广东省清远市清城区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤1802民初920号原告：梁汝云，女，汉族，1941年10月11日出生，住广东省清远市清城区，系张灶雄的妻子。原告：张灵芝，女，汉族，1961年2月3日出生，住广东省韶关市武江区，系张灶雄的女儿。原告：张婉玲，女，汉族，1964年8月16日出生，住广东省清远市清城区，系张灶雄的女儿。原告：张泳文，男，汉族，1966年9月23日出生，住广州市荔湾区，系张灶雄的儿子。原告：张学文，男，汉族，1969年11月22日出生，住广东省深圳市宝安区，系张灶雄的儿子。原告：张燕媚，女，汉族，1975年1月14日出生，住广东省清远市清城区，系张灶雄的女儿。委托代理人：李书远，广东劲龙律师事务所律师。委托代理人：周杰，广东劲龙律师事务所律师。被告：清远市人民医院，住所地广东省清远市清城区新城银泉路B24号区，登记号：375825441800317031。法定代表人：周海波，院长。委托代理人：罗健章，广东法行律师事务所律师。委托代理人：莫镇杰，广东法行律师事务所律师。本院在审理原告张灶雄诉被告清远市人民医院医疗损害责任纠纷一案中，因张灶雄死亡，其法定继承人梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚申请作为本案原告参加诉讼。本院依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人周杰到庭参加诉讼，被告清远市人民医院经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费4000元、住院伙食补助费146000元、护理费525119元、交通费8000元、营养费10000元、残疾用具费20000元、伤残赔偿金173786元、被抚养人生活费21394元、精神损害抚慰金50000元，共计958299元；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更具体诉讼请求为：医疗费4000元（其余产生的医疗费用由被告支付）、住院伙食补助费188700元、护理费698190元、营养费105000元、残疾赔偿金204875元、残疾用具费20000元、死亡赔偿金204875元、被扶养人生活费25165元、交通费152480元、住宿费70200元、精神损害抚慰金500000元，丧葬费46784.50元，另增加诉讼请求：律师费30000元、鉴定费19800元。事实和理由：张灶雄因胸闷、恶心，于2013年2月20日凌晨1点45分在家属的陪同下去被告处就医，当时张灶雄步行进入被告处。入院后先在门诊进行治疗，随后到胸心二区住院治疗。2013年2月20日，为查明胸闷原因，在被告的医生建议下，张灶雄的家属同意医院对张灶雄做心脏冠状动脉造影术。2013年2月22日10时许，张灶雄被送入手术室，约10时30分，被告医护人员将原告家属叫入导管电脑室，一边让张灶雄的亲属观看造影录像，一边讲解。首先给张灶雄亲属看的是冠状动脉造影的片段，并告知张灶雄的亲属，张灶雄冠状动脉方面的问题不大，血管周围有钙化点，但不是在血管内，影响不大，随后移动录影一边讲：看到双侧颈动脉有阴影，又顺便做了介入检查，左颈动脉狭窄50%，右颈动脉狭窄70%，通了一下，现在血流就很通畅。被告出具的病历记载：“其它血管造影：头臂干及左侧总动脉钙化，双侧颈内动脉局部斑块形成，左侧颈内动脉狭窄50%”。张灶雄被送出手术室后不久便神志减退，昏迷不醒，从当天上午约10点40分至17点20分前，张灶雄家属一再向被告的医护人员反映该情况，被告的医护人员均告知属于正常现象，并未采取任何针对性的诊疗措施。在当日约17时20分，张灶雄的大儿子来到医院后，看到张灶雄还昏迷不醒，便叫来被告的邱敏医生查看病情，当发现张灶雄的左手肌力为0级后，邱敏医生便叫来医院神经内科医生会诊，随后，将张灶雄转至脑二科治疗。在张灶雄亲属的一再追问下，脑二科医生告知张灶雄右脑的中动脉和前动脉栓塞，这么迟才转过来，右脑已经出现大面积的低密度影，错过了最佳的溶栓时机。此后，张灶雄一直在被告处进行治疗，由于失去了2—6小时的最佳溶栓抢救时间，张灶雄的病情不但未能好转，反而不断恶化，最后导致张灶雄完全瘫痪，完全丧失了自理能力。原告认为，2013年2月22日安排做的手术是心脏冠状动脉造影术，但被告的医务人员在不具备颈动脉造影术资质，没有做颈动脉造影术的任何术前准备工作，也未征得家属同意情况下擅自决定进行颈动脉造影术，并采取通血管的措施，导致张灶雄产生脑栓塞。