山东省潍坊市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁07民终905号上诉人（原审原告）：王永利，男，1949年6月26日生，汉族，住青州市。系被保险人王健之父。上诉人（原审原告）：杨宝秀，女，1949年1月23日生，汉族，住青州市。系被保险人王健之母。上诉人（原审原告）：王一蕾，女，1974年4月12日生，汉族，住青州市。系被保险人王健之妻。上诉人（原审原告）：王雪婷，女，2000年7月6日生，汉族，住青州市。系被保险人王健之女。四上诉人共同委托诉讼代理人：刘本领，山东权邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险公司潍坊中心支公司，住所地潍坊市东风东街201号。法定代表人：王崇，总经理。委托诉讼代理人：赵龙，山东康桥（潍坊）律师事务所律师。上诉人王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称太平洋人寿保险潍坊公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省青州市人民法院（2018)鲁0781民初4046号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷的委托诉讼代理人刘本领，被上诉人太平洋人寿保险潍坊公司的委托诉讼代理人赵龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷上诉请求：请求撤销原判第二项，依法改判支持上诉人的诉讼请求或者依法发回重审。事实和理由：一审判决认定事实错误，适用法律错误，判决前后矛盾，应该依法予以纠正。一、青州博信华盛液压科技有限公司（以下简称博信华盛公司）作为投保人在人寿保险潍坊公司投保团体人身保险。在合同签订过程中，因博信华盛公司系被上诉人的长期大客户，经投保人和被上诉人协商，被上诉人在出具保单的过程中，附件一个特别约定，约定被保险人如发生因工伤事故范围内的事故时，被上诉人也予以承包，在此基础上，被上诉人在其出具的保险单中特别约定：公司仅承担被保险人在工作期间内或上下班途中，因履行工作职责时所遭受的意外伤害保险责任或因疾病导致的身故和全残。二、在人身保险中，虽然意外伤害、疾病是两个不同概念的保险，但法律没有禁止性规定，禁止保险人在承保时，不能将两者在一个保险合同中进行承保。在合同签订时，双方就附加因疾病造成残疾另行达成合意，被上诉人在保险单中的特别约定，构成新的要约、承诺，该特别约定对保险人、投保人和被保险人具有约束力。从被上诉人提供的2017年投保人的投保单上看，投保人的投保目的是防范工伤范围内的事故责任。而上班时间突发疾病造成死亡残疾，根据《工伤保险条例》的规定，也属于工伤事故范围。被保险人作为专业的保险机构，对此比投保人、被保险人具有更明确的认知，对其适用工伤范围的约定，被保险人在保险合同中没有对投保人、被保险人进行专门的告知，而恰恰是保险单中以特别约定的方式对因疾病造成的死亡也属于理赔范围进行了特别说明，因此，一审判决否定特别约定的效力没有事实依据。三、一审判决认为被上诉人出具的保险单中记载的承保险种没有超出投保人所提出的投保险种范围，上诉人主张被上诉人给付的身故保险金也是基于主险团体意外伤害保险项下的意外身故保险金每人80万元予以确认，而没有根据本案被上诉人没有承保却应当设计的单独寿险保险、疾病保险等具体险种确认，属于法律认知错误。一审判决错误的认为保险合同中的格式保险条款只有意外伤害和医疗保险，据此错误的认为基于疾病、寿险相应的不应该承担赔付责任。基于主险，发生意外伤害事故时，被上诉人应该给付每人80万元的保险金，那么发生附加特别约定的疾病死亡事故时，保险人也应该按照每人的承保额予以赔付也是合理的。一审判决仅仅以两个保险合同中在费率基本上相近为由否定该特别约定的合同效力没有事实及法律依据。四、一审判决以在被上诉人向投保人交付的保险合同中，应该附有相应的保险条款，以保险合同中没有关于疾病的格式保险条款为由驳回上诉人的诉讼请求错误。五、一审法院一方面认定了诚信原则，另一方面却以投保人向被上诉人支付128800元的保险费系团体意外和医疗保险的保险费，忽略了保险合同的附加的非格式条款的效力，将格式条款和非格式条款强行割裂开是错误的。一审判决在没有任何证据的情况下，认定该保费仅仅是意外伤害和医疗保险的保险费，而不包括归属于寿险保险、疾病保险的情形的保险费，属于认定事实错误。六、一审判决一方面确认保险合同的效力，也就是明确在主险的基础上附加了因疾病造成死亡的非格式特别条款的效力，但又驳回上诉人的诉讼请求，因此一审判决前后之间存在矛盾。既然一审判决认可该保险合同的效力，则被上诉人就应该按照保险合同的约定支付相应的赔偿金。太平洋人寿保险潍坊公司辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确，判决正确，要求驳回上诉，维持原判。