文书内容山东省平度市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0283民初2816号原告：青岛天和金属结构科技有限公司，住所地平度市经济开发区金沙江路25号。统一社会信用代码：91370283557704224D。法定代表人：蒲伟，董事长。委托诉讼代理人：王学海。委托诉讼代理人：邵伟东，山东平都律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市南区香港西路47号，统一社会信用代码：913702007335151244。负责人：王剑峰，总经理。委托诉讼代理人：李尚远，山东康桥（青岛）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张向敏，男，该公司员工。原告青岛天和金属结构科技有限公司与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年3月26日受理后，依法适用简易程序，于2019年4月11日公开开庭进行了审理。原告青岛天和金属结构科技有限公司的委托诉讼代理人王学海，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司的委托诉讼代理人张向敏、李尚远、证人柳某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告青岛天和金属结构科技有限公司诉称，判令被告支付原告保险理赔款10014元、交通费150元及住院补贴420元，共计10584元。本案诉讼费、律师费由被告承担。事实与理由：2014年5月23日，原被告签订人身保险合同，原告在被告处投保团体人身保险，为23名职工投保，其中含柳某，该职工于2014年8月15日在车间工作中被砸伤左脚，被送往医院治疗，花去医疗费、交通费等22834元，经平度市人民法院（2018）鲁0283民初116号判决已支付。2019年3月4日，柳某在平度市中医院住院治疗6天，进行了二次手术，花费医疗费等10014元，原告向被告理赔，被告拒绝赔付。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司答辩称，：如原告所称的保险事故属于被告的理赔范围，被告将依法理赔，如不属于，被告将依法拒赔。原告提交以下证据：证据一：团体险合同一份，证明青岛天和金属结构科技有限公司于2014年5月23日在被告处为包括柳某在内的员工投保团体意外险的事实。被告对证据一真实性无异议，但认为保险合同第26页2.4条明确约定被告承保的是被保险人在保险期间内因意外伤害而产生的医疗费用，如保险期间届满，治疗仍未结束的，被告继续承担保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天。门诊治疗最长不超过意外伤害发生之日起的第30天。本合同的保险期间自2014年5月21日至2015年5月20日。保险合同第42页第六部分投保单位声明与授权，原告通过加盖公章的方式声明被告已就投保事项和保险条款的所有内容作详细解释和明确说明，综上，原告本次所诉的医疗费用并不符合保险合同约定的承保范围。且被告已就相应的保险条款向原告作出解释说明。证据二、门诊病历、住院病历、出院记录各一份，证明柳某于2019年3月4日至2019年3月10日在平度市中医院住院6天做二次手术的事实。证据三、用药明细一份，证明柳某二次手术在平度市中医院住院花费明细的事实。被告对证据二、三真实性无异议，但认为被保险人医疗费于2019年3月份发生，已超过保险期间，也超过保险事故发生之日起180天。另外，医药费有100元免赔额，且80%的赔付比例，最高限额3万元，另外，证据一保险合同中第28页7.2条就合理且必要的医疗费用作出了解释，明确约定不包含基本医疗保险以外的个人自费的医疗费用。证据四、发票六张，证明花费门诊、医疗费及交通费等10014元的事实。被告对证据四、医疗费发票真实性无异议，交通费不在保险范围内。证据五、柳某授权委托书两份、身份证复印件一份，证明青岛天和金属结构科技有限公司已垫付医疗费，柳某同意将所有理赔款打入原告账户的事实。被告对证据五、对该证据真实性无法核实，该份授权于2017.8.11日出具，被保险人声称现已痊愈，所有医疗费均由单位垫付，由此可见，该份授权产生于本案所涉及的医药费之前，原告对医药费并未获得相应的请求权。对2019年3月20日授权真实性无法核实，两份授权除时间之外完全相同，但证明的事项相互矛盾，被保险人在本次医药费产生之前已声称痊愈，因此，对第一份授权委托书之后产生的医疗费是否与先前的保险事故存在因果关系，我们认为从现有证据来看，后续治疗与先前保险事故无关。证据六、（2018）鲁0283民初116号民事判决一份，证明判决书载明提交了一份《情况说明》，说明第一次理赔时治疗尚未结束的事实。被告对证据六、对该证据真实性无异议，被告已向原告支付保险金19809.2元，涉案保险合同的医药费限额3万元，本次理赔的金额应考虑该份判决确定的金额。被告对原告提供证据的真实性无异议，因此本院对原告提供的证据的真实性予以确认。但是否与本案具有关联性，能否达到证明目的，本院将在裁判理由部分予以分析。经本院开庭审理查明，2014年5月，原告为包括柳某在内的23名职工在被告处投保团体人身保险一份，在被告出具的保险合同人员明细表中载明了被保险人柳某；保险期间为2014年5月21日起至2015年5月20日止。意外身故保险金及意外残疾保险金保险限额为2760000元；附加意外伤害团体医疗保险限额为690000元并约定了：医疗费的保险金给付比例为80%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额为100元；附加意外伤害住院补贴团体医疗保险日住院补贴金额为70元。保险合同第26页2.4条明确约定被告承保的是被保险人在保险期间内因意外伤害而产生的医疗费用，如保险期间届满，治疗仍未结束的，被告继续承担保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天。门诊治疗最长不超过意外伤害发生之日起的第30天。2014年8月15日柳某在车间工作时被砸伤左脚，被送往平度市中医院医院住院治疗23天，花费医疗费22849元。原告于2018年1月向本院起诉了本案被告，要求被告赔偿原告医疗费及住院津贴，本院于2018年1月29日作出（2018）鲁0283民初116号民事判决书，判决被告赔偿原告医疗费及住院津贴19809.2元。被告已履行该义务。2019年3月4日，被保险人柳某入院治疗因2014年8月15日受伤植入的钢板去取手术，住院6天，花费医疗费10014元。证人柳某出庭作证，证明其同意该保险合同中的权益转让给原告。本院认为，原、被告之间的保险合同关系成立。双方争议的焦点一、被保险人柳某第二次手术的时间超过意外伤害发生之日起第180天，保险公司是否应当理赔。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。本案中被保险人柳某因在保险期间受伤，因客观原因在第一次治疗时不能去取身体内的钢板，必须经过后续手术才能完成，该此住院系第一次受伤的延续，属于保险期间，且未超出保险限额。被告虽然在合同中约定了超过意外伤害发生之日起第180天保险公司不予理赔，但该条款属于格式条款亦排除了被保险人的权利，因此该条款无效，被告应当理赔。焦点二，赔偿数额。原、被告在保险合同中已约定了医疗费按80%比例赔偿，每次事故免赔额100元，因柳某在第一次住院理赔时已免赔100元，该次住院是第一次住院的延续，本案不应再次免赔100元，但应按80%比例赔偿医疗费。被保险人柳某该次住院医疗费为10014元，按照80%比例计算为8011.2元；住院津贴约定每日70元，住院6天，计款420元。对于原告请求的交通费因双方合同中没有约定，因此该交通费不属于理赔范围。综上，被告应当赔偿的保险金数额为8431.2元。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司付给原告青岛天和金属结构科技有限公司保险金19809.2元，于判决生效后十日内付清。二、驳回原告青岛天和金属结构科技有限公司的其他诉讼请求。案件受理费65元，减半收取32.5元，原告负担7.5元，被告负担25元，于判决生效后十日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  李晓峰二〇一九年四月十九日            本件与原件核对无异      书记员  于倩倩            申请执行期限为履      行期届满二年内提出