吉林省敦化市人民法院民 事 判 决 书（2014）敦民初字第2927号原告：张宝林，住敦化市。监护人：闫桂珍，女，1957年8月11日出生，汉族，农民，住敦化市雁鸣湖镇腰甸村。委托代理人刘景海，吉林衡佳律师事务所律师。委托代理人李再福，吉林常春律师事务所律师。被告：敦化市医院。法定代表人：王琦，院长。委托代理人：宋玉刚，医生。委托代理人：金承奎，吉林敖东律师事务所律师。原告张宝林诉被告敦化市医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告监护人闫桂珍及其委托代理人刘景海、李再福，被告敦化市医院委托代理人金承奎、宋玉刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年8月31日，原告因骑摩托车摔倒受伤入住敦化市医院治疗。在治疗过程中，因被告的医疗过错导致原告病情更加严重，无奈转入吉林大学第二医院治疗。被告的医疗过错行为，不仅给原告造成重大的经济损失，而且，给原告造成人身损害后果，经鉴定被告对原告的诊治存在医疗过错，过错与原告的损害后果存在因果关系，参与度为50%，原告目前处于植物生存状态，伤残1级，被告应当依法承担民事赔偿责任。原告的损失包括1、伤残赔偿金（农村）10780.12元×20年×100%×50%=107801.2元；2、误工费：98.12元×428天×50%=20997.68元；3、护理依赖费用：124.08元×365天×20年×50%=452892元；4、营养费：100元×365天×10年×50%=182500元；5、医疗依赖费：2000元×12月×20年×50%=240000元；6、护理用品费：600元×12个月×20年×50%=72000元；7、精神损害抚慰金：50000元；8、鉴定费用：9800元（两次鉴定费）；9、医疗费：128307.48元［（敦化市医院39208.75元、吉大二院460924.12元、敦化市中医院11450.26元）-256614.96元（合作医疗报销部分）×50%=128307.48元］，救护车费4500元；10、住院伙食补助费100元×91天×50%=4550元；11、护理用具费1150元（制氧机1700元+吸痰机400元+雾化机200元）×50%=1150元。合计1272248.20元。诉讼请求：1、判决被告赔偿原告的各项损失人民币1272248.20元；2、被告承担本案的诉讼费用。被告敦化市医院辩称：原告起诉无理，陈述不是事实。2014年08月31日，原告因骑摩托车摔伤后意识不清伴耳鼻流血1小时后，于当日13时56分时入敦化市医院就诊。一、诊疗经过、药物的使用符合规定。二、敦化市医院是否存在过错。原告起诉称：“……在治疗过程中，因被告的医疗过错给原告造成更大的人身损害，导致病情更加严重，……”但是，原告并未列举出敦化市医院具体存在怎样的“医疗过错给原告造成了‘怎样的’更大的人身损害”？原告的上述陈述没有任何依据。敦化市医院在对张宝林的诊疗过错中，严格按照卫生医疗法律、法规及部门规章、行业诊疗规范的规定执业。故敦化市医院在对张宝林的诊疗过��中无任何过错。如果原告现存在任何交通事故后的人身损害，则均系因交通事故所致，与敦化市医院无任何关联性。请人民法院依法驳回原告起诉。原告方计算的赔偿明细表，参与度是按照50%计算的，参与度是基于常春司法鉴定结论得出的，对于常春司法鉴定所的结论，在上次开庭的时候我们提出了异议，并要求重新鉴定，法院不予准许，今天我方再次提出申请要求对常春司法鉴定所的司法鉴定进行重新鉴定，鉴定人员对张宝林进行临床司法鉴定，没有对张宝林进行临体、活体检验，没有看到张宝林本人，仅凭病历等书面资料进行鉴定，违反了司法部法医临床检验规范总则中的第一条第二款的规定，按照证据规则和司法鉴定程序通则的规定，应当进行重新鉴定；三、原告方提出的11项赔偿项目中，因原告申请鉴定的医疗依赖、护理依赖和营养费本身就是矛盾的��因鉴定项目中已经有了护理依赖的项目，重新发生医疗依赖，医疗依赖大众鉴定所的鉴定书第4页下属第三行说“为防止褥疮……等症状，……存在护理依赖”，那么这四种疾病中，除褥疮之外，其他的三种疾病，是正常人都有可能患得的疾病，而不是张宝林因本次事故所患的，这三种疾病与本案没有必然因果关系，褥疮是常年卧病在床的人极容易患的疾病，正因为如此，所以需要护理依赖是全部的，其中护理中每天为患者擦洗后背及身体是护理人员必须的工作之一，如果生了褥疮是护理人员未尽职责所致，而非本案中应当由被告承担的责任，因此，护理依赖与医疗依赖是冲突矛盾的，二者只能选择其一，另外，医疗