湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂06民终286号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区解放路特**。负责人：杨妮，该公司经理。委托诉讼代理人：徐晖、吴文涛，该公司员工。被上诉人（原审原告）：司钰，女，1971年10月12日出生，汉族，住襄阳市襄州区。委托诉讼代理人：张昕，系司钰女儿，女，1991年9月29日出生，汉族，住襄阳市襄州区。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人寿保险襄阳支公司）因与被上诉人司钰保险纠纷一案，不服襄阳市襄州区人民法院（2020）鄂0607民初4950号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋人寿保险襄阳支公司的委托诉讼代理人徐晖、吴文涛，被上诉人司钰的委托诉讼代理人张昕到庭接受询问。本案现已审理终结。太平洋人寿保险襄阳支公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一审判令上诉人向被上诉人支付理赔款20967.5元没有依据，根据被上诉人在襄阳市第一人民医院住院治疗期间的费用清单，20967.5元是被上诉人使用的一次性医用耗材，单次费用均超过1000元，而双方保险合同第7.8.5条约定对于单价超过1000元的一次性医用耗材不予理赔。对于以上条款，被上诉人在投保时已进行了签名确认，上诉人已就保险条款及各项权益作出了详尽的说明，因此保险公司给予了被上诉充分了解保险合同相关条款的权利，被保险人也有时间自行决定双方是否履行本合同，并不存在一审法院认定的合同条款对被保险人显失公平的情形。综上，一审判决认定事实不清，请求二审法院予以改判。司钰辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的请求，维持原判。司钰向一审法院起诉请求：1.判令太平洋人寿保险襄阳支公司赔偿司钰经济损失29588.81元，其中襄阳市中医医院治疗费2709.40元、襄阳市第一人民医院治疗费26879.50元；2.诉讼费由太平洋人寿保险襄阳支公司承担。一审法院认定事实：2018年2月19日，司钰以自己作为被保险人向太平洋人寿保险襄阳支公司投保乐享百万医疗保险（H2017A），2018年2月20日太平洋人寿保险襄阳支公司签发保险单。保险单约定：投保人为司钰、被保险人司钰，险种名称及款式为乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间为一年，自2018年2月20日至2019年2月19日止，交费方式为一次性支付，保险费为801元，基本保险金额100000元。合同签订后，司钰按照保险合同约定支付保险费。2019年2月19日合同到期后，双方按照约定续保，保险期间至2020年2月19日止。2019年8月5日，司钰因颈腰部疼痛入住襄阳市中医医院治疗。被检查出颈椎C5/6椎间盘突出（中央型），颈椎退行性改变、腰椎间盘突出。住院期间中医以活血化瘀、疏通经络治疗，西药予改善循环治疗，针灸配合贴敷疗法（舒筋活血合剂）、温针及中药熏洗治疗以疏通经络处理。于2019年8月21日颈腰部疼痛好转出院，共花医疗费7766.41元。其中医疗报销5057.01元，余2709.40元系个人支付。2019年8月26日，司钰因1、左肺上叶占位、左上叶肺癌？左肺感染？2、右肺下叶结节入住襄阳市第一人民医院治疗。被检查出左上肺腺癌，于2019年8月31日在全麻下行胸腔镜下左上肺叶切除术＋纵隔淋巴结清扫术＋胸腔闭式引流术。2019年9月20日司钰自费基因检测支出5800元。2019年9月24日出院，共计花医疗费71716.93元，其中医疗报销37378.75元，自费34338.18元。出院后司钰即向太平洋人寿保险襄阳支公司理赔，太平洋人寿保险襄阳支公司于2019年10月15日向司钰出具领款通知书，同意赔付司钰费用3258.68元，司钰不服，于2020年9月1日提起民事诉讼，要求保险公司支付其在襄阳市中医院住院期间个人支出的费用2709.40元，同时还要求保险公司支付其在襄阳市第一人民医院治疗肿瘤期间其个人自费而保险公司不报销的21079.5元（住院支出医疗费总额71716.93元－基本保险统筹支付36681.43元－大额补助保险统筹支付697.32元－免赔额10000元-保险公司实际赔付3258.68元）及其个人支出的基因检测费5800元。双方协商未果，引起诉讼。另查明，司钰投保的乐享百万医疗保险（H2017A）条款2.4保险责任约定中疾病住院医疗保险金：若被保险人自本合同生效之日起30日后患疾病，在保险公司指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于司钰发生的合理且必要的住院医疗费用，以本合同基本保险金额为限，在扣除约定免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额的总和。