河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫17民终910号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司,住所地驻马店市市驿城区白桥路南段东侧6号B楼。负责人：陈高轲，总经理。委托诉讼代理人：易春辉，系该公司员工。委托诉讼代理人：徐显印，河南胜蓝律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蔡新国，男，1959年10月18日出生，汉族，住驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：刘俊龙，河南伦宸律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称新华人寿驻马店公司）因与被上诉人蔡新国保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院作出的（2020）豫1702民初11423号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。上诉人新华人寿驻马店公司的委托诉讼代理人易春辉、徐显印，被上诉人蔡新国的委托诉讼代理人刘俊龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿驻马店公司上诉请求：撤销驻马店市驿城区人民法院作出的（2020）豫1702民初11423号民事判决，依法改判新华人寿驻马店公司支付残疾保险金和住院津贴保险金，并不承担诉讼费。事实和理由：一、一审判决认定当事人之间关系错误，不应当按照侵权责任法计算伤残赔偿。本案是保险合同纠纷，应按照人身保险伤残评定标准鉴定并使用合同约定的保额乘以残疾等级对应的赔付系数进行计算。另外保险单中约定的津贴保险金为限额9000元，按照每日津贴额度乘以住院天数进行计算，而不是均按照限额9000元进行赔付。二、意外伤害保险约定的按照伤残程度等级相对应的给付比例支付保险金并未限制或损害被保险人利益，符合保险损失赔偿原则，未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失，不属于“比例赔付或给付”，不应当认定为免除或减轻保险人责任的条款。三、保险人已经尽到保险条款的提示和说明义务。蔡新国辩称：一、新华人寿驻马店公司上诉请求不明确，请求改判的金额未明确具体金额。二、新华人寿驻马店公司上诉请求的评定标准符合保险法解释二规定的免责条款，该公司没有提供充分证据证明对于该条款尽到提示或明确说明义务，一审法院据此认定免责条款对蔡新国不发生法律效力无任何不当之处。蔡新国对于住院津贴保险金支付方式也不知情，投保过程中保险公司人员也未向蔡新国出示过保险合同条款，蔡新国伤情严重花费医疗费11万元，远超过该津贴的保险限额。蔡新国向一审法院起诉请求：依法判令新华人寿驻马店公司支付保险理赔款109000元（残疾赔偿金100000元、住院津贴9000元）。一审法院认定事实：2019年1月21日，投保人蔡新国以其本人为被保险人在新华人寿驻马店公司投保了一份人身保险合同，保险合同号11230001813373，合同成立日期为2019年1月21日，保险期间为2019年1月22日零时起自2020年1月21日二十四时止，并缴纳了保险费200元。投保险种包括祥安交通工具意外伤害保险，祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害残疾保险金为100000元；祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害身故保险金为100000元，残疾保险金、意外医疗保险金受益人为被保险人本人，身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，附加祥禄意外住院津贴医疗保险，意外伤害住院津贴保险责任9000元；附加祥禄意外住院津贴医疗保险，重症病房意外住院津贴保险责任1500元等险种。诉讼中，新华人寿驻马店公司提供“新华人寿保险股份有限公司祥瑞A款意外伤害保险利益条款”一份，条款第五条保险责任约定：在本合同有效期间内，本公司承担以下保险责任：1、意外伤害残疾保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》（详见释义）所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。被保险人应在治疗结束后进行残疾鉴定；如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤害残疾保险金。新华人寿驻马店公司还提供“新华人寿保险股份有限公司附加祥禄意外爱住院津贴医疗保险利益条款”一份，利益条款第六条保险责任约定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人因意外伤害在本公司认可医院（详见释义）住院治疗的，本公司自被保险人第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴×份数×住院天数，每份日津贴额为10元。还查明，2019年6月11日20时10分许，徐高峰驾驶豫Ｑ×××××号小型轿车，沿驻马店市富强路由南向北行驶至嵖岈山科技拼接门厂门口时，与前方行人蔡新国发生刮撞，致蔡新国受伤的交通事故发生。该事故经公安交警部门认定，徐高峰负事故的全部责任，蔡新国无事故责任。蔡新国与徐高峰、中国太平洋财产保险股份有限公司驻马店中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，一审法院作出（2020）豫1702民初1573号民事判决书。事故发生后，蔡新国被送至驻马店市第四人民医院急诊治疗，又于次日转至驻马店市中心医院住院治疗40天，住院期间支出医疗费118717.04元，其中10000元为徐高峰支付。蔡新国的伤残等级经一审法院委托驻马店蔚康法医临床司法鉴定所，该鉴定机构于2020年4月6日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：蔡新国右肩部损伤结果评定为九级伤残；右膝部损伤结果评定为十级伤残。被保险人蔡新国，出生于1959年10月18日，系城镇居民，至定残前一日年满60周岁。