四川省筠连县人民法院行 政 判 决 书(2016)川1527行初8号原告黄先纯,男,1972年6月7日出生,汉族，农民，住四川省筠连县。委托代理人白友彬，筠连县景阳法律服务所法律工作者（系特别授权代理）。被告筠连县医疗保险局，住所地：筠连县筠连镇定水路168号。法定代表人毛芸，局长。原告黄先纯因认为被告筠连县医疗保险局不履行法定职责，于2016年2月25日向本院提起行政诉讼。本院于2016年2月25日受理后，于2016年2月29日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年7月13日公开开庭审理了本案。原告黄先纯及其委托代理人白友彬，被告筠连县医疗保险局副局长杨章宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄先纯于2015年11月8日向被告筠连县医疗保险局提出请求按新农合合同约定报销因其受伤住院产生的医疗费39159.68元的申请。被告未作出处理决定。原告黄先纯诉称：2015年6月23日下午17时许，原告不慎从高处摔下致右脚受伤，于2015年6月26日到筠连县人民医院住院治疗34天，产生治疗费39159.68元，出院后被告知有人举报其受伤系交通事故所致，不符合报销条件为由拒绝为其报销，经多次协商未果，原告于2015年11月8日书面向被告申请请求报销医疗费用，两个月过后被告仍未为原告报销该费用，系行政不作为。原告于2015年1月按规定参加了新型农村合作医疗保险，受伤发生在合同有效期限内，且属摔伤，被告未按政策和事实为原告报销医疗费用特提起行政诉讼，请求判令被告按新农合合同约定报销因其受伤住院产生的医疗费39159.68元，并由被告承担本案的诉讼费。原告向法庭提供并出示的证据有：1、原告的身份证复印件，证明原告参加新农合和提起诉讼的身份和资质；2、新农合参合证复印件，证明原告参加了新农合保险；3、医疗费票据，证明原告住院治疗的费用39159.68元；4、病历及用药清单，证明原告受伤住院34天的治疗情况和用药情况；5、筠连县新农合住院伤情证明（有村镇盖章及证人签字），证明原告所受伤情属实，并非交通事故；6、被告的组织机构代码证，证明医保局符合参保机构主体资格；7、原告于2015年11月8日向被告提出请求报销医疗费用的申请书及邮寄存根、回执，证明原告曾邮寄申请书要求报销医疗费，被告已收到。经质证，被告认为有村、镇盖章及证人签字的筠连县新农合住院伤情证明持异议，是原告隐瞒实情的情况下要求村、镇盖的章，其它证人是原告的亲属，该证据不能作为定案依据，对其余证据无异议。被告筠连县医疗保险局辩称：原告黄先纯2015年6月23日受伤，7月30日治愈出院，2016年2月22日提起行政诉讼，已过行政诉讼的6个月法定有效诉讼期限的规定，应依法驳回原告的起诉；原告黄先纯系帮其妻侄女骑摩托车摔伤的，原告受伤是交通事故，依据《筠连县新型农村合作医疗实施细则（试行）》（筠合委【2008】1号）第三章第九条新农合基金不予支付费用的诊疗项目范围：第五款第3条“违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故、医疗事故、宴席聚餐造成食物中毒等发生的费用”之规定，原告的住院费用不予报销。再者原告黄先纯系帮其妻侄女骑摩托车摔伤的，原告受伤有第三方责任人，也不属于新农合报销的范围。综上，被告处理该事的事实清楚，适用证据正确，请求驳回原告的诉讼请求。被告向法庭提供并出示的证据有：1、原告于2015年6月23日在筠连应氏骨科医院住院2天的住院病历，证明原告受伤后先在筠连应氏骨科医院住院治疗；2、原告于2015年6月26日在筠连县人民医院住院34天的住院病历及用药清单，证明原告随后转入筠连县人民医院住院治疗；3、2015年7月24日，筠连县人民医院新农合医保办刘颜的情况说明，证明2015年7月20日有人到医保办举报原告受伤系车祸，经上级批示本次受伤住院费用不予报销；4、2016年3月3日调查村会计刘兰笔录，证明听说原告黄先纯系帮其妻侄女骑摩托车摔伤的；5、2016年3月3日调查菜坪村三组组长韦云刚笔录，证明听说原告黄先纯系帮其妻侄女骑摩托车摔伤的；6、2016年3月7日调查荣世芹笔录，证明听说原告是走路受伤的；7、2016年3月10日与原告黄先纯的谈话笔录