山东省菏泽市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁17民终1569号上诉人（原审被告）：曹县县立医院。法定代表人：付兴武，该院院长。委托代理人：ＸＸＸ，系该院骨科主任。委托代理人：卢彬，山东汤都律师事务所。被上诉人（原审原告）：郭良信，农民。委托代理人：王爱云，农民。委托代理人：张德清，菏泽市法律援助中心。上诉人曹县县立医院与被上诉人郭良信医疗服务合同纠纷一案，不服山东省曹县人民法院(2015)曹民初字第2318号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月17日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审原告郭良信一审诉称：2013年3月11日，原告摔伤后在被告处就诊，并进行左腿胫腓骨骨折复位内固定术，后住院128天。2013年7月17日原告出院回家休养，但术后未好转，感觉酸痛和吃重感，腰部至今不能进行功能性活动。2015年2月原告到曹县中医院取内固定检查时，发现腰L2椎体内固定的螺钉出现断裂，腰椎退行性病变。曹县中医院仅为原告取出左腿内固定钢板，及腰椎部位固定钉棒器械的拆卸，断离部分的螺钉仍遗留在椎体内。被告在为原告提供治疗服务期间存在过错，侵犯了原告身体健康权，特诉请:1、判令被告赔偿医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、精神损害赔偿金等4万元。2、诉讼费用由被告负担。庭审中，原告将第一项诉讼请求数额变更为160104元。原审被告曹县县立医院一审辩称：其诊断正确，治疗措施得当，不存在过错行为，不应承担民事责任。原告腰2椎体内的螺钉断裂是原告自身因素所致，与其治疗没有因果关系。通过医院的治疗，原告骨折处恢复良好，治疗效果明显，没有出现其他并发症，没有造成原告任何损害后果，根据南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见，认为断钉残留物对周围脊髓及神经无明显压迫现象，没有取出断钉的必要性。原告二次手术费用也是治疗原发病所必须的，与其无关。原审法院审理查明：2013年3月11日18时，原告因伤入住被告处治疗，初步诊断：1、腰2椎体骨折；2、左胫腓骨开放性骨折；3、右侧第10肋骨骨折。当日20时行胫腓骨骨折切开复位内固定术，次日14时行L2椎体骨折切开复位内固定术，置入60×45椎弓根钉4枚。2013年5月9日CT平扫：L1椎体可见纵形及弧形骨折线，断端模糊硬化，未见明显骨痂形成，椎管未见狭窄；T12、L2椎体内可见固定器；余椎体见不同程度骨质增生。原告于2013年7月17日出院，住院129天，支付医院费用38351.11元。2014年2月4日，原告在被告处做CT平扫复查，原告称复查后被告知一切正常，被告未将实际情况进行告知，被告庭审中称仅看CT片不能得出钢钉是否断裂的结论。2015年2月22日，原告入住曹县中医院，中医诊断：骨折病类、气滞血瘀;西医诊断:1、腰椎骨折术后并螺钉断裂（钉棒寄留）。2、胫腓骨骨折术后（左钢板寄留）。次日行内固定物取出术，第三腰椎椎体内残留不全螺钉2枚，于2015年3月2日出院，住院8天，一级护理，支付医疗费8722.17元。原告诉至该院，要求被告赔偿各项损失160104元。经该院技术室委托，南京医科大学司法鉴定所于2015年11月26日作出南医大司鉴所【2015】书鉴字第147号司法鉴定意见：1、郭良信目前第3腰椎椎体内残留不全螺钉2枚，如取出该残留物，建议选择具备类似手术经验和能力的地区，相应治疗费用应结合治疗预后情况，以实际发生为准。2、如郭良信椎体内的断裂钢钉顺利取出（无并发症发生）、愈合良好，可考虑产生的误工期限为60日、护理期限为30日、营养期限为30日，如发生并发症或预后不良，则建议结合实际情况另行评定。因原告坚持取出，南京医科大学司法鉴定所于2016年3月21日作出答复函：根据送检资料和临床专家会诊意见，郭良信目前第3腰椎椎体内残留不全螺钉2枚，该残留物对周围的脊椎及神经根无明显压迫征象，不影响身体状况和日常生活，可考虑不予取出；如坚持取出该残留物，需行开放取钉、椎管暴露充分，有较大损伤脊髓及神经根的风险，一旦并发脊髓/神经根损伤则后果难以估量，临床上应属于非常规的手术，相关费用无法具体量化；在南京地区常规取椎体内固定物手术的费用约需15000-20000元，但针对取内固定残留物手术的案例极少，无法依据既往案例进行对比和预估费用，同时又因其技术要求高、风险大，仍然建议以实际发生为准。