广东省深圳市宝安区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0306民初21434号原告张文苑，男，汉族，1962年8月6日出生，户籍地址广东省平远县，原告韩梅珍，女，汉族，1963年1月20日出生，户籍地址广东省平远县，委托代理人欧倩怡，北京市盈科(深圳)律师事务所律师。委托代理人罗少娟，北京市盈科(深圳)律师事务所律师。被告深圳市宝安区中心医院，住所地广东省深圳市宝安区西乡街道乐园街60号，统一社会信用代码12440306455849182R。法定代表人周华。被告林锦俊，男，汉族，1984年3月4日出生，户籍地址广东省深圳市宝安区，委托代理人远妞妞，广东鹏浩律师事务所律师。委托代理人何平，广东鹏浩律师事务所律师。原告张文苑、韩梅珍与被告深圳市宝安区中心医院（以下简称被告一）、林锦俊（以下简称被告二）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，由审判员刘定宏、人民陪审员李平静、杨明畅组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告、原告委托代理人及被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2017年3月21日，二原告之子张某（以下称“受害人”)因“左侧肢体乏力2小时”进入被告处进行治疗。入院后，受害人于次日00：04分宣布临床死亡。被告死亡诊断：1、主动脉夹层。2、高血压病l级很高危组；3、脑梗死；4、颈椎间盘突出症。受害人死亡后，受害人家属委托南方医科大学司法鉴定中心作出《南方医科大学鉴定中心法医病理司法鉴定意见书》，鉴定意见分析说明，排除受害人因高血压病、脑梗死、冠心病等原因所导致的死亡，并分析认为受害人系因急性肺水肿致呼吸循环功能衰竭而亡，且不排除溶栓药物急性过敏所致的可能。综上，受害人的死亡系由被告错误治疗而直接导致的，因此原告特向法院提起诉讼，请求法院判决：1、依法判令被告赔偿原告各项损失共计人民币l409690．75元(包括医疗费人民币300元、交通费人民币856.01元，住宿费人民币9925.24元，丧葬费人民币62463.5元、死亡赔偿金人民币973，900元，被抚养人生活费人民币248，296元，精神损害抚慰金人民币l00，000元，鉴定费人民币l3，950元)。2、依法判令被告承担本案的诉讼费用。庭审期间，原告变更诉讼请求：请求适用2018年人身损害赔偿计算标准进行计算，其中丧葬费变更为75222元，死亡赔偿金变更为1058760元，被扶养人生活费264000元。另鉴定费请求增加医疗损害鉴定费15990元。以上请求合计1539003.25元。主要责任被告应承担70%，折合人民币1077302.28元。被告一辩称，2017年3月21日，张某，男，因“左侧肢体乏力2小时”就诊于被告处由急诊科收治入院。入院时基本情况：颈托固定颈部，精神差，神清，言语不流利，问答切题，呼吸平稳，双瞳孔等大等圆，直径3．Omm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界无明显扩大，左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，肌张力减弱，左侧肢体浅感觉减退，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，双侧病理征未引出，克氏征阴性。NIHSS评分9分。辅助检查：(2017-03-21我院急诊科)头颅CT+颈椎椎间盘螺旋CT平扫：1．颅脑CT平扫未见明显异常，建议复查或MRl检查。2．颈4／5、颈5／6椎间盘轻度突出。心电图：窦性心律，非特异性T波异常，边缘心电图。入院诊断：1．脑梗死；2．高血压病1级很高危组；3．颈椎间盘突出症。入院后考虑急性脑梗死，且患者病情符合溶栓指征，告知家属并签署知情同意书后予静脉溶栓治疗。