依赖2000元每月，没有依据，因以上四种疾病发生时才需要医疗，不发生的话不需要医疗，鉴定人员没有依据说每个月必须发生2000元，故我们申请鉴定人员到庭接受质询；营养费鉴定书上说是参照住院伙食补助费的标准，营养费给予100元/天，因张宝林需要流食性饮食，作为患者加强营养，营养和伙食补助是两个不同的概念，法医的鉴定结论无依据，要求鉴定人员到庭接受质询，营养费和医疗依赖是根本不需要发生的，两项合计达42万元；关于大众鉴定所第四页，下属第一行到第5页，鉴定出张宝林需要护理用品500-600元的费用，鉴定所超出了其鉴定资质范围，鉴定所没有价格评估鉴定的资质，该项鉴定是违法的，要求鉴定人出庭，同时要求对该鉴定进行重新鉴定；根据鉴定书记载，2015年10月29日鉴定人到了雁鸣湖腰甸村张宝林家对其进行活体检验，但是我方作为被告，我们并不知道鉴定机构到张宝林家，我们认为鉴定人在被告不知情的情况下，借工作之名单独会见原告方，程序显失公平，鉴定人见到的人是否是张宝林本人，我方有异议，并且张宝林目前是否处于生存状态，我方不知情，鉴定结构严重违反鉴定程序，因此该鉴定书已经丧失了基本的法定的公正性和客观性。根据该鉴定书原告方得出的赔偿明细，我方不予认可。综上我方要求对两次鉴定都重新鉴定；对原告提出的赔偿项目第11项，护理用具费没有依据，我方认为原告提出的诉讼请求，要求我方赔偿127余万，所请求的依据不合法，同时就营养费、医疗依赖、护理依赖、护理用品费这四项费用，原告现在均请求的是20年（除营养费），营养费原告请求10年，我方认为，假如该费用经过重新鉴定，确实需要的话，也应当是每一年到二年给付一次，因植物状态生存的人的寿命要远远短于当地正常人的寿命，这些费用的发生是可得的费用，有可能发生，也有可能部分发生，应当是依据实际发生给付，而非一次性预付20年；综上��方认为原告请求的赔偿项目重复、矛盾，要求赔偿的数额依据不合法，请法院依法公正审理。本案争议的焦点是：1、被告在诊疗活动中是否存在过错，如存在过错，该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及参与度；2、原告主张的各项损失是否有依据。原告为证明自己的主张，向本院提供的证据有：证据1，敦化市医院住院病历37页、病人费用清单7张、医疗影像片7张、医疗票据1张、吉林大学住院病历2本（284页）、费用汇总清单8页、医疗影像票7张、放射科检查报告一份、医疗票据1张。证明1、原告在被告处就医治疗的事实及经过；2、被告在为原告治疗过程中存在过错的事实；3、原告在吉林大学第二医院就医治疗的过程及发生医疗费的事实；4、被告在为原告的治疗过程中存在过错的事实。原告在敦化市医院住院期间，敦化市医院存在以下过失:脑组织对细菌有较强的抵抗力，颅内感染多发生在有坏死组织或有死腔存在的情况下。1、入院时左侧瞳孔直径3.5mm，右侧瞳孔4.0mm，缺氧，受压脑组织缺血坏死，成为感染灶。2、抗生素应用不规范，应术前0.5-2小时内应用，敦化市医院在15：40应用，18：30才开始手术，已经超过2小时，术中根据情况应该加用。术后应用的抗生素头孢哌酮舒巴坦钠透过血脑屏障能力较差，头孢哌酮舒巴坦钠在脑膜没炎症时，脑脊液内不能检测到头孢哌酮钠，不适合预防及治疗颅内感染。以上两点造成颅内感染。在手术过程中应该在硬膜下置引流管，利于观察脑脊液，理由渗血及渗液的及时引出，从而减少感染的发生。在术后的治疗过程中医院治疗不当，观察不细：1、颅脑手术后应该进行腰穿，观察脑脊液，蛛网膜下腔出血应该进行腰穿，减轻神经症状，并可以蛛网膜下腔注射药物。2、对于颅脑手术术后发热应该考虑是否是颅内感染。应该及时检查和处理。2014年9月11日，2014年9月14日头部CT提示：右侧皮下及脑实质外可见液性密度影，大脑镰可见液性密度影，对于高热的患者应该考虑颅内感染。以上过失使患者错过最佳治疗时机。敦化市医院的过失造成脑组织受压缺血坏死，脓肿形成进一步使脑组织受压缺血坏死，脓肿破坏脑组织使瘢痕形成促使癫病发作，功能区、传导阻滞受损，影响功能，炎症促使脑室，脑膜等粘连出现脑积水。因此患者张宝林的损害后果是由敦化市医院的过失造成的。被告质证认为，对敦化市医院的医疗证据真实性无异议，对证明问题有异议，原告提供的敦化市医院住院病历，只是敦化市医院根据相关规定提供的客观病历，该病历是不完整的病历，病历哪部分能证明敦化市医院存在过错，原告没有具体指出，没有针对性。对于吉大二院的医疗证据真实性无异议，对证明问题有异议，异议部分同敦化市医院证据质证意见。