原审法院认为：《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”第一百二十二条规定“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。原告因骨折在被告处接受治疗，行胫腓骨骨折切开复位内固定术，原告支付医疗费用，双方形成医疗服务合同关系，均应全面履行合同义务，被告所置入钢板、螺钉在取出前断裂，致至今残留不全螺钉2枚，属违约行为，原告有权选择要求被告承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任，因被告明确表示其不具备取出残留钢钉的医疗条件，依据南医大司鉴所【2015】书鉴字第147号司法鉴定意见及答复函，取出该残留物相应治疗费用在南京地区常规取椎体内固定物手术的费用约需15000-20000元，其护理级别参照曹县中医院治疗期间的护理级别，为一级护理。因此，原告之损失范围包括：手术费20000元，护理费用7033.64元（42788÷365×30×2），营养费900元（30×30），鉴定费3000元，共计30933.64元。被告辩称因原告自身原因造成钢钉断裂致不能取出，但未提供有效证据证明，其主张不予支持。对于原告在被告及曹县中医院处治疗支付的医疗费用等损失，系因其身体受伤接受医疗服务应履行的义务，其要求被告赔偿，该院不予支持。原告已年满60周岁，下次作相应手术时是否存在误工损失尚不确定，故原告要求误工费用，该院不予支持，可在实际手术后根据具体情况再行主张。依据上述法律及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定判决：一、被告曹县县立医院赔偿原告郭良信30933.64元，于判决生效后五日内履行清结；二、驳回原告郭良信其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3502元，由原告郭良信负担3180元，被告曹县县立医院负担322元。上诉人曹县县立医院不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、上诉人在对被上诉人提供的医疗服务过程中诊断明确,治疗措施得当,被上诉人恢复良好，上诉人已经全面履行了义务,不存在违约行为,不应承担赔偿责任。2、被上诉人腰椎椎体内的螺钉断裂是其自身因素所致。医院所使用的内固定器是正规厂家生产的，均有产品合格证。即使螺钉断裂，也没有影响其治疗效果，没有任何损害后果的发生。不能因被上诉人腰椎椎体内存在断钉就认定上诉人违约，二者不具有必然的因果关系。3、原审法院依据南京医科大学司法鉴定所[2015]书鉴字第147号司法鉴定意见书及答复函判决上诉人赔偿被上诉人郭良信30933.64元，缺乏事实根据和法律依据。请求二审法院依法改判或发回重审。被上诉人郭良信答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，要求驳回上诉，维持原判。本院审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。本院认为，郭良信因摔伤到曹县县立医院住院治疗，曹县县立医院对其进行了骨折内固定术，置入椎弓根钉四枚，后郭良信体内螺钉断裂，虽经曹县中医院内固定物取出，第三腰椎椎体内仍残留2枚不全螺钉。上诉人认为其在诊疗过程中已全面履行义务，不存在违约行为，断钉并没有影响其治疗效果，对此本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。曹县县立医院不能证明医疗器械无缺陷，作为医疗器械的销售商，只要患者向医疗机构提出赔偿请求，医疗机构即上诉人就应承担产品质量责任。而且上诉人无法证明郭良信在使用过程中由于其自身原因造成骨钉的断裂。故上诉人曹县县立医院在本案中应承担赔偿责任。南京医科大学司法鉴定所答复函中虽提出残留物不影响身体状况和日常生活，但患者有权利选择采取补救措施即体内钢钉取出，一审法院参考该鉴定及答复函的意见作出上述判决并无不当。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费573元，由上诉人曹县县立医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  孙富柱审 判 员  刘化忠代理审判员  孙 岩二〇一六年八月二十三日书 记 员  张珊珊