山东省招远市人民法院 民 事 判 决 书 （2015）招商初字第246号 原告吴培玉，男，汉族，居民，住招远市。 委托代理人蒋寿功，招远市宋家法律服务所法律工作者。 委托代理人蒋汶林，招远市宋家法律服务所法律工作者。 被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地烟台市芝罘区。 负责人曹雪梅，总经理。 委托代理人原浩然，该公司职员。 原告吴培玉与被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称“大地财保烟台公司”）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吴培玉的委托代理人蒋寿功、蒋汶林、被告大地财保烟台公司委托代理人原浩然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴培玉诉称，原告系招远市某建筑工程公司职工。2013年8月14日，招远市某建筑工程公司在被告处投保大地团体人身意外伤害保险和附加团体意外伤害医疗保险。2014年1月3日，原告在工作时不慎摔伤，致右跟骨粉碎性骨折，要求被告赔偿医疗费29667.30元、伤残赔偿金116888元、误工费12175.80元、护理费3200元、住院生活补助费160元、司法鉴定费2200元。 被告大地财保烟台公司辩称，一、原告鉴定的伤残等级过高，休治及护理时间过长，要求对伤残按照人身损害标准重新进行鉴定。二、原告花费的医疗费应先扣除非医保用药后，减去100元绝对免赔额后再乘以80%。三、保险期间自2013年8月15日至2014年8月14日，原告第二次手术时间为2014年11月3日，已超出保险期间，根据《大地附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条的约定，原告第二次手术费用不在赔偿范围内。四、根据人身保险残疾程度及保险金给付比例表约定，构成七级（含）以上伤残，保险人才负责赔偿。五、根据保险条款的约定，原告主张的护理费、误工费、交通费等其他费用，不在保险赔偿范围内。 经审理查明，2013年8月14日，招远市某建筑工程公司为包括原告吴培玉在内的77名职工在被告处投保团体意外伤害保险（保额为40万元/人）和附加团体意外伤害医疗保险（保额为5万元/人），保险期间自2013年8月15日零时起至2014年8月14日二十四时止。《团体人身意外伤害保险单》特别约定中载明：3、被保险人保险期间内每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的合理医疗费用（以下简称“每次意外合理医疗费用”），保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额人民币100元×该被保险人的赔付比例80%”给付意外医疗保险金。大地附加团体意外伤害医疗保险适用医疗费用补偿原则，具体内容以条款为准。4、保险人已将本合同内容向投保人/被保险人作出说明，并对合同中免除保险人责任的条款向投保人/被保险人作出明确说明及提示，投保人/保险人对此无异议。但保险单没有投保人的签名或盖章。《团体意外伤害保险投保单》投保人声明处载明“本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将包括《大地团体意外伤害保险条款》在内的涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险简介及全部保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可……”，招远市某建筑工程公司授权经办人郝某某签名，并加盖了公司印章。《大地团体意外伤害保险条款》第五条约定，（二）意外残疾保险责任：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一的，保险人按《比例表一》中与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外残疾保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的残疾程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。第六条、因下列任何原因造成被保险人身故、残疾或者烧烫伤的，保险人不承担给付保险金的责任：（二）未在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾。附表一《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列出了七级共三十四项赔偿项目。《附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条约定，意外医疗保险责任：在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生符合约定的当地社会基本医疗保险（未约定的则为当地城镇职工基本医疗保险）规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（以下简称“每次意外合理医疗费用”），保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额人民币100元）×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时止。