安徽省芜湖市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖02民终359号 上诉人（原审原告）：邓玉香，女，汉族，住安徽省芜湖市镜湖区。 委托诉讼代理人：唐颖荣，安徽竞诚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李鑫宇，安徽竞诚律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市肥西路与临泉路交口西。 负责人：魏志山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨成，安徽吉和律师事务所律师。 上诉人邓玉香因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称“太平洋保险安徽分公司”）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院（2020）皖0202民初8091号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 邓玉香上诉请求：1．撤销一审判决，改判太平洋保险安徽分公司支付其保险金135365.7元及利息，利息自2019年8月8日起按银行间同业拆借中心发布的贷款市场报价利率计算至实际付清之日止；2．一、二审诉讼费由太平洋保险安徽分公司承担。事实及理由：一、其不存在“未如实告知”和“带病投保”的情形。1．太平洋保险安徽分公司提供的《邓玉香调查报告》为非法取证，且无法证实其调查内容属实。该调查报告委托人是太保安联健康保险股份有限公司，调查人是江苏乐凡保险公估有限公司，二者皆非被上诉人，其并未授权上述两公司以及太平洋保险安徽分公司调取自己的病例等个人信息，侵犯了其隐私权，真实性、合法性存疑。乐凡公司走访九家医院，其中五家医院皆在病案室进行检索或查询调取其住院病例或住院信息等，调查人员在芜湖市医保中心通过熟人关系查询到其各家住院记录和报销记录，不符合医院和医保中心调取病例的规章制度和调查取证的相关法律规定，严重侵害了其隐私权。2．其与太平洋保险安徽分公司投保的保险单于2017年10月3日投保的保险单为首次投保，案涉期限自2018年10月4日至2019年10月4日的保险单为其办理的续保，不应计算等待期。其2018年10月27日至2018年11月14日住院的时间在第二份保险期间之内，其不符合带病投保的情形。3．其投保前所患疾病与保险期间内所患的气管恶性肿瘤等疾病不存在关联性。其在第二次投保前住院和病情的事实仅以下两项，2010年在弋矶山医院住院，出院诊断为频发性早搏、高血压3级（极高危），2017年在芜湖市第五人民医院住院，住院诊断为“肺部感染、高血压3级、腔隙性脑梗死、慢性胆囊炎、胆囊结石、高血脂症、慢性咽喉炎、右侧声带新生物息肉？”2018年10月4日至2019年10月4日，其在各家医院出院诊断主要为支气管腺样囊性癌、高血压和气管恶性肿瘤。一审法院仅以其在芜湖市第五医院“肺部感染”这一诊断记录就认定其在投保前存在与“支气管腺样囊性癌”和“气管恶性肿瘤”相关疾病和症状过于牵强，且不具有医学上的依据，其投保前所患疾病与保险期间内所患气管恶性肿瘤等疾病不存在关联性。4．其行为不符合保险法所规定的“因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的”情形。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者各付保险金的责任，但应当退还保险费。该法条是一审法院认定其未履行告知义务导致其免责的依据之一。首先，其投保前所患疾病与保险期间内所患的气管肿瘤等疾病不存在关联性，其也不具备把“肺部感染”与上述癌症和肿瘤联系在一起的专业知识，要求其告知保险公司投保前病情不合理的加重了其投保责任。其次，投保前后其皆具有的高血压这一常见且易测的慢性疾病，不应作为其投保前必然告知事项。保险公司没有直接询问或者提示其告知有关高血压等相关常见病情的行为，且保险期间内其并非高血压才必须住院治疗，更不影响其赔付住院医疗保险。最后，保险法所规定的重大过失，未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人才不承担给付保险金的责任，一是要求其判断并不具有必然联系的两种病情，二是要求其告知常见易测的慢性疾病，无论哪种要求显然超出普通投保人所应承担的一般责任，更无法对保险期间内是否赔付保险金产生任何“严重影响”，根本无法体现“重大过失”的法律规定。二、太平洋保险安徽分公司对保险免责条款未尽到必要的提示及说明义务，保险免责条款无效。