广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2013）穗云法民一初字第994号原告：王贝，女，1992年12月4日出生，汉族，身份证住址湖北省公安县。法定代理人：王某，男，1970年1月1日出生，汉族，身份证住址同上。法定代理人：代某，女，1969年2月15日出生，汉族，身份证住址同上。委托代理人：王虎，广东法圣律师事务所律师。被告：贵港市妇幼保健院，住所地广西壮族自治区贵港市建设西路83号。法定代表人：黄泽信，院长。委托代理人：梁飞鹏，广东中飞律师事务所律师。委托代理人：杨家道，男，该保健院职员。第三人：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市广州大道北1838号。法定代表人：李文源，院长。委托代理人：李立凯、杜宁，广东永航律师事务所律师。原告王贝与被告贵港市妇幼保健院（以下简称保健院）、第三人南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年5月21日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王贝的原委托代理人吴玲与邱小玲、被告保健院的委托代理人梁飞鹏和杨家道、第三人南方医院的委托代理人李立凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王贝诉称，2011年11月22时0时5分，原告因停经48天、阴道流血3天、增多伴腹痛2小时病症至被告保健院就诊，经行B超检查“不排除官内物残留”，初步诊断为“不全流产”并住院治疗。原告于2011年11月22日8时35分施静脉全麻，并行“无痛清官术”。术后，与原告同行的阿姨危先凤、危先玲在征得主治医师罗琼芳的同意后进入手术室探视，只见一名医务人员在玩弄手机，并没有对原告予以术后观察。原告阿姨见原告面色苍白丝毫没有反应后急忙呼救医生，医生查看原告没有呼吸后，手忙脚慌地佩戴氧气面罩，并呼叫其他医生对原告予以急救。虽经抢救，但原告仍然没有意识。在此情况下，原告被转至贵港市人民医院继续抢治疗。原告在被告保健院的出院诊断为：1.心脏骤心肺脑复苏后；2.麻醉意外；3.人流综合征；4.代谢性酸中毒。原告于2011年11月22日11时转至贵港市人民医院进一步抢救治疗，入院初步诊断为：1.心肺脑复苏术后；2.不全流产清官术后。经过长达46天的治疗，原告的症状没有明显好转，经被告保健院同意，原告于2012年1月7日转至广州南方燕岭医院治疗，原告转出时经贵港市人民医院诊断：1.心肺脑复苏术后；2.不全流产清官术后；3.缺血缺氧性脑病；4.继发性癫痫；5.××。鉴于原告癫痫时常发作，而在广州南方燕岭医院治疗效果欠佳，后与被告保健院协商，原告于2012年1月10日转至第三人南方医院继续治疗。第三人南方医院对原告的入院诊断为：1.缺血缺氧性脑病后遗症，2.症状性癫痫，3.清官术后，4.肺感染。经过长达1年多的治疗，原告现始终神志昏迷、不言语、肌肉萎缩、双手指关节屈曲挛缩、双髋关节、踝关节轻度挛缩，生活完全不能自理。该院医嘱为继续住院康复治疗。原告认为，被告保健院在对原告实施麻醉过程中，医护人员极端不负责任，违反诊疗护理规范与常规，术中及术后未能及时对原告进行观察护理，导致原告因缺血缺氧引发病症，且在事后的抢救过程中因医院的抢救准备工作不充分，抢救器材不齐全，抢救措施不得力，从而延误了原告的最佳抢救时机，降低了成功抢救的机会，并且其病历是医生事后补写的，不排除事后故意掩盖过错的嫌疑，因此难以客观地反映手术及抢救的真实情况。可见，正是由于被告保健院的上述过错行为，给原告造成了严重的损害后果。事故发生后，被告保健院也承认其医疗操作技术责任过错行为与原告植物人状态病症的发生有因果关系，并承担了原告的大部分医疗费用。而第三人南方医院在原告住院治疗一年多的过程中，违反诊疗护理规范与常规，重复治疗，不但没有使原告的病症缓解，反而导致原告的病情日趋加重，肌肉萎缩，双手指关节屈曲挛缩，双髋关节、踝关节挛缩，原告被治愈的可能性已日趋降低。综上所述，由于被告保健院违反诊疗常规，延误了原告宝贵的治疗时间，从而直接导致了原告完全不能康复的后果，并间接导致原告目前反复并发症的状况。原告认为被告保健院应为此承担过失责任并赔偿原告的各项损失。据此，原告现在明确赔偿总金额为4024560.60元，具体诉请项目包括：1.医疗费11912元，后续医疗费由于一直由被告保健院支付，本案没有主张；2．误工费80000元（计算至2013.4.11），按照4800元／月计算至实际支付之日止；3.住院伙食补助费25000元，按照50元／天计算500天（计算至2013.4.11），应计至实际支付之日止；4.护理费3046120元，按照50705元／年计算30年；5.高压氧护理费3820元（以实际票据为准）；6.残疾生活补助费（即残疾赔偿金）607554.6元，原告为1级伤残，现要求按2015年标准计算20年；7.交通费20000元，没有保留有关票据酌情主张；8.精神损害抚慰金100000元，原告目前是植物人状态；9.住宿费75000元，要求从事故发生计算至起诉之日，暂计按150元／天计算500天1人（计算至2013.4.11日），要求按340元的标准计算至评残之日；10.营养费50000元，酌情主张；11.其他必要的合理费用8974元（含外购尿片的费用、辅助器具费用、传真费用）；12.医疗过错鉴定费27200元和伤残等级鉴定费1980元。被告保健院辩称，原告（19岁）未婚先孕，因“停经48天，阴道流血3天，增多伴腹痛2时余”于2011年11月22日0时10分入院。入院查体：生命征正常，心肺听诊未见异常；腹部平坦，右下腹见一斜形长约6cm陈旧手术疤痕，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。妇检：外阴发育正常，血污，阴道口未见活动性流血，阴道通畅，内见积血约10ml，可见一约15g肉样组织，宫口开大一指尖松，无组织粘附，宫颈口未见活动性流血，子宫前位，稍增大，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。辅助检查：经阴道彩色多普勒超声提示：子宫内膜回声不均声像；宫腔底部稍强回声团，不排除宫内容物残留。入院初步诊断：不全流产。入院后与原告及家属谈话，将无痛清宫术的风险告知原告及其家属，其签字要求无痛清宫术。于2013年11月22日早上8点36分开始，在静脉全麻及输液情况下行清宫术，手术经过顺利，历时约5分钟，原告无不良反应，术后未完全清醒，呼之能应，肢体己活动，继续观察并与原告家属告知病情，嘱家属在旁陪同。8时45分，原告突然出现脸色苍白，口唇紫绀，查呼吸、心跳骤停，血压测不到，瞳孔无散大，宫缩好，阴道流血少。考虑“麻醉意外、人流综合征”，立即予胸外心脏按压、面罩正压给氧、心电监护、反复静注盐酸肾上腺素、盐酸纳洛酮注射液、地塞米松注射液等，并予气管插管继续正压给氧，开通多条静脉输液。经以上处理，于8时47分，原告面色转红润，心率110次／分，律齐，血压120/7OmmHg，于8时50分恢复自主呼吸，但呼吸微弱，予呼吸机辅助呼吸。抢救后，原告病情逐渐好转，于10时40分原告心率75-80次／分，节律整齐，自主呼吸10-14次／分，血压110/75mmHg，意识未清醒，瞳孔对光反射存在。