上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2015）浦民一(民)初字第45061号原告李翔，男，1983年10月5日生，汉族，住上海市浦东新区。委托代理人徐正琴，上海君澜律师事务所律师。被告上海市浦东新区公利医院，住所地上海市浦东新区。法庭代表人姜宁，院长。委托代理人江军，上海瀛泰律师事务所律师。原告李翔与被告上海市浦东新区公利医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月4日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年12月28日公开开庭进行了审理。原告李翔及其委托代理人徐正琴，被告上海市浦东新区公利医院的委托代理人江军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李翔诉称，2013年7月7日原告李翔因上腹部疼痛至被告消化内科就诊，经诊断为“慢性结石性胆囊炎急性发作”，随即被要求入院手术。原告当日下午住院，被告普外科给原告介绍治疗方案为ERCP手术+微创内镜胆囊手术，并介绍ERCP的特点是手术简单且先进，创面痛苦小、手术时间短、恢复快但是费用较高，原告表示价格不是考虑的因素，只要手术效果好、恢复快安全性高。随后被告医生表示按ERCP手术+微创内镜胆囊手术，分两次做，7月8日做ERCP，等两天后再做微创内镜胆囊手术。2013年7月8日上午，原告按要求进行了术前检查，提示血尿常规各项指标正常、生化指标正常，淀粉酶80.8U/L。下午三点半原告在手术推车上由护士安排口服麻醉用两罐口服药水，四点被告医生拿出《同家属、单位术前或操作前谈话记录》，让原告签字，原告无奈只能签字。签字后被告医生为原告进行ERCP手术，在手术过程中，原告突感腹部刺痛，难以忍受并发出尖叫，并告诉医生。医生告知原告手术马上要结束，让原告坚持。当日下午四点三十分，原告手术结束回到病房，原告上腹部疼痛加剧、呕吐，原告家属立即通知医生，但当时手术医生已经下班，值班医生为原告使用了镇痛剂缓解，此时原告的呕吐物已成黑褐色泡沫状液体，少量见血。被告对原告进行检查，提示淀粉酶1606.1U/L，CT放射学诊断为胆总管ERCP术后，胰腺炎，胰腺炎肿胀，胰腺周围脂肪间隙见片状渗出。2013年7月9日，手术医生查房告知原告及家属，术后并发急性胰腺炎在可控范围内。2013年7月10日上午7：45左右，原告在病房突然休克，被转入ICU抢救，被告告知原告家属原告随时有生命危险，通知家属见最后一面，并下达了病危告知书。2013年7月11日15：45由于原告病情加重，被告将原告转入上海交通大学医学院附属瑞金医院急救，此时原告已经神志不清、精神萎靡、查体不合作、应答不反应、呼吸急促、双肺呼吸音消、急性痛苦病容、血压测不出、腹部膨隆、腹胀、上腹压痛、反跳痛明显等症状。上海交通大学医学院附属瑞金医院告知原告家属，原告有生命危险，并下达“病危通知书”。原告被诊断为：急性重症坏死胰腺炎，急性肾功能不全，胆囊结石，呼吸衰竭。原告于2013年7月11日16：20分转入上海交通大学医学院附属瑞金医院ICU，实施抢救。后原告在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院长达20余月，并于2015年2月13日治疗暂告段落。期间原告经历了十多次手术，包括腹腔穿刺引流术，L-探查+胰腺坏死感染清创引流术，胰腺坏死引流术+止血术，肠粘连松解+胆囊切除+结肠瘘修补术，末端回肠造口关闭，末端回肠造口关闭后剖腹探查术、肠梗阻等。事发后，原告没有及时封存病历，在2015年3月26日时，在浦东新区医疗事故处理办公室的安排下由浦东新区医学会在双方没有及时封存病历，尤其在被告缺失相应的术中影像资料的情况下，做出不构成医疗事故的结论。原告提出复议，由浦东新区卫计委委托上海市医学会于2015年5月19日进行再次鉴定，结论为不构成医疗事故，但存在手术前告知不足。两级医学会在被告拒不提供关键资料的前提下，不顾客观事实，依然做出不构成医疗事故的鉴定结论，原告只能向上海市卫生和计划生育委员会卫生监督局进行书面投诉。2015年10月9日上海卫监局医疗事故处理办公室答复：“经调查核实，上海市浦东新区公利医院于2013年7月8日在对你实施经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)手术之前未及时向你或家属告知相关诊疗程序和医疗风险。