湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终11554号上诉人（原审原告）：康梦思，女，1988年4月3日出生，汉族，住湖北省孝昌县。法定代理人：邱某，女，系康梦思之母，1963年2月19日出生，汉族，住湖北省孝昌县。委托诉讼代理人：黄坤志，湖北尚卓律师事务所律师。上诉人（原审被告）：孝昌县第一人民医院，住所地湖北省孝昌县站前一路。法定代表人：徐卫华，院长。委托诉讼代理人：熊汉昭，男，该院工作人员。委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。原审被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地湖北省武汉市解放大道**。法定代表人：王伟，院长。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。上诉人康梦思、孝昌县第一人民医院（以下简称孝昌医院）与原审被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市硚口区人民法院（2018）鄂0104民初2321号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。上诉人康梦思上诉请求：一、撤销一审判决，改判支持康梦思一审全部诉讼请求，且对赔偿金额重新核实，并由孝昌医院承担全部赔偿责任；二、本案诉讼费用由孝昌医院承担。事实及理由：一、一审判决遗漏认定部分事实。1、康梦思住院期间需护理人员二人。2、康梦思在住院期间实际发生的医疗费用数额。二、孝昌医院应当承担全部赔偿责任，而非主要责任。三、孝昌医院应给付康梦思实际发生的医疗费用1,010,817元，一审法院仅支持45,000元，对其他医疗费用未支持错误。四、康梦思一审诉讼请求要求给付护理费用，一部分是已经实际发生的护理费用311,833元，一部分是后期未实际发生的20年护理费用853,540元（从定残之日计算20年）。一审法院仅支持了后期未实际发生的20年护理费用，对已实际发生护理费用未支持错误。五、孝昌医院应给付后期残疾辅助器具和必要康复器材费（计算20年为481,720元），一审法院未支持错误。六、孝昌医院应给付后期治疗费用包括后续检查、常用药物、康复治疗费用（计算20年共计910,996元），一审法院未支持错误。七、定残前营养费应为87,500元，一审法院仅判决住院期间营养费，对出院后定残前营养费没有计算错误。上诉人孝昌医院辩称，鉴定结论依据不足，要求重新鉴定；住院期间医疗费一审法院未支持是因为康梦思已将医疗费报销，对报销的医疗费不能重复赔偿，社保机构有权进行追偿；护理费只从需要护理之日开始起算，最长20年，且根据康梦思的情况，一审法院判定20年不合理；后续医疗费和残疾赔偿金是相互矛盾的，后续医疗费的证明不符合法律规定；营养费没有鉴定机构的鉴定意见，没有证据支持。原审被告同济医院述称，认可一审判决意见。上诉人孝昌医院上诉请求：一、撤销一审判决，发回重审或重新鉴定；二、由康梦思承担本案的全部诉讼费用。事实及理由：一、湖北三真司法鉴定中心司鉴中心【2019】临鉴字第FL386号鉴定意见程序违法。1、鉴定材料中健康管理手册虽然质证过，但没有认定。2、之前湖北三真司法鉴定中心将本案作退案处理，本次重新鉴定，应当主动回避。3、鉴定机构聘请的临床专家未告知申请人有要求回避的权利。4、当事人近亲属威胁鉴定人，威胁申请人拟申请出庭的专家证人刘某，导致其不敢出庭。5、湖北三真司法鉴定中心鉴定人出庭时承认与康梦思的委托诉讼代理人单方面私下接触，并接收其递交的材料。二、鉴定意见明显依据不足，缺乏医疗常识，鉴定意见本身相互矛盾，鉴定意见和鉴定人出庭的程序也相互矛盾。1、患者入院的初步诊断符合医疗常规。2、妊娠期高血压终止妊娠是最重要最正确的治疗方法，剖宫产具备适应症。3、患者术后出现肺部湿罗音，口吐大量粉色泡沫痰，意识渐昏迷，SP02%下降至80%，系急性左心衰，并非子痫。医方进行降压、扩管、利尿处理，符合医疗常规。4、鉴定人出庭时承认剖宫产手术有适应症且不会导致血压升高，对于血压升高的原因及缺血缺氧性脑病形成机制，鉴定人出庭时无法回答，承诺之后查阅相关书籍出具书面回复，但是书面回复尚未出具，一审法院便作出了判决。5、患者急性心衰和肺栓塞之间是否存在因果关系，鉴定人没有作出评析。三、综上所述，该鉴定意见程序违法，依据明显不足，违背医疗常识，应当重新鉴定。四、康梦思借支的叁万元费用应当予以返还。五、康梦思欠交的医疗费用23,213.82元应当和本案一并处理。