辽宁省沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书［2013］沈河民四初字第475号原告：孟凡文，男，1957年8月27日出生，汉族。委托代理人：吕志，辽宁盛恒律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司。负责人：刘波，该公司总经理。委托代理人：宋佳，该公司员工。原告孟凡文与被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2013年4月7日受理后，依法由审判员曲莹担任审判长，与代理审判员张晓飞（主审）、人民陪审员杨美慧组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孟凡文委托代理人吕志，被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司委托代理人宋佳均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告孟凡文诉称，2011年4月7日原告通过海城市宏阳运输有限公司向被告投保了包括原告在内的7个人的团体人身意外伤害保险、该险种的总保额为1050000元。附加团体意外伤害住院津贴保险，该险种总保额为每天210元。附加意外伤害医疗保险，该险种总保额为210000元。2011年11月21日22时15分许，孟凡文乘坐彭帅驾驶的辽C×××××（辽C×××××）号半挂货车由东向西行至京哈高速西行334km＋385m处，于辽C×××××（辽C×××××挂）号半挂货车相撞，孟凡文受伤，两车不同程度受伤的交通事故。原告受伤后于2011年11月22日零时10分被急送至绥中县医院进行急救，由于病情需要于当日16时30分出院后被送入海城市正骨医院进行救治，诊断为：左2-12肋骨骨折、双肺戳伤、双侧胸腔积液、左肩关节脱位、腰1-2右侧横突骨折。原告伤情于2012年9月19日经鞍山市金普医院司法鉴定所鉴定为孟凡文胸部伤情构成伤残9级。腰部伤情构成伤残十级。原告在被告处投保了团体人身意外伤害保险等险种，原告由于交通事故意外受伤，被告却迟迟不履行相应的保险责任和义务，不给付相应的保险金。为保护原告的合法权益，特来院诉讼，请法院判令被告向原告支付意外伤害保险金8万元，医疗费保险金18653.83元，住院津贴保险金9520元；请求法院判令二被告承担连带责任；本案诉讼费及其他相关费用由被告承担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司辩称，原告提出的要求赔付8万元保险金是不合理的，因为原告受伤不符合我公司伤残赔偿的项目，原告的伤残是国家伤残等级鉴定的，原告要求按照国家伤残等级应该投保法定十级伤残特别条款，原告提出的医药费，我公司需核实原告该笔金额并未在其他诉讼中赔偿，如果未赔偿我公司可以在医保限额内给付，因为国家保险法规定医药费不能重复赔偿，住院津贴部分根据保险条款规定一天30元予以赔偿，如果存在挂床现象应该剔除，最高不超过90天。经审理查明，2011年4月7日，海城市宏阳运输有限公司作为投保人向被告投保了团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害住院津贴保险、附加意外伤害医疗保险，其中团体人身意外伤害保险总保额为1050000元，附加团体意外伤害医疗保险210000元，附加意外伤害住院津贴保险总保额210元／天，其中注明意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限。附加意外伤害医疗保险每人每次事故扣除100免赔额后按100%比例给付。保险期间为2011年4月8日起至2012年4月8日止。保险单号：ASHYT02C9111B000014A。投保人按照约定交付了保险费。2011年11月21日22时15分，彭帅驾驶的辽C×××××号半挂车与金鑫驾驶的辽C×××××号半挂车相撞，造成C3969H号半挂车驾驶人彭帅当场死亡、乘车人孟凡文受伤，经葫芦岛市公安局交通警察支队高速巡警一大队认定，彭帅承担此次事故主要责任，金鑫承担此事故的次要责任，孟凡文无责任。事故发生后，经鞍山市金普医院法医司法鉴定所鉴定，原告孟凡文胸部伤情构成伤残九级，腰部伤情构成伤残十级。原告于2011年11月22日被送至绥中县医院进行治疗，后转至海城市正骨医院进行治疗，于2012年4月5日出院。共计住院136天。原告的医药费已经在海城市人民法院经过调解。现原告因与被告发生财产保险合同纠纷问题，起诉来院。上述事实，有双方当事人陈述、保险单抄件、保险费发票、住院明细、医疗费发票、鉴定结论书等证据经庭审质证，本院予以确认，在卷佐证。本院认为，原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，具有法律约束力。原、被告应当按照合同约定履行权利义务。海城市宏阳运输有限公司在被告处投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，且原告系该份保险的被保险人之一，现原告因发生交通事故造成意外伤害和住院、治疗的费用，按照保险合同的约定，被告应在保险限额内予以赔偿。故对原告要求被告意外伤害保险金8万元的请求，本院予以支持。原告本次事故住院136天，保单规定附加意外伤害住院津贴保险总保额210元／天，其中注明意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限，因此被告应支付原告的附加意外伤害住院津贴应为2700元（90天×210元／天÷7人），超出部分不予支持。原告主张的医疗费保险金18653.83元的诉讼请求，因该项请求已在海城市人民法院进行了调解，因此该项请求本院不予支持。关于被告主张原告受伤不符合该公司伤残赔偿的项目，原告的伤残是国家伤残等级鉴定的，原告要求按照国家伤残等级应该投保法定十级伤残特别条款的抗辩请求，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告在指定期限内，未能够出具证据证明对投保人进行了提示说明及告知义务，且没有证据证明原告收到了保险条款，并熟知保险合同约定，因此被告的抗辩请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：×一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后十日内一次性给付原告孟凡文意外伤害保险金人民币80000元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后十日内一次性给付原告孟凡文住院津贴人民币2700元；三、驳回原告孟凡文的其他诉讼请求及被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司的抗辩。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2460元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  曲 莹代理审判员  张晓飞人民陪审员  杨美慧二〇一四年一月二十日书 记 员  孙 皓本判决所依照的相关法律规定《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。