广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)粤01民终3245号上诉人（一审原告）：张某，男，汉族，住xxxxxx。上诉人（一审原告）：张国涛，男，汉族，住址xxx。上诉人（一审原告）：张婷婷，女，汉族，住址xxxxx。法定代理人：张某，基本情况如上。上诉人（一审原告）：张国杰，男，汉族，住址xxxx。上述四上诉人共同委托诉讼代理人：张雄尧，北京德恒（东莞）律师事务所律师。上诉人（一审被告）：泰康门诊，住所地xxx（车陂街）。法定代表人：王燕枝，主任。委托诉讼代理人：王海峰，广东红棉律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔媛，广东红棉律师事务所律师。上诉人张某、张国涛、张婷婷、张国杰与泰康门诊因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服广东省广州市天河区人民法院（2015）穗天法民一初字第4560号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。张某、张国涛、张婷婷、张国杰上诉请求:撤销原判，改判支持其的原审诉讼请求，本案诉讼费由泰康门诊负担。事实和理由：一、一审判决确定的各项赔偿项目以农村人口标准计算错误。我方一家在广州工作生活已达十来年，可以参照城镇各项标准赔偿。一审时我方曾申请房东出庭，但一审法院予以拒绝，现我方已经找到房东并让相关部门出具了证明。二、泰康门诊对李某的死亡应承担主要责任，应按照不低于40%确定责任比例。泰康门诊上诉请求:撤销原判第一项，依法改判，本案诉讼费由张某、张国涛、张婷婷、张国杰负担。事实和理由：一、一审法院认定我方的诊疗行为与李某的死亡存在一定的因果关系并酌定我方承担30%的责任，该认定缺乏事实和法律依据。1.死者虽有过敏反应，但该反应轻微，不足以造成死亡，且具体过敏源不详。2.虽然门诊病历未反映出曾询问青霉素类或头孢菌素药物过敏史，但并无证据证实死者存在上述过敏史。3.死者手腕部有针孔，即使位置有偏离（可能操作不规范），并不能否认未进行皮试，我方确认是为患者进行过皮试。4.我方是否尽到高度注意义务，与死者在静脉滴注药物4个多小时后才出现的过敏反应不存在因果关系，患者之前就存在多种疾病，在此期间无法核实是否服用过其他药物。5.本案鉴定人均不具备临床医学专业高级以上技术职称，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第八条和第十八条的规定，我方在鉴定报告中也未见到临床医学专家的意见。二、一审判决计算的丧葬费、交通费、误工费、住宿费、精神损害抚慰金有误。1.死者为临时就业人员，丧葬费应当按照全省城镇私营单位就业人员平均工资计算。2.参照《医疗事故处理条例》第五十一条的规定，茂名到广州的普通火车票价为53.5元，按照2人计算交通费不应超过400元；误工费、住宿费按照2人三天计算应分别为900元、1500元。3.我方不存在过错，一审法院确定精神损害抚慰金3万元过高。张某、张国涛、张婷婷、张国杰起诉请求：1.判令泰康门诊赔偿各项损失共计433258.8元（其中死亡赔偿金819500元；丧葬费46784.5元；被扶养人生活费共计93110.5元，张国涛为31456.25元，张婷婷为61654.25元；精神损害抚慰金10万元；误工费按5人10天依照建筑行业标准计算为8752元；交通费酌定1500元；住宿费13500元；总额为1083147元，要求泰康门诊赔偿其中的40％）；2.诉讼费、鉴定费、专家出庭费由泰康门诊承担。一审法院查明：张某与李某为夫妻，共生育三个子女即本案张国杰、张国涛、张婷婷。2015年5月29日17时许，李某因身体不适到泰康门诊处就诊，泰康门诊提交的病历记载：患者自诉咳嗽、头痛、干痒干咳、发烧、全身无力，查T38.9℃，BP110/70mmHg，心率82次/分。咽喉部充血明显，双肺呼吸音稍粗，腹部无压痛，面色苍白，无其他不适。