文书内容广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初16300号原告：朱祥在，男，1946年12月19日出生，汉族，身份证住址广州市海珠区。原告：朱海燕，女，1976年1月27日出生，汉族，身份证住址广州市海珠区。两原告的共同委托代理人：胡海发，北京市炜衡（广州）律师事务所律师。被告：广州医科大学附属第一医院，住所地广州市沿江路151号。法定代表人：何建行，院长。委托代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托代理人：赵子良，系被告医院职工。原告朱祥在、朱海燕诉被告广州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱祥在、朱海燕共同诉称：2014年8月13日，被继承人朱太玉（原告朱祥在之妻，原告朱海燕之母）步行前往广州大学附属第一医院海印分院（即被告的海印分院），准备进行微创胆囊摘除手术，2014年8月15日上午8点30分，被告的海印分院安排朱太玉进手术室接受腹腔镜微创胆囊摘除手术。上午11点20分，朱太玉被送回病房，此时朱太玉并未苏醒，被告的海印分院的医护人员在装好相应的监护仪器后立即离开。12点许，朱太玉家属见朱太玉输液的液体已经输完，即按传呼器呼叫护士，连续两次呼叫后，仍无应答，也没有护士到场处理，朱太玉家属到护士站找护士来病房处理，护士站的护士仅回复“等一下”，仍未立即到病房处理，朱太玉家属从护士站回到病房后，发现监护仪器上朱太玉的呼吸指数在0-4之间波动，马上再跑去护士站讲明情况要求医院紧急处理，但是护士站的护士回应“马上来”后并未动身，朱太玉家属非常担心，只能再次独自回到病房，此时发现监护仪上显示朱太玉的呼吸指数己经降为0，而护士这时候才来到病房，面对朱太玉家属告知的朱太玉呼吸指数降为0的情况，护士并没有在第一时间检查朱太玉的身体状况，也没有联系医生进行急救，而是先花时间来检查监护仪的线路状况，在其自己检查完之后，又叫了另外一名护士过来，再次检查监护仪的运行情况，确认仪器无异常之后，这才去找医生，而医生到场时，朱太玉的心跳、呼吸己停止超过了15分钟。被告的海印分院随后进行了抢救，经抢救后，朱太玉心跳、血压有所恢复，但仍无法自主呼吸，抢救后朱太玉被转入ICU（重症监护室），在ICU朱太玉又出现了频发性抽搐、肺部感染等其他病症。朱太玉在转入ICU后病情仍持续恶化，但被告的海印分院对此并不重视，既没有向被告（总院）汇报，也没有安排专家对朱太玉进行会诊。在朱太玉家属的强烈要求下，被告的海印分院才于2014年8月21日将朱太玉转入被告处治疗。朱太玉因大脑和其他身体机能严重受损，不能正常说话，不能行走，不能自主吞咽，大小便失禁，还经常发生癫痫，一直在被告处治疗。2016年9月29日，朱太主因术后并发症在被告处死亡。鉴于上述情况：麻醉未根据病人实际情况用药，使用种类过多、用药量偏大；护士操作经验不足，观察时间敢短，使体内储存的麻醉药物过量，造成呼吸肌麻痹、呼吸抑制；而存在病人神志不清醒、深度昏迷的情况下，人工气道撤出过早，且术后医护人员巡查不到位，病人出现生命指数危急时，医护人员行动缓慢，措施不得力，抢救不及时。整个过程有违规操作规程现象，执行的制度有缺失，管理混乱，造成病人产生并发症而死亡。对此，院方应负完全责任。经双方委托，汕头大学司法鉴定中心于2018年5月14日出具的《司法鉴定意见书》，认为被告对朱太玉的诊疗过程存在过错，该过错在患者出现的呼吸、心脏骤停相关术后并发症中起主要作用，属于主要因素，参与度61%-90%。