广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终920号上诉人（原审原告）：张叶琼，女，1977年2月1日出生，汉族，住广东省广州市白云区。法定代理人：邓某，男，1971年10月4日出生，汉族，是张叶琼的丈夫，住广东省广州市越秀区。被上诉人（原审被告）：广州市妇女儿童医疗中心，住所地广东省广州市越秀区人民中路318、402号。法定代表人：夏慧敏，该医院院长。委托诉讼代理人：潘永英，女，该医院医生。委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。上诉人张叶琼因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2015）穗天法民一初字第3204号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。张叶琼上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回一审重新审理；本案一、二审诉讼费及鉴定费由广州市妇女儿童医疗中心（下称妇儿医疗中心）承担。事实和理由：一、妇儿医疗中心实施诊疗行为存在过错。1.根据手术知情同意书，难度较大的操作如粘连分解等需要改变手术方式即由腹腔镜手术改开腹，医方未按照规范操作，致使腹腔镜手术长达3个半小时之久，其中手术实施时间为1小时35分，造成患者潜危性的腹腔镜手术并发症危机，患者回病房过床后通气不足、肺泡通气降低引起气体栓塞，致使患者呼吸、心跳停止而致缺血缺氧性脑病。2.医方没有按规范实行改开腹使得手术时间过长，且术后监测防治措施不足。比如：患者进入复苏室无吸氧记录，而常规腹腔镜术后应持续吸氧6-8小时；医方未在术后对患者及时行PCO2分压检验，而在抢救时15：21申请的静脉全血检验报告显示PCO2分压高出正常值的一倍。常规做法是术后必须检查PCO2是否在正常范围。医方术中申请的动脉全血检验显示患者PCO2分压值异常。这是医方疏忽大意，忽略了规范程序导致出错。3.根据《麻醉复苏室转入、转出的标准与流程》，医方应当在复苏室对患者进行PCO2分压检验，且术后医方在复苏室是否观察30分钟以上有待核实。4.患者离开复苏室时只有一位护士跟随且患者没有挂带任何监测仪器，连最基本的氧气袋都没有，根据《护理安全管理制度》，应当由麻醉医生和复苏室护士陪送患者由复苏室转运至病房。5.根据麻醉记录显示从11:00至12:39期间里只有左桡动脉穿刺置管记录，进行左桡动脉穿刺置管长达一个半小时。二、对鉴定意见的异议。1.患者对鉴定意见有异议。鉴定意见称医方治疗过程符合诊疗常规，不存在过错。但医方不存在过错不等于无过失，应审查医方是否存在敷衍了事、粗心大意等行为。既然患者符合腹腔镜手术后并发症，那么总有因果关系，鉴定意见应当予以说明。鉴定意见对患者伤残等级的鉴定有异议，不全面，明显忽视了患者意识障碍的情形。鉴定意见未论述患者应转为开腹术的论点，避重就轻。2.鉴定存在违规行为。鉴定人在审查鉴定材料时居然未发现患者一度曾经为植物人，颅脑存在损伤的情况。鉴定机构仅仅就肢体残疾进行判断对患者不公。鉴定机构没有鉴定精神类的资质，其接受委托超登记范围，属于违规操作。3.对鉴定机构许可证存有疑问。本案鉴定受理日期是在2017年8月30日，鉴定日期为2017年12月14日至2018年8月20日。而鉴定机构许可证有效期限为2018年4月16日至2020年9月30日，首次获准登记日期为2012年7月26日。根据《司法鉴定机构登记管理办法》第二十二条的规定，司法鉴定许可证使用期限为5年，自颁发之日起计算，故鉴定机构在接受委托时间段内违规。4.鉴定期限违规。根据《司法鉴定程序通则》第二十八条的规定，本案鉴定耗时8个月，严重违规。三、对医方在治疗过程中的麻醉审批和使用的麻醉药物有异议。1.