杭州市西湖区人民法院民 事 判 决 书（2011）杭西商初字第1093号原告：刘金祥。委托代理人：蔡利君。被告：中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司。负责人：尤程明。委托代理人：朱景雄、荣继祥。原告刘金祥为与被告中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称平安保险公司）财产保险合同纠纷一案，于2011年7月13日向本院起诉，本院于同日立案受理后，依法适用简易程序进行审理，于2011年8月9日、2011年9月16日公开开庭进行了审理。原告刘金祥的委托代理人蔡利君，被告平安保险公司的委托代理人荣继祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘金祥诉称：2009年8月5日，刘金祥为浙L×××**轻型客车在平安保险公司投保了机动车辆保险，其中商业第三者责任保险金额为50万元，保险期间为2009年8月14日零时起至2010年8月13日二十四时止。2009年10月29日13时15分，浙L×××**轻型客车在舟山市海州路由南往北行驶至地税局门口附近时，与浙L×××**轿车相撞，造成两车受损，朱海琪、吴布良等人受伤的交通事故。经舟山市普陀区人民法院生效判决确定，刘金祥应赔偿朱海琪各项损失102612元，赔偿吴布良各项损失153180元。刘金祥认为，法院判决确认的依法应由刘金祥承担的赔偿责任平安保险公司应予全部赔付，但平安保险公司仅同意赔付242003元，故刘金祥诉至法院，请求判令平安保险公司赔偿刘金祥13789元并承担本案诉讼费。平安保险公司辩称：平安保险公司对刘金祥所述在平安保险公司投保及出险的事实没有异议。但刘金祥与平安保险公司的保险合同以特别约定的形式明确约定因保险事故导致的人伤治疗医疗费应按当地社保规定的用药及诊疗项目的范围核定进行赔付。平安保险公司对刘金祥医疗费的核减是按双方合同约定的内容进行的，因此刘金祥的诉讼请求既没有法律依据也没有合同依据，请求依法驳回。刘金祥为证明其主张的事实，提供以下证据材料：1、机动车辆保险单，证明刘金祥为浙L×××**机动车在平安保险公司处投保了机动车辆保险，其中保险期限为2009年8月14日至2010年8月13日，商业第三者责任险保险金额为50万元等事实。2、浙江省舟山市普陀区人民法院（2010）舟普民初字第959号民事判决书，证明因发生保险事故，刘金祥需赔偿朱海琪伤后各项经济损失102612元的事实。3、浙江省舟山市普陀区人民法院（2010）舟普民初字第960号民事判决书，证明因发生保险事故，刘金祥需赔偿吴布良伤后各项经济损失153180元的事实。经质证，平安保险公司对刘金祥提供证据的真实性、合法性均无异议，但认为证据1中的特别约定明确约定了因保险事故导致的人伤治疗医疗费按当地社保规定的用药及诊疗项目的范围核定进行赔付。证据2、3两份判决书判决的是刘金祥向受害人进行的赔偿，与本案无关。平安保险公司为证明其主张的事实，提供以下证据材料：朱海琪、吴布良住院收费及用药明细；浙江省职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法；宁波市基本医疗保险用药管理办法。上述证据共同证明平安保险公司扣除相关医疗费用的依据。4、协助执行通知书、执行裁定书，证明本案不是刘金祥向平安保险公司理赔，而是平安保险公司协助法院执行。5、机动车辆保险条款（2007年版），证明保险责任的范围。经质证，刘金祥认为，证据1真实性无异议，证明对象有异议，朱海琪、吴布良的医疗费用均是因保险事故受伤治疗所必须的，已为生效判决所确认，应属于平安保险公司赔偿范围。证据2、3真实性无法确认，且与本案无关联。证据4真实性无异议。证据5真实性不能确定。本院对证据审查认为，刘金祥提供的证据真实性无争议，本院予以确认。平安保险公司提供的证据1、4真实性无异议，本院予以确认。证据2、3系相关规范性文件，真实性予以确认。证据5系2007年版的保险条款，而保险单载明本保单使用的是电话营销专用机动车辆保险条款（2008版），故该证据本院与本案无关联。至于上述证据欲证明的相关医疗费用应否扣除的问题涉及本案争议焦点的认定，本院将在本院认为部分予以阐述。