重庆第五中级人民法院民 事 判 决 书（2014）渝五中法民终字第1939号上诉人（原审被告）：信达财产保险股份有限公司重庆分公司，地址重庆北部新区金渝大道**汉国中心****，组织机构代码57344443-4。负责人：黄嵩，总经理。委托代理人：罗玉杰，重庆志同律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：严涵。委托代理人：师争明，重庆格林威律师事务所律师。上诉人信达财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称信达财保重庆分公司）与被上诉人严涵意外伤害保险纠纷一案，重庆市巴南区人民法院于2013年12月25日作出（2013）巴法民初字第05523字民事判决，信达财保重庆分公司不服原审判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院审理查明：严涵系案外人重庆市路桥收费管理处的员工，在重庆市巴南区南彭收费站工作。2012年10月1日，案外人重庆市路桥收费管理处作为投保人为其单位的职工在信达财保重庆分公司处投保了团体意外伤害保险（含团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院补贴医疗保险三个险种），保险有效期间自2012年10月1日0时起至2013年9月30日24时止，严涵系被保险人之一。2013年3月11日，严涵不慎被鞭炮炸伤，经第三军医大学第一附属医院诊断，右手畸形流血，右眼视力障碍，前后共计住院42天。后经重庆市巴南司法鉴定所鉴定：“严涵右手损伤目前伤残等级为Ⅷ级伤残”。该次事故造成严涵医疗费损失20768.6元（已扣除医保报销）、误工损失2770.5元、残疾赔偿金137808元（22968元／年×20年×30%）、被抚养人生活费44747.1元（16573元／年×18年×30%×50%）、住院伙食补助费1344元（42天×32元／天）等多项损失，后严涵多次要求信达财保重庆分公司给付保险赔偿金未果遂起诉来院要求如前述。信达财保重庆分公司以严格按照合同约定为由仅愿赔付严涵15585元。严涵一审诉称：严涵系重庆市路桥收费管理处的员工，在重庆市巴南区南彭收费站工作。2012年10月1日，重庆市路桥收费管理处作为投保人为其单位的员工向信达财保重庆分公司投保了信达团体意外伤害保险，严涵作为重庆市路桥收费管理处的员工是被保险人之一。2013年3月11日，严涵在家放鞭炮时不慎被炸伤，造成严涵的右手严重受伤，后经司法鉴定为8级伤残。严涵因该意外事故所产生的损失分别为：医疗费20768.6元（已扣除医保报销额）、住院伙食补助费1344元（42天×32元／天=1344元）、营养费2000元、护理费4200元（42天×100元／天=4200元）、误工费2770.5元、残疾赔偿金182555.1元（22968／年×20年×30%=137808元；含被抚养人生活费16573元／年×18年×30%×50%=44747.1元）、交通费1000元及鉴定费700元共计215338.2元。严涵作为被保险人找到信达财保重庆分公司要求其赔付，信达财保重庆分公司以各种理由拒赔或少赔。信达财保重庆分公司一审辩称：严涵在信达财保重庆分公司处投保有意外伤害保险及遭受意外伤害事故属实，但对严涵诉请的保险赔偿金额有异议，应当严格按照合同的约定进行赔偿，其中团体意外伤害险根据严涵的伤残程度只能按照赔付比例表中第七级10%的比例进行赔付，团体意外医疗险限额为10000元，团体意外住院险中免赔3天，因此具体应赔偿明细为：团体意外伤害险50000元×10%=5000元、团体意外医疗险10000元、团体意外住院补贴15元／天×［42天-3天（免赔）］=585元，共计赔偿金额为15585元。原审法院认为，本案争议焦点为信达财保重庆分公司是否对免除保险人责任的条款履行了提示及告知义务。信达财保重庆分公司辩称在承保时，对保险合同中免除保险人责任的相关条款履行了提示及说明的义务，严涵坚持否认信达财保重庆分公司的这一抗辩理由。该院认为，“意健险投保单（团体）”已明确了团体意外险种及保险金额：其中主险为“团体意外伤害险”，保险金额为5万／人，附加险为“团体意外伤害医疗保险”及“团体意外伤害住院补贴医疗保险”，保险金额分别为10000元／人及15元／天；在“保险销售事项确认书”明确显示：“团体意外伤害险责任免除详见条款第六条、第七条，免赔率或免赔额：无”；“附加团体意外伤害医疗保险”责任免除详见条款第三条、第四条，免赔率或免赔额详见保单特别约定”；“团体意外伤害住院补贴医疗保险”中免赔率或免赔额为“免赔3天”；在“关于团体意外伤害保险合同约定事项的确认函”中显示“团体意外伤害保险每人保险金额50000元，附加意外伤害医疗保险每人保额10000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险每人保额每天15元，另保单特别约定：（1）意外医疗的用药范围及治疗项目需符合社会统筹医疗保险的规定，意外医疗每人每次事故绝对免赔额RMB100元／人，超出部份按100%赔付；（2）住院津贴免赔3天”等内容。且前述团体意外险投保单、保险销售事项确认书、关于团体意外伤害保险合同约定事项确认函均由投保人重庆市路桥收费管理处盖章确认，因此，信达财保重庆分公司信达财保重庆分公司就团体意外伤害保险赔偿限额每人50000元、附加意外伤害医疗保险赔偿限额每人10000元及附加意外伤害住院补贴医疗保险免赔3天的条款内容已履行了提示及告知义务。