江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0106民初1248号 原告：贾思源，女，汉族，2015年4月6日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 法定代理人：贾晓磊（贾思源父亲），男，汉族，1973年1月24日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 法定代理人：白燕（贾思源母亲），女，汉族，1976年3月16日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 委托诉讼代理人：张云，北京大成（南京）律师事务所律师。 被告：东南大学附属中大医院，统一社会信用代码12100000466007706B，住所地在南京市。 主要负责人：滕皋军。 委托诉讼代理人：赵海军。 委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。 原告贾思源与被告东南大学附属中大医院（简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月22日立案受理后，依法由审判员孙军适用简易程序，于2018年1月24日、2019年4月9日两次公开开庭进行了审理。原告贾思源法定代理人贾晓磊和白燕及其委托诉讼代理人张云、被告中大医院委托诉讼代理人赵海军、改宏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告贾思源向本院提出诉讼请求：判令中大医院赔偿各项费用795131.64元（包含8项费用，其中医疗费85505.28元，护理费876000元（120元/天/人×365天×20年），交通费5874元，住宿费15000元（康复租房费用），住院伙食补助费16260元（30元/天×542天），营养费14400元（20元/天×30天/月×24个月），残疾赔偿金566400元（2018年度江苏省城镇居民人均可支配收入47200元/年×20年×0.6）、残疾辅助器具费10824元（矩形鞋2300元、站立架940元、尿不湿7584元（158元/箱/月×12个月×4年）），以上8项合计1590263.28元，医方承应担50%的赔偿责任即795131.64元）；判令中大医院赔偿精神损害抚慰金5万元；诉讼费用、鉴定费用由中大医院承担。事实和理由：贾晓磊与白燕系夫妻。2015年4月3日，白燕因“停经40+3周”入住中大医院产科。此前白燕一直在中大医院定期孕检。孕检期间，从未提示母、胎有异常情形。当日入院查体：T36.8摄氏度，P80次/分，R18次/分，BP116/74MMHG。身高160cm，一切正常。产科情况：宫高36cm，腹围108cm，估计胎儿大小3800g，胎方位LOA，胎心143次/分，先露头，位置S“-3”，衔接未，胎膜完整，宫劲扩张0cm，宫缩无，骨盆外侧测量正常。入院诊断：G1P0妊娠40+3周LOA待产，妊娠期糖尿病A1级，高龄初产。入院当日查NST（无应激试验）示：有反应型。4月5日3时50分，胎膜自破，羊水清。3时55分，待产记录：胎心136次/分，宫缩无，先露头，位置为位置S“-3”，宫口未开，胎膜自破，羊水清，量中等。6月50分，待产记录示：宫缩30"/3'，羊水清，量少。产时记录：宫缩开始时间：4月5日8时。9时，查B超示：羊水过少（羊水指数3.93cm，胎头位于耻骨联合上方）。12时30分，待产记录示：羊水清，量少。14时30分，待产记录示：羊水清，量少。17时，先露-1.5cm，宫颈扩张3cm。22时，先露+1.5cm，宫颈扩张8cm。阴道检查，手转胎头ROT→ROA。23时，胎心110-135次/分，宫缩30"/3’，先露+3，宫口开全。23时30分，胎心100-120次/分。产时用药：宫缩素10u静推。4月6日0时0分，胎心100-110次/分。4月6日0时20分，白燕娩出一女婴即贾思源。后羊水III0，量50ml。Apgar评分1分钟评4分，医方予清理呼吸道、气管插管、正压给氧等复苏后，5分钟评6分，10分钟评8分。贾思源转至儿科进一步诊治。白燕术后诊断：1、妊娠期糖尿病A1级；2、胎膜早破；3、G1P1妊娠40+6周ROA已产；4、高龄初产；5、胎膜残留；6、新生儿青紫窒息。2015年4月6日1时6分，贾思源因“窒息复苏后反应差1小时”入住新生儿监护室。