河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)豫03民终5450号上诉人（原审被告）：河南科技大学第二附属医院。法定代表人：王山明，该医院院长。委托诉讼代理人：刘华斌，河南开物律师事务所律师。委托诉讼代理人：上官稳。被上诉人（原审原告）：张莹。被上诉人（原审原告）：张宏。被上诉人（原审原告）：张勇。上诉人河南科技大学第二附属医院（以下简称河科大二附院）与被上诉人张莹、张宏、张勇医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2016）豫0303民初3811号民事判决，向本院提起上诉。本院组成合议庭，依法审理了本案。本案现已审理终结。河科大二附院上诉请求：一、依法撤销洛阳市西工区人民法院（2016）豫0303民初3811号《民事判决书》。二、依法改判上诉人不承担责任，或将本案发回重审。三、本案一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。(一）一审法院采信北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见书不当。首先，该鉴定书鉴定依据严重不全面，鉴定人没有考虑患者张书俭未经医院批准，擅自离院回家吃年夜饭，未遵医嘱清淡饮食、禁酒等可能引发严重医疗事故的事实。司法鉴定听证会上，上诉人书面形式明确提出该意见，但鉴定人认为该事件是否有因果关系，应由人民法院审查并认定相关责任，这明显是影响司法鉴定意见的客观性、科学性、准确性。故一审法院采信该鉴定意见书严重不当，上诉人不存在医疗过错，患者张书俭的死亡后果完全由其未遵照医嘱擅自离院造成的。其次，北京法源司法鉴定意见书给出的过错参与度为：“介于轻微与次要之间”，这一鉴定意见模棱两可，将医疗专业技术问题推给法官，极为不负责任，而法官缺少法医专业知识，导致其在判决时不当自由裁量，有失公正。(二）一审法院对患者张书俭未遵医嘱擅自离院诱发死亡的情况，未予审査，判决承担责任时未予评判，判决明显不当。如前所述，××，且年龄较高，上诉人对其诊断治疗均得当，护理亦到位，出现病情恶化直至死亡的最直接诱因是其自离院会见过年不遵医嘱。鉴定时，鉴定人对该情况要求法院认定并在判决时予以考虑，但一审法院未予审查，未做任何评判，径直裁决上诉人承担责任明显判决错误。综上，请求二审法院依法查清本案事实，支持上诉人的上诉请求。张莹、张宏、张勇辩称，在张书俭医疗过错案件中，西工区人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对此案件进行了医疗司法鉴定。其结论是：河南科技大学第二附属医院在对被鉴定人张书俭的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人的死亡结果具有因果关系。事实是：1.2016年2月6日患者急诊入院时22:25分的心电图报告：房性心动过速、1度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、下壁心肌梗塞、异常心电图报告和2016年2月7日08:20:50CR诊断报告中:心肺异常符合心衰伴感染（请治疗后复査）（影像诊断）等报告，心电图表现已经提示有发生心力衰竭的1能，在此期间医院应对患者引起足够谨慎注意的义务，加强对心脏的检查及监测，同时应邀请心内科医生会诊，进行心脏相关检查和监测治疗。可医院的做法却是在2月7日上午08:39分医嘱护士停止对患者的吸氧和心电监护，更在随后的近二天时间里未对患者进行任何针对心脏的相应治疗和防范，直到2月8号晚上19：45分患者心脏出现严重缺血和广泛性缺氧改变，最终因心脏功能衰竭死亡。医院对患者延误治疗时机和严重误诊，应承担不可推卸的责任。2、医院在对患者的治疗过程中从未向家属履行告知义务，主治医生更未就治疗方案及措施向家属告知，整个过程家属都不知情。3、一级护理工作缺失：一级护理工作须要15-30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化，并做好记录。事实是患者在住院期间只有家属在身边陪伴和护理，未见医生进行常规巡诊，未见护士应给予患者的一级护理。4、××程记录：患者去世当晚，在家属的强烈要求下，医患××例等相关资料。××程记录没有当场查封。××程记录需二天后才能出来，××程记录于治病过程完全不符，虚构、造假。5、患者去世后，医院更未通知家属对逝者进行必要的尸检，直接把逝者从重症监护室推出扔给在门外苦苦等待的家属后就置之不理了。河南科技大学第二附属医院对我们全家人所造成了难以弥补精神伤害。希望法官明察秋毫还老百姓一个公道。蒋藕娣、张莹、张宏、张勇向一审法院提出诉讼请求：1.