浙江省海宁市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0481民初776号 原告：张丽华，女，1979年7月1日出生，汉族，住海宁市，现居住于海宁市百合新城云霞苑8幢103室。 原告：张忠良，男，1950年7月18日出生，汉族，住海宁市，现居住于海宁市百合新城云霞苑8幢103室。 二原告共同委托诉讼代理人：钱青，浙江信远律师事务所律师。 二原告共同委托诉讼代理人：沈晓燕，浙江信远律师事务所律师。 被告：海宁市人民医院，住所地海宁市钱江西路**，统一社会信用代码12330481471101115A。 法定代表人：沈鹏，院长。 委托诉讼代理人：吴欲晓，女，系医院员工。 委托诉讼代理人：朱雯婷，浙江虎良律师事务所律师。 原告张丽华、张忠良与被告海宁市人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年1月17日立案后，依法适用简易程序，于2019年2月25日公开开庭进行了审理。原告张丽华、张忠良委托诉讼代理人钱青、被告海宁市人民医院委托诉讼代理人朱雯婷、吴欲晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张丽华、张忠良向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿两原告损失106201.19元（医疗费968093.12元、护理费63238.75元、交通费2000元、住院伙食补助费14340元、营养费14340元，总计1062011.87元，由被告承担10%）；2.判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2015年10月6日，原告张丽华母亲、原告张忠良妻子白春菊因突发脑出血被送入被告处进行手术治疗，术后转入重症医学科、神经外科等科室护理观察，但此后一直处于昏迷状态，卧病在床，生活无法自理。因被告未尽到医护职责，怠于护理，导致白春菊身上在短时间内出现多处褥疮，并持续恶化发展到褥疮Ⅳ期。最终，白春菊于2017年1月26日因感染导致呼吸衰竭死亡。原告方申请对白春菊的死亡与被告的医疗行为是否存在因果关系进行鉴定。2018年7月6日，绍兴文理学院司法鉴定中心出具鉴定意见书认为：1、针对患者的褥疮护理，医方虽然实施了一定的预防措施，但未完全按照《压疮风险管理制度》实施；2、护理记录2015年10月19日8：00时发现尾骶部Ⅱ期压疮，未发现Ⅰ期压疮的记录，说明医方护理观察疏忽大意；3、2015年10月15日行腰大池穿刺置管引流术，但病程记录中未记载行该手术的目的及手术适应症等，亦未告知患方；4、病历书写不规范，2015年10月6日入院后急诊行手术治疗，手术记录单上术前与术后诊断一致，无术中诊断，与实际情况矛盾。故被告对白春菊的诊疗过程中未履行注意义务和告知义务，存在过错。原告方认为，双方存在医疗服务合同关系，被告的诊疗行为存在过错，违反了相关规定，增加了白春菊的医疗费，给原告方造成了损失，被告应当承担原告损失10%的赔偿责任，遂诉至本院。 被告海宁市人民医院答辩称，患者入院后，院方按照《压疮风险管理制度》实施，入院时即进行压疮高危因素评估，住院期间动态评估，评分结果为9-11分，从感知、有无潮湿、活动度、活动能力、营养、摩擦力和剪切力6方面进行分析，患者属于压疮发生高度危险者，综合考虑患者的压疮的风险因素，认真落实以下护理预防措施，积极防范压疮的发生。1、保证翻身频率，至少Q2H翻身。多名护理人员共同给病人更换体位，防止拖拉，避免摩擦力对皮肤的损伤。翻身时观察皮肤受压情况，安置合适的体位。2、除常规Q2H翻身外增加小幅度的移位，如更换肢体、头部的位置，用手按压床垫使床垫下限尾骶部悬空，局部得到减压等。3、使用三角枕，保证30度侧卧。4、使用气垫床、减压贴等减压设备。5、最大限度活动。6、保护足跟，双下肢使用海绵软枕抬高。7、及时清理大小便及汗液等，保持皮肤清洁、干澡；每日全身温水擦浴；保持床单、护理垫等平整。8、按医嘱正确执行肠内及肠外营养治疗。9、每班观察并记录皮肤状况和预防措施，床边交接皮肤情况。患者入院后一直处于机械通气状态，根据2018年版中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南，呼吸机相关性肺炎预防：除非有禁忌症，推荐接受有创机械通气的患者床头抬高30度-45度，根据2013版中国压疮护理指导意见，除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30度体位。在两种临床指导意见有矛盾时，院方两权相害取其轻，选择抬高床头30度，防止肺部并发症。当床头抬高超过30度时，尾骶部除了存在压力外，还有剪切力，根据压疮发生前的组织损伤机制：1、缺血-压力和/或剪切力压迫血管或造成血管扭曲，从而可能导致组织的血流停止或减慢，造成组织缺氧、代谢废物累积以及最终造成组织损坏；2、组织变形-动物和计算机建模研究发现压迫和严重组织变形会造成直接的组织损坏和迅速的细胞死亡，且远较缺氧更迅速。