广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终560号上诉人（原审原告）：吴陆生，男，1966年9月27日出生，汉族，住江西省鹰潭市月湖区。委托诉讼代理人：吴海芳，广东益航律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市越秀区东风中路515号2401房（自编2404单元、2406-2411单元）及2301房（自编号2304单元）。负责人：赵春勇，总经理。委托诉讼代理人：欧利华、黄熙荣，均为该分公司工作人员。上诉人吴陆生因与被上诉人太平养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平养老保险广东分公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初6046号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理。现已审理终结。吴陆生上诉请求：一、撤销一审判决，并判令太平养老保险广东分公司向吴陆生支付意外医疗赔偿金3万元，意外残疾赔偿金20万元；二、太平养老保险广东分公司承担本案一审、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院对事实认定错误，保险合同效力认定错误。吴陆生在一审中已经提交了《工伤认定书》及《出院小结》等证据证明其是在保险合同约定的工程项目施工过程中发生事故，太平养老保险广东分公司也进行了相应的调查，并接收了投保人提交的索赔资料，没有否定吴陆生因在保险合同约定的项目工地施工受伤的事实，而只是以没有安监局出具的《事故证明》作为拒绝赔付的理由。以上证据和事实都足以证明在保险合同订立时吴陆生与投保人最起码具有事实上的劳动关系。一审法院无视吴陆生提交的相关证据和事实，认定涉案保险合同订立时吴陆生与投保人不存在劳动关系，并以此认定保险合同对吴陆生不发生法律效力与事实不符，是明显错误的。二、一审法院法律适用错误。实践中，劳动者在与用人单位的关系上往往处于弱势地位，因此吴陆生作为劳动者无法提供单位与其订立的劳动合同原件是情有可原的。而结合全案其他证据可见，涉案保险合同订立时吴陆生明显与投保人具有事实上的劳动关系，因此一审法院以吴陆生与投保人不存在劳动关系为由认定保险合同对吴陆生不发生法律效力，与事实不符，于法无据。此外，《中华人民共和国保险法》的立法宗旨是保护保险活动当事人的合法权益，维护社会经济秩序和社会公共利益。一审法院机械地适用《中华人民共和国保险法》的规定，认定涉案保险合同对吴陆生不发生法律效力，不仅有违公平合理原则，还严重损害投保人或吴陆生的合法权益，违背《中华人民共和国保险法》的立法初衷和目的。三、吴陆生一审提出的诉讼请求应得到支持，太平养老保险广东分公司应向吴陆生支付意外医疗赔偿金和意外残疾赔偿金。太平养老保险广东分公司在一审中以吴陆生没有安监局出具的《事故证明》作为拒绝赔付的理由，根据《国务院办公厅关于做好证明事项清理工作的通知》（国办发[2018]47号）要求，为减证便民，规定“没有法律法规规定的证明事项一律取消”，而其要求吴陆生提供的《事故证明》也没有相应的法律法规规定。另外，根据《保险合同》的相应保险条款第2条“责任免除”内容，并没有将“无安监部门出具的《事故证明》”纳入责任免除条款，故太平养老保险广东分公司不能以此为由免除理赔义务。太平养老保险广东分公司辩称，第一，针对吴陆生与投保单位之间是否存在有劳动关系的问题，以法院的认定为准。而且两者之间是否存在有劳动关系，与本次事故是没有直接的关联。根据《事故证明》可以证明吴陆生在发生事故时是广西壮族自治区冶金建设公司的员工，是在从事该公司所承揽工程项目而发生的意外事故，而本次产生纠纷的保险合同是太平养老保险广东分公司与佛山市红鑫土建劳务有限公司（以下简称红鑫公司）之间订立的。太平养老保险广东分公司仅承担与红鑫公司建立劳动关系的人员在从事投保单位所承揽的建筑工程现场且与该工程相关工作时所发生的意外事故所导致的保险责任。因此，吴陆生本次发生事故与太平养老保险广东分公司的保险合同无关联性，不属于应当给付的保险责任。而且其所提交的理赔申请材料并未按照保险合同的约定提供完整，所以太平养老保险广东分公司予以拒赔。