成都市武侯区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0107民初7852号 原告：吕一林，男，1942年5月16日出生，汉族，住四川省彭州市。 委托诉讼代理人：张世萍，女，1942年11月29日出生，汉族，住四川省彭州市，系吕一林的配偶。 被告：四川大学华西医院，住所地：成都市武侯区国学巷37号。 法定代表人：李为民，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 原告吕一林诉被告四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月26日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告吕一林及其委托诉讼代理人张世萍，被告华西医院的委托诉讼代理人江敏到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告吕一林向本院提出诉讼请求：判决华西医院赔偿残疾赔偿金229513.6元、精神损失费30000元，医疗费45768.82元，交通费3000元，合计308282.32元。事实和理由：原告系老年黄斑变性患者。2015年4月27日，原告在华西医院就诊时，因使用康柏西普导致视力急速下降，左眼由1.0降至0.6，眼压迅速升高到26，并导致青光眼。华西医院不按医疗规范认真检查，对症及时根治处理，在继续注射第二针后，原告痛感强烈且眼前发黑。同年6月15日，原告在华西医院处测眼视力，左眼0.6，右眼0.02；眼压左眼39，右眼14。医生说有青光眼，给了两种降眼压的滴眼药水，用药后时好时坏，隔几晚又会发病一次。同年7月8日，原告按医嘱复诊时，将情况反映给张美霞教授。同年7月14日，华西医院又给原告注射一针康柏西普，当日回家后原告感觉视力急降，左眼胀痛难忍，次日到华西医院测眼压显示爆表，后华西医院给原告开了两种眼药液。按照青光眼早发现早治疗的规则，在查出原告是青光眼后，未行手术根治处理，失去了一次最佳治疗时期，更严重的是没去测出眼压具体数据，且未将病情眼压写入病历，使以后治疗失去必要参考，违反了医疗事故处理条例第八条和侵权责任法第五十七条的规定。回家后，因左眼还是剧痛，视力急降，原告再次到华西医院就医，张军军教授无视药品说明书中关于视力下降≥30，眼内压≥30mmHG要停止用药的告诫，于8月24日为原告注射了诺适得，导致原告左眼剧烈疼痛且丧失光感。后原告多次到华西医院要求医生加号被拒，直至9月9日华西医院开具了住院证，可到了住院部，叫要等三个月才行。9月21日到华西医院测眼压为81.78，这才住院并确诊为青光眼。9月23日经眼睛小梁切除手术治疗后，眼压恢复正常，可左眼视力仅有0.01了。原告认为，华西医院给原告注射康柏西普诱发青光眼，并多次延误最佳治疗时机，不先治疗急性危害的青光眼，而继续治疗黄斑病变增加伤害，不收治住院做手术根治处理，不符合医疗常规，给原告造成了视力损害。原告同时认为，华西医院伪造病历资料，华西医院提交医学会鉴定的8月24日急诊病历和给原告妻子的字条都是伪证，急诊根本没测眼压却写出了眼压，同样给原告妻子的字条上，明明未测出眼压数字（即爆表），却写眼压是49.5mmHG。病历书写不规范，隐瞒实情，如眼压数据、无光感时未记载、没有急诊病历记录等。原告还认为。 眼内注药是特殊治疗，华西医院未取得原告本人书面同意，未尽到告知义务。 被告华西医院辩称，本案经成都医学会鉴定，患者左眼视力损害系患者老年性黄斑变性及双眼原发性闭角型青光眼左眼急性发作所致，不属于医方过错所致。本病例不属于医疗事故。该鉴定程序合法，内容客观公正，依法应当予以采信。根据该鉴定结论，华西医院不应当承担任何赔偿责任。首先，华西医院在注射前尽到了告知义务：1.正如成都医学会鉴定报告所载明的，“根据专家现场核实，患者在治疗期间参加了医方组织的眼科相关健康教育”，说明原告通过参加医方组织的眼科相关健康教育，已经知道该药物的适应症、风险等等；2.