南京市玄武区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）玄民初字第1513号 原告张和珠，女，汉族，1935年8月11日生，江苏省军区南京警备区后勤部退休干部，住南京市鼓楼区。 原告厉建胜，男，汉族，1957年12月6日生，无业，住北京市丰台区。 原告厉莉，女，汉族，1959年1月13日生，中国科学院图书馆退休干部，住北京市丰台区。 原告厉伟，男，汉族，1964年5月22日生，中国建设银行南京分行中央门支行办公室工作人员，住南京市栖霞区。 四原告共同委托代理人王金宝，江苏建康律师事务所律师。 四原告共同委托代理人陈鹏，江苏建康律师事务所律师。 被告中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地在南京市中山东路305号。 法定代表人史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。 委托代理人施家新，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。 委托代理人张晓华，男，中国人民解放军南京军区南京总医院干部消化内科主任，住南京市玄武区。 原告张和珠、厉建胜、厉莉、厉伟诉被告中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告厉建胜、厉伟及四原告共同委托代理人陈鹏，以及被告委托代理人施家新、张晓华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张和珠、厉建胜、厉莉、厉伟诉称：张和珠系厉某遗孀，厉建胜、厉莉、厉伟系厉某子女。2012年10月21日厉某因“腹痛4小时”至被告处就诊。入院诊断为不全性肠梗阻、左半结肠切除术后、电解质紊乱、高血压病（3级、极高危组）、冠心病、缺血性脑血管病、前列腺增生、败血症、感染性休克、肺部感染。治疗过程中被告违反诊疗规范，给予患者大剂量补钾，且没有坚持每天都为患者灌肠，上述医疗过错导致患者死亡，故诉至法院，请求判令被告赔偿原告护理费2820元、住院伙食补助费940元、死亡赔偿金162690元、丧葬费25639元、精神损害抚慰金5万元，共计242089元。 被告军区总医院辩称：患者于2012年10月21日到被告处就诊时，属危重病人，被告诊断明确，按照医疗原则和诊疗常规对患者进行了积极治疗，履行了医疗单位应尽的诊疗义务。原告述称被告为患者超量补钾，与事实不符。2012年11月22日患者血液中钾含量为2.6mmol/L，属于低钾状态，被告为患者补钾。2012年11月27日检查提示患者血液中钾含量为3.9mmol/L，2012年12月3日患者血液中钾含量为5.6mmol/L，这种因感染、肾功能薄弱等原因造成的血钾波动也属常见，于是被告采用利尿剂、葡萄糖酸钙等为患者排钾。通常临床检查指标是静脉血中含钾量，原告所称的动脉血中的含钾量不作为临床处理依据。如果按照原告的推理，患者系因为血钾过高引起死亡，那么患者当时心脏就会骤停。通过排钾处理，2012年12月5日患者血液中钾含量为4.9mmol/L，恢复正常（正常的血钾范围为3.5-5.5mmol/L）。因患者曾进行横结肠造口术，人造肛门口表皮较薄，灌肠可能损伤肠管，结合外科会诊意见，于2012年12月26日开始经瘘口灌肠，但由于患者肠梗阻后肠道水肿，同时由于患者结肠造口无正常肛门括约肌功能，肠壁水肿，因而灌肠液不容易保留，灌肠后多次出现灌肠液外溢现象。经过多日综合治疗，状况有所改善，肠道水肿等情况有所好转，灌肠效果逐步改善，因此原告主观认为未有效灌肠的情况并不存在。 经审理查明：张和珠系厉某（军区总医院病历记载为历复全）遗孀。厉建胜、厉莉、厉伟系厉某子女。 厉某于2012年10月21日因“腹痛4小时”被送至被告处住院治疗。病例记载厉某既往有高血压病、冠心病、缺血性脑血管病等病史，曾于2008年因肠系膜静脉血栓接受左半结肠切除手术和横结肠造口手术。厉某入院查体时腹部平坦，右侧腹部可见造口粪袋，内含少量粪渣，左下腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。CT检查显示厉某右侧腹肠管造瘘术后改变，腹腔内部分小肠扩张，并多发小气液平。血电解质显示：钠124mmol/L、氯93mmol/L。被告初步诊断厉某为不全性肠梗阻、左半结肠切除术后、电解质紊乱、高血压病（3级、极高危组）、冠心病、缺血性脑血管病、前列腺增生。入院后被告给予抑酶、抑酸、抗感染、改善循环、纠正电解质紊乱等治疗。2012年10月24日给予厉某持续胃肠减压，并从2012年10月26日起给予间断灌肠。2012年11月5日起给予间断输注白蛋白，并给予呋塞米利尿治疗。2012年11月17日至22日监测血钾下降，给予补钾治疗。治疗期间监测血糖升高，即给予降糖治疗。