南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书(2015)鼓民初字第2341号原告刘某，女，汉族，1947年9月25日生。委托代理人韩振鸣，汉族。委托代理人朱跃东，江苏道多律师事务所律师。被告江苏省人民医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。法定代表人王虹，该院院长。委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。委托代理人郑伟，江苏省人民医院医生。原告刘某诉被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘某的委托代理人韩振鸣、朱跃东，被告省人民医院的委托代理人张伟、郑伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某诉称：原告因“右乳占位”于2014年1月2日在被告河西分院处行右乳穿刺，于2014年1月6日在全麻下行右乳改良乳腺癌根治术，术后于2014年1月15日起在被告河西分院处化疗，化疗方案为TC（艾素120㎎+安道生1.0g）。后于2014年2月5日至被告河西分院处门诊，拟“右乳癌术后”入院二次化疗，入院初步诊断：右乳癌术后，2月10日修正诊断：1、右乳癌术后，2、脑梗塞，3、糖尿病，4、高血��。原告入院后经被告检查认为无化疗禁忌后于2月7日行第二次化疗，化疗方案为TC（艾素120㎎+安道生1.0g），2月8日晨原告口唇左偏、左侧肢体肌力减退，查头颅CT检查示：两侧脑室旁、基底节区、右侧枕叶多发梗塞伴软化灶，与2012年6月7日老片比较，右侧脑室后角旁病灶为新发。后被告会诊后建议原告转神经内科治疗，因对被告不信任，原告及家属予以拒绝，后因被告要求出院，原、被告发生激烈冲突，后于2014年4月19日出院。原告认为被告作为医疗机构，理应在原告的治疗过程中，保持谨慎态度，然被告在对原告的治疗过程中，没有尽到应尽的充分注意义务，明显存在医疗过错，在原告二次化疗前被告针对原告高龄人群可能存在的本身基础疾病与化疗的相互影响未予充分注意，未给予原告充分身体检查，致使原告刚刚二次化疗即引发“偏瘫”，至今没有恢复，��原告及其亲属造成无尽的伤害，也花费了大量的费用。鉴于此，原告特提起诉讼，要求判令被告赔偿医疗费19000元、护理费6390元、辅助器具费2300元、交通费500元、精神抚慰金25000元，残疾赔偿金待鉴定后具体计算，被告承担本案诉讼费用。被告省人民医院辩称：原、被告之间存在医疗服务合同关系，对基本的诊疗事实认可，但被告为患者行术后化疗方案规范，原告本身有多次脑梗病史，此次脑梗为化疗的合并症，目前无证据证明是因本次化疗影响的脑梗，故原告认为被告行二次化疗前未充分注意患者病情，因化疗引发偏瘫与事实不符，故此被告认为自身诊疗行为不存在过错，请求依法驳回原告的诉请。经审理查明：2014年1月2日，原告刘某因“发现右乳肿块两天”入住被告省人民医院，入院述一年余前行“肾动脉支架置入术”、高血压病史三十��年、糖尿病病史十余年，平时借以药物控制，控制尚可。原告刘某入院当日行右乳穿刺术，快速病理示：浸润性癌。于2014年1月6日在全麻下行右乳改良乳腺癌根治术，术后对症治疗，病理提示：（右乳）乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，肿块大小4×3.5×3㎝，乳头及基底未见癌残留，腋窝淋巴结见癌转移（1/17）。免疫组化示（乳腺）肿瘤细胞：ER﹥75%（++）、PR（-）、Her-2（++）、P53散在（+）、Ki-67约40%（+）。2014年1月15日行TC方案化疗（艾素120㎎+安道生1.0g），原告刘某于2014年1月20日出院。2014年2月5日，原告刘某再次入住省人民医院。2月6日，原告刘某签署《抗癌化疗及特殊治疗同意书》，载明由被告省人民医院对目前肿瘤化疗的主要不良反应进行了告知，其中写明消化系统反应、血液学毒性、药物过敏反应、心血管系统毒性、药���外渗致皮肤炎和溃烂、泌尿系统损害、神经系统毒性、皮肤、毛发以及其它不良反应等。签署上述特殊治疗同意书后，于2月7日行第二次化疗，化疗方案TC（艾素120㎎+安道生1.0g）。2月8日，原告刘某自诉晨起口唇左偏，左侧肢体肌力减退，无恶心、呕吐。查头颅CT示：两侧脑室旁、基底节区、右侧枕叶多发梗塞伴软化灶。对比2012年6月7日老片，右侧脑室后角旁病灶为新发，予波立维、立普妥、拜阿司匹林、络泰治疗。2014年2月12日，复查头颅CT示：两侧脑室旁、基底节区、右侧枕叶多发梗塞伴软化灶。比较2014年2月8日大部相仿，右侧脑室体旁病灶略增大。