广西壮族自治区南宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）桂01民终2024号上诉人（一审原告）王伟，南宁市棉纺织印染总厂退休职工。上诉人（一审原告）徐全慧，高三学生。法定代理人王伟（徐全慧的母亲），身份信息同上。上诉人（一审原告）梁秀云，个体退休职工。上诉人（一审原告）徐景科，南宁铁路车辆段退休职工。上诉人共同委托代理人梁育琼，北京市炜衡律师事务所律师。上诉人共同委托代理人潘源，北京市炜衡律师事务所实习律师。上诉人（一审被告）南宁市第八人民医院，住所地南宁市沈阳路*号。法定代表人陈波，院长。委托代理人侯超志，南宁市第八人民医院职员。委托代理人黄远雄，南宁市第八人民医院职员。上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科、上诉人南宁市第八人民医院（以下简称××第八医院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市西乡塘区人民法院（2014）西少民初字第53号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年6月14日公开开庭进行了审理。上诉人王伟、徐全慧以及王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科的共同委托代理人梁育琼、潘源，上诉人第八医院的委托代理人黄远雄、侯超志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院××审理查明：患者徐伟因××双足多趾疼痛变黑10天”于2014年1月16日入住第八医院外科。××史10年。入院诊断：1、××足-湿性坏疽；2、××。入院后予胰岛素控制血糖、抗感染、改善循环及对症支持治疗。次日11时在局麻下行右足第2趾截趾术＋左第2趾末节清创术＋封闭负压引流术，术程顺利。同月21日分泌物培养示：粪肠球菌，医方将头孢西丁及甲硝唑改为哌拉西林他唑巴坦注射液抗感染。次日10时行右足第2趾截趾术后三期清创术＋封闭负压引流术。××足感染控制不佳，前足受波及，局部肿胀，潮红，创面有臭味，行VSD治疗两次，无好转，医方予VSD去除，每日创面伤口擦药治疗，患者出现视力下降，颜面、四肢浮肿。同月29日，五官科医师会诊意见：××变。患者于次月2日出现胸闷、气喘、四肢浮肿、阴囊重度水肿，并于2月3日凌晨0时0分出现呼吸心跳骤停、I型呼衰，第八医院予胸外心脏按压，气管插管辅助呼吸等一系列抢救，00时25分患者心跳恢复，无自主呼吸，后转入ICU科治疗，仍处于深昏迷状态，无自主呼吸。××患者转入广西医科大学第一附属医院，但仍处于深昏迷，无自主呼吸，反复发热，××一系列抢救治疗无效于4月13日12时30分死亡。死亡原因：1、××；2、××足，右足第二足趾截至术后并感染；3、××；4、败血症。死亡诊断：1、呼吸心跳骤停查因，××；2、××，右足第二足趾截至术后并感染；3、××，I型呼衰，胸腔积液；4、败血症；5、××；6、肺门占位查因；7、尿路感染；8、食管气管萎；9、褥疮。××患者家属委托，广西金桂司法鉴定中心对患者徐伟死因进行尸体解剖、死因鉴定，并于2014年5月6日出具广西金桂司法鉴定中心（2014）尸鉴字第57号《广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书》，××后并发多器官功能衰竭死亡。王伟方认为第八医院的诊疗行为存在过错，该过错导致患者死亡，双方就赔偿事宜协商未果，为此王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科诉至一审法院，请求判决第八医院赔偿各项损失821222.14元（其中：死亡赔偿金493380元，丧葬费23424元，被扶养人生活费15045元，医疗费279873.14元，鉴定费9500元）；2、精神损害抚慰金人民币50000元。一审法院另查明，××王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科申请，法院委托南宁市医学会对第八医院给予患者徐伟做出的诊疗行为是否存在过错、过失，该过错、过失与患者的死亡后果是否具有因果关系，是否构成医疗事故及医疗事故的等级、责任比例大小进行医疗事故技术鉴定，该会于2015年5月28日出具了南宁医鉴（2015）7号医疗事故技术鉴定书，××、××足坏疽，治疗上应以尽早清创，减少毒素吸收为原则，故医方采取手术治疗不违反原则；患者使用药物有适应证，无禁忌证，××情的情况；××情认识及评估不足，治疗措施不到位；××情的严重程度认识不足，抗感染措施不得力，致使患者感染未能得到有效控制，最终出现多器官功能衰竭，××情发展存在一定因果关系。