在出现脑栓塞后，未能及时采取抢救措施进溶栓，最终给张灶雄身体造成不可逆转的伤害。此外，被告还存在病情记录与事实不符等问题。手术前，张灶雄能正常行走，手术后，张灶雄的疾病不但未能治好，反而全身瘫痪，只能终身躺在床上，从而给张灶雄身体上、精神上造成了巨大伤害，给张灶雄造成了巨大的损失。张灶雄受到的伤害完全是被告一再违反诊疗规定造成的，依照法律规定，被告应赔偿原告的损失（赔偿项目清单附后）。现原告为维护自己的合法权益，特提出诉讼请求。被告辩称：一、被告在对张灶雄的诊疗过程严格遵守诊疗护理规范、常规，没有违反医学诊疗常规、规范等规定，没有过错，诊疗过程与张灶雄瘫痪的情况没有因果关系，因此被告对原告无须承担赔偿责任。张灶雄因胸闷于2013年2月20日凌晨到被告处就医，并于22号在其家属的同意下对张灶雄进行了心脏冠状动脉造影手术，同时在手术过程中，被告严格按照医院流程组织相关医护人员，让张灶雄的家属观看心脏冠状动脉造影录像，并向张灶雄的家属对手术过程进行了详细的讲解。手术结束后，被告亦对张灶雄进行术后的相关诊疗，诊疗显示张灶雄术后并无其他异常情况出现。虽在此期间，张灶雄家属也曾向医生反映张灶雄的身体情况，但是，医生在检查后亦无其他异常发现，病人的情况为一般术后现象，主治医生亦向家属进行了详细的解释。当天下午五点多，医生接到张灶雄家属的通知，声称病人张灶雄失去意识，便立即对张灶雄进行检查，发现张灶雄情况较为危急，随即被告就组织医院神经内科医生对病人张灶雄进行会诊，随后将张灶雄转入脑二科进行治疗。在治疗过程中，被告积极履行作为医方的职责，对张灶雄进行积极治疗。被告在整个诊疗过程中完全按照专业知识以及专业诊疗规范常规对患者进行治疗，同时，在患者出现危急情况之后，被告亦积极对患者进行了诊治。对于张灶雄术后发生的情况是被告无法预测的，张灶雄术后发生的情况与被告的治疗无关，被告对此无须承担赔偿责任。二、退一步讲，即使法院认为被告应当对此承担相应的过错责任，但对于原告提出的赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、残疾用具费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等合计958299元的诉讼请求没有事实和法律依据，应予驳回。1、关于医疗费4000元。原告主张的医疗费4000元没有提供相关医疗证明，无法佐证医疗费用是否真实，同时，根据《最高人民法院关于关事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，因此，原告应承担举证不能的后果。2、关于住院伙食费146000元。原告并没有提供相关住院情况，没有事实证明患者住院天数，没法证实原告所提出关于住院伙食的费用诉求真实，应依法予以驳回。3、护理费525119元。根据《人身损害司法解释》第21条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定”的规定，原告并没有提供任何证据证明护理人员的身份信息、工作及收入情况，很难对原告聘请护理人员一事予以证明，并根据《最髙人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，原告应承担举证不能的后果。4、交通费8000元。根据《人身损害司法解释》第二十二条：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”的规定，交通费应以正式票据为凭，原告没有提供任何相应的正式发票证明其交通费用实际发生，应依法驳回其交通费用的诉讼请求。5、关于营养费10000元。根据《人身损害司法解释》第24条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”之规定，没有医疗机构给出的关于加强营养的意见，没有任何医嘱注明需要加强营养，该费用依法不应支持。6、关于残疾用具费20000元。原告没有提供该费用的相关发票单据等证据证明，应依法不予支持。7、关于伤残补助金173786元。首先，原告没有提供相关伤残评估证明以及伤残鉴定意见书，其次按照二级伤残计算残疾赔偿金没有事实和法律依据，应当驳回；8、关于被抚养人生活费21394元。关于被抚养人生活费一项，张灶雄是一个年近八十的老人，并不符合索赔被抚养人生活费一说，因此不应支持。