福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)闽01民终1104号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司福建省榕城分公司，住所地福建省福州市鼓楼区五四路**。 负责人：徐思敏，总经理。 委托诉讼代理人：陈立新，福建谨而信律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郭倩彬，福建谨而信律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：念秀钦，女，1963年9月26日出生，汉族，福建省福清市。 委托诉讼代理人：郑毅明，系被上诉人配偶。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司福建省榕城分公司（以下简称人保榕城分公司）因与被上诉人念秀钦人身保险合同纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2020）闽0102民初8811号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭，适用第二审程序进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人人保榕城分公司提出上诉请求：1、撤销一审判决第一项判决，直接改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：一、念秀钦系故意隐瞒健康状况未履行如实告知义务，一审法院仅认定念秀钦未尽如实告知义务系基于重大过失，明显有误。念秀钦投保前针对健康问卷的询问，在上诉人告知若被保险人（念秀钦）健康状况与告知内容不一致，若发生保险事故，保险人不承担给付保险金的责任的情况下，仍然在“对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合”的“是/否”一栏，勾选“是”，并在落款处签名。而实际上，念秀钦在投保前2019年6月19日在协和医院所做诊断结果就已发现检查结果异常的情况，彩超诊断的纤维腺瘤（BI-RADS3类）在临床上存在一定程度恶变率，医疗机构原则上建议患者予以手术切除，该等情形属于《健康问卷》第二条、第六条约定上诉人不予承保的情形。在投保后未满三个月，念秀钦即因投保前彩超发现的左侧乳腺疑似纤维腺瘤，进一步确诊为“乳腺浸润性导管癌”。换言之，念秀钦在投保前即存在不予承保的情形，若念秀钦如实告知其健康状况，点选“部分符合”，上诉人将不予承保，投保流程将立即终止，保险合同无法成立。至于念秀钦于2019年7月22日所作钼靶放射检查，是对BI-RADS分类阶段进行调整，并非否认2019年6月19日检查结果，且该检查结果也并非单纯乳腺增生问题，不属于排除告知的范围。显然本案系因念秀钦故意隐瞒乳房疾病，恶意向上诉人投保而形成保险合同。二、一审法院认定健康问卷关于念秀钦未尽如实告知义务若发生保险事故上诉人不承担给付保险金责任的条款（下称不给付保险金条款）无效，缺乏事实及法律依据。（1）案涉保险条款系由上诉人向保险监督管理机构报备后普遍适用。案涉保险条款虽然是格式条款，但其是针对投保人“故意”不履行如实告知义务情形下所应承担法律后果的约定，上诉人已用加黑方式处理，念秀钦在健康问卷（纸质版、电子版）、投保单“投保须知”上均予以签字确认，根据《保险法》第十七条第二款以及司法解释二第十一条、第十三条规定，应认定保险人已履行注意提示以及明确说明义务。可见，不给付保险金条款虽为免责条款，但应为合法有效。（2）《保险法》第十六条第四款、第五款分别就投保人“故意”“重大过失”不履行如实告知义务情形之下的法律后果作出规定，即保险人均对于合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，但“故意”情形下不退还保险费，“重大过失”情形下应退还保险费。这是根据不同情况作出的合理规定。在本案中，上诉人系针对投保人“故意”不履行如实告知义务明确告知投保人其法律后果，并未违反《保险法》的上述规定。一审法院却以保险人加重投保人一方责任，排除投保人退还保险金权利为由，认定不给付保险金条款无效，显属混淆两种不同情形，且逻辑错误。三、即使假设保险金赔付条件成就，一审法院认定念秀钦在治疗过程中支出自费金额68828.57元，并以此为基数判令上诉人应向念秀钦赔付保险金47964.38元及逾期付款利息，缺乏事实及合同依据。1.念秀钦在确诊之前自费医疗费用1195.67元应予以剔除。根据案涉保险条款第2.1.1条以及第2.1.3条约定，念秀钦在被确诊为恶性肿瘤之前发生的医疗费用，适用一般医疗费用补偿（免赔额为1万元）的约定。念秀钦于2019年12月26日被确诊为乳腺浸润性导管癌。在确诊之前自费医疗费用1195.67元（2019年12月12日1174.07元、2019年12月26日21.6元）尚未超出免赔额，应予以剔除。2.外购药支出51576元不属于保险责任范围。