经神经科会诊示：维持目前治疗方案，加用申捷改善脑部功能，并行颈动脉+椎动脉B超检查示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成，左侧内动脉起始处狭窄（狭窄约50%-69%），右侧椎动脉发育不良，舒张期血流消失，考虑远端闭塞可能，左侧椎动脉流速在正常范围内，RI正常。2014年2月13日，康复科会诊示：指示行关节活动及肌力训练。2014年2月17日，血管外科会诊示：择期行颈动脉支架或内膜剥脱术。2014年2月20日，刘某14：00左右突感胸前区不适伴大汗，自行含服“硝酸甘油”。河西心内科会诊示：查心肌标志物，血清肌酸激酶-MB同工酶，生化，电解质，凝血二项组套，血常规，继续用拜阿司匹林，立普妥，波立维，法安明1支Q12hHD(3-5天)，加强监护，向刘某及家属下达病危通知。神经科会诊示：继续先前治疗，依达拉奉满14天疗程可停用。血塞通针（络泰）满疗程后可改用银杏达莫注射液，监测血脂、肝功能、凝血。同日，查生化及电解质，病程记录中记载追问患者有低钾病史，给予氯化钾缓释片1gPOBID,氯化钾1.5gIVD，氯化���4g加水服，监测24小时尿量。向患者家属交代法安明有可能引起脑出血，家属拒绝使用。请心内科会诊示：考虑不稳定型心绞痛可能，予改善心肌代谢等治疗，禁用硝酸甘油。2014年2月27日起予以内分泌治疗，3月3日起予针灸治疗，4月19日刘某出院，出院时左上肢肌力2级、左下肢肌力3级。且双方在住院期间，因转诊科室等问题产生争议。审理中，经刘某申请，本院委托南京医学会对本案病例行医疗损害鉴定，该医学会于2015年10月22日作出医损鉴【2015】109号医疗损害鉴定书，现场医学检查刘某神志清楚，言语正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm光反映灵敏，伸舌居中，左侧鼻唇沟浅；左上肢肌力1-2级，左下肢肌力3级，左侧肢体肌张力增高，病理征阳性；左侧面部及肢体较对侧感觉减退。分析意见认为：患者右乳癌术后，病理诊断为乳腺浸润性导管癌、肿块大小4×3.5×3㎝、乳头及基底未见癌残留，腋窝淋巴结见癌转移（1/17），免疫组化提示ER（++）、PR（-）、Ki-67约40%，有术后辅助化疗的适应证，无禁忌证。患者自身基础疾病较多，化疗风险相对较高，医学选择化疗方案为TC（艾素120㎎+安道生1.0g），该化疗方案对于该患者相对安全，化疗方案选择合理。患者第一次化疗顺利，第二次化疗次日出现口唇左偏、左侧肢体肌力减退，医方予查头颅CT，提示颅内多发梗塞伴软化灶、右侧脑室后角旁病灶为新发，再发脑梗死明确，予双抗、调脂等治疗，符合诊疗常规。患者既往多年高血压病、糖尿病史，曾发生脑梗死，存在随时再发脑梗死的高风险，难以防范；患者自身疾病是其再发脑梗死的根本因素，与化疗无因果关系。患者目前主要表现为左侧肢体偏瘫，系脑梗死后遗症。医方对患者发生脑血管疾病的高风险因素及后果与患方沟通不足，但与患者再发脑梗死无因果关系。最后鉴定意见为，医方在医患沟通方面有一定缺陷，但与患者损害后果无因果关系。对上述医疗损害鉴定意见书经质证，原、被告双方对此鉴定结论均存有异议，但未提交证据予以证明，经释明后，省人民医院不申请重新鉴定，而原告刘某称对鉴定书中认定的医患沟通存在有缺陷没有异议，对鉴定书中认定的原告自身疾病是再发脑梗死的根本原因存有异议，称基于被告给原告做的检查说明原告的身体在化疗前是正常的，没有可能发脑梗死的前兆，既然如此，虽然有基础疾病，但突然再发脑梗死必然具有诱发因素，而这个诱发因素显然就是被告对原告的化疗，必然是化疗过程中的用药打破原告身体原有的平衡，诱发原告再发脑梗死，故申请重新鉴定，并且坚持残疾赔偿金、精神抚慰金一并在本��中主张。原告刘某认为被告行术后化疗不当，对此提交了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》及《卫生部乳腺癌诊疗规范》，其中指南与规范在乳腺癌术后辅助化疗的临床指南部分写明禁忌证包括：年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者；诊疗前谈话包括：辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率、提供总生存率，化疗的不良反应，﹥70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗带来的利弊；治疗前准备包括：首次化疗前应充分评估患者的器脏功能，检测方法包括血常规、肝肾功能、心电图等，以后每次化疗前应常规检测血常规和肝肾功能；使用心脏毒性药物前应常规做心电图和（或）左室射血分数测定；其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。卫生部乳腺癌诊疗规范写明不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期���如无特殊情况，不建议减少周期数和剂量，70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗。