广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）穗中法民一终字第925号上诉人（原审原告）：周少军，男，1972年4月11日出生，汉族。上诉人（原审原告）：宋彩美，女，1950年9月18日出生，汉族。上诉人（原审原告）：周玉兰，女，1970年5月26日出生，汉族。上诉人（原审原告）：周笑兰，女，1975年2月1日出生，汉族。上诉人（原审原告）：周金兰，女，1986年9月10日出生，汉族。上列五上诉人共同委托代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：暨南大学附属第一医院。法定代表人：黄力，院长。委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。上诉人周少军、宋彩美、周玉兰、周笑兰、周金兰（下称“患方”）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2012）穗天法民一初字第1626号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2011年6月9日，患者周沃培因“扭伤致右大腿疼痛畸形及活动受限18小时”到暨南大学附属第一医院（下称“暨大一附院”）就诊，经进一步了解得知，患者于入院前18小时做“二郎腿”并弯腰动作扭转右下肢时突然出现右大腿剧烈疼痛并畸形，活动受限，为此到当地医院行X线检查提示右股骨干骨折，当地医院予以夹板固定等处理，后转至暨大一附院做进一步治疗。《入院记录》显示患者既往史：2005年曾因“脑梗死”在广医二院治疗，恢复欠佳，右侧肢体活动障碍；高血压病史十余年；冠心病史六年。患者入院后，经暨大一附院行相关检查初步诊断为：1、右股骨中下段骨折；2、脑梗死后遗症；3、高血压病III级（极高危）；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。2011年6月10日，暨大一附院对患者拟行“右股骨干骨折切开复位内固定＋左髋骨取骨”手术，并于术前向患者及家属交待病情、告知将拟行的手术、术中术后可能发生的医疗风险等相关事宜。周少军作为患者代理人在《手术知情同意书》上签名确认进行手术治疗。随后，暨大一附院在气静复合麻醉下行右股干骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术程顺利，术后患者安返病房，此后患者一般情况可，体温平稳。2011年6月23日，患者诉“胸闷不适”，予硝酸甘油片及万爽力等药物治疗，并行心电监护，肌钙蛋白及心肌酶等检查未见明显异常。2011年6月26日，患者诉“胸闷、偶有心前区痛”，经会诊后考虑冠心病、陈旧性心梗、不稳定型心绞痛？胃肠功能紊乱？予以对症治疗。2011年6月27日，患者转入心血管内科拟行冠脉造影检查，经术前讨论，暨大一附院向患方告知冠脉造影检查的风险性等情况，在征得患方同意后于当天12：00予患者行冠脉造影术。术中患者出现血压下降至65／40mmHg，经静注阿拉明等处理后血压上升至90／55mmHg。术后患者心率维持在130～150次／分，呼吸急促，精神较差，血气提示II型呼衰，为此予以吸氧、补充血容量及应用血管活性药物等治疗，患者血压尚可，心率偏快；考虑患者呼吸急促与慢性支气管炎急发有关，急查胸片，并请呼吸内科会诊后转入该科诊治，予无创呼吸机通气、抗感染、祛痰、控制血压和心率等对症治疗。当晚22：00，患者突然出现心率、呼吸减慢，即予肾上腺素、呼吸气囊辅助通气等抢救治疗，并急请ICU、麻醉科会诊协助治疗。22：20行气管插管，患者生命体征有所平稳，22：40转入ICU救治。转科诊断：慢性阻塞性肺炎疾病急性发作，Ⅱ型呼衰、肺源性心脏病？；右股骨骨折（中下段）；冠心病；脑梗塞后遗症；高血压病Ⅲ级（极高危）；脑梗塞？脑出血？。2011年6月28日1：10，患者转ICU时呈浅-中昏迷，随后出现双侧瞳孔不对称，经呼吸机辅助通气、升压、纠正水电解质失衡等支持对症治疗，效果不显著；2：40许，患者心率减慢，血压、血氧测不出，经升压、胸外心脏按压等抢救治疗无效，于4：05临床死亡。