江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0281民初8520号原告朱海龙，男，1974年11月2日生，汉族，住江苏省灌云县。委托代理人沈建国，靖江市新桥法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司江阴支公司，统一社会信用代码913202818422804751，住所地江阴市。负责人顾立新，该公司经理。委托代理人冯刚、张慧，江苏江民律师事务所律师。原告朱海龙诉被告中国人寿保险股份有限公司江阴支公司（以下简称人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院���2016年6月21日立案受理后，依法由代理审判员卞钱忠适用简易程序，于2016年8月8日公开开庭进行了审理。原告朱海龙的委托代理人沈建国，被告人寿公司的委托代理人张慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱海龙诉称：他是江苏江阴经济开发区靖江园区长龙劳务有限公司（下称长龙公司）的员工。2015年7月20日，他在上班时被他人撞伤。2015年12月10日，经靖江市人社局认定为工伤。2016年5月6日，泰州市劳动能力鉴定委员会鉴定工伤构成十级伤残。2014年10月27日，长龙公司为包括他在内的员工向人寿公司投保了人身意外伤害保险。现他因工伤构成伤残，人寿公司应当承担相应的赔偿责任。请求法院判令：1、人寿公司支付保险理赔款33063元，其中意外伤害医疗费23063元、意外伤害伤残保险金6000元、伤残就业保险金4000元；2、本案诉讼费由人寿公司负担。被告人寿公司辩称：1、根据保险条款第十四条第二款约定，在本合同保险期内被保险人伤残的，由伤残保险金、伤残就业保险金、护理险金受益人作为申请人填写保险给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金，证明和资料包括：本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明和资料。因此，朱海龙作为保险受益人，在保险事故发生后，首先有义务通知人寿公司保险事故的发生；其次，朱海龙有义务向人寿公司提供相关文件资料，以证明保险事故的发生在保险范围内，并申请办理赔手续。但本案中，朱海龙在起诉前未向人寿公司通知保险事故的发生，也未提交材料申请理赔，有违合同约定。2、朱海龙系由于2015年7月20日发生交通事故而受到意外伤害，根据靖江市公安局交警巡逻警察大队做出的靖公交认字（2015）第500002号《交通事故认定书》，事故发生时朱海龙驾驶正三轮摩托车，该车实际所有人和管理人为江苏长强钢铁有限公司，但未显示朱海龙驾驶证相关信息。基于保险合同条款第六条责任免除第七款，即被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车造成被保险人身故伤残或支出医疗费的，保险人不承担给付保险责任的规定，考虑到朱海龙的保险事故是否在承保范围内，人寿公司需要调查保险事故的性质、原因等。因此，人寿公司有权要求朱海龙提供驾驶证以证明保险事故在理赔范围内。若朱海龙无法提供合法有效驾驶证件，人寿公司有权拒绝理赔。经审理查明：2014年10月21日，长龙公司为包括朱海龙在内的15名员工向人寿公司投保了国寿高危人员团体意外伤害保险（2013版），其中意外伤害保额20万/人，意外医疗保额3万/人，15人中12��无医保，免赔100元/次，给付比例80%；3人有医保，无免赔额，赔付比例90%。2015年7月20日9时30分左右，朱海龙驾驶正三轮摩托车沿靖江市江阴经济开发区靖江园区江苏长强钢铁有限公司内的南北路由南向北行至上述地点向右变道转弯进电厂大门时，其车右侧与同向行驶由左李军驾驶的苏e×××××丰田牌gtmxxxg小型轿车左侧发生碰撞，造成朱海龙受伤，两车受损的交通事故。经靖江市交警部门认定，朱海龙负事故主要责任，左李军负事故次要责任。事故发生后，朱海龙被送至靖江市第四人民医院住院治疗，于当日行右锁骨骨折切开复位内固定术，于2015年8月4日出院，诊断为：右锁骨中外1/3处粉碎骨折，右肩背、右膝部皮肤软组织伤。为此，朱海龙共花去医疗费23063.36元。2015年12月10日，靖江市人力资源和社会保障局作出靖人社工认字[2015]第1286号《工伤认定决定书》，认定朱海龙于2015年7月20日受到的事故伤害为工伤。此后，朱海龙向泰州市劳动能力鉴定委员会申请对伤情进行鉴定，泰州市劳动能力鉴定委员会于2016年5月6日作出泰（靖）劳鉴通（2016）第164号《劳动能力鉴定结论通知书》，对朱海龙致残程度评定为十级。2016年6月13日，朱海龙向靖江市人民法院起诉左李军及中国人民财产保险股份有限公司苏州市沧浪支公司。经调解，双方达成调解协议，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市沧浪支公司于2016年7月29日前在交强险、三责险限额内赔偿朱海龙因交通事故所受损失医疗费13000元、营养费84元、误工费7000元、交通费300元，合计20384元。另查明：人寿公司《国寿高危人员团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条第一款第二项约定：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《伤残给付标准》的规定给付伤残保险金、伤残就业保险金以及护理保险金（根据给付标准，十级伤残的伤残保险金为6000元，伤残就业保险金为4000元，护理保险金为0元）。第二款约定：被保险人因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，除另有约定外，对该被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付医疗保险金。第六条第七项以加粗加黑字体约定：因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残、或支出医疗费��的，本公司不承担给付保险金的责任：七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。再查明：投保单上“投保提示”一栏载明：请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求后作出投保决定，填写投保单。“投保人及被保险人声明”一栏载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅读、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。审理中，朱海龙表示其并没有机动车驾驶证。本案所涉事故发生在厂区内，属于工伤，而不是交通事故，其以工伤作为理赔事由无需提供驾驶证、行驶证。以上事实，有交通事故认定书、病历卡、入院记录、出院记录、住院费用清单、医疗费发票、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书、民事调解书、听证笔录、保险合同等及双方当事人的陈述，在卷予以证明。本院认为：长龙公司与人寿公司之间的保险合同合法有效，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。长龙公司为朱海龙等15名员工所投保的险种为意外伤害险。保险责任范围系保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人根据保险合同约定承担赔偿责任，而保险条款第六条系对保险责任范围的除外约定，即责任免除条款。本案中，朱海龙无证驾驶正三轮摩托车发生交通事故导致损害，虽符合工伤认定的情形，但根据保险条款第六条第七项的约定，被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，保险人可以据此免除赔偿责任。无证驾驶属于违反我国法律、行政法规禁止性规定的情形。根据保险法的规定，保险人仅需对此作出提示无需明确说明，但从投保单的内容来看，人寿公司对于上述免责条款仍旧尽到了明确说明义务。因此，人寿公司据此免赔，有事实和法律依据，本院予以支持。朱海龙认为其已被认定为工伤，作为工伤理赔无需提供驾驶证，该主张既不符合合同约定，也没有相应的法律依据，本院对此不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、第十一条之规定，判决如下：驳回原告朱海龙的全部诉讼请求。案件受理费减半收取310元（朱海龙已预交），由朱海龙负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费(汇入：江苏省无锡市中级人民法院，开户银行:中国工商银行无锡城中支行,帐号:11×××05)，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。代理审判员  卞钱忠二〇一六年八月十八日书 记 员  薛 皎本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。