广东省广州市花都区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0114民初3726号原告：黄新好，女，1934年9月16日出生，汉族，住广州市花都区,原告：钟应加，男，1953年11月5日出生，汉族，住广州市花都区，原告：钟妙贤，女，1981年1月13日出生，汉族，住广州市花都区,原告：钟国成，男，1982年1月25日出生，汉族，住广州市花都区,原告：钟国军，男，1984年2月13日出生，汉族，住广州市花都区，以上五原告的共同委托诉讼代理人：王启星，广东古谷律师事务所律师。被告：广州市花都区炭步镇中心卫生院，住所地：广州市花都区炭步镇桥南路28号。法定代表人：秦建国。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：温凯杰，广东文迪律师事务所律师。原告黄新好、钟应加、钟妙贤、钟国成、钟国军诉被告广州市花都区炭步镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月13日受理后，分别于2016年8月5日、2019年3月27日公开开庭进行了审理，原告钟国成及其委托诉讼代理人王启星（也是原告黄新好、钟应加、钟妙贤、钟国军的委托诉讼代理人），被告广州市花都区炭步镇中心卫生院的委托诉讼代理人高劲松、温凯杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告黄新好、钟应加、钟妙贤、钟国成、钟国军向本院提出诉讼请求，请求法院：1、判令被告赔偿医疗费15元、丧葬费37122元、交通费2000元、误工费9000元、住宿费1000元、死亡赔偿金695144元、被抚养人生活费25673.1元、精神损害抚慰金100000元，合计869951.1元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：死者陈某每月需要注苄星青霉素。2016年3月3日约8时30分，死者陈某与家属钟应加到被告广州市花都区炭步中心卫生院注射苄星青霉素。当时就诊的医生并没有对死者进行望闻切就直接开药了，注射前也没有告知患者风险以及签署风险告知书。死者在注射注射苄星青霉素没有一个医生在场，全程都由护士完成，一般具有医生资格的人都知道注射苄星青霉素可能出现过敏的情况，所以医生必须要在场且准备好抗过敏药、心肺脑复苏，保持呼吸道畅通，必要时做气管插管进行人工呼吸。注射苄星青霉素用药前，必须按规定剂量作皮肤试验（简称皮试），一般皮内注入10-100单位青霉素，20分钟后，如局部出现红肿并有伪足肿块直径大于1厘米时为阳性反应，即不应注射；如阴性则可注射。被告居然在15分钟内完成皮试以及肌肉注射，没有按医疗程序操作，未等皮试结果出来就向患者肌注注射苄星青霉素纳，导致患者陈某过敏性休克而死亡。根据《医疗事故处理条例》第八条规定，因抢救急危患者未能书写病历，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。然而无论是常规病历还是急危病历记录，其前提必须是具有真实合法性、尤其是对后者而言，因此医师在抢救结束后补记的病历如果不能满足上述要求其真实性应当受到合理的怀疑。患者死亡后被告四天也没有拿出抢救病历给卫生部门封存及给患者家属查阅并签名确认，存在伪造篡改销毁病历等情况的嫌疑。最终因被告炭步卫生院抢救不及时，死者陈某于当日死亡。炭步派出所、炭步司法所提存了被告的监控记录了整个事情的经过。原告认为本事故被告负全部过错责任。因被告拒绝赔偿成诉，故原告具状至法院，望法院依法判决，维护原告的合法权益。