广东省东莞市第一人民法院行 政 判 决 书（2018）粤1971行初879号原告：樊友亮，男，1977年2月5日出生，汉族，身份证住址：河北省江陵县，被告：东莞市卫生健康局，住所地：东莞市南城区三元路8号报业大厦附楼，统一社会信用代码：11441900MB2C90143B。法定代表人：叶向阳，该局局长。委托代理人：关丽珊，该局工作人员。委托代理人：章双梅，广东广信君达（东莞）律师事务所律师。被告：广东省卫生健康委员会，住所地：广东省广州市越秀区先烈南路17号，统一社会信用代码：11440000006940132H。法定代表人：段宇飞，该委员会主任。委托代理人：姚瑞洁，该委员会工作人员。委托代理人：苏兴晃，广东博厚律师事务所律师。第三人：东莞市中医院，住所地：东莞市东城区松山湖大道22号，统一社会信用代码：1244190045722969XW。法定代表人：叶国华，该医院院长。委托代理人：徐建波，广东慕正律师事务所律师。委托代理人：黎许华，广东慕正律师事务所律师。原告樊友亮不服原东莞市卫生和计划生育局（以下简称“东莞卫计局”）的东卫信复[2018]13号《行政事项答复意见书》和原广东省卫生和计划生育委员会（以下简称“广东卫计委”）的粤卫行复[2018]41号《行政复议决定书》（以下简称“《41号复议决定书》”），于2018年10月9日以邮寄方式向本院起诉。本院通知原告补充起诉材料，原告于2018年10月22日补充了相关材料。本院于2018年10月24日立案后，依法组成合议庭，于2018年12月4日公开开庭进行了审理。原东莞市卫生和计划生育局的相关职能由东莞市卫生健康局承接，原广东卫计委的相关职能由广东省卫生健康委员会（以下简称“广东卫健委”）承接，本案依法由东莞市卫生健康局、广东卫健委以共同被告身份参加诉讼。原告樊友亮，被告东莞市卫生健康局的委托代理人关丽珊、章双梅，被告广东卫健委的委托代理人姚瑞洁、苏兴晃，第三人东莞市中医院的委托代理人徐建波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告樊友亮诉称：一、关于投诉、答复及复议过程。原告因腰背部疼痛4年，双下肢麻木、胀痛不适1年，加重1周，于2012年11月2日至2012年11月23日在东莞市中医院住院治疗，2012年11月6日签署手术知情同意书，手术名称L3/4椎间盘髓核摘除术（显微），并准备于次日中午进行第三台手术治疗，从影像资料中可以清楚看到L3/4的突出物略大于L4/5的突出物。然而2012年11月7日医生并未对原告实施手术，而是直到2012年11月8日才实施手术，事后直至出院都并未告知对L4/5也做了手术，签署知情同意书时手术医生明确说明两个椎间盘是不能同时手术的（同时手术后会导致腰椎不稳）。原告出院后，于2012年5月23日到东莞市中医院复印首次客观病历，并于同年7月24日向东莞市第一人民法院提起民事诉讼。由于主观病历由院方掌控，直至二审终结之后，原告至法院复印所有档案卷宗才发现第三人东莞市中医院伪造、篡改了手术后的部分病案材料。原告于2017年9月5日第一次通过群众来访向东莞市卫生局反映并投诉，卫生局接收了材料。原告第二次信访以及多次去信，并提供详细资料供卫生局核查，卫生局分别于2017年11月22日出具了卫群字(2017)232号《行政答复意见》（以下简称“《第一次行政答复》”），2018年1月25日又出具第二份行政答复意见书（以下简称“《第二次行政答复》”），2018年5月22日广东省卫计委作出粤卫行复[2018]13号《行政复议决定书》（以下简称“《13号复议决定书》”），撤销了卫生局的《第二次行政答复》，并责令重新做出处理。东莞卫计局于2018年7月25日出具东卫信复[2018]13号《行政事项答复意见书》（以下简称“《第三次行政答复》”），仍以同一事实和理由作出与原行政行为基本相同的行政行为，但广东卫计委的《41号复议决定书》却予以维持。二、关于L4/5手术指征、两个椎体到底能不能同时手术、原告2013年5月23日与2017年8月21日复印病历资料缺失、手术知情同意书签字等问题，共形成三次答复意见，二次行政复议决定，均没有调查清楚。综上所述，二被告的行政行为程序违法，与事实不符，调查时间长，未全面履行行政机关应尽职责。因此原告提起行政诉讼，请求法院判决：1、撤销被告东莞卫计局的《第三次行政答复》和被告广东卫计委的《41号复议决定书》；2、本案发生的诉讼费用由被告负担，包括但不限于合理的律师代理费、交通费、复印打字、邮寄、差旅等原告实际损失予以赔偿（补偿）。本案开庭时，原告陈述其诉讼请求中的损失是指民事诉讼请求损失之外的其他损失，原告没有说明该损失的具体金额。原告提交了以下证据：1、《13号复议决定书》、《41号复议决定书》，证明省卫计委的两次复议决定；2、三份《行政事项答复意见书》，证明东莞卫计局的具体行政行为；3、东莞市病历材料、2017年8月21日复印与2013年5月23日复印一致、法院存档病历由被告提交，证明被告调查的事实与本案不相符；4、影像资料，证明L4/5椎间盘并无手术指征；5、《行政复议答复书》，证明东莞卫计局的程序违法。原告在开庭之后又补交如下证据：1、东莞某旅店收据，证明原告于2017年8月14日支付住宿费50元；2、东莞市某商务酒店发票，证明原告于2018年12月5日支付住宿费216元；3、打印复印费收据多张，金额合计918元；4、微信订票账单（广州至沙市），证明原告于2018年12月2日支付220元；5、车票多张，部分车票复印件有覆盖，原告并没有统计，本院无法准确统计；6、快递凭证多张。