天津市宝坻区人民法院民 事 判 决 书（2014）宝民初字第1698号原告黄朋，农民。委托代理人白永举，天津文韬律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**马场道**增**平安大厦。负责人周剑祥，总经理。委托代理人何国颖，该公司员工。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津市宝坻支公司，，住所地天津市宝坻区城关镇南城东路南侧东天商业楼**负责人王志超，经理。原告黄朋与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称平安人寿天津分公司）、被告中国平安人寿保险股份有限公司天津市宝坻支公司（以下简称平安人寿宝坻支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，被告平安人寿天津分公司在法定答辩期内提出管辖权异议，本院裁定驳回其异议后，被告向天津市第一中级人民法院提起上诉，天津市第一中级人民法院裁定驳回上诉。本案依法由代理审判员王渊独任审判，公开开庭进行了审理。原告黄朋的委托代理人白永举，被告平安人寿天津分公司的委托代理人何国颖到庭参加了诉讼。被告平安人寿宝坻支公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄朋诉称，2012年3月27日，案外人王玉荣经被告平安人寿宝坻支公司与被告平安人寿天津分公司订立了《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》，该合同约定投保人为王玉荣，被保险人为原告黄朋，投保的主险为平安智胜人生终身寿险，并附加长险为智胜重疾，附加长险的保险期间为终身，基本保险金额为10000元。合同签订后，王玉荣向被告平安人寿天津分公司缴纳了保险费4000元。2013年8月29日11时，原告黄朋因患重型肺炎、2型呼吸衰竭、急性胃黏膜病变及原发性高血压疾病到天津市宝坻区人民医院救治，同年9月7日出院，住院9天，花费医疗费43274.63元。后原告持保险合同、病历、诊断证明、药费单据等材料到被告平安人寿宝坻支公司与被告平安人寿天津分公司处理赔，但二被告均以种种理由拒绝赔偿。原告索赔未果，故诉请法院判令：1.二被告立即赔偿原告保险金10000元；2.诉讼费25元由二被告承担。被告平安人寿天津分公司辩称，请求法院驳回原告的全部损失请求。原告黄朋投保的智胜重疾保险中对重大疾病约定包括深度昏迷，但该约定实际上应为因疾病导致意识丧失，持续使用呼吸机达96小时以上，同时还应包括格拉斯哥昏迷等级评分达到5分以上。原告黄朋的疾病并不属于上述范围，不同意赔偿；此外，原告并未按期交纳保费，保险金额按照约定应减少25%。被告平安人寿宝坻支公司在法定期限内未提交书面答辩亦未提供证据。经审理查明，2012年3月27日，案外人王玉荣经过被告平安人寿宝坻支公司，与被告平安人寿天津分公司订立了《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》。该合同约定投保人为王玉荣，被保险人为原告黄朋，生存受益人为原告黄朋。上述合同中，原告投保的主险为平安智胜人生终身寿险，并附加长险为智胜重疾险。其中，附加长险的保险期间为终身，基本保险金额为10000元。合同生效日期为2012年3月27日零时。合同签订后，王玉荣向被告平安人寿天津分公司缴纳了保险费4000元。2013年8月29日11时，原告黄朋因疾病昏迷，被送往天津市宝坻区人民医院救治。宝坻区人民医院经诊断，确认其病情为：1、重型肺炎；2、2型呼吸衰竭；3、急性胃黏膜病变；4、原发性高血压疾病。原告入院时意识不清，呼吸衰竭，宝坻医院采取气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。至2013年9月3日，因原告已神志清楚，自足呼吸能力良好，医院停止有创呼吸机辅助治疗，行无创呼吸机间断辅助治疗。2013年9月7日，原告黄朋治疗完毕，从宝坻区医院出院。期间，原告共花费医疗费43275.17元。另查明，原、被告订立的智胜重疾保险在合同的2.2第二项对保险责任约定为：被保险人经医院（8.9）诊断初次发生“重大疾病”，被告按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加合同终止。在8.2项的中，对深度昏迷约定为：指因疾病或者意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经连续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。同时在8.9项对医院作出约定为：指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及专控康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。同时，在保险合同条款中，关于保险费的支付明确约定为期交保费，第2.5项第（4）条约定，未交满主险合同前10年应付期交保险费的，如果你在主险合同保险费约定支付日及其后60日内未支付保险费，从第60日后的下一个结算日零时起本附加险合同进入削减期，基本保险金额削减为本次削减期前一日24时本附加险合同基本保险金额的75%。对保险费约定支付日，合同亦约定为：保险合同生效日在每年的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。此外，投保人王玉英在投保上述保险时，在电子投保确认书上明确记载：本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性。尾部有投保人王玉英的签名及被保险人黄朋的签名。