辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终682号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司，住所地大连市沙河口区太原街177-9号、10号4层、8层、9层、13层，统一社会信用代码：9121020073641330XW。负责人：任晓东，副总经理。委托诉讼代理人：李霏雨，辽宁正合律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈述，辽宁正合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董德芳。委托诉讼代理人：许海荣，北京大成(大连)律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙菀睿，北京大成(大连)律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司（以下简称太平洋保险）因与被上诉人董德芳人身保险合同纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院（2020）辽0204民初6021号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险上诉请求：撤销一审判决并依法改判驳回董德芳的全部诉讼请求或发回重审。事实和理由：一、一审判决遗漏了董德芳在投保前和观察期内出现胃癌体征和症状的事实，这是太平洋保险有权依据保险合同的约定拒绝赔付的直接原因。根据董德芳提供的病历，其在投保前已出现长达几个月的无明显诱因上腹饱胀不适、伴反酸的症状，在疾病观察期内又出现1.5cm贲门隆起型病变的体征，这一症状和体征正是胃印戎细胞癌的明显标志。董德芳所患的系癌症类疾病，从感觉异常到就诊、检查直至最后确诊，需要花费较长的时间，病情也会随着时间推移有所发展。董德芳就诊时间完全符合正常的疾病发展和治疗周期，此前出现的体征毫无疑问的与最终症状具有直接关联，属于无需举证证明的生活常识。二、一审判决认定太平洋保险未对免责条款尽到提示说明义务属于认定事实不清，适用法律错误。董德芳在投保时，手机网页的投保过程设置了条款及责任免除的页面，责任免除的内容字体加黑且打上了阴影，采用了足以引起投保人注意的文字、字体且必须阅读完条款确认阅读完毕再点击下一步，才能进入下一步流程，就视为太平洋保险已就免责条款履行了提示义务。董德芳是当天进行了电子签名，其电子签名及付款行为应理解为其是在已经知悉相关条款及责任免除的情况下投保的。同时，董德芳也在《客户权益保险确认书暨保险合同回执》中签字，确认投保时已认真阅读并充分了解所购买保险产品的保险责任等条款内容，特别是“责任免除条款”的内容，并且确认对责任免除条款等事项予以明确说明。综合上述情况，应当认定太平洋保险履行了明确说明义务。董德芳辩称，不同意太平洋保险的上诉请求。董德芳向一审法院起诉请求：1.太平洋保险支付治疗费33,064.05元；2.律师费7,000元由太平洋保险负担。一审判决认定事实：2019年10月2日，案外人张鹤在太平洋保险太平洋保险公司官网为董德芳投保了“个人癌症医疗保险（H2019）”，被保险人为董德芳，保险期间自2019年10月3日零时起至2020年10月2日二十四时止，癌症医疗保险金额为200万元，保险费为2,857元，缴费方式为一次性支付，合同生效日为2019年10月3日。同日，张鹤在太平洋保险处投保了前述保险的附加险“附加质子重离子医疗保险（H2019）”，保险期间自2019年10月3日零时起至2020年10月2日二十四时止，保险金额为人民币100万元，保险费为48元；缴费方式为一次性支付。张鹤已于投保当日足额缴纳保险费用。个人癌症医疗保险（H2019）保险合同第2.4条保险责任载明：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，保险人按以下约定承担保险责任：若被保险人在疾病观察期后被确诊初次发生癌症（指本合同7.3约定的恶性肿瘤及7.4约定的非危及生命的（极早期的）恶××变），在保险人指定医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，保险人按本保险条款“2.5保险金计算方法”计算并给付癌症医疗保险金：（1）癌症住院医疗费用：指被保险人在保险人指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日；（2）癌症特殊门诊医疗费用：指被保险人在保险人指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的癌症特殊门诊医疗费；（3）癌症住院前后门（急）诊费用：指被保险人在保险人指定医疗机构普通部住院治疗前30日(含住院当日）和出院后30日（含出院当日），因与该次住院相同原因在保险人指定医疗机构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗结构所发生的的合理且必要的门（急）诊医疗费用。