广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终2709号上诉人（原审原告）：吴惠怡，女，1986年9月1日出生，汉族，住广州市佛山市顺德区。上诉人（原审原告）：伍子肩，男，1986年12月1日出生，汉族，住广州市海珠区。上述两上诉人共同委托代理人：范新兰，广东大篆律师事务所律师。上述两上诉人共同委托代理人：周晶晶，广东大篆律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院，住所地广州市中山二路58号。法定代表人：肖海鹏，该院院长。委托代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。上诉人吴惠怡、上诉人伍子肩被上诉人中山大学附属第一医院（以下简称中大一院）医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初14184号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。原审法院经审理查明：吴惠怡、伍子肩是夫妻关系，本案患儿系二人之子。吴惠怡、伍子肩、中大一院认可吴惠怡和患儿的就诊经过如下：1.被鉴定人母亲吴惠怡的产前检查2015年11月13日佛山市顺德区新容奇医院彩色多普勒超声诊断报告单：官内单胎妊娠，活胎，胎儿大小相当于约24+周左右；胎盘成熟度0级；羊水正常范围；脐动脉S/D,RI值正常范围；脐带绕颈约一周；左侧胸腔内异常回声团，考虑为左侧膈疝，建议上级医院进一步检查。2015年11月19日广东省妇幼保健院胎儿心脏彩色多普勒超声检查报告单：胎儿心内结构未见复杂畸形；胎儿循环阻力末见异常。2015年11月19日广东省妇幼保健院Ⅲ级产科彩色多普勒超声检查报告单：官内妊娠，单活胎；胎儿左侧膈疝声像，其他性质末排；脐带绕颈一周；脐动脉血流频谱正常范围；建议产前咨询及胎儿MRI检查。2015年11月26日中山大学附属第一医院超声检查报告单：官内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于26+5孕周；胎儿左侧胸腔异常声像，考虑膈疝；胎儿余结构暂未见明显异常声像。（孕周已过适宜筛查时间，胎儿各系统结构显示模糊，检查结果仅供参考）。2015年11月27日中山大学附属第一医院数字化放射诊断报告书：符合左侧膈疝表现。2015年12月16日中山大学附属第一医院染色体微阵列报告：未见性染色体和1-22号常染色体拷贝数异常；末见微缺失（大于500kb）、微重复（大于1Mb）及杂合性丢失（大于lOMb）；未见目前具有明确临床意义的微缺失、微重复及杂合性丢失。2.吴惠怡B在中山大学附属第一医院病历摘要住院日期：2016年02月07日-2016年02月14日主诉：胎龄36+4周，生后32分钟。现病史：患儿系G3P2,胎龄36+4周，因“胎儿宫内窘迫”于2016年02月07日09时31分在我院产科剖宫产娩出，羊水清，无胎膜早破，无脐带绕颈、脐带扭转，Apgar评分1′-6分（心率、喉反射、肤色、肌张力各扣1分），予保暖、长管吸液后，5′-9分（肌张力扣1分），10′-9分（肌张力扣1分），脐血PH值7.189，出生体重2.8kg，身长47cm。出生后气促、发绀，孕期B超即发现患儿左侧膈疝，予紧急插胃管及插气管，插管后气囊加压给氧下拟“膈疝、早产儿”收入我科。体格检查：T：36.0℃，P：160次/分，R：50次/分（机控），BP:59/33mmHg，头围34cm，身长47cm，体重2.8kg。近成熟儿外貌，反应差，皮肤光滑，中等厚度，可见鼻尖皮疹，全身皮肤无黄染，左肩部可见瘀斑，无皮下出血点，头颅、五官无畸形，头发分条不清，前囱平坦，对边约2.0cm×2.5cm，双眼眼睑无浮肿。结膜无充血及分泌物。耳廓成形，回弹度一般，外耳道无异常分泌物。无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅。口周无发绀，唇红，经口气管插管呼吸机辅助呼吸。颈无抵抗，双侧锁骨连续。胸廓无隆起或塌陷，三凹征（-），乳晕呈点状，边缘突起，直径大于0.75cm。