王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷向一审法院起诉请求：1、确认保单号为100G181AA040799的保险合同有效；2、判令太平洋人寿保险潍坊公司给付王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷事故保险金80万元；3、本案诉讼费用由太平洋人寿保险潍坊公司负担。一审法院认定事实：王健（公民身份号码）生前系博信华盛公司的员工，系王永利、杨宝秀之子、王一蕾之夫、王雪婷之父。2018年3月17日，投保人博信华盛公司以包括王健在内的184名员工为被保险人，向太平洋人寿保险潍坊公司投保团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险，并于同日向太平洋人寿保险潍坊公司出具团体人身保险投保单、被保险人清单各一份。该投保单载明，投保人为博信华盛公司，在册总人数184人，其中一类职业人员9人、二类职业人员175人；投保的主险为（2008）团体意外伤害保险（全面保障），个人保额80万元，总保额14720万元，保险费率0.7‰，保险费103040元；投保的附加险为意外伤害团体医疗保险，个人保额5万元，总保额920万元，保险费率2.8‰，保险费25760元；被保险人因意外伤害治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，保险人对100元以内的医疗费用不承担给付责任，对于100元以上的按90%的比例在保险金额内予以补偿；保险费合计为128800元；保险费交费方式为趸交，支付方式为投保人全额转账支付；“特别约定栏”载明，太平洋人寿保险潍坊公司仅承担被保险人在工作期间及上下班途中发生的意外伤害身故或残疾保险责任；“投保团体声明与授权”栏载明：投保人向太平洋人寿保险潍坊公司申请投保上述保险，太平洋人寿保险潍坊公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照投保须知中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制太平洋人寿保险潍坊公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。投保人对上述内容均已了解并同意遵守；投保人在投保单、被保险人清单中所填的各项内容均属事实，均经被保险人或其法定监护人同意。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保单签发，太平洋人寿保险潍坊公司可依法解除本保险合同，不负任何给付责任；除书面申请并由太平洋人寿保险潍坊公司正式程序承保、修改或批注的内容外，其他任何人的口头及书面承诺均属无效；如有必要，太平洋人寿保险潍坊公司有权对投保人的成员进行医疗评估和检查，并作为审核本投保单有关的理赔申请的依据；即使投保人已预交保险费，本保险合同仍未生效，太平洋人寿保险潍坊公司对本保险合同应负的保险责任自投保人交付首期保险费且太平洋人寿保险潍坊公司同意承保开始，并以太平洋人寿保险潍坊公司签发的保险单作为承保的凭证，本保险合同的生效日以保险单上所载保险期间的起始日期为准。博信华盛公司在投保团体签章处加盖公司印章，“郭海燕”分别在法定代表人签章处、授权经办人／投保人签名处签名。被保险人清单分别载明了184个被保险人的姓名、身份证号、保险费数额、责任终期，王健的身份信息记载于被保险人清单中。太平洋人寿保险潍坊公司同意承保，签发保险单，并将包括保险单、保险条款、被保险人清单、投保单、客户服务指南等装订成册交付投保人博信华盛公司。太平洋人寿保险潍坊公司承保险种的保障范围如下：基本保障（意外身故保险金），保险金额总计14720万元（每人80万元）；可选保障（意外残疾保险金），保险金额14720万元（每人限额80万元）；附加意外伤害团体医疗保险，保险金额920万元（每人限额5万元）。保险期间自2018年3月18日0时至2019年3月17日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止；主险保险单“特别约定”栏载明：“（2008）团体意外伤害保险：本合同适用中国保险监督管理委员会发布（保监发〔2014〕6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR／T0083-2013），条款中不再附该标准全文。我司仅承担被保险人在工作期间内或上、下班途中，因履行工作职责时所遭受的意外伤害保险责任或因疾病导致的身故和全残。除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。”2018年4月2日，投保人博信华盛公司将主险及附加险的保险费共计128800元交付太平洋人寿保险潍坊公司。《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款》第2.1条规定，本合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单中载明。