舟山市定海区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)浙0902民初4034号 原告：俞X，女，1983年5月出生，汉族，住浙江省舟山市定海区。 委托诉讼代理人：俞乾文，浙江红邦律师事务所律师。 被告：华夏人寿保险股份有限公司舟山中心支公司，住所地舟山市定海区临城街道中浪国际大厦******、BC裙楼******。 负责人：陈超，总经理。 委托诉讼代理人：章剑飞，女。 委托诉讼代理人：张若冰，女。 原告俞x与被告华夏人寿保险股份有限公司舟山中心支公司（以下简称华夏人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告俞x及其委托诉讼代理人俞乾文，被告华夏人寿公司的委托诉讼代理人章剑飞、张若冰到庭参加诉讼。案经审理，现已审理终结。 原告俞君向本院提出诉讼请求：确认华夏医保通（普惠版）医疗保险及华夏附加质子重离子医疗保险合同有效，被告按照合同约定继续承保2021年度的保险。事实和理由：2020年1月1日，原告以自己为投保人，以丈夫徐xx为被保险人，通过被告业务员钱波提供的投保链接，在被告处投保人身保险。具体过程为被告业务员简单询问原告身体状况后，由原告勾选投保单，被告公司承保，险种包括华夏菩提树(多倍版)重大疾病保险、华夏医保通(普惠版)医疗保险及华夏附加质子重离子医疗保险。2020年8月12日，原告的丈夫因肺癌出险，被告公司在对重疾险进行正常赔付后，对医疗保险及华夏附加质子重离子医疗保险拒赔并解除合同，理由为原告故意不履行告知义务。原告认为，其一，原告不存在故意未告知的事实。在有限告知义务下，投保人的告知以保险人明确的询问为前提，本案中原告对被告公司询问的答复，不存在故意隐瞒的事实。退一步讲，即便事实上存在告知与实际情况不符，原告在主观上也不存在不如实告知的故意，最多只能评价为一般过失。其二，被告公司已经对原告的告知行为作出不属于故意未尽告知义务的评价，应该受到禁反言规则的限制，不能出尔反尔。被告的合同解除行为，缺乏依据，且损害原告合法权益。故诉至法院。 被告华夏人寿公司辩称，被告在投保时已尽询问义务，案涉医疗保险合同因投保人及被保险人在投保时故意未如实告知导致合同解除。被保险人在投保前曾多次在医院就诊足以影响被告承保案涉保险合同。被告解除合同的行为符合保险合同和相关法律规定。医疗费用补偿型保险和重大疾病保险的核保规则不同。被告已正常赔付《华夏菩提树（多倍版）重大疾病保险》项下保险金，且豁免其后续保费，重大疾病合同继续有效。案涉医疗保险合同均为短期医疗险合同，保险期间均为一年，其中附加质子重离子医疗保险的续保需经公司审核。综上，被告已尽询问及赔付义务，案涉合同继续履行无法律依据，请求驳回原告诉请。 本院经审理认定事实如下：2020年1月1日，原告俞君作为投保人与被告华夏人寿公司签订了保险合同编号8808120612374588人身保险合同，被保险人为徐xx，投保险种为华夏菩提树（多倍版）重大疾病保险、华夏医保通（普惠版）医疗保险、华夏附加质子重离子医疗保险。其中华夏菩提树（多倍版）重大疾病保险保险金额为300000元，保障期间为终身，华夏医保通（普惠版）医疗保险、华夏附加质子重离子医疗保险保障期间均为1年。 华夏医保通（普惠版）医疗保险条款载明，在该合同有效期内以医疗费用补偿原则按约给付一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金。保险期间为1年，每个保险期间届满时，原告提出续保申请并按续保时对应的保险费率交纳保险费后，续保合同生效，被告不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝续保申请，若续保时本产品已停止销售，则被告不再接受续保。 华夏附加质子重离子医疗保险条款载明，若被保险人在等待期后经被告认可的医院确诊初次患本附加合同所列的恶性肿瘤，在被告认可的特定医疗机构接受质子重离子治疗的，被告对于被保险人实际支出的合理且必要的质子重离子医疗费用按约定的给付比例给付质子重离子医疗保险金。保险期间为1年，本附加合同保险期间届满后，原告可以提出续保申请，经被告审核同意并按续保时对应的保险费率收取保险费后，续保合同成立，续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，若续保时本产品已停止销售，则被告不再接受续保。 上述两份保险中关于“如实告知”一节载明，被告就投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；若投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或提高保险费率的，被告有权解除合同；若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。前款约定的合同解除权，自被告知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。