浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2011）浙金民终字第345号上诉人（原审原告）毛珠兰。委托代理人（特别授权）楼国刚。上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司金华中心支公司。负责人钱晓荣。委托代理人（特别授权）周自立。上诉人毛珠兰、太平人寿保险有限公司金华中心支公司（以下简称太平人寿金华支公司）因保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2010）金婺民初字第2991号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审原告毛珠兰诉称，毛珠兰原系金华市美和服饰有限公司（以下简称美和公司）职工，2009年4月10日，美和公司在太平人寿金华支公司为毛珠兰投保了太平团体意外伤害保险（保险金额为40000元／人）、太平团体附加意外医疗保险（保险金额为6000元／人）、太平团体意外收入保障保险（。保险金额为5400元／人）。2009年5月3日，毛珠兰因交通事故受伤住院76天，共花去医疗费16007.05元。2009年9月15日，毛珠兰经金华精诚司法鉴定所鉴定，构成八级伤残。事后，毛珠兰依据保险合同规定向太平人寿金华支公司申请理赔，太平人寿金华支公司仅赔付了部分医疗费和意外保障收入共计4254.63元，其他拒绝赔付。毛珠兰认为，毛珠兰因交通事故受伤属于保险事故，太平人寿金华支公司应当赔付保险合同约定的保险理赔款。请求法院：1．判令太平人寿金华支公司赔偿毛珠兰保险理赔款人民币45025.37元及损失2336.60元（已按月利率千分之六点三从2010年1月1日开始计算至11月1日，此后按此标准计算至判决之日止），共计47361.97元；2．判令太平人寿金华支公司承担本案诉讼费。原审被告太平人寿金华支公司辩称，毛珠兰是美和公司职工，该单位于2009年4月13日在我公司为毛珠兰投保了团体意外保险，保险有效期为2009年4月14日0时至2010年4月13日12时，投保险种有：太平团体意外伤害保险，保额为40000元／人，太平团体意外医疗保险，保额为6000元／人，意外收入保障保险，保障为30元／天，保额为5400元。2009年5月3日毛珠兰因交通事故受伤在金华市中医院住院75天。2010年6月21日毛珠兰向我公司提起理赔申请，要求赔付意外医疗保险金，经审核，根据毛珠兰提供的理赔资料，毛珠兰未达到意外伤害保险意外残疾赔付标准，同时毛珠兰共花费医疗费用16007.05元，交通事故对方交强险赔付医疗费用8470.48元，事故对方承担60％责任，赔付医疗费用4521.94元，自费部分960元，另因该单位对该员工保单已进行人员替换保全操作，扣除保全费用50元，太平人寿金华支公司共计赔付2004.63元。赔付意外津贴保险金30元／天×75天=2250元，总计正常赔付2250＋2004．63=4254.63元。我公司已按保单内容支付毛珠兰4254.63元保险金，赔付责任已履行。原审判决认定，毛珠兰原系美和公司职工。2009年4月10日，美和公司为其102名员工向太平人寿金华支公司投保太平团体意外伤害保险，保险金额4万元／人；附加意外医疗保险6000元／人、团体意外收入保障保险5400元／人；保险期限为2009年4月14日零时至2010年4月13日24时。同年4月15日，太平人寿金华支公司向美和公司签发人身保险单。《太平团体意外伤害保险条款》载明：被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，保险人根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表（下简称给付比例表）定给付意外残疾保险金。《太平团体附加意外医疗保险条款》载明：被保险人因遭受意外伤害治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，扣除50元以后按90％给付意外医疗保险金；被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。《太平附加团体意外收入保障保险条款》载明：被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内因该事故导致住院治疗，保险人按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金。