北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2014）西民初字第26023号原告徐奔放，男，1956年6月11日出生。原告林西容，女，1945年11月25日出生。原告陈荣清，男，1934年9月18日出生。以上三原告之委托代理人卓小勤。被告北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人王杉，院长。委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。委托代理人周钧，男。原告徐奔放、林西容、陈荣清（以下简称三原告）诉被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告徐奔放及徐奔放、林西容、陈荣清之委托代理人卓小勤，人民医院之委托代理人崔振德、周钧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告诉称，2011年6月22日，患者陈X（以下简称患者）因继发性甲状旁腺功能亢进就诊于人民医院，并由该院收住肠胃外科治疗。2011年6月24日，人民医院对患者实施了甲状旁腺手术，6月27日该院以普外病房床位紧缺为由，将患者转入肾内科护理。2011年6月29日凌晨1时25分，患者因手术伤口异常疼痛至醒，出现呼吸困难的情况，随即呼叫医护人员。普外医生听其陈述后，以该现象属于术后正常反应为由，未经采取任何医疗措施就离开。医生走后，患者的疼痛进一步加剧，呼吸困难加剧，家属再次呼叫医生，医生迟迟不来。经家属七八次前往护士站催促，20多分钟后，普外医生再次来到现场。患者述“脖子肿大，疼痛感剧烈，气喘不上来，憋气，呼吸很困难”。随后患者被推入B超室进行检查，检查后使用氧气罩吸氧。不久后，患者四肢抽搐，口吐白沫。普外大夫随即将原手术伤口打开，清除血块。由于错过抢救时机，抢救措施并未使患者状况缓解。经检查，患者瞳孔放大，于是立即转入重症监护室治疗。2011年8月14日，患者因医治无效死亡。2011年8月15日，原、被告双方共同委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）进行尸检。法大鉴定所于2011年10月18日作出法大（2011）医鉴字第920号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人陈X系因在慢性肾功能不全（尿毒症期）、冠状动脉粥样硬化等疾病的基础上，与甲状旁腺全切除、双侧甲状腺部分切除术后，因颈部甲状腺旁血肿形成，致其颈部呼吸道受压而发生窒息，终因多器官系统功能障碍而死”。根据《中华人民共和国合同法》第13条规定：“当事人订立合同，采取要约、承诺方式。”具体到本案，人民医院的医师向患者提出住院治疗的建议并开具住院单的行为为要约行为。即发出了人民医院希望与患者订立住院医疗服务合同的意思表示。该要约一经患者的承诺，人民医院即受该意思表示约束。患者办理住院手续，并交付住院治疗费押金，表示患者的承诺，即患者愿意与医院订立住院医疗服务合同。从这一刻起，医患双方的住院医疗服务合同便告成立。医患双方应当按照约定全面履行自己的义务，应当遵循诚实守信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。患者预付住院治疗费，而医院则根据其病情以及诊断、治疗、护理的需要，在其同意的前提下提供诊疗护理服务。然而人民医院作为一个有着94年历史的三级甲等医院，在医疗、护理过程中违反医疗诊疗常规的相关规定，非法行医，未尽到医师的谨慎注意义务，延误患者抢救时机，导致患者“因颈部甲状腺旁血肿形成，致其颈部呼吸道受压而发生窒息，终因多器官系统功能障碍而死”，因此构成严重违约。依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国合同法》等相关法律规定，为维护原告的合法权益，现要求人民医院赔偿三原告如下损失：1、医疗费128000元（住院押金）；2、护理费6360元（患者住院期间每天家属轮流照顾，按照住院53天，每天120元标准计算）；3、住院伙食补贴费2650元（按照住院53天，每天50元标准计算）；4、丧葬费38780元（按照2014年北京市职工平均工资77560元计算6个月）；5、鉴定费13000元（西城医学会鉴定费3000元，法大鉴定所鉴定费1万元）；6、法医鉴定尸体处理相关费用1490元；7、可得利益损失8604626.76元（包括工资收入（按照患者最终寿命65岁-去世时43岁＝12年；12年×每年税后收入561345.23元＝6736142.76元）。