蔡新国残疾赔偿金计算为143644元（34200.97元/年×20年×21%）。以上事实已经一审法院作出的（2020）豫1702民初1573号民事判决书查明并确认。一审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定双方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，蔡新国以自己为被保险人在新华人寿驻马店公司投保的祥安交通工具意外伤害保险，祥瑞A款意外伤害保险，附加祥禄意外住院津贴医疗保险等保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律行政法规的强制性规定，应确认为有效合同。双方当事人均应按合同约定履行各自的义务。该人身保险合同的保险责任包括在驾驶或者乘坐机动车辆过程中因发生道路交通事故而遭受意外伤害，给付意外伤害残疾保险金100000元，意外伤害身故保险金100000元及意外伤害住院津贴保险责任9000元等。蔡新国因交通事故受伤住院治疗，系意外伤害事故，且事故发生在保险责任期限内，属于合同约定的保险责任范围。蔡新国伤情经鉴定构成一处九级伤残，一处十级伤残，且该鉴定意见的证明力及伤残事实已经生效民事裁判文书予以采信和确认，对上述事实依法予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同时，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。本案新华人寿驻马店公司所提供的保险条款中对意外伤害残疾保险金的计算方式的约定与该项伤残登记对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤害残疾保险金这一约定，属于免除保险人责任的格式条款，保险人应对免除保险人责任的条款履行提示或明确说明义务。但因新华人寿驻马店公司未能举证证明在投保时，保险人向投保人履行了提示或明确说明义务，该条款依法对蔡新国不产生法律效力。同理，新华人寿驻马店公司也未能提供证据证明对附加祥禄意外住院津贴医疗保险关于意外伤害住院津贴保险责任的具体保险条款内容尽到提示或明确说明义务，该条款依法对蔡新国不产生法律效力。因蔡新国的残疾赔偿金为143644元，超过意外伤害残疾保险金保险责任限额，现蔡新国请求新华人寿驻马店公司按照意外伤害残疾保险金额100000元予以理赔，符合法律规定，予以支持。蔡新国因交通事故受伤住院治疗，在住院期间支出医疗费118717.04元，超出附加祥禄意外住院津贴医疗保险约定的意外伤害住院津贴保险责任9000元，蔡新国请求按保险责任限额9000元予以赔付，符合法律规定，予以支持。综上，新华人寿驻马店公司应按照保险单约定给付蔡新国意外伤害残疾保险金100000元、意外伤害住院津贴保险金9000元，合计109000元。关于新华人寿驻马店公司辩称，保险人应按照保险合同约定的计算方式，在保险合同范围内承担保险责任，超出保险范围的，保险人不承担保险责任，按照保险合同约定，意外伤害残疾保险金应为意外残疾保险金额乘以伤残程度登记相对应的给付比例，意外伤害住院津贴保险金等于每份日津贴额乘以份数乘以住院天数，每份日津贴额为10元，因新华人寿驻马店公司未提供证据证明对其据以引用的保险条款尽到提示及明确说明义务，该条款依法不生效，故对其辩称理由，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十一条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：限新华人寿驻马店公司于判决生效后十日内给付蔡新国意外伤害残疾保险金100000元、意外伤害住院津贴保险金9000元，合计109000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2480元，减半收取1240元，由新华人寿驻马店公司负担。双方当事人二审均未提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，新华人寿驻马店公司主张按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度等级相对应的给付比例计算意外伤害残疾保险金，该约定显然属于上述法律规定中的“比例赔付”，免除或者减轻了保险人责任，故新华人寿驻马店公司应依法对该免责条款尽到提示和明确说明义务，该公司在本案诉讼中仅提交了保险条款，没有提供证据证明已经就免责条款尽到了相应的义务，故对其该上诉理由，本院不予采信，新华人寿驻马店公司应赔偿蔡新国意外伤害残疾保险金100000元。对于意外伤害住院津贴保险金，保险合同中约定了计算方式为：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴×份数×住院天数，每份日津贴额为10元，这是保险合同双方对保险金计算方式的约定，没有免除或者减轻保险人责任，不能认定未免责条款，一审以新华人寿驻马店公司未对该条款尽到提示及明确说明义务为由认为该条款不生效的理由不能成立，本院予以纠正。根据生效判决查明的事实，蔡新华住院治疗40天，故意外伤害住院津贴保险金应计算为400元（10元/天×40天），一审判决对该部分处理错误，应予纠正。综上，新华人寿驻马店公司部分上诉请求成立，本院予以支持，一审法院部分处理结果不当，应予纠正，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销驻马店市驿城区人民法院（2020）豫1702民初11423号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效后十日内给付蔡新国意外伤害残疾保险金100000元，意外伤害住院津贴保险金400元；三、驳回蔡新国其他一审诉讼请求。如果新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1240元，由新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担1150元，由蔡新国负担90元；二审案件受理费2480元，由新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担2300元，由蔡新国负担180元。本判决为终审判决。审判长  杨宏光审判员  李屹东审判员  王 威二〇二一年三月十日书记员  刘 柯