被告东莞市卫生健康局辩称：一、案涉的《第三次行政答复》合法合规，不应撤销。（一）该答复是按照《13号复议决定书》的要求在合理期限内作出，程序合法。1、2017年9月5日，原告第一次通过群众来访反映东莞市中医院涉嫌病历造假事项，东莞卫计局接收材料、受理并出具了《第一次行政答复》。2、2017年11月28日东莞卫计局再次收到原告来信，且原告于2017年12月18日第二次来访，对第一次回复提出部分疑问，并进一步反映东莞市中医院涉嫌病历造假的有关问题。为进一步明确自身请求，原告于2017年12月24日提交了《关于病历中所存在的问题》。就原告第二次来访提出的问题，东莞卫计局经调查核实后于2018年1月25日作出《第二次行政答复》。原告申请行政复议后，省卫计委于2018年5月22日作出《13号复议决定书》，撤销案涉《第二次行政答复》，并责令重新处理。3、东莞卫计局进一步纠正错误、查漏补缺，完成了全面调查。调查期间，东莞卫计局于2018年6月8日收到原告就《13号复议决定书》提出的相关意见，并于2018年7月25日向原告作出《第三次行政答复》，全面答复了原告的反映事项，该过程不存在程序违法行为。（二）我局已全面履行了调查职责。在《第二次行政答复》作出之前，我局已就原告反映的问题开展了多方面的调查处理，但经省卫计委审查认定存在部分遗漏及错误。因此在《第二次行政答复》被撤销后，东莞卫计局前往东莞市中级人民法院和东莞市第一人民法院调取了原告与市中医院医疗纠纷的庭审档案，于2018年7月l6日再次组织医疗和行政执法专家进行论证，就原告反映的病历造假、L4/5手术指征和依据等问题开展讨论。另就遗漏处理部分，东莞卫计局委托东莞市卫生监督所（下称“市卫监所”）执法人员于2018年6月14日再次前往东莞市中医院进行了调查取证，对该院医务科工作人员王少豪进行了询问，并作了《询问笔录》；于2018年7月17日前往东莞市中医院进行了调查取证，询问了该院工作人员王少豪、病理科谭学君、主管医生邓方跃、质控科马新蕾、检验科冯奕习，分别制作《询间笔录》。至此，东莞卫计局通过查漏补缺，已经全面履行了调查职责。（三）东莞卫计局对东莞市中医院进行了相应的行政调查、监督及处理，不存在行政不作为情形。1、根据调查显示，东莞市中医院存在未正确书写和保存病历的情况。东莞卫计局于2018年1月22日根据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》第七条第（十二）项的规定对该院给予记2分的行政处理。2、针对东莞市中医院及其医生邓方跃在对原告的诊疗中涉嫌存在未完全尽到告知义务、违反诊疗常规的违法行为，东莞卫计局已于2018年6月1日立案调查，认定东莞市中医院存在违反《医疗事故处理条例》第五条、第十一条规定的情形，并根据《医疗事故处理条例》第五十六条第（一）项作出责令改正的行政处理，不存在袒护医方的情况。3、东莞卫计局于7月26日向东莞市中医院发出《责令改正违法行为通知书》，责令其在医疗活动中应及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，但应避免对患者产生不利影响。东莞市中医院于2018年7月27日向东莞卫计局报送《关于告知的整改报告》。4、在再次调查过程中，东莞卫计局仍未发现东莞市中医院存在原告所述伪造病历的情形。（四）东莞卫计局就调查结果及处理情况向原告进行了答复，该具体行政行为合法合规。东莞卫计局于2018年7月25日向原告作出《第三次行政答复》，全面且有针对性地对原告投诉的问题进行了回复。《第三次行政答复》认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，内容适当，不存在依法应予以撤销的情形。二、原告要求补偿的请求不能成立，依法应不予支持。首先，东莞卫计局对原告反映事项的处理合法合规，未对原告的权利造成侵害，原告请求赔偿（补偿）缺乏事实基础。其次，原告请求项目并未提供相应证据，依法应承担举证不能的不利后果。最后，原告要求补偿的律师代理费、交通费、复印、打字、邮寄、差旅等损失并非行政赔偿的范围，缺乏相应的法律依据。被告东莞市卫生健康局提交了以下证据：1、东卫群字[2017]232号《东莞市卫生和计划生育局来访人员登记表》，证明原告第一次投诉内容；2、《第一次行政答复》，证明第一次答复内容；3、2017年11月28日原告来信、《关于病历中所存在的问题》、原告提供的三套病历材料，证明原告第二次来访投诉情况；4、《行政事项受理告知书》、EMS邮单，证明东莞卫计局受理并向原告送达告知书；5、2017年11月28日的现场笔录、监督意见书、询问笔录（王少豪），2017年12月27日的现场笔录、监督意见书、询问笔录（王少豪、邓方跃），2018年1月22日的现场笔录、监督意见书、询问笔录（王少豪、卢浩钧、黄雄飞），该局调取材料（东莞市中医院医疗机构及人员资质文件、情况说明、樊友亮病历资料、病历封存笔录、病历资料复印申请单、《关于樊友亮住院病历的情况说明》、（2013）东一法民一预鉴字第28号《证据交换笔录》），证明调查核实的事实；6、《广东省医疗机构不良执业行为当场记分通知书》、《关于樊友亮信访的整改报告》，证明对第三人记分处理及第三人整改情况；7、《第二次行政答复》、EMS邮单，证明第二次答复内容；8、2018年3月15日《行政复议申