江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)锡民终字第02536���上诉人(原审原告）陈五度。委托代理人安丽娜，上海市协力(无锡)律师事务所律师。被上诉人(原审被告)无锡市华胜天源物业管理有限公司，住所地无锡市滨湖区蠡溪路100号。法定代表人成煜，该公司经理。上诉人陈五度因与被上诉人无锡市华胜天源物业管理有限公司(以下简称华胜公司)医疗保险待遇纠纷一案，不服无锡市惠山区人民法院（2014）惠民初字第00117号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月4日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。陈五度一审诉称：其于2009年10月至华胜公司上班，从事保安工作，2013年开始任副经理，工作期间华胜公司未为其缴纳社保，2013年12月28日其受华胜公司安排陪客户喝酒，回家路上受伤，经抢救治疗共计花费医疗费133649.02元，因华胜公司未缴纳医疗保险致其无法享受医疗保险待遇，现要求华胜公司赔偿其医疗损失133649.02元。华胜公司一审辩称：陈五度未缴纳社保系其自身不愿缴纳，公司按月支付了社保补贴；根据公司安排，陈五度当天应下午上班，其上午上班并非公司安排；陈五度事故当天中午饮酒系自己购买；公司为陈五度购买了意外保险，因陈五度酒驾导致不能理赔；即使公司为其购买医疗保险，因其酒驾也无法报销医疗费用。综上，华胜公司不应支付陈五度医疗费损失133649.02元。原审法院经审理查明，2009年9月至2013年6月，陈五度在无锡市华胜货运市场有限公司工作。2013年7月，陈五度进入华胜公司工作，双方未签订劳动合同，华胜公司未为陈五度缴纳社会保险，但在中国平安财产保险股份有限公司为其投保了短期××险和意外险。2013年12月28日12时50分许，陈五度醉酒后（血��中检出含有乙醇成分，其含量为1.64mg/ml）驾驶号牌号码为无锡699503电动自行车，在342省道南侧辅道内行驶至路面有凹坑的阳光100路段时，发生电动自行车摔倒，造成电动自行车损坏、陈五度受伤的交通事故。事发后，电动自行车被过路群众扶起，未标明位置。陈五度醉酒后驾驶电动自行车的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十二条第三项之规定。经调查，因无法查证陈五度醉酒后驾驶电动自行车行经坑洼路段时的倒地原因，根据《道路交通事故处理程序规定》第五十条之规定，交警部门出具道路交通事故证明，载明上述事实。事故发生后，陈五度即被送往解放军第一0一医院住院治疗，于2014年1月29日出院，后于2014年2月6日再次入院治疗，于2014年2月12日出院，在上述二次住院期间陈五度支出医疗费133649.02元。后，陈五度向无锡市惠山区劳动人事争议仲裁委员会（以下简称仲裁委）申请仲裁，要求华胜公司赔偿医疗费损失。2014年8月29日，仲裁委作出仲裁裁决书，对陈五度的仲裁请求不予支持。2013年12月30日，陈五度家属沈凤娣、陈丽以陈五度发生事故急需抢救，家庭生活困难为由向华胜公司借款30000元。审理过程中，华胜公司表示如法院裁决公司无需承担陈五度的医疗费用，则要求陈五度返还借款30000元，陈五度表示借款与本案并非同一法律关系，与本案无关。原审中，双方对于如华胜公司为陈五度缴纳社保是否能够获得理赔存在争议，华胜公司提出依据锡劳社医[2002]7号文件规定，因酗酒等违法行为发生的医疗费用不予支付。陈五度主张根据2011年7月1日施行的《社会保险法》第30条的规定，该条款中不予支付的范围并不包括该项目，《社会保险法》系后法及上位法，应予适用。为核实相关情���，法院依法至无锡市社会保险基金管理中心医保管理部进行了咨询并制作笔录。该管理部工作人员陈述“陈五度酒后驾车，存在违反法律法规规定的情形，即使有医保也不能报销，依据是无锡市劳动和社会保障局锡劳社医[2009]49号文的规定，该规定系对医疗保险支付范围的具体操作的补充，实践中亦按照该条文来操作，与《社会保险法》并不冲突。”经质证，陈五度认为锡劳社医[2009]49号文印发时间早于《社会保险法》，《社会保险法》第30条明确基本医疗保险不予支付范围，陈五度的情形并不符合该条款规定的不予支付情形，医疗保险应当保障职工的基本医疗需求。上述事实，由仲裁裁决书、短期××险和意外险被保险人信息清单、保险单、道路交通事故证明、入院记录、出院记录、医疗费票据、收款声明和承诺、借条、咨询笔录及当事人的陈述等证据��卷佐证。原审法院认为，《社会保险法》第二十八条规定：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。但该条款并不等同于所有符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用均应从基本医疗保险基金中支付，尚需排除应当由其他方面支付的医疗费用，即不应纳入基本医疗保险基金支付的范围，譬如工伤保险、第三人、公共卫生负担的医疗费用，或者在境外就医产生的费用，即《社会保险法》第三十条规定的内容。基本医疗保险应支付的医疗费用应符合第二十八条中关于药品目录、诊疗项目等规定，同时也应当不属于第三十条中不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用之限。劳社部发[1999]22号文规定：劳动和社会保障部负责组织��定国家基本医疗保险诊疗项目（范围），采用排除法，分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。各省（自治区、直辖市、下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补。