从2014年8月13日朱太玉在被告处治疗至其于2016年9月29日死亡时止，朱太玉己累计花费医疗费个人支付金额为230986.5元，此外，为了节约医疗费用，经被告医生要求，两原告为朱太玉还外购了部分药品32639元，购买营养素27721元，购买尿不湿等用品8471.9元，原告还向被告交纳了住院按金48500元，自2015年1月15日至2016年9月29日，两原告己累计支付聘请护理人员支出101060元，其中护理费98860元，护理人员餐补2200元，为复印病历两原告还支出复印费330.80元，办理两原告与朱太玉身份关系公证花费公证费2074元，在朱太玉生病住院至其死亡的2年多时间里，两原告几乎每天都要去医院陪护，探望，朱太玉死亡后为其办理丧葬事宜，前往汕头参加医疗事故鉴定听证等，累计花费交通费约6，000元，原告还支付了医疗事故司法鉴定费10560元。综上所述，朱太玉步行入院，入院时除胆囊症状外，身体其他方面完全正常，到被告的海印分院做的也仅仅是一个胆囊摘除的微创手术，但因被告的海印分院的严重过错，造成了朱太玉的死亡。对于朱太玉的死亡和原告饱受痛失亲人的痛苦和精神压力，被告应当承当全部民事责任，向原告赔礼道歉，赔偿原告的全部损失，并退还原告已缴纳的住院按金。故请求法院判令：一、被告向原告赔礼道歉，并赔偿原告精神损害赔偿金100000元。二、被告赔偿损失：1、医疗费230986.5元，自购药品费32639元、购买营养素费用27721元、卫生用品支出8471.9元；2、护理费101060元；3、住院伙食补助费77600元（按100元每天计算从2014年8月15日起计至2016年9月29日）；4、交通费24263.98元（按照住院时间776天×30/天+去汕头大学做司法鉴定的费用983.98）；5、伤残赔偿金655600元（2018年全省城镇居民收入40975元*16年，手术时间为2014年8月15日，至63周岁）；6、病历复印费330.8元；7、公证费2074元；8、司法鉴定费10560元。三、被告向原告退回住院按金48500元。四、被告负担本案诉讼费。被告广州医科大学附属第一医院辩称：我方不同意原告的诉讼请求，我方同意按照20%承担责任。经审理查明：原告朱祥在为患者朱太玉之配偶，原告朱海燕为患者朱太玉之女。患者朱太玉的父母均已先于朱太玉死亡。患者朱太玉于2014年8月13日因“右上腹痛伴发热20余天”入广州医科大学附属第一医院海印分院住院治疗，于2014年8月15日行“腹腔镜肠粘连松解+腹腔镜胆囊切除术+肝囊肿开窗术”，当日术后出现呼吸暂停，同日转入ICU病房。患者朱太玉在广州医科大学附属第一医院海印分院住院治疗至2014年8月21日，于同日转入广州医科大学附属第一医院住院治疗直至2016年9月29日因感染和休克死亡。患者朱太玉的具体诊疗经过如下：一、广州医科大学附属第一医院海印分院住院病历（住院号0000423810）记录如下：病历摘要载：患者因“右上腹痛伴发热20天余”于2014年8月13日入院（海印腹外病区）。病史：患者20余天前无明显诱因出现上腹部绞痛，为阵发性，疼痛向腰部放射，饱餐后加重，伴恶心、呕吐一次胃内容物，伴全身乏力，尿色深黄，伴发热、寒战，无腹泻、黑便，无咳嗷、咳痰，无尿频尿急尿痛，曾于宜昌市第二人民医院就诊，行上腹部CT检查示：胆囊结石并胆囊炎；胆总管下段结石并胆总管轻度扩张；肝内多发囊肿；胃壁增厚，胃窦小弯侧见线条状高密度影；胃十二指肠镜检查示：慢性浅表性胃窦炎；肝功能：直接胆红素7.9umol/L，谷丙转氨酶50U/L，谷氨酰胺转肽酶26GU/L，诊断考虑为“胆囊结石并急性胆囊炎、胆总管下段结石并胆总管扩张、肝内多发囊肿、慢性胃炎”，予护肝、抗炎等治疗，患者症状缓解出院，其后腹痛症状反复，今为进一步治疗到院就诊，拟“胆囊结石并急性胆囊炎、胆总管下段结石并扩张？”收入院。既往有胃底肿瘤切除史及子宫肌瘤切除史，两次手术并无相关手术麻醉并发症发生。无呼吸道阻塞体征及病史。查体：患者精神一般，食欲胃纳差，体重近期下降2.5公斤。上腹部有一长约20cm纵行手术疤痕，剑突下及右上腹有压痛。入院诊断为：胆囊结石并胆囊炎、多发肝囊肿、子宫肌瘤切除术后、胃平滑肌瘤切除术后。手术记录载：2014年8月15日广州医科大学附属第一医院海印分院在静脉麻醉复合吸入全身麻醉气管插管下，为朱太玉行“腹腔镜肠粘连松解+腹腔镜胆囊切除术+肝囊肿开窗术”。术前评估麻醉风险分级ASA为2级，心肺功能复好。