浙江省德清县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0521民初721号 原告:闻伟红，女，1976年1月5日出生，汉族，住浙江省德清县。 委托诉讼代理人：沈国强，男，1971年6月3日出生，汉族，住浙江省德清县，系原告闻伟红的丈夫。 委托诉讼代理人：陈银华，浙江清溪律师事务所律师。 原告：张芳引，女，1954年5月15日出生，汉族，住浙江省德清县。 委托诉讼代理人：闻伟红，女，1976年1月5日出生，汉族，住浙江省德清县，系原告张芳引的女儿。 委托诉讼代理人：陈银华，浙江清溪律师事务所律师。 被告：德清县人民医院，住所地浙江省德清县武康镇英溪南路120号、德清县乾元镇医院路80号。 法定代表人：盛伟，该医院院长。 委托诉讼代理人：姚云昌，该院职工。 委托诉讼代理人：董英，浙江律信律师事务所律师。 原告闻伟红、张芳引与被告德清县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月30日立案后，依法适用简易程序审理，于2019年4月2日公开开庭进行了审理。原告闻伟红及其委托诉讼代理人沈国强、陈银华，原告张芳引的委托诉讼代理人闻伟红、陈银华，被告德清县人民医院的委托诉讼代理人姚云昌、董英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费等共计1224836元；2.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年6月26日凌晨，原告闻伟红因其父亲闻章庆胸闷、心跳加快打120急救电话，并在电话中告知有心脏病，但救护车在接诊时只有一个护士，没有采取任何急救措施，担架也没有。1点17分闻章庆送至被告急诊室后，神智清醒、坐立端正，1点18分测血压231/161、心率179/分，闻章庆家属并再次和急诊室医生讲明闻章庆有心脏病。1点20分急诊室医生给闻章庆输液，其中所输液体中有一种药物为多索茶碱注射液，用量为3支。1点41分闻章庆突然无反应、无呼吸、双瞳散开，心脏停止跳动。凌晨4点，被送至浙江省人民医院急诊室抢救无效于6月29日死亡。被告在诊疗过程中，存在以下过错。第一，被告滥用药物导致闻章庆猝死。闻章庆生于1949年10月1日，系老年人，被告对闻章庆诊断为高血压、心脏病和心肌梗塞等，但6月26日1点20分被告医生给闻章庆输液中，有多索茶碱注射液，用量为3支。多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，是用于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其他支气管痉挛引起的呼吸困难的，其会导致心动过速、呼吸急促等，对心肌梗塞患者等是禁用的，对心脏病、高血压、老年人患者也必须慎用。闻章庆的死亡与被告使用多索茶碱注射液有因果关系。第二，被告草率对待重症病人。救护车在接诊时只有一个护士，没有采取任何急救措施，甚至连担架都没有带上，又经了解，在告知闻章庆有心脏病的情况下，接诊医生却是消化科的，不是心内科医生，特别是在院前被告已初步诊断闻章庆有心肌梗塞的情况下还使用对心肌梗塞患者禁用的药物。第三被告未履行告知义务。被告在使用多索茶碱注射液时，未将多索茶碱注射液的适应症和禁用、慎用情况及其严重后果告知患者家属，并且用量竟是三支注射液。又，经浙江省医学会医疗损害鉴定，被告在对患者闻章庆的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系。另，从1996年开始，闻章庆和原告张芳引两夫妻即在德清县人民医院东大门南侧经营“利群副食店”，一直至该店拆迁，该店拆迁后即一直在吉祥苑经营“老闻新鲜蔬菜”店，并且于1999年在购房同时一直居住在。