综上认定的证据及当事人陈述，本院认定案件事实如下：2009年8月5日，刘金祥为浙L×××**轻型客车向平安保险公司投保了机动车辆保险，险种有车辆损失险、车上人员责任险、商业第三者责任保险等。其中商业第三者责任保险保险金额为50万元，保险期间为2009年8月14日零时起至2010年8月13日二十四时止。2009年10月29日13时15分，郑土根驾驶浙L×××**轻型客车在舟山市海州路由南往北行驶至地税局门口附近时，与浙L×××**轿车相撞，造成两车受损及浙L×××**轿车上朱海琪、吴布良受伤的交通事故。经舟山市公安局普陀分局交通警察大队认定，郑土根负事故主要责任，朱海琪负次要责任，吴布良无责任。朱海琪经住院治疗，花费住院费60290.28元、门诊费1458.2元。吴布良经住院治疗，花费住院费73450.32元、门诊费1268.5元（其中1016.5元由医保个人账户支付）。事故发生后朱海琪、吴布良分别以道路交通事故人身损害赔偿为由，起诉本案原告刘金祥及本案被告平安保险公司。舟山市普陀区人民法院分别作出（2010）舟普民初字第959号、第960号民事判决，确定被告平安保险公司则在交强险范围内对吴布良赔偿75600元，对朱海琪赔偿46400元。刘金祥赔偿朱海琪扣除交强险外共计损失146588.48元的70%为102612元，赔偿吴布良扣除交强险外共计损失218828.12元的70%为153180元。后该两案经朱海琪、吴布良申请执行，舟山市普陀区人民法院在执行过程中向平安保险公司发出协助执行通知书，要求平安保险公司扣留并提取被执行人刘金祥在平安保险公司的车辆商业险的可理赔款。平安保险公司在生效判决确定的赔偿额内扣除朱海琪非医保费用6171.23＊70%=4319.86元、鉴定费1200＊70%=840元，扣除吴布良非医保费用11126.65＊70%=7788.66元、鉴定费1200＊70%=840元，共计13789元后，其余款项均予以支付。刘金祥后认为平安保险公司扣除上述13789元没有依据而诉至本院，要求判如所请。本院认为，刘金祥为浙L×××**车辆向平安保险公司进行投保，并交纳了相关保险费，双方之间形成保险合同关系。本案所涉车辆出险后，平安保险公司应依约进行理赔。平安保险公司认为法院判决确定的应赔偿两受害人损失中：一、鉴定费共计1680元，二、朱海琪与吴布良非医保费用共计12109元，不应计入理赔范围。其余赔付数额均无异议且已进行了赔付。对此，本院认为，一、鉴定费1680元不是事故导致的直接损失，平安保险公司可不予赔付。二、非医保费用共计12109元。刘金祥与平安保险公司签订的车辆保险单在特别约定中写明“因保险事故导致的人伤治疗医药费，按出险当地社保规定的用药及治疗项目的范围核定进行赔付。”该约定虽有保险人核定医药费的权利，但该约定的内容并不明确，对于用药中甲类、乙类、丙类药的核定扣减标准及医疗项目的范围均未写明。平安保险公司在本案的审理过程中对于其扣减的12109元数额未能明确核算清楚。而本案所涉两伤者应赔偿的医药费，均已经生效判决所确定。且平安保险公司未举证证明其在与刘金祥在签订电话营销保险合同时对该条款向刘金祥作了明确说明，故该条款不产生效力。平安保险公司以12109元为非医保费用而主张不赔，理由不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第十八条、第二十四条之规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司于判决生效之日起十日内赔偿刘金祥保险金12109元。二、驳回刘金祥其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费145元，减半收取72.5元，由刘金祥负担8.5元（已预交），中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司负担64元，于判决生效之日起十日内交纳至本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费（开户银行：工商银行湖滨分理处，帐号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。审判员 高 瑛二〇一一年九月二十八日书记员 黄燕美