浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙06民终525号 上诉人（原审原告）：吕东英，女，1974年12月24日出生，汉族，住诸暨市。 委托诉讼代理人：吕昊（系吕东英之子），住诸暨市。 被上诉人（原审被告）：诸暨市人民医院，住所地诸暨市陶朱街道健民路9号。 法定代表人：朱铁明，系医院院长。 委托诉讼代理人：王慧高，浙江新兴律师事务所律师。 上诉人吕东英因与被上诉人诸暨市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省诸暨市人民法院（2018）浙0681民初13692号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 吕东英上诉请求：1.撤销诸暨市人民法院（2018）浙0681民初13692号民事判决，依法改判或者发回重审；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审认定事实错误，吕东英术后血钙一直未接近正常。二、一审对于被上诉人在术前和患者沟通欠详细与损害后果存在因果关系未予认定不当。三、一审委托鉴定的专家无鉴定人资格，鉴定结论不应采信。四、被上诉人在手术时伪造患者家属签名，按照相关规定，伪造签名应推定全责。 诸暨市人民医院辩称，一、一审认定事实并未错误，经鉴定吕东英血钙接近正常，鉴定意见同时认为甲状旁腺功能低下与血供损伤有关。二、一审根据鉴定意见认为诸暨市人民医院的诊疗行为不符合承担医疗损害侵权责任构成要件正确。三、一审委托鉴定程序合法。四、术中告知仅是一种补强，患者家属签字与否不影响术前知情同意书的效力，也不影响手术正常进行。综上，请求驳回上诉，维持原判。 吕东英向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、后续治疗费等共计20万元，2.本案诉讼由被告承担。 一审法院认定事实：原告吕东英因“发现颈部肿块4天”，于2016年5月15日入住诸暨市人民医院，初步诊断为双侧结节性甲状腺肿。予完善相关检查，于2016年5月17日拟“双侧甲状腺次全切除术”，术中探查见右侧甲状腺肿大，可及多个大小不等结节，其中上极一3.0×2.0㎝质中结节，中极约直径1.0㎝质硬结节，左甲上极0.5㎝结节，在左侧内外包膜间游离左侧甲状腺，超声刀完整切除左侧甲状腺上极。在右侧内外包膜间游离右侧甲状腺，超声刀切断右侧甲状腺上动脉及上极、右侧甲状腺中静脉、下动静脉，完整切除右侧甲状腺腺叶，并将标本送冰冻切片，报告示：右侧甲状腺乳头状癌（直径1.0㎝）伴结节囊性变，左侧甲状腺乳头状癌（直径0.3㎝）。后行双侧甲状腺全切术+右侧中央区淋巴结清扫术。出院后原告多次在被告处及诸暨市中医医院复查血钙及甲状旁腺素。2017年5月3日诸暨市中医医院甲状旁腺CT平扫+增强，提示双侧甲状腺术后切除，双侧颈部未见明显甲状旁腺组织。原告认为被告在对其手术过程中误切甲状旁腺，造成原告甲状旁腺激素缺乏，且无法康复，遂提起本案诉讼。诉讼过程中，该院根据原告方的申请，委托浙江省医学会对被告医疗行为是否存在过错，损害后果与医疗过错行为之间有无因果关系及该医疗过错对损害后果的责任程度进行鉴定。该鉴定机构于2017年11月15日组织原、被告及医学会代表随机抽取颈部外科专业3位专家组成鉴定的专家组，同时抽取若干名候补专家，并经原、被告双方签订确认。鉴定机构认为，根据患者的病史、查体及辅助检查，本例医方诊断“双侧结节性甲状腺肿”明确，手术指征存在，术前已告知相关手术风险、并发症及可根据病情对预定的手术方式作出调整等，并签字确认。拟行“双侧甲状腺次全切除术”，根据术中冰冻切片提示“双侧”甲状腺乳头状癌，医方予改行“双侧甲状腺全切术+右侧中央区淋巴结清扫术”，手术方式合理，根据鉴定材料，术中操作未见违规。甲状腺癌根治术后，尤其双侧癌术后甲状旁腺功能低下和低钙，与甲状旁腺的解剖（与甲状腺关系紧密等）特点、术中容易损伤血供或误切有关。根据手术记录“在甲状腺两层包膜间进行，并单侧中央区清扫”，此为保护甲状旁腺的措施，医方已尽到甲状旁腺保护义务；患者术后病理报告中未显示标本中有甲状旁腺组织；增强CT不能确定是否有甲状旁腺的损伤或缺失，故认为误切的依据不足。本例患者术后甲状旁腺功能低下，考虑与血供损伤有关，而血供损伤是该手术临床上难以完全避免的并发症。经医方及外院补钙等治疗，化验结果示血钙也已接近正常。结合现场询问病史和查体面神经叩击实验（一），提示目前低钙症状不严重。医方术前与患者沟通欠详细（甲状旁腺低下的详细症状等），存在过错，但与患者目前损害后果无关。