即使有事实情况，原告并没有提供相关证明文件、被抚养人身份信息等证据显示其有被抚养人需要抚养，因此原告应当承担举证不能的后果。9、关于精神损害抚慰金50000元。根据《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第10条：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；(五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”的规定，精神损害的赔偿数额应根据多种因素确定，而且张灶雄年事已高，其手术风险亦随之增大，手术前已经告知张灶雄家属手术存在的风险，其家属亦签署了风险告知书，手术后出现的这种结果也是被告无法预测的。事情发生以后，被告尽职尽责，对张灶雄一直采取积极治疗的措施。其次，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第一款“精神损害抚慰金包括以下方式“（一）致人残疾的，为残疾赔偿金。”之规定，原告已主张了残疾赔偿金，因此原告主张精神损害抚慰金没有任何事实和法律依据，依法应予驳回。本院经审理查明，根据清远市人民医院的住院病历，张灶雄的诊疗经过如下：张灶雄因“反复剑突下闷痛不适2年余，腹服3天，加重伴恶心半天”，于2013年2月20日01:31入住清远市人民医院胸心二区。入院诊断：1.胸闷查因：①冠心病？心功能1级，②慢性胃炎？2.原发性高血压3级极高危组。入院后完善检查，考虑不排除冠心病可能。2013年2月22日10:00行选择性冠状动脉+主动脉弓造影，术后诊断：1.冠心病，二支血管病变；2.双侧颈内动脉硬化并斑块形成。术后张灶雄持续神志淡漠、嗜睡，18:30查体见左侧肢体瘫，急诊CT:右侧脑梗塞，转入神经内科。转入诊断：动脉血栓性脑梗塞，有溶栓禁忌症，予抗血小板聚集等对症支持治疗。MRA+MRI提示：右侧额、颞、顶叶、岛叶、胼胝体脑梗死（亚急性期），头部MRA示脑动脉硬化，右侧大脑中动脉分支狭窄或闭塞。之后，张灶雄完全瘫痪，丧失了自理能力，张灶雄一直在被告处住院治疗，直至2018年5月19日死亡。本案在审理过程中，对被告在诊疗过程中是否存在过错，原告向本院提出医疗过错责任鉴定，鉴定事项为：1、被告对原告实施诊疗行为是否存在过错；2、若存在过错，与张灶雄的损害结果是否具有因果关系及过错参与度；3、护理依赖、护理期限、残疾用具费用；4、伤残等级。经原被告选定，本院委托广东南天司法鉴定所对上述委托事项进行鉴定。因张灶雄在委托期间死亡，原告撤回了第3、4项的委托鉴定申请。2019年1月31日，该所作出粤南[2018]医鉴字第437号《法医学司法鉴定意见书》，认定：由于人体结构的复杂性及个体特异性，目前各种检查均不能完全反应个体客观真实的情况，以及疾病发展的不确定性，因此医学诊新、治疗是高技术性及高风险性活动。疾病的预后与疾病的自身的发病机制，严重程度，发病特点和医方诊断治疗措施相关，因而医疗损害的因果关系具有复杂性的特点，常为多种因素共同参与所致。脑梗死的发生与多种因素相关，具有不可预测性。在本案，张灶雄的年龄74岁、高血压病、脑血管硬化、心脏病是其发作的根本病因，医方超范围血管造影、造影剂浓度超限的过错行为是其发病的辅助因素。同时医方术后未尽到足够的注意义务，未能及时发现脑梗塞，致使丧失获得最佳治疗方案的机会。对于高龄、高血压、冠心病、脑动脉硬化的病患，丧失活动能力后其长期卧床后并发肺部感染、再发脑梗死或心脏病发作，进而多器官功能衰竭、死亡是难以避免的。综合考虑张灶雄自身的疾病基础、缺血性脑梗死的发病机制、医方的过错行为，认为医方的过错与张灶雄的死亡之间存在间接因果关系，为次要因素，其过错参与度建议为21%-40%为宜。因鉴定需要，原告垫付了鉴定费15996元。根据原告提供的医疗费用单据，其向清远市人民医院预交按金4000元，对张灶雄在住院期间的医疗费用尚未进行结算。2013年3月20日至2018年5月19日，张灶雄住院共1886天。根据原告提供清远承辉后勤服务有限公司出具《证明》，张灶雄在被告处住院期间，聘请其公司护工进行护理，时间从2013年9月18日至2018年5月13日，按每天150元计算，护理费用258600元。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，结合原、被告双方的诉辩、证据及庭审查明的事实，归纳本案的争议焦点是：被告清远市人民医院的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，被告应承担的过错责任比例及赔偿责任。