再查明，格拉斯哥昏迷评分法，是医学上评估病人昏迷程度的指标，该指标的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总为昏迷指数。其中，睁眼反应的评估中，呼唤不会睁眼的情况，评分在2分及以下；语言反应评估中，不能正常发出声音，评分在2分及以下；肢体运动的评估上，对疼痛刺激有反应，肢体会伸直，评分为2分；无任何反应，为1分。以上事实，由原告提供的人身保险保险合同，原告黄朋的住院病历、医疗费票据、诊断证明，被告提供的说明文件予以证明。本院认为，王玉英作为原告黄朋的配偶，对原告具有保险利益，其与被告平安人寿天津分公司订立的智胜重疾保险，系双方真实意思的表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。原告黄朋作为被保险人及生存保险金受益人，在保险责任产生后，具有保险金支付请求权。被告平安人寿天津分公司作为此健康保险合同的相对方，为适格的被告；而被告平安人寿宝坻支公司仅是合同订立中的联系、收转材料一方，与本案争议法律关系无利害关系，并非本案正当被告。本案中中，原、被告争议焦点有二：一、原告黄朋所患疾病是否为保险合同约定的事故范围？二、智胜重疾保险的保险金额问题。本院分别评析如下：一、原告所患疾病是否为保险事故的问题。原告认为所患疾病已达到合同约定的深度昏迷标准，被告则予以否认，双方争议的关键点在于对深度昏迷应如何理解？涉案险种为智胜重疾保险，对于疾病范围有相应约定，该约定作为保险责任组成的重要部分，为合同的一般条款。鉴于合同为被告平安人寿保险公司单方提供的格式合同，就一般性条款，被告应尽到相应的提示、说明义务。根据王玉英书写的电子投保确认书的相关内容，本院可以确认，订立合同时，被告向投保人王玉英提供了格式保险条款，并让王玉英进行阅读。被告平安人寿天津分公司尽到了提示义务，投保人有机会阅读到保险条款中关于“深度昏迷”的解释。但是，毕竟被告未提供证明证明其尽到说明义务，投保人王玉荣只能根据合同记载的“深度昏迷”概念内容在日常生活中的使用情况和一般智识主体的理解水平对“深度昏迷”一词进行通常理解。保险合同中，对深度昏迷定义有两项标准：一是意识丧失，对外界刺激和体内需求无反应，且已经连续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上；二是按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下；对于第一项标准，双方的理解均无异议，且原告自2013年8月29日上午11时40分住院前，已经昏迷达8小时，直到2013年9月3日方恢复意志清醒，据此，原告的病症已达到第一项标准。对于双方争议的第二项标准的理解问题，本院认为格拉斯哥昏迷分级法是一个专业性极强的概念，作为一般投保人王玉英而言，其难以知晓其内涵。本案被告平安人寿天津分公司在订立合同时并未就此概念进行内容说明，因此双方对此发生争议时，只能根据该术语的通常理解来认定。作为医学性术语，是对事物的通行描述和定义，最客观反映事物的本质和特征，在该领域内，对其作出的专业解释，为通常解释，不能对其任意理解。据此，根据格拉斯哥昏迷分级方法的定义，认定等级分数有以下几个指标：一、睁眼反应；二、语言反应；三、肢体运动。根据原告住院的病情，显然原告已达到无法通过呼唤促使其睁眼，对外界刺激难以通过语言来回应，其肢体亦难以在收到刺激时正常活动，据此，本院认为，原告的病情已经达到了格拉斯哥昏迷分级方法界定的5分及以下标准。在具备了上述两项标准情形下，原告的病情已符合深度昏迷的约定，为保险事故范围。二、涉案保险的保险金额问题。智胜重疾保险在订立合同时约定的保险金额为10000元，且明确约定为年交保费。原告方应按照合同约定交足10年保费。本案中，投保人仅在订立合同时，交纳首期保费4000元，至次年缴费日2013年3月27日时，并无在该日之后60日内交纳第二期保费，因此，依照保险法相关规定，被告平安人寿天津分公司有权采取降低保险金额的方式或保险合同效力中止的方式来处理合同。被告采取削减保险金额费方式符合法律规定，其约定有效，因此从2013年5月27日开始，智胜重疾保险的保险金额为10000×（1-25%）=7500元。被告的抗辩理由，理由充足，本院予以采信。因此，在保险期间内，原告出现合同约定的保险事故，被告平安人寿天津分公司应依照合同约定给付保险金7500元。被告平安人寿宝坻支公司，既不出庭应诉，亦不抗辩，法律后果自负。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、第三十条、第三十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于判决生效后三日内在智胜重疾保险范围内给付原告黄朋保险金7500元；二、驳回原告黄朋的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费用25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司承担（给付时间同上）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于天津市第一中级人民法院（在上诉期内递交上诉状的同时，应向天津市第一中级人民法院预交诉讼费用；在上诉期满后七日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理）。代理审判员 王 渊二〇一四年八月十九日书 记 员 张辰晖相关法律规定：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第三十六条合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。