退休金，按照每月5000元，按照增长率6.2%计算，10年的退休金收入1868484元；两部分相加）以上共计8794906.76元。诉讼费由人民医院负担。人民医院辩称，原告所述患者治疗时间、顺序属实。患者转科的理由不是因为原告所述的外科床位紧张，而是因为患者本身需要肾透析治疗，原告陈述的转科理由无事实依据。在患者转科之后，事发当天凌晨，患者出现颈部疼痛后，外科医生会诊后给予相应处理。不像原告所述未采取处理措施。关于手术同意书，正反两页都有内容，签字是在最后一页签的，但不代表前面一页是后增加的。作为正常的患者来说，只有看了相关知情同意书后才能签字。在患者死亡后，家属也及时封存了病历。因此原告提出的手术同意书是篡改的，无事实依据和证据。患者的直接死因是颈部的血肿压迫，导致窒息死亡。从患者本人的病情来分析，在术后5天出现伤口创面出血是罕见病例，患者本人还有其他基础疾病，如尿毒症、高血压、贫血等，相对来说也是比较严重的。同时患者维持血液透析已经许多年了，患者的基础病状况与死亡也有一定的因果关系，因此在患者最终死亡的结果上，我院的医疗行为不够果断和积极应是主要责任，而不应是全部责任。对于原告主张的可得利益，自合同法角度讲，是基于经济合同而言的。因此本案不适用可得利益的规定。关于可得利益的计算，应该基于以下几个原则，一是可预见。作为我院来说，我院不能预见原告的年薪是多少，可以拿多少年。因此从可预见的原则来说，原告提出的预期可得利益的计算无法律依据。在可得利益的计算上，应该遵循损益相抵的原则。获得利益的同时也要支付一定的成本。对于患者来说，未来20年的可得利益中，要支付相应的医疗成本，也要支付与70万年薪相应的生活成本，这些原告在计算的过程中都没有相抵。原告的可得利益计算原则是错误的。另外一个原则是权利义务相一致原则。原告认为履行完毕合同后，每年可得利益是70万年薪，对于我院来说，履行合同后，获得的收益与所有社会成员一致，并没有根据年薪高低来区分服务收费。因此对于我院来说收费水平为平均的社会收费标准，对于损失而言也应该按照人均可支配收入来计算死亡的损失。另外，根据《最高人民法院关于当前形势下审理民商事合同纠纷案件若干问题的指导意见》第10条规定的内容，本案不适用可得利益损失赔偿规则。故原告的可得利益计算无相关的法律依据。另外原告也没有提供可以充分计算其可得利益损失的事实依据，而且原告按照全部责任来主张诉讼请求无依据。故我院不同意原告的诉讼请求。本案原告按照医疗服务合同案由来主张相关赔偿，因此其主张护理费、住院伙食补助费及丧葬费理由不足。虽然我院不同意原告的诉讼请求，但同意按照法律规定承担相应的赔偿责任。经审理查明：患者系原告徐奔放之妻，原告林西容、陈荣清之女，生于1968年3月6日，2011年8月14日死亡。患者于2011年6月22日因“慢性肾衰竭伴甲状旁腺素升高5年余”至人民医院就诊，同日收入该院胃肠外科治疗。入院诊断：继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期。6月23日颈部彩超检查具备手术指征，患者签署了《甲状腺手术知情同意书》，人民医院于6月24日为患者在颈丛麻醉下行甲状旁腺探查、甲状旁腺全切除、双侧甲状腺部分切除术。术后给予静脉补钙治疗、并口服协达利及骨化三醇。行无肝素透析。术后甲状旁腺素下降，钙磷水平维持在正常范围。术后病理诊断：双侧甲状腺结节性甲状腺肿，左侧局灶伴有变性坏死及钙化；甲状旁腺组织腺瘤样增生。6月27日原告转入肾内科治疗，继续补充钙剂，6月28日行血液透析，期间进行体外肝素及鱼精蛋白对抗。6月29日凌晨1时50分，患者自诉颈部突然疼痛，病情逐渐加重，伴呼吸困难，凌晨3时50分患者结束颈部彩超检查返回病房后突发窒息、呼吸及运动消失，意识丧失，呼之不应，无自主呼吸。于床旁切开手术切口，消除血肿，转入ICU继续治疗，经抢救无效于2011年8月14日死亡。患者住院共计53天。患者的住院病历中，2011年6月29日2时的值班志记载患者诉颈部突发疼痛，请胃肠外科值班医师会诊，指示去痛片对症治疗。