广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（16）粤01民终7525号上诉人(原审原告)：吴涛，身份证住址广东省广州市天河区。上诉人(原审原告)：方惠玲，身份证住址广东省广州市天河区。上诉人(原审原告)：刘海业，身份证住址广东省广州市越秀区。上诉人(原审原告)：刘彤，身份证住址广东省广州市天河区。法定代理人：刘海业，系刘彤父亲，身份信息同上。上述四人共同委托代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。上诉人(原审被告)：广东省人民医院，住所地广东省广州市越秀区。法定代表人：庄建，该院院长。委托代理人：张国淳，该院职工。委托代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。上诉人刘某、刘彤、吴涛、方惠玲(以下简称“患方”)、广东省人民医院（以下简称“医方”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（14）穗越法民一初字第412号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。患方原审诉请判决：1.医方赔偿患方下列损失的80%：医疗费90元、住院伙食补助费13元、住院陪护费28元、交通费元、死亡赔偿金6618元、精神损害抚慰金10元、丧葬费29672.5元、被扶养人生活费66180元。2.本案诉讼费由医方承担。原审法院审理查明：吴某系吴涛、方惠玲之女，刘彤系吴某与刘某之女。吴某，女，1970年7月27日出生，“发现双乳肿物2月”于13年12月2日入住广东省人民医院乳腺科病区。初诊为：“双乳肿物（良性？）”。当日局麻下行双乳腺肿物切除活检术。12月13日行“1.左乳腺肿物切除活检术+左腋窝前哨淋巴结活检术+左乳房单纯切除术+左腋窝淋巴结清扫术;2.右乳房单纯切除术+右腋窝前哨淋巴结活检术”。患者小便后诉头晕,血压偏低,15日11:患者如厕时出现头晕乏力,血压80/55mmHg。经抢救无效,患者于15日14:45死亡。死亡诊断:“大面积肺栓塞”。经患方、医方同意，原审法院依法委托广东南天司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定，患方为此预付了鉴定费105元。患历资料如下：13年12月2日09:45：患者于2月前体查发现左乳肿物,无逐渐增大,无伴疼痛,无发热。于当地医院诊,乳腺彩色B超检查提示:“左侧乳腺内上象限约10点钟方向处可见一大小为2.01.0cm低回声光团,形态尚规则,边界尚某,内回声均匀,右乳外上象限约9点钟方向处可见一大小约0.80.7cm低回声光团,形态不规则,边界欠清,内回声欠均匀”。专科检查:双侧乳房外形正常,未见乳头下陷,可见桔皮征,可见酒窝征;右乳外上象限约9点钟方向处可扪及一大小约0.80.7cm结节,边界尚某,活动度可,左侧乳腺内上象限约10点钟方向处可扪及一大小为2.01.0cm低回声光团,形态尚规则,边界尚某。13年12月2日12:17：刚才于局麻下行双乳腺肿物切除活检术(用乳腺刀),并将切除组织送检。13年12月12日10:36：术前小结:T:36.6℃,P：68次/分,BP:132/80mm。13年12月13日行右腋窝前哨淋巴结活检术+左乳腺肿物切除活检术+右乳腺单纯切除术+左腋窝淋巴结活检术+左乳腺癌改良根治术。13年12月13日16：41：术后首次病程记录:T:36.5℃,P:1次/分,R:次/分，BP：121/78mm。13年12月14日护理记录单（第3页）22:50：P：104次/分，BP：84/54mmHg。面色苍白,呕吐胃内容物,诉头晕,今天胃纳差。22:55报告医生,予补液治疗及双鼻式低流量吸氧(当时临时医嘱示共输入液体ml)。23:30BP:85/67mmHg。死亡病例讨论记录:黄某医师病例汇报:13年12月14日术后第一天,约22:患者诉小便后出现头晕,全身乏力,心率104次/分,血压为84/54mmHg、给予吸氧及平衡液、万汶、葡萄糖氯化钠及氯化钾静脉滴注。