江苏省沭阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏1322民初7173号 原告：章某1，男，1970年11月25日出生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 原告：章某3，女，1998年12月12日出生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 原告：章某2，男，2008年4月14日出生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 原告章某3、章某2法定代理人:章某1，男，1970年11月25日出生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 三原告委托诉讼代理人：孙亚克，江苏通达声远律师事务所律师。 被告：沭阳脑科医院，住所地沭阳县杭州西路与井冈山大道交叉处。 法定代表人：钱韵秋，该院院长。 三原告诉被告沭阳脑科医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员蒿士建独任审判，于2018年9月17日组织双方当事人进行了听证，三原告的委托诉讼代理人孙亚克、被告的法定代表人钱韵秋到庭参加诉讼。后因案情需要，依法组成合议庭，于2019年3月18日公开开庭进行了审理，三原告的委托诉讼代理人孙亚克、被告的法定代表人钱韵秋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 三原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿三原告因其亲属杨某死亡而产生的医疗费7200元、死亡赔偿金944000元（47200元/年×20年）、精神损害抚慰金40000元、丧葬费36342元、被扶养人生活费66268元（16567元/年×8年÷2人）、处理丧葬事宜人员误工及交通费3000元，合计1096810元。事实与理由：三原告系死者杨某的直系亲属。2017年8月2日00时55分，杨某因“渐起失眠、多疑、胡说、懒散、行为紊乱4年余、加重4天”至被告医院就诊。在入院34小时后，被告向三原告告知杨某死亡。原告对杨某的死亡原因一直存疑，因此沭阳县卫生和计划生育委员会委托南京医科大学司法鉴定所对杨某的死因进行鉴定。该鉴定书中明确载明：杨某在2017年8月2日入院后至死亡这段时间内，被告只鼻饲800ML牛奶，未进行任何营养补充，并且用束缚带将杨某约束在床上。更为过分的是，被告将杨某安置在简易泡沫板彩钢建筑的病房内，结合当天温度在30摄氏度以上，其泡沫彩钢瓦病房内温度可想而知，并最终导致了杨某全身脱水、水电解质紊乱死亡。综上，原告认为被告作为专业的医疗机构，其行为直接导致了杨某死亡的后果，应当承担赔偿责任。现原告特具此状，请求法院支持原告诉讼请求。 被告辩称：一、原告所诉与事实不符。1、杨某病情复杂，不单患有精神分裂症，还有全身多处软组织损伤和严重感染性疾病并存。①根据死者丈夫所陈述现病史记录：杨某患精神分裂症4年多，因服药不规则病情反复波动，表现自语自笑，怀疑家人要害她，不能正常做家务，生活拖拉。本次发病小便解在裤子里，生活被动懒散。由此可见，死者生前已丧失生活自理能力。②根据杨某入院查体发现：全身多处软组织损伤，病历记录：“面部及左眼眶下淤斑青紫，双上、下肢见多处皮下淤斑青紫。”入院次日上午所拍照片，杨某周身伤痕与病历记录吻合。该伤痕绝非杨某有意识自伤所致，因为凡有被害妄想的××人都害怕被伤害，多表现害怕、躲避、拒食。