安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2010）阜民一终字第01233号上诉人（原审原告）：刘福兰，女委托代理人：吴咸亮，安徽吴咸亮律师事务所律师。委托代理人：袁仲达，安徽吴咸亮律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阜阳市人民医院，住所地安徽省阜阳市法定代表人：高学中，院长。委托代理人：孟庆庆，医务科职工。委托代理人：余鸿飞，安徽皖北律师事务所律师。上诉人刘福兰因医疗损害赔偿纠纷一案，不服阜阳市颍州区人民法院（2009）州民一初字第65号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审法院查明事实，2007年10月1日，刘福兰乘坐其丈夫刘琦驾驶的机动三轮车在阜阳市宁老庄镇至姜堂镇公路大赫庄路段发生交通事故，同日下午入住阜阳市人民医院（以下简称阜市医院）住院治疗，入院诊断为：1、全身开放性损伤术后；2、左耻骨骨折，骶骨骨折；3、左肱骨骨折伴桡神经损伤；4、左2-9肋骨骨折；5、左大腿皮肤挫伤术后；6、左尺桡骨粉碎性骨折。2007年10月17日该院对刘福兰进行了“左肱骨、尺桡骨粉碎性骨折切开复位、钢板内固定，取髂骨植骨，桡神经经探查吻合术”手术。住院期间，阜市医院对刘福兰使用了“头孢替安针”、“头孢替唑纳”、“头孢米诺针”等药物。2007年10月31日刘福兰自动出院，出院医嘱为：1、定期复查X片；2、术后1-2年取内固定；3、左大腿挫灭伤尽早手术；4、我科随诊。刘福兰为此花费医疗费47883.24元。刘福兰于2008年2月16日因“急性上腹部胀痛四天，加重两天”入住中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗，入院诊断为：1、急性胰腺炎；2、胆囊炎、胆石症；3、左肾萎缩；4、全身多处骨折术后。住院后，该院给予刘福兰抗感染、抑酸、抑制胰液分泌、利胆、促进排便等支持治疗，刘福兰于2008年2月27日出院。2008年9月2日，阜阳公平司法鉴定所针对刘福兰的申请对刘福兰损伤致残程度作出阜公平司[2008]临鉴字第599号鉴定意见：被鉴定人刘福兰因车祸致全身多发损伤，其中左侧第2-9肋骨骨折，属Ⅸ（九）级伤残；左上肢多发骨折伴桡神经损伤愈合后遗留左上肢丧失功能25%以上，属Ⅸ（九）级伤残；骨盆多发骨折畸形愈合，属X（十）级伤残；双下肢大面积瘢痕形成，属X（十）级伤残。刘福兰支付鉴定费600元。刘福兰于2008年11月14日向本院起诉，要求阜市医院赔偿因医疗过错造成的损失267282.55元。在诉讼期间，阜市医院于2008年12月25日申请是否构成医疗事故进行鉴定，安徽省阜阳市医疗事故鉴定办公室于2009年6月25日作出阜阳医鉴[2009]005号医疗事故技术鉴定书，认为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第（三）项，经专家组讨论合议，确定本例医疗争议不属于医疗事故；医方存在不足：在术前告知不充分，与患者沟通不够。刘福兰于2009年1月12日申请对其肾萎缩是否构成伤残及伤残等级进行鉴定，南京医科大学司法鉴定所于2009年7月27日作出南医鉴[2009]人检字第839号司法鉴定意见书，结论为：刘福兰肾萎缩（左肾功能重度障碍）构成八级伤残。刘福兰支付鉴定费900元。阜市医院于2009年8月25日向原审法院申请对其医疗行为有无过错，医疗行为与刘福兰疾病的产生及治疗后果有无因果关系进行司法鉴定。华东政法大学司法鉴定中心于2009年11月24日作出华政法医[2009]病鉴字第091号医疗纠纷司法鉴定，为：阜市医院对刘福兰予以监测生命体征，纠正贫血，调节水电平衡，抗感染，局部换药等处置，待生命体征平稳，术前准备就绪，进行了骨折切开内固定、取植骨、神经探查松解、皮肤创面扩创、清创等手术及对症支持治疗。阜市医院诊疗过程符合诊疗规范，未见有明显过错。被鉴定人骨折的延迟愈合，左髋、左上肢功能受限是其自身伤势较重所致，与阜市医院的诊疗行为无因果关系；被鉴定人于本次外伤4个月后发现左肾萎缩，后经南京军区总医院DSA证实：左肾动脉起始处重度狭窄。因此，左肾萎缩是由于动脉狭窄、供血不足引起。因供血不足致肾萎缩是一个渐进的慢性过程。被鉴定人在阜市医院住院期间曾两次进行腹部CT以及血、尿常规、血生化等检查，除了曾有一次（2007年10月4日）尿常规检查发现红细胞+/HP外，并未见肾脏有影像学及肾功能的异常改变，因此，要求阜市医院在当时做出肾脏病变的诊断是不客观的；根据被鉴定人本次交通事故致伤的部位和程度以及肾动脉的解剖位置，左肾动脉起始处的严重狭窄应为外伤所导致，与阜市医院的诊疗行为没有因果关系；阜市医院在被鉴定人进行骨折复位植骨内固定手术时，从被鉴定人右髂嵴处取骨条2块，后发现在原取骨处出现“碎骨块”，经本中心读片，该处骨片为取骨后撕脱性骨折，应与取骨时的损伤有关，植骨、取骨是治疗粉碎性骨折所需要的，其损伤难以避免，况且该撕脱性骨折较易愈合，并不影响其功能。综上所述，阜市医院对被鉴定人刘福兰的诊疗行为符合医疗规范，并无过错。被鉴定人的疾病及功能状况为交通事故的严重外伤所导致，与阜市医院的医疗行为无因果关系。