湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂13民终22号上诉人（原审原告）：邓泽云，男，1962年6月8日出生，汉族，住湖北省随县。被上诉人（原审被告）：黄石宏业人力资源有限责任公司随州分公司。住所地：湖北省随州市曾都区北郊黄垅小区路口0002号。负责人：张秀萍，总经理。委托诉讼代理人：张军仁，湖北美佳律师事务所律师。上诉人邓泽云与被上诉人黄石宏业人力资源有限责任公司随州分公司（以下简称“黄石宏业人力资源随州分公司”）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服湖北省随州市曾都区人民法院（2020）鄂1303民初2360号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月４日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。邓泽云上诉请求：１、撤销湖北省随州市曾都区人民法院（2020）鄂1303民初2360号民事判决，改判由被上诉人承担上诉人个人垫付的医疗费差额款10626.91元；２、二审案件受理费由被上诉人负担。二审庭审中，邓泽云增加上诉请求，要求黄石宏业人力资源随州分公司赔偿其于2020年11月26日第二次手术工伤保险未报销的医疗费917元。事实与理由：依据《工伤保险条例》相关规定，职工因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受医疗，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位支付。治疗工伤的医疗费，符合工伤规定的诊疗目录、药品目录、住院标准，从工伤保险基金支付。工伤职工在停工留薪期生活不能自理的，由用人单位负责护理。那么，治疗工伤的医疗费超出医保范围的费用，应当由用人单位承担。并且，《工伤保险条例》规定工伤赔偿实行无过错责任，符合报销标准的医疗费由工伤保险基金承担，但未明确超出报销范围的医疗费由何方承担，亦未规定用人单位只要依法缴纳工伤保险费就可免去医疗费的支付责任。确定超出工伤保险报销范围的医疗费由职工自负缺乏明确的法律支撑，而确定由用人单位承担则有尚未废止的《劳动保险条例》作为依据，超出报销范围的工伤医疗费由用人单位承担符合上述法理。黄石宏业人力资源随州分公司辩称，工伤保险基金不予报销的医疗费承担主体属于我国法律法规的适用问题，随州市曾都区仲裁委员会和随州市曾都区人民法院对该法律的适用问题做出了一致的裁决结果，本案一审判决正确，上诉人的上诉理由缺乏法律依据，应予以驳回。对于上诉人二审当庭增加的二次手术医疗费，可依法申请医保报销，若属于医保范围，将由医保局核销，若不属于医保范围，那么依然应由上诉人个人承担，且对二审增加的诉讼请求，若无法调解，上诉人应另案诉讼。邓泽云向一审法院起诉请求：1、依法判令被告立即返还其强行从原告的一次性伤残补助金中扣除由其个人垫付医疗费差额款计10626.91元；2、案件诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：2019年7月17日，被告黄石宏业人力资源随州分公司注册成立。原告自被告公司成立之日起即到被告公司工作，后被被告公司派至湖北新兴全力机械有限公司从事车工工作。同年8月27日16时许，原告在加一车间做卫生过程中，擦洗窗户时不慎从铁梯上掉下，致其受伤，被送往随州市曾都医院检查治疗，因伤势较重，又转往随州市中心医院治疗，诊断为：左肱骨外科颈及大结节骨折。同年10月14日，随州市曾都区劳动人力资源和社会保障局认定原告的伤为工伤。同年11月11日，随州市劳动能力鉴定委员会鉴定原告伤残程度为九级，停工留薪期为6个月（2019年8月27日至2020年2月26日）。原告工伤医疗费由被告公司垫付，合计23594.52元，其中:门诊费910.41元，住院医疗费22684.11元。因原告受伤前被告公司为其缴纳了工伤保险，被告公司在原告出院后，向工伤保险经办机构申请报销原告工伤医疗费23594.52元。工伤保险经办机构审核后，同意由基金支付12967.61元，剩余10626.91元由个人自付。