原告用该两组证据证明被告存在过错提出几方面的问题，原告认为病历应在急诊进行手术，这是原告的主观推断，原告本人是在发生交通事故后一个小时才到敦化市医院急诊进行就诊，到急诊后在原告没有办理任何住院诊疗手术的情况下，敦化市医院先行为原告进行了头部CT检查，初步诊断被告答辩陈述的十多种疾病，被告认为原告的疾病症状需要急诊手术，但是原告的家属不允许被告的医生主刀为原告实施手术，提出自行在长春吉大二院聘请闫世军教授到敦化市医院为原告实施手术，从原告发生事故到敦化市医院已过1个小时，闫教授到敦化最快也要3个小时。是原告不配合被告的诊疗对原告实施最佳、最快手术时机，而且闫教授到敦化对原告的病情进行研究，又耽误了时间，这种过错责任不在被告方。导致外伤性颅内感染的原因很多，并非原告发表意见的情况，原告对该观点仅是书本理论，并不适用病历病情。原告认为被告使用抗生素不规范，抗生素应在手术半小时或一个小时应用，被告按照抗生素的原则要求，为原告使用了头孢二代，不存在抗生素应用不规范的问题。至9月2日肺部CT发现原告肺部感染，使用了头孢三代。抗生素在0.5-2个小时的应用不是硬性规定，根据病情由主治医生或主刀医生应用，敦化市医院是2级甲等医院，医生使用抗生素是有限制的，患者家属要求二院教授来手术，被告的医生诊疗受到限制。敦化市医院为原告使用抗生素是严格根据卫生部的关于抗菌药物临床应用的规定严格使用。手术后是否需要进行腰穿，有两点必须考虑，进行腰穿病人病情是否存在禁忌，原告提供的敦化市医院病历首页及入院记录记载，原告入院耳道、鼻孔流血，证明原告脑脊液外漏，如果强行对原告进行腰穿，有可能导致被污染的脑液倒流，进而导致感染，后期二院教授电话建议为原告进行腰穿，以确定是否存在颅内感染，原告的妻子及儿子商量后不同意腰穿，并且拒绝在告知书签字，由于家属不同意，故该检查方法无法实施，错过检查颅内干扰与否的最佳时机。原告入院使用的药物，有预防颅内感染的药物，剂量使用规范，9月2日发现原告感染，使用了3代头孢，因此敦化市医院对原告使用抗菌药物没有过错，药物使用剂量正确。原告称被告治疗不当、观察不细，根据9月14日原告的头部CT检查，已经显示原告大脑可见液性密度仪伴高热，被告的医生考虑患者存在爆发性颅内感染，但9月14日早晨原告家属要求将原告转往吉大二院治疗，使敦化市医院无法继续为原告医治病情，使原告丧失最佳治疗时机。故过错责任不在敦化市医院，因此敦化市医院在该问题不存在过错。病历中原告的家属从手术时就不同意敦化市医生为原告手术，并且在上级建议腰穿时又不同意腰穿，故敦化市医院在整个诊治过程中不存在过错，原告提出在手术中应在硬膜下放置引流管，是手术者根据情况及患者病情决定，原告手术是原告方聘请的上级医生，并且放置引流管有可能导致感染，手术主刀没有放置引流管是有其自身考虑，故原告的损害后果不是被告的过错或过失造成。对光片真实性无异议。证据2，敦化市中医院住院病历26页、费用清单2页、医疗费收据1张。证明原告在敦化市中医院就医过程及发生医疗费的事实。被告质证无异议。证据3，票据2张。证明原告从敦化市医院转至长春吉��二院发生救护车费用2100元的事实，亦证明不是原告自行转院，而是被告认可同意情况下，并且派了救护车进行的转院，原告从长春吉大二院出院返回敦化发生救护车费用2400的事实。被告质证认为，对证据真实性无异议。但是敦化市医院派救护车送原告到吉大二院不等于是敦化市医院建议或要求原告转院，而是在原告的要求下，作为医疗机构除派车，并且大夫随车送原告至长春吉大二院。证据4，吉林常春司法鉴定所出具的吉常司鉴所［2015］法临鉴字第499号法医临床司法鉴定意见书。证明原告的损伤的后果和被告的医疗行为有关，被告的参与度为50%。被告质证认为，我们对该鉴定结论以及鉴定意见书的分析陈述有异议。特别是该鉴定书的鉴定结论我们在对张宝林的诊疗中存在过错，认为过错和张宝林的损害后果的参与度���50%。鉴定书第四页倒数第二自然段和最后一段中陈述“据临床技术操作规范记载……存在医疗过错，由于此过……白细胞过高，头部CT可见手术局部液体影……第二次行开颅手术”其中对于硬脑膜处不了解，我们认为鉴定人不了解颅内手术的相关理论和技术。张宝林受伤后经过在敦化市医院的手术治疗，由于是行去骨瓣减压术致使硬脑膜外腔和帽状腱膜下变成了一个腔室，从而选择了帽状腱膜下放置引流管是没有过错的。根据神经外科操作规范的要求，颅部外伤后硬脑膜下或基底池或硬脑膜外都可任选放置引流管。因此鉴定书认定我们把引流管放置在帽状腱膜下是过错的，这个结论没有任何依据。只能说明鉴定人不懂脑外科和脑神经外科。并将鉴定人的错误结论归结为由此导致了渗血引流不畅是错误的。