刘福兰认为该鉴定书中所引用的部分病历资料、检查报告等并不存在，且该鉴定并没有完成全部鉴定，鉴定机构故意回避关于药物使用不当加重损害的情节，经合议庭多次释明，但其不申请重新鉴定。原审判决认为：华东政法大学司法鉴定中心作出的华政法医[2009]病鉴字第091号医疗纠纷司法鉴定，认为阜市医院对刘福兰的诊疗行为符合医疗规范，并无过错，刘福兰的疾病及功能状况为交通事故的严重外伤所导致，与阜市医院的医疗行为无因果关系，故阜市医院对刘福兰的损伤不应承担赔偿责任。刘福兰称阜市医院使用了急剧减退肾功能的药物，致使其肾萎缩，而华东政法大学司法鉴定中心鉴定认为其肾萎缩系动脉狭窄，供血不足引起，左肾动脉起始处的严重狭窄应为外伤所导致，与阜市医院的诊疗行为没有因果关系，故其诉称理由不能成立，不予支持。鉴于阜市医院在术前告知不充分，与患者沟通不够，应给予刘福兰一定的经济补偿。经原审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审判决：一、阜市医院于判决生效之日起十五日内补偿给刘福兰经济损失16000元。二、驳回刘福兰其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4650元，由刘福兰负担。宣判后，刘福兰不服，向本院提起上诉。刘福兰上诉称，1、原审法院应直接认定阜市医院存在医疗过错。阜市医院为上诉人治疗的医疗人员多达十几位，而该院均未将上述人员的执业证书向法庭举证，违反了《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，应直接认定其存在医疗过错。2、阜市医院的举证不能证明其无过错。华东政法大学司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》对于阜市医院错误使用药物导致上诉人肾脏损害结果加重的事实未进行鉴定，故意回避了关于药物使用不当加重上诉人损害的情节。上诉人所举证据用药清单、药物说明书等一系列证据，足以证实阜市医院医生疏忽大意，造成了上诉人肾脏功能衰竭的后果。3、原审法院应当适用举证责任倒置原则，由阜市医院就药物使用不当是否加重了上诉人损害结果进行举证。本案中阜市医院未能举证证明否定就药物使用不当造成上诉人人身损害的事实。4、原审法院依据华东政法大学司法鉴定中心于2009年11月24日作出的阜政法医（2009）病鉴字第091号司法鉴定书判决是错误的。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判支持上诉人的诉讼请求。本院查明的事实与原审法院查明事实一致。本院审理时，向刘福兰释明后，刘福兰在限定时间内未申请对阜市医院诊疗行为是否有过失及诊疗行为与刘福兰受损害的结果之间是否存在因果关系，重新进行司法鉴定。刘福兰所举证据与原审相同，阜市医院质证意见也同于原审，本院认证意见与原审一致。阜市医院二审提供新证据安徽省立医院检验报告单（两份，传真件），用以证明刘福兰从阜市医院出院后到安徽省立医院检查并没有出现肾功能衰竭现象，刘福兰在阜市医院治疗时肾功能未受到损害。刘福兰质证认为本人原审时已提交，不为二审新证据。本院认为刘福兰原审时未提供该证据，二审对该证据的真实性未提出异，结合刘福兰在安徽省立医院的住院病历可以确认为二审新证据，能证明刘福兰从阜市医院治疗出院后于2007年11月2日在安徽省立医院检查时的报告单未报告刘福兰肾功能有问题。阜市医院在原审所举证据与原审相同，刘福兰质证意见与原审相同，本院认证意见与原审一致。本院认为：本案中阜市医院诊疗过程有无过失，如有过失，其过失与刘福兰肾脏功能萎缩的后果之间是否存在因果关系，是一项专门性问题，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条的规定，需具有法定的鉴定部门鉴定，方能确认。经阜市医院申请，原审法院委托，华东政法大学司法鉴定中心对阜市医院的医疗行为是否存在过错，其医疗行为与刘福兰疾病的产生及医疗后果有无因果关系进行鉴定，该司法鉴定中心作出了阜政法医（2009）病鉴字第091号《司法鉴定意见书》，该意见书第五项已就此问题作出了充分分析说明。该鉴定结论证明了阜市医院对刘福兰的诊疗行为符合规范，并无不当。刘福兰的疾病及肾功能萎缩与阜市医院的诊疗行为无因果关系。阜市医院已完成了举证责任。刘福兰上诉对该鉴定结论虽仍持有异议，但经本院向其释明后，刘福兰既不申请重新进行司法鉴定，又提供不出足以推翻的证据，应负举证不能的不利后果。因此，刘福兰上诉理由第2、3、4项，不能成立，本院不予采信。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，阜市医院作为依法登记成立的医疗机构依法已完成举证责任，人民法院不能因其未提供医疗人员的执业许可证，就推定其存在医疗过错，继而确认其承担相应的赔偿责任。所以，刘福兰的第1项上诉理由亦不能成立，本院亦不予支持。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4650元，由刘福兰负担。本判决为终审判决。审 判 长  王久继审 判 员  魏 晋代理审判员  郝华平二〇一一年一月七日书 记 员  刘 媛附相关法律条文：第一百五十三条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决。