广州铁路运输法院 行 政 判 决 书 （2018）粤7101行初6063号 原告：冯桂连，女，汉族，1973年5月18日出生，住址广州市从化区， 委托代理人：黎晓琴，广东邦南律师事务所律师。 被告：广州市从化区社会保险基金管理中心，地址广州市从化区街口街河滨南路碧溪新村六巷四幢。 法定代表人：陈钦涛，该中心主任。 委托代理人：夏慧锋，该中心副主任。 委托代理人：黄慧珊，该中心工作人员。 原告冯桂连不服被告广州市从化区社会保险基金管理中心行政不作为一案，本院于2018年10月29日受理后，依法组成合议庭，于2019年2月27日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人黎晓琴，被告的委托代理人夏慧锋、黄慧珊均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告于2016年2月21日入职广州亿从美塑料制品有限公司，工作岗位为生产工，每月工资收入为2500元。原告在2017年2月24日下班途中，驾驶粤Ｆ×××××号牌二轮摩托车沿从化区城郊街旺城大道由西往东行驶至从化区城郊街旺城大道沃顿酒店对出路段，与肇事司机王业明驾驶粤Ｆ×××××号牌正三轮载货摩托车发生碰撞，造成原告身体多处受伤以及车辆受损，事后肇事司机王业明驾车逃逸。期后广州市公安局交通警察支队从化大队作出《道路交通事故认定书》确认王业明承担事故全部责任，原告无责任。事故发生后，原告被送至南方医科大学第五附属医院救治，住院号533124，经医生诊断为：1、右膝髌韧带断裂；2、右膝前交叉韧带撕裂；3、右膝内侧副韧带断裂；4、右膝内侧半月板后脚损伤；5、右膝外侧半月板损伤；6、右髌骨下端骨折；7、右肩峰下撞击综合征；8、右肩冈上肌腱损伤；9、右肩喙肱韧带损伤；10、全身多处皮肤擦伤；11、右下肢深静脉血栓形成，住院期间花费医药费62918.73元。2017年4月14日，原告因病情需要转至南方医科大学南方医院住院治疗产生医疗费用33465.34元，于2017年4月25日出院，遵医嘱陪护一人，加强营养在家休养。2017年6月9日，原告转至广东省工伤康复医院住院做康复治疗，至2017年11月9日出院。后因病情康复需要，于2017年12月11日第二次到广东省工伤康复医院住院，直到2018年2月11日出院，期间花费569.8元。2017年7月10日，原告的受伤情形被广州市从化区人力资源和社会保障局认定为工伤（穗从人社工伤认[2017]005015号），并于2017年9月20日被广州市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍九级，停工留薪期为2017年2月24日至2017年7月23日（穗劳鉴[2017]019629号）。原告曾多次向被告提出工伤赔付，均被明确拒绝。原告于2018年6月27日向广州市从化区医疗保险服务管理中心提交工伤诊疗康复期间医疗费发票，明细清单，病历等资料申报赔付，期后被电话通知退件不予赔付。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。因此，被告作为社会保险经办机构拒绝向原告支付工伤医疗等待遇违法，属于不作为。综上所述，恳请法院对原告诉请予以支持，以维护原告合法权益不受侵害。原告的诉讼请求为：1、确认被告拒绝支付原告工伤医疗费待遇属于行政不作为；2、被告在限期内履行法定职责，依法支付原告工伤医疗费等待遇；3、被告承担本案诉讼费用。 被告辩称：一、被告工作人员于2018年10月10日对原告的来电依法作出答复，程序合法。1、法律依据：根据《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》，被告作为从化区社会保险经办机构，按照政策规定和先行支付暂行办法的要求，依法受理审核申请对象的资格及条件，对符合工伤保险条例及先行支付暂行办法的予以办理相关手续，因此被告有权对申请对象按照规定要求进行资格核查并告知是否符合受理条件。2、案件程序：2018年10月10日原告致电给被告，咨询赔付工伤医疗费用的问题，被告工作人员接到电话，并根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》及《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，对原告提出申请被告支付其医疗费的问题进行答复，明确告知其情况不符合申请工伤先行支付的条件。原告并未到被告处提交申请材料，因此不存在被告多次明确拒绝原告的申请。根据工伤保险的业务经办操作规程的规定，被告的行政行为程序合法。二、被告工作人员在电话中答复的内容，认定事实清楚，证据确凿，适用法律、法规正确。1、案件事实：根据2018年10月10日原告来电咨询的陈述，原告发生工伤事故，经交警部门认定，该事故为肇事者负全责，原告后期与肇事者通过调解途径解决医疗费4万。原告提出赔付工伤医疗费的业务申请，被告的工作人员在电话中依法作出答复：在原告的事故案件中，因肇事方全责，应由肇事方支付医疗费，且双方已经过调解途径解决，因此原告的工伤医疗费就不符合申请工伤先行支付的业务条件。2、法律依据:《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三方不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗基金先行支付，并告知其伤病原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。3、证据依据：原告提供的证据有：《道路交通事故认定书》、《调解协议》。对原告提供的证据进行印证：一、根据《道路交通事故认定书》及《调解协议》可认定，原告的工伤确由第三人王业明的侵权行为造成，且存在第三人的事实。二、在《调解协议》中双方已自愿达成以下调解协议：王业明赔偿冯桂连的损失合计40000元给冯桂连，扣减已付10000元，实应于签订本调解协议书时支付30000元给冯桂连。以上证据可认定双方已同意调解协议的内容，原告的工伤医疗费已由第三人王业明支付，不属于“第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人”的情况。