湖北省黄石市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2014)鄂黄石中民四终字第00065号 上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司黄石市下陆区支公司（以下简称人寿保险下陆公司），住所地黄石市下陆区下陆大道68号。 代表人袁中亚，该公司经理。 委托代理人彭文和，湖北群力律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）罗光华，男，1965年7月1日出生，汉族，住阳新县。 委托代理人马骏，湖北文光律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）阳新县兴国建筑安装工程有限公司（以下简称兴国建筑公司），住所地阳新县兴国镇人民政府院内。 法定代表人魏用尤，该公司经理。 委托代理人熊凯，男，1980年10月31日出生，汉族，住阳新县。 人寿保险下陆公司因意外伤害保险合同纠纷一案，不服阳新县人民法院[2013]鄂阳新民一初字第00209号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。 原审判决认定：2012年7月1日，兴国建筑公司为单位职工向人寿保险下陆公司购买国寿安全建筑工程团体意外保险（保险金额30,000,000元）和国寿附加绿舟意外费用补偿团体医疗保险（保险金额3,000,000元），被保险人数为100人，保险期间为4年（自2012年7月1日起至2016年6月30止）。2012年7月16日，兴国建筑公司缴清保费95,560元，人寿保险下陆公司签发保险单（合同号2012-420202-685-70000042-9），并特别约定建筑项目为“阳高清华园建筑工程”。2012年10月28日，罗光华与兴国建筑公司签订劳动合同书，在兴国建筑公司承建的清华园工地做木工。2013年2月27日下午，罗光华在清华园建筑工地作业时，不慎从高处坠落受伤，在楼下做事的工友丁志华等人赶紧将罗光华送往阳新县人民医院抢救治疗，经诊断为腰椎骨折，并于同年3月7日行腰2椎体切开复位内固定术，同月25日出院，共住院治疗27天，花去医疗费21,313.91元。2013年3月30日，罗光华因腰部不适到阳新县人民医院复诊，并再次住院治疗8天，于同年4月7日出院，花去医疗费1,970.89元。2013年8月2日，阳新县人民医院司法鉴定所作出(2013)临鉴字第212号司法鉴定意见书，认定罗光华损伤程度属九级伤残，误工损失日为180日，护理时间为75日，后期医疗费为10,000元。事故发生后，罗光华多次申请理赔，均未果，故而成讼。 另认定：罗光华第一次（即2013年2月27日）入院时，兴国建筑公司考虑公司职工丁志华有农村合作医疗，可报销部分医疗费，遂以“丁志华”的名字为其办理住院手续，但实际未报销费用。 原审判决认为：兴国建筑公司为保障单位职工的人身安全及利益，向人寿保险下陆公司投保国寿安全建筑工程团体意外保险和国寿附加绿舟意外费用补偿团体医疗保险，经人寿保险下陆公司同意承保，双方保险合同成立；在兴国建筑公司依约交纳保险费、人寿保险下陆公司签发保险单后，保险合同开始生效，人寿保险下陆公司应按约定的时间承担保险责任。罗光华属兴国建筑公司职工，系保险合同受益人，其在保险期间内发生保险事故，人寿保险下陆公司理应承担保险责任。兴国建筑公司系投保人而非保险人，不承担保险责任。对人寿保险下陆公司提出罗光华已将保险金权益转让给他人不是本案适格原告的辩解意见。原审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第39条“投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”的规定，受益人为本人或近亲属是由人身保险合同特性所决定，也是合同的特殊要求，受益权即使转让也不应超出法定的范围。故罗光华与案外人江红的保险金权益转让行为无效，罗光华作为保险合同受益人，依法可以原告身份主张权利，人寿保险下陆公司的此节辩解意见不能成立。对人寿保险下陆公司提出罗光华在建筑工地受伤出险系虚构的事实，保险公司拒赔有理的辩解意见。经查，罗光华2013年2月27日下午摔伤的事实清楚，住院记录及相关证明均可佐证，其当时的入院信息虽登记为“丁志华”，但丁志华本人从未受过任何伤，且在患者“丁志华”住院期间，从入院到出院，患者家属签字栏均系罗光华的妻子刘桂英，足以认定“丁志华”就是罗光华，人寿保险下陆公司的此节辩解意见亦不能成立。参照2013年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，罗光华应获赔的各项损失核算如下：残疾赔偿金83,360元（20,840元/年×20年×20%），误工费16,604元（33,670元/年÷365天×180天），护理费4,702元（22,886元/年÷365天×75天），前期医疗费凭据结算为23,284.8元，后期医疗费10,000元系司法鉴定书确认，亦予支持。