江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣09民终306号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司，住所地：湖北省武汉市江汉区沿江一号MALL写字楼B座11F、12F。统一社会信用代码：91420000710933227F。法定代表人：戴皓，该公司董事长。委托诉讼代理人：郭晓婉，该公司员工。委托诉讼代理人：黄曼，江西华昌律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：饶小艳，女，1975年6月16日出生，汉族，住江西省樟树市。委托诉讼代理人：饶小庆，广东宏尚律师事务所律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司（以下简称合众保险公司）因与被上诉人饶小艳人身保险合同纠纷一案，不服江西省樟树市人民法院（2020）赣0982民初2994号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，依法组成合议庭对本案公开进行了审理。本案现已审理终结。合众保险公司上诉请求：1.撤销（2020）赣0982民初2994号民事判决，并改判驳回饶小艳的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由饶小艳承担。事实和理由：1.合众保险公司与饶小艳签订了合法有效的人身保险合同，投保人、被保险人已书面认可投保前了解保险合同内容，保险条款作为保险合同的重要组成部分，当然应当得到准确有效的适用。被保险人投保前存在多项就医不如实告知信息，严重影响保险人承保决定，经审核2020年2月19日生效的人身保险合同依法终止，不退还保费，合众保险公司不承担理赔责任。一审法院既然认定“周某默认他人帮其办理相关手续”，结合证人（投保人）周某在合众保险公司回访录音及2020年6月23日“客户询问笔录”中均表示：“业务员投保时跟我们讲过条款内容，也询问过我们俩的身体状况，也要我们如实回答”，可以证实投保人多次认可业务员已经明确告知保险条款及免责事由。2.如二审法院坚持认定保险合同有效，则应当扣减非医院用药费3212.96元、扣减非医院检测费11300元、扣减免赔额1万元。依据《合众众康医疗保险（尊享版）》条款6.9药品费：指在住院就医期间根据医生开具的处方在医院内发生的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号的西药、中成药以及中草药费用。饶小艳提交的2020年4月15日、4月30日两次购买药物发票共计10709.86元（其中医保报销7496.9元）没有医生开具的处方、且不是在医院内发生的用药，依约应当核减。依据《合众众康医疗保险（尊享版）条款》6.14检查检验费：指住院期间实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括影像学检查、心电图费及电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费。饶小艳提交的2020年4月21日、5月7日2次检测服务费共计11300元，不属于保险合同约定的住院期间的检查检验费，且无医嘱，依约应当核减。保险合同约定1万元免赔额应核减。依据《合众众康医疗保险（尊享版）条款》2.3保险责任：保险金计算方法“年免赔额指被保险人自行承担，本主合同不予给付的部分，每一保险期间的年免赔额为1万元。”上述1万元免赔额应予核减。饶小艳辩称：一审法院认定事实清楚、适用法律正确，依法应予以维持，合众保险公司的上诉请求无事实和法律依据，依法应予以驳回，理由如下：一、回访录音和客户询问笔录与事实不符，不能作为认定本案事实的依据。1.合众保险公司在一审时，未根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十五条的规定，提供存储回访录音的原始载体。投保人投保后，刘某诱导投保人接听回访电话时，所有问题都要回答“是”或“有”，否则发生保险事故不会理赔。投保人接听回访电话时正在开车，为了不影响驾驶，全部回答未经思考，均是应付。回访录音是投保后的笼统性提问，并非合众保险公司在投保人投保前，根据个人人身险投保单中第三部分询问事项一一向投保人询问。2.客户询问笔录是饶小艳向合众保险公司理赔时形成，刘某再一次诱导投保人务必承认本人签字、确认合众保险公司有向投保人询问等内容，否则合众保险公司不会理赔。