术中见前次手术后腹腔内多发粘连，予分解粘连，见肿囊7cm×3cm大小，无充血、水肿，肿囊内结石，胆总管不粗，肝脏约囊肿5cm大小，予开窗，术程顺利，出血约2ml。手术护理记录载：2014年8月15日手术护理记录示：病人入手术室时间为8：30，手术开始时间为9：30，手术结束时间为10：30，患者离开手术室时间为10：48。麻醉记录单载：2014年8月15日麻醉记录示：麻醉前用药：阿托品（Atropine）0.5mg。麻醉方法：GA。诱导前输注右美托咪定（Dexmedetomidine）30ml/h，插管前（约10min）停用；麻醉诱导药：丙泊酴（Propofol）100mg（2mg/kg）+舒芬太尼（Sufentanil）20μg（0.4μg/kg）+顺式阿曲库铵（Cisatracurium）12mg（0.2mg/kg）静注。术中麻醉维持七氟烷（Sevoflurane）0.8%-1.0%-1.5%，手术结束前停用。术中追加舒芬太尼7.5μg、顺式阿曲库铵2mg。辅助用药：托烷司琼5mg。特殊用药：气腹后多巴胺（Dopamine）3.0μg/kg.min-5.0μg/kg.min-7.0μg/kg.min，手术结束后15min停用。其他用药：林格氏液500ml+血定安500ml。术后镇痛：静脉镇痛泵：舒芬太尼100μg+NS100ml，首剂给予舒芬太尼7.5μg。手术结束时间10：30，停用吸入麻醉药，静注新斯的明+阿托品拮抗残余肌松药，15min后自主呼吸恢复拔除气管导管，10：48出手术室，送麻醉恢复室。麻醉复苏记录载：2014年8月15日麻醉恢复室记录：入麻醉恢复室时间10：35（与护理记录中离开手术室时间10：48不一致），自主呼吸，定向正确，对光反射存在；在麻醉恢复室吸氧、监护25min，评估定向力正常，唤之能醒，血压、心率、脉搏、血氧饱和度好，送返病房。离开麻醉恢复室时间11：00，留室时间25min。术后护理记录载：            日期（时间）              HR      次/分              R      次/分                                                              BP      mmhg              SP02      %              特殊情况记录                  2014-08-15 11： 20              60              18              102/61              100              病人返回病房，呼之能应，予吸氧及心电监护，指导其患者禁食，6小时后翻身，垫枕头，注意其腹部及伤口情况。                  2014-08-15 11： 50              58              15              108/59              98                                2014-08-15 12： 15              55              12              90/56              98                                2014-08-15      12：28              45                            90/48              78              病人家属到护士站告知，病人口唇发绀，马上到病房，发现患者呼之不应，口唇发绀，心电监护显示：心率、血压、血氧如记录，呼吸监测不到，立即将氧气浓度调高至10L/min，立即通知医生及上级护士。                  