意思是患者压疮的发生是压力和剪切力造成的骨隆突附近深层组织损坏，然后向上扩展到皮肤表面。故2015年10月19日8：00时发现尾骶部Ⅱ期压疮，并非医方护理观察疏忽大意不够仔细，而是患者未出现Ⅰ期压疮，直接发生Ⅱ期压疮。2007年美国国家压疮专家咨询组将压疮定义更新为：由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关。身体软组织对压力和剪切力的耐受性会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况的影响。本案患者既往糖尿病病史20年余，有脑中风病史，有心脏搭桥术后长期双抗治疗史，在入住ICU病房期间存在中枢性高热，持续应用冰毯物理降温，皮肤表面温度下降，皮肤血管收缩，血流量减少；整个病程中患者血红蛋白、血浆总蛋白、白蛋白均低于正常值，营养状况极差。患者2型糖尿病，血糖一致偏高，皮肤微循环障碍。众多因素导致患者软组织损耗失去保护能力，自身修复下降，发生难免压疮，营养及循环不良等因素导致压疮发生后难以控制进展和愈合。2015年10月19日患者发生难免压疮后，院方及时安排压疮小组成员会诊，共同分析和探讨促进患者压疮愈合的措施。在继续落实之前的护理预防措施的基础上，根据压疮创面渗出情况及时换药，使用各类溃疡贴、泡沫贴、藻酸盐等产品，除尾骶部压疮外其余压疮均有好转或愈合，2015年11月29日左颞部可疑深部组织损伤期压疮愈合，2016年1月5日左耳廓3期压疮愈合，左足跟可疑深部组织期压疮范围逐渐从4厘米*4厘米缩小为0.5厘米*0.5厘米。院方尽到了医疗职责，不存在怠于护理导致患者短期内出现多处褥疮，并持续恶化发展到Ⅳ期的情况。 原告就自己的主张向本院提交了证据，本院组织当事人进行了举证、质证。因被告对原告提出的证据均有异议，本院认证如下： 1、原告提供绍兴文理学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书以证明被告违反医疗服务合同义务，对白春菊的诊疗过程中未尽到注意义务和告知义务，存在过错的事实。被告对该证据的真实性无异议，对鉴定意见书第11页的描述认可，但认为其他内容与本案无关联性。经审查，本院对该证据的真实性、合法性予以认定。至于能否证明被告存在违反医疗服务合同义务的违约行为，本院将结合其他证据，综合判定。 2、原告提供住院收费票据（加盖被告住院部收费章的复印件）、费用清单以证明白春菊在被告处治疗的医疗费支出情况。被告对真实性、合法性未提出异议，但认为与本案无关。本院对该证据的真实性、合法性予以认定。 本院针对被告对鉴定意见书提出的异议，向绍兴文理学院司法鉴定中心要求对异议作出答复，该鉴定中心出具《关于对绍文司鉴中心[2018]临鉴字第97号鉴定意见书异议答复》，原告并未对该回复内容提出异议。被告对答复内容提出相应的异议，认为在护理过程中不存在任何过错，白春菊发生压疮时因为自身疾病引起。经审查，本院对该证据的真实性、合法性予以认定，虽然被告对鉴定机构答复提出了诸多异议，但并无相应的证据予以推翻鉴定机构作出的鉴定结论，故本院对鉴定意见及答复予以认定。 结合上述认定的证据及当事人庭审的陈述，本院认定本案事实如下：白春菊系原告张忠良妻子、原告张丽华的母亲。2015年10月6日，白春菊因突发脑出血被送往被告处进行手术治疗，术后即转入被告重症监护室护理观察，但白春菊一直处于昏迷状态。2016年2月29日，白春菊转入被告神经外科继续治疗，2017年1月26日，因病情恶化死亡。2017年3月20日，两原告向本院申请立预案，要求通过司法鉴定确定被告对白春菊的诊疗过程是否存在医疗过错。本院依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心进行鉴定，该所出具绍文司鉴中心[2018]临鉴字第97号司法鉴定意见书，认定被告在针对白春菊的诊疗过程中存在医疗过错，但其医疗过错行为与白春菊的死亡后果之间不存在因果关系。被告的过错行为在于：1、医方对白春菊进行压疮Braden评分后，确定为压疮高发风险患者后，虽实施了一定的预防措施（如Q2H翻身），但未完全按院方的《压疮风险管理制度》的要求实施护理。2、护理记录显示2015年10月19日8时发现患者尾骶部Ⅱ期压疮，未发现Ⅰ期压疮的记录，说明医方护理观察不够仔细。3、2015年10月15日行腰大池穿刺置管引流术，但病程记录中未记载行该手术的目的及手术适应症等，亦未告知患方。4、病历书写不规范。综上，医方对白春菊的诊疗过程未履行注意义务和告知义务，存在过错。2018年11月9日，原告方向本院起诉被告医疗损害责任纠纷案，后因未缴纳诉讼费，本院按撤诉处理。现原告以被告违反医疗服务合同义务为由起诉，要求被告赔偿原告方相应的损失。2019年3月26日，绍兴文理学院司法鉴定中心出具《关于对绍文司鉴中心[2018]临鉴字第97号鉴定意见书异议答复》，详细说明了其在鉴定意见中认定被告未完全按其《压疮风险管理制度》实施压疮预防措施以及存在观察不够仔细的依据。