北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2021)京02民终1593号上诉人（原审原告）：吴**明，男，1962年11月28日出生，汉族，中国重汽大齿集团有限公司退休员工，住山西省大同市。上诉人（原审原告）：朱丽平，女，1966年6月21日出生，汉族，广和酒店退休员工，住山西省大同市。上列二上诉人之共同委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京丰台医院，住所地北京市丰台区丰台镇西安街**。法定代表人：卢守华，院长。委托诉讼代理人：姚丹林，女，北京丰台医院急诊科主任。委托诉讼代理人：王凌霄，北京市高通律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京市红十字会紧急救援中心，住所地北京市朝阳区德外清河东路**。法定代表人：张君德，主任。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：李富娟，北京市华卫律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：北京瑶医医院，住所地北京市丰台区总部基地海鹰路**院**。法定代表人：覃迅云，院长。委托诉讼代理人：覃建雄，男，北京瑶医医院常务副院长。委托诉讼代理人：夏亮，北京市瑞得律师事务所律师。上诉人吴**明、朱丽平因与被上诉人北京丰台医院、北京市红十字会紧急救援中心、北京瑶医医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院(2018)京0106民初23854号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人吴**明、朱丽平及其共同委托诉讼代理人丁国文，被上诉人北京丰台医院之委托诉讼代理人王凌霄，被上诉人北京市红十字会紧急救援中心之委托诉讼代理人童云洪，被上诉人北京瑶医医院之委托诉讼代理人覃建雄、夏亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱丽平、吴**明上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持我方一审全部诉讼请求，或将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费由北京丰台医院（下称丰台医院）、北京市红十字会紧急救援中心（下称红十字会救援中心）、北京瑶医医院（下称瑶医医院）承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。1.丰台医院出具的死亡证明，未被一审法院确认为合法有效，故一审判决没有查清患者吴杰的死因和死亡地点。2.一审法院没有确认瑶医医院、丰台医院、红十字会救援中心病历的真实性，故无法查明吴杰在瑶医医院、红十字会救援中心的医疗过程。3.一审判决没有查清红十字会救援中心出具的《院前急救患者病情（其他服务项目）知情同意书》上“吴**明”的签名是否真实。我方申请对该“吴**明”签名真实性鉴定，但鉴定机构以鉴定材料“不真实、不完整、不充分”为由拒绝鉴定。如果样本签名不足，鉴定机构可以要求补充，但无权拒绝鉴定。我方向一审法院书面陈述了上述理由，但一审法院置若罔闻。4.一审判决没有查清红十字会救援中心接到急救电话后耗时1小时才到达丰台医院的原因。为此，我方请求一审法院向红十字会救援中心调取2016年10月25日红十字会救援中心接入报警和派出救护车时该救护车的具体位置，向北京急救中心调取2016年10月25日9点25分至9点35分，北京市120急救系统救护车位置，但一审法院对此不置可否。5.一审判决没有查清医方的医疗行为是否存在过错以及过错与吴杰的损害后果是否存在因果关系以及过错参与度等。一审法院虽然经我方申请启动了司法鉴定，但未审查鉴定机构拒绝鉴定回函的合法性，未确认无法鉴定的不利后果应该由医方还是患方承担。鉴定机构认为“当事人无法对患者死亡原因达成一致”，故无法进行医疗过错、因果关系、过错参与度等鉴定，而一审判决故意歪曲引用上述回函内容为“由于患者死亡后未行尸检，无法确定死亡原因，致我中心无法完成委托事项”。一审法院未经鉴定做出的判决缺乏事实根据。二、一审法院对有关鉴定问题的裁断无法律依据。无论是对“吴**明”签名真实性的鉴定，还是对丰台医院、红十字会救援中心、瑶医医院医疗过错、因果关系、过错参与度的鉴定，都明显违法。一审法院以违法的鉴定意见作为裁断依据，缺乏法律根据。一审判决对无法鉴定的归责，明显违反法律规定。