山东省高级人民法院民 事 裁 定 书（2019）鲁民申1977号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王凌云，女，1976年9月20日出生，汉族，住山东省淄博市张店区。。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：张店区中医院，住所地山东省淄博市张店区新村西路28号。法定代表人：张方祥，院长。委托诉讼代理人：王志国，男，该医院职工。委托诉讼代理人：阎大庆，男，该医院职工。再审申请人王凌云因与被申请人张店区中医院医疗损害责任纠纷一案,不服山东省淄博市中级人民法院（2018）鲁03民终1986号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。王凌云申请再审称，（一）符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第四项之规定，理由如下：张店区中医院是一家医疗机构，我国对于医疗机构手术操作规范有明确规定，手术需在手术室内完成，手术室的配备有相应的监管要求。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。换药室的工作范围应该是换药或者手术后的后续康复检查换药。申请人出具的证据中有手术通知单、盖有医务科公章并有被申请人医务人员签字的说明书，说明门诊手术也是手术。医院给申请人实施的是混合内外痔的手术治疗。混合内外痔手术属于肛肠外科最普通的四类常规手术之一，而肛肠又为人类正常排泄体内代谢物的必经途径，对于无菌的要求特别严格。在庭审中，申请人承担了因果关系的证明责任，能够证明张店区中医院的诊疗行为存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现术中及术后的照片资料是第二次在手术室完成手术后所存并非在换药室做手术时所存，在换药室进行手术构成侵权及违规；其次手术中“将所见痔切除”己违反中华医学会对于痔疮的治疗六大原则的规定：1、明确痔的类型，不可“见痔就治”。2、无症状的痔疮可不用手术治疗。没有症状的痔即使体积很大也不一定有手术治疗指征；反之痔体虽然很小但有发生严重合并症的危险时，就必须及时手术治疗。3、痔的疗效标准不仅要消除症状，也要消除痔体本身。4、有症状的痔无须都采用手术治疗。手术的目的是去除病灶，消除症状，保护可保留的正常组织。5、严格掌握手术适应症。6、遵循个体化治疗原则。痔疮的症状复杂，病情较长，不同时期，不同类型，应选择不同的治疗方法，不能盲目采用其中一种方法代替其他所有方法，应该强调个体化的治疗原则。对于这一点在第二、三、四、六条中有阐述。所见痔切除了，那痔体虽小有复发危险的痔也应该治疗。这就是被申请人对申请人所说的：“痔疮长哪里割哪里”有痔不治复发率100%，这是医院牟取暴利，欺骗患者的最好证据。（二）符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项之规定，理由如下：《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；在申请事由中申请人己提供了证据证明张店区中医院的诊疗行为存在过错及该诊疗行为与申请人所主张的损害结果之间存在因果关系。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。申请人提供的证据中有：医院病历、医院处方笺中载明临床诊断为：结缔组织痔，且系被申请人权威专家确诊，真实有效。也就是说患者无需再进行医疗损害鉴定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。张店区中医院系淄博市二级甲等医院并非乡村医疗服务站，换药室并不能等同于手术室。术前申请人询问被申请人医务人员，申请人是否需要排便，被申请人医务人员说不需要，且并无术前医嘱，导致申请人术后第二天无法排便，使申请人承受了巨大的痛苦及精神伤害。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。两次知情同意书上虽均有申请人的签字，但张店区中医院在后续的诊疗过程中并未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。也就是说被申请人最根本的问题在于：（1）在换药室对患者进行混合痔痔疮手术，（2）术前没有医嘱，没有解答患者提出的疑问。态度强硬，霸王条款。对于医务人员在诊疗过程中玩忽职守的行为我国法律明确规定：卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的吊销其执业证书，构成犯罪的依法追究刑事责任。（三）符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第十一项之规定，理由如下：申请人并非表示不申请医疗过错司法鉴定，而是因为申请人提供的证据中有病历诊断证明能够证明问题的所在，因此无需进行医疗过错鉴定。对于被申请人在换药室进行手术的行为申请人在申请事由中已经做了详细的阐述。