广东省阳江市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）阳中法民二终字第75号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阳春支公司。住所地：阳春市春城迎宾大道二桥头北侧。负责人：关崇波，该公司经理。委托代理人：曾倩瑜，女，是中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司的员工。委托代理人：洪胜雅，男，是中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司的员工。被上诉人（原审原告）：许小雪，女，2002年10月20日出生，汉族，住阳春市。法定代理人：许乃权，男，1974年12月25日出生，汉族，住阳春市，是许小雪的父亲。法定代理人：颜翠文，女，1978年6月29日出生，汉族，住阳春市，是许小雪的母亲。委托代理人：蒋经邦，男，1972年8月9日出生，汉族，广东省阳春市人，住阳春市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司阳春支公司（下称财保阳春公司）与被上诉人许小雪意外伤害保险合同纠纷一案，广东省阳春市人民法院于2014年5月4日作出（2014）阳春法民二初字第50号民事判决。财保阳春公司不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2014年3月11日，许小雪向原审法院起诉，请求法院判令：1、财保阳春公司应赔偿意外门诊急诊费用补偿保险金801.78元（851.78元-50元）和住院费用补偿保险金30000元合共30801.78元给许小雪。2、本案诉讼费由财保阳春公司负担。主要事实和理由是：许小雪是阳春市春湾镇山角小学的学生。2012年10月7日，许小雪的父母为许小雪向财保阳春公司投保了“学生、幼儿安康保险”，并交付了保险费50元，约定意外门诊急诊费用补偿保险金额5000元，每次事故免赔额50元；住院费用补偿保险金额30000元，每次事故免赔额100元，保险期间自2012年10月8日0时起至2013年10月7日24时止。2013年1月19日18时50分许，陈通驾驶粤TU87**号普通轻型货车由阳春市春湾往广州方向行驶，行驶至S113线春湾五拱桥附近路段时与许小雪发生碰撞，造成许小雪受伤，车辆损坏的交通事故。许小雪受伤后，被送往阳春市中医院住院治疗，经医院诊断为“1、右侧锁骨中段骨折；2、右股骨上段骨折；3、全身多处软组织挫伤；4、脑震荡；5、左足第5跖骨远端骨折；6、右腓骨近端骨折”，住院治疗至同年2月21日出院，共住院治疗34天，用去门诊检查治疗费851.78元，住院医疗费37611.35元。许小雪出院时医嘱建议骨折愈合后拆除内固定物需手术。2013年7月12日，许小雪遵医嘱入住阳春市中医院行拆除内固定物术，住院治疗至同月22日出院，共11天，用去住院医疗费7540.16元。许小雪两次住院治疗共用去医疗费45151.51元，根据保险合同的约定，财保阳春公司应予给付。财保阳春公司一审答辩称：许小雪应先向侵权人请求赔偿，由侵权人或其投保的保险公司在交强险范围先行赔偿后，然后由财保阳春公司对其损失的不足部分按事故责任比例进行赔偿。因涉及到侵权方先行赔偿问题，在此过程中产生的费用是不必要、不合理的，故本案诉讼费应由许小雪自行负担。许小雪提供的民事判决书，显示许小雪已获得赔偿90000多元，其损失已完全获得赔偿，许小雪起诉财保阳春公司应赔偿意外门诊急诊费用补偿保险金和住院费用补偿保险金属重复请求赔偿。原审法院查明：许小雪是阳春市春湾镇山角小学的学生。2012年10月7日，许小雪的父母为许小雪向财保阳春公司投保了“学生、幼儿安康保险”，并交付了保险费50元，双方在“学生、幼儿安康保险保险单”中约定，意外门诊急诊费用补偿保险金额5000元，给付比例80%，每次事故免赔额50元；住院费用补偿保险金额30000元，每次事故免赔额100元；保险期间自2012年10月8日0时起至2013年10月7日24时止。2013年1月19日18时50分，陈通驾驶粤TU87**号轻型普通货车由春湾往广州方向行驶，行驶至S113线阳春市春湾镇五拱桥附近路段时，与由S113线东往西横过公路的许小雪发生碰撞，造成许小雪受伤及车辆损坏的交通事故。2013年2月1日，阳春市公安局交通警察大队春湾中队作出“道路交通事故认定书”，认定陈通应承担该事故的主要责任，许小雪应承担该事故的次要责任。事故发生后，许小雪被送到阳春市中医院住院治疗，用去门诊医疗费641.78元，住院医疗费37611.35元，购买助行器费用210元，后续医疗费7540.16元，合共46003.29元。2013年5月6日，许小雪以陈通、天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司为被告，向原审法院提起诉讼，要求判令陈通、天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司赔偿许小雪因交通事故造成的经济损失。