四川省乐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川11民终413号上诉人（原审被告）：乐山市市中区人民医院，地址：四川省乐山市市中区新村街**号。法定代表人：胡奎，院长。委托诉讼代理人：肖斌，四川创实律师事务所律师。委托诉讼代理人：李彧，四川创实律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王秀珍，女，1942年3月22日出生，汉族，居民。委托诉讼代理人：游桂华（系王秀珍之女）。委托诉讼代理人：张文全，乐山市市中区诚信法律服务所法律工作者。上诉人乐山市市中区人民医院（以下简称市中区医院）因与被上诉人王秀珍医疗损害责任纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2015）乐中民初字第2744号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人市中区医院的委托代理人肖斌、李彧，被上诉人王秀珍的委托代理人游桂华、张文全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。市中区医院上诉请求：1、撤销原审判决；2、准许上诉人申请重新鉴定，并根据重新鉴定的结果确定后续治疗费、残疾赔偿金、后续护理费、鉴定费、残疾器具费；3、医疗费中应扣除王秀珍治疗自身疾病的费用3637.78元，2015年6月23日以后的医疗费64918元应在本案中一并处理；4、精神损害抚慰金应按双方过错程度来分摊；5、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院对本案医疗费认定错误。2015年6月23日前被上诉人自付的11646.84元医疗费中，有3637.78元系被上诉人治疗自身疾病白内障产生，不属于本次医疗损害给被上诉人造成的损失，应予扣除；2015年6月23日以后的医疗费系本次医疗损害产生，应在本案中一并处理。二、一审法院对本案鉴定结论采信有误。关于医疗过错鉴定，鉴定人员不专业，对参与度的鉴定结论与事实不符。在一审中，上诉人和被上诉人均提出重新鉴定，但一审法院仍对该鉴定结论予以采信；被上诉人提交的[川旭鉴（2015）临鉴字第1445号]鉴定意见书系其单方委托，在已由法院委托鉴定机构进行医疗过错鉴定的情况下，应该由法院继续委托鉴定机构对王秀珍的伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度、残疾辅助器具费进行鉴定，因此该鉴定结论的鉴定程序不合法，不能作为定案依据。三、一审法院确认的10000元精神抚慰金过高，依法应予调减。基于前述理由，上诉人只对一审确定的住院伙食补助费、住院期间护理费、交通费的金额无异议，对其余赔偿项目的金额均有异议。王秀珍辩称：一、一审认定医疗费金额以我方实际支付的费用来计算是正确的，上诉人没有证据证明3637.78元系被上诉人治疗自身疾病所产生。二、上诉人所主张的2015年6月23日之后的医疗费与本案不是同一法律关系，且上诉人提出的金额并不真实。三、关于医疗过错责任的鉴定是双方协商一致，在一审法院主持下共同选定的鉴定机构，鉴定事项亦由双方共同确定，该鉴定没有违反相关法定程序，是科学公正的，应予采信；关于伤残鉴定，虽然是被上诉人单方委托，但没有法律明文规定必须要法院委托，且该鉴定机构和鉴定人员具备相应资质，鉴定过程没有违反法定程序，鉴定结果正确，也应予采信。四、被上诉人是六级伤残、大部分护理依赖，一审法院根据被上诉人的实际情况确定10000元精神抚慰金并无不当。综上，原判正确，请求予以维持。