中华人民共和国上海市闵行区人民法院民 事 判 决 书（2015）闵民一(民)初字第21366号原告王甲，女，1971年11月5日出生，汉族，户籍地上海市徐汇区，现住上海市闵行区。委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。委托代理人代君，上海市海达律师事务所律师。原告王乙，男，1971年11月5日出生，汉族，户籍地上海市徐汇区。原告王丙，女，1967年8月7日出生，汉族，户籍地上海市徐汇区，现住加拿大温哥华。上列两原告共同委托代理人王甲，女。被告上海市闵行区A医院，住所地上海市。法定代表人夏景林，院长。委托代理人陈忠德，男。委托代理人**芳，上海申浩律师事务所律师。原告王甲、王乙、王丙与被告上某某(以下简称闵某某)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月13日立案受理。依法由代理审判员常忻适用简易程序公开开庭进行审理。原告暨原告王乙、王丙的委托代理人王甲及其委托代理人唐建立、代君，被告A医院的委托代理人陈忠德、**芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王甲、王乙、王丙共同诉称，患者王甲清于2014年4月4日因“糖尿病肾病”至被告处入院治疗，并于同月7日上午5时53分临床宣布死亡。依据区、市二级医学会鉴定，医方存在病情观测、监测不足，抗感染治疗不充分，检查欠全面，患者入院后未行心电图检查、用药前未测量体重，未及时加强血电解质、酸碱平衡等监测。然该鉴定报告回避了患者低血糖发生系由医方违规超剂量使用胰岛素所导致这一因素。故患者由于低血糖导致死亡，而低血糖由被告滥用胰岛素所致，因此被告应对患者死亡承担全部责任。患者确有一些基础疾病，尽管这些基础疾病与其死亡没有因果关系，但可以作为基础因素有些许影响，所占比例不会超过15%。综上，被告的治疗过程中存在过错，从而给原告造成了巨大的损失。现原告的损失有：护理费727元(人民币，下同)、营养费160元、住院伙食补助费400元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金238,550元、家属交通费10,879元、家属误工费19,013元、家属住宿费530元、打印复印费231元、审查费4,000元、律师费31,000元、精神损害抚慰金165,410元，要求被告按85%的比例赔偿原告上述除精神损害抚慰金以外的损失，精神损害抚慰金全额予以赔偿。被告A医院辩称，患者基础疾病严重、复杂，糖尿病二十多年、肾病严重，且是老年病人，被告使用胰岛素在常规病人身上是常规的负荷量，由于患者的身体机能原因，导致死亡，故是患者自身原因所致。综上，被告对原告的损失不应承担赔偿责任。经审理查明，原告王甲、王乙、王丙系患者王甲清的子女，王甲清之妻唐某于2007年12月死亡，王甲清之父母于其之前死亡。2014年3月31日，王甲清因“反复下肢浮肿”至被告处就诊。同年4月2日尿液化验：24小时尿微量白蛋白6,587.5mg/24h，24小时尿量1,250ml，尿蛋白定量14.17g/天(参考值0.04-0.23g/天)，尿蛋白(++)，尿潜血(+)。血糖：5.6mmol/L(参考值3.9-6.1mmol/L)；肾功能：尿素17.1mmol/L(参考值1.7-8.3mmol/L)，肌酐184umol/L(参考值20-110umol/L)。同月4日，王甲清因“血糖升高20余年，泡沫尿3年，浮肿1周”在被告处住院治疗。病史：患者2年前因糖尿病足在外院就诊时发现血肌酐升高，尿蛋白2+，开始使用胰岛素控制血糖。既往有XXX疾病50余年。患有青光眼、糖尿病眼底病变病史。入院查体：血压150/70mmHg，心率80次/分，心律齐。左下肢皮肤呈暗墨色，左足小指缺如，双下肢轻度浮肿。入院诊断：2型糖尿病，糖尿病性肾病，慢性肾功能不全，CKD(慢性肾脏病)3期；上呼吸道感染；XXX疾病3级，极高危。被告予以保肾、降压、改善微循环等治疗，并予以诺和灵30R早12u，晚6uiH(皮下注射)、诺和灵30R18单位iHQD(每日一次)。当日血液化验：血红蛋白87g/L(参考值110-160g/L)，自细胞6.66×109/L(参考值4-10×109/L)，B型脑肭肽19,700pg/ml(参考值0-125pg/ml)。尿素19.9mmol/L，肌酐267umol/L，乳酸脱氢酶632U/L(参考值313-618U/L)，血清肌酸激酶3,052U/L(参考值313-618U/L)，血钾4.0mmol/L(参考值3.6-5mmol/L)。