以上损失合计137,950.8元，未超过保险合同约定的给付最高限额（33万），予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条的规定，判决：一、人寿保险下陆公司于判决生效后十日内给付罗光华保险金137,950.8元；二、驳回罗光华要求兴国建筑公司承担保险责任的诉讼请求。 宣判后，人寿保险下陆公司不服，向本院提起上诉称：一、其与兴国建筑公司订立的保险合同为国寿安全建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，该合同由保险单和保险条款组成，在投保时装订成册，交给了兴国建筑公司，而兴国建筑公司在原审故意只出具保险单，不出具两份保险条款。根据两份保险条款约定，主险意外险的被保险人数为100人，合计保险金额为3,000万元，平均每人最高付额为30万元，依照条款尾部附表1，对伤残等级为九级的被保险人给付比例为20%，即30万元×20%=6万元；附加险的被保险人数为100人，合计的保险金额为300万元，平均每人医疗费最高给付不超过3万元，本案中罗光华因工受伤后实际发生的医疗费为23,284.80元。故依保险合同约定的保险金给付额为83,284.80元；二、兴国建筑公司有骗保嫌疑，该公司同时出具两份出险情况说明，称丁志华、罗光华两人出险，后又称是罗光华一人出险，提供的相关资料自相矛盾；三、原审参照道路交通事故的赔偿项目和标准作出判决属适用法律错误，且与罗光华的诉讼请求不符；四、同样是兴国建筑公司的员工梁师松于2013年1月23日在工地受伤，也是九级伤残，其公司依保险合同给付了伤残保险金6万元和医疗费20,169.80元，合计80,169.80元。请求撤销原判，依法改判。 罗光华答辩称：一、兴国建筑公司在原审开庭审理时，肯定的陈述没有收到人寿保险下陆公司的保险合同及条款。且人寿保险下陆公司没有提供任何证据证明其将保险合同及条款交给了兴国建筑公司。保险合同条款是保险公司提供的格式合同，必须双方签字盖章，对于免除保险责任的条款，更是要明确告知投保人，否则，作出不利于保险人的解释。二、至于出险时，报的是丁志华，没报罗光华，是因人寿保险下陆公司的工作人员引导所造成的。现原审法院已将真实情况查明。三、本案是保险合同纠纷，罗光华主张的是人身意外伤害保险的理赔，原审按照人身损害赔偿的规定，参照交通事故的标准计算损失，没有错误。四、关于梁师松的赔偿与本案没有关联。请求驳回上诉，维持原判。 兴国建筑公司口头答辩称：当时办理保险时，其未收到保险合同及条款，团体意外险总额是3,000万元，100人每人是30万元，30万元不是基数而是限额。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。 经审理查明，原审判决查明的事实属实。 本院认为：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。兴国建筑公司在人寿保险下陆公司投保国寿安全建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，且依约交纳保险费，人寿保险下陆公司签发保险单，双方的保险合同成立并生效。关于人寿保险下陆公司提出按合同条款的约定，意外险仅赔偿被保险人的保险金额30万元的20%即6万元的上诉理由，兴国建筑公司在原审中举出了保险单和保险费发票，否认收到人寿保险下陆公司的保险合同及保险条款，且人寿保险下陆公司也未提供任何证据证实其向兴国建筑公司交付了保险合同及保险条款。人寿保险下陆公司认为应按保险条款仅赔偿保险金额30万元的20%，该条款系免除保险人责任的条款，应对投保人作出提示和明确说明，人寿保险下陆公司未提供任何证据证实其对兴国建筑公司进行了提示和明确说明的义务，该条款不产生效力。故人寿保险下陆公司的该上诉理由不能成立，本院不予支持。关于人寿保险下陆公司提出兴国建筑公司有骗保嫌疑的上诉理由，原审法院已经查明罗光华受伤后，只是以“丁志华”的名义住院治疗，该事实有丁志华在原审法院的陈述及阳新县人民医院的证明予以证实。至于兴国建筑公司出具二份事故经过说明，仅是为了办理罗光华的保险理赔事宜的手续，不能证明兴国建筑公司有骗保嫌疑。故人寿保险下陆公司的该上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决根据罗光华的伤残情况，结合罗光华的误工时间及住院治疗等情况，参照湖北省道路交通事故损害赔偿标准计算其损失，符合法律规定。故人寿保险下陆公司提出原审参照道路交通事故的赔偿项目和标准作出判决属适用法律错误的上诉理由，不能成立，本院不予支持。至于案外人梁师松的赔偿问题，与本案并无关联性。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，裁判结果适当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,059元，由人寿保险下陆公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  童 威 审 判 员  乐 莉 代理审判员  邵成捷 二〇一四年八月二十一日 书 记 员  陈 燕