湖南省怀化市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)湘12民终748号上诉人（原审被告）湖南医药学院第一附属医院，住所地湖南省怀化市榆市路**，组织机构代码44820631-4。法定代表人俞群军，该院院长。委托代理人颜学军（特别授权），湖南人和人（怀化）律师事务所律师。委托代理人吴鲲，男，土家族，1981年3月10日出生，系该院医务部工作人员，住湖南省怀化市鹤城区。被上诉人（原审原告）沈晶高，男，汉族，1984年11月27日出生，住湖南省武冈市。被上诉人（原审原告）沈晶华，男，汉族，1983年10月19日出生，住湖南省武冈市。被上诉人（原审原告）沈松楚，男，汉族，1939年6月27日出生，住湖南省武冈市。被上诉人（原审原告）王华，女，汉族，1963年12月8日出生，住湖南省武冈市。以上四被上诉人共同委托代理人谢华（特别授权），湖南正发律师事务所律师。上诉人湖南医药学院第一附属医院（因2016年1月1日怀化医学高等专科学校附属怀化市第三人民医院更名为湖南医药学院第一附属医院，因此二审直接以变更后的名称。以下简称：怀化三医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省怀化市鹤城区人民法院（2015）怀鹤民一初字第1311号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月23日立案受理后，依法组成合议庭于2016年7月28日公开开庭对本案进行了审理。上诉人怀化三医院的委托代理人颜学军、吴鲲和被上诉人沈晶高、沈晶华、沈松楚、王华的共同委托代理人谢华均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原判认定：沈呈国出生于1962年11月30日，为湖南省武冈市村民，为本案原告沈晶高、沈晶华的父亲，为原告沈松楚的儿子，为原告王华的丈夫。2015年8月26日15时14分，沈呈国因病第八次在被告处入院治疗，并入住该院肾内、风湿免疫科。在本次入院前，2012年9月-2015年4月，沈呈国先后七次在被告处肾内、风湿免疫科住院治疗，该七次诊断为：2型糖尿病、糖尿病肾病慢性肾功能不全，尿毒症期，高血压病3级，极高危组，冠心病。沈呈国第八次入院诊断为：1.慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血；2.发热查因：肺部感染？尿路感染？3.2型糖尿病、糖尿病肾病；4.高血压病3级、极高危组；5.冠心病、心脏扩大、心功能Ⅲ级；6.慢性××；7.继发性甲状旁腺功能亢进；8.左眼玻璃体出血；9.右眼糖尿病性白内障。在沈呈国入院治疗期间，被告的护理记录单对沈呈国一部分记录为：9月6日12时30分意识模糊；16时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；23时意识模糊，管道情况为胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；9月7日7时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；23时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；9月8日7时意识模糊，管道情况为左侧腹胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；15时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；23时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；9月9日7时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；15时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；23时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管、胃管；9月10日8时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；15时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；9月11日零时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；7时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管、输液管；15时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管、输液管；23时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管、输液管；9月12日7时意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管；23时40分意识模糊，管道情况为左侧胸腔引流管、右股静脉置管、吸氧管。