江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2014)泰中商终字第0050号上诉人(原审被告)中国人民财产保险股份有限公司东台支公司，住所地东台市新东西路69号。负责人栾立斌，经理。委托代理人（特别授权）刘晓雷，江苏一正律师事务所律师。被上诉人(原审原告)何铁锁。委托代理人（特别授权）黄海健，江苏邦兴律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司东台支公司（以下称保险公司）因与被上诉人何铁锁财产保险合同纠纷一案，不服兴化市人民法院2013年12月6日作出（2013）泰兴商初字第0478号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。何铁锁一审起诉称：2013年2月7日，何某驾驶何铁锁所有的苏JXB5**小型轿车沿兴化市Y163线由东向西行驶时，与丁某某及刘某某发生碰撞，造成丁某某死亡及刘某某受伤的交通事故。事后，何某与刘某某及丁某某家属达成赔偿协议，支付受害人家属医疗费等计431000元。因该车由保险公司承保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、第三者责任保险（以下简称三责险）等险种，现保险公司已在交强险限额内予以赔偿，其余部分理应由该公司在三责险限额内赔偿300000元。请求判令保险公司立即给付我俩交通事故赔偿款300000元。保险公司一审辩称：1、我方对苏JXB5**小型轿车投保了限额为300000元的三责险、不计免赔等险种，以及交通事故发生、责任认定等事实均无异议，但交警部门作出的交通事故认定书中明确载明，何某在事故发生后驾驶车辆逃逸，根据保险合同相关条款的规定，该种情形属于商业险免责的范围，故请求驳回何铁锁的诉讼请求。2、即使我方承担赔偿责任，丁某某的死亡赔偿金应按照农村居民标准计算，受害人的医疗费则应扣除20%的非医保费用。一审法院查明：2012年12月11日，何铁锁为其所有的苏JXB5**小型轿车向保险公司投保了交强险、三责险、不计免赔等险种，其中交强险的保险期间自2013年1月1日17时起至2014年1月1日17时止，其余险种的保险期间自2013年1月2日0时起至2014年1月1日24时止，三责险的责任限额为300000元。2013年2月7日6时许，何某驾驶保险车辆在兴化市Y163线由东向西行驶至5KM＋720M处路段，撞到公路北侧手推二轮垃圾车以及行人丁某某、刘某某，致丁某某、刘某某二人受伤，丁某某经送医院抢救无效死亡的交通事故。同年3月15日，兴化市公安局交通巡逻警察大队（以下简称兴化交警大队）作出道路交通事故认定书，认为何某驾驶机动车上路行驶，对路面情况观察不够，遇情况采取措施不当，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，事故发生后驾车逃逸，是造成该起事故的直接因素，丁某某、刘某某无与该起交通事故发生有直接因果关系的道路交通安全违法行为，并据此认定何某负该起事故的全部责任，丁某某、刘某某无责任。事故发生后，丁某某、刘某某先后至兴化市戴南人民医院、泰州市人民医院治疗，其中丁某某住院治疗7天，刘某某2天，期间共支付医疗费104011.03元。2013年3月29日，经兴化交警大队主持调解，何某、何铁锁与受害人家属达成协议，由何某一次性赔偿刘某某死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、交通费、护理费、处理事故人员误工费、车辆损失费等费用计431000元。当日，何铁锁向受害人家属支付了上述款项。同年8月28日，兴化市人民检察院（以下简称检察院）以兴检诉刑诉［2013］374号起诉书指控何某犯交通肇事罪提起公诉。检察院认为，何某违反交通管理法规驾驶机动车致一人死亡，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条的规定，应当以交通肇事罪追究其刑事责任。案发后，何某如实供述自己的罪行，根据《中华人民共和国刑法》第六十七条第三款规定，可以从轻处罚。一审法院经审理认为，何某驾驶机动车上路行驶，对路面情况观察不够，遇情况采取措施不当，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，致一人死亡一人受伤，并负事故的全部责任，其行为已构成交通肇事罪，依法应予惩处。综合考虑何某当庭自愿认罪等事实，一审法院依照《中华人民共和国刑法》第一百三十三条、第六十七条第三款、第七十二条第一款的规定，于同年9月10日作出（2013）泰兴刑初字第394号刑事判决书，判决何某犯交通肇事罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年。该判决已发生法律效力。庭审中，何铁锁认为，除保险公司已在交强险范围内赔付的120000元外，该公司尚有下列损失未赔付：1、医疗费104011.03元；2、丁某某的死亡赔偿金29677元/年×10年＝296770元；3、丁某某的丧葬费21226元；4、受害人家属的精神抚慰金50000元；5、一定的交通费、护理费等各项费用。对何某主张的损失，保险公司除认为医疗费应扣除20％的非医保费用、丁某某的死亡赔偿金应按照农村居民人均可支配收入标准计算外，对其余损失均无异议。一审法院认为事实部分的争议焦点：1、交通事故发生后，何某是否驾车逃逸；2、如保险公司承担赔偿责任，则丁某某的死亡赔偿金是否应按照农村居民年均可支配收入标准计算；3、医疗费应否扣除20%的非医保费用。一审法院认为：何铁锁与保险公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且内容不违反国家法律、行政法规的禁止性规定，应认定有效，双方当事人均应当严格履行各自的义务。何铁锁系保险合同的相对人，何某系何铁锁指定的保险车辆的合法驾驶人，并在驾驶过程中发生交通事故，该事故经兴化交警大队主持调解，何铁锁一次性赔偿受害人家属各项费用共计431000元。