河北省沧州市运河区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0903民初595号 原告：吴英娥，女，汉族，1973年7月15日生，住沧州市运河区。 委托诉讼代理人：朱晓阳，河北衡泰律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司沧州分公司。 统一社会信用代码：91130900754046822P. 法定代表人：刘东升，经理。 地址：沧州市运河区。 委托代理人：李兴，公司职员。 原告吴英娥与被告中国人寿保险股份有限公司沧州分公司（以下简称人寿沧州分公司）保险纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴英娥的委托代理人朱晓阳，被告人寿沧州分公司的委托代理人李兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费79524.55元、住院伙食补助费2200元、营养费440元、护理费2530元，共计84694.55元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年1月17日，原告与被告签订国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ｃ款）。原告按照合同约定交纳了保费。2020年6月4日，因原告身体不适在河北省沧州市医结合医院住院治疗，后经医生诊断为左房粘液瘤转院到中国人民解放范军总医院进行手术治疗，原告在住院期间产生了大量的医疗费等其他损失费用，后原告向被告多次主张权利，被告均怠于赔偿我方损失，故原告诉至法院。 被告人寿沧州分公司辩称，原告在我公司签订了是国寿如E康悦百万医疗保险C款，此险种只赔付被保险人所产生的医疗费，不包含伙食补助费，营养费，护理费，原告诉状中我公司只能就医药费部分进行赔偿，其他不予承担。被保险人于2020年1月17日与我公司签订了保险合同，于2020年6月4日因关节炎待查在中西医结合医院住院治疗，经查被保险人病历体现关节炎肿痛五年，心律失常病史三年，七年前行胆囊切除术。经与原告本人了解，原告也承认关节炎五年病史，根据保险条款所以不能赔付原告所产生的医疗费。 本院经审理查明，2020年1月17日，原告吴英娥作为投保人和被保险人，通过人寿沧州分公司的销售人员，向人寿沧州分公司投保国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险。为此双方签订《中国人寿保险股份有限公司保险合同》一份，内含保险单、短期保险基本条款、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款、电子投保单等。 其中，《保险单》载明：合同成立日期为2020年1月17日，合同生效日期为2020年1月18日，合同期满日为2021年1月17日。《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》载明，第四条保险责任：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、（一）住院医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）、特殊门诊医疗费用保险金……；（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金……；（四）门诊手术医疗费用保险金。”第五条保险金额约定“一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为300000元”。第五条第三项年免赔额中约定“年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。”在合同十四条释义中载明“膳食费是指根据医生的医嘱，由医院专设或者指定外包为住院病人配餐的食堂或饮食单位所配送膳食的费用，且该费用需符合惯常标准，不包括住院期间购买的个人用品。其他费用是指被保险在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用：（1）化验费、检查费；（2）输氧费；（3）病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；（4）救护车费；（5）注射费；（6）物理治疗费；（7）包扎费、普通外科夹板及石膏整形费用，材料费）。”原告吴英娥在投保前，依据被告的要求在沧州市中西医结合医院进行了体检，体检符合投保条件后，被告与原告签订了保险合同，原告吴英娥投保后，依照保险合同，向人寿保险公司交付了保费。 2020年6月4日，原告吴英娥因关节炎前往沧州市中西医结合医院住院治疗7天，被诊断为寒湿阻络征并检查出左房粘液瘤，遂原告转院至中国人民解放军总医院治疗左房粘液瘤，并在中国人民解放军总医院住院治疗16日，花费住院费135736.78元，门诊费用2183.94元。经沧州市基本医疗报销后原告自付住院费87340.61元。在中国人民解放军总医院的出院介绍信中载明“建议注意休息、加强营养”。 本院认为，被告人寿沧州分公司认可原告吴英娥向其投保了“国寿如E康悦百万医疗保险C款”保险并签订了《保险合同》这一事实，本院依法予以确认。原告在投保前按照被告公司的要求在沧州市中西医结合医院进行了体检，在体检符合标准后与被告签订了《保险合同》，本案中，原告仅主张在中国人民解放军总医院治疗左房粘液瘤的医药费用，并未主张其在沧州市中西医结合医院住院期间治疗关节炎所产生的费用，被告理赔调查询问的内容与本案本次理赔事宜无关联性，医学作为一门专业学科，对疾病的确定、诊断只能由专业医生做出，被告未提供证据证明原告在投保前存在不适合投保的证据，故被告以原告隐瞒病情为由拒绝理赔，没有事实和法律依据，本院不予支持。 根据原被告签订的《保险合同》约定被告的保险责任包含住院医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金，且约定了本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。根据上述约定，对于原告主张的住院费及门诊费，属于被告的保险责任，应当予以支持。根据《保险合同》中对于免赔额的约定，被告应当支付原告79524.55元（自费住院费87340.61元+门诊费2183.94元-免赔额10000元=79524.55元）。对于原告主张的住院伙食补助费、营养费，根据保险合同中对于“膳食费”及“其他费用”的释义，结合中国人民解放军总医院的出院介绍信，明确原告需要加强营养，故对于营养费320元（20元/天×16天），本院予以支持。对于住院伙食补助费不属于保险条款中约定的保险责任范畴，本院不予支持。对于原告主张的误工费，根据保险条款约定，“其他费用”第三项包含：医生诊查费、护理费，此处的护理费应理解为住院期间医生护理病人所产生的费用，并非原告主张的护理费，故对于原告主张的护理费，本院不予支持。综上，被告应当按照保险合同约定赔付原告医药费、营养费共计79844.55元。本案经调解无效，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司沧州分公司于判决书生效后十日内赔付原告医药费、营养费共计79844.55元； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费959元，由原告负担55元，被告负担904元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员 高 洁 二〇二一年三月十一日 书记员 李梦莹