，证明黄先纯自述去买鱼途中解小便不小心摔伤；8、2016年3月11日调查荣世洪笔录，证明原告是在去买鱼的途中解小便摔伤，并随即送达筠连应氏骨科医院住院治疗；9、2016年3月17日筠连县维新镇人民政府给县医保局的“关于维新镇菜坪村三组黄先纯外伤一事的调查说明”，证明调查情况与2016年3月3日正式调查刘兰的内容一致；10、2016年3月18日刘兰给县医保局的“关于菜坪村三组黄先纯外伤一事的调查说明”，具体情况与2016年3月3日的笔录一致；11、相关文件和通知：中发（2002）13号“中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定”;国办发（2003）3号“国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知”;川卫办发（2005）301号“四川省卫生厅、四川省财政厅、四川省中医药管理局关于四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围有关规定的通知”;川卫办发（2006）306号“四川省卫生厅等部门转发国家七部委关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知”;筠府办发（2009）122号“筠连县人民政府办公室关于进一步加强镇乡新型农村合作医疗管理委员会工作的通知”;筠合委（2008）1号“筠连县新型农村合作医疗管理委员会关于印发《筠连县新型农村合作医疗实施细则（试行）》的通知”附《筠连县新型农村合作医疗实施细则（试行）》;筠合委（2014）4号“筠连县新型农村合作医疗管理委员会关于2015年新型农村合作医疗补偿方案的通知”，证明被告不为原告报销所依据的相关规定。经质证，原告认为被告提交的病历无复印日期，但证明了原告受伤后的医治情况属实，病历明确载明系踩滑摔伤；证据3只说明有人举报原告的伤系交通事故，并无举报人的姓名、性别、年龄、住址、及举报人是否属正常人等基本情况，该证据不能作为定案依据；对被告提交的证据4-10有异议，该一系列证据是被告在原告起诉后调查的材料，不符合行政诉讼法的相关规定，且调查人员身份资质也无记载和说明，证据4-10不能作为定案依据；对被告提交的证据11是相关的文件和通知，原告无异议。经庭审质证，本院对证据作如下确认：被告对原告提交的证据1、2、3、4、6、7无异议。原告对被告提交的证据1、2的真实性无异议，对证据11即相关文件和通知无异议。以上证据能够证明案件事实，可作为定案依据，本院予以采信。对被告提交的证据4-10，属被告在诉讼过程中收集的证据，违反了《中华人民共和国行政诉讼法》第三十五条“在诉讼过程中，被告及其诉讼代理人不得自行向原告、第三人和证人收集证据”之规定，该证据不能作为定案依据。对于原、被告提供的其余证据及原、被告的陈述，来源合法的且与本案相关联的，能够相印证的能作为本案定案依据。经审理查明，原告黄先纯系四川省筠连县维新镇菜坪村3组村民，并于2015年1月按规定参加了新型农村合作医疗保险。2015年6月23日下午，原告不慎摔伤右脚，于当日在筠连应氏骨科医院住院治疗2天，2015年6月26日转到筠连县人民医院住院治疗34天，诊断为：“右距骨体、颈闭合性骨折伴胫距；距下关节半脱位；右胫骨远端闭合性骨折；右跟骨载距突闭合性粉碎性骨折；右踝关节内、外侧副韧带损伤。”病历载明损伤原因为：踩滑摔伤。在筠连县人民医院共产生治疗费39159.68元。原告按《筠连县新型农村合作医疗实施细则（试行）》的要求在住院后3日内即2015年6月26日向所住医院的新农合办公室申报，并按报销程序开具了“筠连县新农合外伤（中毒）住院伤情证明”，该证明有医院及原告所在村委会签字盖章证明，并按筠府办发（2009）122号通知规定，由维新镇合管办主任签署意见“属实”，并加盖了“筠连县维新镇人民政府”印章，该证据证明原告属自己不小心摔伤。原告于2015年7月30日出院，到筠连县人民医院合管科办理住院费用补偿结算时，被告知有人举报其受伤系交通事故所致，不符合报销条件，不予报销，原告因报销治疗费无果，于是通过特快专递向被告筠连县医疗保险局提交书面申请，请求报销医疗费用39159.68元。原告提交申请后，被告于2015年11月8日对该材料予以签收，但被告至今未答复，也未为原告报销相关医疗费用，故酿成诉讼。