杭州市拱墅区人民法院民 事 判 决 书（2011）杭拱民初字第387号原告皮孟武。法定代理人皮孔赞。法定代理人黄苏红。委托代理人（特别授权代理）许允贺。被告中华联合财产保险股份有限公司杭州市下城支公司。诉讼代表人曾应雄。委托代理人（特别授权代理）冯淑敏。原告皮孟武（以下简称原告）诉被告中华联合财产保险股份有限公司杭州市下城支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案原告于2011年4月20日向本院提起诉讼，本院于同日受理后，依法由审判员戴珍独任审理，本案于2011年5月18日公开开庭进行了审理。2011年6月30日被告申请对原告特发性脊柱侧弯疾病与背部隆起不对称的关系，该疾病的形成时间进行鉴定，本院经审查决定鉴定。因根据当事人提供的鉴定资料鉴定机构难以作出鉴定意见，2011年8月23日鉴定被退回。本案于2011年7月18日依法组成合议庭，于2011年10月10日再次公开开庭审理了本案。原告委托代理人许允贺、被告委托代理人冯淑敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告系浙江省杭州四季青中学学生，2008年9月2日通过学校向被告投保了学平险，保单号为012008339703006020121000014，保险期限为2008年9月2日至2009年9月1日，保额分别为人身意外伤害保险20000元；附加意外伤害医疗保险10000元；附加住院医疗保险80000元。在保险期间的2007年7月14日，原告因特发性脊柱侧弯入住南京市鼓楼医院手术，花费医疗费共计128576.03元。后原告通过农村医疗保险理赔32097.94元。余款96478元虽经原告与被告多次交涉理赔，但最终被告上级公司于2009年5月31日向原告发放保险拒赔通知书，拒绝向原告进行任何理赔。故诉请法院判令：1、被告支付原告保险理赔款80000元。2、被告承担本案诉讼费。为证明上述事实，原告向本院提供如下证据：1、郑梦超保险单、保险拒赔通知书（中华联合财产保险股份有限公司浙江省分公司营业部）、保险条款（网上下载）各1份，证明原告向被告投保学平险、保险条款约定以及原告因病发生医疗费用以及被告拒绝理赔的事实。2、门诊病历、出院记录各1份，证明原告因病入院治疗情况。3、医疗费发票、住院医疗费明细清单各1份，证明原告治疗所支付的医疗费用情况。4、城乡居民合作医疗保险受理通知单以及医疗费补偿结算单，证明原告已经从农村合作医疗获取理赔32097.94元的事实。5、（2010）杭拱民初字第710号案卷中，2010年8月13日，法院对该案当时代理人徐君斌所作的询问笔录1份，证明被告当时认可与原告之间的合同关系。6、证明1份，证明本案原告系皮孔赞及黄苏红的亲生儿子。上述证据，经当庭质证，本院认证如下：被告对原告提供的证据1保险单被保险人是郑梦超，与本案没有关联性。保险单反面是保险简介，是我方对学生幼儿的保险比例和分级累进的规定，很明确。拒赔通知书，是原告向中华联合财产保险股份有限公司浙江省分公司营业部进行理赔，由中华联合财产保险股份有限公司浙江省分公司营业部作出的拒赔，与本案无关联性。原告提供的保险条款无异议，其中保险责任以及责任免除以及保险金申请的相关规定有明确说明。我方在与学生幼儿签订保险的时候与投保人进行说明过，责任免除条款是可以适用的。证据2，按照规定，原告还要提供入院记录，从原告提供给保险公司理赔的材料看，有入院记录，结合证据2，说明原告有五年病史。证据3需要扣除非医保类用药等不合理的医疗费用。证据4无异议。证据5真实性无异议，证明对象有异议。当时徐君斌说的是保单号在下城支公司投保无异议，拒赔通知书是浙江分公司出具的无异议。但是明确说到原告是否在下城支公司投保需要以保单为准。原告至今未提供原告的保单。是否有保险合同，是否成立，是否生效，这一问题始终没有解决。证据6无异议。本院认为，原告提供的证据1真实性本院予以确认。证据2-6系有效证据，与本案有关联性，本院予以采信。