诉讼中，原告认为：1、广东华生司法鉴定中心在原告要求以公安调取的视频及被告开具发票打印的时间同时作为鉴定检材，但鉴定中心并没有组织双方进行第二次听证，而主观武断地作出报告，该鉴定程序有错；另在公安调取的视频存在多个时间及时间差跨度较大的争议上，该鉴定中心并没有充分听取原告的意见及被告的辩解，而是忽略重要的皮试时间后肌注该重要时间节点，就直接作出鉴定结论认为被告的诊疗行为与患者死亡之间不存在因果关系，建议参与度为0，原告对此表示强烈的反对及不予认可，且原告认为该鉴定意见仅供法院参考，本案应综合考虑整个案情来分析双方的责任，不能只采信鉴定机构的意见；2、根据南方医科大学司法鉴定中心出具的死因鉴定意见书关于尸表检验躯干及四肢的记载，死者一共有5个针孔，右臀部见一针孔，左肘关节内侧可见一2.7cm×1.8cm大小皮下出血，左腕关节屈侧上方4.5CM处、左手背各见一针孔，右前臂远端桡侧见一疑似针孔，但从被告提供的证据急诊抢救单仅显示是抢救时向死者注射三针肾上腺素，由此原告认为要么被告没有向死者进行皮试，要么就是被告书写的病历急诊抢救单是虚假的；3、鉴于医疗活动是一项很谨慎的诊疗活动，本案正是因被告书写病历不规范，会诊、注射人员不一，即医护人员不一致，导致肌注时间有所偏差，故原告认为在整个诊疗活动中，被告有着不可推卸的责任，一定存在过错。综上，鉴于本案的实际情况，原告结合死者生前的确实存有疾病的事实，原告认为被告应承担50%的过错责任。因此，原告变更诉讼请求为要求被告赔偿医疗费15元、丧葬费46784.5元、交通费2000元、误工费9000元、住宿费1000元、死亡赔偿金819500元、被抚养人生活费30198元、精神损害抚慰金100000元，合计1008497.5元。即原告诉请被告按50%的责任比例赔偿其损失合计504248.75元。被告答辩称：一、患者陈某，女性，59岁，因“反复胸闯、气促10余年”在广省人民医院确诊为风湿性心脏病，定期在广东省人民医院复诊，并每月注射苄星青霉素120万单位。患者胸闷、气促呈反复发作，亦曾多次在被告处就诊，经减轻心脏负荷、营养心肌等治疗后症状缓解。患者从2015年7月开始，每月在被告门诊肌肉注射苄星青霉素一次，剂量为120万单位／次。2016年3月3日上午患者再次到被告门诊要求肌肉注射苄星青霉素是事实。二、患者门诊注射苄星青霉素无须签署风险知情同意书。患者长期定期门诊注射苄星青霉素，其对相关医疗风险完全知悉。被告按规范对患者进行苄星青霉素注射前皮试观察，不存在原告所称只用15分钟时间观察的问题。三、被告按规范进行病历书写，病历内容真实客观，合法合规，被告不存在原告所称的伪造篡改病历之猜疑。四、患者病情变化时，被告立即积极采取抢救措施，但最终因患者自身病情的复杂性和体质的特殊性导致抢救无效而死亡，患者的死亡后果与被告的医疗行为无因果关系，被告已履行职责尽了最大努力；五、我方认为原告方要求被告承担50%的过错参与度，没有法律依据及事实依据予以支持，本案法院所委托的鉴定机构，已明确被告的医疗行为与患者的死亡不存在因果关系，参与度为0，因此被告无需承担民事赔偿责任。综上，被告认为，被告对患者陈某所实施的医疗行为合法合规，不存在原告所述过错。患者陈某的死亡后果是在自身疾病基础上出现医疗意外所导致，原告本案诉求缺乏事实根据和法律依据，被告请求法院依法予以驳回。经审理查明：患者陈某，女，58岁，有风湿性心脏病病史近十年，需定期肌注苄星青霉素。2016年3月3日早上8点38分患者陈某在丈夫钟加应的陪同下到被告处复诊：“要求肌注长效PG120万U苄星青霉素”，经诊断：im，AST(－)，PE:BPll0/72mmHg，P92次／分，神志清，心率102次／分，房纤，未闻及杂音，双下肢浮肿。LMP:风湿性、房纤。医嘱处理：建议住院治疗，患者拒入院。后医方开具门处方，载明:患者陈某，临床诊断类风湿性关节炎，R/①苄星青霉素钠/120万u/瓶，用法：120万u肌注皮试（-）Qd×1天。患者陈某缴费后凭门诊注射、治疗单进行皮试，被告的护士对患者陈某进行皮试，后为患者肌注长效青霉素120万u，但患者陈某在肌注完毕后突发昏迷、呼之不应。被告的医务人员马上对患者陈某就地进行抢救，后转入该院抢救室继续抢救，2016年3月3日上午11时30分陈某被宣布临床死亡。陈某的病历资料其中：“危重病人抢救登记表”、“24小时内入院死亡记录”记载：患者陈某，女，58岁，入院时间2016年3月3日10时18分，主诉：肌注苄星青霉素120万u，起身步行后突发昏迷、呼之不应。