我委已向该医疗机构下发《卫生监督意见书》责令整改，并将整改结果上报我委。”原告因长期住院无法上班而与单位解除劳动合同，目前无医保和经济收入来源。而两年多的住院治疗所产生的医疗费已经让原告背负沉重的债务，且原告大部分丧失劳动能力，今后无法正常上班，无法偿还债务，无法支付后续治疗的康复费用，无法保障自己今后的生存要求。原告认为被告在诊疗过程中存在如下过错：1、术前未认真履行规范的术前相关告知义务，亦未取得原告的书面同意，隐瞒了该手术会产生的高危风险及并发症，剥夺了原告的知情权、选择治疗权。2、术中原告即有手术反应，腹痛，但被告没有重视，反而要求原告忍忍，手术结束亦没有给原告及家属出示手术取出的结石。3、发生术后并发症的情况下，忽视原告的异常反应，简单认为是手术后的正常反应，没有查清根本原因，简单采取缓解患者疼痛措施，没有采取有效措施，亦没有及时转院，导致由急性胰腺炎转为急性重症坏死性胰腺炎。4、被告隐匿相关的ERCP手术影像资料，在医疗事故鉴定中亦拒不提供。因与被告协商不成，故原告诉至本院要求：被告赔偿原告因医疗损害产生的损失共计人民币(以下币种同)1,351,406.31元(扣除被告已经支付的11万元)，具体包括：1、医疗费396,923.68元(上海市浦东新区公利医院9,879.92元+上海交通大学医学院附属瑞金医院208,636.10元+外购药品费178,407.66元)；2、住院伙食补助费8,320元(20元/天×416天)；3、住院用品费12,000.13元；4、营养费36,000元(40元/天×30天/月×30个月)；5、交通费14,017元；6、残疾辅助器具费518元；7、护理费57,075元(16,675元+2,020元/月×20个月)；8、误工费225,000元(7,500元/月×30个月)；9、后续治疗费：待鉴定；10、鉴定费7,000元；11、残疾赔偿金572,520元(47,710元/年×20年×60%，按照伤残五级计算)；12、精神损害抚慰金100,000元；13、病史提取复印费2,032.50元；14、律师费30,000元。被告上海市浦东新区公利医院辩称，不同意原告的诉讼请求。原告诉请被告赔偿基础法律关系认为被告的医疗行为有过错，导致原告身体伤害，原告必须举证被告的医疗行为存在过错并与其结果存在因果关系。本案经两级医疗鉴定，被告的医疗行为不存在过错，与原告损害结果之间不存在因果关系，故被告不需要赔偿原告各项损失。经审理查明，2013年7月7日患者李翔因“反复右上腹痛半年余，再发一天”入住被告上海市浦东新区公利医院。据住院病案记载：入院时检查：体温36.8℃，心率76次/分，皮肤巩膜无黄染，全腹平坦，腹软，右上腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。同日B超检查提示：总胆管结石伴扩张，胆囊炎，胆囊结石，肝内脂肪浸润(空腹胆囊102×35mm，囊壁厚4mm，总胆管内径11-13mm，胆囊内多个强回声伴声影，其一直径18mm，胆总管内可见17×9mm增强回声伴声影)。血常规：白细胞计数9.27×109/L，中性粒细胞84.6%；血淀粉酶97U/L(正常)。入院后诊断：①慢性胆囊炎急性发作(胆囊结石)；②胆总管结石。7月8日患者行上腹部CT增强提示：胆囊增大、迂曲，内多发胆固醇结石，部分嵌顿伴炎症，胆囊窝少许渗出。肝内、外胆管及胰管略扩张，胆总管下端壶腹部拟小结石，胰腺饱满，肝脂肪浸润。当日下午行ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)。进镜至十二指肠降部找到主乳头，插管进入胆总管后注入造影剂，见胆总管扩张，直径约10mm，行乳头切开后8mm柱状气囊扩张，用取石球囊取石3次，见泥沙样结石流出，再次加压造影，未见明显充盈缺损影，放置鼻胆管一根于左肝管内。术后予以抗感染、抑酶、抑酸等治疗。7月9日患者禁食、胃肠减压、鼻胆管引流中。仍有右中上腹痛，程度较重，伴有腹胀、恶心。查血淀粉酶1529.3U/L，尿淀粉酶203.0U/L。考虑ERCP术后胰腺炎。换用抗生素，继续保肝、止血、抑酶、抑酸、营养支持等治疗。7月10日上午患者在大便后出现面色苍白，心率增快150-160次/分，血压测不出。患者夜间呕吐多次，为胃内容物，量多，并自行拔除胃管，考虑体液丢失过多，导致低血容量性休克。予以快速补充血容量、留置导尿等处置，并转入ICU。