广东省江门市江海区人民法院 行 政 判 决 书 （2018）粤0704行初489号 原告：黄文权，男，汉族，1986年12月10日出生，住广西平南县。 被告：江门市新会区社会保险基金管理局。住所地：广东省江门市新会区会城冈州大道中12号。 负责人：伍伯良，该局局长。 出庭负责人：林国正，该局副局长。 委托代理人：詹前京、黄冬瑜，均系该局工作人员。 原告黄文权因与被告江门市新会区社会保险基金管理局（以下简称“新会区社保局”）劳动和社会保障行政给付纠纷一案，向本院提起行政诉讼。本院受理后依法组成合议庭，于2018年12月14日公开开庭进行审理。原告黄文权、被告新会区社保局的出庭负责人林国正及委托代理人詹前京、黄冬瑜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 黄文权诉称，黄文权是江门市新会区宝达造纸实业有限公司（以下简称“宝达公司”）的员工，宝达公司在2014年10月至2015年8月期间为其缴纳社会保险费。2015年3月23日，黄文权因工受伤，并于2016年3月24日经劳动能力复查鉴定为伤残九级，评残时黄文权垫付鉴定费77.4元。黄文权受伤最严重部位是右肱骨内髁骨折并尺神经损伤，需行切开复位内固定术。根据医嘱，黄文权于2016年4月21日对伤患进行检查，并于2016年4月24日至27日期间住院拆除固定物，产生后续（住院）医疗费4880.2元及门诊医疗费138.8元，共计5019元，该费用均由黄文权垫付。事后，黄文权向新会区社保局办理工伤保险理赔时，其以前述发生的5019元费用及二次住院伙食补助、劳动能力鉴定费不在保险范围内拒不支付。但前述费用的产生是基于黄文权2015年3月23日因工受伤而引起的，与工伤事实有直接关系。由于宝达公司已为黄文权缴纳社会保险费，前述费用应属工伤保险理赔范畴。为此，黄文权于2018年7月18日以书面形式向新会区社保局提出理赔申请并提交（2016）粤0705民初3628号《民事判决书》，该民事判决书中认定黄文权的后续医疗费、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费属于工伤保险基金支付范围，应由黄文权向新会区社保局申请工伤保险基金支付，但新会区社保局于2018年8月1日书面答复黄文权，其理赔请求事项并非在正常参保的情况下，相关工伤后续医疗费用不予报销。另外，黄文权第一次出院时，由于医疗费是宝达公司结算支付，故住院费用清单及收费收据全部被宝达公司拿走，黄文权根本无法拿回该医疗票据，而新会区社保局却以黄文权没有费用清单及收据收据为由不支付黄文权此次住院伙食补助费。综上，新会区社保局拒不为黄文权办理工伤理赔缺乏事实和法律依据，侵犯了黄文权的合法权益，故提起本案诉讼，请求判令：1、撤销新会区社保局于2018年8月1日作出的新社保信〔2018〕42号《来信答复》，并重新作出新的行政行为；2、本案诉讼费用由新会区社保局负担。 黄文权向本院提交如下证据：1、新社保信〔2018〕42号《来信答复》；2、《申请书》；3、（2016）粤0705民初3628号《民事判决书》。 新会区社保局辩称：一、新会区社保局对终结工伤保险关系后发生的后续费用不具有给付职责。黄文权是宝达公司员工，于2015年5月13日被江门市新会区人力资源和社会保障局（以下简称“新会区人社局”）认定为工伤并出具新人社工认〔2015〕B2-33号《认定工伤决定书》。江门市劳动能力鉴定委员会于2015年10月30日、2016年3月24日分别对黄文权进行初次鉴定及复查鉴定，鉴定结论均为黄文权的劳动功能障碍程度为伤残玖级。新会区社保局已根据文件规定支付了黄文权与用人单位劳动关系存续期间正常参加工伤保险的情况下依法应享受的一次性伤残补助金19283.4元和工伤一次性医疗补助金待遇4816.8元。2018年6月，新会区社保局收到新会区人社局转办事项，黄文权申请报销其住院日期为2016年4月24日至4月27日的工伤后续医疗费5019元、住院伙食补助费3360元及劳动能力鉴定费77.4元，2018年7月来信反映同样问题。根据《广东省工伤保险条例》第三十四条第二款的规定，一次性工伤医疗补助金与一次性伤残就业补助金的支付是以工伤职工与用人单位解除或者终止劳动关系为前提的，是为帮助工伤职工再次就业或用于日后工伤治疗而一次性发给的补助金，以弥补工伤职工在今后的求职就业中与非工伤人员相比存在一定困难而给本人造成的损失，即使工伤职工在离开原单位后工伤病情需要治疗时能够有一定的医疗保障。