湖北省建始县人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂2822民初1149号原告：恩施自治州建始柳林煤矿有限责任公司住所：恩施建始县龙坪乡青沟村。统一社会信用代码：914228007641426075。法定代表人：葛选国，该公司总经理。委托诉讼代理人：张家奉（特别授权），该公司员工。被告：中国人民财产保险股份有限责任公司恩施州分公司营业场所：恩施市东风大道286号。统一社会信用代码：9142280088301187X4。负责人：王辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘威（特别授权），湖北雄狮律师事务所律师。原告恩施自治州建始柳林煤矿有限责任公司（以下简称“柳林煤矿”）与被告中国人民财产保险股份有限责任公司恩施州分公司（以下简称“人保财险恩施州分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年4月2日立案后，依法适用简易程序，于2019年4月25日公开开庭进行了审理。原告柳林煤矿的委托诉讼代理人张家奉，被告人保财险恩施州分公司的委托诉讼代理人刘威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险理赔款共计84066.80元（伤残赔偿金60000.00元、医疗费14566.80元、住院期间生活护理费4500.00元，案件代理费5000.00元）；2、被告承担本诉讼费。事实和理由：2018年4月9日，原告在被告公司投保了安全生产责任保险，保险期限为2018年4月11日零时至2019年4月10日二十四时止。2018年4月29日，原告职工杨年富在井下作业时受伤，经建始县人力资源和社会保障局认定为工伤。后经恩施州劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残捌级。原告于2018年10月28日向被告申请理赔，被告对原告申请理赔的医疗费和护理费未提出异议，但不同意按伤残捌级赔付伤残赔偿金。双方未能达成协议，故诉至法院。被告辩称，1、原告单位职工杨年富的伤残等级评定过高，不符合工伤伤残等级评定标准；2、依据中国人民财产保险股份有限公司制定的《湖北省分公司安全生产责任保险条款》第二十六条第二款、第（2）项的约定从业人员伤残的由保险人认可的伤残认定机构根据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度。同时在其他事项中，对保险人认可的伤残鉴定机构进行了说明，而恩施州劳动能力鉴定委员会不属于前列鉴定机构；3、案件代理费不应由被告承担。经审理查明，2018年4月10日，原告在被告处投保了《湖北分公司安全生产责任保险》，保障内容项目：湖北省分公司安全生产责任，保险金额：80万元，每人伤亡责任限额60万元，人身伤亡累计责任限额：80万元。湖北省分公司安全生产责任，保险金额40万元，每人医疗费用责任限额2万元，每次事故每人医疗费用绝对免赔额500.00元。保险期限：2018年4月11日零时至2019年4月10日二十四时止。同时《安全生产责任保险条款》中约定“第十一条：责任限额包括每人伤亡责任限额、人身伤亡累计责任限额、每人医疗费用责任限额……各项责任可由投保人自行选择投保，并在保险合同中载明相应限额。每人医疗费用责任限额不超过每人伤亡责任限额的20%，最高以5万元为限，超过部分无效，每次事故每人医疗费用绝对免赔额为500元。第二十五条第（三）项残疾还需要提供：劳动保障行政部门出具的工伤认定证明、劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定证明，或保险人认可的医疗机构出具的残疾程度证明；……第二十九条在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（二）B、永久丧失部分工作能力，依据保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤亡赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；……第三十条在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括……（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；……伤亡赔偿比例表：伤害程度为八级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为10%”。2018年4月29日，原告单位职工杨年富在从事井下维修巷道时受伤，被送往本县人民医院救治住院26天，开支医疗费14566.80元。同年5月24日出院，出院诊断载明：1、左侧多发肋骨骨折并气胸；2、胸4棘突骨折；3、胸9、11左侧横突骨折；4、创伤性湿肺。同年7月23日，经建始县人力资源和社会保障局认定其所受伤害为工伤。同年9月29日，恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》认定杨年富的劳动能力为伤残捌级。之后，原告向被告申请理赔，2019年2月28日，被告认为杨年富的伤残只能综合按照九级自主评残赔付，双方未能达成协议。另查明，2019年3月29日，原告向杨年富支付了6万元的赔偿；受伤住院期间，原告垫付了医疗费14566.80元，并向护理人员支付护理及生活费共计4500.00元。本院认为，保险合同是投保人与被保险人约定保险权利义务的协议。原告柳林煤矿作为投保人与被告人保财险恩施州分公司自愿订立保险合同，意思表示真实，且按照合同约定支付了保险费，双方订立的合同合法有效。原告公司职工所受伤害经社会保险行政部门认定为工伤，其劳动能力已经恩施州劳动能力鉴定委员会鉴定为捌级，原告向伤者支付赔偿后，被告公司理应按照保险合同的约定支付相应保险金60000.00元（600000.00元×10%）。因伤者住院期间的医疗费14566.80元及护理、生活费4500.00元，原告公司均已垫付，故被告公司亦应按照保险合同的约定支付上述款项计19066.80元。对原告为诉讼而委托代理人开支的代理费5000.00元，因原告的代理人系本单位职工，其诉讼代理行为属公民代理，法律虽未禁止公民代理行为，但在民事诉讼法中对公民代理行为进行了严格规范，限制公民代理的职业化倾向（即有偿的法律服务），故对原告的该项主张，法律依据不足，本院不予支持。被告依据其提供的格式条款认为，原告单位从业人员的伤残应由保险人认可的伤残认定机构鉴定残疾程度，与《工伤保险条例》的规定明显不符，故对被告的该项抗辩意见，本院不予采纳。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限责任公司恩施州分公司于本判决生效后三日内给付原告恩施自治州建始柳林煤矿有限责任公司保险金79066.80元；二、驳回原告恩施自治州建始柳林煤矿有限责任公司的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1901.66元，减半收取计950.83元，由被告中国人民财产保险股份有限责任公司恩施州分公司负担895.00，由原告恩施自治州建始柳林煤矿有限责任公司负担55.83元。当事人申请执行的期限为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；分期履行的，从规定履行期间的最后一日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  陈耀二〇一九年四月二十九日书记员  吕卓