鉴定书第五页第二行开始陈述“敦化市医院在张宝林术后���…颅内感染的存在”张宝林在敦化市医院的病历记载到9月14日转院，除有一天发烧38度外并不存在术后14天始终发烧的问题。因此关于放置引流管的问题上敦化市医院不存在过错。在术后14天并不存在始终发烧的问题，所以也不存在误诊误治的过错。鉴定书第二页第九行“阅张宝林长期医嘱单……3g日两次静点”，第二页中“病程记录记载……（第四页）应激性溃疡”由此分析说明得出的术后14天始终按照肺炎治疗的过错，这里涉及到的用药的准确性的问题。这可以从张宝林在敦化市医院住院时的长期医嘱单第二页记载的8月31日入院当天15时40分对张宝林进行CT后就对张宝林做了头孢呋辛钠的皮试，皮试的结果显示是阴性是可以使用头孢呋辛钠的，所以8月31日开始医生下医嘱每天静点两次头孢呋辛钠，到9月2日时，医生下医嘱改用了比头孢呋辛钠更为先进的头孢哌酮舒��坦钠每次静点3g每日两次，一直注射到9月14日张宝林转院。那么鉴定书说怀疑是脑膜炎，但是敦化市医院是按照肺炎治疗的。但是头孢呋辛钠适用症是呼吸道疾病和脑膜炎等方面，所以我们的用药是对症的。同时头孢哌酮舒巴坦钠的适应症是也是呼吸道疾病和脑膜炎，只是头孢哌酮舒巴坦钠比头孢呋辛钠更为先进。该两种药的使用，因为当时张宝林的呼吸道也感染了，即预防了呼吸道感染，也预防了脑膜炎。因此说明鉴定书的鉴定结论中敦化市医院始终以肺炎治疗的，延误治疗的鉴定结论是没有依据的，是错误的。鉴定书第五页第二行“敦化市医院在张宝林手术后十四天……始终按照肺炎治疗，以至于……导致了二次开颅手术”根据张宝林在敦化市医院的住院病历，直到转院，额部针孔处有少量黄色液体渗出的情况只有在9月14日的转院当天发现的，之前没有发现。���前我们一直对张宝林采取最好的医疗条件和药品头孢哌酮舒巴坦钠来对他进行治疗，所以以此推导出敦化市医院存在过错是没有任何依据的。参与度的50%中两种过错中各占参与度的多少没有陈述清楚，以上几点是我们对鉴定结论的异议，因此敦化市医院申请人民法院传唤鉴定人到庭，解答我们的问题。如果其解答不清楚，我们申请进行重新鉴定。因为从鉴定结论中可以看到鉴定人确实不懂脑外科。证据5，敦化市中医院医疗费票据1张。证明发生医疗费11450.26元。被告质证认为，对该票据是否是张宝林本人的真实性有异议，不能作为本案定案依据。因1、医疗费票据姓名上能看清楚张宝两个字，最后一个字看不出来是否是林；2、如果票据是张宝林的，入院时间是2014年11月，具体哪一天看不出来。从原告提供的赔偿明细表中可知，原告方已经在敦化市农村合作医疗报销了一部分，如果是报销的话，票据应该在农合的财务账上，这个是否是张宝林的医疗费票据真实性有异议。证据6，出院诊断书1份。证明张宝林在敦化市医院住院的事实。被告质证无异议。证据7，吉林大众司法鉴定所出具的吉大司鉴所［2015］法临鉴字第157号法医临床司法鉴定意见书1份。证明6项鉴定内容以及我们主张的根据。被告质证认为，同答辩时对鉴定书的意见一致。要求鉴定人出庭。证据8，鉴定费票据2张。证明鉴定发生费用9800元的事实。被告质证认为，该发票发生的费用，需要重新鉴定后，看重新鉴定的结论，如果重新鉴定改变本次鉴定结论，该鉴定费用，应当由鉴定机构返还原告方，而非被告承担。证据9，产品信誉���1份。证明原告购买制氧机、吸痰机、雾化机等护理设备。被告质证认为，这是原告自行发生的费用，没有依据，我方不认可。证据10，吉林省新农合大病保险补偿凭证1张、吉林省新型农村合作医疗补偿凭证2张。证明原告发生的医疗费已经在新农合得到了254968.17元的补偿。在我方主张的医疗费中已经扣除。被告质证无异议。被告为证明自己的抗辩主张，向本院提供的证据有：证据1，原告张宝林于2014年08月31日至2014年09月14日在敦化市医院神经外科住院时的《住院病案首页（一）（二）》复印件二页。证明1、原告于2014年08月31日至2014年09月14日原告在发生交通事故受伤后在敦化市医院神经外科住院治疗的事实；2、原告系因：⑴重症颅脑损伤（开放性）；⑵脑挫裂伤（伴脑内血肿）；⑶创伤性硬膜下血肿（右侧）；⑷右侧外伤性硬膜外血肿；⑸创伤性蛛网膜下腔出血；⑹颅底骨折；⑺外伤性颅内积气；⑻颅骨骨折（右侧）；⑼颅骨骨折（右侧凹陷性粉碎性）；⑽左侧上颌窦外侧壁骨折；⑾右侧颧弓骨折；⑿右眶骨骨折；⒀面部皮肤多处挫裂伤；⒁上唇贯通伤；⒂牙龈裂伤（下牙龈撕裂伤）；⒃右眼挫伤；⒄肺挫伤；⒅双肺内感染。十八处外伤及伤后并发症，入住敦化市医院治疗；3、原告受伤系因道路交通事故所致。