汉中市汉台区人民法院民 事 判 决 书(2016)陕0702民初1743号原告金保明，男，汉族，住陕西省汉中市汉台区。委托代理人杨光春，汉中市148法律服务所法律工作者。被告永诚财产保险股份有限公司汉中中心支公司，公司地址：汉台区前进路。统一社会信用代码：916107006815575240。负责人康翠平，该公司总经理。委托代理人李睿，该公司员工。原告金保明诉被告永诚财产保险股份有限公司汉中中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年6月20日立案受理，于2016年8月2日由代理审判员胡喆适用简易程序独任审理，原告金保明委托代理人杨光春，被告永诚财产保险股份有限公司汉中中心支公司委托代理人李睿到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告于2014年3月13日不慎在汉中市建筑工程总公司承包的翠庭小区项目施工过程中从约1.7米高处跌落受伤，治疗医疗费共计支出44810.35元，后续治疗费6000元（鉴定）；伤者出院后经汉中市中心医院司法鉴定为伤残九级，后续治疗费6000元；由于原告施工的单位汉中市建筑工程总公司与被告于2012年12月13日签订了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，合同约定保单生效时间为2012年12月15日起至2014年12月14日24时止，合同约定建筑施工人员意外伤害保险金额为60万元/人，医疗保险6万元/人，汉中市建筑工程总公司依约向被告支付了236543.7元保险费；原告认为，原告在汉中市建筑工程总公司的工程中受伤，属于保险事故理赔范围，被告应当予以理赔，但却以种种理由推诿，现为维护原告合法权益，特诉至法院，请求：1、判令被告立即支付意外保险金150426.35元2、案件诉讼费由被告负担。被告辩称：1、对汉中市建筑工程总公司购买保险的事实以及原告发生事故的事实无异议；2、原告所做的伤残鉴定采用标准未依据双方签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险》合同约定采用的标准鉴定伤残，被告对原告的伤残赔偿金不予认可；3、依据《建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗险》合同的约定，原告诉求中的医疗费有医保外的用药和费用项目，依照合同约定，这部分医疗费不予承担，且原告住院天数已经超过合同约定承担90天的范围，故从意外伤害发生之日起至90天以后的医疗费被告不予承担；4、伙食补助费、营养费、护理费、精神抚慰金不属于保险合同约定的赔偿项目，被告不予赔付；5、《建筑施工人员团体意外伤害保险》和《建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗险》中明确约定了理赔所需要的材料，原告提交的材料不齐全；6、诉讼费不属于保险合同约定的赔偿项目，被告不应赔偿。经审理查明，2014年3月13日15时40分许，原告作为管道工在汉中市建筑工程总公司承建的翠庭小区9号楼工程施工过程中不慎从1.7米高的架子上跌落；事发后，原告立即被送往汉中市中心医院进行医治，经诊断证明为骨盆骨折，左侧髋骨臼骨折，多处肋骨骨折并肺挫伤，后经住院治疗169天，于2014年8月29日出院；期间共花费住院费40438.62元，门诊费4371.73元；原告出院后，其伤情经汉中市中心医院司法鉴定所鉴定为九级伤残，鉴定后续治疗费用（取出内固定）需6000元左右。另查明，汉中市建筑工程总公司于2012年12月13日在被告处购买每人限额60万元的《建筑施工人员团体意外伤害保险》主险以及每人限额6万元的《建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗险》，保费236543.70元，保险期间自2012年12月15日至2014年12月14日；《建筑施工人员团体意外伤害保险》保险条款主要约定：本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证及批单组成，凡涉及本保险合同的约定，均应采取书面形式；在保险期间，被保险人从事建筑施工及建筑施工相关工作，或者施工现场或施工指定的生活区域内遭受意外伤害导致身故、残疾，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额：…（2）残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因事故造成的本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按照该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；《建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗险》保险条款主要约定：在本附加险保险责任有效期间内，被保险人因在建筑施工现场、因公外出期间或因公往返建筑工地途中遭受意外伤害，在二级（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的医疗费用，保险人按下列约定承担给付责任（1）保险人对一次事故中的医疗费在扣除100元免赔额基础上按80%的比例在保险单所载的该被保险人意外伤害医疗保险金额内予以补偿。保险期间届满被保险人治疗未结束的，保险人继续承担意外伤害导致的医疗费用保险责任，住院医疗最长至意外伤害发生之日起第九十日止（含第九十日），门诊医疗最长至意外伤害发生之日起第十五日止。