广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤06民终3456号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司，营业场所广东省佛山市顺德区**********（二、三层除外），统一社会信用代码914***********564D。负责人：杨亦武，总经理。委托诉讼代理人：林淑簪，广东聚理律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄晓梅，广东聚理律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李小玲，女，汉族，1979年8月1日出生，住广东省佛山市顺德区********宝信阁A梯202号，公民身份号码441************128。上诉人中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司（以下简称人民保险顺德分公司）因与被上诉人李小玲人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2018）粤0606民初21399号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民保险顺德分公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.判令李小玲承担本案一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认为李小玲与人民保险顺德分公司签订的保险合同合法有效，与客观事实严重不符，请求二审法院予以纠正。本案中，投保人在投保时并未就被保险人在2017年11月2日在医院检查并显示右肩部有肿块的异常结果如实告知保险人，其采用欺诈手段诱使保险人承保，因保险人是国有控股企业，投保人的该行为直接损害了国家利益，根据《中华人民共和国合同法》第五十二条的规定，涉案保险合同应属无效。另外，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人故意隐瞒被保险人病情情况，属于保险人可单方解除合同的法定情形。保险人已于2018年8月29日向被保险人送达了《拒赔通知书》及《合同解除通知书》，涉案保险合同已经解除。二、一审法院认为李小玲没有违反如实告知义务，与客观事实不符，请二审法院纠正。投保人在客观上没有履行如实告知义务。涉案健康问卷的第2条、第5条的询问非常明确，但投保人的回复既否认“过去1年曾确曾发现超声检查结果异常”，也否认了“过去1年确曾存在肿块”。事实上，李小玲在一审庭审中确认，其在投保前两个月已经发现体内存在可触及的肿块，其在投保前两个月到医院进行超声检查，检查结果为异常，但李小玲称医生未提出进一步复查、治疗或手术的建议，显然不符合常理。李小玲在2018年4月再次就诊，该次就诊就是根据2017年11月份检查的结果和医生建议而进行的。因此，李小玲在健康问卷中的回复存在没有如实告知的情形。李小玲称超声结果显示的“右侧肩部皮下组织层实性低回声团”即“肿块”，超出其正常认知与理解，也不符合常理。众所周知，医生会根据超声检查结果作出相应的诊断，患者也会咨询医生医学报告中的医学用语的含义，检查结果中的“实性低回声团”正是对“肿块”的医学定性。2018年5月29日李小玲的入院记录载明其“1年前无明显诱因扪及右肩部肿物”，可见李小玲故意隐瞒“肿块”的事实，以诱骗保险人承保。三、一审法院认为保险赔付条件成就，与客观事实不符，请求二审法院予以纠正。本案中，投保人和被保险人在投保时采用隐瞒病情的欺诈方式诱使保险人承保，涉案保险合同应属无效，不存在保险金赔付条件成就的问题。李小玲答辩称：一、涉案健康问卷并未对“肿物”进行具体的限定，李小玲在2017年11月2日进行检查时，医生并未对右侧肩部提出进一步复查、治疗或手术建议。李小玲作为非医疗人员，认为不需要治疗的“低压回声团”不属于问卷中的“肿块”符合一般人的观念。二、人民保险顺德分公司在一审期间提供的超声检查报告单显示结果为“右侧肩部皮下组织层实性低回声团”，该报告单并无“肿块”一词。三、李小玲2018年4月到乳腺科就诊，与2017年11月就诊的科室完全不同，检查部分也不相同，人民保险顺德分公司认为李小玲是基于2017年11月的检查结果进行复查没有依据。四、人民保险顺德分公司在上诉状中提出的医生必然会向患者解释相关专业术词、患者也会向医生咨询检查结果的具体意思等主张，并没有客观的证据可以证明。五、2018年5月29日的入院报告是发生在李小玲投保和保单生效之后，人民保险顺德分公司据此推断李小玲故意隐瞒病情不符合逻辑。六、南方医科大学顺德医院的门诊科、乳腺科、放射治疗科均对李小玲的右肩作出“不需要任何治疗处理”的意见。李小玲在治疗乳腺癌的过程中，医院一直没有对李小玲的右肩作出过任何治疗，人民保险顺德分公司主张李小玲故意隐瞒病情没有依据。