安徽省六安市金安区人民法院民 事 判 决 书（2011）六金民二初字第00818号原告李方红，男，农民（打工），住六安市寿县。特别授权委托代理人：孟凡明，安徽皋陶律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司。住所地本市球拍路财保大厦。负责人：张绍春，该分公司总经理。特别授权委托代理人：董永剑，安徽金六州律师事务所律师。原告李方红与中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司（下称财保六安市分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员祁卫东适用简易程序独任审判，于2011年4月26日公开开庭进行了审理。原告李方红及其特别授权委托代理人孟凡明，被告财保六安市分公司特别授权委托代理人董永剑均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李方红诉称：原告于2009年4月购买中联牌起重车一辆（车牌号为皖N×××××），并于2009年4月14日在被告财保六安市分公司投保了机动车交强险和商业三者险，金额分别为122000元和800000元，期限一年。2010年1月14日，原告驾驶皖N×××××起重车在上海市嘉定区安亭镇安宝公路园大路口往南700米处施工时，吊装的水泥块不慎掉落，将正在地面施工作业人员邵荣生砸伤，该员随即被送往上海市第六人民医院住院治疗，住院39天后出院，原告在此期间支付其医疗费215309.77元和误工、护理费等损失24659.38元，计239969.15元。2010年8月，受害人邵荣生以生命、健康权纠纷为案由将原告诉至上海市嘉定区人民法院，请求法院判令本人赔偿其各项损失325452.97元（不含原告先期已付239969.15元）。受害人邵荣生的伤情经上海市嘉定区人民法院委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定，分别构成八级和九级两处伤残；休息期6个月，营养期两周；护理期3个月。经法院在查明事实的基础上调解，比除原告已付239969.15元，原告又一次性支付给邵荣生70000元，合计支付309969.15元。原告赔付完毕后，依法向被告财保六安市分公司申请理赔，被告对医疗费215309.77元无异议，但对其他部分却拒绝理赔，故诉请法院依法判令被告支付理赔款309969.15元，本案诉讼费用由被告负担。原告李方红为支持其诉请，在举证期限内向本院提供的证据有：1.原告李方红身份证、行驶证、驾驶证、作业证书，用于证明原告基本情况及具有驾驶、作业资质；2.交强险及机动车商业三者险保险单各一份：证明（1）原、被告之间存在保险合同关系，（2）理赔事故发生在保险期内；3.受害人邵荣生户口本、上海市公安局案件接报回执单及出院小结各一份，用于证明受害人（1）受害人邵荣生基本情况；（2）受害人于2010年1月14日中午12时左右，被皖N×××××吊车施工时水泥块掉落砸伤，后入住上海交通大学第六附属医院住院39天后出院等事情发生的经过；4.华东政法大学华政（2010）法医残鉴定第2404号司法鉴定意见书和上海市嘉定区人民法院（2010）嘉民一（民）初字第4473号民事调解书一份、上海市嘉定区人民法院代管款收据、受害人收条各一份，用于证明（1）法医鉴定受害人邵荣生伤残致道交八级和九级伤残共两处，伤后休息6个月，营养三个月，护理三个月，择期行内固定拆除术，酌情给予休息1个月，营养两周，护理两周；（2）在人民法院主持调解下，原告共支付受害人医药费215309.77元，伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费等94659.38元（含调解后支付的7万元在内）。5.交通费收据若干张，计406.30元，用于证明原告支付给受害人交通费406.30元；6.××人费用小项统计，用于证明原告共支付受害人医药费215309.77元。被告财保六安市分公司未作书面答辩，庭审中辩称：1.原告所依据的公安机关报警回执单中未经查实的的事实不能证明本起保险事故发生的真实性；2.受害人已发生的医疗费根据保险合同及相关规定，保险公司有权进行审核，并申请法院对非医保费用进行鉴定。被告财保六安市分公司当庭向本院提供《特种车保险条款》一份，用于证明（1）根据该条款，××申请理赔时，应提供相关事故证明，而本案原告仅提供的报警回执单只能说明其报警，不能作为索赔的依据；（2）××与受害人自行达成的赔偿协议不能以此为依据向保险公司索赔。经举证、质证，被告财保六安市分公司对原告李方红提供的证据1中的驾驶证认为事发时已过期；对证据2无异议；对证据3中受害人邵荣生户口簿无异议，对上海市公安局案件接报回执单真实性、合法性无异议，但认为事故事实未经查实，只能属当事人陈述，对出院小结认为入院时间与事发时间相差一天，根据当时受害人的伤情，应及时住院；对证据4司法鉴定书的合法性无异议，但认为无相应医院的检验报告单，无法作出伤残等级鉴定，对民事调解书的合法性及证明目的有异议，认为民事调解书在程序上不符合法律规定，所记载的内容只是当事人之间协商，不能作为审判机关查实的情况，不能在本案中作为事故发生的证据提供，对代管款收据、受害人收条无异议，对证据5的真实性、关联性有异议；对证据6的真实性、合法性无异议，但认为应对其中的非医保费用予以剔除。原告李方红对被告财保六安市分公司提供的《特种车保险条款》认为与本案无关联性，原告投保的的系机动车商业险，对应的应是机动车保险条款，特种车保险条款在本案中不能作为证据提供，对其证明目的也有异议。根据举证、质证，结合双方当事人陈述，查明本案事实为：原告李方红于2009年初购买一辆中联牌ZLJ5269JQ7.20H型起重车，入户车牌号为皖N×××××。该车于2009年4月14日在被告财保六安市分公司投保了交强险（期限为2009年4月14日至2010年4月13日）和机动车商业三者险200000万元以及起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（期限为2009年4月17日至2010年4月16日），并不计免赔率。原告李方红所持驾驶证的准驾车型为B证，并持有上海市质量技术监督局颁发的起重机械作业证（证号：TS6FBA0A7503）。