浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2010）浙嘉民终字第550号上诉人（原审原告马兰申的继承人。上诉人（原审原告马兰申的继承人）：程彩梅，女，1965年12月14日出生，汉族，住安徽省宿州市灵壁县浍沟镇马庄村**，系马兰申妻子。上诉人（原审原告马兰申的继承人）：马亚峰，男，1990年5月27日出生，汉族，住安徽省宿州市灵壁县浍沟镇马庄村**，系马兰申儿子。上诉人（原审原告马兰申的继承人）：马亚莉，女，1992年8月15日出生，汉族，住安徽省宿州市灵壁县浍沟镇马庄村**，系马兰申女儿。以上四上诉人的委托代理人：张广义。被上诉人（原审被告）：嘉兴市中医医院。法定代表人：高文庆。委托代理人：吴立新。上诉人马兰申因医疗损害赔偿纠纷一案，不服嘉兴市南湖区人民法院（2010）嘉南民初字第560号民事判决，向本院提起上诉。本院于2010年12月7日受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人马兰申在审理期间因病死亡，本院于2010年12月20日裁定中止审理，2011年5月9日恢复审理，并于2011年5月13日公开开庭审理了本案。上诉人程彩梅、四上诉人共同委托代理人张广义、被上诉人嘉兴市中医医院委托代理人吴立新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，原告马兰申因中上腹痛23小时、加重4小时于2008年2月29日12时50分入被告嘉兴市中医医院住院。原告原有胃病史、乙肝病史十余年。入院后，被告检查情况为，查体：神清，急性痛苦面容，巩膜不黄，心肺听诊无殊，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹部包块未及，中上腹部压痛、反跳痛，全腹肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。腹部平片示：腹腔脏器穿孔可能。超声示：慢性肝病、多发血管瘤可能；胆囊炎；脾胰未见占位；腹腔未见积液。初步诊断：急性胃穿孔、弥漫性腹膜炎。同日在全麻下行剖腹探查胃穿孔修补术加腹腔引流术，术后予补液抗炎、止血、抑酸护胃、对症支持治疗。3月3日彩超示：肝肾隐窝积液。3月10日彩超示：慢性肝病、肝右叶血管瘤可能；脾偏大；胆囊炎、胆结石可能；胰腺显示不清；双肾未见占位；腹腔未见积液。3月11日原告出院，出院时情况：无发热、腹痛腹胀，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，切口愈合可，无红肿渗出，引流置管处留有线结，肠鸣音正常。出院诊断：（中医）腹痛；（西医）急性胃穿孔、弥漫性腹膜炎。2009年10月2日原告至东方肝胆外科医院门诊，病历记载：考虑肝后右占位、左外叶缺如，建议TACE，并予保肝、免疫治疗。2009年10月7日原告到安徽省宿州市第一人民医院CT扫描示：肝右叶占位、脾大。2010年1月21日X线提示：左肝叶缺如（原因待定）、右肝叶巨大血管瘤、脾肿大。B超示：肝左叶缺如、肝硬化早期、肝右前叶高回声（考虑血管瘤）、肝右后叶中等回声（建议进一步检查）、脾肿大、门静脉增宽。2010年1月26日安徽省宿州永泰司法鉴定所司法鉴定意见：原告马兰申肝左叶缺如的伤残等级为九级。2010年7月23日，嘉兴市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：1、嘉兴市中医医院对马兰申诊断为急性胃穿孔，弥漫性腹膜炎实施胃穿孔修补术，手术指证明确，术式选择正确。2、手术者中级职称，手术仅45分钟，切口长度仅15cm，在完成胃穿孔修补、腹腔彻底冲洗的同时再做肝脏切除手术几乎无可能。3、在嘉兴市中医院住院期间，2008年3月10日B超发现患者右肝11×10mm偏强光团，考虑肝血管瘤可能，直至2010年6月16日B超检查除143×135mm巨大占位外，右肝仍可见与2008年3月10日相仿的右肝12×13mm强回声灶，可见血管瘤前后无变化。故分析认为患者目前存在的肝巨块型占位在嘉兴市中医医院期间亦无影像学证据。4、嘉兴市中医医院在诊治过程中存在一定缺陷，如手术中对腹腔脏器（包括肝脏）探查后在手术记录中未记录，但这与患者目前病情无因果关系。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条之规定，本案例不属于医疗事故。原审认为，本案系医疗损害赔偿纠纷案件，对于原告在被告处就医的事实双方均无异议。对于损害的事实，即原告现左肝叶缺如属客观存在。双方当事人现存的争议点在于过错及因果关系，即原告在被告处住院治疗及手术过程中，被告的诊疗行为是否存在过错及该过错与原告损害结果是否存在因果关系。