云南省玉溪市红塔区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）云0402民初1537号 原告：汪团仙，女，1965年10月28日生，汉族，住玉溪市江川区。 原告：王彬，男，1987年6月21日生，汉族，住址同上。 原告：王冲，男，1988年11月19日生，汉族，住址同上。 原告：宋金凤，女，1937年5月21日生，汉族，住玉溪市江川区。 四原告共同委托诉讼代理人：赵永祥，云南大韬律师事务所律师，特别授权代理。 四原告共同委托诉讼代理人：蔡从伟，云南大韬律师事务所律师，特别授权代理。 被告：云南省玉溪市人民医院，住所地玉溪市红塔区聂耳路21号。 法定代表人：曾勇，系该医院院长。 委托诉讼代理人：者文滨，云南滇玉律师事务所律师，特别授权代理。 委托诉讼代理人：张勇，男，系被告肝胆外科主任，特别授权代理。 原告汪团仙、王彬、王冲、宋金凤与被告云南省玉溪市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月26日立案后，依法适用普通程序于2019年1月15日、3月21日两次公开开庭进行了审理。第一次开庭，原告汪团仙及四原告共同委托诉讼代理人赵永祥、蔡从伟，被告云南省玉溪市人民医院委托诉讼代理人者文滨、傅**到庭参加了诉讼；第二次开庭，原告汪团仙、王彬、王冲及四原告共同委托诉讼代理人赵永祥、蔡从伟，被告云南省玉溪市人民医院委托诉讼代理人者文滨、张勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告汪团仙、王彬、王冲、宋金凤向本院提出诉讼请求：1、判令被告云南省玉溪市人民医院依法赔偿原告因医疗过错导致患者王绍平死亡而给原告造成的各项损失共计人民币713457.81元（其中:死亡赔偿金572220元、丧葬费39452元、医疗技术鉴定费2000元、医疗费54267.81元、被扶养人生活费15518元、精神抚慰金30000元；以上合计713457.81元）；2、本案案件受理费及相关鉴定费用由被告承担。后在第一次开庭时当庭将第1项诉讼请求金额变更为356728.91元（713457.81×50%=356728.91）。事实与理由：患者王绍平因上腹胀多日并怀疑有肿瘤,于2017年9月28日到被告云南省玉溪市人民医院肝胆外科住院治疗。2017年10月9日,经CT、MRI、胃镜、肠镜检查后,被告方在麻醉下对王绍平实施了“腹腔镜下胆囊摘除术”。2017年10月12日,王绍平出院。2017年10月14日,患者王绍平家属接被告方主管医师通知,患者因病理报告为胆囊低分化腺癌需二次手术。2017年10月17日,王绍平第二次入住被告云南省玉溪市人民医院肝胆外科。入院后,被告方对王绍平进行了三大常规、肝肾功、血生化、血型、凝血常规、输血三项、HIV抗体测定、胸片等相关术前检查,在检查过程中王绍平诉头痛,被告方对王绍平进行了止痛处理并控制心率。2017年10月24日,被告方在麻醉下对王绍平实施了胆囊癌根治术、肠粘连松解术。2017年10月25日,王绍平开始频繁打嗝。2017年10月27日,王绍平称头疼、食欲差,经颅脑CT报告显示:王绍平双侧半卵圆中心多发腔隙灶,经MR检查报告显示:王绍平多发新鲜脑梗死,左小脑陈旧小出血灶,轻度脑萎缩,右侧颈内动脉海绵窦段至颈段多发狭窄,椎基底动脉走行迂曲。后经术后血常规复查,发现王绍平血红蛋白由107g/L降至了71g/L,被告方对王绍平进行了“A”型悬浮红细胞3U输血。后患者王绍平阵发性头痛越来越严重,精神、食欲越来越差,因无较好的治疗方法,被告方建议将王绍平转至当地医院。2017年11月13日,王绍平在家中病逝。后经玉溪市医学会委托红河州医学会进行医疗事故技术鉴定并作出了《医疗事故技术鉴定书》,结论为:由于证据不足,难以作出鉴定结论。但原告方认为,被告在对患者王绍平进行治疗和手术的过程中存在着第一次手术前检查不到位、手术方案选择不当、第二次手术前评估不到位特别是对第二次手术前患者就述称的头痛问题不重视、没有进行包括颅脑影像学检查在内的检查和诊断就贸然进行第二次手术、对第二次手术后患者就出现的眼斜嘴歪及频繁打嗝问题没有进行深入检査等诸多问题,这些问题加重了患者脑梗的病情并延误了治疗时机,最终造成王绍平脑梗死无法控制。因此,被告对患者王绍平的死亡存在着非常明显的过错,理应对王绍平的死亡承担侵权赔偿责任。据此,原告方依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国侵权责任法》等有关法律、法规的规定,特向贵院提起诉讼,请求依法支持原告方的诉讼请求。 被告云南省玉溪市人民医院辩称，被告的医疗行为并没有违反医疗法律法规、部门规章和诊疗规范，被告的诊疗行为没有过错，诊疗行为与患者的死亡不存在因果关系，故原告诉请没有事实依据和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 就本案的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：原告汪团仙与患者王绍平系夫妻关系，原告王彬、王冲系患者王绍平之子，原告宋金凤系患者王绍平之母。