广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2011）深中法民一终字第1459号上诉人（原审被告）阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司。代表人杜军，该司总经理。委托代理人张勇，北京市大成（深圳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）肖雪银，女。法定代理人廖文斌，系肖雪银的儿子。委托代理人邓远帆，广东圣方律师事务所律师。原审原告廖文斌，男。委托代理人邓远帆，广东圣方律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称阳光保险公司）为与被上诉人肖雪银以及原审原告廖文斌保险合同纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2010）深福法民二初字第5788号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2008年7月14日，原告廖文斌向被告阳光保险公司投保"满家福家庭综合保险"，被保险人为原告廖文斌及其母亲肖雪银，受益人为"法定"，受益方式为"均分"，年保险费998元，保险期限从2008年7月16日起。保险单约定普通意外伤害保险金为60万元，意外伤害住院医疗保险金为10万元，意外伤害住院津贴保险金为80元／日。"明示告知"栏载明，普通意外伤害保障最高赔偿限额60万元，按照以下标准进行划分：主被保险人未婚的，保险金额由主被保险人和从被保险人均分；主被保险人已婚的，除每一子女保险金额最高为10万元外，其余保险金额由主被保险人及其配偶均分，但子女的最高赔偿限额不得超过30万元；若发生合同约定的意外伤害事故，保险人严格按照上述划分标准处理理赔相关事宜。2008年9月23日，原告肖雪银不慎从高处楼梯滚下，造成头部严重受伤。截至2009年3月24日，原告肖雪银先后在深圳市布吉人民医院、广东省人民医院、河源市人民医院和河源市源城区上城医院住院治疗，合计住院152天，支出医疗费217559.76元。2009年5月20日，被告阳光保险公司委托广东南天司法鉴定所对肖雪银伤情进行鉴定。5月21日，该所出具鉴定意见书，结论为肖雪银未达到伤残等级。2009年8月5日，原告向被告提出理赔申请。被告审核属保险责任范围，向原告赔付医疗费70479.76元、意外伤害住院津贴9280元，合计79759.76元。2009年12月31日，经原告申请，惠州市第二人民医院法医精神病司法鉴定所出具鉴定意见书，认为肖雪银脑外伤后，目前智能重度障碍状态；脑外伤所致癫痫（大发作），目前处于稳定期。2010年1月9日，经原告申请，广东东江法医临床司法鉴定所对原告肖雪银的伤残等级进行鉴定，鉴定结论为一级伤残，鉴定费用2000元。2010年8月25日，广东省东源县人民法院作出（2010）东特字第02号民事判决，依据广东省东江法医临床司法鉴定所2010年1月9日作出的鉴定结论，认定肖雪银颅脑损伤致中枢神经系统机能极度障碍，终身不能从事任何工作，生活不能自理，判决宣告肖雪银为无民事行为能力人。另查，涉案意外伤害保险条款第二条约定，凡年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或劳动的人，均可以作为主被保险人；主被保险人未婚的，与其具有法定关系的父母可作为从被保险人参加保险；主被保险人已婚的，其年龄在90天以上的合法子女及其配偶可作为从被保险人参加保险。第三条第（二）项约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内造成本合同所附残疾程度与给付比例表所列伤残程度之一者，本公司按表中所列给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金，如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。残疾程度为第一级的，给付比例为100％。附加意外伤害医疗保险条款第三条约定，在保险期间内，因发生属主险合同责任范围的意外伤害，在保险人认可的医疗机构住院治疗而支出的符合事故发生地基本医疗管理部门规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，保险人对一次事故中100元以内的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80％的比例在该被保险人的保险金额内予以补偿。第十二条约定，"医院"指任何二级及以上公立医院。附加意外伤害住院津贴保险条款第三条约定，被保险人因遭受意外伤害事故经医院诊断必须住院治疗，自事故发生之日起180日内的每次住院天数，超过3天的，从第4天起，本公司按照约定的意外伤害住院津贴日额每天给付意外伤害住院津贴保险金，所有被保险人住院津贴累计给付天数不超过180天。经查，投保人原告廖文斌已婚。原审法院认为，原告廖文斌作为投保人，与被告阳光保险公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。因廖文斌投保时已结婚，而本案被保险人为廖文斌及其母亲肖雪银，不符合意外伤害保险条款约定的主、从被保险人的条件。故被告廖文斌主张按保险单约定均分意外伤害保险金，理由不成立。保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同的条款有争议时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对普通意外伤害保险金额60万元的理解，因双方发生争议，故原审法院作出有利于原告的解释，即被保险人为两原告的情况下，若一人在保险期限内发生保险事故，保险金额为60万元；若二人在保险期限内发生保险事故，保险金额亦为60万元。