北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2016)京02民终6537号上诉人（原审原告）王桂香，女，1946年9月12日出生。委托代理人姜国祥（王桂香之夫），1945年2月9日出生。委托代理人姜宏顺（王桂香之子），1968年10月8日出生。被上诉人（原审被告）北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。法定代表人姜保国，院长。委托代理人周钧，男，1972年12月31日。委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。上诉人王桂香因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2016）京0102民初12683号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2013年5月，王桂香起诉至原审法院称：2011年4月25日我到北京大学人民医院(以下简称人民医院)处就诊，人民医院医师诊断双膝关节骨关节炎。同年4月27日，人民医院医师在我术前检查C反应蛋白值为47.3，超出正常最高值6倍，第一小时沉降率99，超出正常最高值5倍，D.二聚体定量超出正常最高值2倍，纤维蛋高，白细胞9.21/L的状态下，在没有做进一步检查、消炎、术前小结等术前准备情况下，强行为我做置换手术，导致手术后感染，致使我至今还在为术后感染的后果进行诊疗。人民医院系三级甲等医院，医师为全国领先水平，但明知我术前血沉、C-反应蛋白高，不除外结核等其他病变，可能行关节清理，不能行关节置换术的情况下，在术中有探查关节内有淡黄色关节液，有分泌物，发生术后感染的机率极大的情况下，为我做置换手术，人民医院医师的过错是明显的，违反《执业医师法》第二十二条关于医师应当遵守技术操作规范，医师应当履行医师职责，应尽职尽责为患者服务。人民医院医师没有对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动进行告知义务，给我造成损害后果。为维护我的合法权益，请求法院判令：人民医院对我以下费用承担90％的赔偿责任：医疗费249308.23元（包括医保报销45693.16元，个人支出203615.07元）、护理费126960元（住院期间共295天，每天按120元计算，2人护理计70800元；出院后康复468天，截止至2015年12月15日，每天按120元计算，1人护理计56160元）、营养费14750元（住院295天，每天按50元计算）、住院伙食补助费14750元（住院295天，每天按50元计算）、其他费用22500.50元（包括交通费、住宿费、急救费、鉴定费、鉴定人出庭费、残疾辅助器具费、复印费、邮件费用），以上费用的90％共计384990.05元；诉讼费由人民医院承担。人民医院辩称：王桂香于2011年4月25日入住我院，之前曾在外院做过关节手术，住院后完善术前检查及术前准备，术前诊断是双膝骨性关节炎，右膝屈曲挛缩，具有手术指征，准备实施右膝关节置换术。术前患者检查，血沉及C反应蛋白高于正常值，而X线显示骨质有破坏，不能除外结核。术前讨论分析可以做术中探查，如果确认结核的可能性大，就不做置换，做清理，对家属进行了病情、并发症、风险等方面的交代。2011年4月27日进行手术，根据术中所见，不支持结核的诊断，决定实施关节置换术，术后患者恢复良好。出院嘱咐患者进行功能锻炼，6周后回院复查。王桂香没有回京复查，表示在当地医院复查。2011年12月7日，王桂香来我院门诊找到主治医师说关节疼痛2个月。经检查，王桂香出院后血压、血糖控制的不好，考虑是右膝关节置换术后感染。2011年12月22日做右膝关节旷置术，手术顺利，术后患者康复出院。我院对术前检查的异常进行了相应的准备和应对，处置符合诊疗规范，考虑患者出现感染是基于患者本身的基础疾病，并非我院诊疗过错所致。我院的诊疗行为不构成侵权，不同意王桂香的全部诉讼请求。原审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。针对本案医患双方存在的争议，法院依法委托北京中衡司法鉴定所对人民医院在对王桂香诊疗中是否存在过错进行鉴定。北京中衡司法鉴定所依相关程序进行鉴定后出具了司法鉴定意见书，并且鉴定人出庭接受质询，王桂香虽对鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，但其不能提供有效的反驳证据，故该司法鉴定意见书应当作为认定本案相关事实的依据。鉴定意见载明：王桂香为糖尿患者，术前检查血沉快、C-反应蛋白高，不能除外其他感染疾病的存在，医方术前未进行排查，术后7个月置换膝关节发生感染，行右膝关节旷置术，6个月后行右膝感染病灶清除仍未愈，于2013年4月第3次行右膝关节感染清创旷置术，重新放置骨水泥间置块术。人民医院在术前准备方面存在不足，王桂香置换膝关节感染人民医院负有一定责任。