床边腹部平片提示：中腹部部分小肠肠腔积气，未见明显扩张征象。查白细胞计数21.2×109/L，中性粒细胞85.9%；淀粉酶2677.3U/L。患者持续少尿，查尿素13.48mmol/L(参考值2.8-8.29mmol/L)，肌酐247umol/L(参考值41-144umol/L)。诊断急性重症胰腺炎、肾功能不全、内环境紊乱。继续予以抗感染、抑酸、抑酶、利尿、维持内环境稳定等治疗。7月11日患者尿素氮24.9mmol/L，肌酐510umol/L。经治疗至当日下午患者出院。2013年7月11日患者转入上海交通大学医学院附属瑞金医院。入院时诊断：急性重症胰腺炎，急性肾功能不全。同日上腹部CT示：ERCP术后改变，急性重症胰腺炎，胰周、两侧结肠旁沟、肾旁前间隙、肾周间隙及盆腔内渗出积液，右下腹壁皮下脂肪密度增高模糊；胆囊内壁附高密度影，造影剂？胆囊壁增厚，胆囊结石可能。7月19日在CT导引下行腹腔穿刺引流术，引流出暗红色血性液体。7月30日行L-探查+胰腺坏死感染组织清创引流术。8月1日再次行胰腺坏死清创引流+止血术；8月7日第三次出血腹腔引流管呈血性液体，急诊行胰腺坏死清创引流+止血术。8月21日因第四次腹腔出血，行胰腺坏死清创引流术。9月5日第五次急诊行胰腺清创止血术。9月26日拔除引流管纱布填塞后情况稳定。9月27日呼吸机脱机，10月4日拔除气管导管。2014年1月11日上腹部CT平扫提示“胰腺清创术后，胰腺体尾前包裹性积液，局部渗出改变”。1月14日行CT引导胰腺假性囊肿穿刺引流。经治疗至2014年5月28日患者带管出院。2014年8月11日患者因“胆囊结石，结肠瘘”再次入住上海交通大学医学院附属瑞金医院。8月14日行肠粘连松解+胆囊切除+结肠瘘修补术。经治疗至8月27日出院。2014年10月20日患者因“回肠造口状态”第三次入住上海交通大学医学院附属瑞金医院。10月24日行末端回肠造口关闭。同年10月30日患者出院。2014年10月31日患者因“关闭回肠造口(术后)”第四次入住上海交通大学医学院附属瑞金医院，当日行剖腹探查术。经治疗至同年12月31日患者出院。出院后患者在门诊随访。本案由上海市浦东新区医疗事故处理办公室委托上海市浦东新区医学会进行鉴定，2015年3月30日上海市浦东新区医学会出具沪浦医鉴[2014]038号《医疗事故技术鉴定书》，明确本例医疗争议不构成医疗事故。患者因慢性胆囊炎急性发作(胆囊结石)；胆总管结石在医方行ERCP术。术后发生急性重症胰腺炎，急性肾功能不全入住上海交通大学医学院附属瑞金医院。分别行腹腔穿刺引流术；L-探查+胰腺坏死感染组织清创引流术；胰腺坏死清创引流+止血术；肠粘连松解+胆囊切除+结肠瘘修补术；末端回肠造口关闭；剖腹探查术等。目前病情稳定康复中。专家组综合分析认为：一、诊断治疗，患者原有慢性胆囊炎、胆囊结石病史，本次因右上腹痛到医方就诊，结合影像学检查，医方诊断“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、胆总管结石”正确，有ERCP手术指征，医方行ERCP手术符合临床诊疗常规。二、原因分析，ERCP术后发生急性胰腺炎，多与下列因素有关：局部解剖因素、手术操作、患者体质等。该患者年轻、肥胖、患有脂肪肝，是诱发ERCP术后胰腺炎的高危因素。依据手术记录，医方行ERCP手术时，插管顺利，胆总管显影，胰管未显影，取石顺利。三、术后处理，患者ERCP术后发生急性胰腺炎后，医方给予禁食、胶体扩容、抗感染、抑酸、抑酶、抑制消化液分泌等措施得当，转院及时。四、医方缺陷，医方在术前已履行告知义务，但对患者术后可能发生的并发症的严重程度告知不够详尽，存有缺陷。目前病情稳定康复中。为此，原告垫付鉴定费3,500元。原告对上述鉴定不服，上海市浦东新区卫生和计划生育委员会委托上海市医学会进行再次鉴定，2015年5月19日上海市医学会出具沪医鉴[2015]021号《医疗事故技术鉴定书》，明确：李翔与上海市浦东新区公利医院医疗争议不构成医疗事故。2013年7月7日患者因胆囊炎、胆石症，胆总管结石入住医方。7月8日行ERCP术，术后发生重症胰腺炎，急性肾功能不全。7月11日转外院行多次手术后痊愈。专家组综合分析后认为：1、诊断方面：患者因反复右上腹不适就诊，结合超声检查有胆囊炎、胆石症，胆总管结石伴扩张；CT提示肝内胆管及胰管略扩张，胆总管下端壶腹部疑似小结石，医方对其慢性胆囊炎急性发作(胆囊结石)；胆总管结石的诊断正确。