山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁14民终674号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地德州市经济开发区三八东路中建华府小区**楼。负责人：刘志华，总经理。委托诉讼代理人：李正祎，北京市京师（德州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔传润，男，1971年11月1日出生，汉族，住宁津县城区。委托诉讼代理人：崔金秀，山东德宁路通律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称“太平洋人寿公司”）因与被上诉人崔传润健康人身保险合同纠纷一案，不服山东省宁津县人民法院（2020）鲁1422民初2778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿公司上诉请求：一、依法撤销(2020)鲁1422民初2778号民事判决，并改判上诉人不向被上诉人给付保险理赔金159344.8元。二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人未履行如实告知义务，依据保险条款规定，上诉人依法不应向其赔付保险金。一审法院对此认定事实错误，应予改判。2017年10月19日，被上诉人的妻子崔世芳为被上诉人在上诉人处投保案涉保险，崔世芳是案涉保险的投保人，也是上诉人处的保险代理人，更是案涉保险单的保险代理人。根据《保险法》规定，投保人应当如实告知。本案中，投保人与保险代理人为同一人，与被保险人也是夫妻关系，其应知晓保险法以及案涉保险所涉及的保险条款的相关规定，但是崔世芳在为被上诉人投保时，未如实向上诉人告知被上诉人的身体状况，属于恶意投保。根据《保险法》规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。故，在崔世芳(案涉保险投保人)故意不履行如实告知义务的情况下，上诉人有权解除案涉保险合同，且于法有据。一审期间被上诉人称对自己多年患有××不知情，一审对此予以认定并支持该说法，于常理不符。恳请二审法院对此予以重新审查。二、上诉人行使合同解除权，未超过两年，案涉保险合同因投保人故意不履行告知义务而解除。案涉保险合同规定的保险期间为1年，到期后投保人可以选择继续投保该险种，崔世芳是选择续保的方式继续投保该险种。被保险人发生保险事故，是依据保险合同生效所规定的保险期间进行理赔，被上诉人发生保险责任是在2020年2月26日，产生医疗费用是2020年3月份，其理赔所依据的保险期间为2019年10月20日至2020年10月19日，保险期间发生变更即为保险合同约定的事项发生变更，此为新的保险合同。故，法律规定的保险合同解除权行使的两年起算点应为2019年10月20日，上诉人行使合同解除权未超过法律规定的两年时间。综上，投保人作为上诉人的保险代理人，与被上诉人系夫妻关系的情况下，未如实向上诉人告知被上诉人的身体状况，属于恶意投保，依法不应保护。如不诚信、恶意投保的行为能得到法律的保护，国家的保险行业将出现不稳定性，有损国家保险行业的信誉以及发展。在此，上诉人恳请法院综合分析案件事实，结合本案相关证据以及社会效应，依法作出裁判。崔传润辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉不能成立。请求驳回上诉，维持原判。崔传润向一审法院起诉请求：1.要求依法确认被告作出的解除保险合同行为无效；2.要求被告给付保险金170204.74元；3.要求被告承担全部诉讼费用。一审法院认定事实：2017年10月19日，原告之妻崔世芳为原告在被告处投保乐享百万医疗保险一份，基本保险金额每份为人民币100万元，保险期间一年。合同约定可以在一年期满后申请续保，在保险人收到保险费并同意承保后，合同将自一年保险期届满之时续保一年，原告按照合同约定已经连续投保该保险三年。同时合同约定被保险人在指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于发生的合理且必要的住院医疗费用，以本合同基本保险金额为限，在扣除一万元免赔额后，按照被保险人发生的合理且必要的医疗费用总额减去被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿费用总和后予以赔付。合同中约定被保险人必须尽到告知义务，其中被保险人应如实告知其是否正在或曾经患有以下疾病或存在下列状况中含有是否患有××这一项目。2020年2月26日，在保险期内，崔传润确诊为肝硬化，肝腹水等，先后在山东省省立医院住院治疗，济南市传染病医院住院治疗，中国人民解放军302医院住院治疗，在上海市公共卫生临床中心治疗，在复旦大附属中山医院进行肝脏移植手术。其中济南医院发票6228.5元，农合报销2321.74元；山东省立医院发票为6815.36元，农合报销2307.45元；302医院发票为13806.98元，农合报销5826.39元；上海临床中心发票22836.98元，农合报销11479.63元；复旦医院发票为225273.98元，农合报销83681.78元。