死亡诊断：多器官功能衰竭；右股骨骨折（中下段）；慢性阻塞性肺疾病急性发作；II型呼衰；冠心病；高血压病III级（极高危）；脑梗塞后遗症。患者死亡后，暨大一附院将尸体解剖的目的、意义和必要性及所须办理的相关程序告知患者家属，周少军作为家属代表在《尸检同意书》上签名确认不同意尸检，并承担可能由此而引发的责任，落款时间为2011年6月28日4：45。患方向原审法院起诉，请求判令暨大一附院向其支付医疗过错损害赔偿金暂计45935元［包括医疗费42000元（共支出49198.68元，已付42000元左右）、住院伙食补助费1000元（住院20元×50元／天）、住院陪护费2234元（一家属陪护，参照广东省上年度职工平均工资40775元计20天，40775元÷365天×20天）、丧葬费20387.5元］。庭审过程中，暨大一附院向原审法院申请进行医疗事故技术鉴定，患方表示同意。经原审法院委托，广州市医学会于2012年12月28日作出广州医鉴（2012）221号医疗事故技术鉴定书。鉴定组专家认为，暨大一附院在对患者的医疗过程中存在以下医疗缺陷：1、患者年高，存在多种严重的基础性疾病，病情复杂，属于临床高危患者，暨大一附院对其病情的风险性及复杂性评估与告知不足。2、医疗文书书写不规范。另外，鉴定组专家经讨论合议认为，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患者的死亡系现有医学科学技术条件下难以完全防范的不良后果，与医方的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系。鉴定结论为：本医案不构成医疗事故。经质证，暨大一附院对广州医鉴（2012）221号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论无异议，患方因对该鉴定结论存在异议故向原审法院申请对本案进行医疗过错司法鉴定，暨大一附院表示同意。经原审法院委托，南方医科大学司法鉴定中心于2013年5月24日出具《不予受理函》，答复：“依照我中心现行的医疗损害鉴定程序，对于被鉴定人已死亡的必须首先明确其死亡原因，在此基础上方可分析其医疗行为与死亡之间是否存在因果关系，但本案之被鉴定人死后未进行尸检，仅根据病历资料无法明确其具体死亡原因，因此我中心难以客观地对被告的医疗行为及其与被鉴定人死亡的因果关系进行鉴定。故无法完成贵院的委托。根据《司法鉴定程序通则（司法部令第107号）》第十六条之规定，我中心不予受理此案件。”经质证，暨大一附院对《不予受理函》无异议；患方以患者周沃培的死亡原因明确为由认为不需做尸检，并主张是暨大一附院的医疗行为有过错导致患者死亡，但未能提交证据予以证明。另查明，患者周沃培与宋彩美为夫妻关系，两人共同生育了周少军、周玉兰、周笑兰、周金兰。原审法院认为：患者和医疗机构及其医务人员的合法权益均受法律保护。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗机构及其医务人员存在过错以及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系为基本条件的，故本案中确认暨大一附院是否承担责任的关键在于确认其诊疗行为是否符合法律法规、规章制度所规定的具体医疗行为的操作规程，是否符合医界的诊疗规范及当时当地的医疗水准，以及在对患者的诊疗过程中是否存在过错。由于医疗行为具有较强的专业性，故确定暨大一附院的医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。广州市医学会作为有资质的鉴定机构，鉴定程序合法，故对该医学会所出具的鉴定结论予以采纳。根据鉴定结论显示，本案不构成医疗事故。另外，鉴定书中虽载明暨大一附院存在医疗缺陷，但该医疗缺陷与患者的损害结果之间并不存在因果关系。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，患方虽对广州市医学会作出的鉴定结论存在异议，但又未能提交充分有效的证据证明暨大一附院的诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系及暨大一附院的医务人员存在过错，故应承担举证不能的不利后果。