云南省陇川县人民法院民 事 判 决 书（2019）云3124民初83号原告李巧芹，女，汉族，1954年3月20日出生，住址：云南省德宏傣族景颇族自治州陇川县。原告邓新明，男，汉族，1953年10月2日出生，住址：陇川县。原告腾小板，女，傣族，1987年10月25日出生，住址：陇川县。原告邓某1，女，傣族，2017年7月23日生，住址：陇川县。原告邓某2，男，傣族，2010年1月2日生，住址：陇川县。上述原告委托诉讼代理人孔繁昕、高琪，云南宝励律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被告中国人寿保险股份有限公司德宏分公司，地址：云南省德宏州芒市广腊亮街24号。法定代表人楮光永，系该公司负责人。委托代理人陈冉，云南和序律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告李巧芹、邓新明、腾小板、邓某1、邓某2诉被告中国人寿保险股份有限公司德宏分公司（以下简称人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年1月17日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年3月14日公开开庭进行了审理。本案原告李巧芹、邓新明及腾小板、邓某1、邓某2的委托诉讼代理人孔繁昕、高琪到庭参加诉讼，被告中国人寿保险股份有限公司德宏分公司的委托诉讼代理人陈冉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告向原告支付保险赔偿金50000元；2、判令本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2017年9月22日，邓云川向被告购买一份国寿绿舟意外伤害险，保险单的保险金额为50000元。2018年8月24日，邓云川不慎从车上摔下，送至瑞丽市人民医院抢救无效于2018年8月26日死亡。事故发生后，原告及时通知了被告，原告按被告的要求提供了相关证明，向被告申请理赔，但被告认为邓云川的死亡不属于合同约定的责任范围而拒赔。原告为维护自身合法权益，诉至法院。被告人寿公司答辩称，一、瑞丽市人民医院主要诊断记录为呼吸心跳骤停，死亡系脑血管疾病和急性多器官功能衰竭引起，而非是因意外死亡。根据国家规划教材《法医病理学》载明，“猝死是指由于机体潜在疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的最根本属性就是它的自然性（非暴力型）。判定猝死必须排除暴力因素，因为猝死的根本原因在于自身潜在的、能致人死亡的、器质性的病理改变和生命器官的急性功能障碍”。《现代汉语词典》对猝死的概念为，医学上是指不是由于暴力而是由于体内潜在的进行性等疾病引起的突然死亡。《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013）版利益条款》第十三条第九款猝死是指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来原因导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。本案中，被保险人入院诊断为呼吸心跳骤停，体格检查结果是不能测出温度，大动脉消失，血压测不出，呼吸停止，被保险人的死亡与其家属自述的因跌伤没有任何因果关系，而是由其身体潜在的疾病所导致的猝死，并非因其遭受外来的、非疾病的客观事件所导致，不属于被上诉人承担保险责任的范围。二、《居民死亡医学证明书》所载的死亡原因与救治机构瑞丽市人民医院的诊断记录不一致，死亡证明书记载的死亡原因是意外摔倒，救治机构的诊断记录是呼吸心跳骤停，缺血缺氧性脑病、脑疝晚期、多器官功能衰竭等病情，意外摔倒与保险合同约定的“意外”并非同一概念，被保险人的死亡系其自身疾病原因导致的死亡。（一）陇川县陇把镇中心卫生院不是二级以上（含二级）医院，该卫生院出具的《居民死亡医学证明书》不满足保险条款对医院等级的要求，同时，该卫生院不是被保险人的救治机构，其出具的《居民死亡医学证明书》所在的死亡原因系死后推断，不具有法律效力。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013）版利益条款》第十条第一款第三项的规定，申请身故保险金时，需提供公安部门或二级（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书。《居民死亡医学证明书》中注③载明：“死于救治机构意外的死亡原因系死亡推断”。本案中，原告诉称被保险人经瑞丽市人民医院抢救无效死亡，说明陇川县陇把镇中心卫生院属于救治机构外的医疗机构，其认定的死亡原因系死亡推断，并非被保险人死亡的真正原因：同时，陇川县陇把镇中心卫生院的医院等级为二级以下，该卫生院出具的死亡证明书不能作为原告申请保险金的合格材料，不具有法律效力。