我方认为，不认可丰台医院出具的死亡证明的当事人应提出相应的证据；没有证据足以推翻死亡证明记载的内容的，应以死亡证明为准；不同意死亡证明记载的死亡原因，又无证据证明的，鉴定不能的不利后果应由不认可方承担。三、一审法院程序违法。1.本案历时两年半才做出一审判决，且无相关审批程序，严重超审限；2.未经合法程序更换书记员；3.人民陪审员只参与了最后一次庭审，未参加此前的证据质证、鉴定程序等；4.对当事人调取证据的申请，不置可否，未有答复；5.对当事人提交的材料，未告知当事人是否收到。综上，一审判决所依据的司法鉴定意见书违法，一审判决未查明案件基本事实，违反法律程序，请求二审法院撤销一审判决，依法改判支持我方上诉请求。瑶医医院辩称，同意一审判决，不同意吴**明、朱丽平的上诉请求。关于上诉状提到的一审法院未查明的事实部分，一审判决其实记载的非常清楚，一审法院委托了多家鉴定机构，无论是对因果关系、过错程度，还是笔迹鉴定，都启动了鉴定，但鉴定机构均没有做出相应的鉴定结论，对此吴**明、朱丽平应当承担举证不能的责任。综上，请求二审法院驳回吴**明、朱丽平的各项上诉请求。红十字会救援中心辩称，不同意吴**明、朱丽平的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。首先，我中心接到报警称患者因尿毒症需到302医院去透析，报警人称“带着氧气这些设备就行了”，故本案属于非紧急院前任务，且患者一直也在医院救治，并不存在耽误患者救治情况。我中心接到报警后，9:30派遣最近的完成任务的在途救护车出车，10:15到达时瑶医医院医务人员已将患者推下楼到门口，我中心派车及时，不存在过错。到达现场后，患者就诊主诉为“患者意识模糊伴喘憋1天”，根据患者病情及病史初步印象为肾功能不全，患者病情危重，对此我中心予以平卧位吸氧，予以持续静脉通路及对症支持治疗，在转院途中病情很快恶化，10:17患者突发意识丧失、呼吸停止等病情变化，我中心立即给予持续不间断人工心肺复苏术，并给予葡萄糖及盐酸肾上腺素等药物抢救，在征求家属同意后于10:28送就近的丰台医院进一步抢救，告知书上相关签字系患者家属所签，吴**明、朱丽平称所谓的“签字并非本人所签”毫无依据，我中心医疗行为不存在过错。其次，本案的举证责任在吴**明、朱丽平，且本案涉及医学专业技术问题，需通过医疗鉴定方能明确医疗过错、因果关系及原因力等问题，但吴**明、朱丽平并没有充分证据证明我中心的医疗行为存在过错以及与患者的死亡存在因果关系，应当承担举证不能的法律后果。最后，患者在转运途中突发病情变化送至丰台医院抢救40分钟无效后宣布临床死亡，故患者的死亡时间和地点是非常明确的。法源鉴定中心已明确“未行尸检，无法确定死亡原因致我中心无法完成委托事项，致使本次鉴定工作无法继续进行”。同时，《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定：“医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断”。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。丰台医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，应予维持。我院作为临时接受患者的机构，尽到了抢救的注意义务，患者在送往医院的途中已经没有生命体征，患者的死亡与本院无关，不应当承担任何赔偿责任。吴**明、朱丽平向一审法院起诉请求：l、丰台医院、红十字会救援中心、瑶医医院连带向吴**明、朱丽平赔偿因医疗损害造成的各项损失共计888435.25元（按50%责任计算），其中医疗费24600元，误工费1000元，护理费1000元，营养费1000元，住院伙食补助费1000元，交通费1000元，丧葬费70290.5元，死亡赔偿金1476980元，精神损害抚慰金200000元；2.诉讼费、鉴定费由丰台医院、红十字会救援中心、瑶医医院承担。一审法院认定事实如下：患者吴杰于2016年10月13日到瑶医医院就诊并于当日住院，首次病程记录显示：患者于2016年5月份无明显诱因出现双下肢浮肿，当时血压升高。最高达220/130mmHg，无胸闷、喘憋，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，无腰背部疼痛，无血尿等症。就诊于当地医院，肾功能检查：“肌酐＞400mmol/L”（具体不详），诊断为：“慢性肾炎”，给予利尿等相关对症治疗（具体不详），肌酐逐渐升高，双下肢浮肿加重。为求进一步诊治，同年5月底就诊于解放军二八一医院，肾功能提示肌酐＞900mmo1／L，双下肢浮肿进一步加重，并出现颜面部浮肿，活动后轻度胸闷、喘憋。建议透析，患者家属考虑透析为终身性治疗，拒绝透析，故一直寻求中医治疗。