被告省人民医院对上述两份文件的真实性予以认可，但对关联性持有异议，称原告刘某并不符合文件中写明的情况，且该两份文件并非医疗损害鉴定使用的标准。另查明，原告刘某主张其住院期间花费的医疗费经报销后还余19000元未能报销，因原告刘某身体情况的变化另需请护理人员，花费护理费6390元，并在出院后在网上购买了氧气呼吸器花费2300元，但是对此均未提交证据予以证明。上述事实，有原、被告陈述，原告提交的出院记录，被告提交的病案资料，及南京医学会医疗损害鉴定书等证据以及本院庭审笔录予以证实。本院认为：医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者生命健康权等合��权益并造成损害的,应依法承担赔偿责任。而分析医疗损害侵权的构成，应当从医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错等四个方面进行分析认定。本案中，双方确认刘某与省人民医院之间存在诊疗行为，且刘某在住院治疗期间产生损害的事实也存在，现双方所争议的问题在于被告省人民医院的诊疗行为有无过错，如果存在过错，其与原告刘某的损害后果之间有无因果关系，及原告刘某主张的各项损失是否应得以支持，现本院对此具体评析如下：一、关于被告在诊疗过程中，其医疗行为有无过错的问题。首先，原告刘某因右乳浸润性癌在被告省人民医院处行右乳改良乳腺癌根治术，术后对症治疗，病理提示：（右乳）乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，肿块大小4×3.5×3㎝，乳头及基底未见癌残留，腋窝淋巴结见癌转移（1/17）。免疫组化示：ER﹥75%（++）、PR（-）、Her-2（++）、P53散在（+）、Ki-67约40%（+）。2014年1月15日行TC方案化疗（艾素120㎎+安道生1.0g），此时存有术后辅助化疗的适应证，且第一次化疗后并未有异常情形；其次，原告刘某提交的两份文件虽载明了乳腺癌辅助化疗相应的禁忌证，但刘某均不应符合此两份文件中的任一情形，故从现有病例可见，被告省人民医院对原告刘某进行的术后第二次辅助化疗时并无禁忌证；第三，被告省人民医院选择的化疗方案为TC（艾素120㎎+安道生1.0g），该化疗方案也为合理，原告刘某并无证据证明此化疗方案存有不可行的情形；第四，原告刘某在行右乳改良乳腺癌根治术住院时自诉既往多年高血压病、糖尿病史，曾发生脑梗死，就其入院时体质，本身存在随时再发脑梗死的高风险，而���此高风险难以完全防范；第五，原告刘某在行第二次化疗后次日出现口唇左偏、左侧肢体肌力减退，被告省人民医院及时予查头颅CT，而经查，应属再发脑梗死明确，其后予对症治疗，符合诊疗常规，现原告刘某主要表现出的左侧肢体偏瘫，应系脑梗死后遗症；第六，从病程记录中确可见，原告刘某在行二次化疗后次日即出现口唇左偏、左侧肢体肌力减退等症状，但并不能据此反推此症状的出现以及现在身体的状态为化疗所导致，而引发此症状的根本原因应在于原告刘某自身疾病；第七，原告刘某所述的在诊疗过程中未能予及时补钾，系被告医疗的过错，存在玩忽职守的行为，但是此点与其现主张的损害之间也无因果关系。故综上，被告省人民医院在诊断、行术后化疗以及对化疗中出现症状的诊疗行为，均符合诊疗常规，并无过错；二、被告省人民医院���行术后辅助化疗时虽进行了书面告知，让原告刘某签署了《抗癌化疗特殊治疗同意书》，但该特殊治疗同意书中并未着重针对于原告刘某多病体质而可能产生的脑血管疾病的高风险因素及后果进行充分必要的沟通，此点南京医学会的医疗损害鉴定意见书中也认定被告在沟通方面有一定缺陷。而就是因此沟通的不足，侵犯了原告刘某的决定权，造成精神利益的损害，被告应予以精神损害赔偿，结合案情，本院酌以被告省人民医院赔偿原告刘某精神抚慰金10000元。而因被告的诊疗行为本身不存在过错，不构成医疗损害，故对原告主张被告赔偿医疗费、护理费、残疾器具费、交通费、伤残赔偿金等的诉讼主张，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼���》第六十四条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内支付原告刘某精神损害抚慰金10000元；二、驳回原告刘某的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费400元，由原告刘某负担300元，被告江苏省人民医院负担100元；鉴定费2200元，由原告刘某负担1200元，被告负担1000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  朱大亮人民陪审员  顾 建人民陪审员  闵慧林二〇一六年一月二十八日书 记 员  张婷婷