文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏11民终122号上诉人（原审原告）：姚恭跃，住江苏省扬中市。委托诉讼代理人：解俊，江苏苏瑞律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司，住所地镇江新区丁卯智慧大道经12路**双子楼**14F。负责人：李国玉，该公司总经理。委托诉讼代理人：程金勇，该公司员工。上诉人姚恭跃因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司（以下简称阳光财保镇江支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省扬中市人民法院（2020）苏1182民初787号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。姚恭跃上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判被上诉人按照劳动能力鉴定九级伤残赔付上诉人16000元；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：根据《江苏省高级人民法院保险合同纠纷案件审理指南》中“‘发生保险事故按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金’的保险条款是否具有约束力”的意见，如果按照保险公司评定标准达不成伤残等级，按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》构成伤残等级的，应当按照后者评定的伤残等级进行赔付。一审法院以该指南出台时与现在的保险伤残等级不同，从而否认指南精神，属于法律适用错误。阳光财保镇江支公司辩称，我司是根据保险合同对医药费正常赔付，仅不认可他的伤残，同时在一审通过摇号方式已作出伤残鉴定，并没有逃避赔付的责任。姚恭跃向一审法院起诉请求：1.判令阳光财保镇江支公司在保险责任范围内医疗费理赔款5000元、伤残理赔款16000元，合计21000元；2.本案诉讼费由阳光财保镇江支公司承担。一审法院认定事实：姚恭跃系扬中市永盛汽车修配厂职工。2017年3月28日，向阳光财保镇江支公司购买保险卡号分别为50×××54、50×××55的“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡（2014版）两张，保险卡中“保障方案”载明：意外伤害事故、残疾保险金额人民币80000元、意外伤害医疗保险金额人民币（50元免赔、90%比例给付）；持卡人须按上述激活流程进行投保，自保单激活并获取电子保单号之日起计算，至第六日零时起保险责任生效。保险期间壹年。对保险责任生效前发生的保险事故本公司不负给付保险金责任。“投保须知”载明：在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：2、如果被保险人在本保险合同保险期间内，遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以《标准》中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金。“重要提示”载明：1、保险人已对保险条款，特别是保险责任及责任免除履行了明确说明义务，请投保人在充分理解条款的前提下投保本保险产品。2、请投保人及被保险人务必详细阅读本激活卡列明的《职业分类表》和《投保须知》，并在理解且同意遵守的情况下激活本保险卡……。姚恭跃作为投保人、被保险人在保险卡中签名确认。当日，姚恭跃将两张保险卡激活，获取的保单号分别为8508200025654768P、8508200025654988P。2018年1月8日，姚恭跃在工作过程中因“汽车飞轮夹伤致左食指出血、疼痛”，被送往中国人民解放军第三五九医院治疗，经诊断为“左食指外伤、左食指中远节指体毁损伤”，行“左食指清创截指术”，期间产生医疗费6584.56元。扬中市人力资源和社会保障局依法对姚恭跃受到的事故伤害认定为工伤。2018年5月15日，镇江市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）出具镇劳工鉴通[2018]第407号劳动能力鉴定结论通知书，鉴定结论为：九级伤残。姚恭跃据此向阳光财保镇江支公司申请保险理赔，阳光财保镇江支公司对姚恭跃以劳动能力伤残等级鉴定的结论作为申请理赔的依据持有异议，并于2020年5月14日向该院提出申请，要求依据《人身保险伤残评定标准》为依据对姚恭跃的伤残等级进行鉴定。2020年6月28日，该院委托句容市人民医院司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对姚恭跃损伤后的人身保险伤残程度进行法医学鉴定。2020年7月2日，句容市人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，载明：姚恭跃左手食指外伤遗有左手食指近侧指间关节以远缺失，不构成人身保险伤残。一审法院认为，诉讼双方之间属于商业保险合同，保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。姚恭跃在阳光财保镇江支公司投保“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，且对其中的免责条款、事项，阳光财保镇江支公司均已提示、告知，姚恭跃亦已签字确认，故双方均应按合同约定享有权利并履行义务。关于姚恭跃诉请的意外伤害医疗保险金，姚恭跃因工受伤产生医疗费6584.56元，阳光财保镇江支公司认可按照实际保额比例进行赔付，根据保险卡载明的保障方案，意外伤害医疗保险金额人民币（50元免赔、90%比例给付），故姚恭跃要求阳光财保镇江支公司赔付5000元符合保险合同约定，该院予以支持。关于伤残理赔款该院不予支持。理由为：首先，根据合同约定，保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害事故并按照《人身保险伤残评定标准》达到其中伤残等级之一的，保险人按合同约定给付保险赔偿金。现姚恭跃受伤后，经该院委托司法鉴定，其伤情并未达到《人身保险伤残评定标准》所列明的伤残等级之一，故姚恭跃诉请赔偿伤残理赔款无合同依据。其次，2011年江苏省高级人民法院保险合同纠纷案件审理指南第四条保险免责条款的效力第12条，发生保险事故按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金的保险条款是否具有约束力的意见认为，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仅有七个伤残等级，而《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》伤残等级分为十个等级，二者不能完全对应，故依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定为八至十级伤残等级的，应依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中七级伤残标准赔付。姚恭跃据此认为，其伤残按照合同约定标准无法达到伤残等级的情形下，应当参照该规定按照工伤标准确定的伤残等级进行赔付。但该规定与本案情形不一，该指南出台时《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的伤残等级只有七个级别，本案中双方约定的《人身保险伤残评定标准》系2013年出台，且对应的伤残等级为十个级别，故姚恭跃诉请按照2011年《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定适用无法律依据，该院不予支持。综上，姚恭跃诉请按照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准认定的九级伤残赔付其伤残理赔款既无合同依据也无法律依据，故对该项诉请不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定判决：一、阳光财保镇江支公司于判决生效后十日内赔付姚恭跃医疗费理赔款5000元；二、驳回姚恭跃的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的基本事实予以确认。本院认为，姚恭跃在阳光财保镇江支公司投保个人意外伤害综合保险系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定享有权利并履行义务。“投保须知”中约定了意外伤害残疾保险金给付的条件为，被保险人遭受意外伤害事故，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以《标准》中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金。经过一审法院委托司法鉴定，姚恭跃伤情并未达到《人身保险伤残评定标准》所列明的伤残等级，阳光财保镇江支公司对姚恭跃要求的伤残理赔款不予赔付，有合同依据，一审法院对伤残理赔款不予支持，并无不当。关于姚恭跃提出依据相关审理指南精神对其按照九级伤残认定残疾保险金的上诉意见。本院认为该审理指南规定的情形于本案并不适用，姚恭跃上诉要求按照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准认定的九级伤残赔付其伤残理赔款，没有法律依据，本院不予支持。综上所述，姚恭跃的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。根据姚恭跃在一审中变更后的诉讼请求，一审案件受理费应为325元，由姚恭跃自行负担162.5元，由阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司负担162.5元。二审案件受理费200元，由姚恭跃负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 敏审 判 员  朱卫芳审 判 员  丁奕帆二〇二一年三月三日法官助理  李珍珠书 记 员  梅诗媛