入院情况：查体：呼之不应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，脉搏、颈动脉搏动消失，心率0次／分。入院诊断：1、心源性猝死；2、风湿性心脏病（全心扩大二尖瓣狭窄并返流主动脉瓣、肺动脉瓣及三尖瓣返流房颤心功能III级）；3、过敏性休克？抢救经过：即予心脏按压，呼吸囊辅助通气，开放静脉通道，予静脉注射肾上腺素1mg，0.9%NS250mL静滴后转入抢救室，并通知二线人员参与抢救。后予心电监护、呼吸囊接氧气辅助通气，持续胸外心脏按压，双管补液，10:20副院长到场参与抢救，10:23患者无恢复自主呼吸及心跳，指示予肾上腺素1mg静脉注射，持续心肺复苏，心电监护心电图呈一直线，予家属交代病情危重，抢救机会较小，家属表示不理解，继续抢救。10:26予肾上腺素2mg静脉注射，呼吸囊辅助通气改为在气管插管下辅助通气，并持续胸外心脏按压，患者无恢复，再次与家属沟通，无进展。10:30静脉注射肾上腺素2mg，持续胸外心脏按压及呼吸囊通气、补液，10:35患者仍未恢复自主呼吸及心跳，予肾上腺素3mg静脉注射，持续心肺复苏及心电监测等。10:50仍未恢复自主呼吸及心跳，再次静脉注射肾上腺素3mg，持续胸外心脏按压，呼吸囊接氧气在气管插管下辅助通气，补液等。于11:30行心电图示一直线，双侧瞳孔散大约5mm，对光反射消失，宣告临床死亡。患者陈某死亡当天原告与被告因此产生纠纷，被告于2016年3月3日11时许向广州市公安局花都区分局报警，花都公安局炭步派出所出警处理，并封存了涉案当天患者陈某在被告处就诊的监控视频资料。原告钟国成于2016年3月9日委托南方医科大学司法鉴定中心对陈某的死因鉴定进行鉴定。该鉴定中心于2016年5月12日出具司法鉴定意见书，其中：三、检验过程：1、尸表检验：……。躯干及四肢：胸廓左右对称，腹平软，均未触及异常，右臀部见一针孔（图2）；四肢长骨及关节未见异常，左肘关节内侧可见一2.7cm×1.8cm大小皮下出血，左腕关节屈侧上方4.5cm处、左手背各见一针孔，右前臂远端桡侧见一疑似针孔，双手甲床及双脚甲床轻度发绀。……。四、分析说明：1、经过对陈某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机被性损伤导致的病理学改变，可排除因机械暴力因素导致的死亡。2、经过对陈某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，检见其有急性过敏性休克相关改变，包括喉头、气管及双肺水肿，喉头、气管、肺门、脾脏及消化道粘膜下嗜酸性粒细胞浸润及肥大细胞脱颗粒现象，多器官淤血、水肿等，与过敏相关的生化指标未出现升高的原因应与其过敏反应的突发性及死后标本溶血因素相关；另外检见其患有活动性风湿性心脏病以及相应的器质××变，同时还检见其患有高血压病及糖尿病相关的组织学改变，上述疾病对其所发生的急性过敏反应的进程起促进作用。综上所述，分析认为陈某系在患有风湿性心脏病、高血压病及糖尿病的基础上，因急性过敏反应致过敏性休克而死亡。现原告认为被告的医疗行为存在过错，该过错行为与其亲属陈某的死亡之间有直接因果关系，为此提起本案诉讼，要求赔偿。在审理过程中，原告向本院申请医疗损害鉴定。经摇珠确定鉴定机构为广州市医学会，原告对此有异议，并要求变更鉴定机构为中山大学法医鉴定中心。为此，本院征询被告的意见，被告同意变更由中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定。后本院依法委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定，但因该鉴定中心暂停收案而退案。在此情况下本院组织原、被告协商鉴定机构，原、被告经自愿协商一致同意委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定。为此，本院依法委托广东华生司法鉴定中心鉴定被告对陈某的诊疗行为是否存在过错，该过错与陈某的死亡后果是否存在因果关系及参与度等事项进行鉴定。