宁波市镇海区人民法院 行 政 判 决 书 （2018）浙0211行初109号 原告李秋菊，女，1946年8月21日出生，汉族，住浙江省余姚市。 原告郑学强，男，1964年10月7日出生，汉族，住浙江省余姚市。 原告郑学雷，男，1967年7月17日出生，汉族，住浙江省余姚市。 原告郑坚，男，1970年1月15日出生，汉族，住浙江省。 四原告委托代理人叶黎波（特别授权代理），浙江阳明律师事务所律师。 四原告委托代理人朱佩瑶（特别授权代理），浙江阳明律师事务所律师。 被告余姚市城镇职工医疗保险管理中心，住所地余姚市阳明街道长安路31号。 法定代表人张春燕，主任。 委托代理人陈学明（特别授权代理），余姚市城镇职工医疗保险管理中心工作人员。 委托代理人戚曙波（特别授权代理），余姚市舜水法律服务所法律工作者。 原告李秋菊、郑学强、郑学雷、郑坚诉被告余姚市城镇职工医疗保险管理中心（以下简称余姚医保中心）不履行医疗费用报销职责一案，本院于2018年11月23日立案后，在法定期限内向被告余姚医保中心送达了起诉状副本、应诉通知书及举证通知书。本院依法组成合议庭，于2019年3月26日公开开庭审理了本案。原告郑学强及四原告的委托代理人叶黎波，被告余姚医保中心的委托代理人陈学明、戚曙波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李秋菊、郑学强、郑学雷、郑坚诉称，郑柏对于1945年1月27日出生，参加宁波市城镇职工基本医疗保险，因肠瘘，多器官功能衰竭，于2018年7月23日在余姚市人民医院死亡。2015年4月10日，郑柏对生前因患肠瘘、腹腔感染、肠切除术后、重度营养不良，经武警医院浙江总队医院、南京军区南京总医院等医院住院治疗仍不见好转，于2016年6月19日入住余姚市人民医院住院，一直治疗至2018年7月23日死亡，在余姚市人民医院住院治疗期间，因该院没有“百普力”肠内营养液的药品，经该医院同意“院外检查治疗”并开具普通处方笺和《宁波市基本医疗保险院外检查（治疗）登记表》，原告只能向慈溪市人民医院现金购置，并将该“百普力”药品送至余姚市人民医院住院部，由该医院住院部肛肠科移送对正在住院治疗的郑柏对诊疗使用，自2016年7月23日起至2017年8月7日止共计十三次连续配置，共计花费医药费58548.96元，因郑柏对当时正在持续住院治疗，医保卡被冻结，医保不能扣划，原告在慈溪市人民医院的十三次配药，均由原告现金支付。2018年5月17日，原告至被告报销上述医药费，被告仅支付了2017年6月1日、2017年8月7日二张医疗费发票共9598.6元，尚有十一张发票共计48950.36元医药费未予以支付。原告认为，郑柏对生前参加宁波市城镇职工基本医疗保险，该药品符合基本医疗保险药品目录（属乙类药品），且郑柏对生前所患疾病属禁食、禁水的疾病，患病三年余来一直未进食，也未进水，只能靠“百普力”药品诊治，并维持生命。“百普力”药品属治疗过程中所必备的药品。郑柏对又于2015年11月1日至2016年4月28日在南京军区南京总医院住院期间使用了该药品。原告于2017年6月1日、8月7日购置的该药品费用，被告均予以了报销。据此，依照《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、《人力资源和社会保障部实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（以下简称《实施社会保险法规定》）第八条的规定，向法院提起以下请求：1.被告支付职工基本医疗保险范围内的医疗费48950.36元的75%，即36712.77元；2.对《宁波市基本医疗保险就医管理办法》（以下简称《就医管理办法》）第十五条第一款、第三款，第十七条进行合法性审查。 四原告在举证期限内向本院提交下列证据：1.证明、注销户口证明、死亡证明各一份，用以证明四原告的主体资格；2.医疗费收费收据、普通处方笺各十一份，用以证明被告未履行法定职责，未支付医保医疗费的事实；3.出院记录十三份，用以证明死者住院治疗、用药情况；4.院外检查（治疗）登记表一份，用以证明同意院外治疗、配药的事实；5.医疗费报销结算单二份、医疗费收费收据、普通处方笺各二份，用以证明其中二张医药费被告已报销的事实；6.宁波市社会保障卡一份，用以证明郑柏对生前参加城镇职工基本医疗保险的事实；7.出院记录、手术记录、诊断证明1组，用以证明郑柏对生前患病、治疗的事实。 被告余姚医保中心辩称：1.