另外，本案无法进行司法过错鉴定的原因在于患方不同意进行尸检，对此患方亦应承担相应的不利后果。因此，对患方要求暨大一附院支付医疗过错损害赔偿金45935元的诉讼请求，不予支持。据此，原审法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回周少军、宋彩美、周玉兰、周笑兰、周金兰的全部诉讼请求。本案受理费948元，由周少军、宋彩美、周玉兰、周笑兰、周金兰负担。判后，患方不服，向本院提起上诉称：一、南方医科大学司法鉴定中心的回复看出，该中心不受理鉴定的原因是没做尸检。该鉴定中心不受理鉴定的理由违法。1、本案患者死亡原因明确，并不存在需要尸检的法定条件。根据《医疗事故处理条例》第18条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”规定，对于是否需要尸检是有前提条件的。而本例，患者死亡原因明确为“多器官功能衰竭”（死亡证记录），而医方的《死亡小结》记录死亡原因是“1、多功能器官衰竭，2、右股骨骨折，3、COP急性发作2型呼衰，4、冠心病，5、高血压病3级极高危，6、脑梗塞后遗症”，从以上死亡记录以及死亡证上的记录来看，本例死亡原因很明确，并没有记录死因不明；而上诉人对于死亡证记录的“多器官功能衰竭”死因并无异议，只是对医方在诊过程存在的过错有争议。因此本例南方医科大学司法鉴定中心认为死因不明需要尸检是没有客观事实依据的。2、鉴定机构在有明确的死亡原因，而医患双方对死因无争议的前提下，以没有进行尸检为由不予受理违背了客观事实。鉴定机构对医案的鉴定，主要是结合病历进行分析医方的诊疗行为是否存在过错，本案病历资料是完备的，患者的死亡原因也是明确的。而南方医科大学司法鉴定中心却以“没有进行解剖，死因无法得知”为由不予受理鉴定，这个理由显然不能成立，是十分不负责任的做法，如果鉴定机构认为其案件太多不想承接，可以直接告诉法院或我们，我们可以重新选择其他鉴定机构，而鉴定机构捏造客观事实，对死因明确而医患双方对死因无争议的案件，违背客观事实认为没做尸检不能受理的理由是难以上人接受的。3、医方未有告知死因不明需要尸检的义务。退一步说，即使本案需要尸检的，而本案医方在患者死亡后，并没有向家属说过本案死亡原因不明可能需要做尸检的告知，即使要区分未做尸检的责任，该责任也应由医方承担。二、广州市医学会的鉴定结论不合理。1、如果南方医科大学司法鉴定中心指出本案未做尸检不能定责任的，那么广州市医学会出具的鉴定结论就是不客观的，因为未做尸检不能定责任。2、本例患者比较特殊：一是基础疾病多，二是术前心电图侧壁梗死图形，三是年纪大。患者的手术并非必须立即要做的急诊手术，医方应该在以上风险得到控制后，在相关科室严密会诊和监控下联合手术，而医方在以上风险未排除时，冒着高风险手术是错误的。3、术后23日患者出现心衰表现，而医方在26日才有心内科会诊，直到27日才转心内科治疗，客观上延误了对心肌症状的治疗。而鉴定会只是笼统的认为23日出现心肌症状后医院已经做了会诊和转科，却不考虑会诊的时间是否及时、转科的时间是否及时。综上，本案一审并未查明事实，在分配举证责任时适用法律错误，请中级法院予以纠正。据此，上诉请求：1、撤销一审判决，改判医方支付赔偿金暂计45935元（医疗费42000元，住院伙食补助1000元，护理费2234元，丧葬费20387．5元，死亡赔偿金和精神抚慰金另案处理）；2、本案诉讼费、鉴定费由医方承担。暨大一附院答辩称：一、经一审法院委托后广州市医学会作出的（2012）221号医疗事故技术鉴定书，证明医方未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为，患者的死亡系现有医学科学技术条件下难以完全防范的不良后果，与医方的医疗行为之间不存在因果关系。一审法院委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定后，经受理、抽取相关专家、听证和专家合议后作出广州医鉴（2012）221号鉴定书。该鉴定明确指出医方的初步诊断明确，患者有右股骨干骨折切开复位内固定术的手术适应症，术前检查未发现明显的手术禁忌症，且术前已履行知情告知义务，术中按常规操作，整个处置过程和实施的诊治措施符合临床诊疗规范。