江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏03民终1393号上诉人（原审原告）：赵桂英，无业。上诉人（原审原告）：王群，无业。上诉人（原审原告）：王敏，无业。上诉人（原审原告）：王森，无业。上诉人（原审原告）：王礼，上海铁路局上海通信段职工。上诉人（原审原告）：王冀，退休工人。以上六上诉人共同委托诉讼代理人：杨秀成，江苏金合律师事务所律师。上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地本市解放南路***号。法定代表人：张培影，该院院长。委托诉讼代理人：崔铁军，该院法律顾问。委托诉讼代理人：李孝叶，该院医务处干事。上诉人赵桂英、王群、王敏、王森、王礼、王冀因与上诉人徐州市中心医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2014）泉民初字第659号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。赵桂英等六人上诉请求：1、变更一审判决第二项，判决增加赔偿王群被扶养人生活费70308元；2、由徐州市中心医院承担案件上诉费用。事实和理由：《医疗事故处理条例》第50条第一款第八项明确规定：被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所××地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年。王群完全符合上述规定的前提条件，其主张20年的被扶养人生活费于法有据。一审判决以王群父亲王居田的年龄作为衡量被扶养人生活费的标准显然没有法律依据。况且，如今百岁老人已不鲜见。再者从公平角度来看，王居田作为离休干部，每月工资将近7000元，如果没有本起医疗事故，王群及其父母亲的生活品质将会维持超出社会平均水平的现状。因徐州市中心医院的过错使得王群的生活陷入低谷。王群作为重度残疾人和弱势群体的一员，虽不要求法律给予过度保护，但正确和灵活适用法律以体现人文关怀还是必须的。故一审酌定支持5年属于适用法律不当。徐州市中心医院辩称：本案中被扶养人有社会保障金，《医疗事故处理条例》第50条规定的被扶养人是指没有社会保障的，故本案不适用该规定，而且王居田××看病时已经80岁，病的很严重，预期寿命很难估计。徐州市中心医院上诉请求：请求徐州市中级人民法院撤销徐州市泉山区人民法院（2014）泉民初字第659号民事判决，查明事实，依法改判。事实和理由：1、本案经过中华医学会鉴定认为徐州市中心医院承担次要责任。一审法院判决徐州市中心医院承担70%的主要责任，没有事实依据。2、根据《医疗事故处理条例》起草小组解释，精神损害抚慰金应当按照责任程度比例承担。一审判决没有按照责任比例划分，适用法律不当。3、一审判决支持王群的被扶养人生活费没有事实根据和法律依据。被扶养人王群已满16周岁，且有社会生活保障，不××赔偿范围。赵桂英等六人辩称：一、关于责任问题：本案构成医疗事故，双方没有争议，关于本案责任，医疗事故的鉴定结论只是法院审理案件的证据，法院认定双方责任应根据案件全部事实情况综合进行认定，不能简单的依据鉴定结论所称的责任比例进行认定，本案一审确定由中心医院承担70%的责任并没有加重对方的责任承担，主要理由有以下几点：1、从全案王居田治疗到死亡的过程，王居田的死亡是由于徐州市中心医院使用了大量的抗凝药物，且没有尽到监管的责任以致引起出血，并且没有及时探明出血原因，没有采取有效的治疗措施，没有及时输血，这些情况足以证明死亡的直接原因或完全责任都是徐州市中心医院。中华医学会认定本案构成医疗事故，但××有关责任的划定上，明显没有依据，与事实不符。2、王居田病情发生变化时，值班医生擅自脱岗两个小时左右，对王居田的救治客观上存××延误，也是××死亡后果的原因。关于值班医生脱岗的问题，中华医学会的鉴定并没有考虑进去，一审法院考虑到该事实，才认定徐州市中心医院应负主要责任。3、根据最高院证据规则的规定，鉴定结论只是证据的一种形式，鉴定结论确定的责任比例只是证据表明的内容，并不能直接取代法院根据全部案件事实作出的责任认定。二、徐州市中心医院关于精神抚慰金的上诉观点不能成立：1、法律规定的精神抚慰金是由法院××一个范围内酌定的，法官有权按照全案事实情况××合理范围内进行酌定，既然是考虑综合因素酌定的结果，就不应再按责任比例划分。2、王居田的伤害事故发生××2009年12月，由于法律执行时点的问题，本案没有适用侵权责任法，适用《医疗事故处理条例》已经使当事人的诉请大幅度减少，法院应××较高基础上酌定精神损害抚慰金。3、徐州市中心医院所称起草小组的解释不是法律依据或行政法规依据，不应作为定案依据。