济南市历下区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0102民初2325号 原告：时佩华，女，1948年出生，汉族，退体职工，现住济南市槐荫区张庄路某号。 委托诉讼代理人：李辉，男，系原告之子。 被告：山东省千佛山医院，住所地济南市。 法定代表人：王一兵，党委书记。 委托诉讼代理人：侯梦溪，国浩律师（济南）事务所律师。 委托诉讼代理人：孙青，该院病理科主任。 原告时佩华与被告山东省千佛山医院（以下简称千佛山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月17日立案后，依法适用普通程序，并公开开庭进行了审理。原告时佩华的委托诉讼代理人李辉、被告千佛山医院的委托诉讼代理人侯梦溪、孙青均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 时佩华向本院提出的诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿医药费人民币1万元；2.本案诉讼费及其它相关费用由被告承担。 庭审前，时佩华变更诉讼请求为：1.请求判令被告赔偿医疗费405000元、营养费30420元、住宿费6720元、交通费3200元、护工费28000元、鉴定费20150元、精神抚慰金10万元，共计593490元；2.诉讼费由被告承担。 事实与理由：2013年8月27日，原告因“上腹部胀痛”入住被告山东省千佛山医院进行治疗，于2013年9月2日在全麻下行胰体尾切除胆囊脾切除术。病理诊断为：自身免疫性胰腺，伴导管上皮广泛性增生，部分上皮呈高级别上皮内瘤变、胆囊胆固醇性息肉、慢性腺性胆囊炎。术后经对症消炎处理，刀口愈合后出院。2014年3月4日，因“胰腺肿块术后半年余，入院复查”，入住被告山东省千佛山医院，经完善各项检查，未见明显异常，于2014年3月14日出院。2015年11月，因上腹胀满不适，餐后加重，偶有腹痛、恶心不适，入山东省千佛山医院复查，行CT等检查未见明显异常情况。2016年4月13日，因上腹部疼痛伴后背痛，进食后加重一月余，再次入住被告山东省千佛山医院进行诊治，门诊查CA19－9为1200u／ml，4月18日在省千佛山医院行胃镜检查、穿刺术，但未穿到癌变病灶处，因无法确诊，只能采取补充能量合剂、口服止痛药等对症处理。后患者从山东省千佛山医院病理科借出2013年手术病理切片在北京301医院病理科会诊，会诊意见为：胰腺导管腺癌，高-中分化，癌组织浸润胰腺周围脂肪组织，周围呈慢性胰腺炎改变、慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉形成。5月4日又将病理切片送北京协和医院病理科会诊；病理诊断为高分化腺癌；胆固醇性胆囊息肉。原告为维护自己的合法权益，诉至法院，请求判如所请。 千佛山医院辩称：被告为原告进行诊疗，及所做手术符合医学操作规范，手术指征明确，术后治疗合理正确，尽到了告知和谨慎注意义务，没有任何过错，与患者的原发性疾病没有任何因果关系，不应承担任何赔偿责任，请求法庭驳回原告的诉讼请求。原告的变更诉讼请求，所列数额没有事实和法律依据，原告的原发性疾病所产生的相应费用已经很明确和我院诊疗行为没有任何关系，原告所谓的我院存在误诊与事实不符，病理检查所作出的结论与进行病理相关和水平有直接关系，相对而言病理检查是通过检查人的主观和经验作出的检查结果。山东省千佛山医院是山东省病理质量控制中心，而本案当中所做的病理检查人孙青是中国病理者委员会副主委，所以本案涉及的病理检查单位和个人都代表着山东省最高水平，在全国也名列前茅。不同的医院对相同的病理做出不同的结论是非常正常的。更多的要结合每个案例病人的实际情况而定，本案中患者时佩华在我院住院期间经过诊断，并非胰腺癌，但是也给其做了高级别上皮内瘤变（又称为原位癌）的诊断，并且建议密切随诊，结合病人现在情况已经术后存活超过5年，而胰腺癌存活率非常低，死亡率几乎接近发病率，患者现在存活恰恰证明患者并非胰腺癌，而是自身免疫性胰腺炎，所以我院诊断明确、正确的，反之如果患者是胰腺癌也能间接证明我院对其进行诊疗和手术非常正确，也就说本案没有任何损害后果，请求法庭查明事实驳回原告不合理诉求。 经审理本院认定事实如下： 1.2013年8月27日,时佩华因“无明显诱因出现上腹部胀痛1个月”就诊于千佛山医院，临床诊断为“胰腺占位，胆囊息肉、结石？”等，于2013年9月2日行“胰体尾+脾切除+胆囊切除术”，术中快速冰冻病理学检验结果倾向于自身免疫性胰腺炎，但不排除高分化导管腺癌可能。术后病理诊断为“自身免疫胰腺炎，伴导管上皮广泛增生，部分上皮呈高级别上皮内瘤变，慢性淤血性脾肿大，胆囊胆固醇性息肉，慢性腺性胆囊炎”等。2013年10月3日出院诊断为：自身免疫性胰腺炎、冠心病、高血压病、胆囊息肉、慢性胆囊炎。