福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)闽01民终1130号上诉人(原审原告)：罗华清，男，1943年10月9日出生，汉族，住福建省南平市延平区。上诉人(原审原告)：罗慧敏，女，1969年3月1日出生，汉族，住福建省南平市延平区。上诉人(原审原告)：罗敏捷，男，1970年11月2日出生，汉族，住福建省南平市延平区。三上诉人的委托诉讼代理人：冯展利，福建联政律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：福建医科大学附属协和医院，住所地福建省福州市鼓楼区新权路**号。法定代表人：ＸＸ仲，该院院长。委托诉讼代理人：陈立新、严淋，福建谨而信律师事务所律师、实习律师。上诉人罗华清、罗慧敏、罗敏捷因与被上诉人福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷一案，不服福州市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第5526号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。罗华清、罗慧敏、罗敏捷上诉请求：撤销原判决，支持上诉人的诉讼请求。事实与理由：一、原判决认定事实错误，被上诉人病历造假，严亮亮医生没有参加手术，被上诉人伪造篡改了《××程记录》和《病程记录》。根据《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》规定：××程记录。××患者陈惠锦的两次手术时间分别是2015年3月3日和3月6日，严亮亮医生在3月3日至10日请假，两次手术严亮亮医生都没有参加，但是，××程记录》都是由严亮亮医生作出，这不是造假是什么！原审中上诉人已经完成了相应的举证，即证明两次手术期间严亮亮未参加手术，被上诉人否认上述事实，但未提交任何证据，根据证据规则，原判决就应当认定上诉人证明的事实成立。二、要求二审法院责令被上诉人提交隐藏的由方冠华医生所作的3月3日至7日病程记录以及××程记录。上诉人向原审法院提出书面鉴定申请，在收到被上诉人提交的病历资料后，发现被上诉人伪造篡改了《××程记录》和《病程记录》。因此上诉人要求被上诉人提供方冠华医师的原始《××程记录》以及每日的《病程记录》进行鉴定。上诉人的要求合理合法，否则对上诉人来说，××程记录》以及《病程记录》进行鉴定，将可能得出极不公平的鉴定结论。而原审判决无视事实，断章取义地以上诉人不同意鉴定为由，认为上诉人未完成过错的举证责任。三、证据A10—A15原件已经提交原审法院核对。原判决认为：“原告提交的证据A10—A15因无原件核对，其真实性无法判断××。证据A10是协和医院住院发票357348.79元，因原件已交由医保理赔，不能提交原件，其金额在《协和医院住院病案首页》已有明确记载；证据A13南平市第一医院住院发票35945.87元与上述理由相同。证据A11、A12、A14、A15根据法官要求，庭后上诉人已提交上述四份证据原件，并已经由法院对原件核对无误，原判决没有理由说对其真实性无法判断。福建医科大学附属协和医院辩称：一、一审法院在答辩人证明其医务人员均按照诊疗规范对患者实施诊疗行为，不存在任何过错，而上诉人又不同意进行医疗过错鉴定的情况下，直接判决驳回上诉人的诉讼请求，是正确的。上诉人称答辩人应当承担赔偿责任，缺乏事实及法律依据。1.答辩人在患者具备手术指征，无手术禁忌症的情况下，经患者及家属同意，对患者实施手术行为，符合相应的诊疗规范，不存在任何过错。患者最终死亡的原因系手术难以避免的并发症及自身疾病发展的结果，与答辩人的诊疗行为之间没有任何因果关系。2.答辩人对患者所实施诊疗行为的医疗风险等，均已及时向其家属履行了告知和进行病情说明的义务。患者家属经充分了解、慎重选择后才同意实施手术，并签署手术同意书。二、答辩人向一审法院提交的患者病例资料，已由上诉人、答辩人双方共同进行封存，答辩人不可能存在××例材料的可能性。上诉人称答辩人存在××例材料的行为，但却未能提供相关证据依据予以证实，应由上诉人承担举证不能的不利法律后果。综上，答辩人的医务人员均严格按照诊疗规范对患者实施诊疗行为，不存在任何过错，患者最终死亡的原因与答辩人对其实施的诊疗行为之间没有因果关系。一审法院在答辩人证明其不存在医疗过错，而基于医疗纠纷的专业性及复杂性，上诉人又不同意进行医疗过错鉴定的情况下，直接判决驳回上诉人的诉讼请求，是正确的。请求依法驳回上诉，维持原判，以维护答辩人的合法权益。罗华清、罗慧敏、罗敏捷向一审法院起诉请求：1.被告赔偿医疗费157280.23元、外购药费32028元、死亡赔偿金337942元（30722元×11年）、丧葬费25000元、精神损害赔偿金50000元、护理费6480元（135元／天×48天）、差旅费及救护车费5000元，合计613730元；2.被告承担本案的全部诉讼费用。一审法院认定事实：原告罗华清系患者陈惠锦的丈夫、原告罗慧敏、罗敏捷系患者陈惠锦的子女。2015年2月26日，患者陈惠锦以“反复劳累后胸闷、气促一年××为主诉入住被告心外科住院治疗。被告于2015年3月3日对患者陈惠锦行“二尖瓣成形术××。2015年3月6日，被告对患者施行“二尖瓣生物瓣置换术××。2015年4月10日，患者陈惠锦出院。被告出具的《出院小结》中的出院诊断载明：1.××；2.二尖瓣脱垂伴关闭不全，心功能Ⅲ级；3.机械性溶血综合征；4.肺部双重感染（细菌＋真菌）；5.血流感染（××克雷伯杆菌）；6.××感染；7.多器官功能衰竭（肾、肺、骨髓）；8.上消化道出血；9.