鉴定结论为：本案例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。第八医院收到医疗事故技术鉴定书后，对鉴定结论提出异议，并申请上一级医学会进行鉴定，一审法院依法委托广西医学会就本案诊疗行为进行鉴定，该会于2015年9月15日出具了广西医鉴（2015）31号医疗事故技术鉴定书，认为：医方入院诊断不充分，××情严重性估计不足，其医疗行为与患者死亡存在一定的因果关系。鉴定结论为：××例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任，考虑参与度为10%。徐伟第一顺位继承人有其配偶王伟、父母徐景科、梁秀云、女儿徐全慧。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗侵权行为属于民事侵权行为之一，其构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系、医疗机构存在过错四个要件，缺一不可。××例先后××南宁市医学会和广西医学会就第八医院对徐伟的诊疗行为进行医疗事故技术鉴定，××情的严重程度认识不足的过错，该过错行为与患者死亡存在一定的因果关系，对该鉴定意见一审法院予以采信。南宁市医学会认定第八医院治疗抗感染力度不足，患者分泌物培养出粪肠球菌，提示严重感染，按药敏试验医方应选用对球菌敏感药物，但其选用对杆菌敏感药物，存在选用抗菌药物不恰当的过错，该过错导致患者感染未能得到有效控制，最终出现多器官功能衰竭，第八医院辩称因药敏检查时间过长，其选用的抗菌药物为广谱抗生素，对球菌、杆菌均有效，根据第八医院提交的微生物报告单等病历证实，其已于2014年1月20日完成药敏检查，医方据此于次日将抗生素改为哌拉西林他唑巴坦注射液，但1月22日右足第2趾截趾术后三期清创术、××患者出现××前足受波及，局部肿胀，潮红，创面有臭味，行VSD治疗两次，××足感染控制不佳的临床表现，而医方并未变更抗生素使用，结合患者的死亡原因，一审法院对第八医院的抗辩不予采信，对南宁市医学会该认定予以认可。南宁市医学会认定第八医院对患者的心衰判断不足，抢救措施不当，根据第八医院提交的护理记录单证实，患者于2月2日20时00分主诉胸闷、气喘，重度水肿应考虑为心力衰竭的早期反应，医方仅给予口服茶碱缓释片治疗，对患者心衰判断不足，结合徐伟死亡原因，一审法院对南宁市医学会的认定予以认可。至于王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科主张第八医院存在血糖指标未达标的情况下实施手术、监护缺失、延误诊治、不按规范使用茶碱缓释片的过错，南宁市医学会、广西医学会的鉴定意见对其主张均不予认可，医疗事故技术鉴定是具有医学专业知识及大量实际临床××验的专家依照法定程序所进行的鉴定，具有较强的证明力，故对王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科的该主张一审法院不予认可。××患者自身年龄、××等情况后，确定第八医院对徐伟死亡后果承担40%民事赔偿责任。关于王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科主张的各项损失费用，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称××解释”）的相关规定，并参照2015广西壮族自治区赔偿项目计算标准（以下简称××2015年标准”），认定如下：1、死亡赔偿金：患者徐伟系城镇居民，王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科主张按城镇居民标准计算合法有据，予以支持。徐伟1968年出生，应获20年的死亡赔偿金赔偿，现王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科主张死亡赔偿金493380元（24669元／年×20年），符合法律标准，一审法院予以确认；2、丧葬费：王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科主张丧葬费为23424元（3904元／月×6个月），符合法律标准，予以确认；3、被扶养人生活费：徐伟的扶养人有其女儿徐全慧，徐全慧于1997年12月26日出生，徐全慧的被扶养人生活费为（15045元／年×1年＋15045元／年×9个月÷12个月）÷2人=13164元，确认被扶养人生活费为13164元；4、医疗费：患者徐伟先后在第八医院、医科大一附院住院治疗共花费医疗费279873.14元，有铁路医保住院收费收据证实。