河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫08���终2008号上诉人（原审原告）刘翠，女，1966年4月6日生，汉族。委托代理人张太儒，博爱县诚信法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）华泰人寿保险股份有限公司焦作中心支公司。住所地：焦作市解放区。负责人王敏，经理。委托代理人袁艳玲，河南荟智源策律师事务所律师。委托代理人赵芳，公司职工。上诉人刘翠与上诉人华泰人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称华泰人寿保险焦作中心支公司）保险合同纠纷一案，博爱县人民法院于2016年6月25日作出（2016）豫0822民初683号民事判决。刘翠及华泰人寿保险焦作中心支公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人刘翠及委托代理人张太儒、上诉人华泰人寿保险焦作中心支公司委托��理人袁艳玲、赵芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，原告刘翠在原焦作市恒新荣劳动服务有限公司（已注销）工作。2014年3月19日焦作市恒新荣劳动服务有限公司为原告刘翠等工人在被告华泰人寿保险焦作中心支公司投交团体保险，险种为团体意外伤害保险（每人基本保险金额为200000元）、附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外伤害住院津贴保险，并附保险条款及保监发（1999）237号通知所继续使用的《人身保险残疾程度与保险金额给付比例表》（该《人身保险残疾程度与保险金额给付比例表》已被2013年6月4日保监发（2013）46号通知废止），生效时间为2014年3月20日，保险期间为12个月。保险金的受益人为被保险人本人，投保费由原告刘翠支付。该保险手续均由焦作市恒新荣劳动服务有限公司员工张玉婷办理。后被告华泰人寿保险��作中心支公司出具了格式投保书，该投保书记载了投保须知，投保人数为48人，48人名单中无原告刘翠，2014年11月23日经办人在此投保书上签了字，焦作市恒新荣劳动服务有限公司加盖了公章。2015年2月2日，原告刘翠在工作期间，因处理机器不下料时不慎右手食中指被机器铰伤，被送往焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院治疗，被诊断为：右手食指末节远1／2绞扎离断毁损伤、右手中指中节远1／2绞扎离断毁损伤，住院手术治疗51天，焦作市恒新荣劳动服务有限公司支付医疗费40459.05元。经博爱县诚信法律服务所委托，原告刘翠的伤情经焦作正孚司法鉴定所鉴定，伤残程度为九级伤残，原告刘翠支付了鉴定费、检查费770元。后原焦作市恒新荣劳动服务有限公司人员张玉婷在被告华泰人寿保险焦作中心支公司办理了原告刘翠的附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外伤害住院津贴保险的理赔事项，2015年4月21日被告华泰人寿保险焦作中心支公司将12760元理赔款转入中国建设银行股份有限公司焦作中站支公司以原告刘翠名义开的账户上。本案开庭审理期间，被告华泰人寿保险焦作中心支公司口头申请对原告刘翠的伤残进行重新鉴定，并于庭后提交了书面申请书，认为应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。原审法院认为，原、被告之间的保险合同合法有效，原告刘翠在工作中人身受到伤害，被告华泰人寿保险焦作中心支公司应按照保险合同的约定进行赔偿。原告刘翠认为，其并未委托张玉婷办理理赔事项，且理赔的12760元理赔款原告刘翠也未领取，而是被他人领取，被告华泰人寿保险焦作中心支公司应当赔偿其附加医疗保险金10000元、附加住院津贴医疗保险金3060元。