患者与2017-03-21-21：O0开始予阿替普酶静脉溶栓治疗，21：30时患者左侧肢体肌力恢复至左上肢肌力5一级，左下肢肌力5一级，于21：45出现咯血丝痰，当时血压190／95mmH9，心肺听诊无明显异常，患者诉无头痛、呕吐、胸痛、呼吸困难，21：50患者出现胸痛，同时心率增快至l67次／分，血氧饱和度由99％L＆速下降至89％，立即抢救治疗，患者血氧饱和度持续下降，22：O0患者心率下降至0次／分，血氧饱和度下降至0％，血压测不出，双侧瞳孔散大，立即予心肺复苏，胸外心脏按压、电除颤，同时请重症医学科、麻醉科、心内科会诊，协助抢救。经上述持续心肺复苏抢救治疗约2小时，患者心率、呼吸仍不能恢复，双侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失，颈动脉搏动消失，2017-03-22-00：04科内心电图成一直线，宣布临床死亡。针对原告在诉状中对被告的质疑，提出答辩意见如下：1、原告质疑：“医院在未通过辅助检查确认张某病因，且未进行医生会诊的情况下，直接由主治医生确诊其为脑梗死，并要求立即对张某进行溶栓药物注射”，对此质疑，被告答辩如下：被告在根据患者主诉“左侧肢体乏力2小时"，现病史中“入院2小时前在院外行颈部按摩时突然出现左侧肢体乏力、麻木、不能站立，伴头晕、言语不清、言语不流利、吞咽困难”，体格检查中“言语不流利，左上肢肌力3级，左下肢肌力3一级"，同时排除患者脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变，根据头颅CT除外出血性脑卒中，根据高血压病史，临床诊断“脑梗死”，诊断明确。入院后向上级医师汇报病情，上级医师综合分析患者病情：脑梗死诊断明确，NIHSS评分9分，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中阿替普酶溶栓适应症，无禁忌症及相对禁忌症，与患者家属告知病情并签署知情同意书后予静脉溶栓治疗。脑梗死是死亡率和致残率较高的严重疾病，进行超早期溶栓治疗是最有效的治疗方法，这已为大量的临床研究所证实。被告根据患者症状、体征、CT排除颅内出血，及时评估病情和作出诊断，签署知情同意书后予静脉溶栓治疗，一切从患者角度出发。2、原告质疑：“医院对张某所注射的溶栓药物具有溶血作用，仅在患者血液处于高凝状态下方可使用。而在张某就诊检查中，并未发现其具备溶栓药物的条件，而医院在此情形下擅自对其使用溶栓药物进行治疗，是导致其因出血、肺水肿而导致死亡的原因”对此质疑，被告答辩如下：阿替普酶是组织型纤溶酶原激活剂，其溶栓机制是激活内源性纤溶酶原转变为纤溶酶，其适应症有“l．急性心肌梗死；2．血流不稳定的急性大面积肺栓塞：3．急性缺血性脑卒中”，并非具有“溶血作用”，并非“仅在患者血液处于高凝状态下方可使用”。患者脑梗死诊断明确，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中阿替普酶溶栓适应症，无禁忌症及相对禁忌症，与患者家属告知病情并签署知情同意书后予静脉溶栓治疗。并非“并未发现其具备溶栓药物的条件，而医院在此情形下擅自对其使用溶栓药物进行治疗”。签署的知情同意书当中有“溶栓的并发症：(1)出血：为溶栓常见和再严重的并发症，严重的颅出血可致命。(2)再灌注所致的脑组织水肿。(3)再闭塞。(4)其它各种出血，难以预测的致命并发症"均已写明。阿替普酶静脉溶栓治疗作为存在风险的特殊治疗，被告已按照《中华人民共和国侵权责任法》中“第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意"，已履行知情同意权，详细告知了患者家属静脉溶栓治疗的必要性、重要性、危险性以及可能发生的并发症及意外，患者家属知悉并签署知情同意书，被告不应当承担过错责任。