湖北省黄冈市黄州区人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂黄州民初字第01064号原告章正宇，男，汉族，1991年10月24日生，团风县人，住黄冈市团风县。委托代理人王新高，湖北德铭律师事务所律师。特别授权。被告黄冈市国泰汽车销售服务有限公司。地址：黄冈市黄州明珠大道98号。组织机构代码67367464-0。法定代表人钟国华，总经理。被告民安财产保险有限公司湖北分公司。负责人邓秋鸣，经理。委托代理人童爽，该公司职员。原告章正宇诉被告黄冈市国泰汽车销售服务有限公司（以下简称国泰公司）、被告民安财产保险有限公司湖北分公司（以下简称民安财保湖北分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年6月25日受理后，依法组成合议庭，于2015年7月29日、2015年9月7日公开开庭进行了审理。原告委托代理人王新高，被告国泰公司法定代表人钟国华，被告民安财保湖北分公司委托代理人童爽均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年元月，原告受聘为国泰公司的员工，并签订了《劳动合同》。2013年3月20日，国泰公司为其39名职工在民安财保湖北分公司处办理了《民安团体人身意外伤害保险》，该保单约定只要发生意外伤害就赔付最高限额的意外伤害医疗保险金50000元和意外伤害残疾保险金500000元。还约定，每次事故扣除100元后再按90%的比例赔付。国泰公司依约向民安财保湖北分公司支付了保费，民安财保湖北分公司出具了保单。2013年11月21日，原告在国泰公司的车间工作时，被突然落地的铁板砸倒在地，造成原告受伤。原告的伤情经黄冈市中心医院治疗，住院209天，花去医疗费119888元（国泰公司已垫付）。原告伤情经鉴定为8级伤残，后期治疗费约15000元。原告其他各项损失171103元。民安财保湖北分公司应在其承包范围内赔付153903元。因被告民安财保湖北分公司拒付，现原告诉至法院，请求判令被告民安财保湖北分公司在承包的范围内赔付意外伤害医疗保险金44910元，意外伤害残疾保险金153903元，并承担本案的诉讼费用。被告国泰公司辩称，对原告所诉事实无异议，但我方已在被告民安财保湖北分公司处为原告购买保险，应由被告民安财保湖北分公司向原告支付赔偿款，并应支付我公司已垫付的医疗费。被告民安财保湖北分公司辩称，原告所诉的事故属实，但主张的费用过高。医疗费5万元封顶，原告主张的医疗费44910元我方认可。交通费、营养费、精神抚慰金、残疾赔偿金不属理赔范围。原告伤残程度九级，未达到最低7级伤残的理赔标准。原告为支持其诉讼请求，庭审时提交如下证据：1、原告方身份证复印件一份。证明原告主体适格。2、被告营业执照、机构代码。证明被告主体适格。3、《劳动合同》。证明原告与国泰公司存在劳动关系。4、出院记录、诊断证明。证明原告在工作中受伤及治疗的情况。5、医疗费发票和用药清单。证明原告受伤花去医疗费119887.77元。6、司法鉴定意见书。证明原告的伤残程度以及后期所需治疗费1.5万元。7、鉴定费发票。证明原告鉴定的费用。8、承保表、被保险人名单、缴费发票。证明国泰公司在民安财保湖北分公司为原告购买了团体人身意外保险。9、交通费票据。证明原告花去的交通费。被告国泰公司对上述证据均无异议。被告民安财保湖北分公司质证认为，对证据1、2、3、4、5、8真实性无异议；对证据6有异议，认为九级伤残不属保险理赔范围；证据7、9有异议，鉴定费、交通费不属理赔范围。合议庭审核认为，原告提交的证据1-8内容真实，形式合法，与本案相关联，本院予以采信；证据9交通费本院将依法核定。被告民安财保湖北分公司对证据6司法鉴定意见书提出异议，并申请重新鉴定，该份鉴定本院不予采信。被告国泰公司在庭审时提交如下证据：11份票据。证明为原告垫付医疗费。原告对上述证据均无异议。被告民安财保湖北分公司要求提供原件。经审核，合议庭认为，被告国泰公司提交的证据内容真实形式合法，与本案相关联，本院予以采信。