六、康梦思缺血缺氧性脑病构成一级伤残，医学统计表明该类人群预期寿命三年左右，一审法院判决的护理期限长达20年，缺乏科学依据，应当采用定期金支付方式。上诉人康梦思辩称，鉴定机构是法院组织选定，鉴定材料是双方见证下封存的，鉴定机构启动了听证程序，双方发表了意见，鉴定程序合法，鉴定意见和鉴定人员出庭意见不存在矛盾；救助生活费叁万元，法律性质为赠与，且一审中孝昌医院未提出抵销，视为对其权利的放弃；欠缴医疗费23,213.82元，孝昌医院在一审中未提出抵销，视为对其权利放弃；康梦思虽然是一级伤残，该伤残与生存期无关，本案不涉及定期给付赔偿款问题。原审被告同济医院述称，认可一审判决意见。上诉人康梦思向一审法院起诉请求：一、孝昌医院、同济医院赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费等损失5,021,776元，其中医疗费1,010,817元，定残前误工费用204,615元，定残前已实际发生护理费311,833元，定残后的后期计算20年的护理费用853,540元，住院伙食补助费45,850元，定残前营养费87,500元，康梦思因大小便失禁购买使用的纸尿裤等失禁用品费用1,904元，康梦思及其亲属从2015年10月至现在为康梦思就诊治疗、诉讼、鉴定所花的交通费用、伙食费等50,000元，康梦思病历复印件费用341元，康梦思已支付的辅助器具费用2,842元，残疾赔偿金752,020元，后期残疾辅助器具和必要康复器材费计算481,720元，被抚养人生活费237,798元，后续检查、常用药物、康复治疗费用计算20年共计910,996元，精神损失费100,000元，其他后续治疗费用待实际发生后另行主张；二、本案的诉讼费、鉴定费由孝昌医院、同济医院承担。一审法院认定事实：康梦思，女，因“孕1产0孕38＋1周头位待产、心慌气促3天原因待查”于2015年10月1日入住孝昌县第一人民医院产科，2015年10月1日17：40－18：10在腰硬麻下行子宫下段剖宫产术。术后4小时余，患者诉心慌、气促，心电监护示：HR115bpm、R21bpm、BP145/98mmHg,SPO299%。心内科会考虑：1．心功能不全；2．高血压病1级，极高危，予以扩管利尿处理。10月2日因考虑急性心衰请ICU医师会诊后转ICU,2015年10月4日患者出现意识障碍，口吐大量粉红色泡沫痰，心率降至31次/分，予以抢救，2015年10月4日21：18转同济医院ICU，10月28日转入神经内科治疗，病情稳定后11月2日转入康复科，2016年3月19日再次入神经科治疗，后于2016年5月13日办理出院，到外院治疗。康梦思认为孝昌医院、同济医院医疗行为有过错，故诉至一审法院，诉请如前。本案一审审理过程中，经康梦思申请，一审法院委托湖北明鉴法医司法鉴定所就本案所涉医疗事件进行医疗过错鉴定，该鉴定所出具了《鉴定意见书》，后孝昌医院认为鉴定程序错误，提出重新鉴定申请，一审法院电联武汉市司法局，武汉市司法局函复：湖北明鉴法医司法鉴定所在2018年6月15日受理并组织开展医疗损害类鉴定，违反了司法鉴定执业管理规定，属于违规行为。后湖北明鉴法医司法鉴定所退案，并撤回《鉴定意见书》，退回理由是：１．对于此案件，该所已受到主管部门处罚，认为不适合继续鉴定此案件；２．当事人对该所和鉴定人提出回避申请。其后，一审法院委托湖北三真司法鉴定中心就本案所涉医疗事件进行医疗过错鉴定，该机构作出三真司鉴中心［2019］临鉴字第FL386号鉴定意见为：１．孝昌医院在对康梦思的诊疗过程中存过错，该过错与被鉴定人损害后果存在因果关系，应负主要责任。同济医院无过错。２．被鉴定人康梦思缺血缺氧性脑病构成一级伤残；劳动能力完全丧失。一审法院委托该机构对康梦思进行护理依赖、护理人数、护理期限鉴定，该中心作出三真司鉴中心［2019］临鉴字第FL386号补《鉴定意见书》：被鉴定人康梦思护理依赖为终身护理依赖，护理人数为一人，其中住院期间护理人数参照医疗机构的意见确定。孝昌医院对鉴定意见书有异议，并申请鉴定人出庭接受质询，一审法院依法通知鉴定人出庭回应相关疑问。孝昌医院提出重新鉴定申请，但并未提供足以推翻原鉴定的相关证据。对于孝昌医院在《重新鉴定申请书》中提出该鉴定意见违反了相关回避规定，一审法院认定如下：本案康梦思曾就本案所涉纠纷诉至一审法院，一审法院根据康梦思申请，委托湖北三真司法鉴定中心进行鉴定，后康梦思撤诉，一审法院随即通知三真司法鉴定中心，三真司法鉴定中心在未进行鉴定的情况下出具《不予受理通知书》，理由为：其他不符合法律、法规、规章规定的情形（申请方已撤诉）。因此，三真司法鉴定中心并未曾参与过同一鉴定事项的鉴定，不属于《司法鉴定程序通则》第二十条关于回避的情形。故对于该鉴定意见一审法院予以采信，并作为定案的主要依据。