赵桂英等六人向一审法院起诉请求：判令徐州市中心医院赔偿赵桂英等六人护理费2258元、住院伙食补助费240元、丧葬费30442元、被扶养人生活费469520元、住宿及交通费4854元、死亡赔偿金171730元、精神损害抚慰金171730元、处理事故及善后人员误工费5646元、鉴定费11700元，并由徐州市中心医院承担本案诉讼费用。原审法院查明：患者王居田系赵桂英之夫，王群等五人之父。2009年11月19日，患者因“活动后胸闷痛两月余”入住徐州市中心医院处，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，心房纤颤。经心外科会诊考虑予搭桥术，患者及家属暂拒绝搭桥手术。12月1日14时30分左右，患者出现鼻出血，16时40分出现恶心、呕吐鲜血50毫升，转入CCU治疗，后患者病情出现变化，并发现大量血便，后经抢救无效，于2009年12月2日4时50分死亡。2011年11月2日，本病例经徐州市医学会鉴定，分析意见为：1、“××、心绞痛、心房颤动”诊断明确，有介入手术指证，术前用药合理、规范，诊疗行为符合医疗原则。2、患者××出现消化道出血，与应用抗凝、抗血小板药物有一定关系，属于药物应用并发症，医方××处理消化道出血时，诊疗过程合理、规范。3、患者出现病情变化后，医方与患方沟通不充分。4、患者死亡原因系消化道出血诱发心脏骤停。结论：本案例不构成医疗事故。赵桂英等六人不服该鉴定结论，申请再次鉴定。2012年7月12日，本病例经江苏省医学会鉴定，分析意见为：患者王居田因胸闷入院，经冠脉造影及心电图等相关检查明确诊断为“××、心绞痛、心房纤颤”，有行介入手术指证。根据急性冠脉综合征诊疗指南，采用阿司匹林0.1g/qd和氯吡格雷75mg/qd抗血小板治疗，方法和剂量符合治疗规范。××患者出现鼻出血及消化道出血与抗血小板药物使用有关，属于此类药物应用的并发症。××消化道出血期间，实验室检查血色素基本平稳，无紧急输血指征。但医方对患者早期鼻出血未能引起足够重视，对病情的发展估计不足，对病情的观察不仔细，且与患方沟通不充分。由于没有尸检具体死因不明，结合患者有××，临床考虑患者死亡可能是××原有××基础上，消化道出血诱发的心源性猝死，与医方的过失行为无因果关系。结论：本案例不构成医疗事故。赵桂英等六人不服该鉴定结论，申请再次鉴定。2013年11月14日，本病例经中华医学会鉴定，分析意见为：患者入院后冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，心房纤颤诊断明确；患者死后未做尸检，确切死因不明，但根据患者的发病过程、临床表现，考虑其死亡原因为：联合服用抗血小板药物拜阿司匹林和氯吡格雷诱发的消化道大出血、失血性休克可能性大；医方对两种抗血小板药物联合使用的风险估计不够，向家属告知不充分；××患者出现出血倾向后，医方对患者鼻腔粘膜出血，消化道出血的原因、严重程度、不良后果认识不足，观察不够仔细，处理不够及时；病历书写不规范。综上所述，患者为××患者，××，多支心脏血管病变，基础××严重，对抗血小板药物耐受性差，合并出血后病情进展快，救治困难，提示预后不佳。但医方上述过失行为也与患者死亡有一定因果关系，故构成医疗事故，医方应承担次要责任。结论：本例构成壹级甲等医疗事故，医方承担次要责任。另查明，王群患有多重残疾，残疾等级为壹级，其监护人为王居田，因赵桂英收入较低，故王群一直由王居田扶养生活。原审法院认为：本案病例经过中华医学会鉴定，确认徐州市中心医院××诊疗过程中存××过错，故其应依法承担相应的损害赔偿责任。同时综合案件情况并结合其他证据材料予以全面考虑，人民法院经审查认为医疗事故技术鉴定结论确属不妥的，不予采信。具体到本案情况，根据赵桂英等六人提供的与徐州市中心医院进行交涉时的通话录音，王居田病情发生变化时，值班医生自认出去有两个小时左右，其虽称是安徽来了一个病人，去会诊了，所以没有××抢救现场，但对王居田的救治确系存××延误的影响。故结合鉴定结论，确认徐州市中心医院对赵桂英等六人的损失应承担主要责任，即徐州市中心医院应承担70%的责任。患者王居田因本次医疗事故死亡，其损害后果发生于2009年，即《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，应当适用该时期的法律规定，即本案纠纷应依据《医疗事故处理条例》处理，对赵桂英等六人主张应适用《中华人民共和国侵权责任法》的意见，不予采信。关于赵桂英等六人的具体损失赔偿问题：1、护理费，根据条例规定结合上一年度职工平均工资，确认陪护费为2031元（61783元/年/365天*12天）；2、住院伙食补助费，按18元/天确认为216元；3、丧葬费，结合上一年度职工平均工资确认为30891.5元（61783元/年/2）；4、赵桂英等六人主张住宿及交通费4854元，但未提供充足证据证实，结合王居田住院治疗情况，酌定支持1000元；5、赵桂英等六人主张的死亡赔偿金171730元，不属于《医疗事故处理条例》的赔偿范围，不予支持；6、处理事故及丧葬人员误工费，按2人15日每日94.1元酌定支持2823元；以上各项费用合计36961.5元，应由徐州市中心医院向赵桂英等六人赔偿其中的70%计25873元。