2012年11月23日对厉某停止胃肠减压。2012年11月28日检查厉某腹部，检查提示肠梗阻较前缓解，被告于是停用抗菌药物，医嘱少量饮水，继续给予营养支持、抑酸等治疗。2012年12月2日厉某出现嗜睡，经神经内科会诊并对厉某进行头颅CT检查。2012年12月4日厉某出现畏寒、发热现象，被告给予抗感染治疗。2012年12月5日厉某出现心率、血氧测不出，呼吸骤停，血压下降现象，经抢救后厉某心肺复苏，被告继续给予抗感染、营养支持等治疗，但厉某病情进一步恶化。2012年12月7日厉某血压进一步下降，脉氧测不出，经抢救无效死亡。 案件审理过程中，原告申请对被告涉案医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系；医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等事项进行医疗损害鉴定。经本院委托，南京医学会于2013年11月12日出具医疗损害鉴定书。鉴定书分析意见为：“患者主诉腹痛，结合体格检查和影像学检查，“不全性肠梗阻”诊断明确，予保守治疗符合医疗常规。医方在患者入院后予禁食、抗感染、纠正电解质紊乱等治疗，并根据进一步的检查、病情观察及会诊意见，予胃肠减压、灌肠等处理，符合不全性肠梗阻保守治疗原则。患者系低位肠梗阻，胃肠减压引出量较少，根据病情缓解情况停用胃肠减压，符合医疗常规。患者系左半结肠切除、横结肠造口术后，灌肠应当慎重，在普外科会诊后予有限度的灌肠，符合医疗常规。患者存在高血压病和心功能不全，使用白蛋白可能升高血压并加重心脏负担，予利尿治疗符合医疗常规，呋塞米为常规利尿用药。使用呋塞米利尿对血钾有降低作用，医方根据血钾检测指标，及时予补钾治疗，符合医疗常规，患者血钾恢复正常。医方根据肠梗阻保守治疗原则予抗菌药物治疗，根据痰、血培养结果及临床症状、血常规等调整抗菌药物并适时停用，符合医疗常规。患者血糖高，在一定范围内波动属于自身综合病情的表现，医方予胰岛素控制血糖并监测血糖，处理符合医疗常规。患者高龄，自身疾病较多，最终死于感染性休克、多脏器功能衰竭，符合自身疾病的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。”鉴定结论为：“医方不存在医疗过错行为。” 对于南京医学会出具的医疗损害鉴定书，四原告认为被告的诊疗行为存在明显过错，与患者死亡之间存在直接因果关系，向本院书面申请重新鉴定。后原告厉建胜表示“专家鉴定”存在弊端，无须重新鉴定。军区总医院表示南京医学会出具医疗损害鉴定书，程序规范，“分析说明”依据充分，结论正确。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，必须提供证据证明存在下列情形：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用。现原告不能提供证据证明存在需要重新鉴定的情形，故对原告提出的重新鉴定申请，本院未予准许。 诉讼中，四名原告为证明被告为患者补钾过量，致患者死亡，举证了田强、沈云峰、张洪波撰写的发表于《江汉大学学报（自然科学版）》的一篇医学文献《动脉全血和静脉血浆中钾和钠的比较分析》，以及原告厉建胜制作的动静脉血钾关系图。被告表示对原告所举医学文献的真实性、关联性、合法性均持有异议，认为不能作为证据使用；原告厉建胜制作的动静脉血钾关系图仅系原告的主张与观点，没有证据支持。 上述事实有厉某住院病历、南京医学会出具的医疗损害鉴定书、本院庭审笔录中原、被告陈述等证据证实。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据南京医学会出具的医疗损害鉴定书中的意见，被告在患者主诉腹痛就诊时，结合体格检查和影像学检查，诊断患者为“不全性肠梗阻”，诊断明确。治疗过程中，被告的医疗行为符合医疗常规。因患者系左半结肠切除、横结肠造口术后，灌肠应当慎重，被告消化干部科与普外科会诊后给予患者有限度的灌肠，符合医疗常规，故本院对原告诉称的被告没有每天为患者灌肠，存在医疗过错的主张不予采纳。被告根据血钾检测指标，给予患者补钾治疗，符合医疗常规。原告举证医学文献《动脉全血和静脉血浆中钾和钠的比较分析》以及原告厉建胜制作的动静脉血钾关系图，以证明被告为患者补钾过量，依据不足，故本院对原告关于被告为患者补钾过量致患者死亡的主张不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下： 驳回原告张和珠、厉建胜、厉莉、厉伟对被告中国人民解放军南京军区南京总医院的诉讼请求。 本案案件受理费1210元，由原告张和珠、厉建胜、厉莉、厉伟负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  崔 颢 人民陪审员  奚幼坚 人民陪审员  唐晓妹 二〇一四年八月十二日 见习书记员  朱宁吉