上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2015）杨民一（民）初字第8783号原告叶明卫，男，1962年5月11日出生，汉族，住浙江省。委托代理人李萍，上海和联律师事务所律师。委托代理人赵余萍，上海和联律师事务所律师。被告第二军医大学第一附属医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人张从昕，院长。委托代理人束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。委托代理人邵伊凡。原告叶明卫诉被告第二军医大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员包宇峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告叶明卫的委托代理人李萍、赵余萍，被告第二军医大学第一附属医院的委托代理人束学安、邵伊凡均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶明卫诉称，2012年7月23日，原告因腹胀20天伴恶心、呕吐先后入住景宁县人民医院，丽水市中心医院。景宁县人民医院电子胃镜及彩超报告诊断为胰头CA待排，住院期间的胃镜显示：慢性胃炎、十二指肠球部瘢痕溃疡；实验室检查显示：血淀粉酶122U／L。肿瘤标注物在正常范围。2012年7月30日，原告入住被告医院，入院查体：无黄疸，腹平，无压痛，全腹未扪及包块。癌胚抗原未见异常。入院后，被告仅为原告做了DSA检查；胸部正位偏（床边）、上腹部CT平扫＋增强检查；彩超检查；心电图。2012年8月1日，被告告知原告家属有极大可能是胰腺癌，并出具了《手术知情同意书》，原告及其家属在没有任何替代方案的情况下只得同意手术。2012年8月2日，原告接受手术，却在术后被告知切除的肿块为良性。因手术切除范围大，切除了胰、胆、十二指肠、右半结肠，部分肠系膜上静脉、人工血管重建，对原告身体造成了严重损害，已完全丧失劳动能力。原告认为。1、被告术前未对胰腺癌与胰腺炎进行有效鉴别；2、被告术中未对胰头部包块行冰冻病理切片检查；3、被告将“胰腺炎”误诊为“胰腺癌”。被告的行为已构成侵权，故原告诉至法院，要求判令对原告损失：医疗费人民币（以下所涉币种均为人民币）250，225.90元、住院伙食补助费12，820元、营养费8100元、残疾赔偿金286，260元、误工费87，216元、护理费15，300元、被扶养人生活费36，624元、交通费3000元、住宿费518元、律师费12，800元，上述费用由被告按责承担30%；判令被告赔偿原告精神损害抚慰金15，000元。后续治疗费待实际发生后另行主张。被告第二军医大学第一附属医院辩称，患者“胰头占位伴十二指肠梗阻”诊断明确，有手术指证；根据中华人民共和国卫生行业标准-胰腺癌诊断（ws333-2011）第4.3.3.2条“不强调施行手术切除前应获得恶性（阳性）的活检证据”规定，术前未行活检不违规。但对上海市医学会的鉴定意见无异议，同意按鉴定意见确定的责任程度承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，金额无异议，同意按责进行赔偿；住院伙食补助费，原告住院天数无异议，但应包含在营养费之中，原告系重复主张，不予认可；营养费，认可8100元；残疾赔偿金，认可286，260元；误工费，按每月2020元标准，计算16个月，认可32，320元；护理费，按每月2020元标准，计算6个月，认可12，120元；被扶养人生活费，认可36，624元；交通费，酌情认可2000元；住宿费，认可518元；律师费，由法院依法判决；精神损害抚慰金，金额认可15，000元，同意按责进行赔偿。经审理查明，2012年7月30日原告因“反复进食后呕吐40天，CT发现胰头占位1周”至被告处就诊，以“胰头占位伴十二指肠梗阻”收治入院。入院查体：皮肤粘膜无黄染，腹平坦，全腹无压痛、反跳痛、无肌紧张，墨菲氏征阴性，全腹未及包块，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音未见异常。7月31日查血常规、肝功能、电解质未见异常，糖类抗原125、甲胎蛋白、糖类抗原CA199、糖类抗原、癌胚抗原均在正常值范围。胸片示：心肺隔未见明显异常。B超示：“胰头右前方实性占位，考虑来源于十二指肠”。