询问笔录所示的提问，特别是问题4，属于笼统性提问，并非合众保险公司在投保人投保前，根据个人人身险投保单中第三部分询问事项一一向投保人询问。询问笔录中投保人的签名，亦是合众保险公司以签名需要与保险合同中的签名一致，否则无法理赔为由，要求投保人描摹保险合同中的签名，该签名与投保人的正常签名完全不一样。3.合众保险公司在一审时，申请证人刘某出庭作证，其证言足以证明三个事实：一是刘某在销售保险产品时，未与投保人见面，二是投保人在投保时，合众保险公司未根据个人人身投保单中第三部分询问事项一一向投保人询问，三是保险合同中投保人和被保人的签名非本人签名，全部为刘某请他人描摹代签。刘某是案涉保险合同保险产品的实际销售人员，其最清楚当时的实际情况，且其为合众保险公司申请出庭作证的证人，其证言证明力远远高于回访录音和客户询问笔录。二、案涉合同未终止，合众保险公司应当继续履行合同。投保人以饶小艳为被保险人向合众保险公司投保合众众康医疗保险(尊享版)人身保险，虽然保险合同中的投保人非本人签名，但投保人已经交纳保险，案涉合同依法成立且生效。根据《中华人民共和国合同法》第九十一条的规定，合同终止的情形有七种，根据案涉合同第1.8条的约定，合同终止的情形有四种。案涉合同并未被解除，也未出现法定或约定的其他终止情形，理由如下：1.合众保险公司江西分公司于2020年7月30日作出理赔结案通知书，因该公司非案涉合同当事人，其不享有合同权利、也无合同义务，所作出的理赔结案通知书并不生效。2理赔结案通知书只是“拟对案涉合同解约处理”，经查阅第3版《现代汉语规范词典》第956页，拟的意思为计划、准备，即“对案涉合同解约的处理”是计划或准备解约，并非正式解除合同。三、合众保险公司未就健康告知事项向投保人或饶小艳询问，饶小艳也不存在就医不如实告知的情况，案涉合同未达解除条件。根据《中华人民共和国保险法》第十六条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条的规定，我国保险法对投保人的告知义务采取的是询问告知义务，即投保人只有在保险人询问时，才承担告知义务，其应告知的范围，以保险人询问的事项为限。立法既然采用询问告知主义，即是考虑到不是所有的就医都会影响保险人承保，就医情况是否影响保险人承保，应由承保人就健康告知事项向投保人或被保险人进行询问。就本案而言，投保人投保时，双方未见面，合众保险公司未就健康告知事项向投保人或饶小艳询问，投保人也未实际阅读案涉合同内容，保险合同中的签名也非本人所签。在饶小艳发生保险事故并向合众保险公司申请理赔后，合众保险公司宜春中心支公司向投保人询问，不属于《中华人民共和国保险法》第十六条规定的询问，且案涉合同的保险人不是合众保险公司宜春中心支公司，而是合众保险公司。因此，案涉合同未达到《中华人民共和国保险法》第十六条规定和案涉合同第5.1条约定的解除条件。四、合众保险公司的合同解除权已经消灭。《中华人民共和国保险法》第十六条规定和案涉合同第5.2条约定的合同解除权的期限为三十日，自保险人知道有解除事由之日起计算。饶小艳在2020年4月中旬便向合众保险公司提交理赔材料申请保险金，至一审第二次开庭时已达7个月，早已超出法律规定和合同约定的解除期限。即使合众保险公司认为合同达到解除条件，但因超过解除期限，合众保险公司的合同解除权已经消灭。五、案涉合同免责条款无效，非医院用药费、非医院检测费，是为治疗所必须，该部分费用和1万元免赔额不应扣减。1.饶小艳身患肺癌，住院治疗只是医疗的一种方式而非唯一方式，病情好转即可出院。根据出院证明书和出院记录可知，饶小艳在2020年3月30日入院后，医院使用培美曲塞等药物进行治疗，并且病情有所好转。在第一次出院记录中诊疗经过写明“2020-04-04给予培美曲塞700mg，dl+s顺铂50mg，dl-2化疗，水化，对症治疗”，在第二次住院记录中诊疗经过写明“2020-04-30给予培美曲塞700g化疗”。因此，饶小艳在外购药是治疗肺癌所必须。而基因检测是对肺癌患者对症治疗的必要措施，也是当前治疗肺癌的一种通行做法，投保人与万全波的微信聊天记录也可以证明，基因检测亦为治疗所必须。饶小艳在外购药和基因检测并未过度治疗。2.保险合同是合众保险公司提供的格式合同，在投保人投保时，双方并未见面，投保人未阅读合同条款，合众保险公司未就免责条款作出足以引起投保人注意的提示，也未就免责条款的内容向投保人作出明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，案涉合同免责条款不产生效力，合众保险公司不能以合同中有免责条款主张扣减非医院用药费、非医院检测费、免赔额1万元。