浙江省余姚市人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0281民初5557号原告：严招英，女，1948年7月31日出生，汉族，住余姚市。委托诉讼代理人：方海平,浙江浙耀律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈琳,浙江浙耀律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司。住所地：余姚市舜水北路**。统一社会信用代码：913302818446082789。主要负责人：吴小荣，该中心支公司经理。委托诉讼代理人：肖称发,上海汇业（宁波）律师事务所律师。委托诉讼代理人：顾军贤,上海汇业（宁波）律师事务所律师。原告严招英与被告中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2020年7月23日向本院起诉，本院于同日立案，依法由审判员刘东方适用简易程序独任审判，并于2020年11月26日、2021年2月1日两次公开开庭进行了审理。原告严招英的委托诉讼代理人方海平，被告中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司的委托诉讼代理人肖称发均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告严招英向本提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医药费6120.90元、残疾赔偿金74146.40元,合计80267.30元。2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2018年，原告为了拆建房屋,向被告购买了团体建筑施工人员意外伤害保险,原告支付保险费1800元,被告交付原告收据一份。当时被告表示施工人员受伤残疾或死亡的话,可以赔偿1000000元,医疗费用每人可以赔偿25000元。在2019年5月25日,原告的施工人员李祖强在施工时从攀爬的木梯上不慎跌落地面,摔下受伤,后送往余姚市人民医院,诊断为左跟骨粉碎性骨折。原告也向保险公司进行了报案。原告支付医药费27792元。李祖强的伤经鉴定已经构成十级伤残。后原告赔偿了李祖强各项损失,李祖强也明确由原告向被告主张理赔。后原告向被告主张理赔,被告给了原告保险单,被告只同意赔付医药费16032.70元,其他的都不予赔偿。后原告起诉,被告在审理中途让原告撤诉,双方进行私下协调，但最后被告又不予理睬,原告只好再向法院起诉。综上所述,现原告为维护自己的合法权益,特依据民事诉讼法等相关法律规定,向贵院起诉,请法院支持原告的诉讼请求。被告中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司答辩称：原告作为投保人及被保险人向被告投保了农村个人建房组合险是事实，保险期间为12个月，自2018年6月13日零时至2019年6月12日二十四时止，保险合同特别约定：建筑施工人员意外伤害每人保额100000元，附加意外伤害医疗费每人保额25000元，医疗费用在免赔100元后按80%赔付。保障内容：按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，根据人身保险残疾程度和保险金给付比例，十级伤残给付比例为10%，即100000元的10%，即10000元。本院经审理认定如下事实：2018年6月12日，原告因自建房屋向被告投保了《宁波市分公司农村个人建房组合保险》，双方约定投保人按照保险合同约定交付保费，保险人同意按照《宁波市分公司农村个人建房组合保险条款》的约定承担保险责任，与本保险有关的任何附加条款、特约条款、批单以及投保单等是保险合同不可分割的组成部分。保险期间为12个月，自2018年6月13日零时至2019年6月12日二十四时止。保障内容：按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付。按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿。保险费合计1800元。特别约定清单显示：建筑施工人员意外伤害每人保额100000元，附加意外伤害医疗费每人保额25000元，医疗费用在免赔100元后按80%赔付。合同签订后，原告依约缴纳保险费。被告出具了保险单、特别约定清单及收款收据。2019年5月25日，原告的施工人员李祖强在原告自建房屋二楼电线开槽时不慎跌落受伤，被送往余姚市人民医院救治,被诊断为左跟骨粉碎性骨折。李祖强花费医药费27792元，2020年10月27日李祖强的伤经鉴定构成十级伤残。原告赔偿了李祖强各项损失,李祖强明确由原告向被告主张理赔。原告向被告主张理赔,被告仅赔付原告医药费16032.70元。另查明：案涉投保单、“免责条款特别提示及投保人声明书”中两处投保人所签“严招英”非原告严招英本人所签。以上事实原、被告无异议陈述及原告提供的保险收据及保险单、证明、医疗费发票、调解书、司法鉴定书及被告提供的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、投保单、《农村个人建房组合保险免责条款特别提示》等证据予以证实。本院认为：原、被告之间签订的《宁波市分公司农村个人建房组合保险合同》，系双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律法规的禁止性规定，应属有效。原告在被告处投保了《团体建筑施工人员意外伤害保险》及《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险》，原告已举证证明李祖强在原告自建房屋施工过程中发生意外事故，被告理应承担赔偿责任。原告在赔偿了李祖强医疗费及残疾赔偿金后，李祖强将向被告保险理赔的权利转让给了原告，故原告有权向被告主张理赔款。至于被告应支付的保险赔偿金的数额，本院认为，本案所涉保险合同约定的保险范围为意外身故、残疾给付和意外医疗费用补偿两项，李祖强的人身伤残等级为十级，故相应的残疾赔偿金确定为64886元/年×20年×10%=129772元。该赔偿金额已超过保险合同约定的保险限额100000元，原告主张残疾赔偿金74146.40元，系其权利自行处分，并不违反法律规定，本院予以支持。至于被告提出原告的伤残应按照保险条款载明的《人身保险伤残评定标准》的保险金给付比例计算赔偿金的抗辩意见，本院认为，本案中的保险条款系被告提供的格式合同，上述条款实际上是排除了投保人、被保险人的主要权利，减轻保险人主要责任的条款，对这些条款，保险人必须对投保人尽相应的提示和明确说明义务，否则不产生效力。本案中，投保人未在“免责条款特别提示及投保人声明书”处签字，被告也不能提供其他证据证明其已向投保人履行了相应的明确说明义务，故相应的条款不产生效力，被告仍应向原告支付残疾赔偿金。原告因鉴定伤残等级花费的鉴定费不在保险范围内，该部分损失，不应由被告赔付。被告支付的鉴定费，根据鉴定结果，也由其自行承担。原告还向被告投保了附加建筑施工人员意外伤害医疗保险的限额为25000元，原告实际花费医疗费为27792元，按照保险合同约定，扣除免赔额100元，给付比例为80%，被告还应支付原告医疗费用赔偿金：6120.90元【（27792－100）×80%-16032.70元】。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告严招英保险赔偿金80267.30元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。本案案件受理费1807元，减半收取903.50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司负担，限于本判决发生法律效力后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，按指定的账户预交案件受理费，逾期不交，作自动撤回上诉处理。审 判 员 刘东方二〇二一年三月三日代书记员 张乾涛