广东省江门市新会区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0705民初856号原告:王南阳，女，1975年12月8日出生，汉族，住湖北省石首市，委托诉讼代理人：程卫民，广东华法（江门）律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司江门市新会支公司，住所地广东省江门市新会区东门路二巷**101，统一社会信用代码91440705749150617W。负责人：郭长利，该支公司总经理。委托诉讼代理人：陈小清，该公司员工。被告：江门市洪亨实业有限公司，住所地广东省江门市新会区会城街道孖冲路口南边仕其围，统一社会信用代码91440700094219600E。法定代表人：张健仪，该公司总经理。委托诉讼代理人：黎雄校，广东冈州律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈卓钧，广东冈州律师事务所实习律师。原告王南阳与被告中国太平洋财产保险股份有限公司江门市新会支公司（以下简称太平洋保险公司）、江门市洪亨实业有限公司（以下简称洪亨公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王南阳及其委托代理人程卫民、被告太平洋保险公司的委托代理人陈小清、被告洪亨公司的委托代理人黎雄校到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王南阳向本院提出诉讼请求：1、判决被告太平洋保险公司付给原告保险金110153.50元（8万伤残保险金＋28853.50元医疗保险金＋1300元住院津贴保险金）；2、被告洪亨公司对第一项诉讼请求中太平洋保险公司应给付的款额承担连带赔偿责任；3、本案诉讼费由两被告承担。事实与理由：2015年5月20日，原告所在单位被告江门市洪亨实业有限公司为原告及其他11名员工向被告中国太平洋财产保险股份有限公司江门市新会支公司投保了团体人身意外伤害保险（13版），险额400000元；附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），险额400000元；附加意外伤害医疗保险，险额50000元，附加意外伤害住院津贴保险每天100元。原告于2015年12月13日14时许在被告洪亨公司受伤，不慎被机器压伤致右手2-5指近节完全离断，就医于广州和平手术室外科医院，住院13天，花费医疗费32159.44元。原告得知上述投保情况后，要求太平洋保险公司给予理赔，中国太平洋财产保险股份有限公司江门中心支公司理赔部出具《太平洋财产保险理赔告知书》称“不予受理理赔事宜”。被告应当根据合同约定支付原告的医疗保险金28853.50元[（32159.44-100）×90％]元、住院津贴保险金1300元、伤残保险金8万元。被告太平洋保险公司辩称，一、原告在我司购买保险金额为400000元的团体人身意外伤害保险(13版)、保险金额为400000元的附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、保险金额为50000元的附加意外伤害医疗保险（2013版），以及100元/天的附加意外伤害住院津贴保险，保险期限从2015年5月25日至2016年5月25日，事故发生在保险期内，我司依照法律规定及保险条款的约定承担赔偿责任。二、根据《保险法》第二十六条第一款“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”、第九十五条“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务…”的规定，本案为团体人身意外伤害保险，故诉讼时效期间为两年，并应从本次保险事故发生之日2015年12月13日开始计算，到2017年12月13日诉讼时效期限届满。但原告于2019年1月21日才向法院提起诉讼，明显超过了两年的诉讼时效期间，请法院依法驳回原告的诉讼请求。三、即使经法院核实本案并未超过诉讼时效，原告的请求有部分不合理，我司具体意见如下：1、对伤残保险金不予认可，原告在我司购买附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），根据该条款第一条的约定“……主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准……”,以及第二条的约定：“残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病支持等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金”，原告经广东省劳动能力鉴定委员会评定六级伤残，结合合同所附的《残疾程度与保险金给付比例表》，六级伤残对应的给付比例是15％，故合理的伤残保险金为：400000×15％＝60000元。