尿微量白蛋白438mg/dl(参考值0-1.9mg/dl)，α1-微球蛋白22.90mg/dl(参考值0-1.25mg/dl)，尿免疫球蛋白124mg/dl(参考值0-0.8mg/dl)，尿转铁蛋白27.8mg/dl(参考值0-0.2mg/dl)。当日20小时尿量600ml。同月5日患者仍诉有鼻塞、流涕，被告予以对症治疗。当晚予以多索茶碱、呋塞米平喘利尿等治疗。当日24小时尿量450ml。同月6日患者咳嗽，有痰不易咳出。血糖波动在4.9-10mmol/L。当日查体：BP(血压)140/90mmHg，咽红充血，两肺呼吸音低，两肺可闻及少许干罗音，双下肢轻度浮肿。被告加用氨溴索、多索茶碱平喘化痰治疗。血液化验：葡萄糖3.6mmol/L，糖化蛋白8.6%(参考值11-16%)，红细胞沉降率120mm/h(参考值男＞60岁：≤43mm/h)。胸部正位片：左侧胸腔积液？两肺纹理增多增粗。19：07被告予以呋塞米20mg静脉利尿。21时患者测血糖3.9mmol/L，家属代诉有出冷汗。进食后复测血糖2.8mmol/L，仍有出冷汗。予以50%葡萄糖40ml+5%葡萄糖250ml缓慢静滴。22：48复测血糖7.4mmol/L。当日15小时20分尿量总计300ml。同月7日3：55患者突发呼之不应，查体：昏迷状态，四肢冰凉，血压110/50mmHg，呼吸停止，心跳停止，右侧瞳孔直径3mm，对光反射减弱，予以心肺复苏术。5：53临床宣告死亡。死亡原因：猝死；糖尿病肾病；2型糖尿病。本起病例，上海市闵行区医学会经鉴定，分析认为：患者高龄，XXX疾病史50多年，血糖升高20余年，胰岛素控制血糖2年，入院后被告诊断明确，给予降糖、保肾等治疗符合诊疗常规。患者死亡原因可能为高血钾引起的心源性猝死。但被告存在以下医疗过失行为：1、病情观察、监测不足；2、抗感染治疗不充分。这些行为与患者死亡的人身损害后果存在一定因果关系，而患者高龄，患有XXX疾病3级、极高危，2型糖尿病，糖尿病肾病等多种严重基础疾病，是其死亡的主要原因。鉴定结论：被告在医疗活动中存在一定的医疗过失行为，与患者死亡存在因果关系，承担次要责任，王甲清的人身医疗损害等级为一级甲等。当事人对上述鉴定不服，经申请，上海市医学会经鉴定，分析认为：1、诊断正确。根据患者病史(血糖升高20余年，泡沫尿3年，XXX疾病史50余年)、入院后实验室检查(肌酐267umol/L)，被告诊断“2型糖尿病；糖尿病性肾病；慢性肾功能不全，CKD3期”依据充分。2、胰岛素应用符合规范。患者因“2型糖尿病；糖尿病性肾病”入院治疗，被告给予胰岛素治疗指征充分，一天监测四次血糖(三餐前加睡前)也符合诊疗规范。3、4月6日血糖监测欠严密。患者4月6日晚出现低血糖后，被告虽已补充葡萄糖，但对于高龄、长期糖尿病、合并症多的患者病情变化认识不足，未能再监测血糖变化，防范再次出现低血糖，存在过错。4、被告检查欠全面。患者入院后未行心电图检查，对于患者病情的全面评估有不利的因素。5、血钾监测不违反规范。患者入院后查血钾值为4.0mmol/L，在正常范围内。患者入院后尿量在450-600ml之间，并不属于少尿状态(少尿的定义为24小时尿量少于400ml)，目前临床上并无规定要求必须每日监测血钾值。6、因果关系认定：患者未行尸体解剖，死亡确切原因不明，鉴定专家综合分析认为患者4月7日凌晨再次出现低血糖诱发死亡可能大，故被告过错与患者的死亡有一定的因果关系。但患者高龄(80岁)、本身糖尿病病史20余年，并发糖尿病肾病、糖尿病眼底病变，伴有XXX疾病史50余年，心脏功能差(入院时查B型脑肭肽19,700pg/ml)。本身基础疾病复杂严重系其死亡的主要原因。鉴定结论：被告在医疗活动中存在4月6日血糖监测欠严密、检查欠全面的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，被告的责任程度为次要责任，王甲清的人身医疗损害等级为一级甲等。王甲清系非农家庭户口。原告为本起诉讼聘请律师支出律师费31,000元。原告王乙在英德市创美秸秆纤维有限公司工作，担任工厂管理职务，月工资为8,000元。原告王甲自称系兼职导游，原告王丙自称为家庭主妇。