广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终1067号上诉人（原审被告）：广州复大医疗有限公司复大肿瘤医院（原名称：广州复大医疗股份有限公司复大肿瘤医院），经营场所广东省广州市天河区棠德西二号及二号之二。负责人：左建生。委托诉讼代理人：曹斌，男，该医院职员。委托诉讼代理人：吕捷宁，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄永全，男，1950年10月14日出生，汉族，住黑龙江省哈尔滨市南岗区。被上诉人（原审原告）：姚杰，女，1950年7月26日出生，汉族，住址同上。被上诉人（原审原告）：关莹，女，1981年8月30日出生，满族，住黑龙江省哈尔滨市南岗区。被上诉人（原审原告）：黄冠程，男，2008年8月5日出生，满族，住址同上。四被上诉人的共同委托诉讼代理人：邓汝松，广东海智律师事务所律师。四被上诉人的共同委托诉讼代理人：伍蓉玲，广东海智律师事务所律师。上诉人广州复大医疗有限公司复大肿瘤医院（下称复大肿瘤医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2018）粤0106民初9205号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。复大肿瘤医院上诉请求：撤销一审判决的第一、二项，驳回黄永全、姚杰、关莹及黄冠程的全部诉讼请求或发回重审；本案一、二审诉讼费由黄永全、姚杰、关莹及黄冠程承担。事实和理由：一、一审认为医院未告知患者家属尸检事宜，属于认定事实错误。依据《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第十九条规定，尸检必须经过患者家属同意才能实施。医院在患者去世后多次告知家属进行尸检，但家属均予以拒绝，还无理占用病房，严重影响医方的正常经营秩序。依据《医疗机构病历管理规定》第八条及第十条的规定，患者住院期间的病历，统一由医务人员书写保管。医务人员作为诊疗、护理行为的实施人员，比患者更具备专业知识，且病历必须严格按照规范，客观真实记录。患者去世后，复大肿瘤医院的医务人员多次与家属谈话，告知其可以申请尸检，但家属不同意，此已按规范在病历中记录。案涉病历记载真实客观，足以证明医方已履行告知尸检义务。患方对于医方诊断患者的死因为“创伤性失血性休克”是无异议的，则鉴定机构可推定死因为“创伤性失血性休克”，并以此作为鉴定基础。尸检并非死亡案例中必经程序，不一定要进行。广东省高级人民法院入库的多数司法鉴定机构对于未尸检的案例，并非全部以死因无法明确而不予受理。只有在双方对死因无法明确、且未作尸检的前提下才不予受理。大多数司法鉴定机构均可推定死因为医患双方都无异议、由医院作出死因诊断，进而作医疗损害司法鉴定。退一万步讲，依据前引预防与处理办法第十九条规定，在医方已告知尸检的前提下，家属仍拒绝尸检导致鉴定无法进行，由拒绝尸检一方即患方承担责任。二、患方未举证证明患者的死亡与医方诊疗行为存在因果关系，应当驳回患方全部诉讼请求。医疗损害责任纠纷属于侵权责任纠纷，患方应举证证明医方存在侵权行为、损害后果、医院存在过错及损害后果与医院的诊疗行为存在因果关系。鉴于医疗纠纷的医学专业性强，需要司法鉴定专业人员作出专业鉴定报告予以判断。医疗损害司法鉴定，医患双方必须先对病历的三性进行质证，若双方对病历真实性存在异议，是无法鉴定的。本案患方对病历材料真实性有异议，可在诊疗过程中随时提出封存病历，但自始至终都未提出。患方也可以在诉讼中向法院申请病历真伪鉴定，但也一直未申请。患方在无任何证据的情况下，对病历真实性予以怀疑，此才是导致本案医疗损害鉴定无法进行的真正原因。司法鉴定机构有且仅有少部分机构会因未作尸检而不予受理，但所有的鉴定机构会因病历真实性无法确认而不受理。本案并非无法作医疗损害鉴定，而是因患方未封存病历、未提出病历真伪鉴定以及没有任何证据的情况下否认病历真实性，才导致无法进行医疗损害司法鉴定，无法证明医方诊疗行为存在过错及患者死亡与医方诊疗行为之间存在因果关系。故应由患方承担举证不能的责任。三、患者死亡是因其自身疾病恶化所致，手术是唯一改善其病情手段，保守治疗也仅几年存活时间，一审支持20年死亡赔偿金，无法律依据，显失公平。