金华市婺城区人民法院民 事 判 决 书〔2016〕浙07**民初05157号原告：金华市普阳工具有限公司，住所地金华市金华山旅游经济区罗店镇后园。法定代表人：吴毅生，董事长。委托诉讼代理人（特别授权代理）：叶丽亚，浙江金果律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司金华中心支公司，住所地金华市双溪西路589号。代表人：陈健生，总经理。委托诉讼代理人（特别授权代理）：戴轻蔚，公司员工。原告金华市普阳工具有限公司（以下简称普阳工具公司）与被告中国人寿财产保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称人寿财险公司）责任保险合同纠纷一案，于2016年5月17日向本院起诉，本院于同日受理后，依法由代理审判员黄小奕独任审判，于同年6月14日公开开庭进行���审理。原告普阳工具公司的委托诉讼代理人叶丽亚，被告人寿财险公司的委托诉讼代理人戴轻蔚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告普阳工具公司起诉称：2015年3月11日，原告向被告投保了雇主责任险，每人责任限额为8万元，保险期限为2015年3月12日至2016年3月11日。原告依约交纳了保险费，保险合同成立并生效。2015年8月18日，原告的员工罗鹏在工作中手不慎被机器压伤，到金华广福医院治疗，经金华市劳动能力鉴定委员会鉴定，罗鹏构成十级伤残。原告按法律规定支付罗鹏工伤赔偿款54217.56元。原告向被告索赔，被告拒赔。为此，诉请法院判令：1.被告立即支付保险理赔款21591.05元（包括停工留薪期工资12479.05元、护理费1050元、一次性伤残就业补助金8062元）；2.本案诉讼费由被告承担。被告人寿财险公司答辩称：根据双方签订的雇主责任险��险合同条款第二十八条约定，应认定为除医疗费用的其他赔偿费用总和应低于伤残赔偿比例限额，即按工伤赔偿标准，误工费、护理费、一次性就业补助金、一次性医疗补助金等费用综合应低于8万*1%为800元（8万元为死亡伤残限额，1%为十级伤残赔偿比例），故本案被告承担的赔偿总额应低于800元；因原告替罗鹏所交纳的工资基数为2277.50元/月，即使计算停工留薪期工资，也应按原告替罗鹏交纳的工资基数2277.50元/月进行计算；原告诉请护理费不属于双方签订的保险合同赔偿范围；诉讼费为间接损失，不属于保险理赔范围。为证明各自主张，原、被告双方均向本院提供了相关证据，在审理过程中，本院依法组织到庭当事人及代理人对上述证据进行了当庭质证，根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：一、对原告提交的证��：1.营业执照复印件、法定代表人身份证明及身份证复印件各一份，用以证明原告身份信息；保险单复印件一份，用以证明原告向被告投保了雇主责任险；罗鹏身份证复印件、病历、出院记录、诊治证明书各一份，用以证明罗鹏受伤住院及住院天数、建休天数；工伤认定书、鉴定结论书各一份，用以证明罗鹏构成工伤十级。被告无异议。本院确认其证明力。2.解除劳动合同证明书一份，用以证明原告与罗鹏解除劳动关系。被告质证称有异议，双方是否解除劳动合同仅从用人单位出具的材料无法核实，应当有罗鹏的相关资料进行佐证。经查，被告未提交反驳证据证明，其异议不成立。本院确认其证明力。3.赔偿协议书及54217.56元的收条各一份，用以证明原告已按法律规定支付罗鹏工伤赔偿金。被告质证称对真实性有异议，无法核实罗鹏签���的真实性、其是否已收到相关款项，且赔偿协议中的金额未分项列明，无法核实原告起诉金额是否包含在54217.56元中且原告是否已将该款项支付给罗鹏，若未支付，即使被告应赔偿相关款项，也应将款项直接支付给罗鹏而非原告。原告解释54217.56元由社保支付的23864.51元、8062元、原告诉请的21591.05元及原告在罗鹏住院期间支付给罗鹏的700元生活费组成。经查，被告异议部分成立。本院确认其部分证明力。4.收款收据四份，用以证明事发前原告支付罗鹏工资的金额。被告质证称对真实性有异议，该证据并非是银行对账单等相关材料，仅仅是收款收据，且与社保缴费基数明显不同，应当依据社保缴费基数进行认定。原告对此的解释为罗鹏当时因身份证有问题未办银行卡，工资都是以现金形式发放。