包头市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)包民五终字第329号上诉人（原审原告）包头建安集团锐新工程有限责任公司，住所地包头市。法定代表人刘惠宁。委托代理人张永军。委托代理人赵莉婷，内蒙古祥鹿律师事务所律师。被上诉人（原审被告）都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公司，住所地包头市青山区。负责人周雪龙。委托代理人白杰、孙俊琛。上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司因意外伤害保险合同纠纷一案，不服包头铁路运输法院2015年9月15日作出的（2015）包铁商初字第68号民事判决，向本院提起上诉。本院2015年11月27日受理后，依法组成合议庭，于2015年12月29日公开开庭审理了本案。上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司的委托代理人张永军、赵莉婷，被上诉人都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公司的委托代理人白杰、孙俊琛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2013年7月1日，原、被告签订了建筑工程团体人身意外伤害保险合同并支付保险费。合同约定按工程造价意外医疗每人赔偿限额50000元、人身意外伤害保险限额400000元，被保险人出险时，以投保人提供的上月劳动报酬发放表或当月的用工记录确认，合同还就其他事项作了约定。2013年12月27日，原告到被告处报案称，2013年7月2日，原告雇佣被保险人樊某某在包钢转体工地施工时，因作业不慎摔伤。经包钢医院抢救并诊断为头部外伤、颅底骨折、肝挫骨骨折等。经内蒙古科技大学包头医学院在伤者樊某某住院83天所作出的司法鉴定，鉴定伤者为7级伤残，与规定应在伤者受伤后180天所做的鉴定，鉴定为4级伤残的事实不符。事隔178天后，被告接到报案，无从调查事故是否发生，即使发生，是否在原告工地，还是在其他地方。被告接报案后进行了调查、核实，伤者樊某某与原告并未签过劳动合同，也未领过劳动报酬。原告向被告索赔时，除提供了就医手续和费用单据外，另提供了伪造的劳动合同和三个月的工资发放表。被告向樊某某核实时，其称未签过劳动合同，也未领过工资。被告又对报案人（投保单位安全员）调查时，其也承认劳动合同和工资表是保险索赔时做的，上面樊某某签字不是本人签的。在此期间原告也发生了两起类似事故，原告均在48小时内报案，且提供全套索赔单证，获得被告赔偿，但对该起事故只字未提。原告诉请法院判令被告支付原告因该起事故伤者治疗期间发生各项费用共计250000元（庭审中增加了134939.13元,未提供证据），并由被告承担诉讼费用。原审法院认为，该事故发生后原告未及时报案，致使被告在178天后无法确定事故是否发生，事故即使发生，是否发生在原告工地，原告未提供有效证据加以证明。索赔时也未按合同约定提供出真实的伤者劳动报酬发放表或当月用工记录确认，无法确认伤者就是原告的职工，对此将承担不利的后果。原告请求被告赔付保险费并承担诉讼费的诉求，不予支持。对被告辩称该事故原告未及时报案，无法查清事故是否发生和发生地点，且无真实的劳动合同和工资表证明樊某某是原告的职工，请求法院驳回原告诉求的辩解，予以采信。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告锐新公司的诉讼请求。案件受理费8048元，简易程序减半收取4024元，由原告锐新公司负担。一审宣判后，包头建安集团锐新工程有限责任公司不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决依法改判或发回重审；一、二审案件受理费由被上诉人承担。其主要上诉理由为：1、一审判决认定事实不清。上诉人向被上诉人公司投保是由当时经理周雪龙办理的，本案事故发生后上诉人向周雪龙进行了报案，当时周雪龙答应予以理赔。上诉人在提交相关材料后，又以各种理由推诿，至今不予理赔。2、一审判决无法律依据。一审法院认为上诉人未及时报案，被上诉人无法查清事故是否发生和发生地点、无真实的劳动合同和工资表无法确认是其职工，据此驳回上诉人的诉讼请求，于法无据。本案合同成立并生效，在保险责任期间内发生保险事故，被保险人应承担保险责任。虽然发生事故178天报案，也不违反相应的法律规定和合同约定，发生事故的职工与上诉人之间事实上的劳动关系是存在的，被保险人应承担保险责任。被上诉人都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公司答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。二审过程中，上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司向本院提交如下证据：1、包头市120医疗急救指挥中心《证明》1份及拨打120通话录音1份，证明2013年7月2日16时44分，包头市120医疗急救指挥中心受理急救电话，急救地点为包钢新体系；2、丁某某与保险公司周雪龙经理电话录音1份，证明事故发生后上诉人曾与被上诉人公司经理周雪龙协商理赔事宜；3、证人兰某某、刘某某、樊某某、金某某及丁某某的证言，证明樊某某为上诉人职工、事故发生的事实以及上诉人已经对樊某某进行了赔偿。