江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终5227号上诉人（原审原告）：徐某1，男，2013年11月8日生，汉族，住无锡市新吴区。法定代理人：徐某2（系徐某1的父亲），男，1982年1月1日生，汉族，住无锡市新吴区。法定代理人：凌某（系徐某1的母亲），女，1981年10月15日生，汉族，住无锡市新吴区。委托诉讼代理人：徐岳（系徐某1的爷爷），男，1956年2月2日生，汉族，住无锡市滨湖区。被上诉人（原审被告）：无锡市第八人民医院，住所地无锡市广瑞路**。法定代表人：常青，该院院长。委托诉讼代理人：符燕培，江苏金汇人律师事务所律师。上诉人徐某1因与被上诉人无锡市第八人民医院（以下简称无锡八院）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初11297号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。徐某1上诉请求：撤销原审判决，依法改判或者将本案发回重审；一审、二审诉讼费及医疗损害鉴定费均由无锡八院承担。事实和理由：一审对无锡八院的责任认定过轻，一审判决避重就轻，对无锡八院的错误诊疗行为给徐某1及其家人造成的伤害视而不见，明显偏袒无锡八院，一审法律文书也有错误，有损法院形象。一审法院选择鉴定机构时未通知上诉人到场而私自选择本市某鉴定机构，上诉人提出异议后，一审法院告知上诉人该鉴定机构无鉴定能力。之后，一审法院另选机构时仍然未通知上诉人参与，又私自选择了苏州市医学会作为鉴定机构，侵犯了徐某1参与选择鉴定机构的权利，程序不当，有失公正。无锡八院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。徐某1向一审法院起诉请求：1.判令无锡八院给付徐某1治疗费115343.29元、护理费5000元、赔偿金460000元，共计580343.29元。2.诉讼费及鉴定费11000元由无锡八院承担。一审法院认定事实：徐某1因发烧先后于2019年2月25日、3月1日、3月5日三次至无锡八院儿科门诊诊治，三次血糖检查结果分别为末梢血糖16.2ｍｍｏｌ／Ｌ、26.33ｍｍｏｌ／Ｌ、15.2ｍｍｏｌ／Ｌ。2019年3月ｌ2日徐某1因“发现血糖升高半月余”,入住无锡市儿童医院内分泌科，查体空腹血糖12.7ｍｍｏｌ／Ｌ，尿液分析酮体:阳性＋＋＋＋，葡萄糖:阳性:＋＋＋＋。入院诊断:糖尿病，糖尿病性酮症，急性上呼吸道感染。3月ｌ5日尿液分析:葡萄糖＋＋＋＋，余未见异常。3月ｌ9日出院，诊断为Ⅰ型糖尿病，共支付住院费用6874.73元。自2019年3月19日起，徐某1多次至复旦儿科医院就诊。2019年10月30日，徐某1诉至法院成讼。诉讼中，经徐某1申请，法院委托苏州市医学会就“无锡八院对患儿徐某1的诊疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，对过错行为与患儿徐某1人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定。2020年7月1日，苏州市医学会出具《医疗损害鉴定意见书》（以下简称《意见书》），鉴定意见：无锡八院的诊疗行为存在过错，与患儿徐某1Ⅰ型糖尿病的发生无因果关系，与患儿徐某1发生糖尿病性酮症之间有因果关系，原因力为完全原因。参照《医疗事故分级标准（试行）》不构成伤残等级。徐某1为此支付鉴定费11000元。《意见书》中“分析意见”部分另载有：一、20l9年2月25日患儿因“发热半天”至医方就诊，根据患儿病史、体格检查及实验室检查结果，医方诊断ARI（急性上呼吸道感染）正确，给予蓝芩口服液、金振口服液、安尔宁药物治疗符合上呼吸道感染诊疗规范。3月l日因发热未退复诊，根据患儿临床表现、血常规复查结果及流行病学特点，医方诊断急性上感，予奥司他韦药物口服抗病毒治疗符合诊疗规范。二、20l9年2月25日查血糖16.2mmol／L，3月l日复诊查血糖26.33mmol／L↑↑，3月5日复诊查血糖l5.2mmol／L。患儿三次就诊，分别查血糖提示升高，医方均未予重视及处理，特别是3月l日血糖报危急值，医方仍未给予处理，存在过错。