病人自诉外院治疗并诊断肾积水，病史不祥，在家自行购药服用周余，时好时坏（药名不祥）要求输液治疗，病人曾有腰痛，血尿史，故诊断①上呼吸道感染②泌尿系感染，给予对症抗炎治疗。Rx：0.9%生理盐水100ml+赖氨匹林0.9g；0.9%生理盐水250ml+头曲3g；左氧氟沙星200ml。阿莫西林胶囊，咳必清，必漱平，金钱草冲剂。医嘱：1．不适随诊，2．注意休息，3，注意饮食。李某在泰康门诊处接受药物静脉注射后返还住处，口服药物后经公安机关查明未曾服用。2015年5月29日22时55分许，李某被送往广州市天河区人民医院抢救，经抢救45分钟许无效死亡，临床死亡原因为循环呼吸衰竭致心跳呼吸骤停。2015年8月4日，经广州市天河区卫生局委托，中山大学法医鉴定中心（下称中大鉴定中心）就李某的死因进行检验分析后作出中大法鉴中心[2015]病鉴字第B9138号鉴定意见书，其中分析说明部分载明：根据医学各科及法医学专业教科书的基本理论与基本知识，对死因做出鉴定。1.根据法医系统尸体解剖检验，李某除检见体表医源性注射针孔及抢救所致电除颤印痕外，其余部位及内脏器官未发现机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。2.尸体解剖检及组织学检查证实死者存在肺高度淤血、水肿并出血；喉头轻度水肿，气管内见较多粉红色泡沫状液体；急性扁桃体炎；慢性甲状腺炎；脑淤血、水肿；其余脏器淤血。上述符合一般过敏性休克的病理改变。3.死者心血IgE检测结果为40.83IU/mL，在正常参考值范围内；但喉粘膜下见嗜酸性粒细胞浸润，也支持死者生前发生药物过敏反应。鉴定意见：李某在患有慢性甲状腺炎的基础上，不排除因药物而致过敏性休克死亡的病理变化。因双方对李某死因存在较大异议，张某、张国涛、张婷婷、张国杰申请鉴定人罗某1庭作证，法院经审查认为鉴定人有必要出庭作证以便查清具体死因。鉴定人罗某1庭作证时称：因李某经过广州市天河区人民医院的抢救，实际难以对具体药物进行检测，故本鉴定采用排除法进行分析。头曲是泰康门诊注射的三种药物中可能性最大的，过敏性休克的指标有数种，IgE检测结果只是其中一种，且有小部分过敏性休克死亡的被检者该项指标不会异常，综合各项指标，根据优势证据原则，基本可以认定李某是过敏性休克死亡。至于具体过敏源，因委托人未提交具体检测样本，且李某接受泰康门诊治疗后又接受了抢救，故无法在鉴定中确定。张某、张国涛、张婷婷、张国杰为此支付专家出庭费1100元（出庭费1000元+交通费100元）。双方对泰康门诊是否对李某进行皮试存在较大争议，为此，法院就此函询中大鉴定中心，该中心复函：根据解剖原始记录及照片，显示死者左腕部及左手背侧皮肤各见1针孔（附图1、图2）。根据医学常识，这2个部位常为输液留针部位；而皮试常规选择的部位为前臂中下段的内侧，因此处皮肤较白净，容易观察皮试时红晕大小，预判受试者是否对该药物过敏。所附照片显示一个针孔在左手背部，一个在左手大拇指所连掌骨与腕关节交接处。张某、张国涛、张婷婷、张国杰对泰康门诊提交的门诊病历存在异议，认为属事后伪造。该院向公安机关调取的卢杰（为李某诊疗的医师）的询问笔录显示，卢杰在2015年5月30日11时许接受公安机关询问时提到李某下尿路感染。张某在开庭时亦向法庭陈述李某于2015年1月因腰痛到珠江医院就诊的情况，与病历上的“病人曾有腰痛，血尿史”内容相吻合，而该内容显属隐私，如果未询问病人并制作病历，一般人无从得知该隐私信息。据此可知，病历内容应不属作假，再考虑到现实中部分患者不愿购买病历或者忘记将病历取走的情况时有发生，故认可该病历的真实性，并以之作为医疗损害鉴定的依据。经双方协商确定，法院于2016年1月27日委托南方医科大学司法鉴定中心就泰康门诊对李某的诊疗行为是否存在过错、医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，该鉴定中心于2016年10月18日作出《不予受理函》，以“张某、张国涛、张婷婷、张国杰对泰康门诊提供的病历的真实性有异议”而不予受理本案鉴定。