苏劳社医[2009]5号文中《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中规定，基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目包括“因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。锡劳社医[2009]49号文中亦规定了同一内容。苏劳社医[2009]5号文、锡劳社医[2009]49号文中关于基本医疗保险不予支付费用的诊疗服务项目的规定，对基本医疗保险不予支付项目进行了列举，系对《社会保险法》第二十八条的细化及补充，与《社会保险法》第三十条所涉及的内容并非同一法律概念，二者并不冲突。在本案中，陈五度系醉酒后驾驶电动车发生交通事故，违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》的规定，符合苏劳社医[2009]5号文、锡劳社医[2009]49号文不予支付项目的规定，即使华胜公司为其缴纳医疗保险亦不能获得赔偿，故对其要求华胜公司赔偿医疗费损失的请求，法院不予支持。华胜公司要求陈五度返还借款，与本案并非同一法律关系，且借条中载明的借款人也并非本案原告，对其该项请求，法院不予理涉。综上，依照《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十二条第一款第���项之规定，该院判决：驳回陈五度的诉讼请求。案件受理费10元，由陈五度负担。原审判决后，陈五度不服，向本院提起上诉称：一、原审程序错误。2014年9月陈五度起诉后，原审于2014年12月认为案情复杂，不适宜简易程序，转为普通程序审理，2015年1月再次开庭后便于2015年9月23日结案，期间变更合议庭成员未予通知，也未告知回避权，原审程序严重违反民事诉讼法规定。二、原审适用法律错误。无锡市惠山区仲裁委及原审均以锡劳社医(2002)7号文中因酗酒等违法行为发生的医疗不予支付作为判决依据，但2011年7月1日施行的《社会保险法》第30条规定不纳入基本医疗保险基金支付的范围，分别是应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由卫生负担的；在境外就医的。医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由��本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。无论2002年出台的锡劳社医文件还是2009年出台的苏劳社医文件，均在《社会保险法》实施之前，且《社会保险法》的法位阶高于地方性文件，本案应适用《社会保险法》的相关规定，事故当天陈五度听从华胜公司的安排陪客户喝酒，事故后陈五度生活不能完全自理，智力有衰减的情形，常年需人陪伴，还花费巨额医疗费，陈五度应享受国家的医疗保障，原审判决不当。请求二审撤销原判，依法改判，华胜公司赔偿陈五度医疗费损失133649.02元，本案的诉讼费用由华胜公司负担。华胜公司答辩称：2013年12月28日，陈五度应下午上班却擅自上午上班，提前喝酒吃饭，公司并未安排其陪客户。对于社保费用的交纳，陈五度本人要求社保费用返还给他，让其自行去社区交纳，在这种情况下，华胜公司为其投保了短期××险和意外险，陈五度酒驾发生交通事故花费的医疗费用，按照《社会保险法》第28条、第30条，及劳社部(1999)22号文件、锡劳社医(2009)49号和5号文件等规定，华胜公司不应赔偿。原审判决正确，应予维持。一审查明的事实，双方当事人无异议，二审予以确认。本案的争议焦点是陈五度有关华胜公司赔偿医疗费损失133649.02元的诉请是否应予支持。本院认为：根据《社会保险法》第二十八条、第三十条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。可得出，基本医疗保险基金支付的医疗费用，应符合上述第二十八条有关药品目录、诊疗项目等规定，但排除上述第三十条不纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用。各省可根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定制定基本医疗保险诊疗项目目录，对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的医疗保险不予支付费用的诊疗项目,可适当增补。对此，苏劳社医[2009]5号文规定了《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》，明确基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目包括“因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用”，锡劳社医[2009]49号文也规定了相同的内容，系对《社会保险法》第二十八条规定的细化和补充，尽管《社会保险法》的颁布在上述文件发布之后，但文件内容与《社会保险法》的相关规定并不冲突，至今未予废止，应为有效并作运用。本案中，陈五度醉酒驾驶电动车发生交通事故，属于苏劳社医[2009]5号、锡劳社医[2009]49号文规定的不予支付项目的情形，即便华胜公司为陈五度缴纳医疗保险亦不应得到赔偿。原审驳回有关陈五度要求华胜公司赔偿医疗费损失的诉请并无不当。原审审理本案中发现案情较为复杂，依法由简易程序转为普通程序也符合法律规定。综上，陈五度的上诉理由及其上诉诉称均不能成立，本院不予采信。原审判决正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由陈五度负担。本判决为终审判决。审 判 长 蔡 利 娜审 判 员 费 益 君代理审判员 ��梦丹二〇一六年一月二十七日书 记 员 卢 志 鹄