浙江省嘉兴市南湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0402民初809号 原告：张雪生，男，汉族，1963年3月21日出生，住海盐县。 原告：张燕飞，男，汉族，1985年12月12日出生，住嘉兴市南湖区。 原告：金周法，男，汉族，1937年2月22日出生，住海盐县。 原告：王阿二，女，汉族，1942年11月6日出生，住海盐县。 四原告共同委托代理人：钱家平、张磊，浙江中禾律师事务所律师。 被告:嘉兴市第一医院，住所地：嘉兴市中环南路1882号，统一社会信用代码：12330400470890351D。 法定代表人：钱刚，医院院长。 委托代理人：卢庆康，浙江力协律师事务所律师。 委托代理人：徐跃根，男，1966年2月11日出生，系嘉兴市第一医院医务人员。 原告张雪生、张燕飞、金周法、王阿二因与被告嘉兴市第一医院、上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼。本院于2019年1月28日受理后，原告于2019年2月18日申请撤回对上海市第六人民医院的起诉，本院已裁定予以准许；后依法组成合议庭，于2018年4月8日公开开庭审理了本案，原告张雪生、张燕飞及原告方委托代理人钱家平、张磊，被告委托代理人卢庆康、徐跃根及被告聘请的专家辅助人朱六龙、朱建刚均到庭参加诉讼，庭审中，涉案医疗损害的鉴定机构的鉴定人员以视频连线的方式出庭接受双方对鉴定结论的质询。本案现已审理终结。 原告起诉称，2018年3月19日6时许，案涉受害人金雪芬在去上班途中因道路交通事故受伤，后被送至嘉兴市第一医院住院治疗，查体：神清，急××容，头颅无畸形及压痛……颈软无压痛，心、肺听诊无殊。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。右大腿大面积皮肤脱套伤，肌肉外露，右踝皮肤挫伤。右足趾活动可，末稍感觉、运动、血运可。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：ＣＴ示胸部ＣＴ平扫未见明显异常。ＤＲ示骨盆正位片未见异常，右股骨未见明显异常，右侧外踝骨折。附见：右侧腓骨上端骨折。2018年3月19日入院后，当日急送手术室清创缝合、血管神经肌腱探查术。但至2018年3月21日因患者金雪芬的病情急剧恶化，在家属的强烈要求下于3月21日下午将患者金雪芬转院至上海市六人民医院救治，但遗憾的是，患者金雪芬虽经救治，于2018年3月23日在上海第六人民医院抢救无效死亡。原告认为，由于被告未尽到相应的诊疗义务，对患者的伤情检查及治疗不全面、不到位、疏忽大意，未及时实施有效的急救措施、延误治疗，致使患者病情急剧恶化、最终经抢救无效死亡，给原告（系金雪芬的配偶、儿子和父母）及其他亲属造成巨大的精神痛苦，被告应对此承担全部的赔偿责任。故提起诉讼，请求：一、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、死亡赔偿金、神损害抚慰金等各项损失合计1399585.68元；二、诉讼费由被告承担。 被告嘉兴市院答辩称，一、患者金雪芬因交通事故至医院进行相应的处理，我们医院按照其病情进行治疗，但是由于患者伤口感染较严重，在2天内急剧恶化故建议患者到上级医院治疗，后在上海六院不幸去世。在此过程中，我院对患者进行了符合诊疗常规的治疗，患者死亡并非现代医学所能左右。二、对本案中由浙江省医学会作出的医疗损害鉴定意见书我方有重大异议，鉴定意见书中认为医方存在“1.对患者创面范围（仅诊断下肢皮肤脱套伤；外踝骨折；腓骨骨折），病情严重程度等判断不准确，清创欠规范，记录不完整。2.对污染严重，创面感染严重性及其后果估计不足，未对病原菌做相关培养等检查。3.出现低血压后未及时请相关科室会诊，感染性休克处理不到位”三方面过错，该评定完全脱离医疗实际，违背医学科学实践常识，超越了当代医学的局限性，极大地颠覆了广大医疗行业的认知（具体在质证时辩明观点和理由），强烈要求法院重新委托鉴定。