山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁11民终31号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司，住所地日照市东港区黄海二路**，统一社会信用代码91371102X13592156F。主要负责人：高仁强，总经理。委托诉讼代理人：胡涛，山东德衡（日照）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘鹏，山东德衡（日照）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘泽生，男，1977年10月18日出生，汉族，日照市市场监督管理局公职人员，现派驻莒县刘官庄镇乡村振兴服务队党支部副书记,住日照市东港区。委托诉讼代理人：凌云，山东舜铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：代晗，山东舜铭律师事务所实习律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司（以下简称人保财险日照公司）因与被上诉人刘泽生人身保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2020）鲁1102民初5374号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案受理后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。人保财险日照公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判人保财险日照公司仅在保险责任限额内支付残疾赔偿金10000元；(争议数额84898元)；2.本案一、二审诉讼费由刘泽生负担。事实和理由：一、团体意外伤害保险责任条款中的按照伤残等级比例赔付保险金的约定不属于“免除保险人责任的条款”。首先，按照伤残等级比例赔付保险金的约定系在保险责任条款中，而非责任免除条款中。保险责任条款是保险合同当事人达成保险意思表示一致并订立保险合同的前提和基础，也是投保人在投保时应当审查和注意的保险合同基本内容。本案中的比例赔付约定规定在保险责任条款中。其次，《人身保险伤残评定标准》系行业规范。该标准系中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，一审法院以该标准未进行加黑加粗认定人保财险日照公司未履行提示义务，无法律依据，且该标准中明确载明伤残等级的评定原则。再次，依据《山东省高级人民法院民二庭关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第9条，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，人保财险日照公司无需履行提示和明确说明义务。最后，本案中法院认为部分，对于刘泽生医疗费的主张，系以比例赔付判决人保财险日照公司承担相应费用，但是对于残疾赔偿金却不适用比例赔付的约定，显然存在逻辑错误。二、人保财险日照公司已对投保人履行了提示和明确说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，提示和明确说明义务的履行对象系投保人，而非被保险人。本案中，一审判决认为人保财险日照公司未对刘泽生履行提示和明确说明义务，缺乏依据。人保财险日照公司提供的投保单中，投保人在投保人声明处已经盖章确认，证实人保财险日照公司已经履行了提示和明确说明义务，且基于团体意外伤害保险的被保险人众多，投保人特意向人保财险日照公司单独出具盖章的投保人声明，承诺就其在人保财险日照公司处投保事实告知被保险人。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，投保人已经在投保单上盖章，因此人保财险日照公司已经履行完毕提示和说明义务，本案中刘泽生并非保险合同订立的一方主体，且其也并未提供证据证明人保财险日照公司未履行提示和明确说明义务。三、人保财险日照公司不应承担医疗费。一审法院在一审判决中认定适用损失补偿原则，在(2019)鲁1102民初3485号民事判决中已经认定该案被告张龙全额垫付，因此对于刘泽生的医疗费，人保财险日照公司不应负担。刘泽生辩称：一审法院认定事实清楚，证据确实，请求驳回人保财险日照公司的上诉请求，维持一审判决。一、人保财险日照公司在上诉状中陈述“保险责任条款是保险合同当事人达成保险意思表示一致并订立保险合同的前提和基础”，没有事实和法律依据。保险合同是双方当事人的意思表示，并不以保险责任条款为基础，本案中刘泽生和投保人未在保险责任条款上签字确认，对保险责任条款一概不知，该保险责任条款无效，对投保人和被保险人不具有约束力，是人保财险日照公司单方出具的格式条款，即使刘泽生或投保人在保险责任条款上签字确认，根据相关法律规定，也应当作出对出具格式条款的一方不利的解释，也就应该作出对人保财险日照公司保险公司不利的解释。而且人保财险日照公司2018年9月20日出具的投保单明确标注提示了团体意外伤害保险条款保障项目，意外身故、残疾、保险金额100000元的明确提示。故一审法院第二项判决有事实和法律依据。二、一审法院依据《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》的规定，认定人保财险日照公司对本案的免责条款应当履行提示说明义务，人保财险日照公司既未对免责条款进行加粗、加黑或其他显著标识进行提示，也未能提供证据证明签订合同时就理赔免责条款向投保人及被保险人进行了详细的解释和说明，该条款是隐匿性条款对投保人和刘泽生不产生任何效力，一审法院对该事实认定清楚，适用法律正确。