该鉴定中心于2018年6月21日举行了听证会。2018年6月22日鉴定中心向本院发来《听证后沟通函》，告知：1、听证会上患方对花都区炭步镇中心卫生院病历真实性提出异议。因此，需本院再重新明确，是否继续采用花都区炭步镇中心卫生院病历材料作为鉴定材料，请函告；2、请补充案发当时公安封存的监控视频材料，刻录成光盘；3、若第2点中视频材料中时间与病历书写的时间不一致时，请本院明确用哪一个作为鉴定材料；4、请补充被鉴定人陈某在省人民医院、花都区人民医院多次就诊的相关住院、门诊整套病历复印件2份，请按就诊时间的先后顺序排列装订；5、上述鉴定材料均需通过质证后寄回本中心。根据鉴定机构的沟通函，原告补充提交了陈某在省人民医院、花都区人民医院多次就诊的相关病历。经原、被告质证后，2018年10月19日本院向广东华生司法鉴定中心送达了原告补充提交的病历资料、花都区公安局封存的监控视频、原被告的质证笔录以及原、被告的书面质证意见等鉴定材料，并函告该鉴定中心：1、继续采用花都区炭步镇中心卫生院的病历材料作为鉴定材料；2、若公安封存的视频材料中时间与病历书写的时间不一致时，以公安封存的视频材料作为鉴定检材。该鉴定中心于2019年2月19日出具《鉴定意见书》，其中：……。五、分析说明：1、南方医科大学司法鉴定中心尸检报告（南方医大司法鉴定中心【2016】病鉴字第48号）的鉴定意见为：陈某因急性过敏性休克而死亡，被鉴定人死因明确。根据现有鉴定材料，被鉴定人为注射苄星青霉素后发生过敏性休克，同一时间段内无其他引发过敏性休克的因素，故，被鉴定人为苄星青霉素引发过敏性休克导致死亡。2、风湿热是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌(GAS)感染后引起的自身免疫性疾病，可引起关节、心脏、皮肤、神经等多系统症状，治疗上以清除GAS为主，注意预防GAS的再次感染和风湿性心脏病的发生。风湿性心脏病(RHD)是风湿热最严重的并发症，是获得性心瓣膜病的最常见病因，大部分患者10-20年后常累及二尖瓣、其次为主动脉瓣，病变主要为瓣膜狭窄，也可出现关闭不全。二尖瓣狭窄(MS)大多数由风湿性心脏病所致，主要病理改变是瓣膜交界粘连、瓣叶增厚，瓣口变形和狭窄、腱索缩短融合，病程后期出现钙化，瓣膜活动受限。……。风湿性二尖瓣狭窄可出现呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸、胸痛、右心衰竭等症状，重度二尖瓣狭窄病人的双颧常呈绀红色，即“二尖瓣面容”，触诊常在心尖区触及舒张期震颤，中度以上狭窄叩诊时可因主肺动脉和右心室漏斗部的增大而出现胸骨左缘第3肋间浊音界向左扩大。听诊可闻及舒张期低调、隆隆样杂音等，而发生房颤时，由于心房丧失机械收缩功能，该杂音的终末部分可减弱或消失。NT-proBNP根据鉴定材料，明确：(1)被鉴定人自确诊风湿性心脏病至本纠纷发生，约有10年风湿性心脏病病史。(2)根据花都区人民医院病历材料，被鉴定人患有高血压病、糖尿病8年余；心脏彩超（2016年1月7日）显示“符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并返流、主动脉瓣、肺动脉瓣及三尖瓣返流、肺动脉高压、心包积液”。2016年2月8日住院治疗中CKMB25.7U/L，BNP1791.39pg/ml,C肽Omin:10.33ug/l。肾功能BUN19.9mmol/l,UA540.4umol/l，CREA162.7Umol/l。血脂提示：总胆固醇2.56mmo1/1。2016年2月9日出院查体“双肺呼吸音粗，律不齐，可闻及早搏，心尖区可闻及3期收缩期吹风样杂音”。(3)根据花都区炭步镇中心卫生院病历：2015年9月9日19:55:就诊时有胸闷、纳差、心房颤动。2015年12月4日10:30因“心悸、胸闷、双下肢浮肿”就诊，查体“BP85/60mmHg，眼睑水肿，UR76次／分，律不齐，房纤，双肺呼吸音清，双下肢凹陷性浮肿，并建议住院治疗”。2015年12月5日09:50复诊：仍诉双下肢水肿。