念秀钦购买记录与用药记录无法形成对应关系，无法证明外购药支出实际用于其治疗。（1）念秀钦在住院化疗期间自备用药为：①盐酸多柔比星肢体55mg（证据6-42，用药时间2020年3月4日）；②白蛋白紫杉醇800mg（证据6-56，用药时间2020年3月27日；证据6-71、用药时间2020年4月17日）；③脂质体阿霉素20mg、30mg（证据6-29，用药时间2020年2月11日）；④天晴甘美0.2（证据6-40，用药时间2020年2月28日）。该等自备用药的品类、数量均无法与外购药物购买记录形成对应关系，结合临时医嘱单看，念秀钦就医期间自备药为盐酸多柔比星肢体用药为55mg、白蛋白紫杉醇800mg，其余外购药支出盐酸多柔比星肢体用药65mg、天晴甘美注射液（50mg，28支）均未明确体现在用药记录中。（2）从念秀钦自备用药记录上看，仅有2020年2月28日（证据6-40）临时医嘱体现天晴甘美注射液用药记录（但未明确剂量）。而从外购药发票上看，念秀钦于2020年2月28日购买高达28支剂量为50mg天晴甘美注射液，极不合理。（3）从念秀钦证据7-36、7-39来看，其购买注射用紫杉醇（白蛋白结合型）药物名称、规格、数量均相同，但价格却差距巨大。其中，念秀钦于2020年4月16日购买白蛋白结合型单价为757.28元（总价为3120元），但其于2020年3月26日购买同样(同规格）产品单价却高达为2765.05元（总价为11392元），有悖于常理。显然，该等票据并非基于实际购买行为而发生。（4）念秀钦未提供相应转账记录，无法证明其实际产生该等药物花费。四、保险合同双方均应遵循最大诚信原则，严格履行保险合同，念秀钦带病投保的行为严重违反保险法诚实信用原则。若在被保险人带病投保的情况下，保险人仍予以赔付保险金，这将造成极其恶劣的社会导向，极大危害保险行业的健康发展。 被上诉人念秀钦答辩称：一、上诉人未尽到将“免责”内容完全告知被保险人的义务。问卷问询所列的各种疾病、健康问题及身体异常情况等，内容名词深奥、专业，一般人难以足够理解。上诉人在了解资料，办理投保的整个过程，没有得到具有专业人员的指导、介绍、解释。经办人一问三不知，也没有向上诉人询问问题。保险合同条款、问卷问询，上诉人一知半解，只能根据自己的能力来理解、判断。二、上诉人没有故意隐瞒健康问卷中所列的需要告知的健康状况。上诉人投保时只有乳腺增生，没有乳腺结节。乳腺疾病不能仅凭一次彩超检查结论就确认，还需通过钼靶检查、MR检查、穿刺活检等进一步检查，正确率也越高。也正因为此，当时为上诉人做B超医生建议再行钼靶检查。上诉人于2019年7月22日到附一医院进行钼靶检查，检查结果只是“双侧乳腺增生，BI-RADS：2类”，并没有诊断为结节。上诉人投保时没有乳腺结节，只有轻度的乳腺增生，在问卷问询中是不需要告知的。三、12月12日门诊费用1174.07元是预约门诊手术费用，门诊手术时间是12月24日，12月26日确诊，根据保险条款第2.1.2.3条约定，应该给付。四、关于自费外购药问题，1.“天晴甘美”是用于治疗患者因化疗引起的肝脏损伤、转氨酶升高，共购28支，用7天，这是一个疗程的药量。2.多柔比星脂质体药剂是化疗药物，每次化疗用量50mg，每次外购20mg/支*3支，共60mg，其中用了50mg，另10mg报废，没有多购。3.白蛋白紫杉醇也是化疗药物，两次购买各100mg/支*4支，全部用上，有“处方签”、“医嘱”为证。第一次购药4支11392元、第二次购药4支共3120元，是因为第二次购药时，我省已将此药列为“医保名录”，集中竞价采购，价格明显下降。但是当时福清市医院尚未购入此药，还需自备外购。国控大药房是国营企业，价格随行就市，比较公道。到了第六期化疗时，福清市医院已经购入此药，所以不用自备。五、即使被上诉人未如实告知，上诉人在没有行使合同解除权的前提下，也不能以此为由拒绝赔偿保险金。 念秀钦向一审法院提出诉讼请求：判令人保榕城分公司向念秀钦赔付保险金68828.57元，并自2020年7月24日起至款项还清之日止参照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支付利息。 一审法院认定事实：2019年9月25日，念秀钦向人保榕城分公司投保人人安康医疗保险。前述保险合同所附《人人安康医疗保险条款》约定如下：第2.1.3条“保险金给付标准”约定：“……若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述（1）、（2）的公式计算保险金，但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称为“合理医疗费用”），保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例……若被保险人以参加社会医疗身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据另行约定的给付比例及上述保险金计算公式计算保险金，该给付比例由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明”。