请书》及附属证据、投诉举报回执单、2017年9月26日和2017年12月8日行政事项受理告知书、粤卫行复[2018]13号《提出行政复议答复通知书》和《13号复议决定书》，证明省卫计委撤消《第二次行政答复》；9、2018年6月14日的现场笔录、监督意见书、询问笔录（王少豪），2018年7月17日的现场笔录、监督意见书、询问笔录（谭学君、邓方跃、马新蕾、冯奕习），该局调取的病理检查申请单、（2016）粤1971民初864号案件材料、（2017）粤19民终4030号案件材料，《关于行政事项樊友亮事件相关问题专家论证会议纪要》，证明东莞卫计局再次调查；10、邓方跃行政处罚立案材料、东莞市中医院行政处罚立案材料、《责令改正违法行为通知书》、《关于告知的整改报告》、《整改报告》（邓方跃）、《合议记录》两份，证明该局立案处理，并发出《责令改正违法行为通知书》，第三人出具整改报告；11、《第三次行政答复》、EMS邮单，证明《第三次行政答复》的内容及送达情况；12、2018年8月6日《行政复议申请书》及材料、粤卫行复[2018]41号《提出行政复议答复通知书》、《41号复议决定书》，证明省卫计委维持《第三次行政答复》。被告广东卫健委辩称：一、第二次行政复议受理程序合法。广东卫计委于2018年8月9日收到原告邮寄的《行政复议申请书》，2018年8月11日审查后依法立案受理，并于2018年8月13日向原告邮寄送达《行政复议受理通知书》，同时向东莞卫计局发出《提出行政复议答复通知书》，东莞卫计局于规定期限内向广东卫计委提交了《行政复议答复书》及相关证据材料，上述受理、通知、答复程序符合《行政复议法》第十七条、第二十三条第一款的规定。二、《41号复议决定书》事实清楚、适用法律正确。东莞卫计局已经按照《13号复议决定书》的要求，重新做出了调查、论证，对原答复中遗漏的10个疑点作了答复，对涉事医院违反医疗文书管理规范的行为，给予记2分的行政处理、责令认真整改，并对东莞中医院及涉事医生在诊疗中涉嫌存在未完全告知义务、违反诊疗常规的违法行为予以立案调查，全面履行了监管职责，答复处理合法、正确。故广东卫计委根据《行政复议法》第二十八条第一款第（一）项的规定，作出《41号复议决定书》，维持《第三次行政答复》，事实清楚、适用法律正确。三、《41号复议决定书》程序合法。广东卫计委于2018年8月11日立案受理行政复议，在法定的60日期限内于2018年9月21日作出《41号复议决定书》，复议程序符合《行政复议法》第二十八条第一款、第三十一条的规定。被告广东卫健委提交了以下证据：1、《行政复议申请书》及附件，证明省卫计委于2018年8月9日收到原告邮寄的复议申请；2、粤卫行复[2018]41号《行政复议受理通知书》及送达材料、《提出行政复议答复通知书》及送达材料，证明省卫计委的受理程序合法；3、《行政复议答复书》、《材料、证据清单》，证明东莞卫计局提交答复书及依据材料；4、《41号复议决定书》及送达材料，证明省卫计委做出复议决定，并送达给原告。第三人东莞市中医院辩称：第一、原告的诉请不成立，第三人同意两被告的答辩意见。原告在诉状中提出的部分事实理由，包括第三人诊疗过程中是否存在过错等事实，在第三人与原告的医疗事故审判中已经处理了。原告以同样的事实和理由在本案中提出，属于滥用诉讼权利。第二、原告提出认为第三人存在伪造篡改病历的行为，这个事实经过了广东卫计委以及东莞市卫计局调查，确认第三人不存在上述行为。第三人作为国有的三甲医院，一直有购买医疗责任险，主观而言，第三人没有必要通过伪造篡改病历来逃避责任。客观上，由于手术复杂程度不同，在病历的书写当中通常存在不同程度的瑕疵。但是原告吹毛求疵，将病历当中存在的一些瑕疵武断地认为是伪造篡改病历，这与客观事实不符。第三、原告提出的第二点诉请，没有法律依据。综上所述，请求法院驳回原告诉请，维持两被告行政行为。第三人东莞市中医院没有向本院提交证据。经庭审质证，本院对上述证据认证如下：原告在举证期限内提交的证据和两被告全部证据均依法取得，证据真实合法，能够证明案件事实，本院均予以认定。原告开庭后提交的证据，均为开庭前形成的证据，但原告没有在开庭前和开庭时举证，违反举证规则，本院均不作认定。本院经审理查明：原告因“腰背部疼痛4年，双下肢麻木、胀痛不适1年、加重1周”于2012年11月2日至2012年11月23日在东莞市中医院住院治疗。经检查，2012年11月4日的CT诊断报告和2012年11月5日的放射科MRI诊断报告均提示“腰3/4、4/5椎间盘突出”。医生邓方跃在2012年11月7日10时54分“术前小结”中签名，手术方式记载为“L34,L45显微椎间盘髓核摘除术”。2012年11月7日21时00分，原告签署《骨科脊柱手术知情同意书》，手术名称为L3/4椎间盘髓核摘除术（显微），提示相关并发症等情况，拟于当天进行手术，医生邓方跃也签名；该同意书记载有“在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案”的内容。手术于11月7日21时00分取消，实际于2012年11月8日14时36分进行“腰L34,L45显微椎间盘髓核摘除术”，手术医生为邓方跃。手术前的麻醉知情同意书于2012年11月8日15时55分由原告亲属樊平香和麻醉医师麦某签署，记载的术前诊断为“L3/4、L4/5椎间盘突出症”，拟行手术方式为“L3/4、L4/5显微椎盘髓核摘除术”，拟行麻醉为“腰硬联合麻”。