经抢救后，原告生命征恢复正常，建议转贵港市人民医院ICU治疗，原告家属表示理解，同意转院。经与贵港人民医阮120联系，于2011年11月22日11时15分接离医院。对于本案例的分析意见：1．诊断明确。原告有停经史，尿早孕试验(+)，随后出现阴道流血，伴下腹胀痛，否认肉样组织及水泡状物排出。入院妇检：阴道内见积血约10ml，可见一约15g肉样组织，子宫稍增大。辅助检查：经阴道彩色多普勒声所见子宫内膜回声不均声像，宫腔底部稍强回声团。故诊断“不全流产”明确。无痛人流术使用静脉全麻，术后出现脸色苍白，口唇紫绀，呼吸、心跳骤停，血压测不到，瞳孔无散大，对光反射存在，宫缩好，阴道流血少，诊断“麻醉意外、人流综合征”成立。2．病情处理正确及时。(1)入院后诊断明确，无手术禁忌症，充分告知原告及家属无痛清宫术可能出现的风险：如麻醉意外、术后感染、大出血等。原告及其家属明白手术的风险并签字要求无痛清宫术。(2)在静脉全麻及输液情况下行清宫术，按常规操作。清宫手术时间短，共5分钟，过程顺利，术后患者逐渐清醒，已能回答医师的提问。术后医务人员继续床边观察，并告知原告家属病情，嘱家属在旁陪同观察，符合术后观察病情的要求。(3)清宫术结束后，原告才出现呼吸、心跳骤停。当时有医务人员在场，立即实施了抢救，并呼救其他医务人员参与，立即启动院内急救应急预案，及时邀请贵港市人民医院医师前来会诊及指导抢救工作。原告2分钟后恢复心跳，5分钟后恢复自主呼吸，抢救成功。抢救过程中多次与原告家属沟通，经抢救病情相对稳定后，及时转上级医院（贵港市人民医院）进一步治疗。3．人民卫生出版社出版，王世泉主编，第二版《麻醉意外》一书提出：麻醉意外是指在临床麻醉工作中，由于无法抗拒的原因或突发性因素导致病人出现难以预料与防范的危象及不良后果（包括死亡、残废、器官功能障碍等）。麻醉药品的毒副作用与麻醉操作技术的创伤性，加之病人自身的病理生理特点，必然决定了麻醉本身的高风险性及复杂性。因此，麻醉并发症及意外难以避免。且被告保健院麻醉操作符合诊疗常规，在术前已充分告知原告及其家属可能出现麻醉意外的风险。综上所述，被告保健院的诊疗行为完全符合诊疗规范，原告清宫术后出现的麻醉意外是无痛清宫术不可预见的严重并发症，与原告本身特殊体质、个体差异等因素有关，与被告保健院的医疗行为无因果关系。对于司法鉴定意见，被告保健院认为其使用麻醉药没有过错，且发生意外后采取的措施符合规范，鉴定意见中就被告保健院的参与度为20%的意见偏高。第三人南方医院述称，一、原告因“心肺复苏术后意识障碍、发作性肢体抽搐50天”为主诉于2012年1月10日入院，入院诊断：1、缺血缺氧性脑病后遗症：2、症状性癫痫：3、清宫术后。入院后继续予营养脑细胞及神经、镇静、抗癫痫、降肌张力、雾化促排痰、增强抵抗力等药物治疗；给予紫外线治疗、超短波短波治疗、脑电生物反馈治疗、经颅磁刺激的脑功能循环治疗、低频脉冲电治疗、关节松动训练，偏瘫肢体综合训练、电动起立训练、吞咽功能障碍训练、脑反射治疗、头皮针、普通针刺、电刺、肺功能康复训练等综合康复训味。2013年5月14日出院，出院诊断：1、缺血缺氧性脑病后遗症；2、症状性癫痫；3、清宫术后。二、本医案于2014年8月20日由法院依法委托广东通济司法鉴定中心进行司法鉴定，2015年12月30日广东通济司法鉴定中心作出鉴定意见：我医院在对原告的诊疗过程中无医疗过错，医务人员在诊疗活动中尽到了与当时的医疗水平相当的诊疗义务，医务人员在抢救生命垂危的原告紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，与原告目前的损害后果无因果关系。综上，我院对原告的医疗行为未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为：原告的现有病情是其原发病自然进展的结果，与我院的医疗行为之间不存在因果关系。鉴此，恳请法院根据事实和法律作出公正判决。经审理查明，被告保健院和第三人南方医院作为医疗机构已领取执业许可证，被告保健院核准的诊疗科目包括妇产科。原告于2011年11月22日00:04因“停经48天，阴道流血3天，增多伴腹痛2时余”在被告保健院入院治疗。入院病历记载：“病史末次月经2011年10月05日，停经38天时自测尿早孕试验(+)。于2011年11月19日开始无明显诱因情况下出现阴道流血，量少，咖啡色，无腹胀腹痛。于2011年11月21日22时左右，阴道流血增多，如平常月经量，色鲜红，伴下腹胀痛，呈阵发性发作，程度中等，无转移性下腹痛及放射痛，否认肉样组织及水泡状物排出，即到我院门诊就诊，拟‘不全流产？’收住我科”。被告保健院对原告的体格检查为:“T37℃，P80次/分，R80次/分，BP100/60mmH；心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心浊音界不大，心率80次／分，律整齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。专科情况：外阴发育正常，血污，阴毛女性分布，会阴未产型，阴道口未见活动性流血，阴道通畅，内见积血约10ml，可见一约15g肉样组织，官颈光滑，无明显着色，宫口开大一指尖松，无组织粘附，宫颈口未见活动性流血，子宫前位，稍增大，活动，双侧附件区未触及明显包块，无压痛”。被告保健院对原告的初步诊断“不全流产2011-11-22”；补充诊断“l.心脏骤停心肺脑复苏后；2.麻醉意外；3.人流综合征；4.代谢性酸中毒2011-11-22”。入院后，被告保健院经与原告及原告家属谈话，原告签字要求行无痛清官术，即在静脉全麻及输液情况下给予行清官术。其中，签署的手术同意书上明确“拟行手术：清宫术，可能发生的意外及危险：1.麻醉意外；2.术中、术后出血；3.子宫穿孔；4.空气栓塞、羊水栓塞；5.人工流产综合征；6.清宫不全，需要再次清官；7.宫腔、宫颈管粘连；8.继发不孕；9.继发感染；10.其他未能预见情况”；签署的麻醉知情同意书上明确“患者需施行静脉全身麻醉……在围麻醉期患者仍有可能发生如下的麻醉意外和并发症：……少数患者仍可发生药物中毒、过敏、高敏或神经毒性等反应，或药物对循环功能产生严重抑制，导致严重体克、脏器功能损害、呼吸心跳停止而乏生命……重大手术、疑难危重病人或其他无法预测的病人若术后病情不稳定则需送ICU监护治疗”。以上手术同意书和麻醉知情同意书均为格式化告知书，无书面或口头告知如一旦出现麻醉意外应采取的必要措施的记录。2011年11月22日8时，被告保健院对原告行全麻下清宫术。原告术前检查“外阴阴道正常，官颈光滑，子宫前位，稍大，质软，两侧附件未见异常”。08时36分开始手术，术前探官腔深8.5cm，术中清出肉样组织约10g，出血约10ml，宫颈肌注催产素10单位，子宫收缩好，术后宫腔深8cm，手术经过顺利，历时5分钟，原告无不良反应，术后未完全清醒，呼之能应，肢体己活动，继续观察并与原告家属告知病情，嘱家属在旁陪同，清出物应原告及家属要求常规送病理检查。08时45分，原告经观察突然出现脸色苍白，口唇紫绀，查呼吸、心跳骤停，血压测不到，瞳孔无散大，对光反射存在，宫缩好，阴道流血少等症状。病历记载被告保健院对原告的抢救过程为“考虑麻醉意外、人流综合征，立即予胸外心脏按压、面罩正压给氧、上心电监护、静注盐酸肾上腺素1mg、盐酸纳洛酮注射液0.4mg、地塞米松注射液10mg，予另管输液、并予气管插管继续正压给氧。