第8.18条“药品费”约定：“指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用”。 念秀钦在人保榕城分公司提供的《健康问卷》下方“对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合”的“是/否”一栏，勾选“是”，并在落款处签名。该《健康问卷》第2条载明：被保险人在过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理、检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”；第6条载明：“女性被保险人：被保险人目前未在妊娠过程中，且未有医生或体检医师告知过被保险人有乳房结节或肿块（不包括单纯乳腺增生）、子宫内膜异位症或卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤（直径大于5厘米）、中度及以上宫颈炎、慢性盆腔炎、葡萄胎”。同时，该《健康问卷》首部载明：“……若被保险人健康状况与下述告知内容不符：（1）本保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任”。 后，人保榕城分公司向念秀钦出具保险单。该保险单载明：1.保障内容为：（1）恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），保险金额为200万元；（2）一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），保险金额为200万元。2.保险期间为2019年9月26日零时起至2020年9月25日二十四时止。3.特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。 2019年12月31日起，念秀钦确诊左乳腺癌，并陆续前往福建医科大学附属协和医院、福清市医院进行治疗。期间，累计住院43天，支出医疗费用98628.98元，其中自费金额68828.57元。前述自费金额中念秀钦未以参加社会医疗保险身份结算的金额为52160.48元。 2020年7月23日，人保榕城分公司向念秀钦作出《拒赔/拒付通知书》，主要载明：念秀钦向人保榕城分公司提出索赔申请的“人人安康”百万医疗险第PWBK20193511812Z08309号保单项下于2019年12月25日发生的事故，根据《保险法》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；以及《人人安康医疗保险条款》责任免除第2.2.1被保险因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（5）“在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病情形”之规定，该事故所造成的损失不属于保险责任赔偿范围，对此人保榕城分公司不能给予赔付。 另查，2019年6月19日，念秀钦在福建医科大学附属协和医院做彩超检测，彩超检查报告所载检查结果为：“1.双侧乳腺增生；2.左侧乳腺9点低回声结节（纤维腺瘤？）（BI-RADS3类）。建议定期复查”。 2019年7月22日，念秀钦在福建医科大学附属协和医院做钼靶放射检查，该检查报告单所载检查结果为：“双侧乳腺增生症，BI-RADS分类：2类”。 一审法院认为：念秀钦于2019年9月25日向人保榕城分公司投保人人安康医疗保险，人保榕城分公司向念秀钦出具保险单，双方成立保险合同法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，本案保险合同订立过程中，人保榕城分公司通过《健康问卷》的书面方式向念秀钦询问健康状况，该《健康问卷》明确载明“被保险人在过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理、检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”、“未有医生或体检医师告知过被保险人有乳房结节或肿块（不包括单纯乳腺增生）”，非概括性条款，念秀钦通过填写问卷的方式告知不存在上述健康问题。但根据已查明的事实，念秀钦已于2019年6月19日通过彩超检测存在“左侧乳腺9点低回声结节（纤维腺瘤？）（BI-RADS3类）”的问题，念秀钦在投保案涉保险时未将该检测异常的客观事实予以告知，可认定为其未尽如实告知义务；又因念秀钦于2019年7月22日已再次通过钼靶放身检查显示仅存在“双侧乳腺增生症，BI-RADS分类：2类”，故可认定其未尽如实告知义务这一情形系基于重大过失。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，念秀钦的乳房超声检测异常事实足以影响人保榕城分公司决定是否同意承保或提高保费，人保榕城分公司有权解除合同。