四川省苍溪县人民法院民 事 判 决 书(2016)川0824民初812号原告：周建波,男,生于1972年10月10日,汉族，四川省苍溪县人，住苍溪县。原告：周维华,女,生于1973年11月14日,汉族，四川省苍溪县人，住苍溪县。原告：伍国颜,女,生于1938年4月8日,汉族，四川省苍溪县人，住苍溪县。委托代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。被告：苍溪县人民医院。法定代表人：李晓军，院长。住所地：苍溪县陵江镇解放路西段145号委托代理人：杨先华，四川诰通律师事务所律师。原告周建波、周维华、伍国颜与被告苍溪县人民医院关于医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年02月25日受理后，依法由审判员赵晓兰独任审判，于2016年3月16日、8月17日两次公开开庭进行了审理。原告周建波、周维华、伍国颜的委托代理人米仁金及周建波、周维华，被告苍溪县人民医院的委托代理人杨先华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周建波、周维华、伍国颜诉称：2015年2月3日晚18时30分左右，原告的亲属周业永在家中上楼梯时摔倒致右侧额部受伤。随即，周业永被送入被告苍溪县人民医院急诊科治疗，因急诊科无法对伤口进行处理。患者周业永在住院部手术室进行了伤口清创缝合术后于当晚19时41分入住五官科住院治疗。术后，患者神志清醒，感恶心，19时59分患者行头颅CT检查。检查后医生告知原告可能有脑瘤，明日再进一步检查。次日凌晨1时8分患者恶心，神志淡漠，左上、下肢肌力减退。凌晨5时20分患者昏迷，呼之不应（病程记录）被告未做任何处理。凌晨6时10分许，原告发现患者昏迷不醒，找医护人员找不到人，通过反复敲门，医生方起床，将患者送去复查CT。复查后，患者被送回五官科，未做处置。凌晨7点过，被告经脑外科医生会诊要求将患者转到脑外科进一步治疗。患者送至脑外科后，治疗医生要求将患者送到ICU。期间，患者均是家属陪护，医方无医护人员陪同。8时20分左右，医方告知患者需手术治疗，本案原告签字同意。10时50分医方称患者肝功、肾功、血糖等检查结果出来了，因患者出血较多、自身患有高血压、糖尿病、肾功能不全等基础疾病，手术价值不大，建议保守治疗，商议后，本案原告签字同意。15时30分患者保守治疗无效死亡。患者周业永在接受治疗过程中，被告医院严重不负责任，部分病历资料内容自相矛盾，存在医疗过错，其医疗过错与患者周业永病情恶化、死亡有直接因果关系，被告应当承担周业永死亡造成的损失：医疗费9780元、丧葬费25233元、死亡赔偿金131025元、鉴定费18735元、交通费住宿费和误工费等其他合理费用5000元、精神损害抚慰金100000元，共计289773元。被告苍溪县人民医院辩称：原告所诉患者周业永的死亡是在诊疗过程中发生的损害。事实上患者周业永的死亡原因之一系患方坚持保守治疗。2015年2月4日早上8点20，医方就患者周业永病情变化需马上采取的治疗手段和措施等与患者家属沟通，明确告知患者当前“右侧额顶脑挫裂伤并血肿融合、脑疝、蛛网膜下腔出血”需马上采取“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”等有效治疗措施，但患方要求保守治疗，对患者的保守治疗加速了患者的病情发展速度及恶化程度。原因之二系患方选择放弃治疗。2015年2月6日，患方向医方签署拒绝医疗同意书，主动放弃对患者周业永的抢救治疗，医方中断抢救和治疗后，患者周业永死亡。原因之三患者周业永自身患有高血压、糖尿病、肾功能不全、血小板减少等严重基础性疾病势必导致其死亡。综上本案被告对患者的诊疗行为规范，没有过错，治疗行为与患者死亡没有因果关系。原告方申请鉴定，本案被告对鉴定意见中认定的本被告的诊疗行为有过错无异议。原告要求赔偿的医疗费已经报销，不应重复赔偿。精神抚慰金10万元过高，办理丧葬事宜的交通费、误工费没有依据，鉴定人出庭的费用应当由原告自行承担，其余费用应综合考虑原告自身应承担的费用外赔偿原告损失的45%。经审理查明：2015年2月3日19时41分许，原告的亲属周业永因“外伤致右侧额部皮肤出血20分钟”到被告苍溪县人民医院五官科治疗。专科查体：右侧额部一约4cm长横行皮肤裂开，潜行裂伤约1cm，深及骨膜，广泛性出血。伤口欠规则，未扪及明显骨折。局部高度肿胀。初步诊断：1.右侧额部皮肤裂伤2.高血压3.糖尿病。头颅CT：1.双侧颞枕叶、小脑幕密度增高，脑挫裂伤伴蛛血可能2.