三、人保财险日照公司在上诉状中依据的2019年12月31日发布的《山东省高级人民法院民二庭关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》不能适用本案。理由是刘泽生发生事故是在2018年9月26日，当时该解答并未发布，根据相关法律规定，该解答不能适用本案，且该解答仅仅是高级法院的解答，不是法律法规、司法解释，仅仅是下级法院审判案件裁判尺度的参考，不能作为法院对本案定案的依据。刘泽生是本案的受害人，从照顾弱者的角度和本着公平法治责任原则，也应当依法支持刘泽生的一审诉讼请求。四、人保财险日照公司在上诉状中陈述“已对投保人履行了提示和明确说明义务”无事实和法律依据。本案中保险人统一印制的“投保人声明”载明“本人已获得并详细阅读了本保险条款。其中的责任免除条款，保险人已采用书面及口头方式向本人说明，本人已按照保险人说明充分理解。所有保险条款均同意订入合同”或者“本人已认真阅读了并正确理解了保险条款，尤其是保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款……”等内容的声明，投保人在“投保人声明”栏签名的，因该声明中并未明确指明哪些条款系免除责任条款，并未明确写明对相关概念、内容以及法律后果的说明，不能证明保险人已尽到了说明义务。且最重要是投保人或被保险人未在相关免责条款盖章或签字确认。人保财险日照公司陈述“一审法院认为人保财险日照公司未对刘泽生履行提示和明确说明义务，缺乏依据”，是错误的陈述，一审法院一直陈述的是对投保人及被保险人未履行提示和明确说明义务，不是仅陈述对刘泽生未履行提示和明确说明义务。对于是否对投保人及被保险人履行提示和明确说明义务，一审法院已作出充分的有事实和法律依据的认定，刘泽生予以认可。人保财险日照公司在上诉状中陈述“本案中刘泽生并非保险合同订立的一方主体，且其也并未提供证据证明人保财险日照公司未履行提示和明确说明义务”，是没有法律依据的错误认识，是常识性的错误，签订保险合同的双方当事人是投保人和保险人，但刘泽生无义务对人保财险日照公司未履行提示和明确说明义务提供证据，对免责保险条款的提示和明确说明义务是人保财险日照公司的法定义务，不是刘泽生（被保险人）的义务，案件当事人无义务对不存在的事实提供证据证明，除非法律有明确规定。五、人保财险日照公司应当承担交通事故对刘泽生应承担的未赔偿的医疗费，按照合同约定赔付给刘泽生。交通事故纠纷一案中，刘泽生承担10%的责任，剔除交强险保险公司应承担的10000元医疗费外，还剩4031.28元，刘泽生自己承担约400元医疗费，对该400元医疗费按照保险合同约定人保财险日照公司仍应承担（400元-100元）×80%=240元。所以，一审法院第一项判决有事实和法律依据。刘泽生向一审法院提出如下诉讼请求：1.依法判决人保财险日照公司向刘泽生支付医疗、伤残保险金80498元；2.本案诉讼费用由人保财险日照公司承担。一审庭审中，刘泽生增加第一项诉讼请求金额为86058元。一审法院认定事实：2018年9月20日，投保人中国共产党五莲县委员会组织部在人保财险日照公司处投团体意外伤害保险，刘泽生系被保险人之一，保险单号PEAC201837110000000367，保险期间自2018年9月21日0时起至2019年9月20日24时止，保险单载明保障内容1.按照《团体意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元，每次意外伤害限额100000元；2.《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》约定：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故门急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。特别约定本保单不缴费不承担责任；每次事故门急诊限额500元，每次事故医疗费在扣除100元免赔额后按80%比例赔付。团体意外伤害保险条款第2.1.2残疾保险责任约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：“伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。”2018年9月26日21时14分许，刘泽生与案外人张龙驾驶的鲁Ｌ×××**号牌的两轮摩托车发生交通事故，致使刘泽生受伤住院治疗。2019年9月3日，人保财险日照公司委托日照方正司法鉴定所对刘泽生的伤残程度进行鉴定。2019年9月6日，该所根据《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）7.3规定作出司法鉴定意见书，鉴定意见：刘泽生左腕关节损伤已构成十级伤残。一审法院认为，投保人中国共产党五莲县委员会组织部在人保财险日照公司处投团体意外伤害保险，刘泽生系被保险人之一，是双方的真实意思表示，中国共产党五莲县委员会组织部与人保财险日照公司之间保险合同关系成立且合法有效。投保人按约履行了交纳保险费的义务，就将一定范围内的风险转移给了人保财险日照公司。刘泽生在保险期限内发生保险事故造成了现实、客观存在的损失，申请理赔的基本条件成就，且刘泽生主张的保险理赔金未超出保险限额，故人保财险日照公司应当在保险限额内向刘泽生履行理赔义务。双方争议的焦点问题是人保财险日照公司应当履行理赔义务的范围及数额问题。关于保险责任范围，保险单中约定的保障项目包括意外身故、残疾给付及意外医疗费用补偿，故刘泽生请求人保财险日照公司赔偿医疗费、残疾保险金符合合同约定，一审法院予以支持。对于刘泽生主张的各项损失，一审法院分析确认如下：1.