四川省西充县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1325民初30号 原告:王春蓉，女，汉族，生于1971年3月4日，住四川省西充县。 委托诉讼代理人：陈刿，四川南充诚信法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司，住所地四川省南充市顺庆区万年西路**春风大厦**。 负责人：向俊明，经理。 委托诉讼代理人：刘青,四川英特信（南充）律师事务所律师。 原告王春蓉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称：太平洋南充公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告王春蓉及其委托诉讼代理人陈刿、被告太平洋南充公司的委托诉讼代理人刘青均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告赔付特定疾病额外保险金12000元；二、依法判决被告赔付未报销的医疗费70943.49元；三、诉讼费由被告承担。 事实和理由：原告在被告处购买有《金诺优享重大疾病保险》6份和《乐享百万医疗保险（2018）》保险。2020年4月20日原告被诊断为鳞状细胞癌，颈部多发淋巴结增大，右侧咽后间隙、颈韵多发小淋巴结显示。2020年4月23日原告入住四川省人民医院友谊医院住院治疗，入住时已电话告知被告的工作人员。原告共用去医疗费148174.1元，医疗报销了77230.61元。依据保险条款的相关约定和《保险法》的相关规定，被告应赔付给原告特定疾病额外保险金12000元及赔付医保未报销的医疗费70943.49元，但被告拒绝赔付，经多次协商赔付事宜均未果。依据相关法律规定，特诉至贵院，请依法予以公正裁决！支持原告的诉讼请求。 被告太平洋南充公司辩称：一、原告所患鼻咽部鳞状细胞癌属于保险合同中约定的重大疾病保险，答辩人已依据合同之约定向原告支付金诺优享重大疾病保险金60000元，附加小康之家·如意安康重大疾病保险金20000元，并豁免保单号为ＣＨＤ071ＡＬ640××××附加小康之家·如意安康重大疾病保险的保费，原告王春蓉无权再要求答辩人支付特定疾病额外保险金12000元。二、原告在四川省友谊医院进行治疗，不符合双方签订的《保险合同》中关于指定医疗机构的定义，答辩人不负有支付保险金的责任。第9部分释义9.3条指定医疗机构指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部分正式评定的二级以上（含二级）公立医院......。通过网上查阅，四川省友谊医院系由四川友谊有限责任公司投资经营的非公立医院，原告未在答辩人指定的医疗机构进行治疗，不符合合同约定，答辩人不应承担支付原告医疗保险金的责任。综上，原告的诉请无法律依据，请人民法院依法驳回。 经本院审理认定事实如下：2019年6月23日，原告与被告签订了金诺优享重大疾病保险、祥宁幸福保意外伤害保障计划、乐享百万医疗保险保险合同，投保人和被投保人均为王春蓉，保险费缴费方式按年交清（金诺优享重大疾病保险2796.00元/年，每份保险金额10000元，原告买6份，祥宁幸福意外伤害保障计划一次性100元，乐享百万医疗保障一次性924.00元，保险金额为每份人民币100万元），合同于2019年6月25日生效。2020年4月20日，原告在南充中心医院被诊断为鳞状细胞癌、颈部多发淋巴结增大、右侧咽喉间隙颈韵多发小淋巴结显示。2020年4月23日，原告到四川友谊医院·四川省人民医院友谊医院住院治疗，入院诊断：鼻咽部鳞癌，2020年6月19日出院，产生医疗费148174.1元（其中医疗保险已报销77230.61元）。同时查明：金诺优享重大疾病保险条款中特定疾病额外给付保险金约定：若被保险人因遭受意外伤害而确诊初次发生在本合同约定的特定疾病或者本合同生效或最后一次复效（以校迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因确诊初次发生本合同有约定的特定疾病，且此前未发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病额外给付保险金予重大疾病保险金受益人；乐享百万医疗保险指定医疗机构约定：指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务，不包括疗养院、护理院、康复中心、精神心理治疗中心及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或者联合病房。庭审中：原告提供了其刚入住四川友谊医院·四川省人民医院友谊医院时向被告业务员告知生病住院一事，被告保险业务员回复“好，我发给前台了哈”的证据主张148174.1元中未报销70943.49元应按乐享百万医疗保险条款的约定理赔，同时被告西充营销服务部工作人员出庭作证证实对原告患病入住四川友谊医院治疗被告知一事不持异议。 本院认为：原、被告之间签订的是健康保险合同，根据《中华人民共和国民法典》第五百零二条“依法成立的合同，自成立时生效，但是法律另有规定或者当事人另有约定的除外”、第五百零九条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务，当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务”，该合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效，对双方当事人均有约束力。本案争议的焦点之一是原告购买金诺优享重大疾病保险中特定疾病额外给付保险金12000元，保险人能否免责？《中华人民共和国民法典》第四百九十六条“……采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明，提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”，《中华人民共和国民法典》第四百九十八条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常的理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”，原告王春蓉作为投保人购买被告金诺优享重大疾病保险真实意思的目的是如患重大疾病能得到保险人保险赔偿，减少损失，对原告被诊断为鳞状细胞癌，被告主张该病属于重大疾病范畴，投保人不再享有特定疾病额外给付保险金，而原告主张鳞状细胞癌既属于重大疾病，又属于特定疾病，保险公司应当给付12000元额外保险金，同时在本院限定的举证期限内，被告未举出充分证据证明特定疾病额外给付保险金免责的内容向原告作出说明，或者在投保单、保险凭证上作出了足以引起原告注意的提示，故原告主张被告给付12000元特定疾病额外保险金的事实理由成立，本院予以支持；本案争议的第二个焦点是原告产生的医疗费中未报销的70943.49元能否在乐享百万医疗保险中得到理赔？虽乐享百万医疗保险条款约定指定医疗机构：指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部分正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务，但由于在举证期限内被告未提供证据证明四川友谊医院·四川省人民医院友谊医院不属于二级以上的公立医院且原告刚就诊该医院住院治疗已告知被告方，被告对此既不反对，也未回复，应视为默认，故原告主张未报销医疗费70943.49元应在投保的乐享百万医疗保险中得到赔偿，事实理由成立，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下： 限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司于本判决生效后十日内向原告王春蓉支付特定疾病额外保险金12000元及住院产生的医疗费70943.49元。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费937元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南充中心支公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  梁向荣 二〇二一年三月三日 书记员  何玉凤