广东省饶平县人民法院民 事 判 决 书（2018）粤5122民初896号原告：刘明在，男，1971年3月4日出生，汉族，住广东省饶平县。委托诉讼代理人：谢孝义，广东烨彰律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司，住所地广东省饶平县。负责人：何卫平，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈绿水、徐钰轩，中华联合财产保险股份有限公司潮州市中心支公司职员。原告刘明在与被告中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘明在的委托诉讼代理人谢孝义，被告保险公司的委托诉讼代理人陈绿水、徐钰轩等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘明在向本院提出诉讼请求：1、请法院判令被告继续履行医疗保险合同；2、判决被告在医疗保险合同100万元限额内按赔付比例70%赔付原告住院的医疗费和护理费、膳食费合计156,255.24元；3、诉讼费用由被告承担本案。事实和理由：我于2018年4月19日到被告三饶的营业点咨询医疗保险的事，被告营业部经理向我推荐《世纪精英医疗保险》。我向被告营业部经理出示2018年3月26日汕大附二《入院记录》，我询问被告营业部经理：“我于2018年3月14日到汕头附二住院，诊断为社区获得××炎、右下肺结节性质待排、高血压病、多发腔隙性脑梗塞，像我这种情况是否可以投这种保险？”被告经理看后，明确向我表示“可以购买”。于是，我在被告三饶营业所购买了100万元的医疗保险，并向被告支付了972元的保险费。根据被告提交的《世纪精英医疗保险单》的条款内容：“床位费、膳食费、护理费保险金额36万元；检查检验费、治疗费100万元；医疗诊疗费100万元；药品和辅料费100万元等等”保险的期限从2018年4月10日至2019年4月9日。特别约定：1、该产品年度赔付总限额为人民币100万元；2、赔付比例约定：被保险人到社保所在地定点医疗机构就诊，赔付比例100%；被保险人到社保所在地之外的定点医疗机构就诊……未经保险公司审核同意的赔付比例70%……此后，我因反复头晕，先于2018年5月11日到中山大学附属第一医院检查并于当天入院，被医生安排在中医科（南区）治疗，一直到同年5月28日出院，住院17天，诊断：“中医1.咳嗽。西医1.右肺周围型肿瘤并多处转移，2.腔隙性脑梗塞，3.高血压病2级很高危组，4.右眼葡萄膜炎”。出院医嘱：“……3、2天后回院查看淋巴结穿刺活检病理结果。肿瘤科门诊随诊。”同年5月30日，我到中山大学附属第一医院肿瘤科检查，医生安排在该院肿瘤科住院3天至同年6月2日出院。出院诊断：“1.右肺周围型腺癌全身多发转移，2.高血压病，3××肝病毒携带者”。出院医嘱：“1.2018年6月22日返院化疗……”至同年10月25日，我住院共8次，合计住院46天，支付医药费等各项费用199,355.55元。2018年11月22日至25日我再次到中山大学附属第一医院住院化疗4天，费用23,866.22元。合计各项费用223,221.77元。被告应当按照上述保险条款，向我赔付住院的医药费和护理费、膳食费等各项费用，被告在保险限额内赔偿70%，合计应当赔偿156,255.24元。我在9月初将病历和单据拿到三饶营业点要求赔偿。被告负责人及理赔部审查后，都认为我没有患病住院，是被诊断为“社区获得性××”，没有诊断为肺癌，投保后才诊断为肺癌，没有欺骗保险公司，因此可以申请理赔。但材料送到上级公司时，上级公司认为我没有如实告知患恶性肿瘤的情况，根据保险条款和保险法第16条规定，于2018年9月21日向我出具《人身保险拒赔通知书》。鉴于被告拒赔的理由违反法律规定，并且严重曲解事实。我特向法院起诉，请法院按原告请求判决。被告保险公司辩称，1、原告在我司投保时故意隐瞒既往病史，未履行如实告知义务，依据保险法相关规定我司可以解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。根据保险法第16条规定，原告在进行癌症治疗后，即发生保险事故后向我司提出索赔，我司经第三方途径获得了原告2018年3月26日（投保前）在汕头大学医学院第二附属医院的入院记录，证实原告投保时存在故意隐瞒既往病史的事实，因此我司立即于2018年11月2日向原告发出拒赔通知书，并且于2018年11月28日解除与原告之间的保险合同。原告投保前所患的社区获得性××、右下肺结节、高血压病、多发腔隙性脑梗塞属于本保险投保时“健康告知”第5条列举的疾病范围，曾患有上述病史的被投保人，我司不予承保。原告明知自身存在上述疾病，但隐瞒既往病史，在手机上点选“以上全否，继续投保”。因此，原告的行为属于故意不履行投保的如实告知义务，并且这一行为已经足以影响到我司决定是否同意承保（如原告如实告知自身病情，点选“部分是”，将不能进入下一投保页面，无法继续进行投保操作，证明我司对于患者“健康告知”中所列疾病的人群是不予承保的），我司有权依据保险法第16条解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保费。