后患者一直口服中药治疗，肌酐最高＞1300mmol／L（具体不详），患者四肢浮肿逐渐加重，胸闷、喘憋逐渐加重。近1个月患者出现周身重度浮肿，且局部皮肤有渗液，胸闷、喘憋进一步加重，不能平卧，不能自主活动。瑶医诊断：肾衰盈盛而亏更著期；西医诊断：1.尿毒症；2.高血压；3.腹腔积液；4.胸腔积液；5.心包积液。病历记录显示：2016年10月14日09：00查房记录：查体：周身水肿，胸廓对称，左肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减弱，右肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心浊音界扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常存在，移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，四肢可凹性水肿，周身皮温减低，部分皮肤张力过大，紧张发亮，伴液体渗出。主治医师指示：四诊合参，瑶医辨病辨证为：肾衰，病位在肾，病性虚实夹杂，预后差。继续治疗，继观。2016年10月15日09:00查房记录：患者症状较前无明显变化。患者蛋白偏低、血脂偏高、中度贫血，嘱注意饮食，定期复查，肌酐偏高，应为肾衰竭尿毒症期。诊断为：1.尿毒症；2.高血压；3.腹腔积液；4.胸腔积液：5.心包积液；6.高钾血症；7.贫血；8.低蛋白血症。上级医师指示：……患者现大量胸腔积液及心包积液，警惕心肺功能衰竭，预后较差。患者拒绝透析治疗。为求瑶医系统治疗，来我院求治。继续治疗，继观。2016年10月18日09：00查房记录：患者四肢水肿较前略有改善……给予氧气吸入每日1次，每次1小时。继续瑶医特色治疗，密切观察病情变化。2016年10月21日09:00查房记录：患者肌酐较前升高，电解质紊乱，血象偏高。再次建议患者至上级医院透析治疗，患者拒绝。告知患者由于肾功能衰竭，现患者胸腔及心包积液，随病情进展，不排除有心衰及呼吸衰竭可能，患者及家属表示理解。2016年10月24日19：00患者17：00活动后突发胸闷、喘憋加重，查体：胸廓对称，左肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减弱，右肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心浊音界扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。考虑可能为大量胸腔积液及心包积液至心功能不全可能。改二级护理为一级护理，告病重，并签署病危病重通知。给予持续低流量氧气吸入，持续心电监护。即测P：108次／分，R：20次／分，BP:160/lOOmmHg，PO2:90%。给予呋塞米注射液20mg肌肉注射。后患者排出尿量约200ml，意识逐渐恢复，胸闷、喘憋症状缓解。建议患者转上级医院进一步诊治，患者家属拒绝。密切监测生命体征变化，随时对症处理。2016年10月24日23：00患者仍有胸闷、喘憋，精神差。持续氧气吸入中，持续心电监护中。心电监护示：P：111次／分，R：19次／分，BP:156/98mmHg，PO2：93%。再次建议患者转上级医院行透析治疗，告知患者家属现患者病情危重，随时由于呼吸衰竭及心力衰竭死亡。建议急诊转入解放军总医院，进一步诊治。协助患者家属联系120救护车至病房，但患者家属仍拒绝转院。建议立即开启静脉通路，对症缓解心脏压力，但患者家属拒绝用药治疗，并签署拒绝治疗通知书。密切监测生命体征变化。随时对症处理。当日，朱丽平作为患者授权亲属在《病危病重通知书》上签字，同日，朱丽平签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》，拒绝静点输液对症治疗，拒绝转上级医院进一步治疗。2016年10月25日11：00抢救记录09:30患者喘憋症状加重，呼吸困难，张口呼吸。心电监护示：P：108次／分，R：25次／分，BP:154/114mmHg，PO2:93%。立即告知上级医师，组成抢救小组，建立静脉通路，给予呋塞米注射液20mg肌注利尿，托拉塞米注射液20mg入壶。5%葡萄糖注射液250ml+胰岛素4单位静点。10%葡萄糖注射液50ml+葡萄糖酸钙10ml缓慢静推。并加大氧流量至5L/分。患者喘憋症状略有改善。10：08心电监护示：P：119次／分，R：26次／分，BP:141/92mmHg，PO2：94%。由999急救车转解放军302医院。转运途中若遇病情突变，应立即就近就诊。吴**明、朱丽平支付住院预交款20000元、瑶族排毒饮液3980元。