上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2014）浦民六（商）初字第4312号原告赵友荣。委托代理人马人骅，上海薛荣明律师事务所律师。被告太平财产保险有限公司上海分公司。负责人阚季刚。委托代理人吴超然，上海市中天阳律师事务所律师。原告赵友荣与被告太平财产保险有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员张文忠独任审判，公开开庭进行了审理。原告赵友荣及其委托代理人马人骅、被告太平财产保险有限公司上海分公司的委托代理人吴超然到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵友荣诉称：2012年8月20日，原告车浙BCXX**向被告投保商业险。2012年8月31日，原告驾驶投保车辆在上海市浦东新区锦绣东路黑松路口发生交通事故，致使贾自兴受伤。根据（2013）浦民一（民）初字第19447号民事判决书，判决被告在交强险限额内赔付人民币120，200元，原告承担167，601.62元。合计287，801.62元。判决后原告支付了44，000元。后原告向被告索赔未果。据此，原告请求判令被告赔付保险金287，801.62元并承担诉讼费。审理中，原告明确，诉请为侵权案件判决的第二项167，601.62元，原告起诉的时候将交强险也列入其中了，现原告明确，就交强险部分，被告已经赔付完毕。诉请以此为准。被告太平财产保险有限公司上海分公司辩称，保险关系、保险事故属实。就原告主张的损害赔偿项目及金额发表意见如下：医疗费部分，对发票总金额没有异议，但要求扣除非医保范围用药金额55，323.70元（具体组成为：内固定金额61，429.50元、纯自费用药金额3，894.20元）、分类自负用药金额755.44元、无关用药金额2，403.55元（其中包括胃药金额1，166元）。对判决确定的损害赔偿项目和金额中，鉴定费1，800元也不同意赔付，理由为：根据保险条款第七条的约定，其他不属于保险责任范围的损失，保险人不负责赔偿。被告认为，鉴定费属于其他不属于保险责任范围的损失。对判决确定的其他项目和金额由法院依法审核。经审理查明，2012年8月20日，原、被告签订机动车商业保险单，被保险人为原告；保险车辆为浙BCXX**荣威客车；承保险种为商业第三者责任险（保险金额500，000元）、车辆损失险（保险金额169，100元）、基本险不计免赔率特约；保险期间自2012年8月21日零时起至2013年8月20日二十四时止。同时投保了交强险。2012年8月31日，被告出具机动车商业险批单，将商业第三者责任险限额变更为1，000，000元。2012年11月16日17时25分，原告驾驶投保车辆由西向东行驶至上海市浦东新区锦绣东路黑松路口，遇黄灯亮时进入该路口，适遇贾自兴骑自行车由西向北行驶至该路口，两车遂发生碰撞，造成贾自兴受伤及两车损坏的道路交通事故。同日，经上海市公安局浦东分局交通警察支队认定，原告负本起事故全部责任，贾自兴无责任。事发后，贾自兴遂被送往上海交通大学附属仁济医院治疗，共花费医疗费93，988.42元。2013年5月15日，上海市东方医院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认定伤者贾自兴因车祸致：1、T6、T12椎体压缩性骨折构成八（捌）级伤残；2、左内踝骨折构成十（拾）级伤残；上述损伤酌情给予治疗休息期180日，营养期60日，护理期90日；内固定物拆除给予治疗休息期50日，营养期30日，护理期30日。贾自兴为此支付鉴定费1，800元。因双方当事人无法就赔偿事宜达成一致意见，故贾自兴提起诉讼，要求本案原、被告赔偿。2013年8月7日，本院以（2013）浦民一（民）初字第19447号民事判决书，对医疗费认定为，本案原、被告虽认为应扣除非医保部分的费用，但无法律依据，本院对此主张不予支持。本案被告还主张贾自兴在住院期间使用的兰索拉唑30MG系胃药，与贾自兴治疗伤势无关，故要求将该药品的费用从医疗费总金额中扣除，但本案被告未对此主张提供充分证据予以佐证，故本院对此主张难以支持。据此，本院根据原告的病历、医疗费单据等证据，依法确认贾自兴的医疗费为93，988.42元。