综上，请求二审法院驳回人民保险顺德分公司的上诉请求，维持原判。李小玲向一审法院起诉请求：1.判令人民保险顺德分公司继续履行《“人人安康”百万医疗保险》保险合同，根据合同条款对被保险人李小玲已发生医疗费用自费部分作出保险理赔，合计金额85529.58元；2.判令人民保险顺德分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年1月，案外人陆长斌（李小玲丈夫）作为投保人以李小玲为被保险人，向人民保险顺德分公司投保了一份保险单号码为PWBK201844711509Z00048的医疗保险合同，保险费为458元，保险期间为1年，自2018年1月27日零时起至2019年1月26日24时止，等待期为30日；保险金额为一般医疗费用补偿100万元，免赔额1万元，恶性肿瘤医疗费用补偿100万元，给付比例100%。在投保时，李小玲通过手机填写《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》，在问卷中的第5条“被保险人过去1年内未曾存在下列症状：反复头痛、眩晕、胸痛、气急、自感、持续反复发热、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食哽咽感或者吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸（新生儿黄疸已治愈的除外）、便血、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（不明原因6个月内体重减轻5公斤以上）”以及第6条“女性被保险人：被保险人目前未在妊娠过程中，且未有医生或体检医师告知过被保险人有乳房结节或肿块（不包括单纯乳腺增生）、子宫内膜异位症或卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤（直径大于5厘米）、中度及以上宫颈炎、慢性盆腔炎、葡萄胎”的询问选项后勾选了“是”。李小玲于2018年4月21日到顺德区第一人民医院就诊，出院记录诊断为：1.右乳浸润性导管癌伴导管内癌，2.双乳纤维腺瘤伴右乳纤维囊性乳腺病，3.双乳增生症，4.右肩部肿物：脂肪瘤？原告因此治疗发生治疗费用，截至起诉之日的自费部分为85529.58元。李小玲被确诊后向人民保险顺德分公司提出理赔申请。2018年8月29日，人民保险顺德分公司出具《“人人安康”保险合同解除通知书》和《“人人安康”保险理赔拒赔通知书》，认为李小玲在投保前1年内，2017年11月2日曾到医院检查，发现右肩部有肿块，而李小玲在投保前对于健康问卷中第5条的询问，勾选了“是”，即否认了上述情况的存在。因李小玲未履行如实告知义务，故人民保险顺德分公司解除合同，并不承担给付保险金的责任。李小玲陈述，因摸到右侧肩部肿块，于2017年11月2日前往南方医科大学顺德医院进行超声检查，检查结果显示“右侧肩部皮下组织层实性低回声团”。门诊医生当时并未提出进一步复查、治疗或手术建议。人民保险顺德分公司陈述，李小玲未如实告知的事项不包括健康问卷的第6条内容，此外，若本案属于案涉保险合同的保险事故恶性肿瘤，人民保险顺德分公司应对李小玲自费部分理赔比例为100%。一审法院认为，根据双方的诉辩意见，本案审查的重点是：一、李小玲与人民保险顺德分公司之间的保险合同效力；二、李小玲是否违反了如实告知义务；三、保险金赔付条件是否成就。对此，法院分析如下：一、关于保险合同效力的问题。陆长斌作为投保人在人民保险顺德分公司处投保人身保险，人民保险顺德分公司予以承保，双方之间成立人身保险合同关系。该合同自人民保险顺德分公司承保之日生效。案涉合同是双方当事人真实意思表示，没有违反法律、法规效力性强制性规定，应认定该合同合法有效，对双方均具有拘束力。二、关于李小玲是否违反如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意以承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。同时，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持”。在本案中，李小玲通过手机填写“健康问卷”中“第5条：被保险人过去1年内未曾存在下列症状：反复头痛、眩晕、胸痛、气急、自感、持续反复发热、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食哽咽感或者吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸（新生儿黄疸已治愈的除外）、便血、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（不明原因6个月内体重减轻5公斤以上）”的询问选项时，勾选了“是”。而后人民保险顺德分公司以此为由主张李小玲未履行如实告知义务。首先，人民保险顺德分公司对其所提供的“健康问卷”中第5条所规定的“肿块”并未进行具体限定，以致李小玲与人民保险顺德分公司对其含义产生不同理解。