吉林省通化市东昌区人民法院民 事 判 决 书（2007）东江西民初字第561号原告王春富，男，47岁，汉族，通化市人，无职业，现住通化市东昌区。委托代理人王加风，女，56岁，汉族，辽宁省桓仁县人，无职业。代理权限：代为承认放弃变更诉讼请求，代为调解，代收法律文书。委托代理人王淑敏，女，49岁，汉族，通化市人，代理权限：代为承认放弃变更诉讼请求，代为调解，代收法律文书。被告通化市人民医院。法定代表人杨利军，院长。委托代理人程福章，男，36岁，汉族，通化县人，代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，参与调解，代收法律文书。委托代理人戴世胜，吉林修正律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，参与调解，代收法律文书。原告王春富与被告通化市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2007年10月12日收到原告起诉状，于当日决定立案受理，并由审判员崔明华、张晓云、毛德义依法组成合议庭，分别于2007年11月26日、2010年4月26日、2013年9月16日、2013年9月25日、2013年10月16日、2013年10月21日公开开庭进行了审理。原告委托代理人王淑敏、王加风，被告委托代理人程福章、戴世胜到庭参加诉讼。本案一审现已审理终结。原告诉称，2006年2月9日下午2时许，原告因腹痛到被告处医院就诊，经过一下午的检查，诊断为胆囊炎结石等症，必须马上手术，否则有生命危险。在没有充分观察和确诊的情况下，决定晚8时进行手术，术中发现是急性胰腺炎做了手术。术后原告反应强烈，在被告处住院41天，原告已濒临垂危，被告见状，于3月21日用其救护车将原告转院到长春医大一院抢救，后又回被告住院抢救，并转北京3**医院治疗。从此，原告便踏上了到处治疗的漫漫长路。07年原告在晋中市人民医院住院，又回通化市东昌区医院诊断为脑血管梗塞，视力不清，手脚麻木，半身不遂。现原告已成残疾，周身是病，食管狭窄下有支架饮食困难，无法生存。原告认为急性胰腺炎不能早期手术，应当保守治疗、非手术治疗、中西医治疗尚好。对手术治疗应从严掌握。原告认定急性胰腺炎手术是过错医疗事故。原告原来是大货车业主身体强壮，由于被告的医疗事故导致原告生命垂危，最终落成生活不能自理的严重后果，给原告身心造成了严重的伤害。为此原告请求人民法院依法判令被告赔偿原告经济、伤残补助和精神损失共计人民币697，063.00元，确保原告的合法权益。2013年原告在审理过程中变更诉讼请求为人民币1，652，351.00元。庭审结束后，原告方再次变更请求，因原告身体原因无法进行相关司法鉴定，此次诉讼仅就医疗行为过错及医疗费用264，990.10元主张权利。被告通化市人民医院辩称，医院的医疗行为符合诊疗规范，无过错，且与患者疾病无因果关系。患者所患疾病事实存在，固有疾病因素是导致患者目前状况的主导因素。故请求贵院依法驳回被答辩人的全部上诉请求。一、医院在对“患者王春富”的诊疗过程中，诊断正确、依据充分；手术治疗是正确的、及时的、必要的、也是挽救该患者生命的唯一途径；术后治疗准确无误。患者：王春富，性别：男，年龄：41岁，通化市东昌区老站街佐南委3组居民，个体养车户。因“反复右上腹疼痛3天，腹痛加重，伴恶心呕吐2小时”于2006年2月9日12：40分以“腹痛原因待查”收入我院消化内科。查体：右上腹压痛阳性、肌紧张，无反跳痛。2006年2月9日肝胆胰脾彩超回报：胆囊大小为11.3×4.5厘米，壁厚0.4厘米，毛粗，胆囊颈部可探及直径0.6厘米，强光团后伴声影，胆总管增宽为1.1厘米；血淀粉酶回报：1783u／l；血常规：WBC14.5×109／L，NEUT80%。考虑：胆道梗阻引起急性胰腺炎，给予禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂、抗炎、镇痛、补液等内科保守治疗。于2006年2月9日15：10分请普外科会诊初步诊断为：胆囊炎，胆囊结石，胆源性胰腺炎，建议查胆系多排螺旋CT，暂予以内科保守治疗，有变化随诊。胆系多排螺旋CT回报：1、肝内胆管轻度扩张，胆囊增大，胆囊管增粗，胆总管扩张2、胰腺炎症改变，左肾前筋膜增厚，腹膜炎，腹腔积液3、脾大。