文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏11民终489号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司句容支公司，统一社会信用代码91321183841713304Y，住所地句容市华阳镇文昌东路新天地大厦******。负责人：王锦霞，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王冕，江苏汇泉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于小砱，女，1975年2月13日出生，汉族，住句容市。委托诉讼代理人：李金龙，句容市华阳法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：余夫利，男，1968年6月8日出生，汉族，住句容市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司句容支公司（以下简称句容人保）因与被上诉人于小砱、余夫利意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省句容市人民法院（2020）苏1183民初4147号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。句容人保上诉请求：撤销江苏省句容市人民法院（2020）苏1183民初4147号民事判决，发回重审或依法改判；被上诉人承担全部诉讼费用。事实和理由：一审法院适用法律错误，判决认定自相矛盾，应当予以纠正。一审判决认定“余夫利与句容人保之间的保险合同关系系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的效力性、强制性规定，合法有效，双方均应按照约定履行各自的义务。”既然认定保险合同合法有效，那么于小砱在受伤后进行理赔时就应当按照保险合同及相关条款的约定进行，并提交符合保险合同及相关条款约定的理赔材料。根据保险合同及相关条款的约定，于小砱应当提交以《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）作为鉴定依据的伤残鉴定报告来确定其伤情，而于小砱所提交的鉴定报告是依据《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011、RB/T192-2015）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）作出的，也就是说于小砱所提交的鉴定报告并不符合保险合同及相关条款的约定。一审判决在认定保险合同有效且双方当事人都应遵守的前提下，又采纳于小玲提供的不符合保险合同约定鉴定报告作为定案依据，实为对同一案件的关键事实采用不同的判定标准，有违公平公正的司法原则。另，如果构成伤残，则应查清被保险人的具体人员名单，划分保额，依据伤残评定确定应当赔付的金额。因为案涉保险合同特别约定第3条明确约定：“本保单各项保额由所有被保险人均分……”现在是被保险人不是一人，应当按特别约定在120万元之内均分。于小玲答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持。余夫利答辩称：一审法院判决正确，要求维持。于小砱向一审法院提出诉讼请求：1.判令余夫利、句容人保依照《交通出行人身意外伤害保险条款A款》保障项目及《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》赔偿于小砱因乘坐非营运汽车残疾及医疗费用共计190364.89元【医疗费34854.57元、住院伙食补助费690元（23天*30元/天）、营养费1500元（60天*25元/天）、护理费5400元（60天*90元/天）、误工费36000元（180天*200元/天）、残疾赔偿金104920.32元（52460.16元/年*2年）、精神损害抚慰金5000元、交通费2000元】；2.诉讼费、鉴定费由余夫利、句容人保承担。一审法院认定事实：余夫利作为投保人在句容人保投保江苏省分公司“如意行”驾乘人员组合保险一份，保险单载明车牌号为：苏Ｌ×××**，被保险人为余夫利，保障内容为按照《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》，保障项目：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，保险金额1200000元；按照《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》，保障项目：意外医疗费用补偿，保险金额30000元；按照《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》，保障项目：意外住院津贴，保险金额18000元……保险期间均自2019年1月21日零时起至2020年1月20日二十四时止，受益人无指定，依照法律规定处理。该保单特别约定处载明：1.本保险适用于年龄为70周岁以下的被保险人，默认主被保险人的配偶和子女为连带被保险人，连带被保险人以出险时家庭法律关系证明材料中载明的人员信息为准。2.本保险合同承担三个保障期间保险责任：一是驾乘期间意外伤害责任——承担被保险人驾驶或乘坐7座及以下非营业汽车（仅限家庭自用、非营运客车），在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）而临时停放过程中遭受意外伤害导致的意外身故、残疾、意外医疗、意外住院津贴保险金给付……3.本保单各项保额由所有被保险人均分……4.意外伤害医疗费用每人每次免赔额100元，赔付比例80%；意外住院津贴每人每次事故免赔3天，每次事故最高赔偿90天，累计赔偿180天。《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款》2.2.2条载明：“残疾保险责任被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）（简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。”《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B款）条款》2.2条载明：“补偿原则本附加险条款适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）将人身保险伤残程度划分为一至十级，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。2019年2月10日4时10分许，余夫利驾驶苏Ｌ×××**号小型轿车沿新扬高速由北向南行驶至76公里+200米路段时，车辆撞断路边护栏后翻入路侧水沟内，致余夫利和苏Ｌ×××**号小型轿车乘车人于小砱受伤，车辆及路产受损。宿迁市公安局交通警察支队高速公路二大队认定余夫利承担事故的全部责任，于小砱无责任。事故发生当日，于小砱即被送往宿迁市工人医院住院治疗，于2019年2月28日出院。入院诊断及出院诊断为：头部外伤、右肩锁关节脱位，住院期间行“右肩锁关节脱位切开复位内固定术”。2019年12月2日，于小砱入住句容市人民医院，2019年12月4日行右肩锁关节脱位术后内固定取出术，于2019年12月7日出院，入院及出院诊断为右肩锁关节脱位术后内固定存留。