湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）长中民一终字第03693号上诉人（原审原告）张林。被上诉人（原审被告）中南大学湘雅二医院，住所地长沙市人民中路***号。法定代表人周胜华，院长。委托代理人林春江。委托代理人蒋运强。上诉人张林因与被上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（以下简称原审法院）做出的（2012）芙民初字第1484号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2010年4月23日，张林入湘雅二医院就诊。入院诊断为：（左）舌肿块。2010年4月27日，湘雅二医院手术同意书告知手术风险，其中第19项“术中需要切除口底肌群，致言语、吞咽困难”，第20项“术中需切除部分下颌骨及部分牙齿，术后咬合关系改变”，第21项“术后钛板钉松动，脱落，断裂，排斥反应，需手术取出”，注明：此手术同意书用于需要切除重要器官术后可能出现残废、容貌改变或／和功能障碍或缺失者。张林签字同意后，于4月28日在全麻下行“左舌肿块切除术十左颈清＋左股前外侧肌皮瓣转移修复术”，手术顺利，术后给予抗炎补液等对症治疗。张林于5月7日出院。出院诊断：左舌肿块（鳞癌）。出院医嘱：1、注意伤口清洁及卫生；2、建议肿瘤科会诊；3、术后一月拆除腿部缝线；4、定期复查（一月，三月，半年）。2010年5月31日，张林入岳阳市一人民医院治疗。入院诊断：左舌高分化鳞癌术后T2NOM0Ⅱ期。行舌恶性肿瘤术后放疗。好转后于7月8日出院。出院医嘱：1、5天后复查了解口腔恢复情况；2、每3月门诊复查1次；3、不适随诊。因舌癌术后钛板断裂，2011年2月28日张林入湖南省肿瘤医院治疗，3月4日行口腔钛板取出术，3月11日出院。2011年10月31日，岳阳市公正司法鉴定中心出具（2011）临鉴字第20111062号《司法鉴定意见书》对张林的伤残等级鉴定意见为：张林因舌癌左舌半侧切除术后遗留下颌骨缺如、面部畸形，评定为四级伤残。经原审法院委托，2013年9月27日湖南省芙蓉司法鉴定中心出具湘芙蓉司法鉴定中心（2013）法临鉴字第1105号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：“医方湘雅二医院在为患者张林诊疗过程中，诊断患者舌癌行‘左舌肿块切除术＋左颈部淋巴结清扫＋左股前外侧肌皮瓣转移修复术’符合医疗常规。患者术后约6个月出现钛板断裂，以金属疲劳性断裂可能性较大，不排除产品质量因素。没有依据表明存在钛板安装不牢固，松脱断裂等医源性原因。医方术后未进行x线照片、患者在院期间未请肿瘤科会诊、未对患者舌癌进行TNM分类分歧、未告知需二期手术修复下颌骨缺损，其医疗行为存在不足，但与患者钛板断裂的不良后果并无因果关系。未及时取出断裂钛板造成损害扩大，其拖延手术的原因不明。”湘雅二医院对该鉴定意见提出以下异议：有医嘱交待患者去肿瘤科会诊；对癌症的分析是科研问题；告知了定期复查，而二期修复手术的时间需要考虑患者复查情况及康复情况来决定修补的时间和方式，无法预先确定。原审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。患者主张在诊疗过程中受到侵害要求赔偿应当对医疗机构及其医务人员是否有过错承担举证责任，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。张林起诉湘雅二医院依据是因舌癌左舌半侧切除术后遗留下颌骨缺如、面部畸形，构成四级伤残的这一基本事实。在对张林的实施手术前，湘雅二医院告知的手术风险中包括“术中需要切除口底肌群，致言语、吞咽困难”和“术中需切除部分下颌骨及部分牙齿，术后咬合关系改变”，张林也签字认可该手术风险。现张林术后遗留下颌骨缺如、面部畸形正是该手术告知的风险。岳阳市公正司法鉴定中心依据此现实情况评定张林为四级伤残。而湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的鉴定意见表明湘雅二医院对张林的诊疗符合医疗常规，说明湘雅二医院对张林的四级伤残没有存在医疗过错。对于术后出现植入钛板断裂的情况，湘雅二医院出示了产品质量合格的相关材料依据，而张林没有提交证据能够证明该钛板质量存在问题。