烟台市芝罘区人民法院发文稿纸山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2011）芝商初字第328号原告：王素英，女，1940年4月22日出生，汉族，住海阳市。原告：石建军，男，1968年8月1日出生，汉族，住海阳市。原告：石达，男，1970年12月8日出生，汉族，住海阳市。以上三原告的共同委托代理人：辛虎，山东鑫士铭律师事务所律师。以上三原告的共同委托代理人：王长海，男，1978年2月26日出生，蒙古族，住烟台。被告：泰康人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区南大街118号文化宫大厦。负责人：陈扬炜，该公司经理。委托代理人：王敏兴，泰康人寿保险股份有限公司烟台中心支公司工作人员。委托代理人：李浩，泰康人寿保险股份有限公司烟台中心支公司法律顾问。原告王素英、石建军、石达与被告泰康人寿保险股份有限公司烟台中心支公司为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人辛虎、王长海和被告的委托代理人王敏兴、李浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2009年9月21日，我父亲姜成涛为我投保了人身保险并足额缴纳了保费，险种包括国寿学生儿童定期寿险、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险。保险期间为一年即自2009年9月21日零时起至2010年9月20日24时止。保险期间内的2010年2月16日，我因交通事故意外受伤。向被告报案后，被告要求我先向侵权人主张赔偿。待我得到侵权人的赔偿后，被告以我已从其他方面得到赔偿为由拒赔，故诉请被告赔偿我保险赔偿金68315.52元。被告辩称，我公司和原告间确实存在保险合同关系。但保险条款中已明确约定，我公司的赔付是扣除原告在当地的基本医疗保险和其他途径已经补偿的部分及合同约定的免赔额后，对余额按照约定的比例给付，现在原告的损失已通过其他渠道得到赔付，我公司不再承担给付保险金义务，请求驳回原告的诉讼请求。经开庭审理本院认定的事实，（一）2009年9月21日，原告之父姜成涛为原告投保了人身保险并足额缴纳了保费。原、被告双方在签订的WB06370100047401号保险单及附随的保险条款中载明：险种包括国寿学生儿童定期寿险、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险；保险金额分别为8000元、8000元、3000元、80000元；保险期间为一年即自2009年9月21日零时起至2010年9月20日24时止；原告系被保险人，姜成涛系投保人；“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险条款”第四条保险责任中等待期为90天，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况作如下约定：被保险人参加学生儿童基本医疗保险，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金按以下规定分级累进、比例给付即在人民币1000元以下的55%，人民币1000元以上至5000元部分65%，人民币5000元以上至30000元部分70%，人民币30000元以上部分80%；被保险人未参加学生儿童基本医疗保险，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金按以下规定分级累进、比例给付即在人民币1000元以下的50%，人民币1000元以上至5000元部分55%，人民币5000元以上至30000元部分65%，人民币30000元以上部分75%[保险单特别约定第三条]；在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，保险公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。保险公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累次给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止[国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险条款第四条]；被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾赔偿金。本合同给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止[国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险条款第四条第一款第一项和第三项]；在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，保险公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗至出院之日止但以保险期间届满的次日起九十日为限。保险公司给付的住院和特定门诊医疗保险金之和以保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止[国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险条款第四条]。保险合同中还包括人身保险残疾程度与保险金给付比例表，其上将残疾程度分为7个等级并载明相应的给付比例。中国人寿保险股份有限公司山东省分公司在保险单上加盖公章。（二）保险期间内的2010年2月16日，原告因交通事故意外受伤。2011年5月9日，经海阳市人民法院（2010）海民初字第816号民事调解书确认，原告因交通事故的医疗费60315.52元、护理费9347.85元、残疾赔偿金47870.40元、交通费1208元、住院伙食补助费1395元、鉴定费1000元、精神抚慰金3000元，合计124136.77元，原告自愿放弃精神抚慰金3000元，余款121136.77元由中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司和案外人杨涛赔偿120000元。调解书生效后，中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司和杨涛均履行了给付义务。（三）庭审中，被告提供了2009年9月11日的投保申请单一份，其声明处载明，投保人已对保险合同的条款内容，特别是责任免除条款、特别约定、重要声明履行了明确说明义务，本人已详细阅知，理解保险条款尤其是责任免除、特别约定、重要声明等规定，并同意遵守。投保人和被保险人处均有“姜成涛”签字。原告的法定代理人姜成涛否认该字系其本人所签。根据被告申请，我院委托山东衡信司法鉴定中心对姜成涛签字是否系其本人所签进行鉴定。经鉴定，确认投保单中“姜成涛”签字非其本人所签。被告为此花费鉴定费1000元。原告根据其投保的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险主张被告赔付医疗费60315.52元，残疾赔偿金47870.40元；根据其投保的国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险主张被告在保险金额内赔付8000元，以上合计68315.52元。被告对医疗费和残疾赔偿金的数额均认可，但认为医疗费原告已通过其他途径得到赔付，故拒绝赔偿，且应根据国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险的规定在3000元限额内进行赔偿。对残疾赔偿金被告认为应根据保险合同所附残疾比例表，根据伤残程度再乘以百分比来确定。被告当庭表示认可保险业务系其和原告间进行的，保险费也是其收的，其愿意对其与原告间的保险纠纷独立承担责任。原告当庭撤回对中国人寿保险股份有限公司山东省分公司的起诉，本院口头裁定予以允准。本院所确认的上述事实，有保险单及条款、残疾程度与保险金给付比例表、原告的户籍证明、调解书、医疗费发票、门诊病历、诊断证明、住院病历、住院费清单、司法鉴定书、投保申请单、被告的工商登记材料等为证；还有原、被告的陈述笔录在案为凭。这些证据材料，均经开庭质证和本院审核认证，可以采信。本院认为，本案原告与被告于2009年9月21日订立的保险单及附件保险条款权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效。原告之父姜成涛是投保人，原告是被保险人，被告是承保人和保险人。双方均应按保险单和附随的保险条款中约定的内容恪守履行。原告于2010年2月16日因交通事故意外受伤，产生医疗费60315.52元、残疾赔偿金47870.40元的事实清楚，被告应按保险合同约定及时赔偿原告保险金68315.52元[医疗费60315.52元+残疾赔偿金8000元]的义务明确。被告关于医疗费原告已通过其他途径得到赔付，故其公司拒绝赔偿之辩解，与法律规定相悖；被告关于残疾赔偿金应根据保险合同所附残疾程度与保险金给付比例表，根据伤残程度再乘以百分比来确定之辩解，因投保申请单上的签字非姜成涛本人所签，被告亦无证据证实其已向姜成涛就上述免除保险人责任的格式条款作了明确提示和说明，故该条款不产生效力，对被告之辩解本院依法不予采信；被告关于医疗费应根据国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险的规定在3000元限额内进行赔偿之辩解，与保险条款的约定不符，本院亦不予采信。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。本案保险合同虽成立于保险法修订之前，但保险事故发生在保险法施行后，故应适用保险法规定。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第四十六条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司烟台市芝罘区支公司于本判决生效之日起10日内经本院赔付给原告姜志超保险赔偿金人民币68315.52元。‘如果被告中国人寿保险股份有限公司烟台市芝罘区支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息给原告姜志超。案件受理费1508元、鉴定费1000元，均由被告中国人寿保险股份有限公司烟台市芝罘区支公司负担。因原告姜志超已向本院全额预交，原告同意被告于本判决生效之日起10日内经本院迳付给原告姜志超1508元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本6份，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长  张岱松审 判 员  顾 磊人民陪审员  姜少琛二〇一一年十一月十日书 记 员  王 琳