王秀珍向一审法院起诉请求：判令市中区医院赔偿王秀珍因医疗过错造成的人身损害赔偿费共计204394元，包括：医疗费40036.99元（住院治疗费30436.99元+后续治疗费9600元）、住院伙食补助费5460元（30元/天×182天）、住院期间护理费29282元（121元/天×242天）、伤残补助金29867元（24381元/年×7年×50%×35%）、后续护理费62018元（31642元/年×7年×80%×35%）、残疾器具费3530元、鉴定费13300元、交通费900元、精神抚慰金20000元。一审法院认定事实：2015年5月20日，王秀珍因7年来双眼视力逐渐下降的症状到市中区医院检查，市中区医院门诊以“双眼老年性白内障”收入该院眼科。入院诊断为双眼老年性白内障，诊疗计划为完善术前相关检查，择期双眼PHACO+IOL植入手术。相关检查时心电图检查报告单（2015年5月20日11时23分）提示：窦性心律，V1/V2导联呈RSR（QR）右室传导延迟，显著ST压低（可能是心内膜下心肌损伤），T波异常（可能是侧壁室心肌缺血），异常心电图。医师查房记录（2015年5月20日15时52分29秒）：今日查房，帅彤副主任医师查看病人后指出：1、老年女性，起病缓慢，病程长。2、双眼视力下降7年。3、查体：VOD：0.06，VOS：0.02。4、双眼晶状体浑浊，右眼（N4C1P1），左眼（N4C1P1），双眼底隐约，未见明显异常。右眼压：12.5mmhg，左眼压：11.5mmhg。现诊断：1、双眼老年性白内障明确，今日完善术前相关检查，查血常规、尿常规、心电图、胸片、凝血、血糖正常。无明显禁忌症拟定于明日下午在局麻下行左眼PHACO+IOL植入手术治疗，做好签字及谈话工作。均执行。2015年5月21日，王秀珍在表麻下行“左眼PHACO+IOL植入术”。术后，心内科会诊记录（2015年5月22日8时3分3秒）记载：患者因“双眼视力下降7年”入院，诊断双眼老年性白内障，21日行左眼PHACO+IOL植入术，手术顺利，今晨7点30分，患者家属诉患者突然不能言语，意识丧失约10+秒，患者无昏迷无呕吐，无大小便失禁，右侧肢体肌力差，不能伸舌。术前查心电图窦性心动过缓，现心率50次/分，请心内科会诊，行床旁心电图：房扑伴室内差传。诊断：1、脑血管意外？2、冠心病、心房纤颤、心功能Ⅱ级。建议急诊颅脑CT，请神经内科会诊。遵嘱执行。医师查房记录（2015年5月22日8时42分56秒）：今日为患者术后第一天，未诉特殊不适。查体：VOS：,左眼角膜透明，前房轴深正常，AR（+），瞳孔圆，光反射敏感，人工晶体位置正，后囊完整，右眼晶状体混浊。帅彤副主任医师指出：患者术后视力恢复可，今日开放点眼，继续观察病情变化。老年病科会诊记录（2015年5月22日8时53分10秒）记载：今晨7点30分，患者家属诉患者突然不能言语，意识丧失约10+秒，现意识尚可，右侧肢体无肌力，不能伸舌。急诊颅脑CT：双侧半卵圆中心缺血灶，脑萎缩，脑白质脱髓鞘改变。请老年科会诊，诊断：左侧脑梗塞，建议转科治疗。随后老年病科的转入记录（2015年5月22日10时30分）记载：转入查体：T：36.4℃，P：55次/分，R：17次/分，BP：159/67mmhg，患者嗜睡，双眼向左凝视，言语不清，查体不合作，右侧鼻唇沟变浅，左侧上下肢肌力、肌张力正常，右侧上下肢肌力0级，右侧肌体疼痛刺激无反应，右侧巴氏征阳性，NISS评分：24分。床旁心电图示：房颤。目前诊断：左侧脑梗塞，冠心病、心房纤颤、心功能Ⅱ级，双眼老年性白内障。诊断计划：一级护理，持续心电图监护，吸氧，病危，给予甘露醇，阿托伐他汀钙片，硫酸氢氧吡格雷片，脑干，乙酰谷酰胺等脱水降颅压、调脂、抗凝、营养脑神经、补液对症等治疗。病程记录（2015年5月27日9时6分59秒）记载：今日查房，患者病情稳定，可少量进食，入出量基本平衡，血压尚平稳，无发烧、畏寒，无恶心呕吐，无明显咳痰。查体基本同前。辅查：甲功未见明显异常。头颅MRI：左颞顶部枕部脑梗塞。