第2.3条规定，本合同的保险责任分为基本保障和可选保障，只有投保人在投保时选择了可选保障，保险人方承担意外残疾保险金的给付责任，投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。在本合同保险期间内，保险人根据投标人的选择承担下列保险责任：1、基本保障（意外身故保险金）。若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，保险人按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，保险人对该被保险人的保险责任终止。2、可选保障（意外残疾保险金）。若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条件，保险人依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外残疾保险金。如投保人选择可选保障，当任何一项或数项保险金给付额累计达到该被保险人对应的保险金额时，保险人对该被保险人的全部保险责任终止。第3.1条规定，被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：1、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……。2018年5月25日，被保险人王健在博信华盛公司上班工作期间突发急性心肌梗塞，在被送往医院救治途中死亡。次日，其遗体被火化。同年5月29日，王健的户籍被注销。王健去世当日，投保人博信华盛公司、王一蕾均向太平洋人寿保险潍坊公司报案，王一蕾方于2018年6月份向太平洋人寿保险潍坊公司提出给付身故保险金80万元的请求。2018年6月21日，太平洋人寿保险潍坊公司制作保险单更正通知书一份，该文件载明，投保人博信华盛公司于2018年3月16日向太平洋人寿保险潍坊公司投保的团体意外伤害保险，保险单号100G181AA040799，该保险单在打印过程中打印有误，在特别约定处记载的“或因疾病导致的身故和全残”的字样系错误记载，与投保人投保的险种及保险责任范围不符，也与投保人的投保单记载的特别约定不符，该字样表述的意思并非投保人与保险人订立保险合同的真实意思表示，现予更正。2018年6月22日，太平洋人寿保险潍坊公司通过青州市公证处以公证送达方式向投保人博信华盛公司送达包括上述保险单更正通知书、删除了“或因疾病导致的身故和全残”字样的保险单及其他保险资料，青州市公证处出具（2018）鲁青州证民字第2475号公证书。此后，太平洋人寿保险潍坊公司于同年6月29日向王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷作出理赔决定通知书，以王健因疾病死亡不属于保险事故为由，拒绝承担给付王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷身故保险金的责任。本案一审诉讼期间，王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷方坚持认为，太平洋人寿保险潍坊公司出具的主险保险单“特别约定”栏明确载明太平洋人寿保险潍坊公司承担被保险人在工作期间内或上、下班途中，因履行工作职责时所遭受的意外伤害保险责任或因疾病导致的身故和全残。该特别约定内容相较于格式保险条款来说，属于非格式条款。当发生王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷的近亲属王健因疾病死亡这一特别约定的保险事故时，太平洋人寿保险潍坊公司应当向王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷给付身故保险金80万元。太平洋人寿保险潍坊公司则主张，其出具的主险保险单“特别约定”栏内的“因疾病导致的身故和全残”，系太平洋人寿保险潍坊公司的工作人员在制作该保险单时套改错误而形成，投保人博信华盛公司没有就其员工向太平洋人寿保险潍坊公司投保有关疾病的人身保险，因此，王健因疾病去世不属于保险合同约定的保险事故。另外，太平洋人寿保险潍坊公司在发现该错误后，及时以公证送达方式向投保人博信华盛公司送达了修正后的保险单等保险资料。因此，太平洋人寿保险潍坊公司不应承担给付身故保险金的民事责任。为了证明其所持主张，太平洋人寿保险潍坊公司向一审法院提供了投保人博信华盛公司于2017年向太平洋人寿保险潍坊公司投保团体意外伤害保险的保险资料、青州市其他企业向太平洋人寿保险潍坊公司投保团体意外伤害保险的保险资料、太平洋人寿保险潍坊公司开展的涉及寿险保险业务的保险条款等，用以证明其承保的案涉团体意外伤害保险，与其于2017年承保博信华盛公司投保的团体意外伤害保险的关系是续保，且续保的险种相同、保险费率较往年相比差距不大，案涉保险不可能包含因疾病所致死亡或残疾等情形，如果太平洋人寿保险潍坊公司承保险种包括疾病保险，则应在保险单所列险种及保险条款中均应有明确记载，但案涉保险并不具有上述情形，其他企业向太平洋人寿保险潍坊公司投保的类似保险也不包括因疾病而导致的身故或残疾等情形。