9月13日零时八分医院护理人员交接班时，护理人员发现沈呈国右股静脉置管拔出，出血较多，护理人员立即压迫止血并通知医生。医生对沈呈国进行抢救，经抢救无效，于9月13日2时50分医嘱宣布沈呈国临床死亡。沈呈国第八次住院治疗共花费35669.23元。另查明，被告自2015年12月16日更名为湖南医药学院第一附属医院，自2016年1月1日起单位公章启用“湖南医药学院第一附属医院”，更名前的“怀化医学高等专科学校附属怀化市第三人民医院”公章弃用。原判认为：本案是因患者沈呈国在怀化三医院住院治疗死亡而引发的医疗损害责任纠纷，因患者沈呈国已死亡，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第一款规定“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。”及《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第12条规定“民法通则中规定的近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”，沈呈国的近亲属有权提起诉讼，因此，本案原告主体适格。对于医疗损害责任纠纷中举证责任的问题，应依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”确定，即原告应提供患者在医疗机构就诊及就诊使患者存在损害后果的证据。本案原告已提交证据证明了患者沈呈国在怀化三医院就诊及在住院治疗过程中沈呈国死亡的事实，怀化三医院对这一事实认可，因此原告举证责任已完成。对于被告举证责任的界定，被告认为其按照医疗规范对患者沈呈国实施护理，且在发现沈呈国静脉留置管脱落后立即对沈呈国实施抢救，但是从被告的护理记录单可以看出，沈呈国从2015年9月6日开始至其死亡的前一天意识均是模糊的，而被告自沈呈国意识模糊后开始对沈呈国实施右股静脉置管，即被告是在沈呈国意识模糊的情况下对其实施右股静脉置管，在这种情况下，被告应特别注意加强对患者沈呈国的巡视护理，注意观察沈呈国的身体变化情况，并要特别注意沈呈国在意识模糊情况下静脉置管可能会脱落、导致沈呈国身体出现危险的情形。本案中，留置在沈呈国右股静脉中的导管是在沈呈国深夜熟睡后且是沈呈国本身意识模糊情况下脱落的，脱落时被告医护人员并不在沈呈国所在的病房，故被告陈述沈呈国自己将导管拔出不成立。被告在明知沈呈国是在意识模糊的情况下留置导管，应加强对沈呈国的护理、巡视，此外，被告也应举证证明沈呈国必须使用留置导管的必要，故被告对沈呈国的死亡负有过错。故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，被告应对沈呈国死亡承担赔偿责任。但患者沈呈国的陪护人员未尽陪护之责，也存在疏忽大意的次要过错，故应减轻被告的赔偿责任，被告应对沈呈国死亡对原告造成的损失承担80%的赔偿责任。关于本案有关赔偿费用的计算，根据原告的诉讼请求，原告仅要求被告承担死亡赔偿金、扶养费、丧葬费、精神抚慰金，对于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的能获得赔偿的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费等原告不要求被告承担，因此本院仅就原告请求的赔偿费用判决。对于死亡赔偿金的计算，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九的规定“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”及湖南省统计局统计结果（2014年度湖南省农村居民人均可支配收入10060元），死亡赔偿金为10060元×20=201200元。对于扶养费的计算，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，原告诉讼请求仅要求被告赔偿受害人沈呈国妻子扶养费，但原告未提交证据证明沈呈国妻子丧失劳动能力又无其他生活来源，故对原告该项诉讼请求不予支持。对于丧葬费的计算，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”及湖南省统计局的统计（2014年度湖南省职工月平均工资为4044元），丧葬费为4044元×6=24264元。