左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心率160次/分，心律整齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾无肿大，肠鸣音存在。外生殖器、肛门无畸形。脊柱、四肢无畸形。肌张力可，围巾征未达中线。腘角110°。足跟毛细血管充盈时间1秒。指甲刚及指端。足底纹皱痕大于前2/3。觅食反射、吸吮反射、握持反射正常。拥抱反射未做。胎龄评估：足底纹理3分+乳头3分+指甲2分+皮肤组织2分+26=36周。抢救记录：抢救时间：2016-02-0710:03-11：30抢救措施及疗效：患儿入院后予辐射抢救台保暖，心电监护示：HR150-170次/分，SpO288-93%。入院急查血气分析：PH7.12，PCO285mmHg，PO241mmHg,Lac0.9mmol/L,HCO3-27.6mmol/L,BE-1.7mmol/L；测微量血糖3.4mmol/L，即予10%GS静滴维持血糖。唐雯教授查患儿后指出：患儿母亲孕期产检即发现胎儿膈疝，今因“胎儿宫内窘迫”剖宫产娩出，胎龄36+4周，胎龄评估36周，Apgar评分1′-6分，5′-9分，出生体重2.8kg，位于同胎龄平均出生体重第10至第90百分位；临床诊断：呼吸衰竭，先天性膈疝（左侧），新生儿轻度窒息，早产儿（胎龄评估36周，适于胎龄儿）。入院同时予查急性感染组合、出凝血常规等，监测病情。治疗上予气管插管呼吸机辅助呼吸，保暖、静卧、VitKl预防出血，记出入量，监测血糖，维持水电解质酸碱平衡等。经上述处理后，患儿四肢温暖，肤色红润，SpO2在90-96%，HR140-160次/分。患儿为早产儿，向家属详细说明早产儿可能出现的并发症，如肺透明膜病、呼吸暂停、肺出血、吸入性××、缺氧缺血性脑病、脑室内出血、高胆红素血症、喂养不耐受、心肌病变、动脉导管未闭、贫血、硬肿症、酸碱平衡紊乱、低血糖、高血糖、败血症、慢性肺部疾病、视网膜病变、脑瘫、听力障碍、脑功能障碍等。家属表示理解，要求积极抢救，并签病重通知书一份。2016-02-08查房记录：患儿置于新生儿辐射保暖台上，给予机械通气辅助呼吸MSIMV模式：FiO2:45%,PIP:23cmH2O,PEEP:6.OcmH2O,RR:45次/分，无发热，血氧饱和度波动90%-100%,HR140-160次/分，BP68-75/50-62mmHg。轻度吸气性三凹征，左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。7/2床边胸片：左膈疝，疝入肠管进入左右胸腔。唐雯教授查房后指出：目前治疗重点：气管插管呼吸机辅助呼吸，行相关辅助检查重点在于随查血气分析、出凝血常规等。严格监测生命体征、血糖，注意保暖，静卧，补充VitKl预防出血，补液营养支持。病情评估：PCIS评分82分，PRISM评分18分，Four评分12分，病情危重，营养状态一般，注意防治早产儿的各种并发症，对症处理，注意保持呼吸道通畅，向患儿家长交待病情及膈疝患儿、早产儿可能出现的并发症。2016-02-09病程记录：查体：反应可，全身皮肤轻度黄染，前囟平软，口唇无发绀。左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。术前筛查组合1无异常；8/2出、凝血常规：PT14.7秒↑，APTT77.3秒↑，Fbgl.46g/L↓；9/2出、凝血常规：PT13.5秒，APTT76.3秒↑，Fbgl.58g/L↓。急诊生化+肝功+肝酶：ALB27g/L↓，TBIL172.8umol/L↑，未结合胆红素172.8umol/L，ALT36U/L，AST44U/L↑。今晨血气分析+生化组合：PH7.30，PO272mmHg，PCO255mmHg,Lac2.4mmol/L,HCO3-27.1mmol/L,BE0.7mmol/L,Hb116g/L。患儿今出现皮肤黄染，监测胆红素偏高，可诊断为病理性黄疸，予行蓝光治疗，查白蛋白低，予输注白蛋白；继续拉氧头孢抗感染，注意定期吸痰，减少VAP的发生。