烟台市牟平区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0612民初1810号原告：张成松，男，1982年2月10日出生，汉族，身份证住址烟台市牟平区，现住烟台市莱山区。委托诉讼代理人：姜忠良，山东前卫律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司，住所地烟台市牟平区。负责人：于黎明，总经理。委托诉讼代理人：王兰兰，山东众成清泰（烟台）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张勇，山东众成清泰（烟台）律师事务所律师。原告张成松与被告中国人民财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年7月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人姜忠良和被告委托诉讼代理人张勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告支付原告意外伤害医疗保险金10000元，意外伤残保险金40000元，以上各项共计50000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年8月22日，原告在被告处投保了机动车驾驶员意外伤害保险，保险金额为50000元，保险期间为2016年8月23日至2017年8月22日止。2016年9月24日18时20分许，原告驾驶鲁Ｆ×××××普通二轮摩托车自北向南行驶至牟平区208省道26KM+850m处，会车时与案外人刘典强、姚在友之间发生交通事故，事故导致原告及同乘人张明霞、张俊德受伤。原告先后在烟台市桃村中心医院、烟台山医院住院治疗，医院诊断为双侧桡骨远端骨折，左肩胛骨骨折、右髋臼骨折及脑外伤，经司法鉴定为三处十级伤残。现原、被告就保险理赔无法协商一致，为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告辩称，原告在我公司投保《机动车驾驶人员意外伤害保险》保险费100元，保险金额50000元，保险期间自2016年8月23日0时至2017年8月22日24时，事故发生于2016年9月24日，处于保险期间，要求原告提供合法有效的驾驶证、行驶证，在不属于免责事由的前提下，同意依保险合同约定赔付原告的合理损失。原告提交了下列证据：1、保险单一份，证明原告在被告处投保了机动车驾驶员意外伤害保险，双方存在保险合同关系。2、事故认定书一份，证明在2016年9月24日18时20分许，原告驾驶摩托车受到交通意外事故，导致人身伤害，在事故认定书中可以证实，原告有合法的驾驶证以及车辆行驶证。3、烟台信恒翔司法鉴定意见书一份，证明原告因此次交通事故导致身体构成伤残，经鉴定为3处十级伤残，按照山东省2018城镇居民年平均收入36789元*20年*0.14=103009.2元，因原告经鉴定身体受伤部位构成三处十级伤残，故在计算伤残标准上的10%的基础上每增加一处增加2%来计算，共计算为14%。因超过伤残给付金限额，故原告主张意外伤残保险金40000元。4、原告的烟台市桃村医院的住院病历、门诊病历及医药发票，烟台山医院的住院病历、门诊病历及医药发票，滨州医学院烟台附属医院的住院病历及医药费发票，证明原告因此次交通事故导致医药费损失共计147470.47元。其中，桃村医院住院费发票为4099.09元，门诊费394.88元，烟台山医院住院费发票为130749.36元，门诊费2260.73元，滨州医学院烟台附属医院住院费发票9966.41元。因原告投保的保险金额意外医疗保险最高额为10000元，故原告主张意外伤害医疗保险金10000元。5、原告的单位劳动合同及个人社保缴费证明，证明原告系城镇居民。被告质证意见如下：1、对于上述证据的真实性均无异议，原告应当提交驾驶证和行驶证原件进行审查，如果与准驾车型不符或超过有效期限，属于免责事由。2、对证据3即司法鉴定意见书的关联性有异议，原告的伤情鉴定为三处十级伤残，是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》确定的，而根据原告与被告签订的保险合同，只有根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》被确定为残疾的，被告才负担给付残疾赔偿金的责任，本案中原告的伤情达不到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所确定的残疾程度，不属于合同约定的伤残情形，对于伤残保险金4万元，不予认可。3、对于证据5的证明事项有异议，原告户籍所在地烟台市莱山区朱塂堡村的行政代码属于122，类别为农村，不属于城镇。被告提交了《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，证明按照该保险条款，对于原告的伤情是否构成残疾应当按照该条款后附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行确定，根据该比例表，机能永久完全丧失才能构成伤残，原告提交的司法鉴定意见书是部分功能受限，没有达到完全丧失的程度，因此不属于合同约定的伤残。原告质证意见为：在原告投保时，仅仅交付了保险单抄件，并没有告知原告所谓的保险条款的具体内容，并且也并没有向原告说明如果一旦发生交通意外，要依据被告所称的伤残鉴定标准进行给付，原告也没有收到被告给付的书面的保险条款及伤残认定标准。原告依据交通事故人身损害进行伤残鉴定是合理且合法的，理应给予支持。关于涉案的交通事故是否进行了相应的处理。原告表示：原告已起诉了交通事故的侵权人，因本次事故原告负事故的主要责任，故原告的医药费不能够全额赔偿。交通事故基本已经处理完毕了，只剩相对方保险公司答复，个人之间已经协商处理完毕了。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月24日18时20分许，张成松驾驶鲁Ｆ×××××号普通二轮摩托车由北向南行至208省道26KM+850M处，会车时与刘典强逆向停放在路西侧的无号牌三轮汽车相撞后驶入路左，与对向行驶的姚在友驾驶的鲁Ｙ×××××号轻型普通货车相撞，致张成松及乘坐张成松车的张明霞（原告之妻）、张俊德（原告之子）受伤，三车受损。事故发生后，烟台市公安局牟平分局交通警察大队于2016年11月2日作出了烟公牟交认字[2016]第124号《道路交通事故认定书》，认定张成松因会车未确保安全、载人超过核定载人数、摩托车后座乘坐未满12周岁的未成年人，负事故的主要责任；刘典强因违规临时停车、驾驶未登记的机动车，负事故的次要责任；姚在友因驾驶未定期进行安全技术检验车辆亦负事故的次要责任；张明霞、张俊德对此事故不负责任。