被告民安财保湖北分公司庭审时向本院提交如下证据：一、团体人身意外伤害保险投保单影印件。证明保险公司已履行告知义务。二、保险条款。证明原告九级伤残不属保险公司理赔范围。原告及被告国泰公司质证认为，对证据1、2有异议，保险公司并未将条款交给国泰公司，且投保单所有应填写的内容均为空白。经审核，合议庭认为，被告提交的证据1为影印件，形式不符合法律规定，该证据本院不予采信；证据2被告民安财保湖北分公司无相应证据证明其已向投保人告知了免责事由，其证明目的本院不予支持。本案在审理过程中，被告民安财保湖北分公司对黄冈中泽法医司法鉴定所作出的司法鉴定意见书有异议，并申请重新鉴定。经本院重新委托鉴定，黄冈楚剑法医司法鉴定所鉴定原告章正宇的伤残程度为9级，后期治疗费据实结算。经庭审举证、质证、认证，本院审理查明如下事实：2013年元月1日，原告与被告国泰公司签订了一份《劳动合同》，合同约定被告国泰公司聘请原告从事修理工作，期限自2013年元月1日起至2014年元月1日。2013年3月20日，国泰公司为其39名职工（含原告）在民安财保湖北分公司处投保了了《民安团体人身意外伤害保险》，约定意外伤害医疗保险金50000元，意外伤害身故及残疾保险金500000元；每次事故扣除100元后再按90%的比例赔付。2013年11月21日，原告在国泰公司的车间工作时，被突然落地的铁板砸伤。原告的伤情经黄冈市中心医院治疗，住院208天，花去医疗费119887.77元（国泰公司已垫付）。出院医嘱为休息3个月，加强营养及护理等。原告伤情经黄冈楚剑法医司法鉴定所鉴定为九级伤残，后期治疗费据实结算。因被告民安财保湖北分公司未予理赔，遂引起诉讼。本院认为，国泰公司为其员工在民安财保湖北分公司处投保团体人身意外伤害保险，并签订了保险合同，该合同是双方当事人真实意思的表示，内容符合法律规定，该保险合同合法有效，本院予以认定。原告章正宇作为国泰公司的员工在工作中遭受意外伤害，被告民安财保湖北分公司应按合同约定进行理赔。原告主张意外伤害医疗保险金44910元被告方无异议，该项诉讼请求本院予以支持。被告认为原告伤残程度九级，未达到最低7级伤残的理赔标准，保险人不承担给付残疾保险金责任。依照《保险法》第17条关于“保险合同中有关保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人只有在签订合同时就除外责任向投保人进行明确说明后，免责条款才能生效。本案中，被告向原告出具一份保单，被告仅将保单适用保险条款的名称印制于格式合同内，但未举证证明其采取了能使原告正确理解免责条款含义的措施，应视为未履行“明确说明”的法定义务，故被告辩述理由本院不予支持。关于原告在此次事故中所遭受的除去医疗费之外的损失，本院依法核定如下：1、住院伙食补助费。依法计算为：50元/天×208天=10400元。2、护理费。依法计算为28729元÷365×208天=16371元。3、误工费。医嘱注明休息3个月，以及原告住院208天，共计298天。根据制造业的标准，误工费依法计算为39237÷365×298=32034元。4、交通费。原告主张的交通费4180元，本院依法予以认定。5、伤残赔偿金。依法计算为99408元（24852元/年×20年×20%）。6、精神抚慰金。原告主张4000元，本院依法予以认定。以上合计166393元，根据合同约定，每次事故扣除100元后再按90%比例赔付，应为149663.7元，原告主张意外伤害残疾保险金153902.70元，超出部分本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、由被告民安财产保险有限公司湖北分公司在判决书生效之日起十五日向原告支付意外伤害医疗保险金44910元，意外伤害残疾保险金149663.7元。二、驳回原告章正宇其他诉讼请求。案件诉讼费1069元由原告承担69元，被告民安财产保险有限公司湖北分公司承担1000元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审 判 长  靖红涛审 判 员  卢丽娟人民陪审员  熊春梅二○一六年元月四日书 记 员  陈 妍