浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙07民终668号 上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地浙江省杭州市解放路****。 负责人：王倩。 委托诉讼代理人：何洋，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：应伟康，男，1997年5月23日出生，汉族，住浙江省磐安县。 委托诉讼代理人：董毅，浙江凯大律师事务所律师。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人应伟康人身保险合同纠纷一案，不服浙江省磐安县人民法院（2020）浙0727民初1261号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险公司的上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回应伟康全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由应伟康承担。事实和理由：一审适用法律错误。案涉保险系应伟康与人寿保险公司达成一致的合同，合同内容应当严守，按照案涉保险合同第7.17条第43款“严重克隆病”约定：“克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患有的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔”，是否达到“严重克隆病”的程度应当按照合同约定，正如一审法院查明应伟康所罹患的克罗恩病虽发生了肠梗阻，但并未形成瘘管，未达到合同约定的“严重克隆病”的理赔标准，人寿保险公司对应伟康的不幸表示同情，但其确实未达到理赔标准。此外，本案不应适用《中华人民共和国保险法》第三十条疑义利益解释原则，而应当适用《保险法司法解释二》第十七条之规定，适用案涉保险合同中对于“严重克罗恩病”的定义。根据《保险法司法解释二》第十七条之规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。2020年10月中国保险行业协会与中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，其中首次将严重克罗恩病纳入必须保障的重大疾病范围内，并于3.1.1.27条将“严重克罗恩病”定义为“指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔”。与案涉保险合同第7.17条第43款关于严重克隆病的定义一致，均要求严重克罗恩病形成瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔，在适用的条款中对非保险专业术语“严重克罗恩病”的解释符合专业意义的，应予认可，因此，应伟康尚未达到保险合同中约定的“严重克罗恩病”的理赔标准，人寿保险公司欠难给付保险金。 应伟康辩称：应伟康所患疾病为保险合同约定的重大疾病。且在保险合同约定生效之日起180天后发生，人寿保险公司应当支付基本保险金额10万元。 应伟康向一审法院起诉请求：1、判令编号330023880170008保险合同继续有效；2、判令人寿保险公司支付重大疾病保险金10万元；3、案件诉讼费用由人寿保险公司负担。 一审法院认定事实：应伟康于2017年3月31日与人寿保险公司签订《保险合同》（保险合同编号：330023880170008），险种为“人保寿险无忧一生重大疾病保险”，保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，保险金额10万元，保险费1870元，该保险合同于2017年4月1日生效。2019年8月6日，应伟康因病至金华市中心医院入院治疗，诊断为患有克罗恩病。之后，应伟康在金华市中心医院先后住院、手术治疗共计6次，并出现肠梗阻，切除部分直肠。应伟康于2020年3月11日、2020年5月19日向人寿保险公司两次电话报案，保险公司回复称应伟康所患克罗恩病因未形成瘘管，所以未能达到理赔的条件。2020年5月29日，人寿保险公司通知应伟康其保险合同宽限期即将届满，通知其及时缴费。但应伟康未能在期限届满前缴纳保费。2020年6月10日，人寿保险公司得知应伟康案涉保险合同失效后，通知其及时复效。2020年6月11日，应伟康向人寿保险公司申请案涉合同免息复效，人寿保险公司认为应伟康患有克罗恩病、肺结节等疾病遂不予以办理。双方对案涉合同是否继续生效及保险合同理赔发生争议。《保险合同》中约定：“2.4保险责任中重大疾病保险金中本合同约定的重大疾病7.17条款中43.严重克隆病：克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患有的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。……4.3宽限期：……到期未交纳保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起60日内为宽限期……宽限期满的次日零时起效力中止。……”。另查明，案涉合同提及的“克隆病”即为“克罗恩病”。 一审法院认为，应伟康与人寿保险公司签订的保险合同不违反法律和行政法规的强制性规定，双方意思表示真实，效力予以确认。案件争议焦点在于应伟康所患疾病是否属于合同约定的重大疾病中的“严重克隆病（即克罗恩病）”。根据金华市中心医院出具的病理诊断内容显示应伟康所患克罗恩病已经并发肠梗阻，并切除部分直肠，虽未完全满足合同约定中“严重克隆病（即克罗恩病）”要造成瘘管形成这一条件，但根据应伟康提交的医学学术病理解释认为该病已经达到重度标准。根据保险合同格式条款的解释规则，应当作出有利于被保险人和受益人解释的原则，该院认为，应伟康的病情已经达到“严重克隆病（即克罗恩病）”的标准，人寿保险公司应当按照保险合同约定的重大疾病保险责任条款的约定按基本保险金额给付重大疾病保险金10万元。根据保险合同约定在人寿保险公司赔付重大疾病保险金后，保险合同终止，故应伟康要求案涉合同继续有效的诉请，不予支持，综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条之规定，判决：一、人寿保险公司于判决生效后十日内支付应伟康保险金10万元；二、驳回应伟康的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或支付迟延履行金。案件受理费1150元（已减半收取），由人寿保险公司负担。限于判决生效后十日内缴纳。 二审期间，应伟康未提交新证据。人寿保险公司提交重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版），证明案涉保险合同中对于“严重克隆病”的定义符合专业定义（3.1.1.27条）。应伟康质证：与本案无关，该使用规范是保险行业协会发布的，并不是专业针对克罗恩病的专业文献。即使与本案存有关联性，该规范是保险行业协会发布的行业规范，其效力有限，并不足以约束应伟康。且该使用规范是2020年的修订版，保险合同正式生效是在2017年。 本院认证意见：本案保险合同于2017年4月份生效，应伟康发生保险事故系在2019年，故人寿保险公司提供的2020年修订版与本案缺乏关联性，对其证明力不予确认。 经审理，本院对一审判决认定的事实予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点在于：人寿保险公司是否应对应伟康所患克罗恩病承担保险赔偿责任，即应伟康所患克罗恩病是否已达到严重程度。应伟康向人寿保险公司投保“无忧一生重大疾病保险”，其中包含了严重克隆病（克罗恩病），现人寿保险公司主张因应伟康所患克罗恩病并未满足“瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔”的条件，故不属于严重克罗恩病，不予理赔。本院认为，人寿保险公司在保险条款中对严重克罗恩病所作的定义“必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔”，并未见有权威医学理论及临床经验支持，且严重克罗恩疾病是否仅表现为其定义中涉及的情形，亦缺乏依据。结合应伟康自2019年8月6日被诊断为克罗恩病后，先后六次住院、手术治疗，并出现肠梗阻，切除部分直肠，该治疗过程显然已表现出所患疾病的严重性，也符合普通大众关于疾病严重程度的认知。根据《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”故人寿保险公司以应伟康所患克罗恩病的诊断结果与其保险条款中约定不符拒绝给付保险金，显然不能成立。综上，一审认定事实清楚、适用法律正确。人寿保险公司的上诉请求难以成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理1300元，由中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  徐 磊 审 判 员  胡 照 审 判 员  周俊梅 二〇二一年三月十七日 代书记员  徐锴欣