本案中，被保险人肖雪银发生意外事故，鉴定构成一级伤残，被告阳光保险公司应当按约支付肖雪银意外伤害保险金60万元。被告阳光保险公司辩称肖雪银不构成伤残等级，与广东省东源县人民法院（2010）东特字第02号民事判决认定的事实不符，不予采纳。原告实际支出医疗费217559.76元，意外伤害住院医疗保险金额为10万元，故被告阳光保险公司还应支付肖雪银住院医疗保险金29520.24元。按照意外伤害住院津贴保险条款的约定，从住院第4天起，被告应给付意外伤害住院津贴保险金。因此，被告应当支付肖雪银住院津贴保险金11040元，已支付9280元，还应支付1760元。综上，被告阳光保险公司应当支付原告肖雪银保险金共计631280.24元。原告肖雪银支出的鉴定费2000元，是为查明伤残等级支出的必要费用，应由被告承担。原告廖文斌并非涉案保险事故的受益人，其对保险金不享有请求权，故依法驳回原告廖文斌的诉讼请求。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第三十条的规定，判决：一、被告阳光保险公司于判决生效之日起十日内支付原告肖雪银保险金631280.24元及鉴定费2000元；二、驳回原告肖雪银的其他诉讼请求；三、驳回原告廖文斌的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10147元，因原审法院适用简易程序减半收取5073.5元，由原告肖雪银负担73.5元，被告阳光保险公司负担5000元。一审宣判后，上诉人阳光保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、广东省东源县人民法院作出的（2010）东特字第2号民事判决所依据的两份鉴定结论不科学，不能作为本案审理的依据。惠州市第二人民医院和东江法医临床司法鉴定所作出的两份鉴定结论鉴定方法不科学，结论是有瑕疵的。被上诉人私自委托鉴定机构进行鉴定，且鉴定机构位于偏僻地区，被上诉人的鉴定动机可疑。二、根据保险合同条款的约定，伤残程度应当根据事故发生之日起第180天的身体状况进行伤残等级鉴定，依此支付伤残保险金。被上诉人委托鉴定机构鉴定是在事故发生464天之后进行的鉴定，不具有溯及既往的效力。南天司法鉴定所的鉴定结论符合合同约定，鉴定方法科学，应予采信。三、原审判决认定上诉人应支付的医疗费，不符合合同约定的计算方法。根据合同约定，上诉人仅应在100元以上医疗费部分按80%的比例赔偿，据此，上诉人赔偿被上诉人医疗费70479.76元，是正确的。四、保险合同约定，住院必须在二级以上公立医院。河源市源城区上城医院不具备二级资质，在该院住院22天，不应支付住院津贴。上诉人按照116天支付住院津贴，符合合同约定。据此，上诉人请求二审法院查明事实，依法判决。被上诉人肖雪银及原审被告廖文斌共同答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审判决认定的事实无误，本院予以确认。二审期间，本院询问上诉人是否申请对肖雪银的伤残情况进行重新鉴定，上诉人不同意进行重新鉴定。本院认为：一、关于肖雪银伤残等级的认定问题。本案保险事故发生后，上诉人阳光保险公司委托广东南天司法鉴定所对肖雪银的伤残等级进行鉴定，该所认定肖雪银不构成伤残。被上诉人肖雪银和廖文斌不服，先后委托惠州市第二人民医院法医精神病司法鉴定所和广东东江法医临床司法鉴定所对肖雪银的伤情进行鉴定，认定肖雪银因脑外伤致重度智能障碍，构成一级伤残。广东省东源县人民法院依据广东东江法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见，宣告肖雪银无民事行为能力。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定，经人民法院生效裁判确认的事实，除当事人有相反证据足以推翻外，应予认定。广东省东源县人民法院生效裁判已认定肖雪银一级伤残、无民事行为能力，上诉人若要推翻该生效裁判认定的事实，应当提交充分的反证。上述争议本可通过重新鉴定的方式以确定肖雪银的伤残等级，但上诉人拒绝进行重新鉴定，故应当依法承担举证不能的法律后果。因此，原审法院根据被上诉人提交的鉴定结论及广东省东源县人民法院作出的生效裁判，认定肖雪银构成一级伤残，判令上诉人按照保险合同的约定给付保险金60万元，符合法律规定。上诉人主张被上诉人提交的鉴定结论不应采信，但又拒不提出重新鉴定的申请，本院不予采纳。二、关于肖雪银住院医疗保险金及住院津贴保险金的数额问题。被上诉人投保的住院医疗保险金限额为10万元，被上诉人实际支出住院医疗费217559.76元。根据保险合同约定，即使扣除100元免赔额再按80%计算，医疗费用的数额也超过了10万元保险金额。因此，上诉人应当按照保险合同的约定支付住院医疗费保险金10万元，原审判决该项认定是正确的。保险合同虽约定支付住院津贴限于被上诉人在二级以上公立医院住院，上诉人并主张河源市源城区上城医院不具备二级资质，被上诉人在该医院住院22天的津贴应予扣除。但是，上诉人并未提交证据证实河源市源城区上城医院不具备相应资质，本院亦不予采纳。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币10147元，由上诉人阳光保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王雅媛审 判 员  张辉辉代理审判员  唐国林二〇一一年十月八日书 记 员  陈云峰