患者到复大肿瘤医院时病情非常严重，被诊断为“腹膜后混合型脂肪肉瘤术后复发T2BNXM1IV期”（恶性肿瘤）。患者自2010年7月患病以来，其一共在国内多家医院做过8次肿瘤切除术，手术时间间隔逐渐缩短，手术规模逐渐增大。根据各大医院的术后病理显示，患者肿瘤一直在恶化。而且，因为肿瘤复发，患者已切除部分肝脏、脾脏、胰尾、结肠脾曲部、肠造瘘等，文献报道“此病的5年生存率为零”。患者辗转多家医院就诊并要求进行手术治疗，但均因手术风险巨大被拒绝。医方对患者诊断明确，符合晚期巨大复发性多形性脂肪肉瘤。医方也告知家属病情非常凶险，手术风险巨大，建议保守治疗或转院治疗，然家属予以拒绝，坚持要求医方手术，甚至扬言不手术就跳楼自杀。经医方全院讨论后，考虑到患者腹腔高压状况，造成了机体的心、肺、肝、肾功能的严重受损，随时有生命危险，保守治疗已无效，手术治疗是唯一姑息性改善病情手段，遂在完善相关告知及具备手术条件的情况下进行手术治疗。但因患者自身病情严重，身体条件差，手术切除肿瘤后，患者腹腔内高压解除后，血液动力学改变，多次输血后，体内存在抗体因子，对输血反应差，同时，巨大的手术创伤和渗出，造成患者休克难以纠正，经抢救无效死亡。医学是一门非常严谨的实践性经验科学，从患者被多家大型医院拒绝手术的情况就知道，肿瘤生长速度快，手术风险巨大。在保守治疗无望的情况下，医方本着医者仁心实施手术，换来的是家属无理高额索赔。然一审认定医方承担70%责任违反科学。患方在患者死亡后，经申请医调委介入，医调委在组织相应专家对本案研究评估后，认为患者的疾病本身是导致死亡的主因。医方选择手术存在一定过错，应承担轻度责任（10%以内、11%-20%）。可见，本案即使未尸检，也是能进行医疗损害鉴定的。一审判决依据不足，恳请二审予以改判。复大肿瘤医院补充上诉意见为：1.患者死亡后，医方进行两次尸检告知，第一次是朱玮及王峰死亡当天口头告知，第二次是在死亡第二天，由曹斌口头告知。患方对死因无异议，但拒绝尸检，还占用了医院病房。2.患方申请过医调委调解处理，医调委也作出相关鉴定意见书，认定医院承担10%的以下过错。鉴定机构可根据死因进行医疗损害鉴定。3.患者经过多次开刀手术，其身体疾病恶化程度高，一审法院认定医方赔偿20年死亡赔偿金，显失公平。黄永全、姚杰、关莹及黄冠程辩称，医方的上诉事实不属实，为了逃避责任作属虚假陈述。医方上诉称已告知家属进行尸检，是歪曲事实，实际上并未告知。关于死因，对医院作出的结论是认可的，此死因也已说明责任在医方。既然双方认可死亡原因，故本案并无死因鉴定必要。2.一审判决基本合理。复大肿瘤医院作为专业医疗机构，在对患者的医疗过程中，没有按医疗常规，进行合法合理诊治导致患者手术时当场死亡。此损害结果说明是医方所造成，属于医方一方过错。根据因果关系及本案损害后果，医方其应承担100%赔偿责任，请求二审予以考虑。3.本案患者当场死亡是由于医方存在多个方面过错导致，请求二审法院予以重视，具体表现在：对患者的病情估计不足、手术风险防范不足，并未告知风险，导致患者卖了房子到复大肿瘤医院治疗，该医院为了接纳更多病人到其医院住院，未对患者病情进行科学估计，未进行风险告知，还鼓吹没问题；在给患者实施手术前准备工作不足，特别是对术前血源准备方案未予以考虑。医方知道患者血型比较难找，为了减少成本或其他方面考虑，在术前没有准备充足血液，导致患者失血性大出血死亡。4.医方对患者住院期间的病历一直未封存。手术前两个小时才要求患方家属去交款配血。病历中没有第三次配血单据，只有前两次配血单据。黄永全、姚杰、关莹及黄冠程一审诉讼请求为：1.复大肿瘤医院退还黄永全、姚杰、关莹及黄冠程医疗费111283.9元；2.复大肿瘤医院赔偿黄永全、姚杰、关莹及黄冠程各项费用1103636.7元（包括死亡赔偿金661801元、丧葬费赔偿金29672.5元、被扶养人生活费238680元、精神损害抚恤金赔偿金144633.6元、护理费9649.6元、交通费12000元、住宿费6800元、伙食费4000元）；3.本案诉讼费用由复大肿瘤医院承担。一审法院查明：（一）医疗损害事实：黄永全、姚杰为黄亮父母，关莹为黄亮配偶，黄冠程为黄亮儿子。