保险人一次或多次累计给付的癌症医疗保险金以本合同保险金额为限。“个人癌症医疗保险（H2019）”保险合同第2.5条保险金计算方法载明：癌症医疗保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：（a）申请保险金时己从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从任何其他第三方取得的医疗费用补偿金额总额-约定的免赔额余额）×100%。“个人癌症医疗保险（H2019）”保险合同第7.2条疾病观察期载明：自本合同生效之日起90日内为疾病观察期，续保无疾病观察期。若被保险人在疾病观察期内发生疾病，无论对该疾病的治疗发生在疾病观察期内或疾病观察期后，保险人均不承担给付保险金的责任。第7.3条恶性肿瘤载明：本合同所保障的恶性肿瘤是指被保险人在合同有效期间内，经专科医生明确诊断，在疾病观察期届满后初次患病，并须在中华人民共和国卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。第7.10条癌症特殊门诊医疗费载明：包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。“个人癌症医疗保险（H2019）”保险合同附表1：保障利益表，免赔额为0。另查，张鹤于2019年10月6日签收《客户权益保障书暨保险合同回执》一份，内容为:请您认真阅读并充分了解您购买的保险产品的“保险责任”、“理赔”、“给付”、“续期交费”等条款内容，特别是“责任免除条款”、“犹豫期条款”及“合同解除”的内容。我司保险代理人已向您就责任免除条款等事项予以明确说明。保险合同回执一栏记载：本人于今日收到贵公司送达的保险合同，经核对保险合同各项内容无误。你司保险代理人已就保险条款及各项权益作了认真详实的说明，本人已经详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。再查，2019年12月19日,董德芳在大连医科大学附属第一医院进行胃镜检查，12月23日出具胃镜检查报告，病理诊断为胃（贲门）粘膜活检组织示慢性炎。2020年3月24日，大连医科大学附属第一医院再次对董德芳进行胃镜检查，于3月25日确诊为胃（底）粘膜活检组织示低粘附性癌（印戒细胞癌），此次门诊检查费为1,531.76元。2020年3月27日，董德芳入住大连医科大学附属第一医院治疗，2020年4月14日出院，住院天数共计19天，本次住院共计产生住院费81,613.81元，其中基本保险统筹支付39,244.26元、高额补充保险统筹支付697.13元、公务员补助14,431.66元，董德芳自负医疗费金额为27,240.76元。2020年5月11日,董德芳在大连市第三人民医院门诊行CT检查后，入住大连市第三人民医院治疗，2020年5月20日出院，住院天数共计9天，产生门诊检查费246.91元，住院费7,489.31元，其中基本保险统筹支付4,871.4元、高额补充保险统筹309.4元、公务员补助1,612.16元，董德芳自负医疗费金额为696.35元。2020年5月18日，太平洋保险作出《理赔决定通知书》，以“等待期出险”为依据不承担保险金给付责任。另，对于保险合同中免责条款，太平洋保险在订立合同时未在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，也未对免责条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。一审法院认为，《个人癌症医疗保险》（H2019）”、“附加质子重离子医疗保险（H2019）”是合同当事人的真实意思表示，各方当事人应当按照合同的约定行使权利并履行义务。董德芳主张发生疾病应以医院的病理诊断为准，太平洋保险主张董德芳在疾病观察期内被诊断为“胃（贲门）粘膜活检组织示慢性炎”即属于观察期内已经发生确诊疾病的并发症。一审法院认为，首先，董德芳所患疾病为“恶性肿瘤”，在本案中所主张的保险金亦为“恶性肿瘤住院医疗费用”，保险条款对于“恶性肿瘤”明确约定为“经专科医生明确诊断初次患病”，故非专科医生的诊断不能认定为董德芳已经发生疾病；其次，董德芳病理诊断为胃（底）粘膜活检组织示低粘附性癌（印戒细胞癌），其患病部位为胃（底）与胃（贲门）系胃部的不同组织；最后，有关疾病观察期的条款系太平洋保险提供的免责条款，太平洋保险对该免除责任条款有向投保人明确说明的义务，太平洋保险应当就该免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人作出明确解释，使投保人知晓该条款的真实含义和法律后果，以便投保人作出选择。