杭州市西湖区人民法院民 事 判 决 书(2016)浙0106民初6628号原告：熊梓彤（曾用名：熊佳琼），女，1983年7月25日出生，汉族，住杭州市拱墅区。委托代理人：陈磊，北京大成（杭州）律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司杭州市西湖支公司，住所地杭州市西湖区圣苑北街39号1-2层。负责人：李环，总经理。委托代理人：潘卫表，男，1983年9月14日出生，汉族，住杭州市余杭区，系该支公司工作人员。原告熊梓彤与被告中国太平洋财产保险股份有限公司杭州市西湖支公司（以下简称太保公司）财产保险合同纠纷一案，于2016年7月20日诉至本院，本院于同日立案受理后，依法由代理审判员徐露熙独任审判，于2016年8月17日公开开庭进行了审理。原告熊梓彤及其委托代理人陈磊、被告太保公司的委托代理人潘卫表到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告熊梓彤诉称：2013年5月29日，原告所有的浙Ａ×××××号小型汽车在被告处投保机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任险、三责不计免陪条款等险种，保险期限为2013年5月29日16时起至2014年5月29日16时止，原告依约缴纳保险费5142.41元。2013年7月20日，原告驾驶该投保机动车在左家新村8幢附近小区通道东侧停车位将车停好后，开左前门时与由南向北行驶至该处的案外人祁某驾驶的电动自行车发生碰擦，导致祁某受伤、两车受损的交通事故。该事故经杭州市公安局交通警察支队拱墅大队处理，并出具0500916160号《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定原告负全责、祁某无责。事故发生后，原告将祁某送至浙江省人民医院治疗，原告先后垫付医疗费及陪护费42350.10元。后原告向被告申请理赔，但被告均以各种理由拒绝理赔，且亦未向原告出具拒赔通知书。原告认为，原、被告之间的保险合同合法有效，保险事故发生在保险期限内，且原告保险赔偿请求属于保险责任范围，保险公司应当按照法律规定和保险合同的约定对保险事故所造成的损失进行赔偿。综上，请求法院依法判令：1、被告向原告支付保险金42350.10元；2、由被告承担本案诉讼费用。被告太保公司辩称：对本案事故的发生及责任认定无异议。对原告提供的门诊票据及护理费票据无异议，但是原告未提供住院期间费用的发票，根据商业三者险条款第15条的规定，涉及第三者人身伤亡的，被保险人还应当提供医疗费发票，因原告至今未提供，故未予理赔。对于原告主张的金额，因交通事故造成的损失包含了多种费用，该费用是否全部为医疗费无法确定。另外，在医疗费中还应当剔除丙类药的医药费金额。原告熊梓彤为支持其诉讼主张，向法院提交以下证据：1、户口本；2、居民户籍档案登记信息。证明熊佳琼为原告曾用名的事实。3、机动车交通事故责任强制保险单；4、神行车保系列产品保险单。证明原告将其所有的浙Ａ×××××号机动车在被告处投保了交强险、商业三者险及其他险种的事实。5、驾驶证、行驶证。证明被保险机动车的所有权情况及原告的驾驶资格情况。6、《道路交通事故认定书（简易程序）》。证明本案事故的发生及责任认定情况的事实。7、浙江省医疗机构住院预缴款收据复印件；8、工商银行POS机刷卡持卡人存根联；9、收条；10、浙江省医疗机构门诊收费收据。证明原告共垫付祁某医疗费40530.10元的事实。11、浙江省地方税务局通用机打发票。证明原告垫付护理费1820元的事实。12、浙江省人民医院证明书。证明原告垫付相关费用是应医院要求的事实。13、浙江省人民医院住院病历、出院病人费用汇总清单。证明祁某住院期间总共花费的医疗费为44359.70元的事实。原告提交的证据，经被告质证认为：证据1-6无异议。证据7、8，真实性无异议，关联性有异议，无法证明预交款全部用完，未用完的款项在出院时可以退回。证据9，三性均有异议，无法确定是否为真实；且就是为真实，也只能证明原告向祁某家属支付了20000元款项，该款项是否为医疗费无法确定。证据10，三性无异议，但是门诊费用中应当剔除丙类药89元。证据11，三性无异议。