黄亮于2015年4月27日因被诊断为腹膜后粘液性脂肪肉瘤到复大肿瘤医院住院治疗，5月15日手术过程中因创伤性失血性休克宣告抢救无效死亡。患方认为复大肿瘤医院因对患者病情掌握不够，屡次更改手术时间，术前准备严重不足，导致患者在身体极度虚弱的情况下做的手术；手术过程中，违反操作规范对手术用的备血、抢救药物、器械准备欠缺；抢救不及时、不恰当等严重过错，最终直接导致患者因创伤性失血性休克。医方辩称患者因其自身病情严重，身体条件差，手术切除肿瘤后，腹腔高压解除后血液动力学改变，多次输血后体内存在抗血因子，对输血反应差，同时巨大的手术创伤和渗出，造成患者休克状态难以纠正，经抢救无效死亡。医方已将上述风险于手术前告知患者及患者家属。医方提交病历当中的《复杂腹腔肿瘤手术知情同意书》中潜在风险、并发症和对策载明“…3.因多次手术，腹腔粘连严重，肿瘤巨大、广泛，术中有损伤血管的可能、有可能创面会大量渗血，造成术中、术后大出血，患者既往输血存在抗体，导致配血、输血困难，会极大增加治疗、抢救难度，一旦发生大出血致休克，甚至死亡。”手术知情同意书患者家属处有黄永全签名。患方向一审法院申请了医疗损害鉴定，经该院前后委托南方医科大学司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心、北京明正司法鉴定中心、司法部司法鉴定科学技术研究所进行医疗损害鉴定。其中三家机构回复称经仔细审阅送检材料后发现材料中缺少其死后尸体解剖报告（尸检），确切的死亡原因无法明确。根据现有材料不能满足鉴定需要，对一审法院委托的医疗损害鉴定不予受理；北京法源司法科学证据鉴定中心以双方对病历材料真实性有异议为由不予受理。一审法院采纳多数鉴定机构意见，认定本案因缺乏尸检无法进行医疗损害鉴定。因缺乏尸检无法进行医疗损害鉴定，导致事实真伪不明。关于未进行尸检责任在于何方。患方陈述，事故后患者死亡原因写明因“创伤性失血性休克”死亡，患方家属对此没有异议，因而不知应进行尸检，医方未提醒患方家属如有争议应及时进行尸检。复大肿瘤医院称已多次提醒患方家属进行尸检，但患方家属予以拒绝。医方对此提交了病历，主张病历第39页、40页、44页均有记载医生建议家属尸检遭拒绝；提交录像拟证明双方发生纠纷后医方告知患方尸检。经一审法院查阅病历，病历记载的“建议患者家属可行尸检”等内容，均未见有患者家属对告知内容予以确认或签字，也无录像予以证明。而医方提及的录像告知内容，经当庭播放，录像中的工作人员也仅是告知患方家属如有争议可进行“医疗损害鉴定”而非进行“尸检”。医方对此辩称因事发后双方矛盾尖锐，家属拒绝在告知内容上签字，因而均是医方单方记录。一审法院认为：关于未进行尸检责任在于何方，医方作为专业医疗机构，相比于患者具有更为专业的医学知识。在双方对医疗行为是否存在过错等问题产生争议时，应及时提醒告知或者进行尸检。根据现有证据，医方所称的已告知患方进行尸检的内容均为医方单方制作，无其他证据予以佐证；录像内容中也未提及尸检。医方现有证据不能证实医方在合理的时间告知患方家属进行尸检，导致本次医疗损害鉴定不能。医方应承担举证不能的不利后果。综上，经评析认定双方举证责任，并结合考虑医方本意为施救而非故意加害的主观因素，术前已充分告知手术风险，术后提醒患者进行医疗损害鉴定等情节，酌情认定医方对患方的损害结果承担70%赔偿责任。（二）患方的损失：一审法院审核如下：1.医疗费：患方于医方处共花费95773.91元，有医疗费为凭，一审法院予以确认。患方另称患者死后医方收取了床位占用费15510元。经询问，上述费用系双方发生争议后，患者家属留置在病房处理争议所产生的费用。虽患方痛失亲人维权急切的心情可以理解，但过度维权，通过占用病房，不必要的耗费医疗资源的方式不应得到支持。且上述床位占用费非医疗损害必要损失，一审法院对患方主张的上述15510元费用不予支持。2.死亡赔偿金：患方主张661801元符合法律规定，予以支持。3.丧葬费：患方主张丧葬费29672.5元符合法律规定，予以支持。4.被扶养人生活费：患方提交亲属关系证明，载明黄永全、姚杰除黄亮外无其他子女，一审法院予以采纳。黄亮死亡时黄永全、姚杰均满64周岁，剩余抚养期限16年；黄亮儿子满6周岁9个月，剩余抚养期限11年3个月。