广东省佛山市中级人民法院刑 事 裁 定 书（2016）粤06刑终609号原公诉机关佛山市三水区人民检察院。上诉人（原审被告人）王明贤，男，汉族，大学文化，在业，户籍地河南省安阳市殷都区水铁路**院****楼**。因本案于2015年3月25日被羁押，同日被刑事拘留，同年5月1日被逮捕。现押于佛山市三水区看守所。辩护人刘正宏、廖洁莹，广东浩淼律师事务所律师。原审被告人冯某甲，男，汉族，小学文化，在业，户籍户籍地佛山市禅城区。案于2015年3月25日被羁押，同日被刑事拘留，同年4月30日被逮捕，同年9月24日被佛山市三水区人民检察院取保候审，同年12月14日被佛山市三水区人民法院取保候审。原审被告人李某甲，男，汉族，高中文化，在业，户籍户籍地安徽省淮南市田家庵区。案于2015年3月25日被羁押，同日被刑事拘留，同年5月1日被逮捕，2016年5月13日被佛山市三水区人民法院取保候审。原审被告人李某乙，男，汉族，高中文化，在业，户籍户籍地河北省邯郸市武安市。案于2015年3月25日被羁押，同日被刑事拘留，同年5月1日被逮捕，2016年5月13日被佛山市三水区人民法院取保候审。佛山市三水区人民法院审理佛山市三水区人民检察院指控原审被告人冯某甲、王明贤、李某甲、李某乙犯重大责任事故罪一案，于2016年4月26日作出（2015）佛三法刑初字第731号刑事判决。原审被告人王明贤不服，提出上诉。本院依法组成合议庭，经过阅卷，讯问上诉人，听取辩护人意见，认为本案事实清楚，决定不开庭审理。现已审理终结。原审判决认定，佛山市三水某化工实业有限公司（下称某公司）位于佛山市三水区白坭镇某新码头，成立于2003年3月，法定代表人为被告人冯某甲，经营范围包括生产、加工生铁、氧化锌、回收自用冶炼工业废渣等。该公司的炼铁厂使用严重老化应淘汰的高炉设备。2015年2月2日佛山市三水区安全生产监督管理局执法人员对某公司进行现场检查，责令整改问题13项。2015年2月11日，被告人冯某甲将尚未整改完毕的炼铁厂生产工作承包给被告人王明贤。2015年3月14日20许，在经被告人冯某甲同意的情况下，某公司炼铁高炉点火。22时许，担任热风班班长的被告人李某乙对煤气危险区域进行检查，但并未对热风炉阀门进行安全检查。3月15日2时20分许，高炉主任李某丙通知被告人李某乙引煤气。2时35分许，被告人李某甲（为某公司调度主任）看见三号热风炉耐火球无人清理，提议由余某等原料工人去三号热风炉进行“扒球”的维修工作，并让余某去找被告人王明贤，后被告人王明贤安排余某、韦某、刘某违规作业，在进入三号热风炉作业前，未进行通风置换，未对作业环境的有毒、有害气体及氧气浓度进行检测，作业过程中也未进行持续通风、未按规定佩戴呼吸护具等个人防护用品，在煤气危险区域作业未按规定携带煤气检测报警装置。同年3月15日3时许，炉前工人发现三号热风炉内有3名员工余某、韦某、刘某中毒（后经抢救无效死亡），在救援过程中又造成5名员工受伤。经鉴定，余某、韦某、刘某符合一氧化碳中毒死亡。经事故调查组认定直接原因是高炉煤气隔断系统存在缺陷，作业人员在输送煤气之前没有对隔断系统的水封阀进行安全检查，致使煤气经管道泄漏进入三号热风炉。某公司在没有确保安全以及做好安全措施的情况下，违章指挥作业人员进入热风炉内进行清理热风球作业，造成炉内3名作业人员中毒死亡和5名救援人员中毒受伤。案发后某公司已赔偿大部分被害人员损失。2015年3月25日被告人冯某甲、王明贤、李某甲、李某乙主动到公安机关投案。认定上述事实的证据有：一、被告人的供述和辩解（一）被告人冯某甲的供述：我是佛山市三水某化工实业有限公司的法人代表，也是公司唯一的老板。公司分两个厂，一个是氧化锌厂，另一个是炼铁厂。炼铁厂分为三个部门，分别是烧结车间、高炉车间、锅炉及气轮机车间。2015年3月14日20时许，我公司炼铁厂高炉点火，直到15日零时许我才回到张槎休息。4时许，我接到负责调度的李某甲经理助理的电话，告诉我刚才公司炼铁厂高炉发生煤气泄漏事故，我回到公司5时许，发现公安、政府等部门都在现场，我向王明贤了解了情况后，被传唤到派出所。在今年春节后，王明贤开始以按生产产量计算方式承包了炼铁厂并签订了承包合同，由他管生产成本的控制、工人工资多少以及安全生产。他没有公司股份，炼铁厂的工资由公司结算。高炉具体运作都是由王明贤负责，包括招收工人，排班、具体的生产工作安排等。据我所知，高炉每班（三班倒）安排3名工人负责，高炉的辅助设备热风炉有三个，平时是三个热风炉轮流使用的，热风炉每班安排2名工人负责。因14日正式点火，我听王明贤说他也不知道昨天安排了什么人负责高炉及热风炉的工作，都是临时从其他岗位抽调去这两个岗位的。14日只使用了一、二号热风炉，三号热风炉还未启用，还处于检修阶段。一、二号热风炉可以正常生产，正常操作的情况下是不会出现事故的，我没有到过现场，不清楚具体情况，我估计是三号热风炉的热风阀或者排烟阀没有关好，导致其他炉产生的废气进入三号热风炉内，致炉内工人一氧化碳中毒。在三号热风炉内的工人是将三号热风炉内的耐火球挖出来，具体几个人不清楚。炼铁厂有配备专门用来检测煤气的设备，是否有其他相关设备不清楚。高炉是先用柴点火，让焦炭燃烧最上层的氧化锌，从而产生废气的。高炉点火当天我不在现场，这些工作不用我负责，我当时在办公室，王明贤事先知会我，我也安排了公司负责安全环保的主任韦某甲到场监督。点火具体安排工人也是王明贤安排。公司安全办公室负责制定了各部门的安全生产流程，值班室都有在墙上标示。韦某甲负责安全环保，他是安全环保主任，还有一个临时的助理朱某，公司共5个安全员，其中炼铁厂有两个，氧化锌厂有三个，分别是谁我不清楚。高炉、热风炉这些设备不属于压力容器设备，不需要安监等部门验收，但安监部门平时经常来检查督促改进。这些设备是2003年安装的，也是由王明贤负责安装的。几年前高炉也曾因为操作失误造成煤气泄漏，没有伤亡。我主要负责统筹各个部门的总体生产情况是否正常，如果不正常就会督促一下各部门的负责人。因为我不熟悉具体的生产业务，所以我多数都是跟进一下采购和销售方面。我觉得王明贤没有落实好安全工作，导致了本次事故的发生。平时王明贤向我汇报炼铁厂的生产工作，我由于时间有限，还派了朱某代表我监督协助王明贤的工作，朱某每两三日向我汇报炼铁厂的情况，但近几日朱某没有向我汇报三号热风炉的情况。安全和环保由韦某甲负责，包括人员入职前安全方面的培训及整间公司的工作现场检查。物资调度部由李某甲负责，负责整间公司的调度，李某甲是我的助理，直接对我负责，可以管理整间公司生产方面的工作，他的权力在我之下，其他人之上。点火前公司有没有对相关设备进行检测验收我不清楚，但我在点火前在办公室对李某甲、朱某、王明贤说过，要他们在点火时以及点火后还没有正常的那段时间一定要检查好安全工作，点火前几个小时我还打电话给韦某甲一定要检查好工作。本次煤气事故造成8人煤气中毒，其中3人经抢救无效死亡。（二）被告人王明贤的供述：2015年春节前，我通过朋友介绍与白坭镇某公司的冯某甲签订合同承包该公司的高炉炼铁的工作，并决定在2015年3月13日开工。签了合同后我聘请了高炉主任李某丙和工长张某、李某乙，他们是正月初九到厂上班，其他工人由厂方负责聘请。上班后工人在厂里由厂方培训一星期。3月12日，我与李某丙、张某、李某乙会同厂方姓朱的安全委员，一起装炼铁高炉，并决定第二天开工。