1．保险条款规定“被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状。”明显加重了其责任。2．保险单及网签合同等文书无法证明太平洋保险公司已尽到必要的提示及说明义务。本案保险单、保险条款、网签合同上均没有其签字确认，也没有保险公司任何签章，无法证明保险公司对其进行了现场提示说明，甚至无法证明保险公司与上诉人之间进行了沟通交流。保险公司在一审庭后补交的网签合同是空白模板，无法证明该份网签合同是其于2017年以及2018年所办理保险时所签的用一份合同，更体现出该份网签合同为标准的格式条款。其系年逾六十的老年人，投保时全程未与保险公司人员有任何直接沟通交流，仅通过新型的网签保险的形式，全程网络办理专业的保险事务，太平洋保险安徽分公司作为保险人既不询问任何问题也未说明任何免责情形，即通过一纸格式条款就能免除相关责任，不符合常理，更违反保险法规定，保险免责条款无效。 太平洋保险安徽分公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。 邓玉香向一审法院提出诉讼请求：1．太平洋保险安徽分公司立即支付其保险金135365.7元及利息，利息自2019年8月8日起按银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际付清之日止；2．太平洋公司安徽分公司承担该案诉讼费等一切费用。 一审法院认定事实：2018年10月29日，邓玉香作为投保人以网签方式向太平洋财保安徽分公司投保了一份以本人为被保险人的《中高端住院医疗保险》，电子保单显示：保障内容为住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付）；保险金额为1000000元；保险期间为365天，自2018年10月4日00时起至2019年10月4日00时止；保险单特别约定中约定了“本保险等待期为30天”等内容；保险单明示告知中有“保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行了明确说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果”等内容；签单日期为2018年10月29日。保险单后附有《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端住院医疗保险条款》，该保险条款包含以下内容：“除另有约定外，出生90天以上至60周岁（含60周岁），身体健康能正常生活或正常工作的自然人，可作为本合同的被保险人。”“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。”（保险条款中该内容为加粗字体，下同）“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。”“投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病进行住院治疗的，等待期自本合同生效日起，等待期天数为保险单载明的天数。被保险人在等待期内或本合同生效日前已发生的疾病或典型症状，保险人不承担给付保险金的责任。”责任免除事项中包括“被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状。”保险条款释义部分对疾病的阐述是“指本合同签发之日起，经等待期（续保不受此限）后被保险人所患疾病或症状，但不包括本合同生效前、等待期内已接受或曾被医生建议采取诊疗措施的任何疾病或症状。”2018年10月27日至2018年11月14日，邓玉香因“反复咳嗽、喘闷3年余，再发伴发热1天”入住皖南医学院第二附属医院（以下简称皖医二附院），出院诊断为：腺样囊性癌、高血压病。后邓玉香先后在皖南医学院第一附属医院弋矶山医院（以下简称弋矶山医院）、皖医二附院、芜湖市第二人民医院、上海市胸科医院等多家医院住院治疗，产生各项医疗费用共计133453.8元，另在上海市胸科医院门诊产生医疗费1911.9元。上述住院及门诊医疗费合计135365.7元。2019年3月4日，邓玉香向太平洋保险安徽分公司申请理赔。太平洋保险安徽分公司于2019年8月8日向邓玉香送达理赔决定通知书，以“未如实告知”为由拒绝向邓玉香给付保险金，故成讼。一审法院另查明：根据太平洋保险安徽分公司提供的由太保安联健康保险股份有限公司委托并由江苏乐凡保险公估有限公司出具的《邓玉香调查报告》，邓玉香投保前曾因心脑血管、呼吸系统等疾病于2010年、2017年先后在弋矶山医院、芜湖市第五人民医院住院治疗。该调查报告的调查结论为邓玉香带病投保。