手术记录单显示：……在显微镜下咬除L34、L45黄韧带……切开L34双侧、L45侧左侧椎间盘纤维环约1cm，切除退变的椎间盘髓核组织……椎间盘摘除组织送病检。2012年11月23日出院，出院诊断：腰椎间盘突出症；出院记录记载：现腰腿痛缓解，双下肢肌力正常，左大腿后侧仍有轻度肿胀不适、感觉减退，已能戴腰围下地活动无不适；今要求出院休养，故办理出院手续。2013年5月，原告在东莞市华医院继续治疗。2013年7月，原告在荆州市第一人民医院住院治疗，专科检查：脊柱腰段扣痛明显，腰34、腰45棘突间隙压痛明显；腰椎CT平扫：腰L3/4、L5/S1间盘突出，腰L4/5椎间盘向左侧后外膨出并突出，腰椎骨质增生；出院诊断：腰椎间盘突出症术后，腰椎不稳。原告认为东莞市中医院存在诊疗过错，于2013年5月23日复印了入院记录、出院记录、检验报告等资料，并于2013年6月20日与东莞市中医院协商封存了住院病历。《东莞市中医院病历封存笔录》显示：“该病历交由患方查验，双方共同确认：病历完整、页码连续。病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象”。东莞市中医院于2013年8月9日向原告作出《关于患者樊友亮相关医疗问题的回复》，内容包括：1、鉴于患者年轻、腰椎稳定性好、无腰椎间失稳，故椎间盘髓核摘除术为首选手术方式。此点在与患者的术前数次谈话中已充分细致说明，经与患者多次沟通后决定接受单纯椎间盘髓核摘除手术。术中见L34椎间盘髓核巨大中央型突出、L45椎间盘左后侧突出等症状，将计划中的“L3/4显微椎管减压、椎间盘摘除、神经根管减压术”调整为“L3/4、4/5显微椎管减压、椎间盘摘除、神经根管减压术”。手术医生根据术中实际情况，对患者手术方式进行调整，不违反医疗诊疗规范。根据患者术后东华医院MRI复查，虽提示仍有腰3/4、4/5椎间盘突出，但与术前腰椎MRI影像学检查比较，神经压迫较术前确有明显改善。结合术前术后影像学检查，患者目前所述腰痛不是腰椎间盘突出所致。手术毕竟为创伤性手术，愈合过程中不可避免出现周围瘢痕形成组织粘连，这可能是腰痛原因。由于术前的神经压迫伤已经形成，手术目的是快速解除突出的椎间盘对神经的继续压迫伤害，而受损神经的恢复是较漫长的过程，建议加强腰背部肌肉功能锻炼，配合多种康复治疗，并建议到省级医院专科咨询后续治疗方案。如认为存在医疗过失，可根据《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第七条及第二十九条的规定解决。原告向本院提起医疗损害民事诉讼，本院于2013年9月10日组织庭前质证时，原告“对封存病历的真实性予以确认”、“同意将被告（东莞市中医院）提供的病历复印件提交鉴定机构”。本院委托中山大学法医鉴定中心开展司法鉴定，该中心于2016年2月25日出具中大法鉴中心[2015]医鉴字第Y0669号《司法鉴定意见书》，主要包括以下内容：1.医方对原告的诊断以及采取手术治疗的诊疗方案，符合诊疗规范，不存在过错，未发现医方在手术步骤中存在违反诊疗常规之处。但在病历资料中未见到对原告告知现阶段医学对椎间盘突出的治疗方法的局限性，且原告本身的病情虽然符合手术指征，但并非是能取得最佳效果的病例，医方未完全尽到告知义务，存在过错。2.未发现原告符合腰椎失稳症的诊断标准，并且医方在手术中切除范围有限，从医学理论上亦不会导致腰椎失稳症，故鉴定人不支持原告提出的“医方手术导致腰椎失稳症”的观点。3.原告在2012年11月8日手术前已存在胸椎间盘突出的影像学证据，原告胸椎间盘突出和医方的诊疗行为之间不存在因果关系。鉴定意见为：1.医方东莞市中医院对原告樊友亮的诊疗过程中存在未完全尽到告知义务的过错；2.医方东莞市中医院的过错和原告樊友亮症状未得到有效缓解，以及增加二次手术/治疗难度的后果之间存在因果关系，原因力为次要因果关系，建议参与度为40%左右。原告申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭时表示：案涉手术操作没有任何问题，手术是成功的，但从原告的预期疗效来看，是失败的；腰椎间盘突出目前没有根治的好办法，即使手术操作没有任何问题，也不能保证治疗的效果，手术后可能会出现症状得到缓解、没有改变或者恶化等三种后果，医方应当将该三种后果及腰椎间盘突出治疗的局限性向患者进行明示，让患者进行选择，本案中医方没有对此进行告知，影响了原告的选择，据此鉴定人认为存在因果关系，而非被告的手术存在操作过错导致原告的损害。本院于2017年3月28日作出（2016）粤1971民初864号民事判决，认定原告各项损失合计215546.08元，根据责任分担比例，东莞市中医院应赔偿原告86218.43元，精神损害酌定为4000元，判决东莞市中医院向原告樊友亮支付损失赔偿款90218.43元。原告上诉后，东莞市中级人民法院于2017年7月24日作出（2017）粤19民终4030号民事判决，驳回上诉、维持原判。二、2017年8月21日，原告再次到东莞市中医院复印客观病历资料，认为医嘱单、麻醉记录单等有关内容前后不符，认为东莞市中医院伪造病历。同年9月5日，原告以来访方式向东莞卫计局投诉，请求东莞卫计局严查并答复，主要诉求和内容为：1、医院伪造病历：送作司法鉴定的材料与原告复印的病历材料不相符，其中包括临时医嘱单、长期医嘱单；原告住院时间为2012年11月2日至2012年11月23日，但原告2013年5月23日复印的病历只有几天的医嘱记录，送作鉴定的材料却是从2012年11月2日至2012年11月23日。