到了3月13日开炉后，因为线路问题电压不足而点不着火，后来厂方的电工处理完毕，直到3月14日14时11分，装炉工作才搞定，并决定20时开炉。到了20时，我与李某丙、张某、李某乙会同厂方的两名安全委员一起监督高炉点火。点火由厂方聘请的高炉工人晏某班长以及他的十个工人操作。顺利点火后就开始上料炼铁，我就一直在巡查，2时许我回办公室喝水。到了3时41分，张某来到办公室二楼说有工人中了煤气叫我赶紧去现场。我就马上跑下来与张某一起跑去现场，在跑去现场的过程中我打电话给厂方的常务总经理李某甲，跟他说公司有人煤气中毒了，赶快找车送人抢救。我跑到现场时，看到李某丙倒在高炉下面一个铸铁机旁边，离他大约10米的热风炉旁边又一动不动地躺着四个负责扒耐火球的操作员，我只认识其中的班长余某。这时候救护车也来到了，我们就协助医生马上把人送医院救治。当时有七男一女送到医院救治，其中四个人分别为李某丙、张某、李某乙、余某。根据现场判断估计是因为那个正在检修热风炉的煤气进气口盲板没有堵上，导致其他两个正在使用的热风炉里面主要成分为一氧化碳的水煤气连通漏出，从而导致工人吸进去中毒。热风炉有三个，三个炉之间是连通的，生产时里面放的是耐火球，主要作用是耐火球通过空气、煤气燃烧后往炼铁高炉里面送热风，热风炉有一个套筒燃烧器和装球孔、卸球孔，引煤气的管在进燃烧器前有一个阀门叫煤气切断阀，但这个阀门一般不是关的很严实，检修停用时要附带加一块盲板，这次出事故后我发现正在检修的热风炉没有加盲板。热风炉的检修工作由厂方李某甲负责，检修完成后就会通知我们，看过没问题就开始使用。这次他们检修好了两个热风炉给我，我认为够用就开工了，剩下的正在检修的热风炉没有再去理会它，所以到底有没有加盲板就不清楚，高炉点火前也没检查是否关了煤气切断阀门，但在前几天去看过是有关阀门的。我主要负责高炉生产的全部工作，也负责承包工作的安全责任，李某丙是我聘请的一个助手，我也跟他说过生产安全方面的注意事项。在开工前的一天（3月9日下午），我还会同厂方李某甲及安全委员召集了所有高炉生产工人开了一次生产安全会议。某公司规定每次进去高炉生产之前都由一个煤气工和工厂的一个安全员一起，带着一个叫煤气检测仪进去高炉工人工作的区域进行煤气浓度检测，只有确认了煤气浓度不超标才可以安排工人进去工作，但昨天我就不知道有没有人进去检测。公司老板是冯某甲，也是公司的法人代表，负责公司全面工作，平时我们称呼李某甲为李总，负责公司日常工作，具体职务我不知道，陈总具体名字和职务不知道，负责炼铁方面的采购和资源调配，冯某甲的儿子负责氧化锌方面的采购及资源调配，刘某乙负责氧化锌的生产，安全方面是一个姓朱的男子和阿魏负责，我负责炼铁的生产，其他的我就不知道了。当时共有23人上班，他们都是2015年3月14日20时开始上班，具体分工有：我负责炼铁整个生产工艺全面，11人负责炉前出铁，班长是晏某，热风炉有3个人负责烧炉，班长是李某乙，2个卷扬工负责往高炉里面上料（放铁矿石、焦炭等），还没有班长，还有2个工长负责操作高炉，还有4个运行工负责输送铁矿石、焦炭等料到高炉上面，班长余某。工人进入热风炉作业前是要先对热风炉内进行煤气浓度检测的，公司也有相关操作规程，但我来的时间短，还没有看过。高炉和热风炉各有一个煤气报警器，用来检测煤气浓度的。工人中毒的气体来源我判断是由高炉里的铁矿石和焦炭燃烧。工人上岗前由负责安全的朱姓男子和阿魏对他们进行安全培训，姓朱的男子和阿魏平时都有提醒我们在高炉、热风炉进行作业时要先进行煤气浓度检测，确认安全才能进行作业。我到了工人中毒现场后，马上采取紧急措施，将中毒工人送医院抢救治疗。3月14日20时18分，我们将装好料的高炉点火，一个小时后点好火后，开始送风使燃烧速度加快，燃烧后就产生煤气，由于刚刚燃烧的煤气所含的水和杂质比较高不能用，我们就把高炉顶的阀门打开，将这些煤气放上天空。等高炉燃烧4至6小时，煤气压力够了，杂质少了才能正式利用，当晚由于卷扬机出了点事故，时间延迟。15日3时许，李某丙向我报告后我根据情况同意向锅炉和热风炉引煤气，当晚是一号热风炉燃烧加热，二号热风炉送冷风，三号热风炉在检修。如果煤气切断阀和燃烧阀关闭不严实，或者老化后有缝隙都能渗漏煤气进去热风炉。三号热风炉是今年3月9日开始扒耐火球的。3月14日白天有工人在三号热风炉扒耐火球到下午17时30分下班，之后没有人在三号热风炉扒耐火球。3月15日2时30分许，卷扬机坏了，我就打电话叫李某甲过来，商量怎么维修，当时韦某甲也在，他来了后我们和机修商量好维修方案。李某甲问我三号热风炉的耐火球怎么还没有扒完，我讲没人。他就说上料的运行工凌晨以后没事干了，让他们去扒。我就让工人把余某叫来，说李总找他，后来李某甲怎么安排他们去扒耐火球的我不清楚。我在某公司上班期间没有经过安全培训和安全考核。我在2003年5月份来到某公司，当年7月份冯某甲在湖南冷水江钢铁厂购买了高炉，还聘请厂长杨某过来指导安装，我跟杨某一起设计安装，到了当年10月份，安装到一半的时候我离开了该公司。我没有设计高炉的相关资质，在2003年的时候不用这方面的资质，当时安装高炉后也不要验收。被告人王明贤曾供述过不同的细节：我打电话叫李某甲过来卷扬机房看故障问题的时间是15日1时40分；我叫余某过来对他说，三号炉还剩一点耐火球，李总说叫你们去扒，余某说有部分料仓没有上料要继续上料，李某甲插话说高炉刚开炉，用料不多，你们去扒球。之后李某甲、韦某甲和余某一起走了。（三）被告人李某甲的供述：某公司主要分为氧化锌车间和高炉车间，高炉车间由王明贤承包，我们公司的法定代表人是冯某甲，他在公司挂的职务是董事长，下面没有安排总经理，我们日常喊他冯总，然后就是高炉车间承包人王明贤，挂着厂长以及总经理助理的职务，然后就是高炉车间主任李某丙，他负责日常高炉车间各方面的工作。我在公司的职务是调度，主要内容是：协助冯某甲董事长处理日常的环保监督、全厂设备维修，车辆调度等工作。今年春节后，冯某甲董事长跟我说炼铁厂已经承包给王明贤，要我负责协调炼铁厂方面的工作，因为王明贤刚接手很多方面不熟悉，特别是厂里一些重点的岗位更加要跟进，有情况要向他汇报。2015年3月14日20时许，高炉车间点炉，正式开工。我原本在厂宿舍休息，大约15日1时许到高炉车间卷扬机房处理送料的问题，大约2时许路过三号炉的时候，发现没有工人工作，然后我就打电话给王明贤，让他安排工人工作，然后我打电话给原料班长余某，让他去卷扬机房找王明贤，然后我就回到厂宿舍休息，和我一起离开厂的还有我们厂的安全主任韦某甲，他应该是回去他的住所了。大约4时许，王明贤打电话给我说出事了，有人煤气中毒，我走去高炉车间，刚好遇见救护车，我带救护车前往高炉车间，看到中毒的工人已经被抱了出来，放在三号热风炉旁边的地上，中毒的有三四个人，我估算车不够用，联系司机，让他们开小车过来帮忙，将人送到医院。我和其他工人将煤气中毒的员工送上救护车，我也跟着来到白坭镇华立医院。我只知道八名员工煤气中毒。我们炼铁的流程是这样的，首先要将原料烧结成块，然后将焦炭和烧结矿放进高炉，并让热力车间用鼓风机将冷风送入高炉让焦炭和烧结矿燃烧。在燃烧期间会产生一氧化碳和粉尘，这些一氧化碳和粉尘由高炉排出，经过重力除尘、旋风除尘、布袋除尘三个工序后所剩的一氧化碳纯度较高。这些一氧化碳会输送向三个地方，一个是热风炉、一个是锅炉、一个是烧结。其中，锅炉是用来产生蒸汽发电的，烧结就是一开始将原料烧结，最后，大部分一氧化碳是送进热风炉加热的。