原告质证认为，对第一页证据无异议，对第二页证据真实性有异议，手术及操作医师白玉晶、一助宋玉刚，而我方复印记录却记载术者闫世军、助手宋玉刚、刘坤，手术时没有白玉晶存在，第二页中记载离院方式是医嘱转院，不是患者自行转院，接受单位是吉大二院。证据2，原告张宝林于2014年08月31日至2014年09月15日在敦化市医院神经外科住院时的《神经外科入院记录》复印件六页。证据来源：原告张宝林在敦化市医院《住院病历》P-4-5-6-7-8-9。证明1、原告入院时①体位被动（左侧偏瘫）、②步态不配合（担架抬入医院）、③神志模糊、④不配合检查、⑤瞳孔不等大（左3.5mm、右4.0mm）、⑥对光反射迟钝（右）、⑦查扁桃体不合作、⑧触诊语颤不合作、⑨肺下界：不合作、⑽查肺移动度：不合作、⑾语音传导：不合作、⑿左侧外耳道见血性分泌物、⒀心率：110次/分（正常值：60次-100次/分），⒁呼吸：22次/分（正常值：12次-20次/分），⒂血压：160/83mmHg（正常值：90-140/60-90mmHg），⒃查视神经：不配合，⒄Murphy(墨菲氏征)：不合作，⒅定向力、记忆力、计算力：丧失，⒆嗅神经：不配合，⒇三叉神经：查面部感觉运动不配合，等等……2、经对原告进行反射检查显示：⑴���反射：①腹壁反射（上、中、下）：左侧消失、右侧正常，②足趾反射：左侧消失、右侧正常，③提睾反射：左侧消失、右侧正常正常，④肛门反射：正常；⑵深反射：①肱二头肌：左侧减弱、右侧正常，②肱三头肌：左侧减弱、右侧正常，③挠骨膜：左侧减弱、右侧正常，④膝腱：左侧减弱、右侧正常，⑤跟腱：左侧减弱、右侧正常，⑥阵挛：正常；3、经对原告进行病理反射检查：显示左侧病理反射阳性（左Babinski征）；4、经对原告进行脑膜刺激症检查：显示项强（有三横指），Kernig（克匿格氏征）呈阳性；5、对原告视诊：见右侧额颞部肿胀明显，右侧眶部可见一约2.0cm长伤口，深达骨质，伤口流血，右侧眉弓可见一约1.0cm伤口，深达皮下，伤口渗血，右侧上唇可见一贯通伤，内口长约4.0cm，外口长约2.5cm，伤口污染严重，下牙龈可见一约3.5长伤口，污染严重，���眼睑青紫、肿胀，右眼结膜充血，鼻腔可见新鲜血流出。6、辅助检查：⑴头部CT回报：右侧颞叶、右侧额叶深部脑挫裂伤伴脑内血肿形成，右侧额颞顶部硬膜下或外血肿，左侧颞部骨板下方高密度影，蛛网膜下腔出血，气颅征，右侧上颌窦前壁、外侧壁、内侧壁骨折，右侧颧弓骨、右侧颧突骨、右侧眶外壁骨折，右侧眶顶壁、眶内侧壁，右侧眼外直肌、右眶内积气，右侧颞顶骨、右侧额骨骨折，蝶窦、筛窦、上颌窦高密度影，右侧眶面、额颞顶部软组织肿胀；⑵肺部CT回报：双肺高密度影，考虑肺挫裂伤。7、初步诊断：⑴重型开放性颅脑损伤；⑵脑挫裂伤伴脑内血肿；⑶右侧急性硬膜下血肿；⑷右侧急性硬膜外血肿；⑸外伤性蛛网膜下腔出血；⑹颅底骨折；⑺颅内积气；⑻右侧颅骨骨折；⑼右侧颞顶骨凹陷性粉碎性骨折；⑽右侧上颌窦骨折；⑾右侧颧弓骨折；⑿��侧眶骨骨折；⒀面部皮肤挫裂伤；⒁上唇贯通伤；⒂下牙龈撕裂伤。原告质证认为，体格检查头部齿龈正常，诊断下牙龈撕裂伤，我们不清楚是正常还是撕裂伤。其他没有意见。证据3，原告张宝林于2014年08月31日至2014年09月15日在敦化市医院神经外科住院时的《首次病程记录》复印件三页；证据来源原告张宝林在敦化市医院《住院病历》P-10-11-12。证明1、初步诊断：⑴重型开放性颅脑损伤；⑵脑挫裂伤伴脑内血肿；⑶右侧急性硬膜下血肿；⑷右侧急性硬膜外血肿；⑸外伤性蛛网膜下腔出血；⑹颅底骨折；⑺颅内积气；⑻右侧颅骨骨折；⑼右侧颞顶骨凹陷性粉碎性骨折；⑽右侧上颌窦骨折；⑾右侧颧弓骨折；⑿右侧眶骨骨折；⒀面部皮肤挫裂伤；⒁上唇贯通伤；⒂下牙龈撕裂伤；⒃右眼挫伤（此系眼科专科范畴，可写可不写）；2、诊断���据：⑴外伤后入院病史；⑵入院后查体；⑶入院后急诊辅助检查；3、辅助检查：⑴头部CT回报：右侧颞叶、右侧额叶深部脑挫裂伤伴脑内血肿形成，右侧额颞顶部硬膜下或外血肿，左侧颞部骨板下方高密度影，蛛网膜下腔出血，气颅征，右侧上颌窦前壁、外侧壁、内侧壁骨折，右侧颧弓骨、右侧颧突骨、右侧眶外壁骨折，右侧眶顶壁、眶内侧壁，右侧眼外直肌、右眶内积气，右侧颞顶骨、右侧额骨骨折，蝶窦、筛窦、上颌窦高密度影，右侧眶面、额颞顶部软组织肿胀；⑵肺部CT回报：双肺高密度影，考虑肺挫裂伤。4、病情评估：⑴患者病情重，现诊断明确，需给予手术治疗。但患者发病时间短有可能颅内继续出血，可暂给予止血、对症等治疗；⑵如果病情有变化，应立即行头部CT复查，进一步诊治。5诊疗计划：⑴检查计划：拟提检血常规、血凝常规、尿常规、肝��、肾功、血离子、血糖、HIV抗体、梅毒抗体、肝炎病毒系列、心电图等相关检查……⑵治疗计划：创口清创缝合、止血、脱水、降颅压、预防感染、营养神经、防止各种并发症、休息、对症治疗。