查体：T34.4摄氏度，P130次/分，R70次/分，BP53/25mmHg。意识昏睡，反应极差，哭声无，呼吸急促。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音。四肢肌力、肌力力弱。入院后贾思源出现四肢张力高，双眼凝视。查血气分析：PH7.029。查头颅CT示：1、结合临床考虑缺血缺氧性脑病；2、双侧侧脑室枕角出血、蛛网膜下腔出血；3、双顶枕部皮下血肿。床边B超提示颅内出血。2015年4月24日，贾思源出院。出院诊断：1、新生儿青紫窒息；2、新生儿肺炎；3、新生儿缺血缺氧性脑病；4、新生儿颅内出血；5、头皮血肿；6、高危儿7、低钙血症；8、代谢性酸中毒；9、缺氧性心肌损伤；10、房间隔缺损。此后，贾思源在南京市儿童医院等多家医疗机械进行康复治疗。确诊“中枢性协调障碍、小儿脑性瘫痪”。白燕产前检查一直正常，按照一般推理，贾思源应健康出生。因医方以下过错，致贾思源遭受损害，一是白燕入住中大医院产科待产，出现胎膜早破、羊水过少、胎位异常，医方未及时行剖宫产终止妊娠，致贾思源在宫内长时间缺氧；二是产时使用缩宫素依据不足，未监测记录宫缩、胎心、血压、羊水及产程进展等状况，采用静脉推注方法错误，且剂量过大，造成宫内急性胎儿窘迫；三是第二产程监测胎心不力，出现持续胎心下降、急性胎儿窘迫时处置不当，未及时行阴道助产。医方以上过错，致贾思源出生后出现急性胎儿窘迫、新生儿青紫窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血、代谢性酸中毒等一系列严重症状。经救治、康复治疗，贾思源脑功能终因缺氧致不可逆性损害（中枢性协调障碍、小儿脑性瘫痪），构成重度残疾。综上，医方的诊疗行为存在严重过错，造成患儿贾思源残疾的严重后果，中大医院的过错与贾思源的损害之间存在直接因果关系，应承担相应的赔偿责任。经协商无果，故提起诉讼，请求判如所请。 被告中大医院辩称，中大医院对产妇白燕的诊疗行为符合常规，不存在过错。首先，白燕入院待产时，情况正常，产妇自愿选择阴道分娩，产妇产前记录及待产状况满足阴道分娩条件，阴道分娩属国家提倡的自然分娩方式，医方在产妇同意的基础上采用阴道分娩方式，并无不当；二是产妇白燕第一产程顺利，检查及监测指标均在正常范围内。第二产程中，胎心虽有所下降，但根据胎心监测，胎心一直在正常值内，未出现持续性下降。病历记载不可能一一还原产程全过程，医方一直关注产妇各项指标，未有任何懈怠或疏忽；三是胎儿娩出后，新生儿状况超出主治医预料，立即予积极抢救处理。医方在整个诊疗过程中尽心履责，未有任何损害产妇或胎儿的不当行为。贾思源确诊的“中枢性协调障碍、小儿脑性瘫痪”成因复杂，医学界关于此类病情的研究均倾向于产妇及胎儿自身原因所致。应对贾思源父母进行染色体等相关检测，以确定病因并对症治疗。贾思源目前病情与中大医院的医疗行为之间不存在因果关系，医方不应承担赔偿责任。即使根据鉴定意见，医方亦仅应承担不超过30%的次要赔偿责任，贾思源按50%同等责任比例要求中大医院承担赔偿的意见，缺乏事实和法律依据，不能成立。 本院经审理认定事实如下：患儿贾思源，2015年4月6日在中大医院经阴道分娩出生，新生儿Apgar评分1分钟4分，5分钟6分，诊断为新生儿青紫窒息，经抢救、治疗及后期康复训练，目前诊断为脑性瘫痪。 孕妇白燕，39岁。2015年4月3日因“停经40周3天”入住东南大学附属中大医院产科。末次月经2014年6月24日，孕期建卡，定期产检；妊娠26周查血红蛋白llOg/L，予纠正贫血；查OGTT5.2-9.16-7.09，嘱饮食控制，复查空腹血糖正常。入院产检：宫高36cm，腹围108cm，估计胎儿大小3800g,LOA，胎／心143次／分强度好，先露头，位置S“-3”，未衔接，胎膜完整，宫颈扩张Ocm，宫缩无；骨盆外测量髂前上棘25cm髂棘间径27cm骶耻外径21cm坐骨结节间径8.5cm。B超（2015年3月30日）示：双顶径9.72cm，股骨长7.78cm，胎盘位于子宫前壁II+级，羊水指数11.86cm，入院诊断：G1PO妊娠40周3天，LOA待产；妊娠期糖尿病Al级；高龄初产。 入院后予监测胎心、胎动及产程进展情况，并完善相关检查。查NST示：有反应型。血生化示：血糖4.02mmol/L。 入院当日行医患沟通，告知：延期妊娠易致胎盘功能低下、胎儿窘迫等，宜适时终止妊娠，建议引产；交待了有关待产、分娩过程中可能发生的情况及相关风险及分娩方式、分娩时机。孕妇要求阴道分娩，观察至4月7日。 