至15日3：患者自诉症状好转,血压90/54mmHg,心率94次/分。13年12月15日08:22分日常病程记录:患者诉头晕,血压偏低。患者进食差,有呕吐,考虑低血容量,予平衡液,患者症状缓解,生命体征稳定。今日继续予补液等对症处理,加强病情观察。12年12月15日护理记录单（第3-6页）3:分BP:90/54mmHg,7:分BP：90/56mmHg,11:分BP：90/56mmHgBP:90/56mmHg,11:分BP:90/56mmHg。11：:心率1次/分,呼吸24次/分,血压80/55mmHg。患者如厕时出现面色苍白,全身乏力,主诉头晕,神志清醒,报告值班医生,即予低流量吸氧。11：35分:心率115次/分,呼吸36次/分,血压75/36mmHg。予高流量吸氧,心电监护、血压及血氧饱和度监测,建立两条静脉通路,万汶及10%葡萄糖快速静滴。11：:心率131次/分,呼吸38次/分,血压78/39mmHg。通知二线值班医生。11：55分:心率129次/分,呼吸36次/分,血压76/32mmHg。请心内科、ICU医生会诊。12:25分:心率55次/分,血压72/36mmHg。出现叹气样呼吸,气管插管持续胸外按压及球囊通气。12：30分:心率148次/分,血压65/38mmHg。查血气分析。肾上腺素1mg静脉推注。13：10分:心率148次/分,血压79/52mmHg。心脏多普勒检查,考虑肺栓塞,予克赛0.4ml皮下注射。13：35分:心率126次/分,血压90/55mmHg。自主呼吸消失。13：50分:心率122次/分,血压76/5OmmHg。送导管室,途中持续心肺复苏及球囊通气,肾上腺素2mg静脉推注。14：分:心率0次/分,血压0/OmmHg。行肺动脉造影。14：40分:宣布临床死亡。13年12月15日14：59分术后首次病程记录:患者今日14:到导管室急诊肺动脉造影。持续心肺复苏,心外按压。透视下见心脏停止搏动。用6F猪尾管行肺动脉造影,结果提示:左肺动脉完全堵塞,见血栓影,右上下肺动脉主干血栓影,右中肺动脉部分堵塞。13年12月15日13：38分血气分析:氧分压mmHg,氧饱和度9.5%。原审法院依法委托广东南天司法鉴定所本案进行医疗损害鉴定，该鉴定所出具司法鉴定意见书对本案诊疗行为分析如下：(一)死分析患者吴某“发现双乳肿物2月”于13年12月2日入院。13日行双侧乳房切除及腋窝淋巴结清扫术。患者诉头晕,血压偏低,22:50给予静脉输液共ml。15日11：患者如厕时再次出现头晕乏力,血压下降,经抢救无效于15日14:45死亡。死亡诊断:“大面积肺栓塞”。患者:1.有史;2.术后如厕后出现难以矫正的低血压、休克、重度低氧血症;3.心脏超声符合肺栓塞表现;4.肺动脉造影明确的肺栓塞表现,“大面积肺栓塞”死诊断明确。急性大块肺栓塞死亡率高达30%,且发病极其凶险。据统计所有例中,90%发生于起病2小时内,其中44%起病15分钟内死亡,1小时内死亡达70%。肺栓塞发病时的临床表现多无特异性,此误诊率高达70%-80%,美国误诊率达67%-73%,国内误诊率达70%-85%。国外仅1/3死亡病例生前得到确诊,仅6.5%的病例得以及时治疗。而国内资料显示仅13%死亡病例生前得以确诊。肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性,临床上出现所谓“肺栓塞三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。检出肺栓塞的关键是提高诊断意识,对高危病例出现不明原的呼吸困难、胸痛、晕厥、低血压或休克等表现者,应考虑急性肺栓塞的可能。结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查,可以初步疑诊PTE或排除其它疾病。宜尽快常规行D-二聚体检测（ELISA法）,阴性结果可排除诊断,阳性结果对诊断具有重要的提示意义。床旁超声检查对于提示PTE诊断和排除其它疾病具有重要价值,宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目。