疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州塔城地区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）新42民终268号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司，住所地新疆塔城地区塔城市塔尔巴哈台路（新华书店****）。 负责人：张钧，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：高博，女，系该公司职员。 被上诉人（原审原告）：宋海平，男，1971年2月9日出生，住新疆维吾尔自治区塔城市。 委托诉讼代理人：窦廷贵，新疆扬眉律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司（以下简称：平安人寿塔城支公司）因与被上诉人宋海平人身保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区塔城市人民法院（2020）新4201民初1032号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月9日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条之规定，对上诉人平安人寿塔城支公司的委托诉讼代理人高博、被上诉人宋海平及其委托诉讼代理人窦廷贵进行了询问。本案现已审理终结。 平安人寿塔城支公司上诉请求：撤销原判决依法改判驳回原审原告的诉讼请求。事实和理由：一、一审认定事实明显错误。（一）一审法院认为上诉人投保前未如实告知事项仅包括既往病史右侧内外踝及距骨骨折，未提及被上诉人于2016年12月左右就发现眼黄的事实。且一审法院错误的将未告知事项与责任免除事项混为一谈。2018年12月25日新疆医科大学第一附属医院出具的《医疗证明书》及《出院证明》记载，被上诉人自述“发现眼黄2年，皮肤黄染”。推断可知，即2016年12月左右，被上诉人已发现眼黄的黄疸症状。2017年1月2日上诉人对被上诉人针对“过去五年内是否住院检查或者治疗”及“目前或过去一年内是否曾有过黄疸症状”进行了询问，被上诉人在明知自身存在检查异常情形下依然回答为“否”，未履行《保险法》第16条规定的如实告知义务，上诉人依法有权解除涉案保险合同。（二）一审法院脱离合同约定，错误的认定被上诉人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。根据双方签订的《鑫盛重大疾病》保险条款8.3重大疾病约定：“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。……”。被上诉人在四次住院病历诊断内容中并没有其患有“肝性脑病”的记载及依据。因此被上诉人所患疾病不属合同约定“慢性肝功能衰竭失代偿期”的认定标准，上诉人无需承担重大疾病保险责任，无需向被上诉人支付重大疾病保险金4.5万元。（三）由于被上诉人投保前存在既往病史未如实告知，因此上诉人在受理赔偿申请后30日作出了拒付解约并退还现金价值1077.94元及下一年度全额保费4622.14元的理赔决定，并不涉及迟延支付保险金。一审法院认定上诉人因被上诉人赔偿因迟延支付保险金而造成的损失无事实和法律依据。二、一审法院适用法律错误。本案保险事故发生在合同成立之日起两年内，且被上诉人于保险合同成立之日起两年后才向上诉人申请理赔，上诉人客观上不能在两年期届满前行使解除权，因此上诉人的解除权未消灭。 宋海平辩称，我方没有隐瞒相关病史，宋海平投保前是因为右外踝骨折住院，和本案无关，所患疾病不属于双方签订的保险合同中规定的责任范围，不属于投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务导致保险人享有解除权的情形。2018年12月10日住院，医生问宋海平的爱人，病人有什么症状，她回答说宋海平最近一两年有眼黄的情形，被医生记录为“自诉发现眼黄2年，未行诊治”，关于隐瞒病史是不存在的。关于重大疾病条款，宋海平因乙型肝炎后肝硬化失代偿期属于中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司承保的“鑫盛12”系列保险的理赔范围，我们不理解“肝性脑病”，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。我们认为不需要全部满足，满足某一项即可，需要满足全部是上诉人单方解释，是不成立的。合同成立两年后，上诉人已经不享有解除权，住院时我们没办法索赔，出院以后立即进行了索赔。上诉人的解释不符合《保险法》规定。第三年保费上诉人扣除，但是拒赔以后退还了。综上，上诉人的上诉请求不成立。我方主张的保险理赔款远高于一审判决的金额，但是我们为了快点拿到钱治疗疾病，所以没有上诉。收保费是全额收的，但不是按此支持的。本案上诉方拒赔，保险法23条规定，需要在三十日内核定，拒赔理由不成立则需要赔偿损失。 宋海平向一审法院起诉请求：1．