江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏13民终1431号上诉人（原审原告）薛友辉。上诉人（原审原告）薛亮。上诉人（原审原告）薛婷。被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，住所地宿迁市宿城区黄河南路138号。法定代表人张荣林，该院院长。委托代理人郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。委托代理人吴骥，该医院员工。上诉人薛友辉、薛亮、薛婷因××被上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（以下简称宿迁人民医院）医疗损害赔偿合同纠纷一案，不服宿迁市宿城区人民法院（2015）宿城民初字第0669号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2013年8月26日，李林因“上腹痛、涨月余”到宿迁人民医院门诊就诊，并接受CT检查。CT报告诊断为：肝实质内未见异常密度影，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，囊壁不厚，其内未见高密度影，脾脏增大，胰腺无肿大，其内未见异常密度影，腹腔内未见明显肿大淋巴结。影像诊断：脾肿大，请结合临床。2013年12月30日，李林因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便7天”入住宿迁市宿城区人民医院。入院诊断：肠梗阻。CT报告示：××变，考虑间叶组织来源，建议增强扫描，腹腔积液，肠梗阻。因李林及其家属要求转院治疗，李林于2014年1月1日离开宿迁人民医院，出院诊断为：腹腔占位，横结肠系膜恶性肿瘤。李林2014年1月1日入住宿迁人民医院普外科。2014年1月4日，宿迁人民医院对李林进行“右半结肠切除术”，××理示：横结肠癌Ⅱ-Ⅲ级，有神经侵犯，累及全肌层××周围脂肪组织广泛粘连，淋巴结见转移（11/30）。2014年9月17日，李林因横结肠癌、腹腔广泛转移死亡。原审中，原审法院依法委托宿迁市医学会对于宿迁人民医院2013年8月26日的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为××死者的损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定���2015年9月17日，宿迁市医学会作出宿迁医损鉴【2015】051号医疗损害鉴定意见书，该鉴定意见书载明专家鉴定对委托人提交的鉴定材料及现场调查等进行讨论，根据半数以上的专家鉴定组成员的意见形成的以下意见：1.2013年8月26日医方门诊病历记录不规范（××史询问简单、体格检查内容不全、CT检查结果未记录、无随诊意见）。2.专家鉴定组阅2013年8月26日医方CT片（片号389973）示：“肝曲处结肠扩张，扩张结肠左侧见疑似肿块”。据此，医方CT报告中未提出患者有上述问题，接诊医生对此未引起重视，未建议患者进一步检查，以致未能及时明确诊断和治疗。3.患者4月余因肠梗阻入住医方，手术、××理证实为结肠癌Ⅱ-Ⅲ级，有神经侵犯，累及全肌层××周围脂肪组织广泛粘连，淋巴结见转移（11/30）。4.患者因横结肠癌、腹腔广泛转移，最终导致死亡。据此，认为医方对���者2013年8月26日的诊疗行为存在过错，该过错××患者死亡之间无直接因果关系。薛友辉、薛亮、薛婷原审要求宿迁人民医院赔偿医疗费、护理费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计621698元。原审另查明，薛友辉系李林丈夫，薛亮、薛婷系李林子女。原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据该条规定，构成医疗损害侵权责任，必须具备四个要件：医疗机构和医务诊疗行为；患者的损害；诊疗行为××损害后果之间存在因果关系；医务人员的过错。本案中，患者李林到宿迁人民医院就诊，宿迁人民医院在诊疗中存在漏诊的过错。因薛友辉、薛亮、薛婷未能举证证明宿迁人民医院的该过错行为××患者的损害后果之间有因果关系，故依法认定宿迁人民医院的漏诊行为××患者的损害后果无因果关系。宿迁人民医院作为专业的医疗机构，其职责是通过专业的诊疗（检查、询问等），××并进行对症治疗。李林到宿迁人民医院门诊处就诊，接诊医生对患者其进行相关检查，存在门诊记录不规范（病史询问简单、体格检查内容不全，无随访意见）的问题。虽然CT片显示：“肝曲处结肠扩张，扩张结肠左侧见疑似肿块”。但医院出具的CT诊断报告中并未提及该问题，李林未能得到有效的治疗，一定程度上耽误了李林的治疗，故酌情确定宿迁人民医院赔偿薛友辉、薛亮、薛婷50000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审法院判决：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院于判决生效之日起支付薛���辉、薛亮、薛婷赔偿款50000元。案件受理费400元，由南京鼓楼医院集团宿迁市人民负担。原审判决宣判后，薛友辉、薛亮、薛婷不服，向本院提起上诉称：因宿迁人民医院的误诊，××情未能得到及时治疗，病情加重后致李林死亡。综上，原审判决结果错误，请求二审法院依法改判支持薛友辉、薛亮、薛婷原审诉讼请求。被上诉人宿迁人民医院答辩称：李林死亡××宿迁人民医院诊疗行为之间不存在因果关系，且宿迁人民医院在诊治李林过程中不存在过错，因此宿迁人民医院不应承担赔偿责任。