根据门诊病历，原告在医生告知拟进行注射治疗后，自愿到医院接受治疗，经过了其同意；3.关于告知风险问题：2015-8-19门诊病历显示：告知了诊断、治疗方法（拟行双眼球内抗VEGF药物注射）在该次病历中专门注明：但患者效果无法肯定，术后注意眼压变化。此后，原告于2015年8月24日接受注射治疗。说明医生已经再次告知使用药物可能存在的疗效无法肯定、眼压升高等风险。其次，原告所述的损害后果与华西医院的诊疗行为没有因果关系。根据医学会的医疗事故鉴定报告明确载明：患者左眼视力损害系患者老年性黄斑变性及双眼原发性闭角型青光眼左眼急性发作所致，不属于医方过错所致，充分证明原告所述的损害后果与华西医院的诊疗行为没有因果关系。此外，需要特别强调的是：2015年8月19日患者在华西医院就诊时，原告左眼视力本身已经下降到0.15，虽然8月24日注射药物后，左眼视力只有数指，但根据原告提交的2015年8月31日、2015年9月2日省中医院的门诊病历显示左眼视力恢复到0.15.此后又有反复，可见，并不是药物本身的原因导致其眼压升高，而是由于原告自己的双眼原发性闭角型青光眼左眼急性发作所致。原告称系药物的原因导致青光眼显然缺乏任何科学依据。综上所述，华西医院在对原告吕一林的诊治过程中，诊疗行为符合诊疗常规，原告所谓的损害后果与华西医院的诊疗行为没有因果关系，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2013年7月15日，原告吕一林因“右眼视力下降伴黑影遮挡6+年，左眼前视物遮挡6+天”于华西医院门诊就诊，PE：VOD0.04，VOS0.9，诊断为：双眼AMD（老年性黄斑变性），后多次于华西医院门诊就诊。2015年4月27日，吕一林因“近期自觉左眼前黑影扩大”再次于华西医院门诊就诊，病历记录：既往诊断为双眼AMD，曾行2次左眼玻璃体注药，VOD0.02，VOS1.0，可考虑左眼Anti-VEGF治疗。次日吕一林在局麻下行“左眼玻璃体腔注药术”。2015年8月24日，吕一林至华西医院再次接受“双眼玻璃体腔注药术”治疗，术后因感双眼胀、痛，至华西医院急诊科就诊，检查左眼视力数指，左眼压49.4mmhg,诊断为左眼青光眼，予以输入甘露醇等药物治疗。2015年8月31日及以后，吕一林多次在成都中医药大学附属医院门诊诊治，诊断为：双眼黄斑病变，左眼高眼压（继发青光眼）。后吕一林在彭州市人民医院继续诊治。2015年9月9日，华西医院为吕一林开具了入院证。2015年9月15日，吕一林于华西医院门诊诊断为：双原发性闭角型青光眼，左新生血管青光眼。2015年9月21日，吕一林因“左眼反复胀痛伴视力下降1+月，加重10+天”入华西医院住院治疗，诊断为：1.双眼原发性闭角型青光眼；2.左眼新生血管青光眼；3.双眼老年性白内障；4.双眼老年性黄斑变性；5.高眼压，于2015年9月23日行左眼小梁切除+虹膜周切术，于9月25日行右眼白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离术，同月29日出院。出院查体VOD0.04，VOS0.01。2018年12月16日，吕一林至成都市第三人民医院门诊就诊，检查右眼眼压16.0mmhg，左眼眼压15.0mmgh，验光：矫正无效，双眼HM。2018年12月16日，吕一林至四川省人民医院门诊就诊呢，检查右眼眼压13mmhg，左眼眼压10.7mmhg。VODCF/20cm,VOSHM。验光：矫无助。 2016年6月22日，经吕一林申请，武侯区卫生局委托成都医学会对吕一林与华西医院医疗事故争议进行医疗事故鉴定。2016年8月10日，成都医学会出具成都医鉴[2016]052号《医疗事故技术鉴定书》，其中分析意见及结论认为：1.2013年7月15日患者因“右眼视力下降伴黑影遮挡6+年，左眼前视物遮挡6+天”于四川大学华西医院门诊就诊，医方诊断“双眼AMD（老年性黄斑变性）”正确。后多次于该院门诊接受眼底造影等检查及Anti-VEGF眼球内注射治疗。