住院期间，时佩华支出医疗费38422.88元，其中医保统筹支付30867.33元，个人支付7555.55元。 2.2013年11月19日，时佩华因“自身免疫性胰腺炎术后2月余，右下腹痛3天”再次入千佛山医院，考虑为急性阑尾炎，给予抗感染等保守治疗，11月29日会诊记录：2型糖尿病诊断明确。12月3日出院诊断为：急性阑尾炎，自身免疫性胰腺炎术后，高血压病，2型糖尿病。住院期间花费医疗费8733.97元，其中医保统筹支付6271.65元，个人支付2462.32元。 3.2014年3月4日至2014年3月14日，时佩华第一次术后入千佛山医院复查，出院情况未述明显不适。复查期间支出医疗费3807.69元，医保统筹支付3385.73元，个人支付421.96元。 2015年10月13日至2015年10月21日，第二次术后2年入院复查，CA-199208.5lu/ml↑，出院时未见明显异常。共支付住院费6754.32元，其中医保统筹支付4198.09元，个人支付1466.45元，另支付门诊费108.5元。 2016年3月30日，时佩华在济南军区总医院PET-CT检查报告单结论：胰头左旁术区FDG代谢增高占位病变，建议活检病理学进一步鉴别。 4.2016年4月13日，时佩华因胰体尾切除术后2年，上腹部不适6月，第5次入千佛山医院，入院诊断为：胰体尾切除术后，脾切除术后，高血压病，冠心病。4月18日检查诊断：胰腺病变性质？4月21日CA-1991549.37lu/ml↑，4月23日出院记录：超声内镜穿刺病理诊断：（胰腺)涂片中查见少量胰腺上皮细胞，（胰腺1、2)血块及少胰腺组织碎片。术后给予对症支持治疗。出院情况：腹痛、腹胀明显，进食后加重，伴有肩背部撑胀感。期间支付门诊费144.94元；共花费住院费15284.75元，医保统筹支付6360.21元，个人支付8924.54元。 5.2016年3月16日至2016年4月1日，入济南市第四人民医院治疗，原告没有提交相关医疗费的发票。 6.2016年4月26日，时佩华因胰腺占位手术2年7月余入解放军301总医院，诊断为：胰腺占位性病变，胰腺癌可能性大。4月29日病理会诊意见：原切片单位山东省千佛山医院，切片201310958，胰腺导管腺癌，高-中分化，癌组织浸润胰腺周围脂肪组织，周围呈慢性胰腺炎改变；慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉形成，脾脏未见肿瘤。于5月1日行注射用紫彬醇，5月3日在CT下行经皮穿刺胰腺金标植入术等治疗。5月5日，北京协和医院病理会诊报告单显示：送检医院山东省千佛山医院。病理诊断：（胰腺201310958)高分化腺癌。5月9日影像诊断：胰腺体部及腹腔干周围少血供肿块包绕腹腔干、肠系膜上动脉、上静脉，考虑恶性，胰腺癌可能性最大。同日，时佩华出院。期间花费住院费46752.1元，其中医保统筹支付26529.59元，个人支付20222.51元；另支付北京协和医院会诊费1000元。 7.2016年5月24日，时佩华因胰腺癌术后2年8月余，再次入住解放军301总医院，于5月26日行注射用紫彬醇（白蛋白结合型）300mg静滴分d1-2，2016年5月29日出院，诊断为胰腺癌术后复发，2型糖尿病，高血压。花费住院费31558.32元，其中医保统筹支付21709.4元，个人支付9848.92元。 8.2016年6月6日，时佩华因确诊胰腺癌近2月，胰腺占位术后2年余，第三次入住解放军301总医院，入院后定位并制定放疗计划，给予病灶局部放射治疗。2016年6月10日出院诊断为胰腺癌。期间花费住院费150156.48元，其中医保统筹支付83517.43元，个人支付66639.05元。 另，2016年3月28日至2016年6月3日期间，时佩华在解放军301总医院门诊共支出医疗费11295.16元。 9.2016年6月17日至2016年8月1日，患者先后三次入住山东省肿瘤医院行多周期化疗，2017年8月2日，山东省肿瘤医院影像诊断意见为胰腺癌术后改变，胰头左旁占位。2017年11月15日，山东省肿瘤医院门诊复诊诊断为胰腺癌术后（导管细胞癌Ⅳ期）。期间个人共支出医疗费44556.34元。 本案在审理过程中，本院根据时佩华的申请和原被告双方选定的鉴定机构，于2017年7月21日委托司法鉴定科学研究院就山东省千佛山医院在对时佩华的诊疗过程中是否存在医疗过错；若有过错，其与时佩华的损害后果之间是否存在因果关系及其过错参与程度进行了司法鉴定。2018年4月25日，该研究院出具司鉴中心[2017]临鉴字第2423号司法鉴定意见书，鉴定意见分析认为：根据时佩华入院时的症状、体征及辅助检查结果，结合术中探查，医方所作的“胰腺占位、胆囊息肉、慢性胆囊炎”等诊断成立，选择实施的手术恰当，时机适时，符合临床一般诊疗原则。术后病理学检验结果亦支持上述诊断及治疗方案。术后近4年，经临床多次复片检查提示其胰体尾部癌无复发征象，说明医方手术较为彻底，达到了预期效果。