判令被告立即支付原告保险理赔款45000元；住院日额保险理赔款4800元；住院费用保险理赔款28922.63元；2．判令被告赔偿原告法定损失3936元；以上两项诉请合计62659元。3．判令被告继续履行编号为P230000011354080人身保险合同；4．本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：宋海平于2017年1月2日在平安人寿塔城支公司投保“鑫盛12”系列保险，其中包含附加长险鑫盛重疾，基本保险金额为45000元，附加一年期短险：住院费用2份含可选，住院日额15份……投保人宋海平首期保险费合计4622.14元，豁免重疾C12所豁免的保险费为被保险人宋海平，保险重大疾病为“鑫盛12”9000元基本保险金额对应的年交保险费381.60元。保险责任约定：在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人诊断初次发生重大疾病，我们按照保险金额给付“重大疾病保险金”我们给付“重大疾病保险金”后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任即保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。本附加险合同的日额保险金为每日人民币10元。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90日。保险重大疾病中包括：……慢性肝功能衰竭失代偿期，指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。责任免除：因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本公司不承担给付保险金的责任：遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常等。发生上述其他情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本附加险合同终止，公司向被保险人退还本附加险合同的未满期净保险费。投保人宋海平均按期足额交付保险费。基本保险金额为45000元。2018年12月10日，宋海平在塔城地区人民医院住院治疗，诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期、低蛋白血症。原告宋海平在该院住院时间为2018年12月10日至12月16日，支付医疗费4932.06元，其中个人支付金额2389.25元。2019年4月4日至4月16日原告再次在该院住院，支付医疗费5963.49元，其中个人支付金额2799.70元。2018年12月18日，新疆医科大第一附属医院出具诊断证明书，诊断内容为：肝硬化失代偿期，腹水，胸腔积液，低蛋白血症，病毒性肝炎（乙型），脾亢。门脉高压，食管下段-胃底静脉曲张。原告宋海平在该院住院时间为2018年12月18日至12月25日，支付医疗费9216.83元，其中个人支付金额783.17元。2019年1月22日，原告宋海平在塔城地区人民医院住院7天，支付医疗费8810.25元，其中基本医保承担4875.27元，个人承担3934.98元。2019年4月4日，原告宋海平在塔城地区人民医院住院12天，支付医疗费5963.49元，其中基本医保承担3163.79元，个人承担2799.70元。2015年12月25日，原告宋海平因右外踝骨折在塔城市人民医院住院治疗。2020年2月2日被告平安人寿塔城支公司从原告宋海平卡上扣取保费4622.14元。2019年2月11日，平安人寿塔城支公司作出理赔决定通知书，内容为：“宋海平先生，您因D230200002661335事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定您所提供的有关资料和证明，根据保险条款及相关法律，现抱歉的通知您：解除P230000011354080号保险合同并通融退还部分保险费。其中……该案件共计退还人民币5700.8元。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人未如实告知，严重影响了本公司的承包决定。按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定。结案日期：2019年2月11日”。 一审法院认为，原告宋海平向被告平安人寿塔城支公司投保“鑫盛12”系列保险，被告平安人寿塔城支公司予以接受，原告宋海平与被告平安人寿塔城支公司成立合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。原告宋海平因乙型肝炎后肝硬化失代偿期、低蛋白血症在塔城地区人民医院、新疆医科大第一附属医院住院治疗，属于被告平安人寿塔城支公司承保的“鑫盛12”系列保险的理赔范围，被告平安人寿塔城支公司应当依照合同约定承担保险责任即其按基本保险金额45000元支付重大疾病保险金45000元。