法院组织双方当事人对病历进行质证后，决定剔除该病历继续进行鉴定，该鉴定中心又于2017年7月24日作出《不予受理函》，以其无法对死因作出明确判断以及病历资料过于有限为由，不予受理本案鉴定。经询问双方当事人意见，法院摇珠选定湖南省湘雅司法鉴定中心（下称湘雅鉴定中心）就泰康门诊对李某的诊疗行为是否存在过错、医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。在鉴定过程中，应该鉴定中心要求，经双方质证、陈述意见，认定李某的死因为过敏性休克死亡，并补充了中大鉴定中心就李某是否皮试向法院所作复函，以及向案涉头孢曲松钠生产企业调取的药品说明书。2018年12月13日，该中心经鉴定后出具湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y130号司法鉴定意见书，其中分析说明部分载明：审阅送检文证资料，我中心召开医患双方听证会，听取双方陈诉意见，我中心鉴定人询问有关问题，经法院补充相关鉴定材料，请有关医疗专家会诊并查阅有关教科书及医学文献，鉴定人讨论后有如下分析意见：（一）诊疗经过：2015年5月29日李某因咳嗽、头痛、干痒、干咳、发烧、全身无力等症至泰康门诊进行输液治疗，输液后回家，晚上休息至22时许起床小便时晕倒在洗手间，马上被送往当地红十字医院抢救，经抢救无效宣告临床死亡。（二）药物过敏反应按照发生机制可分为：①Ⅰ型过敏反应，由IgE介导的速发型过敏反应，包括荨××，以及造成严重生命威胁的过敏性休克、喉头水肿和支气管哮喘等，多在lh内出现，少数可迟至6h内发生；②II型过敏反应，细胞毒作用，主要引起溶血性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少等；③Ⅲ型过敏反应，抗原、抗体复合物反应，主要导致血清病、药物热：④Ⅳ型过敏反应，迟发或细胞介导的过敏反应，主要引起接触性皮炎、大疱表皮剥脱松解症和间质性肾炎等。根据头孢类抗菌药物皮肤过敏试验专家共识：如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。如药品说明书上末明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。皮试方法：用75%乙醇消毒屈侧腕关节上方三横指（1岁以下儿童二横指）处皮肤。本例送检头孢曲松钠药品说明书（悦康药业）未明确规定使用前需做皮肤过敏试验。送检病历资料及处方笺未见医方有头孢曲松钠使用注明过敏试验及结果的判定记载，结合中山大学法医鉴定中心答复函记载：根据解剖原始记录及照片，显示死者左腕部及左手背侧皮肤各见l针孔，根据医学常识，这2个部位常为输液留针部位，医方在使用头孢曲松钠前对患者行皮试无依据。（三）头孢曲松钠为半合成的第三代头孢菌素，通过抑制细菌细胞壁的合成发挥抗菌作用。主要用于敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致的严重感染，因其抗菌作用强，半衰期长，疗效肯定，临床广泛用于呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。头孢曲松钠严重不良事件主要表现有：1、全身性损害，表现为高热、双硫仑样反应、过敏样反应，过敏性休克等。2、呼吸系统损害；3、皮肤及其附件损害；4、心血管系统损害等。国家中心病例报告数据库资料分析提示，头孢曲松钠严重不良事件主要表现为过敏反应，特别是过敏性休克，可能对患者的生命健康造成严重威胁。因此临床在应用头孢曲松钠时，不仅应关注其抗感染方面的优势，还应高度重视其不良反应的严重性，只有科学、合理、规范地使用该药品，才能降低或尽量避免严重不良反应的重复发生。故建议：临床医务人员严格掌握头孢曲松钠适应症。头孢曲松钠说明书“禁忌”和“注意事项”项中，已明确注明“本品禁用于对头孢菌素过敏的病人”，“l、使用本品前应详细询问患者过敏史，对于任何过敏体质患者均应慎用本品。对青霉素过敏者可能会对本品产生交叉过敏反应，应慎用。