人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在医疗不足，与王桂香损害后果有一定因果关系，医疗过失参与度为次要责任。据此，法院确定人民医院侵权责任比例为40％，王桂香主张按90％的比例承担赔偿责任，缺乏依据，法院不予采纳。王桂香要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历为证，法院应予支持，但其主张的金额明显有误，以法院核定的数额为准。王桂香的病情确需护理，其要求赔偿住院期间及出院期间护理费，于法有据，法院应予支持，具体数额法院酌定为125760元。王桂香要求赔偿住院伙食补助费，理由正当，但计算住院天数有误，法院根据住院病历记载的住院天数确定王桂香实际住院290天，住院伙食补助费数额应为14500元。王桂香主张的营养费，于法有据，营养费法院酌定为14500元。王桂香支付的交通费（含急救费）、住宿费、辅助器具费及其他费用，均属于合理损失，以法院核定的数额为准。人民医院应当按法院确定的责任比例赔偿王桂香上述各项损失。本案进行的司法鉴定认定人民医院存在医疗过错，故鉴定费应由人民医院负担。王桂香申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费由王桂香自行承担。据此，原审法院于2016年5月判决：一、判决生效后七日内，北京大学人民医院赔偿王桂香医疗费八万一千四百七十元一角九分、护理费五万零三百零四元、住院伙食补助费五千八百元、营养费五千八百元、交通费二千八百六十元、住宿费一千六百六十四元、辅助器具费七十二元、其他合理费用一百四十八元，以上共计十四万八千一百一十八元一角九分。二、驳回王桂香其他诉讼请求。如果北京大学人民医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。判决后，王桂香不服，上诉至本院称：1、人民医院在诊疗过程中存在多项过错。我在人民医院第一次做膝关节置换术前14项化验结果不正常，人民医院不作任何排查直接给我做膝关节手术，造成我术后严重真菌感染，至今仍在诊疗中；人民医院企图隐匿有关病历，掩盖术前没有履行风险告知义务；人民医院为推卸责任，公然向法院说谎；人民医院篡改、伪造病历，企图掩盖过错，违规违法。2、一审判决导致我没有受到法律的公正对待。鉴定机构使用医方提供的篡改的病历做鉴定材料对鉴定结论造成颠覆性影响，我申请重新鉴定未获准许。3、人民医院明知我术前14项化验结果不正常而行关节置换术，造成我术后感染，现已残疾并仍然遭受病痛折磨。人民医院违反人工膝关节置换技术管理规范条款，违反《执业医师法》中关于医师应当遵守的技术规范，人民医院应该承担医疗损害赔偿责任。故我上诉请求撤销一审判决，依法改判人民医院按照60％-90％的比例承担侵权责任的主要责任。人民医院同意一审判决。经审理查明：患者王桂香因双膝关节间断疼痛、活动受限9年，加重4个月，于2011年4月25日入住人民医院骨科，入院诊断：1、双膝骨性关节炎，右膝屈曲挛缩；2、2型糖尿病；3、高血压病。2011年4月27日在全麻下行右膝关节置换术，右膝屈曲可达90度以上。2011年5月10日患者出院，出院医嘱：继续康复锻炼，6周后复查，有特殊情况随时来医院复查。实际住院15天。2011年11月16日至同年12月1日，王桂香在哈尔滨医科大学附属第四医院住院治疗，出院诊断：右膝关节置换术后感染。实际住院15天。王桂香因右膝关节置换术后7月，疼痛2月，红肿3周，于2011年12月8日第2次入住人民医院，入院诊断：1、右膝关节置换术后感染。2、高血压病。3、糖尿病。经2周抗感染治疗，于2011年12月22日行右膝关节旷置术，2012年1月5日出院。出院诊断：1、右膝关节置换术后感染。2、高血压病。3、2型糖尿病。实际住院27天。2012年1月18日至同年2月5日，王桂香在哈尔滨医科大学附属第四医院住院治疗。出院诊断：右侧人工膝关节翻修术后感染，高血压病，糖尿病。实际住院18天。2012年7月2日至20l2年8月20日，王桂香在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗，行右膝感染病灶清除，抗生素骨水泥占位术。出院诊断：右膝关节置换术后感染。实际住院49天。2012年9月11日至同年9月14日，王桂香在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗。出院诊断：右膝关节置换术后感染。实际住院3天。2012年11月8日至同年12月28日，王桂香在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗。出院诊断：右膝关节置换术后感染。实际住院50天。2013年3月8日至同年4月8日，王桂香在北京市东城区第一医院住院治疗，出院诊断：右侧人工膝关节旷置术后，2型糖尿病。出院医嘱：于人民医院关节科进一步治疗。实际住院31天。2013年4月8日，王桂香因右膝人工关节置换术后2年，右膝感染旷置术后9个月第3次入住人民医院。