江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏03民终7834号上诉人（原审原告）：梁汝英，女，1942年8月12日生，汉族，住徐州市泉山区。上诉人（原审原告）：孟卫东，男，1970年3月27日生，汉族，住徐州市泉山区。上诉人（原审原告）：孟冬梅，女，1972年11月16日生，汉族，住徐州市泉山区。上诉人（原审原告）：孟长海，男，1975年3月25日生，汉族，住徐州市泉山区。四上诉人共同委托诉讼代理人：陆东海，江苏光亚律师事务所律师。四上诉人共同委托诉讼代理人：赵博涵，江苏光亚律师事务所律师。上诉人（原审被告）：徐州康源老年护理院，住所地徐州市泉山区泰山路文化城**。法定代表人：曹亚平，该院院长。委托诉讼代理人：孙杰，江苏永伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵萱，江苏永伦律师事务所律师。上诉人梁汝英、孟卫东、孟冬梅、孟长海与上诉人徐州康源老年护理院（以下简称康源护理院）因生命权、健康权、身体权纠纷一案，均不服徐州市泉山区人民法院（2020）苏0311民初1417号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人孟卫东及梁汝英、孟卫东、孟冬梅、孟长海四人共同委托诉讼代理人陆东海、赵博涵，上诉人康源护理院的委托诉讼代理人孙杰、赵萱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。梁汝英、孟卫东、孟冬梅、孟长海上诉请求：一、依法撤销原判决，支持上诉人一审全部诉请。二、诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：一、一审认定事实有误，一审对被上诉人未尽照护责任、未及时采取有效抢救措施的过错行为未予查明或错误推定。1、被上诉人未尽照护责任。一审法院罔顾监控录像中明确的事实：被上诉人的监控录像中清楚显示，从监控录像开始的2019年5月11日10：50能够看到，受害人孟某神态和身体状况完全正常(这一点康源护理院工作人员护工杜某录音中也承认受害人身体状况一直正常，没有任何异常情况)，被上诉人工作人员将食物放在受害人面前，让他独自用餐，之后再无人过问；受害人用餐起初时无任何异常，一直到11：20受害人因进食午餐(左手拿馒头吃)被噎住，开始剧烈咳嗽、随咳嗽身体有明显的抖动，面部有痛苦的表情；11：22：25，此时可以很明显的看出受害人吐出一块白色固体食物(应该是馒头)；此后，其身体开始剧烈晃动，并右手用筷子敲击桌面进行求救(虽然视频并无声音，但从录像中坐在邻桌约一米半左右的案外其他人向孟某方向几次可以推断出是发出了求救声音的)；11：24后，张望的动作中，受害人头部一直后仰，对这一明显受害人的异样，被上诉人来往这么多人员无一过问；一直到12：00，该院工作人员才发现受害人头部一直后仰的异样，此时距离孟某被食物噎住已经过去40多分钟!最令人发指的是，坐在距受害人0.5米左右的被上诉人护工杜某一直在照护他人，对于同样应当由其照护的受害人发出的剧烈咳嗽声和敲击桌面求救声充耳不闻，前后近一个小时左右时间，对被上诉人评估为完全不能自理的受害人不管不问。且在11：26至12：00，不断有人从受害人身旁经过，对受害人头部一直后仰的明显异样，均视而不见，置若罔闻。2、被上诉人未及时采取有效措施予以抢救。被上诉人作为其宣称的“医养结合”淮海经济区业内标杆，应当明知急救的及时性和专业性的重要性。急救应当分秒必争，每一分一秒都关乎生命的安危，并且应当由专业医务人员进行抢救。