在一氧化碳送进热风炉前，要将耐火球放进热风炉，并点着明火，之后打开阀门引一氧化碳进热炉点着，之后一直用一氧化碳来燃烧热风炉里的耐火球，等热风炉的温度足够高后，又利用鼓风机将热风吹回高炉，从而达到利用一氧化碳及减低能耗的目的。我们厂的高炉车间是2015年2月1日停止运作，3月14日20时开始正式运作。2015年3月14日前，高炉车间将一号、二号的热风炉搞好并安装上了耐火球准备开工。到了3月14日20时许，高炉车间正式点高炉开工，当时是用二号的热风炉负责送风，刚开始送的是冷风，一号的热风炉准备用来加热。现在发生事故的是未使用的三号热风炉，估计是高炉往三号热风炉的阀门有泄漏，导致三号热风炉内有一氧化碳，导致入内工作的工人中毒。出事的三号热风炉之前就已经在清理当中，工人都与平时一样都是只戴防尘口罩进去工作，正常情况下，清理热风炉的时候，高炉并不会进行运作，不会产生一氧化碳。当时高炉正在运作，我让王明贤安排员工进去热风炉是因为自认为并不会存在危险，当晚20时许，高炉点火开始炼铁，一直到我离开约21时许，期间一直都有工人在该三号热风炉里工作，清理里面的耐火球，一切正常，没有异常情况，所以我才叫王明贤安排工人前去的。按正常流程来说，工人进入热风炉工作时需要对里面的气体进行检测，规定需要佩戴安全帽和手套、口罩等，但由于之前停止运作，里面没有有毒气体，应该没有检测。最近请来的工人多是新人，但都有经过培训，培训是由安全的韦某甲负责，培训内容就是如何操作及注意事项。当时是王明贤负责安排工人到三号热风炉作业，当时我提过建议给王明贤，让原料班的工人去，因为原料班的工人放完料没有什么工作，但具体的安排是王明贤负责的，最后安排了谁我不清楚。热风炉的阀门是热风班长跟热风工人检查、运行、控制的，维修是机修主任。按照操作规程，至少两名员工一起完成。出事之前安监部门有对我厂提出安全整改，但具体什么项目我不知道。原料车间的工人没有在热风炉工作的资质，他们也不懂热风炉岗位的事，我们安排他们从事热风炉工作不合适。（四）被告人李某乙的供述：我于2015年3月1日由李某丙叫我过来白坭某公司上班，我刚进公司是在炼铁厂的高炉那边工作，当时厂还没有开工，我负责看着那些高炉设备，3月3日后就负责考勤一号热风炉的工人卸耐火球，3月6日左右，李某丙叫我过去管理热风炉，任热风炉的班长，但没有上岗证和从业资格证。3月10日9时许，我自己过去检查过一、二、三号热风炉的所有阀门，都是关紧的。李某丙在2015年3月14日19时叫我过去高炉点火，我是在当天20时许点火的，15日2时30分许，李某丙说可以引煤气了，我就和刘某丙、刘某丁、杨某甲四人过去高炉打开净煤气总管的开关，将煤气分别送往锅炉和热风炉，接着李某丙叫我们烧炉，我们四个人就一起过去一号热风炉那边打开燃烧阀，然后点火，再打开煤气切断阀，最后打开助燃风切断阀。点燃一号热风炉后，我去值班室看一号热风炉拱顶温度，如果达到1000度就可以向高炉送风。五分钟后，刘某丙、刘某丁在下面叫说热风炉出事了。我马上跑下去，在三号热风炉看见杨某甲、张某在救人。我就从三号热风炉口进去拖了一个人出来，接着自己也昏过去不知道后面的事了。一号热风炉点火前，我们没有去检查过二、三号热风炉的阀门，我在一号热风炉也看不到三号热风炉是否有人。一号热风炉点火前，没有人告诉我在三号热风炉内是否有人干活。厂里没有给我配备相关专业设备，没有组织参加岗前培训或者要求有相关的资格证件。我做这行30年了，按说上岗时候我们都要戴煤气防毒面具和带煤气报警器的，但当晚我们都没有带。厂里没人给我配备煤气防毒面具和煤气报警器，也没有硬性规定说要这么做。对于当晚的事故，我认为第一是热风炉的那些阀门老化了，就算是关紧了也会泄露煤气出来，第二就是厂里没有按严格管理生产，按规定，送煤气的时候，除了高炉之外，其他的煤气区包括热风炉都是不能有人在里面干活的，第三是没人告知三号热风炉里面有人在干活。我们四个人在一号热风炉点火的时候，在煤气切断阀和助燃风切断阀都关闭的情况下，我在点火观察孔闻到有煤气味道，而正常在煤气切断阀和助燃风切断阀都关的情况下，是不会有煤气泄漏出来的。因此我推断三号热风炉也同样有泄漏。我对热风炉的运作也不太熟悉，我们瓦斯工都是靠自己的工作经验，通过鼻子闻来判断是否有煤气。在2015年3月9日或10日，因为接到高炉要点火的通知，我就一个人检查过三个热风炉的阀门，后面不知什么原因没有点火。之后就没有检查过热风炉的阀门，领导也没有安排我们这样做，至于有没有泄漏我也没有去检查，因为只有送煤气过来才能做这方面检查。我在2015年3月14日晚上自己一个人去管理的区域巡查过一遍，没有发现有人，之后就没有巡查过，也没有安排人去巡查过。我不清楚公司有没有规定瓦斯工必须巡查。被告人李某乙之后曾作以下供述：在今年3月13日，姓吴的瓦斯工检查过一、二号热风炉燃烧阀的阀门，他检查完我也检查过，扭动过没发现问题，到了今年3月1日4日中午，我和姓吴的、杨某甲还检查过3号阀，发现燃烧阀有点漏水，我还叫焊工给它点上。热风炉通煤气后，天黑不允许检查，要到天亮拿上煤气报警器才能去检查。我负责某公司热风炉管理工作，没有上岗证和从业资格证。二、证人证言（一）证人韦某甲的证言及辩认笔录：我在某化公司任安全办公室主任，全面负责整个公司的环保及安全生产工作，具体有新员工的入职安全生产培训、日常现场安全生产巡查、平时工人上岗前培训。2015年3月15日3时23分有员工打我电话告诉我说发生事故，我连忙开摩托车回厂去到高炉车间，当时已有救护车来了，有四个人躺在地上，其中有一个比较清醒，我马上安排人员抢救中毒的员工，并清点人数，经过核实，有8个人毒气中毒，后来全部送往医院急救。经过我在现场询问员工，知道他们煤气中毒是因为在高炉车间作业的时候，高炉车间发生煤气泄漏，那8个员工不知不觉吸了就酿成这起事故。因为3月14日生铁车间刚开炉，所以3月15日零时许我又回去生铁车间巡查。我去到生产车间值班室的时候，见到厂长王明贤、车间主任李某丙、炉前班长宴某，管理煤气的技术工张某及其他一帮工人，我交待他们说现在刚刚开炉，高炉的周边煤气很浓，不要过去高炉附近作业。直到2时40分许我才离开回家。当时我没有告诉工人什么时候才能过去作业，因为当时他们的技术人员都在，他们都懂。某公司成立于2000年，老板及法人代表是冯某甲，该公司主要生产铁及次氧化锌，我于2010年开始在公司工作至今。公司的生铁生产在春节后由王明贤承包，王明贤任厂长，总共约有100个工人，具体怎么承包就要老板冯某甲或者王明贤才清楚。春节过后我们公司的生铁车间检修，直到20时30分许，才重新开炉使用。生铁车间开始前我没有参与检查过热风炉的开关、阀门、水封，至于厂长等人是否有去检查我不清楚。应该是厂长王明贤安排工人去三号热风炉作业的，一般都是他在现场排工。生铁车间是春节后才开始承包，他们陆陆续续有工人来到，我都对他们进行了入职安全生产培训，印象中自3月1日开始至3月12日大概培训了100人左右，具体安全培训内容有公司的安全制度、劳保制度、岗位职业卫生、岗位安全操作规程、公司生产工艺简介等。我们公司有安全操作规程，并且有贴上墙，平时我对公司工作人员的培训也都有讲到这些规程和一些案例。我们公司各个部门都配备有安全头盔、劳保鞋、劳保服、面罩、防毒口罩等，之前生铁车间我们老板自己做的时候也是有配备的，但承包给王明贤后据我所知有部分缺漏还在采购中。