对于精神抚慰金的计算，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第（二）项规定“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金。”，因原告已要求死亡赔偿金，故对原告请求的精神抚慰金不予支持。综合前文，被告赔偿原告损失（201200+24264）元×80%=180371.2元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条第一款第（六）、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第（二）项、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十八条第一款、第二十七条、第二十八条第二款、第二十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告怀化市第三人民医院（怀化医学高等专科学校附属医院）于本判决生效后十五日内赔偿原告沈晶高、沈晶华、沈松楚、王华180371.2元；二、驳回原告沈晶高、沈晶华、沈松楚、王华的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5800元，由原告沈晶高、沈晶华、沈松楚、王华负担800元，由被告怀化市第三人民医院（怀化医学高等专科学校附属医院）负担5000元。宣判后，怀化三医院不服，向本院提起上诉称：1、本案中，上诉人的医疗行为未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，故不应当承担被上诉人的赔偿责任。上诉人的护理行为符合法律的规定，一审法院认定上诉人有过错却没有列举具体所违反的医疗规范的依据，是一审法院超出一级护理规范，强加给上诉人的责任。因沈呈国病情危重，上诉人曾建议其再次转ICU或上级医院进一步治疗，但其家人签字拒绝。沈呈国系危重病人，然其亲属及其陪护人员也没有严加看护，且股静脉导管脱落后也没有及时通知医务人员。上诉人已尽到了合理的诊疗义务，上诉人无责，故不应当承担赔偿责任。2、医疗纠纷应当进行医疗责任鉴定，未经鉴定，不能确定当事人的责任。一审法院未经鉴定程序作出判决，程序违法。3、医疗纠纷中应由患方承担医方有过错的举证责任。本案中，患方没有证据证明上诉人有过错，因此上诉人不应当承担赔偿责任。综上所述，一审判决认定事实和适用法律均错误，请求二审法院依法改判或发回重审。被上诉人沈晶高、沈晶华、沈松楚、王华答辩称：1、上诉人在医疗诊断书中写的是死者自行将导管拔出，是不负责任也是不道德的。上诉人的工作人员当时并没有在现场，并没有亲眼所见，且当时死者病情较重，已处于昏迷状态，意识模糊，没有能力自行拔出。2、上诉人的工作人员在植入导管之后也没有告知患者家属注意事项及该导管需要放置的时间，对造成的后果也有一定的过错，应当承担赔偿责任。3、被上诉人在本案中只要求上诉人赔偿死亡赔偿金和丧葬费，其它诉讼请求都没有提出，请求法院综合考虑。综上所述，一审判决认定事实清楚，证据确凿，处理正确，请求二审法院予以维持。二审补充查明：①怀化三医院2015年9月13日关于沈呈国的病历记录中的输血记录为：患者自行拔出右股静脉临时导管，出血量较多（400ML左右），心电监测示：血压88/52MMHG，心率110次/分，为改善贫血，补充血容量，紧急交叉配血，于0:50开始输血，输去白细胞悬浮红细胞1.5U，血型A型，RHD（＋），血袋编号（0191215023178-P0066V00），于1:40输血结束，输血过程中无寒战、发热、皮疹、血尿等过敏、溶血性反应，整个输血过程顺利。抢救记录为：患者于零点零8分被发现自行拔出右股静脉临时导管，出血量较多，心电监测示：血压88/52MMHG，心率110次/分，，血氧96%；立即予以按压止血、多巴胺、间羟胺组液调整至10ML/H持续泵入，双通道静脉输液、紧急联系输血科输血等对症支持治疗，……。护理记录：从2015年9月6日至2015年9月12日晚23:40分患者的意识均记录为：模糊。死亡原因记录为：失血性休克、心脏停搏。②怀化三医院于2015年9月2日、9月3日、9月6日先后三次向沈呈国的家人进行了病危告知，沈呈国的家人均签字知晓。③2015年9月6日、2015年9月9日和2015年9月10日的医生查房记录载明：医生建议再次将患者转到ICU就诊。2015年9月9日患者家属拒绝将患者再次转入ICU也暂不同意转上级医院进一步诊疗。2015年9月10日患者家属强烈拒绝转ICU进一步治疗。二审查明的其它事实与一审一致，双方当事人在二审中均未向本院提交新的证据。