综上，就闻章庆死亡结果而言，被告应承担全部责任。为此，原告诉至法院。 被告德清县人民医院答辩称，原告在质证环节不认可鉴定机构报告的内容，应认定为举证不能，医院不承担赔偿责任；医院的抢救措施是积极的，使患者恢复到一个稍微稳定的情况转院的，到了浙江省人民医院抢救了三天，所以死者并非在被告医院死亡的，即使按照鉴定报告的结论，也是在使用多索茶碱欠谨慎，仅有轻微原因，本案患者真正的死因是因为他自身疾病所导致的；如果法院要认定被告承担责任，也仅是轻微责任，仅承担10%；医药费不应当由被告承担，医药费是到医院处就诊，是对死者正常的抢救措施，鉴定也表示医院对死者的措施是正确的，浙江省人民医院的费用是后续必然发生的费用，不应当由答辩人予以承担，医疗费不予认可；死亡赔偿金算了20年，户口本显示死者是1949年出生的，不应当计算20年；丧葬费予以认可；误工费，只认可3人3天，费用167元不合理，应按照德清县标准计算，应该是100多一点；交通费过高，应为500元左右，具体由法院酌定；鉴定费因鉴定是原告方提出的，鉴定费应由原告方自身承担；精神损害抚慰金，由法院酌定；对原告适用城镇居民标准计算损失无异议。 原告闻伟红、张芳引为证明其诉称事实，在举证期限内向本院提交了以下证据： 居民户口本、证明，证明二原告的主体资格； 2.病历记录5页、德清县人民医院心电图报告单1页、德清县人民医院检验报告单4张、德清县人民医院门诊费用明细清单1页、德清县人民医院门诊收费票据3张，证明死者闻章庆在被告处诊疗，因被告及其医务人员有过错而受到损害及治疗费用； 3.浙江省人民医院住院病历4页、浙江省人民医院住院收费票据2张、德清县急救中心院前急救病历2页，证明死者闻章庆因被告诊疗过错受到损害而至浙江省人民医院抢救及治疗费用； 4.火化存放证明，证明因本案事实造成闻章庆死亡结果； 5.鉴定费发票，证明鉴定费数额； 6.房屋所有权证、德清县利群副食商品工商登记信息、德清县武康街道吉祥社区居民委员会证明和老闻蔬菜商店照片，证明应按城镇居民标准赔偿。 被告德清县人民医院未提交证据。 本案审理过程中，本院组织双方进行司法鉴定，浙江省医学会于2018年12月27日出具编号为浙江医鉴[2018]156号的医疗损害鉴定意见书一份，鉴定意见为德清县人民医院对患者闻章庆的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。 上述证据在庭审中均交予到庭当事人质证。对于原告闻伟红、张芳引所举的证据，被告德清县人民医院质证认为：证据1，2017年11月23日本案在预立案阶段，被告质证时认为对居民户口本的真实性、合法性、关联性无异议，对证明的真实性有异议，应由派出所出具证明，以证明原告的诉讼主体资格，在2019年4月2日庭审中德清县人民医院认可原告闻伟红系死者闻章庆的女儿及原告张芳引系死者闻章庆的妻子，有诉讼主体资格；证据2，对其真实性、合法性、关联性无异议，但对证明对象有异议，被告在对闻章庆实施的整个医疗行为均符合法律法规规定，且已经做到应尽的注意义务，并且成功地把闻章庆抢救回来，闻章庆的死亡结果与医疗行为无关；证据3，对其真实性、合法性无异议，对关联性及证明对象有异议，从出院记录可以看出，闻章庆在浙江省人民医院治疗时出现多种病症，但是闻章庆仍可以通过一定剂量血管活性药物维持，闻章庆最后的死亡结果是家属要求撤机，自动出院造成的，该组证据材料无法证明闻章庆的死亡结果与被告的诊疗行为之间存在因果关系，无法达到原告的证明目的；证据4，对其真实性、合法性、关联性无异议，但是证明目的有异议，该证据只能证明闻章庆的死亡时间和火化时间，但不能证明闻章庆的死亡结果