医疗是个特殊行业，任何手术都要存在风险，急诊抢救手术的风险信不确定性因素更多，本例患者由争论直送手术室，术前已由主刀医师与家属充分沟通讲明情况，家属同意手术并签字，患者入院及至转院时间短，病情发展变化有个快速过程，院方边观察边积极治疗，鉴定意见中对开我院所采取的积极措施视而不见，明显偏激和有失公允。医方的整个医疗过程符合诊疗常规，患者最终的结局有多方面的原因，但主要原因是其受伤污染严重，病毒感染超强、病情进展快等，鉴定意见认为医方应负主要责任的建议明显偏重，请法院查明事实依法裁判。 审理中，本院组织双方当事人围绕主要争议进行举证、质证，首先出示了关于死者金雪芬的二份司法鉴定意见书：（一）关于金雪芬的死亡原因，浙江汉博司法鉴定中心经查阅病历资料、尸表检查、解剖及病理学检验，于2018年10月25日出具《司法鉴定意见书》，认定：金雪芬符合于2018年3月19日发生道路交通事故造成右下肢广泛损伤继发严重感染致感染性休克、循环呼吸衰竭而死亡。 （二）关于本案所涉两家医院是否存在诊疗过错及其因果关系问题，浙江省医学会于2019年1月16日作出《医疗损害鉴定意见书》，其分析意见指出：（1）根据患者的病史、查体及辅助检查，专家组考虑本例患者死亡原因主要为右下腹、臀部、右腹股沟及右下肢广泛软组织损伤、右下肢腹股沟及右膝上皮肤广泛脱套伤、右腓骨骨折、右外踝骨折、局部软组织感染合并脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能衰竭。（2）嘉兴市第一医院在急诊给患者及时清创具有手术指征，并按经验选择抗生素等级均系必要的医疗措施。但存在以下过错：1.对患者创面范围（仅诊断下肢皮肤脱套伤；外踝骨折；腓骨骨折）、病情严重程度等判断不准确，清创欠规范，记录不完整。2.对污染严重、创面感染严重性及其后果估计不足，未对病原菌做相关培养等检查。3.出现低血压后未及时请相关科室会诊，感染性休克处理不到位等。医方以上过错与患者死亡存在因果关系。（3）3月21日患者就诊上海市第六人民医院，根据资料，专家组认为对患者病情判断、急诊清创手术、EICU稳定内环境、脏器功能支持等治疗符合医疗规范。但在患者收治过程中存在急危症收治流程不规范，存在各科室重复挂号问题。综上所述，专家组认为本例患者因与垃圾车相撞导致其发生污染严重创伤，大大增加了抢救难度也是导致其死亡的诱因。嘉兴市第一医院在诊疗过程中的过错与患者死亡存在因果关系，应承担原因力大小为主要原因。患者转至上海市第六人民医院时病情已较重，存在创面严重感染、脓毒症、脓毒性休克、MODS等，该医方的过错与患者死亡无因果关系。鉴定结论为：1、嘉兴市第一医院在对患者金雪芬的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医疗过错在造成患者死亡后果中的原因力大小为主要原因。2、上海市第六人民医院在对患者金雪芬诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间不存在因果关系。 经质证，原告方对上述有关死亡原因的《鉴定意见书》和《医疗损害鉴定意见书》均表示认可，没有异议。 被告嘉兴市第一医院经质证对患者死亡原因的法医鉴定结论无异议。但对《医疗损害鉴定意见书》提出异议，认为该鉴定意见没有事实依据，鉴定结论不公正、不科学。 被告聘请的专家辅助人朱六龙参加了庭审（提交法庭的资料表明：朱六龙，男，1964年出生，医学博士，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院骨科主任，浙江省医学会骨科分会常委，中华医学会及浙江省医学会医学鉴定专家，南京医科大学博士生导师）。