经查，黄文权于2015年9月与宝达公司解除劳动关系，其工伤保险参保时间为2014年10月至2015年8月，即从2015年9月起暂停参加工伤保险。黄文权已领取了一次性工伤医疗补助金待遇4816.8元，工伤保险关系已终结。新会区社保局对终结工伤保险关系后发生的后续费用不再具有给付职责，不予报销黄文权终结工伤保险关系后发生的后续费用符合法律法规规定。二、关于第一次住院伙食补助费和劳动能力鉴定费报销问题，新会区社保局已分别在2018年6月21日《关于工伤保险待遇申请材料一次性告知书》和2018年8月1日《来信答复》中明确告知黄文权报销所需的资料和要求，已履行一次性告知义务，但至今黄文权仍没有携带资料到新会区社保局提出申请。综上，请求驳回黄文权的诉讼请求。 新会区社保局向本院提交如下证据、依据：1、黄文权工伤保险参保历史记录；2、江门市职工因工伤残费审批表；3、江门市职工因工伤残一次性医疗补助金审批表；4、付款业务回单；5、《广东省工伤保险条例》；6、新人社工认〔2015〕B2-33号《认定工伤决定书》；7、江劳鉴新〔2015〕426号《江门市工伤劳动能力初次鉴定结论书》；8、江劳鉴复〔2016〕9号《江门市工伤劳动能力复查鉴定结论书》；9、《关于工伤保险待遇申请材料一次性告知书》；10、《江门市人力资源和社会保障局关于江门市工伤保险定点医疗机构及就医管理办法》；11、《江门市工伤保险经办业务规程》；12、新社保信〔2018〕42号《来信答复》；13、《再申请书》。 经审理查明，黄文权原是宝达公司员工，该公司在2014年10月至2015年8月期间为其缴纳社会保险费。2015年3月23日，黄文权因工受伤，经江门市××区中医院诊断为“1、右肱骨内髁骨折并尺神经损伤；2、头部外伤（脑震荡）；3、全身多处软组织挫伤；4、右足部挫伤；5、右足第二、三、四跖骨近端骨折”。2015年3月13日，新会区人社局作出新人社工认〔2015〕B2-33号《认定工伤决定书》，认定黄文权前述所受伤害为工伤。黄文权于2015年9月23日与宝达公司解除劳动关系。江门市劳动能力鉴定委员会于2015年10月30日、2016年3月24日分别对黄文权的前述受伤进行初次鉴定及复查鉴定，鉴定结论均为黄文权的劳动功能障碍程度为伤残玖级。2016年5月，新会区社保局向黄文权支付一次性工伤医疗补助金4816.8元及一次性伤残补助金19283.4元。 2018年6月6日，新会区社保局收到新会区人社局转办事项，即黄文权提交的落款时期为2017年5月8日《申请书》（附：（2016）粤0705民初3628号《民事判决书》）。黄文权在该《申请书》中称，其在（2016）粤0705民初3628号案中主张的后续医疗费用5019元、住院伙食补助费3360元（含第一次住院伙食补助费）、劳动能力鉴定费（复查鉴定）77.4元均未能得到赔付，遂根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条的规定，申请赔付前述款项。2018年6月，新会区社保局向黄文权发出《关于工伤保险待遇申请材料一次性告知书》，告知其已收到前述《申请书》，该局具有工伤保险待遇支付职能，参保人如需申请工伤保险后续医疗费、住院伙食补助费和劳动能力鉴定费应当持有关材料向该局提出申请，还告知办理前述费用所需提交的材料以及办理地址、咨询电话等内容。黄文权收到前述告知书后，又于2018年7月20日向新会区人社局提交《再申请书》，请求事项与前述《申请书》一致。同日，新会区人社局将该申请书转交新会区社保局办理。黄文权在《再申请书》中述称，其已收到前述《告知书》，其没有办理后续医疗费、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费所需的治疗确认书、医保卡、住院医疗收费票据等材料，但（2016）粤0705民初3628号案中已审理查明黄文权因工伤需拆除固定物于2016年4月24日至27日期间再次住院，产生医疗费4880.2元及门诊医疗费138.8元，并认为前述费用（含劳动能力鉴定费）属工伤后续医疗费，应由工伤保险基金支付，另外黄文权第一次住院，是公司支付医疗费并收取收费发票及费用清单，经多次协商，黄文权也无法拿到证据证明第一次住院实际费用，且黄文权并非申请赔付医疗费，而是第一次住院伙食补助费，因此，希望新会区社保局在规定时间内书面回复黄文权。2018年8月1日，新会区社保局向黄文权发出新社保信〔2018〕42号《来信答复》，答复如下：1、黄文权于2014年10月至2015年8月在宝达公司参保，新会区社保局于2016年5月已支付其一次性工伤医疗补助金4816.8元及一次性伤残补助金19283.4元，即新会区社保局已根据文件规定支付了其正常参保情况下该享受的工伤保险待遇。