2时40分许，我与管理设备的李某甲一起离开生铁车间回家，当时一至三号热风炉均没有开始工作，也没有工人过去作业。车间点火开炉作业前，我们公司安全部门没有对相关设备进行验收，因为生铁车间到现在还属于检修阶段，至于他们检修阶段未完成就开炉我也不知道怎么说，他们老板要生产，就先试用。具体验收方面公司暂时没有什么规定。一般停炉后需要入炉作业，要由一名安全员带公司配备的便携式一氧化碳检测机进行检测。工人进入热风炉等场所需要审批，要到公司安全办办理申请进入有限空间许可证才可以进入作业，但是这一次工人进入三号热风炉没有找我审批。据我了解，当天他们去三号热风炉清理耐火球是临时决定所以没有带一氧化碳检测机过去检测，我当时不在现场不清楚谁决定的。白坭安监局在2015年1月中旬对我们公司发出一个安全整改指令，内容主要是由高炉值班室通向炉前通道有一立柱通道铁板脱焊、高炉本体需要加装照明灯、高炉停炉后无人值班、煤气加压机没有安装一氧化碳报警器、水处理车间部分压力表损坏等，整改期限至3月12日。公司整改了一部分，还没有完成所有项目整改。整改期限到期后安监部门也还没有过来验收。李某甲是公司的管理人员，主要负责全公司的机动车管理及机械维修。2015年3月15日2时许，我巡逻后到高炉车间的卷扬机房聊天，一边看王明贤等人维修卷扬机的料线，后来王明贤给电话李某甲过来解决。李某甲过来后提出了解决方案并且顺利解决，这过程中他和王明贤没有提及到安排工人去热风炉清理耐火球的事，他走了十多米后我也离开了。他到了锅炉房的时候，我见到他打电话。出事后，他对我说，他在出事前打电话给王明贤，说热风炉没有搞好为什么没有人清理耐火球，然后又打电话给余某，叫余某去找王明贤。他还怪我没有听到他的电话，听到的话可能会阻止他那样做。余某、刘某、韦某之前是我们公司原料班的工人，不能进入热风炉工作，进入热风炉里面必须要办理一个《有限空间作业证》。冯某甲和王明贤没有经过培训和安全考核，李某乙、李某甲有进行安全培训和考核。李某乙主管热风系统即煤气系统，没有上岗证和从业资格证，也没有听说要有这方面的证件才能上岗。证人韦某甲辨认出被告人李某甲、王明贤、冯某甲、李某乙。（二）证人李某丙的证言：2015年2月25日，我和张某、李某乙、霍文根、邵玉顺五人一起受王明贤的邀请来到某公司，公司安排了安全部门负责人韦某甲给我们培训了三天时间，王明贤就推荐安排我当了高炉车间主任，张某当值班工长，李某乙当了热风班工长，霍文根是烧结工长，邵玉顺是烧结主任。我主要负责高炉的生产、管理，协助王明贤的工作。培训由厂方派人负责，我不认识他。培训的内容是如何安全操作、安全生产。高炉共有50来个工人，我不清楚他们有没有参加安全或技能培训。3月14日晚上20时左右，高炉开始点火，当时我们当晚上班的工人以及王明贤、李某甲都在，当晚顺利点火后，工人都各就各位开始工作。当天上班的有20多个工人，其中炉前工有10多个人、卷扬工2个、运行工（也叫皮带工，主要负责运输皮带上料）4个、热风炉工4、5个。我就在高炉值班室密切留意工作的开展，王总也和我在一起。到了3月15日3时许，有一个工人跑到值班室对我说：热风炉出事了。跟着，我就连忙跑过去，当时值班工长张某也跟我一起跑过去热风炉那边。当我们跑到热风炉的时候，我发现在三号热风炉门前的钢板上有一个女工人脸朝下倒在地上，我还看见在三号热风炉里面还脸朝下躺着一个男工人，于是我就把那个女工人拉到水沟旁边，那个女的已经没有呼吸了，我就开始做一系列抢救措施。跟着我后面跑过来的张某等工人也进去三号热风炉，我看见有其他的工人在三号热风炉里面把人抱出来，这时候我开始感觉没力气，脑袋晕沉沉，接着晕过去，醒过来时已经在医院。公司有相关的生产操作规定，有专门的相关制度。当天凌晨12时我跟王总还专门在值班室召集了全部上班的高炉工人开了个会，主要是提醒工人们上班要注意安全的问题。我认为事故的主要原因是气体中毒，具体原因不清楚，我不知道气体的来源，可能是管道那个阀门上不紧导致泄露。公司有规定工人进入热风炉之前要先作检测，工作期间一般情况下是不允许有人进去的，就算是要进去，一定要携带煤气报警仪进去检测，煤气浓度不超标才可以进去。当晚在救人时闻到一股很难闻的味道。在我们开工之前几天，我们就知道三号热风炉由于耐火球太多堵塞了，我们向厂方提出这个问题，后面由于一、二号热风炉可以工作，我们就没有关注三号热风炉的问题了。公司有对热风炉的相关设备，特别是煤气阀门进行安全验收工作，在点火前几天公司就派专门的技术人员对热风炉的煤气系统做检验，但不清楚公司在出事时作了什么应对措施，我在抢救现场晕过去了，醒过来时已经在医院。我不知道工人为什么要进去三号热风炉，也不认识那三个运行工，不知道谁让他们进去三号热风炉工作的。炼铁车间分4个小组，每个小组都有负责人，平时上班就由这些负责人安排自己小组的工人上班，然后我需要安排工作的就找班长负责人安排。这四个小组分别是：热风炉也叫瓦斯班，班长是李某乙，当天共有4、5个工人上班，具体是谁，我就不认识了，瓦斯工负责热风炉的燃烧送风、控制煤气系统的阀门的开关；高炉班的班长是张某，他负责高炉这边的一切事务；炉前工的班长是宴某，负责炉前出铁等事务；还有一个班由余某负责，这个班包括皮带输送工4人、卷扬工以及原料工。我们的管理制度就是班长管理自己班的工人，我管理班长的层级管理。当晚负责热风炉的班长是李某乙，有4至5个工人上班，其中一个是杨某甲。整个高炉的送气都是由当晚上班的热风炉工负责，当晚是李某乙和几个瓦斯工负责，不知道当晚在一号热风炉点火之前有没有去检测三个热风炉的阀门状态，不清楚当晚三个热风炉的阀门状态。按照规定，开工之前就肯定要对这几个热风炉作检测，包括各个炉的煤气进气、阀门的开关等，但当天我不清楚有没有去检测。如果开工前检测了，点火之前就不需要了。在2015年3月14日高炉正式点火运作前，我吩咐过李某乙要热风班的人对热风炉的设备进行检测，有问题向我反映。2015年3月13日原本打算正式进行运作的，就是在运作之前对设备进行了检测，结果发现问题，所以才推迟到14日的。2015年3月13日热风班在检测煤气管道，发现煤气管道存在比较大量的灰尘，而且煤气管道有部分地方烂掉需要修补，另外热风炉的烟道有水需要排出，这些问题已经在3月13日解决好了。三个热风炉的阀门我吩咐了热风班对设备进行检测和维修，阀门应该有检测过，但我没有亲自看他们操作，这个由李某乙负责。热风炉是有水封阀的，是煤气进出的阀门之一，通过水来阻隔气体的进出。不清楚热风炉运作前，水封阀是否需要注水。不清楚三号热风炉的水封阀是否有注水。我们有分工，这些检测工作都是由李某乙以及他带的几个瓦斯工负责，需要上岗证，不知道这些人有没有相关的证件。当我们去到某公司后就发现有三号热风炉里的耐火球已经烧结在一起且悬挂在炉内的上面，如果工人清理的话相当危险，所以我们都跟厂方的人，包括李某甲等说过需要用雷管等爆炸物把耐火球炸下来才能清理。在这些问题解决之前，我们不可能使用三号热风炉。后来听说厂方的人不知谁叫了叉车工人，在叉车前绑了根很长的东西，把上面的耐火球全部捅了下来，又叫厂里的工人进去搬了大部分出来，剩下小部分耐火球还没有清理出来，在他们没有搞好之前，我们也没有使用过三号热风炉，因为三号热风炉我们认为是不能使用的，所以都没有专人去检测和维修，厂里面也不知道是谁负责。