3.保险具有经济补偿、资金融通和社会管理的功能，从经济角度看，保险是分摊意外事故损失、身患疾病损失的一种财务安排，若保险合同的免赔额过高，投保人签订保险合同的目的则不能得到很好的实现。案涉合同将每年的免赔额定为1万元，对于普通的农民家庭而言，保险合同的经济补偿功能大打折扣。因此，合众保险公司主张扣减免赔额1万元，对于饶小艳显失公平。六、合众保险公司应当向饶小艳给付保险金。案涉合同于2020年2月18日成立，根据《中华人民共和国合同法》第八条的规定，合同对合众保险公司具有法律约束力，合众保险公司应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条的规定，拒付保险金的前提是合同解除。本案中，合同未解除、也未达解除条件，饶小艳就应当根据案涉合同第2.3条保险责任相关约定，向饶小艳给付保险金。综上所述，合众保险公司应当依法继续履行保险合同并向饶小艳给付保险金，其上诉请求无事实和法律依据，请在依法查明案件事实的基础上，正确适用法律，判决驳回上诉、维持原判。饶小艳向一审法院起诉请求：1.判令合众保险公司继续履行合同号为800545943951008的保险合同；2.判令合众保险公司向饶小艳支付恶性肿瘤医疗保险金81,822.84元；3.判令合众保险公司向饶小艳支付恶性肿瘤住院津贴保险金5600元；4.判令合众保险公司向饶小艳支付逾期支付保险金利息，该利息以87,422.84元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率自起诉之日计算至实际清偿之日止；5.诉讼费由合众保险公司承担。一审法院认定事实：经合众保险公司宜春中心支公司工作人员刘某推荐，2020年2月18日，周某作为投保人为饶小艳（系被保险人）在合众保险公司处购买了合众众康医疗保险（尊享版），保险单载明“基本保险金额200万元，保险期间1年（合同生效时间2020年2月19日0时），交费年期1年，交费类型为年交，保险费711元”当日，合众保险公司从周某提供的中国农业银行62×××77账户上扣划了711元保费。投保时，因疫情等原因，刘某未将保险条款内容告知周某并进行解释、说明，也未按保险条款的规定询问原告有关健康事项。在周某的默认下，刘某找人在人身保险投保提示书、个人人身险电子投保申请确认书上书写了“周某”“饶小艳”。合众众康医疗保险（尊享版）条款规定：投保人提出保险申请，合众保险公司同意承保，主合同成立，成立日期在保险单上载明；每一保险期间的年免赔额为1万元；自首次投保本保险的合同生效日起，每3年为一个保证续保期间；保证续保期内，如投保人在主合同保险期间届满30日前未提出不续保申请，保险人视投保人申请续保本主合同，投保人按续保时对应的保险费率和本主合同约定的保险费缴纳方式缴纳相应续期保险费，保险人根据合同约定继续承担相应保险责任，不因被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而拒绝被保险人续保；保险人根据被保险人实际住院天数给付恶性肿瘤住院津贴保险金，按每天200元计算。同时，该保险条款还规定了保险人赔付保险金的范围，包括被保险人身患恶性肿瘤等。2020年3月30日，饶小艳在樟树市人民医院检查花费14元＋213元＝227元（医保统筹支付13元，个人支付1元＋213元）。同日，饶小艳入南大一附院住院治疗至2020年4月7日，花费12374.33元（医保统筹支付4442.36元，个人支付7931.97元），诊断为：右肺下叶恶性肿瘤、胸膜继发性恶性肿瘤、锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤、癌性淋巴管炎、骨继发恶性肿瘤。同年4月10日至11日，在南大一附院门诊花费246.46元＋66.26元＋29700元（其中医保统筹支付20790元，个人支付246.46元＋66.26元＋8910元＝9222.72元）。同年4月15日，饶小艳通过南大一附院向江西汇仁堂药品连锁有限公司福州路店购药花费5354.93元。同年4月18日，饶小艳在江西省人民医院门诊花费16元＋650.5元＝666.5元（该666.5元自费）。同年4月21日，饶小艳在南大一附院医生建议下向江西熙辉生物技术服务有限公司交纳1万元用于基因检测。同年4月22日，饶小艳在上海交通大学医学院附属仁济医院门诊花费25元＋540元＋1464元＋300元＋162.23元＝2491.23元（该2491.23元自费）。