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉反流（轻度）。B超：右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成，右侧椎动脉阻力指数增高。胸部CT：左肺舌段少许炎症病变，左侧少量胸水。杜东平副主任医师查房后指出目前补充诊断右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。患者无发热，无明显痰迹，暂不加用抗生素。2015年6月23日至11月25日在市中区医院心血管内科治疗。上述治疗过程中，2015年5月20日至5月22日在市中区医院眼科发生住院费用5757.78元，其中统筹支付2120元，王秀珍现金支付3637.78元。2015年5月22日至6月16日在市中区医院老年病科发生住院费用21713.28元，其中统筹支付14316元，王秀珍现金支付7345.17元。2015年6月16日至6月23日在市中区医院神经外科发生住院费用2955.93元，其中统筹支付1959元，王秀珍现金支付663.89元。2015年7月8日，市中区医院作出《关于王秀珍患者家属书面意见的答复》，该答复中处理意见为：1、积极治疗病人，请市医院专家会诊，制定下一步治疗方案；2、病人目前治疗费用，暂由医院垫付；3、关于争议及责任划分，建议走司法程序解决。审理中，经王秀珍申请，该院委托四川旭日司法鉴定所对市中区医院对王秀珍的医疗行为是否存在过错；如有过错，该过错与王秀珍左侧脑梗塞、偏瘫是否存在因果关系；如存在因果关系，该过错的参与度进行鉴定。2015年10月22日，四川旭日司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》[川旭鉴（2015）临鉴字第1259号]，认为术前未进行仔细的术前检查，在心电图提示异常心电图时未做进一步完善术前检查，存在漏诊的过错；书写病历存在记录不实的过错。鉴定意见为：1、乐山市市中区医院对王秀珍的诊疗行为存在漏诊和医学文书应记载而未记载或者记载缺漏或者隐匿的过错。2、该医疗过错行为与王秀珍左侧脑梗塞、偏瘫存在间接因果关系。3、该过错医疗行为的参与度约为35%。鉴定费10000元。随后，王秀珍的女儿游桂华委托四川旭日司法鉴定所对王秀珍的伤残等级、后续治疗费用、护理依赖程度、残疾辅助器具费用等进行鉴定。2015年11月18日，四川旭日司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》[川旭鉴（2015）临鉴字第1445号]，鉴定意见为：1、被鉴定人王秀珍四肢肌力损伤，其伤残等级评定为Ⅵ（六级）。2、被鉴定人王秀珍的后续治疗费共需约9600元。3、被鉴定人王秀珍属于大部分护理依赖。4、被鉴定人王秀珍残疾器具费用约3530元。鉴定费3300元。审理中，王秀珍陈述统筹支付是由社区居民医疗保险支付的，报销比例不清楚，市中区医院认可统筹支付是由社区居民医疗保险支付的，陈述费用清单病人签字确认后，医院与医保中心结算医保统筹支付部分，病人支付扣除医保统筹支付后的剩余部分。市中区医院提供2015年6月23日至11月25日的病员费用汇总单，陈述在这段时间内发生的治疗费用为64918.95元，王秀珍预交了2000元，其余费用62918.95元尚未结清。该汇总单首页页眉处以星号注明：该清单比例自付及全自费数据提示仅作参考，最终以社保结算数据为准！王秀珍对此不予认可，认为病员费用汇总单是市中区医院自行制作，经法医鉴定王秀珍的后续治疗费是9600元，但该病员费用汇总单显示短时间内就产生了很多的费用，与事实不符合，且王秀珍2015年11月23日已离院回家，尚未办理出院手续。一审法院认为：公民享有生命健康权。