山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁09民终904号 上诉人(原审被告)：华安财产保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区茂岭山路**普利商务中心**。 负责人：张华，总经理。 委托诉讼代理人：吕晓，山东全诚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郭琳，山东全诚律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈树群(系被保险人陈广瑞之父)，男，1955年3月14日出生，汉族，住东平县。 被上诉人（原审原告）：刘德麦(系被保险人陈广瑞之母)，女，1955年10月3日出生，汉族，住东平县。 被上诉人（原审原告）：刘某(系被保险人陈广瑞之妻)，女，1985年6月22日出生，汉族，住东平县。 被上诉人（原审原告）：陈某1(系被保险人陈广瑞之子)，男，2009年9月13日出生，汉族，住东平县。 法定代理人：刘某，系陈某1之母。 被上诉人（原审原告）：陈某2(系被保险人陈广瑞之女)，女，2018年3月13日出生，汉族，住东平县。 法定代理人：刘某，系陈某2之母。 以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：陈燕，女，1980年6月15日出生，汉族，住东平县。 以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：苏艳，山东慧哲律师事务所律师。 上诉人华安财产保险股份有限公司山东分公司（以下简称华安保险山东分公司）因与被上诉人陈树群、刘德麦、刘某、陈某1、陈某2意外伤害保险合同纠纷一案，不服东平县人民法院(2020)鲁0923民初5192号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 华安保险山东分公司上诉请求：1.依法改判驳回被上诉人诉讼请求或发回重审；2.本案一切诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定陈广瑞在投保与保险事故发生时的职业/工种并未发生过变更，明显与事实不符；2.陈广瑞从事航吊车的检查、维修工作属于特种作业，应当具备特种作业操作证，且具有有效的安全防护措施，陈广瑞在从事新工种作业时，在既没有取得特种作业操作证，也没有安全防护措施(没有安全绳、安全带、安全头盔）的情况下进行航吊车的检查、维修，使保险标的的危险程度显著增加。在出现工种的变更、危险程度显著增加的情况下，保险人未及时通知上诉人，依据保险法第52条第2款的规定，我方不应承担责任。 陈树群、刘德麦、刘某、陈某1、陈某2辩称，请求二审法院查明事实后驳回上诉人的上诉请求。事实和理由：1.一审法院认定被保险人陈广瑞在投保与保险事故发生时的职业/工种并未发生变更与事实相符；2.一审法院认定“员工在从事保温材料的加工过程中，使用航吊车作业是正常的，在航吊车出现事故时，陈广瑞检查、维修航吊车也是在其正常工作范围内”，一审法院认定该事实正确；3.铭阳公司正是为了防止员工在工作时出现意外而参保了“团体人身意外伤害保险”，上诉人承保时对被保险人从事的工作是清楚的并同意承保，说明被保险人的职业/工种符合承保要求，被保险人出现意外身亡，上诉人却找种种理由拒赔，失去了被保险人购买保险的意义。 陈树群、刘德麦、刘某、陈某1、陈某2向一审法院起诉请求:1.要求被告赔偿原告保险金额50万元；2.诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实：2019年3月22日，东平县铭阳保温材料有限公司（以下简称铭阳公司）在华安保险山东分公司给公司员工投“保团体人身意外伤害保险”，陈广瑞系铭阳公司的法定代表人，是被保险人之一，其意外伤害保险责任的保险金额为50万元，保险期间自2019年3月23日至2020年3月22日，被保人清单中记载陈广瑞的职业/工种为管道铺设及维护工人，受益方式为法定。2019年4月5日，陈广瑞在铭阳公司车间内维修航吊车时从高处（4-5米）坠落，经抢救无效于事发当日死亡。2020年3月，陈广瑞的亲属向保险公司报案并申请赔付保险金，被告拒赔，形成本案诉讼。上述事实，有原告提交的投保单、被保险人清单、保批单签收回执、《团体人身意外伤害保险条款》、陈广瑞住院病历、死亡医学证明书、户口注销证明、铭阳公司的营业执照、证人赵某、陈某3的证言，被告提交的保险公司工作人员询问陈燕的笔录等证据证明，且原、被告双方对以上事实无争议，一审法院予以确认。 一审法院认为，本案的争议焦点为：1.被告是否向投保人履行了免责条款的提示及明确说明义务。2.被保险人陈广瑞的职业/工种在发生保险事故时是否发生了变更，其发生事故时的职业/工种是否在被告的拒保范围内。3.原告未及时向保险公司报案是否属于被告拒赔情形。