经查，原告现仅提交收款收据用以证明罗鹏的工资情况，而罗鹏���原告出具的54217.56元收条并未分项列明赔偿金额的组成，无法与罗鹏工资情况相印证，经本院释明，原告亦未补强提交公司有关罗鹏工资的记账凭证等材料予以佐证。故被告异议成立。本院不确认该证据对原告所主张的待证事实具有证明力。二、对被告提交的证据：1.雇主责任险保险单、投保单、保险凭证签收确认单、保险条款各一份，用以证明被告已将保险条款相关内容送达原告，且已就免责条款告知原告。原告质证称对真实性无异议，但条款当时没有收到，就只收到保险单及发票，对免责事项也不知道，被告当时也没有对原告进行告知。经查，鉴于原告对投保单及保险凭证签收单真实性均无异议，该组证据可予证明投保事实及被告将保险条款等保险凭证送达给原告的事实，对被告是否应当承担保险理赔责任及保险金如何计算等争议，本院予以综合认定。2.工伤保险一次性待遇核准结算表、一次性工伤医疗补助金结算表各一份，用以证明原告就罗鹏相关费用已向社保进行报销，且罗鹏的工资缴费基数为2277.50元。原告质证称对真实性无异议，但工资问题只是缴费基数，列入一次性伤残补助金中，并不是真实工资。经查，原告异议内容与被告就该证据所主张的待证事实不矛盾。本院确认其证明力。本院根据已确认具有证明力的上述证据及到庭代理人的当庭陈述，对本案事实认定如下：2015年3月11日，原告普阳工具公司向被告人寿财险公司投保雇主责任保险一份，保险期限为2015年3月12日至2016年3月11日，具体保险项目含8名普通员工（生产）伤亡责任限额80000元/人，8名普通员工（生产）医疗费用责任限额20000元/人，未投保法律费用责任限额。当日，原告交纳了保险费2880元，被告���保险单、保险条款、保险费发票等保险凭证送达给原告。《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款》第四条载明：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因工作原因等情形导致伤残或死亡的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。第二十八条载明：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残的：A.依据被保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；B.经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人每天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，如经过保险人认可的鉴定机构确定为伤残的，保险人按A款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。该保险条款所附“伤亡赔偿比例表”载明十级伤残的情形下每人伤亡责任限额的百分比按1%计算。同年8月18日，罗鹏（男，公民身份号码××）在普阳工具公司工作期间右示指末节脱套性离断伤，后到金华广福医院住院治疗7天，治疗期间所花医疗费7609.96元由普阳工具公司垫付。2015年11月2日，罗鹏的本次受伤经金华市人力资源和社会保障局认定为工伤，2016年1月6日经金华市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。工伤发生期间，普阳工具公司为罗鹏缴纳了工伤保险。2016年3月28日，经金华市社会保险事业管理局核准，罗鹏的工伤保险待遇款包括医疗费7501.96元（已扣除超医保及非工伤基金支付类用药108元）、一次性伤残补助金15942.50元、住院伙食补助费120.05元、鉴定费300元，合计23864.51元。其中��工伤保险一次性待遇核准结算表》载明罗鹏受伤前12个月平均缴费基数为2277.50元。2016年3月12日，普阳工具公司与罗鹏解除了劳动关系，金华市社会保险事业管理局核准发放了一次性工伤医疗补助金8062元（4031元/月×2个月）。2016年4月29日，普阳工具公司与罗鹏达成了《赔偿协议书》，约定普阳工具公司一次性赔付罗鹏54217.56元，罗鹏为此出具了一份收条给普阳工具公司。本院认为：责任保险依法是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。