江西省万载县人民法院民 事 判 决 书（2016）赣0922民初864号原告：谢波，男。委托代理人：龙飞，江西四强律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司万载支公司。负责人：郭乐群，职务：经理。委托代理人：宁国云，江西甘雨律师事务所律师。原告谢波（下称原告）诉被告中国平安财产保险股份有限公司万载支公司（下称被告）保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人龙飞、被告委托代理人宁国云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年12月29日19时许，原告驾驶浙CX**小轿车在万上公路高城乡“民兵水库”路段时撞树，造成浙CX**小轿车受损、原告及车载汪仕文受伤住院治疗。经江西省万载县交通警察大队认定，原告负事故全部责任。原告治愈后经万载康乐司法鉴定中心鉴定为十级伤残。原告在被告处投保了车上人员责任险、平安驾驶人意外伤害保险[意外伤害身故和残疾责任限额200000元、意外伤害医疗责任限额40000元]，保险期间均为2014年9月20日0时起至2015年9月19日24时止。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求判令:1、被告赔偿原告医疗费17875.25元、残疾赔偿金53000元、误工费6000元、护理费4000元、住院伙食补助费2500元、营养费1500元、交通费1000元、精神损害抚慰金5000元，共计90875.25元；2、本案诉讼费由被告负担。被告辩称，1、对道路交通事故认定书没有异议。2、原告是在我公司投保了驾驶人意外伤害保险和车上人员责任险，但是两个险种不能分别赔偿。3、根据驾驶人意外伤害保险保险条款约定，原告的伤情不构成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的给付条件，故我公司不需要赔付原告伤残保险金；医疗费，原告诉请计算有误，原告实际支付8038.19元，其余医疗费已通过医保报销，对于原告已经报销的医疗费不能重复赔偿。综上，我公司仅应向原告赔付8038.19元。经审理查明，2014年12月29日19时许，原告驾驶浙CX**小轿车（车载汪仕文）在万上公路万载县高城乡“民兵水库”旁路段，为避让车辆采取措施不当，致使车辆碰撞路外的路树后，浙CX**小轿车驶出路外，此事故造成车辆受损，原告、汪仕文受伤的道路交通事故。事故发生后，原告、汪仕文随即被送往万载县中医院救治，原告于2015年2月2日办理出院手续，住院天数计36天，医疗费计27777.84元，统筹支付19739.65元，余8038.19元[27777.84元-19739.65元]由原告垫付，入、出院诊断：西医：1、左侧第2-7肋骨折并左侧液气胸2、两肺多发性肺挫伤3、颜面部挫裂伤4、前额部头皮下血肿5、左侧胸壁皮下血肿6、全身多处软组织损伤7、右肾多发小结石8.中切牙断裂。伤者汪仕文于2015年1月13日办理出院手续，住院天数计16天，医疗费计7173.77元，统筹支付5114.49元，余2059.28元[7173.77元-5114.49元]由原告垫付，入、出院诊断：西医：1.脑震荡2.头皮挫裂伤3.右膝部挫裂伤4.胸部软组织损伤。2015年2月28日，江西省万载县交通警察大队作出道路交通事故认定书（简易程序），认定谢波应承担此次事故的全部责任，汪仕文不承担此次事故的责任。同日，原告与汪仕文达成赔偿协议并在该道路交通事故认定书上载明，内容为“由谢波自行承担其医疗费（见发票）和汪仕文医疗费用（见发票），另由谢波自行承担本身伤残赔偿费用（详见伤残鉴定报告）和汪仕文误工费、护理期、伙食补助费等费用共计人民币壹仟伍佰元整。此事故一次性协商结案，双方签字后生效。”同日，原告按照赔偿协议向汪仕文支付1500元。2015年3月4日，万载康乐司法鉴定中心出具司法鉴定报告书：四、分析说明1、根据伤者自述及提供伤后病历资料复印件、CT胶片，结合本中心检查所见，我们认为：被鉴定人谢波由于交通事故造成左侧第2、3、4、5、6、7前肋骨骨折并肺挫伤可以确认。根据我国《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)第4.10.5.b）条之规定：4肋骨以上骨折；符合X（十）级伤残。五、鉴定意见综上所述：被鉴定人谢波由于交通事故造成左侧第2-7（共陆根）前肋骨骨折，符合X（十）级伤残。原告、伤者汪仕文均系城镇居民，均在乡政府担任公职。浙CX**小型轿车登记所有人为王景胜，实际所有人为原告。2014年9月19日，原告就该车在被告处投保了交强险和商业险[其中车上人员责任险责任限额（司机）为10000元∕座（附加不计免赔率），车上人员责任险责任限额（乘客）为4座10000元∕座（附加不计免赔率）]。同日，原告还在被告处投保了个人短期健康保险和意外伤害保险，保险单载明：意外伤害身故和残疾责任保额200000.0、意外伤害医疗责任保额40000.0，特别约定：本保险合同同时投保了平安驾驶人意外伤害保险Ⅱ代计划2，共1分，按照《平安驾驶人意外伤害保险A款》承担本保单载明的被保险人驾驶20座以下非营业客车期间发生的意外伤害保险责任。