患者王绍平因右中上腹部持续疼痛于2017年9月12日至9月16日在玉溪市江川区人民医院住院治疗，后于2017年9月28日8时48分因上腹胀半月余至被告肝胆外科住院治疗，经完善相关检查后，于2017年10月9日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，术中见胆囊大小8×3cm,囊内结石，胆囊壁无充血水肿，三角区尚清，胆总管无扩张，切除物送检。术后予营养、止血、补液对症支持治疗。因病情平稳，患者王绍平于2017年10月12日出院，出院诊断为：胆囊结石伴慢性胆囊炎、心律失常、脂肪肝、左肾囊肿、支气管扩张、胃炎、结肠炎，出院情况为精神状态良好，食欲可，二便正常，无发热、腹胀、腹痛、黄疸不适，出院医嘱为注意休息，低脂饮食、门诊随访。患者王绍平术后胆囊病检为：胆囊低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌，癌组织浸透浆膜层并侵犯神经，胆囊颈断端未见癌。2017年10月14日患者家属接到主管医师通知，患者因病理报告为胆囊低分化腺癌需二次手术，故患者王绍平因“发现胆囊Ca5天”于2017年10月17日再次在被告肝胆外科住院治疗，入院后给行术前相关检查（三大常规、肝肾功、血生化、血型、凝血常规、输血三项、HIV抗体测定、胸片等）。2017年10月18日8时13分，患者王绍平在医师查房时诉阵发性头痛，被告予以止痛处理，并控制心率，患者头痛有所缓解。后被告于2017年10月23日进行术前讨论，与家属及患者谈病情，说明手术的必要性及术后可能出现的并发症。于2017年10月24日在全麻下行“胆囊癌根治术、肠粘连松解术”，术中清扫肝、十二指肠韧带内、胰头后方淋巴结，肝方叶切除，并将标本送病理检查。术后患者病理报告为：第十三组淋巴结可见癌转移，胆囊床见部分肝组织及增生纤维组织，未见癌细胞；第八组淋巴结，5/5癌转移；第十二组淋巴结1/1癌转移，肝十二指肠韧带、大网膜未见癌转移。2017年10月25日患者频繁打嗝，生命征平稳，巩膜无黄染，引流管有210ml淡血性液。2017年10月27日因患者诉头痛、食欲差故进行相关检查，其中2017年10月26日的颅脑CT报告为：双侧半卵圆中心多发腔隙灶，建议MRI检查。2017年10月27日的MR检查报告为：多发新鲜脑梗死（双侧额颞顶枕叶、双侧半卵圆中心、侧脑室体旁、桥脑、双侧小脑半球、右小脑蚓部、左小脑扁桃体）；左小脑半球陈旧小出血灶；轻度脑萎缩；右侧颈内动脉海绵窦段至颈段多发狭窄；椎基底动脉走行迂曲。提示脑梗，加用阿司匹林抗血小板聚焦。患者术后复查血常规，发现血红蛋白由107g/L降至71g/L，经家属签署输血同意书后，给“A”型悬浮红细胞3U输血。患者神志清楚，言语含糊，双侧眼球活动可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，无明显面舌瘫，四肢肌力4级以上，双侧巴氏征可疑阳性，颈抵抗，左侧Kernign征（+）。患者颅内病变性质不明，腰穿仅能排除脑炎、脱髓鞘系统疾病，对肿瘤诊断意义不大，患者家属表示暂不行腰穿。根据病情给予适当脱水，止痛对症治疗，行普通针刺、电针治疗，经治疗后头痛症时好时坏。患者术后饮食差，放置鼻胃肠管鼻饲，患者仍诉阵发性头痛，精神、食欲较差，无发热、腹胀、腹痛不适。2017年11月6日的MR检查报告为：多发脑梗死（双侧额颞顶枕叶、半卵圆中心、侧脑室体旁、桥脑、双侧小脑半球、右小脑蚓部、左小脑扁桃体）病灶新旧混杂，少部分为新发病灶；陈旧小出血灶(左侧额叶、双侧小脑半球)；轻度脑萎缩；双侧颈内动脉海绵窦段、床突段、右侧颈内动脉眼段、交通段狭窄；左侧大脑中动脉M1段局部狭窄；椎基底动脉迂曲；下矢状窦局部变细。因无较好的治疗方法，被告建议患者转当地县医院。后患者王绍平于2017年11月7日出院，出院诊断为：胆囊Ca、多发性脑梗塞、贫血、陈旧性脑出血、神经性头痛、心律失常、脂肪肝，出院情况为仍阵发性头痛，精神、食欲较差，无发热、腹胀、腹痛不适，出院医嘱为至当地县医院治疗。患者王绍平在被告处产生医疗费共计54267.81元（实缴金额22387.30元，医保基金28491.59元、大额理赔3388.92元）。2017年11月9日，患者王绍平之子王彬、王冲到被告处要求封存病历，后双方于同日封存了患者王绍平的病历。2017年11月13日，患者王绍平在家中死亡，之后未经尸检进行了火化。 另查，经玉溪市卫生和计划生育委员会委托，2018年1月24日，云南省玉溪市医学会作出玉溪医鉴异鉴【2018】第05号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：一、玉溪市人民医院在为患者王绍平提供医疗服务过程中无违法违规行为。