湖南省湘阴县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0624民初19号原告：邹运求，女，1955年3月21日出生，汉族，住湖南省湘阴县。原告：蔡喜，女，1975年1月29日出生，汉族，住湖南省湘阴县。原告：蔡宗，女，1976年9月13日出生，汉族，住福建省泉州市丰泽区。原告：蔡佳，男，1979年11月9日出生，汉族，住湖南省湘阴县。原告：蔡增，男，1981年1月26日出生，汉族，住湖南省湘阴县。原告：蔡原，女，1986年6月11日出生，汉族，住湖南省湘阴县。上列六原告共同委托诉讼代理人：李细科，湘阴县湘滨法律服务所法律工作者，特别授权。被告：国泰财产保险股份有限责任公司。地址：上海市杨浦区黄兴路221号E座（1181栋）。负责人：韩歆毅，系公司董事长。委托诉讼代理人：梁世贤，湖南坤中律师事务所律师，特别授权。原告邹运求、蔡喜、蔡宗、蔡佳、蔡增、蔡原与被告国泰财产保险股份有限责任公司（以下简称国泰公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告蔡喜及六原告共同委托诉讼代理人李细科，被告国泰公司委托诉讼代理人梁世贤均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告邹运求、蔡喜、蔡宗、蔡佳、蔡增、蔡原共同向本院提出了以下诉讼请求：1、判令被告赔偿原告因受害者蔡新庭意外死亡保险金10万元；2、判令被告承担本案所涉诉费用。事实和理由：2020年9月7日上午11时30分，受害者蔡新庭准备去自家菜园时，因不小心摔倒在自家杂物间的水泥台阶边上，当时脑部磕伤，鲜血如注。事故发生时，恰好邻居周某、张金莲、陈某三人经过事发现场，邻居当即拨打120电话，救护车赶到后，经急救医生诊断为：“颅脑外伤，院外呼吸心跳停止，病人死亡”。2020年1月3日，受害者蔡新庭在被告处投保了意外险，事故发生在保险期限内，保险合同约定意外身故赔偿保险金10万元。事故发生后，受害人家属向被告报案，2020年10月29日被告以延迟报案为由拒绝赔偿。因原、被告各方就赔偿问题无法达成一致意见，原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规，特提起诉讼，请求人民法院支持原告的诉讼请求。被告国泰公司答辩称，1、保险公司将依据保险合同进行理赔，根据保险合同特别约定第7条约定，因原因不明的摔倒导致意外身故的，保险金减半；2、保险合同条款第27条约定，意外伤害指外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件未直接且单独原因致使身体遭受到伤害，而依据本案的客观事实，死者的死亡原因不能证明系意外伤害导致的，所以保险公司不应当承担保险责任，同时第20条约定投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后应当及时通知保险人，如未及时通知致使保险事故性质、原因、损失程度难以确定的，保险公司不承担给付保险金的责任，本案事故应当是2020年9月7日发生，但是直到9月15日，原告才向保险公司报案，且死者在9月12日下葬，致使无法查清死亡原因，因此保险公司不承担保险责任。经审理查明，2020年9月7日上午11时30分左右，受害者蔡新庭准备去自家菜园时，因摔倒在自家杂物间的水泥台阶边上，当时脑袋磕伤，鲜血如注。事故发生时，恰好邻居周某、张金莲、陈某三人经过事发现场，邻居拨打120电话，救护车赶到后，经急救医生诊断为：‘颅脑外伤，院外呼吸心跳停止，病人死亡’。另查明，2019年12月31日，案外人蔡振华为死者蔡新庭在被告国泰公司处投保了“国泰民安个人综合意外险”，按照个人意外伤害保险条款第五条第九项：被保险人因遭受意外伤害而致身故或者伤残的，保险人依照约定给付保险金。根据国泰民安个人综合意外险保险单的约定，意外身故的保险金额为10万元，本次事故发生在保险期间内。原告邹运求与死者系夫妻关系，其余五原告系死者的子女，投保人系死者女婿。庭审中，原、被告双方对死者蔡新庭是否系意外死亡各执一词。六原告申请了证人周某和陈某出庭作证，证明死者蔡某某意外摔倒致死，被告则提供了中山大学肿瘤防治中心的病历资料佐证死者身前患有食道癌，且湘阴县人民医院120出车单载明“左后脑外伤？消化道大出血？”、居民死亡医学证明书载明“死亡原因为其他原因不明确和未特指原因的死亡”来证明死者蔡某某死因不明，有可能系自身疾病导致死亡。原、被告多次就赔偿事宜协商未果，故酿成纠纷。以上事实，有原、被告提交的证据（详见证据目录）以及本院的庭审笔录等在卷佐证证实，足以认定。本院认为，本案争议的焦点：被告是否应当向原告理赔以及理赔金额是多少？针对以上焦点，本院分析如下：首先，保险合同属于格式条款，双方当事人对“意外伤害”的理解产生分歧，因此应结合合同的其他条款与案件事实，从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑。根据本案庭审查明事实，被保险人意外摔伤，并进而造成其死亡，被保险人的死亡为摔伤所引起，本院认定属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。其次保险条款中约定“非疾病的”特征是指由于该疾病直接致使身体受到的伤害，并不能排除投保的被保险人未患有任何疾病，也不能简单理解为只要是夹杂了疾病的因素和外力的因素，就能认定是疾病的因素直接导致死亡。即使被保险人系因其自身疾病原因导致摔倒，但其自身疾病发作与其死亡的后果之间并不存在必然的或者高度盖然性的因果关系，故该损害结果对被保险人而言仍系“意外结果”，属于意外伤害保险的承保范围。上述近因产生的影响力对应的损害结果亦应当属于保险公司承保的范围。最后，被告国泰公司抗辩称本案适用免责条款应予以拒绝赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，在保险合同订立时，保险人应就保险合同所涉及的保险条款尤其是保险合同的免责条款向投保人和被保险人尽到明确提示和解释说明义务，否则免责条款不发生效力。本案被告并未提供充分有效的证据证明其就免责条款向投保人或被保险人尽到明确提示和解释说明义务，故该免责条款依法不产生效力。另外被告也未能提供充分证据佐证导致被保险人损害后果的近因属于免责事由，或属于被保险人的故意、疾病或约定的其他免责事由所造成，故本院对该抗辩意见不予采信。综上，被告应当按照保险合同约定向六原告赔付保险金10万元。据此，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：限被告国泰财产保险股份有限责任公司于本判决发生法律效力后十五日内一次性赔付原告邹运求、蔡喜、蔡宗、蔡佳、蔡增、蔡原保险金共计10万元。本案案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告国泰财产保险股份有限责任公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员  黄斯琴二〇二一年三月二日法官助理陈业书记员陈业（兼）附：开户行：中国建设银行岳阳湘阴支行户名：湘阴县人民法院执行款专户账号：4300********电话：0730--2519066附相关法律条文：《中华人民共和国民法典》第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。