2.5免赔额：本合同所指免赔额均指处免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿部分。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。2.7责任免除：对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，保险公司不承担保险责任：……(13)椎间盘突出症、××、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病、特定××、、地方病一审法院认为，司钰作为被保险人与太平洋人寿保险襄阳支公司签订的保险合同，主体适格，内容不违反法律规定，且系双方真实意思表示，为有效合同。双方应当按照合同履行义务，享受权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案中司钰要求保险公司支付其治疗颈椎间盘突出而由其个人支付的医疗费2709.40元，根据双方签订保险合同约定，该疾病属于合同中约定的保险公司责任免除情形，故对于司钰该请求不予支持。司钰还诉请保险公司赔偿其个人在襄阳市第一人民医院住院治疗期间其个人支付的基因检测费5800元及医疗费中其自费的但保险公司拒赔的21079.50元。保险公司答辩称自费5800元基因检测费不包含在治疗机构开具的治疗费中，21079.50元包括司钰在襄阳市第一人民医院住院治疗期间支出的单位价格在1000元的材料费（一次性阶梯型腔镜切割器2940元＋8955.50元、一次性使用微创腔镜9072元）和空调费112元，根据双方签订的合同条款7.8.5材料费约定，保险公司保障住院治疗期间发生一次性使用，单位价格在1000元以下的医用耗材费用。审理认为，基因检测费属于司钰自主选择并不包含在司钰所诊疗的医疗机构住院收费项目中，且该费用也并不是必需的，该费用保险公司不承担赔偿责任。对于保险公司不予理赔的司钰手术期间使用的一次性阶梯型腔镜切割器2940元＋8955.50元、一次性使用微创腔镜9072元共计20967.50元，因该费用是医疗机构根据司钰的病情选择科学的、合理的治疗手段而必支的一次性耗材费，耗材的单位价格司钰并不能自主选择，太平洋人寿保险襄阳支公司以格式合同约定明显减轻了保险人应承担的义务，加重了投保了的责任，该条款约定对被保险人显失公平，应属无效。太平洋人寿保险襄阳支公司应理赔该费用。对于空调费112元属治疗费之外的费用，不属保险公司理赔范围,太平洋人寿保险襄阳支公司可以不予理赔。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条、第三十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效后十五日内向司钰支付理赔款20967.50元；二、驳回司钰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费收取270元，由司钰承担100元，中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担170元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点为上诉人太平洋人寿保险襄阳支公司对于被上诉人司钰住院期间使用的单位价格超过1000元的医用耗材费用是否应当承担理赔责任。经查，《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款》第7.8.5条规定材料费指住院治疗期间发生一次性使用，单位价格在1000元以下的医用耗材的费用。而该条款系上诉人太平洋人寿保险襄阳支公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，属格式条款。根据相关法律规定，提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该格式条款无效。上诉人太平洋人寿保险襄阳支公司通过格式条款的形式将予以理赔的医用耗材费用单位价格限定在1000元以下，该规定减轻了保险公司的责任，且投保人对于住院期间所使用的医用耗材的种类和单位价格缺乏自主决定权，故该条款亦加重了投保人的责任，一审法院据此认定该格式条款无效符合法律规定，本院予以支持，上诉人太平洋人寿保险襄阳支公司上诉称其不应当支付20967.5元理赔款的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，太平洋人寿保险襄阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费540元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王剑波审判员  刘茂强审判员  余以祥二〇二一年三月一日法官助理熊秋月书记员张焕兰