判令河科大二附院赔偿蒋藕娣、张莹、张宏、张勇损失304032元，包括死亡赔偿金143430元（2015年度城镇人均可支配收入28686元/年×5年）、丧葬费22740元（2015年职工月平均工资3790元/月×6个月）、精神损害赔偿金121968元（发生地居民年平均生活费20328元/年×6年）、医疗费4118元、护理费756元（2015年度职工月平均工资3790元÷30天×3天×2人）、交通费1000元、住院伙食补助费150元（50元×3天）、营养费300元（100元×3天）、误工费5670元（126元×15天×3人）、住宿费3900元（亲戚奔丧住宿每间260元×15天）；2.诉讼费用由河科大二附院承担。一审法院认定事实：1.张书俭于1932年3月10日出生。2016年2月6日，张书俭以“咳嗽、咳痰3天，头晕，肢体无力伴恶心、呕吐1天”为代主诉入院，经头颅SCT检查显示双侧基底节区、双侧丘脑区、双侧脑额顶叶多发脑梗塞，河科大二附院按急性脑梗塞为诊断收住神经内科，初步诊断为：1.急性脑梗塞；2.3级高血压，极高危；3.××、完全性左束支传导阻滞；4.膀胱癌术后；5.疝气术后。入院后，河科大二附院给予吸氧、心电监护、活血化淤、改善循环、保护脑细胞，管理相关危险因素、纠正水电解质平衡紊乱及对症治疗，病人肺部感染，给予抗感染治疗。张书俭于2016年2月8日19：10分出现体温38.1°C，约19：20突然出现呼吸困难、听诊心率较快等症状，后转入重症监护室进行抢救，于2016年2月8日23：40分宣布临床死亡。死亡原因为呼吸循环衰竭，死亡诊断为：1.呼吸循环衰竭；2.××，急性心功能衰竭；3.心律失常，完全性左束支传导阻滞；4.急性脑梗塞；5.肺部感染；6.3级高血压，极高危；7.急性水电解质平衡紊乱：低钾低钙低钠血症；8.低蛋白血症；9.膀胱癌术后；10.疝气术后。张书俭死亡后并未进行尸检。张书俭家属认为河科大二附院并未通知其进行尸检，河科大二附院辩称其通知张书俭家属关于尸检事项，但其家属并未同意进行尸检。2.在案件审理过程中，蒋藕娣、张莹、张宏、张勇向法院申请对河科大二附院的医疗行为是否有过错及过错对造成张书俭死亡的结果是否有因果关系及参与度进行鉴定。西工区人民法院于2016年11月28日依法委托西南政法大学司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心以没有尸检报告将案件退回。2017年6月29日，西工区人民法院再次委托北京法源司法科学证据鉴定中心对上述事项进行鉴定。2017年11月30日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，该意见书的分析说明为：1、河科大二附院根据患者病情变化随时调整治疗方案，符合临床诊疗规范的要求。2、送审病历材料显示，患者心肺功能差，存在××的高危性。病历记载及陈述会医院陈述家属拒绝吸氧，停用吸氧及心电监护。病人家属2月7日19：00至21：××病人离院。此为客观事实认定问题，需要由法庭调查明确是否存在上述的事实情况。如属实，容易增加受凉感染的风险性，也易继发或加重患者心衰及肺部感染的重要诱因。对患者病情具有不利影响。3、患者肺部感染的出现一方面与入院时病情存在高危性基础有关，另一方面存在入院后病情诱发及加重的因素，故需要法院庭审进一步明确医患双方争议。对于患者出现心衰伴肺部感染，医院给予头孢哌酮舒巴坦钠治疗，并向患者方告知病情符合临床诊疗规范要求，亦符合患者病情的需要。××人，有发生急性心力衰竭的风险，此种情况下应邀请心内科医生会诊，进行心脏相关检查及监测治疗。审查送检病历材料记载未见邀请心内科会诊的相关记录，亦未见针对心脏病情予以相应检查及监测等，存在不足。综上所述，患者脑梗塞等病情诊断明确，医院对其入院诊断具有依据，针对患者出现的脑梗塞，××等，医院予以的治疗、对症处置，积极调整治疗方案的治疗具有必要性。但医院在诊疗过程中亦存在一定不足，如患者急诊入院后，××，心电图有变化，且有诊断的情况下未引起足够的重视，在患者出现临床症状后未见请心内科会诊，××进行全面的监测及治疗。故医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡结果之间具有一定的因果关系。该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者本身高龄，××，多次住院治疗，对身体耐受性、体质的影响；（2）心功能衰竭考虑多因素所致；（3）医院的过错因素；（4）未进行尸检对综合评价的影响；（5）医院的诊疗水准。基于以上因素的分析，该司法鉴定人认为河科大二附院在对张书俭的诊疗过程中存在医疗过错，与张书俭死亡结果具有一定的因果关系。医疗过错与损害后果之间的因果关系程度介于轻微－次要因果关系程度之间范围。