江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏06民终81号上诉人（原审被告）安邦财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市中山北路30号益来国际广场39层。负责人全先刚，该公司总经理。委托代理人胡月娇，该公司员工。被上诉人（原审原告）周绪涛。委托代理人阚建军，江苏濠滨律师事务所律师。上诉人安邦财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称安邦公司）因与被上诉人周绪涛人身保险合同纠纷一案，不服南通经济技术开发区人民法院（2015）开商初字第00527号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月7日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。周绪涛一审诉称，其系南通蓝宇金属制品有限公司（以下简称蓝宇公司）职工，2014年5月27日，蓝宇公司为包括周绪涛在内的20名员工向安邦公司投保了团体意外伤害保险，其中意外伤害保险的保险金额为60万元。在特别约定条款里将意外伤害保险扩展为十级赔付比例为10%。保险期间从2014年5月28日至2015年5月27日。2014年9月21日，周绪涛在公司制绳车间操作制绳机台时，左手被工字轮砸伤，被送至南通市通州区第三人民医院治疗。后周绪涛转至南通大学附属医院治疗，期间共发生医疗费14569.71元。周绪涛的伤情经南通市劳动局认定为工伤，经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级伤残。周绪涛为理赔事宜，与安邦公司协商未果，遂诉。现请求判令：1.安邦公司立即支付保险金74469.71元；2.安邦公司承担本案的所有诉讼费用。安邦公司一审辩称：1.对于蓝宇公司在安邦公司处投保共20人的团体人身意外伤害保险的事实没有异议，单人保险金额为60万元，保险期间为2014年5月28日至2015年5月27日。但涉案保险条款规定，被保险人指本合同所附被保险人名册中所载人员，且为投保单位在职工作人员，因此周绪涛还应提供劳动合同及工资表，证明事故发生时其是该公司员工享有相应保险利益；2.诉讼费不属于保险公司赔偿范围；3.周绪涛应当进行人身保险××程度的鉴定，对于周绪涛依照工伤鉴定结论向安邦公司提出的诉请，不予认可；4.蓝宇公司在安邦公司处投保的是医疗费用险，因此应扣除非医疗费，即第一次住院期间的空调费42元、护理费47元、伙食费70.3元，第二次住院期间的空调费36元、护理费32.4元、伙食费190元；5.涉案保险条款规定，医疗费的赔偿首先应当符合保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的医疗费用，即需要先扣除非基本医疗保险费用，因该部分费用较难列举，故概括性地主张其范围是医疗费的15%；6.涉案保险条款还规定，保险人对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿，故保险公司在扣除非医保用药费用与100元后，就医疗费剩余部分赔偿80%。原审法院查明，2014年5月，蓝宇公司为包括周绪涛在内的20名员工在安邦公司处投保了团体人身意外伤害保险，其中意外伤害保险限额为60万元／人，意外伤害医疗费用险限额为3万元／人，保险期间自2014年5月28日至2015年5月27日。保险合同约定，被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因造成保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金。保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。2014年9月21日7时左右，周绪涛在蓝宇公司制绳车间操作合绳机台时，左手手指被工字轮砸伤，当日被送至南通市通州区第三人民医院医治，诊断为：左手食指中节骨折。2014年9月23日，周绪涛转至南通大学附属医院进行治疗，于2014年9月30日出院，住院期间费用为11656.5元（其中含伙食费70.3元）。2015年4月18日，周绪涛至南通大学附属医院取内固定，于2015年4月24日出院，住院期间费用为2913.21元（其中含伙食费190元）。2014年11月4日经南通市人力资源和社会保障局认定为工伤，后经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。周绪涛在向安邦公司理赔时双方发生争议，周绪涛遂诉。原审法院认为，蓝宇公司与安邦公司订立的保险合同合法有效，安邦公司应按合同约定向被保险人赔付保险金额。本案中，根据南通市人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》，结合周绪涛的受伤时间，可以确认周绪涛系该公司职工即具有涉案保险合同的被保险人资格。周绪涛作为被保险人，依法享有向保险人主张理赔的权利。对于安邦公司提出的工伤伤残等级与保险合同规定的伤残等级适用不同标准的主张，由于在本省涉及保险纠纷案件的审判实践中，工伤伤残等级视同于《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的××等级。工伤伤残等级可以作为周绪涛要求赔付的××程度标准，因此，对于安邦公司的该抗辩理由不予采信。由于双方订立的保险合同亦特别约定，意外伤害扩展十级伤残赔付比例，其中十级为10%。因此安邦公司应向周绪涛赔付伤残保险金60000元（600000元×10%）。关于医疗费，经审核，医疗费发票中含伙食费260.3元（70.3＋190），故周绪涛实际发生的医疗费为14309.41元（11656.5＋2913.21-260.3）。对于安邦公司抗辩应首先扣除非基本医疗保险费用，从平衡保险人与被保险人的利益出发，保险人应对非医保用药按医保用药的替代药品的费用进行赔偿，但由于安邦公司未提供相关医保替代药品及相关价格，故其概括性地扣除全部费用15%的主张不应予以采信。关于安邦公司抗辩在扣除100元后，就医疗费剩余部分赔偿80%的主张，因保险合同约定，保险人对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿，故其就医疗费扣除100元后剩余部分赔偿80%的主张应予采信。因此安邦公司应向周绪涛赔付医疗费11367.53元［（14309.41元-100元免赔额）×80%］。综上，安邦公司应按合同约定赔付伤残保险金60000元，医疗费11367.53元，合计71367.53元。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条之规定，作出如下判决：一、安邦公司于本判决生效后十日内支付周绪涛人民币71367.53元；二、驳回周绪涛的其他诉讼请求。案件受理费644元，减半收取322元，由周绪涛负担12元，安邦公司负担310元。上诉人安邦公司不服一审法院判决向本院提起上诉称：1.根据合同约定，安邦公司应当以周绪涛的人身伤残鉴定结论作为理赔依据。工伤伤残鉴定结论不能代替人身伤残鉴定结论。2.根据合同约定，本案医疗费应当扣除非医保用药。综上，请求二审法院依法改判。被上诉人周绪涛答辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，安邦公司的上诉理由违反相关司法实践。双方在保险单中已明确载明拓展十级赔付，因此工伤伤残等级等同于人身伤残等级。关于非医保用药问题，安邦公司的请求没有事实依据。综上。请求二审法院驳回上诉，维持原判。对原审法院查明的案件事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。经当事人确认，本院归纳本案的争议焦点为：1.原审法院依据工伤鉴定结论作为安邦公司理赔依据是否正确。2.案涉非医保用药费用是否应当扣除。本院认为，关于原审法院依据工伤鉴定结论作为安邦公司理赔依据是否正确问题。《人身保险××程度与保险金给付比例表》虽与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》并不完全相互对应，但亦有相一致的情形，一味要求被保险人参加多种鉴定，只会增加社会及各方当事人的成本，浪费司法、行政资源。因此，结合本省实践，被保险人根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》被确定伤残等级的，保险人按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的相应××标准赔付符合公平原则。周绪涛在本案中已被评定为工伤十级伤残，因此，原审法院依据该工伤鉴定结论确定安邦公司的理赔数额并无不当。关于案涉非医保用药费用是否应当扣除问题。对此，安邦公司首先应当对非医保用药及医保用药进行区分，并就替代用药进行举证，但安邦公司未能就此提供任何证据，故本院对安邦公司的该项主张碍难支持。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律及所作判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费644元，由上诉人安邦财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  韩兴娟审 判 员  蔡荣花代理审判员  陈燮峰二〇一六年一月二十五日书 记 员  张 燕附：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；