山东省烟台市中级人民法院 行 政 判 决 书 (2019)鲁06行终39号 上诉人（原审被告）招远市社会保险服务中心，住所地：山东省招远市温泉路128-1号。 法定代表人潘广利，主任。 委托代理人王武，上诉人的工作人员。 委托代理人赵恩田，山东浩源律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）孙世言，男，1962年2月4日出生，汉族，住山东省招远市。 原审第三人山东黄金矿业（玲珑）有限公司，住所地：山东省招远市玲珑镇黄水路999号。 法定代表人蒋万飞，总经理。 委托代理人温桂兰，原审第三人的工作人员。 上诉人招远市社会保险服务中心因履行给付工伤保险待遇一案，不服山东省招远市人民法院（2018）鲁0685行初44号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 一审法院认定事实：1990年11月，被上诉人到原审第三人处从事井下作业工作。1996年10月，被上诉人与原审第三人签订了10年期限的劳动合同。2000年4月17日，被上诉人因违反原审第三人的规章制度被解除劳动关系。2011年1月24日，被上诉人被烟台市××医院诊断为矽肺二期。2011年4月29日，被上诉人被烟台市人力资源和社会保障局认定为工伤。2013年4月10日，被上诉人被烟台市××医院诊断为矽肺三期。2014年8月4日，被上诉人被烟台劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度叁级，无生活自理障碍。2017年3月10日，被上诉人向一审法院提起行政诉讼，请求判令上诉人自2014年8月起按月支付被上诉人伤残津贴3193.60元，并支付医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费。一审法院于2017年5月23日作出（2017）鲁0685行初12号行政判决，判令上诉人于判决生效后一个月内为被上诉人核发伤残津贴（自2014年8月始按月发放，并随相关政策的调整而调整，至享受伤残津贴条件消失为止）、医疗费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费的给付义务，驳回被上诉人请求给付护理费的诉讼请求。2017年10月21日，烟台市中级人民法院作出（2017）鲁06行终341号行政判决，驳回上诉，维持原判。一审法院（2017）鲁0685行初12号行政判决生效后，上诉人支付给被上诉人自2014年8月至2018年7月期间的伤残津贴56720.92元。被上诉人因上诉人未能按照标准核算伤残津贴数额及上诉人未支付生活护理费、医疗费，向一审法院提起行政诉讼，请求：1、依法判令上诉人从2017年6月起按月支付被上诉人生活护理费1596.60元，并随相关政策的调整而调整；2、判令上诉人补发2014年8月至2018年7月期间的伤残津贴差额98097.44元，从2018年8月份起按照3396.32元/月的标准发放伤残津贴，并随工伤保险的相关政策调整而调整；3、判令上诉人报销被上诉人已发生的医疗费9899.83元。 另查明，2017年5月22日经烟台市劳动能力鉴定委员会鉴定，被上诉人生活自理障碍程度为生活部分不能自理。2018年8月份，被上诉人因矽肺再次住院治疗，花费医疗费9899.83元。经审核，材料费70.19元不属于报销范围，符合报销范围的医疗费为9829.64元。 又查明，2012年至2018年期间，山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅先后调整一级至四级工伤职工伤残津贴：2012年至2014年四级工伤职工伤残津贴每人每月分别增加225元、216元、246元，2014年至2018年三级工伤职工伤残津贴每人每月分别增加256元、255元、175元、175元、160元。2016年度烟台市职工月平均工资为5322元。 一审法院认为，关于对本案被上诉人诉讼主体资格的审查。《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第一款规定：“行政行为的相对人以及其他与行政行为有利害关系的公民、法人或者其他组织，有权提起诉讼。”被上诉人作为上诉人处的参保职工，被社会保障行政部门认定为工伤后，认为上诉人未履行为其核发工伤保险待遇的义务，具有提起本案行政诉讼的主体资格。 关于对本案上诉人诉讼主体资格和职权范围的审查。国务院《工伤保险条例》第五条第二款规定：“县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。”第三款规定：“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”上诉人是招远市社会保险行政部门按规定设立的社会保险经办机构，负责办理招远市行政区域内的工伤保险事务。因此，被上诉人将其作为本案被告提起诉讼，主体资格适格，且具有办理工伤保险事务的职权。 关于对被上诉人要求上诉人支付生活护理费的审查。《工伤保险条例》第三十四条规定：“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。”2017年5月22日经烟台市劳动能力鉴定委员会鉴定，被上诉人生活自理障碍程度为生活部分不能自理。2016年度烟台市职工月平均工资为5322元，按照30%计算，从2017年6月起上诉人应按月支付被上诉人生活护理费1596.60元。 关于对被上诉人要求上诉人补发伤残津贴差额的审查。根据山东省人力资源和社会保障厅及山东省财政厅文件规定，2012年至2014年四级工伤职工伤残津贴每人每月分别增加225元、216元、246元，2014年至2018年三级工伤职工伤残津贴每人每月分别增加256元、255元、175元、175元、160元。本案中，被上诉人提交的《孙世言工伤待遇计算标准和依据》已被一审法院确认为有效证据；该证据显示被上诉人应领取伤残津贴为154818.36元，扣除上诉人在（2017）鲁0685行初12号行政判决生效后所支付给被上诉人的伤残津贴56720.92元，上诉人还应向被上诉人补发自2014年8月至2018年7月伤残津贴差额98097.44元。 关于对被上诉人要求上诉人支付医疗费的审查。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；……”国务院《工伤保险条例》第三十条第一款规定：“职工因工作遭受××进行治疗，享受工伤医疗待遇。”第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”《山东省贯彻实施办法》第十条规定：“工伤保险基金用于下列支出：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用……；”根据上述规定，被上诉人主张的医疗费属于工伤保险基金支付范围，上诉人应为被上诉人核发医疗费。经上诉人审核，被上诉人符合报销范围的医疗费为9829.64元。 综上，被上诉人在原审第三人处工作期间患有××并被认定为工伤，事实清楚，证据确凿。