同年4月29日，饶小艳第二次入南大一附院住院治疗至2020年5月1日，花费5115.93元（其中医保统筹支付1706.25元，个人支付3409.68元），诊断为：肺恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤。同年4月30日，饶小艳通过南大一附院向江西汇仁堂药品连锁有限公司福州路店购药花费5354.93元（与4月15日的5354.93元合计为10709.86元，其中医保统筹支付7496.9元，个人支付3212.96元）。同年5月7日，饶小艳再向江西熙辉生物技术服务有限公司交纳1300元（与4月21日的1万元检测费合计为11300元，该款系自费）。同年5月11日，饶小艳在樟树市人民医院门诊花费14元＋213元＋148元＋4.89元（其中医保统筹支付13元，个人支付1元＋213元＋148元＋4.89元＝366.89元）。同年5月12日，饶小艳第三次入南大一附院住院治疗至2020年5月18日，花费9943.43元（其中医保统筹支付3209.5元，个人支付6591.32元，大病支付142.61元），诊断为：肺恶性肿瘤（腺癌）、肺部感染、胸腔积液（右）、肝功能检查异常结果。同年5月26日，饶小艳第四次入南大一附院住院治疗至2020年6月3日，花费6286.1元（其中医保统筹支付2063.21元，个人支付2349.87元，大病支付1873.02元），诊断为：肺恶性肿瘤（腺癌）、感染性发热、胸腔积液（右）、肝功能检查异常结果。同年6月2日，饶小艳在南大一附院门诊花费16元＋15232元。同年6月22日，饶小艳在樟树市人民医院门诊花费256.9元（该款自费）。同年6月26日，饶小艳在南大一附院门诊花费30464元（与6月2日的15232元合计为45696元，其中医保统筹支付17387.81元，大病基金支付12751.06元，个人支付15557.13元）。同年6月28日，饶小艳在樟树市人民医院门诊花费352.9元（该款自费）。同年7月初，饶小艳在樟树市人民医院门诊花费4.89元＋96元＝100.89元（其中医保统筹支付33.12元，个人支付67.77元）。同年8月19日，饶小艳第五次入南大一附院住院治疗至2020年8月22日，花费6248.44元（其中医保统筹基金支付2091.05元，其他支付1893.43，个人现金支付2263.96元），诊断为：肺恶性肿瘤（腺癌）、胸腔积液、骨继发恶性肿瘤。累计饶小艳个人支付住院医疗费22546.8元，个人支付门诊医疗费43725元，合计66271.8元。出险后，饶小艳向合众保险公司提交了相关材料申请理赔。同年7月底，合众保险公司向饶小艳发出理赔结案通知书，以健康事项不如实告知为由，对合同号为800545943951008的保险合同解约，并拒绝赔付保险金。另查，周某投保后，在回答合众保险公司客服提问时，认可签收了保险合同，认可投保时看过了投保提示书，认可所有投保资料上都是其本人亲笔签名，认可了解涉案保险的保险责任和责任免除。后在2020年6月合众保险公司方的询问中，周某仍认可：业务员说过条款内容，询问过身体状况及资料上都是其本人亲笔签名。后双方协商未果，饶小艳诉至本院。一审法院认为，关于涉案保险合同的效力问题。周某和饶小艳虽未亲笔在相关材料上书写自己的名字，但周某默认他人帮其办理相关手续，周某和饶小艳与合众保险公司签订涉案保险合同是双方真实意思表示，不违反法律规定，且合众保险公司已收取周某相应保险费，依《中华人民共和国保险法》的规定，该涉案保险合同成立，具有法律效力，双方均应全面、切实履行合同义务；关于合众保险公司是否履行告知、提示、询问相关事项的义务问题。虽然周某在回访中和2020年6月询问中，作出了合众保险公司需要的回答，但这些回答与事实不符。合众保险公司作为提供格式条款一方，对免除或限制其责任已尽合理提示及说明义务应承担举证责任，但合众保险公司未提供这方面的证据。且从刘某的证词看，周某投保时，虽然刘某主观上想对周某进行告知、提示、询问相关事项，但客观上并未进行。在此情况下，合众保险公司以投保人未尽如实告知义务为由解除涉案保险合同有悖法律规定，故涉案保险合同关于免除、限制被告责任，加重被保险人责任的条款无效，该院对饶小艳的前3项诉请予以支持，对合众保险公司主张每年度扣减被保险人1万元和只对发生在医院且有医院票据的医疗费进行理赔的意见不予采纳；饶小艳要求合众保险公司向其支付逾期支付保险金利息的请求于法无据，该院不予支持。