对于被告的过错责任问题，本案在审理过程中，委托广东南天司法鉴定所对被告在本案的诊疗行为是否存在过错进行了司法鉴定，该鉴定程序合法，鉴定内容完整、明确，针对涉案的医学专业问题，鉴定结论具有较强的证明力，对此本院予以确认和采信。根据该《鉴定意见书》的认定，建议过错参与度为21-40%。据此，本院认定被告清远市人民医院的诊疗行为对张灶雄的损害后果存在过错，酌定其过错责任比例为37%。对于被告应承担的赔偿责任问题，结合原告诉求的损失及证据，作如下认定：1、医疗费4000元的问题,原告向清远市人民医院预交按金4000元外，没有交纳其他医疗费用，且住院期间的费用尚未进行结算，可待结算后另行主张，故对原告此请求，本院不予支持。2、住院伙食补助费问题。张灶雄在清远市人民医院住院1886天，按每日计100元，共188600。3、护理费问题。张灶雄手术后，因脑梗所致瘫痪确需要人员护理，虽然无医疗机构出具陪人的证明，但此事实确实存在，应计算护理费用。根据清远承辉后勤服务有限公司出具《证明》，张灶雄在清远市人民医院住院期间，其护理时间从2013年9月18日至2018年5月13日，每天150元，护理费用258600元。但此费用应从张灶雄身体受到侵害之日起计算，即2013年9月23日起计，9月18日至9月22日为5天共750元应予扣减，实为257850元。4、原告请求营养费问题。因张灶雄手术后全瘫，主要依赖药物维持生命，进食营养相对较少，故可酌情支持20000元。5、原告请求的残疾赔偿金与残疾用具费问题。因张灶雄在住院治疗期间死亡，并对死亡赔偿金请求了赔偿，故原告此请求没有依据，本院不予支持。6、死亡赔偿金为204875元（40975元×5年）。7、被扶养人生活费问题。张灶雄有配偶梁汝云需要扶养，其有5个子女，故被抚养人生活费为25165元（30198元×5年÷6人）。8、丧葬费46784.50元（93569元÷2）。9、对原告因探望张灶雄而支出的交通费、住宿费的请求。原告此项请求缺乏依据，本院不予支持。10、鉴定费15996元，有票据佐证。11、至于精神损害抚慰金，在本次治疗中，因被告的过错造成张灶雄的损害后果，给原告造成一定的精神损害，故可酌情赔付20000元。12、至于请求律师费，对此费用双方并无约定，原告此请求缺乏依据，本院不予支持。上述2、3、4、6、7、8、10项共759270.50元，由被告清远市人民医院承担37%的责任为280930.08元（759270.50元×37%）。对于原告要求被告支付赔偿款2220269.50元的诉讼请求，本院予以部分支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十四五条、第二十六条、第二十七条、第二十八条，第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告清远市人民医院应于本判决生效之日起10日内向原告梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚支付赔偿款280930.08元；二、被告清远市人民医院应于本判决生效之日起10日内向原告梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚支付精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告梁汝云、张灵芝、张婉玲、张泳文、张学文、张燕媚的其他诉讼请求。本案受理费12281元，由原告负担8974元，被告清远市人民医院负担3307元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  郭少文二〇一九年四月十七日书记员  朱雪云附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时水平的医疗水平相应的诊疗义务，造成原告损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院》第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供依据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。