2016-02-1004:25病程记录：患儿今凌晨2：40出现全身散在花斑纹，SPO2下降至68-79%。查体：神清，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，持续胃肠减压通畅。急查血气分析+生化组合：PH7.07,PO234mmHg,PCO291mmHg,Lac3.5mmol/L,HCO3-26.4mmol/L,BE-3.7mmol/L,Hb105g/L。立即予气管插管内呼吸囊正压通气，充分拍背吸痰，上调呼吸机参数，患儿白细胞升高，双肺可闻及湿性啰音，气管插管内可吸出白色粘痰，请示唐雯教授后将拉氧头孢改为舒普深0.3gQ12H抗感染治疗，经上述处理后患儿安静入睡，全身花斑纹消失，SPO2上升至96-99%，继续密切观察患儿病情变化，注意呼吸道护理。2016-02-1215:40抢救记录：抢救时间：2016-02-1214:00-15：49：患儿持续呼吸机辅助通气下(SIMV模式，FiO2:40%，PIP23cmH2O，PEEP:6.5cmH2O)，14点出现烦躁后脱管出现血氧饱和度下降，由95%降至65%，心率由160-170次/分降至70-90次/分，反应差，双肺呼吸音不对称，左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及中量湿性啰音，双侧足背动脉搏动有力，四肢肌张力降低。抢救措施及疗效：立即予胸外心脏按压，并快速更换气管插管，肾上腺素备用，并行床边胸片检查了解心肺情况，逐渐上调调整呼吸机参数。患儿腹稍胀，继续予胃肠减压、肛管排气。患儿现二氧化碳潴留，注意加强拍背吸痰。2016-02-1222：50抢救记录：抢救时间：2016-02-1221:31-22:50：患儿突然出现血氧饱和度下降，由98%降至65%，心率由160次/分降至79次/分，左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，双侧足背动脉搏动有力。复查胸片：左膈疝，疝入肠管进入左右胸腔，纵隔及心脏右移，较前进展；双肺膨胀不全。2016-02-1308：53查房记录：气管插管内可吸出较多粘稠黄白色痰，心电监护可见持续室性早搏。查体：反应可，全身皮肤中度黄染，前囟平软，左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，HR133次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。出凝血常规示各项结果均测不出。唐雯教授查房后示：患儿心电监护可见频发室性早搏出现，考虑心脏严重受压右移及缺氧后引起，今予护心对症治疗；患儿病情危重，胸部平片示左侧膈疝，较前进展，继续予禁食、胃肠减压、肛管排气等减轻纵隔及心脏压迫症状，拟明日送手术室行膈疝修补术。2016-02-1321:05抢救记录：抢救时间：2016-02-1319:54-21:00：患儿在持续呼吸机辅助通气下（SIMV模式，参数：FiO2:55%，PIP:23cmH2O，PEEP:6.5cmH2O，RR45次/分），19:54患儿出现心率、血氧饱和度下降，心率由160-170次/分降至90-100次/分，血氧由95%降至65%，反应差，皮肤粘膜发绀，双肺呼吸音粗，不对称，左侧呼吸极弱，右侧呼吸音弱，可闻及大量中小水泡音，双侧足背动脉搏动弱，四肢肌张力降低。抢救措施及疗效：唐雯教授看过患儿并指导抢救：立即予快速更换气管插管,胸外心脏按压，多次予1：10000肾上腺素及阿托品静推，心率、血氧饱和度难恢复，21:00心电监护仪显示心率、呼吸无示波，双侧瞳孔散大到边，肛门括约肌松弛，宣告临床死亡。死亡诊断：呼吸衰竭、先天性膈疝（左侧），出凝血功能障碍，新生儿高胆红素血症，新生儿轻度窒息，早产儿（胎龄评估36周适于胎龄儿），低蛋白血症、中度贫血。原审诉讼中，原审法院依法定程序委托广东经纬司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定，并依照吴惠怡、伍子肩申请通知鉴定人出庭作证。吴惠怡、伍子肩为此预付了鉴定费1.8万元和鉴定人出庭申请费3000元。