湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂12民终97号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司，住所地湖北省咸宁市银泉大道**。负责人：秦雪峰，该公司经理。委托诉讼代理人：夏天，北京大成（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐卫，男，1980年9月3日出生，汉族，住湖北省咸宁市咸安区。委托诉讼代理人：李燕，湖北秋泽律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人徐卫人身保险合同纠纷一案，不服湖北省咸宁市咸安区人民法院（2020）鄂1202民初1139号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.依法撤销咸宁市咸安区人民法院（2020）鄂1202民初1139号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定的“推定本案被保险人所患疾病为保险条款中所约定的恶性肿瘤赔偿范围……”缺乏证据支撑，与事实不符。1.被上诉人提交的理赔材料不能证明被保险人所患疾病为“肺部恶性肿瘤”。被上诉人提交的理赔材料中，无明确诊断恶性肿瘤的病检或CT报告，在住院病案首页中，被保险人的主要诊断结论为“消化道穿孔”，其他诊断中也没有关于“恶性肿瘤”的结论，且所有诊断病症的疾病编码均不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。2.被上诉人所认定的“恶性肿瘤”均为其主观推测，而非医院的专业认定。疾病的认定需要以专业人士的专业意见为准，而不应以普通人的主观推测为准。3.一审法院的判决违背了公平原则，且会对其他投保人或被保险人产生错误引导。在没有确诊证据情形下，仅凭推定，上诉人便需要承担理赔责任，可能会促使更多未实际确诊的投保人或被保险人效仿本案，加重上诉人的责任负担，不利于保险行业的良性发展，也会增加法院诉累。二、一审法院以《中华人民共和国保险法》第十九条不予认可上诉人的拒赔理由，属于法律适用错误。上诉人所拒绝理赔的条款依据为保险条款第3.3条及第9.8条，不属于保险法第十九条中所限定的条款，一审法院以此认定上诉人拒赔理由的条款依据无效，属于适用法律错误。徐卫辩称，一、一审认定被保险人徐德林所患疾病属于保险条款中约定的恶性肿瘤赔偿范围，并非主观臆断，而是根据医疗机构作出的诊断意见所作的客观认定。2020年2月11日经肿瘤科会诊意见及建议为：患者左侧肺门占位，肿瘤标记物升高，双侧肾上腺占位，考虑左肺恶性肿瘤并肾上腺转移瘤可能性大，因目前无法行支气管镜检查，患者无法获取病理诊断，建议疫情缓解后再来院进一步检查及治疗。2020年2月23日出院诊断有：左侧肺门区占位性病变，考虑为肿大淋巴结或肿瘤性病变，临床脑、肺内、双侧肾上腺转移瘤可能。被保险人徐德林所患恶性肿瘤是因当地医疗条件限制或不可抗力、不可归责于被保险人的原因，无法进一步检查导致无法获得病理诊断，如因此否认被保险人患肺部恶性肿瘤的事实，明显显失公平。被保险人转入肿瘤科治疗，是医生根据患者疾病所作的专业判断，并非患者所能左右。二、原审适用《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条的规定，作出判决适用法律正确。上诉人主张应适用保险条款第3.3条及第9.8条，加重了投保人、被保险人责任，且未履行提示和明确说明义务，故该条款依法无效。徐卫向一审法院起诉请求：1.判令保险公司立即向其支付保险赔偿金75000元；2.本案的诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：2017年5月3日，徐卫（投保人）为其父徐德林（被保险人）在保险公司购买了一份《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》，保险合同约定：保险期间：自2017年5月3日零时起至2027年5月2日24时止；基本保险金额：50000元；交费方式：按年（10次交清）；每期保险费：2375元；合同生效日期：2017年5月3日；身故受益人及分配方式：徐卫（100％）。同时《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款》约定：“若被保险人在本合同生效起180天后，初次发生本合同约定的肺部恶性肿瘤，保险公司需按本合同基本保险金额的150％给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止”。徐卫每年按期缴纳了保险费。2020年2月7日，被保险人徐德林因脐周痛到咸宁市中心医院消化内科住院治疗，入院诊断：1.腹痛待查：肿瘤？肠梗阻？其他？2.肺门部占位待查：癌症？其他？3.双侧肾上腺结节待查。4.肺气肿。后经肿瘤科、消化内科、胃肠外科、呼吸内科共同会诊，会诊意见：患者左侧肺门占位，肿瘤标记物升高，双侧肾上腺占位，考虑为肺恶性肿瘤并肾上腺转移可能性大，无法行支气管镜检查，患者无法获取病理诊断。后转入该院肿瘤科进行急性抗癌治疗。同年2月23日，被保险人徐德林病情加重，医院建议外科手术治疗，被保险人家属考虑到被保险人徐德林身体状况等原因，不同意对被保险人进行手术，并办理出院。出院诊断为：1.腹痛待查：消化道穿孔；2.左侧肺门区占位性病变、考虑为肿大淋巴结或肿瘤性病变，临床脑、肺内、双侧肾上腺转移瘤可能;3.双肺支扩、肺气肿。次日，被保险人徐德林在家中病逝。