杨某拒食拒水与现病史记录怀疑家人要害她，怕饭里水里有毒有一定关系。尸体解剖报告叙述死者有皮擦伤。③根据杨某入院查体记录：体温高，呼吸快，脉博快，全身多处软组织损伤程度重，面积广，以及流涎、惊跳、抽搐、血象明显增高等，首先，要考虑中枢神经系统感染性疾病，尸解病理报告也充分证实了临床判断：死者“脑组织淤血、水肿、中性粒细胞和单核细胞明显增多，皮层下淀粉样小体多见，脑实质疏松水肿，多处灶性网格状改变，神经细胞肿胀，多处小灶性多量红细胞浸润”。狂犬病也属中枢神经系统感染的一种，若要确诊，在脑组织中找到狂犬病毒包涵体，即内基氏小体是关键，而要想找到该小体，取决于所选检脑组织部位，如选海马角和小脑，若虽选对部位还需要采用特定染色剂，如塞叶氏染色剂，这一点尸检报告中没有阐述和记载。2、原告称患者因未补充营养、被约束、住简易病房、高温天气，致全身脱水、电解质紊乱死亡，不是事实。①杨某从入院到死亡一直拒食拒水，其原因有二：一是怕饭里水里有毒，故拒而不食不饮；二是患躯体疾病而不能进食进水。杨某在院期间共34.5小时，累计总入水量为5150ml，包括静脉输液2250ml；喂口服药3次，每次喂水300ml；鼻饲牛奶800ml；8月2曰早、中、晚和8月3日早4次喂加糖加盐绿豆汤，每次一小碗（约300ml），若计算每次撒漏量40ml左右，那么杨某34.5小时的总入水量也在4800ml左右，足够人体需要。杨某各项指标检查也充分证明这一点：测电解质钾、钠、氯正常，测血压正常，没有低血溶量休克出现，皮肤弹性良好，口唇不干裂，且一直流涎，尿量正常，不是脱水病人所表现的无尿或少尿。杨某临床症状、体征、实验室检查都不支持脱水、电解质紊乱死亡的说法。②杨某入院后表现躁动不安、惊跳等，为防止静脉输液中针头脱出或坠床，予以间断保护性约束，完全符合××人保护性约束的适应症，在保护性约束过程中定时观察保护带松紧度和血液循环情况等，严格履行注意事项，执行保护性约束规范，保护性约束是精神科护理的一项常规工作，对病人起到保护作用，而非伤害。③杨某虽住在简易病房，但该简易病房是由南通市海州建筑公司按建筑规范标准建成，又由沭阳朝阳新城开发商，江西建筑公司按安监局施工防护要求，在简易病房顶上搭建两层钢架，每层摆放密集竹排防护网，使该病房完全处在阴凉之下；东面还有大树遮荫；南面和西面分别有三层病房楼和新建的十七层商住楼遮荫；病房内四周墙壁有35台壁扇；杨某一直发烧，病床旁还有一台加冰冷风机物理降温；并始终采取冷敷物理降温退烧，没有使用一片或一针安乃近发汗退烧。杨某体温在38℃以上时间持续很短，一直都控制在37.8℃左右。2017年8月2日沭阳气温虽达30度，但被告已采取了正确有效降温措施，当时有80多名女病人住在该简易病房，夏季沭阳脑科医院最热的病房是三楼顶层，最凉快的正是这既接地气又位于荫凉的简易病房。故高温脱水、电解质紊乱死亡不是事实。④杨某真正死因系外伤所致感染全身多脏器衰竭，最终呼衰心衰死亡，答辩人已两次组织死亡病例讨论。其一，全身软组织损伤易产生多种分解产物，如化学介质、损伤因子、氧自由基、毒性物质，从而激活相关介质，发展成急性炎症反应综合症致死。其二，临床症状、体征、实验室检查、尸解病理报告都支持中枢神经系统感染性疾病的存在。其三，尸解时没留有死者的血液和胃内容物送毒理检查与分析，最终杨某抽搐难以控制致呼衰心衰死亡，不排除毒物作用因素造成的死亡。其四，尸解发现死者患有慢性甲状腺炎基础性疾病，导致自身耐力和免疫力差也是原因之一。综上四点，杨某死亡原因均与被告无关。由于法医没有临床经验，尤其缺乏精神科临床经验和知识，缺乏实地勘察和考察，当尸体解剖没发现机械性窒息、暴力性内脏出血、大动脉栓塞等常见原因时，医患双方又没申请毒理鉴定，他们考虑气候、环境、饮食饮水等物理原因是可以理解的。