襄阳市襄城区人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂0602民初427号原告张洪年，男，1943年1月5日出生，汉族，住樊城区。原告张玉庆，男，1971年5月3日出生，汉族，住襄城区。委托代理人姜秀存、王华敏，湖北长久律师事务所律师。被告国华人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称国华人寿湖北分公司），住所地：武汉市江汉区新华路**浦发银行大厦**。负责人卢俊，国华人寿湖北分公司经理。委托代理人陈思旋，女，1984年2月2日出生，国华人寿湖北分公司员工。委托代理人徐剑，男，1980年6月5日出生，国华人寿湖北分公司员工。第三人襄阳万达新航线国际旅行社有限责任公司（以下简称万达新航线公司）。住所。住所地：襄城区檀溪路**南山宾馆**大厅div>法定代表人谢宏，万达新航线公司经理。委托代理人熊为维，湖北乾行律师事务所律师。原告张洪年、张玉庆与被告国华人寿湖北分公司、万达新航线公司因人寿保险合同纠纷一案，本院于2016年2月17日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。审理过程中，原告张洪年与陈某婚生子张玉亮未参加诉讼。原告张洪年、张玉庆及其委托代理人姜秀存、王华敏，被告国华人寿湖北分公司的委托代理人陈思旋、徐剑，第三人万达新航线公司的委托代理人熊为维到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2015年11月12日，原告亲属陈某在襄阳襄城区老年大学组织下出游，以吴小平为旅游者代表与第三人万达新航线公司签订了《团队境内旅游合同》，并缴纳了旅游费用及保险费用，投保的人身意外伤害险保险金最高赔付28万元，出发时间为2015年11月13日至2015年11月15日。第三人收取保险费后，以陈某等为投保人、被保险人向被告投保了意外险，保险合同编号为：9031500222882458，保险期间为3天，保险生效日期为2015年11月13日，保险品种名称及保额分别为国华旅游意外伤害险，保险金额为271000元，国华意外伤害住院津贴团体医疗保险，保险额为100元/天，保险费合计5元整。2015年11月15日，陈某在跟团旅游途中摔伤致左股骨胫骨骨折及腰1压缩骨折，第三人万达新航线公司立刻送其至长沙市第四人民医院救治，检查后发现需要全髋关节置换手术，陈某当天被送回襄阳中心医院住院治疗，于2015年11月18日在全髋关节置换手术当天死亡。因陈某在保险期间发生意外伤害，且因意外伤害并发症死亡，被告应支付保险理赔款271300元，在原告多次向被告所要保险金时，被告仅愿支付4万元医疗费用。原告为维护自身合法权益，特诉至法院，请求：1、判令被告国华人寿湖北分公司立即向原告支付保险金271300元；2、被告承担本案全部诉讼费用。被告辩称，原告亲属陈某确在我公司投保《国华旅游意外伤害保险》、《国华旅游意外伤害医疗保险》、《国华遗体处理保险》及《国华意外伤害住院津贴团体医疗保险》。对应的保额分别为226000元、40000元、5000元、100元/天，其中《国华意外伤害医疗保险》的免赔额为100元，上述保险期间为2015年11月13日零时至2015年11月15日24时止。意外伤害身故保险金是意外导致被保险人身故，我公司才赔付，陈某死亡证明上死亡原因不确定，骨折不是导致陈某死亡的原因，我公司不需赔付身故保险金。投保人及被保险人陈某因呼吸衰竭肺栓塞死亡，不符合保险条款关于意外事故的定义，不属于《国华旅游意外伤害保险》第2.4条约定的意外伤害身故保险责任。原告要求我公司支付意外伤害身故保险金无事实和法律依据，应驳回原告诉讼请求。关于意外伤害医疗保险责任及意外伤害住院津贴可依照保险条款支付保险金。原、被告双方对下列事实无争议，本院予以确认。2015年11月12日，原告亲属陈某在襄阳襄城区老年大学的组织下集体旅游。2015年11月12日，以吴小平为旅游者代表与第三人万达新航线公司签订《团队境内旅游合同》，并向第三人缴纳了旅游费用及保险费用。《团队境内旅游合同》约定旅游时间为2015年11月13日至2015年11月15日，共3天2夜。旅游路线及编号：2015年11月13日，长沙、韶山、花明楼三日游，编号151113陈某琳作为旅游者同意委托第三人向被告办理旅游者投保的人身意外伤害保险。保险名称为：旅游意外伤害保险，保险人：国华人寿保险公司，保险金额：以保险公司条例为准，最高赔付为贰拾捌万元人民币，保险费：10元人民币。2015年11月13日，被告国华人寿湖北分公司为投保人及被保险陈某琳办理了《国华旅游意外伤害保险》、《国华旅游意外伤害医疗保险》、《国华遗体处理保险》及《国华意外伤害住院津贴团体医疗保险》，对应的保额分别为226000元、40000元、5000元、100元/天。《国华旅游意外伤害保险条款》第2.4条保险责任约定。