2015年12月31日08:50因“全身乏力3天伴气促”无咳嗽，无发热，无恶心呕吐等不适，PE:BPll0/70mmHg，P92次／分，神志清，心率92次／分，可闻及吹风样杂音，诊断为心功能不全。(4)尸检报告：心脏肥大，左、右心房高度扩张，右心室壁肥厚，二尖瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣内见中性粒细胞浸润及枭眼样细胞分布；组织切片下见“心外膜见多处片状淋巴细胞浸润，部分区域心肌萎缩，偶见小灶性心肌细胞坏死及单核、中性粒细胞浸润，…二尖瓣可见大量纤维组织增生，大片状钙化及小灶性中性粒细胞，瓣膜内散在中性粒细胞浸润及枭眼样细胞分布”。综合上述客观材料，被鉴定人罹患风湿性心脏病，并继发二尖瓣狭窄并返流、三尖瓣返流、肺动脉瓣返流、主动脉瓣返流、左右心房高度肥大、心力衰竭；合并糖尿病及高血压。3、二尖瓣狭窄的内科治疗根据不同临床分期，分对因治疗、对症治疗和并发症预防和救治。①风湿性二尖瓣狭窄一经确诊即开始应用抗生素预防风湿热复发，肌内注射给药可选用长效青霉素120万U，每月1次…。②改善心功能：无症状者无需治疗，但应避免剧烈体力活动，定期复查(6-12个月)；有症状者应减少体力活动，避免和消除可能诱发急性肺水肿的因素，并限制钠盐的摄入…；③严重并发症的预防和处理：急性肺水肿、房颤、预防血栓栓塞…；④外科治疗等…。根据鉴定材料，被鉴定人被给予苄星青霉素120U，肌注，1次／月，符合诊疗规范。4、苄星青霉素的使用注意事项，用药前必须先做青霉素皮肤试验，呈阳性反应者禁用本品。目前青霉素皮肤试验方法有：①传统的青霉素皮试法：配置青霉素皮肤试验溶液，用75%酒精消毒前臂屈侧腕关节上约6.6cm处皮肤；抽取皮试液0.1mL作皮内注射成一皮丘，等20min后，如局部出现红肿，直径大于lcm或局部红晕或伴有小水泡者为阳性…，对可疑阳性者，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。对于更换同类药物或不同批号或停药3天以上，须重新作皮试。②快速仪器试验法…。需要说明的是，2017年9月由人民卫生出版社出版的《中华人民共和国药典·临床用药须知·化学药和生物制品卷·2015年版》对苄星青霉素的注意事项变更为“用药前必须先做青霉素及普鲁卡因皮肤敏感试验”。但此规范发布于本纠纷之后一年多，按照事件发生的当时性原则，故不适用于本纠纷。根据鉴定材料，被鉴定人有风湿性心脏病病史10年余，每月注射苄星青霉素一次。根据花都区炭步镇中心卫生院病历材料，患者于2015年7月6日起，2015年8月10日、2015年9月8日、2015年10月8日、2015年11月10日、2015年12月8日、2016年1月12日、2016年2月3日在医方××区炭步镇中心卫生院每月注射长效12万U苄星青霉素，均未出现相关的过敏反应等不适。2016年3月3日被鉴定人再次就诊于医方，要求注射苄星青霉素，医方开具注射120万U苄星青霉素，注射前进行皮试（尸检报告在皮试的相应部位亦有针孔存在），符合诊疗规范。根据委托方要求，以公安局提交的视频为鉴定材料，对皮试后等待时间进行分析：共11个监控记录，监控编码为ch04-20160303085413.mp4（以下称监控A）和ch04-20160303095410．mp4（以下称监控B）系输液大厅的监控录像，且监控B时间上系监控A的延续。监控A显示：患者在09:32’39”提着红色袋子从注射室步行出来，进入在监控范围内，09:33’离开监控视线，09：35’再次进入监控视线范围，其后一直坐在输液大厅。患者09:53’22”起身走向注射室，09:58’10”由注射室抬出至大厅病床上进行抢救，10:00’39”平车推出输液大厅往重症抢救室继续抢救。监控编码为ch04-20160303035022.mp4(以下称监控C)显示，患者09:38出现在收费大厅，提红色袋子；根据就诊当天发票打印时间（2016年3月3日09:42）与监控C中显示的时间基本吻合。监控编码为ch04-20160303083648.mp4(以下称监控D)显示，患者陈某08:36’出现在诊室，提红色袋子。