证据12，该证据的证明目的应该是祁某的受伤情况，而非支付费用的情况；且医院只是建议交费，交不交费以及交多少费用都是原告自行决定，且该证据也不能证明原告后来具体交了多少费用。证据13，住院病历三性无异议；出院病人费用汇总清单载明的金额无异议，但是有无支付或者由谁支付无法证明，相应的丙类药金额也应当剔除。被告太保公司为支持其抗辩主张，向本院提交了保险条款，证明根据双方签订保险合同的条款约定，被保险人在索赔时应当提供医疗费发票，且应当按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的事实。被告提交的证据，经原告质证认为：真实性无异议，但是保险条款系被告提供的格式条款，且被告未尽到告知义务，故排除被保险人主要权利的内容是无效的。从保险条款的内容来看，被保险人需要提供医疗费发票，并未明确必须要提供发票原件，现原告能够提供证据证明实际损失的发生，如果太保公司一定要原告提供原件不符合合同双方权利、义务对等的原则。关于太保公司主张的剔除丙类药金额的问题，丙类药在交强险医疗费限额范围内仍需要赔付，且因原告投保了商业三者险不计免赔条款，如果需要在商业三者险内剔除，也需要太保公司予以明确告知。结合当事人庭审质证意见及庭审陈述，本院对原告提交的证据综合评析如下：一、原告熊梓彤提供的证据。证据1-6，太保公司对三性均无异议，本院予以确认，能够证明：1、熊佳琼为熊梓彤的曾用名；2、熊梓彤向太保公司投保了交强险、商业三者险（不计免赔）等险种，保险期限为2013年5月29日16时起至2014年5月29日16时止；3、2013年7月20日，熊梓彤发生交通事故，造成案外人祁某受伤，经认定，由熊梓彤负事故全部责任。证据7、8，太保公司对真实性无异议，本院予以确认，能够证明熊梓彤于2013年7月20日通过工商银行pos机刷卡，向浙江省人民医院付款20000元的事实。证据9，太保公司对三性均有异议，但是结合熊梓彤提供的证据13及当事人庭审陈述，本院予以确认，能够证明熊梓彤于2013年7月28日另行向祁某亲属支付20000元的事实。证据10，太保公司对三性均无异议，本院予以确认，能够证明熊梓彤垫付祁某门诊费用530.10元的事实。证据11，太保公司对三性均无异议，本院予以确认，能够证明熊梓彤垫付祁某护理费1820元的事实。证据12，该证据只能证明祁某受伤后由浙江省人民医院出具相应处理意见的建议，该证据与本案熊梓彤垫付医疗费的事实无关联性。证据13，从该证据可以看到，祁某住院期间总共花费医疗费44359.70元，该费用超过熊梓彤通过工商银行pos机刷卡及另行支付祁某亲属的总金额，故本院认为，该证据结合熊梓彤提供的证据7-9，能够证明除了门诊费用及陪护费，熊梓彤还垫付了医疗费40000元的事实。二、被告太保公司提交的证据。太保公司提交的保险条款，与熊梓彤提供的证据3、4即保险单所附的保险条款的内容一致，能够证明太保公司与熊梓彤的签订保险合同时，向熊梓彤交付了该格式条款；但太保公司未提供证据证明其向熊梓彤履行了提示或者明确的说明义务，故保险合同中免除保险人责任的条款，对熊梓彤不产生法律效力。根据上述认定的证据及当事人的陈述，本院认定本案事实如下：2013年5月29日，熊梓彤就其所有的车牌号为浙Ａ×××××号的机动车向太保公司投保了交强险、商业三者险（不计免赔）等险种，保险期间为2013年5月29日16时起至2014年5月29日16时止。其中，《机动车第三者责任保险条款》第十四条约定：“保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”；第十五条第（四）项约定：“涉及第三者人身伤亡的，还应提供：医疗费发票及费用清单……”。2013年7月20日，熊梓彤驾驶浙Ａ×××××号机动车在杭州市拱墅区附近小区通道东侧停车位将车停好后，在开左前门时与祁某驾驶的由南向北行至该处的电动自行车发生碰擦，造成祁某受伤、两车受损的交通事故。祁某受伤后，即被送往浙江省人民医院治疗，并于同年9月2日出院，共住院治疗44天。后浙江省人民医院出具出院病人费用汇总清单，载明祁某于2013年7月20日入院至2013年9月2日出院期间的医疗费用合计为44359.70元。该事故经杭州市公安局交通警察支队拱墅大队第0500916160号《道路交通事故认定书（简易程序）》认定，熊梓彤负事故全责，祁某无责。祁某受伤后，熊梓彤于2013年7月20日垫付门诊费用530.10元。