2012年8月2日手术记录：探查腹腔内无明显腹水，肝脏色泽为暗红色，质软，表面未扪及明显结节，胆总管直径约0.8cm；见右半结肠与十二指肠及胰头部粘连严重，无法分离。内扪及一大小5×6cm的质硬肿块。术中诊断胰头钩突肿瘤，行“胰十二指肠切除＋右半结肠切除＋部分肠系静脉切除＋人工血管重建术”。术后ICU监护，予呼吸机支持、补液、抗感染、抑酶、利尿、输血及白蛋白等治疗。8月8日查血常规、肝功能、电解质正常，生命体征相对平稳，转出ICU病房。8月9日病理诊断报告单：诊断：（胰头）符合急性胰腺炎；慢性阑尾炎。8月13日8时因两侧引流管突然引流出约100ml鲜红色液体，于11时行肝总动脉栓塞术。8月15日上腹部CT：腹腔积液，脾部分梗死可能；双侧胸腔少量积液，双下肺膨胀不全；右肺中叶炎症。8月24日血常规正常，空腹血糖18.6mmol／L（参考值3.6-6.1mmol／L），予诺和灵餐前皮下注射控制血糖，8月25日出院，出院诊断：急性胰腺炎，慢性糜烂性胃炎，慢性阑尾炎。8月26日原告因“发热待查”再次入住被告医院。体温37.8℃，血常规白细胞9.52×109／L（参考值4.0-10×109／L），中性87.6%（参考值50-70），血生化指标基本正常，腹部CT示：腹腔包裹性积液。入院诊断：腹腔包裹性积液；胰十二指肠术后，予抗感染、保肝、补液支持，双侧腹腔单套管改双套管持续冲洗引流。体温、血象正常，双侧腹腔引流管已恢复单腔接袋，9月4日出院。9月5日至2013年4月15日，原告数次入住当地医院，拟诊胰十二指肠术后并发胰瘘、腹腔感染，予抗感染及支持治疗。2013年4月15日原告因“间断发热2月余。”至被告医院住院治疗，入院后急查血常规、肝功能、生化、凝血等指标，白细胞1.70×109／L，血糖30mmol／L，予抗感染及静脉营养支持；予重组人粒细胞刺激因子注射液（100ug）皮下注射，胰岛素微泵控制血糖。4月18日CT报告：胰十二指肠切除＋右半结肠切除＋部分肠系静脉切除＋人工血管重建术后；右侧腰大肌旁脓肿形成伴右肾轻度积水；小肠系膜淋巴结肿大；脾脏增大，脾多发梗塞灶，盆腔积液。4月19日拟行CT引导下脓肿穿刺引流术，因CT平扫脓肿不明显，未行穿刺。4月20日血白细胞5.44×109／L，中性80%，血小板91×109／L（100-300×109／L），血红蛋白88g／L（120-160g／L），血糖9.2mmol／L；血白蛋白31g／L（35-50g／L）。连续三日体温正常，4月21日出院。5月30日至7月30日患者因反复发热多次入住丽水市中心医院、景宁县人民医院治疗。腹腔引流液培养见“肺炎克雷伯菌”、“大肠埃希菌”、“屎肠球菌”，腹水培养见“奇异变形杆菌”，予抗感染控制血糖及静脉营养支持治疗，并多次行腹腔脓肿置管引流术。8月4日原告因“间断发热6月余”至被告医院诊治，入院后给予抗感染、静脉营养、静滴人血白蛋白、维持水电解质平衡等支持对症治疗，8月9日行CT引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术，术中术后共吸出约70ml脓液，术后每日生理盐水冲洗脓腔直至冲洗液清亮。患者8月13日出院，出院情况：体温正常，饮食可，病情平稳；嘱回当地医院继续抗感染、营养支持治疗，每日冲洗腹腔脓肿直至缩小闭合，一月后来院复查。2014年5月6日原告因“胰十二指肠切除术后1年余，反复肠瘘1年余”入住浙江大学医学院附属第一医院肛肠科。5月15日行剖腹探查术＋肠粘连松解＋肠排列术＋回肠造口术，术后予抗炎、止血、护胃、营养支持等对症治疗，患者术后恢复良好。5月27日出院诊断：肠瘘；胰腺炎（胰十二指肠切除术后）。2014年6月至今，原告自诉因反复发热，多次在当地医院住院（出院小结两份：2014年12月16日-2014年12月27日；2015年7月14日-2015年7月27日），予抗感染、对症处理。原告治疗期间，医疗费自费部分共计250，225.90元。审理中，本院于2014年12月19日委托上海市长宁区医学会对被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2015年4月23日出具鉴定意见书，分析意见为：1、患者“胰头钩突占位伴十二指肠梗阻”的疾病有手术指征，医方手术方式选择无不当。根据病史、查体、辅助检查及外院CT结果，且据《临床技术操作规范》普通外科分册“第16章胰腺疾病第三节”中胰十二指肠切除术的适应症：“胰头部肿块型胰腺炎伴有严重疼痛或其他并发症（十二指肠梗阻者）”，故医方手术治疗符合诊疗常规。2、医方术前履行告知义务，患者家属知情同意并签字。