该所对本医案分析如下：先天性膈疝是胚胎期膈肌发育缺损引起腹腔脏器疝入胸腔所致。主要有胸腹裂孔疝、胸骨旁疝、食管裂孔疝等三种。新生儿期最常见的是胸腹裂孔疝，80%发生于左侧，20%在右侧，28%-31%有伴随畸形，以心血管系统畸形多见。胚胎发生膈疝的时间约在10周左右，此时支气管尚未完成分支发育，肺泡发育尚未开始。由于胸腔空间为疝入的脏器所占，肺的生长受阻，造成肺发育不良。肺发育不良的程度与膈肌缺损的大小，膈疝发生的时间，疝入脏器的体积等因素有关。膈疝婴儿出生后，因肺功能不足和肺血流动力学的改变，立即影响生命的安危。由于腹腔脏器的压迫和肺发育不良以致引起患侧肺萎缩，同时心脏向对侧移位，压迫对侧肺或伴有对侧肺的发育不良，因此产生明显的气体交换不足。临床上表现紫绀和呼吸窘迫，在生理指标和血气分析上显示呼吸性酸中毒，PCO2升高，可达8.0-18.9kPa(60-142mmHg)，PaO2降低，可降至5.1-10.4kPa(38-78mmHg)。术前治疗：①复苏（气管内插管和置入鼻胃管，为了避免可能位于胸腔内的胃和小肠的扩张，禁用面罩通气和急救袋）；②机械通气；③药物治疗（应用广谱抗生素和抗高血压药物以调节肺血管的阻力）；④表面活性物质；⑤一氧化氮。手术修补的时机：在历史上，先天性膈疝被认为是一种外科急症。婴儿在出生以后立即被送到手术室进行手术，因为坚信还纳胸腔内的腹部内容物可以减轻对肺的压迫。而经常发生的情况是，短暂的术后蜜月期期间有足够的气体交换，紧接着婴儿的呼吸状态出现进行性恶化，表现为肺血管阻力升高、右向左分流增加、低氧血症和最终由于呼吸衰竭而死亡。随着新生儿呼吸衰竭治疗技术的发展，学者们提出进行一段时间的内科稳定治疗和延迟手术修补的技术以改善先天性膈疝婴儿的总体情况。先天性胸腹膜裂孔疝是新生儿膈疝中最为常见且严重的一种先天性畸形。胸腹裂孔疝必须进行横膈修补术。新生儿可根据临床症状采用急诊手术、延期手术或择期手术。术前准备十分重要，强调机械通气或体外膜肺技术(ECMO)供氧，解除肺动脉高压，纠正酸中毒和低氧状态。在近年来有人主张延期手术，即生后24-48小时或更长的时间内使患儿适应宫外环境，在心肺生理紊乱得到改善后再手术修补横膈。1.关于诊断：根据送检资料，被鉴定人吴惠怡孕24+周时，即在当地医院产检时发现胎儿患有左侧膈疝，并在广东省妇幼保健院及中山大学附属第一医院进行一系列检查，对于被鉴定人吴惠怡B患有左侧膈疝，诊断明确。2.关于医方诊疗：根据送检资料，被鉴定人吴惠怡B于2016年02月07日在医方处行剖宫产娩出，Apgar评分1′-6分（心率、喉反射、肤色、肌张力各扣1分），予保暖、长管吸液后，5′-9分（肌张力扣1分），10′-9分（肌张力扣1分），脐血PH值7.189，出生体重2.8kg，身长47cm。出生后气促、发绀，胸片示“左膈疝，疝入肠管进入左右胸腔”，予紧急插胃管及插气管，插管后气囊加压给氧，急入PICU予心电血氧监测，并完善胸片、急性感染组合、出凝血常规等检查，治疗上予保暖、静卧、VitKl预防出血，记出入量，监测血糖，维持水电解质酸碱平衡等之后，医方积极跟进治疗，02月09日患儿出现病理性黄疸，予行蓝光治疗，查白蛋白低，予输注白蛋白，02月10日患儿病情恶化，出现全身散在花斑纹，SPO2下降至68-79%，立即予气管插管内呼吸囊正压通气，充分拍背吸痰，上调呼吸机参数，患儿白细胞升高，双肺可闻及湿性啰音，气管插管内可吸出白色粘痰，将拉氧头孢改为舒普深0.3gQ12抗感染治疗。经上述处理后患儿安静入睡，全身花斑纹消失，SPO2上升至96-99%。02月12日患儿出现烦躁，血氧饱和度下降、进而心率下降，反应差，双肺呼吸音不对称，左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及中量湿性啰音，四肢肌张力降低等，立即予胸外心脏按压，并快速更换气管插管，肾上腺素备用，并行床边胸片检查了解心肺情况，逐渐上调调整呼吸机参数。急查血气分析+生化组合，患儿腹稍胀，继续予胃肠减压、肛管排气等，复查胸片示“左膈疝，疝入肠管进入左右胸腔，纵隔及心脏右移，较前进展；双肺膨胀不全”。02月13日患儿病情进一步恶化，经多次抢救无效死亡。