若监控A/B和监控C所记录的时间均准确，则与同一人在同一时间无法出现在不同地点的常识相悖，说明：监控A/B的时间没有设置准确，或者，监控C／发票打印的显示及打印仪器没有设置校准产生误差。明确：依据监控C/发票打印的时间点不能分析判断“皮试后等待时间是否达到20分钟”。监控A显示：患者09:32’39”从注射室走出，09:53’22”起身并走向注射室，09:58’10”由注射室抬出至大厅病床上进行抢救；期间只有两次进入注射室，尸检明确被鉴定人被给予皮试，在同一监控中两次进入注射室间隔>20min（无论时间设置是否准确），说明：医方在给其进行皮试后的等待时间超过20分钟。5．变态反应是药物引起的免疫反应。非肽类药物作为半抗原与机体蛋A结合为抗原后，经过接触10天左右的敏感化过程而发生的反应，也称过敏反应。常见于过敏体质患者。反应性质与药物原有效应和剂量无关，用药理性拮抗药解救无效，反应的严重程度差异很大，从轻微的皮疹、发热至造血系统抑制、肝肾功能损害、休克等。可能只有一种症状，也可能多种症状同时出现。停药后反应逐渐消失，再用时可能再发。致敏物质可能是药物本身，也可能是其代谢物，亦可能是制剂中的杂质。临床用药前虽常做皮肤过敏试验，但仍有少数假阳性或假阴性反应。可见这是一类非常复杂的药物反应。过敏性休克是一种IgE介导的全身的过敏反应，药物注射或昆虫叮咬的过敏性休克患者在5-15min即出现症状，严重者可在5min之内发作，往往发病越早病情越严重。患者在出现胸闷、喉头发紧和喘息的同时有面色苍白或发绀、烦躁不安或晕厥、冷汗频频、脉搏细弱、血压下降等休克症状和体征。同时或稍后会出现皮疹、风团疹、皮肤瘙痒等皮肤过敏，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道过敏症状。严重时患者可伴急性喉头水肿，导致窒息。过敏性休克发病急骤，主要依靠病史、临床表现和体征帮助诊断，一般来讲，在明确接触抗原后的数分钟即发生的累及多个系统的全身过敏反应即能确诊。青霉素的不良反应之一为过敏反应：青霉素毒性虽低，但过敏反应较常见，在各种药物中居首位，严重的过敏反应—过敏性休克（I型变态反应）的发生率为0.004%-0.015%，不及时抢救者，病死率高。应并立即脱离接触过敏原，药物过敏引起的应立即停药，并立即开始抗过敏性休克的抢救。①迅速判明过敏原因并立即脱离接触过敏原。②置患者于休克体位，一般采取卧位，头和胸部抬高20°-30°下肢抬高15°-20°的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。⑧给予高流量氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。④根据病情严重程度立即皮下和肌肉注射0.1%肾上腺素0.5-lmL，如果1min左右见效，可根据病情在10-30min后重复肌肉内注射1次，如果在1min后未见缓解应以肾上腺素0.5-lmL加生理盐水5-lOmL稀释后静脉注射。⑤迅速建立静脉通道，最好建立中心静脉通道并检测中心静脉压。⑥但收缩压降至80mmHg以下时应重新建立另一静脉通道给予抗休克药物（如升压药）。⑦维护呼吸道通畅，喉头水肿出现窒息先兆时，应立即行气管插管或气管切开。二尖瓣狭窄时，心房肌的收缩可使左心房与左心室的压力阶差增加约40%，是维持通过狭窄二尖瓣口血流量高低的重要因素，心房颤动可使心排血量降低约20%。根据鉴定材料，被鉴定人注射青霉素后起身离开时突发突发昏迷，呼之不应。查体“呼之不应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，脉搏、颈动脉搏动消失，心率0次／分”，根据用药史和临床症状体征，符合过敏性休克。医方就地抢救：立即给予心脏按压，呼吸囊辅助通气，开放静脉通道，予静脉注射肾上腺素1mg，0.9%NS250mL静滴后转入抢救室，并通知二线人员参与抢救。医方在抢救过程中，予心电监护、呼吸囊接氧气辅助通气，持续胸外心脏按压，双管补液等抢救措施符合诊疗常规。