因此，被告的工作人员在电话中的答复内容符合《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，该行政行为正确、合法。故原告请求确认被告拒绝支付原告工伤医疗费等待遇属于行政不作为及责令被告依法支付原告工伤医疗费等待遇的主张无事实依据，法院不应采信。4、行政职责：根据《广东省社会保险基金监督条例》，被告作为社会保险经办机构，具有加强对社会保险基金的监督、保障社会保险基金的安全、维护参保人的合法权益的职责。被告的工作人员对原告提出的问题按照法律法规进行答复并详细解释，为了最大限度保障社会保险基金的安全，被告所作出不予受理的答复的行政行为满足《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的原则和宗旨。综合本案所有证据材料，被告认为，原告提供的证据印证了第三人王业明已支付其医疗费，不符合《中华人民共和国保险法》及《社会保险金先行支付暂行办法》中规定的除外情形，即“第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人”的情况，因此被告依法作出不予受理的答复，事实清楚，证据确凿。综上，被告作出的具体行政行为事实清楚，程序合法，适用法律正确，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 经审理查明：2017年2月24日18时15分许，案外人王业明驾驶粤Ｆ×××××号牌正三轮载货摩托车沿从化区城郊街旺城大道由西往东行驶至沃顿酒店对出路段时，遇原告驾驶粤Ｆ×××××号牌二轮摩托车沿从化区城郊街旺城大道由西往东行驶至事故地点，结果双方发生碰撞，造成原告受伤以及车辆受损的交通事故。广州市公安局交通警察支队从化大队于2017年4月7日对此出具穗公交从认字［2017］第033号《道路交通事故认定书》，认定王业明承担事故全部责任，原告无责任。2017年7月10日，广州市从化区人力资源和社会保障局作出穗从人社工伤认[2017]005015号《工伤认定决定书》，认为原告的上述受伤情形符合国务院《工伤保险条例》第十四条（六）项的规定，认定为工伤。在此期间，原告与王业明双方在广州市从化区诉前联调工作室的主持调解下，于2017年4月5日自愿达成并签署调解协议，主要内容如下：“一、王业明赔偿冯桂连的损失合计40000元给冯桂连，扣减已付10000元，实应于签订本调解协议书时支付30000元给冯桂连；二、王业明的赔偿义务履行后，双方就此次事故不再追究对方的其他民事赔偿责任;三、双方同意放弃诉讼保全权利，不封存车辆，同意交警放行事故车辆，同意了结此案，今后双方互不追究。……” 诉讼中，原告主张其于2018年10月10日通过电话方式正式向被告口头提出申请赔付其工伤医疗费的请求，但被告明确否定其申请，并告知其不需要递交书面申请文件，即使递交也不会接受，因此其没有提交书面申请。被告则主张其已于2018年10月10日对原告来电咨询赔付工伤医疗费用的问题依法进行答复，且其只接受口头咨询，不接受口头申请，其没有正式收到原告的书面申请，并不存在不作为、不处理的行政不作为。被告另确认有口头告知原告不需要提交书面申请，因为涉案调解协议已达成共识，第三方王业明已经赔付了原告四万元，双方对调解协议均无异议，原告提供的证据印证了第三方王业明已向其支付了医疗费，不符合《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》中规定的除外情形，即“第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人”的情况，被告在审核先行支付的资格后作出的口头答复并无不当。 以上事实，有道路交通事故认定书、工伤认定决定书、调解协议、通话录音光盘及文字版等证据及庭审笔录予以证实。 本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”据此，被告作为本市从化区的社会保险行政部门，依法具有在本辖区内履行社会保险待遇支付等工作的职责。 《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二、三款规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”依照上述规定，因第三人原因导致工伤，工伤保险待遇支付请求权和民事损害赔偿请求权这两种请求权产生的基础、指向的对象以及法律性质均不相同，前者是基于受伤害职工与用人单位之间劳动关系产生的工伤保险待遇请求权，补偿责任人是社会保险机构或用人单位，属于行政法调整范畴；而后者则是基于受伤害职工与侵权第三人之间侵权关系产生的民事损害赔偿请求权，补偿责任人是侵害人，属于侵权责任法范畴，两者性质完全不同，不能相互替代。本案中，原告仅通过电话方式向被告口头提出申请赔付其工伤医疗费的请求，有违《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定所要求的“书面申请”形式，被告将其作为口头咨询在电话中进行相应答复的行为并未对原告的权利义务产生强制性影响，本院对此不作处理；但被告口头明确告知原告不需要提交书面申请，亦不接受其书面申请的行为，剥夺了原告依据上述规定所应享有的相关权利，属行政不作为，本院予以指出。被告应指引原告依法提交相应的书面申请，并履行审慎审查之义务，及时依法作出处理。至于原告的申请是否成立及相关工伤保险待遇金额的核定需被告依职权审核认定，本院不宜直接判决。被告未经审查原告的书面申请及材料，便明确作出拒绝支付的意思表示，缺乏事实与法律依据，属于未履行审慎审查义务的行为，故本院对被告在诉讼中的相关抗辩不予采信。 综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下： 责令被告广州市从化区社会保险基金管理中心在本判决生效之日起六十日内对原告冯桂连2018年10月10日提出的工伤医疗待遇赔付申请依法作出处理。 案件受理费50元，由被告广州市从化区社会保险基金管理中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州铁路运输中级法院。 审 判 长  林锡宏 人民陪审员  李月桂 人民陪审员  周小燕 二〇一九年四月十八日 书 记 员  李婷婷