必要时请相关科室会诊。首次病程记录是8月31日作出的（按要求8小时完成），神经外科入院记录是在9月1日（按要求24小时完成）。原告质证认为，真实性无异议。治疗计划中的防止各种并发症，未见任何治疗措施。证据4，原告张宝林于2014年08月31日至2014年09月15日在敦化市医院神经外科住院时的《主任医师查房》复印件二页；证据来源：原告张宝林在敦化市医院《住院病历》P-12-13。证明1、患者意识不清，左侧肢体偏瘫，头部CT显示，右侧颅骨凹陷性粉碎性骨折、中线结构明显左移10mm，患者具备手术指征；2、患者家属自行请吉林大学第二临��医院闫世军教授为患者行手术治疗。原告质证认为，对证据真实性有异议。1、主观病历主任医师查房是用的续页纸，并且无法看清。该证据记载是原告家属找吉大二院闫世军教授手术事实不成立，没有患者家属的签字；2、患者不认识闫世军也没有能力请教授；3、根据诊疗相关规定，患者不能请外援医生；4、无论是谁请的医生，都是院方的行为，不是患者的行为。证据5，原告张宝林于2014年8月31日至2014年9月15日在敦化市医院神经外科住院时的《手术治疗同意书》。证明1、患者术前诊断：开放性颅脑损伤；2、2014年08月31日，及手术的当天，医生已向家属交代术中或术后可能出现并发症和手术风险：其中，感染问题（包括切口感染、肺内感染、切口不愈、迟愈，严重者出现脑膜炎、脑脓肿需进一步治疗，甚至危及生命）；3、原告的家属知情并同意手术治疗，原告的儿子代表家属在《手术知情同意书》中签名按了手印；4、被告已经在诉前对原告家属履行知情告知义务。原告质证认为，知情同意书原则是知情和同意两部分，被告向原告家属交代病发症（感染问题）是被告操作及治疗无误的情况下的免责条款，不能因为告知病发症就免除承担责任。对证据的真实性没有异议，对被告证明问题有意见。手术治疗知情同意书类似格式合同，该同意书不是医患双方共同研究的，而是被告事前打印成文，将该同意书交由原告儿子进行签字。作为格式性质的同意书，按照合同法规定，如果有两种以上解释应当作出不利于提出格式合同一方的解释。所以被告主张变发症、感染问题没有说清楚，感染被告不承担责任。正常手术按照医疗规范进行，无过失感染患者自担责任。如果被告违背医疗规范出现医疗���失，不在免责。所以原告主张履行告知义务，手术后果需原告承担不成立。感染问题是否是被告造成我方申请鉴定。证据6，原告张宝林于2014年8月31日至2014年9月15日在敦化市医院神经外科住院时的《住院病历》、《体温单》、长期医嘱单1份。证明1、入院当天使用的是头孢呋辛那，后发现不适合，改用头孢哌酮舒巴坦那抗生素；2、抗炎治疗有效：患者入院后第二天开始发热，体温从9月6日开始逐渐下降，证明我方对原告的诊疗无过错；3、患者术前和术后均给予抗生素治疗。原告质证认为，对证据的真实性无异议，对证明问题有异议。被告提供的证据恰恰证明该医院用药不当。前述两种药物透过血脑屏障极差，不能用于预防颅内感染。该患者入院的时候，不存在肺内感染，只是外伤性湿肺。住院头几天发烧，考虑为外伤性吸收热，吸��热于外伤后3-4天该体温自然下降，该体温下降不是抗生素的作用。被告的用药无法说明用药指征的合理性。颅内感染被告没有采取相应的用药和治疗措施。原告的伤害卫生部有明确医疗规定，我方还是认为以司法鉴定为准。证据7，张宝林在敦化市医院住院治疗的全部病历第1页-112页。证明敦化市医院在对张宝林诊疗过程，严格按照临床诊疗操作技术规范及诊疗指南的要求进行诊疗活动，无违反法律法规及诊疗规范之处，没有过错。原告是因原发外伤入院治疗，疾病本身所治的脑功能丧失部分不可能因目前的诊疗水平使患者到完全恢复的程度。原告质证认为，真实性无异议，被告称其没有过错，是否有过错需司法鉴定才能确定。客观病历没有异议，主观病历有客观病历相认证下，主观病历才能成立，才能做为鉴定材料。主观病历是否记载内容正确有司法鉴定进行。证据8，出院诊断书1份（敦化市中医院病历第3页）。证明出院后的要求和注意事项是出院后回当地治疗。说明该患者医疗尚未终结。因此原告申请对原告本人进行司法鉴定不合理，因为医疗未终结。在此种情况下作司法鉴定太早，应在诊疗终结以后再做。如果原告执意要做司法鉴定，其作出的后果由原告自己承担，我方不承担。原告质证认为，对证据真实性无异议，对证明问题有异议。医疗终结在医学上没有确定概念，一般是病情基本稳定，无继续治疗价值，继续恢复的可能性不大。一般以伤后出院三个月为鉴定时机，该患者符合鉴定时机。