尽管太平洋保险辩称投保人已签收《客户权益保障书暨保险合同回执》，该回执中明确要求投保人应认真阅读并充分了解所购买产品的“保险责任”、“理赔”、“给付”、“续期缴费”等条款内容，特别是“责任免除条款”、“犹豫期条款”及“合同解除”的内容，但《客户权益保障书暨保险合同回执》签收日期为2019年10月6日并非2019年10月2日保险合同订立时，除此太平洋保险再未提供其他已向投保人作出明确说明的证据，且对保险合同中免除保险人责任的条款，太平洋保险亦未用足以引起董德芳注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示，仅凭打印在保险合同的责任免除条款不足以证明太平洋保险已尽到了明确说明义务。综上，案涉保险合同约定的免除太平洋保险责任条款不产生法律效力，且不能认定董德芳属于疾病观察期内出险，太平洋保险此节抗辩意见缺乏事实和法律依据，不予支持，太平洋保险应当按照约定向董德芳给付癌症医疗费用共计29,715.78元（27,240.76元+696.35元+246.91元+1,531.76元）。董德芳请求太平洋保险支付律师费没有依据，不予支持。判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效之日起10日内支付董德芳保险金29,715.78元；二、驳回董德芳其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费627元（董德芳已预付），由中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司负担，履行时间同上。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审查，对一审判决认定事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点为案涉保险合同的免责条款是否应予适用。上诉人对被上诉人的理赔请求予以拒绝的原因系认为存在《个人癌症医疗保险（H2019）》保险合同第2.8条第（4）项的情形，即被上诉人确诊的食道胃结合部癌属于上诉人免责的在前述保险合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾。本案中，投保人张鹤系通过线上方式为被上诉人投保案涉医疗保险。案涉保险合同系上诉人向被上诉人提供的格式合同，依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，上诉人对于案涉保险合同中包含的免责条款应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出说明，即上诉人应采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志或以网页、音频、视频的形式对免责条款进行提示和解释说明。本案中，虽然上诉人主张投保人在投保时通过网页提示必须在不少于一定时间内对免责条款阅读完毕方能继续进行下一步投保操作，但线上操作的方式并无法保险投保人实际阅读和理解；而《客户权益保障书暨保险合同回执》中虽包含提示投保人应认真阅读并充分了解所购买产品的“保险责任”、“理赔”、“给付”、“续期缴费”等条款内容，特别是“责任免除条款”、“犹豫期条款”及“合同解除”的内容，但该回执系投保人完成投保操作后四日后签收。2019年12月底，被上诉人经胃镜检查，病理诊断的“胃（贲门）粘膜活检组织示慢性炎”与2020年3月底确诊的胃（底）粘膜活检组织示低粘附性癌（印戒细胞癌）并非同一病症。对于案涉保险合同免责条款中所涉“前述保险合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾”的范围，案涉保险条款中亦未作出详细说明和解释。据此，此种投保流程并不足以证明上诉人履行了充分的提示和说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该免责条款对被上诉人不发生效力，上诉人以案涉保险合同中的免责条款的约定主张不承担保险金赔付义务无事实和法律依据，本院不予支持。经本院审查，一审判决认定的应给付保险金数额正确，本院予以确认。综上所述，太平洋保险上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费627元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 歆审判员 王慧莹审判员 王家永二〇二一年三月一日书记员 郑 爽