2009年5月3日，毛珠兰驾驶自行车与他人驾驶的轻型普通货车发生碰撞，致毛珠兰受伤，经住院治疗76天，花费医疗费16007.05元。毛珠兰的损伤主要为胸椎11、12节压缩性骨折、骶骨骨折，经金华精诚司法鉴定所鉴定构成交通事故损伤八级伤残。2010年6月21日毛珠兰向太平人寿金华支公司申请理赔，太平人寿金华支公司于同年7月7日赔付毛珠兰4254.63元，并通知毛珠兰已理赔结案。原审法院认为，美和公司为其员工与太平人寿金华支公司建立保险合同关系事实清楚，毛珠兰作为该公司员工在发生保险事故时依法享有保险金请求权。本案争议焦点主要为太平人寿金华支公司是否已完全履行保险金给付义务，具体包括：意外残疾保险金是否应予赔付，如赔付应如何计算；对已赔付的意外医疗保险金、意外住院津贴保险金计算是否适当。关于第一个争议焦点，原审法院认为，美和公司与太平人寿金华支公司签订的保险合同约定意外残疾保险金最高为每人4万元，给付比例表区分了不同残疾等级，并按不同残疾等级规定了赔偿比例，该约定是对保险金计算方法即保险人应承担的赔偿责任的计算方法的规定，目的在于明确标准、方便计算，并未免除已方责任、加重对方责任、排除对方主要权利，不属于免责条款；但是，作为面向机关、企事业单位和社会团体的险种，保险人在设置伤残等级时，并未使用国家有关部门公布的伤残等级标准，而是自行设置了较高的伤残等级标准，可能导致被保险人遭受人身意外伤害后，即使被鉴定机构评定为伤残却无法达到该险种的残疾标准，而无法获得相应赔付，即本案太平人寿金华支公司绝对免除了已方在被保险人被评定为伤残而未达到该险确定的残疾标准时对被保险人的赔付责任。因此，虽给付比例表不属于责任免除条款，但《太平团体意外伤害保险条款》中载明的有关至少达到给付比例表的最低一档即第七级损伤方才给付残疾赔偿金的内容，应为责任免除条款。而太平人寿金华支公司未提供证据证明其已向投保人履行明确说明义务，故认定该条款不产生效力，太平人寿金华支公司不能免除赔付责任。因毛珠兰构成交通事故八级伤残，为平衡双方利益，酌定由太平人寿金华支公司承担保险金额30％的残疾赔偿金即12000元。关于第二个争议焦点，对《太平团体附加意外医疗保险条款》中关于医疗保险金的计算方法的约定，予以确认；但对关于应由他人承担部分不予赔付的内容，系责任免除条款，而太平人寿金华支公司未能证实其就该条款履行明确说明义务，认定该条款不产生效力。经计算，太平人寿金华支公司应给付意外医疗保险金6000元。对意外津贴保险金，双方对计算方法并无争议，但对住院天数存在1天差距，因毛珠兰住院76天的事实已经生效裁判文书确认，故意外津贴保险金应为2280元。太平人寿金华支公司对应当赔付的部分未能及时赔付，应当自通知理赔结案之日起向毛珠兰支付相应的利息损失。综上所述，对毛珠兰方诉讼请求及太平人寿金华支公司抗辩中合法有据部分，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百二十九条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十七条、第二十三条第一、二款、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（一）》第一条、第三条等规定，判决：一、被告太平人寿保险有限公司金华中心支公司给付原告毛珠兰意外残疾保险金12000元、意外医疗保险金6000元、意外津贴保险金2280元，合计20280元，已赔付4254.63元，其余16025.37元限于本判决生效之日起十日内履行。二、被告太平人寿保险有限公司金华中心支公司赔偿原告毛珠兰损失538.45元（已按本金16025.37元、利率每日万分之二点一计算至2010年12月17日止，此后至判决确定履行之日的损失另行计算），限于本判决生效之日起十日内履行。三、驳回原告毛珠兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费492元（已减半），由原告毛珠兰负担287元，被告太平人寿保险有限公司金华中心支公司负担205元。宣判后，原审原告毛珠兰、原审被告太平人寿金华支公司均不服，向本院提起上诉。太平人寿金华支公司上诉称，一、一审判决在责任认定时认定保险公司未向投保人履行明确说明义务，由此认定保险合同的免责条款不发生效力，该认定有误。根据保险法第十条第二款规定：投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。