苏州市虎丘区人民法院民 事 判 决 书(2015)虎商初字第01226号原告段武滔。委托代理人李衍福，江苏东恒（苏州）律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地江苏省苏州高新区运河路8号。负责人沈丽敏，该公司总经理。委托代理人陶宇，江苏海联海律师事务所律师。委托代理人鞠群，江苏海联海律师事务所律师。原告段武滔与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年10月8日受理后，依法由审判员程英卫独任审判，于2015年12月2日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人李衍福、被告的委托代理人鞠群到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告段武滔诉称，2013年6月28日，原告原所在公司昆山普捷电子材料有限公司在被告处投保了团体意外伤害保险，被保险人为原告，意外身故、残疾、烧伤给付保险金额为300000元；意外医疗费用补偿保险金额为50000元，保险期间自2013年6月30日日起自2014年6月29日止。2014年4月14日，原告在工作中发生伤害事故，经昆山市长海医院诊断为左手毁损伤，右示、中、环、小指多段离断伤。2014年6月25日，经昆山市人力资源和社会保障局认定为工伤。2014年11月22日，经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。事故发生后，原告多次与被告协商理赔事宜，但被告单方面不认可原告的工伤鉴定等级，无正当理由要求原告再次做司法鉴定，并告知司法鉴定费用由原告自理。为此，原告诉至法院，请求判令：1、被告在团体意外伤害险责任限额内赔付原告医药费50000元、残疾赔偿金45000元，合计95000元；2、本案诉讼费由被告承担。原告为支持其诉讼请求提供了以下证据：1、团体意外伤害保险保险单及保险条款、人员变更批改申请各一份，证明原告系保险合同的被保险人、受益人。2、病历、出院记录、医疗费发票、诊断报告、用药清单各一份，证明原告因伤害事故所产生的医疗费为112338.80元。3、工伤认定决定书、苏州市劳动能力鉴定结论通知书、（2015）昆民初字第2419号民事判决书各一份，证明原告构成工伤六级，且伤残等级已被生效判决所确认。被告对原告提供的证据发表如下质证意见：对上述证据的真实性没有异议，但医疗费已由第三人垫付，保险人不承担赔付责任。被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司辩称，原告所提供的鉴定结论所依据的标准与保险合同所约定的伤残标准不一致，故原告要求按照伤残六级支付保险金的依据不足。对50000元医药费部分，附加意外伤害医疗保险条款中明确约定被保险人已从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对已获得补偿后的剩余医疗费用承担给付保险金的责任；同时，该部分医药费应该由投保人为被保险人购买基本医疗保险，投保人未为原告购买相应的基本医疗保险，理应由投保人承担相应的赔偿责任。因此，对50000元医药费部分保险人不承担保险责任。被告为支持其抗辩主张提供了以下证据：1、团体意外伤害保险保险单一份，证明每次事故的免赔额是100元。2、投保单一份，证明投保人已经对保险条款充分了解。3、团体意外伤害保险条款（2009版）一份，证明原告所提供的鉴定结论所依据的鉴定标准与合同约定的标准不一致，应重新对原告的伤残等级进行鉴定。4、附加医疗意外伤害保险条款（2009版）一份，证明附加险合同适用补偿原则，原告所主张的医疗费已经由他人支付，所以被告不承担赔偿责任。5、投保人名单一份，证明投保人员情况。原告对被告提供的证据发表如下质证意见：对上述证据的真实性均无异议，需要补充的是：第一，原告的医疗费远超保险公司的最高赔偿限额，特别条款约定赔付比例为80%，因此医疗费应当按照50000元进行支付；第二，证据5中的名单是首次参保人员，本案原告系后来增加的人员；第三，附加意外伤害医疗保险条款与保险法第四十六条规定冲突，因属无效，且原告的医疗费没有获得最终的赔偿；第四，保险条款中的伤残标准违反国家相关规定，该条款应认定无效。本院认证意见：对原告提供的证据1-3以及被告提供的证据1-5均予以确认，可以作为认定本案事实的依据。本院经审理查明：2013年6月28日，案外人昆山普捷电子材料有限公司（投保人）在被告处投保了团体意外伤害保险，并在投保人声明处盖章确认“保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已经仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并愿意遵守”。该险种主险为团体人身意外伤害保险，保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额为300000元；附加险为意外伤害医疗保险，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额为50000元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。保险期间自2013年6月30日零时起至2014年6月29日二十四时止。投保单特别约定：附加意外伤害医疗保险免赔额为每人每次事故按社保赔付标准，免赔额100元后按医疗费的80%赔付。2014年3月3日，昆山普捷电子材料有限公司向被告发送《人员变更批改申请》，申请增加原告作为上述保单所承保人员，被告盖章予以确认。《团体意外伤害保险条款（2009版）》第1.2.1条约定，经保险人审核同意并出具保险单或批单，以上人员即可获得被保资格；第1.4条约定，本保险合同的残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人；第2.1.2条约定，在保险期间被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日起因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对残疾程度及对应的保险金给付比例作了约定，其中残疾等级为第六级的，最高给付比例为15%。第六级残疾程度包括：“一手拇指及食指缺失，或者拇指或食指有三个以上手指缺失者；一手拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失者；一足五趾机能永久完全丧失者”。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1.(1)条约定，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金；免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。