辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽03民终995号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司，住所地鞍山市铁**站前街******。负责人：宫恩利，该公司总经理。委托诉讼代理人：张振，辽宁亨轩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冯洪涛。委托诉讼代理人：姜明，辽宁日泽律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：谭永生。被上诉人（原审被告）：谭金妮。原审第三人：海城市正骨医院，住所地海城，住所地海城市中街路**>法定代表人：苏继承，该医院院长。委托诉讼代理人：尚尔滨，该医院员工。上诉人中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司（以下简称“平安鞍山公司”）因与被上诉人冯洪涛、谭永生、谭金妮，原审第三人海城市正骨医院机动车交通事故责任纠纷一案，不服海城市人民法院（2020）辽0381民初7537号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月4日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安鞍山公司的上诉请求：一、判令上诉人不承担167,553.6元。二、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、本案被上诉人住院410天，一年多。明显存在过度医疗情形，根据国家诊疗规范，其伤情最长时间不超过90天，因此原审剥夺上诉人申请住院合理时限鉴定的权利违法。对超出合理时限部分的伙食补助费、护理费均不应承担。另，对被上诉人冯洪涛超出医保范围的用药不予赔偿。二、被上诉人伤残鉴定不具有合法性，其计算方式不正确，上诉人申请重新鉴定。三、被上诉人系智力缺欠人员，不具有劳动能力，庭审中本人陈述在本村“办事情”时可以从事简单看堆工作，也不是天天有工作，故其误工费不同意承担。被上诉人冯洪涛辩称，服从一审判决。被上诉人谭永生、谭金妮未答辩。原审第三人海城市正骨医院述称，服从一审判决。冯洪涛向一审法院起诉请求：1．要求平安鞍山公司、谭永生、谭金妮赔偿293937.2元，给付第三人海城市正骨医院140085.05元；2．诉讼费用由平安鞍山公司、谭永生、谭金妮承担。一审法院认定事实：2019年7月13日18时00分，谭金妮驾驶车牌号为辽Ｃ×××**的小型轿车由东向西行驶至313省道177公里+80米处时，因忽视行车安全，与前方行人冯洪涛刮撞，造成车辆损坏，冯洪涛受伤的交通事故。此事故经海城市公安局交通管理大队做出第210381420190003377号道路交通事故认定书，认定谭金妮负该事故全部责任，冯洪涛无事故责任。冯洪涛受伤后于2019年7月13日入海城市正骨医院治疗，经诊断为轻型颅脑损伤，头皮血肿，头面部皮肤破裂、鼻部钝挫伤、胸部软组织挫伤、腹部闭合损伤、左腕部皮肤裂伤，左桡骨远端骨折、左髌骨脱位，左膝韧带损伤，左腓骨头骨折，左腓总神经损伤，住院410天，一级护理2天，二级护理408天，共发生住院医疗费162,085.05元（其中140,085.05元未给付），门诊医疗费4,956.64元。冯洪涛伤情经辽宁正大司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定：冯洪涛左手损伤术后的损伤程度评定为玖级伤残。发生鉴定费1,500元。冯洪涛1965年10月5日出生，辽宁正大司法鉴定中心司法鉴定意见出具日期为2020年12月10日，定残时冯洪涛已满55周岁。辽Ｃ×××**车辆在平安鞍山公司投保了交强险和第三者责任保险100万元，不计免赔，事故发生时在保险期间内。平安鞍山公司垫付冯洪涛医疗费1万元。2020年8月26日，甲方海城市正骨医院与乙方冯洪涛签订欠款协议书，乙方住院欠甲方140,085.05元，并约定在保险限额内优先赔偿乙方尚欠甲方的医疗费，由保险公司直接在理赔中将乙方尚欠甲方的医疗费赔付给甲方。2020年12月17日，海城市东四管理区东双村民委员会出具证明：冯洪涛是我村村民，该人虽有轻微智障，不能从事重体力劳动，但日常生活及轻微劳动不受影响。发生交通事故前，以在其他农家帮工放养鹅、羊及打零工为生。发生交通事故后一直在家休养，不能劳动。冯广贵（已去世）与冯玉梅是夫妻关系，共生育五名子女，长子冯洪亮、次子冯洪祥、三子冯洪波、四子冯洪涛、长女冯秀丽。冯玉梅现年87周岁，没有劳动能力，没有劳动保险，由五名子女共同抚养。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。经海城市公安局交通管理大队作出道路交通事故认定书认定，冯洪涛在本次事故中无责任。冯洪涛因本次事故受伤后在海城市正骨医院住院治疗，产生医疗费及后续治疗费等各项经济损失，平安鞍山公司系事故车辆的交强险及第三者责任保险的承保公司，本起事故发生在保险有效期间内，故该院依法确认冯洪涛因本次事故受伤造成的人身损失首先由平安鞍山公司在交强险限额内予以赔偿，不足部分由平安鞍山公司在第三者责任保险限额内予以赔偿。关于冯洪涛提出其经济损失293937.2元，给付第三人海城市正骨医院140085.05元的诉讼请求，冯洪涛提供的证据能够证明冯洪涛因本起事故受伤住院治疗410天，一级护理2天，二级护理408天，发生医疗费167041.69元的事实，营养费为3000元（150000元×20%），住院伙食补助费为41000元（100元/天×410天），护理费为53016.16元（128.68元/天×412天），误工费为19360.2元（47.22元/天×410天），残疾赔偿金为127280元（31820元/年×20年×20%），精神抚慰金为8000元，鉴定费为1500元，交通费酌定为3000元，被扶养人生活费为4440.6元（22,203元/年×5年×20%／5），冯洪涛共计损失427638.65元，扣除平安鞍山公司垫付医疗费1万元，冯洪涛剩余损失417638.65元，故冯洪涛的经济损失由平安鞍山公司在交强险限额内赔付冯洪涛11万元（残疾赔偿金11万元），又因冯洪涛与第三人海城市正骨医院签订欠款协议约定，在保险限额内优先赔偿乙方尚欠甲方的医疗费，由保险公司直接在理赔中将乙方尚欠甲方的医疗费赔付给甲方，故不足部分307638.65元，由平安鞍山公司在第三者责任保险限额内赔偿冯洪涛167553.6元，由平安鞍山公司在第三者责任保险限额内赔偿第三人海城市正骨医院140085.05元。