被告辩称，1、本案诉讼主体错误，原告没有提供任何证据证明与被告存在保险合同关系。2、假设原告在被告处投保了学平险，此次事故也不在学平险的理赔范围。学平险主险是人身意外伤害保险，而只有附加住院医疗保险，保险人的保险责任是被保险人因遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后罹患疾病住院治疗，保险人按约定给付住院医疗保险金。原告的疾病是否是附加合同生效之日起90日内后罹患疾病？入院记录明确载明，患者具有五年腰背部隆起不对称病史的，因此疾病是发生在保险责任之前的，是保险公司之外的责任，原告主张没有法律依据。原告之前诉讼中提交的材料中的入院记录证明，原告发现腰背部隆起不对称5年。3、再退一万步，假设本案属于理赔范围，原告要求的80000元过高。本案需扣除原告从城乡医疗中得到的赔偿款，并分级累进计算，同时适用补偿原则为32604.13元。请法庭驳回原告的诉讼请求。为证明上述事实，被告向本院提供如下证据：1、原告南京鼓楼医院入院记录、手术记录、诊断报告、出院记录各1份，证明原告有腰背部隆起不对称五年的病史，是在保险责任开始前就已存在的疾病，属于保险公司责任免除范畴之内，不需要承担理赔责任。2、保险条款（与原告提供的证据1中的条款一致），证明本案根据条款保险责任开始前已存在的疾病，保险人不承担给付保险金责任，如果退一步需要理赔的话也应当适用分级累进比例及差额给付的原则给付医疗保险金。关于保险金申请，受益人需要提供的证据材料。3、投保单以及学平险条款上有杭州四季青中学章，证明责任免除条款已经向投保人进行明确说明。上述证据，经当庭质证，本院认证如下：原告对被告提供的证据1真实性无异议，但是证明目的有异议。发现腰背部隆起不对称是否属于确定的疾病无法确认。发生疾病，住院时间是发生在保险期间内，该证据不能证明原告在投保之前有病史。证据2条款真实性无异议，证明目的有异议。免责条款并没有履行严格告知程序，免责条款不生效。即便需要按照分级累进的计算方法，本案也要超出理赔限额8万元。证据3保险条款真实性无异议，学校盖章无异议。但是原告通过学校向被告投保，学校仅仅是原告的委托代理人，四季青中学知道整个保险条款，但是其是否知道免责条款不能知晓。但是四季青中学知道整个保险条款，不代表原告知道保险条款。本院认为，被告提供的证据1-2真实性本院予以确认，其证明的事实应综合案件有效证据予以分析。证据3中投保单真实性本院予以确认，而签有“以上已阅”并盖有浙江省杭州四季青中学公章的中华联合财产保险股份有限公司学生、幼儿平安人身意外伤害保险条款文号为中华联合（备案）（2009）N235号，而本案保险合同订立在2008年，因此该证据不能证明待证事实，本院不予采信。根据上述予以采信的证据及当事人陈述，本院确认事实如下：原告系浙江省杭州四季青中学学生，在校期间，其通过学校作为被保险人参加了中华学生、幼儿平安保险，保单号为012008339703006020121000014。保险期间为2008年9月2日至2009年9月1日。2009年7月4日，原告因特发性脊柱侧弯入住南京市鼓楼医院手术治疗，共支出医疗费128251.03元（已扣除发票中伙食费325元），原告通过城乡居民合作医疗保险获得补偿32097.94元。余款原告基于其投保的中华学生、幼儿平安保险申请理赔。2010年5月31日，中华联合财产保险股份有限公司浙江省分公司营业部向原告发出《保险拒赔通知书》，该通知书确认：被保险人为原告，保单号为012008339703006020121000014，附加住院医疗险保额为80000元，保险期间2008年9月2日至2009年9月1日。同时该部认为根据病历描述及出院记录，原告疾病为先天性疾病，根据学平险附加住院医疗保险条款责任免除第四条第三款、第五条第二款，作拒赔处理。原告遂诉至法院。