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”、第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”规定，人保榕城分公司未依法行使合同解除权，其应按约在保险责任限额范围内承担给付保险金的责任。另，人保榕城分公司提供的《健康问卷》上虽用黑体字载明念秀钦未尽如实告知义务，若发生保险事故，人保榕城分公司不承担给付保险金的责任。但该条款属格式条款，加重了投保人一方责任，排除了投保人一方基于重大过失未履行如实告知义务导致合同解除，要求退还保证金的权利，与保险法第十六条的立法精神相悖，应认定无效。 关于人保榕城分公司应向念秀钦给付保险金的数额问题。根据案涉保险单特别约定：“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%”，该约定清晰明了地载于保险单正面，念秀钦未提出异议，可视为其接受该条款，对双方均具有法律约束力。念秀钦在治疗过程中支出的自费金额为68828.57元，其中，未以参加社会医疗保险身份结算的金额系52160.48元，对该医药费，人保榕城分公司仅需赔付31296.29元（52160.48元×60%）；其余自费金额16668.09元，人保榕城分公司需全额赔付；故人保榕城分公司总计应向念秀钦支付保险金47964.38元。人保榕城分公司于2020年7月23日向念秀钦出具拒赔通知书，念秀钦据此要求人保榕城分公司于2020年7月24日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付利息，于法有据，法院予以支持。人保榕城分公司抗辩本案还应扣除免除额，没有合同依据，不予采纳。 一审法院判决：一、人保榕城分公司于本判决生效之日起十日内向念秀钦支付保险金47964.38元及逾期付款利息（以47964.38元基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率自2020年7月24日起算至实际还清款项之日止）；二、驳回念秀钦的其他诉讼请求。案件受理费1520元，由人保榕城分公司负担1000元，由念秀钦负担520元。 当事人在一审程序中提交的证据已随一审卷宗移送本院。二审中，上诉人未提交新证据。被上诉人提供证据如下：1.2020年2月10日在南方药店购药的付款凭证--《微信支付交易明细证明》；2.2020年2月28日光大银行出具的《对账单》；3.2020年3月24日在国药控股福州有限公司购买白蛋白紫杉醇的光大银行对账单；4.2020年4月16日建设银行对账单。 经质证和审查，本院对被上诉人二审提交的证据予以确认。 根据本案现有证据，本院对一审判决认定的事实予以确认。 本院认为，关于被上诉人念秀钦主观上是否存在故意的问题，根据上诉人给出的《健康问卷》，若投保人患有“乳腺结节或肿块”应如实告知保险人，但不包括“单纯乳腺增生”，念秀钦虽于2019年6月被彩超诊断为“乳腺结节（纤维腺瘤？）”，但其于7月再行钼靶放射检查结果为“乳腺增生”，两次诊断结论的不同尤其是后一次诊断结论为“乳腺增生”，确有可能误导念秀钦对健康问卷内容的判断，认为其是“乳腺增生”无需在投保时报告保险人。一审法院认定念秀钦系基于重大过失未履行如实告知义务，有事实依据。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款、第四款、第五款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，基于念秀钦在投保时“重大过失未履行如实告知义务”的情形，影响保险人对是否同意承保或者提高保险费率的判断，保险人人寿保险榕城分公司在知晓该情形后应在三十日内及时行使合同解除权，但上诉人人寿保险榕城分公司未在法定期间内及时行权。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”该条款系为督促保险人在知道或应当知道投保人未尽如实告知义务后及时行使合同解除权，结合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，无法得出保险人在未解除保险合同的情形下仍然有权拒绝承担保险责任。现人寿保险榕城分公司在未解除案涉保险合同的前提下，直接以念秀钦存在保险法第十六条第四款、第五款规定情形为由拒绝赔付保险金，依法不予支持。虽上诉人在《健康问卷》上用黑体字载明投保人未尽如实告知义务后果的条款，但该条款与前述立法精神相悖，应认定为无效条款。 关于理赔金额及逾期付款利息问题，念秀钦已于二审补充提交证据证明其实际支付款项情况，并针对上诉人的用药异议能够做出合理解释，本院对一审法院认定的理赔金额予以确认。如上所述，上诉人拒绝理赔于法无据，故上诉人应承担逾期支付利息。综上，上诉人人寿保险榕城分公司的上诉理由不能成立，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币1520元，由上诉人人寿保险榕城分公司负担。一审案件受理费按一审判决执行。 本判决为终审判决。 审 判 长  吴 华 审 判 员  唐宇恒 审 判 员  杨 以 二〇二一年三月二日 法官助理  陈 蕾 书 记 员  林 俊