2、原告因在投保前已罹患的既往症引起的索赔，依据保险合同的约定，我司不承担给付保险金责任。原告投保前，即2018年3月26日在汕头大学医学院第二附属医院确诊患有社区获得性××、右下肺结节、高血压病、多发腔隙性脑梗塞。保险合同约定，本保险期限2018年4月10日至2019年4月9日，合同生效之日起30日为等待期，在等待期内发生的疾病，保险人均不承担赔偿保险金责任。原告保险合同等待期过后不久的2018年5月21日即因右肺周围型肿瘤、腔隙性脑梗塞、高血压2级、右眼葡萄膜炎在中山大学附属第一医院入院治疗。原告现以此病症向我司索赔，主观上存在明显故意，在等待期过后立即对自己既往疾病进行治疗，以便获得保险金。因此本案可以认定是因在投保前已罹患的既往症引起的索赔纠纷，依据保险条款第7条第1款的约定，我司可以此拒赔保险金，请法院核查并依法裁判。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告刘明在围绕诉讼请求和事实理由依法提交了下列8组证据：证据1，原告身份证复印件，拟证明原告主体资格；证据2，被告保险公司工商公示登记信息，拟证明被告保险公司主体资格情况；证据3，保险单及发票，拟证明原告于2018年4月9日在被告三饶营业点购买100万元医疗保险，并支付972元保险费等投保经过、保险约定等事实；证据4，人身保险拒赔通知书，拟证明被告于2018年9月21日发出拒赔通知书，以原告投保时没有如实告知其患恶性肿瘤为由，决定对原告不予给付保险金等事实；证据5，原告于2018年3月14日至26日在汕大附二医院住院的《疾病证明书》和《入院记录》；拟证明原告投保前在汕大附二医院住院、诊断结论非恶性肿瘤、原告有如实向被告三饶营业点人员告知等事实；证据6，原告于2018年5月11日开始至11月25日多次在中大附一医院住院的《住院患者情况说明》《出院患者证明书》《出院记录》，拟证明原告多次住院及诊断的事实；证据7，医疗费单据及发票，拟证明原告住院9次，合计住院50天，支付医药费212,221.77元的事实；证据8,用药清单，拟证明原告住院9次的用药情况。被告保险公司对原告提交的上述证据提出如下的质证意见：对证据1-3没有异议，对证据4提出被告是2018年11月2日向原告寄出拒赔通知书，对证据5真实性和合法性无异议，关联性有异议，认为疾病证明书和入院记录不能证明被告承诺原告可以购买涉案保险，原告没有证据证明被告承诺其在患有社区获得性××等病史的情况下仍然可以购买涉案保险，对证据6-8真实性和合法性没有异议，关联性有异议，提出根据保险法第16条规定，被告有权解除保险合同并不予拒赔。被告保险公司提交了下列7组证据：证据1-3，手机投保演示视频光盘、健康告知页面纸质版、投保须知打印版，拟证明被告已经询问原告既往是否存在以下列举的不予承保的病史，但原告投保时故意隐瞒自身健康状况等事实；证据4，原告于2018年3月26日（投保前）在汕头大学医学院第二附属医院的住院记录，拟证明原告在投保前已患有社区获得性××、高血压病等疾病，这些疾病类型属于世纪精英医疗保险不予承保的范围；证据5，拒赔通知书及快递单，拟证明被告于11月2日确认原告既往存在不予承保世纪精英医疗保险的病史，并将拒赔通知书送达给原告的事实；证据7，解除合同通知书及快递单，拟证明被告于11月28日告知原告解除保险合同，并将解除合同通知书送达给原告的事实。原告对被告保险公司提交的上述证据提出如下质证意见：对证据1-3三性均有异议，证据1投保时被告并没有提交给原告，是被告帮原告操作购买的保险，该视频是大众视频，也没有记录原告操作的影像等内容，与原告没有关联性；纸质的告知和须知都是被告在电脑上打印的，原告购买时被告并没有告知，这些材料也没有原告签名。对证据4真实性没有异议，证明内容有异议，这份证据是原告投保时提交给被告的，被告说了可以投保，原告才进行投保的。对证据6有异议，其一，保险条款与法律相抵触，是无效的，并且被告也没有将保险条款提交给原告，更没有对原告进行免责告知。对证据7合法性关联性有异议，原告咨询投保时，被告帮忙原告操作投保并且签订合同、收取保费，但在理赔时，三饶点都认为原告有如实告知病史，并且接受了原告进行理赔的各种资料，但是潮州中心支公司否定了被告的意见，拒赔通知和解除合同的落款是潮州中心支公司，并非被告。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。针对被告方对原告提交证据4的异议，经查，从原告提交的《人身保险拒赔通知书》文本及被告自身提交的文本看，落款日期一致显示为“2018年9月21日”，邮寄日期是同年11月2日，但也证明了被告自同年9月就已经知晓了本案所涉保险事故。对证据5提出的异议，经查，原告确实未能向本院提交相关证据，对被告此意见可予采纳。对证据6-8提出的异议，经查，被告在2018年9月4日就知道了本案所涉保险事故发生，直到同年11月28日才发出《解除保险合同通知书》，超过法定期限，被告的质证意见不予采纳。针对原告对被告提交的证据1-3提出的异议，经查，原告在被告处购买的“世纪精英医疗保险”作为一种简便、通过手机在线销售的保险产品，只有投保人对“健康须知”列举疾病一步一步予以排除后，才能进入最后的提交购买，被告提交的纸质文本，与线上文本一致，故原告此相关意见不予采纳。