昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2015）盘法民初字第467号原告：李秀龙，男，彝族，1988年11月10日出生，住云南省文山壮族苗族自治州砚山县。委托代理人：邹生龙，云南君山律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司。营业场所：云南省昆明市穿金路197号A幢。负责人:周卫东。委托代理人：吴培肇，云南国浩律师事务所律师，特别授权代理。原告李秀龙诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月1日受理后，依法组成合议庭于2015年6月30日公开开庭进行审理。被告太平洋人寿保险公司依法申请鉴定，后本院再次于2015年12月8日公开开庭进行审理。原告李秀龙及其委托代理人邹生龙，被告太平洋人寿保险公司的委托代理人吴培肇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李秀龙诉称：2013年1月23日,原告李秀龙系文山州海联建筑工程有限责任公司的员工，该公司因承建砚山县平远镇第二中学校舍安全工程向被告太平洋人寿保险公司投保团体人身保险。2013年8月23日，原告李秀龙从2楼跌落受伤，经文山州人民医院鉴定构成八级伤残，由于被告认为原告受伤不属于其赔偿范围。为维护自身合法权益，原告故诉请：1、判令被告立即支付因原告的工人受伤的各项经济损失共计205642.88元（医疗费60826.88元、误工费3400元、伙食补助费850元、护理费850元、交通费300元、伤残赔偿金139416元）；2、本案所需的诉讼费被告承担。被告太平洋人寿保险公司答辩称：第一，各方应该按照合同约定是否进行赔偿，约定了被保险人是否符合伤残的标准，应按保监会指定的给付比例表判定，原告提出的标准没有依据；第二，医疗费赔偿原则是损失填补，有损失了才能进行保险，原告实际支付过医疗费，是由第三方支付的，所以原告在没有产生医疗费损失的前提下，不能要求我方赔偿；第三，原告李秀龙曾经提出过诉讼，被驳回了诉请，根据一事不再理原则应该驳回。原告李秀龙为证明其主张向本院提交了以下证据：1、发票联、中国工商银行现金存款凭条，证明文山州海联建筑工程有限责任公司按照约定将保险价款支付给李秀龙，已履行完毕约定义务；2、云南省建筑施工人员意外伤害保险急难绿色救助卡、《人身保险合同》，证明被告与文山州海联建筑工程有限责任公司签订人身保险合同，投保金额为每人保额不超过40万元，保险期限为2013年1月23日至2013年8月18日止，工程期满工程未竣工，人身保险合同期限自动顺延3个月；3、入院记录、手术记录、CT.DR诊断报告书、病情证明，证明原告于2013年8月23日跌伤及其病情情况；4、出院记录，证明原告于2013年8月23日至2013年9月11日在文山州人民医院住院治疗；5、文山州人民医院用药清单，证明原告李秀龙用药情况；6、发票联，证明原告受伤支出伤残等级鉴定，后续治疗费共计500元；7、门诊收费收据、发票联、住院医疗收费收据，证明原告受伤支出医疗费60826.88元；8、文山州人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书，证明原告的伤残等级为八级，需后续治疗费13100元；9、云南省劳动合同书，证明原告于2012年1月1日至2014年3月31日在文山州海联建筑工程有限责任公司上班；10、工资证明、工资花名册，证明原告每月工资为4200元；11、证明，12、调查笔录，证明原告系文山州海联建筑工程有限责任公司的员工，于2013年8月23日在平远镇第二中学校校舍安全工程做工过程中跌落受伤。被告太平洋人寿保险公司质证后认为，对证据1的真实性认可；证据2在保险单的特别约定一栏已经载明了保险的标准，在投保单特别约定一栏，约定了意外伤害的判定标准，即保监会制定的给付比例表，证明内容不认可，同时合同没有约定只要受伤保险公司就应该赔偿；证据3真实性认可，证明内容在工地摔伤不认可，也不能证明在合同约定的工地摔伤；证据4、5真实性认可，关联性不认可，不能认定为在保险合同约定的地方受伤；证据6真实性认可，关联性与证明目的不认可，鉴定费不属于保险的赔偿范围；证据7真实性不认可，收费收据发票没有原件进行核对，不排除原告已经向社保机构进行了理赔，因此使用复印件，通常情况下原件是重要的理赔依据，不能提供有可能已经得到理赔；证据8真实性不认可，鉴定报告的第一页描述的其自诉在工地受伤不能确认，其鉴定标准不是合同约定的鉴定标准，后续医疗费不认可，2014年2月到今天原告是否实际支出了医疗费不能确定，不能只用鉴定报告，必须要有实际的损失，我方提出按合同约定的标准进行鉴定；证据9、10真实性不认可，劳动合同不能确认是李秀龙本人所签，对于施工类企业的工资一定不是固定值，是按工作量进行计算的；证据11真实性不认可，是否收到伤害，应当由安监部门确认是否发生伤害，而不是原告单方出具的证明；证据12的真实性、合法性、关联性不予认可。