根据《麻醉科（麻醉医师）资格分级授权管理制度与程序》，科主任按医师级别确定每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。科主任审批全科每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。患者2015年2月12日11:24入院，在次日10:50进手术室，那么是否做到了“至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批”。2.对于术中七氟烷的用量有异议。根据相关资料，七氟烷的吸入量在1-二审中，张叶琼补充以下上诉理由：一、对术前讨论记录的质疑。术前讨论记录时间为2015年2月12日10:04，但患者病历显示是在同日11:24入院。鉴定意见认为该错误不影响诊疗过程，其实极不负责任。医方未认真对待患者，违反职业道德。术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、并发症的讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。患者多项检查报告时间是在术前讨论记录之前，只有B超是患者2015年2月11日在门诊检查的结果。此作为术前讨论依据是否合适、规范？由此可看出医方责任心不强，疏忽大意。二、对于手术者超出执业范围有异议。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。根据手术分级管理制度，腹腔镜下盆腔、肠粘连松解术分别为外科四级手术和三级手术，手术者王一斌副主任医师只能实施妇科腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。作为妇科医生，其实施外科手术经验和技巧皆有不足。术中使用麻药和CO2构建气腹，使用的CO2达63.6L，相当于一个成年人的体重，用量过多。妇儿医疗中心辩称，不同意张叶琼的上诉请求。理由：一、本案经过有资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定，在鉴定之前双方对鉴定样材进行了多次质证，同时也按法庭和鉴定机构要求，提交了有关医师的资质，在鉴定过程中也进行了听证，鉴定专家对患方提出的问题进行了分析、合议，形成鉴定意见，认定医方不存在过错。一审法院根据鉴定结论进行判决，事实清楚，适用法律正确。二、患者有手术指征，没有手术禁忌症，在手术过程中不存在张叶琼提及的需要中转开腹手术的情形，因为目前腹腔镜的手术非常成熟，也是治疗患者病情的最佳手术方式，视野更加全面。三、患者在手术过程中非常顺利，操作规范，在手术过程中并未出现病情反复。四、本案患者手术后，进入恢复室观察，也符合目前在恢复室30分钟以上的规定。在恢复室观察和处理的过程符合规范。五、医方对患者手术后实施的流程符合目前医疗机构手术后病人转送的规定，患者出现的并发症，是现有医疗技术条件下难以避免的风险。张叶琼一审诉讼请求为：1.请求判决妇儿医疗中心承担医疗损害赔偿责任，赔偿张叶琼各项损失共计50万元（暂计）；2.本案诉讼费用、鉴定费用由妇儿医疗中心负担。一审法院查明：张叶琼，因发现盆腔包块3月，下腹痛1月及双侧卵巢巧克力囊肿于2015年2月12日到妇儿医疗中心住院治疗，于2015年2月13日行双侧卵巢囊肿剔除+盆腔、肠粘连松解术，术后返回病床5分钟即出现意识不清、呼吸停止等，经医方抢救后转入广州华侨医院重症医学科继续治疗，之后辗转多家医疗机构继续康复治疗。张叶琼认为妇儿医疗中心诊疗行为存在过错，提起诉讼。在本案调解和诉讼过程中，经张叶琼申请，一审法院依法委托了广东经纬司法鉴定所对妇儿医疗中心对张叶琼的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与张叶琼损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度以及张叶琼的伤残程度进行鉴定，该鉴定所出具了鉴定意见书，鉴定意见为：1.