在患者出现心衰表现时救治及时，并请相关专家会诊协同诊治，不存在延误患者治疗时机之情形，同时鉴定专家认为医方不存在输液量过大，加重患者心脏负荷之情形，也不存在作出“高血压病Ⅲ（极高危）之错误诊断。鉴定专家从临床角度分析认为：患者年老，病情复杂，考虑其因右股骨骨折、慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼衰、冠心病、高血压病、脑梗后遗症等多种因素共同作用，致多器官功能衰竭而死亡，其死亡系现有医学科学技术条件下难以完全防范的不良后果，与医方的医疗行为之间无因果关系。广州市医学会的鉴定书是对本医案争议的专门性问题进行分析、评定的结论，依法应作为认定本案事实的重要依据。至于医疗缺陷，答辩人认为“医疗缺陷”和“医疗过失”是两个不同的概念。医学是一门经验性和实践性极强的学科，有其特有的局限性，医生行医的准则是常规规范。所谓的“医疗缺陷”这只是专家们从总结临床经验，鞭策、严格要求医务人员在工作中必须兢兢业业、一丝不苟的角度出发所作的要求，与“医疗过失”不能等同而论。二、一审法院已启动相应的司法鉴定程序，在广州市医学会作出鉴定结论后另行委托相关司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，审判程序合法，责任认定客观公正。在广州市医学会作出医疗事故技术鉴定后患方向一审法院申请司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，为此一审法院专门又委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定。2013年5月24日南方医科大学司法鉴定中心作出《不予受理函》，明确答复由于患者死亡后未进行尸检，因此难以客观地对医方的医疗行为及其与患者死亡的因果关系进行鉴定。医方认为一审法院在此基础上充分采信广州市医学会作出的鉴定结论，审判程序合法，责任认定划分合理，所作的判决客观公正，导致无法进行医疗损害鉴定的原因不在于医方。据此，患方的上诉请求无理，恳请二审法院依法予以驳回。经审查，对原审法院查明的事实，本院予以确认。本院另查明，广州市医学会（2012）221号医疗事故技术鉴定书中的“分析意见”具体内容为：（一）患者周沃培，男，70岁，因“扭伤致右大腿疼痛畸形及活动受限18小时”于2011年6月9日入住医方骨科诊治。医方根据患者的外伤史、临床症状与体征、体格检查及影像学检查结果等情况，作出“右股骨中下段骨折；脑梗死后遗症；高血压病III级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病”的初步诊断；经术前检查及术前准备，并征得患方知情同意下，于6月10日予患者在气静复合麻醉下行右股骨干骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术程顺利。术后患者生命体征平稳。6月26日患者诉“胸闷、偶有心前区痛”，医方内科会诊考虑为“冠心病、陈旧性心梗、不稳定型心绞痛”等，6月27日转入心血管内科行冠脉造影术；术后血气提示II型呼衰，经呼吸内科会诊后转入该诊治。当晚22：00患者心率、呼吸突然减慢，医方即予肾上腺素、呼吸气囊辅助通气，并急请ICU、麻醉科行气管插管等抢救治疗，6月28日2：40许患者心率减慢，血压、血氧测不出，经升压、胸外心脏按压等抢救治疗无效，于4：05临床死亡。鉴定专家组认为，医方对患者的初步诊断正确，患者有右股骨干骨折切开复位内固定术的手术适应症，术前检查未发现明显的手术禁忌症，且术前已履行知情告知义务；术中按常规操作进行；医方对患者的整个处置过程和实施的诊治措施符合临床诊疗规范。（二）关于患方认为“医方在患者出现心衰表现时，未及时治疗并请心内科会诊”的问题。患者在行右股骨干骨折内固定术术后13天（6月23日）诉胸闷不适，医方予硝酸甘油片及万爽力等药物治疗，并行心电监护，肌钙蛋白及心肌酶等检查未见明显异常，血压控制良好，无心衰表现；6月26目请内科会诊，考虑“冠心病、陈旧性心梗、不稳定型心绞痛”等诊断，并于6月27日转入心血管内科行冠脉造影检查以了解心血管情况；当日22：00患者突然出现心率、呼吸减慢，医方即予肾上腺素、呼吸气囊辅助通气等抢救治疗，并急请ICU、麻醉科会诊协助治疗；22：40转入ICU救治；6月28日4：05经抢救无效，临床死亡。