因祁某需住院治疗，熊梓彤于同日通过工商银行pos机刷卡，向浙江省人民医院垫付医疗费20000元；后于同年7月28日向祁某亲属支付医疗费20000元，并由祁某亲属出具收条一份。2013年8月2日，熊梓彤垫付祁某共计14天的“陪护费”共计1820元（130元/天）。熊梓彤陈述，其垫付的费用为42350.10元，超出的医疗费及其他款项由祁某自行垫付；太保公司承认，其未向熊梓彤及祁某支付过保险金。另查明，熊梓彤原名熊佳琼，2014年3月6日办理姓名变更；在保险单、驾驶证、行驶证、道路交通事故认定书、住院预缴款收据、工商银行pos机刷卡持卡人存根联及收条中，载明的均为“熊佳琼”。本院认为，熊梓彤就其所有的浙Ａ×××××号机动车在太保公司处投保了交强险、商业三者险（不计免赔）等险种，太保公司也向熊梓彤出具了保险单，保险合同关系依法成立，双方之间的权利、义务关系应根据国家的法律规定和保险合同的约定来确定。本案中，熊梓彤在保险期间内发生交通事故，并承担事故的全部责任，由此造成的损失应当由保险人即太保公司承担。太保公司辩称，因熊梓彤未提供祁某住院期间的费用发票，不符合《机动车第三者责任保险条款》第十五条第（四）项的约定，故住院期间的医疗费无法予以理赔。本院认为，该条款约定“还应提供：医疗费发票及费用清单”系管理性的约定，合同并未明确若不提供医疗费发票将导致无法理赔的情形。且熊梓彤提供的证据能够证明其已经实际垫付了祁某门诊费用530.10元、住院预缴费用20000元、陪护费1820元及支付祁某亲属20000元，上述四笔款项共计42350.10元。虽然熊梓彤支付给祁某亲属的20000元是否全部用于祁某的医疗无法确定，但是其支付的款项总额未超过祁某住院期间的医疗费用44359.70元，经庭审询问，太保公司也未指出祁某住院期间的费用汇总清单中存在不合理用药的情况。本案系财产保险合同纠纷，熊梓彤因其投保的机动车发生保险事故而产生的损失，本应由保险人承担，故在熊梓彤能够举证证明其实际垫付款项的情况下，就算其无法提供医疗费发票，太保公司也应当在保险金额责任范围内予以理赔。关于太保公司主张祁某医疗费中应当剔除丙类药金额的主张。本院认为，根据《保险法》第十七条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人除了向投保人提供格式条款以外，对于免除保险人责任的条款，还应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，太保公司提出该主张的依据为《机动车第三者责任保险条款》第十四条的约定，但是根据熊梓彤提供的保险单后所附的保险条款，该条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，太保公司亦未提供证据证明其已履行了提示或者明确说明的义务，故本院认为，该条款对熊梓彤不产生效力。同时，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条明确，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”本案祁某住院期间支付的医疗费是浙江省人民医院根据其伤情所确定的必要、合理的费用，且太保公司未提交证据证明祁某在接受门诊或者住院期间治疗的费用存在不合理用药的情况，仅以用药属于丙类药范畴就要求剔除相应的金额，该主张于法无据，本院不予支持。综上，熊梓彤的诉讼请求，本院予以支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：中国太平洋财产保险股份有限公司杭州市西湖支公司于本判决生效之日起十日内支付熊梓彤42350.10元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案减半收取案件受理费429元，由中国太平洋财产保险股份有限公司杭州市西湖支公司负担，于本判决生效之日起十日内交付本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交（开户银行：工商银行湖滨分理处，帐号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。代理审判员  徐露熙二〇一六年八月二十八日书 记 员  金 蒙