湖北省大悟县人民法院民 事 判 决 书(2016)鄂0922民初484号原告：胡爽，女，汉族，2009年3月17日出生，湖北省大悟县人，学生，住大悟县。法定代理人：胡某（系原告胡爽之父），男，1984年1月13日出生，湖北省大悟县人，居民，住大悟县。委托诉讼代理人：高声星，大悟县吕王法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权，代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加调解、和解，签收法律文书，代为提起上诉、领取标的款等。被告：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司。住所地：湖北省武汉市武昌区丁字桥路**号。组织机构代码：87759900-5.法定代表人：王吉山，该公司党委书记、总经理。委托诉讼代理人：吴启书，中国人寿保险股份有限公司大悟支公司综合部职工。代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：徐其江，湖北勤才律师事务律师。代理权限：一般代理。原告胡爽与被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称人保湖北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年5月18日立案受理后，依法由审判员田昕适用简易程序，于2016年7月7日公开开庭审理了本案。原告胡爽的委托诉讼代理人高声星，被告人保湖北分公司的委托诉讼代理人吴启书到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡爽诉称，原告系学前幼儿，在幼儿园上学期间购买了“幼儿、学生平安保险”，该保险合同附有意外伤害医疗保险和住院医疗保险、伤残赔偿金、人寿险。2014年12月13日9时50分，原告因交通事故受伤，花费医疗费用25172.55元，伤情经鉴定构成X（十）级伤残，后续必然费用预计5000元。事故发生后，原告向被告申请理赔未果，请依法判令被告支付医疗费25172.55元、后期治疗费5000元、鉴定费800元、伤残费10000元，共40972.55元，诉讼费用由被告负担。原告胡爽为支持其诉讼请求，向法庭提交以下证据：一、原告及其法定代理人的家庭户口簿、身份证、证明复印件各一份，证明原告身份和诉讼主体资格，原告之父胡某系原告的法定代理人；二、大悟县公安局交警大队作出的道路事故认定书一份，证明原告因发生交通事故意外受伤，发生保险事故的事实；三、原告在华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）、大悟县人民医院的病历、检验报告单、住院证、诊断证明书、出院记录等门诊、住院资料，证明原告受伤后住院治疗的事实；四、原告先后在协和医院、大悟县人民医院治疗的医疗费票据十二张、金额共25172.55元，住院费用清单复印件，证明原告受伤后花费医疗费用25172.55元的事实；五、大悟县人民医院法医司法鉴定所作出的鄂悟医法鉴【2015】悟鉴218号司法鉴定书一份及金额为800元的鉴定费票据一张，证明原告因交通事故受伤造成的人体损伤程度已构成X（十）级伤残，后续必然费用预计为5000元，原告为鉴定支出费用800元的事实；六、被告出具的学生、儿童保险专用收款收据一份，证明原告于2014年2月17日花费60元向被告保险公司购买儿童、学生平安保险，原、被告之间人身保险合同关系成立的事实；七、大悟县湖苑幼儿园出具的证明一份及学校代收保险费收据一张，证明：原告胡爽花费60元向被告购买儿童、学生平安保险的事实，该保险的购买是由学校老师统一代办的事实，被告只出具收据，无正式发票和保单及保险合同，被告没有就该保险的条款作任何形式的告知，亦未对保险条款中的免责条款进行明确告知的事实。被告人保湖北分公司的委托诉讼代理人口头辩称，一、原告方没有向被告申请理赔，没有提供相关资料，被告对原告没有赔付义务；二、按照人寿公司《国寿附加学生、儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条的约定，应扣除当地学生、儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿的部分、附加合同约定的免赔部分，对剩余部分按照合同约定比例进行理赔，给付住院医疗保险金。对住院治疗费用以保险期间届满的次日起90日为限，保险公司只对此期间内的住院治疗实际发生费用进行理赔，后期治疗费如果没有住院治疗就不应当进行理赔；三、请依法驳回原告所有诉讼请求，原告应当按正常理赔程序申请理赔。被告人保湖北分公司为支持其答辩理由，向法庭提交学生及幼儿保险条款一组，该保险条款共五个基本条款，证明保险公司按保险条款的约定履行相关理赔义务，对没有进行约定的事项的不予理赔。庭审质证中，原告胡爽提交的证据，被告人保湖北分公司的委托诉讼代理人对证据一无异议；对证据二真实性无异议，对证明目的有异议，交通事故是由肇事方承担赔偿责任，肇事方已向原告进行了先期赔付，保险公司扣除已经赔付的部分后根据保险合同的约定进行理赔；对证据三的真实性无异议，证明目的有异议，2015年7月5日原告胡爽在协和医院住院治疗，该时间已超过保险条款约定的保险期间即保险合同期满后的90天内；在大悟人民医院住院治疗治疗的事实没有异议；对证据四大悟人民医院住院治疗、门诊治疗的发票无异议，对协和医院的清单和发票有异议，异议内容同证据三；对证据五有异议，鉴定费不在赔付范围内，残疾赔偿金是按残疾程度的比例按约定进行赔付，构成十级伤残按保险金额的10%给付；对证据六真实性无异议；对证据七有异议，是学校的行为，不是保险公司的行为，与保险公司没有关系。被告人保湖北分公司提交的证据，原告的委托诉讼代理人对该证据形式有异议，认为保险条款不是保险合同；对合法性有异议，此保险条款是内部规定、格式条款，其中的规定有损当事人的利益，且其免责条款没有告知投保人；对关联性有异议，在投保时保险公司并没有出示该条款，亦没有告知投保人。本院根据证据的真实性、关联性、合法性特征，对原告胡爽提交证据的认证意见如下：证据一、六被告无异议，予以采信；证据二、三、四、五能够证明原告发生交通事故意外受伤、接受治疗的事实，对证据的真实性予以采信；证据七能够证明原告缴纳的保险费由幼儿园代收的事实，予以采信。对被告人保湖北分公司提交的证据能够证明原告所投保险的类型及合同内容，予以采信。通过对上述有效证据的分析与认定，结合法庭调查，本案的基本事实是：2014年春，原告胡爽在大悟县湖苑幼儿园上学。