西安市雁塔区人民法院行 政 判 决 书(2011)雁行初字第00040号原告何敏玲。委托代理人ＸＸＸ，陕西吉尔律师事务所律师。委托代理人林丽丽，西北政法大学学生。被告西安市工伤生育保险基金管理中心。住所地，西安市建工路28A西安市人力资源和社会保障大厦*层。法定代表人李福忠，主任。委托代理人赵静，该中心工伤保险科副科长。委托代理人贺鸿娜，该中心工伤保险科科员。原告何敏玲要求确认西安市工伤生育保险基金管理中心按30％支付其工伤医疗费用的具体行政行为违法，于2011年9月13日向本院提起行政诉讼。本院当日受理后，于2011年9月21日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2010年10月19日公开开庭审理了本案。原告何敏玲及委托代理人ＸＸＸ，被告委托代理人赵静、贺鸿娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2008年5月5日，何敏玲上夜班途中遭遇交通事故受伤被认定为工伤，其所在单位向工伤保险经办机构申请支付何敏玲工伤医疗费用。被告经核定，根据西安市灞桥区人民法院民事调解书何敏玲承担30％责任，扣除目录外费用1016.10元，对何敏玲医疗费用23149.01元的30％，即6944.7元给原告补足差额。被告于2011年9月29日向本院提供了作出被诉具体行政行为的证据、依据：1、行政复议决定书，证明原告向西安市人力资源和社会保障局申请行政复议后，该局维持了其核算何敏玲工伤保险待遇的具体行政行为；2、西安市公安局交通管理支队第七大队交通事故认定书；3、西安市灞桥区人民法院民事调解书；4、何敏玲工伤认定决定通知书，证据2、3、4证明其核算何敏玲工伤保险待遇行政行为的事实依据；5、西安市工伤保险费用核定表；6、西安市工伤保险医疗（康复）待遇审核结算表，证据5、6证明其核算何敏玲工伤保险待遇的具体行政行为事实清楚，符合法定程序，核定结果正确。法律依据是国务院《工伤保险条例》及《西安市工伤保险实施办法》第三十二条的规定。原告何敏玲诉称，2008年5月5日，其在上夜班途中遭遇交通事故发生工伤。2009年12月10日，碑林区劳动和社会保障局作出《工伤认定书》，认定其构成工伤。2009年7月15日，其出院结束了治疗活动。事后，将因工伤事故住院治疗的费用票据原件递交原单位。由于单位给其办理了工伤保险，于是单位将所有票据递交给了被告，等待被告按照程序报销费用。2011年4月中旬，其从原单位获悉，被告只按照工伤医疗费用的30％进行报销。后在原单位办公室看到了《西安市工伤保险医疗(康复)待遇审核结算表》，该结算表明确告知，给其报销金额为6944.70元，只对自己住院治疗费用总金额24165.11元的30％予以报销，然后再扣除目录外费用1016.10元，被告只报销总金额30％的理由是“灞桥法院民事调解书（2008）灞民初字第1967号原告承担30％责任。”其遂申请复议，西安市人力资源和社会保障局维持了被告的行政行为。《工伤保险条例》、《陕西省实施工伤保险条例办法》、《西安市工伤保险实施办法》、《西安市工伤保险就医和结算管理暂行办法》等法律、法规规定“单位已经给职工办理工伤保险手续，职工发生工伤的，医疗费用由工伤保险机构进行报销”。现行法律均没有“工伤保险机构按照民事责任比例报销工伤保险医疗费用的规定。”故被告的具体行政行为已经严重侵犯了其合法权益，请求确认被告按30％支付工伤医疗费用的具体行政行为违法。原告提供了以下证据：1、工伤认定决定通知书，证明其依法被行政主管部门认定为工伤，依法享有工伤保险的各项待遇；2、西安市工伤保险医疗（康复）待遇审核结算表，证明该结算表只报销其工伤医疗费用30％，被告作出的行政行为是违法的。被告西安市工伤生育保险基金管理中心辩称，1）经碑林区工伤生育保险管理中心核算，其复核何敏玲工伤保险待遇的具体行政行为事实清楚，程序合法，结果正确。①原告何敏玲系西安交大南洋大酒店有限公司职工，该单位属西安市碑林区工伤保险参保单位。2008年5月5日，原告在上夜班途中遭遇交通事故，碑林区劳动和社会保障局依据《工伤保险条例》第十四条第（六）项的规定，2009年12月10日对何敏玲所受伤害认定为工伤。②此起交通事故经西安市公安局交通管理支队第七大队责任认定，肇事人刘新忠负事故主要责任，何敏玲负事故次要责任。后经西安市灞桥区人民法院作出民事调解书，何敏玲在陕西省建材医院及唐都医院的治疗费共计16422.92元，由何敏玲承担30％，即4926.88元，刘新忠、袁跃春承担70％，即11496.40元。③《西安市工伤保险实施办法》第三十二条规定：“工伤事故兼有民事赔偿（包括交通事故）的，先按民事赔偿处理，赔偿金额低于工伤保险待遇标准的，其差额由工伤保险基金补足。”其根据国务院《工伤保险条例》、《西安市工伤保险实施办法》的相关规定，以及西安市灞桥区人民法院作出的民事调解结果，刘新忠、袁跃春承担何敏玲医疗费用的70％，经碑林区工伤生育保险管理中心核算，其复核，补足民事赔偿后由何敏玲承担的30％医疗费，即前期及后期医疗费用共计23149.01元的30％为6944.70元。