二、玉溪市人民医院在诊疗过程中，存在以下不足：1、病历书写存在不足；2、第二次术前评估不到位（未完善颅脑影像学检查）；3、与患方沟通存在不足。三、患者院外死亡时情况不详，无尸检结论，无法推断上述不足与患者死亡的因果关系。鉴定结论为：由于证据不足，难以作出鉴定结论。为此，原告支出鉴定费2000元。 本案审理过程中，原告向本院提出对本案医疗损害责任纠纷中院方即云南省玉溪市人民医院是否存在医疗过错及其过错程度进行司法鉴定，本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心于2018年9月19日作出了关于“王绍平一案”的情况说明：“经研究认为，该鉴定要求中所涉专门性问题超出我中心技术条件及鉴定能力，且被鉴定人王绍平死亡后未行尸体解剖，确切死因不明，依据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，决定不予受理本案鉴定委托，现予退卷。”我院于2018年10月17日将该情况说明送达原告并制作了相关询问笔录，将鉴定未果的情况告知原告，原告表示自行寻找鉴定机构落实相关鉴定事宜，但时至开庭之日仍然没有找到相关鉴定机构，并在当庭表示不再做医疗过错鉴定。 本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。四原告应当提供证据证明被告的医疗行为存在过错以及医疗行为与患者王绍平死亡的损害后果之间存在因果关系。本案系医疗损害责任纠纷，医疗行为具有高度专业性和探索性，被告的医疗行为是否具有过错及该过错与患者损害后果的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见，该意见一般成为法院认定被告的医疗行为与患者损害后果存在因果关系的重要依据之一。本案的相关鉴定被鉴定中心以“所涉专门性问题超出该中心技术条件及鉴定能力且被鉴定人王绍平死亡后未行尸体解剖确切死因不明”为由不予受理本案鉴定委托而退回鉴定，对此我院向原告送达了该情况说明将鉴定未果的情况通知了原告，并给予原告时间自行寻找鉴定机构进行相关鉴定但时至开庭之日找寻未果，且原告当庭表示不再做医疗过错鉴定，故原告对此理应承担举证不能的法律后果。关于原告所提“医疗损害责任纠纷实行的举证责任倒置，本案被告没有向法庭出示过任何的证据来证明被告的医疗行为与王绍平的死亡结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错”的辩论意见，我国《侵权责任法》对医疗损害责任采取了过错责任原则，即如受害人主张医疗机构对其在诊疗活动中遭受的损害承担侵权责任，应就医务人员或医疗机构在诊疗活动中存在过错负担举证责任，本案中不存在举证责任倒置的情形，故对原告所提本案实行举证责任倒置的辩论意见，本院不予采纳。关于原告所提“医疗机构负有告知患者家属进行尸检的义务，因王绍平死亡后未进行尸检而导致本案无法从技术层面上作出科学合理的医疗事故鉴定结论以及医疗过错鉴定结论，故由此造成的不利后果及相关法律责任也主要应该由被告承担”的辩论意见，本案中患者王绍平是出院后于院外死亡，而对此情形我国现行法律并未明文规定医疗机构负有告知尸检的义务，且患者亲属如认为死因不明的应当提出尸检，公民均有学法之义务，任何人不得以不知需进行尸检为由而主张免除或减轻己方责任，故对此辩论意见，本院不予采纳。本案中，原、被告双方对云南省玉溪市医学会医疗事故技术鉴定书均无异议，故本院以该鉴定书作为本案的定案依据。根据该鉴定书分析意见为“云南省玉溪市人民医院存在病历书写存在不足、第二次术前评估不到位（未完善颅脑影像学检查）、与患方沟通存在不足，因患者院外死亡时情况不详，无尸检结论，无法推断上述不足与患者死亡的因果关系”以及鉴定结论为“由于证据不足，难以作出鉴定结论”，且四原告所举证据不足以证明云南省玉溪市人民医院的医疗行为存在过错及医疗过错与患者王绍平死亡后果间存在因果关系，故患者王绍平死亡后果与云南省玉溪市人民医院的诊疗过程中所存在的上述不足之间的因果关系无法判断，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，原告应当承担举证不能的不利后果，故四原告要求被告承担人身损害及精神损害的赔偿责任，包括死亡赔偿金、丧葬费、医疗技术鉴定费、医疗费、被扶养人生活费、精神抚慰金等证据不足，对原告的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 驳回原告汪团仙、王彬、王冲、宋金凤的诉讼请求。 案件受理费6651元，由原告汪团仙、王彬、王冲、宋金凤负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。 审判长 谭 震 审判员 冯建国 审判员 钟 梅 二〇一九年四月二十六日 书记员 赵梓淇