2020年3月10日，于小砱在句容市人民医院对伤情进行复查。上述治疗期间，于小砱共计支出医疗费30335.34元。于小砱于2020年6月13日委托南京金陵司法鉴定所对其伤残等级及三期进行鉴定，该鉴定所于2020年6月30日出具法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：于小砱面部条状瘢痕形成，累计长度达12.5cm构成十级伤残，误工期以180日为宜，护理期以60日为宜，营养期以60日为宜。于小砱为此支出鉴定费2900元。于小砱与余夫利系夫妻关系，双方于2018年10月24日登记结婚。一审法院认为，于小砱要求余夫利、句容人保依据《交通出行人身意外伤害保险条款A款》及《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》赔偿其损失，其所主张的法律关系应为保险合同关系，故本案案由应为意外伤害保险合同纠纷。因余夫利并非案涉保险合同给付保险金的义务人，故在本案中不应承担给付保险金的责任。余夫利与句容人保之间的保险合同关系系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的效力性、强制性规定，合法有效，双方均应按照约定履行各自的义务。于小砱与案涉保险合同的被保险人系夫妻关系，根据保险合同的约定，于小砱应为该保险合同的连带被保险人。余夫利驾驶苏Ｌ×××**号车辆在行驶过程中发生交通事故，致乘车人于小砱受伤，属于案涉保险合同约定的保险责任范围，故句容人保应该依据保险合同的约定支付于小砱保险金。根据双方签订的保险合同的约定，句容人保应按照《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》给付于小砱意外伤害残疾赔偿金，按照《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》给付于小砱意外医疗费用补偿款，按照《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》给付于小砱意外住院津贴，对于住院津贴因于小砱未主张，故不予处理。关于残疾赔偿金的数额。虽然案涉交通出行人身意外伤害保险条款约定被保险人的伤残程度应依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）确定，但于小砱所提供的由南京金陵司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》是具有合法鉴定资质的鉴定机构指派具有合法鉴定资格的鉴定人作出，其内容符合《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》第三十六条的规定，且句容人保并未提供证据足以反驳该伤残鉴定结果，故一审法院按照案涉《司法鉴定意见书》确定于小砱的伤情等级。案涉保单载明意外伤害残疾给付的保险金额为1200000元，且句容人保在答辩意见中明确表示残疾给付每人保险金额1200000元，故结合《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中十级伤残对应的给付比例，确定句容人保应给付于小砱的意外伤害残疾给付保险金120000元（1200000*10%），现于小砱主张104920.32元不超过法律规定，应予支持。关于句容人保辩称的保额由所有被保险人均分的问题，一审法院认为，该约定载明于保单的特别约定处，属于减轻保险人责任的条款，句容人保并未在保单中对该条款作出足以引起投保人注意的提示，且亦无证据证明其对该约定进行了明确说明，故该约定对于小砱不产生效力，同时句容人保的该项抗辩亦与其关于残疾给付每人保险金额1200000元的陈述相矛盾，对该抗辩不予支持。关于意外医疗费用补偿，《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》约定的给付意外医疗费用补偿金保险金额为30000元，因于小砱实际支出的医疗费已经超出该保险限额，故句容人保应支付于小砱意外医疗费用补偿金30000元。对于保单特别约定出载明的“意外伤害医疗费每人每次免赔额100元，赔付比例80%”的约定，一审法院认为，该约定属于减轻保险人责任的条款，句容人保并未在保单中对该条款作出足以引起投保人注意的提示，且亦无证据证明其对该约定进行了明确说明，故该约定对于小砱不产生效力。对于于小砱主张的其他费用，因不属于案涉保险合同约定的理赔范围，一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司句容支公司于本判决生效后十日内给付于小砱意外伤害残疾给付保险金104920.32元、意外医疗费用补偿保险金30000元，合计134920.32元；二、驳回于小砱的其他诉讼请求。案件受理费1524元，减半收取762元，由于小砱负担222元，由中国人民财产保险股份有限公司句容支公司负担540元。二审中，各方均未提供新证据。本院二审查明，南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明：“……经本所检查，结合病史记录、原发性损伤及伤后影像学资料，证实被鉴定人于小砱面部条状瘢痕形成，累计长度达12.5cm；余损伤恢复即可。按照《人体损伤致残程度分级》5.10.2.4及相关规定，于小砱面部条状瘢痕形成，累计长度达12.5cm构成十级伤残、余损伤未达到伤残等级。”本院认定的其他事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，案涉保险条款约定的《人身保险伤残评定标准及代码》按照伤残程度将人身伤残等级分为十级，《人体损伤致残程度分级》亦将人体损伤致残程度划分为十个等级，且《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的，适用于人身损害致残等级鉴定，是法定的、通用的人身损害致残程度等级鉴定标准。同时，南京金陵司法鉴定所是具有合法鉴定资质的鉴定机构，其适用《人体损伤致残程度分级》及相关规定，作出于小砱面部条状瘢痕形成，累计长度12.5cm构成十级伤残的鉴定结论，不违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条的规定。鉴于于小砱的伤残等级业经有合法鉴定资质的鉴定机构鉴定为十级伤残，本院认为可以参照《人身保险伤残评定标准及代码》的规定确定同等级伤残的赔付标准。因此，一审法院按照《人身保险伤残评定标准及代码》规定的十级伤残所对应的给付比例确定句容人保的赔付金额并无不当，本院予以确认。关于特别约定的保额均分问题。案涉保险单在特别约定处虽载明“本保单各项保额由所有保险人均分”，但在保障项目部分明确载明“意外身故、残疾给付，每人保险金额120000元”。对此，本院认为，根据我国保险法第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于保险人和受益人的解释。因此，一审法院对句容人保关于保额应均分的抗辩不予支持并无不当，对句容人保的该上诉理由，本院不予采纳。综上，句容人保的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1524元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司句容支公司负担。本判决为终审判决。审判长  戴晓东审判员  朱宝华审判员  沈 荷二〇二一年三月十日书记员  袁则莉