4月4日测中餐及晚餐后血糖，分别为6.8mmol／L、5.9mmol/L。 4月5日03:50自然破膜，羊水清，进产房待产。 03:55胎心136次／分，宫缩无，先露-3，宫口未开，胎膜自破，量中等。 06：50宫缩30"/3′，先露-3，羊水清，量少。 08：00自发宫缩进入产程。 09：OO查B超示：晚期妊娠（单胎，ROA）；羊水过少。 10:30查宫口1指松，先露-1。 12：00查宫口2cm，先露-1.5。产妇要求分娩镇痛，请麻醉科予硬膜外椎管镇痛。 14:30查CST示：I类。 17：00胎心142次／分，宫缩30"/3-4′，先露-1.5cm，宫颈扩张3cm。 19：30胎心134次／分，宫缩30"/4′，先露+lcm，宫颈扩张5cm。 20：30胎心148次／分，先露+1.5cm，宫颈扩张6cm。 22：00胎心134次／分，宫口8cm，先露+1.5。因1.5小时胎头无下降，行阴道检查示：胎膜已破，矢状缝呈“-”，ROT，产瘤2cm×2cm持续胎心监测，胎心波动于120-150次／分，宫缩间隔3分针，持续20-30秒，宫缩压力较弱。考虑枕横位、继发性宫缩乏力，予徒手旋转胎头至ROA，继续试产。 22：06予加强宫缩，继续监测胎心及产程进展情况。 23：00宫口开全，先露+3，胎心110-135次／分，宫缩30″/3'。 23：30胎心100-120次／分。 4月6日00:00宫口开全，胎心110-125次／分，00:00时至分娩胎心100-110次／分。 00:20在会阴侧切下助娩一女婴（贾思源），Apgar评分1分钟4分，后羊水III0，后羊水量50ml。请儿科、麻醉科医生协助抢救，予清理呼吸道、气管插管、正压给氧等复苏后，Apgar评分5分钟评6分，10分钟评8分。诊断：新生儿青紫窒息，予转儿科进一步诊治。 产后胎盘病理诊断：（胎盘）晚孕胎盘一个，脐带偏心性附着，脐血管三根，绒毛发育成熟，见纤维蛋白样坏死绒毛增多及绒毛血管病，合体结节增多，胎膜未见明显异常。 4月6日01:06患儿转入新生儿监护病区，查体：T34.4摄氏度,P130次／分，R70次／分，BP53/25mmHg，意识昏睡，反应极差，哭声无，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿哕音，四肢肌力、肌张力弱。初步诊断：新生儿青紫窒息；新生儿肺炎；新生儿缺氧缺血性脑病？高危儿。 查血气分析示：PH7.029↓，P02103mmHg,PC0228.4mmHg↓；钾3.Immol／L↓，葡萄糖7.2mmol/L↑，Lac14.3mmol/L↑。 入院后报病危，入暖箱、监护，予呼吸机支持呼吸、抗感染、保护脑细胞、脱水、镇静等治疗。 心脏彩超示：房间隔缺损0.4cm。0.29cm，心包积液，心功能减低。 患儿有四肢划船样动作，时有四肢抖动，双手紧握拳样，四肢张力高，有双眼凝视，反应差。 4月8日头颅CT示：结合临床考虑新生儿轻度缺氧缺血性脑病，双侧侧脑室枕角出血，蛛网膜下腔出血，双侧顶枕部皮下血肿。 患儿经治疗后病情好转，新生儿行为评分38分，B超提示颅内出血吸收好转，考虑临床治愈，4月24日出院，出院医嘱：出院一周回院康复早期干预；出院一周后儿保门诊检查，复查神经行为评定。复查头颅影像学检查，复查胸片及甲状腺功能，并定期儿保门诊复诊；出生后6月-l岁复查心脏超声，必要时心脏外科随诊。 患儿运动功能明显落后，5个月不能翻身，19个月抬头欠佳，独坐不稳，不能爬行、站立、行走，语言不能。长期在外院住院康复治疗。 产前检查的资料，39+6周时医方是否建议住院，患方拒绝。 案件审理中，原告贾思源向本院提出申请，就中大医院有无过错、患者目前状况与医疗行为之间是否存在因果关系及原因力比例、伤残等级、营养期限、护理依赖程度及护理期限进行鉴定，并预交鉴定费10550元。本院遂依法委托江苏省人民医院司法鉴定所启动鉴定程序，该所于2018年11月23日向本院出具省人医司鉴所[2018]临鉴第138号司法鉴定意见书（简称138号鉴定意见书），分析认为： 一是根据患儿母亲白燕入院时的孕产史（停经40周3天，孕期查OGTT5.2-9.16-7.09）、入院产检情况（宫高36cm，腹围108cm，估计胎儿大小3800g，LOA，胎心143次／分，强度好，先露头，位置S-3，未衔接，胎膜完整，宫颈扩张Ocm，宫缩无；骨盆外测量25-27-21-8.5cm），结合（2015年3月30日B超检查结果（双顶径9.72cm，股骨长7.78cm，胎盘位于子宫前壁II+级，羊水指数11.86cm>，医方入院诊断“G1PO妊娠40+3周，LOA待产；妊娠期糖尿病Al级；高龄初产”正确。