至于黄文权提出的后续医疗费报销问题，根据《广东省工伤保险条例》第三十四条的规定，七级至十级伤残职工，依法与用人单位解除或终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系，黄文权经江门市劳动能力鉴定委员会评定劳动功能障碍程度为伤残玖级，故该次的工伤后续医疗费用不予报销；2、关于报销伙食费和报销时提供医保卡问题。根据《江门市工伤保险经办业务规程》第十二条的规定，报销伙食费需提供医疗收费收据，不能提供医保卡的可提供本人的其他银行账户。黄文权收到前述答复后不服，向本院提起本案行政诉讼。 另查明，黄文权曾以宝达公司为被告向江门市新会区人民法院提起民事诉讼，请求宝达公司向其支付后续医疗费、住院伙食补助费等工伤保险待遇以及违法解除劳动合同赔偿金、高温津贴。该院于2016年12月6日作出（2016）粤0705民初3628号《民事判决书》，查明黄文权为治疗工伤，分别于2015年3月23日至5月7日期间、2016年4月24日至27日期间在江门市××区中医院住院45天及3天，其中，45天的住院医疗费由宝达公司支付等事实，并认为黄文权主张的后续医疗费、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费属于工伤保险基金支付范围，应由黄文权向新会区社保局申请工伤保险基金支付，遂判决驳回黄文权的该部分诉请。 本院认为，本案系劳动和社会保障行政给付纠纷。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第七十二条第一款规定：“统筹地区设立社会保险经办机构……”《工伤保险条例》第四十六条规定：“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。”《广东省工伤保险条例》第五条第二、三款规定：“市、县（含县级市、区）人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。各级社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”根据前述规定，新会区社保局作为本统筹地区社会保险经办机构，具有对其辖区范围内工伤职工工伤保险待遇进行核定、发放的法定职权，其在本案中的执法主体适格，本院予以确认。 综合各方的诉辩意见，本案争议焦点是：新会区社保局作出的新社保信〔2018〕42号《来信答复》是否合法。 首先，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费……（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；……（九）劳动能力鉴定费。”《工伤保险条例》第三十条第一款规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”由前述规定可知，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工因工伤发生的医疗费用和康复费用、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费等费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。本案中，黄文权主张的后续治疗费系其在江门市××区中医院进行右足部骨折处内固定物取出手术产生的费用，属于治疗工伤而必然发生的费用，而宝达公司在黄文权受伤时已为其购买了社会保险，故黄文权有权依照上述规定享受相关工伤保险待遇。《工伤保险条例》第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：……（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”前款规定的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金待遇是正常职工享受不到的。这是因为，伤残为七级至十级的工伤职工在伤病治愈或医疗终结后，可能因伤病发生变化需要治疗，亦可能会在今后的求职就业中与非工伤人员相比存在一定困难。而职工因工伤进行二次手术的后续治疗费，是治疗工伤的必要延续支出，故一次性工伤医疗补助金中不应包括后续治疗费。