关于焦点1，在原告提交的投保单、保险条款、被保险人清单、保批单签收回执中，均加盖了投保人铭阳公司的公章，保险条款中涉及双方争议的第十九条第三款的最后一句“被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任”及第二十二条第一款中“故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”，使用了加粗加黑字体；投保单中第十三条载明保险人已向投保人履行了保险合同内容的明确说明义务及黑体字标注的免责条款内容的提示义务，该条款字体已加黑加粗，投保人也在该页面加盖了公章。综合上述证据，可以认定保险人已经履行了必要的提示说明及提示义务。关于焦点2，被告依据被保险人清单中记载的陈广瑞的职业/工种为管道铺设及维护工人，而在发生保险事故时从事的是维修航吊车的高空作业，认为其变更了职业/工种，变更后的职业/工种在保险公司拒保范围内。一审法院认为，首先，保险条款第十九条虽然约定了“被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任”的内容，但保险条款中并未明确哪些职业属于保险人的拒保范围，也就是说，被保险人的职业或工种即使发生过变更，其在发生意外事故时所从事的“维修航吊车的高空作业”不能被认定为被告拒保的范围。另外，被告辩称被保险人陈广瑞未取得高空作业资格证，属于其拒保范围，但保险条款中也未将无资格证的情形约定在拒保范围内；被告辩称投保人未及时报案导致无法排除被保险人陈广瑞是否存在醉酒、吸毒等免赔事由，一审法院认为，被告的该辩称意见无证据证实，不能用不确定的可能性来推断认定成事实，结合被保险人发生事故的时间为早上8点钟左右、事发后在医院抢救的病历，证人陈某3的证言，对被告的该辩称意见一审法院不予采信。其次，陈广瑞在投保和发生意外事故时均在铭阳公司工作，既从事该公司的管理工作，也从事该公司业务范围内保温材料的加工等工作，其在投保与保险事故发生时的职业/工种并未发生过变更。员工在从事保温材料的加工过程中，使用航吊车作业是正常的，在航吊车出现事故时，陈广瑞检查、维修航吊车也是在其正常工作范围内。铭阳公司正是为了防止员工在工作时出现意外而参保了“团体人身意外伤害保险”，被告作为承保人对被保险人是否符合承保条件负有审查义务，因此，被告承保时对被保险人从事的工作是清楚的，其同意承保证明被保险人的职业/工种符合承保要求。另外，陈广瑞在投保时与发生意外事故时所从事的工作事实上并未发生变更，被告以被保险人清单中所记载的“管道铺设及维护工人”与其实际从事的“航吊车维修”来认定其职业/工种发生了变更，显然缺乏事实依据，被保险人清单中只是记载被保险人基本信息，而不能认定为系保险公司对职业/工种的承保要求。关于焦点3，《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”《团体人身意外伤害保险条款》也将上述规定内容约定在第二十二条及特别约定第4条中。本案中，被保险人发生保险事故后身亡，其系投保人铭阳公司的法定代表人，被保险人的家人未及时通知保险人，但根据本案原告提交的证据，被保险人陈广瑞发生意外事故的性质、原因、损失程度等均能够确定，故原告虽未及时通知保险公司，但事故的性质、原因及损失程度均能够查明，不属于上述法律及保险条款中“未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的”情形，被告适用上述规定及约定主张免赔不能成立，一审法院不予采纳。综上所述，铭阳公司为其员工在被告处投保“团体人身意外伤害保险”，双方签订的保险合同系合同双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，为有效合同。被保险人陈广瑞在保险期间因意外事故身亡，原告作为被保险人的近亲属系保险金的受益人，其诉请事实清楚，证据确实充分，符合法律规定及保险合同的约定，一审法院予以支持。被告的辩称意见无证据证实，一审法院不予采纳。判决：被告华安财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内支付原告陈树群、刘德麦、刘某、陈某1、陈某2保险金50万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400元，由被告华安财产保险股份有限公司山东分公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，首先，保险条款第十九条虽约定“被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任”，但保险条款中既未明确属于拒保范围的职业及工种，亦未将未取得特种作业操作证的情形约定在拒保范围内。其次，二审中上诉人认可投保时该公司知道陈广瑞系东平县铭阳保温材料有限公司的法定代表人。陈广瑞在从事保温材料加工过程中，使用及检查、维修航吊车均属其正常作业范围。现有证据不足以认定陈广瑞的职业/工种发生变更或保险标的的危险程度显著增加。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8800元，由华安财产保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  毕经纶 审判员  李 莹 审判员  邢友峰 二〇二一年三月四日 法官助理王乐文 书记员王琳