2、与其它头孢菌素一样，尽管已获得病人的全部病史，但也不排除过敏性休克的可能性。一旦出现过敏性性休克，应立即给予肾上腺素或其他紧急措施”。（四）据送检门诊病历资料，医方在对患者使用头孢曲松钠治疗前，未见询问患者青霉素类或头孢菌素等药物过敏史相关记录，亦无对使用头孢曲松钠治疗前患者进行皮试的相关依据，医方直接使用头孢曲松钠抗菌治疗，对于使用头孢曲松钠可能带来的严重不良反应过敏性休克未尽到高度注意义务，存在过错。综上所述，泰康门诊对李某的诊疗过程中未询问青霉素类或头孢菌素药物过敏史直接使用头孢曲松钠抗菌治疗，对于使用头孢曲松钠可能带来的严重不良反应过敏性休克未尽到高度注意义务，存在过错，该过错与李某过敏性休克死亡存在一定因果关系，由于李某过敏性休克表现不典型，在家发病丧失救治时机，建议医方过错参与度为次要原因力。鉴定意见泰康门诊对李某的诊疗过程中未询问青霉素类或头孢菌素过敏史直接使用头孢曲松钠抗菌治疗，该过错与李某过敏性休克死亡存在一定因果关系，建议医方过错参与度为次要原因力。张某、张国涛、张婷婷、张国杰为此预付鉴定费6500元。张某、张国涛、张婷婷、张国杰对上述鉴定意见书的真实性、合法性、关联性无异议。泰康门诊对鉴定意见书的质证意见如下：1.中大法鉴中心出具的所谓答复函并不属于鉴定材料，因为鉴定机构应当独立鉴定。2.既然鉴定意见书中称请有关医疗专家会诊，按照广东省高院关于医疗损害鉴定的规定，应在鉴定书中载明专家的姓名、职称、岗位，医学专家应出具书面意见，但其并未出具。因此，该鉴定意见书不合法，故申请法院就本案进行重新鉴定。张某、张国涛、张婷婷、张国杰提交户口簿拟证明被扶养人情况。泰康门诊对上述证据的真实性无异议。张某、张国涛、张婷婷、张国杰另提交出租屋租住人员登记交换册、出租屋主租住人员须知、出租屋租住人员情况登记表、广州市流动人员/居住证信息登记表（传真件，原件已无法提供），拟证明李某生前连续在广州居住生活超过一年，相关损失应当按照城镇标准计算。上述登记交换册载明：屋主姓名吴某出租地址书升三巷5号，管理员姓名处盖有“王艳娇、卢嘉智”字样的印章；租住人员情况登记表载有：入住时间2013年9月8号租住人员李某女身份证号45252619670544X离开时间2015.8.8等；广州市流动人员/居住证信息登记表显示李某于2010年5月来广州市，首次办理居住证，连续居住时长184天，办证日期2015年8月？日，打印日期为2015年8月19日。泰康门诊对上述证据的质证意见如下：对登记交换册、须知、登记表的真实性、合法性、关联性不予确认，交换册、居住证明均未有正式合法机构的盖章，内容存在矛盾，李某于2015年5月29日死亡，但登记表中所记录的离开时间为2015年8月8日，与客观事实不符；对广州市流动人员/居住证信息登记表的真实性不予确认，张某、张国涛、张婷婷、张国杰未能提供原件，上载办证日期为2016年8月，而李某于2015年5月死亡，存在矛盾，且连续居住时长是184天，未达一年；根据张某、张国涛、张婷婷、张国杰提供的登记交换册2013年1月20日的记录，登记的居住人明显为另一人，而李某流动人员居住证信息登记表载明的其于2010年即在该处居住，存在矛盾。张某、张国涛、张婷婷、张国杰对此解释如下：李某死亡后其家属搬离出租屋的时间是2015年8月8日，故登记册上的离开时间为2015年8月8日。对于登记表为何载明连续居住时长184天，办证时间在2015年8月10日，广州市居住证的办理流程是先由申请人向管理机构申办居住证，再经过半年时间才能在管理机构要求出具居住证，184天是申请时间和出证时间差。张某、张国涛、张婷婷、张国杰申请出庭作证的证人吴某未能出庭作证，经询问，张某、张国涛、张婷婷、张国杰称吴某已经无法找到。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案争议焦点在于：一、泰康门诊的诊疗行为是否构成医疗损害责任以及责任比例；二、具体损失的确定。关于焦点一。