太保安联健康保险股份有限公司系太平洋保险安徽分公司的关联公司。 一审法院认为，邓玉香作为投保人以网签方式向太平洋保险安徽分公司投保了以本人为被保险人的《中高端住院医疗保险》，双方已形成人身保险合同法律关系。现双方的争议焦点主要在于邓玉香是否存在因未履行如实告知义务而构成被告免除责任情形。邓玉香认为太平洋保险公以邓玉香“未如实告知”为由拒绝理赔于法无据，其理由是：一、邓玉香投保前所患疾病和保险期间所患疾病并无必然关联。二、太平洋保险安徽分公司所依据的保险条款中的责任免除条款系格式条款，太平洋保险安徽分公司既没有向邓玉香说明合同的内容，也没有在免责条款上作出提示说明，故该免责条款对邓玉香无法律效力。太平洋保险安徽分公司认为：一、邓玉香隐瞒与保险标的有重大利害关系事项，在投保前或等待期前已存在发生疾病及典型症状，故邓玉香诉请事项不属于保险理赔范围。二、本案合同是邓玉香网签的，每一步操作都要邓玉香确认后才能进入下一步直至完成投保，邓玉香自己也能随时查阅保险条款，相关免责条款也都以加粗字体显示。三、根据保险法规定，保险设置的原则是对未来可能发生的不确定风险的保障，如果投保的目的是这种情况百分百会发生，就不属于国家对保险这种产品设置的目的了，不符合最基本的底层逻辑。对于双方上述争议，该院分析论述如下：首先，关于邓玉香是否存在未如实告知、带病投保情形，该院认为举证责任在太平洋保险安徽分公司。现太平洋保险安徽分公司提供了一份由其关联公司委托的保险公估公司出具的调查报告认为邓玉香系带病投保。虽然邓玉香认为此次调查未经其同意是不合法的，但该调查报告所依据的相关医院的病案材料是客观存在的。根据相关病案材料，邓玉香投保前曾于2010年在弋矶山医院住院，出院诊断为“频发室性早搏、高血压病3级（极高危）”，2017年在芜湖市第五人民医院住院，出院诊断为“肺部感染、高血压3级、腔隙性脑梗死、慢性胆囊炎、胆囊结石、高脂血症、慢性咽喉炎、右侧声带新生物息肉？”。而邓玉香2018年10月27日起先后在皖医二附院、弋矶山医院、芜湖市第二人民医院、上海市胸科医院住院治疗，出院诊断是腺样囊性癌（有的出院记录表述为右肺腺样囊性癌、支气管腺样囊性癌、右上肺中央型肺癌、气管肿物、气管恶性肿瘤）和高血压病。虽然邓玉香保险期间住院治疗的主要是癌症，但该癌症属于呼吸系统恶性肿瘤，而邓玉香2017年在芜湖市第五人民医院住院治疗的疾病包括肺部感染等呼吸系统疾病（虽有医保记录显示出院原因为“治愈”，但出院记录为“患者咳嗽咳痰改善，咽部不适好转”，无“治愈”记载）。且根据邓玉香2018年10月27日至2018年11月14日在皖医二附院住院的出院记录，邓玉香系因“反复咳嗽、喘闷3年余，再发伴发热1天”入院。由此可见，邓玉香投保前一直存在相关疾病和症状，且与癌症具有一定关联性。另需说明的是，邓玉香此次入院是2018年10月27日，而邓玉香保险单签单日是2018年10月29日，系在此次住院之后。即便以保险单上的保险期间起始日2018年10月4日为准，加上等待期30日，仍在此次住院之后。况且邓玉香多次住院一直存在较严重的高血压病，此次住院仍有此病。综上，应认定邓玉香投保时存在未如实告知、带病投保情形。其次，关于保险免责条款是否生效问题，应结合保险法规定、保险合同约定以及网签保险合同特点综合判断。根据保险法规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”故对太平洋保险安徽分公司关于保险设置的原则是对未来可能发生的不确定风险的保障的观点，该院表示认同。同时保险法也明确规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”上述保险法规定的内容与该案保险条款内容完全一致，说明投保人如实告知义务不仅是保险条款约定，也是对投保人有约束力的法律强制性规定。故对于投保人来说，如实告知自己的身体状况，不带病投保是保险合同基本逻辑，也是普通人的常识。尽管保险法规定了保险人对免责条款的明确告知、提示、说明等义务，但如果投保人确实存在未如实告知、带病投保情形却仍以保险人未明确告知、提示、说明为由主张该免责条款无效，则有违保险法的基本规定，不应得到支持。另需说明的是，虽然该案保险单上没有投保人签字确认，也没有保险公司工作人员现场提示说明，但鉴于该案保险合同是网签合同，网签合同的特点是投保人通过电脑或手机客户端进行操作，每一步操作都要投保人根据网页提示进行确认才能进入下一步环节，直至完成投保，邓玉香应该对自己的操作行为负责。而从邓玉香提供的保险条款来看，相关免责条款均以加粗字体显示，说明太平洋保险安徽分公司已尽到了必要的提示义务。随着科技发展，网签方式投保必将成为新的趋势，如果要求网签合同必须像签订书面合同那样由经办人面对面告知、说明和提示，则让保险公司负担了不合理的责任，对保险服务的信息化发展也是不利的。