贵州省从江县人民法院民 事 判 决 书（2019）黔2633民初188号原告：杨胜斌，男，1981年4月18日出生，侗族，初中文化，驾驶员，住所贵州省从江县。被告：阳光财产保险股份有限公司黔东南中心支公司，住所贵州省凯里市。负责人：周晓升，男，系该公司负责人。委托诉讼代理人：欧竹青，贵州贵龙律师事务所律师。第三人：朱允灵，男，1983年7月8日出生，汉族，初中文化，个体户，现住从江县。委托诉讼代理人：朱律，榕江县古州镇法律服务所法律工作者。原告杨胜斌与被告阳光财产保险股份有限公司黔东南中心支公司（以下简称阳光财保公司）、第三人朱允灵意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年2月25日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。除阳光财保公司负责人周晓升未到庭外，其余诉讼参与人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨胜斌向本院提出诉讼请求：1.请求法院判决被告按照投保单中的约定赔偿原告176000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年11月，原告受第三人雇请驾驶第三人的贵Ａ×××××重型自卸货车。2016年5月27日，第三人为原告在被告公司从江县阳光保险建军专属代理店投了一份保险，保险单号:1205427002016001456，交纳保险费200元。投保的险种有:1.附加个人意外伤害保险(意外伤害医疗)，保险金额16000元；2.机动车驾驶人员意外伤害保险(意外伤害身故保险金给付)，保险金额160000元；3.机动车驾驶人员意外伤害保险(意外伤害残疾保险金给付)，保险金额160000元。2016年6月7日，原告在驾驶贵Ａ×××××重型自卸货车拉运货物去滚玉返回途中，在滚玉至尧等村公路6公里500米处弯道路段驶出道路翻下路坎，发生了交通事故。经从江县公安局交通警察大队作出的《道路交通事故认定书》认定该事故中是原告的全责。事故发生后，造成了原告医疗、误工、护理、营养等损失。经司法鉴定，原告身体不同部位分别造成了八、九、十级不等的伤残。原告已经在被告处投保了意外伤害医疗险和意外伤害残疾保险，依据投保约定，被告应当承担意外伤害保险(意外伤害医疗)16000元的保险金额和机动车驾驶人员意外伤害保险(意外伤害残疾保险金给付)160000元的保险金额。2017年11月20日原告与第三人以原告的名义向被告索赔，以便支付第三人已经支付的款项，2018年1月29日被告作出了拒绝理赔答复。因被告未按照保险合同的约定承担赔付责任，故特向法院提起本案诉讼。阳光财保公司辩称，1.我公司参加本案诉讼基于我公司与原告所签保险合同，包含保险合同、投保单、保险单、声明、批注、变更申请等共同约定组成，因此在这个案件中我公司是否应当理赔、理赔的名目及金额完全应当由保险合同来决定；2.依据保险合同之保险单特别约定第一款：本保险单仅承保被保险人驾驶核定载重量10吨以下货车，因此保险公司在接到原告理赔申请以后据此拒赔；3.依据保险合同保单之险种约定：意外伤害医疗保险金总额为16000元，即造成被保险人伤害医疗费总额不能超过16000元的上限；4.依据保险合同保单之险种约定意外伤害残疾保险金总额为160000元，即依据保险条款之人身保险残疾程度以及保险金给付比例表，一级伤残给付比例为100%，二级伤残的比例为75%，三级伤残的比例为50%，四级伤残的给付比例为30%，五级伤残的给付比例为20%，六级伤残的给付比例为15%，七级伤残的给付比例为10%，按照原告向法庭提供八级到十级鉴定结论，比照七级伤残给付比例保险公司理赔比例为10%，总之原告诉请意外伤害医疗保险理赔金顶额为16000元，加上原告诉请意外伤害残疾保险金理赔160000元的10%给付，合计为32000元；5.保险条款，网上都可查询；6.医疗费顶额理赔金16000元，我们不存在争议；7.残疾金理赔金顶额一级为160000元，二级以下逐级递减，七级为10%。朱允灵述称，1.原告起诉的是事实；2.原告的投保是第三人代为办理的，在办理过程中存在以下事实：（1）被告并未告知第三人保险相关规定；2.第三人已将被保的车辆的行驶证复印交给被告审核，被告并未提出任何异议审核通过；3.在保险单中明确约定意外伤害医疗费16000元和意外伤害残疾保险金为160000元，当时可选非营业货车、营业货车、摩托车、拖拉机、特种车这几样的伤残金额是160000元，第三人已支付200元保险费，保险合同已经成立，被告应当按照保险合同约定赔偿原告。各方当事人经庭审质证，对于各方当事人没有异议的证据即朱允灵、杨胜斌身份证复印件、个人保险投保单和贵Ａ×××××车辆行驶证复印件、《意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书》、《交通事故认定书》、（2017）黔2633民初302号民事判决书，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：杨胜斌提供的证据：1.《贵阳医学院第二附属医院法医学司法鉴定所司法鉴定意见书》，证明杨胜斌身体不同部位分别造成八、九、十级伤残的事实。