2016年10月25日9:28红十字会救援中心接到瑶医医院医生电话，告知转送患者吴杰到302医院进行透析治疗。红十字会救援中心院前急救医疗记录显示：病人姓名：吴杰。出车：9时30分；到达：10时15分；到院：10时28分。主诉：意识模糊伴喘憋一天。病史：患者4天前因肾功能不全于瑶医院静点药物治疗，一天前出现意识模糊伴喘憋不能平卧，无发热，无抽搐，治疗后无好转，家属呼999要求转院治疗。既往病史：肾功能不全史6月，肾炎史6月（具体不详）。急救措施及用药：1.半卧位吸氧；2.维持静脉通路；3.于10:17分突发意识丧失，呼吸停止，心电监护示心率15次/分-20次/分，立即平卧位持续人工胸外心脏按压，开放气道并清理口腔异物，气囊辅助呼吸并给氧，持续心电监护；4.予抢救药物应用；5.持续人工心肺复苏术，于10:28到达丰台医院，不间断人工心肺复苏送抢救室继续抢救。5%葡萄糖注射液、盐酸肾上腺素注射液。红十字会救援中心《院前急救患者病情（其他服务项目）知情同意书》显示：告知时间：2016年10月25日10时20分；被告知人：吴**明；与患者关系：父女；患者姓名：吴杰；性别：女；年龄：28；单位/住址：山西大同；既往病史：肾衰史6月；病史提供者签名：吴**明；与患者关系：父女；根据患方主诉、病史，经急救医生检查，初步印象：肾功能不全；根据病人情况（需求），特向患方告知如下：1.患方知晓患者病情危重：神志丧失；BP0/0mmHg；P0次/分；R0次/分，随时存在病情恶化、死亡的可能。2.该患者需要立即转送医院进一步抢救、诊治，患方的意愿：同意医生建议送往丰台医院……8、患方同意除上述告知内容以外，医生的其他建议就诊医院抢救。医生已就以上有关事项作了详尽的告知说明，患者本人/家属/关系人对以上告知内容清楚明白，同意并认可以上第1、2、8项内容，如因上述原因产生的一切纠纷，本中心将不承担任何责任。患者本人/家属/关系人签名处签名为吴**明。当天10：28，患者吴杰被送到丰台医院，进入抢救室抢救，查体血压0/0mmHg，呼吸无，颈动脉搏动消失，心电图示：直线，无任何生命迹象。经过近40分钟全力抢救，患者仍无生命迹象，抢救无效，宣布临床死亡，向家属交待病情，家属同意终止抢救。丰台医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明：死者姓名：吴杰；死亡日期：2016年10月25日11时05分；死亡地点：来院途中；死亡原因：猝死尿毒症。审理中，吴**明、朱丽平提出对红十字会救援中心《院前急救患者病情（其他服务项目）知情同意书》中最末一行患者本人/家属/关系人签名处吴**明签名申请笔迹鉴定，同时要求对瑶医医院、丰台医院、红十字会救援中心的病历真实性进行司法鉴定。北京民生物证科学司法鉴定所出具京民司鉴[2019]函字第136号《不予受理通知书》，认为检材上“吴**明”签名与样本上吴**明签字特征反映不充分，无法进行比较检验，因此决定不予受理。2019年9月24日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具《情况说明》，载明对瑶医医院、丰台医院、红十字会救援中心的病历真实性进行司法鉴定的委托，暂无法受理该鉴定事项；对吴**明签名真伪进行笔迹鉴定，经审查后，鉴于缺少与检材同时期、同条件的可供比对的吴**明本人平时书写的样本材料，因此该项无法受理。关于吴**明、朱丽平申请对瑶医医院、丰台医院、红十字会救援中心医疗行为是否存在过错，过错与患者损害后果是否存在因果关系及过错责任程度进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴【2019】医鉴字第977号《不予受理告知书》，载明由于患者死亡后未行尸检，无法确定死亡原因，致我中心无法完成委托事项，致使本次鉴定工作无法继续进行，我鉴定中心决定不予受理该案件。一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据予以证明。当事人没有证据或者提出的证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果之间存在因果关系。根据举证规则，患者应对损害后果及医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。本案中，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定机构以未尸检，无法确定死亡原因为由退案处理。在本案庭审中，结合在案证据，法院无法对患者的确切死亡原因径行进行判断。法院审阅患者病历后，未发现明显违背医疗规范的诊疗行为。