广东省英德市人民法院民 事 判 决 书(2016)粤1881民初1705号原告普玉昌，男，彝族，云南省玉溪市人，住云南省玉溪市峨山彝族自治县。身份证号码：××××。系死者李秀兰的丈夫。原告李树琴，女，彝族，云南省玉溪市人，住云南省玉溪市峨山彝族自治县。身份证号码：××××。系死者李秀兰的女儿。原告李树艳，女，彝族，云南省玉溪市人，住云南省玉溪市峨山彝族自治县。身份证号码：××××。系死者李秀兰的女儿。上述原告的共同委托代理人梁平，广东清豪律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司清远分公司。营业场所：清远市新城五号区×××。统一社会信用代码：××××。法定代表人马艳梅，总经理。委托代理人林玮，广东大观律师事务所律师。委托代理人薛蕙蕙，广东大观律师事务所律师。原告普玉昌、李树琴、李树艳与被告中国人寿保险股份有限公司清远分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年6月16日立案受理。依法由审判员赖付亮适用简易程序于2016年7月12日和8月4日公开开庭进行了审理。原告普玉昌及原告普玉昌、李树琴、李树艳的委托代理人梁平，被告中国人寿保险股份有限公司清远分公司的委托代理人林玮、薛蕙蕙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告普玉昌、李树琴、李树艳诉称，原告亲人李秀兰是英德市石灰铺镇兴达板厂(以下简称兴达板厂)的员工，2014年9月25日，李秀兰工作的单位兴达板厂为其包括李秀兰在内的40名员工，向被告购买了国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)无医保责任，保险期间为一年，即从2014年9月25日起至2015年9月24日止。保险合同约定国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)的保险金额为4000000元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为1200000元，其中每人的国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)的保险金额为100000元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为30000元，另合同未指定保险受益人。2015年4月20日3时30分左右，李秀兰在英德市石灰铺镇子塘村委会坳仔组附近的兴达板厂宿舍去厕所回来时晕倒在室外走廊，原告普玉昌与兴达板厂老板杨子三等人叫来浛洸医院救护车，后医务人员证实李秀兰己经死亡。另经英德市公安局石灰铺派出所勘验，排除他杀，并证实李秀兰为意外死亡。事故发生后，原告及时通知被告并依照保险合同向被告提出理赔申请，并按被告要求提供了办理理赔的相关资料，但被告于2015年9月23日向原告发出拒绝给付保险金通知书，不履行赔偿义务。原告认为，李秀兰的死亡是意外死亡，属于保险合同约定的保险责任范围。请求法院依法判令被告立即支付100000元保险金给原告，并负担本案诉讼费用。被告中国人寿保险股份有限公司清远分公司辩称，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。一、原告无法证实被保险人李秀兰因意外伤害死亡，不属于保险合同中的因为意外伤害导致身故的保险责任范围。在被保险人与被告签订的《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)条款》中的第五条保险责任中明确规定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故的，才符合保险责任范围。同时，在合同中第二十一条的释义也明确指出：“意外伤害是指遭受外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事实直接致使身体受到伤害”。在本案中，原告的亲属李秀兰，也就是被保险人，于2015年4月20日在兴达板厂宿舍去厕所的路上回来时，晕倒在室外走廊，在原告普玉昌和工厂老板等人叫来救护车后，医护人员证实被保险人李秀兰已经死亡。在2015年6月23日，英德市公安局石灰铺派出所出具了一份《关于李秀兰意外死亡的处警情况》，表明对被保险人李秀兰尸体外表进行检验后，没有他杀迹象，排除他杀，为意外死亡。该“意外死亡”，仅泛指排除他杀之外的其他死亡原因，而非特指因意外事故而死亡。实际上，该《处警情况》亦明确，在事件发生后，由于死者家属私下与老板杨子三私下协商白行将死者尸体火化，并未对死者的尸体进行解剖。此外，在英德市公安局石灰铺派出所出具的编号为440××××《居民死亡医学证明(推断)书》中，被保险人李秀兰的死亡原因一栏中填写的是“不详”。在未对死者死因进行确定的情况下，并不能直接证明被保险人是因为遭受外来的意外伤害而死亡，也不能排除被保险人是由于自身突发疾病原因而导致死亡。值得注意的是，原告普玉昌在向答辫人提交的《理赔申请书》中，“事故经过”一栏中填写的是：“被保险人于2015年4月20日在深夜上厕所时被雷击中身亡”，而根据被告向案外人杨子三作问卷调查，杨子三表示：“李秀兰出险后身体并无明显外伤”。一般情况下，被雷击中身亡，尸体应当会有明显外伤或严重烧伤痕迹，但被投保人李秀兰并不存在此种情形。被告有理由相信，被投保人的死亡并非由于雷击身亡，而是由于其白身疾病引起的死亡。根据上述合同的第六条责任免除中明确规定，被保险人猝死属子免责范围，且在该合同的第二十一条的释义中也明确指出猝死是指“由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因导致的、在出现急性症状后发生的突发死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准”。