本保险合同为团体保险合同，投保人为毛珠兰的原单位美和公司，毛珠兰是被保险人，而并非投保人，毛珠兰未提供任何证明证实本公司未向投保人即美和公司履行明确告知义务。本公司已在一审庭审时提交了保险投保书，单位法人在投保声明栏签名，说明投保人已了解并完全明白本保险的权利和义务，愿意遵守我公司的保险条款及特别约定。该投保人自2007年起在我公司投保，总计发生理赔37起，均按合同条款赔付，未发生一起纠纷，也表明投保人及各出险人对保险合同内容是知晓的。现其再提供投保人的书面证明一份，证明其已履行明确告知义务，投保人己完全了解保险合同条款内容。故一审判决认定事实不清、适用法律不当，实体判决有误。二、毛珠兰因交通事故8级伤残，未达到保险合同中所设立的残疾保险金给付标准，故我公司不承担意外伤害保险责任。我公司太平团体附加意外医疗保险条款已列明“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。”关于住院天数认定，应参照社保认定方法，为75天，因此我公司已经履行了合同约定的给付责任，不应当再额外给付其它意外医疗赔偿金。三、我公司已正常完全的履行的保险责任，因此毛珠兰也就不存在相应的利息损失。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。毛珠兰上诉称，1、原审法院认定太平人寿金华支公司对于保险合同中意外残疾保险金给付比例表的规定不属于免除责任条款的认定显然是错误的，该意外残疾保险金给付比例表中的残疾等级标准是保险公司自行设置的，且其设置明显高于国家有关部门公布的伤残等级标准，即使国家认可的鉴定机构评定为伤残可能仍不能达到该意外残疾保险金给付比例表设置的残疾标准，而无法得到相应的赔偿，这显然是降低了或者免除了保险公司的理赔责任，应属于免责条款或者限制责任条款。根据《合同法》的规定提供格式条款的一方应遵守公平原则确定双方的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，但是太平人寿金华支公司不仅没有将保险条款送达给毛珠兰，更加没有明确告知这些条款以达到让毛珠兰充分认识，故该条款对毛珠兰不产生效力。2、一审法院认定按保险金30％的残疾赔偿金给付对于毛珠兰来讲实属不当。太平人寿金华支公司的意外残疾保险金给付比例表属于免责条款或限制条款，其没有明确告知这些条款来提醒毛珠兰注意，故根据《合同法》的规定该条款对上诉人不产生效力。故太平人寿金华支公司应按八级伤残的赔偿标准来给付即按保险合同注明的保险金来给付。综上请求二审法院依法撤销原判，发回重审或予以改判。二审中，上诉人太平人寿金华支公司向本院提交了人身保险单复印件及投保说明复印件，证明投保的主体是上诉人所在单位，保险费用也是单位所交。毛珠兰认为，对人身保险单无异议。认为投保说明的真实性有异议，系事后所补。从形式上看也有瑕疵，只有公章，没有具体经办人签字和认可，不足证明保险公司向上诉人单位履行了告知义务。从内容上看，也不真实。本院认为，该证据与太平团体人身保险投保单相吻合，能证明其待证事实，本院予以确认。经审理查明，毛珠兰原系美和公司职工。2009年4月10日，美和公司为其102名员工向太平人寿金华支公司投保太平团体意外伤害保险、附加意外医疗保险、团体意外收入保障保险，其中为毛珠兰交纳保费50元。太平团体附加意外医疗保险特别约定理赔时扣除0元免赔额后，按100％赔付。美和公司在太平人寿金华支公司已连续投保该种类保险多年，期间，太平人寿金华支公司按合同业已理赔保险事件数十起。除此之外，原判认定的事实，本院予以确认。本院认为，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。因此，被保险人不一定是投保人。依据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”的规定，太平人寿金华支公司对美和公司负有签发保险单及其他保险凭证的义务，而毛珠兰是被保险人，非投保人，太平人寿金华支公司对其不负有有签发保险单及其他保险凭证的义务。鉴于，涉案保险合同为团体险，投保人为美和公司非个人直接投保。美和公司近年来一直在太平人寿金华支公司投保该险种，期间，发生保险事故数十起，太平人寿金华支公司也按合同约定进行了理赔，因此，美和公司应对保险条款悉知，且二审中太平人寿金华支公司提交的新证据投保说明及一审提交的证据团体人身保险投保单也印证了该事实，在上述证据中，美和公司均承认对保险责任、责任免除和其他情况均知悉，保险公司的业务员也作了解释，其投保单项下的所有被保险人也已知悉保险的相关事宜。