左侧基底节区缺血性梗塞灶3.脑萎缩，枕大池囊肿。次日凌晨1时8分患者恶心，神志淡漠，左上、下肢肌力减退。5时20分患者呼之不应，左侧上、下肢肌力减退，血压148/80mmHg，急复查头颅CT：1、右侧颞叶区脑挫裂伤病灶范围明显扩大，伴脑室系统积血；2、蛛血；3、枕大池区蛛网膜囊肿；4、右侧额部皮下软组织肿胀。7时30分患者转入外二科治疗，诊断为：脑疝、右额颞顶脑挫裂伤并血肿融合、创伤性蛛网膜下腔出血，颅内占位性病变？右侧额部皮肤外伤、高血压、糖尿病、肾功能不全。拟行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。8时医师杨映黎查看患者，呼之不应、赤痛无睁眼、无言语、GSC评分3分。右侧瞳孔直径约4mm，光反射均无。双右侧巴氏征（+）。头颅CT提示右额颞顶脑挫裂伤并血肿融合，右侧脑室受压、脑室积血，中线结构左移大于2.0cm，脑干受压。分析认为：患者病情危重、手术指针明确，应行开颅去骨瓣减压术。但患者患有高血压、糖尿病、肾功能不全病史待肾功能检验结果出后再决定手术与否。10时50分，患者病情危重，医方鉴于患者出血量大（120ml），涉及右额、颞、顶、枕叶，手术创伤大多，肌酐、尿素、尿酸、血糖均升高，手术价值较小，与患者家属沟通同意后采取保守治疗。15时30分，患者经抢救无效死亡。原告认为患者周业永的治疗过程中，被告医师严重不负责任，部分病历资料内容自相矛盾，存在医疗过错，其医疗过错与患者周业永病情恶化、死亡有直接因果关系，起诉来院要求被告承担周业永死亡造成的损失：医疗费9780元、丧葬费25233元、死亡赔偿金131025元、鉴定费18735元、交通费住宿费和误工费等其他合理费用5000元、精神损害抚慰金100000元，共计289773元。2015年8月21日，苍溪县卫生局委托广元市医学会就周业永与被告医疗事故争议案进行了医疗事故技术鉴定，鉴定认为：周业永死亡的根本原因系颅脑损伤后继发脑疝所致，所患的基础疾病高血压、糖尿病等及长期服用阿司匹林是病情加重、死亡的重要原因，医方对患者伤害病情的判断及其进展认识不足，与患方沟通不到位在诊疗过程中对病情的观察及处置存在瑕疵，病历书写欠规范。鉴定结论为本病例不属于医疗事故，但医方在诊疗过程中存在一定过错。对该结论原告不服，2015年11月2日，广元市卫生和计划生育委员会委托四川省医学会再次进行鉴定，鉴定认为：患者入院头颅CTT提示“脑挫裂伤伴蛛血可能”，医方未及时将患者转神经外科观察治疗；2月4日1时8分患者出现恶心，神志淡漠，左侧上，下肌力减退时医方未及时复查头颅CT以尽早了解患者颅内变化情况；医方对患者病情变化估计不足，观察及监测不到位，与患者死亡存在一定因果关系；医方病历书写欠规范、医患沟通欠完善是其存在的不足，但与患者死亡无因果关系；患者系老年男性，全身多器官代偿功能差，合并高血压、糖尿病、肾功能不全、血小板减少等多种基础疾病，也与其死亡之间存在一定因果关系；患者死亡原因系颅脑损伤后颅内血肿继发脑疝所致。鉴定结论为本病例属于一级甲等医疗事故。医方承担次要责任。两次鉴定，原告花鉴定费3750元。本案在审理过程中，原告对广元市医学会和四川省医学会的鉴定结论均持异议，申请对被告治疗患者周业永过程中的行为有无过错，及其过错参与度进行鉴定。花鉴定费10000元。经本院组织双方共同选定了四川西南司法鉴定中心进行鉴定。2016年7月12日，四川西南司法鉴定中心出具川西南鉴（2016）医鉴字第0023号司法鉴定意见书，鉴定意见为：苍溪县人民医院在对周业永的医疗过程中存在过错，建议过程参与度为45%-55%。原、被告双方对“苍溪县人民医院在对周业永的医疗过程中存在过错”的鉴定意见均无异议。但就其过错参与度，原告认为偏低，并申请鉴定人出庭进行说明。四川西南司法鉴定中心委派了郑娇、陈靓医师出庭接受质询。原告支付了鉴定人出庭费用共计2600元。庭审中原告认为鉴定意见中未评析下列事项：“1.医方诊疗行为中患者在五官科时初步CT发现患者颅内出血，未转到脑外科治疗，按其病情正确的治疗措施应是什么？医方未转科的行为有无过错？2.2015年2月4日1时8分患者神志淡漠病情明显加重时，正确的治疗措施是什么？乙方延误一个多小时会诊对患者的脑疝发生有何影响？3.恰当急诊和手术能否阻止周业永因脑疝死亡的进程？过错对患者的脑疝发生有何影响，患者因脑疝死亡有多大可能性能够避免？4.医方病历中记载肾功能不全的依据是什么？5.医方是否就患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代方案尽到详细的告知义务？”