对证据4提出的异议，经查，原告未能提交相应的证据证明被告在知晓原告前已患病仍同意其投保的证据，对此异议不予采纳。对证据6-7提出的异议，经查，原告未能提交被告强制其购买涉案保险的证据，对其异议不予采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月14日至26日，原告在汕头大学第二附属医院住院治疗，出院诊断为：1.社区获得性××，2.右下肺结节性质待排，3.高血压病，4.腔隙性脑梗死。医师意见：继续用药治疗。2018年4月9日，原告刘明在在被告保险公司通过手机线上操作，投保了一份被告保险公司的“世纪精英医疗保险”，保单号01201844510303203000000011，其中：床位费、膳食费、护理费保险金额360,000元；检查检验费、治疗费保险金额1,000,000元；医疗诊疗费保险金额1,000,000元；药品和辅料费保险金额1,000,000元；手术费（非器官移植手术）保险金额1,000,000元；其他住院费用保险金额1,000,000元；器官移植手术保险金额300,000元；门诊癌症放化疗费保险金额100,000元；门诊肾透析费保险金额100,000元；器官移植后的门诊抗排异治疗保险金额1,000,000元。该产品年度赔付总限额为1,000,000元，保险期间2018年4月10日0时起至2019年4月9日24时止，原告支付了保险费972元，争议解决方式为诉讼。保险单对赔付比例作了特别约定：被保险人到社保所在地定点医疗机构就诊，赔付比例100%；被保险人到社保所在地之外的定点医疗机构就诊，经保险公司审核同意的，赔付比例100%；未经保险公司审核同意的赔付比例70%。2018年5月11日，原告因“反复头晕、胸闷咳嗽4月余”入住中山大学附属第一医院中医科，至同年5月28日出院，住院17天，出院诊断：西医1.右肺周围型肿瘤并多处转移，2.腔隙性脑梗塞，3.高血压病2级很高危组，4.右眼葡萄膜炎。中医1.咳嗽（痰热内蕴）。医嘱有“2天后回院查看淋巴结穿刺活检病理结果。肿瘤科门诊随诊”。而后，原告又于同年5月30日至6月2日到该院肿瘤科住院3天，同年6月21日至25日到该院住院4天，同年7月16日至7月22日到该院住院6天，同年8月13日至16日到该院住院3天，同年9月6日至9日到该院住院3天，同年9月28日至10月1日到该院住院3天，同年10月22日至25日到该院住院3天，同年11月22日至25日到该院住院化疗4天。原告住院共9次，合计住院50天，共支付医药费212,221.77元，其中住院医药费10单计179,818.37元，原告自行购买药品18单计32,403.4元。期间原告向被告申请理赔，被告由中华联合财产保险股份有限公司潮州市中心支公司于2018年11月2日通过快递向原告发出了一份落款日期2018年9月21日的《人身保险拒赔通知书》，提出根据就诊病历及该司调查等相关资料证明显示被保险人在2018年3月14日在汕头大学医学院第二附属医院因肺部疾病就诊，被保险人就诊疾病属于世纪精英医疗保险条款第七条责任免除“一、因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔”、保险法第十六条“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；投保人因重大过失为履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”，本次事故属于该司保险条款约定的免除责任，对此该司决定不予给付保险金。该公司又于2018年11月28日向原告发出《解除保险合同通知书》，写明：“您提交的保单号01201844510303203000000011世纪精英保险合同项下的保险金给付申请及有关证明资料本公司已于2018年9月4日收悉。”通知书中依据相同理由提出自2018年9月21日起解除保单号01201844510303203000000011的保险合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。原告因索赔未果，于2018年11月12日向本院提起诉讼，除了医药费外，另主张被告赔偿住院伙食补助费（膳食费）5,000元（50天×100元/天）、护理费6,000元（50天×120元/天），总计金额223,221.77元，要求被告按照合同约定赔偿70%计156,255.24元。诉讼中，原、被告均确认了涉案保险产品是原告通过使用手机在被告的公众号投保。投保人点击进入“世纪精英医疗保险”投保界面，阅读产品简介，点击“立即投保”进入投保人身份信息填写页面，相关个人真实信息填写完毕后，可进入“健康告知”页面，该页面第一条显示：投保人应在对所有被保险人健康充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有被保险人健康。若被保险人健康/职业状况与上述告知内容不符：（1）本公司有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。