2014-08-15 13： 15              100                            83/52              99              病人于12： 30左右出现口唇发紫，血氧下降至50%，心率45次/分，报告值班医生，通知麻醉师，即予胸外按压、气管插管及药物等对症治疗，患者心跳、血压血氧，恢复如记录，现遵医嘱予转ICU继续治疗。      返病房记录载：术后11：20安返病房，予抗炎、止血、制酸、补液等治疗。返回病房时患者呼之能应，心率60次/分，呼吸18次/分，血压102/61mmHg，血氧饱和度100%。患者12：30左右出现呼吸暂停，护士通知医生后，医生一分钟到达，见患者口唇发紫，无呼吸运动度，呼之不应，颈动脉搏动微弱，监护仪心电图波形混乱，血氧饱和度50%-60%，双侧瞳孔散大约3.5mm，对光反射消失，予球囊面罩人工通气，通知麻醉科气管插管，麻醉科医生三分钟到病房行气管插管，患者期间出现心跳骤停情况。心电图呈直线，即予肾上腺素1mg静推及胸外心脏按压，气管插管顺利，口腔内未见异物及痰液堵塞，喉头无水肿，胸外心脏按压2-3分钟后心率恢复，心前区可见抬举性搏动，心率150次/分左右，血氧饱和度恢复至100%，听诊双肺呼吸音清，无痰鸣音，5分钟内心率降至90次/分左右，窦性心率，持续球囊正压通气同时予多巴胺控制血压，碳酸氢钠控制代谢性酸中毒。腹部查体无异常体征，患者情况稳定后转入ICU。8月15日转入ICU进行观察，予呼吸机人工通气，后患者双侧瞳孔恢复至1.5mm大小、恢复对光反射。转入ICU后，患者呈昏迷状，当天即出现四肢抽搐，考虑：缺血缺氧性脑病，给予冰帽降温、甘露醇脱水、控制癫痫等对症治疗，四肢抽动较减少，但仍间中出现。16日甘露醇控制脑水肿，主要问题为呼吸、心脏骤停导致脑缺血缺氧损伤。17日危急值报警乳酸9.8mmol/L，晚间乳酸>l2mmol/L，CT拟脑萎缩，患者仍昏迷、体温39℃，最高39.4℃，改用美平抗感染。18日复查CT，评估脑水肿情况，组织全院大会诊。19日体温38.4℃，血象升高，考虑肺部感染，血压目前仍予多巴胺及去甲肾上腺素维持，呼吸机辅助呼吸。20日体温尚达40℃，胸片不左右胸积液，左肺局部炎症，继续脱水降颅内压，转总院I⑶治疗。出院时间：2014年8月21日。出院诊断：双肺××、缺血缺氧性脑病、心肺复苏术后、胆囊结石并慢性胆囊炎、肝囊肿、子宫肌瘤切除术后、胃平滑肌瘤切除术后。二、广州医科大学附属第一医院住院病历（住院号0000501111）记录如下：病历摘要载：患者因“心肺复苏术后6天”于2014年8月21日入院。查体：镇静状态，RAMSAY评分6分，瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射迟钝，颈软无抵抗，经口气管插管接呼吸机辅助通气，血氧饱和度98%（FI0250%），双肺叩诊呼吸音弱，未及干湿啰音。诊断：心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、继发性癫痫、心源性休克、双肺××、II型呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、胆囊结石并慢性胆囊炎术后、肝囊肿、子宫肌瘤切除术后、胃平滑肌瘤切除术后。因本案涉及专业医学问题，故本院依法委托汕头大学司法鉴定中心对被告诊疗行为进行医疗过错鉴定。汕头大学司法鉴定中心对此作出汕大司鉴中心[2017]临鉴字第5983号《法医临床学鉴定意见书》，该鉴定意见书分析认为：“综合案情、病历、影像学等证据资料，被鉴定人朱太玉因‘右上腹痛伴发热20天余’于2014年8月13日入住广州医科大学附属第一医院海印分院进行治疗，8月15日9：30-10：30在静脉麻醉复合吸入全身麻醉气管插管下，行“腹腔镜肠粘连松解+腹腔镜胆囊切除术+肝囊肿开窗术”，术后回病房，12：28患者出现呼吸暂停情况，经心肺复苏等抢救治疗后，转入ICU进一步治疗，考虑为缺血缺氧性脑病，并出现癫痫、脑水肿、昏迷、发热等症状后，转入医方总院的重症医学科一区继续治疗。根据当前的相关医学理论和医疗常规，医方的医疗行为及其与相关后果的关系综合分析如下：1、术前评估与知情同意。