妇儿医疗中心对张叶琼实施的诊疗过程符合诊疗常规，不存在过错；2.张叶琼目前后果符合腹腔镜术后并发症所致；3、张叶琼四肢瘫（肌力4级以下）达五级伤残。张叶琼缴纳了上述鉴定的鉴定费用19476元。妇儿医疗中心对上述鉴定意见书无异议，张叶琼对上述鉴定意见书提出异议，并申请重新鉴定，其主要理由如下：1.鉴定机构在文证资料审阅及病历资料摘录时避重就轻，没有摘录腹腔镜手术知情同意书的内容，在手术前，医院给张叶琼家属签订的知情同意书中明确写明张叶琼选择腹腔镜，但存在高度粘连情况下将改变手术方式为剖腹手术，而本案中从手术记录可以看出张叶琼巧克力囊肿与肠大部分致密性粘连，此过程中手术者应当改为开腹手术，以减少二氧化碳在人体内存留时间过长，导致血栓塞、气栓塞的可能性。手术者没有做腹腔镜手术的资质，在手术后医生及麻醉师并没有到观察室及过床送入病房、没有进行陪护，导致张叶琼术后没有及时给氧，引起脑死亡，缺氧性终身瘫痪，医方上述诊疗行为存在明显过错。2.根据手术记录可知，手术时间为2015年2月13日12时40分-14时15分，即手术时间过长，而手术中采用二氧化碳合腹，在手术时间长时容易造成血栓塞、气栓塞，医方对此存在过错。3.医方在手术后观察室期间没有及时做静脉全血与动脉全血报告并监测CO2指标，此期间存在过错。4.根据华侨医院以及三九脑科医院等医院的诊断和检查显示，张叶琼属于缺血缺氧性脑病，该损害后果是妇儿医疗中心的手术和手术后形成的，缺血缺氧并不是张叶琼自身原因造成的。5.鉴定机构没有按照张叶琼的陈述进行记录。6.鉴定意见书中提及患者“神志清”与事实不符。7.鉴定意见书分析说明中的部分记载以及认定患者出现的突发病情应为腹腔镜手术及气腹相关并发症气栓所致等，违背本案基本事实。张叶琼就其上述主张有提交相关病历资料（其中包含妇儿医疗中心医院的麻醉记录）、相关案例、相关医生资格证书、腹腔镜诊疗手术操作规范指南、手术室接送病人制度等证据。妇儿医疗中心对张叶琼上述证据中的相关病历资料及医生资格证书的真实性无异议，对关联性有异议，对张叶琼其余证据及主张亦有异议，妇儿医疗中心主张本案已经依法经过鉴定，对鉴定意见书真实性、合法性、关联性没有异议，鉴定样材是经过法院多次质证，鉴定机构也是法院依法委托的有资质的鉴定机构，在鉴定过程中鉴定专家对患方提出的问题也作出了相应的解析，鉴定机构的专家是根据目前的诊疗常规指南作出客观公正的鉴定意见。张叶琼现在本案中主张妇儿医疗中心应赔偿各项损失50万元（暂计），并对此有提交发票、结算单、图片、证明、个人纳税清单、完税证明、光盘等证据拟证明其主张。妇儿医疗中心对张叶琼上述证据及主张均有异议。另，在本案一审法庭辩论终结后，张叶琼申请一审法院调查妇儿医疗中心腹腔镜诊疗手术操作规范指南、手术室接送病人制度以及妇产科医生是否可以做腹腔镜手术等相关医疗制度的规范。一审法院认为：本案属于医疗损害责任纠纷，张叶琼在妇儿医疗中心处手术治疗后出现了非常严重的损害后果，给张叶琼及其家人带来巨大的伤害，但认定妇儿医疗中心是否赔偿的关键在于该医院对张叶琼实施的诊疗行为是否存在过错。本案经依法委托鉴定部门进行医疗过错损害鉴定，鉴定意见认定妇儿医疗中心对张叶琼实施的诊疗过程符合诊疗常规，不存在过错。虽然张叶琼不服上述鉴定意见，提出异议并申请重新鉴定，但上述鉴定意见是具有资质的鉴定机构所出具，且鉴定意见就本病案相关问题也进行了详细的分析论述，在此基础上得出的鉴定结论理由阐述充分，合理有据，一审法院予以确认，对张叶琼的异议及其重新鉴定申请不予采纳。综上，根据上述鉴定意见书，一审法院认定妇儿医疗中心对张叶琼实施的诊疗过程符合诊疗常规，不存在过错，对张叶琼要求该医院赔偿，不予支持。基于鉴定意见书已明确认定妇儿医疗中心的诊疗行为不存在过错，故张叶琼在本案中要求继续对张叶琼精神方面的问题等进行鉴定已无必要，故本案中，对于张叶琼申请的该项鉴定，一审法院不予采纳。