辽宁省灯塔市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽1081民初72号原告张红波，女，1982年1月17日出生，汉族，现住灯塔市。委托代理人孙刚，系辽宁顺其然律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司，统一社会信用代码91211022823713100。住所地灯塔市兆麟东路**。法定代表人王兴龙，系公司经理。委托代理人白雪，女，1974年11月26日出生，汉族，现住辽阳市白塔区，系公司职工。委托代理人王冰，系辽宁德远律师事务所律师。原告张红波诉被告中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司保险合同纠纷一案，于2021年1月5日向本院提起诉讼，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告张红波及委托代理人孙刚，被告中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司的委托代理人白雪、王冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2018年5月25日经被告公司保险销售人员王晓广介绍告之此保险如何好，在原告家中，保险销售人员王晓广给原告仅一张纸的保单，让原告在上签字，并交保费，保险内容是“国寿附加国寿福提前给付重大医病保险（至尊版）”，在交费之后三个月才将保险合同交给原告，在2018年5月29日又签了一份“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”，当时也仅仅是签了一张保单，合同也是三个月以后给原告的，但保险销售人员在介绍保险时，并未向原告示明需要告知的内容，也未向原告提供需告知的文件，而只向原告口头介绍的内容是没有住院就行。原告于2020年3月2日到医院检查时被确诊为左肺恶性肿瘤并手术治疗，共住院11天，花费医疗费40753元，自己承担33464.6元，依据保险合同约定，被告保险公司应赔付原告医疗费23464.6元，住，住院补助2200元大疾病保险金65000元，共计90664.6元，但在原告办理理赔时，被告却拒绝赔付，拒赔的理由是原告在投保时未能如实相告自己的健康情况，而在保险员在介绍保险时，并未与原告说明需要告知的内容。当时也未给原告保险合同，也未向原告出具需要告知的内容，而根据后来合同显示，需要告知的内容的选项都是由机器打印上去的，并不是原告自己亲笔填上的内容。合同中约定的免责条款应当用明显的字体标注，并且应当向投保人进行讲解或宣读。而在此次在签订保险合同时，保险销售员与投保人签订合同时并未将合同原本拿出而只是签了合同的最后一页，保险合同全部内容原告是在购买保险的三个月以后了才看到，在订立合同时也未对合同进行解释，也没有让投保人在应告知的内容上签字确认，在原告理赔时，保险公司却以原告在2017年的一次体检报告中检测出肺部有结节就拒绝理赔，故请求：1、请求法院依法判决被告支付重大疾病保险金65000元，医疗费：23464.6元，住院补助：2200元，合计：90664.6元；2、诉讼费用被告承担。原告向法庭提供如下证据：1、国寿如E康悦百万医疗保险合同一份；2、国寿福终身寿险保险合同一份；3、拒绝给付保险金通知书；4、辽阳市中心医院住院病历；5、医疗费票据1张；6、结算清单。被告辩称，答辩人不应支付原告各项保险金，法院应驳回原告诉讼请求：一、关于原告的保险情况，原告在答辩人处于2018年5月25日投保了《国寿福终身寿险（至尊版）》（长险）附加《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险》和《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）》，生效日期为2018年6月14日，交费期限为10年，保险期间为终身，基本保险金额为65000元。原告于2018年5月29日投保了《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》（短险），生效日期为2018年5月31日，保险期间为一年，可以每年连续投保，原告于2019年继续投保，保险金额为2050000元。根据原告的诉讼请求及保险合同约定的保险责任，本案涉及两个保险合同，即《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险》和《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》。被保险人为原告张红波。二、虽原告在答辩人处投保了上述保险，但答辩人也不应承担支付原告各项保险金责任。理由如下：1、答辩人已于2020年8月3日与原告解除了保险合同，原告要求给付保险金没有法律依据。原告于签订保险合同前在2017年9月18日被中国医科大附属第一医院诊断为“左肺磨玻璃密度小结节，大者直径为0.8厘米，右肺小肺淡片影片，少许炎症”。在2006年1月10日至2006年1月22日在辽阳市第二医院妇科住院，其在投保时销售人员询问有无病史，原告投保前隐瞒病史，故意不如实告知，因此根据《保险法》第16条第一款、第二款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。2020年7月16日答辩人收到原告提交理赔申请后，经过调查才发现投保人原告存在《保险法》第16条规定的情形，于是答辩人在2020年8月3日向原告下达了拒绝给付保险金通知书，与原告解除保险合同，并通知不予支付保险金，因此，答辩人解除保险合同，不予支付保险金有法律依据。