安徽省黄山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）皖10民终405号上诉人（原审原告）：杨基胜。上诉人（原审原告）：杨基顺。上诉人（原审原告）：杨基美。三上诉人共同委托代理人：倪立峰，安徽金天都律师事务所律师。三上诉人共同委托代理人：郑元春，安徽金天都律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：祁门平安医院，住所地安徽省祁门县祁山镇新兴路**号。法定代表人：李穆君，该院院长。委托代理人：吴黎明，该院员工。委托代理人：王祁林，安徽一飞律师事务所律师。上诉人杨基胜、杨基顺、杨基美及上诉人祁门平安医院因违反安全保障义务责任纠纷一案，均不服安徽省祁门县人民法院2016年5月23日作出的（2016）皖1024民初4号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年7月20日公开开庭进行了审理。上诉人杨基胜、杨基顺及其与杨基美的共同委托代理人倪立峰，上诉人祁门平安医院的法定代表人李穆君及委托代理人吴黎明、王祁林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨基胜、杨基顺、杨基美向原审法院诉称：2015年12月12日，操XX因身体不适到祁门平安医院住院就诊。住院期间，表现并无异常。2015年12月15日，操XX被发现躺在医院住院大楼一楼地上，待医护人员到达现场时，已无生命体征。医院作为对外从事医疗活动机构，对进入医院的公众均具有安全保障义务。操XX就诊时不幸发生死亡，祁门平安医院应对此承担赔偿责任。请求祁门平安医院赔偿：死亡赔偿金350168元（26936元年×13年）、丧葬费25447元、精神抚慰金50000元、处理事故误工、交通等费用3000元，共计人民币428615元。祁门平安医院辩称：祁门平安医院是依法成立的医疗机构，具有开展正常诊疗活动的资质。操XX与医院之间系以医疗服务为内容的合同关系。医院的责任在于提供科学完善的医疗服务，对病人的人身安全不负有监护义务。操XX为完全民事行为能力人，医院不可能也无需对其进行人身监护，只负责对其进行医疗护理。事故发生后，医院人员及时报警，并查看了监控录像，操XX2015年12月15日早上6点30分左右还在医院过道上行走，7点10分左右被发现在医院后面地上，这期间，操XX一直都没有离开五楼。陪同民警查看操XX所住病房时，发现一张凳子放在窗台旁，其所住病房窗台高度有1.5米以上，医院已经尽到安全保障义务。操XX死亡的直接原因并非医院护理中的过错所致，医院的诊疗行为与操XX死亡之间不存在必然的因果关系，只有一种可能就是操XX自己放弃生命。请求驳回原告诉讼请求。原审法院查明：2015年12月12日，杨基胜、杨基顺、杨基美母亲操XX（1948年8月15日出生）因“直肠癌术后10余年，会阴部坠胀半年余”入住祁门平安医院外一科12床，住院当天，患者家属与医院签订了首次床旁医患沟通记录单：患者家属配合治疗，家属陪护。该病房位于医院五楼，该院外科对其治疗并给予外科二级护理。按照二级护理的要求应需要护士1-2小时巡视一次，观察病情变化及病人治疗、检查、用药后反映。2015年12月15日0时02分，患者诉入睡困难，医嘱予以安定治疗；15日凌晨1时，患者已入睡；××患者诉疼痛，医嘱予以曲马多治疗；××40分，患者疼痛稍有好转；5时30分，患者烦躁，诉轻度疼痛，护士给予心理安慰；6时至6时30分，患者陆续在病房及过道来回走动3次。7时许，操XX尸体被在祁门平安医院药房工程施工的人员王某发现在医院大楼北面一楼水泥地面上，该院员工随即向祁门县公安局报警，经祁门县公安局现场勘验：位于祁门平安医院大楼北面水泥地面上，有一具女尸，头朝南，脚朝西北，呈俯卧状。移开尸体后，在尸体头部下方地面上有一处0.4米×0.45米的血泊。对操XX生前住院的病房进行细致勘验，病房北侧有一扇双开门，呈打开状，双开门北侧是休息间，休息间西侧是卫生间。休息间北面有一扇窗户，窗户呈打开状，在窗户下方有一张木凳，木凳高0.45米，经细致观察，××木凳面上发现一枚残缺鞋印。对操XX尸体未进行尸检。双方均认为操XX死亡为“非刑事案件”。对于各项损失，××认定的证据，依照有关法律规定，作如下认定：死亡赔偿金350168元、丧葬费25447元、精神抚慰金50000元，处理事故误工费，酌情认定2000元，以上各项损失共计人民币427615元。杨基胜等诉请的处理事故交通费，因其未能提供相应的证据予以佐证，不予支持。原审法院认为：双方提供的证据均不能充分证明操XX系意外坠楼身亡或者是自杀身亡，本案可以认定的基本事实是操XX确系在祁门平安医院外一科5楼12号床住院期间死亡，其死因因证据不足无法确定。