（二）意外摔倒与保险合同约定的“意外”并非同一概念，被保险人的死亡系其自身疾病原因导致的死亡。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013）版利益条款》第十三条第二款，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。首先意外伤害的“意外”有四个并列要素，其中“外来的”系第一要素，即意外的形成必须是被保险人遭受了不可预料的外来伤害，在满足外来的要素后，认定意外伤害保险事故还必须同时满足突发的、非本意的、非疾病的因素。其次意外伤害事件是客观事件。只有同事具备了以上四个并列要素的、不以当事人的意志为转移而引起的伤害事件才能算做意外事件。第三意外伤害具有直接性。意外伤害行为与结果之间具有直接的因果关系。本案中，原告提供的证据无法充分证明被保险人摔倒的事实，该自述并不是被保险人受到外来、突发因素的佐证；而且摔倒行为与死亡结果也不具有直接的因果关系。相反，根据救治机构的诊断记录可以看出，引起死亡的直接原因系脑血管疾病引发的呼吸心跳骤停。三、根据保险合同的近因原则，被保险人系脑血管疾病引发的呼吸心跳骤停导致的死亡，与其摔倒无关，其死亡原因为疾病而不是意外。原告自述被保险人曾有意外摔倒的情形，但原告无法提供充足的证据证明引起保险事故的直接原因是外来的、突发的、非本意的、非疾病的事件，被保险人死亡与意外摔倒没有任何关系。而保险关系中适用的近因并非在时间上或空间上与损失最接近的原因。而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。即危险事故的发生与损失结果的形成须有直接的因果关系，保险人才对发生的损失承担补偿责任。本案中，如果被保险人的死亡是多种原因导致的结果，那脑血管疾病引发的呼吸心跳骤停才是最直接、最有效的起主导作用的原因，而这一原因正属于该保险合同中约定责任免除的范围。综上所述，陇川县陇把镇中心卫生院的医院等级出具的死亡证明书不能作为原告申请意外伤害保险金的证明材料，且其认定的死亡原因系死亡推断，不具有法律效力；原告自述的意外摔倒与保险合同约定的“意外伤害”并非同一概念，其自述无法佐证且不是导致死亡的直接原因，而根据诊疗机构的诊断记录可以看出，本案的死亡原因系脑血管疾病引发呼吸心跳骤停的猝死，该死亡原因属于保险合同中约定的责任免除范围，因客观原因所致，即使无法准确判定本案的死亡原因系猝死，那么可以肯定是本案的死亡原因并非是保险合同约定的意外伤害所直接导致的，其不属于意外伤害保险合同的赔付范围，故被告不应当支付意外伤害保险赔偿金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告针对其诉讼主张向本院提交七组证据：1、家庭成员关系证明3份，欲证明原告与死者邓云川系亲属关系。2、身份证复印件，户口簿，欲证明原告诉讼主体适格。3、瑞丽市人民医院出院记录，欲证明死者邓云川意外摔倒后送入医院抢救无效。4.居民死亡医院证明，欲证明死者邓云川意外摔倒死亡。5.保险卡，欲证明死者邓云川2017年9月2日向中国人寿保险股份有限公司购买了人身意外保险。6.保险需提证明，证明邓云川意外死亡后，原告积极向被告进行理赔，提供相关证明。7.拒绝给付赔偿金通知书，欲证明被告拒绝对原告进行理赔。经质证，被告对原告提交的证据1、2、5、6、7组三性认可；对证据3组三性认可，对证明观点不认可，理由是瑞丽市人民医院没有记录是意外摔倒。对证据4组三性均不认可，对死亡原因的证明观点不认可，理由是陇川陇把中心卫生院不是二级以上含二级医院，该卫生院出具的居民死亡证明书，不满足保险条款对医院等级的要求，同时，该卫生院不是被保险人的救治机构，其出具的居民死亡证明书所载的死亡原因，系死后推断不具有法律效力。被告向本院提交了五组证据：1、住院病案首页，入院记录，检查报告单，病情证明书，出院记录，猝死的症状资料，欲证明：(1)瑞丽市人民医院入院记录“主诉：发现患者呼之不应半小时余”。(2)瑞丽市人民医院入院诊断记录为“呼吸心跳骤停查因”。(3)瑞丽市人民医院入院情况记录为查体不能测出°C，脉搏0次/分，呼吸0次/分血压，0/0mmHg,SpO2,不能测出%，随机血糖7.1mmo/L.昏迷，无法对答，全身皮肤发绀，栓侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射消失。生理反射存在，病理反射未引出。无明显外伤。(4)根据相关文献查询猝死症状为，猝死发生后血液循环立即停止，查体可发现：心音消失、意识丧失、瞳孔散大、大动脉搏动消失、血压测不出、呼吸停止或断续等一系列症状和体征。(5)入院病情诊断信息并非保险意外事故。