肺动脉螺旋CT造影有助于发现肺动脉内血栓的直接证据,已成为临床上首选的确诊手段。肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”与参比方法。随着无创检查技术的日臻成熟,多数情况下已可明确诊断,故目前肺动脉造影已不作为肺栓塞的常规检查方法,仅用于肺动脉CT造影不能肯定诊断的病例。急性大块肺栓塞的治疗包括:1.抗凝治疗:高度疑诊或确诊急性肺栓塞的患者应立即予抗凝治疗。首选普通肝素~50IU或按80IU/kg静脉注射,继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。患者,低分子肝素可以替代普通肝素,对大块肺栓塞尤其是伴低血压、休克及右心功能不全者仍需普通肝素治疗。2.溶栓治疗:溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,患死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大块急性肺栓塞病例,即出现栓塞所致体克和(或)低血压的病例。溶栓应尽早进行,对高度疑诊肺栓塞、却不具备检查条件或病情暂不能进行相关确诊检查的病例,能比较充分地排除其它的可能诊断,并且无显著出血风险的前提下,可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗,以免延误病情。3.经静脉导管碎栓、抽吸+溶栓：患者,如有溶栓禁忌症或溶栓治疗及积极内科治疗无效,可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术,同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓,可明显改善肺循环血流动力学指标。4.一般处理及呼吸循环支持治疗:包括监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,要求绝对卧床。对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时,可用经鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病例,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降,可增大剂量或用其它血管加压药物,如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度,过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量。(二)医方的诊疗行为分析1.患者“发现双乳肿物2月”,初诊以“双乳肿物（良性？）”于13年12月2日入院住广东省人民医院乳腺科病区。当日局麻下行双乳腺肿物切除活检术。13日术中诊断为“1.左乳腺浸润性癌；2.右乳腺导管原位癌”,13日行“1.左乳腺肿物切除活检术+左腋窝前哨淋巴结活检术+左乳房单纯切除术+左腋窝淋巴结清扫术;2.右乳房单纯切除术+有腋窝前哨淋巴结活检术”。手术适应症明确,诊疗措施符合医疗常规。2.13年12月14日术后第一天,约22:患者诉小便后出现头晕,全身乏力,心率104次/分,血压为84/54mmHg。患者进食差,有呕吐,考虑低血容量,给予输氧及平衡液、万汶、葡萄糖氯化钠及氯化钾静脉滴注是可以理解的。输液ml后15日3：患者自诉症状好转,但至11:血压一直偏低(90/54~56mmHg)。不能再认为进食差、呕吐所致低血压,应该寻找低血压的其它原。患者术后第一天,小便后出现头晕乏力、持续性低血压且输液2O0Oml后不能矫正,强烈提示已发生急性大块肺栓塞。但值班医生仅查了血常规和电解质,未围绕低血压进行相关的检查(如血气分析、D二聚体、心电图等),未记录呼吸情况。患者呈持续低血压状态,值班医生未向上级医生报告,未请他科医生会诊,甚至没有值班病程记录。