江苏省太仓市人民法院 民 事 判 决 书 （2013）太商初字第1355号 原告太仓市沙溪人民医院，住所地太仓市沙溪镇白云北路190号。 法定代表人朱建国，该院院长。 委托代理人胡德新，江苏金太律师事务所律师。 委托代理人周元彩。 被告长安责任保险股份有限公司太仓支公司，住所地太仓市城厢镇人民北路30-18、19号，组织机构代码67702648-0。 负责人刘晅，该公司总经理。 委托代理人许俊儒，江苏永衡昭辉律师事务所律师。 委托代理人刘学俊，江苏永衡昭辉律师事务所实习律师. 原告太仓市沙溪人民医院诉被告长安责任保险股份有限公司太仓支公司保险合同纠纷一案，本院于2013年12月10日受理后，依法由审判员陈晓凯适用简易程序于2014年1月9日公开开庭进行了审理。原告太仓市沙溪人民医院的委托代理人胡德新、周元彩，被告长安责任保险股份有限公司太仓支公司的委托代理人许俊儒、刘学俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告太仓市沙溪人民医院诉称：原告于2008年5月至2009年5月，购买被告的医疗责任保险，约定，原告为投保人向被告投保医疗责任保险，年度累计赔偿金额60万元，每人赔偿限额为30万元，保险期限自2008年6月开始。原告按约支付了保费。在保险期内的2009年2月28日，患者周莉莉在原告妇产科住院行子宫下段剖宫产手术及右侧卵巢囊肿切除术，手术中未经过患者本人同意切除患者右侧输卵管。2013年2月份，患者发现右侧输卵管被切除，经过苏州市医疗事故鉴定委员会鉴定为三级戊等医疗事故，原告负完全责任。事故发生后，原告及时报案，而且被告也派人来调查。当时被告要求，等医疗事故结果出来后再做处理。鉴定报告出具后，患者与原告在太仓市医患调解中心的协调下，赔偿了患者78000元。后原告通知被告解决，向被告提交了保险理赔申请及相关手续。之后被告以原告已经超过保险金额赔偿请求期限为由拒赔。据此，原告诉至法院。请求：1、判令被告支付保险理赔金额78000元；2、本案诉讼费由被告承担。 被告长安责任保险股份有限公司太仓支公司辩称：关于保险责任双方约定“被告承担保险责任需要满足以下条件：1、医疗事故发生在保险期间或保险载明的追溯期内；2、医疗事故发生在承保区域内，且发生在投保医务人员的诊疗护理活动中；3、医疗事故必须是因职业过失造成患者人身损害；4、必须由患者或者近亲属在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求。根据双方的保单约定，保险期间是自2008年5月28日零时起，至2009年5月27日24时止。双方约定了追溯期，自2007年5月28日零时起。我方认为，此次医疗事故虽然发生在保险期间内，但是患者周莉莉首次向原告提出索赔是在2013年4月11日，明显超出双方约定的保险期间。故本次医疗事故不属于保险责任范围，被告无需承担任何赔偿责任。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：2008年5月27日，原告与被告签订医疗责任事故保险一份，约定由被告为原告作为被保险人的医疗机构及下属140名医务人员承保医疗责任事故保险；保险期限自2008年5月28日零时起至2009年5月27日二十四时止，追溯期自2007年5月28日起；每人赔偿限额为人民币30万元，累计赔偿限额60万元。原告为此向被告支付了相应的保险费57700元。医疗责任保险条款第三条约定：“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在承保区域范围内的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求。依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济补偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”同日，原告在医疗责任投保单上盖章确认被告对此医疗责任保险的责任条款及附加条款内容向投保人即原告做了明确说明。 2013年4月11日，患者周莉莉向原告投诉，称其2009年2月28日在原告处行子宫下段剖宫产手术及右侧卵巢囊肿摘除术，至2013年2月发现其右侧输卵管被切除，给患者造成人身损害，因此向原告提起索赔。2013年4月15日，原告向被告报案。2013年8月22日，经苏州市医学会鉴定，患者周莉莉的该病例属于三级戊等医疗事故，原告负完全责任。为此，原告与患者周莉莉在太仓市医疗纠纷人民调解委员会的主持下于2013年10月10日达成医疗纠纷调解协议书一份，由原告向患者周莉莉一次性赔偿78000元。2013年10月11日，原告向患者支付了上述款项。2013年10月12日，原告向被告提出理赔申请，长安责任保险股份有限公司苏州市中心支公司于2013年11月19日向原告发出拒赔通知书，认为患者周莉莉向原告提出赔偿请求在2013年4月，不在保单的保险责任期间内，予以拒赔。原告因此诉至本院。 上述事实，由原告提供的医疗事故技术鉴定书、医疗纠纷调解协议书、付款凭证、函、拒赔通知书、保险费发票、医疗责任保险单，被告提供的医疗责任保险单、保险人员名单、保险费发票、医疗责任保险投保单、医疗责任保险条款、理赔案例三份以及本案原、被告的庭审陈述等证据予以证实。 本院认为：原告向被告投保医疗责任保险，被告签发了保单，保险合同成立并生效，应受法律保护，医疗责任保险条款对双方均有约束力。依照合同条款，被告承担的保险责任仅限于发生在保险合同载明的保险期间及追溯期内的诊疗护理活动发生人身损害，并且由患者或其近亲属在保险期间内首次提出损害赔偿请求。本案中，患者发生医疗责任事故的手术发生于2009年2月28日，属于保险期间范围内，但其首次向原告提出损害赔偿请求发生于2013年4月，显然已经超过了保险期间。医疗事故责任保险条款第三条是保险责任条款，并非免责条款，原告亦盖章确认了投保单，被告的明确说明义务已经履行，依法有效。同时，原、被告之间曾就同一保险发生过其他多次理赔，可以认定原告对条款内容应当是明知的。依照公平原则，原告虽依法享有诉权，但要求被告承担责任仍应按照双方合同约定。综上，对被告的抗辩，本院予以采信，原告不能依据该保险合同要求被告承担保险责任。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条的规定，判决如下： 驳回原告太仓市沙溪人民医院的诉讼请求。 本案受理费1750元，减半收取875元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州工业园区支行营业部，账号：10×××99。 审判员  陈晓凯 二〇一四年一月二十日 书记员  王**成 《中华人民共和国民法通则》 第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。 《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十七条对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。