太原市小店区人民法院民事判决书（2019）晋0105民初4838号原告：范云琴，女，1971年11月14日出生，汉族，山西焦煤汾西矿业有限公司员工，住山西省介休市。原告：王映丹，女，1997年8月6日出生，汉族，无业，住山西省介休市。二原告共同委托诉讼代理人：李海，山西杏梅律师事务所律师。二原告共同委托诉讼代理人：裴巧玲，山西杏梅律师事务所律师。被告：山西白求恩医院，住所地太原市龙城大街99号。法定代表人：吴华，院长。委托诉讼代理人：周斌，山西周斌律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩建立，男，该院副主任医师，住太原市迎泽区新建南路56号2号楼3单元601。原告范云琴、王映丹与被告山西白求恩医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员温姣适用简易程序公开开庭进行了审理。原告范云琴及其与原告王映丹的共同委托诉讼代理人李海，被告山西白求恩医院的委托诉讼代理人周斌、韩建立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告范云琴、王映丹向本院提出诉讼请求：1、请求被告赔偿原告各项损失共计473736.56元，其中：医疗费155702.46元、住院伙食补助费2100元、营养费2100元、护理费5372.9元、死亡赔偿金665240元、丧葬费33834.5元、办理丧葬事宜的误工费8342.75元、运尸费3000元、就医及办理丧葬事宜的交通费3600元、鉴定费16000元、鉴定交通费535.5元、鉴定住宿费715元、餐饮费700元、复印费230元、精神抚慰金50000元，以上费用共计947473.11元。山西白求恩医院应承担50%的责任，合计473736.56元。事实与理由：患者王志光2019年2月20日因腹部不适就诊被告医院，入院诊断：急性胆囊炎、2型糖尿病胃转流术后、近端胃空肠吻合口穿孔修补、肠粘连松解术。入院后医方给予患者对症抗炎治疗，2月22号医方给患者进行胆囊穿刺引流，后患者皮肤巩膜黄染逐步加重，胆红素水平逐步上升，白细胞计数水平逐步上升。2月26日晚上医方给患者行PTCD术。术后患者很快出现腹痛、腹胀不适，出现四肢发冷、出汗，直到2月27日2点左右医方才给患者做床旁彩超提示：腹腔积液，血红蛋白下降，考虑腹腔内出血，休克，病情危重，后患者在2月27日11点左右转入ICU。患者在ICU住院13天，3月13日下午14点30分患者出现心率下降，于3月13日下午死亡。经咨询，原告了解到被告医院存在入院时未及时手术治疗，保守治疗过程当中处置不当，以及在PTCD术后大出血后未予及时处理，导致患者最终死亡的严重后果，同时原告发现被告医院记录不实，单方记载患者呕吐七天不是事实。现为维护原告的合法权益，特诉至人民法院，请求查明事实，依法裁判。被告山西白求恩医院辩称，本病例入院初步诊断明确，诊疗符合规范。患者长期多发重要慢性病史，是预后不良的基础。医方予以了积极救治，并进行了危重病讨论和全院会诊。患方放弃治疗，自动出院，应当对不良预后负责。原告诉称患者死亡，应当提供证据；对死因有异议，应当尸检。综上，被告医疗行为符合诊疗规范不存在过错，患者不良预后是疾病自身演变发展的结果，原告提起本案诉讼及赔偿主张没有事实与法律依据，请求依法驳回其诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：王志光因“间断腹胀、呕吐7天”于2019年2月21日至被告处入院治疗。入院诊断为急性胆囊炎、2型糖尿病、胃转流术后、近端胃空肠吻合口穿孔修补、肠粘连松解术。入院后被告给予王志光对症抗炎治疗，并完善相关检查，后王志光体温升高，血糖控制差，病情加重。于2019年2月22日行B超引导下胆囊穿刺置管引流术，术后王志光体温下降，白细胞计数水平逐步下降，腹部憋胀不适症状有所缓解。后王志光皮肤巩膜黄染逐步加重，胆红素水平逐步上升，白细胞计数水平再次逐步上升，复查MRCP提示急性胰腺炎、胆管末端堵塞，考虑梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎。因王志光多次腹部手术病史，且病情危重，开腹手术风险极高，于2019年2月27日急诊局麻下行经皮经肝胆道穿刺造影术+引流术。术后王志光出现腹痛、腹胀不适，后出现四肢发冷、出汗，查床旁彩超提示：腹腔积液、血红蛋白下降，考虑腹腔内出血，休克，给予紧急扩容、输血、止血、纠正休克治疗。因考虑腹腔内出血，病情危重，王志光转入ICU进一步诊治。