四川省绵阳市涪城区人民法院民 事 判 决 书(2016)川0703民初1077号原告：范洪如，男，汉族，生于1968年7月12日，住四川省三台县，委托代理人：沙先静，男，汉族，生于1975年11月8日，住绵阳市高新区。被告：永安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地：绵阳市临园中路131号福泽大厦A栋8楼负责人：向波，该支公司经理。委托代理人：何继光，男，汉族，生于1984年8月27日，住四川省江油市，系被告员工。原告范洪如诉被告永安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员刘鸿担任审判长，与人民陪审员胥洪文、何晓英组成合议庭,于2016年5月16日公开开庭进行了审理。原告范洪如委托的代理人沙先静，被告永安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司委托的代理人何继光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年12月25日，四川尚高建设有限公司与被告签订了建筑施工人员团体意外伤害保险合同，投保工程为“尚高.锦都”工程项目，投保险种为“建筑工程人员团体人身意外伤害保险”-每人保险金额为40万元和“建筑工程人员团体人身意外伤害保险附加医疗险”-每人保险金额为4万元；该保险期间为2014年1月1日至2015年9月19日至。2014年4月1日，原告在尚高锦都一期工程B幢4号楼负2层支设剪力墙模板时不慎摔下，模板随人滑落砸伤原告脚背，经医院诊断为“左踝关节骨折”，治疗期间花费医疗费22530.36元。2014年9月5日，经四川西科大司法鉴定中心鉴定，原告伤残评定为十级。原告系投保工程施工企业人员，被告应按保险合同约定理赔。2015年4月17日，原告委托尚高高水向被告申请理赔，期间多次按被告要求补充资料，直至2015年11月，被告表示拒赔。故原告诉请：1：判令被告给付意外伤害保险赔偿金40000元，意外伤害保险附加医疗险赔偿金27451.09元；2、被告承担本案诉讼费期鉴定费等各项费用。被告辩称：医疗费应该按照合同约定进行赔偿，但要扣除医保不予报销部分；伤残赔偿不予认可，原告没有提供合同约定的事故发生证明。经审理查明：2013年12月12日，四川尚高房地产开发有限公司（发包人）与四川尚高建设有限公司（承包人）签订《建设工程施工合同》，约定承包人承包发包人开发的建筑面积约6万平方米的“尚高.锦都”一期工程。2013年12月16日，四川尚高建设有限公司向被告购买建筑工程团体人身意外伤害保险（2010），被告出具《团体人身险保险单》（NO：xxxxx）。改保险单载明：投保单位为四川尚高建设有限公司；工程名称为“尚高.锦都”工程项目；施工面积60000平方米；保险期间为2014年1月20日零时起至2015年9月19日二十四时止；保险险种①建筑工程人员团体人身意外伤害保险，每人保额400000元；②建筑工程人员团体人身意外伤害保险附加医疗险，每人保额40000元；意���伤害保险约定：对被保险人因治疗所已支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险规定可报销医疗费用，扣除100元免赔额后，按100%比例在保险金额范围内给付；伤残等级鉴定标准为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/TI6180-2006），每等级给付比例为一级伤残100%……十级伤残10%；未尽事宜以我公司建筑工程人员团体人身意外伤害保险条款（2010版）及附加十级伤残特约保险条款为准。2014年4月1日,原告左踝关节受伤，被送至绵阳市骨科医院住院治疗，经诊断原告左踝关节骨折。原告治疗期间支付治疗费用22531.36元（其中医药费3988.92元）。原告于2015年3月28日至2015年4月3日再次住院做取内固定手术，期间支付治疗费5020.73元（其中医药费892.83元），两次共支付治疗费27552.09元（其中医药费4881.75元）。2014年8月27日，原告委托四川西科大司法鉴定中心进行伤残等级鉴定（按《人身保险伤残评定标准》）。2014年9月5日，四川西科大司法鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，鉴定意见：范洪如左踝损伤的伤残等级评定为十级伤残。庭审中，原告出示监理单位四川久远工程项目管理咨询有限公司盖章确认的《受伤情况说明》，并申请证人黄某、潘某出庭作证，拟证明原告2014年4月1日下午5时，原告在“尚高.