保险条款均没有投保经办人的签名或加盖招远市某建筑工程公司的印章。 2014年1月3日，原告在工作中受伤。当日，原告到山东省某整骨医院住院治疗，诊断为右跟骨粉碎性骨折。2014年1月3日至1月23日，原告在山东某整骨医院住院治疗20天，花医疗费20125.23元，2014年10月31日至11月13日，原告在山东某整骨医院行右跟骨骨折术后内固定取出术，原告花医疗费9542.90元。后被告给付原告医疗费14345.96元。2014年11月26日，原告委托烟台富运司法鉴定中心对其伤残、休治、护理进行司法鉴定。2014年12月18日，烟台富运司法鉴定中心按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）的相关标准鉴定原告伤后右足损伤构成九级伤残，伤后休治时间为5个月，伤后需1人护理2个月，原告花鉴定费2200元。2015年7月1日，原告诉至本院，要求被告赔偿原告医疗费29667.30元。审理中，原告增加诉讼请求，要求被告赔偿伤残赔偿金116888元、误工费12175.80元、护理费3200元、住院生活补助费160元、鉴定费2200元。 审理中，被告对原告的伤残等级鉴定提出异议，认为是原告自行委托，按照工伤标准进行的鉴定，被告要求按人身损害标准对原告的伤情重新进行鉴定，被告预交鉴定费1500元。2016年1月20日，烟台信恒翔司法鉴定所出具鉴定意见书，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》的相关规定，鉴定意见为原告的右足损伤构成Ⅹ（十）级伤残。 另查明，2015年度山东省城镇居民人均可支配收入为29222元/年。 因原、被告各自坚持诉辩称理由，致使本案无法调解。 上述事实，有双方当事人的陈述、《大地团体人身意外伤害保险单》、《团体意外伤害保险投保单》、保险条款、司法鉴定意见书、门诊病历、住院病历、住院收费票据等在卷佐证，经庭审质证，足以采信。 本院认为，招远市某建筑工程公司为包括原告吴培玉在内的职工投保团体意外伤害保险和附加团体意外伤害医疗保险，原告吴培玉在工作中受伤，致右足损伤，事实清楚，证据充分，原告要求被告赔偿保险金，依法应予支持。本案双方争执的焦点问题是《大地团体意外伤害保险条款》第五条、附表一《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及《附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条对原告是否生效。本院认为，上述条款及比例表缩小了人身残疾的范围，降低了保险人的赔付数额，免除了保险人的保险责任，应认定为免除保险人责任的条款，对上述条款及附表一被告应当进行提示和明确说明，但被告未采取足以引起投保人注意的方式进行提示，也没有其他证据证明已向投保人履行了明确说明义务，故上述条款和给付比例表一对原告不产生效力。原告第二次手术时间虽然不在《团体意外伤害医疗保险条款》第五条约定的时间范围内，但因第二次手术系保险期间内因工受伤手术后行右跟骨骨折术后内固定取出术，原告要求被告给付第二次手术的医疗费用，按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定确定伤残等级并计算保险金，依法应予支持。被告主张原告花费的医疗费应先扣除非医保用药后，减去100元绝对免赔额后再乘以80%，该约定记载于《大地团体人身意外伤害保险单》的特别约定部分，该投保单没有投保经办人签名或加盖投保人印章，被告未采取足以引起投保人注意的方式进行提示，被告也没有其他证据证明已向投保人履行了明确说明义务，故该条款对原告不产生效力，被告应当全额给付原告医疗费用。原告在起诉前鉴定的伤残系依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）的相关标准鉴定，而其计算损失是按照人身损害赔偿标准计算，故被告要求按人身损害赔偿标准对原告的伤残重新鉴定，依法予以准许，原告起诉前鉴定所花鉴定费2200元，应由原告自行承担。经鉴定，原告的伤残构成十级伤残，故被告应按十级伤残标准赔偿原告保险金，被告所花鉴定费1500元，由被告承担。原告主张的护理费、误工费、交通费等保险合同中未约定，本院依法不予支持。原告的经济损失包括医疗费29668.13元、伤残赔偿金58444元（29222元/年×20年×10%），扣除被告已支付的医疗费14345.96元，被告尚需给付原告保险金73766.17元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十七条、第十九条第一款第一项规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效后三十日内赔偿原告吴培玉保险金73766.17元。 二、驳回原告吴培玉的其他诉讼请求。 如果被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3585元，由原告吴培玉负担1940元，由被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担1645元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审 判 长  郝爱敏 人民陪审员  曹文喜 人民陪审员  张益泰 二〇一六年一月二十八日 书 记 员  李 辉