考虑到患者过敏性休克发生时间越早、病情越严重；罹患心脏疾病，增加了抢救成功的难度。6．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。根据鉴定材料，被鉴定人2016年3月3日因风湿性心脏病史需要肌注120万U苄星青霉素到医方××区炭步镇中心卫生院复诊。现有鉴定材料中显示，医方未在病历中记载患者就诊的基本情况，没有书写就诊科别、现病史、既往史、药物过敏史等项目，医方存在书写病历不规范的过错。但医方实际上给予被鉴定人符合当时诊疗规范的皮试，故，医方书写病历不规范的过错和被鉴定人死亡之间不存在因果关系。综上所述，医方广州市花都区炭步镇中心卫生院对被鉴定人陈某的诊疗过程中，存在未规范书写病历的过错，但其过错与被鉴定人死亡之问不存在因果关系。医方无法预见被鉴定人发生过敏性休克为医学科学的局限性所致。综合考虑到被鉴定人过敏性休克发生早，预后差的状况；同时患者自身存在风湿性心脏病及继发心瓣膜疾病、心力衰竭、高血压病、糖尿病和慢性肾功能不全（失代偿期）等基础病变，医方系基层医院等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），医方诊疗行为中的过错与被鉴定人陈某死亡之间不存在因果关系，建议过错参与度以0为宜。（供法庭参考）。六、鉴定意见：l、医方广州市花都区炭步镇中心卫生院对被鉴定人陈某的诊疗行为中存在未规范书写病历的过错。2、医方广州市花都区炭步镇中心卫生院对被鉴定人陈某诊疗行为的过错与被鉴定人陈某死亡之间不存在因果关系，建议过错参与度以0为宜（供法庭参考）。另查明，死者陈某为广州市花都区居民家庭户口，陈某死亡时年满58周岁。原告黄新好（1934年9月16日出生）是死者陈某的母亲，原告钟应加是死者陈某的丈夫，原告钟妙贤是死者陈某的女儿，原告钟国成是死者陈某的大儿子，原告钟国军是死者陈某的小儿子。死者陈某的父母生育了包括陈某在内的子女共5人。还查明，陈某就诊时支付了医疗费15元。本次事故发生后，原告申请死因鉴定时，由被告向南方医科大学司法鉴定中心支付了陈某死因鉴定费13350元。另在审理过程中，原告向广东华生司法鉴定中心支付了医疗损害鉴定费18600元。本院认为：原告认为被告的医疗行为侵权并主张索赔，属于因医疗行为引起的侵权诉讼。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，原告的亲属陈某在被告诊疗过程中死亡，因医疗活动具有高度技术性和专业性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗和护理过程中是否具有过错以及过错和损害后果之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据，涉案医疗行为经广东华生司法鉴定中心鉴定，虽鉴定意见中认为被告对陈某的诊疗行为中的过错与被鉴定人陈某死亡之间不存在因果关系，建议过错参与度以0为宜，但鉴定意见同时也认为被告对被鉴定人陈某的诊疗行为中存在没有书写就诊科别、现病史、既往史、药物过敏史等项目，存在未规范书写病历的过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”，本院认为该鉴定意见，较为科学、客观，应予以采纳。由此可见，被告在医疗过程中存在一定的诊疗过失，对陈某构成一定的医疗侵权损害。综合考虑医疗机构的过失大小、医疗过失行为对损害后果的原因力以及损害后果的程度，本院酌定被告应对其医疗行为造成陈某死亡的损失承担10%的赔偿责任。关于原告对医疗损害鉴定结论提出异议的问题。因广东华生司法鉴定中心是由原、被告经自愿协商一致确定为涉案医疗损害鉴定机构，且该鉴定机构及鉴定人员具备相应的鉴定资格，并由本院依法委托对涉案医疗行为进行鉴定，鉴定机构针对医患双方的陈述意见，依据现有的鉴定检材，进行了充分的分析说明，鉴定程序合法，现原告未能提交足以反驳的相反证据，故本院认为该鉴定结论并不存在不能作为证据使用的其他情形。故对原告的异议，本院不予支持。