辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽03民终929号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司，住所地鞍山市铁**站前街****（**）。负责人：宫恩利，该公司经理。委托诉讼代理人：张振，辽宁亨轩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：关成英，女，1970年9月6日出生，满族，住内蒙古扎兰屯市。委托诉讼代理人：张景峰，男，1968年12月29日出生，汉族，住内蒙古扎兰屯市，系关成英丈夫。被上诉人（原审被告）：郑军，男，1983年10月19日出生，满族，住辽宁省岫岩满族自治县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司（以下简称“平安财险鞍山支公司”）因与被上诉人关成英、郑军机动车交通事故责任纠纷一案，不服岫岩满族自治县人民法院（2020）辽0323民初459号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安财险鞍山支公司的上诉请求：一、依法改判上诉人不承担4000元；二、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判决医疗费中包含非医保自费金额4000元。郑军购买我司保险时，已签署我司条款，机动车综合商业保险条款（2014版）第二十六条责任免除（六）超出《道路交通事故受伤人员临床治疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。故应按照医保比例承担赔偿责任。被上诉人关成英辩称，服从一审判决。被上诉人郑军未答辩。关成英向一审法院起诉请求：判令郑军、平安财险鞍山支公司赔偿关成英医疗费45049.01元，误工费11067元（3689元/月×3个月），护理费11000元(5500元/月×2个月),交通费1590元，住院伙食补助费6000元（100元/天×60天），残疾赔偿金63640元（31820元/年×20年×10%），被扶养人生活费1850.25元（22203元/年×5年×10%÷6），精神损害抚慰金5000元，复印费112.5元，鉴定费2573.6元，共计149732.61元；案件受理费由郑军、平安财险鞍山支公司承担。一审法院认定事实：2019年7月11日16时40分，郑军驾驶辽Ｃ×××**号小型客车行驶至张庄公路岫岩县兴隆镇洋河沿村大榆树组路段右转弯行驶时，与关成英骑电动自行车发生相撞，致车辆受损，关成英受伤的交通事故。此事故经岫岩满族自治县公安交通警察大队认定：郑军负此次事故的全部责任，关成英无责任。关成英受伤后，在岫岩县中心人民医院住院治疗221天，花医疗费45049.01元。肇事车辆辽Ｃ×××**号小型客车在平安财险鞍山支公司投保交强险及商业三者险500000元及不计免赔，事故发生在保险期内。关成英申请对其伤残情况进行鉴定，经该院委托鞍山金普医院法医司法鉴定所鉴定：关成英两椎体轻度压缩性骨折，综合评定为十级伤残。花鉴定费1124元。关成英申请对其护理依赖程度进行鉴定，经该院委托丹东市中心医院法医司法鉴定所鉴定：关成英胸腰椎压缩性骨折，不构成护理依赖。平安财险鞍山支公司申请对关成英住院时长、误工时长、护理时长进行鉴定，经该院委托丹东市中心医院法医司法鉴定所鉴定：建议误工期90日，护理期60日，住院时间60日。这两项鉴定关成英共花鉴定费1449.6元。关成英的损失经核算为：医疗费45049.01元，误工费7846.2元(87.18元/天×90天)，护理费7720.8元(128.68元/天×60天),交通费1000元，住院伙食补助费6000元（100元/天×60天），残疾赔偿金63640元（31820元/年×20年×10%），被扶养人生活费1850.25元（22203元×5年×10%÷6），精神损害抚慰金5000元，鉴定费1848.8元[1124元+724.8元(1449.6÷2)]。一审法院认为，公民的健康权受法律保护。郑军驾辽Ｃ××××**号小型客车未确保安全行驶与关成英发生相撞，致车损、关成英受伤的交通事故。经岫岩满族自治县公安交通警察大队认定：郑军负此事故全部责任，关成英无责任。肇事车辽Ｃ××××**号小型客车在平安财险鞍山支公司投保了交强险和商业三者险500000元，且事故发生在保险期限内，故平安财险鞍山支公司依法应在交强险限额内承担赔偿责任，不足部分，在商业三者险限额内承担赔偿责任。关成英关于医疗费45049.01元的诉讼请求，有关成英提供的住院病志及医疗费收据予以证明，故该院予以支持。关成英关于误工费11067元（3689元/月×3月）的诉讼请求，关成英提供的认定工伤决定书能证明其具有劳动能力，但却未提供误工证明及工资表，故应以全体居民人均可支配收入87.18元/天计算误工费，经鉴定关成英的误工期为90日，故该院支持关成英的误工费为7846.2元(87.18元/天×90天)。