以上事实有以下证据查明：1、保险单、投保单及保险条款；2、原告门诊病历、诊断证明、住院病历一套；3、住院费发票及门诊费发票；4、汉中市中心医院司法鉴定书及鉴定费发票；5、原告考勤表；6、本案庭审笔录载卷佐证。以上证据来源合法有效，并经双方当事人当庭举证质证，与原被告陈述之事实基本吻合，本院予以确认。本院认为，合法有效的保险合同受到法律的保护。本案中的意外事故发生于保险期内，属于保险事故,保险公司应当按照保险合同约定以及法律规定进行保险金的赔付；根据庭审情况，被告对于原告因工程施工受伤，属于保险事故的事实无异议，但是对原告请求的保险金项目和金额有异议，故本院结合诉辩意见，认为该案主要争议焦点在于被告举证的保险条款约定的情形是否适用本次事故和原告的请求项目，根据庭审举证质证情况，被告对原告产生的医疗费用及残疾鉴定报告均无异议，但是抗辩称《建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗险》约定明确，医疗费计算公式为赔付金额=（核定金额-100元）×80%，且原告住院超过90天，90天以后的医疗费不承担；《建筑施工人员团体意外伤害保险》也明确约定，伤残评定应当依据合同约定的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》，而不是原告鉴定报告依据的《劳动能力鉴定-职工工商与职业病致残等级标准》；在投保单上汉中市建筑工程总公司在购买保险时已经在详细约定并知晓的签章处盖章确认，故原告相关请求应当以合同约定标准计算；《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”该法第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中下列条款无效（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”，本院认为，被告举证的两份保险条款形式上均为格式条款，文字信息量较大，被告所抗辩的几处条款从公平与权利义务对等角度来讲，均是减轻了甚至免除了被告的保险责任，而加重了原告的责任，虽然该保险的购买方在被告提供的格式投保单上签章，但是并不能举证证明将含有如此重要信息的保险条款向购买方进行了交付送达，履行了法定的详细告知与解释义务，该举证不能的法律后果应由被告承担；对残疾鉴定标准，在已经交付的保险单背面保险条款内容有涉及，但是并未采用足以引起被保险人注意的格式，且只是约定了依据合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，并未将相关列表及评定标准详细内容告知或交付于购买方，在案件审理中，被告也无相反证据推翻原告的鉴定报告，也未申请重新鉴定，故被告也应承担相应举证不能后果；综上，本院认为被告以相关保险条款进行抗辩的辩解理由，于法无据，也显失公平原则和诚实信用原则，本院不予采信；现结合双方举证质证情况，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》相关规定，对原告诉请各项目和金额直接核算确定如下：1、医疗费50810.35元（住院费40438.62元，门诊费4371.73元，后续治疗费6000元）；被告对原告产生的以上费用无异议，随其辩称其中一部分用药非医保用药，但并未提交证据予以反驳，结合判决前段对被告抗辩理由不予采信认定，对原告请求的医疗费予以确认；2、残疾赔偿金34756元，因原告的伤情经司法鉴定为九级伤残；故依据陕西省2015年陕西省农村居民人均可支配收入8689元为标准，对原告的残疾赔偿金确定为34756元（8689×20×20％）；3、护理费22680元（169天+20天）×120元/天；本案原告并未提交护理费用支出的相关证据，故对于原告请求该数额护理费难以全部支持，但原告因事故住院169天系事实，二次手术因有鉴定结论，也属必然发生，故本院酌情对护理天数认定30天，对标准以汉中当地护工行情确定为80元，共计2400元；4、伙食补助费和营养费10140元（169×（30+30））；原告在住院期间的住院伙食补助费和营养费被告应当予以理赔，但原告的营养费应以当地标准20元/天确定，故对以上两项费用确定为8450元（169×（30+20））；5、误工费29040元（242天×120元/天）；因原告未提交固定收入证明，故本院对原告误工标准以陕西省统计局公布的2015年度陕西省城镇私营单位建筑行业就业人员平均工资33136元/年为标准，计算日标准为90元/天，对于误工天数，除因原告住院无法工作的169天，根据原告伤情，误工天数计算至定残日前一天也并无不妥，故对原告误工费损失确定为21780元（242天×90元/天）；6、精神抚慰金3000元；因本案涉及的是保险合同关系，而非侵权关系，原告向被告精神抚慰金于法无据，本院不予支持；综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、被告永诚财产保险股份有限公司汉中中心支公司于本判决书生效之日起二十日内向原告金保明在《建筑施工人员团体意外伤害保险》600000元/人限额内赔偿原告保险金58936元，以及在《建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗险》60000元/人保险限额内赔偿原告保险金59260.35元，共计118196.35元；二、驳回原告金保明其他诉讼请求。案件受理费3308元，减半收取1654元，由被告永诚财产保险股份有限公司汉中中心支公司负担1454元，由原告负担200元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。代理审判员 胡 喆二〇一六年八月十六日书 记 员 唐梦婷