保险合同中的个人情况告知书对被保险人的身体状况等进行了询问，被保险人均勾选为否，其中包括“是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、慢性酒精中毒、××、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管扩张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病、血液疾病、癫痫、精神疾患、卵巢／子宫／乳腺疾病、或其他上述未提及的疾病。”保险合同另载明，投保人声明，本人已知晓投保人应履行如实告知义务，所有告知事项以书面告知为准，如投保人未履行如实告知义务，足以影响被告核保结论的，被告有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任。 保险合同签订后，原告按约支付了2020年度的保险费。2020年8月12日，原告被诊断为右上肺微浸润性腺癌，于2020年9月1日向被告提出理赔。2020年9月29日，被告出具理赔决定通知书，对理赔结论核定为：按《华夏菩提树（多倍版）重大疾病保险》条款约定给付重大疾病保险金300000元，豁免《华夏菩提树（多倍版）重大疾病保险》应交的续期保险费，共计178353元，按《华夏医保通（普惠版）医疗保险》、《华夏附加质子重离子医疗保险》条款约定，因原告故意不履行如实告知义务，被告不承担住院医疗保险金、质子重离子医疗保险金赔偿责任，解除合同，不给付保险金，理赔后合同终止，该保单合计给付300000元，豁免保费累计178353元。 另查明，被保险人于2013年因前列腺炎进行治疗，2015年8月有泌尿男科门诊记录，2015年12月门诊配药“奥美拉唑镁肠溶片”。 以上事实，有原告提供的保险合同、理赔决定通知书、情况说明、被告提供的保险合同回执、微信回访截屏、既往病史资料及原、被告陈述等相关证据予以证实。 本院认为：本案争议焦点在于原告和被保险人在投保时，是否“故意不履行如实告知义务”，被告华夏人寿公司能否以投保人和被保险人未履行如实告知义务而解除合同并予以拒赔。 保险法第十六条规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。保险告知义务，是指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务，保险法设立该制度的目的在于合理分配信息搜集义务，其功能并不在于将搜集风险评估有关信息的义务完全施加于投保人，而是让投保人协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息不对称。投保人告知义务的范围，应当以保险人询问的事项为限，对保险人未提出询问的事项，投保人不负有告知义务，对投保人回答存在矛盾或其他足以使谨慎保险人产生合理疑惑的情形，保险人有核实的义务。故保险人询问的事项不应仅限于保险合同书记载的询问内容，还包含保险业务员指导说明和针对性询问。本案中，被告具有保险人的专业优势和信息搜集方面的优势，有义务进行针对性询问和审查，但其业务员仅简单询问身体健康状况，并未对被保险人进行指导说明与针对性询问。被保险人的前列腺炎、泌尿科就诊均未在个人情况告知书中予以明确询问，被保险人于2015年配药“奥美拉唑镁肠溶片”亦不能明确属于个人情况告知书中的“消化道溃疡”。被告的概括性询问，原告作为非保险从业人员的自然人，缺乏评估风险所需的技术，难以判断何种事实对风险评估具有参考价值。本案原告自行在微信上操作投保事宜，确实在信息的理解上相较于面对面书面勾选告知事项存在一定的劣势，保险公司也未提供其他证据证明保险业务员对其有进一步询问、解释、核实，后续也没有必要的体检等措施，以上，应当认定被告未尽到一个审慎保险人的应尽义务。故被告以原告“故意不履行如实告知义务”为由，解除合同并拒赔的抗辩理由，缺乏依据，本院不予采纳。本院确认原、被告于2020年1月1日签订的《华夏医保通（普惠版）医疗保险》、《华夏附加质子重离子医疗保险》均合法有效。根据保险条款，原告要求被告继续承保2021年度的《华夏医保通（普惠版）医疗保险》，于法有据，本院予以支持。但被保险人实际并未因质子重离子治疗产生医疗费用，且根据《华夏附加质子重离子医疗保险》保险条款，也不存在合同到期自动续约的约定，故原告要求继续履行该合同的诉请，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、确认原告俞x与被告华夏人寿保险股份有限公司舟山中心支公司于2020年1月1日签订的合同编号为8808120612374588的《华夏医保通（普惠版）医疗保险》、《华夏附加质子重离子医疗保险》保险合同均合法有效； 二、原告俞君与被告华夏人寿保险股份有限公司舟山中心支公司签订的合同编号为8808120612374588的《华夏医保通（普惠版）医疗保险》于2021年度继续履行，原告须按合同约定向被告交纳保险费； 三、驳回原告俞x的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 本案受理费减半收取40元，由被告华夏人寿保险股份有限公司舟山中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省舟山市中级人民法院。 审判员  朱雯 二〇二一年三月十一日 书记员  张冰