.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院民事判决书（2016）新29民终1042号上诉人（原审原告）邓旭，男，汉族，1976年9月13日出生，无固定职业，住阿克苏市。委托代理人张新立，新疆迪那河律师事务所律师。被上诉人（原审被告）富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司。住所地阿克苏市健康路**号新星综合楼*楼。法定代表人ＸＸ瑞，该公司总经理。委托代理人黄莉平，女，汉族，1985年5月11日出生，该支公司营运部经理。被上诉人（原审被告）新疆伟华建设工程有限公司。住所地阿克苏市迎宾路23号。法定代表人冷卫君，该公司总经理。委托代理人孙玲，新疆胜天律师事务所律师。上诉人邓旭因与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司、新疆伟华建设工程有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服阿克苏市人民法院（2016）新2901民初1932号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人邓旭及委托代理人张新立、被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司的委托代理人黄莉平、被上诉人新疆伟华建设工程有限公司的委托代理人孙玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2014年8月4日，新疆伟华建设工程有限公司向富德生命人寿保险股份有限公司投保生命团体建筑装修工程意外伤害保险。保险期限从2014年8月4日零时起至2015年4月30日24时止；总保险金额为1220000元，保险费合计80691元。其中意外身故保险每人保险金额为600000元，意外残疾保险每人保险金额为600000元，意外医疗保险每人保险金额为20000元，意外医疗保险将扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例计算。2014年9月10日，原告邓旭在新疆伟华建设工程有限公司承建的阿克苏金洲和谐居保障性住房建设项目工地支木加固时，不慎从高处摔下受伤。经第一师医院诊断为：1、左耻骨上肢、坐骨支骨折；2、左侧骶髂关节分离。双方共同委托新疆振兴司法鉴定所进行鉴定，鉴定为九级伤残。2015年11月12日，阿克苏地区劳动人事争议仲裁委员会裁决新疆伟华建设工程有限公司向邓旭支付工伤待遇，其中：鉴定费800元、住院伙食补助费260元、护理费3639.5元、停工留薪待遇10918.5元、一次性伤残补助金33986.25元、一次性工伤医疗补助金26433.75元、一次性伤残就业补助金56643.75元、鉴定发生时交通费568.5元，以上合计133250.25元。该款新疆伟华建设工程有限公司已给邓旭支付完毕。邓旭多次与两被告协商未果，遂诉至法院。2016年5月23日，邓旭向阿克苏市人民法院提交撤诉申请，请求撤回对新疆伟华建设工程有限公司的起诉。原审法院认为，《保险法》规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。本案被告新疆伟华建设工程有限公司在富德生命人寿保险股份有限公司投保生命团体建筑装修工程意外伤害保险，富德生命人寿保险股份有限公司同意承保并向新疆伟华建设工程有限公司签发保单，就此双方之间的保险合同关系成立并生效。《保险法》第十八条第二款：“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。”《保险法》第三十九条：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其亲属以外的人为受益人。”根据上述保险合同约定及法律规定，本案中保险合同的受益人应为被保险人，即在保险期间在新疆伟华建设工程有限公司承建的阿克苏金洲和谐居保障性住房建设项目工地工作的施工人员邓旭。富德生命人寿保险股份有限公司对此无异议。根据富德生命人寿保险股份有限公司《生命团体建筑装修工程意外伤害保险条款》附表中关于人身保险残疾程度与保险金给付比例表约定“残疾等级分为一到七级”，而邓旭的残疾等级经阿克苏振兴司法鉴定所鉴定为九级伤残，不在保险合同理赔范围之内；鉴定费不属保险赔偿范围，且在本案中双方当事人约定的人身保险残疾程度不属于免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的无效条款，故对邓旭要求富德生命人寿保险股份有限公司支付意外伤残责任险120000元及鉴定费700元的诉求，本院不予支持。关于意外医疗保险，邓旭已基于同一法律关系在工伤事故中得到了赔付，故对重复计算的医疗保险费用，本院不予支持。原审法院判决：驳回原告邓旭的诉讼请求。案件受理费5200元，已减半收取2600元，由原告承担。宣判后，邓旭不服一审判决，上诉称：1、上诉人鉴定的九级伤残在保险合同理赔范围内，2014年1月1日《人身保险伤残评定标准》正式实施，与1998年中国人民银行公布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相比，新标准包含了8-10级的轻度伤残保障，10个伤残等级的赔付比例以10%递减，最高为100%，最低为10%。本案中，所涉建工保险合同签订于2014年8月4日，上诉人工伤发生时间为2014年9月10日，赔偿应该按《人身保险伤残评定标准》的伤残标准赔偿。2、工伤保险的赔偿不影响人身意外伤害险及医疗费的赔偿，二者可兼得，上诉人在获得工伤保险赔偿后，人身意外伤害险赔偿仍可以主张，不能以员工已获得工伤赔偿为由进行抗辩，上诉人在获得工伤赔偿金后，申请人身意外伤害赔偿及医疗费符合法律规定。请求二审法院依法改判被上诉人赔偿上诉人伤残赔偿金120000元（600000×20%）、医疗费20000元、鉴定费700元，合计140700元，并由被上诉人承担诉讼费用。被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司答辩称：上诉人邓旭构成九级伤残，不是被上诉人不予赔付，而是上诉人提交的资料不全，按照我们的约定，在理赔时需提供被保险人工资卡3个月银行流水账和劳动合同，以及安监部门的事故证明，且建筑工程险是没有名单的，应由新疆伟华建设工程有限公司出具证明授权，在资料不全的情况下我们有权不予受理理赔。