以上事实有原审所列证据以及二审庭审笔录在卷佐证，足以认定。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，本案的争议焦点为怀化三医院在对死者沈呈国的诊疗过程中是否存有过错，是否应当承担赔偿责任。本案中，死者沈呈国生前因患有1.慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血；2.发热查因：肺部感染？尿路感染？3.2型糖尿病、糖尿病肾病；4.高血压病3级、极高危组；5.冠心病、心脏扩大、心功能Ⅲ级；6.慢性××；7.继发性甲状旁腺功能亢进；8.左眼玻璃体出血；9.右眼糖尿病性白内障等病症而于2015年8月26日第八次入住怀化三医院。因病情特别危重而于2015年9月3日转入该院ＩＣＵ行进一步治疗。转科诊断：1.慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血；2.肺部感染；3.急性呼吸衰竭；4.2型糖尿病、糖尿病肾病；5.高血压病3级、极高危组；6.冠心病、心脏扩大、心功能Ⅳ级；7.慢性××；8.继发性甲状旁腺功能亢进；9.左眼玻璃体出血；10.右眼糖尿病性白内障等病症；11.胸腔积液。患者沈呈国在重症医学科（ＩＣＵ）治疗3日后强烈要求转回普通病房治疗，经医务人员劝说无效后，遂转回肾内科继续治疗。在普通病房的治疗过程中，因其病情严重，医生建议再次将患者转到ＩＣＵ就诊，但其家属均不同意，最后于2015年9月13日0:8分因被发现拔出其自身右股静脉临时导管，出血较多，经抢救无效而于2:50死亡。怀化三医院对沈呈国的死亡原因记录为：失血性休克、心脏停搏。沈呈国虽然是一名高度病危的患者，但是其生命亦应当受到医务工作者和家人的最大限度的尊重和照顾。医疗机构与患者家属对患者的治疗行为均应当相互沟通，密切配合。鉴于沈呈国的病情十分严重，医务人员已经多次建议其家人再次转ＩＣＵ就诊，然而却遭到其家人明确拒绝。既然其家人选择了普通病房，那么其家人的陪护就应当加强，并尽力做到在24小时的陪护过程中尽职尽责。患者沈呈国右股静脉临时导管被拔出，是导致其失血性死亡的直接原因。上诉人怀化三医院病历记录虽然记录的是患者沈呈国自行拔出，但鉴于是上诉人的医务人员记录且与沈呈国的护理记录中的连续“意识模糊”记录相矛盾，沈呈国的家人并不认可，故本院对此不予采信。导致右股静脉临时导管被拔出的可能性有多种，但产生这一后果的原因主要来自两个方面：一是其家人的陪护责任未完全尽到，存有疏忽大意的错误。因为是普通病房，不是ＩＣＵ病房，所以医院的护理级别和收费都有区别，其家人在拒绝怀化三医院医务人员的再次转ＩＣＵ病房的建议后，应当加强自身的陪护责任。二是医务人员未注重加强与患者家属的沟通，未明确告知危重病人要求有家属24小时陪护以及右股静脉临时导管未被拔出时的注意事项。怀化三医院与患者家属对导致右股静脉临时导管被拔出，未及时发现均存有一定程度的过错，应当各自承担一定程度的责任。上诉人怀化三医院的医务人员于2015年9月13日0:8分发现右股静脉临时导管被拔出，出血较多，应当迅速采取输血的抢救措施，然而怀化三医院的医务人员直到0:50才开始输血，从发现到开始输血经历了42分钟，速度较慢，亦反映出怀化三医院在深夜抢救危重患者中存在一定程度的管理方面的问题，亦应当进一步改进。综合本案的全部案情，本院认为一审判决怀化三医院承担80%的责任过重，不利于今后医院对类似危重病人救治的社会引导。本案中双方各自的过错责任承担比例确定为50%较为公平合理。一审判决认定死者沈呈国的各项损失合计为：201200＋24264＝225464元，故怀化三医院应当赔偿四被上诉人的损失为：225464元×50%＝112732元。综上所述，上诉人怀化三医院的上诉请求和理由部分成立，本院部分予以支持。一审判决认定事实部分不清，虽然适用法律正确，但处理欠妥，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：一、撤销湖南省怀化市鹤城区人民法院（2015）怀鹤民一初字第1311号民事判决；二、湖南医药学院第一附属医院于本判决生效后15日内一次性赔偿原告沈晶高、沈晶华、沈松楚、王华因沈呈国的死亡所遭受的各项损失112732元；三、驳回沈晶高、沈晶华、沈松楚、王华的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5800元，二审案件受理费3907元，共计9707元，由上诉人湖南医药学院第一附属医院和被上诉人沈晶高、沈晶华、沈松楚、王华各自负担一半。本判决为终审判决。审 判 长  杨 荣审 判 员  王文利审 判 员  李东恒二０一六年八月二十二日代理书记员  杨雪琼附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。