山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁06民终251号上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区圆明园路****。负责人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：马驰，上海和华利盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：李**，上海和华利盛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王良敏，男，汉族，1967年4月1日生，住招远市。委托诉讼代理人：张涛，山东光之域律师事务所律师。委托诉讼代理人：石成斌，山东光之域律师事务所律师。上诉人众安在线财产保险股份有限公司因与被上诉人王良敏意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2020）鲁0685民初2039号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人众安在线财产保险股份有限公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险责任。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第四条规定：保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持……，适用该条规定的前提条件至少应满足两个：1.保险人接受了投保单并收取了保险费，2.投保单提交行为和收取保险费的行为均发生在事故以前。但是，本案上诉人在事故发生前并未收到投保单。投保单也不等同于记录投保人员的名单，一审判决将二者混同，缺少事实和法律依据。被上诉人对此也未尽到举证责任，依法应当承担举证不能的法律后果，即一审法院应当以不适用司法解释二第四条为由驳回其诉讼请求。另外，投保人烟台龙源水产有限公司究竟是在事故发生以前提供的投保人员名单，还是在事故发生以后提供的投保人员名单，一审法院对此并未查清，被上诉人也未尽到举证责任。上诉人在涉案事故发生前虽然收到一笔金额为1860元的款项，但并不清楚该笔款项的性质，遂以款项支付错误为由做财务挂账处理。事故发生后经申请，上诉人出具保险单的行为仅是以申请时的风险状况作为投保的基础条件，并不能溯及既往此前已经发生的事故，此时才由上诉人将挂账处理的1860元作为2018年6月17日出具保险单项下的保险费。因此，一审判决在未查清事实的前提下，以事后出具保险单的行为认定上诉人认可烟台龙源水产有限公司2018年5月12日交纳1860元保费的行为是错误的，适用法律也是错误的。基于以上，上诉人认为被上诉人诉称事故发生在前，投保在后，违反保险的射幸性特点，依法不应当对已经发生的事故进行理赔。请二审法院查明事实并依法驳回被上诉人的诉讼请求。王良敏向一审法院起诉请求：1、判令被告给付原告保险金117658元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月12日，烟台龙源水产有限公司通过保险中介人员为其员工在被告处投保团体意外保险，其中原告作为公司员工系被保险人，并于当天缴纳了保费，但被告一直没有出具保单。直至2018年6月16日，原告发生保险事故报案后，被告才出具了保单，保险期间自2018年6月17日至2019年6月16日止。2018年6月16日，原告在工作中受伤，构成十级伤残，原告向被告理赔，被告以原告不在合同保障期间内为由拒赔。一审法院认定事实：经保险中介机构介绍，烟台龙源水产有限公司为包括原告王良敏在内的12名工作人员在被告处投保团体保险，并于2018年5月12日将保费1860元打至被告账户，但被告一直未向烟台龙源水产有限公司出具保单。2018年6月16日，原告王良敏在工作中左腕部被电锯割伤入院治疗，住院14天，花费医疗费63081.10元。经原告王良敏申请，烟台富运司法鉴定中心于2019年12月2日鉴定王良敏的左腕部损伤构成十级伤残。后被告向原告出具了众安在线财产保险股份有限公司团体保险保单，投保单位为烟台龙源水产有限公司，被保险人数为12人，包括原告王良敏，险种和保额为：团体人身意外伤害保险（保险金额20万/人）、附加团体意外伤害医疗保险（保险金额3万/人）、团体住院津贴医疗保险（1.8万/人），保险期间为2018年6月17日至2019年6月16日，保费为1860元。原告没有另行交纳保费。团体人身意外伤害保险条款、第五条（二）约定在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，详见附件）所列伤残的，保险人根据伤残评定结果所确定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按被保险人当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此按前述计算方式给付伤残保险金。（3）确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。（注：十级伤残的保险金给付比例为10%）。附加团体意外伤害医疗保险条款第三条约定：在本保险合同保险期间内，被保险人因主保险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上或保险人指定或认可的医院进行治疗，就其事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的、必需且合理的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按约定的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险合同中载明。团体住院津贴医疗保险条款第五条约定：在本保险合同保险期间内，被保险人因意外伤害在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上或保险人指定或认可的医院住院诊疗，保险人按每次实际住院天数扣除约定免赔天数后乘以本保险合同约定的日生活津贴计算给付住院津贴医疗保险金。一审法院认为，原告所在单位为原告在被告处投保并缴纳保费，发生保险事故，被告应当承担保险责任。虽然在烟台龙源水产有限公司交纳保费后，被告未作出是否承保的意思表示，但被告于原告王良敏发生事故后直接向烟台龙源水产有限公司出具保单的行为表明，烟台龙源水产有限公司符合承保条件，被告认可烟台龙源水产有限公司2018年5月12日交纳1860元保费的行为，故原告于2018年6月16日发生事故，被告应当承担保险责任，被告的相关辩称意见于法无据，法院不予采纳。虽然鉴定意见系原告单方委托，但被告没有在指定期间内申请重新鉴定，法院对该鉴定意见予以采信。根据原告投保的险种及保险条款的约定，原告应获得团体人身意外伤害保险金为20万元*10%=2万元，附加团体意外伤害医疗保险金3万元，团体住院津贴医疗保险金100元/天*14天=1400元，共计51400元。原告花费鉴定费1500元是原告为确定损失程度所支出的必要的、合理的费用，应当由被告承担。原告要求的超出部分不符合合同约定和法律规定，法院不予支持。综上所述，原告要求被告支付保险金的诉讼请求符合法律规定，但数额有误，应当予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条之规定，判决：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于判决生效后十日内向原告王良敏支付保险金52900元；二、驳回原告王良敏的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2653元，减半收取1327元，由原告王良敏负担731元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担596元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审一致。本院认为，本案二审焦点问题在于保险合同成立时间应如何确定，上诉人应否承担保险责任。本案中，投保人烟台龙源水产有限公司于2018年5月12日将团体意外保险保费支付给了上诉人，上诉人收到该笔款项后未作出不予承保的意思表示，也未将该笔款项退回，其仅以不清楚收到的该笔款项的性质为由主张保险合同成立于被上诉人发生意外事故后，理由不当，于法无据，本院不予支持。本案保险合同成立时间应认定为保险人收取保费时。另外，上诉人签发的保单中被上诉人亦在被保险人范围内，被上诉人于2018年6月16日在工作中发生的意外事故，应属于保险事故，一审法院判决上诉人承担保险责任，于法有据。上诉人不承担保险责任的上诉理由不当，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2653元，由上诉人众安在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张秀波审判员 付景波二〇二一年三月二日书记员 董昭懿