是由被告造成的；证据5，对其真实性、合法性、关联性均无异议，但该费用应由原告承担；证据6，对房屋所有权证合法性没有异议，真实性无法确定，应当提供具体的身份信息确定，关联性及证明对象有异议，闻章庆是否有房产与本案无关，不能以有无房产确定其居住地，对工商信息的合法性、真实性没有异议，关联性及证明对象有异议，该组证据证明德清县武康利群副食商店已经于2010年7月13日注销，闻章庆不存在继续经营情况，与本案无关，对证明的真实性、合法性、关联性及证明对象均有异议，如果闻章庆自2010年起经营蔬菜店就应当早已办理营业执照，居委会出具的证明与工商要求完全相背，不能作为有效证据使用，闻章庆是否参与经营蔬菜店也不能由此确定，原告应当出具有效的证件以证明闻章庆经营蔬菜店。 对于编号为浙江医鉴[2018]156号的医疗损害鉴定意见书，原告闻伟红、张芳引质证认为对鉴定意见书中被告在对患者诊治过程中存在医疗过错的意见予以认可，对其原因力大小为轻微的意见、120急救中无过错事实及死亡系患者自身疾病引起的意见不认可。被告德清县人民医院质证认为对其真实性、合法性、关联性均无异议。 对上述证据，本院审核认为，原告闻伟红、张芳引提交的证据中：证据1，因被告德清县人民医院已经在庭审中认可原告的诉讼主体资格，故予以认定；证据2，因被告德清县人民医院对其真实性、合法性、关联性无异议，故予以认定，至于其证明对象需结合其他证据综合判断，具体在下文中予以阐明；证据3，因被告德清县人民医院对其真实性、合法性无异议，故予以认定，至于其关联性及证明对象需结合其他证据综合判断，具体在下文中予以阐明；证据4，因德清县人民医院对其真实性、合法性、关联性无异议，故对其真实性予以认定，但火化证明仅能证实闻章庆死亡的事实，无法证明闻章庆是因本案事实死亡；证据5，因被告德清县人民医院对其真实性、合法性、关联性均无异议，故对其予以认定，至于鉴定费由谁承担的问题，应根据事实与法律相关规定予以确定，具体在下文中阐明；证据6，该组证据均提交了原件，能证明闻章庆在购买了商品房且从事个体经营活动的事实，且被告德清县人民医院在庭审中对原告方适用城镇居民标准计算损失予以认可，故对该组证据予以认定。 对于编号为浙江医鉴[2018]156号的医疗损害鉴定意见书，因该鉴定是在法院主持下进行的司法鉴定，经审查，该司法鉴定程序合法，故对该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性予以认定，至于原告方认为不认可鉴定意见中的一些内容，要求被告承担主要责任以上赔偿责任的意见，应综合判断，具体在下文中予以阐明。 经开庭审理，本院认定事实如下： 2017年6月26日凌晨1点02分，德清120院前急救指挥调度中心接到120急救电话。1点06分，德清县人民医院救护车出车。1时19分，闻章庆被送至德清县人民医院。同日4时03分，闻章庆转至浙江省人民医院急诊内科。2017年6月29日，闻章庆出院，并于当日死亡。 德清县急救中心院前急救病历载明患者主诉胸闷气促30分钟；体检神志清，精神软，心率快130次/分，双肺可闻及湿啰音，双下肢轻度水肿；初步诊断胸闷气促，心力衰竭？心肌梗死？予吸氧，端坐呼吸，心电监护。 