关于康梦思的法定代理人，康梦思的近亲属已协商确定其代理人为父亲康金安，并签订书面协议，康梦思母亲邱某于开庭时自行将笔录中的法定代理人信息变更，不能改变其法定代理人确定为康金安的事实。一审法院认为，本案的争议焦点主要包括：一、孝昌医院、同济医院在对患者的治疗过程中是否存在过错。二、患者有哪些损害后果与孝昌医院、同济医院的医疗行为存在因果关系。三、孝昌医院、同济医院是否应当承担侵权责任的问题。一、孝昌医院、同济医院在对患者的治疗过程中是否存在过错。湖北三真司法鉴定中心的鉴定意见书明确指出孝昌医院存在入院诊断不明确、行急诊剖腹产手术指征不明确、对患者术后并发症处理不当、诊断依据不足的过错。故孝昌医院存在过错，理应承担赔偿责任。二、患者有哪些损害后果与孝昌医院、同济医院的医疗行为存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗行为具有高度专业性和探索性，孝昌医院、同济医院的医疗行为是否具有过错及与康梦思所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定孝昌医院、同济医院的医疗行为与康梦思的损害后果存在因果关系的重要依据之一。结合鉴定意见书及康梦思的诉讼请求、证据情况，一审法院认定本案中与孝昌医院的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1．残疾赔偿金，根据湖北省城镇居民人均可支配收入计算为37,601元/年×20年＝752,020元；２．医疗费45,276.24元；３．误工费因康梦思完全丧失劳动能力，参照居民服务业标准计算至康梦思定残前一日计算为1750天×42,677元/年÷365＝204,615.75元；４．护理费，因康梦思终身全部护理依赖，一审法院暂支持20年为42,677元/年×20年＝853,540元；５．住院伙食补助费918天×50元/天＝45,850元；６．营养费45,850元；７．残疾辅助器具费4,746元；８．交通、住宿费考虑到康梦思的伤情及治疗时间，一审法院酌定5,000元；９．复印费341元系必要支出；10．被抚养人生活费，康梦思有被抚养人一人，两人共同抚养，事发时，被抚养人出生，故计算为：26,422元/年×18年÷2＝237,798元。关于后期残疾辅助器具费及康复器材费，后续康复费用，康梦思曾申请相关鉴定，后撤回，后于最后一次开庭前再次提出，一审法院认为现有证据不足以证实相关损失的必要性及必然性，康梦思可在取得相关证据后对此另行起诉。以上共计2,195,036.99元。三、关于孝昌医院、同济医院是否应当承担侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与孝昌医院的过错行为有因果关系的，因此孝昌医院应当就此承担赔偿责任。前述《鉴定意见书》指出：１．孝昌医院在对康梦思的诊疗过程中存过错，该过错与被鉴定人损害后果存在因果关系，应负主要责任。同济医院无过错。一审法院结合患者的病情及多方面因素考虑，认为孝昌医院应当对康梦思的损失承担75%的赔偿责任，即1,580,426.63元，同时，孝昌医院的过错医疗行为客观上给康梦思造成了精神损失，一审法院支持精神损害抚慰金40,000元，以上共计1,620,426.63元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：一、孝昌医院于判决生效之日起15日内向康梦思支付各项赔偿共计1,620,426.63元；二、驳回康梦思的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费150元、鉴定费25,310元由孝昌医院承担（此款项已由康梦思先行垫付，由孝昌医院在支付上述款项时一并支付给康梦思）。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：康梦思提交的费用清单不能达到其证明目的，本院不予采信；康梦思提交的《2016年农合报销汇总》、农合报销结算单22份、孝昌县医疗保障服务中心《情况说明》两份、《2018年全年住院汇总表》、《2019年全年住院汇总表》，孝昌医院对上述证据真实性无异议，本院予以采信，并据此认定康梦思另发生医疗费514,583.07元，通过医保报销后，自费支付207,361.08元的事实。孝昌医院提交的医疗纠纷备忘录，康梦思对此真实性予以认可，本院予以采信，并据此认定孝昌医院支付康梦思生活费30,000元的事实；孝昌医院提交的费用明细清算表，不能达到其证明目的，本院不予采信。