因此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、合众保险公司应继续履行合同号为800545943951008的保险合同；二、合众保险公司应向饶小艳赔偿恶性肿瘤医疗保险金66,271.8元和恶性肿瘤住院津贴保险金5600元，合计应赔付71,871.8元，此款应在判决生效日起15日内一次性付清；三、驳回饶小艳其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1985元，饶小艳负担355元，合众保险公司负担1630元。二审中，饶小艳提供一份南昌大学第一附属医院呼吸科曾清华医生的证明，拟证明基因检测是根据医生的要求所做，合众保险公司质证认为该证明未加盖南大一附院的印章，无落款时间，无法核实真实性，该证明不具有医嘱的效力，基因检测前已经购买了靶向药品。合众公司未提交新证据。对饶小艳提供的证据，因该证明系饶小艳的主治医生所出具，曾清华医生在该证明上签名，故本院确认该证据的证据效力。本院二审查明：刘某在一审庭审中针对提问及答复如下：“这份保单上面是谁签的字？案涉保单不是周某本人签字的，是我请人帮忙签的，因为周某不会手机操作，在手机上签不了，周某就委托我要我处理一下；案涉保单签订的时候你是否给原告解释过保单所涉及的内容？解释过，我是按照合同的条款询问原告的，当时原告表示她身体健康，医院也做过体检，没有什么大的毛病，但是我没有每一条向原告宣读过，因为我熟悉我也询问过她一些跟条款内容相关的内容；关于回访录音、询问笔录你有没有对原告进行诱导？没有，我都是在不知情的情况下，所以不存在诱导。投保时你与周某没有见面，那周某有没有看过合同条款？在投保之前我有发送链接给原告夫妻二人；涉案保单上加粗加黑条款有没有向原告宣读？我在向周某宣读的时候，他说没有空之后电话就断掉了；你有向周某健康询问，那你健康询问的问题是什么？我询问的是有没有住过院，身体健不健康；那你有没有根据合同询问事项当中，总计有10项一一向周某想问？没有，我要向他询问的时候他说他忙，电话就断掉了。”饶小艳在南昌大学第一附属医院治疗时的主治医生曾清华证明：根据患者的情况，需作基因检测，根据基因检测结果服用相应靶向药品，以达到控制病情。基因检测是治疗肺腺癌的一种必要医疗检查措施。本院二审查明的其他事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的事实本院予以确认。本院认为，根据合众保险公司业务员刘某的证言可知，投保时刘某与周某、饶小艳并未见面，周某和饶小艳本人亦没有亲自在投保申请确认书上签字，保险条款也没有送达给周某或饶小艳。虽然刘某称投保时其询问过饶小艳的健康状况，但其表示没有根据保险单第三部分告知事项中的总计10项内容一一进行询问，也未能完成将保单上加粗加黑条款向周某、饶小艳宣读的义务，而常人面对身体是否健康这种概括性、笼统性的询问时，都会回答健康。另一方面，根据合众公司提供的饶小艳就医的拍照资料（假如真实）显示，难以看出饶小艳此前就医的症状与肺腺癌有关联，故从现有证据来看无法证明周某、饶小艳在投保时已明知饶小艳患有肺腺癌。据此，不能认定周某、饶小艳违反了《中华人民共和国保险法》第十六条规定的如实告知义务。况且，饶小艳在2020年4月中旬就向合众保险公司申请理赔，合众保险公司在向江西省社保局和相关医院调查后于2020年6月23日向周某进行询问并制作笔录，若其认为周某、饶小艳违反如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，合众保险公司理应自2020年6月23日起在30日内行使合同解除权，但合众保险公司却是在2020年7月29日由合众保险江西分公司向饶小艳发出拟解除合同，拒赔并不退还保费的理赔结案通知书，而此时合同解除权则依法已经消灭，故合众保险公司要求解除案涉保险合同的理由不能成立。在南昌大学第一附属医院的两次出院记录中记载了对饶小艳给予培美曲塞化疗，而在相应的住院病人发票费用明细账中未发现有培美曲塞的费用，故饶小艳在江西汇仁堂药店连锁有限公司福州路店购买注射用培美曲塞二钠（纯）并非擅自在外购药，而是根据医生的要求对症下药，合众保险公司理应理赔。对于基因检测费用，饶小艳的主治医生已经出具证明，证实系治疗需要，是必备的治疗措施，合众保险公司亦应理赔。因合众保险公司未向周某、饶小艳履行明确的提示告知义务，故合众保险公司要求扣除10000元的理由不能成立。综上所述，合众保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1985元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨耀星审判员  涂青达审判员  徐 斌二〇二一年三月十一日书记员  陈 娟