上述医方的诊疗行为符合规范，不存在错误。3.关于手术时机：先天性膈疝必须手术纠正，但是采用急诊手术、延期手术或择期手术中的何种方式，现有的医学资料及临床诊疗规范未有明确定论。医方采用延期手术的方式，也是本着希望患儿向好的意愿，医方在患儿入院后采取积极诊疗措施，包括紧急插胃管及插气管插管后气囊加压给氧、急入PICU予接心电血氧监测、保暖、抗感染、营养支持等治疗，力求改善其心肺功能，努力为延期手术创造条件，亦符合诊疗常规。患者最后因症状加重致呼吸衰竭死亡，也是其疾病发展的自然转归。因此客观上，医方采取的延期治疗方案并无过错。4.关于医方不足：根据送检资料，医方在治疗方案上未及时充分的对患儿家属进行相关告知，此为医方之不足。综上所述，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方对被鉴定人吴惠怡B实施检查及诊疗的过程中不存在过错，但在相关告知上存在不足，其行为与被鉴定人吴惠怡B的死亡间无关联性，患儿死亡的后果是自身疾病的特点及特殊性所决定的。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第（六）项的规定，原因力为无因果因素，建议过错参与度为0（仅供法庭参考）。吴惠怡、伍子肩对鉴定意见书发表如下质证意见：一、鉴定报告对手术时机的认识前后矛盾。先天性隔疝必须手术纠正，新生儿可根据临床症状采用急诊手术、延期手术或择期手术（鉴定报告第10页第3-5行）。即何时手术，取决于新生儿的临床症状。近年来有人主张延期手术，即出生后24-48小时内使患儿适应宫外环境，在心肺生理紊乱得到改善后再手术修补横隔（鉴定报告第10页第7-8行）。即对于心肺生理紊乱的患儿，可适当延期手术时机，但延期的时间不应超过48小时，待患儿心肺生理紊乱改善后，应立即进行手术。显然，在第10页的鉴定报告中，鉴定机构明确给出了判定患儿进行手术的标准。但鉴定报告第11页第3段却给出了矛盾的意见：“先天性手术必须手术纠正，但是采用急诊手术、延期手术、或择期手术中的何种方式，现有医学资料及临床诊疗规范未有明确的定论。”显然，鉴定机构对于何时手术，采取何种方式的手术，前后的论述是矛盾的。二、鉴定报告对于本案延期手术的理由缺乏专业性。“医方采用延期手术的方式，也是本着希望患儿向好的意愿”（鉴定报告第11页第三段）。鉴定报告是专家给出的专业意见，对于是否采取延期手术，应从专业角度来论述，例如：什么指标还未达到手术要求等，但鉴定专家给出的理由是本着希望患儿向好的意愿，该理由是一个万能的理由，不管医院采取急诊手术、延期手术或择期手术，都可以套用本着希望患儿向好的意愿，这样的理由，完全缺乏专业性。三、鉴定报告对于延期手术的目的缺乏明确条件。“医方在患儿入院后采取积极诊疗措施，包括紧急插胃管及插气管后气囊加压给氧，急入PICU予接心电图血氧监测，保暖，抗感染，营养支持等治疗，力求改善其心肺功能，努力为延期手术创造条件，亦符合诊疗常规。”鉴定专家认为延期是为了手术创造条件，那么手术条件是什么呢？患儿当时哪些条件还没有达到要求呢？鉴定报告对此未作说明。四、手术条件与手术时机互相矛盾。达到手术条件，便达到手术时机，条件与时机应互相吻合。鉴定报告第11页，一方面强调手术时机没有明确的定论（先天性手术必须手术纠正，但是采用急诊手术、延期手术、或择期手术中的何种方式，现有医学资料及临床诊疗规范未有明确的定论）。另一方面又强调手术需要条件（延期是为手术创造条件），显然，鉴定专家对于手术的时机或条件是缺乏专业认识的。五、鉴定报告给出的结论缺乏事实依据。本案关键的事实是手术时机的选择，即根据患儿的临床症状来判定，是选择急诊手术、延期手术还是择期手术。应结合患儿的具体情况来分析，但整个分析结论部分，根本没有涉及患儿的实际情况，对于患儿出生后，哪些指标没有达到手术要求？只字不提，经过几天治疗，患儿的临床指标是否有所改善？是否达到手术时机？鉴定报告置之不理，该份鉴定报告分析结论部分，对于何时手术不清楚，对于手术条件不明确，对于患儿临床症状不理会，是一份没有事实依据的鉴定报告。六、事实上，患儿经过3天的治疗，心肺功能已达到手术时机。本案患儿孕34彩超显示：左侧胸腔内可见肠管声像，左肺显示不清。