我方收到的证据中有赔偿协议，该组证据证明李秀龙是的医疗费是由海联公司支付，因此李秀龙并没有产生实际损失，我方不应承担责任。被告太平洋人寿保险公司为证明其主张向本院提交了以下证据：1、《云南省建筑施工人员意外伤害保险投保单》、《团体人身保险保险单》（团体意外伤害保险2份）及其所附的《筑施工程（D）团体意外伤害保险条款》、《附加建筑工程（D）意外伤害团体医疗保险条款》，证明条款中明确约定中国保监会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是确定被保险人损伤是否达到保险合同所约定的残疾及残疾程度的唯一合法有效的标准。本附加保险合同属于补偿性医疗保险合同，若被保险人从其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，被告给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿和补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限，且约定的受益人为被保险人本人；2、中国保险监督管理委员会《关于继续适用的通知》及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，证明本附加保险合同该表作为保险业的主管机关强制要求以及保险合同中确定的被保险人损伤程度与保险金给付比例的唯一标准，原告所称的八级伤残显然不符合给付比例表的规定。原告李秀龙质证后认为，对证据1真实性认可，是格式合同且没有向我方阐明，证明目的不认可，该份证据恰好能证明投保金额为每人40万元，原告投保的是人身意外伤害保险，应当按照人身损害赔偿标准进行计算赔偿标准；对证据2的关联性不予认可。本院依据被告太平洋人寿保险公司的申请依法委托昆明法医院司法鉴定中心对原告自意外发生之日起第180天的身体情况按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行残疾等级的评定。该鉴定中心于2015年10月16日出具昆明法医院司法鉴定中心[2015]LC鉴字第3292号《司法鉴定意见书》确认，李秀龙此次损伤之伤残程度根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之规定未达伤残。由于原告李秀龙对于该鉴定意见提出书面异议认为保监会下发的保监发【2013】46号文件称《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系已经作废，申请鉴定人出庭对此问题进行解释。鉴定人李某到庭后陈述称：委托的事项是根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行鉴定，双方当事人当时都是当场的，并且已经清楚委托的事项，是已经告知过双方的是依据什么标准来进行鉴定。原告李秀龙质证后坚持认为，对该鉴定意见的真实性认可，合法性不认可，鉴定标准是已经作废了，因此不具有合法性，不具有合法性所以也不认可关联性。昆明市法医院司法鉴定中心第530105059号司法鉴定意见书，适用的鉴定标准是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，鉴定的结论系依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作出，可是根据保监会下发的保监发【2013】46号文件，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系已经作废了的，作废了的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是不能作为法律依据的，因此，应当参照原告在第一次庭审中所提交的第八号证据《文山州人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书》作为赔偿计算的依据。被告太平洋人寿保险公司质证后认为，对鉴定意见的真实性、合法性、关联性均予以认可，双方在委托鉴定的时候选用的标准就是老的标准，原告方没有异议，委托鉴定时，原告也同意按照老的标准进行鉴定。本案的保险合同是在2013年1月23日签订的，新的标准是在2013年4月6日发布的，新标准虽然说在发布之日老标准作废，但是本合同是在新标准发布以前签订的，因此对本合同没有约束力。