第2.2条约定，本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总额以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2014年4月14日，原告在工作中发生机械伤害事故并受伤，经昆山市长海医院诊断为左手毁损伤，右示、中、环、小指多段离断伤。同年6月25日，昆山市人力资源和社会保障局作出昆工伤认字[2014]第03934号《工伤认定决定书》，认定原告受到的伤害属于工伤。同年11月22日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2014）工（昆）第4497号《苏州市劳动能力鉴定结论通知》，认定依据GB/T16180-2006标准，原告构成六级伤残。2015年6月30日，昆山市人民法院作出（2015）昆民初字第2419号民事判决书，确认原告应按照工伤六级享受工伤保险待遇，判决昆山普捷电子材料有限公司支付原告各项工伤待遇566649元（含原告在治疗过程中自行支付的医疗费309元）。因未在诉讼请求范围内，该判决未处理本案所涉的医疗费。另查明，因上述事故，原告在治疗过程中发生医疗费112338.80元，系由昆山普捷电子材料有限公司支付。以上事实由原、被告提供的证据及庭审笔录予以佐证，本院予以认定。本案的争议焦点为：一、能否以劳动能力鉴定结论作为确定保险合同人身保险残疾程度等级的依据？二、本案是否适用附加意外伤害医疗保险条款第2.2条关于保险合同为补偿性质的约定？本院认为，昆山普捷电子材料有限公司与原告订立的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规有关强制性规定，应认定为合法有效，双方均应按约履行义务。在保险合同约定的保险期间内，作为被保险人的原告在工作中出现工伤事故，属于保险合同约定的赔偿范围的，原告有权要求被告支付保险理赔款。关于争议焦点一，本院认为，苏州市劳动能力鉴定委员会系法律或行政法规确定的工伤鉴定的有权主体，在没有相反证据的情况下，应认定其依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》作出的鉴定结论是合法有效的。从本案的具体情况看，《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》六级有关手部伤残的标准与保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第六等级有关手部伤残的标准能相互对应，从减轻当事人诉累的角度出发，可不对原告的残疾程度进行重新鉴定。被告应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第六级对应的赔付比率即15%向原告赔付残疾保险金，计45000元（300000元*15%）。关于争议焦点二，本院认为，首先，依据中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二条、第四条的规定，医疗费用保险可分为补偿型医疗保险和非补偿型医疗保险，补偿型医疗保险是指根据保险人实际发生的医疗费用支出按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，补偿型医疗保险适用补偿性原则。依据案涉保险合同的约定，附加意外伤害医疗保险具有补偿的性质，且医疗费用也能客观地计算出来，故当事人在保险合同中约定该险种适用补偿原则并无不当。其次，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定的道德和法理基础在于侵权人造成他人人身损失，具有道德上的可谴责性和法律上的可非难性，侵权人应对自己给他人造成的损失负责，而保险人在保险合同关系中并不具备上述道德上的可谴责性和法律上的可非难性。因此从立法精神上看，依据保险法第四十六条之规定并不能必然反推出被保险人在获得第三人赔偿后仍有向保险人主张保险金的权利。因法律未明确规定被保险人自第三人处获得赔偿后仍有权请求保险金，依据“法无禁止即自由”的私法精神，案涉保险合同中有关“补偿原则”的条款并未违反法律的禁止性规定。同时，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1.(1)条约定业已明确保险金需扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付的部分，应当认为第2.2条系对第2.1.(1)条保险责任范围的进一步明确，该两条款均是对责任范围的约定，故均是合法有效的。再次，虽保险单特别约定“附加意外伤害医疗保险免赔额：每人每次事故按社保赔付标准，免赔额100元后按医疗费的80%支付”，但从合同整体看，该约定应系对保险条款第2.1.(1)条中“免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明”的补充。因一般条款与特别条款并无冲突，故不存在该特别条款代替一般条款适用的空间。最后，虽（2015）昆民初字第2419号民事判决书未处理案涉医疗费，但依据该判决，原告所受伤害系工伤，昆山普捷电子材料有限公司负有支付原告相关医疗费的义务。在没有证据证明案涉医疗费超出公司责任范围的情况下，原告有关昆山普捷电子材料有限公司支付医疗费系垫付的主张不能成立。综上所述，附加意外伤害医疗保险适用补偿原则，因第三人昆山普捷电子材料有限公司已支付案涉部分医疗费，被告就此不承担保险赔付责任，原告诉讼请求中有关要求被告赔付医药费50000元的部分不符合保险合同的约定，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一项之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告段武滔支付保险理赔款45000元。（如采用转账方式支付，请汇入原告段武滔指定账号；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户行：苏州新区农行商业街支行，账号：548401040002924）。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2176元，减半收取1088元，由原告段武滔负担625元，被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担463元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。并应根据国务院《诉讼费用交纳办法》的相关规定按上诉标的预交上诉费用（户名：苏州市中级人民法院；账号：10555301040017676；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行）。审判员  程英卫二〇一六年一月七日书记员  陈宇星附相关法律条文：一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。二、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。