本案中，王秀珍因双眼视力下降到市中区医院就诊，在诊疗过程中发生损害，市中区医院的诊疗行为经四川旭日司法鉴定所鉴定认为存在过错，并且该医疗过错行为与王秀珍左侧脑梗塞、偏瘫存在间接因果关系，该过错医疗行为的参与度约为35%。这一鉴定意见符合客观实际，该院予以采信。王秀珍、市中区医院对该过错医疗行为的参与度均有异议，但均未提供证据反驳，故该院对王秀珍、市中区医院的异议不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，该院确定本案王秀珍的损失由市中区医院承担35%的赔偿责任。关于2015年6月23日前已结算的医疗费问题，王秀珍主张应全部计入损失计算赔偿，市中区医院认为应按王秀珍实际支付的8009.06元计算。该院认为，王秀珍医疗费中已由社区居民医疗保险统筹支付的部分不应计入王秀珍的损失，根据住院费用票据，王秀珍现金支付的11646.84元（3637.78元+7345.17元+663.89元）可确认为损失。市中区医院认为王秀珍实际支付8009.06元的辩称意见与查明事实不符，该院不予采纳。关于2015年6月23日以后的医疗费问题。市中区医院要求一并处理，王秀珍认为市中区医院提交的病员费用汇总单与事实不符，费用过高，不予认可。该院认为本案系侵权之诉，市中区医院主张医疗费用虽与本案有联系，但不属于同一法律关系，且该医疗费用需扣减社保统筹支付的部分，故在本案中不宜一并处理，王秀珍、市中区医院可协商解决或另案诉讼。关于王秀珍的伤残等级、后续治疗费用、护理依赖程度、残疾辅助器具费用的鉴定问题。市中区医院对此提出异议要求重新鉴定，但未提供证据反驳。该院认为四川旭日司法鉴定所具备相关鉴定资质，且无证据证明该所对王秀珍伤残等级、后续治疗费用、护理依赖程度、残疾辅助器具费用的鉴定存有瑕疵或违规违法。故对市中区医院的异议不予采纳，对该司法鉴定意见书予以采信，确认王秀珍的伤残赔偿系数为50%，后续医疗费为9600元，护理依赖系数为80%，残疾辅助器具费用为3530元。关于王秀珍的住院伙食补助费、护理费的问题。王秀珍主张住院伙食补助费30元/天，护理费121元/天，住院期间前2月的护理应计算2人，住院天数为182天。市中区医院对王秀珍的住院天数无异议，认为住院伙食补助费20元/天，护理费80元/天，一人护理。该院认为住院天数182天无异议可以确认，王秀珍主张住院期间前2月的护理应计算2人无证据证明不予支持，根据本地实际住院伙食补助费酌情确认为25元/天，护理费为121元/天。关于王秀珍的各项损失：1、自付的医疗费11646.84元（3637.78元+7345.17元+663.89元）有票据为证，该院予以确认；2、后续治疗费9600元有鉴定意见为证，该院予以确认；3、伙食补助费，王秀珍主张5460元，该院酌情确认4550元；4、护理费，王秀珍主张29282元，根据王秀珍伤情，该院酌情确认22022元；5、残疾赔偿金，王秀珍主张29867元符合法律规定，该院予以确认；6、精神损害抚慰金，王秀珍主张20000元，根据本地生活水平、伤残程度和过错程度，该院酌情确认10000元；7、后续护理费，王秀珍主张62018元符合法律规定，该院予以确认；8、鉴定费13300元有票据为证，是确认本案事实的必要费用，该院予以确认；9、交通费，王秀珍主张900元，根据就医治疗情况本院酌情确认600元；10、残疾器具费3530元有鉴定意见为证，该院予以确认。上述各项损失共计167133.84元。其中残疾赔偿金29867元、精神损害抚慰金10000元、后续护理费62018元已按照赔偿责任比例计算，其余65248.84元，按照赔偿责任比例计算，市中区医院应承担22837.09元（65248.84元×35%），综上，市中区医院应赔偿王秀珍124722.09元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、市中区医院在本判决生效后十五日内支付王秀珍124722.09元；二、驳回王秀珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1082元（已减半收取），由王秀珍负担582元，市中区医院负担500元。