二、被告的医疗行为规范，没有致使杨某发生医疗损害的事实发生。1、治及时：杨某深夜零时55分入院，入院后即纳入重症病人床旁看护，六防措施及时到位。2、诊断正确：①精神分裂症；②全身软组织损伤；3、治疗合理：抗精、抗炎，补液、补充电介质、维生素、能量等支持疗法，采取物理降温退烧，而非药物发汗降温退烧。4、医疗和护理行为规范：①防兴奋躁动坠床，给予保护性约束，严格执行保护性约束制度。②及时擦去口水，更换尿不湿。③床旁密切观察生命体征变化，因杨某自入院至死亡34小时没讲过一句话，表现害怕、东张西望，所以不管安全护理还是生活护理，护士和看护都寸步不离左右，在医疗护理方面及时发现病情、及时报告医生、及时执行医嘱。5、抢救及时：抢救人员及时到位定位，整套抢救措施有序跟进，虽未成功，但无过错和医疗损害行为发生。三、被告没有过错，不承担赔偿责任。1、根据《侵权责任法》规定，被告无过错，没有侵权损害，故不承担赔偿责任。2、杨某本身系重性××人，日常已丧失劳动能力、社交能力和生活能力，属失能重精病人，对亲属不具备抚养能力，更不具备获得经济收入能力。3、杨某丈夫作为法定监护人，对杨某入院前遍体鱗伤，应承担疏于监护责任，该报告内容详细描述并清楚记录了死者的组织损伤、器官感染、多脏器衰竭情况，为杨某死因分析提供了科学的病理依据。原告章某1隐瞒院前就医史，隐瞒服用中药汤剂史，该中药汤剂成分是什么？杨某拒食拒水、害怕，怀疑家人害她，这些都与原告章某1有不可推卸责任。对于徐州医学院司法鉴定所作出的医疗损害鉴定意见书上认定被告的三个方面过错，被告持有异议，不管被告诊断主次定位有误、还是执行医嘱与开具医嘱先后有问题，还是没有请传染科医生会诊并作出鉴别诊断等缺陷过错，都不可能导致杨某死亡后果的发生。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：三原告近亲属杨某于2017年8月2日00：55分因“渐起失眠、多疑、胡说、懒散、行为紊乱4年余，加重4天”被送至被告处就诊，查“体温37℃、脉搏120次/分、呼吸20次/分、血压150/80mmHg，神清，面部及左眼眶皮下瘀斑青紫，双下肢见多处约2×3cm的皮下瘀斑青紫,双上肢内侧见多处约2×3cm的瘀斑青紫，神经系统检查阴性”，精神状态“意识清，接触被动不合作，态度违拗，蓬头垢面，姿态怪异，注意力不集中，数问不答，定向力时间地点有错，思维联想散漫，思维内容查不合作，病史中有关系及被害妄想，情感淡漠，不协调，意志行为减退，自知力缺乏，有冲动行为”；入院初步诊断为精神分裂症、感染性疾病(狂犬病？、颅内感染？)、全身多处软组织损伤。予奋乃静药物控制精神症状；苯海索防椎体外系副反应，心得安减慢心率，克林霉素静滴抗感染，补液、补充电解质、维生素等治疗。杨某入院后当日一直被保护袋约束于床上，意识清，夜间未眠，欠安静，不时躁动不安，拒食拒水，小便解在床上，口角流出黄色异物，14：45分时报告四肢抽动一次，约持续1分钟，中午测体温38.7℃，心率132次/分，下午16：35予以牛奶800ml鼻饲一次；20：00会诊记录记载建议复查头颅CT排除中枢神经系统感染，必要时转上级医院治疗。次日，杨某突然出现抽搐，口吐粘液伴意识不清，即送抢救室抢救，于10：40分抢救无效死亡。杨某住院期间共花医疗费3503.79元。 