第八医院主张由医疗保险统筹支付的部分应当扣除，医疗保险是社会保险具有人身保险的性质，患者获得医疗统筹报销部分医疗费属于另一法律关系，社会保险支付不能作为减轻侵权人的责任。第八医院主张医疗保险已支付的部分医疗费不再获赔偿，没有法律依据，不予支持。王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科的医疗费损失为279873.14元；5、鉴定费：王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科主张徐伟尸体解剖死因鉴定鉴定费9500元，有鉴定机构发票予以证实，予以确认；6、徐伟因本案医疗事故死亡给王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科带来了巨大的伤痛和精神损害，应给予一定的精神损害抚慰金，但其主张50000元过高，综合考虑第八医院的过错程度、事故后果等，酌情支持20000元精神损害抚慰金。根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条的规定，被扶养人生活费应计入死亡赔偿金项内，则死亡赔偿金总额为506544元。以上确认的死亡赔偿金506544元，丧葬费23424元，医疗费279873.14元，鉴定费9500元，共计819341.14元，由第八人民医院赔偿40%即死亡赔偿金202617.6元，丧葬费9369.6元，医疗费111949.3元，鉴定费3800元，共计327736.5元，加上精神抚慰金20000元，第八人民医院应赔偿各项费用共计347736.5元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：一、第八医院赔偿王伟、徐全慧、徐景科、梁秀云死亡赔偿金202617.6元；二、第八医院赔偿王伟、徐全慧、徐景科、梁秀云丧葬费9369.6元；三、第八医院赔偿王伟、徐全慧、徐景科、梁秀云医疗费111949.3元；四、第八医院赔偿王伟、徐全慧、徐景科、梁秀云鉴定费3800元；五、第八医院赔偿王伟、徐全慧、徐景科、梁秀云精神损害抚慰金20000元。案件受理费12197元，医疗事故技术鉴定费5200元，共计17397元，由王伟、徐全慧、徐景科、梁秀云负担9000元，第八医院负担8397元。上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科上诉称：被上诉人入院前心、肺、腹等均正常，在住院治疗过程中被上诉人具有严重过错，导致徐伟身体状况急剧恶化最终死亡，其过错主要如下：一、××足截趾手术，××急性并发症；二、患者住院治疗期间监护缺失，1月22号医嘱要求1级护理，××情恶化前期间1月29号至2月1号的监护记录缺失，医方医护人员的失职，××并发症恶化得不到有效医治；三、不按用药规范用药，明知茶碱缓释片有毒性，未在用药前后监测患者的血清，导致患者呼吸心跳停止。南宁市医学会和广西医学会两级机构的《医疗事故技术鉴定书》虽然均认定医方在本案存在过错，却认为医方仅是次要／轻微责任，对于医方的上述主要过错避而不谈，没有给出合理且合乎医疗规范的解释，故上述《医疗事故技术鉴定书》不能作为定案依据。根据《侵权责任法》第五十四条、第二十六条规定，本案患者不存在过错，被上诉人应对本案损害承担全部赔偿责任，一审判决被上诉人仅承担40%的赔偿责任既不合法也不合理、公平。请求二审法院改判：被上诉人向上诉人赔偿死亡赔偿金506544元、丧葬费23424元、医药费279873.14元、鉴定费9500元、精神损害抚慰金50000元。第八医院答辩称：1、王伟方主张病人入院时心肺正常错误，××，还患有严重脓毒血症；2、上诉人主张我方进行切除脚趾的手术时应该将血糖控制在正常范围也是错误的，患者本身有浓血毒症，不进行手术十分危险，根据两级医学会鉴定，我方在诊疗过程中的诊疗行为都是正确的；3、本案中的护理记录等都是十分清楚的，对方要求每小时监护是不合理也不现实的；4、本案中并没有出现不观察血液浓度的情况；5、一审法院判决我方承担40%的责任错误。上诉人南宁市第八医院上诉称：一、一审判决认定事实错误。