16：50分普外科再次会诊：诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，急性出血坏死性胰腺炎（胆源性），局限性腹膜炎。经内科保守治疗无好转，且有手术指征，于2006年2月9日17：00分转普外科治疗。2006年2月9日18：40分，行术前检查及术前准备；于20：30分在全麻下行胆囊切除术，胆总管切开取石“T”型管引流术，胰腺坏死病灶清除术，腹腔引流术。于2006年2月10日1：10分安返病房。术中见胰腺坏死，腹腔内褐色液体约1000ml，支持急性出血坏死性胰腺炎的诊断。胆总管切开见脓性胆汁溢出，胆总管内取出结石。术后补充临床诊断：胆总管结石、急性梗阻化脓性胆管炎。根据患者症状、体征、辅助检查及术中所见，患者临床诊断为：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血坏死性胰腺炎（胆源性）、局限性腹膜炎、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎。诊断正确，依据充分。根据2007年8月第7版全国高等学校教材《外科学》的规定：1、胆囊结石治疗中指出：胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。行胆囊切除时有下列情况应同时行胆总管探查术：（1）术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。（2）手术中扪及胆总管内有结石。2、急性梗阻性化脓性胆管炎治疗中指出：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。非手术治疗时间一般应控制在6小时内。手术治疗首要目的在于抢救病人，手术应力求简单有效通常采用的是胆总管切开减压，T管引流。3、急性胰腺炎手术适应证：（1）不能排除其他急腹症时（2）胰腺和胰周坏死组织继发感染（3）虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化（4）胆源性胰腺炎。手术方式最常用的是坏死组织清除加引流术。因为：患者王春富同时患有胆囊结石、急性梗阻化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎（胆源性）；所以：手术治疗是正确的、及时的、必要的、也是挽救该患者生命的唯一途径。而且手术方式也是遵循《外科学》的规定，符合医疗技术操作常规。术后T型管引流通畅，腹腔引流管通畅，并给予积极抗炎、止血、抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂、补液、支持疗法等。患者症状、体征及一般状态均有所好转。术后并发胰液侵蚀再出血、腹腔感染是患者疾病自身发生发展过程所造成的结果，与院方治疗无关。患者病情重，术后并发胰液侵蚀再出血、腹腔感染经我院外科专家病例讨论后，建议转上级医院继续治疗，家属同意。于2006年3月21日，我院救护车将原告转到吉林大学第一附属医院治疗。我院认为转院治疗是及时的、正确的，更尊重了患者的权益。综上所述，医院在对“患者王春富”的诊疗过程中，诊断正确、依据充分、手术及时、手术方案合理、术后治疗准确无误。二、医院对患者及家属已经尽到告知义务，充分的尊重了患者及家属的知情同意权。术前经治医生与患者多次沟通，交待病情；并与患者王春富的委托人：王秀荣（患者的母亲）签属手术治疗知情同意书，并告知术后可能出现：术后胰腺侵蚀重要脏器、血管，致肠瘘、出血等；再手术；术后腹腔感染等并发症。患者委托人：王秀荣（患者的母亲）当时意识清楚，具有民事行为能力，了解病情，愿承担手术风险，同意手术并签字。医疗行为上严格遵守了“医患沟通制度”和“手术知情同意制度”。被答辩人起诉称不知晓手术治疗知情同意书内容与事实不符，王秀荣在多份知情同意书中签字已行字迹鉴定为同一人书写。三、被答辩人认为医院篡改病历缺乏事实依据；导致无法进行医疗事故鉴定及医学事法鉴定的原因是被答辩人抢走病历所致。1、被答辩人多次提到病历中王春富写成王春玉，但病历的住院号和病历的内容均与患者病情一致，并不存在篡改现象，该页眉中王春富写成王春玉是医生书写笔误，并非恶意篡改。页眉中一字错误对患者的诊断与治疗不具有因果关系，更与患者的预后无关。