根据《就医管理办法》第十五条第三款规定，在××、肝病、××专科医院住院的参保人员因非专科疾病需到其他定点医疗机构配药的，或在定点医疗机构住院的××、肝病、××的参保人员需到相关专科医院配药的，可以按院外检查、治疗政策执行。除上述情况外，院外检查（治疗）不包括配药。参保人员郑柏对因“肠瘘、多器官功能衰竭”在余姚市人民医院住院期间，由于该院无商品名为“百普力”的肠内营养液（有其他商品名的肠内营养液），到慈溪市人民医院配取“百普力”。参保人员郑柏对所患疾病不属于“××、肝病、××”类专科疾病，住院期间外配的药品“百普力”也不属于是治疗××、肝病、××的专科用药，因此该医疗费不属于医保支付范围。2.外配前未到医保经办机构履行核准手续。根据《就医管理办法》第十五条第一款规定，参保人员住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的，应由定点医疗机构填写《宁波市城镇医疗保险院外检查（治疗）申请表》，报参保关系所在地的医保经办机构核准，或由该定点医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续。参保人员郑柏对在住院期间每次外配药物前，未按医保政策规定到医保经办机构或由余姚市人民医院通过计算机系统代为办理院外检查（治疗）申报核准手续，经查询宁波市社会保险管理局经办机构医保业务网，自2016年6月1日起至2017年8月31日止，无郑柏对有效院外检查（治疗）核准登记信息。3.申请零星报销时医疗费发票已超过规定时限。根据《就医管理办法》第十七条规定，转外地就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费及终端缴费补缴后按规定可报销的医疗费先由参保人员个人垫付，按时申请医疗费零星报销。其中转外地就医、急诊等医疗费应在医疗机构结算票据出具之日起的6个月内、异地定点就医的应在12个月内到参保关系所在地的医保经办机构申请零星报销。逾期的，医保经办机构不予受理。参保人员郑柏对家属自2016年7月23日至2017年8月7日期间共计十三次在慈溪市人民医院购置肠内营养混悬液（百普力）发生的医疗费票据，于2018年5月初到被告处申请医疗费零星报销时，已是医疗机构结算票据出具之日起的6个月以后，因此该十三笔医疗费不属于医保受理范围。综上所述，被告作出不予报销的行为证据确凿，适用法律法规正确，程序合法；原告起诉理由缺乏依据，依法不能成立。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告余姚医保中心向本院提交了以下证据、依据：宁波市社会保险管理局经办机构医保业务网查询单二份，用以证明被告经查询，2016年6月19日至2018年5月17日期间没有核准登记的信息。 经庭审质证，对于原告提供的证据，被告认为，对原告提供的上述证据的真实性无异议，但是报销两张发票的原因有异议，被告报销了两张发票系窗口工作人员因工作失误以为是命危急救，按死亡前急救程序报的，该误报销的费用被告是需要追回的。本院认为，原告提供的上述证据与本案待证明的事实有关联性，本院予以确认。 对于被告提供的证据，原告认为，对于该证据的真实性无异议，但是对关联性有异议，认为已经应医院的要求填写了《宁波市基本医疗保险院外检查（治疗）登记表》，2018年5月17日向被告予以了提交。本院认为，被告提供的该证据与本案待证明的事实有关联性，本院予以确认。 经审理查明，原告李秋菊与郑柏对系夫妻关系，原告郑学强、郑学雷、郑坚系该二人的儿子。郑柏对生前因患肠瘘、多器官功能衰竭，于2018年7月23日在余姚市人民医院死亡。郑柏对因患肠瘘、肠梗阻、腹腔感染、肠切除术后、重度营养不良，于2016年6月19日起至死亡时止，在余姚市人民医院治疗。在住院期间，医院开具十三份普通处方笺，每一份均载有“费别医保，百普力肠内营养”等字样。余姚市人民医院无肠内营养混悬液（百普力）。2016年6月19日，余姚市人民医院医生填写一份《宁波市基本医疗保险院外检查（治疗）登记表》，认为郑柏对需要长期“百普力”肠内营养液行肠内营养，因该院缺药，同意院外诊治后院外（慈溪市人民医院）配药，余姚市人民医院于2018年5月9日盖章。该登记表注明：本表由住院病区医生负责填写，经医院盖章，由该医院通过医保计算机系统代为办理申报手续。直至本案被告举证前，余姚市人民医院并未通过医保计算机系统代为办理申报手续。被告余姚医保中心未收到该院外配药申报信息。