湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂宜昌中民二终字第00084号上诉人（原审被告）民安财产保险有限公司宜昌中心支公司。住所地：湖北省宜昌市夷陵大道**号九州大厦*座**楼。负责人李亚峰，该公司总经理。委托代理人刘松柏，民安财产保险有限公司宜昌中心支公司员工。特别授权代理。委托代理人金苍松，民安财产保险有限公司湖北分公司员工。特别授权代理。被上诉人（原审原告）白忠彦，男，1969年12月2日出生，汉族。委托代理人李靖，湖北前锋律师事务所律师。特别授权代理。委托代理人胡正磊，湖北前锋律师事务所律师。特别授权代理。上诉人民安财产保险有限公司宜昌中心支公司（以下简称民安财保宜昌支公司）因与被上诉人白忠彦意外伤害保险合同纠纷一案，不服西陵区人民法院（2013）鄂西陵民初字第01912号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年2月7日立案受理后，依法组成由审判员闫玲玲担任审判长，审判员邓爱民、代理审判员聂丽华参加的合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审认定，中国葛洲坝集团股份有限公司大河坝至汉江黄金峡交通道路一标工程项目部向民安财保宜昌支公司投保了民安建筑工程团体人身意外伤害保险，约定被保险人为中国葛洲坝集团股份有限公司大河坝至汉江黄金峡交通道路一标工程项目部的建筑工人，保险期限为2011年10月30日至2012年7月31日，保险利益为意外伤害医疗保险金2万元、意外伤害身故残疾保险金30万元。该保险所附《民安建筑工程团体人身意外伤害保险条款》还约定：残疾保险金受益人为被保险人本人；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故直接原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金额；被保险人因同一意外事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额，不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定了一至七级伤残保险金的支付比例，其中七级伤残的保险金支付比例为10%。投保时，民安财保宜昌支公司未就《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人中国葛洲坝集团股份有限公司大河坝至汉江黄金峡交通道路一标工程项目部进行提示或明确说明。2012年3月1日，白忠彦在中国葛洲坝集团股份有限公司大河坝至汉江黄金峡交通道路一标工程项目部下属的隧道队二衬班从事施工作业，双方未签订劳动合同。2012年3月27日15时许，白忠彦在大坪隧道内的台车上施工时，因台车的架板脱落，导致白忠彦遭受意外伤害。佛坪县人力资源和社会保险局认定白忠彦系工伤。2013年2月5日，陕西汉中汉航法医司法鉴定所参照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》的规定，认定白忠彦颅脑损伤、胸、腰椎压缩骨折，伤残等级综合评定为八级伤残，胸部损伤、右踝损伤，其伤残等级均评定为十级伤残。原审法院据以认定上述事实的主要证据有：白忠彦提交的《承保表》、保险费发票、保险条款、仲裁调解书、中国葛洲坝集团股份有限公司大河坝至汉江黄金峡交通道路一标工程项目部证明、司法鉴定意见书及双方当事人在原审庭审中的陈述等。原审法院认为：中国葛洲坝集团股份有限公司大河坝至汉江黄金峡交通道路一标工程项目部在民安财保宜昌支公司投保了民安建筑工程团体人身意外伤害保险，民安财保宜昌支公司核发了保单，双方形成了保险合同关系。白忠彦作为被保险人，在保险合同期间发生保险事故，可依法从民安财保宜昌支公司处获得相应的保险赔偿。白忠彦关于意外伤害医疗保险金2万元的主张，因其未能提供医疗费单据的原件，该院未予支持。双方争议的焦点是意外伤害残疾保险金是否可以获得赔偿。民安财保宜昌支公司辩称白忠彦的伤情未达到保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度，不应予以赔偿。该院认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应认定为免除保险人责任的条款。保险人在订立合同时应当尽到提示及明确说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。民安财保宜昌支公司未能举证证明其已尽到提示或明确说明义务，故民安财保宜昌支公司的该项辩解不应予以采纳。因《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列明的最低伤残等级为七级，即未对七级以下伤残等级作特别约定，故白忠彦主张参照七级伤残等级予以计算的请求，应当予以支持。白忠彦向法庭提供了司法鉴定意见书，民安财保宜昌支公司未对该鉴定结论提出异议，该院予以采信。该鉴定认定白忠彦有三个七级以下伤残等级，其中胸部损伤被分别评定为两个伤残等级，按保险条款关于不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金的约定，白忠彦的残疾保险金应计算为6万元。基于前述理由，原审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：一、民安财保宜昌支公司向白忠彦支付残疾保险金6万元；二、驳回白忠彦的其他诉讼请求。一审诉讼费2500元，减半收取1250元（白忠彦已预交），由白忠彦负担570元，民安财保宜昌支公司负担680元。