2.目前现有医疗条件下，Anti-VEGF眼球内注射治疗系治疗双眼AMD（老年性黄斑变性）的首选方案，医方的医疗行为符合诊疗常规。根据专家现场核实，患者在治疗期间参加了医方组织的眼科相关健康教育，但未见眼球内注射知情同意相关的告知记录。3.2015年4月27日患者因“近期自觉左眼前黑影扩大”再次于该院门诊就诊，医方予以Anti-VEGF眼球内注射治疗，医方所用眼球内药物符合诊疗常规。4.2015年8月24日患者接受Anti-VEGF眼球内注射治疗后出现左眼明显视力下降，医方检查左眼视力数指，左眼压49.4mmHg，诊断左眼青光眼，予以输入甘露醇等药物治疗，医方的医疗行为符合诊疗常规。患者自述之后在彭州市人民医院继续诊治，未提交相关病例记录。5.根据患者2015年8月31日成都中医药大学附属医院门诊病历，患者被诊断为：双眼黄斑病变，左眼高眼压（继发青光眼），之后在该院多次诊治。6.2015年9月2日患者到四川大学华西医院门诊就诊，医方予以左眼前房穿刺放液等降眼压治疗，左眼压降至13mmHg。之后继续在该院复查以及降眼压治疗。7.2015年9月21日患者因“左眼反复胀痛伴视力下降1+月，加重10+天”入该院，医方诊断“1.双眼原发性闭角型青光眼；2.左眼新生血管性青光眼；3.双眼老年性白内障；4.双眼老年性黄斑变性；5.高眼压”成立，有手术指征，行左眼小梁切除+虹膜周切术及右眼白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离术符合诊疗常规。8.根据现场查体，患者左眼：视力数指/1米，手测视野存在缺损；角膜透明，瞳孔圆直径约6mm，晶体混浊；视乳头边界清，颜色偏淡，颞侧、上方、下方盘缘明显变窄，C/D=0.7；Tn。综上所述，患者左眼视力损害系患者老年性黄斑变性及双眼原发性闭角型青光眼左眼急性发作所致，不属于医方过错所致。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等）本病例不属于医疗事故。 本案诉讼中，吕一林因对[2016]052号《医疗事故技术鉴定书》有异议，申请鉴定人出庭。成都医学会于2018年9月26日对吕一林提出的鉴定异议书面答复如下： 1.患急性或慢性闭角型青光眼人的眼球往往有一定的解剖学基础（如周边前房浅），而这个病的自然病史是进行性视力丧失，最终导致患眼失明。医方在患者诊疗过程中发现其眼压升高后建议患者到青光眼门诊就诊，并予以降眼压处理，医方的医疗行为符合诊疗常规。2.患方从2013年7月确诊为双眼老年黄斑变性，到2015年9月终止在医方就诊，病程长达26个月，其间曾在多家医院诊治，左眼视力波动性下降。医方2015年8月13日眼底荧光血管造影提示其左眼黄斑区有新生血管，预示患方老年黄斑变性已是晚期。文献提示新生血管AMD（老年黄斑变性）90%的视力严重丧失（低于0.1）。其新生血管性青光眼与其也有一定关系。3.现有医疗条件下，Anti-VEGF眼球内注射治疗系治疗老年黄斑变性的主要方法，玻璃体注射通常会引起一过性眼压升高，绝大多数能自行缓解，医方的医疗行为符合诊疗规范。临床经验表明，AMD（老年黄斑变性）即使接受了恰当治疗，通常其视力预后也是很差的。4.患方患有“双眼老年性黄斑变性”、“双眼原发性闭角型青光眼”、“双眼老年性白内障”以及“左眼新生血管性青光眼”等四种致盲性眼病，其左眼视力损害系相关疾病的自然转归，不属于医方过错。5.患者青光眼已确诊后，华西医院已曾开具入院证（但无床，需等两月），以及门诊病历提醒如不适，请及时就诊。患者在明知无床，而且门诊专家号挂不上的情况下，采取了继续等待的消极措施，而没有选择到其他有条件的医院或者华西普通门诊，或者急诊就诊，无形中拖延了疾病的治疗。6.医方存在门诊病历书写简单，提供的资料中未见眼球内注射知情同意书的告知记录及全科讨论记录。7.门诊病历是记录患者就诊经过和诊疗过程的重要医疗文书资料，是处理医疗纠纷的重要依据和第一手资料。