2013年4月10日在全麻下行右膝关节感染清创旷置术，重新放置骨水泥间置块。术后关节屈50度伸0度，于2013年4月15日出院。实际住院7天。2013年4月15日至同年4月28日，王桂香在北京市东城区第一医院住院治疗，出院诊断：右膝关节清创术后，2型糖尿病，高血压病3级（高危）。实际住院13天。2014年4月8日至同年4月25日，王桂香在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗。出院诊断：膝关节骨髓炎。实际住院17天。2014年5月26日至同年6月3日，王桂香在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗。出院诊断：融合术后假关节。实际住院8天。2014年7月7日至同年8月4日，王桂香在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗。出院诊断：关节渗出。实际住院28天。2014年9月23日至同年9月26日，王桂香在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗。出院诊断：化脓性关节炎。实际住院3天。2015年1月3日至同年1月9日，王桂香在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗。出院诊断：内固定装置引起的感染。实际住院6天。以上王桂香共住院290天，支付医疗费共计203675.47元。在本案一审立案之前，经王桂香及人民医院同意，原审法院组织双方进行医疗纠纷立案前鉴定。经王桂香申请，法院委托北京中衡司法鉴定所对人民医院在对患者的诊治过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度进行鉴定。2013年11月8日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其分析说明一节载明：（二）关于人民医院对被鉴定人医疗行为的评价。1、被鉴定人双膝骨性关节炎，右膝屈曲挛缩严重，疼痛、活动受限症状明显，施行人工关节置换，具有明确的手术适应征。2、术前医方向被鉴定人及家属交待了人工关节置换术存在的“特殊风险和主要高危因素”，以及“远期感染”等问题，履行了告知义务。3、被鉴定人患有高血压、糖尿病，术前血沉快、C-反应蛋白高，不能除外其他感染因素的存在。在未排除其他疾病之前实施手术，医方术前准备不充分。被鉴定人术后7个月置换膝关节发生感染，3次行右膝关节旷置术、感染病灶清除、抗生素骨水泥占位术。医方存在不足。（三）关于人民医院的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析。被鉴定人双膝骨性关节炎，右膝屈曲挛缩严重，活动受限，施行人工关节置换，术后7个月置换膝关节发生感染，行右膝关节旷置术。6个月后再次行右膝感染病灶清除，抗生素骨水泥占位术。膝关节人工关节置换术后感染是手术严重并发症，是导致关节置换失败的主要原因，国内外均有1-3％发病率的报道。其中术后真菌感染主要出现在细胞免疫力降低的患者。一般将关节置换术后数周（通常12周以上）或数月发生的感染称为迟发性感染。关节置换术后感染的处理很困难，因此，临床上应着眼于预防，包括提高患者全身抵抗力，对合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者应改善全身情况，积极治疗原发病。对患有扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣等患者应消灭局部感染灶。尽量缩短患者术前住院时间，以降低交叉感染的几率。应在层流手术室内进行手术，严格执行无菌操作，尽量缩短手术时间。术后常规使用抗生素，避免引流管放置时间过长等。此外，由于关节置换术将大块假体置入，会使局部组织的抵抗力降低，一些低毒力细菌经过一定的潜伏期，也可能诱发术后感染。糖尿病患者、类风湿关节炎患者、长期大量服用激素的患者、肥胖及存在全身感染状态等都是关节置换术后发生感染的高风险人群，选择关节置换应格外慎重。被鉴定人双膝骨性关节炎，右膝屈曲挛缩严重，疼痛、活动受限症状明显，施行人工关节置换，术前医方向被鉴定人及家属交待了人工关节置换术存在的“特殊风险和主要高危因素”，以及“远期感染”等问题，医方诊断正确，手术方案合理，履行了告知义务。被鉴定人为糖尿患者，术前检查血沉快、C-反应蛋白高，不能除外其他感染疾病的存在，医方术前未进行排查。术后7个月置换膝关节发生感染，行右膝关节旷置术，6个月后行右膝感染病灶清除仍未愈。于2013年4月第3次行右膝关节感染清创旷置术，重新放置骨水泥间置块术。被鉴定人置换膝关节感染医方负有一定责任。被鉴定人患有糖尿病，术前血沉快C-反应蛋白高，施行关节置换手术风险大。目前，关节置换术后感染，是一种难以完全避免的手术并发症。被鉴定人自身因素是造成关节置换术后感染的主要原因。综合考虑，医方在术前准备方面存在不足，与被鉴定人的损害后果有一定责任。