15日上午,患者血压仍偏低,但未见有上级医生查房记录,也未进行进一步的诊断和鉴别诊断。以上诊疗行为违背了临床诊治常规、请示报告制度、三级医生查房制度及卫生部《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”等相关规定。现有的病历资料,患者14日22：已经发生了急性大块肺栓塞。患者12月上10:50分至15日上午11:之间无呼吸困难、胸痛、咯血”,“血小板计数正常”而除外当时已发生肺栓塞,证据明显不足。为:（1）肺栓塞出现所谓“肺栓塞三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%;（2）上述时间段根本没有患者呼吸情况的记录;（3）血小板计数并不是肺栓塞的诊断和除外指标。3.11：患者如厕时出现面色苍白,全身乏力,主诉头晕,心率1次/分,呼吸24次/分,血压80/55mmHg。随之病情急剧恶化,医方给予了多科急会诊、输液、升血压、器官插管、皮下低分子肝素、心肺复苏等治疗措施和血气分析、心脏超声、肺动脉造影等相关检查,基本符合急性大块肺栓塞的诊疗原则。由于当时大块肺栓塞的机械梗阻已致血循环近乎中断,任何治疗措施都难以改变疾病发展的结果。4.黄某医生的医生资格证和执业医师执业证书复印件,可明确黄某医生于12年12月18日取得执业医师资格证书,并于13年12月30日获得执业医师执业证书。关于黄某医师本案中的执业是否符合法律规范,不属于司法鉴定范畴,建议由卫生行政主管部门查证。综上所述,现有资料分析认为吴某死是急性大块肺栓塞。急性大块肺栓塞发病凶险、进展迅速、死亡率极高,且易于误诊或漏诊。吴某的死亡主要是由于自身疾病发生发展的结果。广东省人民医院对吴红的医疗行为存违背了临床诊治常规、请示报告制度、三级医生查房制度及卫生部《病历书写基本规范》的相关规定的医疗过错,患者丧失了获得更好救治的机会。患者的死亡之间有一定的果关系,过错为死亡的轻微素,参与度为1%-%。关于黄某医师本案中的执业是否符合法律规范,不属于司法鉴定范畴,建议由卫生行政主管部门查证。该鉴定所认定医方的诊疗行为存过错，与患者吴某的死亡之间存一定的果关系，该过错的参与度为1%-%，但黄某医师的执业是否符合法律规范不属于司法鉴定范畴。患方对上述鉴定报告的检案摘要部分没有异议，但认为：1.该报告第二页倒数第7行13年12月14日护理记录只摘录了22时50分的脉搏次数，而且鉴定专家看漏了13年12月13日体温单中的血压，当时医方没有做到处理，10时50分医方发现血压持续性下降才开了些药物，但其实患者14日早上7时开始出现血低压了。2.肺血栓栓塞的诊断主要有三项检查，分别是心电图、X光片、动脉血气分析，患者血压偏低时医方没有对肺血栓栓塞做过任何检查，只做了血气分析，而且是患者差不多不行时才做的，即到患者去世这三十几个小时医方没有及时处理，如果医方能够早点对患者进行肺血栓检查，患者的生存几率是会提高的。综上，患方认为医方应承担主要责任。医方对上述鉴定报告的三性没有异议，但不认可该报告第7页第一段倒数第6行关于“患者14日22：已经发生了急性大块肺栓塞”的说法，为常理看，如果患者出现大块肺栓塞不可能维持12小时的生命，患者实际发生的症状与肺栓塞是不相符合的。患者14日出现低血压的情形，可能已经出现肺栓塞，但低血压没有统一的衡量标准，而要高压和低压同时达到60，才属于不正常，除此之外，还应出现低血容量才能认定为肺栓塞，而本案患者当时只是低血压，故医方没有首先考虑肺栓塞，且患者当时呼吸比较平顺，15日发病前医方均未考虑肺栓塞，直至患者15日上厕所出现异常情形。患者进行检查治疗，不符合诊疗常规。经患方申请，鉴定人衣为民、郑某出庭作证，患方支付了专家出庭费30元。患者已出现血压偏低，鉴定报告为何未记录，鉴定人回应称患者的体温单是有记录，但对鉴定专家而言，分析术前、术中和术后的血压才是比较重要的；患者14日白天存肺栓塞，是否也没有证据证明不存肺栓塞？鉴定人回应称都没有证据证明；对于假设14日白天存肺栓塞，如果及时处理，患者的生存几率大不大？