浙江省杭州市滨江区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0108民初1420号 原告：王校廷，男，1942年12月29日出生，汉族，住杭州市萧山区。 原告：王海良，男，1974年4月20日出生，汉族，住杭州市萧山区。 原告：王海军，男，1979年4月22日出生，汉族，住杭州市萧山区。 三原告共同委托诉讼代理人：厉金芝、赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 被告：浙江大学医学院附属第二医院，住所地杭州市上城区解放路**。 法定代表人：王建安，院长。 委托诉讼代理人：柯悠。 委托诉讼代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。 原告王校廷、王海良、王海军与被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月11日受理立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王校廷、王海良及三原告的共同委托诉讼代理人厉金芝、赵丽华，被告浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙二医院）的委托诉讼代理人柯悠、徐江陵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王校廷、王海良、王海军向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、护理费、营养费、伙食费、交通费及精神抚慰金等100000元；2.诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。诉讼过程中，原告变更其诉讼请求为要求被告赔偿精神抚慰金100000元。事实与理由：2020年1月22日12时，患者王雪娟因“胸闷喘息，腹痛5天”被家属急诊送至被告急诊科，诊断为：1、胸闷（待查）2、肾功能不全（确诊）3、高血压（确诊）4、血小板减少症（确诊）。1月23日16时，被告给患者行颈内静脉血透导管置入术，由于被告的不当操作，致使手术过程中，扎破动脉出现了动脉出血，颈部明显肿胀，患者被诊断为：右颈内动脉假性动脉瘤。被告将患者收住入院。入院后，被告对患者进行了“右颈动脉造影+覆膜支架腔内修复术”，手术后患者转至ICU。术后，患者病情持续恶化。2月11日，被告告知原告，患者情况极差，濒死状态，短时间内死亡已不可避免，原告只能将患者办理出院。当日，患者死亡。综上，被告的诊疗行为存在严重过错，导致患者出现了出血情况，致使患者病情不断恶化，最终死亡。其行为损害了患者的生命权，给原告带来了极大的精神创伤和财产损失。为维护原告的合法权益，原告诉至法院，请求依法判如所请。 浙二医院辩称：一、答辩人对患者诊断明确，患者有急诊血透指征。临床上，患者出现药物治疗无效的严重并发症：尿毒症性心肌炎或浆膜炎、严重的代谢性酸中毒、严重的高钾血症以及难治性的容量负荷过重等，可危及生命，是终末期患者开始透析治疗的绝对指征，甚至需要紧急透析。本例患者既往两次在答辩人肾脏内科住院，2019年5月5日肾脏穿刺病理提示：慢性硬化性肾小球病变，诊断慢性肾脏病4期。既往有血小板减少症20余年，甲亢20余年，高血压10余年。本次入院急诊化验血肌酐478umol/L，考虑现在进展至慢性肾脏病5期（尿毒症）。本次入院患者端坐呼吸、气促明显、全身浮肿、胸腔积液、心包积液，大剂量托拉塞米利尿治疗效果差，属于药物治疗无效的容量负荷过重。结合患者既往史、临床表现以及化验结果，考虑该患者有紧急血透指征，答辩人血透室经治医生对紧急血透指征把握明确且及时。二、颈内静脉临时血透导管置管术操作规范，误穿颈动脉是手术操作相关并发症之一。颈内静脉置管术是目前临时血液透析最常采用的置管方式之一。因颈内静脉位置表浅，容易穿刺，保留时间长，感染、流量不足、血栓形成的发生率相对较低，故首选颈内静脉置管。因颈总动脉与颈内静脉相伴走形，故颈总动脉损伤是常见的并发症之一，临床上难以完全避免。该患者基础疾病多、一般情况差，既往长期服用激素、全身血管条件差，且患者本次全身浮肿明显，呼吸急促，配合度较差，以上都是增加操作难度及风险的高危因素。本次操作医师为血透室高年资主治医师，具备置管资质。尽管操作前答辩人医师充分评估、血透室经治医生根据置管规范及要点进行操作，仍无法百分之百完全避免并发症的发生，而绝非操作不当引起。三、答辩人已尽到了充分的告知义务，及时发现并发症并作出相应的规范处理。答辩人已充分告知患方置管为有创操作，存在置管失败可能，甚至插管时可能损伤动静脉、神经及其他脏器，引起大出血、血肿、动脉瘤、血气胸，必要时须手术处理，可引起低血压、休克、心跳呼吸骤停，甚至危及生命，原告签署了相应的知情同意书。医师在发现血肿后第一时间予按压止血，并判断可能损伤颈动脉，及时汇报上级医师并请专科会诊，根据患者病情予相应处理，及时安排进行“经皮右颈动脉支架置入术”，成功修补了损伤的动脉破口，达到止血、消除局部出血的目的。四、患者基础疾病严重，死亡与答辩人的诊疗行为无直接因果关系。