后被告公司在原告的一次性伤残补助金中扣除了其为原告垫付的应由原告个人自付部分医疗费10626.91元。原告不服遂以被告公司不支付原告工伤医疗费为由向随州市曾都区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2020年6月16日，随州市曾都区劳动人事争议仲裁委员会作出曾劳人仲案字（2020）033号仲裁裁决书，以申请人邓泽云请求被申请人黄石宏业人力资源随州分公司支付工伤保险经办机构不予报销的工伤医疗费，法律依据不足为由，驳回了原告的仲裁请求。原告对该仲裁裁决书不服，遂诉至法院。另查明，原告邓泽云在住院治疗前，邓泽云及被告黄石宏业人力资源随州分公司均向医疗结构告知，邓泽云系工伤。一审法院认为，本案争议的焦点在于参加工伤保险的职工，发生工伤事故后，工伤保险基金不予报销的工伤医疗费是否应由用人单位支付问题。《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”黄石宏业人力资源随州分公司为邓泽云缴纳了工伤保险，邓泽云住院治疗前，邓泽云及黄石宏业人力资源随州分公司均告诉医疗机构邓泽云系工伤，已尽到告知义务，医疗机构应优先选择符合工伤保险支付的医疗费用，医疗机构选择了工伤保险不予支付的医疗费用，工伤保险经办机构有权不予报销，现邓泽云请求黄石宏业人力资源随州分公司支付工伤保险经办机构不予报销的工伤医疗费，无法律依据，该部分未核报医疗费由原告邓泽云自行负担，被告黄石宏业人力资源随州分公司直接从原告的一次性伤残补助金中扣除由其个人垫付医疗费的行为虽有不妥，但不改变该款由原告邓泽云自行承担的法律后果，故原告的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告邓泽云的诉讼请求。案件受理费100元，由原告邓泽云负担。二审期间，邓泽云提交一份新证据，即手术费票据复印件，拟证明经过工伤保险报销后，自行承担二次手术费用917元。黄石宏业人力资源随州分公司质证认为，对该证据的真实性无异议，但该二次手术费用已经过审核和报销，917元属于医保范围之外，与本案一审审理的费用属于同一性质，仍应由邓泽云个人承担。本院对该证据将予以综合评判。经二审审理查明，一审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，邓泽云自黄石宏业人力资源随州分公司成立之日便到该公司工作，并为其缴纳了工伤保险，双方形成劳动关系，故本案案由应为劳动争议纠纷，一审确定为提供劳务者受害责任纠纷不当，本院予以纠正。本案争议的焦点为工伤保险基金不予报销的医疗费应由谁承担的问题。《工伤保险条例》第二条第一款规定：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。”《工伤保险条例》第四条第三款规定：“职工发生工伤时，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治。”黄石宏业人力资源随州分公司为邓泽云缴纳了工伤保险，在法定期限内为其申请工伤，从工伤基金报销了工伤医疗费，黄石宏业人力资源随州分公司积极履行了其法定义务。《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”在邓泽云住院治疗前，邓泽云及黄石宏业人力资源随州分公司均告诉医疗机构邓泽云系工伤，已尽到告知义务，医疗机构应优先选择符合工伤保险支付的医疗费用，医疗机构选择了工伤保险不予支付的医疗费用，工伤保险经办机构有权不予报销，现邓泽云请求黄石宏业人力资源随州分公司支付工伤保险经办机构不予报销的工伤医疗费，缺乏法律依据，该部分未核报医疗费由邓泽云自行负担。对于邓泽云二审新增加的诉讼请求，即要求黄石宏业人力资源随州分公司支付其经过工伤保险报销后的二次手术费用917元，应依法另行主张。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人邓泽云负担。本判决为终审判决。审判长 汪 莉审判员 姚仁友审判员 熊 飞二〇二一年三月十六日法官助理廖文杰书记员周剑