于2019年3月4日行全院会诊。于2019年3月9日局麻下经左股动脉行腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉造影+肝动脉栓塞术+PTCD管造影术，术后继续给予输注冷沉淀、血浆纠正凝血障碍，持续血液净化治疗。后王志光凝血功能、肝功能较前恶化，胆红素持续上升，多器官趋于衰竭，血压依赖大剂量升压药物维持，于2019年3月13日下午14:30出现心率下降。同日出院，出院诊断为脓毒性休克、失血性休克、失血性贫血、腹腔出血伴感染、急性胆囊炎、急性肝功能衰竭、急性胆管炎、胆囊结石、胆管结石、急性胰腺炎、慢性肾功能衰竭急性加重期、DIC、低蛋白血症、2型糖尿病、胃转流术后、近端胃空肠吻合口穿孔修补术后、肠粘连松解术；出院情况为意识昏迷、多器官衰竭状态、持续升压药物维持血压。同日，王志光于院外去世。经原告申请，本院委托北京博大司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错、其过错与王志光死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年12月11日，北京博大司法鉴定所作出京博司鉴所[2019]临鉴字第1284号司法鉴定意见书，对医方诊疗行为的评价为：1、医方收被鉴定人王志光住院诊疗符合医疗规范。2、患者入院后诊断为阻塞性黄疸，急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎、合并肝肾功能异常，凝血功能异常，白细胞及中性分类异常增高，同时伴高烧，具有一定严重性和复杂性，应引起医方术前重视。据医方于2019.02.2218:00病历记载：医方为患者行胆囊穿刺置管术，抽出较多脓性胆汁。该术式为医方综合考虑该患者特殊病情而定，应是治疗急性胆囊炎，梗阻性黄疸其中一个选项，该患者病情危重术前应有完整治疗计划，依据国家卫计委关于十八项医疗核心制度术前讨论规定，该患者属疑难危重病例，术前未见详细术前讨论，应认为医方高危风险注意义务不到位存在不足。3、患者于2月23日入院时肾功能肌酐220.2mmol/L、尿素氮10.1mmol/L，医方在2月27日前，未给患者进行处理（如透析）等，对患者病情控制不利，应认为医方存在不足。4、病人入院时基础病情具有一定的严重复杂性，术前医方向患方及家属交代病情及手术风险欠详细，病人存在凝血功能异常没有向患方进行交代，病历中也没有替代方案告知，（如开腹手术的利弊等）应认为医方告知义务不到位，存在缺陷。5、据医方2019.02.26病历记载：韩建立副主任医师分析病情：“患者腹胀，皮肤及巩膜黄染，胰酶升高，结合MRCP结果，考虑胆管结石、梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎，病情危重、复杂，开腹行胆囊胆管手术风险高，建议行PTCD术疏通胆管”。该手术前未见讨论，据2019-02-27医方病历记载：术后凌晨04点患者出现四肢湿冷出汗，血压：64/40mmHg，血红蛋白63g/L，彩超提示：腹腔中量积液，已出现了失血性休克。但因医方术后病程记录不完整，未见术后返回时间记载，因此无法判断患者休克时间，不利患者抢救，医方术后无生命体征监测医嘱及护理记录，应认为医方注意义务不到位存在缺陷。6、患方住院后凝血检查有异常，据病历2019.02.21记录，患者凝血酶原时间13.3秒、纤维蛋白原8.52g/L、D-二聚体1880ng/ml.显示凝血部分项目存在异常，在做PTCD时未能复查一下凝血功能项目，术后出现腹腔出血性休克，经多次输血甚至行肝动脉导管栓塞术均因凝血功能障碍未能有效止血。直到多次检查凝血项目均为异常，显示患者存在凝血功能低下和紊乱，医方在术前未能充分重视患者凝血复查，不排除因凝血功能障碍，PTCD术后腹腔出血性休克。认为医方高危险审慎注意义务不到位存在缺陷。7、患者黄疸、高热、白细胞异常高、中性分类高，说明有严重感染，使用头孢哌酮钠舒巴坦钠1g，8小时一次/日，后改每次2g，虽然使用的是三代头孢，在早期抗生素用量不足、种类单一，不足以控制严重感染，直到3月9日改用哌拉西林他唑巴坦、雅安培南等强力抗生素，不排除医方使用抗生素不利患者感染控制，医方在使用抗生素方面注意义务不到位，存在缺陷或不足。综合分析医方上述诊疗过程中的缺陷与不足，已构成医疗过错，其过错与的损害后果之间存在一定因果关系。关于医方的医疗过错责任程度分析为：被鉴定人王志光患有梗阻性黄疸、急性胆囊炎、胆囊多发结石、全身炎症反应综合症。