北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终4045号上诉人（原审原告）：傅连顺，男，1953年9月27日出生，汉族，北京外企服务总公司退休员工，住北京市西城区。被上诉人（原审被告）：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：白家琪，女，首都医科大学宣武医院员工。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原审原告：傅贵兰，女，1957年3月4日出生，汉族，住北京市西城区。原审原告：付兰萍，女，1960年7月7日出生，汉族，住北京市西城区。原审原告：崔树花，女，1935年2月5日出生，汉族，住北京市西城区。上诉人傅连顺因与被上诉人首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）及原审原告傅贵兰、付兰萍、崔树花医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初32519号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭，开庭对本案进行了审理。上诉人傅连顺，被上诉人宣武医院之委托诉讼代理人王子榃到庭参加诉讼。原审原告傅贵兰、付兰萍、崔树花申请本院书面审理本案。本案现已审理终结。傅连顺上诉请求：撤销一审判决，改判支持我一审全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费由宣武医院承担。事实和理由：1.一审判决认定患者傅玉刚（以下简称患者）病历中的两个记载是错误的，一是将2014年6月14日“17时02分”认定为“17时22分”，病历中第一张心电图时间是“17：05：23”就可以证实此处错误。二是病历中记载意识障碍1小时也是错误的，患者刚到医院，医生怎么知道其意识障碍1小时了。2.一审判决认定的司法鉴定过程与事实不符。北京中正司法鉴定所是经一审法院摇号确定的而非是北京市高级人民法院（以下简称北京高院）摇号确定的。我曾多次与法医沟通，该鉴定所不能找到宣武医院没有过错的证据，才以“技术水平不够”为由，做出退卷处理。一审判决认定是我方不愿意在该所继续进行鉴定，要求将材料退回法院，毫无根据。3.2019年8月重新启动鉴定程序，北京高院摇号产生3家鉴定机构，其中两家以未做尸检为由不予受理。但《司法鉴定程序通则》并未规定此类案件没有尸检报告就不能进行鉴定。法院有权提出明确的鉴定事项，应以临床诊断死因作为鉴定依据，就现有病历材料进行鉴定。4.一审判决认定未进行尸检的责任在患方，是错误的。宣武医院并未明确告知我方是否要求进行尸检及尸检的意义。5.一审判决所作“宣武医院提供了急诊病历等证据予以反驳，对此傅连顺等四人负有举证义务”的认定，是错误的，一审法院错误地分配了举证责任。6.一审法院适用法律不当。法律并未规定医疗损害责任纠纷必须进行司法鉴定，故一审法院认为没有进行司法鉴定就是证据不足，就要我方承担败诉后果，属于适用法律错。我方提出的宣武医院的每一个错误，都有国家正式出版的医学专业书籍佐证，完全可以不做鉴定就认定宣武医院存在过错。7.我曾提出去医学会进行鉴定，一审法院以宣武医院不同意为由，未予准许，完全没有道理。宣武医院辩称，同意一审判决，不同意傅连顺的上诉请求。患者因心前区不适伴意识障碍1小时于2014年6月19日来我院急诊就诊，接诊医师是我院心内科副主任医师，即刻给予其心电图和相关检查，诊断为急性心肌梗塞，遂给予舒血宁等药物对症治疗。因患者已90岁高龄且伴有意识障碍，不适合做介入治疗。是否要加抗凝药物，需要进一步检查确认。后医师陪同患者行头部CT，排除脑出血后给予抗凝治疗，同时患者伴有肺部呼吸音重、血象高等情况，故一并给予抗生素对症治疗。我院对患者的救治及时且符合诊疗常规，我院的诊疗行为并无过错。我院也向家属告知了尸检问题，傅连顺已经签字明确表示不同意尸检。傅贵兰、付兰萍及崔树花未向本院提起上诉，并向本院提交书面审理申请，表示不同意一审结果，同意傅连顺的上诉意见。傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花向一审法院起诉请求：判令宣武医院承担各项损失赔偿共计人民币692241.25元，包括：医疗费2878.25元、丧葬费34758元（按照2013年社平工资计算6个月）、死亡赔偿金201605元（按照2013年度北京市城镇居民人均可支配收入计算5年）、请律师封存病历费3000元、精神损害抚慰金450000元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：患者与崔树花系夫妻关系，傅连顺、傅贵兰、付兰萍均系其二人之子女。