2、根据保险合同约定，答辩人也不应承担给付保险金的义务。本案为保险合同纠纷，保险合同约定的内容是法院判决的依据。根据《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第二条约定：“明确说明与如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同”。根据《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》第六条责任免除约定，因下列情形之一导致被保险人接受住院治疗特殊门诊治疗，住，住院前后门）治疗或者门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任。第九项：“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”的约定，答辩人也不应承担给付保险金的义务。原告作为投保人和被保险人，但在投保人时隐瞒病史，故意不履行如实告知义务，也是保险合同约定不予赔偿的情形。综上所述，请法院支持答辩人的意见，驳回原告的诉讼请求。被告向法庭提供证据：1、调查笔录，证明原告在投保时隐瞒病情不如实告知；2、医大报告，证明2017年9月18日原告被医大附属医院诊断为左肺末玻璃密度小结节，右肺小肺少许炎症，原告在投保前有病史；3、二院住院信息电脑截屏，证明原告与2006年1月10日至2006年1月22日在辽阳二院妇科住院，原告投保前有病史住院记录；4、2018年6月27日回访录音资料（现场播放），是原告投保之后人寿保险公司根据保监会惯例对投保人的回访录音，证明原告作为投保人已经对保险责任和责任免除了解，原告已经对保险产品说明书在投保前已经阅读并了解，投保提示的内容已经看了并了解；5、拒绝给付保险单通知书（原告签字），证明我公司已经将拒赔通知书送达原告，同时将解除合同通知送达给原告。经审理查明，原告于2018年5月25日经被告公司保险销售人员王晓广介绍，在其村委会与被告签订了“国寿附加国寿福提前给付重大医病保险（至尊版）”保险合同，合同生效期为2018年6月14日。保险期限为终身，内容为提前给付重大疾病保险金65000.00元，缴费日期为每年6月14日。其中重大疾病包括恶性肿瘤。2018年5月29日，原告与被告又签定了“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”保险合同，保险合同约定恶性肿瘤住院日额保险金为200元、医疗费用年限额为1000000.00元、住、住院定额给付年限额为500000元。给付比例为100%，年免赔额为10000.00元。原告投保时，被告未组织对原告进行体检，只让原告自己申报是否患有重大疾病。2020年3月2日，原告感觉身体不适，到辽阳市中心医院检查时被确诊为左上肺恶性肿瘤并手术治疗，共住院11天，支付医疗费40753.32元，合作医疗报销7288.72元。在原告办理理赔时，被告却拒绝赔付，拒赔的理由是原告在投保时未能如实相告自己的健康情况。被告于2020年8月3日向原告下达了拒绝给付保险金通知书，并与原告解除保险合同。另查，2017年9月18日，原告在中国医大附属医院诊断为左肺磨玻璃密度小结节，随诊观察。右肺小淡片影，少许炎症？。原告于2006年1月10日至2006年1月22日在辽阳二院妇科住院生孩子。以上事实，有原告陈述，被告辩解、原告提供的证据、被告提供的证据等在卷佐证，并经庭审质证认证，足以认定。本院认为，原告与被告签订的二份人寿保险合同，均系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，属于合法有效合同，双方均应按照合同规定履行各自的义务。2017年9月18日，原告在中国医大附属医院只是被诊断为左肺磨玻璃密度小结节。右肺小淡片影，少许炎症。该诊断不能等同于原告当时已经被确诊为患有恶性肿瘤。2020年3月2日，原告感觉身体不适，到辽阳市中心医院检查时才被确诊为左上肺恶性肿瘤。并非原告在投保二份人寿保险合同时明知其已经患有不符合投保条件的重大疾病，故本案不符合法定的免赔的条件。原告于2006年1月10日至2006年1月22日在辽阳二院妇科住院生孩子，与案涉重大疾病无关。被告所提供的证据均不能证明原告在与被告签订保险合同时隐瞒患有不符合投保条件的重大疾病的事实，应承担举证不能的法律后果。原告诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。赔偿数额为：重大疾病保险金65000.00元+医疗费40753.32元－合作医疗报销7288.72元+住院日额保险金200元×11天－每年免赔额10000.00元=90664.60元。被告提出的原告隐瞒重大疾病，符合免赔条件的辩论意见，没有事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条及最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司于本判决生效后十日内给付原告张红波保险理赔款人民币90664.60元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2067元，减半收取1033元，由被告中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省辽阳市中级人民法院。审判员  刘仲元二〇二一年三月三日书记员  屈文婷附：本案所适用的法律、法规及司法解释《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。