沈阳市苏家屯区人民法院民 事 判 决 书（2013）苏民二初字第01004号原告刘玉苹，女。原告王凯，男。原告王博，男。三原告委托代理人李文杰。被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市苏家屯区支公司。负责人吕洪国，系该公司经理。委托代理人杨晓东、曹鹤。被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司。负责人孙崇良，系该公司总经理。委托代理人杨晓东、曹鹤。原告刘玉苹、王凯、王博与被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市苏家屯区支公司（以下简称中国人寿苏家屯支公司）、中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司（以下简称中国人寿沈阳市分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年11月15日立案受理后，依法由代理审判员闫晓彦独任审判，公开开庭进行了审理。原告刘玉苹、王凯、王博委托代理人李文杰、被告中国人寿苏家屯支公司、中国人寿沈阳市分公司共同委托代理人杨晓东、曹鹤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘玉苹、王凯、王博诉称，被告委托苏家屯区陈相街道办事处河山村村委会代为销售“国寿绿洲意外伤害保险（俗称：老年意外险）”及“国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险”。王某某（死者）生前于2012年9月通过陈相镇河山沟村委会购买了上述2种保险并缴纳了保费，保险期间为2012年9月14日零时起至2013年9月13日二十四时止。2013年6月9日10时30分许，王某某驾驶2轮摩托车行驶至苏家屯区陈相镇中粮集团南侧时与邹某某驾驶的辽A8K967号小型轿车相撞，致使王某某身体严重受伤，后经中国人民解放军沈阳军区总医院抢救无效于同年6月11日死亡。该事故经沈阳市交警支队苏家屯大队认定：王某某与邹某某负此次事故同等责任。现由于王某某出现交通肇事而意外身亡，原告向被告提出理赔申请时，却被告知该案不能理赔。为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，请求法院判令被告向原告支付保险理赔款共计12000元，诉讼费用由被告承担。被告中国人寿苏家屯支公司辩称，我公司不属于本案适格的被告，原告举证的个人保险单加盖的是中国人寿沈阳市分公司的公章，表明该保险合同的保险人为中国人寿沈阳市分公司。保险公司的保险条款大多数为格式条款，依据保险法的规定，上述格式条款经告知后生效，并对合同当事人产生约束力，保险法明确规定保险人的告知义务仅限于投保人，对被保险人、受益人无法律规定的告知义务，本案中保险公司向投保人履行了告知义务，投保人及被保险人确认后由投保人向保险人缴纳保险费，因此责任免除条款对本案的原告具有约束力。依据保险法解释二第10条之对规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定作为保险合同的免责事由，经保险人提示后投保人、被保险人等以保险人未尽到明确说明义务为由，主张该条款不生效的，人民法院不予支持，本案中王某某的行为，属于无证驾驶机动车，违反了《道路交通法》第99条的规定，同时也属于保险合同中约定责任免除中的第6项，因此不属于保险责任范围，应驳回原告全部诉讼请求。被告中国人寿沈阳市分公司答辩意见同被告中国人寿苏家屯支公司。经审理查明，案外人王某某于2012年9月通过沈阳市苏家屯区陈相街道办事处河山村村民委员会向被告中国人寿沈阳市分公司投保了“国寿绿舟意外伤害保险（A款）”、“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险”，被保险人为王某某，保险期限为1年，自2012年9月14日零时起至2013年9月13日二十四时止，保险单约定国寿绿洲意外伤害保险（A款）保险金额为1万元，保险责任为被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，保险人按合同约定的保险金额给付身故保险金，身故保险金的受益人为被保险人的法定继承人。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额为2000元，特别约定“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险”在本附加合同保险期间内，未参加当地社会基本医疗保险或参加医疗保险但没有医疗保险报销的被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在公司指定的定点医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，扣除本合同约定的免陪额100元后，给付比例为80%。2013年6月9日，案外人邹某某驾驶辽A8K967号轿车由北向南行驶至苏家屯区中粮集团南侧时，与由南向北行驶，王某某驾驶的无号牌两轮摩托车相撞，致车损、王某某受伤，王某某经抢救无效死亡。经沈阳市公安局交通警察支队苏家屯大队出具道路交通事故认定书认定：邹某某驾驶的车辆在没有中心线道路上行驶，遇到相对方向来车未靠右侧通行，王某某无驾驶证驾驶无号牌两轮摩托车且未戴安全头盔、超速行驶，认定邹某某、王某某承担此事故同等责任。王某某经中国人民解放军沈阳军区总医院抢救发生医疗费用共计105203.76元。原告刘玉苹系王某某之配偶，原告王凯、王博系王某某之子女。上述事实，有原、被告陈述、原告提供的个人保险单、汇交件承保通知书、苏家屯区陈相街道办事处河山村村委会出示的证明、道路交通事故认定书、住院病历、费用清单及医疗收费专用票据、被告提供的汇交申请书、投保缴费清单在卷佐证，经庭审质证，本院予以确认。本院认为，王某某与被告中国人寿沈阳市分公司订立的保险合同系双方真实意思表示，亦不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同履行。被保险人王某某在交通事故中意外伤害经抢救无效死亡，该情形属于保险单承保的责任范围，原告刘玉苹、王凯、王博作为受益人要求被告中国人寿沈阳市分公司承担按合同约定赔偿身故保险金，本院予以支持，意外费用补偿医疗保险金应以医疗费用105203.76元为基数扣除本合同约定的免赔额100元后，给付比例80%，但不能超过赔偿限额2000元，三原告作为王某某的法定继承人有权利向被告主张补偿医疗保险金，故被告中国人寿沈阳市分公司应按约定给付原告意外费用补偿医疗保险金2000元，保险金共计人民币12000元。关于被告中国人寿沈阳市分公司提出的被保险人王某某属于无证驾驶机动车的行为，违反《道路交通法》第99条的规定，同时也属于保险合同中约定的责任免除中第6项，被告中国人寿沈阳市分公司履行了告知义务，因此不属于被告中国人寿沈阳市分公司的保险责任的抗辩理由，本院认为，对于被保险人违反禁止性规定将导致保险公司责任免除的条款，保险人仍需采用足以引起对方注意的文字、符号、字体或其他特别明显的标志作出提示，提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任，未尽合理的方式，该格式条款对投保人不具有约束力。但本案中，中国人寿沈阳市分公司提供的汇交申请书、投保缴费清单，国寿绿舟意外伤害保险（A款）利益条款及国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款，虽有汇交人关志坚在汇交申请书上签字，但不能得出被告中国人寿沈阳市分公司已经向投保人履行提示义务的结论，故被告中国人寿沈阳市分公司主张其已尽提示义务的主张证据不足，本院不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十八条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第六条、第十条及最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十条、第十一条之规定判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内给付原告刘玉苹、王凯、王博保险金人民币12000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告刘玉苹、王凯、王博的其他诉讼请求。案件受理费100元，减半收取，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。代理审判员  闫晓彦二〇一四年一月六日书 记 员  王雪姣