原告提交的浙江省杭州四季青中学学生郑梦超保险单背面载明了保险责任和保险金的申请事项等，其中保险责任第四条规定，被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日后90天后因疾病住院治疗（及时续保者不受90天规定的限制），本公司在扣除100元免赔额后，按下表分级累进、比例给付医疗保险金。人民币100元以上至1000元部分50%；人民币1000元以上至5000元部分60%；人民币5000元以上至10000元部分70%；人民币10000元以上至30000元部分80%；人民币30000元以上部分90%。原告在庭审中确定其拿到的保险单应当是和郑梦超一样的。另查明，2010年6月8日原告曾因上述争议诉至法院，本院受理案号为（2010）杭拱民初字第710号。2010年8月13日，本院对该案当时的被告（亦即本案被告）特别授权代理人徐君斌所作的询问笔录中，徐君斌认可按照保单号，属于中华联合财产保险股份有限公司浙江省分公司下属的下城支公司投保，要求以中华联合财产保险股份有限公司杭州市下城支公司应诉。关于拒赔通知书以浙江分公司出具及下城支公司对浙江分公司出具的拒赔通知书是否认可的问题，徐君斌表示整个杭州地区都是这样出去的，我们下城支公司对浙江分公司认可。该案后按自动撤诉结案。本院认为，中华联合财产保险股份有限公司浙江省分公司与被告存在隶属关系，在（2010）杭拱民初字第710号案件审理过程中，被告对中华联合财产保险股份有限公司浙江省分公司出具的《保险拒赔通知书》表示认可，并确认按照保单号在被告处投保。而《保险拒赔通知书》明确被保险人为原告，因此本院确认原、被告间保险合同关系成立。原告按照约定交付保险费后，被告理应依约承担保险责任。被告确认按照保单号在被告处投保，同时又主张其与原告不存在保险合同关系，其应提供保单号为012008339703006020121000014的被保险人并非原告的证据，现被告未能提供，故其上述主张不予采纳。庭审中，原告确定其拿到的保险单应当是和郑梦超一样的，因此可以认定在该保险单背面所载明的内容原告应当知晓，并应对原、被告具有约束力。2009年7月4日，原告因疾病住院治疗，被告应按保险单背面所载明的保险责任第四条规定，给付医疗保险金。根据保险单背面所载明的保险责任第四条规定计算，本案超过80000元保险金额，因此原告要求被告支付保险理赔款80000元的请求合理。依法订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。现原告主张其向法庭递交的保险条款是网上下载的，被告并未向其提供过，也未向其做过说明，而被告未提供证据证明其已将保险条款交付原告，并将保险条款内容向原告说明，特别对保险合同中免除保险人责任的条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确解释，因此，该保险条款对原、被告不产生效力。被告提出原告疾病发生在保险责任之前，是保险公司之外的责任；假设本案属于理赔范围，需扣除原告从城乡医疗中得到的赔偿款的主张，缺乏依据，理由不能成立，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司杭州市下城支公司于本判决生效之日起十日内支付原告医疗保险金80000元。案件受理费1800元，由被告中华联合财产保险股份有限公司杭州市下城支公司负担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份上诉于杭州市中级人民法院，并向杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1800元。在上诉期满后仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。（杭州市中级人民法院开户银行：工商银行湖滨分理处；户名：浙江省杭州市中级人民法院；帐号：12×××68）。审 判 长  戴 珍人民陪审员  胡亦安人民陪审员  宣乐民二〇一一年十一月十一日代书 记员  高 婧