上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪一中民一(民)终字第4224号上诉人（原审原告）刘金娟。上诉人（原审原告）王盼。上诉人（原审原告）肖庚。法定代理人王x，住***。上列三上诉人的共同委托代理人卢意光，上海市联合律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海市第五人民医院。法定代表人顾勇，院长。委托代理人ＸＸ芳，上海申浩律师事务所律师。原审原告肖湘林。上诉人刘金娟、王盼、肖庚因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2015）闵民一(民)初字第14991号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明，2012年12月8日患者肖甲因“咽痛3天”至上海市第五人民医院门诊就诊。现病史记载：3天来咽痛，伴咳嗽，少痰，头痛，不发热。查体：咽红（+），扁桃体Ⅰ度。诊断：上感。给予感冒灵、清热解毒颗粒、达力芬治疗。当日20：06患者因“昏迷1.5小时”至上海市第五人民医院急诊。现病史：1.5小���前发现患者昏迷，呼之不应，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无发热。近2-3天有“感冒”，头痛病史，既往健康。查体：神不清，双瞳孔直径2.5mm，光反射迟钝，双肺呼吸音清，对称，心律齐，95次/分，腹平软，无压痛，双下肢不肿，血压159/97mmHg，氧饱和度98%，四肢肌力检查不合作，双下肢针刺回缩（+）。给予心电血压监护、吸氧、血常规检查等处理。行头颅CT平扫：蛛血。诊断：昏迷？蛛血。给予奥克、邦亭、止血敏、止血芳酸、七叶皂甙钠、乌拉地尔治疗。告病危，请神经外科会诊，患者呈深昏迷状态，GCS3分。处理：①向家属说明病情，目前自发性蛛血诊断明确，考虑动脉瘤出血可能大，本病极其凶险，死亡率高，有关病情已反复向其家属说明；②目前暂予气管插管、呼吸机辅助呼吸、予止血、控制血压等支持治疗；③若病情稳定，建议进一步行脑血管造影检查明确诊断及进一步处理；④我科随访。21：09，家属要求转上级医院诊治，告知患者现病情危重，途中病情加重、甚至死亡可能，家属表示理解。查血钾3.3mmol/L，给予氯化钾加入补液。补充记录20：45患者出现呼吸抑制，氧饱和度下降为75%左右，予以急诊器官插管接呼吸机辅助通气。12月8日，患者因“突发昏迷4小时”转复旦大学附属华山医院诊治，脑外科会诊，认为目前无手术指征。12月9日10：45神外血管组会诊，与家属沟通可行治疗方案及预后，家属表示转院治疗。12月9日患者入住中国人民解放军第八五医院，急诊行脑室外引流术+DSA全脑血管造影动脉瘤栓塞术+后路窝减压术+气管切开术。12月12日患者突发呼吸骤停，12月14日出现无尿。12月15日患者死亡。死亡诊断：①蛛网膜下腔出血；②后交通动脉瘤；③急性梗阻性脑积水；④气管插管后；⑤吸���性肺炎；⑥多脏器功能衰竭。死亡原因：①脑出血致脑疝；②多脏器功能衰竭。后肖湘林、刘金娟、王盼、肖庚认为上海市第五人民医院存在医疗过错并造成了患者死亡的损害后果，故要求判令上海市第五人民医院赔偿其各类损失共计人民币（以下币种同）1,400,344.99元的40%计560,137.99元。原审诉讼中，肖湘林、刘金娟、王盼、肖庚另行主张墓地费用及救护车费用共计79,687元，亦要求上海市第五人民医院就上述费用承担40%的赔偿责任。经肖湘林方申请，法院委托上海市徐汇区医学会就上海市第五人民医院对患者肖甲的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以及上海市第五人民医院的医疗行为与肖甲的死亡有无因果关系等事项进行鉴定。2013年12月13日，该会出具沪徐医损鉴[2013]042号《医疗损害鉴定意见书》，内载：“……五、分析说明1、患者因“咽痛3天”就诊，病史记录主要表现为上呼吸道感染症状，没有蛛网膜下腔出血的首发症状。医方处理无过错。2、第二次急诊时患者已处于濒危状态，头颅CT检查明确为蛛网膜下腔出血。相关处理符合诊疗常规。3、蛛网膜下腔出血具有突发及死亡率高的特点，患者死亡是疾病本身严重所致，与医方医疗过程不存在因果关系。六、鉴定意见本例不属于对患者人身的医疗损害。”。为此，肖湘林方支付鉴定费3,500元。肖湘林方对上述鉴定不服，申请再次鉴定。经法院委托，上海市医学会于2014年9月2日出具沪医损鉴[2014]186号《医疗损害鉴定意见书》，其中，分析说明载明：……1、初诊思路合理：……医方首先考虑上呼吸道感染，给予感冒灵等处理不违规。2、急诊处置：……在一小时内完成头颅CT检查、诊断“蛛血”并根据病情给予止血、减轻���水肿、气管插管及呼吸机辅助通气、神经外科会诊等处理，医方处置无延误。3、医方在诊疗过程中存在以下不足：①医方在患者转院前未记录生命体征，病史记录欠详细；②医方对是否可行手术治疗与患者告知沟通欠充分。但患者在院急诊一小时即前往外院，故以上不足与其死亡无因果关系。4、死亡原因：……故动脉瘤再次破裂出血系患者死亡的根本原因。