被鉴定人为老年女性患者，诊断“胆囊结石并胆囊炎”入院手术治疗。麻醉风险分级ASA为2级，心肺功能良好，既往有胃肿瘤切除史及子宫切除史，两次手术并无相关手术麻醉并发症发生。麻醉前访视：正常体型，无睡眠呼吸暂停史，体格检查没有发现困难气道，无呼吸道阻塞体征及病史，因此，术前麻醉评估正确。术前麻醉知情书完善，手术知情同意书完善、告知麻醉风险内容清楚，麻醉方案正确。2、有关麻醉方式与药物的使用。麻醉方式采用静脉复合吸入全身麻醉，麻醉诱导用药正确：丙泊酴l00mg（2mg/kg）+舒芬太尼20μg（0.4μg/kg）+顺式阿曲库铵12mg（0.2mg/kg）静注，诱导前输注右美托咪定30ml/h，插管前（约l0min）停用；术中麻醉维持七氟烷0.8%-1.0%-1.5%，手术结束前停用。术中追加舒芬太尼7.5ug，顺式阿曲库铵2mg。辅助用药：凯纷50mg，托烷司琼5mg，邦亭1iu。手术结束后15min拔管，术毕用新斯的明+阿托品拮抗。特殊用药：气腹后多巴胺3.0ug/kg.min-5.0-7.0，手术结束后15min停用。术后静脉镇痛泵：舒芬太尼l00μg+NS100ml。医方采取静脉复合吸入全身麻醉的麻醉方式正确，使用麻醉药物的剂量和方式基本无违反治疗原则。但是，本例患者在手术过程使用了包括右美托咪定、丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵、七氟烷多种药物，再联合术后静脉镇痛泵（舒芬太尼），有较大可能性导致术后并发症的发生。其中，麻醉药、镇痛药和肌松药在联合应用以及多次给药时有较大的抑制呼吸的可能性，考虑到被鉴定人年龄较大（老年患者肺储备一般是减少的，发生低氧血症及相关并发症的概率偏大）、手术持续时间较短等因素，麻醉药物的用药剂量应酌情给予减量。3、有关并发症的防范、抢救。被鉴定人手术结束时间10：30，麻醉恢复室（又称麻醉复苏室）记录的入室时间为10：35，与护理记录中离开手术室时间10：48相矛盾，因此，医方存在管理不足的问题。离开麻醉恢复室时间11：00，按麻醉恢复室记录的入室时间计算，留室时间25min，按护理记录中离开手术室时间计算，留室时间12min。根据《麻醉复苏室转入、转出的标准与流程》中转出标准规定“术后用麻醉性镇痛药或镇静药后，观察30min，无异常反应，方可出室”，说明医方在患者术后复苏过程中，在麻醉恢复室观察时间不足，违反诊疗常规。呼吸抑制是镇痛麻醉药物常见的并发症，特别是本例患者在联合多种药物的情况下，更容易出现呼吸抑制等相关并发症，医方应对其发生给予足够的注意与防范，即，术后常规监测，增加巡视次数。根据医方提供的护理记录，患者当天术后从11：20-12：28分，其呼吸、心跳、血压呈逐渐下降的趋势，提示术后镇痛镇静程度的过度。此时如果医护人员观察到位，并作出相应的处理与干预，有可能避免出现严重后果。此外，患方认为医方对患者出现的呼吸抑制抢救不及时、不专业，虽然医方极力否定这一点，但是从患者出现严重低氧血症并发脑水肿的程度提示，医方在患者呼吸抑制之前这一阶段未进行有效处理，是导致患者大脑缺血缺氧，造成呼吸、心脏骤停一系列并发症的主要原因。综上，医方对患者的诊治过程中存在过错：①在联合应用以及多次给予镇痛麻醉药品的情况下，对呼吸抑制等并发症发生的注意与防范不足；②术后在麻醉恢复室观察时间不足，在病房对患者生命体征改变观察不到位；③在呼吸抑制之前没有进行有效处理；以上过错与患者出现呼吸、心脏骤停等一系列并发症相关。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条之（二）规定，医方对被鉴定人的诊疗过程存在过错，该过错在患者出现的呼吸、心脏骤停相关术后并发症中起主要作用，属于主要因素，参与度61%-90%。”因被告对鉴定意见持有异议，本院就被告所持有异议向汕头大学司法鉴定中心发函询问，汕头大学司法鉴定中心对此复函答复：“1、医方对患者朱太玉应用麻醉方式和麻醉剂量有无违反常规？依据是什么？