经查，原告持有准驾车型为E的机动车驾驶证，驾驶证有效期为2016年9月9日至2022年9月9日。事故车辆在中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司投保了交通事故责任强制险。事故发生后，张成松于2016年9月24日20:03分入住烟台桃村中心医院，住院治疗至2016年9月25日，经该院诊断为多发性骨折、颅底骨折、多处开放性外伤，门诊费为19.88+375元，住院费为4099.09元。从该院出院后，张成松于2016年9月25日13时入住烟台市烟台山医院，在该院住院治疗至2016年10月16日，住院21天，经该院诊断为：双侧桡骨远端骨折、左肩胛骨骨折、右髋臼骨折、脑外伤后综合症、头面部皮肤裂伤。在该院行右髋臼、右桡骨远端、左肩胛骨骨折切开复位内固定术+左桡骨远端手法复位克氏针内固定术，共支出医疗费130749.36元，门诊费2260.73元。2018年5月22日，原告为取出内固定物又在滨州医学院烟台附属医院住院治疗至2018年6月1日，该院出院诊断为：多发骨折术后、2型糖尿病。住院费用清单上显示费用总额为9966.41元。以上三次治疗费用为147470.47元。2017年2月21日，张成松就自己伤情的伤残程度、误工时间、护理情况委托烟台信恒翔司法鉴定所进行鉴定。2017年3月15日，烟台信恒翔司法鉴定所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667－2002）》标准认定张成松的右上肢、左上肢、右下肢损伤分别构成X级、X级、X级伤残。建议误工时间至评残疾之日止。住院期间2人护理，出院后1人护理60日。原告在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保险期间自2016年8月23日零时起至2017年8月22日24时止，意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故门（急）诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。原告于2016年8月22日向被告交纳了保险费100元。被告提交了《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，该条款第二条规定：“持有公安交通管理部门发放的有效驾驶执照驾驶各类机动车辆的人员，可作为本保险合同的被保险人。……”第三条规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害致身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，保险人依下列约定给付保险金：（一）身故……（二）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。1、被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。……”责任免除部分第五条的内容为：被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，保险人也不承担给付保险金责任，第（四）项为：“被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”。原、被告均认可该份保险的赔偿范围是：被告在保险期间内遭受意外伤害致身故、残疾或支出医疗费用的，保险人支付保险金额为50000元的意外医疗费用补偿。其中，意外医疗保险金不超过保险金额的20%。每次事故免赔额100元。保险人累计给付的各项保险金以保险金额50000元为限。本院认为，本案的争议焦点为：一、应否适用保险条款后附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定原告的伤残程度；二、被告的理赔范围。关于第一个问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本院认为根据上述规定，涉案保险条款中关于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于比例赔付条款，被告应当举证证明保险人已经就该条款向投保人履行了提示和明确说明义务，现被告未举证证明其履行了提示和明确说明义务，因此该条款对被保险人无效。故被告要求依据该比例表确定伤残程度，理由不当，本院不予支持。关于第二个问题。本院认为，根据被告提交的《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第三条的规定，对于因意外伤害导致伤残的被保险人因同一意外伤害事故导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所载一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金。原告委托鉴定机构就自己的伤残程度等情况进行鉴定，因原告系因交通事故受伤，鉴定机构参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出了认定，符合法律规定，对该鉴定意见书，本院予以采信。该《司法鉴定意见书》认定：原告的左右上肢、右下肢均构成十级伤残，原告的残疾项目不属于同一肢，因此保险人应给付原告各项残疾保险金之和。因原告的经常居住地和主要经济来源地均位于城镇，因此对其残疾赔偿金理应按照人身损害赔偿中城镇居民的标准进行认定，原告身体受伤部分构成三处十级伤残，计算赔偿金的比例系数为0.14，因此，三处十级伤残的残疾赔偿赔偿金数额为：山东省2018城镇居民年平均收入36789元×20年×0.14=103009.2元，已经超过保险合同约定的伤残给付金40000元的限额，故被告应当向原告支付意外伤残赔偿金40000元。现原告受伤后实际支出了14万余元的医疗费，因原告在涉案交通事故中负事故的主要责任，目前未有证据显示原告支出的全部医疗费已获赔偿，故被告应当给付原告意外医疗保险金10000元。以上两项合计50000元。综上，原告的诉讼请求，证据确凿，理由充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条、第十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司于本判决生效后十日内给付原告张成松意外伤害医疗保险金10000元、意外伤残保险金40000元，合计50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元减半收取计525元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  余春桃二〇一九年四月二日书记员  李浩嘉