崇明县人民法院民 事 判 决 书（2015）崇民二（商）初字第847号原告朱永兴，男，1966年11月5日生，汉族，住上海市崇明县。委托代理人张振侯，上海市恒远律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市。负责人吴军，总经理。委托代理人陈刚，上海市远东律师事务所律师。第三人黄浜，男，1982年12月22日生，汉族，住上海市崇明县。第三人施建花，女，1981年4月13日生，汉族，住上海市崇明县。第三人黄轩亭，男，2008年1月26日生，汉族，住上海市崇明县。法定代理人施建花（黄轩亭之母亲）。第三人黄浜、施建花、黄轩亭之共同委托代理人黄新章，上海市崇明县竖新镇法律服务所法律工作者。原告朱永兴诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、第三人黄浜、施建花、黄轩亭责任保险合同纠纷一案，本院于2015年11月10日受理后，依法适用简易程序，于同年12月3日公开开庭进行审理，原告的委托代理人张振侯、被告的委托代理人陈刚、第三人的共同委托代理人黄新章到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年1月28日，原告就沪NDXX**轿车向被告投保了交强险及第三者责任险（含不计免赔）。2014年6月14日9时50分许，原告驾驶沪NDXX**轿车与黄浜骑驶的电动自行车（车上乘坐施建花及黄轩亭）相撞，造成车辆受损、第三人受伤的交通事故，原告负事故全部责任，第三人不负事故责任。之后，华东政法大学司法鉴定中心对第三人的伤情作了鉴定。2015年7月2日，原告与第三人就赔偿事宜达成调解协议，原告赔偿黄轩亭人民币113，911.94元、黄浜20，061.80元、施建花10，498.50元。因原告与黄轩亭的调解协议中遗漏了精神损害抚慰金，故黄轩亭又要求原告赔偿该项损失5，000元。上述赔偿款，原告已全部支付完毕。另外，原告车损花费修理费1，700元。原告就上述损失151，172.24元向被告申请理赔，但被告拒绝。故诉请判令被告支付原告保险理赔款151，172.24元。原告为证明其主张，向本院提供道路交通事故认定书、朱永兴驾驶证、车辆行驶证、交强险及商业险保单、户籍资料、人民调解协议书、赔偿凭证、病历材料、医药费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票、交通费发票、误工证明、工资卡银行账户明细、衣服损失费发票、眼镜损失费发票、电动车修理费发票、收条、车辆修理费发票、修理清单等证据。被告辩称，对事故发生的经过及事故责任认定没有异议。涉案车辆在被告处投保交强险及不计免赔的商业险是事实。但原告与第三人自行达成协议，未经被告同意，故需经被告核实后确认赔偿标准。被告向本院提供机动车交通事故责任强制保险单一份，用以证明根据该保险单第19条的内容，医药费中的非医保部分不属保险理赔范围。第三人述称，原告陈述是事实，第三人收到了经崇明县道路交通事故人民调解委员会调解确定的赔偿款144，472.24元及黄轩亭精神损害抚慰金5，000元，合计149，472.24元。第三人未提供相关证据。2015年12月16日，崇明县第二人民医院儿科住院医师戴某向本院作了陈述，其陈述的内容为：黄轩亭住院治疗花费的医疗费766.17元用于治疗急性上呼吸道感染，黄轩亭因外伤导致抵抗力下降，易受到感染，故其急性上呼吸道感染不排除与外伤有关。经审理查明，原告朱永兴驾驶的沪NDXX**轿车在被告处投保了机动车交强险、赔偿限额为50万元的不计免赔商业第三者责任保险及限额为206，000元的车辆损失险，保险期间均自2014年2月21日零时起至2015年2月20日二十四时止。2014年6月14日9时50分许，原告驾驶沪NDXX**轿车与黄浜骑驶的电动自行车（车上乘坐施建花及黄轩亭）在崇明县草港公路进六滧公路西约200米处相撞，造成原告及第三人车辆受损、第三人受伤的交通事故。同日，崇明县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定原告负事故全部责任，黄浜、施建花、黄轩亭无责任。之后，黄浜、施建花、黄轩亭之伤经华东政法大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：黄轩亭因交通事故致右锁骨中段完全性骨折伴移位，左颞骨骨折，左侧胸部软组织挫伤等，评定XXX伤残，酌情给予伤后营养90日，陪护150日；黄浜因交通事故致头部、腰部及双下肢软组织损伤，酌情给予伤后休息60日，营养30日，护理10日；施建花因交通事故致头面部及四肢多处软组织损伤，酌情给予伤后休息90日，营养30日，护理10日。2015年7月2日，原告与黄浜、施建花、黄轩亭就赔偿事宜经崇明县道路交通事故人民调解委员会调解，分别达成如下调解协议，原告赔偿黄轩亭医药费3，888.94元、营养费2，700元、护理费6，000元、交通费3，403元、司法鉴定费2，300元、伤残赔偿费95，420元、衣物损失费200元，共计113，911.94元；赔偿黄浜医药费2，060.80元、营养费900元、误工费13，400元、护理费400元、交通费701元、司法鉴定费1，000元、车辆修理费1，200元、眼镜1副400元，共计20，061.80元；赔偿施建花医药费2，344.50元、营养费900元、误工费5，460元、护理费400元、交通费94元、司法鉴定费1，000元、衣物损失费300元，共计10，498.50元。之后，原告已按协议支付上述赔偿款，并另行支付黄轩亭精神损害抚慰金5，000元。另查明，保险单所附的《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条载明：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第二十条载明：“因保险事故造成受害人人身伤亡的，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人在交强险责任限额内有权重新核定。……”又查明，2014年6月15日至2014年6月18日，第三人黄轩亭在崇明县第二人民医院住院治疗，入院诊断为：1、急性上呼吸道感染；2、右锁骨骨折；3、左颞骨骨折。