连云港市海州区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0706民初1191号原告：周小芳。委托诉讼代理人：吴波。被告：中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司。法定代表人：丁文清。委托诉讼代理人：郭亮。委托诉讼代理人：颜军。原告周小芳与被告中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周小芳的委托代理人吴波、被告保险公司的委托代理人郭亮、颜军均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2015年5月23日，王郑兵驾驶苏G×××××号轿车沿江化北路由北向南行驶至事故地点时，由于操作不当，该车车头前部与同方向行人周小芳的身体相撞。造成周小芳受伤。该事故经交警部门认定，王郑兵负事故全部责任。周小芳的伤情经连云港市三院司法鉴定所鉴定为十级伤残。周小芳于2015年2月27日在被告保险公司投保了国寿安心意外伤害保险B险，该保险险种为意外伤害残疾保险金额10000元、意外伤害医疗保险金额5000元、意外伤害住院日定额给付金额20元/日。周小芳后向保险公司理赔，因与保险公司对理赔事宜无法达成一致，现原告诉至法院，请求依法判令被告给付原告保险赔偿金15680元；案件受理费由被告承担。被告保险公司辩称，1、关于伤残保险金问题，根据保险条款保险责任约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比列给付伤残保险金。原告的伤残不符合保险责任约定，故原告要求伤残保险金1万元没有依据；2、关于医疗保险及问题，根据保险条款保险责任约定：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次以外伤害事故所发生并实际支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔后，对其剩余部分按合同约定给付比列给付医疗保险金。根据原告提供的连云港市海州区人民法院2015海民初字第05549号民事判决书，原告的医疗费用已经补偿到位，故原告要求医疗保险金不符合保险条款约定；3、关于住院定额给付每天20元，按合同约定给付。经审理查明，周小芳于2015年2月27日在被告保险公司投保了国寿安心意外伤害保险B险种，该保险险种为意外伤害残疾保险金额10000元、意外伤害医疗保险金额5000元、意外伤害住院日定额给付金额20元/日。保险合同中的保险责任约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比列给付伤残保险金。合同合同中的保险责任另约定：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次以外伤害事故所发生并实际支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔后，对其余额按本附加合同约定给付比列给付医疗保险金。2015年5月23日，王郑兵驾驶苏G×××××号轿车沿江化北路由北向南行驶至事故地点时，由于操作不当，该车车头前部与同方向行人周小芳的身体相撞。造成周小芳受伤。该事故经交警部门认定，王郑兵负事故全部责任。周小芳的伤情经连云港市三院司法鉴定所鉴定为十级伤残。后周小芳另案向本院起诉，本院（2015）海民初字第05549号民事判决书已发生法律效力。该判决认定，周小芳因该起事故造成身体十级伤残，花费医疗费用53682.31元。该医疗费用已由中国人民财产保险保险股份有限公司连云港市分公司予以赔偿。上述事实有保险单、合同条款、民事判决书、原被告当庭陈述在案佐证。本院认为，本案中根据原告提供的证据及原、被告陈述，能够认定原告与被告之间成立保险合同关系，该保险合同成立且已生效，对原告与被告均具有约束力。本案中，保险合同中约定的被保险人发生意外伤害导致身体伤残的按《人身保险残疾评定标准（行业标准）》按伤残等级对应的保险金比例向保险人赔付及扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔后，对其余额按本附加合同约定给付比列给付医疗保险金。上述条款系免除保险人责任条款。依据保险法第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险单、保险单或者其他保险凭证中作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，保险公司既未在保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故保险合同约定的上述条款不产生效力。保险公司要求按照《人身保险残疾评定标准（行业标准）》按伤残等级对应的保险金比例向保险人赔付及扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔后，对其余额按本附加合同约定给付比列给付医疗保险金的主张，本院依法不予采信。综上，原告要求被告保险公司给付意外伤害残疾保险金10000元、意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院日定额给付金680元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条第一款、第二款、第十七条第二款的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司于本判决发生法律效力之日起10日内向原告周小芳给付保险金15680元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费192元，由被告负担（该款原告已预付，被告在履行判决义务时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院，同时根据《诉讼费交纳办法》的有关规定，向江苏省连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费192元。江苏省连云港市中级人民法院开户行：连云港市农业银行苍梧支行，账号：44×××94。依照《中华人民共和和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审 判 长 张 义人民陪审员 宋 燕人民陪审员 殷 然二〇一六年八月二十三日书 记 员 舒士桓法律条文及上诉须知附录一、法律条文《中华人民共和国保险法》保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。第十七条对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。