且按照损失补偿原则，我们只是在补偿范围内理赔。被上诉人新疆伟华建设工程有限公司答辩称：此案与我们无关，请求依法判决。二审期间上诉人邓旭提交两份证据：1份投诉处理告知书原件，证明上诉人构成九级伤残可以理赔，就是理赔的手续，如果手续完备是完全可以理赔的。2、人身保险伤残评定标准原件，证明双方共同委托新疆振兴司法鉴定所按照人身保险伤残评定标准进行鉴定。被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司对告知书的真实性认可，对证明目的不认可，认为告知书是基于公司客户原则的基础上，告知上诉人需要提交什么材料，并不是我们一定会对上诉人进行相关的理赔。对伤残评定标准是通用的，认可。被上诉人新疆伟华建设工程有限公司认为两份证据与其无关，不认可。被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司、新疆伟华建设工程有限公司二审期间未提交新证据。本院二审查明的事实与一审一致。另查明，2014年12月14日，阿克苏地区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定邓旭于2014年9月10日受到的伤害，符合工伤认定范围，认定为工伤。另查，本案中，被上诉人新疆伟华建设工程有限公司投保的生命团体建筑装修工程意外伤害保险为不记名方式投保，按照建筑面积每平方米2.8元收取保险费。本院认为，首先，关于上诉人邓旭是否享有保险金请求权的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款的规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。”被上诉人新疆伟华建设工程有限公司所投保的生命团体建筑装修工程意外伤害保险的被保险人应为其所承建项目的建筑工人，该保险以不记名形式投保，上诉人邓旭在被上诉人新疆伟华建设工程有限公司工地上工作时受伤已经劳动人事部门认定为工伤，故上诉人邓旭应为被保险人，其享有保险金请求权。其次，关于上诉人邓旭不能提供三个月工资证明、安监部门的证明文件，保险公司是否能够拒赔的问题。提交安监部门的证明文件的目的是为了查明事故性质、原因以及确定相关责任人，防止投保人、被保险人的道德风险，现已有工伤认定书认定了邓旭受伤的事实，且《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”安监部门的证明文件并非索赔的必要资料，且不能提供安监部门的证明也不是保单免责事项。对于工资证明材料，上诉人邓旭在新疆伟华建设有限公司工作尚未到一个月即发生事故，显然无法提交三个月的工资证明文件，被上诉人以此材料作为理赔必备要件，不符合法律规定，故保险人不能据此拒赔。第三，关于九级伤残是否应当赔付残疾保险金的问题。双方在保险条款中约定，若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故导致身体残疾的，本公司以意外残疾保险金额为基础，根据本合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称附表）中按该项身体残疾所对应的比例给付意外残疾保险金。双方签订合同时，虽然对保险条款中赔付依据做了明确载明，但对于保险合同所附的给付表的内容及产生的法律后果，被告并未向原告明确说明，因被保险人是否发生保险事故及伤残情况如何具有不确定性，该给付表的内容仅是第一级到第七级伤残对应的给付比例，其内容是固定的，而对于第八级到第十级伤残却无相应的给付比例，属于不正当的排除上诉人享有的权利。对此，被上诉人应向上诉人明确告知残疾赔偿金仅赔付第一级至第七级。被上诉人未提交相关证据证明其向原告明确告知给付表的内容及相关法律后果，且在二审庭审中，被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司亦表示九级伤残应当赔付，只是上诉人的资料不全才没有受理理赔，故被上诉人保险公司应当承担保险责任。关于赔付比例的问题。现上诉人邓旭伤残等级为九级，本院结合邓旭的具体伤情及保险合同的约定，对邓旭主张的意外伤害残疾保险金参照给付表第七级，按照保险金额600000元的10%，即60000元予以支持。关于上诉人主张的意外医疗保险金，上诉人邓旭受伤后住院所花费的医疗费均由被上诉人新疆伟华建设工程有限公司全额支付，对此上诉人没有损失，故对其主张的意外医疗保险金本院不予支持。关于鉴定费，因该费用系双方在一审期间对伤残程度产生争议，在法院主持下委托鉴定机构为查明和确定邓旭所受伤情的损失程度所支付的必要的、合理的费用，故该费用应由被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司承担。综上，原审判决认定事实清楚，审判程序合法，但适用法律有误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款、第十九条、第十八条第三款、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销阿克苏市人民法院（2016）新2901民初1932号民事判决；二、被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司于本判决生效之日起十日内向上诉人邓旭支付意外伤害残疾保险金60000元；三、鉴定费700元由被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司承担；四、驳回上诉人邓旭的其他诉讼请求。逾期不履行本判决确定的金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，当事人申请执行的期间为两年，从履行期间的最后一日起计算。一审案件受理费2600元，由上诉人邓旭承担1478.36元，被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司承担1121.64元；二审案件受理费3114元，由上诉人邓旭承担1770.62元，被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司承担1343.38元。本判决为终审判决。审判长李云丽代理审判员赵培培代理审判员高静二○一六年八月二十九日书记员马妮