测高于该标准，故不属于医保报销范围。一审法院认为，药品目录中的人血白蛋白备注，按照字面通俗理解，“抢救、重症”与“因肝硬化、癌症引起的胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者”应当属于并列关系，钟祥中医院此项辩解理由不能成立，依法不予支持。通过吉成凤病历看出，其因脑中风病、肺疾病等病症于2018年9月19日入住钟祥中医院，9月20日手术后回ICU观察治疗，死亡原因系中风病、脑梗死等病症。吉成凤自入院开始每日医嘱注射人血白蛋白药品，并非一直处于抢救状态，医生根据患者的病情实施治疗方案，对于是否属于抢救及重症情形应当以医生的判断为依据。吉成凤的医疗费一直由钟祥中医院报销，医生建议吉奎、吉道斌自费购买人血白蛋白药品，即表明该费用不符合医保报销范围而应当由患者自理。因此，吉奎、吉道斌的诉请缺乏依据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回吉奎、吉道斌的诉讼请求。案件受理费10元，减半收取计5元，由吉奎、吉道斌负担。二审中，钟祥中医院补充提交了患者吉成凤住院期间的10份报告单，拟证明吉成凤住院期间的白蛋白指标超过30g/L。经质证，吉奎、吉道斌对上述证据的真实性及证明目的无异议，故本院予以采信。二审对一审认定的事实予以认定。另补充查明，吉成凤住院期间多次检查白蛋白指标超过30g/L。吉成凤于2018年在钟祥中医院报销门诊费9341.11元。根据钟政发【2009】17号文件和钟民【2006】51号文件精神，吉成凤属于6级伤残军人退休，到门诊就医或到定点药店购药的限额是每年1500元。根据双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：钟祥中医院作为用人单位是否应当为吉奎、吉道斌报销其父住院期间购买的人血白蛋白费用。本院认为，钟祥中医院属于事业单位，吉成凤系钟祥中医院的退休职工，吉成凤退休前因未参加社会保险统筹，与原用人单位钟祥中医院因追索医疗费而发生纠纷，根据《最高人民法院关于人民法院审理事业单位人事争议案件若干问题的规定》（法释[2003]13号）第一条及《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第一条之规定，本案属于人民法院受理的人事争议范围。故原审将本案定性为劳动争议不准确，二审予以纠正。双方当事人均认可吉成凤住院期间的药费比照医保政策由钟祥中医院报销，双方的分歧在于吉奎、吉道斌认为案涉药费属于住院期间产生的费用，属医保报销范围，应由钟祥中医院予以报销，但是钟祥中医院认为案涉费用属于在药店购药费用，已超过吉成凤当年可报销的限额，不得再予报销。因此本案的争议焦点集中为：吉成凤住院期间，其家属吉奎、吉道斌购买的人血白蛋白费用是否属于住院医疗费用，是否属于医保报销范围。吉成凤在钟祥中医院住院期间，虽然该院医生给其开具了人血白蛋白处方，但吉成凤的家属是在院外药店购买的人血白蛋白，开具的是湖北增值税普通发票，不属于医疗机构出具的住院费发票，而是属于到药店购买的费用。而当年吉成凤在门诊或到药店购药的费用已经超过报销限额，因此，钟祥市中医院不予报销的抗辩理由成立。综上，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，经合议庭评议，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由吉奎、吉道斌负担。本判决为终审判决。审判长  吴宏琼审判员  李芙蓉审判员  鲁琼丽二〇二一年三月十六日书记员  翟 洁