住院前有肝功能异常、肾功能不全、低蛋白血症、电解质紊乱、凝血功能异常、2型糖尿病、胃转流手术、消化道穿孔修补术后等属于原有自身疾病，该患者病情恶化应与自身疾病有一定关联。该患者梗阻性黄疸，急性胆管炎，急性胆囊炎，应视为病情危重，腹部有两次手术史，肾功能不全、肝功能异常、凝血功能异常、应为病情复杂，按一般常规流程处理难度风险大。PTCD术后腹腔出血应为手术并发症但与患者凝血功能异常有一定关联性。在2019.3.13.17:00心肺复苏后，患方放弃治疗自动出院，拒绝签署知情同意书，死亡后未做尸检其病理死因无法确认，其死亡后果应属于多因一果，考虑到患方疾病的具体情况及其发生、发展特点，结合医方上述医疗过错情况，综合分析后建议医方的责任程度为同等责任。鉴定意见为：被告对王志光的诊疗行为存在医疗过错，其过错与王志光损害后果（死亡）之间存在一定因果关系，其责任程度为同等责任。被告认为该鉴定意见关于诊疗行为的评价缺乏科学事实与客观依据，认为：1、患者入院时并未有化脓性胆管炎，化脓性胆管炎是胆囊穿刺术治疗后的2日后才发病的，入院时暂不需下病重通知，按危重病例治疗。且胆囊穿刺治疗效果良好，胆囊穿刺后患者病情好转，体温下降、白细胞下降、胆红素下降，只是穿刺治疗2日后，又发生了胆管炎。2、肌酐220.2mmol/L，尿素氮10.1mmol/L，都是轻度升高异常，并非透析指征，已请肾内科会诊，并未主张透析治疗。并且，透析也是有创（风险）的治疗方法。3、患者在胆囊穿刺病情缓解后再次出现病情加重恶化，经检查，诊断急性梗阻性胆管炎、胆总管结石、胰腺炎，此为另一疾病，即在一个复杂疑难疾病进行治疗后有所缓解的基础上又自发了一个更加复杂危重的疾病。该病合并糖尿病，肾功能不全、肝功能异常后死亡率极高。对于梗阻性胆管炎、胆总管结石、胰腺炎的发生保守治疗效果不佳，肝功能进一步恶化，我们立即考虑分析了ERCP、手术治疗、PTCD三个方案，与家属详细交谈各方案优缺点，利弊权重后，家属选择PTCD方案。相关风险已入院时详细告知家属，且所有治疗方案都是告知家属详细情况的状况下共同商议决定的，家属签署了知情同意书。因为患者病情重复杂，变化多端，住院期间多次向家属交代建议转北京医院治疗，家属及患者不同意转院。4、患者术后有出血，是一过性的，并进行了相应的处理，输液，止血，输血等措施，27日早晨8时至12时收缩压波动于90mmHg左右，转入重症监护室时的血压仍基本正常，转入ICU后经过积极治疗血红蛋白波动在70-103g左右，3月13日出院时化验血红蛋白仍然在100g以上。充分说明医方注意义务到位，不存在缺陷，并未耽误病情治疗，患者死亡主要原因是肝功能衰竭导致。5、因为患者凝血功能异常同时合并多种疾病等复杂情况，开腹手术风险更大，出血风险更高，甚至可能手术中直接死亡，没把开腹手术作为第一治疗方案。患者入院后病情多次起伏变化，多次复查相关血液检查。患者再次发生急性化脓性胆管炎加重，急性胰腺炎，已复查血液检查，不进行急诊手术死亡率很高，为挽救生命，当晚急诊行PTCD，手术前介入科医生已详细看过病人与家属仔细沟通手术相关风险及并发症风险并签字确认，术后出血是难以避免的并发症。6、考虑患者王志光特殊情况，根据经验疗法，已先行使用三代抗生素，抽出胆汁后立即送细菌培养，待细菌培养结果出来后根据药敏结果筛选使用抗生素，完全符合医疗规范，只有三代抗生素效果减退时，才考虑使用亚胺培南等四代抗生素，且需药事委员会同意，并且四代抗生素对人体肝、肾毒性很大，使用需及其慎重。综上所述，北京博大司法鉴定所的鉴定意见主要依据明显不足，不能采信，并于庭审中申请重新鉴定。关于原告主张的各项赔偿，提供的证据有：（1）医药费票据67张，分别为：住院费票据1张，个人支付金额为178334.95元；在被告医院的门诊票据52张，金额合计为49945.7元；外购药票据14张，金额合计35434元。因王志光在中国人寿晋中分公司投保团体医疗保险，在山西大医院办理出院结算后，将住院结算票据（个人支付178344.95元）和所有的门诊票据、外购药票据（合计103983.86元）提交中国人寿晋中分公司申请报销，经保险公司审核，最终核准金额为126626.35元，并将未予报销的金额为85379.7元的门诊票据和外购药票据退还原告，因此，医疗费用个人支付的最终金额为155702.46元（282328.81元-126626.35元）。（2）过路费发票6张，金额共计240元；火车票4张，金额共计535.5元，其中范云琴火车票2张金额为231元，李海火车票2张金额为304.5元。（3）住宿费发票1张，金额为715元。（4）救护车返乡费用收据1张，金额为3000元。