三、蓝琴口服液、金振口服液、安尔宁三种药物对患儿血糖升高有一定影晌，但因含糖量较少，服用时间短，根据现场询问，患儿服药后无糖尿病酮症酸中毒表现（如呼吸有烂苹果味、精神萎靡、呼吸急促等），专家组认为，以上药物对患儿糖尿病的发展及预后无影响。四、专家组认为，该患儿血糖很高，胰岛素、C肽水平很低，根据患儿病史、体格检查及实验室检查结果，l型糖尿病诊断明确。Ⅰ型糖尿病目前认为是在遗传易感基因的基础上由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应，导致了胰岛素β细胞的损伤和破坏。病因：1.遗传易感性;2.环境因素：各种病毒感染、化学毒物、食物中的某些成分因素可能会激发易感性基因者体内免疫功能的变化，产生β细胞毒性作用，最后导致Ⅰ型糖尿病。3.自身免疫因素。糖化血红蛋白（GHBA1）是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应的产物，其量与血糖浓度呈正相关。由于红细胞在血液循环中的寿命约为120天，因此GHBA1反应病人近8-12周平均血糖水平。根据患儿3月13日糖化血红蛋白检查结果（糖化血红蛋白A1C12.5%），专家组认为，该患儿在就诊前2-3个月已存在高血糖。综上，患儿l型糖尿病系自身疾病，其发生与医方过错无因果关系，但医方过错导致患儿因糖尿病未能得到及时治疗，进而进展为糖尿病性酮症，经治疗糖尿病性酮症已治愈。经质证，徐某1对于《意见书》中结论不予认可，认为糖尿病酮症是在复旦大学附属儿科医院治疗后才消除。无锡八院对于《意见书》无异议，认为徐某1在无锡市儿童医院3月19日出院时上述症状已经治愈，其认可2019年3月ｌ2日至3月19日无锡市儿童医院住院费用6874.73元与其过错行为有关，愿意对该部分医疗费承担责任。此后，因双方对于徐某1Ⅰ型糖尿病发病时间、糖尿病酮症何时治愈仍有争议，法院向苏州市医学会发函，要求其进行补充说明。2020年8月11日，苏州市医学会医疗损害鉴定工作办公室书面回复如下：一、根据人民卫生出版社《临床儿科学》糖尿病章节，酮症酸中毒常因继发感染、胰岛素剂量不足或突然无故停药和饮食失调引起，临床表现有烦渴、多尿、脱水、腹痛、肌肉酸痛和精神萎靡，严重者可有Kussmaul呼吸和特殊的酮味,手足花纹、血压下降、意识不清或昏迷。……糖尿病性酮症发生的主要依据：根据无锡市儿重医院病历，入院体检情况（3月12日）：神志清，精神反应可，面色无潮红，呼吸平稳，皮肤粘膜无干燥，弹性可，双眼窝无凹陷，口唇不干，心率102次／分，心律齐，腹平软，肝脾肋下未及。空腹血糖127mmol/L。尿酮体：阳性＋＋＋＋，尿葡萄糖：阳性＋＋＋＋。肝肾功能未见异常。心肌同工酶8.3Ou/L。血气分析：PH7.37。专家组认为，该患儿符合糖尿病性酮症，但无酸中毒。二、糖尿病性酮症治愈的主要依据：3月19日出院情况临床表现：体温正常，无多饮多尿，无易饿，无烦躁嗜睡，无恶心呕吐，无腹痛腹泻;体格检查：神志清，精神反应可，皮肤粘膜弹性可，咽无充血，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率84次／分，心律齐，腹平软，肝脾肋下未及;3月15日尿液分析：葡萄糖＋＋＋＋，余未见异常。根据病历资料，患儿经治疗尿酮体阴性，糖尿病酮症已治愈，肝肾功能、心肌酶谱等检查结果未见异常，说明患儿不存在器官损伤。糖尿病性酮症诊断依据尿酮体阳性等检查结果，根据无锡市儿童医院3月12日尿液分析检查结果显示尿酮体阳性，即诊断糖尿病酮症，经治疗3月15尿液分析检查：葡萄糖＋＋＋＋，余未见异常。说明糖尿病酮症已治愈。三、Ⅰ型糖尿病患者典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降（即“三多一少”），儿童因为夜尿增多可发生遗尿，年长儿还可出现消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降症状。……患者出现“三多一少”临床症状，结合血糖、C肽、胰岛素细胞抗体等检查即可诊断糖尿病。