被上诉人对上述证据质证称，伤者樊某某与上诉人公司未签订劳动合同，不存在劳动关系；且上诉人向周雪龙协商理赔事宜，不是保险理赔报案，认可的报案是事故后178天，被保险人无法查明事故的有关情况，故不予理赔。二审过程中，被上诉人都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公司未向本院提交新的证据。本院经审理查明，2013年6月23日，案外人樊某某至上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司所承包的包钢新体系工程工地从事电焊工作。2013年7月2日，樊某某在工作过程中，从高空坠落，后被包头市120医疗急救指挥中心送至内蒙古医学院第三附属医院进行救治。2013年9月22日案外人樊某某出院，医疗费用共计146500元均由上诉人公司支付。后樊某某与上诉人就赔偿问题达成一致意见，由上诉人向被上诉人行使保险理赔请求权。2013年11月26日，樊某某申请内蒙古科技大学包头医学院司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定。2013年12月3日，内蒙古科技大学包头医学院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，该所比照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准认定樊某某构成七级伤残。后上诉人依据鉴定结果，按照人身损害赔偿标准提起诉讼，请求被上诉人赔付384939.13元（其中伤残赔偿金226800元即28350×20×40%,医疗费146139.13元，精神抚慰金12000元）。另，樊某某在上诉人处工作期间未签订书面劳动合同，亦未实际领取劳动报酬。2013年7月1日，上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司向被上诉人都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公司进行投保，被上诉人出具《建筑工程团体人身意外伤害保险单》，该《保险单》载明：（1）保险期限为2013年7月2日0时起至2014年7月1日24时止；（2）意外伤害医疗保险每人保险金额为50000元、人身意外伤害保险每人保险金额为400000元，（3）保险事宜以都邦（备-意外）【2011】（主）2号、建筑工程团体意外伤害险保险条款、都邦（备-健康）【2011】（附）1号条款为主；（4）出险时，以投保人提供的上月劳动报酬发放表或当月的用工记录确认。2013年7月3日，上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司向被上诉人缴纳保险费40万元。2013年7月2日，上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司职工樊某某发生事故后，上诉人与时任被上诉人公司经理的周雪龙协调保险赔偿事宜，但被上诉人一直未予赔付。2013年12月27日，上诉人就樊某某事故一事向被上诉人报案。2013年12月30日，被上诉人申请内蒙古科技大学包头医学院司法鉴定所比照《都邦财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款》对樊某某伤残程度进行鉴定。2013年12月31日，内蒙古科技大学包头医学院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认定樊某某构成四级伤残。以上事实，由双方当事人陈述、相关书证、证人证言及原审案卷材料在案佐证。本院认为，本案的争议焦点是案外人樊某某与上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司之间是否存在劳动关系；樊某某发生意外伤害是否属于被上诉人的理赔范围以及保险金的给付问题。（一）上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司与被上诉人都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公司之间的保险合同关系，合法有效，本院依法予以确认，双方的权利义务应依据保险有关条款予以确认。关于案外人樊某某之意外伤害事实是否存在的问题。二审审理过程中，上诉人提供包头市120医疗急救指挥中心《证明》、拨打120通话录音和证人兰某某、刘某某、樊某某、金某某、丁某某的证言以及一审中上诉人提供的医院病历材料，构成完整的证据链，足以证明案外人樊某某意外伤害之事实确实发生，本院予以确认。（二）关于案外人樊某某发生意外伤害是否属于被上诉人都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公司的理赔范围问题。依照被上诉人《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第二条的规定，凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。