我国医疗事故的定义是：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，常规，过失造成患者人身伤害的事故。对于手术的全过程及产生的后果申请人在前述申请理由中已做了详细的说明，也就是说复发的根本原因并非被申请人所说，术后护理不当、个人病情的特殊性及体质差异、慢性便秘、排便习惯不良等原因造成，其直接原因是被申请人医务人员没有将痔疮切除干净造成一而再再而三的复发。手术是失败的，手术方案不正确，措施亦不得当，被申请人医务人员的行为实属医疗事故。医疗事故的等级分为四级，第四级是造成患者明显人身损害及其他后果的。《医疗事故处理条例》第五十条规定：医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：1.医疗费：因手术是被申请人医务人员违规操作所致，所以应当退还第一次医疗费用1355.1元及复发后手术费1472.66元。2.误工费：张店区中医院辩称，需提交误工证明、工资流水、完税证明等；本着保护个人隐私的想法，张店区中医院对此可按无固定收入的补偿方法补偿，申请人在上诉状中也是这样要求的。按照医疗事故发生地上一年度职工最低年平均工资计算，并且在证据中申请人已提交了从社保处打印的城镇职工养老保险缴纳明细，因此无需再提交任何资料。误工费19200元合情合理。3.营养费：被申请人辩称临床医疗营养费支持的情况包含：手术或外伤出血较多者，术后第二天无法排便并伴有肛裂便血，营养费申请人主张1572.24元。4.精神损失费：精神损害赔偿是权利主体因其人身权益受到不法侵害使其遭受精神痛苦或精神受到损害而要求侵害人给予赔偿的一种民事责任，是现代民法损害赔偿制度的重要组成部分。精神痛苦产生于两个来源：第一个来源就是由于侵害公民的身体而造成的生理伤害。当侵权行为侵害身体权，健康权，生命权时给权利主体以生理上的损害，并使其在精神上产生痛苦。权利主体有权向侵害人要求精神损害赔偿。赔偿的法律性质是财产赔偿。张店区中医院辩称，对于造成死亡或者伤残的情况才支持精神损失费。被申请人的辩称并无法律依据。因被申请人的违规操作，申请人术后无法正常排便并伴有肛裂便血，因此申请人主张精神损失赔偿8000元。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第四、六、十一项之规定申请再审。张店区中医院提交意见称，1.在治疗过程中，医生尽到术前告知及安全注意义务，就手术的必要性、手术方案的选择、手术风险及并发症向申请人说明，申请人表示理解并在手术知情同意书上签字同意后在局麻下行血栓切扎术，不存在申请人所称的硬逼情况；2.申请人目前肛门不适感，考虑与痔疮复发及自身便秘有关，与手术无因果关系；3.手术治疗符合院感无菌要求，无院内感染发生，操作规范、合规；4.被申请人认可痔疮治疗的六大原则，也遵循六大原则开展工作。但是痔疮治疗的六大原则并不能解决痔疮复发的问题；5.申请人想要证明被申请人医疗行为存在过错，必须经过司法鉴定，明确责任，被申请人将根据鉴定结论承担相应后果，而不是根据申请人的主观臆断。综上，申请人无证据证明被申请人的医疗行为存在过错，请求法院驳回申请人的再审请求。本院经审查认为，本案争议的焦点问题为张店区中医院是否应承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”本案中，王凌云主张张店区中医院承担赔偿责任，应当对被申请人及其医务人员有过错以及诊疗行为与损害之间具有因果关系提交相应的证据。关于张店区中医院的诊疗行为是否存在过错的问题。首先，王凌云提交的术前体检报告、手术通知单、处方笺及其在庭审中的陈述等证据只能证实其接受治疗的情况；其次，在本案一审中，经一审法院释明，王凌云并未提交医疗损害鉴定申请；再次，王凌云在两次手术知情同意书上签字的行为，表明其认可张店区中医院的治疗措施。综合以上，王凌云并未提交有效证据证实张店区中医院对其的诊疗行为存在过错，原审法院对此未予支持并无不当。关于张店区中医院的诊疗行为与王凌云疾病复发及其他症状之间是否存在因果关系的问题。从本案现有证据来看，王凌云并未提供有效证据证实其主张，亦未对诊疗行为和损害之间存在因果关系申请鉴定，且根据该疾病本身的特点，不足以认定张店区中医院的诊疗行为与王凌云疾病复发及其他症状之间存在因果关系。原审法院对此未予支持亦无不当。关于原判决认定的主要证据是否未经质证的问题。申请人在再审申请书中并未明确原判决采信的哪些证据未经质证，本院不予审查。关于是否遗漏诉讼请求的问题。申请人向一审法院起诉请求被申请人向申请人支付医疗费、误工费、营养费以及精神损害抚慰金等共计31600元，原审法院判决认定被申请人不承担赔偿责任，因此不存在遗漏诉讼请求的问题。综上，申请人王凌云的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第四、六、十一项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回王凌云的再审申请。审判长  王永起审判员  王宝恒审判员  杜 磊二〇一九年四月二十五日法官助理肖俊书记员王福梅