此外，张叶琼在一审法庭辩论终结后再申请一审法院调取相关医疗制度的规范，首先该申请系在一审法庭辩论终结后才提出，已经超过法定期限，且该申请内容主要是针对妇儿医疗中心的诊疗制度，而鉴定意见书已经对于妇儿医疗中心的诊疗行为及规范等做了详细的分析和论述，故该申请并非法定必须调取的内容，故对张叶琼该项申请，一审法院亦不予采纳。据此，一审法院于2018年10月23日作出如下判决：驳回张叶琼的诉讼请求。案件受理费3000元、鉴定费19476元，由张叶琼负担。二审中，患方提交了《麻醉恢复室规范化护理工作手册》、《麻醉科学管理》、《介入手术麻醉学》、《医疗纠纷鉴定：判断医疗过失的基本原则》、《麻醉后监测治疗专家共识（2014）》、《强制性卫生行业标准：麻醉记录单》、《气管导管拔管的专家共识（2014）》、《临床麻醉监测指南（2017）》等医学文献资料供法庭参考。医方提交了如下证据：1.《麻醉科病人转运制度》；该制度规定：病人离开手术室时，应由医护人员和工勤人员一同护送，进入ICU的病人，应由麻醉医师和手术医师、巡回护士以及工勤人员一同护送。危重病患者的术后转运，转运过程是一个必须由麻醉医师直接负责的有序过程。转运前ICU团队应该得到患者情况的初步报告。2.医师王一斌的妇科医师个人腔镜手术操作权限书面材料；显示王一斌可实施包括腹腔镜下重度粘连松解术等在内的多项三级、四级手术。3.宋兴荣的医师执业证复印件；4.医方出具的《关于妇科医生能否行外科手术的说明》，称卵巢巧克力囊肿是妇科疾病，此类病人几乎均伴有盆腔粘连及肠粘连，具备盆腔粘连及肠粘连分离技巧是腹腔镜卵巢巧克力囊肿剔除术妇科医生的基本要求。王一斌医生具有施行此类手术的资质。患者张叶琼手术过程顺利，无中转开腹指征。患方质证称：上述证据均是医方单方出具或内部制度，宋兴荣的医师执业证是复印件，无法辨认注册信息，且病人转运制度与其提交给法庭的不一致，均不予认可。患方确认王一斌有案涉手术权限，但对其技术水平不清楚，认为医方未举证该医生的培训资料。本院另查明如下事实：1.《腹腔镜手术知情同意书》摘录：拟行手术为腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，手术风险包括：麻醉意外、心脑血管意外、术中术后大出血、术中由于各种客观原因可能会损伤到周围脏器导致相应的并发症、腹腔镜手术有改开腹可能（对于难度加大的操作，如粘连分解、恶性肿瘤切除、损伤脏器的修补等，有时并不适合腹腔镜手术。腹腔镜改开腹并非手术失败，而是改变手术方式）、术后感染、气体栓塞、皮下血肿、伤口愈合不佳、术后肠粘连等等。2.《麻醉记录》摘录：患者10:50进入手术室接受麻醉诱导，14:20出手术室，14:21入复苏室。期间12:30进行过一次动脉血气电解质分析，无异常。患者麻醉期间血氧、血压、呼吸、脉搏、机械通气状况均无异常。3.《手术记录》摘录：记录时间为2月13日17：50，手术时间从2月13日12时40分-14时15分，共1小时35分。“患者常规消毒后，停留尿管开放，尿清。脐部穿刺，形成气腹。”术中见“双侧伞端被包裹。双方侧卵巢增大，左侧卵巢与盆侧壁及盆底、子宫后壁致密粘连，大小约6*5*5cm。右侧卵巢与盆侧壁及盆底致密粘连，大小约5*5*4cm。双侧卵巢呈‘接吻状’。子宫直肠窝封闭，肠管与子宫后壁大片致密粘连。探查上腹部未见明显异常。”剔除双侧卵巢囊肿后，使用“大量的生理盐水冲洗盆腹腔，吸净积血和积液，速积纱及防粘膜覆盖创面。再次探查上腹部未见明显异常。清点器械、缝针无误后术毕。术程顺利，麻醉效果好，术中补液1000ml，失血20ml，尿量300ml。术中腹腔内压力维持在14kpa，CO2用量约63.6L。术中无并发症。”4.《麻醉复苏记录单》摘录：患者从14：20至15:00期间在复苏室复苏，血氧、血压、自主呼吸情况无异常。14:30予气管拔管，Alderete评分10分（≥9分可离开），15:00出复苏室。根据《术后/阵痛随访记录单》，麻醉师潘永英2月13日17:00在“备注”栏记载：患者14:20术毕，自主呼吸恢复良好，呼之睁眼，自主呼吸空气SP02为98%，可持续大于5分钟。