广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0104民初32630号原告：沈某凡，女，1971年2月17日出生，汉族，身份证住址湖北省随州市曾都区。原告：郑某明，男，1953年7月8日出生，汉族，身份证住址湖北省随县。原告：郑某蕾，女，2004年7月23日出生，汉族，户籍地址湖北省随州市曾都区。上述原告共同委托诉讼代理人：张远辉，广东金桥百信律师事务所律师。上述原告共同委托诉讼代理人：林塭丰，广东金桥百信律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区侨光路8号B座8楼之一。负责人：丁国强。第三人：广州日精物流有限公司，住所地广州市白云区太和镇石湖村佰足桥段自编A、B1、B2、C2、C3、E共6栋广州市长盛货运市场C3栋201号。法定代表人：廖志强，该公司执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：罗凯，广东正光明律师事务所律师。原告沈某凡、郑某明、郑某蕾与被告永安财产保险股份有限公司广东分公司（下简称永安保险分公司）、第三人广州日精物流有限公司（下简称日精公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告沈某凡、郑某明、郑某蕾的共同委托诉讼代理人张远辉、林塭丰，第三人日精公司的委托诉讼代理人罗凯到庭参加诉讼。被告永安保险分公司经本院依法传唤，无正当理由未到庭应诉。本案现已审理终结。原告沈某凡、郑某明、郑某蕾向本院提出诉讼请求：1、被告给付原告因郑某死亡的保险赔偿金500000元；2、被告给付意外伤害住院现金补贴18000元；3、被告在80000元医疗保险限额内给付原告垫付的郑某医疗费用3269.72元、护理费用6248.67元、住院伙食补助费用5200元、尸检费15000元。4、被告支付前述3项赔偿金额合计547718.39元的利息（以547718.39元为本金，自2017年12月始至支付完毕止的同期银行货款利率的利息）；5、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：第三人日精公司于2016年9月21日在被告永安保险分公司处为其员工郑某等人购买了团体人身意外伤害保险（每人保险金额500000元）、附加意外伤害住院现金补贴保险（每人保险金额18000元）及医疗保险（每人保险金额80000元），保险期限自2016年9月22日至2017年9月21日止。郑某在2017年9月14日上班时间，在为货物盖布时从车顶上摔下，致使其T12爆裂骨折并不完全性瘫痪、右小腿肌间静脉血栓形成及泌尿道感染等严重情况，后并发肺动脉栓塞于2017年11月5日死亡。2018年6月8日，广州市白云区人力资源和社会保障局认定郑某为工伤死亡。事故发生后，被告拒绝理赔。原告遂提起本案诉讼。被告永安保险分公司无答辩。第三人日精公司述称，我方对原告要求被告赔付的所有请求均无异议，但原告诉请的第2.3项赔偿款应迳付给第三人。经审理查明，原告沈某凡系死者郑某的配偶，两人育有一女郑某蕾。原告郑某明系死者郑某的父亲，郑某的母亲曹书荣于2010年去世。2017年9月14日，郑某在工作时摔伤,经广州市花都区人民医院治疗诊断为：“1.T12爆裂骨折并不完全性截瘫；2.右小腿肌间静脉血栓形成；3.泌尿道感染”，2017年10月29日出院。2017年11月2日转入随县中医医院住院治疗，2017年11月4日出院，出院诊断：腰椎骨折并双下肢截瘫。2017年11月5日11时37分，郑某在家中因“突发心跳、呼吸骤停、意识丧失”，经随县中医医院抢救无效死亡。2017年11月6日，武汉大学医学院法医司法鉴定所接受湖北省随县卫生和计划生育局的委托，对郑某的死亡原因进行司法鉴定。该所于2017年12月5日出具《司法鉴定意见书》，其中第6页、第7页记载：“五、分析说明：1.根据尸体解剖和法医病理学检查，死者郑某存在左、右侧肺动脉条索状血栓栓塞，栓子较大，足以导致死亡。肺血栓栓塞多见于骨折等创伤术后，长期卧床等因素可引起静脉内血栓形成，较大的血栓脱落可栓塞肺动脉导致猝死。根据案情介绍和病历资料，郑某2017年9月14日在广州市花都区人民医院因外伤导致T12爆裂性骨折并不完全性截瘫，9月15日行‘T12爆裂性骨折椎板切除椎管减压+植骨、复位内固定’手术治疗，10月29日出院，出院诊断‘T12爆裂性骨折并不完全性截瘫，右小腿肌间静脉血栓形成，泌尿道感染’，存在血栓形成的基础。2.根据尸体解剖和法医病理学检查，死者郑某咽喉部、气道内未见异物堵塞，亦无机械性窒息的征象，故可排除因其机械性窒息导致的死亡。郑某也存在心脏肥大、冠状动脉粥样硬化狭窄，这些病变可引起心功能下降。3.郑某存在脂肪肝、慢性甲状腺炎等病变，这些病变相对较轻，一般不会导致死亡，与其死亡无因果关系。郑某也存在胸骨骨折，符合濒死伤的改变，应系抢救时所致。4.根据尸体解剖和法医病理学检查，结合案情和病历资料，综合分析认为，被鉴定人郑某系在冠心病的基础上，因脊柱骨折并截瘫术后并发肺血栓栓塞导致猝死。六、鉴定意见：被鉴定人郑某系在冠心病的基础上，因脊柱骨折并截瘫术后并发肺血栓栓塞导致猝死。”随县中医医院于2017年12月12日在《居民死亡医学证明（推断）书》上盖章确认郑某的死亡日期是2017年11月5日，死亡原因是肺动脉栓塞。另查明，第三人日精公司为郑某等19人投保了永安保险团体人身意外伤害保险，保险单号码：2440102606030150000842。