答：老年人是指身体各器官在成熟期后，逐渐出现程度不同的慢性退行性改变，包括形态、功能、代谢等。一般来说，自然人接近60-65岁时，各方面已是老人期的临界状态。生物学上将45-59岁定义为老年前期，60-89岁为老年期。法律上通常用一个相对固定的年龄来区分老年与非老年，各国规定不一。据联合国的文件规定：60岁以上称为老年人。我国没有相应的法规，通常采用相对固定或约定俗成的年龄来区分老年与非老年。一般认为，60或65岁以上为老年人。1982年4月，中华医学会老年医学学会将60岁作为划分老年的标准。2011年9月，根据世界卫生组织的规定，老年人一般指60岁以上的人群。朱太玉63岁，达到意义上的老年患者，且该患者原来有两次大手术史，身体各脏器功能与代谢能力不能与同龄患者等同。对老年人来说，手术的风险并非实际年龄本身，而是患者的全身综合情况，以及各脏器的储备能力。根据《中国老年围术期麻醉管理指导意见》（2014版）中提出：老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉诱导为主，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于判定麻醉药物的准确用量。老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，应该谨慎给予。老年人的术后镇痛药物应减少25%-50%，且用药间隔时间应适当延长。医方对患者采用“静脉复合吸入全身麻醉”，该方式对于拟行腹腔镜胆囊切除术是正确的，但麻醉用药均为强效的镇痛镇静药物，且用量也是常规正常体质成人的用药（丙泊酸100mg（2mg/kg）+舒芬太尼20ug（0.4μg/kg），维持复合吸入麻醉药七氟烷0.8%-1.0%-1.5%，手术结束前停用。术中追加舒芬太尼7.5ug，顺式阿曲库铵2mg。麻醉使用药物并没有考虑静吸两种药物的协同作用，没有采用小剂量逐渐滴定给予，没有麻醉深度的相应监测指标。麻醉过程中在多巴胺（3.0-5.0-7.Oug/kg.min）的持续泵注下仍存在血压偏低（90-100/50-60mmHg）、心率偏慢（50-60次/分）现象，反映了该患者在整个麻醉过程是处于较深的麻醉状态，术中、术后极易出现不良反应。2、本案患者肝肾功能良好，麻醉药物的用药剂量应酌情给予减量有无相关依据？答：如前所述，该患者虽没有肝肾功能损害征象，但由于其术前并存疾病以及自身脏器功能的衰退，麻醉过程复合用药过多，麻醉较深，如苏醒期处置不当，更易发生严重并发症。该患者的麻醉记录单显示：手术结束前10-15min，不仅没有渐降低麻醉镇静镇痛药物的使用量，吸入麻醉药七氟烷一直维持至手术结束方停用，术毕前15min还追加强效镇痛药：舒芬太尼7.5μg，术毕15min拔管，3min后出室。麻醉记录单记录时自主呼吸恢复，潮气量360ml，RR15bpm，但没有任何记录显示该患者的镇静恢复情况、肌松恢复情况。同时，该患者使用术后静脉镇痛泵：舒芬太尼首剂7.5μg（麻醉记录单显示是术毕用，和术毕前的用药相隔只有10-15min），泵持续静脉输注lOOμg+NSlOOml（2μg/h），但麻醉记录单没有注明首剂使用时点、泵开始时间、泵的机械参数设定（泵是否正常运作）。舒芬太尼对呼吸中枢有明显抑制作用，推荐的使用方案：舒芬太尼（浓度2μg/ml）首剂0.1-0.2μg/kg，持续输注l-2μg/h，老年患者应酌情减量，同时加强呼吸功能的监测。根据《成人术后疼痛处理专家共识》（2009版），该药首剂必须在术毕前30min给予。该患者麻醉药、镇痛药和肌松药在联合应用以及多次给药时有较大的抑制呼吸的可能性，考虑到被鉴定人年龄较大（老年患者肺储备一般是减少的，发生低氧血症及相关并发症的概率偏大）、手术持续时间较短等因素，麻醉药物的用药剂量应酌情给予减量。3、鉴定机构采用的《麻醉复苏室转入、转出的标准与流程》是何时发布并实施？答：麻醉复苏室最早是1801年英国开始运行，我国是上世纪50年代开始出现，目前三级医院普遍开展。