3、原告质疑：“张某出现咯血等严重反应后，其陪同就医人员立即通知主治医生及护士人员到场查看，但主治医生并未对张某采取任何抢救措施缓解过敏症状，并安排继续注射溶栓药物，直至张某出现昏迷”，对此质疑，被告答辩如下：21：30时患者左侧肢体肌力恢复至左上肢肌力5一级，左下肢肌力5一级，于21：45出现咯血丝痰，被告立即查看患者当时血压190／95mmH9，心肺听诊无明显异常，患者诉无头痛、呕吐、胸痛、呼吸困难；被告于床旁持续监护查看患者，患者无皮疹、瘙痒、咽痒、呼吸困难、血压下降、球结膜充血水肿等过敏症状体征，21：50患者出现胸痛，同时心率增快至167次／分，血氧饱和度由99％迅速下降至89％，立即抢救治疗，患者血氧饱和度持续下降，22：O0患者心率下降至0次／分，血氧饱和度下降至0％，血压测不出，双侧瞳孔散大，立即予心肺复苏，胸外心脏按压、电除颤，同时请重症医学科、麻醉科、心内科会诊，协助抢救。被告整个抢救过程及时、合理、规范。患者整个溶栓过程中无过敏的症状及体征，且在溶栓过程中患者肌力有所好转证明溶栓药物溶栓治疗有效，咯血丝痰考虑为溶栓药物致上呼吸道粘膜局部少量渗血，当时无头痛、呕吐、意识障碍急剧改变、颈抵抗等颅内出血临床表现，溶栓药物治疗与患者病情变化无必然因果联系。4、原告质疑：“张某昏迷长达半个多小时后，医院才开始组织张某的抢救工作，最终导致张某抢救无效死亡”，对此质疑，被告答辩如下：21：50患者出现胸痛，同时心率增快至l67次／分，血氧饱和度由99％迅速下降至89％，立即抢救治疗，患者血氧饱和度持续下降，22：O0患者心率下降至0次／分，血氧饱和度下降至0％，血压测不出，双侧瞳孔散大，立即予心肺复苏，胸外心脏按压、电除颤，同时请重症医学科、麻醉科、心内科会诊，协助抢救。被告整个抢救过程及时、合理、规范、以人为本，并不存在“张某昏迷长达半个多小时后，医院才开始组织张某的抢救工作”。5、原告质疑：“医院管理混乱，制度执行缺失，抢救工作拖沓在对张某进行诊疗时，滥用高危药物，并未实际安排溶栓药物产生副作用时的应对措施。且在张某病危时，其他科室的医生均以没时间为由拒绝进行紧急抢救工作”，对此质疑，被告答辩如下：21：50患者出现胸痛，同时心率增快至l67次／分，血氧饱和度由99％迅速下降至89％，立即抢救治疗，患者血氧饱和度持续下降，22：O0患者心率下降至O次／分，血氧饱和度下降至0％，血压测不出，双侧瞳孔散大，立即予心肺复苏，胸外心脏按压、电除颤，同时请重症医学科、麻醉科、心内科会诊，协助抢救。整个抢救过程由上级医师指导下，及时、合理、规范、有序、以人为本、医护配合，重症医学科、麻醉科、心内科医师均及时到场配合参加抢救工作，溶栓药物按指征签署知情同意书后合理使用，不存在“医院管理混乱，制度执行缺失，抢救工作拖沓，在对张某进行诊疗时，滥用高危药物，并未实际安排溶栓药物产生副作用时的应对措施。且在张某病危时，其他科室的医生均以没时间为由拒绝进行紧急抢救工作”。6、被告认为，被告在对患者诊疗过程中已尽到积极的诊疗义务，患者最终死亡与被告的诊疗行为无事实与法律上的因果关系。综上所述，被告认为，被告在对患者诊治过程中是科学、客观、积极的，诊疗行为符合操作常规，发生病情变化后给予积极抢救治疗。患者经积极抢救治疗无效死亡，死亡原因考虑为心源性猝死，心源性猝死原因很多，结合患者基础血压增高，考虑包括主动脉夹层、急性恶性心律失常、急性高血压危象致急性肺水肿等等原因可能，最后行尸检分析认为“急性肺水肿致呼吸循环功能衰竭而死亡”及“不排除溶栓药物急性过敏所致死亡的可能”，仍不能作出溶栓药物急性过敏所致死亡的客观事实结论。被告不应承担原告损伤的过错赔偿责任。医学是自然学科，是客观和科学的，医疗领域充满着未知与变数，医务人员承受着巨大的压力，医疗机构只能尽力而为，恳请社会给予理解。请法院充分考虑，根据事实和法律，依法驳回原告对被告的诉讼请求。被告二辩称，1、对患者的不幸去世表示同情，每个医生均是尽力救治病人，但鉴于医学科学的局限性，及医疗领域充满了未知和变数，医务人员只能尽力而为，请社会给予理解。2、根据侵权责任法54条规定，被告二作为被告一的医护人员，仅是履行救死扶伤的职责，是职务行为，在对患者张某救治过程中，已尽到自己的义务。相关赔偿责任不应由被告二承担。原告对被告二的起诉没有任何事实和法律依据。