在我们发现三号热风炉的耐火球悬挂在炉内后，我们就开始不管三号热风炉了，到厂找人弄好悬挂的耐火球后不知哪些人负责清理，直到高炉点火前两天，王明贤曾叫我叫四名工人到三号热风炉清理。工人进入三号热风炉清理耐火球没有使用专门的仪器检测里面的煤气，因为高炉点火前没有煤气，我认为是煤气泄漏引起工人中毒的，而煤气泄漏应该是三号热风炉的阀门出现问题导致的。因为直接操作阀门的人是热风炉班长李某乙和热风炉工人，他们有没有对三号热风炉的阀门操作过我不清楚，是否操作失当我不知道。三号热风炉是没有打算运作的，所以可能也没有对三号热风炉的阀门是否能正常使用作出检测。而且在高炉点火后，我们也没有安排过员工到三号热风炉进行清理工作。我没有叫人对三号热风炉的阀门进行检测，因为厂方没有搞好三号热风炉之前，我们都不使用。（三）证人唐某的证言：我在某公司工作，是高炉车间的炉前工，主要负责高炉出铁水时将铁水和渣分开。2015年3月14日20时我们厂的高炉开始点火，到了次日3时许，我们班长叫我带些人去氧化锌车间拿些柴火回来，我就叫了另外三人一起去，途中我最先发现三号热风炉有两个员工倒着，头露出外面，样子不像睡觉，我觉得不对劲，马上叫其他人跑回高炉休息室找人过来帮忙，我自己马上冲过去三号热风炉。我来到三号热风炉前，看到两名员工头向外，脚在炉内，其中一个是原料班长余某，另一个是女的名字不知道，我还看到炉内还有一名男的员工。我爬上耐火球，看到余某和那个女员工脸色已经不对劲，又轻轻摇了下他们，马上往回跑叫人一起抢救。后卓某和其他员工已经赶过来了，我就和他们一起折返到三号热风炉前，这是我已经不能动了，我看到李主任和杨某甲等人从三号热风炉将晕倒的员工拉出来，过了不久李主任和杨某甲也晕过去了，之后就失去意识。不清楚是谁安排员工到三号热风炉清理耐火球。在事故发生之前已经有员工在3号热风炉清理耐火球了，我也在事故发生前一天进去清理过，当时是李主任安排的，进去之前没有进行大气检测。事故发生那天晚上，看到晕倒的员工有戴头盔，没有戴口罩。高炉车间是刚承包的，来的都是新人。（四）证人朱某的证言：某公司的厂长是王明贤，负责整个厂的全面工作；法定代表人是冯总，负责全面工作；高炉主任是李某丙，负责高炉的安全生产；安全主任是韦某甲，负责整个生产线的安全问题；厂调度是李某甲，负责生产设备的调度，我属于调度室，由李某甲领导，协调厂生产流水线各种设备；高炉煤气主管是李某乙，负责煤气生产安全等；值班长张某，负责在值班8小时内的生产安全操作。2015年3月14日20时30分许，公司炼铁厂高炉点火。当时王明贤厂长、李某甲、李某丙、张某、韦某甲和我、煤气主管李某乙在现场，一直到21时，我回厂宿舍睡觉。前一晚吃饭时，李某甲经理告诉我，今天三号炉要装耐火球，三号炉里面原来的耐火球要扒出来，就让高炉车间的人去负责，我们就不要管了。次日3时40分许，我接到公司办公室主任王某乙的电话，他问我公司是不是出事故了。我个人的看法是热风炉在工作过程中，一、二号炉在正常工作，三号炉的煤气阀门没有关结实，导致煤气泄漏，工人在三号炉内扒耐火球时中毒。热风炉有三个炉，昨晚一、二号炉工作，三号炉因为要检修没有使用，但有工人去扒炉内耐火球。负责热风炉工作的主管是李某乙。热风炉总共有3、4个人上班，由安全主任韦某甲负责安全培训。热风炉当中一、二、三号炉之间有连接通的，但每个炉之间都有单独的阀门可以关闭。煤气中毒的工人是在三号炉内中毒的，最先中毒的有3人，是韦某、余某、刘某三个上料工，其他中毒的人是在救前3个人时又发生中毒受伤的，是杨某甲、唐志银、张某、李某乙、李某丙。我们公司铁厂有三个热风炉，编号分别为一、二、三号，在点火前，一号热风炉的清理工作已经完成，就是将热风炉里的耐火球扒出来，然后将热风炉里面修补一下，将扒出来的耐火球筛选，填补新的，再将耐火球放回热风炉，二号炉没有动过。我们将三号炉清理了一个星期左右，清理200吨左右的耐火球出来，还剩下10吨多耐火球，于是继续安排人员清理。在点火前我没有要求工人带什么装备进去，因为没有开工里面肯定没有有毒气体。但在开工的时候，我们是要求工人进入热风炉的时候，要戴口罩、安全帽、穿好劳保服装及其它用品，并在进去前由高炉的煤气主管或者监管员检测里面气体，确定没有有害气体再让工人进入工作。我们公司有两套煤气检测仪，其中高炉有一套，放在高炉值班室，用的时候值班长、煤气主管和煤气工、监管人员可以拿来检测。煤气检测仪需要指定的人来操作，不懂的人是不会操作的，通常由值班长、煤气主管和煤气工、监管人员来检测。（五）证人王某丙的证言：我受聘于三水区安全生产协会，是化工工程师，我持有化工工程师证及广东省中级安全主任证。我和三水区安全生产协会、区安全生产监督管理局的人在某公司事故后不久马上过去现场察看，其实某公司炼铁车间这套设备已经很落后，并且很陈旧，它的流程是这样的：进料后由炼铁炉燃烧炼铁，生产出来的煤气经过旋风分离、冷却、布袋除尘，然后分给烧结、锅炉、热风炉用，热风炉这部分的煤气经过沉淀分给三个热风炉切换使用，出事的地点就在热风炉里面。热风炉就是将煤气点燃，将110度的煤气燃烧将耐火球加热到1100度，接着停止进煤气，通风使风通过耐火球给炼铁炉送高温风，所以耐火球经常被燃烧的话就被烧变形了，不起作用要换。首先，在热风炉在检修过程是不能烧炼铁炉的，这是操作规程明确规定的，要在热风炉检修完毕后，还要封入口，吹扫试压，确认不泄漏才能开工，在开工的情况下，对热风炉进行检修，按照操作规程，要采取防护措施，对要检修的热风炉关阀门加盲板，要填写进设备作业表向生产部申请，生产部技术人员到现场落实安全检修措施，对被检测的设备进行气体分析，确保安全才审批，还要在现场监督，对作业人员进行安全教育，穿戴好个人防护用品、防毒器材，带一个便携式报警装备，要求安全人员准备好绳索和鼓风机，准备随时用绳索救人，鼓风机开着，监护人还要登记人员出入情况，这过程中安全员还要不断检测设备里面的气体包括含氧量、一氧化碳浓度、爆炸气体分析，在设备里面作业的人员要轮流作业。炼铁炉开工或者检修，肯定要公司生产部门审批。煤气中毒的人员都是皮带岗位的，不是热风炉的人员，他们不熟悉煤气有关的东西，也是造成这次事故的原因，而热风炉工是需要上岗证的。其实，公司对各个岗位的人都要培训，调动岗位要经过安全培训。操作工要不断对自己负责岗位的范围、设备进行巡检，发现无关人员要赶出去，不知某公司是如何规定的，有的公司规定30分钟至1个小时巡逻一次，有的公司规定2小时巡检一次，这是公司内部的规定。我认为这次事故就是炼铁炉开工后，三号热风炉有煤气泄漏进来使作业人员吸入中毒，这煤气是因为三号炉的进煤气的阀门没有关死，没有加盲板。（六）证人杨某甲的证言：我是热风炉工人。在2015年3月15日凌晨因救人煤气中毒受伤住院，视力受到影响，也记不起当时的过程。（七）证人晏某的证言：我是高炉车间的班长，我们班唐某等13人是在2015年3月15日零时上班的。凌晨2时30分后，我叫唐某等4人去拉柴，但他们出去一二分钟就一起回来了，说是三号热风炉那边出事了，我和我们班的人跑过去三号热风炉那边，看到李某丙坐在距离三号热风炉约1米远的地上，旁边躺着一名工人，李某丙叫我进去救人，我在三号热风炉的清理耐火球的入口处发现余某和一个女工人躺在那里不动，余某头朝向入口处，那女的是脚朝入口处，因为余某倒在距离入口处不到50公分的地方，那女的在里面一米多远的地方，我就先拉余某出来往外走，将余某放在李某丙坐的地方，后给王厂长打电话没打通，打了120，后来几个工友进去救那个女的，出事的时候只有负责管理高炉的李某丙主任在那里，但他叫我进去救人时已经坐在地上动不了了。