广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)穗中法民一终字第7435号上诉人（原审被告）：增城市中医医院。法定代表人：朱埠星，该院院长。委托代理人：曾健球，该院职工。委托代理人：何可夫，广东增泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姚闰宜。被上诉人（原审原告）：罗桂英。被上诉人（原审原告）：袁汝科。被上诉人（原审原告）：袁国照。被上诉人（原审原告）：袁姚杰。上述五被上诉人共同委托代理人：李伟航，广东民诚众信律师事务所律师。上诉人增城市中医医院（下称“增城中医院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市增城区人民法院（2014）穗曾法民一初字第2251号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰亲属姚某甲（以下简称“患者”）因孕2产1孕40周LOA单活胎先兆临产及胎膜早破，于2014年6月15日08：45入住增城中医院并办理了相关的住院手续，交付住院押金3000元。根据增城中医院产科入院记录、催产素静脉点滴观察表、病程记录、转院记录、死亡医学证明等病案资料记载，当天9：50医方予患者静脉点滴宫缩素，15：17顺产娩出一活体男婴（即袁姚杰）；产后30分钟增城中医院医务人员为患者按压宫底，按出阴道红色不凝血约30ml，无活动性出血；16：15再次按压宫底，按出阴道暗红色不凝血约500ml，16：30患者仍持续流出暗红色不凝血约570ml，16：30增城中医院成立了抢救小组，并邀请外院产科专家会诊，17：20增城区妇幼保健院产科专家到场参与救治，增城中医院再次为患者按压宫底，子宫收缩硬，阴道仍见暗红色活动性出血，欣母沛250ug肌注，继续补液扩容。经处理后阴道仍持续有不凝血流出，色暗红；17：30患者意识模糊，血压70/48mmhg,心率155次/分，呼吸30次/分，SP0298%，增城中医院根据患者症状体征及相关检查报告考虑羊水栓塞导致DIC引起产后出血。患者产后出血经药物处理无效，阴道持续有不凝血流出，病情危重，为挽救生命考虑行子宫切除术，增城中医院向患者家属说明手术方式及存在的风险后，其家属同意手术，患者于17：30送入手术室，行腹式全宫切除术，至此，患者总出血量约2500ml。术中于19：00心监提示心跳骤停，血压不能显示，血氧80%，即予人工胸外按压，新三联、多巴胺、肾上腺素纠正休克、升压等对症治疗，三分钟后复苏成功。心监提示P118次/分，BP112/78mmhg，呼吸辅助通气，SP02100%。剖视离体子宫，子宫完整，未见裂痕，宫内腔未见胎盘组织残留，全子宫送病检。20：35患者昏迷状，面色苍白，呼吸机辅助通气，腹部术口敷料少许渗血，并见阴道少量渗血，予阴道塞碘伏纱3块压迫止血。2014–6–1600：05，经广州市急救中心专家会诊后，向患者家属交代病情，转广州市医科大学附属第三医院救治，转院诊断：1、孕2产2孕40周LOA单活胎顺产；2、羊水栓塞；3、产后出血；4、DIC；5、失血性休克；6、缺血缺氧性脑病；7、胎膜早破。2014–6–1803：00患者于广州市医科大学附属第三医院（重症监护病房）死亡。导致患者死亡的直接病因：失血性休克；产后大出血。姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰支付转院后的救治费用3000元，增城中医院则为姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰垫付丧葬费12060元。患者死亡后，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰认为是由于增城中医院的诊疗过错行为直接导致，随即向增城中医院提出赔偿诉求，增城中医院向广东省医调委请求介入调处，虽经广东省医调委主持调解，但医患双方未能达成协议。姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰于2014年10月21日向原审法院提起诉讼。诉讼期间，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰向原审法院提出增城中医院对患者的诊疗行为××患者的死亡是否存在因果关系申请鉴定；增城中医院则以医患双方对本医案存在较大分歧为由，向原审法院提出医疗事故鉴定申请，对此，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰、增城中医院就如何鉴定有较大分歧。