因此请法庭驳回原告对被告二的起诉。经审理查明：二原告之子受害人张某于2017年3月21日因“左侧肢体乏力2小时”在被告深圳市宝安区中心医院初由急诊科进行治疗。受害人张某入院后，被告考虑为急性脑梗死，并告知家属知情同意书后予静脉溶栓治疗。入院后受害人于次日00:04宣布死亡。被告深圳市宝安区中心医院出具入院诊断：1、脑梗死；2、高血压病1级很高危组；3、颈椎间盘突出症。本院审理过程中，经原告申请，委托南方医科大学司法鉴定中心对被告诊疗张某的行为进行医疗过错鉴定。鉴定结论为：1、根据尸体剖验的结论，结合委托方提供的病历资料以及临床专家的意见，复核认为被鉴定人张某符合药物溶栓治疗后，因急性肺水肿致呼吸循环功能衰竭而死亡。导致肺水肿的原因考虑溶栓药物过敏可能性大。2、病史、症状、体征及辅助检查结果，均提示患者的病情表现符合脑梗死疾病的特点，故医方诊断患者脑梗死符合患者疾病表现和临床规范，不存在过错。3、患者为30岁急性缺血性脑卒中男性，诊断基本明确，发病时间处于溶栓治疗时间窗内；已取得了患方知情同意及签字；现有的病历资料中未见患者有溶栓禁忌症。故医方给予患者实施静脉溶栓治疗符合患者疾病情况和临床规范要求，不存在过错。4、医方给予患者溶栓治疗符合患者病情和规范，但是，毕竟患者发生症状时间超过最佳的溶栓时间(3小时)，医方应就此情况向患方告知使用该药已超过药物最佳时间窗，尽管临床指南认为仍然可用于治疗，但用药相对风险如脑出血的可能性会增高。而家属签署《急性脑梗死早期静脉溶栓治疗知情同意书》中医方并未就上述特殊情况进行针对性个体化告知，为溶栓病人通用模板。且rtPA的不良反应中包括过敏反应，即使使用阿替普酶溶栓治疗期间存在发生过敏反应的可能，按照法规，医方应向患者或家属告知该药物使用的医疗风险。《急性脑梗死早期静脉溶栓治疗知情同意书》中并无提及溶栓治疗发生过敏反应的可能性。综上所述，认为医方针对患者病情给予rtPA溶栓治疗的措施无过错，但未能充分善尽告知义务，存在过错。5、医方在溶栓过程中未善尽关注义务，未针对病情进行降压及抗左心衰等处理，存在过错。但随后患者病情进展迅速，21：50血氧下降，血压持续升高，立即抢救治疗，22：00心率血氧均为0，双侧瞳孔散大，给予心肺复苏、胸外心脏按压、电除颤，并邀请多学科会诊协助抢救。其抢救措施符合此类患者的一般规范，不存在过错。6、经死因复核，张某符合药物溶栓治疗后，因急性肺水肿致呼吸循环功能衰竭而死亡。分析认为，首先，张某因罹患脑梗死，有溶栓治疗适应症，因疾病而不得不接受药物溶栓和承担溶栓治疗的风险。其次，患者溶栓过程中发生急性过敏反应致肺水肿，属于药物溶栓并发症，目前该类并发症在临床上尚难以完全避免。再次，溶栓药物阿替普酶引发过敏反应在临床上少见，因阿替普酶药物过敏致急性肺水肿更是十分罕见。此外，患者从溶栓治疗开始至死亡前后时间约3小时，从21时45分突发收缩压升高为190mmH9至22时心率、血氧和血压下降为0，前后时间仅有15分钟，说明患者突发的病情变化进展迅猛，十分凶险。最后，患者自身存在高血压、心脏肥大等疾病基础，目前不能排除这些疾病对肺水肿的发生起促进作用。综合上述，患者自身疾病及溶栓治疗所必需承担的风险与其死亡有直接的因果关系，是导致其死亡后果的根本因素。7、医方的上述过错在患者上述损害后果的因果关系中参与度的比例约为10%-20%。8、医方的上述过错在患者上述损害后果中应当承担次要责任。以上审理查明的事实，有经当庭质证的鉴定意见书、被害人劳动合同、收入证明、银行流水、关系证明、居住证、病例、费用结算清单等证据及庭审笔录予以证实。本院认为，两原告之子到被告处就诊，被告是法律允许进行诊疗活动的医疗机构，原告以被告在诊疗过程中存在过错，侵害自己的合法权益，要求被告予以损害赔偿，双方之间的权利义务应适用我国侵权责任法进行调整。关于被告林锦俊的法律责任，被告林锦俊作为被告深圳市宝安区中心医院的医护人员，其对被害人张某的诊治行为属于职务行为。原告主张被告林锦俊承担法律责任无事实及法律依据，本院不予支持。关于医疗过错比例。