2013年12月9日，原审法院作出（2013）阳春法春民初字第120号民事判决，认定许小雪的经济损失为“医疗费46003.29元（其中门诊费用851.78元，住院医疗费37611.35元，后续医疗费7540.16元），护理费5400元，住院伙食补助费2250元，残疾赔偿金44279.92元，精神损害抚慰金12000元，营养费5000元，司法鉴定费1920元”，并判决如下“一、被告天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司在本判决发生法律效力之日起五日内在机动车交通事故责任强制保险医疗费用赔偿限额范围内支付赔偿款10000元、在死亡伤残赔偿限额范围内支付赔偿款63599.92元，合共73599.92元给原告许小雪；二、被告天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司在本判决发生法律效力之日起五日内在商业保险第三者责任保险限额范围内支付赔偿款25602.63元给原告许小雪；三、驳回原告许小雪的其他诉讼请求”，该判决现已经发生法律效力。原审法院认为：许小雪的父母为许小雪向财保阳春公司投保了“学生、幼儿安康保险”，现许小雪发生交通事故受伤，请求财保阳春公司按照保险合同的约定支付保险金，本案属于意外伤害保险合同纠纷。许小雪的父母为许小雪向财保阳春公司投保“学生、幼儿安康保险”，是双方当事人的真实意思表示，没有违反法律和行政法规的禁止性规定，许小雪的父母交付了保险费，财保阳春公司签发了保险单给许小雪的父母，根据《中华人民共和国保险法》第十三条第一款“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”和第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，双方之间形成的保险合同依法成立，财保阳春公司应从2012年10月8日0时起承担保险责任。本案争议的焦点是：许小雪因交通事故造成的经济损失请求侵权人赔偿后，是否可以依照意外伤害保险合同的约定再请求财保阳春公司支付保险金。许小雪的父母为许小雪向财保阳春公司投保“学生、幼儿安康保险”，被保险人是许小雪，根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。”和第六十八条“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，许小雪因发生交通事故受伤后向侵权人及其承保侵权人车辆的保险公司请求赔偿，是基于侵权法律关系而行使的请求权，而许小雪依照“学生、幼儿安康保险”合同的约定请求财保阳春公司赔付保险金，是基于意外伤害保险合同关系而行使的权利，两者属不同的民事法律关系，并不存在冲突。同时，根据《中华人民共和国保险法》上述规定，代位求偿权只存在于财产保险中，人身保险中并无代位求偿权，即人身保险不适用财产保险的补偿原则，即使被保险人已经向侵权人请求赔偿并已获得赔偿，也不妨碍其依照保险合同从保险人处取得保险金的权利。因此，许小雪起诉请求财保阳春公司给付意外门诊急诊费用补偿保险金和住院费用补偿保险金，符合法律规定，依法予以支持。核定许小雪的门诊费用为851.78元，住院医疗费为37611.35元。依照“学生、幼儿安康保险”合同的约定，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”的规定，对许小雪的门诊费用851.78元，减除免赔额50元后，财保阳春公司应在“意外门诊急诊费用补偿”保险金额5000元范围内赔偿保险金801.78元（851.78元-50元）给许小雪；对许小雪的住院医疗费37611.35元，减除免赔额100元后为37511.35元，财保阳春公司应在“住院费用补偿”保险金额30000元范围内赔偿保险金30000元给许小雪，以上两项保险金合计为30801.78元（801.78元＋30000元）。财保阳春公司抗辩认为许小雪因交通事故所造成的经济损失应由侵权人以及保险公司进行赔偿后，财保阳春公司再对许小雪的不足部分按照责任比例进行赔偿以及许小雪属重复请求赔偿，没有法律依据，依法不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，原审法院判决：财保阳春公司在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿保险金30801.78元给许小雪。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费570.04元，由财保阳春公司负担。财保阳春公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销（2014）阳春法民二初字第50号判决，依法改判为4361.06元。2、本案一、二、审诉讼费由许小雪承担。主要事实和理由是：（一）原审法院判决财保阳春公司赔偿保险金30801.78元给许小雪不符合法律规定及合同约定，应当依法改判力4361.06元。原审认定许小雪的门诊费用851.78元，住院医疗费37611.35元是错误的。