德清县人民医院门诊病历载明患者于2017年6月26日1时18分“因反复胸闷1月，加重伴气促半小时”送入急诊；既往有高血压、心脏病病史，否认药敏史；查BP231/161mmHg，HR179次/分，R36次/分，T36.8摄氏度，血氧饱和度67%；查体神智清、端坐位，气促貌，两肺呼吸音粗，闻及广泛干湿啰音,心律齐，双下肢不肿；医嘱予置抢救室、心电监护、吸氧、病重通知；查血常规+CRP、急诊生化、急诊心肌酶谱、BNP及床边心电图检查；并予呋塞米针20mg、甲强龙针40mg、0.9%NS50ml+硝酸甘油针5mg静推，0.9%NS250ml+多索茶碱针0.3g静滴处理；请二唤、心内科会诊；1时41分患者突发无反应，HR61次/分，BP测不出，R0次/分，心电监护显示室性逸博，氧饱和度43%左右；予气管插管、心肺复苏、肾上腺素等抢救；1时50分患者意识不清，双瞳直径4mm，对光反射消失，血压无法测出，心电监护提示一直线，继续CPR、气管插管、肾上腺素等抢救，目前患者心跳骤停，不排除心源性猝死可能；2时05分，BP测不出，HR125次/分，R0次/分，血氧饱和度65%，患者心跳恢复，双侧瞳孔5mm，散大固定；2时32分BP67/49mmHg，HR105次/分，R0次/分，血氧饱和度86%；3时10分患者瞳孔3mm，对光反应无，心率139次/分，血压196/143mmHg，患者家属要求转上级医院。 浙江省人民医院病历载明患者于4时03分到达时BP179/108mmHg，P129次/分，R10次/分，T35.5摄氏度，血氧饱和度50%；经抢救措施后患者心功能改善不明显，循环仍有波动，需要一定剂量血管活性药物维持；家属要求主动ECMO撤机，6月29日自动出院。浙江省人民医院出院诊断载明呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、心源性休克、二级呼吸衰竭、扩张性心肌病、急性左心衰竭、代谢性酸中毒、低钾血症、急性肾损伤。 原告闻伟红系闻章庆的女儿，原告张芳引系闻章庆的妻子。闻章庆系1949年10月1日出生。2017年6月26日凌晨，120救护车运送闻章庆的路线是从吉祥小区运送到德清县人民医院，原、被告双方确认两地相距300米到500米的距离。 本案在立案前，本院曾经组织过两次司法鉴定。第一次于2017年12月8日，因原告闻伟红、张芳引及被告德清县人民医院提出鉴定，鉴定要求为德清县人民医院的医疗行为与闻章庆的死亡结果之间是否存在因果关系；德清县人民医院对闻章庆的医疗行为是否存在过错（过错程度、参与度大小、是否构成医疗事故），本院将本案送达浙江大学司法鉴定中心进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心于2018年4月8日回函本院，函件载明经审核，送检材料中未见有闻章庆尸检报告或死亡记录（讨论），经与委托方联系确认，上述材料无法提供，故闻章庆确切的死亡原因未知或未经证实，其无法对委托事项作准确的评定，根据相关规定，决定不受理此案。 第二次于2018年6月8日，因原告闻伟红、张芳引提出鉴定申请，鉴定要求为德清县人民医院对闻章庆诊疗行为是否存在过错；德清县人民医院的过错行为与闻章庆的猝死和死亡之间是否存在因果关系，本院将本案送达浙江省医学会进行鉴定，在过错的范围上确定只鉴定院前抢救行为是否有过错及医生在治疗时使用多索茶碱的行为是否有过错两项。2018年12月27日，浙江省医学会于2018年12月27日出具编号为浙江医鉴[2018]156号医疗损害鉴定意见书，载明未行尸检，患者确切死因难以明确，根据鉴定材料专家组分析认为其死亡原因考虑为扩张型心肌病、急性左心衰、心率失常致心源性猝死可能性大；根据病历资料记载，2014年11月患者即诊断“心肌病考虑、左心扩大、心率失常，室早，心功能3至4级”并住外院治疗，另根据患方鉴定会现场陈述，患者2014年外院出院后未规律服用相关药物治疗心肌病，专家组认为患者此次发病考虑其基础疾病扩张型心肌病发展所致；患者疾病起病急、进展快，发生心源性猝死难以完全避免且抢救难度大、死亡率高；故患者自身基础疾病的发生发展是造成其死亡后果的主要原因。