该条款的询问内容不具体不明确，属于概括性条款。其次，对问卷中询问范围及内容（肿块）有争议的，保险人负有举证责任。而从人民保险顺德分公司提交的现有证据看，并不能够证明人民保险顺德分公司对其询问范围有明确限定，人民保险顺德分公司应承担举证不能的后果。再者，李小玲于2017年11月2日检查时，医生并未对其右侧肩部肿块提出进一步复查、治疗或手术建议。李小玲作为非专业医疗人员，在问卷选项并无具体限定的情况下，认为医生告知其不需要治疗的“肿块”不属于问卷中的“肿块”符合一般人的观念。因此，应当认定李小玲在投保时，没有故意或重大过失未履行如实告知义务。综上，人民保险顺德分公司主张李小玲在投保时违反了询问表中所列概括性条款的如实告知义务请求解除合同，缺乏法律依据，法院不予支持。《“人人安康”保险合同解除通知书》不发生解除合同的效力，人民保险顺德分公司应继续履行案涉保险合同的义务。三、关于保险金赔付条件是否成就的问题。本案中李小玲于2018年1月投保，2018年4月被确诊罹患恶性肿瘤，且发生在保险合同约定的保险期间内，已过等待期（30天），属于保险合同约定的恶性肿瘤，属于保险事故。在诉讼中，李小玲明确其主张的85529.58元是扣除社保报销部分李小玲自费部分的费用。同时人民保险顺德分公司也明确，若本案属于保险事故，人民保险顺德分公司需对李小玲自费部分理赔100%。据此，李小玲要求人民保险顺德分公司赔付85529.58元医疗费用合法有理，法院予以支持。综上，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，作出如下判决：人民保险顺德分公司于判决发生法律效力之日起十日内向李小玲赔付保险金85529.58元。一审案件受理费969.12元，由人民保险顺德分公司负担。二审中，当事人没有提交新的证据。经审查，本院对一审法院查明的案件事实予以确认。本院认为，综合人民保险顺德分公司和李小玲的诉辩理由，本案二审期间的争议焦点为人民保险顺德分公司应否承担向李小玲支付保险金的保险责任。对此，本院具体分析如下：本案中，针对李小玲提出的支付保险金的诉讼请求，人民保险顺德分公司抗辩认为双方之间成立的保险合同属于无效合同，保险人不应承担任何保险责任。经审查，人民保险顺德分公司接受陆长斌为李小玲投保的医疗保险，人民保险顺德分公司、李小玲之间的保险合同关系已成立。虽然人民保险顺德分公司上诉主张李小玲一方系以欺诈手段订立合同，并据此主张涉案保险合同为无效合同，但人民保险顺德分公司对此不能提供充分有效的证据予以证明，应由其承担相应不利后果，本院对人民保险顺德分公司的该项主张不予采纳。在无其他证据证明涉案保险合同存在《中华人民共和国合同法》第五十二条所规定的无效情形的情况下，一审法院认定涉案保险合同为有效合同，处理正确，本院予以确认。与此同时，人民保险顺德分公司还提出了李小玲违反如实告知义务的抗辩主张，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，只有投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的，保险人才能解除合同。本案中，人民保险顺德分公司认为李小玲在投保前的超声检查结果显示“右侧肩部皮下组织层实性低回声团”，而李小玲未在健康问卷中告知其身体有“肿块”的异常，属于违反如实告知义务。对此，本院认为，人民保险顺德分公司在涉案健康问卷中并未对“肿块”的内涵作出详细具体说明，李小玲在缺乏专业知识的情况下，不了解“右侧肩部皮下组织层实性低回声团”就是指健康问卷中的“肿块”，并不违反常理。而且，在李小玲进行上述超声检查时，医生并未提出进行相应治疗的要求，在此情况下，李小玲不认为自己存在健康问卷所列的身体异常情形亦符合一般人的观念。相反，李小玲若在上述超声检查时已清楚了解自己存在健康问卷中所提的“肿块”异常，却故意拖延至2018年4月21日才到医院确诊患有恶性肿瘤导致病情危及自己的生命，这种可能性并不大。因此，从本案现有的证据来看，并不足以认定李小玲在回答涉案健康问卷时是故意或因重大过失隐瞒事实，即人民保险顺德分公司提出的李小玲违反如实告知义务的主张不能成立。在此情况下，一审法院认定人民保险顺德分公司的解除合同行为不发生法律效力，并认定人民保险顺德分公司应继续涉案保险合同，合法有据，本院亦予确认。因李小玲在2018年4月被确诊患有恶性肿瘤属于涉案保险的保险事故，一审法院根据涉案保险合同的约定判令人民保险顺德分公司在保险责任范围内向李小玲赔付医疗费85529.58元，该处理结果并无不当，本院予以维持。综上所述，人民保险顺德分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1938.24元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  卢 海审 判 员  霍 娟审 判 员  刘全志二〇一九年四月十八日法官助理  区翠莹书 记 员  曹新娟