医方存在以下过错：1、会诊病理片病理诊断为：胰体、尾部中-高分化导管腺癌等，腹部盆腔增强CT已提示胰腺体尾交界区存在恶性病变影像学表现。综合分析时佩华首次就诊行千佛山医院时正确诊断应为“胰体、尾部中-高分化导管腺癌”，医方作出的“自身免疫性胰腺炎”病理诊断不正确，存在过错；2、胰腺癌的化疗应在术后一个月左右开始，建议进行6个周期。而时佩华是在术后约2年半经查为胰头占位，并经外院多次会诊纠正医方的术后病理诊断时，方开始辅以放疗、化疗。据此认为医方推迟了术后放化疗时间，存在过错；3、根据鉴定材料显示，时佩华在第一次手术前影像资料并未显示胰头存在恶性或占位性病变征象，术中也未见肿瘤累及胰头的记载，术后相当长的一段时间内临床多次复片检查提示胰体尾部不规则假性囊肿形成，并部分贴近胰腺头部，且经临床治疗后假性囊肿体积逐渐缩小，胰头未见确切病灶。而患者胰头恶性病变大约发现术后2年多，从胰腺癌发生、发展以及疾病的转归特点，分析认为，本例胰头恶性/占位性病变分属于不同时期的胰腺病变。据此，医方误诊行为与后期胰头恶性/占位性病变之间存在因果关系依据不足。 胰腺癌是一种预后很差的恶性肿瘤，由于转移早，发现晚，手术切除率低，手术远后期疗效不满意，总中位生存期不到20个月，可切除患者5年生存率不足5%，死亡率几乎接近发病率。从胰腺癌发病的病理生理过程以及疾病本身的复杂程度，本例为胰腺癌与慢性胰腺炎合并发生的患者，给临床诊断带来一定难度，与医方的误诊行为存在一定的因果关系。综上，千佛山医院在对时佩华的诊疗过程中存在误诊等医疗过错，该过错与推迟了术后化、放疗时间之间存在直接因果关系过错，系主要原因，过错参与程度拟为60%-80%。医方的误诊行为与其胰头部恶性/占位性病变之间存在因果关系的依据不足。 鉴定意见指出，千佛山医院作出“胰腺占位、胆囊息肉、慢性胆囊炎”等诊断成立，医方选择的术式恰当，手术时机适时，符合临床一般诊疗原则。术后近4年，经临床多次复片检查提示其胰尾部癌无复发征象、说明医方的手术较为彻底，达到了预期治疗效果。但2016年4月29日、5月5日，经解放军301总医院、北京协和医院多次会诊千佛山医院2013年9月2日术后病理切片，均诊断为“胰腺中-高分化导管腺癌”。本次鉴定过程中，再次会诊上述病理切片，病理诊断为“胰体、尾部中-高分化导管腺癌”等。另外，在审阅时佩华2013年8月24日腹盆部增强CT,已提示胰腺体尾交界区存在恶性病变影像学表现。据此，综合多家医院病理切片会诊结果及术前影像学检查结果，时佩华首次就诊于千佛山医院时，其胰腺病变的正确诊断应为“胰体、尾部中-高分化导管腺癌”。时佩华为此支付鉴定费20150元。 千佛山医院针对鉴定意见称，根据权威期期刊数据库检索统计，到目前为止国内外公开发表的自身免疫性胰腺炎的病例报道共199例，误诊率高达56.3%，多数误为胰腺胆道恶性肿瘤，直到2013年才由国际胰腺病学协会对“自身免疫性胰腺炎”制定了相应的规范和指南。由此可以说明自身免疫性胰腺炎与胰腺恶性肿瘤的发病诊断和病理学研究尚有一定的难度。该病例在解放军301总医院2016年治疗时诊断为Ⅳ期胰腺癌。如果诊断正确，那么患者不可能有现在存活的结果。另外文献中对自身免疫性胰腺炎治疗措施中记述“胰腺结石或难治性疼痛及合并假性囊肿应进行手术治疗，此外，肿瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能鉴别时应手术探查”。一方面表明难治性疼痛是自身免疫性胰腺炎的症状之一，不仅仅是晚期癌才会疼痛，另一方面表明院方诊断正确，使其免于放化疗损伤，延长了生命。但千佛山医院未提交足以推翻上述鉴定意见的证据。 庭审中，时佩华提交车票、住宿费、护理费等票据，千佛山医院对此均不认可。 本院认为，公民的生命健康权依法应得当到保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人人身权益的，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，千佛山医院第一次对时佩华的诊疗行为，选择术式恰当，时机适时，符合临床一般诊疗原则，术后近4年胰尾部癌无复发征象，说明千佛山医院治疗达到了预期效果。但结合解放军总医院、北京协和医院及司法鉴定科学研究院对病理切片会诊结果和术前影像学检查结果均诊断为“胰腺中-高分化导管腺癌”。另外，时佩华在千佛山医院术后多次诊治腹痛症状没有改善的情况下，到解放军总医院诊断后改变治疗方案，辅以放疗、化疗后，治疗效果明显好转。可以认定医方作出的“自身免疫性胰腺炎”的病理诊断不准确，存在一定过错。虽然千佛山医院病理诊断有误，但手术时机和效果是正确的，术后无复发，故不能影响第一次治疗的效果的评价。其次，由于千佛山医院的误诊行为，推迟了时佩华术后放、化疗时间，存在过错，千佛山医院的误诊行为与推迟放化疗之间存在直接因果关系。