浙江省温岭市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙1081民初114号 原告：温岭市天航物流有限公司，住所地：浙江省温岭市城东街道锦屏大道**，统一社会信用代码91331081MA28G6C676。 法定代表人：余诗侃。 委托诉讼代理人：汪林辉，浙江赢正律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地：上海市黄浦区福佑路****，统一社会信用代码：913100008322367537。 负责人：毛寄文。 委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团（上海）事务所律师。 原告温岭市天航物流有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司（人保上海分公司）责任保险合同纠纷一案，原告于2021年1月5日向本院提出诉讼。本案于2021年2月1日适用简易程序公开开庭进行了审理，原告温岭市天航物流有限公司的法定代表人余诗侃及其特别授权委托代理人汪林辉、被告人保上海分公司的特别授权委托代理人李冬涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告温岭市天航物流有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付给原告保险金144677元，并赔偿该款自起诉之日起至实际履行之日按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率标准计算的利息损失。2、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年10月，原告向被告投保了雇主责任险，约定承保的雇员为汤玉贵等14人，保险期间为2018年10月10日至2019年10月9日，保险费7900元，承保雇员每人每次的赔偿限额为残疾赔偿金80万元、医疗费用10万元、误工费用100元每天，九级伤残的赔偿限额的10%。原告已按约支付保险费。2019年4月14日晚上，原告雇员汤玉贵在上班装卸货物时，不慎从铲车上摔落受伤，后汤玉贵被送至温岭市××人民医院、温州医科大附属眼视光医院等医院治疗，经诊断为视神经损伤、颅底骨折、眼睑裂伤、颧弓骨折等。2019年11月14日经浙江光华司法鉴定中心温岭分所鉴定，汤玉贵的损伤为右眼盲目3级构成九级伤残，误工时限为150日。2020年6月17日，原告和汤玉贵就本案工伤达成赔偿协议，由原告赔偿给汤玉贵医疗费32398元、误工费等22279元、伤残费90000元，合计144677元，原告均已经支付。2020年6月，原告向被告申请理赔，同年12月份，被告以本案没有劳动部门出具的工伤认定书为由拒赔。原告认为，原告无法提供工伤认定书是因为事故发生后被告员工从来没有提出需要该文件，导致原告申请工伤认定时，已经超过法定的一年期间，社保部门不再受理。但雇员汤玉贵在工作期间因工作原因受伤是客观事实，属于保险合同保障范围，被告应当依法按约赔付保险金。 被告人保公司答辩称：一、原告是以工伤的法律关系来主张保险理赔，但原告未依法提供工伤认定书，无法判断事故为其主张的工伤事故。对于是否为工伤事故，应当由社会保险行政部门作出认定，由于原告原因，目前为止未作出认定。根据保险合同约定，身故或伤残的应当提供工伤认定书，原告未能提供的话，无法确定属于保险责任。二、原告未提交已向伤者汤玉贵赔偿的依据，虽提供赔偿协议，但没有相应的转账凭证。根据保险法规定，被保险人对于责任保险，被保险人未向第三者实际赔付的，保险人不得向被保险人赔付。三、关于损失金额。对于原告主张的医疗费数额有异议，并应当扣除非医保费用。残疾赔偿金限额应为80000元，超出部分没有法律和合同约定。原告主张的误工费没有计算依据，即使有相关依据，根据保险合同约定，亦应当合并在伤残80000元的限额内。 根据所确认证据及双方当事人陈述，本院确认案件事实如下： 2018年10月9日，原告在被告处投保雇主责任险(2015版),保障内容包括：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额80万元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额10万元；保险费共计7900元，保险期间自2018年10月10日至2019年10月9日。保单特别约定：医疗费用每次事故绝对免赔额为100元；误工费用每次事故绝对免赔天数为5天；伤残赔偿比例中九级伤残赔偿10%；双方同意，理赔时，涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书，其他工伤事故如经保险人核定有必要提供工伤认定书的情形，经书面通知被保险人后，被保险人须提供工伤认定书证明事故性质。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(2015版)》第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……。第七条约定：除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额。