内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)内07民终582号上诉人（一审原告）林培习，女，1931年8月4日出生，汉族，无职业。监护人唐建基（系林培习长子），男，1951年2月4日出生，某某公司退休职工。上诉人（一审原告）唐某某1，女，1998年12月25日出生，汉族，学生。监护人唐某某2（系唐某某1二伯、林培习次子），男，1958年5月5日出生，某某公司退休职工。二上诉人共同委托代理人赵贵勇，内蒙古博园律师事务所律师。被上诉人（一审被告）满洲里市第二医院。法定代表人石永胜，院长。委托代理人孙波，满洲里市第二医院质控科主任。委托代理人代钦，内蒙古缘合律师事务所律师。上诉人���培习、唐某某1因医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区满洲里市人民法院（2014）满民初字第1046号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月21日受理后，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二审程序的规定组成由审判员杨柳担任审判长，审判员春英、代理审判员健健参加的合议庭，于2016年8月10日公开开庭对本案进行了审理。上诉人林培习的监护人唐建基，上诉人唐某某1的监护人唐某某2，二上诉人共同的委托代理人赵贵勇，被上诉人满洲里市第二人民医院（以下简称第二医院）的委托代理人孙波、代钦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，林培习与死者唐某某系母子关系，唐某某与唐某某1系父女关系。唐某某1于1998年12月15日出生，其父母离婚时唐某某1由其母亲杨万霞抚养，实际一直与其父亲唐某某��活，唐某某于2013年10月9日死亡后，唐某某1一直与其二伯唐某某2一起生活。唐某某2现为唐某某1的法定监护人，其母杨万霞现下落不明。林培习与死者父亲唐焕武共生育四名子女即唐建基、唐某某2、唐某某、唐桂梅，唐焕武已于1990年死亡。唐某某生前受雇于哈尔滨宇宏公司，2013年10月6日17时45分，在工作中从十米高空意外坠落受伤，送至第二医院进行治疗。入院时病情危重，神智不清。入院诊断为：1、左侧多发肋骨骨折，血气胸，纵膈气肿；2、右肱骨骨折；3、右肩关节脱位；4、右尺挠骨粉碎性骨折；5、头皮裂伤。入院后，于当晚19时作胸腔闭式引流术及开胸肺叶修补、膈肌修补术。于当晚22时10分开始进行开胸探查术。10月9日，病人情况恶化，出现呼吸困难，于15时47分死亡。死亡诊断为创伤性湿肺、呼吸衰竭。唐某某死亡当天，第二医院与死者家属沟通是否同意尸检，其家属同意尸检，唐建基签字后将尸体拉走，尸体一直处于死者家属的管理范围内并于2013年10月22日火化。死者妹妹唐桂梅在第二医院处开具《死亡医学证明书》并签字。唐某某的雇主哈尔滨宇宏公司已经按照死亡赔偿金的标准赔偿了唐某某家属73万元，其家属已经领取了赔偿款。满洲里市卫生局于2013年12月31日委托呼伦贝尔市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对死者的死因进行鉴定，因无尸检报告没有受理。审理中，林培习和唐某某1提出对唐某某的死亡与医院的诊疗行为是否存在因果关系及第二医院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，第二医院不同意林培习、唐某某1进行鉴定。林培习和唐某某1提供了位于上海的司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心为鉴定单位，为节省鉴定费用，一审法院先邮寄了病历等相关资料，鉴定机构于2015年6月2日将材料退回���审法院，退卷函写明：“经仔细阅读送检材料发现，该案中被鉴定人唐某某系在治疗后发生死亡结果，尸体已经处理，缺少死亡后的尸体解剖报告，本中心无法对贵院提出的委托要求进行鉴定，经研究决定不予受理该案。”林培习和唐某某1又提出在死亡原因没有争议、病例没有争议的前提下，西南政法大学可以接受委托，希望法院继续委托西南政法大学进行鉴定。为节省鉴定费用，一审法院向西南政法大学司法鉴定中心邮寄了病历等相关材料，该鉴定中心亦将材料退回一审法院，退卷函写明：“经审查相关材料，此案超出本中心技术能力范围，不具备鉴定条件，作退案处理。”因双方仅对封存的病例没有争议，第二医院不同意仅对封存的病例进行鉴定，而林培习和唐某某1对第二医院在唐某某死亡后补充的病例不认可，双方对鉴定的检材争议较大。因在诉前和诉讼过程中，多家鉴定机构均明确表示因无尸检报告或因技术原因，对法院委托鉴定不予受理，故一审法院决定结束鉴定程序，不再委托进行鉴定。一审法院认为，双方争议的焦点问题为：一、死者唐某某死亡后未进行尸检的原因归责于林培习还是第二医院；二、第二医院是否具有医疗过错，唐某某的死亡原因是否与第二医院的诊疗行为存在因果关系。针对第一个焦点问题，林培习称没有进行尸检的原因在于第二医院没有告知尸检的程序，根据查明的事实，死者死亡后，第二医院与患者家属沟通是否同意尸检，其家属同意尸检，并由唐建基签署尸检同意书后将尸体拉走。因第二医院已经告知了死者家属尸检的事项，而尸体一直在其家属的管理范围内，对原告称其不知道尸检的程序，多次���问第二医院没有给予明确答复，错过了尸检的时间等，因没有提供证据佐证，故对该主张不予采信。