根据孕妇入院时的情况，无剖宫产指征，医方予监测胎心、胎动及产程进展情况，并完善相关检查，符合产科诊疗规范。产妇于4月5日03：50自然破膜，羊水清，此时已孕40+5周，属于足月胎膜早破，先进行观察，等待自然临产，符合诊疗常规。4月5日8：00时间产妇自发宫缩进入产程，医方予监测胎心、胎动符合常规。破膜后B超提示羊水指数3.93cm，属于继发性羊水过少，并非剖宫产指征。22：00考虑枕横位，继发性宫缩乏力，予徒手旋转胎头至ROA，继续试产，未违反诊疗常规。根据产时记录，医方使用缩宫素10U静推，结合临床常规，考虑为在胎儿胎头及胎育已娩出的情况下的产时用药，目的为预防产妇产后出血。无依据表明医方在胎头胎肩娩出前使用了缩宫素。4月6日00:00一分娩时胎心100-110次／分，00:20时娩出胎儿，新生儿Apgar评分1分钟4分，属于新生儿青紫窒息，经复苏抢救，5分钟评6分，10分钟评8分，转入新生儿科进一步诊治，儿科的一系列诊疗措施符合诊疗常规规范。 二是医方存在以下过错。23:00时孕妇宫口开全，进入第二产程，医方进行了胎心监护。现有《产时记录》每半小时记录胎心，其中23:30时胎心100-120次／分，提示轻度异常。4月6日00:00时胎心110-125次／分，提示在正常范围。在出现胎心减慢时，医方未充分重视，对可能已存在的宫内窘迫未积极寻找原因，未能结合病史综合分析判断，未能给予正确及时的处理，存在过错。 三是因果关系及原因力。根据患儿临床表现及相关就诊资料，其发育迟缓诊断明确，脑性瘫痪诊断成立。该患儿有先天缺陷：2015年4月6日心脏彩超提示，房间隔缺损0.4cm／0.29cm，心包积液，心功能减低。新生儿出生时青紫窒息考虑与其先天缺陷有关。脑性瘫痪病因复杂，尚难完全明确，现有研究表明胚胎早期的发育异常是重要原因。本例胎盘病理检查提示“纤维蛋白样坏死绒毛增多及绒毛血管病，合体结节增多”，故分析认为，新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病与胎盘等自身因素有关，脑性瘫痪不排除与新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病有一定因果关系。 患儿新生儿窒息诊断明确，目前情况与医方存在的过错之间存在一定因果关系。鉴于产妇本身高龄、孕40周后入院拒绝医方建议的引产措施，且胎盘病理检查存在功能低下。故综合分析，医方过错的原因力建议为次要原因。 鉴定结论：根据现有资料，中大医院的医疗行为存在过错，与患者贾思源的损害后果之间有一定因果关系，其原因力建议为次要原因。 因患儿（被鉴定人）贾思源年龄过小，尚不能完全配合检查，目前不宜评定伤残及与伤残等级相关的护理依赖程度等；后续治疗费建议以合理的实际发生为准。 后依贾思源申请，本院依法委托南京两江司法鉴定所对贾思源的伤残等级等事项进行鉴定。2019年3月21日，该所出具两江司鉴所[2019]临鉴字第58号司法鉴定意见书（简称58号鉴定意见书），鉴定意见为：贾思源中度智能障碍构成五级伤残；需要完全护理依赖；营养期限为24个月；护理期限自出生之日起至其恢复生活自理能力时止，护理人数为1人护理。贾思源预缴鉴定费3620元。 贾思源认可138号鉴定意见书的鉴定意见，但认为鉴定意见未考虑在第二产程过程中，医方未对胎心减慢予以重视，对医方的责任比例认定过轻，医方应对贾思源的损害承担同等责任。中大医院对138号鉴定意见书的鉴定意见不予认可，认为鉴定意见中对医方的责任认定过重，并申请专家出庭接受质询。江苏省人民医院司法鉴定所指派一名参与鉴定专家出庭接受质询。医患双方对58号鉴定意见书均予认可。 2017年1月12日，本院以（2017）苏0106民初283号案件（简称283号案件）立案受理了贾思源诉中大医院医疗损害责任纠纷一案。该案审理中，就与本案一致的鉴定事由，本院依法委托南京市医学会进行医疗损害鉴定。贾思源支付鉴定费2200元。后贾思源申请撤回283号案件的起诉，本院裁定予以准许。后贾思源提起本诉。 对于双方当事人没有争议的上述事实，本院予以确认。 对于有争议的138号鉴定意见书确认的医方过错和责任比例，本院分析认定如下：一是产妇白燕的产前检查及入院状况，均提示正常。入院待产后，第一产程基本顺利，医方依据产妇的意见，优先选择阴道分娩并无不当。一般情况下，阴道分娩相较剖宫产，无论对产妇还是对胎儿，均有明显优势。