在老人噎食40多分钟后，已经错失了抢救的时机；即使在被上诉人12：00在已经发现明显异样情况下，也无专业医务人员率先及时抢救或及时拨打120抢救，又耽搁了16分钟左右，而是由一名不具有医护资质的护工一直从老人嘴里抠出白色固体物，严重拖延了抢救时间，又一次错失了抢救的时机；稍有一点急救知识的人都知道，黄金抢救时间就短短几分钟，一次次因被上诉人的过失被错失掉，造成老人死亡这一无法挽回的后果。另外，护工从老人嘴里抠出白色固体物行为，恰恰证实了噎食的事实，而一审推断的所谓施救人员吸出痰液无任何证据支持。二、一审酌定受害人自身原因与康源护理院护理行为对于事故的发生具有同等影响因素，无事实和法律依据。1、受害人死亡原因清楚，一审酌定受害人自身原因承担同等责任，无任何事实和法律依据。从监控录像并结合中心医院的抢救门诊记录，就能够明确判定受害人死亡原因是被上诉人未尽照护责任，吃馒头噎食后，被上诉人未及时发现并采取有效急救措施的过错行为所致。受害人没有过错。2、被上诉人没有任何减轻其未尽照护义务和未及时采取有效措施予以抢救责任的证据，应就其过错承担全部责任。被上诉人康源护理院辩称，一、病历和死亡证明记载孟某老人的死亡原因是猝死，而不是一审原告主张的噎食窒息死亡，一审原告没有完成噎食窒息死亡以及因果关系的举证责任，所以其诉请噎食窒息死亡没有事实依据；二、一审原告应当承担不进行尸检而导致死因无法查清的全部过错责任。医疗纠纷预防和处理条例第26条第一款规定，患者死亡医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时之内进行尸检，具备冻存条件的可以延长至7日，尸检应当经死者家属同意并签字，拒绝签字的视为死者近亲属不同意尸检，不同意或者拖延尸检超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。根据本案一审的庭审调查和接处警记录，在老人死亡后第二天、第三天双方都进行了报警和沟通，其争议焦点就是死因在这种情况下，一审原告却在5月14日就对尸体进行火化，这种情况下明显可见，死因能否查清，将决定纠纷的产生和顺利解决，但家属在掌握尸检主动权的情况下，拒绝尸检，不顾派出所的劝告，擅自将尸体火化，以致死因不能准确查清，对此结果一审原告应当承担全部责任。综上，恳请二审法院依法驳回一审原告的全部上诉请求，判决护理院不承担责任。康源护理院上诉请求：一、撤销徐州市泉山区人民法院作出的(2020)苏0311民初1417号民事判决，将案件发回重审或改判。二、案件诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.在护理过程当中，养老院不存在违反先行义务的违法行为，被上诉人在一审以及本次庭审中，刻意的延长了孟某老人出现异样的时间，从录像当中可以看出，孟某刚开始用餐是十分的正常。而其出现异常到其仰头不动的时间是不到四分钟的时间。而在这不到四分钟的时间当中，孟某老人也不是持续大幅度的异常，而是仅仅出现手有轻微的抖动，24秒的大口呼吸的异常，而在其此后仰头不动之后，之所以没有及时的发现老人有异常，是因为很多老人在午饭后有坐在轮椅上瞌睡的习惯，这个在录像刚开始其他老人在轮椅上瞌睡，这样一个情形都能够佐证。2.一审法院认定上诉人未尽看护义务与孟某死亡之间存在因果关系系错误的，在本案中适用了过错推定原则，而孟某与上诉人之间不存在侵权责任法中规定的特殊侵权关系，应当适用一般过错原则，即被上诉人应当就上诉人对孟某的死亡存在过错以及因果关系承担举证责任，否则侵权关系不能成立。3.