同年4月，徐卫向保险公司提出保险理赔申请，保险公司以被保险人临床未明确诊断恶性肿瘤为由，不同意承担给付保险金的义务。一审法院认为，双方订立的保险合同，是当事人双方的真实意思表示，合同内容不违反法律规定，合法、有效。徐卫支付了保险费，保险公司应按约定赔偿其保险赔偿金。保险公司辩称，徐卫投保时，保险公司履行了提示和明确说明义务。被保险人入院诊断和出院诊断病历中并无恶性肿瘤确诊的依据，被保险人所患疾病不属于案涉保险合同理赔范围，故保险人不应承担赔偿责任。一审法院认为，被保险人在入院和出院诊断病历中，可以反映出被保险人所患疾病为恶性肿瘤病变待查，虽未经病理学检查最终确认。但专科医生会诊时确认：由于患者（即本案被保险人）恶性肿瘤转移可能性大，无法行支气管镜检查，无法获取病理诊断。在被保险人亲属要求下且经主治医生同意，被保险人转入肿瘤科进行抗癌治疗，故推定本案被保险人所患疾病为保险条款中所约定的恶性肿瘤赔偿范围，保险公司应承担保险赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十九条：采用保险人提供格式条款订立的保险合同中下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，该条款应属无效条款。故对保险公司拒赔的理由，不予认可。据此判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司于判决书生效后十五日内一次性赔付徐卫保险赔偿金75000元。一审案件受理费838元，由保险公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点为被保险人徐德林是否在保险期内初次发生合同约定的恶性肿瘤，保险公司应否给付理赔款。本案中，上诉人保险公司认为徐德林未经病理学检查确诊为肺部恶性肿瘤不应承担保险责任，本院认为上诉人保险公司的上诉理由不能成立。理由为：第一，被保险人徐德林已经被咸宁市中心医院诊断为：1.腹痛待查：消化道穿孔；2.左侧肺门区占位性病变、考虑为肿大淋巴结或肿瘤性病变，临床脑、肺内、双侧肾上腺转移瘤可能；3.双肺支扩、肺气肿。并经两次影像学检查，诊断为“1.颅内散在强化结节，转移灶可能性大，请结合临床病史；2.脑萎缩。”，咸宁市中心医院是三级甲等医院，符合保险合同中对确诊医院的要求。第二，从影像学检查上已经基本能够确诊被保险人徐德林所患疾病为肺癌，并转移至脑、肾等多处器官，已经具备了保险合同条款9.6恶性肿瘤中恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病的特征。上诉人保险公司认为确诊必需有病理显微镜检查报告，从多次影像学检查结果看，徐德林所患疾病已经符合肺部恶性肿瘤的外部特征，并发生多处转移，进一步做病理分析只是确定该肿瘤的具体类型和分期。结合徐德林在出院后次日便因病去世,可以佐证其到医院就诊时身体状况已经极差，从实质上讲病理显微镜检查并非癌症确诊所必须具备的条件，且未经病理学检查确诊，客观上不能归因于被保险人徐德林自身因素。第三，从其就诊的时间上看，2020年2月初正是疫情管控比较严格的时期，因当时条件限制，被保险人徐德林在客观上不具备支气管镜检查的条件。保险公司片面地强调被保险人徐德林没有经病理学诊断确诊而拒绝理赔明显不合情理。第四，就咸宁市中心医院所出具的诊断来看，已经完全能够确定被保险人徐德林所患疾病为肺癌晚期。保险合同中对于恶性肿瘤条款检查的约定是为了保证确诊疾病的真实性，防止有骗保等损害保险人利益的情况发生，本案中被保险人投保时间为2017年，至今已3年有余，上诉人保险公司也未提交证明被保险人存在带病投保、骗保等方面的证据，在此种情况下，要求被保险人徐德林再去做病理化验等辅助性检查已经没有必要，只会增加被保险人的经济负担、身体负担和精神负担。徐德林及其家人首先要保证的是被保险人徐德林如何安详的走完人生的最后一段旅程，而不是考虑怎么做才能符合保险理赔的标准。咸宁市中心医院的医生已经建议进行外科手术治疗，但是被保险人及其家人综合考虑后放弃了治疗。这也是符合人之常情的选择。第五，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案保险合同第3.3条约定申请恶性肿瘤关爱保险金申请人须提供“卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病历显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书”，被上诉人已提交咸宁中心医院出具的相关CT检查报告单、MRI检查报告单等病史资料及诊断报告，从其内容来看，基本已经能够确定徐德林所患疾病为恶性肿瘤。根据通常理解，被上诉人已提交符合该条款约定的资料。本案中被保险人徐德林从发病到死亡不到二十天，且因客观原因致不能获得恶性肿瘤的确诊报告，在此情况下，如再苛求被保险人必须提供病理学确诊报告书，系加重了被保险人的义务，减轻了保险人的责任，应当认定被上诉人的举证已经符合对保险条款中关于恶性肿瘤及恶性肿瘤关爱保险金条款适用的标准。故上诉人保险公司仅以未经病理学检查结果明确诊断为由拒绝保险理赔的上诉理由，本院不予采信。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1676元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 熊 泽审判员 胡应文审判员 沈 娟二〇二一年三月十日书记员 李 想附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；