（八）证人张某的证言：我是某公司高炉班班长，主要负责安排工人拉料、上料、出铁工作。我是在2015年3月15日零时上班的。大约3时左右，高炉点火，点火后不久，就有工人一路跑过来一路喊有人中煤气了。接着李某丙和我、李某乙一起跑过去热风炉那边，看见有几个人躺在三号热风炉前面，还有一个年轻的工人从三号热风炉里面搬一个人出来，当时我们就救人并将设备关停。三号热风炉由于耐火球没有清理好，所以当晚是没有启用的，我在三号热风炉时闻到有甜甜的味道，据我的经验是一氧化碳气体的味道。我没有发现三号热风炉里面有人工作，一般热风炉在工作的时候是不允许有人进入热风炉的区域的，就算真的有人进入，也应该做好防护措施，要让一个人在外面看着照应的。（九）证人王某的证言：我是某公司节能办公室主任，负责能源管理和人事工作。高炉车间负责人是王明贤，高炉车间于今年3月15日第一次开炉，从2015年3月15日零时开始。高炉车间生产前的安全检测由公司的安全办负责，不清楚有否进行安全检测。（十）证人田某的证言：我是某公司的高炉炉前工，3月15日0时至12时在上班。3时10分许，我们班长叫我和廖某、唐志银以及一个不知名员工抱木柴回来高炉处，唐志银最早发现三号热风炉外面躺着一个工人，三号热风炉里面还有二个工人倒在里面，然后我们四人立即跑回休息室叫人去救人。我是去年进厂工作的，当时厂里面负责安全的负责人对我们员工进行安全培训，教我们生产安全等方面的注意事项，今年我回厂来的比较晚，没有对我再次进行培训。（十一）证人廖某的证言，所述事故经过与证人田某的证言基本一致。（十二）证人刘某丁的证言：我是某公司热风炉操作工，俗称瓦斯工，专门烧热风炉的，主管我们的是李某乙，他是热风炉主任。我在这厂当瓦斯工有四年了，我是2011年1月份入职的。在2015年3月15日零时，我回岗位上班，一起上班的瓦斯工有刘某丙、杨某甲、李某乙，开始的时候我们都在值班室，我们知道我们的主要工作是点着一号热风炉给高炉送热气，那个时候二号热风炉已经在运作，不过给高炉送的是没有温度的空气，为安全起见，在当天零时许，我和杨某甲、刘某丙巡查的煤气区，确定没有其他人在该区域活动，到了当天1时许，公司的安全主任韦某甲过来跟我们说：因为点了火，现在到处都是煤气，要我们在岗位不要乱跑，然后他自己也巡查了一遍，接着我和刘某丙、杨某甲巡逻过热风炉车间的阀门，看阀门有没有关死，我们看到三个炉的阀门都关了。2时50分许，锅炉车间说他们的油烧完了，需要煤气，高炉车间的技术人员看到排到上空的气体没有水分，认为气体可能燃烧，于是通知我们去打开煤气总管切断阀，这煤气总管有两个分叉管，分别通往锅炉车间和我们热火炉车间，打开阀门后煤气经过布袋过滤就可以将气体通往锅炉车间和热风炉车间。于是我和刘某丙、杨某甲三人一起去将那阀门打开，打开阀门的人是我。接着我们发现布袋箱附近有三处地方漏气，我们三人用20分钟左右的时间将它处理好。后来李某乙过来跟我们说要求点一号热风炉，他带我们三个一起去到一号炉的燃烧阀前，由我去打开煤气通往一号炉三个阀的阀门，刘某丙打开空气阀，再由杨某甲用火把伸进去燃烧阀里面，煤气很顺利被点着了，可以推断里面的煤气的一氧化碳浓度很高，当时约是3时20分左右，过了二三分钟，锅前工廖某跑过来用恐惧的表情跟我们说热风炉出大事了，我们跑去三号炉，看见3个人晕倒在三号炉里面，有2个人晕倒在三号炉卸球口外面，我们去救他们时有些人也晕倒在地上，我在旁边帮忙将晕倒的人扶到边上，他们是吸了煤气的一氧化碳中毒晕倒的，我在场闻到很大的煤气味。在出事当天1时许，我和刘某丙、杨某甲都看过三个炉的阀门，看到每个炉的三个阀门都是关好的，但没有看第二个阀门水封阀的水位，那就是说不能肯定有没有泄漏煤气，每个炉都有一个水封阀，如果水位够关上了，煤气肯定不能泄漏，当时因为煤气还没有送过来，从外面是看不到水位够不够，需要通了煤气后去看水封阀有没有气泡冒出来才能肯定煤气有没有泄漏，中毒的原因我认为是3号热风炉煤气泄漏使工人中毒，我认为三号炉的阀门虽然从外观上是关上了，但由于气压大关不死，泄漏气体是很正常的事，原因可以归纳以下几点：第一，厂老板急着开工，违反工作规程在三个热风炉没有完备好的情况下开工，应当要将三个热风炉准备完善才可以开工，而现在只有一号炉维修好，另外在热风炉没有完备的情况下，老板也应该安排好人员随时对每个炉进行煤气检测，以备不测；第二，李某甲安排人员清理耐火球的工作没有跟厂长王明贤衔接好，导致我们根本不清楚有人在清理耐火球，另外清理耐火球的人是原料车间的人，不是我们车间的人，所以他们不懂煤气这方面的危害性；第三，在热风炉工作的时候，煤气有可能随时泄漏，根本不能安排人员在里面工作，即使要安排，也要检测清楚。在2015年3月15日1时许我们看过三个热风炉的阀门都是关的，但有没有关死就不清楚了。（十三）证人朱某的证言：2015年3月15日3时35分，我接到李某甲电话称厂里出事了，叫我开车送人去医院。后我去到三号热风炉，见到有6个人躺在地上。后我们将中毒员工送到医院抢救。（十四）证人冯某的证言及辩认笔录：我父亲冯某甲是某公司的老板、法人代表，李某甲是公司的经理，李某乙是一个部门的主管，王明贤是厂长。中毒受伤的员工已离开白坭，受伤的工人也拒绝回来验伤。证人冯某辨认出被告人李某甲、李某乙、冯某甲、王明贤。三、勘验、检查等笔录（一）辨认笔录：工人刘某丙辨认出李某乙是他的主管，负责带他和其他工人负责热风炉和煤气管的工作。（二）现场勘验检查工作记录、勘验笔录和照片。证实：位于佛山市三水区白坭镇三水某化工实业有限公司的案发现场情况。（三）现场检查记录，责令限期整改指令书、整改复查意见书、现场处理措施决定书：2015年2月2日，三水区安全生产监督管理局白坭分局执法人员联同三水区安全生产协会专家在某化工实业有限公司安全主任韦某甲的陪同下对该公司的安全生产工作开展执法检查，发现存在以下安全隐患：1.氧化锌车间和炼铁车间缺少禁烟警示标志，现场有烟头；2.生产车间乙炔瓶与氧气瓶混放，且安全距离不足5米；3.氧气瓶压力表损坏，乙炔瓶胶管破裂和灭火器胶管破裂需更换；4.水处理车间管道流向未标识；5.储水罐压力表损坏、需更换；6.水处理车间的盐酸、氢氧化钠储罐未标识，且缺少洗眼器和危险安全告知；7.盐酸、氢氧化钠储罐液位计缺少保护套管且周围没有砌围堤；8.氧化锌车间罗茨风机岗位没有按时巡查记录挂牌；9.收尘房墙体开裂危险，需立即维修；10.炼铁炉停工没有停工方案，且没有进行吹扫和没有安排人员值班；11.炼铁炉风机电缆保护套管脱落，需更换；12.炼铁炉往高炉的人行通道桥板脱落，需进行加固；13.一氧化碳压缩机岗位没有人员值班且压力表没有校验。执法人员发出《责令限期整改指令书》，要求限期整改。2015年3月16日9时30分三水区安全生产管理局白坭分局执法人员对该公司整改复查，发现13项整改内容中只完成第2、3、4、5、8项，第1、6、7、9、10、11、12、13项仍未整改完成，责令停业整顿。四、鉴定意见（一）刑事化验检验报告书，证实送检的韦某心血的碳氧血红蛋白饱和度为36.5%、余某心血的碳氧血红蛋白饱和度为39.4%，刘某的心血碳氧血红蛋白饱和度为40.8%。（二）法医学尸体检验鉴定意见书。