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条之规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处的义务是一种注意义务，即医务人员在医疗活动中，应对患者尽到高度的注意和谨慎，以避免其遭受不应有的危险损害的责任，否则构成过失，应当承担相应的侵权责任。本案中，病历显示泰康门诊医生在对李某注射头孢曲松钠前未询问其青霉素类或头孢菌素等药物过敏史，根据中山大学法医鉴定中心的复函及尸检照片亦足以认定泰康门诊未对对李某进行头孢曲松钠的皮试，而根据药品说明书及根据存在明显过错。其次，根据中大法鉴中心[2015]病鉴字第B9138号鉴定意见书及鉴定人的证言，结合案情，根据高度盖然性原则，足以认定李某属在患有慢性甲状腺炎的基础上，因药物而致过敏性休克死亡。虽然该鉴定书未明确查明具体是何种药物所致过敏，但根据李某死亡前用药情况可作分析如下：1.病历记载李某自诉在家自行购药服用周余，而可自行购买的药物应为非处方药，过敏的可能性甚微，且已服用周余，不应在此时过敏；2.头孢曲松钠是李某注射用药中最容易致敏，且该药的用量是上限，而李某身体矮小；3.李某的过敏反应症状是头孢曲松钠过敏反应表现中的一种。因此，在无法查清相关事实的情况下，根据现有证据及高度盖然性原则，足可推定李某是头孢曲松钠所致过敏。故泰康门诊的过错与李某的死亡存在一定的因果关系。再次，根据湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y130号司法鉴定意见书，李某过敏性休克表现不典型，在家发病而致未能及时有效地抢救，也是其最终死亡后果发生的原因之一。综上，泰康门诊对李某的诊疗行为存在过错，且与死亡的后果存在一定的因果关系，综合泰康门诊的过错程度、性质、以及原因力的大小，再考量本案事实的查明情况，酌定泰康门诊对李某的死亡承担30%的责任。关于焦点二。张某、张国涛、张婷婷、张国杰就赔偿标准所举出租屋租住人员登记交换册及登记表并无机构盖章，其内容均为手写，而广州市流动人员/居住证信息登记表无原件，证明力较弱，且两者内容存在矛盾之处，不足以证明李某死亡前在城镇连续居住一年以上且有收入，举证不能的责任应由张某、张国涛、张婷婷、张国杰承担，故在无其他证据证明的情况下，对张某、张国涛、张婷婷、张国杰主张按照城镇标准计算各项损失不予支持，相关损失应当按照农村标准计算。关于张某、张国涛、张婷婷、张国杰的各项损失，根据查明的事实，结合证据及质证意见，该院分析认定如下：一、死亡赔偿金：按照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中全省农村居民人均可支配收入15780元/年乘以20年，应为315600元（15780元/年×20年）。另，被扶养人生活费，泰康门诊对张某、张国涛、张婷婷、张国杰主张的扶养费计算期间无异议，故根据《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中全省农村居民人均消费支出13200元/年，张国涛的生活费应为13750元（13200元/年÷12×25个月÷2），张婷婷的生活费应为26950元（13200元/年÷12×49个月÷2）。合计356300元（315600+13750+26950）。二、丧葬费：张某、张国涛、张婷婷、张国杰主张丧葬费按照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》计算为46784.5元，泰康门诊未就数额提出异议，予以确认。三、精神损害抚慰金：李某已经死亡，确给张某、张国涛、张婷婷、张国杰造成严重的精神损害，综合泰康门诊过错程度及承责比例，酌定精神损害抚慰金为3万元。四、处理丧葬事宜误工费、交通费、住宿费：张某、张国涛、张婷婷、张国杰并无证据证明其所从事的行业，酌定丧葬费按照按3人7天，每天150元的标准计算其误工费为3150元；交通费酌定1000元；因无证据证实住宿费，但考虑张某、张国涛、张婷婷、张国杰户籍地在广州以外，酌定住宿费为4000元。