经以上处理后，于08时47分原告面色转红润，心率110次／分，律齐，血压120/70mmHg，于08时50分恢复自主呼吸，但呼吸微弱，予呼吸机辅助呼吸。予快速静滴20%甘露醇注射液250ml；予留置尿管、记24小时出入量、记每小时尿量，急查血常规、血糖、凝血功能、肾功能、电解质、血气分析等。电话回报血气分析结果为：pH7018，PC0243mmHg,P02190mmHg、S0299%、ABE-12mmol/L,SBE11mmol/L、HC03-16mmol/1、SBC15mmol/l、TC0217mmol/1，考虑代谢性酸中毒，予静滴碳酸氢钠注射液125ml。继续予静脉推注盐酸纳洛酮注射液0.8mg，予静滴5%GS250ml+盐酸纳洛酮注射液4mg、静脉推注速尿10mg等处理，病情好转，于10时40分原告心率75-80次／分，节律整齐，自主呼吸10-14次/分，血压110/75mmHg，意识未清醒，瞳孔对光反射存在，病理反射未引出，继续观察治疗，密切监护病情变化。抢救过程中多次与患者阿姨说明病情及抢救情况，并下病危通知单，其表示理解”。其中，麻醉记录单（首页）记载原告的体重46KG，被告保健院实施麻醉的时间为8:35分，手术时间8:40分，麻醉管理一栏记载显示“常规检测（HR,R,NBP,ECG,SPO2）”;麻醉记录单（副页）记载被告保健院于8:35分开始使用丙泊酚泵注镇静，剂量60mg；8：45分心跳、呼吸停止；SPO2数值从8:00至8:40分为100,8：40分至8:50分为空白，8:50分之后数值为99-97不等。病历副页记载的参与抢救的人员包括“同时请副院长李超樟副主任医师、段捷华副主任医师、医务科科长黄世荣主治医师、医务科副科长叶宇副主任医师、妇产科副主任陈伟清主治医师、麻醉科主任莫次章主治医师、副主任杨家道主治医师会诊，并指导及参与抢救，并请贵港市人民医院麻醉科李泽均副主任医师会诊及指导抢救”，对应的抢救时间为8：45分-8：47分即2分钟之内。原告病历中记载进行的血常规、血糖、凝血功能、肾功能、电解质、血气分析等检验显示的医嘱时间在手术之前，但上述检验结果均在手术之后出具。经抢救后，原告于2012年11月22日11时转院至贵港市人民医院（下称人民医院）重症监护室抢救治疗。被告保健院病历记载对原告的最后诊断为“1.心脏骤停心脏脑复苏后；2.麻醉意外；3.人流综合征；4.不全流产；5.代谢性酸中毒”。同时，原告出现肢体抽搐，双上肢屈曲、双下肢伸直，呈睁眼状，口吐白沫，量少，反复发作。经治疗后，原告肢体抽搐较前好转，抽搐次数逐渐减少，意识障碍仍未好转，能自主睁眼，呈癫痫持续状态。2012年1月7日，原告自人民医院出院，出院诊断“1.心脏脑复苏术后；2.不全流产清宫术后；3.缺血缺氧性脑病；4.继发性癫痫；5.××”。2012年1月7日，原告转院至广州南方燕岭医院治疗。后因治疗效果欠佳于同年1月10日以“缺血缺氧脑病、癫痫持续状态”转院至第三人南方医院神经内科住院治疗，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，2012年1年19日予气管切开。期间，原告反复出现肺部感染、尿路感染，经抗感染治疗后好转，于2012年3月16日转康复科，继续给予抗感染、控制癫痫等药物治疗；同时给予理疗、排痰机排痰、斜床、站立、高压氧、偏瘫肢体综合训练等康复治疗后，原告肺部感染得以控制，偶有时间抽搐发作，双眼眨动，每次历时数秒至2分钟左右，可自行缓解，每天发作四或五次左右。由于原告病情相对平稳后因住院时间长，分别于2012年的4月9日、5月8日、6月6日、7月24日、8月17日、9月25日、10月16日、11月5日、11月27日、12月18日，2013年的1月11日、2月24日、3月15日、4月3日、4月25日办理出院后再入院。2013年5月13日出院后，原告于同年5月15日再次入院，经治疗于5月30日出院。自发病以来，原告浅昏迷，有睡眠觉醒周期，体力情况一般；鼻饲营养，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。第三人南方医院对原告诊断意见为“1.缺血缺氧性脑病后遗症；2.症状性癫痫；3.清宫术后”；出院医嘱意见“继续下级医院康复治疗，加强康复护理，预防并非症”。庭审中，原、被告确认原告现在南方医科大学燕岭医院住院治疗。由于原、被告就被告保健院对原告的诊疗行为是否存在医疗过错持有异议，经原告申请，本院委托广东通济司法鉴定中心对本病案进行医疗过错鉴定。2015年12月30日，广东通济司法鉴定中心就本病案分别作出粤通司鉴中心（2014）医鉴字第68号和第94号《司法鉴定意见书》，对于被告保健院的医疗行为鉴定分析认为：（一）原告因“不全流产”于2011年11月22日0时到被告保健院就诊并住院治疗。当日8时35分实施静脉全麻，并行“无痛清宫术”。术后出现心跳、呼吸骤停，给予积极抢救，心跳恢复，呼吸恢复，至今意识一直未清醒。先后转至人民医院和第三人南方医院。2015年9月24日对原告进行了体格检查，原告目前已呈植物状态。根据原告无痛清宫术后即刻出现的临床症状与体征，符合因丙泊酚麻醉意外导致原告缺血缺氧性脑病的一系列改变。（二）丙泊酚在临床上用于诱导和维持全身麻醉，并用于麻醉下实行无痛人工流产手术。全麻诱导下静脉给药的常用剂量：建议给药时调节剂量，观察患者反应直至麻醉起效。人工流产手术静脉给药：术前以2．Omg/kg行麻醉诱导，术中因疼痛患者有肢体动时，可以追加0.5mg/kg剂量。其不良反立中过敏反应极少见，可表现为支气管痉挛、低血压、过敏性休克，有因丙泊酚麻醉意外死亡的个案报导。出现不良反应后，如产生低血压或呼吸暂停，需加用静脉输液或减缓给药速度。过量的表现为心脏呼吸抑制，一旦出现过量，应立即行人工通气来治疗呼吸抑制；出现心血管抑制时，可嘱咐患者放低头部，若抑制严重，应使用血浆扩容和升压药物。（三）在原告的麻醉单中，可见原告于8时15分开始使用丙泊酚泵注，剂量60mg。出入量记载：R500×2，甘露醇250ML，5%GS250ml+纳洛酮0.4g，sb125ml。8时45分，原告心跳呼吸停止，血压测不到。立即给予胸外心脏按压，面罩吸氧，气管插管，“肾上腺素、地塞米松”等静脉注射，并胸外心脏按压等抢救处理。抢救约“2分钟”后原告心跳呼吸恢复，意识未恢复，面色红润。继续予以对症支持等治疗后10时40分停呼吸机后，自主呼吸约14-16次／分，bp:l10/75mmHg。即转入贵港市人民医院重症监护室继续治疗。同时原告出现肢体抽搐，双上肢屈曲、双下肢伸直，呈睁眼状，口吐白沫，量少，反复发作。经治疗后，原告肢体抽搐较前好转，抽搐次数逐渐减少，意识障碍仍未好转，能自主睁眼，不能对答，不能遵嘱运动等。从麻醉到呼吸心跳停止及抢救治疗过程看，原告属于比较罕见的丙泊酚麻醉意外。意外发生后，被告保健院采取人工通气来治疗呼吸抑制，并给予升压药物，符合丙泊酚麻醉意外基本治疗原则，但是，出现不良反应后，如产生低血压或呼吸暂停，需加用静脉输液或减缓给药速度，放低患者头部，应使用血浆扩容和升压药物。被告保健院在抢救原告麻醉意外的过程存在瑕疵。（四）被告保健院在整个医疗过程中，存在不足。