鉴定人回应称不回答假设性的问题；患方问鉴定报告的鉴定结论是如何得出的，鉴定人称一个是患，一个是为肺栓塞发病比较急速，患情已经到了末期，病情疑难，病情变化急速，肺栓塞无论国外，还是国内病情发生时很难很快检查出来，这种情况下医方即立即做手术也不可能立即救治，所以我们判断医方是轻微责任。诉讼中，患方向原审法院提交了以下证据：1.医患双方谈话录音，证明双方沟通过程中，医方承认管理上存问题，医方的医生承认了交接班时未到病床前交接等问题。2.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网站查询资料，共查询到两位名字叫黄某的医师，其中一位的执业地点为广东省丰收糖业发展有限公司医院南光分院，医师级别为执业助理医师，另外一位的执业地点为中山大学附属第三医院，医师级别为执业医师，证明卫生部门医师资格查询系统中查询不到医方医院的医生黄某。患方查询时间为13年12月9日。3.住院预收款票据以及住院明细项目汇总报表，其中13年12月2日到13年12月15日的医疗费总额为25860.19元，13年12月16日的医疗费为9.4元，患方预付90元。医方对证据1的真实性不予认可，对证据2医方提交了查询资料显示黄某是有执业资格的，对证据3的真实性无异议，但双方尚未结算。医方向原审法院提交了以下证据：1.病区监控视频，证明治疗经过，黄某不是单独执业，有张国淳等医生的指导，事发时黄某是一线医生，当天是休息日，请了二线医生汪某。2.病历，证明患者有明确的手术指征，手术方式恰当；肺栓塞的高危素为高龄、肥胖、动脉硬化、有史，本案患者43岁，无上述高危素，并非需常规抗凝治疗的高危人群，且病情变化前血常规检查血小板计数正常，无提示肺栓塞；患情突变，医方已及时采取抢救措施，但最终由于肺栓塞面积大，病情进展快，患者抢救无效死亡。患区，此时患一小时，之前全程只有黄某一个人，而张国淳则是13时24分40秒才赶回病区。患方对证据2无异议。原审法院认为：本案的医疗损害鉴定系经患方、医方同意后，依法委托，双方对鉴定程序的合法性均予以认可。患者属大面积肺栓塞致死这一结论，与医方的诊断相一致，患方对此亦无异议。患者的临床症状并没有特异性，其表现的如呼吸困难、气促、胸痛以及烦躁不安等临床症状亦可见于其他如心、肺等常见疾病，肺栓塞这一特性导致该病误诊、漏诊率较高，急性大块肺栓塞则其发病凶险，死亡率较高。本案中，患者被确诊发生急性大面积肺栓塞之后，医方积极采取的检查和抢救措施并未违反相关的诊疗原则，双方争议的焦点为患前医方是否尽到了合理的观察、护理义务，以及发病初期所采取的各项措施是否及时。医方提供的护理记录单显示，自13年12月22:50开始至15日上午11：，患者血压一直偏低，但未见值班医生向上级医生报告，亦未见上级医生的查房记录或进一步的诊断，鉴定报告指出医方的上述诊疗行为违背了临床诊治常规、请示报告制度以及三级医生查房制度，对此予以采信。同时，医方提供的视频监控资料以及患方的谈话录音等证据显示，自13年12月15日11:至二线医生赶到病房，中间有一个多小时的时间仅有值班医生黄某场，而黄某迟至13年12月30日才取得执业医师执业证书。病人。上述事实足以认定医方未尽到及时采取诊疗行为的义务。需要注意的是，本案事发时间具有特殊性，13年12月14日为周六，13年12月15日为周日，属双休日，不少医疗纠纷案件显示双休或者法定节假日期间为医疗纠纷的多发期，个中原理应引起注意。综上，患者的死亡系急性大面积肺栓塞所致，该病发病凶险，死亡率较高，但医方未尽到充分和及时的注意义务，存一定过错，综合考虑双方过错程度，认定医方承担30%的责任。对于患方诉请的相关损失，作如下认定：1.医疗费90元。患者13年12月2日到13年12月15日的医疗费为25860.19元，对该数额予以认定。至于13年12月16日的医疗费9.4元，患者已于13年12月15日去世，故不应计算内。同时患方预付的90元有收据为证，予以认定。2.住院伙食补助费。患者共计住院13天，按1元/天计算，其住院伙食补助费为13元。3.住院陪护费。患方要求按两人计算护理费并没有医嘱证明，事实上，患者的护理记录单显示患者住院期间多次外出，亦证明其无需两人同时护理。医方庭审中同意按一人计算护理费，予以支持。