同时，该鉴定意见书又载明医方120出诊人员在患者家中欲行简单的评估（神智、心肺听诊等）符合规定但未测量血压，欠详尽，存在过错；将患者转运至救护车后予吸氧，端坐呼吸，心电监护未违规；对照患者入医方急诊室时病情评估情况，专家组分析认为120转运途中患者病情无明显进展，上述过错与患者死亡后果无关。同时也载明患者入医方急诊室，急诊医生先接诊予相应处理再根据患者病情请二唤、心内科会诊符合急诊处置流程；1时41分患者突发无反应，予气管插管、心肺复苏、肾上腺素等抢救后患者心跳、血压回复，医方抢救及时、符合抢救原则；患者当时急性心肌梗死诊断依据不足，使用多索茶碱非绝对禁忌；但医方在患者血压高、心率快（BP231/161mmHg，HR179次/分）的情况下使用多索茶碱针0.3g静滴处理欠谨慎，存在过错。该鉴定意见书的最终鉴定意见为患者死亡主要系自身基础疾病扩张型心肌病发生发展所致，也不能完全排除与医方诊疗中使用多索茶碱欠谨慎的过错无关，专家组综合认定，医方的医疗过错行为在患者死亡后果中的原因力大小为轻微原因。 经本院核定，原告方主张闻章庆死亡的赔偿范围及计算数额认定如下： 1.医药费103051元； 2.参加处理人员的误工费1191元（132.3元/天×3天×3人）； 3.死亡赔偿金666393元（51261元／年×13年）； 4.丧葬费30550元； 5.交通费酌定700元； 6.鉴定费6500元； 7.精神抚慰金50000元。 以上损失合计858385元。 本院认为，本案的争议焦点系被告德清县人民医院应当承担多少赔偿责任及赔偿数额问题。 一、关于被告德清县人民医院应当承担多少赔偿责任的问题，原告方认为其应承担主要责任以上的赔偿责任；被告方认为因为原告方不认可浙江医学会的鉴定意见书中轻微原因的意见，故应承担举证不能的责任，被告不承担赔偿责任，如果法院认定要承担责任，则根据鉴定意见书的鉴定意见，被告只承担10%的赔偿责任。经查，闻章庆在未进行尸检的情况下被火化，尸检已不可能。第一次司法鉴定时已经确认闻章庆确切的死亡原因已不可查明。故第二次司法鉴定时仅鉴定了院前急救行为及使用多索茶碱针的行为。虽原告方认为救护车到达时，随诊人员未测量血压，让患者家属背患者下楼，未在现场采取急救措施，接诊医生是消化科的，因此被告具有过错，且该过错让闻章庆心率从每分钟130次加快到179次，但在患者家与医院相距仅300米至500米的距离下，在患者尚未急需心肺复苏等需立即现场施救措施的情况下，救护车选择尽快将患者送达医院的决定并不能认定为错误。同时，因为急诊的性质，急诊科不可能同时配备每个科室的医生，也不可能按照未来患者的病况提前配备相应专家，故原告方认为患者是什么病，急诊科就必须要相应科室的医生接诊，这种要求在现实中是不可能做到的。鉴定意见书也已认定虽当场没有测量血压，但与死亡后果无关。虽原告方坚持闻章庆心率从每分钟130次加快到179次系被告方过错造成，但鉴定意见书也载明120转运途中患者病情无明显进展，故即使闻章庆心率从每分钟130次加快到179次，也无法认定其病情恶化，也不能认定是由医院造成的。 原告方认为患者有心肌梗塞症状，院前急救病历中也载明患者心肌梗死，又患者是有心脏病和高血压的老年人，可被告使用了禁用的药，用量一下子就3支，导致患者死亡，但因院前急救病历中使用的是问号，并未确诊；本案并未尸检，两次司法鉴定均未说明是因为医院使用多索茶碱导致患者死亡；同时原告自己提交的注射用多索茶碱说明书中写明多索茶碱的使用量就是300mg，德清县人民医院使用3支共计0.3克，并未超量使用，故原告的上述意见不予支持。 原告方认为被告作为医疗机构，其用药应该是有效的，可被告不但是无效的，反而起了相反作用，故被告对于患者的死亡应当承担全部责任或至少是主要责任，但是医生并非是神，其仅能依据患者本人或者患者家属的陈述，依据仪器显示的数据，凭借自己的经验选择药物，且每个病人的体质不同，长期服用不同药物后形成的体内环境不同，故每种药物对不同病人的效力会不一样，医生使用药物无效甚至起到反作用的情况，并不能成为医疗机构承担责任的依据。 