1、被告保健院虽然在原告入院时临时医嘱中开具了血、尿、便常规化验，也开具了凝血功能、肝、肾功能等一系列化验检查，病例中有诊疗计划，没有做心电检查的任何记载，所有心电检查的时间都是抢救原告之后，查阅被告保健院送来的资料，仅能看到所有化验结果也是在原告出现病情危重的情况之后发出的报告结果，被告保健院在未完善常规检查就实施了静脉全麻手术，无疑增加了手术的风险，被告保健院忽略了应有的注意义务。2、从麻醉单中，被告保健院给予的麻醉药是丙泊酚类，而该药的副作用有很多，特别是用药过量可导致呼吸暂停等多项副作用，被告保健院在麻醉过程中，没有达到高度谨慎的注意义务。3、被告保健院作为二级甲等医院，各方面条件都具备开展妇产科手术的能力，但是，被告保健院对原告的总体情况估计不足，手术准备工作不充分，没有对静脉麻醉可能发生的后果实施预判，对术中或术后可能发生的意外情况没有防范措施，被告保健院与原告家属签定的格式化的手术同意书和麻醉同意书中，都没有一旦发生麻醉意外应采取的必要措施，被告保健院在诊疗活动中没有到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。4、病历书写内容不全面，不规范，没有手术记录，许多病历内容没有医生签名，一些辅助检查报告单没有具体时间。鉴定意见：原告目前因缺血缺氧性脑病导致的植物状态与丙泊酚麻醉意外有关，被告保健院在治疗原告麻醉意外的过程中存在瑕疵，被告保健院未完全尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、未能在抢救生命垂危的原告等紧急情况下尽到合理诊疗义务和高度谨慎的注意义务，该医疗过错与原告的损害后果存在因果关系，损伤参与度20%为宜。鉴定意见对第三人南方医院的医疗行为鉴定分析认为：（一）原告因“不全流产”于2011年11月22日0时到被告保健院就诊并住院治疗。当日8时35分实施静脉全麻，并行“无痛清宫术”。术后原告出现心跳、呼吸骤停，给予积极抢救，心跳恢复，呼吸恢复，至今意识一直未清醒。先后转至人民医院和第三人南方医院。2015年9月24日对原告进行了体格检查，被鉴定人目前已呈植物状态。根据原告无痛清官术后即刻出现的临床症状与体征，符合因丙泊酚麻醉意外导致原告缺血缺氧性脑病的一系列改变。（二）原告于2011年11月22日行“无痛清官术”术后出现心跳、呼吸骤停，给予积极抢救，心跳恢复，呼吸恢复，但意识一直未清醒。当日转至人民医院即进行抢救治疗。经过长达46天的治疗，症状没有明显好转，于2012年1月7日转至广州南方燕岭医院，治疗效果欠佳。后于2012年1月10日转至第三人南方医院继续治疗，临床诊断：缺血缺氧性脑病，痫持续状态，症状性癫痫，肺部感染，低蛋白血症，贫血（轻度），清官术，阑尾切除术后，泌尿道感染，低钠血症。整个治疗过程符合临床诊疗指南和临床技术操作规范。第三人南方医院在询问、采集病史、体检、术前检查、履行手术风险和预后情况以及手术操作、护理等各个环节，没有发现存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗、护理规范、常规的行为。原告诊疗过程中，第三人南方医院及时将原告病情、治疗措施以及预后告知患方，并实施了有效的告知义务。原告主要疾病是缺血缺氧性脑病，目前仍然无意识，已呈植物状，这是麻醉意外的直接不良后果，之后出现的一系列并发症是病情进一步发展的最终结局，现有医学技术很难解决，其损害后果与第三人南方医院的诊疗过程无关。第三人南方医院在对原告的诊疗过程中无医疗过错；医务人员在诊疗活动中尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务、医务人员在抢救生命垂危的原告等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、与原告目前的损害后果无因果关系。鉴定意见：第三人南方医院在对原告的诊疗过程中无医疗过错，医务人员在诊疗活动中尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、与原告目前的损害后果无因果关系。2016年2月18日，中山大学法医鉴定中心出具《鉴定意见书》，鉴定认为原告目前呈植物生存状态，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.1.1.a）条款，原告清宫术后出现缺血缺氧性脑病，目前植物状态生存，其致残等级相当于道路交通事故一级伤残。诉讼中，原、被告对于以下争议焦点各自陈述及举证如下：一、对于原告入院后的诊疗经过。原告陈述原告因怀孕近3周半到被告保健院做人流手术，被告保健院进行的手术为“清宫术（刮宫）”；手术方案是被告保健院提出的，原告当时的身体状况是不适合做人流；被告保健院对原告实施麻醉的医师是韦楚，其并没有麻醉医师资格证；原告在做手术前，被告保健院没有对原告进行任何检查，所有的检查单都是事后补的，且被告保健院也没有对原告进行麻醉风险告知，而选择的麻醉药丙泊酚也是错误的；原告入院时非常清醒，8:35分注射麻醉药，手术用时5分钟，8:40分在病床上观察，8:45分家属观察到原告呼吸停止；8:40-8:45期间的5分钟，原告是没有人注意的，医生当时在玩手机，8:45分是原告家属发现原告停止呼吸。被告保健院陈述原告入院是做人流手术，当时被告保健院给原告两个手术方案，一是在有痛楚的情况下进行清宫（即不麻醉），二是在没有痛楚的情况下清宫（即全麻），医方根据原告的选择确定了手术方案，并告知了原告全麻可能会引起的意外；对原告实施麻醉的医师是韦楚，其有外科医生的执业医生资格证，而麻醉包含在外科中；被告保健院在手术当天有对原告开出了血、尿、便的三大常规和肾功能、肝功能检查，电解质和凝血功能的检查，上述检查都做了，但所有结果在手术前都没有出具；由于原告当时有出血症，在跟原告谈话及检查之后，就直接对原告进行手术了；对原告全麻使用的麻醉药是丙泊酚，该麻醉药不需要试敏；做手术时原告处于麻醉状况，没有出现异常，整个手术过程用时5分钟左右，手术结束后4分钟原告出现脸色苍白，口唇紫绀、呼吸心跳骤停，麻醉药用了60毫克；原告说医生当时玩手机不属实，当时麻醉师一直在原告身边，在原告出现异常情况之后，判断是麻醉意外导致原告的呼吸心跳停止，于是按照心肺复苏进行抢救，再用辅助药物，本病案是药物过敏。其中，对于争议的医师韦楚的执业资格问题，该医师于2008年12月15日取得医师资格，2009年8月12日取得执业医师资格（登记的执业地点为贵港妇幼保健院西江分院），2009年10月12日取得广西壮族自治区卫生厅颁发的全区麻醉药品临床使用与规范化管理培训考核合格证。根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》中就外科专业明确规定包含运动医学专业和麻醉专业。二、对于被告保健院对原告的诊疗行为是否存在医疗过失以及医疗过失行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系的问题。原告认为本病案事实清楚，原告入院时尚未满19岁，做简单的人流手术发生事故，被告保健院应承担全部的赔偿责任，理由如下：被告保健院在原告入院时未进行初步诊断以及心电监护工作，匆忙人流手术，欠缺最基础的检验工作，后续麻醉选择和剂量选择导致本次事故的发生；被告保健院一直没有提交麻醉师韦楚的相关资质，能否进行麻醉手术存有疑问；由于被告保健院的过错导致错过了最佳抢救时间5分钟，而在原告家属发现原告停止呼吸后，被告保健院的抢救行为也有过错；由于被告保健院存在上述四大错误，导致本事故的发生，被告保健院应对原告的损害承担100%的赔偿责任。