因此，保险合同、交通事故损害赔偿调解书、道路交通事故经济赔偿凭证可以作为何铁锁向保险公司申请理赔的依据。被保险车辆在保险期间发生交通事故，并造成第三者损失，保险公司应当按照法律规定及保险合同约定，在何铁锁所投交强险、三责险（附加不计免赔）的赔偿限额内承担保险赔偿金的给付义务。交通事故损害赔偿调解书系在保险公司未实际参与且不知情的情况下达成的，调解书所确定的赔偿数额对保险公司不具有法律约束力，保险公司有权按照保险合同约定重新核定事故损失。何铁锁主张的损失有：1、关于丧葬费21226元、精神抚慰金50000元。因保险公司无异议，故予以确认。2、关于何铁锁主张一定的交通费、护理费等费用，保险公司虽无异议，但何铁锁未明确具体的数额，认定如下：⑴、关于交通费。何铁锁虽未提供发票，但依据受害人治疗、抢救的情况，结合就医地点的一般公交费用，酌情认定交通费为350元。⑵、关于护理费。何铁锁未提供诸如医嘱等以证明受害人出院后仍需专人陪护的证据，故只支持受害人住院期间的护理费（7天＋2天）×80元／天＝720元。3、关于医疗费104011.03元。一审法院认为，保险公司抗辩医疗费应扣除20%的非医保费用，没有事实和法律依据，不予采纳。首先，虽然三责险条款“赔偿处理”部分约定了“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，表面上该条款仅仅规定了保险人核定赔偿额标准与程序，但实际上却与最终的理赔额相关，该条款应视为免责条款，保险人应当向投保人尽到明确说明义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释。本案中，保险公司在其格式化保险合同中，没有把关于医保标准的免责条款与其他免责条款放在一起，而是单独隐藏于“赔偿处理”的多个条款之中。这种做法难以认定为尽到提示义务，更不用说尽到明确说明义务了。其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照保险公司“医保外用药”减少理赔数额的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利。保险公司在未能尽到明确说明义务的情况下，按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期。最后，保险公司既未就医保外项目及同类医疗费用标准进行举证，亦未提供按国家基本医疗保险标准核定出的具体金额。4、关于死亡赔偿金296770元。保险公司以丁某某的年收入只有7350元，低于农村居民的可支配收入为由，认为丁某某的死亡赔偿金应适用农村居民标准予以赔偿，没有法律依据，不予采纳。因此，丁某某的死亡赔偿金为29677元/年（江苏省2012年度HYPERLINK”http://10.32.10.99/claw/”l”m_3_0”城镇居民人均可支配收入）×10年＝296770元。综上，受害人的损失共计473077.03元。鉴于何铁锁实际赔偿给受害人家属各项费用为431000元，故何铁锁只能就其已发生的上述损失向保险公司主张权利。又保险公司已在交强险范围内向何铁锁赔付了120000元，故交强险赔付不足部分的353077.03元，保险公司应当在三责险范围内赔偿给何铁锁。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：保险公司于判决生效后3日内给付何铁锁保险赔偿金300000元。如果保险公司未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元，由保险公司负担，此款何铁锁已垫交，故由保险公司于判决生效后3日内付给何铁锁。上诉人保险公司不服，向本院提起上诉称：一审法院认定事实明显错误，公安机关卷宗中各项证据认定驾驶员何某是肇事逃逸，按照保险条款的规定，保险公司在商业险部分应予免责。刑事判决书没有认定肇事逃逸并追究刑事责任，但是也没有推翻公安机关的事故认定书，刑事判决认定事实是严格举证责任，必须确定无误，而民事案件举证责任要求是达到高度盖然性。此外，何某对公安机关的事故认定书未有异议并申请复议，应以事故认定书确认的事实认定何某肇事逃逸。综上，请求二审法院依法改判驳回何铁锁的诉讼请求。被上诉人何铁锁答辩称：何某在本起事故中不具有肇事逃逸的情节。公安机关的事故认定书作为证据应当经过审查认定。肇事逃逸是交通肇事罪的加重情节，构成肇事逃逸应当在刑事判决中引用法定条款定罪量刑。本案中上诉人主张的免责理由不能成立。二审中双方当事人均未举证新的证据。本院查明的事实与一审判决认定事实一致，本院予以确认。本案二审争议的焦点是：何某是否构成交通肇事逃逸。本院认为，公安交警部门的事故认定书是涉案重要证据之一，依法应当经审查确定能否作为认定案件事实的证据。本案肇事驾驶员何某因交通肇事罪被依法追究刑事责任，检察机关提起公诉没有认定犯罪嫌疑人有肇事逃逸的法定加重情节，刑事判决书也没有认定何某肇事逃逸并适用相应的法条定罪量刑，该刑事判决已经发生法律效力。该案刑事判决书认定的事实除有足够证据推翻以外可以直接作为认定案件事实的证据。公安机关的事故认定书认定的肇事逃逸的事实未能得到检察机关提起公诉和一审法院刑事判决的确认，一审法院民事诉讼未采信事故认定书并认定何某不构成肇事逃逸判令保险公司承担保险赔偿责任是正确的。对于上诉人认为民事诉讼证据采“高度盖然性”标准问题，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条的规定，“高度盖然性”标准适用的条件是“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的”，该标准不适用本案。综上所述，一审判决认定事实清楚，证据充分，所作判决并无不当，依法应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费5800元，由上诉人保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈茂林审 判 员  李乐文代理审判员  陈霄燕二〇一四年四月十四日书 记 员  宗 雯