麻醉记录单共两张，一张有手术时间，一张没有。原告手术时间为2012年11月8日13:30分进入手术室，手术从17:10分开始，于22:50分完成，其中13：30—17:10这段时间接近三个多小时，这两张手术记录单想怎么写都可以。2、违反病历书写规范，医嘱单发未按时完成，2号发出的6号才执行，8号发出的13号才执行，等等。3、违反执业医师法26条、27条、37条第2款和第8款等等：手术医生在2012年11月6日签署手术知情同意书时告知患者“两个椎体不能同时做”；而原定于11月7日的手术延期，直到11月8日13:30才进行手术，一做就是九个多小时，2013年5月20日复查才得知，严重侵犯患者知情权，致患者至今无法工作，遭受病痛折磨。东莞卫计局调查后，于2017年11月22日作出《第一次行政答复》，主要内容为：一、住院病历调查情况。1、医嘱单：经调查，患者病历于2013年6月20日封存，由法院启封复印后由东莞市中医院医务科进行保管，患者于2017年8月2日到市中医院复印病历后。医院发现长期与临时医嘱单不完整，但电子病历系统医嘱是完整的；2、麻醉记录单：经查阅病历，发现东莞市中医院麻醉记录单第2页未按照《广东省病历书写与管理规范》记录患者的麻醉开始时间及麻醉结束时间、手术起止时间、手术医生、麻醉医师签名等内容；3、上述问题仍在进一步调查处理中。二、违反病历书写规范的调查情况。经查阅病历与电子病历系统，暂未发现所反映的2号医嘱单6号才执行、8号医嘱13号才执行的情况，建议原告提供详细资料，以便再核查。三、投诉违反执业医师法26条、27条、37条第2款和第8款的调查情况。经查阅病历，发现《东莞市中医院骨科脊柱手术知情同意书》记录的手术名称为“腰L34椎间盘髓核摘除术（显微）”，未发现L45显微椎间盘髓核摘除术的书面告知情况；建议原告提供详细资料，该局将继续核查。《第一次行政答复》记载了当事人不服时行政复议和行政诉讼的救济权利。原告收到《第一次行政答复》后，同年11月28日向东莞卫计局提交质疑材料，质疑东莞卫计局对东莞市中医院篡改病历行为未作任何处理，无故延长审查期限。原告于同年12月18日到东莞卫计局走访投诉，陈述原告十二个颈椎间盘、腰椎间盘已全部突出，认为东莞市中医院的医疗行为导致原告脊柱失稳，存在病历造假问题。原告又于同年12月24日提交打印的《关于病历中所存在的问题》，列举了9个问题，请求东莞卫计局调查核实，9个问题的主要内容为：1、无L4/5病变诊断报告；2、术前准备单：手术时间为2010年11月7日，而术前准备单右下脚记录却是2012年11月8日14时10分；3、手术知情同意书记录的时间为2012年11月7日21点，而患者护理记录单记录11月7日21点取消手术，同一时间，分秒不差？4、从未见过骨四科骨科主任黄雄飞查过房，为何会有黄雄飞的查房记录？5、手术记录单探查见L4/5椎间盘巨大中央型突出，病历诊断报告并无L4/5病变的诊断报告，手术指征的依据是什么？6、医嘱单从时间上、顺序上记录不全，时空不符合逻辑？7、护理记录单显示13:30分核对手术部位送手术室，结束时间22:50分与实际手术时间不符，出血量500ml与实际出血量不符？8、手术记录3小时完成，实际手术全程9个多小时，相互矛盾。9、三份检验科报告单不一致，相同检验标本从打印纸质、送检医生、数据、报告时间、收检时间有一致，也有不一致，相互矛盾。10、其他问题：临时医嘱单，2012年11月23日11:21分维生素B1……执行2012年11月23日11:22分卢晓萍，患者已经于9:53分出院，哪来的医嘱，而且还在执行。三、针对原告2017年11月28日提出的请求，东莞卫计局于同年12月8日出具并向原告送达《行政事项受理告知书》。2017年11月28日至2018年1月22日，东莞市卫计局对东莞市中医院进行了现场检查，查阅并提取了原告的相关病历、手术知情同意书、医嘱单、报告单、麻醉记录、手术记录等相关凭证，复印了东莞市中医院的医疗机构执业许可证、相关医务人员的医师执业证书和检验资质证书，制作了现场笔录；东莞市卫计局询问了东莞市中医院医务科工作人员王少豪、当事医生邓方跃、信息科工作人员卢浩钧、骨四科医生黄雄飞，制作了询问笔录。其中王少豪陈述：1、关于患者诊断报告，送检标本是一个，是L3/4、L4/5椎间盘组织，病理诊断实际是（L3/4、L4/5椎间盘）病变符合椎间盘突出症，病理诊断报告是打印报告时漏打，是病理科医生谭某某漏打上去的；2、患者原计划2012年11月7日接受手术，由于7日当天急诊手术持续时间长，故将手术推迟到8日上午；3、手术知情同意书是患者11月8日进行手术而签，手术时间是邓医生没有改手术日期，护理记录是护士根据医生与患者沟通的情况据实填写的；4、黄雄飞有床边查房；5、根据术前小结，手术指征一直都支持L3/4、L4/5椎间盘髓核摘除术，医生与患者沟通时是说计划要做L3/4、L4/5，根据手术实际情况，看看是做一个，还是两个，只是知情同意书没有L4/5，漏写了，术后也没有补充知情同意书；6、医生下达患者出院的医嘱后，护士还要对患者出院当天的用药进行处理，所以会出现医嘱比出院日期晚的情况；7、关于医嘱单时间和时空，没有问题；8、其他问题……。