黑龙江省逊克县人民法院民 事 判 决 书(2016)黑1123民初716号原告田洪莲，女，1977年10月5日出生，汉族，公务员，现住逊克县奇克镇。委托代理人董刚，男，1975年4月3日出生，汉族，公务员，现住逊克县奇克镇（与原告系夫妻）。被告中国人民财产保险股份有限公司逊克支公司，住所地逊克县奇克镇。负责人杨阳，该公司经理。委托代理人单士超，该公司理赔部经理。原告田洪莲因与被告中国人民财产保险股份有限公司逊克支公司人身保险合同纠纷一案，于2016年7月22日向本院起诉。本院受理后，依法适用简易程序于2016年8月11日公开进行了审理。原告委托代理人董刚、被告中国人民财产保险股份有限公司逊克支公司委托代理人单士超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2006年7月26日因右乳癌在天津肿瘤医院进行手术，手术顺利，原告治愈后于2006年8月8日出院。2011年至2015年原告参加了逊克县妇联组织的团体女性特定疾病保险。2015年2月26日原告去复旦大学附属肿瘤医院检查身体，发现病变，需要进行手术治疗，原告治病花费24.58万元。原告现提起诉讼，要求被告给付保险赔偿金20000元。被告辩称，原告投保的团体女性特定疾病保险保险责任免除条款规定，有既往病史的、被保险人有重大过失未履行如实告知义务的保险公司不承担赔偿责任，原告符合该条款规定的情况，保险公司不承担赔偿责任。原告为支持其诉讼请求，向本院提交了以下证据：一、天津市肿瘤医院住院病案首页、原告手术治疗记录、出院记录，证明2006年7月28日原告被确诊为乳腺癌，2006年8月8日治愈出院。被告对该证据有异议，认为根据病历显示原告并没有完全治疗完毕，没有完全治愈康复。二、复旦大学附属肿瘤医院疾病证明书、门诊疾病记录册、医疗费票据，证明原告2015年之后进一步治疗，花去医疗费24.58万元。被告对该证据无异议。三、保险合同五份，证明逊克县妇联为女职工投保了团体女性特定疾病保险，原告第二次患病是在保险期间。被告对该证据无异议，认为原告第二次是病发不是新患病。四、保险公司拒赔或注销案件报告表，证明原告要求被告理赔被告拒绝。被告对该证据有异议，认为原告丈夫董刚在该文件上签字说明对于保险公司拒赔的意见没有异议。且原告本人未正式委托董刚到保险公司报案，对于原告的病情真实情况保险公司无从考证，保险公司没有正式立案，说明董刚到保险公司只是咨询没有提出正式的索赔申请。被告为支持其答辩意见，向本院提交了中国人民财产保险股份有限公司团体女性特定疾病保险条款（2009版）节选条款，证明投保时原告是有既往病史的被保险人，且原告没有履行如实告知义务，按照保险条款的规定保险公司不应承担给付保险金的责任。原告对该证据有异议，称保险是由逊克县妇联组织参保的，参保时原告并不知道，直到现在仍然有很多女职工不知道已经参保，保险公司和原告也没有接触，保险公司没有询问原告是否有既往病史，没有组织体检，也没有向原告了解情况。原告2006年在天津市肿瘤医院治疗，这是一家三甲医院，原告的病案号是196922，在全国都可查到，原告没有隐瞒。2016年原告向保险公司查询保险情况，保险公司也没有提供给原告保险合同，说明保险公司对于被保险人的情况自己都不清楚，原告是在逊克县妇联查到的合同，保险公司不能只享受权利不履行义务。对原告向本院提交的证据本院认定如下：证据一为原告2006年因乳腺癌接受治疗的病历情况，从原告的出院记录看原告手术后恢复顺利，伤口愈合良好，需定期复查。原告自2006年治疗后至2015年前未因乳腺癌再次治疗，应认定2006年手术成功，疾病基本治愈。对于该证据本院予以采信。证据二原告2015年治疗疾病的证明和票据，被告无异议，本院予以采信。证据三保险合同，对于2015年原告患病在被告承保期间的证明意见本院予以采纳。证据四保险公司拒赔或注销案件报告表，董刚与原告系夫妻，如何办理理赔手续应由保险公司指示和引导，保险公司出具该报告表达了拒赔的意思，因此本院认可原告向被告提出了理赔申请的事实。被告向本院提交的中国人民财产保险股份有限公司团体女性特定疾病保险条款（2009版）中2.2责任免除条款第（5）项规定，既往病症及其并发症造成被保险人罹患保险合同约定的疾病，保险人不承担给付保险金的责任。3.3如实告知义务第三款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。以上保险条款均为保险公司的格式条款，保险合同由逊克县妇联与保险公司签订，保险公司未与被保险人直接订立保险合同，合同订立后保险公司也没有审核被保险人的被保资格，保险公司未能证明其对于格式条款中免赔情形履行了必要的提示义务，以确保被保险人明确参保条件和应履行义务，保险公司未进行必要提示即以格式条款限制对方权利、免除自己义务的做法违反了公平原则，对其抗辩观点本院不予支持。经审理查明，2006年7月26日原告田洪莲因乳腺癌在天津市肿瘤医院住院并手术治疗，2006年8月8日治愈出院，此后原告正常生活。2011年3月30日至2015年3月30日逊克县妇女联合会每年为逊克县女职工投保中国人民财产保险股份有限公司的团体女性特定疾病保险，原告参保该保险的保险期间为2011年3月30日至2016年3月29日。2015年2月26日原告在复旦大学附属肿瘤医院诊断为右乳癌术后、多发淋巴结转移，并进行治疗产生医疗费24.58万元。原告现向本院起诉，要求被告中国人民财产保险股份有限公司逊克支公司承担保险责任，支付原告保险金2万元。本院认为，原告参加的中国人民财产保险股份有限公司的团体女性特定疾病保险是由逊克县妇联组织投保、原告受益的保险，在参保过程中原告对于保险合同条款和对于被保险人的要求并不知晓，保险公司也未向被保险人进行必要的提示或提出具体体检等要求，保险公司对于被保险人参保资格未尽到最基本的核查义务。虽然保险合同规定了对于存在既往病史的被保险人免责的条款，但该条款是格式条款，且保险公司明知该保险为团体保险可能存在不符合保险条件的被保险人，没有采取积极措施弥补保险可能存在的漏洞，更未与被保险人就合同条款进行充分协商，而仅仅在保险合同与投保人约定了免赔条款，即允许被保险人参保，在发生保险事由时又以免责条款拒绝承担保险责任，是利用保险公司合同优势地位排除保险人保险责任、限制被保险人权利、消极承担合同义务的行为，该合同的免责条款对于原告不具有约束力。在保险合同履行过程中原告不了解合同具体要求，没有蓄意隐瞒病情的故意，本身并不存在过错。原告提出保险理赔要求后被告没有积极理赔，没有出具形式完备的拒赔手续，也未与原告提出解除合同的要求，原告仍有权享受保险合同利益，要求被告承担保险责任，向原告支付保险金。按照保险合同约定，团体女性特定疾病保险的基本保险金为10000元，患乳腺癌保险金额比例为200%，即原告应取得的保险金为20000元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第五十六条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司逊克支公司于本判决生效之日立即给付原告田洪莲保险金20000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元由原告田洪莲承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑河市中级人民法院。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，从本判决确定的履行期间的最后一日起计算，申请执行的期间为二年。审判员  唐栋二〇一六年八月十二日书记员  陈爽