7、精神损害抚慰金，按照当地居民年平均生活费23476元/年，结合损害后果，按6年确认为140856元。以上徐州市中心医院应赔偿赵桂英等六人合计166729元。关于被扶养人生活费，结合王居田的年龄及当地最低生活保障标准558元/月，酌定支持5年计33480元，应由徐州市中心医院赔偿70%计23436元。综上原审法院遂判决：一、本判决生效后十日内，徐州市中心医院赔偿赵桂英、王群、王敏、王森、王礼、王冀1667**元。二、本判决生效后十日内，徐州市中心医院赔偿王群被扶养人生活费23436元；三、驳回赵桂英、王群、王敏、王森、王礼、王冀的其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。本院认为，一、关于徐州市中心医院的责任认定问题。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款规定，公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存××因果关系及不存××医疗过错承担举证责任。本案中，徐州市中心医院的医疗行为虽经中华医学会鉴定构成医疗事故，且医方承担次要责任，但医疗事故技术鉴定本质上是对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、判断并提供结论的活动，其仅为认定民事赔偿责任的证据。而侵权民事责任的判断应依据侵权人过错程度而定，具体到本案过错程度又与侵权人注意义务违反程度相关。王居田因“活动后胸闷痛两月余”入住徐州市中心医院处，××治疗过程中出现恶心、呕吐鲜血、大量血便，后经抢救无效死亡。中华医学会鉴定认为，王居田联合服用抗血小板药物拜阿司匹林和氯吡格雷诱发的消化道大出血、失血性休克可能性大；医方对两种抗血小板药物联合使用的风险估计不够，向家属告知不充分；××患者出现出血倾向后，医方对患者鼻腔粘膜出血，消化道出血的原因、严重程度、不良后果认识不足，观察不够仔细，处理不够及时。因此，徐州市中心医院的医疗行为存××明显过错。另外，王居田病情发生变化时，值班医生脱岗两小时，也××一定程度上延误了王居田治疗，原审法院综合考虑医疗事故技术鉴定结论和值班医生离岗的现实影响，确认徐州市中心医院承担70%的主要责任，并无不当。二、关于精神损害抚慰金应如何支持的问题。《医疗事故处理条例》第五十条规定：“医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算……（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。××患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；××患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。”根据该规定，精神抚慰金赔偿数额系酌定范围。本案中，王居田××徐州市中心医院就诊后死亡，根据中华医学会鉴定意见并考虑值班医生脱岗等情况，徐州市中心医院对王居田的死亡存××重大过错，王居田本人及家属并不存××不配合治疗等行为，自身并无过错。原审法院综合考虑徐州市中心医院过错程度、××的损害后果、王居田亲属遭受的巨大精神痛苦等因素，酌定按6年计算精神损害抚慰金的赔偿年限，没有超出《医疗事故处理条例》规定的标准，属于自由裁量权的范围，并无不当。徐州市中心医院上诉称精神损害抚慰金应当按照责任比例承担，没有法律依据，本院不予支持。三、关于王群的被扶养人生活费应否支持及支持的标准应如何认定的问题。本案××一审期间已经查明王群患有多重残疾，残疾等级为壹级，王群监护人为王居田，因赵桂英收入较低，故王群一直由王居田扶养生活，现王居田死亡，徐州市中心医院理应赔偿王群的被扶养人生活费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第二十九条规定，七十五周岁以上的，按五年计算残疾赔偿金或死亡赔偿金。考虑到王居田入院时已经80岁高龄，根据现实情况及王居田自身存××××需要入院治疗等事实，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第二十九条的规定，原审法院酌定支持王群5年的被扶养人生活费符合本案实际，并无不当。综上，赵桂英等六人及徐州市中心医院的上诉，均没有事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5547.7元，由赵桂英等六人负担1557.7元，由徐州市中心医院负担3990元。本判决为终审判决。审 判 长  王 超审 判 员  赵淑霞代理审判员  黄传宝二〇一六年八月二十九日书 记 员  薛淑淑