其提出专家意见如下：通过开庭，根据对现有资料分析，嘉兴市第一医院对患者金雪芬的急诊及治疗，基本符合医疗操作常规，对于清创缝合、抗生素运用及抗休克治疗，没有违背相关规定，与上海六院的治疗情况相比，差异并不明显。由于患者受伤时与垃圾车相撞，污染严重，感染风险高，疾病进展快，治疗结果不如人意。医学有局限，尽管医方嘉兴市第一医院存在一定的瑕疵，但省医学会鉴定专家判定其承担主要责任明显过重，请人民法院酌情考虑。 被告的另一名专家辅助人朱建刚（男，1977年4月14日生，浙江大学急诊医学专业硕士学位，2012年11月取得浙江省人力资源和社会保障厅发证担任相应高级专业技术职务的资格证书，现任嘉兴市第一医院急诊医学和重症医学副主任医师）提出如下意见：对于鉴定指出的过错，本例会诊情况已经说明，病人休克没有出现严重的脏器损害，骨科医生是可以进行治疗的，并不需要其他科室医生进行会诊，当时骨科处理的时候还进行了其他检查；关于对感染的处理治疗是否有效问题，除了看血压，还要结合其他指标，患者住院期间为两天时间，从患者表现看已作出相关抗休克的治疗，转院时血压还是正常的，说明治疗是有效的。 庭审中，原告针对其主张，另提供了如下证据： 1、原告的身份证、户口簿、证明、人口户籍登记表一组，证明原告四人的诉讼主体资格。 2、嘉兴市第一医院的《门诊病历》、住院病案资料、手术记录单、《出院记录》，证明本案所涉死者金雪芬于2018年3月19日早上6时许因道路交通事故受伤后被送到被告处住院治疗的事实。 3、上海市第六人民医院的医疗费用票据、住院病历资料、入院记录、死亡小结、《居民死亡医学证明书》，证明2018年3月21日因家属发现案涉死者金雪芬的病情严重恶化，经强烈要求后于当天下午将金雪芬急救至上海市第六人民医院抢救，但金雪芬最终经抢救无效而死亡的事实；同时证明原告将金雪芬送至上海市第六医院抢救而支付的医疗费合计36048.68元的事实。 4、医疗辅助器具票据，证明原告将金雪芬送至上海市第六医院抢救而支付的医疗辅助器具费合计795元。 5、流动人口居住登记证明，证明本案所涉死者金雪芬生前的经常居住地在嘉兴市区的事实，因此，死亡赔偿金等相关赔偿项目的计算标准应当参照“城镇居民”的标准。 6、增值税普通发票、通用机打发票一组，证明原告在案件受理后又额外支付了医疗损害鉴定费19017元、丧葬费43240元，两项合计62527元的事实。 经质证，被告对该6组证据无异议。 庭审中被告嘉兴市第一医院对其抗辩，提供如下证据： 《全国高等教材.外科学》（第7版）教课书一组复印件，证明本案中其对患者的医疗行为在外科清创、抗感染治疗方面、用药规范、抗休克治疗，均符合外科学的诊疗规范的。 原告对该份证据质证认为：需要核对，如有原件请被告方出示，对真实性基本无异议；但在证据关联性上，这只是教学内容与本案缺少关联。有关医疗过错和因果关系，专家在鉴定意见中已说的很明确。 本院认证如下：一、本案的关键证据上，关于患者死亡原因的《鉴定意见书》和《医疗损害鉴定意见书》，委托司法鉴定的程序合法，送检资料真实有效，相关鉴定机构均系遵循鉴定原则和方法下依法完成鉴定，故上述《鉴定意见书》和《医疗损害鉴定意见书》均可作为本案的证据使用。被告要求对《医疗损害鉴定意见书》予以重新鉴定，其依据和理由不足，本院不予采纳。只是对鉴定意见书中有关因果关系强弱问题，应由法庭综合审查案件各方面因素和实际情况作出具体判断，于下文阐述。 二、原、被告双方提供的其他证据，经审查具有真实性，与争议事实有关，予以认定。 本院经审理，认定案件事实如下： 2018年3月19日6时许，案涉受害人金雪芬在上班途中因与垃圾车相撞，发生道路交通事故而受伤，金雪芬后被送至嘉兴市第一医院急诊骨科。门诊诊断：下肢皮肤撕脱（脱套伤），踝关节骨折。经检查Ｘ线：骨盆正位片未见异常，右侧股骨未见明显异常，右侧外踝骨折。附见：右侧腓骨上端骨折。急诊以“下肢皮肤脱套伤”收住入院，急送手术室。入院时查患者神志清，急××容，右大腿前侧及内侧广泛皮肤撕脱伤，边缘不规则，创面污染重，渗血多有活动性出血，右足趾活动可，末稍感觉、运动、血运可。