生理机能的退化导致老年人的体质相对较为脆弱，因而突发疾病甚至猝死情况极容易发生，如果需要养老机构对入住的老人出现所有的情况负责的话，养老机构就要承担过大的风险，不利于养老事业的发展，让养老机构对家属不能正视老人患病死亡的事实承担责任，对于养老机构而言是不公平的。综上，请求二审法院查明事实，将本案发回重审或者依法改判上诉人护理院不承担责任。被上诉人梁汝英、孟卫东、孟冬梅、孟长海辩称，一、关于整个护理过程，护理院是否存在护理过失及护工有没有进行正常的履行责任，通过录像已经完全可以明确，不再赘述。二、关于孟某的死亡原因，在病历中已经明确记载了气管插管见食物残留及血性物，同时关于死亡原因除了护理医院抗辩的猝死之外，还标注了窒息的死因判断，而结合在整个录像中体现出来的孟某老人在进食期间有长时间的求助行为，以及护理院在上述自己表述的有近24秒的大口呼吸、咳嗽等状况的出现，已经明确可以得出护理院在护理期间未按护理标准尽职尽责的进行护理，同时也并非护理院在答辩以及上诉时所表述的短时间内的猝死，也就是真正的死亡原因，是护理不当，没有尽到护理责任，后续也没有进行及时的抢救。孟某老人患有其他疾病，并且需要专人护理，这正是原告方选择到护理院进行护理的原因，需要的就是护理院尽职尽责的护理义务，但令孟某老人的家人遗憾以及痛苦的是，在观看录像以后，方才发现护理院存在严重的护理不到位的情况，没有提供相关护理义务，直接导致了本起事故的发生，也正是基于规范老年护理市场良性发展的考虑，护理院理应承担全部的赔偿责任。三、护理院的过错是没有按照合同约定尽到相关的注意义务，入院协议有明确约定，受害人有权依照护理等级，获得相应的服务，但是从录像中可以看到，受害人发生噎食、咳嗽、大口喘气，这时候护理员就在距离他不到50公分的距离，对方也提到了这是一个异常情况，50公分的距离只要护理员抬头看就能看到是否出现异常，但是护理员根本就没有抬头，按照对方的说法，整个过程一个小时左右，护理员只是看了一眼，除此之外没有任何举措。对方所称，让老人在轮椅上磕睡是正常现象，而且叫醒不利于老人健康，是荒谬的。对于老人有冠心病史和脑萎缩情况，在抢救的时候，我们也跟医生说了该情况，但是有病史不是致使老人死亡的原因，医生判断的时候，并没有作出是因为冠心病或者心脏疾病造成的猝死，对方称没有治疗过，是没有依据的。从养老机构健康发展的角度来说，如果无视养老机构漠视老人利益，不规范或者收了家属的钱不给老人进行相应的护理，这样会葬送养老事业的发展。我和我周围的同事朋友看了这个录像，竟然是这样的护理法，没有人敢再去养老机构了，是他们自己葬送了养老事业。梁汝英、孟卫东、孟冬梅、孟长海向一审法院起诉请求：1、判令康源护理院赔偿原告各项费用359662.83元（其中死亡赔偿金262300.8元、丧葬费43295元、精神损害抚慰金50000元、医疗费3067.03元、交通费1000元）；2、诉讼费用由康源护理院承担。一审法院认定事实：孟某出生于1940年8月18日，原居住于徐州市泉山区。梁汝英与孟某系夫妻关系，其二人共同的子女为孟卫东、孟冬梅、孟长海。2019年4月27日，孟卫东（丙方近亲属）、孟某（乙方被护理人）与康源护理院（甲方护理机构）签订《入院协议》一份，约定为了使乙方获得更好的照顾与护理，经乙方与丙方共同考察，同意住入甲方护理院。甲方的权利和义务包括：1、根据乙方的健康状况及日常生活自理能力、精神状况确定护理等级，并根据乙方入住期间上述变化，及时通知丙方变更护理等级、调整护理费用及房间和床位。2、根据乙方的病情及身体状况，评估乙方的护理等级为,根据乙方的护理等级提供对应的服务，服务内容详见《分级护理服务内容明细》。3、在乙方入住期间应对其做好疾病的预防工作并定期组织基本健康检查。