患者张某在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者自身疾病及溶栓治疗所必需承担的风险与其死亡有直接的因果关系，是导致其死亡后果的根本因素，医方针对患者病情给予rtPA溶栓治疗的措施无过错，但未能充分善尽告知义务，存在过错。经司法鉴定被告方应当承担次要的损害责任。该鉴定意见客观真实，鉴定程序符合法律规定，本院予以采信。结合司法鉴定意见及原告就诊过程损害的实际情况，本院酌定被告深圳市宝安区中心医院应当承担15%的损害赔偿责任。关于医疗费，根据提交的医疗机构出具的收款收据，经核算为8952.69元，原告缴纳300元押金后尚未缴纳剩余医疗费，原告主张被告应退回300医疗费，本院不予支持。关于死亡赔偿金。受害人张某于2013年12月31日办理深圳市宝安区居住证，死亡赔偿标准适用事故纠纷处理地上一年度城镇居民可支配收入，深圳市上一年度城镇居民人均可支配收入为52938元/年，经本院核算死亡赔偿金为人民币1058760元（52938元×20年）。关于处理丧葬事宜的交通费、住宿费。原告提交交通费票据证明处理丧葬事宜的交通费为856.01元，本院予以支持。原告提交的住宿费发票证明其处理丧葬事宜的住宿费为10223元，原告主张9925.24元，本院予以支持。关于鉴定费。鉴定费是在诉讼期间为处理案件提供必要的证据发生的费用，原告共已支付鉴定费人民币29940元，应当认定为原告所受损失。关于丧葬费，被害人张某与深圳市富源学校于2011年4月1日签订劳动合同，任招生专干工作。因此本院以广东省中等教育行业在岗职工年平均工资95964元/年为计算标准，共计47982元（95964÷2）。关于被扶养人生活费，原告张文苑提交的父子关系证明、居委会证明显示张文苑系张某父亲，在八尺迂镇从事环卫工作，月收入900多元，无其他生活来源，收入较少，靠子女抚养。本院认为张文苑尚未丧失劳动能力，不符合支付抚养费的认定标准，对于张文苑主张的被抚养人生活费本院不予支持。原告韩梅珍提交的关系证明、病例及居委会证明显示，原告韩梅珍在受害人张某死亡时为55周岁与被害人张某为母子关系且丧失劳动能力，但其享受社会基本养老退休待遇，其所主张的被抚养人生活费，本院不予支持。综合上述各项赔偿，依据被告应当承担责任比例，本院核算被告应当支付原告人身损害损失赔偿172119元（1058760元×15%+856.01元×15%+9925.24元×15%+29940元×15%+47982元×15%）。关于精神损害抚慰金。患者在被告处诊疗，因其生命权、健康权受到侵害，原告主张精神损害赔偿10万元，有事实与法律依据。按照被告应当承担的过错比例核算后，其应当支付原告精神损害抚慰金人民币15000元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告深圳市宝安区中心医院应于本判决生效之日起五日内支付原告张文苑、韩梅珍医疗损害责任赔偿金172119元；被告深圳市宝安区中心医院应于本判决生效之日起五日内支付原告张文苑、韩梅珍精神损害抚慰金人民币15000元；驳回原告张文苑、韩梅珍其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，则应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币17487元（根据变更后诉求补交后进行分摊），由原告承担人民币14864元，被告承担人民币2623元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于深圳市中级人民法院。审 判 长  刘定宏人民陪审员  李平静人民陪审员  杨明畅二〇一九年四月十九日书 记 员  彭成瑶书 记 员  陈颖欣附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条【举证责任】当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。