14:30予拔气管导管，继续观察30分钟于15:00送返病房。15:10患者出现呼吸停止，血压、心率下降，意识丧失，即予心肺复苏。详见抢救记录。复苏后，拟转运至华侨医院继续治疗。5．《病程记录》14:22记载了手术简要经过。16:29“抢救记录”记载：患者术后约15:05返回病房，过床后15:10出现意识不清，呼吸停止，面色苍白，双唇发绀，心电监测心率37次/分，血压81/50mmHg，血氧未测出，急予高浓度面罩给氧，心肺复苏，启动蓝色预警，开通静脉双通道，乳酸林格500ml静滴。15：12麻醉科住院总医师，妇产科住院总医师，叶明主任医师，内科赵霞副主任到场。15:15予气管插管顺利，球囊辅助呼吸。15:21查双侧瞳孔放大，对光反射消失。15:23测心率146次/分，血氧98%，血压177/106mmHg。向家属交代病情，报病危，电话请华侨医院重症医学科高友山主任医师会诊。根据抢救记录，参与抢救的各科医生有叶明主任医师、黄柳副主任医师、潘永英副主任医师、赵霞副主任医师、杨艳总住院医师、赵玉萍麻醉住院总医师、罗艺洪住院医师等8人。6.《妇科护理记录单》摘录：15：09，病人今日在手术室行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术+肠粘连松解术，手术室带出林格50ml，于15:05由罗艺洪医生护送返病房，黄燕娟护士与病人家属协助病人过床，病人脸色稍苍白，呼之其能睁眼，双上肢摆动作应答。予心电监测生命体征，测血压81/50mmHg，心率37次/分，呼吸12次/分，血氧饱和度测不出，见病人口唇发绀，立即拍打病人双肩无反应，马上通知罗艺洪医生及其他当班护士，主任及护长，启动蓝色预警，并进行抢救。详见《危重患者护理记录单》。7.《危重患者护理记录单》摘录：15:10，当班护士伍玉颜、梁彩霞、陈东宜、柯晓敏、黄燕娟到场，罗艺洪医生立即心肺复苏，同时开通双静脉通道，予林格500ml静滴，高浓度面罩给氧。15：12，叶明主任、朱志琴护长、李莹莹护长、何小倩护长，内科赵霞副主任医师、赵玉萍麻醉医师、赵柏松麻醉医师到场，共同抢救。15:21报病危，15:25，病人面色逐渐红润，停止心脏按压，予急查血常规+CRP、凝血四项+D二聚体，速诊生化+离子5项。病人血气提示钾9.1mmol/L,二氧化碳分压10.5kpa，酸碱度6.94，遵医嘱予5%碳酸氢钠静滴。16:00麻醉科潘永英医生到场。8.《麻醉后监测治疗专家共识（2014）》摘录：六、患者离开手术室间时，应能够进行充分的通气和氧合，血流动力学稳定等。应由手术组麻醉医师、外科医师、手术室护士等护送；麻醉医师负责指导转运，确保患者安全；估计患者转运过程中情况可能恶化、或者PACU距离手术室较远时，建议使用便携式监护仪，辅助吸氧装置，备好抢救药物；转运过程中应注意预防坠床、缺氧、人工气道、引流管及导尿管移位及意外脱出。七、麻醉恢复期的评估与检测。患者应由PACU主管麻醉医师和护士持续监护。应记录麻醉恢复期的生命体征，至少每15分钟记录一次，有特殊情况，随时记录。有条件的应建立麻醉信息系统，并与麻醉中的自动记录系统联网。（一）呼吸功能苏醒和恢复早期应监测呼吸道是否通畅、呼吸频率和脉搏血氧饱和度，尤其是脉搏血氧饱和度和呼吸道通畅状态；人工通气和可能由药物导致通气不足的患者可监测呼吸末二氧化碳。九、患者转出PACUPACU应建立明确评判标准1.PACU应建立明确评判将患者转出至ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的标准。2.患者从PACU转入普通病房的基本标准（可参照Steward苏醒评分表，见表1；Aldrete评分表，见表2）①意识完全清醒；②能维持气道通畅、气道保护性反射恢复，呼吸和氧合恢复至术前基础水平；③循环平稳，没有不明原因的心律不齐或严重的出血。心输出量能保证充分的外周灌注；④疼痛和术后恶心呕吐得到控制，并有转出PACU后的镇痛措施；⑤体温在正常范围内；⑥提出对术后氧疗和补液的建议；⑦完善所有麻醉后苏醒与恢复早期的记录，包括从PACU转出的记录单；⑧患者在PACU停留时间不应少于20分钟，除非有麻醉医师的特殊医嘱。