另外，时佩华2013年11月19日因右下腹痛入住千佛山医院，12月3日出院诊断为：急性阑尾炎，应与千佛山医院的误诊行为无关，千佛山医院对此不应承担赔偿责任。 综上分析，千佛山医院的误诊过错行为与时佩华推迟术后化、放疗时间损害后果之间存在直接因果关系，过错参与度拟为60%-80%。本院酌定千佛山医院承担的侵权责任比例为70%。根据《侵权责任法》第十五条的规定，承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条的规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。据此，对于时佩华主张的各项赔偿，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准计算如下： 1.关于医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。结合鉴定意见，千佛山医院应按侵权责任比例赔偿2014年3月4日以后的医疗费116248元(1466.45+421.96+1549.37+144.94+8924.54+20222.51+1000+9848.92元+66639.05+11295.16+44556.34)×70%。 2.关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。结合司法鉴定意见和千佛山医院对时佩华的诊疗存在的过错，本院酌情支持10000元；对于超出的部分，本院不予支持。 3.关于住宿费，由于千佛山医院存在的误诊行为，时佩华多次去北京就诊，应支付适当的住宿费，结合司法鉴定意见和千佛山医院的过错程度，本院枉酌定支持4000元。对于超出的部分，本院不予支持。 4.关于交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。因千佛山医院的误诊过错，在时佩华多次复诊，本院根据相关法律规定和时佩华多次转院治疗的实际情况，酌情支持时佩华2000元，对于超的部分，本院不予支持。 5.关于护理费，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。时佩华2013年8月27日至10月3日及2013年11月19日至12月3日第二次千佛山医院住院均系为治疗其原发疾病，该期间的护理费不予支持。剩余其他住院原告主张支付护理费28000元，并无不当。根据本院酌定的过错比例，千佛山医院应承担护理费28000元×70%=19600元。对于时佩华主张的超出的部分，本院不予支持。 6.关于精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。患者时佩华因千佛山医院的诊疗过错，至其推迟了化放疗时间，给其以后的生活、精神和后续治疗造成了影响。本院根据千佛山医院的过错程度、具体情节、疾病本身的复杂程度、侵权后果和侵权人承担责任的能力，酌情支持20000元。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决如下： 一、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告时佩华医疗费116248元； 二、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告时佩华交通费2000元； 三、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告时佩华住宿费4000元 四、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告时佩华营养费10000元； 五、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告时佩华护理费19600元； 六、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告时佩华精神抚慰金20000元； 七、驳回原告时佩华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币9730元，由原告时佩华承担5730元，被告山东省千佛山医院承担4000元；鉴定费20150元，由原告时佩华负担6050元，被告山东省千佛山医院负担14100元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，并预交上诉案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  谭树杰 人民陪审员  梁 颖 人民陪审员  咸维玲 二〇一九年四月二十日 书 记 员  张琳琳