2020年8月20日，无锡八院向法院提交书面意见，表示：该院对苏州市××室回函的真实性无异议；按照函中所载内容，该院认为，结合《意见书》，其仅需对徐某12019年3月12日至3月19日在无锡市儿童医院住院期间治疗糖尿病酮症产生的费用，在扣除统筹支付费用后其自费部分承担损害赔偿责任；针对超出部分，请求依法驳回。双方有争议的事实及证据有：《意见书》应否采信。一审法院认为：本次鉴定系在诉讼中经徐某1申请，病历资料经双方质证后交由法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构、鉴定人员及鉴定程序符合法律规定，鉴定程序合法；有关鉴定意见由具有鉴定资质的专家组经听证后作出，对于徐某1提出的有关争议已进行了充分说明，故应当予以采信。徐某1对于《意见书》提出的异议，并无足以反驳鉴定意见的证据佐证，法院不予采纳。一审法院认为：本案争议焦点为是无锡八院应承担责任范围多少，即徐某1主张的各项赔偿应否支持。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。根据《意见书》中鉴定意见，无锡八院的诊疗行为存在过错，与徐某1Ⅰ型糖尿病的发生无因果关系，但对徐某1发生糖尿病性酮症应负完全责任。为此，徐某1主张的医疗费中的2019年3月ｌ2日至3月19日无锡市儿童医院住院费用6874.73元，根据苏州市医院会医疗损害鉴定工作办公室的回函，可以确定出院时徐某1的糖尿病酮症已治愈。无锡八院认可对该部分费用承担责任，应予确认，但无论该部分医院费是否经过医保报销，均不能作为无锡八院减轻赔偿责任的理由。况且，对于该部分费用中医保报销费用多少，现有证据无法确定具体报得金额，亦无法将用于治疗糖尿病酮症、糖尿病的费用完全区分。因无锡八院在接诊过程中，对于徐某1检查后出现的高血糖一直未予重视，并导致患儿出现糖尿病性酮症，客观上造成了对糖尿病的迟延确诊、治疗，加重了患者及家属不必要的心理负担，也是导致本次诉讼产生的重要原因。故法院判定以上6874.73元全部由无锡八院承担赔偿责任。关于徐某1主张的护理费，前述期间的护理费法院酌情确定为840元（120元／天＊7天），无锡八院应予赔偿。关于徐某1主张的赔偿金，并非无锡八院的诊疗过错行为导致，也无证据证明因诊疗过错导致徐某1受到严重的精神损害，故法院不予支持。但无锡八院在以后应当对医务人员严格职业道德要求，增强其工作责任意识，避免再出现类似本案的情况。关于鉴定费、案件受理费，属于因诉讼产生的费用，不属于当事人主张权利的范围，法院将按照举证责任分配原则、胜败诉比例等因素决定具体负担情况。一审法院判决：一、无锡市第八人民医院于判决发生法律效力之日起十日内支付徐某1医疗费6874.73元、护理费840元，合计7714.73元。二、驳回徐某1的其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实依法予以确认。徐某1向本院陈述：去苏州市医学会鉴定之前，一审法院已经告知我们本案的鉴定机构是苏州市医学会。我们之后是按照通知去做的。我们当时想将程序走完，如果鉴定基本合理，我们就接受苏州市医学会的鉴定；如果感觉明显不科学，我们就不接受苏州市医学会的鉴定。以上事实，由二审谈话笔录在卷予以佐证。本院认为：本案的争议焦点是案涉《医疗损害鉴定意见书》能否作为本案处理赔偿问题的依据。一审法院选择苏州市医学会作为本案鉴定机构后，已经告知徐某1；徐某1并未对此提出异议，且全程参与了苏州市医学会鉴定的全过程，因此，一审鉴定程序符合法律规定，并无不当。苏州市医学会具备相应的鉴定资格，鉴定人员亦具有相应的鉴定资格，苏州市医学会在本案中作出的鉴定意见程序合法，并出具书函对当事人提出的问题进行了解释说明。上诉人徐某1关于鉴定意见书明显依据不足的主张缺乏证据支持，一审采信苏州市医学会作出的鉴定意见书符合法律规定。综上，本院对徐某1的上诉请求不予支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3402元，由徐某1负担。本判决为终审判决。审判长  蔡利娜审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二○二一年三月十八日书记员  庄茂根