因此，被保险人李秀兰的死亡原因不能排除是猝死，也就是说，原告并未提供足够的证据证实被投保人李秀兰是因意外伤害事故死亡，被告有权拒绝进行理赔。二、原告没有在事故发生后及时通知被告，致使事故的性质、原因难以确定，存在重大过错，被告有权不承担给付保险金的责任。原告普玉昌因为对被保险人李秀兰是非他杀的意外死亡没有意见，便擅白决定不需要法医对被保险人李秀兰的尸体进行解剖检验，在与工厂老板杨子三私下协商后的第二天，即2015年4月21日便对被保险人的尸体进行了火化。直至2015年9月1日，原告普玉昌才向被告申请理赔，期间长达四个半月的时间，相应的证据早已灭失，导致被告根本无法查明保险事故的性质、原因。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)条款》中的第十三条保险事故的通知中明确规定：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司，若因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。”在本案中，原告存在重大过失，既没有在事故发生后及时通知被告，又在事故发生第二天就擅自将被保险人李秀兰的尸体火化，致使被保险人的死亡原因难以确定，也没有按照被告的要求提供与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明材料和资料，因此，被告有权不承担给付保险金的责任。经审理查明，原告普玉昌的妻子、李树琴和李树艳的母亲李秀兰是兴达板厂(位于英德市石灰铺镇×××)的员工，2014年9月25日，兴达板厂为李秀兰等40名员工，向被告购买了国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)无医保责任，保险期间为一年，即从2014年9月25日起至2015年9月24日止。保险合同约定国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)的保险金额为4000000元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为1200000元，其中每人的国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)的保险金额为100000元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为30000元。保险合同未指定保险受益人。其中，意外伤害保险合同相关条款内容摘录如下：第五条(保险责任)：被保险人在保险期间遭受意外伤害并在该意外伤害起180日内因该意外伤害致死、致残。第六条(责任免除)：保险单中特别约定保险公司不承担保险责任的事项，被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施，被保险人自杀或故意自伤，被保险人猝死(但另约定的除外)，被保险人斗殴、醉酒、吸毒、被保险人酒驾、无证驾驶，被保险人未遵医嘱用药，被保险人参加高风险运动，被保险人产检、妊娠、流产、分娩、避孕、绝育手术、治疗不育及上述原因引起的并发症，被保险人的精神和行为障碍，战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、辐射或污染。(字体已加粗)第十三条(保险事故的通知)：投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险公司，若因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。第二十一条(释义)：意外伤害是指遭受外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事实直接致使身体受到伤害。猝死是指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因导致的、在出现急性症状后发生的突发死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。2015年4月20日3时30分左右，刮风下雨，李秀兰在兴达板厂宿舍去厕所回来时晕倒在室外走廊。原告普玉昌及兴达板厂的法定代表人杨子三等人叫来浛洸医院救护车，后医务人员证实李秀兰己经死亡。对于李秀兰的死亡，英德市公安局110指挥中心接到报警后及时出警处理，派法医到场对尸体外表进行检验，石灰铺派出所对事发在场人普玉昌、李树琴、巫伟娣(煮饭工)、杨子三进行了询问，了解事发经过、李秀兰的情况、投保情况、对李秀兰死因的看法及对后事的处理。普玉昌、李树琴表示不清楚李秀兰如何死亡，对李秀兰死因无异议，不需要对尸体进行解剖进一步做详细检查，会自行对李秀兰的尸体进行火化处理。原告方(投保人兴达板厂)在李秀兰的尸体被火化前及时将情况通知被告，被告没有派人前往处理。2015年4月21日，英德市公安局石灰铺派出所出具了号码440××××《居民死亡医学证明(推断)书》，被保险人李秀兰的死亡原因栏目填写的是“不详”。同日，李秀兰的尸体在英德市殡仪馆火化。2015年6月23日，石灰铺派出所出具了《关于李秀兰意外死亡的处警情况》，内容为：110指挥中心于事发当日5时16分接到报警，该局法医于当日上午到场后对尸体外表进行检验后，发现没有他杀迹象，排除他杀，为意外死亡；李秀兰的丈夫普玉昌因对意外死亡无异议而不需要法医对尸体进行解剖检验，因板厂老板杨子三事前已为李秀兰购买保险，经普玉昌与杨子三私下协商后双方已自行处理并对尸体进行了火化。2015年9月1日，原告普玉昌向被告提出理赔申请。同年9月23日，被告作出《拒绝给付保险金通知书》，认为本次出险无证据表明为合同约定的意外伤害所致，不属于合同约定的保险责任范围，不承担本次事故的保险责任，保险合同中被保险人李秀兰保险责任终止。