芙蓉司法鉴定中心的鉴定意见陈述没有依据表明存在钛板安装不牢固，松脱断裂等医源性原因。钛板断裂后，张林三个多月后才入院取出断裂的钛板，没有证据证明湘雅二医院对此损害后果存在过错。关于该鉴定中提到的医疗行为不足的问题，湘雅二医院对此提出异议认为有医嘱交待患者去肿瘤科会诊；对癌症的分析是科研问题，且告知了定期复查，而二期修复手术的时间需要考虑患者复查情况及康复情况来决定修补的时间和方式，无法预先确定。对此，原审法院认为湘雅二医院的异议符合事实和常理，予以采信。依据上述分析，张林没有提供充分证据证明湘雅二医院在对其进行的诊疗过程中存在过错，张林因此应承担举证不能的不利后果，湘雅二医院无需对张林承担赔偿责任。对张林的诉讼请求，原审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第三条的规定，判决如下：驳回张林对中南大学湘雅二医院的诉讼请求。案件受理费2300元，由张林负担。上诉人张林不服原审判决，上诉称：原审判决认定事实不清。一、原审法院仅仅依据湘雅二医院提交的与诉争钛板同型号产品质量合格材料就认定诉争钛板没有质量问题，属于严重的事实查明不清。二、原审判决依据的《法医临床鉴定意见书》不真实。三、湘雅二医院明知张林使用的钛板出现质量问题，却建议张林到岳阳治疗，延误张林的治疗时机，存在严重过错。此外，湘雅二医院对张林的治疗方案和切除手术中不合医疗规范。综上，请求二审法院依法改判。被上诉人湘雅二医院答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。本案在二审审理过程中，双方当事人并未提交新证据。本院经审理查明事实与原审法院查明事实一致。本院认为：本案的争议焦点为：一、张林使用的钛板是否存在质量问题；二、张林对湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的湘芙蓉司法鉴定中心（2013）法临鉴字第1105号法医临床鉴定意见书异议是否成立；三、湘雅二医院是否存在延误张林治疗的过错。一、张林使用的钛板是否存在质量问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条第一款规定当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。本案中张林应当对钛板是否存在质量问题承担举证责任。而张林在湘雅二医院提交植入张林体内钛板的同型号规格产品质量合格的相关证据后并未提交证据证明钛板存在质量问题，故张林应当承担举证不能的法律后果，故对张林认为钛板存在质量问题的上诉请求，本院不予支持。二、张林对湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的湘芙蓉司法鉴定中心（2013）法临鉴字第1105号法医临床鉴定意见书异议是否成立；张林在上诉中提出本案的法医临床鉴定意见书不真实，但其既未提交重新鉴定申请也未提交证据证明鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十七条规定的四种情形，故对张林提出的鉴定意见书的异议，本院不予采信。三、湘雅二医院是否存在延误张林治疗的过错。鉴定意见书中对张林在发现钛板断裂三个多月后才入院取出断裂钛板认定为拖延手术原因不明，张林也未提交证据证明湘雅二医院对该损害后果存在过错，故对张林上诉称湘雅二医院对张林未及时治疗存在过错的上诉请求，本院不予支持。此外鉴定意见书表明湘雅二医院对张林的诊疗符合医疗常规，故对张林上诉称湘雅二医院对张林的治疗方案和切除手术不符合医疗规范的上诉理由，本院亦不予采信。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费2300元，依法予以免交。本判决为终审判决。审 判 长 郭 旻代理审判员 曾 明代理审判员 张文欢二〇一四年八月二十五日书 记 员 聂芳芳附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定事实基本不清，裁定撤销原判决、发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。