对于本病案司法鉴定意见，原告认为该鉴定意见未对缺血缺氧性脑病的形成与被告保健院病历中所记载的麻醉过程及抢救过程中的矛盾之处作出分析说明，未对麻醉过程和抢救过程中的医疗行为及其合理性进行分析，更没有对上述医疗行为的过错作出充分、全面的评估，导致鉴定的对被告保健院医疗过错明显偏轻，结论明显理据不足，理由如下：（1）被保健院为原告实施麻醉手术的韦楚医师没有麻醉师执业资格，存在着明显过错，但司法鉴定书中对该行为并未予以评价鉴定；韦楚为临床外科，属于外科医生，并没有取得麻醉师执业资格，并且在本事发时，韦楚的注册执业机构为贵港妇幼保健院西江分院，非贵港妇幼保健院；在不具有合格麻醉师的情况下，不具备为患者实施外科手术的条件，不能为患者实施外科手术，其实施麻醉手术的行为，系违法违规行为，该行为与原告的损害结果之间存在必然的因果关系。（2）鉴定机构未对缺血缺氧性脑病导致的植物状态的形成与病历中的麻醉记录和手术记载的矛盾之处作出分析说明并评价，也即出现“心跳、呼吸骤停”，随即“插管”并“抢救2分钟”后好转是否符合医学常识及逻辑予以分析评价，也未对原告手术后至发现“心跳、呼吸骤停”期间的观察护理行为予以分析评价，导致鉴定结论不可信；原告实施的是清官术，是最常见的普通手术，虽然医嘱单中有进行检查的医嘱，但相关的检查结果均是在原告抢救后作出，不真实，不符合诊断规；目前原告“植物人”状态，是由于中枢神经系统缺氧时间较长（一般6-8分钟就会出现不可逆转的缺血缺氧性损害）所致，原告结束麻醉药物的作用并未终止时，过早拔管导致出现“呼吸抑制”，血压下降，导致血中氧合血红蛋白浓度骤降，影响循环功能，这与病历中记载的拔管后发现“心跳、呼吸骤停”不相符；术后出现呼吸抑制是导致原告昏迷不醒的主要原因。从麻醉记录单中的记载来看：抢救记录记载的是8：45分再行插管，是否是在拔管后就出现了呼吸骤停呢？有没有这种可能呢？但是《病历》副页中又记载：8时45分，原告出现“口唇紫绀”，“口唇紫绀”是否能在拔管的同时形成？还是在拔管后才形成，如果是在拔管后形成的，那么《麻醉记录》就是不真实的。但是《麻醉记录》中记载的呼吸曲线又是一直到8时45分均是正常的，这又与病历记载不相符了，因为如果呼吸正常又不可能出现“口唇紫绀”。并且“口唇紫绀”的形成需要一个过程，但鉴定机构并没有对上述矛盾之处作出分析说明。并且，该《麻醉记录》中显示有进行常规心电监护。那么，在呼吸骤停时，心电监护仪难道没有报警显示？显然，现有病历中并不能对此作出合理的解释。鉴定机构也没有对此矛盾作出分析说明及评价。然而这些，才是医疗机构没有尽到观察之责导致原告缺氧造成植物状态的基本原因所在。（3）本病例术程顺利，术后有拔管指征，拔管后即出现“心跳、呼吸骤停”，在二甲医院中，如发现及时，抢救得力，引起脑严重的、不可逆转的缺血缺氧性损害的可能性很小。根据病历副页中的《抢救记录》记载，8时45分发生“心跳、呼吸骤停”后，随即请“贵港市人民医院麻醉科李泽均副主任医师”指导及参与抢救，至8时47分患者面色转红润。在此，贵港市人民医院在贵港中山中路一号院，而被告保健院在贵港建设西路，是分别独立的二家医院，身处贵港市人民医院的麻醉科主任如何能在二分钟内至被告保健院并参与抢救；这也说明麻醉记录中的抢救时间及发现呼吸骤停时间是不真实的，并且，呼吸骤停二分钟后出现即“植物人”状态在目前的医学记载中也是鲜见的。因此，被告保健院在对原告术后拔管的观察、抢救等环节，未尽到充分注意义务，抢救措施不得力，存在明显的过错，其诊疗行为与原告目前的“植物人”状态间存在一定的因果关系。然而，鉴定机构却认定为麻醉意外，并认为轻微过错，显然偏坦医疗机构，作出的鉴定结论显失公平，依据不足。基于上述理由，原告申请对本病案重新进行司法鉴定。被告保健院抗辩认为：对于麻醉师是否有资质的问题，根据职业医师法的规定，麻醉师属于外科，外科医师经过规范的麻醉培训，外科医师是可以进行麻醉的；对于鉴定意见书的部分陈述是不认可的，被告保健院是开具了化验单，没有做心电监测，但是被告保健院有依据患者的实际情况实施及时有针对性的治疗；本病案的手术可以算是门诊手术，根据有关规定现代麻醉，在评估患者的时候可以根据评估患者的病史情况诊断，被告保健院已经通过原告的病史对原告进行诊断，故手术前的准备是做了被告保健院的流程；本病案的麻醉药丙泊酚确实缺陷很多，但鉴定意见书上说被告保健院没有尽到高度谨慎义务是不对的，被告保健院严格按照用药说明调整用量，也进行了相应术前的检查和术后意外准备，也在术前将术前风险告知原告，并签署了同意书，被告保健院是尽了谨慎义务的；鉴定结论说被告保健院对患者准备不足，无论是麻醉技术规范和术前患者的判断，被告保健院已经向原告告知了麻醉风险，原告也签署了同意，后出现麻醉意外，被告保健院也积极抢救；综上，被告保健院在术前已经做好了准备和做好了术后的防范措施；被告保健院当地的病历规范中并没有要求对麻醉意外进行详细的记录，只是要求要进行积极抢救，出现意外只能针对具体情况进行治疗；本病案中，被告保健院是严格按照麻醉技术操作规范操作的，不存在没有达到与当时诊疗水平的治疗；被告保健院是有手术记录的，清官手术是有做操作记录的，对于医师签名的问题，一般是病人要出院的时候，被告保健院打印出来再签名的，当时因要封存病历，故才没有签名。对于本病案的司法鉴定意见，被告保健院认为鉴定所陈述的原因以及责任划分的事实依据不足，鉴定意见中没有否认使用本病案麻醉药-丙泊酚是错误的，被告保健院的诊疗也符合规定；鉴定意见中认为本病案出现麻醉意外后应当采取的措施，被告保健院认为依据不足，被告保健院已经进行了静脉输液，对于是否需要同时减缓给药速度的问题，因为麻醉药只是使用一次的，故不存在需要减缓给药速度；对于被告保健院没有血浆扩容和采用升压药物，因为血浆扩容和采用升压药物是针对失血休克情况使用的，但是本兵案不是这种情况，但是被告保健院方同样采取了晶体液扩容，被告保健院是根据原告具体情况实施抢救措施，不存在抢救瑕疵；关于病历签名问题，原告是11月22日做手术，术后出现麻醉意外，原告家属就要求复印、封存病历，被告保健院的医师都没有来得及签名，且该情况与本病案的损害结果没有因果关系；综上，被告保健院使用麻醉药没有过错，发生麻醉意外后采取的措施符合规范，鉴定意见认定被告保健院过错参与度20%偏高。三、原告主张的赔偿项目和计算依据。原告户籍为农村居民。本案中，原告就患者死亡的损害后果主张的相关赔偿项目和计算依据为：1.医疗费7919元，原告就此提交了等额的收款收据和发票，购买内容为枇杷膏、达克宁粉及人血白蛋白，票据显示费用发生期间在2012年11月至2013年3月期间，对于在被告保健院发生的医疗费1200元以及在人民医院发生的医疗费2793元，已由被告保健院支付，故不再主张；2.误工费80000元，原告陈述误工费按4800元/月从2011年11月20日计算至2013年4月11日，实际按4800元/月的标准计至实际支付之日止，原告原在东莞贸易公司工作，但无相关证据证实；3.住院伙食补助费25000元，按50元的标准从2011年11月20日计至2013年4月11日，实际按50元/天的标准计至实际支付之日止；4.护理费3046120元，按2人陪护计算30年，每人的护理费标准按2013年广东省人身损害赔偿标准中一般地区在岗职工年平均工资50705元的标准计算；5.