根据保险单所载明的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》（2009版）2.1保险责任（l）对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同给定的给付比例和门诊急诊限额给付意外门诊急诊医疗保险金。免赔额、赔付比例和门诊急诊限额根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。原审判决书中阐述本案不适用保险赔偿的补偿原则是适用原则错误，根据条款2.2条之规定“本附加保险同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”。财保阳春公司认为本案双方签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反现行法律、行政法规的强制或禁止性规定，是合法有较的。因此，应当依照双方所签定的保险合同根据合同的内容履行义务。本案所核准的保险金赔偿金额应按照合同特别约定中的“学意险A款”执行本特约，核算方法应是：许小雪的总医疗费减除交强险的1万元再按许小雪所承担的20%责任分段计算。即：（45793.29-10000）×20%=7158.66元。保单约定：第一分段：（1000-100）×50%=450元，第二分段（5000-1000）×60%=2400元，第二分段（7158.66-5000）×70%=1511.06元。以上合计：450＋2400＋1511.06=4361.06元，原审法院认定为30801.78元是错误的。（二）财保阳春公司作为本案的义务承担人是不适格的，保险合同的承保人是阳江市分公司，财保阳春公司并不是承保人。（三）原审法院对门诊费用认定有误，门诊费是641.6元。（四）赔偿金的计算方式有误。根据保险的特约条款，本案的保险金额应该按照责任分成后，再扣减免赔金额，然后按阶段按比例进行计算。综上所述，原审判决不符合法律规定，恳请二审法院予以改判。许小雪二审答辩称：（一）2012年10月7日，许小雪的父母为许小雪向财保阳春公司投保了“学生、幼儿安康保险”，财保阳春公司并没有将《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》（2009版）（以下简称《2009版条款》）作为保险合同的组成部分交给许小雪及父母。因此，《2009版条款》对许小雪不产生合同拘束力。财保阳春公司对《2009版条款》中免责条款更没有向许小雪及父母作提示或者明确说明，根据保险法第十七条第二款的规定，该免责条款不产生效力。（二）原审判决认为人身保险不适用保险赔偿的补偿原则正确。根据保险法第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”和第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，许小雪因发生交通事故受伤后向侵权人及其承保侵权人车辆的保险公司请求赔偿，是基于侵权法律关系而行使的请求权，而许小雪依照与财保阳春公司订立的保险合同的约定请求财保阳春公司赔付保险金，是基于意外伤害人身保险合同关系而行使的权利，两者属不同的民事法律关系，并不存在冲突。同时，根据保险法的上述规定，代位求偿权只存在于财产保险中，人身保险中并无代位求偿权，即人身保险不适用于财产保险的补偿原则，虽许小雪已经向侵权人请求赔偿并已获得赔偿，也不妨碍依照保险合同从财保阳春公司处取得保险金的权利。综上，财保阳春公司的上诉主张应扣除财保阳春公司从侵权人处获得的赔偿再承担赔付保险金的责任，没有合同依据和法律依据，依法应不予采纳。二审人民法院应驳回财保阳春公司的上诉，对原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。财保阳春公司二审期间提供的证据有：1、《附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款》（2009版），拟证明门诊费用适用补偿原则，应按责任分成计算。2、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》（2009版），拟证明住院费用适用补偿原则，应按责任分成计算。3、《学生、幼儿安康保险汇交承保确认书》，拟证明门诊费、住院费用应分阶段按不同比例支付，且承保机构是阳江市分公司。许小雪二审未出庭对上述证据进行质证。财保阳春公司在二审期间所提供的上述证据不是《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》所规定的新的证据，本院不作为证据采纳。本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。财保阳春公司在庭审中确认本案保险业务是由财保阳春公司开展，财保阳春公司是保险的销售单位，不清楚财保阳春公司是否有开展保险业务的资格，不清楚本案保险的具体销售方式，也不清楚本案保险费的具体收取情况。本院认为，本案是许小雪与财保阳春公司履行意外伤害保险合同过程中所发生的纠纷，本案为意外伤害保险合同纠纷。本案双方争议的焦点问题是许小雪因涉案交通事故受伤后，在已经获得交通事故肇事方赔偿损失的情况下，能否再依据保险合同向财保阳春公司主张保险理赔和财保阳春公司应当如何赔偿的问题。