原告普阳工具公司与被告人寿财险公司成立雇主责任险保险合同关系的事实清楚，普阳工具公司员工罗鹏在工作期间受伤，构成工伤十级伤残，属于保险合同约定的保险事故范围。本案主要争议在于被告人寿财险公司是否应当承担给付保险金的责任，以及保险金应如何计算的问题，本案的案由应为责任保险合同纠纷。用人企业依法应为其劳动者缴纳社会保险，缴纳工伤保险费是企业的法定义务，这不同于企业自愿投保的具有商业险性质的雇主责任险。责任保险属于财产保险的一种，适用损失补偿原则。对于保险条款第二十八条所载明的伤残赔偿金、误工补助款如何理赔的内容，结合保险条款第四条的文义及整个保险条款的语境，应理解为对于被保险人依法所应承担的经济赔偿责任，保险人依据保险合同的约定进行赔付，但并未约定保险责任范围仅限于伤残赔偿金、误工补助款两项。因一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资及护理费并非由工伤保险基金支付，而由用人单位承担，属于原告依法所应承担的赔偿款，也应在雇主责任险的责任范围之内。虽保险条款中有关伤残赔偿金如何计算的内容不属于免责条款，但有关误工补助款按照最低生活标准计算、非按合���停工（休息）天数计算、实际赔付时按两款相减后金额计算等内容，因加重了被保险人的责任，减轻了且在一定范围内免除了保险人责任，应属责任免除条款；另，即使保险人在设置保险条款时的本意是将雇主责任险伤亡责任限额项下的损失限定于伤残赔偿金和误工补助款，排除了雇主所应承担其他法定赔偿项目，也属责任免除条款。被告应在原告投保之前或之时针对这些条款的概念、内容及其法律后果等作出解释，尤其原告已为其员工缴纳了工伤保险，免责条款的设定直接影响到用人单位是否投保。而依据现有证据，仅能证明被告将条款送达给原告，未能证明已履行明确说明义务，故相关免责条款对投保人不产生效力。关于双方存在争议的停工留薪期工资的计算标准问题，现原告仅提交了收款收据用以证明罗鹏的工资情况，罗鹏虽向原告出具了54217.56元的收条，但该收条并未分项列明赔偿金额的组成，无法与罗鹏工资情况相印证，经本院释明，原告亦未补强提交公司有关罗鹏工资的记账凭证等材料予以佐证，故本院认为该种情形下，只能依据《工伤保险一次性待遇核准结算表》载明的罗鹏受伤前12个月平均缴费基数2277.50元认定罗鹏的工资标准，故罗鹏的停工留薪期工资为2277.50元/月÷30天*97天=7364元。被告应承担一次性伤残就业补助金8062元、护理费1050元（150元/天*7天）及停工留薪期工资7364元，共计16476元。综上，对原告诉讼请求及被告抗辩中合法有据部分，本院予以支持及采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条第四款、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款等规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起三日内支付原告金华市普阳工具有限公司雇主责任险保险金16476元；二、驳回原告金华市普阳工具有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费340元，依法减半收取170元，由原告金华市普阳工具有限公司负担64元，被告中国人寿财产保险股份有限公司金华中心支公司负担106元，限于本判决生效之日起三日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。上诉案件受理费应在递交上��状时预交，款汇至：金华市财政局政府非税资金财政专户，开户银行：中国农业银行金华市分行，银行账号：196999010400040900000106003，或直接交浙江省金华市中级人民法院立案大厅收费室。上诉期满七日后仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。代理审判员  黄小奕二〇一六年八月五日代书 记员  吴昱媛附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险��证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条���”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。