高压氧治疗费3820元，原告就此提交了等额费用票据；6.残疾赔偿金607554.6元，原告在庭审中变更该项赔偿项目的计算标准为广东省2015年人身损害赔偿标准，以城镇标准按一级伤残计算20年；7.交通费20000元，原告其老家在湖北，目前在广州接受治疗，该项损失无票据提交，主张酌情计算；8.精神损害抚慰金100000元，原告主张该项损失是考虑到原告病症状况酌情主张；9.住宿费75000元，原告陈述该项损失系从事故发生之日按1人每天150元的标准计算500元，但实际住宿人为2人，现要求自2014年的住宿费按340元/天/人计算至评残之日，住宿费票据无保留不能提交；10.营养费5000元，按原告现状酌情主张，无证据提交；11.其他费用8974元，原告陈述该费用包括购买成人纸尿片费用4465元、残疾辅助器具费4015元（尿壶、矫正鞋）、传真费494元，原告并就此提交相应的收款收据；12.医疗过错鉴定费27200元及伤残鉴定费1980元，原告就此提交了鉴定费发票。经庭审质证，被告保健院意见如下：1.医疗费，原告主张的外购药品费用无处方，对此不予确认；2.误工费，该费用应计算至定残前一日，且原告无提交任何证据，由法院依法处理；3.住院伙食补助费，该费用由法院依法认定；4.护理费，根据相关法律规定，护理人员为1人，最长时间应为20年，陪护标准由法院认定；5.高压氧费用，该费用应属于医疗费范畴，包含在住院费用之中；6.残疾赔偿金，同意计算20年，赔偿标准由法院认定；7.交通费，原告应提交费用的原始发票和车票，且只限于原告就医和转院产生的交通费用；8.精神损害抚慰金，即使按鉴定结论的意见，被告保健院亦只承担20%的责任，不同意该赔偿金额；9.住宿费，原告应提交原始发票，且原告主张不合理，不同意赔付；10.营养费，原告需提交医疗机构出具的意见，由于原告无提交，故不同意赔付；11.其他费用，对原告就此提交单据真实性、关联性不予确认，所购买的物品无法确认与原告有关；12.鉴定费，对费用发生和票据的真实性没有异议。第三人南方医院就原告主张的上述赔偿项目不发表质证意见。另，原告在本案第一次庭审中明确误工费、住院伙食补助费、住宿费的具体赔付金额及计算起止期间（即计至2013年4月11日），在本案第二次庭审中变更诉讼请求为计算至实际支付之日止。诉讼中，被告保健院并提交了日期为2016年2月24日的垫付医疗费情况核对表，该表核算至2015年12月31日，被告保健院已垫付原告医疗费总额为1901477元（包括门诊费8864.3元、人民医院医疗费132619.5元、第三人南方医院医疗费1311800元、燕岭医院医疗费448193.2元）。以上事实，有户口薄、亲属关系证明、病历记录、入院记录、医疗费票据、收款收据、发票、协议书、鉴定费发票、鉴定意见书、鉴定书、病案资料、执业许可证、资格证、询问笔录以及当事人陈述等证据证实。本院认为，原告因病患在被告保健院及第三人南方医院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。被告保健院及第三人南方医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而原告作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。诊疗过程中，被告保健院在原告于入院当天（2011年11月22日）确诊为“不全流产”，拟行“无痛清宫术”；同日8时35分，被告保健院开始对原告实施静脉全麻下清宫术，使用的麻醉药品为丙泊酚，手术历时5分钟，原告在术后于8时45分出现呼吸心跳骤停，生命体征发生明显变化。随后，被告保健院组织对原告进行抢救，后于当日转院至人民医院抢救。被告保健院对原告的出院诊断为“不全流产；心脏骤停心肺脑复苏后；麻醉意外；人流综合症；代谢性酸中毒”。原告后于2012年1月7日转院至燕岭医院治疗，再于2012年1月10日住院至第三人南方医院治疗。至本案起诉时，原告仍在治疗，第三人南方医院对原告的诊断为“1.缺血缺氧性脑病后遗症；2.症状性癫痫；3.清宫术后”。原告目前呈植物状态生存。对于被告保健院的诊疗行为以及原告的损害结果，原告认为被告保健院的诊疗存在以下医疗过错：一是被告保健院在本病案中启用不具有麻醉师资质的麻醉师进行操作，属于重大违法，主观上有重大过错；二是被告保健院术前准备工作不完善，对原告必须进行的各项检查没有进行，没有做心电监测，这也是重大过错；三是被告保健院的医师玩忽职守，原告出现停止呼吸的情形不是医师或护士发现的，而是原告家属发现的，被告保健院迟延发现原告的休克情况，错过了最佳抢救时间，属于重大过错行为；四是被告保健院对麻醉药丙泊酚的选择存在弊端，没有尽到谨慎义务；被告保健院的上述医疗过错行为与原告的损害后果存在因果关系，应对原告的损失承担100%的赔偿责任。综合原、被告的举证和质证意见，本案的争议焦点在于：1、被告保健院在对原告的诊疗过程中采取的治疗措施是否符合诊疗规范；2、原告的损害结果与被告保健院的诊疗行为之间是否存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于原告诉讼请求和适用侵权法律关系的明确，对于本案举证责任的分配，原告应当对以下事实承担相应的举证责任：1.被告保健院的诊疗行为存在过错或者被告保健院或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形；2.被告保健院的诊疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系。被告保健院应当对存在侵权责任法第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。本案中，原告对于其所负举证责任申请进行司法鉴定，被告保健院和第三人南方医院对此亦无异议。本院根据原告的申请委托广东通济司法鉴定中心就本病案进行医疗过错司法鉴定。广东通济司法鉴定中心就本病案作出《司法鉴定意见书》，该鉴定意见明确原告目前缺血缺氧性脑病导致的植物状态与丙泊酚麻醉意外有关，被告保健院在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，未完全尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、未能在抢救生命垂危的原告等紧急情况下尽到合理诊疗义务和高度谨慎的注意义务，该医疗过错与原告的损害后果存在因果关系；第三人南方医院在对原告的诊疗过程中无医疗过错行为，医务人员在诊疗活动中尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务、医务人员在抢救生命垂危的原告等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、与原告目前的损害后果无因果关系。诉讼中，原、被告及第三人南方医院就广东通济司法鉴定中心的鉴定资质以及鉴定程序问题均无异议。对于该鉴定中心审查依据的病案资料，原告虽就被告保健院提交的病历没有手术记录以及病历中很多没有医师签名提出瑕疵异议，但双方未对被告保健院以及第三人南方医院在鉴定过程中所提交的病案资料的真实性提出争议。