最后是否符合鉴定时机以鉴定机构意见为准。出院诊断书是2014年11月29日开具，距离现在已经半年之久，关于回当地继续治疗，治疗有多种。康复性、恢复性治疗是不��样的。原告现在的生命体征是否存在不可逆性，根据治疗到今的状态能说明原告本人是不可逆的。对不可逆的不存在恢复问题。被告主张没有医疗终结没有依据。证据10，药品说明书2份。证明我们对原告的治疗不仅是针对肺炎治疗，对颅内感染也进行了预防性治疗，鉴定结论是错误的。原告质证认为，头孢哌酮钠舒巴坦那的适应症没有颅内感染，只有脑膜炎。在没有脑膜炎的情况下，该药很难通过血脑膨胀，对颅内感染没有预防作用，并且在住院期间，从未诊断颅内感染，何来治疗颅内感染。依当事人申请，本院调取的证据：原告在吉林大学第二医院、敦化市中医院住院治疗的主客观病历。原告质证无异议。被告质证无异议。经庭审质证及对证据分析，本院综合认证如下：原告所举第1份证据，被告对证据真实性没有异议，上述证据为原告治疗发生的病历等资料，同本案有关联性，虽然被告对原告所要证明的问题有异议，但上述证据所要证明的问题，同法医临床司法鉴定结论能够相互印证，且鉴定人员也出庭接受质询并给予合理的答复，故对该证据予以采信。原告所举第2、6份证据，被告质证无异议，该证据能够证明所要证明的问题，故予以采信。原告所举第3份证据，被告对发生费用的真实性没有异议，对产生上述费用的事实予以确认。原告所举第4、7、10份证据，被告对鉴定结论有异议，出具鉴定结论的司法鉴定人员已出庭接受质询，针对被告对鉴定结论提出的异议，鉴定人员给予合理的解答，通过庭审调查及采信的其他证据，该鉴定结论能够证明所要证明的问题，被告除言辞抗辩外并未举证证明鉴定结论存在不应采信的相关情��，故对该鉴定结论予以采信。原告所举第5份证据，虽然被告质证有异议，但该证据有原告在敦化市中医院住院病历等证据佐证，该证据能够证明所要证明的问题，故予以采信。原告所举第8份证据，为鉴定费票据，因鉴定产生的上述费用，客观、真实，故予以采信。原告所举第9份证据，该证据为产品信誉卡，被告质证有异议，原告未提供购物发票及同本案有关联性的相应医嘱等证明，故不予采信。被告所举第1-10份证据，均为原告治疗的病历、用药等材料，上述证据均不能证明原告在被告处治疗被告不存在过错的证明问题，且有鉴定结论已鉴定被告对原告的诊治存在医疗过错，上述证据证明不能所要证明的问题，故不予采信。根据当事人的陈述及采信的证据，结合庭审调查，本院综合认定如下事实：2014年8月31日14时许，原告张宝林因骑摩托车摔���受伤而入住敦化市医院治疗。主要诊断为重型颅脑损伤（开放性）；其他诊断为脑挫裂伤（伴脑内血肿）、创伤性硬膜下血肿（右侧）、右侧创伤性硬膜外血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、外伤性颅内积气、额骨骨折（右）、颅骨骨折（右侧凹陷性粉碎性）、左侧上颌窦外侧壁骨折、右侧颧弓骨折、右眶骨骨折、面部皮肤多处挫裂伤、上唇贯通伤、牙龈裂伤（下牙龈撕裂伤）、右眼挫伤、肺挫伤、双肺内感染。入院后于当日18时30分许入手术室行右侧幕上开颅血肿清除、去骨瓣减压术。在敦化市医院治疗至2014年9月14日，花费医疗费39208.75元，住院14天，并于当日转入吉林大学第二医院住院治疗，救护车费用2100元。诊断为头部外伤、颅骨缺损、皮下积液、气管切开术后，硬模下积液、颅内感染、脑脓肿、应激性溃疡、肺部感染、脑积水。在吉林大学第二医院治疗至2014年11月12日，花费医疗费460924.12元，住院59天，并于当日转入敦化市中医院住院治疗，救护车费用2400元。中医诊断为头部外伤、气滞血瘀，西医诊断颅脑损伤术后、颅内感染术后、脑室腹腔分流术、植骨术后、气管切开切后、双侧肺内感染、泌尿系统感染等。在敦化市中医院治疗至2014年12月29日，花费医疗费11450.26元，住院17天。另查，经吉林常春司法鉴定所鉴定为敦化市医院在对张宝林的诊治中存在医疗过错；敦化市医院的医疗过错与张宝林的损害后果存在因果关系；参与度以50%为宜。鉴定报告分析说明中阐述“据临床技术操作规范神经外科分册记载：急性硬模下血肿清除术，术毕应放置硬脑膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管。