另外，针对吴陆生提出太平养老保险广东分公司要求其理赔时需要提供的安监证明此材料没有法律的依据的问题，根据双方所订立的保险合同特别约定的第二点，被保险人发生身故、残疾或医疗费在1万元以上的保险事故时，保险的条款第十一条保险金申领的第六小点，须向当地安全生产监督管理部门报备，并提供当地安监部门出具的《事故证明》。而且《安全生产法》第八十条第二款规定了单位责任人在发生生产安全事故后需及时向当地有安全生产监督管理职责的部门报送事故。最后，保险公司理赔索赔材料仅针对有效保险合同提作出提醒，并不是对方一受伤，太平养老保险广东分公司就需要提供安监证明，而本合同与本事故合同无关联性，请二审法院查明。吴陆生向一审法院起诉请求：太平养老保险广东分公司向吴陆生支付意外医疗赔偿金30000元、意外残疾赔偿金200000元。一审法院认定事实：2017年11月16日，案外人红鑫公司作为投保人向太平养老保险广东分公司投保《团体人身保险投保单》，保单号码000××××5066，投保人数为100人，投保险种为意外伤害险，保额为530000元/人，保费为356.8元/人，太平养老保险广东分公司同意了投保人的投保并出具《团体人身保险单》，保单合同号为000××××7188，保险期间自2017年11月17日零时起至2018年10月28日24时止，投保产品名称为太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308），保险金额为53000000元，《团体人身保险投保单》《团体人身保险单》中均载明特别约定事项：1.保险期间内，保险人仅承担在清城区石角镇华业雅居施工项目（工程地点：清城区石角镇中心社区府前路北内，建筑施工造价：32401340元），施工期间，被保险人在从事该项目建筑施工或从事该项目建筑施工相关的工作，以及在该项目施工现场火灾该项目指定的生活区域内遭受的意外事故；2.如发生事故、残疾或医疗费用在10000元（含）以上的保险事故时，理赔时须提供安监局出具的安全事故证据；3.《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）》意外身故保额为500000元，意外残疾保额200000元，意外身故、残疾累计赔付以500000元为限；意外医疗保额为30000元；4.意外医疗每次符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用超过免赔额100元以上的部分按90%比例给付；5.无其他特别约定。清远市清城区人力资源和社会保障局于2019年1月22日出具《吴陆生工伤认定决定书》，其中认定吴陆生所属单位为广西壮族自治区冶金建设公司，并查明：吴陆生是广西壮族自治区冶金建设公司的员工，职业是：泥水工。2018年8月22日10时左右，吴陆生工作期间，在清远市清城区石角镇华业雅居项目工程四楼作业时，不慎从四楼楼梯间跌落三楼受伤，随后工地方将其送往清远市人民医院治疗。诊断为：1.胸髓损伤并截瘫；2.胸5、6椎体爆裂性骨折；3.T3-T6棘突、T12椎体、右侧第一肋骨、左侧多发肋骨及双侧肩胛骨多发骨折；4.双肺感染；5.双肺挫伤；6.脑挫伤；7.血气胸；8.头皮挫裂伤。清远市劳动能力鉴定委员会于2019年8月2日出具《初次鉴定（确认）结论书》，经鉴定，确认吴陆生劳动功能障碍等级为二级，生活自理障碍等级为二级。吴陆生于2019年7月12日向太平养老保险广东分公司申请理赔，太平养老保险广东分公司于2019年8月18日出具《个人理赔结案通知书》，对吴陆生拒绝理赔，理由为：发生事故、残疾或医疗费用10000元以上的保险事故时，须提供安监局出具安全事故证明。以上事实吴陆生、太平养老保险广东分公司均无异议，且有吴陆生、太平养老保险广东分公司提交的证据予以证明。关于劳动关系，吴陆生提交了证据：《建筑工人劳动合同》，于2018年5月20日签订，约定劳动合同期限自签订之日其至清远市清城区石角华业雅居工程项目劳务合同约定工程完成之日止，拟证明吴陆生与投保人的关系，该证据吴陆生仅能提供复印件，吴陆生称该复印件来源于在投保人红鑫公司的拍照。太平养老保险广东分公司发表质证意见：对该证据三性均有异议，因无原件，该合同与《吴陆生工伤认定决定书》、《初次鉴定（确认）结论书》中认定的用人单位存在矛盾。关于医疗费，吴陆生提交了医疗票据、诊断证明、出院记录，拟证明吴陆生受伤治疗花费超过10000元，太平养老保险广东分公司应向吴陆生支付意外医疗赔偿金，该证据吴陆生仅能提供复印件，称原件已经交给了太平养老保险广东分公司。