山东省海阳市人民法院民 事 判 决 书(2018)鲁0687民初4725号原告：王本超，男，1965年7月15日出生，汉族，住海阳市。委托诉讼代理人：王悦平，海阳留格庄法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地山东省烟台市莱山区迎春大街170号负责人：李宏宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：张晓龙，山东舜翔(烟台)律师事务所律师。原告王本超与被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王悦平到庭参加诉讼，被告委托诉讼代理人张晓龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王本超向本院提出诉讼请求：1、依法赔偿原告住院期间治疗费138406元；2、被告承担诉讼费。事实与理由：2018年1月11日，原、被告双方签订了一份中高端住院医疗保险合同。在合同中约定保险期内投保方住院期间扣除社会保险部份，再扣除1万元，余额部份由保险公司赔付，而被告以各种理由拒付原告住院期间治疗所产生的合理费用。为维护原告的合法权益，特具状法院，依法公断。被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司辩称，一、根据原告王本超2017年12月17日的海阳市朱吴镇卫生院病历显示王本超有高血压病史，不符合中高端住院医疗保险的投保条件，原告主体不符合合同约定，该合同应当认定为无效合同，我公司不应承担原告的损失。二、根据保险条款第四条如实告知，原告未履行合同的如实告知义务，我公司有权单方解除保险合同，基于原告隐瞒病情，我公司认为应当解除合同。三、根据保险条款第十一条责任免除第十三款，原告本身的疾病花销即治疗高血压病，不在我公司赔偿范围，根据保险单注明住院医疗每次免赔额为1万元。四、诉讼费等不在我公司赔偿范围。本院经审理认定如下事实：2018年1月11日，原告的儿子王雁宁作为被告的经办人为原告在被告处投保了一份中高端住院医疗保险。该保险单载明：鉴于投保人已向保险投保中高端住院医疗保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照条款约定承担保险责任，特立本保险单为凭。本保险合同由保险条款、电子投保手续、保险单或其他保险凭证以及批单组成。投保人、被保险人王本超，有社保，中高端住院医疗保险保障内容：住院医疗保险金额1000000元/人，免赔额10000元/人，100%给付。保险费657元，保险期间365天，自2018年1月12日0时起至2019年1月12日0时止。特别约定：1、本保险等待期为30天，连续投保无等待期。本保险每人限购1份，若投保人在保险期间内购买多份，则只按照一份进行赔付。2、被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。6、本产品不会因为被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝被保险人连续投保申请，或者单独调整被保险人的连续投保保费。明示告知：1、保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免赔保险人责任的条款进行了明确说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果。2、保险费未交清前，保险合同不生效。合同争议方式诉讼。核保李东升，制单袁静，经办王雁宁。原告的儿子为原告交纳了保费657元。该保险单套印中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司保单专用章。该保险单原告没有任何签字，也未见过该保险单及保险条款。2018年3月20日，原告因脑梗死入住海阳市人民医院。医院诊断脑梗死、心房颤动、心功能不合、高血压病。住院10天，在海阳市人民医院共花医疗费9450.12元，其中原告支付4179.13元，医院垫付5270.99元。2018年4月22日，原告王本超入住烟台毓璜顶医院，该医院诊断：肥厚性心肌病、高血压3级、脑梗死，住院1天，花医院医疗费2366.56元，其中医院统筹支付668.12元，个人支付1698.44元。2018年7月3日，原告入住烟台毓瑛顶医院。该医院诊断1、肥厚性心肌病、心房颤动、左心耳血栓；2、高血压3级；3、脑梗死后遗症；4、肺感染？住院6天，支付住院医疗费166900.3元，其中医院收病人金额135281.22元，医院垫付31619.08元。2018年4月24日、5月17日、6月5日、7月16日、7月25日，原告在烟台毓璜顶医院门诊取药，共支付医疗费3536.24元；在烟台燕喜堂和烟台漱玉平民药房拿药，计医药费303.3元。被告对原告所提供证据的真实性没有异议，但主张原告在投保前隐瞒了其于2017年12月17日在海阳市朱吴卫生院治疗支气管哮喘、阻塞性肺气肿、高血压、心功能2级病史，在保险人于2018年8月23日至27日委托调查原告住院病历时，发现烟台市社保系统并没有住院报销原告住院费用。因此保险人根据保险条款第十一条免责情形的规定拒绝理赔原告申请赔偿的费用。