江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）泰中民终字第0368号上诉人（原审被告）：安信农业保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市玄武区龙蟠中路27号。负责人张伟勇，该公司总经理。委托代理人（特别授权）：钱存友、刘宇，该公司员工。被上诉人（原审原告）：万友志。委托代理人（特别授权）：翟洪俊、朱瑞亮，江苏天庭律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：陈华。上诉人安信农业保险股份有限公司江苏分公司（以下简称安信农业保险江苏分公司）因与被上诉人万友志、陈华机动车交通事故责任纠纷一案，不服兴化市人民法院（2013）泰兴民初字第2677号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年2月27日立案受理后，依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。原审查明：2013年9月30日12时50分许，陈华驾驶苏KR23**重型仓栅式货车由西向东行驶至S332线59KM＋850M处时，与相向行驶的沈开芳驾驶的苏JULZ**普通二轮摩托车相撞，致沈开芳及摩托车乘客万友志、万明鑫受伤、两车受损。兴化市交巡警大队认定陈华负本起事故的全部责任，沈开芳及万明鑫本起事故无责任，万友志负本起事故其自身头部伤害的次要责任。事发后，万友志被送往盐城市第一人民医院住院治疗，共住院32天，产生住院药费145423.32元。此款由陈华垫付25000元，安信农业保险江苏分公司预付10000元，其余为万友志自付。庭审中，本起事故中同时受伤的万明鑫同意由万友志及沈开芳在交强险限额中优先受偿。原审另查明：陈华为苏KR23**重型仓栅式货车的所有人，其为该车在安信农业保险江苏分公司投保了交强险和商业险，未投保不计免赔，交强险的责任限额为122000元，其中死亡伤残赔偿限额为110000元，医药赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元，商业险责任限额为300000元，事故发生在保险期限内。原审认为：公民的生命健康权受法律保护，万友志因交通事故受伤，依法有权获得赔偿。根据《最高人民法院﹤关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十六条的规定，本案陈华驾驶的车辆在安信农业保险江苏分公司同时投保了交强险和商业险，在保险期间内，被保险机动车发生交通事故造成的损害，应先由安信农业保险江苏分公司在交强险范围内予以赔偿；不足部分，由安信农业保险江苏分公司在商业险的责任限额内根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，因陈华负事故的全部责任，沈开芳无责任，万友志负自身头部伤害的次要责任，结合本案万友志的损伤部位大部分在头部，酌定由陈华承担损失的90%，万友志承担10%。万友志在本案中主张前期医药费145423.32元，有相关医疗文证予以证实，两被告对此亦无异议，予以支持。该费用已由安信农业保险江苏分公司在交强险范围内先行赔付了10000元，超出部分135423.32元，应由万友志自行承担10%，其余90%因陈华未投保不计免赔，故由安信农业保险江苏分公司根据保险合同在商业险范围内承担其中的80%，即135423.32元×90%×80%=97504.79元，陈华承担其中的20%，即135423.32元×90%×20%=24376.20元。至于安信农业保险江苏分公司辩称应扣除非医保用药15%的意见，因安信农业保险江苏分公司经释明后未能举证证明万友志的医药费中哪些药品系非医保用药、该类药品在医保中的替代用药，以及二者之间的差价，因此依法不予采纳。陈华抗辩其为万友志垫付医药费25000元，要求在本案中一并处理，因万友志未治疗终结，此垫付款在本案中暂不予涉及，待万友志治疗终结后一并结算。综上，应由安信农业保险江苏分公司在商业险范围内赔偿万友志医药费97504.79元，陈华赔偿万友志医药费24376.20元。据此，原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款之规定，作出判决如下：一、被告安信农业保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效后十日内赔偿原告万友志医药费97504.79元；二、被告陈华于本判决生效后十日内赔偿原告万友志医药费24376.20元。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费3000元，减半收取1500元，由被告陈华负担200元，被告安信农业保险股份有限公司江苏分公司负担1300元（此款原告已垫付，限两被告在履行上述判决义务时一并给付原告）。原审民事判决书送达后，安信农业保险江苏分公司不服，向本院提起上诉，诉称：原审判决认定事实不清，证据不足。一、根据《交强险条例》、《交强险条款》规定及保险合同约定，所涉医疗费用赔偿按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和当地国家基本医疗保险标准执行，超医保范围的用药应由肇事方（侵权人）承担，与保险公司无关。