2、医疗保险金：根据《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条第一款第三项的约定“本保险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则”，而原告的住院医疗费已由其工作单位支付，原告不应重复支付，请法院驳回原告该项诉讼请求。即使经法院核实原告的医疗费仍有部分未报销，保险公司也仅在医保用药范围内承担赔偿责任，在核减非医保用药以及已报销部分后，再扣除100元免陪额，保险公司按照90％的比例进行赔付。3、对住院津贴有异议，保单中明确约定：“意外住院津贴保障：每人每次事故免陪3天”，故本案应计算的合理住院津贴天数为13-3天＝10天，合理住院津贴为1000元。四、关于诉讼费，不属于保险赔偿范围，我司不予赔付。被告洪亨公司辩称，1、我公司于2015年5月22日向太平洋保险公司投保团体人身意外伤害保险及附加险，保险期限为2015年5月25日至2016年5月25日，每人每年保费为1500元（其中我司交210元，余款原告出资）。原告发生意外事故后已向保险公司报案，保险公司应按保险合同予以理赔。2、我司已支付医疗费等项目，保险赔偿中医疗费部分应归我司所有。3、保险理赔责任主体是中国太平洋财产保险股份有限公司江门新会支公司，不是我司，不应列为被告。综上，我司已经为原告投保人身意外伤害保险，原告的起诉没有任何依据，请求法院在查明事实和基础上，驳回对我司的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：对于当事人没有争议的事实，本院予以确认。另依据生效法律文书可确认，王南阳为洪亨公司的员工，2015年12月13日14时左右，王南阳在洪亨公司车间内操作冲床时，被冲床挤压右手2至5指，同日，王南阳被送往广州和平手外科医院接受治疗，住院时间为2015年12月13日至12月26日，出院时，广州和平手外科医院出具《诊断证明书》，证明王南阳被诊断为右手2至5指近节完全断离伤，住院期间留陪人一名，出院后全休四周；王南阳因本次事故而产生的医疗费用32159.44元已全部由洪亨公司支付；2016年3月4日，王南阳向江门市新会区人力资源和社会保障局申请工伤认定，2016年4月8日，江门市新会区人力资源和社会保障局出具新人社工认【2016】A1-76号《认定工伤决定书》，认定王南阳于2015年12月13日14时00分所受的右手2至5指近节完全断离伤为工伤；2016年5月27日，江门市劳动能力鉴定委员会出具江劳鉴新【2016】207号《江门市工伤劳动能力初次鉴定结论书》，认定王南阳的上述损伤构成劳动功能障碍程度伤残六级；王南阳对该鉴定结论不服，向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定，广东省劳动能力鉴定委员会于2016年9月30日出具粤劳鉴再字【2016】0942号《省级劳动能力鉴定结论》，认定王南阳右手2至5指近节完全断离伤构成伤残六级。另查明，2017年1月19日，王南阳以洪亨公司为被申请人向江门市新会区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决洪亨公司向王南阳支付一次性伤残补助金72954.72元、住院伙食补助费910元、王南阳从受伤之日至初次鉴定之日共165天的护理费16500元。江门市新会区劳动人事争议仲裁委员会于2017年4月6日作出新劳人仲案字【2017】第297号《仲裁裁决书》。王南阳、洪亨公司均对新劳人仲案字【2017】第297号仲裁裁决不服，分别于2017年4月19日、4月21日向本院提起诉讼，本院立案后已作出判决【案号：（2017）粤0705民初1925号】。2018年7月17日，本院立案受理王南阳与江门市洪亨实业有限公司劳动争议一案【案号：（2018）粤0705民初3412号】，王南阳在此案中请求判决洪亨公司向其支付未按照劳动合同约定为原告投保人身意外伤害保险造成的损失20万元。王南阳称其在本次诉讼中得知洪亨公司已为其购买了意外保险，故诉讼时效应自从其知道之日起计。2018年11月29日，被告太平洋保险公司出具《太平洋财产保险理赔告知函》交予原告王南阳，函件载明：从出险至今，期间我司工作人员联系过贵司与您处理，却一直未有提供索赔资料到我司索赔，致使该案件超过两年的索赔期限，故不予受理理赔事项。