十、转至普通病房、特护病房或ICU2.一位患者需要两名或以上人员陪同、其中应有一名医护人员。对此，患方主张患者从麻醉恢复室转运至病房时，只有一名医护人员罗艺洪及患者配偶陪同。医方解释称，患者返病房过床前生命体征平稳，过床后5分钟出现心率减慢，血氧饱和度下降，考虑为体位变动后腹腔内未排尽的气体或附在组织器官及间隙的气体进入血液，导致肺气体栓塞。这是罕见的并发症，难以预测和防范，是医疗意外。9.中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组编写的《妇科腹腔镜诊治规范》摘录：三、腹腔镜手术基本要求气腹的建立：一般使用全自动高流量气腹机，使用CO2气体，腹腔内压力维持在12-15mmHg（1mmHg=0.133KPa）。六、腹腔镜手术并发症的预防和处理损伤后腹腔镜的处理比较困难，可能需要开腹手术治疗。常见的腹腔镜手术并发症及其防治1.出血：（1）预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。（2）治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并和相关科室合作处理。2.泌尿系统损伤；3.肠管损伤：包括穿刺造成的机械性损伤，或者术中的机械性、热损伤，其中热损伤在术中很难发现，多为术后出现症状。手术视野不清或术中发现盆腔粘连严重者，酌情该开腹手术。4.气腹相关并发症：包括充气并发症以及CO2吸收后引起的腹膜局部或全身的酸碱平衡改变。充气并发症包括皮下气肿、气胸及气栓。（1）预防措施：提高穿刺技术，在形成气腹时，充气速度不宜过快；尽量缩短手术时间；手术结束时充分冲洗盆腹腔；术后尽量排除残余气体。气栓很少见，一旦发生可有生命危险。怀疑气栓发生时应立即停止充气（或进行食道超声检查心脏内气体），其他抢救措施还包括输液、吸氧；出现肩部牵涉性疼痛，一般不需要特殊处理，必要时使用止痛药物。根据该规范，“卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术或附件切除术”、“中、重度盆腔粘连松解术”为三级手术。二审查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，医疗损害责任为过失责任。医疗损害责任的成立，需满足医方在诊疗过程中存在医疗过失行为、患者受有损害以及医疗过失行为与患者所受损害之间有因果关系三项过失责任构成要件。换言之，无过失则无责任，有过失的情况下，还应考虑过失行为与损害后果之间有无因果关系。本院在以下部分结合书面鉴定意见、病历资料、相关医学文献及医患双方的陈述，就患方提出的上诉意见，分析认定如下：第一，关于医疗损害鉴定意见。本案涉及对临床医学诊疗行为的评价，一审法院依法委托医疗损害鉴定机构作出医疗损害鉴定意见，委托程序合法。鉴定机构就医方是否存在医疗过失及因果关系作出鉴定意见，认定医方诊疗行为符合诊疗规范，鉴定程序合法，鉴定意见针对医患双方争议问题进行了评判。在此情况下，除非有充分的理据能够证明鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的若干法定情形，否则人民法院应采纳鉴定意见作为评判本案诊疗行为存在医疗过失及因果关系的证据。患方上诉称鉴定机构违规鉴定的依据不足，其对鉴定意见虽有异议，但审查患方提出的理据，不能够证明本案鉴定意见明显不能成立，也不能够证明鉴定机构存在明显违反鉴定程序的情形，本院对患方上述异议不予采纳。第二，关于案涉手术分级及医师的资质问题。原卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发【2012】94号）第六条规定：“医疗机构应当建立健全手术分级管理工作制度，建立手术准入制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度，由医务部门负责日常管理工作。”