邓玉香投保时未履行如实告知义务，从而构成太平洋保险安徽分公司免除责任情形，太平洋保险安徽分公司拒赔于法有据。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、四款的规定，判决：驳回邓玉香的诉讼请求。案件受理费减半收取1504元，由邓玉香负担。 二审期间，邓玉香向本院提交保单两份，分别是2017年10月4日至2018年10月4日，2018年10月4日至2019年10月4日，其在太平洋保险安徽分公司购买中高端住院医疗保险，2018年为续保，虽然网上购买时间为2018年10月29日，但是续保没有等待期，其患病住院在保险期内，不应认定为带病投保。太平洋保险安徽分公司质证称，邓玉香第二份保险投保日期为2018年10月29日，但其住院被诊断为恶性肿瘤的日期为2018年10月27日，本案系邓玉香知道自身重大疾病及恶化后，紧急进行投保，根据邓玉香2010年、2016年、2017年、2018年住院情况，可以证实邓玉香至少在2016年之前就存在发生了疾病及相关症状。邓玉香带病投保，在投保时未如实告知既往疾病以及在本合同签订日前24个月已经存在的疾病或症状，属于保险免赔事项。太平洋保险安徽分公司向本院提交两份证据，第一，光盘一张，案涉保险购买模拟操作视频，证实如果在健康告知相关疾病栏填写是，则不能购买该保险。第二，邓玉香第一次购买案涉保险记录，证实邓玉香未如实填写疾病情况，在健康告知栏均填写否，不符合理赔条件。邓玉香质证称，对真实性无异议，但在健康告知栏勾选否是业务员告知的。且该健康告知栏所列疾病与邓玉香所患癌症，没有关系，邓玉香所患癌症及其罕见，一般人无法预知。本院认证认为，双方当事人提供的证据均真实合法且与本案有关联，是否能达到相应证明目的，将在本院认为部分一并阐述。 经查阅原审卷宗、询问当事人，对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，二审应当围绕争议的部分进行审理。本案争议焦点为邓玉香是否带病投保。本案中，太平洋保险公司安徽分公司提交的案涉保险模拟操作视频显示，如果在健康告知选项中确认过去1年健康体检异常或存在高血压等疾病，则不可购买案涉保险。太平洋保险公司安徽分公司同时提交了邓玉香的投保记录，邓玉香投保时在上述健康告知选项均填写了否，在卷病案资料显示，邓玉香于2010年被弋矶山医院诊断为高血压三级极高危，2017年2月27日至3月6日在五院住院诊断为肺部感染，高血压3级，腔隙性脑梗死、高血脂、慢性咽喉炎，2018年10月27日至2018年11月17日在皖南医学院第二附属医院住院治疗，入院主要症状为反复咳嗽、喘闷3年余，2018年10月28日胸部CT显示，右肺上叶支气管腔内软组织密度影，建议电支镜检查排除支气管癌可能，并由此次住院被确诊为腺样囊性癌，后于2019年1月确诊为肺癌。邓玉香第一次投保时间为2017年10月4日，第二次续保时间为2018年10月29日，由此可见，邓玉香两次投保前健康状态均存在异常，且症状明显，与其“反复咳嗽、喘闷”等症状与其后期住院诊疗之癌症亦具有关联性，不符合案涉保险投保条件。邓玉香投保时未如实填写健康状况，其辩称系业务员告知其填否，即使系业务员告知，也不能证实业务员对其身体状态明知，太平洋保险公司安徽分公司所提交证据，能够证实邓玉香购买保险时未如实填写，予以采信，邓玉香提交的保险单不能证实其并非带病投保，不予采信。邓玉香通过网络操作自行购买案涉保险，购买页面对健康选项、保险条款、除外责任条款均明确提示阅读，案涉保险条款明确约定，被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状，导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。保险设置的原则是对未来不确定的风险的保障。保险法明确规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔付或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。一审法院据此驳回邓玉香诉讼请求并无不当。 综上，邓玉香的上诉请求不能成立，不予支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3008元，由上诉人邓玉香负担。 本判决为终审判决。 审判长 肖 珍 审判员 王利民 审判员 陈 勇 二〇二一年三月二日 法官助理江群 书记员冯杨艳 附：本案适用法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。