广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）东一法东民二初字第1044号原告俞某1，男，汉族，1998年8月1日出生，身份证住址：广东省东莞市南城区，法定代理人俞某2，男，汉族，1968年7月31日出生，身份证住址：广东省东莞市南城区，系原告父亲。法定代理人张某，女，汉族，1973年8月4日出生，身份证住址：广东省东莞市南城区，系原告母亲。委托代理人刘甜、粟东，分别系广东君政律师事务所律师、实习律师。被告中国人寿保险股份有限公司东莞分公司，住所地：广东省东莞市城区东兴路人寿保险大厦，注册号：441900000302787。法定代表人吴赛佩。委托代表人苏晓燕，女，汉族，1979年10月6日出生，身份证住址：广东省东莞市南城区，系被告公司员工。委托代理人齐霁，女，汉族，1982年9月20日出生，身份证住址：广东省东莞市莞城区，系被告公司员工。原告俞某1诉被告中国人寿保险股份有限公司东莞分公司（以下简称“中国人寿东莞分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年10月12日受理后，依法由审判员周敬棠适用简易程序于2015年12月8日公开开庭进行审理。原告俞某1的委托代理人刘甜、粟东，被告中国人寿东莞分公司的委托代理人苏晓燕、齐霁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告俞某1诉称，2014年3月31日，原告在被告处投保了“安心学生吉祥卡B款（2013）”组合保险，保险期间1年，从2014年3月28日至2015年3月27日，保险费为190元。其中，国寿附加学生儿童重大疾病保险，保险金额为20000元；国寿附加儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额为80000元。2015年2月7日至2015年5月16日，原告因罹患右侧颞叶海绵状血管瘤，前往中国人民解放军海军总医院治疗，花费医疗费用总额142368.08元。此后，原告向被告申请保险理赔，但被告违反保险合同的约定，只同意给付金额8361.49元，侵害了原告的合法权益。原告为维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼，请求：一、判令被告向原告给付医疗费用共计71638.51元；二、本案的诉讼费用由被告承担。被告中国人寿东莞分公司辩称，一、原告的法定代理人俞某2于2014年3月28日为原告俞某1投保了国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版），合同生效日期为2014年3月28日，合同期满日期为2015年3月27日。2015年2月7日至2015年5月16日，原告因突发头痛，发现颅内病变3月余入院治疗，经医生诊断为右侧颞叶海绵状血管瘤，电解质紊乱高钠血症，脑梗死。2015年7月3日，原告申请理赔，经被告按照条款约定理算核赔后，已赔付原告8361.49元。二、原告的诉讼请求缺乏事实及法律依据，希望法庭依法予以驳回，并由原告承担本案诉讼费。（1）《保险合同条款》及《特别约定》均约定了：“对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。”原告治疗结束后社保结算的《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》上清楚记录了医疗费用总额为145368.08元，个人支付金额为81453.55元，社保实际支付：60914.53元，根据条款的约定及保险原理的损失补偿原则，只能扣除第三方支付及自费项目后的余额按合同约定的比例给付，因此保险金计算无误。（2）在转投保时，在声明与授权项内，投保人即原告亦签名确认，其中第一条内容为：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确的说明义务。本人已仔细阅知并理解保险条款的全部规定”。可见，保险合同为双方自愿签署，合同约定也是双方真实意思的表示，对于保险金的赔付理应按照合同条款的约定执行，并应该遵守商业保险的损失补偿原则。经审理查明，2014年3月31日，原告父亲俞某2为原告在被告中国人寿东莞分公司处投保了“安心学生吉祥卡B款（2013）”组合保险，被保险人为原告，保险期间为1年，从2014年3月28日起至2015年3月27日止，保险费为190元；投保险种包括：国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童重大疾病保险、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），其中国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的保险金额为80000元。保险单的“特别约定”第3条约定：国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗或特定门诊诊疗费用，在扣除当地学生儿童基本医疗保险或其他途径已经补偿给付部分以及100元免赔额后，对其余额按以下规定给付：100至1000元部分，给付比例50%；1000至5000元部分，给付比例60%；5000至10000元部分，给付比例70%；10000至30000元部分，给付比例80%；大于30000元部分，给付比例90%。上述特别约定内容在保险单中以较小号字体记载，没有加粗加黑，但“特别约定”的字体有用大号字体加粗加黑标注。案涉保险合同所附的《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条“保险责任”约定：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗或特定门诊诊疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险或其他途径已经补偿给付部分以及被附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。第四条“责任免除”第一项约定：保险公司对保险单中特别约定不承担保险责任的事项，不承担给付医疗保险金责任。上述“保险责任”条款没有加粗加黑，“责任免除”条款有加粗加黑。2015年2月7日至2015年5月16日期间，原告因罹患右侧颞叶海绵状血管瘤，前往中国人民解放军海军总医疗治疗，花费医疗费用总额142368.08元。根据原告提供的《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》显示，原告支出的医疗费用总额中，有60914.53元是由社会基本医疗保险支付，有81453.55元是由原告自费支付，该自费费用中有68939.19元是属于社会基本医疗保险支付范围以外的自费项目费用。