第十六条规定：“医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。”第十七条规定：“医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。”《医疗技术临床应用管理办法》第三十七条规定：“医疗机构应当建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。”第三十九条规定：“医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。由上述规定可见，手术分级及医生能够实施的手术权限是由医疗机构在相关医疗卫生法律、法规、规章授权范围内，根据自身资质、条件、设备等情况自主审核决定。根据医方的说明及所提供的王一斌的妇科医师个人腔镜手术操作权限书面材料以及《关于妇科医生能否行外科手术的说明》，应认定王一斌有实施案涉手术的技术能力和权限。患方对医方上述说明及提供的材料虽不予确认，但未提供证据反驳医方的主张。事实上，根据《妇科腹腔镜诊治规范》，案涉手术均为三级手术，患方也承认王一斌医师有案涉手术权限，只是对其技术水平有异议，医方已经提供了王一斌的医师执业证及职称情况，患方认为医方还需提交王一斌的培训考核材料，该主张缺乏依据，其对医师技术水平的异议不能够成立。关于宋兴荣的资质及在麻醉记录单上的签名是否合规的问题，医方提供了其医师执业证证实宋兴荣的行医资质，且宋兴荣的医师注册信息可以在卫生主管机关公开查询，应认定宋兴荣具备相应的医师资质。麻醉记录单有三名麻醉师签名，医方解释称宋兴荣是上级医师，虽未在手术室现场但是作为上级医师在麻醉记录单上签名，没有违反麻醉诊疗规范。执行麻醉医师潘永英为副主任医师，患方认为麻醉师级别不够，主张麻醉师应具有博士学位没有依据，不应予以采纳。第三，关于医方手术有无过失的问题。根据手术记录及麻醉记录，患者手术时间为1小时35分钟。患方主张手术时间过长没有依据，不应采纳。关于术中是否有转开腹手术指征的问题。《腹腔镜手术知情同意书》告知对于难度加大的操作，如粘连分解、恶性肿瘤切除、损伤脏器的修补等，有时并不适合腹腔镜手术，腹腔镜手术中途可能改开腹。根据手术记录，患者存在“左侧卵巢与盆侧壁及盆底、子宫后壁致密粘连，大小约6*5*5cm。右侧卵巢与盆侧壁及盆底致密粘连，大小约5*5*4cm。双侧卵巢呈‘接吻状’。子宫直肠窝封闭，肠管与子宫后壁大片致密粘连”的情形。对于未转开腹手术的原因，医方解释称罹患卵巢巧克力囊肿的病人几乎均伴有盆腔粘连及肠粘连，患者首选腹腔镜手术，绝大部分该类手术无需转为开腹手术，一般是在分解比较严重的粘连，在腹腔镜操作过程中可能会穿破大血管、肠管等其他器官时才会考虑转为开腹手术。本院认为，一则，在何种情形下转开腹手术应由医师根据术中情形及有关诊疗规范予以判断。医方上述解释符合《妇科腹腔镜诊治规范》，有合理依据。二则，本案腹腔镜手术术程顺利，手术过程中没有发生相关并发症，手术操作没有损伤大血管、肠管等周围器官组织。患方主张患者盆腔粘连严重应转为开腹手术缺乏充分的临床医学依据，不应采纳。患方提出医方使用的CO2气体过多，根据手术记录，患者术中腹腔内压力维持在14kpa，CO2用量约63.6L。根据《妇科腹腔镜诊治规范》，腹腔镜手术期间腹腔内压力维持在12-15mmHg，医方建立气腹没有违反上述规范，患方主张CO2用量过多没有依据。第四，关于有关麻醉用药用量及医方是否应在患者转麻醉复苏室期间为其做呼吸末二氧化碳检测（PCO2）及医方在患者麻醉复苏期间有无过失的问题。一则，患者接受麻醉期间，血氧、血压、呼吸、脉搏、机械通气状况均无异常，没有发生过敏反应等特异情形，麻醉过程平稳顺利，患方主张医方麻醉用药过量依据不足，本院不予采纳。