2、患者的彩超报告中胆囊内部报告过程中更改为胆囊颈部，是彩超室医务人员未按照病历书写规范进行修改而并非篡改。2006年2月9日15：10分的普外科会诊单中也明确提到胆囊颈部可见结石。且2006年2月9日胆系多排螺旋CT回报：1、肝内胆管轻度扩张，胆囊增大，胆囊管增粗，胆总管扩张2、胰腺炎症改变，左肾前筋膜增厚，腹膜炎，腹腔积液3、脾大。术前血淀粉酶回报：1783u／l；血常规：WBC14.5×109／L，NEUT80%。患者胆囊结石、急性梗阻化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎（胆源性）的诊断是充分的。手术记录中如实记录术中所见更是上述诊断的有力佐证。3、患者《手术治疗知情同意书》中患者代理人签字或画押：王秀荣签字是本人书写，具备与画押同等法律效力。吉林博信司法鉴定中心痕迹检验报告书中提到《手术治疗知情同意书》中患者代理人签字或画押：王秀荣的签名字迹处所捺印的指纹不是王秀荣本人所捺印。该捺印如何形成答辩人也不知晓，因为该病历做痕迹检验前就被患方抢走，并非医院保管，这也是导致无法进行医疗事故鉴定及医学司法鉴定的根本原因。驳斥原告认为：急性胰腺炎不能早期手术，应当保守治疗，非手术治疗，中西医治疗尚好，无医学理论支持。答辩人认为：患者王春富同时患有三种疾病：“胆囊结石、急性梗阻化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎（胆源性）”均是手术适应证，依据是2007年8月第7版全国高等学校教材《外科学》等医学理论。驳斥原告称2007年在通化市东昌区医院诊断为脑梗塞，视力不清，手脚麻木，半身不遂，生活不能自理与我院有关。答辩人认为脑梗塞与我院诊疗行为无必然的因果关系。依据是2006年12月第1版全国高等学校教材《神经病学》等医学理论。综上所述，答辩人请求贵院在查明事实的基础上，依法作出公正的裁决。原告提出的请求事项，既无事实根据，又无法律依据，应予以驳回，答辩人不承担任何赔偿责任。在开庭审理过程中，本案原、被告对本案以下事实有争议，本院评判如下：原告委托代理人主张被告篡改病历，应按《侵权责任法》第五十八条承担责任是否成立。原告针对自己的主张提供的证据是：提交第一份证据是2006年2月9日术前彩超报告单（复印件）一份。证明：该报告单被涂改，上面没有医师签名，我们从来没有见过该彩超影像，从来没有给我们提供过。提交第二份证据是2006年2月9日术前治疗知情同意书（复印件）一份。证明：该同意书上的签名及手印不是原告家属的，经鉴定，确实不是。提交第三份证据是2006年2月9日手术记录单（复印件）一份。证明：该记录单中第四行中从胆总管内取出结石与事实不符，倒数第七行是伪造的，原告的胰腺是好的，不存在坏死等病情，如果存在坏死，经过手术后在2月14日送检了胆囊，对胰腺坏死组织却没有送检。提交第四份证据是2006年2月9日术前CT片、术前CT检查报告单（复印件）各一份。证明：胆囊不应被切除，CT上没有体现结石在颈部，且彩超报告单上没有医师的签名，不能作为手术的依据，该彩超报告单没有效力，所以不应进行手术进行切除胆囊，且该术前CT片的影像我们也从来没有见过。提交第五份证据是2006年2月9日内六科的体格检查（复印件）一份。证明：原告生理指标各项基本正常，不需要手术，如果需要手术，体温、血压等指标就会不正常，检查是内六科做的，手术是外科进行的。提交第六份证据是2006年2月9日手术后14日病理组织检查报告（复印件）一份。证明：胆囊不应切除、胰腺是好的，正常病理应让家属看，术后我们只看到胆囊，没有看到被告所说的坏死的胰腺。提交第七份证据是病历资料（复印件）十一页。证明：在被告处治疗一段时间后，被告建议去上级医院进行治疗，我们就带着被告提供的病例等资料去了长春一大医院，到长春一大后，发现病例只有11页，给上级医院救治造成不便。提交第八份证据是2006年2月9日术前一般患者护理纪录单（复印件）一份。证明：原告的胆囊不应手术，上面记录用药后，疼痛已缓解，不需要手术。提交第九份证据是2006年2月17日8点至2月18日9点38分的一日清单（复印件）一份。证明：一天用药4，644.56元，不需要用这么多的药。被告没有向法庭提供证据。经过庭审调查和本院综上认定的证据，可证明本案如下事实，2006年2月9日下午2时许，原告因腹痛到被告医院就诊，被告经过彩超（结论：胆囊增大、胆囊结石、胆壁毛粗）及CT检查（结论：肝内胆管经度扩张，胆囊增大、胆囊管增粗，胆总管扩张；胰腺炎症改变；左肾前筋膜增厚；腹膜炎。