2、理赔格式调查报告、脑疝的概述，欲证明(1)对该保险事故进行调查的原因为“邓云川于2018年8月26日突然跌伤在地，送瑞丽市民族医院抢救无效死亡，诊断为蛛网膜下腔出血，脑疝晚期”。(2)该保险事故性质为“重大阳性案件”即非合同所指意外伤害。(3)案件结论为：拒绝给付。3、《国寿福星少儿两全保险》、《国寿鸿富至尊年金保险》赔付信息，欲证明（1）被告已经对该保险事故进行了定性分析，认定保险事故系疾病所引发，并依据该保险进行了赔付。(2）原告已经接受了被告作出的理赔，并认可投保人系因疾病致死。(3)疾病致死和意外事故致死系相互排斥关系，不能同时主张。4、(1)国寿综合意外伤害保险（2013）保险卡，(2)中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013）利益条款，（3）中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款，欲证明：（1）《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》简介第五条第二款第五项，“被保险人猝死，但另有约定的除外；”属于本合同的免责条款。（2）《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013）利益条款》第十三条第九款，“意外伤害，指遭受外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害”。第十三条第九款猝死是指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来原因所导致的、在出现急性症状后发生的突发死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。本案中医院诊断为呼吸心跳骤停，体格检查结果是不能测出温度，大动脉消失，血压测不出，呼吸停止。（3）《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013）利益条款》第十条第一款第三项规定，申请身故保险金时，需提供公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书。本案中陇川县陇把镇中心卫生院的医院等级为二以下，该卫生院出具的死亡证明书不能作为原告申请保险金的合格材料，不具有法律效力。（4）《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013）利益条款》第十三第九款规定“意外伤害，指遭受外来的，突发的，非本意的非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。本案中原告提供的证据无法充分证明被保险人摔倒的事实，该自述并不是被保险人受到外来、突发因素的佐证。综上本案不属于意外伤害保险赔付的范围。5、法医病理学节选、现代汉语词典（修订本214页）欲证明:（1）根据国家级规划教材《法医病理学》载明，“猝死是指由于机体潜在疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外突然死亡，猝死的最根本属性就是它的自然性（非暴力性）。判定猝死必须排除暴力因素，因为猝死的根本原因在于自身潜在的、能致人死亡的、器质性的病理改变和生命器官的急性功能障碍。（2）《现代汉语词典》猝死的概念为，医学上是指不是由于暴力而是由于体内潜在的进行性疾病引起的突然死亡。经质证，原告对被告提交的证据1组真实性、合法性、无异议，对关联性及证明观点有异议，理由是瑞丽市人民医院的诊断记录中蛛网膜下腔出血，可能是外伤也可能是本身自带疾病，并不是被告所说的一定是自身疾病原因造成的。对证据2组真实性、合法性无异议，对证明观点有异议，对第1点证明内容有异议，理赔格式调查报告是被告方输入电脑后生成的，从报告内容来看死者邓云川就是跌倒属意外伤害事故。对证据3组真实性、合法性无异议，对证明观点有异议，理由是该组证据就只是保险条款，是格式条款，是单方所做的，是否赔偿要根据法律条款，不能根据该份保险条款。从被告赔付信息来看，同样有跌倒的表述。对证据4组真实性、合法性无异议，对证明观点有异议，理由是首先保险条款是保险公司单方做的格式合同，第二对方所说需提供二级及以上医院所提供的死亡证明书，和死因鉴定是不相同的，原告提供给法庭的死亡证明书上，除有陇把镇卫生院公章外，还有陇川县公安局城子派出所的公章，陇把镇卫生院虽不是二级及以上医院，但公安部门是符合保险条款规定的。对证据5组真实性、合法性无异议，对关联性有异议，理由是被告提供该组证据只是想说明什么是猝死，但是死者邓云川是突猝死还是意外，不能只根据汉语词典解释就确定是邓云川是猝死，要靠相关的鉴定才能确定。