四川省屏山县人民法院民 事 判 决 书(2015)屏山民初字第1126号原告：邓正世，男，1966年2月28日出生，汉族，住四川省雷波县。委托诉讼代理人：胡万坤，男，住云南省昭通市绥江县。被告：中国人民财产保险股份有限公司屏山支公司，住所地：四川省屏山县屏山镇。代表人：李坚，该公司经理。委托诉讼代理人：王凤英，四川酒都律师事务所律师。原告邓正世诉被告中国人民财产保险股份有限公司屏山支公司（以下简称“保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年11月2日立案受理后，依法由代理审判员彭春秀适用简易程序，于2015年11月30日公开开庭进行了审理，原告的诉讼代理人胡万坤、被告的诉讼代理人王凤英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邓正世诉称：经相关部门批准，业主屏山县中兴电冶有限责任公司（以下简称“中兴公司”）拟建屏山县屏边乡观音沱实施电站隧洞改线工程。2009年8月10日，中兴公司将该工程承包给四川省泸县第五建筑工程有限公司建设。同月21日，中兴公司就该工程项目向被告保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害险和附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，被告并向原告正式出具一份“建筑施工人员团体意外伤害保险单”。该保单主要载明：建筑施工人员团体意外伤害保险限额为20万元／人，附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险限额为1万元／人。当时的保险条款同时规定伤残赔偿金给付比例包括7级伤残赔付10%。2009年12月15日，原告在该工程四标段二号洞进洞进行立钢拱架作业，拱顶时洞顶石块突然下落，将现场施工的原告等6人砸伤，后施工单位将原告送入医院治疗，用去医疗费9441.44元。出院后，经鉴定，原告达到工伤七级伤残，后续治疗费5000元。经当事人协商，由中兴公司委托四川省泸县第五建筑工程有限公司一次性代为赔偿了5000元。根据保险合同约定，被告应向原告支付医疗费限额1万元及7级伤残赔偿金2万元，共计3万元。事故发生后，原告方依照合同约定向被告报案，同时报告相关部门。被告及相关部门进行了相应的调查和处理。但因部分伤者对鉴定结论持有异议，一直在进行正当诉讼。同时原告也向被告报送无争议相关理赔资料并等待被告理赔，但被告告知须等待全案诉讼程序终结后一并赔付，故原告方一直等待其他人员的处理结果。2014年12月19日，屏山县劳动局告知其他人员屏山县劳动人事争议仲裁委员会已于2013年5月13日作出不予受理决定。之后，原告继续等待其他人员一年的诉讼时效期满且未收到法院相关诉讼文书，遂向被告主张理赔，但多日之前被告告知部分不能理赔。因本案保险合同纠纷，中兴公司曾向法院起诉，但因该保险合同具有人身依附性，中兴公司撤回起诉。综上所述，中兴公司与被告签订的保险合同符合法律规定应当受法律保护。现原告因建筑施工发生保险事故属被告理赔范围，被告不履行已构成违约。为此，请求法院判决被告支付原告保险赔偿金3万元。被告保险公司辩称：第一、原告起诉超过诉讼时效，工伤程序不能作为诉讼时效中断或终止的事由。2009年12月15日事故发生后，被告并未收到原告的索赔申请。第二、即使本案没有超过诉讼时效，被告该理赔，但原告请求理赔的金额过高。本案属保险合同纠纷，原告提供的以工伤标准作出的七级伤残鉴定结论与本案不具有关联性，不能作为本案伤残赔付计算的标准和依据。对此，被告在举证期限内提出重新鉴定的申请。第三、医疗费按保险合同约定，实行补偿原则，保险人仅对扣除其他任何途径已赔付部分后，对剩余部分予以补偿，是补偿差额。根据原、被告双方所举证据,经庭审质证,本院综合认定以下事实:2009年，中兴公司拟建屏山县屏边乡观音沱电站，引水隧洞改线段由四川省泸县第五建筑工程有限公司中标。同年8月10日，中兴公司将该工程引水隧洞IV改线段发包给四川省泸县第五建筑工程有限公司建设，并签订《屏山县屏边观音沱电站IV标段隧洞改线段工程施工合同》。2009年8月19日，中兴公司就该工程项目向被告保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害险和附加意外伤害医疗保险，中兴公司按照合同约定一次性交清了一年的保险费10943.34元。被告并向中兴公司出具一份建筑施工人员团体意外伤害保险单，主要载明：保险期自2009年8月21日零时起至2010年8月20日二十四时止，合同中特别约定，工程竣工止保险责任终止。投保人中兴公司，工程名称屏边电站四标段，施工地址屏山县屏边乡，建筑施工人员团体意外伤害保险限额为20万元／人，附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险限额为1万元／人。同时保险条款第五级残疾程度包括一耳听觉机能永久完全丧失者（听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹）。残疾程度赔偿金最高给付比例：1级赔付100%，2级赔付75%，3级赔付50%，4级赔付30%，5级赔付20%，6级赔付15%，7级赔付10%。