民安财保宜昌支公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1、一审法院认定民安财保宜昌支公司未就《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》尽到提示及明确说明义务，系认定事实不清。涉案投保人与民安财保宜昌支公司达成保险协议后，保险人向投保人送达了保险合同（保险合同包括了保险条款、保险单及保险凭证），投保人虽未在保险合同上签章，但投保人缴纳了保费，表明投保人对于保险合同的内容已知晓并认可。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于保险条款的一部分，足以推定投保人对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是认可的。2、白忠彦被确定为十级伤残，其依据的是《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，这种鉴定只适用于劳动者与雇主之间的工伤纠纷，而不适用保险合同纠纷。投保人与保险人在保险合同中明确约定，残疾程度必须按照保险合同附后的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来进行认定，一审法院将工伤残疾鉴定标准套用到保险理赔残疾认定标准中，实属不当。3、依保险合同约定，只有符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所规定的伤残等级（即第一级至第七级）保险人才给予赔付，白忠彦属于工伤鉴定的八级和十级伤残，不属于保险合同约定的赔付等级范围，而一审法院片面适用保险法关于免责条款的规定，系适用法律错误。4、民安财产保险有限公司《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》中关于保险金申请与给付一栏，明确约定了被保险人如果发生保险事故进行理赔申请时必须提供八项理赔材料，而白忠彦在向民安财保宜昌支公司索赔时，拒绝提供被保险人受雇单位和保险事故发生地安监部门出具的事故说明，导致理赔程序无法顺利开展。一审法院忽略了被保险人提供相关理赔单证的义务，扩大了保险人的责任，损害了保险人的利益，导致诉讼不公。综上，请求二审人民法院依法撤销原判，裁定发回重审，或改判驳回白忠彦的全部诉讼请求，并由白忠彦承担本案诉讼费用。被上诉人白忠彦未提交书面答辩状，在庭审中辩称：1、投保人未在保险合同上签章但缴纳了保险费的，视为对签章的追认，但并不表示投保人对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》内容的认可，也不表示保险人就责任免除条款尽到了明确说明义务。2、保险公司提交的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定只有七级以上的伤残才予以赔付，该表系保险人提供的格式条款，属于免除或限制自身责任的条款，应当从有利于投保人的角度进行认定，且保险人未尽到对该条款的告知义务，故保险人应当对被保险人所确定的伤残等级进行赔偿。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。因此，请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。二审诉讼中，民安财保宜昌支公司与白忠彦均未向本院提交新的证据。本院经审理查明，原审认定的事实属实。本院认为，本案争议焦点为涉案人身保险残疾程度与保险金给付比例条款是否生效的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险责任的条款’”。本案中，中国葛洲坝集团股份有限公司大河坝至汉江黄金峡交通道路一标工程项目部作为投保人向民安财保宜昌支公司购买了《民安建筑工程团体人身意外伤害保险》，被保险人为涉案工程项目部的建筑工人。根据合同约定，支付残疾保险金的条件是被保险人自意外伤害事故直接导致属《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾项目之一，也即如果被保险人的伤残情况在比例表列举的范围之内，则保险公司应当按照约定的比例进行赔付，如果超出比例表的范围则保险公司可以免除赔付义务。这部分条款虽然没有冠以“免责条款”的称谓，然而在实质上具有免除保险人责任的功能，仍然属于免责条款。对于免责条款，保险公司应当履行明确说明义务。至于明确说明的方式，根据《最高人民法院关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容以及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，民安财保宜昌支公司在与投保人签署投保书和保险合同时，并未对投保人说明赔偿的范围、比例及残疾赔偿的标准等内容，因此该条款不生效。民安财保宜昌支公司应向被保险人白忠彦支付残疾赔偿金。关于残疾赔偿金数额如何确定问题。原审法院根据白忠彦所受伤残等级，参照涉案保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的最低等级标准，酌情确定涉案残疾赔偿金为6万元并无不当，本院予以支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。经合议庭评议决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元（民安财产保险有限公司宜昌中心支公司已预交），由民安财产保险有限公司宜昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  闫玲玲审 判 员  邓爱民代理审判员  聂丽华二〇一四年三月十七日书 记 员  冀琦芳