上述事实，有原、被告当庭陈述以及原告提供的道路交通事故认定书（简易程序）、个人短期健康保险和意外伤害保险保险单、住院收费票据、万载县中医院疾病证明书、出院记录、住院病人医嘱清单、司法鉴定意见书、电话营销专用机动车辆保险单（正本）、行驶证、驾驶证复印件、身份证复印件、道路交通事故经济赔偿凭证为证据证明，经庭审质证和本院审查，可以认定。本院认为，涉案道路交通事故所致人身伤害损失包括如下两部分：一、原告人身伤害。1、医疗费,金额为27777.84元。2、误工费，原告系公职人员，因未提供本次事故造成其收入实际减少的证据，故不予支持。3、护理费，金额为27975元/年÷365天/年36天=2759.18元【护理期限，以实际住院天数为准；护理人员的收入状况参照2015年度江西省城镇私营单位居民服务业就业人员年平均工资计算；护理人员确定一人】。4、住院伙食补助费，金额为50元/天36天=1800元【原则上每人每天不超过50元】。5、营养费，金额为30元／天36天=1080元【以实际住院天数为准，按30元/天计算】。6、交通费，因原告未提供票据，故不予支持。7、残疾赔偿金，金额为26500元/年20年10％=53000元【根据受害人丧失劳动能力程度，按照江西省2015年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算】。8、精神损害抚慰金，因原告负本次事故全部责任，故不予支持。以上共计86417.02元。二、伤者汪仕文人身伤害。1、医疗费，金额为7173.77元。2、误工费，汪仕文系公职人员，因未提供本次事故造成其收入实际减少的证据，故不予支持。3、护理费，金额为27975元/年÷365天/年16天=1226.30元【护理期限，以实际住院天数为准；护理人员的收入状况参照2015年度江西省城镇私营单位居民服务业就业人员年平均工资计算；护理人员确定一人】。4、住院伙食补助费，金额为50元/天16天=800元【原则上每人每天不超过50元】。5、营养费，金额为30元／天16天=480元【以实际住院天数为准，按30元/天计算】。6、交通费，因未提供票据，不予支持。以上共计9680.07元。原告提出保险要求，经被告同意承保，保险合同成立，并且自成立时生效。现原告在保险期内驾驶机动车辆发生事故造成原告、汪仕文人身伤害之后果，则被告应按约定履行合同义务，承担赔偿或者给付保险金的责任。本案被告应当赔偿或者给付保险金的险种包括四部分：一、车上人员责任险（司机）。赔偿范围本为上述原告人身伤害损失86417.02元，由于其中的医疗费27777.84元、残疾赔偿金53000元可以另行分别在意外伤害身故和残疾保险、意外伤害医疗保险中给付，应以余额5639.18元为限。二、车上人员责任险（乘客）。赔偿范围本为上述伤者汪仕文人身伤害损失9680.07元，不过原告与汪仕文已达成一次性赔偿3559.28元[2059.28元+1500元]的协议，此系汪仕文对其民事权利合法行使处分权，本院予以确认，原告实际损失仅为3559.28元，根据财产保险损失补偿原则，应以3559.28元为限。三、意外伤害身故和残疾保险。被告以原告十级伤残不构成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的给付条件来抗辩原告诉讼请求，本院不予支持，因为该给付比例表限制了保险人的赔偿范围，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，被告应当履行提示和明确说明义务，否则不产生效力，而被告于诉讼中没有提供已向原告交付该比例表并且已作提示、明确说明的证据，则该给付比例表不产生效力。因此，原告因意外事故造成十级伤残，被告应当给付意外伤害残疾保险金。根据公平原则，在原告意外伤害身故和残疾责任保额为200000元的前提下，本院将第十级残疾给付比例确定为10％，即原告意外伤害残疾保险金为200000元10％=20000元。四、意外伤害医疗保险。给付范围本为原告医疗费27777.84元，不过原告已经通过医保报销19739.65元，该19739.65元不能重复获得，应以余额8038.19元为限。综上，被告应当在车上人员责任险（司机）赔偿限额内赔偿原告保险金5639.18元、在车上人员责任险（乘客）赔偿限额内赔偿原告保险金3559.28元、在意外伤害医疗保险责任保额内给付原告保险金8038.19元、在意外伤害身故和残疾保险责任保额内给付原告保险金20000元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第六十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司万载支公司赔偿、给付原告谢波保险金共计37236.65元[5639.18元+3559.28元+8038.19元+20000元]，限本判决生效后3日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告谢波其余诉讼请求。案件受理费2072元，由原告谢波负担1223元，被告中国平安财产保险股份有限公司万载支公司负担849元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。审 判 长  王钟敢审 判 员  蔡军如人民陪审员  王维清二〇一六年八月二日书 记 员  龙云杰