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。被扶养人生活费按：上一年度城镇居民人均消费性支出额×16年计算。患方主张被扶养人生活费238680元未超过法律规定，一审法院予以支持。5.护理费：黄亮前后住院18天，一审法院酌情按150元/天计算，经计算为2700元。6.交通费：患方非广州市户籍，前后因治疗及处理丧葬事宜必然产生一定的交通费用，患方未提交交通费票据，一审法院酌情额定交通费为2000元。7.住宿费：酌情按处理丧葬事宜3人7天标准计算，患方主张住宿费6800元合理，一审法院予以支持。8.伙食费：患方主张伙食费为处理丧葬事宜人员所需要的伙食费用。目前人身损害赔偿司法解释中仅对住院伙食补助费进行了规定，处理丧葬事宜伙食费主张无法律依据，一审法院不予支持。上述物质损失总计1037427.41元，根据赔偿比例划分，由医方承担70%赔偿责任，即726199.19元。9.精神损害抚慰金：结合考虑本次关于责任认定，一审法院酌情认定精神损害抚慰金为70000元。（三）黄永全、姚杰、关莹及黄冠程诉请如前所述。据此，一审法院于2018年11月16日作出判决如下：一、自本判决生效之日起7日内，复大肿瘤医院赔偿黄永全、姚杰、关莹、黄冠程物质损失726199.19元；二、自本判决生效之日起7日内，复大肿瘤医院赔偿黄永全、姚杰、关莹、黄冠程精神损害抚慰金70000元；三、驳回黄永全、姚杰、关莹、黄冠程的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6570元，由黄永全、姚杰、关莹、黄冠程负担2089元，复大肿瘤医院负担4481元。二审中，医方提交了如下证据：1.医疗事故争议处理申请表，拟证明患方于2015年6月4日曾经申请医调委调解。2.医疗纠纷/医案查处转办单，拟证明广州市天河区卫生局于2015年6月5日收到黄永全的信访材料，要求医方报告医案并提交医方材料。3.关于《黄亮医疗纠纷案》的医案报告表，拟证明医方于2015年6月8日提交《医案报告表》，家属拒绝尸检，无理霸占病房，索要高额赔偿。4.医案专家分析意见书及医方与广东和谐医患关系人民调解委员会电子邮件往来，拟证明广东和谐医患关系人民调解委员会出具《医案专家分析意见书》，认为“疾病本身是导致患者黄亮死亡的主要原因，但医方违背科学选择手术存在一定过错责任，医方应承担轻度责任（10%以内、11-20%）。”患方质证称：第一，医方一审未提交上述证据，二审提交已经超过举证期限，不属于新证据，请求法院不予组织质证。第二，证据1没有原件，对三性不予认可。患方申请过天河区卫生局要求处理。认可证据2的真实性，对关联性有异议，不能证明医方主张。证据3只是打印件，没有盖章，包括证据4都不是原件，对真实性、合法性、关联性均不认可。医方提交的上述证据不足以证明其主张，请求二审法院不予采信。本院另查明如下事实：1.一审庭审期间，医方提供了两张光盘及患方在手术前写的书面材料，拟证明医方已经履行了告知说明义务，向患方详细介绍了手术风险、治疗方案、预后等情况，患方表示清楚，愿意承受手术风险，同意手术，并表示接受患者可能死亡的后果。患方质证称：光盘内容是手术前的对话，真实性没有异议，对术前告知没有异议。对于患方术前写的书面材料没有异议。医方当时称一定要朱主任参加手术（但朱主任态度不好，术前跟患方吵架）才能手术，不写该书面材料，就不能做手术。患方在没有办法的情况下被迫写了上述书面材料。二审中，患方称未看过该光盘，患方代理人称看过光盘，但认为有剪辑。2.患方对医方书写的病历真实性有异议。患方承认患者于2015年4月27日入院前已经接受过6次肿瘤切除术，也确认患者是因创伤性失血性休克死亡。二审中，患方表示对医方的诊断无异议，但否认手术是患方强烈要求医方实施的，也否认医方在患者死亡后曾经告知其需要尸检。患方承认患者死亡后其父母曾经在医方病房住宿近一个月，但患方主张是医方口头安排其在病房的。患方称医方后来跟当地维稳办说要求患方搬走，维稳办就安排患方搬走并为其提供了住宿。3.根据《入院记录》，患者主诉“腹膜后脂肪肉瘤术后4年，腹胀2月”。患者自诉2010年7月无意中于腹部扪及一约鹅蛋大小肿块，至哈医大附二院就诊，行手术治疗，术后病理示：腹膜后粘液性脂肪肉瘤。