但转入、转出的标准与流程的具体标准一直到2014年才正式公布指南（《麻醉后治疗监测专家共识》）。原则上，所有的手术患者均可进入复苏室进行术后监护，但有些医院由于人员、场地、制度等问题，只有全身麻醉患者、不稳定的椎管麻醉或其他需要继续观察的患者方可进入。至于复苏室的观察时间（一般为30min），原则上是由复苏室的麻醉医师综合评估判定，严格按照复苏室出室标准，由复苏室主管医师确认签名同意方可转回病房。2014年以前国内的复苏室出室大多采用steward评分或改良Aldrete评分，一般原则是：1.确认患者不再有呼吸抑制的危险；2.血流动力学平稳；3.完全清醒或恢复到麻醉前基础水平；4.处理好常见的麻醉并发症：恶心呕吐、疼痛、代体温或躁动等；5.患者steward评分达4分或评分Aldrete评分达9分方可出室，而且没有不良反应。4、朱太玉手术后在恢复室入室、出室标准是否符合要求？答：该患者的复苏记录单：该患者术毕后在手术间拔除气管导管，即送入复苏室，属于全麻病人术后的正规管理。但从麻醉记录单及复苏室记录单（采用的评分评准也是改良Aldrete评分）上来看，科室的复苏室管理制度存在缺失问题：复苏室的交接流程内容不清楚（镇痛药物的使用情况不详），交接时间记录马虎应付（出室与入室时间不对应），出室评估没有麻醉医师签名确认（只有护士的签名）。对于患者出现术后严重医疗事故有一定的相关性。结合病房的护理记录，该患者回到病房为11：20，也就是距离术毕50min，距离拔管35min。如果手术间和复苏室的时间不一致（相差13min），那么该患者在复苏室只是12min的观察时间。对于这样一位老年全麻患者，手术时间不长，使用药物复杂，加上术后大量强效镇痛药的持续应用，发生低氧血症几率非常大。根据《中国老年围术期麻醉管理指导意见》（2014版），老年手术患者的复苏室转出标准可参照改良Aldrete评分对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面的情况进行评估，总评估分9分才能转回病房。还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件（如恶心呕吐、出血等）发生，末次镇痛药物使用（静脉或硬膜外）15分钟、没有明显不良事件方能转回普通病房。5、“在呼吸抑制之前没有进行有效处理”指的是什么？应该如何进行？有无相关症状、体征及其他依据？答：根据手术记录和术后情况记录，该患者在回到普通病房11：20，距离手术结束为50min，首先出现呼吸抑制，血氧饱和度下降至50%-60%，而后出现心跳骤停。患者手术顺利，出血少，创伤小，术前评估及术中气管插管并无呼吸道梗阻情况存在，术毕15min拔除气管导管转送复苏室，如果监护严密，处理及时，足够可减低发生呼吸抑制风险；由于复苏室管理不足，术后复苏和出室评估无相应麻醉医师主导，可能导致患者复苏未完全；术后止痛药泵剂量重复，用药速度不明确，如果重复给药后没有密切观察，可能导致未能及时发现呼吸抑制情况；术后离室进入麻醉恢复室的护理和麻醉记录时间不符，存在监护记录混乱；进入到病房后，病房管理不到位，如果病房护士能加强巡视，加强监护，及时发现呼吸抑制，及时对症处理，一旦发现患者呼吸变深变慢，或者呼吸频率本案庭审中，原告为证明其主张提交证据如下：一、广州市社会医疗费用结算单若干，显示总费用为1084881.77元，患者自负部分数额为230986.5元。二、住院押金单据若干，数额共计48500元。三、自购药物发票及收据若干，数额共计为31336.8元。四、购买营养素的收据若干，显示为被告餐饮部出具的收据，数额共计27721元。五、购买卫生用品的票据若干，数额共计8471.9元。六、陪护费发票三张，显示2015年1月15日至2015年2月26日期间陪护费为7680元、2015年3月16日至2015年6月3日期间陪护费12300元、2015年12月25日至2016年9月30日期间陪护费46130元、2015年6月3日至2015年12月25日期间陪护费31650元。