本市护工劳务报酬水平，患者的护理费可按80元/天计算13天，为1040元。4.交通费。由于医方治疗患者乳腺恶性肿瘤的诊疗行为并无过错，治疗该疾病而产生的交通费自然不应由医方承担。患者以及办理丧事过程中而产生的交通费，虽然患方未提供相应的票据，但交通费确为必然产生的损失，本地区公共交通工具的价格水平，酌定交通费为10元。5.死亡赔偿金。患者属城镇户口，其死亡赔偿金应按照法庭辩论终结前上一年度城镇居民人均可支配收入计算二十年。广东省高级人民法院发布的《广东省15年度人身损害赔偿计算标准》中确定的本省一般地区14年度城镇居民人均可支配收入30192.9元/年计算，患者的死亡赔偿金为603858元（30192.9元/年年）。死亡赔偿金项下的被扶养人生活费。患者女儿于1999年3月31日出生，至患者死亡时已年满十四周岁，被扶养年限为四年，法庭辩论终结前上一年度城镇居民人均消费性支出22171.9元计算，被扶养人生活费为44343.8元（22171.9元/年4年÷2）。6.丧葬费。法庭辩论终结前上一年度全省国有单位岗职工年均工资64790元计算半年，丧葬费为32395元（64790元/年÷2）。7.鉴定费和专家出庭费。本案医疗损害鉴定费105元和专家出庭费30元为患方预付，医方对该金额无异议，予以认定。8.精神损害抚慰金。患者的死亡给患方带来了严重的精神伤害，但仅认定医方承担30%的责任，综合考虑医方的过错程度，结合本地区经济发展水平和司法实践，患方诉请的精神损害抚慰金数额过高，酌定为3元。上述第1-7项损失合计723296.99元，医方按照30%的比例赔偿患方216989.10元。患者的医疗费总计为25860.19元，患方仅预付了90元，剩余16860.19元应视为医方支付，应医方的赔偿总额中扣除。扣除上述医疗费后，医方实际赔偿患方230128.91元。据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：医方应于判决发生法律效力之日起三日内赔偿患方230128.91元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3988元，由患方负担2673元，医方负担1315元。判后，医患双方不服原审判决，向本院提起上诉。刘某、刘彤、吴涛、方惠玲上诉并答辩称：一、涉案医疗损害鉴定遗漏了以下事实，导致鉴定意见关于责任分担的认定当。一是13年12月14日上午7:，患者术后已出现低血压和发烧状态，术后低血压是心肺梗塞的先兆症状之一，但医方未予重视，没有对低血压原进行排查，属于严重违反医疗规范的重大过错，涉案鉴定对此存遗漏。二是12月15日08:22日常病程记录中医嘱要求“今日继续予补液等对症处理，加强病情观察”，医方未实际执行，涉案鉴定对此也存遗漏。二、医方安排未取得执业证的黄某无上级医生指导下独自事医师执业活动，属非法行医；患者发生危急时，值班医生黄某擅离岗位长达18分钟，又无当值医师及时到场抢救，抢救器械配置也存不足，上述行为延误了治疗，是导致患者死亡的主要原，原审判决医方承担30%的责任，明显不当。三、原审判决认定医疗费有误，不应按照90元为基数计算医疗费的分担，而应按照原审认定共产生的25860.19元来计算。综上，患方认为医方严重违反医疗常规，存严重医疗过错，应承担80%责任。上诉请求：一、改判医方承担80%责任，扣减维持原审判决金额外加判医方赔偿467455.5元（医疗费90元、住院伙食补助费13元、住院陪护费28元、交通费元、死亡赔偿金6618元、精神损害抚慰金10元、丧葬费29672.5元、被扶养人生活费66180元，共计871980.580%－230128.91=467455.5元）。二、本案诉讼费、鉴定费由医方承担。广东省人民医院上诉并答辩称：一、南天司法鉴定所依法对本案进行全面评鉴，认定本案医方为轻微责任，过错参与度为1%-%，且鉴定人也出庭接受质询，原审判决另行增加医方责任，缺乏事实依据，加重医方责任无理。二、患者13年12月14日上午出现低血压，考虑到患者本身基础血压偏低，拒绝进食，术后麻醉作用尚未完全退去而致呕吐，导致血容量偏低，给予相应补液后，患者血压一直稳定正常范围之内。