江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏03民终2296号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州本市泉山区科技大道科技大厦一层、三层。负责人：张雪冰，该支公司总经理。委托代理人：毛峰，江苏金铎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王凤英。委托代理人：王楠。被上诉人（原审被告）：杨礼洪。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人王凤英、杨礼洪机动车交通事故责任纠纷一案，不服徐州市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第2659号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月23日立案后，依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人平安保险公司的委托代理人毛峰，被上诉人王凤英的委托代理人王楠及被上诉人杨礼洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：请求二审法院依法改判平安保险公司不承担非医保用药费用8087元及护理费1320元。1、平安保险公司不应承担非医保用药费用。根据平安保险公司与杨礼洪的保险合同约定，非医保用药不属于平安保险公司的承担范围。该约定不违反法律规定，且杨礼洪于投保时知悉该条款且签字确认同意投保，该条款应当作为处理该案商业三者险的依据，平安保险公司不应承担非医��用药的相关费用。平安保险公司建议按照15%的比例扣减医保外费用。2、原审判决认定护理费标准过高。王凤英原审期间主张按照140元/天主张护理费，但其提供的材料不足以证明其主张。原审法院酌定参照徐州地区护工标准120元/天计算仍然偏高。结合司法实践，徐州地区的护工标准应为60元/天。王凤英辩称：1、王凤英作为受害方，无法左右医院用药，医药如何用药、是否使用非医保用药等不应当由受害人来决定。王凤英从来没有看到过保险条例，不知晓非医保用药费用的约定。既然杨礼洪对本次事故承担全部责任，故相关费用应由杨礼洪承担与平安保险公司负担。2、王凤英的护理费用系140元/天，原审法院认定120元/天，王凤英也表示接受。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。被上诉人杨礼洪辩称：1、保险条款中并没有关于非医���用药的扣除约定，平安保险公司也没有向杨礼洪告知相关条款内容。杨礼洪既然投保了不计免赔险，则非医保用药即应由平安保险公司负担。2、原审法院关于护理费用的认定适当。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。王凤英向原审法院起诉请求：判令平安保险公司、杨礼洪支付王凤英医疗费59797元、住院伙食补助费440元（22天×20元/天）、护理费3040元（第一次住院期间22天的护理费）、交通费200元（第一次住院期间22天的交通费）、损毁电动车补偿费用2000元。原审法院认定事实：2015年8月16日15时23分，杨礼洪驾驶车牌号为苏C×××××号小型客车，沿本市祥和路行驶至祥和路与××交叉口200米祥和酒店，停车开门时，碰到骑电动自行车的王凤英，致王凤英受伤。该事故责任经徐州市公安局交通警察支队鼓楼大队按简易程序于同日作出第3203025201503158号道路交通事故认定书认定：杨礼洪负全部责任，王凤英无责任。王凤英于事发当日被送至徐州市医学院附属医院住院治疗，经该医院诊断，其伤情为：胸12椎体压缩性骨折、头外伤、右足部软组织裂伤、高血压、甲状腺机能减退。行“经皮穿刺椎体成形术”。王凤英在该院住院治疗至2015年9月9日，住院天数22天，支出医疗费52079.91元（含“120”130元）。王凤英于2015年12月1日再次入住徐州市医学院附属医院住院治疗，经该医院诊断，其伤情为：脑外伤综合症、多发性脑梗死、高血压病。王凤英在该院住院治疗至2015年12月9日，住院天数8天。王凤英支出医疗费7717.89元，其中医保基金支付5885.11元、个人自负1832.78元（含医保账户583.50元）。苏C×××××号小型客车在平安保险公司投保机动车第三者责任强制保险和保险限额为50万元、不计免赔率的机动车第三者责任商业保险。机动车交通事故责任强制保险条款规定：“……第八条在中华人民共和国境内（不含港澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；（二）医疗费用赔偿限额为10000元；（三）财产损失赔偿限额为2000元；（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被���养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。第九条被保险机动车在本条（一）至（四）之一的情形下发生交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。（一）驾驶人未取得驾驶资格的；（二）驾驶人醉酒的；（三）被保险人机动车被盗抢期间肇事的；（四）被保险人故意制造交通事故的。对于垫付的抢救��用，保险人有权向致害人追偿。第十条下列损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付：（一）因受害人故意造成的交通事故的损失；（二）被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失；（三）被保险机动车发生交通事故，致使受害人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及受害人财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失；（四）因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用……”。本次交通事故发生在上述保险的保险期间内。本案交通事故发生后，杨礼洪已赔偿王凤英人民币10000元。王凤英出生日期为1952年2月21日。原审法院认为，公民享有健康权。侵害公民身体造成损害的，应当承担民事责任。