3时20分值班志记载患者2时50分诉疼痛加剧，急请内科二线冯X医师及胃肠外科二线“徐X”（实为许X）医师会诊。“徐X”医师看过患者后指示不排除颈部皮下血肿可能，联系B超室行颈部超声检查。6月29日抢救记录记载3时45分患者结束颈部B超检查回病房后，3时50分突发窒息，3时57分“徐X”医生予床旁切开手术切口，清除血肿。2011年8月15日，原、被告双方共同委托法大鉴定所就患者的死亡原因进行鉴定。鉴定过程中，鉴定人对患者的尸体进行了尸表及解剖检验。2011年10月18日，法大鉴定所出具鉴定意见：被鉴定人陈X系因慢性肾功能不全（尿毒症期）、冠状动脉粥样硬化等疾病的基础上，于甲状旁腺全切除，双侧甲状腺部分切除术后，因颈部甲状腺旁血肿形成，致其颈部呼吸道受压迫而发生窒息，终因多器官系统功能障碍而死亡。2012年4月19日经北京市西城区卫生局委托北京市西城区医学会（以下简称西城医学会）对陈X病例与人民医院的医疗事故争议依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2012年6月8日西城医学会出具鉴定书，其中分析意见为：1、本病例“继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期”诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌症，术式选择合理，手术过程顺利。2、医方为治疗患者原发病，对患者分别于术前、术后行透析诊疗，处理未违反诊疗常规。3、术后第五天患者出现颈部疼痛、呼吸困难，会诊医师检查见颈前区明显肿胀，虽然考虑到并发颈部血肿的可能性大，但未即刻进行紧急救治，丧失最佳抢救时机，导致患者窒息，出现重要脏器缺血缺氧，最终导致死亡。医方对颈部血肿的判断和处理不及时是导致患者死亡的直接原因。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条第一款、《医疗事故分级标准（试行）》一（一）、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条第一项规定，陈X病例构成一级甲等医疗事故，人民医院承担完全责任。上述鉴定结果作出后，因人民医院不服，申请进行重新鉴定，北京市西城区卫生局于2012年8月16日委托北京医学会重新进行上述鉴定。2012年8月28日北京医学会出具鉴定文书，其中专家分析意见为：（一）人民医院在对患者诊治的过程中存在以下过失：1、让仅取得医师资格证没有取得执业医师证的人员独自急会诊，违反了《医院工作制度》关于会诊制度的有关规定；2、对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力。（二）人民医院上述医疗过失与对患者颈部手术区域血肿压迫气管引发的窒息救治不力以及患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。（三）本例患者在甲状旁腺全切除＋双侧甲状腺部分切除后第5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例；患者存在“慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺功能亢进、甲状腺结节、肾小管间质性病（慢性）、肾性高血压、肾性骨病、肾性贫血”等多种严重基础疾病；行维持性血液透析治疗多年。上述因素与患者最终死亡有一定关系。结论：根据2002年中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》第一章第二条、第四条第一项，中华人民共和国卫生部令第32号《医疗事故分级标准（试行）》，本病例属于一级甲等医疗事故。根据2002年中华人民共和国卫生部第30号令《医疗事故技术鉴定暂行办法》第六章第三十六条（二）项之规定，医方负主要责任。针对两级医学会鉴定报告，原告认可西城医学会的鉴定意见，不认可北京医学会的鉴定意见，认为：患者的原发疾病不是致死性疾病，如果医务人员尽到了谨慎注意义务，按照诊疗规范及时为患者解除颈部的血肿压迫，在事发前一天为患者实施肾透析过程中避免使用抗凝药物，仅因原发疾病不会导致死亡。北京医学会以患者原发疾病为由为其开脱责任，将相关责任强加于患者是不公平、不科学的。