作为完全民事行为能力人，操XX应对其自身的人身安全负责；××住院期间，院方要求患者及其家属配合治疗，家属陪护，但在事故发生时，患者家属没有医院陪护，患者自身原因以及家属未予护理是导致操XX身亡事故发生的主要原因，操XX及其家属应当承担事故的主要责任。祁门平安医院作为医疗机构，在事发前，患者诉疼痛，医嘱予以曲马多镇痛处理后，仍疼痛难忍，坐立不安、心情烦躁，祁门平安医院没有尽到高度的谨慎和注意义务，也没有第一时间发现操XX的去向，以致错失了对操XX进行抢救的良机，对操XX死亡结果的发生负有一定的责任，但因其在护理、管理方面的过错程度小，且并非造成后果的直接原因，综合考虑整个诊疗经过及患者身亡的具体情况，确定祁门平安医院对操XX死亡的损害结果承担次要民事赔偿责任。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、祁门平安医院于判决生效后十五日内赔偿杨基胜、杨基顺、杨基美因操XX死亡造成的各项经济损失合计人民币64000元；二、驳回杨基胜、杨基顺、杨基美的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7320元，由杨基胜、杨基顺、杨基美负担6220元，祁门平安医院负担1100元。双方当事人均不服一审判决，向本院提起上诉。杨基胜、杨基顺、杨基美上诉请求：一、撤销原审判决，发回重审或依法改判（不服部分为149807.5元）；二、一、二审诉讼费由祁门平安医院承担。事实及理由：原审法院认定祁门平安医院过错程度小，承担次要的民事赔偿错误。操XX与医院之间存在医疗服务合同关系，医院不仅负有诊疗义务，还负有安全保证和注意义务。首先，操XX身故当天凌晨曾接受过曲马多0.1肌注，该药物的不良反应包括出汗、眩晕、恶心、呕吐、口干、疲劳，极少数病例可能出现心血管系统反应。因此，注射曲马多有可能使患者产生眩晕、疲劳等不良反应，进而导致其认知和控制能力下降。根据侵权责任法规定，应当由医院举证证明其用药并不存在问题，不会影响患者的认知和控制能力。原审过程中，医院并未提供任何证据证明其诊疗过程不存在过错，因此，应由对方承担举证不能的不利后果。其次，操XX刚入院时医院安排二级护理，家属就存在异议，护理级别是根据患者病情和生活自理能力来确定和实施的，并在患者的情况变化进行动态调整。××医院工作人员的证言及视频资料可知，操XX病情在事发当天已经发生了变化，是极其不稳定的，医院应当按标准将护理级别调整为一级护理，但医护人员并没有进行调整，即便是按照二级护理的标准进行收费，也不是其不调整护理级别的理由。再次，即使是按照二级护理标准给予护理，其项目包含护士1-2小时巡视一次，观察病情变化及病人治疗、检查、用药后反应，测量体温、脉搏、呼吸，协助病人生活护理等。当晚的值班护士的上班时间为1-8时，期间其到操XX的病床只巡视过3次，很显然不符合二级护理的规定。且在操XX病情出现不稳定的情况后，医护人员未及时向值班医师反映，只是简单予以曲马多0.1肌注，也未给予过多的关注，观察用药后反映。此外，操XX在住院部走廊多次来回走动，医护人员发现后也没有及时制止和采取相应措施，且发现其不见后只是简单询问清洁工，未及时采取报告、寻找等措施，显然医院存在过错。综上，医院的医护人员未按规定履行护理义务，且在诊疗过程中存在多处过错。二审庭审中，经本院释明，杨基胜、杨基顺、杨基美明确其是以医院违反安全保障义务为由主张权利。祁门平安医院答辩称：一、对方上诉状与一审诉状相抵触，其提出了一审中没有提出的内容，应当以一审诉状的内容为准。二、医院对操XX诊疗的过程中，所有诊疗活动符合国家法律，不违反侵权责任法第五十七条的规定，诊疗行为合法，没有过错。祁门平安医院上诉请求：一、撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉请；二、一、二审诉讼费用由杨基胜等承担。事实及理由：一、原审刻意回避操XX死亡原因导致事实不清。本案操XX系坠楼死亡，原因无外他杀、自杀、意外。原审庭审中双方均已排除他杀原因，而经过公安调查，结合医院的场所现状及操XX坠楼时间，也足以排除意外因素。根据逻辑推理和日常生活经验法则，完全可以得出操XX死亡是其对自己生命健康权的放弃。二、医院的诊疗行为无任何过错。操XX系正常入院治疗，医院与其家属签订医患沟通记录单并对症安排治疗给予外科二级护理，完全符合诊疗规范。杨基胜等在起诉状中亦认可操XX住院期间无异常。特别是2015年12月14日晚，医院对操XX发生的情况均及时予以处理及回应。医务人员在诊疗活动中已经尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。三、操XX的死亡结果与诊疗行为之间无因果关系。操XX直肠癌术后已十余年，前后两次××祁门平安医院诊疗，均无异常。