二审中，当事人没有提交新证据。本院除对一审法院所查明的事实予以确认外，另查明：在[川旭鉴（2015）临鉴字第1259号]鉴定意见中，分析说明部分载明“……本次王秀珍的脑梗塞是颈总动脉粥样硬化斑块阻塞，管腔狭窄致脑供血不足，还是由于麻醉药物或手术紧张致心率加快使粥样硬化斑块脱落随血流移动至脑造成供血不足尚无确切定论。医方术前未作应尽的检查，忽略了冠心病、颈总动脉粥样硬化斑块形成、脑萎缩等疾病的存在，急于施行手术治疗；另外在医学文书（中存在）应记载而未记载或者记载缺漏或者隐匿的过错，应承担一定的责任。考虑到原有疾病存在，医方拟承担35%的参与度为宜”。本院认为：一、关于一审法院是否存在采信鉴定结论不当的问题。[川旭鉴（2015）临鉴字第1259号]鉴定意见系原审法院委托四川旭日司法鉴定所作出，鉴定机构及人员资质合法、鉴定程序正当、鉴定结论依据充分，具有较高的科学性、公正性，应予采信。[川旭鉴（2015）临鉴字第1445号]鉴定意见虽系被上诉人单方委托作出，但法律并未明文禁止当事人单方委托鉴定，且该鉴定机构和鉴定人员具备相应资质，不存在违反法定程序的情形，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”的规定，在上诉人没有提出足以反驳的相反证据及理由推翻该鉴定结论的情况下，一审法院采信该份鉴定结论并无不当，一审法院据此确定的后续治疗费、残疾赔偿金、后续护理费、鉴定费、残疾器具费金额正确。二、关于2015年5月22日以前王秀珍产生的医疗费3637.8元是否应在总损失中予以扣除的问题。根据2015年5月20日的心电图报告单、[川旭鉴（2015）临鉴字第1259号]鉴定报告的分析说明，在术前检查已经提示心电图异常的情况下，市中区医院应该对患者王秀珍进一步完善术前检查，再根据王秀珍的具体病情来确定是否使用麻醉药物行白内障手术，而市中区医院并未完善相关检查，存在漏诊行为，鉴定意见中35%的过错参与度包含了对该漏诊行为的评价，因此王秀珍在眼科住院期间所产生的医疗费3637.8元应该纳入本案医疗损害的总损失，上诉人主张该笔医疗费应予扣除的理由本院不予采纳。三、关于2015年6月23日以后被上诉人在上诉人处进行治疗产生的医疗费应否在本案中一并处理的问题。上诉人主张2015年6月23日以后产生的医疗费应在本案中一并处理，并提供了费用汇总单，但该汇总单系上诉人单方制作，上诉人并未举出其他证据来佐证该费用是否实际产生以及具有合理性，被上诉人又对此不予认可，其真实性无法核实。鉴于上诉人主张的该期间所产生的医疗费具体合理金额无法确定，一审法院认为该费用不宜在本案中一并处理，双方可另行协商或诉讼解决，并无不当。四、关于一审法院确定的10000元精神损害抚慰金是否妥当的问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。……”，按照前述规定，一审法院根据本案具体情况酌情确定精神损害抚慰金为10000元，并无明显不当。鉴于双方当事人对一审法院确定的住院伙食补助费、住院期间护理费、交通费金额无异议，本院予以确认。综上所述，市中区医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2164元，由乐山市市中区人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  黄 玲代理审判员  聂佳丽代理审判员  欧显容二〇一六年八月二十五日书 记 员  沈晓琴附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。