原告连续分十三次以现金的方式在慈溪市人民医院配药。2018年5月，原告至被告余姚医保中心处申请报销上述现金支付的医药费，被告支付了2017年6月1日、2017年8月7日的二份医疗费发票，共计9598.60元，剩余十一份医疗费发票，被告拒绝支付。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款的规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。本案中，被告余姚医保中心负责该区域内基本医疗保险工作，对于本案四原告的基本医疗保险支付请求，被告余姚社保中心为适格主体。 本案的争议焦点为：一、《就医管理办法》第十五条第一款、第三款，第十七条，是否合法；二、被告依照上述规定拒绝向四原告支付十一次以现金方式购买的无肠内营养混悬液（百普力），是否合法。 关于争议焦点一。原告认为，《就医管理办法》是宁波市劳动和社会保障局、宁波市卫生局（现职权变更为宁波市医疗保障局）制定的规范性文件，未对外公布，只是内部工作安排，不具有法律效力。《就医管理办法》第十五条第一款、第三款，第十七条的规定，无法律法规依据，将医院按性质区分为专科医院、综合医院，剥夺了行政相对人对医疗机构自由选择就医的权利，将配药行为排除在医疗行为之外，对行政相对人的权利作了限缩性规定，减损了行政相对人的权利，不符合上位法《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条以及《实施社会保险法规定》第八条的规定，不能作为认定行政行为合法的依据。制定机关宁波市医疗保障局认为，《就医管理办法》系依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《中华人民共和国社会保险法》而制定。根据上述规定，对医保就医管理的具体行为，由各地市自行制定。宁波市遂出台《就医管理办法》，以对医保就医等行为，予以具体管理。《就医管理办法》在制定后，已在网站上对外公开且已向宁波市人民政府法制办公室备案，并被准予备案。《就医管理办法》现行有效。对异地就医以外的其他医保无法直接结算的情况，目前并无明确法律规定。《就医管理办法》将未能直接结算的院外检查治疗等部分特殊情形，纳入医保支付作了具体规定，即第十五条第一款、第三款，第十七条中有关院外检查和医疗费零星报销的条款，与上位法并无冲突。本院认为，《就医管理办法》是原宁波市劳动和社会保障局、原宁波市卫生局制定的规范性文件。《就医管理办法》于2010年10月28日颁布，于2011年5月1日起施行，已在官方互联网站上公布，已于2011年2月18日被宁波市人民政府准予备案，且在最近的规范性文件清理中仍现行有效等，上述制定程序均符合《浙江省行政规范性文件管理办法》中有关规范性文件制定程序的规定，因此，《就医管理办法》制定程序合法。根据《浙江省行政规范性文件管理办法》第八条的规定，制定行政规范性文件应当严格遵守法定权限和程序，符合法律、法规、规章和国家的方针政策……没有法律、法规、规章为依据，不得规定限制或者剥夺公民、法人和其他组织合法权利，或者增加公民、法人和其他组织义务的内容。《就医管理办法》系根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》而制定。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、洲、盟）为统筹单位。统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案。《就医管理办法》系宁波市根据本地区实际情况，制定的具体的基本医疗保险实施方案，也即符合上述规定。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。也即，除异地就医外，基本医疗保险采用直接结算方式。《实施社会保险法规定》，于2011年7月1日起施行，是晚于《就医管理办法》制定的部门规章，是《就医管理办法》的上位法。《实施社会保险法规定》第八条第一款规定，参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。但是，符合上述规定情形的，目前并无可以适用的相关国家规定。《就医管理办法》第十五条第一款系就院外检查、治疗情形予以规定；第十五条第三款系就××、肝病、××院外配药情形予以规定；第十七条系就异地就医、急救予以具体规定。