腹腔积液），通知家属当天需进行了手术。在手术治疗知情同意书中记载：“术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎”下面患者家属签字一栏中有原告母亲王秀荣签字及指纹。术后，手术记录中记载：“术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎。术中诊断：术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎。手术名称：胆囊切除术，胆总管切开取石‘T’管引流术，胰腺坏死病灶清除术，腹脏引流术”。术后，在2月14日只将切除胆囊做病理送检，但没有对清理出的胰腺坏死组织做病理送检。手术治疗后，原告病情没有好转反而加重，在被告处治疗41天后（花医疗费41，617.29元），被告建议转上级医院治疗，遂于2006年3月21日将原告转往长春医大一院治疗。此次住院，医院病例上仅3天是一级护理，其他为二级护理。原告在长春医大一院治疗96天（自2006年3月21日至2006年6月25日），花医疗费110，839.41元，按长春医院的病例，一级护理50天，二级护理46天。根据医大一院病历记载，原告于2006年6月23日突然出现消化道大出血、休克，经积极抢救仍未脱离危险，患者家属拒绝进一步治疗，自动出院。从医大一院出院后，原告回到被告处进行治疗108天（自2006年6月25日至2006年10月11日），住院费23，679.35元（不包括欠医院的费用），病例上记载50天是一级护理，其他为二级护理。入院诊断：胆囊切除、胆总管切开取石、消化道出血、失血感染中毒性休克。出院诊断：食道狭窄、胰痿、右腰部脓肿。出院原因，近日病人出现食道狭窄，不能进食，至上级医院治疗。出院注意事项：严密观察病情、随诊。原告在北京3**医院住院27天（自2006年10月12日至2006年11月7日），住院费55，087.34元及门诊费150.8元，一级护理21天，其他为二级护理。病历记载：入院后于2006年10月24日内镜下食管支架置入术。术后患者胸痛明显，经过保护粘膜屏障、消炎等治疗，无再胸痛。病情控制，予出院。原告于2007年2月28日、2007年3月20日分别入住山西晋中市第一人民医院和通化市东昌区医院，入、出院诊断均为脑梗塞、胰腺炎术后，好转出院。2009年3月9日入住山西晋煤炭中心医院，入院诊断为胆管扩张、胆管炎、胰腺炎，出院诊断相同，治愈出院。原告于2008年2月27日再次入住被告医院，住院37天。花医疗费1，500.00元。入院诊断发热原因待查。出院诊断为脑脓肿、肝脓肿。2006年7月6日下午，原告的病历被原告的父亲从被告原医务科长胡艳办公室抢走了，派出所当时也出警了，被告也在当天也把此事报给了卫生局，2006年7月7日原、被告双方在通化市卫生局将病例封存。原告起诉后，多次申请医疗事故鉴定终因原告方对病历不认可，被退回。原告于2010年7月19日、2010年8月17日分别向鉴定部门提出申请，申请对《通化市人民医院手术治疗知情同意书》的签名和指纹及《通化市人民医院彩超诊断报告》中“颈”字原为何字进行鉴定。经鉴定《通化市人民医院手术治疗知情同意书》的签名系原告的母亲王秀荣所写和指纹并非王秀荣本人指纹；《通化市人民医院彩超诊断报告》中“颈”字原为“内”字。根据原告的起诉与被告的答辩，结合双方的举证及质证的内容，本院综合评判如下：一、原告主张被告篡改病历是否成立。从本案病历记载内容上看，确有多处不实之处。彩超报告中“内”字改成“颈”字；辅助检查没有查出“急性出血性坏死性胰腺炎”，术前诊断及家属同意书却都有此记载。（一）被告在2006年2月9日为原告第一次手术治疗前的辅助检查中，所做的彩超（胰腺大小、形态正常）、CT报告（胰腺炎症改变）中均没有提出原告有“急性出血性坏死性胰腺炎”的诊断。而病历中记载的手术治疗知情同意书上明确记载：“术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎”手术记录中记载：“术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎”。