鉴定意见为:1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海市五医院在医疗活动中存在病史记录欠详细、告知沟通欠充分的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。为此，肖湘林方支付鉴定费3,500元。原审法院还查明，肖湘林与刘金娟系夫妻关系，肖甲系肖湘林与刘金娟的儿子。肖甲与王盼系夫妻关系，肖庚系肖甲与王盼的女儿。原审诉讼中，对于两份医疗损害鉴定意见书肖湘林方均表示不予���可，上海市第五人民医院则对区医学会的鉴定意见无异议，对市医学会的鉴定意见仅同意不构成医疗损害的结论部分。原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷先后经区、市级医学会鉴定，均认为本例不属于对患者人身的医疗损害，故法院对该鉴定结论予以确认。上海市医学会作为鉴定复核机构，其所作鉴定意见书的证明力大于上海市徐汇区医学会所作鉴定意见书的证明力，且市医学会鉴定意见书中对于医院方在诊疗过程中的行为规范分析亦更为充分和深入。现双��虽对上海市医学会出具的鉴定意见持有不同程度的异议，但均未提供足以反驳该鉴定意见的证据，故法院依法确认该鉴定意见书于本案中具有证明力，并以其分析说明和鉴定意见作为本案定责的依据。根据上海市医学会出具的鉴定意见，本案不属于对患者人身的医疗损害，因此肖湘林方认为上海市第五人民医院在诊疗过程中存在过错且与肖甲死亡之间有因果关系并据此要求上海市第五人民医院赔偿其死亡赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、交通费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、墓地费等的诉讼请求，于法无据，法院实难支持。然根据鉴定意见，上海市第五人民医院在诊疗过程中存在患者转院前未记录生命体征，病史记录欠详细以及对是否可行手术治疗与患者告知沟通欠充分的过错，法院认为，上述过错虽然与肖甲的死亡没有因果关系，但肖湘林方作为肖甲的父母和妻女依法享有知情权，上海市第五人民医院未详细记录病史以及没有及时有效地与肖湘林方沟通交流患者的治疗方案，致使肖湘林方对肖甲的死亡难以理解和承受，应承担相应的责任。根据本案的实际情况，法院酌情确定上海市第五人民医院补偿肖湘林方20,000元。据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条之规定，于二○一五年十月十九日作出判决：一、驳回肖湘林、刘金娟、王盼、肖庚的诉讼请求；二、上海市闵行区中心医院于判决生效之日起十日补偿肖湘林、刘金娟、王盼、肖庚20,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取6,948元，由肖湘林、刘金娟、王���、肖庚与上海市第五人民医院各半负担。原审判决后，上诉人刘金娟、王盼、肖庚不服，向本院提起上诉，要求撤销原判，改判支持其原审的诉讼请求。其诉称，患者第一次至被上诉人处就诊时，被上诉人未进行必要的辅助诊断和鉴别诊断，即诊断为“上呼吸道感染”，违反了诊疗规范的规定。患者第二次至被上诉人处急诊时，人已昏迷，病情危急，具有手术指征，应马上手术治疗。然被上诉人未实施手术而延误了最佳的治疗时机。故被上诉人存在过错，应该对患者的死亡承担一定的民事赔偿责任。被上诉人上海市第五人民医院则不同意上诉人的上诉请求，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。原审原告肖湘林未发表意见。本院经审理查明，原审查明事实无误，本院依法予以确认。本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失以及过失与损��后果之间存在因果关系为基本条件。本案经本市两级医疗纠纷技术鉴定的法定机构医学会鉴定，均认定本例不属于对患者人身的医疗损害，且上海市第五人民医院在诊疗活动中并不存在违反诊疗常规的行为。据此，原审法院依据查明的事实，参照鉴定意见，驳回上诉人要求上海市第五人民医院承担相应责任的诉讼请求正确，本院予以认同。虽然上诉人坚持认为上海市第五人民医院的医疗行为违反诊疗规范，但并未提供充分证据证明其主张的事实，故本院对上诉人的相关意见不予采信。综上，原审判决正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不能支持。同时，原审法院考虑到上海市第五人民医院存在病史记录欠详细、双方沟通欠充分过错的情况，酌情确定由上海市第五人民医院对上诉人作一定的经济补偿已经考虑了本案的具体情况。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币9,401.38元，由上诉人刘金娟、王盼、肖庚负担。本判决系终审判决。审 判 长  李 虎代理审判员  胡起达代理审判员  沈卫兵二〇一六年一月二十七日书 记 员  程剑峰附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……