七、收据三张，内容为收到朱太玉陪护餐饮补助费800元、1400元、临时陪护费1100元。八、鉴定费、听证费发票各一张，数额共计10560元。九、公证费票据若干，复印费票据若干。十、交通费票据。被告质证认为，对证据七不予确认，对其他证据真实性无异议，确存在自购药物及营养素费用，但营养素费用属于伙食补助费一部分，不应另行计算。另，关于医疗费，原、被告确认医疗费用总金额为1084881.77元，患者自负部分数额为230986.5元，患者已支付住院押金48500元并另外结算了医疗费11129.97元，尚欠医疗费171356.53元，同意对尚欠的医疗费在本案中进行抵扣。关于残疾赔偿金，原告同意以一级残疾按16年计算残疾赔偿金，被告表示同意自2015年8月15日起按患者一级残疾处理。本院认为：本案涉及专业医学问题，故本院委托专业鉴定机构进行医疗过错鉴定。上述医疗鉴定程序合法、结论论证充分，可作为本案认定责任的依据。关于被告责任问题，被告海印分院在联合应用以及多次给予镇痛麻醉药品的情况下，对呼吸抑制等并发症发生的注意与防范不足，术后在麻醉恢复室观察时间不足，在病房对患者生命体征改变观察不到位，在呼吸抑制之前没有进行有效处理，上述过错行为与患者朱太玉出现的呼吸、心脏骤停相关术后并发症起主要作用，属于同等因素，故本院结合被告海印分院过错承担，认定被告应对朱太玉死亡承担80%责任比例。关于原告主张的各项损失，本院认定如下：一、医疗费230986.5元，原告已实际支付48500元及11129.97元，尚欠171356.53元，双方对此无异议，本院予以确认。二、自购药物费用，依票据应计算31336.8元。三、购买营养素费用，该营养费属于患者朱太玉伙食费用范围，因原告同时主张住院伙食补助费，故对此本院不予支持。四、卫生用品费用，该费用属于患者住院期间的必要支出，其与本案具有关联性，依票据计算为8471.9元。五、护理费，原告自2014年8月15日共计住院776天，其住院期间存在护理需求，原告主张的护理费101060元有票据、收据为证，且数额在合理范围内，对此本院予以支持。六、住院伙食补助费，原告自2014年8月15日共计住院776天，住院伙食补助费应计算为77600元。七、交通费，原告住院、家属探望、陪护却会产生交通费，对此本院结合住院天数确定为23280元，原告主张其他的交通费欠缺依据，本院不予支持。八、残疾赔偿金，被告确认患者朱太玉自2015年8月15日构成一级伤残，虽朱太玉于2016年9月29日死亡，但因医院过错导致之伤残状态已于其实确定，故仍应计算残疾赔偿金。朱太玉于2015年8月15日年满64周岁，故残疾赔偿金计算为40975元×16年=655600元。九、病历复印费、公证费，此属于原告诉讼成本，原告主张该费用欠缺法律依据，本院不予支出。十、鉴定费用10560元有票据为证，本院予以确认。上述各项费用被告应承担80%责任。因朱太玉死亡确对家属造成精神损害，结合过错程度，被告应向原告支付精神损害抚慰金80000元。原被告均同意对患者朱太玉所欠医疗费进行抵扣，本院予以照准。故被告应向原告支付赔偿款（48500元+11129.97元+31336.8元+8471.9元+101060元+77600元+23280元+655600元+10560元）×80%+80000元-171356.53元×20%=819759.63元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条的规定，判决如下：一、被告广州医科大学附属第一医院应在本判决发生法律效力之日起三日内向原告朱祥在、朱海燕支付赔偿款819759.63元。二、驳回原告朱祥在、朱海燕的其他诉讼请求。本案受理费7099元（原告已预付）由原告朱祥在、朱海燕负担2690元，被告广州医科大学附属第一医院负担4409元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  钟尉函人民陪审员  罗建芳人民陪审员  张 宇二〇一九年十月三十一日书 记 员  张 钊