法院依据现有证据无法认定丰台医院、红十字会救援中心、瑶医医院诊疗存在过错且因该过错给吴**明、朱丽平造成了损失。吴**明、朱丽平应就无法证明瑶医医院、丰台医院、红十字会救援中心存在诊疗过错承担举证不能的不利后果，故吴**明、朱丽平要求丰台医院、红十字会救援中心、瑶医医院承担赔偿责任没有事实及法律依据，法院不予支持。综上所述，一审法院于2020年9月判决：驳回吴**明、朱丽平的诉讼请求。本院查明的事实与一审基本一致。二审期间，红十字会救援中心提交《北京市卫生和计划生育委员会关于院前急救分类救护的指导意见（试行）》（京卫应急[2017]5号），该指导意见第二条规定：“院前医疗急救服务力量接受调度机构的调派，到达急救呼叫需求现场后，依据《国家卫生计生委办公厅关于印发〈需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范〉》（国卫医发[2013]32号）进行再次判断，如属于需急救患者，按照院前医疗急救服务要求开展相应的服务；如不属于需急救患者，则提供非急救服务”，红十字会救援中心主张依据该规定，2016年10月25日瑶医医院的急救呼叫需求不属于需急救患者。吴**明、朱丽平认为该指导意见发布于2017年3月1日，晚于患者的死亡时间，未制定的规则不能适用已发生的事实；瑶医医院认为该指导意见的形成时间为2017年2月13日，患者经红十字会救援中心转院的时间为2016年10月25日，该文件对之前的急救行为不形成指导，且该证据不属于二审新证据。二审庭审中，吴**明、朱丽平称朱丽平未签署过《拒绝或放弃医学治疗告知书》，一审期间虽未就该告知书上“朱丽平”的签名单独提出鉴定，但其提出对瑶医医院的全部病历进行真伪鉴定，即包含对《拒绝或放弃医学治疗告知书》上“朱丽平”签名真伪的鉴定。关于没有对患者进行尸检的原因，吴**明、朱丽平称瑶医医院院长让先处理患者后事，之后协商解决，故未要求进行尸检，且《死亡医学证明书》已明确死亡原因，吴**明、朱丽平对此亦予以认可。如不认可死亡证明记载的死亡原因，应提出证据予以反驳；不同意死亡证明记载的死亡原因，又无证据证明的，鉴定不能的不利后果，应由不认可方承担。二审期间，吴**明、朱丽平向本院申请继续进行其一审提出的鉴定，或查明本案无法进行司法鉴定的原因，主张无法鉴定的责任在医方而非患方。吴**明、朱丽平另主张红十字会救援中心违反了《北京市院前医疗急救服务条例》第一条、第二条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第六十三条。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。吴**明、朱丽平对瑶医医院、丰台医院的诊疗行为对吴杰死亡的后果具有过错、以及瑶医医院、丰台医院的诊疗行为对吴杰死亡的后果存在因果关系的事实，负有举证责任。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。一审审理中，朱丽平未对瑶医医院拒绝或放弃医学治疗告知书上的签字的真实性提出异议，其在二审提出鉴定的要求，缺乏依据，本院不予准予。吴**明、朱丽平上诉对于瑶医医院病历的真实性均存在异议，提出对全部病历的真伪进行鉴定，因病历系本案确认医疗责任的基本检材，吴**明、朱丽平未提供有效的证据证实病历系伪造，故本院对于吴**明、朱丽平对病历真伪性鉴定的要求，不予采纳。关于吴**明在《院前急救患者病情（其他服务项目）知情同意书》上的签名的真实性问题，鉴定机构认为检材上签名特征反映不充分，无法与样本进行比较检验，作出不予受理通知。吴**明上诉仍坚持要求鉴定，因鉴定条件不具备，本院对其要求不予采纳。关于红十字会救援中心的责任。吴**明、朱丽平上诉称红十字会救援中心接到急救电话后耗时1小时才到达丰台医院存在延误，红十字会救援中心称其派遣车辆的出发地系完成前一救援任务途中而非从院内直接出发，不存在延误。因红十字会救援中心的救援任务响应时间受其后备车辆多少、道路状况等客观条件所限，其职责系协助转运，本案患者途中出现生命体征变化后红十字会救援中心即时采取了抢救并就近送丰台医院，故本院认为红十字会救援中心对于患者的死亡后果不具有因果关系，对损害后果不承担责任。综上，本院根据现有病历材料、双方当庭陈述等有限证据难以认定吴**明、朱丽平主张的损害后果与瑶医医院、丰台医院的诊疗行为存在明确的因果关系，其应承担举证不能的不利后果。综上所述，吴**明、朱丽平的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12684元，由吴**明负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二一年三月十五日法官助理 黄 骏书 记 员 张晓鸥