具体体现在：1、患者2015年10月6日入院后，压疮Braden评分为9分，按照被告的护理管理制度《压疮风险管理制度》，应“每班评估一次，在住院病人压疮危险因素评估及措施实施记录单上记录”，但只见每日一次的评估记录，并无每班一次的评估记录。2、按《压疮风险管理制度》，压疮的预防、发生院内的压疮均需传报及监控，但未见相关记录。3、按《压疮风险管理制度》，评分高度危险10-12分压疮护理指南，要求“每班观察并记录皮肤状况和预防措施，床边交接皮肤情况”。但在2015年10月19日之前，被告记录均为非容易发生压疮部位的皮肤情况（如：气管切开、头部手术伤口等），并无骶尾部等易发生压疮部位皮肤状况记录，亦无预防措施记录等。4、在压疮发生发展过程中，一般而言，Ⅰ期压疮存在的时间常超过2-4小时，如被告仔细观察，应能发现Ⅰ期压疮；况且，在2015年10月19日8：00发现尾骶部Ⅱ期压疮之前（如2015年10月19日4：00时、2015年10月18日24：00），“皮肤”一栏中，未记录尾骶部皮肤状况。 另，白春菊在被告处住院期间共计花费医疗费968093.12元。 本院认为，本案争议焦点在于被告是否存在违反医疗服务合同义务的违约行为并导致白春菊遭受损害。针对该争议焦点，本院分析如下： 一、关于被告诊疗过程中是否存在违约行为的问题。根据绍文司鉴中心[2018]临鉴字第97号《绍兴文理学院司法鉴定中心司法鉴定意见书》中第五部分分析说明可知，被告确实存在“护理不够仔细，未发现白春菊Ⅰ期压疮”、“未完全按（院方自己制定）《压疮风险管理制度》实施预防措施”、未记载“行腰大池穿刺置管引流术的手术目的及手术适应症，未告知患方”以及“病历书写不规范”等违反医方注意义务和告知义务的客观情形存在。被告虽认为鉴定意见的相关分析说明和认定存在错误，鉴定机构针对其异议，作出了相应的答复，且被告提供的相关证明材料均系在医疗损害案件司法鉴定过程中向鉴定机构提交过的监护记录等材料，并无新证据或新材料提交，不足以推翻鉴定机构作出的鉴定意见。故本院根据鉴定意见书的结论以及答复，认定被告在对白春菊进行诊疗过程中未履行注意义务和告知义务的违约行为。 二、关于被告诊疗过程中的违约行为给白春菊造成的损害认定问题。鉴定机构在鉴定意见中阐述，压疮并非原发性疾病，大多是由于其他原发疾病未能很好护理造成的皮肤损伤。压疮预防的关键是加强管理，科学、精心的护理可将压疮的发生率降到最低程度，但并非所有的压疮均可预防，如严重负氮平衡的恶病质、某些疾病难以翻身等。如果医方（被告）能够完全按照《压疮风险管理制度》，则可能避免患者压疮发生或减轻其程度，但本例（白春菊）属于压疮高危患者，即使医方完全按照《压疮风险管理制度》进行护理，可能仍难以避免压疮的发生。从前述鉴定意见书的论述分析，鉴定机构虽认为医方在护理白春菊时存在护理不仔细、预防措施不到位的过错，但并未明确表明白春菊压疮的发生必然系医方的前述违约导致。然而，被告确实在护理观察中不够仔细，未发现白春菊Ⅰ期压疮的病情，延误了对其压疮的针对性治疗时机，必然给后续治疗造成不利影响，进而导致白春菊医疗费用的增加以及住院治疗时间的延长，故被告应当承担相应的违约责任。至于被告未履行相关手术的记录及告知义务，病历书写不规范，虽系违约，但原告并未提供证据证明其因此遭受的相应损失，故对于该违约行为，本院不作为认定被告违约责任比例的考量因素。 由于被告的违约行为，导致白春菊的压疮未能及时发现并尽早采取针对性治疗措施，给原告造成了相应的医疗费增加、陪护期限的延长，相应损失应由被告赔偿。但客观上，发生压疮后的针对性治疗与白春菊原发疾病的治疗是同时进行的，无法区分压疮的迟延发现及相关治疗对白春菊整体病情及治疗效果的具体影响，故本院只能根据本案实际情况，酌定由被告赔偿原告方20000元。 综上所述，原告的诉讼请求中合理的部分，本院予以支持，依据不足的部分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下： 一、被告海宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张丽华、张忠良20000元。 二、驳回原告张丽华、张忠良的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2424元，减半收取1212元，由原告张丽华、张忠良负担984元，被告海宁市人民医院负担228元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审判员  王宗强 二〇一九年四月十七日 书记员  郭坚鸿 附页 1．如当事人不服本判决提起上诉的，需按照本院送达的《嘉兴市中级人民法院上诉费用缴纳通知书》规定的收款单位、银行、帐号、金额及期限预交上诉案件受理费用。 2．一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。