证实余某、韦某、刘某均符合一氧化碳中毒死亡的特征。五、书证（一）受案登记表、立案决定书，证实本案于2015年3月15日立案。（二）户籍户籍材料，四名被告人的身份情况。（三）抓获经过，证实2015年3月25日，公安人员以电话方式通知四名被告人到案。（四）企业法人营业执照复印件，证明佛山市三水某化工实业有限公司是有限责任公司，法定代表人是冯某甲，经营范围包括生产、加工生铁、氧化锌。（五）炼铁生产承包合同：2015年2月11日某公司与王明贤签订炼铁生产承包合同，承包期限为一年，王明贤负责高炉、烧结生产所需的全部人员的工资和锅炉承包费，并负责高炉、烧结生产中单台50**元以下的设备维修费用，5000元以上双方协商。王明贤须遵守国家安全环保的规定及公司的安全环保规定。（六）佛山市三水某化工实业有限公司招聘登记表和某公司劳动合同，证实死者余某、韦某、刘某的入职情况，其中余某于2015年3月6日入职（铁厂生产工、维护生产线运作），韦某于2015年3月7日入职（铁厂生产工、维护生产线运作），刘某于2014年10月10日入职（氧化锌生产工、维护生产线运作）；另外，李某甲于2014年1月14日与某公司签订劳动合同，李某乙于2015年3月1日与某公司签订劳动合同，是铁厂生产工，维护生产线运作。（七）安全教育培训记录表、三级安全教育卡、教育试题，证实李某乙、李某丙、韦某、张某、余文见、余某接受过韦某甲入职培训，内容包括安全通则、岗位安全操作规程、典型事故介绍及事故处理规定、防尘、防毒、防火、防爆、防暑等基本知识、特种作业安全规定；李某甲、李某乙在三级安全教育卡上签名，教育内容包括防尘防毒等内容；李某乙经过某公司的公司员工岗前培训。（八）通话清单，证实2015年3月15日1时34分，李某甲的手机号码158xxxx****接到王明贤的手机号码136xxxx****的来电；2时34分，李某甲打电话给王明贤，2时36分，李某甲打电话给余某的手机号码187xxxx****。到了3时34分，王明贤又打电话给李某甲。（九）佛山市三水区环境保护局关于佛山市三水某化工实业有限公司员工中毒事件的初报、佛山市人民政府办公室关于三水区”3.15”较大中毒事故结案的复函、佛山市三水区”3.15”较大中毒事故调查报告、三水区”3.15”较大中毒事故技术调查报告、三水区”3.15”中毒事故应急处置评估报告、三水区”3.15”较大中毒事故伤员个案调查报告，证实佛山市三水区”3.15”较大中毒事故调查报告认定本案事故造成3人死亡、5人受伤，认定本次事故的直接原因是：高炉煤气隔断系统存在缺陷，作业人员在输送煤气前没有对隔断系统的水封阀进行安全检查，致使煤气经管道泄漏进入三号热风炉。某公司在没有确保安全以及做好安全措施的情况下，违章指挥作业人员进入热风炉内清理热风球，造成炉内3名作业人员中毒死亡和5名救援人员中毒受伤。另外，某公司使用淘汰且严重老化的设备设施，人员更换频繁，未及时制定安全生产责任制度，未签订安全生产责任书，相关安全制度不健全，安全生产主体责任不落实，对员工安全教育不到位，未督促安全管理人员落实相应安全措施，管理人员违章指挥工人冒险作业，为逃避监管，选择在人的生理和精神较为脆弱的凌晨时间从事危险作业，事故发生后未按要求启动应急救援预案，使中毒人员的范围进一步扩大，上述因素是事故发生的主要原因。（十）人民调解协议、调解协议书、附加协议、仲裁调解书。汇款单及说明，证实某公司已与死者余某、韦某、刘某的家属及受伤人员李某丙、李某乙、唐某、张某达成赔偿协议并已支付，受伤人员杨某甲还在治疗中。（十一）佛山市三水某化工实业有限公司各岗位安全操作规程，证实（1）其中的高炉二瓦斯工安全操作规程规定：煤气区作业要有两人作业，或进行安全监护，不符合技术操作规程和危及安全生产者不得点火烧炉；进入煤气区作业应顺风而站，防止煤气泄漏，及时处理泄漏点，严防煤气中毒；作业中认真穿戴好劳动保护用品。（2）高炉值班长安全生产操作规程规定：值班长在炼铁厂及高炉炉长的领导下，全面负责本班的安全生产工作，按高炉运行的要求抓好本班安全生产检查，督促落实的工作；当班中认真检查各系统运行部位，生产区、煤气区时一定要有二人同行相互照顾，应和值班室保持联系；班前班后组织本班班员开安全生产短会，总结布置安全生产工作；组织本班的休风、复风的安全生产工作及煤气系统动火阀检查工作。（3）煤气炉安全技术规程规定：必须制定安全技术规程，岗位人员必须熟悉并且要严格遵守安全技术规程；水封是发生炉煤气生产的安全装置之一，水封必须保持溢流状态。发现水不流时，应及时处理。冬季由于停炉、焖炉时间过长，防止水封中水冻结，一定要流水；防止阀门管道泄漏，把阀门、管道分段落实在人头上，经常或定期检查；工人操作环境的一氧化碳含量按国家要求不准超过30ppm，一旦超过，必须打开风换气；发生炉岗位当班人员必须掌握好气封操作，防止煤气外溢引发事故；要经常检查各部阀门、管道、防止泄漏，引发事故，要熟悉本岗位工艺，技术操作规程，防止操作事故；停炉后未被吹扫的煤气发生炉内部空间及在煤气发生炉膛内工作，属于甲类危险区，在区的工作人员必须受过煤气安全训练，并有救护人员监护，佩带氧气呼吸器；发生站上岗人员必须经过训练，经过考试合格，持证上岗。（十二）某公司炼铁安全操作规程，证实（1）高炉工长安全操作规程规定：到煤气区域作业时必须两人以上，至少保证一人作业，一人监护，同时携带好防护用品，工作时应站在上风向，必要时通知煤气防护站到场监督。（2）热风炉工安全操作规程规定：必须熟悉操作规程；在高空及煤气区域作业或巡点检设备时，必须二人以上，工作时应站在上风向，工作区有残余煤气时，应戴氧气呼吸器进行工作，并严格遵守高空和煤气区域作业的规定；在煤气区域工作时，必须严格遵守煤气使用和安全生产操作规程。（3）生产调度岗位安全操作规程规定：认真执行各项安全规章制度，在安排和组织生产时应做好安全第一、预防为主、文明生产、及时制止违章作业和冒险作业，严禁违章指挥；及时掌握生产中的安全动态、执行厂有关安全生产的决定；在工作中认真贯彻本企业的安全规程和安全技术措施，组织好安全生产。（4）班组长安全职责规定：认真执行上级有关安全生产、劳动保护制度规定、对班组员工在生产过程中的安全负责；熟知本岗位的本班组的安全操作规程模范遵守安全操作规程，经常组织员工学习，严格执行，发现问题及时提出修改意见；负责班中安全检查，发现问题及时解决、不能解决的要采取防护措施，并要上报和在交接班本上做好详细记录。（5）员工安全生产职责规定：在接受临时任务时，必须获得对该项工作的安全指示，并认真执行，有权拒绝任何人强令的冒险作业和违章指挥。（十三）某公司煤气车间操作规程，证实其中的煤气车间操作规程规定：煤气车间必须具有数套氧气呼吸器，进入煤气危险区工作人员佩带，在煤气危险区工作和处理事故时均必须有两人以上方可进行；经检查确认各设备、各处水封水位、安全装置、电气设施、仪表指示装置、电控制阀门、消防通讯、通风等设备完整好用，各阀门处于正常状态，水、电、汽、原料供应正常方可投入生产。煤气的输送和使用安全操作规程规定：在危险区的操作人员应佩戴呼吸器或通风式防毒面具，使用微型co检测监测煤气泄漏情况报警器，或在易泄漏煤气的地方，放置一个或几个co检测监测煤气泄漏情况报警器；严重漏气场所，禁止停留和一人操作，发现问题立即报告，戴上防毒面具、采取监护措施，堵塞漏气；当发现煤气中毒后，首先要了解中毒原因，切断气源，并设法加强通风，使中毒人员脱离现场，且通知救护人员带医疗器具奔赴现场迅速抢救。