被上诉人辩称案外人樊某某与上诉人之间未签订劳动合同，樊某某也未实际领取劳动报酬，故二者之间不存在劳动关系，不属于保险理赔范围。根据本院审理查明，樊某某系2013年6月23日至上诉人所承包的包钢新体系工程工地从事电焊工作后在高空作业过程中发生事故，虽未签订书面的劳动合同，但用工事实存在，且案外人樊某某未领取劳动报酬系因未到约定领取报酬的时间，按照《中华人民共和国劳动合同法》第七条的规定，劳动关系自用工之日起即建立，不以是否签订书面劳动合同为要件，故案外人樊某某与上诉人之间劳动关系已经建立，樊某某应为被保险人，其发生意外伤害事故应属于被上诉人的理赔范围。（三）关于保险金的给付问题。依照保险条款的约定，保险金包括意外残疾保险金和意外医疗保险金两部分。依照《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第五条第一款的约定“被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含一百八十日），因该意外伤害事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，保险人根据被保险人在第一百八十日时的身体状况，对其进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金”以及《附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条“被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可医院治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后转入保险人指定或认可医院治疗），保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内所支出的合理医疗费用，在扣除约定金额以后按约定比例给付意外医疗保险金的约定，关于意外残疾保险金金额问题，被保险人樊某某自2013年7月2日至2013年9月22日经内蒙古医学院第三附属医院救治出院，住院时间未超过180天，且其未进行后续治疗，医疗费用共计146500元。按照被上诉人申请的鉴定报告，樊某某构成四级伤残，比照保险条款中的《给付比例表》，保险金给付比例为30%，即被上诉人应支付意外残疾保险金金额120000元（400000×30%）。关于意外医疗保险金问题，实际医疗费用146500元高于保险金额50000元，且被上诉人未就扣除金额以及约定比例提供证据和提出异议，故其应支付意外医疗保险金50000元。（四）关于被上诉人主张上诉人在事故发生178天后进行报案不符合保险条款约定的问题。按照《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第十八条以及《附加团体意外伤害医疗保险条款》第十八条的约定，上诉人在事故发生后，已与办理保险并时任公司经理周雪龙就赔偿事宜进行过协商，应视为保险人即被上诉人通过其他途径已经及时知道保险事故发生。综上，上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司所雇用工人樊某某发生之意外伤害事故属于保险理赔范围，被上诉人都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公司应按照保险条款之约定给付保险金。原审判决认定事实、适用法律均有错误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国劳动合同法》第七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条、第二十四条、第二十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销包头铁路运输法院（2015）包铁商初字第68号民事判决；二、被上诉人都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司意外残疾保险金120000元、意外医疗保险金50000元，合计170000元。三。、驳回上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4024元，由上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司负担2247元，被上诉人都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公负担1777元；二审案件受理费8048元，由上诉人包头建安集团锐新工程有限责任公司负担4494元，被上诉人都邦财产保险股份有限公司包头市中心支公负担3554元.本判决为终审判决。审 判 长  边学武审 判 员  李 伟代理审判员  赵艳敏二〇一六年一月二十七日书 记 员  王 巍附：本判决所适用的法律规定《中华人民共和国劳动合同法》第七条用人单位自用工之日起即与劳动者建立劳动关系。用人单位应当建立职工名册备查。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定的方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。