低蛋白血症；10.血电解质紊乱；11.××2级（极高危）；12.三尖瓣返流Ⅰ度伴肺动脉压高压（轻度）；13.冠脉左主干管壁见小片状钙化斑，左前降支中段轻度狭窄伴小结节状钙化斑；14.××伴胆汁浓缩；15.肝囊肿轻度脑萎缩；16.双侧少量胸水。2015年4月10日，患者陈惠锦以“换瓣术后出现尿少1月余××为主诉入住福建医科大学附属南平第一医院住院治疗。福建医科大学附属南平第一医院出具的《死亡记录》载明：陈惠锦死亡时间2015年4月15日5时36分，死亡原因：循环、呼吸衰竭。庭审中，原告表示不申请医疗过错司法鉴定，原审法院向原告释明其不申请鉴定所产生的不利后果，原告仍不同意申请鉴定。一审法院认为：被告提交的被封存的原告病历资料符合病历书写规范，原、被告复印了患者陈惠锦病历资料，并经原告质证，故该病历材料可以作为本案的定案依据。因为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，患者出现的最终后果，××的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑。由于医疗行为具有较强的专业性，还需由相关的权威机构做出鉴定，××而科学地、理性地分析结果产生的原因。庭审中，由于原告不同意进行医疗过错鉴定，其未完成过错的举证责任，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果××。原告认为主治医生严亮亮因照顾其生病母亲不在医院上班，在患者二次手术时均不在场，而在术前小结、××程记录是严亮亮医生所记录，病历造假。原告为××患者二次手术时均不在场，原告申请了证人出庭作证，该证人称医院有两个通道不一定能看到严亮亮医生，故该证人证言无法证明严亮亮医生在患者二次手术时均不在场，因原告未能提供有效的证据证明病历造假，故原告的诉讼请求法院不予支持。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告罗华清、罗慧敏、罗敏捷的诉讼请求。本案诉讼费9937元，由诸原告负担。本院二审期间，上诉人提交录音证据一份，拟证明严亮亮医生没有做手术，也没有在场，××程记录是他写的。被上诉人认为录音记录列明的时间是2015年11月13日，是在一审诉讼期间形成的，不能作为二审新证据；××录音记录内容上，时长近一个小时，而上诉人提交的文字内容只是摘录了部分，可能断章取义，不能作为证据。××程记录，这个现象在三甲医院是普遍存在的并且符合协和医院的医疗规范。患者的主治医生陈良万是医院书记，这台手术是比较重要的手术，由陈良万亲自手术，整个医疗小组动手术的是陈良万，助理是方冠华，严亮亮医生也是这个组的成员，严亮亮医生虽然没有操作，但是有参与手术进程，故院方记录反映了客观事实，且记录的规范与患者的死亡之间不存在因果关系。本院经审查认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，上诉人提供的证据不属于二审程序中的新证据，且录音中的对话人身份亦无法予以确定，故对该证据本院不予采纳。但上诉人提交该证据旨在说明严亮亮医生未参与患者的手术，而对此被上诉人也认可严亮亮医生并没有进行手术操作，故对于该事实本院可予确认。根据本案现有证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任适用一般过错责任归责原则，即由受害人对过错和因果关系承担举证责任。鉴于医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故判断医疗机构的医疗行为是否存在过错，一般要依赖具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出鉴定意见。××患者一方，患者负有申请医疗过错司法鉴定的义务。本案一审诉讼中，上诉人主张被上诉人对患者陈惠锦的最终死亡后果存在过错，对此上诉人应承担证明被上诉人在诊疗期间存在过错的举证责任。但上诉人未对被上诉人的治疗行为是否存在过错申请进行鉴定，经一审法院释明后，上诉人仍不同意进行鉴定。因此，上诉人未能举证证明被上诉人的诊疗行为存在过失，应承担举证不能的法律后果。一审法院对上诉人的诉讼请求不予支持符合法律规定。上诉人主张系因被上诉人存在伪造篡改病历的行为，××程记录，故其不同意用伪造篡改的病历材料进行鉴定。对此，本院认为，伪造病历是指本来没有病历的内容而事后伪造补写，或是本来没有检查却伪造检查报告等行为。篡改病历是指在原有真实存在的病历上进行改动或者增删的行为。本案纠纷产生后，被上诉人提供了已封存的患者陈惠锦的整套住院病历资料，并经双方当事人质证。××患者病历资料的形式和内容来看，整套住院病历资料包括出入院记录、病程记录、手术记录、ICU监护记录、检查报告、医嘱单等，并无明显涂改痕迹，且有各责任医生和护士的签名；病程记录与患者的病情及治疗、手术、检查等情况相对应，具有连续性、关联性。××程记录，系属于医务人员书写病历不规范的行为，在并无其他证据予以佐证的情况下，并不能以此认定被上诉人即存在伪造、篡改病历的情形，并直接推定被上诉人存在医疗过错。故上诉人的该上诉主张不能成立，本院不予采纳。同时应指出，被上诉人系省级医疗机构，医务人员应加强责任心，病历书写务必要规范，以避免工作瑕疵和引发医患纠纷。综上，上诉人的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费9937元，由上诉人罗华清、罗慧敏、罗敏捷负担。本判决为终审判决。审 判 长  吴一萍代理审判员  黄 锋代理审判员  吴筱洲二〇一六年八月十八日书 记 员  刘 奕