本案中医患双方提供的资料不够全面，专家组只能根据目前双方提供的有关材料做出鉴定意见。 吕一林诉至本院后，申请就华西医院对其诊疗行为是否具有过错、与其所患视力损害是否具有因果关系及其参与度进行司法鉴定。本院先后委托了成都联合司法鉴定中心、四川鼎诚司法鉴定中心、成都蓉城司法鉴定中心、四川旭日司法鉴定中心进行鉴定，但上述鉴定机构均以“鉴定项目超出其技术条件和鉴定能力”为由予以退案。 诉讼中，根据吕一林的申请，本院委托四川华大司法鉴定所对吕一林左眼视力下降（从0.15到0.01）的残疾等级进行鉴定。2018年12月25日，四川华大司法鉴定所出具鉴定意见认为：1.根据目前送检材料，吕一林目前双眼下降的后果系双眼原发性闭角型青光眼、左眼新生血管性青光眼、双眼老年性白内障、双眼老年性黄斑变性等多个眼部疾出现同一个后果，本次眼部视力鉴定无法把青光眼所致视力障碍从多因素所致视力障碍中单独割裂出来予以评定，本次仅根据左眼视力分别是0.15和0.01的情况予以评定。2.吕一林左眼视力0.15属十级残疾。吕一林左眼视力0.01属八级残疾。 另查明，吕一林支付医疗事故鉴定费2500元，支付伤残等级鉴定费1200元。 上述事实，有吕一林在华西医院、彭州市人民医院、成都中医药大学附属医院、成都市第三人民医院就医的病历资料、[2016]052号《医疗事故技术鉴定书》《关于对成都市武侯区人民法院质询意见的回复函》《关于对患者吕一林对医疗事故基数鉴定异议的答复》《退案函》《终止鉴定告知书》《关于不受理鉴定委托的函》《退案说明》《四川华大司法鉴定所司法鉴定意见书》、医疗事故鉴定费票据、伤残等级鉴定费票据等证据及当事人庭审陈述等收集在案，予以佐证。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”构成侵权必须符合四个法定要件，即不法行为、损害后果、不法行为与损害后果之间存在因果关系、行为中有过错。本案中，根据原告吕一林的申请，由武侯区卫生局委托成都医学会对吕一林与华西医院医疗事故争议进行医疗事故鉴定，鉴定意见为患者左眼视力损害系患者老年性黄斑变性及双眼原发性闭角型青光眼左眼急性发作所致，不属于医方过错所致。该鉴定意见排除了华西医院对吕一林的诊疗行为与吕一林视力损害之间具有因果关系。原告虽对上述鉴定意见持有异议，但未提供反驳证据推翻上述鉴定意见，本院认为，成都医学会的上述鉴定程序合法，内容客观，应予采纳。鉴于现有证据不能证明华西医院的诊疗行为与原告视力损害之间具有因果关系，原告要求华西医院对其承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，对其诉请本院不予支持。 成都医学会出具的《医疗事故鉴定意见书》及该会关于对吕一林鉴定异议的答复中同时指出，华西医院存在门诊病历书写简单、未见眼球内注射知情同意书的相关告知记录和全科讨论记录等不足。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；……”，本院认为，尽管成都医学会出具的《医疗事故鉴定意见书》明确了华西医院对吕一林的诊疗行为与其视力损害之间不具有因果关系，但华西医院在对吕一林实施“双眼玻璃体腔注药术”这一特殊治疗前，未充分告知手术风险，也未取得患者的书面同意，导致患者不满并引发本案诉讼。因此，本院确定由华西医院承担本案医疗事故鉴定费2500元、伤残等级鉴定费1200元，并承担本案全部诉讼费。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 驳回原告吕一林的诉讼请求。 案件受理费2500元，鉴定费3700元，合计6200元，由被告四川大学华西医院负担（鉴于上述费用已由原告吕一林预交，被告四川大学华西医院于判决生效后十日内直接向吕一林支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  田 甜 人民陪审员  代君秀 人民陪审员  韦 强 二〇一九年四月三日 书 记 员  彭 静