原审判决认定事实清楚，判决结果已经照顾薛友辉、薛亮、薛婷所有的利益损失。请求二审法院驳回上诉，维持原判。双方当事人对原审查明的事实无异议，依法予以确认。根据当事人在原审中提供的证据，二审补充查明：李林于2014年4月8日、5月2日两次到宿迁人民医院住院接受术后治疗，后因结肠癌“术后复发”，于2014年8月18日到上海市东方医院住院治疗。本案争议焦点为：宿迁人民医院在2013年8月26日诊治李林过程中是否存在过错，若存在过错，该行为××李林死亡是否存在因果关系。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到××当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条规定，医疗机构在诊疗活动中存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，导致患者有损害的，推定医疗机构存在过错。本案中，××症表象，并记录在病历簿上。根据李林亲属称，李林于2013年8月26日到宿迁人民医院就诊前一周，××在其它医院接受胃镜检查，到宿迁人民医院检查时腹部体表��以触及鸡蛋大小的硬物。××症，××。宿迁人民医院系国家三级乙等综合性医院，从专业技术上完全能够做出相应的判断，××检查敏感度较低，在李林接受CT检查后排除肝胆胰等无异常的情况下，应该建议患者进一步作更针对性的检查（如：肠镜检查），××作出准确的诊断。但由于李林到宿迁人民医院门诊就诊，该医院在对李林诊疗过程中，对患者的“主诉”部分记录过于简单，且对李林的体格也未作全面检查，××史了解不够全面。加之，宿迁人民医院对李林CT检查影像片显示的肝曲处结肠扩张以及扩张结肠左侧见疑似肿块未能发现，××症，也未建议李林作肠镜检查。据此，××史，未全面检查患者体格，该行为违反诊疗规范，且诊疗行为也××其自身的医疗水平不符，应认定存在过错。医疗机构应根据检查、诊断结果，采取相应的治疗措施，××患，或阻碍、××情的进一步发展，在现有医疗水平基础上达到最佳的治疗效果。因医疗行为不符合当时的医疗水平，××情作出准确诊断，××情加重的，应认定该医疗行为××损害后果之间存在法律上的因果关系，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，宿迁人民医院在对李林诊疗活动中存在过错，××，××并开具处方。××，基于对该医院权威性的信任，未到其它医院接受进一步的诊治，××未能得到及时治疗，××情进一步恶化。宿迁人民医院也认可，××能够得到更早的对症治疗，患者的生存几率会更高，生存期也可能会更长，××的发展规律。宿迁医学会认为宿迁人民医院的过错××李林死亡后果无直接因果关系，应指李林的死亡并非宿迁人民医院过错直接作用下所产生的后果，而是自身所患结肠癌直接引起的后果。但宿迁人民医院于2013年8月26日对李林诊疗活动中的过错，影响到李林所患结肠癌的治疗效果，该治疗效果当然包括李林的生存期，××于2014年9月17日死亡存在法律上的因果关系。原审判决据此认定二者无因果关系，属认定事实错误，依法予以纠正。因宿迁人民医院医务人员在对李林的诊疗活动中未尽到××其医疗水平相应的诊疗义务，给李林造成了损害，依法应当承担赔偿责任。在确定宿迁人民医院应承担赔偿责任时，××情况、宿迁人民医院的过错程度以及该过错对李林后续治疗及死亡后果所产生影响的程度。李林在2013年8月26日到宿迁人民医院就诊时已经出现腹痛、腹胀症状一个多月，结合于2013年12月30日确诊时的严重程度，可以推定李林于2013年8月26日之前已经患结肠癌一段时间。李林于2014年1月宿迁人民医院接受手术治疗及后续化疗后，结肠癌再次复发，故李林后续治疗产生的费用，××发生后的正常开支。现有证据无法证明李林治疗费用的支出××宿迁人民医院于2013年8月26日的过错行为存在因果关系，也不能证明宿迁人民医院的过错导致李林后续治疗费用的增加，故对上诉人要求宿迁人民医院赔偿医疗费的损失不予支持。宿迁人民医院的2013年8月26日对李林的诊疗活动存在的过错，仅是导致李林丧失了得到更早对症治疗的机会，而诊断行为××患者表现出的复杂症状，××因，这一过程受到症状的类似表现、××史的陈述以及接诊医生的主观倾向性判断的影响，因此，不宜对宿迁人民医院苛以过重的责任。根据目前的医疗水平，结肠癌早期发现难度较大，××者的1年、3年、5年等的生存期几率，××在医学上还存在一定难度，且在接受手术治疗后再次复发后治疗难度将更大。但原审判决宿迁人民医院承担5万元赔偿责任显然过低，本院参照结肠癌中后期患者若能够得到及时治疗的平���生存期，结合江苏省城镇居民人均可支配收入标准，酌情认定宿迁人民医院赔偿薛友辉、薛亮、薛婷15万元为宜。综上，上诉人薛友辉、薛亮、薛婷的上诉主张部分应予支持，原审判决结果不当，依法予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销宿迁市宿城区人民法院（2015）宿城民初字第0669号民事判决；二、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿薛友辉、薛亮、薛婷15万元；三、驳回薛友辉、薛亮、薛婷其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审案件受理费400元，鉴定费2200元，二审案件受理费3259元，合计5859元，由南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐 兵代理审判员 孙 权代理审判员 柏小凤二〇一六年八月十五日书 记 员 张晓青第9页/共9页