经原审法院释明，双方协商一致，确定由原审法院委托中山大学法医鉴定中心进行司法鉴定。2015年1月20日，原审法院向中山大学法医鉴定中心出具委托书及相关的鉴定材料。后中山大学法医鉴定中心答复称，该中心轮候等待鉴定的案件较多，轮候的时间较长，无法确定鉴定时间，原审法院将该情况转告姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰、增城中医院后。姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰、增城中医院同意撤回对中山大学法医鉴定中心的委托并同意由原审法院指定（入选广东省人民法院的鉴定机构内）鉴定机构。后原审法院指定广东省恒鑫司法鉴定所，对此，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰、增城中医院并无异议。为此，原审法院于2015年5月10日向广东恒鑫司法鉴定所出具委托函及移送相关的鉴定材料，该鉴定所于2015年8月6日作出《鉴定意见书》，该鉴定意见认为：1、根据患者35岁，孕2产1，孕40周LOA单活胎先兆；胎膜早破。机体对宫缩素较为敏感等自身因素，临床诊断：羊水栓塞、DIC。子宫全切病理诊断：符合羊水栓塞。导致死亡的直接原因：失血性休克；产后大出血。患者死亡后没有尸解，缺乏病理解剖诊断。本次仅对广东省增城区增城中医院在对患者的医疗行为中是否存在过错进行书证审查鉴定。2、广东省增城区增城中医院对患者姚某甲住院治疗抢救过程中客观存在上述几点不足，且医疗行为中对姚某甲分娩中出现羊水栓塞与其宫缩过强有一定关系。据此，结合专家意见分析认为：增城中医院应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，存在未尽到高度谨慎注意和预见义务。其过错与损害后果之间存在因果关系，为同等因素，参与度为41～60%。审查意见为：广东省增城区增城中医院对患者姚某甲医疗过程中的过错与损害后果之间存在因果关系，为同等因素，参与度为41～60%。姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰为此支付鉴定费13500元。对此，增城中医院对该《鉴定意见书》存有异议，向原审法院提出鉴定人陈某应出庭的申请，同时，增城中医院还申请了专业人员黄某、钟某乙出庭。鉴定人陈某出庭作证称，我所是广东省高级人民法院于2013年选定的鉴定机构，具备法医临床司法鉴定和医疗纠纷鉴定资质，我本人作为临床医学鉴定法医，亦具备医疗鉴定资格。我所接受本医案的委托鉴定后，严格按司法鉴定程序，审阅了本医案的全部鉴定材料，并将鉴定材料送暨南大学医学院专家审阅，期间，根据医学专家提出的意见进行会诊、召集医患双方听证、充分听取医患双方的陈述和意见，最后作出客观和公平公证的司法鉴定意见。黄某出庭对《司法鉴定意见》发表意见称：我是增城区增城中医院产科主治医生，参与了死者姚某甲的救治。根据《司法鉴定意见》的描述，该鉴定意见中认为增城中医院多项辅助检查未做，事实是临床确定病人是否进行检查，应根据病人的病史，临床表现、体征、产科的专项检查及既往的病历资料和对病人入院的情况进行评估。死者入院时已怀孕40周，胎膜早破10小时，入院时无发烧、羊水无臭味，孕妇和胎儿心率无增快表现，子宫无压痛表现，当时对死者的临床表现和体征综合评估，没有引产禁忌，其自然分娩的成功率较高，按胎膜早破处理指南给予引产，医方的医疗行为符合诊疗规范常规，因此，并非所有临床检查都得做。对于《司法鉴定意见》认为医方对催产素使用不规范的问题，根据妇产科学第八版催产素使用常规，同时根据病案记录，增城中医院的诊疗过程均按教材使用常规进行和监护，并无违反催产素使用常规，《司法鉴定意见》指医方使用催产素不当，导致产程过快没有依据，其还特别提到从潜伏期到活跃期只有45分钟，但增城中医院在此之前已停止使用催产素，催产素的半衰期仅1～6分钟，停药后很快就在母体内代谢完了，产妇已恢复为自然产程，故与催产素无关。《司法鉴定意见》提到肝素纳的使用问题，肝素纳是治疗羊水栓塞早期的主要药物，但死者是不典型的羊水栓塞，无出现羊水栓塞早期高凝状态，而是在顺产后1小时出现大量不凝血并休克症状为主要表现，无使用肝素纳的指征和时机，如果此时使用肝素纳反会加重出血。《司法鉴定意见》还指医方无记录宫腔压力情况，而事实上有记录。