内蒙古自治区乌海市海勃湾区人民法院民 事 判 决 书（2014）乌勃民一初字第01431号原告李美莲，女，汉族，1972年10月5日生。委托代理人郝元，内蒙古法兴律师事务所律师，被告中国人寿保险股份有限公司乌海分公司负责人牛炜，总经理委托代理人杨海岚，内蒙古济海律师事务所律师。委托代理人方磊，男，汉族。原告李美莲诉被告中国人寿保险股份有限公司乌海分公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序由审判员郄燕冰独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人郝元、被告中国人寿保险股份有限公司乌海市分公司的委托代理人方磊、杨海岚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告李美莲诉称，2013年6月21日，原告经被告的保险代理人刘丽介绍，办理了国寿瑞鑫两全保险（分红型）和国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（2013版）保险合同各一份，并按期缴纳了保险费。2014年3月，原告因甲状腺恶性肿瘤住院，符合保险合同约定的理赔范围，但被告以原告未尽告知义务为由拒绝理赔。原告因与被告方的保险代理人是邻居，基于完全信赖被告保险代理人的介绍和承诺才投的保，办理保险过程中该代理人并未按照《电子投保单》内容逐项询问《告知事项》仅是概括性的询问原告身体状况，原告也按照其询问的内容如实予以回答。被告的保险代理人并未向原告提示和告知《电子投保单》中《告知事项》及有关后果，原告作为非专业的人士并不完全知晓，有关内容均是该代理人代为填写，原告认为被告在签订保险合同前并未履行详尽询问义务和告知义务，应当根据保险合同的约定按照保险金额30000元的3倍即90000元支付保险金，并由被告负担诉讼费用。被告中国人寿保险股份有限公司乌海市分公司辩称，原告李美莲的诉请不应得到支持，被告方履行了告知事项逐项询问的义务，并且按照原告的回答在电子保单上进行了勾选，对此原告在合同书上予以签字认可，原告在合同中第30页已经亲自书写确认了解产品特点及保险利益的不确定性，阅读了保险条款说明书，提示书。认可如有不实告知，被告有权解除合同并不承担保险责任。在合同的27页告知事项7F肿瘤包括囊肿结节，8B均回答为否。2013年5月20日，即投保前一个月，原告在乌海妇幼保健院体检报告显示宫颈纳囊甲状腺结节。被告询问事项额目的是为是否承保及是否提高报保费作参考，该项约定在合同中以明确规定，但原告将一个月前做过体检的事项也回答为否，体检报告中显示有囊肿和结节，原告也予以否认，应当认定其故意或重大过失，未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重的影响，被告拒赔不是依据保险法免责条款，而是保险法解释二第九条的条款，因其未如实告知，因此不理赔，综上应依据法律规定驳回诉请。原告为证明其主张，向法庭提交了如下证据：证据1、保险合同一份，证实原、被告之间依法建立了两全险和重大疾病保险，如发生了合同约定重大疾病的情况出现，被告应按保险金额的三倍进行理赔，双方约定保险金额为30000元。证据2、原告的住院病历一份、病情证明书、住院证明、收据，证实了原告2014年3月17日住院通过检查才得知自己患有甲状腺恶性肿瘤的重大疾病，符合双方在保险约定的重大疾病理赔范围，且原告不存在未履行如实告义务的过错行为。证据3、拒赔通知书，证实了认可我们收到拒赔通知书，但对被告提到的原告有重大过失以及解除合同的内容不予认可。被告审验质证发表质证意见称，对证据1认可，证明目的不认可应当给他理赔，对证据2认可，但是不能够理赔，因为甲状腺异常是在2013年5月20日体检报告中显示有结节，但原告投保时未如实告知。对证据3均认可，该通知在法定期限内与原告解除合同并告知拒付理由。被告为反驳原告的主张，向法庭提交了如下证据：证据1、保险合同一份，回访录音资料一份、保险合同送达回执一份，证实被告已经了解合同的全部责任，多次询问，原告都没有告知自己的身体状况。证据2、保险公司资料交接凭证两张、理赔申请书一份、2013年5月20日体检报告一份、2014年4月1日体检报告一份、病历以及检查报告及身份证复印件，证实了原告在申请理赔时提供的2013年5月20日体检报告中明确显示原告在投保前一个月就已经知晓患有宫颈纳囊，甲状腺结节但其投保时为其如实告知。