原告坚持要求北京医学会鉴定人出庭接受质询。人民医院表示认可北京医学会的鉴定意见，不同意西城医学会的鉴定意见。诉讼中原告对患者在人民医院住院期间病历的真实性、完整性提出异议，其主要理由为：1、《临时医嘱》中2011年6月22日-6月28日多项关于化验、甲状旁腺激素、钙磷测定的医嘱，但病历中未见相关化验单。2、麻醉记录单记载手术时间开始于8时30分，手术志记载记录时间为7时52分，手术志系后补记录。3、6月29日2时45分外科会诊记录系西城医学会鉴定后填写会诊意见的后补病历。6月29日2时55分胃肠外科会诊记录同样没有会诊意见，由此佐证6月29日2时45分外科会诊记录系后补病历。4、6月29日1时20分外科记录与6月29日2时45分外科会诊记录会诊意见与会诊医师签名均为张X冒充许X填写。5、6月29日2时及3时20分值班志均可证实许X是二线医生，但在西城医学会鉴定时，其本人起初说是二线医生，之后又改口称是一线医生。6、死亡病例讨论记录中参加者没有许X和张X的名字，而这两人都是当天值班医生，故该记录不真实。人民医院认为，会诊记录是张X代许X签字，违反了病历书写规范，但不代表病历不真实。2014年9月15日，北京市西城区人民检察院以人民医院外科副主任许X于2001年6月29日1时至3时许，在人民医院普外科值班期间，因严重不负责任导致本案患者不治身亡，涉嫌医疗事故罪，向本院提起公诉。该案审理过程中，根据受害人一方申请，北京医学会对患者死亡一案作出医疗事故技术鉴定报告的鉴定人出庭作证，并当庭回答了申请方提出的问题。2015年11月4日，本院作出刑事裁定书。该裁定书记载：在诉讼过程中，北京市西城区人民检察院以“出现新证据，犯罪存疑”为由决定对被告人许X撤回起诉。本院认为检察院撤诉理由正当，准许其撤回起诉。原告交纳法大鉴定所死亡原因鉴定的鉴定费1万元、西城医学会鉴定费3000元；人民医院交纳北京医学会鉴定费3500元。原告还出具2011年8月16日由北京八宝山盛轩殡仪服务有限公司出具的殡仪服务收费收据，显示收取原告徐奔放（亡人姓名为陈X）工人费、消毒费、普通车费、棺材费、解剖台费共计1490元。原告称开具收据的单位系法大鉴定所进行死亡原因鉴定时，指定停尸、解剖的地点，属因法医鉴定造成的尸体处理费用。患者住院期间，分两次共交纳住院押金128000元。根据人民医院提供的患者住院费用明细清单，患者住院费共计445845.90元，双方尚未结算。就可得利益损失一节，原告提供以下证据：1、2014年12月10日由中国民生银行股份有限公司总行营业部出具的证明，称患者于2005年6月至2011年8月在该单位工作，2010年个人工资薪金税前所得共计人民币706647元，个人所得税共计161151.77元，由该单位统一代扣代缴。2011年个人工资薪金税前所得共计人民币296326.93元，个人所得税共计65860.87元，由该单位统一代扣代缴。该证明附有患者2010年和2011年的收入明细。该证明加盖有上述单位人力资源处印章。2、税务机关出具的患者个人所得税完税证明，时间从2010年1月至2011年8月。3、2008-2010年民生银行年报，来自于互联网，原告用以证实患者工作单位的收入水平。4、使用中国民生银行作为抬头的1份对患者退休后退休金收入测算表。原告称，根据《中华人民共和国合同法》第107条、第113条之规定，人民医院应赔偿原告可得利益损失。2010年北京女性人均期望寿命82.6岁，考虑患者患有肾衰竭，期望寿命按65岁计算。患者去世时43岁，工资收入损失截止至退休按照12年计算。根据上述证据证实的患者2010年个人所得税，按照2008年《个人所得税法》计算，2010年患者年税前收入为722497元，税后收入为561345.23元，12年总收入应为6736142.76元。退休金部分，按照2011年患者单位同等职位退休金5000元／月，2009年、2010年北京职工年平均工资增长率计算增长率6.2%计算，2023年患者退休第1年退休金为10291元／月，按照增长率折算患者10年的退休金为1868484元。人民医院对上述证据1、2的真实性不持异议，对证据3、4的真实性不予认可，但认为针对患者生前工资水平，原告应提供工资存折或者患者本人签字的工资单。诉讼中原告提交原告徐奔放的困难证明，并申请免交诉讼费，本院根据诉讼费交纳办法等规定免除了原告的诉讼费用。