同时查明，2010年1月14日中午11时40分许，原告李方红驾驶NF0186号起重机在上海市嘉定区安亭镇安宝公路园大门口往南约700m处施工时，不慎将吊运的水泥块掉落，将当时正在地面施工的作业人员（受害人）邵荣生砸伤，随即将受害人送往上海市第六人民医院抢救治疗，因当时医院无住院床位，于次日办理住院手续，经诊断为胸外伤，左多发肋骨骨折，左肩胛骨、锁骨骨折，左尺桡骨骨折，脊柱多发骨折。于2010年2月22日出院，住院39天，花费医疗费用215309.77元（原告李方红垫付），交通费406.30元。出院医嘱：心胸外科门诊随访。事发后，原告李方红向上海市110报警，上海市公安局嘉定分局安亭派出所作为接报部门出警，经处警认为系工伤事故，由单位内部处理。另查明，受害人邵荣生系安徽省寿县李山乡老湾村土嘴队人，事发时在京沪高铁工地打工，事发后因与原告就赔偿问题协商未果，于2010年8月17日向上海市嘉定区人民法院起诉，要求本案原告李方红赔偿其医疗费8345.20元、交通费5000元、营养费4200元、住院伙食补助费1560元、误工费24960.25元、护理费12480.12元、残疾辅助器具费20000元、鉴定费1400元，残疾赔偿金190330.80元、精神损害抚慰金15000元、律师代理费10000元、二次手术费16000元、被抚养人生活费16176.60元，合计325452.97元（不含原告李方红前期已付医疗费、误工费等239969.15元）。其伤情经该院依法委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定，该中心以华政（2010）法医残鉴字第2404号司法鉴定意见书鉴定：被鉴定人邵荣生遭外力作用致胸外伤，左多发肋骨骨折，左肩胛骨、锁骨骨折，左尺桡骨骨折，现左胸压痛明显。共计12根肋骨骨折，左肩、肘、腕关节活动障碍，分别评定为八级、九级伤残，酌情给予伤后休息6个月，营养3个月，护理3个月；择期行内固定拆除术，酌情给予休息1个月，营养两周，护理两周。该案经上海市嘉定区人民法院主持调解，原告李方红与受害人邵荣生于2010年9月9日达成调解协议，由李方红赔偿邵荣生医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、二次手术费等计309969.15元，扣除李方红已支付的239969.15元（含医疗费215310.77元），应于2010年9月25日前一次性给付邵荣生70000元。李方红已于该民事调解书生效后全部履行义务。因原、被告就保险理赔数额产生异议，现致原告李方红诉至本院。本院认为，被告财保六安市分公司与投保人（××）李方红订立了交强险和机动车商业三者险保险合同，应按照保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》等法律、法规的规定在交强险和商业三者险范围内就原告李方红所受损失承担赔偿责任。其庭审中对保险事故的真实性持有异议，根据原告李方红提供的上海市公安局案件接报回执单，受害人邵荣生的出院记录、医疗费发票以及上海市嘉定区人民法院的民事调解书确认，已形成相对完整的证据链，证明保险事故发生的真实性，故其所持异议不能成立。受害人邵荣生因伤治疗产生的医疗费用，是医院根据其病情确定的，非依原告李方红的意志所能决定，被告财保六安市分公司所提供的特种车保险条款与原告所投机动车保险条款不相对应，又系格式条款，且被告财保六安市分公司也无证据证明其已向原告李方红履行了告知义务，故其要求对受害人邵荣生的医疗费予以重新鉴定并剔除非医保费用，根据最高人民法院相关司法解释的规定，其未就治疗的必要性及合理性予以举证，本院不予支持。原告李方红与受害人邵荣生是经法院主持调解达成了赔偿协议，该协议所确定的赔偿数额远低于受害人邵荣生的诉请，并无恶意串通，损害被告财保六安市分公司的合法利益的情形，故被告财保六安市分公司应按照原告李方红所投交强险及商业三者险的约定，对原告李方红所受损失承担理赔责任。因原告李方红主张的医疗费数额215310.77元加上其主张的受害人邵荣生的营养费4290元［（39天＋90天＋14天）×30元］，住院伙食补助费780元（39天×20元），合计医疗费为220379.77元，而根据原告李方红所投保的交强险医疗费最高赔偿限额为10000元，商业三者险医疗费最高赔偿限额也只有200000元，故其超出交强险与商业三者险最高赔偿限额的部分10379.77元，应系原告李方红自愿给付，不属于被告财保六安市分公司的理赔范围。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第三十条、第六十六条及有关法律规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司应于本判决生效之日起三日内在交强险及商业三者险责任限额内给付原告李方红保险理赔款贰拾玖万玖仟伍佰捌拾玖元叁角捌分（299589.38元）。二、驳回原告李方红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5950元，由原告李方红负担50元，被告中国人民财产保险股份有限公司六安市分公司负担5900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。审判员  祁卫东二〇一一年五月三十一日书记员  马晓倩附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国保险法》第五条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、××责任的；（二）排除投保人、××或者受益人依法享有的权利的。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、××或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于××和受益人的解释。第六十六条责任保险的××因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，××支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。