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：ＣＴ示两肺ＣＴ平扫未见明显异常。3月19日07：25入手术室在全麻下行“肌腱、血管、神经探查术＋皮肤清创缝合术”，手术经过：右大腿部及右足部创面常规刷洗，双氧水及生理盐水冲洗后常规消毒辅巾……彻底清创后，缝合肌肉及深筋膜，置负压引流管一根，皮钉缝合皮肤后加压包扎。术后第一天查房后，补充诊断：重度贫血，考虑为外伤后失血，故予以输血治疗。3月21日查房认为患者病情较重，下肢大面积皮肤撕脱伤，术后引流量增大，且有继发感染可能，厌氧菌不除外，甚至有感染性休克，多脏器功能衰竭。予以换药，抗感染治疗，复方氨基酸针支持治疗，复查血指标等；与家属讲明情况病情危重，建议转上级医院进一步诊治。当日中午患者家属经商量后，要求转上级医院治疗，故予出院，出院诊断：下肢皮肤脱套伤；外踝骨折；腓骨骨折；重度贫血；下肢皮肤感染。 3月21日16：20许患者就诊于上海市第六人民医院抢救室，18：06记载：患者对答尚可，有恶臭，骨盆、会阴及大腿、小腿可见大面积皮肤脱套，皮下有渗出性积液，予下肢CTA、X线检查等，3月22日02：09入住急诊EICU，予告病危，患者右下肢感染严重，脓毒血症不能控制，且出现严重的代谢性酸中毒、肝功能不全，至3月23日02：58，患者金雪芬经抢救无效死亡。原告张雪生、张燕飞、金周法、王阿二分别是患者金雪芬的丈夫、儿子及父母，以诊疗医院存在过错为由，诉至本院要求被告承担全部的赔偿责任。 诉讼中经委托鉴定，法医学鉴定结果认为：金雪芬符合于2018年3月19日发生道路交通事故造成右下肢广泛损伤继发严重感染致感染性休克、循环呼吸衰竭而死亡。浙江省医学会出具《医疗损害鉴定意见书》认为：1、嘉兴市第一医院在对患者金雪芬的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医疗过错在造成患者死亡后果中的原因力大小为主要原因。2、上海市第六人民医院在对患者金雪芬诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间不存在因果关系。 本院认为，根据原、被告双方的诉、辩主要观点，本案争议的焦点是关于被告嘉兴市第一医院的过错行为和患者金雪芬死亡之间的因果关系强弱问题，即鉴定意见书评定“医疗过错在造成患者死亡后果中的原因力大小为主要原因”是否准确。对此本院认为，首先，法律上的因果关联程度问题应由人民法院通过司法程序来审查判断，鉴定机构的意见只是辅助司法审查的作用；其次，判断医疗过错与损害后果之间的参与度、责任比例问题，应当结合整个医疗过程的实际情况和特定环境（含时间、采取的措施、疾病的发展变化等因素），对医院临床诊疗行为在救死扶伤中的积极作用和是否存在消极进行全面评价。 对于《医疗损害鉴定意见书》认定的被告嘉兴市第一医院诊疗行为的三点过错，结合患者金雪芬的全部病历资料，根据《外科学》教科书（全国高等学校教材，人民卫生出版社第7版），本院审查认为：1、被告对患者疾病性质的判断和采取的治疗措施基本到位，符合临床诊疗常规，故鉴定意见书认为被告“急诊清创欠规范，记录不完整”的意见是难以成立的。在清创环节，被告的实际过失在于欠缺对患者创面范围准确的界定、预估不足，这与急诊时没有足够的时间了解病情的发生环境有关。当然，上述被告第一步的过失，也导致了之后对创面感染严重性及预后估计不足，以及最终对患者感染性休克的治疗效果不佳。2、关于鉴定意见书指出“未对病原菌做相关培养等检查”问题，因为一般病原菌的培养需5-7天才能得出报告、提示何种细菌及指导临床用药，而患者入院后2天内即转至其他医院，短时间内即使做培养也无法得到结果。由此可见，不论有无做细菌培养，与患者死亡的后果并无直接的因果关系。从整个治疗过程看，本案还存在以下特定因素：患者系与垃圾车相撞，污染严重，感染风险高，疾病进展快，以致治疗短期效果不佳。3.