经质证，阳光财保公司对其真实性有异议，朱允灵无异议，经审查，该证据系具有资质的鉴定机构作出的鉴定意见书，客观真实，本院予以采信；2.医疗费发票一张，证明第三人朱允灵垫付医疗费150104.15元。经质证，被告认为其真实性无法核实，朱允灵无异议。经审查，该发票确系贵阳医学院第二附属医院作出且住院时间与杨胜斌的住院时间相吻合，客观真实，本院予以采信。阳光财保公司提供的证据：《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》（2010版），证明告知被保险人最高意外伤害残疾金额一级为160000元，七级为最高额的比例10%为16000元。经质证，原告及朱允灵均表示不知情。经审查，该条款上虽注明人身保险残疾程度与保险金的给付比例（保监发【1999】237号），但本院认为这仅系被告单方面出示的孤证，并无其他证据加以佐证被告向原告及第三人出示并告知，故对该证据证明目的不予认定。朱允灵提供的证据：贵Ａ×××××货车行驶证复印件，证明行车证注明核定载质量是12.62吨，已经保险公司核实通过，所以不受保险单10吨的限制。经质证，原告没有异议，被告对真实性没有异议，但是以投保声明及保险单上都注明被保险驾驶核定载重量系10吨以下的货车为由对证明目的有异议。经审查，该证据系从江县阳光保险建军专属代理店出具且被告对其真实性没有异议，能够证明朱允灵在办理保险手续时确系向被告方提供该行驶证，并通过被告的审查办理了保单，故对该证据证明目的予以确认。本院经审理查明的案件事实与原告陈述案件事实一致。本院认为，被告阳光财保公司与第三人朱允灵之间签订的《阳光“车+意”E款保险保险单》意外保险合同系其真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，合法有效。现被保险人即原告杨胜斌以因交通事故受伤导致残疾和花费医疗费为由向被告主张赔偿，有事实和法律依据，应当予以支持。对双方当事人的争议焦点及被告的辩解，本院作如下评判：一、保险合同中的“特别约定”是否有效及被告是否已经完全履行保险内容的告知义务的问题。庭审中，被告以保单内容不违反任何一条民事法律规定且“特别约定”处于保单显著位置和保单是保险合同的主要构成要件为由提出辩解意见。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告虽然在保单下设置“特别约定”栏，但未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对该条款作出提示，且被告并未向我院提供证据证明其已向朱允灵进行概念、内容、法律后果等方面的解释，以使朱允灵明白免除条款的真实含义和法律后果，从而导致朱允灵向被告提供的行驶证上注明核定载质量“12620kg”明显超过“特别约定”中约定的“10吨”，且该行驶证通过了被告的审核并办理了保单，因此被告没有尽到提示义务，对被告的辩解意见，本院不予采纳，故保险合同中的“特别约定”无效。二、原告主张意外伤害残疾保险金160000元是否有事实和法律依据的问题。本院认为，被告（保险人）没有在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，且被告未能提供证据证明其已向投保人进行概念、内容、法律后果等方面的解释，让投保人明白免除条款的真实含义和法律后果，同样根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，被告未尽到提示义务，所以对被告在庭审中提出（2017）黔2633民初302号民事判决书所认定的171051元医疗费、181850元伤残赔偿金与本案不具有直接的关联性，原告受伤导致的八、九、十级伤残应该比照七级残疾的赔偿标准即赔偿金额是16000元，且本案保险合同的违约责任和纠纷处理方式均不在投保单和保险单中，而是在保险条款中，撇开保险单与保险条款谈保险合同不合理，原告诉请没有法律依据的辩解意见，本院不予采纳。同时，根据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”的规定，故原告主张被告按意外伤害残疾保险赔偿金160000元进行赔偿的诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持。综上所述，依照根据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十一条第一款和《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条第二款规定，判决如下：阳光财产保险股份有限公司黔东南中心支公司于本判决生效之日起十日内支付杨胜斌意外伤害医疗保险赔偿金16000元、意外伤害残疾保险赔偿金160000元，共计176000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3820元，减半收取计1910元，由阳光财产保险股份有限公司黔东南中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院。权利人在履行期限届满之日起二年内向本院申请执行，逾期的视为自动放弃权利。审判员  梁作义二〇一九年四月十一日法官助理陈世雪书记员梁开阳