经各方当事人的举证、质证，本院认为，原告提交的证据1、2、5、6、7组，被告对真实性、合法性和关联性无异议，本院予以确认；证据3组，被告对真实性、合法性和关联性无异议，本院对真实性、合法性和关联性予以确认，对入院原因系“摔倒”的证明观点不予确认；证据4组，系陇川县陇把镇中心卫生院和陇川县公安局城子派出所共同出具并加盖公章，内容载明死者身份信息、死亡原因、死亡地点，本院对该组证据的真实性予以确认。被告提交的证据1组，系瑞丽市人民医院对死者邓云川生前入院进行检查、诊断所出具，本院对该组证据的真实性予以确认，对被告主张的入院病情诊断信息并非保险意外事故的证明观点不予确认。证据第2、3、4、5组，原告对真实性、合法性无异议，本院对真实性、合法性予以确认，对被告主张的证明观点及关联性不予确认。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2017年9月22日，原告李巧芹向被告购买一份吉祥卡Ｂ款（国寿绿舟卡号51×××93）意外伤害险，被保险人为死者邓云川，保险费为100元，意外伤害保险金额为50000元，保险期间为一年。2018年8月24日，死者邓云川跌倒，送至瑞丽市人民医院抢救，于2018年8月26日死亡，在保险期限内。事故发生当日，原告向被告报案。2018年8月27日，原告向陇川县公安局城子派出所报案。被告人寿公司接到报案后向死者家属出具一份申请保险理赔需要提交的证明清单，该材料清单里未载明要提交被保险人邓云川的死因鉴定报告，被告也未明确告知死者家属需进行尸体解剖做死因鉴定及不尸检的后果。后原告将死者尸体安葬，并向被告申请理赔，被告于2018年11月30日以被保险人邓云川的死亡事故非意外导致，不属于合同约定的责任范围为由作出《拒绝给付保险金通知书》。双方发生争议，原告诉至法院。本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的义务，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条第一款：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付险金时，投保人、被保险或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料。”第二款：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”本案中，原告李巧芹向被告购买一份吉祥卡B款（国寿绿舟）意外伤害险，被保险人为死者邓云川，并按约定交纳了保险费，双方存在合法有效的保险合同关系，应受法律保护。上述保险法律明确规定保险事故发生后，受益人的报告义务就是及时通知保险人，并在申请理赔时提供其所能提供的证明和资料，且规定了一个限度，即“其所能提供的”。保险人的义务就是对保险事故的性质、原因、损失程度进行确定。本案中，原告在被保险人发生保险事故后及时向被告报案，原告在申请理赔时按照被告出具的材料清单要求提供了有关证明和资料。本院认为，原告己履行出险后应尽的义务，且在申请理赔时已经尽其所能提交相关材料。而被告接到报案后未明确告知死者家属需进行尸体解剖做死因鉴定及不尸检的后果，保险事故死亡原因的举证责任由此转移给被告。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据证明或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案被告提供的证据不足以证明被保险人邓云川死亡的原因非意外死亡，应承担举证不能的后果，故对于被告提出死者邓云川的死亡原因并非是保险合同约定的意外伤害所直接导致的，不属于意外伤害保险合同的赔付范围应以拒赔的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。综上，本院认为，本案原告按合同约定依约向被告缴纳了保险费，在保险期间内，被保险人死亡，原告依据保险合同约定向被告主张保险金50000元，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：由被告中国人寿保险股份有限公司德宏分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告李巧芹、邓新明、腾小板、邓某1、邓某2保险金人民币50000元。判决如果未按照本判决指定的期间履行给付钱义务的应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1050元，由被告中国人寿保险股份有限公司德宏分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于德宏州中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。审 判 长  马 丽审 判 员  罗永宁人民陪审员  梁 宏二〇一九年四月二十日书 记 员  何 怡