针对第二个焦点问题，原告申请了司法鉴定，一审法院根据其提供的鉴定机构两次邮寄了相关材料，鉴定机构均表示对鉴定申请不予受理。故原告主张第二医院没有按照医疗规范为患者服务存在重大过错，及第二医院的医疗行为与唐某某的死亡结果存在必然的因果关系，因没有证据不予支持。综上，对林培习、唐某某1要求第二医院赔偿唐某某家属死亡赔偿金的诉讼请求，因没有充分的证据支持，不予维护。故依照《中国华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回林培习、唐某某1的诉讼请求。案件受理费11506元，由原告林培习、唐某某1负担。上诉人林培习、唐某某1上诉称，一、请求二审法院撤销（2014）满民初字���1046号民事判决书；二、改判第二医院赔偿上诉人各项损失787212.9元。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。第二医院为唐某某实施的手术按照卫生部发布的“手术分级目录”属于三级手术，而依据《医疗机构手术分级管理办法》之相关规定，实施三级手术应由具备三级资质的医院进行。当时第二医院应充分考虑到患者的病情与自身的医疗条件不相符，及时的以书面形式告知患者家属，建议患者进行转院治疗，第二医院违反了如实告知和转诊的义务。而此后第二医院在无呼吸机、吸痰机这些必备的手术设施的情形下为唐某某进行手术，显然违反了诊疗规范。故第二医院违反诊疗规范的事实清楚，应当依据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十八条第一款之规定推定第二医院存在过错。二、患���病例的医嘱单中显示使用的药品与患者护理记录的记载不符，足以说明第二医院有伪造病历的行为。依据《侵权责任法》第五十八条第三款的规定应推定医疗机构有过错。即便无法进行因果关系鉴定也不影响认定第二医院具有过错的事实，应当判令第二医院承担赔偿责任。被上诉人第二医院答辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，恳请二审法院依法驳回上诉，维持原判。理由如下：一、第二医院具备对死者唐某某进行治疗救治的资质。依据《医疗机构手术分级管理办法》第十条之规定，第二医院具有为唐某某做三级手术治疗的资质，上诉人所述违背法律规定，显然不能成立。二、第二医院的诊疗行为均符合临床诊疗规范，对于唐某某的死亡没有过错。上诉人主张第二医院存在医疗过错与事实不符且无证据支持。唐某某的死亡系��病发展所致，从高空坠落伤所致创伤性湿肺进而发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病人本身多处骨折，受损严重，最终呼吸衰竭导致死亡。三、第二医院外科没有呼吸机，在抢救维持人工呼吸的同时，联系附近医院及时借来了呼吸机，并及时替代了简易呼吸器给患者使用，这在抢救治疗中并不违反原则。四、病案中的记载符合客观事实，不存在篡改病历的问题，也没有医嘱单与收费明细不符的情况。五、唐某某是在提供劳务过程中发生的意外事故，因其重伤导致死亡，所在单位已经支付全部赔偿款，一审已认定该事实且上诉人没有异议，全部债务归于消灭。六、收到赔偿款后其家属自行火化了尸体，导致不能对唐某某做医疗事故鉴定，其过错在上诉人。二审期间，各方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认��的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是第二医院是否存在医疗过错，其诊疗行为与唐某某的死亡是否存在因果关系。首先，上诉人称根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的规定，第二医院作为二级医院没有为唐某某实施三级手术的资质。因《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十条明确规定二级医院重点开展二、三级手术，即上诉人所称的不具备资质的说法并不成立，其对法律法规的理解不当，对其上诉理由不予支持。其次，上诉人主张“医嘱单”与“患者护理记录”关于用药的记载不符，说明第二医院有伪造病历的行为。为查清相关事实，本院在庭审过程中组织双方进行确认，经确认发现上诉人指出的记录不符情况均不能成立，是上诉人因不了解“长期医嘱”、“临时医嘱”的区别及医疗单据的书写习惯造成的错误理解，故对上诉人此项主张本院不予维护。上诉人提出第二医院在无呼吸机、吸痰机的情形下进行手术，违反手术操作规程。因上诉人并无证据证实第二医院存在医疗过错，对其主张本院不予支持。综上，一审法院认定事实清楚，证据确实充分,适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11672.13元，由上诉人林培习、唐某某1负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨� �柳审 判 员 春   英代理审判员 健   健二〇一六年八月十九日书 记 员 萨仁通拉嘎附：本案裁判所依据的法律规范《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十条三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……