患者在宣武医院病历记载：患者傅玉刚、男性、90岁，主因前壁心梗、意识障碍，于2014年6月19日晚17时22分就诊宣武医院急诊科，患者病史：心前区不适伴出汗、意识障碍1小时，既往史：高血压、房颤、陈旧脑梗。首诊科室急诊内科，当时给予患者心电监护、查体（昏迷，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律不齐），经心电图和头部CT检查（神经内科建议），检查后诊断为：急性心梗，意识障碍待查，合并急性脑血管病。当日18时30分，宣武医院告知患者家属患者病重，傅连顺书面确认不同意有创抢救。首诊给予胺碘酮、舒血宁、克赛、醒脑静和拉氧头孢钠等药物治疗，其中拉氧头孢钠为头孢类抗生素，且医方在用药前给予患者皮试，结果为阴性。当日20时44分，患者死亡。死亡原因为：急性心肌梗死、意识障碍、急性脑梗？患者死亡当日，宣武医院就尸检相关问题向患者家属进行书面告知，傅连顺在阅读宣武医院向患者家属出示的尸检知情同意书后，签字不同意尸检。傅连顺和宣武医院于2014年6月25日对患者相关病历共同予以封存（病历复印件，共计33页）。一审审理中，傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花提供门诊病历手册1本、影像检查报告单1张、2014年4月16日广外医院处置单原件1张，欲证明2014年4月16日患者在广外医院进行青霉素试验结果是阳性。宣武医院对该证据真实性认可，对于证明目的不认可。傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花曾申请进行医疗损害司法鉴定，经北京高院摇号确定，先后由北京中正司法鉴定所、北京通达首诚司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所和北京龙晟交通事故司法鉴定所对宣武医院的医疗行为是否存在过错，以及患者的死亡与宣武医院的医疗行为是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定。北京中正司法鉴定所在接受委托后，于2019年7月22日向一审法院出具退案函，退案函载明：我所收到贵院委托后，依据司法鉴定程序通知双方启封病历，经鉴定人审查病历材料后，认为就鉴定问题需与患方代理人进行沟通，评估是否有鉴定能力。沟通过程中，患方代理人表示不想继续在本所鉴定，且要求本所将鉴定材料退回法院。鉴于此，决定退回此案。2019年8月14日，北京通达首诚司法鉴定所致函一审法院，以其参加过2015年医调委组织的案件讨论工作，应当回避为由，决定不予受理此案。2019年10月14日，法大法庭科学技术鉴定研究所致函一审法院，主要内容为：经鉴定人审查鉴定材料，死者未行尸检，且尸体已处理，无法确定具体死亡原因，鉴定材料不完整，决定不予受理。2019年12月25日，北京龙晟交通事故司法鉴定所向一审法院出具《不予受理通知书》，主要内容为：经审查，因未做尸体鉴定，死者傅玉刚的死亡原因不明，无法对鉴定事项作出评价，根据《司法鉴定程序通则》的相关规定，决定不予受理。傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花还提供患者在宣武医院急诊治疗期间的医疗费票据复印件，证明患者发生医疗费2878.25元。傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花主张上述医疗费已经由医保全部报销。一审法院认为：当事人对自己的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。患者因前壁心梗、意识障碍，于2014年6月19日被送至宣武医院急诊科，急诊治疗期间，患者死亡。傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花认为，宣武医院在急诊治疗过程中，违反相关医疗规范，最终导致患者死亡。庭审中，宣武医院针对傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花主张的延误抢救、用药和治疗方式错误等，均不予认可，并提供了急诊病历等证据予以反驳。对此傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花负有举证义务。本案审理过程中，傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花就宣武医院在对患者诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。法院先后委托多家司法鉴定机构，对宣武医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。