江苏省常州市天宁区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）苏0402民初1690号 原告：孙井念。 委托诉讼代理人：朱向阳，江苏朱孔阳律师事务所律师。 被告：中华联合财产保险股份有限公司常州中心支公司，住所地常州市晋陵中路515号。 主要负责人：肖玮，总经理。 委托诉讼代理人：李德洋，该公司员工。 委托诉讼代理人：钱小跃，该公司员工。 原告孙井念与被告中华联合财产保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称中联常州公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年4月8日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告孙井念的委托代理人朱向阳，被告中联常州公司的委托代理人李德洋、钱小跃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙井念向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款274000元，其中团体人身意外伤害保险理赔款250000元，附加意外伤害医疗保险理赔款15000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险理赔款9000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2012年进入常州晨曦箱包配件有限公司（以下简称晨曦公司）上班，工作期间晨曦公司为原告等职工在被告处投保了团体意外伤害保险。2014年5月31日，原告驾驶电动自行车与汤利玉驾驶的苏D×××××号小轿车在本市横山桥小学路段相撞，导致原告受伤。经鉴定。原告因本次事故致双眼盲目3级构成四级伤残，脾破裂切除构成八级伤残，轻度精神障碍、日常活动能力受限构成九级伤残，颅骨缺损6cm2以上构成十级伤残。因原告向被告理赔未果，故诉至法院，提出前述诉讼请求。 被告中联常州公司口头辩称，一、对于团体人身意外伤害保险理赔款：原告虽因事故构成四级伤残，但其伤情不属于工伤，根据保险合同的特别约定，原告主张的团体人身意外伤害保险应按照非工伤10万元的标准计算四级伤残对应的赔偿比例（30%），故我公司认可30000元；二、对于附加意外伤害医疗保险理赔款：因原告的医疗费已经从侵权人处获得理赔，而该附加意外伤害医疗保险合同系属补偿性保险合同，故我公司不再承担赔偿责任，即使承担，也应按照保险合同的约定，在15000元限额内扣除100元免赔额后按照80%的比例予以赔付；三、对于附加意外伤害住院补贴医疗保险金：我公司认可按照每天50元的标准计算住院天数120天，合计6000元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对被告中联公司提供的特别约定附件系保险公司单方出具，保险公司未提供证据证明实际已将该特别约定告知或交付投保人。且该特别约定附件仅加盖有保险公司的骑缝章，其纸张的样式、字体的大小、格式与保险条款均存在明显差异，保险条款内对于该特别约定也未有提及，故本院对于该证据不予采纳。 本院经审理认定事实如下：1、晨曦公司为包括原告在内的9名职工在被告处投保了1份主险限额为250000元的团体人身意外伤害保险，并附带1份限额为15000元的意外伤害医疗保险及5份每份限额为1800元的意外伤害住院补贴医疗保险，保险期间自2013年9月5日起至2014年9月4日止。 2、2014年5月31日20时30分许，汤利玉驾驶苏D×××××号小轿车行驶至本市革新路××区××桥小学路段，遇原告驾驶电动自行车至此，两车相撞致原告倒地受伤。事发后，经交警部门认定，汤利玉负本次事故的全部责任。后原告向常州市武进区人民法院起诉汤利玉、汤培兴、中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司要求赔偿因本次交通事故造成的医疗费等损失，并委托常州市武进区人民法院对原告的伤情进行鉴定。常州市武进区人民法院依法委托南京东南司法鉴定中心对原告的伤情进行司法鉴定。2014年12月9日，鉴定机构出具鉴定意见书，认为：“原告因交通事故导致双眼盲目3级构成四级伤残，脾破裂切除构成八级伤残，轻度精神障碍、日常活动能力部分受限构成九级伤残，颅骨缺损6cm2以上构成十级伤残。后原告与汤利玉、汤培兴、中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司对事故赔偿达成一致，常州市武进区人民法院据此作出（2015）武山民初字第159号民事调解书。2016年1月6日，孙井年前往常州市武进人民医院接受后续治疗，并为此支出医疗费11088.63元。 3、团体人身意外伤害保险条款保险责任部分第五条第（二）款约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残程度和保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾对应的给付比例，给付残疾保险金。”