为预防复发分别于2010年12月、2011年1月、2月3次行DC+CIK治疗。定期复查，于2011年5月发现复发，6月行肿瘤切除术；2011年10月再次复发，11月行肿瘤切除术；2012年1月又发现肿瘤复发，2012年2月再次行肿瘤切除术。患者考虑肿瘤反复迅速复发；肿瘤生长速度快，为求治疗转至香港某医院就诊，2012年3月开始至2013年12月行多次曲贝替啶化疗（具体用药剂量及次数不详），化疗过程中有轻度消化道反应，无骨髓抑制。2014年1月发现复发，停止化疗，2月行肿瘤切除术，术后辅助行DC+CIK治疗6程。2014年6月在行DC+CIK治疗疗程中再次发现复发，2014年7月行肿瘤切除术，术后未出院即发生肠梗阻，8月行结肠造瘘术。2014年10月发现复发，肿瘤进展迅速，腹胀症状迅速加重，影像检查提示肿瘤侵犯腹腔内多处脏器，11月到北京世纪坛医院再次行肿瘤切除术，术中同时切除脾脏、胰腺尾部、结肠脾曲和部分肝右叶；术后病理：病变符合混合型脂肪肉瘤。既往住院手术期间，反复多次输血，并发现有特殊抗体。2015年2月再次出现腹胀，伴腹痛，逐渐加重，腹部膨隆，当时不伴恶心、呕吐，无便秘等不适，辗转多家医院就诊，要求行手术治疗，均因手术风险巨大被拒绝，4月中旬行CT检查发现腹腔巨大肿瘤，较前明显增多增大，为求治疗至我院就诊。入院诊断为：腹膜后混合型脂肪肉瘤术后复发T2NxM1Ⅳ期；脾切除术后；肠造瘘术后。4.2015年5月6日11:40《术前讨论记录》摘录：术前准备情况：术中备血RBC10U、血浆1000ml，抗生素，肠道准备。手术指征：腹腔多发巨大肿瘤，有减瘤指征，病人及家属坚决要求手术；手术方案：腹腔探查+肿瘤部分切除+光动力+被氩氦刀冷冻消融。同年5月14日15:30《术前讨论记录》摘录：朱某主任称诊断明确，多次手术复发，病史不足五年，最后2次手术时间间隔短，最后一次手术切除范围广，但术后2月复发，有减瘤手术指征，但手术风险巨大，术后预后不好，患者及家属对手术相关风险表示理解，能接受，并坚持要求手术，但对手术及预后期望过高，需反复解释清楚。方某医师称：手术大，大量输血后风险巨大。李某院长称：手术对患者有一定帮助，但帮助程度有限；家属实际对术后并发症和预后差很难接受；风险太大，患者本人、社会获益与风险不成比例，建议谨慎考虑手术问题。牛某院长称：该患者肿瘤恶性程度高，生长迅速，手术是唯一能减缓腹压的方案；家属有过激行为，手术风险大，术前、术后术中做好面对各种风险的预案。李某教授称：手术指征为肿瘤大，患者及家属要求手术治疗。肿瘤巨大，腹腔脏器被推挤，位置改变，血管变形，并侵犯膈肌、肝、肾等器官；术中尽量切除，其他方案越多，并发症越多，所以视术中情况决定其他治疗方案。5.《手术记录》摘录：手术名称：剖腹探查、肠粘连松解、盆腹腔多发转移瘤切除、小肠部分切除肠吻合术。手术经过：切开腹膜时有淡黄色腹水喷涌而出，量约100ml。进入腹腔后洗手探查见腹腔广泛、严重粘连，仔细分离粘连，见腹盆腔遍布肿瘤，大小约2mm-20cm，腹腔内脏受挤压、水肿，以小肠尤为明显，部分小肠肠管扩张（外径约7-8cm）；将各处肿瘤分别予以切除，创面渗液、渗血明显，予热盐水沙块压迫止血。大约30cm小肠肠管旁、系膜多发肿瘤难以分离，遂以强生直线切割闭合器离断此段肠管两端，将此段小肠连同系膜、其上肿瘤一并切除；远近断端分别在侧壁切开，减压吸出黄色肠液共约1300ml，然后行侧侧吻合。手术经过顺利，麻醉满意，病灶切除后创面累计渗血约2200ml，腹水及腹腔渗液约3900ml。输血同型红细胞10U，血浆3200ml。肿瘤切除后未见肉眼可见肿瘤，无需行氩氦刀冷冻消融术，准备行光动力治疗，患者血压有下降趋势，考虑患者腹腔肿瘤巨大，切除后患者血压不稳，决定不行光动力治疗，检查创面无明显活动性出血，放置腹腔引流管一根，另戳孔引出。清点器械、敷料，对数无误后，逐层关腹，术毕。留手术室继续观察。切除标本共约12.30公斤，送病理检查。6.术前由患者父亲签署了《输血/血液制品治疗知情同意书》、《光动力治疗知情同意书》、《腹部肿瘤冷冻消融治疗知情同意书》、《复杂腹腔肿瘤手术知情同意书》及《麻醉知情同意书》。