2）其依据国务院《工伤保险条例》、《西安市工伤保险实施办法》复核何敏玲工伤保险待遇的具体行政行为适用法律正确。对于工伤事故兼有民事赔偿的待遇处理，国务院《工伤保险条例》没有作出明确规定，而《西安市工伤保险实施办法》对此作出了明确具体规定，其作为西安市人民政府编制部门依法设立的工伤保险经办机构，在处理此起工伤保险待遇时，理应执行《工伤保险条例》和《西安市工伤保险实施办法》。综上，请求维持其作出的具体行政行为。经庭审质证，原告对被告提供的证据1无异议；证据2、3真实性无异议，证明目的不认可，认为与本案无关联性；证据4无异议；证据5、6真实性无异议，证明目的不认可。被告对原告提供的证据1真实性无异议，证明目的不认可，认为该证据只是对工伤进行了认定，不能说明被告核算的结果错误；证据2真实性无异议，证明目的不认可。本院对各方当事人提交的证据作如下确认：原、被告提供的证据均证明了本案的基本事实，应予确认，但被告证据5、6的证明目的不能认可。经审理查明，原告何敏玲原系西安交大南洋大酒店有限公司职工，该单位已为其参加了工伤保险。2008年5月5日，原告在上夜班途中发生交通事故受伤，后被送往医院住院治疗。2008年5月16日，西安市公安局交通管理支队第七大队作出第200807104号《交通事故认定书》，肇事人刘新忠负事故主要责任，何敏玲负事故次要责任。同年原告提起人身损害赔偿诉讼，2008年10月西安市灞桥区人民法院作出民事调解书，其中何敏玲在陕西省建材医院及唐都医院的治疗费共计16422.92元，由何敏玲承担30％，即4926.88元，由刘新忠、袁跃春承担70％，即11496.40元。2009年12月10日，原西安市碑林区劳动和社会保障局作出《关于何敏玲工伤认定的决定》，对何敏玲所受伤害重新作出工伤认定。嗣后，原告所在单位向工伤保险经办机构申请支付何敏玲的工伤医疗费用，经西安市碑林区工伤生育保险管理中心核算，被告审定，何敏玲医疗费用合计24165.11元，扣除目录外费用1016.10元，补足民事赔偿后由何敏玲承担的30％医疗费，即前期及后期医疗费用23149.01元的30%为6944.70元，由被告给予支付，原告承认已从单位领取了该笔费用。2011年7月7日原告向西安市人力资源和社会保障局申请行政复议，2011年8月15日该局作出市人社复决字[2011]23号行政复议决定书，维持了被告按30％支付何敏玲工伤保险待遇的具体行政行为。原告遂提起行政诉讼。本院认为，本案当事人争议的主要焦点是对原告申请的工伤医疗费用，工伤保险经办机构审核后是全额支付还是补足差额。2004年1月1日起施行的国务院《工伤保险条例》第二十九条第一款规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患××进行治疗，享受工伤医疗待遇”。何敏玲原系西安交大南洋大酒店有限公司职工，该单位已为其参加了工伤保险。2008年5月5日，原告何敏玲在上夜班途中遭遇交通事故，原西安市碑林区劳动和社会保障局对其作出工伤认定，原告通过诉讼，取得了民事赔偿。嗣后何敏玲所在单位向工伤保险经办机构申请工伤保险待遇，被告依据《西安市工伤保险实施办法》第三十二条：“工伤事故兼有民事赔偿（包括交通事故）的，先按民事赔偿处理，赔偿金额低于工伤保险待遇标准的，其差额由工伤保险基金补足”之规定，对何敏玲工伤医疗费用经核定，根据西安市灞桥区人民法院（2008）灞民初字第1967号民事调解书何敏玲承担30％责任，扣除目录外费用1016.10元，核定金额为6944.70元。《工伤保险条例》第二十九条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”。该条对因工受伤补偿待遇没有作出补足差额的限制性规定，《西安市工伤保险实施办法》第三十二条与《工伤保险条例》第二十九条规定的原则显然存在不一致。根据《中华人民共和国立法法》第七十九条第二款：“行政法规的效力高于地方性法规、规章”，被告在处理原告因工受伤的工伤保险待遇问题上应适用国务院《工伤保险条例》第二十九条的规定，即应按上述法律规定的条件核定后全额支付原告工伤医疗费用。故被告只支付原告工伤医疗费用的30%违反了国务院条例的精神，其行为应确认违法。被告之辩解理由不予支持。依照最高人民法院《关于执行若干问题的解释》第五十七条第二款（二）项之规定，判决如下：确认被告西安市工伤生育保险基金管理中心按30％支付何敏玲工伤医疗费用的具体行政行为违法。案件受理费50元，被告负担。原告已垫付，本判决生效后十日内，被告直接给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审 判 长 杨 栩人民陪审员 高 峰人民陪审员 王 华二〇一一年十一月十四日书 记 员 余亚利打印：扈艳红校对：余亚利年月日送达