邓方跃医生陈述的主要内容包括：患者原计划2012年11月7日手术，故术前准备单由护士填写原计划日期，由于7日那天有其他手术持续过长，故把手术推迟至8日下午，护士延用7日填写的术前准备单，并在右下角填写手术执行的实际日期；黄雄飞至少有两次到三次查房，但只记录了一次；术前和患者沟通进行L3/4、L4/5椎间盘髓核摘除术，只是知情同意书漏写了L4/5，术后未及时补上；患者办理出院时护士要在系统上操作停止执行医嘱，需耗费时间，故长期医嘱单停止时间偏差十几分钟是正常现象。黄雄飞陈述：对这个患者当时的查房的具体情形已经记不清楚，查看当时的查房记录是去过的。东莞卫计局向东莞市中医院先后发出数份监督意见书，要求该医院严格开展诊疗活动、按照许可范围执业、严格书写病历、严格按照规定封存和保管病历、保障患者知情权。2018年1月22日，东莞卫计局向东莞市中医院发出《不良执业行为当场记分通知书》，认定东莞市中医院违反《医疗事故处理条例》，根据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》第七条第（十二）项“不按规定进行病历资料、处分或者其他医疗文书管理”的规定，记2分。东莞市中医院于2018年1月29日作出《关于樊友亮信访的整改报告》，整改措施包括：“邀请专家授课、加强责任意识”、“保护患者合法权益、确保医疗质量”、“术中新发情况与患者家属或授权人沟通取得同意、术后书面确认”等。2018年1月25日，东莞卫计局作出《第二次行政答复》，主要内容为：一、三份病历不一致的问题：东莞市中医院复印给原告的病历，部分是从电脑系统中重新打印。2013年6月20日，医患双方对住院病历进行封存。2013年9月10日，双方在法庭当庭拆封病历，封存的病历包含一套术前医嘱、一套完整医嘱（含术前和术后）。法院退回病历后，原告再次到中医院复印病历，发现无术后医嘱，于是该院让主管医生再次整理，要求其将缺失部分补充完整。病历部分出现丢失情况，原因是在法院退回封存病历后，医院管理存在瑕疵。二、关于涉嫌伪造医疗文书：1、关于L4/5病变诊断报告。病理诊断报告显示送检物为L3/4、L4/5椎间盘组织，报告未包含L4/5是因为病理科医生遗漏输入。2、术前准备单。手术日期原填写为11月7日，由于当天急诊手术持续时间长，故将手术推迟至8日下午，在右下角填写了当天手术时间。3、手术知情同意书记录时间……4、黄雄飞查房情况……5、出院记录及医嘱……6、护理记录及出血量……7、手术安全核查表、手术风险评估表、手术时间矛盾等：评估表勾选“手术在3小时内完成”是预估时间，实际手术时间以《麻醉记录单》的记载为准……8、三份检验报告单不一致的问题：提供给患者的检验单与原始病案在纸质和格式上有可能不一致，因为病案室在电脑系统内重新打印，但送检医生、数据、报告时间、收检时间是一致的，编号1003114544的检验报告单的原件标注为酶标法，复印件为酶免法，都是酶联免疫吸附试验的简称，含义完全一样。9、临时医嘱：医生在一分钟内同时发出25个医嘱命令，并未违反相关操作规定。三、处理情况：1、东莞市中医院存在未正确书写和保存病历的情况，该局已经根据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》第七条第（十二）项的规定，给予记2分的行政处理。2、另外，已向该院发出行政执法《监督意见书》，要求严格封存、保管和启封病历，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。3、暂无法认定东莞市中医院存在伪造原告病历的行为。原告对《第二次行政答复》不服，于2018年3月21日向广东省卫计委申请行政复议。广东卫计委于2018年5月22日作出《13号复议决定书》，以东莞卫计局没有对东莞市中医院未全面履行告知义务的行为作出认定、答复中个别地方直接转述东莞市中医院的答复意见、答复中遗漏了原告对L4/5手术指征的疑问等事由，撤销了该答复，并责令其重新做出处理。四、按《13号复议决定书》的要求，东莞卫计局前往法院调取庭审档案，并再次组织医疗和行政执法方面专家进行论证，就原告反映的病历造假、L4/5手术指征和依据等问题集中研究讨论。并委托东莞市卫生监督所执法人员先后两次到东莞市中医院调查取证，进一步询问相关医务人员。2018年7月25日，东莞卫计局作出《第三次行政答复》主要内容为：1、关于您复印的三份住院病历不一致的问题。……无证据证明该院工作人员存在篡改事实、掩盖真实情况的主观故意，不足以认定存在伪造。2、关于您反映的东莞市中医院涉嫌伪造医疗文书疑点的问题。……东莞市中医院医务人员未将L3/4、L4/5组织分别放置送病理检验、遗漏记录L4/5组织的病理诊断结果，违反诊疗常规，但无篡改事实，无掩盖真实情况的主观故意，不足以认定存在伪造。……手术日期填写不准确、手术时间填写错误是因原定手术时间调整而造成的笔误，违反了《病历书写基本规范（试）》第三条关于病历书写应当真实、准确的规定，但无篡改事实和掩盖真实情况的主观故意，不足以认定存在伪造。3、关于您6月3日来信反映的问题。……东莞市中医院及其医生邓方跃在对患者樊友亮的诊疗中，存在未完全尽到告知义务的行为，违反了《医疗事故处理条例》第十一条的规定，但手术范围的告知并无证据显示存在过错。病历中不同医疗文书记载的手术名称不一致，无证据证明属于伪造。4、处理情况。根据以上调查，暂无证据证明东莞市中医院存在伪造患者病历的行为。对于该院违反医疗文书管理规范的行为，根据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》第七条第（十二）项的规定对该院给予记2分的行政处理，要求认真整改。