《复杂腹腔肿瘤手术知情同意书》摘录：告知患者术前诊断为腹膜后混合性脂肪肉瘤术后复发T2NxM1Ⅳ期及手术方式为剖腹探查+复杂腹腔肿瘤切除光动力治疗+氩氦刀冷冻消融（备）术，告知手术成功可能性50-70%，手术目的和获益为“疾病获得部分控制”，拒绝治疗的后果为疾病加重。告知包括术中发生大出血可致休克乃至死亡、手术预后可能不好等等在内的手术及麻醉有关风险，同时告知患方可接受手术之外的支持治疗。7.《麻醉前访视记录单》记载，输液晶体3000ml，胶体500ml。手术预计出血约1000ml，已备红细胞悬液10单位，血浆800ml。根据《麻醉记录单》，患者手术期间，血压从10:00开始持续下降，术中失血量2200ml，补充红细胞1800ml，白蛋白1800ml，血浆3200ml，总出量7530ml，总入量13800ml。《交叉备血报告单》记载发血时间2015年5月15日13:27申请血浆1000ml，发血10001ml；14:34申请血浆1000ml，发血1000ml；8.《病程记录》摘录：5月15日18：51，术中13点左右肿瘤切除后准备行光动力治疗前，患者开始出现血压轻度下降，立即予输血浆、白蛋白等治疗，血压稍稳定后再次开始下降，遂暂停光动力治疗，右下腹放置引流管一根，逐层关腹。之后虽经收缩血管、升压等药物治疗，效果欠佳。14点07分出现自主心跳停止，立即行胸外心脏按压、自主心率稍恢复后，予以电击除颤等抢救措施，至15点自主心率完全消失，继续抢救，至15点40分，宣告抢救无效死亡。抢救过程中多次与患者家属交待病情及预后，均表示理解，病人死亡后建议患者家属可行尸检，家属表示拒绝。5月16日16:36，沟通记录，今下午约15:30医务科曹斌主任与病人父母沟通，告知其如对患者诊断、死因等有异议，可行尸体解剖明确诊断，病人父母均表示拒绝。《死亡病例讨论记录》记载患者死亡原因应为“创伤合并出血性休克，不除外急性肺栓塞。”9.一审期间，一审法院先后委托多家医疗损害鉴定机构进行医疗损害鉴定。南方医科大学司法鉴定中心《不予受理函》称由于被鉴定人未行尸检，鉴定材料不充分，不完整，不能满足本案鉴定需要。根据《司法鉴定程序通则》第十五条的规定，不予受理。一审法院发函给该机构表示医患双方对患者死因为“创伤性失血性休克死亡”无异议，要求该中心继续予以受理。南方医科大学司法鉴定中心复函以其于2018年1月1日至同年6月30日期间暂停受理医疗损害鉴定委托为由继续不予受理。北京法源司法科学证据鉴定中心《不予受理告知书》称因本案对病历真实性存在争议，根据《司法鉴定程序通则》的相关规定，决定不予受理。北京明正司法鉴定中心《不予受理说明函》称被鉴定人未行尸检，死亡原因不明，无法判断因果关系，故本案委托鉴定要求超出该中心技术条件和鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十五条第五项的规定不予受理。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心《退卷函》称鉴定材料中缺乏尸体解剖报告，确切的死亡原因无法明确，决定不予受理。二审查明的其他事实与一审法院查明事实一致。本院认为，综合全案证据及医患双方诉辩意见，就本案事实争议及责任认定，本院分析认定如下：第一，关于本案病历资料真实性问题。患方对医方提供的病历资料真实性有争议，但本案没有充分证据能够证实医方存在伪造、篡改或销毁病历资料的情形。医方提供了全部的病历资料及录像资料，患者起诉时也提供了包括手术记录等在内的病历资料。病历资料中，除特殊检查、特殊治疗、手术等需患方签字外，多数病历为医方单方制作而无需患方签字确认，此为医患信任所系，在无充分证据反驳的情况下对其真实性应予认可。医患发生纠纷后，医疗机构当然应告知患方家属有关复制、封存病历资料的规定，但患者有复制、封存病历资料的权利。此一权利为《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等医事法规、规章明确规定，医患双方均应知晓，患方也应依法及时行使其权利。本案没有充分证据能够证实案涉纠纷发生时，医疗机构存在延误、拖延或拒绝为患方复制、封存病历资料的情形。审查患方一审期间对病历资料提出的真实性异议，均不足以否定案涉病历资料的真实性。一审未采纳患方关于病历真实性的异议符合法律规定，本院予以确认。第二，关于医方是否履行了向患方提示尸检的义务问题。