保险期间自2016年9月22日零时起至2017年9月21日二十四时止，投保险种包括：团体人身意外伤害保险每人保险金额500000元，附加意外伤害住院现金补贴每人保险金额18000元，附加意外伤害医疗保险每人保险金额80000元。保险单附有《团体人身意外伤害保险条款》（2014版），其中第五条记载：“……意外身故保险被保险人自遭受意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害事故直接导致身故的，保险人按本合同列明的相应保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止……；”第六条记载：“因下列情形之一，直接或间接造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：……（五）接受整容手术及其他内、外科手术；（十一）猝死。……”2017年12月，三原告向被告永安保险分公司申请理赔，被告永安保险分公司作出《理赔决定通知书》，以“郑某死亡原因：深静脉血栓形成，转移造成肺动脉栓塞致死，属手术并发症致死，非2017.9.14意外事故造成，非保险责任，故死亡赔偿金不予赔付。此次共赔付医疗费限额8万，住院津贴4500元。”另根据三原告提交的“永安财险关于康雪艳投诉信（永安财险030601）绿通投诉处理结果的回复”，载明“根据条款释义，意外伤害是外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件作为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本次被保险人致死原因明显不符合‘意外伤害’范畴。因意外事故导致了脊柱椎体骨折，经手术治疗病情稳定，无生命危险，其唯一的直接致死原因为手术并发症（下肢静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞），条款责任免除第六条第五点明确‘接受整容手术及其他内、外科手术’直接或间接造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任。司法鉴定意见书鉴定结论显示被鉴定人郑某系在冠心病的基础上，因脊柱骨折并截瘫术后并发肺血栓栓塞导致猝死，与条款约定的‘意外伤害’无关。同时，条款责任免除第六条第十一点约定，猝死不属于保险责任。故我司做出拒赔结论并通知申请人。”又查明，2018年6月8日，广州市白云区人力资源和社会保障局作出穗云人社工伤认〔2018〕003946号《工伤认定决定书》，查明：郑某是广州日精物流有限公司的员工，认定郑某死亡为工伤。诉讼中，三原告确认第三人日精公司为郑某垫付了住院期间医疗费109650.3元。被告永安保险分公司于2018年2月7日已将理赔款医疗费限额80000元和住院津贴4500元转账至第三人日精公司账户。第三人日精公司确认已收到被告永安保险分公司理赔款医疗费限额80000元，住院津贴4500元，该款应抵扣医疗费垫付款109650.3元。本院认为：第三人日精公司为其公司的19名员工向被告永安保险分公司投保团体人身意外伤害保险，附加意外伤害住院现金补贴保险及附加意外伤害医疗保险，并支付保险费19950元，被告永安保险分公司与日精公司的19名员工之间的人身保险合同关系成立、有效。本案争议的焦点为被保险人郑某死亡是否属于被告永安保险分公司的理赔范围。根据《司法鉴定意见书》鉴定结论显示，被鉴定人郑某系在冠心病的基础上，因脊柱骨折并截瘫术后并发肺血栓栓塞导致猝死，并非因自身基础疾病接受手术造成死亡或猝死。郑某不慎摔伤骨折必须接受有医学必要的手术治疗，而术后并发症在现代医学上难以避免，也是构成郑某死亡的主要诱因，其意外摔伤和手术并发症之间存在因果联系，属于意外伤害事故直接导致身故的情形。因此，被告永安保险分公司对被保险人郑某不承担给付保险金责任的理由不成立，其应当向作为身故保险金受益人的本案原告支付意外身故保险金500000元，并应承担自原告起诉之日起，按照中国人民银行同期贷款利率计算的利息至实际清偿之日止。关于意外伤害住院现金补贴4500元和医疗费80000元，被告永安保险分公司已经理赔，该理赔款已转账至第三人日精公司，原告请求被告再行赔付无事实依据，本院不予照准。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十一条第一款第（二）项、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司广东分公司自本判决发生法律效力之日起十日内，向原告沈某凡、郑某明、郑某蕾支付保险赔偿金500000元及利息（利息以500000元为本金，自2018年8月20日起计至实际清偿之日止，按照中国人民银行同期贷款利率计算）；二、驳回原告沈某凡、郑某明、郑某蕾的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9455.9元（原告已预交），由原告沈某凡、郑某明、郑某蕾负担1096.54元，由被告永安财产保险股份有限公司广东分公司负担8359.36元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  李 凡人民陪审员  廖凤若人民陪审员  钱卫光二〇一九年四月三日书 记 员  于汉清法庭记录孔萍