如病重或认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。紧急状态下，可先行采取积极抢救、专家会诊、拨打“120”转院等医疗措施，然后通知丙方。乙方和丙方对上述授权予以确认，产生的一切费用均由乙方自行承担。……双方还约定了其他权利义务。同日，康源护理院建立了病案，显示孟某主要诊断为：脑梗塞后遗症，其他诊断为：血管性认知障碍、冠心病，并为孟某办理了住院证。按照床位费80元/天，护理费120元/天，伙食费20元/天收取费用。其中护理费120元/天按照康源护理院公示的收费标准为完全不能自理级别的护理费收费标准。原告方于当日预交了13200元费用。同日，孟卫东签署了《入院风险告知书》，该告知书系康源护理院向被护理人及亲属告知的事项，载明“一、风险事项：1、突发性心、脑血管疾病，或致“猝死”；2、由于身体机能下降，肢体乏力，导致压疮、呛噎、坠床、跌倒，造成“骨折”或其他意外情况；3、体弱多病，长期卧床，虽尽力精心护理，仍发生并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等疾病）；4、由于身心疾病，老人行为不能自控，出现自伤、自残、自杀或伤害他人等行为。在此特别提醒，出现上述情况本院不承担责任。凡因本院需承担责任的情形，本院仅按照保险的保额为限，承担有限责任。2019年5月11日中午，根据康源护理院处的录像显示，孟某在餐厅独自自主用餐，无专人单独看护，用餐过程中在11:20分左右孟某身体出现异样，有抖动情况，此后孟某有吐出食物、去拿水杯等动作，11:23分左右，孟某开始逐步仰头并且有出现大口呼吸的样子，在11：25分左右，孟某出现张嘴仰头的状态。12：00左右康源护理院护理人员发现孟某异样，十多分钟后，孟某被送至康源护理院设置的抢救室进行抢救，在施救过程中，施救人员有吸出痰液（从录像中推断）、取出固体物。直至12时45分左右，孟某仍在抢救室进行抢救。后孟某被送入徐州市中心医院进行抢救，根据该医院病历显示，2019年5月11日13:02分：“呼吸心脏停止约20分钟”，“约20分钟前，患者突然出现意识不清，呼吸心跳停止，由120送医院，过去有冠心病及脑梗史”，“呼吸心跳停止，心电图呈直线，双侧瞳孔散大约4mm，光反射消失”，“气管插管（见食物残渣及白性物）猝死窒息？”，“人工辅助呼吸（呼吸机应用），胸外心脏按压，生命体征监测”……13:07：“无心跳呼吸恢复。继予心肺复苏”……13:12“无心跳呼吸恢复。继予心肺复苏”……13:17“无心跳呼吸恢复。继予心肺复苏”……13:22“无心跳呼吸恢复。继予心肺复苏”……13:27“无心跳呼吸恢复。继予心肺复苏”……13:32“无心跳呼吸恢复。继予心肺复苏”……13:37“无心跳呼吸恢复。继予心肺复苏”……13:42“无心跳呼吸恢复。再次告知家人病情，表示停止抢救并签字。尸体自行处理”。徐州市中心医院出具的《居民死亡医院证明（推断）书》载明死亡原因为猝死，死亡地点为养老机构。因在徐州市中心医院抢救，原告方支付医疗费用3067.03元。一审法院认为，在孟某由康源护理院提供护理服务时，双方签订的《入院协议》虽然未明确约定护理等级，但根据康源护理院收取护理费用的标准可以看出，康源护理院应当按照完全不能自理的情况为孟某提供护理服务。即使存在康源护理院所述为了孟某的恢复在其有进食能力的情况下，可以允许其自主进食，但也不能以此免除康源护理院在此期间的看护义务。因此，孟某在用餐期间单独自主用餐，而康源护理院未能进行合理看护，康源护理院存在违反其先行义务的违法行为。