而后，健康告知分页的每一页都显示各种健康状况，如果点击“部分是”，则无法继续进行阅读、投保操作，点击“以上全否，继续投保”之后，进入投保人个人信息、被保险人身份、保险期限确认页面，勾选“我已阅读投保须知、保险条款同意投保”，最后才进入保费支付页面，支付保费后完成投保过程。在以上“健康告知”中：5.被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤（含原位癌），2级或以上高血压，冠心病，心肌病、心肌梗死，脑梗死，脑出血……，6.过去1年是否存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因出血、皮下出血点、咯血、反复呕吐……等须如实告知内容。本院认为，原告刘明在在被告中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司处投保了涉案的“世纪精英医疗保险”产品，原、被告之间成立了保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第五条“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”的规定，当事人订立和履行保险合同均应当遵守诚实信用的原则，投保人对保险人所询问的与保险标的或者被保险人有关的情况，有应当如实告知的义务。本案中，原告在2018年3月14日至26日即投保前就已经因社区获得性××、右下肺结节性质待排、高血压病、腔隙性脑梗死等病症住院治疗，但原告在投保涉案保险产品时并未对投保页面询问的有关疾病作出如实告知，而是直接点击了“以上全否，继续投保”直至完成整个投保过程，原告在投保涉案保险过程中确实存在没有如实告知情形。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”在原告提出理赔申请后，被告由中华联合财产保险股份有限公司潮州市中心支公司于2018年11月2日发出《人身拒赔通知书》，同年11月28日才由该公司向原告发出《解除保险合同通知书》，而在两份通知书中，充分证明被告及其上级公司自2018年9月4日已经收到原告的理赔申请和相关证明材料，明知出现了保险事故且在9月21日就已经知道了存在解除合同的事由，但是，被告并没有在法律规定期限内提出解除合同，而是未行使合同解除权的前提下直接以保险法第十六条第四款为依据发出《人身保险拒赔通知书》，11月28日才发出《解除保险合同通知书》。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”的规定，本案中，由于原告在投保过程中未履行如实告知义务，以致影响到被告作出是否同意承保的决定，被告有权解除双方签订的上述保险合同，但被告未在知道有解除事由之日起三十日内行使解除权，致使其行使解除权的权利消灭。综上，被告的抗辩理由不成立，依法不予支持。原告要求被告继续履行合同、向原告支付相应的保险赔偿金的请求本院予以支持。原告提交的医疗费用证据中，经查实的住院医药费10单计179,818.37元，有正规医疗机构的疾病证明、发票和费用明细等证据在卷证实，可予认定；原告自行购买药品18单计32,403.4元，因原告只提交了发票，未能提交医生处方、医嘱等证据证明确是治疗所必须使用，不予认定；原告住院50天，其请求的住院伙食补助费（膳食费）5,000元（50天×100元/天）、护理费6,000元（50天×120元/天）符合2018年度广东省道路交通事故损害赔偿计算标准，本院可予参照支持。因此，原告可获赔偿项目及金额有：医疗费用179,818.37元、膳食费5,000元、护理费6,000元，合计190,818.37元，按合同约定应当由被告赔付70%计133,572.86元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十六条第三款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、原告刘明在与被告中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司保险单号码为01201844510303203000000011的世纪精英医疗保险合同继续履行；二、被告中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司限于本判决发生法律效力之日起十日内向原告刘明在支付保险赔偿金133,572.86元；三、驳回原告刘明在的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,425.10元，由原告刘明在负担367.06元，被告中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司负担3,058.04元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于潮州市中级人民法院。审 判 长  周惠刚审 判 员  余俊平代理审判员  林丽银二〇一九年四月一日书 记 员  杨旭然