本院认为，双方在签订团体保险合同时是张玉婷代表原告刘翠等人签订的保险合同，在保险理赔时张玉婷又提供了原告刘翠实名账户，故被告华泰人寿保险焦作中心支公司有理由相信张玉婷为原告刘翠的代理人，故张玉婷的行为属表见代理行为，且该理赔款已经转入原告刘翠的个人账户，故原告刘翠的该项诉讼请求，本院不予支持。被告华泰人寿保险焦作中心支公司认为，原告刘翠的伤残鉴定其不予认可，应按照所签订保险合同约定的《残疾程度与保险金给付比例表》的标准重新鉴定。本院认为，《华泰人寿团体意外伤害保险》第三条第一款第二项规定了该内容，但在2014年3月19日签保险合同时，被告华泰人寿保险焦作中心支公司所约定的《残疾程度与保险金给付比例表》已经废止，故应视为未约定该项格式条款未约定。同时被告华泰人寿保险焦作中心支公司提供投保书，证明在签保险合同时就格式合同注意事项和免责事项已向投保人说明，但是该投保书记载内容上投保人48人，并未记载原告刘翠的名字，故该证据不能证明在签原告刘翠的保险合同时，被告华泰人寿保险焦作中心支公司进到了说明责任。故焦作正孚司法鉴定所对原告刘翠伤残鉴定并无不妥之处，被告华泰人寿保险焦作中心支公司的抗辩理由，本院不予采信，其申请重新鉴定的理由不足，本院不予准许。原审法院判决，一、被告华泰人寿保险焦作中心支公司须在本判决生效之日起十日内赔偿原告刘翠40000元、评估费770元，合计40770元。二、驳回原告刘翠的其他诉讼请求。上诉人刘翠提起上诉称，原判认定“原被告之间的保险合同合法有效，原告在工作中人身受到伤害，被告保险公司应按照保险合同的约定进行赔偿”。且保险条款均约定保险金的受益人为被保险人本人。在上诉人不知情的情况下，被上诉人将附加医疗及附加住院津贴保险金进行了部分理赔，并所谓此款已打入上诉人银行账户、怛上诉人至今在该账户也取不到一分钱。取不到钱的主要原因是案外人张玉婷及被上诉人合谋串通所致，即有意损害上诉人的保险利益，并将理赔款直接侵占，其理赔行为根本够不上表见代理行为的特征，直接违背了该保险合同的特别约定，即没有通知被保险人本人（上诉人）办理理赔手续，其后果全系被上诉人的直接过失所致。况且所谓已理赔的12760元已经消失，上诉人又无法弥补这12760元的保险利益。而原判轻松驳回原告这部分诉讼请求，使受害人的保险利益不能得到保护，上诉人已投该项保险也就失去了意义。因此，上诉人根据合同法第107条之规定要求被上诉人继续履行理赔义务。请求：1.���销原判，改判被上诉人理赔上诉人团体意外伤害附加医疗保险金10000元，附加住院津贴医疗保险金3060元，合计：13060元，而不应当是被上诉人所谓12760元；2、一二审诉费全部由被上诉人负担。上诉人华泰人寿保险焦作中心支公司答辩称，一审认定的事实正确，我公司己将保险理赔款12760元打入刘翠本人的账户，且其没有提交证据能够证明该款由其他人进行领取，故应当驳回其上诉。上诉人华泰人寿保险焦作中心支公司提起上诉称，1、一审法院认定被上诉人刘翠的伤残等级以劳动能力鉴定为基准为法律适用错误。一审法院认定被上诉人提交的焦作市认定工伤决定书与本案无关联性，不予采信，却认定被上诉人刘翠是在工作中受伤，鉴定以劳动能力鉴定为基准，无不妥之处，系法律关系适用错误。一审法院既然认定焦作市认定工伤决定书与本案无��联性，不予采信，被上诉人刘翠的伤残评定就不应当适用劳动能力鉴定标准，且本案是人身保险合同纠纷与劳动争议纠纷是不同的法律关系，因此，一审法院采用被上诉人提交的以劳动能力鉴定为基准的伤残评定标准系法律适用错误，请二审法院查清后，予以改判。2、一审法院混淆单位对劳动者的保护责任及商业保险合同责任，实事认定错误，同时适用法律错误。被上诉人刘翠因工作中受伤，在与其工作单位的关系适用“工伤鉴定标准”，单位为其缴纳社保的，应由社保列支工伤保险，单位未缴纳社保的，应由其单位承担工伤赔偿责任。但其单位作为投保人购买上诉人的商业保险行为，属于双方合同行为，双方应遵守合同约定，对于非保险合同约定的保险事故及赔付范围，保险公司不应承担保险责任。