被上诉人在原审第三人处工作期间，原审第三人依法为其缴纳了工伤保险费，按照权利义务对等原则，上诉人有义务按照规定向被上诉人支付生活护理费、伤残津贴、医疗费，被上诉人的诉讼请求依法应予支持。上诉人的主张不符合法律、法规和相关规范性文件的规定，不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条的规定，判决：一、上诉人自2017年6月起履行按月向被上诉人支付生活护理费1596.60元（并随相关政策的调整而调整，至被上诉人享受生活护理费条件消失为止）的给付义务；二、上诉人于判决生效后一个月内履行向被上诉人补发2014年8月至2018年7月伤残津贴差额98097.44元的给付义务；三、上诉人自2018年8月起履行按月向被上诉人支付伤残津贴3396.32元（并随相关政策的调整而调整，至被上诉人享受伤残津贴条件消失为止）的给付义务；四、上诉人于判决生效后一个月内履行向被上诉人支付医疗费9829.64元的给付义务。案件受理费50元，由上诉人负担。 上诉人招远市社会保险服务中心的上诉请求：一、撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求；二、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人于2000年4月17日与原审第三人解除劳动关系，从此原审第三人再也没有为被上诉人缴纳过工伤保险费，被上诉人不应再享受工伤保险待遇。二、《工伤保险条例》第35条规定:“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：……职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。”《山东省贯彻实施办法》第22条规定：“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，按伤残等级享受伤残津贴。”从上述法律规定来看，伤残津贴给付的对象是在职职工，而本案中被上诉人已经在2000年解除了劳动关系，不属于在职职工,并且其在2000年以后再也没有缴纳过工伤保险费，不符合领取伤残津贴的条件。三、《山东省贯彻实施办法》第二十六条规定：“用人单位对接触职业危害作业的职工，在终止、解除劳动合同时或者办理退休、退职手续前，应进行职业健康检查，并将检查结果告知职工。××的,应办理工伤认定、劳动能力鉴定、待遇核定手续，并按规定享受工伤保险待遇。职工离休、退休、××的，可以按规定享受工伤医疗待遇。生活不能自理的，按劳动能力鉴定委员会确认的护理依赖程度发给生活护理费。”该办法第二十九条规定：“应当参加工伤保险而未参加的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《条例》和本办法规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照《条例》和本办法的规定支付新发生的费用。用人单位未按时足额缴纳工伤保险费的，欠缴期间的工伤保险待遇由用人单位支付。补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，新发生的工伤保险费用由工伤保险基金和用人单位依照《条例》和本办法的规定支付。”因此被上诉人离岗前没有进行健康查体，××的，原审第三人没有按时足额为其缴纳工伤保险费，欠缴期间的工伤保险待遇应由原审第三人支付，而不应由上诉人支付。 被上诉人孙世言辩称，一、被上诉人工作期间，原审第三人为其依法缴纳了工伤保险，被上诉人没有缴纳工伤保险的义务，且享受工伤保险待遇不受工龄条件的限制。二、人社部[2013]34号《关于执行若干问题的意见》第八条规定：××危害作业、××、××的符合下列条件的人员，可以自诊断、××之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理。该文件第九条规定：××人员，××诊断证明书（或××诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按《工伤保险条例》的规定，分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇。被上诉人在解除劳动合同后发现罹患××的情况符合上述相关规定，依法应当享受工伤待遇，被上诉人一审诉请的伤残津贴、护理费、医疗费等属于工伤保险基金支付的范围，应当由上诉人依法核发。 原审第三人山东黄金矿业（玲珑）有限公司未陈述意见。 本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，工伤保险作为社会保险，其立法目的是为了保障因工作遭受××的职工获得医疗救济和经济补偿，××后能够获得医疗救济和经济补偿。 《人力资源和社会保障部关于执行若干问题的意见》第八条规定：××危害作业、××、××的符合下列条件的人员，可以自诊断、××之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理：（一）办理退休手续后，××危害作业的退休人员；（二）劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，××危害作业的人员。……”第九条规定：××人员，××诊断证明书（或××诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按《条例》的规定，分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇；未依法为该职工缴纳工伤保险费的，由用人单位按照《条例》规定的相关项目和标准支付待遇。”《山东省贯彻实施办法》第二十六条第二款规定：“职工离休、退休、××的，可以按规定享受工伤医疗待遇。生活不能自理的，按劳动能力鉴定委员会确认的护理依赖程度发给生活护理费。”本案中，被上诉人在从事接触××危害作业期间，系参保职工，××。被上诉人在退休后被诊断为××，并被烟台市人力资源和社会保障局认定为工伤，被烟台市劳动能力鉴定委员会确认生活自理障碍程度为生活部分不能自理，且无证据证实被上诉人从原审第三人处离职后再次从事接触××的危害作业。因此，被上诉人作为工伤保险的参保职工，可以按照国务院《工伤保险条例》，并参照《人力资源和社会保障部关于执行若干问题的意见》和《山东省贯彻实施办法》的规定，享受工伤保险待遇和生活护理费。一审法院据此认定上诉人有义务按照规定向被上诉人支付生活护理费、伤残津贴、医疗费具有事实和法律依据，应予维持。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第㈠项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人招远市社会保险服务中心负担。 本判决为终审判决。 审判长  纪晓静 审判员  鲁晓辉 审判员  吴继辉 二〇一九年四月八日 书记员  高祎轩