（5）病历资料工本费票据1张，金额为213元。（6）鉴定费票据2张，金额共计16000元。另查明，王志光出生于1970年8月14日。原告范云琴与王志光系夫妻关系，原告范云琴与王志光生育一女即原告王映丹。王志光的父母均已去世。被告原名称为山西大医院。确认以上事实的证据有原告提交的身份证复印件、常住人口登记卡、介休市西南街道办事处裕华路社区出具的证明材料、项目变更更正证明、死亡注销户口证明、住院病历、医疗费票据、过路费发票、火车票、住宿费发票、病历资料工本费票据、鉴定费发票、救护车返乡费用收据、司法鉴定意见书，被告提交的住院病历以及庭审笔录在案为凭。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于被告对患者王志光的诊疗行为有无医疗过错、与患者王志光死亡之间有无因果关系及责任程度等问题，专业性比较强，本院委托北京博大司法鉴定所进行了司法鉴定，该所作出京博司鉴所[2019]临鉴字第1284号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被告的诊疗行为存在医疗过错，与王志光的死亡后果存在一定因果关系，其责任程度为同等责任。被告认为该鉴定意见主要依据明显不足，并申请重新鉴定。因该鉴定意见书系由具备相应资质的鉴定机构和鉴定人作出的，鉴定意见书形式合法，鉴定分析科学严谨，鉴定意见中肯、明确，系具有较高证明力的证据，故在无证据证明该鉴定意见主要依据明显不足的情况下，本院对被告的重新鉴定申请不予准许，并应当依法予以采信该鉴定意见且作为认定事实及责任的主要依据。二原告作为王志光法定第一顺序继承人要求被告承担因医疗过错导致的损害赔偿责任，合法有据，本院予以支持。对于原告主张的各项费用，本院认定如下：（1）医药费，原告主张的医疗费共计155702.46元，该费用系中国人寿晋中分公司核准报销后所实际负担的医疗费用总和，本院予以确认；（2）住院伙食补助费，王志光在被告处住院21天，参照山西省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每人每天100元计算为2100元；（3）营养费，王志光住院21天，本院酌定为1050元；（4）护理费，结合王志光病情及住院天数，本院酌定按二人护理，护理天数为21天，护理费参照2018年山西省居民服务业在岗职工平均工资46693元的标准计算为5372.9元；（5）死亡赔偿金，王志光出生于1970年，按照2019年山西省城镇居民人均可支配收入33262元计算20年为665240元；（6）丧葬费，按照2018年山西省城镇居民在岗职工平均工资67669元计算六个月为33834.5元；（7）办理丧葬事宜的误工费，原告未提供误工证明及工资扣发证明佐证，酌情参照2018年山西省居民服务业在岗职工平均工资46693元的标准，按三人计算三天为1151元；（8）运尸费、就医及办理丧葬事宜的交通费，原告主张的运尸费所提供的票据为救护车返乡费用收据，属患者就医的交通费支出，根据患者就医及患者亲属办理丧葬事宜的实际情况，本院酌定该部分交通费为4000元；（9）鉴定费16000元，有相关票据佐证，本院予以确认；（10）鉴定交通费，原告提供的4张火车票系因本案鉴定而产生的费用，共计535.5元，本院予以支持；（11）鉴定住宿费，因本案鉴定而产生的费用，共计715元，本院予以支持；（12）餐饮费，原告未提供相关证据，本院不予支持；（13）复印费，原告提供的票据金额为213元，系因本案的合理支出，本院予以支持；（14）精神损害抚慰金，根据患者受损害的相关情况，本院酌情确定为50000元。上述费用合计935914.36元。根据司法鉴定意见确定的责任比例为同等责任，并结合本案实际酌情确定由被告承担50%的赔偿责任，即935914.36元×50%为467957.18元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告山西白求恩医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告范云琴、王映丹467957.18元。二、驳回原告范云琴、王映丹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1492元（原告已预交），由原告范云琴、王映丹共同负担19元，由被告山西白求恩医院负担1473元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审判员 温 姣 二Ｏ二Ｏ年四月二十四日书记员 刘思艺