患者是在术后经麻醉复苏后转运病房过床后出现气栓并发症，可排除与麻醉用药用量有关联性。二则，关于医方是否应当为患者在麻醉复苏室期间进行呼吸末二氧化碳检测的问题。根据患方提供的文献《麻醉后监测治疗专家共识（2014）》，人工通气和可能由药物导致通气不足的患者可监测呼吸末二氧化碳。根据《麻醉复苏记录单》，患者在麻醉复苏期间，从14：20至15:00期间在复苏室复苏，血氧、脉搏、血压、自主呼吸情况无异常。14:30予气管拔管，Alderete评分10分（≥9分可离开），15:00出复苏室。据此，患者在麻醉复苏室复苏40分钟，在麻醉复苏期间，不存在通气不足的情况，医方没有为患者检测呼吸末二氧化碳符合常规，未违反诊疗规范，患方主张医方必须为患者检测呼吸末二氧化碳依据不足，不应采纳。关于患方主张医方术后未给予吸氧、麻醉未经合规审批流程的问题，根据《麻醉复苏记录》，患者麻醉复苏期间呼吸、氧合、脉搏、血压、通气等各项指标良好，是否应当吸氧应由麻醉师根据患者复苏期间的具体情况给予医嘱，患者转出麻醉复苏室时Alderete评分10分，为满分，医师未给予吸氧是斟酌患者具体情形作出的决定，没有违反诊疗规范，不能据此认定医方构成过失。第五，对患者过床后突发气栓并发症的评价。患者于2015年2月13日在医方接受双侧卵巢囊肿剔除+盆腔、肠粘连松解术。术后于当天15:00从麻醉复苏室于15:05转运至病房，过床后15:10出现意识不清，呼吸停止，面色苍白，双唇发绀，心电监测心率37次/分，血压81/50mmHg，血氧未测出等症状。医方的各项病历资料如护理记录、手术记录、抢救记录、麻醉记录、麻醉复苏记录等各项病历资料对于患者突发气栓的记载是一致的，真实性应予以确认。患方也陈述患者是在过床后发现病情变化的。患方主张不清楚过床前患者的情况，但本案没有证据能够证明患者过床前即已经出现病情变化。据此，可认定患者是在过床后突发病情变化。根据鉴定意见，患者上述症状系过床后出现气栓所致。医患双方对此也予以确认。本院认为，腹腔镜手术过程中及术后出现气栓，本身属于该类手术并发症，属于医疗固有风险，为现有医学水平尚不能完全预防、避免的不利情形。患者因现有医疗水平不能预防、避免的并发症所致损害，医疗机构及医务人员无过失，不应承担责任。除非该并发症的发生，是因为医方未采取必要的预防措施，或者医方未及时发现患者病情变化导致延误救治，又或者是医方救治不当导致患者遭受不应有的损害。根据《妇科腹腔镜诊治规范》，预防气腹、气胸和气栓的主要措施有提高穿刺技术，在形成气腹时，充气速度不宜过快、尽量缩短手术时间、手术结束时充分冲洗盆腹腔、术后尽量排除残余气体等措施。根据手术记录，手术时间从2月13日12时40分-14时15分，共1小时35分，患者常规消毒后，停留尿管开放，脐部穿刺，形成气腹。这说明气腹的建立是在手术开始时，而非麻醉开始时，患者麻醉时间虽稍长，但尚不足以促进或提高充气并发症的发生概率。手术结束时，医方使用大量生理盐水冲洗，符合诊疗规范，已经采取了预防措施。气栓是较为少见的并发症，尤其是本案患者是在过床后突发气栓，临床上更为罕见。一旦出现气栓，则会危及患者生命。本案患者是在术后经麻醉复苏后，由麻醉复苏室转运至病房，过床后突发气栓。医方发现及时，立即给予抢救，患者生命虽得以挽救，但仍然遭受缺氧缺血性脑病的后遗症。患者遭受该次意外实属不幸，但医方不存在未及时发现或救治不当的过失，依法不应承担损害赔偿责任。综上所述，患者腹腔镜手术后突发气栓，因此遭受术后预后不良，构成伤残。但此不良后果的发生属于医疗固有风险范畴，医方提供的诊疗活动不存在过失，不应承担医疗损害责任。张叶琼的上诉理由均不成立，对其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实基本清楚，处理结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费2600元，由张叶琼负担。本判决为终审判决。审判长 年 亚审判员 崔利平审判员 乔 营二〇一九年四月一日书记员 何 晶曾凡峰