上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2015）虹民四(民)初字第1597号原告吴建国，男，1943年3月19日出生，汉族，住上海市。被告上海和平眼科医院，住所地上海市。法定代表人苏庆灿,董事长。委托代理人朱敏。委托代理人韩丽荣。原告吴建国诉被告上海和平眼科医院(以下简称和平眼科医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后适用简易程序，由审判员桑静华独任审理，公开开庭进行了审理，原告吴建国，被告和平眼科医院的委托代理人朱敏、韩丽荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年3月26日，原告在被告和平眼科医院门诊行左眼白内障超声乳化+人工晶体植入术，术后，效果尚可。2014年5月16日，原告因左眼出现飞蚊症入住和平眼科医院。拟做激光处理，后于5月19日行左眼冷凝及环扎带手术，5月24日出院。原告在手术台上就听到医护人员讨论说原告左眼有积液，还听到说排水有风险，但还是决定让原告自行吸收恢复。(但手术前，病历对积液问题并无记载)。5月27日，原告至被告处进行复查，显示积液有减少。被告知两周后再来复查，6月17日，原告前往被告处复查，被要求住院，次日，原告第二次住院，行环扎带调整、冷凝及排出积液。在该次手术中，被告在原告左眼玻璃体中灌入膨胀性气体。刚做完手术，原告左眼尚能视物(有感到气泡在眼内)，至7月1日，原告左眼的视力越来越差，几乎看不到清晰轮廓。经B超检查，发现视网膜大面积破裂。原告当天又第三次住院，行玻璃体切除、视网膜复位及注入硅油的手术。嗣后，原告至第一人民医院进行检查，诊断左眼为硅油眼。原告认为，第一、被告对原告行白内障切除手术的必要性存疑，白内障切除手术与原告的视网膜脱落可能有一定的因果关系；第二、被告对原告眼部行第一次冷凝及环扎带手术可能未做到位，故需第二次手术进行调整。第二次住院手术充入气体的性质、数量及排液量等都没有病历记载，原告认为充入的气体是膨胀性气体，使得原告玻璃体膨胀，继而引发视网膜膨胀并发生撕裂。第三、由于第二次手术的失误引发了第三次手术，进一步造成原告伤害。原告认为被告存在重大医疗过失，故诉讼要求被告赔偿原告残疾赔偿金20万元、后续医疗费7万元、精神损害抚慰金3万元。被告辩称，原告有白内障切除手术的指征，原告双眼都在被告处进行了白内障的切除治疗，术后视力均有提高。原告左眼的视网膜状况并不是白内障手术造成的。人体眼睛结构从外向内依次为巩膜、脉络膜、视网膜。原告的视网膜有两个裂孔，导致玻璃体内液体渗入，造成视网膜脱离，仅靠激光手术无效果，所以才行环扎及冷凝手术，5月19日手术的目的是希望堵住裂孔。原告左眼积液能够自身吸收，这是临床中很多患者都会产生的情况，而如果在第一次住院手术时即排放积液可能造成视网膜破裂，原告5月27日复查时显示积液减少，所以被告医嘱原告两周后继续复查。6月17日原告复查，发现裂孔明显，积液没有吸收，裂孔后缩，存在继续漏水的可能。故告知原告再次住院，行环扎带调整及积液排出，该手术并非第一次住院手术不成功又进行修补，其目的是为防止原告自身情况造成眼部病情进一步恶化。手术中植入气体是为了维持原告眼压，并支撑视网膜，常规中，植入的气体是普通空气，但是在实践中也可能掺入一些惰性气体。针对原告而言，手术中充入的气体应该包含了一点惰性气体，但是所用惰性气体量适度，这从原告术后眼压并无过高可以证明，原告视网膜的脱离与注入气体无关，其原因是原告左眼视网膜下方又出现了一个新的裂口导致，这是原告自身疾病发展所致。在医学上称为“玻璃体视网膜增生”，系玻璃体部分粘连，在老年人及高度近视眼人群中较多发。前述的粘连，可能拽破视网膜。至于原告所述硅油问题，临床实践中，近九成的患者在硅油植入半年取出后，很少发生视网膜脱落的情况，视力仍然可以得到恢复。植入硅油只是一种治疗措施。故被告在对原告的医疗过程中，不存在过错或过失，不同意进行赔偿。经审理查明，2014年3月26日，原告因“左眼老年性白内障”在和平眼科医院门诊行左眼白内障超声乳化+人工晶体植入术。术前视力0.2，左眼晶体皮质核混浊，散瞳查眼底窥不清，左眼B超：玻璃体少量混浊，未见视网膜脱离。术后予以可乐必妥、碘必殊局部滴眼处置。2014年5月16日，患者因“左眼眼前黑影视力下降1O天”入住和平眼科医院。