对于信达财保重庆分公司辩称应按照团体意外伤害保险条款中所附《给付表一》）按第七级10%的比例赔付保险金问题，该院认为，该条款亦系“免除保险人责任的条款”，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，团体意健险投保单、保险销售事项确认书、关于团体意外伤害保险合同约定事项的确认函以及信达团体意外伤害保险单中都未明确显示有按伤残程度比例赔付保险金的内容，只在“团体意外伤害保险（2009版）条款”第五条第（二）项残疾保险责任中有涉及“在保险期间内，信达财保重庆分公司保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《给付表一》所列残疾之一的，保险人按该表中所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”等内容，而该赔付条款及《给付表一》均系格式条款，且未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等明显标志作出提示，信达财保重庆分公司亦未举证证明对该按残疾程度比例赔付条款及《给付表一》等“免除保险人责任的条款”的概念、内容及其法律后果向投保人作出了解释说明，故该院对信达财保重庆分公司辩称对根据残疾程度按比例赔付保险金的条款向投保人已进行了提示与说明义务的抗辩理由不予采信，该按残疾程度比例赔付条款及《给付表一》不产生效力。二、信达财保重庆分公司信达财保重庆分公司应赔偿严涵严涵保险赔偿金额为多少。严涵认为其诉请的215338.2元的赔偿金均在保险单所载明的保险金额内（团体意外伤害保险金额21000万元、附加团体意外伤害医疗费保金额420万元），应当得到全部赔偿。信达财保重庆分公司辩称应当严格按照合同进行赔偿，仅愿赔付严涵15585元。该院认为，投保人所投保的团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院补贴医疗保险三个险种在投保单、确认书及确认函及保险单中明确显示了意外伤害保险金额50000元／人、意外医疗保险金额10000元／人、意外伤害住院补贴15元／天（免赔3天），故该院确认信达财保重庆分公司应承担的保险赔偿金额为：1、严涵所受损失中，仅残疾赔偿金和信达财保重庆分公司抚养人生活费两项已达182555.1元（残疾赔偿金22968／年×20年×30%=137808元；被抚养人生活费16573元／年×18年×30%×50%=44747.1元），而团体意外伤害保险的保险赔偿限额为每人50000元，故信达财保重庆分公司应赔付的团体意外伤害保险金为50000元；2、附加团体意外伤害医疗保险为10000元（信达财保重庆分公司已认可）3、附加意外伤害住院补贴医疗保险15元／天×［42天-3天（免赔）］=585元。综上，该院遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条之规定，判决：一、信达财保重庆分公司于判决发生法律效力之日起十日内支付严涵保险赔偿款60585元。二、驳回严涵对信达财保重庆分公司的其它诉讼请求。本案受理费2265元，严涵负担1600元，信达财保重庆分公司负担665元。信达财保重庆分公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销重庆市巴南区人民法院（2013）巴法民初字第5523号民事判决，改判驳回严涵部分诉讼请求50000元；2、一、二审诉讼费由承担。事实及理由：投保单的投保须知、保险销售事项确认书、确认函、保险单均对保险责任、责任免除、免赔率和免赔额等内容的提示加黑加粗印刷，足以引起投保人注意，保险公司尽到了对免责条款的提示义务。严涵二审辩称：原审判决正确，应予维持。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。本院认为，本案的争议焦点为信达财保重庆分公司是否就免责条款向投保人履行了提示及告知义务，进而判定保险公司是否应当承担责任。本案团体意外伤害保险条款中所附《给付表一》记载第七级伤残保险金赔付比例为10%，该条款系保险免责条款，保险人在订立合同时应向投保人作出明确的提示及告知义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，投保单投保须知中虽以加黑加粗的字体进行了责任免除告知，但该告知中并未明确包括《给付表一》中记载的第七级10%的具体赔付比例条款。同时，保险销售事项确认书及保险单中亦未明确该免责条款的具体内容，投保人无法明确了解该条款的具体内容及法律后果。故《给付表一》中的上述格式条款，信达财保重庆分公司未以引起投保人注意的明显标志进行提示及说明。上诉人信达财保重庆分公司的上诉理由不能成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1050元，由上诉人信达财产保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈秀良代理审判员  夏东鹏代理审判员  章若微二〇一四年四月十九日书 记 员  刘 瑶