鉴定意见为：人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在医疗不足，与被鉴定人损害后果有一定因果关系，医疗过失参与度考虑为C级（次要责任）。王桂香对上述鉴定意见有异议，要求鉴定人出庭接受质询，原审庭审中，北京中衡司法鉴定所鉴定人出庭，对王桂香提出的问题予以解答。其中，针对王桂香对人民医院病历涉嫌伪造的问题，鉴定人称法院给鉴定所的回函中已明确对王桂香提出质疑的病历予以确认，在听证会的确认函上，王桂香亦同意以法院确认为准。王桂香提供《人工膝关节置换技术管理规范（2012版）》、人民军医出版社出版的《检验结果临床解读》、军事医学科学出版社出版的《新编实用骨科学》、科学出版社出版的《让关节“活”起来—人工关节100问》，坚持认为人民医院应承担全部责任，申请重新鉴定。王桂香为此支付鉴定费9100元以及鉴定人出庭费1000元。王桂香申请对护理期、营养期进行鉴定，原审法院委托北京通达首诚司法鉴定中心进行鉴定，后该中心出具退卷函称：王桂香于2011年4月26日行右膝关节人工关节置换术后发现感染至今，在《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范GA/T1193-2014》附录A判定基准的补充A6“误工期、护理期、营养期”原则上不超过24个月，患者病程长达4年之久，因无相关条款可参照，根据相关规定，决定此案不予受理，做退卷处理。另查，王桂香还支付交通费（含急救费）7150元、住宿费4160元、辅助器具费180元、其他合理费用370元。本院审理过程中，对于王桂香是否同意以人民医院提供的病历作为检材的问题，王桂香称知悉一审法院对其提出质疑的病历的认证结果，但不同意该认证结果。在鉴定机构的听证会上，王桂香称其虽然认为其提出质疑的病历不能作为鉴定依据，但觉得反对亦无作用，所以认可了人民医院的病历，并同意以法院确认的材料作为检材进行鉴定。上述事实，有病历、医疗费票据、交通费票据、住宿费票据、复印费票据、器具费收据、其他费用票据、鉴定意见书、鉴定费发票以及双方当事人陈述等证据材料在案佐证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，根据王桂香的申请，原审法院委托北京中衡司法鉴定所对人民医院在对患者的诊治过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及其参与度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认为人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在医疗不足，与被鉴定人损害后果有一定因果关系，医疗过失参与度考虑为C级（次要责任）。王桂象对鉴定意见提出异议，并申请鉴定人出庭质询。鉴定人对王桂香提出的问题进行了答复。王桂香对鉴定意见的主要异议在于作为检材的部分病历涉嫌伪造，由此作出的鉴定意见不应该被采信。本院对此认为，虽然王桂香对人民医院提交的部分病历提出异议，认为部分病历涉嫌伪造，但人民医院针对王桂香的异议均给予了相对合理的解释，原审法院在双方当事人举证质证的基础上，对双方有争议的病历作出了认证。王桂香在鉴定机构的听证会上，亦同意以法院确认的病历作为检材。北京中衡司法鉴定所依据法院确认且双方当事人均认可的病历材料进行鉴定并出具司法鉴定意见书，并无不当。现王桂香又以病历存在伪造为由，对鉴定意见予以否认，本院难以支持。因王桂香未提供足以反驳的相反证据和理由，本院依法对北京中衡司法鉴定所作出的司法鉴定意见书予以确认。原审法院根据该鉴定意见书，认定人民医院对王桂香的损害后果承担40％的赔偿责任，亦属适当，本院予以支持。王桂香要求人民医院按照60％-90％的比例承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。关于王桂香主张的各项经济损失的具体赔偿数额。因王桂香仅对人民医院的赔偿比例持有异议，对一审法院确定的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、辅助器具费及其他合理费用的具体数额并无异议，本院依法予以确认。综上，王桂香上诉请求，依据不足，本院不予支持。原审法院判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定费9100元，由北京大学人民医院负担（于本判决生效起7日内交纳）。鉴定人出庭费1000元，由王桂香负担（已交纳）。一审案件受理费7075元，由王桂香负担3611元（于本判决生效之日起7日内交至一审法院），由北京大学人民医院负担3464元（于本判决生效之日起7日内交至一审法院）；二审案件受理费6854元，由王桂香负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  王 磊审 判 员  白 松审 判 员  曹 雪二〇一六年八月二十五日法官助理  王若净书 记 员  康 飞