医疗费，经（2019）鲁1102民初3485号民事判决确认，案外人张龙在交强险医疗费限额内赔付刘泽生10000元，限额之外的医疗费由案外人张龙负担90%，根据涉案保险合同约定，每次医疗事故在扣除100元免赔额后按80%比例赔付，故医疗费为240元[（400元-100元）ｘ80%]；2.残疾赔偿金，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险责任的条款”。本案中，团体意外伤害保险条款第2.1.2残疾保险责任中按比例给付残疾保险金赔付应系免责条款，人保财险日照公司应当履行提示说明义务，但该约定的2.1.2残疾保险责任中给付残疾保险金方式及《人身保险伤残评定标准》均未进行加粗、加黑或其他显著标识进行提示，且人保财险日照公司并未举证证明合同订立时投保人与人保财险日照公司双方经办人情况，以及其就理赔免责条款向投保人及被保险人进行了详细的解释和说明，使投保人及被保险人对免责条款有充分的了解，故该条款对投保人及被保险人不产生效力，人保财险日照公司辩称按照保险责任限额100000元*刘泽生的伤残等级赔付10000元的意见不能成立，一审法院不予采纳。经人保财险日照公司委托，日照方正法医司法鉴定所对刘泽生的伤残程度进行鉴定，该所根据《人身保险伤残评定标准》作出司法鉴定意见书，在程序上及鉴定机构资质方面均不存在瑕疵，应予采信。刘泽生主张伤残赔偿金为数额为84658元（42329元*20年*10%），并未超出保险合同约定的理赔限额，故对刘泽生的主张，于法有据，一审法院予以支持。3.鉴定费1000元，属于确定刘泽生损失必要的、合理费用，应由人保财险日照公司负担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，一审判决：一、人保财险日照公司于判决生效之日起十日内赔偿刘泽生医疗费240元；二、人保财险日照公司于判决生效之日起十日内赔偿刘泽生残疾赔偿金84658元；三、人保财险日照公司于判决生效之日起十日内赔偿刘泽生鉴定费1000元；四、驳回刘泽生本案的其他诉讼请求。如人保财险日照公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1951元，减半收取976元，由刘泽生负担25元，由人保财险日照公司负担951元。二审中，双方当事人均未提供新的证据和事实，本院查明的事实与一审相同。本院另查明，中国保险行业协会于2014年7月10日发布中保协发【2014】294号《关于适用问题的通知》，该通知第一条规定，新标准《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号）已提升为国家金融行业标准，标准编号为JR/T0083-2013。根据保监发（2013）46号文件第二款规定，保险条款内容应包含这个该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号，无需再附新标准全文。本院认为，本案争议焦点为团体意外伤害保险责任条款中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是否属于免除保险人责任的条款、人保财险日照公司是否对投保人履行了提示和明确说明义务、人保财险日照公司应否承担医疗费。首先，案涉保险合同中关于按照伤残等级比例赔付保险金的约定，系国务院保险监督管理机构就给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设立，并要求各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故对于该比例赔付条款作为保险合同基本条款，保险公司不需要履行提示和明确说明义务。一审认定该条款为免责条款不当，应予纠正。根据保险合同约定，人保财险日照公司应当赔付刘泽生残疾赔偿金10000元，人保财险日照公司的该项上诉理由成立，本院予以支持。其次，一审法院在（2019）鲁1102民初3485号民事判决中确认刘泽生的医疗费扣除交强险应当承担的10000元外的部分由刘泽生承担10%，即（14031.28-10000）ｘ10%=403.13元，根据涉案保险合同约定，每次医疗事故在扣除100元免赔额后按80%比例赔付，故人保财险日照公司应当赔付刘泽生的医疗费为242.5元[（403.13元-100元）ｘ80%]，一审判决后刘泽生认可该部分医疗费为240元，本院不再予以调整。人保财险日照公司认为案外人已经垫付全部医疗费其不应赔偿医疗费的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，人保财险日照公司的上诉请求部分成立，对成立的部分予以支持，不成立的部分予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持日照市东港区人民法院（2020）鲁1102民初5374号民事判决第一项、第三项、第四项；二、变更日照市东港区人民法院（2020）鲁1102民初5374号民事判决第二项为：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿刘泽生残疾赔偿金10000元；一审案件受理费976元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司负担128元，被上诉人刘泽生负担848元；二审案件受理费1922元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司负担256元，被上诉人刘泽生负担1666元。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二一年三月三日法官助理吴俊霞书记员武德娟