对太平洋人寿保险潍坊公司提供的上述证据，王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷质证认为，上述证据均与本案不存在关联性；王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷主张太平洋人寿保险潍坊公司承担给付身故保险金80万元的依据，就是太平洋人寿保险潍坊公司签发的保险单“特别约定”栏内有太平洋人寿保险潍坊公司承担被保险人因疾病而导致的身故或残疾的保险责任之内容，再根据意外身故保险对应的每人80万元的保险金额之约定。太平洋人寿保险潍坊公司的承保范围不仅包括被保险人在工作期间或者上下班途中因意外伤害导致的身故、残疾及医疗费用支出，还包括被保险人在工作期间因疾病导致死亡而适用《工伤保险条例》处理的情形。根据非格式条款优先于格式条款适用的原则，太平洋人寿保险潍坊公司应当承担向王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷给付身故保险金的民事责任。一审法院认为：案涉保险合同是投保人博信华盛公司与太平洋人寿保险潍坊公司在自愿的基础上所达成，系缔约双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，合同相关各方均应严格履行。综合双方当事人的诉辩意见，双方的争议主要体现在，王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷所持的太平洋人寿保险潍坊公司出具的保险单“特别约定”栏明确载明因疾病导致的被保险人死亡属于保险事故，太平洋人寿保险潍坊公司应当承担给付身故保险金80万元的诉讼请求应否予以支持。关于该争议问题。一审法院认为，王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷的诉讼请求不应得到人民法院的支持，理由如下：1、在人身保险中，意外伤害、疾病系两个不同概念的保险事故。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。该定义直接将疾病排除出意外伤害的范畴，而这种界定，即使是不具有保险专业知识的一般人也能够认知。2、《中华人民共和国合同法》第十三条规定，当事人订立合同，采取要约、承诺方式。第十四条规定，要约是希望和他人订立合同的意思表示，该意思表示应当符合下列规定：（一）内容具体明确；（二）表明经受要约人承诺，要约人即受该意思表示约束。保险合同作为合同的一种，理应受上述规定的规制。本案中，投保人博信华盛公司为包括王健在内的184名员工向太平洋人寿保险潍坊公司投保团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险，并出具加盖有投保人博信华盛公司印章的投保单，该投保单载明的投保险种包括两项：一是团体意外伤害保险，二是附加团体意外伤害医疗保险；同时在投保单“特别约定”栏内明确注明太平洋人寿保险潍坊公司承担保险责任的范围仅系被保险人在工作期间及上下班途中发生的意外伤害身故或残疾保险责任，但没有包括被保险人因疾病导致的身故或残疾之情形。该项事实说明，投保人博信华盛公司在投保险种的选择上，仅限于被保险人在工作期间及上下班途中发生的意外伤害而导致的身故、残疾以及由此可能导致的医疗费用支出，且均以保险金额为限，而不包括被保险人因疾病导致的身故或残疾所对应的险种。3、《中华人民共和国合同法》第二十一条规定，承诺是受要约人同意要约的意思表示。第二十六条规定，承诺通知到达要约人时生效。《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第二款规定，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面方式载明合同内容。第三款规定，依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。本案中，太平洋人寿保险潍坊公司出具的保险单所载的承保险种包括团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险。该项事实说明，太平洋人寿保险潍坊公司就投保人博信华盛公司的投保要求所作出的承保承诺，与投保人的投保险种一致，没有超出投保人所提出的投保险种范围，仍限于投保人投保的团体意外伤害保险以及附加的意外伤害团体医疗保险。一审法院对该项事实的认定，从本案诉讼期间王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷主张太平洋人寿保险潍坊公司给付身故保险金80万元系根据保险单载明的主险团体意外伤害保险项下的意外身故保险金每人80万元予以确定，而没有根据本案太平洋人寿保险潍坊公司没有承保但却应当涉及的单独的寿险保险、疾病保险等具体险种予以确定的事实也可以得到印证。