2017年8月8日，沭阳县卫生和计划生育委员会委托南京医科大学司法鉴定所对杨某进行尸体解剖、病理检验及死亡原因鉴定，南京医科大学司法鉴定所于2017年12月27日作出南医大司鉴所[2017]病鉴字第75号司法鉴定意见书，该鉴定意见第五部分分析说明载明：本次尸体解剖见其颈前皮肤擦伤伴右侧胸锁乳突肌出血，右肘、双膝前份及右小腿挫伤，双侧扁桃体增大，胸骨骨折，腹腔大网膜出血，子宫后壁及下段出血、子宫阔韧带出血；显微镜下见肺淤血水肿伴灶性肺出血，灶性间质性××，脑淤血水肿伴点状出血，心外膜下灶性慢性炎，心肌灶性出血，冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄I级，慢性甲状腺炎，肝淤血，小动脉硬化，肾淤血，个别肾小球纤维化，灶性慢性间质炎，肾小管内蛋白管型形成，慢性灶性肾上腺炎。本例尸体解剖未见窒息的一般尸体征象，杨某被送至沭阳脑科医院前居处于神志清醒状态、无窒息经过，其颈部损伤(条形表剥）后神志清楚，不符合机械性窒息的过程，可排除机械性窒息死亡；尸体解剖见其体表损伤轻微，各脏器无破裂出血，可排除机械性损伤死亡;解剖未见髂静脉、肺动脉内血栓栓塞或血栓形成，镜下各脏器均未见血栓成分结构，不符合血栓栓塞或血栓形成所致死亡；显微镜下未检见严重的足以致死的基础性疾病或感染性疾病，可排除因自身疾病所致死亡。综上，杨某无病理上可见的确切死因。根据送检笔录材料，沭阳2017年8月初气温在30℃以上,杨某所处病房为简易泡沫板彩钢建筑、夏日温度高，结合杨某体温在37.8℃、38.7℃，有高热、流涎伴阵发性惊跳的记录，且被束缚带约束、进食差的情况。综合尸体解剖、病理检验、临床资料、案情分析，杨某符合在高温环境下，因机体耐高温能力减弱（如有慢性甲状腺炎的基础疾病，精神分裂症发作后有多天饮食减少和固定约束、体表轻微外伤等），加之各脏器炎症，致全身脱水、水电解质紊乱，终致多器官功能衰竭死亡。六、鉴定意见：杨某符合在高温环境下，因机体耐高温能力减弱（如有慢性甲状腺炎的基础疾病，精神分裂症发作后有多天饮食减少和固定约束、体表轻微外伤等），加之各脏器炎症，致全身脱水、水电解质紊乱，终致多器官功能衰竭死亡。被告为此支付鉴定费11000元。 本案在审理过程中，原告申请对被告的医疗行为是否存在过错、被告的医疗行为及医疗条件对杨某的死亡后果是否存在因果关系及原因大小进行鉴定，经本院委托，徐州医学院司法鉴定所于2019年2月19日作出徐医司鉴所[2018]监鉴字第750号司法鉴定意见书，该鉴定意见书第四部分分析说明第2项关于沭阳脑科医院的医疗行为及因果关系分析：⑴据医患双方陈述及现有送检资料记载，患者入院后初步诊断为1精神分裂症2感染性疾病（①狂犬病？②颅内感染？）3全身多处软组织损伤。患者入院时体温37.8℃、脉搏120次/分，血常规WBC18.85×10^9/L、NE%90.9%，当日中午体温38.7℃，心率132次/分。医方对精神分裂症与感染性疾病等器质性疾病诊断主次定位有误。⑵未按规定的时限开具医嘱，保护性约束的实施在医嘱开具之前就已开始，在医嘱记录中无病危或病重医嘱。（3）医方提供的病历资料未能反映其在诊治过程中对患者感染予以合理、完善的辅助检查及处置。如：既疑诊“狂犬病”，但无相关科室会诊记录；缺少对患者中枢神经系统感染及全身感染有重要鉴别意义的相应医嘱和检查。⑷患者感染、脱水存在，死亡后未进行毒物检验，依据现有送检资料，不能明确其死亡原因。综上所述，医方的诊疗行为存在过错，但无法明确其过错与患者死亡后果之间存在因果关系。五、鉴定意见：沭阳脑科医院的诊疗行为存在过错，但无法明确其过错与患者杨某死亡后果之间存在因果关系。被告为此支付鉴定费9600元。 另查明，杨某（居民身份证号码）与原告章某1系夫妻关系，原告章某3（1998年12月12日出生）、章某2（2008年4月14日出生）系杨某子女。杨某父母均已去世。杨某系农村居民。2018年江苏农村常住居民人均可支配收入20845元、农村常住居民人均生活消费支出16567元。 