据此判决：一、本案被告太平财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿贾自兴医疗费10，000元、残疾赔偿金95，000元、精神损害抚慰金15，000元、物损费200元，合计120，200元；二、本案原告赵友荣应于本判决生效之日起十日内赔偿贾自兴医疗费83，988.42元、误工费12，600元、护理费4，800元、交通费300元、住院伙食补助费240元、营养费2，700元、鉴定费1，800元、残疾赔偿金61，173.20元，合计167，601.62元，已给付44，000元，还需支付123，601.62元。后被告支付了交强险保险金。贾自兴申请执行，执行案号为（2014）浦执字第3153号。原告未履行执行义务。针对被告辩称，原告表示，对被告陈述的医疗费非医保范围用药金额的各个分项和金额没有异议，但是不同扣除，理由为：因为被告已经做过承诺，治疗期间全程陪同，不需原告多做关注。因此，原告认为扣除非医保范围用药金额没有依据。对内固定据传为进口。审理中，原告提供了2014年8月18日的现金缴款单，证明已将相应的执行款项汇入法院执行款专用账户。另查明，商业第三者责任保险条款第十七条规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。以上事实，有原告提供的法院判决书、商业险保单及保险条款、医疗费发票及住院清单、现金缴款单及当事人陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。涉案保险车辆在保险期内发生了保险合同约定的保险事故，原告在事故中负全部责任，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。本次事故造成第三者的损失，已经生效判决一一查明并确定，对此本院予以认定。就原、被告争议的项目及金额，本院认为：（一）关于医疗费争议，被告对发票总金额93，988.42元没有异议，但要求扣除非医保范围用药金额55，323.70元（具体组成为：内固定金额61，429.50元、纯自费用药金额3，894.20元）、分类自负用药金额755.44元、无关用药金额2，403.55元（其中包括胃药金额1，166元）。原告对被告陈述的医疗费非医保范围用药金额的各个分项和金额没有异议，但是不同扣除，理由为：因为被告已经做过承诺，治疗期间全程陪同，不需原告多做关注。因此，原告认为扣除非医保范围用药金额没有依据；对内固定据传为进口。因商业第三者责任保险条款第十七条规定，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”，该约定明确，不存在歧义，对双方均有约束力，故本院认定，医疗费中纯自费用药金额3，894.20元，被告可以不予赔付；分类自负用药属于医保范围，故被告要求扣除的主张，本院不予采信；被告主张的无关用药金额，对此主张被告未能提供充分证据予以佐证，故本院对此主张难以支持。关于内固定61，429.50元争议，因贾自兴在本次交通事故中系脊椎压缩性骨折，故其中20，000元属于医保范围，超过部分金额41，429.50元，因内固定为进口，被告可以免赔50%计20，714.75元。据此，就医疗费，本院认定被告可以免赔24，608.95元，应赔付69，379.47元。（二）关于鉴定费1，800元争议，因该项目系为查明贾自兴伤残等级及三期而发生的，依法应由被告承担，且保险条款对此并未明确约定被告可以免赔，故本院认定，被告应予赔付。经本院审核，生效判决确定的其他损害项目及金额均属于被告理赔范围。综上，就本次事故，被告在商业第三者责任险项下应承担的保险金合计142，992.67元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告赵友荣保险金人民币142，992.67元；二、驳回原告赵友荣的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币5，617元，减半收取计人民币2，808.50元，由原告赵友荣负担人民币1，413.50元。被告太平财产保险有限公司上海分公司负担人民币1，395元。被告太平财产保险有限公司上海分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  张文忠二〇一四年八月二十三日书记员  徐 洁附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。