关于鉴定结论一节，因平安鞍山公司未能提供证据证明该鉴定结论的不合法合理性，故该院对该辩解不予支持。关于误工费一节，冯洪涛虽不能从事重体力劳动，但日常生活及轻微劳动不受影响，交通事故受伤后，耽误其进行正常生活及轻微劳动获得劳动报酬，按农、林、牧、渔业行业47.22元/天标准给付误工费，符合法律规定，故该院对平安鞍山公司给辩解不予支持。关于被扶养人生活费一节，因被扶养人冯玉梅现年87周岁，被扶养人生活费计算依据全体居民人均消费支出22,203元/年×5年×20%／5为4440.6元，符合法律规定，故该院对平安鞍山公司该辩解不予支持。关于护理费一节，护理人员为从事居民服务业人员，应按照居民服务业128.68元/天给付，故该院对平安鞍山公司该辩解不予支持。关于营养费一节，因冯洪涛年龄较大且冯洪涛被鉴定为伤残九级，给付营养费符合实际需求，故该院对平安鞍山公司该辩解不予支持。关于诉讼费、鉴定费一节，诉讼费、鉴定费是为了查清案件情况，合理计算冯洪涛的损失，应按照责任比例分担，故该院对平安鞍山公司该辩解不予支持。综上，一审法院据此判决：一、中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司于判决生效后十日内在机动车强制保险限额内赔付冯洪涛11万元；二、中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司于判决生效后十日内在第三者责任保险限额内赔付冯洪涛167553.6元，在第三者责任保险限额内赔付第三人海城市正骨医院140085.05元；三、驳回冯洪涛的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3905元，由中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司负担3758元，由冯洪涛负担147元。此款冯洪涛已垫付，中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司在履行判决确定的给付义务时加付给冯洪涛3758元。二审中，平安鞍山公司提供机动车综合商业投保单，拟证明保险合同约定超出医保用药上诉人不负责赔偿。冯洪涛的质证意见为：该证据不属于二审新证据，其他由法院依法审查。海城市正骨医院的质证意见为：依法审查。本院对一审法院查明的案件事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：一、一审法院认定的冯洪涛的住院时长、护理期限是否正确；二、如冯洪涛的医疗费中存在超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准的用药花费，平安鞍山公司应否承担赔偿责任；三、一审法院认定的冯洪涛的伤残等级是否正确；四、一审法院认定的冯洪涛的误工费损失是否正确。针对焦点问题，本院分述如下：关于争议焦点一，冯洪涛因本起交通事故受伤入住海城市正骨医院治疗，经诊断为轻型颅脑损伤、头皮血肿、头面部皮肤破裂、鼻部钝挫伤、胸部软组织挫伤、腹部闭合损伤、左腕部皮肤裂伤、左桡骨远端骨折、左手伸肌腱损伤、左膝关节损伤、髌骨脱位、左膝韧带损伤、左腓骨头骨折、左腓总神经损伤等疾病，共计住院410天，其中一级护理2天，二级护理408天。冯洪涛住院期间进行过两次手术，且其临时医嘱、长期医嘱记载的治疗记录持续连贯，因此，一审法院据此认定冯洪涛的住院时长、护理期限并无不当。平安鞍山公司对冯洪涛的住院时长、护理期限持有异议，但未能提供证据加以证明，因由其承担不利的法律后果。关于争议焦点二，首先，本案中，平安鞍山公司未举证证明冯洪涛的医药费中哪些用药花费系超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分。其次，如果冯洪涛的医疗费中存在超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的用药花费，平安鞍山公司亦未举证证明该部分用药超出冯洪涛治疗伤情的所必需的、合理的部分。在商业保险合同关系中，保险人已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。再次，平安鞍山公司主张超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不予赔偿是基于格式化的免责条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定的情形，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，平安鞍山公司在商业第三者险条款中约定“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不予赔偿”的格式条款应当认定为无效。因此，平安鞍山公司提出的非医保用药不赔的主张不能成立，一审法院认定的冯洪涛的医疗费损失数额并无不当。关于争议焦点三，一审法院按照法定程序选择有资质的鉴定机构辽宁正大司法鉴定中心对冯洪涛的伤残等级进行评定，辽宁正大司法鉴定中心出具司法鉴定意见：冯洪涛左手损伤术后的损伤程度构成玖级伤残。平安鞍山公司认为鉴定不合法，鉴定机构计算方式不正确，但是未能提供相关证据推翻鉴定结论，因此，一审法院依据鉴定意见认定冯洪涛的伤残等级无不当。关于争议焦点四，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过，法释［2003］20号）第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”本案中，冯洪涛受伤之前未满60周岁，在农村居住。一审时冯洪涛出具海城市东四管理区东双村民委员会出具的“证明”证明其日常生活和轻微劳动不受影响，可以在农户家放羊、放鹅及打零工。因此，一审法院按照农、林、牧、渔业行业的收入标准认定其误工费损失并无不当。综上所述，上诉人平安鞍山公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,651元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司鞍山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭 盈审判员 廖晓艳审判员 宋 锦二〇二一年三月十一日法官助理许辉书记员金明佳