以上事实，由原、被告提供的户籍证明、死亡医学证明、鉴定意见书、入院记录、长期医嘱单、快速血糖监测登记表、护理记录单、一般护理记录、血检报告、临时医嘱单、律师费发票、劳动合同、工资发放证明、养老保险缴费单等证据以及当事人的陈述所证实，并均经庭审质证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，医院的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，本起病例经闵行区医学会和上海市医学会鉴定，两家医学会一致认定被告对患者王甲清的病情监测和检查有所欠缺，与死亡的情况存在因果关系，并一致认定王甲清的人身医疗损害等级为一级甲等，被告承担次要责任。该两家鉴定机构和鉴定人员具备相关的鉴定资格，且鉴定程序无证据显示存在违法情况，鉴定结论依据充分，故鉴定意见本院予以采信。根据鉴定结论，本院认定被告按30%比例对原告方的损失进行赔偿。原告称被告藏匿、销毁相关检查报告，应按85%的比例对原告损失予以赔偿，但未提供足具证明力的证据对其陈述加以证明，现有证据亦未显示被告存在藏匿、销毁材料的情况，故原告的这一主张，本院不予支持。对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。对于护理费，原告王甲在王甲清住院期间进行护理，收入因此减少，鉴于其未提供证据证明其收入情况，故本院根据本市上一年度职工最低工资标准酌情支持护理费370元。根据王甲清治疗的需要并结合被告意见，本院认定住院期间的住院伙食补助费和营养费分别为80元、160元。关于死亡赔偿金，被告对原告主张的数额不持异议，本院予以确认。对于丧葬费，本院根据本市上一年度职工月平均工资标准并结合原告主张数额酌情确定为32,706元。原告因本起病例失去亲人，其精神必有损害，应给予必要的抚慰，本院根据被告方的过错等因素酌定精神损害抚慰金15,000元。对于律师费，系原告为维护自己合法权益寻求法律帮助所支出的费用，属赔偿范围，本院根据律师行业收费标准及本案的具体案情、标的额等酌情支持7,000元。关于审查费，该项费用系由于原告委托相关机构对病史材料进行审查所产生，被告对该审查及费用不予认可，其结论本院亦未予以采纳，故本院对该项费用不予支持。材料复印费系原告为维护自己合法权益所支出，但其仅对其中部分提供证据予以证明，故本院酌情支持31元。对于家属交通费，根据原告处理丧葬事宜的情况，酌情支持8,500元。关于家属住宿费，原告未提供任何证据证明其存在该项损失，故对该项主张，本院不予支持。关于家属误工费，为办理王甲清丧事，其亲属产生误工实属常情，故本院根据处理丧事的合理期间，酌情支持家属误工费6,000元。综上，原告因本起病例导致的损失有：护理费370元、住院伙食补助费80元、营养费160元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金238,550元、交通费8,500元、家属误工费6,000元、律师费7,000元、复印费31元、精神损害抚慰金15,000元。扣除精神损害抚慰金和律师费后合计286,397元，由被告按30%比例赔偿原告85,919.10元。对于精神损害抚慰金和律师费，由被告全额赔偿。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上某某于本判决生效之日起十日内赔偿原告王甲、王乙、王丙护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、家属误工费、律师费、复印费、精神损害抚慰金合计人民币107,919.10元；二、驳回原告王甲、王乙、王丙的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计人民币4,046.57元，由原告王甲、王乙、王丙共同负担3,046.57元，被告上某某负担1,000元。如不服本判决，原告王甲、王乙、被告上某某可在判决书送达之日起十五日内，原告王丙可在判决书送达之日起三十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。代理审判员 常 忻二〇一六年一月八日书 记 员 庄玲玲附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条  行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条  侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条  患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。