据《施行手术知情同意书》第6条：术中及术后可能出现的意外情况和并发症：“第③、第⑤、第⑥、第⑦、第⑨”及第8条替代的治疗方案：“积极对症治疗”。家属签下：“理解手术风险，坚决要求手术”。3、根据术前讨论、术中探查情况，医方予手术切除范围合理，尽到相应诊疗义务。据手术记录：见右半结肠与十二指肠及胰头部粘连严重，无法分离。内扪及一大小5＊6cm的质硬肿块；术中诊断胰头钩突肿瘤，累及肠系膜上静脉和右半结肠，遂决定行扩大胰十二指肠切除术。医方视术中情况而扩大手术范围，且术前有告知。4、医方术前未做活检不违反常规。据《胰腺癌诊断》（2014）相关规定“对于影像学诊断明确，具有手术指证的患者行切除手术前无需病理学诊断，也不应等待病理学诊断而延误手术。”由此说明此类疾病术前未做活检并不违规。但医方在诊疗过程中存在以下医疗过错：对患者术后胰漏并发症发展进程预判不足、告知不充分、处理不完善（如：患者出院时已出现胰漏、感染等情况，且血淀粉酶异常升高），与患者目前腹腔感染、肠瘘的医疗损害结果存在一定因果关系。鉴于胰头占位性病变在现有医学技术条件下，术前尚难以明确诊断，且胰十二指肠切除手术属高风险、难度大、术后并发症多的术式，患者第二次出院后出现病情加重未及时至医方就诊，一定程度上耽搁了医方专业化诊治的机会。另据现场医学检查结果，患者目前生活尚能自理，存在医疗依赖。故医方承担次要责任。鉴定意见为1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在诊疗活动中存在对患者术后胰漏并发症进展预判不足、处理不完善的医疗过错，与患者叶明卫目前腹腔感染、肠瘘的医疗损害存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者叶明卫的人身医疗损害等级为三级丙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3500元。因原告不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，本院于2015年7月17日委托上海市医学会对被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2015年9月1日出具鉴定意见书，分析意见为：1、胰头占位伴十二指肠梗阻诊断成立，有手术指证。根据病史（反复进食后呕吐40天）及辅助检查（CT示：胰头占位，B超示：胰头右前方实质占位，考虑来源于十二指肠），医方诊断“胰头钩突占位伴十二指肠梗阻”，并根据术中探查情况（胰头内扪及5×6cm的质硬肿块，与结肠及十二指肠粘连严重，无法分离）行胰十二指肠＋右半结肠切除术，符合诊疗常规。2、依据中华人民共和国卫生行业标准WS333-2011《胰腺癌诊断》相关条款：“不强调施行手术前应获得恶性（阳性）的活检证据。但是新辅助化疗前应有组织学诊断”，医方术中未行冰冻切片检查不违反诊疗常规。3、医方术前与患方沟通不够充分，患者出现胰瘘后医方处理不及时，不彻底，措施不得力，与患者目前胰瘘经久不愈等状况有一定的因果关系。4、胰瘘为胰十二指肠术后常见并发症，在目前医学条件下尚难以完全避免。患者在医方第二次出院（2012年9月4日）后发生病情加重，未及时至医方处就诊，一定程度上亦延迟了治疗的时机。综上，医方承担次要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、长海医院在医疗活动中存在与患方沟通不充分及对手术并发症处理不及时、不得力的医疗过错，与患者的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者术后胰瘘、反复腹腔感染的人身损害等级为三级丙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3500元。本院于2015年9月25日委托上海市医学会对原告医疗损害所致伤残后的休息、护理、营养期（三期）进行评估，该医学会于2015年10月30日出具三期鉴定意见书，三期评估意见为：根据沪医损鉴（2015）198号医疗损害鉴定意见书结论，排除原发疾病因素，根据医疗损害所致治疗及恢复的实际需要，被鉴定人的XXX伤残1、休息期为480日；2、营养期为270日；3、护理期为180日。原告支付鉴定费800元。审理中，原告提供证明户口簿一份，证明其户籍在浙江省景宁畲族自治县鹤溪镇鹤溪中路XXX号，户别为非农业家庭户。提供出生医学证明一份，证明其与配偶柳卫香于2005年8月24日生育一女，名叶子韵。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。