河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）焦民二金终字第00078号上诉人（原审原告）白保兴，男，1954年4月20日出生，住所孟州市。委托代理人张文胜、李秀全，河南首鼎律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司焦作分公司，住所地焦作市山阳区。代表人高德胜，该公司副总经理。委托代理人李力，女，河南力诚律师事务所律师。委托代理人荆纪凤，女，该公司职员。上诉人白保兴与被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司（下称“人寿焦作公司”）人身保险合同纠纷一案，原审原告白保兴于2013年7月1日向焦作市山阳区人民法院提起诉讼，请求判令被告退还保费142800元及保费利息（自交费日开始计算至还款之日止，利率按被告同期贷款利率计算）。一审庭审中，原告白保兴增加诉讼请求：请求判令被告支付延期支付保险金40万元的利息，从2007年3月15日开始计算到2013年元月10日，按被告同期贷款利率计算，分段按利率6.56‰计息。焦作市山阳区人民法院于2013年11月4日作出（2013）山民一金初字第00011号民事判决。原审原告白保兴不服判决，向本院提出上诉。本院于2013年12月3日立案受理后，于2013年12月25日公开开庭进行了审理。上诉人白保兴及其委托代理人张文胜、李秀全，被上诉人人寿焦作公司的委托代理人李力、荆纪凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原判决认定：2002年6月4日，原、被告签订康宁终身保险合同，合同号码为2002-410800-S42-00024849-9，保险单号为410100940301。保险单载明：合同生效日期为2002年6月5日，交费方式为年交，交费日期为每年6月5日，保险费为23800元，投保人及被保险人为白保兴，保险金额为200000元，交费期满日2022年6月4日。该康宁终身保险条款第四条规定的保险责任为：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患有重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效，原告在合同签订当日交付了保险费23800元，并在此后按合同约定逐年交纳保险费至今。2006年12月13日，原告白保兴到孟州市人民医院检查，生化检验报告单显示其转氨酶高、血糖高等超标项目。2007年1月8日，原告白保兴到郑州市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：冠心病、高血脂症、糖尿病。冠心病、高血脂症治愈后于2007年1月15日出院，支付医疗费7152.82元。后双方就重大疾病保险金赔付发生纠纷，原告于2011年12月28日诉至山阳区人民法院。诉讼期间即2012年8月18日原告入住解放军第91中心医院，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病和不稳定性心绞痛。2012年12月20日原告向被告提出理赔申请。2012年12月28日在法院经调解，双方当事人达成调解协议，山阳区人民法院作出（2012）山民初字第512号民事调解书，内容为：一、被告人寿焦作公司于2013年1月10日前一次性支付原告白保兴保险金400000元；二、原、被告双方签订的号码为2002-410800-S42-00024849-9的保险合同继续有效。此后，原告提起本次诉讼，要求被告退还原告2007年6月至2012年6月交的保险费142800元及被告支付的400000元保险金的利息。原判决认为：原、被告签订的保险合同真实、合法、有效，双方均应当按照合同全面履行义务。在原告向法院提起诉讼后法院审理期间，被告依据保险条款第四条第（一）项的规定，支付给原告400000元保险金。根据保险条款第四条第（二）项的规定，若重大疾病保险金给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效，依据法院生效的调解书，被告人寿焦作公司于2013年1月10日前一次性支付原告白保兴保险金400000元，保险公司已经按照协议履行了义务，那么，从2013年1月10日起白保兴免交以后各期保险费，故原告要求被告退还2007年6月至2012年6月交的保险费142800元无事实和法律依据，不予支持。原告要求被告支付的400000元保险金的利息亦无依据，不予支持。原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：驳回原告白保兴的诉讼请求。本案诉讼费3156元由原告白保兴承担。白保兴向本院上诉称：一、一审判决认定事实错误。判决书第7页第5行（事实确认部分）“2012年12月20日原告向被告提出理赔申请”与事实不符。