二是白燕产检指标及入院检查未提示异常，但是由于白燕自身具有高龄初产、妊娠期糖尿病的不利因素，加上产妇羊水量较少，产妇的自然条件虽然可以优先选择阴道分娩，但由于阴道分娩产程相对较长，可能会造成包括胎儿窒息的严重风险，对此，根据医方的答辩意见，可以认定医方自身对白燕选择阴道分娩可能产生的相关风险，缺乏足够的认知和预判，亦未对产妇进行充分的告知和释明。三是进入第二产程后，根据医方的病例资料，可以确定胎心有异常表现。医方认为胎心的异常仅是一过性现象，未有持续，但医方目前现有病例资料，不能支持医方的观点。医疗损害赔偿纠纷案件的鉴定和审理，是事后通过证据，对过去的诊疗行为进行分析和评判，而无法还原诊疗过程的全貌，正是基于此，要求医方规范和完善病例记载。贾思源出生后，即出现明显的窒息青紫，医方的过错与窒息青紫之间形成直接的因果关系，138号鉴定意见书考虑贾思源自身的其他客观情况，认定医方的责任比例为次要因素，并无不当，患方认为医方责任比例应为同等比例的意见，缺乏证据支撑，本院不予采纳。综合全案，本院确定医方应承担40%的次要责任。 关于贾思源的各项诉讼请求。中大医院对于自2015年4月6日至2019年3月30日期间产生的医疗费85505.28元、交通费5874元、住院伙食补助费16260元、营养费14400元、残疾赔偿金566400元不持异议，本院予以确认。对有争议的各项费用，本院分析认定如下：一是护理费。医方认可一人护理120元/天，但认为因贾思源年龄尚小，正在恢复期，不宜一次性主张20年，每4年主张一次相对合理。对于护理标准本院予以确认，因贾思源确在康复治疗，故护理期限本院暂时确定5年，护理费合计219000元。之后的护理费用，可以再行主张。 二是住宿费（租房费）。中大医院认为住宿费非法定赔偿项目，且费用过高。因贾思源长期在外地康复治疗，固定租用房屋确有必要，故对于该项费用，本院酌定为13500元。 三是残疾辅助器具费。医方对于矫形鞋和站立架共计3240元不持异议，对于纸尿裤，认为非必然增加费用，不予认可。因贾思源缺乏生活自理能力，纸尿裤在婴儿期用量比正常用量略高，对于其目前状况，仍是必需品。故对于贾思源主张的该项费用7584元，本院予以支持。 四是精神损害抚慰金。结合中大医院的过错程度、承担责任的能力、本地平均生活水平以及贾思源残疾等级等因素，本院确定精神损害抚慰金为4万元。综上，医方应赔偿412705.31元（85505.28+219000+5874+13500+16260+14400+566400+10824=931763.28×40%＝372705.31+40000＝412705.31） 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。中大医院在诊疗活动中存在过错，该过错与患者所受损害之间具有直接因果关系，应承担40%的赔偿责任，故中大医院应当赔偿贾思源各项费用合计412705.31元。贾思源的其他诉讼请求，依据不足，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第、第二十五条、第二十六条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四第一款规定，判决如下： 一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内向原告贾思源支付赔偿款412705.31元； 二、驳回原告贾思源的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费4625元，因适用简易程序减半收取2312元，由原告贾思源负担1000元，被告东南大学附属中大医院负担1312元；鉴定费16370元，由被告东南大学附属中大医院（东南大学附属中大医院应负担的款项，贾思源已预缴，东南大学附属中大医院在履行本判决判项确定的付款义务时，直接加付此款）。       如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员 孙 军 二〇一九年四月二十五日 书记员 周凤娟 履行告知书 1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产； 2、将被执行人纳入失信人员名单； 3、对被执行人限制高消费、限制出入境； 4、采取罚款、搜查、拘留等强制措施； 5、情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。