2019年1月11日，王南阳委托广东五邑司法鉴定所按《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）对其伤残等级进行鉴定，该所于2019年1月21日出具五邑司鉴【2019】临鉴字第11号《法医临床鉴定意见书》，认定被鉴定人王南阳此次的损伤部位与病历资料记录保持一致，其伤残构成《人身保险伤残评定标准》9级伤残。再查明，洪亨公司作为投保人为包括王南阳在内的11名在职员工向太平洋保险公司投保了每人保险金额为400000元的团体人身意外伤害保险(2013版)、保险金额为400000元的附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、保险金额为50000元的附加意外医疗保险（2013版），以及100元/天的附加意外伤害住院津贴保险，保险期限从2015年5月25日至2016年5月25日。案涉的《人身保险保险单》载明:意外医疗保障每人每次事故扣除100免赔额后按90%比例给付；意外住院津贴保障每人每次事故免陪3天。案涉的《团体人身意外伤害保险（2013）条款》载明:被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。所附的《人身保险伤残评定标准》载明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。案涉的《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》载明：在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。该条款附表为《残疾程度与保险金给付比例表》，该表载明：残疾程度一至十级保险金给付比例100%至2.5%，六级残疾保险金给付比例为15%。诉讼中，被告洪亨公司明确表示同意案涉的医疗费用保险金可以判归原告。本院认为，本案所涉保险属洪亨公司为包括王南阳在内的在职员工向太平洋保险公司投保团体意外伤害的人身保险。结合双方当事人的诉辩主张，本案需解决的问题是：王南阳所提赔付请求是否超过诉讼时效、如何确定太平洋保险公司应支付的保险金。关于诉讼时效，太平洋保险公司称本案诉讼已超过时效，但王南阳对此予以否认并称其在（2018）粤0705民初3412号案件诉讼中才得知洪亨公司已为其投保了人身意外伤害险的事实。现有证据表明，涉案工伤事故发生时间为2015年12月13日，但王南阳因意外伤害所涉医疗行为和住院治疗费用的发生在此之后，《省级劳动能力鉴定结论》出具于2016年9月30日，《法医临床鉴定意见书》出具于2019年1月21日，王南阳曾于2018年7月提起诉讼要求洪亨公司赔偿因未按照劳动合同约定投保人身意外伤害保险而造成的损失。基于以上事实，太平洋保险公司主张王南阳所提意外伤害人身保险赔付请求诉讼时效从事故发生之日起计，不合情理，有违保险法律关系诚实信用原则。据此本院认定王南阳的诉讼请求未超过诉讼时效。至于太平洋保险公司应支付的保险金，根据案涉的《人身保险保险单》、《团体人身意外伤害保险（2013）条款》、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》等的约定，王南阳作为被保险人因意外伤害导致残疾，太平洋保险公司应支付人身意外伤害残疾保险金、法定伤残鉴定标准保险金、意外伤害医疗保险金，意外伤害住院津贴保险金。根据粤劳鉴再字【2016】0942号《省级劳动能力鉴定结论》，王南阳构成伤残六级；五邑司鉴【2019】临鉴字第11号《法医临床鉴定意见书》，王南阳此次的伤残构成《人身保险伤残评定标准》9级伤残。依此，王南阳在本案所提请求的80000元伤残保险金合法有据，本院予支持。经核定，太平洋保险公司应支付的意外伤害医疗保险金为28853.50元、意外伤害住院津贴保险金为1000元。此外，本案洪亨公司表示同意案涉的医疗费用保险金判归原告，本院予以准许。此外，对于王南阳主张的洪亨公司在本案中承担连带赔偿责任的诉求，因欠缺事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，原告的部分诉讼请求合法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司江门市新会支公司于本判决生效后十日内支付原告王南阳保险赔偿款109853.50元。二、驳回原告王南阳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1251.54元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司江门市新会支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审判员  谭学明二〇一九年四月十五日法官助理李开羚书记员陈思静