原告索赔未果，遂提起诉讼。被告为查明案件事实，向本院申请到调取石灰铺派出所出警处理的相关材料，本院所调取的材料(笔录)与原告所提供的无异。原告认为在兴达板厂的朱元森已在李秀兰的尸体火化前及时将情况通知被告，请求本院调查2015年4月19日至9月朱元森移动号码的通话记录，同时申请朱元森出庭作证。由于相隔时间太长，中国移动通信集团广东有限公司英德分公司无法提供。被告认为朱元森第一次参加开庭旁听，对朱元森出庭作证提出异议，原告基于被告承认已在李秀兰的尸体火化前接到通知而撤回关于朱元森出庭作证的申请。庭审中，双方当事人对下列事实无异议：1、兴达板厂投保情况；2、李秀兰在保险期间死亡；3、李秀兰的死亡地点在兴达板厂内；4、公安机关排除他杀；5、原告方(投保人兴达板厂)已在李秀兰的尸体火化前及时将情况通知被告，被告无派人前往处理。本案争议最大的焦点，就是在李秀兰的尸体已火化，其真实死因无法确定的情况下，李秀兰之死是否属于兴达板厂所投保险的保险范围，为什么在李秀兰的尸体火化前不进行尸检从而进一步明确死因以及从而引发的相关责任问题。原、被告均将举证责任推向对方。原告的意见是：李秀兰死亡时间为凌晨，石灰铺派出所对事件进行了调查，兴达板厂的法定代表人已通知被告的业务员，尸检的费用高达2、3万元，基于对死者的尊重，没有进行尸符合常理；被告没有提出要进行尸检，没有尽到明确告知的义务，没有明确告知原告相关法律责任。被告的意见是：原告方电话告知被告方李秀兰死亡的情况，业务员在通话中告知原告要进行尸检，原告拒绝尸检，让公安机关对事件进行处理；即使被告方到现场也不能确定死因，因此要求原告方进行尸检，同时也希望派出所查明死亡原因。原告对此不予认可，目前没有证据表明被告要求原告或投保人在李秀兰的尸检火化前须进行尸检(解剖检验)，以确定李秀兰的真实死亡原因。此外，李秀兰的法定继承人为丈夫普玉昌和女儿李树琴、李树艳，即本案原告。李秀兰死亡后，原告没有申请劳动仲裁。本院认为，涉案保险合同依法成立，是有效合同。本院依法予以确认双方当事人无异议的事实：兴达板厂投保情况，李秀兰在保险期间死亡，李秀兰的死亡地点在兴达板厂内，公安机关排除他杀，原告方(投保人兴达板厂)已在李秀兰的尸体火化前及时将情况通知被告，被告无派人前往处理。石灰铺派出所一方面出具了《居民死亡医学证明(推断)书》，被保险人李秀兰的死亡原因栏目填写的是“不详”；另一方面又出具了《关于李秀兰意外死亡的处警情况》，其中内容为法医于当日上午到场后对尸体外表进行检验后，发现没有他杀迹象，排除他杀，为意外死亡；李秀兰的丈夫普玉昌因对意外死亡无异议而不需要法医对尸体进行解剖检验。李秀兰的尸体已火化，其真实死因无法确定，无法认定李秀兰是因意外伤害事故死亡，是否属于涉案所投保险的保险范围。关于被保险人之死是否属于涉案所投保险的保险范围，根据“谁主张，谁举证”的原则和保险法第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人……”，第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人、受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”和第二十三条第一款“……保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定……”的规定，投保人应尽保险事故的通知义务，保险人在保险事故发生后对保险事故进行调查核实，是保险理赔的必由之路，也是保险理赔的关键工作环节和必尽义务。保险法将索赔方的举证责任限定为，提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，并且以其所能提供为限，索赔方的举证责任是初步的举证责任。本案中，投保人在保险事故发生后，及时向作为被告的保险人报案，已依法尽到了其应尽合同和法定义务，被告惰于到场对事故进行勘查、核定和定性，也未以任何形式向相关鉴定机构申请对被李秀兰之死作死因鉴定，被告拒赔于法无据，应承担举证不能的法律后果。被告认为业务员已电话告知原告要进行尸检，原告拒绝尸检，让公安机关对事件进行处理；即使被告方到现场也不能确定死因。在原告对此不予认可的情况下，被告没有提供证据证明已要求原告或投保人在火化前进行尸检(解剖检验)，以确定李秀兰的真实死亡原因。除非予以理赔，否则被告应尽核查义务证明存在免责事由。因此，被告对此应负主要责任。原告亦惰于保存证据，在李秀兰死亡后与雇主协商向被告索赔，仓促将李秀兰的尸体火化，李秀兰的真实死亡原因无法确定。除非不索赔，否则原告应尽保存证据义务。因此，原告对此应负次要责任。保险法第四十二条第一款第一项规定，被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，本案的合同未指定保险受益人，本案的保险金应给付给原告。涉案合同保险金额为100000元，根据上述情况和最高人民法院关于适用国保险法若干问题的解释(三)第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，酌情确定被告给付保险金70000元给原告。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条第一款、第二十三条第一款、第四十二条第一款第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司清远分公司应当在本判决发生法律效力之日起十日内给付原告普玉昌、李树琴、李树艳保险金人民币70000元。二、驳回原告普玉昌、李树琴、李树艳的其他诉讼请求。本案受理费人民币1150元(原告已预交)，由原告普玉昌、李树琴、李树艳负担人民币345元，被告中国人寿保险股份有限公司清远分公司负担人民币805元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  赖付亮二〇一六年八月十五日书记员  华倩文