关于抗感染性休克的治疗。被告对抗生素的运用符合常规用药，在患者术后出现低血压后，根据病历记载，被告作出了输液（血浆和平衡液）等积极措施，至患者转院时生命体征指标有好转，达到转院的条件；而“脓毒血症”的诊断，系上海六院对患者的死亡诊断，并非至上海六院时的入院诊断。综上所述，被告实施的医疗措施整体上尚属及时的对症治疗，虽然被告对患者病情发展变化存在认识判断上不足（属于侵权责任法上的诊疗过错），但因诊疗时间短，本案的情形也不能完全排除造成患者最终死亡的结果系多种因素的结合，因此，本院对《医疗损害鉴定意见书》评定的“医疗过错在其中的原因力大小为主要原因”结论不予采纳。结合嘉兴市第一医院应有的医疗水平，考虑被告的过错行为关联度，本院认定被告嘉兴市第一医院应承担次要责任，责任比例酌定为40%。 对于原告主张的各项损失，本院确定如下： 1.医疗费，原告主张了患者在上海六院的救治费用36048.68元并提供费用票据（不包括在嘉兴第一医院对原发病的治疗费用），被告对此无异议，本院予以认定。另有医疗辅助器具费795元，已提供票据，计入本项中。 2.亲属误工费和护理费（清单中写为陪护费），该两项原告均主张了在上海六院住院期间的2名护理人和2名亲属的误工费，故计算标准应为132元/天，两项合计：132元/天×住院2天×2人×2=1056元。原告对亲属误工费要求计算至2018年5月15日共55天，因患者已于2018年3月23日死亡，原告计算的时间不符，不予采纳。 3.住院伙食补助费，应为：上海住院2天×30元/天=60元。 4.死亡赔偿金，原告主张按51261元/年×20年=1025220元计算，经审查，属合法成立。 5.丧葬费28034元（56068元/年÷2），该主张成立。原告另外向法庭提供两份票据，主张其另行支出葬事服务费用43240元，审查认为，丧葬费应依法确定和计算，原告要求增加的葬事服务费支出无法律依据，不予支持。 6.被扶养人生活费合计31840元。患者尚有父母二人需要赡养，赡养义务人为3人，均依法计算5年。原告主张的按（5年×796元/月×12个月÷3名义务人）×2的计算方法成立。 7.主张的交通费1000元（按2人来回上海计），予以认定。另原告主张转院时支付了救护车费用1500元，但经法庭询问未能提供相关票据，故不予认定。 以上原告方物质损失合计1124053.68元，由被告承担40%计449621.47元。另对于原告主张的精神损害赔偿金191544元（原告要求按31924元/年，乘以6年进行计算），鉴于本案中被告的医疗过错造成了原告方精神损害，应予赔偿精神抚慰金，根据被告的过错程度和患者死亡的后果及原因分析，本院酌定精神抚慰金为20000元。其他原告请求的精神抚慰金数额及计算方法，缺乏法律依据，不予支持。以上物质损失部分和精神抚慰金，合计为469621.47元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告嘉兴市第一医院赔偿原告张雪生、张燕飞、金周法、王阿二（因患者死亡的）医疗费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等各项损失共计469621.47元，于本判决生效之日起七日内履行； 二、驳回原告张雪生、张燕飞、金周法、王阿二的其他诉讼请求。 如果被告未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7068元，由原告负担4068元，被告嘉兴市第一医院负担3000元；鉴定费合计19017元（含死亡原因鉴定12517元，医疗损害鉴定费6500元），均由被告嘉兴市第一医院负担。以上费用，均于本判决生效后七日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审 判 长  余锦明 人民陪审员  章建强 人民陪审员  徐桂宏 二〇一九年四月二十九日 书 记 员  黄静颖