法官中具有医疗损害鉴定资质的人员极少，且医疗损害鉴定是具有极高专业要求的鉴定，需要鉴定人员具有较高的医学理论水平和大量的医疗实践经验，这是法官所欠缺的，故审理医疗损害责任纠纷案件时需要具有相应资质的机构进行司法鉴定。在鉴定机构未能出具有效鉴定意见的前提下，法官可以运用自身的法律知识，从案件事实及法律规定入手，根据举证责任的分配情况，尝试分析案件的责任承担情况，但上述分析仅限于法律层面，而非医学层面。在鉴定机构已经出具有效鉴定意见的前提下，只要鉴定机构及鉴定意见书无违反法律法规相关规定的程序性及实体性问题，则应以鉴定意见书的内容来确定案件的赔偿责任。 浙江医鉴[2018]156号医疗损害鉴定意见书载明医院抢救及时、符合抢救原则；患者当时急性心肌梗死诊断依据不足，使用多索茶碱非绝对禁忌。且该医疗损害鉴定意见书又载明患者家属在鉴定会现场陈述，患者2014年外院出院后未规律服用相关药物治疗心肌病，原告方称在急救时曾经告知医院闻章庆有心脏病，但显然未告知医院闻章庆平时服药种类及其未按时服药的情况，而未告知的上述情况有可能造成医生诊断失误及错误用药。故该鉴定意见书认为原因力大小为轻微原因的意见应被采信。 按照浙江医鉴[2018]156号医疗损害鉴定意见书的内容，综合本案事实及其他的证据，酌情确定被告德清县人民医院应承担20%的赔偿责任。 二、关于赔偿数额的问题。被告德清县人民医院对数额提出了相应抗辩意见。经核查，虽然鉴定意见是轻微原因，但是医疗损害司法鉴定的结果不仅是患者主张医疗机构要承担赔偿责任的依据，同时也是医疗机构主张自己不承担责任的依据，且根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款的规定，医疗机构主张不承担责任的，应当就抗辩事由承担举证证明责任，故本案中的司法鉴定应属于被告德清县人民医院的举证责任，因此鉴定费6500元不属于划分责任比例的赔偿项目，应全部由德清县人民医院承担。德清县人民医院认为医药费是医院处就诊，是对死者正常的抢救措施，鉴定也表示医院对死者的措施是正确的，浙江省人民医院的费用是后续必然发生的费用，故其不应承担医药费，但是鉴定意见既认定抢救及时、符合抢救原则，也认定医院具有相应过错，而医药费中哪些费用是正常医疗产生的，哪些费用是因为医疗过错产生的无法分清。理清哪些医药费与医疗过错无关的举证责任属于被告德清县人民医院，被告德清县人民医院未向法院举证，应承担举证不能的责任，医药费应放入损失总额，由被告德清县人民医院按照赔偿比例承担。其他各项损失应按照法律法规规定的标准及被告德清县人民医院认可的数额（取两项中较高者）计算。经计算，被告德清县人民医院应赔偿原告方176877元[6500+(858385-6500）×20%]。 综上所述，被告德清县人民医院具有过错，需赔偿原告方损失176877元。对于原告方超过上述数额的诉讼请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告德清县人民医院于本判决生效后一个月内赔偿原告闻伟红、张芳引176877元； 二、驳回原告闻伟红、张芳引其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费减半交纳7912元，由原告闻伟红、张芳引负担6769元，由被告德清县人民医院负担1143元。限于本判决生效后七天内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。 审 判 员 沈筱婕 二〇一九年四月九日 代书记员 傅 琪