同时，双方就康源护理院的行为与孟某身亡之间是否存在因果关系存在争议。在孟某身亡后，针对其死亡原因未进行尸检，现遗体已经火化，无法启动司法鉴定程序。原告提交的证据虽无法证明孟某身亡的直接病理性原因，但结合本次事件发生的时间、事发时孟某被看护的情况等情形来看，在孟某身亡前，康源护理院确实存在因未尽到看护义务，导致孟某出现不适未被及时发现，因而未能及时得到施救的情形，因此，对于本案事故的发生，康源护理院的行为与涉案事故的发生具有因果关系。同时，也结合孟某自身存在疾病的情况下，酌定孟某自身原因与康源护理院护理行为对于事故的发生具有同等影响因素。因孟某身亡，原告作为孟某的继承人，其有权提出赔偿。对于相关的损失数额确认如下：1、死亡赔偿金。事发时，孟某已满78周岁，故确认死亡赔偿金数额为262300.8元【（23836+5636）×1.78×5】；2、丧葬费43295元，未超过法律规定，予以支持；3、医疗费为3067.03元，予以确认；4、交通费酌定为500元。以上费用合计为309162.83元。结合康源护理院的行为对事故发生的影响，酌定康源护理院承担50%，计154581.42元。同时，因孟某身亡，原告作为其近亲属，精神上必然造成一定的损害。故酌定支持精神损害抚慰金25000元。据此，康源护理院应当赔偿原告的费用合计179581.42元。综上，一审法院判决：一、徐州康源老年护理院于判决生效后十日内赔偿梁汝英、孟卫东、孟冬梅、孟长海各项损失费用179581.42元；二、驳回梁汝英、孟卫东、孟冬梅、孟长海的其他诉讼请求。二审期间，上诉人梁汝英、孟卫东、孟冬梅、孟长海提交了带有康源护理院字样的宣传单，并称，一审时已提供，本次提交的是带李平签字及联系电话的，李平是护理院的前台接待人员，因为一审时护理院否认这个宣传单是他们的。证明当时康源护理院宣传的是四星级养老机构，而且单页上有护理承诺。被上诉人康源护理院质证称，对于该证据的真实性没法确认，此份证据和本案争议焦点没有任何关系，不能证明一审原告的任何观点。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本案二审期间的争议焦点为：康源护理院有无过错，应否承担相应的赔偿责任。本院认为，从双方签订的《入院协议》以及实际收费标准对应的护理级别可以确定康源护理院应当按照完全不能自理的级别为孟某老人提供护理服务。从已查明的事实来看，康源护理院在孟某老人进食过程中并未尽到护理义务，在孟某老人进食过程中出现异常后，并未及时发现并及时进行处理，导致抢救不及时，对此，康源护理院应承担相应的责任。孟某老人去世后，徐州市中心医院出具的《居民死亡医院证明（推断）书》载明死亡原因为猝死。从入住资料看，孟某老人入院时自身存在脑梗塞后遗症以及血管性认知障碍、冠心病疾病，且其年纪较大，身体机能下降，这些疾病及自身机能下降因素的叠加是否会导致猝死，在孟某老人去世后，其家属未能及时进行死亡原因鉴定，至诉讼时，已不具备司法鉴定的条件，导致其自身因素与猝死的关联性无法确定，因此，孟某老人的去世也不能排除其自身因素方面的原因力。一审法院综合考虑康源护理院未能尽到相应的护理义务等因素，酌定护理院承担的责任比例符合本案案情和法律规定，并无不当。综上，上诉人梁汝英、孟卫东、孟冬梅、孟长海和上诉人徐州康源老年护理院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4396元，由上诉人梁汝英、孟卫东、孟冬梅、孟长海负担2198元，由上诉人徐州康源老年护理院负担2198元。本判决为终审判决。审判长  刘建航审判员  赵淑霞审判员  王 峰二〇二一年三月三日书记员  尹 娅