本案审理中，经被告申请，由法院委托的嘉兴市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，确认被告对原告手术正确，肝切除无可能，原告目前的肝巨型占位在被告处住院期间无影像学证据，被告在诊疗过程中存在一定缺陷，但与原告目前病情无因果关系，由此结论为不属医疗事故。被告已经依法履行了其举证义务，证明原告左肝确认的损害与其诊疗行为无因果关系。本案审理中，原告又提出，被告在诊疗中没有及时告知原告患有胆囊炎及胆囊结石，而胆结石与肝萎缩缺如有因果关系，由于被告的不作为，导致了原告损害的发生。对于原告该主张，首先在临床医学上，肝内胆管结石存在引起肝叶萎缩的可能，但肝内胆管结石与胆囊结石属不同的病症，原告主张的因胆囊结石而导致其左肝叶缺如并无临床医学上的依据所支持。其次，被告2008年3月10日的彩色超声波报告单超声提示胆囊炎、胆囊结石可能并建议空腹复查，而此后原告分别在安徽省宿州市中医院、宿州市第一人民医院、安徽省灵璧县人民医院等处所进行的CT、B超、X光等影像检查，均未提示原告存在胆囊结石或肝内胆管结石的诊断意见，胆囊结石的诊断在客观上并不成立。因此，原告关于胆囊结石而导致肝缺如的因果关系无事实依据的支持，其主张不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十八条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告马兰申的诉讼请求。一审案件受理费1200元，由马兰申负担。宣判后马兰申不服，提起上诉称，首先，《医疗事故技术鉴定书》没有明确排除上诉人左肝叶缺如与被上诉人无因果关系。其次，胆囊结石可以在一定条件下形成胆管结石而致肝脏萎缩，因此原审认定“因胆囊结石而导致其左肝叶缺如并无临床医学上的依据所支持”属主观臆断，没有科学依据。最后，上诉人在其他医院作影像检查时，左肝叶已经萎缩形成缺如，显然相关医院不能有胆囊结石或肝内胆管结石的诊断意见。补充一点，本案当中被上诉人提供了有瑕疵的病历，导致鉴定结论对上诉人不利，被上诉人提供有瑕疵的病历没有尽到自己的举证义务，应当承担举证不能的法律后果。综上，原审认定事实错误而导致判决错误，请求二审撤销原审判决，支持上诉人的诉讼请求。被上诉人嘉兴市中医医院答辩称，上诉人上诉认为患者马兰申左肝叶缺如是由于当时马兰申有胆囊结石引起，在这种情况下医院方没有告知患者，导致胆囊结石没有及时治疗造成肝脏萎缩。但当时的影像报告只是说可能，事后从临床表现来看马兰申并没有胆囊炎或胆囊结石。所以上诉人所称的胆囊炎、胆囊结石并没有证据证明。上诉人认为胆囊炎或胆囊结石会导致左肝叶缺如，这在医学上没有依据。所以，上诉人的上诉理由没有事实与医学依据。至于有瑕疵的病历，病历的时间上有点差错，但不至于对鉴定结论产生影响，所以不存在上诉人所说的被上诉人没有尽到举证义务的情况。综上，上诉人的上诉没有事实和法律依据，请予驳回。本院经审理查明的事实与原审一致。本院认为，马兰申进被上诉人医院进行诊疗时肝脏大小形状正常，出院后到上海检查时发现左肝叶缺如，对此事实双方当事人均无异议，现在的争议是马兰申左肝叶缺如是否与被上诉人的诊疗行为有关。由于嘉兴市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》认定被上诉人对马兰申的手术正确，肝切除无可能，马兰申虽然对该鉴定提出异议，但没有申请重新鉴定，故已排除了被上诉人手术失误的可能。诉讼过程中上诉人一直没有明确马兰申的左肝叶缺如究竟是什么原因所致，没有具体地指出被上诉人的什么治疗行为导致马兰申的左肝叶缺如。上诉人称“胆囊结石可以在一定条件下形成胆管结石而致肝脏萎缩”，也即认为被上诉人在发现马兰申有胆囊结石的可能，且可能导致肝脏萎缩的情况下，被上诉人未及时告知马兰申，因而与马兰申现有的左肝叶缺如有因果关系。但经查，在手术后的2008年3月10日彩色超声报告单上被上诉人已经提示“胆囊炎，胆囊结石可能，建议空腹复查”，马兰申自己未及时进行相关检查。本案中也没有其他证据证明马兰申患有胆囊结石或胆管结石，上诉人认为左肝叶缺如的原因是胆管结石所致，同样无医学上的依据支撑。至于被上诉人提供的病历上记载时间有误等瑕疵，本院认为该类瑕疵不影响本案争议事实的认定，上诉人也未能指出相关瑕疵造成的诊疗后果。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求依据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1200元，由上诉人马计亮、程彩梅、马亚锋、马亚丽负担。因上诉人提出了免交申请，经本院审查，符合司法救助的规定，本院准予上诉人免交二审案件受理费1200元。本判决为终审判决。审判长  郭嘉雄审判员  李 岗审判员  苏江平二〇一一年五月二十三日书记员  苏 轶