以上事实，由原告陈述、被告答辩、证明、情况说明、亲属关系证明、结婚证、死亡注销证明、精神科入院记录、病程记录、临时医嘱单、长期医嘱单、检查报告单、照片、医疗费票据、死亡注销证明、南医大司鉴所[2017]病鉴字第75号司法鉴定意见书，徐医司鉴所[2018]监鉴字第750号司法鉴定意见书、鉴定费票据等证据证实。 本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于南京医科大学司法鉴定所作出的南医大司鉴所[2017]病鉴字第75号司法鉴定意见书，以及徐州医学院司法鉴定所作出的徐医司鉴所[2018]监鉴字第750号司法鉴定意见书中对被告的医疗过错分析，因上述鉴定所及参与鉴定的人员均具备相关的资格，程序合法，且对杨某死亡原因及被告的医疗过错分析明确、具体，故本院对其证明力予以确认。关于被告的过错与杨某死亡之间是否有因果关系问题。患者杨某尸体解剖时，虽未对其血液及胃容物进行毒物检验，但现有证据尚不能证实死者存在毒物致害情形，结合徐州医学院司法鉴定所对被告的医疗过错分析及南京医科大学司法鉴定所对杨某死亡原因的鉴定，能够认定被告的过错与杨某的死亡后果具有一定的因果关系。 综上，鉴于被告在对患者杨某治疗过程中存在过错，且该过错与患者的死亡之间有一定的因果关系，同时结合患者杨某入院前即患有慢性甲状腺炎的基础疾病，且在精神分裂症发作后有多天饮食减少、体表轻微外伤，以及各脏器存在炎症等因素，本院认定被告对杨某的死亡后果承担30%的赔偿责任。 对于原告主张的各项损失，本院依法确认如下：关于医疗费3503.79元，是治疗杨某原发病支出的费用，应由三原告自行承担。关于死亡赔偿金，因杨某系农村居民，三原告主张按城镇居民相关收入标准计算，未提供充分的证据加以证实，本院不予采纳，故死亡赔偿金应按农村居民相关收入标准计算，应为483168元（含被扶养人生活费66268元）。关于丧葬费，原告主张36342元，本院予以支持。关于办理丧葬事宜人员交通及误工费，本院酌定2000元。关于精神损害抚慰金，根据被告在本次医疗事故中的过错程度、当地平均生活水平等因素，本院对于原告主张的精神损害抚慰金酌定10000元。 综上，三原告因其亲属杨某死亡而产生的各项损失为：死亡赔偿金483168（含被扶养人生活费66268元）、丧葬费36342元、办理丧葬事宜人员交通及误工费2000元，合计521510元，由被告承担30%的赔偿责任，即156453元，加上被告还应向原告赔偿精神损害抚慰金10000元，合计166453元。调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告沭阳脑科医院于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告章某1、章某3、章某2因其亲属杨玉芬死亡而产生的各项损失166453元； 二、驳回原告章某1、章某3、章某2的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5749元（已申请缓交），鉴定费20600元（被告已支付），合计26349元，由原告章某1、章某3、章某2负担19289元（其中诉讼费4869元、鉴定费14420元），由被告沭阳同济医院负担7060元（其中诉讼费880元、鉴定费6180元）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费5749元。 审 判 长  蒿士建 人民陪审员  仲几法 人民陪审员  陈兆才 二〇一九年四月二十六日 书 记 员  仲云云 附本案相关法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。