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害、医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张书俭在河科大二附院进行诊疗，河科大二附院应当按照诊疗规范为其进行诊疗。本案中，××做出相应的治疗举措，尽到了注意义务。但在诊疗过程中存在一定不足，在张书俭急诊入院后，××，心电图有变化，且有诊断的情况下未引起足够的重视，在张书俭出现临床症状后未见请心内科会诊，××进行全面的监测及治疗。故河科大二附院的诊疗行为存在过错，该过错与张书俭死亡结果具有一定的因果关系。故河科大二附院应承担相应的赔偿责任。鉴于张书俭本身高龄，××，多次住院治疗等因素与其死亡也有一定的因果关系，且导致心功能衰竭系多因素所致，但张书俭并未进行尸检，无法确定张书俭死亡具体由哪些因素诱发。综合以上分析，结合鉴定机构出具鉴定意见书，河科大二附院承担25%的赔偿责任较为适宜。张书俭的医疗费为4118元，有医疗票据为证，予以支持。蒋藕娣、张莹、张宏、张勇要求的住院伙食补助费为150元（50元/天×3天）、营养费300元（100元/天×3天），于法有据，予以支持。关于护理费为701元（2015年度河南省居民服务业和其他服务业平均工资30482元/年÷12个月÷21.75天×3天×2人）；死亡赔偿金为127880元（2015城镇居民人均可支配收入25576元/年×5年）；丧葬费为21334元（2015年度全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资42670元/年÷12个月×6个月），超出部分，不予支持。关于误工费，因张书俭就医时已85岁，系离休干部，不存在误工情况，故该项主张，不予支持。一审法院根据张书俭就医、张书俭家属诉讼、鉴定的过程酌定交通（含住宿）费为1500元。以上共计155983元，河科大二附院应承担25%的赔偿责任，即38996元。因张书俭已死亡，结合河科大二附院赔偿责任比例，一审法院酌定精神损害抚慰金为25000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第二十四条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院》第十七条第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十九条、第五十四条、第五十七条规定，判决：一、河南科技大学第二附属医院于判决生效之日起十日内赔偿张书俭医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通（含住宿）费、死亡赔偿金、丧葬费等损失共计38996元；二、河南科技大学第二附属医院于判决生效后十日内赔偿张书俭精神损害抚慰金25000元；三、驳回蒋藕娣、张莹、张宏、张勇的其他诉讼请求。如河南科技大学第二附属医院未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2020元，由河南科技大学第二附属医院负担1400元，由蒋藕娣、张莹、张宏、张勇负担620元；鉴定费15000元，由河南科技大学第二附属医院负担3750元，由蒋藕娣、张莹、张宏、张勇负担11250元。本院经审理查明的事实与一审查明事实一致。本院认为，关于河科大二附院对患者张书俭的诊疗行为是否存在医疗过错，经一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：“河科大二附院在对张书俭的诊疗过程中存在医疗过错，与张书俭死亡结果具有一定的因果关系。医疗过错与损害后果之间的因果关系程度介于轻微－次要因果关系程度之间范围。”现河科大二附院上诉主张该《鉴定意见书》依据不全，不应采信，但河科大二附院不能证明《鉴定意见书》存在程序违法，亦未能证明《鉴定意见书》存在其他违反客观性、科学性、准确性的情形，故河科大二附院的该上诉主张不能成立，本院不予采纳。河科大二附院上诉称张书俭未经批准擅自离院，不遵医嘱诱发死亡，对此被上诉人不予认可，河科大二附院亦未能提交有效证据予以证明，本院对该上诉理由依法不予采信。一审法院参照北京法源司法科学证据鉴定中心的《鉴定意见书》及考虑本案实际情况，综合认定河科大二附院承担25%的赔偿责任并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费640元，由河南科技大学第二附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  邢 蕾审判员  于 磊二〇一九年四月十四日书记员  王丽锋