锦都”一期工程B幢4号楼负2层支设剪力墙模板时被模板砸伤脚的事实。被告质证认为，原被告保险合同认可的保险条款规定，申请保险金应提交安检部门的事故认定材料。被告出示《永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010）》、保险合同送达签收书，拟证明原告收到保险条款，该条款第六条规定“被保险人遭受意外伤害，并因该次意外事故所致伤害而经医院进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，在保险金额内按比例给付意外伤害医疗保险金。”第二十三条“保险金申请人申请给付保险金，应提交下列资料。……保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任……（二）残疾保险金申请……（4）公安或建筑安全主管部门出具的意外伤害事故证明……”，并陈述，投保工地实际施工面积超出投保面积，存在不足额投保；原告第二次住院超出约定的180天治疗期限。原告质证认为，在被告送达文书上盖章是真实的，但当时没有收到过保险条款，且条款中没有不提供安监证明不赔付；原告第二次住院是为了取内固定，这是第一次住院的出院病历上就已经载明了的。被告出示“工程概况牌”照片，拟证明工程建筑面积为60410.22平方米，超出保险约定的6万平方米，因未如实投保，即使理赔也只应按比例赔付。原告质证认为，案涉保险不存在不足额投保的问题。原、被告一致同意以原告治疗的医药费发票金额20%为标准，作为自费药扣除比例。为查明案涉保险工程具体施工面���，本院指定原告限期提供证明工程面积的相关材料，原告逾期未提交。以上事实，有原、被告当庭陈述、身份证明、《建设工程施工合同》、《团体人身险保险单》、《法医学鉴定意见书》、《受伤情况说明》、病历材料、保险条款、缴费发票、施工许可证、建设工程施工图审查备案通知、建设工程施工合同、考勤表、住院病案、医药费票据、照片、等证据证实，足以认定。本院认为：四川尚高建设有限公司与被告订立的责任保险合同，系双方真实意思表示，属合法、有效的民事法律关系。保险单中载明了发生保险事故后被告承担支付保险金的责任；本案中，原告举出考勤表、《法医学鉴定意见书》、工程监理单位出具的《受伤情况说明》，并申请证人出庭作证，证明原告系被保险工地上的��工人员，且因工作原因受伤被评定为十级伤残的事实，对原告要求被告支付保险金的请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对被告关于按《永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010）》中规定，被告只对事故发生之日起180日内的医疗费用按约定支付保证金，及申请伤残保证金必须提供安全主管部门出具的证明的抗辩，本院不予采信。“尚高.锦都”工程概况牌照片显示该工程建筑面积为60410.22平方米，超出保险约定的6万平方米，对被告关于保险金应按约定投保面积与实际施工面积之比例理赔的抗辩，本院予以采信。原、被告一致同意医疗费扣除100元免赔额后，以20%为标准计算为自费药药费予以免赔，该主张不违法法律规定，本院予以认可。因此，被告应向原告支付人身意外伤害保险金39728.38元（保额400000元×十级伤残赔付比例10%×约定投保面积与实际施工面积之比例60000㎡/60410.22㎡）、意外伤害医疗险保险金26479.28元【治疗费27552.09元-医药费4881.75元）-约定免赔额100元×（27552.09元-4881.75元）/27552.09+（医药费4881.75元-约定免赔额100元×医药费所占免赔额的比例4881.75元/27552.09）×（1-20%自费药免赔比例）】。综上所述，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，判决如下：如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1480元，由被告永安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司承担。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。审 判 员  刘 鸿人民陪审员  胥洪文人民陪审员  何晓英二〇一六年八月二日书 记 员  李焰平附相关法条：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事���因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。中华人民共和国保险法