2009年12月15日，邓正世等11人在上述工程四标段进行隧洞钢拱支护作业，洞顶右侧上方突然发生塌方，将现场施工的邓正世等6人砟伤。当日，中兴公司向被告报案出险，被告进行相应的查勘。次日，中兴公司就该出险事实向被告保险公司出具《重大灾情报告》，被告保险公司加盖该公司理赔业务专用章并由查勘员黄书明签字予以签收。事故当日，原告被送往屏山县人民医院治疗，次日，原告转入眉山骨科医院，于2010年3月9日出院。中兴公司为邓正世支付医疗费9441.44元。2009年12月15日，原告与中兴公司达成赔付协议书，主要载明：1.医药费已经由中兴公司支付，在此不再另行约定；2.中兴公司一次性支付原告住院期间的护理费、误工费、生活补助费等共计5000元，双方所有事宜即告终结；3.原告获得赔偿的同时出具相关手续，委托被告将保险理赔的医疗费等直接赔付给中兴公司；4.原告放弃对业主、施工人及被告保险公司索赔及诉讼的权利。2010年12月20日，宜宾市第二人民医院对原告的听力进行检查，出具听力检查报告单，载明：右耳500、1K、2K赫兹听力丧失110、80、90dB，右耳听力丧失93dB；左耳500、1K、2K赫兹听力丧失60、60、65dB，左耳听力丧失61dB；右耳重度混合性耳聋，左耳中度混合性耳聋。2013年5月23日，经双方当事人协商，被告对原告医疗费进行审核，核定赔偿金额为5389.15元【(9441.44元-2605元-100元)*0.80】。同年11月26日，被告向中兴公司作出转账授权书，但被告至今未向中兴公司付款。2015年5月6日，中兴公司就上述出险事实一并向本院提起保险合同诉讼，请求被告保险公司给付保险金。之后，双方申请庭外调解未果。2015年8月21日，经中兴公司申请，本院裁定准予中兴公司撤回起诉。本院认为,本案建筑施工人员团体意外伤害险和附加意外伤害医疗保险合同，系投保人中兴公司与被告保险公司在自愿的基础上签订的，是双方的真实意思表示，且当事人对合同效力均无异议，本院确认为有效合同。本案的争议焦点为：1、本案原告的权利主张是否超过诉讼时效；2、被告应否承担赔付责任及若应承担的赔付项目和数额。关于第一个焦点。原告认为，本案并未超过诉讼时效；被告抗辩认为，本案已超过诉讼时效。对原告提供《重大灾情报告》、查勘记录、赔付协议书、转账授权书、民事裁定书的真实性，被告保险公司无异议，本院予以确认。根据前述证据足以证明：1.本案出险、查勘及理赔事实已于事发当日启动，权利人已经主张保险权利；2.因该次出险人数较多，且涉及医疗、工伤、鉴定诉讼等程序原因，被告保险公司未能与所有权利人达成一致意见；3.被告保险公司未向本案权利人作出书面拒赔意见。故被告此节诉讼时效抗辩明显与双方无争议的上述事实相悖，不能成立，即原告之权利主张未超过诉讼时效。关于第二个焦点。原告主张其已构成七级伤残，被告保险公司应按前述第七级保险金给付比例赔付残疾赔偿金2万元、附加医疗费1万元，主要提供了前述听力检查报告单、司法鉴定意见书、审核记录、伤亡费用清单等证据拟以证明。被告对该报告单未异议；对司法鉴定意见书，认为该鉴定属工伤鉴定，本案属保险合同纠纷，故与本案无关联性，且其公司申请重新鉴定；对审核记录、伤亡费用清单，被告方以像是其公司资料，但对经办人、审核人是否属己方工作人员及资料的真假问题，不能确定予以质证。本院认为：1.对前述司法鉴定意见书，被告的反驳意见符合双方合同约定，本院予以采纳，即该意见书不能作为定案依据；2.对前述听力检查报告单，被告未异议，本院予以采信；3.对审核记录、伤亡费用清单，原告此部分证据已达到初步证明标准，又能与前述双方无异议的证据相互佐证，且被告公司对其工作人员及资料的知悉、占有、掌控能力远远超过原告，被告方前述质证意见明显不能成立，即原告此部分证据应当作为定案依据。至于被告申请之前述鉴定问题，因现有证据足以判定双方争议，本院不再审查。根据此节前述定案证据，再结合双方无争议的合同约定，原告主张按第七级保险金给付比例赔付残疾赔偿金2万元，未加重被告的保险责任，又不违反法律规定，本院予以支持。同理，本院认定原告方向被告申报医疗费9441.44元，经被告核定，附加医疗费赔偿金为5389.15元【(9441.44元-2605元-100元)*0.80】，此部分本院予以支持。超出部分，原告方未在合理期限内异议，本院不再支持。被告共计应赔付原告保险金25389.15元。综上所述，依照2002年修正的《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款、第二款、第六十八条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司屏山支公司在本判决生效后五日内赔付原告邓正世保险金25389.15元；二、驳回原告邓正世的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275元(已减半)，由被告中国人民财产保险股份有限公司屏山支公司负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本,上诉于四川省宜宾市中级人民法院。代理审判员  彭春秀二〇一六年一月二十九日书 记 员  王 雪