右肺显示大小42mm×15mm，肺头比LHR1.97。提示本案患儿肺发育较好，预后良好(LHR>1.35)。患儿出生后，虽然出现气促，发绀、但经医方给予呼吸机辅助呼吸、保暖、静卧、VitKl预防出血，输注血浆、凝血因子，维持水电解质酸碱平衡后，患儿四肢温暖，肤色红润，SpO2在90-96%，HR140-160次/分。患儿3天内（2月7至2月9日）各项生命指征平稳，凝血功能、血糖指标得到有效改善，说明患儿已适应宫外环境，完全达到手术时机，此时应立即行手术。七、患儿的死亡完全是医方未及时手术造成的。本案患儿2月7日出生，经过对症治疗，各项生命指征平稳，凝血功能、血糖指标得到有效改善，患儿四肢温暖，肤色红润，SpO2在90-96%,HR140-160次/分，此时的患儿完全符合手术条件，但医方未给予患儿手术。又经过3天，患儿的血氧、心率下降，医方复查胸片发现纵隔、心脏明显右移，较前进展，已经严重影响患儿心肺功能。医方才决定次日手术，但此时检查显示凝血常规各项指标均测不出来时，如果说患儿此前一直未达到手术条件，但在患儿的生命体征已然恶化，更不应手术，但医方在患儿生命体征恶化时决定手术，说明，根本就不是患儿此前不符合手术时机，而是因为当时处于春节期间，医方缺少人员，想拖至春节放假后才手术，却未曾想到，患儿根本挨不了这么多天。在医方决定手术，还未来得及手术的当晚，患儿已经宣告临床死亡了。本案患儿虽然患有先天性膈疝，但34周的肺头比为1.97，出生后，患儿胸廓无隆起或塌陷，三凹征，体重2.8KG，说明患儿发育良好，肺部发育亦较好，属于预后良好的情况。患儿出生后，经医方给予呼吸机辅助呼吸、保暖、静卧、VitK1预防出血，输注血浆、凝血因子，维持水电解质酸碱平衡后，患儿四肢温暖，肤色红润，SpO2在90-96%，HR140-160次/分。患儿3天内（2月7日至9日）各项生命指征平稳，凝血功能、血糖指标得到有效改善，说明患儿已适应宫外环境，完全达到手术时机，只要医方及时手术修补膈疝，解除压迫，患儿完全可以健康的生活，但因为医方手术治疗方案错误，延误手术时机，未及时监测膈疝进展，导致膈疝进展严重压迫心脏、双肺，最终致患儿呼吸衰竭死亡。患儿的死亡与医方上述过错具有直接因果关系，医方理应对患儿的死亡承担全部责任。鉴定报告本为鉴定专家对专业的问题给出专业意见，但是本案的鉴定报告，一方面强调必须手术，另一方面对于患有先天性隔疝的患儿应何时进行手术，手术的条件是什么，本案患儿哪些条件没有达到，经过几天治疗后，各项指征是否有所改善，只字不提。给出的理由是因为现有医学资料及临床诊疗规范未有明确的定论，医方是为了患儿好等，毫无专业性可言。该份鉴定报告是一份没有事实依据，没有医学依据的鉴定报告，不应作为本案定案的依据，我方强烈要求重新鉴定。中大一院对鉴定意见书发表如下质证意见：1.鉴定机构是由法院摇珠确定，鉴定人的鉴定资质也经过认定，我方对鉴定意见书的真实性和合法性均没有异议。2.鉴定意见书认为我方没有及时、充分地告知患儿家属相关情况，这与病历资料记载不相符合。现补充提交2016年1月20日的门诊病历以及吴惠怡、伍子肩吴惠怡在2016年1月12日签署的《门诊疑难疾病多学科会诊中心患者知情同意书》，证明我方履行了告知义务。3.无论教科书，还是诊疗指南，都没有明确此类手术的具体时间和手术时机。患方陈述的手术条件仅仅是适宜做手术的条件之一，但不是做手术的充分条件。4.患儿刚出生时血气分析显示各项指标均很差，经过治疗，在8日、9日有明显改善，10日凌晨病情加重，经过处理后又有所改善。这说明患儿的病情处于变化的过程当中，医方无法预测患儿病情在13日加重并死亡。5.我方并没有在2月13日为患儿施行手术，鉴定意见书也没有说2月13日适宜做手术。吴惠怡、伍子肩向原审法院提出诉讼请求：1.中大一院向吴惠怡、伍子肩赔偿死亡赔偿金753686元、丧葬费41433元、医疗费28266.55元、住院伙食补助费700元、护理费560元、营养费350元、鉴定费1.8万元、鉴定人出庭费3000元以及精神抚慰金10万元；2.本案诉讼费由中大一院承担。中大一院在原审中辩称，其依法实施诊疗，没有过错，吴惠怡B因自身严重疾病迅猛发展病故，并非中大一院的诊疗所致。