被告平安人寿塔城支公司辩称原告宋海平在投保“鑫盛12”系列保险时故意隐瞒患疾病的事实，但经法院查明原告宋海平投保前是因为右外踝骨折住院，所患疾病不属于双方签订的保险合同中规定的责任免除范围，不属于投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务导致保险人享有解除权的情形，且本案中保险人的解除权已消灭，故被告平安人寿塔城支公司应当支付重大疾病保险金45000元。原告宋海平主张住院费保险理赔款28922.63元的诉讼请求，因双方在合同中约定在被保险人已按社会医疗保险有关规定取得医疗费用补偿后，按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金，法院依法予以支持9123.93元（2389.25＋2799.70＋3934.98）。原告宋海平主张住院日额保险理赔款4800元的诉讼请求，因双方约定从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，法院依法予以支持3450元（15×10×23）。原告宋海平主张法定损失3936元的诉讼请求，因法律规定保险人迟延支付保险金造成损失的应予赔偿，法院依法支持456元（9123.93元×6％／年×10个月）。被告平安人寿塔城支公司的答辩意见，法院依法不予采纳。遂判决：被告平安人寿塔城支公司于判决生效之日起一次性向原告宋海平支付重大疾病保险金45000元、住院费用保险理赔款9123.93元、住院日额保险理赔款3450元、利息456元，合计58029.93元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院确认一审查明的事实。 本案争议焦点，宋海平患肝硬化失代偿期，腹水，胸腔积液，低蛋白血症，病毒性肝炎（乙型），脾亢，门脉高压，食管下段-胃底静脉曲张是否属涉案鑫盛12附加鑫盛重疾范围？平安人寿塔城支公司应否享有解除权？平安人寿塔城支公司应否承担赔偿和给付保险金的责任？ 本院认为，关于保险事故的认定。案涉保险合同履行期间，宋海平患硬化失代偿期，腹水，胸腔积液，低蛋白血症，病毒性肝炎（乙型），脾亢，门脉高压，食管下段-胃底静脉曲张。平安人寿塔城支公司提供的《平安附加生命尊严终末期疾病保险条款》第8.3条重大疾病范围中，慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水：（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。因双方对案涉重疾应满足的条件范围产生争议。宋海平的诊断证明中虽未表述有“肝性脑病”，但“肝性脑病”属医学专用术语，平安人寿塔城支公司以未满足保险条款的全部条件主张不属涉案鑫盛12附加鑫盛重疾范围缺乏科学依据，本院不予支持。原审确认宋海平所患上述疾病属平安人寿塔城支公司承保的附加鑫盛重疾范围的疾病及保险事故并无不当。 关于解除权及赔偿和给付保险金的认定。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案，2017年1月2日平安人寿塔城支公司在订立涉案保险合同，虽曾向宋海平询问“过去五年内是否住院检查或者治疗”及“目前或过去一年内是否曾有过黄疸症状”的内容，但2015年12月25日，宋海平因右外踝骨折在塔城市人民医院住院治疗，与本案鑫盛重疾范围并无关联。同时，新疆医科大第一附属医院《医疗证明书》及《出院证明》虽记载，宋海平自述“发现眼黄2年，皮肤黄染”，作为普通社会公众的宋海平不具备“发现眼黄2年，皮肤黄染”即为“黄疸症状”的医学常识，宋海平未告知右外踝骨折的病史与本案鑫盛重疾无关联性，不属上述规定的故意或者因重大过失未履行如实告知义务。据此，平安人寿塔城支公司以上述规定为依据主张宋海平未履行如实告知义务系对该规定理解偏颇，本院不予支持。同时，根据上述法律规定第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”及第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，宋海平不存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务，且涉案合同成立之日起已超过二年，平安人寿塔城支公司主张解除合同于法无据，本院不予支持。原审确认保险金45000元符合约定，住院费用保险理赔款9123.93元及住院日额保险理赔款3450元双方均无异议，本院予以确认。因平安人寿塔城支公司未及时履行赔偿及给付保险金的义务，原审确认宋海平利息损失456元于法有据，本院亦予以确认。平安人寿塔城支公司不承担赔偿和给付保险金的主张无事实和依据，本院不予支持。 综上所述，平安人寿塔城支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1250.73元，由中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 印新红 审判员  刘 琳 审判员  张 玲 二〇二一年三月十日 书记员  刘楚妍