河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫08民终1824号上诉人（原审原告）冯幸福，女，1959年4月30日出生，汉族，住解放区。委托代理人刘莉莉，河南华云律师事务所律师。被上诉人（原审被告）焦作百事通旅游有限公司亚细亚营业部，住所地焦作市解放中路2296号。代表人张艳丽，负责人。被上诉人（原审被告）焦作百事通旅行社有限公司，住所地焦作市山阳区太行中路59号。法定代表人朱岩磊，经理。被上诉人（原审第三人）中国人寿保险股份有限公司焦作市山阳支公司，住所地焦作市山阳区解放中路566号。代表人李金荣，经理。委托代理人姚志军，该公司员工。委托代理人李力，河南力诚律师事务所律师。上诉人冯幸福与被上诉人焦作百事通旅游有限公司亚细亚营业部、焦作百事通旅行社有限公司（以下简称百事通公司）、中国人寿保险股份有限公司焦作市山阳支公司（以下简称人寿山阳公司）旅游合同纠纷一案，冯幸福于2015年4月7日向焦作市山阳区人民法院提起诉讼，请求判令：⒈被告赔偿医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、误工费、鉴定费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计92018.78元，扣除第三人支付的2408元89610.78元；⒉第三人在人身旅游意外险20万元内对上述费用承担赔偿责任；⒊诉讼费由二被告承担。焦作市山阳区人民法院于2016年6月6日作出（2015）山民二初字第00282号民事判决，冯幸福不服，在法定期间内提起上诉。本院于2016年7月21日受理后，依法组成合议庭，于2016年8月2日公开开庭审理了本案，上诉人冯幸福及其委托代理人刘莉莉、被上诉人人寿山阳公司的委托代理人姚志军、李力到庭参加诉讼。百事通亚细亚营业部、百事通公司经本院传票传唤，没有正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原审法院查明：2014年9月4日，以祁向武为旅游者代表，与百事通公司签订团队国内旅游合同，约定旅游者为祁向武等六人，旅游出发时间2014年9月9日，结束时间2014年9月15日，旅游者同意委托旅行社办理旅游者投保的个人旅游保险“人身旅游意外险”，保险人中国人民财产保险股份有限公司，最高保额20万元，保险费每人10元。并约定：1.双方发生纠纷，应当优先适用《最高人民法院关于审理旅游纠纷案件适用法律若干问题的规定》的规定解决；2.对旅游者在旅行中的人身损害，由旅行社承担赔偿责任，但因不可抗力、旅游者自身原因、旅游辅助服务者之外的第三人造成的除外。合同附件1旅游报名表载明：旅游线路及编号为成都、九寨、黄龙双卧七日，旅游者为祁向武、冯幸福、许庆荣、李桂莲、李玉梅、邢秋莲等六人。2014年9月12日，冯幸福在九寨沟景区旅游时因路滑摔倒，被送往九寨沟第二人民医院，经诊断为左踝关节外踝骨折。次日冯幸福被送上火车返回焦作，于2014年9月15日至10月3日因左外踝骨折在焦作市第二人民医院住院治疗，支出医疗费14860.94元，其中个人自付2510.13元；2015年10月26日至11月5日原告因左外踝骨折内固定术后骨性愈合再次在该院住院治疗，支出医疗费4940元，其中个人支付金额2008.31元。冯幸福两次住院均由其子李伟鹏陪护。冯幸福起诉后，本院应冯幸福的申请委托焦作天援司法鉴定所对冯幸福进行伤残等级鉴定，经鉴定冯幸福的伤残等级为十级。事故发生后，人寿山阳公司和成都方保险公司分别向冯幸福理赔2408元医疗保险金，共计4816元。2013年12月20日，人寿山阳公司就“国寿旅游综合人身意外伤害保险”项目，与焦作市新起点旅行社有限公司签订了“投保意向书”，意向书载明：本保险方案特为各大旅行社旅游人员量身定做，签约双方选择投保方案二，意外伤害保险金200000元、意外医疗保险金40000元。特别约定：在此方案中，保险公司所承担保险责任是意外伤害保险责任和意外医疗保险责任，意外残疾保险金最高给付限额为155000元。上述承保方案除特别约定内容外其它均以附件为准。合作时间为2013年12月21日至2014年12月20日止。中国人寿保险股份有限公司“国寿旅游综合人身意外伤害保险利益条款”第四条“保险责任”约定：在本合同保险期间，被保险人遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司按合同约定的意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤亡发生之日起一百八十日内治疗仍未结束的。按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。本公司对每一被保险人所负的给付保险金责任以本合同约定的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本公司对该被保险人的上述各项保险负任终止。在本合同保险期间，被保险人因遭受意外伤害在医院诊疗，本公司按照其实际支出的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的治疗费、检查费、手术费、药费、护理费、床位费、输血材料费、院外专家会诊费等医疗费用，在本合同约定的意外伤害医疗保险金额内给付意外伤害医疗保险金。本公司对每一被保险人所负的医疗保险金给付责任以本合同约定的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同约定的意外伤害医疗保险金额时，本公司对该被保险人的该项保险责任终止。该条款第十条“释义”约定：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。另查明，焦作市新起点旅行社有限公司于2014年3月13日更名为焦作百事通旅游有限公司，于2015年9月8日又更名为焦作百事通国际旅行社有限公司，于2016年1月13日又更名为焦作百事通旅行社有限公司。