患者本身基础疾病多，自身营养状况差，因血小板减少症长期服用激素，免疫力低下，且有肾功能衰竭、心功能衰竭等重要脏器功能衰竭，病情危重。患者在双肺渗出明显基础上出现肺部感染、感染性休克，最终病情恶化难以逆转。五、医疗损害鉴定书也能够印证答辩人不存在过错，无须承担民事赔偿责任。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请法院在查明事实的基础上，依法驳回其诉讼请求。 本院经审理查明：原告王校廷系患者王雪娟之夫，原告王海良、王海军系王雪娟之子。 2020年1月22日患者王雪娟因“胸闷喘息，腹痛5天”至被告浙二医院处急诊，诊断为：胸闷（待查）；肾功能不全；高血压；血小板减少症；心房颤动。予利尿，低分子肝素抗凝，补液、护胃等治疗。1月23日患者仍有胸闷，尿少，查尿素氮22.70mmol/L；肌酐537umol/L。当天被告肾内科会诊记录显示：患者慢性肾衰，目前有急性心衰，浮肿，利尿效果差，建议血透治疗。当天16时10分许，原告王校廷分别在血液净化治疗、深静脉透析导管置管术的诊疗操作知情同意书上签名。随后被告医生为患者在血透室行“右侧颈内静脉临时导管置管术”。行右颈静脉穿刺过程中不慎穿刺进入右颈动脉，予以压迫穿刺点，颈部血肿行CTA提示：右侧颈内动脉假性动脉瘤。遂急诊行经皮右颈动脉支架置入术。术后转入重症监护室，予抗感染、肾脏替代等治疗。2月8日，患者出现循环恶化，大剂量血管活性药物维持下效果不佳。2月11日家属为患者办理了出院手续，出院诊断：〔右颈动脉〕假性动脉瘤；慢性肾功能不全〔尿毒症期〕；休克；急性左心衰竭；多脏器功能衰竭；肺部感染等。当天，患者于家中死亡。患者在被告处治疗期间产生住院费280907.29元、门诊费等其他费用11522.08元。 本案审理过程中，经原告申请，本院委托杭州市医学会就被告浙二医院在对患者王雪娟的医疗行为是否存在过错，医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定。杭州市医学会于2021年1月22日作出杭州医鉴[2021]012号医疗损害鉴定书，其分析意见为：1.结合病史、临床表现及实验室检查结果，患者属于终末期肾脏病，有急诊血透指征，术前未发现患者存在行深静脉透析导管置管术的禁忌。2.术前医方有对血液净化治疗及深静脉透析导管置管术进行知情同意告知。患者家属签字选择血液净化治疗及深静脉透析导管置管术。急诊血液透析或临时血液透析首选颈内静脉临时导管置管术。对于不能平卧，不能适应或不能配合颈内静脉置管术的选择行股静脉临时导管置管术。医方在深静脉透析导管置管术知情同意书上未勾选具体穿刺部位，医疗文书上存在欠缺。3.颈内静脉临时血透导管置管术操作过程中误穿颈动脉是颈内静脉透析导管置管术操作相关并发症之一，难以完全避免。医方在发现误伤颈动脉后的处置规范及时。4.专家组认为，本例患者因未行尸检，死因无法明确，根据现有资料，临床死因考虑为慢性肾功能不全（尿毒症期），右颈动脉假性动脉瘤术后肺部感染、感染性休克致全身多脏器功能衰竭。患者基础疾病多，入院时即有肾功能衰竭、心功能衰竭，后并发肺部感染、感染性休克等，病情重，进展快，死亡与其自身疾病进展有关，未发现医方的医疗行为存在过错。最终鉴定意见为：浙二医院在对王雪娟的诊治过程中不存在医疗过错。 证明上述事实的证据有原、被告的当庭陈述；原告提交的急诊病历、患者病历资料、死亡证明书、住院费用结算单、发票；被告提交的病案材料一套；以及经本院委托，杭州市医学会出具的杭州医鉴[2021]012号医疗损害鉴定书。 本院认为：根据《侵权责任法》的规定，医疗机构承担损害赔偿责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、该过错和损害之间存在因果关系。本案中，三原告要求被告浙二医院承担医疗损害责任，双方对被告的诊疗行为是否存在过错及该过错与三原告亲属王雪娟的死亡之间是否存在因果关系等存在争议。因该争议涉及专门性问题，本院准予原告的申请，委托杭州市医学会进行鉴定。对于杭州市医学会的鉴定书，原告在庭审中主张鉴定专家对本案事实的分析与实际不符，结论不能成立，进而提出重新鉴定的申请。本院认为，案涉鉴定书并不存在“鉴定机构或鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，以及不能作为证据使用的其他情形”，因此对该鉴定书的三性本院予以采信，即认定被告的诊疗行为不存在医疗过错，对原告的重新鉴定申请本院不予准许。需指出医学科学属于自然科学，对病症的检查、诊治应当遵循医学科学的一般规律，不能简单以治疗结果的好与坏，成功与否来评判医疗行为的正当性。综上，原告主张精神损害抚慰金的诉讼请求于法无据，本院不予支持。本案中原告亦未举证证明其支出的鉴定费，如若发生因被告无过错不需承担赔偿责任，故该费用亦应由原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告王校廷、王海良、王海军的诉讼请求。 案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告王校廷、王海良、王海军负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。 审判员  季隽虹 二〇二一年三月九日 书记员  高 冰