2020年9月8日，崔传润向被告申请理赔，2020年11月18日，被告做出理赔决定通知书，“决定书依未如实告知为由，拒绝理赔，称非保险责任。并告知如有异议可请求人民法院或仲裁机构确认解除合同的效力”。2020年2月26日，崔传润入住山东省立医院时，在医院入院记录中记载“患者14年前查体发现××表面抗原阳性，具体不详，未特殊诊治，之后未规范定期复查。”出院后，出院记录记载“发现××14年余，乏力、眼黄、尿黄一周”。一审法院认为，原、被告双方当事人在平等自愿、协商一致的基础上于2017年10月19日签订的并于之后续保的《人身保险合同》系双方真实意思表示，原、被告之间的人身保险合同关系依法成立，双方均应按照《人身保险合同》的约定全面履行自己的权利和义务。本案争议的焦点为：一、原告在投保时是否没有尽到如实告知义务；二、被告提出解除保险合同的期限是否已经超过两年；三、被告主张应剔除的异体供肝手术费、取暖费、伙食费是否为必要合理的支出。关于第一焦点，保险合同中规定的如实告知义务，是指投保人在投保时应对确切明知的事实进行告知的义务。本案中，原告在出现肝硬化症状后，在医院住院时自述14年前查体发现××表面抗原阳性，对该病症，原告始终没有进行过治疗，也没有进行过复查，这说明原告对自己是否具有××并不确切知情，且被告亦没有提供证据证明原告在投保时明知自己患有该项病症，因此被告主张原告在投保时没有尽到如实告知义务，并以此为由解除了与原告的保险合同，没有事实依据，一审法院不予支持。关于第二焦点，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。据此规定，保险合同成立超过二年，保险人不得解除合同。本案中，崔传润与被告自2017年定立保险合同，虽约定合同有效期为一年，因该合同有续保条款，且续保时不再有疾病观察期等情况，因此应视为原被告签订的保险合同始终存在连续状态，对合同中的约定也始终一致，保险内容没有变化，因此在双方履行合同均没有发生变化的情况下，应适用上述法律规定，合同生效的起点应从第一次投保时计算，故在崔传润发生保险事故时，已经超过了二年的法定解除期限，故被告通知原告解除合同，没有法律依据。关于第三焦点，原、被告签订的保险合同中对医疗费用认定遵循合理且必要的规定，其中被告主张原告医疗费项目中的异体供肝手术费、取暖费、伙食费不是治疗疾病所必需的的项目，不符合合理且必要的规定，应予剔除。对此，一审法院认为，关于合理且必要的理解应为被保险人在治疗过程中应遵循医嘱，本着最简原则，不能有不必要且不合理的支出，而本案中原告的异体供肝手术费、取暖费、伙食费均是遵循医嘱，且是原告做肝移植手术所必需的的项目，合理且必要，故对被告的抗辩理由，不予支持。综上，原、被告双方之间签订的《人身保险合同》合法有效，应受法律保护，被告解除与原告签订的保险合同，没有事实和法律依据，一审法院不予认定。故根据保险合同约定，原告主张被告赔付扣除农合报销后实际花费的医疗费，符合合同约定和法律规定，一审法院予以支持。其数额为：原告共花费医疗费274961.8元，扣除农合报销105616.99元及免赔额10000元，被告应在保险合同约定的保险金额范围内赔付原告医疗费159344.8元。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付给原告崔传润保险理赔金159344.8元；二、驳回原告崔传润其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3704元，减半收取计1852元，由原告崔传润负担115元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担1737元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致，予以确认。本院认为，2017年10月19日，被上诉人之妻崔世芳为被上诉人在上诉人处投保乐享百万医疗保险。2020年2月26日，在保险期内，崔传润确诊为肝硬化，肝腹水等。2020年9月8日，崔传润向上诉人申请理赔。2020年11月18日，上诉人做出拒绝理赔决定，上诉人认为被上诉人在投保时未尽到如实告知义务，依据是2020年2月26日，崔传润入住山东省立医院时，在医院入院记录中记载“患者14年前查体发现××表面抗原阳性，具体不详，未特殊诊治，之后未规范定期复查。”出院后，出院记录记载“发现××14年余，乏力、眼黄、尿黄一周”。上诉人主张的上述记录是记载在入院记录和出院记录中的，而非被上诉人在投保前被确诊为××的诊断证据，上诉人据此认定被上诉人未尽到如实告知义务，证据不足，一审不予支持并无不当。被上诉人与上诉人订立的涉案保险合同虽约定合同有效期为一年，但该合同有续保条款，且续保时不再有疾病观察期等情况，应视为双方的保险合同始终存在连续状态，崔传润人按照合同约定已经连续投保该保险三年，因此在崔传润发生保险事故时，已经超过了二年的法定解除期限，因此原审认定上诉人通知被上诉人解除合同没有法律依据正确。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3487元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  魏 涛审判员  赵立英二〇二一年三月十一日法官助理李悦书记员施冬梅