上述除精神损害抚慰金以外的损失共计411234.5元（356300+46784.5+3150+1000+4000），应由泰康门诊向张某、张国涛、张婷婷、张国杰赔偿其中的30%即123370.35元（411234.5×30%），加上精神损害抚慰金3万元，泰康门诊应向张某、张国涛、张婷婷、张国杰赔偿共计153370.35元（123370.35+30000）。据此，一审法院于2018年12月27日作出如下判决：一、泰康门诊自该判决发生法律效力之日起五日内赔偿张某、张国涛、张婷婷、张国杰153370.35元；二、驳回张某、张国涛、张婷婷、张国杰的其他诉讼请求。本案受理费2670元，由张某、张国涛、张婷婷、张国杰负担1720元，由泰康门诊负担950元；鉴定费及证人出庭费共计7600元（6500+1100），由张某、张国涛、张婷婷、张国杰负担5320元，由泰康门诊负担2280元。二审时，张某、张国涛、张婷婷、张国杰补充提交广州市来穗流动人口基本情况查询打印表（原件），由广州市天河区车陂街来穗人员和出租屋服务管理中心于2019年1月11日出具，显示李某居住信息的登记日期最早为2010年5月21日，居住地为中山大道中荔枝楼酒家，居住证最早的办理时间是2010年5月24日。泰康门诊对上述证据的真实性、合法性和关联性均不认可，称根据其一审时提供的广州市流动人员/居住证信息登记表和该表的内容存在矛盾，可见在李某死亡之后有人冒用其名义进行申请和办理，以证明李某长期在广州生活居住。张某、张国涛、张婷婷、张国杰庭询时确认其主张泰康门诊应承担40%的责任，并无理由或相关证据，由法院酌定。泰康门诊确认如果患者需要做皮试，其会在处方笺上做标注。另查明，2015年5月30日，泰康门诊内科医生卢杰在广州市公安局天河区分局车陂派出所所作笔录称，李某是其接诊的，其诊断李某为上呼吸感染、下尿路感染，并为其开药，中间并无提到曾询问李某药物过敏史或者滴注前曾对李某进行过皮试。天河区卫生和计划生育局向法院提供的协助调查函回复中称，李某在泰康门诊就诊的记录包括门诊日志和门诊处方笺。经查，上面均未显示有皮试的要求。一审时，中大鉴定中心函复称，本案是死因鉴定，鉴定人均具有法医学高级职称及司法鉴定人执业证，鉴定程序合法；泰康门诊所提及的《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》规定内容主要针对的是医疗损害鉴定，该规定并无包含法医学的死因鉴定的相关规范及条例，该中心进行的死因鉴定与泰康门诊提及的规定要求风马牛不相及。并附有鉴定人的执业证，显示鉴定人罗某2业技术职称为“主任法医师”，执业范围为法医病理司法鉴定、法医临床司法鉴定；鉴定人权某业技师职称为“教授”，执业范围同上。湘雅鉴定中心出具的司法鉴定意见书所附该鉴定中心的司法鉴定许可证、鉴定人的执业证，其中执业证显示鉴定人邹某业技术职称为“主检法医师”，执业范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定；鉴定人郭某专业技术职称为“副主任法医师”，执业范围同上。本院二审查明的其他事实，与一审法院查明的事实相同，双方均无异议，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是泰康门诊应当承担责任的比例以及相关赔偿项目的数额确定问题。关于泰康门诊应当承担的责任比例问题。首先，关于鉴定问题。本案鉴定是分别经广州市天河区卫生和计划生育局、法院委托，由中大鉴定中心做出了死因鉴定，湘雅鉴定中心就泰康门诊对李某的医疗行为是否存在过错，如有过错，其过错与李某的死亡是否存在因果关系及过错参与程度等进行医疗损害鉴定。上述鉴定意见书是通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，加之双方均未能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故一审法院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法、结论依法有效并无不当，予以确认。