2007年1月8日上诉人因查出患冠心病入住郑州市第一人民医院，住院期间就电话告知被上诉人的业务员，1月15日上诉人出院后即向保险公司业务员宋争艳电话报案（申请理赔）。上诉人将孟州市人民医院的病案材料和郑州市第一人民医院的诊断证明交给被上诉人的业务员。过了一段时间后，被上诉人业务员口头告知上诉人不符合理赔条件。2010年7月份和8月份间上诉人多次到被上诉人下属孟州支公司填写理赔申请、交病历申请理赔。2012年2月15日上诉人又一次以信函的方式向被上诉人申请理赔。上诉人认为：根据《保险法》（2002年10月28日修订）第22、23、24、25、26条的规定，上诉人及家属及时通知了被上诉人并向被上诉人提供了患病的病历材料，但被上诉人没有向上诉人发出任何书面通知书。上诉人向被上诉人提出理赔的时间分别在：2007年1月、2010年7月、2010年8月、2012年2月、2012年12月，应当以上诉人最早提出申请理赔的时间确定为申请理赔时间。二、一审判决认定事实的解释，不符合日常生活经验，判决显失公正。因该合同系被上诉人提供的格式合同，现原审原、被告之间对该合同第二十三条约定的十种重大疾病条款中关于“心脏病（心肌梗塞）”内容的理解发生争议，依法应当作出不利于提供格式条款的一方即被告的解释。被告提供的格式合同中第二十三条以释义载明保险的十种重大疾病的第一种为“心脏病（心肌梗塞）”，此释义条款涉及医学专业术语心脏病和心肌梗塞两个概念，心脏病属上位价概念，心肌梗塞为下位价概念，是心脏病情之一；原告及投保人作为没有医学专业知识的正常理性的人，将此条款理解为被告保险范围的心脏病，心肌梗塞是心脏病的一种类型，这种理解是合理的、正当的。被告又以注释的形式将心脏病限定为心肌梗塞的几种特殊情形，只能表明被告意欲缩小心脏病的保险范围，以达到减轻或免除被告责任的目的。纵观被告提供的格式合同第二十三条的全部内容，如被告只保心肌梗塞，应直接使用心肌梗塞这一概念表述即可，既简单明确又通俗易懂，没有必要使用心脏病的概念。被告作为保险业的专业公司采用“心脏病（心肌梗塞）”这样易发生争议的词语表述条款内容，貌似犯了有违常理的低级错误，实则存在利用其订立合同的优势地位以谋取保险利益之虞。且被告在合同订立前，被告采取了消极不作为的方式，仅仅在“个人保险投保单”中有笼统、模糊的表述，未能达到对原告及投保人的提示注意及说明义务的积极履行，据此，应视为被告作为提供格式条款的一方未向原告及投保人尽到提示注意及说明义务。被告在订立合同时，采取了不作为的方式，没有书面向原告及投保人履行此条款中减轻、免除被告责任上的提示注意及说明义务。综上所述，应认定原告所患冠心病属于原、被告之间的保险合同约定的重大疾病中心脏病的范围，被告应当履行保险合同约定的理赔义务。但保险人为了达到自己拖赔、拒赔之目的，故意不给受益人书面答复，使受益人没有书面的证据证明已向保险人申请过理赔。上诉人有证据证明自己在2007年1月、2010年7月、2010年8月向保险人申请过理赔，所以，应认定原告在诉讼之前既已申请理赔且也符合赔付条件。被上诉人应退还多交的保费和迟延支付利息。请求二审法院撤销一审判决，改判支持上诉人一审诉讼请求，即：1）判令被上诉人退还上诉人保费142800元及利息（自交费日到退还日止）；2）判令被上诉人赔付上诉人迟延赔付保险金40万元的利息（自2007年3月15日到2013年1月10日，利率按被上诉人贷款利率6.56‰计算）。被上诉人人寿焦作公司在法定期限内没有提交答辩状，其在庭审中要求维持原判。本院归纳本案的争议焦点为：已经理赔的40万元是就哪一次发病进行的理赔。针对争议焦点，上诉人白保兴的委托代理人认为，山阳法院的调解书事实部分没有认定我方在诉讼中住院，认定的是2006年底2007年初的住院病历。被上诉人人寿焦作公司认为，已经理赔的40万元，是基于2012年8月住院进行的理赔。本院查明：白保兴就2007年1月8日因病入住郑州市第一人民医院的事实于2011年12月28日向焦作市山阳区人民法院提起诉讼，诉讼过程中双方当事人达成调解协议，山阳区人民法院于2012年12月18日作出（2012）山民初字第512号民事调解书。该调解书所认定的案件事实为：“（合同签订情况和合同内容略）原告在合同签订当日交付了保险费23800元，并在此后按合同约定逐年交纳保险费至今。2006年12月13日，原告白保兴到孟州市人民医院检查，该院的生化检验报告单显示其转氨酶高、血糖高等超标项目。2007年1月8日，原告白保兴到郑州市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：冠心病、高血脂症、糖尿病。冠心病、高血脂症治愈后于2007年1月15日出院，支付医疗费7152.82元。后双方就重大疾病保险金赔付发生纠纷，原告于2011年12月28日诉至本院为本案事实。”基于上述，原审判决关于“2012年12月28日在法院经调解……”的事实认定显然是错误的：（2012）山民初字第512号民事调解书是2012年12月18日作出的，并非2012年12月28日。根据上述查明的事实，本院对原判决第7页第5、6行所认定的“2012年12月20日原告向被告提出理赔申请。