第二十六条约定：在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：……(二)雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比,乘以每人伤亡责任限额赔偿；(三)如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第(二)款计算的责任限额为限……。原告提供给被告的员工名单中包含汤玉贵。 2018年7月23日，原告与汤玉贵签订《劳动合同》，约定汤玉贵在原告处担任装卸货物工作，合同期限为2018年7月23日至2019年7月22日止，转正后工资每月为税前4200元。2019年4月15日，汤玉贵在上班装货时，不慎从铲车上摔下致伤。后经温岭市××人民医院、温州医科大学附属眼视光医院住院治疗，经诊断为：视神经损伤、颅骨骨折、颧骨骨折等，共计住院8天，住院医药费用共计22488.54元。2019年11月14日，汤玉贵的伤情经浙江光华司法鉴定中心温岭分所鉴定，鉴定认定汤玉贵钝性外力作用致右眼视神经损伤，颅底骨折，眼睑裂伤，右侧颧弓骨折等，其损伤后遗症右眼盲目3级构成九级伤残。综合评定其误工时限为150日，护理时限为60日，营养时限为30日，以上时限均包括住院时间在内。并由汤玉贵支付鉴定费2600元。后，原告与汤玉贵签订《赔偿协议》，约定因汤玉贵在2019年4月14日晚上上班装货时受伤，原告一次性给予汤玉贵误工费、伤残费等费用赔偿合计144677元。并由汤玉贵出具情况说明一份，载明原告垫付医疗费32398元，误工费22279元，九级伤残费90000元，已均由原告公司现金的形式一次性支付。 以上事实有原告提交的保险单、鉴定意见书、鉴定费发票、住院病历、费用清单、医疗费发票、赔偿清单、情况说明及证人证言予以证明。 本院认为，原告温岭市天航物流有限公司与人保上海分公司签订的雇主责任保险合同，系当事人真实意思表示，合法有效，对各当事人均具有约束力，予以确认。本案争议的焦点为：汤玉贵的此次事故未经工伤认定是否属于雇主责任保险理赔的范围。雇主责任保险，是以被保险人即雇主的雇员在受雇期间从事业务时因遭受意外导致伤、残、死亡或患有与职业有关的职业性疾病而依法或根据雇佣合同应由被保险人承担的经济责任赔偿为承保风险的一种责任保险。构成雇主责任的前提条件是雇主与雇员之间存在着直接的雇佣合同关系，导致赔偿的原因包括各种意外工伤事故及职业病等。本案中汤玉贵的此次事故虽未经工伤认定，但汤玉贵属原告员工，双方签有劳动合同，汤玉贵在上班期间在公司内意外受伤后，原告在事故发生后及时向被告保险公司报案，被告对事故发生原因并未提出异议，且原告已向汤玉贵支付相应的赔偿款，可以认定汤玉贵意外受伤属于保险合同中约定的赔偿情形。被告人保公司主张按照保险合同约定涉及残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书。该条款属于格式条款，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。现被告并未提供证据证明就该条款已向投保人进行了说明，且未提供证据证明其在合理期限内书面通知要求被保险人提供工伤认定书。原告提出未能提供工伤认定书系因被告保险公司告知提交时已超过有效的有效的工伤认定申请时效的解释亦属合理。因此，被告保险公司提出不属于其理赔范围的答辩意见，本院不予采纳。被告人保上海分公司应当在雇主责任保险限额内予以赔偿。经计算，原告合理损失为：1、医疗费26577.69元，其中住院医疗费22488.54元，门诊费用4089.15元。对于人保上海分公司抗辩应扣除非医保费用的意见，本院认为，虽保险合同中约定超出雇员所在地工伤保险住院服务标准的医疗费用不负责赔偿，但是保险人并无证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗费用标准。因此，被告保险公司在扣除免赔额100元后，应当全额赔付。2、原告支付的伤残费、误工费已超过保险合同约定的责任限额，被告保险公司应当在保险限额80000元内予以赔付。综上，被告人保上海分公司应当支付保险理赔款共计106477.69元。对于原告合理的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十九条、第二十三条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二项规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效之日起十日内向原告温岭市天航物流有限公司支付保险理赔款106477.69元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1597元，由原告负担447元，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担1150元。 如不服本判决，可以在收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或者代表人人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。 审 判 员 吴颖琼 二〇二一年三月一日 代书记员 张健安