2、ERCP术：依据现有送鉴病历资料，患者ERCP取石术指征明确，手术时机选择合适，临床操作未发现违反医疗常规，ERCP术后发生胰腺炎为现有医学条件下尚难以完全避免的不良后果。3、术后处置：医方在患者ERCP术后予以禁食、抗感染、生长抑素等措施合理，履行了相关注意义务，在临床上监测并及时发现了胰腺炎，对患者的后续临床处置及转院均符合常规。4、不足之处：医方术前未能与患者及家属充分沟通，就术后严重并发胰腺炎的可能性强调告知不够，是导致本起纠纷的重要原因。为此，原告垫付鉴定费3,500元。另查明，2015年5月11日经上海市劳动能力鉴定中心鉴定，原告大部分丧失劳动能力。2015年10月9日上海市卫生和计划生育委员会答复原告：“经调查核实，上海市浦东新区公利医院于2013年7月8日在对你实施内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术之前未及时向你或家属告知相关诊疗程序和医疗风险。我委已向该医疗机构下发《卫生监督意见书》责令整改，并将整改结果上报我委。”原告为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师费15,000元。再查明，2014年5月原告母亲向被告借款11万元用于支付原告在上海交通大学医学院附属瑞金医院的医疗费，被告将上述款项直接支付给上海交通大学医学院附属瑞金医院。以上事实由原、被告的庭审陈述，原告提供的门急诊就医记录册(自管)，上海市浦东新区公利医院出院小结，上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结、住院病案首页、手术记录、诊断报告，上海市卫生和计划生育委员会的答复，鉴定费发票、律师费发票，被告提供的上海市浦东新区医学会沪浦医鉴[2014]038号医疗事故技术鉴定书、上海市医学会沪医鉴[2015]021号医疗事故技术鉴定书、申请承诺书、借款协议书、收条和中国农业银行客户收付款入账通知等证据在案佐证，本院予以确认。本院认为，公民享有生命健康权。患者李翔至上海市浦东新区公利医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。原告对区、市两级医学会的鉴定结论有异议，但未能提供充分的证据以证明需要进行重新鉴定，故原告的意见本院不予采纳。因区、市两级医学会对被告的医疗行为与原告目前状况有无因果关系、是否属于医疗事故、等级和责任程度均有明确的结论，故原告申请进行司法鉴定以确定原告伤残等级和“三期”的意见，本院不予采纳。本案的医疗争议经上海市浦东新区医疗事故处理办公室和上海市浦东新区卫生和计划生育委员会分别委托上海市浦东新区医学会和上海市医学会进行鉴定，结论均为原告与被告之间的医疗争议不构成医疗事故，故原告要求被告承担各项赔偿责任(除鉴定费)的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。但上海市浦东新区医学会的鉴定意见与上海市医学会的鉴定意见均明确指出了被告在诊疗行为中存在告知和沟通不足的过错，上述过错虽与原告的损害后果没有因果关系，但会导致原告产生合理的怀疑，引发医患纠纷，故因本次争议产生的鉴定费由被告承担并由被告对原告进行适当的补偿较为合理。对于补偿的具体金额，本院综合考虑本案的实际情况予以酌情确定。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第五十四条的规定，判决如下：一、被告上海市浦东新区公利医院于本判决生效之日起十日内支付原告李翔鉴定费7,000元；二、驳回原告李翔的其余诉讼请求；三、被告上海市浦东新区公利医院于本判决生效之日起十日内一次性补偿原告李翔5万元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16,962元，减半收取计8,481元，由原告李翔负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。代理审判员  钱燕二〇一六年一月二十五日书 记 员  钱婧附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第十五条??承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。?第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。