4、太平洋人寿保险潍坊公司在2017年也承保了投保人博信华盛公司就其员工投保的团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险，且被保险人的人数、保险金额、保险费率等均较相近，但2017年太平洋人寿保险潍坊公司出具的保险单“特别约定”栏内则没有太平洋人寿保险潍坊公司对被保险人因疾病所致死亡或残疾的情形承担给付保险金责任的内容。5、从人身保险行业的通识角度来讲，保险人就其承保的涉及人身保险的险种，无论险种多少，均应在交付给投保人的保险资料中包含有具体险种所对应的保险条款，这既是我国保险法对保险人的具体要求，也是便于被保险人或者受益人在保险事故发生后根据包括保险条款在内的保险合同当事人所约定的事项及时主张保险权益之必需。具体到本案中，通览王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷提供的保险合同资料，一审法院没有发现其中包含有被保险人因疾病死亡或致残应当对应的保险条款，而该种情形对于保险金额如此巨大的人身保险来说，明显不合常理。这也导致了王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷在向太平洋人寿保险潍坊公司主张给付身故保险金80万元时，找不到相对应的保险险种，进而确定其应当主张的诉讼请求数额，只能比照团体意外伤害保险项下的意外身故保险金数额来主张。6、对价均衡原则与最大诚信原则、损失补偿原则一起，被视为保险法的三大基本原则，该原则系从合同法对价规则中引申而来。合同法中的对价是指当事人一方在获得某种利益时，应当给付对方相应的代价。保险法律关系作为一种合同关系，其中也存在着对价因素。对投保人而言，其需要向保险人支付对价—保险费，保险人对待给付被保险人或者受益人的，则是承担保险期间内承保对象所发生的特定危险的保险赔偿义务。本案中，投保人博信华盛公司交付给太平洋人寿保险潍坊公司的保险费128800元，系太平洋人寿保险潍坊公司承保的团体意外伤害保险以及附加意外伤害团体医疗保险所对应的保险费，而不包括应当归类于寿险保险、疾病保险范畴的因疾病致身故或残疾的情形之保险费。在此情况下，如果要求太平洋人寿保险潍坊公司承担其承保险种之外的保险金给付责任，既无合同依据，也无法律依据。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条的规定，判决：一、确认保单号为100G181AA040799的保险合同有效；二、驳回王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷的诉讼请求。案件受理费5900元（已减半），由王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷负担。二审中，当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，案涉保险合同系合同各方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，内容合法有效，对各方当事人均具有约束力。本案的争议焦点是被保险人王健在工作期间因疾病所致的身故是否属于案涉保险合同约定的保险事故。上诉人主张被保险人王健在工作期间因疾病所致身故属于案涉保险合同约定的保险事故，依据是被上诉人太平洋人寿保险潍坊公司签发的保险单的“特别约定”栏内有“我司仅承担被保险人在工作期间内或上、下班途中，因履行工作职责时所遭受的意外伤害保险责任或因疾病导致的身故和全残。”再根据意外身故保险对应的每人80万元的保险金额的约定，被上诉人应当给付相应数额的保险金。对此，本院认为，一是投保人博信华盛公司在投保时主险为（2008）团体意外伤害保险（全面保障）、附加险为意外伤害团体医疗保险。二是《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款》第2.3条规定，本合同的保险责任分为基本保障和可选保障。只有投保人在投保时选择了可选保障，被保险人方承担意外伤残保险金的给付责任，投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。而上诉人出具的保险单中载明的保险责任及保险金额分别为基本保障（意外事故保险金）、可选保障（意外残疾保险金）、附加意外伤害团体医疗保险。从投保人的投保情况及被上诉人承保情况看，两者均未包含因疾病所致身故的保险金额及保险责任的内容。故上诉人仅仅以保险单中的“特别约定”主张被保险人王健在工作期间因疾病所致身故属于案涉保险合同约定的保险事故，并要求被上诉人依据保险合同约定的基本保障意外身故保险金的金额向其支付保险金，证据不足，一审判决不予支持并无不当。综上所述，上诉人王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11800元，由上诉人王永利、杨宝秀、王一蕾、王雪婷负担。本判决为终审判决。审判长 李 霞审判员 尹臣正审判员 李金桦二〇一九年四月二十四日书记员 杨宇婷