二、万友志未戴安全头盔，负自身伤害的次要责任，结合原审认定的万友志的损伤大部分在头部，我公司只应承担70%的医疗费。三、陈华驾驶载物超过核定载质量的机动车上路，根据商业三者险第二十条约定，应加扣10%的绝对免赔率。综上，请求撤销原判，依法改判。审理中，安信农业保险江苏分公司补充诉称：陈华驾驶的是营运车辆，其不能证明有驾驶资质，根据商业三者险约定，发生交通事故我公司应免责；陈华驾驶的车辆行驶证显示年检有效期至2012年5月，根据商业三者险约定，没有年检合格车辆上路发生交通事故我公司也应免责。被上诉人万友志答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一、安信农业保险江苏分公司没有举证证明哪些药品属于非医保用药。二、原审判令我承担10%的责任，符合法律规定。三、安信农业保险江苏分公司在原审中对驾驶证、行驶证均无异议，陈华不存在无证驾驶的情形。安信农业保险江苏分公司在原审中也未提出免责抗辩，其免责抗辩未举证证明，不能成立。被上诉人陈华答辩称：我当时没有看到保险条款，保险是别人帮我办的。同意原审判决。本院审理期间，安信农业保险江苏分公司提供下列证据：1、保险条款复印件，以证明根据该条款第二十条约定，应加扣10%的绝对免赔率。陈华驾驶的是营运车辆，应提供公路管理部门颁发的驾驶从业资格证，否则商业三者险免赔。2、其自拍的两份用药清单及注明的非医保用药扣除比例，以证明非医保用药应扣除的比例。3、投保单，以证明其已告知陈华保险条款相关内容。万友志质证认为：安信农业保险江苏分公司提供的证据均不属于新证据，对此不予认可。保险条款中的免责条款字体没有加深、加黑，且商业险保险单后无保险条款，不能证明免责条款内容已依法告知陈华，故免责条款应属于无效；安信农业保险江苏分公司自行划定的非医保用药比例没有事实和法律依据；投保单是安信农业保险江苏分公司事先打印好的，不能证明其将条款内容明确告知陈华。陈华质证认为，投保单上的名字不是我签的，其他质证意见与万友志相同。针对万友志、陈华的质证意见，安信农业保险江苏分公司补充陈述：保险条款原件已与保单、发票一起交给陈华，但无证据证明。投保单中“投保人声明：保险公司已经如实向本人告知了‘交强险’和所投商业险的相关重要事项”是指告知陈华保险合同生效、保险条款内容等与保险利益相关的事实，但无证据证明。不申请对投保单上陈华签名的真伪进行司法鉴定。原审查明的事实有当事人陈述、道路交通事故责任认定书、陈华的驾驶证及行驶证、交强险和商业险保单、出院记录、医疗费发票及清单等证据予以证明，本院予以确认。本院认为：依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内先行赔偿，不足部分由承保第三者责任商业保险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由侵权人根据侵权过错程度承担赔偿责任。本案案涉道路交通事故经交警部门认定陈华负全部责任，万友志对事故的发生无责任，但因未戴安全头盔，对自身头部伤害的后果负次要责任，原审据此减轻陈华10%的民事赔偿责任符合法律规定。安信农业保险江苏分公司上诉认为其只应按保险合同约定承担70%的医疗费与情与法不符，不应采纳。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”安信农业保险江苏分公司原审诉讼中抗辩主张对万友志赔偿的医疗费用中应扣减非医保用药费用，既未提供证据证明其已向投保人明确说明了双方保险合同中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，即“按医保可报比例之外的费用”部分免除其责任的涵义、内容与法律后果，也未提供证据证明医疗费用中非医保用药的种类，同种类型治疗功效的药品和金额，即不能证明万友志使用非医保用药的部分不属治疗必要，原审对其抗辩主张不予支持并无不当。本院审理期间，安信农业保险江苏分公司要求在其自行划定的非医保用药种类及比例上扣减相应的费用无事实和法律依据，也不应采纳。安信农业保险江苏分公司原审诉讼中未提出依照保险条款约定，超载应加扣10%的绝对免赔率，投保人陈华无资格驾驶车辆及车辆年检未合格，应免除其赔偿责任的抗辩主张，也未提供保险条款等相关证据。在本院审理期间虽提供保险条款复印件及投保单予以证明，但因该证据不属于法律意义上的新证据，且提供的保险条款为复印件，无证据证明投保人陈华持有原件，投保单特别约定栏为空白，投保人声明栏中未具体说明告知的具体事项，而投保人陈华又否认为其签名，又无其他证据证明，故不足以证明安信农业保险江苏分公司履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的义务，其所称免责条款不产生效力，要求免责无法律依据。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。安信农业保险公司上诉所称事实和理由不能成立，其上诉请求应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3000元，由上诉人安信农业保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审判长  周卫平审判员  吴 玫审判员  于 焱二〇一四年四月二十八日书记员  方明航