2012年12月28日在法院经调解……”纠正为“2012年12月18日经法院主持调解……”本院查明的其他事实与原审认定的事实相同。本院认为：原审原告白保兴就2007年1月8日因病入住郑州市第一人民医院的事实于2011年12月28日向焦作市山阳区人民法院提起诉讼，该案调解结案，调解书所认定的事实没有涉及第二次住院即在解放军91中心医院住院的事实，故该调解书所确认的40万元理赔款理应视为是对原告起诉的事实即白保兴第一次患病住院事实所作的理赔。虽然白保兴于2012年12月20日就第二次住院事实向人寿焦作公司递交了理赔申请，但该申请的效力不能溯及之前（2012年12月18日）已经作出的法律文书即原审法院于2012年12月18日作出的（2012）山民初字第512号民事调解书，故被上诉人人寿焦作公司认为40万元理赔款是基于第二次在解放军91中心医院住院的结果，没有事实依据。该40万元理赔款应视为对白保兴于2007年1月8日因病入住郑州市第一人民医院的事实所作的理赔。原审原告白保兴第一次住院即在郑州市第一人民医院住院被诊断为“冠心病”。根据有关资料，“冠心病”是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称，系指由于脂质代谢不正常，血液中类似粥样的脂类物质沉着在原本光滑的动脉内膜上，堆积而成白色斑块，斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称“冠心病”，亦称“缺血性心脏病”。由此可见，冠心病其实就是冠状动脉阻塞（俗称“心肌梗塞），白保兴所患疾病（冠心病）符合本案保险条款第二十三条“释义”中关于“心脏病（心肌梗塞）”的描述。原审原告白保兴第二次住院即在解放军第91中心医院住院，诊断结论依然是“冠心病”（冠状动脉粥样硬化性心脏病），就是说，白保兴两次住院所患的是同一个病，所不同的是，第一次住院采取的是保守治疗手段，第二次住院采取的是介入治疗手段。治疗手段的不同不能成为第一次住院被拒绝理赔的理由。被上诉人人寿焦作公司既然认为第二次住院应该理赔，那么，第一次住院其同样应该理赔。原审原告白保兴称其在第一次住院后就向人寿焦作公司报案，虽然没有书面证据，但其向人民法院起诉的事实可以推定其该陈述是可信的。人寿焦作公司接到白保兴的报案，没有理赔也没有按照保险条款第十四条第四款的规定向白保兴发出《拒绝给付保险金通知书》，显然没有正确履行合同义务。人寿焦作公司虽然最终与白保兴达成调解协议，如数理赔，但已迟到六年。人寿焦作公司的该不正确履行合同义务的行为导致白保兴继续交纳保险费数年，多交保险费142800元。人寿焦作公司的不正确履行合同义务的行为不能让白保兴买单，故人寿焦作公司应当退还该142800元保险费，支付该款的利息，并支付迟延给付保险金期间的保险金利息。原判决关于“人寿焦作公司于2013年1月10日前一次性支付原告白保兴保险金400000元，保险公司已经按照协议履行了义务，那么，从2013年1月10日起白保兴免交以后各期保险费，故原告要求被告退还2007年6月至2012年6月交的保险费142800元无事实和法律依据”的判决理由，貌似符合保险条款中关于“从给付（保险金）之日起，免交以后各期保险费”的规定，但却忽略了保险公司的给付迟到了六年的事实，显然是不妥当的。上诉人白保兴要求被上诉人寿焦作公司支付已经赔付的40万元的利息，应属于（2012）山民初字第512号案件的审理范围，本院对上诉人白保兴的该诉讼请求不予支持。原判决认定事实部分错误，适用法律错误，应予纠正。根据《中华人民共和国事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销焦作市山阳区人民法院于2013年11月4日作出的（2013）山民一金初字第00011号民事判决；二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司应于本判决生效之日起10日内向上诉人白保兴退还保险费142800元，并支付该款的利息（其中23800元从2007年6月5日开始计息，23800元从2008年6月5日开始计息，23800元从2009年6月5日开始计息，23800元从2010年6月5日开始计息，23800元从2011年6月5日开始计息，23800元从2012年6月5日开始计息，均计算至本判决确定的支付之日，利率按照月6.56‰计算）；三、驳回原审原告白保兴的其他诉讼请求。一审诉讼费3156元，由原审原告白保兴承担156元，原审被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司承担3000元；二审案件受理费3156元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司承担。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审 判 长  刘 军审 判 员  张运来代审判员  王 芳二〇一四年一月二十二日书 记 员  崔新新