（一）关于××对病情认识不足”的问题，对××＊＊认识不足”是人类认识世界客观事物普遍存在的现象，医学的性质决定其认识不足的存在更加广泛，是属于思想领域的问题，是一种主观状态，不属于法律制裁的对象，××情认识不足”的情况，一审法院依此作为过错的事实根据，判决第八医院承担责任不合理；（二）关于××抗感染不力”的问题，一审判决认为医方未变更抗生素使用错误，第八医院选用抗菌药物根据专家评判、结合自己的临床××验，于22日改用哌拉西林他唑巴坦是完全正确的，南宁市市医学会根据一般球菌杆菌的敏感理论，认定第八医院选择错误没有科学依据；××患者前足有肿胀、潮红等表现，未变更抗生素使用，因为变更抗生素需要科学依据以及临床观察，21日到22日的时间不足以了解用药效果。南宁市医学会的鉴定意见与一审法院对抗生素的认定不是同一个问题，故一审判决失去鉴定支持。（三）南宁市医学会及一审判决认定第八医院××对心衰判断不足、抢救措施不当”没有事实和科学依据，因为洋地黄等抗心衰药物的使用有严格的适应症，病情没有达到医学规则所要求的情况，使用抗心衰药物是违反医疗常规的，事实上患者没有达到心衰程度，仅仅为早期反应；广西区医学会作为上一级专业鉴定机构没有支持这一理由完全正确。（四）一审法院认定病情和医疗行为影响程度错误，××后并发多器官功能衰竭，××本身发展决定了死亡后果不逆转，决定了医疗行为对死亡结果几乎不存在内在联系。南宁市医学会在医疗行为中尽找某些不符合事实的××不足”，扩大与死亡联系程序；广西医学会没有找到与患者死亡有内在联系的过错时，用××认识方面的主观感知”作为客观过错，判定10%民事责任。三、违反法定程序。本案××过了司法鉴定程序，又启动了两级医疗事故鉴定程序，依法应当按照上级鉴定结论为根据，但是一审法院却不采用司法鉴定结论或上级广西区医学会的鉴定意见，而使用下级的南宁市医学会的鉴定意见。四、一审法院适用法律不当，本案关于适用的赔偿项目、标准均存在错误。综上，请求二审法院撤销一审判决，驳回王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科的诉讼请求。王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科答辩称：1、鉴定书认定医方认识不足只是过错的一方面，判决是依据医方诊疗行为过错。2、鉴定书认定抢救不当是正确的，患者出现重度水肿等情况，医方开始只是采取简单的应付措施，意识到患者情况严重才开始进行会诊，且患者昏迷后才进行拍胸片，发现严重的胸腔积液。3、××不会致人立即死亡，截肢手术只是小手术，××并发症是医方诊疗不当引起的，且因医方监护不当，因此医方应对患者的死亡承担全部的责任。本案的争议焦点是：1、医院的诊疗行为是否存在过错，应否承担赔偿责任，以及责任的大小；2、赔偿项目的标准应该适用哪一年的标准。上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科在二审期间提交了《中国××防治指南》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床药理学》等作为证据证实第八医院的诊疗行为存在过错。第八医院质证后认为上述规定不能作为本案的定案依据，××情决定诊疗方案及用药。本院认为，本案涉及的医学专业问题应当以司法鉴定结论作为定案依据，上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科提交的上述证据不具有关联性，本院不予采信。王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科对一审查明的事实认为遗漏查明：1、患者当时的身体情况为健康。2、××患者血糖是偏高的。3、1月29日到2月1日期间，医方没有对患者进行护理和记录。4、2月2日20点，医方在患者出现胸闷时给其服用了茶碱缓释片。第八医院认为一审遗漏查明：1、作细菌培养报告单中指名改用哌拉西林他唑巴坦的事实；2、××患者不愿意输液。王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科并未否认患者不愿意输液的事实，但认为患者因输液引起手臂红肿故不愿意输液，并非拒绝治疗。一审查明事实客观真实，本院予以确认。本院另查明：南宁市医学会、××患者徐伟入院时存在脓毒血症、低蛋白血症、××，医方入院诊断不充分，××情严重性估计不足。2014年2月1日，徐伟病历记载××患者近日极其不配合治疗，吸烟、酗酒、大量进行油腻食物”、××多次劝阻不听，且拒绝输液治疗”。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员的医疗行为有过错，且与患者所受到损害之间存在因果关系的，医疗机构应当承担赔偿责任。因本案涉及到医学专业问题，应当由专业鉴定机构进行鉴定以明确各方责任，本案××鉴定，××后并发多器官功能衰竭死亡，已××排除了其他死亡原因，××，与医方的诊疗行为无关，故王伟等主张第八医院承担全部赔偿责任与事实不符，本院不予采信。