患情发生变化之前一直正常、平顺呼吸的情况，完全可以排除12月上患者发生肺栓塞的可能性。患者血压偏低进一步诊断违反诊疗规范，缺乏事实依据。三、患者术后已经采取措施防止出现肺栓塞，但仍不能完全避免。12月15日上午，由于如厕用力大便这一诱，引发患者急性大面积肺栓塞，血压也出现迅速下降。患情进展迅速、凶险，患者出现肺栓塞症状后积极采取抢救措施，最终抢救无效死亡，原审认定医方未及时采取诊疗行为，属认定事实不清。为此，广东省人民医院上诉请求：一、撤销原审判决，改判医方承担15%责任。二、本案诉讼费用由患方承担。原审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。本院认为：医患双方的诉辩意见，关于医疗损害责任的认定，本案争议焦点于医疗损害责任比例的认定。医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医疗过错、患的医疗风险素，合理衡量上述素与医疗损害后果之间的原力大小关系。本案医方的医疗过错主要表现为，没有尽早的采取诊断措施去对患者是否已出现肺栓塞进行鉴别和排查。该过错直接导致的后果是，得患者丧失了及时获得正确诊断和治疗的机会，进而丧失了可能避免出现大面积肺栓塞的机会。患者最终死亡这一后果具有多大的原力关系，应结合医方医疗过错的具体情节和患的客观医疗风险进行评估。医疗过错素而言，主要涉及医方延误诊治程度轻重的问题。患方上诉主张13年12月14日上午7：患者术后出现低血压时应采取措施排查低血压是否由肺栓塞引起，意即医方延误时间长。肺栓塞的误诊率之所以高，主要原即于其症状缺乏特异性。低血压是很多疾病的表现症状之一，要求患者一出现低血压的情况下即采取诊断措施去排查是否由肺栓塞引起，缺乏诊疗规范依据，故本院对患方的该上诉理由不予采纳。关于患方提及医方未执行13年12月15日08:22病程记录中医嘱的问题，已包含于涉案鉴定意见指出的医疗过错范围之内。患者出现头晕乏力、持续低血压及12月补液矫正后不能有效改善的情况下，涉案鉴定意见认为医方没有进行进一步的诊断和鉴别，违反了临床诊治常规，是对医方提出的合理要求。其出发点是为了及早发现肺栓塞，既具有医学的科学性，也具有临床的现实可能性，并无不当，原审法院据此认定医方存过错，依据充分，本院予以确认。医方上诉主张其已采取合理的治疗措施，该上诉理由本院不予采纳。然而，肺栓塞疑诊到确诊，仍需要一个过程，且已有的统计数据显示该过程的时间并不短暂（《解放军保健医学杂志》载文章《140例肺栓塞患者的诊断时间过程分析》显示，140个病例中24小时内确诊只有19例）。此，本案诊治方面的延误，认定其程度并不严重存着合理的依据。患的客观医疗风险而言，主要涉及急性大面积肺栓塞的医疗风险问题。患情发展过程来看，患者是于13年12月15日11:如厕后病情开始出现急剧恶化，涉案鉴定意见指患者死是急性大块肺栓塞，存合理依据。急性大块肺栓塞发病具有突发性，偶然性，鉴定意见指出其发病凶险、进展迅速、死亡率极高，也有充分的医学依据。此外，患者刚做完手术，身体状况本虚弱，遭遇急性大面积肺栓塞，更是加大了医疗风险。此，本案认定医方的延误并非造成患情急剧恶化并最终死亡的主要原，有着充分的合理依据。综合上述医患两方面的素，原审判决结合医方违反请示报告制度、三级医生查房制度等过错的具体情节，认定医方负担30%的责任，并无明显不当，责任划分与医方过错具有相当性，本院予以确认。患情危急时医方抢救不及时的问题，仍属于诊治延误的过错范畴。患方据此主张医方应负主要责任，理据不足，本院不予采纳。关于医疗费的问题，患方实际支出医疗费为90元，原审判决据此认定医疗费损失，并无不当，本院亦予确认。综上所述，对医患双方的上诉请求，本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费3112元，由刘某、刘彤、吴涛、方惠玲共同负担2437元，广东省人民医院675元负担。本判决为终审判决。审 判 长 魏 巍代理审判员 乔 营代理审判员 张蕾蕾二〇一六年××月××日书 记 员 陈 欣