据住院病案记载：入院时检查：视力右眼：0．8，左眼O．2，左眼结膜无充血，角膜透明，Kp(-)，前房中深，Tyn(-)，虹膜纹理清，未见新生血管，瞳孔圆形，直径6mm(药物性散大)，人工晶体位正，周边囊膜混浊，玻璃体混浊，视盘界清，色淡红，C／D=0.3，颞上方球形视网膜脱离，隐约可见小马蹄裂孔，眼压14mmHg。入院后诊断：左眼视网膜脱离；双眼人工晶体；高血压病II级高危。同日超声检查提示：左眼颞上视网膜浅脱离。5月19日，在神经阻滞麻醉下行左眼巩膜外环扎+冷凝术。术后予以抗感染、激素等治疗。经治疗至2014年5月24日患者出院，出院时左眼视力0.1。2014年6月18日，患者因“左眼网脱环扎术后1月”再次入住和平眼科医院。据住院病案记载：入院时检查：左眼视力O．05，左眼结膜无充血，角膜透明，Kp(-)，前房中深，Tyn(-)，虹膜纹理清，未见新生血管，瞳孔圆形，直径6mm(药物性散大)，人工晶体位正，周边囊膜混浊，玻璃体混浊，视盘界清，色淡红，C／D=0.3，环扎脊可见，颞上方裂孔位于脊后缘，孔后缘向后退缩，颞上方视网膜浅脱离，眼压12mmHg。入院后诊断：左眼环扎带移位；左眼视网膜脱离环扎术后；双眼人工晶体；高血压病II级高危。6月19日，在神经阻滞麻醉下行左眼环扎带修正+冷凝+巩膜穿刺放液术。术毕，患者光感存在。术后予以抗感染、激素等治疗。经治疗至2014年6月23日患者出院，出院时左眼视力O．05。2014年7月1日，患者因左眼再次视力下降1周入住和平眼科医院。据住院病案记载：入院时检查：左眼眼前手动，左眼结膜轻充血，角膜透明，Kp(-)，前房中深，Tyn(-)，虹膜纹理清，未见新生血管，瞳孔圆形，直径6mm(药物性散大)，人工晶体位正，周边囊膜混浊，玻璃体大量混浊，视盘隐约可见，色淡红，C／D=O.3，环扎脊可见，下方及颞侧视网膜浅脱离，眼压13mmHg。入院后诊断：左眼复发性视网膜脱离；左眼增殖性玻璃体视网膜病变PVRC3；左眼巩膜外环扎术后；双眼人工晶体眼；高血压病II级高危。7月2日，三面镜下检查见颞下方环扎带方位玻璃体牵拉出一个小圆孔漏水，孔盖与玻璃体粘连。同日下午行左眼玻璃体切除+视网膜复位+视网膜光凝+注硅油术。术后给予抗感染、激素治疗，经治疗至2014年7月9日患者出院。2014年8月19日患者在外院查左眼矫正视力0.15。出院后，原告继续门诊随访治疗至今。原告认为被告对其治疗过程中存在重大医疗过失，故诉讼要求判如所请。审理中，应原告申请，本院委托上海市医学会(以下简称市医学会)就被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，原告人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年3月24日，市医学会出具沪医损鉴[2015]050号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明：结合原告左眼视力四次手术修补中及目前状况，专家组综合分析认为：1、白内障手术：患者左眼晶体混浊3度，白内障诊断明确，行超声乳化+人工晶体植入手术有指证，医方的手术操作符合常规，后囊膜完整，术后矫正视力0.8，手术达到目的。2、视网膜脱离：患者白内障术后出现视网膜裂孔伴脱离，医方的诊断正确，采取的3次手术措施未发现违反医疗常规。白内障术后发生孔源性视网膜脱离且需多次手术在现有医学条件下尚难以完全避免。3、目前状况：患者经过多次修复手术目前为硅油眼，网膜基本平整，但术后视力恢复不佳，此系自身疾病的转归，非医方的医疗过失行为所致。4、不足之处：医方在本病例中暴露较多不规范：如白内障术前无验光，无矫正视力记录；在第2次住院病史中无手术记录等。虽此与患者目前后果之间没有因果关系，但应引起重视和改进。上海市医学会的鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。和平眼科医院在医疗活动中存在病历记录不规范的医疗过错，与患者人身损害结果不存在因果关系。收到鉴定意见书后，原告于2015年4月对鉴定意见书未提及膨胀气体是否造成气体拉动玻璃体而拉破视网膜；被告手术中灌注的究竟是膨胀气体还是消毒气体提出异议。于2015年8月对白内障手术是否必要，是否第一次住院手术时将积液遗留在环扎带内，第二次手术注入气体的必要性以及注入气体是否存在性质失误(原本计划使用消毒气体，但实际注入了膨胀气体)导致视网膜被拉扯出新的破孔，进而造成视网膜褶皱且影响黄斑区等提出异议。