证据3、拒绝给付保险金通知，告知原告因其重大过失被告与其解除合同拒绝理赔，但同意退还全部保费。原告审验质证发表质证意见称：对证据1真实性，合法性认可，对证明目的不认可，被告为尽到详尽的询问，原告并没有违反如实告知的义务且即便原告没有履行告知义务，不影响合同的承保。对录音资料不认可，无法证实合法性。对证据2有异议，被告提供的证据不能证实原告有未履行如实告知的义务，恰恰反映了被告在该起事件当中没有履行详细的询问义务。被告认可在2014年4月9日收到了理赔的申请材料，但是被告无法证实是什么时候下发的拒赔通知书，保险公司有责任提供证据加以证实。对证据3真实性没有异议。经审查，法庭对原告提交的保险合同、病历、拒赔通知书予以采信，对被告提交的保险合同、保险合同送达回执、2013年5月20日体检报告一份、2014年4月1日体检报告一份、病历以及检查报告及身份证复印件、拒绝给付保险金通知予以采信。被告提交的回访录音资料证实被告在电话回访过程中，进行了概括性的询问，不能证明被告在投保前进行了详细询问和告知，不予采信。经审理查明，2013年6月21日，原告经被告的保险代理人刘丽介绍，投保了国寿瑞鑫两全保险（分红型）和国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（2013版），保险金额为30000元，原告按期缴纳了保险费。国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）第六条保险责任第一项重大疾病保险金约定“被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，保险公司按附加合同基本保险金额的300%给付重大疾病保险金。”2014年3月，原告李美莲因甲状腺恶性肿瘤住院，原告申请根据保险合同约定给付90000元保险金，被告以原告未尽告知义务为由拒绝理赔。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同双方应当按照合同约定履行义务。被告中国人寿保险股份有限公司乌海市分公司是具备专业知识的保险机构，负有在签订保险合同前向相对人详尽说明保险合同条款及详细询问的义务，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告陈述原告在合同的27页告知事项7F肿瘤包括囊肿结节，8B均回答为否，仅证实代理人填写电子保单时的结果，不能证实被告的保险代理人已如实详细的询问了原告。被告中国人寿保险股份有限公司乌海市分公司向法庭提交的“电子投保确认单”、“电子投保单”仅能证实被告对原告进行了概括性的询问，不能证明被告已对原告就投保的要求和风险尽到详尽告知。采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人中国人寿保险股份有限公司乌海分公司在电子投保单上仅以选择性提问是或否，没有尽到足以引起投保人注意的义务。被告以原告未尽告知义务为由拒绝理赔，理由不能成立。被告以投保人故意不履行如实告知义务而解除合同拒绝理赔，被告未提交证据证实投保人李美莲是故意隐瞒，其解除理由不予支持。综上，被告中国人寿保险股份有限公司乌海分公司应当履行保险合同约定的义务，原告请求被告支付90000元保险金的请求应当予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条的规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司乌海分公司支付原告李美莲90000元保险金，上述款项被告中国人寿保险股份有限公司乌海分公司应于本判决生效后三日内付清。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1025元（适用简易程序减半收取）由被告中国人寿保险股份有限公司乌海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于乌海市中级人民法院。本判决书发生法律效力后，如义务方不履行判决书所确定的义务，对方当事人可在判决书规定的履行期限届满之日起的法定期限内向本院申请执行（申请执行的期限二年），在法定期限内未申请的，视为放弃申请执行的权利。审判员  郄燕冰二〇一四年八月七日书记员  王晓霞