在医患双方就此事实存在争议的情况下，医方应当就其向患者家属履行了提示尸检义务的事实承担举证证明责任。本案确无直接证据能够证实医方履行了这一义务，但民事诉讼事实的证明与查明并非仅以直接证据为必要，如果间接证据形成证据链条，结合逻辑推理和日常生活经验能够证明医方的主张满足“高度可能性”的证明标准，人民法院也应予以认定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。”患者死亡后，患者父母在医院病房住宿长达近1个月之久，期间曾申请卫生主管部门处理，医方提供的证据能够证明医疗纠纷调解机构也曾介入调解；医方提供的录像资料能够证明医方曾经提示患方进行医疗损害鉴定；医方提供的《病程记录》中显示患者死亡当天及次日，医方均曾提示患方家属尸检。本案虽没有患方签字确认的直接证据证实医方提示了尸检，但根据《病程记录》及本案患者死亡后医患双方发生纠纷的有关事实，应合理推定医方已经尽其提示尸检的义务。又，患者在接受医疗过程中死亡，患方家属对死亡原因有异议的，有权要求进行尸检。这既是患者家属的权利，也是其义务。国务院《医疗事故处理条例》第十八条第一款、第三款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”上述规定为行政法规，具有公开性，医患双方都应知晓。患方既然对死因有异议，那么同样负有义务按照法治的方式，在法律的范围内维护己方权益。本案同样没有直接证据证实患方曾经要求尸检，或者医方拖延、拒绝患方的尸检要求。医方提供的录像资料能够证明纠纷发生后医方曾经告知患方可以进行医疗损害鉴定。基于此，也应合理推定医方已提示患方关于尸检的规定。本案没有充分的证据能够证实医方在发生医疗纠纷后曾经拖延、拒绝患方的正当维权请求，一审仅以没有直接证据证明医方曾经履行提示尸检义务而判令医方承担70%的民事责任，缺乏充分的事实依据和法律依据，本院予以纠正。第三，关于患者的原发病情问题。患者自2010年7月发现罹患恶性肿瘤，其病情发展迅速，短期内多次复发，至医方住院治疗前已经辗转多家医疗机构治疗，历经多次肿瘤切除手术及多个疗程药物治疗，均未能抑制其迅速复发进展，其病情已发展至中晚期，呈加速进展之势。患者于2014年7月行肿瘤切除术，术后未出院即发生肠梗阻，8月行结肠造瘘术。同年10月即发现复发，肿瘤进展迅速，腹胀症状迅速加重，影像检查提示肿瘤已经侵犯腹腔内多处脏器，11月再次行肿瘤切除术，术中同时切除脾脏、胰腺尾部、结肠脾曲和部分肝右叶；术后病理：病变符合混合型脂肪肉瘤。既往住院手术期间，反复多次输血，并发现有特殊抗体。由此，根据患者病史及术前诊断，应认定患者罹患的肿瘤病情危重，进展迅速，腹部膨胀加重2月余，已经进展至肿瘤晚期，其病情实非现有医疗水平所能够控制或根治。第四，关于术前的告知说明问题。患者于2015年4月底就诊于医方，因患者此前辗转多家医院治疗，历经多次手术和药物治疗疗程，可合理推知患方就患者病情进展及治疗、预后等情况已有所了解。根据医方提供的术前谈话光盘资料、各项知情同意书以及患方术前出具的愿意自担风险的书面意见等证据，应认定医方术前已经跟患者及家属充分告知说明了患者病情危重程度、手术治疗的难度及蕴含的巨大风险，并特别告知了患者可能因大出血在手术期间死亡这一风险。从光盘记录看，医方在术前的告知说明是充分的，符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款的规定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款解释称：“实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。”根据本案病历资料，医方实施手术、麻醉等特殊治疗、特殊检查等诊疗活动均取得患者或其家属签字同意，术前专门进行了长时间谈话，足以证明医方就患者病情、治疗方案、风险、手术治疗与非手术治疗预后等与患方进行了充分的告知说明，而患方对手术的巨大风险也足以了解。患方一审确认上述光盘的真实性，对医方的术前告知并无异议，二审转而否认该光盘的真实性，未提供证据，本院对其反悔不予采纳。第五，关于医方的过失认定问题。