本案被告承保时所收取的保险费也是按照老的标准核定的费率计收，原告是按老的标准交的费，但是要求按照新的标准享受权利，这个是权利义务的不对等。这个通知是没有溯及力，不能用明天的标准来约定今天的行为。通过原、被告对上述证据的质证结合庭审查明的事实，本院认为原告李秀龙提交的证据2，被告太平洋人寿保险公司提交的证据1、2，昆明法医院司法鉴定中心[2015]LC鉴字第3292号《司法鉴定意见书》符合证据的真实性、合法性、关联性特征，本院予以采纳；原告李秀龙提交证据1、3、4、5、6、7、8、9、10、11的真实性、合法性予以认可，证明内容不予采纳，具体理由将综合评判。综合上述证据及原、被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：原告李秀龙系文山州海联建筑工程有限责任公司的员工。2013年1月23日，文山州海联建筑工程有限责任公司因承建砚山县平远镇第二中学校舍安全工程为包括原告李秀龙在内的员工向被告太平洋人寿保险公司投保团体人身保险。保险期间自2013年1月23日起至2013年8月18日止，选择投保意外伤害身故残疾责任每人保险金额为肆拾万元整，意外伤害医疗责任每人保险金额为叁万整。该保险合同特别约定一栏载明：“意外伤害残疾标准按中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例执行。”2013年8月23日，原告李秀龙发生意外事故，于2013年8月23日至2013年9月11日在文山州人民医院进行住院治疗，产生医疗费及后期诊查费共计60826.88元。2014年2月24日，经文山州人民医院司法鉴定所鉴定，原告李秀龙伤残等级为八级，后续医疗费13100元。2014年10月8日，李秀龙与文山州海联建筑工程有限责任公司作为共同原告向本院起诉，本院经审理认为文山州海联建筑工程有限责任公司不能代为行使李秀龙保险债权，对两原告的诉请判决予以驳回。2015年10月16日，昆明法医院司法鉴定中心出具昆明法医院司法鉴定中心[2015]LC鉴字第3292号《司法鉴定意见书》确认，李秀龙此次损伤之伤残程度根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之规定未达伤残。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。”第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，原告李秀龙所在单位文山州海联建筑工程有限责任公司与被告太平洋人寿保险公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，依法生效，被告在保险单上已用足以引起投保人注意的黑色字体提示特别约定，故符合上述法律的规定，原告认为是格式不产生效力的主张本院不予采纳。该保险合同中对于伤残赔付的标准虽已失效，但双方签订该保险合同时该标准合法有效，原告应当遵循合同的约定，现原告李秀龙根据当时生效的伤残标准经鉴定明确为不构成伤残等级，故原告李秀龙显属不符合该保险合同约定应赔付的对象。另，原告李秀龙认为根据文山州人民医院司法鉴定所鉴定其已构成八级伤残，应依据该鉴定为依据支持其伤残保险金，由于该鉴定所依据的鉴定标准为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，按照工伤的标准作出的残疾等级显然不能作为本案这一非工伤保险案件的判别依据。综上，本院对原告李秀龙诉请的伤残保险金139416元不予支持。关于原告李秀龙医疗费60826.88元的诉请，由于原告李秀龙未能提交医疗费用的发票原件，不能确定其是否已通过其他途径得到了医疗费用的补足而非实际损失，故本院对其该项诉请不予支持。关于原告诉请的误工费3400元、伙食补助费850元、护理费850元、交通费300元，由于上述费用均不属于双方签订的保险合同中的赔付范畴，本院对于原告的上述诉请不予支持。被告辩称原告李秀龙违反了“一事不再诉”原则的问题，由于本院在原告2014年10月8日起诉的过程中未提出具体的诉请，本案的再次诉请未违反“一事不再诉”原则，本院对于被告的答辩意见不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定判决如下：驳回原告李秀龙的诉讼请求。案件受理费人民币4385元、鉴定费人民币790元由原告李秀龙承担。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  董维娜人民陪审员  杨瑾雯人民陪审员  李素平二〇一六年一月十三日书 记 员  朱 原