为此，我院致函医学会，要求予以答复市医学会分别于2015年5月13日、9月22日以沪医鉴办函2015年字(049)、(059)号函进行回复。2015年字(049)号函中载明：医方在本病例中暴露较多不规范：如白内障术前无验光，无矫正视力记录；在第2次住院病史中无手术记录等，但通过专家询问后已经一致认为第二次手术注入的是膨胀性气体，第二次手术是因为前次视网膜脱离，在环扎不放液手术后视网膜下液不吸收，裂孔在环扎嵴后，再手术时往往会注气，帮助推压促使视网膜下液吸收和裂孔愈合。由于放的液体不会太多，所以注较多的空气是不可能的，现代的膨胀性气体是可选择的气体，所需的量较小，该手术并不违反眼科常规。注入气体有其利弊，此种情况临床上并不少见，注气后病变如何发展常无法预料。患者目前病情不是注膨胀性气体的必然后果。视网膜脱离手术是一个很复杂的手术，还不能达到最终理想程度。视网膜脱离疾病是一个多变化的疾病，患者情况如是。指出院方的不规范，是希望他们规范，进一步提高水平，但不是导致患者目前情况的原因。2015年字(059)号函中载明：视网膜脱离就有积液，这是眼科基本常识，但积液有各种不同原因和情况，需要鉴别诊断。环扎是治疗视网膜脱离的一种手术，效果肯定。手术中可以放液，也可以不放液，取决于病人视网膜脱离的情况。本患者积液很少，所以采用不放液手术，手术后绝大多数患者积液能够自身吸收，也有不能吸收的患者，可能需要再次手术，放出积液。巩膜穿刺排液术目的是放出视网膜下积液。如果视网膜脱离，必定有积液，如果视网膜脱离手术因积液少而做不放液处理，结束时积液仍旧存在，术后数日后自行吸收，视网膜就会复位，手术后的随访就是查看积液是否减少。以上事实，有门急诊就医记录册、住院及门诊手术病历、影像报告、出院小结、沪医损鉴[2015]050号医疗损害鉴定意见书、沪医鉴办函2015年字(49)、(59)号函及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。本院认为，医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，市医学会经本院委托，组织有关专家在充分听取医患双方陈述意见，并结合相关病史材料后，对本案所涉医疗争议进行了鉴定，认为本案不属于对患者人身的医疗损害。市医学会的鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，具有证明力，本院对此予以采信。本案中，针对原告对诊疗过程的疑问，市医学会两次回函，解释相关专业问题。庭审中，被告医院熟悉原告病情的专业医生又出庭进行眼科专业的解释说明，认为原告目前的状况，不应归咎于被告的诊疗行为。医学是一门科学，虽然科学技术日益进步，但目前所掌握的诊疗方法本身即具有一定风险，加之限于认识能力的有待加深、与临床实践中患者的病情需要存在差距等因素，尚无法达到令所有患者完全满意的地步。希望原告放下猜疑，积极治疗。鉴于被告在医疗活动中不存在医疗过错，然，被告作为专业眼科医院，应有较完整的视网膜脱离手术记录(即第2次住院的手术记录)，原告3次住院，被告本可以就原告病情与手术之目的向原告进行详细的沟通说明，但被告的粗疏使原告产生不必要的怀疑，从而质疑医方治疗的所有环节均有不当，引发诉讼。被告对此存在欠缺，但与原告患者人身损害结果不存在因果关系。为平息双方矛盾，本院酌定由被告承担本案鉴定费、诉讼费，以化解本案纠纷。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：原告吴建国的全部诉讼请求，不予支持。案件受理费5,800元，减半收取2,900元、鉴定费3,500元，均由被告上海和平眼科医院承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  桑静华二〇一六年一月二十九日书记员  钟 锐附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。第一百零六条……公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。……二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。