本案经一审法院先后四次委托鉴定，均未被受理，客观上不能通过医疗损害鉴定做出判断。根据病历资料，本院认为医方的过失主要有如下两点：一是医方未顾及患者在不足五年间已经历经多次肿瘤切除术而未能抑制肿瘤复发及持续进展，入院前其肿瘤已经扩散至腹腔内其他脏器，实质上已经进展至中晚期，肿瘤复发迅速，患者病情实为当时的医疗水平难以根治而违反医学规律为患者实施肿瘤根治术。根据医方术前讨论，患者腹胀2月余，有减瘤手术及减轻腹压的指征，但根据《手术记录》，医方实施的是肿瘤根治术，未考虑患者耐受力而切除了全部肿瘤组织，这是导致患者大出血并最终休克死亡的重要原因。医方称患者家属术前强烈要求手术，虽病历资料记载了患方要求手术的愿望，但医疗机构及其医务人员实施诊疗活动应考虑当时的医疗水平和风险收益比，而不是被动的根据患方的主张实施诊疗行为。医方在术前已经认识到了手术的巨大风险，在《术前讨论记录》分析了基于患者的病情，手术实际上仅具有减瘤及减轻腹压的临床意义，但仍然违反临床医学规律为患者做根治术，构成过失。二是医方虽然已经认识到手术的巨大风险，包括患者曾经反复输血而存在特殊抗体、患者可能因大出血可能下不来手术台等风险，但术前准备仍然存在不足。根据《麻醉前访视记录单》，医方术前预计患者术中出血1000ml，但术前仅备红细胞悬液10单位、血浆800ml。而患者术中实际失血量2200ml，《交叉备血报告单》记载发血时间2015年5月15日13:27申请血浆1000ml，发血10001ml；14:34申请血浆1000ml，发血1000ml。即医方在术中术后不得不临时申请用血。此为医方术前准备不足的过失。第六，关于本案责任认定及损害赔偿。基于上述分析，本院认为，患者自身病情危重，其罹患肿瘤重症进展迅速，经多次肿瘤切除手术、药物治疗未能抑制快速复发进展。患者入院前病情已进展至中晚期，肿瘤已经侵犯腹腔内多处脏器，腹压严重，其自身病情危重是致其死亡的根本因素。医方术前准备不足，未遵循临床医学规律，为患者实施肿瘤根治术，导致患者术中出现大出血而至休克死亡，医方过失缩短了患者生存期间，但因患者病情危重，非现有医疗水平所能控制或根治，故医方过失仅仅属于造成患者死亡的次要因素。医方在术前已经向患方充分说明手术的风险，患方接受手术是经医方充分告知说明后而做出的决定，一审判决以医方未提示尸检导致不能进行医疗损害鉴定而判令医方承担70%的责任，不符合本案实际情况，也缺乏相应的法律依据。综合全案情形，本院认定医方应对患方所受损害承担30%的民事责任。关于损害赔偿，医患双方对一审判决计算的各项损害赔偿均无异议，本院对一审判决计算的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、护理费、交通费、住宿费等损失共计1037427.41元予以确认。按责分担，应由医方承担311228.22元（1037427.41元*30%）。另有精神损害抚慰金，根据医方过错程度，酌情调整为30000元。据此，复大肿瘤医院应当向黄永全、姚杰、关莹、黄冠程赔偿341228.22元。综上所述，复大肿瘤医院关于不应承担民事责任的上诉理由不成立，对其上诉请求本院不予支持。但本案一审定责依据不足，定责不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第三项的规定，判决如下：一、撤销广东省广州市天河区人民法院（2018）粤0106民初9205号民事判决。二、广州复大医疗有限公司复大肿瘤医院应当于本判决送达之日七日内一次性向黄永全、姚杰、关莹、黄冠程赔偿341228.22元。三、驳回黄永全、姚杰、关莹、黄冠程的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付债务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6570元，由黄永全、姚杰、关莹、黄冠程共同负担4599元，由广州复大医疗有限公司复大肿瘤医院负担1971元。二审案件受理费4081元，由黄永全、姚杰、关莹、黄冠程共同负担2857元，由广州复大医疗有限公司复大肿瘤医院负担1224元。本判决为终审判决。审判长 年 亚审判员 崔利平审判员 乔 营二〇一九年四月一日书记员 何 晶曾凡峰