因此，吴惠怡、伍子肩本案诉求缺乏事实根据和法律依据，请贵院依法予以驳回。原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，患儿的死亡诊断为呼吸衰竭、先天性膈疝（左侧）、出凝血功能障碍、新生儿高胆红素血症、新生儿轻度窒息、早产儿、低蛋白血症、中度贫血等。虽然患儿死亡之后未行尸体解剖，考虑患儿生前已被确诊为先天性膈疝，该病的病因为膈肌发育缺损，导致腹腔脏器由此进入胸腔，压迫胸腔内器官，导致呼吸循环机能受损，双方确认患儿是先天性膈疝引起的呼吸衰竭死亡。本案的争议焦点应为中大一院是否延误了对患儿行膈膜修补术。双方均提交了《临床诊疗指南小儿外科学分册》，该书记载“胸腹裂孔疝必须进行横膈修补术”，“新生儿可根据临床症状采用急诊手术、延期手术或择期手术”，“在近年来有人主张延期手术，即生后24-48小时或更长的时间内使患儿适应宫外环境，在心肺生理紊乱得到改善后再手术修补横膈。”“经产前B超确诊者酌情选择分娩方式及修补横膈时间，可提高存活率。”中大一院向原审法院提交的参考文献显示，“新生儿先天性膈疝常并肺发育不良，术前积极改善心肺功能，待呼吸循环状态稳定后延期手术可提高患儿的存活率。”但对于延后手术的具体时间，上述文献资料给出了一个宽泛的选择范围，即生后24-48小时或更长的时间，具体则应根据新生儿的心肺功能、呼吸循环状态以及膈疝进展情况等临床症状综合考虑而定。本案患儿出生后，中大一院对患儿采取了紧急插胃管及插气管插管后气囊加压给氧、心电血氧检测、抗感染等治疗措施，以改善心肺功能。吴惠怡、伍子肩对中大一院采取的诊疗措施以及选择延期手术修补横膈并无异议，但认为患儿出生后经过三天的治疗，心肺功能已达到手术时机，中大一院应立即进行手术。但从患儿的病历资料看，患儿的PH、PO2、PCO2等各项指标一直并不稳定，时有反复，中大一院选择继续等待手术时机，并未违反诊疗指南的规定。在此期间，中大一院多次行胸片检查了解心肺情况，密切监测膈疝进展情况，并随查血气分析、出凝血常规等。2月13日的医嘱记载“拟明日送手术室行膈疝修补术”，是综合考虑患儿的各项生命指征和膈疝的进展情况后权衡而定，不能反推中大一院之前未行手术存在过错。患儿最后因病情加重而致呼吸衰竭死亡，是其疾病发展的自然转归，中大一院对此并不存在过错。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：驳回吴惠怡、伍子肩全部诉讼请求。本案一审受理费5229.98元，由吴惠怡、伍子肩负担。判后，吴惠怡、伍子肩不服，向本院提起上诉称：一、本案争议焦点为手术时机的选择，医方的手术时机选择并不符合诊疗规范；二、临床案例显示手术时机通常在新生儿出生后48小时内，而医方在临近分娩时，也是这样告知的；三、患儿出生3天内，心肺功能平稳，完全达到手术要求，而在出生后第6天，则心肺功能极度紊乱，根本不适合手术治疗。可见医方对患儿手术时机的选择，不是患儿手术条件的改善，而是春节放假结束，医生回来上班的时间；四、本案患儿完全是因为医方未及时手术导致死亡，医方理应承担全部责任；五、鉴定报告对手术时机、手术条件及医方延期手术缺乏专业知识，而鉴定专家在接受质询时对手术时机的判定前后矛盾；六、原审法院对手术时机的认定违反医学常识，也与医方的陈述相矛盾。故上诉请求：1、撤销原审判决，改判支持其在原审中的全部诉讼请求；2、本案诉讼费由被上诉人中大一院负担。中山一院答辩称，不同意上诉人的上诉请求。本院二审查明的事实与原审查明的一致。本院认为：中大一院是否在涉案医疗行为中存在过错，如果存在过错，应该如何确定其承责比例及需承担的损失数额，是本案双方争议焦点。首先，原审法院委托广东经纬司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定，并依照吴惠怡、伍子肩申请通知鉴定人出庭作证。经审查，其医疗损害鉴定的程序基本合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，可为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供部分依据。