原告诊疗结束后，向被告申请理赔，被告经核定后，依据原告投保的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）给付原告保险金8361.49元，双方确认该保险金已支付给原告。原告主张原告在本案中提出的保险金请求是基于原告在被告处投保的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）而提出，原告认为被告并未足额赔付，理由是：虽然保险单特别约定中有注明国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款的险种在理赔时要适用相应的免赔额或赔付比例，但原告认为在投保人投保时被告并未向投保人解释说明，也未在保险单中对该条款进行加黑加粗作提示，所以该条款应当无效，被告应当按保险金额全额理赔，因此被告应给付保险金差额71638.51元。被告抗辩：保险单中的“特别约定”字眼是加粗加黑的，表明已向投保人进行了提示，而且特别约定条款与一般条款是有所区别的，特别约定条款并非是免责条款。《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第四条的“责任免除”条款也进行了加粗加黑的提示。此外，被告提交一份意外险产品优惠转换通知书，其中“本人声明和授权”部分记载：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知并理解保险条款的全部规定。”，该通知书有原告父亲即案涉保险人投保人俞某2在投保人签字一栏和被保险人签字一栏签名，签订时间为2014年5月22日。原告表示无法确定俞某2的签名是否真实，但经法院释明诉讼风险后原告仍明确不申请笔迹鉴定，原告称即使签名是真实的，也不能证明被告已对免责条款履行了明确告知说明义务，因为通知书中并没有明确指出保险单特别约定的内容，也没有以加粗加黑标注的方式提示当事人。被告主张上述保险合同条款及相关材料表明被告已对保险条款，特别是责任免除条款，履行了说明义务，而投保人也仔细阅读并理解了保险条款的全部约定，因此保险金赔付应按照合同约定履行。根据保险单特别约定的内容以及《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条“保险责任”的约定，原告的保险金应按以下方式核算赔付：医疗费总额142368.08元-社保已支付的金额60914.53元-不属于社保报销范围内的自费金额68939.19元=赔付基数12514.36元，再按照特别约定中约定给付的比例计算出被告应赔付的金额为8316.49元。以上事实，有本院审查认定的证据：原告提供的保险单、中国人寿保险股份有限公司保险条款、东莞市社会基本医疗保险费用结算单（复印件）、东莞市社会基本医疗保险个人支付清单（复印件）、中国人寿保险股份有限公司理赔核定表，被告提供的保险合同复印件及条款（复印件）、中国人民解放军医疗住院收费收据、东莞市社会基本医疗保险费用结算单、东莞市社会基本医疗保险个人支付清单、理赔核定表及银行卡复印件，以及本院的庭审笔录、质证笔录等书证附卷为证。本院认为，本案争议焦点在于：一、案涉保险合同的特别约定第3条以及《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条“保险责任”条款是否属于免责条款；二、上述条款如是免责条款，被告是否已对该条款内容尽到提示和说明义务。焦点一。案涉保险合同的特别约定第3条以及《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条“保险责任”条款，将被告承担保险责任的范围限定在“被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗或特定门诊诊疗费用”之内，对此范围外的保险责任予以免除，同时约定被告在扣除当地学生儿童基本医疗保险或其他途径已经补偿给付部分以及附加合同约定的免赔额后，再对其余额按合同约定的给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金，据此，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，该条款应属于免除保险人责任的条款。焦点二。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，负有向投保人提示及明确说明的义务，如未作提示或者明确说明，则该条款不产生效力。结合本案，本院分析如下：1、原告在庭审中主张投保时没有收到保险条款，因此原告对特别约定第3条以及《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条“保险责任”条款不知情，然而原告举证的证据中即包括含有特别约定内容的保险单和保险条款，而且原告连续投保了案涉保险多年，对相关保险条款，特别是责任免除条款，应当较首次投保有更深的了解，因此原告主张没有收到保险条款以及对条款内容完全不知情于理不合，本院不予采纳。2、虽然保险单的特别约定内容没有加黑加粗，但“特别约定”的字体进行了字体加大和加黑加粗，在一定程度上对投保人起到了提示义务。3、被告举证的意外险产品优惠转换通知书中，“本人声明和授权”部分记载：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知并理解保险条款的全部规定。”，该通知书有原告父亲即案涉保险人投保人俞某2在投保人签字一栏和被保险人签字一栏签名。虽然原告及其父亲表示无法确定签名的真实性，但其并未申请笔迹鉴定，故由此产生举证不能的不利后果和诉讼风险依法应由原告承担，本院依法认定通知书签名的真实性，根据上述“本人声明和授权”部分记载的内容可以认定被告对责任免除条款履行了明确说明义务。综上，本院认为被告已按《中华人民共和国保险法》第十七条的规定就保险合同中免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明的义务，因此案涉保险合同的特别约定第3条以及《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条“保险责任”条款应认定合法有效，原被告均应按条款约定享有权利和承担责任，据此，被告主张按此条款约定进行理赔于法有据，而原告以该条款无效为由要求被告就保险金额80000元的差额部分给付保险金则依据不足，故本院依法对原告的诉讼请求予以驳回。综上，按照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条、一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告俞某1的全部诉讼请求。本案的受理费为795.48元（已由原告预交），由原告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审审判员  周敬棠二〇一六年一月十八日书记员  李嘉慧附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。