综上，专家组综合认定医方无医疗损害责任。鉴定机构明确鉴定意见为：诸暨市人民医院在给患者吕东英的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系，无医疗损害责任。为此鉴定，原告吕东英支出鉴定费6500元。庭审质证时，原告对鉴定意见书提出异议，要求鉴定机构对下列问题作出书面答复：1、参与鉴定的三位专家是否具有司法鉴定人资格？2、医方在给患者手术过程中变更手术方案之前未通知患者及家属，也未取得其同意，并且在鉴定会时患方发现医方在手术知情同意书上伪造患者家属签字，对此情况，为何在鉴定意见书中未有提及？3、既然医方对患方的诊治过程中存在医疗过错，为何不存在因果关系，无医疗损害责任？浙江省医学会于2018年11月15日作出浙江医鉴复函（2018）24号复函，对上述问题回复如下：1、本次鉴定组三位专家是由医患双方从浙江省医学会第二届医学鉴定专家库中随机抽取产生，并经医患双方签字确认后记录在案，符合鉴定程序。2、2017年11月15日我办组织医患双方抽取专家时，以诸暨市人民法院提交的材料作为鉴定依据，患方未对该签字真实性提出异议，有医患双方签字为证。关于患方在鉴定会中发现医方在手术知情同意书上伪造家属签字问题，签字的真实性不在本办鉴定范围之内，请委托相关部门鉴定证实。根据法院提供的鉴定资料，本例医方诊断“双侧结节性甲状腺肿”明确，手术指征存在，术前已告知相关手术风险、并发症及可根据病情对预定的手术方式作出调整等，并有患方签字确认。拟行“双侧甲状腺次全切除术”，根据术中冰冻切片提示“双侧”甲状腺乳头状癌，医方予改行“双侧甲状腺全切术+右侧中央区淋巴结清扫术”，手术方式合理。3、根据手术知情同意书，医方已告知相关风险及并发症，如：甲状腺功能低下需终身服药可能；术后电解质紊乱需长期补钙等。专家组认为，医方术前如将甲状旁腺低下的详细症状如脚抽筋等告知患方会更明确，并不是因告知欠详细而造成患者损害后果的发生，故认为医方过错与患者损害后果无关。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四项：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。结合本案，原告吕东英在被告诸暨市人民医院手术治疗，术后存在甲状旁腺功能低下的症状。经浙江省医学会鉴定，认为原告术后甲状旁腺功能低下，考虑与血供损伤有关，而血供损伤是该手术临床上难以完全避免的并发症。医方术前与原告沟通欠详细，即未将甲状旁腺低下的详细症状如脚抽筋等告知原告，存在过错，但与原告目前损害后果无关，即医疗过错与原告损害后果之间不存在困果关系，无医疗损害责任。可见，被告对原告的诊疗行为不符合应承担医疗损害侵权责任的构成要件，原告诉请要求被告赔偿误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、后续治疗费等经济损失20万元，缺乏事实依据，该院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：驳回原告吕东英的诉讼请求。案件受理费4300元，依法减半收取2150元，由原告吕东英负担；鉴定费6500元，由原告吕东英负担3250元，被告诸暨市人民医院负担3250元。 二审中，吕东英提交浙江大学医学院附一医院检验报告单1份，以证明其在手术后甲状旁腺激素过低的事实。诸暨市人民医院就该证据发表质证意见称，一审判决和鉴定意见都载明了患者术后甲状旁腺激素低下的情况。本院对该证据分析认证认为，该证据不属于二审中的新证据，不予采纳。 诸暨市人民医院在二审中未提交新证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，一审就被上诉人医疗行为与上诉人损害后果之间不存在因果关系，已作了详细阐述，理由充分，本院赞同，不再赘述。并且，从在案的证据看，经过补钙等治疗，上诉人目前低钙症状已不严重。同时，上诉人虽主张要求被上诉人赔偿误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、后续治疗费等费用，但缺乏相应依据，现有证据亦不能证明上诉人在持续进行相关恢复治疗，故本院对上诉人的主张不予采纳。 综上所述，吕东英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人吕东英负担。 本判决为终审判决。 审判长  章建荣 审判员  王普庆 审判员  韦 玮 二〇一九年四月一日 法官助理张明 书记员陈莺