起诉状中亦认可操XX住院期间无异常而疏忽了陪护。作为医院更无法判断其有自杀倾向而予以高度注意。况且医院的责任在于提供科学完善的医疗服务，对患者采取诊疗护理，而不是对患者进行看管，限制患者活动自由，对患者的人身安全并不负有监护义务。操XX自己对生命健康权的放弃，与医院诊疗护理中有无过错没有必然因果关系。四、原审判决结果负面效应明显，违背了法律的指引和教育作用。杨基胜、杨基顺、杨基美答辩称：一、医院认为排除了他杀原因就是自杀的观点不能成立。死亡原因应当由司法机关确定。患者操XX在祁门平安医院就诊过程中出现死亡，公安机关也介入调查。二、医院诊疗行为存在过错，用药出现反应后，医护人员没有及时从二级护理调整为一级护理。即使按照二级护理的规定，××八个小时内也只巡视了3次，没有达到二级护理标准。医院发现患者不在的情况下，没有采取相应措施。患者住院期间，医院从来没有要求家属进行陪护。三、××患者出现不良反应或症状加重后，医院没有通知家属进行陪护。二审期间，双方当事人均未提交新证据。杨基胜、杨基顺、杨基美对原审证据中的首次床旁医患沟通记录单中家属的签名无异议，但提出家属签名时，该记录单是空白的，医院未告知家属陪护；对原审证据中的常规医疗同意书家属签名的真实性有异议。对其他证据意见同原审。祁门平安医院针对前述二份证据说明相关沟通记录及医疗同意书均在患者入院时形成，对方认为事后补充没有依据。对原审证据意见同原审。本院审查认为，就医患沟通记录单，杨基胜认可签名的真实性，其主张相关内容系事后添加没有依据。本案中杨基胜、杨基顺、杨基美系以医院违反安全保障义务为由提起诉讼，安全保障义务与诊疗义务系不同的法律义务，杨基胜、杨基顺、杨基美所质疑的医患沟通记录及常规医疗同意书是有关医院是否尽到医疗告知义务的证据，与医院是否尽到安全保障义务没有直接关联性。本院对原审查明的事实予以确认。庭审后，祁门平安医院向本院表示愿意对杨基胜、杨基顺、杨基美给予适当补偿。本院认为，操XX的子女杨基胜、杨基顺、杨基美以医院违反安全保障义务为由提起诉讼，则本案应根据原审原告的诉讼主张进行审查。所谓安全保障义务，是指从事经营活动的法人、其他组织应尽的合理限度范围内的使他人免受人身和财产损害的义务。其主要内容包括两个方面：第一，“物”之方面的安全保障义务，主要体现为保管、维护和配备义务，也即安全保障义务人对其所能控制的场所的建筑物、配套设施、设备等的安全性负有保障义务。第二，“人”之方面的安全保障义务，该义务体现为应配备适当的人员为参与社会活动的他人提供预防外界及第三人侵害的保障。从原审法院调取的公安机关现场勘验记录及现场照片可以看出，操XX所住病房设施齐备，窗户具备足够的安全高度，足以防范意外坠落。公安机关经现场勘验并询问相关人员后未对操XX“非正常死亡”作为刑事案件立案，本案双方当事人均对操XX死亡排除他杀因素予以认可，即从高度盖然性角度可以排除外界及第三人侵害的可能性。违反安全保障义务导致他人损害的，应适用过错责任原则。现有证据不能充分证明祁门平安医院违反了医疗机构应尽的安全保障义务。操XX系完全民事行为能力人，其子女亦确认操XX入院时生活能够自理，行动正常，原审认为医院给予操XX药物治疗后应尽到高度谨慎和注意义务系对医疗机构的苛责，超出了医疗机构安全保障义务的范畴。安全保障责任与医疗损害赔偿责任基于不同的责任构成，原审混淆了两者之间的区别，且原审判决书将案由列为医疗损害责任纠纷，存在不当，本院予以纠正。杨基胜、杨基顺、杨基美上诉所提出的祁门平安医院对护理级别的确定等诊疗行为存在多处过错，与其所主张的医院的安全保障义务没有直接关联性。杨基胜、杨基顺、杨基美认为祁门平安医院违反安全保障义务而要求其对操XX的死亡承担侵权赔偿责任的诉讼请求不能成立，应予驳回。鉴于祁门平安医院自愿对杨基胜、杨基顺、杨基美给予适当补偿，本院予以肯定，酌定补偿金额为3万元。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持安徽省祁门县人民法院（2016）皖1024民初4号民事判决第二项，即驳回杨基胜、杨基顺、杨基美的其他诉讼请求；二、变更安徽省祁门县人民法院（2016）皖1024民初4号民事判决第一项为祁门平安医院于本判决生效后十五日内补偿杨基胜、杨基顺、杨基美3万元。一审案件受理费7320元，由杨基胜、杨基顺、杨基美负担6570元，祁门平安医院负担750元；二审案件受理费4696元，由杨基胜、杨基顺、杨基美负担3296元，祁门平安医院负担1400元。本判决为终审判决。审 判 长  吴林丹代理审判员  宋乾平代理审判员  方卫娟二〇一六年八月二十二日书 记 员  李纪杭附：相关法律规定《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。