另，对于东莞市中医院及其医生邓方跃在诊疗中涉嫌存在未完全尽到告知义务、违反诊疗常规的违法行为，该局已于2018年6月1日立案调查，并将认定及处理。就《第三次行政答复》，原告再次向广东卫计委申请行政复议。广东卫计委于2018年8月9日收到原告邮寄的《行政复议申请书》后，于2018年8月11日立案受理，2018年8月13日向原告邮寄送达《行政复议受理通知书》，并向东莞卫计局发出《提出行政复议答复通知书》，东莞卫计局提交了《行政复议答复书》及相关证据材料。广东卫计委于2018年9月21日作出《41号复议决定书》，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第一项的规定，维持东莞卫计局《第三次行政答复》。广东卫计委以邮寄方式向原告送达复议决定书，原告于2018年10月2日收到。原告不服，于2018年10月9日以邮寄方式向本院起诉。本院通知原告补充起诉材料，原告于2018年10月22日补充了相关材料。本案诉讼过程中，被告东莞市卫生健康局于2019年3月8日作出东卫信复[2019]21号《关于樊友亮案件查处结果告知书》，并邮寄给原告，主要内容如下：1、东莞市中医院未履行告知义务，违反《医疗事故处理条例》第五条、第十一条的规定，根据该条例第五十六条第（一）项的规定，责令该院改正，并根据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》第七条第（九）项的规定，对该院给予记2分的处理；2、对于医生邓方跃违反诊疗规范及未履行告知义务的行为，其行为违反《执业医师法》第二十二条第（一）项的规定，但未造成该法第三十七条第（一）项规定的严重后果，依法不予行政处罚；东莞市卫生监督所向该医生发出《监督意见书》，要求其按照《执业医师法》等法律法规开展诊疗活动。本院收到东莞市卫生健康局2019年3月8日的上述告知书后，询问原告是否申请撤诉，原告没有提出撤诉申请，坚持请求法院就原诉讼请求作出判决。本院认为，本案的争议焦点为：一、东莞卫计局是否依法履行了调查处理和答复职责。二、《第三次行政答复》是否合法？是否应当重新处理？三、原告请求赔偿或补偿，是否合法？下面分析予以分析。焦点一。本院将从以下四点进行分析说明：1、东莞市中医院是否保障了原告的知情权和选择权。经过法院生效民事判决认定，手术前的知情同意书仅记载L3/4，没有记载L4/5，手术后也没有及时告知，对原告的知情权构成损害。根据民事诉讼中鉴定人的意见，在病历资料中未见到对原告告知现阶段医学对椎间盘突出的治疗方法的局限性，影响了原告的选择，存在过错。2、关于L4/5组织的病理诊断。经过调查，东莞市中医院医务人员未将L3/4、L4/5组织分别放置送病理检验、遗漏记录L4/5组织的病理诊断结果，东莞市卫计局已经认定该行为违反诊疗常规。3、东莞市中医院的其他违规或不当行为。原告主张东莞市中医院伪造病历，主要证据是复印的病历前后不完全一致。经过东莞卫计局调查，东莞市中医院相关人员已经作出合理说明。东莞卫计局已经认定东莞市中医院存在病历书写和管理不规范问题，但无充分证据证明伪造病历。4、东莞市卫计局是否充分履行了查处职责。针对东莞市中医院存在的病历管理问题，东莞卫计局进行了调查认定，发出了监督意见书和《不当执业行为当场记分通知书》，作出了责令改正、记分等相关处理，东莞市中医院也作出了相关整改，这说明东莞市卫计局履行了法定职责。东莞市中医院存在遗漏记录L4/5的病理诊断结果、知情同意书没有记载L4/5手术项目但实际实施该手术、术前未充分提示手术局限性等主要过错，明显违反诊疗规范。《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第四十一条第三款规定：“卫生行政部门在行政处理过程中发现医疗机构及其医务人员有违法行为的，应当依法作出处分或者行政处罚。”被告东莞卫计局在《第三次行政答复》中认为“东莞市中医院及其医生邓方跃在对患者樊友亮的诊疗中，存在未完全尽到告知义务的行为，违反了《医疗事故处理条例》第十一条的规定，但手术范围的告知并无证据显示存在过错”。显然，东莞市卫计局认定“手术范围的告知并无证据显示存在过错”的主要证据不足，与法院生效民事判决认定的事实和裁判理由相矛盾。东莞市卫计局在《第三次行政答复》中，“对于东莞市中医院及其医生邓方跃在诊疗中涉嫌存在未完全尽到告知义务、违反诊疗常规的违法行为”尚未作出处理，该局表示“已于2018年6月1日立案调查，并将认定及处理”，也就是说，东莞市卫计局明知应当继续认定及处理，但却在没有完全认定及处理的情况下就做出了《第三次行政答复》。东莞市卫计局在已经作出前两次答复、且第二次答复被行政复议撤销、查处时间已经较长的情况下，仍然没有及时全面认定及处理，没有将完整的认定及处理结果在第三次行政答复中一次性告知原告，该程序不符合《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第十五条第三款关于“应当及时组织调查并将处理结果告知投诉人”的规定，明显违法。同时，根据法院生效民事判决的认定，东莞市中医院存在违规行为，东莞市卫计局作仅对东莞市中医院违反文书管理的非主要过错进行记分处理，而对该医院和责任医师未保障患者知情同意权和选择权等主要过错没有作出处理，东莞卫计局该行为属于不充分、不及时履行法定职责。焦点二。