本案中，参照上海市医学会的鉴定意见，被告对原告胰头占位伴十二指肠梗阻诊断成立，有手术指证，行胰十二指肠＋右半结肠切除术符合医疗常规。依据我国卫生行业标准《胰腺癌诊断》相关条款，“不强调施行手术前应获得恶性（阳性）的活检证据”，被告术中未行冰冻切片检查不违反诊疗常规。但被告术前与患方的沟通不够充分，患者出现胰瘘后医方处理不及时，不得力，与患者术后胰瘘、反复腹腔感染的人身损害存在一定的因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应按责承担民事赔偿责任。责任参与度由本院根据医方责任程度为次要责任确定为30%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为250，225.90元；二、住院伙食补助费，根据原告的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为12，820元；三、营养费，参照三期鉴定意见书确定的营养期，按每天30元标准计算，确定为8100元；四、残疾赔偿金，参照鉴定意见确定的人身损害等级，适用城镇标准，确定为286，260元；五、误工费，原告提供的证据不足以证明其实际收入，酌情按本市最低工资标准计算，参照三期鉴定意见确定的休息期限，确定为32，320元；六、护理费，酌情按每天80元标准，参照三期鉴定意见确定的护理期限，确定为14，400元；七、被扶养人生活费，根据鉴定意见确定的原告人身损害等级，及原告提供的相关证明，可以认定原告部分丧失劳动能力，其女叶子韵的被扶养人生活费应按本市城镇居民人均消费性支出标准，计算8年，并乘以相应的人身损害等级系数，但应扣除其母亲应承担的份额，确定为36，624元；八、交通费，根据原告的实际就诊情况，酌情确定为2000元；九、住宿费，凭据确定为518元；十、律师费，原告主张过高，酌情确定为5000元；十一、精神损害抚慰金，根据损害后果及责任程度，确定被告应向原告赔偿的金额为4500元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫医疗费人民币75，067.77元；二、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫住院伙食补助费人民币3846元；三、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫营养费人民币2430元；四、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫残疾赔偿金人民币85，878元；五、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫误工费人民币9696元；六、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫护理费人民币4320元；七、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫被扶养人生活费人民币10，987.20元；八、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫交通费人民币600元；九、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫住宿费人民币155.40元；十、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫律师费人民币1500元；十一、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明卫精神损害抚慰金人民币4500元；如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币4900元，减半收取计人民币2450元，由原告叶明卫负担人民币300元，被告第二军医大学第一附属医院负担2150元；鉴定费人民币7800元，由被告第二军医大学第一附属医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。代理审判员 包  宇  峰二〇一六年一月八日书 记 员 周夏雨蒋斯菲附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。