钟某乙出庭对《司法鉴定意见》发表意见称：我是增城区增城中医院产科医生，我参与了死者姚某甲转院前治疗过程。首先，《司法鉴定意见》认为增城中医院未对产妇及胎儿进行全部评估的情况下使用催产素，而实际上增城中医院已作综合评估，增城中医院当时根据患者的病史、临床表现、产科专项检查等认为产妇具引产适应症，而无禁忌症，顺产的成功率高，使用催产素是符合诊疗常规的；其二，《司法鉴定意见》认为羊膜腔感染要做羊水涂片，但增城中医院认为患者无发热和子宫压痛的表现，增城中医院可根据患者情况选择辅助检查，并非所有的辅助检查都必须做；第三，《司法鉴定意见》认为增城中医院对患者宫缩无记录，增城中医院质疑鉴定人员是否有审阅催产素静脉点滴观察表和候产记录等医案材料，因为病案材料有宫缩记录；第四，《司法鉴定意见》认为催产素使用不规范，而增城中医院是依据妇产科学的规范来使用催产素的，且有祥细的监控记录；第五，《司法鉴定意见》认为产程过快，增城中医院则认为该产妇为经产妇，宫口扩张速度快，易发急产，该孕妇总产程4小时55分，符合经产妇的产程，产妇于当天13：40分已停用催产素，且代谢快，半衰期仅1～6分钟，停用催产素后很快恢复为自然产程，无人为因素干预；第六，《司法鉴定意见》认为未使用肝素纳不当，增城中医院认患者为不典型羊水栓塞，当时无羊水栓塞早期高凝状态，孕妇产后1小时阴道出现大量不凝血，迅速出现休克为主要临床表现，无使用肝素纳指征与时机；同时，肝素纳说明书提示产后出血者禁用，故增城中医院在抢救过程未使用肝素纳并无过错。另查明：姚某乙、罗某婚后生育了包括死者姚某甲在内的四个子女；袁汝科与姚某甲婚后生育了儿子袁国照（20xx年xx月xx日出生）、袁姚杰（20xx年x月xx日出生）。本案在庭审辩论结束前，增城中医院提出对《司法鉴定意见》不认可，同时，认为鉴定人员的资格存疑，并提出对本医案重新鉴定的申请。原审法院认为，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰亲属姚某甲因孕2产1孕40周LOA单活胎先兆临产及胎膜早破入住增城中医院待产，姚某甲因分娩后约30分钟阴道持续大量出血，并迅速出现休克等危及生命的危重病情，后经转院救治无效死亡。广东恒鑫司法鉴定所出具的《鉴定意见书》，审查认为增城中医院在为死者诊疗过程中存在未尽到高度谨慎注意和预见义务，其过错与损害后果之间存在因果关系，为同等因素，参与度为41～60%。原审法院认为，该鉴定机构为广东省人民法院选定的鉴定机构之一，具备医疗责任损害纠纷鉴定资质，鉴定人员具备鉴定医疗责任损害纠纷鉴定资格，该鉴定机构出具的《鉴定意见书》客观、真实，原审法院予以确认。虽然增城中医院申请出庭的专业人员对《鉴定意见书》提出了不同的意见和观点，但不能免除增城中医院应有的责任或过失责任。对此，综合增城中医院在本医案中的过错程度，确定姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰的损失由增城中医院承担60%。增城中医院提出对本医案重新鉴定的依据不充分，原审法院不予采纳。根据姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰的诉讼请求并参照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》，核定姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰的损失有：一、医疗费6000元，为死者住院期间预付的押金和后续的救治费用，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰主张增城中医院应当退还和承担，予以支持；二、姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰主张死者住院期间的伙食补助费和误工费的问题，伙食补助费的数额为400元（100元/天×4天）。