法大法庭科学技术鉴定研究所和北京龙晟交通事故司法鉴定所等司法鉴定单位先后以患者死亡后未行尸检，病理死亡原因不明，因果关系无法确定为由，对本案不予受理。根据鉴定人的意见，本案患者的死因是认定医疗过错与死亡后果之间关系的重要事实。由于傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花未同意进行尸体检验，从而无法明确患者死亡的确切原因，导致司法鉴定机构对于患者的死亡与宣武医院的医疗行为是否存在因果关系无法得到认定，对此应由傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花承担不利后果。现傅连顺、傅贵兰、付兰萍及崔树花要求宣武医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金和请律师封存病历费等诉讼请求缺乏依据，法院不予支持。据此，一审法院判决：驳回傅连顺、傅贵兰、付兰萍、崔树花的全部诉讼请求。二审审理中，双方除一致确认一审认定事实存在以下两处不准确外，对其他一审认定事实予以确认，且均未提供新证据：一是病历记载患者至宣武医院的时间是2014年6月19日17时02分；二是一审法院摇号确定北京中正司法鉴定所进行鉴定，而非北京高院摇号确定该所进行鉴定。本院对双方二审一致确认的上述事实予以确认，并对一审判决认定的其他事实一并予以确认。傅连顺针对其上诉提出的鉴定机构退卷原因，未提供证据佐证，且当庭表示其认可宣武医院死亡诊断上确认死因之一“急性心肌梗死”，但认为患者还存在药物过敏等其他死因，并申请重新鉴定。宣武医院认为死因是判断医疗行为是否存在过错及因果关系的关键问题，现双方仍就患者死因不能达成一致，没有进行尸检，无法明确患者死因，从数家鉴定机构退案的情况看，根本无法鉴定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，可以依法提出医疗损害鉴定申请。医疗损害司法鉴定是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案系傅连顺等人提起的医疗侵权纠纷，要认定宣武医院成立侵权责任需要傅连顺等人能够证明成立侵权责任的4个构成要件同时具备，即宣武医院存在过错及不当诊疗行为，患者存在损害后果，且该损害后果与宣武医院的不当诊疗行为之间存在因果关系。现傅连顺坚持认为宣武医院存在诊断延误、抢救不及时、用药错误导致患者出现过敏反应等诸多过错，但其并未提供权威医学教科书或者专著、诊疗常规或技术规范等证据佐证，其主张仅系其个人主观认识。而医学不仅博大精深、学科分类细致，且属于经验科学，诊疗行为是否存在过错，更主要的是从医疗主体是否履行了行为义务的角度进行考量。因此，本院无法仅凭现有病历材料就对宣武医院的诊疗行为是否存在过错、是否与患者死亡后果之间存在因果关系进行认定，确需要借助司法鉴定机构对本案涉及的医学专业问题进行评价，即司法鉴定机构出具司法鉴定意见书给出分析意见及鉴定结论，才能对宣武医院对患者实施的诊疗行为是否存在过错进行确认。傅连顺坚持认为法院能根据现有证据对相关问题进行认定，显然依据不足。关于不能启动鉴定程序的责任问题。一审法院已经委托多家鉴定机构进行司法鉴定，以明确宣武医院的诊疗行为是否存在过错，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系。但北京中正司法鉴定所作出退卷处理；北京通达首诚司法鉴定所自行回避；法大法庭科学技术鉴定研究所和北京龙晟交通事故司法鉴定所均以没有进行尸检，患者死亡原因不明，无法确定因果关系为由不予受理。关于未进行尸检的责任，傅连顺在告知书上亲笔签名不同意尸检，现其虽然主张宣武医院告知不清楚，但明显与告知书上载明的内容不相符，故没有进行尸检的责任应归于患方。没有进行尸检，无法明确患者死因，导致无法对过错和因果关系进行评价，患方仍应对此承担不利后果。傅连顺等人曾要求医学会对本病例进行鉴定，但在双方当事人就患者死因不能达成一致，而宣武医院又不同意委托医学会进行鉴定的情况下，一审法院未准许傅连顺等人的该项申请，并不违反相关法律规范。现傅连顺就患者死因仍不能与宣武医院达成一致，而宣武医院也表示不同意再行启动鉴定程序，故本院对傅连顺重新启动鉴定程序的请求，实难准予。在现有证据情况下，本院不能认定宣武医院存在诊疗过错，且与患者的死亡后果之间存在因果关系。傅连顺基于宣武医院构成侵权提出的各项请求，不能成立，本院实难支持。综上所述，傅连顺的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10722元，由傅连顺负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  董建中审判员  白 松审判员  王 云二〇二一年三月十日书记员  刘 荧书记员  张晓鸥书记员  韩 铮