关于原告主张被告提交的抢救病历内容虚假的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，原告对被告提交的抢救病历存在虚假、不真实的主张，负有举证责任。现原告虽提出相关病历内容涉嫌虚假、不真实的主张，却未提交证据证明，因此本院对原告该主张不予支持。关于庭审时原告主张被告未对陈某进行苄星青霉素皮试的问题，因原告起诉时已自认陈某在被告处进行苄星青霉素皮试的事实，且根据尸检报告的尸表检验及医疗损害鉴定报告的分析说明，足以证明被告对陈某进行了皮试的事实，现原告未能提交相反证据予以推翻，故本院对原告该主张不予支持。关于原告主张被告对陈某进行皮试后等待时间未满20分钟就进行肌注苄星青霉素的问题，因鉴定机构根据花都区公安局封存事发当天陈某在被告处就诊时的监控视频进行了充分的分析，并明确说明了被告对陈某进行皮试后的等待时间超过20分钟，现原告未能提交相反证据予以推翻，故本院对原告该主张不予支持。关于被告抗辩要求其垫付陈某的死因鉴定费13350元在本案中一并处理问题，因该费用也是本次事故产生的实际损失，故本院对被告该主张予以采纳。原告索偿的损失应以法律规定及其提供的合法有效证据计算：1、医疗费：凭据计算为15元。2、丧葬费：原告主张丧葬费46784.5元，未超出本地丧葬费标准，本院予以支持。3、交通费：原告主张处理陈某丧葬事宜产生交通费2000元，合情合理，本院予以支持。4、误工费：原告主张处理陈某丧葬事宜产生误工费费9000元，证据不足，本院不予支持。但考虑到原告处理丧葬事宜确实产生误工费的实际情况，本院认为误工费按广东省城镇私营单位就业人员年平均工资53347元的标准计算3人10天合计4385元（53347元/年÷365天×10天×3人）。5、住宿费：原告主张处理丧葬事宜产生住宿费1000元，因原告居住在事故发生地，且原告未能提交其需产生住宿费用的证据，故本院认为原告该主张证据不足，不予支持。6、死亡赔偿金：死者陈某为广州市花都区居民家庭户口，事故发生时年满58周岁，至一审法庭辩论终结时，原告主张按2018年度广东省城镇居民人均可支配收入40975元/年计算死亡赔偿金819500元，没有超出法律规定，本院予以支持。7、被抚养人生活费：原告主张至陈某死亡时其母亲黄新好需抚养5年，没有超出法律规定，本院予以支持。陈某对其母亲需承担五分之一的抚养义务，故被抚养人生活费按2018年度广东省城镇居民人均年生活消费支出30198元/年的标准计算为30198元（30198元/年×5年×100%÷5人）。8、精神损害抚慰金：本次事故造成原告的亲属陈某死亡，给原告造成巨大的精神损害，故其主张精神损害抚慰金100000元合情合理，本院予以支持。9、医疗损害鉴定费：凭据计算为18600元。上述原告1-9项损失合计1021482.5元，由被告承担10％的民事赔偿责任为102148.25元。另因被告垫付了死因鉴定费13350元，按10%的比例分摊，可见被告多付了12015元，扣减被告多付的12015元，被告实际应赔偿原告90133.25元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、六十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告广州市花都区炭步镇中心卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿原告黄新好、钟应加、钟妙贤、钟国成、钟国军损失合计90133.25元；二、驳回原告黄新好、钟应加、钟妙贤、钟国成、钟国军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8842元，由原告黄新好、钟应加、钟妙贤、钟国成、钟国军负担7261元，被告广州市花都区炭步镇中心卫生院负担1581元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  梁红君人民陪审员  张绍针人民陪审员  任识和二〇一九年四月二十六日书 记 员  梁欣妮