鉴定结论认定的过错参与度偏低，不应当采信，要求鉴定人进行说明。鉴定人说明在鉴定意见书中第五条就上述问题已经进行了评析，并认为患者有手术指证，考虑病人的基础疾病较多，即使手术也不一定能够阻止其脑疝的进程。但如果在1点多复查了CT对症治疗有可能扭转脑疝的病情。医方对肾功能诊断的依据无法确定，通过病历看患者已经达到肾衰竭的程度，医方建议保守治疗并无不当。医方存在没有详尽告知患方的注意义务。鉴定意见书评价客观科学，其过错参与度建议合理。另查明：患者周业永系城镇居民，原告伍国颜系其妻子，原告周建波、周维华系其子女，住院治疗花医疗费9780.06元，医保报销6395.25元。2016年8月30日原告补充提交证据现金缴费单证实已向苍溪县医疗保险管理局退还了报销的医药费6395.25元，经组织被告质证，被告对该证据的三性均无异议。认定上述事实有病历、医疗费发票、鉴定意见书、鉴定费发票以及当事人的陈述在卷佐证，足以认定。本院认为：公民享有生命健康权，由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。在医疗纠纷中，患者在诊疗活动中受到的损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿。本案双方对被告苍溪县人民医院在对患者周业永诊疗的行为中存在过错无异议，本院予以确认。本案双方争议焦点：患者周业永死亡，被告苍溪县人民医院应承担多大的侵权责任。原告认为，被告医师严重不负责任，对病情注意不足，未及时转科会诊对症治疗，部分病历资料内容自相矛盾，存在医疗过错，其医疗过错与患者周业永病情恶化、死亡有直接因果关系，导致患者延误治疗，最终失去宝贵的生命，应当承担完全责任。被告认为四川西南司法鉴定中心的鉴定意见程序合法，所作的鉴定意见可以作为裁判的依据，患者的死亡系自身疾病以及原告放弃治疗的诸多原因造成，不应当承担全部赔偿责任，只承担45%的赔偿责任。本院认为，四川西南司法鉴定中心接受本院委托后出具的鉴定意见，原、被告均提出了不同的看法和意见，但均未提供依据推翻该鉴定意见，本院对该鉴定意见予以采信。患者周业永在诊治的过程中因外伤出血后的初步头颅CT检查中发现了颅脑损伤，但被告对患者病情缺乏观察、未及时转科对症治疗导致最终患者病情恶化，死亡。被告的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者周业永的死亡存在一定的因果关系，综合考量患者自身患有的基础性疾病以及全案情况，本院酌定被告应对原告的合理损失承担55%的赔偿责任。原告向苍溪县医疗保险管理局退还了报销的医药费6395.25元。双方当事人均无异议，本院予以确认。周业永死亡的损失本院核定如下：1、医疗费9780元。2.死亡赔偿金131025元。3.丧葬费25233元。4.亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等其他合理费用，原告主张5000元，但未提供票据予以支持，本院酌定2000元。5.精神损害抚慰金20000元。6.鉴定费13750元。7.申请鉴定人出庭的费用2600元，因鉴定结论被法院采纳，该费用由原告自行承担。8.原告主张的因鉴定花费的交通、住宿费2385元未提供票据，本院不予确认。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十七条、第二十九条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告苍溪县人民医院赔偿原告伍国颜、周建波、周维华的亲属周业永死亡的损失：医疗费9780元、死亡赔偿金131025元、丧葬费25233元、鉴定费13750元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等其他合理费用2000元，共计181788元的55%即99983.40元。其余损失由原告自行承担。二、被告苍溪县人民医院赔偿原告伍国颜、周建波、周维华精神损害抚慰金20000元。三、上述费用共计119983.40元。限被告苍溪县人民医院在本判决生效后十日内付清。四、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1845元，由原告承担830元，被告承担1015元。如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。审判员  赵小兰二〇一六年八月三十日书记员  朱培元