即使法院判决赔偿，根据保险合同及保险条款第十条第二款补偿原则和给付标准第三项，根据保险单的特别约定，本案的医疗费应按照60%赔偿。原告对被告提供的证据真实性没有异议，但主张签订合同时，并没有向原告询问，也没有就保险条款免责情形向原告履行明确的说明和告知义务，认为被告应当按照保险合同的约定履行赔付义务。原告起诉请求被告赔偿的费用138406元，是根据原告三次住院没有经过医院报销及到医院门诊取药检查所支付的费用，减去免赔额10000元。其计算方式：4179.13元+1698.44元+135281元+7248元-10000元=138406元。原告所主张7248元的药品，原告称不包括大药房的303.3元。但经本院核实原告所提供的证据除在药房303.3元外，原告只在烟台毓璜顶医院支付门诊医疗费、检查费3536.24元。中高端住院医疗保险条款第十条保险责任：在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级(含)以上医院(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区医院，下同)或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按下列约定给付保险金。一、住院医疗费用保险金被保险人经中华人民共和国境内二级(含)以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。除另有约定外，本合同不承担被保险人入住特需病房、外宾病房或本合同约定的医院内其它不属于社会医疗保险范畴的高级病房发生的医疗费用。二、补偿原则和给付标准(一)本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何保险机构等)获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。(二)本合同中所指免赔额均指年免赔额。从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。(三)若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上另行约定的比例进行赔付。第十一条责任免除因以下期间或原因导致被保险人住院治疗的，保险人均不承担给付保险金的责任：(十三)被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病；被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状。本院认为，本案的人身保险合同纠纷有两个争议的焦点：一是被保险人投保前已经患病是否履行如实告知义务，保险人应否免责；二是保险单约定有社保，但被保险人并未经社保机构报销，而是通过新农合在医院报销，对于被保险人的未报销医疗费是减去免赔额10000元由保险人赔偿，还是按照特别约定2，按照60%的给付比例进行赔付。本案保险合同的订立，是原告的儿子、被告的经办人员王雁宁以原告的名义与被告订立的电子保险合同。该保险通过被告的审查，并由原告的儿子以原告的名义交纳了保费，且已经过30日的等待期，该合同并未违反国家法律的强制性规定，应为有效合同。合同订立前，被告并未对原告是否患有疾病、患有疾病是否治愈进行询问，因此，被告以原告投保前患有疾病未履行告知义务主张免责，本院不予采纳。原、被告合同约定有社保，住院医疗免赔额10000元，而原告在出院结算时，并未以参加社保身份就诊结算，而以城镇居民基本医疗保险统筹结算，根据保险合同的特别约定以及保险条款第十条保险责任补偿原则和给付标准(一)“本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何保险机构等)获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿”及(三)“若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上另行约定的比例进行赔付”的规定，按照60%比例进行赔付。原告三次住院及在住院取药、检查费用等没有被医院报销的医疗费，经本院核实为144694.81元。按照合同约定的报销比例60%计算为86816.89元。被告抗辩原告的医疗费赔偿按60%计算，本院予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效后十日内赔付给原告王本超医疗费保险金费86816.89元；二、驳回原告王本超其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十五条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3068元，减半收取1534元，由原告王本超负担549元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担985元。如不服本判决，可在判决书送达之日十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  孙洪杰二〇一九年四月一日书记员  张 媛