关于医方的诊疗行为是否存在过错问题，××两级医学会鉴定：××足坏疽不违反医疗常规；药物使用有适应证，无禁忌证，××情的情形；对患者的观察及治疗不违反常规；而王伟等主张血糖指标未达标即实施手术、监护缺失、延误诊治、药物使用不当等依据不足，本院不予采信；××情危重，××、××足坏疽、脓毒血症、低蛋白血症、××，××足-湿性坏疽、××，故医方入院诊断不充分，××情严重性估计不足，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条××医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，本院认为医方的诊疗行为存在不足，应当承担相应赔偿责任，××情危重、且不配合治疗，出现吸烟、酗酒、大量进行油腻食物且拒绝输液治疗等行为，可适当减轻医方责任比例，故本院确定第八医院应承担30%民事赔偿责任。关于赔偿标准问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定××本解释所称‘上一年度’是指一审法庭辨论终结时的上一统计年度，本案一审开庭时间为2015年11月，故一审判决适用2014年度有关统计数据并无不当。王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科的各项××济损失如下：死亡赔偿金506544元，丧葬费23424元，医疗费279873.14元，鉴定费9500元，共计819341.14元，由第八医院赔偿30%即死亡赔偿金151963.2元，丧葬费7027.2元，医疗费83961.94元，鉴定费2850元，合计245802.34元，加上精神抚慰金20000元，第八医院共应赔偿265802.34元。综上所述，一审判决认定事实部分不清，本院予以纠正，上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院予以驳回，上诉人第八医院的部分诉讼请求合法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：一、维持南宁市西乡塘区人民法院（2014）西少民初字第53号民事判决第五项；二、变更南宁市西乡塘区人民法院（2014）西少民初字第53号民事判决第一项：上诉人南宁市第八人民医院赔偿上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科死亡赔偿金151963.2元；三、变更南宁市西乡塘区人民法院（2014）西少民初字第53号民事判决第二项：上诉人南宁市第八人民医院赔偿上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科丧葬费7027.2元；四、变更南宁市西乡塘区人民法院（2014）西少民初字第53号民事判决第三项：上诉人南宁市第八人民医院赔偿上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科医疗费83961.94元；五、变更南宁市西乡塘区人民法院（2014）西少民初字第53号民事判决第四项：上诉人南宁市第八人民医院赔偿上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科鉴定费2850元。二审案件受理费12512元，由上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科负担6256元、上诉人南宁市第八人民医院负担6256元。一审案件受理费12197元，医疗事故技术鉴定费5200元，共计17397元，由上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科负担9397元、上诉人南宁市第八人民医院负担8000元。（上诉人王伟、徐全慧、梁秀云、徐景科已预交二审受理费12197元，扣除其应负担的6256元，余款5941元本院予以退回；上诉人南宁市第八人民医院已预交二审受理费12512元，扣除其应负担的6256元，余款6256元本院予以退回）上述应付款项，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可于本判决规定的履行期限最后一日起两年内，向一审人民法院或与一审人民法院同级的被执行财产所在地人民法院申请执行。本判决为终审判决。审判长  覃尹柔审判员  黄 杰审判员  韦 欣二〇一六年八月十一日书记员  郜俊翔