（十四）某公司高炉设计图纸、相关立项材料、企业机读档案资料，证实：1.反映某公司高炉炼铁项目立项情况；2.2010年12月15日，原佛山市三水某钢铁有限公司成立于2003年6月，2010年被佛山市三水某化工实业有限公司吸收合并后申请注销。原审法院认为，被告人冯某甲作为某公司的法定代表人和经营者，被告人王明贤作为炼铁厂的生产承包人，均应当对炼铁厂的安全生产工作负责。被告人冯某甲和王明贤使用严重老化应淘汰的高炉设备，在复产前未对炼铁厂的设备进行全面检修，明知三号热风炉未清理完毕而违规生产，且被告人冯某甲明知安监部门的整改要求未完成存在安全隐患，被告人王明贤违章指挥作业人员进入热风炉内清理热风球，对本案事故的发生存在明显过错。被告人李某甲作为某公司调度主任，协助被告人冯某甲处理包括全厂设备维修等工作，并负责协调与炼铁厂的承包人即被告人王明贤的工作，其在高炉点火后提议由余某等原料工人去三号热风炉清理耐火球并让余某去找被告人王明贤，后被告人王明贤按照其提议违规安排余某等三人去三号热风炉清理耐火球从而导致本案事故的发生，被告人李某甲对事故的发生具有直接责任。某公司的煤气炉安全技术规程规定，水封必须保持溢流状态，防止阀门管道泄漏，把阀门、管道分段落实在人头上，经常或定期检查。被告人李某乙作为热风炉班班长，对热风炉的阀门开关和煤气管道有检查责任，但其在检查时只从外观上观察阀门的关闭情况，未对水封阀状态进行检查确认，导致事发时水封阀处于打开状态而发生煤气泄漏事故；另外，被告人李某乙点火后在一号炉闻到煤气味已意识到一号炉发生煤气泄漏，应当意识到三号炉和一号炉使用同一条煤气输送管道也可能发生煤气泄漏，但其没有将此情况立即上报或及时作出处理。因此，被告人李某乙对本案事故的发生负有直接责任。综上，四被告人在生产、作业中违反有关安全管理规定，因而发生重大伤亡事故，均应以重大责任事故罪追究刑事责任，按照四名被告人在本事故中应承担责任的大小在量刑上予以区分。上述四名被告人违规生产、作业的行为造成3人中毒死亡和5人中毒受伤的后果，参照最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害矿山生产安全刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第四条的规定，应认定为情节特别恶劣，法定刑为三年以上七年以下有期徒刑。被告人冯某甲、李某甲、李某乙主动到公安机关投案并如实供述犯罪事实，是自首，依法可以从轻或者减轻处罚。被告人王明贤虽主动投案，但对于谁安排余某等三人进入三号热风炉作业的主要犯罪事实予以否认，不认定其有自首情节。基于被告人冯某甲有自首情节并在案发后积极配合有关部门赔偿损失做好善后处理工作，对其予以减轻处罚，考虑到本案造成的严重后果及被告人冯某甲在本案中所起的作用，对被告人冯某甲不予适用缓刑。被告人王明贤作为承包者，对安全生产负主要责任且存在明显过错，在量刑时对被告人王明贤在事故发生后采取应急措施、积极参与抢救的态度及本案被害人的民事赔偿问题均予以考虑。被告人李某甲、李某乙有自首情节，且在事故发生后积极参与抢救，被告人李某乙在施救过程中亦中毒受伤，亦考虑到两被告人在本案中所起的作用，对该两被告人依法减轻处罚并适用缓刑。依照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、第六十七条第一款、第四十七条、第七十二条、第七十三条的规定，作出如下判决：一、被告人冯某甲犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年八个月。二、被告人王明贤犯重大责任事故罪，判处有期徒刑三年六个月。三、被告人李某甲犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年。四、被告人李某乙犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年八个月，缓刑二年六个月。上诉人王明贤上诉及其辩护人辩称：1.原审认定王明贤违章指挥作业人员进入热风炉作业，事实不清、证据不足；2.王明贤有自首情节；3.王明贤在本案中属于从犯；4.王明贤在案发后积极参与抢救被害人；5.本次事故的民事赔偿已得到全部解决，并取得了被害人家属的谅解。经审理查明，原审判决认定上诉人王明贤、原审被告人冯某甲、李某甲、李某乙犯重大责任事故罪的事实清楚，证据确实、充分，并经原审法庭质证、认证，本院经审核后均予以确认。关于上诉人王明贤上诉及其辩护人的辩护所提，经查，1.原审被告人李某甲供称，2015年3月15日1时许，其到高炉车间卷扬机房处理送料的问题，后于2时许路过三号热风炉时发现没有工人工作，就打电话给王明贤，提议王安排工人工作。然后其又打电话给余某，让余去找王明贤，具体安排是王明贤负责，之后其和韦某甲回到厂宿舍休息。有证人韦某甲的证言、通话记录对李某甲的供述予以印证，足以证实王明贤安排余某等三人进入三号热风炉清理耐火球的事实。2.王明贤虽主动投案，但否认其安排余某等三人进入三号热风炉清理耐火球的主要犯罪事实，不构成自首。3.过失犯罪不以共同犯罪论处，故没有主从犯之分，各被告人按照所犯的罪分别处罚，王明贤作为炼铁厂的承包者，对安全生产负主要责任，且其违反安全生产规定指挥余某等三人作业，原审按照其犯罪事实、情节量处刑罚，并对王明贤事后积极参与抢救及赔偿予以考虑，量刑适当。上诉人的上诉及其辩护人的辩护意见无事实与法律依据，不予采纳。本院认为，上诉人王明贤，原审被告人冯某甲、李某甲、李某乙在生产、作业中违反有关安全管理规定，因而发生重大伤亡事故，均已构成重大责任事故罪。原审被告人冯某甲、李某甲、李某乙主动到公安机关投案并如实供述其主要犯罪事实，是自首，依法可以从轻或者减轻处罚。冯某甲有自首情节并在案发后积极配合有关部门赔偿损失做好善后处理工作，对其予以减轻处罚。王明贤作为承包者，对安全生产负主要责任且存在明显过错，在量刑时对其在事故发生后采取应急措施、积极参与抢救及赔偿均予以考虑。李某甲、李某乙有自首情节，且在事故发生后积极参与抢救，李某乙在施救过程中亦中毒受伤，对该二人依法减轻处罚并适用缓刑。上诉人王明贤的上诉及其辩护人的辩护意见无事实与法律依据，不予采纳。原判定罪准确，量刑适当，审判程序合法。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十五条第一款第（一）项的规定，裁定如下：驳回上诉，维持原判。本裁定为终审裁定。审 判 长 周 劲代理审判员 达 琳代理审判员 李寿桥二〇一六年八月三日书 记 员 黄楚正附本案相关法律规定：《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十五条第一款第二审人民法院对不服第一审判决的上诉、抗诉案件，经过审理后，应当按照下列情形分别处理：（一）原判决认定事实和适用法律正确、量刑适当的，应当裁定驳回上诉或者抗诉，维持原判；（二）原判决认定事实没有错误，但适用法律有错误，或者量刑不当的，应当改判；（三）原判决事实不清楚或者证据不足的，可以在查清事实后改判；也可以裁定撤销原判，发回原审人民法院重新审判。