2014年度河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元／全年，居民服务业和其他服务业年平均工资为28472元。原审法院认为：冯幸福等与百事通公司签订的团队国内旅游合同、焦作市新起点旅行社有限公司与人寿山阳公司签订的“国寿旅游综合人身意外伤害保险”投保意向书均真实有效且已实际履行，冯幸福作为旅游人员在旅行中遭受意外伤害并致十级伤残，人寿山阳公司作为保险人，应按照投保意向书及该险种保险利益条款的约定履行给付保险金的义务。冯幸福要求百事通公司赔偿其护理费、伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金、精神抚慰金等，理由充分，并请求人寿山阳公司在保险限额范围内对上述费用承担赔偿责任，理由充分，人寿山阳公司应以意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额为限，向冯幸福给付上述费用；冯幸福摔伤后两次住院个人支出医疗费共计4518.44元，已得到人寿山阳公司及其它保险公司理赔的医疗保险金共计4816元，该部分费用已足额理赔，故不予支持；冯幸福要求赔偿误工费证据不足，其摔伤时年满55周岁已达退休年龄，亦未就误工情况举证，不予支持。冯幸福要求焦作百事通旅游有限公司亚细亚营业部承担赔偿责任，冯幸福与该营业部之间并不存在合同关系，不予支持。原审法院判决：一、人寿山阳公司应于本判决生效后十日内在意外伤害医疗保险金额40000元内给付冯幸福护理费1897.11元、住院伙食补助费840元、营养费280元、交通费200元、精神抚慰金3000元，在意外伤害保险金额200000元内给付冯幸福残疾赔偿金44796.06元、鉴定费700元；二、驳回冯幸福的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2040元，由百事通公司承担1093元，冯幸福承担947元。冯幸福上诉称：一、一审法院对我两次住院期间个人自付的医疗费数额认定错误。我在焦作市第二人民医院第一次住院期间的医疗费数额为14860.94元，个人自付医疗费数额为5620.29元；在焦作市第二人民医院第二次住院期间的医疗费数额为4940元，个人自付医疗费数额为2008.31元；两次住院个人自付费用7628.6元。二、人寿山阳公司先前支付的医疗费2408元，因此在个人自付费用7628.6元中扣除2408元，人寿山阳公司应再支付我医疗费5220.6元。请求：1、撤销原审判决第二项，判决人寿山阳公司在意外伤害医疗保险金范围内再支付我医疗费5220.6元。二、本案的一、二审诉讼费用由百事通公司承担。人寿山阳公司答辩称：一、冯幸福要求我公司再支付5220.60元不应得到支持。通过一审判决可看出，其并未减去在一审中已认可的成都保险公司赔付的2408元医疗保险金。二、一审判决我公司在保险限额内承担因百事通公司合同违约给冯幸福造成的损失，于法无据。本案是冯幸福与百事通公司之间的旅游合同纠纷，冯幸福与百事通公司签订的旅游合同上约定购买的保险是“人身旅游意外险”，保险人是“中国人民财产保险股份有限公司”，而非本案我公司。我公司保的是“国寿旅游综合人身意外伤害保险”，合同约定，意外伤害身故保险金是20万元，意外医疗保险金是4万元，特别约定意外残疾保险金最高给付限额为15.5万元。我公司按约定已支付了冯幸福2408元的意外医疗保险金。冯幸福的其他损失与我公司无关，与人身保险无关；冯幸福的伤残鉴定不是按照保险合同约定的保险行业标准进行的鉴定，所以其只能依据旅游合同向百事通公司而非保险公司主张权利。保险公司承保的是意外伤害险，是人身保险，并非旅行社责任险。保险项目均有明确约定，够上哪一项就在哪一项的限额内进行理赔。不存在保险公司在保险限额内承担因百事通公司合同违约给冯幸福造成的损失。三、一审判决认定事实错误。一审判决书在第11页，引用的保险条款不客观、不全面，与事实不符。按照保险法及保险合同的约束，保险公司的医疗保险金不包含住院伙食补助费、营养费等，更不包含精神抚慰金。本案冯幸福起诉百事通公司旅游合同违约，如何会出现“精神抚慰金3000元”？建议撤销原判，发回重审。百事通公司、焦作百事通旅游有限公司亚细亚营业部未答辩。根据双方当事人的诉辩意见，本院确定案件的争议焦点是：冯幸福应得到的医疗费赔偿数额是多少？针对本案争议焦点，冯幸福、人寿山阳公司的理由与其上诉意见和答辩意见相同。本院查明事实与原审法院查明的事实相同。另查明，冯幸福个人共计承担医疗费7628.6元，已得到赔偿4816元。本院认为，冯幸福个人承担医疗费共计7628.6元，已得到赔偿4816元，人寿山阳公司应再赔偿冯幸福2812.6元。一审中人寿山阳公司承认与百事通公司存在保险合同关系，二审中，人寿山阳公司又反悔该承认，但其没有提出相反的证据和充足的理由，本院不予采信。人寿山阳公司提出的其他问题，由于人寿山阳公司没有提出上诉，二审不予审理。综上所述，冯幸福的部分上诉请求成立，本院予以支持。原判决认定部分事实不清，适用法律错误，应予变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，变更原审判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司焦作市山阳支公司应于本判决生效后十日内在意外伤害医疗保险金额40000元内给付冯幸福医疗费2812.6元、护理费1897.11元、住院伙食补助费840元、营养费280元、交通费200元、精神抚慰金3000元，在意外伤害保险金额200000元内给付冯幸福残疾赔偿金44796.06元、鉴定费700元。二、驳回冯幸福的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2040元，由焦作百事通旅行社有限公司负担1093元，冯幸福负担947元。二审案件受理费50元，由冯幸福负担。本判决为终审判决。审判长  何云霞审判员  董亚峰审判员  贾胜利二〇一六年八月十一日书记员  马 捷