但死者因分娩住院，共误工损失是必然产生的损失，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰提出死者住院期间的误工损失由增城中医院承担，缺乏事实依据，不予支持；三、护理费640元，死者住院救治时间4天，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰主张按2人计算4天，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰并未提供护理人员及其收入状况，主张按80元/天/人计算，符合当地护工从事同等级的劳务报酬标准，即640元（80元/天×4天×2人）；四、亲属处理丧葬事宜的误工费3461.79元，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰主张该损失按6人计算10天，显然其主张的人数及计算的天数均超出合理范围，应参照上年度在岗职工年均工资59345元标准以3人计算7天为宜，即3461.79元（59345元/年÷360天×7天×3人）；五、交通费2000元，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰主张交通费5000元数额明显过高，且未提交相关的交通费用票据，鉴于死者在救治期间曾转院及处理丧葬事宜确实会产生交通费用，酌定2000元为宜；六、死亡赔偿金661801元，按上年度城镇居民人均可支配收入标准32598.70元计算20年即651974（32598.70元/年×20年）；七、丧葬费29672.50元，按上年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即29672.50元（59345元/年÷12个月×6个月）；八、被扶养人生活费403768.8元，按上年度城镇居民人均消费性支出的标准24105.60元/年计算，应计算被扶养人生活费的被扶养人有死者父母姚某乙、罗某；死者的儿子袁国照、袁姚杰。其中被扶养人姚某乙已满65周岁，应计算的被抚养年限为15年，其抚养费的数额为90396元（24105.60元/年×15年÷4人）；被告扶养人罗某已年满64岁，应计算的被抚养年限为16年，其抚养费的数额为96422.40元（24105.60元/年×16年÷4人）；被扶养人袁国照4周岁，应计算的被抚养年限为14年，其抚养费的数额为168739.20元（24105.60元/年×14年÷2人）；被扶养人袁姚杰为新生儿，应计算的被抚养年限为18年，其抚养费的数额为216950.40元（24105.60元/年×18年÷2人），合计572508元，由于四被扶养人生活费前15年的年赔偿总额累计超过上年度城镇居民人均消费性支出额24105.60元，故四被扶养人前15年的被扶养人生活费按24105.6元/年计算，即361584元（24105.6元/年×15年）；第16年的数额为18079.20元（24105.6元/年×75%）；第17～18年的数额为24105.6元（24105.6元/年×2年×50%），四被抚养生活费的数额为403768.8元（361584元＋18079.20元＋24105.6元）；九，医疗损害鉴定费13500元；十、精神损害抚慰金100000元，由于增城中医院诊疗行为存在过错并导致姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰亲属姚某甲死亡，确实给原告造成难以弥补的创伤，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰提出精神损害补偿，予以支持，但姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰主张150000元明显过高，精神损害抚慰金的数额应确定为100000元，以上各项合计1221244.09元，应由增城中医院赔偿60%即732746.45元,扣减增城中医院垫付的丧葬费12060元后，增城中医院仍应支付720686.45元（732746.45元－12060元）。至于姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰提出增城中医院存在全部过错并应承担其全部损失的请求，缺乏依据，不予采纳。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，判决如下：一、增城区增城中医院应于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰损失720686.45元；二、驳回姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8050元，由增城区增城中医院负担。判后，增城中医院不服，向本院提起上诉称：一、司法鉴定认定事实不清，鉴定意见错误。司法鉴定专家非妇产科专业人员，鉴定意见可信度不高。鉴定书未按规定列出专家的姓名、职称和工作单位，不符合有关规定。