临床技术操作规范要求此手术在硬脑膜下或硬模外放置引流管利于渗血及渗液的及时引出，从而减少感染的发生���而敦化市医院在张宝林的手术中，没在硬脑膜下及硬脑膜外放置引流管（仅在帽状腱膜下放置引流管）违反了临床技术操作规范，存在医疗过错，由于此过错，张宝林硬膜下硬膜外血肿清除术后渗血引流不畅，导致术后颅内感染及脑脓肿的发生，另外，敦化市医院在张宝林术后14天始终发烧、白细胞高，头部CT可见局部液体影，额部针孔处可见少量黄色液体渗出的情况下，仍未考虑颅内感染的存在，术后14天始终按肺炎治疗，以致于术后第15天发展成脑内脓肿，第二次行开颅手术。医方在手术后对张宝林的颅内感染、脑脓肿存在延误诊断，延误治疗的过错，医方的二种过错，导致张宝林脑脓肿发生及原有病情加重的不良后果。经吉林大众司法鉴定所鉴定张宝林目前处于植物生存状态，符合伤残1级；此次外伤误工损失期限以受伤之日至鉴定前一日（2014年8月31日至2015年11月2日）为宜；护理程度为完全护理依赖；需要营养支持，参照住院伙食补助标准，每人每日100人民币，时限以5至10年为宜；医疗依赖费用每月2000元人民币；大小便失禁，需要尿不湿等护理用品，每月约人民币500至600元。本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，原告张宝林因骑摩托车摔倒受伤在被告敦化市医院接受治疗期间，因被告敦化市医院在诊疗活动中存在过错，且医疗过错与原告的损害后果存在因果关系，参与度为50%。虽然敦化市医院对鉴定结论有异议，但鉴定报告已对过错原因进行了充分分析论证，且敦化市医院对鉴定报告中记载的临床技术操作规范没有异议（即急性硬模下血肿清除术，术毕应放置硬脑膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管），对本院手术中在帽状腱膜下放置引流管的事实也没有异议，应当认定敦化市��院在对张宝林的手术中放置引流管的部位确实违反了临床技术操作规范。针对原告的诉讼，被告抗辩认为本案应中止审理，应先经特别程序认定张宝林无民事行为能力后在审理本案，对原告主体资格、代理人资格有异议。经鉴定，原告张宝林处于植物生存状态、符合伤残1级、为完全护理依赖、大小便失禁……其民事行为能力即已丧失，无需通过民事诉讼特别程序对其民事行为能力进行认定，且民事诉讼特别程序并不是认定植物人有无民事行为能力的必要程序。张宝林已无法判断自己的行为，无法独立进行民事活动，基于对被侵权人合法权益的保护，由张宝林的近亲属作为其监护人（法定代理人）参加诉讼并无不当，且亲属间对担任监护人没有异议，故被告的上述抗辩主张，不能依法成立。针对原告的损害，被告诊治中存在医疗过错，对原告的合理损失，被告承担50%的赔偿责任。原告的各项合理损失为，1、医疗费：261114.96元［（敦化市医院39208.75元、吉林大学第二医院460924.12元、敦化市中医院11450.26元，合计511583.13元）、合作医疗报销部分254968.17元、救护车费用4500元］；2、伤残赔偿金（农村居民）10780.12元×20年=215602.4元；3、误工费98.12元×428天=41995.36元；4、护理依赖费用：32385元×20年=647700元；5、营养费：100元×365天×7.5年=273750元；6、医疗依赖费：2000元×12月×20年=48万元；7、护理用品费：550元×12个月×20年=132000元；8、鉴定费用：9800元；9、住院伙食补助费100元×90天=9000元；上述费用合计2070962.72元，被告应承担数额为2070962.72元×50%＝1035481元、精神损害抚慰金：1万元，合计1045481元。上述损失计算中，关于营养期限及护理用品费用数额，鉴定结论意见分别是时限以5至10年为宜、每月约人民币500至600元，结合本案客观实际，取中间值作为计算标准进行计算。原告主张精神抚慰金5万元，鉴于针对合理损失原告自身也存在一定过错，故精神抚慰金支持1万元。综上，上述合理损失1045481元，应由被告敦化市医院赔偿。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告敦化市医院于本判决生效之后立即赔偿原告张宝林人民币1045481元；二、驳回原告张宝林的其他诉讼请求。如果被告敦化市医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16271元(缓交8083.5元)，邮寄费50元，合计16321元，由被告��化市医院负担14259元，由原告张宝林负担2062元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。审 判 长  郭立鑫人民陪审员  刘洪武人民陪审员  张 利二〇一六年一月二十二日书 记 员  冯 舒