山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁11民终148号上诉人（原审被告）：安华农业保险股份有限公司日照市莒县支公司，住所地山东省莒县城区银杏大道与莒州路交汇处路口联通公司**，统一社会信用代码913711223126050760。主要负责人：张瑞福，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙慧，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：莒县明强建材有限公司，住所地山东省莒县碁山镇长宁社区峰山村，统一社会信用代码913714223104795986。法定代表人：许磊，该公司经理。委托诉讼代理人：史世早，男，该公司工作人员。上诉人安华农业保险股份有限公司日照市莒县支公司（以下简称安华农险莒县公司）因与被上诉人莒县明强建材有限公司（以下简称明强建材公司）财产保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院（2020）鲁1122民初4423号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月14日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。安华农险莒县公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判安华农险莒县公司承担18338.89元；2.一、二审诉讼费用由明强建材公司承担。事实与理由：一、医疗费数额认定有误。首先，一审中，明强建材公司提交的证据中仅有26704.55元的发票为发票原件，而数额为56135.52元、5562.97元的发票未提供原件，安华农险莒县公司曾以复印件发票存在其他保险机构报销风险为由做出答辩，但一审法院未就此问题进行调查。其次，在现有的发票原件26704.55元中有922.5元只有发票而没有住院病历和药费明细，无法确定此项花费是否为治疗本次事故损伤所用。再次，明强建材公司提交的证据材料显示伤者住院四次，一审法院认定其住院治疗三次，对于922.5元的住院费用未进行确认即划入保险人赔付范围，明显与事实不符。最后，明强建材公司应当提供赔付伤者的转账记录，其提交的伤者收到条中无身份证明信息，无伤者合影，无法认定收到条为伤者的真实意思表达，故收到条不能予以采信。二、非医保用药部分事实认定有误。涉案《安华农业保险股份有限公司雇主责任保险条款》第六条规定：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：(三)超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。”该条款已经加粗加黑，且保险凭证送达回执单中明确写明：“本人已注意到保险条款中(黑体字部分)关于免除保险人责任条款的提示，贵公司销售人员已经向本人明确说明保险格式条款，并详细解释关于免除保险人责任的等款内容：本人已仔细阅读，充分理解并完全找受保险条款，包括免除保险人责任的条款内容。”明强建材公司已加盖单位公章，故保险人已经尽到了提示说明义务，免责条款已生效。而本案25782.05元发票原件中有2758.44元超出工伤保险药品目录和工伤保险诊疗项目目录，根据合同约定应予剔除。三、根据保险合同约定，诉讼费等费用不属于保险责任范围，安华农险莒县公司不承担本案一、二审诉讼费。明强建材公司辩称，医疗费有医院盖章的发票证实，均为原件。收到条都是伤者亲自书写并已签名，具有真实性。故一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。明强建材公司向一审法院起诉请求：1.判令安华农险莒县公司支付保险金5万元；2.案件受理费等费用由安华农险莒县公司承担。一审法院认定事实如下：明强建材公司于2018年1月5日在安华农险莒县公司处投保雇主责任险，保险期间自2018年1月6日0时起至2019年1月5日24时止，其中为包括孙家营在内的铲车司机及工地人员9人投保，医疗费每人赔偿限额为5万元，每次事故免赔额合计200元，总保险费19844元，明强建材公司已按约向安华农险莒县公司缴纳保险费用。涉案保险特别约定清单约定：“对被保险人支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在保险金额范围内，保险人每次扣除100元的免赔额后，按80%比例给付医疗保险金。”明强建材公司在特别约定清单及涉案投保单的投保人声明处均盖有其单位公章。2018年6月5日，明强建材公司雇员孙家营在工地工作时从高处摔下，导致头部等多处身体受伤，同日被送往莒县中医医院住院治疗，自2018年6月5日至2019年4月3日先后在莒县中医院、山东省立医院住院治疗三次，期间明强建材公司支出医疗费88403.04元。一审法院认为，明强建材公司与安华农险莒县公司订立的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，属有效合同，双方应按照合同约定全面履行合同义务。明强建材公司为其雇员孙家营投保雇主责任险，孙家营在保险期间内因工受伤后明强建材公司为其支出医疗费88403.04元，符合涉案保险合同约定的赔偿条件，安华农险莒县公司要求扣除医疗费中10%的非医保社保用药，但未提交证据证实孙家营存在非医保用药支出，在规定期限内亦未提交鉴定申请，一审法院不予认可。安华农险莒县公司要求依据涉案保险合同特别约定扣除100元免赔额后对于明强建材公司的医疗费支出按80%赔付，符合合同约定及法律规定，一审法院予以认可。因明强建材公司医疗费支出88403.04元扣除100元按80%计算为70642.43元，超出涉案雇主责任险保险限额，安华农险莒县公司应按保险限额50000元赔偿明强建材公司。综上，明强建材公司诉讼请求合理合法，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：安华农险莒县公司于判决生效后十日内给付明强建材公司保险赔偿金50000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费525元，由安华农险莒县公司负担。二审中，双方当事人均未提供新的证据和事实。本院查明，明强建材公司一审中提交的莒县中医医院两次住院费用发票复印件加盖了中医院收费处印章。本院查明的其他事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为一审法院认定医疗费数额是否正确以及诉讼费是否应当由保险公司承担。关于焦点一，首先，根据一审中明强建材公司提交的证据材料，四张发票原件载明的医疗金额共计26704.55元。安华农险莒县公司主张该部分费用中有922.5元无住院病历和用药明细证实，不予认可，但四张发票原件中已经列明了具体花费事项，且时间一致，应予采信，本院对该部分医疗费支出予以确认。安华农险莒县公司还主张该部分医疗费中2758.44元超出工伤保险药品目录和工伤保险诊疗项目目录，根据合同约定应予剔除，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”从以上规定看，保险人若要按照基本医疗保险标准核定医疗险保险理赔费用，需要举证证实被保险人支出的费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，且仅对超出部分不负有给付保险金的责任。在安华农险莒县公司未提供证据的情况下，本院不予支持。其次，莒县中医医院两次住院费用发票载明金额共计61698.49元，虽然该发票为复印件，但已加盖住院收费专用章，且有住院病历、用药明细佐证，应予认可。安华农险莒县公司上诉主张发票复印件存在已经其他保险机构报销风险，应当提交原件证实，但其未提供足以反驳的相反证据，本院对其该项上诉请求亦不予支持。最后，安华农险莒县公司还主张明强建材公司应当提供赔付伤者的转账记录、伤者合影证实其赔付情况，明强建材公司提交的收到条已经孙家营签字并加摁手印，安华农险莒县公司对此提出异议，但未申请鉴定，故其该项上诉请求不能成立。综上，明强建材公司因涉案事故实际支出医疗费88403.04元，一审法院扣除合同约定的免赔额后根据赔付比例计算理赔金额，再按照保险限额最终确定安华农险莒县公司应赔偿明强建材公司50000元正确，本院予以支持。关于焦点二，《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款规定，诉讼费用由败诉方负担。根据以上规定，可以通过约定来免除保险人承担义务的诉讼费，是责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的诉讼费用，而非投保人与保险人之间因保险合同纠纷而产生的诉讼费用，故一审法院判决安华农险莒县公司承担一审诉讼费用并无不当，对于安华农险莒县公司要求不承担诉讼费用的上诉意见，本院不予支持。综上，安华农险莒县公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人安华农业保险股份有限公司日照市莒县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二一年三月四日法官助理吴俊霞书记员武德娟