该条款项下又约定：“被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过该被保险人意外伤害保险金额。” 4、附加意外伤害医疗保险条款保险责任部分第三条第（一）款约定：“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按照80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。”该条款第（三）项又约定：“本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。” 5、被告提交的投保单上投保人声明部分载明：“本人已仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。”晨曦公司在该内容下方加盖公章。 审理中，原告提交保监会下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》、《中国保监会关于发布行业标准的通知》，认为保险合同中约定的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》已经过期失效，原告的意外伤害保险赔偿金应适用《人身保险伤残评定标准》确定的残疾赔偿比例。原告因本次事故致多处伤残，对应的赔偿比例分别为70%、30%、20%、10%。同时，原、被告对意外伤害住院补贴医疗保险金额为6000元达成一致。 本案的争议焦点为：一、团体人身意外伤害保险的保险金额的确定；二、意外伤害医疗保险金额的确定。 关于第一项争议焦点，本院认为对于团体人身意外伤害保险的责任限额，投保单上已有明确约定为250000元，被告虽辩称根据特别约定，由非工伤导致的意外身故伤残赔偿责任限额为每人100000元，现被告并无证据证明该特别约定系保险条款的组成部分，也无证据证明其已就该特别约定告知投保人，故被告的该抗辩意见本院不予采纳。对于伤残赔偿比例，投保人与保险公司在合同中已有明确约定，应当适用《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，该合同约定不违反法律禁止性规定，应属合法有效。原告主张按照《人身保险伤残评定标准》确定赔偿比例的意见本院不予支持。同时，被告仅认可原告双眼盲目构成四级伤残，对照《人身保险伤残程度与保险金给付比例》确定的赔偿比例为30%。对于原告主张的其他部位伤残保险金，被告虽不予认可，但保险合同中已明确约定，被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。原告因事故导致的八级、九级、十级伤残，《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》中并未明确约定，根据相关法律规定，对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定构成八至十级伤残的，保险人应当按照《人身保险伤残程度与保险金给付比例》中的七级残疾标准赔付。故本院确认原告该三处伤残对应的赔偿比例均为10%，据此，确认原告的意外伤害保险金额为250000元*60%计150000元。 关于第二项争议焦点，本院认为根据法律规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。现中联常州公司要求扣除原告已经从其他途径取得的赔偿后，再行扣除100元免赔额并按照80%比例进行赔付的条款属于“免除保险人责任的条款”。但保险公司并未在保险条款在使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，依法应认定无效。故被告中联常州公司应赔付原告意外伤害医疗保险金15000元。 综上所述，晨曦公司为孙井念等职工在中联常州公司处投保的团体人身意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害住院补贴医疗保险均合法有效，双方应按合同约定履行各自义务。现原告因事故致四级、八级、九级、十级伤残，被告应按照合同约定的责任限额与对应的赔付比例赔付原告意外伤害保险金150000元；原告的医疗费虽已获得赔偿，但被告要求扣除原告原告已经从其他途径取得的赔偿后，再行扣除100元免赔额并按照80%比例进行赔付的条款未作明显提示和说明，应属无效，被告仍应赔付原告意外伤害医疗保险金15000元；原、被告双方对于意外伤害住院补贴医疗保险金一致认可为6000元，本院予以确认。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条的规定，判决如下： 一、中华联合财产保险股份有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内向孙井念支付保险理赔款171000元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5410元，由孙井念负担1410元，中华联合财产保险股份有限公司常州中心支公司负担4000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。 审 判 长 吴 赟 代理审判员 刘 跃 人民陪审员 邱小路 二〇一六年八月二十五日 书 记 员 金奕慈