我院在产妇姚某甲因羊水栓塞死亡的医疗过程中，未违反诊疗规范，产妇姚某甲的死亡与医疗行为无因果关系。产妇有引产适应症，无引产禁忌症，我院向患者及其家属详细说明缩宫素引产的风险并签署知情同意书后，指定专门人员按照缩宫素使用常规进行观察记录，根据宫缩情况调节滴速。符合医疗常规，并不存在违规操作行为。患者入院时并不存在羊膜腔感染情况。鉴定专家未仔细阅读病案资料，得出的鉴定意见草率。没有证据说明羊水栓塞是由于缩宫素使用所致。产妇产程进展合理，并无急产，无法说明催产素使用不当导致分娩进程极快。患者无使用肝素钠的指征与时机，抢救过程中未使用肝素钠是正确规范的处置，并无过错。二、羊水栓塞为产科发生率低，但死亡率极高的疾病，发病机理极其复杂，目前尚无证据证明羊水栓塞与某一因素有关。羊水栓塞发生后，积极规范的抢救治疗，成功率也极低。原审法院判定我方承担主要责任不合理。三、死亡赔偿金和被扶养人生活费适应标准不当，死者是农村户口，姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰也都是生活在农村，因此有关的死亡赔偿金和被扶养人生活费应当按农村的标准计算。我方为姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰垫付的费用和将要垫付的费用，原审中并没有足额扣除，我方垫付的费用都应该扣除。精神损害赔偿金不当。据此，增城中医院上诉请求为：撤销原判；驳回姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰所有诉讼请求；一、二审受理费由姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰承担。姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰答辩称：不同意增城中医院的上诉请求，原审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回增城中医院的上诉，维持原判。本院查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为：关于增城中医院是否应承担责任及责任比例问题。广东恒鑫司法鉴定所对本案所作的司法鉴定，是原审法院依照法定程序委托具有资质的鉴定机构作出。最高人民法院《关于适用民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”对广东恒鑫司法鉴定作出的《鉴定意见书》，增城中医院虽有异议，但未提供足够的证据和理由予以反驳，故《鉴定意见书》依法可作为本案证据使用。根据鉴定意见，增城中医院对患者住院治疗抢救过程中存在没有对产妇及胎儿进行全面检查评估的情况下予患者静脉点滴宫缩素，使用催产素应用监护不规范，在患者出现羊水栓塞后没有使用肝素钠等不足，未尽到高度谨慎注意和预见义务。增城中医院的过错与损害后果之间存在因果关系，为同等因素，参与度为41-60%。原审法院结合鉴定意见、双方当事人的陈述及各项证据，酌情判令增城中医院对患方所受损失承担60%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。增城中医院认为其不应承担责任及原审认定责任不合理，依据不充分，本院不予支持。关于死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算标准问题。姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰原审提交的证据足以证明患者死亡前在城镇生活居住满一年以上且有固定收入，原审按城镇标准计算死亡赔偿金和被扶养人生活费正确，本院予以维持。关于增城中医院垫付费用的扣减问题。因双方对增城中医院垫付费用的数额没有达成一致意见，故在本案中对垫付费用不予扣减，双方当事人可另行解决。关于精神损害抚慰金的问题，一审处理得当，本院予以维持。综上，增城市中医院的上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费6445元，由姚某乙、罗某、袁汝科、袁国照、袁姚杰负担2742元，增城市中医医院负担3703元。二审案件受理费3703元，由增城市中医医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  年 亚代理审判员  康玉衡代理审判员  张蕾蕾二〇一六年一月二十六日书 记 员  李燕银