同时，原告虽认为病历中有遗漏重要事实，即原告在清宫术后出现呼吸骤停的状况是原告家属发现，而非被告保健院的医护人员，但对病历记载的被告保健院对原告的诊疗经过无异议。因此，广东通济司法鉴定中心就本病案作出的《司法鉴定意见书》系依程序进行，该鉴定意见可作为本案证据采信。对于原告就本病案重新进行医疗过错鉴定的申请，基于对本病案鉴定程序以及鉴定意见形成的分析认定，在原告无足以反驳的相反证据和理由的情况下，本院对原告重新鉴定申请不予采纳。据此，在广东通济司法鉴定中心已就本病案作出医疗过错司法鉴定意见的情况下，对于本病案医疗损害赔偿责任的认定，应结合本案现有证据和双方的争议焦点，根据侵权责任法就医疗损害赔偿责任构成要件的相关规定以及举证责任的分配进行认定。首先，对于被告保健院在对原告的诊疗过程中采取的治疗措施是否符合诊疗规范的认定。鉴定意见书的分析意见已明确指出被告保健院在对原告的整个医疗过程中以下存在不足：1、被告保健院虽然在原告入院的临时医嘱中开具了血、尿、便常规化验，也开具了凝血功能、肝、肾功能等一系列化验检查，病历中有诊疗计划，但没有做心电检查的任何记载，所有心电检查的时间都是抢救原告之后，检查化验也是在原告出现病情危重的情况之后发出的报告结果，被告保健院在未完善常规检查就对原告实施了静脉全麻手术，无疑增加了手术的风险，被告保健院忽略了应有的注意义务。2、被告保健院给予原告的手术麻醉药是丙泊酚类，该药的副作用有很多，特别是用药过量可导致呼吸暂停等多项副作用，被告保健院在麻醉过程中，没有达到高度谨慎的注意义务。3、被告保健院作为二级甲等医院，具备开展妇产科手术的能力，但被告保健院对原告的总体情况估计不足，手术准备工作不充分，没有对静脉麻醉可能发生的手术后果实施预判，对术中或术后可能发生的意外情况没有防范措施，被告保健院与原告家属签订的格式化手术同意书和麻醉同意书中，都没有一旦发生麻醉意外应采取的必要措施，被告保健院在诊疗活动中没有到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。4、病历书写内容不全面，不规范，没有手术记录，许多病历内容没有医生签名，一些辅助检查报告单没有具体时间。庭审中，被告保健院虽对鉴定意见建议的责任比例持有异议，并坚持认为本病案为麻醉意外，但被告保健院对鉴定分析意见中所指出存在的上述不足并无提出实质抗辩，故本院对上述鉴定分析意见予以采纳。本病案中，被告保健院对原告使用的麻醉药品为丙泊酚，鉴定分析意见中指出丙泊酚在人流手术的使用为“静脉给药术前以2.0mg/kg行麻醉诱导，术中因疼痛患者有肢体动时，可以追加0.5mg/kg剂量。其不良反立中过敏反应极少见，可表现为支气管痉挛、低血压、过敏性休克，有因丙泊酚麻醉意外死亡的个案报导。出现不良反应后，如产生低血压或呼吸暂停，需加用静脉输液或减缓给药速度。过量的表现为心脏呼吸抑制，一旦出现过量，应立即行人工通气来治疗呼吸抑制；出现心血管抑制时，可嘱咐患者放低头部，若抑制严重，应使用血浆扩容和升压药物。”由此可见，对于麻醉药-丙泊酚在静脉全麻手术中的使用，医方应尽到高度谨慎的注意义务。但被告保健院并无对原告完善术前检查，也没有做心电检查的任何记载，存在术前准备不足、术中监护缺失的医疗过失。根据被告保健院麻醉记录单记载原告出现呼吸、心跳骤停的时间是“8：45分”，麻醉记录单（副页）记载被告保健院于“8:35分开始使用丙泊酚泵注镇静，剂量60mg；8：45分心跳、呼吸停止；SPO2数值从8:00至8:40分为100,8：40分至8:50分为空白，8:50分之后数值为99-97不等”，从SPO2（即血氧饱和度）数值的变化记录，这也足以说明被告保健院在对原告麻醉术后至关重要的血氧饱和度的监测中并无体现出高度的谨慎义务。同时，需要指出的是，被告保健院麻醉记录单记载原告经抢救在“8:47分”心跳恢复，面色红润，而在2分钟之内，被告保健院急救措施包括“给予胸外、心脏按压，面罩吸氧，气管插管，肾上腺素、地塞米松等静脉注射”，并通知本院及外院多位医师会诊及指导抢救，2分钟完成上述抢救措施从时间的紧迫性、连贯性以及急救措施的具体内容和急救措施执行时间的可行性分析，上述抢救记录时间的真实性存在质疑。对于本病案中，原告术后呈现的植物状态损害后果，原、被告对于缺血缺氧性脑病的病症诊断意见并无异议，而该病症的根源在于麻醉过程出现的心跳、呼吸骤停所导致的大脑缺血缺氧所致。被告保健院对原告选择使用麻醉药品-丙泊酚并无违反诊疗常规，原告就被告保健院错误使用麻醉药品的抗辩意见缺乏事实和法律依据，本院对此不予采纳。根据被告保健院麻醉记录单记载，原告麻醉术后血氧饱和度在8:40-8：50分期间的数值为0，这说明原告出现了麻醉意外，而对于麻醉意外的急救在于监护和抢救及时以及抢救措施得当。本病案中，对于原告麻醉意外的发现，被告保健院存在术后监护缺失的过错责任。意外发生后，被告保健院采取人工通气来治疗呼吸抑制，并给予升压药物，符合丙泊酚麻醉意外的基本治疗原则，但是，出现不良反应后，如产生低血压或呼吸暂停，需加用静脉输液或减缓给药速度，放低患者头部，应使用血浆扩容和升压药物。可见，被告保健院对原告出现麻醉意外并没有足够的防范措施，这直接影响麻醉意外发生后的采取抢救措施的及时性和针对性。对此，鉴定分析意见中亦明确指出被告保健院作为二甲医院没有对静脉麻醉可能发生的后果实施预判，对术中或术后可能发生的意外情况没有防范措施，被告保健院与原告家属签订的格式化的手术同意书和麻醉同意书中，都没有一旦发生麻醉意外应采取的必要措施，被告保健院在诊疗活动中没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。至于原告抗辩认为被告保健院麻醉医师的资质问题，被告保健院就此已提交该医师的医师资质，显示的资质内容与原告在网上自行查询结果并无出入，故本院对原告该抗辩意见不予采纳。综上，根据上述鉴定分析意见所明确的被告保健院在对原告的诊疗行为中所存在的不足和过错，应当认定被告保健院对原告的诊疗行为存在医疗过错行为，第三人南方医院对原告的诊疗行为不存在不足或医疗过失。其次，对于原告的人身损害结果与被告保健院、第三人南方医院的诊疗行为之间是否存在因果关系的认定。本案中，原、被告就第三人南方医院对原告作出的“1.缺血缺氧性脑病后遗症；2.症状性癫痫；3.清宫术后”的诊断意见以及原告现呈现的植物状态均无异议，本院对此予以认定。由于本案原告系在被告保健院行“无痛清宫术”，术后出现“1.心脏骤停心脏脑复苏后；2.麻醉意外；3.人流综合征；4.不全流产；5.代谢性酸中毒”。鉴定意见中已明确原告人身损害后果与被告保健院的医疗过错行为之间存在一定的因果关系。虽然原告目前因缺血缺氧性脑病导致的植物状态与丙泊酚麻醉意外有关，但基于对被告保健院在对原告诊疗过程中未完全尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、未能在抢救生命垂危的原告等紧急情况下尽到合理诊疗义务和高度谨慎的注意义务的认定，即被告保健院存在术前准备不足、麻醉术后监测缺失、抢救过程存在不足的过错行为，该医疗过错与原告的损害后果存在因果关系。综合被告保健院存在的医疗过错行为以及原告麻醉意外手术因素，本案现有证据并不足以认定被告保健院存在的医疗过错行为对原告的损害结果存在全部的过错责任，但被告保健院应就此承担主要责任。