鉴定专家组认为，医方在患者出现心衰表现时，救治及时，并请相关专科会诊协同诊治，未发现医方存在延误患者治疗时机之情形。（三）关于患方认为“医方在予患者抢救时输液量过大，加重心脏负荷，促使病情加重”的问题。6月27日22：00患者病情加重，出现呼吸衰竭表现，心率、呼吸及血氧饱和下降，医方即予肾上腺素、呼吸气囊辅助通气，并急请ICU、麻醉科会诊协助行气管插管等抢救治疗，于22：40将患者转入ICU继续监护治疗。在救治过程中，医方多项监测指标及中心静脉压测量，均未提示患者输液量过大。鉴定专家组经查阅病历资料后分析认为，医方予患者抢救过程中采取的救治措施符合临床诊疗规范，未发现存在输液量过大，加重患者心脏负荷之情形。（四）关于患方认为“医方对患者作出高血压病III级（极高危）的诊断不合理”的问题。鉴定专家组经查阅病历资料及鉴定会现场询问医患双方后了解分析，患者70岁，罹患高血压病史10余年，既往血压曾有过大于180／110mmHg，长期患有脑梗塞、冠心病等严重基础性疾病，属于临床高危患者。医方根据其病史、临床表现等情况，作出“高血压病III级（极高危）”的诊断合理，不存在错误诊断之情形。（五）关于患者的死亡原因分析。患者死亡后未作尸解，其确切的死亡原因未明。鉴定专家组就现有的鉴定资料从临床的角度分析认为，患者年老，病情复杂，考虑其因右股骨骨折、慢性阻塞性肺病、II型呼衰、冠心病、高血压病、脑梗后遗症等多种因素共同作用，致多器官功能衰竭而死亡，其死亡系现有医学科学技术条件下难以完全防范的不良后果，与医方的医疗行为无因果关系。（六）鉴定专家组同时认为，医方在对患者的医疗过程中存在以下医疗缺陷：1、患者年高，存在多种严重的基础性疾病，病情复杂，属于临床高危患者，医方对其病情的风险性及复杂性评估与告知不足。2、医疗文书书写不规范。本院认为，本案的争议焦点是暨大一附院对患者周沃培所实施的医疗行为中是否存在过错以及该医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系。对此，原审法院委托广州市医学会作出医疗事故技术鉴定意见。经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，并针对患方提出的问题作出了充分的分析、回应，鉴定程序合法，本院予以采信。患方虽对该鉴定结论有异议并申请重新鉴定，但本案并不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的应当重新鉴定的四种情形之一，且原审法院经征得医方同意后曾委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，但该鉴定中心以本案未行尸检为由不予受理，可见未能重新鉴定的责任亦不在医方。据此，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认﹤http：／／146.4.1.105／claw3／ApiSearch.dllShowRecordTextDb=fnl&Id=2&Gid=117634122&ShowLink=false&PreSelectId=315233000&Page=0&PageSize=20&orderby=1&SubSelectID=undefined﹥。本院审理期间，患方既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对患方的上诉请求，不予支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法﹤javascript：SLC（5110，0）﹥》第一百七十条﹤javascript：SLC（5110，153）﹥第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由周少军、宋彩美、周玉兰、周笑兰、周金兰负担。本判决为终审判决。审 判 长 官 健代理审判员 魏 巍代理审判员 康玉衡二〇一四年四月××日书 记 员 林俊达