上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，鉴定报告，（2014）西刑初字第787号刑事案件卷宗，鉴定费票据，殡仪服务收费收据，住院押金收据，住院费用明细清单，中国民生银行股份有限公司总行营业部出具的证明，患者2010年和2011年的收入明细，患者的个人所得税完税证明等证据材料在案佐证。本院认为，因医疗机构的过错造成患者人身、财产权益损害的，存在违约责任、侵权责任竞合的情况。当事人对根据何种法律关系主张权利，具有选择权。本案中原告主张的法律关系为医疗服务合同关系，本院从合同法角度，对人民医院是否承担违约责任，违约赔偿问题进行认定。根据患者的住院病历以及交纳住院押金情况可以证实：患者与人民医院在甲状腺手术前签署了《甲状腺手术知情同意书》，患者预交了住院押金，应该认定双方医疗服务合同已成立。人民医院应当按照医疗规范，按照上述告知书的约定，履行手术以及其他附随的诊疗义务。但是，患者在术后因颈部甲状腺旁血肿形成致呼吸道受压迫而窒息死亡，这一结果导致患者的合同目的完全无法实现，且势必造成了严重的财产损失。本案中争议焦点之一在于人民医院对患者的死亡是否存在医疗过错以及责任程度，继而该院是否应对患者死亡造成的财产损失承担违约责任。两级医学会的鉴定报告中均指出，人民医院对于患者在甲状腺术后第5天出现颈部手术区域血肿最终导致窒息的救治存在过错。北京医学会的鉴定意见同时指出，人民医院让仅取得医师资格证而未取得执业医师证的人员独自急会诊，违反了相关医疗规范。北京医学会在认定责任程度时实际考虑了患者病情的罕见性以及自身疾病的因素，因而认定人民医院负主要责任，并非全部责任，从而与西城医学会的认定意见存在差异。但即便根据两种存在差异的鉴定意见亦可证实，人民医院的违约行为以及违约后果均是严重的。因此，无论根据违约责任归责所应采取的严格责任原则，还是违约行为、后果的严重性，人民医院均应当全额向原告赔偿因违约给患者及原告造成的合理损失。关于原告申请北京医学会鉴定人出庭的主张，因本案所涉及的刑事案件庭审过程中，鉴定人已根据受害人的申请出庭作证，故本案中对于原告上述申请不予支持。患者及原告支出以及损失的住院押金、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、鉴定费均属因违约行为导致的合理损失。原告提供的相关证据以及所主张的上述损失的计算方法，有事实及法律依据，本院均予以支持。原告提供的殡仪服务收费收据所记载的收取费用项目均应与死亡原因鉴定有关，该费用不应属于丧葬费，亦属因违约行为导致的合理损失，本院予以支持。上述各项合理损失，应由人民医院向原告进行赔偿。人民医院交纳的鉴定费，应由其自行负担。关于原告主张的可得利益损失，尽管我国合同法对此有相关规定，但是根据《最高人民法院关于当前形势下审理民商事合同纠纷案件若干问题的指导意见》第10条的规定，因违约导致人身伤亡、精神损害等情形的，不宜适用可得利益损失赔偿规则，故本院对原告主张的该项诉讼请求不予支持。关于患者死亡造成的收入损失，原告可以依据相关司法解释的规定另行主张权利。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条、第一百二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条之规定，本院判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学人民医院返还原告徐奔放、林西容、陈荣清住院押金十二万八千元，并赔偿以上三原告护理费六千三百六十元、住院伙食补助费二千六百五十元、丧葬费三万八千七百八十元、鉴定费一万三千元、法医鉴定尸体处理相关费用一千四百九十元。以上共计十九万零二百八十元。二、驳回原告徐奔放、林西容、陈荣清的其他诉讼请求。如果被告北京大学人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费七万三千三百六十四元，由原告徐奔放、林西容、陈荣清负担七万一千七百七十七元（本院予以免除），被告北京大学人民医院负担一千五百八十七元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审判长 赵长新人民陪审员刘跃新人民陪审员周建祯二〇一六年一月二十一日书记员 王                 锋