原告在幼儿园购买了被告人保湖北分公司的学生保险，缴纳保费60元，2014年2月17日被告人保湖北分公司出具了学生、儿童保险专用收款收据，因该保险系学生保险，被告以汇交的形式向学校出具集体保单和集体保险合同，未单独向原告家长出保单。2014年12月13日原告胡爽因交通事故受伤致残，事故发生在保险期间内。后因原告方向被告申请理赔未果，遂向本院提起诉讼。同时查明：学生、儿童保险的保险条款中，《短期保险基本条款》约定保险合同成立、生效、保险责任开始等事宜；《国寿学生儿童定期寿险（A款）利益条款》；《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》，条款约定：保险期间一年，在保险期间内，保险公司对被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付保险金依约承担保险责任的事项等内容，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》分7级，给付比例根据伤残等级、从低至高分别为10%、15%、20%、30%、50%、75%、100%；《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》，条款约定：保险期间为一年，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付医疗保险金的保险责任等条款内容；《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》，条款约定：保险期间一年，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，保险公司依约承担被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医院费用，保险公司在扣除当地基本学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金等条款内容。被告人保湖北分公司提供的《学生保险服务告知书》载明：国寿学生儿童定期寿险（A款）保险金额10000元，国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险的保险金额10000元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险金额5000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险金额60000元。本院认为，一、原告是否具有赔偿请求权。人身保险是以人的寿命和身体为标的的保险。依据保险合同的约定，保险合同自投保人提出保险申请、保险公司同意承保时合同成立，本案原告的法定代理人为原告投保学生保险并交纳保险费，被告公司业务员出具学生保险的收费收据，原、被告双方对投保的事实均无异议，保险合同依法成立并生效，双方当事人均应按合同的约定履行各自义务。原告在保险期间因交通事故意外受伤，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案原告有权向被告和第三者同时请求赔偿，被告应按学生保险合同的约定履行赔付责任，被告请求在扣除原告已经得到补偿的部分后予以理赔的答辩理由，不予采纳，原告的合理诉求应予支持。二、保险合同的效力问题。原告投保的学生保险合同包含一个基本条款、四个险种，各险种对保险期间、保险责任、责任免除等事项进行约定，《学生保险服务告知书》中分别载明各险种的保险金额，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”以及最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》的第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”；第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，保险公司在订立保险合同时，应向投保人说明保险合同的内容并就其履行明确说明义务负举证责任。本案所涉学生保险的《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》中“保险责任”的条款内容分别涉及比例赔付、免赔额、免赔率的内容，被告没有证据证明其向原告的法定代理人履行了提示及明确说明的义务，则免除被告保险责任的条款不生效，被告应依保险合同的约定，在《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》保险金额10000元、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》保险金额5000元、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》保险金额60000元的范围内承担赔偿责任。三、被告的应支付保险金额的确定。原告胡爽因交通事故受伤，医疗费部分：原告花费医疗费25172.55元，未超出保险合同约定的保险金额，应由被告在医疗保险的保险金额内予以赔付；残疾保险金额部分，保险合同中约定“比例赔付”的条款不生效，被告应按《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》的保险金额10000元予以赔付；原告请求的后期治疗费、鉴定费均不属合同约定内容，不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效后十五日内向原告胡爽支付保险金35172.55元。二、驳回原告胡爽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半后收取340元，由原告胡爽负担元100元，被告中国人寿保险股份有限公司湖北分公司负担240元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件的上诉费用，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤诉处理。本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书指定履行期间的最后一日起计算。审判员 田 昕二〇一六年八月九日书记员 刘晓艳附本案适用的相关法律依据：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。