住院期间花费医疗费766.17元。本院根据原、被告的诉辩意见及相关法律规定，对于相关损失核定如下：一、黄轩亭的损失1、关于医疗费，原告主张3，888.94元，被告表示根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条之规定，非医保部分不应赔偿；与治疗外伤无关的住院医疗费766.17元也不予赔偿。对此，本院认为，首先，根据被告提供的《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条的文义，该条款仅表示按国家基本医疗保险标准赔付，并无关于非医保部分医约费不予理赔的明确意思表示。其次，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险人应提供证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，现被告未提供相关证据证明原告主张的非医保部分医疗费支出超出基本医疗保险范围，故对被告的该项辩解意见不予支持。关于住院医药费766.17元，因该部分医药费用于治疗上呼吸道感染，与车祸所致外伤无直接因果关系，故被告的该项辩解意见，本院予以支持。经审核，黄轩亭医疗费票据金额为3，888.27元，扣除因治疗上呼吸道感染花费的766.17元，故本院确认黄轩亭因交通事故花费的医疗费为3，122.10元。2、关于残疾赔偿金，原告主张95，420元（47，710元／年×10%×20年）。被告要求对黄轩亭的伤残等级重新进行鉴定，本院认为，华东政法大学司法鉴定中心具有相应的资质，其作出的司法鉴定意见具有合法性，且被告未能提供证据推翻该鉴定意见，故本院对被告申请重新鉴定的意见不予采纳。根据司法鉴定意见书及黄轩亭的户籍性质，本院确定黄轩亭的残疾赔偿金为95，420元。3、关于护理费，原告主张6，000元（1，200元／月×5个月），被告认可4，500元，根据黄轩亭受伤的程度、司法鉴定意见书及目前护工市场行业标准，原告主张的护理损失并无不当，本院予以确认。4、关于交通费，原告主张3，403元，被告认可300元，本院根据黄轩亭的伤情、年龄和就医情况，酌定交通费为800元。5、关于营养费2，700元、鉴定费2，300元、衣物损失费200元、精神损害抚慰金5，000元，原、被告一致认可，本院予以确认。二、黄浜的损失1、关于医疗费，原告主张2，060.80元，被告表示非医保部分不予赔偿，对此，本院意见与黄轩亭医药费的说理部分相同，故对被告的该项辩解意见不予采纳。经审核，黄浜花费的医疗费票据金额为2，091.20元，现原告主张2，060.80元，故本院确认黄浜的医疗费为2，060.80元。2、关于误工费，原告主张13，400元（6，700元／月×2个月）。被告认可2，020元每月，共计4，040元。对此，本院认为，黄浜受伤后确实造成其误工损失，现根据原告提供的黄浜工资收入明细，黄浜每月的固定收入为4，891元，故本院确认黄浜的误工损失为9，782元（4，891元／月×2个月）。3、关于护理费，原告主张400元（40元／天×10天），被告认可300元，根据黄轩亭受伤的程度、司法鉴定意见书及目前护工市场行业标准，原告主张的护理损失并无不当，本院予以确认。4、关于交通费，原告主张701元，被告认可300元，本院根据黄浜的伤情、就医情况，酌定交通费为300元。5、关于物损费（眼镜一副），原告主张400元，被告不予认可，本院认为，本起事故导致黄浜头部受伤，原告主张眼镜损坏具有合理性，故本院酌定物损费为200元。6、关于营养费900元、鉴定费1，000元、车辆修理费1，200元，原、被告一致认可，本院予以确认。三、施建花的损失1、关于医疗费，原告主张2，344.50元，被告表示非医保部分不予赔偿，对此，本院意见与黄轩亭医药费的说理部分相同，故对被告的该项辩解意见不予采纳。经审核，施建花的医疗费票据金额为2，344.50元，故本院确认施建花的医疗费为2，344.50元。2、关于护理费，原告主张400元（40元／天×10天），被告认可300元，本院认为，根据施建花受伤的程度、司法鉴定意见书及目前护工市场行业标准，原告主张的护理损失并无不当，本院予以确认。3、关于物损费，原告主张300元，被告认可200元，本院认为，本起事故造成施建花物损具有合理性，故本院酌定为200元。4、关于营养费900元、误工费5，460元、交通费94元、鉴定费1，000元，原、被告一致认可，本院予以确认。四、原告的损失原告主张车辆修理费1，700元，被告予以认可，本院予以确认。综上，因本起交通事故造成黄轩亭损失115，542.10元、黄浜损失15，842.80元、施建花损失10，398.50元、朱永兴损失1，700元，共计143，483.40元。本院认为，被保险车辆发生保险事故后，保险人理应及时向被保险人或实际支付赔偿款的合法的驾驶员支付保险金。本案中，原告表示其作为驾驶员与第三人在交警部门的主持下达成了调解协议，并已按约支付赔偿款，故要求被告按原告支付的赔偿标准承担保险理赔责任。对此，本院认为，因原告与第三人达成调解协议时未经被告同意，故对被告不具有约束力，被告应按本院核定的赔偿金额承担责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内，支付原告朱永兴保险金人民币143，483.40元。二、对原告的其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币3，324元，减半收取计1，662元，由原告负担70元，被告负担1，592元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  徐丹二〇一六年一月二十一日书记员  王苹附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条??保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……二、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。