关成英关于护理费11000元(5500元/月×2月)的诉讼请求，因关成英只提供护理人员工作证明，但未提供肇事前6个月工资表，无法确认护理人员因护理而减少的收入，故护理费标准应以居民服务业128.68元/天为准，经鉴定关成英的护理期为60日，故该院支持关成英的护理费为7720.8元(128.68元/天×60天)。关成英关于交通费1590元的诉讼请求，虽未提供充分的证据予以证明，但确系实际发生的费用，结合关成英实际住院情况，故该院酌定支持1000元。关成英关于住院伙食补助费6000元（100元/天×60天）的诉讼请求，符合法律规定，该院予以支持。关成英关于残疾赔偿金63640元（31820元/年×20年×10%）的诉讼请求，因关成英的伤被鉴定为10级伤残，故该项请求符合法律规定，该院予以支持。关成英关于被扶养人生活费1850.25元（22203元/年×5年×10%÷6）的诉讼请求，有其提供的村委会证明及被扶养人户口本复印件予以证实，故该院予以支持。关成英关于精神损害抚慰金5000的诉讼请求，符合法律规定，该院予以支持。关成英关于鉴定费2573.6元的诉讼请求，有鉴定费发票予以证明，伤残等级鉴定费1124元和误工期、护理期、住院期的鉴定费724.8元（1449.6元÷2），合计1848.8元，故该院支持鉴定费为1848.8元。经鉴定关成英不构成护理依赖，故该项鉴定费724.8元（1449.6元÷2）应由关成英自己承担。关成英关于复印费112.5元的诉讼请求，因关成英提供的票据不能证明系复印病志发生的费用，故该院不予支持。综上，一审法院据此判决：一、中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司在交强险限额内赔偿关成英医疗费10000元，误工费7846.2元，护理费7720.8元，交通费1000元,残疾赔偿金63640元，精神损害抚慰金5000元，被扶养人生活费1850.25元，鉴定费1848.8元，合计98906.05元；二、中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司在商业三者险限额内赔偿关成英剩余医疗费35049.01元，住院伙食补助费6000元，合计41049.01元。上述一、二项，共计139955.06元，于判决生效后30日内给付。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；三、驳回关成英其他诉讼请求。案件受理费3294元，减半收取1647元，由中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司承担1539元，由关成英承担108元。（关成英预交案件受理费2722元，应予返还1075元）。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的案件事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为，一审法院认定的关成英的医疗费损失是否正确。首先，本案中，平安财险鞍山支公司未举证证明关成英的医药费中哪些用药花费系超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分。其次，如果关成英的医疗费中存在超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的用药花费，平安财险鞍山支公司亦未举证证明该部分用药超出关成英治疗伤情的所必需的、合理的部分。在商业保险合同关系中，保险人已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。再次，平安财险鞍山支公司主张超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不予赔偿是基于格式化的免责条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定的情形，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，平安财险鞍山支公司在商业第三者险条款中约定“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不予赔偿”的格式条款应当认定为无效。因此，平安财险鞍山支公司提出的非医保用药不予赔偿的主张不能成立，一审法院认定的关成英的医疗费损失数额并无不当。综上所述，上诉人平安财险鞍山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭 盈审判员 廖晓艳审判员 宋 锦二〇二一年三月十六日书记员 王晓溦