审理中查明，被告在接到筠连县人民医院新农合办公室人员就关于有人举报原告系车祸伤一事后，于2015年7月24日与维新镇政府联系，经初步了解后（未形成调查笔录），反馈给筠连县人民医院新农合办公室，立即告知病人（即原告黄先纯）本次受伤住院的费用不予报销。在原告提起行政诉讼后，被告委托相关人员对原告2015年6月23日受伤一事进行调查，并形成书面材料。被告认为经过他们调查的知情人，相互间对原告受伤原因及受伤地点说法不一，从而认定原告是车祸伤。调查村组干部的材料中证明听说原告是帮其侄女骑摩托车摔伤，从而认为原告受伤系第三方责任，应由第三方承担，也不符合报销条件而不予报销。另查明，1、原告黄先纯受伤后在筠连应氏骨科医院住院治疗2天，原告称票据已遗失，不要求报销该费用。2、现原告的内固定取除术还未到手术期，待实际发生后也要求被告予以报销。3、为管理好农村医疗保险及报销事宜，筠连县政府于2015年3月18日设立筠连县新型农村合作医疗管理中心对新型农村合作医疗的相关事宜进行监督指导和管理，2015年11月20日成立筠连县医疗保险局，由该局行使筠连县新型农村合作医疗管理中心职权。本院认为，本案争议的焦点是：1、原告提起行政诉讼是否已过起诉期限；2、原告2015年6月23日受伤住院的治疗费应否属于新农合报销的范围，是否属于出院后1个月未请求报销的情形。根据本案查明的事实，原告于2015年6月23日受伤住院，2015年7月30日出院，出院结算时被告知有人举报其属车祸伤不予报销，2015年11月8日原告向被告邮寄书面申请，请求报销医疗费用，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条第一款“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出。法律另有规定的除外”之规定，原告的两次主张权利其间隔的时间均未超过起诉期限。原告住院时已按《筠连县新型农村合作医疗实施细则（试行）》第八条第（二）项“参合农民到县内各定点医疗卫生机构住院时，需持《合医证》、身份证（或户口簿）等相关证明办理住院手续”的规定办理住院手续，出院在报销医疗费时，被告以有人举报原告属车祸伤，通知筠连县人民医院新农合办公室对原告本次医疗费用不予报销。后原告再次书面申请要求被告按《筠连县新型农村合作医疗实施细则（试行）》的相关规定报销医疗费，被告未给予回复。被告称原告系车祸伤无充分的证据证明，被告主张原告的伤系第三者造成的，属第三方的责任，也无证据证明，被告依据《筠连县新型农村合作医疗实施细则（试行）》第三章第九条新农合基金不予支付费用的诊疗项目范围：第五款第3条“违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故、医疗事故、宴席聚餐造成食物中毒等发生的费用”之规定，对原告的住院费用不予报销的辩称理由不能成立。综上所述，原告主张被告按新农合合同约定报销因其受伤住院产生的医疗费的请求，符合《中华人民共和国社会保险法》第二十四条及相关政策的规定，本院予以支持。被告作为新农合行政职能部门在收到原告申请后未在规定期限内予以答复，也不予报销，其行为违反了《最高人民法院关于执行中华人民共和国行政诉讼法若干问题的解释》第二十二条“原告请求被告履行法定职责的理由成立，被告违法拒绝履行或无正当理由逾期不予答复的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十二条的规定，判决被告在一定期限内依法履行原告请求的法定职责；尚需被告调查或者裁量的，应当判决被告针对原告的请求重新作出处理。”的规定。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条、第七十二条之规定，判决如下：被告筠连县医疗保险局于本判决生效后60日内按筠连县新型农村合作医疗的相关规定为原告报销2015年6月23日受伤住院的相关费用。案件受理费50元,由被告筠连县医疗保险局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审 判 长  邓培刚审 判 员  余从会人民审判员  郭宗琪二〇一六年八月十一日书 记 员  李 艳