泰康门诊虽对鉴定人的资质提出疑问，但并未举证反驳鉴定中心提交的执业证书等，故本院对其的该项主张不予采信。其次，关于泰康门诊的医疗行为是否存在过错及过错程度的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”张某、张国涛、张婷婷、张国杰虽然主张泰康门诊应当承担40%的责任，但其并无提交证据，亦未提出事实和理由，故本院对其的该项上诉请求不予采纳。泰康门诊上诉主张无需承责，但其并未提交证据证明在对李某诊疗时询问了药物过敏史，或者在滴注药物前进行了皮试，因此一审法院采信鉴定意见，认定其未尽到医者的谨慎注意义务并判其承担30%的赔偿责任亦无不当，本院亦予维持。关于具体的赔偿项目问题：关于丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”泰康门诊上诉主张应当按照全省城镇私营单位就业人员平均工资计算不符合法律规定，故本院对其的该项请求予以驳回。关于死亡赔偿金和被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算”。第二十九条规定，“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。结合张某、张国涛、张婷婷、张国杰一审提交的出租屋租住人员登记交换册、广州市流动人员/居住证信息登记表和二审补充提交的广州市来穗流动人口基本情况查询打印表，可以证实李某在事发前在广州已经连续居住一年以上，因此其主张死亡赔偿金和被扶养人生活费应当按照城镇标准计算依据充分，本院予以采纳。因此死亡赔偿金应为819500元（40975元/年×20年）、被扶养人生活费应为93110.5元（30198元/年÷12×25个月÷2+30198元/年÷12×49个月÷2），合计912610.5元（819500+93110.5）。关于处理丧葬事宜误工费、交通费、住宿费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”因此，一审法院予以酌定相关数额，并无明显不合理之处，本院予以维持。关于精神损害抚慰金问题。一审法院根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，予以确定30000元合法合理，本院亦予维持。因此，上述除精神损害抚慰金以外的损失共计967545元（912610.5+46784.5+3150+1000+4000），应由泰康门诊向张某、张国涛、张婷婷、张国杰赔偿其中的30%即290263.5元（967545×30%），加上精神损害抚慰金3万元，泰康门诊应向张某、张国涛、张婷婷、张国杰赔偿共计320263.5元（290263.5+30000）。综上所述，张某、张国涛、张婷婷、张国杰的上诉理由部分成立，本院就其合理部分予以支持。泰康门诊的上诉理由不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下:一、维持广东省广州市天河区人民法院（2015）穗天法民一初字第4560号民事判决第二项；二、变更广东省广州市天河区人民法院（2015）穗天法民一初字第4560号民事判决第一项为：泰康门诊自本判决发生法律效力之日起五日内赔偿张某、张国涛、张婷婷、张国杰320263.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费2670元，由张某、张国涛、张婷婷、张国杰负担696元，由泰康门诊负担1974元；鉴定费及证人出庭费共计7600元（6500+1100），由张某、张国涛、张婷婷、张国杰负担1982元，由泰康门诊负担5618元。二审受理费2670元，由张某、张国涛、张婷婷、张国杰负担696元，由泰康门诊负担1974元。本判决为终审判决。审判长  崔利平审判员  年 亚审判员  乔 营二〇一九年四月九日书记员  朱鹏程李书琪