本院另查明，康梦思在一审中提交同济医院2015年10月4日、2015年10月28日、2015年11月2日、2015年11月25、2015年12月21日入院的《住院结算费用证明单》五张及湖北省中西医结合医院加盖就诊证明单的2016年11月18日、2016年12月17日入院《住院收费票据》两张，同济医院对此无异议，孝昌医院对此虽有异议，但未提交相反证据予以推翻，本院予以采信，并据此认定康梦思另发生医疗费224,733元、39,731元、83,057元、40,974元、28,336元、19,781元、19,876元共计456,488元的事实。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案一审中，康梦思提交的健康管理手册已于2018年6月13日庭审中经双方当事人质证同意作为鉴定材料，孝昌医院亦无相反证据推翻该健康管理手册的真实性；且湖北三真司法鉴定中心系因申请人撤诉作出《不予受理通知书》，并未参加过同一鉴定事项的鉴定，不属于《司法鉴定程序通则》第二十条关于回避的情形；孝昌医院没有相关证据证明湖北三真司法鉴定中心作出的鉴定意见存在鉴定程序严重违法或明显依据不足的情形，其上诉主张本案应当重新鉴定，依据不足，本院不予支持。二审中，康梦思补充提交了孝昌县医疗保障服务中心的相关报销凭证、情况说明、住院汇总表及报销汇总表，综合康梦思一审中提交的医疗费单据，可以确认康梦思实际另发生医疗费971,071.07元（514,583.07元＋456,488元），自费支付663,849.08元（207,361.08元＋456,488元）的事实。一审法院参照鉴定意见，酌情认定孝昌医院对康梦思的损害后果承担75%的赔偿责任，未超出合理的自由裁量范围，并无不当。上述康梦思自费支付的医疗费共计663,849.08元，应当由孝昌医院按责任比例75%赔偿康梦思497,886.81元（663,849.08元×75%）。康梦思及孝昌医院对责任比例提出的上诉请求，均依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。从该规定可以看出，康梦思医疗费用中由社会保险机构支付的部分医疗费用应当由社会保险机构进行追偿。故康梦思主张医保支付的费用不应扣除的上诉请求没有法律依据，本院不予支持。参照湖北三真司法鉴定中心的鉴定意见以及康梦思一审中提交的多家医院病情诊断书的意见，本院认定康梦思住院期间的护理人数应为两人，自康梦思第一次住院之日2015年10月1日起计算20年，康梦思的护理费应增加107,335元（42,677元/年÷365天×918天），由孝昌医院赔偿康梦思80,501元（107,335元×75%）。康梦思在一审中提交的诊断证明书，不足以充分证明其后期必然发生的治疗费用；且二审中，康梦思撤回对残疾辅助器具费的上诉请求及鉴定申请，因此，一审法院认定现有证据不足以证实康梦思所主张的残疾辅助器具费及后续治疗费并无不当；康梦思对此可取得相关证据后另行主张权利。康梦思上诉主张营养费87,500元，依据不足，本院不予支持。孝昌医院上诉主张康梦思欠交的医疗费在本案中一并处理，本院不予支持，孝昌医院应另行主张权利。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条第二款的规定，前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。孝昌医院上诉主张以定期金方式支付护理费，与上述规定不符，本院不予支持。故，孝昌医院应当赔偿康梦思各项损失共计2,264,665.55元（2,195,036.99元×75%+40,000元＋497,886.81元＋80,501元），扣减孝昌医院支付康梦思的生活费30,000元，孝昌医院还应当赔偿康梦思各项损失共计2,234,665.55元（2,264,665.55元-30,000元）。综上所述，上诉人康梦思、孝昌医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省武汉市硚口区人民法院（2018）鄂0104民初2321号民事判决；二、孝昌县第一人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿康梦思各项损失共计2,234,665.55元；三、驳回康梦思的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费150元、鉴定费25,310元，由孝昌县第一人民医院承担。二审案件受理费29,626元，由上诉人康梦思负担10,242元，本院予以免收10,092元；由孝昌县第一人民医院负担19,384元。本判决为终审判决。审判长  潘捷审判员  张剑审判员  申斌二〇二一年三月十八日法官助理朱越书记员翟玲书记员钟家鹏