虽然《广东省工伤保险条例》第三十四条第二款规定：“七级至十级伤残职工依法与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系……”但该条仅规定了工伤伤残职工与用人单位解除或者终止劳动关系后，享有一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金待遇的权利，并没有明确规定此种情况下职工不得再享受应从工伤保险基金中支付的后续治疗费，上述条例的其他条文中也没有类似规定。如果工伤伤残职工将工伤全部治疗完毕后，再与用工单位解除劳动关系，该名职工也同样享有一次性工伤医疗补助金待遇。而工伤伤残职工在工伤没有痊愈时，解除劳动关系时所享有的一次性工伤医疗补助金如果认定为是工伤保险基金支付的后续治疗费，那么在同一事件中，仅仅因为解除劳动关系的时间不同，结果就不同，显然不符合公平的观念，也不符合立法的本意。故新会区社保局以黄文权已领取一次性工伤医疗补助金，工伤保险关系已终结为由，对其主张的工伤后续医疗费用不予报销，于法不符，也与之前已生效的相关民事判决内容相矛盾。 其次，《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”《工伤保险条例》第三十条第三、四款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”《广东省工伤保险条例》第二十五条规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照国家和省的有关规定执行。职工住院治疗工伤、康复的伙食补助费由工伤保险基金按照不低于统筹地区因公出差伙食补助标准的百分之七十支付……”《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条第一款规定：“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。”《江门市工伤保险经办业务规程》（试行本）第一条规定：“为规范、统一我市工伤保险业务经办程序，加强工伤保险待遇审核审理，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《工伤保险条例》、《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部令第15号）、《广东省工伤保险条例》等有关法律法规，结合我市业务经办的实际，制定本规程。”第八条规定：“根据申办工伤保险待遇类型，提供相应申请资料……”第十二条规定：“申办工伤医疗及有关待遇，提供以下资料……（四）医疗收费收据（原件，加盖医疗机构财务专用章）；……”第十四条规定：“工伤职工住院治疗的，按照我市伙食补助费标准及工伤职工的住院天数，核定住院伙食补助费……”由上述规定可知，社保部门在办理工伤保险待遇给付工作时，应根据申办工伤保险待遇类型，依法依规审核当事人的申请材料，积极、正确的履行职责，保障工伤职工的合法权益能够及时兑现。本案中，黄文权向新会区社保局申办住院伙食补助费、劳动能力鉴定费（复查），该两项费用并非医疗费用项目，也不属于个人申请先行支付的范畴，依照前述规定，新会区社保局应针对该两项费用的成因、是否符合支付条件等进行审核。但新会区社保局在明知黄文权第一次住院医疗费用系由宝达公司支付，相关医疗收费票据亦由该公司持有，且黄文权已提交了相关生效民事判决书证明其住院治疗及劳动能力鉴定情况的情况下，仍要求黄文权提供该医疗收费收据原件，增加了申请人的义务，并影响了申请人权利的实现。 综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销被告江门市新会区社会保险基金管理局于2018年8月1日作出的新社保信〔2018〕42号《来信答复》； 二、被告江门市新会区社会保险基金管理局应于本判决发生法律效力之日起两个月内对原告黄文权提交的涉案申请重新作出行政处理。 本案案件受理费50元（已由原告黄文权预交），由被告江门市新会区社会保险基金管理局负担。原告黄文权预交的受理费50元，由本院予以退回；被告江门市新会区社会保险基金管理局应向本院补缴案件受理费50元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。 审 判 长  李周旭 人民陪审员  叶秀珍 人民陪审员  曾润长 二〇一九年四月十九日 书 记 员  赵嘉豪