（二）原告主张并申请法院委托相关部门对彩超诊断报告及手术治疗知情同意书中书写内容及签名、手印进行鉴定。鉴定结论是：彩超诊断报告中：“胆囊颈部可探及直径0.6厘米强光团”中“颈”字，原为“内”；手术治疗知情同意书中手印不是原告母亲的指纹；签名是原告母亲的书写。综上，原告的病历确实被人篡改，首先是经过司法鉴定彩超诊断报告中：“胆囊颈部可探及直径0.6厘米强光团”中“颈”字，原为“内”；其次是手术前辅助检查中没有查出“急性出血性坏死性胰腺炎”，手术记录术前诊断及家属同意书却都有此记载，说明手术记录中术前诊断及家属同意书均系伪造。被告主张因原告7月6日抢走了病历，病历不实与被告无关。原告家属向被告要患者病历是原告的权利，但采用的方式确有不当，但通过分析，病历改动与原告家属无关。理由是：一、原告第一次在被告处住院41天，被告建议去医大一院治疗，被告给原告带走了11页病历，其中包括彩超报告复印件，经核对该复印件与原本无异，所以文字的改动与原告无关。二、家属手术同意书经鉴定指纹不是原告母亲的指纹，是原告母亲的签字，指纹鉴定具有客观性及唯一性，而文字鉴定过程中主观因素较多，鉴定结论不具有唯一性。结合前面所述术前辅助检查没有急性出血性坏死性胰腺炎的诊断，而手术治疗知情同意书上明确记载：“术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎”，该结论从何而来，手术中清理出来的坏死组织又在哪里？3、以上材料均为专用制式纸张，且均为原件，故家属不具备伪造的条件。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。?医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据以上规定，?医疗损害赔偿归责原则确系过错责任原则，该规定是医疗损害赔偿归责原则的一个例外规定，并非归责原则的改变。被告此次医疗行为中伪造、篡改病历，术前未将手术风险明确告知原告家属，本院依法推定被告存在过错。二、原告主张被告赔偿的数额是否有法律依据。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“?侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”原告在被告处住院三次，第一次住院病情恶化，被告建议原告去上级医院继续治疗，原告在医大一院住院治疗病情仍没有好转反而加重，第二次回到被告处治疗，原告在医疗中出现了食道狭窄，被告处无法治疗转往北京3**医院住院，以上三家医院的治疗存在连续性，与原告原发病及被告第一次治疗行为密切相关，对以上四次治疗费用本院予以支持。原告请求对其所有住院治疗费用予以保护，因其他治疗时间上没有连续性，本院无法判定与原告原发病情及被告的医疗行为有因果关系，所以本院不能支持。原告只能通过司法鉴定对以上问题加以判定后，再行主张权利。以上四次医疗费用，分别为在被告处第一次治疗41天后，花医疗费41，617.29元；原告在长春医大一院治疗96天（自2006年3月21日至2006年6月25日），花医疗费110，839.41元；原告回到被告处进行治疗108天（自2006年6月25日至2006年10月11日），住院费23，679.35元（不包括欠医院的费用）；原告在北京3**医院住院27天（自2006年10月12日至2006年11月7日），住院费55，087.34元及门诊费150.8元。以上费用合计为231，374.19元。综上，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告通化市人民医院立即赔偿原告王春富医疗费人民币231，374.19元；二、驳回原告王春富的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告负担。如果未按本判决指定的期间履行给付的金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。被告到期不履行本判决确定的给付义务，原告向本院申请执行的期间为二年。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省通化市中级人民法院。审判长  崔明华审判员  张晓云审判员  毛德义二〇一四年一月九日书记员  修承铭