上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2015）静民四(商)初字第4849号原告：李永天，男，1986年3月9日出生，汉族，住上海市宝山区罗店镇束里桥村顾家18号。委托诉讼代理人：刘慧慧，上海东方华银律师事务所律师。委托诉讼代理人：孟玉杰，上海东方华银律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田中心区福华三路星河发展中心大厦6-7层。法定代表人：孙建平，董事长。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区常熟路XXX号。主要负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：项雄飞，上海市华通律师事务所律师。委托诉讼代理人：周丹妮，上海市华通律师事务所律师。原告李永天诉被告中国平安财产保险股份有限公司、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员吕鹰一独任审理，后因案情复杂，本院依法裁定，本案转为适用普通程序，于2016年6月16日公开开庭进行了审理，原告李永天及其委托代理人刘慧慧、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司委托代理人项雄飞到庭参加诉讼。被告中国平安财产保险股份有限公司经本院传票传唤，拒不到庭参加诉讼,本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、两被告支付原告残疾保险金100,000元；2、两被告支付原告意外伤害医疗保险金31,354.56元；3、两被告支付原告意外住院津贴6,650元；4、两被告承担本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：原告向被告投保了旅行意外险，保险期限自2014年10月3日至2014年10月6日。2014年10月3日，原告驾驶两轮摩托车发生意外侧翻，造成原告及车上乘员受伤。原告以此向被告申请理赔，因被告仅同意部分赔付，原告遂起诉。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、旅行意外险保单，证明双方保险合同关系;2、道路交通事故认定书、驾驶证、行驶证，证明原告在旅行期间发生意外的事实；3、保险理赔申请书，证明原告向被告申请保险理赔；4、病历、CT诊断报告、彩超报告单、费用清单、收费票据、出院小结、医疗费结算单及明细清单、个人用血审批登记表及用血收据，证明原告伤情及医疗费用损失；5、鉴定意见书，证明原告经被告推荐委托鉴定机构对其伤残等级进行了鉴定，但原告对该鉴定意见不认可。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称，1、同意按照伤残XXX赔付伤残保险金；2、医疗费赔付应当扣除非医保部分及100元的免赔额；3、同意赔付住院津贴保险金6,650元。对于原告提供证据真实性均无异议。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司为证明其诉讼主张，向本院提供如下证据：保险条款，证明被告赔付范围。原告对被告提供证据真实性无异议，但认为非医保部分不予理赔的条款为格式合同中的免责条款，对此被告并未尽提示说明义务，应属无效。被告中国平安财产保险股份有限公司未答辩。原、被告提供的证据真实合法，可以证明本案的事实，本院予以确认。本院经审理查明，原告作为被保险人向被告投保了旅行意外险，保险期限自2014年10月3日零时起至2014年10月6日二十四时止共4天。平安旅行意外伤害险中意外身故、残疾和意外伤害医疗部分的保险金额均为500,000元/人，平安旅行附加住院津贴(每日住院津贴100元，最多赔偿90天)保险金额为9,000元。《平安旅行意外伤害保险条款》规定：“除另有约定外，本保险合同的伤残保险金和医疗保险金的受益人为被保险人本人。”另规定：“在保险期间内，被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人按照下列约定承担全部或部分责任，具体承担的责任和对应的保险金以保险单载明的为准，且身故保险金和伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。”“在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。”以及“在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十七条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支付的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分，给付医疗保险金。”第二十七条约定：“旅行指因旅游、洽谈义务、探亲等必须离开被保险人所在地的行为。”2014年10月3日12时14分，在临安市昌化镇芦岭村路段，原告驾驶普通二轮摩托车途径事故路段时，因操作不当，摩托车侧翻，造成原告及车上人员受伤，该起事故由原告承担全部责任。庭审中，双方确认原告医疗费用总费用为，浙江省住院医疗费31,186.42元，浙江省医疗门诊费1,122.16元，上海市住院医疗费72,342.01元，用血费用240元，后续门诊费1,446元。原告认为，扣除医保报销部分，被告均应理赔，金额为，31,186.42元-24,696.53元%2B1,122.16元-794.68元%2B72,342.01元-49,490.82元%2B240元%2B1,446元=31,354.56元。被告认为，依据系争保险合同，分类自负及自费均属非医保部分，用血部分也属于非医保部分，均不属于理赔范围，故在原告诉请金额内还应核减上述部分，金额为，31,186.42元-24,696.53元-2,131.69元%2B1,122.16元-794.68元-160.66元%2B72,342.01元-49,490.82元-12,617.52元%2B1,446元-15元-100元=16,089.69元。因当事人自行委托鉴定的鉴定人经通知未出庭作证，依原告申请，法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告伤残等级进行了鉴定，鉴定意见为被鉴定人李永天腹部交通伤，致肝破裂等，经行肝破裂修补术及胆囊切除术，评定为XXX伤残。以上事实，有原、被告提供的证据、当事人陈述及司法鉴定意见书为证，本院予以确认。本院认为，原、被告间的保险合同合法有效，双方应予遵守。第一，对于伤残等级问题，由于当事人自行委托鉴定的鉴定人经通知未出庭作证，依据法律规定该鉴定意见不能作为认定事实的依据，故本院在案件审理过程中，依据原告申请，对原告伤残等级进行了司法鉴定，依据该鉴定意见，原告伤残XXX，依据系争保险合同的约定，被告应当赔付原告伤残保险金100,000元。第二，对于非医保部分的医疗费用，本院认为保险条款的相关规定部分免除了被告的保险责任，被告未就该条款对投保人作出足以引起注意的提示，未就该条款的内容向投保人作出明确说明，仅将该条款作为普通条款予以设置，与法相悖，故该条款不产生效力，且被告亦未提供充分证据证明原告赔付中存在过度用药情况，故被告应赔偿原告非医保部分的医疗费用，但依据系争保险合同约定，意外伤害医疗保险金应当扣除100元的赔付起算金额，故被告应当赔付原告意外伤害医疗保险金数额为31,354.56元-100元=31,254.56元。综上，被告共应支付原告保险金数额为伤残保险金100,000元%2B意外伤害医疗保险金31,254.56元%2B住院津贴保险金6,650元＝137,904.56元。被告中国平安财产保险股份有限公司经本院传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十八条、第一百四十四条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告李永天保险金137,904.56元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,058.10元，鉴定费2,300元，由两被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  陆晓峰代理审判员  吕鹰一人民陪审员  傅瑾波二〇一六年八月二十三日书 记 员  张 怡附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第七十八条当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。