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第（一）项规定，“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；”。本案中，许小雪的父母为许小雪向财保阳春公司投保“学生、幼儿安康保险”，是双方当事人的真实意思表示，没有违反法律和行政法规的禁止性规定，是合法有效的，双方都应遵循公平原则履行各方的权利和义务。根据《中华人民共和国保险法》第十二条之规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，许小雪的父母为许小雪在财保阳春公司投保的保险是以被保险人许小雪的身体因遭受意外伤害需要治疗为条件而给付保险金的保险，其保险标的也是人的身体，故其性质应属人身保险。因此，上述保险属于人身保险范畴，财保阳春公司应根据人身保险的有关规定理赔。许小雪因交通事故受到的伤害显然属于意外伤害，由此产生的医疗费用属于意外伤害医疗保险的保险责任范围，财保阳春公司理应根据保险合同的约定给付保险金。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”，意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。道路交通事故肇事方向许小雪赔偿是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿，无论许小雪已获得多少赔偿，许小雪仍有权依据本案保险合同要求财保阳春公司理赔，财保阳春公司不得因此拒绝向许小雪履行保险赔偿的合同义务。而财保阳春公司主张的本案保险合同条款约定的“对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同给定的给付比例和门诊急诊限额给付意外门诊急诊医疗保险金。”和“本附加保险同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”的条款，与保险法中人身保险适用给付原则的规定相违背。同时，本案的人身保险合同属于财保阳春公司制定的格式合同，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”财保阳春公司在庭审中表示对本案保险合同签订的具体情况不清楚，也未能提供充分证据证明其已经就上述条款向许小雪进行了明确说明，上述条款对许小雪不产生效力。许小雪提供的《阳春市公安局交通警察大队春湾中队道路交通事故认定书》、《广东省医疗机构门（急）诊、住院收费收据》和《住院病人费用明细清单》、《阳春市中医院疾病诊断证明书》、《阳春市中医院出院记录》、阳春市人民法院的《民事判决书》等，证明许小雪因本案交通事故发生的第一次门诊费用为641.78元，住院医疗费用为37611.35元，财保阳春公司对此亦没有异议，财保阳春公司应当按照双方保险合同约定的数额予以赔付，即对许小雪的门诊费用641.78元，减除免赔额50元后，财保阳春公司应在“意外门诊急诊费用补偿”保险金额5000元范围内赔偿保险金591.78元（641.78元-50元）给许小雪，对许小雪的住院医疗费37611.35元，减除免赔额100元后为37511.35元，财保阳春公司应在“住院费用补偿”保险金额30000元范围内赔偿保险金30000元给许小雪，以上两项保险金合计为30591.78元（591.78元＋30000元）。原审判决认定许小雪的门诊费用为851.78元有误，应予纠正。财保阳春公司上诉主张医疗费用损失赔偿应适用损失补偿原则，理据不足，本院不予采纳。至于财保阳春公司主张本案承保机构为中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司问题，财保阳春公司确认本案保险业务是由财保阳春公司开展，财保阳春公司是保险的销售单位，许小雪也主张本案保险合同是与财保阳春公司订立，财保阳春公司上诉主张其不是本案保险人的理据不足，本院不予采信。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，唯处理有误，应予纠正。上诉人财保阳春公司的上诉理据不足，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：变更广东省阳春市人民法院（2014）阳春法民二初字第50号民事判决为中国人民财产保险股份有限公司阳春支公司在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿保险金30591.78元给许小雪。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。。本案一审案件受理费570.04元，二审案件受理费461元，合共1031.04元，由中国人民财产保险股份有限公司阳春支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  梁宗军审 判 员  张 正代理审判员  蔡旻霏二〇一四年八月十三日书 记 员  叶宝宁