江苏省苏州市虎丘区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0505民初1051号原告:王向阳。委托代理人:戴莉，江苏汇展律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州高新区运河路8号。负责人：沈丽敏，该公司总经理。原告王向阳与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保财险苏州分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年3月17日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王向阳的委托代理人戴莉到庭参加诉讼。被告人保财险苏州分公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告王向阳向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告医疗费19610.52元，住院伙食补助800元，共计20410.52元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2014年8月4日，原告向被告投保意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，保险期间为2014年8月5日至2015年8月4日止，原告向被告支付了1900元保险费。2015年7月21日，原告从1楼高处摔伤，于当天前往常熟市中医院就诊，并于2015年8月10日入院治疗，目前伤情稳定。原告就此意外发生的费用向被告理赔，被告予以拒绝，原告遂诉至法院。被告人保财险苏州分公司未作答辩。原告王向阳向本院提交了证据，经核对，并结合当事人当庭陈述，本院认定事实如下：2014年8月4日，原告王向阳向被告人保财险苏州分公司投保意外伤害保险，被保险人为王向阳，保障内容为：1、按照《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故门诊、急诊限额2000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3、按照《意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目：意外住院津贴，每人保险金额18000元，每份每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴数目60日，总给付日数180日。保险期间为2014年8月5日零时至2015年8月4年二十四时止。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》约定，受益人为被保险人本人；被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按照下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本合同约定签发政府颁布的基本医疗保险保险范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的比例给付和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明；（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保险条款还对免责事项等作了约定。《意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》约定，受益人为被保险人；该条款是主合同的附加险条款，附加险合同未约定事项，以主合同为准；保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金。2015年7月21日，原告王向阳在从高处坠落受伤，并至常熟市中医院就诊，诊断意见为：建议休息，骨科门诊随诊。2015年7月25日，因疼痛症状未消失，王向阳至常熟市中医院进行了核磁共振检查，显示右侧膝关节腔及髌上囊积液，内侧半月板前角撕裂，外侧半月板后角Ⅲ度损失，右胫骨近端少许骨髓水肿。2015年7月29日，王向阳至常熟市中医院就诊，诊断意见为注射治疗、必要时手术治疗。王向阳于2015年8月10日至常熟市中医院住院治疗，于2015年8月11日进行了手术，于2015年8月17日出院。原告王向阳因此次保险事故发生了如下费用：1、常熟市中医院门诊治疗费用706.59元；2、常熟市中医院住院治疗费18773.93元。王向阳另提供2015年7月21日达康药房发票1张，商品名称为壳聚糖长效抗菌材料300ml，金额为130元，无相应的处方。因自行向被告人保财险苏州分公司理赔未果，原告王向阳遂诉至本院。本院认为，原告王向阳与被告人保财险苏州分公司之间存在合法有效的保险合同关系，原告王向阳发生保险事故后，被告人保财险苏州分公司应在保险合同约定的范围、期间内对原告王向阳进行保险赔付。原告王向阳在常熟市中医院发生的门诊医疗费用发生在保险合同约定的保险期间内，被告人保财险苏州分公司应进行依照合同进行赔付。关于原告王向阳提供的达康药房130元发票，因无证据证明该药物与本次保险事故存在关联性，本院不予确认。依据《意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》的约定，其保险期间适用主合同的保险期间，因原告王向阳住院发生在保险单载明的保险责任期间之外，故原告王向阳有关住院伙食补助的诉讼请求本院不予支持。依据《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》的约定，保险期限届满门诊治疗尚未结束保险责任期限顺延15日。门诊治疗系动态的过程，医疗机构需根据病人发展情况施以具体的治疗措施。2015年7月29日医疗机构对原告王向阳的诊疗意见第二项为“必要时手术治疗”，结合原告王向阳提供的出院记录，应认为2015年8月10日原告的住院系7月29日门诊治疗的延续。因保险期间届满，原告王向阳门诊治疗尚未结束，被告人保财险苏州分公司的保险责任期间应顺延15日，原告2015年8月10日至2015年8月17日住院期间发生的医疗费用被告人保财险苏州分公司应当依照合同进行赔付。同时，被告人保财险苏州分公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，应视为放弃相应的举证、质证、抗辩等诉讼权利。综上，被告人保财险苏州分公司应赔付原告王向阳因此次保险事故产生的门诊医疗费用15504.42元[（门诊医疗费706.59元+住院医疗费18773.93元-免赔额100元）*80%]。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告王向阳支付理赔款15504.42元。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费310元，减半收取155元，由原告王向阳负担61元，由被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担94元。（如采用转帐方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户银行：苏州新区农行商业街支行，账号：548401040002924）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10555301040017676。审判员  程英卫二〇一六年八月十五日书记员  陈宇星附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。