否则一律将工伤的赔付责任转嫁给商业保险公司，不符合法律��定，也破坏了双方意思自治的法律原则。3、一审法院不予准许对被上诉人刘翠的伤情以人身保险伤残评定标准进行鉴定是错误的，根据保险合同的约定，上诉人不应承担保险责任。一审法院认定，在投保单上没有被上诉人的签名，但根据《保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当付格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中的投保单位是焦作市恒新荣劳动服务有限公司，在一审中，我方提交的投保单，被上诉人没有异议，这充分证明保险代理人已向投保单位焦作市恒新荣劳动服务有限公司作了充分说明，投保单位理解并完全明白保险合同的权利和义务。被上诉人刘翠的伤残评定应当适用人身保险伤残评定标准（即2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标��，所有的因意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残评定，均适用该标准），根据上诉人与焦作市恒新荣劳动服务有限公司签订的华泰人寿团体意外伤害保险条第十五条的约定，被保险人申请残疾保险金时，要提交我公司认可的医院、机构出具的被保险人残疾程度鉴定书。因此，故一审采用上诉人提交的以劳动能力鉴定为基准的司法鉴定意见书是错误的。根据被上诉人刘翠所受伤害，其右手指离断伤不符合人身保险伤残评定标准第7．3条，双手缺失（或丧失功能）大于等于10％的构成9级伤残等级标准，亦不符合，双上肢长度相差大于等于4cm的10级伤残等级标准，故不符合上诉人赔付保险金的标准，故上诉人根据保险合同约定，没有支付保险金的义务。请求：1、撤销原判，依法改判我公司不承担刘翠伤残部分的赔偿。2、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。上诉人刘翠答辩称，原判第一条认定事实清楚，适用法律正确，判决合情合理，保险公司的上诉理由不能成立，请求驳回其上诉，维持原审判决第一项。根据当事人的上诉请求和答辩理由，本院确定争议焦点为：原审确认华泰人寿保险焦作中心支公司赔偿刘翠40770元是否正确。针对争议焦点，上诉人刘翠认为，1、保险公司的上诉标准在2014年3月19日与刘翠签订保险合同时而没有写在保险合同内，对刘翠不产生约束，应当赔偿伤残赔偿金4万元。2、赔偿附加医疗和住院津贴的行为不是表见代理行为，因为是合谋侵害了被保险人的利益，将理赔款占为己有，保险公司备案保险合同约定理赔给被保险人，理应继续理赔，并应理赔13060元。上诉人华泰人寿保险焦作中心支公司认为，1、在一审中我公司已经申请对刘翠的伤残赔偿标准进行重��鉴定，请二审法院查明事实后予以准许。2、我公司根据保险合同的约定已经将保险理赔款支付给刘翠本人，刘翠上诉没有事实依据。二审期间，双方当事人均未提交证据。经本院审理查明事实与一审相同。本院认为，保险事故发生后，华泰人寿保险焦作中心支公司按照合同约定，已将附加医疗保险金、附加住院津贴医疗保险金转入刘翠的个人账户，刘翠主张未收到该理赔款的理由不能成立，原审不予支持正确。经具有合法资质的司法鉴定机构鉴定，刘翠的伤残程度为九级伤残，依据该鉴定意见，原审确认华泰人寿保险焦作中心支公司在团体意外伤害保险范围内支付保险金正确，华泰人寿保险焦作中心支公司没有证据足以反驳该鉴定意见，故其申请重新鉴定的理由不能成立，不予支持。故刘翠及华泰人寿保险焦作中心支公司的上诉理��均不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1273元，由刘翠负担127元，由华泰人寿保险焦作中心支公司负担1146元。本判决为终审判决。审判长 刘 军审判员 席东彦审判员 焦红萍二〇一六年八月二十三日书记员 郝 聪