对比上述因素与原告损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，本院认定被告保健院在本病案中应承担70％的责任，第三人南方医院无责任。由于原告在本病案中造成一级伤残，其现起诉要求被告保健院赔偿因此造成的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、住宿费、营养费、辅助器具费、鉴定费项目损失合法，本院予以支持。经审查，按法庭辩论终结前的上一年度统计数据，即按广东省2015年度人身损害赔偿标准（下称赔偿标准）计算，本院对原告上述赔偿项目的具体损失认定如下：1、医疗费。原告明确主张的医疗费7919元为外购药品费用，购买的药品为枇杷膏、达克宁粉及人血白蛋白。诉讼中，原告虽未提交购买上述药品的医嘱证明，但考虑到原告病患治疗过程以及费用发生的期间（即原告病情尚未稳定的转院治疗期间），故本院对该部分医疗费予以认定支持。2、误工费。原告自2011年11月22日手术后一直持续治疗，现为一级伤残，完全丧失劳动能力，造成误工损失必然发生。原告于2016年2月18日评定伤残等级，故原告合理的误工期间应从2011年11月22日计至2016年2月17日。对于误工费的计算标准，原告虽主张事发前在东莞贸易公司工作，但原告就此并无提交证据予以证实，故本院对原告主张的误工费4800元/月的计算标准不予采信。参照广州市同期最低月工资标准分段计算，原告主张的误工费损失应为77818.83元（2011年11月22日至2013年4月30日，按每月1300元计算为22490元；2013年5月1日至2015年4月30日，按每月1550元计算为37200元；2015年5月1日至2016年2月17日，按每月1895元计算为18128.83元）。3、住院伙食补助费。原告在本病案中持续住院治疗，主张的住院伙食补助费分两段计算：对于2011年11月20日（实际应自11月22日起计算）至2013年4月11日期间的伙食费，住院天数应为506天，按原告主张的50元标准计算500天，该期间的伙食补助费应为25000元；对于之后的伙食费，原告提交的病历记载自2013年5月30日从第三人南方医院出院，考虑到本案第一次庭审中就诉讼请求的固定，本案对原告伙食费暂计至2013年5月30日，该段期间住院天数为49天，按原告主张的50元标准计算为2450元。两项合计，原告上述期间的住院伙食补助费应为27450元（25000+2450）。4、护理费。本病案中，原告现为一级伤残呈植物状态，护理依赖程度为完全依赖。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，结合原告的年龄、伤残程度以及护理依赖程度，原告合理的护理期限应暂计20年。对于护理人数和陪护标准，考虑到原告的病患治疗和陪同护理的实际需要，其在2011年11月22日至2013年5月30日期间的护理可按2人陪护、每人每天80元的标准计算，该期间的护理费为88800元（555×2×80）；对于2013年5月31日至最长护理期限的护理费（20×365-555，计6745天），由于原告现病情稳定，该期间的护理费可按1人陪护、每人每天80元的标准计算，该期间的护理费为539600元（6745×80）。至于原告主张的高压氧护理费3820元，该费用系原告高压氧治疗时所需支付的专项陪护费，该费用性质亦应包含在护理费项目之内。以上合计，原告的护理费项目损失应为632220元（88800+539600+3820）。5、残疾赔偿金。本病案中，原告的户籍虽为农村居民，但原告自2011年11月22日开始的治疗中一直在城镇治疗生活，故原告该项损失参照城镇标准计算更符合公平原则。按上述赔偿标准中一般地区城镇居民年人均可支配收入30192.9元的标准计算20年，该项损失为603858元（30192.9×20）。6、交通费。诉讼中，原告虽就其主张的20000元交通费损失未提交相关票据予以证实，但考虑到原告住院陪护、转院治疗的实际需要以及选乘交通工具的合理性，本院对原告主张的交通费损失酌情认定为5000元。7、精神损害抚慰金。原告因本病案造成一级伤残，因此造成的精神损害已实际存在。考虑到本病案的过错责任以及实际损害后果，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情认定为70000元。8、住宿费。诉讼中，原告虽就其主张的75000元住宿费损失未举证证实，考虑到原告住院陪护、转院治疗、事故处理以及原告家属的实际居住情况，本院对原告主张的住宿费损失发生的合理性予以认定。对于住宿费的计算，其合理依据在于费用发生的实报实销，在原告未能举证证实费用发生的实际金额的情况下，本院对原告该项损失酌定为5000元。9、营养费。原告因本次事故致一级伤残，配合治疗而加强营养合情合理。结合原告的实际伤势，本院对原告主张的5000元营养费予以支持。10、其他费用损失。诉讼中，原告明确其他费用损失包括购买成人纸尿片费用4465元和辅助器具费4015元，费用性质均属于辅助器具费。结合原告提交的收款收据以及费用发生与原告病患治疗的关联性，本院对该两部分损失金额（4465+4015=8480元）予以认定。至于原告主张的传真费494元，该费用的发生并不属于本案必然发生的费用损失，费用性质属于原告的诉讼成本，故本院原告该部分诉讼请求不予支持。11、鉴定费。原告因伤残等级鉴定所发生的鉴定费1980元亦属本次事故造成的直接损失，故本院对原告该项损失数额予以认定支持。以上合计，原告的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、营养费、辅助器具费、鉴定费等项目的损失为1374725.83元。按上述责任比例计算，被告保健院按责应赔偿原告962308.08元（1374725.83×70％）。实际赔付中，合计应赔付的精神损害抚慰金，被告保健院应赔偿原告1032308.08元（962308.08+70000）。对于原告因本病案医疗过错鉴定所发生的鉴定费27200元，由于该费用中包括原告申请对第三人南方医院诊疗行为的鉴定，经鉴定第三人在本病案中并无医疗过失，根据公平原则以及本案对医疗过错行为的认定，该鉴定费中的13600元由原告自行负担，另13600元由被告保健院负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起十日内，贵港市妇幼保健院赔偿王贝医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、住宿费、营养费、辅助器具费、鉴定费，合计1032308.08元；二、驳回王贝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费20622元、司法鉴定费27200元，由王贝负担受理费15332元、司法鉴定费13600元，贵港市妇幼保健院负担受理费5290元、司法鉴定费13600元（其中，王贝与贵港市妇幼保健院各自负担的受理费均于判决书生效之日起十日内向本院交纳；贵港市妇幼保健院负担的司法鉴定费13600元于判决书生效之日起十日内直接给回王贝）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  朱东军人民陪审员  吴 冠人民陪审员  蔡玉林二〇一六年八月二十六日书 记 员  朱 艳