《中华人民共和国社会保险法》、《实施社会保险法规定》均未就院外检查、治疗、配药以及异地就医具体情况等予以明确规定。也即，《就医管理办法》第十五条第一款、第三款、第十七条，并不存在与上位法抵触情形。《就医管理办法》第十五条第一款、第十五条第三款，实系对基本医疗保险直接结算方式的例外规定，该规定并未违反上位法，限制或者剥夺公民、法人和其他组织合法权利，或者增加公民、法人和其他组织义务。因此，《就医管理办法》第十五条第一款、第三款及第十七条合法有效。 关于争议焦点二。原告认为，郑柏对在余姚市人民医院住院治疗期间，因该院没有“百普力”肠内营养液，经余姚市人民医院同意，开具处方笺和《宁波市基本医疗保险院外检查（治疗）登记表》，并按该登记表到指定的慈溪市人民医院现金购置“百普力”，已履行了院外配药的相关手续。对于十三次连续院外配药发票，被告已经报销了最后两次，零星报销医疗费发票的时间未超过《就医管理办法》的规定。被告认为，百普力不属于治疗××、肝病、××的专科用药，该医疗费不属于医保支付范围。院外配药前未至被告处履行核准手续。申请零星报销时医疗费发票超过规定时限。报销最后两次医疗费用发票是基于急救的错误认定，该费用需要追回。本院认为，根据《就医管理办法》第十七条的规定，关于郑柏对的十三次连续院外配药行为，并不符合该条规定的异地就医、急诊情形。根据《就医管理办法》第十五条第一款、第三款的规定，关于郑柏对的院外配置“百普力”药品的行为，并不符合院外检查、治疗的规定，也不符合××、肝病、××的参保人员院外配药规定。因此，无论是否履行院外配药的相关手续，无论是否超过零星报销医疗费发票的时间，因郑柏对在余姚人民医院住院期间又在慈溪市人民医院配置“百普力”药物所产生的医药费用，并不符合《就医管理办法》中规定的报销情形。四原告要求被告对剩余十一次未报销的医药费予以报销，于法无据，本院不予支持。 综上所述，《就医管理办法》第十五条第一款、第十五条第三款、第十七条合法有效，对于原告要求被告支付职工基本医疗保险范围内的医疗费48950.36元的75%，即36712.77元的诉讼请求，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告李秋菊、郑学强、郑学雷、郑坚的诉讼请求。 本案案件受理费人民币50元（已预交），由原告李秋菊、郑学强、郑学雷、郑坚共同负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院，并在上诉期内凭判决书到宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件的案件受理费人民币50元；如通过银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，开户银行：宁波市中国银行营业部，账号37×××92；如通过邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明原审案号。上诉案件的案件受理费未在上诉期限内预交的，应当在上诉期限届满后七日内预交，逾期不交，作自动放弃上诉处理。 审 判 长  于广学 人民陪审员  罗雪娣 人民陪审员  汪 艳 二〇一九年四月八日 法官助理吴蓓 代书 记员  汪晓晓 附：本案适用的法律、法规： 一、《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 二、《中华人民共和国社会保险法》 第七条第二款县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。 第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 三、《人力资源和社会保障部实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》 第八条参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。 四、《浙江省行政规范性文件管理办法》 第八条制定行政规范性文件应当严格遵守法定权限和程序，符合法律、法规、规章和国家的方针政策；不得设定行政许可、行政处罚、行政强制等应当由法律、法规、规章设定的事项；没有法律、法规、规章为依据，不得规定限制或者剥夺公民、法人和其他组织合法权利，或者增加公民、法人和其他组织义务的内容。