太平养老保险广东分公司发表质证意见：对该证据三性均有异议，由于当时已将原件在未采纳理赔申请后已退还给投保人或被保险人。太平养老保险广东分公司主张《吴陆生工伤认定决定书》《初次鉴定（确认）结论书》证明吴陆生是广西壮族自治区冶金建设公司的员工，所以本次发生是意外事故并不属于本涉案合同的保险责任。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十二条规定：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。同法第三十一条规定：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。本案中，首先，投保人红鑫公司于2017年11月16日与太平养老保险广东分公司订立保险合同，而吴陆生仅提交了与红鑫公司之间订立《劳动合同》的复印件，无原件予以比对，不能单独作为认定案件依据，且该复印件显示签订日期为2018年5月20日，是在红鑫公司签订保险合同之后，因此保险合同订立时红鑫公司与吴陆生不存在劳动关系，其次，吴陆生亦并未提交证据证明保险合同订立时其同意红鑫公司为其订立保险合同，综上，一审法院认定投保人红鑫公司于2017年11月16日并不具有对吴陆生的保险利益，因此无权为吴陆生作为被保险人与太平养老保险广东分公司订立保险合同。该保险合同对吴陆生不发生法律效力，因此，吴陆生请求太平养老保险广东分公司支付保险金，无合同及法律基础，一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第一百三十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十七条第（一）项、第九十条第（五）项的规定，判决：驳回吴陆生的诉讼请求。一审案件受理费1650元（吴陆生已预交），由吴陆生负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。本案二审的焦点问题为太平养老保险广东分公司是否应当向吴陆生理赔。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，“民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但法律、司法解释另有规定的除外”。本案所涉法律事实均发生在《中华人民共和国民法典》实施前，故本案不适用《中华人民共和国民法典》而应适用当时的法律、司法解释。吴陆生主张其与投保人红鑫公司存在劳动关系，提交的证据为一份显示签订日期为2018年5月20日的无原件对照的《建筑工人劳动合同》；太平养老保险广东分公司认为吴陆生当时为案外人广西壮族自治区冶金建设公司员工，并提交了工伤事故发生地人力资源和社会保障局出具的《吴陆生工伤认定决定书》及吴陆生与广西壮族自治区冶金建设公司发生劳动争议的裁决书等证据。从双方举证情况来看，吴陆生一方提交的证据为无原件核对的复印件，且显示的签订时间亦晚于投保时间，故依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条之规定，该证据不能单独作为认定案件事实的根据；而太平养老保险广东分公司提交的证据为原件，且为相关行政机关行使法定职权出具的文书，具有较高证明力，一审法院予以采信并无不当。故本院认为，吴陆生认为其与投保人存在劳动关系且投保人投保时对其具有保险利益的证据明显不足，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”之规定及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，一审法院对吴陆生的主张的事实不予采信正确；在吴陆生不能证明其与投保人存在劳动关系且投保人投保时对其具有保险利益的情况下，一审法院对吴陆生的诉讼请求不予支持，并无不当，本院予以维持。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律和处理结果正确，本院依法予以维持。吴陆生的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1650元，由上诉人吴陆生负担。本判决为终审判决。审判长  王泳涌审判员  汪 婷审判员  李 杰二〇二一年三月十七日书记员  张洁莹冯佩烨