保险责任，本合同的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分（一）意外伤害身故保险责任。被保险人因遭受意外伤害事故（见7.1），并自该事故发生之日起180日内（含180日当日）以该事故为直接且单独的原因导致身故的，我们按本合同的意外伤害保险金额给付意外伤害人身事故保险金，如果我们已给付过意外伤残保险金，我们拟按扣除已给付的意外伤残保险金后的余额给付意外伤害人身事故保险金，本合同终止。…第7.1条款。意外伤害事故，指外来的、非本意的、突然地、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事实…。2015年11月15日陈某琳在旅游途中就餐时发生意外滑倒，送湖南省市第四医院急救，医生诊断为左股骨颈骨折，需进行手术治疗。长沙市人民医院门诊费433.70元。当陈某琳转院襄阳市中心医院救治。2015年11月15日、16日医院在术前检查中陈某琳精神食欲正常、生理指标良好。2015年11月18日陈某琳在进行左股髋关节置换手术过程中死亡襄阳市中心医院医疗费41114.70元。原告张洪年系死陈某琳丈夫，二人育有张玉亮、张玉庆二子，张玉亮自1999年4月离家外出后至今未归。原、被告双方对下列事实有争议，本院作如下分析认定。原告主张，被保险陈某琳死亡原因为呼吸衰竭肺栓塞，被告否认。原告即举出死亡医学证明予以证明襄阳市中心医院出具的《死亡医学证明》死亡原因一栏记载：呼吸衰竭肺栓塞？。死亡日期一栏记载2015年11月18日。被告的质证意见为：中心医院在后面加注“？”号即是不确定的意思，故此证据不能证陈某琳的死亡原因。本院支持被告的质证意见。本院认为，1、被保险陈某琳与被告国华人寿湖北分公司所签订的国华旅游意外伤害保险合同为有效合同受国家法律保护。原告亲陈某琳在旅游途中发生意外摔伤导致左股骨颈骨折，应属保险合同约定的意外伤害范畴，保险公司应依照约定赔付意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴保险金。即医疗保险金40000元（其中应扣除100元免赔额），住院津贴保险金300元（3天×100元/天)。2、意外伤害事故是指外来的、非本意的、突然地、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事实。被保险人以该事故为直接且单独的原因导致身故的，保险人应当给付意外伤害身故保险金。故直接且单独的意外伤害造成被保险人死亡，保险人应当赔付保险金。本案中被保险人陈某的死亡原因并未得到确认。更不能判断是否是直接且单独的原因。在不能确定死亡原因为直接且单独的情况下，不能认定保险人负有给付保险金责任。摔倒这一事实所造成的直接伤害结果是骨折，而不是死亡。但如果因骨折单独且直接地造成并发症并死亡的，可以适当扩大给付保险金责任，以平衡投保人与保险人利益。因不能确定死亡原因，导致不能确定骨折是单独且直接原因造成死亡结果的出现。即便扩大保险责任范围，也不能判定原告的诉求在扩大的范围之内。在骨折后进行手术治疗，在医学治疗介入的情况下，单独且直接的原因造成死亡的事实更处于不能确定状态。综上所述，被保险人陈某因摔倒致骨折，符合国华旅游意外伤害保险约定的范畴，应当获得意外伤害医疗保险及意外伤害住院津贴保险金赔偿，原告请求意外伤害身故保险金因不符合合同约定，本院不予支持。保险人国华人寿湖北分公司应当依照保险金额约定，在保额范围内予以赔付。第三人襄阳万达新航线国际旅行社有限责任公司在本案中没有过错，不承担民事责任。因原告张洪年与陈某婚生子张玉亮无法通知，故由其继承的保险金部分，由其父张洪年保管。依照《中华人民共和国保险法》第十条第三款、第四十二条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见》第44条的规定判决如下：被告国华人寿保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效后十日内给付原告张洪年、张玉庆保险金40200元，其中张玉亮应继承的13400元由原告张洪年保管。案件受理费5370元，由被告国华人寿保险股份有限公司湖北分公司负担802元，原告张洪年、张玉庆负担4568元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决上诉请求数额及《诉讼费收费交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院。开户银行：中国农业银行襄阳万山支行；户名：湖北省襄阳市中级人民法院；账号：17×××56。上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  王忠民代理审判员  张剑伟人民陪审员  杨 柳二〇一六年八月一日书 记 员  刘 佳