依照行政诉讼法的相关规定，应当撤销东莞市卫计局《第三次行政答复》和广东省卫计委《41号复议决定书》，并由东莞市卫生健康局重新处理和答复原告。但是，由于被告东莞市卫生健康局在本案诉讼过程中作出了东卫信复[2019]21号《关于樊友亮案件查处结果告知书》，就《第三次行政答复》记载的应当继续认定处理的内容作出了认定处理并答复原告，该告知书属于继续履行职责，并部分改变了《第三次行政答复》的内容，因此，本案没有必要判决东莞市卫生健康局重新处理。本院依法确认东莞市卫计局《第三次行政答复》违法，并依法撤销广东省卫计委《41号复议决定书》。如原告对东卫信复[2019]21号《关于樊友亮案件查处结果告知书》不服，可另循法律途径行使救济权利。焦点三。关于补偿损失等诉求。本案不属于《中华人民共和国国家赔偿法》第三条、第四条规定的情形，本院依法判决两被告承担诉讼费，对原告关于补偿其他损失的诉讼请求不予支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第（二）项、第七十九条的规定，判决如下：一、确认原东莞市卫生和计划生育局的东卫信复[2018]13号《行政事项答复意见书》违法；二、撤销原广东省卫生和计划生育委员会的粤卫行复[2018]41号《行政复议决定书》；三、驳回原告樊友亮的其他诉讼请求。本案案件受理费50元，由被告东莞市卫生健康局、被告广东省卫生健康委员会承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于东莞市中级人民法院。审 判 长  杨长青人民陪审员  李志军人民陪审员  徐 强二〇一九年四月十五日书 记 员  邓志成张丽君附主要法律依据和规范性文件内容：1、《广东省医疗纠纷预防与处理办法》（广东省人民政府令第186号）第十三条医疗机构执业应当遵守有关法律、法规、规章和医疗技术规范，按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。医疗机构应当加强对医务人员医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。……第十四条医疗机构应当建立健全医务人员医疗质量监控和评价制度、医疗安全责任制度、医疗纠纷处理制度和内部责任追究制度。第十五条第三款卫生行政部门接到患者或者其近亲属对医疗机构的投诉，应当自收到投诉之日起10日内进行审查，作出是否受理的书面决定并告知投诉人。对决定受理的，应当及时组织调查并将处理结果告知投诉人；对不予受理的，应当书面通知投诉人并说明理由。第十六条医务人员应当履行下列义务，预防医疗纠纷的发生：（一）遵守卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范，不断提高专业技术水平。（二）遵守职业道德，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。（三）在避免对患者产生不利后果的前提下，应当如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，及时解答其咨询；如实告知患者可能会对其产生不利后果的，应当及时告知其近亲属。（四）需要实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意；因抢救生命垂危的患者等紧急情况，无法取得患者或者其近亲属书面同意的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第十七条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。不得丢失、隐匿、伪造或者销毁病历资料。第四十一条医疗纠纷发生后，当事人可以按照《医疗事故处理条例》向医疗机构所在地的县级以上人民政府卫生行政部门申请行政处理。确定为医疗事故的，卫生行政部门应医患双方当事人的请求，可以进行医疗事故赔偿调解。经调解成功的，应当制作调解书，双方当事人应当履行；调解不成或者经调解达成协议后一方不履行协议的，卫生行政部门不再调解。卫生行政部门在行政处理过程中发现医疗机构及其医务人员有违法行为的，应当依法作出处分或者行政处罚。2、《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》第七条医疗机构有下列情形之一的，一次记2分：……十二不按规定继续病历资料、处方或者其他医疗文书管理的。3、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的；……第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。第七十四条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决确认违法，但不撤销行政行为：（一）行政行为依法应当撤销，但撤销会给国家利益、社会公共利益造成重大损害的；（二）行政行为程序轻微违法，但对原告权利不产生实际影响的。行政行为有下列情形之一，不需要撤销或者判决履行的，人民法院判决确认违法：（一）行政行为违法，但不具有可撤销内容的；（二）被告改变原违法行政行为，原告仍要求确认原行政行为违法的；（三）被告不履行或者拖延履行法定职责，判决履行没有意义的。第七十九条复议机关与作出原行政行为的行政机关为共同被告的案件，人民法院应当对复议决定和原行政行为一并作出裁判。