其中，鉴定意见认为，先天性胸腹膜裂孔疝必须进行横膈修补术，但新生儿可根据临床症状采用急诊手术、延期手术或择期手术。近年来有人主张延期手术，即生后24-48小时或更长的时间内使患儿适应宫外环境，在心肺生理紊乱得到改善后再手术修补横膈。医方对患儿已进行的诊疗行为符合规范，并不存在错误。对此，二审中，医患双方均未提出异议，本院予以确认。其次，本案中，对手术时机的选择问题，双方争议较大，本院具体分析如下：其一，患儿在死亡前并未进行上述的横膈修补手术。但医方在2016年2月13日（即患儿死亡前一日）开出次日对患儿进行手术的医嘱。对此，医方原审中主张“……13日作手术是因为膈疝程度进一步加重，通过内科常规基础治疗效果不佳，医生决定做膈疝修补。另外，手术方式不能无限期延长时间，有一定的延长范围。”二审中又称，医方并未决定做手术，开出医嘱只是为了占住手术台。如果有手术指征，就做手术。但医方并未提供充分有效的证据予以证实，尤其是其二审所称的“占手术台”的主张，在缺乏合理说明和证据佐证的情况下，更不符合常理。故对其上述主张，本院不予采信；其二，据上述，即使认可医方延期手术的主张后，延期到何时，或者患儿在何种情况下具备可进行手术的条件是需要进一步确定的问题。本案中，即使不存在延期到何时的通用诊疗规范或专家共识，医方在处理涉案患儿时，是持有何种观点，仍应予以明确。本案中，医方在原审中主张的标准为“P02大于80毫米汞柱，PC02小于50毫米汞柱，PH值大于7，凝血功能正常。”在先不考虑该标准是否符合医学常规的情况下，医方是选择手术时机时是否围绕上述标准，在2016年2月13日决定手术时，患儿是否符合上述标准，如果不符合上述标准，医方决定手术的依据何在？对此，医方并未提供充分有效的依据予以证实；其三，此外，即使认定医方上述标准，医方是否将该标准告知患方，而按照患儿疾病发展和治疗情况，能否达到该标准，在不能达到该标准时，患方是否选择提前手术，医方均未举证证实其已经向患方进行说明，一定程度上侵犯了患方的知情权和选择权。而这一点，鉴定意见也有部分体现。再次，本案不能否认的是，结合患儿所患疾病及其病情发展，最后终因病情加重而致呼吸衰竭死亡，其疾病发展的自然转归是其死亡的主要原因，亦不能完全归结为医方的诊疗行为，患方主张由医方承担全部责任，明显不当，本院不予采信。据上述，医方虽在已进行的诊疗行为中不存在过错，但其对手术时机的选择方面有明显不足，其主张的手术时机标准与其实际选择并不相符，尤其是在手术标准缺乏普遍性规则的情况下，其也未能举证证实向患方进行告知和说明。鉴于此，结合患儿病情，本院酌定由医方负担15%之责任。最后，关于损失数额的问题。其一，对患方主张的死亡赔偿金753686元、丧葬费41433元、医疗费28266.55元、住院伙食补助费700元、鉴定费18000元、鉴定人出庭费3000元，医方并无异议，本院予以确认；其二，医方对患方主张的护理费560元和营养费350元提出异议，但经审查，并未超出法定范围，亦符合本案情况，本院亦予以确认；其三，患方主张精神抚慰金为100000元过高，结合本案案情，本院酌定为15000元。故此，中大一院最终需向吴惠怡、伍子肩支付各项赔偿共计141899.33元【（753686元+41433元+28266.55元+700元+18000元+3000元+560元+350元）×15%+15000元】。综上所述，原审部分事实认定不清，导致判决有误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第（二）项之规定，判决如下：一、撤销广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初14184号民事判决；二、中山大学附属第一医院在本判决生效之日起十日内向吴惠怡、伍子肩支付各项赔偿款共计141899.33元。本案一审案件受理费5229.98元，由中山大学附属第一医院负担747元，由吴惠怡、伍子肩负担4482.98元；二审案件受理费5230元，由中山大学附属第一医院负担747元，由吴惠怡、伍子肩负担4483元。本判决为终审判决。审审判长 乔 营审判员 年 亚审判员 崔利平二〇一九年四月十九日书记员 杨 琳郭晓琳