故应认定保险人太平人寿金华支公司对投保人太平人寿金华支公司已尽明确告知义务。太平人寿金华支公司所使用的保险单、保险条款系采用由中国保监会制定的统一样式，非保险公司自行设置，双方应按保险合同的约定享受权利承担义务。本案争议的焦点主要是毛珠兰从交通事故案件中获得赔偿后，能否依据本案的保险合同再获赔偿、太平人寿金华支公司应否理赔的问题。首先，损失填补原则是保险制度运行的基础，保险的经济补偿性质决定损失填补原则是保险合同法的基本原则。其一方面保证被保险人在保险事故发生后，就该保险标的所遭受损失按照合同的约定，获得全面、充分赔偿的权利，同时防止投保人或被保险人额外获利。根据保险的基本原理，本案太平团体附加意外医疗保险属于费用补偿型保险，应当遵循损失补偿原则。其次，根据太平团体附加意外医疗保险条款第三条的约定“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他社会福利机构或医疗保险计划取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。”该条款系投保人美和公司与保险人太平人寿金华支公司之间权利义务的约定而非责任免除的约定，不属于保险法第十七条所规定的责任免除需明确告知的范畴。从合同的原文看，该条款也是规定在保险责任条款中而非规定在责任免除条款中。被保险人毛珠兰作为涉案保险合同的受益人也应遵守此约定。因此，依据双方的约定毛珠兰在交通事故中支出的医疗费未获赔偿部分，太平人寿金华支公司应在保险金额内予以理赔。第三，医疗保险是以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。毛珠兰因交通事故支出医疗费为16007.05元，已获赔偿12992.42元，除差额3014.63元外，本案中毛珠兰没有再次医疗费支出的事实，其损失已得到填补，再要求医疗费赔偿于法无据。第四、伤残赔偿金是否给付应依据双方所签订的保险合同的约定。根据涉案保险合同太平团体意外伤害保险条款第三条第二款意外残疾保险责任的约定，被保险人的损伤需达到《比例表》的标准才可获赔偿。该约定区分了不同残疾等级并按不同残疾等级规定了赔偿比例，即最高为100%，最低为10%，是对保险金计算方法即保险人应承担的赔偿责任的计算方法的规定，目的在于明确标准、方便计算，并未免除已方责任、加重对方责任、排除对方主要权利，因此，该约定不属于责任免除条款。太平人寿金华支公司为毛珠兰投保的三种团体保险交纳了50元保费，所对应的保险责任，从权利义务对等原则来看亦未显失公平。故毛珠兰称该条款无效的上诉理由，不能成立。毛珠兰的损伤未达到保险合同约定的伤残给付比例程度，其要求太平人寿金华支公司支付意外残疾保险金依据不足，不予支持。保险事故发生后，太平人寿金华支公司根据毛珠兰的申请已做出了理赔，至于有些项目能否赔偿是双方的争议所在，原判以此认定太平人寿金华支公司未及时赔付而判决其承担利息损失不妥，应予纠正。毛珠兰应获赔偿为意外医疗保险金3014.63元及意外津贴保险金2280元，合计5294.63元。太平人寿金华支公司已支付的4254.63元，尚应支付1040元。综上，上诉人毛珠兰的上诉理由不能成立，本院不予以支持。上诉人太平人寿金华支公司上诉理由中的合理部分，本院予以采纳。原判认定部分事实不清，导致实体处理有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条第一款、第一百五十三条第一款第（三）项之规定，判决如下：一、撤销浙江省金华市婺城区人民法院（2010）金婺民初字第2991号民事判决；二、由太平人寿保险有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起十内赔付毛珠兰意外医疗保险金及意外津贴保险金1040元；三、驳回毛珠兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费492元，由原审原告毛珠兰负担442元，原审被告太平人寿保险有限公司金华中心支公司负担50元。二审案件受理费984元，由上诉人毛珠兰负担886元，上诉人太平人寿保险有限公司金华中心支公司负担98元。本判决为终审判决。审 判 长  金 革审 判 员  郭松巍审 判 员  黄良飞二〇一一年四月七日代书记员  林 慧