同时投保机动车第三者责任强制保险和���三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人及保险公司的，先由承保交强险的保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承担商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权法的相关规定由侵权人予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用，包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、及财产损失，赔偿义务人应当予以赔偿。本案系因机动车发生交通事故造成损害。经公安交警部门责任认定，苏C×××××号车驾驶人即杨礼洪负交通事故的全部责任。该车在平安保险公司投保机动车第三者责任强制保险和保险限额为500000元、不计免赔率的机动车第三者责任商业保险，故应由该平安保险公司在机动车第三者责任强制保险有责限额内和机动车第三者责任商业保险限额内予以赔偿。仍有不足的，依照侵权法的相关规定，由杨礼洪予以赔偿。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收据凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。平安保险公司对王凤英第二次住院与本事故的关联性有异议，不同意承担该医疗费，但又不申请对王凤英病情与本案事故的关联性及相关用药的费用进行司法鉴定，应承担举证不能的法律后果。平安保险公司主张按照机动车第三者责任商业保险合同的约定不承担医保外用药15%费用的赔偿责任，因该项约定属于免除或者限缩保险人责任的条款，平安保险公司应当对投保人做特别提醒，而平安保险公司未能举证证明其尽到提醒投保人特别注意并明确说明的义务。且王凤英受伤后如何用药，系医疗单位根据王凤英实际伤情确定，不受本案当事人的控制。同时，该平安保险公司未能举证证明王凤英使用医保范围外药品在医保范围中有同种类或者同功能可使用药品、对应的医保范围内费用标准。因此对平安保险公司的该项抗辩，不予支持。原审法院确定王凤英的医疗费为53912.69元。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。王凤英主张第一次住院期间22天雇佣雇工产生的护理费3040元，未提供护理合同、税务发票等予以证实，且根据徐州地区护工薪酬标准，结合王凤英伤情，每天140元的标准偏高，原审法院支持护理费按120元/天、护理期限按照王凤英主张的第一次住院天数22天计算。原审法院确定王凤英的护理费为2640元（22天×120元/天）。如王凤英坚持己见，可在证据确凿后另行主张。王凤英主张交通费第一次住院期间22天的交通费200元，虽然未提供交��费票据，但其因受伤就医客观上确实会产生交通费，综合考虑其就医的医院地点、时间、人数、次数，应予以支持。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。王凤英主张住院伙食补助费440元（22天×20元/天），予以支持。王凤英主张损毁电动车补偿费用2000元，未提供证据，故不予支持。如王凤英坚持己见，可在证据确凿后另行主张。根据机动车第三者责任强制保险合同规定和第三者责任商业保险合同约定，诉讼费用不应由承保保险公司承担。杨礼洪已赔偿王凤英人民币10000元，应从王凤英受偿款中扣除。同时，杨礼洪应承担本案诉讼费400元、诉前财产保全费1520元。折扣后，由平安保险公司返还杨礼洪8080元，由平安保险公司将折扣款1920元一并赔偿给王凤英。综上，依照《���华人民共和国侵权责任法》第六条第二款、第十六条、第四十八条；《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条；最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款；最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款第（一）、（二）、（三）项；最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十五条第二款之规定，判决：一、平安保险公司于该判决生效后五日内赔偿王凤英人民币49112.69元；二、平安保险公司于该判决生效后五日内返还杨礼洪人民币8080元；三、驳回王凤英的其他诉讼请求。二审中，被上诉人杨礼洪提供保险条款一份，证明该条款没有明确非医保用药的扣除问题，平安保险公司亦未对投保人尽到提示说明义务。平安保险公司对该证据的真实性、合法性及关联性均不持异议，认为该证据能够证明杨礼洪向平安保险公司投保时确实收到保险条款，且明确约定平安保险公司不承担非医保用药费用。王凤英对该份证据的真实性、合法性与关联性均无异议。鉴于双方当事人对该份证据的真实性均予以认可，本院确认该证据的真实性，但其能够作为认定案件事实的依据，需结合其他证据综合分析。本院查明的事实同一审查明的事实相一致。本院认为，一、关于非医保用药费用应否予以扣除的问题。平安保险公司上诉主张王凤英医疗费中有非医保用药支出，按照保险合同的约定，非医保用药费用不属于其赔偿范围。该条款属于“免除保险人责任”的条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”但平安保险公司并无证据证明其已经履行了上述法定义务，应承担举证不能的后果。且王凤英受伤后如何用药，系医疗单位根据其实际伤情确定，不受伤者的控制，平安保险未在保险合同中列明非医保用药的具体清单，也没有列明治疗中所需的非医保用药在医保用药范围内的替代药品，如对受害人的救治限制使用非医保用药，则不利于对伤者的抢救和治疗。故对平安保险公司关于非医保用药费用应按照一定比例予扣除的上诉主张，应不予支持。二、关于王凤英护理费标准应如何确定的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用��律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案中，王凤英因本次事故受伤，伤情状况客观上需要护理并产生相应护理费。原审法院综合王凤英伤情状况、年龄状况、徐州地区护工薪酬标准、王凤英住院期限等因素，认定按照120元/天的标准计算住院期间护理费，并无不当。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司的上诉请求不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 费 蜜代理审判员 刘 洋代理审判员 周东海二〇一六年八月十日书 记 员 王嫣然